第４章
考察と提言

第4章

考察と提言

１．WEB 調査について

１）サンプリングと機関情報
ａ．調査対象データのサンプリング
本調査の対象データは、９つの対象集団から送付リストを作成し、送付したものである。特に一般病院については、国立や公立といった規模の大きな総合病院から、周産期やがん/緩和ケア、リハビリテーション
関係の専門性の高い病院などさまざまな機関の中で、なるべく公認心理師が勤務していると予想されるところを、有意抽出法でリストアップし、送付リストを作成した。よって、送付対象として示した９つの集団が厳密にリストアップされたものではないことを把握しておく必要がある。
また、今回の調査は、まず院長に依頼状を送付して、公認心理師がいる部門（部署）に転送してもらうという形をとった。複数の部門等がある場合、各部署に転送してもらうことをお願いした。この転送が充分に行われたかが検討点であるが、結果からは、1,379 機関から 1,586 部署等の回答があり、複数部署等がある場合にも、一定程度送付した依頼状が到達していることがわかる。
厚生労働省令和元年度障害者総合福祉推進事業（国立精神・神経医療研究センター，2020)では、公認心理師等のいる 826 部門等から回答が得られ、病院（精神）が 399 部門等(48.3%)、病院(総合）が 152 部門等(18.4%)、診療所が 275 部門(33.3%）であった。本調査では、病院（総合）に該当する一般病院の部門等の割合が 41.7％と最も高くなっているのが特徴的である。
厚生労働省令和２年度障害者総合福祉推進事業(日本公認心理師協会，2021)では、公認心理師の人数であるが、病院：精神科病院が 1593 人(35.7%)、病院：一般病院が 1347 人(30.2%)、診療所が 1518 人(34.1%)であった（％はこの 3 機関の合計 4458 人を母数とした）。診療所は非常勤の割合が他の 2 機関と比べて多い
ことも勘案すると、今回の調査では、診療所の非常勤勤務者のいる部門から回答する割合が、他の機関より低いことも予想される。
また今回送付先に含まれなかった診療所（精神科以外）や脳神経内科や整形外科専門の専門病院からも、データを得られていないものと考えられる。これらの部門等の実態は反映できていないことを充分に考慮する必要があろう。

ｂ．機関情報ｂ－１．医療機関の種類や部門等
公認心理師が所属する部門等のある医療機関の種類は、精神科病院が 600 部門（37.8%)、一般病院が 661
部門(41.7%)、診療所が 301 部門（19.0%)となっている。これらはサンプリングバイアス及び常勤の在籍する部門等の回収率が高くなると予想されることをふまえると、一般病院で依頼状が送付されていない可能性がある機関、及び精神科を主体とする診療所で非常勤のみが勤務する部門等、精神科主体ではない小児科や神経内科等の診療所、からの回答が得られにくいことを考慮する必要があろう。そのような点はあるが、1586 部門等からのデータは、日本における公認心理師の所属する部門等の活動実態を検討する上で貴重な結果を示すものとみなしてよいであろう。
部門等は、精神科が最も多く 42.6％を占めており、次いで心理相談部門等が 13.2%、コメディカル部門が6.2%、心療内科が 4.7%、小児科が 4.4%、リハビリテーション科が 4.2%となっていた。心理相談部門等やコ
メディカル部門への配置は、その医療機関の組織上の理由で専門科への所属ではなく、各科から組織上は独立した形となることもある。一般病院についてみると、精神科が 23.9%、心理相談部門等が 12.1%、小児科が 9.2%、リハビリテーション科が 8.2%、コメディカル部門が 7.1%であり、精神科以外の部門等にも公認心313

理師が所属していることがわかる。
精神科所属の公認心理師であっても、精神および身体疾患の患者を対象として活動しているものが14.1％あるなど、活動が精神疾患に限定されない状況が見受けられる。これが、心理相談部門等やコメディ
カル部門となると、精神及び身体疾患を対象とするところが 30%を超えている。精神疾患に限定されない活動の広がりが明確となっている。精神疾患に限定されない活動の広がりを、どのような組織的な仕組みで行っていくか、検討が必要となろう。
精神疾患以外の部門等の調査データが重要であるが、実際に行われている調査は数少ない。たとえば、2015 年に実施された高次脳機能障害全国実態調査よれば、一般病院（51.4％）、介護保険施設（20.6％）、
リハビリテーション専門病院（20.2％）合計 221 施設に勤務する臨床心理士は 50 名未満（1 施設当たり 0.22人未満）であった。また、2021 年度の「回復期リハビリテーション病棟の現状と課題に関する調査報告書」（一般社団法人 回復期リハビリテーション病棟協会）によれば、2020 年度の回復期リハビリテーション
病棟 768 病院における臨床心理士の配置は、平均 0.379 人であり、回復期病棟 3 か所に約一人に過ぎない。
2008 年の高次脳機能障害支援普及事業支援機関など全国連絡協議会により出された「高次脳機能障害の支援の手引き（改訂 2 版）」によれば、医療的リハビリテーションには個々の認知障害の対処を目指す以外に、心理カウンセリング、薬物療法、外来治療なども含まれる、と記載されており、高次脳機能障害のリハ
ビリテーションに心理カウンセリングが必要だと明記されながら、上記のような人員配置では実施が困難であるのが実態である。

ｂ－２．病棟について
公認心理師が勤務する部門等がある医療機関において、病床がない機関の部門等をみると、精神科、児童
精神科、心療内科で 30％を超えていた。これらの科には、診療所での設置がある科が含まれていると考えられる。脳神経外科、心療内科、がん/緩和ケア関連の診療科、リハビリテーション科、がん相談支援セン
ター/がん対策室等の部門等では、病床はあるが精神科の病床はない医療機関で活動しているところが 85%以上であった。これらの部門では、精神科病床で対応することが困難な中での心理支援が求められ、身体疾
患中心の治療の中でどのように心理支援を展開するか工夫が求められるであろう。

ｂ－３．活動の内容（業務種類）
心理検査が最も大きな割合を占めるとした部門等をみると、神経内科等で 60.0%、認知症疾患医療センタ
ーで 85.0%となっていた。またリハビリテーション科で 37.9%、児童精神科で 37.0%であった。これは、認知症や高次脳機能障害、小児の精神疾患での心理検査実施の割合が高いこととも関連すると考えられる。これは業務全体での心理検査や心理支援といった業務の割合に関する結果なので、業務上の割合は少ないが、心理検査を行うことが業務としてあるとする部門等は当然より多くなるであろう。
心理検査が大きな割合を占める部門においても、調査の他項目から推察されるが、観察や面接を含めた心理的アセスメント、心理的アセスメント結果のフィードバック、心理教育、継続した心理面接など、多様な活動が求められると考えられる。しかし制度上、心理検査から他の業務につなげることが難しかったり、人員を増やしたりすることができず、心理検査のオーダーに応じることのみに業務が大きく占められている現状が推察される。

ｂ－４．活動の内容（集団支援）
集団支援が最も大きな割合を示すとしたのは、デイ・ケア部門で 78.1%となっていて、他の部門等は 10%未満であった。集団支援は、デイ・ケア部門のように集団支援が業務の中心となっている場合は、集団支援が大きな割合を示すとの回答が得られるが、「業務割合は均等ではないが、心理検査・個別支援・集団支援のすべてにかかわっている場合」や「集団にかかわっているが検査や個別支援と均等ではないし、最も大きな割合は占めてない」「個別支援と集団支援しか行ってない」場合は、集団支援は反映されない結果となっている点には留意が必要である。
多職種連携にも積極的にかかわっている公認心理師の状況を考慮すると、多職種が実施している集団支援が存在する場合には、その集団支援に公認心理師は関与することになると考えられる。実際、インタビュー
調査において、そのような関与が指摘された。また、心理検査や個別支援を中心に活動している公認心理師
が、一週間のスケジュールの中である時間帯を集団支援プログラムに関与する、という業務設定をしている

314

ことは容易に推察されよう。

ｂ－５．活動の内容（病棟）活動内容を病棟との関連でみた結果では、無床で外来のみの部門等は、児童精神科、心療内科、デイ・ケ
ア部門において 40%を超えていた。これらには、病床を有しない診療所の部門等が含まれているものと考えられる。病棟業務が主とした部門等は、がん/緩和ケア関連の診療科、周産期母子医療センターであり、45%を超えていた。これらの科に属する部門等の支援において、病棟での活動が行われていることは注目に値する。
入院患者への支援について、公認心理師の専従、専任、兼務といったニーズが高いことが示された。このことは逆に、入院患者への心理支援が充分に行えていない現実があることがうかがえる。その他の対応としては、「心理職と他職種との連携」「（ハード面の）環境整備」「心理職の運用の仕組み作り」「心理職の活動の広報」などが挙げられている。新規配置や増員に加え多様な活動の充実が求められていることがわかる。公認心理師の活動が、病棟にまで充分に行きわたるように、人員上の設定に加え、活動上の工夫が求められている。

ｂ－６．活動の内容（常勤）
調査対象部門等のうち n=1,259(79.4%)には常勤がいるとなっている。すでにサンプリングのところで検討したように、常勤職がいる部門等の方が熱心に調査に参加する可能性があるため、非常勤のみの配置である部門等からのデータが得られていないことを考慮する必要がある。
常勤配置している部門等のうち、常勤が 1 名のみ配置とした部門等が 45.7%であった。病院勤務の場合、病棟と外来の業務が生じると考えられるため、常勤 1 名のみでは対応が難しいことが推測される。実際、常勤で病棟配置されているのは、25.8%に過ぎなかった。常勤職配置を含め、病棟に公認心理師の支援が提供可能となるための工夫が求められる。
機関種類別の常勤がいる部署の割合では、精神科病院より、一般病院が低く、さらに診療所で低くなっていた。一般病院や診療所での心理職の常勤配置がまた望まれている状況にあると考えられる。

２）精神疾患全般
すでに結果を示す流れで示した通り、公認心理師の勤務する部門等での精神疾患全般（小児、成人）への心理支援の概要は、C2-1 小児の精神疾患、及び C2-9（成人の）精神疾患全般において示す。その上で、診断別の枠の定められた外来心理面接（個人）について分析結果が示される。よって、考察も同じ順番で行うこととする。

ａ．小児の精神疾患（n=658）
調査対象部門等の 41.5％は、小児の精神疾患への心理支援を行っていた。医療機関の種類では、成人の精神疾患と異なり、精神科病院、一般病院、診療所ともに、40%前後であった。成人の場合は、一般病院と比べて精神科病院と診療所の割合が多かったことをふまえると、小児の精神疾患に対応できる精神科病院や診療所は、成人の場合と比べて限られる傾向にあることがわかる。小児の精神疾患に対応できる公認心理師
へのアクセシビリティが課題となるかもしれない。
支援内容は、心理検査が高い割合で行われ、チーム医療・連携の高い割合であり、外来における心理面接（個人）、入院における心理面接の割合も、ほぼ成人の精神疾患全般と同様の傾向であった。ただし、外来と入院における心理支援（集団）の割合が 10%前後で、成人と比べて行われていない傾向にあった。
一方家族支援は、成人の場合は 60%前後であったのに対して、小児の場合は 80%前後となっていた。小児の精神疾患への対応において、心理検査結果の家族へのフィードバックも含めた家族支援が重要となっていることが示された。小児の精神疾患においては、神経発達症、ＤＶ、児童虐待、トラウマ、不登校など、多様な状態への支援が求められており、当然家族調整等が求められることも多いことが支援の目的における「家族関係・対人関係の調整」の割合からも推察される。
本人対象の心理教育は小児の精神疾患を扱う部門の 6 割が行っていた。目的は、対処スキルや能力の維持

315

向上、自己理解・疾病理解等の促進、不安の軽減・解消が多く、また症状・問題行動の緩和・軽減、家族関
係・対人関係の調整、と続いている。これらは本人が自分と自分に起こっていることを理解し、自分にできる対処を学んでレパートリーを増やし、周囲に励まされ安心感を与えてもらいながら、少しずつ自分の問題と取り組んでいく、ことが行われていると考えられる。また同時に本人と、家族や学校など周囲との関係調
整を、公認心理師が必要に応じて行っていることがわかる。
心理教育の構造は 1 セッションの時間は 30～60 分の範囲で、頻度は 2 週あるいは４週に 1 回が最も多く行われている。 心理教育の期間や回数は特に定めていないところが多いが、子供の成長と症状や問題の持続に伴って必要なスキルや理解は異なってくるため、終わりを決めていないところが多いのではないかと推測される
外来の心理面接は、小児の精神疾患をみる 8 割超の施設が行っている。目的は、アセスメント、不安の軽減・解消、対処スキル・能力の維持・向上、が多く、また症状・問題行動の緩和・軽減、自己理解・疾病理解の促進、家族関係・対人関係の調整が次いで多かった。これらは、順位の入れ替わりはあるものの、心理教育でもトップ５の項目であり、共通しているものであった。
心理面接のアプローチ法として、複数のアプローチを併用している施設が 8 割を超えており、使用割合の高さから、傾聴・支持的アプローチは 93％とほぼ必須であり、それに加えて、認知行動療法・行動療法的が 72％/力動的・精神分析的アプローチが 39％併用され、必要に応じて環境調整的アプローチが用いられていると考えられた。関係性を作る傾聴・支持的アプローチの上に、患児の成長変化を促す認知行動療法/力動的アプローチが行われ、必要に応じて周囲との環境調整が行われている、と考えてよいのではないのだろうか。
心理面接の期間は、半年以上行っている施設が多く、年単位で長期に行われていることがうかがわれる。
また回数は定められておらず、これも心理教育と同様に子供の成長と症状や問題の持続に伴って必要なスキ
ルや理解は異なってくるため、終わりを決めていないところが多いのではないかと推測される。
今回の結果は、心理支援の本質が、治療もさることながら患児の成長促進であることを反映しているとも考えられる。この視点は、医学的な治療という範囲に限定せず、心理面及び社会性の成長発達を、しっかりとみていくという公認心理師の専門性として重要であろう。
そのような公認心理師の専門性を有した視点を、院内チーム連携の中で示していくことが重要となろう。
また、本人が退院して地域における家庭にて安心してかつ成長促進的な生活を営めるよう、院外の多職種チームでの連携も重要である。今回の結果では、45%を超える部署で院外他機関・他職種との連携が行われていることが示されており、地域生活への連続的な支援が大切にされていた。
外来の個人心理面接は長期化する傾向にあるが、入院は短期間に頻度も多い支援となる傾向があるのは、入院期間が限定されているという状況の中での支援であることを反映しているからであろう。アウトリーチの必要性はあるが、実際には行えていないのは、成人の精神疾患と同様の傾向であった。
成人の精神疾患全般と同様に、小児の精神疾患においても、公認心理師の専門性に基づき、心理検査、心
理教育、心理面接（個人）、心理支援（集団）、家族支援が、院内・院外連携のもとに行われているが、その多くが診療報酬等の制度上の裏付けがない状態で実施されている。
心理検査は診療報酬上で位置づけられているが、診療報酬対象外の検査を行っている部門等も 64.9%ほど存在する。また、心理検査結果のフィードバック面接は、家族支援としても重要であるが、診療報酬上は対象外である。
心理教育や外来心理面接（個人）は、小児科や心療内科であれば、「小児特定疾患カウンセリング料」で算定されるが、２年間しか適用されないという状況であり、小児領域の長期的な支援の必要性もふまえ、期間の延長等の対応が検討される必要があろう。

ｂ．成人の精神疾患全般（n=1,067）（成人の）精神疾患全般への支援は、当然のことではあるが、精神科病院及び診療所において、高い割合で実施されていた。なお、精神科病院及び診療所において、精神疾患全般への支援をしている回答した部門等
が 100％となっていないのは、高次脳機能障害/脳血管障害及び認知症を専門とする精神科病院及び診療所
が、この精神疾患全般には含まれていないためと予想される。一方、一般病院においても、半数近くで（成人の）精神疾患全般への心理支援が行われていた。
心理支援の内容は、心理検査、心理教育、外来及び外来の心理面接（個人、集団）、家族支援、チーム医療・連携と多岐の支援が組み合わさって行われていた。精神疾患全般に対して、多様な業務を、その機関の実情に合わせて組み合わせて実施している実情がある。

316

特に入院に関する業務以外の心理検査、心理教育、外来心理面接（個人）、外来心理支援（集団）、アウ
トリーチ、家族支援においては、精神科病院と診療所の割合がほぼ同じであることが興味深い。後に診断別分析において明らかになるが、統合失調症以外は、精神科病院と診療所での違いは見いだせない。精神疾患に対する外来での心理支援の業務内容が部門別での業務としてみると、似通ってきている状況があるのかもしれない。
ただし、精神科病院の方が、チーム医療・連携をしていると回答した部門等の割合が目立った。診療所の方が機関のスタッフが少ない分、公認心理師個人の力量と対応することが求められる傾向にあるのかもしれない。
一般病院での精神疾患全般への対応は、精神科所属の部署が対応する以外に、身体疾患で治療中の人が精神障害を患い公認心理師が対応することを期待される、といったことも考えられる。部門等がどの領域であろうとも、チーム医療・連携を重視しながら、心理検査を含む心理的アセスメントを行いその結果もふまえ、
心理教育、外来心理面接（個人）、入院心理面接（個人）、家族支援に力を入れているのが標準的な活動実態と考えられる。
そして重要なことは、これらの活動には、支援ニーズがあり、チーム医療の中で行われ、主治医からの指示といった手順もなされていると考えられるにもかかわらず、多くの部分が、診療報酬といった制度上の裏付けがない状況になっているという実態である。
心理検査においては、診療報酬外の心理検査を 74.3%が行っており、フィードバック面接も 48.7%の部門
等が、よく実施している/毎回実施していると回答していた。診療報酬外の検査をこれだけの割合の部門等が実施しているということは、これらの心理検査を用いた心理的アセスメントに対する臨床上の期待がうかがわれる。しかしそういった業務が、その機関の収益に反映されないのに現実的に行われていることは課題であると考えられる。
公認心理師が行っている支援の中で、広く期待されている支援の一つである心理的アセスメントにおいて、フィードバック面接を 8 割以上が何らかの程度で行っており（実施していないは 12.5%）、この現状をふまえ、心理的アセスメントに対するフィードバック面接が、主治医の指示を受けて実施するものとして診療報酬上位置づけられることが期待される。
いうまでもなく、心理的アセスメントは、心理検査のみならず、心理面接や観察、主治医及び他スタッフ
からの情報など、多様な方法で行われる。外来の心理面接（個人）の目的の 58.7%、入院の心理面接（個人）の 53.7%がアセスメントとなっているのも、その実態を示している。
また、心理的アセスメントの結果を主治医と共有した上で、心理教育や心理面接（個人）、心理支援（集団）、家族支援が行われ、それらの支援結果がまたアセスメントされ、その後の支援をより精度の高いものとするという形で展開される。つまり心理的アセスメントは、心理支援のどの段階においても実施され続けるものと認識する必要がある。
チーム医療や連携において、公認心理師が専門性を有した心理的アセスメントを共有し、それがチーム医療の支援の質を上げることに貢献できるかどうかが重要である。すなわち、チーム医療において公認心理師
が専門性を発揮できるのは、質の高い治療に貢献する心理的アセスメント結果を提供できるかどうかに左右されるということが言えよう。
このような心理的アセスメントを質の高いものにするためにも、傾聴・支持的アプローチは最も重要なものとなる。特に心理支援の初期においては、信頼関係を構築するためにも、傾聴・支持的アプローチが重視されるであろう。
「不安の軽減・解消」「自己理解・疾病理解等の促進」の割合が、心理教育及び外来における心理面接（個人）の目的として高いのは、精神疾患自体が不安を症状として有する場合もあるが、精神疾患を患い、疾患のために見通しが持てなくなったり、現実の生活や対人関係上の支障が生じたりして、自分の人生や生活がどうなっていくか見通しが持てなくなるなどの現実的な不安が高まっていて、そこに向き合い冷静に自分の気持ちや考えを整理し、自分がいま取り組むべきことをみつめていくといった作業が重要であろう。
その作業には主治医やチーム医療の他職種も関与するが、公認心理師だからこそできる専門性が期待されていることがポイントである。それらについては、インタビュー調査においても示されるが、まさに心理的アセスメントを公認心理師の専門性としてどう示すかが、重要であることが必然的に導かれよう。
心理教育では、心理的アセスメントをふまえたアプローチがなされると効果的である。また、心理的アセスメントのフィードバックも行いながら、疾患の知識の提供や治療への心構えなどを伝えることも有効である。すなわち、公認心理師の専門性を発揮した心理教育は、心理的アセスメントをふまえ、そのフィードバ
ックも行いながら実施できる点を特徴として挙げることができる。
心理教育や心理面接では、「対処スキル・能力の維持・向上」「症状・問題行動の緩和・軽減」も 50-317

