‫ﻚ‪+٦‬‬‫‪K+‬‬‫|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|‬‫سﻢ ﺍلعﺎئﻠﺔ‪:‬‬‫ﺍ سﻢ‪:‬‬‫تﺎﺭيخ ﺍلمﻴالﺩ‪:‬‬‫الﻤحقق‪__________________________ :‬‬‫ﺍلﺠﻨﺲ‪:‬‬‫ﺫكر ‪ 1‬نثﻰ ‪2‬‬‫___ ___ ‪___ ___ ___ ___ / ___ ___ /‬‬‫(‬‫ﺍلﺼﺤﺔ ﺍلﻨﻔسﻴﺔ وﺍلعقﻠﻴﺔ‬‫ﺭقﻢ تعريﻒ ﺍلمريض‪:‬‬‫ﻳﺮﺟﻰ ﻭضع ﻭرقة الصقة اذا كان ﻣﻤﮑنًا‬‫رقم تعﺮﻳف الﻤحقق‪:‬‬‫ﺍلعﻨوﺍن‪:‬‬‫|___|___|___|___|___|___|___|___|‬‫ﺍﻷسئﻠﺔ ﺍلتﺎلﻴﺔ تهﺪف ﺇلﻰ معرفﺔ شعوﺭك خالل ﺍ يّﺎم الثالثين الماﺿية‪ .‬يرجﻰ وضﻊ ﺩﺍئرﺓ حول الرقم الذﻱ‬‫ﻳﺼف بالشكل األﻓﻀل كﻡ ﻏاﻠباً ﺃﺣﺴﺴﺖ بهذه ﺍلمﺸﺎﻋر‪.‬‬‫س‪ : 1‬خالل ﺍ يّﺎم الثالثين الماﺿية‪ ،‬ﻜم ﻏﺎﻠﺑﺎً ﻜﻨﺖ تﺷعﺮ بأنك‪...‬‬‫دائماً‬‫ﻏﺎﻟﺒﺎً‬‫ﻗﻟﻴﻼً‬‫نادراً‬‫أبداً‬‫أ ‪ ...‬متو ّﺭ(ﺓ)؟‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫ب ‪ ...‬يﺎئﺲ(ﺓ)؟‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬‫ج ‪....‬متمﻠمﻞ (ﺓ) ﺃو حﺎئص (ﺓ)‪ 1‬؟‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫د ‪ ...‬شﺪيﺪ(ﺓ) ﺍﻹكتئﺎﺏ لﺪﺭجﺔ ﺃنه لﻢ يعﺪ ﺃﻱ شﻲء يﻔرحﻚ؟‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫ه ‪ ...‬تتطﻠﺐ مﺠهوﺩﺍً لﻠقﻴﺎم بأﻱ شﻲء ؟‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫و ‪ ...‬ﻻ قﻴمﺔ لﻚ؟‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫ﺎﻴﻘﻣ سﺮﻳﺮﻘﺗ ﺫﺍتﻲ ك ‪) + 10‬ص‪(2/1‬‬‫‪ff‬‬‫أقلب الصفحة ﺭﺟﺎ ًﺀ من جل المتابعة‬‫‪ 1‬مترجمون ﻋرﺏ مﻦ ﻋﺩﺓ ﺒﻠﺩﺍﻦ (توﻨﺲ‪ ٬‬مﺼر‪٬‬ﻠﻴﺒﻴﺎ‪ ٬‬ﻠﺒﻨﺎﻦ ومختﺼونﻋﺭﺐ ﻔﻲ ﻋﻠﻢ ﺍﻠﻨﻔﺲ مقﻴمون ﺒﺎﻠوﻻﻴﺎﺖ ﺍﻠمتﺤﺪﺓ ﺍﻷمرﻴﻜﻴﺔ) ﻴروﻦ ﺃﻦ ﺍﻠترﺠمﺔ ﺍﻷﻔﻀﻞ‬‫ﻠﻠﺠمﻠﺔ "‪ " ssRltsRR and Fidgety‬فﻲ س‪ 1‬ج ﺃﻋاله تختﻠﻒ مﻦ ﺒﻠﺪ ﺇﻠﻰ ﺁخر و ﻨﻈرًﺍ ﻠﺫﻠﻚ ﻔﺈﻦ ﺍﻠﺒﺎﺤﺛﻴﻦ ﻴﺤتﺎﺠوﻦ ﻠتﺤﺪﻴﺪ ﺃﻱ مﻦ ﻫﺫه ﺍﻠﺠمﻞ تتمﺎﺸﻰ ﺍﻷفﻀﻞ مﻊ‬‫لهﺠتهﻢ ﺍﻠمﺤﻠﻴﺔ‪.‬‬‫ﺍلرﺠﺎﺀ ﻋﺪم ﺍلﮑتﺎبﺔ فﻲ ﻫذﺍ ﺍلﻔرﺍغ‬‫ﺍﻟتاريخ‪__ __ __ __ / __ __ / __ __ :‬‬‫ﺍلصﺤّﺔ ﺍلﻨﻔسﻴﺔ وﺍلعقﻠﻴﺔ‬‫‪ .‬س‪ : 2‬ا سئﻠة اﻠستة الﺴابقة كانﺖ تتعﻠق بﻤشاعﺮك خالل ا ﻳّاﻡ ﺍلﺛالﺛﻴﻦ ﺍلمﺎضﻴﺔ‪.‬‬‫(إذا لم تشعﺮ أبداً بأﻱ ﻣن هذه الﻤشاعﺮ‪ ،‬ضع دائﺮة ﺣول اإلﺟابة رقم "‪)."4‬‬

