日医発第 1036 号（保険）
令和６年９月１３日
都道府県医師会
社会保険担当理事

殿
日本医師会常任理事
長 島 公 之
（公印省略）

ベースアップ評価料に係る届出様式の改定について

令和６年度診療報酬改定に関する情報等につきましては、令和６年３月７日付け（日医発第 2149 号（保険））「令和６年度診療報酬改定に係る省令、告示、通知のご案内について」等により、逐次ご連絡申し上げているところであります。
今般、厚生労働省より、届出を行う医療機関の負担を軽減し円滑な届出を可能とする観点から「ベースアップ評価料に係る届出様式の改定について」が発出されたとともに、厚生労働省のベースアップ評価料等についてまとめられている特設ページ（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00053.html ）も更新されましたので、ご連絡申し上げます。
なお、既に届出を行っている医療機関については、改定後の様式で改め て届出を行う必
要はないことを申し添えます。
つきましては、貴会会員への周知方ご高配賜りますようお願い申し上げます。
また、本件につきましては、日本医師会ホームページのメンバーズルーム中、医療保険の「令和６年度 診療報酬改定に関する情報」に掲載を予定しております。

＜添付資料＞
ベースアップ評価料に係る届出様式の改定について（令 6.9.11 事務連絡 厚生労働省保険局医療課）［参考］
ベースアップ評価料に係る届出様式（見え消し版）

事

務

連

絡

令和６年９月 11 日

地方厚生（支）局医療課

御中

厚生労働省保険局医療課

ベースアップ評価料に係る届出様式の改定について「診療報酬の算定方法」別表第一医科診療報酬点数表における「Ｏ１００」外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）、「Ｏ１０１」外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）及び「Ｏ１０２」入院ベースア
ップ評価料並びに「診療報酬の算定方法」別表第二歯科診療報酬点数表における「Ｐ１００」歯科外
来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）、「Ｐ１０１」歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）及び「Ｐ１０２」入院ベースアップ評価料（以下単に「ベースアップ評価料」という。）に係る施設基準
及びその届出に関する手続きについては、「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（令和６年３月５日保医発 0305 第６号厚生労働省保険局医療課長通知）により、その取扱いをお示ししてきたところであるが、今般、別添１のとおり、届出様式を改定したので、貴管下の保険医療機関に周知徹底を図り、その取扱いに遺漏のないよう特段の御配慮を願いたい。
なお、届出等に関する取扱いについては、別添２を参考にされたい。

- 1 -（別添１）
別添２###

特掲診療料の施設基準に係る届出書

保険医療機関コード

届出番号

又は保険薬局コード
連絡先
担当者氏名：
電話番号：（届出事項）の施設基準に係る届出↓チェックをしてください。すべての基準に適合していない場合には届出ができません。
当該届出を行う前６か月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出（法令の規定に基づくものに限る。）を行ったことがないこと。
当該届出を行う前６か月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等第三に規定する基準に違反したことがなく、かつ現に違反していないこと。
当該届出を行う前６か月間において、健康保険法第78条第１項及び高齢者の医療の確保に関する法律
第72条第１項の規定に基づく検査等の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められたことがないこと。
当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法に規定する入院患者数の基準に該当する保険医療機関又は医師等の員数の基準に該当する保険医療機関でないこと。

標記について、上記基準のすべてに適合しているので、別添の様式を添えて届出します。

令和

年

月

日

保険医療機関・保険薬局の所在地
及び名称
開設者名
殿
備考１

［

］欄には、該当する施設基準の名称を記入すること。

２□には、適合する場合「✓」を記入すること。

３

届出書は、１通提出のこと。

様式95

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）の施設基準に係る届出書添付書類

１ 保険医療機関コード
保険医療機関名

２ 届出を行う評価料

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）

３ 外来医療等の実施の有無

外来医療又は在宅診療を実施している保険医療機関（医科）
外来医療又は在宅診療を実施している保険医療機関（歯科）４ 対象職員（常勤換算）数人※ 対象職員とは、主として医療に従事する職員（医師及び歯科医師を除く。）をいう。
※ ０より大きい数であればよい。
【記載上の注意】
１ 「２」については、届出を行う評価料について☑を記載すること。
なお、いずれにも該当する保険医療機関にあっては、いずれも☑を記載すること。
２ 「３」については、外来医療等の実施の有無について☑を記載すること。
なお、いずれにも該当する保険医療機関にあっては、いずれも☑を記載すること。
３ 「４」については、届出時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。
常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１とする。
４ 本様式と合わせて「賃金改善計画書」を地方厚生（支）局へ提出すること。

様式96

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）の施設基準に係る届出書添付書類 （新規・３、６、９、12月の区分変更）

１ 保険医療機関コード
保険医療機関名
２ 届出を行う評価料
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
３ 該当する届出算出を行う月（通知別表７を参照）
新規

３月

区分変更

６月

９月

12月

※ 新規の場合の「算出を行う月」は以下のように考えます。
ただし、各月の最初の開庁日に届出する場合には、その前月を「届出する月」とみなします。
ベースアップ評価料は「届出する月」の翌月から算定可能です。
届出する月算出を行う月

3月
4月

3月

5月
6月
7月

6月

8月
9月
10月

9月

11月
12月
1月

12月

2月

４ 対象職員（常勤換算）数人※ 原則２以上であるが、以下の項目に該当する場合はその限りではない。
対象職員（常勤換算）数が2.0人未満の場合、特定地域（※）に所在する保険医療機関に該当するか。
※ 「基本診療料の施設基準等」別表第六の二に掲げる地域

５ 社会保険診療等に係る収入金額（※）の合計額が、総収入の８０／１００を超えること。
※ 【記載上の注意】３を参照

６ 対象職員の給与総額、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算定される点数の見込み、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
等の区分の上限を算出する値（【B】）（１）算出の際に用いる「対象職員の給与総額」等の期間①算出の際に用いる「対象職員の給与総額」の対象期間 （上記「３」の入力に連動）□ 前年３月～２月□ 前年６月～５月□ 前年９月～８月□ 前年12月～11月②対象職員の給与総額（対象期間の１月当たりの平均）円（前回届出時円※ 「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること。（ただし、役員報酬については除く。）
また、看護補助者処遇改善事業補助金や本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

（２） 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数・金額の見込み【算出の際に用いる「外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)等の対象期間】 （上記「３」の入力に連動）□ 前年12月～２月□ ３月～５月□ ６月～８月□ ９月～11月【対象期間の１月当たりの平均回数（実績）】①初診料等の算定回数
回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）②再診料等の算定回数③訪問診療料（同一建物以外）の算定回数④訪問診療料（同一建物）の算定回数⑤歯科初診料等の算定回数⑥歯科再診料等の算定回数⑦歯科訪問診療料（同一建物以外）の算定回数⑧歯科訪問診療料（同一建物）の算定回数※ 算出対象期間の１月当たりの平均の算定回数（小数点第二位を四捨五入）を記載すること。
※ 自由診療の患者については、計上しない。
公費負担医療や労災保険制度等、診療報酬点数表に従って医療費が算定される患者については、計上する。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

【合計】
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数見込み
0.0

回（前回届出時

0.0

回）

0.0

点）

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み
0.0

点（前回届出時（３） 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により行われる給与の改善率（前回届出時）（４） 【Ｂ】の値（前回届出時）

対象職員の給与総額×１分２厘 - （外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）により算定される点数の見込み）×10円
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）イの算定回数の見込み×８【Ｂ】＝+ 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）ロの算定回数の見込み+ 歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）イの算定回数の見込み×８×10円+ 歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）ロの算定回数の見込み

７ 前回届け出た時点との比較

前回届出時と比較して、□対象職員の給与総額（６（１））の変化は１割以内である。

□

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算定される点数の見込み（６（２））の変化は１割以内である。

□

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の算定回数の見込み（６（２））の変化は１割以内である。

□【Ｂ】の値（６（４））の変化は１割以内である。

※ 上記全てに該当する場合、区分変更は不要。

８ ６により算出した【Ｂ】に基づき、該当する区分（１） 算定が可能となる区分
算定不可

算定不可

（２） 届出する区分（いずれかを選択）
届出無し

届出無し

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）1

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）1

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）2

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）2

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）3

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）3

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）4

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）4

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）5

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）5

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）6

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）6

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）7

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）7

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）8

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）8【記載上の注意】
１ 「２」については、届出を行う評価料について☑を記載すること。
なお、いずれにも該当する保険医療機関にあっては、いずれも☑を記載すること。
２ 「４」については、届出時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。
常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１とする。
３ 「５」の「社会保険診療等に係る収入金額」については、社会保険診療報酬のほか、労災保険制度等の収入が含まれる。
４ 「６」（１）②「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること（ただし、役員報酬については除く。）。
また、看護補助者処遇改善事業補助金や本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
５ 「６」（２）「①初診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・医科点数表区分番号（以下５～８において、単に「区分番号」という。）Ａ000に掲げる初診料
・区分番号Ｂ001-2に掲げる小児科外来診療料の１のイ若しくは２のイ

・区分番号Ｂ001-2-11に掲げる小児かかりつけ診療料の１のイの(1)、１のロの(1)、２のイの(1)若しくは２のロの(1)６ 「６」（２）「②再診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ａ001に掲げる再診料
・区分番号Ａ002に掲げる外来診療料
・区分番号Ａ400に掲げる短期滞在手術等基本料の１
・区分番号Ｂ001-2に掲げる小児科外来診療料の１のロ若しくは２のロ
・区分番号Ｂ001-2-7に掲げる外来リハビリテーション診療料
・区分番号Ｂ001-2-8に掲げる外来放射線照射診療料
・区分番号Ｂ001-2-9に掲げる地域包括診療料
・区分番号Ｂ001-2-10に掲げる認知症地域包括診療料
・区分番号Ｂ001-2-11に掲げる小児かかりつけ診療料の１のイの(2)、１のロの(2)、２のイの(2)若しくは２のロの(2)・区分番号Ｂ001-2-12に掲げる外来腫瘍化学療法診療料
７ 「６」（２）「③訪問診療料（同一建物以外）に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ001に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の１のイ若しくは２のイ
・区分番号Ｃ003に掲げる在宅がん医療総合診療料（訪問診療を行った場合に限る。）
８ 「６」（２）「④訪問診療料（同一建物に係る算定回数）」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ001に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の１のロ若しくは２のロ
・区分番号Ｃ001-2に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅱ)
９ 「６」（２）「⑤歯科初診料等に係る算定回数」については、歯科点数表区分番号（以下９～12において、単に「区分番号」という。）
Ａ000に掲げる初診料の合計算定回数を記載すること。
10 「６」（２）「⑥歯科再診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ａ002に掲げる再診料
・区分番号B004-1-6に掲げる外来リハビリテーション診療料
・区分番号B004-1-7に掲げる外来放射線照射診療料
・区分番号B004-1-8に掲げる外来腫瘍化学療法診療料
11 「６」（２）「⑦歯科訪問診療料（同一建物以外）に係る算定回数」については、区分番号Ｃ000の１に掲げる歯科訪問診療料の１ 歯科訪問診療１（同一患家の患者について算定した場合を除く。）の合計算定回数を記載すること。
12 「６」（２）「⑧歯科訪問診療料（同一建物）に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ000の１に掲げる歯科訪問診療料の１ 歯科訪問診療１（同一患家の患者について算定した場合。）
・区分番号Ｃ000の２に掲げる歯科訪問診療料の２ 歯科訪問診療２
・区分番号Ｃ000の３に掲げる歯科訪問診療料の３ 歯科訪問診療３
・区分番号Ｃ000の４に掲げる歯科訪問診療料の４ 歯科訪問診療４
・区分番号Ｃ000の５に掲げる歯科訪問診療料の５ 歯科訪問診療５
・区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の注15
・区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の注19

様式97

入院ベースアップ評価料の施設基準に係る届出書添付書類 （新規・３、６、９、12月の区分変更）
１ 保険医療機関コード
保険医療機関名
２ 該当する届出算出を行う月（通知別表７を参照）
新規

３月

区分変更

６月

９月

12月

※ 新規の場合の「算出を行う月」は以下のように考えます。
ただし、各月の最初の開庁日に届出する場合には、その前月を「届出する月」とみなします。
ベースアップ評価料は「届出する月」の翌月から算定可能です。
届出する月算出を行う月

3月
4月

3月

5月
6月
7月

6月

8月
9月
10月

9月

11月
12月
1月

12月

2月

３ 社会保険診療等に係る収入金額（※）の合計額が、総収入の８０／１００を超えること。
※ 【記載上の注意】１を参照

４ 対象職員の給与総額、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算定される点数の見込み、入院ベースアップ評価料の区分を算出する値（【C】）（１）算出の際に用いる「対象職員の給与総額」等の期間①算出の際に用いる「対象職員の給与総額」の対象期間 （「２」の入力に連動）□ 前年３月～２月□ 前年６月～５月□ 前年９月～８月□ 前年12月～11月②対象職員の給与総額（対象期間の１月当たりの平均）円（前回届出時円※ 「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること。（ただし、役員報酬については除く。）
また、看護補助者処遇改善事業補助金や本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

（２）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数・金額の見込み【算出の際に用いる「外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)等及び延べ入院患者数の対象期間 】（「２」の入力に連動）□ 前年12月～２月□ ３月～５月□ ６月～８月□ ９月～11月【対象期間の１月当たりの平均回数（実績）】①初診料等の算定回数
回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）②再診料等の算定回数③訪問診療料（同一建物以外）の算定回数④訪問診療料（同一建物）の算定回数⑤歯科初診料等の算定回数⑥歯科再診料等の算定回数⑦歯科訪問診療料（同一建物以外）の算定回数⑧歯科訪問診療料（同一建物）の算定回数

※ 算出対象期間の１月当たりの平均の算定回数（小数点第二位を四捨五入）を記載すること。
※ 自由診療の患者については、計上しない。
公費負担医療や労災保険制度等、診療報酬点数表に従って医療費が算定される患者については、計上する。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

【合計】
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数見込み
0.0

回（前回届出時

0.0

回）

0.0

点

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み
0.0

点（前回届出時（３） 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により行われる給与の改善率（４） 延べ入院患者数【対象期間の１月当たりの平均】
人月（前回届出時人月※ 算出対象となる期間の１月当たりの延べ入院患者数の平均の数値（小数点第二位を四捨五入）を記載すること。
※ 自由診療の患者については、計上しない。
公費負担医療や労災保険制度等、診療報酬点数表に従って医療費が算定される患者については、計上する。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。
※ 対象期間の１月当たりの平均延べ入院患者数が30人月未満である場合については、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）又は歯科外来・
在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）を届け出ても差し支えない。ただし、その場合は入院ベースアップ評価料を届け出ないこと。

（５） 【Ｃ】の値（前回届出時）

対象職員の給与総額×２分３厘 – （外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）及び【Ｃ】＝歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）により算定される点数の見込み）×10円
当該保険医療機関の延べ入院患者数×10 円

５ 前回届け出た時点との比較

前回届出時と比較して、□対象職員の給与総額（４（１））の変化は１割以内である。

□

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算定される点数の見込み（４（２））の変化は１割以内である。

□

延べ入院患者数（４（４））の変化は１割以内である。

□【Ｃ】の値（４（５））の変化は１割以内である。

※ 上記全てに該当する場合、区分変更は不要。

６ ４により算出した【Ｃ】に基づき、該当する区分
算定不可【記載上の注意】
１ 「３」の「社会保険診療等に係る収入金額」については、社会保険診療報酬のほか、労災保険制度等の収入が含まれる。
２ 「４」（１）②「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること（ただし、役員報酬については除く。）。
また、看護補助者処遇改善事業補助金や本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
３ 「４」（２）「①初診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・医科点数表区分番号（以下２～５において、単に「区分番号」という。）Ａ000に掲げる初診料
・区分番号Ｂ001-2に掲げる小児科外来診療料の１のイ若しくは２のイ
・区分番号Ｂ001-2-11に掲げる小児かかりつけ診療料の１のイの(1)、１のロの(1)、２のイの(1)若しくは２のロの(1)４ 「４」（２）「②再診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ａ001に掲げる再診料
・区分番号Ａ002に掲げる外来診療料
・区分番号Ａ400に掲げる短期滞在手術等基本料の１
・区分番号Ｂ001-2に掲げる小児科外来診療料の１のロ若しくは２のロ
・区分番号Ｂ001-2-7に掲げる外来リハビリテーション診療料
・区分番号Ｂ001-2-8に掲げる外来放射線照射診療料
・区分番号Ｂ001-2-9に掲げる地域包括診療料
・区分番号Ｂ001-2-10に掲げる認知症地域包括診療料
・区分番号Ｂ001-2-11に掲げる小児かかりつけ診療料の１のイの(2)、１のロの(2)、２のイの(2)若しくは２のロの(2)・区分番号Ｂ001-2-12に掲げる外来腫瘍化学療法診療料
５ 「４」（２）「③訪問診療料（同一建物以外）に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ001に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の１のイ若しくは２のイ
・区分番号Ｃ003に掲げる在宅がん医療総合診療料（訪問診療を行った場合に限る。）
６ 「４」（２）「④訪問診療料（同一建物に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。

