平成29年12月16日

長崎嚥下リハビリテーション研究会

嚥下障害患者への栄養管理

熊本機能病院

管理栄養士

髙山仁子

はじめに
・嚥下機能の低下は誤嚥性肺炎の危険因子の一つである1）。
・誤嚥性肺炎は、肺炎で入院した患者のうち約70％を占め、とくに高齢者に多く認められる2） 。
・摂食嚥下障害は様々な疾患で認められ、薬物関連や化学療法、放射線療法でも発症の可能性がある3） 。
・摂食嚥下障害は低栄養のリスク因子であるため、栄養管理が欠かせない4） 。
上島順子：摂食嚥下障害者の栄養指導のポイント

臨床栄養Vol.131

No.5

2017.10本日の内容１．栄養管理の重要性
２．摂食嚥下障害と低栄養
３．知っておきたい栄養管理
４．嚥下調整食を理解する
５．チームでつなぐ１．栄養管理の重要性

脳卒中急性期の栄養障害と生命予後/自立度
栄養状態と6ヶ月後の転帰

栄養状態と6ヶ月後の自立度
100%

47

80%
60%

658

151

1091
102

死亡
自立(mRs0-2)

250

104

445

85

標準

過体重

非自立(mRs3-5)

1355

323

394

78

445

85

標準

過体重

69
40%
20%

0%
低栄養

80%
60%

126

40%
20%

100%

102

0%
低栄養
生存(自宅又は家族宅)

生存(病院,施設)

死亡

FOOD Trial Collaboration. Stroke;34(6),1450-6,2003

低栄養患者は過体重・肥満と比べて生命予後、自立度がともに悪い。
年齢、病前のADL、発症後のADLで調整後も６ヶ月後の死亡リスクは1.82倍、死亡または要介助リスクも1.52倍

大腿骨近位部骨折における低栄養と死亡率
栄養状態良好（ｎ＝95）

栄養リスクあり（ｎ＝95）

低栄養（ｎ＝25）

P値

年齢82.99±5.64

83.76±6.65

84.52±5.48

NS

BMI

28.15±4.04

25.46±5.15

22.71±3.70

NS自立59（62.1％）

15（15.8％）6（24.0％）

一部介助

32（33.7％）

44（46.3％）8（32.0％）

全介助

4（4.2％）

36（37.9％）

11（44.0％）

認知障害無し80（84.2％）

35（36.8％）

10（40.0％）あり

15（15.8％）60（63.2％）

15（60.0％）

合併症

46（48.4％）

46（48.4％）

13（52.0％）

6ヵ月以内の再入院

36（37.9％）51（53.7％）

13（52.0％）

36ヵ月以内の死亡率

21（22.1％）＜0.001＜0.001NS＜0.05

48（50.5％）

10（40.0％）＜0.001※＜0.01 ※※

※栄養状態良好VS栄養リスクあり ※※栄養状態良好VS低栄養
Koren-Hakim T,etal.

Clinical Nutrtion;31 ,917-21,2012

栄養障害の重症度と転帰

Kagansky N et al : Am J Clin Nutr,82:784-791,2005
MNA Baxic. Nestle Nutrition,2010.

栄養食事指導の対象及び指導内容の拡充• 多様な疾患の患者に対して、食事を通じた適切な栄養管理を推進する観点から、管理栄養士が行う栄養食事指導について、以下の見直しを行う。
• 外来・入院・在宅患者訪問栄養食事指導の対象に、がん、摂食・嚥下機能低下、低栄養の患者に対する治療食を含める。
※次のいずれかを満たす患者であること① 血中アルブミンが 3.0g/dl以下である患者② 医師が栄養管理により低栄養状態の改善を要すると判断した患者

医科歯科連携の推進に対する評価・周術期の口腔機能管理を実施すると、術後肺炎発症が抑えられることが明らかになったことから、周術期における医科と歯科の連携は重要である。
・医師と歯科の連携を推進して、入院中の患者の栄養状態の改善を図るため、歯科医師が院内スタッフと共同で栄養サポートを実施した場合の評価を行う。
・歯科訪問診療の評価（医療施設、介護保険施設と連携）
周術期口腔機能管理後手術加算100点→200点（新）歯科医師連携加算

50点（新）栄養サポートチーム連携加算１および２

各60点

回復期リハ病棟における低栄養有病割合
血清アルブミン値

BMI
34名(15.8%)

74名(34.4%)

48名(22.3%)

n=215

n=215

141名
(65.6%)

133名(61.9%)

GNRI

≦3.5

＞3.5

≦18.5

>18.5,<25≧25

81名(37.7%)

134名(62.3%)

n=215
≦92
＞92

一般社団法人回復期リハビリテーション病棟協会

栄養委員施設調査（2012）栄養障害の指標（GNRI）（Geriatric Nutritional Risk Index）＝〔14.89×血清アルブミン値(g/dl)〕＋〔41.7×体重(kg)／理想体重(kg)〕
栄養障害あり：≦92
重度栄養障害
中等度栄養障害
軽度栄養障害
栄養障害なし（＜82）（82～＜92）（92～＜98）（≧98）
11栄養状態による退院先の違い
22名(10.2%)

29名(13.5%)
n=215

164名(76.3%)

栄養リスク軽度orなし(GNRI>92)

