記入例（新規）
育児休業手当金請求（変更請求）書
保険証の番号
組合員証 記号 番号（フリガナ）

仙市

1234567
標準報酬月額

22

等級

組合員氏名
センダイ ハナコ所

仙台課コード育児休業に係る子の生年月日

300,000円 令和

不明の場合は記入不要
子の出生から8週間以内の休業
育児休業承認期間

１歳
前請
求変
更請
求
育児
休
業
手当金
支
給期
間
変
更事
由（該当する
変
更要件にチェ
ック）

花子

育児休業手当金請求期間

5

年

1月

1

請求区分日

○○局

属

変更事由

△△課

1234
（該当するものに○）新規・再取得・

変更（請求区分が「変更」の場合は該当するものに○）

延長・短縮

年
月日 から年
出生から8週間以内に育児休業を取得した

月日 まで

場合（産後パパ育休）に記入
年
月日 から月日 まで□１回目・□２回目

子の出生から8週間超から１歳に達する日までの休業

年□１回目・□２回目

育児休業承認期間

令和5 年

2

月27 日

から令和6 年 12 月 31 日 まで

育児休業手当金請求期間

令和5 年

2

月27 日

から令和５ 年 12 月 31 日 まで

１歳超の休業□１回目・□２回目

育児休業承認期間

年月

育児休業手当金請求期間

年月「育児休業期間の末日」と日 「子の1歳の誕生日の前日」の年月から日 までどちらか短いほうを記入してください。
日 から
年
月日 まで

□ 保育所における保育の実施を希望し申し込みを行ったが、当面その実施が行われない《確認資料》 保育園入所待機のお知らせ（市町村長の証明があるもの）□ 養育を予定していた配偶者の死亡□ 養育を予定していた配偶者の負傷・疾病等□ 養育を予定していた配偶者との婚姻の解消等による別居□ 養育を予定していた配偶者が産前産後休業期間にあること□ その他（）□ 保育所の入所が決定したため《確認資料》 保育園入所内定が記載されたお知らせ（市町村長の証明があるもの）

育児休業承認後、請求してください。

所属所確認欄

上記のとおり請求します。
仙台市職員共済組合理事長 様○ 年 ○ 月 ○ 日
郵便番号 980-0000
住所 仙台市青葉区1丁目2－3
請求者 氏
名 仙台 花子（課収受印）

所属課で文書収受印（自署又は記名押印）

日中連絡先
電 話 番 号を押印

090-0000-0000（注） 1 所属を経由して提出が必要ですので、課の収受印を押印してください。
2 裏面に育児休業に関する人事担当課の証明を受けてください。
２回目以降の育児休業手当金の請求については、承認期間に変更がある場合のみ必要です。
3 勤務しなかった期間に報酬が支払われた場合には、支払われた報酬についての証明を裏面に受けてください。
支払われていない場合は不要です。
4 この手当金は、既に届出されている口座に振り込まれます。

共済組合処理欄
決定額円

記入例（１歳６か月に延長）
育児休業手当金請求（変更請求）書
保険証の番号
組合員証 記号 番号（フリガナ）

仙市

1234567
標準報酬月額

22

等級

変
更請
求
育児
休業
手
当金
支
給期
間変
更事
由所

仙台課コード花子

育児休業に係る子の生年月日

300,000円 令和

不明の場合は記入不要
子の出生から8週間以内の休業

１歳
前
請
求

組合員氏名
センダイ ハナコ

5

年

1月

1

請求区分日

○○局

属

変更事由

△△課

1234
（該当するものに○）新規・再取得・変更（請求区分が「変更」の場合は該当するものに○）

延長・短縮□１回目・□２回目

育児休業承認期間

年

月日から年月日 まで

育児休業手当金請求期間年月日から年月日 まで

子の出生から8週間超から１歳に達する日までの休業□１回目・□２回目

令和5 年 2 月 27 日
育児休業承認期間1歳6ヶ月までの延長については1回目にチェックしてください。
育児休業手当金請求期間 令和5 年 2 月 27 日

から年月日 まで

から年月日 まで

１歳超の休業■１回目・□２回目

育児休業承認期間

令和5 年

2月27 日から

令和6 年 12 月 31 日 まで

育児休業手当金請求期間

令和5 年

2月27 日から

令和6 年

6月30 日 まで（■ 保育所における保育の実施を希望し申し込みを行ったが、当面その実施が行われない
該《確認資料》 保育園入所待機のお知らせ（市町村長の証明があるもの）
当「育児休業期間の末日」とす「1歳6ヶ月の前日」の□ 養育を予定していた配偶者の死亡
るどちらか短いほうを記入してください。
□ 養育を予定していた配偶者の負傷・疾病等
変
更 保育所待機による延長の場合は□ 養育を予定していた配偶者との婚姻の解消等による別居
要 保育園入所待機のお知らせ（市町村長の証明□ 養育を予定していた配偶者が産前産後休業期間にあること件 があるもの）を添付してください。に）□ その他（チェ□ 保育所の入所が決定したため
ッ《確認資料》 保育園入所内定が記載されたお知らせ（市町村長の証明があるもの）
ク）

