り よ う
じょうほう
きにゅう
（様式第１号）
サービスを利用するかたの情 報 を記入してさい み ま ん
り よ う訓練等給付費
しゃだいひょう（介護給付費
特定障害者特別給付費 地域相談支援給付費）ください。（18歳未満の利用者は代 表
じ て ん
な か しじゅうみんひょう
お支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書
ほ ご し ゃ めい
きにゅう
1 月 1 日時点で那珂市に 住 民 票 を置い那珂市福祉事務所長
様の保護者名を記入。）
こ じ ん ばんごうていないかたのみ個人番号（マイナンバけたきにゅう
記入例
次のとおり申請します。
ー12桁）を記入してください。
申請年月日
年月日
フリガナ
ナカタロウ
昭和 61 年 1 月 1 日
申
生年月日
那珂太郎
氏名
個人番号：
じどう
さい み ま ん請
れんらくばんごう
ねが児童 （18歳 未満 ）がサ〒311-0192
連絡がつながる番号をお願いします。
りよう
ばあい者ー ビ ス を居利用
る 場合住す地
那珂市福田 1819 番地 5
きにゅう
電話番号 029-298-1111
は記 入 してください。
ナカ ジロウフリガナ
生年月日
平成 20 年 2 月 2 日支給申請に係る
那珂 次郎
続
柄
次男
児
童
氏
名

身体障害者
手帳番号

療育手帳番
号てちょう とうもかた

精神障害者保健福祉手帳番号

なんびょうとうしっ ぺい

12345 号 2 級

疾病名

も被保険者証の記号及び番号(※)
保険者名及び番号(※)
手帳等をお持ちの方や、難 病 等の疾病をお持ちのきにゅう
ねが障害基礎年金１級の受給の有無（就労継続支援Ｂ型のサービスを申請する者に限る。）
かたは記入をお願いします。

有・

無※「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、療養介護を申請する場合記入すること。
障害支援有効○有 ・無Ｈ 29.8.1～Ｈ 30.7.31
区分等１ ２ ○3 ４ ５ ６ 非該当区分の認定
期間
サ 障 害 福 祉ー
利用中のサービスの種類と内容等
関係サービスビ
こうしん じくぶんゆうこう き げ ん
りめん
しゅじいらんス
更新 時 に区分 の有効 期限 が切れるかたは裏面 の主治医欄 の利
きにゅう
ひつよう
き い ろ
ひ用記入が必要 となります。(黄色マーカーが引いてあります。)
要介護認定
有・無
要介護度 要支援（）・要介護
１ ２ ３ ４ ５の介
護
保険
利用中のサービスの種類と内容等状
況 サ ー ビ ス
しんせい

こうしん

申請・更新するサービス

申請
す区分
訪
問系・その他る
サーてん

サービスの種類
介護給付費
□居宅介
護
□重 度 訪 問 介 護□同行援護□行動援護□短期入所□重 度 障 害 者 等 包 括 支 援
□療養介
護
□生
活介
護

日中
活
動系

ビ 居住系 □施地域 □地
相談
ス
支援 □地設

入所

支援

域

移行

支援

域

定着支

援

□就
□自きにゅうに「レ点チェック」を記入

訓練等給付費
労 定 着 支立 生 活 援

申請に係る具体的内容

援助してください。
あみ か※網掛けされているサー
し ん き しんせい

ビスを新規申請するかた
うらめん

しゅじいらんきにゅう

は裏面の主治医欄を記入してください。

□自 立 訓 練 （ 機 能 訓 練 ）□自 立 訓 練 （ 生 活 訓 練 ）□宿 泊 型 自 立 訓 練□就 労 移 行 支 援□就労移行支援（養成施設）□就 労 継 続 支 援 Ａ 型□就 労 継 続 支 援 Ｂ 型□共 同 生 活 援 助