低栄養(GNRI≦92)
自宅

施設

12名
11名
(9.0%)(8.2%)

療養型病院

10名(12.3%)

18名(22.2%) n=81

n=134

111名
(82.8%)

53名(65.4%)

χ2検定
p=0.007
一般社団法人回復期リハビリテーション病棟協会

栄養委員施設調査（2012）栄養摂取方法による退院先の違い
退院時3食経管栄養

退院時3食経口摂取

χ2検定

10名
(5.2%)
25名(12.9%)

5名(25.0%)
n=20

n=194

11名
(55.0%)

159名(82.0%)

自宅

施設

療養型病院

自宅

4名
(20.0%)

施設

療養型病院

p<0.001

口から食べられると自宅復帰率が高い
一般社団法人回復期リハビリテーション病棟協会

栄養委員施設調査（2012）栄養状態の改善はFIMにも影響する※入院時低栄養(GNRI≦92)であった44名の集計

FIM利得
50
40
30

FIM効率
0.5

p<0.05
22.5±
20.3

20

0.4
0.3
8.6 ±
12.5

10

0.2

p<0.05
0.20±
0.19

0.08±
0.17

0.1
0.0

0

-0.1

-10

-0.2
GNRI増加GNRI不変or低下

GNRI増加GNRI不変or低下

n=33

n=11

n=33

n=11
Mann-WhitneyのU検定

低栄養だと脳卒中の嚥下障害から回復しづらいNishioka S, Okamoto T, Takayama M, et al. Clin Nutr. 2016

栄養状態は筋力などを含めた体力に直結するものであり
ADLや予後に影響する

２．摂食嚥下障害と低栄養

Q1.摂食嚥下障害による栄養管理上のリスクは？

（

） 誤嚥

（

）（

）

ADL・
QOLの
低下

誤嚥性肺炎発症が及ぼす影響• 死亡• 死亡しなくても以下の状態になり得る・在宅酸素・気管切開・吸引・経鼻経管栄養・胃瘻
・食事形態の制限
・運動機能の低下・認知機能の低下・ADLの低下
・介護を要する状態
・自宅に帰れない・肺炎再発リスクの増加
藤谷順子：誤嚥性肺炎と栄養管理
Vol.22 No.9 2013.9 一部改変

JOURNAL OF CLINICAL REHABILITATION

在宅療養高齢者8割が栄養状態に問題
欠損値3.9％

栄養状態良好
18.5%

低栄養
31.2%

低栄養のおそれあり
46.3%
N=993
在宅療養高齢者の栄養状態・摂食状況について；日本在宅栄養管理学会誌 Vol.3 No.1

・介護度が高いほど、栄養状態が悪い
・嚥下機能の低下、褥瘡や誤嚥性肺炎の既往がある高齢者に低栄養が多い

・要介護度が高く、嚥下機能の低下や褥瘡、誤嚥性肺炎の既往がある者には、
特に栄養介入の必要性が高い
・身体機能に合わせた食形態の工夫や姿勢保持等、専門職による連携が重要
21
在宅療養高齢者の栄養状態・摂食状況について；日本在宅栄養管理学会誌 Vol.3 No.1

1年後の予後に影響を与えた要因• 低栄養• BMIの低下• 下腿周囲長の減少• 食事環境
（食事回数、栄養補助食品摂取、
食事形態や水分摂取量）• 口腔嚥下機能の低下
22
在宅療養高齢者の栄養状態改善方法に関する調査研究:国立長寿医療研究センターH26.3

誤嚥性肺炎１．嚥下障害の明らかな症例（脳卒中後など）+食事の際の誤嚥→

肺炎

２．食べさせていないのに→（入院中禁食症例）（在宅胃瘻症例）肺炎

３．普通に食べてきたつもりなのに →（嚥下障害の自覚のない高齢者）

肺炎

何れも、全身状態、栄養状態と関連
藤谷順子：誤嚥性肺炎と栄養管理
Vol.22 No.9 2013.9

JOURNAL OF CLINICAL REHABILITATION

高齢者の身体所見・症状と栄養状態
【全身】
体重の減少
皮膚・爪の状態浮腫褥瘡
骨粗しょう症【口腔】
歯牙の欠損
唾液分泌低下味覚障害
咀嚼能力低下嚥下障害

食道疾患
嘔吐、便通異常
味覚・嗅覚・視野の変化や低下
視力低下・視野狭窄球麻痺、手指・上下肢の麻痺
薬剤使用と副作用の有無
手術歴・既往疾患
心理的門弾、認知症・うつなど
食事歴、食習慣、食事リズム
家族構成・家庭環境
月刊ナーシング

