受付番号

平成様式１年月日

京都府地域事務局長 殿
本社の所在地を記載してください。
ただし、「本社の所在地」と「補助事業の主たる実施場所」が異なる場合は２段書で両方の所在地を記載してください。
※申請する地域事務局は「補助事業の主たる実施場所」の地域事務局です。

応募者 申請者住所（〒名称
代表者役職・氏名）印

ものづくり中小企業・小規模事業者試作開発等支援補助金事業計画書の提出についてものづくり中小企業・小規模事業者試作開発等支援補助金に係る補助金の交付を受けたいので、下記１．から３．の書類を添えて提出します。
また、当社は「ものづくり中小企業・小規模事業者試作開発等支援補助金」の交付を受ける者として下記４．に定める不適当な者のいずれにも該当しません。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記
１．事業計画書（様式２）２．決算書（直近２年間の貸借対照表、損益計算書）（これらの書類がない設立後２年未満の企業は、決算書に加えて事業計画書及び収支予算書を提出してください。）

３．定款（若しくは商業登記簿謄本） （※提出日より３カ月以内に発行された謄本）
４．ものづくり中小企業・小規模事業者試作開発等支援補助金の交付を受ける者として不適当な者（１）法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき（注）計画書の用紙サイズは、Ａ４版の片面印刷とし、決算書・パンフレット・定款など他の提出書類とともに左側に縦２穴で穴を開け（ホッチキス止め不可）、一部ずつ紙製のフラットファイルに綴じ込んでください。

-1-

様式２

事業計画書
（１）応募者（企業等）の概要等（共同申請者がある場合は、本ページを複製して、全ての応募者（企業等）について記載してください。）

１．応募者の概要
名 称：
代表者名及び役職名：
住所：

開発機能の有無：（有・無）開発拠点が上記以外の場合の補助事業の主たる実施場所

電話番号：

FAX番号：

担当者名及び役職名：
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：
資本金(出資金)万円

従業員

主たる業種（日本標準産分類、中分類）

人

創業又は設立日Ｍ ・ Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ
年月日

加盟業界団体等
２．株主等一覧表（平成

主な株主又は出資者

株主名又は出資者名

年所在地月日現在）

大企業①【】ものから記載し、大企②【】

業は【】に◎を記載③【】してください。６番目④【】

以降は「ほか○社」と⑤【】記載してください。

⑥（注）出資比率の高い出資比率(％)

３．役員一覧
氏名

シメイ

和暦年月日

性別

会社名

役職名

経済 次郎

ケイザイ ジロウ

S

６００１０１

M

株式会社●●

代表取締役社長

４．経営状況表（注）直近２期分の実績を記載してください。
～
①売上高
②経常利益
③当期利益
＊中小基本会計要領の適用：（有・無）＊経営革新計画の取得：（有・無）-2-（単位：百万円）～

（２）事業内容
１．事業計画名 （注）事業目的を意識した記載にしてください。
２．事業計画の概要（注）100字程度で簡潔に記載してください。なお、本項目は採択となった場合に公表することがあります。

・・・・において、○○のためには、△△や□□が課題となっている。そこで、これらの・・・・を・・・・・・するため、・・・・・・・による・・・・・・を実施し、・・・・・・・・・・・・・・・を実現させ、△△の市場獲得を目指す。

３．事業の具体的な内容
その１：将来の展望（本事業の成果の事業化に向けて想定している内容及び期待される効果）（注１）本事業の成果が寄与すると想定している具体的なユーザー、マーケット及び市場規模等について、その成果の価格的・性能的な優位性・収益性や現在の市場規模も踏まえて記載してください。
（注２）本事業の成果の事業化見込みについて、目標となる時期・売上規模・量産化時の製品等の価格等について簡潔に記載してください。

本事業の成果である・・・・・・・・・・・について、・・・・・をターゲットとして・・・・・市場の獲得を目指す。現在の市場規模は・・・・・・・・程度であるが、本製品については他の製品と比べて・・・・・・・・の優位性があり、また、・・・といった収益性をもつことから、・・・・・・・・・・により付加価値が高いと判断されれば、・・・・となる。
【補助事業終了後５年間の事業化スケジュール】

単位：万円
経過年数

１年目

Ａ製品

２年目

100

３年目

150

４年目

300

1,000

５年目

2,000

※「経過年数」とは本事業による補助事業終了後の経過年数を示します。

その２：主な工程ごとのスケジュール（注）具体的な取組内容における各工程に沿って、どのようなスケジュールで進めていくのかを記載してください。
交付決定日よりも前に発注、購入、契約等を実施したものは補助対象となりませんのでご注意ください。

