NPO食支援ﾈｯﾄﾜｰｸ・長崎嚥下ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ研究会
第2回定例研修会

口腔ｹｱ（各論）
摂食・嚥下における口腔ｹｱについて
熊本リハビリテーション病院 歯科衛生士 NST療法士

白石 愛

口腔状態の廃絶

高齢者の咀嚼嚥下障害、低栄養サルコペニアと潜在的な関連？

自立高齢者の不良な口腔衛生
は栄養状態悪化と関連する
De Marchi RJ. Nutrition. 2008

歯の欠損やカリエス、歯周病、口腔粘膜の乾燥や感染症などは低栄養の要因となる
Ship JA. JAGS. 1996

高齢者の口腔問題は嚥下障害と関連する
Poisson P. Gerodontology. 2016

高齢者の口腔問題は深刻な合併症や死亡率に影響する
Kim JK. JDS. 2013

急性期患者の口腔問題：

91%

Hanne K. J Clin Nurs. 2012

リハ高齢者の口腔問題：

71%

Andersson P. Int J Dent Hyg. 2004

本邦リハ高齢者の口腔問題：

85%

Shiraishi A. JJSPEN. 2016

Poor oral status is associated withpoorer rehabilitation outcome
口腔に問題があるとリハの転帰は不良である
Shiraishi A. GGI. 2016 in press

摂食・嚥下に関わる筋群 （43種の筋肉）• 顔面表情筋• 咀嚼筋• 舌筋（外舌筋、内舌筋）• 口蓋筋• 舌骨上筋群• 舌骨下筋群
• 咽頭筋
• 喉頭筋

高齢者の特徴
生理的予備能の低下、ストレスに対する脆弱性の亢進

食思不振、喫食量の減少（低栄養）、脱水

除脂肪体重の減少、ADLの低下（Sarcopenia,Frailty）
嚥下機能、免疫機能の低下→誤嚥のリスク増大

要介護

栄養管理（口腔機能の維持）はとても重要！！

Frail cycle

低栄養

消費エネルギー量低下

サルコペニア
基礎代謝の低下

活動量低下

インスリン抵抗性
有酸素運動の低下

骨粗鬆症
歩行速度の低下
要支援・要介護

筋力、パワーの低下

機能障害

転倒、骨折
サルコペニアの概念と診断基準（フレイルのサイクル）

対照群に比べて口腔ケア群では期間中の発熱発生率が低い

米山武義ら；要介護高齢者に対する口腔衛生の誤嚥性肺炎予防効果に関する研究．日本医学会誌，2001．

対照群に比べて口腔ケア群では2年間の肺炎発症率が低い

Yoneyama T,Yoshida M,Matsui T,Sasaki H;Oral Care and pneumonia.
Lancet 354:515,1999

ADL・QOL※第一から第三段階のフレイル期は可逆的
第三段階から第四段階は一方向【第一段階】

口腔機能

社会性/心のフレイル期【第二段階】

歯の喪失

栄養面のフレイル期

歯周病・齲歯口腔リテラシー低下

心理機能精神(意欲低下)心理(うつ)

滑舌低下
食べこぼし
むせ
噛めない食品の増加

生活の広がり身体面のフレイル期【第四段階】
重度
フレイル期

咬合力低下
舌運動の力低下
食べる量低下摂食嚥下障害咀嚼機能不全オーラルフレイル
食欲低下

活動量低下【第三段階】

食品多様性の低下

サルコペニアロコモ
低栄養代謝量低下

疾患(多病)・多剤

フレイル
要介護

やろうよ
口腔管理！

経口摂取のための口腔の見える化
主治医： そんなに汚れてない
栄養スクリーニングは普及しているが口腔スクリーニングは普及していない

看護師： Brがゆるかった

ST： 舌と口唇の動きがちょっと悪かった

口腔評価の定量化
DH： 粘膜に潰瘍があり、舌には白苔がついて、義歯も不適合だった
口腔ケアと治療プロトコールの徹底
同じ患者の口腔内でも職種や個人の能力で評価がバラバラ

