《吸入評価票》	 
薬局名：

（担当）

年	 

送り先：

連絡先：	 

担当医師：	 

患者ID：	 

ＦＡＸ：

ディスカス（薬剤名：）	

月日	 	 （）	 

タービュヘイラー（薬剤名：）	 

カバーとレバーをカチリと音がするまで開ける。	

吸入器を立てた状態にして、ふたをはずす	

ディスカスを水平に保つ。	

白い部分をひねって戻す	

十分に息を吐いてからマウスピースをくわえる。	
（吸入口に息を吹きかけない）	

「カチッ」という音を確認する	

ストローで水を吸うように、早く深く吸い込む。	

十分に息を吐いてからマウスピースをくわえる。	
（吸入口に息を吹きかけない）	

苦しくない程度に息止めをする。	

強く深く吸入する	

ゆっくり息を吐き出し、カバーを閉じる。	

苦しくない程度に息止めをする。	

「ぐじゅぐじゅ」と「ガラガラ」のうがいを２回行う。	

ゆっくり息を吐き出し、カバーを閉じる。	

ツイストヘラー（薬剤名：）	 

吸入器を立てた状態にして、ふたをはずす	
十分に息を吐いてからマウスピースをくわえる。	
（吸入口に息を吹きかけない）	

「ぐじゅぐじゅ」と「ガラガラ」のうがいを２回行う。	
定量噴霧式吸入器：MDI	 （薬剤名：）	 

キャップを外し、よく振る。	

強く深く吸入する	

十分に息を吐く。	

苦しくない程度に息止めをする。	

（指三本程度離し・くわえ）て、ゆっくり息を吸い込みながらボンベの底を強く押す。同調できる。	

ゆっくり息を吐き出し、カバーを閉じる。	
「ぐじゅぐじゅ」と「ガラガラ」のうがいを２回行う。	

苦しくない程度に息止めをする。	
ゆっくり息を吐き出し、キャップを閉める。	

エアロチャンバー（薬剤名：）	 

MDIのキャップを外し、よく振る。	
MDIのアダプターと接続部をはめ込む。	
キャップを外し、十分に息を吐いてからマウスピースをくわえる。（マスクタイプは不要）	
MDIのボンベの底を強く押し、ゆっくり息を吸う。	  
（フローインジケーターが動くことを確認する。）	  （マスクタイプは3～5回呼吸を繰り返す。）	
苦しくない程度に息止めをする。	
ゆっくり息を吐き出し、キャップをつける。	
「ぐじゅぐじゅ」と「ガラガラ」のうがいを２回行う。	

【医師への連絡事項】	  「ぐじゅぐじゅ」と「ガラガラ」のうがいを２回行う。	
クリックヘラー（薬剤名：）	 

キャップを外し、よく振る。	
水色の部分を下向きに強く押す。	
十分に息を吐く。	
強く深く吸入する	
苦しくない程度に息止めをする。	
ゆっくり息を吐き出し、キャップを閉める。	
「ぐじゅぐじゅ」と「ガラガラ」のうがいを２回行う。	

○：できるVer.	  1	  20150828	

△：次回要確認 ×：出来ない	□残薬 □あり □ なし	  □吸入手技・吸気流速に問題があるので、他剤への変更を検討下さい。	  
□同調呼吸が難しいので、スペーサーの使用を勧めました。 □受諾：使用開始 □拒否（理由□副作用出現（□嗄声 □口腔違和感 □動悸 □振戦 □（□その他	）	  ）	  《吸入評価票》	 
薬局名：

（担当）

年	 

送り先：

連絡先：	 

担当医師：	 

患者ID：	 

ＦＡＸ：

ハンディヘラー（薬剤名）	

キャップを完全に開け、内部にあるマウスピー
スを開ける。	
吸入の直前に１カプセルだけブリスターから取り出し、カプセル充填部に挿入する。	
マウスピースを「カチッ」と音がするまでしっかり閉める。	
マウスピースを上向きにして、側面のボタンを確実に一度だけ押してからはなす。	
十分に息を吐いてからマウスピースをくわえる。	
（吸入口に息を吹きかけない）	

