2018年度改定から見える
医療·介護制度の論点と課題～自治体、地域の観点で～2018年4月14日
大阪大学医療経済・経営学寄附講座
東京研究会
ニッセイ基礎研究所 准主任研究員
三 原 岳

今日の内容（1）（1）はじめに（2）惑星直列の2018年度改定①医療提供体制改革（地域医療構想、診療報酬改定）②医療保険制度改革（国保の都道府県化）③介護保険制度改革（介護保険改革、介護報酬改定）（3）自治体の動向①都道府県の総合的なガバナンスの強化②地域医療構想に見る実情③国民健康保険の都道府県化に見る実情（4）今後の課題、論点（5）おわりに少しだけ自己紹介

2018年4月14日
阪大東京研究会／p2➢ 早大政経卒。時事通信記者、東京財団研究員を経て、2017年10月から現職。
➢ 主な関心事は医療・介護政策。社会政策学会、日本財政学会、日本
地方財政学会、自治体学会、全国マイケアプラン・ネットワークに所属。
➢ 主な論文、寄稿は以下の通り。
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会社のウエブサイトに『基礎研レポート』を掲載（2017年10月～）『医薬経済』に『現場が望む社会保障制度』を連載（2015年6月～）『ダイヤモンド・オンライン』に「映画を見れば社会保障が丸分かり！」を連
載中（2017年12月～）「日本の医療保険における保険料賦課の現状と課題」『社会政策』通巻27号（2017年10月）「＂森友問題＂で空回りした法改正論議」『週刊ダイヤモンド』（2017年8月
12日＆19日合併号）「障害者政策の変容と差別解消法の意義」「合理的配慮の考え方と決定過程」
日本聴覚障害学生高等教育支援ネットワーク編『トピック別 聴覚障害学生支援ガイド』（2017年3月、共著）「『混合介護』という幻想」『介護保険情報』（2016年11月号）「介護報酬複雑化の過程と問題点」『社会政策』通巻第20号（2015年7月、共著）

医療・介護制度の大改正～惑星直列～～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p3

出典：厚生労働省資料を基に作成

惑星直列の内容と結果～医療・介護・障害者の改定～～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p4

出典：厚生労働省、財務資料を基に作成

4

本体は前回を超える伸び率～同時改定の結果～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p5

出典：厚生労働省資料を基に作成
注：2014年度は消費増税の影響を加味した実質ベース。

今日の内容（2）（1）はじめに（2）惑星直列の2018年度改定①医療提供体制改革（地域医療構想、診療報酬改定）②医療保険制度改革（国保の都道府県化）③介護保険制度改革（介護保険改革、介護報酬改定）（3）自治体の動向①都道府県の総合的なガバナンスの強化②地域医療構想に見る実情③国民健康保険の都道府県化に見る実情（4）今後の課題、論点（5）おわりに医療提供体制改革～地域医療構想を中心に～

地域医療構想の策定①～病床機能再編～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p8

出典：厚生労働省資料

膨らんだ急性期、慢性期の病床を圧縮し、回復期の病床と在宅ケアを増やす政策

地域医療構想の策定②～全体の病床推計～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p9

出典：各都道府県の地域医療構想を基に作成
単位：床数
注1：▲は不足を意味する。
注2：「現状」は地域医療構想に盛り込まれた数字をベースとしており、2014年度と2015年度の双方が含まれる。
注3：秋田など13県は未報告などの「その他」を計上しておらず、表1の数字にも含まれていない。

地域医療構想の策定③～都道府県別の過不足～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p10

出典：各都道府県の地域医療構想を基に集計・作成
注：地域医療構想に盛り込まれた現状から2025年の必要病床数を差し引き、現状で割った。現状は地域医療構想に盛り込まれた数字をベースとしており、2014年度と2015年度の双方が含まれる。

地域医療構想の推進①～調整会議による議論～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p11➢地域医療構想は策定す
るだけで終わりではな
く、その後の方が重要。

出典：（上）地域医療構想策定ガイドラインを基に作成（下）2017年2月1日、都庁で三原撮影➢公表後は在宅医療の充実や医療・介護連携など構想で示した課題や対応策について、関係者で構成する地域医療構想調整会議で議論し、そこで合意した内容を関係者が実行することが想定されている。

地域医療構想の推進②～知事の権限強化～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p12➢ 地域医療構想を推進するツールとして、知事の権限を強化。

➢ 具体的には、①地域医療構
想調整会議の結果、合意形
成に至らない場合、②過剰気味な病床機能の増設・開設に関する申請が来た場合、③稼働していない病床の許可取り消しーなどに関して、知事が病床再編・削減を命令できる権限を規定。
出典：厚生労働省資料を基に作成

地域医療構想の推進③～都道府県単位の基金～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p13➢ 構想を推進するツールとして、都道府県単位に基金を設置。
➢ 国は3分の2、都道府県
が3分の1を負担し、その財源は消費税を充当。

出典：厚生労働省資料を基に作成➢ 事業費は2018年度で医療分934億円、介護分724億円。医療分の事
業費ベースで30億円上乗せされた。

地域医療構想の推進④～2018年の法改正～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p14

出典：厚生労働省資料を基に作成

医療提供体制改革～診療報酬改定を中心に～

急性期を圧縮～「崖」をなだらかに～2018年4月14日
阪大東京研究会／p16

出典：厚生労働省資料を基に作成

医療・介護連携の促進～ケアマネと主治医の連携～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p17➢ 診療報酬と介護報酬が6年ぶりに同時改定となったため、主治医とケママネジャーの連携を強化
したほか、特別養護老人ホームの看取りも充実。
➢ 医療保険のリハビリを介護保険にシフト。
 同じように作業療法士が行うリハビリなのに、医療のリハビリは点数が高く、介護の場合は低い。これを介護の点数として付けないと、いつまでも高コストな医療のリハ
ビリを行うことになり、財政が立ち行かな
くなります。だからここを介護にうまく移行させようということです。
出典：『経済セミナー』Vol.700、野口晴子氏のコメント）
出典：厚生労働省資料、『シルバー新報』2018年2月23日を基に作成

