長崎嚥下リハビリテーション研究会

嚥下障害患者への栄養管理
2018年12月15日
聖フランシスコ病院 栄養科
管理栄養士 西本千都子

本日の内容１．嚥下障害と誤嚥性肺炎
２. 栄養障害について ～サルコペ二アとは～
３. 栄養管理の流れ
４. 嚥下調整食の必要性 ～嚥下調整食学会分類2013～
５. 摂食嚥下障害のケア ～管理栄養士の立場から～
６. 当院で行なっていること嚥下障害と誤嚥性肺炎平成２９年日本人の死亡原因の比率

肺炎と誤嚥性肺炎が別々に分けられて表示

厚労省「平成２９年(2017)人口動態統計(確定数)」

平均寿命と健康寿命の差「健康寿命」＝「実際の寿命」－「要介護の期間」

平均寿命と健康寿命の差（日常生活に制限のない期間）
目標は短くしていくこと

介護が必要（要介護）になった主な原因

・介護度が高いほど、栄養状態が悪い
・嚥下機能の低下、褥瘡や誤嚥性肺炎の既往がある高齢者に低栄養が多い

・要介護度が高く、嚥下機能の低下や褥瘡、誤嚥性肺炎の既往がある者には、
特に栄養介入の必要性が高い
・身体機能に合わせた食形態の工夫や姿勢保持等、専門職による連携が重要
在宅療養高齢者の栄養状態・摂食状況について；日本在宅栄養管理学会誌 Vol.3 No.1

脳卒中に罹患した患者における嚥下障害の割合•急性期

約30％の患者•慢性期 約５％の患者•最近ではサルコペ二アによる嚥下障害

摂食嚥下障害による栄養管理上のリスク
脱水
低栄養

誤嚥
食べる楽しみの喪失

ADL・QOLの低下

在宅療養高齢者8割が栄養状態に問題
欠損値3.9％

栄養状態良好
18.5%

低栄養
31.2%

低栄養のおそれあり
46.3%
N=993
H24年度国立長寿医療研究センターで実施
在宅で医療的ケアを受けている高齢者993名を対象に調査

在宅療養高齢者の栄養状態・摂食状況について；日本在宅栄養管理学会誌 Vol.3 No.1

1年後の予後に影響を与えた要因
・低栄養・BMIの低下・下腿周囲長の減少
・食事環境（食事回数、栄養補助食品摂取、
食事形態や水分摂取量）
・口腔嚥下機能の低下

在宅療養高齢者の栄養状態改善方法に関する調査研究:国立長寿医療研究センターH26.3

栄養状態は・・・

筋力などを含めた体力に直結するものでありＡＤＬや予後に影響する咀嚼・嚥下機能障害と栄養障害の関連
口腔環境
むし歯・歯周病

食べる
廃用

脳血管疾患など

咀嚼筋力低下嚥下筋力低下

口腔乾燥

歯の欠損

口腔機能

咀嚼機能障害嚥下機能障害

食べられない
栄養障害

ADL・
QOLの低
下

藤本篤志．サルコペニアの摂食・嚥下障害：医歯薬出版;2012.P100

バランスが崩れたとき肺炎が起きる
高齢者は
誰でも
ときには
誤嚥

喀出力
免疫力
防衛体力

藤谷順子：誤嚥性肺炎と栄養管理
Vol.22 No.9 2013.9

JOURNAL OF CLINICAL REHABILITATION誤嚥性肺炎１．嚥下障害の明らかな症例（脳卒中後など）+食事の際の誤嚥→ 肺炎
２．食べさせていないのに→ 肺炎（入院中禁食症例）（在宅胃瘻症例）３．普通に食べてきたつもりなのに → 肺炎
（嚥下障害の自覚のない高齢者）
何れも、全身状態、栄養状態と関連
藤谷順子：誤嚥性肺炎と栄養管理
Vol.22 No.9 2013.9

JOURNAL OF CLINICAL REHABILITATION誤嚥性肺炎発症が及ぼす影響・死亡・死亡しなくても以下の状態になり得る・在宅酸素・気管切開・吸引・経鼻経管栄養・胃瘻
・食事形態の制限
・運動機能の低下・認知機能の低下・ADLの低下
・介護を要する状態
・自宅に帰れない・肺炎再発リスクの増加

藤谷順子：誤嚥性肺炎と栄養管理
Vol.22 No.9 2013.9 一部改変

JOURNAL OF CLINICAL REHABILITATION誤嚥性肺炎高齢者の栄養管理の留意点
・発症前の潜在的低栄養の見積もりを行うこと
・発熱等による栄養摂取量増加時期に、抗菌薬と補液程度で経過することによる低栄養の増悪
・寝たきり等が多く、体重測定を忘れがち・呼吸不全による心不全等より補液量を制限する事例あり
・胃食道逆流の頻度が高く、経鼻経管栄養開始後も発熱等で増量が遅れがち誤嚥性肺炎高齢者の栄養管理の留意点

