―― 新 薬 と 臨 牀 J . N e w R e m . & C l i n . V o l . 56 N o . 11 2007 ――（1775） 3■ 神奈川県PCIエキスパート座談会 ■日本人の心を守る●出席者●

湘南鎌倉総合病院

齋

藤

塚原

日

比潔先生，塚原玲子先生，齋藤滋先生

心臓センター循環器科

済生会横浜市東部病院

心臓血管センター

横浜市立大学附属市民総合医療センター
心臓血管センター

左より 日比滋（司会）玲子潔

4 （1776）

Ⅰ―― 新 薬 と 臨 牀 J . N e w R e m . & C l i n . V o l . 56 N o . 11 2007 ――

PCI全般について

齋藤：本日は「日本人の心を守る」をテーマに，ざっくばらんに経皮的冠動脈インターていても，一部分不完全なところがあった場
合は，IVUSでなければ分からないこともありますので，そのような意味でIVUSの有用性はあると考えています。

ベンション（PCI）についてディスカッション

日比：DCAに関して当院では，私が在籍ししていきたいと思います。まずPCI全般に関した2001年から今日に至るまで２例しか行ってて，特に日本と諸おりません。手技的に難しく，時間もかかる外国の現状で違うということがあり，すべての症例や術者に勧点がいくつかありめられる手技ではないと思います。そう考えます。①冠動脈粥

ると，特殊な症例にだけしか使われる道は腫切除術（DCA）残っていないと思います。CTOに関し現時点やロータブレー

では，単独のCTOのみをPCIの対象とするこター等，デバルキとにしています。他の血管に治療が必要な病

ングを多用する点変があれば，なるべく手術に回すようにしていますが，CTOにおけるPCIの成功率も90%以②慢性完全閉塞病変（CTO）に対し齋藤滋先生

上と良好で，今後は少しずつPCIにシフトしてて積極的にPCIをいくと思います。IVUSに関しては教育的な面行う点③血管内エコー（IVUS）の使用率が非を持つことが特徴です。まず，IVUSでより詳常に高い点，が日本での現状と言えるかと思細な情報を得ることにより，冠動脈造影を読います。この３点について先生方のご意見をむ目が養われます。IVUSでなければ分からな伺わせてください。

いことも多く経験します。例えば，PCIにより

塚原：最近DCAは殆ど行いません。非常に生じた冠動脈血腫は，約30%の症例で冠動脈エキセントリックなデバルクできそうなプ

造影上は全く正常に見えるという報告もありラークでも，あまりDCAは使わずにバルーます。この意味でもIVUSの有用性というのはン＋ステントで行っています。ロータブレーあると思います。

ターは使わなくてはならない症例に実際遭遇

齋藤：デバルキングに関しては，世界の流するため，今でも重要なデバルキングの手段れに大体近寄ってきているということですね。

だと思います。CTOは技術的に難しく，多々CTOに関しては，まだ施設間で違いがあるよ問題もあると思いますが，私達の1000例近いうです。IVUSに関しては日本の特徴のようでデータでは，フォローし得た患者さんの長期すが，なぜ諸外国と違うのでしょうか？

予後が非常に良い結果が得られていますので，

塚原：保険の問題もありますが，手技上のCTOは技術があればPCIを行うべきだと思い問題では，きちんとステントが密着しているます。最近は，順行性だけでなく逆行性にアか，また別の観点から，不安定プラークはどクセスする副血行路があれば逆行性アプロー

うかということもアンジオだけでなくIVUSでチを用いて治療する方法もよく行われます。

みると分かることもあります。例えば，右冠

日本の先生は技術的に非常に優れていると思状動脈の大きい血管でしたら，ディスタル・いますので，CTOは積極治療で考えています。

プロテクションしてやるということもIVUSな

それから，IVUSは80〜90%に使っています。

ら分かるので，やろうと思うこともあります。

ステントがデリバリーし難い，あるいは冠動

日本の先生は，繊細であると同時に，より高脈の壁に密着していないなど，造影上拡がっ次元でやろうとしているのではないかと思い―― 新 薬 と 臨 牀 J . N e w R e m . & C l i n . V o l . 56 N o . 11 2007 ――（1777） 5

