2018.7.21
長崎摂食嚥下リハビリテーション研究会
定例研究会

口腔ケア各論摂食嚥下障害における口腔ケアについて
熊本リハビリテーション病院 歯科衛生士 NST専門療法士

白石愛

熊本リハビリテーション病院
昭和47年開設

総病床数：225床
一般病棟：90床
回復期リハ病棟(Ⅰ)：135床
リハ関連スタッフを170名配置
PT 85 OT 57 ST 22
DH 2 歯科医1

熊リハのリハ栄養
各チームが連携・協業し充分な栄養状態でリハビリが積極的に行なえるようにサポート
ADLやリハ、栄養状態に応じた「リハ栄養食事箋」を活用し、栄養改善、体力向上、サルコペニアの予防/改善を目指す高齢者の思いを伝える、おいしいものを食べる「口」はどうなっていくのでしょうか

一人でできなくなったとき、サポートはあるのでしょうか
誰が そのサインに気づいてあげられるのでしょうか低栄養、嚥下障害、口腔問題のリスクが本当に高い口腔ケアに関わる時間的、人的制限が多い

自立高齢者の不良な口腔衛生
は栄養状態悪化と関連する
De Marchi RJ. Nutrition. 2008

歯の欠損やカリエス、歯周病、口腔粘膜の乾燥や感染症などは低栄養の要因となる
Ship JA. JAGS. 1996

高齢者の口腔問題は嚥下障害と関連する
Poisson P. Gerodontology. 2016

高齢者の口腔問題は深刻な合併症や死亡率に影響する
Kim JK. JDS. 2013

急性期患者の口腔問題：

91%

Hanne K. J Clin Nurs. 2012

リハ高齢者の口腔問題：

71%

Andersson P. Int J Dent Hyg. 2004

本邦リハ高齢者の口腔問題：

85%

Shiraishi A. JJSPEN. 2016

在宅高齢者の口腔問題：

80%

Shiraishi A. JJSPEN. 2016

Poor oral status is associated withpoorer rehabilitation outcome
口腔に問題があるとリハの転帰は不良である
Shiraishi A. GGI. 2016

口腔問題は入院・在宅高齢者の約8割に認める
在宅N=51

重度障害正常20％ 20％

入院
N=108 重度障害
32％

正常

15％

軽度～中等度障害

軽度～中等度障害

60％

53％

白石,他.日本栄養アセスメント研究会推薦論文

白石,他. 日本静脈経腸栄養学会雑誌.
2016 )

在宅高齢者の口腔問題は低栄養と関連
R

35※※ ANOVA
P<0.05333025

口腔問題

152

栄養正常

1311

重度

04なし

511910※

軽度～中等度

20231

At risk

低栄養白石,他.日本栄養アセスメント研究会推薦論文

う歯・歯周病、劣悪な口腔環境

非経口摂取による口腔機能低下

低栄養

食べない事による口腔清掃回数等の減少

オーラル
サルコペニア

消費エネルギー量低下

サルコペニア
基礎代謝の低下

活動意欲低下による口腔リテラシーの低下

活動量低下に伴い喫食量低下→口腔機能低下唾液分泌量の低下

要支援・要介護

歯周病

有酸素運動の低下

活動量低下
外出困難による孤立・会話の減少などインスリン抵抗性骨粗鬆症

歯科通院が困難に

歩行速度の低下
摂食・嚥下障害

筋力、パワーの低下
機能障害

入院による口腔機能低下

BP製剤の使用
BP製剤の使による口腔内用による口腔への影響
内への影響

転倒、骨折

口腔が持つ正常機能・呼吸器関連機能
呼吸、深呼吸、排痰、咳嗽、吸引（吸啜）、喫煙
・消化器関連機能
食物捕捉、咀嚼（食物粉砕、唾液混和、食塊形成、後方移送）、嚥下
吸啜、化学的消化（唾液アミラーゼ、ムチン）、化学的味覚（塩味、甘みなどを感じる味蕾）、物理的味覚（歯ごたえを感じる歯根膜、口腔粘膜、舌感）、触覚、圧覚、痛覚（辛味）、温度覚、飲水・コミュニケーション機能

発声、発語、会話、歌唱、表情、愛情表現

・生体防御・免疫系機能
分泌型IgA、抗菌物質（リゾチーム、ラクトフェリン、ディフェンシン、ヒスタチン、シスタチン、ペルオキシダーゼ）、唾液嚥下による微生物胃酸処理、嘔吐、異物察知、歯の再石灰化、付着歯肉、歯肉溝浸出液、口腔粘膜、噛み付き、口唇閉鎖ADL・QOL※第一から第三段階のフレイル期は可逆的
第三段階から第四段階は一方向【第一段階】
社会性/心のフレイル期