・区分番号Ｃ001に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の１のロ若しくは２のロ
・区分番号Ｃ001-2に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅱ)
７ 「４」（２）「⑤歯科初診料等に係る算定回数」については、歯科点数表区分番号（以下６～９において、単に「区分番号」という。）
Ａ000に掲げる初診料の合計算定回数を記載すること。
８ 「４」（２）「⑥歯科再診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ａ002に掲げる再診料
・区分番号B004-1-6に掲げる外来リハビリテーション診療料
・区分番号B004-1-7に掲げる外来放射線照射診療料
・区分番号B004-1-8に掲げる外来腫瘍化学療法診療料
９ 「４」（２）「⑦歯科訪問診療料（同一建物以外）に係る算定回数」については、区分番号Ｃ000の１に掲げる歯科訪問診療料の１ 歯科訪問診療１（同一患家の患者について算定した場合を除く。）の合計算定回数を記載すること。
10 「４」（２）「⑧歯科訪問診療料（同一建物）に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ000の１に掲げる歯科訪問診療１（同一患家の患者について算定した場合。）
・区分番号Ｃ000の２に掲げる歯科訪問診療２
・区分番号Ｃ000の３に掲げる歯科訪問診療３
・区分番号Ｃ000の４に掲げる歯科訪問診療４
・区分番号Ｃ000の５に掲げる歯科訪問診療５
・区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の注15
・区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の注19

様式98
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）（Ⅱ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）（Ⅱ）
入院ベースアップ評価料「賃金改善実績報告書」

１. 「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」（「歯科外来・在宅ベース
アップ評価料（Ⅰ）」を含む）を算定する診療所（医科）または「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」（「歯科外来・在宅ベースアップ
評価料（Ⅱ）」を含む）を算定する有床診療所（医科）においては、別
添「（診療所）賃金改善実績報告書」を提出すること。
２．「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」（「外来・在宅ベース
アップ評価料（Ⅰ）」を含む）を算定する診療所（歯科）または「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」（「外来・在宅ベースアップ評
価料（Ⅱ）」を含む）を算定する有床診療所（医科）においては、別添「（歯科診療所）賃金改善実績報告書」を提出すること。
３. 「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」及び「入院ベースアップ評
価料」算定する病院及び有床診療所においては、別添「（病院及び有床診所）賃金改善実績報告書」を提出すること。

別添（病院及び有床診療所）賃金改善計画書（令和年度分）

保険医療機関コード
保険医療機関名
Ⅰ．賃金引上げの実施方法及び賃金改善実施期間等（１）賃金引上げの実施方法
令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。
令和６年度及び令和７年度において、段階的な引上げを行う。
※ 令和５年度との比較で、令和６年度と令和７年度で同じ水準の賃金引き上げを行う場合には、「一律の引上げを行う」を選択すること。
令和６年度のベースアップ評価料による算定金額の一部を繰り越すなどして、令和５年度との比較で、令和６年度と令和７年度で段階的な賃金改善を行う場合には、「段階的な引上げを行う」を選択すること。

（２）賃金改善実施期間
令和

年

月

～

令和

年

月

1

ヶ月

※ 令和７年度の賃金改善期間の終期については、令和８年３月を原則とするが、令和８年４月及び５月についても、ベースアップ評価料を算定し、賃金引き上げを維持することを前提とすること。

（３）ベースアップ評価料算定期間
令和
年

月

～

令和

年

月

1

ヶ月

※ 「（３）ベースアップ評価料算定期間」中は、常にベースアップを実施する必要がある。
※ ベースアップとは、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げ（以下、「ベア等」という）をいい、定期昇給は含まない。
※ また、ベア等にはベア等を実施することにより連動して引き上がる賞与や時間外手当、法定福利費等の事業主負担の増額分についても含むこととする。なお、業績に連動して引き上がる賞与分については含まない。

Ⅱ－１．ベースアップ評価料による算定金額の見込み【（３）の期間中】（４）算定金額の見込み
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定金額の見込み
入院ベースアップ評価料による算定金額の見込み
入院ベースアップ評価料の区分（
賃金改善実施期間における、入院基本料に係る算定回数の見込み（５）令和７年度への繰越予定額（令和６年度届出時のみ記載）（６）前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）（７）算定金額の見込み（繰越額調整後）【（４）－（５）＋（６）】

算定不可

）

点数

0
0
0
0
0
0
0

円
円
円
点
回
円
円
円

※ 「（７）算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充て、下記の「（９）ベースアップ評価料による算定金額の見込み」と同額となること。

Ⅱ－２．全体の賃金改善の見込み額【（２）の期間中】（８）全体の賃金改善の見込み額（９）うちベースアップ評価料による算定金額の見込み【（７）の再掲】（10）うち（９）以外によるベア等実施分（11）うち定期昇給相当分（12）うちその他分【（８）－（９）－（10）－（11）】

円
0 円
円
円
0 円

※ 「賃金改善の見込み額」は、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断すること。
※ 「（10）うち（９）以外によるベア等実施分」については、ベースアップ評価料による算定金額以外の財源を活用して、当該年度においてベア等を実施した分を記載すること。
※ 「（11）うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。定期昇給の制度を設けていない医療機関は「０」と記載すること。
※ 「（12）うちその他分」については、賃金改善実施期間において、定期昇給やベア等によらない、一時金や手当（毎月決まって支払われるものを除く。）等による賃金改善額となること。

○

以下、基本給等総額については１ヶ月当たりの額を記載してください。

※ 病院及び有床診療所（ベースアップ評価料（Ⅱ）を届出するものを除く。）においては、「Ⅲ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項」はⅣ～Ⅷの合計により計算されるものとする。
※ 「基本給等総額」には、給与のうち、基本給及び決まって毎月支払われる手当の合計を計上すること。
※ 年度更新及び区分変更等によりベースアップ評価料の賃金改善計画書を再度届出する場合、「賃金改善する前の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】」には、初回届出時点における「賃金改善する前の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】」の金額を記載すること。
※ 「うち定期昇給相当分」は、【賃金改善実施期間（２）の開始月】において定期昇給を実施する場合にのみ記載すること。それ以外の月に定期昇給を実施する場合、もしくは定期昇給の制度を設けていない医療機関は「０」と記載すること。

Ⅲ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項（13）対象職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（14）賃金改善する前の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（15）賃金改善した後の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（16）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（15）－（14）】（17）うち定期昇給相当分（18）うちベア等実施分（19）ベア等による賃金増率【（18）÷（14）】

0.0
0
0
0
0
0
0.0

Ⅳ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の基本給等に係る事項（20）看護職員等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（21）賃金改善する前の看護職員等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（22）賃金改善した後の看護職員等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（23）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（22）－（21）】（24）うち定期昇給相当分（25）うちベア等実施分（26）ベア等による賃金増率【（25）÷（21）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅴ．薬剤師の基本給等に係る事項（27）薬剤師の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（28）賃金改善する前の薬剤師の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（29）賃金改善した後の薬剤師の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（30）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（29）－（28）】（31）うち定期昇給相当分（32）うちベア等実施分（33）ベア等による賃金増率【（32）÷（28）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅵ．看護補助者の基本給等に係る事項（34）看護補助者の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（35）賃金改善する前の看護補助者の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（36）賃金改善した後の看護補助者の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（37）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（36）－（35）】（38）うち定期昇給相当分（39）うちベア等実施分（40）ベア等による賃金増率【（39）÷（35）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅶ．歯科衛生士の基本給等に係る事項（歯科診療を主とする病院、歯科大学付属病院、歯学部がある大学病院の場合に記入）（41）歯科衛生士の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（42）賃金改善する前の歯科衛生士の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（43）賃金改善した後の歯科衛生士の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（44）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（43）－（42）】（45）うち定期昇給相当分（46）うちベア等実施分（47）ベア等による賃金増率【（46）÷（42）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅷ．その他の対象職種の基本給等に係る事項（48）その他の対象職種の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（49）賃金改善する前のその他の対象職種の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（50）賃金改善した後のその他の対象職種の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（51）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（50）－（49）】（52）うち定期昇給相当分（53）うちベア等実施分（54）ベア等による賃金増率【（53）÷（49）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

人
円
円
円
円
円
％

【ベースアップ評価料対象外職種について】
Ⅸ．40歳未満の勤務医師、勤務歯科医師の基本給等に係る事項（55）40歳未満の勤務医師等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（56）賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（57）賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（58）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（57）－（56）】（59）うち定期昇給相当分（60）うちベア等実施分（61）ベア等による賃金増率【（60）÷（56）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅹ．事務職員の基本給等に係る事項（62）事務職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（63）賃金改善する前の事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（64）賃金改善した後の事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（65）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（64）－（63）】（66）うち定期昇給相当分（67）うちベア等実施分（68）ベア等による賃金増率【（67）÷（63）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅺ．賃金引上げを行う方法（69）賃上げの担保方法
就業規則の見直し
その他の方法：具体的に（賃金規程の見直し）（70）賃金改善に関する規定内容（できる限り具体的に記入すること。）

本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
１ 本計画書において、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等」とは、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」及び「歯科外来・在宅ベース
アップ評価料（Ⅰ）」のことをいう。
２ 「（１）賃金引上げの実施方法」は、該当する賃金引上げの実施方法について選択すること。
なお、令和７年度に新規届出を行う場合については、「令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。」を選択すること。
３ 「（２）賃金改善実施期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。
ただし、令和６年６月から本評価料を算定する場合にあっては、令和６年４月から開始として差し支えない。
４ 「（３）ベースアップ評価料算定期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。
５ 「（７）算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充て、下記の「（９）うちベースアップ評価料による算定金額の見込み」と同額となること。
６ 「（８）全体の賃金改善の見込み額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断すること。
この際、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」についての算出が困難である保険医療機関にあっては、前年度の対象職員の給与総額の実績を元に概算するなど、合理的な方法による計算として差し支えない。
７ 「（10）うち（９）以外によるベア等実施分」については、医療機関等における経営上の余剰や「看護職員処遇改善評価料」等によるベア等分を記載すること。
８ 「（11）うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。
９ 「（13）対象職員の常勤換算数」（以降の設問の常勤換算数についても同様の定義）は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１とする。なお、対象職員とはベースアップ評価料による賃金引き上げの対象となる職種をいう。

別添（診療所）賃金改善計画書（令和年度分）

保険医療機関コード
保険医療機関名
Ⅰ．賃金引上げの実施方法及び賃金改善実施期間等（１）賃金引上げの実施方法
令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。
令和６年度及び令和７年度において、段階的な引上げを行う。
※ 令和５年度との比較で、令和６年度と令和７年度で同じ水準の賃金引き上げを行う場合には、「一律の引上げを行う」を選択すること。
令和６年度のベースアップ評価料による算定金額の一部を繰り越すなどして、令和５年度との比較で、令和６年度と令和７年度で段階的な賃金改善を行う場合には、「段階的な引上げを行う」を選択すること。

（２）賃金改善実施期間
令和

年

月

～

令和

年

1

月

ヶ月

※ 令和７年度の賃金改善期間の終期については、令和８年３月を原則とするが、令和８年４月及び５月についても、ベースアップ評価料を算定し、賃金引き上げを維持することを前提とすること。

（３）ベースアップ評価料算定期間
令和
年

月

～

令和

年

1

月

ヶ月

※ 「（３）ベースアップ評価料算定期間」中は、常にベースアップを実施する必要がある。
※ ベースアップとは、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げ（以下、「ベア等」という）をいい、定期昇給は含まない。
※ また、ベア等にはベア等を実施することにより連動して引き上がる賞与や時間外手当、法定福利費等の事業主負担の増額分についても含むこととする。なお、業績に連動して引き上がる賞与分については含まない。

有

Ⅱ外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の届出有無※ 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等を届け出ない場合は、以下（４）の「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定金額の見込み」
及び「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み」は「（参考）賃金引き上げ計画書作成のための計算シート（IIを算定しない診療所向け）」により計算を行うこと。

Ⅲ－１．ベースアップ評価料による算定金額の見込み【（３）の期間中】（４）算定金額の見込み
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定金額の見込み
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による算定金額の見込み
届出なし
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の区分及び点数（
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等（初診時等）の算定回数の見込み
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等（再診時等）の算定回数の見込み（５）令和７年度への繰越予定額（令和６年度届出時のみ記載）（６）前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）（７）算定金額の見込み（繰越額調整後）【（４）－（５）＋（６）】

）

（イ）

-点

（ロ）

0円
0円
0点
-円
-点
-回
-回
円
円
0円

※ 「（７）算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充て、下記の「（９）ベースアップ評価料による算定金額の見込み」と同額となること。

Ⅲ－２．全体の賃金改善の見込み額【（２）の期間中】（８）全体の賃金改善の見込み額（９）うちベースアップ評価料による算定金額の見込み【（７）の再掲】（10）うち（９）以外によるベア等実施分（11）うち定期昇給相当分（12）うちその他分【（８）－（９）－（10）－（11）】

円
0 円
円
円
0 円

※ 「賃金改善の見込み額」は、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断すること。
※ 「（10）うち（９）以外によるベア等実施分」については、ベースアップ評価料による算定金額以外の財源を活用して、当該年度においてベア等を実施した分を記載すること。
※ 「（11）うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。定期昇給の制度を設けていない医療機関は「０」と記載すること。
※ 「（12）うちその他分」については、賃金改善実施期間において、定期昇給やベア等によらない、一時金や手当（毎月決まって支払われるものを除く。）等による賃金改善額となること。

○

以下、基本給等総額については１ヶ月当たりの額を記載してください。

※ 「基本給等総額」には、給与のうち、基本給及び決まって毎月支払われる手当の合計を計上すること。
※ 年度更新及び区分変更等によりベースアップ評価料の賃金改善計画書を再度届出する場合、「賃金改善する前の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】」には、初回届出時点における「賃金改善する前の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】」の金額を記載すること。
※ 「うち定期昇給相当分」は、【賃金改善実施期間（２）の開始月】において定期昇給を実施する場合にのみ記載すること。それ以外の月に定期昇給を実施する場合、もしくは定期昇給の制度を設けていない医療機関は「０」と記載すること。

Ⅳ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項（13）対象職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（14）賃金改善する前の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（15）賃金改善した後の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（16）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（15）－（14）】（17）うち定期昇給相当分（18）うちベア等実施分（19）ベア等による賃金増率【（18）÷（14）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

【ベースアップ評価料対象外職種について】
Ⅴ．40歳未満の勤務医師、勤務歯科医師の基本給等に係る事項（20）40歳未満の勤務医師等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（21）賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（22）賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（23）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（22）－（21）】（24）うち定期昇給相当分（25）うちベア等実施分（26）ベア等による賃金増率【（25）÷（21）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅵ．事務職員の基本給等に係る事項（27）事務職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（28）賃金改善する前の事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（29）賃金改善した後の事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（30）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（29）－（28）】（31）うち定期昇給相当分（32）うちベア等実施分（33）ベア等による賃金増率【（32）÷（28）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅶ．賃金引上げを行う方法（34）賃上げの担保方法
就業規則の見直し
その他の方法：具体的に（賃金規程の見直し）（35）賃金改善に関する規定内容（できる限り具体的に記入すること。）

