181

1999年9月25日■原著

左後頭葉病変に伴い右視野中心部の視覚性保続を呈した1例
田中久＊高木維治＊＊武田明夫＊＊＊1）

濱中淑彦＊＊＊＊

要旨：陳旧性左後頭葉出血に伴い右視野中心部に恒常的な視覚性保続を呈した52歳男性例を報告した。物体の右側が大きく見える変形視で発症し，一一過性の意識障害を呈した後，8日間にわたり視覚性保続がみられた。発症翌日には，意識・見当識とも良好で，右丁同名四分盲を認めた。本例の保続は，右視野中心に見たものの像が3〜4秒間見え続けるもので，右から左に動く物体を見ると連続的な残像が見えたという。視覚性保続出現中のi231−IMP−SPECTでは陳旧病巣周辺の左右後頭葉に著明な血流増加を認め，同部位の機能充進状態が示唆された。本例は後頭葉起源の部分てんかん重積状態により右視野の変形視と視覚性保続を呈した可能性が考えられた。
神経心理学 15；181−186，1999
Keyword：後頭葉，視覚性保続，反復視，変形視，部分てんかん重積状態
occipital

1lobe，visua▲perseveration，

palinopsia，

metamorphosia，

statusepilepticus

現様態とメカニズムについて考察する。

はじめに皿大脳の巣症状としての視覚性保続の記載はLissauer（1890）の精神盲症例が最初とされる（K61mel，1990）。

partial

症例呈示

症例は，52歳の右利き男性で，最終学歴はCritchley（1951）はこの症

高等学校卒業，病前の職業はトラック運転手で候を系統的にまとめ，視覚対象が除去されたにあった。

もかかわらず対象物が見え続ける時間的視覚性

主訴：右視野の見にくさ

保続ないし反復視（palinopsia）と，対象が実既往歴：1986年（43歳）に左後頭葉皮質下際にあるべき範囲を越えて多数または延長・拡出血に罹患するも，右下四分盲を残して社会復散して見える空間的視覚性保続（illusory

帰した。その後より高血圧にて内服治療を受け

visualspread）とに分類した。ていた。

今回われわれは，左後頭葉病変により一過性現病歴11995年2月23日朝より軽度の浮の右視野の変形視に引き続き，主に右視野中心遊感とともに眼前の物体の右側が大きく見える部に再現性よく出現する時間的および空間的視のに気付いた。同日夜に，突然の意識混濁と興覚性保続を呈した症例を経験したので，その発奮状態，支離滅裂な言動が出現し緊急入院とな

1998年10月26日受付，1999
Palinopsia

intheCenterof

4

Right

5月29日受理

Visua｝

Field

Associatedwith

Left

Occipital

LobeLesion＊協立総合病院神経内科，Hisashi Tanaka：Department of Neurology， Kyoritsu Genera▲Hospitai＊＊
協立総合病院リハビリテーション科，Tsunaharu Takagi：Departlnent of Rehabilitation， Kyoritsu General｝Hos−pita［
国立療i養所中部病院神経内科，Akio Takeda：Department of Neurology， Chubu National Hospital＊＊＊＊
名古屋市立大学神経精神科，Toshihiko Hamanaka：Department of Psychiatry， Nagoya City University，＊＊＊ofMedicine1）現

国立静岡病院神経内科（別刷請求先：〒456−0058

名古屋市熱田区六番3−18−5
一協立総合病院神経内科

33−一一一田中久）

School

182

神経心理学

第15巻第3号

図1

第8病日の頭部MRI，プロトン密度強調画像（e．5Tesla， TRI700lns， TE30ms）
葉に陳旧性脳出血と考えられる嚢状病変がみられた

左後頭葉〜一部頭頂wa

2 第8病日のi231−IMP−SPECT 陳旧性病巣を含む左後頭・頭頂葉に血流欠損部があり，その周辺の左右後頭葉では明らかな血流増加の所見を認めた（第8病日）の123HMP−SPECT（図2）では陳った。その後数時間で意識は清明となった。