口腔
機能

歯の喪失
歯周病・齲歯口腔リテラシー低下

心理
機能精神(意欲低下)
心理(うつ)
活動量低下
生活の狭まり【第二段階】
栄養面のフレイル期

滑舌低下
食べこぼし
むせ
噛めない食品の増加【第三段階】
身体面のフレイル期

咬合力低下
舌運動の力低下
食べる量低下【第四段階】重度
フレイル期

摂食嚥下障害咀嚼機能不全オーラルフレイル
食欲低下
食品多様性の低下

サルコペニアロコモ
低栄養代謝量低下

疾患(多病)・多剤

フレイル
要介護

心も 閉ざされてきています・・・• 汚れた口腔内の人はなかなか口を見せてくれません• 口は身体の中で人に見られたくない場所のひとつです。

心を許さないと口もなかなか開けてくれません。
だから抵抗が強い方はその原因を考えてみてくださいしっかりよく噛んで食べていますか？

ちなみに安易に軟らかい食事に変更していませんか？

ソフト食 0.8Mets●常食 1.8Mets●要咀嚼食 2.0Mets
METs；Metabolic equivalentsの略。活動、運動を行った際に安静状態の何倍の代謝（カロリー消費）をしているかを表す

噛める（踏ん張れる）口ですか？
栄養摂取できる口ですか？
思いを伝えることのできる口ですか？
直接訓練できる口ですか？

どうせ食べらっさんけん

経口摂取できなくなれば、置き去りにしてもいいですか？
介助の口腔ケアをうけていながら、う歯や歯周病等、新たな疾患の発生機序に

日本摂食嚥下リハビリテーション学会eラーニング

口腔ケアの効果

社会的影響

QOLの向上食べる楽しみ全身への影響全身疾患の予防

口腔機能向上Q（摂食嚥下機能向上）
プラスα♡

社会への参加窒息・誤嚥予防
低栄養予防

これできれいにできますか？

小道具の必要性！

デンチャープラーク

歯：粘膜≒25％：75％ということは？？？？？

日本摂食嚥下リハビリテーション学会eラーニング

舌は、消化器であり、運動器であり、感覚器である。

口腔ケアで肺炎予防！

HELP!

粘膜のケアもしっかり行っていきましょう。

基本的な口腔ケアの進め方

姿勢を整える• 1．

観察• ２．口腔内の用具の選択（状態に合わせる＝時間短縮）• 3．

• ４．口腔ケアの実施（清掃しながら機能を引き出す）確認• ５．最後に認知症高齢者への食支援と口腔ケア

唾液の働き•••••••円滑作用：食べやすく、飲みやすく、話しやすく
溶解作用：味物質を溶かし味蕾と反応させ味覚を生じさせる
洗浄作用：食べ物を粘膜や歯の表面に付着させることなく掃除する
消化作用：唾液中のαアミラーゼ（消化酵素）が食べ物中のでんぷんを麦芽糖に分解し消化を助ける
保護作用：唾液タンパクにより歯や粘膜の表面に被膜を作って虫歯の感染や損傷を防ぐ。
緩衝作用：唾液中の炭酸、重炭酸、リン酸が口腔内のｐHを一定に保ち歯垢のｐHが酸性に傾き、虫歯が発生するのを予防する
抗菌作用：リゾチーム、ペルオキシターゼなどが病原微生物に抵抗する。

唾液は、１日１～１.５リットル分泌され、歯や口の粘膜を守ったりむし歯の予防をするなど、さまざまな効果 がある天然自浄作用サイクル疎外因子

・よく噛まない・固いものを食べない・しゃべらない・嚥下機能低下・薬剤（胃酸に殺菌してもらえない）・口腔機能低下etc…

★(脳挫傷）一時的な胃瘻造設で転院になった中学生の男の子に。
何も食べなかったのに、ライム味だけは喜んでくれた。
後に、食べたくなるきっかけに

やろうよ口腔管理！

SMARTなゴール設定
項目

Specific（具体的）Mesureble （測定可能）

内容

目標に具体性を持たせる
必ず数値化して検証できる内容とする

Achievable（達成可能）

ゴールの難度を適正にする

Relevant （重要・切実）

検査値ではなく、患者に重要な内容とする

Timi－Bound (期間が明確）

目標を短期と長期に分けて期限を設ける

経口摂取のための口腔の見える化
栄養スクリーニングは普及しているが主治医： そんなに汚れてない
口腔スクリーニングは普及していない
看護師： Brがゆるかった

ST： 舌と口唇の動きがちょっと悪かった

口腔評価の定量化
DH： 粘膜に潰瘍があり、舌には白苔がついて、義歯も不適合だった
口腔ケアと治療プロトコールの徹底
同じ患者の口腔内でも職種や個人の能力で評価がバラバラ

