平成２４年度石油基地等産業保安強化事業費補助金（災害時石油ガス等供給・利用インフラ整備事業）（災害対応型石油製品貯槽型供給設備整備促進事業のうち、石油ガス
災害バルク等の導入に係る事業）補助金申請の手引き

公募説明会資料

平成２５年４月

日本ＬＰガス団体協議会

災害対応型石油製品貯槽型供給設備整備促進事業のうち、石油ガス災害バルク等の導入に係る事業補助金申請の手引き
目次

当該補助事業について・・・・・・・・・・・・1

１. 目 的２. 適 用３. 内 容(１) 補助金の対象となる設備(２) 補助金の対象となる設置場所(３) 補助金の対象となる経費(４) 補助金の率について(５) 申請者の資格(６) 申請の条件(７) 申請の受付期間(８) 補助金の交付の審査(９) 「災害対応型バルク貯槽等」の詳細について(１０) 「災害対応型バルク貯槽等」の一覧表

補助事業のフロー図

・・・・・・・・・・・・・4

当該補助金に係わる手続き

・・・・・・・・・・・・5(１) 補助事業の募集(２) 補助金交付申請(３) 申請書類(４) 「設備費」及び「設置工事費」の契約に係る注意事項(５) 申請書類の提出先及び方法
 ＜申請書作成に当たっての注意事項＞(６) 交付決定通知書(７) 「災害対応型バルク貯槽等」の購入(８) 計画変更の承認(９) （様式第１）補助金交付申請書(１０)（別紙１）補助事業に関する実施計画書(１１)申請書類の提出先及び方法(１２)（様式第４）計画変更承認申請書(１３)（様式第１）補助金交付申請書の書き方見本（病院がリースを使って設置する場合）（様式第１）補助金交付申請書の見本

・・・・・・・・・・・・7

別紙１

・・・・・・・・・・・・11

補助事業に関する実施計画書の見本

参考様式１～５の見本

・・・・・・・・・・・・12

申請書類の提出先及び方法

・・・・・・・・・・・・19（様式第４）計画変更承認申請書の見本

・・・・・・・・・・・・20（様式第１）の書き方見本

・・・・・・・・・・・21

当該補助事業について
１．目的
大規模な災害等が発生した時に、系統電力や都市ガスの供給が途絶した場合でも、医療施
設、公的避難所又は一時避難所となり得る施設等はライフラインの機能を維持することが必要です。
日本ＬＰガス団体協議会は、国の補助金の交付を得て、これらの施設へ「災害対応型バル
ク貯槽等」を導入することを支援し、もって災害等発生時においても、これらの施設等がラ
イフラインの機能を確保できることを目的としています。

２．適用
この事業は、法令、交付要綱及び日本ＬＰガス団体協議会が定める「業務方法書」及び「業務細則」により実施されます。補助事業者はこれらの法令、交付要綱及び業務方法書等の規定を遵守しなければなりません。なお、正式名称を本手引きでは以下のとおり略しています。
（１）日本ＬＰガス団体協議会：
日団協（２）石油基地等産業保安強化事業費補助金（災害時石油ガス等供給・利用インフラ整備事業（災害対応型石油製品貯槽型供給設備整備促進事業に係るもの））交付要綱：
交付要綱（３）石油基地等産業保安強化事業費補助金（災害時石油ガス等供給・利用インフラ整備事業（災害対応型石油製品貯槽型供給設備整備促進事業のうち、石油ガス災害バル
ク等の導入に係る事業））業務方法書：業務方法書（４）石油基地等産業保安強化事業費補助金（災害時石油ガス等供給・利用インフラ整備事業（災害対応型石油製品貯槽型供給設備整備促進事業のうち、石油ガス災害バル
ク等の導入に係る事業）業務方法書細則：業務細則※

業務方法書・業務細則については、日団協のホームページよりダウンロードできます。

３．内容（１）補助金の対象となる設備（以下、「災害対応型バルク貯槽等」といいます）「災害対応型バルク貯槽等」とは、「貯槽部分」、「圧力調整器部分等」及び「燃焼機器」
で一体的に構成されたものとします。
1) 「貯槽部分」及び「圧力調整器部分等」は、ＬＰガス設備製造事業者等からの申請に基づき、日団協が指定を行ったものに限ります。
2) 「燃焼機器」は、ＬＰガス発電・照明ユニット、燃焼機器（調理、炊飯又は暖房に供するもの）ユニット及びＬＰガス給湯ユニットをいい、いずれか一つ以上のユニットを購入することと、災害等発生時にライフラインが途絶した場合でも、独立して稼働できることが補助金の条件です。
注）従って、給湯ユニットは給湯器とポンプを組み合わせてユニットとしてください。

3) 「貯槽部分」のＬＰガスは、災害等発生時以外にも原則として、常時使用されていることが補助金の条件です。ただし、災害発生に備えて常時適量以上のＬＰガスを充
てんしておかなければなりません。
（２）補助金の対象となる場所
1) 災害等発生時に避難場所まで避難することが困難な者が多数生じる病院、老人ホーム
等
2) 公的避難所（地方公共団体が災害発生時に避難所として指定した施設）
3) 災害等発生時に一時避難所となり得るような施設等
具体的には、一時的に避難所となり得るオフィスビル等、マンション等、公立学校、私立学校、幼稚園、保育園、工場（災害等発生時に危険な状況となり得る工場を除く）、

1

スーパー・コンビニ・チェーンの外食店舗、ホテル・旅館等、公民館、集会所、神社、仏閣で、その他多数の人々の為に炊き出し等ができる面積を有する施設をいいます。
（３）補助金の対象となる経費
補助金の対象となる経費は「設備費」と「設置工事費」で、次のとおりです。
1)設備費とは「災害対応型バルク貯槽等」の購入費
2)設置工事費とは「災害対応型バルク貯槽等」の設置工事費及び書類作成費等です。注 1)
注 2)

