ご利用の手引き
取り引きのお申し込み

検査のご依頼方法
１．依頼書
それぞれの依頼項目に適合した依頼書をご使用ください。
なお、
「病院控」
伝票に診療報酬点数（実施料および判断料区分）を掲載していますので、
院内伝票としてご利用ください。
１．総合依頼書

６．その他

２．感染症アレルギー検査依頼書
３．細菌検査依頼書
４．フリー依頼書
５．一覧依頼書

２．報告書
それぞれの依頼検査に適合した報告書にてご報告いたします。
１．検査報告書

８．コメント報告書

２．ウイルス肝炎検査報告書

９．診療報酬点数報告書

３．糖負荷試験報告書

１０．便検査一覧結果報告書

４．TUMOR MARKER検査報告書

11. 肝炎ウイルス検査検診結果

５．アレルギー検査報告書

１２．妊婦検査報告書

６．血液型検査報告書

１３．その他

７．甲状腺機能検査報告書

特定感染症患者の検体受託について当社の受託体制および感染症法（感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律）等により、下記に該当する感染症の患者、疑似症患者、無症状病原体保有者の検体については、受託することが出来ません。予めご了承ください。
【特定感染症】
・１類感染症
エボラ出血熱、クリミア・コンゴ出血熱、痘そう、南米出血熱、ペスト、マールブルグ病、ラッサ熱

検査結果のお問い合わせ
検査内容等のお問い合わせ、ご意見、ご指摘等につきましては、最寄りの営業所・営業拠点またはデータインフォメーショ
ンへお問い合わせください。

データインフォメーション

TEL.050(2000)4960

お問い合わせ対応時間：平日（9：00 ～ 21：00）、土曜（9：00 ～ 17：00）（日曜、祝日を除く）

料金請求とお支払い方法
継続してお取り引きいただくお客様は、１ヵ月分をまとめてご請求申し上げます。お支払い方法は、ご契約に従ってお願いいたします。その他の場合は、原則としてご依頼時にお支払いください。なお、領収書につきましては、お振込みの際の振込金受領書をもちまして領収書に代えさせていただきます。領収書のご要望がございましたら、営業員にお申し付けください。

ご利用の手引き2

ご利用 の 手 引 き

最寄りの営業所・営業拠点までご連絡いただければ営業員がお伺いし、ご依頼の詳細についてご説明・ご相談させていただ
きます。ご連絡の際は裏表紙の営業所・営業拠点一覧をご参照ください。

ご利用の手引き
検体のご提出と搬送方法

ご利用 の 手 引 き

検体は原則として、院内検査室でまとめて集荷担当者へご提出ください。なお、検体の集配につきましては、一部の地域を除き、株式会社メディスケットへ委託しております。当社は、当該委託先との契約等において、機密保持、個人情報の漏えい防止や適正な取扱いに必要な事項を取り決めるとともに、適切な管理を実施します。また当該委託先では、お預かりした検体の搬送精度向上のために、断熱材入りの専用検体搬送ボックスに専用の蓄冷剤と蓄温剤を用いて搬送しております。
当社へ直送される場合は、依頼票と検体を保存条件別（凍結・冷蔵・室温）に当社の発泡スチロール製搬送ボックスに納めて下記宛にお送りください。

〒 485-0072 愛知県小牧市元町二丁目 186 の 2
貴院の集配は曜日

エスアールエル愛知ラボラトリー
時頃
へお伺い致します。
時頃（平均搬送約

お預かり致しました検体と伝票は、時間）当社に搬入されてきます。

測定実施場所および測定委託先
備考欄に&印が無い項目については、当社愛知ラボラトリーにて測定実施しております。&1、&ﾖ、&%、&ﾛの項目については、
当社下記ラボラトリーにて測定実施しております。
その他の&印の項目については、当社より下記会社へ測定委託しております。
記号
&1
&ﾖ
&%
&ﾛ

エスアールエル/グループ会社測定実施場所
エスアールエルセントラルラボラトリー
エスアールエルMUQSラボラトリー
エスアールエル北関東検査センター 熊谷ラボラトリー
日本医学臨床検査研究所

検体搬送時間
13時間以内
7時間以内
9時間以内
36時間以内

ご依頼検体の保管期間

記号
&E
&K
&M
&N
&Y
&ﾊ
&ﾐ

測定委託先
検体搬送時間
北里大塚バイオメディカルアッセイ研究所 9時間以内
Quest Diagnostics Incorporated（QD） 2 ～ 3日以内
LSIメディエンス
9時間以内
ビー・エム・エルNightingale Health Japan株式会社
30時間以内シノテスト サイエンス・ラボ
36時間以内江東微生物研究所
18時間以内検体搬送時間：当社愛知ラボラトリーから委託外注先までの検体搬送時間

お預かりした検体は、依頼日より3週間保管し、再検査や追加検査のご要望にお応えしております。ただし、末梢血液検査など一部の検査につきましては1週間保管とさせていただきます。なお、保管期間を過ぎた検体につきましては、当社で処分させていただきます。
また、当社から測定委託する項目につきましては、測定委託先の基準に基づいて保管させていただきます。
取り扱いの定まっていない新種の感染症の検体については、保管せずに廃棄処分する場合があります。

保管期間を経過した検査済み検体の精度管理目的等への利用について
保管期間を経過した検査済検体は個人情報が特定されない状態に検体情報を加工した後、精度管理の目的等に使用することがあります。
次世代シークエンサーでの測定を含む検査においては、得られた塩基配列情報が個人識別符号となる場合があります。個人識別符号と紐づいた状態で保管されている検査済検体、及びその塩基配列情報そのものは、精度管理の目的等で使用する場合に、個人識別符号と検査済検体を復元不可能な状態に切り離したり、塩基配列データの個人識別性を不可逆的に取り除いたりすることができません。そこで、
このような場合に限り、塩基配列による個人識別性を除かないまま精度管理に利用します。ただし、塩基配列情報と検査済検体の取り扱いを、個人情報保護教育プログラムを修了した検査員に限ることで、個人情報の保護に努めます。

