記入例
令和〇年〇月〇日（申請する日を記入）
志賀町長 稲岡健太郎

様
住所(所在地)〇〇〇〇（住所を記入）
氏名(名 称) 〇〇〇〇（申請する団体名を記入）(代表者氏名)〇〇〇〇（代表者名を記入）
補助金交付申請書

下記の事業の実施にあたり、補助金の交付を受けたいので、志賀町補助金等交付規則第３条及び志賀町農 地 等 手 づ く り 復 旧 支 援 事 業 費補助金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
補助年度

令和 ６

補助事業の名称

志賀町農 地 等 手 づ く り 復 旧 支 援 事 業

補助事業の目的及び内容別紙その１のとおり補助事業の遂行に関する計画

別紙その１のとおり

補助事業の経費の配分及び経費の使用方法

別紙その２のとおり交付を受けようとする
補助金の額〇〇○〇円（別紙その２の⑤町補助金額を記載）

補助金の額の算定基礎

別紙その２のとおり

補助事業の実施予定期間

令和〇年〇月〇日～令和〇年〇月〇日

添付書類

年度

（事業実施期間の予定日を記載）

(1)
(2)
(3)

事業計画書（別紙その１）
収支予算書（別紙その２）
その他町長が必要と認める書類

別紙その１
事業計画書

事業の目的

令和６年能登半島地震で被災した農地や農業用施設を復旧し、早期の営農再開を促すことを目的とする。

事業の内容

令和６年能登半島地震で被災した農地や農業用施設の災害復旧工事を行う。

事業の成果

令和６年能登半島地震で被災した農地や農業用施設を復旧することにより、被災前の営農状態に戻すとともに耕作放棄地の防止を図る。
事業の遂行に関する計画

事業項目

時

期

実施の場所

参加予定人数及び事業内容(う ち 団 体 の 会 員 )用水路

２ 月 16 日 末 吉 千 古 （ U 字 溝 破
損により布設替え）

排水路

４月６日

水田

５ 月 29 日 末 吉 千 古（ ひ び 割 れにより客土＆整地）

末吉千古（U 字溝が曲がったため並び替え）※ ハ ー ド 事 業 の 場 合 、「 参 加 予 定 人 数 」 の 欄 は 記 載 不 要 で す 。

↑
見積 書や 被 害報 告 書を 参照 し記 載 して 下さ い

備考

別紙その２収支予算書
収入の部(単 位 ： 円 )

収入項目

収入内訳

補助金補助金合 計

予算額

内特定財源

考〇 〇 〇 （「 別 紙 そ の ２ 」 の ⑤町補助金額の申請額を記載）〇〇〇（合計金額を記載）

支出の部
支出項目

備

支出内訳

補助対象経費

予算額(単 位 ： 円 )補助対象外 備
経費
考〇○〇〇

〇○〇〇

〇○〇〇

（要綱を参工 事 請 負 工 事 請 負 （要綱を参照し補助対 象 +補 助 対 象 外 経費費（要綱を参照し照し補助対

補助対象経費の象外経費の費の合計額を記載）

合計額を記載）合計額を記載）〇○〇〇 ①
合計

補助金算定基礎
補助対象経費合 計 (D)③ 〇○〇〇（上記①の合計〇○〇〇（経費の合計金額を（補助対象経費記載）の合計額を記載）

特定財源
(B)
０を記載）

（補助対象外経費の合計額を記載）

特定財源控除後(F)=(D)-(B)
④〇○〇〇

補助率
(G)

(単 位 ： 円 )町補助金額(H)=(F)×(G)⑤〇○〇〇（左記③の金額を記100％（左記④の金額を記載載）※特定財源とは、財源の使途が制限されている他の補助金等をいう。
例）他の補助金、チケット収入等② 〇○〇し、百円単位切り捨て）

上限設定
又は端数処理後の町補助金額

年
志賀町長

稲岡健太郎

月日（空欄で提出して下さい）

様

住所(所在地) 〇〇〇〇（住所を記入）
氏名(名 称) 〇〇〇〇（申請する団体名を記入）(代表者氏名)〇〇〇〇（代表者名を記入）

交付決定前着手届
下記事業の実施にあたり、補助金等交付決定前に着手したいので、志賀町 農 地 等 手 づ く り 復 旧 支 援 事 業 費 補 助 金 交 付 要 綱 第 10条 の 規 定 に よ り 、 届
け出します。
記