医療保険制度改革～国保の都道府県化を中心に～

国保の都道府県化①～保険料設定までの流れ～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p19

出典：厚生労働省資料を基に作成➢ 都道府県は納付金を設定する際、年齢構成と所得の差を配慮するリスク構造調整を実施。
➢ 市町村は標準保険料を参考にしつつ、保険料を設定。

国保の都道府県化②～法定外繰入の整理～①決算補填等目的
a. 保険者の判断に依らない補填• 保険料の収納不足• 医療費の増加
b. 保険者の判断に依る補填• 保険料の負担緩和を図る補填• 任意の給付に充てる補填
c. 過年度の赤字に依る補填• 累積赤字補填の補填• 公債費、借入金利息②決算補填以外の目的• 保険料の減免• 地方単独事業の波及増補填• 保健事業費• 直営診療施設に充当• 基金積立• 返済金• その他
出典：厚生労働省資料を基に作成

2018年4月14日
阪大東京研究会／p20

2018年度以降、医療費の増加に対し、財政安定化基金の貸付を実施
国保運営方針に基づき、計画的に削減・解消
すべき赤字税で補填していた
赤字分が保険料の増加として反映？

国保の都道府県化③～財政安定化基金の設置～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p21

出典：厚生労働省資料を基に作成➢ 都道府県単位に財政安定化基金を設置。法定外繰入を制限するため、財源不足、財源超過に対して貸付or交付。
負担と給付の明確化（見える化）

介護保険制度改革～自立支援介護を中心に～

自立支援介護の推進①～保険者機能の強化～

資料の文言

2018年4月14日
阪大東京研究会／p23

出典：厚生労働省資料を基に作成

高齢化が進展する中で、地域包括ケアを推進するとともに、制度の持続可能性を維持するためには、保険者が地域の課題を分析してサービス提供体制等を構築することや、
高齢者になるべく要介護状態とならずに自立した生活を送っていただくための取組を進めることが重要
保険者がこれらを強力に推進できるよう保険者機能を強化するとともに、都道府県の保険者支援機能も強化

自立支援介護の推進②～和光市、大分県が先進例～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p24

出典：厚生労働省資料

自立支援介護の推進③～和光市の場合～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p25＜本の記述＞➢ 和光市では、自立を後押しする介護サー
ビスの提供によって、要支援者の約40％が毎年、介護保険を卒業していくのです。
➢ 信じられないような改善率を維持している背景には、以下の7点があります。
①高齢者を自ら元気になるために「頑張る気」にさせる工夫②高齢者の心と身体、生活の実態を把握する調査・分析③綿密な調査・分析に基づくサービス基盤の整備④介護保険にない和光市独自のサービス整備＜はじめに＞
この本で紹介するのは⑤高齢者の心や身体、環境にも配慮したきめ細かな支援行政が強いリーダーシップ ⑥市の方針である介護予防、自立支援を実践する専門職のを取り、自分たちのまちに 育成
ふさわしい仕組みづくり、 ⑦支援目標を共有する専門職による多職種連携
街づくりを進めた和光市の取り組みです。

出典：東内京一監修（2015）『埼玉県・和光市の高齢者が介護保険を“卒業”できる理由』

自立支援介護の推進④～介護保険からの「卒業」～
年月状態

夫とともに30年間にわたり、弁当屋を営む。心身～2011年12月 共に健康で、ソーシャルダンスを楽しみ、新宿や渋谷までコンサートに出掛けるなど活動的に過ごす。
2011年12月

心筋梗塞で緊急入院。一時、心停止し、蘇生術を受ける。3カ月間、ほぼベッド上で安静に過ごす。

2012年3月

退院に向けて要介護認定は「要介護4」に。

2012年7月

更新認定で「要介護1」に。

2013年1月

更新認定で「要支援2」に。

2013年8月

更新認定で「要支援1」に。

2014年1月

更新認定を受けず、介護保険を「卒業」。体操などを行う送迎付きの地域支援事業プログラムに主2～3回通う。

2014年8月（現在）

送迎なしの体操教室に週1回、片道35分かけて歩いて通う。

2018年4月14日
阪大東京研究会／p26

和光市だからこそ有り得た「介護版シンデレラ」

出典：東内京一監修（2015）『埼玉県・和光市の高齢者が介護保険を“卒業”できる理由』

自立支援介護の推進⑤～岡山市、品川区などの動き～➢ 岡山市の提案を受け、「介護サービス質の評価先行自治体検討協議会」が2015
年11月に発足。
➢ 協議会は情報交換、政策提言を目的とし、利用者の状態が維持・改善した場合、事業者にインセンティブを付与している東京都品川区、同江戸川区、川崎市、名古屋市、福井県、滋賀県、岡山市がメンバー。
➢ 成績払いの導入、サービス提供者の評価などを厚生労働省に提言。