注 1）常時使用の燃焼機器及び常時使用の配管等部分は補助金の対象外です。
注 2）地盤改良工事及び土壌改良工事は補助金の対象外です。

（４）補助金の率について
1)中小企業者は補助金の対象となる経費の２/３。
2)その他、大企業・地方公共団体等は、補助金の対象となる経費の１/２。
注）中小企業者の定義については、中小企業庁の定義に従っております。日本標準産業分類による業種を４区分（卸売業、小売業、サービス業、製造業その他）に分類し、それぞれの区分で、資本の額（又は出資の総額）又は従業者の数の基準のいずれかに該当するものを中小企業者としています。
業種分類

資本金の額又は出資の総額

常時使用する従業員の数

卸売業

１億円以下

１００人以下

小売業

５千万円以下

５０人以下

サービス業

５千万円以下１００人以下製造業その他

３億円以下

３００人以下※資本金の額又は従業員の数のいずれかに該当することが必要です。

（５）申請者の資格
1)補助金の対象となる場所を所有若しくは管理する者で、「災害対応型バルク貯槽等」を購入し、当該場所のために設置をする者
2)又は、「災害対応型バルク貯槽等」を購入し、補助金の対象となる場所を所有若しくは管理するものにリースし、当該場所のために設置をする者です。
注）ここでいうリースとは業として行うリースに限ります。定款にリース業が記載されていることが必要です。

（６）申請の条件
1)交付決定前に「災害対応型バルク貯槽等」の設備費・設置工事費の発注がなされていないこと。
2)補助事業が平成２６年２月１５日までに完了注)し、同日までに実績報告書を日団協に提出できること。
注)完了とは設備及び工事等を検収し、代金決済が終了することです。

（７）申請の受付期間
日団協のホームページに掲載いたします。
※申請の受付後、日団協はその内容を審査し、適正と認められたものを審査委員会に付議し、その結果適正と認めたときは、補助金の交付決定をします。補助金交付決定の通知を受けとったあとに、事業の発注をすることができます。

（８）補助金の交付の審査
日団協は、審査委員会を設置し、補助金の交付に関する必要な事項について審査します。

2

（９）「災害対応型バルク貯槽等」の詳細について
1)日団協が指定する「貯槽部分」は、次の容量のいずれかです。
①３００ｋｇバルク貯槽災害用取り出しヘッダー付き②５００ｋｇバルク貯槽災害用取り出しヘッダー付き③１，０００ｋｇバルク貯槽災害用取り出しヘッダー付き④２，９００ｋｇバルク貯槽災害用取り出しヘッダー付き※貯槽は高圧ガス保安法特定設備検査規則に合致するもの。

2)日団協が指定する「圧力調整器部分等」については、次のとおりです。
①供給ユニット(圧力調整器等)⑥ガス検知器②低圧フレキ管⑦ガス検知・残ガス警報通信設備③マイコンメーター⑧ガス栓（２口ガス栓５個以上）収納ボックス(防滴型)④原則としてバルクベース⑨支柱ユニット⑤必要に応じガードパイプ※１⑩必要に応じて蒸発器等※２※１：車等が侵入する方向には取り付けてください。
※２：補助金の対象となる「燃焼機器」の各々のユニットを稼働させるためＬＰガス発生量を補う最小限のものを設置できるものとし、発生量は５０kg／ｈを上限とする。

3)「燃焼機器」とは、次のとおりです。
①ＬＰガス発電機・照明機器ユニット注1）②ＬＰガス燃焼機器（調理、炊飯又は暖房に供するもの）ユニット③ＬＰガス給湯ユニット注2)
注1）発電機のみではなく、照明機器を購入して初めて「ＬＰガス発電・照明ユニット」となります。
注2) 給湯器のみではなく、ポンプを購入して初めて「ＬＰガス給湯ユニット」となります。

4)設置については、次のとおりです。
地上式の場合は、コンクリート等強度のあるものの上に設置するものとし、原則として
Ｃ型鋼又はＨ型鋼製スキッドベースの上にバルク貯槽等を固定するとともに、必要に応じて防護柵を設けること。
（１０）「災害対応型バルク貯槽等」の一覧表
日団協が指定した「災害対応型バルク貯槽等」のうち「貯槽部分」と「圧力調整器等部分」一覧表はホームページに掲載します。

3

補助事業のフロー図
申請者・補助事業者等
募
集
期
間

手続書類

日団協

2.補助金交付申請書（様式第１）1.交付申請の作成

添付資料は

3.受

付

①業務細則第７条に定める書類②必要に応じ日団協が指示した書類

4.書類審査（必要に応じ現地調査）

審
査
期
間

5.審査委員会で審査

8.交付決定通知書受理

7.補助金交付決定通知書（様式第2）

6.補助金交付の決定

9.設備・工事等を発注

補
助
事
業
実
施
期
間

10.設備・工事等の検収

11.誓約書の作成 注)1

13.補助事業実績報告書（様式第９）12.補助事業実績報告書作成（14を添付）注)2,3

添付資料は14.書類審査①業務細則第１３条に定める書類②必要に応じ日団協が指示した書類

15.現地調査実施（必要に応じて）16.現地調査受検

確
定期
間

19.18の内容確認

18.補助金の額の確定通知書（様式第11）21.補助金の受領（口座確認）

17.補助金の額の確定

20.補助金の支払

注) 1 誓約書を作成し提出する者は、以下のとおりとなります。
１）購入して設置した場合は、「災害対応型バルク貯槽等」の所有者自身。
２）リース会社からリースを受けて設置した場合は「災害対応型バルク貯槽等」の利用者。
注) 2 補助事業者がリース会社の場合は、上記２）の利用者から「誓約書」を取得して補助事業実績報告書に添付し、提出する。
注）3 設備・工事等の代金支払は10.～15.の直前迄に済ませ、その領収証又は振込依頼書の写しを補助事業実績報告書に添付ください。

