228

神経心理学第11巻第4号■原著

使用行動，模倣行動を呈した限局性右被殻出血の1例
田中久＊

武田明夫＊＊

石川作和夫＊＊

濱中淑彦＊＊＊

要旨：限局性右被殻出血の慢性期に前頭葉症候とされる使用行動，模倣行動を呈した77歳の右利き男性例を報告した。随伴症候としてごく軽度の左不全片麻痺，左感覚鈍麻，左半側空間無視，発動性低下を認めた。頭部CTでは右被殻，淡蒼球にほぼ限局した出血巣と，右尾状核頭に陳旧性小梗塞とがあり，両側前頭葉の軽度萎縮を示した。PAO−SPECT
では右基底核に加え右前頭葉外側部の血流低下がみられた。Wisconsin Card Sorting
Testでは達成カテゴリー数低下と前頭葉型保続を認めた。本例の前頭葉症候は基底核からの投射系に関連した前頭葉機能の二次的低下により生じたと考えられた。また使用行動，模倣行動の発現における注意障害の重要性を指摘した。
神経Key

Words：使用行動模倣行動環境依存症候群，被殻出血，
utilization

behavior，

hemorrhage，

imitation

WisconsinCardbehavior，Sorting

倣行動（imitation

Card；

228−233，

Sorting

dependency

1995

Test

syndrome，

putaminal

Test

前立腺癌の手術を受け完治した。また1988年よbehavior）および模behavior）は，

Wisconsin

environmental

11

常高等小学校卒である。既往として，1982年にはじめに使用行動（utilization

亡♪王§1学り高血圧にて薬物治療を受けていたが，1992年

Lhermitte

3月から治療を自己中断していた。家族歴に特ら（1983，1986）が一側ないし両側の前頭葉損

記事項はない。1992年7月3日夕方より右後頭傷に基づく行動の抑制障害として記載したもの

部痛が出現し，左口角からの流挺を認めた。頭で，外的環境に対する被影響性・依存性が過度痛が持続するため7月6日に国立名古屋病院をに高まった状態と考えられている。一方，これ受診し入院となった。

らの症候が前頭葉病変を伴わない皮質下病変にれわれは比較的限局した右被殻出血の慢性期に1．入院時現症
血圧200／84mmHg，脈拍84／分（整）で，一般身体所見に異常はなかった。神経学的には意使用行動・模倣行動を呈した症例を経験したの識はほぼ清明だが，軽度の失見当識があり，時で，その特徴と発現メカニズムについて考察を間や場所に関して辻棲の合わない言動がみられ加え報告する。

た。顔面を含む軽度の左不全片麻痺と左半身のよって出現したとの報告も近年散見される。わ1

感覚鈍麻を認めた。左半側空間無視と病識低下症例呈示がみられた。

症例は77歳の右利きの男性で，最終学歴は尋

2．入院後検査所見

1995年8月14日受理
Utilization and Imitation Behavior in a Case of Discrete Right Putaminal Hemorrhage＊協立総合病院神経内科，Hisashi Tanaka：Department of Neurology， Kyoritsu General Hospital＊＊国立名古屋病院神経内科，Akio Takeda， Sawao lshikawa：Department of Neurology， Nagoya National Hospital＊＊＊名古屋市立大学神経精神科，Toshihiko Hamanaka：Department of Neuropsychiatry， Nagoya City University SchoolofMedicine
一 10一

229

i995年12月25日

図1（A）入院当日の頭部XWtCT。右被殻・淡蒼球に出血があり，一部外包にかかっていた。また尾状核頭に陳旧性小梗塞がみられた。

（B）発症1ヵ月後のCT。右被殻・淡蒼球の出血は吸収され，両側前頭葉に同程度の軽度萎縮を認めた。

図2

発症2カ月後のPAO−SPECT

右基底核に加えて右前頭葉外側部の明らかな血流低下を認めた。

末梢血，凝固系プ血液生化学，検尿では特記かっていた。また尾状核頭に陳旧性梗塞と思わすべき異常所見はみられなかった。発症1ヵ月れる小さな低吸収域を認めた。発症1ヵ月後の後の脳波では基礎波はほぼ正常だが，右前頭部CTでは血腫は吸収され，両側前頭葉に同程度に2〜4Hz，80μVの徐波の出現を認めた。の軽度萎縮がみられた。発症2ヵ月後のPAO−・3．神経放射線学的所見

