K10+

Por favor use etiqueta autoadhesiva siestá disponible

No. Identificación delpaciente|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Apellido:
Administrador : ____________________

Nombre:No. de identificación del administrador:

Fecha de Nacimiento:|___|___|___|___|___|___|___|___|___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___Sexo:
Masculino1

Femenino

2

Domicilio :Las siguientes preguntas se refieren a cómo se ha sentido en los últimos 30 días. Para cadapregunta, por favor encierre con un círculo el número que describa mejor con qué frecuencia hatenido estos sentimientos.
Q1. En los últimos 30 días, ¿con qué
frecuencia se sintió…

SiempreCasi
siempreA veces

Casi
nunca

Nunca

a. … cansado(a) sin ningún motivo?

12345b. …nervioso(a)?

1

2

345

c. …tan nervioso(a) que nada podía
calmarlo(a)?

1

2345

d. … sin esperanza?

1

2345

e. …inquieto(a) o intranquilo(a)?

12345f. …tan inquieto(a) que no podía
permanecer sentado(a)?

12345g. …deprimido(a)?

12345h. …tan deprimido(a) que nada podíaanimarle?

12345i. …que todo le costaba mucho esfuerzo?

12345j. … inútil?

12345Por favor continúe en la página siguiente.

SALUD MENTAL

Margen de encuadernación - no escribir

Fecha de aplicación: __ __ / __ __ / __ __ __ __SALUD MENTAL

Q2.

Las preguntas anteriores se referían a sentimientos que pudo haber tenido en losúltimos 30 días. Tomándolos todos en cuenta, en los últimos 30 días ¿estos sentimientos
fueron más frecuentes que lo que es habitual en usted, fueron casi igual de frecuentes que lohabitual, o fueron menos frecuentes que lo habitual? (Si nunca ha tenido alguno de estos

sentimientos, encierre con un círculo la opción “4”.)Más frecuentes que lo habitual

MuchoAlgoPoco

Casi igual defrecuentes que lohabitual

1234

Menos frecuentes que lo
habitual
PocoAlgoMucho

567

Las siguientes preguntas se refieren a cómo estos sentimientos le han afectado en los últimos 30días. No es necesario contestar estas preguntas si contestó “Nunca” a todas y cada una de lasdiez preguntas anteriores sobre sus sentimientos.
Q3.

En los últimos 30 días, ¿cuántos días fue totalmente incapaz de trabajar o realizar sus
actividades habituales debido a estos sentimientos?
_______ (Número de días)

Q4.

Descontando los días que apuntó en la pregunta Q3, ¿cuántos días, de los últimos30, pudo hacer sólo la mitad o menos de lo que normalmente podría haber hecho
debido a estos sentimientos?
_______ (Número de días)

Q5.

En los últimos 30 días, ¿cuántas veces visitó a un médico u otro profesional de lasalud debido a estos sentimientos?

K10+ SELF–REPORT MEASURE (2 of 2)_______ (Número de veces)

Q6.

En los últimos 30 días, ¿con
qué frecuencia los problemas desalud física fueron la causa
principal de estos sentimientos?

SiempreCasi
siempreAveces

Casi
nunca

Nunca

12

3

4

5Muchas gracias por contestar este cuestionario.

© Ronald C. Kessler, PhD. 2006
All rights reserved. Based on the Composite International Diagnostic Interview © 2001 Ronald C. Kessler,PhD. All rights reserved. Used with permission. Requests for permission to reproduce or translate should
be addressed to Professor Ronald Kessler, PhD, Department of Health Care Policy, Harvard Medical
School, (email: ronkadm@hcp.med.harvard.edu).

Acknowledgements
Translation of this document was performed on behalf of the Composite International Diagnostic Interview
Advisory Committee by Jordi Alonso, MD, MPH, PhD, Josep Antoni Martinez Aceituno, MD, MPH, andMiquel Codony, of the Institute of Municipal d'Investigacio Medica(IMIM), Barcelona, Spain; and Josep Maria Haro, MD, MPH, PhD, and Alejandra Pinto-Meza, PhD, of theResearch and Development Unit, Sant Joan de Déu-SSM, Barcelona, Spain.