研究の目的

脳卒中
回復期
サルコペニアと口腔問題の頻度と関連性を調査する

対象と方法①
対象

2014年から2015年に当院回復期病棟に連続入院した脳卒中患者

口腔状態ROAG(改定口腔アセスメントガイド)

サルコペニアAnderson. IJH 2004

SMI↓
四肢骨格筋量/身長2by InBodyS10

Ottenbacher. APMR 1996

握力↓
非利き手もしくは非麻痺
側手で3回計測した最大値

AWGSカットオフ値

男性：SMI 7.0kg/m2, 握力 26kg
女性：SMI 5.7kg/m2, 握力 18kg

Chen. JAMDA 2014

対象と方法②

患者情報

年齢、性、BMI (Body Mass Index, kg/m2)
脳卒中病型、脳卒中既往有無、発症からの日数
脳卒中重症度 (NIHSS)病前ADL (mRS; modified Rankin Scale)
栄養 (MNA-SF; Mini Nutritional Assessment-Short Form)
ADL (FIM運動; Functional Independence Measure)
認知 (FIM認知; Functional Independence Measure)
併存疾患重症度 (CCI; Charlson's Comorbidity Index)
握力 (kg)SMI (骨格筋指数, kg/m2)

除外患者

意識障害 (JCS 2桁以上)
ペースメーカ埋め込み (インピーダンス分析の禁忌)
全身状態不安定ROAGとは①

Reviced Oral Assessment Guide
スコア 1スコア 2スコア 3

正常

低い or かすれた

会話しづらい or 痛い正常な嚥下

痛い or 嚥下しにくい嚥下できない平滑でピンク

乾燥 or 亀裂 and/or 口角炎

潰瘍 or 出血歯・義歯

清潔で食物残渣なし

一部に歯垢や食物残渣.齲
歯や義歯の損傷

全般的に歯垢や食物残渣

粘膜

ピンクで潤いあり

乾燥、赤や紫、白色への変化

著しい発赤 、厚い白苔、水泡や潰瘍

歯肉

ピンクで引き締まっている浮腫、発赤

指圧迫で容易に出血

舌ピンクで潤いがあり乳頭あり乾燥、乳頭消失、赤や白色への変化

非常に厚い白苔水泡や潰瘍

唾液

ミラーと粘膜の間に抵抗なし

抵抗が少し増す

抵抗が増し、ミラーが粘膜につく

項目

声
嚥下
口唇

Anderson. IJH 2004

ROAGとは②Revised Oral Assessment Guide
ROAG総スコア８9-1213-24

解釈

口腔問題なし軽度～中等度の口腔問題
重度の口腔問題
Anderson. IJH 2004

非歯科職種使用の信頼性と妥当性
Ribeiro. Gerodontology 2014
Ottenbacher. APMR 1996

日本語版

白石. JJSPEN 2016

評価項目
1. サルコペニアと口腔問題の頻度
2. 単変量解析：サルコペニアと口腔問題の関連
3. 多変量解析：サルコペニアと口腔問題の関連

結果:患者背景2/3
脳卒中タイプ(人)

性別(人)
100

Chi-square test

60

Chi-square test

90

年齢(年)
T-test50804060※

60

304020201000
男性

口腔問題なし

300

女性

年齢あり

発症-入院 期間(日)30 U-test

脳卒中重症度(スコア)15 U-test

252010※50

Chi-square test

40
301510

脳卒中既往(％)

20510500
日数0NIHSS

脳卒中既往※P＜0.05

結果:患者背景3/3
ADL(スコア)100

U-test※8060

認知レベル(スコア)35

U-test1030※

251508※41020U-test

62040

合併症重症度(スコア)5200

FIM認知ＦＩＭ運動

口腔問題なし

ＣＣＩあり

BMI(kg/m2)
30

T-test※20

栄養状態(％)
70

Chi-square test

3

※

60
50

U-test

※

24030

10

病前ADL(スコア)120
1000BMI正常

at risk

0低栄養mRS※P＜0.05評価項目
1. サルコペニアと口腔問題の頻度
2. 単変量解析：サルコペニアと口腔問題の関連
3. 多変量解析：サルコペニアと口腔問題の関連