本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
１ 本計画書において、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等」とは、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」及び「歯科外来・在宅ベース
アップ評価料（Ⅰ）」のことをいう。
また、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等」とは、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」及び「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」のことをいう。
２ 「（１）賃金引上げの実施方法」は、該当する賃金引上げの実施方法について選択すること。
なお、令和７年度に新規届出を行う場合については、「令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。」を選択すること。
３ 「（２）賃金改善実施期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。
ただし、令和６年６月から本評価料を算定する場合にあっては、令和６年４月から開始として差し支えない。
４ 「（３）ベースアップ評価料算定期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。
５ 「（７）算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充て、下記の「（９）うちベースアップ評価料による算定金額の見込み」と同額となること。
６ 「（８）全体の賃金改善の見込み額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断すること。
この際、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」についての算出が困難である保険医療機関にあっては、前年度の対象職員の給与総額の実績を元に概算するなど、合理的な方法による計算として差し支えない。
７ 「（10）うち（９）以外によるベア等実施分」については、医療機関等における経営上の余剰や「看護職員処遇改善評価料」等によるベア等分を記載すること。
８ 「（11）うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。
９ 「（13）対象職員の常勤換算数」（以降の設問の常勤換算数についても同様の定義）は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１とする。なお、対象職員とはベースアップ評価料による賃金引き上げの対象となる職種をいう。

別添（歯科診療所）賃金改善計画書（令和年度分）

保険医療機関コード
保険医療機関名
Ⅰ．賃金引上げの実施方法及び賃金改善実施期間等（１）賃金引上げの実施方法
令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。
令和６年度及び令和７年度において、段階的な引上げを行う。
※ 令和５年度との比較で、令和６年度と令和７年度で同じ水準の賃金引き上げを行う場合には、「一律の引上げを行う」を選択すること。
令和６年度のベースアップ評価料による算定金額の一部を繰り越すなどして、令和５年度との比較で、令和６年度と令和７年度で段階的な賃金改善を行う場合には、「段階的な引上げを行う」を選択すること。

（２）賃金改善実施期間
令和

月

～

令和

年

1

月

ヶ月

※ 令和７年度の賃金改善期間の終期については、令和８年３月を原則とするが、令和８年４月及び５月についても、ベースアップ評価料を算定し、賃金引き上げを維持することを前提とすること。

（３）ベースアップ評価料算定期間
令和
年

月

～

令和

年

1

月

ヶ月

※ 「（３）ベースアップ評価料算定期間」中は、常にベースアップを実施する必要がある。
※ ベースアップとは、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げ（以下、「ベア等」という）をいい、定期昇給は含まない。
※ また、ベア等にはベア等を実施することにより連動して引き上がる賞与や時間外手当、法定福利費等の事業主負担の増額分についても含むこととする。なお、業績に連動して引き上がる賞与分については含まない。

有Ⅱ歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の届出有無※ 歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等を届け出ない場合は、以下（４）の「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定金額の見込み」及び「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み」は「（参考）賃金引き上げ計画書作成のための計算シート（IIを算定しない診療所向け）」により計算を行うこと。

Ⅲ－１．歯科ベースアップ評価料による算定金額の見込み【（３）の期間中】（４）算定金額の見込み
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定金額の見込み
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による算定金額の見込み
届出なし
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の区分及び点数（
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等（初診時等）の算定回数の見込み
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等（再診時等）の算定回数の見込み（５）令和７年度への繰越予定額（令和６年度届出時のみ記載）（６）前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）（７）算定金額の見込み（繰越額調整後）【（４）－（５）＋（６）】

）

（イ）

-点

（ロ）

0円
0円
0点
-円
-点
-回
-回
円
円
0円

※ 「（７）算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充て、下記の「（９）ベースアップ評価料による算定金額の見込み」と同額となること。

Ⅲ－２．全体の賃金改善の見込み額【（２）の期間中】（８）全体の賃金改善の見込み額（９）うちベースアップ評価料による算定金額の見込み【（７）の再掲】（10）うち（９）以外によるベア等実施分（11）うち定期昇給相当分（12）うちその他分【（８）－（９）－（10）－（11）】

円
0 円
円
円
0 円

※ 「賃金改善の見込み額」は、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断すること。
※ 「（10）うち（９）以外によるベア等実施分」については、ベースアップ評価料による算定金額以外の財源を活用して、当該年度においてベア等を実施した分を記載すること。
※ 「（11）うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。定期昇給の制度を設けていない医療機関は「０」と記載すること。
※ 「（12）うちその他分」については、賃金改善実施期間において、定期昇給やベア等によらない、一時金や手当（毎月決まって支払われるものを除く。）等による賃金改善額となること。

○

以下、基本給等総額については１ヶ月当たりの額を記載してください。

※ 「基本給等総額」には、給与のうち、基本給及び決まって毎月支払われる手当の合計を計上すること。
※ 年度更新及び区分変更等によりベースアップ評価料の賃金改善計画書を再度届出する場合、「賃金改善する前の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】」には、初回届出時点における「賃金改善する前の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】」の金額を記載すること。
※ 「うち定期昇給相当分」は、【賃金改善実施期間（２）の開始月】において定期昇給を実施する場合にのみ記載すること。それ以外の月に定期昇給を実施する場合、もしくは定期昇給の制度を設けていない医療機関は「０」と記載すること。

Ⅳ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項（13）対象職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（14）賃金改善する前の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（15）賃金改善した後の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（16）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（15）－（14）】（17）うち定期昇給相当分（18）うちベア等実施分（19）ベア等による賃金増率【（18）÷（14）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

【ベースアップ評価料対象外職種について】
Ⅴ．40歳未満の勤務医師、勤務歯科医師の基本給等に係る事項（20）40歳未満の勤務医師等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（21）賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（22）賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（23）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（22）－（21）】（24）うち定期昇給相当分（25）うちベア等実施分（26）ベア等による賃金増率【（25）÷（21）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅵ．事務職員の基本給等に係る事項（27）事務職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（28）賃金改善する前の事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（29）賃金改善した後の事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（30）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（29）－（28）】（31）うち定期昇給相当分（32）うちベア等実施分（33）ベア等による賃金増率【（32）÷（28）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅶ．賃金引上げを行う方法（34）賃上げの担保方法
就業規則の見直し
その他の方法：具体的に（賃金規程の見直し）（35）賃金改善に関する規定内容（できる限り具体的に記入すること。）

本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
１ 本計画書において、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等」とは、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」及び「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」のことをいう。
また、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等」とは、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」及び「外来・在宅ベースアップ評価
料（Ⅱ）」のことをいう。
２ 「（１）賃金引上げの実施方法」は、該当する賃金引上げの実施方法について選択すること。
なお、令和７年度に新規届出を行う場合については、「令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。」を選択すること。
３ 「（２）賃金改善実施期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。
ただし、令和６年６月から本評価料を算定する場合にあっては、令和６年４月から開始として差し支えない。
４ 「（３）ベースアップ評価料算定期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。
５ 「（７）算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充て、下記の「（９）うちベースアップ評価料による算定金額の見込み」と同額となること。
６ 「（８）全体の賃金改善の見込み額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断すること。
この際、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」についての算出が困難である保険医療機関にあっては、前年度の対象職員の給与総額の実績を元に概算するなど、合理的な方法による計算として差し支えない。
７ 「（10）うち（９）以外によるベア等実施分」については、医療機関等における経営上の余剰や「看護職員処遇改善評価料」等によるベア等分を記載すること。
８ 「（11）うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。
９ 「（13）対象職員の常勤換算数」（以降の設問の常勤換算数についても同様の定義）は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１とする。なお、対象職員とはベースアップ評価料による賃金引き上げの対象となる職種をいう。

別添（病院及び有床診療所）賃金改善実績報告書（令和年度分）

保険医療機関コード
保険医療機関名
Ⅰ．賃金引上げの実施方法及び賃金改善実施期間等（１）賃金引上げの実施方法
令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。
令和６年度及び令和７年度において、段階的な引上げを行う。
（２）賃金改善実施期間
令和年（３）ベースアップ評価料算定期間
令和
年

月

～ 令和

年

月

1

ヶ月

月

～ 令和

年

月

1

ヶ月

Ⅱ．入院ベースアップ評価料の実績額【（３）の期間中】（４）入院ベースアップ評価料の区分
算定期間
a 令和
b 令和
c 令和
d 令和
（５）算定回数

年
年
年
年

月
月
月
月

～
～
～
～

令和
令和
令和
令和

年
年
年
年

月
月
月
月

算定期間
a 令和
年
月 ～ 令和b 令和年月 ～ 令和c 令和
年
月 ～ 令和d 令和
年月 ～ 令和計（６）入院ベースアップ評価料による収入の実績額

年
年
年
年

年
年
年
年

点数
-点
-点
-点
-点
算定回数

月
月
月
月

算定期間
a 令和
年
月 ～ 令和b 令和年月 ～ 令和c 令和
年
月 ～ 令和d 令和
年月 ～ 令和e 令和７年度への繰り越し予定額
f 前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）
計

点数の区分
算定不可

回
回
回
回
回
実績額

月
月
月
月

円
円
円
円
円
円
円

Ⅲ．全体の賃金改善の実績額【（２）の期間中】（７）全体の賃金改善の実績額（８）うち外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定実績（９）うち入院ベースアップ評価料による算定実績【（４）の再掲】（10）（８）及び（９）における令和７年度への繰り越し予定額（11）ベースアップ評価料の前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）（12）うち（８）及び（９）以外によるベア等実施分（13）うち定期昇給相当分（14）うちその他分【（７）－（８）－（９）－（10）－（11）－（12）－（13）】（15）（８）及び（９）について全てベア等実施分に充当しているか。

円
円
円
円
円
円
円
0円
問題あり

※

「（７）全体の賃金改善の実績額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「実際の給与総額」との差分により判断すること。
※ 「（８）うち外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定実績」及び「（９）うち入院ベースアップ評価料による算定実績」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充てること。
※ 「（12）うち（８）及び（９）以外によるベア等実施分」については、医療機関等における経営上の余剰や新たに「看護職員処遇改善評価料」等を届け出ることにより、当該年度においてベア等を実施した分を記載すること。
※ 「（13）うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。
※ 「（14）うちその他分」については、賃金改善実施期間において、定期昇給やベア等によらない、一時金による賃金改善額となること。

○

以下、基本給等総額、給与総額についてはそれぞれ１ヶ月当たりの額を記載してください。

Ⅳ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項（16）対象職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（17）賃金改善する前の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（18）賃金改善した後の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（19）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（18）－（17）】（20）うち定期昇給相当分（21）うちベア等実施分（22）ベア等による賃金増率【（21）÷（17）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅴ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の基本給等に係る事項（23）看護職員等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（24）賃金改善する前の看護職員等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（25）賃金改善した後の看護職員等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（26）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（25）－（24）】（27）うち定期昇給相当分（28）うちベア等実施分（29）ベア等による賃金増率【（28）÷（24）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅵ．薬剤師の基本給等に係る事項（30）薬剤師の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（31）賃金改善する前の薬剤師の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（32）賃金改善した後の薬剤師の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（33）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（32）－（31）】（34）うち定期昇給相当分（35）うちベア等実施分（36）ベア等による賃金増率【（35）÷（31）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅶ．看護補助者の基本給等に係る事項（37）看護補助者の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（38）賃金改善する前の看護補助者の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（39）賃金改善した後の看護補助者の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（40）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（39）－（38）】（41）うち定期昇給相当分（42）うちベア等実施分（43）ベア等による賃金増率【（42）÷（38）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅷ．歯科衛生士の基本給等に係る事項（歯科診療を主とする病院、歯科大学付属病院、歯学部がある大学病院の場合に記入）（44）歯科衛生士の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（45）賃金改善する前の歯科衛生士の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（46）賃金改善した後の歯科衛生士の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（47）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（46）－（45）】（48）うち定期昇給相当分（49）うちベア等実施分（50）ベア等による賃金増率【（49）÷（45）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅸ．その他の対象職種の基本給等に係る事項（51）その他の対象職種の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（52）賃金改善する前のその他の対象職種の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（53）賃金改善した後のその他の対象職種の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（54）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（53）－（52）】（55）うち定期昇給相当分（56）うちベア等実施分（57）ベア等による賃金増率【（56）÷（52）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

【ベースアップ評価料対象外職種について】
Ⅹ．40歳未満の勤務医師、勤務歯科医師の基本給等に係る事項（58）40歳未満の勤務医師等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（59）賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（60）うち賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（61）賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（62）うち賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（63）給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（61）－（59）】（64）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（62）－（60）】（65）うち定期昇給相当分（66）うちベア等実施分（67）ベア等による賃金増率【（66）÷（60）】

0.0 人
0 円
0 円
円
円
0 円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅺ．事務職員の基本給等に係る事項（68）事務職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）（69）賃金改善する前の事務職員の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）（70）うち賃金改善する前の事務職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）（71）賃金改善した後の事務職員の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）（72）うち賃金改善した後の事務職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）（73）給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（71）－（69）】（74）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（72）－（70）】（75）うち定期昇給相当分（76）うちベア等実施分（77）ベア等による賃金増率【（76）÷（70）】

0.0 人
0 円
0円
円
円
0円
0円
円
円
0.0 ％

本報告書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
１ 本報告書において、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等」とは、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」及び「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」のことをいう。
２ 本報告書において、「ベースアップ評価料」とは、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」及び「入院ベースアップ評価料」のことをいう。
３ 「対象職員の常勤換算数」は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して

別添（診療所）賃金改善実績報告書（令和年度分）

保険医療機関コード

保険医療機関名
Ⅰ．賃金引上げの実施方法及び賃金改善実施期間等（１）賃金引上げの実施方法
令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。
令和６年度及び令和７年度において、段階的な引上げを行う。
（２）賃金改善実施期間
令和年（３）ベースアップ評価料算定期間
令和
年

月

～ 令和

年

月

1

ヶ月

月

～ 令和

年

月

1

ヶ月

有
Ⅱ外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の届出有無（Ⅱに該当する場合）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の実績額【（３）の期間中】（４）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の区分
算定期間
点数の区分
a 令和
年
月 ～ 令和年月b 令和
年月 ～ 令和年月c 令和
年月 ～ 令和年月d 令和
年月 ～ 令和年月（５）算定回数
算定期間（イ）の算定回数a 令和
年
月 ～ 令和年
月回b 令和
年
月 ～ 令和年
月回c 令和
年
月 ～ 令和年
月回d 令和
年
月 ～ 令和年
月回
計
0 回（６）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による収入の実績額
算定期間（イ）の実績額
a 令和
年月 ～ 令和年月円b 令和年
月 ～ 令和年月円
c 令和
年
月 ～ 令和年月円d 令和
年
月 ～ 令和年月
円
e 令和７年度への繰り越し予定額
f 前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）
計

（イ）

（ロ）
点
点
点
点

点
点
点
点

（ロ）の算定回数
回
回
回
回
0 回
（ロ）の実績額
円
円
円
円
円
円
0 円

Ⅲ．全体の賃金改善の実績額【（２）の期間中】（７）全体の賃金改善の実績額（８）うち外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定実績（９）うち外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による算定実績【（４）の再掲】（10）（８）及び（９）における令和７年度への繰り越し予定額（11）ベースアップ評価料の前年度からの繰越額【令和７年度届出時のみ記載】（12）うち（８）及び（９）以外によるベア等実施分（13）うち定期昇給相当分（14）うちその他分【（７）－（８）－（９）－（10）－（11）－（12）－（13）】（15）（８）及び（９）について全てベア等実施分に充当しているか。

円
円
0 円
円
円
円
円
0円
問題あり

※ 「（７）全体の賃金改善の実績額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「実際の給与総額」との差分により判断すること。
※ 「（８）うち外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定実績」及び「（９）うち入院ベースアップ評価料による算定実績」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充てること。
※ 「（12）うち（８）及び（９）以外によるベア等実施分」については、医療機関等における経営上の余剰や新たに「看護職員処遇改善評価料」等を届け出ることにより、当該年度においてベア等を実施した分を記載すること。
※ 「（13）うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる
場合にのみ記載すること。
※ 「（14）うちその他分」については、賃金改善実施期間において、定期昇給やベア等によらない、一時金による賃金改善額となること。

