様式第１号（第９条関係）

開示請求書
年

南和広域医療企業団議会議長

月日様（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

南和広域医療企業団議会個人情報保護条例（令和５年条例第 号）第１９条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。

1 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

2 求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア、イ又はウに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞□閲覧 □写しの交付□その他（ ）
＜実施の希望日＞
年 月 日
イ 写しの送付を希望する。
ウ 電子情報処理組織を使用した開示を希望する。

3 手数料
手数料

（請求受付印）1

4 本人確認等
ア 開示請求者 □本人 □法定代理人 □任意代理人
イ 請求者本人確認書類□運転免許証 □健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（ ）
※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（ア） 本人の状況 □未成年者（年月日生） □成年被後見人□ 任意代理人委任者（ふりがな）（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（ ）オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（ ）2様式第２号（第１２条第１項関係）番
年月号日（開示請求者） 様
南和広域医療企業団議会議長

開示決定通知書年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、南和広域医療企業団議会個人情報保護条例（令和５年条例第 号）第２４条第１項の規定に基づき、次のとおり決定したので通知します。

1 開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示 ）2 不開示とした部分とその理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、南和広域医療企業団議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、南和広域医療企業団議会議長を被告として、奈良地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

3 開示する保有個人情報の利用目的

3

4 開示の実施の方法等（同封）の説明事項をお読みください。）（1） 開示の実施の方法等（2） 事務所における開示を実施することができる日時及び場所
期間：
時間：
場所：

月日から月日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）（3） 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）(4) 電子情報処理組織を使用して開示を実施する場合＜本件連絡先＞
南和広域医療企業団議会事務局（担当者名）(電話)4

様式第３号（第１２条第２項関係）番
年月号日（開示請求者） 様

南和広域医療企業団議会議長

開示をしない旨の決定通知書

年 月 日付けで開示請求のありました保有個人情報については、南和広域医療企業団議会個人情報保護条例（令和５年条例第 号）第２４条第２項の規定により、次のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、南和広域医療企業団議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、南和広域医療企業団議会議長を被告として、奈良地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
＜本件連絡先＞
南和広域医療企業団議会事務局（担当者名）(電話)5

様式第４号（第１３条関係）番
年月号日（開示請求者） 様

南和広域医療企業団議会議長

開示決定等期限延長通知書

年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、南和広域医療企業団議会個人情報保護条例（令和５年条例第 号）第２５条第２項の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

開示請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間日（開示決定等期限 年 月 日）

延長の理由

＜本件連絡先＞
南和広域医療企業団議会事務局（担当者名）(電話)6

様式第５号（第１４条関係）番
年月号日（開示請求者） 様

南和広域医療企業団議会議長

開示決定等期限特例延長通知書

年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、南和広域医療企業団議会個人情報保護条例（令和５年条例第 号）第２６条の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

開示請求に係る保有個
人情報の名称等条例第２６条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する理由

残りの保有個人情報について開示決定等をする期限（年 月 日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を行う予定です。）
年 月 日＜本件連絡先＞
南和広域医療企業団議会事務局（担当者名）(電話)7

様式第６号（第１５条関係）番
年月号日（第三者利害関係人） 様
南和広域医療企業団議会議長

第三者意見照会書（条例第２７条第１項適用）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、南和広域医療企業団議会個人情報保護条例（令和５年条例第 号）第１９条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同条例第２７条第１項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「第三者開示決定等意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただ
きます。
開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示請求の年月日
開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）
に関する情報の内容

意見書の提出先年月日

南和広域医療企業団議会事務局（担当者名）(電話)

意見書の提出期限年月日＜本件連絡先＞
南和広域医療企業団議会事務局（担当者名）(電話)8

様式第７号（第１５条第２項関係）番
年月号日（第三者利害関係人） 様
南和広域医療企業団議会議長

第三者意見照会書（条例第２７条第２項適用）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、南和広域医療企業団議会個人情報保護条例（令和５年条例第 号）第１９条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同条例第２７条第２項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「第三者開示決定等意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただ
きます。
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示請求の年月日
条例第２７条第２項第１号又は第２号の規定の適用
区分及びその理由
開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限年月日

