居宅介護支援契約書及び重要事項説明書

居宅介護支援事業所 花橿-1-

居宅介護支援契約書（以下、「利用者」といいます）と居宅介護支援事業所 花橿（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援について、次のとおり契約します。
（契約の目的）第1条 事業者は、利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、居宅サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
（契約期間）
第2条 この契約の契約期間は 令和
年月日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
2 契約満了日までに、利用者から事業者に対して、契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
（介護支援専門員）
第3条 事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者へのサービスの担当者として任命し、その選定または交代を行った場合は、利用者にその氏名を文書で通知します。
（居宅サービス計画作成の支援）
第4条 事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。
①利用者の居宅を訪問し、利用者および家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
②当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者およびその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
③利用者は、複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができます。
④利用者は、居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることが出来ます。
⑤利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される指定居宅サービス等が特定の種類または特定の指定居宅サービス事業者等に不当に偏することのないよう公正中立に支援します。
⑥提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
⑦居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料等について利用者およびその家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。
⑧その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
（経過観察・再評価）
第5条 事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
① 利用者およびその家族と毎月連絡を取り、経過の把握に努めます。
② 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
③ 利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス計-2-

画変更の支援、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
（施設入所への支援）
第6条 事業者は、利用者が介護保険施設への入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介その他の支援をします。
（居宅サービス計画の変更）
第7条 利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画を変更します。
（給付管理）
第8条 事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、奈良県国民健康保険団体連合会に提出します。
（要介護認定の申請に係る援助）
第9条 事業者は、利用者が要介護認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。
2 事業者は、利用者が希望する場合は要介護認定の申請を利用者に代わり行います。
（サービスの提供の記録）
第10条 事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後5年間保管します。
2 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第1項のサービス実施記録を閲覧できます。
3 利用者は、当該利用者に関する第1項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
4 第12条1項から3項の規定により、利用者または事業者が解約を文書で通知し、かつ、利用者が希望した場合、事業者は、直近の居宅サービス計画およびその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。
（料金）第11条 事業者が提供する居宅介護支援に対する料金規定は【重要事項説明書】のとおりです。
（契約の終了）
第12条 利用者は、事業者に対して、解約を希望する7日前までに文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。但し、利用者は事業者に対して解約料を支払うことにより直ちにこの契約を解約することができます。
2 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、1ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。
3 事業者は、利用者またはその家族が事業者や介護支援専門員に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
4 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が介護保険施設に入所した場合② 利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）、要支援1又は2と認定された場合-3-

③ 利用者が死亡した場合（秘密保持）
第13条 事業者、介護支援専門員および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
（賠償責任）
第14条 事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
（身分証携行義務）
第15条 介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者や利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
（相談・苦情対応）
第16条 事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援または居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
（善管注意義務）
第17条 事業者は、利用者より委託された業務を行うにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。
（本契約に定めのない事項）
第18条 利用者と事業者は、信義誠実をもって本契約を履行するものとします。
2 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
（裁判管轄）
第19条 利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、事業所の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。
第20条

利用者は、代理人を選任してこの契約を締結させることができ、又、契約に定められる権利の行使と義務の履行を代理して行わせることができます。利用者の代理人選任に際して必要がある場合は、事業者は成年後見制度や地域福祉権利擁護事業の内容を説明するものとします。

-4-居宅介護支援重要事項説明書〈令和6年4月1日現在〉

１．担当介護支援専門員及びサービスについての相談窓口
氏名
電話
0744-26-1371 （8:45～17:00）
２．事業者の概要(1) 居宅介護支援事業者の指定番号およびサービス提供地域
事業所名
医療法人南風会 居宅介護支援事業所 花橿
所在地
奈良県橿原市古川町395-1
事業所番号
奈良県2970501264号
サービスを提供する地域 橿原市内（地域外でもご希望の方はご相談下さい）(2) 事業所の職員体制
職 種資 格管理者
主任介護支援専門員
介護支援専門員
介護支援専門員

