［給付様式35-①］

日本学生支援機構提出用※ご記入いただいた情報は給付奨学金の自宅外通学の審査のために使用します。

賃貸借契約証明書（個人間）
兼居住証明書
所在地：

物件名：

契約者：
※

賃貸借契約書上の借主（持家へ間借をしている等、賃貸借契約書が発行されない場合は家主と契約を行った人物）を記載して下さい。

入居者：

契約期間：

始期：西暦

年

月日

終期：西暦

年

月日

賃料：円／月

特記事項：※

生計維持者と奨学生本人の別居を証明するために作成する場合①いつから、②奨学生本人が生計維持者とは別居であるのかの2点がわかるように特記事項に記載してください。

上記の契約者が私（貸主）と賃貸借契約を締結していること、および当該物件に入居者が入居していることを証明します。

西暦年

月
貸主：
※日
印

賃貸借契約書上の貸主（持家へ間借をしている等、賃貸借契約書が発行されない場合は家主）が証明して下さい。

住所：
連絡先電話番号：(24.2)

［給付様式35-②］

日本学生支援機構提出用

支払実績

証

明書

下記のとおり、賃借人等から賃貸人等に対し、賃料等の支払いが行われたことを証明します。
なお、本証明書は給付奨学生が「自宅外通学」における証明書として奨学生本人又は生計維持者による奨学生の居住にかかる家賃支払いを証明することを目的として作成したものです。

物件所在地
（物件名）

入居者
家賃支払支払いが行われた年月日※

いが行わ西暦（れた月及び賃料等円／月（税込）

家賃等

年

月

年月分

共益費
管理費日）

円／月（税込）※ 本用紙のみでは、契約内容の記載がないため自宅外証明書類とはなりません。賃貸借契約書等の写しと併せてご利用ください。
※ 本人又は生計維持者が本人居住にかかる家賃を支払っている証明書として使用する（対象区分CもしくはDで申請する）場合：
自宅外通学となった年月日を記入してください。
※ 現在も居住していることを証明するために使用する（対象区分Fで申請する）場合：
給付様式３５右上の「提出日」時点で支払が行われた直近の年月日を記入してください。

【賃貸人等（家賃を受け取った人）

自署又は記名・押印
西暦

住欄】
年

月日

所：

会社名又は名称：代表者職・氏名：

電

話

番

号：

【賃借人等（家賃を支払った人）※本人又は生計維持者

住所：

氏

名：

電

話

番

印

自署欄】
西暦

年月日

号：

(24.2)

［給付様式35-①］〔記入例〕

日本学生支援機構提出用※ご記入いただいた情報は給付奨学金の自宅外通学の審査のために使用します。

居住証明書として使用する場合(賃貸借契約書の添付資料として提出する場合)

オレンジ色の欄については、入力による作成も可能です。

賃貸借契約証明書（個人間）
兼居住証明書【記入上の注意】

①

所在地：

①

物件名：

②

契約者：

東京都目黒区駒場4-5-29
駒場マンション3階301号
育英 太郎
※

③

入居者：

① 賃貸借契約書記載の所在地・物件名を記入してください。
② 賃貸借契約書記載の借主（賃借人）氏名を記入してください。
③ 賃貸借契約書記載の物件に実際に入居している方の氏名を記入してください。
④ 賃貸借契約書記載の契約期間を記入してください。
賃貸借契約書が期限切れのため、期限を更新した証明として使用する場合は、給付始期を含む更新後の契約期間を記入してください。
⑤ 賃貸借契約書記載の家賃を記入してください。

賃貸借契約書上の借主（持家へ間借をしている等、賃貸借契約書が発行されない場合は家主と契約を行った人物）を記載して下さい。

育英 友

④

契約期間：始期：西暦2024年

4月1日

終期：西暦2026年

3月31日

⑤

賃料：

⑥

特記事項：

※

30,000円／月

2024年4月1日より入居者は育英友1名である⑥ その他記入例
・契約期間始期より上記入居者のみが居住している。

生計維持者と奨学生本人の別居を証明するために作成する場合①いつから、②奨学生本人が生計維持者とは別居であるのかの2点がわかるように特記事項に記載してください。

上記の契約者が私（貸主）と賃貸借契約を締結していること、および当該物件に入居者が入居していることを証明します。

⑦ 賃貸借契約書に記載されている貸主、管理会社又は仲介

西暦

2024年

4月

⑦

貸主：

※

5日

業者が証明してください。

株式会社 支援機構不動産
代表取締役 奨学 一郎

印

賃貸借契約書上の貸主（持家へ間借をしている等、賃貸借契約書が発行されない場合は家主）が証明して下さい。

住所： 東京都江東区青海2-2-1
連絡先電話番号：03-2222-2222(24.2)

