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神経心理学第5巻第2号■セミナー一老年期痴呆の臨床的構造

室

伏君士＊

年痴呆に最もよくみられる。特殊にはPickはじめに病に認める。

老年期痴呆患者への医学・医療的接近には，ここでまず気付かれるのは，その人が長年に次の三つに対する方向が問題になる。

1．

わたり磨き獲得した個性的（personaDな精神

病気一老年期痴呆性疾患の原因の解明

特徴，つまり知性（intellect）が衰退してくると，それにもとつく治療，特に薬物療法。

ことである。これはその人の持ち味となってい2． 症状一痴呆症候群の臨床像と病因との関係，その発現機序をわきまえた治療，特る繊細な感情，道徳的態度，対人関係の配慮，にリハビリテーション。

3．

情熱的あるいは冷静な関心や努力などで，その人の態度となっている特性の変化である。

人間一痴呆性老人の臼常生活におけるこのような中で，その人のものとなった（人障害のあり方の把握と，その心理機序に格化した）個性的な感じ方や考え方や判断など

沿ったADLの改善やQOLの向上などのの，理性（reason）の衰退も目立ってくる。

メンタルケア。

これはZutt（1964）のいう内省能力（Reflex−

神経心理学の対象は，上述の痴呆症候群に対ionsvermdgen）の減弱で，次の項で述べる彼するものが主である。この痴呆の臨床構造にの知的作業能力と合わせて，この二つは古くかは，複雑な痴呆の質的特徴（臨床類型）（室伏ら狭義の痴呆といわれるもので，誰もが痴呆のら，1988），それによる臨床・病理の相関，治定義として妥当と考えるものである。

療により動く要因（標的），必要な治療的接近

これに関連して，身近な人でなくても誰にでの手段，痴呆の経過や予後の要因などが含まれも気付かれてくるのは，「老人性物忘れの悪性ている。

型（Kral）」である。これは加齢化すると通常現われる単なる名称の度忘れや置き忘れなどの痴呆の構造「良性型」の，年相応の生理的物忘れと異なっこれは大きく三つのレベルに分けられる（表1）。

1．ている。その悪性型の特徴は，自分が経験したという事実まで忘却し，それを教え示されても人格の知的面の障害（知的人格障害）わからず，当然知っているべきなじみの事まで

これは高等な精神機能の，統御の衰退といえ忘れ，例えぽ知人から家族忘れ，はては自分忘rule）とは，全体を自分れ，また忘れる自分に無自覚になっていく。この思う通りに動かし，あるいは支配する力を一る。統御（manage，れらは日常生活の習慣的行為（例えぽ料理，買手にもつことで，知的能力をsuperviseするものともいえる。この障害はAlzheimer型老物，対談，約束，仕事など）や学習や行動など

ClinicalStructureoftheDementia＊国立療養所菊池病院，Kunshi

inに，脱落，錯誤，同じことの繰り返し，不能なElderly．

Murofushi：NationalKikuchi

Hospital

一 10一

91

1989年8月31｜ヨ表1五．高等な精神機能の統御の衰退「知的人格障害」

痴呆の構造

磨き獲得された個性的精神特徴↑（知性）（繊細な感情反応，道徳的態度，趣味など）人格化した（自分のものとなっili

内省能力た）知的能力
自覚，生活史記憶，自己見当「豊＿関馴較批…

痴呆

i

（狭義）i

判，予測，計画←z。tti

II。知的手段の精神神経機序の統合の解体「知的道具障害」

知的実行能力

知的作業能力了解（認識）一思考一判断一表
現（言語・行為）（失語，失行，失認，計算や定位障害など）

i↑要素的知的能力

記銘，注意集中，発動性，志↓向，認知など丁田．知的存在を規定する生物学的基盤の神経機構のff＄ijの障害（不金〜鈍麻）過多〜寡少の極化傾向のな
かでの不安定・動揺〜調整

生物学的基礎機能
意識・覚醒性，情動・欲動，発語・運動性など

運動・精神活動の衝動・欲動性〜不随意〜遅鈍，人柄＿化、二一「覧脇：曇曇（灘㌘

不能（不随意，失禁）

これらを通してこのコルサコフ症候群は，そどの低質行為となって表わされる。いずれも自分のものとなったものの障害で，従来のその人の人に関するエピソード記憶が前景にあるが，の能力と違ってと把握される。陰性症状を主とこれは単に記憶障害によるもののみでなく，誤する単純痴呆型と称されている。