入院翌日の現症：血圧144／72mmHg，脈拍旧性病巣を含む左後頭・頭頂葉に血流欠損部が60／分（整）。理学的に特記すべき所見はなかあり，その周辺の左右後頭葉では明らかな血流った。神経学的には，意識は清明，見当識も良増加の所見を認めた。また脳血管造影では動静好で，右下同名性四分盲を認めるものの，他の脈奇形などの異常血管はなく，左椎骨〜脳底動脳神経，運動，感覚，小脳系に異常はなかった。

脈の壁不整が認められた。

また後述するように右視野の視野欠損部位の中その他の検査所見：視覚性保続出現中（第5心側に視覚性保続を認めた。失語，失行，失認，病日）の脳波では，左後頭部で基礎波が8Hz

色名呼称障害，失読はみられなかった。また，前後に徐波化し，時に50．・100μV，3−4Hzの物体の右側が大きく見える変形視は消失してい徐波が混じるものの，明らかなてんかん性発作た。

波はみられなかった。なお視覚性保続消失後

神経放射線学的所見：入院時の頭部CTでは（第12病日）の脳波では，徐波の出現頻度がや左後頭葉に嚢状の噺日性脳出血巣がみられるのや減じているものの左後頭部での基礎波の徐波みで，第8病日の頭部MRI（図1）でも新た化が持続していた。また視覚誘発電位（第7病な病変の出現はなかった。視覚1生保続出現中日）では右視野刺激でPloo潜時の延長が認め
一 34一

1999年9月25H

183られた。

血流欠損部位を除く左右後頭葉に明らかな血流

眼科学的には，視力は右0．5（O．7），左0．4増加所見をみとめ，同部位の機能充進状態を反（O．5）で，眼底所見に異常なく，網膜電図も正映する所見と考えられた。本例の一連の神経症常範囲内であった。Goldmann視野計では不完状は，陳旧性脳出血に伴う後頭葉起源の部分て全な右下同名性四分盲がみられた。

んかん発作重積状態と考えると最も説明がつき

1．本例の視覚性保続の内容と経過
患者自身の訴えによれば，入院の翌朝より右視野の変形視がまず出現し，発作が二次性に全視野に一一・一・度見たものの像が3〜4秒間見え続け般化したために意識障害を生じ，その回復後もることに気付いたという。対象物の像は，閉眼左後頭葉の部分てんかん重積状態が持続したた

しても色彩・形ともそのままに3〜4秒間見え続けた。保続像が消える時は一瞬にして見えなめに視覚性保続が認められたと考えられるのでくなった。新たに別の視覚対象を見た後には，徐波化以外に明らかなてんかん性発作波を認め同様に新しい保続像が出現した。歩いていると，なかったものの，部分てんかん重積状態では焦右側にある景色の残像が次から次へと連続的に点部位の血流増加を示すことから，本例の病態重なって見えた。また右視野の端から左に動いと矛盾しない所見と思われる。すなわち本例でやすい。すなわち左後頭葉の部分発作として右ある。視覚性保続出現時の脳波では左後頭葉のていくものでは，ストロボ写真の様に連続的なはてんかん部分発作重積により左後頭・頭頂葉像が残って見えた。頭を右から左へ動かした時〜一 部右後頭葉の機能充進状態が持続し，数日も右側の景色の残像が次から次へと重なって見間の恒常的な視覚性保続を呈したと考えられえた。

