虚血性心疾患の診断に用いられる生理検査について◎山崎 正之 1）
社会福祉法人恩賜財団済生会支部 大阪府済生会中津病院 検査技術部 1）【はじめに】

グテストでは、負荷心電図が陽性であっても正常冠動脈例

虚血性心疾患は文字通り冠動脈の虚血により誘発されるが多く含まれる。また、特殊ではあるが、心臓核医学検査にものである。生理検査室でこれらの診断に対して行われる

おいても運動負荷心電図は行われている。造影剤を使用す検査と言えば、安静時心電図から始まり運動負荷心電図、ホることなく、微量の放射性医薬品で非侵襲的な生理的情報ルター心電図などの心電図検査。さらに言えば心臓超音波を得ることができる有用な検査である。

検査等がある。しかし、虚血性心疾患の検査・診断・治療は【ホルター心電図】

実際には生理検査室以外でも行われている。心筋シンチ、冠健常成人を対象とした一過性無症候性 ST 変化のスクリ

動脈 CT 検査、心臓カテーテル検査等は放射線科で行われーニングとしてホルター心電図法を用いる場合、その ST 偏る。我々、臨床検査技師はとかく検査室内での業務に終始す

位検出能の精度や信頼性は極めて低いと考えられるが、発ることが多いが、今回は様々な生理学的検査に触れてみた

作時心電図による確定診断にはホルター心電図が有用であいと思う。

る。さらに、冠攣縮性狭心症等のほとんどは深夜から早朝に【心電図検査】かけて発現し、その心電図変化をとらえるにはホルター心12 誘導心電図は冠動脈病変の診断で最初に行われる基本電図が最も有力な方法であり、ホルター心電図適応の最たとなる検査法である。虚血性心疾患の診断には主に ST 部分る疾患と考えられる。の変化（上昇，下降）が用いられるが、T 波の変化（増高尖【心臓 MRI】

鋭化、平低化、陰転化）、QRS 波の変化（R 波の増高・減高、

心臓 MRI では最近撮影法の進歩と、診断・治療方針決定

QRS 幅の変化、異常 Q 波の出現）、U 波の変化（陽性・陰性における有用性を示すエビデンス集積が急速に進んでいる。

U 波）等も診断的価値を持つ。心電図はほとんどの医療施遅延造影 MRI は心筋梗塞患者における心筋バイアビリテ設で施行可能な安価な検査法であり、急性冠症候群の分類・ィ診断、右室梗塞の検出や無症候の心内膜下梗塞・小梗塞の診断においては心電図が中心的役割を果たし、リスク評価検出に有効である。負荷心筋パーフュージョン MRI は空間や治療効果の判定に重要である。しかし、狭心症患者では非解像度が高く、心内膜下虚血も明瞭に描出され，最近の多施発作時には心電図変化を認めないことが多い。また、標準設研究では冠動脈多枝病変において負荷心筋 SPECT よりも12 誘導法では右室側や左室後壁の情報が得られないという有意に高い診断能が示されている。

欠点があり、右側胸部誘導（V3R-6R 誘導）や背側部誘導（V7-【冠動脈造影検査】

9 誘導）を付加的に記録することにより詳細な診断が可能と冠動脈造影は冠動脈の狭窄性病変（時に拡張性病変）の存なる。

在の有無、部位、分布、程度（狭窄度）を冠動脈全体にわた【心臓超音波検査】って評価することのできる検査法である。種々の非侵襲的心臓超音波検査は、簡便かつ非侵襲的画像診断法で、虚血検査法の進歩にもかかわらず、現在のところ選択的冠動脈性心疾患のみならず循環器疾患全般の診断において不可欠造影は上記の目的のためのゴールドスタンダードである。

な検査法である。虚血性心疾患を診断するには、虚血の結果【心臓リハビリテーション】としての心筋壁運動異常を検出する方法、冠動脈を直接描

虚血性心疾患に対する運動療法を中心とした効果として、出し血流情報から冠動脈狭窄を診断する方法が代表的であ

運動耐容能の改善、心筋灌流の改善、冠動脈の血管内皮機能る。

改善、狭心症症状の軽減、抑うつの軽減、QOL の改善など【運動負荷試験】が証明されている。適切な運動療法を指導するためには、心運動負荷心電図検査の目的のうち、最も重要なものは冠肺機能検査（CPX）が施行され、患者に応じたオーダーメー動脈疾患の存在診断である。運動負荷心電図検査によってドの運動処方がなされている。

