1989年8月31日

97■セミナー一痴一呆

言語およびコミ＝・

笹

1と沼

失語＝ケーション障害の特徴一澄子＊
呆と失語症とではそれぞれ異なる傾向を示すこ

はじめにとが明かにされており，両者の鑑別にとって重痴呆の中核症状は，左右両半球にわたる散在要な指標の一つになり得ることを示唆してい性（ないしびまん性）の脳病変を背景とする広る。本セミナーでは，こうした研究から得られ範な知的機能の低下であり，その一環として言た知見を整理し，これらの知見が両疾患の鑑別

語面の障害が比較的早期から現われることが知診断に際してどのように役立ちうるかについてられている。一方，失語症は左半球の限局性病考察することにしたい。

変に由来し，病巣の部位と広がりによって多彩IIな言語症状が出現する。痴呆および失語症に見各疾患の基本的特徴

られるこうした言語の障害には，両疾患に共通

表1は，両疾患の基本的特徴（脳損傷の部する部分も少なからず存在し，両者の鑑別は必位，発症と経過の特異性，中核障害）の違いでずしも容易ではない。

ある。痴呆にはいくつかのタイプがあるが，そ言語には少なくとも次の二つの側面がある：の中核症状は，知的機能のさまざまな領域にわ①狭義の言語機能，すなわち音韻，統語，意味たる進行性（または非進行性）の低下であり，の規則によって記述される恣意的な符合体系と見当識記憶，思考，学習，判断力など広範囲しての言語形式の側面，および②こうした言語にわたる知的機能の低下，および感情・意欲・形式を，情報伝達の目的に従って，その場の状人格，などの障害ないし変容として現われる。

況（文脈）に応じて選択し使いこなす言語使用

つまり痴呆患老が示す言語面の障害は，こうしの側面（語用論的側面）。前者つまり言語の形た広範囲にわたる知的機能の低下を背景とする式面の処理は長年の学習により自動化されていことが特徴である。また，これらの症状の発現る傾向があるのに対し，後者つまり情報伝達のは，脳血管性痴呆を除くと，失語症の場合とは目的で使用するコミュニケーション行動には，対照的に潜行性の経過（通常1年から数年）を言語の形式面の処理能力に加えて，その場の状とる場合が多く，その後は徐々にまたは急激に況，話者の意図などを含む言語外のさまざまな進行する。

文脈情報を過去の経験，記憶，知識体系等に照一方，失語症の中核症状は特殊な符合体系と合しつつ時々刻々に処理し統合する高度の認知しての言語形式による情報の符合化と解読の障能力が必要とされる。

害であり，その他の高次脳機能は比較的保たれ最近の研究（Bayles，etaL，1987；笹沼ている。大多数の失語症では発症が急激であら，1987；綿森ら，1989）によると，言語を構り，発症直後の急性期を過ぎると症状は固定な成するこれら二つの側面の障害のされ方が，痴いし改善する。痴呆と失語症との鑑別は，こうDistinctive Features of Language and Communication Disorders in Dementia and Aphasia＊東京都老人総合研究所，Sumiko Sasanuma：Tokyo Metrepolitan Institute of Gerontology

一 17一神経心理学98

表1100％）に比べてすべての検査

痴呆と失語症の基本的特徴症

痴脳病変の部位症

発

過経中核障害＊失呆

項目で有意に低いこと，しかし②成績低下の度合は検査ごとに語

左右半球にわたる

左半球の散在性（びまん性）病変

言語領野潜行性＊

急性進行性＊

非進行性

広範囲にわたる

言語符号の想起，および顔の認知を除く視知的機能の低下

処理機能の障害

空間認知・構成領域の諸検査）異なり，比較的良く保たれるもの（たとえぽ数字の順唱，文の復唱）から，重度に障害されるもの（見当識，物語の再生，語血管性痴呆は例外
50o810e（％〉