・痩せ形、小柄、臥床等により、栄養必要量を低く見積もりがちである（必要なのは維持量ではなく治療のための量である）
・現在禁食の場合、すぐに何らかの摂取を開始したとしても段階的にアップして全量経口摂取可能になるまで、ある程度の期間がかかる（その期間は補助栄養が必要）※脳卒中後の経管栄養離脱時の経口摂取移行時も同様の注意が必要
藤谷順子：誤嚥性肺炎と栄養管理
Vol.22 No.9 2013.9 に追記

JOURNAL OF CLINICAL REHABILITATION

高齢者誤嚥性肺炎症例の低栄養リスク
既存の嚥下障害（自覚・無自覚）→食事時間要する→栄養摂取量低下

食品の購入・
調理能力の低下
朝食省略やあっさり嗜好発熱・咳などによるカロリー消費COPDの潜在→栄養必要量高い

発症前からの
低栄養

肺炎発症
発症後に
加わった
低栄養

活発でない生活→食欲不振
食事摂取量不足

体調不良（摂取量減少）「治療」も、数日間は抗菌薬投与と電解質補液だけの場合
藤谷順子：誤嚥性肺炎と栄養管理
Vol.22 No.9 2013.9

禁飲食

JOURNAL OF CLINICAL REHABILITATION

栄養障害について～サルコペ二アとは～

高齢者の身体所見・症状と栄養状態
【全身】

体重の減少
皮膚・爪の状態浮腫褥瘡
骨粗しょう症【口腔】

食道疾患
嘔吐、便通異常
味覚・嗅覚・視野の変化や低下
視力低下・視野狭窄球麻痺、手指・上下肢の麻痺
薬剤使用と副作用の有無

歯牙の欠損

手術歴・既往疾患

唾液分泌低下心理的門弾、認知症・うつなど

味覚障害

食事歴、食習慣、食事リズム

咀嚼能力低下嚥下障害

家族構成・家庭環境

月刊ナーシング

Vol.30 N0.14 2010,12 P114

栄養障害の原因①飢餓→不適切な栄養管理
うつ ・数認知症による食欲不振②慢性疾患→臓器不全（心臓・ 腎臓・ 肝臓 ・呼吸不全など）
関節リウマチ ・癌など
③急性疾患/外傷→感染症・ 熱傷 ・頭部外傷など
Jensen GL,et al.JPEN J Parenter Enternal Nutr.34(2):156-9,2010を改変

栄養障害の指標（GNRI）（Geriatric Nutritional Risk Index）＝〔14.89×血清アルブミン値(g/dl)〕＋〔41.7×体重(kg)／理想体重(kg)〕

栄養障害あり：≦92
重度栄養障害
中等度栄養障害
軽度栄養障害
栄養障害なし（＜82）（82～＜92）（92～＜98）（≧98）

摂食・嚥下に必要な機能
１．食べ物の認知・食欲
２．口まで運ぶ能力、身体を支えておく力
３．唇まで取り込んでこぼさない
４．口の中を自由に移動させて咀嚼する：感覚と運動、味覚、唾液分泌
５．的確にのどに送り込むタイミングと力
６．のどでは「食道に入れて気道に入れない」
７．誤嚥しても咳をして喀出できる
８．胃から腸へと、消化吸収していく
９．上記のことを多数回・可能な耐久力
藤谷順子：誤嚥性肺炎と栄養管理
Vol.22 No.9 2013.9

JOURNAL OF CLINICAL REHABILITATION

摂食嚥下障害の原因
機能的障害
中枢神経疾患：球麻痺、偽性球麻痺
末梢神経疾患：咽頭麻痺
広義のサルコペニア：筋疾患など
基質的障害
外傷、腫瘍、術後、外部からの圧迫など
その他の障害
医原性、認知症、心因性など
若林秀隆,藤本篤士.編著，サルコペニアの摂食・嚥下障害:医歯薬出版;2012.P５

サルコペニアとは・・・
筋肉量が減少し、筋力や身体機能が低下している状態のこと
転倒・骨折、寝たきりなどの原因にもなるため、十分な栄養の摂取や、体力維持・筋力増加のための運動でサルコペニアを予防することが重要「食べて」＋「動く」＝「栄養」＋「運動」
で体力低下を予防

誤嚥性肺炎とサルコペニアの悪循環
誤嚥性肺炎
禁食・臥床

嚥下障害

サルコペニア

廃用・低栄養若林秀隆

サルコペニア、フレイルの予防と回復:訪問看護と介護;vol20 No.7 2015

サルコペニアの原因
原発性サルコペニア
加齢のみが原因
二次性サルコペニア
活動（廃用性筋委縮）
栄養（飢餓）疾患（侵襲、悪液質、原疾患）
Cruz-Jentoft et al, 2010

