健康診断質問書
Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ
企業名Name of Company
氏名
Name

日付

年

Date:/

漢字

性別:男 女ﾛｰﾏ字

Gender: M / F Date of Birth月日/

生年月日

下の質問にお答え下さい。

Ｐｌｅａｓｅ aｎｓｗｅｒ the ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ questions.

1 赴任時期

1 Since when have you stayed in the Philippines?

年

月から/Y
2 海外生活の経験(６ヶ月以上の滞在国）
3 家族状況（未婚・既婚・子供名）
・現在の生活形態
単身／家族全員と一緒／その他
4 20才から25才頃の体重は（）Kg
海外生活で体重は
a. 変らないb. 増えた（）か月間に（ ）Kg
c. 減った（）か月間に（ ）Kg
5 アルコール飲量
頻度についてa. 以前から飲まないb. (）年前に止めた
c. 機会があれば飲む
1週間に約（)回
飲酒量
a. 飲酒期間通算（)年間b. 1回の平均量
・日本酒一合以内、またはビール大1びん以内
または水割りダブル一杯以内
・日本酒２合以内、またはビール大２びん以内
または水割りダブル２杯以内
・日本酒3合以上、またはビール大3びん以上
または水割りダブル３杯以上

6 喫煙
・以前から吸わない・（）年前に止めた・日に（）本くらい吸う
通算喫煙期間（）年
7 生活
・一日の睡眠時間は約（）時間です。
・一日の平均労働時間は（）時間です。
・あなたの仕事は
a. 座って行う事務中心
b. 立ったり，歩いたりする仕事・家事
ｃ. 重い物をもったりする力仕事
ｄ. 有害物質を扱う仕事/M

2 Please name the countries you've stayed
more than 6 months.
3 Status(single/Married/No.of ｃｈｉｌｄｒｅｎ)
・Are ｙｏｕ ｓｔａｙｉｎｇ here with family?
Alone/With whole family/Others()
4 Your weigt at around 20-25yrs old was ()Kg
While you are in abroad, your weight has been;a constantb increased about ()Kg within ()monthc decreased about()Kg within（)month
5 Drinking Habit
About frequency;a Non-drinker
b Quit drinking since()years ago
c Drink Occasionally
Approximately( )times a week
Consumption amount;a Your drinking history; About （)yrs.
b Alcohol Consumpution
・Less than a glass of SAKE/Less than one large
bottle of beer/less than one glass of whisky・Less than two glasses of SAKE/Less than two largebottle of beer/less than two glass of whisky・More than three glasses of SAKE／More than
three large bottle of beer/more than threeglassesof whisky
6 Smoking Habit
・Non-smoker
・Quit smoking since ( )yrs ago
・Smoke about ( )cigarettes a day
Your smoking history; about ()years.
7 Daily life
・You usually sleep for () hours at night.
・Average working hours per a day is ()hours.
･You do your work;a while sitting.
b while standing or walking(including house chores)
c which requires strength.
d which involves noxious substance．8 運動
下記種類と程度よりあてはまる数字を選び、空欄にご記入ください。
種類
時間分分分
程度

8 Sport&Exercise
Please select appropriate number of "sport name"and "frequency" from the charts to fill up the below.
Type of sport
Durationminminmin
How often種類

1 週に1回程度
2 週に２～４回程度
3 ほとんど毎日

Type of Sport (select the number)
1 Golf
2 Baseball3 Jogging
4 Walk Stroll
How Often(select the number)
1 About once a week
2 About 2-4times a week
3 Almost everyday

9 アレルギー症状は
１）ない２）ぜんそく
３）湿疹・アトピー性皮膚炎４）じんましん５）アレルギー性鼻炎
６）食物アレルギー(７）薬物アレルギー（８）その他（

1) None2) Asthma
3) Eczema / Atopic Dermatitis
4) Urticaria5) Allergic Rhinitis
6) Food Allergy ()7) Drug Allergy ()8) Others ()

1 ゴルフ
2 野球
3 ジョギング
4 散歩

5 ジム
6 水泳
7 テニス
8 その他

程度

9 Allergic Symptoms）））

10 罹った事がある病気をOで囲んで下さい。
血液：貧血
呼吸器： 喘息・肺炎・肋膜炎･肺結核
心臓：高血圧・不整脈
心筋梗塞・狭心症
先天性心疾患
胃腸：胃炎・胃潰瘍・肝炎
十二指腸潰瘍・膵炎
胆のう炎・胆石
泌尿器： 腎炎・ネフローゼ・尿路結石
内分泌： 糖尿病・甲状腺疾患
脳神経： てんかん・脳炎
関節：関節炎・関節リウマチ
感染症： デング熱・マラリア・肝炎
手術：
虫垂炎･潰瘍・尿結石
その他（）
事故：（）
11 現在治療中の病気がありますか？

病名（いつから（服用中の薬（5 Gymnastic
6 Swimming
7 Tennis
8 Others）））

12 血縁の方に糖尿病･高血圧･ガン・心臓病の方がいますか？
誰が？
（）
病気の名前
（）

10 Circle any sickness experienced before
Blood:
AnemiaRespiratory: Asthma/Pneumonia/Pleuritis/TB
Cardiac:
Hypertension/Arrythmia
Myocardial Infarction/Angina Pectoris

Congenital Heart Disease
Gastrointestina Gastritis/Gastric Ulcer/Hepatitis

Duodenal Ulcer/Pancreatitis
Cholecystitis/Gallstone
Urinary System Nephritis/Nephrosis/Urinary Stone
Endocrine:
Diabetes/Diseases of throid glands
CNS:
Epilepsy/EncephalitisJoints:
Arthritis/Rheumatoid Arthritis
Infectious Disease: Dengue Fever/Malaria/Hepatitis
Operation:
Appendicitis/Ulcer/Urinary Stone
Others()Accident:()
11 Are you currently under any medical treatment?
Name of Disease()
Since When()
Name of Medicine()

12 Do any of your family members have Diabetes, Hight bloodpressure, Cancer or Heart disease?

who?