所属所確認欄

上記のとおり請求します。
仙台市職員共済組合理事長 様○ 年 ○ 月 ○ 日
郵便番号 980-0000
住所 仙台市青葉区1丁目2－3
請求者 氏
名 仙台 花子（課収受印）

所属課で文書収受印（自署又は記名押印）

日中連絡先
電 話 番 号を押印

090-0000-0000（注） 1 所属を経由して提出が必要ですので、課の収受印を押印してください。
2 裏面に育児休業に関する人事担当課の証明を受けてください。
２回目以降の育児休業手当金の請求については、承認期間に変更がある場合のみ必要です。
3 勤務しなかった期間に報酬が支払われた場合には、支払われた報酬についての証明を裏面に受けてください。
支払われていない場合は不要です。
4 この手当金は、既に届出されている口座に振り込まれます。

共済組合処理欄
決定額円

記入例（２歳に延長）
育児休業手当金請求（変更請求）書
保険証の番号
組合員証 記号 番号（フリガナ）

仙市

1234567
標準報酬月額22

等級300,000円 令和

育児
休業
手
当金
支給
期
間変更事
由

仙台課コード花子

5

年

1月

1

請求区分日

○○局

属

変更事由

△△課

1234
（該当するものに○）新規・再取得・変更（請求区分が「変更」の場合は該当するものに○）

延長・

短縮

□１回目・□２回目

育児休業承認期間

年月日から年月日 まで

育児休業手当金請求期間年月日から年月日 まで

年月日 まで年月日 まで子の出生から8週間超から１歳に達する日までの休業
育児休業承認期間
育児休業手当金請求期間

変更請
求所

育児休業に係る子の生年月日不明の場合は記入不要
子の出生から8週間以内の休業

１歳
前
請
求組合員氏名センダイ ハナコ

１歳超の休業□１回目・□２回目

令和5 年 2 月 27 日 から2歳までの延長については2回目にチェックしてください。
令和5 年 2 月 27 日 から

□１回目・■２回目

育児休業承認期間

令和5 年

2月27 日から

令和6 年 12 月 31 日 まで

育児休業手当金請求期間

令和5 年

2

月27 日から令和6 年 12 月 31 日 まで（
■ 保育所における保育の実施を希望し申し込みを行ったが、当面その実施が行われない
該《確認資料》 保育園入所待機のお知らせ（市町村長の証明があるもの）
当「育児休業期間の末日」とす「２歳の前日」の□ 養育を予定していた配偶者の死亡るどちらか短いほうを記入してください。
□ 養育を予定していた配偶者の負傷・疾病等
変
更 保育所待機による延長の場合は□ 養育を予定していた配偶者との婚姻の解消等による別居要 保育園入所待機のお知らせ（市町村長の証明□ 養育を予定していた配偶者が産前産後休業期間にあること
件 があるもの）を添付してください。に）□ その他（チェ□ 保育所の入所が決定したため
ッ《確認資料》 保育園入所内定が記載されたお知らせ（市町村長の証明があるもの）
ク）

所属所確認欄

上記のとおり請求します。
仙台市職員共済組合理事長 様○ 年 ○ 月 ○ 日
郵便番号 980-0000
住所 仙台市青葉区1丁目2－3
請求者 氏
名 仙台 花子（課収受印）

所属課で文書収受印（自署又は記名押印）

日中連絡先
電 話 番 号を押印

090-0000-0000（注） 1 所属を経由して提出が必要ですので、課の収受印を押印してください。
2 裏面に育児休業に関する人事担当課の証明を受けてください。
２回目以降の育児休業手当金の請求については、承認期間に変更がある場合のみ必要です。
3 勤務しなかった期間に報酬が支払われた場合には、支払われた報酬についての証明を裏面に受けてください。
支払われていない場合は不要です。
4 この手当金は、既に届出されている口座に振り込まれます。