4

当該補助金に係わる手続き（１）補助事業の募集
日団協は、公募説明会を開催するとともにホームページに公募の内容を掲示します。
（２）補助金交付申請
補助金の交付を受けようとする事業者は、単独で又は共同して各々の募集期間内に補助金交付申請書（様式第１）に日団協が指定する書類を添付して提出ください。
注）「災害対応型バルク貯槽等」の購入と利用者が同一の場合 → 単独申請
「災害対応型バルク貯槽等」の購入（リース会社）と利用者が別の場合 →同申請

リース会社と利用者の共（３）申請書類（日団協ホームページよりダウンロードできます。
）
補助事業交付申請には、以下の書類を提出して下さい。
1) （様式第１）補助金交付申請書
2)補助金交付申請書の添付書類①業務細則の（別紙１）「補助事業に関する実施計画書」②上記「補助事業に関する実施計画書」で指定する書類③申請者及び利用者の法人登記簿謄本（３ケ月以内）会社案内及び決算報告書（直近２ケ年分）（４）「設備費」及び「設置工事費」の契約に係る注意事項
当該補助事業を遂行するための売買、請負、その他の契約をする場合は、一般競争入札を原則とします。ただし、当該補助事業の遂行上、一般の競争に付することが困難である場合は指名競争とすることができます。最低２社以上、できれば３社以上から見積を取得した上、契約する事業者を決定してください。
（見積書を取得する事業者を選定した
理由を実績報告時に提出していただきますので、ご注意ください。
（５）補助事業者自身、補助事業者の子会社、関連会社（財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則（昭和３８年大蔵省令第５９号）第８条で定義されている親会社、子会社、関連会社及び関係会社）が機器等の調達先、工事請負先となる場合は、補助事業の利益等排除の対象となります。この場合の利益等排除の方法は以下のとおりです。
1)補助事業者の自社調達（工事を含む。）の場合、原価をもって補助対象額とします。
この場合の原価とは、該当調達品の製造原価をいいます。
2)１００％同一の資本に属するグループ企業からの調達（工事を含む。
）の場合取引価格が該当調達品の製造原価以内であると証明できる場合は、取引価格をもって補助対象額とします。これによりがたい場合は、調達先の直近年度の決算報告（単独の損益計算書）における売上高に対する売上総利益の割合（以下「売上総利益率」といい、売上総利益率がマイナスの場合は０とする。）をもって取引価格から利益相当額の排除を行います。
3)補助事業者の関係会社（上記（２）を除く。
）からの調達（工事含む。
）の場合取引価格が製造原価と該当調達品に対する経費等の販売費及び一般管理費との合計以内であると証明できる場合、取引価格をもって補助対象額とします。これによりがた
い場合は、調達先の直近年度の決算報告（単独の損益計算書）における売上高に対する営業利益の割合（以下「営業利益率」といい、営業利益率がマイナスの場合は０とする。）をもって取引価格から利益相当額の排除を行います。
4)「製造原価」及び「販売費及び一般管理費」について
補助事業者は、「製造原価」及び「販売費及び一般管理費」については、それが該当調
達品に対する経費であることを証明してください。また、その根拠となる資料を提出

5

してください。
（６）申請書類の提出先及び方法
1)提出先〒105-0001 東京都港区虎ノ門二丁目５番５号
日本ＬＰガス団体協議会 補助・受託事業室
TEL: 03-5511-1420
FAX: 03-5511-1421
ホームページ
http://www.nichidankyo.gr.jp/
2)提出方法 原則として郵送、又は宅配便でお願いいたします。
封筒宛先面に「災害対応型バルク貯槽補助事業 交付申請書在中」と明記してください。
●＜申込書作成に当たっての注意事項＞① 提出した申込書等は、申請を取下げた場合等を含み一切返却しませんので、必ず事前にコピーをとって保管してください。
② 提出書面は、原則普通紙（再生紙を含む）を使用してください。感熱紙及び青焼きでの申請は受理できません。
③ 鉛筆やカラーペン（黒、青色以外）で記載した書面は受理できません。
④ 訂正の場合は、修正液を使用せず二重線で消し、訂正印（申請書に捺す印）を捺してください。修正液で訂正したものは受理できません。
⑤ 日団協では、提出書類等の記入事項の修正は一切行いませんので、確実に記入してください。
⑥ 補助金交付申請書は、添付資料と共にＡ４ファイルに綴じ込んでください。
会社等概要(会社案内)及び決算報告書又は事業報告書（直近２年分）はクリアポケット（透明の袋状のもの）に入れて最後に添付してください。
※ 申請書の捺印は法人登録印としてください。（印鑑登録証明書は提出不要）（７）交付決定通知書
1)日団協は、申請に係る書類の審査後、審査委員会に諮り、当該申請が業務方法書（補助事業の要件）に適すると認めたときは、様式第２による補助金交付決定通知書（以下「交付決定通知書」といいます。
）により申請者にその旨を通知します。又、適正でないと認めたときは、理由を付して不受理とした旨を申請者に通知します。
2)日団協は、前項の交付決定通知書に必要に応じて条件を付けることがあります。
3)日団協より交付決定通知書を受けた者は（以下「補助事業者」といいます。）は、「災害対応型バルク貯槽等」の購入に係る発注を行うことができます。
（８）「災害対応型バルク貯槽等」の購入「災害対応型バルク貯槽等」の購入に係る発注は、交付決定後とします。それ以前に発注した場合は補助金交付の対象外となります。ご注意ください。
（９）計画変更の承認
1)交付決定された内容に変更が生じる場合、補助事業者は、あらかじめ様式第４による
計画変更承認申請書を日団協に提出し、その承認を受けなければなりません。ただし、業務細則で定める軽微な場合を除きます。
2)日団協は、前項に規定する計画変更承認申請書の内容が適正であると認めたときは、その旨を様式第５による計画変更承認通知書により申請者に通知します。
3)日団協は、前項の通知に際して、必要に応じて条件を付すことがあります。
※ 交付決定後から、上記に書かれている補助対象設備及び機器の変更等を行おうとする場合に提出して頂きます。（補助金の額の変更を伴うケースが予想されるため）※ 補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとするとき及びその他日団協が必要と認め指示した場合も含むものとします。