結果:サルコペニアと口腔問題の頻度
サルコペニア

口腔問題なし

17.8％

あり
53.5％

なし

46.5％

あり82.2％

口腔問題は高齢患者の85%に発生
正常

非経口摂取

重度の障害

3215%

%

N=108
中等度の障害53

口腔の見える化%

白石,他. 日本静脈経腸栄養学会雑誌.2016 (Inpress)

経口摂取群16名、胃瘻群15名についての舌苔フローラ構成

Takeshita et al.,Appl Environ Microbiol,2011

経管栄養群で有意に優勢な22菌属

フソバクテリウム（歯周病原因菌）が検出された食道癌患者は予後が不良であった
Mina K.et al Clin Cancer Res,2016

入院高齢者はハイリスク
正常

重度の障害

3215%

N=108%

口腔機能障害中等度の障害

53

正常%

あり

43.5%

なし

56.5

サルコペニア

%

15%

栄養障害

35.5%

栄養障害
At risk49.5%

口腔の見える化

by ROAG

口腔問題は多くの臨床因子と関連
年齢*年齢

ＢＭＩ*ＢＭＩ

0.350.35-0.51 -0.51

ＦＩＭ運動

握力-0.61

ＭＮＡ-ＳＦ-0.64
口腔の見える化-0.57

ＡＣ-0.57

摂食嚥下レベル-0.62
Shiraishi A. JJPSPEN. 2016

口腔に問題があるとリハの転帰は不良である
年齢
性別
栄養退院時
ADL

筋肉筋力
口腔ROAG認知
口腔の見える化

Shiraishi A. GGI. 2016 in press評価項目
1. サルコペニアと口腔問題の頻度
2. サルコペニアと口腔問題の関連：単変量解析
3. サルコペニアと口腔問題の関連：多変量解析

単変量解析：口腔問題とSMI、握力、サルコペニア
口腔問題があるとSMIと握力がより低くサルコペニアの割合がより高かった

SMI、kg/m2
SMI(kg/㎡）
35

T-testp<0.001

9握力(kg)
握力、kg

880

T-testp<0.001306

Chi-square test

p<0.0017060257サルコペニア%(%)
サルコペニア,50205404153103020210男性

女性

51000男性女性

男性女性

評価項目
1. サルコペニアと口腔問題の頻度
2. サルコペニアと口腔問題の関連 : 単変量解析
3. サルコペニアと口腔問題の関連：多変量解析

評価項目
サルコペニア

SMI

握力

単変量解析
多変量解析

口腔問題

解析のまとめ：脳卒中とオーラルサルコペニア

解析のまとめ解析のまとめ：脳卒中とオーラルサルコペニア

脳卒中 口腔問題 82.2％
回復期 サルコペニア53.5％
オーラル

口腔問題はサルコペニアの独立した関連因子

世界への発信：Oral Sarcopenia

Shiraishi A, et al.

Clinical nutrition
Dec. 2016. Epub ahead of print
doi.org/10.1016/j.clnu.2016.12.002

JUSTPUBLISHED!