常勤
1名
1名以上

計
1名
1名以上

業務内容
事業運営全般居宅介護支援(3) 営業時間
月～土曜日（但し12月30日～1月3日迄、祝日を除く）
8:45～17:00
３．居宅介護支援の申し込みからサービス提供までの流れと主な内容
別紙参照
４．利用料金(1) 利用料
要介護認定を受けられた方は、介護保険制度から全額給付されるので自己負担はありません。
＊保険料の滞納等により保険給付金が直接事業者に支払われない場合、1ヶ月につき下記料金をいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。
このサービス提供証明書を後日お住まいの市町村役場の介護保険担当課・係の窓口に提出しますと全額払戻を受けられます。
＊金額換算について。橿原市は地域区分7級地となりますので、居宅介護支援所定単位により算定した単位数に1単位の単価10.21円を乗じた額となります。
＊別に厚生労働大臣が定める基準に該当する場合は、特定事業所集中減算として、１月につき200単位を所定単位数から減算します。
居宅介護支援費（Ⅰ）（ⅰ）（要介護1・2） 1月につき1,086単位
居宅介護支援費（Ⅰ）(ⅰ)（要介護3･4･5） 1月につき1,411単位
特別地域居宅介護支援加算
所定単位数の15％
中山間地域等における小規模事業所加算
所定単位数の10％
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算
所定単位数の 5％
初回加算
1月につき300単位
特定事業所加算（Ⅰ）
1月につき519単位
特定事業所加算（Ⅱ）
1月につき421単位
特定事業所加算（Ⅲ）
1月につき323単位
特定事業所加算（Ａ）
1月につき114単位
特定事業所医療介護連携加算
1月につき125単位
入院時情報連携加算（Ⅰ）
1月につき250単位
入院時情報連携加算（Ⅱ）
1月につき200単位-5-退院・退所加算（Ⅰ）イ（入院または入所期間中 1 回を限度に算定）
退院・退所加算（Ⅰ）ロ（入院または入所期間中 1 回を限度に算定）
退院・退所加算（Ⅱ）イ（入院または入所期間中 1 回を限度に算定）
退院・退所加算（Ⅱ）ロ（入院または入所期間中 1 回を限度に算定）
退院・退所加算（Ⅲ） （入院または入所期間中 1 回を限度に算定）
通院時情報連携加算
1月につき緊急時居宅カンファレンス加算 1月につき2回を限度にターミナルケアマネジメント加算
1月につき450単位
600単位
600単位
750単位
900単位
50単位
200単位
400単位

(2) 交通費
前記2の(1)のサービスを提供する地域にお住まいの方は無料です。
それ以外の地域の方は、介護支援専門員が訪問するための交通費の実費が必要です。
(3) 解約料[ 請求しない場合 ]利用者が、事業者に対して、解約を希望する7日前までに文書で通知した場合は、解約料は発生しません。
[ 請求する場合 ]契約書本文第12条1の申し出により直ちに解約する場合は、6,500円の解約料をいただきます。
(4) その他
支払方法
料金が発生する場合、月ごとの精算とし、毎月10日までに前月分の請求をいたしますので、月末までにお支払いください。お支払いいただきますと、領収証を発行します。
お支払いについては，お手数ですが，当事業所までお越しいただきますようお願いいたします。
５．サービスの利用方法(1) サービスの利用開始
まずは、お電話等でお申し込みください。当事業所職員がお伺いいたします。
契約を締結したのち、サービスの提供を開始します。
(2) サービスの終了① 利用者のご都合でサービスを終了する場合文書でお申し出下さればいつでも解約できます。
② 当事業所の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場
合がございます。その場合は、終了1ヶ月前までに文書で通知するとともに、地域の他の居宅介護支援事業者をご紹介いたします。
③ 自動終了以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・ 利用者が介護保険施設に入所した場合。
・ 介護保険・介護給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）・要支援1又は2と認定された場合。
※ 要支援1又は2と認定された場合、地域包括支援センターにおいて契約し、介護保険・予防給付サービスを利用していただく事ができます。
・利用者が亡くなられた場合。
-6-

④ その他
利用者やご家族などが当事業所や当事業所の介護支援専門員に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。
６．当事業所の居宅介護支援の特徴等(1) 運営の方針
事業の目的
要介護者本人やご家族の依頼を受け、希望を勘案し、必要なサービスを適切に利用できるよう居宅サービス計画を作成するとともに、指定居宅サービス事業者や介護保険施設への連絡調整、その他の便宜を提供することを目的とする
事業方針
１，利用者が要介護状態となった場合においても、可能な限り居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう居宅介護支援を行う
２，利用者の意思及び人格を尊重し、心身の状況や環境等に応じて、利用者の選択に基づき、保険・医療・福祉サービスが多様な事業者から総合的かつ効果的に提供されるよう公平中立に行う
３，事業の運営にあたっては、関係市町村、地域包括支援センター、他の指定居宅介護支援事業者、介護保険施設等との連携に努める(2) 居宅介護支援の実施概要等
提供内容
備考①居宅サービス計画作成の支援（契約書第4条）②居宅サービス計画の実施状況の把握・評価（契約書第5条）③居宅サービス計画の変更（契約書第7条）④給付管理（契約書第8条）⑤要介護認定の申請にかかる援助（契約書第9条）⑥サービス提供記録の閲覧（契約書第10条）
複写希望は介護保険適用