64)計画変更承認申請書の提出期間
交付決定後～実績報告書提出日又は平成２６年度２月１０日いずれか早い日（日団協必着）（１０）（様式第１）補助金交付申請書 Ｐ８～Ｐ１０（１１）（別紙１）補助事業に関する実施計画書 Ｐ１２
上記の添付資料(参考資料１～５) Ｐ１３～１９（１２）申請書類の提出先及び方法

Ｐ２０（１３）（様式第４）計画変更承認申請書

Ｐ２１（１４）（様式第１）補助金交付申請書の書き方見本（病院がリースを使って設置する場合）
Ｐ２２～7

（様式第１）（１／４）

日本ＬＰガス団体協議会 会長殿

平成

年

月

日

平成２４年度石油基地等産業保安強化事業費補助金（災害時石油ガス等供給・利用インフラ整備事
業（災害対応型石油製品貯槽型供給設備整備促進事業のうち、石油ガス災害バルク等の導入に係る事業））補助金交付申請書
石油基地等産業保安強化事業費補助金（災害時石油ガス等供給・利用インフラ整備事業（災害対応型石油製品貯槽型供給設備整備促進事業のうち、石油ガス災害バルク等の導入に係る事業）） 業務方法書第８条第１項の規定に基づき、以下のとおり補助金の交付を申請します。
捨印（法人登録印）

法人名

代表者名

１．申請者（補助対象ＬＰガス設備の購入者）
フリガナ
法人登録印

所在地

郵便番号

フリガナ

フリガナ

－

都・道
府・県

電話番号

FAX

業務方法書第３条第２号に規定する中小企業者

である。

ではない。

いる。

いない。

リース業が定款に掲げられているか（掲げられていないのに、リースをした場合は、補助金の対象外となります）
フリガナ

氏名（役職・氏名）

フリガナ

責任者 ※

所属部署名
郵便番号

フリガナ

－

住所※

都・道
府・県

電話番号

ＦＡＸ

e-mail アドレス
フリガナ

フリガナ

名称

代表者名

設置先

1

新築

2

既築

業務方法書第４条第２項第３号に記載されている①に係わる施設（②に係わる施設（③に係わる施設（

種別

郵便番号

住所

フリガナ

－

都・道
府・県

※日団協からの通知書類等は、「責任者住所」欄の住所へ送付します。
※記入する責任者は、当申請に関わる権限を持ち、内容等を説明できる方として下さい。

8

）
）
）

（様式第１）（２／４）

２．補助対象ＬＰガス設備の利用者
法人登録印

所在地

郵便番号

代表者名

法人名

フリガナ

フリガナ

フリガナ

－

都・道
府・県

電話番号

ＦＡＸ
フリガナ

氏名

フリガナ

責任者 ※

所属部署名

郵便番号

フリガナ

－

住所※

都・道
府・県

電話番号

ＦＡＸ

e-mail アドレス※記入する責任者は、当申請に関わる権限を持ち、内容等を説明できる方として下さい。
※申請者と利用者が同一の場合は記入不要です。

３．手続代行者（手続きを代行するものがいる場合は記載する）
担当者名

法人名

フリガナ

印

所在地

郵便番号

フリガナ

－

都・道
府・県

電話番号

ＦＡＸ

e-mail販売登録番号

9

フリガナ

（様式第１）（３／４）

４．申請する補助事業の概要（１）概要（２）燃焼機器の明細等
名称、製造事業者、販売元、型番を記載

５．補助金交付申請額（１）補助事業に要する経費円（税込）（２）補 助 対 象 経 費円（税込）（３）補助金交付申請額

円（税別）

※

※補助金に係る消費税等仕入控除税額を減額して申請する場合は、次の算式を明記すること。
（補助金所要額○○－消費税等仕入控除税額○○＝補助金交付申請額○○）
消費税は円未満を切り捨てること。

６．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額（全て税抜金額）
項

目

① 設

備

補助事業に
要する経費

補助対象経費

補助率

費

円

円

② 設置工事費

円

円

円

円

合

計

※５．の（３）と一致させること。

10

1/2
又は
2/3

補助金交付申請額（３）※円

（様式第１）（４／４）

７．補助事業の開始及び完了予定日
開始予定日

交付決定後

完了予定日

平成

年

月

※「補助事業完了予定日」とは、申請者が設備等の代金支払いを済ませた年月日とします。

８．確認事項（いずれかに○）（１）本事業に関し、他の国庫補助金を受けている（他の国の補助金を受けている場合は申請できません）

はい

・

いいえ

有

・

無

はい

・

いいえ

（２）本事業に関し「補助事業者自身・子会社・関連会社」の有無（本事業に関し、補助事業者自身・「出資比率１５％以上の会社」を工事請負契約者又は資材購買契約者の対象とする場
合は、業務細則第１４条に規定する利益排除を行わねばなりません）（３）当該バルク貯槽から発生したＬＰガスを常時使用する
予定である

11

日

別紙１

補助事業に関する実施計画書
１．申請者名

２．補助事業実施場所の地図（最寄駅、最寄バス停がわかるもの）

３．災害対応型バルク貯槽を設置する敷地全体配置図（平面図）、予定するＬＰガス配管図及び常用予定のＬＰガス機器名（配管図の中に記入してください）※添付資料： ①「災害対応型バルク貯槽等」の設置予定場所の写真を２枚以上Ａ４用紙に貼付けて添付。
②建物を含む敷地の遠景写真を１枚以上Ａ４用紙に貼付けて添付。
③設置する先が公的避難所の場合は、公的避難所であることを示す行政等のＨＰ等の写し。