6，22．数f？の順唱
3、数字の指さし．

コ
2

憶
4．物語（魔後再益三）

績には大きな個人差が認められ

｛

8た。

イ｛
撒

では，失語症患者は本検査に

65．弓釦ξ吾（遅延ilu−k）
3

6．文の復畷
7．指示に従う

語o6日あろうか。図2は，複数の臨床

1・

《，■

口口）

12．阜語の音読

コ｛2c

数1回，痴呆や失行・失認症状の合併なし，種々の臨床タイプ

63613，単語の読解タイプを含む48例の失語症患者（右利き，左半球損傷，発作回

8｛

10．語想起（意味）11．情景画の叙述

対してどのような成績を示すで

■

■

30

39，3吾想起（音）

言｛》

8．呼称

・

1

14．暮き取り8知構成ら，1987）。比較のため，50例︶

認を含む）の成績である（福迫刻］5．顔の認知

視空間

16、時汁（文字盤）

1，17．時計（針）G

18、三次元積み木

16

コo

招

8

19．直線の傾き

20．図形の触認知

拓田

山＿一一一一一一＿＿」＿＿一＊：健常老人80名（60〜80代）の平均E］｝点をlooe／Jとした。

図1まで大きな開きがあること，の2点が明らかである。また当然のことながら，個々の患老の成1フ

晃当識［1．見当識記第5巻第2号

高次脳機能検査（老研版）における痴呆患者（種々のタイプを含むN＝102）の成績の老年痴呆患者の成績を点線で示した。図から明らかなように，両群のプロフィルには明白な差異が認められる。痴呆群の得点が失語症群に比べて有意に低い検査がある一方，痴呆群のした両疾患の基本的差異を踏まえたものである

得点が有意に高い検査もある。特に興味深い違ことが必要である。

いとしては，次の4点が認められる。

IH

まず第1に見当識は痴呆群の成績が有意に低「高次脳機能検査」による検討

まず，言語の障害に焦点をしぼる前に，複数い。第2に記憶面についてみると，数字の順唱と数字の指さしで痴呆群の成績が失語症群に比の認知領域にわたるより広い視野から両群の成べて有意に高く，また物語の直後再生では両群績を検討した。図1は，見当識，記憶，言語，間に差がないにもかかわらず，30分後の遅延再視空間認知・構成の諸領域を含む高次脳機能検生では痴呆群にのみ著しい成績の低下が認めら

査（老研二版）（笹沼ら，1987；笹沼，1988）にれる。すなわち痴呆群は失語症群に比べて短期対し，軽度〜中等度痴呆患者102名（老年痴呆（一次，1藪後）記憶は有意に良く保たれている55名，脳血管性痴呆42名，その他5名）の示した得点プPtフィルである。この図から①痴呆群にもかかわらず，短期記憶から長期記憶への情報の転送，符合化などが特異的に障害されるこの成績は対照健常老人群の成績（図の右端のとを反映するものと考えられる。
一 18一

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99瓢％｝数の領域にわたる特徴的な障害

5e036

見当識［△1．見当識1292

1

ぼ2．数字の曜｛畷言己憶）

田3、数字の指さし／324

言語形式そのものの処理に比し64、物語く直後IliLlt）
4⑲6て言語の意味的側面および情報△5，物語（遅・延｝］｝生）2310窟〕，2とが示唆された。すでに触れた

4、

65

ll．情景画の叙述

、、〜

o

82

ように，コミュニケーションに、
2：

2

恒12．単語の音読

q2

おいては狭義の言語機能に加え〜〜、＾〜q94△13，単語の読解

一て，言語外の種々の文脈情報を

2

114，書き取り81s△三5，顔の認知

認、知構

成（文t；

△17時計（飼づ△18．

三1）」（∫直｛責みン｛く484，う
8162012、、、田以
工6

鋤
84

△20，図形の触認知、，図2考など）を必要とする。したがってコミュニケーション能力
は，痴呆をもたらす脳の疾患に健常老入8G名（6G〜8G代）の11三均得点を100％とした。

X−一始民×9△］9．直線の傾き

H処理し統合するための高度の認知能力（記憶，推論，抽象的思竣

噛：盤）

⊥視空間

劉

1

△16．

伝達／コミュニケーションが特異的に障害される傾向があるこ

一〆

2

9．語想起（ll：｝△le．語想起（意瞭）

8、 、、、96

扇8，−lt＄fi、6つ■6．文の復賜7．指示に従う

4パターンを示すことが明らかにされた。特に言語面に関しては

43

失語症群（N＝48）

オ苅莞ミ群（N＝50）

よって最も障害されやすい側面■痴果群の得点が有意に高かった下位検査の一つであることが予想され△痴呆群の得点が有意に低かった下位検査る。そこで，次に「実用コミュ高次脳機能検査（老研版）における痴呆群と失語症群の比較ニケーション能力検査」により

痴呆群と失語症群におけるコ第3に言語面では痴呆群が全般的に高い成績を示した。しかし各検査問の関係についてみると，文の復唱，単語の音読など長年の習熟にミ＝ニケーション能力の実態を検討した。

