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日呼吸誌●症

2（6），2013

例

肺炎後の慢性壊死性肺アスペルギルス症で閉塞性から拘束性換気障害に転じた肺気腫症例
田代尚樹

田中誠

石井寛

藤田昌樹

原田泰志

渡辺憲太朗

要旨：症例は 70 歳，男性．8 年前より慢性閉塞性肺疾患と診断され治療を受けていた．画像では両上葉優位に気腫を認め，呼吸機能検査では経年的に閉塞性換気障害が進行していた．3ヶ月前に肺炎に罹患し，陰影が残存したため当院へ紹介となった．慢性壊死性肺アスペルギルス症を併発しており，換気障害のパターンが閉塞性障害から拘束性障害に変化した一方で，1 秒量は以前よりも増加していた．肺炎および慢性壊死性肺アスペルギルス症の罹患前後で画像所見を比較すると，気腫性変化が著明であった上肺野に線維化を伴った収縮性変化が出現していた．
キーワード：慢性閉塞性肺疾患，肺気腫，器質化肺炎，閉塞性換気障害，拘束性換気障害
Chronic obstructive pulmonary disease, Pulmonary emphysema, Organizing pneumonia,
Obstructive ventilatory impairment, Restrictive ventilatory impairment

緒

63 歳

言

急性膵炎，65 歳

胃潰瘍穿孔．

家族歴：特になし．

慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary dis-

現病歴：1999 年に COPD と診断され，近医で吸入抗ease：COPD）は，世界的に罹患率，死亡率ともに増加コリン薬やキサンチン製剤の投与を受けながら，当院で傾向にある重要疾患である1）．COPD の急性増悪の多く画像と呼吸機能検査による経過観察を行っていた．2007

は気道感染によってもたらされ，呼吸機能（特に 1 秒量）

年 4 月に細菌性肺炎に罹患し，他院で抗菌薬が投与されが低下し ，画像上気腫性変化が進行することが知られたものの，両側上肺野に浸潤影が残存した．間質性肺炎2）ている ．我々は，細菌性肺炎に続いて慢性壊死性肺アの合併を疑われプレドニゾロン（prednisolone，20 mg/スペルギルス症に罹患したのち，換気障害のパターンが日）が投与されたが，陰影が残存し炎症反応も持続した

閉塞性障害から拘束性障害に変化した 1 例を経験した．

ため，同年 7 月に当科に紹介入院となった．入院時投薬

換気機能の変化のメカニズムについて考察を加え報告す

内容：テオフィリン（theophylline）200 mg/日，プレる．

ドニゾロン 20 mg/日，ランソプラゾール（lansoprazole）

3）症

15 mg/日，即効型インスリン 30 単位/日．

例

身体所見：身長 168 cm，体重 49 kg，体温 37.7℃，血患者：70 歳，男性．

圧 143/96 mmHg，脈拍数 96 回/min・整，呼吸数 18 回/

主訴：咳嗽．

．呼吸音正常，副雑音なし．
min，SpO2 98％（室内気）

喫煙歴：1 日 60 本を 45 年間（20〜65 歳）．

下腿浮腫なし．ばち指なし．

飲酒歴：日本酒を 1 日 3〜5 合（20〜64 歳）．

，低蛋白血症（血リンパ球 6.4％），CRP 高値（4.6 mg/dl）

職業：元運送業，粉塵曝露歴なし．
既往歴：55 歳

冠攣縮性狭心症，59 歳

入院時検査所見：白血球増多（14,400/μl；好中球 89.7％，2 型糖尿病，，高血糖（238 mg/清総蛋白 6.0 g/dl，アルブミン 2.8 g/dl）dl），HbA1c（NGSP）高値（7.8％）を認めた．肝機能

連絡先：石井 寛〒814‑0180 福岡市城南区七隈 7‑45‑1
福岡大学病院呼吸器内科（E-mail: hishii@fukuoka-u.ac.jp）（Received 13 May 2013/Accepted 11 Jul 2013）

および腎機能は正常であった．β-D グルカンは正常であったが，アスペルギルスガラクトマンナン抗原（1.8，正常：＜0.5 COI）およびアスペルギルス沈降抗体はいずれも陽性であった．喀痰培養では有意な一般細菌はみられず，属が検出された．COPD と診断さ