○

以下、基本給等総額、給与総額についてはそれぞれ１ヶ月当たりの額を記載してください。

Ⅳ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項（16）対象職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（17）賃金改善する前の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（18）賃金改善した後の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（19）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（18）－（17）】（20）うち定期昇給相当分（21）うちベア等実施分（22）ベア等による賃金増率【（21）÷（17）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅴ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の基本給等に係る事項（23）看護職員等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（24）賃金改善する前の看護職員等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（25）賃金改善した後の看護職員等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（26）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（25）－（24）】（27）うち定期昇給相当分（28）うちベア等実施分（29）ベア等による賃金増率【（28）÷（24）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅵ．薬剤師の基本給等に係る事項（30）薬剤師の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（31）賃金改善する前の薬剤師の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（32）賃金改善した後の薬剤師の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（33）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（32）－（31）】（34）うち定期昇給相当分（35）うちベア等実施分（36）ベア等による賃金増率【（35）÷（31）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅶ．看護補助者の基本給等に係る事項（37）看護補助者の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（38）賃金改善する前の看護補助者の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（39）賃金改善した後の看護補助者の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（40）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（39）－（38）】（41）うち定期昇給相当分（42）うちベア等実施分（43）ベア等による賃金増率【（42）÷（38）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅷ．その他の対象職種の基本給等に係る事項（44）その他の対象職種の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（45）賃金改善する前のその他の対象職種の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（46）賃金改善した後のその他の対象職種の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（47）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（46）－（45）】（48）うち定期昇給相当分（49）うちベア等実施分（50）ベア等による賃金増率【（49）÷（45）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

【ベースアップ評価料対象外職種について】
Ⅸ．40歳未満の勤務医師、勤務歯科医師の基本給等に係る事項（51）40歳未満の勤務医師等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（52）賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（53）うち賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（54）賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（55）うち賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（56）給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（54）－（52）】（57）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（55）－（53）】（58）うち定期昇給相当分（59）うちベア等実施分（60）ベア等による賃金増率【（59）÷（53）】

0.0 人
0 円
0 円
円
円
0 円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅹ．事務職員の基本給等に係る事項（61）事務職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（62）賃金改善する前の事務職員の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（63）うち賃金改善する前の事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（64）賃金改善した後の事務職員の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（65）うち賃金改善した後の事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（66）給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（64）－（62）】（67）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（65）－（63）】（68）うち定期昇給相当分（69）うちベア等実施分（70）ベア等による賃金増率【（69）÷（63）】

0.0 人
0 円
0 円
円
円
0 円
0 円
円
円
0.0 ％

本報告書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。

令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
１ 本報告書において、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等」とは、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」及び「歯科外来・在宅
ベースアップ評価料（Ⅰ）」のことをいう。
２ 本報告書において、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等」とは、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」、「歯科外来・在宅
ベースアップ評価料（Ⅱ）」のことをいう。
３ 対象職員の常勤換算数」は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１とする。

別添（歯科診療所）賃金改善実績報告書（令和年度分）

保険医療機関コード

保険医療機関名
Ⅰ．賃金引上げの実施方法及び賃金改善実施期間等（１）賃金引上げの実施方法
令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。
令和６年度及び令和７年度において、段階的な引上げを行う。
（２）賃金改善実施期間
令和年（３）ベースアップ評価料算定期間
令和
年

月

～ 令和

年

月

1

ヶ月

月

～ 令和

年

月

1

ヶ月

有
Ⅱ歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の届出有無（Ⅱに該当する場合）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の実績額【（３）の期間中】（４）歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の区分
算定期間
点数の区分
a 令和
年
月 ～ 令和年月b 令和
年月 ～ 令和年月c 令和
年月 ～ 令和年月d 令和
年月 ～ 令和年月（５）算定回数
算定期間（イ）の算定回数a 令和
年
月 ～ 令和年
月回b 令和
年
月 ～ 令和年
月回c 令和
年
月 ～ 令和年
月回d 令和
年
月 ～ 令和年
月回
計
0 回（６）歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による収入の実績額
算定期間（イ）の実績額
a 令和
年月 ～ 令和年月円b 令和年
月 ～ 令和年月円
c 令和
年
月 ～ 令和年月円d 令和
年
月 ～ 令和年月
円
e 令和７年度への繰り越し予定額
f 前年度からの繰越額【令和７年度届出時のみ記載】
計

（イ）

（ロ）
点
点
点
点

点
点
点
点

（ロ）の算定回数
回
回
回
回
0 回
（ロ）の実績額
円
円
円
円
円
円
0 円

Ⅲ．全体の賃金改善の実績額【（２）の期間中】（７）全体の賃金改善の実績額（８）うち歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定実績（９）うち歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による算定実績【（４）の再掲】（10）（８）及び（９）における令和７年度への繰り越し予定額（11）ベースアップ評価料の前年度からの繰越額【令和７年度届出時のみ記載】（12）うち（８）及び（９）以外によるベア等実施分（13）うち定期昇給相当分（14）うちその他分【（７）－（８）－（９）－（10）－（11）－（12）－（13）】（15）（８）及び（９）について全てベア等実施分に充当しているか。

円
円
0 円
円
円
円
円
0円
問題あり

※ 「（７）全体の賃金改善の実績額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「実際の給与総額」との差分により判断すること。
※ 「（８）うち外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定実績」及び「（９）うち入院ベースアップ評価料による算定実績」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充てること。
※ 「（12）うち（８）及び（９）以外によるベア等実施分」については、医療機関等における経営上の余剰や新たに「看護職員処遇改善評価料」等を届け出ることにより、当該年度においてベア等を実施した分を記載すること。
※ 「（13）うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。
※ 「（14）うちその他分」については、賃金改善実施期間において、定期昇給やベア等によらない、一時金による賃金改善額となること。

○

以下、基本給等総額、給与総額についてはそれぞれ１ヶ月当たりの額を記載してください。

Ⅳ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項（16）対象職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（17）賃金改善する前の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（18）賃金改善した後の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（19）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（18）－（17）】（20）うち定期昇給相当分（21）うちベア等実施分（22）ベア等による賃金増率【（21）÷（17）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅴ．歯科衛生士の基本給等に係る事項（23）歯科衛生士の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（24）賃金改善する前の歯科衛生士の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（25）賃金改善した後の歯科衛生士の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（26）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（25）－（24）】（27）うち定期昇給相当分（28）うちベア等実施分（29）ベア等による賃金増率【（28）÷（24）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅵ．歯科技工士の基本給等に係る事項（30）歯科技工士の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（31）賃金改善する前の歯科技工士の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（32）賃金改善した後の歯科技工士の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（33）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（32）－（31）】（34）うち定期昇給相当分（35）うちベア等実施分（36）ベア等による賃金増率【（35）÷（31）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅶ．歯科業務補助者の基本給等に係る事項（37）歯科業務補助者の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（38）賃金改善する前の歯科業務補助者の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（39）賃金改善した後の歯科業務補助者の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（40）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（39）－（38）】（41）うち定期昇給相当分（42）うちベア等実施分（43）ベア等による賃金増率【（42）÷（38）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅷ．その他の対象職種の基本給等に係る事項（44）その他の対象職種の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（45）賃金改善する前のその他の対象職種の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（46）賃金改善した後のその他の対象職種の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（47）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（46）－（45）】（48）うち定期昇給相当分（49）うちベア等実施分（50）ベア等による賃金増率【（49）÷（45）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

【ベースアップ評価料対象外職種について】
Ⅸ．40歳未満の勤務医師、勤務歯科医師の基本給等に係る事項（51）40歳未満の勤務医師等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（52）賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（53）うち賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（54）賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（55）うち賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（56）給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（54）－（52）】（57）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（55）－（53）】（58）うち定期昇給相当分（59）うちベア等実施分（60）ベア等による賃金増率【（59）÷（53）】

0.0 人
0 円
0 円
円
円
0 円
0 円
円
円
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Ⅹ．事務職員の基本給等に係る事項（61）事務職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（62）賃金改善する前の事務職員の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（63）うち賃金改善する前の事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（64）賃金改善した後の事務職員の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（65）うち賃金改善した後の事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（66）給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（64）－（62）】（67）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（65）－（63）】（68）うち定期昇給相当分（69）うちベア等実施分（70）ベア等による賃金増率【（69）÷（63）】

0.0 人
0 円
0 円
円
円
0 円
0 円
円
円
0.0 ％

本報告書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】１

本報告書において、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等」とは、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」 及
び「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」のことをいう。
２ 本報告書において、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等」とは、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」 、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」のことをいう。
３ 対象職員の常勤換算数」は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１とする。

参考

賃金引き上げ計画書作成のための計算シート（IIを算定しない診療所向け）
１ 保険医療機関コード
保険医療機関名
２ 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の届出について届出を行う月月
３ 対象職員の給与総額、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算定される点数の見込み、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
等の区分の上限を算出する値（【B】）（１）算出の際に用いる「対象職員の給与総額」等の期間①算出の際に用いる「対象職員の給与総額」の対象期間 （上記「２」の入力に連動）□ 前年３月～２月□ 前年６月～５月□ 前年９月～８月□ 前年12月～11月②対象職員の給与総額（対象期間の１月当たりの平均）円※ 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の届出を検討している場合に記載すること。
ただし、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の届出を検討していない場合は、記載不要。
※ 「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること。（ただし、役員報酬については除く。）
また、看護補助者処遇改善事業補助金や本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。

（２） 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数・金額の見込み【算出の際に用いる「外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)等の対象期間 】（上記「２」の入力に連動）□ 前年12月～２月□ ３月～５月□ ６月～８月□ ９月～11月【対象期間の１月当たりの平均回数（実績）】①初診料等の算定回数
回②再診料等の算定回数回③訪問診療料（同一建物以外）の算定回数回④訪問診療料（同一建物の算定回数回⑤歯科初診料等の算定回数回⑥歯科再診料等の算定回数回⑦歯科訪問診療料（同一建物以外）の算定回数回⑧歯科訪問診療料（同一建物）の算定回数
回※ 算出対象となる期間の１月当たりの算定回数の平均の数値（小数点第二位を四捨五入）を記載すること。
※ 自由診療の患者については、計上しない。
公費負担医療や労災保険制度等、診療報酬点数表に従って医療費が算定される患者については、計上する。

【合計】
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数見込み
0.0
回
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み
0.0
点（３） 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により行われる給与の改善率#DIV/0!
※ 「３」（１）②「対象職員の給与総額」を記載した場合にのみ、計算結果が表示される。
※ 「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により行われる給与の改善率」の値が1.2%未満であって、特掲施設基準通知の「第106 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」又は「第106の３ 歯科・外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」に定める
それぞれの施設基準を満たしている場合には、別添２の様式96により「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」及び「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」を届け出ることができる。

【記載上の注意】
１ 「３」（１）②「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること（ただし、役員報酬については除く。）。
また、看護補助者処遇改善事業補助金や本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
２ 「３」（２）「①初診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・医科点数表区分番号（以下５～８において、単に「区分番号」という。）Ａ000に掲げる初診料
・区分番号Ｂ001-2に掲げる小児科外来診療料の１のイ若しくは２のイ
・区分番号Ｂ001-2-11に掲げる小児かかりつけ診療料の１のイの(1)、１のロの(1)、２のイの(1)若しくは２のロの(1)３ 「３」（２）「②再診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ａ001に掲げる再診料
・区分番号Ａ002に掲げる外来診療料
・区分番号Ａ400に掲げる短期滞在手術等基本料の１
・区分番号Ｂ001-2に掲げる小児科外来診療料の１のロ若しくは２のロ
・区分番号Ｂ001-2-7に掲げる外来リハビリテーション診療料
・区分番号Ｂ001-2-8に掲げる外来放射線照射診療料
・区分番号Ｂ001-2-9に掲げる地域包括診療料
・区分番号Ｂ001-2-10に掲げる認知症地域包括診療料
・区分番号Ｂ001-2-11に掲げる小児かかりつけ診療料の１のイの(2)、１のロの(2)、２のイの(2)若しくは２のロの(2)・区分番号Ｂ001-2-12に掲げる外来腫瘍化学療法診療料
４ 「３」（２）「③訪問診療料（同一建物以外）に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ001に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の１のイ若しくは２のイ
・区分番号Ｃ003に掲げる在宅がん医療総合診療料（訪問診療を行った場合に限る。）
５ 「３」（２）「④訪問診療料（同一建物に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ001に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の１のロ若しくは２のロ
・区分番号Ｃ001-2に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅱ)
６ 「３」（２）「⑤歯科初診料等に係る算定回数」については、歯科点数表区分番号（以下９～12において、単に「区分番号」という。）
Ａ000に掲げる初診料の合計算定回数を記載すること。
７ 「３」（２）「⑥歯科再診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ａ002に掲げる再診料
・区分番号B004-1-6に掲げる外来リハビリテーション診療料
・区分番号B004-1-7に掲げる外来放射線照射診療料
・区分番号B004-1-8に掲げる外来腫瘍化学療法診療料
８ 「３」（２）「⑦歯科訪問診療料（同一建物以外）に係る算定回数」については、区分番号Ｃ000の１に掲げる歯科訪問診療料の１ 歯科訪問診療１（同一患家の患者について算定した場合を除く。）の合計算定回数を記載すること。
９ 「３」（２）「⑧歯科訪問診療料（同一建物）に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ000の１に掲げる歯科訪問診療料の１ 歯科訪問診療１（同一患家の患者について算定した場合。）
・区分番号Ｃ000の２に掲げる歯科訪問診療料の２ 歯科訪問診療２
・区分番号Ｃ000の３に掲げる歯科訪問診療料の３ 歯科訪問診療３
・区分番号Ｃ000の４に掲げる歯科訪問診療料の４ 歯科訪問診療４
・区分番号Ｃ000の５に掲げる歯科訪問診療料の５ 歯科訪問診療５
・区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の注15
・区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の注19

（別添２）【ベースアップ評価料】
問１ 本事務連絡による届出様式の改定趣旨如何。
（答）届出を行う医療機関の負担を軽減し円滑な届出を可能とする観点から、以下について改定を行った。
○ 「賃金改善計画書」のベースアップ評価料対象外職種の基本給等に係る事項
における給与総額の記載項目の削除。
○ 「（診療所）賃金改善計画書」及び「（歯科診療所）賃金改善計画書」の基本給等に係る事項における職種グループ別の記載項目の削除。
○ 「（参考）賃金引き上げ計画書作成のための計算シート（Ⅱを算定しない診
療所向け）」の届出種別欄の削除及び届出を行う月の記載方法の簡略化。
○ その他、記載上の注意等の文言に係る修正。
なお、既に届出を行っている医療機関については、改定後の様式で改めて届出を行う必要はない。
問２ 改定前の届出様式で届出を行うことは可能か。
（答）可能。
問３ 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）、歯科外来・在宅ベースアップ評価
料（Ⅰ）を届け出ている医療機関又は訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）を届け出ている訪問看護ステーションが、その翌月以降に外来・在宅ベースア
ップ評価料（Ⅱ）、歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）、入院ベース
アップ評価料又は訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の届出を新たに行う場
合は、どのような届出が必要か。
（答）それぞれ以下のとおり。
○ 保険医療機関（医科）については、「特掲診療料の施設基準等に係る届出書」及び「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）に係る届出書添付書類」又は「入院ベースアップ評価料に係る届出書添付書類」の届出が必要○ 保険医療機関（歯科）については、「特掲診療料の施設基準等に係る届出書」及び「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）に係る届出書添付書類」
又は「入院ベースアップ評価料に係る届出書添付書類」の届出が必要○ 訪問看護ステーションについては、「訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の施設基準に係る届出添付書類」の届出が必要
問４ 問３の場合において、修正した「賃金改善計画書」を提出する必要はあるか。
（答）既に外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）、歯科外来・在宅ベースアップ評
価料（Ⅰ）又は訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の届出を行った際に提出がなされているため、修正した「賃金改善計画書」の提出は必須ではないが、再- 2 -度地方厚生（支）局長に提出しても差し支えない。

問５ 「ベースアップ評価料」を算定する医療機関又は訪問看護ステーションに
おいて、既に提出した「賃金改善計画書」に記載している内容に変更が生じた際も問４と同様の取扱いとなるのか。
（答）そのとおり。
問６ 「ベースアップ評価料」を算定する医療機関又は訪問看護ステーション
が、届出の取り下げを行った場合においても「賃金改善実績報告書」を提出する必要はあるか。
（答）ベースアップ評価料の届出を取り下げた場合も、翌年度の８月において、ベースアップ評価料を算定していた期間に係る賃金改善実績報告書を提出するこ
と。