４．補助事業及び工事等の予定工程表（参考様式 1）
注意：手形の場合は決済日をもって支払日とし、決済日は翌年の２月１５日以内とします。それ以降の場合は補助対象外となりますから、ご注意ください。

５．購入及び設置工事の予定事業者の選定について
５－１.事業者選定の方法（下記のいずれかに〇を付ける）（１）一般競争入札（２）指名競争入札（３）随時契約
５－２.上記で（３）に○を付けた理由
５－３．落札・決定事業者及び金額
５－４．添付資料①見積依頼書（参考様式 2）の写し（相見積依頼先を含む）②見積書（参考様式 3）の写し（相見積を含む）※注 1：工事等について、複数社から分離見積を取得した場合は、見積比較一覧表を作成し添付。
※注 2:取得単価が５０万円以上の設備（取得財産）がある場合は、一覧表及び当該設備の仕様書又はカタロ
グを添付（予定設備に付箋）

６．申請者と利用者が違う場合は、両者で取交す予定の「災害対応型バルク貯槽等」のリース契約書の案
及びリース料減額証明書兼計算書（参考様式 4）の案

７．実績報告書に添付する誓約書（参考様式 5）の案

８．許認可関係の申請書（受理の押印のあるもの）及び許可証等
注：交付申請提出時に許可となっている場合に提出ください。交付申請時に許可が間にあわない場合は、実績報告書提出時に添付していただきます。

12

参考様式１（予定工程表）

年度
月
項目

25

24
3

4

5

必
ず
交
付
決
定
以
降

9

◎
補
助
事
業
実
績
報
告

補
助
事
業
現
地
確
定
検
査

補
助
事
業
開
始

代
金
支
払
完
了

発
注

）

許
認
可
申
請
等

注

8

補助事業

（

1.監督官庁への許認可及
び届出

◎
補
助
金
交
付
申
請
書

）

補助事業の申請等予定
及び代金支払い予定等

7

（

計画

6

届
出
等

2.工事の工程試運転①バルク搬入・設置工事②ユニット設置工事

13

10

11

12

1

2

備考

代金支払予定日：
平成２５年７月末日
振込
注）手形の場合は決済日をもって支払日とし、決済日は
H26.2.15以内とします。それ以降の場合
は補助対象外となりますから、ご注意ください。

参考様式２（見積依頼書）

平成２５年７月１０日○○○株式会社

御中

見積依頼書
株式会社○○○○○○○部○○○課
氏名 ○○ ○○
１． 工事名称

災害対応型バルク設置工事（於：○○○）

２． 実施場所○○県○○市○○区○町○丁目○－○他

３． 工事期間

着工予定
完成予定

４． 工事範囲

印

平成２５年 ８月上旬
平成２５年 ８月中旬

当社が別紙にて指示する範囲とします。
添付資料：発注予定の内容を別紙に記載し、この見積依頼書と一緒に提出する。

５． 見積様式

見積項目は①設備費及び②設置工事費に分類すること。
①設備費とは、補助対象の災害対応型バルク貯槽一式及び補助対象の燃焼機器類の購入費用をいう。
②設置工事費とは、補助対象の災害対応型バルク貯槽一式及び補助対象の燃焼機器類の設置工事に係る費用（設計・運搬・搬入費含む）をいう。

６． 見積金額

見積項目が一式で５０万円以上の場合は、見積項目の内訳を記載すること。
また、値引きの際はどの品名に対して行うのか明確に示してください。

７． 提出期限（１）日 時 平成２５年７月２２日（月）１７：００まで（※ 郵送の場合「親展」として指定時間厳守のこと）（２）提出先株式会社○○○、○○○部○○○課
宛て先課長 ○○○○

８． 業者決定

見積書と内訳明細の両面及び工程表より検討の上査定し、社内事務手順に基づき最も適切な見積提出者を請負業者とします。
以

７月１０日に見積依頼をした場合の例示です。あくまで参考です。

14

上参考様式３（見積書）※あくまで一例です。記入例として見てください。

見積 No ---

御 見 積 書（写し）株式会社○○○○御中
総 価 格￥○，○○○，○○○－

御支払条件

別途協議

御受渡場所

○県○市○区○町○丁目○－○

平成２５年○月○日（工事等を行う予定の会社）○○○株式会社
代表取締役社長
（住所）〒
（TEL）

○○○○

社

印

備
考
◎御見積書有効期間本書日附後９０日限りですから期限後御注文の際には一応御照会ください
項目
品
名
仕
様
数量
単位
単
価
金
○○へ災害対応型バルク等を設置
1

２

額

設備費
1-1. ○○（株）製災害対応型バルク＊＊＊-980＊＊(1,000kg 型)
1-2. ＬＰガス発電・照明ユニット
1-3. ＬＰガス燃焼器（調理・炊飯・暖房）ユニット
1-4．ＬＰガス給湯ユニット