ROAGとはReviced Oral Assessment Guide
スコア 1

スコア 2

スコア 3

正常

低い or かすれた

会話しづらい or 痛い正常な嚥下

痛い or 嚥下しにくい嚥下できない平滑でピンク

乾燥 or 亀裂 and/or 口角炎

潰瘍 or 出血歯・義歯

清潔で食物残渣なし

一部に歯垢や食物残渣.齲
歯や義歯の損傷

全般的に歯垢や食物残渣

粘膜

ピンクで潤いあり

乾燥、赤や紫、白色への変化

著しい発赤 、厚い白苔、水泡や潰瘍

歯肉

ピンクで引き締まっている浮腫、発赤

指圧迫で容易に出血

舌ピンクで潤いがあり乳頭あり

乾燥、乳頭消失、赤や白色への変化

非常に厚い白苔水泡や潰瘍

唾液

ミラーと粘膜の間に抵抗なし

抵抗が少し増す

抵抗が増し、ミラーが粘膜につく

項目

声
嚥下口唇

Anderson. IJH 2004

ROAGとは①

Reviced Oral Assessment Guide
項目

声
嚥下
口唇
歯・義歯
粘膜

スコア 1

スコア 2

スコア 3

正常
低い or かすれた
会話しづらい or 痛い
コミュニケーション能力、湿声嗄声の有無、互いの関係性を深める
正常な嚥下

痛い or 嚥下しにくい嚥下できないムセや誤嚥の可能性をみて、専門職に繋ぐ必要性

平滑でピンク

乾燥 or 亀裂 and/or 口潰瘍 or 出血
口内炎、口角炎の有無、乾燥による脱水の可能性
角炎

清潔で食物残渣なし

一部に歯垢や食物残渣.齲

全般的に歯垢や食物残渣

汚染からケア対策、感染の可能性、経口摂取移行阻害因子として歯や義歯の損傷
ピンクで潤いあり

乾燥、赤や紫、白色への 著しい発赤 、厚い白苔、あえて確認しない部位を見ることにより粘膜病変の確認
変化
水泡や潰瘍

歯肉

ピンクで引き締まってい浮腫、発赤指圧迫で容易に出血
あえて確認しない歯肉の色、形、出血、排膿⇒感染の可能性る

舌ピンクで潤いがあり乳頭 乾燥、乳頭消失、赤や白
非常に厚い白苔水泡や潰あえて確認しない舌の色、形状、異常の確認⇒サルコペニア？？
あり色への変化瘍唾液

ミラーと粘膜の間に抵抗
抵抗が少し増す
抵抗が増し、ミラーが粘なし 口腔乾燥の有無、生理的機能低下
膜につく

Anderson. IJH 2004

ROAGとは①

Reviced Oral Assessment Guide
項目

声
嚥下
口唇
歯・義歯
粘膜
歯肉舌唾液

スコア 1

スコア 2

スコア 3

正常
低い or かすれた
会話しづらい or 痛い
コミュニケーション能力、湿声嗄声の有無、互いの関係性を深める
正常な嚥下

痛い or 嚥下しにくい嚥下できないムセや誤嚥の可能性をみて、専門職に繋ぐ必要性

専門職種にパスを！
平滑でピンク

乾燥 or 亀裂 and/or 口潰瘍 or 出血
口内炎、口角炎の有無、乾燥による脱水の可能性
角炎

清潔で食物残渣なし

一部に歯垢や食物残渣.齲

全般的に歯垢や食物残渣

汚染からケア対策、感染の可能性、経口摂取移行阻害因子として歯や義歯の損傷
ピンクで潤いあり

乾燥、赤や紫、白色への 著しい発赤 、厚い白苔、あえて確認しない部位を見ることにより粘膜病変の確認
変化
水泡や潰瘍

ピンクで引き締まってい浮腫、発赤指圧迫で容易に出血
あえて確認しない歯肉の色、形、出血、排膿⇒感染の可能性る
ピンクで潤いがあり乳頭 乾燥、乳頭消失、赤や白
非常に厚い白苔水泡や潰あえて確認しない舌の色、形状、異常の確認⇒サルコペニア？？
あり色への変化瘍
ミラーと粘膜の間に抵抗抵抗が少し増す
抵抗が増し、ミラーが粘なし 口腔乾燥の有無、生理的機能低下
膜につく

