＜サービス利用料金＞（契約書第５条参照）
下記の料金表によって、ご契約者（利用者）の要介護度に応じたサービス利用料金と、居住費及び食費の基準費用額の合計金額をお支払いください。ただし、居住費及び食費の基準費用額については、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている負担限度額とします。
〈令和 ６年 ６月 １日から適用〉 この表は１か月３０日として計算しています。
要介護度１ 要介護度２ 要介護度３ 要介護度４ 要介護度５１

ご契約者の要介護度別サービス利用料金

２ サービス利用料金 1 か月
３ 介護職員等処遇改善加算（2×14％）

589 円

659 円

732 円

802 円

871 円

17,670 円

19,770 円

21,960 円

24,060 円

26,130 円

2,474 円

2,768 円

3,074 円

3,368 円

3,658 円

96,428 円

98,788 円

６ 居住費に係る基準費用額855 円

７ 食費に係る基準費用額

1,445 円

８ 居住費、食費 1 か月69,000 円

９ 自己負担額計（2＋3＋8）

89,144 円

91,538 円

94,034 円※ 自己負担２割の方は、２，３を足した２倍の金額となります。
※ 自己負担３割の方は、２，３を足した３倍の金額となります。
☆ 上記１のサービス利用料金に個々の状況、体制に応じた加算が摘要されます。具体的には以下の通りです。
加算項目
日常生活継続支援加算

自己負担額

加算及び算定の内容

36 円/1 日

重度の要介護者や認知症の入居者が多く占める施設において介護福祉士資格を有する職員を手厚く配置した場合

夜勤職員配置加算

13 円/1 日

夜勤を行う介護職員の数が、最低基準を１以上上回っている場合

初期加算

30 円/1 日

入所日から 30 日以内の期間及び入院 30 日以上で退院後、30 日を限度

外泊時加算

246 円/1 日

入院、外泊をした場合には、月 6 日を限度（月をまたぐ場合最大 12 日間）

経口移行加算28 円/日医師の指導に基づき、現在経管での食事を摂っている入所者ごとに、経口での食事に移行する計画を作成し、医師の指示を受けた管理栄養士または栄養士が、その計画に沿って実施された場合

経口維持加算（Ⅰ）

400 円/月

経口での食事を摂っている入所者の内、摂食機能障害、誤嚥が有ると認定しうる入所者に関して、経口による食事を継続できるようにするための経5口維持計画を作成し、医師または歯科医師の指示の下で、管理栄養士または栄養士が栄養管理を行った場合
若年性認知症入所者受入加120 円/日算

若年性認知症患者を受入れ、個別の担当者を定めサービスを提供する場合（65 歳の誕生日の前前日まで）

看護体制加算Ⅰ

4 円/日

常勤の看護師（正看護師）を配置した場合

看護体制加算Ⅱ8 円/日

看護職員を基準＋1 人以上配置し、施設又は病院等の看護職員による 24 時間の連絡体制を確保した場合

安全対策体制加算

20 円/月

外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されている（入所時 1 回限り）

科学的介護推進体制加算

40 円/月（Ⅰ）

・入所者・利用者ごとの心身の状況等の基本的な情報を、厚生労働省に提出していること。
・サービスの提供に当たって、上記に規定する情報その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用していること。

科学的介護推進体制加算

50 円/月（Ⅱ）

・入所者・利用者ごとの心身の状況等（加算（Ⅱ）
については心身、疾病の状況等）の基本的な情報を、厚生労働省に提出していること。
・サービスの提供に当たって、上記に規定する情報その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用していること。

看取り介護加算（Ⅰ）

死亡日より医師が回復の見込みがないと診断し、本人、家族

最大 45 日前の希望により施設で看取りを行った場合までさかの死亡日 1280 円

ぼる

死亡日の前日、前々日 1 日につき 680 円
死亡日以前 4 日以上 30 日以下 1 日 144 円
死亡日以前 31 日以上 45 日以下 1 日 72 円