60%を占めているが、このように、心理教育と心理面接（個人）の目的が似通っていることは注目に値する。
外来の心理面接に心理教育的要素が含まれたり、逆に心理教育に心理面接（個人）の要素が含まれたりすることが生じているのではないかと推察する。
「対処スキル・能力の維持・向上」「症状・問題行動の緩和・軽減」の目的について、外来の心理面接（個人）では、傾聴・支持的アプローチをふまえ本人が自ら対処スキルを見出し症状への対処方法を前向きに考えるという変化につながる場合もあれば、認知行動療法的アプローチを通して、対処スキルや症状緩和のための方法を身につけるために課題に取り組むといった方法が行われることもあろう。自らを深く内省して意識していなかった自らの心情を深く見つめるといった力動的アプローチが有効な場合もあると考える。
外来の心理面接（個人）では、環境調整的アプローチが行われる場合もある。これは、目的の「家族関係・対人関係の調整」が関係するように、環境に直接的に介入して調整するような具体的な営みというより、家族や関係者との関係を心理的にどう受け止め見つめ直し、自分の意志で取り組んでいけるという思いが高まること（「自己効力感回復」）や、その作業を通して自ら決めていくことができること（「自己決定の援助」）といった、サイコロジカルな環境調整と考えるべきであろう。
結果にも示すように、外来の心理面接（個人）のアプローチ法が単独で行われる場合はさほど多くなく、併用されているのが現状であり、併用の場合 3 つまでという点を考慮すると、その基盤となる方法が傾聴・支持的アプローチであり、次いで認知行動療法的アプローチ、そして状況もふまえつつ、力動的または環境調整的アプローチが選択されるという状況かと考えられる。
外来における心理面接（個人）は、一回あたり 30-60 分の時間で、1 か月に 1 回、2 週間の 1 回、1 週間に
1 回という頻度で、3 か月以上 4 年未満、時には 4 年以上も継続している実態があった。その内容は、心理検査も含めた心理的アセスメントをふまえて、面接の目的を持ち、専門性のあるアプローチを併用した専門性の高い内容であることが明らかとなった。
現状の大きな課題は、そのような専門性の高い心理面接に対して、診療報酬等の制度上の位置づけがなされていないということである。自由記載の意見でも、心理面接に対して診療報酬が取れないという点が、多く挙げられていた。この点は、成人の精神疾患全般に対していえることである。
入院心理面接（個人）は外来より頻度が短い間隔で実施されている傾向にあった。入院期間がある程度定められており、その期間内で実施することが求められているという事情もあるかもしれない。入院心理面接（個人）も、「不安の軽減・解消」「自己理解・疾病理解等の促進」「対処スキル・能力の維持・向上」「症状・問題行動の緩和・軽減」を目的として挙げる割合が高く、これは、心理教育及び外来心理面接と共通する傾向である。入院心理面接も、心理教育的要素を有していると考えることも可能となろう。
外来心理支援（集団）は、精神科病院と診療所で、20％を超える部署で実施されていた。これらはデイ・ケアでの実施として考えられる。入院心理支援（集団）は、精神科病院での実施が 27.8%であった。外来心理支援（集団）では、「自己理解・疾病理解等の促進」「対処スキル・能力の維持・向上」が目的として70%を超え、「症状・問題行動の緩和・軽減」も 50%を超えていた。これらの目的での集団に対するものとして、認知行動療法的アプローチが最も多く選ばれ、次いで傾聴・支持的アプローチであった。
入院心理支援（集団）でも同じく、 「対処スキル・能力の維持・向上」が目的として 70%を超え、 「自己理解・疾病理解等の促進」も 65%を超えており、外来の個人に対してと同じく、認知行動療法的アプロー
チが最も多く、次いで傾聴・支持的アプローチであった。
集団へのアプローチとしては、認知リハビリテーション的アプローチも、心理面接の場合より割合が高くなっていた。ゴールを設定してそれにむけて少しずつ取り組んでいくことに適したアプローチが選択される傾向にあるようである。
アウトリーチの実施は 7.7%と少なかったが、その目的として「家族関係・対人関係の調整」「地域移行・地域定着支援」「孤立防止と社会参加の保持・増進」 が比較的高い割合を有していた。アウトリーチ
は必要と回答した部署は 55%を超えており、実際に行う心理支援として検討しているようであるが、マンパ
ワー等の問題で実際には実施するまで手が回らないという実情があるのかもしれない。診療報酬上の位置づけがあれば、もう少し対応する部門等が増えるのではないかと予想する。
家族支援も、家族合同面接や家族のみ面接など、実施されていた。家族支援も、心理的アセスメントのフィードバックや心理教育の要素を取り入れることで、公認心理師として専門性を発揮することが可能になると考えられる。このように治療に資する形で家族支援は行われるが、診療報酬上の位置づけがなされていな
い現状がある。地域包括ケアシステムの中で活動できる公認心理師が期待されている。

318

３）外来の心理面接（個人）
小児及び成人の精神疾患で述べた通り、様々な精神疾患に対して公認心理師が心理支援を行っており、業務上の多くの時間が割かれているにもかかわらず、それらの業務の多くに対して、診療報酬としては算定できないという現状があった。
そこで、個人に対する構造化された精神疾患の外来心理面接について、その目的とアプローチ法、面接時
間、頻度、期間等の実態を分析した。個々の診断に対して、外来での心理面接のアプローチが示されたが、これらの各アプローチについて診療報酬上の裏付けは、小児を対象とする「小児特定疾患カウンセリング料」
以外は、ないことが明らかである。実際には患者や家族のニーズがあるからこそ心理面接が行われている訳であるが、公認心理師の実際の貢献やかけている労力と、診療報酬上の位置づけにアンバランスさが生じている。疾患別の求められるアプローチの実態が示されており、診療報酬上の裏付けを検討する上での基礎資料となろう。
ここで示したどの精神疾患に対しても、不安の軽減・解消を主な目的として、心理教育や傾聴・支持的ア
プローチを 40～60 分の時間帯で 2 週間～1 か月に 1 回の頻度で行う機関が多かった。どの疾患にも共通の傾向というのは、疾患に関わらず外来の支援の構造を同じにして対応していることが関係しているからであろうか。外来での心理面接の枠が大事にされていることを反映しているとも考えられる。精神疾患別の目的によって支援内容が異なるという面より、現実的な状況やその場の構造等によって、可能な範囲の時間や頻度、期間の中で、心理面接が行われていくという実情があろう。
なお、外来における心理面接の「面接の時間」をみると、一時間以上のものも含まれており、自費で実施
しているものが含まれている可能性がある。医療の中で、個人心理面接が、自費という枠組みで、面接構造を作って実施する仕組みを用意している部門等があることは、正式な診療報酬上の裏付けがない中での心理面接の提供をしていくという姿勢として、行わざるを得ないのかもしれない。
精神疾患別に構造化された外来心理面接の枠組みを調べたが、実際にはいくつかの精神疾患が併発したり、精神疾患の診断がきれいにつかなかったりの場合も多い。公認心理師には、そのような複雑なケースが依頼されることも多い。その意味で、このパートでの分析は、あくまで典型的な精神疾患へのその部門等での取り組みを示したものという認識で行うことが、実態を反映することにつながると考えられる。
各疾患へのアプローチ方法について、単独で実施される場合は少なく、多くが併用されている。また併用の場合、3 つまで複数選択できることになっている。そうした場合、たとえば、神経発達症の場合、傾聴・支持的アプローチと心理教育、そして認知行動療法的アプローチの 3 つが複数選択されることが多いが、その部門別の何らかの考え方として、力動的アプローチも選択されうることになるであろうか。
面接目的の中で、「治療動機付け」や「QOL 向上」が低いが、これらは治療の中で重要なものであり、これらを目的とする面接ができることは、今後求められていくのではないかと考える。
また「地域移行・地域定着支援」および「孤立防止と社会参加の保持・改善」なども低いが、個別心理面
接の中でこれらも扱うことができるようになることは、心理支援の課題なのではないか。
これは、インタビュー調査でもふれることになるが、地域包括ケアシステムの中で、公認心理師がどのような役割を持つことが必要となるかという点でも重要となる。
また、どのようなアプローチを採用したかも重要であるが、どのような目的を持ち、公認心理師の活動の方向を定めていくかが重要となる。アプローチ法は、その目的のために、様々なものを組み合わせ、目的のために最善の支援を行うという考え方も持つ必要がある。
一方で、医療の中で公認心理師の役割を分かりやすく示すために、特定のアプローチに基づき単独の構造化された心理面接を同定し、その効果を示すということも重要となるかっもしれない。また、構造化された支援という観点でいうならば、外来及び入院における心理支援（集団）が、より構造化された支援を提供している実態がある。

４）特定の精神疾患（高次脳機能障害等、認知症）
ａ．高次脳機能障害／脳血管障害
高次脳機能障害等は、認知症と同様、心理検査の割合が突出しており、心理教育その他の支援内容の割合は低くなっていたが、認知症より、外来及び入院の心理面接（個人）の割合は高かった。家族支援の割合も319

認知症より高かった。
外来及び入院での心理面接（個人）の目的で、自己理解・疾病理解の割合が、認知症よりも高かった。特に入院の心理面接（個人）では、自己理解・疾病理解が 60.8%となり、心理面接で重視されていることがわかる。
高次脳機能障害は、高齢ではない年齢での発症もあり、自分の障害を認識するために、入院中のリハビリ段階から、退院後地域生活を送る中で障害に向き合うこともある。それらの自己理解・疾病理解のプロセスに公認心理師がどう支援していくかが重要となる。
外来心理面接（個人）のアプローチで、傾聴・支持的が、一番割合が高いが、環境調整 42.3%、認知的リ
ハビリテーションが 21.1%であり、いずれも認知症の場合より高い割合であった。
高次脳機能障害/脳血管疾患では心理検査によるアセスメントが業務として大きな役割を占めているという点は、前述の「高次脳機能障害の支援の手引き（改訂 2 版）」において「心理カウンセリング」が必要であるにもかかわらず、「神経心理学的検査」にしか診療報酬が認められていない現実を反映していると考えられる。実際には必要であるにもかかわらず、診療報酬が認められていない「心理面接」「心理教育」「家族面接」「家族の心理教育」「認知行動療法」「集団心理療法」「アウトリーチ」が充分に実施できないのが現場の実情であろう。
一般病院では、入院における心理面接（個人）の割合が高い。脳血管障害等の治療の段階から、高次脳機能障害のアセスメントや心理支援が早期に行われている部門等もあるものと考えられる。そのような部門等もあるが、実際には公認心理師が配置されていない状況の中で、適切な心理支援が行き届いていない実情があることを、充分に認識する必要がある。
心理検査は、作業療法士等他職種も実施する場合があるので、公認心理師とどのような役割分担をしていくかは課題となる。また認知リハビリテーションも、他職種とは異なる公認心理師が行う専門性の高い内容を確立していく必要がある。この分野では、医療のみならず福祉支援にもつながった活動が求められており、入院時から退院後地域生活の継続までの切れ目ない、医療や福祉に詳しい公認心理師の役割が重要である

ｂ．認知症
対象の 45.6％の部門等は、認知症への心理支援を行っている。医療機関の種類としては、精神科病院、
一般病院、精神科診療所などで、支援が行われているが、一般病院での入院における心理面接（個人）の割
合が 35.2%であった。
支援としては、心理検査が 91％を占めていた。次いで、チーム医療・連携が 73％となっており、アセス
メントのみの役割がある部門等あれば、アセスメントも含めチーム医療・連携をしている部門等もある。
外来及び入院における心理面接（個人）の目的でもアセスメントの割合が多く、心理師に心理検査も含めた多面的なアセスメント中心の業務が求められている状況がある。
一般病院においては、認知症の疑われた入院患者にリエゾンチーム等でかかわり、アセスメントを行った
上で、不安軽減や治療への理解促進などの心理支援を行う場合も考えられる。
院内他職種のチーム連携は 71.4%、家族支援も 37.6%がありとしていることから、アセスメント中心の支援を展開しながら、本人及び家族に対してチームの中でどのような役割を担っていくかが、重要な課題となっている。
外来心理面接（個人）及び入院心理面接（個人）のアプローチとして、環境調整の割合が、成人の精神疾
患よりも高かった。ここでいう環境調整は、サイコロジカルな環境調整であり、本人の気づきや理解、家族等との関係調整などを含むものである。実際の環境調整について、ソーシャルワーカーや地域機関との連携も重要となる場合もある。
アウトリーチの必要性も 53.7%がありと回答しており、アセスメントをふまえ心理面に配慮した環境調整やアウトリーチなども、今後専門的な心理支援として確立していく必要があろう。認知症になっても安心して住み慣れた住まいにおいて生活できるように、地域包括ケアシステムの構築が重要であるが、公認心理師
もこの包括ケアシステムの一翼を担うことに貢献できるものと考える。
心理的アセスメントも重要である。早期の認知症の段階における認知症を持つ中での自己理解や自己決定の支援、認知症の人中心のケアの促進、家族の認知症の人への理解の促進等について、公認心理師が多職種
チームの中で果たす役割は重要である。

320

５）小児の身体疾患、周産期
ａ．小児の身体疾患
調査対象の 16.2%の部門等は、小児の身体疾患に対応していた。機関種別では、精神科病院及び診療所で対応している部署等は数％であるのに対して、一般病院では 33.7%であり、多くが一般病院で対応されていることがわかる。心理検査は精神科病院も一般病院も同じ割合の部門等で実施しているが、外来の心理面接（個人）は一般病院が 71.7%と高い割合を示した。
小児の身体疾患への対応の特徴は、チーム医療・連携のもと、心理検査及び、そのフィードバックも含めた家族支援が中心となっている点であろう。家族の理解を得ながら、外来や入院における個人心理面接が行われると同時に、必要に応じて、本人対象の心理教育が実施されていた。
心理検査で、遠城寺や K 式の割合が多いのは、かなり低年齢層の小児に多くかかわっていることを意味する。必然的に家族を含めた支援が行われていることになる。また、身体疾患領域でこれだけの割合で発達知能検査を行っているということは、この領域で身体疾患に精神発達の問題が併存する形の複雑な例が多く、そうした問題に公認心理師が関わっていることが示されている。一方で、小児の身体疾患に関して、診療報酬の対象となっているものが少ないため、心理支援も診療報酬がつく心理検査などの内容になりやすい傾向がある。
外来の心理面接（個人）の期間は 2 年以上にわたる場合が 45％を超えており。長期にわたる傾向がある
が、入院の心理面接（個人）は短期間に頻度が高い形で行われていた。小児について、入院の心理面接個人
は、身体疾患に関するチーム医療のメンバーとして関与することが多いために、入院時の関与が可能となっているものと考えられる。
アウトリーチについて、必要性は感じていても、診療点数がついていないことや、時間がかかりマンパワーを要するため、実際には実施できないことがあると考えられる。
家族支援も、小児の場合は、一緒に来院されることが多く、必要性も高いため行われやすいと考えられる。
また、小児の身体疾患は、単なる身体疾患への支援にとどまらず、精神発達の問題が併発したり、家族が本来有する適切な生育環境が揺らいでしまいその対応が求められたりするため、公認心理師の専門性が求められるであろう。

ｂ．周産期
調査対象の 15.2%の部門等が周産期に対応していた。一般病院において、チーム医療・連携の中での支援として、入院、外来での個人心理面接が中心に行われていた。また家族支援も比較的多く導入されていた。
心理検査実施はさほど多くない状況であった。
心理検査については行っていない部門等が目立つが、これは心理検査で行われているのは主に知能検査であり、これは妊産婦の育児能力を測る目的と考えられる。一方、保険収載されていないエジンバラ産後うつ病質問票と赤ちゃんへの気持ち質問票を通して、虐待予防など含め、妊産婦のケアに多職種チームでかかわる一員に公認心理師が参加することも可能であるし、それが必要とされているとも考える。
生殖医療については、不妊治療継続に悩み葛藤する段階で、治療終結に向けての意思決定支援が求められることもあるだろう。本人の意思決定支援と同時に家族等の意見との関係もあり、家族療法的な見方や配慮も求められる場合もあると考えられる。
妊産婦については、不安の軽減解消やアセスメント、家族関係・対人関係の調整を支援の目的としている施設が多い。妊産婦に対しては、生まれてきた新しい命を育むために母親に何が必要かという視点から援助しているためと考えられる。母親が不安なく育児ができることが、新しい命を育むためには重要であり、また一人で育児を行うことは難しいため家族や対人関係の調整は重要となることが今回の結果に反映されている。
入院中のアセスメントでは、発達障害のリスク評価と共に、虐待リスク評価や家族などの環境評価も行われると考えられる。また、アプローチとして環境調整が多くの施設で行われているが、心理師の役割として
は母親の気持ちを背景も理解した上でくみ取り、現実的な環境調整を行う看護師や MSW との役割の違いを意識しながら伝えていくことであり、その場合も心理的アセスメントの共有が重要と考えられる。
ハイリスク児の場合、退院前には保健センターなどとのカンファレンスが行われることが一般的なため、院内院外ともに連携が多くなっていると考えられる。退院後も外来で継続的に支援する重要性は、妊娠中か321

ら産後に至る経過を知っている公認心理師の存在が、支援を受ける妊産婦にとっても安心感になるのではな
いかと考える。

６）慢性身体疾患等
ａ．腎疾患／糖尿病
腎疾患/糖尿病への支援は、調査対象部門等の 8.3%で、その多くが一般病院で行われていた。一般病院での腎疾患／糖尿病の治療において、チーム医療・連携での支援となるが、病状や治療段階によって、主治医やチームから依頼される業務が異なると考えられる。腎代替療法導入の場合、選択期から導入期において、
適切な導入が難しい場合に、課題等のアセスメントも含め、個別心理面接が導入されることもある。治療の段階に応じた心理的アセスメントと心理支援が求められる。
心理検査を行っている部門等と行っていない部門等はほぼ半々である。行っているものは知能検査とうつの尺度、TEG が多い。糖尿病、腎疾患は食事や水分など生活の中での自己管理が重要になってくるため、何度指導しても守れない患者の中に、一定の割合で性格というよりは能力の限界がある一群があることは知られている。また、うつも自己管理能力に影響を及ぼすため、簡便にうつのスクリーニングができる検査の出番は比較的多いのかもしれない。
糖尿病の場合、自己管理能力の把握と生活の工夫を探すという目的での心理検査が実施され、フィードバ
ック面接でも生活の工夫についての案を提示することもある。また、自己管理能力のアセスメントのために
心理検査を行う場合がある。
心理教育を行っている施設と行っていない施設は半々だが、糖尿病の領域では昔から「糖尿病教室」という多職種による集団疾患教育が行われてきた。心理教育としては、糖尿病教室でのストレスマネジメントの話や退院後の生活について家族に理解を求めるための家族面接もある。また、入院での短期集中介入は糖尿病教育入院などを反映していると推察する。外来の心理面接（個人）において、治療動機づけが多いのは、「セルフケアが身体疾患の経過に直接的に影響する疾患」であることと、腎代替療法の選択という疾患特性によるものであると考える。
腎疾患（透析など）及び糖尿病の疾患としての特徴として、一生付き合っていく病気であり、支援は一生続くと考えて対応することが、患者により寄り添うことになるのではないかと考えられ、そういった伴走者の存在が患者の人生を支えることになり、公認心理師の役割はここにもあると考える。
なお、糖尿病分野では多職種が関わり患者を支えることが糖尿病療養指導という領域で行われてきた。公
認心理師は対象になっていないが、糖尿病療養指導士（CDEJ)という資格があり、看護師、検査技師、栄養士、薬剤師、理学療法士に受験資格がある。糖尿病分野で患者を支える職種として心理師が認められるためには、この資格に挑戦できるようにすることも一つの方法かもしれない。
この領域に限らず身体疾患への心理支援において、常勤かどうかによってこの業務内容がずいぶんと異なる可能性がある。非常勤であれば、特定の業務しか行う時間がないであろう。また、常勤であっても、その部署（腎臓内科や糖尿病内科）の所属でなければ、院内全体のリエゾンなど多領域での活動のごく一部をこの領域で行っているので、この領域にかけられる労力は必然的に低くなる、ということがある。このような事情を背景として、心理検査や心理教育、心理面接などの支援が 5～6 割程度の部門等においてしか実施されていない、という結果が示された可能性がある。すなわち、心理支援はより多くの割合の部門等で必要とされているが、実際にはマンパワーの問題等で取り組めていないという実情も考慮する必要があろう。

ｂ．心疾患
心疾患への支援は、調査対象部門等の 8.7%で、その多くが一般病院において行われていた。身体疾患におけるチーム医療・連携の中での心理支援となるが、入院における個人心理面接が行われることが比較的多い。
心不全緩和の場合、緊急の入院後の自己決定、死や再発、見通しが持てない等の不安への対応が重要で、
ベッドサイド、面談室など状況に応じて心理面接が行われることもある。また、術後の心臓リハビリテーシ
ョンでの認知機能検査その他の心理検査を実施し、リハへの参加が不十分な人の理解と対応方法の提案を行
うこともある。心理教育としてストレス教室を実施する場合もある。また、本人と家族が不安を高め合って322