認や虚構化が目立ち，背景に認知や判断などのこの種のものの中で，特殊なものに老年性コ独特な障害もあって，痴呆がらみのものであルサコフ症候群を示すものがある。その内容とる。これはむしろ意識障害がらみの健忘症候群

しては，著明な近時記憶障害もあるが，特徴はとは，相異するものである（Liebaldt，再成の障害で，広範な逆向性生活史健忘であetG．

P．

り，これは年齢逆行（若返り）や家族誤認・否我解体の初期像が含まれたりしていることも見認を伴ったりする。また誤見当（Falschorie−逃ぜない。

aL，1971）。またこの症候群には，人格の自ntierung）で，これは日時，場所，状況の自己これらの症候群が進展し固定すると，長年のの把握ができない失見当だけでなく，誤認によ

健忘期間中に得た知的体験や知識も脱落するのる虚構的加工があり，例えぽ長く入院しているで，意味記憶の障害もあって，比較，因果・関のに病院とわからず，お寺，学校，宿屋と思っ連づけ，疑問，反省，批判，判断，予測，計画たりする。さらに会話性の当意即答的あるいはなどをすることが，困難・不能となる。これは痴呆として把握されるもので，健忘型痴呆

常同的な当惑作話や創造作話がある。
一11−一

92

神経心理学

（Scheiler，第5巻第2号H．，1965）あるいはコルサコフ痴呆

ともに，娘を妹，姪，知人，ついには他人にし型（室伏，1985）と称されるものである。この際には異常行動や精神症状などの陽性症状を併せてしまったりする。第2のものはこの逆で，既知化（d6ja connu）ということで，他人でももつことが多く，複合型痴呆と称されている。

常に一緒になじんで暮らしていると，以前からしかしわれわれが問題にするのは，それらのよく知っていたものにしてしまうことである。

単なる症状よりも，むしろこの症候群をもった

これは神経心理学的にいえぽ，未知・既知の相患老の示す態度である。この種の人は活力もあ貌認知の障害ともいえる。例えぽ入院して毎日り，昔からの習慣的・日常的な手順記憶的な行同じテーブルを囲んで暮らしていると，そのな為は，多少の間違いはあっても，かなり自然にじみの仲間の老女たちを，あによめ，いとこ，流暢にこなしている。日常の生き方としては悩小学校の同級生，幼なじみなどに誤認して思いまず，むしろ屈託がなく，病識がないといえる。体験的時間把握も悪いので，一貫した連続込んでいく。男女の場合は夫婦と信じ込むのも的な生活や自分がなく，常にその狭い刹那にているなじみ関係なので，安心，安定，安住が生きて，横断面的存在様式といえる（室伏，はかられて，異常行動や精神症状は緩和され，同じである。これらは親近感や同類感で結ぼれ1987）。それだけに「今」を肯定して大切にし生き生きと活発に暮らしていき，ケアの重要なてやる必要があり，ケアのうえで重視される。

拠りどころとなる。

また自分の残存するわずかなものに対して以上述べたこのレベルのものは，いわぽ前頭は，固執や常同的であっても，忘れたりわから葉性のものが関与している部分も多く，その人なくなったことに対しては，白紙のように消え格態度は間違っていても当り前のこととして表て拠りどころとなる自分が希弱化している。しわされ，もっともらしい対応をして内省能力がたがって被影響性が高く，刺激は簡単に受け入悪い。総じて，人格化した個性的な，特に生活れてその気になり，態度としてはむしろ同調・史に関するエピソード記憶，自覚，自律性など迎合的な傾向が目立つ。あるいはその反面にの障害といえる。