2018年4月14日
阪大東京研究会／p27

品川区の事業

出典：岡山市ウエブサイト

出典：岡山市ウエブサイト

自立支援介護の推進⑥～81項目の評価指標～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p28

サービス種類ごとに指標設定
市町村の指標

PDCAサイクル
の活用

自立支援、
重度化防止

運営
安定化

8項目

46項目

7項目

昨年11月時点では44項目

都道府県の
指標

自立支援の
効果を勘案
した試算

リハビリ職
の活用

データ分析を踏まえた
地域課題の把握

自立支援
重度化防止
保険給付適正化

評価指標
の達成状況

6項目

11項目

3項目

要介護度関係は計4項目

出典：2018年2月28日、厚生労働省「介護保険最新情報」Vol.622を基に作成

自立支援介護の推進⑦～200億円の交付金～
都道府県

国

都道府県の
取り組みを
採点

10億円

2018年4月14日
阪大東京研究会／p29

今後の予定
2018年4月：厚生労働省が市町村に対し、評価指標の該当状況を照会（～10月）
2018年11月：市町村ごとに交付金の内示額を決定

200億円
市町村
市町村の
取り組みを
採点

190億円

2019年1月：市町村からの交付
申請
2019年3月：交付決定

出典：2018年2月28日、厚生労働省「介護保険最新情報」Vol.622を基に作成

介護報酬改定～自立支援介護を中心に～

介護報酬改定における「医療化」～審議報告に見る登場回数～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p31

2018年度
審議報告の前半部分（上位5つ）

中重度者対応16件

自立支援介護16件

人材確保・生産性向上

9件

機能強化

6件

医療・介護連携5件

2018年度
審議報告の後半部分（上位5つ）

訪問リハ

20件

通所リハ

15件

特養

14件

居宅介護支援7件

グループホーム

6件
出典：介護報酬に関する審議報告を基に作成
注：件数は歯科医師を含む。

➢ 介護報酬改定に関する審議報告に「医師」（歯科医師を含む）の登場回数を計算すると、2018年度は突出した数字に。
➢ 医療・介護連携の強化に加えて、自立支援介護の影響か？

デイサービスのADL維持加算～自立支援介護の一環～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p32➢ 予防を強化する「自立支援介護」の一環として、デイサービスでア
ウトカム評価を導入。
ADL（日常生活動作）を維持できれば、事業所に加算措置。

➢ その際にバーセル・イ
ンデックス（Barthel
Index ）で評価、採点。
出典：厚生労働省資料を基に作成

10分野でADLを100点満点で採点

デイサービスの質を評
価しやすくなる半面、複雑な生活を数値で評価する問題点も？

今日の内容（3）（1）はじめに（2）惑星直列の2018年度改定①医療提供体制改革（地域医療構想、診療報酬改定）②医療保険制度改革（国保の都道府県化）③介護保険制度改革（介護保険改革、介護報酬改定）（3）自治体の動向①都道府県の総合的なガバナンスの強化②地域医療構想に見る実情③国民健康保険の都道府県化に見る実情（4）今後の課題、論点（5）おわりに都道府県の総合的なガバナンスの強化～医療行政の地方分権化～

骨太方針2017の記述～都道府県の総合的なガバナンスの強化～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p35

 公平な負担の観点を踏まえた効果的なインセンティブを導入しつつ、「見える化」に基づく国による効果的な支援等を行うことによって、都道府県の総合的なガバナンスを強化し、医療費・介護費の高齢化を上回る伸びを抑制しつつ、国民のニーズに適合した効果的なサービスを効率的に提供する。
①医療計画➢ 地域医療構想調整会議で2年間で集中的に検討• 国からのデータ提供、具体的な転換対応方針の策定し、議論の進め方を速やかに検討• 都道府県知事の権限の在り方を検討• 地域医療介護総合確保基金の重点配分➢ 都道府県、市町村が整合的な整備目標を夏までに提示➢ 都道府県のガバナンス強化、インセンティブ制度設定②医療費適正化➢ データの見える化➢ 医療費の地域差半減に向けた見直しの推進

都道府県のガバナンス強化①～地域医療構想と医療費適正化～

出典：財務省資料を基に作成

2018年4月14日
阪大東京研究会／p36

都道府県のガバナンス強化②～3点セット～2018年4月14日
阪大東京研究会／p37

出典：財務省資料を基に作成

地域医療構想の実情～都道府県の対応～

目的が曖昧な地域医療構想①～病床削減？～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p39➢ 都道府県の総合的なガバナンスを強化し、医療費・介護費の高齢化を上回る伸びを抑制しつつ、国民のニーズに適合した効果的なサービスを効率的に提供する。
出典：2017年6月19日、骨太方針2017➢ 医療費の地域差半減に向けて、入院医療費について
は、地域医療構想の実現をはじめ政策的手段を駆使して取り組む。
出典：2016年12月21日、経済財政諮問会議資料➢ 枕を高くして寝たいので、3,000床ぐらい削る見通しを作りたい。
出典：2016年9月16日シンポジウム、国から出向中の某県部長による発言（大意）目的が曖昧な地域医療構想②～病床削減ではない？～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p40➢ 地域医療構想は2025年に向けての取組であり、丁寧に調整を行っていくこと。（中略）単純に「我が県は●●床削減しなければならない」といった誤った
理解とならないようにお願いします。
出典：2015年6月18日、厚生労働省地域医療計画課長通知➢ 機能分化と連携の推進、つまり役割分担をはっきりさせて、お互い連携することが目的で、削減の施策
ではありません。役割分担を明確にして連携した方が、医療提供の効率性という点で国民側のメリットも大きいし、経営資源の選択と集中による効率化な
ど、医療機関の経営上のメリットにもつながる。
出典：『フェイズ・スリー』2015年11月号、厚生労働省担当官（当時）のコメント