いる場合もあるので、家族との面談も重要である。
心不全入院では、ベッド上安静であったり、長時間の座位が難しかったりする局面もあり、心理検査がそぐわないこともある。その一方で、脳血管系の合併症が多いので、認知機能の検査が多く使用されていることになるのであろう。
心疾患では、心イベントの再発予防が重要なので、外来の集団はそうした活動を含むと推察する。入院における心理面接（個人）と比べると外来での個人面接の割合が減っているが、病状が落ち着き外来となると、心理面接へのニーズはさほど明確にならない可能性がある。
心疾患は、命を左右する臓器の不具合であり、患者にとっては強い不安を感じる疾患だと考えられる。特にクリティカルな状態の入院中はその傾向が強まると考えられる。思いを受け止め、不安を落ち着かせることができるような技法があれば、それを取り入れる、というアプローチになると考えられる。心疾患の人の不安について、公認心理師の専門性をどう総合的に発揮し、アプローチしていくか、重要なところと思われる。

ｃ．がん／緩和ケア
がん／緩和ケアに関する支援は、調査対象部門等の 23.5%で行われているが、その多くが一般病院であり、一般病院で公認心理師を持つ部門等の半数が、がん/緩和ケアの支援を行っていた。精神科病院や診療所では、がん/緩和ケアの支援を行う部署は少ないとの結果であった。身体疾患のチーム医療・連携としての支援が中心で、特に入院における個人心理面接が多く行われており、家族支援の実施割合も高かった。
かん告知や治療の意思決定、今後の生活への影響、両立支援などで、本人や家族への心理教育も含め、治療参加に資する支援を、治療前後や受診時といった柔軟な設定で行っていると考えられる。緩和ケアにおいては、見当識のアセスメントを行うこともある。本人の性格や家族との関係性のアセスメントも重要である。
退院後在宅医療前カンファレンスに参加する場合もある。がん緩和ケア看護師との連携などのコンサルテー
ションに加え、支援者側のストレス発散などの職員のメンタルケアへの関与も期待される場合もある。
心理面接は傾聴・支持的なアプローチが圧倒的に多く、がんの特徴を踏まえたうえで、公認心理師としての基本姿勢の面接アプローチが求められている。また多職種連携もこの領域の特徴であると考える。入院支援で、週 3 回実施が 21.7％など、手厚い介入が行われているのは、緩和ケアなどがん領域では、残されている時間が限られていて、心理師が密度をあげて会う必要があることも反映しているのかもしれない。
がん/緩和ケア領域は、その部門に所属した（特化した）公認心理師がいるという特徴もあるが、そのような配置が、他の領域でも進むような検討も必要となろう。

７）公認心理師の課題、意見
ａ．公認心理師の課題等
ａ－１．公認心理師の専門性（D1）
専門性で基盤となるのはアセスメントであり、それをふまえ、院内や地域にむけての多様な心理支援が展開できることが専門性として意識されている。このことは、本調査が明らかにした実態においても同様であった。一方、取り組むべき課題(D2)では、多職種連携に関するものが多かった。患者のサポートをする上で、
単に患者の心理アセスメントに留まらず、患者さんを取り巻く医療スタッフや家族などの治療に関わる人々のダイナミクスもふまえた支援チームの見立ても重要と認識されており、それが他の職種にはない心理職の専門性であろう。これらはインタビュー調査において、公認心理師が、他職種からどうみえてどう評価されているかについての貴重なデータが得られることになる。
他職種に対して公認心理師の専門性をアピールするためにも、「難しい患者さんをみんなで支えてうまくいった」という体験の共有を、他職種と積み重ねることが重要であろう。また、そのような共有体験を整理したケースレポートの作成や学会発表等も有効となろう。
公認心理師の専門性として、患者が主体的に支援内容を活用できるような支援を行うことや、本人による主体的な意思決定を支援できることが示され、本人の主体的な自己決定を徹底して支援することや、本人の323

生を生きることを支援することの大切さが示された。これは、医療領域に限らない、どの分野であっても重要となる公認心理師の本質的な専門性と考えられる。
令和 2 年度調査では個人の回答であるが「各種心理検査を用いた専門的アセスメント」が 71%、「自己理解・疾病理解等を促すカウンセリング」が 64.7%、早期介入のための症状スクリーニングが 54%であった。
今回の調査では、それぞれ、97.2%、97.1%、89.5%となっていた。令和 2 年度は保健領域も含んでいたことを考えると、今回の結果は、選択肢の設定の違いもあるが、これらに対する部門等での認識の高さを示しているということができるだろうか。

ａ－２．公認心理師の常勤雇用（D2）
常勤雇用のメリットとして、即応性の向上、経時的変化の把握・対応のしやすさ、入院から退院後の地域生活支援とシームレスなかかわりの充実、心理支援が院内全体に根付くための働きかけの充実などが多く挙げられている。常勤雇用によって、心理支援の質が高まることが期待されている。特に地域生活支援への展
開は、本調査において必要と認識されていたが行えなかった活動である。常勤雇用によってそれらに活動の範囲が広がることは好ましいことである。
常勤雇用によって、心理支援に関する多様なニーズに対応できると考えられる一方で、その役割を担うことのできる心理職の人材が不足しており、心理職の需要と供給が上手くマッチしていない現状もあると考えられる。また、院内での業務がまだまだ多く、地域支援や他機関との連携・協働にまで業務の幅を広げるには至っていない現状が多いという結果が示された。
常勤雇用によって、心理支援が充実し、組織全体のケアの質の向上につながり、全人的医療の理念に基づく活動を展開できるという、組織自体にとってのメリットもあると考えられる。もちろん、それらを通して、
国民の心の健康の保持増進にも貢献することになる。

ａ－３．公認心理師が取り組むべき課題（D3）
心理職が取り組むべき課題として、関係職種・関係部署とのコミュニケーションや医療チーム活動への参
画を望むことについて、80％を超える部署が「まあまあ該当する」「該当する」を選択した。多くの部門等
で他職種との連携・協働のための積極的姿勢を課題であるとしている。
関与できていなかった部門等への参入やアウトリーチへの参加は、業務拡大への認識であるが、他の選択肢より少ない回答であるが、それでも 70%以上の部署等は、それらを取り組むべき課題としている。
ここで挙げた項目は、心理的アセスメントや心理支援といった公認心理師のいわゆる 4 業務（基本業務）から展開した、多職種連携やマネジメント、医療チームへの参画など、展開業務に分類される内容が多い。
展開業務に対しても、取り組むべきとする回答が得られている。
令和 2 年度調査では、「職員のメンタルヘルスケア」は 47%、「アウトリーチ」は 40%であり、今回の結果では、それぞれ 84.9%、70.0%となっていた。選択肢の違いはあるが、部門等での認識としては高い割合の賛同が得られている。選択肢の違いもあるが、医療機関でのこれらの項目への課題とする認識の高さを示しているとも考えられよう。

ａ－４．公認心理師の職場定着（D4）
職場定着として、心理部門等としての活動評価が最も高い割合となり、次いで昇進制度や勤務年数に応じた業績評価の明確化と続いた。心理職としての活動が、医療機関内部できちんと評価されることが、継続して職場で働き続けてもらう上で重要であることがわかる。また現状では充分に評価されていないという現実もあると推察することもできよう。
常勤雇用が望まれているが、その雇用条件や、昇進の仕組み、業績が正しく評価されかどうかも、関心の高いところであろう。それらが整備される上で、そもそも心理部門等としての活動が組織内でまた、要支援者や関係者からよい形で評価されているかどうかが重要となろう。

ａ－５．職能団体に期待する活動等（D5）
職能団体としては学会や研修等で資質向上や研究等の推進に努めつつ、収益性向上につながる諸活動も求められている。また、職能団体としてのまとまりや他職種の職能団体との協働、都道府県職能団体による地324

域ニーズに応えるための諸活動の充実も指摘されている。
令和元年度調査では「収益性向上」は 94％の部門等が必要と回答した。令和 2 年度調査では個人の回答であるが「公認心理師業務の収益性向上」に 58%が賛同した。今回は職能団体への要望であるが「収益性向上」
が 91.3%となり、医療分野でのこのことに関する意識が極めて高いことがわかる。
本調査を通して、本人家族のニーズに応じて、またチーム医療の質向上に対しても貢献する形で行っている専門性の高い業務の多くが、制度上の裏付けがない形で実施されているという実態が示された。この制度上の裏付けが、「収益性向上」のための諸制度の整備の必要性という声となっていることがわかる。

ｂ．意見（自由記載）
医療分野での公認心理師についての意見は、調査項目でふれていない内容について求めているため、診療報酬や待遇、業務制約など、充分な活動ができない制度やそれに起因する待遇、活動すべきだができないという制約についての内容が多く挙げられた。これらの点の改善が、本調査が目指すことのひとつであり、どのような制度上の不足等があるかを考えることの重要性を示している。一方で、職能の独自性、専門性や資質、連携・他職種との関係なども挙がっており、公認心理師の専門性に関連した問題意識も高いことが示された。
公認心理師の専門性に関する内容は、公認心理師全体に対する意見でも語られている。ここでいう専門性はプロフェッショナリズムといえるが、意見から読み取ると、職業アイデンティティ（地位や独自性）、機能や職能（スキル）、他職種と連携する姿勢や力、養成の仕組みを有すること、職業への社会からの信頼（待遇含む）などが、関係すると考えられる。これらのことも含めたプロフェッショナリズム（専門性）をどう確立していくかが重要となろう。

８）まとめ
これらの考察もふまえ、WEB 調査に関する全体的な考察を、以下の 3 点から行う。

ａ．公認心理師の専門性を明確にする
公認心理師の心理支援は、アセスメントを基盤にし、心理教育、心理面接、家族支援、アウトリーチなど多岐にわたって行われている実態が明らかとなった。このような多様な心理支援が、疾患の経過や治療の段階に応じて、様々な形で展開されていることが示された。また、精神疾患への心理支援では心理検査がアセスメントとして重視されているのに対して、身体疾患では心理検査以外の面接等のアセスメントが行われていた。
これらの心理的アセスメントを基盤にした心理支援を、チーム医療の中で、治療の段階や施設の特徴もふまえて行っていく際に、心理師の専門性が発揮されることになる。特に、心理的アセスメントに基づく、医療の枠組みに沿った形で構造化された心理面接は、専門性の高いものであるが、制度的な位置づけが充分でない中で、実施されていると考えられる。公認心理師のアセスメントを基盤とした心理教育や心理面接、集団心理支援、家族支援、アウトリーチは、ニーズがあって実施されているが、それらの活動を位置づける制度的な位置づけがない現状が続いている。制度的位置づけが整備されることで、これらの心理支援がより充実して行われるものと考えられる。

ｂ．公認心理師の活動を医療において適正に位置づける
公認心理師がすでに行っており周囲からの評価も受けている業務については、制度上の位置づけを検討することで、継続して安定した心理支援が提供できることになる。
心理的アセスメントは、保険収載されていない心理検査が多数存在した。また心理検査を実施し、解釈して、主治医との共同作業でまとめ、主治医の指示の下でフィードバックするために費やす作業に対して、充分に見合った制度的裏付けが行われていない実情があり、改善がもとめられる。
心理教育や心理面接についても、目的をもって必要に応じて実施されており、場合によっては構造化された形で行われているが、その制度的な裏付けがほとんどない状況での実施となっていた。制度的裏付けがな
いために、外来や入院での個別心理面接、集団心理支援、家族支援、アウトリーチなどが、充分実施できて325

いない実態も示された。これらに対する制度的な位置づけが求められる。
公認心理師は院内外でのチーム医療や多職種連携を行っている実態が示された。しかし、配置されていな
かったり、配置されていても他の業務への対応に追われ、患者や家族、関係者のニーズに対して充分に対応できていなかったりする現状が推察された。ニーズに応え多様な活動を行うために、公認心理師の増員や常勤配置を検討する必要がある。
入院における心理支援をチーム医療の中で行うのは、常勤配置で十分な時間を入院における支援に費やすことができる体制が重要となる。そのためには、施設基準やチーム加算等でのサポートが重要となる。
公認心理師がすでに行っている心理支援を、チーム医療の中で位置づけることによって、公認心理師の心理支援にアクセスできる患者が増えることにつながるであろう。入院のみならず外来での活動においても、施設基準やチーム加算といった制度上の位置づけについて検討を進めていきたい。
このような医療における適正な位置づけを促進するために、公認心理師自身が、自らの業務内容や専門について的確に理解し、それらをわかりやすく医療関係の他職種や地域支援の関係者に伝えることができなくてはならない。もちろん、実際の患者の心理支援を効果的に行い、その結果を示すことで、公認心理師が役に立つ存在であることを理解してもらうことが基本である。それらを基本としながらも、言葉で的確に公認
心理師の機能と役割を、わかりやすく伝達する力も必要である。
こういった公認心理師の機能と役割をわかりやすく伝達することを、将来に要支援者となりえる一般市民に広く伝えることができるならば、一般市民の心理支援へのアクセシビリティが向上することにつながる。
公認心理師が、「心の健康に関する知識の普及を図るための教育および情報の提供（公認心理師法第二条四項）」等の機会を持つことによって、心理支援へのアクセシビリティの向上が図られ、一般市民のメンタルヘルスに関する知識の普及や予防対策、早期発見や早期介入にも寄与すると考えられる。
心理支援へのアクセシビリティの向上は、厚生労働省令和２年度障害者総合福祉推進事業「公認心理師の活動状況等に関する調査」（日本公認心理師協会, 2021）においても、その重要性が指摘されてしている。
協働する多職種や、心理支援の対象である一般市民に対して、たとえば、パンフレットや WEB ページ等の広報資料などのツールを用いることも一案としながら、公認心理師の心理支援についてわかりやすく伝える活動を行っていくことが重要となる。

９）公認心理師の専門性や力量の向上をどう図るか（養成、教育）
医療現場の多様な分野に対して専門性の高い心理支援が求められる現状があり、それらに対応している実態も示されているが、これらの専門性を充分に身につける公認心理師を養成するための体系的なカリキュラ
ムや生涯教育制度は整備されていない。また、これらの専門性を有した人材を医療現場に継続してかつ安定的に供給することができるかも課題である。
これらの課題解決に向けては、研修の構築が必要となる。まずは「心理的アセスメントを活かしてその先どのような支援を展開するか」といった、心理支援業務の基本について、コンピテンシーを意識したうえでガイドラインとして作成し、さらには公認心理師の成長段階に沿って作成したラダーも用いて、それに基づいた教育を検討していけるとよいと考える。
また、高次脳機能障害等や認知症の領域では心理アセスメントのニーズが高く、さらに特定身体疾患等においては、その領域に特化した専門的な心理支援が、総合的に行われている実態があった。それらをふまえ、
特定の領域（重点調査領域を中心としたもの）に関しての資質や能力をどのように高めていくかも大変重要となる。これらのそれぞれの分野別ガイドラインも検討し、特定の領域に特化した資質向上のための研修を企画実施することが求められよう。

326

２．インタビュー調査について
１）公認心理師の専門性として特に語られていたこと
公認心理師の専門性として、どのような場面で支援を行うにあたっても、心理学的な視点によるアセスメ
ントが根底にあり、そのアセスメントをもとに支援を構築していくというのは、各領域で共通であった。またそれぞれの領域での多職種との連携において、公認心理師による支援内容はカンファレンスなどの場で多職種に伝えられ、チームで共有して支援を行っているという実情が明らかになった。すでに診療報酬上算定対象となっているチーム（精神科リエゾンチーム、認知症ケアチーム、緩和ケアチームなど）に属している、
いないに関わらず、その患者を取り巻く支援チームの一員として今、公認心理師として求められているのは患者に対する直接支援なのか、主に関わっている支援者の後方支援なのか、さらには短期的な介入なのか、
継続支援が必要なのか、といったことをアセスメントにより判断し、具体的な支援計画や、支援内容につなげていると考えられる。そして、公認心理師によるアセスメントの視点と支援のポイントを多職種に積極的に伝えることで、一緒に支援に入る職種が安心感を持って患者の支援に関わることができ、医療チーム全体
へのエンパワメントになっているとも考えられた。
そして多職種チームの一員として活動する公認心理師としての「専門性」は、何らかの心理の支援技法を用いての支援だけではなく、支援すべき相手の状況や病状の深刻さなどによって支援形態を変えていきながらも、公認心理師としてのアセスメントを軸に柔軟な活動を展開することそのものが専門性であるとも考えられた。
明らかに多職種から「公認心理師の支援が必要である」と求められる場面が多々あるが、人員不足でこた
えきれていないという実情が語られていた。

２）課題として挙げられていたこと
どの分野でも、公認心理師の支援が有用と評価されているにもかかわらず、人員が不足していると述べられていた。また、その人員不足は、診療報酬によって評価されない業務内容であるところから解消しにくいという意見が挙げられた。しかし「家族の支援」など、現時点では診療報酬上の評価につながりにくい業務を公認心理師が行っているからこそ、多職種の役に立っているのではないか、という意見も見られた。
病院の事情によっては各診療科に分かれての採用となっていることで公認心理師が病院全体の全科横断的活動がしにくく、さらに同一病院内での公認心理師同士も連携しにくい状況に置かれていることが述べられていた。

３）他職種からの意見で印象的だった点
公認心理師による、心理検査の結果だけにとどまらない生活史や家族背景も含めたアセスメントが、各職種の支援の方向性を決めたり、医療チームでの活動を進めたりするうえで役立っているとの意見が多数であった。現在の人員では不足のため、人員の増員が望まれ、それについては診療報酬の評価に組み込まれるべきという意見も、他職種から多数寄せられていた。上記「２」で課題として挙げた内容は、他職種からの意
見にもあり、各診療科に配属されていることで公認心理師の活動が他の職種からも患者からも見えにくくなっており、病院内に公認心理師が存在していることが認知されにくい、患者が心理支援を望んでも公認心理師になかなか出会えない現状があることが指摘されていた。

４）どのような方向性を求めているか
公認心理師が様々な疾患や領域に関わることが求められているが、それぞれの領域での公認心理師の活動
実態の一部がインタビューによって明らかになった。総合病院では、さまざまな診療科の患者の支援に関わることが求められていた。精神科の専門機関では、外来から入院（無床診療所でのインタビューでは入院時の支援についての話題は当然のことながら無い）、社会復帰に向けての部門、さらには地域支援まで、様々

327

なシーンで公認心理師が関わることが求められていた。患者や家族を直接心理支援するだけでなく、医療チーム全体を底上げする立場としての活動も期待されている。
これらからは、ひとつの病棟や科に専従となるよりも、公認心理師の部署があり、そこから担当を決めて各科に支援に入れるシステムが望ましいと考える。一人の公認心理師が、ある程度の得意分野を持ちながら、外来にも入院にも関わることで知識、視点が増え、他職種、他部署との連携も広がる。一つの部署に公認心理師が集まっていることで、公認心理師同士の連携や教育もしやすくなり、よいと思われる。
患者や家族が治療選択に参画し、自らの意思や希望を述べ、チームの一員として他の専門職の力を借りて課題に向かっていく姿勢が望まれる。このようにチーム医療の一員としての患者や家族をエンパワメントする役割も、伴走する公認心理師に求められているが、現行の公認心理師養成教育では不十分であり、各分野における公認心理師の成長ラダーの構築、それに沿った卒後教育・研修システムの構築、専門認定制度に向けた研修が求められる。
また、人員不足を解消するためには、診療報酬による評価に公認心理師が含まれていくよう公認心理師による支援実績のデータを積み上げていく必要性が考えられる。
医療チームによる支援に公認心理師が必ず組み込まれるような体制つくりや、現行の診療報酬上評価されてはいない項目の業務（家族支援、関係者支援、遺族支援など）を公認心理師が行ったときに、それは医療機関としての大切な「患者サービス」として理解されるよう、努力していく必要がある。

５）まとめ医療チームの支援の中ですでに活動している公認心理師は、支援の場や状況に応じて柔軟な支援を積極的に展開していた。そういった現場では多職種が公認心理師の存在や支援の在り方を知ってるため、診療報酬につながりにくい現状を知りながらも明らかに役に立つ職種として公認心理師の参入を求めており、支援要
請も積極的になされていることが、明らかになった。また、チーム全体をエンパワメントする役割、チームのバランスを取る役割も期待されていた。それらの公認心理師の活動を、心理的アセスメントの活用という視点からまとめたのが下図である。