は，応じられないことに対しては，わずかな自2．

知的作業能力の障害

分なりのことを不適当ながらも答えたり主張し知的実行能力の予備・前提条件ともなる記て，もっともらしい対応をすることが目立った

銘，認知，志向性，精神発動性などの要素的なりする。さらには，あっさり知りませんとか忘精神活動をもとにして，了解（認識）一判断一れましたと回避したり，作話をもって切り抜け表現（言語・動作化）などの知的機能を，知的たりして，自分の生き方に破綻をきたさないよ行為として統合する精神神経機構の解体によるうな応待が，態度として身についたりしていものである。統合とは，機能を高めるために二る。これをしつこく追及したり，間違いを矯正つ以上のものを合わせて，一つのまとまりあるし続けていくと，困惑や混乱のもとに，自分のものにすることである。．この実用的な認識，言生き方を失わせて痴呆化の促進に加担するので語，行為とする働きは，知的手段として実行す注意する必要がある。

る道具障害（Werkzeugst6rung）に属する。

このような患者で特に指摘しておく現象は，失語，失行，失認，計算や定位づけの障害な彼らは忘れたりわからなくなったものに対しど，各種の脳局在性の神経心理学的症状が含まて，二つの態度がとられることである（室伏，れている。このような場合はまだらな知的衰退

1987；室伏ら，1988）。その1つは未知化を示すことが多く，Henry（jamaisconnu）で，身内のものでも常に接触について，錯乱性要素の混入（悩むこと），精がないと，次第に全く知らない初めてのものに神的基礎の障害（態度の問題），道具障害の混なってしまうことである。例えぽ入院して娘の在により，特徴づけられるという面会（心的距離）が遠のくと，年齢の若返りとal．，1978）。

一 12−一

Eyはまだら痴呆（Ey，H．

et93

1989年8月31ff

これに関係して，このようなまだら痴呆の老な道具障害性のものが，softsignとして認め

人患老ではその対応の際に，明確に答え，訴られることもあるが，globalな痴呆の姿が前え，説明を出そうとする向きや努力はあるが，景化しているのが普通である。数ヵ月間一時的円滑に出なく，つまったり，意のままに出しえにややまれにあるのは，鏡現象，（類）人形現ない不自由さ，固執あるいは強迫的な繰り返象である。また失語では超皮質性で流暢性のもし，意に反したようなつっかえ，何とか出そうの，失行では観念性で，意味性で錯誤行為的なとする試みや，あるいはどう出したらよいかわもの，失認でも意味把握の困難などの傾向のもからない戸惑いやたじろぎ，慎重さを欠いて送のが，多いといえる。前記の老年性コルサコフ

り出る思いつき，焦って断片的に出す不統一症候群も一種の道具障害とも考えられ，かつてさ，ときには別途の内容になってしまい，しぼVanderHorst（1932）がこの状態像を，これしぼ困惑や混乱が認められる。しかしそれが続は全般性痴呆でなく，特殊な機能（彼によるとくうちに，馴れもあるが呆けもあって，多幸化時間把握）の障害されたまだら痴呆と称したこのなかで問題にしない無頓着さになってくるもとも想起される。しかし長く観察していると，のもあって，痴呆が顕現化する。このような傾全般性痴呆化に帰結するものが少なくない。

3．知的に関与する要素的な基礎機能の統制

向は，失語，失行，失認などの人に最も典型的の障害（調整障害）に認められる。しかし道具障害のそうはっきり統制（control，しない血管性痴呆の老人の日常の言動にも，多少ともこれに類した傾向が認められ，ケアで留regulation）とは，てんでんぽらぼらになりがちなものを一一・・一つにまとめることで，したがって調整障害ということができ意を要する。

また人格の芯が保たれているというのもそる。の一端で，人に対する構え（態度）（Personli−

これには意識・覚醒性，情動・欲動や精神運chkeitsfassad）の問題である。他人に対しては人を見て，人を選び，人みしりがあり，頼れ動の発動性などの基礎機能の，調整不能（不随るものへの接近，依存，独占などが認められる。その表われ方は，量的には過多（hyper）る。そして対人態度のなかに，よい感情反応，と寡少（hypo）の極化傾向のなかで，不安定と意，自制不能すなわち失禁など）が問題にな関心注目，応答の向き，礼節，手ごたえなどなりあるいは動揺するものから，はては強直，が，多少にかかわらずあったりする。また自分鈍麻するものまである。特に注目されるのは，に対しては，自己をわきまえ悩んだり，多少と運動性も精神活動性も共調しながら障害されたも自分への態度をもっていたりする。これらはりすることである。これらの精神と神経の活動