共済組合処理欄
決定額円

育児休業手当金請求（変更請求）書
記入例（延長中に入所決定）
保険証の番号
組合員証 記号 番号（フリガナ）

仙市

1234567
標準報酬月額22等級

組合員氏名
センダイ ハナコ所

仙台課コード花子

育児休業に係る子の生年月日

300,000円 令和

不明の場合は記入不要
子の出生から8週間以内の休業
育児休業承認期間

5年

1月

1

請求区分日

○○局

属

変更事由

1234
（該当するものに○）新規・再取得

変更請
求育児
休業手当金
支
給期
間変
更事
由（該当する変更要件にチェック）１歳超の休業・変更（請求区分が「変更」の場合は該当するものに○）

延長・

短縮

年

月日 まで

月日 まで

月日 まで

月日 まで

□１回目・□２回目
年

月日

から

１年
月日 から
年
歳 育児休業手当金請求期間（例）子が2歳に達する日（令和6年12月31日）まで手当金を延長していたが前子の出生から8週間超から１歳に達する日までの休業 □１回目・□２回目
令和6年4月1日入所決定、令和6年6月1日復職する場合
請
年月日 から年
育児休業承認期間
求
育児休業手当金請求期間

△△課

年

月日から年

□１回目・□２回目

育児休業承認期間

令和5 年

2月27 日から令和6 年5月31 日 まで

育児休業手当金請求期間

令和5 年

2

月27 日から令和6 年

3月31 日 まで□ 保育所における保育の実施を希望し申し込みを行ったが、当面その実施が行われない《確認資料》 保育園入所待機のお知らせ（市町村長の証明があるもの）「育児休業期間の末日」と□ 養育を予定していた配偶者の死亡「入所日の前日」の□ 養育を予定していた配偶者の負傷・疾病等どちらか短いほうを記入してください。
□ 養育を予定していた配偶者との婚姻の解消等による別居□ 養育を予定していた配偶者が産前産後休業期間にあること）□ その他（■ 保育所の入所が決定したため《確認資料》 保育園入所内定が記載されたお知らせ（市町村長の証明があるもの）

保育所入所による短縮の場合入所日を確認できる書類を添付してください。
上記のとおり請求します。
仙台市職員共済組合理事長 様○ 年 ○ 月 ○ 日
郵便番号 980-0000
住所 仙台市青葉区1丁目2－3
請求者 氏
名 仙台 花子所属所確認欄（課収受印）

所属課で文書収受印（自署又は記名押印）

日中連絡先
電 話 番 号を押印

090-0000-0000（注） 1 所属を経由して提出が必要ですので、課の収受印を押印してください。
2 裏面に育児休業に関する人事担当課の証明を受けてください。
２回目以降の育児休業手当金の請求については、承認期間に変更がある場合のみ必要です。
3 勤務しなかった期間に報酬が支払われた場合には、支払われた報酬についての証明を裏面に受けてください。
支払われていない場合は不要です。
4 この手当金は、既に届出されている口座に振り込まれます。

共済組合処理欄
決定額円

記入例
育児休業手当金請求（変更請求）書（子が1歳に達する日より前に復職）

保険証の番号
組合員証 記号 番号（フリガナ）

仙市

1234567
標準報酬月額22等級

組合員氏名
センダイ ハナコ所

仙台課コード花子

育児休業に係る子の生年月日

300,000円 令和

不明の場合は記入不要
子の出生から8週間以内の休業
育児休業承認期間

5年

1

月

1

請求区分日

○○局

属変更事由

1234
（該当するものに○）

新規・変
更請
求
育児
休業
手当金
支
給期
間
変
更事
由（該当する変更要件にチェ
ック）

１歳超の休業

再取得

・変更（請求区分が「変更」の場合は該当するものに○）

延長・

短縮

年

月日 まで

月日 まで

月日 まで

月日 まで

□１回目・□２回目
年

月日

から

１
育児休業手当金請求期間
年
月日 から
年
歳（例）子が1歳に達する日（令和5年12月31日）まで手当金を請求していたが前子の出生から8週間超から１歳に達する日までの休業□１回目・□２回目
令和5年11月1日に復職する場合
請
年月日 から年
育児休業承認期間
求
育児休業手当金請求期間△△課年月日から年