328

３．総合考察A．各重点領域での心理支援の実態と今後の課題～質の向上・制度的課題～
WEB 調査とインタビュー調査の考察をふまえ、明らかになった各領域の心理支援業務を、近年の施策や法的考え方、理念もふまえ、制度推進という観点も含めて公認心理師に期待される役割を示していく。各領域において、公認心理師は関係職種や関係機関と連携しながら医療の質の向上に貢献しているが、本調査をとおして、公認心理師のマンパワー不足、収益に貢献できない実態が改めて明らかとなった。各調査領域で望まれる診療報酬についても検討した。診療報酬化のためには、心理支援のより一層の質の向上が必要である
ことは言うまでもない。各領域のガイドラインの作成、知識・スキルの習得が今後の重要な課題となる。
なお、「精神疾患全般」の後に、精神疾患別の外来における心理面接（個人）の実践方法についてまとめた。どの精神疾患に対しても、目的、アプローチ方法、時間、頻度ともに概ね同様の傾向が認められたが、疾患の特性に応じた実践も確認された。自由記述では、状態や主訴、ニーズ、状況に応じた対応をしているとのコメントが多く寄せられたが、疾患の特性や症状を踏まえつつ、個別の問題をアセスメントして適切な支援を選択して提供していると考えられる。

329

１）精神疾患全般①小児の精神疾患

小児の精神疾患
業務の実態
•
•
•
•
•
•

心理検査は９割以上が実施
心理検査フィードバック面接は５割がよく／毎回実施
心理教育は６割、外来個別心理面接は８割が実施
アウトリーチは６割が必要と感じている
家族支援は８割が実施
チーム医療・連携は８割が実施• 発達障害、虐待など、複雑なケースが支援対象• 家族支援、地域生活への連続的支援が必要
制度・施策への対応
すこやか親子21（第２次）
子どもの心の診療ネットワーク事業
児童虐待防止医療ネットワーク事業
小児医療の体制構築に係る指針

望まれる診療報酬化
心理検査フィードバック面接の項目
心理検査：Conners3
子どもの行動チェックリスト
KIDS乳児発達スケール
心理教育実施に関する項目
小児特定疾患カウンセリング料の拡充
家族関係調整等のための心理面接の項目
児童・思春期精神科入院医療管理料の拡充
精神科訪問看護・指導料への配置
ガイドラインの作成

小児精神疾患心理支援ガイドライン

知識・技能の習得

医療と福祉の連携の促進
就学・復学支援
要保護児童対策地域協議会への参加
育児支援、親支援

児童精神疾患の知識習得
心理的アセスメント力の向上
個別心理支援スキルの向上
家族支援スキルの向上

小児の精神疾患についての心理支援では、発達障害、愛着障害、虐待など、複雑な要因を抱えるケースが対象となることが多い。そのため、本人の特性、生育環境などの背景の心理的アセスメントが欠かせず、その結果を主治医の指示を得て、関係職種、地域の関係機関と共有することが重要となる。また家族も含めたチームでの支援も求められる。しかしながら、それらの支援への診療報酬上の位置づけがないため、医療機
関がいわゆる持ち出しのような形で公認心理師は活動せざるを得ない状況が生じている。
このような状況を改善し、必要な心理支援の安定した提供のためには、たとえば現行で制度化されている「小児特定疾患カウンセリング料」の拡充（回数、期間の枠を広げ、精神科においても算定可能とする）が望まれる。また、「心理検査のフィードバック面接の項目」「心理教育実施に関する項目」も検討に値する。
さらに、家族支援を診療報酬上で位置づける「家族関係調整等のための心理面接の項目」についても検討したい。そしてこれらを適切に提供できるように、児童精神疾患心理支援ガイドラインといった児童の心理支
援の標準的な手引きを作成し、児童精神疾患への対応力向上等のための研修を行うことが求められよう。
日本も批准した「子どもの権利条約」の第 24 条には「締約国は、到達可能な最高水準の健康を享受すること並びに病気の治療及び健康の回復のための便宜を与えられることについての児童の権利を認める」とされており、小児の精神疾患への心理支援についてより充実した整備を行う必要がある。我が国が定める「すこやか親子 21（第 2 次）」（2014-2023）では、「育てにくさを感じる親に寄り添う支援」の重要性が示されている。医療機関における小児精神疾患に対する公認心理師の心理支援の制度化は、子どもの権利条約の理念の具現化、そして「すこやか親子 21（第 2 次）」の諸施策の推進に貢献できるであろう。
また子どもの権利を守り子育て環境の整備のために、子どもの育ちを支える地域のネットワーク作りが、いくつかの事業として展開されている。加えて、子育て世代包括支援センター、児童相談所、要保護児童対策地域協議会、等も含めた母子保健や児童福祉の諸活動の推進を、医療における心理支援を医療及び地域の連携を通して充実させることに、公認心理師の活動は貢献できると考える。

330

②成人の精神疾患全般（高次機能障害／脳血管疾患・認知症を除く）

精神疾患全般（高次機能障害／脳血管疾患・認知症を除く）
業務の実態• 心理検査実施は８割以上• 心理検査フィードバック面接は５割がよく／毎回実施• 心理教育（本人対象）は６割近くが実施。目的は「自己理解・疾病理解の促進」が最も多い• 外来個別心理面接実施は７割以上• アウトリーチは６割近くが必要性を感じている• 家族支援実施は６割 チーム医療・連携実施は７割• 困難ケースの心理支援依頼が多い• 背景のアセスメントの結果報告・共有が、治療や支援の提供に役立っている

制度・施策への対応
精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築推進・支援事業
医療介護総合確保推進法
障害者総合支援法
ひきこもり支援推進事業
自殺対策基本法

望まれる診療報酬化
心理検査フィードバック面接の項目
心理検査：CAARS日本語版、ADHD-RS
心理教育実施に関する項目
継続心理面接に関する項目
家族関係調整等のための心理面接の項目
チーム医療に関する加算
精神科訪問看護・指導料への配置
ガイドラインの作成
心理的アセスメントガイドライン
疾患別心理教育ガイドライン
知識・技能の習得

地域包括ケアシステムでの連携・医療と福祉の連携の促進
ひきこもり者へのアウトリーチ
自殺予防のための心理支援の充実

精神疾患に関する知識習得
心理的アセスメント力の向上
個別心理支援のスキルの向上
集団心理支援プログラム実施技能の習得
コミュニティーアプローチスキルの習得

この領域では、特性、生育歴、家族関係、生活環境などの背景の包括的なアセスメントが求められ、心理検査フィードバック面接も多く行われている。また自己理解・疾病理解の促進等を目的にした心理教育も重要となる。地域生活支援を目的としたアウトリーチの必要性も指摘されている。
このように心理支援への期待は高く、実際に心理支援が行われている実態があるが、心理検査実施以外の診療報酬上の位置づけはほとんどない。このように事態の改善のために、「心理検査フィードバック面接の項目」、「心理教育実施に関する項目」が新たに検討されるならば、精神科治療上で背景が複雑で対応に困難さを感じるケースへのよりきめ細かな支援が可能となる。
また、長期にわたって継続的に心理面接が必要となるケースに対して、主治医の指示があり、本人や家族のニーズがある場合に、外来において継続的に心理状態を評価し、悪化や再発を防止し、心理面での環境調整を継続して実施する「継続心理面接に関する項目」を検討できるであろう。この検討においては、継続的な心理面接に関する項目について、個々の心理支援の必要性や効果についての検証が必要となる。心理的また、アウトリーチ実施のために「精神科訪問看護・指導料」に公認心理師の配置が必要となる。心理検査で
は、CAARS 日本語版、ADHD-RS の診療報酬化も望まれる。
「心理検査フィードバック面接の項目」「心理教育実施に関する項目」への公認心理師の配置が適切に運用されるためには、これらの活動が質の高い形で行われるための標準的なガイドラインの作成が望まれる。
まず「心理検査実施ガイドライン」を整備し、心理検査の標準的な実施、主治医の治療方針に基づく効果的なフィードバック面接計画の策定、フィードバック面接の効果的実施方法等が示されることが望ましい。また、「疾患別心理教育ガイドライン」を作成し、精神疾患別の心理教育の内容、心理的アセスメントも含めた心理教育計画の策定方法、心理教育の効果的方法、チーム医療における心理教育実施のポイントなどが示される必要があろう。そして、これらのガイドラインに基づく心理検査及び心理教育に関するスキル向上、
集団・個別心理支援全般のスキル向上、チーム医療・連携についての対応力を高めるための研修プログラムの策定が必要となる。
精神疾患を有する人の地域生活をサポートする制度は様々あるが、特に精神障害者にも対応した地域包括
ケアシステムの構築において公認心理師も貢献できると考える。また就労支援における心理的アセスメントの活用も効果的と考える。そのほか、自殺対策、ひきこもり対応などの地域支援活動において、公認心理師
は、医療から地域に至る切れ目ない心理支援の担い手として貢献できると考える。

331

２）外来における心理面接（個人） ―精神疾患別－精神疾患：外来における心理面接（個人）調査対象疾患

面接の目的①神経発達症（発達障害）• 「不安の軽減・解消」「自己理解・疾病理解等の促進」「対処スキル・能力の維持・向上」が多い• 「不安の軽減・解消」は、不安または恐怖関連症が最も多い• 「自己効力感の回復」は、ストレス関連症が最も多い• 「対処スキル・能力の維持・向上」は、神経発達症（発達障害）が最も多い• 「症状・問題行動の緩和・軽減」は、強迫症または関連症が最も多い• 「孤立防止と社会参加の保持・改善」は、統合失調症が最も多い②統合失調症等③気分症：双極症等（双極性障害）④気分症：抑うつ症 ・気分変調症等 （抑うつ性障害）
⑤不安または恐怖関連症⑥強迫症または関連症、⑦ストレス関連症：心的外傷後ストレス症・
急性ストレス反応等• 神経発達症（発達障害 ） が最も多く（68.5％）、気分症：抑うつ症 ・気分変調症等（抑うつ性障害） （68.3％）、不安または恐怖関連症（65.1％）と続いた

ここでは、精神疾患全般の心理支援において、枠組みがある程度定められた形で行われている、外来における個人を対象とした心理面接について、疾患別に実態を検討した。7 つの調査対象疾患の中では、神経発達症（発達障害）への支援が最も多く、気分症：抑うつ症・気分変調症（抑うつ性障害）、不安または恐怖関連症と続いた。
ここでいう「枠組み」とは、アプローチ法や面接時間、頻度、期間等のことで、心理面接が開始される前に、受理面接（多くは初回面接）において、本人と充分に話し合った後に合意される面接実施に関するルールのことを指す。通常は心理面接に関する契約として定められることになる。医療においては、まず治療契約といった医療機関と患者との大きな枠組みが存在する。この治療契約は主治医が患者との話し合いを行い結ばれる形をとるが、心理面接に関する契約は、この治療契約のもとに結ばれるという位置づけになる。な
お実際は、それほど明確に意識されず、口頭で「こんな感じで会っていきましょう」といった風に言及されることもあるが、このような口頭でのやりとりも心理面接における契約として位置づけられる。
そのような心理面接に関する契約において、面接の目的は重要なものとなる。本調査で示された面接の目
的は、あくまで部門等でその対象精神疾患においてどう定められるかという傾向を聞くといった性質のものと考えるべきである。面接の目的としては、「不安の軽減・解消「自己理解・疾病理解等の促進」「対処スキル・能力の維持・向上」が多く選択された。疾患別では、「不安の軽減・解消」は不安または恐怖関連症で目立ち、「自己効力感の回復」はストレス関連症が最も多かった。「対処スキル・能力の維持・向上」は神経発達症（発達障害）、「症状・問題行動の緩和・軽減」は強迫症または関連症。「孤立防止と社会参加の保持・改善」は統合失調症で目立った。実際の面接の目的は、個別のケースに合わせて、その生物-心理-社会上の多くの背景も勘案し、本人の主訴や希望に沿った形で話し合いの上で決められるものであり、精神疾患
別にどのような傾向を持つかという分析結果を、どう解釈するか難しい面もあるが、精神疾患別の心理教育を検討する上では、その傾向を把握することは重要とも考えられる。

332

精神疾患：外来における心理面接（個人）アプローチ法••••「傾聴・支持的アプローチ」「心理教育」「認知療法・認知行動療法・行動療法的アプローチ」が多い「認知療法・認知行動療法・行動療法的アプローチ」は、強迫症または関連症が最も多い「力動的・精神分析的アプローチ」は、統合失調症が最も少ない「認知リハビリテーション的アプローチ」は、統合失調症が最も多い
面接の時間

面接の頻度・期間• 「50分以上1時間未満」が最も多い• 統合失調症は、「20分以上30分未満」が他の疾患に比べて多い• 「２週間に１回」が最も多い• 神経発達症（発達障害）と統合失調症は、他の疾患に比べて「１か月に１回」が多い• 期間については、「その他」（期間は決まっていない）が最も多い• 期間「４年以上」は、統合失調症が最も多い

自由記述より• 面接の目的、患者様の主訴や状態によっ て異なり、そしていずれの項目も関連があ り、必要によってその都度取り扱うものであ るため、アプローチ法は５つに限定できません。同じ理由で 面接期間も頻度も異なります。
• 頻度や期間は、患者さんの状況やニーズによって異なります

アプローチ法は、「傾聴・支持的アプローチ」「心理教育」「認知療法・認知行動療法・行動療法的アプローチ」が多く選択されていた。疾患別では、「認知療法・認知行動療法・行動療法的アプローチ」は、強迫症または関連症が最も多く、「力動的・精神分析的アプローチ」は、統合失調症が最も少ない。
「認知リハビリテーション的アプローチ」は、統合失調症が最も多かった。面接の時間や頻度も一定の傾向がみられた。
このような疾患別の傾向は読み取れるが、WEB 調査の自由記載やインタビュー調査の結果では、心理面接の枠組みは、各ケースによって異なるといった記載がみられたことを勘案すると、精神疾患に関する外来における心理面接（個人）については、以下の 3 点の観点で検討することが必要となろう。
まず、心理面接の枠組みを、医療現場の実情とどう整合性をとるかという大きな課題が存在する。実態では、面接時間や頻度などで、心理面接の枠組み工夫している専門的姿勢が垣間見られるが、これらは診療報
酬上の位置づけがない中でのやむを得ない選択となっており、早急な改善か求められる。
次に、そのようなやむを得ない（現実的な許容される）枠組み設定は、たとえば、心理教育実施料が診療報酬として定められるなど若干の改善があるならば、精神疾患の特徴に合わせた心理面接が、より効果的に実施されることにつながる可能性がある。心理支援に関する診療報酬上の一部の改訂であっても、精神疾患
別に得られているアプローチのエビデンスの活用や、アプローチを組み合わせた統合的な支援の実装化にも波及し、それらが促進される可能性がある。
第３に、充分な心理的アセスメントがない中でアプローチ方法の適用のみに注力しやすい点に充分に留意する必要がある。そのような誤った方向に進まないように、心理検査を含めた心理的アセスメントの技能向上や、フィードバック面接を通した心理的アセスメントの本人との話し合いと、心理的アセスメントの検討
プロセスの精緻化が重要な課題となる。そのためにも、心理的アセスメントの中核をなす心理検査とそのフィードバック面接の診療報酬化が急がれる。

333

３）特定の精神疾患等①高次機能障害／脳血管疾患（認知症を除く）

高次脳機能障害／脳血管疾患（認知症を除く）
望まれる診療報酬化

業務の実態• 心理検査は８割が実施• 心理教育は３割が実施。目的は「自己理解・疾病理解の促進」が最も多い• 外来、入院ともに個別心理面接の実施は３割程度• アウトリーチは５割以上が必要性を感じている• チーム医療・連携は約７割が実施• 心理検査は多く実施されているが、心理教育、心理面接を実施している部署等はさほど多くない
制度・施策への対応
医療介護総合確保推進法
障害者総合支援法

心理検査フィードバック面接の項目
心理検査：Trail Making Test日本版
脳卒中ドライバーのスクリー
ニング評価日本版
CDT時計描画テスト
心理教育実施に関する項目
継続心理面接に関する項目
家族関係調整等のための心理面接の項目
チーム医療に関する加算
在宅患者訪問看護指導料への配置
ガイドラインの作成
高次脳機能障害心理支援ガイドライン
知識・技能の習得

訓練プログラム・支援プログラムの実施
就学・復学支援
就労支援
運転免許保有者の運転再開支援

高次機能障害の知識習得
原因疾患に関する知識習得
神経心理学の知識習得
心理的アセスメント力の向上

この領域では、心理検査の実施が多く、個別心理面接、心理教育の実施は少ない。高次脳機能障害等の診断や治療のために、心理検査が重要なプロセスとして位置づけられているからであろうが、心理検査は、対象者の機能の低下を調べるためだけではなく、その人の健康な能力を客観的データとして把握し、検査結果をふまえ自己理解を深め、障害に対応していくために活用されるべきである。そのため心理検査を含めた心理的アセスメントの実施と、その結果のフィードバック面接も含めた心理教育や中途障害ゆえの障害受容にまつわる心理支援や家族の心理支援が必要となる。
しかしながら、本調査の結果から示されるように心理教育、家族の心理面接を実施しているとした部門等はさほど多くない実態があった。これは他の調査を参照すると、この領域における当事者・家族へのカウン
セリングの必要性は充分に認識されているにもかかわらず、公認心理師が充分に配置されていないために、
適切な心理支援が行き届いていない状況があることを認識する必要がある。
このような状況を改善し心理支援が提供できるようにするために公認心理師を配置することが重要となる。
そのために、「心理検査フィードバック面接の項目」「心理教育実施に関する項目」などが検討に値する。また、高次脳機能障害の支援はライフステージごとに長期にわたる支援が必要であり、「継続心理面接に関する項目」についても検討が必要である。さらに、リハビリテーション病院への公認心理師の配置も望まれる。
心理検査の Trail Making Test 日本版、脳卒中ドライバーのスクリーニング評価日本版が多く実施されているにも関わらず診療報酬対象外となっているので、これらの心理検査の診療報酬化は早急に行われる必要がある。
高次脳機能障害については、地域での日常生活をどう支えるかが重要となる。そのための諸制度の推進のために、公認心理師は心理的アセスメントをふまえた心理支援の展開を通して貢献できるであろう。医療から始まり地域支援につながる切れ目ない心理支援の適切な提供のためには、高次脳障害心理支援ガイドライン等の作成が望まれる。このガイドラインでは、高次脳機能障害や原因疾患の知識の習得、心理的アセスメ
ント力の向上、フィードバック面接の方法、当事者・家族に対する心理教育や障害受容にまつわる心理面接の方法、アウトリーチを含めた地域生活支援における公認心理師の役割等の内容が必要となろう。

334

② 認知 症

認知症
業務の実態
• 心理検査は９割が実施• アウトリーチは５割が必要性を感じている• チーム医療・連携実施は７割• 心理アセスメントに基づく視点が、家族への支援、環境調整に役立っている• 家族会、当事者の会などのグループ運営に貢献している

望まれる診療報酬化

心理検査フィードバック面接の項目
心理検査：Trail Making Test日本版、GDS高齢者用うつ病評価尺度
心理教育実施に関する項目
継続心理面接に関する項目
家族関係調整等のための心理面接の項目
認知症ケアチームへの配置
早期離床・リハビリテーション
加算への配置認知症初期集中支援チームへの配置
精神科訪問看護・指導料への配置

ガイドラインの作成

制度・施策への対応
認知症施策推進大綱
後期高齢者医療制度
医療介護総合確保推進法

認知症心理支援ガイドライン
地域包括ケアシステムにおける心理支援
ガイドライン

知識・技能の習得

地域包括ケアシステムでの連携
地域ケア会議への参加

認知症の知識習得
神経心理学の知識習得
地域包括ケアシステムに関する知識習得
心理的アセスメント力の向上

この領域において、心理検査も含めた心理的アセスメントが、本人だけでなく、家族への支援、環境調整にも役立っている。しかしながら、心理検査実施のみでは、認知機能が低下したという事実に直面させてしまい、本人や家族に不安や失望を与えることになりかねない。これらの不安等は、BPSD（認知症の行動心理症状）との関連もあり得る。これらも考慮すると認知機能低下という結果はあるが、健康な面に着目し、その人を中心とした人生の歩みをどう見出していくかを話し合うことにつながるような、心理検査等のフィードバック面接が極めて重要となる。公認心理師が専門性を持って行う「心理検査フィードバック面接の項目」
として制度的に位置づけたい。
認知症の本人や家族が希望を持って主体的に生き方を求めていくことは、認知症施策推進大綱の理念でもあり、そのためにも、本人への心理支援に加え、家族会、当事者の会などが重要となっている。こういった会のグループ運営に公認心理師が関与するのも、専門性が発揮される機会となる。介護保険制度においても、認知症の人の地域生活を支える諸施策が地域包括ケアシステムの整備も含め進められている。医療で活動する公認心理師が、心理的アセスメントから地域生活の多職種チームへの支援につなぐ役割を持つことで、地域包括ケアシステムの構築に貢献できる。
そのような活動を制度化するためには、認知症ケアチームへの配置、認知症初期集中支援チームへの配置が強く望まれる。これらの配置において、心理的アセスメントが充実することで、認知症の人本人が中心のケアの促進につながることが期待される。また、認知症を有する高齢者においても早期介入の必要性は高まっており、早期離床・リハビリテーション加算への配置も望まれる。
心理検査についてふれると、Trail Making Test 日本版(TMT-J)、GDS 高齢者用うつ病評価尺度は、多く実施されているにも関わらず診療報酬化されておらず、早急な診療報酬化が望まれる。また心理検査も含めた
心理的アセスメントのフィードバック面接の充実については、精神疾患全般で触れた「心理検査フィードバ
ック面接の項目」「心理教育実施に関する項目」において位置づけたい。継続的な心理支援は「継続心理面
接に関する項目」、家族支援は「家族関係調整等のための心理面接の項目」で制度化できると、認知症の人とその家族に対する心理支援が充実することになる。
高齢者に係る医療と介護の制度の推進に公認心理師の専門性は貢献できると考える。令和３年度の介護報
酬改定で自立支援促進加算創設されたが、心理的アセスメントは、リハビリテーションや生活支援に役立つであろう。認知症心理支援ガイドラインの作成により、認知症の知識習得、地域包括ケアシステムに関連した活動、心理的アセスメント及びフィードバック面接のスキル向上が求められる。