しんきしんせいしゃ

くぶん※ 新規 申請者 と 区分
こうしんしゃきとちょうさ更新者 には聞 き取 り調査
じっしごじつが実施されます。（後日、
きにゅう

記入 し て い た だ い た
でんわばんごうにってい ちょうせい

電話番号 に 日程 調 整 のれんらく連絡があります。）

サービス等利用計画又は個別支援計画を作成するために必要があるときは、障害支援区分認定に係る認定調査・概況調査の内容、サービス利用意向聴取の内容、市町村審査会における審査判定結果・意見及び医師意見書の全部又は一部を、那珂市から指定特定相談支援事業者、指定障害福祉サービス事業者、指定障害者支援施設又は指定一般相談支援事業者の関係人に提示することに同意します。
わすしんせいしゃ

しょめいねが忘れずに申請者の署名をお願いします。

申請者氏名

那珂太郎

主治
医（※）

主治医の氏名○○◆◆

先生

医療機関名

〒○○○-△△△△所

在地

××市

□□いちぶ

し ん き しんせいしゃ

□□病院
くぶん

きりようしゃし ゅ じ いきにゅう●●-■■一部 の新規 申請者 ・区分 が切 れる利用者 は主治医 の記入をお願いします。
電話番号△△△-●●●●-■■■■
ながびょういん※長 らく、どの病 院 にもかかってないかたは受診をする

ひつよう（※）主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費（共同生活援助に係るものであって、入浴、排せつ又は食事等の介護必要があります。の提供を受けることを希望する場合に限る。）又は地域移行支援（精神科病院（精神科病院以外の病院で精神病室が設けられているものを含む。）に入院している者に限る。）を申請する場合記入すること。
□Ⅰ

負担上限月額に関する認定
下記の区分の適用を申請します。

（あてはまるものに○をつける。いずれにも当てはまらない場合は空欄とすること。）
１．生活保護受給世帯がいとう

２．市町村民税非課税世帯（※）に属する者
※

申請

減免

てんきにゅうい。

療養介護を利用する場合は、①又は②のあてはまる方にも○をつける。
①

利用者本人の合計所得金額及び障害者基礎年金等の収入の合計額が８０万円以下のもの②①以外のもの３．市町村民税課税世帯（障害者:所得割 16 万円未満、障害児:所得割 28 万円未満）に属する者□Ⅱ

医療型個別減免に関する認定
下記のいずれにもあてはまるため、医療型個別減免を申請します。

する

しゅるい

該当 する種類 にレ点 チェックを記入 してくださ〈２０歳以上の方〉
１．療養介護利用者であること（年令〈２０歳未満の方〉
１．療養介護利用者であること（年令才）才）

２．市町村民税非課税世帯の者□Ⅲの施設入所者（注）に対する特定障害者特別給付費（補足給付）に関する認定（入所施設の食費等軽減措置）

種

下記のいずれにもあてはまるため、特定障害者特別給付費を申請します。
（注）対象施設は、介護給付費の対象となる入所施設（障害者支援施設）

類〈２０歳以上の方〉〈２０歳未満の方〉

１．施設入所者であること（年令才）

１．施設入所者であること（年令才）２．市町村民税非課税世帯又は生活保護受給世帯の者□Ⅳ

グループホーム入居者に対する特定障害者特別給付費（補足給付）に関する認定（家賃軽減措置）
市町村民税非課税世帯又は生活保護受給世帯にあてはまるため、特定障害者特別給付費を申請します。

□Ⅴ

生活保護への移行予防措置（自己負担減免措置、補足給付の特例措置）に関する認定
しんせいしゃ ほんにん い が い

てい しゅつば あ いきにゅう

申請者 本人 以外 が 提 □補足給付の特例措置）を申請します。
出 す る 場合 は 記入
生活保護への移行予防措置（□自己負担減免措置
ねが※をお願いします。
福祉事務所が発行する境界層対象者証明書が必要となります。

いずれも、事実関係を確認できる書類を添付して申請すること。

申請書提出者
氏名□申請者本人那珂□申請者本人以外（下の欄に記入）

花子

申請者との関係

妻※申請者からみた関係〒311-0192
住所

那珂市福田 1819-5

電話番号

2029-298-1111