(Name of the illnes ())

お手数ですが、印刷後に「はい・いいえ」いずれかに丸をつけてください
13 最近３ヶ月の体の調子についてお答え下さい。
1) 体の調子が悪い
はい・いいえはい・いいえ2) よく風邪をひき直りずらい
3) のどがよく乾く
はい・いいえ4) 咳や痰がでるはい・いいえ5) 痰に血がまじることがある
はい・いいえ6) 階段を登るとひどく息切れや動機がする。

13 Your health condition in the last 3 months.
1)Have you been feeling ill?
Yes / No
2)Catch cold easiy, and recover slowly.
Yes / No
3)Are you often thirsty?
Yes / No
4)Do you have cough or phlegm?
Yes / No
5)Do you have bloody phlegm?
Yes / No
6)Do you get short breath while climbing stairs?
Yes / No
7)Do you have irregular pulse-beat?
Yes / No
8)Do you feel your legs swollen?
Yes / No
9)Is your stomach in bad condition?
Yes / No10)Have you been feeling nausea or vomitting? Y/ N11)Do you have epigastric pain when youget hungry?
Yes / No
12)Do you have loss of appetite?
Yes / No
13)Do you often have diarrhea or costipation? Y / N
14)Does your stool sometimes become black orwith blood?
Yes / No
15)Is your urine turbid?
Yes / No
16)Do you have pain during urination?
Yes / No17)Uncomfortable after urination?
Yes / No18)Have blood in the urine?
Yes / No
19)Do you have heaviness of the head?
Yes / No
20)Do you have any headache?
Yes / No21)Do you feel dizzy when you stand up?
Yes / No22)Difficulty in sleeping.
Yes / No23)Loss of appetite, followed by weight loss. Y / N24)Do you feel depressed?
Yes / No25)Tiredness remains and have fatigue fromthe morning.
Yes / No
26)Do you have distruction of mind?
Yes / No
27)Is your eye sight getting worse?
Yes / No
28)Do you have a family doctor?
Yes / No

はい・いいえはい・いいえ7) 脈が乱れることがある
はい・いいえ8) 足がむくむことがある
9) 胃の具合が悪い
はい・いいえ10) 吐き気･嘔吐がある
はい・いいえ11) おなかがすくとみぞおちの部位が痛い
12) 食欲がない
13) よく下痢または便秘をする
14) 黒い便が出たり便に血が混じる
15) 尿が混濁している
16) 排尿時痛む
17) 排尿後気持ちが悪い
18) 血尿がでる
19) 頭がすっきりせず頭重感がある
20) 頭痛がする
21) 眩暈やたちくらみがある

はい・いいえはい・いいえはい・いいえはい・いいえはい・いいえはい・いいえはい・いいえはい・いいえはい・いいえはい・いいえはい・いいえ22) よく眠れない
はい・いいえ23) 食欲がなくなり体重が減った
はい・いいえ24) 気分が沈みがちで憂鬱である
はい・いいえ25) 前日の疲れがとれず朝からだるい

はい・いいえ26) 考えがまとまらない
27) 視力の低下がある
28) かかりつけの医者がいる

はい・いいえはい・いいえはい・いいえ14 健康診断をa. 定期的に受けている（）年に一度
b. 時々受けている
最後に受けたのは年月c. 受けた事がない
異常を指摘された事があれば記入下さい。
（）

14 How often do you take medical check up?
a Regularly ()times a yearb Occasionally
Last medical check-up was( Date:c NeverPlease indicate any abnormal findings in yourpast medical check ups.
())

15 予防接種について

15 Vaccination History

1) A型肝炎の予防接種を受けた事がある。 はい・いいえ「はい」の方：a. 合計何回受けましたか？ 合計 回
b. 最後に受けたのはいつですか?
年 月2) B型肝炎の予防接種を受けた事がある。 はい・いいえ「はい」の方：a. 合計何回受けましたか？ 合計 回
b. 最後に受けたのはいつですか?
年 月

1) Have you ever had Hepatitis A vaccination? Y / N
If "Yes",a. How many times have you had vaccination?
Timesb. When is your last vaccination? YearMonth
2) Have you ever had Hepatitis B vaccination? Y / N
If "Yes",a. How many times have you had vaccination?
Timesb. When is your last vaccination? YearMonth16 女性のみ回答して下さい。
1) 前回の生理は月

16 Questions only for female patients.

日から日間

2) 生理は規則的ですか？

はい・いいえ3) 夫婦生活の時に出血する
4) 生理以外に時々出血する

はい・いいえはい・いいえ5) おりものやかゆみなど自覚症状があればご記入下さい。（）

6) 胸にしこりがある

はい・いいえ1)When was your last menstruation? FROMTO

2)Do you have regular menstruation?
Yes / No
3)Any post contact bleeding?
Yes / No4)Any abnormal bleeding in between your period?
Yes / No
5)Any other abnormal symptoms? e.g. itchy, discharge
etc..()
6)Do you have cysts in your breasts?
Yes / No