１
１
１
１

式
式
式
式

＊＊＊＊＊
＊＊＊＊＊
＊＊＊＊＊
＊＊＊＊＊

設置工事費等2-1.図面等作製費
2-2.バルク運搬・据付費

１
１

式
式

＊＊＊＊＊
＊＊＊＊＊
＊＊＊＊＊

合 計
消費税

＊＊＊＊＊＊
5％

＊＊＊＊

総合計

＊＊＊＊＊＊

注：①上記見積を提出させるために作成した見積依頼書を併せて提出。
②上記項目の内訳詳細（形式・能力、数量、単位、単価）を別紙として添付。

15

（別紙）内訳明細
品

名

仕

様

数
量

単
位

単 価

金

額

１

基

＊＊＊＊

＊＊＊＊

○○へ災害対応型バルク等を設置
１

設備費
1-1-1 バルク貯槽災害用取り出しヘッダー付き
1-1-2 供給ユニット（圧力調整器等）

BRV-20

1

＊＊＊＊

＊＊＊＊

1-1-3 低圧フレキ管

BR-7-1

1

＊＊＊＊

＊＊＊＊

1-1-4 マイコンメータ

＊＊＊＊＊

１

＊＊＊＊

＊＊＊＊

1-1-5 バルクベース

＊＊＊＊＊

１

＊＊＊＊

＊＊＊＊

1-1-6 ガードパイプ

UTIC-700～1000

1

＊＊＊＊

＊＊＊＊

1-1-7 ガス検知器

XH-611EB

1

＊＊＊＊

＊＊＊＊

ＮＣＵ

1

＊＊＊＊

＊＊＊＊

RW460-20

1

＊＊＊＊

＊＊＊＊

PRU20LB-2W

1

＊＊＊＊

＊＊＊＊

1-1-8 ガス検知器・残ガス警報通信設備
1-1-9 ガス栓ボックス（防滴型）
1-1-10 支柱ユニット

小計

＊＊＊＊

1-2-1ＬＰガス発電・照明ユニット

＊＊＊＊＊

1

＊＊＊＊

小計

＊＊＊＊

1-3-1 燃焼器（調理・炊飯・暖房）ユニット

＊＊＊＊＊

1

＊＊＊＊＊

1

式

＊＊＊＊

小計

＊＊＊＊

＊＊＊＊

1-4-1 給湯ユニット

＊＊＊＊

小計

２

＊＊＊＊

＊＊＊＊

＊＊＊＊

設置工事費等
2-1-1 図面等作製費

1

式

＊＊＊＊

小計

＊＊＊＊

＊＊＊＊

2-2-1 バルク運搬・据付費

1

式

＊＊＊＊

＊＊＊＊

小計

＊＊＊＊

小計

＊＊＊＊

合計

＊＊＊＊＊＊

消費税

5％

＊＊＊＊

総合計

＊＊＊＊＊＊

16

参考様式４（ リース料減額証明書兼計算書）
平成

年

月

日

リース料減額証明書兼リース料計算書(利用者（設置場所を所有又は管理する者））（リース事業会社）

【住所】

【住所】

【名称】

【会社名】

印

印

＜リース減額証明書＞
１．弊社は、日本ＬＰガス団体協議会が行う「平成24年度石油基地等産業保安強化事業費補助金（災害時石油ガス等供給・利用インフラ整備事業（災害対応型石油製品貯槽型供給設備整備促進事業のうち、石油ガス災害バルク等の導入に係る事業）」に関し、当該補助金を利用し「補助対象ＬＰガス設備」
設備」をリースする予定でおります。
２．当該補助金交付を前提に、補助金相当額

円を物件金額（販売価格ベース）

円の一部に充当します。
３．予定の補助金の交付を受けられない場合は、上記の補助金相当額をお支払いただくか、補助金相当額充当前のリース料に変更いたします。

＜リース料計算書＞
当該「補助対象ＬＰガス設備」のリース契約の補助金相当額充当後のリース料は、下記のとおりです。
記
１．物

件

名

２．物 件 金 額円（消費税等額別）（販売価格ベース）
３．リース期間
４．補助金相当額

円（消費税等額別）

５．補助金相当額充当後円（消費税等額別）の物件金額
６．補助金相当額充当前の月額リース料（月リース料率）円（消費税等額別）
月リース料率#DIV/0!

７．補助金相当額充当後の月額リース料（月リース料率）円（消費税等額別）
月リース料率17#DIV/0!

参考様式５（誓約書）（購入して設置した場合）

平成○○年○○月○○日
日本ＬＰガス団体協議会

殿
補助事業者

誓

約

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印書

個人名又は法人名は日本ＬＰガス団体協議会が行う「平成２４年度石油基地等産業保安強化事業費補助金（災害時石油ガス等供給・利用インフラ整備事業（災害対応型石油製品貯槽型供給設備整備促進事業のうち、石油ガス災害バルク等の導入に係る事業））」を利用して、平成○○年〇〇月○○日付で下記に「災害対応型バルク貯槽等」を設置しました。
災害等発生時においては、補助金が交付された目的に従い、当該「災害対応型バルク貯槽等」を有効に活用することに努めます。
記「災害対応型バルク貯槽等」の設置住所○○県○○市○○町○○丁目○○番○○号○○○（名称があれば記入）敷地内
以上

18

（リース会社からリースを受けて設置した場合）

平成○○年○○月○○日
日本ＬＰガス団体協議会

殿
利用者

誓

約

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印書

個人名又は法人名は日本ＬＰガス団体協議会が行う「平成２４年度石油基地等産業保安強化事業費補助金（災害時石油ガス等供給・利用インフラ整備事業（災害対応型石油製品貯槽型供給設備整備促進事業のうち、石油ガス災害バルク等の導入に係る事業））」を利用して、平成○○年〇〇月○○日付で下記に「災害対応型バルク貯槽等」を〇〇リース会社からのリースで設置しました。
災害等発生時においては、補助金が交付された目的に従い、当該「災害対応型バルク貯槽等」を有効に活用することに努めます。
記「災害対応型バルク貯槽等」の設置住所○○県○○市○○町○○丁目○○番○○号○○○（名称があれば記入）敷地内
以上

19

申請書類の提出先及び方法
１）提出先
２）住所等

３）受付

日本ＬＰガス団体協議会 補助・受託事業室〒105-0001 東京都港区虎ノ門二丁目５番５号 櫻ビル５Ｆ
TEL (03)5511-1420
FAX (03)5511-1421
ホームページ http://www.nichidankyo.gr.jp
9:00～17:30（祝・祭日・年末年始を除く月～金）●＜申請書作成に当たっての注意事項＞①提出した申請書等は、交付申請を取下げた場合等を含み一切返却しませんので、必ず事前にコピーをとって保管してください。
②提出書面は、原則普通紙（再生紙を含む）を使用してください。感熱紙及び青焼きでの申請は受理できません。
③鉛筆やカラーペン（黒、青色以外）で記載した書面は受理できません。
④訂正の場合は、修正液を使用せず二重線で消し、訂正印（申請書に捺す印）を捺してください。修正液で訂正したものは受理できません。
⑤日団協では、提出書類等の記入事項の修正は一切行いませんので、確実に記入してください。
⑥提出書類はＡ４ファイルに下記の通り綴じ込んでください。