低栄養とサルコペニア
飢餓

飢餓

加齢

慢性疾患

悪液質

神経筋疾患

急性疾患/外傷

侵襲

廃用症候群

低栄養

サルコペニア（除脂肪体重↓）（筋量↓筋力↓身体機能低下）

死亡率↑

感染症発症↑

転倒・骨折↑

西岡心大．第23回研究大会IN名古屋

ADL↓

PT・OT・ST委員会/栄養委員会合同企画資料一部改変

ADLの低下

サルコペニアの進行

四肢体幹筋のサルコぺニア

転倒・寝たきり嚥下筋のサルコぺニア

摂食嚥下障害

呼吸筋のサルコペニア

呼吸障害

出典：若林秀隆監修

知っておきたい高齢社会の健康問題サルコペニアQ＆Aネスレヘルスサイエンスカンパニー

サルコペニアと摂食嚥下障害

若林秀隆,藤本篤士.編著，サルコペニアの摂食・嚥下障害:医歯薬出版;2012.P５を一部改変

主な摂食嚥下障害の原因疾患と麻痺・サルコペニア
原因疾患

麻痺

サルコ
ペニア

原因疾患

麻痺

サルコ
ペニア

誤嚥性肺炎

○

◎

筋委縮性側索
硬化症

◎

◎

脳卒中

◎

○

慢性閉塞性
肺疾患

△

○

認知症

○

○

慢性心不全

△

○

大腿骨頸部骨折

△

○

慢性腎不全

△

○

がん

○

◎

後期高齢者

△

○

パーキンソン病

◎

○

口腔乾燥

○

○

脊髄小脳変性症◎○

口腔衛生不良

強皮症
多発性筋炎

△

◎

義歯不適合

◎：認めることが多い○：認める可能性がある

○
○

○
○

△：認めることは少ない

若林秀隆,藤本篤士.編著，サルコペニアの摂食・嚥下障害:医歯薬出版;2012.P６

サルコペニアの診断
65歳以上男女①②

握力：男性 26kg未満・女性 18kg未満
歩行速度：0.8km/秒以下①・②とも該当するか？

①か②、または両方とも

はい

いいえ

下腿周囲長：男性34cm未満、女性33cm未満

はい

サルコペニアいいえ
サルコペニアではないが他の疾患の可能性あり

サルコペニアではない
訪問看護と介護vol.20 No.7 2015 P549を改変

～サルコペニアの簡易診断～ 「指輪っかテスト」
・両手の親指と人さし指で輪を作ります

・自分のふくらはぎの最も太い部分を囲でみましょう低サルコペニアの可能性

高

①囲めない

②ちょうど囲める③隙間ができる

飯島准教授提供資料より

家庭でできるサルコペニア予防①早寝早起き、昼寝は30分以内に②食事はよく噛んで歯磨きもしっかり③炊事・洗濯・掃除は手抜きせずハツラツと④エレベーターは使わず階段を⑤短距離は車を使わずウォーキング
⑥散歩は早歩きとゆっくり歩きを交互に⑦ラジオ体操・太極拳、体を動かすものは何でも低栄養は活動性の低下、廃用症候群、サルコペニア
摂食嚥下障害、褥瘡の発生などさまざまな問題を生む
栄養状態が良好であれば、誤嚥しても侵入物（食物や微生物）を排除して、肺炎の併発には至らない場合がある

低栄養状態にある人が、食べる機能を高め、活動性を維持するためには栄養状態の改善が必須である
小山珠美編集，口から食べる幸せをサポートする包括的スキル:医学書院;2015.P68

早期リハビリ、早期経口摂取の重要性• とりあえず禁食となった患者群は治療期間が長く

嚥下機能も低下する6）• 誤嚥性肺炎の高齢者では、入院後3日以内に理学療法を開始すると死亡率が有意に低い7)• 高齢肺炎入院患者では、入院後2日以内に経口摂取を開始した場合、より早期に経口摂取で退院できる8)6）Maeda K. Clin Nutr.2015 Oct 9.pii:SO261-5614(15)00245-9.
7) Momosaki R,Yasunaga H,Matsui H,et al. Effect of early rehabilitation by physical therapists on inhospital mortality after aspiration pneumonia in the elderly. Arch Phys Med Rehabil 2015;96:205-9.
8) Koyama T, Maeda K, Anzai H, et al. Early Commencement of Oral Intake and Physical Function are
Associated with Early Hospital Discharge with Oral Intake in Hpspitalized lderly Individuals with
Pneumonia. J Am Geriatr Soc 2015;63:2183-5.

栄養ケアなくしてリハビリはなし！

（クリニコ）
リハビリテーション栄養
ポケットガイド より

栄養管理の流れ

栄養管理の流れ
栄養スクリーニング
栄養アセスメント
改善なし

栄養プランニング
栄養モニタリング改善

終了

栄養状態と摂食状況の確認□栄養管理状況（BMI、体重変化、エネルギー摂取量、補助栄養の有無等）□食事形態：主食、副食の形態、水分補給方法□食事回数□自力摂取か否か□姿勢□一口量□摂取方法：交互嚥下等□食事時間□義歯使用の有無、内服方法

栄養管理上の問題症例とは？
（スクリーニング）・3kg以上の体重増減
・下痢、嘔吐等の消化器症状
・食事摂取不良・褥瘡・浮腫・血清Alb値3.5 g/dl 以下※・経静脈栄養施行者
・経腸栄養施行者

