研究助成報告論文

現代アメリカにおける高齢者介護政策の政治過程――「改革」なき漸進的制度変化の一事例として

稗田 健志（早稲田大学高等研究所 助教）

議論だけでは説明できない。

1. はじめに本稿の問題関心をより明確に述べれば、まず、
近年、先進国を対象とした比較福祉国家研究の

制度選択の次元では、アメリカ合衆国が中間層の世界では、「制度変化」の議論がかまびすしい。

高齢者の介護問題を解決するための制度を新たにすなわち、これまで経路依存性ゆえに安定し、政創設せず、低所得層向け医療扶助プログラムにそ

治・経済アクターの行動を規定する面が強調されれを委ねてきた理由を探ることにある。また、制てきた公共政策を含めた制度が、長い歴史スパン

度変化の次元では、大規模な制度改革が生じていでみた社会経済条件の変化の下で変化する側面にないにもかかわらず公的プログラムの内実が変容焦点を当てようということである（Streeck andしている理由を明らかにする。すなわち、制度のThelen 2005; Mahoney and Thelen 2010）。そこ

生成と変化の政治的論理を明らかにすることが本での一つの論点は、制度は社会経済条件に合わせ稿の目的となる。

て自らを更新し続けることができなければその制

本稿は、まず、より高次の政治制度がこの制度

度の所期の目的自体を果たせなくなる一方、制度選択を規定してきたと主張する。予備選付き小選の形態は同じでも、それを支える政治勢力が変化

挙区制度が形成する連邦議会議員間のきわめて個し、その制度に異なる目的が付加されることもあ

人主義的な競争は、彼らに選挙区や支持者への利るということであった（Thelen 2004; Hacker

益誘導を志向させるため、上院・下院議員からは

2005）
。

高齢者介護プログラムのような普遍主義的福祉政

本稿の対象とする戦後の米国における高齢者介策を拡大する政策案はアジェンダとして提起され護政策の展開は、こうした「制度変化」の議論ににくく、成案となりづらい。彼らは典型的な「集特異な事例を提供しているようにみえる。アメリ合行為問題」に直面しているからである（cf.

カでは、高齢者向け公的医療保険制度であるメデ

Olson 1971）。いいかえると、仮に普遍主義的福１）

ィケア ではなく、本来は低所得層向けの所得調

祉プログラムがそれを推進した政党全体に便益を２）

査付き医療扶助プログラムであるメディケイド

もたらすとしても、政党規律のきわめて弱いアメがこれまで高齢者の介護需要を賄ってきた。しかリカの政党組織では個々の議員は政党の看板にも、時代を経るにつれメディケイドは給付対象を「ただ乗り」（フリーライド）できるため、個別の広げ、事実上、中間層の高齢者の施設介護費用を上院・下院議員が公的介護施策を推進するインセ賄うという「選別プログラムの普遍化」とでも言ンティブを持ちづらいのである。しかも、仮に有うべき状況が生じている（Grogan and Patashnik

権者全体に応答責任を持つ大統領や官僚機構が普2003） 。このようなメディケイドという医療扶助

遍主義的福祉政策を提起しても、連邦議会の分権制度の高齢者介護への「転用」や、プログラム内的な委員会制度の下では福祉政策や高齢者医療を容の漸進的な変化は、既存の単純な経路依存性の所管する委員会が議案の生殺与奪権を握るため、

３）72

現代アメリカにおける高齢者介護政策の政治過程

新たなプログラムが既得権を侵害する限り、それというのも、そうした救貧施設の状況はあまりにが本会議で採択されることはあり得ない。既存のお粗末であったため、社会保障法は州政府が政策に利害を持つ関係者は、当該政策領域を所管

OAAを自治体運営のいかなる救貧施設の高齢収する委員会の有力議員に票と資金を提供すること

容者に支払うことをも禁じたからである。その結で彼らの既得権を侵す議案を容易に止めることが果、ケアを欠き自宅に留まれない要介護高齢者はできるからである。上記の理由から、中間層を対私設ホームに向かい、営利目的の老人ホームが公象とした所得調査のない形での普遍主義的高齢者