頑固でしっかりした主張的のものから，静かに性の相関は，錐体外路疾患やいわゆる皮質下性穏やかに人を見守っているような受身のものま痴呆において，注意深い臨床家ならすぐ気づくである。これらの人格の芯の片鱗は，病前性格ことである（例えぽアテトーゼ，舞踏病，パーの名残りやその尖鋭化の多少の範囲にとどまる

キンソン症候群など）。そこでは不随意性と過ものである。われわれはその人の人格を避けて多と過少の運動障害と，覚醒・意識性の変化や通れず，まともな対応の必要を感じさせ，ぼか情動・企図性などの精神活動との，同調的あるにしたりできないものである。

いは相互影響的な密接な関連が認められる。
Boor，

ここでは知的活動についてみても，情動・欲H．，1951）のまだら痴呆は，血管性痴呆に多く動的に衝動性となって露呈化したり，不随意性みられるが，また初老期アルツハイマー病の中に表出されたり，ついには緩徐・遅鈍となるこ

このような道具型（chrestictype）（de期頃までにも認められ，しかしこの際には痴呆と，また感情面でも多幸から感情不安定で情動の姿としては，より全般的である。ところでア失禁となったり，ついには呆然となることが認

ルツハイマー型老年痴呆では，融合して不明瞭められる。さらに行動面では，無抑制・欲求的

一 13一

94

神経心理学

第5巻第2号

表2通過症候群（Durchgangssyndrom：Wieck）
度

精神機能の減弱（自分の身体や周囲の人へも関心が減少，感情の乏しさ，記銘力の減退）（神経学的脱落症状や自律神経症状などのための背景化）

行動や精神活動が遅くなり，情緒反応の低下，適応行為の困難，ときに記憶障害や思考障害が前景に出たりする。

これは経験の乏しいものには，痴呆と誤認される。

感情障害：願望や不安が反映，平板な多幸や意気消沈，感情不安定の持続，著明な動揺が特徴的。

中等度異常精神症状：幻覚・妄想，攻撃・興奮などがあり，意識障害がらみあるいは残遺性で，これらにまきこまれている。

対人関係障害：粗野ななれなれしさ，過度の接近的態度，おせっかい，差恥心がなく，執拗で，自他をあまり考慮せず，荒唐無稽な脱線行為。
度重健忘症候群

うつろな鈍い不安，感情の貧困化・鈍麻・拒絶傾向あるいは無関心，疎通困難

で接近・接触過多になったり，逆に寡黙・離脱2）。このうち特に後者の中等度通過症候群に的で疎通困難になったりする。あるいは意志について，Wieckは経験のないものは痴呆と誤反して不随意にそうせずにはいられない強迫傾

認するというが，これは可逆性で回復するのが向（泣き，笑いなど）や，それらにとらわれて普通である。例えぽ急性脳血管障害で意識障害固定したように繰り返す常同性，ついには融通が回復したあとに，治るまでに表わす種々の精もきかず硬くじっと固着した状態（強直Star−神神経症状をさしている。現在の薬物治療で動rheit）などとなる。これらを知的観点からみると，人柄の本態変化（Wesensanderung）にまた治療しうる痴呆（treatableよる表われと認められたりする。この種のもの称されているものも，原憂§は各種あろうとも示

は，痴呆の前段階として把握する人もあるが，す症状は，これに相当するものが極めて多いこ必ずしも痴呆に移行せず，これのみを残遺状態とを指摘しておく。つまり治療により動かしう

く範囲は，まさにこの通過症候群が主であり，dementia）とる要因や，薬物療法の実際的な標的は，この精として残すものもある。

これらは血管性痴呆や初老期アルツハイマー

神神経機構の調i整障害による範囲にあるといえ病に見られるが，また錐体外路疾患でもその障る。またここでは，その障害による行動や感情害部位により，多少ともまだら様相をもった特反応のあり方をよくわきまえた精神科看護のケ徴を，各疾患により異にしてもつ痴呆様状態をアが，極めて有用であることを付言しておこ示したりする。これはいわゆる皮質下性痴呆とう。