冠動脈狭窄を検索する際の感度，特異度はそれぞれおおよ【まとめ】

そ 70％，75％前後とされているが、虚血性心疾患の疑いが我々認定心電検査技師は、生理検査室だけにとどまらず、濃厚な症例では、負荷心電図で陽性なら虚血性心疾患であ多職種の関与する診療現場でも、安全で適切な心電情報をる確率は極めて高く、たとえ陰性であっても偽陰性の可能提供するよう、広い視野で虚血性心疾患診療に関与してい性が残る．一方、一般の若・中年を対象としたスクリーニンくことが大切であると考える。

不整脈診断に用いられる生理検査を学ぶ◎内田 文也 1）
三重ハートセンター 診療支援部 1）【はじめに】

状自覚時にイベントボタンを押して数秒前から記録）、ル

平成 19 年度に発足した認定心電技師制度は、バリデーープ型に自動検出機能を有したレコーダーがある。最近

ション研修を経て、平成 30 年度には実技試験が導入され、では、皮下植込み型心電計ループレコーダーが、原因不知識認定だけでなく技術面においても精度が担保された明の一過性意識消失発作の診断に有用とされている。検認定制度へと成長している。今回は、心電図検査の最も出したい不整脈の出現様式に応じたイベントレコーダー得意とする不整脈診療に用いられる生理検査を概説するの使い分けが必要である。

こととする。

【心臓突然死の予知】【12 誘導心電図とモニター心電図】

心臓突然死（SCD）とは｢急性の症候が始まって 1 時間

頻脈性不整脈は、発作性に出現することが多く、いつ以内に突然の意識喪失をきたす心臓に起因した内因死｣も都合よく頻拍発作を捉えることができるとは限らない。と定義されている。我が国では年間約 10 万人の突然死が近年では、カテーテルアブレーションによる根治術が飛あり、このうち約 6 万人が SCD で、1 日約 160 人が SCD

躍的に進歩し、頻拍発作が捉えられた場合は、その頻拍している計算になる。致死性不整脈の発生には 3 つの因の機序・回路・起源など、確定診断としてフィードバック子（不整脈基質・修飾因子・トリガー）が相互に関与しあされる時代である。頻脈性不整脈における 12 誘導心電図って発症すると考えられており、如何にして、致死性不の判読力は、今後さらに必要とされるであろう。モニタ

整脈を予知するかが大きな課題となっている。不整脈基ー心電図の役割は、何といっても急変時の早期発見であ質の評価には、脱分極異常をみる心室遅延電位（LP）とる。24 時間監視のため、日常の検査室では記録できない再分極異常をみる T 波オルタナンス（TWA）があり、現ような、決定的瞬間を記録することができる。ときに致在、この 2 つの検査のみが診療報酬適応となっている。

死性不整脈の発作の起こり方や止まり方は、治療方針の修飾因子には自律神経活動を評価する検査として、心拍決定に大きく左右するためきわめて貴重なデータである。

変動と心拍乱動がある。

我々、臨床検査技師は、病棟モニター心電図にも視野をLP とは、心筋梗塞後など器質的心疾患を有する患者に拡げて、メンテナンスや判読にも力を注ぐべきである。

おいて伝導遅延を伴う障害心筋が存在するため、QRS 波【運動負荷心電図】の終末部に出現する微小遅延電位のことである。LP では

運動負荷の種類には、マスター2 階段負荷、トレッドミ

μV 単位を扱っているので、加算平均法・フィルター機

ル負荷、自転車エルゴメーター負荷があるが、それぞれ能・トリガー機能など特殊な信号処理を必要とする検査の負荷試験の特性を整理しておく必要がある。不整脈患である。TWA は、約 100 年前にすでに心室細動など致死者においては、運動による不整脈出現頻度の増減、運動性不整脈の前兆として報告されている。現在では TWA誘発性不整脈の評価などに行われる。運動誘発性不整脈

は肉眼的な T 波の変化と異なり、μV レベルにて測定しには、危険な不整脈が多いので、急変時に対応できるよ評価することができる。測定方法には、スペクトル法とうに、救急カート、除細動器の設置、他部署を含めた緊急タイムドメイン法がある。スペクトル法は、心拍数を 115/時対応シミュレーションを行っておくことが大切である。

分前後まで上昇させて測定する必要があり、やや煩雑で【携帯型心電図】ある。一方タイムドメイン法は、奇数拍と偶数拍にグル

携帯型心電図は、24～48 時間連続記録をするホルターープ化して、それぞれを加算して T 波部分の差を測定す

心電図と間歇記録をするイベントレコーダーに大別される。15 秒ごとに解析が可能、専用電極も必要とせず、ホる。ホルター心電図は、通常 2 チャンネル式で、日常生ルター心電図での解析もできて、短時間持続の TWA も検活中の心電図を連続記録する。不整脈の定量的評価や治出することができ有用である。