閉塞性から拘束性換気障害に転じた肺気腫の 1 例829

図 1 胸部単純 X 線写真の経過．1999 年：両側上中肺野で透過性が亢進し，横隔膜の平低化を認める．2007 年：両側上肺野で右側優位に不均一な透過性低下域を認める．気管の屈曲，蛇行を認め，縦隔側の横隔膜は拳上している．

図 2 胸部 CT の経過．2002 年：両肺尖部に著明な気腫性変化を認める．2007 年：気腫に不均一な壁肥厚と周辺肺野の索状影が加わり，一部は周囲の浸潤影を伴っている．

れた 1999 年から 2007 年までの胸部単純 X 線写真，胸ナゾール（voriconazole）300 mg/日の経口投与に変更

部 CT，スパイロメトリーおよびフローボリューム曲線

したが，発熱はみられなかったため退院とした．の経過を，それぞれ図 1，2，表 1，図 3 に示す．

考治療経過：細菌感染はすでに軽快している一方で，抗察菌薬に反応しない炎症反応や画像における浸潤影および本症例にみられた呼吸機能検査所見の変化は，既存の壁肥厚を伴う気腫病変，前述の検査所見から，慢性壊死気腫性変化およびその周辺に細菌性肺炎を発症してその性肺アスペルギルス症を続発したものと判断し，リポ治癒が遷延し，さらに慢性壊死性肺アスペルギルス症をソーマルアムホテリシン B（liposomal amphotericin B）併発して生じた，肺野の収縮を伴う線維化が原因と考え120 mg/日による治療を開始した．14 日間の投与で解熱られた．

がみられ，炎症反応も改善傾向となった．その後ボリコ

COPD の急性増悪後に閉塞性換気障害が進行するこ

830

日呼吸誌

表12（6），2013

スパイロメトリーの経過

Dec. 1999

Oct. 2002

July 2003

July 2007

SVC＊1（％ predicted）

3.84 L（112％）3.48 L（104％）

3.41 L（91％）

2.35 L（66％）

FVC＊2（％ predicted）

3.76 L（109％）

3.48 L（104％）

3.41 L（94％）

2.35 L（68％）＊3

FEV1 （％ predicted）

1.62 L（60％）

1.60 L（64％）

1.64 L（55％）

2.26 L（79％）

FEV1/FVC％

43％

45％

48％

96％

DLCO（％ predicted）

―

105％

―

―

DLCO/VA＊4（％ predicted）

―

64％

―

―

1999〜2003 年までは 1 秒率 50％未満の強い閉塞性喚起障害を呈していたが，2007 年には FVC が急激に低下して1 秒率は 96％となり，喚起障害のパターンが拘束性に変化した．＊1slow vital capacity，＊2forced vital capacity，＊3
forced expiratory volume in 1 s，＊4diffusion lung capacity for carbon monoxide/alveolar volume．

図 3 フローボリューム曲線の経過．2003 年のフローボリューム曲線は呼気相が下に凸だが，2007 年には努力性肺活量が著明に減少している一方で各肺気量位での流速は増加し，拘束性換気障害のパターンに変化している．とは広く知られている2）．また COPD の画像所見の変化れ，結果的に 1 秒量が増加したと考えられた．加えて，について，Tanabe らは 2 年間の前向き研究で急性増悪気腫性変化が特に顕著で，閉塞性換気障害に大きな影響後に気腫性変化が進行することを報告している ．しかを及ぼしていると思われた上肺野に収縮性変化が生じたしながら本症例は，肺炎の罹患後に肺活量の減少ならびことが，呼吸機能検査での変化を増強したものと思われに 1 秒量の増加がみられた点で，これらの報告とは異なる．なお，前述の続発性器質化肺炎症例4）は副腎皮質スる経過をとった．一方原永ら4）は，肺炎球菌性肺炎に続テロイドの投与で軽快しているが，本症例は前医入院時発した器質化肺炎で拘束性換気障害を呈した症例を報告

よりプレドニゾロンが投与されていたにもかかわらず，

3）

しており，抗菌薬投与により解熱した後も陰影が残存し，転院後も画像および呼吸機能検査所見は不変であった．

一部で牽引性の気管支拡張を伴う収縮性変化をきたしてこれは，肺炎後の器質化だけではなく同部にいた．続発性器質化肺炎は特発性器質化肺炎と同様，呼感染を伴ったためと考えられる．陳旧性肺結核病変に吸機能検査で肺活量の低下をきたすとされている ．
5）6）