栄養アセスメント※栄養スクリーニングと比べてより詳細に評価
・栄養歴・摂取（投与）栄養量調査
・身体計測、体組成評価
・身体所見
・身体機能検査・血液／尿／便検査・その他（摂食嚥下機能、腸管機能等）

身体計測
AC；上腕周囲長

TSF；上腕三頭筋皮下脂肪厚

骨格、内臓、筋肉などの総和を反映
AC 21cm以下はサルコペニアのハイリスク状態

体脂肪量の指標＝エネルギー不足の有無を評価

AMC（上腕筋周囲長）＝AC－π×TSF→ 標準男性24.8、女性21.0
AMA（上腕筋面積）＝（AMC）×２ /(4×π)

CC; 下腿周囲長

身体計測

体重との相関や日常動作との関連性高い。
CC 31（28）cm以下はサルコペニアのハイリスク※下肢長（推定身長測定）

身長が測定できない場合の簡易推定式※推定身長（cm）＝49.6＋3.23×（下肢長cm）

体重を用いた栄養アセスメント
体重減少率（通常体重－現体重）÷通常体重×100
1週間2％、１ヵ月5％、3ヵ月7.5％、6ヵ月で10％以上の減少→ 中等度以上の栄養障害疑い
通常体重比（現体重÷通常体重）×100
85～95％：軽度栄養障害
75～85％：中等度栄養障害
74%以下 ：高度栄養障害

血液生化学的検査• 低たんぱく血症のアセスメント→血清Alｂ（3.5g/dl以下は軽度低栄養、2.5g/dl以下は重度低栄養）
TTR（トランスサイレチン）、レチノール結合タンパク（RBP）
コリンエステラーゼ、総コレステロール、CRP、ヘモグロビンなど• 腎疾患、肝機能障害のアセスメント→クレアチニン• 電解質と水分のアセスメント→BUN/Cr 25以上では脱水の可能性→電解質、水分の過不足を評価するNa,Cl

摂食嚥下障害者の栄養アセスメント
発熱は？
食べられる口の状態か？

認知機能は？
食道裂孔ヘルニア既往は？

歯は？
肝硬変は？

胃切既往は？
嘔吐は？
逆流は？

胆のう炎既往は？
糖尿病既往は？
腸管切除既往は？
下痢は？
筋肉量は？
体重は？

便秘は？
薬は？

浮腫で推測される栄養状態
6㎜以上の圧痕はAlb値2.5g/dl以下の可能性

足達香代子：NSTで使える栄養アセスメント＆ケア

Nursing Mook

2007

便秘、腹部膨満と嚥下障害
胸腔
拘束性換気障
害

胸腔

腹腔
便秘、肥満
ガス貯留

腹腔

お腹にものを流しこんでも、逆流して誤嚥性肺炎を起こす

腸がスムーズに動けば、腹腔内圧、肺炎リスクも低下する

おなかから考える嚥下障害、嚥下性肺炎と脳卒中リハビリテーション

臨床栄養Vol.121 No.5 2012.10

必要栄養量の算出（プランニング）
 総エネルギー＝基礎代謝量※×活動係数×ｽﾄﾚｽ係数or

体重×30kcal+エネルギー蓄積量（200～750kcal/日）

 タンパク質＝体重（g/kg/日）×1.2～2.0
 脂質＝総エネルギー量の20～25％
 水分＝現体重×30ｍｌ±α【ストレス係数例】【活動係数例】
寝たきり（自立度C）

1

飢餓状態 0.6～1.0

車椅子全介助1.1

骨折

1.1～1.3

日中車椅子（病棟内歩行）

1.３

褥瘡

1.1～1.6

日中杖歩行（ADL訓練主）

1.４～

感染症

1.1～1.5※HB式 男性:66.5＋(13.8×体重kg)＋(5.0×身長cm)-(6.8×年齢）
女性:655.1+(9.6×体重kg)＋(1.8×身長cm)-(4.7×年齢）※間接熱量計による測定※体重（標準体重）×30kcal/日

A子さんの栄養量を求めてみましょう
• 80歳
• 脳梗塞

女性

身長150cm 体重40㎏（BMI18）IBW49.5kg

藤島嚥下Gr３（条件が整えば誤嚥が減り摂食訓練が可能）• 通常時体重（45㎏）から半年間で約1１％減少• 入院時移動は車椅子レベル、機能予後は杖歩行レベル• 予定入院期間は３ヵ月※中等度栄養障害

加齢、侵襲、飢餓によるサルコペニア※基礎代謝量は1000kcal

Q3.必要エネルギー量は？

kcal

Q4.必要たんぱく質量は？

ｇQ5.必要水分量は？

ml

A子さんの栄養量を求めてみましょう

Q3.必要エネルギー量は？→ 1200～1400 kcal
計算例・・・①②③
Q4.必要たんぱく質量は？→60～80ｇ
計算例・・・ ④Q5.必要水分量は？→1200～1400 ml
計算例・・・ ⑤⑥【計算例】①現体重40kg×30＝1200kcal②通常体重45kg×30＝1350kcal③現体重での基礎代謝量1000kcal×活動係数1.3＝1300kcal④現体重40kg×1.5＝60g 40kg×2.0＝80g⑤現体重40kcaｌ×30＝1200ml⑥通常体重45kg×30＝1350ml ※必ずモニタリングすること！