SPECT（図2）では右基底核に加えて右前頭入院当Mの頭部CT（図1）では右被殻から葉外側部の明らかな血流低下を認めた。

淡蒼球に約4mlの出血があり，一一部外包にか一 11−一4．神経心理学的所見

230

神経・こ♪理学

図3

第11巻第4号

本例に見られた使用行動（A）歯ブラシを示すと自分のものでもないにもかかわらず実際に歯を磨きだした。
（B）脱衣籠を示すと立ち上がってシャツを脱ぎ始めた。

発症1ヵ月後の所見について述べる。意識はが何も指示をせず，無言で患者に向い合って座清明で，人格，礼節はよく保たれていた。全般

り，舌を出す，顔をしかめる，手を挙げる，手的にやや発動性の低下があるが，見当識は良好を顎や耳に持っていくなど単純で意味のない動であった。言語面ではやや発話量が少ないが，作や，おいでおいで，さようなら，あかんべえ

発話自体は流暢で，言語了解，復唱，呼称，音など日常生活上の慣習的動作のパントマイムを読，書字に異常はない。認知面では軽度の左半行うと，患者は最初少し戸惑いをみせたが，す側空間無視がみられた。また病棟内で時々自分ぐにそれらの動作を模倣し続ける行為が出現しの部屋に戻れなくなる道順障害を認めたが，こた。目の前に置かれた櫛，はさみ，鉛筆などのれは一旦順路を間違えるとそれを自己修正でき

物品は両手を使ってそれらの用途に合った仕方ずそのまま進んでしまうために生じるものでで使用する行為が認められた。歯ブラシを示すあった。物体，相貌，色彩，左右，手指の認知と，それが自分のものでもないにもかかわらずは保たれ，地誌的記憶障害もなかった。行為面

実際に歯を磨きだした。次にコップを呈示する

では観念失行，観念運動失行，構成失行はなと，歯ブラシとコップとをもって洗面台まで移く，後述する使用行動，模倣行動がみられte。

動してうがいをした後，コップと歯ブラシをゆWAIS−Rでは言語性IQ 87，動作性IQ 85と比較的良好であるが，Raven色彩マトリッ

すいで戻ってきた。さらに脱衣篭を呈示すると立ち上がってシャツを脱ぎ始めた（図3）。

クス検査iは19／36とやや低下していた。Reyのしかし，日常生活の中ではやや固執傾向があ

図形の模写は32／36，即時再生は18／36と比較的るものの，特に行動異常に気付かれることはな良好であった。前頭葉機能検査とされるWis・かった。また全経過を通じて把握反射や本能性

consin把握反応は認められなかった。なお，本例の使Card

Sorting

Testでは，達成カテゴリー数2と不良で，Milner型保続14，Nelson型保続18と前頭葉型保続を多く認めた。word
fluency検査ではカテゴリーによる語数が「野菜」10／分，「動物」9／分，頭文字による語数が用・模倣行動は発症2ヵ月後までは明らかに認められたがその後は次第に誘発しても出現しにくくなった。発症6ヵ月以降は転医のため経過は追跡できなかった。
察「か」9／分，「あ」5／分と比較的良好であった。

5．使用行動・模倣行動の検査
Lhermitte（1983）らの方法に準じて，検老
一 12一

II考
Lhermitte（1983）は眼前1こ置かれた物贔を

231

1995年12月25日

主に両側の前頭葉損傷でこれらの症候が出現す

見たり手に触れるだけでその物品をなんとなく使用してしまう現象を使用行動として記載し，ると述べている。Lhremitteらはこれらの症候検者の行う象徴的身振り，道具の使用，書字なの発現機構を前頭葉病変により行為の中枢であどを特に指示しないにもかかわらず模倣してしる頭頂葉の機能が前頭葉の抑制から解放されるまう現象を模倣行動として報告した（Lhermitteal，1986）。彼らは模倣行動を社会的環境へというDenny−Brown G958）の仮説で説明している。解剖学的にも上縦束を経由した前頭前の過度の依存として，また使用行動を物質的お野と頭頂連合野との相互の多重結合の存在が知よび社会的環境への過度の依存として解釈してられており，前頭葉損傷によってこの線維を介いる。さらに模倣行動，使用行動を呈した左前した前頭葉の頭頂葉に対する抑制活動が障害さ頭葉病変の2例が日常生活の複雑な状況下でもれると考えられている。