補助年度

令和

補助事業等の名称

志賀町農地等手づくり復旧支援事業交付を受けようとする
補助金等の額

６年度〇〇○〇円（別紙その２の⑤町補助金額を記載）

着手予定日

令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 （復旧工事を着手する日を記載）

着手を必要とする理由

早期の営農再開を行うため交付決定前着手条件(1) 交 付 決 定 の 通 知 を 受 け る ま で の 期 間 内 に 天 災 地 変 等 の 事 由 に よ って 、実 施 し た 事 業 に 損 失 が 生 じ た 場 合 、こ れ ら の 損 失 は 、当 該 申 請 者が負担すること。
(2) 交 付 決 定 の 通 知 を 受 け た 補 助 金 額 が 交 付 申 請 額 ま た は 交 付 申 請 予
定額に達しない場合においても、異議がないこと。
(3) 事 業 着 手 か ら 交 付 決 定 の 通 知 を 受 け る ま で の 期 間 内 は 、 当 該 事 業の計画変更は行わないこと。

令和〇年〇月〇日（実績報告を提出する日を記入）
志賀町長 稲岡健太郎

様

住所(所在地) 〇〇〇〇（住所を記入）
氏名(名 称) 〇〇〇〇（申請する団体名を記入）(代表者氏名)〇〇〇〇（代表者名を記入）
補助事業等実績報告書
令和 年月日付け
第号により補助金等の交付の決定を受けた事業を下記のとおり実施したので、志賀町補助金等交付規則第 13 条及び志賀町農地 等 手 づ く り 復 旧 支 援 事 業 費補助金交付要綱第 12 条の規定により、関係書類を添えて報告します。
記
補助年度

令和

補助事業の名称

志賀町農 地 等 手 づ く り 復 旧 支 援 事 業

補助事業の目的及び内容別紙その１のとおり補助事業の遂行に関する実績

別紙その１のとおり

補助事業の経費の配分及び経費の使用方法

別紙その２のとおり交付を受けようとする
補助金の額〇〇○○〇円（別紙その２の⑩町補助金額を記載）

補助金の額の算定基礎

別紙その２のとおり

補助事業の実施期間

添付書類

６

年度

令和〇年〇月〇日～令和〇年〇月〇日（復旧工事の開始日から事業完了年月日の日を記載）(1) 事業報告書（別紙その１）(2) 収支決算書（別紙その２）(3) 契約書等の写し（見積書や請求書の写し）(4) 被災写真、復旧工事中の写真、完成写真(5) その他町長が必要と認める書類

別紙その１
事業報告書

事業の目的

令和６年能登半島地震で被災した農地や農業用施設を復旧し、早期の営農再開を促すことを目的とする。

事業の内容

令和６年能登半島地震で被災した農地や農業用施設の災害復旧工事を行った。

事業の成果

令和６年能登半島地震で被災した農地や農業用施設を復旧することにより、被災前の営農状態に戻すとともに耕作放棄地の防止を図った。
事業の遂行に関する実績

実施項目
用水路

時 期

実施の場所
及び事業内容２月 16 日末吉千古（U 字溝破損

参加人数(うち団体の会員)により布設替え）
排水路

４月６日

末吉千古（U 字溝が曲がったため並び替え）

水田

５月 29 日末吉千古（ひび割れにより客土＆整地）※ハード事業の場合、「参加人数」の欄は記載不要です。

備 考

別紙その２
収支決算書
収入の部(単位：円)

収入項目収入内訳

補助金

補助金

決算額

内特定財源〇〇〇〇（「別紙その２」の⑩町補助金額を記載）

合 計〇〇〇〇（合計額を記載）

(B)

支出の部
支出項目

支出内訳

工事請負費 工事請負費

補助対象経費

決算額〇○〇〇（要綱を参〇○〇〇照し補助対象+補助対（要綱を参照し補助象外経費の合計額を対象経費の合計額を記載）

〇○〇〇
合計

（経費の合計金額を記載）

補助金算定基礎
補助対象経費合計(D)⑧ 〇○〇〇（上記⑥の合計を記備 考

特定財源(B)記載）

⑥〇○〇〇

載）

し補助対象外経費の合計額を記載）⑦ 〇○〇（補助対象外計額を記載）

経費の合計額を記載）⑨〇○〇〇（左記⑧の金額を記載）

補助率
(G)
100％

※特定財源とは、財源の使途が制限されている他の補助金等をいう。
例）他の補助金、チケット収入等（要綱を参照（補助対象経費の合特定財源控除後(F)=(D)-(B)０(単位：円)
補助対象外
備 考
経費
〇○〇〇