分析の枠組みと方法論～2つの視点で分析～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p41➢ 地域医療構想には「病床削減による医療費適正化」、「切れ目のない提供体制構築」という2つの目的が混在していると考え、2つの目的に沿って制度化の背景やプロセス、国の動向などを分析。
➢ さらに、地域医療構想の本体や各都道府県のウエブサイトを通じて、病床数、構想で用いられた文言、検討の場に加わった関係者の顔触れ、策定プロセスなどをデータベース化し、2つの目的で整理。
➢ 都道府県担当者に対するヒアリングを通じて、問題
意識、見通しなどを調査。

病床削減の視点～政府文書の文言～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p42＜2008年9月、社会保障国民会議中間報告＞➢ 国際標準から見て過剰な病床の思い切った適正化と疾病構造や医療・介護ニーズの変化に対応した病院・病床の機能分化の徹底と集約化。
➢ 専門的医療提供を行う中核的病院（特に急性期病院）を中心とした人員配置の思い切った拡充・機器装備の充実。
＜2012年1月、社会保障・税一体改革素案＞➢ 急性期をはじめとする医療機能の強化、病院・病床機能の役割分担・連携の推進、在宅医療の充実等を内容とする医療サービス提供体制の制度改革に取り組む。
➢ 病院・病床機能の分化・強化・ 急性期病床の位置付けを明確化し、医療資源の集中投入による機能強化を図るなど、病院・病床の機能分化・強化を推進する。
➢ 病診連携、医療・介護連携等により必要なサービスを確保しつつ、一般病棟における長期入院の適正化を推進する。
＜2013年8月、社会保障制度改革国民会議報告書＞➢ 急性期から亜急性期、回復期等まで、患者が状態に見合った病床でその状態にふ
さわしい医療を受けることができるよう、急性期医療を中心に人的・物的資源を集中投入し、入院期間を減らして早期の家庭復帰・社会復帰を実現するとともに、受け皿となる地域の病床や在宅医療・在宅介護を充実させていく必要がある。

病床削減に向けた姿勢①～必要病床に関する言及～
必要病床数が削減目標ではないことを明記したかどうか

2018年4月14日
阪大東京研究会／p43➢29道府県が必要病床数を削減目標ではないと明示。
➢国は2015年5月、「必要病床＝削減数」ではないことを都道府県に通知。

出典：各都道府県の地域医療構想を基に作成
注：「強制的に削減するものではない」「機械的に当てはめない」
といった表現を特記しているケースを「あり」と見なし、地域医療構想の一般的な説明として「自主的な判断」と書いている場合は「あり」にカウントしていない。

➢病床削減を恐れる日本医師会は目標ではないことを明記するよう要請していた。

病床削減に向けた姿勢②～権限行使に関する言及～

構想で知事の権限に言及したかどうか

出典：各都道府県の地域医療構想を基に作成

2018年4月14日
阪大東京研究会／p44➢「強化」されたとす
る知事の権限について、11道府県が言及していたが、ヒアリ
ングでは「行使できないのに、『強化された』と言わない方が良い。医療機関の不信感を招きかねない」との声が出るな
ど、全都道府県が現時点の行使に慎重。

病床削減に向けた姿勢③～国保改革、医療費適正化の言及～
国保都道府県化への言及があるか

医療費適正化計画への言及があるか

2018年4月14日
阪大東京研究会／p45➢国保の都道府県化、医療費適正化計画に言及したのは少数派。明確にリンクさせたのは奈良県だけ。

➢ヒアリングでは「医師会が地
域医療構想を医療費削減の手段と警戒しかねないので、議論をリンクさせなかった」との声が出ていた。
「ガバナンス」強化を促す国の認識との間にギャップ？

出典：各都道府県の地域医療構想を基に作成

病床削減に向けた姿勢④～先行した「青森方式」～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p46➢ 青森県は地域医療構想を策定した時点で、地域の医療機関の役
割を明示。

➢ 弘前市を含む津軽構想区域では病院統合と病床
機能分化を推進。
自治体病院が4分の1を占める地域特性？
出典：青森県資料を基に作成

病床削減に向けた姿勢⑤～急性期を厳格化する「奈良方式」～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p47

出典：奈良県資料を基に作成

提供体制構築の視点①～医師会の主張～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p48➢ （注：2008年6月の社会保障国民会議報告書で）急性期に医療資源を集中投入する方針が示され、これにNoと言いました。
急性期だけでなく慢性期・在宅まで切れ目なく（注：提供することが）大事であって優劣はないと一貫して主張した。
➢ 次に、2011年11月に厚生労働省は「急性期病床群」（仮称）の認定制度を提案されました。これに対し、認定される施設とされない施設では診療報酬で大きな差がつき、特に地方では急性期医療が提供できなくなると反対したのです。
➢ そこで日本医師会は対案を出しました。まずは地域医療の実
情を自主的に報告してもらい、（注：地域の関係者が）検討・分析する。そのうえで、皆が相談して地域の実情に応じた医療のビジョンを地域ごとに策定することに決着し、今に至っています。
出典：『病院』2015年8月号、日本医師会の中川俊男副会長の対談コメント