ずっと長く飲まなくてはならないのは，患者ます。
日比：IVUSに関しては，やはり諸外国と日さんにとっては大変なことと思います。私は，本の医療保険の違いが一番大きいと思います。

従来ベアメタルステント（BMS）を使えば再もし，日本でIVUSが保険で認められていな狭窄しやすかったびまん性の病変や左主幹部

かったら，現在のように普及することはなについては，DESを使うようにしています。

かったと思います。PCIにおけるIVUSの使用

DESの中でも，最近出たタキサスよりサイ率は６割を超えているというデータもありま

ファーの方が長期データもあるので，私はサすが，この数字は驚異的です。また，欧米のイファーを使う傾向にあります。抗血小板薬方は面倒なことを嫌います。効率優先の前提などの服薬を考えますと，タイプA病変とか，が欧米社会にはあり，コスト・エフェクティ

バイファケーションリージョンでもブランチブを重要視するのだと思います。

入口部に病変を全く伴わないものなどでした

齋藤：私はよく諸外国のカテ・ラボでPCIをしますが，殆どの国では個人Private Practice

ら，抗血小板薬を比較的早く止められるBMSを入れる方向に進んでいます。

で，結局，何人治療するかが医者の収入にか齋藤：なるほど。実際，去年のESC（ヨーかわってくるので，時間をかけてやっていた

ロッパ心臓病学会）でスウェーデンのレジスのでは，コスト的にも合わないのでしょうね。

トリーが発表された前後から，スウェーデン

Ⅱ

DESについてではそれまで日本同様62%ぐらいDESを使っていたのが，一挙に25%まで減ってしまった

齋藤：PCIの最近のトピックスは，何と言っようです（ 図１，２）。慢性期ステント血栓症ても薬剤溶出性ステント（DES）だと思うのの問題が出てきてから，DESの使用頻度は減ですが，日本でDESが65〜70%に使われ，最りましたか？

近ではタキサスも使えるようになり更に増えています。DESについて，このようなケース

塚原：はい，少し減り50〜60%ぐらいだと思います。には使って，このようなケースには使用しな

日比：スウェーデンの報告はレジストリー

い，あるいは将来にわたっての懸念とか何かですから，バイアスがかかっていると思いまお持ちでしょうか？

す。急性冠症候群（ACS）の有無，冠動脈リ

塚原：DESは再狭窄率が非常に低く，慢性スクファクター，腎不全の有無，薬物治療，期の再血行再建をする必要が殆どないという多枝病変，ステント径や長さなどで補正はし意味ですばらしいと思います。また，左主幹ていますが，動脈硬化の量というのは，どう部でもPCIをやろしても補正しきれないと思います。DESを留うという気持ちに置した症例は予後が悪いという結果ですが，なり，PCIのグ

これはベースラインの患者背景の差を反映しレードが上がったているのではないかと私は思っています。しという感覚がありかし一方で，DESに関する慢性期ステント血ます。しかし，血栓症の問題は未解決ですので，当院では特に栓症の問題や，な希望されない限り，60歳以下の症例にDESはかなか内皮化され入れない方針をとってます。DESの歴史はまない，あるいは被だ10年に満たないですが，BMSは20年以上の膜ができないために，抗血小板薬を塚原玲子先生

成績がありますので，長期予後についてはBMSに優位性があると考えています。ACSの6 （1778）―― 新 薬 と 臨 牀 J . N e w R e m . & C l i n . V o l . 56 N o . 11 2007 ――【Death（adjusted）】
0.10：BMS：DES

cumulative risk

0.08

0.06

0.04
RR：1.03（0.84，1.26）
0.02
RR：1.32（1.11，1.57）
0.00
0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5 （years）

12213
5468

9298
3434

5960
1776

timeBMS
DES

12880
5770

12473
5604

12354
5541

SCAAR-Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry
Lagerqvist, Bo et al.：N. Engl. J. Med. 356, 1009-1019, 2007.