335

４）小児の身体疾患・周産期①小児の身体疾患

業務の実態

小児の身体疾患• 心理検査は８割近くが実施• 心理検査フィードバック面接は約５割がよく／毎回実施• 心理教育は６割近くが実施• 個別心理面接実施は外来、入院ともに６割以上• 家族支援は７割が実施• チーム医療・連携は約８割が実施• 障害や疾患、地域生活に向けての心理教育が中心• 精神発達の問題、生育環境の問題併発のアセスメントも求められる• 家族の障害受容を含めての家族サポートが重要望まれる診療報酬化
心理検査フィードバック面接の項目
心理検査：KIDS乳幼児発達スケール
CBCL子どものチェックリスト
心理教育実施に関する項目
小児特定疾患カウンセリング料の拡充
家族関係調整等のための心理面接の項目
チーム医療に関する加算
在宅患者訪問看護指導料への配置
ガイドラインの作成
小児身体疾患心理支援ガイドライン

制度・施策への対応
すこやか親子21（第２次）
子どもの心の診療ネットワーク事業
小児医療の体制構築に係る指針

知識・技能の習得
小児身体疾患の知識習得
心理的アセスメント力の向上
個別心理支援スキルの向上
家族支援スキルの向上

児童精神科との連携
医療と福祉・教育の連携の促進
就学・復学支援 育児支援、親支援

小児の身体疾患の領域において、家族支援は 72.4%が実施していた。家族の障害受容も含めて家族のサポートが重要となる。精神発達の問題、生育環境の問題などのも含めた包括的な心理的アセスメントが求められ、その丁寧なフィードバック面接が家族に対して必要となろう。同時に、障害や疾病理解を促進するための心理教育が、家族に対してまた一定の年齢以上では本人に対して実施される必要がある。本調査からも心理教育の重要性が示されたところである。個別心理面接も外来、入院ともに多く実施されている。心理検査
は、KID 乳幼児発達スケール、CBCL 子どものチェックリストは実施されているにもかかわらず診療報酬化されていない。早急な診療報酬化が望まれる。
小児の精神疾患と同様に、この領域での公認心理師の活動は、子ども権利条約の理念の実現及びすこやか
親子 21 の施策推進も含めた、子育ての諸施策を充実させるために、医療が必要とまった小児へのきめ細かな心理支援を通して貢献できる。また子どもの診療のネットワーク事業など、児童精神科との連携、他機関連携が推進されており、これらの位置づけの中でも公認心理師の専門性が発揮できる。
それらの貢献を確実にさせるために、小児特定疾患カウンセリング料の拡充（回数、期間の枠を広げる・
科を限定せず算定可能とする）、家族支援のための「家族関係調整等のための心理面接の項目」の新たに検討されることが望まれる。また、小児の身体疾患への心理支援は病棟において行われることも多いとの実態があった。病棟から外来に切れ目なく継続する本人支援及び家族支援が、着実に実施できる環境の整備が重要である。
「心理検査フィードバック面接の項目」「心理教育実施に関する項目」も制度化されるならば重要な役割を持つであろう。
このような制度もふまえ心理支援の質を向上させるために、小児身体疾患心理支援ガイドライン等の作成が必要となる。その中では、小児身体疾患の知識の習得、チーム医療の展開、心理的アセスメント及びフィードバック面接のスキル向上が含まれることが望ましい。これらを通した研修を通した資質向上が重要となる。

336

② 周産 期

業務の実態

周産期

• 心理検査の実施は４割程度だが、診療報酬対象外の検査を多く実施している• 心理検査フィードバック面接は５割がよく／毎回実施• 心理教育の実施は６割近い。目的は「不安の軽減・解消」が最も多い• 入院、外来ともに個別心理面接の実施は７割• 家族支援は６割が実施 チーム医療・連携は９割が実施• 生殖医療に関しては、本人の不安の軽減、意思決定を支え、家族療法的関係調整も必要• 発達障害リスク評価、虐待リスク評価も重要

望まれる診療報酬化
心理検査フィードバック面接の項目
心理検査：エジンバラ産後うつ病質問票
赤ちゃんへの気持ち質問票、
心理教育実施に関する項目
継続心理面接に関する項目
家族関係調整等のための心理面接の項目
チーム医療に関する加算
ハイリスク妊産婦連携指導料の拡充
在宅患者訪問看護指導料への配置
ガイドラインの作成
生殖医療心理支援ガイドライン
ハイリスク妊婦心理支援ガイドライン

制度・施策への対応
すこやか親子21（第２次）
周産期医療の体制構築に係る指針
小児医療の体制構築に係る指針

知識・技能の習得

生殖医療の知識習得
産科医療の知識習得
個別心理面接スキルの向上
育児支援・親支援スキルの向上

リスクの高い妊娠前後の心理支援
精神科・小児科との連携
育児支援、親支援

この領域においては、心理教育、入院における個別心理面接が多く実施されている。生殖に関する本人の不安の軽減、意思決定サポート、家族療法の考えをふまえた関係調整が行われている。妊産婦支援においては、母親の発達障害リスク評価、虐待リスク評価も重要となる。心理検査のエジンバラ産後うつ病質問票と赤ちゃんへの気持ち質問票は、重要な評価尺度であるが診療報酬化されていない。心理支援の充実のため診療報酬化が望まれる。
他の領域と同様、「心理検査フィードバック面接の項目」「心理教育実施に関する項目」「継続心理面接に関する項目」が新たに検討されるならば、ニーズのある母親への心理支援が格段に充実する。また、この領域に特化した制度上の対応としては、周産期チームへの配置、ハイリスク妊産婦連携指導料の拡充がある。
周産期チームへの参加により、現在すでに行われている入院時の心理支援が安定して実施可能となる。また、ハイリスク妊産婦連携指導料が拡充され公認心理師の心理支援が適切に評価されることで、現在すでに実施されているハイリスク妊産婦への心理支援が、ニーズのある妊産婦に対して提供できる体制づくりを促進す
ることが可能となる。
生殖医療における心理カウンセリングは重要であるが、その標準的な方法を定め、生殖医療の実態に即した形で実施できるようにしてくとともに、具体的な留意点や検討課題等も整理する必要がある。それらを含めた、生殖医療心理支援ガイドラインが作成される必要がある。
また、ハイリスク妊婦心理支援ガイドラインの作成も求められる。このガイドラインでは育児支援・親支援スキルの向上等も含めることが必要となろう。
周産期における心理支援の充実は、小児の精神疾患や小児の身体疾患とあわせて活動することで、子どもの権利条約の理念の具現化、そしてすこやか親子 21（第 2 次）の諸活動の充実に貢献できる。また、切れ目ない心理支援、児童虐待予防、子育て世代の両立支援等、さまざまな施策と関連する。現状では、ハイリス
クの人への心理支援が中心となっているが（そこにも届いていない現状もありそうだが）、すべての妊産婦への心理支援の充実という観点で、多職種チーム連携を充実させていきたいところである。

337

５）その他身体疾患①腎疾患／糖尿病

腎疾患／糖尿病
業務の実態• 心理検査は約５割が実施• 心理教育は５割が実施。目的は「自己理解・疾病理解の促進」が最も多い• 個別心理面接は外来、入院ともに６割近くが実施• チーム医療・連携は８割近くが実施• 心理検査は自己管理能力、生活遂行力の把握、うつのスクーリングを目的に実施望まれる診療報酬化
心理検査フィードバック面接の項目
心理検査：PHQ９患者健康質問票
BDI-Ⅱベックうつ病尺度
PAID糖尿病問題領域質問票
心理教育実施に関する項目
継続心理面接に関する項目
家族関係調整等のための心理面接の項目
精神科リエゾンチーム加算の拡充
在宅患者訪問看護指導料への配置
ガイドラインの作成

制度・施策への対応
腎疾患対策検討会報告書～腎疾患対策の更なる推進を目指して～腎疾患／糖尿病心理支援ガイドライン
精神科リエゾンチームに関する心理支援ガイドライン生活習慣病・CKD発症予防啓発活動
病期に応じた腎疾患対策への貢献
糖尿病性腎症重症化予防プログラムの実施

知識・技能の習得

腎疾患／糖尿病の知識習得
生活習慣病予防・治療知識
個別心理面接スキルの向上

この領域の心理検査は、自己管理能力、生活遂行力の把握、うつのスクーリングを目的に実施されている。
これらの目的を達成するためには、心理検査フィードバック面接が効果的であろう。また心理検査もふまえた心理教育も有益と考える。他の領域と同様、「心理検査フィードバック面接の項目」「心理教育実施に関する項目」「継続心理面接に関する項目」が新たに検討されるならば、ニーズのある人への心理支援が格段に充実し、身体疾患に対する治療効果の向上にも貢献できる可能性がある。なお、心理検査の PHQ９患者健康
質問票、BDI-Ⅱベックうつ病尺度、PAID 糖尿病問題領域質問票が診療報酬として認められていない。早急な診療報酬化が望まれる。
院内連携が重視されている実態があった。これらの活動を安定して実施するためには、診療報酬上の位置
づけがぜひとも求められる。たとえば、精神科リエゾンチーム加算の拡充等が望まれる。
心理支援の質の向上のために、腎疾患／糖尿病心理支援ガイドラインや精神科リエゾンチームに関する心
理支援ガイドラインの作成が求められる。ガイドラインの中では、疾患の知識取得、生活習慣病予防・知識の習得、心理的アセスメントの実際とフィードバック面接の方法、心理教育の具体的方法などが含まれるとよい。その上で、この領域の心理支援に関する研修を実施し資質の向上を図る必要がある。
糖尿病は、医療計画の 5 疾患にも含まれている。また、腎疾患は複数の身体疾患、高齢、認知症など、現代的な医療の関わる疾患であり、平成 28 年の診療報酬改定では、「2025 年度までに地域包括ケアシステムの構築」が求められ、翌平成 29 年に示された医療計画では「疾病・事業横断的な医療提供体制の構築」を目指すことが明記されている。このように腎疾患対策のいくつかの事業が推進されており、公認心理師はこれらの諸施策の推進に貢献できると考える。

338

②心疾患

心疾患
望まれる診療報酬化

業務の実態• 心理教育は４割が実施。目的は「不安の軽減・解消」が最も多い• 入院個別心理面接は６割以上が実施• チーム医療・連携は８割が実施• 意思決定への関与は急性期にも求められいてる• 緩解と増悪を繰り返す疾患であり、ドロップア
ウトを防ぐ支援が重要となる

心理検査フィードバック面接の項目
心理検査：PHQ９患者健康質問票
HADS日本語版（ハッズ）
心理教育実施に関する項目
継続心理面接に関する項目
家族関係調整等のための心理面接の項目
精神科リエゾンチーム加算の拡充
在宅患者訪問看護指導料への配置
ガイドラインの作成

制度・施策への対応
循環器病対策推進基本計画

心疾患心理支援ガイドライン
精神科リエゾンチームに関する心理支援ガイドライン

生活習慣病・循環器病の予防知識の普及啓発
救急医療への貢献
治療と仕事の両立支援・就労支援

知識・技能の習得

心疾患の知識習得
生活習慣病予防・治療知識習得
個別心理面接のスキル

この領域において、急性期では、意思決定に関与する面接が多い。心疾患は緩解と増悪を繰り返す疾患であり、ドロップアウトを防ぐことをふまえた心理支援が重要となる。入院中の個別心理面接は多く実施されている。これら入院中の心理支援は、後述するチーム医療加算によって、現在ニーズはあるのに支援体制が充分でないために実施されていない状況を改善するための効果的な方法となりえる。
心理検査について述べると、心理検査の PHQ９患者健康質問票、HADS 日本語版（ハッズ）が診療報酬の対象外である。早急な診療報酬化が望まれる。また心理ニーズのある人については、他の領域と同様、「心理検査フィードバック面接の項目」「心理教育実施に関する項目」「継続心理面接に関する項目」が新たに検討されるならば、ニーズのある人への心理支援が格段に充実し、身体疾患に対する治療効果の向上にも貢献できる可能性がある。
また、入院中の多様な支援ニーズに対応するために、精神科リエゾンチームに関する心理支援加算の拡充などが考えられる。これらは、心疾患のみならず、身体疾患のために入院中の患者に、心理ニーズが生じた
際に、適切なタイミングで公認心理師が心理支援を行う体制を作ることに貢献できるであろう。
そして心理支援の質の向上のために、心疾患の知識の習得、生活習慣病に関する知識の習得、この領域での心理的アセスメントの実際、フィードバック面接の方法、心理教育の方法等を含んだ、心疾患心理支援ガ
イドラインの作成が求められる。
心疾患は医療計画の 5 疾患に含まれている。また循環器病対策推進基本計画もある。医療のこの領域において公認心理師の活動が、診療報酬上位置づけられることで、これらの諸施策の推進に貢献できると考える。

339

③がん／緩和ケア

がん／緩和ケア業務の実態• 心理教育４割が実施。目的は「不安の軽減・解消」
が最も多い• 入院個別心理面接は８割以上が実施。３／Wが21.7％など手厚い介入が行われている• 家族支援は約７割が実施• チーム医療・連携は９割が実施• 告知後の心理的動揺のサポート、意思決定支援、両立支援を行う• 緩和ケアでは患者は家族、周囲の支援者の精神状態のアセスメント、サポートを行う

制度・施策への対応
がん対策基本法
がん対策推進基本計画

望まれる診療報酬化
心理検査フィードバック面接の項目
心理検査：HADS日本語版（ハッズ）BDI-Ⅱベック抑うつ尺度
心理教育実施に関する項目
継続心理面接に関する項目
家族関係調整等のための心理面接の項目
緩和ケアチームへの必置
精神科リエゾンチーム加算の拡充
在宅患者訪問看護指導料への配置
ガイドラインの作成

がん／緩和ケア心理支援ガイドライン
精神科リエゾンチームに関する心理支援ガイドライン

知識・技能の習得

がんの予防・早期発見の知識の普及啓発
治療と仕事の両立支援・就労支援
ライフステージに応じた対応
がん教育の推進

がん／緩和ケアの知識習得
就労支援に関する知識習得
個別心理面接スキルの向上

この領域において、入院個別心理面接は多く実施され、回数も多く、手厚い介入が行われている。告知後の心理的動揺のサポート、意思決定支援、両立支援のサポートが行われ、緩和ケアでは患者は家族、周囲の支援者の精神状態のアセスメント、サポートが大切となる。
心理検査については、HADS 日本語版（ハッズ）、BDI-Ⅱベック抑うつ尺度が診療報酬化されておらず、早急な診療報酬化が望まれる。また心理ニーズのある人については、他の領域と同様、「心理検査フィードバ
ック面接の項目」「心理教育実施に関する項目」「継続心理面接に関する項目が新たに検討されるならば、ニーズのある人への心理支援が格段に充実することが期待できる。
この分野の入院時の心理支援の充実は重要な課題となっている。緩和ケアチームへの必置、精神科リエゾ
ンチームに関する心理支援加算の拡充によって、すでに実施されている支援を業務として安定して実施する
ことにつながる。また、現状では充分に対応できていないニーズに対して、心理支援を行う体制を整えることにつながるであろう。
また、退院後のフォローアップが重要となる局面もある。外来での心理面接を安定して行うために、がん患者チーム外来医療加算の新設も求められる。
この領域でのこれらの心理支援の質の向上のために、がん／緩和ケア心理支援ガイドライン作成が必要となる。ガイドラインでは、がん／緩和ケアの知識取得、心理的アセスメントの方法とフィードバック方法、
チーム医療・連携の方法、自己決定を尊重した心理支援、両立支援における心理支援などが含まれるとよいであろう。
この分野の心理支援は、がん対策基本法と同法に基づき定められているがん対策推進基本計画の推進に貢献できる。全国のどこに住んでいても、質の高いがんに関する医療が提供される必要があるが、心理支援も
全国のどこにいても受けられる体制の整備が求められる。がんの治療を受けながらも、自分の生を主体的に歩み、自己決定していくことを支える存在としての心理支援を、安定して提供するために、公認心理師は貢献できると考える。

340

B．公認心理師の専門性
１）基本業務と展開業務
本調査で示した、心理検査、心理教育、心理面接（個人）、心理支援（集団）、家族支援、アウトリーチ、院内外のチーム・連携は、公認心理師の 4 業務である心理的アセスメント、心理支援、関係者への支援、心の健康教育として位置付けることができる。これらの 4 業務は、公認心理師法にも定められた業務であるが、以下の図のように、厚生労働省令和 2 年度障害者総合福祉推進事業報告書（日本公認心理師協会, 2021）において、公認心理の活動として位置付けられている。カッコ内は、行っていると回答した人の割合である。
また、この基本業務にとどまらない業務を、展開業務と呼んだ。展開業務は、基本業務を円滑にかつ効果的に行うためのさまざまな活動を含んでいる。展開業務は直接的な心理支援とは異なるため、予約して枠を明確にして実施する業務というより、その場の流れや組織の意向にあわせて、枠にこだわらず柔軟にかつ迅
速に行うことが求められる。マネジメントの業務は、必要に応じて迅速に行われるであろうし、家族支援も柔軟にまた業務に沿った形で行われることが好ましいので、展開業務として位置付けている。
本調査に示されたように、医療機関においても、心理的アセスメントが基本にあり、心理支援や関係者への支援、家族支援、院内外のチーム医療・連携が、重点調査領域や医療機関種別で割合が異なっている面もあったが、ニーズに沿う形で実施されていた。また、制度上の裏付けがないために、実際には実施されるべきであるのに、実施されていない部門等もあることが示唆された。

公認心理師の基本業務と展開業務
展開業務
養成・教育
(19.2)

研究(16.6)

心の健康教育 (57.3)
基本業務

関係者への支援 (83.8)
心理支援 (93.5)
心理的アセスメント (88.3)

組織内関係者への心理教育・研修(41.0）

マ
ネ
ジ
メ
ン
ト

(36.3)

緊急支援(18.9)
組織外関係者への心理教育・
研修(24.3 ）

組織内関係
者への支援
(65.8）

組織外関係者への支援(34.4）

家族等への支援(86.3）

以下の図に示すように、厚生労働省令和 2 年度障害者総合福祉推進事業報告書において、「心理検査のフィードバックセッション」は、保健医療分野で活動する公認心理師の 59.0%が実施しているとしており、本調査でも注目されている活動である。今後期待される支援・活動において、心理教育は、個別(52.9%)、集団(50.3%)、家族（62.9%)となっていたが、本調査において、実施している部門等があるとの結果であり、今後とも注目される重要な業務となろう。なお、心理検査のフィードバックが、心理教育としても位置付けられる点は、医療領域に特化した展開業務として位置づけることが可能となろう。
昨年度事業のこれらの結果は、公認心理師個人の回答であったが、部門等の活動としてみても、心理的ア
セスメントや個人への心理面接、集団への心理支援、家族チームによる支援が、必要に応じて実施されていること実態と、必要とされているが実施する体制が充分でないという実態が示されている。公認心理師の業
務の整理という点で述べるならば、基本業務を安定してこなす力量をつけつつ、展開業務も徐々にカバーできるようにすることがまずは重要となる。また展開業務は、必然的に医療領域に特化した内容を含むことになるので、それらの医療領域に特化した内容をしっかりと把握し着実に身につけることが求められる。また同時に、今後期待される活動としても注目されている心理教育、多職種カンファレンス、アウトリーチといった院内外のチーム医療・連携に関する活動に広がっていくことを、意識しておく必要があろう。これらは、医療領域における地域への展開業務と位置付けることもできるであろう。
なおすでに指摘した通り、公認心理師自身が自らの役割を明確化し理解した上で、関係者や社会に対して341

対外的な発信を行うことも、重要な活動となる。これらの活動は、心理支援そのものへのアクセシビリティを向上させることにもつながるであろう。心理支援へのアクセシビリティの向上は、昨年度推進事業においてもその重要性が指摘されているが、「心の健康に関する知識の普及を図るための教育および情報の提供（公認心理師法第二条四項）」等の活動にも含まれるものと考える。

