千葉大学法経学部教授

NPO法人ささえあい医療人権センターCOML事務局長

広井 良典 山口 育子

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対談

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転機のなかの医療転機のなかの医療世界一の長寿国――
日本の医療を評価する前にをより重視する「成熟経済型の医療構造」への転換が求められているように思います。費用対効
果つまりコストや効率を考えながら質を上げてい広井WHO（世界保健機構）が2000年に発表しくことは、これからの重要な課題の一つになるとたWorld Health Reportには、各国の健康水準と思います。

医療システムの評価ランキングが掲載されていま

山口 日本の医療費が低いという話がありましたす。その中で、日本は寿命が世界一長いだけでなが、日本では医療費というと、診療報酬でいくらく、健康状態を加味した「健康寿命」でみてもかかっているかでとらえようとします。診療報酬１位になっています（74.5歳）。また、医療費にとは国が定めた公定価格で、例えば患者が３割ついてみると、アメリカが突出して高くGDPのを負担すると、残りの7割は医療保険から医療機13％を占めています。日本は7.8%で、ドイツ、フ関に支払われます。しかし、患者が実際に支払うランス、スウェーデンを下回り、先進国の中では費用はそれにとどまりません。

イギリスと並んで低くなっています。これだけを例えば、入院時に個室や特別室を利用した際みると、日本は低い医療費にもかかわらず、高いに発生する差額ベッド料やオムツ代などの実費健康水準を実現していることになります。

は、診療報酬の点数ではないので、日本の医療しかし、健康水準が高いからといって、その理費に含まれていません。また、謝礼金も――由がすべて医療にあるとは限りません。例えば日COML１）のアンケート結果から試算すると、日本

本では、食生活その他の要因もあってアメリカな全体で年間3200億円にも達するようですが――やどに比べると生活習慣病などの有病率自体が大はり医療費に計上されていません。いま日本の医変低い。医療によって健康水準を高めているので療政策は医療費の削減に必死ですが、保険外のはなく、それ以外のさまざまな要因が考えられま負担は増やす方向に進んでいます。差額ベッド料す。

や謝礼金のような水面下の費用の存在を考慮せ山口そうですね。生活の工夫、食生活への配ずに進められていくのは少しおかしいと思ってい慮など健康志向の高まりも水準を上げているのでます。

しょうね。

広井

広井

社会的な要因がある場合も考えられます。

ますが、差額ベッド料などの保険外負担をはじ

たとえば、アメリカで医療費が高いことの背景にめ、計上されていない費用や、不透明で内容がはは、犯罪率が高く死因の上位に殺人などが位置っきりしていない費用の総額は、おそらく公表さしていること、貧富の差の大きさといった要因がれている数字の10〜15％の規模になるのではないあります。したがって、医療の問題というのは社かと推測しています。

会全体との関わりの中で見る必要がありますね。

現在、日本の医療費は約31兆円といわれ一見すると低いようにみえる日本の医療費も、患者自己負担が３割になったことや、特定療養

日本の医療費は少ないのか――
統計に含まれない費用の問題費などのさまざまな保険外の支払いまで考えると、患者の負担がかなり大きくなったのは確かです。WHOのデータでみると、日本の医療費全体これまでの日本の医療は、先進諸国の中に占める患者自己負担部分は19.3％です。それにでは医療機関の数が際立って多く、受診率が高対してドイツは10.6％、フランスは10.2％、イギいという特徴があります。これはいわば、量とアリスは10.6％と、ヨーロッパの国々の患者負担率クセスを重視した「途上国型の医療構造」です。

は半分近くの低さです。民間保険中心のアメリカ

広井

しかし、低経済成長の時代に、これからの社会のでも15.3％にとどまっており、日本の医療費の自あり方や方向性を考えると、質とコストという面己負担は大きくなりすぎているように思います。
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季刊家計経済研究 2004 SPRING No. 62