た。

1回の視覚性保続像の持続時間は次第に短く視覚性保続は，時間的視覚性保続ないし反復なり，第9病日の朝には完全に消失したという。

視（palinopsia）と，空間的視覚性保続（iluso−

その後，視覚性保続や変形視の再発はみられず，ry

抗てんかん薬などの薬物も使用せず経過を観察

1951）。後者の報告例は前者に比し非常に少なしている。

く，通常は対象物が複数以上見える多視症

2．視覚性保続像の出現部位の検査（図visualspread）とに大別される（Critchley，（polyopia）の形で出現することが多いという

3−A，B）（Kδlme1，1990；石合，1992）。本例では右視第5病日に，A4版に書かれた絵または図を机の上に置き，患者に30〜40cm離れて絵の野に見た対象物の像が3〜4秒間見え続ける時中心点（×印）を注視させ，その後閉眼して保動かした時などに右視野の景色が多くの連続的続像が残る範囲を示してもらった。視覚性保続な像の重なりに見える空間的視覚性保続も認め間的視覚性保続が主体であった。しかし，頭をの像は右障害側視野の中心視野寄りに再現性よられ，これは時間的視覚性保続の延長線上の現く認められ，時に左視野上半部におよぶことが象と考えられた。

あった（図3−B）。

文献例によれば，視覚性保続の発現様式とし察

正て間欠的に出現するものと恒常的に出現するも考のとがある。前者の間欠的に出現するものには，本症例の神経症状の経過をまとめると，一過てんかん発作の前兆ないし単純部分発作として性の右視野の変形視に引き続き，数時間の意識生じるものが多いとされる（Lefebreら，1989）。

障害が生じ，その回復後に主に右視野中心部に一 方，後者の恒常的に出現するものについては，再現性よく出現する時間的・空間的視覚性保続①正常な視覚入力の消失または減弱に起因するが数日間にわたってみられた。また画像所見で

releaseは，頭部MRI上新たな病巣の出現はなかった②中枢性機序による視覚残像の延長（Blytheが，1231−IMP−SPECTでは陳旧性脳出血によるら，1986），③視覚残像の生理的過程の病的充一 35一hallucination（Cummingsら，1982），

神経心理学184第15巻第3号◇口○○◇○□△▽◇○□○○○▽◇◇

口▽○○◇○
口口口○○▽◇

口◇口○◇◇

口

口口▽○◇○△○△○□◇

B

図3

第5病日に，机上に置かれたA4版の絵または図の中心点（×印）を注視させ，その後閉眼して保続像が残る範囲を示してもらった。太線の枠内の部分が保続像として認められた

進（Kinsbourne，1963），④視覚性記憶メカニの成因としてYoungら（1989）の報告と同様ズムの障害（Maillotら，1993）などのメカニに部分てんかんの発作重積状態が考えられた。

ズム仮説が挙げられる。しかし恒常的な視覚性

視覚性保続において，一つの保続像が現れてlateralizedから消えるまでの時間は，数秒〜数分のことがdischarges（PLEDs）を伴いてん多いが，時に数日間持続することもある。そのかん性の機序に近い症例の報告もある（Young

際，保続像は視覚対象が除かれてから一定時間

ら，1989）。われわれの症例の視覚性保続は，のみ出現して消える場合と，同じ像が間欠的にほとんど全ての視覚対象に対して再現性よくみ繰り返し出現する場合とがあり，症例ごとのばられており恒常的な発現様式に分類できる。本らつきが大きい。本例の視覚性保続は，視覚対例では，脳波上PLEDsを認めなかったものの，象の除去直後にその保続像が3〜4秒間持続しSPECTにて局所的な脳血流増加がみられ，そて消えるもので，過去の報告と比較しても短い保続であっても脳波上periodic
epileptiform

一 36−一185

1999年9月25日

部類に属し，生理的残像との近縁性も看過でき

1985；Cohenら，1994）。また近年，対側のない。すなわち視覚残像が遷延して，その抑制側頭・後頭葉病変（Brustら，1977；高橋ら，が遅延した状態と捉えることもでき，視覚中枢1996）や，辺縁葉後端部病変（Ebataら，障害による生理的視覚残像の病的な延長といっ

1991；今井ら，1995；田中ら，1996）で，特たメカニズムで解釈することも可能と思われに半側の相貌に特異的な変形視の報告がある。

る。しかし，通常の生理的残像は明るい背景に

本例では変形視の発現様式や発現対象に特異性補色で現れるが，本例では過去の視覚性保続例はなかったが，病巣部位として過去の半側変形と同様，背景に全く無関係にオリジナルの色彩視の報告と矛盾しないものと思われる。