月	 （）

透明ケースを矢印の方向に「カチッ」と音がするまで回転させる。	
キャップを完全に開ける。	
息をゆっくり、最後まで吐き出す。	
マウスピースをしっかりと口にくわえる。	
息を口からゆっくりと深く吸いながら、噴霧ボタンを押す。	
できるだけゆっくり大きく息を吸い込む。	

苦しくない程度に息止めをする。	

もう一度繰り返す（１日１回（２吸入））。	

ハンディヘラーを口からはなし、ゆっくり息を吐き出す。もう一度吸入する。	

キャップは閉じておく。	

再びマウスピースを開ける。カプセル充填部の穴を下にして、使い終わったカプセルを捨てる。	

ブリーズヘラー（薬剤名：）	 

十分に息を吐く。	
（指三本程度離し・くわえ）て、ゆっくり息を吸い込みながらボンベの底を強く押す。同調できる。	
苦しくない程度に息止めをする。	
ゆっくり息を吐き出し、キャップを閉める。	
「ぐじゅぐじゅ」と「ガラガラ」のうがいを２回行う。	

△：次回要確認 ×：出来ない	

【医師への連絡事項】	  ）	 キャップを外し、マウスピースを開ける。	
アルミシートから取り出した１カプセルをカプセル充填部に入れる。	

キャップを外し、よく振る。	

○：できる）	 

キャップを閉じた状態で上向きにして持つ。	

苦しくならない程度の間息を止める。	

定量噴霧式吸入器：MDI	 （薬剤名：	 

レスピマット（薬剤名：

強く深く吸入する。	

マウスピース及びキャップを閉める。	

日	 

マウスピースを「カチッ」と音がするまでしっかりと閉じる。	
吸入器を上に向けて持ち、両側の青いボタンを「カチッ」と音がするまで同時に押してから離す。	
十分に息を吐いてからマウスピースをくわえる。	
（吸入口に息を吹きかけない）	
強く深く吸入する。（「カラカラ」音が聞こえる）	
苦しくない程度に息を止める。	
マウスピースを口からはなし、ゆっくり息を吐き出す。	
マウスピースを開き、本体を横に倒して空のカプセルを捨てる。	

マウスピースを閉じてキャップを元に戻す。	
□残薬 □あり □ なし	  □吸入手技・吸気流速に問題があるので、他剤への変更を検討下さい。	  
Ver.	  1	  20150828	
□同調呼吸が難しいので、スペーサーの使用を勧めました。 □受諾：使用開始 □拒否（理由）	  □副作用出現（□嗄声 □口腔違和感 □動悸 □振戦 □（）	  □その他	

《吸入評価票》	 
薬局名：

（担当）

年	 

送り先：

連絡先：	 

担当医師：	 

患者ID：	 

ＦＡＸ：

ジェヌエア（薬剤名：）	 

キャップ両側の矢印を押して引っ張り、外します。	

月日	 	 （）	 

エリプタ（薬剤名：）	

カバーをカチリと音がするまで開ける。	

吸入器本体の正面カウンターが赤色になっていることを確認します。（吸入前の状態）	

エリプタを水平に保つ。	

吸入器本体のボタンを下までしっかりと押して、離します。	

十分に息を吐いてからマウスピースをくわえる。	
（吸入口に息を吹きかけない）	

吸入器本体の正面カウンターが緑色になっていること確認します。 	  
（吸入準備ができた状態）	

強く深く吸い込む。	

十分に息を吐いてから、マウスピースを軽くかんで唇で包むように深くくわえます。	

ゆっくり息を吐き出し、カバーを閉じる。	

強く、深く吸い込みます。（「カチ」という音を確認するまで吸い込みます）	

「ぐじゅぐじゅ」と「ガラガラ」のうがいを２回行う。	

苦しくない程度に息止めをする。	

苦しくない程度に息を止める。	
マウスピースを口からはなし、ゆっくり息を吐き出す。	
吸入器本体の正面カウンターが赤色になっていることを確認します。	  
（吸入できた状態）	
マウスピースを閉じてキャップを元に戻す。	