Anderson. IJH 2004

ROAGとはRevised Oral Assessment Guide
ROAG総スコア

８9-1213-24

解釈

口腔問題なし軽度～中等度の口腔問題
重度の口腔問題
Anderson. IJH 2004

非歯科職種使用の信頼性と妥当性
Ribeiro. Gerodontology 2014
Ottenbacher. APMR 1996

日本語版

白石. JJSPEN 2016

口腔スクリーニングのメリット
1. 簡便で短時間ストレスなし

2. 入院当日に全患者にDHが行うプロが見逃さない

3. 定期チェックも見える化（病棟での口腔管理も可能）

メンテも忘れずに脳卒中の患者さんの口腔問題ってＮ＝202

年齢 72.2±12.5

脳卒中タイプ

男 107人(53%)
女 95人 (47%)
SMI 6.1±1.3 kg/m2
握力 15 (7-25) kg
ROAG 11(9-14)
FIM運動 49(17-72)
FIM認知 23(14-30)
病前mRS 1(0-2)
合併症CCI 1(1-3)
NIHSS 8(5-16)

くも膜下出血ラクナ
梗塞

20名 41名

脳出血67名アテローム
血栓性脳梗塞
心原性脳塞栓症

33名

41名

結果１脳卒中タイプ(人)

性別(人)
10060

Chi-square test

8085

8160

20402026100
男性

5750

3040

Chi-square test

1003430
1128
177105

年齢(年)90

T-test6064※73
口腔問題なし

3030

女性

年齢

あり

発症-入院 期間(日)30 U-test

脳卒中重症度(スコア)15 U-test

50252010※

401030151051312050
日数

脳卒中既往(％)

20510

Chi-square test

22.2

25.3

0NIHSS

脳卒中既往※P＜0.05

結果２ADL(スコア)1008060

U-test※81

認知レベル(スコア)35

U-test1030※292520372006※

4105200

FIM認知

ＦＩＭ運動

U-test8211540

合併症重症度(スコア)31

口腔問題なし

ＣＣＩあり

BMI(kg/m2)
30

20

T-test2310

栄養状態(％)
70

※

60

2140
201000BMI

Chi-square test※

50
30

病前ADL(スコア)

55.6
36.1

59

34.3

6.6
正常

3at risk

低栄養※

2

1

8.3

U-test021mRS※P＜0.05

結果:サルコペニアと口腔問題の頻度
サルコペニア

口腔問題なし

17.8％

あり
53.5％

なし

46.5％

あり
82.2％

単変量解析：口腔問題とSMI、握力、サルコペニア
口腔問題があるとSMIと握力がより低くサルコペニアの割合がより高かった

2SMIkg/m(kg/㎡）
SMI、35T-test

p<0.001

98
76

握力(kg)
握力、kg

7.8

30
25

6.5

56.4

430
女性

74.1 p<0.001

70
60

55.3

50

231521Chi-square test

40

10

男性

p<0.001

205.3

80

T-test30

サルコペニア%(%)
サルコペニア,

121330
20

51000
男性

女性

3.8
男性0女性

by ROAG

口腔問題は多くの臨床因子と関連
年齢*
年齢

ＢＭＩ*ＢＭＩ

0.35
0.35-0.51 -0.51

ＦＩＭ運動

握力-0.61

ＭＮＡ-ＳＦ-0.64
口腔の見える化-0.57

ＡＣ-0.57

摂食嚥下レベル-0.62
Shiraishi A. JJPSPEN. 2016

口腔に問題があるとリハの転帰は不良である
年齢
性別
栄養退院時
ADL

筋肉筋力
口腔ROAG認知
口腔の見える化

Shiraishi A. GGI. 2016

口腔の問題と臨床転帰との関連

入院期間退院時FIM

口腔問題
自宅退院

院内死亡
JSPEN2018要望演題；口腔スクリーニングの意義とアウトカム

★白石の途中経過★

歯科衛生士

介入あり
VS

歯科衛生士

介入なし

退院時のFIMが高くMNAが高くROAGが低く退院時FILSが改善し自宅退院した患者が多く入院期間が短く院内死亡が少なかった

世界への発信：Oral Sarcopenia“Oral Sarcopenia”の医学用語はPubMed初出(2017年1月末日時点)

ESPEN 欧州臨床栄養代謝学会

KEY MESSAGE

今、目の前の患者さんにできることはなにか

攻めのリハ栄養管理には攻めの口腔管理で

早期離床と早期経口摂取の必要性

入院後２日以内に経口摂取した場合、より早期に経口摂取で退院できる
Koyama T , Maeda K , Geriatr 2015

入院後２日以内に摂食嚥下障害を評価する

入院後３日以内に理学療法を開始した方が、理学療法を実施しなかった場合と比較して、死亡率が２％低い
Momoaki R Arch Phys Med Rehabil 2014

誤嚥性肺炎では、「とりあえず安静」ではなく、「とりあえずリハ」とする

「とりあえず絶食」した場合、入院後２日以内に経口摂取した場合と比較して、肺炎治癒までの日数が長く、摂食嚥下障害が低下しやすい。
Maeda K Clin Nutr. 2015.