統計情報について検査のご依頼にあたり、以下の点をご了承ください。
・当社は、お客様より受託した検体検査の情報をもとに、統計情報を作成することがあります。統計情報は、複数の方に関する情報か
ら共通要素に係る項目を抽出して同じ分類ごとに集約して得られる情報であって、被検者やお客様を特定することはできません。例
えば、各検査項目における一定の地域・期間ごと、年齢・性別など被検者の属性ごとの、検査受託件数や陽性率がこれに含まれます。
・作成された統計情報は、当社において検査精度の検証に用いること、公衆衛生疫学等の分野において参照されること、当社のホームペー
ジ等でご報告することがあるほか、当社または第三者の製品・サービスの開発・提供等のために利活用されることがあります。

RIA測定項目のご依頼にあたっての注意事項
シンチグラフィー等でin vivo に投与したアイソトープが残存するとRIAでの異常値発生の原因となることがありますので、あらかじめご了承ください。

免責についてご依頼いただきました検査は当社検査実施基準に基づき行われますが、お預かりした検体の状態、または検査方法の技術的限界等により検査結果を臨床診断に資することが困難な場合があります。この場合当社はその検査結果に対し免責とさせていただきます。

再検査
当社再検基準に基づき再検査をいたします。
検査必要量に満たない検体量でのご依頼の時には、再検査ができない場合があります。

3 ご利用の手引き

ご利用の手引き
依頼書の記入要領

ご利用 の 手 引 き・氏名、性別、年齢、診療科及び採取日などがご記入いただく箇所です。
・氏名、診療科、提出医欄については必ずカタカナでご記入ください。
・性別、入院・外来については該当するものをチェックしてください。
・ご依頼項目は、チェック欄に／印をご記入ください。
・記載されていない項目をご依頼の場合は、欄外項目欄に項目名、検査方法をご記入ください。
・蓄尿量、蓄尿時間、身長、体重等を必要に応じてご記入ください。
・依頼日、採取日、採取時間等もご記入ください。
〈記入例〉
他の依頼書も基本的な記入要領は同様です。

検体ラベル

検体容器について検体容器については、①～⑨ページの「容器の取り扱い方法」をご参照ください。

検体ラベルについて
検体ラベルには、氏名、性別、および年齢をご記入し、各材料の提出容器に貼ってください。

ご利用の手引き4

ご利用の手引き
総合検査案内掲載内容

ご利用 の 手 引 き

1.検 体 量：検体量は再検査分を考慮して設定しております。

血清または血漿の場合、必要量の約3倍量を目安に血液を採血してください。(検体採血方法は①ページをご参照ください)2.保存：指定の保存方法にてご提出ください。
必ず凍結(-10℃以下)保存してご提出ください。
冷蔵(2℃～ 15℃ )で保存してご提出ください。
必ず室温(16℃～ 30℃ )で保存してご提出ください。
3.基 準 値：「正常参考値および判定基準」は当社では「基準値」で表示しております。
「基準値」には基準範囲、臨床判断値等を含みます。
4.所要日数：原則的には検体をお預かりした翌日を起算日とし、結果をお客様のお手元へお届けするまでの日数(通常の土曜・日曜日を含みます)です。
なお、次の場合は表示日数よりご報告が遅れることがありますので、あらかじめご了承ください。
・再検査の場合や祝日の前後の場合・記載されている材料以外でのご依頼の場合・凍結マーク項目と同時のご依頼の場合・やむを得ず、重複不可マーク項目と同時のご依頼があった場合
5.実施料・判断料：検体検査料は検体検査実施料と、検体検査判断料に区分されています。
検判断料

1. 尿・糞便等検査判断料
34点
2. 遺伝子関連・染色体検査判断料 100点
3. 血液学的検査判断料
125点
4. 生化学的検査(Ⅰ)判断料
144点

体

病理判断料

130点

査

判断料区分

…………
…………
…………
…………

※1
※2
※3
※4

病
判断料

検

理

判

断

料

5. 生化学的検査(Ⅱ)判断料
6. 免疫学的検査判断料
7. 微生物学的検査判断料

判

断

判断料

144点
144点
150点

判断料区分

…………
…………
…………

※5
※6
※7

料

判断料区分

…………

※8

6.採取条件：検体を適正に採取するために、検体採取時に留意していただきたい事項です。(備考または容器の取り扱い方
法をご参照ください。)

7.提出条件：血清分離の要否など、適正な検査・測定を行うために必要な事項です。(備考または容器の取り扱い方法をご参照ください。)
採血後、長時間の室温放置は避け、速やかに遠心分離してください。遠心分離までに時間指定のある項目や、
前処理、遠心分離前に冷却を必要とする項目等もありますので、備考欄または容器の取り扱い方法も併せてご参照ください。
低温(4℃ )にて遠心分離してください。
：緊急報告検査値範囲(1ページ参照)が設定されておりますので、範囲を超えた場合には、当8.緊急報告検査値範囲
社より緊急連絡させていただきます。
：予約検査となりますので、検体採取前に必ず最寄りの営業所・営業拠点へご連絡ください。
9.予約検査：指定曜日のみ(休日除く)受託可能となりますので、ご注意ください。受託可能日につきましては、
10.曜日指定
本文の備考欄をご参照ください。
11.参考文献：検査方法についての基本的な参考文献です。(イ～エ ページ参照)