リハによるエネルギー消費量の例
エネルギー消費量（kcal)=体重（kg）×Mets×運動時間（ｈ）
・体重50kgの患者が静かに立つ（1.2Mets）程度の理学療法を20分間行う場合

50×1.2×1/3 = 20kcal

・体重50ｋｇの患者が座位での食事や会話（1.5Mets）程度の摂食機能療法と言語聴覚療法を合計1時間行う場合
50×1.5×1 = 75kcal
・体重60ｋｇの患者が軽いレジスタンストレーニング（3Mets）程度の理学療法と作業療法を合計2時間行う場合
60×3×2 = 360kcal

リハ栄養アセスメントのポイント
・栄養障害を認めるか？何が原因か？
・サルコペニアを認めるか？何が原因か？
・摂食嚥下障害を認めるか？重症度は？
・現在の栄養管理は適切か？
・今後の栄養状態はどうなりそうか？
・機能改善リハ実施可能な栄養状態か？
若林秀隆：リハビリテーション栄養アセスメント；リハビリテーション栄養ハンドブックP91を一部改変

内容

モニタリング項目例

エネルギー摂取と消費のバランス

観察項目
体重

筋力・体力回復の程度

食事摂取量
食事摂取内容輸液剤
経腸栄養剤投与量
座位保持時間日常の歩行量（活動量）

腸管からの栄養吸収状態

下痢

創傷治癒の度合い褥瘡
術創の状態

摂取エネルギー総量
たんぱく質摂取量矢吹浩子

栄養管理における看護師の役割

看護技術2012－2

栄養管理法の選択 腸は使えるか
Yes
経腸栄養

広汎性腹膜炎
腸閉塞
難治性嘔吐
難治性下痢
消化管虚血

No

静脈栄養

誤嚥なく経口摂取できるかNo
Yes
十分摂取できるかYes

経口喀出できるかNo YesNo

経口+補助食品

経鼻胃管法
IOE法
胃瘻・空腸瘻
PPN
TPN

経管栄養

6週未満

6週以上

2週未満

経鼻胃管
IOC法

胃・腸瘻
IOC法

末梢
静脈栄養
（PPN）

2週以上
中心
静脈栄養
（TPN）

仙田直之.NST. In：日本嚥下障害臨床研究会編.嚥下障害の臨床第2版ーリハビリテーションの考え方と実際：
医歯薬出版；2008．P292-5より

食事（嚥下食含む）

栄養ルートの選択
口が使えれば口を腸が使えれば腸を不可OR不十分
経口補助食品

不可OR
不十分
経腸栄養
不可OR
不十分
静脈栄養

可能な限り普通の食事を口から食べることを目指す

PPN, TPNを食事に例えると
PPN

PPN

TPN

処方例

ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500ml×4
総合ﾋﾞﾀﾐﾝ
１A

ﾋﾞｰﾌﾘｰﾄﾞ500ml×4
総合ﾋﾞﾀﾐﾝ
１A
ｲﾝﾄﾗﾘﾋﾟｯﾄﾞ250ml1本

ﾋﾟｰｴﾇﾂｲﾝ2号 2本
総合ﾋﾞﾀﾐﾝ
1本

アミノ酸量

0g

60g

60g

水分

2000ml2200 ml

2200mlエネルギー量344kcal1340kcal

1680 kcal

食事に
例えると

＋

PPN :peripheral parenteral nutrition(末梢静脈栄養）
TPN :total parenteral nutrition (中心静脈栄養）
静脈栄養・PEGから経口摂取へ：吉田貞夫著

