112

神経心理学第9巻第2号■原著

前頭葉損傷後に作話，重複記憶錯誤を伴う記憶障害を呈した一例
山下山

光＊

鳥重＊＊

要旨：脳出血とその後の交通外傷による両側前頭葉損傷によって，顕著な作話を伴った健忘症状群を呈した症例S．T（61歳，男性，右利き）を報告した。

S．Tは言語性，非言語性記憶課題で顕著な成績の低下を示した。自己の生活史の追想にも障害があり，作話による穴埋めと思われる発言が目立った。作話は自発的にも頻繁に認められ，その中には重複記憶錯誤と思われる発言（同じ名前で，同じ医師のいる病院が自分の家の近くにも存在する）が含まれていた。これらの諸症状と前頭葉損傷との関係について，実行機能（executivefunction）の障害，および自己認知（self−awareness）の障害という見地から検討を加えた。
Key

神経心理学

9；ll2〜ll9

Words：前頭葉損傷，記憶障害，1乍話，重複記憶錯誤
frontal1Iesion，

amnesia，confabulation，reduplicativeparamnesia（1964）によれぽ，50例の前頭葉腫瘍患者のうはじめにち，12例に記憶障害が認められ，その中の2例前頭葉損傷は，感覚・運動などの低次の障害がKorsakoff症状群を呈した。また，前交通から高次の人格障害まで，さまざまなレベルでの神経・精神症状を引き起こす。その中でも前動脈瘤のクリッピング手術の後で，Korsakoff症状群を生じたという報告もあり，前頭葉損傷

頭葉と記憶の関係は古くから問題にされてきた。サルなどの動物実験では，前頭葉損傷が遅Freedman，1984；Damasio延反応（delayed（delayedresponse）や遅延交代反応altemationresponse）の学習を妨害することが古くから知られており，特に近時との関係が問題にされている（Alexanderandal，1985）。われわれは，脳出血と，その後の交通外傷による前頭葉損傷患者で，顕著な作話や重複記憶錯誤を伴う記憶障害を観察したので報告する。

記憶との関係が指摘されていたが，前頭葉損傷

II患者に標準的な記憶テストを実施した研究では障害を認めないという報告が多い（Stusset症例

andS．T，61歳，男性，右利き。高等小学校卒業Benson，1985）。ところが前頭葉損傷による記後，海兵団入隊。戦後は製材工，鉱山労働，山憶障害の臨床的記載は少なくなく，Korsakoff

林労働（森林組合）等に従事し，10年前より某症状群が出現したという報告もある。大橋ら

製材所事務員。病前性格は真面目。

1992年12月28日受理
Arnnesiawith confabulation and reduplicative paramnesia following bilateral frontal lobe damage。
＊兵庫県立姫路循環器病センター一神経心理室，Hikari Yamashita：Neuropsychology Unit， Hyogo Brain andHeartCenterat Himeji＊＊兵庫県立姫路循環器病センター神経内科，Atsushi Yamadori l Neurology Service， Hyogo Brain and Heart Center atHimeji
一 44一1131993年6月25日

既往症
1973年頃鉱山で坑道に転落，内蔵破裂と輸血途中の交通事故）や，脳出1血による前回の入院を想起できなかった。しかし，歩行障害については否定しなかった。見当識障害が著明で，今性肝炎で地元の病院に入院（約1年間）。

現病歴いる場所をたずねると，rW町（患者の自宅の1990年12月9日夜突然，意識消失をきたし近く）の姫路循環器センター」と答えた。そこ転倒した。意識は間もなく回復したが，頭痛，で，検者が（だからここは姫路でしょ，W町

吐き気が続くため，翌日近医を受診し，CTでじゃないでしょ）と確かめると，「そうかW町

右前頭葉皮質下出血が認められたため，当セソかと思った。W町にも姫路循環器があって，ター脳神経外科に転院した。脳血管撮影により先生（患者の主治医）がおる」という重複記憶

S前頭上行静脈を導出静脈とする静脈性血管腫が錯誤と考えられる発言があった。さらに（姫路確認され，それを原因とする右前頭葉皮質下出循環器は姫路にあるんだよ）と念をおすと，血と診断された。12月12日に開頭血腫除去術を「きのうW町の姫路循環器から，こっちの姫路循環器に移ってきた。医者や看護婦も向こうの循環器と一緒やな」と述べた。このような反応受け，1991年1月に後遺症を残さず退院したが，同年4月13日交通事故で近医に入院した。