5 ご利用の手引き

ご利用の手引き
マーク一覧

検体取り扱い

検査値への影響

予約検査

予約検査となりますので、検体採取前に必ず最寄りの営業所・営業拠点へご連絡
ください。

曜日指定

指定曜日のみ(休日除く)受託可能となりますので、ご注意ください。受託可能日につきましては、本文の備考欄をご参照ください。

緊急緊急報告検査値範囲(1ページ参照)が設定されておりますので、範囲を超えた場
合には、当社より緊急連絡させていただきます。

ヒト倫理

ヒト遺伝子倫理指針対象項目となりますので、ご依頼につきましては、9ページ
をご参照ください。

PGx

ファーマコゲノミクス（PGx）対象項目となりますので、ご依頼につきましては、
ページをご参照ください。

海外

最終委託先が米国のため海外搬送となります。検体の返却等はできませんので、あらかじめご了承ください。

重複不可

他項目との重複依頼は避けてください。やむをえず他項目と重複依頼された場合
は、所要日数が変動する場合がございますので、予めご了承ください。

速やかに遠心採血(採尿)後、長時間の室温放置は避け、速やかに遠心分離してください。遠心分
離までに時間指定のある項目や、前処理、遠心分離前に冷却を必要とする項目等もありますので、備考欄または容器の取り扱い方法も併せてご参照ください。

冷却遠心

低温(4℃ )にて遠心分離してください。

凍

結

必ず凍結（-10℃以下）保存してご提出ください。

冷蔵

冷蔵(2℃～ 15℃ )で保存してご提出ください。
なお、長期間にわたって保存される場合は、凍結してくださるようお願いいたします。ただし マークのついている項目は、長期間であっても凍結しないでください。

室温

必ず室温(16℃～ 30℃ )で保存してご提出ください。

遮光

直射日光または蛍光灯等を避け、遮光した容器にてご提出ください。

溶血不可

溶血検体は検査値に影響を及ぼす場合がありますので避けてください。

不活化不可

不活化(非働化)検体は検査値に影響を及ぼす場合がありますので避けてください。

酸性蓄尿不可酸性蓄尿は検査値に影響を及ぼす場合がありますので避けてください。

凍結不可

凍結
（-10℃以下）
保存は検査値に影響を及ぼす場合がありますので避けてください。

ご利用の手引きご利用 の 手 引 き

受付・報告関連6

ご利用の手引き
主な単位記号

ご利用 の 手 引 き

L

liter

dL

deciliter(＝0.1L)

mmol

M

millimole(＝0.001mol)mLmilliliter(＝0.001L)

μmol

micromole(＝10－6mol)

μL

microliter(＝10

L)

nmol

nanomole(＝10－9mol)

fL

femtoliter(＝10

L)

pmol

picomole(＝10－12mol)kg

kirogram

fmol

femtomole(＝10－15mol)

－6

－15

mol/L

g

gram

mm

millimetermg

milligram(＝0.001g)

mm2

squaremillimeter(平方ミリメーター)μg

microgram(＝10－6g)

mm3

cubicmillimeter(立方ミリメーター)ng

nanogram(＝10－9g)

μ3

cubicmicron(立方マイクロ)pg

picogram(＝10－12g)

Meqmegaequivalents

U

unit

mEq

milliequivalent

mOsm milliosmolemUmilliunit(0.001U)

μU

microunit(10－6U)％

percent

IU

international unit‰

permillmIU

milliinternational unit(＝0.001 IU)

cpm

counts per minutes

AU

arbitrary unit

UA

unit allergen

7 ご利用の手引き

ご利用の手引き
検査項目欄の見かた

蛋白・膠質反応／酵素および関連物質
検査項目名

蛋白・膠質反応

項目コード

項目コード

000102

検査項目

JLAC10

検体量（mL）

検体をお預かりした翌日を起算日とし、結果をお届けするまでの日
数です。
再検査の場合や祝日の前後はさらに日数を要することがあります。

保存 所要 実施料
容器 （安定性）（単位）
日数 判断料 検査方法 基準値

S09❶

総蛋白（TP）
血清 0.5 
1～3 11 Biuret法
A00 （1ヵ月）※4
3A010-0000-023-271

6.7～8.3

備考（g/dL）

酵生化学的検査JLAC10 の結果識❶S09
3.8～5.2
ヒトアルブミンと特異性の高いBCP
別コードを除く 15
血清 0.5 
1～3 11 BCP改良法
000302 アルブミン（Alb）（g/dL）と反応させる方法です。
（21日）
3A015-0000-023-271A00※4桁のコード（依頼項S09目）を記載していま
BCP改良法 1.1～2.1
血清 0.5 
1～3000802 A/G比/Biuret法
す。JLAC10 コー
3A016-0000-023-919
A00 （1ヵ月）
ドは日本臨床検査 ❶「蛋白分画」、「総蛋白」
及び「アルブミン(BCP改良法・BCG法)」を併せて測定した場合は、主たるもの2つの所定点数を算定する。
M 62～287
S09
11 JSCC医学会が制定した
F 45～163
血清 0.5 
1～3 ※4001202 CK（CPK）
標準化対応法（10日）（U/L）
3B010-0000-023-272A00
臨床検査項目分類
コードです。
S09
10～40
17
JSCC
血清 0.5 
1～3 ※4001802 AST（GOT）（コードの新設など（U/L）溶血でのご依頼は避けてください。
標準化対応法A00 （14日）
3B035-0000-023-272
ご提出いただく検体の提出条
検査ご依頼にあたっての採取容器の理由で変更となる件・提出量です。血清または血注意事項です。
➡S09 を示します。
ことがあります。）
5～40
17 JSCC
血清提出容器
0.5 
1～3 ※4002002 ALT
（GPT）
漿の場合、
必要量の約３倍を目（U/L）
標準化対応法A00 （14日）
検査方法名です。検査方法の概略につ3B045-0000-023-272
安に血液を採取してください。
きましては「ア」ページをご参照くださ
S09
124～222
11 IFCCい。 （U/L）溶血でのご依頼は避けてください。
血清 0.5 
1～3 ※4127102 LD（LDH）
IFCC●については保健点数算定上の、同時算定不可、
回数制限
標準化対応法（3日）
A00
3B050-0000-023-279の算定条件を抜粋して欄外に掲載しています。

素
お
よ
び

アルカリフォスファターゼ
S09
38～113
11 IFCC
血清 0.5 
1～3 ※4
127002実施料、
（ALP）
IFCC
判断料区分です。
※については5ページをご参照ください。
標準化対応法（1ヵ月）
A00
3B070-0000-023-275
S09