図１

BMSとDESにおける累積死亡率

proportion DES of implanted stents

（%）
70
60
50
40
30
20
100
monthyear

2003

2004

2005

2006

SCAAR-Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry

図２

スウェーデンにおけるDESの使用率の推移（2003〜2006年）

―― 新 薬 と 臨 牀 J . N e w R e m . & C l i n . V o l . 56 N o . 11 2007 ――（1779） 7

症例に関しては，現時点ではチクロピジンし脈主幹部分枝部狭窄に対して，クラッシュ・か承認が取れていないので，１週間以上，でテクニックでサイファーを入れた患者さんがきれば２週間以上内服して問題がない症例に緊急で運ばれてきました。それは左前下行枝限るようにしています。そうすると，待機的の起始部で99%ディレイがあって，１年前の症例の半分ぐらいがDESということになって造影では少し内膜が張り，これなら良しといます。

思っていた患者さんです。ですから，ちょっ齋藤：抗血小板薬はいつまで続けますか？とショックを受けています。まだまだ，個人

日比：当院では，AHA/ACC/SCAI/ACS/的には長期安全性に関するデータの蓄積が足ADAのアドバイザリーに従っています。です

りないと感じています。それと実際問題，から，基本的には１年間です。

DESを入れた後に手術になるなど，非常に困

塚原：私は１年では止めてないです。チク
ロピジンを飲んでいる患者さんで，200mgだったのを，１年間で問題がなければ100mg投与る場合があると思うのですが，１年以内の手術の場合に抗血小板薬はどうされますか？
塚原：そのような症例につきましては，手術の５〜６日前から抗血小板薬は中止します。にしています。
齋藤：アスピリンに関しては，永久ですか？

そして術後内服可能であれば２〜３日目より

日比：アスピリンは，永久ですね。

再開します。歯科医からのコンサルトで抜歯

齋藤：Lancetの報告では，２年近く経っての時に１週間止めていただいたこともありまイベントが起こり，４名のうち３名亡くなってしまっていたと思うのですが，やはり１年で止めるというのは問題ないでしょうか？

すが，ケースバイケースで考えてます。
日比：私はまず待てる手術の場合は，DESを留置して１年以内でしたら，１年経つまで

日比：はい，難しい問題ではありますが，待ってもらいます。もし１年以上経っていたBMSでもステント血栓症は起こり得ます。偶場合でも，アスピリンは原則として中止せず然とは思いますが，当院の症例でステント留手術をしてもらいます。外科の先生がどうし置より１年以上ても出血のリスクが高くて中止したいという経ってステント血場合は，４〜５日前から入院していただき抗栓症を起こした症

血小板薬を中止し，代わりにヘパリン静注を例は２例ですが，開始します。当日にヘパリン静注を中止し，いずれもBMS（薬手術が終わったらヘパリンをできるだけ早期剤溶出性でない通に再開します。術中低用量でヘパリンを投与常の金属ステンすることもあります。出血の心配がなくなりト）でした。相対次第，アスピリンとチクロピジンを再開とい的に症例が少ない

うプロトコールで行っています。抜歯も全くということもあり日比潔先生

一緒のプロトコールです。ですから，原則とますが，DESの症してアスピリンは中止しないようにお願いし例ではありません。日本人は，民族的に血栓ています。

症が基本的に少ないと思います。さらにIVUS

齋藤：私も大体同じようなやり方ですね。

を見て大きく拡げるようにするなど細かな努

DESについては，スウェーデンの報告や力が少ない血栓症に結びつくのではないかと

RAVEL試験の５年成績などから，どうもステ思っています。

ント血栓症の問題が多分にあると，多くの先

齋藤：実はつい先日，２年半程前に左冠動生方が感じていると思うのです。確かにDES8 （1780）―― 新 薬 と 臨 牀 J . N e w R e m . & C l i n . V o l . 56 N o . 11 2007 ――