Vol.30 N0.14 2010,12 P114

バランスが崩れたとき肺炎が起きる
高齢者は
誰でも
ときには
誤嚥

喀出力
免疫力
防衛体力

藤谷順子：誤嚥性肺炎と栄養管理
Vol.22 No.9 2013.9

JOURNAL OF CLINICAL REHABILITATION

高齢者誤嚥性肺炎症例の低栄養リスク
既存の嚥下障害（自覚・無自覚）→食事時間要する→栄養摂取量低下

食品の購入・
調理能力の低下
朝食省略やあっさり嗜好発熱・咳などによるカロリー消費COPDの潜在→栄養必要量高い

発症間からの
低栄養

活発でない生活→食欲不振
食事摂取量不足

肺炎発症

体調不良（摂取量減少）

発症後に
加わった
低栄養
「治療」も、数日間は抗菌薬投与と電解質補液だけの場合
藤谷順子：誤嚥性肺炎と栄養管理
Vol.22 No.9 2013.9

禁飲食

JOURNAL OF CLINICAL REHABILITATION誤嚥性肺炎高齢者の栄養管理の留意点• 発症前の潜在的低栄養の見積もりを行うこと• 発熱等による栄養摂取量増加時期に、抗菌薬と補液程度で経過することによる低栄養の増悪• 寝たきり等が多く、体重測定を忘れがち• 呼吸不全による心不全等より補液量を制限する事例あり• 胃食道逆流の頻度が高く、経鼻経管栄養開始後も発熱等で増量が遅れがち

藤谷順子：誤嚥性肺炎と栄養管理
Vol.22 No.9 2013.9

JOURNAL OF CLINICAL REHABILITATION誤嚥性肺炎高齢者の栄養管理の留意点• 痩せ形、小柄、臥床等により、栄養必要量を低く見積もりがちである（必要なのは維持量ではなく治療のための量である）• 現在禁食の場合、すぐに何らかの摂取を開始したとしても、段階的にアップして全量経口摂取可能になるまで、ある程度の期間がかかる（→その期間は補助栄養が必要）※脳卒中後の経管栄養離脱時の経口摂取移行時も同様の注意が必要
藤谷順子：誤嚥性肺炎と栄養管理
Vol.22 No.9 2013.9 に追記

JOURNAL OF CLINICAL REHABILITATION

摂食・嚥下に必要な機能
１．食べ物の認知・食欲
２．口まで運ぶ能力、身体を支えておく力
３．唇まで取り込んでこぼさない
４．口の中を自由に移動させて咀嚼する：感覚と運動、味覚、唾液分泌
５．的確にのどに送り込むタイミングと力
６．のどでは「食道に入れて気道に入れない」
７．誤嚥しても咳をして喀出できる
８．胃から腸へと、消化吸収していく
９．上記のことを多数回・可能な耐久力
藤谷順子：誤嚥性肺炎と栄養管理
Vol.22 No.9 2013.9

JOURNAL OF CLINICAL REHABILITATION

食塊の移動は「圧」による• 口唇閉鎖• 義歯装着・顎位安定• 舌運動• 咽頭の収縮• 食道入口部圧の低下（弛緩時間・開大量）• 声門下圧• 圧をつくるのは・・・
筋力
筋量
軟部組織の厚さ
歯牙（顎位の安定）
輪状咽頭筋弛緩
胸郭コンプライアンス

藤谷順子：誤嚥性肺炎と栄養管理
Vol.22 No.9 2013.9

JOURNAL OF CLINICAL REHABILITATION咀嚼・嚥下機能障害と栄養障害の関連
口腔環境
むし歯・歯周病

食べる
廃用

脳血管疾患など

咀嚼筋力低下嚥下筋力低下

口腔乾燥

歯の欠損

口腔機能

咀嚼機能障害嚥下機能障害

食べられないADL・QOLの低下

栄養障害
藤本篤志．サルコペニアの摂食・嚥下障害：医歯薬出版;2012.P100

栄養障害（Malnutrition）とは？
さまざまな程度の過栄養または低栄養 および炎症反応の複合による亜急性または慢性の栄養状態で 体組成の変化と機能低下をもたらすものを指す

Soeters P,et al.Clinical Nutrition27(5) 706-16,2008

栄養障害の原因①飢餓→不適切な栄養管理
うつ 認知症による食欲不振②慢性疾患→臓器不全（心臓 腎臓 肝臓 呼吸不全など）
関節リウマチ 癌など③急性疾患/外傷→感染症 熱傷 頭部外傷など

Jensen GL,et al.JPEN J Parenter Enternal Nutr.34(2):156-9,2010を改変

栄養障害の進行
健常時

Lean Body Mass 100%・筋肉量の減少（骨格筋、心筋、平滑筋、嚥下筋）
・内臓蛋白の減少（アルブミンなど）・免疫能の障害（リンパ球、多核白血球、抗体等）
・創傷治癒遅延・臓器障害（腸菅、肝臓、心臓）・生体適応の障害
Nitrogen Death

Lean Body Mass 70%

早期発見・早期介入が重要

摂食嚥下障害の原因
機能的障害
中枢神経疾患：球麻痺、偽性球麻痺
末梢神経疾患：咽頭麻痺
広義のサルコペニア：筋疾患など
基質的障害
外傷、腫瘍、術後、外部からの圧迫など
その他の障害
医原性、認知症、心因性など