チェック不要□１回目・□２回目

育児休業承認期間

令和5 年

2月27 日から令和5 年 10 月 31 日 まで

育児休業手当金請求期間

令和5 年

2月27 日から

令和5 年 10 月 31 日 まで

育児休業期間の末日を記入してくださ□ 保育所における保育の実施を希望し申し込みを行ったが、当面その実施が行われないい。

《確認資料》 保育園入所待機のお知らせ（市町村長の証明があるもの）□ 養育を予定していた配偶者の死亡□ 養育を予定していた配偶者の負傷・疾病等□ 養育を予定していた配偶者との婚姻の解消等による別居□ 養育を予定していた配偶者が産前産後休業期間にあること復職するため 等■ その他（）□ 保育所の入所が決定したため《確認資料》 保育園入所内定が記載されたお知らせ（市町村長の証明があるもの）

所属所確認欄

上記のとおり請求します。
仙台市職員共済組合理事長 様○ 年 ○ 月 ○ 日
郵便番号 980-0000
住所 仙台市青葉区1丁目2－3
請求者 氏
名 仙台 花子（課収受印）

所属課で文書収受印（自署又は記名押印）

日中連絡先
電 話 番 号を押印

090-0000-0000（注） 1 所属を経由して提出が必要ですので、課の収受印を押印してください。
2 裏面に育児休業に関する人事担当課の証明を受けてください。
２回目以降の育児休業手当金の請求については、承認期間に変更がある場合のみ必要です。
3 勤務しなかった期間に報酬が支払われた場合には、支払われた報酬についての証明を裏面に受けてください。
支払われていない場合は不要です。
4 この手当金は、既に届出されている口座に振り込まれます。

共済組合処理欄
決定額円

記 入
育児休業手当金請求（変更請求）書（パパ・ママ育休プラス制度）

保険証の番号
組合員証 記号 番号（フリガナ）

仙市1234567
標準報酬月額22

組合員氏名センダイ ハナオ

所仙台課コード円 令和

不明の場合は記入不要
子の出生から8週間以内の休業
育児休業承認期間

１歳
前請
求変
更請
求
育児
休業
手当金
支給期
間変
更事
由花男

育児休業に係る子の生年月日

300,000

等級

例

5年

1月

1

請求区分

日

○○局

属

変更事由

△△課

1234
（該当するものに○）新規・再取得

延長・変更

短縮□１回目・□２回目
年

月日

から

年

月日 まで1歳2か月に読みかえてください。
育児休業手当金請求期間
年

月日

から年

月日 まで

子の出生から8週間超から１歳に達する日までの休業■１回目・□２回目

育児休業承認期間

令和6 年

1月

1日

から令和6 年2月29 日 まで

育児休業手当金請求期間

令和6 年

1月

1日

から

令和6 年

2月29 日 まで

日から年月

日 まで１歳超の休業□１回目・□２回目（例）子の生年月日：令和5年1月1日
年月
育児休業承認期間
育児休業期間

育児休業手当金請求期間

父：令和6年1月1日～令和6年2月29日（1歳～1歳2か月まで取得）
年月日

から年

月

母：令和5年2月27日～令和5年12月31日（1歳まで取得）（該当する変更要件にチェ
ック）

・（請求区分が「変更」の場合は該当するものに○）

日 まで□ 保育所における保育の実施を希望し申し込みを行ったが、当面その実施が行われない《確認資料》 保育園入所待機のお知らせ（市町村長の証明があるもの）□ 養育を予定していた配偶者の死亡≪添付書類≫□ 養育を予定していた配偶者の負傷・疾病等□ 養育を予定していた配偶者との婚姻の解消等による別居・住民票の写し等組合員の配偶者であることが確認できる書類□ 養育を予定していた配偶者が産前産後休業期間にあること・組合員の配偶者が当該育児休業に係る子の１歳に達する日以前のいずれかの日におい）□ その他（て育児休業をしていることが確認できる書類□ 保育所の入所が決定したため《確認資料》 保育園入所内定が記載されたお知らせ（市町村長の証明があるもの）

所属所確認欄

上記のとおり請求します。
仙台市職員共済組合理事長 様○ 年 ○ 月 ○ 日
郵便番号 980-0000
住所 仙台市青葉区1丁目2－3
請求者 氏
名 仙台 花子（課収受印）

所属課で文書収受印（自署又は記名押印）

日中連絡先
電 話 番 号を押印

090-0000-0000（注） 1 所属を経由して提出が必要ですので、課の収受印を押印してください。
2 裏面に育児休業に関する人事担当課の証明を受けてください。
２回目以降の育児休業手当金の請求については、承認期間に変更がある場合のみ必要です。
3 勤務しなかった期間に報酬が支払われた場合には、支払われた報酬についての証明を裏面に受けてください。
支払われていない場合は不要です。
4 この手当金は、既に届出されている口座に振り込まれます。

共済組合処理欄
決定額円