（参考）申請書のファイリング
＜背表紙＞

申請者及び利用者の① 法人登記簿謄本（３ケ月以内）②会社案内③決算報告書（直近２ヶ年分）

＜表紙＞

1

4
5

6
7

8
※ クリアポケット誓約書の案（参考様式⑤）

リース契約書の案・
リース料減額証明書の案（
参考様式④）

購入及び設置業者の選定（
参 考 様 式 ②～③ ）20

3

予定工程表（参考様式①）

申請者名を記入
してくださいそれ以外の書類は普通にファ
イルしてください。
敷地全体配置図・
ＬＰガス配管図・
写真

平成２５年〇月○○ガス株式会社

2

補助事業実施場所の地図

交付申請書（正）以上をクリアポケットに入れて添付する。

実施計画書（
別紙一）

平成２４年度
災害対応型石油製品貯槽型供給設備整備促進事業のうち、石油ガス災害バルク等の導入に係る事業交付申請書（様式第一）

平成 年度 災害対応型石油製品貯槽型供給設備整備促進事業のうち、石油ガス災害バルク等の導入に係る事業交付申請書（正） ○○○○ガス株式会社
24※インデックスを付す

（様式第４）
平成

年

月

日

日本ＬＰガス団体協議会 会長殿

補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印

平成２４年度災害対応型石油製品貯槽型供給設備整備促進事業のうち、石油ガス災害バルク等の導入に係る事業
計画変更承認申請書
災害対応型石油製品貯槽型供給設備整備促進事業のうち、石油ガス災害バルク等の導入に係る事業業務方法書第１５条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．補助金交付番号
２．変更の内容
３．変更を必要とする理由
４．変更が補助事業に及ぼす影響
５．変更後の補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金額（新旧対比）（別紙）
６．同上の算出基礎（注）中止又は廃止にあっては、中止又は廃止後の措置を含めてこの様式に準じて申請すること。

21

（様式第１）（１／４）

日本ＬＰガス団体協議会 会長殿

平成

年

月

日

平成２４年度災害対応型石油製品貯槽型供給設備整備促進事業のうち石油ガス災害バルク等の導入に係る事業補助金交付申請書（病院／リースの例）
災害対応型石油製品貯槽型供給設備整備促進事業のうち、石油ガス災害バルク等の導入に係る事業 業務方法書第８条第１項の規定に基づき、以下のとおり補助金の交付を申請します。
捨印（法人登録印）

１．申請者（補助対象ＬＰガス設備の購入者）
代表者名

法人名

ﾆﾁﾀﾞﾝﾘｰｽ ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ

フリガナ

法人登録印

日団リース株式会社

所在地

郵便番号

105

東京

0001
電話番号

都・道

FAX

業務方法書第３条第２号に規定する中小企業者

03-5511-○○○○
である。

ではない。

いる。

いない。

リース業が定款に掲げられているか（掲げられていないのに、リースをした場合は、補助金の対象外となります）

ﾀﾝﾄｳ ﾆﾁﾀﾞﾝ ﾀﾛｳ

フリガナ

担当 日団 太郎
ﾆﾁﾀﾞﾝﾘｰｽｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ ﾘｰｽﾌﾞ ﾘｰｽｲﾁｶ

フリガナ

責任者 ※

所属部署名

日団リース株式会社 リース部 リース一課

郵便番号

住所※

－

105

ﾄｳｷｮｳﾄ ﾐﾅﾄｸ ﾄﾗﾉﾓﾝ 2-5-5 ｻｸﾗﾋﾞﾙ５Ｆ

フリガナ

東京

0001
電話番号

都・道

港区虎ノ門２－５－５ 櫻ビル５Ｆ

府・県03-△△△△-○○○○

ＦＡＸ

03-△△△△-××××

nichidantaro@nichidan.co.jp

e-mail アドレス

ｼｽﾞｵｶﾋﾞｮｳｲﾝ

フリガナ

名称

フリガナ

医療法人 日団会 静岡病院

設置先

1

新築

2

既築

郵便番号

424

代表者名

業務方法書第４条第２項第３号に記載されている①に係わる施設（ 病院②に係わる施設（③に係わる施設（種別

住所

代表取締役社長 日団 一郎

港区虎ノ門２－５－５ 櫻ビル５Ｆ

府・県

03-5510-○○○○

氏名（役職・氏名）ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸｼｬﾁｮｳ ﾆﾁﾀﾞﾝ ｲﾁﾛｳ

ﾄｳｷｮｳﾄ ﾐﾅﾄｸ ﾄﾗﾉﾓﾝ 2-5-5 ｻｸﾗﾋﾞﾙ 5Ｆ

フリガナ

－

フリガナ

○○○○

静岡

院長 日団 強）））ｼｽﾞｵｶｹﾝ ｼｽﾞｵｶｼ △△ｸ ○○ﾏﾁ ×-×

フリガナ

－

ｲﾝﾁｮｳ ﾆﾁﾀﾞﾝ ﾂﾖｼ

都・道
府・県

静岡市△△区○○町×-×※日団協からの通知書類等は、「責任者住所」欄の住所へ送付します。
※記入する責任者は、当申請に関わる権限を持ち、内容等を説明できる方として下さい。