若林秀隆,藤本篤士.編著，サルコペニアの摂食・嚥下障害:医歯薬出版;2012.P５

サルコペニアの原因（EWGSOP）• 原発性サルコペニア
加齢のみが原因• 二次性サルコペニア
活動（廃用性筋委縮）
栄養（飢餓）疾患（侵襲、悪液質、原疾患）

Cruz-Jentoft et al, 2010

低栄養とサルコペニア
飢餓

慢性疾患

急性疾患/外傷

飢餓

加齢

悪液質

神経筋疾患

侵襲

廃用症候群

低栄養

サルコペニア（除脂肪体重↓）（筋量↓筋力↓身体機能低下）

死亡率↑

感染症発症↑

転倒・骨折↑

西岡心大．第23回研究大会IN名古屋

ADL↓

PT・OT・ST委員会/栄養委員会合同企画資料一部改変

サルコペニアの進行• ADLの低下
四肢体幹筋のサルコぺニア

転倒・寝たきり嚥下筋のサルコぺニア

摂食嚥下障害

呼吸筋のサルコペニア

呼吸障害• 3つの悪循環
悪循環１
転倒・転落
↓
骨折、手術、活動量の低下

出典：若林秀隆監修

悪循環2
体動減少・制限↓
摂食能力の低下低栄養の進行
たんぱく合成の障害

悪循環3
アミノ酸プールの減少↓
病期や外傷などでの対応能が低下

知っておきたい高齢社会の健康問題サルコペニアQ＆Aネスレヘルスサイエンスカンパニー

誤嚥性肺炎とサルコペニアの悪循環
誤嚥性肺炎

禁食・臥床

嚥下障害

サルコペニア

若林秀隆

廃用・低栄養サルコペニア、フレイルの予防と回復:訪問看護と介護;vol20 No.7 2015

主な摂食嚥下障害の原因疾患と麻痺・サルコペニア
原因疾患

麻痺

サルコ
ペニア

原因疾患

麻痺

サルコ
ペニア

誤嚥性肺炎

○

◎

筋委縮性側索
硬化症

◎

◎

脳卒中

◎

○

慢性閉塞性
肺疾患

△

○

認知症

○

○

慢性心不全

△

○

大腿骨頸部骨折

△

○

慢性腎不全

△

○

がん

○

後期高齢者

△

○

パーキンソン病

◎

◎
○

口腔乾燥

○

○

脊髄小脳変性症◎○

口腔衛生不良○○強皮症・多発性
筋炎

△

◎

義歯不適合

○

○

◎：認めることが多い○：認める可能性がある△：認めることは少ない

若林秀隆,藤本篤士.編著，サルコペニアの摂食・嚥下障害:医歯薬出版;2012.P６

サルコペニアと摂食嚥下障害

若林秀隆,藤本篤士.編著，サルコペニアの摂食・嚥下障害:医歯薬出版;2012.P５を一部改変

「ロコモ」「サルコペニア」「フレイル」

・「ロコモ」＝「骨+関節+筋肉」の連動としての運動能力の低下
・「サルコペニア」＝「筋力」の低下
・「フレイル」＝骨、関節、筋力、バランス、運動能力処理、認知機能、栄養状態、持久力、疲労感、活動性など→ 幅広い範囲をカバーする概念→ フレイルは可逆的である

http://kaigolab.com/column/7890

オーラル・フレイル
QOL（口腔・全身）・生活機能前フレイル期
口
腔
機
能

歯の喪失
歯周病・齲蝕
口腔リテラシー低下（口腔への関心度）

心身
機能

精神（意欲低
下）心理
（うつ）
活動量低下
生活の広がり

オーラル
フレイル期
滑舌低下
食べこぼし・
わずかのむせ噛めない食品
増加

サルコ・
ロコモ期
咬合力低下
舌運動の力
低下
食べる量低下
サルコ･ロコモ

食欲低下

低栄養

食品多様性
低下

代謝率低下

フレイル期
摂食嚥下障害咀嚼機能不全フレイル
要介護
運動栄養障害疾患（多病）・多剤
飯島勝也ら

平成26年度老人保健健康増進事業報告書より

• 低栄養は活動性の低下、廃用症候群、サルコペ
ニア、摂食嚥下障害、褥瘡の発生などさまざまな問題を生む• 栄養状態が良好であれば、誤嚥しても侵入物（食物や微生物）を排除して、肺炎の併発には至らない場合がある

低栄養状態にある人が、食べる機能を高め、活動性を維持するためには栄養状態の改善が必須である
小山珠美編集，口から食べる幸せをサポートする包括的スキル:医学書院;2015.P68

３．知っておきたい
栄養管理

栄養管理の流れ
栄養スクリーニング
栄養アセスメント
改善なし

栄養プランニング
栄養モニタリング改善終了

栄養管理上の問題症例とは？
（スクリーニング）• 3kg以上の体重増減• 下痢、嘔吐等の消化器症状• 食事摂取不良• 褥瘡• 浮腫• 血清Alb値3.5 g/dl 以下※• 経静脈栄養施行者• 経腸栄養施行者

栄養スクリーニングツールに含まれる項目MUST

NRS2002

MNA

BMI

○

○

○

体重減少

○

○

○

急性疾患
の影響

○

○

○

○

○

食事摂取量
歩行能力

○

神経精神的
問題

○

BMI、体重減少、急性疾患、食事摂取量が特に重要MNA ® -SF
Mini Nutritional Assessment Short Form

食事量
体重減少
歩行能力
ストレス
精神疾患
BMI（下腿周囲長）
49

栄養アセスメント※栄養スクリーニングと比べてより詳細に評価－栄養歴－摂取（投与）栄養量調査－身体計測、体組成評価－身体所見－身体機能検査－血液／尿／便検査
ーその他（摂食嚥下機能、腸管機能等）