適用区分 □第 1 号、 □第 2 号（適用理由）（○○議会事務局）
（連絡先）
年 月 日

＜本件連絡先＞
南和広域医療企業団議会事務局（担当者名）(電話)9

様式第８号（第１５条第３項関係）

第三者開示決定等意見書

年

南和広域医療企業団議会議長

月様（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年 月 日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、次のとおり意見を提出します。

開示請求に係る保有個
人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。

□保有個人情報を開示されることについて支障がある。

開示に関しての御意見（1） 支障（不利益）がある部分（2） 支障（不利益）の具体的理由

連 絡 先

10日

様式第９号（第１５条第７項関係）
番
年号
月 日

（反対意見書を提出した第三者） 様

南和広域医療企業団議会議長

開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者への通知書（あなた、貴社等）から 年 月 日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、次のとおり開示決定しましたので、南和広域医療企業団議会個人情報保護条例（令和５年条例第 号）第２７条第３項の規定により通知します。

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示することとした
理由
開示決定をした日年月日

開示を実施する日

年月日※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、南和広域医療企業団議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、南和広域医療企業団議会議長を被告として、奈良地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
＜本件連絡先＞
南和広域医療企業団議会事務局（担当者名）(電話)
11様式第１０号（第１８条関係）

訂正請求書

年
南和広域医療企業団議会議長

月日様（ふりがな）

氏名

住所又は居所〒℡（）

南和広域医療企業団議会個人情報保護条例（令和５年条例第 号）第３２条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。

訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

年

月日

開示決定通知書の文書番号：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

日付：

年

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）

訂正請求の趣旨及び理由

1 訂正請求者

（理由）

□ 本人

□ 法定代理人□任意代理人2 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
3 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア 本人の状況□未成年者（年月日生）□任意代理人委任者

12□成年被後見人月日（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（ ）５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（ ）13様式第１１号（第１９条第１項関係）番
年月号日（訂正請求者） 様
南和広域医療企業団議会議長

訂正決定通知書年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、南和広域医療企業団議会個人情報保護条例（令和５年条例第 号）第３４条第１項の規定により、次のとおり訂正することと決定したので通知します。
訂正請求に係る保有個人情報の名称等
訂正請求の趣旨（訂正内容）
訂正決定をする内容及び理由（訂正理由）※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、南和広域医療企業団議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、南和広域医療企業団議会議長を被告として、奈良地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
南和広域医療企業団議会事務局（担当者名）(電話)14

様式第１２号（第１９条第２項関係）番
年月号日（訂正請求者） 様
南和広域医療企業団議会議長

訂正をしない旨の決定通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、南和広域医療企業団議会個人情報保護条例（令和５年条例第 号）第３４条第 2 項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、次のとおり通知します。
訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、南和広域医療企業団議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、南和広域医療企業団議会議長を被告として、奈良地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
南和広域医療企業団議会事務局（担当者名）(電話)15

様式第１３号（第２０条関係）番
年月号日（訂正請求者） 様

南和広域医療企業団議会議長

訂正決定等期限延長通知書

年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、南和広域医療企業団議会個人情報保護条例（令和５年条例第 号）第３５条第２項の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称等延長後の期間

日 （訂正決定等期限年月日）

延長の理由＜本件連絡先＞
南和広域医療企業団議会事務局（担当者名）(電話)16

様式第１４号（第２１条関係）番
年月号日（訂正請求者） 様

南和広域医療企業団議会議長

訂正決定等期限特例延長通知書

年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、南和広域医療企業団議会個人情報保護条例（令和５年条例第 号）第３６条の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称等条例第３６条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由