‫‪7‬‬

‫‪5‬‬

‫‪6‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫اﻠهﺪف من ا سئﻠة ﺍلقﻠﻴﻠﺔ التالية ﻫو معرفﺔ كﻴﻒ ﺃﺛرت ﻫذه ﺍلمﺸﺎﻋر علﻳﻚ خالل ا ﻳّاﻡ ﺍلﺛالﺛﻴﻦ ﺍلمﺎضﻴﺔ‪.‬‬‫كﻞ ا سئﻠة الﺴتة الﺴابقة‪.‬‬‫ليس عﻠيﻚ ا ﺟابة إذا كانﺖ ﺟابتﻚ "أبداً" عﻠﻰ ﱢ‬‫س‪ : 3‬كم ﻳوﻣاً خالل ا ﻳّاﻡ ﺍلﺛالﺛﻴﻦ ﺍلمﺎضﻴﺔ‪ ٬‬كنﺖ ﻏيﺮ قادراً(ة) كﻠ ّياً ﻋﻠﻰ العﻤل ﻭ القياﻡ بنشاطاتﻚ‬‫اليوﻣية الﻤعتادة بﺴبب مﺸﺎﻋرك ﻫذه؟‬‫_______ )عدد ﺍ يّﺎم(‬‫س‪ : 4‬دون اﻋتﺒار عدد ﺍ يّﺎم ﺍﻟمذكوﺭة في س‪ ، 3‬كم ﻳوﻣاً خالل ا ﻳّاﻡ ﺍلﺛالﺛﻴﻦ ﺍلمﺎضﻴﺔ كنﺖ‬‫قل ﻣن نﺼﻒ ﺍﻷﻋمﺎل ﺍلتﻲ ﺍﻋتﺪت ﻋﻠﻰ ﺍلقﻴﺎم بهﺎ بﺴبب مﺸﺎﻋرك‬‫قادراً(ة) عﻠﻰ القياﻡ ﻓقط بنﺼف ﻭ َّ‬‫ﻫذه؟‬‫_______ )عدد ﺍ يّﺎم(‬‫س‪ : 5‬خالل ا ﻳّاﻡ ﺍلﺛالﺛﻴﻦ ﺍلمﺎضﻴﺔ‪ ٬‬كم ﻣﺮّة ذهبﺖ لﻰ الطبيب أﻭ أﻱ أخﺼائي صحّة آخﺮ بﺴبب ﻫذه‬‫ﺍلمﺸﺎﻋر؟‬‫_______ )عدد ﺍﻟمرّﺍت(‬‫أﺪﺑًا‬‫س‪ : 6‬خالل األﻳّاﻡ الثالثين الﻤاضية‪ ،‬كم‬‫ﻏالباً كانﺕ ﻣشاكل صحية هي الﺴبب‬‫الﺮئيﺴي لهذه الﻤشاعﺮ؟‬‫‪5‬‬‫نادرًا‬‫‪4‬‬‫ﻗﻟﻴﻼً‬‫‪3‬‬‫ﺷﻜﺮًا ﻋلى مشاركتك في ال َﺮ ّد ﻋلى هذه ﺍألسئﻠة‪.‬‬‫ﻏﺎﻟﺒﺎً‬‫‪2‬‬‫دائماً‬‫‪1‬‬‫مقﻴﺎس تقرير ﺫﺍتﻲ ك‪( +٦‬ص‪)2/2‬‬‫الﺮﺟاﺀ عدﻡ الﮑتابة ﻔي هذا الﻔﺮاغ‬‫كﺎﻟعﺎدة‬© Ronald C. Kessler, PhD. 2013. All rights reserved. Based on the Composite International Diagnostic
Interview © 2001 Ronald C. Kessler, PhD. All rights reserved. Requests for permission to reproduce ortranslate should be addressed to Professor Ronald Kessler, PhD, Department of Health Care Policy,Harvard Medical School, (email: ronkadm@hcp.med.harvard.edu).

Acknowledgements
Translation of this document was performed on behalf of the Composite International Diagnostic Interview
Advisory Committee by Giuseppe Carrà, MD, Department of Mental Health Sciences, Royal Free andUniversity College Medical Schools, London, United Kingdom; Giovanni Segagni Luisignani, Departmentof Applied Health Behavioral Sciences, Section Psychiatry, University of Pavia, Italy; Soufien Rezgui,PhD, Professor, University of Bergamo, Italy; Elie G. Karam, MD, Professor and Head, Department ofPsychiatry and Clinical Psychology, Balamand University Faculty of Medicine, St. George Hospital
University Medical Center, IDRAAC, Beirut, Lebanon; and Lynn Farah, BA, IDRAAC, Beirut, Lebanon.