○
○
○
○
○
○

お申し出下さい※提供方法は『契約書』を参照(3)特定事業所集中減算対象サービスを位置付けたケアプランの割合等
前6月間に作成された居宅サービス計画の総数のうち訪問介護、通所介護、福祉用具貸与および地域密着型通所介護（以下「訪問介護等」という。）がそれぞれ位置付けられた居宅サービス計画の数が占める割合 と 前6月間に作成された居宅サービス計画に位置付けられた訪問介護等ごとの回数のうち同一の指定居宅サービス事業者又は指定地域密着型サービス事業者によって提供されたものが占める割合は下記の通りです。
○集計期間：令和
訪問介護
（%）
通所介護
（%）
福祉用具貸与
（%）
地域密着型通所介護（%）

年

月日から令和

事業所名

事業所名

事業所名

（%）
事業所名

（%）
事業所名

（%）
事業所名

（%）
事業所名

（%）
事業所名

（%）
事業所名

（%）
事業所名
（%）

（%）
事業所名
（%）

（%）
事業所名
（%）

-7-年月末日７．サービス内容に関する苦情(1) 当事業所利用者様相談・苦情担当
当事業所の居宅介護支援に関するご相談・苦情および居宅サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情を承ります。
【当事業所の苦情相談窓口】
電話番号：0744-26-1371
担当者名：八幡 寛(2) その他
当事業所以外に、下記の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。
【奈良県国民健康保険団体連合会】
電話番号 0120-21-6899
0744-29-8326
受付時間 平日9時～17時【橿原市長寿介護課】
住所
橿原市内膳町1丁目1‐60
電話番号 0744-22-4001
受付時間 平日9時～17時
８．当事業所の概要
名称
代表者役職・氏名
所在地
電話番号
事業内容

医療法人南風会 居宅介護支援事業所 花橿理事長
南 尚希
奈良県橿原市古川町395-1
0744-26-1371
居宅介護支援９．個人情報の利用および提供について当事業所では利用者の個人情報を以下の目的で利用させていただきます。これらの目的以外で利用する場合は、改めて利用者から同意をいただきます。
(1) 利用者に居宅サービスを提供する他の介護保険サービス事業者、病院、診療所、薬局等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答。
(2) 利用者の健康管理等のため、医師等の専門職の意見・助言を求める場合。
(3) ご家族・保証人への健康状態等の説明。
(4) 給付管理業務。
(5) 審査支払機関または保険者からの照会への回答。
(6) 賠償責任保険等に関わる専門の団体や保険会社等への相談または届出。
(7) その他、利用者の介護保険事務に関する利用。
(8) 外部監査機関への情報提供。
(9) サービス改善、資質向上のための事例研究（個人を特定できないように加工し使用）。
１０．事故等の緊急時の対応についてサービス提供時に事故等が発生した場合、当事業所は利用者に対し必要な措置を講じます。
１１．主治医及び医療機関との連携-8-

事業所は利用者の主治医及び関係機関と利用者の疾患に関する情報について必要に応じて連絡を取らせていただきます。これは、利用者の疾患に対する対応を円滑に行う事を目的とします。その為、以下の対応をお願いたします。
利用者は、入院時に担当の居宅介護支援専門員名及び当該事業所名を入院医療機関に伝えていただきますようお願いいたします。
１２．利用者自身におけるサービスの選択と同意
指定居宅介護支援の提供にあたり予め利用者に対して、複数の居宅サービス事業者等を紹介するように求める事ができること、利用者は居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求める事ができます。
また、特定の事業者に不当に偏した情報を提供するような事や、利用者の選択を求める事なく同一の事業者主体のみによる居宅サービスの計画原案を提示することはいたしません。
１3.虐待防止事業所は、利用者の人権の擁護・虐待防止等のために、次にあげるとおり必要な措置を講じます。
１，虐待を防止するための従業員に対する研修の実施
２，利用者及びその家族からの苦情処理の整備
３，その他虐待防止のために必要な措置
事業所は、サービス提供中に、当事業所従業員又は養護者による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は速やかに、市町村に通報します。

-9-令和年月日

居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
事業者
所在地 奈良県橿原市古川町395-1
名称
医療法人南風会
居宅介護支援事業所 花橿
理事長
南 尚希
印
説明者

医療法人南風会
居宅介護支援事業所 花橿氏名印

私は、契約書および本書面により、事業者から居宅介護支援についての重要事項の説明を受けました。
利用者 住所
氏名印（代理人）住所
氏名- 10 -（続柄）印