確認書（インターネット申込み専用）□ １ 契約契約のの目的について目的について（について（第１条関係）条関係）
この契約は、冠婚葬祭及び第三役務に係る役務サービス等の提供を目的としたものであり、銀行、信託等の金融機関への預金とは異なり、お預かりする月掛金に利息は発生しません。

□ ２ 加入の加入の申込み申込みについて（について（第３条関係）条関係）（１） ご加入いただける場合は、申込画面の案内に従って、約款、役務内容確認書、確認書（重要事項説明書）を確認の上、必要事項を入力し申込み完了をもってご入会となります。
（２） 第３条２項に記載の反社会的勢力（暴力、威力と詐欺的手法を駆使して経済的利益を追求する集団または個人）に該当する場合は加入できません。
（３） 現在、暴力団、暴力団員、暴力団関系企業、暴力団準構成員、総会屋等、社会運動標ぼうゴロ、政治活動標ぼうゴロ、特殊知能暴力集団等、その他これに準ずる団体または個人（以下これらを『暴力団員等』という。
）に該当しないこと、及び、次の各号のいずれにも該当せず、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。
① 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること② 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること③ 自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または、第三者に損害を加える目的を以てする等、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること④ 暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与する等の関与をしていると認められる関係を有すること⑤ 役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有すること（４） 加入者が第３条第２項に掲げる反社会的勢力に該当する事実が認められた場合には、催告なく、この契約を解除します。

□ ３ 加入者証・加入者証・約款等の約款等の交付、交付、約款の約款の再交付について再交付について（について（第５条関係）条関係）（１） 第３条の加入申込後、初回金の振替確認が取れた場合、速やかに加入承諾通知を電子メールにより送信すると共に、加入者証、約款、パンフレット、役務内容確認書、確認書を郵送します。
（２） 約款を紛失等されたときには、加入者からその旨の申し出があれば、速やかに再交付します。
なお、再交付の手数料として１通につき５５０円（消費税込）を申し受けます。

□ ４ 住所変更等
住所変更等のの届出について届出について（について（第７条関係）条関係）
加入者が、住所、その他連絡先を変更された場合は、速やかに互助会に届出てください。なお、この届出を怠った場合には役務サービス等の提供が受けられない場合もありますのでご注意ください。
契約金額を完納されている１０５歳以上の加入者が住所変更等の届出を怠ったために互助会からの連絡が不能となっている場合、互助会より『契約失効予告通知書』 を送付し、到着後６０日経過後に契約を失効させる場合がありますのでご注意ください。

□ ５ 契約金額
契約金額、、月掛金の月掛金の額、支払方法、支払方法、役務サービス
役務サービス等
サービス等の内容等
内容等について（について（第９条、第１１条関係１１条関係）
条関係）
コースによって種類及び内容が異なりますので、詳しくは約款第９条及び第１１条の別表をご覧ください。

□ ６ 役務サービス
役務サービス等
サービス等の提供について
提供について（について（第１２条１２条・第１３条１３条関係）
関係）（１）契約締結より９０日を経過した日以後であれば、加入者からの請求があり次第、打ち合わせにより取り決めた日にその契約に従って、役務サービス等の提供をします。ただし、契約金額が完納されていない場合は、一括清算していただきます。

なお、加入者が役務サービス等利用の際、一部の役務サービス等を辞退された場合の返金や他の役務サービス等への振替は、契約した役務内容と異なる為、互助会は別記契約通りの役務内容を提供します。
また、この契約に基づき、契約締結から９０日以内に役務サービス等を提供する場合には、５２，８００円（消費税込）の早期利用費をお支払いいただきます。
（２） 契約時から年数が経過し、契約した役務サービス等の貸与、物品の給付ができない場合には、施行時の役務サービス等の中から契約時の品目の物品と実質的に同様な物品を代替えして提供するものとします。

□ ７ 契約以外契約以外のの役務サービス
役務サービス等
サービス等の提供及び提供及び費用の費用の決定時期につい決定時期についてについて（第１４条関係
１４条関係）条関係）
この契約の対象外の役務サービス等の提供やランクが上の役務サービス等をご希望される場合は、差額の費用を頂きます。その費用の決定については、役務サービス等の提供前に説明し、了解を得ることとします。

□ ８ 営業保証金等営業保証金等のの前受金保全措置について前受金保全措置について（について（第１６条関係１６条関係）条関係）
お預かりした月掛金の１/２に相当する額は、割賦販売法により、毎年３月３１日及び９月３０日基準日までに、法務局、互助会保証(株)、日本割賦保証(株)に供託または供託委託契約を行い保全しています。