CTで両側前頭葉を中心とした硬膜下血腫が認はその後退院までの3ヵ月間を通して認められめられたため，当センターに転院，5月18日に両側穿頭血腫除去術を受けた。手術後身体症状た。また「上（カミ）の循環器と下（シモ）の循環器があって，わしは今は下の循環器にいは改善に向かったが，異常な言動や行動が目立る。行ったり来たりしている」などという発言

つため手術後3週間目より，約1週間にわたって神経心理的検査を実施した。その後も随時面で，その日の行動や前日の出来事を聞くと，仕接をおこなったが，8月11日身体症状軽快につ事に行っていたとか，人に会いに行っていたな

き自宅退院となった。

どと答えた。現在と過去の著しい混乱があり，もあった。その他の会話でも作話傾向が顕著

彼が行ってきたという仕事は現在の仕事ではな

神経学的所見（手術後3週間目）右上下肢に軽度の麻痺，く，10年以上も前の森林組合や鉱山であり，および両上肢の振戦，歩行障害（小刻み歩行）会ってきたという人もその当時の上司や息子のを認めた。

学校時代の先生だったりした。「仕事に行く」

面接時所見といって何度も出かけようとしたが，行き先を初回面接時（手術後3週間目），意識は清明

尋ねると森林組合と答えた。追想の混乱は患老であったが，表情は乏しく，周囲の状況に無関の生活史のかなりの部分まで及んでおり，兵役心であった。失語，観念運動失行，観念失行，終了から現在まで自分の経験した各職業の内容視・聴覚失認は観察されなかった。半側空間無などについて，検者が勤務の場所や会社の名前視は行動的にも，線分二等分テスト，線分抹消などの手がかりを与えれぽ，その内容をある程テスト等でも観察されなかった。しかし，手指度詳しく話せるにもかかわらず，自発的に想起構成模倣や模写などでかならずしも左側に限らするのは困難で，就いた職業や個人的な出来事ない障害が認められ，構成能力の障害が存在すの順序なども不正確であった。また5年前に死ると思われた。自己の病態に関する洞察を欠い亡した母親を一貫して健在であると主張した。ており，入院理由をたずねると，「悪い風邪をTVで金比羅参りをみた後，「昨H，金比羅さひいたから，手術してもらうように言われた」

んに病気がなおるように頼みにいった」と述べと回答した。頭の手術痕を指摘すると「トラッたり，裁判のニュースをみた後，「親戚の者がクで石を運んでいて，それが崩れてきた」，「鉱傷害事件を起こして今日判決がある」と述べる

山で転落して頭を打った」などと答え，今回のなど，外からの情報を取り込んだと思われる作

入院の原因になった事故（自家用車で近医通院話を自発的に産出する場合もあった。

一 45一神経心理学114」
」
＜Σ⊃
之0

挿入された。

O刀しist←

口口○

犯B○

匡
山

◇竹○

止
○

…・・… O・……

AVLTの結果

Cは正常対照群の平均（N・5），縦軸は再生数（最高15），横軸は試行（テスト）を示す。
5試行目と6試行目の間に干渉リスト（List B）の学習が

†

江

図1

T

情
131298765432−0

O山

15SC0
山

第9巻第2号、

1

234

56TRIALS

図2 症例S．TのMRI
上段はT1強調画像
下段はT2強調画像

神経心理学的検査（手術後3週間目から4週間目にかけて実施）

対語（10対）で正答数2，5，4，無関係対語
0，0，0ときわめて不良であった。有関係対語

MMSTは21／30で，見当識，注意（暗算），の場合は，自分の連想にもとつく誤答が，無関記憶の下位項目が低得点であった。WAISは係対語では，「忘れた」という回答が多かっ

VIQ＝82，PIQ＝82，た。図1はReyのAVLT（auditoryあったとしても軽度であると推定された。数

leaming

唱（digitspan）は，順pge

5桁，逆唱3桁，文自由再生を，同リストで5回繰り返す。別の15の復唱は俳句可能で，即時記憶（immediatememory）はほぼ正常と思われた。しかし，分単位の把持は難しく，3単語の遅延再生（5単語からなる干渉リストを1回だけ学習してか分）では，遅延時間中に干渉課題を挿入すると健常者5名，平均年齢62．7歳）。対照群が顕著答えられなかった。三宅式記銘力検査は有関係な学習効果を示したのに対して，S．

FIQ＝81で，知能低下はverbaltest：聴覚提示された15単語の記銘とら，原リストを再生させる。さらに原リストの再認テストを行なう）の結果である（対照群は一 46一Tは学1993年6月