et環境へ過度に依存していることを観察し，人間一方，使用行動・模倣行動が前頭葉病変のなの自律性の障害ととらえ環境依存症候群と名付い比較的限局した皮質下病変によって生じたとけた（Lherm蹴e，1986）。本例の検査場面でみの報告も散見される。Lhermitte（1986）自身られた両手の行動異常は，使用行動および模倣も使用行動または模倣行動を呈した75例の検討行動に相当するものと判断した。また歯ブラシの中で，一側の視床・内包出血2例と両側尾状とコヅプを渡すと洗面台に向かったり，脱衣篭を示すと着替えを始めるなどのより複雑な依存核・内包前脚梗塞1例を記載し，前述のように
Eslingerら（1991），田中ら（1993）の視床病

行動は環境依存症候群にも近いものと考えられ変例の報告がある。しかし，本例のように限局した一側基底核病変の報告はほとんどみあたらた。

Lhermitte（1983）の原著によれぽ使用行動ない。

前頭葉は基底核や視床との密接な線維結合をの発現にはある程度の暗示に近いような誘発が必要とされるが，Shalliceら（1989）は両前頭有していることが知られている。使用行動，模葉内側下面〜右尾状核頭・左内包膝部梗塞の1

倣行動の発現に関連があるとされる前頭前野背例を検討し，使用行動にはLhermitteの方法

外側と眼窩前頭野はそれぞれの皮質から尾状核による誘発的側面の強いもの（inducedtype）

頭，淡蒼球内節，黒質を経て視床背内側核，前と，日常生活や別の課題場面などで偶発的に出核に至り，さらに前頭葉皮質ヘフィードバック現するもの（incidentalする投射回路を有している（Alexandertype）とがあり，後etal，者も使用行動に含めて論じている。皮質下病変2986）。こうした回路のいずれかの部位の障害

例では，Eslingerら（1991）が両側視床内側により，使用行動，模倣行動などの前頭葉症候梗塞例の使用行動を報告し，視床病変による使が発現する可能性がある。本例では右淡蒼球・用行動は前頭葉病変に比べ振舞い方がより自然被殻病変に加え尾状核頭部の陳旧性小梗塞が今であり，induced回の症候発現に関与していると考えられた。まtypeとincidentaltypeの両者がみられたと述べ，田中ら（1993）の左視床た加齢変化と思われる両前頭葉中心の軽度脳萎

前内側梗塞例も同様の特徴を示している。一縮が基盤にあったことも症候発現を容易にした方，本例においては日常生活の中では明らかなと推察された。本例はSPECT上でも右基底核異常行動が認められず，むしろ検査場面で誘発部に加え右前頭葉の血流低下が明らかであり，される傾向が強く，視床病変例とは異なる特徴