「とりあえず禁食」ではなく、早期経口摂取を徹底的に行う

基本的な口腔ケアの進め方• 1．

姿勢を整える観察• ２．口腔内の• 3．

用具の選択（状態に合わせる＝時間短縮）• ４．口腔ケアの実施（清掃しながら機能を引き出す）確認• ５．最後に認知症高齢者への食支援と口腔ケア

丁寧な口腔ケアで誤嚥性肺炎とサルコペニアによる嚥下障害予防できる可能性
Presbyphagia(老嚥)

加齢常食経口摂取可能

誤嚥性肺炎によるサルコペニアの進行

廃用

飢餓dysphagia(嚥下障害)

病気嚥下調整食も経口摂取困難

サルコペニアの嚥下障害に対するリハ
異化期

栄養状態の悪化に注意しつつ、機能維持を目標としたリハを行う。

●口腔衛生や口腔保湿に十分配慮する●口腔・舌のマッサージや他動運動、自動運動、構音訓練を行う●自己喀出訓練、ハッフィングなどの呼吸リハも行う

同化期

適切な栄養管理のもとで、機能改善を目標としたリハを行う。

●口腔・舌・嚥下筋の自動運動とともに、レジスタンストレーニング（舌筋力増強訓練、頭部挙上訓練、嚥下おでこ体操）を行う●四肢体幹筋や呼吸筋のレジスタンストレーニングも行う

KEY MESSAGE

できるだけ、抑制しないで楽しくできる方法はないだろうか歯周病

アウトカムは？

Happy Life！

KEY MESSAGE

今、目の前の患者さんにできることはなにか

やろうよ
口腔管理！

症例

calcium channel blocker• カルシウム拮抗剤（カルシウムきっこうざい、英: calciumchannel blocker, CCB）とは、血管の平滑筋にあるカルシウ
ムチャネルの機能を拮抗（阻害）し、血管拡張作用を示す薬剤のこと。適用症例として主に高血圧、狭心症が挙げられる。
• ・ジヒドロピリジン系• ベンゾチアジピン系• フェニルアルキルアミン系

口渇を誘引する薬剤• 降圧剤（血圧を下げる薬）•

ラウオルフィア製剤（レセルピンなど）•

冠血管拡張薬（アダラートなど）• 向精神薬•フェノチアジン系（コントミン・ヒルナミンなど）•

三環系抗うつ薬（トフラニール・アナフラニール・トリプタノールなど）• 抗てんかん薬•

クランポール・テグレトールなど• パーキンソン病薬•

アーテン・ネオドパストン・シンメトレルなど• 抗ヒスタミン薬•

レスタミンなど• 鎮咳去痰薬•

エフェドリンなど• 消化性潰瘍治療薬•

ベラドンナアルカロイド（アトロピン・スコポラミンなど）•

抗コリン薬（ブルコパン・メサフィリン・コランチルなど）

重要） 骨粗鬆症の治療薬（ビスフォスフォネート剤）を服用されている方へ 歯科受診時の注意。

骨粗鬆症の治療薬は骨を強くするお薬ですが、一部の薬剤（ビスフォスフォネート剤）には歯科治療における抜歯や外科処置後の治りを非常に悪くする副作用があります。 骨粗鬆症の治療や予防のために、これらのお薬を整形外科や内科から処方されている患者様は、歯科で治療をお受けになる際には必ずこれらの薬を内服している旨をお伝え下さい骨粗鬆症と歯周病の関係
骨粗鬆症の方は歯周病にもかかり易く、尚かつ重症化し易い、すなわち歯が抜け易いということを意味します。更に困ったことに、骨粗鬆症の治療、顎骨壊死を発症する危薬の１種であるビスフォスフォネート剤は険性が指摘されていて、歯科治療の内容によっては顎骨壊死やその他の危険性が増大する可能性が考えられます。

口腔ケアに愛のスパイスを！

熊本リハビリテーション病院

白石 愛(歯科衛生士)