115

25日る。同時期に実施された123HMP

SPECT（図3）では両側前頭葉，特に右前頭葉の底面，さらに右側頭葉から頭頂葉にかけて血流の低下が認められた。

察III考
本症例は，（1）前向性健忘，（2）追想障害（逆向性健忘），（3）見当識障害，（4）作話，

撚（5）病態失認（病識の欠如），というKorsa・koff症状群の5つの徴候（山鳥，1985）をみたす記憶障害を呈した。本症例の病巣の中心である前頭葉内側底面は，記憶に関係することが知られている側頭葉内側部や視床との間を複数の経路で連絡しており，前頭葉損傷が側頭葉内側部や視床の損傷と同様の記憶障害を引き起こRす可能性はないとはいえない。しかし，多くのL研究者はそれに否定的である。Luria（1973）によれば前頭葉損傷による記憶障害は，真の記憶障害というよりは2次性の記憶障害，いわぽ
図3

症例S．Tのi231−IMP記憶活動の障害である。前頭葉損傷患者は記銘SPECTや想起に必要なストラテジーを立てる能力，想習効果を示さず，干渉の効果も顕著であった。

起された結果を評価する能力が障害されてい再認テストでも低下がみられた（修正再認率62る。彼は前頭葉損傷患者の単語リスト学習にお％，対照群は91％）。ベントン視覚記銘検査でける学習曲線を分析して，4から5語は容易にも，模写9／10，10秒提示即時再生5／10，と軽度記銘されるが，試行を重ねても学習効果が認めの低下を示した。Wisconsin

testられず，記憶の不活動性を示す特有なプラトーliを変えて3回実施しがみられると指摘している。本症例も，三宅たが，検者の指示を無視してカードをランダム式，AVLTなどで試行を重ねても学習効果をにならべてしまい，まったくカテゴリーを達成示さなかった。しかし，われわれの経験では側できなかった。語想起課題（1分間で動物名，頭葉内側部の損傷による健忘症患者でもこれに野菜名，類似したパターンをとる者もあり，それが必ず（WCST：64枚法）は，あcardsortingが語頭につく言葉などを列挙す

しも前頭葉損傷患者の特徴とは言えないようにる）でも，3〜5語と低下を示した。
神経放射線学的所見思われた。ただ，本症例の場合，テストでの低手術から1ヵ月後のMRI−Tl強調画像（図得点に比して，日常場面においては断片的な情2上段）では，右前頭葉内側底面から，脳実質報（例えぽ，病院名，人の名前，出来事の一部にかけて低信号域が認められた。この部分は前など）を，ある程度は記憶している点など側頭回の入院時のCTで高吸収域として描出されて葉内側部損傷による健忘症とはやや異なった印おり，前回の出血によるものである。さらに両象を受けた。

側前頭葉の外側周囲には今回の事故による硬膜

本症例では過去の体験の追想に障害が認めら下血腫の痕跡が認められた。T2強調画像（図2下段）では右前頭葉内側は病巣はT1よりもやや広い範囲で高信号域として描出されていれ，それに関する質問に対する答えの中にはしぼしぼ作話が認められた。側頭葉内側部損傷による健忘症の場合，逆向性健忘はさほど目だた

一 47一

116

Z申経ず，作話もみられないという報告が多い（山鳥，1985）。一方，Tulving（1989）は頭部外傷によって重度の追想障害を示した症例K．C

心理学第9巻第2号など）および前頭葉内側底面が中心であると推定している。Stussら（1978）も，空想的で奇を報告しているが，彼の病巣には前頭葉が含ま抜な作話を自発的に産出する5症例を報告しているが，全例が前頭葉損傷である。しかも，彼れている。TulvingはK．

らはその症例が，WCSTや語想起課題などのCの観察と正常者の追想中の血流のデータから，過去の体験の追想いわゆる前頭葉機能検査で障害が認められたとには前頭葉が重要な働きをしていると推測して述べている。

Pick（1901；1903）によって報告された重いる。本症例の追想障害の特徴のひとつは，時間的順序の混乱である。Korsakoff症状群に複記憶錯誤（reduplicativeparamnesia）は，おける追想障害については，時間意識の障害を実際にはただ一つしかない場所が，ほとんど同本質とする考え方が古くから存在する。佐竹（1954）は，Korsakoff症状群の患者に時間意じ形でもう一つ別の場所に存在するとか，同じ人がもう一人いると主張する症状である。非常識の障害があることを指摘している。彼によれに興味深い現象ではあるが，その理論的検討にぽ過去および現在を統一する時間秩序は，時間は多くの困難がつきまとう。その最大の原因