で出現しており，正常の生理的残像とは明らか文に異なる発現様態を示していた。
1）Blythe視覚性保続例の病：巣部位については後頭・側study

頭・頭頂葉病変の報告が多く，右病変に多い傾ofvolving向があるとされる（K61mel，1990；Vaphiades
ら，1996）。また，その病因としては，脳梗塞，IM，Creutzfeldt−Jacob病などの器質的病変のほか，

Clinical

てんかん，片頭痛，非ケトン性高血糖，薬物なGW

et3）Brusttions

ける視覚性保続の責任病巣は左後頭・頭頂葉でbralあり，一部右後頭葉も関与していると推定され

Vol

in−

Brain

109；661−

MM：

Vinken

PJ，

Bruyn
El−

Releaseofreporthallucina−posterior

of

2

cere−

cases．

Ann2；432−436，1977

of

case

Saunders
visual

Psychiatry

L，

Gray

deficit

野全体にみられる症例も知られている。しかし，

hemimicropsia．

ofM，

Rosserperseveration．

R：Anj

unusu−

NeurolNeu−

44；262−263，1981

F，1996）が，中心視野付近（石合ら，1987）や視Meyrignac

visualsize

JC

eta▲：Selective

perception：Two

NeurolNeurosurg

casesof

Psychia−

57；73−78，1994

6）Critch▲ey

M：Typespalinopsie

くに半盲部に接して再現性よく出現し，時に左

thepp．351−372

sylnptomocclusi頭：Aandln・Handbook・of

Neuropsychology，

major

al

try

by

ClinicalBehrens

PG，保続像の出現部位に関する詳細な検討は少な

ed45，

theartery5）Cohenperception．

JCM，

rosurgandof

illusory

visualvisualperseveration
spread．

Brainetal：

74；267−299，19517）Cummings

れは左後頭葉のみならず一一部右後頭葉の視覚領JL，

Palinopsia

野までおよぶ機能障害の反映と考えられた。
1231−IMPLSPECTでも左右後頭葉に明らかな血visua▲perseveration

asNeurolべる。過去の報告では保続像が視野障害側（半盲視野上半部にまで広がることが確認された。こal：A

Amsterdam，1985，4）Cleland

次に視覚性保続の保続像の出現部位について述

of

Neurology，

al，

sevier，

どの機能的障害に基づく症例の報告が知られてい。本例では視野障害側（右側）の中心視野近etmechanisms．

KH

JW：Hallucinations：Imagery

microstructure部位内）にみられるものが多い（Vaphiadesら，

Ruddock

675，1986

外傷，脳腫瘍，動静脈奇形，多発性硬化症，る。

JM，

systematiccentral2）Brown

いる（K61mel，1990；石合，1992）。本例にお献Bromley

Syndulko

K，reconsidered．

GoldbergZ

Neurology

32；444−447，1982
8）Ebata流増加所見がみられ，視覚性保続の発現に関与S，reductionする両側後頭葉の機能障害に対応する所見と思sociated