２）包括的心理アセスメントを軸に支援を展開
医学的治療が医学的診断に基づいて行われるように、また看護が看護学的アセスメントに基づいて実施されるように、心理支援も心理的アセスメントに基づいて行われている。また心理的アセスメントは、その後の心理支援の結果評価を行うための指標としても用いられることになる、すなわち、心理支援はその経過中に継続して心理的アセスメントを軸に展開されていると考えることができよう。それらを下図＜包括的心理アセスメントを軸に支援を展開＞において示した。
これらの心理支援の展開は、院内外のチーム、多職種連携の枠組みで行われることになる。そのことは、「公認心理師の専門性」の問いに対して、「各種心理検査を用いた専門的アセスメントを行えること」が83.7％と最も多い。インタビュー調査においても、連携他職種より「心理検査の結果による裏付けがあると、診断につなぎやすい」「公認心理師の評価により、実際の活動で現れる症状の裏付けが可能となる」「社会参
加、地域定着、就労支援には公認心理師による特性評価が欠かせない」と、公認心理師による心理的アセス
メントについて評価をもらっている。

342

３）包括的心理アセスメントの視点「公認心理師の専門性」の問いについて、「生活史・家族関係等の背景要因を踏まえた多面的アセスメン
トを行えること」に 76.4％が該当すると回答している。インタビュー調査でも、「診断に役立てるだけにとどまらず、患者さんご本人の生活史や背景、文化、価値観まで読み取れるような手伝い、アセスメント能力が現場で求められている」、「症状だけでなく、背景要因を含めて患者を理解し、支援することが可能になる。
スタッフの困り間の軽減・解消に役立っている」（連携他職種）と、多面的な視点からのアセスメントが求められている。
心理アセスメントは、心理学に基づくアセスメントであるが、生活史、家族関係、生活環境などの「背景」も含めてアセスメントすることが、他職種から「専門性」として評価されていた。これらの「背景」情報は、医療従事者からは「背景」にみえるかもしれないが、公認心理師の視点からすると、まさにその人が生を営むメーンストリートであり、その人を深く理解する上で重要な内容であり、心理的アセスメントの重要な事項である。
公認心理師はその人の人生をそのまままっすぐに理解すると同時に、そのアセスメント結果を「その人らしさ」が伝わるように平易な言葉で、医療スタッフ、地域の関係者に伝えることが求められる。その結果として、関係者の患者理解が深まり、医療上の、または地域支援の質の向上に貢献することができると考える。

包括的な心理的アセスメントの視点
生物-心理-社会モデル
特性・性格傾向
知的・認知機能感情の様相・統制
対人関係の様相
疾病理解・治療動機

背景をアセスメント
生物• どの問題が大きいか

身体的状態
精神的状態

• どの問題が絡み合っているか• 優先される支援は何か• 本人や家族の健康度、強み

心理

生育歴
時間軸
家族歴
治療歴
将来
ライフサイクル

社会

家庭環境
学校・職場
治療の場
コニュニティー

生活環境
地域生活
社会問題

空間軸

• ニーズ

・レジリアンス• 関わり方の留意点“その人らしさ”を医療スタッ
フで共有することで、患者理解が深まり、支援の足並みがそろう

４）心理支援の流れ
心理支援は、ひとつひとつが単独に実施されるのではなく、各支援が段階を追って継続的にかつ有機的につながりながら実施されている。ここでは、本調査の結果に示された各支援を、インタビュー調査で示された内容もふまえ、心理支援の流れとして図に示し、その内容について説明する。心理支援の流れは、「情報収集」によって開始され、「心理的アセスメント（心理検査）の実施」「心理的アセスメント結果の共有」「心理的アセスメント結果の報告」「個別・集団による支援」と続いていく。この流れは、また最初の「情報収集」に戻り、「心理的アセスメント（心理検査）の実施」という風に、支援が続く限り円環的に続いていく。

① 心理的アセスメント（心理検査）の実施
心理検査は、小児の精神疾患で 93.9％、認知症で 90.8％、成人の精神疾患で 84.3％、高次脳機能障害で80.5％が実施している。心理検査は心理的アセスメントの重要な手段であり、公認心理師の専門性の発揮が343

最も期待されるところである。インタビュー調査では、「入院 3 か月以内で処遇を決め退院していく。状態の不安定な患者も多く、検査実施のタイミングが難しい」「医師からの依頼目的に応じて検査の組み合わせを提案」とのコメントがあり、本人の状態、治療スケジュール、依頼目的を踏まえて実施されている。なお、必要な心理検査実施を促進するために、心理的アセスメントで用いられる心理検査が診療報酬の対象となっていない状態は、解消していく必要があり、心理検査を実施する他職種と協働しながら、保険収載について必要な調査や検討を進めるべきでろう。

②心理アセスメント結果の共有「公認心理師の専門性」について、「心理アセスメント結果を家族・関係者へ適切に説明・情報提供できること」に 74.4%が該当すると回答している。インタビュー調査では、「患者の背景や現在のこころの状態が理解しやすくなり接し方がわかりやすくなる。アドバイスをもらえると支援の道筋を立てやすくなり、安心して患者に関われる」（連携他職種）と心理アセスメントの報告、共有の効果を評価いただいている。
心理アセスメントの結果を本人にフィードバックすること、関係者に情報提供することで、治療や支援の導入、実施がスムーズとなる。その経過の中でアセスメントを重ねることでより確かなアセスメントが行われ、有効な治療・支援が展開されると考える。

③心理アセスメント結果の本人へのフィードバック「心理アセスメント結果を本人へ適切にフィードバックできること」に 74.2％が該当すると答えている。
心理検査の本人へのフィードバックは、小児の精神疾患では、よく実施・ほぼ毎回実施が約 50％、精神疾
患全般でも約 49％となっている。インタビュー調査では、「（心理検査結果のフィードバックは）患者との関係づくりの糸口となり、問題だけでなく、強み、健康な力もあることを伝えることで、自己理解、治療のモチベーション、が促進される。
」と報告されており、心理個別面接と同様の効果が期待されている。

④個別・集団による支援
外来における個別心理面接を高い割合で行っている疾患は小児の精神疾患が 83.9％、成人の精神疾患が75.1％、周産期が 71.8％となっている。入院における個別心理面接は、がん／緩和ケアが 80.4％、周産期
71.4％、心疾患 63.8％となっている。集団心理支援の割合は個別心理面接と比べると高くないが、就労支
援プログラム、アルコール依存症・ギャンブル依存症再発防止プログラム、インターネット／ゲーム依存症
治療プログラム、がん患者会などが行われている（インタビュー調査より）。
地域生活支援においては、アウトリーチが重要な役割を担っている。「アウトリーチが必要」と回答した
部署は 55％を超える。アウトリーチの目的として、「家族関係・対人関係の調整」と「アセスメント」の割合が高い。生活の場に出向くことで、生活状況や家族関係のアセスメントがしやすくなり、本人への支援だ
けでなく、家族のサポートもより手厚くなると考える。インタビュー調査では、「病院に来られない方、ドロップアウトした方のところに公認心理師が出向くことで、治療のきっかけが作られる。生活困窮者支援、ひきこもりの支援に公認心理師が関わることで拡がりがでてくる。」（連携他職種）と公認心理師がアウトリーチ支援チームに加わることが望まれている。

344

５）心理教育の実施
小児の精神疾患で 59.1％、小児の身体疾患で 56.8％、周産期で 57.3％、精神疾患全般で約 58％と、多くの領域で実施されている。また、心理教育は、さまざまな精神疾患において、個別心理面接のアプローチ法
として「傾聴・支持的アプローチ」に続いて「心理教育」が 60～80％選択されている。さらに、精神疾患全般における心理教育、外来の個別心理面接の支援目的いずれも、支援目的は「不安の軽減・解消」「自己理解・疾病理解等の促進」「対処スキル・能力の維持・向上」が多く、結果は似通っていた。外来の個別心
理面接に心理教育的要素が含まれ、逆に心理教育に個別心理面接の要素が含まれていると考えられる。
インタビュー調査では、「患者やその家族に対して、心理教育などの基本的な支援を行っている」「他職種から心理教育のニーズが多く、要支援者に対して、本人の困りごとが疾患の症状に起因していることを伝えたり、要支援者の家族に疾病理解を促したりすることがある」と、本人だけでなく、家族にも提供されていることが報告されている。また、「心理面接や心理検査フィードバック面接の中で心理教育を実施している」とのコメントもあった。
このように心理教育はさまざまな心理支援の中で実施されており、患者支援の有効なアプローチ方法であると考えられる。下図＜心理教育の実施＞では、上記の考察もふまえ、心理教育が、「心理検査の本人へのフィードバック」の要素や、「個別心理面接、集団心理支援」の性質、「家族支援」の性質を持つことを示している。医療における心理支援において、疾病理解や疾病の経過と関連する自分自身の人格等の理解は、非常に重要なものとなる。これらの心理教育を、心理的アセスメントのフィードバック面接に続けて行うことができるのならば、非常に有効な心理支援となると考えられる。
単回の心理教育だけではなく、継続的な面接がチーム等から求められる場合には、回数を限定したうえで計画的に介入を実施し、状態の変化を医師等と合同で評価することが、とくに治療導入時においては有効であると考えられる。これらは、医療機関が提供する治療へのよりスムーズな適応を目的とした、患者の心理状態の安定にむけた、心理的な環境整備として位置づけられる。こうした支援が患者に対して適切に提供されるためには、心理検査フィードバック面接や、心理教育等に関する項目として、診療報酬上の制度化を検討する必要があるだろう。そのためにも、心理教育等の個々の患者ごとの実施実態の調査とそれらをふまえた検討が必要となる。

345

６）構造化された心理面接
いくつかの精神疾患については、枠組みがある程度定められた形で行われている外来における心理面接（個人）について実態をみた。心理面接における枠組みは、面接構造と言われることもあるが、サイコセラ
ピーを行う際には重視されるものであるが、頻度や回数、期間は、患者のニーズに応じて決まるという意見が多い一方で、2 週間に 1 回、40-50 分という形の枠組みでの実施も多かった。また面接目的も、疾患別にみるとおおむね似通った傾向を示しており、疾患に特化した枠組みをとっているというより、その部門が医療機関から許されている心理面接の枠組みを守りながら、患者それぞれの主訴に応じた面接契約を行った上で、可能な範囲で柔軟に対応しているのが実態と考えられよう。
その傾向は、心理面接のアプローチ方法においても、精神疾患によってさほどの違いはなく、精神疾患によって異なったアプローチが設定されるというより、患者さんの状態や主訴を確認しながら、一番好ましい
形での面接契約を結び、適切なアプローチが組み合わさって採用されているという現状が推察された。
このような状況は、外来における心理面接を行う診療報酬上の裏付けがないために生じている可能性もあり、もし心理教育実施料といった診療報酬上の位置づけが行われるならば、精神疾患に応じた専門的な心理面接を有効な形で実施することのニーズが具現化される可能性もあろう。精神疾患に特化した心理面接の有効性を示すエビデンスを、現在の医療現場でどのように活かしていくか、さらなる検討が必要となろう。
本調査では、枠組みのある心理支援については、心理教育の実施が行われているとの実態が示された。このことを考慮すると、心理検査を含めた心理的アセスメントのフィードバックも活用した心理教育を充実させ、疾患に応じた心理教育を受けた上で、自分にあった心理面接について、心理面接の担当者と話し合い、自ら選択していく、そして心理面接の結果について自ら評価し、担当者と協働で評価していけることが、本
人の自己決定を大切にした心理面接のスタイルと考えることも可能であろう。
実際、種々の精神疾患に対しては、主治医や患者からのニーズをふまえ、継続的な心理状態の評価や、自己理解の促進や不安の軽減等を目的とした面接を実施している実態が、本調査において示された。こうした支援が、精神疾患を抱える患者の日常生活や地域生活を支える一助となっている可能性があるが、現状では制度的裏付けは担保されていない。外来における継続的な心理面接等について、心理支援の効果検証等をふ
まえ、検討していく必要がある。

７）公認心理師の配置について
このような多様な心理支援が求められる状況において、常勤職が求められていることは、すでに示した通りである。非常勤勤務の場合、活動時間が限られるため、心理的アセスメントや心理面接といった心理支援
を、定められた時間内で実施することに注力することになりがちである。そのため、心理的アセスメントか346

ら心理面接、家族支援、アウトリーチといった心理支援を、臨機応変にかつ柔軟に実施することが難しい。
また、院内外の他職種とのチーム医療・連携を行うことも困難である。
このような常勤職と非常勤職の業務の違いは、基本業務と展開業務との関連で考察することも可能である。
基本業務の中でも心理的アセスメントや心理面接などで、その業務で完結する場合は、非常勤勤務でも対応可能であるが、院内の多職種チーム連携や院外での多職種連携といった展開業務に位置づけられる業務が発生すると、常勤職でなければ充分な対応ができないであろう。
本調査で示された入院から外来における一貫した支援や、地域支援のためのアウトリーチは、常勤職が配置されることによって、対応が検討されることになろう。しかしながら、常勤職であっても、ひとつの病棟での活動に限定されたり、ひとつの科での外来での対応に業務が限られたりすると、心理支援のニーズがあっても、同じ施設に勤務する公認心理師の支援を受けられないということにもなりかねない。そのような状況を避けるためにも、公認心理師の心理支援を施設のさまざまな部門等に提供できるような常勤職の配置を検討したい。
今回の調査からは、一般病院においても、精神科を中心に一般病院でも種々の科に配属される公認心理師
がおり、精神科だけでなく一般科からも一定のニーズがあることや、医療に貢献していることがうかがえる。
インタビュー調査においては、精神科に所属しながら、要請に応じて他科に介入することも示される一方、独立した心理相談部門に所属する場合には、より臨機応変に各科からの要請に対応しやすい面や、患者に対して外来から病棟まで一貫した支援が実施しやすいという意見も認められており、部門としてより存在が認知されやすいというメリットもあった。医療機関の全体的な機能を把握し、継続した心理支援や、チーム医療への参加を通じて、施設内に心理支援を定着させることにもつながるだろう。
このような施設内において広く心理支援を提供する常勤職を配置するために、施設基準についても検討に値する。施設基準においては、公認心理師が、心理的アセスメントやフィードバック面接、心理教育、外来や（病棟がある場合）入院での心理面接、家族支援、院内外のチーム医療・連携などの心理支援に関する諸活動を行う体制ができていることや、施設内の一部の部門等に支援を限定するのではなく、どの部門等にも支援を提供できることなどが、条件として検討できるかもしれない。また、医師や他職種のタスクシフトやタスクシェアリング等も、常勤の公認心理師がいることで具体的に検討できるものと考える。

８）本人の自己決定支援
今回対象としたどの疾患においても、「不安の軽減・解消」「自己理解・疾病理解等の促進」「対処スキル・能力の維持向上」「家族関係・対人関係の調整」などが、面接や支援の目的として選択されることが目立った。これらは、病になることで、病によって自分のペースで自分の生活が歩めなくなっている状況があり、そこからどのようにその状態から脱して、自分自身の生活を自分で納得ができる形で歩むことができることを目指すこと、そしてそのように自分で歩むことができるようになるために、心理支援があると言ってよいかもしれない。
そのような自分で歩むことは、自分の納得できる形で自己決定していくことであるが、心理支援においても、心理支援をどのように本人が受けていきたいか決めることも、自己決定のひとつであり重要なプロセスとなる。その営みは、病に向き合いながら自分の人生を自ら生きることをどう見出していくかということでもある。その本人の営みをどう支援していくかが重要であろう。
このような心理的な自己決定の保証は、公認心理師に求められる基本的な資質や能力（コンピテンシー）にも位置づけることができよう。アドボカシーは、権利擁護のことであるが、病によって自己決定が充分にできないということがあれば、その自己決定権を保証するための心理支援は、広い意味でのアドボカシーとなろう。自己決定の心理的プロセスを考えるならば、実際には、本人の自己決定を家族が許容しないことや、本人の自己決定を過剰に家族が求めて余裕を与えないなども、自己決定が難しくなっている事態ということができる。そのような場合、家族との調整が、自己決定の支援において重要となるであろう。公認心理師はそういった心理環境も的確にアセスメントし、家族支援等に活かしていくことが求められる。
また、障害や病気を抱えても住み慣れた地域で生活を続けたいと望む人に対して支援を届けるにあたっては、予防段階、入院治療、外来治療、在宅での治療など様々な場面で公認心理師が支援に入れるような体制確保が望まれる。ライフサイクルを尊重し、自分の人生をどう歩みたいかということに寄り添い、その自己決定を尊重する心理支援の展開が重要である。
そのような「アドバンス・ケア・プランニング（ACP）」の観点を含めた支援にも、心理支援が貢献する
ことが予想され、他の医療従事者とともに公認心理師の参画が望まれる。すでにこの領域で実績を重ねている医療関係の諸団体の協力も得ながら、公認心理師の職能団体や関連団体において検討を行い、心の健康に347

関する知識の普及活動とも関連付けた取り組みを充実させる必要がある。

９）家族支援の考え方
これまで述べたように、家族支援は、本人の自己決定を保証するために重要となる場合もある。それらも考慮しつつ、家族に対しても心理的アセスメントを行いながら支援が提供される。家族が本人の疾病の特徴や対応方法を理解すると、本人の療養において家族がどうあるべきかが見えてくる。本調査では、小児に関連する疾患は、家族支援の割合が高かった。小児の支援において家族支援が重要であることは、自由記載からも示されているが、実際、公認心理師の勤務する部門等が、家族支援を実施しているという実態が示された。
ところで、患者の家族に対して、患者をサポートする関係者の支援という立場を超えて、家族を、心理的改善を行う対象としてしまう場合がある。これは、医療の現場における面接契約という点からすると、難しい事態を招きやすいので、充分に留意する必要がある。すなわち、家族を支援者チームの一員として迎えるのか、それとも心理的改善を目指す対象として扱うのかという違いである。心理支援のアプローチ方法に家族療法があり、実際、家族療法的な考え方を用いる場合もあり微妙な面もある。
しかしながら、患者本人の心理支援を中心に据えて、家族支援はあくまで患者本人の心理支援のための支援であるという構造は、明確に意識しておく必要がある。つまり、本人と家族との関係調整は、医療の枠を超えたさまざまな課題にわたる可能性がある。それらを絞り込み、本人の治療遂行上必要となる家族への支
援及び、本人の好ましい療養に関しての本人と家族との話し合いに焦点をあてることが重要となる。それらをふまえた上で、患者本人と家族との心理面での環境調整について、「家族関係調整等のための心理面接の項目」を、診療報酬上において新たに検討したい。
これらの制度化を検討する上で、公認心理師による家族支援や、地域連携も含めた重層的支援体制強化についての有用性を検証する必要がある。本調査ではインタビューにおいて必要性や有用性に関する指摘もあったが、今後、調査研究等の結果をふまえ、標準的手法や実施に際しての留意点等を記したガイドライン等を準備する必要があるだろう。

１０）多職種・多機関連携＜包括的心理アセスメントを軸に支援を展開＞の図で、「心理支援は、（略）、院内外のチーム、多職種連携の枠組みで行われる。
」と記したが、「公認心理師が取り組むべき課題」として、「関係職種、関係部署との積極的なコミュニケーション」に最も多い 74.1％が該当すると回答している。「他職種の専門性・支援内容を知るための積極的な姿勢」も 64.0％と多い。インタビュー調査では、医師、看護師、助産師、作業療法士、栄養士、精神保健福祉士から、公認心理師との連携内容について話を聞いた。これらの職種も含め、次の図＜多職種・多機関連携－期待される役割＞を示した。
図は、真ん中に院内医療チームを示し、多職種・多機関をまわりに配置した。インタビュー調査では、「チーム医療の中で全体を俯瞰し、バランサーになる役割も重要」「チームとしてのパフォーマンスを上げる役割として公認心理師が役立っている」「医療と福祉を統合したコーディネータが必要であり、公認心理師がそれらを統合する支援のきっかけ作りになると考える」（連携他職種）という内容が得られている。
そこで、公認心理師としての役割として、医療チームのバランサー役、地域支援コーディネータ役が求められていることを、図に加えた。積極的なコミュニケーション、関係職種の専門性や支援内容を知ることがよりよい連携につながるとともに、公認心理師の集団力動を読む視点、関係づくりのスキルが、連携の活性化に役立っていると考えられる。
これらをふまえ制度との関連を述べると、チーム医療への参画では、精神科リエゾンチームへの公認心理師の配置が定められてはいるが、必置とはなっていない現状がある。また、がん診療拠点病院の要件として「医療心理に携わる者が配置されることが望ましい」となっており、緩和ケア領域で働く公認心理師は多数存在するにもかかわらず緩和ケア診療加算に係る緩和ケアチームの要件に公認心理師は含まれていない。今後、院内の多職種チームを充実させ、心理支援を必要とする人に支援を届けるために、これらの施設基準で必置とすることの検討が望まれる。
また、認知症ケア加算に係る要件としての認知症ケアチームの要件にも、公認心理師は含まれていないた
め、今後の配置についての検討が望まれる。さらに精神疾患や他の身体疾患においても、多職種チームをきちんと形成して支援を行っている機関において、チーム医療のメンバーとして多職種チームの一員として公348