（U/L）

M 70 以下

関

基準値には飲酒群が含まれておりま
11 JSCC
容器の取り扱いについては下記の例をご参照ください。
取り扱い方法に条件がある項目もありますので、備考欄または容F 30 以下
血清 0.5  また、
1～3002902 γ-GT（γ-GTP）す。
※4 標準化対応法（U/L）
3B090-0000-023-271
A00 （1ヵ月）
器の取り扱い方法もご参照ください。

連

コリンエステラーゼ
M 242～495
S09
11 JSCC
F 200～459
血清 0.5 
1～3 ※4003402 （ChE）
標準化対応法（1ヵ月）(例1)検体が血清の場合
（U/L）
A00
3B110-0000-023-272
ロイシンアミノペプチダーゼ
検体量
S09
酵素法
35～73
11血清0.5mLを別容器(A00)に移し替えてご提出くださ
容器
汎用容器
（S09）
に血液を採取し、
血清 0.5  遠心分離後、
1～3 ※4(L-ロイシル-p(mL)003802 （LAP）（U/L）
ニトロアニリド基質)
A00 （1ヵ月）
3B135-0000-023-271
い。
S09

物
質

血清 0.5S09➡
37～125
11 JSCC
血清必要量の約3倍量を目安に血液を採取してください。
0.5 
004002 血清または血漿の場合、（U/L）※4 標準化対応法
A00
A00
アミラーゼ（AMY）
1～3

65～70011 酵素法(例2)添加剤入り容器に採取し、遠心分離後、
上清をご提出いただく場合
3B160-0000-023-271 部分尿
5 U00(Gal-G2-CNP
004054

3B160-0000-001-271※4 基質法）

（U/L）

検体量
❶
「蛋白分画」「総蛋白」及び「アルブミン(BCP改良法・BCG法)」を併せて測定した場合は、主たるもの2つの所定点数を算定する。
容器 、
当社専用容器(PN2、PN5)に血液を採取し、遠心分離後、血漿0.5mLを別容器(A00)に移し替えてご提(mL)
血漿 0.5

PN2、PN5➡
A00

出ください。
血清または血漿の場合、必要量の約3倍量を目安に血液を採取してください。

（例3）
検体が添加剤入りの血液の場合
検体量
(mL)

容器

血液 5.0(EDTA-2Na加)1

PN7

当社専用容器(PN7)に血液5.0mLを採取し、よく混和させ、そのままご提出ください。
採取および提出とも同一容器(PN7)で、別容器への移し替えは不要です。

蛋白・膠質反応／酵素および関連物質

ご利用の手引き8

ご利用 の 手 引 き

生化学的検査

ご提出いただく検体の保存条件です。採血後の保存条件ではありま
せんのでご注意ください。
（ ）内の安定性とは検体の保存可能時間の目安を記載しています。

ご利用の手引き
倫理指針対象項目のご依頼にあたりご利用 の 手 引 き

当社では「遺伝学的検査受託に関する倫理指針」(一般社団法人日本衛生検査所協会)等に基づき、被験者やその家族及び血縁者の人権が保障され、社会の理解の下、適正に遺伝学的検査を実施することを目的に「SRL遺伝子倫理ガイドライン」を策定しております。
遺伝学的検査の受託に際しては、「SRL遺伝子倫理ガイドライン」、日本衛生検査所協会・関連学会等の指針に準拠した受託を行っております。
SRL遺伝子倫理ガイドラインについては、
当社ホームページをご参照ください。
【準拠指針等】① 「医療における遺伝学的検査・診断に関するガイドライン」(2022年3月改定)日本医学会② 「遺伝学的検査受託に関する倫理指針」(令和4年9月1日改定)日本衛生検査所協会,遺伝子関連検査受託倫理審査委員会③ 「遺伝学的検査の実施に関する指針」(平成28年4月1日)日本小児科学会,日本神経学会,日本人類遺伝学会,日本衛生検査所
協会④ 「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」(令和6年3月一部改正)個人情報保護委員会,厚生労働省診断目的で検査をご依頼の場合・検査実施にあたりましては、「医療における遺伝学的検査・診断に関するガイドライン」(日本医学会)等のガイドラインを遵守くださいますようお願いいたします。
・対象の項目をご依頼いただく際は、遺伝学的検査受託専用の「倫理指針準拠依頼書」をご利用くださいますようお願いいたします。
・「倫理指針準拠依頼書」
は「匿名化用依頼書」と「実名用依頼書」を用意しております。個人情報の保護と医療安全の確保(匿名化
符号を患者名に戻す際の変換ミス等のリスクへの対応)の両面から検討し、選択してください。
・「匿名化用依頼書」
では、被検者氏名の代わりに匿名化符号をご記入いただきますと、当社では匿名化符号をもちまして検査を実施いたします。
(氏名およびカルテNo.欄はお客様控えの伝票のみに設けております。)【倫理指針準拠依頼書】※匿名化用依頼書の例※実名用依頼書の例
枠よりはみ出さないように強めにご記入をお願いします。