提供体制構築の視点②～民間中心～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p49

開設者別で見た病院の数

病院数

割合（％）

国

329

3.9

公的医療機関

1 227

14.5

55

0.7

医療法人

5 737

67.4

個 人

266

3.4

その他

866

10.2

社会保険関係団体

出典：厚生労働省「医療施設調査・病院報告の概況」
注：2015年10月現在。

➢ 日本の医療提供体制は民間法人や個人が7割程度を占めており、都道府県が構想を作っただけでは無意味。
➢ 民間医療機関との連携・協力なしに、あるべき提供体制の構築は困難。

提供体制構築の視点③～関係者は医療に限らない～

出典：加川充浩ほか（2009）「地域包括支援センターによる地域包括ケア実践の展開要因」『医療改革と地域ケア』を基に作成

提供体制構築に向けた姿勢①～策定プロセスでは関係者が参画～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p51

出典：各都道府県の地域医療構想、ウエブサイトを基に集計・作成
注1：構想やウエブサイトの検証を通じて、①「実質的な検討の場」を設定、②委員名簿など構成メンバーを検証、③医師会関係者は必ず入っていることが予想されるため、検討の場のトップに就いているかどうか検証―という手法を取った。このうち、①については、都道府県全域をカバーする専門的な検討組織（例：専門部会）を医療審議会の下に置いている場合、これを検討の場と見なし、その開催頻度が少ない場合、構想区域単位の会議を検討の場と位置付けた。
注2：不明は構想、ウエブサイト、議事録などを通じても判明しなかったケース。
注3：実質的な検討の場が構想区域単位の場合、一部の区域だけで医師会関係者、介護・福祉関係者が参加しているケースについても、ここでは「Yes」に含めた。
注4：ウエブサイトは2017年3月31日現在。

提供体制構築に向けた姿勢②～議事録公開～2018年4月14日
阪大東京研究会／p52

出典：各都道府県の地域医療構想、ウエブサイトを基に作成
注1：全域をカバーする専門的な検討組織（例：専門部会）を「実質的な議論の場」と見なし、開催回数が少ない場合、区域単位の会議でカウントした。
注2：会議の結論だけ公開しているケースも含む。
注3：発言ややり取りが分かる詳しいケースは「全文」に含む。

提供体制構築に向けた姿勢③～かかりつけ医等への言及～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p53

かかりつけ医or総合診療医の言及があるか

出典：各都道府県の地域医療構想を基に作成➢ かかりつけ医や総合診療医に期待する機能として、（a）患者が適切な医療機関を選べるようにする支援、（b）疾病管理や生活習慣病、（c）在宅医療の充実、（d）病院・診療所連携、（e）医療・介護連
携、（f）過疎地医療―など。

提供体制構築に向けた姿勢④～高知県の「サブ区域」～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p54➢ 慢性期削減後の受け皿づくりとして、中央医療圏
では保健所単位の「サブ区域」を4つ設置。
➢ かかりつけ医機能、保健・介護・福祉連携、回復期リハビリ、退院調整など日常的な医療を展開。
市町村との連携も視野。
出典：高知県地域医療構想を基に作成

病床再編・削減だけでなく、日常的な医療から医療提供体
制を構築

提供体制構築に向けた姿勢⑤～合意形成に力点を置く「佐賀方式」～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p55➢ 地域医療構想調整会議で「協議を要する事項」「協議できる事項」を合意。
➢ 前者では、地域の医療提供体制に大きな影響を及ぼす事項として、①地域医療支援病院、特定機能病院の大幅な機能変更、②
医療機関の統合―などを明記。
➢ 後者では、①医療機能の大幅な変更などで他の医療機関の理解を求めることが必要と判断する
場合、②県が必要と判断した場
合、③調整会議メンバーが必要と判断した場合―を規定。
出典：佐賀県ウエブサイトから抜粋

医療機関の「抜け駆け」を制限

地域医療構想の成果～提供体制構築に向けた積極姿勢～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p56➢ 都道府県のスタンスを総合すると、病床削減による医療費適正化については消極的だった。

➢しかし、①地元医師会など関係者と協力・連携しつつ構想を策定した、②かかりつけ医に言及するなど生活を支える医療の重要性に言及した―といった点を見ると、切れ目のない提供体制構築について、都道府県が前向きとなっていると評価できる。
これまで病床規制を除くと医療計画は「役人の作文」に過ぎなかったが、都道府県の姿勢に変化？

国保の都道府県化の実情～都道府県の対応～

曖昧な厚生労働省のパンフレット～2つの目的～2018年4月14日
阪大東京研究会／p58

出典：厚生労働省資料➢ 国民健康保険制度改革の効果として、厚生労働省は「保険料負担の公平な支え合い」「サービスの拡充と保険者機能の強化」を挙げている。
➢ しかし、公平な支え合いと「見える化」の関係が分かりにくい。
➢ サービスの拡充として、同一都道府県内で何度引っ越しても高額療養費の上限が通算される点を挙げているが、余りにもインパクトが小さ
く、給付抑制の文脈で使われる「保険者機能の強化」と並べている点も分かりにくい。

当初の説明～財政安定化、リスク構造調整～2018年4月14日
阪大東京研究会／p59➢ （注：1961年に）それまで国保がなかった市町村にも国保を実施してもらう改革が行われ、国民皆保険が確立しましたが、約50年ぶりの抜本的な改革といえます。
➢ 国保改革の狙いは3つです。1つは「財政基盤の飛躍的な強化」で、毎
年3,400億円の公費を投入します。
➢ 2つめは「保険者の集約」で、財政単位を拡大することです。（略）
医療費の支払の最終責任は都道府県にあるということになります。
➢ 3つめは「リスク構造調整」の導入です。（略）国保の新しい体制下で保険料については主に2つの要素で決まっていきます。1つは医療費の水準。医療費の水準といっても中高年の被保険者が多ければ高くなってしまいますが、年齢補正後の医療費です。もう1つは所得水準です。年齢補正後の医療費と所得水準に応じた保険料の賦課が実現することになります。
出典：2015年8月11日『社会保険旬報』No.2612による唐澤剛保険局長インタビュー記事