認心理師が活動した場合を評価する、「チーム医療」に関する加算について、検討することが望まれる。
この施設基準の趣旨は、疾患の治療段階に応じて、患者や家族等がニーズに対してきめ細かく切れ目なく心理支援を受けられることであるので、病棟や外来に業務を限定するのではなく、さまざまな部門や科の病棟や外来にわたって、横断的に柔軟に治療段階に関与できる公認心理師の位置づけも考慮すべきである。
このような仕組みの制度化においては、どのような条件での施設基準が、公認心理師の有効な活動を促進するかに関する検証が求められると同時に、公認心理師の有効な活動についてのガイドラインの作成も必要
となる。

349

C．全人的医療に貢献
１）多職種による支援により、問題に取り組む力を取り戻す
多職種による支援チームにより治療や支援が提供されるが、治療初期（上の図）は、身体心理社会的苦痛・不安が強く、自分の問題に対処できない状態にある。本人も家族も、身体、心理、社会的な不安・苦痛の中にいる。それらに対して、医療関連職種のチームが対応を開始している。
下の図は、支援チームの支援結果のモデル図である。多職種による関わりにより、不安が軽減され、自分の問題に取り組む力を取り戻し、本人も家族の支援チームの一員となっている。その結果として、病気、障害と、本人や家族が向き合い、治療に主体的に取り組み、必要な支援を主体的に活用できるようになると考える。公認心理師は、本人や家族に対する心理的アセスメントを実施することに加え、本人や家族がチームの一員として尊重されるように、チーム内の関係性などもアセスメントすることも重要となる。

350

２）病のさまざまな段階で生じる多様な状態をアセスメント
どの疾患、領域においても、個別・集団による支援の目的として「不安の軽減・解消」と回答した割合が高かった。身体的苦痛のみならず、心理的な苦痛や不安、社会的な苦痛や不安は、治療の段階、本人の特性、置かれている状況によって多様であるが、苦痛や不安が強いと、病気と向き合うことや主体的に治療に取り組むことが困難となる。苦痛や不安の内容や程度を早い段階でアセスメントし、「不安の軽減・解消」を図ることが医療の質の向上に貢献できると考える。
これらの不安や苦痛は、医学的治療や看護等の医学的ケアによって、疾患本体の症状が軽減し解消に向かう場合もある。このような場合においても、公認心理師による心理的アセスメントによって、どのような心理的機序によって、不安や苦痛の軽減がなされたか分析することは、その疾患の治療上の知見を深める上で有意義であると考えられる。
本調査では、身体疾患や精神疾患などの重点調査領域において、心理的アセスメントに基づいて心理検査
フィードバックが行われ、心理面接、心理支援、家族面接等が実施されている実態が示され、他職種からも心理的アセスメントの共有の重要性を指摘されていた。なお、心理的アセスメントは、心理支援の初期のみ
ならず、支援経過中に常に行われることによって、治療の質を上げることにも貢献できることも押さえておくことは重要であろう。
これらもふまえ下図では、病の治療の様々な段階に生じる不安に焦点をあて、心理的アセスメントが継続して行われることを示した。本調査において心理支援のいくつかのプロセスにおいて「不安の軽減・解消」が示された結果もふまえると、病の治療の各段階における不安の患者本人への影響について、公認心理師は、
心理的アセスメントを継続することが求められているとも考えられよう。図に示す通り、不安にはさまざまなものがあり、それらの心理的機序について経過を通して同定し、その対応について分析する際に、公認心理師の専門性が生かされることにも期待したい。

３）治療プロセスを俯瞰し、全人的医療に貢献
公認心理師は予防の段階、初診から外来通院、入院、退院後の地域生活まで、ひとりの患者の治療プロセスに切れ目なく関わることができ、そのことが患者の安心感につながると考える。インタビュー調査では、患者自らが「疾患と向き合い、疾患と付き合う」という視点が大切になるが、患者や家族が治療選択に参画
し、自らの意思や希望を述べ、チームの一員として他の専門職の力を借りて課題に向かっていく姿勢が望まれる。このようにチーム医療の一員としての患者や家族をエンパワメントする役割も、伴走する公認心理師に求められていると感じる」との意見も得られている。公認心理師が治療の段階を俯瞰しながら支援に関わることで、全人的医療に貢献できると考える。

351

下図に示されるように、治療プロセスが矢印を追って、円環的に描かれている。これらの段階は、医療チームによって行われるが、段階によって医療スタッフが異なることになる。たとえば、外来スタッフと入院
スタッフは異なる。もちろん必要な情報は適切に引き継がれることになるのだが、患者の心情からすると、切れ目なくかかわる医療スタッフがいないことで、不安を持つこともあるかもしれない。そのような状況において、公認心理師が切れ目なくかかわり、患者の情報も必要に応じて各段階の医療スタッフと共有するな
らば、患者の全人的な要素を大切にした医療実践に貢献できると考える。

４）要支援者の人生に切れ目なく関わる
公認心理師は要支援者の誕生前後の時期から、ライフサイクルの各段階に生じる課題等に寄り添い、さま
ざまな分野で切れ目なく心理支援を行っていることは、厚生労働省令和 2 年度障害者総合福祉推進事業「公認心理師の活動状況等に関する調査」においても示されたが、下図はその報告書で示されたライフサイクルの各段階に生じる心理的課題と心理支援とを示した図（日本公認心理師協会, 2021）を改変し、医療における心理支援を示したものである。また、医療における心理支援と関連する施策等についても示した。
本調査結果において、「アウトリーチの必要性を感じているが、実施できていない」と５割以上が回答しているが、医療における公認心理師は、院内での支援にとどまらず、地域生活も視野に入れた支援、生活場
面に出向いての支援を提供したいと考えている。公認心理師の地域支援に関与する場合、病や治療の段階という考え方に加え、ライフサイクルを意識した自己決定支援という考え方に、シフトチェンジする必要があるが、そのシフトチェンジする柔軟性を有することは、多分野で活動する公認心理師に求められる専門性ということも可能である。要支援者のライフサイクルの課題、治療や支援に深く関わる施策・制度に関心を寄せ、広い視野に立って求められる公認心理師の役割を果たすことが重要である。
平成 16 年 9 月に厚生労働省精神保健福祉対策本部が提示した、「精神保健医療福祉の改革ビジョン」では「国民意識の変革」「精神医療体系の再編」「地域生活支援体制の再編」「精神保健医療福祉施策の基盤強化」という柱が掲げられ、以来、「入院医療中心から地域生活中心へ」という方針が示されている。これをさらに発展させたものとして、令和３年３月には「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築に係る検討会」の報告書が取りまとめられた（下図、厚生労働省）。
「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムは、
地域共生社会の実現に向かっていく上では、欠かせないものであり、精神障害の有無や程度にかかわらず、誰もが安心して自分らしく暮らすことができるよう、市町村が主体となり、保健所や精神保健福祉センターとの連携を図りつつ、精神科医療機関、その他の医療機関、地域援助事業者、居住支援法人 1 等居住支援関係者（以下「居住支援関係者」とする。
）、ピアサポーター、意思決定を支援する者などとの重層的な連携による支援体制を構築することが適当である」と記載されている。これらから、地域で生きる人の生活を支えるために、公認心理師がアウトリーチを行ったり、地域の様々な医療機関や公的機関に配置されて相談を受けたりする、といったことは、今後の流れとして自然であり必要なことと思われる。

352

厚生労働省ホームページ「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築について」
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/chiikihoukatsu.html?msclkid=70bc24e5acff11ecb89f3946e5a00f73
また、精神障害に限らず、障害や病気を抱えても住み慣れた地域で生活を続けたいと望む方に対して支援を届けるにあたっては、予防段階、入院治療、外来治療、在宅での治療など様々な場面で公認心理師が支援に入れるような体制確保が望まれる、ライフサイクルを尊重し、自分の人生をどう歩みたいかということに寄り添い、その自己決定を尊重する心理支援を展開することになる。「アドバンス・ケア・プランニング（ACP）」の支援も、他の医療従事者とともに公認心理師の参画が望まれる。
ライフサイクルの図において、たとえば、がん／緩和ケアにおいては、がん対策基本法や、同法により設置されたがん診療連携拠点病院が関係する。この拠点病院では、「緩和ケアチームに協力する医療心理に携わる者の配置が望ましい」とされている。また、第３期がん対策推進基本計画（平成 30 年）における現状と課題においては、「がん診療の中で、患者とその家族が抱える様々な苦痛に対して、迅速かつ適切なケアが十分に提供されていない」という点が指摘されており、心理的支援の重要性が示されている。
本調査においても、公認心理師ががんや緩和ケアを対象とした心理面接や心理的支援を担っている実態があり、令和４年度における診療報酬改定では、がん患者の心理的苦痛の緩和を図る観点から、心理的不安を軽減するための面接を行う職種として追加された。この領域において、より一層の貢献が求められている。
またライフサイクル図の認知症においては、認知症施策推進大綱が定められ、認知症の人本人の意思や自己決定が尊重されることが強調されている。認知症の人の心理的アセスメント実施において、低下した能力面だけではなく、本人のできることや健康な力に着目し、そのことをフィードバックして本人や家族と話し合うことが重要な心理支援となると同時に、推進大綱の理念の実現にむけた一助になりえるだろう。
5 疾病（がん、脳卒中、急性心筋梗塞、糖尿病、精神疾患）、5 事業（救急医療、災害時における医療、へき地の医療、周産期医療、小児救急医療を含む小児医療）の中で、精神疾患だけでなく、がんや周産期、小児、糖尿病等の多くの疾患に対して、公認心理師が支援の一端を担っていることが、本調査結果から明らかとなっている。今後、5 疾患 5 事業も関連した社会問題や対策において、具体的にどのような貢献や役割を担うことが可能かの検討を通して、各団体や公認心理師一人ひとりが意識して、日常業務や調査研究、資質向上等に取り組み、社会の中での公認心理師の位置づけを、より明確にしていくことが重要となる。

353

ライフサイクルと医療における公認心理師の支援

認 知症施策推進大綱 がん対策基本法・がん対策推進基本計画
すこやか親子２１（ ２次 ）（～1歳半ぐらい）小児医療の体制構築に係る指針

胎児期～乳児期

子 どもの 心の診療ネットワーク事業（1歳半～3歳ぐらい）

生活困窮者自立支援法

幼児期前期

周産期医療の体制構築に係る指針（3～6歳ぐらい）

摂食障害治療支援センター設置運営事業

幼児期後期

小児身体疾患／精神疾患（6～12歳ぐらい）

児童虐待防止医療ネットワーク事業

児童期

障害者総合支援法（12～22歳ぐらい）

高次脳機能障害

思春期･青年期

ひきこもり支援推進事業（22～40歳ぐらい）

周産期

成人期

がん／緩和ケア・腎疾患／糖尿病・心疾患等（40～65歳ぐらい）精神疾患全般

壮年期

後期高齢者医療制度 自殺対策基本法 被災地心のケア事業

認知症（65歳ぐらい～）医療介護総合確保推進法

精神障害にも対応した地域包括
ケアシステ ムの構築推進・支援事業

終末期

老年期

支援対象

関連施策・制度

看取り・ターミナルケア
など
遺族ケア
認知症支援
フレイル予防緩和ケア

介護者支援
慢性身体疾患者支援
精神疾患者支援
社会復帰・復職支援
ストレスチェック
ハラスメント防止
自殺対策
被災者支援
など
依存･嗜癖等支援
ＤＶ・虐待問題支援
被害者･加害者支援
子の保護者対応
子育て支援
ひきこもり支援
キャリア支援など
非行問題･少年相談
セクシュアリティ支援
自傷問題対応学校適応支援親子関係支援など
キャリア教育
いじめ対応
不登校対応・適応指導
児童養護
など
就学相談
小児疾患支援被虐待児ケア
登園しぶり

など

愛着障害
発達支援
乳幼児健診

など

親権者変更・子の引き渡し出生後の養育者支援
周産期支援など

令和２年度「公認心理師の活動状況等に関する調査」ライフサイクルと公認心理師の支援 改変

354

など

５）公認心理師の専門性とコンピテンシー（資質と能力）
医療における公認心理師の活動は、本調査結果に示される通り、心理教育、個人の心理面接、集団の心理支援、家族支援、チーム連携等多様な心理支援が組み合わさって行われていたが、心理検査を含む心理的ア
セスメントがそれらの心理支援の基盤としてある。
医療において、医師は医学的アセスメントを、看護師は看護学に基づくアセスメントを行う。同じく公認
心理師は心理学に基づく心理的アセスメントを行う。しかし、心理的アセスメントは、心理を対象にするという性質上、患者の心理学的メカニズムを対象にすることはもちろん、患者と家族との関係性や、患者と治療スタッフとの関係性、病棟であれば患者間の関係など、アセスメントの対象がはば広い。また、患者個人に着目しても、生活史や家族関係、社会生活環境など、多様な視点が存在する。もちろん疾患や身体状態なども把握しておく必要がある。こういった生物-心理-社会モデルの多面的な視点もふまえた「包括的な心理的アセスメント」が、公認心理師の専門性として特徴的なものであろう。
公認心理師として必要な資質や能力を身につけるために、実習制度や卒後教育のための制度設計が必要であることは、厚生労働省令和元年度障害者総合福祉推進事業「公認心理師の養成や資質向上に向けた実習に関する調査」（国立精神・神経医療研究センター, 2020）でも指摘されている。公認心理師の職能団体や養成機関団体等は、今回の調査結果や過去の調査研究等をふまえ、公認心理師の業務や、業務遂行に求められる資質や能力（コンピテンシー）を、公認心理師の専門性のコアなものとして整理することができよう。
心理的アセスメントを高い質で行うことは、公認心理師の機能コンピテンシーのひとつと位置づけられる。
また、心理的アセスメント結果の本人へのフィードバック面接は、「介入」に位置づけることもできる。質の高い介入（心理支援）を行うことも、機能コンピテンシーのひとつである。心理的アセスメントを家族に対してフィードバックする場合、「コンサルテーション」すなわち関係者への支援ということで、機能コン
ピテンシーに位置づけられる。
このように、公認心理師が質の高い支援を行うことができる資質や能力の中で、実際にその機能を充分に果たすことができる力を、機能コンピテンシーとして整理することができる。下の図には、公認心理師現任者講習会テキスト（日本心理研修センター, 2019）に示されている機能コンピテンシーを示したものである。
心理検査が「研究と評価」の蓄積の中で開発されたことや、心理的アセスメント方法を身につけるためには、「スーパービジョン・教育」を受けてきたであろうし、ある程度経験をふめば、「スーパービジョン・教育」
を実施する立場に立つことになろう。これらの機能コンピテンシーが有機的に組み合わさって心理支援が展開されることになるし、その総合的な実施を行うためには、心理支援全体の「管理・調整」が求められる。
多職種・多機関との連携や調整といった業務にも、「管理・運営」が必要とされ、重要な機能コンピテンシ
ーのひとつとなる。
ここで示した機能コンピテンシーは、医療領域に限らず、他のどの分野においても共通して求められるものである。公認心理師として、これらの機能コンピテンシーを獲得し、高い質をもって心理支援を行うこと
が、国民の心の健康の保持増進に寄与することになる。
＜機能コンピテンシー＞
１． 心理的アセスメント
２． 介入
３． コンサルテーション
４． 研究と評価
５． スーパービジョン・教育
６． 管理・運営
７． アドボカシー
このような機能コンピテンシーを身につける上で、それらに共通の土台となるコンピテンシーが公認心理師に求められる。それが基盤コンピテンシーと言われるものである。こちらも公認心理師現任者講習会テキストに内容が示されている（日本心理研修センター,2019）もので下図に示した。たとえば、心理的アセス
メントは、これまでの研究の蓄積よって示された「科学的知識と方法」を熟知していることで、初めて正しい実施と解釈が可能となる。また、心理検査実施においては、被検者との信頼関係が重要となるので、質の高い「治療関係」が求められる。心理的フィードバックをチーム内で行う場合は、多職種協働に資するように工夫すべきである。このように、機能コンピテンシーの獲得において基盤コンピテンシーが必要となるこ355

と、また基盤コンピテンシーが獲得されることで、質の高い機能コンピテンシーを持つことにつながる点が重要である。
基盤コンピテンシー獲得において、「専門家としての姿勢」は、まず意識しておく必要がある。この姿勢
は、誠実にかつ真摯に臨む姿勢、謙虚さ、倫理の遵守、自分をごまかさず率直であること、心理専門職としてのアイデンティティ、自分の気づきに自覚的であることなどである。こういったコンピテンシーに関する自己評価が重要となる。
＜基盤コンピテンシー＞
１． 専門家としての姿勢
２． 反省的実践
３． 科学的知識と方法
４． 治療関係
５． 倫理・法的基準と政策
６． 文化的ダイバーシティ
７． 多職種協働
このように、本調査で得られた公認心理師の活動実態を、その原則及び位置づけをふまえて整理するならば、機能及び基盤コンピテンシーを意識していくことで、他分野で培われてきている共通の資質や能力との関連を意識することが可能となる。別な言い方をするならば、医療以外の分野で実務経験を積んだ公認心理師が、自らの実務経験を、コンピテンシーの概念で整理し自己チェックすることによって、医療において活動するにおいて、どのようなコンピテンシーを身につける必要があるかを自ら把握し、自己研修方法の見通
しを立てることが可能となる。
公認心理師の自己研鑽を考える上で、クリニカルラダーも参考になる。これは、臨床における実践能力向上を支援するため、基礎教育で学習した知識及び技術をもとに、臨床で経験する中で知識を積重、実践能力を高めるシステムである。その領域における業務が比較的明示可能であり、業務獲得によって昇進するなどのキャリア形成と組み合わせることで、実践能力を体系的に身につけることにつながり有効なものとなる。
コンピテンシーの獲得を大きな柱として、実際の業務でのスキル獲得についてクリニカルラダーで、着実に力量をつけていくという風に整理することも可能である。
ところで、コンピテンシーの獲得もふまえ、専門性を身につけるために、医療における公認心理師の活動に関するガイドラインに類するものを作成することは意義深い。このようなガイドラインでは、医療における公認心理師の活動の基本的姿勢や原則、修得すべき医学的知識、資質や能力についての自己評価、心理検査を含めての心理的アセスメントの標準的な実施方法と留意点、心理的アセスメントのフィードバックに関して、心理教育、心理面接、集団への心理支援、家族支援等の標準的実施方法、院内外のチーム連携なども含む。たとえば、医療分野における公認心理師の活動実態をふまえると、具体的に求められる資質や能力としては以下のものが、ガイドラインにおいて言及されるであろう。
・心理検査やフィードバック面接を実施する知識や技能
・心理的アセスメントを多職種チームに対してわかりやすく説明、共有する技能
・心理的アセスメントや心理支援を、場の構造に適した形で、柔軟かつ包括的に実施する技能
・不安の軽減や自己理解・疾病理解のための心理支援を通して、患者本人の自己決定を促進する技能・要支援者のみならず、家族や関係者への支援について、疾患の性質や経過をふまえ、心理的アセス
メントに基づき、効果的に展開する技能
・チーム医療や多職種・多機関連携を重視しながら、心理支援を行う技能
また、特定の領域については、その領域に特化したガイドラインの策定が必要となる。たとえば、高次脳機能障害や認知症、小児身体疾患、生殖医療、腎疾患／糖尿病、心疾患、がん／緩和ケアに関する心理支援に関するガイドライン等である。これらのガイドラインにおいても、医療における公認心理師の心理支援のコンピテンシーをふまえた上で、領域に特化した標準的な心理支援についてふれることが求められよう。
先の考察で、各重点調査領域別に必要なガイドラインに言及したが、それらを下図に整理して示した。基
礎的な心理支援ガイドラインは、心理的アセスメント、個別支援面接、集団心理支援に関するものであった。
領域に特化した心理支援ガイドラインとしては、重点調査領域に特化したものである。そして、地域生活支援に関するガイドラインもあった。これらを体系化して整理することで、コンピテンシーの獲得、そしてク
リニカルラダーの設定に展開していけるであろう。

356

心理支援ガイドライン
基礎的心理支援ガイドライン
心理的アセスメントガイドライン

領域に特化した
心理支援ガイドライン
疾患別心理教育ガイドライン
高次脳機能障害心理支援ガイドライン

個別心理面接実践ガイドライン

認知症心理支援ガイドライン

集団心理支援実践ガイドライン

小児身体疾患心理支援ガイドライン

地域生活支援ガイドライン

地域包括ケアシステムにおける心理支援ガイドライン
就労支援・両立支援ガイドライン

小児精神疾患心理支援ガイドライン
生殖医療心理支援ガイドライン
ハイリスク妊婦心理支援ガイドライン
腎疾患／糖尿病心理支援ガイドライン
心疾患心理支援ガイドライン
がん／緩和ケア心理支援ガイドライン
精神科リエゾンチームに関する心理支援
ガイドライン

