Global Psychotrauma Screen (GPS)|__|__|__|__|__|
Nomor Registrasir

Jenis Kelamin

PerempuanLaki-LakiLainnya|__|__|__|

Usia (tahun)

Terkadang hal-hal yang luar biasa atau khususnya yang bersifat menakutkan,
mengerikan, atau traumatis dapat terjadi pada orang-orang.
Mohon Anda menggambarkan secara singkat peristiwa atau pengalaman yang saat ini paling
berdampak/berpengaruh untuk diri Anda:……………………………………………………………………………………………………..

Peristiwa ini terjadi:o Satu bulan terakhir
o Tahun laluo Setengah tahun terakhiro Lebih lama dari setahun

Peristiwa ini:o merupakan peristiwa tunggal yang terjadi pada usia |__|__| tahuno terjadi dalam kurun waktu yang lebih lama/berulang kali antara usia |__|__| tahun dan |__|__| tahun
Hal mana dibawah ini yang mencirikan peristiwa tersebut (lebih banyak jawaban dimungkinkan)):Kekerasan fisik:
Kekerasan seksual:
Pelecehan emosional:
Cedera serius:
Mengancam jiwa:o Terjadi pada diri Andao Terjadi pada diri Andao Terjadi pada diri Andao Terjadi pada diri Andao Terjadi pada diri Andao Terjadi pada orang laino Terjadi pada orang laino Terjadi pada orang laino Terjadi pada orang laino Terjadi pada orang laino Kematian mendadak dari orang yang dicintaio Anda menyebabkan bahaya/menyakiti orang laino Corona virus (COVID-19)

Mempertimbangkan peristiwa yang menakutkan, mengerikan, atau traumatis tersebut
diatas, dalam satu bulan terakhir, apakah Anda pernah..….
1.

… mengalami mimpi buruk tentang peristiwa traumatis yang pernah dialamiataumemikirkan
peristiwa
tersebutmeskipun
Andatidak
menginginkannya?

o Tidako Ya

2.

… berusaha keras untuk tidak memikirkan tentang peristiwa traumatis dimasa lalu atau dengan sengaja menghindari situasi-situasi yang dapat
mengingatkan Anda pada kejadian tersebut?

o Tidako Ya

3.

… selalu dalam kondisi berjaga-jaga, waspada, atau mudah terkejut?

o Tidako Ya

4.

… mati rasa atau merasa terpisah dari orang-orang, kegiatan, atau
lingkungan Anda?

o Tidako Ya

5.

… merasa bersalah atau tidak berhenti menyalahkan diri sendiri atau orang
lain atas peristiwa traumatis di masa lalu ataupun masalah yangdisebabkan oleh kejadian tersebut?

o Tidako Ya

6.

… cenderung merasa tidak berharga?

o Tidako Ya

7.

… mengalami ledakan kemarahan yang tidak dapat Anda kendalikan?

o Tidako Ya

8.

… merasa gugup, cemas, atau gelisah?

o Tidako Ya

9.

… tidak mampu menghentikan atau mengendalikan rasa khawatir?

o Tidako Ya

10.

… merasa sedih, tertekan, atau putus harapan?

o Tidako Ya

11.

… mengalami berkurangnya minat atau rasa senang dalam melakukan
berbagai hal?

o Tidako Ya

12.

… mengalami kesulitan untuk tidur atau tetap tertidur?

o Tidako Ya

13.

… mencoba melukai diri sendiri secara sengaja?

o Tidako Ya

14.

… merasa atau mengalami dunia dan orang lain secara berbeda, sehingga o Tidako Ya… merasa terlepas atau terpisah dari tubuh Anda (misalnya, merasa seperti sedang o Tidak

o Ya

16.

… memiliki masalah fisik, emosi, atau sosial lainnya yang mengganggu?

o Tidako Ya

17.

… mengalami peristiwa peristiwa lain yang menimbulkan stres (seperti isu

o Tidako Yao Tidako Yao Tidako Yao Tidako Yao Tidako Yao Tidako Ya

hal-hal terlihat seperti mimipi, aneh, atau tidak nyata?

15.

melihat diri sendiri dari atas atau bagaikan Anda adalah pengamat diri Anda dari luar)?

keuangan, berganti pekerjaan, pindah rumah, krisis berelasi dalam pekerjaan atau kehidupanpribadi)?

18.

… mencoba menurunkan ketegangan dengan mengonsumsi alkohol, rokok,narkoba, atau obat-obatan?

19.

… merindukan orang-orang suportif yang dekat dengan Anda dan dapat
diandalkan dalam masa-masa sulit (seperti memberikan dukungan emosional,
mengawasi anak atau binatang peliharaan, mengantar ke rumah sakit atau toko, danmembantu ketika Anda sakit)?

20.

Selama masa kanak-kanak (usia 0-18 tahun), apakah Anda pernah
mengalami peristiwa traumatis (misalnya kecelakaan yang serius atau kebakaran,pelecehan atau penyerangan fisik atau seksual, bencana, melihat orang terbunuh atau
terluka berat, atau orang yang dikasihi meninggal dunia)?

21.

Apakah Anda pernah mendapatkan diagnosis masalah kejiwaan (diagnosispsikiatri/psikologis) atau mendapatkan penanganan untuk masalah psikologis (misalnya
depresi, kecemasan, atau gangguan kepribadian)?

22.

Apakah Anda secara umum menganggap diri Anda sebagai orang yangtangguh atau tahan banting?

23

Bagaimana Anda menilai keberfungsian Anda saat ini (di tempat kerja/rumah)?
Sangat buruk

12345678910

Sangat baik©
2016/2020, Global Psychotrauma Screen 2.0 Olff & Bakker, Global Collaboration on Traumatic Stress,
https://www.global-psychotrauma.net/gps. (Adaptasi Bahasa Indonesia: Indira Primasari)