都道府県主体の医療費適正化～提供体制とのリンク～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p60➢ 地域医療構想の策定等の主体である都道府県が国保の財政運営の責任となることにより、都道府県が医療保険と医療提供体制の両面をみながら、地域の医療の充実を図り、良質な医療が効率的に提供されるよ
うになることが期待される。
出典：2016年4月28日、厚生労働省「都道府県国民健康保険運営方針策定要領」➢ 効率的な医療提供体制への改革を実効あらしめる観点からは、国民健康保険に係る財政運営の責任を担う主体（保険者）を都道府県とし、更に地域における医療提供体制に係る責任の主体と国民健康保険の給付責任の主体を都道府県が一体的に担うことを射程に入れて実務的検討を進め、都道府県が地域医療の提供水準と標準的な保険料等の住民負担の在り方を総合的に検討することを可能とする体制を実現すべきである。
出典：2013年8月6日、社会保障制度改革国民会議報告書➢ 大きな流れとして供給も保険の費用負担も（注：都道府）県単位に考えるのが適当。
出典： 2008年10月2日記者会見における厚生労働省の江利川毅事務次官の発言

分析の枠組みと方法論～2つの視点で分析～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p61➢ 国民健康保険の都道府県化には「負担と給付の関係明確化（見える化）」、「医療行政の地方分権化」という2つの意義があると考え、これに沿って制度化の背景やプロセス、国の動向などを分析。

➢ さらに、計画的な赤字処理に向けたスタンス、財政安定化基金の説明、都道府県内の保険料統一化に向けたスタンス、医療計画との関係といった視点で、
国民健康保険運営方針の文言を精査し、都道府県のスタンスを2つの意義で整理。

「見える化」に向けた姿勢①～赤字の計画的解消に関する言及～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p62➢ 国民健康保険運営方針の策定に向けて、国の策定要領
は「5年以内の計画を策定、段階的に赤字を削減、できるかぎり赤字を解消するよう努める」と例示。
➢ これに対し、29道府県が赤
字処理の年度を明記。
出典：各都道府県の国民健康保険運営方針を基に作成➢ 29道府県のうち、25道府県が5～6年のスパンを設定。

➢ 和歌山県は10年、千葉県は2年、奈良県、佐賀県は原則として1年で処理する方針➢ 中でも千葉県、大阪府、奈
良県、佐賀県は2017年度以前の赤字と、2018年度以降の赤字を切り分けて処理す
る方針を明示。

「見える化」に向けた姿勢②～財政安定化基金に関する言及～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p63➢ 国の策定要領は財政安定化
基金を説明する際、「法定外の一般会計繰入を行う必要がないよう都道府県に財
政安定化基金を設置」と規定。

出典：各都道府県の国民健康保険運営方針を基に作成➢ 介護保険制度で初めて導入された時の経緯を考えると、本来は法定外繰入の制限とセットだが……。

➢ しかし、運営方針での記述
を見ると、財政安定化基金の説明に際して、法定外繰
入の制限に言及したのは26
道府県にとどまった。
法定外繰入の継続に向けた「逃げ道」？

「見える化」に向けた姿勢③～保険料統一に関する言及～
運営方針における保険料統一の記述

2018年4月14日
阪大東京研究会／p64➢ 策定要領は「地域の実情に応じて、二次医療
圏ごと、都道府県ごとに保険料を一本化することも可能」と記述。
➢ 運営方針では表記にバラツキが見られ、Yesま
たはNoの二元論では分類が不可能。

出典：各都道府県の国民健康保険運営方針を基に作成➢ 大阪府と奈良県は6年間の経過措置を経て実施。北海道、岐阜県、滋賀県、広島県も6年程度、和歌山県は2027年
度、沖縄県は2026年度と記述。

➢ 「実施または検討」が41道府県だったが、統一の年限を示したのは8
道府県にとどまった。

「見える化」に向けた姿勢④～保険料統一が困難な理由～

出典：静岡県国民健康保険運営方針を基に作成
注：表現、図の構成などを一部変更。

2018年4月14日
阪大東京研究会／p65

医療行政の地方分権化に向けた姿勢～医療計画に関する言及～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p66➢ 国の策定要領は「都道府県が医療保険と医療提供体制の両面を見ながら、地域の医療の充実を図り、良質な医療が効率的に提供されるようになることが期待される」と記述。

出典：各都道府県の国民健康保険運営方針を基に作成➢ 医療費適正化計画との整合性or医療費適正化策（例：収納率向上、健診強化）については、全ての都道府県が言及。

➢ これに対し、運営方針で医療計画に言及したのは36道府県だった。
国は「総合的なガバナンスの強化」を掲げるが、都道府県とは依然として温度差？

国民健康保険の都道府県化の成果～「見える化」には課題？～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p67➢ 都道府県のスタンスを総合すると、半数程度が赤字解
消のメドを立てており、一部には積極的な動き。
➢ただ、約半分が財政安定化基金の説明に際して、法定外
繰入の制限に言及していなかった。
➢保険料統一は中長期的な課題になる公算。
➢医療計画との整合性については、一部で忌避と見受けられる傾向が見られた。
一部に前向きなスタンスがあるが、負担と給付の関係の明確化「見える化」、医療行政の地方分権化には課題？