- 3 -

参考資料
別添２

###

特掲診療料の施設基準に係る届出書

保険医療機関コード
届出番号

又は保険薬局コード
連絡先
担当者氏名：
電話番号：（届出事項）の施設基準に係る届出↓チェックをしてください。すべての基準に適合していない場合には届出ができません。
当該届出を行う前６か月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出（法令の規定に基づくものに限る。）を行ったことがないこと。
当該届出を行う前６か月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等第三に規定する基準に違反したことがなく、かつ現に違反していないこと。
当該届出を行う前６か月間において、健康保険法第78条第１項及び高齢者の医療の確保に関する法律
第72条第１項の規定に基づく検査等の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められたことがないこと。
当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法に規定する入院患者数の基準に該当する保険医療機関又は医師等の員数の基準に該当する保険医療機関でないこと。

標記について、上記基準のすべてに適合しているので、別添の様式を添えて届出します。

令和

年

月

日

保険医療機関・保険薬局の所在地
及び名称
開設者名
殿
備考１

［

］欄には、該当する施設基準の名称を記入すること。

２□には、適合する場合「✓」を記入すること。

３

届出書は、１通提出のこと。

様式95

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）の施設基準に係る届出書添付書類

１ 保険医療機関コード
保険医療機関名

２ 届出を行う評価料

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）

３ 外来医療等の実施の有無

外来医療又は在宅診療を実施している保険医療機関（医科）
外来医療又は在宅診療を実施している保険医療機関（歯科）４ 対象職員（常勤換算）数人※ 対象職員とは、主として医療に従事する職員（医師及び歯科医師を除く。）をいう。
※ ０より大きい数であればよい。
【記載上の注意】
１ 「２」については、届出を行う評価料について☑を記載すること。
なお、いずれにも該当する保険医療機関にあっては、いずれも☑を記載すること。
２ 「３」については、外来医療等の実施の有無について☑を記載すること。
なお、いずれにも該当する保険医療機関にあっては、いずれも☑を記載すること。
３ 「４」については、届出時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。
常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１とする。
４ 本様式と合わせて「賃金改善計画書」を地方厚生（支）局へ提出すること。

様式96

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）の施設基準に係る届出書添付書類 （新規・３、６、９、12月の区分変更）

１ 保険医療機関コード
保険医療機関名
２ 届出を行う評価料
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
３ 該当する届出算出を行う月（通知別表７を参照）
新規

３月

区分変更

６月

９月

12月

※ 新規の場合、届出月以前で最も近い月をチェックすること。
※ 例えば令和６年６月より算定を開始する場合、令和６年３月に算出を行う。
※ 新規の場合の「算出を行う月」は以下のように考えます。
ただし、各月の最初の開庁日に届出する場合には、その前月を「届出する月」とみなします。
ベースアップ評価料は「届出する月」の翌月から算定可能です。
届出する月算出を行う月

3月
4月

3月

5月
6月
7月

6月

8月
9月
10月

9月

11月
12月
1月

12月

2月

４ 対象職員（常勤換算）数人※ 原則２以上であるが、以下の項目に該当する場合はその限りではない。
対象職員（常勤換算）数が2.0人未満の場合、特定地域（※）に所在する保険医療機関に該当するか。
※ 「基本診療料の施設基準等」別表第六の二に掲げる地域

５ 社会保険診療等に係る収入金額（※）の合計額が、総収入の８０／１００を超えること。
※ 【記載上の注意】３を参照

６ 対象職員の給与総額、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算定される点数の見込み、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
等の区分の上限を算出する値（【B】）（１）算出の際に用いる「対象職員の給与総額」等の期間①算出の際に用いる「対象職員の給与総額」の対象期間 （上記「３」の入力に連動）□ 前年３月～２月□ 前年６月～５月□ 前年９月～８月□ 前年12月～11月②対象職員の給与総額（対象期間の１月当たりの平均）円（前回届出時円※ 「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること。（ただし、役員報酬については除く。）
また、看護補助者処遇改善事業補助金や本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

（２） 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数・金額の見込み【算出の際に用いる「外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)等の対象期間】 （上記「３」の入力に連動）□ 前年12月～２月□ ３月～５月□ ６月～８月□ ９月～11月【対象期間の１月当たりの平均回数（実績）】①初診料等の算定回数
回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）②再診料等の算定回数③訪問診療料（同一建物以外）の算定回数④訪問診療料（同一建物）の算定回数⑤歯科初診料等の算定回数⑥歯科再診料等の算定回数⑦歯科訪問診療料（同一建物以外）の算定回数⑧歯科訪問診療料（同一建物）の算定回数※ 算出対象期間の１月当たりの平均の算定回数（小数点第二位を四捨五入）を記載すること。
※ 自由診療の患者については、計上しない。
公費負担医療や労災保険制度等、診療報酬点数表に従って医療費が算定される患者については、計上する。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

【合計】
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数見込み
0.0

回（前回届出時

0.0

回）

0.0

点）

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み
0.0

点（前回届出時（３） 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により行われる給与の改善率（前回届出時）（４） 【Ｂ】の値（前回届出時）

対象職員の給与総額×１分２厘 - （外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）により算定される点数の見込み）×10円
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）イの算定回数の見込み×８【Ｂ】＝+ 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）ロの算定回数の見込み+ 歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）イの算定回数の見込み×８×10円+ 歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）ロの算定回数の見込み

７ 前回届け出た時点との比較

前回届出時と比較して、□対象職員の給与総額（６（２１））の変化は１割以内である。

□

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算定される点数の見込み（６（３２））の変化は１割以内である。

□

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の算定回数の見込み（６（３２））の変化は１割以内である。

□【Ｂ】の値（６（５４））の変化は１割以内である。

※ 上記全てに該当する場合、区分変更は不要。

８ ６により算出した【Ｂ】に基づき、該当する区分（１） 算定が可能となる区分
算定不可

算定不可

（２） 届出する区分（いずれかを選択）
届出無し

届出無し

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）1

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）1

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）2

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）2

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）3

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）3

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）4

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）4

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）5

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）5

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）6

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）6

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）7

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）7

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）8

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）8【記載上の注意】
１ 「２」については、届出を行う評価料について☑を記載すること。
なお、いずれにも該当する保険医療機関にあっては、いずれも☑を記載すること。
２ 「４」については、届出時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。
常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１とする。
３ 「５」の「社会保険診療等に係る収入金額」については、社会保険診療報酬のほか、労災保険制度等の収入が含まれる。
４ 「６」（１）②「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること（ただし、役員報酬については除く。）。
また、看護補助者処遇改善事業補助金や本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
５ 「６」（２）「①初診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・医科点数表区分番号（以下５～８において、単に「区分番号」という。）Ａ000に掲げる初診料
・区分番号Ｂ001-2に掲げる小児科外来診療料の１のイ若しくは２のイ

・区分番号Ｂ001-2-11に掲げる小児かかりつけ診療料の１のイの(1)、１のロの(1)、２のイの(1)若しくは２のロの(1)６ 「６」（２）「②再診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ａ001に掲げる再診料
・区分番号Ａ002に掲げる外来診療料
・区分番号Ａ400に掲げる短期滞在手術等基本料の１
・区分番号Ｂ001-2に掲げる小児科外来診療料の１のロ若しくは２のロ
・区分番号Ｂ001-2-7に掲げる外来リハビリテーション診療料
・区分番号Ｂ001-2-8に掲げる外来放射線照射診療料
・区分番号Ｂ001-2-9に掲げる地域包括診療料
・区分番号Ｂ001-2-10に掲げる認知症地域包括診療料
・区分番号Ｂ001-2-11に掲げる小児かかりつけ診療料の１のイの(2)、１のロの(2)、２のイの(2)若しくは２のロの(2)・区分番号Ｂ001-2-12に掲げる外来腫瘍化学療法診療料
７ 「６」（２）「③訪問診療料（同一建物以外）に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ001に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の１のイ若しくは２のイ
・区分番号Ｃ003に掲げる在宅がん医療総合診療料（訪問診療を行った場合に限る。）
８ 「６」（２）「④訪問診療料（同一建物に係る算定回数）」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ001に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の１のロ若しくは２のロ
・区分番号Ｃ001-2に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅱ)
９ 「６」（２）「⑤歯科初診料等に係る算定回数」については、歯科点数表区分番号（以下９～12において、単に「区分番号」という。）
Ａ000に掲げる初診料の合計算定回数を記載すること。
10 「６」（２）「⑥歯科再診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ａ002に掲げる再診料
・区分番号B004-1-6に掲げる外来リハビリテーション診療料
・区分番号B004-1-7に掲げる外来放射線照射診療料
・区分番号B004-1-8に掲げる外来腫瘍化学療法診療料
11 「６」（２）「⑦歯科訪問診療料（同一建物以外）に係る算定回数」については、区分番号Ｃ000の１に掲げる歯科訪問診療料の１ 歯科訪問診療１（同一患家の患者について算定した場合を除く。）の合計算定回数を記載すること。
12 「６」（２）「⑧歯科訪問診療料（同一建物）に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ000の１に掲げる歯科訪問診療料の１ 歯科訪問診療１（同一患家の患者について算定した場合。）
・区分番号Ｃ000の２に掲げる歯科訪問診療料の２ 歯科訪問診療２
・区分番号Ｃ000の３に掲げる歯科訪問診療料の３ 歯科訪問診療３
・区分番号Ｃ000の４に掲げる歯科訪問診療料の４ 歯科訪問診療４
・区分番号Ｃ000の５に掲げる歯科訪問診療料の５ 歯科訪問診療５
・区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の注15
・区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の注19

様式97

入院ベースアップ評価料の施設基準に係る届出書添付書類 （新規・３、６、９、12月の区分変更）
１ 保険医療機関コード
保険医療機関名
２ 該当する届出算出を行う月（通知別表７を参照）
新規

３月

区分変更

６月

９月

12月

※ 新規の場合、届出月以前で最も近い月をチェックすること。
※ 例えば令和６年６月より算定を開始する場合、令和６年３月に算出を行う。
※ 新規の場合の「算出を行う月」は以下のように考えます。
ただし、各月の最初の開庁日に届出する場合には、その前月を「届出する月」とみなします。
ベースアップ評価料は「届出する月」の翌月から算定可能です。
届出する月算出を行う月

3月
4月

3月

5月
6月
7月

6月

8月
9月
10月

9月

11月
12月
1月

12月

2月

３ 社会保険診療等に係る収入金額（※）の合計額が、総収入の８０／１００を超えること。
※ 【記載上の注意】１を参照

４ 対象職員の給与総額、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算定される点数の見込み、入院ベースアップ評価料の区分を算出する値（【C】）（１）算出の際に用いる「対象職員の給与総額」等の期間①算出の際に用いる「対象職員の給与総額」の対象期間 （「２」の入力に連動）□ 前年３月～２月□ 前年６月～５月□ 前年９月～８月□ 前年12月～11月②対象職員の給与総額（対象期間の１月当たりの平均）円（前回届出時円※ 「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること。（ただし、役員報酬については除く。）
また、看護補助者処遇改善事業補助金や本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

（２）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数・金額の見込み【算出の際に用いる「外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)等及び延べ入院患者数の対象期間 】（「２」の入力に連動）□ 前年12月～２月□ ３月～５月□ ６月～８月□ ９月～11月【対象期間の１月当たりの平均回数（実績）】①初診料等の算定回数
回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）②再診料等の算定回数③訪問診療料（同一建物以外）の算定回数④訪問診療料（同一建物）の算定回数⑤歯科初診料等の算定回数⑥歯科再診料等の算定回数⑦歯科訪問診療料（同一建物以外）の算定回数

⑧歯科訪問診療料（同一建物）の算定回数
回（前回届出時回）※ 算出対象期間の１月当たりの平均の算定回数（小数点第二位を四捨五入）を記載すること。
※ 自由診療の患者については、計上しない。
公費負担医療や労災保険制度等、診療報酬点数表に従って医療費が算定される患者については、計上する。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

【合計】
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数見込み
0.0

回（前回届出時

0.0

回）

0.0

点

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み
0.0

点（前回届出時（３） 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により行われる給与の改善率（４） 延べ入院患者数【対象期間の１月当たりの平均】
人月（前回届出時人月※ 算出対象となる期間の１月当たりの延べ入院患者数の平均の数値（小数点第二位を四捨五入）を記載すること。
※ 自由診療の患者については、計上しない。
公費負担医療や労災保険制度等、診療報酬点数表に従って医療費が算定される患者については、計上する。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。
※ 対象期間の１月当たりの平均延べ入院患者数が30人月未満である場合については、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）又は歯科外来・
在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）を届け出ても差し支えない。ただし、その場合は入院ベースアップ評価料を届け出ないこと。

（５） 【Ｃ】の値（前回届出時）

対象職員の給与総額×２分３厘 – （外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）及び【Ｃ】＝歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）により算定される点数の見込み）×10円
当該保険医療機関の延べ入院患者数×10 円

５ 前回届け出た時点との比較

前回届出時と比較して、□対象職員の給与総額（４（２１））の変化は１割以内である。

□

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算定される点数の見込み（４（３２））の変化は１割以内である。

□

延べ入院患者数（４（５４））の変化は１割以内である。

□【Ｃ】の値（４（６５））の変化は１割以内である。

※ 上記全てに該当する場合、区分変更は不要。

６ ４により算出した【Ｃ】に基づき、該当する区分
算定不可【記載上の注意】
１ 「３」の「社会保険診療等に係る収入金額」については、社会保険診療報酬のほか、労災保険制度等の収入が含まれる。
２ 「４」（１）②「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること（ただし、役員報酬については除く。）。
また、看護補助者処遇改善事業補助金や本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
３ 「４」（２）「①初診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・医科点数表区分番号（以下２～５において、単に「区分番号」という。）Ａ000に掲げる初診料
・区分番号Ｂ001-2に掲げる小児科外来診療料の１のイ若しくは２のイ
・区分番号Ｂ001-2-11に掲げる小児かかりつけ診療料の１のイの(1)、１のロの(1)、２のイの(1)若しくは２のロの(1)４ 「４」（２）「②再診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ａ001に掲げる再診料
・区分番号Ａ002に掲げる外来診療料
・区分番号Ａ400に掲げる短期滞在手術等基本料の１
・区分番号Ｂ001-2に掲げる小児科外来診療料の１のロ若しくは２のロ
・区分番号Ｂ001-2-7に掲げる外来リハビリテーション診療料
・区分番号Ｂ001-2-8に掲げる外来放射線照射診療料
・区分番号Ｂ001-2-9に掲げる地域包括診療料
・区分番号Ｂ001-2-10に掲げる認知症地域包括診療料
・区分番号Ｂ001-2-11に掲げる小児かかりつけ診療料の１のイの(2)、１のロの(2)、２のイの(2)若しくは２のロの(2)・区分番号Ｂ001-2-12に掲げる外来腫瘍化学療法診療料
５ 「４」（２）「③訪問診療料（同一建物以外）に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ001に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の１のイ若しくは２のイ

・区分番号Ｃ003に掲げる在宅がん医療総合診療料（訪問診療を行った場合に限る。）
６ 「４」（２）「④訪問診療料（同一建物に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ001に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の１のロ若しくは２のロ
・区分番号Ｃ001-2に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅱ)
７ 「４」（２）「⑤歯科初診料等に係る算定回数」については、歯科点数表区分番号（以下６～９において、単に「区分番号」という。）
Ａ000に掲げる初診料の合計算定回数を記載すること。
８ 「４」（２）「⑥歯科再診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ａ002に掲げる再診料
・区分番号B004-1-6に掲げる外来リハビリテーション診療料
・区分番号B004-1-7に掲げる外来放射線照射診療料
・区分番号B004-1-8に掲げる外来腫瘍化学療法診療料
９ 「４」（２）「⑦歯科訪問診療料（同一建物以外）に係る算定回数」については、区分番号Ｃ000の１に掲げる歯科訪問診療料の１ 歯科訪問診療１（同一患家の患者について算定した場合を除く。）の合計算定回数を記載すること。
10 「４」（２）「⑧歯科訪問診療料（同一建物）に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ000の１に掲げる歯科訪問診療１（同一患家の患者について算定した場合。）
・区分番号Ｃ000の２に掲げる歯科訪問診療２
・区分番号Ｃ000の３に掲げる歯科訪問診療３
・区分番号Ｃ000の４に掲げる歯科訪問診療４
・区分番号Ｃ000の５に掲げる歯科訪問診療５
・区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の注15
・区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の注19