“Oral Sarcopenia”の医学用語はPubMed初出(2017年1月末日時点)

ESPEN 欧州臨床栄養代謝学会

未来への提言：臨床と研究
1) 脳卒中高齢患者は全例に入院直後に口腔スクリーニングを行うべき
2) 縦断研究による口腔とサルコペニアの因果関係の解明
3) 口腔問題がある症例に対する介入研究で機能的予後を改善できるか検証
4) 脳卒中以外の様々な疾患でオーラルサルコペニアの実態の検証

結語

脳卒中回復期に口腔問題とサルコペニアが頻出かつ関連している
オーラルサルコペニア新提言

KEY MESSAGE

できるだけ、抑制しないで楽しくできる方法はないだろうか

食べて元気に！
アウトカムは？

Happy Life！

そのためには、なにをすべきか

患者の口腔内の状態は看護の質を最もよく表すものである。

calcium channel blocker• カルシウム拮抗剤（カルシウムきっこうざい、英: calciumchannel blocker, CCB）とは、血管の平滑筋にあるカルシウムチャネルの機能を拮抗（阻害）し、血管拡張作用を示す薬剤のこと。適用症例として主に高血圧、狭心症が挙げられる。
• ・ジヒドロピリジン系• ベンゾチアジピン系• フェニルアルキルアミン系

• Ｃa拮抗薬の分類• ジヒドロピリジン系
・ アダラート[高血圧][狭心症]• アダラートＬ[高血圧][狭心症]• アダラートＣＲ[高血圧][狭心症]• アテレック• シスカード[高血圧]• アムロジン• ノルバスク[高血圧][狭心症]• カルスロット[高血圧]• コニール[高血圧][狭心症]• サプレスタ[高血圧]• スプレンジール• ムノバール[高血圧]• セパミットＲ[高血圧][狭心症]• ニパジール[高血圧]• バイミカード[高血圧][狭心症]• バイロテンシン

[高血圧]

• ヒポカ

[高血圧]

• ペルジピン[高血圧]• ペルジピンＬＡ[高血圧]• ランデル[高血圧]• ベンゾジアゼピン誘導体• ヘルベッサー[高血圧]• ヘルベッサーＲ[狭心症]• パパベリン誘導体 ワソラン

[狭心症]

calcium channel blocker

口渇を誘引する薬剤• 降圧剤（血圧を下げる薬）••

ラウオルフィア製剤（レセルピンなど）
冠血管拡張薬（アダラートなど）••

フェノチアジン系（コントミン・ヒルナミンなど）
三環系抗うつ薬（トフラニール・アナフラニール・トリプタノールなど）•

クランポール・テグレトールなど•

アーテン・ネオドパストン・シンメトレルなど•

レスタミンなど•

エフェドリンなど••

ベラドンナアルカロイド（アトロピン・スコポラミンなど）
抗コリン薬（ブルコパン・メサフィリン・コランチルなど）• 向精神薬• 抗てんかん薬• パーキンソン病薬• 抗ヒスタミン薬• 鎮咳去痰薬• 消化性潰瘍治療薬

重要） 骨粗鬆症の治療薬（ビスフォスフォネート剤）を服用されている方へ 歯科受診時の注意。

骨粗鬆症の治療薬は骨を強くするお薬ですが、一部の薬剤（ビスフォスフォネート剤）には歯科治療における抜歯や外科処置後の治りを非常に悪くする副作用があります。 骨粗鬆症の治療や予防のために、これらのお薬を整形外科や内科から処方されている患者様は、歯科で治療をお受けになる際には必ずこれらの薬を内服している旨をお伝え下さい骨粗鬆症と歯周病の関係
骨粗鬆症の方は歯周病にもかかり易く、尚かつ重症化し易い、すなわち歯が抜け易いということを意味します。更に困ったことに、骨粗鬆症の治療薬の１、顎骨壊死を発症する危険性が種であるビスフォスフォネート剤は指摘されていて、歯科治療の内容によっては顎骨壊死やその他の危険性が増大する可能性が考えられます。

骨粗鬆症と歯周病の関係
骨粗鬆症の方は歯周病にもかかり易く、尚かつ重症化し易い、すなわち歯が抜け易いということを意味します。更に困ったことに、骨粗鬆症の治療薬の１種であるビスフォスフォネート剤は、顎骨壊死を発症する危険性が指摘されていて、歯科治療の内容によっては顎骨壊死やその他の危険性が増大する可能性が考えられます。