ある国の医療をどう位置づけるかは、その国のるとした集計です。

社会保障全体をどうするかという議論になると思医療費の相談のうち、６割は差額ベッド料にいますが、私は「医療・福祉重点型の社会保障」

ついてです。それ以外の相談内容も実にさまざまというあり方が望ましいと考えています。医療やですが、年々確実に相談件数は増えています。活

福祉の分野はできるだけ公的にカバーし、年金は動がスタートして５〜６年は医療費の相談は皆無もう少しスリム化してもいいと思っています。医だったのですが、1997年に医療費の患者自己負担療費の予測は個人レベルでは困難ですし、個人差率がアップした時期から医療費の相談が届くようも非常に大きいので、医療費は現在の日本人にになり、今では非常に細かい相談も寄せられていとって最も大きな経済的不安となっているのではます。

ないでしょうか。

広井

山口 ただ、例えば「何年もかけて磨いた技術に般の方々が医療について現在何を感じているのか基づく治療なので、このくらいお金がかかる」とを集約しているような印象ですね。

か、「10数人の医療チームが10数時間かけてする山口 これまでの相談内容の推移をみると、患者手術だからこれだけかかる」というように、理由側の意識の変遷が如実にあらわれています。特今うかがった相談内容の上位５位は、一が明確に説明される医療費であれば、患者の側もに、最近突出しているのは医療不信です。同じよ支払う意識を持っている人も少なくないと思いまうな相談内容でも、その際に語られる表現が変わす。しかし、明確な説明がないまま保険外の費用ってきたと感じています。例えば、医師からあまが請求されたり、どのような説明があれば請求でり説明されない場合、以前は「なかなか説明してきるかの基準がない指導料など、請求に曖昧な部もらえないんです」という言い方をされていたの分がある場合には、患者も敏感に反応するようにが、最近は「何か隠されているような気がしまなりつつあります。消費者としてのコスト意識がす」と変化してきました。思ったとおりに治らな高くなったように感じています。

ければ「病院に行って治らないなんて、ミスがあったのでは」とおっしゃる方もいます。

さまざまな内容の医療相談――
コスト意識の高まりと医療不信
広井

広井

それは、ある意味では患者側の意識が成熟してきたことのあらわれかもしれません。アメリカのように頻繁に訴訟を起こすのが必ずしもいCOMLは、14年前の設立以来、消費者のいわけではありませんが、これまでおとなしかっ医療相談の窓口として活動されています。現在、た日本の患者も、積極的に主張するようになりつ相談の内容はどういうものが多くなっています

つあるのではないでしょうか。

か。

山口山口

ただ、実際に何か問題が起こって医療機

現在一番多い相談は、医療不信にまつわ

関に不信感を抱くのなら理解できますが、受診する内容で、相談全体の30％にのぼります。二番

る前から不信感を抱いている方も多いことは、少目は、ドクターの説明不足で、20％です。三番

し気にかかります。不信感を抱きながら患者が診目は実際に法的解決を求めたいとか示談交渉の察を受けると、医師にもその不信感が伝わって身トラブルなどについての相談で、12％です。四番

構えるでしょう。患者の医療不信はよく言われま目が医療費に関する相談（10％）
、五番目が薬剤すが、医療側も患者不信にならないかと私は危惧に関する相談（６％）です。ただ、これは一件を抱いています。お互いに不信感を持った者同士の相談をどれか一つに分類しているのではなく、で、信頼関係や人間関係が本当に築けるのだろ

例えば、不信感を持っていて、その原因にはドクうかと不安に思います。

ターの説明不足があって、それが納得できないの広井で訴えたいという場合は、三つすべてにあてはまくなったことにも、日本の医療が大きな変化の時

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患者の主張や権利意識がよくも悪くも強転機のなかの医療期を迎えていることが表れているように思います。

あると考えています。現在、中央社会保険医療協議会（中医協）が医療費の配分を決めていま

多様な医療相談の窓口としてのCOML
広井

すが、中医協のメンバー構成は、20名の委員のう
ち、診療側の代表が８名、健康保険組合連合会

医療には、政策や制度などのマクロの面などの支払い側代表が８名、学者などの公益委と、医師と患者の関係、あるいは医療機関と患員が4名となっています。診療側の８名は、日本者の関係といった具体的なミクロの面がありま