的救貧施設を徐々に駆逐することとなったのであ

介護プログラムはそもそも米国連邦議会のアジェ

る（Vladeck 1980: 33-39）。

ンダに乗りにくく、しかも現状維持バイアスを持

さて、第二次世界大戦後、トルーマン大統領のつ委員会制度の下では、利害関係者のほとんどを国民健康保険制度案は米国医師会（AMA）の反納得させない限り、議会を通過することは難し

対などにより連邦議会の委員会すら通過することい。

はなかったが、施設へOAAの給付を禁じた条項

では、アメリカでは1960年代にメディケア・メ

を修正する社会保障法の改正案は1950年に議会をディケイドが成立して以降、高齢者介護に関連し通過した。この改正により、ナーシングホーム４）た大規模な政策変更はなかったにもかかわらず、を含めた医療施設は公的扶助受給者への医療サー

なぜプログラムの内実は徐々に変化してきたのでビスにかかる費用を公的資金から償還払いできるあろうか。上述の通り、包括的な改革案はその予ようになったのである（Vladeck 1980: 40; Smith

期される帰結が利益団体や政治家にとって明白でand Moore 2008: 30-35）。この公的扶助受給者へあるため、それが米国議会を通過することは難しのオープン・エンドな形での医療機関への償還払い。一方、小規模で漸進的な改正は、とりわけ大いという仕組みは、後に成立するメディケイドの規模なオムニバス法案の一部をなす場合、その効

スキームを先取りするものであった。

果が予測しづらく目立たないため、採択されやすトルーマン大統領の健康保険制度案の挫折の後い。しかも、個々の連邦議会議員は支持者にそのも、公的健康保険制度案は連邦議会に幾度となく業績を誇示するため、その効果をよく考慮せずに浮上しては消えていった。何ゆえに公的健康保険

小さな修正を加えるインセンティブを持つ。米国

法案が本会議場までたどり着くことがなかったのにおける高齢者介護政策の現状はそうした小さなかといえば、下院歳入委員会を掌握するウィルバ

制度改正の積み重ねの意図せざる帰結なのであー・ミルズ委員長が、社会保障信託基金を用いたる。

いかなる健康保険制度案にも財政保守派として反上記の主張を検討するため、以下では米国にお対していたからであった。民主党首脳部は、1960

ける戦後の高齢者介護政策の政治過程を振り返る。

年の大統領選を控え、民主党と共和党との間での政策的違いを鮮明にする狙いから、ミルズ委員長

2. カー＝ミルズ法に法案を下院歳入委員会で通過させることを求めたが、ミルズはその求めに応じなかった。ミルズ

ほかの多くの先進工業諸国と同様、米国でも20の弁では、「その当時、［委員会通過に］必要な票

世紀初頭までは、高齢貧窮者もほかの困窮者と一を持っていなかった」からである（Mills 1985:

緒に地方自治体の運営するえてして劣悪な救貧施

１）。

設に収容されるのが常であった。ルーズベルト政

しかしながら、民主党執行部の驚くところとな

権期（1933〜45年）の「社会保障法」の成立は老るように、ミルズは秘密裏に準備した彼自身の法

齢生活扶助（Old Age Assistance: OAA）を生み案を下院歳入委員会で通過させ、下院にて大差で出したが、所得調査付きの現金給付であるOAA成立させたのである。上院ではオクラホマ州選出

自身は救貧施設の状況改善には向かわなかった。

の民主党カー上院議員が同様の法案を91対２の大73

季刊家計経済研究 2010 AUTUMN No.88

差で成立させ、両院協議会にて幾分修正を加えた

3. メディケア・メディケイドの成立

法案が1960年に成立したのである（Smith andMoore 2008: 38）。
この法案は成立に尽力した２人の議員の名前を米国における戦後最大の社会立法は、高齢者向け医療保険であるメディケアと低所得層向け医療

とって「カー＝ミルズ法」と呼ばれるが、これは扶助であるメディケイドを成立させた1965年のそれまで議論されてきた社会保障信託基金を用い「社会保障法改正」である。大統領選の公約に高て年金受給者に公的健康保険制度を整備する医療齢者向け医療保険を含めていたケネディ政権も、保険制度案とは全く異なるものであった。そし上下両院での民主党優位を背景に、病院やナーシて、この法案は米国のその後の高齢者介護制度にングホームの滞在費用を賄う新たな高齢者向け医重要な影響を残したのである。カー＝ミルズ法の療保険法案を提示したが（キング＝アンダーソン

