様式第３号（第６条関係）

奈半利町子育て世帯生活支援単独給付金
申請書（請求書）
児童を養育している方のうち、主たる生計維持者（基本的に所得の高い方。児童手当等を受給している方は受給者）を申請者としてください。

現住所と令和４年１月１日時点の住所が異なる
方は、１月１日時点の住所を記入してください。

市区町村
受付印

３ページ目の【誓約・同意事項】に誓約・同意の上、申請します。
１．申請・請求者、配偶者等（ フ リ ガ ナ ）
氏

名

〇〇 〇〇

〇〇 〇〇

記入日 令和
性別

男・女

生年月日

現4年

住9月30日所○○町○○－○S ・ H

56 年 10 月 10 日

電話

×××× （×× ） ××××

令和４年１月１日 時点の住所（現住所と異なる場合）

令和４年８月１日 時点の住所（現住所と異なる場合）

申請者の個人番号（マイナンバー）（１２桁）△△県△△市△△町△△△××町××－×

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

配 偶 者 等 氏 名

同居・別居の別別居の場合は住所を記載

配偶者等の個人番号（マイナンバー）
（１２桁）

△△ △△

同居・別居

□□県□□市□□町□□－□□

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0（注１）配偶者等の欄は、２人以上で児童を養育している場合に記入してください。「配偶者等」とは、児童を養育する配偶者、未成年後見人、父母指定者等をいいます。

「配偶者等」がいる方は、配偶者等の氏名、同居・別居の別、別居の場合は住所を記入してください。
「配偶者等」とは、児童を養育する配偶者、未成年後２．支給要件 見人、父母指定者等をいいます。

（注２）配偶者等が複数人いる場合は、上記以外の配偶者等の氏名、同居・別居の別、別居の場合は住所、マイナンバーを別紙で提出してください。

現住所と令和４年８月１日時点の住所が異なる方は、８月１日時点の住所を記入してください。

次の（１）および（２）のそれぞれについて該当する項目のチェック欄（□）に『✓』を記入してください。

（１）養育要件（２）住所要件① 児童手当対象児童を養育【公務員以外】✔
□① 令和４年８月１日の基準日に町内に住所✔
□を有する支給対象者□ ①

令和４年８月１日以降から令和５年２月□ ②28日までに町内に転入した支給対象者

〃

【公務員】

□ ② 特別児童扶養手当対象児童を養育③ 中学校修了後（15歳年度末）～✔
□
18歳年度末までの児童を養育申請者について（１）に該当するものに✔を記入してください。（複数可）

３．給付金申請児童等申請者について（２）に該当するものに✔を記入してください。（どちらかに✔）

今回、給付金を申請する児童について、令和４年８月１日時点の状況 を表Aに記入してください。
ただし、以下の場合は、それぞれの時点の状況 を記入してください。
①８月以降に新たに児童手当・特別児童扶養手当の支給対象となった児童については、児童手当等の認定請求時点の状況
②その他、８月１日以降に本給付金の支給要件を満たすこととなった児童については、申請時点の状況（次ページにつづきます。）