投射回路に関連した二次的な機能低下の反映とと思われた。今後の基底核病変例の蓄積が望ま判断した。さらtlc

れる次第である。

でも達成カテゴリー数の低下と前頭葉型保続をWisconsin

cardsortingtest

多く認め，SPECT所見と一致するものであっ

Lhermitteら（1983，1986）は使用行動・模倣行動の責任病巣を一側または両側の前頭葉前た。

方下部ないし尾状核頭部とし，河村（1992）は一 13一また森ら（1985）は高度の注意障害と同側性

232

神経心理学

本能性把握反応を伴う広範な右中大脳動脈領域わっているの一例

梗塞例で使用行動が出現した症例を報告し，注第11巻第4号

右前頭・頭頂葉内側皮質下出血．神経心理9；18i−186，1993

5）河村満：行為障害の観察から脳のしくみを探る

意障害によってもこれらの症候が生じうると述習熟行為遂行の促進一抑制障害

べている。入野ら（1993）も右前頭・頭頂葉内［〉理側病変例における使用行動の発現にattention

8；17−24，

6）Lhermitte低下の関与を指摘している。本例においても全

relation

般的な発動性の低下や右半側空間無視を伴って

lO6

おり，使用行動・模倣行動の発現には全般的なF：

toUtilization

lesions；237−255，．神経

1992

of

behaviour

thefrontalandlobes．

its
Brain

1983

7）Lhermitte

F，Pillon注意障害が重要な役割を果たしている可能性がautonomy

andthefrontallobes．

PartI：推察された。

Imitation

andutilization

behavior：aneu−

謝辞：本研究の〜部は厚生省長寿科学総合研究費のropsychological補助による。

Neurol文1）Alexander
rallelGE，

basai

ganglia

cortex．

AnnNeurosci

MentDis3）Eslinger

PJ，

WamerFrontal

edlobewithnatureNeurolofGC，Grattanutilization

thalamicAnn

autonomy

aRdII：Patients

behavioursocialsituations：The

dependency

syndrome．

Annand19；335−343，

the1986

迫的使用．精神医学27；655−660，1985
10）ShalliceLM

behavior

patients．

9）森悦朗，山鳥重：前頭葉内側面損傷と道具の強apraxia、

126；9−32，1958

paramedian

Neurology

andcompiex

envir皿mental

9；357−381，1986

D：The

JNervPartin

75

M：Human1986

F：Humanlobes．

Serdaru

offrontal

PL：Pa・

segregatedlinking

RevStrickfunctionallycircuits

2）Denny−Brown

MR，of

study

19；326−334，

8）Lhermitte
献

Delongorganization

B，etT，

Burgessal：Theorigins

associat−112；1587−1598，

ofPW，

Schon

uti薮zation

Fetbehaviour．

al：Brain198911）田中久，石川作和夫，武田明夫ら：Utilization

infarction．

behavior，

41；450−452，1991

imitation

behaviorと反響言語的4）入野誠郎，久保浩一，木村臣良ら：Utiiization

傾向のある超皮質性感覚失語を呈した左視床隆

behaviourのi発現にはattentionの低一ドが関起動脈梗塞の1例．神経心理9；152−158，1993

Utilization

Weman

Akio

Takeda＊＊，Sawao

ToshihikoHarnanaka＊＊＊

Neurology，Kyoritsu

GeneralHospital

NagoyaNational

Hospital

Neurology，

Neuropsychiatry，

associatedfollowingAtwithafterof

77−year−old

utilizationsomeneurologicalandfrontal

discreterightcaseTanaka＊，ofease

ahemorrhage

of

ain

putaminal＊＊Department

reportbehavior

right＊＊＊Department

exhibiting

rhage．

ofimitation

discrete
Hisashi＊Department

andright−handed

imitation

lobe

behavior

dysfunction

putaminal

examination，Nagoyahehemor−wasalertCity

andwere一 14一Schoolwell−oriented，SlightdisturbanceofIshikawa＊＊University

placid．

left

and
such

butof

Medicine

slightly

hemiparesis，

leftdiscovered、

behaviorofapatheticslightleft

andsensory

unilateral

spatialneglectHe

exhibited

abnormalpattemsasattemp已ng

toobjectsuse

1995年12月

233

25日

presented加him

imitatingthegesture，althoughnotinstructed

to

types

behavior

areconsideredtoimitation

behavior

asofzationandor

Lhermitte（1982，1986）．
adiscrete

right

involvingtheterior

part

of

the

玉acunarinfarct

atrophy

of

the

be

thediscovered．

sdecreased

These

the

uti至i・byof

thelobe．

observedinbehavior

asofment

an−

ofold

fibersthefrontaltothefrontal

lobe．

may

a玉so

play

caudate

head

and

mild

bilateral

frontal

lobe

were

also

these（JapaneseJournal

O

一 15一

abnormalsecondaryinhibition

basal

the

fNeuropsychology

loberight

ganglia

causedwhichanbehaviors．

11；228−233，1995）

andfrontalimitation

andgangliarightinterpreted

attentiOnof

surfacedemonstrated

basal

and

revealed

anright

wasprimarily
and

PAO−SPECT

thecaseCT

capsule，99m
in

Utilization

hemorrhage
pallidus

Tc

uptakelateralthis

globusexternalso．

described

Cerebralsubcorticalputamen，

exa面nerdo，

impair−bysentFurthermore，

importantlesionconnective
reducedpartin