○：できる△：次回要確認 ×：出来ない	

【医師への連絡事項】	  □残薬 □あり □ なし	  □吸入手技・吸気流速に問題があるので、他剤への変更を検討下さい。	  
□同調呼吸が難しいので、スペーサーの使用を勧めました。 □受諾：使用開始 □拒否（理由□副作用出現（□嗄声 □口腔違和感 □動悸 □振戦 □（□その他	Ver.	  1	  20150828	）	  ）	  年月日	

《吸入指導依頼箋》	 

初回 ・ 継続	□ﾃﾞｨｽｶｽ（ｱﾄﾞｴｱ・ﾌﾙﾀｲﾄﾞ・ｾﾚﾍﾞﾝﾄ）	 □ﾂｲｽﾄﾍﾗｰ（ｱｽﾞﾏﾈｯｸｽ）	 
□定量噴霧式吸入器：MDI□ﾀｰﾋﾞｭﾍｲﾗｰ（ｼﾑﾋﾞｺｰﾄ･ﾊﾟﾙﾐｺｰﾄ)	 
□ﾊﾝﾃﾞｨﾍﾗｰ（ｽﾋﾟﾘｰﾊﾞ）	 
（ﾌﾙﾀｲﾄﾞ･ｷｭﾊﾞｰﾙ･ｵﾙﾍﾞｽｺ・ｱﾄﾞｴｱ･	 □ﾚｽﾋﾟﾏｯﾄ（ｽﾋﾟﾘｰﾊﾞ）	 	 	 ﾌﾙﾃｨﾌｫｰﾑ）（ﾒﾌﾟﾁﾝ･ｻﾙﾀﾉｰﾙ)	 	 
□ﾌﾞﾘｰｽﾞﾍﾗｰ(ｵﾝﾌﾞﾚｽ･ｼｰﾌﾞﾘ･ｳﾙﾃｨﾌﾞﾛ)	 □ｸﾘｯｸﾍﾗｰ（ﾒﾌﾟﾁﾝ)	 
□吸入補助器具（ｴｱﾛﾁｬﾝﾊﾞｰ）	 
□ｼﾞｪﾇｴｱ（ｴｸﾘﾗ）	 
□ｴﾘﾌﾟﾀ（ﾚﾙﾍﾞｱ･ｱﾉｰﾛ）	 
＊ １回
吸入、１日回	 ＊＊発作止め：１回
吸入、１日最大吸入まで	 
以下のことを説明・確認しましたので、吸入指導を宜しくお願い致します。	 
施設：

医師：	 

(患者ID：)	 

FAX番号：	 （）	 	 

□喘息

□COPD

□その他（）	 	 

以下の指導を重点的にお願い致します。	 
□吸入手技
□薬効説明
□継続の必要性□（）	 	 

治療ステップコントロール状態□ｽﾃｯﾌﾟ１ □ｽﾃｯﾌﾟ２□良好	 □不十分	 □ｽﾃｯﾌﾟ３□不良	 □ｽﾃｯﾌﾟ４	 □救急受診□不明	 	 

急性増悪歴（過去１年以内）□無□入院	 薬剤アレルギー歴□無 □有（	 	 	 	 	 	 	 	 	 □アスピリン喘息 □不明）	 	 

【患者様へ】	
貴方に吸入薬を処方致しました。吸入薬は、直接患部に薬が届き高い治療効果が	 期待できると共に、全身性の副作用を少なくすることもできます。ただし、吸入薬	 を正しく吸入するのは意外に難しいことです。そこで貴方が薬を受け取る際に、薬	 剤師から吸入指導を受けることをお勧めします。	 
この書面により、診療医師から薬局薬剤師に、貴方の「病名や治療に関する情報」	 をお伝えします。薬剤師が貴方の診療情報を把握することにより、お薬の使い方や	 安全性等について適切に助言できると思われます。	 	 
【同意書】	
私は吸入指導依頼箋について担当医師より説明を受け、吸入指導を受けることを同意して	  依頼致します。	  	  平成年月日	  	  署名

（本人でない場合続柄：）	

原本を患者さんに渡し、コピーをカルテに保存	  Ver.	  1	  20150828