医師会の医師代表が5名、歯科医師２名、薬剤師す。当然両者はつながっていますので、マクロな１名という構成です。事実上開業医の代表とも次元と個々のミクロな次元を両方視野に入れて、いうべき日本医師会が診療側の過半数を占めてどう全体として理解するかがいまの課題ではないいるため、診療所をモデルにした医療費の配分がでしょうか。そうした中で、医療消費者団体としなされる傾向があり、結果的に入院医療や看てのCOMLは、非常に重要な位置にあるように思護・ケア、高次医療などの部分への配分が不十います。

分になっています。

山口

COMLは、患者対医療者といった対立姿

また、この20名の中には、医療の受け手側の代勢をとらず、あくまでも患者と医療者の間のより表が出ていません。健康保険組合連合会は、医良いコミュニケーションの構築を活動の柱に捉え療費に関心が強く、医療の内容にはあまり立ち入てきました。COMLが注目されているとすれば、りません。医療費の配分のあり方や診療報酬の決その理由はたくさんの患者･家族の生の声が集ま定プロセスは固定的な面があり、これから見直しることだと思います。現在、月に300〜350件の相ていく必要がある部分だと思います。

談があり、昨年は初めて年間4,000件を超えまし山口 医療費の患者負担はますます増えています

た。設立以来の相談の総数は、2003年12月末時

が、患者が意見を述べる場がありません。医療費点で２万8,646件です。患者の意識の変化がわかの配分の決定に、医療の受け手であり、支払うるのも、10年以上生の声を聞いてきたことが大き立場の患者の声が届かないことは問題だと思いま

いと思います。

す。特定療養費による患者負担がますます増えて医療関連の相談を受けているところでも、相談内容を限定していたり、受付時間が短い場合が多いようです。これからは、各地に相談窓口が増えることが理想ですね。

いるのも、患者の立場が参加せずに決められていることが背景にあるのではないでしょうか。
ただ一方で、仮に医療費の配分を決定する場に患者側の声を持ち込めるとしても、患者の立場、消費者の立場できちんとした意見がいえるか医療費をどう配分するか――配分の決定プロセスと患者の声
広井

医療費について考えるとき、診療報酬も、というと、簡単ではありません。医療費は大変複雑で、一般の患者には理解しづらい仕組みになっていることも、患者が意見を主張できない理由の一つだと思います。

これからの日本の医療にとって大きな課題であると思います。診療報酬は、どの部分に医療費を重点的に配分するかということに関係しますが、医療費の配分がもたらす帰結と課題

現状は、約31兆円もの医療費が、本来医療費を山口十分にまわさなくてはいけないところに行き渡らす。国は在宅医療を推進していますが、在宅医ず、そうでないところに多く配分されているので療を簡単に行える家庭は多くありません。しかはないでしょうか。

し、現在、70歳以上の患者の入院が 3ヵ月（90日）

その理由の一つは、診療報酬の決定プロセスに転院に関する相談も多く寄せられていまを超えると、医療機関に入る入院医療費が低く
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なり、また年齢を問わず入院が合計180日を超え

国民全体を巻き込んだ大規模なヒアリングを行ると入院基本料の一部は患者の自己負担になるい、医療費のどの部分に優先的に重点配分してという制度になっています。転院を繰り返していくかという議論をし、報告書をまとめていまも、３ヵ月以上退院しているか福祉施設に入所す。こうした試みを、日本でも行う必要があるのしないと入院日数はリセットされないので、長期ではないでしょうか。中医協だけで議論していた入院をせざるをえない方の受け皿がないという深のでは、現実とのギャップが非常に大きくなって刻な状況もみられます。また、診療報酬が改訂さしまう感じがします。

れるたびに政策誘導がなされ、国の推進する医療が優遇されます。とくに、いまは入院期間が短縮する方向性なので、入院２週間ぐらいで転院や退院を促されることが増えています。でもその理由

医師と患者の関係――
医療の不確実性と限界を知ることが患者や家族にきちんと説明されないので、不信広井感につながっていることもあります。こうした事ら患者への情報提供が重要であることは間違いあ