枠よりはみ出さないように強めにご記入をお願いします。

記入例★匿名符号（必ずご記入ください）

記入例

取り消し

項

目

検

【 ＦＩＳＨ法 】
冷 血液64366 １３染色体

冷 血液

受託曜日
月～金

06362 先天異常染色体〔Ｃ－Ｂａｎｄ〕 月～金

06370 先天異常染色体〔Q－Ｂａｎｄ〕 月～金
ご依頼の際は先天異常染色体〔Ｇ－Ｂａｎｄ〕の検査結果をご記入ください。

03749 脆弱 X 染色体（脆弱 X 症候群） 月火金
ご依頼の際は先天異常染色体〔Ｇ－Ｂａｎｄ〕との併用検査をお勧めいたします。

06404 先天異常染色体〔高精度分染法〕 月～金

８０００

※２

0E379 マイクロアレイ染色体検査（染色体構造変異解析）

64408 １８染色体

月～金21706 １５染色体（プラダーウイリ症候群）

月～金64422 ２１染色体

月～金21713 １５染色体（アンジェルマン症候群）

月～金64454 先天異常 X 染色体

月～金21721 １７染色体（ミラーディカー症候群）

月～金64461 先天異常 Y 染色体月～金25524 ２２染色体（２２ｑ１１欠失）月～金63884 １染色体
（１ｐ３６欠失症候群）

月～金60072 Ｙ染色体
（睾丸決定遺伝子ＳＲＹ）

月～金

月～金
63891 4 染色体（ウォルフ・ヒルシュホーン症候群）

月～金29744 Ｘ，
Ｙ染色体
（身長関連遺伝子ＳＨＯＸ）

60795 ５染色体（ソトス症候群）

月～金

月～金
63919 Ｘ染色体
（ステロイドサルファターゼ遺伝子ＳＴＳ）

26060 ７染色体
（ウイリアムス症候群）

月～金60192 染色体ＳＫＹ（先天異常）

分析を希望する部位 ※必ずご記入ください。

７．
０ PN７

月～金

頼

理

由

染色体異常・多発奇形症候群（疑い）

2

15

(

)
被検者の性別・年齢は必ずご記入ください。また、依頼理由、前回検査などの被検者情報の記入もお願いします。

【遵守事項のご確認】

弊社からのご連絡先

遺伝学的検査の実施に際し、関連するガイドライン、指針等の主旨を尊重し、被検者の文書によるインフォームド・コンセントが得られたこと、及び事前の遺伝カウンセリングが適切に行われたことを確認された担当医師の署名をお願いします。

年
検

査

項

月

日

TEL：

担当医師名（自筆）
検体量 (ｍL)
容器

目

検３８８０ ※２６２３６９ ジストロフィン遺伝子解析（デュシェンヌ型筋ジストロフィー ベッカー型筋ジストロフィー） 冷 血液 各７．０
PN7
５０００ ※２
６２０７０ フクチン遺伝子 DNA 挿入（福山型先天性筋ジストロフィー）
６４１６５ アンドロゲンレセプター遺伝子CAG 反復配列解析 冷 血液 ５．０ ３８８０ ※２
PN5（球脊髄性筋萎縮症）
冷
５０００ ※２
血液２．
０
０Ｎ９９１ ＳＯＤ１遺伝子解析（筋萎縮性側索硬化症）
冷 血液

冷 血液

２．
０
PN2,PN5
７．
０

０N９６０ TACSTD2 遺伝子解析（角膜ジストロフィー） 冷 血液 ２．０

１２００ ※２－))

検体量 (ｍL)
容器

実施料

判断
区分

５８４０１ 先天性ＱＴ延長症候群遺伝子解析

冷 血液

０L６９８ Ｙ染色体微小欠失（ＡＺＦ欠失）

冷 血液

3 7 7 0 ※２

Ｘ７９９８ MEFV 遺伝子解析 ( 家族性地中海熱 )冷 血液３８８０ ※２

８０００ ※２

５．
０

PN5
２．
０
PN2,PN5２．
０
PN2,PN5

冷 血液

各２．
０
PN2,PN5

５０００ ※２－

検査受付日
ＩＤ検出されたバリアント情報

３８８０ ※２

ＨＧＶＳ c.（Nucleotide Change）

PN2,PN5

低身長

目

2

15

※シングルサイト解析をご依頼の際は発端者で検出された
バリアント情報が必要なため、発端者を解析した際の検査受付日、
ＩＤ、検出されたバリアントを記載のうえ、匿名化した報告書コピーを添付してください。

－
５０００ ※２

項

Ｒ６１６２ ＲＥＴ遺伝子シングルサイト解析（甲状腺髄様癌）＊

８０００ ※２

PN7

５．
０
６９５２６ SNRPN遺伝子解析〔メチレーションＰＣＲ〕（プラダ—・ウィリ症候群 アンジェルマン症候群） PN5
冷 血液 ７．
０
５８７１４ ＰＲＲＴ２遺伝子解析（発作性運動誘発性舞踏アテトーゼ） PN7
０Ｅ３６１ TTR 遺伝子解析（家族性アミロイドーシス） 冷 血液 ２．０

査

５９９９７ ＲＥＴ遺伝子解析（甲状腺髄様癌）

PN2,PN5

０G９４７ 脊髄小脳変性症 遺伝子解析
Ｙ４４３３ MECP2 遺伝子解析（レット症候群）

(
( 内線

判断
区分

実施料

PN2,PN5

臨床所見
発達・精神
発達遅延

室

冷 血液

ご依頼後のお問い合わせは匿名符号でお願いします。
依

冷

掲載材料以外でのご依頼の場合は（ ）内にカタカナでご記入下さい。

【 アレイC G H 法 】

各３．
０ PH5
２４７７ ※２
受託曜日
月～金
63901 １３染色体（先天性網膜芽細胞腫ＲＢ１）
ご依頼の際は先天異常染色体〔Ｇ－Ｂａｎｄ〕の検査結果をご記入ください。

)
目凍

容器は弊社検査案内書をご参照ください。

※２
受託曜日
03724 先天異常染色体〔Ｇ－Ｂａｎｄ〕 月～金)

項

容器は弊社検査案内書をご参照ください。

各３．
０ PH5 ２４７７＋３９７

査材料℃）に保存してご提出下さい。

(
( 内線

査

室

℃～

検

【 分染法 】
冷 血液

TEL：

担当医師名（自筆）冷℃） で保存してご提出ください。

日

目

凍

血液

℃～

項

材料

01

冷

の検体は必ず 冷蔵（

月

査

保存マークの無い項目の検体は冷蔵（

年
検

黄体期

弊社からのご連絡先℃）に保存してご提出下さい。

15

被検者の性別・年齢は必ずご記入ください。また、依頼理由、前回検査などの被検者情報の記入もお願いします。
遺伝学的検査の実施に際し、関連するガイドライン、指針等の主旨を尊重し、被検者の文書によるインフォームド・コンセントが得られたこと、及び事前の遺伝カウンセリングが適切に行われたことを確認された担当医師の署名をお願いします。