療効果判定に用いられる最も日常的な検査である。イベ【まとめ】

ントレコーダーは、24 時間記録では検出しえない不整脈認定心電技師制度がはじまり 12 年が経過したが、各自患者を対象として行われる。イベントレコーダーの種類が自覚をもって、基礎的学習に加え、日々進歩する不整には、非ループ型（症状自覚時に体表に押し当てて、その脈学の知識にも目を向けて、常に知識と技術向上に心掛時から記録）、ループ型（あらかじめ体表に電極装着、症ける必要がある。

心電図所見と心エコー所見の関連について◎有吉 亨 1）
山口大学医学部附属病院 超音波センター1）

電気生理学的検査法である心電図検査は心臓の電気できる。しかし、心エコー図検査による心筋重量計測的活動の記録であり、不整脈や心筋障害の存在や部位は正しい断面で行われていることが前提であり、わず診断に極めて有用である。また、記録部位や記録方法

かなエコービーム方向のずれで過大評価をする可能性を誤らなければ検者の違いによる影響の少ない客観がある。また、肥大型心筋症における心尖部肥大症例性・再現性の高い検査である。しかし、心電図は疾患では、心電図において特徴的な胸部誘導の陰性 T 波をに特異的な波形を常に示すとは限らず、心電図から心示すものの心エコー図画像の描出不良例では見逃され臓の形態および機能異常を診断するには一定の幅を要る例や、心エコー図検査で明らかな左室壁肥厚を認めする。一方、心エコー図検査は心腔サイズや壁肥厚のるにもかかわらず心電図で低電位を示すという矛盾か有無に加え、心臓弁膜疾患や先天性心疾患のような器らアミロイド沈着による壁肥厚の診断に至る例も存在

質的異常や血行動態をリアルタイムに得ることが可能する。このように正確な診断には心電図によるフィーな有用な診断ツールである。しかし、超音波が透過でドバックが欠かせない。

きない肋骨や肺などに囲まれた心臓を対象とする心エコー図検査では、限られた「窓」を通して複数の断面2. 右室負荷を描出・計測することで、心臓の全体像を把握する必肺動脈性肺高血圧症や肺動脈狭窄症といった右室圧要がある。そのために、検者の経験年数や患者の体格・負荷は右側胸部誘導の高電位および右軸偏位を示し、状態によって得られる画像の質が一定ではないので、心電図が有力な所見となる。また、急激な圧負荷を呈常に客観性のある正確な計測や診断に有用な画像が撮する急性肺血栓塞栓症では胸部症状と共に肢誘導でのられているとは限らず、死角が生じることで疾患が見SⅠQⅢTⅢおよび胸部誘導 V1~V3 での陰性 T 波が出落とされる可能性もある。したがって、心エコー図検現する。しかし、前者は後壁梗塞や右脚ブロック、心査前には検査目的や既往歴を確認するとともに、身体臓の変位との鑑別が必要であり、後者は胸部症状が類所見や他検査の情報を調べたうえでどのような疾患が似する前壁の虚血性変化との区別が困難な症例も少な疑われ、心エコー図検査により得られた計測値に妥当くない。一方、心エコー図検査では右室壁厚の計測や性があるかを常に考えながら検査を施行する必要があ

ドプラ所見から肺動脈弁狭窄の検出が可能であり、三る。その中で、心電図検査は客観性の高い非常に重要

尖弁逆流速度波形を用いた肺動脈圧の推定もできる。

な情報源の一つであり、心電図所見からどのような病さらに、心室中隔の壁運動異常や右室による左室の圧態が疑われるかを常に考えながら心エコー図検査を施排像の有無、右室壁運動を観察することにより後壁梗行することで、心電図と心エコー図検査の双方の理解

塞や肺血栓塞栓症における急性・慢性の鑑別も可能とが深まり、心臓病の診断精度がより向上すると考えらなる。

れる。
本セッションでは、例として上述した心室負荷の他１．左室負荷に陰性 T 波、異常 Q 波、脚ブロックなどの様々な心電心電図では左室負荷の診断基準として Sokolow-

図所見により得られた情報から何を考えて心エコー図

Lyon の voltage criteria（SV1+RV5(6)≧3.5 あるいは 4mV）

検査に臨み、その情報をどのように心エコー図検査のが用いられ、圧負荷による肥大と容量負荷によるそれ遂行に反映すべきかについて実際の症例を提示しながは QRS-T ベクトルの夾角拡大により区別されるが、体ら概説したい。

格や肺疾患・心膜液の存在などの影響により偽陽性・偽陰性が発生しうる。心エコー図検査では左室の壁厚と内腔を計測することで心筋重量を算出でき、かつ大動脈弁狭窄症や大動脈弁逆流症といった左室負荷の原因検索が可能であり、心電図における問題点をカバー