今日の内容（4）（1）はじめに（2）惑星直列の2018年度改定①医療提供体制改革（地域医療構想、診療報酬改定）②医療保険制度改革（国保の都道府県化）③介護保険制度改革（介護保険改革、介護報酬改定）（3）自治体の動向①都道府県の総合的なガバナンスの強化②地域医療構想に見る実情③国民健康保険の都道府県化に見る実情（4）今後の課題、論点（5）おわりに提供体制の論点①
都道府県と市町村の連携

都道府県、市町村との連携①～在宅ケアでポテンヒット？～

都道府県の
役割拡大

市町村の
役割拡大

2018年4月14日
阪大東京研究会／p70

都道府県、市町村との連携②～在宅医療・介護連携推進事業～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p71

出典：厚生労働省資料を基に作成

都道府県、市町村との連携③～4つの機能に整理～2018年4月14日
阪大東京研究会／p72

出典：市川喜崇（2011）「都道府県の性格と機能」『公的ガバナンスの動態研究』ミネルヴァ書房を基に作成➢ 地方自治法の規定に沿って、都道府県の事務を4つに整理した行政学の先行研究を踏まえて整理。
➢ 医師会との連携、レセプトの提供や分析、専門人材の育成などの支援業務が重要に。

都道府県と市町村の連携④～市町村の意識～
市町村が考える課題
回答項目
ノウハウ不足行政と関係機関の協力関係構築
事業推進を担う人材確保
地域医療・介護資源の不足指標設定など事業評価の難しさ
事業の必要性
多職種間連携の協力関係
関係機関との最終的な合意形成
隣接する市町村との広域連携
将来的な事業の姿をイメージできない
予算確保
行政内部の連携
提供実態を把握できていない
その他
特に無い
出典：厚生労働省資料を基に作成
注1：2016年8月現在。
注2：調査対象は1741市区町村。
注3：複数回答可。

2018年4月14日
阪大東京研究会／p73

市町村が都道府県に望んでいる支援策
団体数
1,294
1,204
1,174
1,138
1,047
1,007
983
964
905
842
810
787
513
72
6

➢ 市町村はノウハウ不足、医師会などとの協力関係、
人材確保、地域資源の不足を「課題」として意識している。
➢ 市町村は都道府県に対し、医師会などとの調整、広域連携、職員研修、データ提供などを要望。

都道府県、市町村との連携⑤～稲城市の事例～2018年4月14日
阪大東京研究会／p74➢ 国保と後期高齢者のレセプトを基に、市民の受療行動を把握。
➢ 市民に医療・介護のニーズ、地区医師会に在宅医療の現状と課題などを聞くアン
ケートを実施。
➢ 地域包括支援センターごとに在宅医療・介護資源を地図に明示。
➢ 計画の別冊として、「あるべき医療提供体制の実現に向けた取組」を提示。

在宅医療や介護との連携を含めて、医療政策について、市として望ましいと考える方向性を提示

出典：稲城市ウエブサイトから抜粋

都道府県、市町村との連携⑥～横須賀市の事例～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p75➢ 地元医師会と連携しつつ、2011年度から在宅療養環境の整備に乗り出しており、多職種連携や市民向け啓発を推進。
➢ 多職種連携では、医療機関や薬局、介護事業所の専門職が参加するワークショップなどを頻繁に開催。連携を進める際の留意点を記した「エチケット集」を策定。
➢ 市民向け啓発では、留意点や制度紹介などを盛り込んだ「最期までおうちで暮らそう」「ときどき入院・入所 ほぼ在宅」というガイドブックを作成。

➢ 実態把握と関係者との情報共有に向け、独自の指標として「地域看取り率」を設定。
出典：横須賀市ウエブサイトから抜粋

提供体制の論点②
住民への情報共有・情報開示

住民自治、住民参加の発想～団体自治との関係性～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p77➢行政学では「団体自治」「住民自治」に区分され、今回の地域医療構想は医療行政における都道府県の団体自治を強化する動き。実際、切れ目のない提供体制構築という視点では、先進的な地域医療構想が生まれているが、住民自治を担保しなければ、団体
自治の意味は減退。
➢住民代表枠は確保されていたが、情報開示・情報共有など多様な参加者による合意形成には一層の対応が必要。

 団体自治：国から自治体に多くの権限を移譲することによって自治体の仕事の範囲を広げ仕事量を増やすこと、
自治体による事務事業執行に対する国の統制を緩和すること。
 住民自治：住民が自治体の運営に日常的に参加し、住民の総意に基づいて自治体政策が形成・執行されるように仕組みを変革していくこと。
出典：西尾勝（2007）『地方分権改革』

提供体制の論点③
地域医療構想と診療報酬の整合性地域医療構想と診療報酬の整合性～両者の役割分担は？～➢ 地域で話し合った結果が報酬で裏打ちされることが重要であり、地域の実情を全然考えず、霞が関で設定した診療報酬が誘導することは、地域医療構想のコンセプトにはありません。
➢ （注：地域医療構想が描く）
医療提供体制に対し、診療報
酬がどう支援するのか、どう寄り添うのか今後議論してもらう課題。
出典：上は2016年10月24日『m3.com』における迫井正深保
険局医療課長インタビュー、下は2017年1月25日の中医協における迫井課長コメント。

2018年4月14日
阪大東京研究会／p79

出典：演者作成➢ 医療機関の行動が診療報酬の動向に影響される構造は変わっておらず、全国一律＋2年周期の改定による影響
を地域で対応する際の手段として、地域医療構想（医療計画）が機能する？