特 徴 は、「 高 齢 者 向 け医 療 扶 助 （ M e d i c a l

法案）、米国医師会の反発を恐れる下院歳入委員

Assistance for the Aged: MAA）」と呼ばれる仕会の南部民主党議員の抵抗から法案が日の目を見組みを確立したことにある。MAAは、州政府がることはなかった（Marmor 2000: 30-41）。ケネ「医療困窮者（medically needy）」の医療費に見ディ暗殺後は、民主党上院議員らが下院ですでに合う分の連邦政府補助金を受け取ることを認める通過した社会保障法改正案に医療保険法案を付加制度である。この「医療困窮者」という区分は、する形で下院歳入委員会のバイパスを図ったが、生活扶助の受給権を有するほどの貧困者ではない

医療保障制度への影響力を失うことを恐れた下院

が、医療費を賄うだけの所得や資産を持たない高歳入委員会委員長ミルズが両院協議会にて同僚議齢者を指す（Congressional Research Service

員を説得した結果、両院協議会で合意されること

1972: 36）
。このカテゴリーの成立は、医療全体にはなかった。メディケア反対勢力は最後まで公的

対してはさほどの影響を持たなかったが、ナーシ

医療保険制度への抵抗を示したのである。

ングホームの運営に対しては重要な含意を有して潮目が変わったのは、ジョンソン大統領と民主いた。というのも、この制度が米国の高齢者介護党リベラル派の地滑り的勝利を通じてであった。

制度を特徴づける「消尽効果」を生み出したから

ジョンソン大統領はほとんどの州で共和党対抗馬である。

に勝利し、民主党議員が２対１以上の比率で下院

すなわち、ナーシングホーム収容者は急性病棟を支配した結果、ジョンソン政権はメディケア法

患者に比べて施設に長く滞在する傾向にあるた案を含めた公約「偉大な社会」の実現に圧倒的なめ、その資産を介護費用に使い尽くし、結果とし推進力を得たのである。これまで高齢者向け医療て医療扶助の受給資格を得て、MAAがその後の保険制度の実現に立ちはだかってきた下院歳入委

ナーシングホーム費用を給付上限のない形で賄う員会でも、民主党リベラル派が共和党と南部民主という仕組みが出来上がったのである。カー＝ミ党連合に対して多数を占めたのであった

ルズ法は、医療扶助受給者にその資産を使い尽く（Marmor 2000: 45）。

すことを求め、その後は公的扶助がオープンエン

しかしながら、実際のメディケア・メディケイ

ドな形で要介護者の費用負担をするという米国高ド成立の過程は政権担当者の思惑通り進んだわけ

齢者介護制度の特徴を初めて生み出した法案であでは必ずしもなかった。当時の連邦議会には、ジった。実際には、メディケイドが成立するまでこョンソン政権のメディケア法案、米国医師会の推の仕組みが高齢者介護に十全に用いられることは進するエルダーケア法案、そして共和党バイルン

