軽度者に対する例外給付承認申請に関する Q＆A《申請について》

Q1.いつから新様式での軽度者に対する例外給付承認申請を行う必要がありますか？
A1.令和５年４月１日から新様式を使用してください。なお、現在『軽度者に対する例外給付承認結果通知書』を受け取っている被保険者に関しては、通知書に記載されている認定期間内の再申請は不要です。次回の区分変更・認定申請時に必要があれば、軽度者に対する例外給付承認申請を行ってください。
これまで申請を行っていなかった被保険者（要支援 1，2）の方については、令和 5 年 4
月 1 日以降も福祉用具貸与のサービスを利用する場合、申請を行っていただく必要があります。当該場合について、承認期間は令和 5 年 4 月 1 日（軽度者に対する例外給付見直しによる適用開始日）から現在の認定期間終了日までとなります。
Q2.どのような場合、軽度者に対する例外給付承認申請が必要ですか？
A2. 介護報酬の解釈 単位数表編 Ｐ549 ウ(ⅰ)～(ⅲ)、Ｐ1485 ウ(ⅰ)～(ⅲ)に該当する場合、市への申請が必要です。
『軽度者に対する福祉用具例外給付適否判断 フロー図』に基づいて申請の要否を判断してください。
Q3.見立てが要介護 2 以上としてケアプランを作成していたが、認定結果が要介護 1 以下となった場合、承認期間開始日を当該福祉用具貸与開始日まで遡ることはできますか？
A3.原則、遡りはできません。ただし、上記の場合には、通常申請に必要な書類等に加え、暫定プラン（要介護 2 以上でプランを作成していたことがわかるもの）も添付し、その旨を申請書（別添でも可）に記載して提出したものについては貸与開始日を遡って承認することができます。
（参考：『軽度者に対する福祉用具例外給付適否判断 フロー図』（注意事項）①）Q4.新規又は区分変更・認定申請中で、認定結果が出る前に福祉用具貸与のサービスを利用したいが、軽度者に該当する可能性がある場合（要介護 1 以下）、どのように進めれば良いか？

A4.主治医の医学的所見を聴取した上で、サービス担当者会議等を開催し、当該福祉用具貸与が必要であると考えられる場合、要介護 1 以下の暫定ケアプランを元に申請してください。
（新規又は区分変更・認定申請と同時に軽度者に対する例外給付承認申請を提出することも可能です）
認定結果が要介護 2 以上となった場合は、市からの『軽度者に対する例外給付承認結果通知書』等は発送されません。
（参考：『軽度者に対する福祉用具例外給付適否判断 フロー図』（注意事項）②）Q5. 軽度者に対する例外給付承認申請の提出を失念していた場合、どのようにすればよいですか？
Ａ5.事前に市へ申請を行い、承認を得た上で福祉用具貸与が可能となるサービスであるため、申請以前の利用したサービスは全額自費となります。しかし、やむを得ないと保険者が判断できる場合については貸与開始日を遡って承認することがあります。その場合は軽度者に対する例外給付承認申請と同時に遅延理由書の提出も行ってください。
※国民健康保険団体連合会から年 4 回、縦覧点検による『軽度の要介護者にかかる福祉用具貸与品目一覧表』が保険者宛てに送付されています。申請状況と照合し、未提出の場合は介護支援専門員に連絡させていただきます。
申請漏れのないようにお願いします。

《申請書について》

Q6.『軽度者に対する例外給付承認結果通知書』はどこに郵送されますか？
Ａ6.『軽度者に対する例外給付承認申請書』の申請者に郵送します。
Ｑ7.申請者は被保険者でないといけませんか？
Ａ7.介護支援専門員の判断に委ねます。
被保険者、家族、担当介護支援専門員でも問題ありません。
Ｑ8.軽度者に対する例外給付承認申請内の「②医学的所見」の(ⅰ)～(ⅲ)について、主治医に直接記載してもらっても良いですか？

Ａ8.介護支援専門員が記載してください。担当者会議の要点又は主治医の医学的所見等に基づき、該当する状態像にチェックを入れてください。
また、そのように判断した根拠を「③上記の福祉用具貸与が必要となる要因及び理由」に記載してください。
（参考：『軽度者に対する例外給付承認申請に必要な書類等について ①』）《主治医の医学的所見について》