22

（様式第１）（２／４）

２．補助対象ＬＰガス設備の利用者
法人登録印

医療法人 日団会

所在地

郵便番号

100

東京
0005

電話番号

都・道

ＦＡＸ

氏名
（役職・氏名）部長 日団 三郎
ｲﾘｮｳﾎｳｼﾞﾝ ﾆﾁﾀﾞﾝｶｲ ｿｳﾑﾌﾞ

フリガナ

責任者 ※

所属部署名

医療法人 日団会 総務部

郵便番号

0005
電話番号

03-△△△△-××××

ﾌﾞﾁｮｳ ﾆﾁﾀﾞﾝ ｻﾌﾞﾛｳ

フリガナ

100

理事長 日団 二郎

千代田区丸の内 ○－○－○

府・県03-△△△△-○○○○

住所※

ﾘｼﾞﾁｮｳ ﾆﾁﾀﾞﾝ ｼﾞﾛｳ

フリガナ

ﾄｳｷｮｳﾄ ﾁﾖﾀﾞｸ ﾏﾙﾉｳﾁ ○-○-○

フリガナ

－

代表者名

法人名

ｲﾘｮｳﾎｳｼﾞﾝ ﾆﾁﾀﾞﾝｶｲ

フリガナ

ﾄｳｷｮｳﾄ ﾁﾖﾀﾞｸ ﾏﾙﾉｳﾁ ○-○-○

フリガナ

－

東京

都・道

千代田区丸の内 ○－○－○

府・県03-△△△△-○○○○

ＦＡＸ

03-△△△△-××××

nichidansaburo@nichidankai.co.jp

e-mail アドレス※記入する責任者は、当申請に関わる権限を持ち、内容等を説明できる方として下さい。
※申請者と利用者が同一の場合は記入不要です。

３．手続代行者（手続きを代行するものがいる場合は記載する）
ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ ﾆﾁﾀﾞﾝ ｼｽﾞｵｶｴｲｷﾞｮｳｼｮ

印株式会社 ニチダン 静岡営業所

所在地

郵便番号

424

担当者名

法人名

フリガナ

静岡
○○○○

所長 瓦斯 真亜人

ｼｽﾞｵｶｹﾝ ｼｽﾞｵｶｼ ○○ｸ △△ﾏﾁ

フリガナ

－

ｼｮﾁｮｳ ｶﾞｽ ﾏｱﾄ

フリガナ

都・道

静岡市○○区△△町×－×

府・県

電話番号

054-○○○-△△△△

ＦＡＸ

054-△△△-××××

e-mailｍａｔｏ＠ｎｉｃｈｉｄａｎ.co.jp

販売登録番号○○○○

23

（様式第１）（３／４）

４．申請する補助事業の概要（１）概要①医療法人 日団会は経営する、「静岡病院」に、災害バルク（1,000 ㎏バルク×１基）を設置し、災害時に病院の入院患者並びに近隣の避難者に対し、炊出しや給湯、暖房、電源確保などに役立てる。
②当社は、災害バルクメーカーの○○会社から「災害対応型バルク貯槽等」を購入し「静岡病院」に本施設を設置、リース契約を行う。
③設置工事は平成２５年度１０月を予定している。

（２）燃焼機器の明細等
名称、製造事業者、販売元、型番を記載①ＬＰガス発電・照明ユニット・・・○○株式会社（△△株式会社製）、××××番②ＬＰガス燃焼ユニット・・・株式会社△△（××株式会社製）、○○○○番③ＬＰガス給湯ユニット・・・××株式会社（株式会社○○製）、△△△△番

５．補助金交付申請額（１）補助事業に要する経費

５，２５０，０００円（税込）（２）補 助 対 象 経 費

４，７２５，０００円（税込）（３）補助金交付申請額

２，２５０，０００円（税別）※※補助金に係る消費税等仕入控除税額を減額して申請する場合は、次の算式を明記すること。
（補助金所要額○○－消費税等仕入控除税額○○＝補助金交付申請額○○）
消費税は円未満を切り捨てること。

６．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額（全て税抜金額）
補助事業に
要する経費

補助対象経費

費

４，０００，０００円

４，０００，０００円② 設置工事費

１，０００，０００円

５００，０００円

項

目

① 設

備

合

計

５，０００，０００円

４，５００，０００円※５．の（１）、（２）及び（３）と一致させること。

24

補助率

1/2
又は
2/3

補助金交付申請額（３）※
２，２５０，０００円

（様式第１）（４／４）

７．補助事業の開始及び完了予定日
開始予定日

交付決定後

完了予定日

平成２５年１１月１５日※「補助事業完了予定日」とは、申請者が設備等の代金支払いを済ませた年月日とします。

８．確認事項（いずれかに○）（１）本事業に関し、他の国庫補助金を受けている

はい

・

いいえ

（本事業に関し、補助事業者自身・「出資比率１５％以上の会社」を工事請負契約者又は資材購買契約者の対象とする場
合は、業務細則第１４条に規定する利益排除を行わねばなり
ません）

有

・

無

（３）当該バルク貯槽から発生したＬＰガスを常時使用する
予定である

はい

・

いいえ

（他の国の補助金を受けている場合は申請できません）（２）本事業に関し「補助事業者自身・子会社・関連会社」の有無

25

日本ＬＰガス団体協議会（日団協）
補助・受託事業室〒105-0001 東京都港区虎ノ門二丁目５番５号 櫻ビル５Ｆ
TEL (03)5511-1420 FAX (03)5511-1421
ホームページ http://www.nichidankyo.gr.jp/
受付時間／9:00～17:30（祝・祭日・年末年始を除く月～金）

日団協、補助・受託事業室
ドトールコーヒー

文科省

東京カップ
銀座線虎ノ門駅

桜田通り
虎ノ門交差点

日団協 補助・受託事業室（櫻ビル５F）

経済産業省別館

日本ＬＰガス協会

第１０森ビル（琴平ビル４F）

飯野ビル

烏森通リ

ニュー
新橋ビル

愛宕通り
りそな銀行

都営内幸町

日比谷通り

ＳＬ広場

→至東京
至品川←

26