提出材料を○で囲んで本数をご記入下さい℃～

掲載材料以外でのご依頼の場合は（ ）内にカタカナでご記入下さい。

【遵守事項のご確認】

215℃） で保存してご提出ください。

2

閉経期

室

排卵期

冷

卵 胞期

凍

)

日

材料

週

室

エンボス

冷

℃～

凍

血液

(

冷

の検体は必ず 冷蔵（

保存マークの無い項目の検体は冷蔵（

提出材料を○で囲んで本数をご記入下さい

材料

ヶ月

日

週

ヶ月

【集荷の方へ】匿名符号、性別、年齢に記入があるか必ず確認してください。

01

取り消し

ＨＧＶＳ p.（Amino Acid Change）
自閉

不妊

多動

反復（習慣）流産
早期閉経

無月経
その他
ＩＵＧＲ

筋緊張低下
内性器の奇形

性別判定

核型異常の確認

近親に核型異常その他

本人を病名（疑い）

で指示。匿名符号をご記入ください。

前回検査・関連検査・近親検査
本人との関連匿 名 符 号
検 査 年 月 日
受付№
検 査 結 果

罹患：

理

由
本人
血縁者

前 回 検 査 ・ 関 連 検 査 ・ 近 親 検 査
本人との関連検 査 年 月 日

氏名（または匿名符号）

検 査 結 果検 査 項 目同日・過去にご依頼の夫婦・近親者がある場合は必ずご記入ください。

検 査 施 設
／

注意事項

S
R
L

１．
ＰＣＲ法ではコンタミネーションの影響がより大きくなりますので、検体採取にあたっては充分ご注意ください。
２．他項目との重複依頼は避けてください。

本人を
で指示。
氏名（ 匿名符号）をご記入ください。

／

記入欄

記入欄

S
R
L

頼

↑

外性器の奇形依↑

リプロダクション
無・乏精子症

知的障害

遺伝学的検査をご依頼の際には、日本医学会の「医療における遺伝学的検査・診断に関するガイドライン」(2022年3月改定)を参照いただき、
医療機関において各種安全管理措置(組織的、人的、物理的、技術的安全管理措置)が講じられ、個人情報の保護を適切に行うようお願いいたします。
「倫理指針準拠依頼書」
では、検査の目的や限界などが説明され、被検者の自由意思による同意(インフォームド・コンセント)が得られていること、
および被検者に対して事前の遺伝カウンセリングが適切に行われたことを、ご担当医の署名により確認させていただきます。

9 ご利用の手引き

ご利用の手引き
ファーマコゲノミクス(PGx)検査項目をご依頼の場合「診療における薬理遺伝学検査の運用に関する提言」
日本臨床薬理学会(2022年5月9日)※(表1)「医療を必要とする遺伝性疾患の確定診断や発症リスク予測に関連しない項目の薬理遺伝学検査」を含む原本をご参照ください。
●個人情報の保護医療を必要とする遺伝性疾患の確定診断や発症リスク予測に関連するしないに関わらず、薬理遺伝学検査のオーダー(院内オーダリングシステムを含む)及び結果は診療情報であり、他の診療情報と同様に、医療者間で共有して診療に使用できるよ
うに診療録(カルテ)に記載し、要配慮個人情報として適切に管理する。

HLA DNAタイピング・キメリズム解析をご依頼の場合
1. 移植におけるHLA DNAタイピング・キメリズム解析について移植における組織適合性検査である、
HLA DNAタイピング、キメリズム解析は、遺伝学的検査(生殖細胞系列遺伝子検査)にあたりますが、疾患の診断を目的としないので、遺伝学的検査受託に関する倫理指針(日本衛生検査所協会)の適用外になります。
2.移植以外の目的に用いるHLA DNAタイピングについて①薬理遺伝学的検査に該当するHLA DNAタイピングを実施する場合には、ファーマコゲノミクスに関する指針・ガイドライン
及び上記「ファーマコゲノミクス(PGx)検査項目をご依頼の場合」を参照くださいますようお願いいたします。
②生活習慣病等の疾患感受性(易罹患性）
診断にHLA DNAタイピングを用いる場合には、医療における遺伝学的検査・診断に関するガイドライン(日本医学会)を参照くださいますようお願いいたします。

ヒトゲノム・遺伝子解析の研究としてご依頼の場合「人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針」(令和5年3月27日一部改正 文部科学省・厚生労働省・経済産業省)に則った研究につきましては、
別途契約締結のうえ検査をご依頼くださいますようお願いいたします。ご契約につきましては、最寄りの営業所・営業拠点にお問い合わせください。

ご利用の手引き

ご利用 の 手 引 き

当社では、薬物の効果や副作用の予測補助として臨床の現場で行われる遺伝学的検査につきましては、これを「ファーマコゲノ
ミクス検査(PGx)」
として、単一遺伝子疾患等の診断に利用される遺伝学的検査とは区別した受託を行っております。関連ガイ
ドラインから抜粋致しました下記の留意点をご一読いただき、検査実施にあたりましては、ガイドラインの原本をご参照くだ
さいますようお願いいたします。

ご利用の手引き
包括項目

ご利用 の 手 引 き■悪性腫瘍組織検査

処理が容易なもの(◎)

肺癌におけるEGFR遺伝子検査
肺癌におけるROS1 融合遺伝子検査
肺癌におけるALK融合遺伝子検査
肺癌におけるBRAF遺伝子検査(次世代シーケンシングを除く。)
肺癌におけるMETex14遺伝子検査(次世代シーケンシングを除く。)
肺癌におけるKRAS遺伝子変異(G12C)検査
大腸癌におけるRAS遺伝子検査
大腸癌におけるBRAF遺伝子検査◎ 2 項目