様式98
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）（Ⅱ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）（Ⅱ）
入院ベースアップ評価料「賃金改善実績報告書」

１. 「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」（「歯科外来・在宅ベース
アップ評価料（Ⅰ）」を含む）を算定する診療所（医科）または「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」（「歯科外来・在宅ベースアップ
評価料（Ⅱ）」を含む）を算定する有床診療所（医科）においては、別
添「（診療所）賃金改善実績報告書」を提出すること。
２．「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」（「外来・在宅ベース
アップ評価料（Ⅰ）」を含む）を算定する診療所（歯科）または「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」（「外来・在宅ベースアップ評
価料（Ⅱ）」を含む）を算定する有床診療所（医科）においては、別添「（歯科診療所）賃金改善実績報告書」を提出すること。
３. 「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」及び「入院ベースアップ評
価料」算定する病院及び有床診療所においては、別添「（病院及び有床診所）賃金改善実績報告書」を提出すること。

別添（病院及び有床診療所）賃金改善計画書（令和年度分）

保険医療機関コード
保険医療機関名
Ⅰ．賃金引上げの実施方法及び賃金改善実施期間等（１）賃金引上げの実施方法
令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。
令和６年度及び令和７年度において、段階的な引上げを行う。
※ 令和５年度との比較で、令和６年度と令和７年度で同じ水準の賃金引き上げを行う場合には、「一律の引上げを行う」を選択すること。
令和６年度のベースアップ評価料による算定金額の一部を繰り越すなどして、令和５年度との比較で、令和６年度と令和７年度で段階的な賃金改善を行う場合には、「段階的な引上げを行う」を選択すること。

（２）賃金改善実施期間
令和

年

月

～

令和

年

月

1

ヶ月

※ 令和７年度の賃金改善期間の終期については、令和８年３月を原則とするが、令和８年４月及び５月についても、ベースアップ評価料を算定し、賃金引き上げを維持することを前提とすること。

（３）ベースアップ評価料算定期間
令和
年

月

～

令和

年

月

1

ヶ月

※ 「（３）ベースアップ評価料算定期間」中は、常にベースアップを実施する必要がある。
※ ベースアップとは、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げ（以下、「ベア等」という）をいい、定期昇給は含まない。
※ また、ベア等にはベア等を実施することにより連動して引き上がる賞与や時間外手当、法定福利費等の事業主負担の増額分についても含むこととする。なお、業績に連動して引き上がる賞与分については含まない。

Ⅱ－１．ベースアップ評価料による算定金額の見込み【（３）の期間中】（４）算定金額の見込み
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定金額の見込み
入院ベースアップ評価料による算定金額の見込み
入院ベースアップ評価料の区分（
賃金改善実施期間における、入院基本料に係る算定回数の見込み（５）令和７年度への繰越予定額（令和６年度届出時のみ記載）（６）前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）（７）算定金額の見込み（繰越額調整後）【（４）－（５）＋（６）】

算定不可

）

点数

0
0
0
0
0
0
0

円
円
円
点
回
円
円
円

※ 「（７）算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充て、下記の「（９）ベースアップ評価料による算定金額の見込み」と同額となること。

Ⅱ－２．全体の賃金改善の見込み額【（２）の期間中】（８）全体の賃金改善の見込み額（９）うちベースアップ評価料による算定金額の見込み【（７）の再掲】（10）うち（９）以外によるベア等実施分（11）うち定期昇給相当分（12）うちその他分【（８）－（９）－（10）－（11）】

円
0 円
円
円
0 円

※ 「（８）全体の賃金改善の見込み額」は、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断すること。
※ 「（10）うち（９）以外によるベア等実施分」については、医療機関等における経営上の余剰の活用等により、ベースアップ評価料による算定金額
以外の財源を活用して、当該年度においてベア等を実施した分を記載すること。
※ 「（11）うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。定期昇給の制度を設けていない医療機関は「０」と記載すること。
※ 「（12）うちその他分」については、賃金改善実施期間において、定期昇給やベア等によらない、一時金や手当（毎月決まって支払われるものを除く。）等による賃金改善額となること。

○

以下、基本給等総額、給与総額についてはそれぞれ１ヶ月当たりの額を記載してください。

※ 病院及び有床診療所（ベースアップ評価料（Ⅱ）を届出するものを除く。）においては、「Ⅲ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項」はⅣ～Ⅷの合計により計算されるものとする。
※ 「基本給等総額」には、給与のうち、基本給及び決まって毎月支払われる手当の合計を計上すること。
※ 年度更新及び区分変更等によりベースアップ評価料の賃金改善計画書を再度届出する場合、「賃金改善する前の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】」には、初回届出時点における「賃金改善する前の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】」の金額を記載すること。
※ 「うち定期昇給相当分」は、【賃金改善実施期間（２）の開始月】において定期昇給を実施する場合にのみ記載すること。それ以外の月に定期昇給を実施する場合、もしくは定期昇給の制度を設けていない医療機関は「０」と記載すること。

Ⅲ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項（13）対象職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（14）賃金改善する前の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（15）賃金改善した後の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（16）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（15）－（14）】（17）うち定期昇給相当分（18）うちベア等実施分（19）ベア等による賃金増率【（18）÷（14）】

0.0
0
0
0
0
0
0.0

Ⅳ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の基本給等に係る事項（20）看護職員等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（21）賃金改善する前の看護職員等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（22）賃金改善した後の看護職員等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（23）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（22）－（21）】（24）うち定期昇給相当分（25）うちベア等実施分（26）ベア等による賃金増率【（25）÷（21）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅴ．薬剤師の基本給等に係る事項（27）薬剤師の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（28）賃金改善する前の薬剤師の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（29）賃金改善した後の薬剤師の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（30）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（29）－（28）】（31）うち定期昇給相当分（32）うちベア等実施分（33）ベア等による賃金増率【（32）÷（28）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅵ．看護補助者の基本給等に係る事項（34）看護補助者の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（35）賃金改善する前の看護補助者の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（36）賃金改善した後の看護補助者の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（37）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（36）－（35）】（38）うち定期昇給相当分（39）うちベア等実施分（40）ベア等による賃金増率【（39）÷（35）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅶ．歯科衛生士の基本給等に係る事項（歯科診療を主とする病院、歯科大学付属病院、歯学部がある大学病院の場合に記入）（41）歯科衛生士の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（42）賃金改善する前の歯科衛生士の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（43）賃金改善した後の歯科衛生士の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（44）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（43）－（42）】（45）うち定期昇給相当分（46）うちベア等実施分（47）ベア等による賃金増率【（46）÷（42）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅷ．その他の対象職種の基本給等に係る事項（48）その他の対象職種の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（49）賃金改善する前のその他の対象職種の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（50）賃金改善した後のその他の対象職種の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（51）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（50）－（49）】（52）うち定期昇給相当分（53）うちベア等実施分（54）ベア等による賃金増率【（53）÷（49）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

人
円
円
円
円
円
％

【ベースアップ評価料対象外職種について】
Ⅸ．40歳未満の勤務医師、勤務歯科医師の基本給等に係る事項（55）40歳未満の勤務医師等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（56）賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（5756）うち、賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（58）賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（5957）うち、賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（60）給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（58）－（56）】（6158）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（5957）－（5756）】（6259）うち定期昇給相当分（6360）うちベア等実施分（6461）ベア等による賃金増率【（6360）÷（5756）】

人
円
円
円
円
0 円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅹ．事務職員の基本給等に係る事項（6562）事務職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（66）賃金改善する前の事務職員の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（6763）うち、賃金改善する前の事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（68）賃金改善した後の事務職員の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（6964）うち、賃金改善した後の事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（70）給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（68）－（66）】（7165）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（6964）－（6763）】（7266）うち定期昇給相当分（7367）うちベア等実施分（7468）ベア等による賃金増率【（7367）÷（6763）】

人
円
円
円
円
0 円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅺ．賃金引上げを行う方法（7569）賃上げの担保方法
就業規則の見直し
その他の方法：具体的に（賃金規程の見直し）（7670）賃金改善に関する規定内容（できる限り具体的に記入すること。）

本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
１ 本計画書において、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等」とは、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」及び「歯科外来・在宅ベース
アップ評価料（Ⅰ）」のことをいう。
２ 「（１）賃金引上げの実施方法」は、該当する賃金引上げの実施方法について選択すること。
なお、令和７年度に新規届出を行う場合については、「令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。」を選択すること。
３ 「（２）賃金改善実施期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。
ただし、令和６年６月から本評価料を算定する場合にあっては、令和６年４月から開始として差し支えない。
４ 「（３）ベースアップ評価料算定期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。
５ 「（７）算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充て、下記の「（９）うちベースアップ評価料による算定金額の見込み」と同額となること。
６ 「（８）全体の賃金改善の見込み額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断すること。
この際、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」についての算出が困難である保険医療機関にあっては、前年度の対象職員の給与総額の実績を元に概算するなど、合理的な方法による計算として差し支えない。
７ 「（10）うち（９）以外によるベア等実施分」については、医療機関等における経営上の余剰や「看護職員処遇改善評価料」等によるベア等分を記載すること。
８ 「（11）うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。
９ 「（13）対象職員の常勤換算数」（以降の設問の常勤換算数についても同様の定義）は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１とする。なお、対象職員とはベースアップ評価料による賃金引き上げの対象となる職種をいう。
10 「給与総額」には、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること（ただし、役員報酬については除く。）。

別添（診療所）賃金改善計画書（令和年度分）

保険医療機関コード
保険医療機関名
Ⅰ．賃金引上げの実施方法及び賃金改善実施期間等（１）賃金引上げの実施方法
令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。
令和６年度及び令和７年度において、段階的な引上げを行う。
※ 令和５年度との比較で、令和６年度と令和７年度で同じ水準の賃金引き上げを行う場合には、「一律の引上げを行う」を選択すること。
令和６年度のベースアップ評価料による算定金額の一部を繰り越すなどして、令和５年度との比較で、令和６年度と令和７年度で段階的な賃金改善を行う場合には、「段階的な引上げを行う」を選択すること。

（２）賃金改善実施期間
令和

年

月

～

令和

年

1

月

ヶ月

※ 令和７年度の賃金改善期間の終期については、令和８年３月を原則とするが、令和８年４月及び５月についても、ベースアップ評価料を算定し、賃金引き上げを維持することを前提とすること。

（３）ベースアップ評価料算定期間
令和
年

月

～

令和

年

1

月

ヶ月

※ 「（３）ベースアップ評価料算定期間」中は、常にベースアップを実施する必要がある。
※ ベースアップとは、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げ（以下、「ベア等」という）をいい、定期昇給は含まない。
※ また、ベア等にはベア等を実施することにより連動して引き上がる賞与や時間外手当、法定福利費等の事業主負担の増額分についても含むこととする。なお、業績に連動して引き上がる賞与分については含まない。

有

Ⅱ外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の届出有無※ 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等を届け出ない場合は、以下（４）の「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定金額の見込み」
及び「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み」は「（参考）賃金引き上げ計画書作成のための計算シート（IIを算定しない診療所向け）」により計算を行うこと。

Ⅲ－１．ベースアップ評価料による算定金額の見込み【（３）の期間中】（４）算定金額の見込み
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定金額の見込み
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による算定金額の見込み
届出なし
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の区分及び点数（
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等（初診時等）の算定回数の見込み
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等（再診時等）の算定回数の見込み（５）令和７年度への繰越予定額（令和６年度届出時のみ記載）（６）前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）（７）算定金額の見込み（繰越額調整後）【（４）－（５）＋（６）】

）

（イ）

-点

（ロ）

0円
0円
0点
-円
-点
-回
-回
円
円
0円

※ 「（７）算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充て、下記の「（９）ベースアップ評価料による算定金額の見込み」と同額となること。

Ⅲ－２．全体の賃金改善の見込み額【（２）の期間中】（８）全体の賃金改善の見込み額（９）うちベースアップ評価料による算定金額の見込み【（７）の再掲】（10）うち（９）以外によるベア等実施分（11）うち定期昇給相当分（12）うちその他分【（８）－（９）－（10）－（11）】

円
0 円
円
円
0 円

※ 「賃金改善の見込み額」は、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断すること。
※ 「（10）うち（９）以外によるベア等実施分」については、医療機関等における経営上の余剰の活用等により、ベースアップ評価料による算定金額以外の財源を活用して、当該年度においてベア等を実施した分を記載すること。
※ 「（11）うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。定期昇給の制度を設けていない医療機関は「０」と記載すること。
※ 「（12）うちその他分」については、賃金改善実施期間において、定期昇給やベア等によらない、一時金や手当（毎月決まって支払われるものを除く。）等による賃金改善額となること。

○

以下、基本給等総額、給与総額についてはそれぞれ１ヶ月当たりの額を記載してください。

※ 「基本給等総額」には、給与のうち、基本給及び決まって毎月支払われる手当の合計を計上すること。
※ 年度更新及び区分変更等によりベースアップ評価料の賃金改善計画書を再度届出する場合、「賃金改善する前の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】」には、初回届出時点における「賃金改善する前の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】」の金額を記載すること。
※ 「うち定期昇給相当分」は、【賃金改善実施期間（２）の開始月】において定期昇給を実施する場合にのみ記載すること。それ以外の月に定期昇給を実施する場合、もしくは定期昇給の制度を設けていない医療機関は「０」と記載すること。

Ⅳ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項（13）対象職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（14）賃金改善する前の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（15）賃金改善した後の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（16）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（15）－（14）】（17）うち定期昇給相当分（18）うちベア等実施分（19）ベア等による賃金増率【（18）÷（14）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅴ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の基本給等に係る事項（20）看護職員等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（21）賃金改善する前の看護職員等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（22）賃金改善した後の看護職員等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（23）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（22）－（21）】（24）うち定期昇給相当分（25）うちベア等実施分（26）ベア等による賃金増率【（25）÷（21）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅵ．薬剤師の基本給等に係る事項（27）薬剤師の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（28）賃金改善する前の薬剤師の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（29）賃金改善した後の薬剤師の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（30）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（29）－（28）】（31）うち定期昇給相当分（32）うちベア等実施分（33）ベア等による賃金増率【（32）÷（28）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅶ．看護補助者の基本給等に係る事項（34）看護補助者の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（35）賃金改善する前の看護補助者の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（36）賃金改善した後の看護補助者の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（37）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（36）－（35）】（38）うち定期昇給相当分（39）うちベア等実施分（40）ベア等による賃金増率【（39）÷（35）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅷ．その他の対象職種の基本給等に係る事項（41）その他の対象職種の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（42）賃金改善する前のその他の対象職種の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（43）賃金改善した後のその他の対象職種の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（44）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（43）－（42）】（45）うち定期昇給相当分（46）うちベア等実施分（47）ベア等による賃金増率【（46）÷（42）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

【ベースアップ評価料対象外職種について】
Ⅴ．40歳未満の勤務医師、勤務歯科医師の基本給等に係る事項（4820）40歳未満の勤務医師等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（49）賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（5021）うち、賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（51）賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（5222）うち、賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（53）給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（51）－（49）】

人
円
円
円
円
0 円

（5423）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（5222）－（5021）】（5524）うち定期昇給相当分（5625）うちベア等実施分（5726）ベア等による賃金増率【（5625）÷（5021）】

0 円
円
円
0.0 ％

Ⅵ．事務職員の基本給等に係る事項（5827）事務職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（59）賃金改善する前の事務職員の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（6028）うち、賃金改善する前の事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（61）賃金改善した後の事務職員の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（6229）うち、賃金改善した後の事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（63）給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（61）－（59）】（6430）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（6229）－（6028）】（6531）うち定期昇給相当分（6632）うちベア等実施分（6733）ベア等による賃金増率【（6632）÷（6028）】

人
円
円
円
円
0 円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅶ．賃金引上げを行う方法（6834）賃上げの担保方法
就業規則の見直し
その他の方法：具体的に（賃金規程の見直し）（6935）賃金改善に関する規定内容（できる限り具体的に記入すること。）