Q9.主治医に照会するための指定の様式はありますか？
A9.指定の様式はありません。主治医による医学的な所見を明確に添付していただくよう、お願いします。
（例：介護支援情報連絡票又は介護情報提供書の添付、介護支援専門員が主治医から聞き取った内容をサービス担当者会議の要点又は支援経過に記載など）
Q10.主治医に当該福祉用具貸与の必要性について確認すれば良いですか？
A10.主治医に福祉用具貸与の必要性について照会するべきではありません。被保険者にとって、当該福祉用具貸与の要否を判断するのは介護支援専門員です。
主治医からは被保険者がどのような疾病であるか、どのような状態であるか等の医学的な所見を得てください。
（参考：介護報酬の解釈 単位数表編 Ｐ549 ウ、Ｐ1484，1485 ウ『軽度者に対する例外給付承認申請に必要な書類等について ⑤』）
Q11.急遽、福祉用具貸与が必要であったため、主治医からの医学的所見の聴取がサービス担当者会議に間に合わなかった。後日、主治医の医学的所見を聴取した。この場合、通常通り軽度者に対する例外給付承認申請を行っても良いか？
Ａ11.主治医の医学的所見に基づいて、例外給付の対象に該当すると判断された場合、当該福祉用具貸与の要否をサービス担当者会議等にて協議するものです。主治医の医学的所見を聴取する前に行ったサービス担当者会議等では、軽度者に対する福祉用具貸与を根拠付けるものとみなすことはできません。再度、主治医の医学的所見を元にサービス担当者会議等を開催してください。

（参考：介護報酬の解釈 単位数表編 Ｐ549 ウ、Ｐ1484，1485 ウ）
Q12.主治医の医学的所見を得るために診断書を依頼することで発生する費用は、自己負担ですか？
A12.自己負担です。被保険者に当該福祉用具貸与が例外的な給付であること、申請を行うにあたって主治医の医学的所見が必要であること、その際にいくらの費用が発生することを確認した上で、主治医に診断書を作成してもらってください。
その場合、被保険者に確認した内容、経緯等については支援経過に明確に記録し、申請時に添付してください。
Q13.主治医から意見を聴取したいが直接連絡を取ることができないため、申請に必要な書類が揃わない場合、軽度者に対する例外給付の承認はもらえないのか？
A13.はい、承認できません。当該申請は、主治医の医学的所見に基づいて例外的に給付を認めるものです。
どうしても文書や直接聴取等の方法で主治医の医学的所見を得ることが難しい場合は、病院のケースワーカー等を介して確認してください。その場合は、経緯を支援経過に明確に記録し、申請時に添付してください。

《『軽度者に対する福祉用具例外給付適否判断 フロー図』について》

Q14.「厚生労働大臣が定める告示に該当する対象者」であると判断するのは介護支援専門員で良いか？
A14.はい。認定調査結果が『福祉用具貸与の可否判断基準』の「対象者に該当する基本調査の結果」に該当しているかを介護支援専門員が確認して、判断してください。
また、当該確認に用いた文書等については、サービス記録と併せて保存してください。
（参考：介護報酬の解釈 単位数表編 Ｐ549②、Ｐ1485②）
Ｑ15.「厚生労働大臣が定める告示に該当する対象者」である（対象者に該当する基本調査の結果が該当している）場合、市への申請は不要なのか？
Ａ15.上記の場合、市への申請は不要です。

なお、福祉用具貸与の可否判断基準については、介護報酬の解釈Ｐ548～550、Ｐ1484～1486 を確認してください。
Q16.(ア)車いす及び車いす付属品、(オ)移動用リフトについて申請は必要ですか？
A16. (ア)、(オ)に関しては、市への申請は不要です。
主治医の医学的所見及び適切なケアマネジメントにより当該福祉用具貸与が必要であると判断した根拠又は経緯をケアプランに記載しておいてください。
（参考：『軽度者に対する福祉用具例外給付適否判断 フロー図』（注意事項）⑤）
Q17.軽度者に対する例外承認申請を行う際、区分変更申請は必ずしなければいけません
か？
A17.被保険者の状態像が前回認定時から変化している場合は、被保険者の現在の状態を確認するために、区分変更申請を行ってください。
区分変更申請を行う場合は、福祉用具貸与前に暫定ケアプランを元に申請してください。
（参考：『軽度者に対する福祉用具例外給付適否判断 フロー図』（注意事項）②）
Ｑ18.「主治医の医学的所見により例外給付の対象とすべき状態像(ⅰ)(ⅱ)(ⅲ)のいずれかに該当する」かつ「サービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントにより、福祉用具貸与が必要であると考えられる」場合、市への申請は必要なのか？
Ａ18.はい。市への申請が必要です。
『軽度者に対する例外給付承認申請に必要な書類等について』を必ず確認し、必要書類及び手順等を確認した上で、福祉用具貸与開始日前までに申請してください。
また、急遽、福祉用具貸与と位置づけた場合は、その旨を詳しく申請書（別添でも可）に記載してください。