提供体制の論点④
保険制度との整合性

提供体制と保険制度の整合性は？
～板挟みに立つ都道府県～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p81➢ 在宅医療や医療・介護連携など提供体制の構築を図る上で、地元医師会の協力は不可欠。都道府県は地域医療構想の策定に際して、医療費適正化や病床削減とリンクしていないことを強調するため、国民健康保険の都道府県化に言及しなかった。
➢ この傾向は国民健康保険の都道府県化に関する運営方針に際しても、一部で続いていると見られる。
➢ 国は医療費適正化に向けて、「都道府県の総合的なガバナンスの強化」を通じて、提供体制と保険制度の整合性を図ろうとしており、都道府県との温度差。
地域医療構想、国民健康保険の都道府県化の曖昧な説明のツケが都道府県に？
都道府県が国と地元医師会の板挟みに？

保険制度の論点①
赤字解消など
財政健全化

財政健全化をどう進めるか～赤字幅は圧縮したが…～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p83

出典：厚生労働省「国民健康保険（市町村）の財政状況」の各年度版を基に作成➢ 国の追加支援の結果、赤字は2016年度で圧縮したが、医療費適正化、財政健全化をどう進めるか。
➢ 収納率の向上や保健事業、ジェネリックの推進などで都道府県と市町村の連携が重要に。

保険制度の論点②「見える化」徹底と住民への情報共有・情報開示新しい役割分担～住民向け事務は引き続き市町村～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p85➢ 保険料の賦課・徴収、保健事業など
住民向け事務は市町村が実施。

➢ 都道府県は事務の広域などで市町村をバックアップ。
➢ 標準保険料との違い、他の市町村との違いなどに関する住民向け説明が重要に。
出典：厚生労働省資料を基に作成

保険制度の論点③
提供体制との整合性

提供体制と保険制度の整合性は？（再掲）～板挟みに立つ都道府県～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p87➢ 在宅医療や医療・介護連携など提供体制の構築を図る上で、地元医師会の協力は不可欠。都道府県は地域医療構想の策定に際して、医療費適正化や病床削減とリンクしていないことを強調するため、国民健康保険の都道府県化に言及しなかった。
➢ この傾向は都道府県化の運営方針に際しても、一部で続いていると見られる。
➢ 国は医療費適正化に向けて、「都道府県の総合的なガバナンスの強化」を通じて、提供体制と保険制度の整合性を図ろうとしており、都道府県は国と地元医師会の板挟みに？
地域医療構想、国民健康保険の都道府県化の曖昧な説明のツケが都道府県に？

保険制度の論点④
他の保険制度との関係

被用者保険との連携は？
~特に健康保険組合～

2018年4月14日
阪大東京研究会／p89➢ 医療行政の地方分権化が進むと、被用者保険との連携が課題に。保険者協議会の活用も焦点に。
➢ 特に全国規模の健康保険組合は都道府県単位に足場を持っておらず、連携が課題。
➢ 民間の任意団体「保険者機能を推進する会」も2016年の大会で、自治体と連携した健康づくりを議論。地
方紙の健康保険組合と地元自治体が取り組みを紹介。

出典：「保険者機能を推進する会」のウエブサイトから抜粋➢ しかし、健康保険組合は会社単位で「連帯」を形成しており、地域に貢献する必要性やインセンティブを持たない中で、連携には限界？

今日の内容（5）（1）はじめに（2）惑星直列の2018年度改定①医療提供体制改革（地域医療構想、診療報酬改定）②医療保険制度改革（国保の都道府県化）③介護保険制度改革（介護保険改革、介護報酬改定）（3）自治体の動向①都道府県の総合的なガバナンスの強化②地域医療構想に見る実情③国民健康保険の都道府県化に見る実情（4）今後の課題、論点（5）おわりに今後の論点、課題～提供体制改革について～2018年4月14日
阪大東京研究会／p91①在宅ケアに関する都道府県と市町村の連携
 医療行政の地方分権化と、介護行政における保険者機能の強化が進む中、医療・介護が重なり合う在宅ケアの部
分で両者が連携を図るか。

②住民への情報共有・情報開示、住民参加・住民自治
 提供体制改革を進める際、住民を含めて情報を共有・公開し、地域における多様な意見を如何に取り入れるか。
③地域医療構想と診療報酬の整合性
 地域医療構想進める傍らで、診療報酬との関係をどう整合させるか。都道府県の裁量拡大が必要か。
④保険行政との整合性
 都道府県の総合的なガバナンスの強化が進む中、国民健
康保険の都道府県化との整合性をどう取るのか。

今後の論点、課題～保険制度について～2018年4月14日
阪大東京研究会／p92①財政健全化に向けた都道府県と市町村の連携

 高齢者と非正規雇用者で構成する脆弱な構造は変わっておらず、
医療費適正化など財政健全化をどう進めるか。
 その際に都道府県と市町村がどう連携するか。

②負担と給付の「見える化」徹底と情報共有・情報開示 標準保険料率、納付金制度、財政安定化基金などを使いつつ、如何に「見える化」を徹底させるか。
 住民への説明について都道府県、市町村の連携をどう図るか。

④提供体制との整合性
 地域医療構想に基づく提供体制改革とどう関連付けるか。その際、地元医師会などとの調整をどう図るか。

⑤被用者保険との連携
 全国単位の健康保険組合を含めて、被用者保険との連携をどう図るか。保険者協議会の枠組みをどう使うか。

御清聴、有り難うございました。
問い合わせはmihara@nli-research.co.jp