態も、やはり診療報酬制度がもつ方向性の一つりません。しかし、強調したいことですが、そもの帰結だと思います。

そも大前提として、「医療の不確実性」というこ

広井 先ほど申しましたように、日本の診療報酬とを医療者側も受け手側も理解しておくことが重は、診療所ないし開業医をモデルとしたもので、要だと思います。というのも、「情報提供」とい病院への配分、特に入院部門が手薄になっていうと、医師がまるで患者の病気や治療法についてます。その結果、今の診療報酬制度のもとでは、確たる情報を持っていて、ただそれを提供すると入院部門のスタッフをできるだけ減らし、薬剤投いう響きがありますが、実際はそうではありませ

与や検査を行うことで入院部門の赤字を補填すん。現代の病いは、簡単に診断できることは少な

医師と患者の関係を考えるとき、医師かるという構造ができてしまっています。

く、どういう治療経過をたどるかまで、医師が完山口

私たちの消費生活の常識では、一般の客全に判断できることはむしろ稀です。つまり、診が集中するところはある程度安くて質がいいとこ

断から経過の予測までは極めて不確実です。最ろです。ところが、国の医療費の決め方は逆で、近、診断中の医療を第３者の目で評価するセカ

患者に集まってほしいところは高くなるように設ンドオピニオンが注目されているのも、そうした定しています。患者の側からすると、開業医の方背景があるからです。このような医療の不確実性が大きな病院よりも説明が十分で手厚いとは限らということをしっかり踏まえた上で、医師と患者ないので、それなら多少待ち時間は長くても、多の関係を考える必要があるのではないでしょうか。

くの診療科目がある総合病院の方が安いしそちら山口に行こう、という結果になっているのではないで界を患者もきちんと受け止めようと呼びかけていしょうか。

ます。1998年に当時の厚生省の研究班に加わり、広井COMLでも、医療における不確実性と限昭和50年代半ば頃までは、勤務医よりも小冊子『医者にかかる10箇条』をつくり、その9開業医の方が多数派でしたが、今では日本の医番目に、「医療にも不確実なことや限界がある」

師の７割が勤務医、3割が開業医です。医療の実と掲げています。現在は一冊100円で発行してい態が病院医療中心になっているのに、それでも開ますが、注文は途切れることなく、これまでの発業医をモデルとした医療費の配分が続いているこ

行部数は当初の４万冊と合わせ、18万冊を超えとは、議論されるべき時期に来ていると思いまています。

す。スウェーデンでは、1990年代半ばに医療費の広井

それはすごいですね。

プライオリティー委員会というものをつくりまし山口「伝えたいことはメモして準備」「対話のた。これは、専門家だけが議論するのではなく、始まりはあいさつから」などといった、ごく基本

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転機のなかの医療的な心構えを載せた小冊子なのですが、反響は大だ、こうした過度の期待は、治せないものまで任きいですね。

せておきなさいという感じで医師の側が言ったり再生医療や遺伝子治療など、先端の治療が報態度で現してきた産物かもしれません。

道されたり注目されたりするので、患者も自分の広井

病気ぐらいは簡単に治せるだろうと過度に期待し洋医学的な健康観、病気観がありました。自分てしまうことがあります。でも、思い通りに治ら自身がもつ治癒力を重視し、長い時間をかけて生ないと、今度は医療に不信感を募らせる。でも、活全体を大切にしていく結果として、心身の状況そもそもすべての病気が治るのであれば、人は死にも影響が及ぶというものです。一種の「複雑なないはずです。実際には、医療の力をもってし系」的な見方です。しかし、近代医学が普及してもできないこと、医師に質問しても答えられなていく中で、そうした見方は重視されなくなりまいことがあります。医療の不確実性や限界と言うした。しかし慢性疾患や生活習慣病などの場合と否定的にとらえる方もいるかもしれませんが、は、多様な要因が無数にからみあって病いが生じそうではなく、不確実性と限界を患者が知ることるため、西洋医学よりも東洋医学的な観点が有によって、逆に冷静に治療を受けることができる効な場合があるように思います。過剰な期待はでのではないでしょうか。