本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
１ 本計画書において、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等」とは、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」及び「歯科外来・在宅ベース
アップ評価料（Ⅰ）」のことをいう。
また、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等」とは、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」及び「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」のことをいう。
２ 「（１）賃金引上げの実施方法」は、該当する賃金引上げの実施方法について選択すること。
なお、令和７年度に新規届出を行う場合については、「令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。」を選択すること。
３ 「（２）賃金改善実施期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。
ただし、令和６年６月から本評価料を算定する場合にあっては、令和６年４月から開始として差し支えない。
４ 「（３）ベースアップ評価料算定期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。
５ 「（７）算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充て、下記の「（９）うちベースアップ評価料による算定金額の見込み」と同額となること。
６ 「（８）全体の賃金改善の見込み額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断すること。
この際、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」についての算出が困難である保険医療機関にあっては、前年度の対象職員の給与総額の実績を元に概算するなど、合理的な方法による計算として差し支えない。
７ 「（10）うち（９）以外によるベア等実施分」については、医療機関等における経営上の余剰や「看護職員処遇改善評価料」等によるベア等分を記載すること。
８ 「（11）うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。
９ 「（13）対象職員の常勤換算数」（以降の設問の常勤換算数についても同様の定義）は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１とする。なお、対象職員とはベースアップ評価料による賃金引き上げの対象となる職種をいう。
10 「給与総額」には、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること（ただし、役員報酬については除く。）。

別添（歯科診療所）賃金改善計画書（令和年度分）

保険医療機関コード
保険医療機関名
Ⅰ．賃金引上げの実施方法及び賃金改善実施期間等（１）賃金引上げの実施方法
令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。
令和６年度及び令和７年度において、段階的な引上げを行う。
※ 令和５年度との比較で、令和６年度と令和７年度で同じ水準の賃金引き上げを行う場合には、「一律の引上げを行う」を選択すること。
令和６年度のベースアップ評価料による算定金額の一部を繰り越すなどして、令和５年度との比較で、令和６年度と令和７年度で段階的な賃金改善を行う場合には、「段階的な引上げを行う」を選択すること。

（２）賃金改善実施期間
令和

月

～

令和

年

1

月

ヶ月

※ 令和７年度の賃金改善期間の終期については、令和８年３月を原則とするが、令和８年４月及び５月についても、ベースアップ評価料を算定し、賃金引き上げを維持することを前提とすること。

（３）ベースアップ評価料算定期間
令和
年

月

～

令和

年

1

月

ヶ月

※ 「（３）ベースアップ評価料算定期間」中は、常にベースアップを実施する必要がある。
※ ベースアップとは、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げ（以下、「ベア等」という）をいい、定期昇給は含まない。
※ また、ベア等にはベア等を実施することにより連動して引き上がる賞与や時間外手当、法定福利費等の事業主負担の増額分についても含むこととする。なお、業績に連動して引き上がる賞与分については含まない。

有Ⅱ歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の届出有無※ 歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等を届け出ない場合は、以下（４）の「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定金額の見込み」及び「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み」は「（参考）賃金引き上げ計画書作成のための計算シート（IIを算定しない診療所向け）」により計算を行うこと。

Ⅲ－１．歯科ベースアップ評価料による算定金額の見込み【（３）の期間中】（４）算定金額の見込み
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定金額の見込み
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による算定金額の見込み
届出なし
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の区分及び点数（
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等（初診時等）の算定回数の見込み
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等（再診時等）の算定回数の見込み（５）令和７年度への繰越予定額（令和６年度届出時のみ記載）（６）前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）（７）算定金額の見込み（繰越額調整後）【（４）－（５）＋（６）】

）

（イ）

-点

（ロ）

0円
0円
0点
-円
-点
-回
-回
円
円
0円

※ 「（７）算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充て、下記の「（９）ベースアップ評価料による算定金額の見込み」と同額となること。

Ⅲ－２．全体の賃金改善の見込み額【（２）の期間中】（８）全体の賃金改善の見込み額（９）うちベースアップ評価料による算定金額の見込み【（７）の再掲】（10）うち（９）以外によるベア等実施分（11）うち定期昇給相当分（12）うちその他分【（８）－（９）－（10）－（11）】

円
0 円
円
円
0 円

※ 「賃金改善の見込み額」は、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断すること。
※ 「（10）うち（９）以外によるベア等実施分」については、医療機関等における経営上の余剰の活用等により、ベースアップ評価料による算定金額以外の財源を活用して、当該年度においてベア等を実施した分を記載すること。
※ 「（11）うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。定期昇給の制度を設けていない医療機関は「０」と記載すること。
※ 「（12）うちその他分」については、賃金改善実施期間において、定期昇給やベア等によらない、一時金や手当（毎月決まって支払われるものを除く。）等による賃金改善額となること。

○

以下、基本給等総額、給与総額についてはそれぞれ１ヶ月当たりの額を記載してください。

※ 「基本給等総額」には、給与のうち、基本給及び決まって毎月支払われる手当の合計を計上すること。
※ 年度更新及び区分変更等によりベースアップ評価料の賃金改善計画書を再度届出する場合、「賃金改善する前の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】」には、初回届出時点における「賃金改善する前の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】」の金額を記載すること。
※ 「うち定期昇給相当分」は、【賃金改善実施期間（２）の開始月】において定期昇給を実施する場合にのみ記載すること。それ以外の月に定期昇給を実施する場合、もしくは定期昇給の制度を設けていない医療機関は「０」と記載すること。

Ⅳ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項（13）対象職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（14）賃金改善する前の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（15）賃金改善した後の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（16）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（15）－（14）】（17）うち定期昇給相当分（18）うちベア等実施分（19）ベア等による賃金増率【（18）÷（14）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅴ．歯科衛生士の基本給等に係る事項（20）歯科衛生士の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（21）賃金改善する前の歯科衛生士の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（22）賃金改善した後の歯科衛生士の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（23）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（22）－（21）】（24）うち定期昇給相当分（25）うちベア等実施分（26）ベア等による賃金増率【（25）÷（21）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅵ．歯科技工士の基本給等に係る事項（27）歯科技工士の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（28）賃金改善する前の歯科技工士の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（29）賃金改善した後の歯科技工士の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（30）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（29）－（28）】（31）うち定期昇給相当分（32）うちベア等実施分（33）ベア等による賃金増率【（32）÷（28）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅶ．歯科業務補助者の基本給等に係る事項（34）歯科業補助者の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（35）賃金改善する前の歯科業補助者の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（36）賃金改善した後の歯科業補助者の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（37）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（36）－（35）】（38）うち定期昇給相当分（39）うちベア等実施分（40）ベア等による賃金増率【（39）÷（35）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅷ．その他の対象職種の基本給等に係る事項（41）その他の対象職種の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（42）賃金改善する前のその他の対象職種の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（43）賃金改善した後のその他の対象職種の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（44）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（43）－（42）】（45）うち定期昇給相当分（46）うちベア等実施分（47）ベア等による賃金増率【（46）÷（42）】

人
円
円
0 円
円
円
0.0 ％

【ベースアップ評価料対象外職種について】
Ⅴ．40歳未満の勤務医師、勤務歯科医師の基本給等に係る事項（4820）40歳未満の勤務医師等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（49）賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（5021）うち、賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（51）賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（5222）うち、賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（53）給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（51）－（49）】

人
円
円
円
円
0 円

（5423）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（5222）－（5021）】（5524）うち定期昇給相当分（5625）うちベア等実施分（5726）ベア等による賃金増率【（5625）÷（5021）】

0 円
円
円
0.0 ％

Ⅵ．事務職員の基本給等に係る事項（5827）事務職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（59）賃金改善する前の事務職員の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（6028）うち、賃金改善する前の事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（61）賃金改善した後の事務職員の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（6229）うち、賃金改善した後の事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（63）給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（61）－（59）】（6430）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（6229）－（6028）】（6531）うち定期昇給相当分（6632）うちベア等実施分（6733）ベア等による賃金増率【（6632）÷（6028）】

人
円
円
円
円
0 円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅶ．賃金引上げを行う方法（7534）賃上げの担保方法
就業規則の見直し
その他の方法：具体的に（賃金規程の見直し）（7635）賃金改善に関する規定内容（できる限り具体的に記入すること。）

本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
１ 本計画書において、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等」とは、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」及び「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」のことをいう。
また、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等」とは、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」及び「外来・在宅ベースアップ評価
料（Ⅱ）」のことをいう。
２ 「（１）賃金引上げの実施方法」は、該当する賃金引上げの実施方法について選択すること。
なお、令和７年度に新規届出を行う場合については、「令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。」を選択すること。
３ 「（２）賃金改善実施期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。
ただし、令和６年６月から本評価料を算定する場合にあっては、令和６年４月から開始として差し支えない。
４ 「（３）ベースアップ評価料算定期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。
５ 「（７）算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充て、下記の「（９）うちベースアップ評価料による算定金額の見込み」と同額となること。
６ 「（８）全体の賃金改善の見込み額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断すること。
この際、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」についての算出が困難である保険医療機関にあっては、前年度の対象職員の給与総額の実績を元に概算するなど、合理的な方法による計算として差し支えない。
７ 「（10）うち（９）以外によるベア等実施分」については、医療機関等における経営上の余剰や「看護職員処遇改善評価料」等によるベア等分を記載すること。
８ 「（11）うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。
９ 「（13）対象職員の常勤換算数」（以降の設問の常勤換算数についても同様の定義）は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１とする。なお、対象職員とはベースアップ評価料による賃金引き上げの対象となる職種をいう。
10 「給与総額」には、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること（ただし、役員報酬については除く。）。

別添（病院及び有床診療所）賃金改善実績報告書（令和年度分）

保険医療機関コード
保険医療機関名
Ⅰ．賃金引上げの実施方法及び賃金改善実施期間等（１）賃金引上げの実施方法
令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。
令和６年度及び令和７年度において、段階的な引上げを行う。
（２）賃金改善実施期間
令和年（３）ベースアップ評価料算定期間
令和
年

月

～ 令和

年

月

1

ヶ月

月

～ 令和

年

月

1

ヶ月

Ⅱ．入院ベースアップ評価料の実績額【（３）の期間中】（４）入院ベースアップ評価料の区分
算定期間
a 令和
b 令和
c 令和
d 令和
（５）算定回数

年
年
年
年

月
月
月
月

～
～
～
～

令和
令和
令和
令和

年
年
年
年

月
月
月
月

算定期間
a 令和
年
月 ～ 令和b 令和年月 ～ 令和c 令和
年
月 ～ 令和d 令和
年月 ～ 令和計（６）入院ベースアップ評価料による収入の実績額

年
年
年
年

年
年
年
年

点数
-点
-点
-点
-点
算定回数

月
月
月
月

算定期間
a 令和
年
月 ～ 令和b 令和年月 ～ 令和c 令和
年
月 ～ 令和d 令和
年月 ～ 令和e 令和７年度への繰り越し予定額
f 前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）
計

点数の区分
算定不可

回
回
回
回
回
実績額

月
月
月
月

円
円
円
円
円
円
円

Ⅲ．全体の賃金改善の実績額【（２）の期間中】（７）全体の賃金改善の実績額（８）うち外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定実績（９）うち入院ベースアップ評価料による算定実績【（４）の再掲】（10）（８）及び（９）における令和７年度への繰り越し予定額（11）ベースアップ評価料の前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）（12）うち（８）及び（９）以外によるベア等実施分（13）うち定期昇給相当分（14）うちその他分【（７）－（８）－（９）－（10）－（11）－（12）－（13）】（15）（８）及び（９）について全てベア等実施分に充当しているか。

円
円
円
円
円
円
円
0円
問題あり

※

「（７）全体の賃金改善の実績額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「実際の給与総額」との差分により判断すること。
※ 「（８）うち外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定実績」及び「（９）うち入院ベースアップ評価料による算定実績」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充てること。
※ 「（12）うち（８）及び（９）以外によるベア等実施分」については、医療機関等における経営上の余剰や新たに「看護職員処遇改善評価料」等を届け出ることにより、当該年度においてベア等を実施した分を記載すること。
※ 「（13）うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。
※ 「（14）うちその他分」については、賃金改善実施期間において、定期昇給やベア等によらない、一時金による賃金改善額となること。

○

以下、基本給等総額、給与総額についてはそれぞれ１ヶ月当たりの額を記載してください。

Ⅳ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項（16）対象職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（17）賃金改善する前の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（18）賃金改善した後の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（19）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（18）－（17）】（20）うち定期昇給相当分（21）うちベア等実施分（22）ベア等による賃金増率【（21）÷（17）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅴ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の基本給等に係る事項（23）看護職員等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（24）賃金改善する前の看護職員等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（25）賃金改善した後の看護職員等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（26）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（25）－（24）】（27）うち定期昇給相当分（28）うちベア等実施分（29）ベア等による賃金増率【（28）÷（24）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅵ．薬剤師の基本給等に係る事項（30）薬剤師の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（31）賃金改善する前の薬剤師の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（32）賃金改善した後の薬剤師の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（33）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（32）－（31）】（34）うち定期昇給相当分（35）うちベア等実施分（36）ベア等による賃金増率【（35）÷（31）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅶ．看護補助者の基本給等に係る事項（37）看護補助者の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（38）賃金改善する前の看護補助者の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（39）賃金改善した後の看護補助者の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（40）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（39）－（38）】（41）うち定期昇給相当分（42）うちベア等実施分（43）ベア等による賃金増率【（42）÷（38）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅷ．歯科衛生士の基本給等に係る事項（歯科診療を主とする病院、歯科大学付属病院、歯学部がある大学病院の場合に記入）（44）歯科衛生士の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（45）賃金改善する前の歯科衛生士の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（46）賃金改善した後の歯科衛生士の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（47）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（46）－（45）】（48）うち定期昇給相当分（49）うちベア等実施分（50）ベア等による賃金増率【（49）÷（45）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅸ．その他の対象職種の基本給等に係る事項（51）その他の対象職種の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（52）賃金改善する前のその他の対象職種の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（53）賃金改善した後のその他の対象職種の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（54）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（53）－（52）】（55）うち定期昇給相当分（56）うちベア等実施分（57）ベア等による賃金増率【（56）÷（52）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

【ベースアップ評価料対象外職種について】
Ⅹ．40歳未満の勤務医師、勤務歯科医師の基本給等に係る事項（58）40歳未満の勤務医師等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（59）賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（60）うち賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（61）賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（62）うち賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（63）給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（61）－（59）】（64）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（62）－（60）】（65）うち定期昇給相当分（66）うちベア等実施分（67）ベア等による賃金増率【（66）÷（60）】

0.0 人
0 円
0 円
円
円
0 円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅺ．事務職員の基本給等に係る事項（68）事務職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）（69）賃金改善する前の事務職員の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）（70）うち賃金改善する前の事務職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）（71）賃金改善した後の事務職員の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）（72）うち賃金改善した後の事務職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）（73）給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（71）－（69）】（74）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（72）－（70）】（75）うち定期昇給相当分（76）うちベア等実施分（77）ベア等による賃金増率【（76）÷（70）】

0.0 人
0 円
0円
円
円
0円
0円
円
円
0.0 ％

本報告書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
１ 本報告書において、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等」とは、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」及び「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」のことをいう。
２ 本報告書において、「ベースアップ評価料」とは、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」及び「入院ベースアップ評価料」のことをいう。
３ 「対象職員の常勤換算数」は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して

別添（診療所）賃金改善実績報告書（令和年度分）

保険医療機関コード

保険医療機関名
Ⅰ．賃金引上げの実施方法及び賃金改善実施期間等（１）賃金引上げの実施方法
令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。
令和６年度及び令和７年度において、段階的な引上げを行う。
（２）賃金改善実施期間
令和年（３）ベースアップ評価料算定期間
令和
年