(単位：円)
町補助金額(H)=(F)×(G)⑩〇○〇〇（左記⑨の金額を記載し、百円単位切り捨て）

上限設定
又は端数処理後の町補助金額

様式第６号（第 10 条関係）年
志賀町長 稲岡健太郎月日様

氏名(名住所(所在地)〇〇〇〇（住所を記入）称) 〇〇〇〇（課税団体の場合、記載して下さい）(代表者氏名)〇〇〇〇（代表者名を記入）

年度仕入れに係る消費税等相当額報告書
年月日付け第号をもって交付決定のあった事業について、志賀町農地等手づくり復旧支援事業費補助金交付要綱第 10 条第４項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記項

１

年月日付け

目金
第額号による額の確定通知額円

２

補助金の確定時に減額した仕入れに係る消費税等相当額円

３

消費税及び地方消費税の申告により確定した仕入れに係る消費税等相当額円

４

補助金返還相当額（３－２）

円↑
上記の様式第７号は、消費税課税事業者が記載して下さい。
消費税課税事業者登録していない団体・個人は記載不要です。

令和 年
志賀町長

月日（空欄で提出）

稲岡 健太郎 様
住所(所在地) 〇〇〇〇（住所を記入）
氏名(名 称) 〇〇〇〇（申請する団体名を記入）(代表者氏名)〇〇〇〇（代表者名を記入）
補助金等(精算)請求書

年月日付け第号により補助金等交付額確定通知を受けた事
業について、下記の金額の交付を受けたいので、志賀町補助金等交付規則第16条第２項及び志賀町農地等手づくり復旧支援事業費補助金交付要綱第14条の規定により請求します。
記
補助年度

令和 ６ 年度

補助事業等の名称

志賀町農地等手づくり復旧支援事業

請求額○○○○ 円（町補助金額を記載）
交付決定額○○円（町から通知される交付決定額を記載）
交 付 済 額 ０円（０円を記載）
今回請求額○○○○円（町へ申請する補助金額を記載）
残額０円（０円を記載）

内訳

補助金等振込先
金融機関名○○○○（金融機関名を記載）

支店名○○○○（金融機関の支店名を記載）

口座名義
＜カナ＞
口座番号

口座種別（いずれかに○）
普通 ・ 当座

漢字使用不可。カタカナ及び英数字のみで記載してください。
○○○○ ○○○○（金融機関の口座名義人を記載）○○○○○○○○（金融機関の口座番号を記載）

振込先金融機関の通帳の写しをご提出下さい。

令和 年
志賀町長

月日（空欄で提出）

稲岡 健太郎 様
住所(所在地) 〇〇〇〇（住所を記入）
氏名(名 称) 〇〇〇〇（申請する団体名を記入）(代表者氏名)〇〇〇〇（代表者名を記入）
補助金等(概算払)請求書

年月日付け第号により補助金等の交付の決定を受けた事業について、下記の金額を概算払で交付を受けたいので、志賀町補助金等交付規則第16条第２項及び志賀町農地等手づくり復旧支援事業費補助金交付要綱第14条の規定により請求します。
記
補助年度

令和 ６ 年度

補助事業等の名称

志賀町農地等手づくり復旧支援事業

請求額○○○○円（概算払を受ける場合は９割の金額を記載）

内訳

交付決定額○○円（町から通知される交付決定額を記載）
交 付 済 額 ０円（０円を記載）
今回請求額○○円（町から通知された決定額の９割を記載）
残額○○円（残額の１割の金額を記載）

概算払を受けようとする理由○○○○（概算払を受けようとする場合は理由を記載）

補助金等振込先
金融機関名○○○○（金融機関名を記載）

支店名○○○○（金融機関の支店名を記載）

口座名義
＜カナ＞
口座番号

口座種別（いずれかに○）
普通 ・ 当座

漢字使用不可。カタカナ及び英数字のみで記載してください。
○○○○ ○○○○（金融機関の口座名義人を記載）○○○○○○○○（金融機関の口座番号を記載）① 一度に補助申請する場合は、提出不要です。
② 振込先金融機関の通帳の写しをご提出下さい。

令和 年月日（空欄で提出）

志賀町長 稲岡 健太郎 様（住所）〇〇〇〇（住所を記入）
氏名(名 称) 〇〇〇〇（申請する団体名を記入）(代表者氏名)〇〇〇〇（代表者名を記入）
令和６年度志賀町農地等手づくり復旧支援事業実施計画の提出について

このことについて、志賀町農地等手づくり復旧支援事業補助金交付要綱第４条第１項の規定に基づき、下記地区の実施計画を提出します。
記

１ 実施地区名

別添のとおり２ 事業実施計画

別添のとおり