リハ栄養アセスメントのポイント• 栄養障害を認めるか？何が原因か？
• サルコペニアを認めるか？何が原因か？
• 摂食嚥下障害を認めるか？重症度は？
• 現在の栄養管理は適切か？
• 今後の栄養状態はどうなりそうか？
• 機能改善リハ実施可能な栄養状態か？

若林秀隆：リハビリテーション栄養アセスメント；リハビリテーション栄養ハンドブックP91を一部改変

栄養状態と摂食状況の確認（１）□栄養管理状況（BMI、体重変化、エネルギー摂
取量、補助栄養の有無等）□食事形態：主食、副食の形態、水分補給方法□食事回数□自力摂取か否か□姿勢□一口量□摂取方法：交互嚥下等□食事時間□義歯使用の有無、内服方法

栄養状態と摂食状況の確認（２）□口腔ケア：口腔乾燥、保湿剤使用有無等□食事中や食後のむせ：あり、なし□誤嚥のリスク：あり、なし□肺炎の既往：あり、なし□認知症：あり、なし、不明□嗜好・偏食□活動量はどうか□キーパーソンは誰か□今後の見通し（経済状況含む）

血液生化学的検査• 低たんぱく血症のアセスメント→血清Alｂ（3.5g/dl以下は軽度低栄養、2.5g/dl以下は重度低栄養）※、TTR（トランスサイレチン）、レチノール
結合タンパク（RBP）、コリンエステラーゼ、総コレステ
ロール、CRP、ヘモグロビンなど• 腎疾患、肝機能障害のアセスメント→クレアチニン• 電解質と水分のアセスメント→BUN/Cr25以上では脱水の可能性→電解質、水分の過不足を評価するNa,Cl

浮腫で推測される栄養状態
6㎜以上の圧痕はAlb値2.5g/dl以下の可能性

足達香代子：NSTで使える栄養アセスメント＆ケア

Nursing Mook2007

体重を用いた栄養アセスメント
 体重減少率（通常体重－現体重）÷通常体重×100
1週間2％、１ヵ月5％、3ヵ月7.5％、6ヵ月で10％以 上の減少
→ 中等度以上の栄養障害疑い 通常体重比（現体重÷通常体重）×100
85～95％：軽度栄養障害
75～85％：中等度栄養障害
74%以下 ：高度栄養障害

Q２.A子さんは栄養障害？
※体重40kgのA子さん。半年前は45kgでした。
①体重減少率は？
（（
）-（
））÷（

）×100＝→②通常体重比は？
（）÷（）×100 ＝
→

％

％

身体計測
AC；上腕周囲長

TSF；上腕三頭筋皮下脂肪厚

骨格、内臓、筋肉などの総和を反映
AC21cm以下はサルコペニアのハイリスク状態

体脂肪量の指標＝エネルギー不足の有無を評価

AMC（上腕筋周囲長）＝AC－π×TSF
AMA（上腕筋面積）＝（AMC）×２ /(4×π)

身体計測
CC; 下腿周囲長※下肢長（推定身長測定）

体重との相関や日常動作との関連性高い。
CC31（28）cm以下はサルコペニアのハイリスク

身長が測定できない場合の簡易推定式※推定身長（cm）＝49.6＋3.23×（下肢長cm）

摂食嚥下障害者の栄養アセスメント
発熱は？
食べられる口の状態か？

認知機能は？
食道裂孔ヘルニア既往は？

歯は？
肝硬変は？

胃切既往は？
嘔吐は？
逆流は？

胆のう炎既往は？
糖尿病既往は？
腸管切除既往は？
下痢は？
筋肉量は？
体重は？

便秘は？
薬は？

便秘、腹部膨満と嚥下障害
胸腔
拘束性換
気障害

胸腔

腹腔
便秘、肥満
ガス貯留

腹腔

お腹にものを流しこんでも、逆流して誤嚥性肺炎を起こす

腸がスムーズに動けば、腹腔内圧、肺炎リスクも低下する

おなかから考える嚥下障害、嚥下性肺炎と脳卒中リハビリテーション

臨床栄養Vol.121 No.5 2012.10

必要栄養量の算出（プランニング）
 総エネルギー＝基礎代謝量※×活動係数×ｽﾄﾚｽ係数
or体重×30kcal+エネルギー蓄積量（200～750kcal/日）

 タンパク質＝体重（g/kg/日）×1.2～2.0
 脂質＝総エネルギー量の20～25％
 水分＝現体重×30ｍｌ±α【活動係数例】【ストレス係数例】

寝たきり（自立度C）1

車椅子全介助1.1

飢餓状態 0.6～1.0
骨折
1.1～1.3

日中車椅子（病棟内歩行）

1.３

褥瘡

1.1～1.6

日中杖歩行（ADL訓練主）

1.４～

感染症

1.1～1.5※HB式 男性:66.5＋(13.8×体重kg)＋(5.0×身長cm)-(6.8×年齢）
女性:655.1+(9.6×体重kg)＋(1.8×身長cm)-(4.7×年齢）※間接熱量計による測定※体重（標準体重）×30kcal/日