６）公認心理師の養成・卒後研修
医療における公認心理師の活動は、本調査結果に示される通り、さまざまな領域にわたっている。これら
を大学や大学院において、細かく紹介することは、あまり有効ではないであろう。なぜならば、細かなノウ
ハウをいくら教えても、実際の実践現場では、それらの知識がそのまま適用されることは少ないからである。
アプローチ方法について、ケースによって異なるという意見があったように、実際の実践においては、ノウ
ハウを身につけることより、実際の現場でどのように状況を把握し、どのように考え、行動していけばよいのかを自分で考えていく方法を、修得することが必要である。
養成段階において、心理学の学問の範囲は広いので、それらの知識習得にどうしても力がそそがれてしま
うこともあったかもしれない。しかし、どのような公認心理師が養成すべき姿かを到達目標として掲げ、そのための養成カリキュラムを検討するならば、知識の習得も重要であるが、目の前の要支援者の課題をどう発見していくのか、身につけた知識をどう活用していくとよい支援になるのか、そしてよい支援というのはどういう風に判断するべきなのかという実践力が肝要であることがわかる。
そのような判断力や課題発見力も含めた実践力を養成するためには、まずは公認心理師としての基本的な姿勢や真摯に自分の実践をふり返る姿勢、関係性をどう作っていくか、倫理をどう遵守していくかという土台となる資質や能力をまずは身につける必要がある。それらは、基盤コンピテンシーとして示されている内容である。それらを基盤として身につけているかを常に問いながら、たとえば、心理的アセスメントや介入といった機能コンピテンシーに関する事項を実際に自らが行うことができるようになることが重要である。
医療においては、本調査に示される通り、心理的アセスメントから心理教育、個人心理面接、集団心理支
援、家族支援を、院内外のチーム医療・連携の中で行うことが求められ、かつ他職種から評価されていた。
それらの機能コンピテンシー獲得のための基本的な技術を、ひとつひとつ着実に身につけることが養成段階
でまずは求められるが、それらの機能コンピテンシーが実際の現場においてどのように展開され、実際に役立っているかは、医療現場での実習を通して体験的に学ぶことになる。
その際に、実習での学びが、単なる個別の支援技術の習得に終わるのではなく、それらの支援技術が、どのように包括的に機能して、医療における公認心理師の質の高い支援として形作られていくのかを学ぶ必要がある。そのためにも、実習での学びを、機能コンピテンシー及び基盤コンピテンシーの獲得という観点か
ら自ら整理する必要がある。そのような営みは、学び方を学ぶ方法を身につけることにつながる。医療における多くの知識や技能はあるが、その学び方を学んだ上で現場に入ることができれば、自己研鑽を継続して行うことにつながっていくであろう。本調査で示された膨大な機能について、実践を通して学び深め、自ら

357

支援の質向上に資する営みを明確することができよう。
資質向上のためには、卒後においても、職能団体や関係団体における継続的な研修が必要である。公認心理師の資質や能力、提供できる心理支援の均てん化及び向上のためには、たとえば医療の各領域に共通する
心理支援に関するガイドラインや、疾患別や領域別の心理支援に関するガイドライン等の開発、そして、こうしたガイドライン等に基づいた実践的な研修プログラムが有効であろう。医療におけるガイドラインについては、すでに言及した。養成段階において、こういったガイドラインをどのように活用するかが重要となろう。
現状では、心理支援に関する研修は種々あるが、自身にとってどのような研修が必要か、またどのようなタイミングで受講すべきかについても、自ら体系的に整理する必要がある。たとえば、公認心理師の実務経験に応じて期待される資質や能力レベルを段階的に提示し、その到達度を自己評価する機会を定期的に設けることで、将来にむけて必要となる研修目標を自ら効果的に設定することが可能となる。こういった研修の性質や特色も把握しながら、卒後の自己研鑽の内容を、自ら点検していけるよう、職能団体等は研修システ
ムを検討していく必要がある。

358

４．提言
本調査結果もふまえ、まず、公認心理師の職能団体や学会等の関連団体にむけた提言を、１）に示した。
次に、国にお願いしたい要望を含めた内容を、２）に示した。そして、公認心理師を雇用する医療機関等や、関係組織に働きかける立場にある公認心理師への提言を、３）にまとめた。

１）医療分野の公認心理師の専門性の確立①専門性の高い資質と能力の獲得
公認心理師の資質や能力の獲得においては、基本業務のみならず展開業務を遂行する力量を身につけることが重要である。高い水準で業務を遂行するためには、包括的な心理的アセスメントを筆頭とした心理支援に求められる資質と能力（コンピテンシー）の獲得が必要である。公認心理師の職能団体や関連学会等は、調査研究の実施や各界の有識者の意見等もふまえ、公認心理師のコンピテンシーを整理していく必要があるだろう。
たとえば、本調査結果で明らかとなった医療分野における公認心理師の活動実態をふまえると、具体的に求められる資質や能力としては以下が考えられる。
・心理検査やフィードバック面接を実施する知識や技能
・心理的アセスメントを多職種チームに対してわかりやすく説明、共有する技能
・心理的アセスメントや心理支援を、場の構造に適した形で、柔軟かつ包括的に実施する技能
・不安の軽減や自己理解・疾病理解のための心理支援を通して、患者本人の自己決定を促進する技能・要支援者のみならず、家族や関係者への支援について、疾患の性質や経過をふまえ、心理的アセス
メントに基づき、効果的に展開する技能
・チーム医療や多職種・多機関連携を重視しながら、心理支援を行う技能②養成や卒後研修について
公認心理師として必要な資質や能力を身につけるために、実習制度や卒後教育のための制度設計が必要であることは、厚生労働省令和元年度障害者総合福祉推進事業「公認心理師の養成や資質向上に向けた実習に関する調査」（国立精神・神経医療研究センター, 2020）でも指摘されている。公認心理師の職能団体や養成機関団体等は、今回の調査結果や過去の調査研究等をふまえ、公認心理師の業務や、業務遂行に求められる資質や能力（コンピテンシー）、専門性等を明確に整理し、養成や卒後研修の制度設計につなげる必要があるだろう。
養成カリキュラムにおける到達目標や科目等については、こうした公認心理師の実態や求められる資質や能力をふまえ、必要に応じて検証していくべきである。また、たとえば、医療領域で求められる心理検査も含めた包括的な心理的アセスメントの実施と、要支援者や関係者（要支援者の家族や、多職種）へのフィー
ドバックの実施など、より実務的な技能については、養成段階と卒後研修との一貫した研修制度が必要である。
資質向上のためには、卒後においても、職能団体や関係団体における継続的な研修が必要である。公認心理師の資質や能力、提供できる心理支援の均てん化及び向上のためには、たとえば医療の各領域に共通する
心理支援に関するガイドラインや、疾患別や領域別の心理支援に関するガイドライン等の開発、そして、こうしたガイドライン等に基づいた実践的な研修プログラムが有効となる。これらのガイドラインにおいて、公認心理師のクリニカルラダー（臨床における実践能力向上を支援するため、基礎教育で学習した知識及び技術をもとに、臨床で経験する中で知識を積重、実践能力を高めるシステム）を整備し活用することで、その領域における実践能力を体系的に身につけることができる。
また並行して、職能団体等が、公認心理師に必要とされるコンピテンシーを体系的に整理し、その獲得を目指す到達度を自己評価する機会を定期的に設ける研修システムを設定することによって、多分野で活動する公認心理師が、将来にむけて必要となる研修目標を自ら適切に設定する力量を獲得することが可能となる。

359

２）専門的心理支援の制度的裏付けの着実な実施①心理的アセスメントとフィードバック、心理教育の制度化
患者の知的能力や心理的課題、家族や社会的背景の事情により、本人や家族から治療への理解が得られず、医療機関が治療を提供することに困難さが生じる場合がある。そのような患者に対して、心理的配慮や心理メカニズムの評価、心理的影響を考慮した環境調整が求められる。そのような場合、主治医の指示や多職種チームからの要望等をふまえ、公認心理師が心理検査を用いた心理アセスメントや、本人及び家族へのフィードバック面接を実施することで、患者や家族の抱える困難さを改善することに役立つと考えられる。
また、単回の心理教育だけではなく、チーム医療のなかでは必要に応じて継続的な面接が求められ、そうした場合には回数を限定したうえで計画的に介入を実施する。同時に、状態の変化を医師等と合同で評価す
ると、とくに治療導入に有効であると考えられる。こうした業務は、医療機関が提供する治療へのよりスムーズな適応を目的とした、患者の心理状態の安定にむけた、心理的な環境整備として位置づけられる。
こうした支援が患者に対して適切に提供されるためには、心理検査フィードバック面接や、心理教育等に関する項目として、診療報酬上の制度化を検討する必要があるだろう。今回の実態調査において公認心理師の活動内容は複数の部門ごとに明らかとなっているが、より詳細な実態や有用性についてはさらなる検証が必要である。

②家族・関係者支援及び地域連携に関する制度の設置
本調査で明らかになったように、公認心理師は患者に対してだけではなく、家族に対する心理支援や、チーム医療・連携を行っている。既述のとおり、施設が適正な治療をスムーズに提供するためには、患者の心理的安定の担保が求められるが、支援者や家族に対する支援はその一助ともなるだろう。患者本人の心理的アセスメントをふまえた、家族との環境調整に関する面接や、病棟における多職種チーム支援に関する制度的裏付けを検討する必要があるだろう。
このような関係者の理解促進や連携強化は、退院後の地域移行、定着支援のよりいっそうの促進にも繋がるものと考えられる。今回の調査結果から、院内のチーム医療連携から地域での多職種・多機関連携への活動が一定程度行われている実態が示されており、公認心理師が専門的立場から地域活動に参加することへの評価もインタビュー調査において得られている。これらの地域連携に関する活動に制度的な位置づけがなされることで、より有意義な活動が展開されると考えられる。
これらの制度化を検討する上で、公認心理師による家族支援や地域連携も含めた重層的支援体制強化についての有用性を検証する必要がある。本調査ではインタビューにおいて必要性や有用性に関する指摘もあったが、今後、調査研究等の結果をふまえ、標準的手法や実施に際しての留意点等を記したガイドライン等を準備する必要があるだろう。

③施設基準での公認心理師配置
総合考察で述べてきたように、チーム医療・連携を行いながら公認心理師は活動しており、心理的アセス
メントのチーム内共有やカンファレンスへの参加、チームケアと連動しながらの患者本人への心理面接など、チーム医療において一定の役割を持ちながら心理支援を行っている。たとえば、チーム医療への参画では、精神科リエゾンチームへの公認心理師の配置が定められてはいるが、必置ではない。また、がん診療拠点病院の要件として「医療心理に携わる者が配置されることが望ましい」となっており、緩和ケア領域で働く公認心理師は多数存在するにもかかわらず緩和ケア診療加算に係る緩和ケアチームの要件に公認心理師は含まれていない。今後はさらに支援を必要とする方に届けるために、これらの施設基準で必置とすることの検討が望まれる。
また、認知症ケア加算に係る要件としての認知症ケアチームの要件にも、公認心理師は含まれておらず、今後の配置についての検討が望まれる。さらに精神疾患や他の身体疾患においても、多職種チームをきちんと形成して支援を行っている機関において、チーム医療のメンバーとして多職種チームの一員として公認心理師が活動した場合を評価する、「チーム医療」に関する加算について、検討することが望まれる。

360

この施設基準の趣旨は、疾患の治療段階に応じて、患者や家族等がニーズに対してきめ細かく切れ目なく心理支援を受けられることであるので、病棟や外来に業務を限定するのではなく、さまざまな部門や科の病棟や外来にわたって、横断的に柔軟に治療段階に関与できる公認心理師の位置づけも考慮すべきである。
このような仕組みの制度化においては、どのような条件での施設基準が、公認心理師の有効な活動を促進するかに関する検証が求められると同時に、公認心理師の有効な活動についてのガイドラインの作成も必要
となる。

④その他
たとえば以下のものに関して、収益面での体制整備に向けての検討が必要である。
ア．心理検査について
心理的アセスメントで用いられる心理検査が診療報酬の対象となっていない状態は、解消していく必要がある。心理検査を実施する他職種と協働しながら、保険収載について必要な調査や検討を進める
べきではないか。
イ．小児領域における心理支援の拡充
小児特定疾患カウンセリング料は、小児領域における心理支援の促進に繋がっていると考えられる。
一方で、支援年数が期限を超えての継続が必要な場合があることや、精神科領域での算定が認められていないなどの課題が、本調査において指摘されている。小児領域における心理支援の拡充においては、これらの課題についてさらなる調査等を行い、小児領域における本人の心理面接と家族支援が体系的に行われることや、支援の内容を多職種チーム・機関と共有することの促進に向けた制度の検証が必要となる。
ウ．外来における継続的な心理面接の評価
種々の精神疾患に対しては、主治医や患者からのニーズをふまえ、継続的な心理状態の評価や、自己理解の促進や不安の軽減等を目的とした面接を実施している実態がある。こうした支援が、精神疾患を抱える患者の日常生活や地域生活を支える一助となっている可能性があるが、現状では制度的裏付
けは担保されていない。外来における継続的な心理面接等について、心理支援の効果検証等をふまえ、検討していく必要がある。

３） 公認心理師の活動の充実①公認心理師の役割の明確化と関係者等への伝達考察で述べた通り、公認心理師自身が自らの役割を明確化し理解する必要があるが、同時に、関係者や社会に対して、理解を深めるための対外的な発信を行うことも、強く求められる。協働する多職種や、心理支援の対象である国民に対して、公認心理師の役割をわかりやすく説明することは、心理支援そのものへのア
クセシビリティを向上させることにもつながるであろう。公認心理師の職能団体や学会等の関連団体は、たとえば、パンフレットや WEB ページ等の広報資料などのツールを作成するなど、公認心理師の対外的発信を促進するための方策を、引き続き検討し実施する必要がある。
心理支援へのアクセシビリティの向上は、厚生労働省令和２年度障害者総合福祉推進事業「公認心理師の活動状況等に関する調査」（日本公認心理師協会, 2021）においてもその重要性が指摘されているが、積極的に「心の健康に関する知識の普及を図るための教育および情報の提供（公認心理師法第二条四項）」等の機会を持つことは、一般市民のメンタルヘルスに関する知識の普及や予防対策、早期発見や早期介入にも寄与すると考える。

②臨機応変な心理支援を提供するための常勤職配置
公認心理師が現場のニーズに応じて、臨機応変でかつ柔軟な心理支援を提供するために、以下の観点から常勤職の配置の拡充が重要であると考える。
ア．時間的、役割的に制限されやすい非常勤勤務に対して、常勤職の場合は、チーム医療において役割を担いやすい。また、疾患の経過に応じた専門性の高い支援など、柔軟性や慎重さが求められる支援について、要支援者や多職種からのニーズに対応しやすい。

361

イ．入院だけではなく外来への対応も実施しやすくなり、入院レベルの急性期から、退院前の地域移行支
援、退院後の地域定着支援のように、一貫して切れ目のない支援に関わることができる。またアウトリーチや就労支援など、各施設の特徴に応じたニーズにも対応しやすい。
ウ．一般病院や総合病院においては、身体疾患に関する病棟に常勤職として配置されることで、入院時からニーズのある患者への早期対応が可能となり、患者の治療への適応性向上に貢献できる。

③各部門等に包括的に関与しやすい配置の検討
今回の調査からは、一般病院においても、精神科を中心に一般病院でも種々の科に配属される公認心理師
がおり、精神科だけでなく一般科からも一定のニーズがあることや、医療に貢献していることがうかがえる。
インタビュー調査においては、精神科に所属しながら、要請に応じて他科に介入することも示される一方、独立した心理相談部門に所属する場合には、より臨機応変に各科からの要請に対応しやすい面や、患者に対して外来から病棟まで一貫した支援が実施しやすいという意見も認められており、部門としてより存在が認知されやすいというメリットもあった。医療機関の全体的な機能を把握し、継続した心理支援や、チーム医療への参加を通じて、施設内に心理支援を定着させることにもつながるだろう。
公認心理師の活動を、医療現場での重層的支援の拡充、医療の質の向上、医師等のタスクシフトやタスク
シェアリングへの貢献のためにより役立てるには、各施設の機能に応じて、心理部門等の設置や、科を横断して活動できる公認心理師の配置を検討することも有用であろう。

④国の推進する施策等との連動
公認心理師は、国民の心の問題に対応する一定の資質を持った心理の専門職として誕生した経緯がある。
心の問題は、精神疾患に限らず、職場や学校での不適応、自殺やひきこもり、虐待、災害対策などの社会問題と関連して、多様化、複雑化している現状がある。公認心理師は国家資格を持つ心理専門職として、そうした種々の社会問題やニーズに対応していく姿勢が必要だろう。そのためには、各関係団体や公認心理師一人ひとりが、国が推進する対策や指針等への貢献が求められていることを理解するべきである。
精神保健医療福祉に関しては、平成 16 年 9 月に厚生労働省精神保健福祉対策本部が提示した、「精神保健医療福祉の改革ビジョン」では「国民意識の変革」「精神医療体系の再編」「地域生活支援体制の再編」「精神保健医療福祉施策の基盤強化」という柱が掲げられ、以来、「入院医療中心から地域生活中心へ」という方針が示されている。
さらに、令和 3 年 3 月には「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築に係る検討会」の報告書が取りまとめられ、「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムは、地域共生社会の実現に向かっていく
上では、欠かせないものであり、精神障害の有無や程度にかかわらず、誰もが安心して自分らしく暮らすことができるよう、市町村が主体となり、保健所や精神保健福祉センターとの連携を図りつつ、精神科医療機関、その他の医療機関、地域援助事業者、居住支援法人 1 等居住支援関係者（以下「居住支援関係者」とする。）、ピアサポーター、意思決定を支援する者などとの重層的な連携による支援体制を構築することが適当である」と記載されている。地域で生きる人の生活を支えるために、公認心理師がアウトリーチを行った
り、地域の様々な医療機関や公的機関に配置されて相談を受ける、といったことの重要性は、本調査でも示されている。メンタルヘルスに関わる知識の普及や理解促進、地域生活移行や定着を支えるといった活動も含めて、公認心理師が貢献できる余地はあり、職能団体等での検討が必要である。
精神障害に限らず述べるならば、障害や病気を抱えても住み慣れた地域で生活を続けたいと望む方に対して支援を届けるにあたっては、予防段階、入院治療、外来治療、在宅での治療など様々な場面で公認心理師が支援に入れるような体制確保が望まれる。ライフサイクルを尊重し、自分の人生をどう歩みたいかということに寄り添い、その自己決定を尊重する心理支援の展開が重要である。そのような「アドバンス・ケア・
プランニング（ACP）」の観点を含めた支援にも、他の医療従事者とともに公認心理師の参画が望まれるため、医療関係の諸団体の協力も得ながら公認心理師の職能団体での検討を行い、心の健康に関する知識の普及活動とも関連付けた取り組みを充実させる必要がある。
また、たとえば、がん対策基本法により設置されたがん診療連携拠点病院では「緩和ケアチームに協力する医療心理に携わる者の配置が望ましい」とされている。他方、第３期がん対策推進基本計画（平成 30 年）
における現状と課題においては、「がん診療の中で、患者とその家族が抱える様々な苦痛に対して、迅速かつ適切なケアが十分に提供されていない」という点が指摘されている。公認心理師はがんや緩和ケアを対象とした心理面接や心理的支援を担っている実態があるが、令和４年度における診療報酬改定では、がん患者

362

の心理的苦痛の緩和を図る観点から、心理的不安を軽減するための面接を行う職種として追加されており、より一層の貢献が求められていることがうかがえる。
認知症においては、認知症施策推進大綱が定められ、認知症の人本人の意思や自己決定が尊重されることが強調されている。認知症の人の心理的アセスメント実施において、低下した能力面だけではなく、できる
ことや健康な力に着目し、そのことをフィードバックして本人と話し合うことが重要な心理支援となると同時に、推進大綱の理念の実現にむけた一助になりえるだろう。
今回の調査結果からは、5 疾病（がん、脳卒中、急性心筋梗塞、糖尿病、精神疾患）、5 事業（救急医療、
災害時における医療、へき地の医療、周産期医療、小児救急医療を含む小児医療）の中で、精神疾患だけでなく、がんや周産期、小児、糖尿病等について、公認心理師が支援の一端を担っていることが明らかとなっている。今後、こうした社会問題や対策において、具体的にどのような貢献や役割を担うことが可能かといった検討を行う必要があり、各団体や公認心理師一人ひとりが意識して、日常業務や調査研究、資質向上等に取り組むことで、社会の中での公認心理師の位置づけがより明確となるものと考えられる。

引用文献
日本公認心理師協会(2021)．公認心理師の活動状況等に関する調査．厚生労働省令和 2 年度障害者総合福祉推進事業．
日本心理研修センター(2019). 公認心理師現任者講習会テキスト[改訂版]．金剛出版．

363