なかったが、カー＝ミルズ法はメディケイドの雛ズ議員の案が提出されていた。議会工作を担当し型となった法案であった。

た保健教育福祉省の担当者としては、入院費用やナーシングホーム費用を負担するものの医師の施術料をカバーしない限定的な医療保険を通し、将74

現代アメリカにおける高齢者介護政策の政治過程

来の公的医療保険拡大の橋頭堡とすることを意図

実際、介護施設への給付を含めたメディケイドにしていたのであったが、長年、公的医療保険制度

関しては議会でほとんど議論されることなく法案に反対してきた米国医師会や共和党から適用範囲

として成立したというのが実情であった（Cohenが限定的であるとして攻撃されたのである。米国

1985: 10）
。高齢者向け公的医療保険を巡る政治闘

医師会案は基本的には既存のカー＝ミルズ法を拡

争はメディケアを巡って戦われたのであり、「ほ大するものであった。一方、何らかの高齢者向け

とんど誰もメディケイドの潜在力を予測していな

医療保険制度の設立が不可避の状況となったことかった」（Smith and Moore 2008: 48）のである。

を悟った共和党議員は、民主党が一方的にその業

介護サービスへの受給権は医療保険立法の副産物績を独占することを防ぐため、医師施術料や薬剤として、誰も予期しない形で成立したのであった。

費をもカバーする任意制の高齢者向け医療保険制度を提起する。それがバイルンズ案であった（Marmor 2000: 46-48）。

4. メディケイドの執行過程

実際の成案は、自分の委員会が所管する法案で1967年の社会保障法改正はメディケアとメディ

は超党派の支持の獲得を基本とする下院歳入委員

ケイドの執行における技術的な問題に対処するた

長ミルズの選好を強く反映するものであった。政めになされた法改正であるが、介護に関しては２

府案と共和党案は対立するものとされていたが、つの対照的かつ関連した政策を法文化したものでミルズは保健教育福祉省で法案工作を統括していあった。第１は、メディケイドの供給者償還払いたウィルバー・コーエンに２つの案を統合できなを受ける施設を規制する連邦レベルでの基準を設いか打診した。コーエンは即座に肯定的な回答をけるというもの。第２は、メディケイドが高度介し、保健教育福祉省の立法担当者たちがほぼ一夜護施設より基準の低いナーシングホームに供給者にして高齢者全体に適用される入院保険と任意制

償還払いを行うことができるように、「中間介護の医療保険を統合した法案を起草したのであっ施設」という新たな施設形態を導入するというもた。現在のメディケア・パートAとパートBであのであった。要介護高齢者の多くは、カー＝ミル

る。保健教育福祉省の担当者たちはミルズの提案

ズ法の下、すでに低水準のナーシングホームで介に公的医療保険を拡大する好機を見いだしたので護を受けていたため、メディケイド供給者償還払あった。

いの基準を下げて多くの施設が利用できるように

さらに、法案にはカー＝ミルズ法の適用範囲をしつつ、ナーシングホームへの規制の適用範囲は高齢困窮者のみからさまざまな類型の貧窮者に拡広げていくというアプローチを取るほかなかった

大する、後のメディケイドも含められた。そして、のである。

新たなミルズ案は下院歳入委員会を通過し、下院

ナーシングホームに対する連邦レベルでの規制を315対115の大差で可決されたのである。上院もの端緒となったのが「モス修正」と呼ばれる法改下院案の骨子を追認し、両院協議会を経て、社会正であった。これはモス上院議員とエドワード・保障法改正案は1965年の７月に成立したのであっ

ケネディ上院議員による社会保障法改正提案を指た。

し、介護や看護の基準の導入、人員配置基準の設

長期間党派的対立の焦点となってきたメディケ

置、ナーシングホーム管理者免許制の導入、基準アに比して、メディケイドは政策担当者や利益団を満たさない施設に対して保健教育福祉省が公金体からほとんど注目を集めることなく改正案に付の支出を差し止めることを認める、といった内容

与され、社会保障法改正に含まれることとなっであった。これらの規制案は1967年の社会保障法

た。ナーシングホーム業界ですらロビー活動の中改正案に含められ、立法化されたのであった

心はメディケアの適用条件に向けられたのである（Smith and Moore 2008: 79-80）。

（Congressional Research Service 1972: 40-51）。

モス修正は保健教育福祉省にメディケイドの下75

季刊家計経済研究 2010 AUTUMN No.88

で介護サービスを提供することとなっていた「高業は保健教育福祉省の介護施設を規制する権能を度介護施設」に対する新たな基準を提示すること制約する政治的影響力をこの時期から行使し始めを求めるものであったが、その結果、保健教育福たのである。

祉省は難しいジレンマを抱え込むこととなった。
というのも、ナーシングホームの質の改善を求める議員が満足するような基準の規制を定めれば、

5. メディケイド免除プログラムの成立

多くの既存のナーシングホームは基準を満たせず、

1981年の包括的予算調整法（Omnibus Budget

現在の利用者は行き場を失うこととなる一方、新Reconciliation Act: OBRA）はレーガン政権が既たな規制の基準が低いものとなれば政府は劣悪な存の福祉プログラムに切り込んで「小さな政府」

介護に資金を提供し続けることとなるからである。

を目指すうえでの試金石となる法律案であった。

当然のことながら、全米ナーシングホーム協会はこの法案では「真に必要な者」のみに福祉を与えいかなる規制にも反対する姿勢を示し、保健教育

るという名目で、教育、保健・医療、福祉といっ福祉省の出した最終的な規制案は全米ナーシング

た支出項目を削減する何十という改正項目が列挙

ホーム協会の意向に沿う形のものとなった。そしされたのである（Congressional Quarterly 1981:て、モス上院議員の激怒するところとはなったが、461）。このような福祉削減という政策潮流の下でさらに弱められた規制が1970年４月に施行された成立した訪問介護向け「メディケイド免除プログのである。