□ ９ 契約の契約の解除について解除について（について（第１９条関係
１９条関係）条関係）（１）加入者の都合により、中断してから５年を経過後、互助会が２０日以上の期間を定めてその支払いを書面で催促してもなお支払いがないときは、当該期間満了日の翌日をもってこの契約を解除します。
（２）この契約は、加入者の申し出により解約する事ができます。この契約を解約する場合は解約手数料を頂きます。
なお、解約返戻金は解約の申し出があった日から４５日以内に原則として加入者本人の口座に振り込みます。
解約返戻金に関しては、第１９条２項の「返戻金表」を参照下さい。

□ １０ 個人情報
個人情報のの取得・取得・利用に利用に関することについてすることについて（ついて（第２４条関係２４条関係）
条関係）
互助会は、本約款に基づく互助会契約に係る施行、月掛金の受領・管理、宣伝印刷物及び契約内容に関するご案内の送付等、営業案内、冠婚及び葬祭に係る関連業務の利用目的を達成するため、個人情報（加入者の氏名・住所・契約番号・契約コース名・金融機関振込口座・加入者の月掛金残高・年齢・生年月日・電話番号e－mail アドレス・施行利用状況・家族の氏名等）をあらかじめ書面により加入者の同意（確認書）を得て取得、利用します。
また、保有個人情報の安全管理のために必要かつ適切な組織体制の構築及び社内規程の策定を行います。
この個人情報の取り扱いについて、同意する・同意しない のいずれかをチェックして下さい。
（□同意する・□同意しない）□ １１ 個人情報の個人情報の第三者提供に第三者提供に関することについて（することについて（第２５条関係２５条関係）条関係）（１） 互助会は、あらかじめ本人の同意を得ることなく、個人情報を第三者に提供することはありません。
よって、互助会契約月掛金の指定銀行等からの口座振替に関して、当該金融機関等へ情報提供することについて、同意する・同意しない・該当なしのいずれかをチェックして下さい。
（□同意する・□同意しない・□該当なし）

ただし、次の場合は除きます。
① 法令に基づく場合② 人の生命、身体または財産の保護のために必要である場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき③ 公衆衛生の向上または児童の健全な育成の推進のため特に必要である場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき④ 国の機関もしくは地方共同団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき

（２） なお、次の場合において個人情報の提供を受ける者は、個人情報の提供にあたり、あらかじめ本人の同意を得るべき第三者に該当しないものとします。
① 業務委託に伴う個人情報の委託（約款第２５条に規定する利用目的の範囲内の利用に限る）② 合併等による事業の継承に伴う個人情報の提供（合併等後も合併等する前の利用目的の範囲内の利用に限る）③ 個人情報をグループ企業等で共同利用する場合（共同利用者の範囲、利用する情報の種類、利用目的、情報管理の責任者名称等について、あらかじめ本人に通知し、または本人が容易に知り得る状態に置いている場合に限る）□ １２ 宣伝印刷物
宣伝印刷物のの送付等営業案内の送付等営業案内の停止に停止に関することについて（することについて（第２６条関係
２６条関係）条関係）
加入者は宣伝印刷物の送付等営業案内の停止の申し出をすることができます。停止の申し出は第２８条に記載の（個人情報に関するお問い合わせ）先までご連絡下さい。

□ １３ 加入申込
加入申込みの撤回
みの撤回（１） 加入者は、通信販売で互助会の申込みをされた場合、加入申込みをされた日から８日間を経過するまでは、書面（ハガキ、封書等）または電磁的記録（電子メール）により無条件で加入申込みの撤回ができ、その効力は当該書面等を下記連絡先あてに発信した日（郵便消印日付等）から発生します。
なお、加入申込みの撤回の通知に要する費用については、加入申込者または加入者の負担となります。

〈 連絡先 株式会社 レクスト カスタマー管理課 〉
住所： 名古屋市西区那古野二丁目７番２０号
メールアドレス ： kaiin-kanri@grandtiara.com（２） 加入申込みの撤回を行った場合は加入申込みの撤回に伴う損害賠償及び違約金を支払う必要はありません。
すでに月掛金等をお支払いいただいている場合には、速やかにその全額の返還を受けることができます。
この場合、返還に要する費用は互助会が負担します。
（３） なお、葬儀、婚礼等の施行に係る役務サービス等の提供を受けた場合、加入申込みの撤回を行うことはできませんので、予めご了承ください。
（４） 上記の加入申込みの撤回の行使を妨げるために、互助会が不実の事を告げたことにより誤認し、または威迫したことにより困惑して加入申込みの撤回を行わなかった場合は、互助会から交付する加入申込み撤回妨害の解消のための書面を受け取られた日を含む８日間を経過するまでは、書面（ハガキ、封書等）または電磁的記録（電子メール）により加入申込みの撤回を行うことができます。

株式会社

レクスト

代表取締役 金森 茂明

本社所在地 名古屋市西区那古野 二丁目７番２０号

ＴＥＬ（０５２）５８３－５０４１

メールアドレス kaiin-kanri@grandtiara.com