再入所時栄養連携加算

200 円/月

入院し、施設入所時とは大きく異なる栄養管理が必要となった場合、医療機関の管理栄養士と連携し、再入所後の栄養管理に関する調整を行った場
合（1 回に限り）

個別機能訓練加算Ⅰ

12 円/日入居者ごとに個別機能訓練計画を作成し、計画的に機能訓練をした場合｡

個別機能訓練加算Ⅱ

20 円/月個別機能訓練加算（Ⅰ）を算定している利用者について、個別機能訓練計画の内容等の情報を厚生
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労働省に提出し、機能訓練の実施にあたって当該情報その他機能訓練の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用すること。
栄養マネジメント強化加算

11 円/日・管理栄養士を配置すること・低栄養状態のリスクが高い入所者に対し栄養ケ
ア計画に従い、食事の観察を週３回以上行い、入所者ごとの栄養状態、嗜好等を踏まえた食事の調整等を実施すること・入所者が、退所する場合において、管理栄養士が退所後の食事に関する相談支援を行うこと
・低栄養状態のリスクが低い入所者にも、食事の際に変化を把握し、問題がある場合は、早期に対応すること・入所者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省に提出し、継続的な栄養管理の実施に当たって、当該情報その他継続的な栄養管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること

排泄支援加算（Ⅰ）

10 円/月・６月に１回、評価を行い、その評価結果等を厚生労働省に提出し、排せつ支援に当たって当該情報等を活用していること・評価の結果、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について、医師、看護師、介護支援専門員等が共同して、排せつに介護を要する原因を分析し、それに基づいた支援計画を作成し、当該支援計画に基づく支援を継続して実施していること・評価に基づき、少なくとも３月に１回、入所者等ごとに支援計画を見直していること

排泄支援加算（Ⅱ）

15 円/月

排泄支援加算（Ⅰ）の要件に加えて、施設入所時等の評価の結果、要介護状態の軽減が見込まれる者について、施設入所時等と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともにいずれにも悪化がない、又は、おむつ使用ありから使用なしに改善していること

排泄支援加算（Ⅲ）

20 円/月

排泄支援加算（Ⅰ）の要件に加えて、施設入所時等の評価の結果、要介護状態の軽減が見込まれる者について、施設入所時等と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともにい7ずれにも悪化がない、かつ、おむつ使用ありから使用なしに改善していること褥瘡マネジメント加算（Ⅰ） 3 円/月・入所者等ごとに褥瘡の発生と関連のあるリスクについて、施設入所時等に評価するとともに、少なくとも３月に１回、評価を行い、その評価結果等を厚生労働省に提出し、褥瘡管理の実施に当たって当該情報等を活用していること・評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者等ごとに、医師、看護師、介護職員、管理栄養士、介護支援専門員等が共同して、褥瘡管理に関する褥瘡ケア計画を作成していること・入所者等ごとの褥瘡ケア計画に従い褥瘡管理を実施するとともに、その管理の内容や入所者等の状態について定期的に記録していること・評価に基づき、少なくとも３月に１回、入所者等ごとに褥瘡ケア計画を見直していること褥瘡マネジメント加算（Ⅱ） 13 円/月・褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）の要件に加えて、施設入所時等の評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者等について、褥瘡の発生のないこと

口腔衛生管理加算（Ⅰ）

90 単位/月•歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に対し口腔ケアを月 2 回以上行うこと•歯科衛生士が、入所者に係る口腔ケアについて、介護職員に対し、具体的な技術的助言及び指導を行うこと•歯科衛生士は、口腔に関する問題点、歯科医師からの指示、口腔ケアの内容、介護職員への技術的助言及び指導、その他必要な事項を記録すること•歯科衛生士が、入所者の口腔に関する介護職員からの相談等に必要に応じ対応すること

口腔衛生管理加算（Ⅱ）

110 単位/月・加算Ⅰの要件に加え、口腔衛生等の管理に係る計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、口腔衛生等の管理の実施に当たって、当該情報その他口腔衛生等の管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること
・歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に対し、口腔ケアを月 2 回以上行い、当該入所者に係る口腔ケアについて介護職員に対し、具体的
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な技術的助言及び指導を行った場合
高齢者施設等感染対策向上