A子さんの栄養量を求めてみましょう• 80歳 女性 身長150cm 体重40㎏（BMI18）IBW49.5kg• 脳梗塞 藤島嚥下Gr３• 通常時体重（45㎏）から半年間で約1１％減少• 入院時移動は車椅子レベル、機能予後は杖歩行レベル• 予定入院期間は３ヵ月※中等度栄養障害 加齢、侵襲、飢餓によるサルコペニア※基礎代謝量は1000kcal

Q3.必要エネルギー量は？

kcal

Q4.必要たんぱく質量は？

ｇQ5.必要水分量は？

ml

栄養管理法の選択
腸は使えるか

No

Yes
経腸栄養

静脈栄養

広汎性腹膜炎
腸閉塞
難治性嘔吐
難治性下痢
消化管虚血

誤嚥なく経口摂取できるか
Yes
No
十分摂取できるかYes
経口喀出できるかNo YesNo

経口+補助食品

経管栄養

経鼻胃管法
IOE法
胃瘻・空腸瘻
PPN
TPN

6週未満

6週以上

2週未満

2週以上

経鼻胃管
IOC法

胃・腸瘻
IOC法

末梢
静脈栄養
（PPN）

中心
静脈栄養
（TPN）

仙田直之.NST. In：日本嚥下障害臨床研究会編.嚥下障害の臨床第2版ーリハビリテーションの考え方と実際：
医歯薬出版；2008．P292-5より

栄養ルートの選択
食事（嚥下食含む）

不可OR不十分
経口補助食品

口が使えれば口を腸が使えれば腸を
不可OR
不十分
経腸栄養

不可OR
不十分
静脈栄養

可能な限り普通の食事を口から食べることを目指す

モニタリング項目例
内容
エネルギー摂取と消費のバランス
摂取エネルギー総量、たんぱく質摂取量

筋力・体力回復の程度
腸管からの栄養吸収状態
創傷治癒の度合い

観察項目
・体重・食事摂取量・食事摂取内容・輸液剤
・経腸栄養剤投与量
・座位保持時間・日常の歩行量（活動量）
・下痢・褥瘡・術創の状態矢吹浩子

栄養管理における看護師の役割

看護技術2012－2

身体状況から推測される栄養素の不足
欠乏症状疑われる不足栄養素

衰弱

エネルギー

腹部膨満

たんぱく質、エネルギー

浮腫

たんぱく質、チアミン褥瘡・創傷治癒遅延

たんぱく質、ビタミンC、亜鉛

蒼白

葉酸、鉄、ビタミンB12

皮膚角化症

ビタミンA・C

皮膚のはがれ、落屑、うろこ状皮膚

たんぱく・エネルギー、ナイアシン、
ビタミンＢ２、亜鉛、ビタミンＡ、必須脂肪酸

打撲傷・紫班症

ビタミンC・Ｋ、必須脂肪酸

パラフィン紙様皮膚

たんぱく質

スプーン状の爪鉄

横線がある爪たんぱく質

舌炎

ビタミンＢ2、ナイアシン、葉酸

口唇症（乾燥・ひび割れ・潰瘍）

ビタミンＣ・Ａ・Ｋ、葉酸、ナイアシン

味覚減退・異常

亜鉛、ビタミンＡ

栄養素の種類と働き
体内でのおもな働き

多量栄養素

炭水化物（C）

穀類に多く含まれる。消化されてエネルギーになる。

脂質（F）

糖質の2倍のｴﾈﾙｷﾞｰ。
細胞膜や血液の成分としても重要。油、ﾊﾞﾀｰなど

たんぱく質（P）

魚介、肉、卵、大豆などの主成分。筋肉や臓器など
身体の構成成分として重要

微量栄養素

ビタミン
ミネラル

水に溶けない脂溶性ﾋﾞﾀﾐﾝと水溶性ﾋﾞﾀﾐﾝに大別される。現在13種類確認。
カルシウム、鉄など。
骨や歯の材料、生理作用の調整を行う。
ﾎﾟﾘﾌｪﾉｰﾙ、ﾌﾗﾎﾞﾉｲﾄﾞなど。

その他の食品因子 栄養素と似た働きをする。
ﾌｧｲﾄｹﾐｶﾙとも言われる 抗酸化作用が期待される。

ｴﾈﾙｷﾞｰ源

身体の組織を
作る

生理作用の
調節

４．嚥下調整食を理解する

食形態の重要性• 安全で美味しく食べるためには、個々の嗜好や摂食嚥下状態に応じた適正な食物形態の選択が重要である。また、誤嚥リスク軽減のためにも重点項目として配慮すべきである。
小山珠美編集「口から食べる幸せをサポートする包括的スキル」食物形態P64 医学書院

• 病院、施設、在宅医療、福祉関係者、家族・介護者が、食形態の共通のものさしとして使用できる嚥下調整食が必要⇒ 嚥下調整食 学会分類2013嚥下調整食学会分類2013
・コード
・名称
・形態
・目的、特色・主食の例
・必要な咀嚼能力
・他の分類との対応

