神経心理学

102

第5巻第2号

Mセミナー

痴呆の病理学的背景

一症状の特徴と脳病変との関連について一葛原茂

樹＊

表1

はじめに

アルツハイマー病と老年痴呆の相違点
老年痴呆

通常は65歳

通常は65歳以以下

上

比較的急速

慢性臨床症状る（CummingsとBenson，1983）。それらの中で，最も頻度の高いのは，アルツハイマー型

発症年齢

老年痴呆（以下，老年痴呆）と脳血管性痴呆で経過ある。そこで，アルツハイマー型痴呆と脳血管緩徐軽度〜中等度〜高度性痴呆について，脳病変の拡がりを臨床症状との対応において述べる。

知的機能障害

高度

大脳巣症状

多い

稀人格変化

高度軽度

ミオクローヌス

稀でない

錐体外路症状多い（失語，失行，失認）

アルツハイマー型痴呆

原因不明の進行性痴呆のうち，大脳皮質の神経細胞脱落，および老人斑やアルツハイマー神

稀 稀1

アルツハイマー病

老年期の痴呆の原因となる疾患は，数多くあCT所見

tangle，以下

皮質萎縮

高度軽度

NFT）のような老人性変化が多数出現するこ

脳室拡大

高度

軽度細胞脱落高度

軽度〜中等度

1．アルツハイマー病と老年痴呆

老人性変化

高度・広範

中等度・比較的限局

このような特徴を有する疾患には，一一応65歳大脳皮質CAT活著明に低下

軽度〜中等度低下

経原線維変化（neurofibrillary

脳病理・生化学とを特徴とする痴呆である（TomlinsonとCorsellis，1984）。

性を境として，初老期に発症するアルツハイマー

CAT：cheline

病と老年期に発症する老年痴呆とに区別されacetyltansferase

る。これらは，かつては別の疾患であると考えはっきりした相違があるため，両者を区別したられていたが，神経病理学的変化に共通点が多方がよいとの意見も根強くある。筆者も，両者いことから，同一疾患単位に属すものとみなさを区別する意見に賛成である。
一般に，若年発症のものほど症状が激烈で，れるようになり，現在では両者を併せて，アルッハイマー型痴呆と呼ぼれる。

大脳巣症状を出しやすく，痴呆は高度で進行がしかし，表1に示したように，両者の間には，発症年齢だけでなく，臨床症状や病理所速く予後が悪い。一方，老年期に発症するもの

見，さらには脳の生化学所見を含めて，かなりッハイマー病に近い重症のものまで含まれていには，生理的老化に近い軽症のものから，アルNeuropathology of Dementia：Relationship to Clinical Features and Neuropathological Findings．
＊東京都老人医療セソター神経内科，Shigeki Kuzuhara：Department of I eurology， Tokyo Metropolitan GeriatricHospital．

一 22一

103

1989年8月31日

るが，一般に軽症例が多く，大脳巣症状は出し

表2アルツハイマー病の各病期の主要臨床所見（Cummings

にくい（Mayeuxら，1985）。
肉眼的脳萎縮はアルツハイマー病の方がはる＆Benson，

1983より）

第1病期（発症後1〜3年）

かに強く，神経細胞脱落や老人斑，NFTのよ記憶：新しい学習は不能，古い記憶の想起は障害

うな顕微鏡レベルの変化も強い。これに対して

視空間認識：地誌的失見当識，構成障害

老年痴呆の脳の変化は，同年齢の非痴呆老人の言語：言葉の想起障害，失名詞
人格：無感動，時に焦燥や悲哀脳に比較してそれほど激しいものではなく，生運動系：正常

理的老化脳から連続的に移行しているように見脳波：正常える（Constantinidis，1978）。また生理学的にも，大脳皮質のCAT（cholineaceeyleransfe−

CT：正常
第II病期（発症後2〜10年）

rase）活性は，アルツハイマー病では著明かつ広範に低下しているが，老年痴呆では海馬だけ記憶：最近の記憶と古い記憶の障害が更に強まる
視空間認識：構成障害，空間的失見当識で低下している（Birdら，1983）。