10 単位/月加算（Ⅰ）

第二種協定指定医療機関等との連携体制を構築
し、院内感染対策に関する研修又は訓練に年１回以上参加

高齢者施設等感染対策向上

5 単位/月加算（Ⅱ）
生産性向上推進体制加算

感染対策向上加算に係る届出を行った医療機関から３年に１回以上実地指導を受けること

100 単位/月（Ⅰ）

・（Ⅱ）の要件を満たし、（Ⅱ）のデータにより業務改善の取組による成果が確認されたこと
・見守り機器等のテクノロジーを複数導入していること
・職員間の適切な役割分担の取組等を行っていること・１年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供を行うこと

生産性向上推進体制加算

10 単位/月（Ⅱ）

・委員会を設置し、生産性向上ガイドラインに基づいた改善活動を行っていること
・見守り機器等のテクノロジーを１つ以上導入していること
・１年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供を行うこと

協力医療機関連携加算

100 単位/月・入所者等の病状が急変した場合等において、相（令和 7 年談対応を行う体制を常時確保していること

度から 50 単・高齢者施設等からの診療を行う体制を常時確保

位）していること・入院を要すると認められた場合原則として受け入れる体制を確保していること

退所時情報提供加算

250 単位/回

医療機関へ退所する入所者の心身の状況、生活歴等の情報を提供した場合（1 回限り）

☆ 介護保険からの給付額に変更があった場合は、変更された額に合わせて、ご契約者（利用者）の負担額を変更します。
☆ 居住費及び食費は基準費用額から各段階に応じた負担限度額を引いた額が「特定入所者介護サービス費」として、補足給付されます。
③ 高額介護サ－ビス費
利用料が各段階に応じた限度額を超えた場合には保険者（市町村）に高額介護サービス費支給申請書を提出することにより各段階に応じた限度額を超えた金額が還付されます。
④ 社会福祉法人による利用者負担減免制度
低所得者の方に配慮した減免制度があり、一定の条件を満たした場合利用料が減免されます。
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申請窓口は保険者（市町村）となります。
⑤ 当施設の居住費・食費の負担限度額（ショートスティを含む）
保険者（市町村）へ負担限度額認定申請を行い下記の区分に該当した場合には、それぞれ下記の金額が適用されます。
（市町村へ確認願います）
区分対象者

居住費

食費

第 1 段階

市町村民税世帯非課税の老齢福祉年金受給者及び生0円

300 円

370 円

390 円

370 円

650 円

370 円

1,360 円

855 円

1,445 円

活保護受給者
第 2 段階

低市町村民税世帯非課税であって課税年金収入額と合計所得金額の合計が 80 万円以下の方

所
得

第 3 段階①

市町村民税世帯非課税であって課税年金収入が 80 万者円超 120 万円以下の方
第 3 段階②

市町村民税世帯非課税であって課税年金収入が 120万円超の方

第 4 段階以上

上記以外の方☆ 入院・外泊の際におきましても、居住費はご負担いただきます。
（２） （１）以外のサービス(契約書第４条参照)
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者（利用者）の負担となります。
＜サービスの概要と利用料金＞① 特別な食事
ご契約者（利用者）の希望に基づいて特別な食事を提供します。
利用料金：要した費用の実費② 理髪・美容希望により、理美容師の出張による理髪等のサービスをご利用いただけます。
利用料金：カット １，９００円

顔剃り １，３００円

カットと顔剃り ２，９００円
総合調髪 ３，３００円

シャンプー ７００円

毛染め（カット込み） ５，０００円

パーマ（カット込み） ５，０００円③ 貴重品の管理ご契約者（利用者）の希望により、貴重品管理サービスをご利用いただけます。
（預り金管理サービスをご利用いただくには別途「預り金管理に関する依頼書」が必要となります。）
詳細は、以下のとおりです。
○

管理する金銭の形態：現金及び施設の指定する金融機関へ預け入れている預貯金○お預かりするもの：現金及び上記預貯金通帳と金融機関へ届け出た印鑑、有価証券、年金証書○保管管理者：施設長○

出納方法：手続きの概要は以下のとおりです。

・

預貯金の預け入れ及び引出しが必要な場合は、備え付けの依頼書を保管管理者へ提出していただきます。

・

保管管理者は、上記依頼の内容に従い、預貯金の預け入れ及び引出しを行います。
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