ラム」は、実は緊縮予算にもかかわらずではな「中間介護施設」の導入もメディケイドを水準

く、緊縮予算であるがゆえに成立した政策であっの低い施設介護が中心となっているという現実にた。

合わせる政策の一つであった。ナーシングホーム

レーガン政権の予算案はメディケイド向けの連産業は、高度介護施設で介護を受ける利用者の多邦政府支出に上限を設け、支出を約10億ドル削減

くはそれほど集中したケアを必要とするわけではするというものであった。その上限とは1981年のなく、限られた人員の施設でも介護できると主張

メディケイド支出の５パーセント増に設定された

し、それほど高度の介護サービスを提供せずともが、医療費が毎年約15パーセントの速さで増加し公金を受給できる医療施設の新形態として「中間ていた当時としてはかなりの削減率であった。実

介護施設」を提案したのである。この提案は共和際にメディケイドの執行を担当していた州政府は党上院議員ミラーが議会で提起したためミラー修

当然のことながら猛烈に反発し、民主党優位の下正と呼ばれたが、この修正の結果、多くの州は施

院では州政府側の主張が支配的となり、結局はメ設とその利用者を再定義し、ときには単に高度介

ディケイド向け連邦政府支出を1982年に３パーセ

護施設の規制基準に満たない施設すべてを「中間

ント、1983年には２パーセント、そして1984年に介護施設」に区分し直したのであった（Vladeck

１パーセント削減することで折り合ったのである。

1980: 63-64）。

民主党下院議員が主張したのは、支出上限の設定

メディケイドの執行準備の過程での小規模な法は施設介護のようなコスト高の支出に偏重し、予改正の事例が示すのは、カー＝ミルズ法の下でナ防的医療のようなより効率的な支出に向かわない

ーシングホーム産業が利益団体として徐々に力をというメディケイドの構造的問題に何ら対処する

蓄えていったという事実である。全米ナーシング

ものではないということであった（Congressional

ホーム協会はモス修正の実際の規制力を骨抜きにQuarterly 1981: 479）。

することに成功し、低水準のナーシングホームでこのような政治的文脈の中で提起された訪問介もメディケイドから供給者償還金を受け取ること

護向けメディケイド免除プログラムは、地域あるができるように新たなナーシングホームの類型を

いは在宅介護サービスをナーシングホームでの施導入することにも成功した。ナーシングホーム産

設介護に代わるものとして提供しようという政策

76

現代アメリカにおける高齢者介護政策の政治過程であった。この政策案はクロード・ペッパー下院

りかつインディアナ州知事を２期務めた共和党政議員やヘンリー・ワックスマン下院議員がかねて治家でもあったオーティス・ボーウェンであったから提案していたものであったが、レーガン政権（Thompson 1990: 75）。ボーウェンは以前から政による福祉削減圧力の下ではメディケイド支出総権の社会保障諮問委員会などを通じてメディケア

体を削減する案として改めて打ち出されたのであを自己負担額が膨大となるケースや長期介護などる。この免除プログラムにより州政府は本来のメに拡大する案を提言していたが、1985年にレーガ

ディケイドの法規制の下ではサポートできない地

ン大統領がボーウェンを保健福祉省長官に任命す

域・在宅介護サービスでもメディケイドを支出でると、ボーウェンの政策案はレーガン政権の案ときることとなったが５）、州政府はこの新たな免除

して議会に提起されることとなった。レーガンのプログラムを申請する際に新たなサービスによっ承認を得たボーウェンは、メディケアを年2,000ドて既存のメディケイドの支出と同水準かそれ以下

ルを超える医療費にも拡大する案を提示したのでとなることを論証することを求められたうえ、在ある。この適用範囲の拡大のコストはメディケア

宅サービスの利用者はそのサービスがなければ施被保険者すべてに一律月4.92ドルの保険料を新た設介護サービスを利用せざるを得なくなる要介護に課すことで賄うとされ、財政的には中立となる者に限定されたのである。その結果、訪問介護向制度案であった。ただし、長期介護への適用はコけメディケイド免除プログラムは後に知的障碍者