により左主幹部への適応は拡大しましたが，た。インターベンションをする者として何か長期的な安全性は確立されていないと，先日反論などはございますか？の症例を見て私自身も反省しています。ただ，

日比：はい，反論というよりは，COURAGE一般病変に対する再狭窄率を下げているのは試験をよく読みますと，内服治療群も３人に間違いないし，患者さんに対して良い治療で１人はPCIを受けています。ですから実際には，あることは間違いないので，何が何でもDES

完全に内服のみというわけではなく，内服治という考えではなく，長期予後を見据えた慎療群も選択的PCI治療群と考えた方が良いで重な選択が必要なのではないかと感じています。この点を誤解されている方が多いと思いす。

ます。また，トレッドミル，もしくはシンチⅢ

一次予防，二次予防について

グラフィで強い陽性となった症例は，この試験では除外されているのですが，我々は実際

齋藤：そうしますと，一次予防，二次予防にそのような症例に対しPCIをしていることがが大変重要になってきます。日本では，β- ブ多いので，日常診療には大きな影響を与えなロッカーの使用が少ないと言われていますが，いのではないかと思います。二次予防を考えPCIで治療された後，患者さんの管理，もちろた場合に私にとって衝撃でしたのは，むしろん生活指導などは当然のことですが，薬物療OAT試験でした。OAT試験は，発症後３〜28法に関して特に何かございますか？

日経った症例の梗塞責任血管をPCI治療した方

日比：急性心筋梗塞症例に関しては，アスが良いかどうかを明らかにする目的で行われピリンとスタチンとβ- ブロッカーを必ず入れた試験ですが，COURAGE試験ではPCIは少なるようにしています。スタチンは来院時のくとも予後を悪化させることはありませんでLDLコレステロールのレベルに関係なく内服したが，OAT試験では再梗塞の増加という意していただきます。二次予防としてのLDLコ

味で予後を悪化させる可能性があるという結レステロールの目標値は100mg/dLです。

果でした（ 図３）。内服治療群に不整脈を含む

ACE阻害薬またはARBは，血圧には関係なく心臓イベントが少ないということより，β- ブ９割近い症例に内服していただいています。

ロッカーの有用性をより強く感じました。

狭心症症例に関しては，β-ブロッカーとACE

齋藤：COURAGE試験やOAT試験をポジ阻害薬またはARBを血圧に関係なく内服してティブにとらえると，結局，PCIの後にも内科いただくことは，現時点ではしていません。

的治療が必要だということです。初めは衝撃ただ最近のCOURAGE試験，OAT試験の結果でしたが，嵐が過ぎてしまうと，当たり前のを見ると，狭心症の患者さんにもルーチンでことだと感じました。その他に何か，一次予β- ブロッカーを内服していただかなくてはい

防，二次予防で特別なリスク管理は心掛けてけないだろうと思い始めています。

おられますか？

塚原：私もLDL100mg/dLを目標にスタチン

塚原：私達が経験した症例で，再狭窄に起を使ってます。また，血圧の下がり過ぎに気因した因子は何かということを多変量解析しをつけながら，多くの症例に微量でもARBをた結果，糖尿病が非常に大きなリスク因子で使います。末梢循環障害の是正が期待できました。糖尿病を合併する冠動脈疾患患者さんすからね。β- ブロッカーの使用頻度はそれほの予後は非常に不良であることはよく知られど高くありません。