やや話が飛躍しますが、日本には従来東きないとしても、東洋医学の有効性や、医療が自然治癒力をサポートするという認識は再評価して「患者塾」という取り組み
山口もいいと考えています。
山口

私も、西洋医学と東洋医学や代替医療がCOMLでは、「賢い患者になりましょう」

うまく融合すればいいなと思っています。しかを合言葉に「患者塾」というセミナーを開催してし、西洋医学でうまくいかなかった患者の中にいます。その中で、「知っておきたい医療の限は、逆に西洋医学の治療すべてを拒否して、東界・不確実性」をシリーズ化して、病理や救急、洋医学や漢方だけで治療しようとする方や、漢方麻酔、経営や法的解決などの限界などについて、ですべてが治ると考える方もみられます。もう少体験者や実践者に話題を提供してもらい、そのあし柔軟に受け入れることができればいいのですが。とグループに分かれてディスカッションをしています。
例えば、実際に細胞をスライドで見て、これが悪性で、これが炎症性と説明をしてもらいます。

医療を評価する第三者機関の役割――「病院探検隊」の活動

一般の私たちの目からも、正常と悪性の違いは見広井 1980年代、90年代から欧米でいろいろな医てわかりますが、悪性と炎症性の違いになるとど療改革が行われています。そこで一つの流れとしこがどう違うのか区別がつきません。そこから、てあったのは、医療にできるだけいい意味での競白黒がはっきりするわけではない診断の難しさが争原理や市場原理を導入することでした。ただあることや、医療の不確実性について、患者側のし、市場原理や競争原理が働くためには、患者認識を深めてもらおうとしています。

側と医療者側とでは持っている情報量が異なる以広井

興味深い試みですね。COMLが目指して上、情報の公開が前提になります。一方、そもいるのは、医療の不確実性や限界も十分理解しそも患者側が医療者側を評価すること自体が、た上で、医療機関にすべて依存するのではなく、専門的な面になると決して簡単ではありません。

必要なときに援助を受けていくという方向なのでそこで、患者と医療機関の間に、評価をサポしょうか。

ートする第三者が入ることが重要になります。日山口

そうですね。患者側がすべてを治してほし本でも日本医療機能評価機構などがありますが、いと期待ばかりしても、医療者側は困ります。た

患者団体やCOMLのような医療消費者団体もそ7

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うした役割を担えるのではないでしょうか。
山口

COMLでは、1994年から「病院探検隊」

医療評価の諸側面――医療機関の情報提供の現状という活動をしています。病気になったときにどのような医療を受けたいか、医療消費者の視点を広井養うことを目的にしています。見学のときに気づ医療政策全体の主要なテーマになっています。た

いたこと、感じたことは病院側のスタッフに届だ、評価といっても医療には多くのレベルがあけ、改善に役立ててもらっています。

り、まず医療技術のレベルとサービスのレベルが医療の評価ということは、1990年代以降、日本医療機能評価機構が発足したのは1995年。

あります。医療技術の中でも、投薬や検査など、病院医療機能評価をはじめたのは、さらに２年後

個々の医療技術の部分もあれば、特定の病気にの1997年です。COMLの場合は、患者の視点か対してトータルでどのような診療方法で行うか、ら主観的にどう感じるか、どうあってほしいかを病気ごとの技術総体という部分もあります。また具体的に提案する形をとっています。患者一人ひサービスには、入院から退院までの管理などの医とり感じ方は異なりますから、10人ぐらいで役割療サービスの部分や、窓口の印象や待ち時間とい分担をしながら見ることにしています。それぞれった、いわゆるホテル・サービス的な部分もありの目で感じたこと、気づいたことを言語化して伝ます。