栄養素の種類と働き
多量栄養素
微量栄養素

炭水化物（C）

穀類に多く含まれる
消化されてエネルギーになる

脂質（F）

糖質の2倍のｴﾈﾙｷﾞｰ
細胞膜や血液の成分としても重要 油、ﾊﾞﾀｰなど

たんぱく質（P）

魚介、肉、卵、大豆などの主成分 筋肉や臓器など
身体の構成成分として重要

ビタミン

水に溶けない脂溶性ﾋﾞﾀﾐﾝと水溶性ﾋﾞﾀﾐﾝに大別され
現在13種類確認

ミネラル

カルシウム、鉄など
骨や歯の材料、生理作用の調整を行うその他の食品因子ﾌｧｲﾄｹﾐｶﾙとも言われる

ﾎﾟﾘﾌｪﾉｰﾙ、ﾌﾗﾎﾞﾉｲﾄﾞなど
栄養素と似た働きをする
抗酸化作用が期待される体内での主な働き

ｴﾈﾙｷﾞｰ源

身体の組織を
作る

生理作用の
調節

身体状況から推測される栄養素の不足

欠乏症状疑われる不足栄養素

衰弱

エネルギー

腹部膨満

たんぱく質・数エネルギー

浮腫

たんぱく質・チアミン褥瘡・創傷治癒遅延

たんぱく質・ビタミンC・亜鉛

蒼白

葉酸・鉄・ビタミンB12

皮膚角化症

ビタミンA・ビタミンC

皮膚のはがれ、落屑、うろこ状皮膚

たんぱく質・エネルギー・ナイアシン
ビタミンＢ２・亜鉛・ビタミンＡ・必須脂肪酸

打撲傷・紫班症

ビタミンC・ビタミンＫ・必須脂肪酸

パラフィン紙様皮膚

たんぱく質

スプーン状の爪鉄

横線がある爪たんぱく質

舌炎

ビタミンＢ2・ナイアシン・葉酸

口唇症（乾燥・ひび割れ・潰瘍）

ビタミンＣ・ビタミンＡ・ビタミンＫ・葉酸・ナイアシン

味覚減退・異常

亜鉛・ビタミンＡ

嚥下調整食の必要性～学会分類2013～

食形態の重要性
安全で美味しく食べるためには、個々の嗜好や摂食嚥下状態に応じた適正な食物形態の選択が重要である
誤嚥リスク軽減のためにも重点項目として配慮すべきである
病院、施設、在宅医療、福祉関係者、家族・介護者が食形態の共通のものさしとして使用できる嚥下調整食が必要

嚥下調整食 学会分類2013
小山珠美編集「口から食べる幸せをサポートする包括的スキル」食物形態P64 医学書院

嚥下調整食学会分類2013

・コード
ｊ＝ jelly
・名称
・形態
・目的、特色・主食の例
・必要な咀嚼能力
・他の分類との対応

ｔ＝ thickness

コード ０j ・０t 共通事項
嚥下訓練食 ０j・０ｔ
・誤嚥した際の組織反応や感染を考慮して、たんぱく質含有量が少ないものであることが望ましい

・嚥下訓練食品の位置づけ

０j

嚥下訓練食０j

・量や形に配慮してスプーンですくい（例：スライス状）、

そのまま口の中に運び咀嚼に関連する運動は行わず嚥下すること（丸呑みすること）を目的とする
残留した場合にも吸引が容易である物性（やわらかさ）であること・離水が少ないゼリー
・互換性：嚥下食ピラミッドＬ０
特別用途食品 許可基準1

０ｔ

嚥下訓練食０ｔ・とろみの程度としては、原則的に、中間のとろみ
あるいは、濃いとろみのどちらかが適している
・お茶や果汁にとろみ調整食品でとろみをつけたものが該当する・たんぱく質を含んだり、食品をペースト状にしたものはコード２（→牛乳や流動食にとろみをつけたものはコード２）

コード１j 嚥下調整食１j
・咀嚼に関連する能力は不要で、スプーンですくった時点で適切な食塊状となっている
均質ななめらかさで、離水が少ないゼリー・プリン・ムース状の食品である

・互換性：嚥下食ピラミッドL1+L2

第8回 回復期リハ病棟管理栄養士・栄養士研修会資料より抜粋

コード2 嚥下調整食２・ペースト状の食品であるコード２の食品の種類は多い為、不均質さによって、2-1と2-2との細分類を行っている
・一般にはミキサー食、ピューレ食、ペースト食と呼ばれていることが多い・管を通して胃に注入するようなミキサー食ではなく、スプーンですくうようなものを想定している・主食の例としては、とろみ調整食品でとろみ付けしたおもゆ、付着性が高くならないように処理したミキサー粥などが代表例

コード３ 嚥下調整食３
・やわらか食、ソフト食など
・つぶしたりせずとも軟らかく調理されたもの
・つなぎを工夫した軟らかいﾊﾝﾊﾞｰｸﾞ煮込み、大根のあんかけなど（主食：三分、五分、全粥）・互換性：嚥下食ピラミッドL4の一部

コード４ 嚥下調整食４
・主食の例としては、全粥や軟飯などである。
・しばしば、軟菜食、移行食と呼ばれるようなものがここに含まれる。
・具に配慮された和洋中の煮込み料理、卵料理など
一般食でもこの段階に入るものが多数ある。
・互換性：嚥下食ピラミッドL4の一部