言語：流暢性失語

2．病変と症状の対応

計算：失計算アルツハイマー型痴呆の臨床経過は，表2に行為（Praxis）：観念運動失行

示したようにその進行に従って1期，II期，運動系：落ち着きなさIII

脳波：基礎波の徐化期に分けられる。このような典型的な経過は，老年痴呆よりもアルツハイマー病において，よCT：正常，あるいは脳室拡大と脳溝開大第III病期（発症後8〜12年）り顕著に認められる。最終的には，大脳皮質全知的機能：高度に障害体に及ぶ神経細胞脱落と老人性変化の出現に対運動系：四肢筋の固縮と屈曲位応して，全知的機能の廃絶，人格崩壊に至る。

括約筋のコントロール：尿便失禁

したがって，病変と臨床症状との対応を見る上脳波：汎発｛生徐波では，大脳巣症状がはっきりしているII期まで

CT：脳室拡大と脳溝開大の症例において，初期病変と病変の進展方向を見る必要がある。

図1

アルツハイマー病の病変

左は初期病変（松下，1984a），右は進行時の病変（Brun，1983）を示す。
一 23一

神経心理学104

図1右た示したのは，Brun（1983）によ9EMENT！A
A6E

る，アルツハイマー病の病変分布である。大脳50

皮質病変は大脳の後方部分に高度なのが特徴で第5巻第2号

OF

ALZ圧I

90100MER

TYPE（YEARS）
607G80100

あるが，特に側頭・頭頂・後頭部の境界部に高度である。松下（1984a）は，発症後10年未満の早期死亡例の大脳皮質病変を，神経細胞脱落

50

自山＝に注目して検討し，側頭葉後方，頭頂葉下部，（0㌔ε＼

次いで後頭葉，海馬回，海馬傍回，帯状回後部！o）

また最近の脳循環やPETを用いた研究によって，CTやMRIでまだ形態的異常が認め」

当O菱↑

これは，先のBrunの報告とよく一致する。

0の順に病変が強いことを見いだした（図1左）。

°っ50

られない初期アルツハイマー病において，病理0缶ロ︒吉ZO

所見とよく一致して両側の頭頂葉で，代謝と脳血流の低下が認められている。また，大脳巣症状との対応では，失語では左頭頂葉で，失認でIo．

は右頭頂葉で，模倣性行為は右頭頂葉で，言語命令行為は左前頭葉で，記銘力低下では大脳両側性に，代謝の低下が認められている（Fosterら，1983，1986）。

アルツハイマー病で，病変が側頭葉と頭頂葉から始まり全脳に拡がっていくことは，本症に健忘がまず出現し，次いで側頭・頭頂葉の症状である感覚失語，失行，失認，GerstmaRn症，ぷ薄『RANGEOFRF丁DENSITYINNONDEMENTEDS

図2 タウ蛋白免疫組織化学で見たアルツハイマー神
経原線維変化の分布（葛原ら，1989 a）
陰影部は痴呆のない生理的老化脳における分布の範囲を，黒点は老年痴呆を示す。海馬と海馬傍回では加齢により増加し，両群で重なる部分があるが，後頭側頭回（新皮質）でははっきりと差がある。

候群などの大脳巣症状が出現し，徐々に全知的て，後頭側頭回（新皮質）では，大部分の例で機能の崩壊へと進展する臨床経過とよく対応し相当数が出現していた。つまり，生理的加齢でている。老年痴呆では，はっきりした巣症状がは，NFT出現が海馬と海馬傍回という発生学出現することは稀である。

的に古い脳に止まるのに対し，老年痴呆ではさ

3．生理的老化脳と老年痴呆

らに新皮質にまで病変が拡大していると考えら

老年痴呆の中には，症状が軽く生理的老化とれる。

区別し難い例があることは，先に述べた通りで

この所見は，生理的老化では記銘力（海馬がある。筆者ら（1989a）は，老人性変化の代表関与すると考えられている）の障害は強まる的構造物であるNFTの頻度と分布を，50歳代から100歳代の痴呆のない老人65例と，老年痴呆の24例について検討した。その結果は図2に示すように，NFTは，非痴呆老人では，海馬が，他の知的機能は比較的よく保たれるのに対して，老年痴呆では知的機能が全般的に障害されるという臨床症状の差と，よく対応しているように思われる。と海馬傍回では90歳までは加齢と共に増加する

