K6+

Hãy dùng loại nhãn dính nếu có:

Mã khách hàng hoặc người bệnh:|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Họ:SỨC KHỎE TINH THẦNPhần đóng gáy – không viết vào đâyNgày điền phiếu: __ __ / __ __ / __ __ __ __Tên:Nhà cung cấp: ______________________
ID của nhà cung cấp:Ngày sinh:|___|___|___ |___|___|___|___|___|___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___Giới tính:Nam1Nữ2Địa chỉ:Các câu sau đây hỏi về cảm nhận của anh/chị trong 30 ngày vừa qua. Với mỗi câu hỏi, hãykhoanh tròn một số mô tả đúng nhất mức độ thường xuyên anh chị cảm thấy như vậy
Q1. Hãy cho biết, trong 30 ngày qua:Hầu hết Thỉnh Đôi Khôngthờithoảng khi có chút
giannào

12345

12

345

1

2

345

1

2

345

1

2

3

4

5

1

2

3

45

Lật sang trang sau để tiếp tụcK6+ THANG ĐO TỰ ĐIỀN (trang 1 của 2)

SỨC KHỎE TINH THẦNa. Mức độ anh/ chị thường xuyên cảm thấy bịcăng thẳng tinh thần?
b. Mức độ anh/ chị thường xuyên cảm thấytuyệt vọng?
c. Mức độ anh/ chị thường xuyên cảm thấybồn chồn, đứng ngồi không yên?
d. Mức độ anh/ chị thường xuyên cảm thấyphiền muộn đến nỗi không gì có thể làm mìnhvui lên?
e. Mức độ anh/ chị thường xuyên cảm thấy tồitệ đến nỗi làm việc nhỏ cũng thấy khó khăn?
f. Mức độ anh/ chị thường xuyên cảm thấymình vô giá trị?

Tất cảthời
gian

6 câu vừa rồi hỏi về cảm nhận của anh/chị trong 30 ngày qua. Tổng hợp tất cả lại,anh/chị thấy những cảm nhận đó xuất hiện trong 30 ngày qua nhiều hơn bình thường,Q2 như bình thường, hoặc ít hơn bình thường? (Nếu anh/chị chưa bao giờ có những cảmnhận đó, khoanh lựa chọn số "4")Nhiều1Thỉnh thoảng2

Ít34

Tần suất it hơn bình thường

Ít5Thỉnhthoảng
6Nhiều
7Những câu hỏi tiếp theo hỏi về mức độ ảnh hưởng của những cảm nhận đó đến anh/chịtrong vòng 30 ngày qua. Nếu trả lời "Không có chút nào" cho cả 6 câu hỏi về cảm nhận củaanh/chị ở Q1, anh/chị không cần trả lời những câu hỏi này.
Q3 Trong 30 ngày qua, có bao nhiêu ngày trong 30 ngày đó anh/chị không thể làm việchoặc thực hiện những công việc thông thường của mình vì những cảm nhận này?
(ghi số ngày)
K6+ THANG ĐO TỰ ĐIỀN (trang 1 của 2)

Không tính những ngày anh/chị trả lời trong câu hỏi Q3, bao nhiêu ngày trong 30
Q4 ngày qua anh/chị chỉ có thể làm một nửa hoặc ít hơn so với khả năng bình thường củamình, vì những cảm nhận này?
(ghi số ngày)
Q5 Trong 30 ngày qua, có bao nhiêu lần anh/chị đi gặp bác sỹ hoặc nhân viên y tế vìnhững cảm nhận này?
(ghi số lần)Trong 30 ngày qua, tần suấtQ6 các vấn đề sức khỏe thể chấtlà nguyên nhân dẫn đến các
cảm nhận đó như thế nào?

Tất cả cáclầnHầu hếtcác lầnMột sốlầnÍt lầnKhônglầnnào12

3

45Cám ơn anh/chị đã hoàn thành bộ câu hỏiPhần đóng gáy – không viết vào đâyTần suất nhưbình thườngTần suất nhiều hơn bìnhthường© Ronald C. Kessler, PhD. 2019
All rights reserved. Based on the Composite International Diagnostic Interview © 2001
Ronald C. Kessler, PhD. All rights reserved. Used with permission. Requests for permission
to reproduce or translate should be addressed to Professor Ronald Kessler, PhD, Departmentof Health Care Policy, Harvard Medical School, (email: ronkadm@hcp.med.harvard.edu).

Translation of this document was performed on behalf of the Composite International
Diagnostic Interview Advisory Committee by Thuy Thi Thu Tran, MSc; Huong ThanhNguyen, PhD; Nga Thi Nguyen, MPH; Quynh Thuy Nguyen, PhD; Hanoi University of
Public Health, Vietnam; Thu Minh Bui, MNSc; Giang Thi Huong Nguyen, MNSc, BachMai Hospital, Vietnam and Norito Kawakami, MD, The University of Tokyo, Japan.