2021年 第2回 日本語能力試験

The Japanese-Language Prof iciency Test in 2021（December）（基金返送用）受For the JapanFoundation験願A

書

Application Form

受験上の配慮を希望
Request Special
Testing
Accommodations

受験案内 2 ページにある「受験願書 記入例」を参考に、太枠内のみ正しく記入してください。
Fill in the information required in the boxed areas as shown in the
受付年月日① 受験レベル
Test Level③
名前Name④
性別
GenderDate Received

N

２０２１年月 Month② 受験地
Test Site

2 1 B（エリア）（ 国・地域） （都市） （会場）

（年）

（レベル）

（個人番号）

注：英字26文字（活字体の大文字）のみを使ってください。名前はこの欄に書かれた通りに試験結果通知書等に記載されます。
Note : Print your name only in 26 English capital letters. Your name will be printed on the certiﬁcates as you write.

男Male1女Female⑤2年Year

生年月日
Date of Birth月Month⑦8-digit passcode (numbers only) forOnline Test Results Announcement

住日 Day

受験番号 Examinee Registration Number⑥ オンライン結果通知用暗証番号（8桁の数字のみ）⑧on page 2 of the Test Guide.

所Address

番地

Street/Suburb

市・州City/State

国・地域

Country/Area

電話番号

Telephone No.

電子メール

母語日DayNative Language

郵便番号 Postal CodeE-mail⑨ 日本語学習機関名

Institution where you arestudying（or studied）Japanese-Language⑩ 日本語学習の場（１〜６から１つ選ぶ）⑪ 受験目的（１〜８から１つ選ぶ）⑫ 職業（１〜６から１つ選ぶ）⑬ 職業の種類（１〜６から１つ選ぶ）

Place of learning Japanese（Choose a number from 1 to 6）

Reason for taking this exam（Choose a number from 1 to 8）

Occupation（Choose a number from 1 to 6）

Occupational details（Choose a number from 1 to 6）⑭ 日本語との接触媒体

1

Media via which you come into contact with Japanese language

はなす2

きく3

4よむ

56

7

89

かくあてはまらない45

Speaking

Reading

Writing⑮ 先生 with a teacher

1Listening

日本語を使用⑯ 友人 with friends
する相手
The person with ⑰ 家族 with family
whom you usually ⑱ 上司 with a supervisor
communicate in⑲ 同僚 with colleagues
Japanese123451234512345123453212

N1／旧1級

N2／旧2級

回
Times

㉒

回
Times

㉓

1合（Pass）

合（Pass）

否（Fail）㉗

122否（Fail）㉘⑳ 顧客 with customers

ex Level 1

過去受験回数

㉑

最終の合否

㉖

Times of taking JLPT
Pass/Fail of the last time at each level

32○N3

ex Level 2

None of the above

45

N4／旧3級

N5／旧4級

ex Level 3回
Times

㉔

1合（Pass）

2

否（Fail）㉙

ex Level 4回
Times

㉕

1合（Pass）

2

否（Fail）㉚

回
Times
1合（Pass）2否（Fail）

この受験案内に書いてあるすべてのことを理解し、同意した上で受験を申し込みます。
I, by submitting this form, understand and agree to all the conditions and contents of the Test Guide.
署名/Signature

33○3MAILINGADDRESS
試験結果通知書類
送付用住所（For sending the testresults）

日付/Date
名前Mr.

NameMs.

住所

Address （Postal Code）（Tel.）
受

験番 号（Country/Area）

2 1 B
（年）

（エリア）
（国・地域） （都市） （会場）（レベル）

（個人番号）

2021年 第2回 日本語能力試験（現地試験実施機関用）

The Japanese-Language Prof iciency Test in 2021（December）

受

For the local hostinstitution

験願B書

Application Form

受験上の配慮を希望Request Special
Testing
Accommodations

受験案内 2 ページにある「受験願書 記入例」を参考に、太枠内のみ正しく記入してください。
Fill in the information required in the boxed areas as shown in the
受付年月日① 受験レベル
Test Level③
名前Name④
性別
GenderDate Received

N

２０２１年

月 Month② 受験地
Test Site

2 1 B

（エリア）
（ 国・地域） （都市） （会場）

（年）

（レベル）

（個人番号）

注：英字26文字（活字体の大文字）のみを使ってください。名前はこの欄に書かれた通りに試験結果通知書等に記載されます。
Note : Print your name only in 26 English capital letters. Your name will be printed on the certiﬁcates as you write.