誤嚥しやすい形態と食品、その対応
特徴

食品例

対応

水分

水、お茶、ジュース
味噌汁など

とろみをつける
ゼリーにする

パサパサ

食パン、カステラ
高野豆腐

卵を加えた水分を含ませる（ﾌﾚﾝﾁﾄｰｽﾄなど）繊維が多い

たけのこ、もやし、
コンニャク、アスパラ

基本的には食材として用いない

付着しやすいもちわかめ、のり、青菜

山芋や米を使い代用
やわらかく煮て固める

詰まりやすいゆで卵、ふかし芋
ピーナツ、大豆

ﾏﾖﾈｰｽﾞの油分を利用
ねりゴマ、納豆で代用

各社とろみ剤目安量…適正な使用を（とろみのつけすぎは危険）
商品名 使用目安量
（ｇ）

薄いとろみ

中間のとろみ濃いとろみ

トロミパワースマイル

0.3～0.8

0.9～1.5

1.6～2.5

トロミスマイル

0.4～1.1

1.2～2.2

2.3～3.3

トロミクリア

0.4～1.3

1.3～2.3

2.4～3.5

ソフティア5α0.5～1.8

1.8～3.5

3.5～4.1

トロミアップパーフェクト

0.1～1.0

1.0～2.0

2.0～3.3

新スルーキングi

0.9～1.0

1.0～2.0

2.0以上は使用しない

ネオハイトロミールR＆E

0.6～1.3

1.3～2.1

2.3～3.4

ネオハイトロミールⅢ

0.4～0.8

0.8～1.4

1.4～2.2

つるりんこQuickly

0.7～1.5

1.5～2.2

2.2～3.5

トロミアップエース

0.5～1.0

1.0～2.0

2.0～3.5

トロメリンEx

0.4～1.1

1.1～1.8

1.8～2.7
ヘルシーネットワークカタログはつらつより

エネルギーアップの方法①食事量を全体的に増量する②食事量を調整し補助栄養による追加を行う③食品および調理法を工夫する
・揚げる、炒める、てんぷら、フリッター
・バター、生クリーム、粉飴など④食事の回数を増やす⑤MCT（中鎖脂肪酸）等を利用※

主食を工夫 → パワーライス
臨床栄養別冊 健康寿命延伸をめざす栄養戦略 低栄養予防のための食事指導・栄養管理を一部改変 P199

栄養補助食品（30種類以上）

St.Francis Hospital77

パワーライス

パワーライスの出来上がり

摂食嚥下障害のケア～管理栄養士の立場から～

摂食・嚥下機能の低下した人への介助
食事の基本→自立〈自立への援助〉
自分で食べようと言う気持ちを促す（視覚、聴覚などの五感を刺激する）
自分で食べることが出来るように工夫する
はし→スプーン、ご飯→おにぎり、福祉用具の活用嚥下機能低下の人へ薬を飲ませる場合
嚥下補助食品

ペースト状のオブラート

離水がなく、散剤・カプセル・錠剤がスムーズにツルリと飲み込める※注意
ご飯やおかずに薬を混ぜるのは好ましくありません！
薬で食事の味が変わり残してしまう場合があります①薬を飲む量が減ってしまう②食事摂取量が減って栄養不足につながる〈摂食嚥下障害のケア〉
食事を開始する条件〔1〕① 病状が安定している② しっかり覚醒している③ 口を閉じることができ、舌に著しい運動障害がない④ 口の中がきれいで湿っている⑤ 十分な強さの咳ができる⑥ 少量の水分またはトロミ水分に対して
嚥下反射があり喉がしっかり動く〈摂食嚥下障害のケア〉

食事を開始する条件 〔２〕①食形態の調節：ゼリー、ミキサー食、とろみの使用など②姿勢の調節 ：リラックスできる姿勢、頚部の角度、
体幹角度の調節など③食べ方の調節 ：一口量、スピード、交互嚥下、複数
回嚥下など
④環境調整
：落ちついて食事に集中できる環境

〈摂食嚥下障害のケア〉

食事を中止するか食事内容・食べさせ方を再検討すべき場合①ムセを繰り返す②途中からぐったりし始める③喉のゴロゴロする音が持続する④呼吸状態が持続する。SPO2が低下する。

（90％以上が食事可の基準、1分間に平均3％の低下で食事中止）⑤一口食べた後にゴックンを何度も繰り返す⑥集中力がなくなる。食べたがらない食事のテーブルの高さに注意

きれいに並べられた食事もテーブルの高さで見え方が違います
テーブルが高いと自然と首も上がるため高さの調節は大切です

テーブルの位置は丁度よい

テーブルの位置が高いゼリーの離水について
表面離水

内部離水

製品を開けたときに出てくる水製品を押しつぶしたときに出てくる水ゼリー表面の離水のため、容易に取り除くことができる。
離水を取り除くと誤嚥の危険性は低いと考えられる。

口腔内で離水を生じる食品では、固形物よりも先に液体が咽頭に流れ込み、誤嚥を引き起こす可能性がある。
離水率
（%）

表面

6.3

内部

3.0

離水率
（%）

表面

7.8

内部

4.6

引用：「嚥下調整食学会分類2013に基づく市販食品300」（医歯薬出版株式会社）より抜粋「嚥下食ピラミッドによるレベル別市販食品250」（医歯薬出版株式会社）より抜粋

当院で行っていること

入院時 ※ 看護師によるSGA（主観的包括的栄養評価）

ＭＮＡ-SF

基本的に65歳以上の高齢者を対象
1. 過去3ヶ月間で食欲不振、消化器系の問題、
そしゃく・嚥下困難などで食事量が減少しましたか？

入院時

2. 過去3ヶ月間で体重の減少がありましたか？

※管理栄養士による
3. 自力で歩けますか？

ＭＮＡ-SF（簡易栄養状態評価表）
4. 過去3ヶ月間で精神的ストレスや急性疾患を経験しましたか？

5. 神経・精神的問題の有無
6. BMI (kg/m2)：体重(kg)÷身長(m)2摂食・嚥下機能評価〈言語聴覚士によるスクリーニング検査〉
・口腔機能検査（舌の動き、発声、せきばらいe.t.c)
・水飲みテスト
・改訂水飲みテスト
・エンゲリードゼリーを使ったフードテスト〈医師による評価〉
・VE(嚥下内視鏡）検査