標識を具備した体験の系列すなわち体験時間では，定義の問題である（濱中，1992）。Pickある。われわれが過去の体験を想起する場合に（1901）は，現象の明確な記述的定義をしておは，時間標識とともに生起の時間的順序においらず，患者の想起の内で同一不変の一個の連続て想起される。しかし，Korsakoff症状群の的な体験系列が何重にも分裂するため，そのな患者ではこの時間意識が障害されており時間標かで比較的よく想起されている部分を反復だと識が使用できない。そのため時期を異にした体受け取るのが重複記憶錯誤の本質であるという験が語られたり，いくつかの体験が複合し作話解釈のみを記述している。そのため後の研究者のもとになる。最近ではDamasioら（1985）

によってかなりの拡大解釈がなされている。例がそれに似た解釈を前交通動脈瘤手術後患者のえぽ，Bensonら（1976）は，入院している病院Korsakoff症状群に対して行っている。またを自分のなじみ深い場所（かつての住所など）

最近の実験的研究でも前頭葉損傷患者は刺激のにあると誤って定位する現象を重複記憶錯誤と提示順序や，新近性（recency）の判断の障害して報告している。またPatersonら（1944）を示すことが分かってきている（鹿島，1991；

は，戦傷例でみられた病院の誤定位や，それにShimamura

は，アルコール性のKorsakoff症状群の作話ついての合理化（例えば，自分はAという場所にいるが，少し前までBという場所にいた）をが，その場の会話を埋めるような当惑作話が中重複記憶錯誤としている。Weinstein（1969）

etal，1991）。

Damasioら（1985）

心であるのに対して，前交通動脈瘤手術後．eeは重複が，場所や人だけでなく，時間や出来の作話は空想的かつ自発的であると述べてい事，物品等にも起こることを強調し，重複現象る。本症例の場合にもかなり奇異な作話がみら（reduplication）という呼び方をしている。

れたが，その原因のひとつは，テレビや他人のAlexanderら話などの外部情報を自分の物として取り込んだ

gras

結果だと思われた（Damasio

かし，Pick本来の意味では，「同じ場所や，人が複数存在する」という発言こそ基本的な症状

etal，1985：藤田ら，1991）。これについては前頭葉損傷患者（1979）は，替え玉妄想（Cap−syndrome）を重複現象に含めている。しamnesia）を示すと考えるべきであり，本症例のrW町にも姫路という実験結果ともなんらかの関係があると思循環器があって，S先生（患者の主治医）がいる」という発言は典型的なものであると思われが顕著な出典健忘（source
われる（鹿島，1991；Shimamuraetal，1991）。

Damasioら（1985）は自験例の病巣を，前脳基底部（透明中隔，Brocaの対角帯，無名質る。しかし，本症例でex

Bensonら（1976）の症例のような場所（病院）の誤定位とか，Pa一

一 48一

1993年6月25霞

117

tersonら（1944）の症例のような誤定位に関する合理化にあたるようており，これらの機能を実行機能（executiveand WiLな発言も同時に認めらfunction）と呼んでいる（Baddeley

れた。実際にはPick（1901；1903）の症例に

son，1988）。前頭葉損傷患者は，複雑な行動のおいてもそれらの症状が同時にみられており，計画を立案できず，それらはしぼしぽ惰性的な本来の重複記憶錯誤ではないとしてもまったくステレオタイプ化した行動に置き換えられる。

無関係な症状とは考えにくい。原因疾患はPickの症例は，進行麻痺と老年痴呆であったが，その後の報告では頭部外傷が最も多い

またその誤った行動を評価し，修正することができない。前頭葉はこの実行機能を司るシステ（Bensonet配を受けると仮定すれば，実行機能の障害が本

1）aterson

andal，1976；Kapuretム（実行系）であり，記憶系もこの実行系の支

al，1988；

Zangwill，1944；Statonal，

症例で観察された諸症状に関係している可能性1982）。しかし，脳並1管障害例（濱中，1992；は高いと思われる（Moscovitch，1989）。一部

堀口ら，1988；Patterson

andetMack，1985；の理論家は前頭葉損傷によるKorsakoff症状

田中ら，1989）や老年痴呆（城市ら，1984）の群を，記憶系内の回路の離断による記憶障害と報告もある。随伴症状としては記憶障害，作実行機能障害（dysexecutive