われた。

rhage．

Ogawa

inJ

M，

thesizewitha

NeurolTanakaof

small

one

Y

etal：Apparentsideof

theretrosplenial

Neurosurg

Psychiatry

faceas−haemor−54；68−

70，1991

なお，本例では視覚性保続出現前に一過性の右視野の変形視がみられた。一側性の変形視の

9）深田忠次，西川清方，藤木〜夫ら：視覚保続を呈した脳血管障害の2例．臨床神経20；

報告は多くないが，後頭葉病変により障害側視野内の視覚対象が実物と異なって大きくまたは516−521，1980

10）今井昇，野平修，宮田嘉世子ら：きわめて限小さく見えたとの記載は散見される（Brown，
一 37一

186

神経心理学

局した脳梗塞により変形視を呈した1例．臨のizzl−IMP1994

床神経35；302−305，1995

11）石合純夫，小田嶋奈津，小寺実ら：長期間恒17）

常的に出現したpalinopsia．臨床神経27；1256−1261，1987

12）石合純夫：視覚保続．神経内科36；347−353，

SualM，

Warringt◎nperseveratiOn．

chiatry

EK：Astudy

Jofvi−

Neuro▲Neurosurg

Psy−

HW：DieKlinikundSehst6rungen．

Homonynen

Springer−Verlag，

Belin

C，

Perriervisuelleetpalinopsie：Unedem6moire

visuelle？Rev

laVaphiades

MS，

Ce▲esiathehemianopic

fieldalpathways．

Neurology

シュプリンガー・フェアラーク東京，東京，pp．90−95）

epileptic21）

K61mel

HW：Palinopsia

phenomenon．

Euras

Neurolpathologie

Neurol（Paris）149

GG，

神経学．中枢性視覚障害の臨床と病態生理．

C，

al：Pers6v6−

一 ．神経心理12；277，1996
20）

Heidel−tive15）Lさfebre

et

形視の2症例一責任病巣と発現機構について

berg，1988．（井上有史，馬屋原健訳：視覚の1990，

D

田中久，高木維治，武田明夫ら：半側相貌変

Zentraler

BerlinF，ration252−254，1996

Hemianopsien：

Pathophysiologie

Maillot

高橋伸佳，河村満，岩田隆信：右側頭・後頭葉病変による半側相貌変形視．神経内科45；

19）26；468−475，1963

14）K61mel

SPECT像．臨床神経34；823−826，；794−796，199318）

199213）Kinsboume

第ユ5巻第3号

spontaneous

Young

an

WB，

visualHeros

Metamorphosia

29；323−

with327，1989

16）町井克行，渡辺佳夫，成田有吾ら二右後頭葉

inlesi◎ns

MG：Posi−limitedof

centralEhrenberg

BLetlateralized

epileptiform
malignantinatoma．

Arch

Neurolal：palinopsia：Association

patient

chargestovisu−

47：408−417，1996

DO，

and

periodic

Bribellphenomena

with

dis−

astrocy−

46；820−822，1989の陳1日性皮質下出血で視覚保続を呈した患者

Palinopsia

inthecenterHisashi＊1）epartment

ofofPsychiatry，

NagoyaCityandA

ourhospitalwhichwastal

52−year−olddayat

had

lobe

right−handed

displaying

developedHe

afterof43．

On

theadmission，

hebecameoriented；however

lefζinferiorrantanopsia

andvisualperseveration

anobject，

ansaw

image

is

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right−

Hospital

University，sisted

even

School

after

in

the

he

closedcenterofsevera玉seconds．

The◎ldcysticinThe｝23｝IMP−SPECT

lesionofthesecondhospi−

thelefthemorrhagic

waswelltheta−ranged

slowingtial

epilepticus，observed．
oblectJournalper一ofinoccipital

hemorrhage，

cause

palinopsia

Neuropsychology

一 38一ofleftbilateralquad−

statushistheshowedinold

Medicine

brain

theperfusion

thatlesion

Hospital

occipital

andlobeH◎spital

appearedadrnit−occipital

left

alert

（Japanesere−confusional

homonymous

Whenhemetamor−transientofage

amale

acute

history

theafter

occipital

left

Takeda＊＊＊General＊＊＊＊Department

left

Akio

General

Kyoritsu

Nati◎naltedhemorrhage

Kyoritsu
Chubu

lesionmacropsia．

Takagi＊＊，Hamanaka＊＊＊＊Neurology，awith

Toshihiko

Neuro▲ogy，

po仕ed．

sided

associatedTsunaharu

Rehabilitation，

uni▲atera▲palinopsia

byfieldofcaused

state，

ofofvisual＊＊＊1）epartmentph◎siatoright

Tanaka＊，＊＊Department

Acaseoffor

MRI

demonstrated

anparietooccipitalrnarked▲yleftpalinopsia
fieldlesien．

The

increasing

EEG

torevea｝edarea．

fromconsideredarea．

adjacent

occipital

resultingwas15；181−186，1999）

His

visualoccipital▲obe

theandeyes、rightPar−

theold｝eft

asprobablernetamorphosia．