ｊ＝ｔ＝

嚥下調整食学会分類2013
・コード
ｊ＝ jerry
・名称
・形態
・目的、特色・主食の例
・必要な咀嚼能力
・他の分類との対応

ｔ＝ thickness

各社とろみ剤目安量…適正な使用を（とろみのつけすぎは危険）

商品名 使用目安量（ｇ）

薄いとろみ

中間のとろみ濃いとろみ

トロミパワースマイル

0.3～0.8

0.9～1.5

1.6～2.5

トロミスマイル

0.4～1.1

1.2～2.2

2.3～3.3

トロミクリア

0.4～1.3

1.3～2.3

2.4～3.5

ソフティア5α0.5～1.8

1.8～3.5

3.5～4.1

トロミアップパーフェクト

0.1～1.0

1.0～2.0

2.0～3.3

新スルーキングi

0.9～1.0

1.0～2.0

2.0ｇ以上は使用しない

ネオハイトロミールR＆E

0.6～1.3

1.3～2.1

2.3～3.4

ネオハイトロミールⅢ

0.4～0.8

0.8～1.4

1.4～2.2

つるりんこQuickly

0.7～1.5

1.5～2.2

2.2～3.5

トロミアップエース

0.5～1.0

1.0～2.0

2.0～3.5

トロメリンEx

0.4～1.1

1.1～1.8

1.8～2.7

ヘルシーネットワークカタログはつらつより

コード０j ０t 共通事項
嚥下訓練食０j ０ｔ
・誤嚥した際の組織反応や感染を考慮して、たんぱく質含有量が少ないものであることが望ましい
・嚥下訓練食品の位置づけ

０j

嚥下訓練食０j

・量や形に配慮してスプーンですくい（例：スライス状）、そのまま口の中に運び咀嚼に関連する運動は行わず嚥下すること（丸呑みすること）を目的とする。残留した場合にも吸引が容易である物性（やわらかさ）であること。
・離水が少ないゼリー
・互換性：嚥下食ピラミッドＬ０

０ｔ

嚥下訓練食０ｔ・とろみの程度としては、原則的に、中間のとろみ
あるいは、濃いとろみのどちらかが適している。
・お茶や果汁にとろみ調整食品でとろみをつけたものが該当する。
・たんぱく質を含んだり、食品をペースト状にしたものはコード２（→牛乳や流動食にとろみをつけたものはコード２）

コード１j 嚥下調整食１j
・咀嚼に関連する能力は不要で、スプーンですくった時点で適切な食塊状となっている。均質ななめらかさで、離水が少ないゼリー・プリン・ムース状の食品である。
・互換性：嚥下食ピラミッドL1+L2

第8回 回復期リハ病棟管理栄養士・栄養士研修会資料より抜粋

コード2 嚥下調整食２・ペースト状の食品であるコード２の食品の種類は多い
為、不均質さによって、2-1と2-2との細分類を行っている。
・一般にはミキサー食、ピューレ食、ペースト食と呼ばれていることが多い。
・管を通して胃に注入するようなミキサー食ではなく、スプーンですくうようなものを想定している。
・主食の例としては、とろみ調整食品でとろみ付けしたおもゆ、付着性が高くならないように処理したミキサー粥
などが代表例

コード３ 嚥下調整食３
・やわらか食、ソフト食など
・つぶしたりせずとも軟らかく調理されたもの
・つなぎを工夫した軟らかいﾊﾝﾊﾞｰｸﾞ煮込み、大根のあんかけなど（主食：三分、五分、全粥）・互換性：嚥下食ピラミッドL4の一部

コード４ 嚥下調整食４
・主食の例としては、全粥や軟飯などである。
・しばしば、軟采食、移行食と呼ばれるようなものがここに含まれる。
・具に配慮された和洋中の煮込み料理、卵料理など
一般食でもこの段階に入るものが多数ある。
・互換性：嚥下食ピラミッドL4の一部

当院の嚥下調整食（学会基準2013に基づく）
訓練ゼリー

プリン類

上新粉粥

粥ペースト

嚥下粥

全粥

軟飯

0
とろみ２・３ｊ
0
1ｔｊ
ミキサーペースト
2-1
2-2

おかずムース

3

軟菜ソフト

4

軟采一口大
軟菜

誤嚥しやすい形態と食品、その対応
特徴

食品例

対応

水分

水、お茶、ジュース
味噌汁など

とろみをつける
ゼリーにする

パサパサ

食パン、カステラ
高野豆腐

卵を加えた水分を含ませる（ﾌﾚﾝﾁﾄｰｽﾄなど）繊維が多い

たけのこ、もやし、
基本的には食材としてコンニャク、アスパラ 用いない

付着しやすい もち

山芋や米を使い代用
やわらかく煮て固める

詰まりやすい ゆで卵、ふかし芋

ﾏﾖﾈｰｽﾞの油分を利用
ねりゴマ、納豆で代用

わかめ、のり、青菜
ピーナツ、大豆エネルギーアップの方法①食事量を全体的に増量する②食事量を調整し補助栄養による追加を行う③食品および調理法を工夫する
・揚げる、炒める、てんぷら、フリッター
・バター、生クリーム、粉飴など④食事の回数を増やす⑤MCT（中鎖脂肪酸）等を利用※主食を工夫・・・パワーライス
臨床栄養別冊 健康寿命延伸をめざす栄養戦略 低栄養予防のための食事指導・栄養管理を一部改変 P199