IV「実用コミュニケーション能力検査」による検討（笹沼ら，1987；綿森ら，1989）

よっていわぽルーチン化した自動的処理に依存する音韻や統語面（言語の形式面）の処理能力

1．

痴呆患者のコミュニケーション能力は失語症群より良く保たれているのに対して，実用コミュ＝ケーション能力検査は，実際のこうした自動的処理には不向きな言語の内容／生活場面のシミュレーションを用いて日常生活意味的側面をみる意味による語想起単語の読上基本的な34のコミュ＝ケ・一一ション行動を評価

壁などは失語症群より有意に劣っている。さらする検査である（綿森ら，1987）註）。に，まとまった情報をその場の状況・文脈に基対象患者は，長谷川式痴呆スケールでボーづいて適切に解釈・整理して相手に伝える情景

ダーラインから重度痴呆の範囲にわたる痴呆患

画の叙述も，比較的早期から障害されやすい課者65名（平均年齢73．2歳；男29名，女36名）で題である。

あった。脳血管性痴呆患者のうち，明らかな失第4の視空間認知・構成面では，失語症群の語症の患者は除外した。痴呆の重症度の目安と成績が正常範囲であるのに対して，痴呆群の成しては，前述の高次脳機能検査20項目から3項績は全項目に著しい低下を示す。

註）刺激は実際の生活用品を使用し，各下位検査を一

なお，上記の特徴は，鑑別上問題となることの多い流暢タイプに属する失語症群29例と，痴呆群との比較においても同様に認められている。

以上から，痴呆患者の高次脳機能の低下が複
一 19一

日の生活の流れに沿って配列する事により自然の文脈情報が利用しやすいように工夫されている。
採点は反応の実用性を重視し，非言語的伝達手段（身ぶりなど）が用いられた場合でも第三者に通じる実用的な反応と判断できれぽ，それなりの評価が与えられる。

ネ申経

100

10090
80
70
通60
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亡♪理学第5巻第2号をみると，重症の患者でも高い通過率を示す下位検査群Aは，高度に自動化されたコミュニケーショソ行動を捉え．

る項目からなる。一方下位検査群BのぴへV㌧，，、項目の多くは，比較的単純な情報処理

率％40
30
20
10．

・
二・・、．

（例：与えられた選択肢の中の一つを、・三ご㌧

義⑨゜
■・．

・．

指さすといったもの）を要求するものであるが，重度の患者ではこの検査群●守

0 135791113ユ5171921232527293133
2468101214ユ6182022242628303234
下位検査の通過率が急激に低下する。その理由

一重度群（N

特定のコミ＝＝ケーション状況を想定

図3＝22＞…・中1隻群（N・18）一一一軽度群（N＝19）の一つとして，現実場面をやや離れて下位検査群A：挨拶をする、自分の名前を言うなど
下位検査群8：病院の受診、買物など
下位検査群C：出前の注文、自動販売機で切符を買うなどなど）が多く含まれていることが考え実用コミュニケーション能力検査各下位検査通過率プmフィルられる。つまり，痴呆では自分が現在した下位検査（「病院の受診」，「買物」

置かれている個人的・具体的な状況か（重症度別）目（見当識，指示に従う，時計の文字盤の描ら離れた状況での文脈を利用することが著しく画）を選んだ抜粋版（r＝0．89の相関）も同時困難となる傾向が認められる。

痴呆群にとって最も困難であった下位検査群に施行した。

得られた結果は，次の2点にまとめられる。

Cには「出前の注文をする」，「自動販売機で切（1）実用コミュニケーション能力検査の成績符を買う」のように，複数の情報処理ステップを必要とする複雑な課題が含まれていた。と痴呆の重症度との関係：痴呆の重症度の指標として高次脳機能検査（抜粋版）の平均z得点

以上から，痴呆では知的機能への負荷の大きを算出し，実用コミュニケーション能力検査総い複雑なコミュニケーション活動がまず困難と得点との関係をみたところ，両者の間に0．87となり，痴呆の進行とともに，より単純なコミュいう高い相関が認められ，コミュニケーショソニケーション行動へと波及するが，自動化され能力が知的能力と平行して低下することが明らたコミュニケーション行動は重症度に関わりなかとなった。この結果は，情報伝達行動というく保たれていることが明らかにされた。

ものが，狭義の言語機能に加えて，より広い認

2．

失語症患者との比較

次に，言語に特異的な障害を持っ失語症患者

知能力との複雑な相互作用の上に成り立つことのコミュ＝ケーショソ能力を痴呆患者のそれとを裏づけたものといえる。

フィルとの関係：図3は，高次脳機能検査（抜比較検討する目的で，実用コミュニケーション能力検査の総得点をマッチさせた失語症患者と粋版）の平均Z得点に基づく痴呆の重症度（軽痴呆患老各59名について，下位検査の難易度を度，中度，重度の3群）と下位検査の通過率と調べた（ec②痴呆の重症度と下位検査の通過率プPtPtの関係を示したものである。34の下位検査は各4）。