表A 今回、給付金の支給を申請する児童について記入してください。
同居（ フ リ ガ ナ ）
関係・性別
生
年月日
性別居氏
名

児手対 特児扶 R4.8.1時点

監護対象児 以外の状況
生計 象児童（申請 童（申 （上記①②③の有関係 中含 請中含 に該当）を記無む）む）
載

住所（別居の場合）の別

○○ ○○
1

〇〇 〇〇

同居

〇〇 〇〇
〇〇 〇〇

同居有・
無同一
・
維持

〇

同居有・
無同一・
維持

〇

同居・別居有・
無同一
・
維持

同居
別居有・
無同一・
維持

別居無維持

H ・ R
16 年 ・別居
12 月 21 日

①女

H ・ R
22 年 ・別居
9 月 2 日①女

H ・ R
4 年 ・別居
9 月 25 日○○ ○○3同一・維持

男

○○ ○○
2有・
無①

4H ・ R年日

月

奈半利町△△△

年 ・
5今回給付金を申請する児童について、令和４年８月１日時点の状況を記入してください。
H ・ R

〇〇

なお、「令和４年８月１日以降に養育することとなった児童がいる」場合、、以下の①から③の該当する時点の状況を記入してくだ月日
さい。
同居
有同一
・・年 ・6①８月以降に出生した新生児など、新たに８月分以降の児童手当や特別児童扶養手当の支給対象となった児童については、児H ・ R別居
無維持童手当等の認定（申請）時の状況を記入してください。 月日②８月以降に養子縁組などにより、新たに養育することとなった児童については、申請時点の状況を記入してください。
同居有同一・・年 ・7③２．（２）住所要件において、転入により申請する場合は、申請する全児童について申請時点の状況を記入してください。
H ・ R月日※ 「関係性」の欄は、申請者と児童の関係性について次の記号を記入してください。また、必要な書類を提出してください。
①父母 →別居する児童を監護している場合は、別居する児童が属する世帯の世帯主の氏名、児童からみた世帯主の続柄が分かる資料（児童の世帯の住民票など）②未成年後見人 → 未成年後見人である旨の申立書、対象児童の戸籍抄本等、対象児童の実親の状況（氏名、存否、住所）が分かる資料（様式自由）③その他養育者 → 対象児童の実親の状況（氏名、存否、住所）が分かる資料（様式自由）④里親 → 対象児童が委託されていることを明らかにすることができる書類※ 「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
１）「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人または父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしている場合に〇で囲んでください。
２）「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持している場合に〇で囲んでください。
※ 「児手対象児童（含申請中）」、「特児扶対象児童（含申請中）」欄は、対象児童が児童手当、特児扶の支給対象者である（含申請中）場合に〇を記入してください。
※ 「R4.8.1時点以外の状況（上記①②③に該当）」欄は、8月１日以降に出生した児童や新たに養子等となった児童を記載している場合に〇を記入してください。

今回の給付金の対象児童数は、「表Ａ」に記入した児童の人数を記入して４．申請額・請求額
対象児童数（表Ａの人数）3人

申請額・請求額

申請額・請求額は、「対象児童数×２万円」

60,000円※ 給付金の対象児童の人数を記入してください。対象児童の人数は「３．給付金申請児童等」の表Aに記入した今回支給申請をする人数になります。
※ 申請額・請求額は、対象児童１人当たり一律20,000円となります。（例）対象児童数３人の場合 ： 20,000円 × ３人 ＝ 60,000円

５．受取方法希望する受取方法のチェック欄（□）に『✓』を記入して、必要事項を記入してください。
（注）申請時点で居住している自治体より児童手当、特別児童扶養手当を受給している方（申請中の方）は記入不要です。
✔ ア 指定の金融機関口座（原則、１．の申請・請求者の口座とします。）への振込みを希望□※振込先金融機関口座確認書類を添付してください（下欄を確認してください）。
【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名〇〇〇〇金融機関コード

0 0 0 01.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

支店

〇〇〇

名
本・支店
本・支所
出張所

分類

1普通
2当座

支店コード

口座番 号

口 座 名 義（フリガナのみ）（右詰めでお書きください。）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

0 0 0 0 0 0 0○○○ ○○○○（カタカナで記載）

0 0 0※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号（7桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
受取方法は、原則として「ア」に✔を記入してください。

□ イ 窓口での現金支給を希望 金融機関の口座情報を記入した上で、振込先金融機関口座確認書類（通帳の写し等）を添付してください。

※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない
受取方法「イ」は、金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住ん方のみが対象となります。本人確認資料を添付してください。

でいる方などに限られます。

（次ページにつづきます。）

（公務員の方のみ） ※この欄は、所属庁が記入しますので、申請・請求者は記入しないでください。
証明欄 附番公務員児童手当受給状況証明欄
0801－1
上記の申請・請求者は、上記（３．表A）

2 人の対象児童に係る令和４年８月分の児童手当受給者であること、また、９月分の児童手当の受給資格の認定を受けた者であることについて証明します。
令和 4 年 9 月 2 日
証明者

○○町長

本欄は公務員の方のみ使用します。
公務員以外の方は記入不要です。
公務員の方は、申請書に必要事項を記入の上、所属庁に提出し、証明記載を受けてください。
証明事務担当担当課（室）・担当係 ○○○課○○係
００００-００-００００
電話番号【誓約・同意事項】
各項目のチェック欄（□）に『✓』を入れてください。
✔ 奈半利町子育て世帯生活支援単独給付金（以下「給付金（奈半利町単独）」という。）の支給要件に該当します。
□給付金（奈半利町単独）の支給要件の該当性等を審査等するため、奈半利町が必要な住民基本台帳情報、税情報✔
□等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。

誓約・同意事項をよくご確認の上、全ての項目に✔を記入していることを確認してくださ✔ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
□い。
この申請書は、奈半利町において支給決定をした後は、給付金（奈半利町単独）の請求書として取り扱います。
✔
□

奈半利町が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令✔ 和５年３月25日までに、奈半利町が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金（奈半利町単独）が支給され□ないことに同意します。

給付金（奈半利町単独）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金（奈半利✔
□町単独）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金（奈半利町単独）を返還します。

提出書類『奈半利町子育て世帯生活支援単独給付金申請書（請求書）』（本書）※ 必要事項をご記入ください。

申請に必要な提出書類を確認し、漏れがないよう提出してください。

『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

『申請・請求者の世帯の状況、表Aの児童との関係性を確認できる書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の世帯の状況を確認できる戸籍謄本、住民票、保険証等の写し（コピー） をご用意ください。
※ 表Aの児童との関係性を確認できる資料（表Aの「関係性①～④」の確認に必要な書類をご用意ください。）『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』（※「５．受取方法」で「ア」を選択した場合に限る。）※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー） など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。