なお，β蛋白免疫組織化学染色を用いて調べのに対して，後頭側頭回（新皮質）では全年代た老人斑の頻度や分布は，非痴呆老人と老年痴を通じてほとんど出現せず，加齢の影響を受け呆の間で，はっきりとした差は認められなかっにくいと考えられた。一方，老年痴呆患者でた（葛原，1989b）。

は，NFTは，海馬と海馬傍回に多数出現するがその密度は対照群と重複部分があるのに対し
一 24一

105

1989年8戊弓31日

II

表3

脳血管性痴呆

脳血管性痴呆の分類

L広範性あるいは多発性病変による痴呆
A．虚血性病変脳血管性痴呆は，脳硬塞，脳出血のような脳血管性病変が原因で生じる痴呆である（葛原，1988）。原因はさまざまであるが，脳の細動脈の硬化や壊死に関連した脳血栓や脳出血，慢性

1）皮質・白質の広範梗塞（血栓，塞栓）
2）白質限局広範病変（Binswannger病）
3）大脳深部の中小の多発梗塞（通常は血栓）B 出血性病変1）中等大以上の脳内出血（内側型，外側型，皮質下など）

的白質循環不全によると推定されるビンスワン
ガー病，心疾患が原因の脳塞栓，アミロイドア

ンギオパチーに関連した多発性皮質出血などが

2）多発性出血（アミ。イドァンギォパチ＿など）主なものである（表3）。
脳血管性痴呆の症状の最も大きな特徴は，第2．限局性病変にょる痴呆症候群

1に症状が多彩であり，症例ごとに多様な症状

梗塞あるいは出血を示すこと，第2に原因が何であるかを問わ（視床，後頭葉，側頭葉，角回など）ず，病変を生じた部位によって症状の特徴が決定されるということである（松下，1984 b）。

3・遷延性意識障害と区別しがたい特殊型
1）失外套症候群2）無動無言症

ここでは，広範性病変による血管性痴呆と，限局性病変による血管性痴呆とに分けて，その特徴を述べる。

表4

限局性脳血管病変による痴呆（様）症候群

1．広範性病変による痴呆

症候群

病変

臨床症状

血1栓や塞栓による皮質枝梗塞（大視床性痴呆前内側視床

記銘障害，無感動，中の梗塞），穿通枝小動脈の血栓に（両側，左，稀に右）意欲低下

よる中小梗塞多発（Hachinskiら，傍正中部視床傾眠，健忘，垂直性注視麻痺（通常は両側）

1974），深部穿通枝動脈の慢性的循
環不全によるビンスワンガー病（朝長，1976），大出血による脳破壊，アミロイドアソギオパチーの多発性皮質下出血が，主な原因である。

後頭葉性痴呆
側頭葉性痴呆
角回症候群

海馬後部を含む後頭葉

記銘障害，遷延性せ（両側，左，稀に右）ん妄状態，同名半盲

海馬，側頭葉茎部

記銘障害，（流暢性（両側，左，稀に右）失語を伴うことあり）

左角回

流暢性失語，失読，症状の特徴は，記銘力低下を特徴

失書，Gerstn〕annとする痴呆で，人格障害は軽いこと症候群，構成失行
記銘障害は軽度が多く，ほとんどの症例に，片麻痺やパーキンソン徴候などの運動障害，構音障害，強制泣き笑いなどの仮性球麻痺

血であるので，運動麻痺をほとんど伴わず，高症状，反射の充進やバビンスキー徴候などの神度な精神症状だけを生じる。そのため脳卒中の経症状を伴い，尿失禁が早期から出現するように見えず，精神病と見誤られることが少な（CummingsとBenson，1983）。病変の部位にくない。発症の形式が突発性であること，症状よっては，半盲，失語，失行，失認などの大脳に特徴があること（表4），CTやMRIで病変巣症状を伴う。
2．限局性病変による脳血管性痴呆