訂正決定等をする期
限

年月日＜本件連絡先＞
南和広域医療企業団議会事務局（担当者名）(電話)17

様式第１５号（第２２条関係）番
年月号
日（他の行政機関の長等） 様
南和広域医療企業団議会議長

保有個人情報提供先への訂正決定通知書（他の行政機関の長等）に提供している次の保有個人情報については、南和広域医療企業団議会個人情報保護条例（令和５年条例第 号）第３３条の規定により訂正を実施しましたので、同条例第３７条の規定により、通知します。
訂正正請求に係る保有個人情報の名称
等
訂正請求者の氏名等保有個人情報の特定するための情報訂正請求の趣旨（氏名、住所等）（訂正内容）

訂正決定をする内容及び理由（訂正理由）＜本件連絡先＞
南和広域医療企業団議会事務局（担当者名）(電話)18

様式第１６号（第２３条関係）

利用停止請求書
年
南和広域医療企業団議会議長

月日

様（ふりがな）

氏名

住所又は居所〒℡ （）南和広域医療企業団議会個人情報保護条例（令和５年条例第 号）第３９条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。

利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

年

月日

開示決定通知書の文書番号： 、日付：

年月日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（趣旨）□第 1 号該当 → □利用の停止、□消去

利用停止請求の趣旨及び理由□第 2 号該当 → 提供の停止（理由）

1 利用停止請求者 □本人 □法定代理人 □任意代理人
2 請求者本人確認書類□運転免許証 □健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（ ）
※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
3 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア 本人の状況 □未成年者（ 年 月 日生） □成年被後見人□任意代理人委任者
19

（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
4 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（ ）5 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（ ）20様式第１７号（第２４条第１項関係）
番年月号
日（利用停止請求者） 様
南和広域医療企業団議会議長

利用停止決定通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、南和広域医療企業団議会個人情報保護条例（令和５年条例第 号）第４１条第１項の規定により、次のとおり、利用停止することに決定したので通知します。

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）
利用停止決定をする
内容及び理由（利用停止の理由）※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、南和広域医療企業団議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、南和広域医療企業団議会議長を被告として、奈良地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
南和広域医療企業団議会事務局（担当者名）(電話)21

様式第１８号（第２４条第２項関係）番
年月号日（利用停止請求者） 様
南和広域医療企業団議会議長

利用停止をしない旨の決定通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、南和広域医療企業団議会個人情報保護条例（令和５年条例第 号）第４１条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定をしたので、次のとおり通知します。

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、南和広域医療企業団議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、南和広域医療企業団議会議長を被告として、奈良地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
＜本件連絡先＞
南和広域医療企業団議会事務局（担当者名）(電話)22

様式第１９号（第２５条関係）番
年月号日（利用停止請求者） 様
南和広域医療企業団議会議長

利用停止決定等期限延長通知書

年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、南和広域医療企業団議会個
人情報保護条例（令和５年条例第 号）第４２条第２項の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

利用停止請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間日 （利用停止決定等の期限年月日）

延長の理由＜本件連絡先＞
南和広域医療企業団議会事務局（担当者名）(電話)23

様式第２０号（第２６条関係）番
年月号日（利用停止請求者） 様
南和広域医療企業団議会議長

利用停止決定等期限特例延長通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、南和広域医療企業団議会個人情報保護条例（令和５年条例第 号）第４３条の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等条例第４３条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由

利用停止決定等をする期限

年月日＜本件連絡先＞
南和広域医療企業団議会事務局（担当者名）(電話)24

様式第２１号（第２７条関係）
番
年

月号
日

（審査請求人等） 様
南和広域医療企業団議会議長

諮問をした旨の通知書
年 月 日付けの議長に対する審査請求について、次のとおり情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、南和広域医療企業団議会個人情報保護条例（令和５年条例第 号）第４５条第２項の規定により通知します。

審査請求に係る保有個人情報の名称等審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]（1） 審査請求日

審査請求

諮問日・諮問番号（2） 審査請求の趣旨

年

月日・ 諮問号＜本件連絡先＞
南和広域医療企業団議会事務局（担当者名）(電話)25