月

～ 令和

年

月

1

ヶ月

月

～ 令和

年

月

1

ヶ月

有
Ⅱ外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の届出有無（Ⅱに該当する場合）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の実績額【（３）の期間中】（４）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の区分
算定期間
点数の区分
a 令和
年
月 ～ 令和年月b 令和
年月 ～ 令和年月c 令和
年月 ～ 令和年月d 令和
年月 ～ 令和年月（５）算定回数
算定期間（イ）の算定回数a 令和
年
月 ～ 令和年
月回b 令和
年
月 ～ 令和年
月回c 令和
年
月 ～ 令和年
月回d 令和
年
月 ～ 令和年
月回
計
0 回（６）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による収入の実績額
算定期間（イ）の実績額
a 令和
年月 ～ 令和年月円b 令和年
月 ～ 令和年月円
c 令和
年
月 ～ 令和年月円d 令和
年
月 ～ 令和年月
円
e 令和７年度への繰り越し予定額
f 前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）
計

（イ）

（ロ）
点
点
点
点

点
点
点
点

（ロ）の算定回数
回
回
回
回
0 回
（ロ）の実績額
円
円
円
円
円
円
0 円

Ⅲ．全体の賃金改善の実績額【（２）の期間中】（７）全体の賃金改善の実績額（８）うち外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定実績（９）うち外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による算定実績【（４）の再掲】（10）（８）及び（９）における令和７年度への繰り越し予定額（11）ベースアップ評価料の前年度からの繰越額【令和７年度届出時のみ記載】（12）うち（８）及び（９）以外によるベア等実施分（13）うち定期昇給相当分（14）うちその他分【（７）－（８）－（９）－（10）－（11）－（12）－（13）】（15）（８）及び（９）について全てベア等実施分に充当しているか。

円
円
0 円
円
円
円
円
0円
問題あり

※ 「（７）全体の賃金改善の実績額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「実際の給与総額」との差分により判断すること。
※ 「（８）うち外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定実績」及び「（９）うち入院ベースアップ評価料による算定実績」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充てること。
※ 「（12）うち（８）及び（９）以外によるベア等実施分」については、医療機関等における経営上の余剰や新たに「看護職員処遇改善評価料」等を届け出ることにより、当該年度においてベア等を実施した分を記載すること。
※ 「（13）うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる
場合にのみ記載すること。
※ 「（14）うちその他分」については、賃金改善実施期間において、定期昇給やベア等によらない、一時金による賃金改善額となること。

○

以下、基本給等総額、給与総額についてはそれぞれ１ヶ月当たりの額を記載してください。

Ⅳ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項（16）対象職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（17）賃金改善する前の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（18）賃金改善した後の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（19）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（18）－（17）】（20）うち定期昇給相当分（21）うちベア等実施分（22）ベア等による賃金増率【（21）÷（17）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅴ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の基本給等に係る事項（23）看護職員等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（24）賃金改善する前の看護職員等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（25）賃金改善した後の看護職員等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（26）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（25）－（24）】（27）うち定期昇給相当分（28）うちベア等実施分（29）ベア等による賃金増率【（28）÷（24）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅵ．薬剤師の基本給等に係る事項（30）薬剤師の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（31）賃金改善する前の薬剤師の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（32）賃金改善した後の薬剤師の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（33）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（32）－（31）】（34）うち定期昇給相当分（35）うちベア等実施分（36）ベア等による賃金増率【（35）÷（31）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅶ．看護補助者の基本給等に係る事項（37）看護補助者の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（38）賃金改善する前の看護補助者の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（39）賃金改善した後の看護補助者の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（40）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（39）－（38）】（41）うち定期昇給相当分（42）うちベア等実施分（43）ベア等による賃金増率【（42）÷（38）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅷ．その他の対象職種の基本給等に係る事項（44）その他の対象職種の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（45）賃金改善する前のその他の対象職種の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（46）賃金改善した後のその他の対象職種の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（47）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（46）－（45）】（48）うち定期昇給相当分（49）うちベア等実施分（50）ベア等による賃金増率【（49）÷（45）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

【ベースアップ評価料対象外職種について】
Ⅸ．40歳未満の勤務医師、勤務歯科医師の基本給等に係る事項（51）40歳未満の勤務医師等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（52）賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（53）うち賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（54）賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（55）うち賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（56）給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（54）－（52）】（57）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（55）－（53）】（58）うち定期昇給相当分（59）うちベア等実施分（60）ベア等による賃金増率【（59）÷（53）】

0.0 人
0 円
0 円
円
円
0 円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅹ．事務職員の基本給等に係る事項（61）事務職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（62）賃金改善する前の事務職員の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（63）うち賃金改善する前の事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（64）賃金改善した後の事務職員の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（65）うち賃金改善した後の事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（66）給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（64）－（62）】（67）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（65）－（63）】（68）うち定期昇給相当分（69）うちベア等実施分（70）ベア等による賃金増率【（69）÷（63）】

0.0 人
0 円
0 円
円
円
0 円
0 円
円
円
0.0 ％

本報告書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。

令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
１ 本報告書において、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等」とは、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」及び「歯科外来・在宅
ベースアップ評価料（Ⅰ）」のことをいう。
２ 本報告書において、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等」とは、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」、「歯科外来・在宅
ベースアップ評価料（Ⅱ）」のことをいう。
３ 対象職員の常勤換算数」は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１とする。

別添（歯科診療所）賃金改善実績報告書（令和年度分）

保険医療機関コード

保険医療機関名
Ⅰ．賃金引上げの実施方法及び賃金改善実施期間等（１）賃金引上げの実施方法
令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。
令和６年度及び令和７年度において、段階的な引上げを行う。
（２）賃金改善実施期間
令和年（３）ベースアップ評価料算定期間
令和
年

月

～ 令和

年

月

1

ヶ月

月

～ 令和

年

月

1

ヶ月

有
Ⅱ歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の届出有無（Ⅱに該当する場合）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の実績額【（３）の期間中】（４）歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の区分
算定期間
点数の区分
a 令和
年
月 ～ 令和年月b 令和
年月 ～ 令和年月c 令和
年月 ～ 令和年月d 令和
年月 ～ 令和年月（５）算定回数
算定期間（イ）の算定回数a 令和
年
月 ～ 令和年
月回b 令和
年
月 ～ 令和年
月回c 令和
年
月 ～ 令和年
月回d 令和
年
月 ～ 令和年
月回
計
0 回（６）歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による収入の実績額
算定期間（イ）の実績額
a 令和
年月 ～ 令和年月円b 令和年
月 ～ 令和年月円
c 令和
年
月 ～ 令和年月円d 令和
年
月 ～ 令和年月
円
e 令和７年度への繰り越し予定額
f 前年度からの繰越額【令和７年度届出時のみ記載】
計

（イ）

（ロ）
点
点
点
点

点
点
点
点

（ロ）の算定回数
回
回
回
回
0 回
（ロ）の実績額
円
円
円
円
円
円
0 円

Ⅲ．全体の賃金改善の実績額【（２）の期間中】（７）全体の賃金改善の実績額（８）うち歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定実績（９）うち歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による算定実績【（４）の再掲】（10）（８）及び（９）における令和７年度への繰り越し予定額（11）ベースアップ評価料の前年度からの繰越額【令和７年度届出時のみ記載】（12）うち（８）及び（９）以外によるベア等実施分（13）うち定期昇給相当分（14）うちその他分【（７）－（８）－（９）－（10）－（11）－（12）－（13）】（15）（８）及び（９）について全てベア等実施分に充当しているか。

円
円
0 円
円
円
円
円
0円
問題あり

※ 「（７）全体の賃金改善の実績額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「実際の給与総額」との差分により判断すること。
※ 「（８）うち外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定実績」及び「（９）うち入院ベースアップ評価料による算定実績」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充てること。
※ 「（12）うち（８）及び（９）以外によるベア等実施分」については、医療機関等における経営上の余剰や新たに「看護職員処遇改善評価料」等を届け出ることにより、当該年度においてベア等を実施した分を記載すること。
※ 「（13）うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。
※ 「（14）うちその他分」については、賃金改善実施期間において、定期昇給やベア等によらない、一時金による賃金改善額となること。

○

以下、基本給等総額、給与総額についてはそれぞれ１ヶ月当たりの額を記載してください。

Ⅳ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項（16）対象職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（17）賃金改善する前の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（18）賃金改善した後の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（19）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（18）－（17）】（20）うち定期昇給相当分（21）うちベア等実施分（22）ベア等による賃金増率【（21）÷（17）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅴ．歯科衛生士の基本給等に係る事項（23）歯科衛生士の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（24）賃金改善する前の歯科衛生士の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（25）賃金改善した後の歯科衛生士の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（26）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（25）－（24）】（27）うち定期昇給相当分（28）うちベア等実施分（29）ベア等による賃金増率【（28）÷（24）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅵ．歯科技工士の基本給等に係る事項（30）歯科技工士の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（31）賃金改善する前の歯科技工士の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（32）賃金改善した後の歯科技工士の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（33）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（32）－（31）】（34）うち定期昇給相当分（35）うちベア等実施分（36）ベア等による賃金増率【（35）÷（31）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅶ．歯科業務補助者の基本給等に係る事項（37）歯科業務補助者の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（38）賃金改善する前の歯科業務補助者の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（39）賃金改善した後の歯科業務補助者の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（40）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（39）－（38）】（41）うち定期昇給相当分（42）うちベア等実施分（43）ベア等による賃金増率【（42）÷（38）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅷ．その他の対象職種の基本給等に係る事項（44）その他の対象職種の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（45）賃金改善する前のその他の対象職種の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（46）賃金改善した後のその他の対象職種の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（47）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（46）－（45）】（48）うち定期昇給相当分（49）うちベア等実施分（50）ベア等による賃金増率【（49）÷（45）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
0.0 ％

【ベースアップ評価料対象外職種について】
Ⅸ．40歳未満の勤務医師、勤務歯科医師の基本給等に係る事項（51）40歳未満の勤務医師等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（52）賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（53）うち賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（54）賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（55）うち賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（56）給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（54）－（52）】（57）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（55）－（53）】（58）うち定期昇給相当分（59）うちベア等実施分（60）ベア等による賃金増率【（59）÷（53）】

0.0 人
0 円
0 円
円
円
0 円
0 円
円
円
0.0 ％

Ⅹ．事務職員の基本給等に係る事項（61）事務職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】（62）賃金改善する前の事務職員の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（63）うち賃金改善する前の事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（64）賃金改善した後の事務職員の給与総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（65）うち賃金改善した後の事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】（66）給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（64）－（62）】（67）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（65）－（63）】（68）うち定期昇給相当分（69）うちベア等実施分（70）ベア等による賃金増率【（69）÷（63）】

0.0 人
0 円
0 円
円
円
0 円
0 円
円
円
0.0 ％

本報告書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】１

本報告書において、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等」とは、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」 及
び「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」のことをいう。
２ 本報告書において、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等」とは、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」 、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」のことをいう。
３ 対象職員の常勤換算数」は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１とする。

参考

賃金引き上げ計画書作成のための計算シート（IIを算定しない診療所向け）
１ 保険医療機関コード
保険医療機関名
２ 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の届出について届出を行う月
新規
３月
区分変更

６月

９月

12月

※ 新規の場合、届出月以前で最も近い月をチェックすること。

届出を行う月月

３ 対象職員の給与総額、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算定される点数の見込み、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
等の区分の上限を算出する値（【B】）（１）算出の際に用いる「対象職員の給与総額」等の期間①算出の際に用いる「対象職員の給与総額」の対象期間 （上記「２」の入力に連動）□ 前年３月～２月□ 前年６月～５月□ 前年９月～８月□ 前年12月～11月②対象職員の給与総額（対象期間の１月当たりの平均）円（前回届出時円※ 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の届出を検討している場合に記載すること。
ただし、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の届出を検討していない場合は、記載不要。
※ 「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること。（ただし、役員報酬については除く。）
また、看護補助者処遇改善事業補助金や本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

（２） 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数・金額の見込み【算出の際に用いる「外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)等の対象期間 】（上記「２」の入力に連動）□ 前年12月～２月□ ３月～５月□ ６月～８月□ ９月～11月【対象期間の１月当たりの平均回数（実績）】①初診料等の算定回数
回（前回届出時円回（前回届出時円回（前回届出時円回（前回届出時円回（前回届出時円回（前回届出時円回（前回届出時円回（前回届出時円②再診料等の算定回数③訪問診療料（同一建物以外）の算定回数④訪問診療料（同一建物の算定回数⑤歯科初診料等の算定回数⑥歯科再診料等の算定回数⑦歯科訪問診療料（同一建物以外）の算定回数⑧歯科訪問診療料（同一建物）の算定回数※ 算出対象となる期間の１月当たりの算定回数の平均の数値（小数点第二位を四捨五入）を記載すること。
※ 自由診療の患者については、計上しない。
公費負担医療や労災保険制度等、診療報酬点数表に従って医療費が算定される患者については、計上する。

【合計】
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数見込み
0.0
回
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み
0.0
点（３） 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により行われる給与の改善率#DIV/0!

（前回届出時円（前回届出時円（前回届出時円※ 「３」（１）②「対象職員の給与総額」を記載した場合にのみ、計算結果が表示される。
※ 「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により行われる給与の改善率」の値が1.2%未満であって、特掲施設基準通知の「第106 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」又は「第106の３ 歯科・外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」に定める
それぞれの施設基準を満たしている場合には、別添２の様式96により「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」及び「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」を届け出ることができる。

【記載上の注意】
４１ 「３」（１）②「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること（ただし、役員報酬については除く。）。
また、看護補助者処遇改善事業補助金や本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
５２ 「３」（２）「①初診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・医科点数表区分番号（以下５～８において、単に「区分番号」という。）Ａ000に掲げる初診料
・区分番号Ｂ001-2に掲げる小児科外来診療料の１のイ若しくは２のイ
・区分番号Ｂ001-2-11に掲げる小児かかりつけ診療料の１のイの(1)、１のロの(1)、２のイの(1)若しくは２のロの(1)６３ 「３」（２）「②再診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ａ001に掲げる再診料
・区分番号Ａ002に掲げる外来診療料
・区分番号Ａ400に掲げる短期滞在手術等基本料の１
・区分番号Ｂ001-2に掲げる小児科外来診療料の１のロ若しくは２のロ
・区分番号Ｂ001-2-7に掲げる外来リハビリテーション診療料
・区分番号Ｂ001-2-8に掲げる外来放射線照射診療料
・区分番号Ｂ001-2-9に掲げる地域包括診療料
・区分番号Ｂ001-2-10に掲げる認知症地域包括診療料
・区分番号Ｂ001-2-11に掲げる小児かかりつけ診療料の１のイの(2)、１のロの(2)、２のイの(2)若しくは２のロの(2)・区分番号Ｂ001-2-12に掲げる外来腫瘍化学療法診療料
７４ 「３」（２）「③訪問診療料（同一建物以外）に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ001に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の１のイ若しくは２のイ
・区分番号Ｃ003に掲げる在宅がん医療総合診療料（訪問診療を行った場合に限る。）
８５ 「３」（２）「④訪問診療料（同一建物に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ001に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の１のロ若しくは２のロ
・区分番号Ｃ001-2に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅱ)
９６ 「３」（２）「⑤歯科初診料等に係る算定回数」については、歯科点数表区分番号（以下９～12において、単に「区分番号」という。）
Ａ000に掲げる初診料の合計算定回数を記載すること。
10７ 「３」（２）「⑥歯科再診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ａ002に掲げる再診料
・区分番号B004-1-6に掲げる外来リハビリテーション診療料
・区分番号B004-1-7に掲げる外来放射線照射診療料
・区分番号B004-1-8に掲げる外来腫瘍化学療法診療料
11８ 「３」（２）「⑦歯科訪問診療料（同一建物以外）に係る算定回数」については、区分番号Ｃ000の１に掲げる歯科訪問診療料の１ 歯科訪問診療１（同一患家の患者について算定した場合を除く。）の合計算定回数を記載すること。
12９ 「３」（２）「⑧歯科訪問診療料（同一建物）に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ000の１に掲げる歯科訪問診療料の１ 歯科訪問診療１（同一患家の患者について算定した場合。）
・区分番号Ｃ000の２に掲げる歯科訪問診療料の２ 歯科訪問診療２
・区分番号Ｃ000の３に掲げる歯科訪問診療料の３ 歯科訪問診療３
・区分番号Ｃ000の４に掲げる歯科訪問診療料の４ 歯科訪問診療４
・区分番号Ｃ000の５に掲げる歯科訪問診療料の５ 歯科訪問診療５
・区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の注15
・区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の注19