ストの問題から見送られたのである（Himelfarb

や発達障碍者のノーマライゼーションに大きな役

1995: 21）。

割を果たすことになったが、高齢者介護に関して

ボーウェンの案がレーガン政権案として民主党

は施設介護偏重の是正にはさほど影響しなかった主導の議会に提示されると、法案は典型的な「クのであった。

リスマスツリー法案」となった。適用範囲の狭さを批判した民主党議員らは、下院歳入委員会やエ

6. 公的サービス拡大案の挫折と私的アプローチの進展

ネルギー商業委員会での審議を通してさまざまな給付を法案に追加していったのである。さらに、共和党に一方的に業績を奪われることを恐れた下

1980年代後半、高齢者介護に公衆の関心が集ま

院議長ジム・ライトのイニシアティブで処方箋薬るきっかけとなったのが、レーガン政権が提案しのカバーまで付け加えられ、メディケア高額医療

たメディケア高額医療保険法案（M e d i c a r e

保険法案の予算規模はみるみる拡大していったの

Catastrophic Health Care Act: MCCA）であった。

であった。ボーウェンや大統領府は拒否権をチラ

これはそれまで適用範囲外であった高額医療費をつかせて予算規模拡大を牽制したが、イラン・コ

メディケアにカバーさせる法案であったが、それントラ事件の渦中のレーガン政権には民主党の要

自身、将来的には施設介護や在宅介護まで適用範求を突っぱねるだけのエネルギーはなかった

囲が拡大される可能性を持った案であった。しか（Congressional Quarterly 1987: 495）。

し、受益者内での「財政中立」という歳入・歳出

こうして、民主党議員の修正を経てメディケア

構造と、長期介護をカバーしないというプログラ

高額医療保険法案は本会議採決の手前までたどり

ム構造の結果、高齢者の中に激しい反発を生み、着いたのだが、下院での長年の高齢者の利益代弁

この法案は成立後すぐに廃案とされたのである。

者であったクロード・ペッパー下院議員がその事

そして、慢性疾患や長期介護への保障を求める声

情を複雑にしたのであった。ペッパーは下院議院

も次第に政治の表舞台からは退いていったのであ

運営委員長を務め、その権限によりメディケア高った。

額医療保険法案の審議を差し止めるという脅しを「小さな政府」を目指したレーガン政権の中で用いて、彼自身の案である「ホームケア法案」を

このメディケア拡大案を推進したのは、医師であ委員会審議を迂回して本会議の採決にかけること77季刊家計経済研究 2010 AUTUMN No.88

を下院議長に掛け合ったのである。彼のホームケ者ロビー団体が本来は便益を受けるはずの高齢者ア法案は、基本的には社会保険料の引き上げを財層にも「保険料の大幅な増加となる」と訴え、高源にメディケアを若年・高齢障碍者を含めた要介

齢者の間での混乱を増大させた（Quadagno 2005:

護者全体の在宅介護サービスに拡大しようという155）。

案であったが、下院議長ジム・ライトはペッパー

連邦議会議員の事務所には怒った高齢者からのとその同僚に、一度ホームケア法案を取り下げる

手紙や電話が殺到し、1989年の夏季議会休会中にことを条件に、ペッパーの案を本会議に掛ける約はロステンコフスキー下院歳入委員長がシカゴの束をし、折り合ったのであった（Quadagno 2005:

選挙区で法案の撤回を求める高齢者に車を囲まれ

176-177; Congressional Quarterly 1987: 496）
。そ逃 げ出 すという事 件 まで生 じたのであったの結果、メディケア高額医療保険法案は長期介護（Tolchin 1989）。新たに政権についたブッシュ大をカバーしないという非難を浴びながらも議会を

統領はそれほどメディケア高額医療保険法案に関通過することができたのである。

心を持たなかったため、法案撤回の可否は議会にさて、メディケアを在宅介護に拡大するペッパ委ねられたが、選挙区内の高齢有権者の激しい反ーの法案は、結局、下院で否決された。その要因