取り組み内容

実施者【１．○○の加工条件シミュレーシ

Ａ技研

ョン】

Ｂ製作所

【２．試作・設計へのフィードバッ

Ｂ製作所

実施時期

ク】
【３．・・・・・・・・・の試作品

Ａ技研の開発】

Ｂ製作所

その３：試作品の開発や設備投資の具体的な取組内容（注）試作品の開発を行う目的・手段について、課題を解決するための工程ごとに見出しをつけつつ、不可欠な開発
内容、材料や機械装置等を明確にしながら具体的な目標及びその具体的な達成手段を記載してください。（必要に応じてフロー図の使用も可能です。）【１．○○の加工条件シミュレーション】
Ｂ製作所は、Ｃ会社の分析結果を受けて、構造シミュレーションにより・・・・・の条件抽出を行い、最適な・・・・・・・の確立を目指して、Ａ技研と・・・・・・・・材質検討や・・・・・・方法の検討を行う。
なお、・・・・・・・の検討にあたっては、Ｅ技術センターに・・・・・・・・の分析を委託する。

- 3 -【２．試作・設計へのフィードバック】
Ｂ製作所は、シミュレーション結果を構造設計に反映させるため、・・・・・・・・・・を分析し、・・・・・・・・の最適な組み合わせを効果的に反映させて設計を行う。
【３．・・・・・・・・・の試作品の開発】
３）での設計をもと、Ａ技研とＢ製作所は連携し、・・・・・・・・・の試作品の開発を実施し、・・・・・・・。

４．競争力強化の形態との関連性（注）概ね合致する類型のいずれか１つに☑を付してください。
□小口化・短納期化□

ワンストップ化

□

サービス化

□

ニッチ分野特化□ 生産プロセス強化

５．２２分野技術との関連性 （注）関連する技術分野に☑を付してください。
□組込みソフトウェア

□

粉末冶金

□

金属プレス加工

□

位置決め

□

溶装

□

接□

□

□

金型

溶射・蒸着塗

□

冷凍空調

□

鍛造

動力伝達□
□

めっき

□

電子部品・デバイスの実装 □
□

切削加工

□

繊維加工

□

酵

□

発

真部材の締結□□プラスチック成形加工

鋳造

高機能化学合成□

熱処理

空（３）補助金又は委託費の交付を受けた実績説明（事業の重複を確認するためのものです。該当案件がある場合のみ記載してください。）

事業名称及び事業概要
事業主体（ 関 係 省庁 等 ）

テーマ名
補助・委託額万円

実施期間（注１）本事業を含め、経済産業省その他の省庁等（各々に関連した特殊法人等の外郭機関を含む）による研究開発制度・事業（委託費・補助金等）において、申請時点から「過去５年以内に実施済」又は「現在実施中」若しくは「現在申請中」及び「今後申請予定」とされているもののうち、本事業計画と類似した事業内容（同一実施者の関与又は同一の技術シーズを用いるなど）と思われるもの又はその恐れがあるものについて記載してください。
（注２）複数案件がある場合は案件ごとに本表を複製して作成してください。

- 4 -（４）経費明細表
本事業全体の経費支出（事業に要する経費支出を伴う中小企業の経費支出の合計）を記載してください。
補助金交付申請額の上限は、１，０００万円です。

経費配分内訳 （単位：円）
本事業の業種（日本標準産業分類、中分類）
事業に要する 経費（Ａ 消費税込みの額）

経費区分

補助対象経費（Ｂ 消費税抜きの額）

補助金交付申請額（Ｂ×２／３以内）

積算基礎

原材料費
機械装置費
直接人件費
技術導入費
外注加工費
委託費
知的財産権関連経費
運搬費
専門家旅費
専門家謝金
雑役務費
合計
（注１）「経費区分」は、原材料費、機械装置費、直接人件費、技術導入費、外注加工費、委託費、知的財産権関連経費、運搬費、専門家旅費、専門家謝金、雑役務費をいいます。
（注２）「事業に要する経費」とは、当該事業を遂行するために必要な経費を意味し、ここでは消費税を加算した金額を記載してください。
（注３）「補助対象経費」とは、「事業に要する経費」のうちで補助対象となる経費について、消費税を差し引いた金額を記載してください。なお、汎用性があり目的外使用になり得るもの（例えば、パソコン、プリンタなどの購入やインターネット回線使用料）については「事業に要する経費」となりますが、補助対象外であるため、「補助対象経費」にはなりません。
（注４）「補助金交付申請額」は、「補助対象経費」のうちで補助金の交付を希望する額で、その限度は、「補助対象経費」に補助率（２／３）を乗じた額（１円未満は切捨て）をいいます。
（注５）計上された補助対象経費について、本事業に採択された事業者は、補助金の交付申請時に必要に応じて、経費の内容・信ぴょう性が確認できる書類（見積書、カタログ、仕様書等）の提出を行っていただきます。
（注６）「経費区分」には上限が設定されているものがあります。詳細については、４ページから６ページの「補助対象経費」を参照してください。

（５） 資金調達内訳※

補助金の支払は、原則として事業終了後の精算払となります。事業実施期間中、補助金相当分の資金を確保する必要がありますので、当初の資金調達について伺います。
＜事業全体に要する経費調達一覧＞
区

分

事業に要する経費(円)＜補助金相当額の手当方法＞
区

資金の調達先分

自 己 資 金自 己 資 金

補助

金

借入金

借入金

その他

その他

合計額

合計額

事業に要する経費(円)

資金の調達先本事業の経理担当者の役職名・氏名- 5 -