える方法をとっていますので、あらかじめ医療機

このように医療の評価には、医療技術に関する関側にも、数値化した相対評価はできない立場部分と、一般のサービスと同等に論じられる部分であることを伝えています。

があります。患者が直接評価できるのは、後者の広井

一般サービスです。前者の技術的な部分を直接「病院探検隊」は病院側のリクエストがあって行くのですか。

患者が評価することは非常に難しいので、第三者山口機関がかかわる必要が出てきます。

はい。こちらから突然うかがうのではありません。病院側からの依頼をもとに、事前に役割山口分担や勉強した上で行きます。ただ、病院の現場うよりも、技術面の評価の情報公開を求めているの方々は、探検隊が来ることは知っていても、ど人のほうが多いのではないでしょうか。の人が探検隊のメンバーかは知りません。さら広井 生存率や治療そのものにかかわる部分でのに、病院側の要望があれば、他の患者に混じって評価ですね。

実際に診察を受けることもあります。その場合

山口

は、嘘がないように実際の症状や持病を使っていはないのが難しいところです。例えば、病院とします。ては何度も手術していても、自分を執刀する医師COMLでは、協働作業で治療をしていくこと患者はむしろ、自分自身で評価するといただ、単純に生存率で比べられる問題でにとってははじめての手術かもしれないですし。

が大事だと常に訴えています。例えば「病院探検広井隊」にしても、病院が患者の意見を聞いて、その一人にすぎないかもしれません。しかし、医療の改善のために協働作業をしているということも技術の立ち入った部分であっても、最終的に評価できます。
「評価」というと患者側・医療側と分するのは、突き詰めればやはり患者になると思い医療者側からすれば、患者は大勢のうちけて対立的にみるように聞こえるかもしれません

ます。もう少し、医療評価の活動や環境を広げが、患者の立場での視点を有効に利用できたり、ていく必要性を感じています。

両者の協働につながる部分があったりするといい山口と思っています。

療関係の広告規制が緩和されましたが、それによ情報公開の必要という観点もあって、医って患者の相談内容が変わったかと質問されることがあります。しかし、特に変化はないんです。
広告の規制緩和は情報提供の推進とイコールで8転機のなかの医療はありません。患者が病院を選択するためには、事ができる医療機関を探すことは難しい。残念な同じ内容について各病院が情報公開していかなけがら、医療機関の医療ソーシャルワーカーへの期れば、比較選択をするための情報として意味がな

待は、患者の転院や退院を円滑におこなうことにいのではないかと思います。

なってしまっていることがしばしばです。

広井

広告規制の緩和は、意義が強調されるこケアをする立場の人をどのように位置づけるかともありますが、私もあまり評価していません。

は、これから考えなくてはいけない課題でしょ

広告は、医療機関側が患者に来てもらうために有う。

利な情報の開示にとどまる傾向があるため、やは広井

り第三者が評価することが重要なのではないでしケアにかかわる仕事です。しかし、看護職の方にょうか。

ゆっくり患者と話す時間を求めるのは、多忙なこそうですね。突き詰めれば医療職はすべてともあり難しいのが実状です。医師や看護師がケ

患者への心理的・社会的サポート――
ケアをどう実現するか
広井

アにかかわることはもちろんですが、ソーシャルワーカーや臨床心理士などのサポーティングスタッフも必要になってくると思います。

以前、患者に対する心理的・社会的サポ

ドイツでは、患者の心理的なサポートをする臨ートを調査するため、COMLの会員の方々にアン

床心理の専門家に関して、医療保険の保険点数ケートをしたことがあります。その中で、日本のが評価の対象になるという政策を1998年に開始し病院の現状についてたずねたところ、患者に対すています。これまで周辺的なサービスとされている心理的・社会的な面でのサポートは「きわめてたものを、医療保険の中に位置づけることによっ不十分である」という回答が58.3％、「あまり十て、医療機関は患者のケアに携わるスタッフを雇分には行われていない」が38.1％で、あわせるとう経済的な後ろ盾ができ、同時にそうしたスタッ96.4％に達しました。ではどのような心理的・社フの養成にもつながるというわけです。こうした会的な面でのサポートの充実がはかられるべきか