本症例では，糖尿病や低栄養状態などの要因が重なって，肺炎の治癒過程における滲出物の吸収が遷延し，両感染を続発し，感染巣周辺に器質化肺炎を伴い，肺野の収縮性変化が進行した症例の剖検例が報告されている7）．

側上肺野を中心に広範囲の線維化と瘢痕収縮をきたした

また，本症例の呼吸機能検査の変化を説明しうる他のと推察している．また，肺気腫という局所の構造的要因好例として，気腫病変が著明な部分を切除することによも肺炎の治癒遷延に関与しているものと思われる．線維り残存肺機能の改善を図る肺容量減少術（lung volume化の結果として肺気量が減少し，肺気腫による過膨張がreduction surgery：LVRS）があげられる．Gelb ら8）は，緩和されたことで強制呼気における気道の虚脱が解消さ

LVRS 後に 1 秒量は 30〜80％増加し，全肺気量と残気閉塞性から拘束性換気障害に転じた肺気腫の 1 例

831

量はそれぞれ 10〜20％，30〜40％減少したと報告してchronic obstructive pulmonary disease. Thorax

いる．Edward ら は，ヒツジ肺気腫モデルに経気管支

2002; 57: 847‑52.

9）

的に ﬁbrin hydrogel sealant を注入し，人為的に無気肺を形成することによる肺容量減少術を実施し，全肺気量と残気量がそれぞれ16％と55％減少したと報告している．
よって本症例に生じた細菌感染は，閉塞性換気障害の原因となる高度な気腫性変化を線維化病変に置換する引き金になった可能性がある．
以上，肺炎罹患後に慢性壊死性肺アスペルギルス症を続発し，換気障害のパターンが閉塞性障害から拘束性障害に転じた COPD の 1 例を経験した．検索しえた範囲で，このように呼吸機能検査で換気障害の大きな変化が確認された報告はなく，貴重な症例と思われた．

3）Tanabe N, et al. Impact of exacerbations on emphysema progression in chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 1653‑
9.
4）原永修作，他．肺炎球菌性肺炎に続発した器質化肺炎の 1 例．日呼吸会誌 2010; 48: 128‑33.
5）Sveinsson OA, et al. Clinical features in secondaryand cryptogenic organizing pneumonia. Int J Tuberc Dis 2007; 11: 689‑94.
6）Drakopanagiotakis F, et al. Cryptogenic and secondary organizing pneumonia: clinical presentation,radiographic findings, treatment response, andprognosis. Chest 2011; 139: 893‑900.

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

7）森本泰介，他．器質化肺炎を伴った慢性壊死性肺ア
スペルギルス症の剖検例．Jpn J Antibiot 2006; 59:
391‑6.

引用文献

8）Gelb AF, et al. Lung function 5 yr after lung volume
reduction surgery for emphysema. Am J Respir1）Rabe KF, et al. Global strategy for the diagnosis,Crit Care Med 2001; 163: 1562‑6.

management and prevention of chronic obstructive9）Edward P, et al. Bronchoscopic lung volume reduc-pulmonary disease: GOLD executive summary. Amtion using tissue engineering principles. Am J

J Respir Crit Care Med 2007; 176: 532‑55.

Respir Crit Care Med 2003; 167: 771‑8.

2）Donaldson GC, et al. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline inAbstract

Prolonged pneumonia and secondary Aspergillus infection changed the ventilatory
impairment from obstructive to restrictive in a patient with pulmonary emphysema
Naoki Tashiro, Makoto Tanaka, Taishi Harada, Hiroshi Ishii,
Masaki Fujita and Kentaro Watanabe
Department of Respiratory Medicine, Fukuoka University Hospital

A 70-year-old male with an 8-year treatment history of chronic obstructive pulmonary disease presented
marked pulmonary emphysema predominantly in both upper lungs on chest images, concurrently with progressive obstructive ventilatory impairment on spirometry. The patient had received antimicrobial therapy for bacterial pneumonia three months earlier, but was admitted to our hospital because of remaining chest infiltrates.
Pulmonary function tests on admission did not reveal obstructive but restrictive ventilatory. The chest images
showed contractive changes with fibrosis in both upper lung lobes. A diagnosis of prolonged pneumonia with pulmonary aspergillosis was made, and this may have been responsible for a shift of the obstructive ventilatory impairment to the restrictive one.