局在を決めることによって診断される。
1）視床性痴呆（thalamic dementia）

大脳の限局性の中小病変によって生じ，真の視床前内側部の梗塞あるいは出血によって生痴呆というより，健忘症候群に近いものが多じ，健忘と無感動を主徴とする一種の健忘症候

い。部位ごとに特徴ある症状を示す（秋口ら，群である。急性期には高度の健忘，見当識障

1988；松下，1984b）。比較的小さな梗塞や出害，異常行動などを伴うが，予後は比較的よ

一 25一

106

ネ申経第5巻第2号［♪理学また，劣位半球の中等大以上の病変で，性格帯状溝変化（性格の平板化），多弁，多幸を主徴とす
る痴呆症状が出現し，リハビジにのりにくい症例があることは，よく経験するところである。
脳弓

この場合言語は障害されず記銘力障害は軽い。

ジ

おわりにアルツハイマー型痴呆と言われるアルツハイ

マー病と老年痴呆，および生理的老化脳における老人性変化の分布と症状の特徴について述べ

海馬疸1

右脳内側面からみたPapez回路（原図は植村た。また血管｛生痴呆は，病因と病変分布から，研一による）
海馬回→海馬→脳弓→乳頭体→視床前核→帯状回→帯状束→海馬回を結ぶ回路性病変を有するものが多いが，限局性病変によ

図3

AT：視床前核，いくつかのサブタイプに分けられること，広範る痴呆は，部位ごとに特有の症状を呈すること

MB：乳頭体を述べた。

く，健忘と意欲低下を残して他の症状は回復することが多い。記銘に関連したPapezの回路

文（図3）の乳頭体一視床路の離断によって生じると考えられている。

健忘．神経進歩，32；110−121，1988．

2）後頭葉性痴呆（occipitaldementia）

2）Benson，後大脳動脈領域の梗塞によって生じる。幻視

Alzheimer

力低下を特徴とする。半盲を伴うことが多い。
3）側頭葉性痴呆（temporalD．

−620，
3）Bird，dementia）

馬の近傍でPapezの回路が離断されることがsyndrome）

害による角回病変で，流暢性失語，失読失書，Gerstmann症候群，構成失行を特徴とする症状が出現する（Bensonら，1982）。運動や感

syndrome
Arch．

S．

simulatiRg

NeuroL，39；616

D．，

Stranahan，S．，

M．：Alzheimer

sin

braiR

clinical

ARn．

NeuroL，14；284−293，1983、
A．：An

pathologicaloverview

microscopicDisease、

TheReisberg，B．），

ofFreeM．＆tissuesubgroups、

lightandin

Alzheimerchanges．

Standard

S．

disease：cholineactivity

andSumi，

fromron

優位側の中大脳動脈分枝の後方部分の血流障

L．＆Tsai，

1982．
T．

4）Brun，

gyrus

J、

gyrus

acetyltransferase

力が極端に障害される健忘症候群を生じる。海Cummings，disease．

s

Raskind，

側頭葉の下内側部を含む梗塞や出血で，記銘原因と考えられている。

F．，

Y、：Angularや妄想を伴う遷延性せん妄，見当識障害，記銘4）角回症候群（angular献1）秋ロー郎，猪野正志，亀山正邦：脳血管障害とReference
Pr．，

New

elect−（ed．

sbyYork，1983．

（松下，1984aより引用）
5）Constantinidis，

J、：IsAlzheimer

覚は，大梗塞でない限り障害されない。症状がmajor

formofseniledementia〜Clinica▲，

アルツハイマー病に類似しているので，注意すanatomical，

andgeneticdata．

Disease：Senile

る必要がある。記憶と見当識が比較的よく保たれているのが鑑別診断上重要である。

5）その他

byBick，

L），

Vol

K．

7，

前頭葉病変で，性格変化や俳徊を主徴とする

6）Cummings，

tia：A場合，記銘が障害される例と障害されない例とBoston，1983．
7）Foster，一一

26一

Katzman，
Raven

inanddisease

Alzheimer

RelatedR，

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as

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Dementia

rders（ed．

sJ．

L．＆Benson，

CIinicalN．

L，．

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T．

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Fedio，

P．，

Pat一

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1989年8月31日
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