発を目にした議員らは1989年11月に法案の効力のはいくつかあるが、ペッパー案は米国医師会の支ほとんどを撤回したのである。

持は取り付けていたものの、保険業界や財界の反

現代アメリカ政治史において高齢者介護の問題

発が強かったことが挙げられよう（Quadagno

がこれほど真正面から取り上げられ、公的プログ

2005: 176-177）。また、介護問題を管轄下に持つ

ラム案の拡大が法案として真剣に議論されたのは２つの下院委員会の委員長を敵に回したのも大き1980年代後半の上記の事例が最初で最後であっかった。下院歳入委員長のロステンコフスキー議た。クリントン政権下での国民健康保険法案でも員とエネルギー商業委員長のディンゲル議員は同

介護への公的支援の拡大が議論されたが、国民健

じ民主党議員でありながらも法案が彼らの委員会

康保険案自体が共和党や保険業界の激しい反対のの審議を経ないで本会議にかけられることに反発

前に挫折している（Skocpol 1996; Hacker 1997）。

し、民主党の陣笠議員たちにペッパー案に反対す

むしろ1990年代以降の政策潮流は、介護に対してるよう要請したのである。その結果、ペッパーの貧困層を超えて公的支援を広げる方向から、私的

ホームケア法案は169対243の大差で否決されたのセクターの自助努力を支援するという方向に移行であった（Congressional Quarterly 1988: 293-294）
。

している。

メディケア拡大を巡る1980年代後半の政治過程

例えば、共和党カッセバウム上院議員と民主党

は、実は、メディケア高額医療保険法案の成立とケネディ上院議員が1996年に共同提案した健康保

ペッパー議員のホームケア法案の挫折で幕を閉じ

険携帯責任法（Health Insurance Portability and

たわけではない。さらなる歴史の皮肉が待っていAccountability Act: HIPAA）は民間介護保険をたのである。メディケア高額医療保険法案は給付購入する家計への税控除を初めて認める法案であの拡大の財源を高齢者の支払う保険料の増加のみった。もちろん、税控除の額は少額であり、民間によって賄うとされていたため、給付範囲の大幅

介護保険の普及率を大幅に上昇させるといったよな拡大は当然のことながら保険料の上昇としてはうな力は持たなかったが、公的プログラム拡大のね返ってきた。しかも、新たな給付の多くは民間挫折の後の高齢者介護施策の方向性を示す事例と保険会社のメディギャップと呼ばれる医療保険でいえよう。

カバーされるものが多く、メディギャップ保険にすでに加入していた中・高所得高齢者にとっては二重の負担となったのである。しかも、「社会保障とメディケアを守る国民委員会」といった高齢
78

7. 結論
本稿のケーススタディは、高齢者介護を巡る政現代アメリカにおける高齢者介護政策の政治過程

策案が連邦議会においてどのように議論されてきなり、知的障碍者や発達障碍者の施設から地域へたのかその政治過程を追うことで、米国の政治シというノーマライゼーションの分野であった。冒ステムの特徴が福祉制度の形成・変容に対して持頭に指摘した、米国の介護制度が小さな制度変更

つ影響を明るみにしてきた。きわめて個人主義的の意図せざる帰結であるというのはこうした状況な米国連邦議会では、選挙区や支持者への利益誘を指している。

導が支配戦略となるため、高齢者の代弁者として

本稿の結論は比較福祉国家研究に対してどのよ

活躍したクロード・ペッパー下院議員を除けば上うな含意を持つであろうか。インプリケーション

院・下院議員から普遍主義的な高齢者介護プログの一つは、経路依存性の議論（cf. Pierson 1994;

ラムが政策案として提起されることは少なかった。

Hacker 2002）が人口に膾炙して以来、後景に退しかも、大統領や保健教育福祉省の官僚が普遍主いた感のあるマクロの政治制度の規定力の再確認

義的福祉政策を提起しても、議案の生殺与奪権をである。ピアソンやハッカーの言うように個別の握る下院歳入委員会や下院エネルギー商業委員会

福祉プログラムがその後の政策的選択肢を規定すの委員たちは容易に彼らの既得権を侵す案を妨げるのはその通りであるが、選挙制度や憲法体制とることができた。メディケア・メディケイドまでいったマクロの政治制度が政策過程を構成する力に至る紆余曲折はその事情をよく物語っている。