称せられているものであるが，広くは間脳・視床性精神症候群ともいえる。

ところで上に記した皮質下性痴呆は，前頭葉機能とも連絡的に関係をもっているが，その純これらの少なからざるものは，Wieck（1976）

粋のものは，それぞれ似て異なる特徴もある。のいう機能精神病（Funktionspsychose）で，前頭葉性のものは，先に述べたように自分のも

これは精神科で心因・内因性のものを機能性精のとしての意図的一合目的的一巧みさの障害，神病（funktionelle

自発性（自己の意識性，個性的な興味や関心，Psychose）というのと異なるものである。それは脳障害での脳機能低下主体性・自律性など）の障害がある（弟子丸による各種の精神症状をさしている。これは可ら，1982）。また状況に関係をもち（situatio−

逆性症候群としては，意識障害と通過症候群（Durchgangssyndrom）カミ含まれている（表nsabh2ngig）外にひかれ，思慮なくもてあそぼれるように応じるところがあったりして

一 14−一95

1989年8月31日

表3痴呆に関与する要因基礎的な神経精神機能の調整（間脳視床性）

高等な精神機能の統御（前頭葉性）

個人的な精神特徴（個性的，自覚的）知的機能の基礎条件（意識・覚醒性，情動・欲動の発動性など）共通の神経活動性（随・不随意的，興奮〜抑制）

振舞として（意図的，情緒的行為）

運動（動き）として（情動・衝動的）態度として（その人のものとして，自分なり，適切に）単なる方向として人間的（situationsabhangig）

生物学的（reizabhangig）

知能の前提条件（注意，関心，努力，教養，知識など）（興奮〜抑制）表現（状況に対し，内なる精神内容の表われ）出現（精神運動活動→刺激反応性や自生的）脱抑制（人間的な活動性の脱分化，脱個性の方向

無抑制（生物学的な発動性と方向の障害）の障害）としてとして質的（適応的，個性的）

量的（過多〜寡少）

人格的（その人のものとなったものとして）生物的（基礎的な活動性，エネ沙ギーとして）知的適応の障害（特定の脳皮質・髄質性）
課題に対して，上記の両者のもとに，主体性をもって企図，選択しながら，意味（理解，認識）にそって，表現信語・動作化）する統合の障害目的にそった的確さ，適度さ。（situationsanpassend，reizanpassena）

形式：集申（志向性），持続（一貫性），流暢（流動性），秩序（統一性）

思考過程：内容と形式
内容一特に抽象的障害（健忘もあり，関連，比較，洞察，反省，批判，推測などの障害）
知的手段としての道具障害の問題（Frernderregbarkeit），与えられた外的状況のを，Bensonはtreatable

方向にそのまま単軌性eingleisigに反応して，半期の固着しマイルドな痴呆様状態を示すもの

ひきずられる態度があったりする（St6rring，を，Albertが皮質下性痴呆に入れたようにも

G．E，1965）（表3）。

思われる。

これに比して間脳・視床性のものは，不随意dementiaとし，後おわりに性というところに特徴があり，その機能性の特有な束縛や暴発を示して，全人格が単純な刺激

痴呆に対する現在の臨床の実際では，その診に欲動・情動の発動性の方向に，じかに引っぱ断基準とテスト・スケール化が盛んで，痴呆のられて（reizabhtingig），とりこになる。これ

神経心理学的追究は忘れられがちになっていはその基盤にある内なる生物学的基礎機能の活る。これをひと昔のように回復させる必要があ動性充進に押し流されるように，促迫的・自生り，上に記したように痴呆の臨床像の構造を略的（dranghaft−autochthon）1こ起こり，ある述した。今後は新しい神経科学の裏付けをもっいはその動きが滞って固着したりする。したがた追求が期待される。って，Schneiderのいう意識した人間（bewu（本論文の詳細は，第12回日本神経心理学会総会のセbter

ミナーで発表した。）

Menschen）でなくなる。しかし欲動・情動興奮が緩和されると，思慮能力を再びもつようになる。このような状態が病期の後半期まで文持続すると，なかには一方の陰性の極の寡少・

1）de抑止・緩徐・遅鈍化の方向に固定して，痴呆様状態（皮質下性痴呆）を示すものが一部にはあったりする。前半期の回復する通過症候群

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