たことでありますし，PCIで積極的に介入した

齋藤：COURAGE試験の話が出ましたが，としても結果的に予後改善につながらなかっ

これはセンセーショナルに大騒ぎとなりまし

たということは，循環器医であればしばしば

―― 新 薬 と 臨 牀 J . N e w R e m . & C l i n . V o l . 56 N o . 11 2007 ――

【死 亡】
（%）
15
ハザード比1.03；P＝0.83【非致死性再梗塞】（%）
15
ハザード比1.44；P＝0.08
非致 10
死性再梗 5塞10
死PCI群

亡
50

薬物療法群

01

2

345（年）

0

PCI群

薬物療法群
012

経過年
PCI群
1082
薬物療法群 1084

959
965

777
770

528
517

345（年）

500
497

277
283

87
82

45（年）

282
280

93
80

経過年
296
298

9584

1082
1084

926
944744745【致死性および非致死性再梗塞】【クラスⅣ心不全】
（%）
（%）
15
致 15
ハザード比1.36；P＝0.13
ハザード比0.98；P＝0.92
死性おクよ 10ラ 10びス
PCI群
非Ⅳ
致心死 5
不 5
薬物療法群
性全薬物療法群
PCI群
再梗塞 00012345（年）
0123
経過年
PCI群
1082
薬物療法群 1084

926
944

744745500497（1781） 9

経過年
277
283

8782

1082
1084

922
924

745
733

506
488

William, E. Boden et. al.：N. Eng. J. Med. 355,（23）2395, 2006.

図３

PCI群・薬物療法群での予後の比較経験することと思います（ 図４）。ですから，
HbA1cや食後の血糖など糖尿病の病態がどうか

Ⅳ TRIに関してということも意識して，インターベンション齋藤：私自身，1981年にPCIを始めて26年間，の手技だけにとらわれずに，きちんと患者さPCIの中で，どうやって生きていくかを自分なんを長期的にフォローする，メディケーショりに考えてやってきたつもりですが，ここ最ンするということが大事ではないかと思いま

近は経橈骨動脈冠動脈インターベンション

す。

（TRI）を主体に行っています。TRIのすごい

齋藤：患者さんのことを第一に考え，単なところは，色々なところに切り込んでいけるるインターベンションによる治療だけではなというのが，１つの武器だと思います。そうく，糖尿病の管理を含め，全身的な管理といいう力がまだまだある手技なので，まだ大切うことが非常に重要だということですね。にしたいと思いますが，両先生の世代にとっ10 （1782）―― 新 薬 と 臨 牀 J . N e w R e m . & C l i n . V o l . 56 N o . 11 2007 ――

（%）

（%）

【糖尿病群】【非糖尿病群】40401995年
2003年

301995年

30累積
死 20亡
率累積
死 20亡
率1010

2003年

P＝0.003

P＝0.506
00100200

300400500（日）00100200

経過日数
患者数
1995年 2212003年 272

157
213

154
201

153
189

300

400500（日）

1109
1050

1084
1030

経過日数
146
185

140
176

1541
1370

1201
1146

1167
1110

1132
1073

Cubbon, R.M. et. al.：Eur. Heart. J. 28, 540, 2007.

図４

AMI合併糖尿病および非糖尿病の長期予後（1995年と2003年の比較）ては，いかがでしょうか？

ありませんが，医師にとっても一定の時間を

塚原：もともと，鼠径部からの手技でPCIをとられる圧迫止血が必要なく，それに伴う合実施していましたが，TRIが始まり，やはり併症も格段に少ないというメリットがありま患者さんの術後が楽だということ，デバイスす。当院では昨年末に７フレンチのシースレが非常に良くなったということも併せて最近

スガイディングカテーテルのバックアップのは徐々に増え，全体として60〜70%をTRIで強いPBMというカテーテルが改善されたこと行ってます。術後が良好である一方，前腕やに伴い，ロータブレーターを必要とする病変，上腕動脈の走行が困難であったり，鎖骨下が左主幹部病変，CTOに対しても積極的にTRIトーチャスであったり，造影したら診断カで行っています。