話，注意障害，半側空間無視，構成障害，病態合によるものと解釈しているが，それには前頭失認，人格障害，知能障害（痴呆）などが記載

葉損傷が側頭葉内側部の損傷と同様な記憶障害されている。粗大な病変を持つ場合が多く，責を引き起こすという仮定が必要であり，記憶系任病巣の特定は容易ではない。一一部には右視床の解明という点からもさらなる検討が必要であ出血によるもの（濱中，1992症例1）なども報告されているが，右頭頂葉，前頭葉などの損傷る（Baddeleyが重視されている（Stussれたい。彼らは前頭葉の最高次の機能として自andBenson，1985）。

andsyndrome）の複Wilson，1988）。

最後にStussら（1985）の理論についてふ

広範囲な右半球損傷の急性期には，病態失認，己認知（self−awareness）あるいは自己意識半側身体失認などとならんで場所に関する見当（self−consciousness）を考えている。彼らによ識障害が生じやすいことが知られている（森，れぽ，前頭葉の損傷は自己認知の障害をもたら1988）。本症例においても，病巣は右半球が中す。その結果として周囲への関心の低下，自己心であるが，すべての症状をそれだけで説明す

関心の喪失，自己監視能力の低下などが生じ．ることはできないように思われる。Bensonら（1976）は，重複記憶錯誤の生起には若干の記憶障害と，場所の見当識障害に加えて，前頭葉接の反映と考えられる。見当識障害や記憶障害における自己意識の重要性については佐竹損傷による問題解決能力の低下が重要な要因で（1954）の指摘がある。彼によれぽ過去の体験る。本症例でも観察された病識の欠如はその直あり，矛盾する情報間の葛藤をうまく処理できを時間的順序において想起することができないないためにおこる現象ではないかと述べていのは，自己を時間的存在として意識することがる。

できないためであり，換言すれぽ自己に関するこのように本症例の示した諸症状と病巣の関時間意識が失われているからである。失見当識係を検討すると，結局のところ前頭葉の機能とは，その端的な具現であり，その本質は時間秩は何かという最も基本的な問題にもどってきて序の主体である自己意識の障害である。本例にしまう。前頭葉の損傷によって生じる症状はあおいて観察されたTVや他人の話が取り込まれまりに多彩かつ複雑であり，それを統合的に解釈することは困難である。しかし，Luriaた作話や，重複記憶錯誤の背景にも，さまざま（1973）の主張したように前頭葉が行動のプロのことか過去のことか，あるいは自己の体験なグラミソグ，調節，制御行動に重要な働きをしのか外部からの情報なのかといったことを吟味ているという点では多くの研究者がほぼ同意ししたり，修正したりする主体としての自己意識
一一な情報を時間的一空間的に統合し，それが現在49一

神経心理学118の障害があるのではないだろうか。自己や意識

opsychologicalの問題は長く哲学や心理学の問題とされてきた

rosurgJ

Neurol51；579−581，

Neu−198811）鹿島晴雄：前頭葉と記憶障害．イマーゴが，神経心理学においても潜在記憶（implicitmemOry）やCOVert

mechanisms．

Psychiatry

第9巻第2号（7）

prOCeSSingの問題などか；154−159，

12）Luriaら近年注目を集めてきている。Stussら（1985）の理論はまだ思弁的段階で実証的な研究に欠けるが，今後注目すべき見解であると思われる。

1991

AR：TheBo◎ks，2，New

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謝辞：本症例の治療にあたられた姫路循環器病セン
ター脳神経外科庄瀬祥晃先生，論文作成に際して貴重な御助言をいただいた名古屋市立大学精神神経科濱中淑彦
教授，姫路循環器病センター神経内科吉田高志先生に感謝します。本論文の要旨は第15回日本神経心理学会総会

23314）Moscovitchntal（大分）で報告した。

M：Confabulation

systems：Strategicin

neuropsychologicalmemory．

InVarieties◎f1）AlexanderMP，

after

anteriorysm

rupture．

2）AlexanderFIM，

献

Freedmancornmunicating

Neurology

MP，

Stuss

Bensongras

syndrome：Areduplicative

non．

Neurology3）Baddeley

A，WilsontheCogn

7；212−230，

4）BensonDF，5）Damasio
PJ

etbrainamnesia
Brainandparamnesia．

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1993年6月25日

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♪

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24♪Stuss

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BensonNew

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Amnesia

withconfabulation
following

Hikari＊Neuropsychology
＊＊

This

study

man（S．
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Neurology

reportsacaseofa

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Yamadori＊＊abilityof

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Brain

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frontalUnit，

Service，andbilateral

thewas

that

same

redu−

therewasfeatures，doctorsinhismemoryandbehavioral

pointofdis◎rderself−・awareness

of

home
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disturbance．