Udfyldelsesdato: __ __ / __ __ / __ __ __ __K10+

Patient/klient identifikation:

Label|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Efternavn:
Fornavn(e):Undersøger: _______________________

Fødselsdato

Undersøgers ID:

Køn:
Mand 1___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Kvinde 2Adresse:

De følgende spørgsmål drejer sig om, hvordan du har haft det i løbet af de sidste 30 dage.
Sæt ved hvert spørgsmål en ring om det tal, som bedst beskriver hvor ofte, du har haft denne
følelse.
HeleDet
NogetLidt af
På intet
S1.
I løbet af den sidste måned, hvor
tiden
meste
af
tiden
tidspunkt
ofte…
aftidentiden
1

2345b. … har du følt dig nervøs eller ængstelig?

12345c. … har du følt dig så nervøs, at intet
kunne berolige dig?

12345d. … har du følt, at det hele har værethåbløst?

12345e. … har du følt dig rastløs?

12345f. … har du følt dig så rastløs, at du ikke
kunne sidde stille?

12345g. … har du følt dig nedtrykt?

12345h. … har du følt dig så nedtrykt, at intet
kunne opmuntre dig?

12345i. … har du følt, at alting var
anstrengende?

12345j. … har du følt, at du ikke var noget værd?

12345

Fortsæt venligst på næste sideK10+ SPØRGESKEMA (1 UD AF 2)

a. … har du følt dig træt uden nogengrund?

S2.

De første 10 spørgsmål handlede om følelser, som kan have været til stede i løbet
af de sidste 30 dage.
Samlet set, har disse følelser så været mere hyppigt til stede i de sidste 30 dage iforhold til, hvad der er normalt for dig, omtrent det samme som normalt; eller
mindre hyppigt end normalt? (Hvis du aldrig har haft nogle af disse følelser, skal
du sætte en ring om svarmulighed ”4”).

Mere hyppigt end normalt
MegetNogetLidt

123Omtrent det
samme somnormalt
4Mindre hyppigt end normalt
Lidt

NogetMeget

567

De næste spørgsmål handler om, hvordan disse følelser kan have påvirket dig i de sidste 30 dage.
Du behøver ikke besvare spørgsmålene, hvis du til alle de 10 første spørgsmål, om disse følelser,
har svaret ”På intet tidspunkt”.
S3.

Hvor mange dage ud af de sidste 30, har du været fuldstændigt ude af stand til atarbejde eller udføre dine normale gøremål pga. disse følelser?
_______ (Antal dage)

S4.

Udover dagene du har talt op i S3, i hvor mange af de resterende dage har du, i 30dages perioden, så pga. af disse følelser, kun været i stand til at udføre halvdelen eller
mindre af, hvad du normalt er i stand til at udføre?
_______ (Antal dage)

S5.

I løbet af de sidste 30 dage, hvor mange gange har du været til læge eller anden
sundhedsfaglig person angående disse følelser?
_______ (Antal gange)

K10+ SPØRGESKEMA (2 UD AF 2)S6.

I løbet af de sidste 30 dage, hvor ofte
har fysiske helbredsproblemer værethovedårsagen til disse følelser?

Heletiden

Detmesteaftiden

Nogetaftiden

Lidt aftiden

På
intet
tidspunkt

1

2

3

4

5

Tak for din besvarelse.

© Ronald C. Kessler, PhD. All rights reserved. Based on the Composite International
Diagnostic Interview © 2001 Ronald C. Kessler, PhD. All rights reserved.
Requests for permission to reproduce or translate should be addressed to Professor
Ronald Kessler, PhD, Department of Health Care Policy, Harvard Medical School,(email: ronkadm@hcp.med.harvard.edu).

Translation of this document was performed on behalf of the Composite International Diagnostic
Interview Advisory Committee by Sidse Arnfred, MD, PhD, DMSc, graduate students Benjamin
Mikkelsen and Camilla Thelin, all Mental Health Region Zealand, Slagelse and Faculty of Health
Copenhagen University, Denmark and Louise Turgut, MD, Sct. Hans Mental Hospital, Denmark.
Members of the expert translation panel : Bente Henriksen, MSc. Mental Health Center Ballerup,Denmark, Lis Raabaek Olsen, MD, PhD, Child & Adolescent Psychiatry, Glostrup, Denmark andJens Knud Larsen, MD, DMSc., emeritus.