記入例

Ver2017-03（有害鳥獣被害）様式第１号（第３条関係）（その１ 有害鳥獣防除用施設設置事業を行う場合）

有害鳥獣防除用施設設置事業補助金交付申請書
年
江 田 島 市 長月日

様〒

申請者（=請求者）の、住所・氏名・生年月日・電話番号を記入し、押印してください。
※江田島市外に住民票登録がある場合は「身分証明書写し（運転免許証・保険証等）」を添付してください。

住○○○－○○○○

所 大柿町大原○○○番地

氏名又は名称江田島

生年月日

昭和○年○月○日（電話番号太郎○○－○○○○

印○）

平成○○年度において，有害鳥獣防除用施設設置事業を実施したので，江田島市農業振興事業補助金交付要綱により，補助金円の交付を申請します。

領収書から対象経費を確認し、補助金額（対象経費の１/２の金額※小数点以下は切捨て）を記入する。
分からない場合は記入せず相談してください。

本申請書と一緒に添付書類（別紙様式を参考）を準備してください。
（１） 添付書類

被害状況書，位置図，領収書，写真（防除用施設設置後），交付請求書，その他必要書類（２） 共同設置者等名簿（共同設置者等がいる場合にのみ記載してください。）
住
１
２
３
４

ふりがな
氏
名所

能美町中町○○○番地の う み

能美

ま ち こ

町子

共同設置者がいる場合は、記入・押印し、当名簿を作成してください。
また、申請者（=請求者）と地権者が異なる場合は、地権者との設置確認のために当名簿に記入・押印をしてもらい、当名簿を作成してください。

５㊞
㊞
㊞
㊞
㊞

上記共同設置者等は，当該補助金を申請者が受領することに同意します。

ここから下は記入しないでください。

確認欄

設置及び必要書類を確認したので，補助金を交付すべきものと認める。
年月 日

農林水産課長㊞

添付書類（様式第１号（その１）関係）

被害状況書
区 分
１ 設置施設設置施設を○で囲んでください

内 容電気柵・防護柵・防除網・捕獲わな（設置施設を○で囲んでください。）

設置場所は，字名及び地番まで記入してください。
また、地番の確認用に場所を示した地図を添付（別紙様式を参考）してください。

２ 設置場所

江田島市町□□□町□□□○○○○番地○□□□町□□□○○○○番地○

３ 対象鳥獣

イノシシ・アナグマ・カラス・カワウ・その他（）

対象鳥獣を○で囲んでください
被害時期：（いつ頃から被害を受けているか記載してください。）○年○月頃から、○年前くらいから、具体的な生産物名を記入してください。

被害作物：（被害を受けた作物名を記載してください。）

水稲、かんしょ、ばれいしょ、きゅうり、（冬春・夏秋）、かぼちゃ、メロン、なす、トマト（夏秋・冬春）、いちご、ピーマン（夏秋）、キャベツ（春・夏秋・冬）、ホウレンソウ（冬春・夏秋）、ねぎ（夏・秋冬）、わけぎ、レタス（春・夏秋・冬）、
はくさい、だいこん（春・夏・秋冬）、にんじん（秋・冬）、さといも、たまねぎ、みかん（早生種）、みかん（普通）、ネーブルオレンジ、なつみかん、はっさく、桃、びわ、ウメ、柿、栗、いちじく、キュウイフルーツ、菊、スイートピー

４ 被害状況

記載する内容のポイントは、「何に」「どの様な被害」

被害内容：（被害の内容を記載してください。）（何に）主に○○作物に、農作物に、農地に、（どの様な被害）食害ある、エサ場になる、枝折り、掘り起こし、

被害地目：田・畑・その他（）（該当地目を○で囲んでください。）

被害面籍： ○○○ ㎡（被害地目の地籍又は被害面積を記載してください。）

被害割合：

○ 割

（被害地籍における被害の割合を記載してください。）

必要経費
・資材費

上記の設置場所の被害について、主に生産物の被害状況を、おおよその程度で、全体面積に対する被害割合を、記入してください。

補助金額（必要経費の 1/2 以内）円

円（上限 5 万円）（資材等は，新品に限る。）

５ 事業経費・設置費円円（上限 2 万 5 千円）（65 歳以上の申請者に限る。自力施工を除く。）

領収明細書から対象経費を合計して、必要経費（=対象経費）と、補助金額（必要経費の１/２の金額※小数点以下は切捨て）を記入する。
分からない場合は、鉛筆書きで合計金額を仮計算した金額を記入し、相談してください。