4000 点3 項目

乳癌におけるHER2遺伝子検査
固形癌におけるマイクロサテライト不安定性検査
濾胞性リンパ腫におけるEZH2遺伝子検査
肺癌におけるKRAS遺伝子検査
膵癌におけるKRAS遺伝子検査
悪性骨軟部組織腫瘍におけるEWS-Fli1遺伝子検査
悪性骨軟部組織腫瘍におけるTLS-CHOP遺伝子検査
悪性骨軟部組織腫瘍におけるSYT-SSX遺伝子検査

6000 点4 項目以上消化管間葉系腫瘍におけるc-kit遺伝子検査
悪性黒色腫におけるセンチネルリンパ節生検に係る遺伝子検査
大腸癌におけるEGFR遺伝子検査
大腸癌におけるKRAS遺伝子検査
リンチ症候群におけるマイクロサテライト不安定性検査(使用目的又は効果として、医薬品の適応を判定するための補助等に用いるものとして薬事承認又は認証を得ている体外診断用医薬品を使用した場合を除く。)

8000 点

個別の遺伝子検査ごとではなく、臨床的な位置づけや検査技術に応じて類型化した評価体系となっています。
同一がん種に対して同時に複数の遺伝子検査を実施する場合には、検査の項目数に応じた評価となります。
患者から１回に採取した組織等を用いて同一がん種に対して、処理が容易なものと処理が複雑なものを実施した場合は、それぞれの検査の項目数に応じた点数を合算した点数により算定できます。

■悪性腫瘍組織検査

処理が複雑なもの（●）

肺癌におけるBRAF遺伝子検査(次世代シーケンシング)
肺癌におけるMETex14 遺伝子検査(次世代シーケンシング)
肺癌におけるRET融合遺伝子検査
肺癌におけるHER2 遺伝子検査(次世代シーケンシング)
悪性黒色腫におけるBRAF遺伝子検査(リアルタイムPCR法、PCR-rSSO法)
固形癌におけるNTRK融合遺伝子検査
● 2項目

８０００点

3項目以上

固形癌における腫瘍遺伝子変異量検査
固形癌におけるRET融合遺伝子検査
胆道癌におけるFGFR2 融合遺伝子検査
甲状腺癌におけるRET融合遺伝子検査
甲状腺癌におけるBRAF遺伝子検査
甲状腺髄様癌におけるRET遺伝子変異検査

固形腫瘍(肺癌及び大腸癌を除く。)におけるBRAF遺伝子検査(PCR-rSSO法)
悪性リンパ腫におけるBRAF遺伝子検査(PCR-rSSO法)
乳癌におけるAKT1 遺伝子変異検査
乳癌におけるPIK3CA遺伝子変異検査
乳癌におけるPTEN遺伝子変異検査

１２０００点

個別の遺伝子検査ごとではなく、臨床的な位置づけや検査技術に応じて類型化した評価体系となっています。
同一がん種に対して同時に複数の遺伝子検査を実施する場合には、検査の項目数に応じた評価となります。
患者から１回に採取した組織等を用いて同一がん種に対して、処理が容易なものと処理が複雑なものを実施した場合は、それぞれの検査の項目数に応じた点数を合算した点数により算定できます。

■出血・凝固検査（□）
Ｄダイマー定性
von Willebrand因子(VWF)活性Ｄダイマー
プラスミンインヒビター (アンチプラスミン)
Ｄダイマー半定量
α２-マクログロブリン
PIVKA-Ⅱ
凝固因子インヒビター
von Willebrand因子(VWF)抗原□３項目又は４項目

５３０点

５項目以上

プラスミン・プラスミンインヒビター複合体(PIC) 凝固因子
（第Ⅱ因子、第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、第Ⅷ因子、第Ⅸ因子、第Ⅹ因子、第Ⅺ因子、第Ⅻ因子、第因子）
プロテインS抗原
プロテインS活性
プロテインＣ抗原
β-トロンボグロブリン(β-TG)
プロテインＣ活性
トロンビン・アンチトロンビン複合体(TAT)tPA・PAI-１複合体
血小板第 4 因子(PF4)
プロトロンビンフラグメントF1+2
トロンボモジュリン
フィブリンモノマー複合体
７２２点■血液化学検査(☆)
総ビリルビン
直接ビリルビン又は抱合型ビリルビン
総蛋白
アルブミン(BCP改良法・BCG法)
尿素窒素
クレアチニン尿酸
アルカリホスファターゼ(ALP)
コリンエステラーゼ(ChE)
γ-グルタミルトランスフェラーゼ(γ-GT)
中性脂肪ナトリウム及びクロール
カリウム
カルシウム
マグネシウム☆５項目以上７項目以下

９３点

 ご利用の手引き

クレアチン
グルコース
乳酸デヒドロゲナーゼ(LD)
アミラーゼ
ロイシンアミノペプチダーゼ(LAP)
クレアチンキナーゼ(CK)
アルドラーゼ
遊離コレステロール
鉄(Fe)
血中ケトン体・糖・クロール検査(試験紙法・アンプル法・固定化酵素電極によるもの)
不飽和鉄結合能(UIBC)(比色法)
総鉄結合能(TIBC)(比色法)
リン脂質
HDL-コレステロール
８項目又は９項目

９９点

１０項目以上無機リン及びリン酸
総コレステロール
アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ(AST)
アラニンアミノトランスフェラーゼ(ALT)LDL-コレステロール
蛋白分画
銅(Cu)
リパーゼ
イオン化カルシウム
マンガン(Mn)