［給付様式35-①］〔記入例〕

日本学生支援機構提出用※ご記入いただいた情報は給付奨学金の自宅外通学の審査のために使用します。
オレンジ色の欄については、入力による作成も可能です。

個人間契約書として使用する場合

賃貸借契約証明書（個人間）
兼居住証明書(持家に間借する場合)【記入上の注意】

①

所在地：

①

物件名：

②

契約者：

東京都目黒区駒場4-5-29
駒場マンション3階301号
育英 花子
※

③

入居者：

① 個人間契約を交わした物件の所在地・物件名を記入してください。物件名がない場合、物件名の欄は空欄で構いません。
② 個人間契約の借主の氏名を記入してください。
③ 個人間契約を交わした物件に実際に入居している方の氏名を記入してください。
④ 家主との間で契約した賃貸借契約期間を記入してください。
⑤ 家主との間で契約した賃料を記入してください。

賃貸借契約書上の借主（持家へ間借をしている等、賃貸借契約書が発行されない場合は家主と契約を行った人物）を記載して下さい。

育英 友

④

契約期間：始期：西暦

2024

年

4月

1日

終期：西暦

2026年

3月

31日

⑤30,000

賃料：円／月

特記事項：※

生計維持者と奨学生本人の別居を証明するために作成する場合①いつから、②奨学生本人が生計維持者とは別居であるのかの2点がわかるように特記事項に記載してください。

上記の契約者が私（貸主）と賃貸借契約を締結していること、および当該物件に入居者が入居していることを証明します。

西暦

2024年

4月5日

⑥

貸主： 奨学 太郎※⑥ 持家へ間借をしているため、賃貸借契約書が発行されない場合は家主が証明欄を記入してください。

印

賃貸借契約書上の貸主（持家へ間借をしている等、賃貸借契約書が発行されない場合は家主）が証明して下さい。

住所： 東京都江東区青海2-2-1
連絡先電話番号：03-2222-2222(24.2)

［給付様式35-②］〔記入例〕

オレンジ色の欄については、入力による作成が可能です。

【記入上の注意】

日本学生支援機構提出用① 賃貸借契約書記載の所在地・物件名を記入

支払実績

してください。

証明書② 賃貸借契約書記載の物件に実際に入居している方の氏名を記入してください。

③ 支払いが行われた年月日が何月分の家賃で下記のとおり、賃借人等から賃貸人等に対し、賃料等の支払いが行われたことを証明します。
あるか記入してください。
なお、本証明書は給付奨学生が「自宅外通学」における証明書として奨学生本人又は生計維持者に④ 支払った家賃の金額を記入してください。
よる奨学生の居住にかかる家賃支払いを証明することを目的として作成したものです。
⑤ 支払った共益費・管理費の金額を記入して物件所在地（物件名）入居者ください。

東京都目黒区駒場4-5-29 駒場マンション３階301
育英友

①

②

家賃支払
支払いが行われた年月日※

いが行われた月及
び賃料等

家賃等

④

③ 西暦

2024

（円／月（税込）

35,000

共益費
管理費

2024

年4月2

年4月分）

⑤ 3,000

日円／月（税込）※ 本用紙のみでは、契約内容の記載がないため自宅外証明書類とはなりません。賃貸借契約書等の写しと併せてご利用ください。
※ 本人又は生計維持者が本人居住にかかる家賃を支払っている証明書として使用する（対象区分CもしくはDで申請する）場合：
自宅外通学となった年月日を記入してください。
※ 現在も居住していることを証明するために使用する（対象区分Fで申請する）場合：
給付様式３５右上の「提出日」時点で支払が行われた直近の年月日を記入してください。

⑥【賃貸人等（家賃を受け取った人） 自署又は記名・押印 欄】
西暦
住所：

東京都

江東区

青海2024年

4月日

52-2-1⑥ 【賃貸人等（家賃を受け取った人）】として自署・押印す会社名又は名称：るのは以下の者です。
・貸主又は不動産業者：本人または生計維持者が貸主又は不代表者職・氏名： 奨学一郎

動産業者に直接家賃を支払っている場合。

印

・賃貸借契約書上の借主：本人又は生計維持者以外の第三者
電話番号： 03-2222-2222

が借主であり、借主に対して家賃を支払っている場合。

⑦【賃借人等（家賃を支払った人） 自署 欄】※本人又は生計維持者

住所：

氏

名：

電話番

西暦

東京都目黒区駒場4-5-29
育英友2024年

4月

5日

駒場マンション3階301⑦ 【賃借人等（家賃を支払った人）】として自署するのは奨学生本人又は生計維持者です。

号： 090-3333-3333(24.2)