摂食嚥下状態を考慮した
低栄養改善アプローチ例
１．食品の工夫・油脂、マヨネーズ、卵、練りゴマ、ねぎとろ（葱なし）、
とろろ、こしあん、はちみつなど
２．料理の工夫・パン粥、パンプティング、茶碗蒸し、胡麻豆腐、プリン、ポタージュ、煮こごり、あんかけ、白和え、圧力調理など
３．ソースの工夫
・ホワイトソース、味噌だれ、練りゴマだれ
タルタルソース、カスタードソース、照焼だれ など
４．その他
・丼物、香り などなど

買物、調理のヒントや代替食品の提案①買物のヒント・・・冷蔵庫やストックしておきたい
食品リスト、コンビニの活用等②調理のヒント・・・食材の選び方、切り方、電気鍋、電子レンジ、ミキサーの利用、
とろみのつけ方、香りの工夫、油など③補助食品、代替食品の提案
・プロテイン、粉ミルク、ミロなど
・強化プリン（80kcal,P5g,150円）→卵（76kcal,P6g,20円）木綿豆腐（72kcal,P7g,40円）

甘味

食べ物のおいしさ
科学的要因

食べ物の
状態

酸味
味

塩味
苦味
旨み

香り

嗅覚

温度

物理的要因

触覚

テクスチャー
外観
音

食べる側の
状態

味覚

視覚
聴覚

精神的要因

喜怒哀楽、精神の緊張度、
うつ、認知

生理的要因

食欲、空腹感、健康状態
食文化、食経験、
食環境
食習慣

環境的要因

外部環境

天候、温度、清潔感

５．チームでつなぐ

誤嚥性肺炎の包括的治療
肺炎治療

栄養サポート

呼吸ケア・呼吸リハ
嚥下リハ
在宅サービス準備

離床・ADL
再発予防指導スムーズな退院、再発予防
藤谷順子：誤嚥性肺炎と栄養管理
Vol.22 No.9 2013.9一部追記

JOURNAL OF CLINICAL REHABILITATION

摂食嚥下障害患者へのチームアプローチ
入院

病棟看護師
スクリーニング（問診票）

非訓練食
問題なし

問題あり
口腔ケア依頼歯科衛生士による口腔内、・多職種の初期評価（入院１食目の介入）
・病棟看護師の口腔内評価

問題なし

問題あり

・言語聴覚士（ST）の専門的評価
・嚥下造影検査（VF）、嚥下内視鏡検査（VE）

口腔機能評価
歯科依頼

報告
指導

歯科医師による
歯科治療

・病棟看護師による口腔ケア、PTによる呼吸リハ
・ST、OT、PTによるリハ、管理栄養士による栄養管理
・多職種によるカンファレンス（週２回）（摂食嚥下機能評価＋リハ栄養評価）

退院
地域、在宅へ情報提供【栄養管理サマリー、訪問リハ、訪問歯科等】

問題なし

摂食嚥下リハ栄養カンファレンスシート
栄養量・水分量の目安がわかる※モニタリングが重要！
検査値、体重、栄養状態、食形態
を時系列で表示目標・プランを明確に※口腔、義歯の状況についても記載

各職種の具体的視点

栄養管理上の問題設定・計画策定のために病棟（Dr・Ns・Cw）

治療方針 疾患の状態 ケアの方向性
栄養摂取量と状況 身長 体重 前回との差
食欲 ストレス 嘔気 嘔吐 下痢 褥瘡 浮腫

リハビリ（PT・OT・ST
歯科衛生士）

摂食嚥下障害 重症度 意識障害 うつ 生活機能
認知機能 座位の耐久性 空間無視 閉じこもり
姿勢の崩れ 摂食に対するリハ目標
食べられる口づくり 口腔ケア 口腔内環境改善

薬剤部
（薬剤師）

内服状況 副作用 食物との相互作用
薬剤に関する血液データ

栄養部（管理栄養士）

血液検査データ 栄養必要量 提供量 摂取量 食事
内容 筋肉量評価 栄養アセスメント 栄養ケア
プラン 栄養指導

相談室（SW・CM）

退院の方向性 家族の希望活用できる社会資源

栄養管理
サマリー

【ここを必ず】
１．食種名
２．学会分類コード
３．主食
４．副食
５．とろみ

食機能連携ユニットパス
急性期

回復期

維持期

地域との連携〈必要な要素〉〈体制づくり〉• 活動性の向上• 適切な嚥下調整食の用意• 栄養状態の改善
・補助食品等・摂食の機会増加• 口腔ケア• 再発時の早期発見• 嚥下機能の定期的再検査• かかりつけ医• ケアマネージャー• 訪問看護、訪問リハ• 訪問薬剤・訪問栄養指導• デイサービス・デイケア• 歯科・訪問歯科• ヘルパー• 宅配食品等• 病院後方支援藤谷順子：誤嚥性肺炎と栄養管理
Vol.22 No.9 2013.9一部追記

JOURNAL OF CLINICAL REHABILITATION

Take Home
Messageまとめ• 摂食嚥下障害者は原疾患や併存疾患により栄養リスクを有することが多い• 摂食嚥下障害そのものが低栄養やサルコペニ
アによって増悪する可能性がある• 摂食嚥下機能に合わせた食事の提供に加えて栄養管理によって、より機能向上が図れないかを考える視点を持つことも大切である
ご清聴ありがとうございました