１０３点ご利用の手引き■内分泌学的検査(△)△３項目以上５項目以下

４１０点

グルカゴン
低カルボキシル化オステオカルシン(ucOC)
Ⅰ型コラーゲン架橋N-テロペプチド(NTX)
酒石酸抵抗性酸ホスファターゼ(TRACP-5b)
オステオカルシン(OC)骨型アルカリホスファターゼ(BAP)
遊離テストステロン
Ⅰ型プロコラーゲン-N-プロペプチド(PⅠNP)
副甲状腺ホルモン(PTH)
カテコールアミン分画
インタクトⅠ型プロコラーゲン-N-プロペプチド(Intact PⅠNP)
デヒドロエピアンドロステロン硫酸抱合体(DHEA-S)
低単位ヒト絨毛性ゴナドトロピン(HCG)半定量
サイクリックAMP(cAMP)
エストラジオール(E2)Ⅰ型コラーゲン架橋C-テロペプチド-β異性体(β-CTX)(尿)Ⅰ型コラーゲン架橋C-テロペプチド-β異性体(β-CTX)
エストリオール(E3)
エストロゲン半定量
エストロゲン定量
副甲状腺ホルモン関連蛋白C端フラグメント(C-PTHrP)

６項目又は７項目

６２３点

８項目以上

副腎皮質刺激ホルモン(ACTH)
カテコールアミン
副甲状腺ホルモン関連蛋白(PTHrP)
デオキシピリジノリン(DPD)(尿)17-ケトジェニックステロイド(17-KGS)
エリスロポエチン
ソマトメジンC
17-ケトステロイド分画(17-KS分画)
17α-ヒドロキシプロゲステロン(17α-OHP)
抗IA-2抗体プレグナンジオール
メタネフリン
17-ケトジェニックステロイド分画(17-KGS分画)
メタネフリン・ノルメタネフリン分画
心房性Na利尿ペプチド(ANP)
抗利尿ホルモン(ADH)
プレグナントリオール
ノルメタネフリンインスリン様成長因子結合蛋白3型(IGFBP-3)
遊離メタネフリン・遊離ノルメタネフリン分画

９００点■腫瘍マーカー (◯)α-フェトプロテイン(AFP)
癌胎児性抗原(CEA)
扁平上皮癌関連抗原(SCC抗原)
組織ポリペプタイド抗原(TPA)
NCC-ST-439
CA15-3DUPAN-2
エラスターゼ 1
前立腺特異抗原(PSA)
CA19-9PIVKA-Ⅱ半定量
PIVKA-Ⅱ定量
CA125
核マトリックスプロテイン22(NMP22)定量(尿)核マトリックスプロテイン22(NMP22)定性(尿)
◯２項目

２３０点

３項目

シアリルLex-i抗原(SLX)
神経特異エノラーゼ(NSE)
SPan-1
CA72-4
シアリルTn抗原(STN)
塩基性フェトプロテイン(BFP)
遊離型PSA比(PSA F/T比)
サイトケラチン19フラグメント(シフラ)シアリルLex抗原(CSLEX)BCA225
サイトケラチン8・18(尿)抗p53抗体Ⅰ型コラーゲン-C-テロペプチド(ⅠCTP)
ガストリン放出ペプチド前駆体(ProGRP)
CA54/61

２９０点

４項目以上

α-フェトプロテインレクチン分画(AFP-L3%)
CA602
組織因子経路インヒビター 2(TFPI2)
γ-セミノプロテイン(γ-Sm)
ヒト精巣上体蛋白 4(HE4)
可溶性メソテリン関連ペプチド
S2,3PSA%
プロステートヘルスインデックス(phi)
癌胎児性抗原(CEA)定性(乳頭分泌液)
癌胎児性抗原(CEA)半定量(乳頭分泌液)
HER2蛋白アポリポ蛋白A2(APOA2)アイソフォーム
可溶性インターロイキン-2レセプター (sIL-2R)

３８５点■肝炎ウイルス関連検査(◇)
HBs抗原
HBs抗体
HBe抗原
HBe抗体
HCV抗体定性・定量
HCVコア蛋白
HBc抗体半定量・定量
◇３項目

２９０点

HCVコア抗体
HA-IgM抗体
HA抗体
HBc-IgM抗体
HCV構造蛋白及び非構造蛋白抗体定性
HCV構造蛋白及び非構造蛋白抗体半定量
HE-IgA抗体定性
４項目

３６０点

５項目以上

HCV血清群別判定
HBVコア関連抗原(HBcrAg)
デルタ肝炎ウイルス抗体
HCV特異抗体価
HBVジェノタイプ判定

４２５点■自己抗体検査(★)
抗サイログロブリン抗体
抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体
抗Jo-1抗体定性
抗Jo-1抗体半定量
抗Jo-1抗体定量
抗RNP抗体定性
抗RNP抗体半定量
抗RNP抗体定量
抗Sm抗体定性
★２項目

３２０点

３項目以上

抗Sm抗体半定量
抗Sm抗体定量
C1q結合免疫複合体
抗Scl-70抗体定性
抗Scl-70抗体半定量
抗Scl-70抗体定量
抗SS-B/La抗体定性
抗SS-B/La抗体半定量
抗SS-B/La抗体定量

抗SS-A/Ro抗体定性
抗SS-A/Ro抗体半定量
抗SS-A/Ro抗体定量
抗RNAポリメラーゼⅢ抗体
抗ARS抗体抗MDA5抗体
抗TIF1-γ抗体
抗Mi-2抗体４９０点

ご利用の手引き

ご利用 の 手 引 き

成長ホルモン(GH)
卵胞刺激ホルモン(FSH)
C-ペプチド(CPR)
黄体形成ホルモン(LH)
テストステロン
遊離サイロキシン(FT4)
遊離トリヨードサイロニン(FT3)
コルチゾールアルドステロン
サイログロブリン
ヒト絨毛性ゴナドトロピン-βサブユニット(HCG-β)
サイロキシン結合グロブリン(TBG)
脳性Na利尿ペプチド(BNP)
カルシトニン
ヒト絨毛性ゴナドトロピン(HCG)定量
ヒト絨毛性ゴナドトロピン(HCG)半定量
抗グルタミン酸デカルボキシラーゼ抗体(抗GAD抗体)
脳性Na利尿ペプチド前駆体N端フラグメント(NT-proBNP)
ヒト胎盤性ラクトーゲン(HPL)
サイロキシン結合能(TBC)
プロゲステロン