も無視し得ない。

また、医師会、ナーシングホーム、保険業界、経本稿のケースの射程を越えて他国との比較を念済界といった利益団体が自らの選好に沿わない政頭におけば、米国特有の政治制度がアメリカ福祉策案の成立を防ぐことができたというのも、当該国家の社会経済条件の変化への対応を規定してい政策領域を所管する委員会の有力議員に票と資金ることもまた明らかであろう。例えば、スウェーを提供することで影響力を確保できる分権的な委デンは拘束名簿方式比例代表制と特異な二院制に員会制度と個人主義的競争をもたらす弱い政党規より促進された社会民主党一党優越制の下、戦律が故であろう。こうした強い現状維持バイアス

後、市民権に基づいてケアの必要な高齢者に施設のため、「歴史の偶然」ともいうべき形で成立しおよび在宅介護サービスを提供する社会サービス

たメディケイドが高齢者の施設介護需要を賄うこ

国家を発達させてきた。社会民主党と一体化したととなったのである。

国家機構が、広範な支持基盤に便益をもたらす

では、アメリカでは60年代にメディケア・メデ「国民の家」を構築しようとしたからである。まィケイドが成立して以降、高齢者介護の関連施策

た、中選挙区制度をとっていた日本では、米国とに変化はなかったのかというと必ずしもそうでは同じく個別利益誘導の論理が支配する自民党一党ない。例えば、レーガン政権下の包括的予算調整支配の下、社会サービスの発達が遅れたが、都市法によりメディケイド免除プログラムが成立し地型政党の要求や、能動的な官僚機構のアジェンダ

域・在宅介護サービスが給付対象となったのは制

セッティングにより、高齢者の介護需要に対処す

度変更の一例である。実際にはこうした免除プロ

る社会保険制度が成立している６）。米国におけるグラムはほかにもいくつか生み出され、メディケ「所得調査付き低所得層向け医療扶助制度によるイドの支出構成は徐々に変わりつつある。また、中間層の介護需要への対処」という現象は、その民間介護保険への加入を促進する政策も1990年代

個別利益重視かつ現状維持バイアスを持つ政治制

以降、いくつか議会を通過している。しかし、大度に起因しており、メディケイドの歴史的変容は規模な制度変更は生じておらず、高齢者が要介護

政治制度が枠づける政策的選択肢の範囲内での福となりナーシングホームに入居し、資産を使い果祉国家の適応であったと解釈できる。社会経済条

たした後にメディケイドが高額の入居費用を全額件を政策に変換する媒介変数としての政治制度に賄うという構図自体に変わりはない。むしろ、変本稿が着目するゆえんである。

化が生じたのは、政策担当者の当初の意図とは異79

季刊家計経済研究 2010 AUTUMN No.88

付記
本稿は、財団法人（現・公益財団法人）家計経済研究
所の2009年度研究振興助成事業による助成を受けた研究成果である。
注
1）1965年に社会保障法の改正により成立した高齢者向け
医療保険制度。社会保険料により賄われるパートAは入院費用と入院に引き続く100日間までのリハビリ施
設・ナーシングホーム費用をカバーし、任意加入保険料と一般歳出により賄われるパートBは医師および技師の施術料を賄う。2000年代に入り、パートCとパートDが追加された。
2）1965年に社会保障法の改正により成立した貧窮者（categorically poor）向け医療扶助制度。連邦政府のガイドラインに沿って州政府が給付対象を決定し、連邦政府が費用の過半を補助する連邦−州合同プログラ
ムであり、現在ではその3分の1近くが長期介護費用に向けられている。Centers for Medicare & Medicaid
Services ウェブサイト（http://www.cms.gov/）参照。
3）アメリカ合衆国における高齢者介護制度の詳細についてはHieda（2010: Chap. 5）参照。
4）米国における高齢者および障碍者向け長期介護施設の一般的呼称であり、ケア付き住宅（assisted living）などに比べ介護の必要性の高い人を対象とする。メディ
ケアやメディケイドの償還払いを受けるには認証が必要となる。
5）「免除（waiver）」とは社会保障法第19章の規制から一定の条件で免除されることを意味している。
6）スウェーデン、日本、米国、および他の先進工業諸国
における高齢者介護制度の比較政治制度論的検討としてはHieda（2010）を参照のこと。
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ひえだ・たけし 早稲田大学高等研究所 助教。主な論文に、「新しい社会的リスクの比較政治経済学――拒否権プレーヤーを用いた計量分析」（『レヴァイアサン』
47，2010）。比較政治学・比較政治経済学・福祉国家論専攻。
（takeshi.hieda@aoni.waseda.jp）