補助金合計額円

添付書類（様式第１号（その１）関係）①

位置図①施設設置場所が分かるものを貼り付けて、場所を明示してください。
（例）地図、公図、インターネットから印刷した地図、など※フリーハンドで描いた地図でもかまいません。

地図等のコピーを貼り付ける場合は，設置場所を明示すること。

添付書類（様式第１号（その１）関係）②③

領 収 書 ， 写 真 （ 防除用施設設置後）②資材等の名称・仕様等の内訳の分かる領収書（レシートでも良い）を貼り付けてください。

「レシート」を添付資料とする場合（例１）

社章○○会社○○店
住所：江田島市○○町○○○
TEL:0823-43-1642
担当：○○
領収日：○年○月○日
領○○○○「単票の領収書」＋「明細書」を添付資料とする場合（例２）

領 収 書○年○月○日○○ ○○ 様\68,904（内消費税 8.0% \5,104）
但し、防護柵代として、上記金額正に領収しました。

収 書○○会社○○店 代表者 ○○ ○○住所：江田島市○○町○○○
TEL:0823-43-1642 担当：○○様

01 ワイヤーメッシュ 5×100×100 1m×2m
50 個×@864 \43,200
02 鉄筋 5.0m
10 個×@1,944 \19,440
03 U 型ピン 50P 20CM
10 点×@432 \4,320
04 動物よけネット 1m×50m\1,944

印＋納品明細書○年○月○日○○ ○○ 様合計 \68,904（内消費税 8.0% \5,104）
現金お預かり \70,000
お釣り\1,096

名称
ワイヤーメッシュ
鉄筋
U 型ピン
動物よけネット
合計
内消費税

企画
5×100×100
1m×2m
5.0m
50P 20CM
1m×50m

数量
50単価
864

金額
43,200101011944432
1944

19,4404,320
1,944
68,904
5,104○○会社○○店 代表者 ○○ ○○住所：江田島市○○町○○○
TEL:0823-43-1642 担当：○○8%印③写真は，設置後の全景（数枚に分かれても良い）が分かるように写してください。

※ 領収書は，明細のわかるものを添付すること。（対象となる経費の期間は，当該経費の発生した日の翌年度中に交付の申請に係る受付を終えた場合）※ 一枚で全景が写せない場合は，数枚に分けて添付すること。

添付書類（様式第１号（その１）関係）有害鳥獣防除用施設設置事業補助金等交付請求書
年
江 田 島 市 長

月日

様〒請求者（=申請者）の、住所・氏名を記入し、押印する。

住○○○－○○○○

所 大柿町大原○○○番地

氏名又は名称江田島太郎

印○

交付申請書と同じ金額を記入する。分からない場合は記入せず相談してください。

金円
補助金を受け取る口座を記入してください。

次の口座へ振り込んでください。

振込先金融機関

預金種目

振込口
座名義

金融機関名

農協・銀行・信組
信連・相銀・漁協
中金・信金・漁連

普通預金

口座番号

ふりがな

えたじま たろう

氏名

江田島 太郎○○○ 店（所）

○○

○

○○○

※ゆうちょ銀行の場合は，通帳の写しを添付してください。

通帳の写しは、支店名、種別、番号、名義が分かる箇所をコピーしてください

ここから下は記入しないでください。

確認欄

設置及び必要書類を確認したので，補助金を交付すべきものと認める。
年月 日

農林水産課長㊞