ＮＳＴ委員による看護部新人研修

食事介助

身体計測

ポジショニング

口腔ケア

改訂水飲みテストの様子

当院でのVE(嚥下内視鏡）検査の様子

アイス棒作り
〈材料〉
・脱脂綿
・割り箸
・ラップ
・水
・保存袋

手のひらを使って脱脂綿を割り箸に巻き付けます！

現在、殆どは市販の綿棒を凍らせて使用

ジッパー付の袋に入れて冷凍庫で固めます！

綿棒を水に浸しラップで包みます！

St.Francis Hospital

聖フランシスコ病院

嚥下障害がある患者さま
噛めない患者さまなど
飲み込みやすい食事「なめらか食」を 提供

ミキサー食出来上がった料理を（献立ごとに）すべて一緒にミキサーにかけて提供
なめらか食出来上がった料理の中の食材それぞれをミキサーにかけ増粘剤を加えて再度成形し提供

「なめらか食」が出来るまで
加熱済み食材１：水１の割合で準備

盛り付け後、温冷配膳車に入れる

見た目も鮮やか酢豚の出来上がり
冷蔵庫で冷やし、献立に合わせカットする

材料をそれぞれミキサーにかける

材料と水の１％のゲル化剤を入れる

火にかけ80℃以上で加熱する献立に合わせて形を整える

St.Francis Hospitalなめらか食調理工程

このようにして作ります！
板付かまぼこ噛めなくても食べられます煮しめ
このように材料を一つずつ調理しますのでそれぞれの味がしますなめらか食の調理中

102

St.Francis Hospital◎なめらか食の作り方①食材（調理済みのもの）の重さを計る②水の量を計る → 食材：水＝1：1（基本）③スルーパートナーの量を計る→ 添加量は［食材＋水］gの1％（基本）④食材と水をミキサーにかけた後、鍋にうつす
スルーパートナーを加え火にかけ、80℃以上加熱する（基本）⑤型に流し入れるなどし、成形する⑥冷蔵庫で冷却し、固める⑦盛付ける

◎スルーパートナーの加え方※スルーパートナーの加え方には、食材によって2種類の方法がある
①肉・魚
野菜
その他

食材と水をミキサーにかけた後、鍋にうつす
スルーパートナーを加え火にかけ80℃以上に加熱する（基本）

②いも類
豆腐類
卵・かぼちゃ

計量した水にスルーパートナーを入れ鍋で80℃以上に加熱しておく
フードプロセッサーでペースト状にした食材に、加熱しておいた
スルーパートナー入りの水を加え、再度フードプロセッサーにかける◎スルーパートナー添加量早見表
ミキサー後の重量0.8％の場合

1％の場合ミキサー後の重量0.8％の場合

1％の場合

30

0.24

0.3

220

1.76

2.2

40

0.32

0.4

240

1.92

2.4

60

0.48

0.6

260

2.08

2.6

80

0.64

0.8

280

2.24

2.8

100

0.8

1.0

300

2.4

3.0

120

0.96

1.2

320

2.56

3.2

140

1.12

1.4

340

2.72

3.4

160

1.28

1.6

360

2.88

3.6

180

1.44

1.8

380

3.04

3.8

200

1.6

2.0

400

3.2

4.0

当院の食事分類の検討会〈なめらか食の試食中〉
それぞれの味がしておいしい
思ったより柔らかくて喉ごしもいい〈嚥下食ピラミッドの分類検討中〉

管理栄養士とＳＴ

言語聴覚士
（ＳＴ）

（公社）長崎県栄養士会

医療・福祉協議会で作成 各施設毎に完成させ連携に利用していく栄養情報提供書作成の流れ
退院が決定したら
各病棟のクラークより栄養科へメールで連絡が入ります

必要に応じ病棟担当管理栄養士が栄養情報提供書を作成し電子カルテに入力します

病棟看護師が出力し看護サマリーと一緒に転院先へ渡します全く食べられなかった患者様が「おいしい」と言って自力摂取が可能になりました！

ベッドサイド訪問

他施設、在宅との連携における今後の課題
患者さま・利用者さまがどこへ退院（転院）しても同じ対応が受けられるための情報提供は大切である
そのために「ながさき嚥下調整食
コード対応表」をうまく活用し多くの病院、施設へ広めていく
必要がある

まとめ
摂食嚥下障害そのものが低栄養やサルコペニアのリスク因子であり栄養管理は不可欠である
摂食嚥下機能に合わせた食事の提供とともに細やかな栄養管理を行い、嚥下機能改善と栄養状態アップを図ることが大切ご清聴ありがとうございました
本日の資料参考文献）・脳卒中の摂食・嚥下障害 第２版 藤島 一郎
・嚥下障害ポケットマニュアル 聖隷三方原病院嚥下チーム
・神奈川県藤沢市健康課ホームページ