K6+

Gebruik sticker wanneer aanwezig, AUB Patient of Client Identificatie:|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Achternaam:

Provider: _________________________MENTAL HEALTH

Binding margin – do not write

Datum ingevuld: __ __ / __ __ / __ __ __ __Andere namen:

Provider ID:

Geboortedatum:|___|___|___|___|___|___|___|___|___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___Geslacht:
Man1Vrouw

2

Adres:

De volgende vragen gaan over hoe u zich voelde in de afgelopen 30 dagen. Omcirkel per vraag het
getal dat het beste omschrijft hoe vaak u dit gevoel hebt.
Q1. Ongeveer hoe vaak in de afgelopen 30
dagen voelde u zich …

Meestal

Soms

Af en
toeNooita. …zenuwachtig?

1

2

3

45

b. …hopeloos?

1

2

3

45

c. …rusteloos of ongedurig?

1

2

3

45

d. …zo somber dat niets u kon opvrolijken?

1

2

345e. …dat alles veel moeite kostte?

1

2

3

45

f. …waardeloos?

123

45MENTAL HEALTH
Pagina omslaan om verder te gaan, AUB

K6+ SELF–REPORT MEASURE (1 of 2)

Heletijd

Q2.

De voorgaande zes vragen die gesteld zijn gingen over gevoelens die mogelijk
voorgekomen zijn in de afgelopen 30 dagen. Ze allemaal samennemend, kwamen dezegevoelens vaker dan normaal is voor u, voor in de afgelopen 30 dagen, ongeveer
hetzelfde, of minder vaak dan normaal? (Als u deze gevoelens nooit heeft, omcirkel
dan optie “4.”)Vaker dan normaal

Veel

Matig

Beetje123Ongeveer
hetzelfde alsnormaal

Minder vaak dan normaal
BeetjeMatigVeel

5674

Q3.

Gedurende de afgelopen 30 dagen, hoeveel dagen van de afgelopen 30 was u totaal
niet in staat om te werken of uw normale bezigheden uit te voeren als gevolg van dezegevoelens?
_______ (Aantal dagen)Q4.

De dagen die u in Q3 hebt gerapporteerd niet meetellend, hoeveel dagen van deafgelopen 30, was u in staat om slechts de helft of minder te doen dan waar u normaal
gesproken toe in staat zou zijn, als gevolg van deze gevoelens?
_______ (Aantal dagen)

Q5.

Gedurende de afgelopen 30 dagen, hoe vaak ging u naar een dokter of andere
gezondheidszorgmedewerker voor deze gevoelens?

K6+ SELF–REPORT MEASURE (1 of 2)_______ (Aantal keer)

Q6.

Gedurende de afgelopen 30 dagen,hoe vaak waren lichamelijke
gezondheidsproblemen debelangrijkste oorzaak van dezegevoelens?

AltijdMeestalAf entoeSomsNooit12345Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst.

Binding margin – do not write

De volgende paar vragen gaan over hoe deze gevoelens u mogelijk hebben beïnvloedt in deafgelopen 30 dagen. U hoeft deze vragen niet te beantwoorden als u “Nooit” heeft geantwoord
op alle zes vragen over uw gevoelens.

© Ronald C. Kessler, PhD. 2006
All rights reserved. Based on the Composite International Diagnostic Interview © 2001 Ronald C. Kessler,PhD. All rights reserved. Used with permission. Requests for permission to reproduce or translate —whether for sale or for noncommercial distribution—should be addressed to Professor Ronald Kessler,
PhD, Department of Health Care Policy, Harvard Medical School, (fax: +011 617-432-3588; email:ronkadm@hcp.med.harvard.edu).

Acknowledgements
Translation of this document was performed on behalf of the Composite International Diagnostic
Interview Advisory Committee by J. Hans Ormel, PhD, of the University of Groninge, Netherlands,
and Ron de Graaf, PhD, and Martine Buist-Bouwman, PhD, of Netherlands Institute of Mental
Health and Addiction (Trimbos Institute), Utrecht, Netherlands.