K6+

Identifiant patient ou client :Étiquette si disponible|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|Nom :SANTÉ MENTALE

Ne rien écrire dans la marge

Date de réponse __ __ / __ __ / __ __ __ __Prénom(s) :Questionnaire remis par :____________
Identifiant :Date de naissance :|___|___|___|___|___|___|___|___|___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___Sexe :
M1F2Adresse :Les questions suivantes portent sur la façon dont vous vous êtes senti(e) au cours des 30 derniers
jours. Pour chaque question, veuillez entourer le numéro de la réponse correspondant le mieux au
nombre de fois où vous avez éprouvé ce sentiment.
Quelquefois

Rarement

Jamais

1

2

345

1

2

3

4

5

…d'être agité(e) ou incapable detenir en place ?

12345d) …d'être tellement déprimé(e) que
rien ne pouvait vous remonterle moral ?

12345e)…que tout vous demandait uneffort ?

1

2

345f)

…de n'être bon(ne) à rien ?

12345a)Tout
Au cours des 30 derniers jours,
combien de fois avez-vous eu le le temps
sentiment...
…d'être nerveux/nerveuse ?

b) …d'être désespéré(e) ?
c)

SANTÉ MENTALE

TSVP
K6-SA - France/French - Version of 24 Oct 11 - Mapi Institute.
ID6310 / K6-SA_AU1.0_fre-FR.doc

QUESTIONNAIRE D'AUTO-ÉVALUATION K6+(1/2)

Laplupartdu temps

Q1.

Les questions précédentes portaient sur des sentiments que vous avez pu éprouver aucours des 30 derniers jours. Dans l'ensemble, au cours des 30 derniers jours, avezvous éprouvé ces sentiments plus souvent, à peu près aussi souvent ou moins souventque d'habitude ? (Si vous n'éprouvez jamais ces sentiments, entourez « 4 ».)Q2.

Plus souvent que d'habitude
Beaucoupplus
souvent

Plutôtplussouvent

Un peuplussouvent

12

3

Moins souvent que d'habitude
Aussi souventque d'habitude

Un peumoinssouvent

Plutôtmoinssouvent

Beaucoupmoinssouvent

5674

Q3.

Au cours des 30 derniers jours, pendant combien de jours avez-vous été totalement
incapable de travailler ou d'accomplir vos activités habituelles en raison de cessentiments ?
_______ (Nombre de jours)

Q4.

Sans compter les jours indiqués dans la réponse à la question précédente, pendantcombien de jours au cours des 30 derniers n’avez-vous pu faire que la moitié, voiremoins, des choses que vous auriez normalement été capable de faire si vous n'aviez
pas éprouvé ces sentiments ?
_______ (Nombre de jours)

QUESTIONNAIRE D'AUTO-ÉVALUATION K6+(2/2)

Q5.

Au cours des 30 derniers jours, combien de fois avez-vous consulté un médecin ou un
autre professionnel de santé à propos de ces sentiments ?
_______ (Nombre de fois)
Tout letemps

Q6.

Au cours des 30 derniers jours, est-ilarrivé que ces sentiments soient
principalement provoqués par desproblèmes de santé physique ?

1

LaQuelplupart quefois
du temps

2

3

Merci d’avoir répondu à ce questionnaire.
K6-SA - France/French - Version of 24 Oct 11 - Mapi Institute.
ID6310 / K6-SA_AU1.0_fre-FR.doc

Rarement

Jamais45Ne rien écrire dans la marge

Les questions suivantes portent sur les conséquences que ces sentiments ont pu avoir sur vous aucours des 30 derniers jours. Vous n'avez pas besoin d'y répondre si vous avez répondu « Jamais »aux six questions de la Q1.

© Ronald C. Kessler, PhD. 2011
All rights reserved. Based on the Composite International Diagnostic Interview © 2001 Ronald C.
Kessler, PhD. . All rights reserved. Used with permission. Requests for permission to reproduce ortranslate should be addressed to Professor Ronald Kessler, PhD, Department of Health Care Policy,Harvard Medical School, (email: ronkadm@hcp.med.harvard.edu).

Acknowledgements
Translation of this document was performed on behalf of the Composite International Diagnostic
Interview Advisory Committee by Mapi Institute, Lyon, France.