4から，両群のプロフィルは明らかに異なり，失語症群にとって容易な下位検査が痴呆群群の通過率プロフィルに基づいてA，B， Cに分けてある。すなわち下位検査群Aでは軽度かには困難であることがわかる。すなわち痴呆群

ら重度まですべての群が高い通過率を示すが，では，状況文脈の利用が必要となる下位検査

下位検査群Bでは重症度によって明確に成績が分かれる。さらに下位検査群Cとなると軽度痴
呆患者でも困難を示し，中度及び重度の患者のや，計算能力，視空間認知能力等に関わる下位検査が困難であるのに対し，失語症群では言語通過率は著しく低下する。各下位検査群の内容劣っている。つまり失語症患者は言語形式そのの理解・生成に直接関わる下位検査の成績が一 20一

101

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100標の一つになりうると考えられる。し908070通60
過率50

かし当然のことながら，個々の症例についての鑑別の手がかりを言語面のみの特徴に求めることは，少なくとも現時点では現実的ではない。冒頭で触れ％40たような両疾患の基本的差異，ならび302010に言語面以外の高次脳機能障害の継時的変化に関する情報を合わせて検討することが不可欠と思われる（笹沼，◇◇1・11・鱗692・212燭5262728293・⑥
一ヲ緬果｛洋（Ncu59）

1988）。

一一・一失言吾症ガ羊（NT＝：59）

文◇轡瀕ご緩難・）○曙；‡當ぽ検査・量の概念がわかる（4＞番号の模写（7）1）Bayles，Communication

指示を理解する（18）
電話を受けメモをとる（24）Normal

人に道を尋ねる（32）
横軸の下位検査は失言吾症群（New

4・・

K．

献A．＆Kazniak，an（］AgingandTaylor＆Francis，59）の難易麹膨i。

A．

Cognitiori

W、：

inDementia．

London，1987．

2）福迫陽子，物井寿子，綿森淑子，笹実用コミュ：ケーション能力検査各下位検査通過率プロフィル

沼澄子：高次脳機能検査（老研版）（痴呆群対失語症群）

による痴呆患者と失語症患者の比較．第11回Ei本神経心理学会，東ものの操作には困難を示すものの，文脈情報を京，手がかりとしたり，代償手段（指差しなど）を用いて情報伝達を行なうことができるのに対し

久間尚子，福迫陽子，物井寿子，辰巳格 ：痴呆の神経心理学的研究一障害構造の検索． 神経て，痴呆患者では，言語の形式面は一応保たれているにもかかわらず，伝達できる情報内容および状況文脈の利用能力の点で明らかな障害があることが確認された。

1987．9．11〜12．

3）笹沼澄子，伊東元信， 線森淑子，福沢一吉，佐心理学， 3；216−225，1987．

4）笹沼澄子 ：健常老人および痴呆老人における高次脳機能検査の成績． 老年精神医学，5；503−L

以上をまとめると，痴呆患者におけるコミュ

516，1988．

ニケーション障害の特徴は次の3点に要約され

5）笹沼澄子，綿森淑子，竹内愛子，福迫陽子，伊よう：①言語の形式面と伝達される情報内容と藤元信：痴呆老人におけるコミュニケーション障害の特徴とその対策．笹川医学医療研究財団の間に解離がある。②知的機能への負荷の高い研究業績年幸艮，コミュニケーシ・ン行動から障害が始まる。③3（1）；83−95，1987．

6）綿森淑子，竹内愛子，福迫陽子，伊藤元信，鈴状況文脈を利用する能力に障害がある。

木勉，遠藤教子，高橋眞知子，笹沼澄子：実用V

む

すび＝ミュニケーション能力検査の開発と標準化．

最近の研究成果を参照しながら，痴呆と失語

リハビリテーション医学，24；103−112，1987．

7）綿森淑子，竹内愛子，福迫陽子，宮森孝史，鈴症における言語およびコミュ＝ケーション能力

木勉，遠藤教子，伊藤元信，笹沼澄子：痴呆患の障害パターンの特徴を比較検討した。これら者の＝ミュニケーション能力．リハビリテーの知見は，痴呆と失語症との鑑別上の有用な指一 21一

ション医学，26；23−33，1989．