テーテルで見たときよりもバックアップがもっと必要という症例も時々あり，日々勉強が必要と感じています。
日比：当院はTRIに関する歴史は浅く，2002年頃からTRIを始めました。現時点では，急性心筋梗塞症例に関しては予想外のことが齋藤：そういうお話を伺うと，ついにここまできたかなと個人的には思いますね。

Ⅴ今後のPCIに対する展望

齋藤：今後のPCIに対する展望や夢など何かございますか？

起こる可能性もあることよりTFIで治療しま

塚原：DESで感じるのは，BMSであればすが，待機的症例では特に理由がない限りshort is betterですが，DESはなるべく長くとTRIで治療します。全体の９割ぐらいがTRIでいうことです。長期フォローアップすると，はないかと考えています。80歳以上の症例で術後１年は平気だったのに新しい病変ができは，急性心筋梗塞症例でもTRIで治療します。

たり，再狭窄を起こす患者さんが沢山います。

TRIは患者さんが楽であることは言うまでももしバイパス手術をやった方が良いとなった―― 新 薬 と 臨 牀 J . N e w R e m . & C l i n . V o l . 56 N o . 11 2007 ――（1783） 11

場合にステントですと，これも何か問題だなみます。私はアメリカのいくつかの雑誌のエと最近は感じます。今後は留置するときは，ディトリアルボード・メンバーなので，これ薬剤溶出で時間が経つとステントそのものがらの雑誌にレビューを書くことがあります。

溶けていくというものが，実際使われるよう

実はつい先日，Pub MedでCTOに関する論文になっていくのではないかと感じています。

を調べたら，256報中，日本人が書いていたも日比：PCIに期待する点は，これまでバイパのはたった13%しかなかった。日本のCTOのス手術の方が良いとされてきた症例に対して技術は優れているといっても，それだけしかも長期予後で同等かそれ以上となることです。

論文になっていない。しかし世界では，１例

バイパス手術は，１%前後の周術期の死亡はの報告であっても，確かにそれを読んでいる避けられません。その一方で，長期予後に関人は，そういうケースに遭遇したときは報告してはバイパス手術の方が優れるという報告するのです。報告することによって，自分のが多く，その理由は冠動脈硬化の進行，すな目の前の患者さんだけではなく，世界の患者わち新規病変の出現と考えられます。バイパさんの誰かが救われることがある。もちろん，

ス手術は冠動脈の中部より遠位に吻合し，血エビデンスの創生も非常に重要と思いますが，流を確保することにより冠動脈近位部全体を自分ひとりの力は限られているわけですから，守ってあげる。PCIはステントを入れた部位以世界の人を助けるために論文を書く。そうい外の部位は守られていない。動脈硬化が進行う姿勢がこれからは日本人に必要と思っていするという前提に立てば，PCIは理論的にバイます。だから「日本人の心を守る」ためにも，パス手術に敵わないのです。しかし，最近のfirst authorとして，自分たちの診てきたケー研究・大規模臨床試験により，薬物療法によスの中で，レトロスペクティブでもいいので，る動脈硬化進行抑制が効果的であることが明

それをまとめて，自分はこのような信念があらかになり，PCIにアスピリン，β- ブロッるんだと，それを１つひとつ論文にしていく

カー，スタチン，ACE阻害剤またはARB，ことが非常に重要であり，是非，若い世代のTZD系インスリン抵抗性改善剤などを組み合人達に実践して欲しいのです。「何も書かなけわせることにより，バイパス手術と同等以上れば，誰も分からない」この言葉で締めさせになる可能性が十分あると思います。ていただきます。本日は貴重なお話を聞かせ

齋藤：最後に，日本のインターベンショナリストとして，世界の中で生きていくためにどうあるべきかについて，私なりにまとめてていただきありがとうございました。
（2007年８月・横浜）