超音波 RUSH を極める
竹内慎哉（高知医療センター救命救急センター）
舩越 拓〔東京ベイ・浦安市川センター救急集中治療科（救急外来部門）部長〕
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1 . ショック患者に遭遇したら？

p2

2 . RUSH exam とは？

p3

1 Pump（心機能）2 Tank（循環血液量）
3 Pipe（大血管）3 . Meet the experts

p15

4 . よくある疑問

p16

1 Pump の疑問
2 Tank の疑問
3 Pipe の疑問▶HTML 版を読む
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1 . ショック患者に遭遇したら？
救急で使う超音波と言えば？「重症外傷に対する FAST（focused assessment with sonography for trauma）」！ という声が聞こえてきそうです。
では， 救急でショック患者に遭遇した場合は， どうでしょうか？ すぐに RUSH（rapid ultrasound for shock and hypotension）exam は 思 い 浮
かびましたか？ RUSH exam では，ショック患者を超音波を使って鑑別していきます。
まずは皆さん，ショックの 4 分類はすらすらと挙げられますか？
・循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）：出血，脱水，腹膜炎，熱傷など・血液分布異常性ショック（distributive shock）： アナフィラキシー，脊髄損傷，敗血症など
・心原性ショック（cardiogenic shock）：心筋梗塞， 弁膜症， 重症不整脈，心筋炎など・閉塞性ショック（obstructive shock）：肺塞栓，心タンポナーデ，緊張性気胸など
では，目の前にショック患者さんがいます。その際にどうやって鑑別を進めていきますか？
鑑別をあげる際に病歴と身体所見が大事である，ということに異論はありません。ただ，ショックの患者さんから病歴をジットリ，身体所見をネットリとることはできますか？ 状態が悪くなかなか話ができないかもしれません。できるだけ早く診断を付けて治療を進めたいものです。
では CT に行けますか？ 近ければいいかもしれませんが，かなりドキドキするのではないでしょうか？ そんな時， 身体所見をとりながら， 並行で行えて， 移動も不要な便利な検査があれば……。 そう！ 超音波！ 最近は小さな超音波もあり，病棟急変などの際でも持ち運び可能です。

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2 . RUSH exam とは？
「超音波でショックの鑑別を行おう」， という考えで誕生したのが RUSHexam です。RUSH exam は 2009 年 Weingart らにより考案されたショックの原因を系統的に検索するプロトコルです 1)。RUSH の意味は「急げ！」，重症外傷に対する FAST（早い）と同様，なかなかのネーミングセンスです。
FAST は 30 秒以内とされて，RUSH も項目が多いとはいえ，2，3 分程度では終わらせたいものです。 まずは，RUSH の流れを動画で見てみましょう（動画 1）。

動画 1

RUSH の流れ（モニター：正常画像）①心臓（長軸）→②心臓（短軸）→③心臓（心窩部）→④心臓 ( 心尖部 ) →⑤ IVC( 縦 ) →⑥右腎臓→⑦右胸腔→⑧左腎臓→⑨左胸腔→⑩骨盤腔，骨盤腔 ( 縦 ) →⑪胸腔→⑫胸骨切痕→⑬胸部大動脈→⑭腹部大動脈→⑮大腿静脈→⑯膝窩静脈

具体的には RUSH exam は , ① Pump（心機能）， ② Tank（循環血液量），③ Pipe（大血管）の 3 つの要因を評価し，ショックの 4 分類に分類していきます（表 1）。
それぞれの項目に沿って見ていきましょう。

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表1RUSH でみる勘どころ

ショック

循環血液量減少性

血液分布異常性

閉塞性

心原性

物理的要因で心臓や大血液量の減少＝心臓から出そうとしても出す血液がない

血管の充満排泄を障害
心臓の機能障害＝心臓に戻れない（緊＝心臓が元気な＝末梢が拡張して張性気胸）
く血液を出せ心臓に血液が戻血管が詰まる（肺塞栓）ないってこない
心臓にたまらない（心タンポナーデ）
血管の過度の拡張・高収縮性心Pump
心機能Tank
循環血液量Pipe
大血管・高収縮性心・心臓サイズの縮小・高収縮性心（敗血症初期）・低収縮性心（敗血症末期）・心囊液貯留／心タンポ・低収縮性心ナーデ・心拡大
・右心系拡大（D-shape）
・心腔内血栓・下大静脈虚脱・下大静脈正常ま・下大静脈拡張
・下大静脈拡張・外頸静脈虚脱・外頸静脈拡張
たは縮小（初期）・外頸静脈拡張・腹腔内液貯留・Lung rockets
・腹腔内液貯留・スライディングサイン
・胸腔内液貯留（肺水種）
・胸腔内液貯留なし（気胸）（出血などによる） （敗血症による）・胸水／腹水・腹部大動脈瘤・大動脈解離・正常・深部静脈血栓症

・正常

1 Pump（心機能）
（図 1）

AB

C

図1

Pump（心機能の評価）

A：傍胸骨像（長軸・短軸）。胸骨左縁，第3 or 4 肋間にプローブを置く。
B：心窩部（剣状突起）四腔像。剣状突起の下から左肩に向かってプローブを置く。
C： 心尖部四腔像。 患者を左側臥位にして，心尖拍動の部分にプローブを置く。
（文献 2 より作成）© 日本医事新報社 2021 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

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（1）心囊液と心タンポナーデの有無を確認（動画 2，3）
少量の心囊液は心膜腔の内側に細い筋のように見え，ある程度たまると心臓の周囲全体に確認できます。もし，心膜腔前面のみの少量無エコー域の場合は，心囊液ではなく心膜の脂肪組織かもしれません。また，凝固してきた血液は， 無エコー域でなく低エコー域として描出されることもあるので注意が必要です。
心タンポナーデを確認する時には右室・右房が拡張期に圧排されていないかを確認します。それは，心腔内圧が右室系＜左室系であり，右室のほうが圧排されやすくなっているためです。また，急性の心囊液であれば少量でもタンポナーデとなりえます。しかし，心囊液が慢性的に貯留している場合，ショックの原因が他にある可能性もあります。ただ，この評価は難しい場合も多く，救命的な心囊穿刺を行ってもよいでしょう。

a動画 2b心囊液あり①a: 心囊液（短軸）b: 心囊液（心尖部）
この症例は Stanford A 型の大動脈解離でした。

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