例は、日本にも参考になるのではないでしょうか。という質問には、「患者の心理的な不安などに関するサポート」（79.4%）、「医師などへの要望や苦情を間に立って聞いてくれる者の存在」（63.3%）、「家族に対するサポート」（47.4%）と回答されています。
慢性疾患の場合、１回の手術や投薬で治癒す

展望と課題――
教育、制度、医療観山口

COMLがずっと大切にしてきた活動は、医療者と患者のコミュニケーションを円滑にするることは稀です。患者は心理的な面や不安も含ということです。10年以上にわたり、医療者のコめ、いかに病いとつき合っていくかが大切で、こミュニケーション能力向上のため模擬患者を派遣うした面でのサポートはこれからますます重要にし、私自身も実際に「病院探検隊」に参加してなってくるように思います。

います。最近、探検隊で受診したときに私を山口

そうしたサポートは非常に重要ですが、でCOMLの人間とは知らない若い医師から、診察はどういう立場の人がケアすればいいのでしょう

前にきちんと挨拶や自己紹介をされることもあか。今の医療機関のスタッフに、これ以上の兼務り、少しずつ状況が変わってきたかもしれないとを求めることは無理だと感じています。

感じています。コミュニケーションの重要性が、患者のサポートをしたいという思いから、社会認められつつあるのかもしれません。

福祉士の資格をとって、ソーシャルワーカーを目

ただ、コミュニケーションは双方向性の問題で指す人はたくさんいます。しかし、実際に患者のすので、片方だけが努力しても成り立ちません。

サポートをしようとしても、その目的に沿った仕日本人の多くは、気持ちを言葉にして伝えること
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は得意ではありませんので、患者の側もコミュニり、既に述べた「医療・福祉重点型の社会保障」

ケーション能力を高める必要があると考え、の実現が課題になっていると思います。その中COMLでは「患者のためのコミュニケーション講で、患者の負担の問題や医療費の配分のあり方座」を始めています。

についても、正面から議論されていく必要がある

しかし、既に患者である人たちにコミュニケーでしょう。

ションの改善を求めるのは、なかなか難しいのもそれと同時に、医療の不確実性や限界を知る事実です。むしろ小学生くらいから、いのちや医ことや、心理的・社会的なサポートの必要性な療にまつわることを教育に組み込んでいく必要をど、現在の医療の問題は、従来の医療観や病気感じています。症状の伝え方や痛みの表現の仕観ではとらえきれない部分を多く含みこんでいま方、自分で伝えなければいけないことは何か、医す。制度面の議論に加えて、医療や病気という師の説明がわからないときはどうすればいいのかものに対する見方を根本から考え直していくことなど、身につけておくべきことはたくさんありまも必要な時期になっているのではないでしょうか。

す。また、現在の医療には契約の概念が次々と入ってきているので、サインをすることの意味なども、教育の中に組み込むことはできればと思います。
日常で自己決定できない人が、病院に行って突然、自己決定できるようになるわけではありま※この対談は、2004年１月26日に行われたものです。
注1）NPO法人ささえあい医療人権センターCOML。1990
年9月に活動を開始した医療消費者団体。詳細は、本誌p.76掲載の「活動紹介」を参照。

せんし、日常のコミュニケーションが十分にできていない人が、医師とうまくコミュニケーションできることもあり得ないでしょう。やはり、将来を見据えた教育が必要なのではないでしょうか。
広井 山口さんのお話をうかがうと、今の医療をめぐるあらゆる問題がCOMLに入ってきているように思います。
医療の問題は、制度面でいうと、社会保障全体のあり方として議論すべきだと私は考えてお10

ひろい・よしのり 千葉大学法経学部教授。主な著
書に『生命の政治学――福祉国家・エコロジー・生命倫理』（岩波書店，2003）。医療経済・社会保障論、科学哲学専攻。
やまぐち・いくこ NPO法人ささえあい医療人権センターCOML事務局長。1992年よりCOMLスタッフとなり、相談・編集・渉外を中心に活動している。関連
文献に『差額ベッド料Q&A』（ささえあい医療人権センターCOML編，岩波書店，2001）。
（http://www.coml.gr.jp/）