男Male

1女Female⑤2年Year

生年月日
Date of Birth月Month⑦

8-digit passcode (numbers only) for
Online Test Results Announcement

住日 Day

受験番号 Examinee Registration Number⑥ オンライン結果通知用暗証番号（8桁の数字のみ）⑧on page 2 of the Test Guide.

所Address

番地

Street/Suburb

市・州City/State

国・地域

Country/Area

電話番号

Telephone No.

電子メール

母語

日
Day

Native Language

郵便番号 Postal CodeE-mail⑨ 日本語学習機関名

Institution where you arestudying（or studied）Japanese-Language⑩ 日本語学習の場（１〜６から１つ選ぶ）⑪ 受験目的（１〜８から１つ選ぶ）⑫ 職業（１〜６から１つ選ぶ）⑬ 職業の種類（１〜６から１つ選ぶ）

Place of learning Japanese（Choose a number from 1 to 6）

Reason for taking this exam（Choose a number from 1 to 8）

Occupation（Choose a number from 1 to 6）

Occupational details（Choose a number from 1 to 6）⑭ 日本語との接触媒体

1Media via which you come into contact with Japanese languageはなす

2きく34よむ56

78

9

かくあてはまらない4

5

Speaking

Reading

Writing⑮ 先生 with a teacher

1Listening

日本語を使用⑯ 友人 with friends
する相手
The person with ⑰ 家族 with family
whom you usually ⑱ 上司 with a supervisor
communicate in⑲ 同僚 with colleagues
Japanese12

3

45

1

2

3

45

123

4

5

12

3

4

5

3

2

12

N1／旧1級

N2／旧2級回Times㉒回
Times㉓

1合（Pass）

合（Pass）

否（Fail）㉗

122否（Fail）㉘⑳ 顧客 with customers

ex Level 1

過去受験回数

㉑

最終の合否

㉖

Times of taking JLPT
Pass/Fail of the last time at each level

32○N3

ex Level 2

None of the above

45

N4／旧3級

N5／旧4級

ex Level 3

回
Times

㉔

1合（Pass）

2

否（Fail）㉙

ex Level 4回
Times

㉕

1合（Pass）

2

否（Fail）㉚

回
Times
1合（Pass）

2

否（Fail）

この受験案内に書いてあるすべてのことを理解し、同意した上で受験を申し込みます。
I, by submitting this form, understand and agree to all the conditions and contents of the Test Guide.
署名/Signature

33○3MAILING
ADDRESS
試験結果通知書類
送付用住所（For sending the testresults）

日付/Date
名前Mr.

NameMs.

住所

Address （Postal Code）（Tel.）
受

験番 号（Country/Area）

2 1 B
（年）

（エリア）
（国・地域） （都市） （会場）（レベル）

（個人番号）

2021年 第2回 日本語能力試験

The Japanese-Language Prof iciency Test in 2021（December）（応募者用）

受

For theapplicant

験

願C書

Application Form

受験上の配慮を希望
Request Special
Testing
Accommodations

受験案内 2ページにある「受験願書 記入例」を参考に、太枠内のみ正しく記入してください。
Fill in the information required in the boxed areas as shown in the
受付年月日① 受験レベル
Test Level③
名前Name④
性別GenderDate Received

N

２０２１年月 Month② 受験地
Test Site

2 1 B
（年）

（エリア）
（ 国・地域） （都市） （会場）（レベル）

（個人番号）

注：英字26文字（活字体の大文字）のみを使ってください。名前はこの欄に書かれた通りに試験結果通知書等に記載されます。
Note : Print your name only in 26 English capital letters. Your name will be printed on the certiﬁcates as you write.

男Male

1

女Female⑤2年Year

生年月日
Date of Birth月Month⑦8-digit passcode (numbers only) forOnline Test Results Announcement

番地住日 Day

受験番号 Examinee Registration Number⑥ オンライン結果通知用暗証番号（8桁の数字のみ）⑧on page 2 of the Test Guide.

所Address

母語日
Day

Native Language

Street/Suburb

市・州City/State

国・地域

Country/Area

電話番号

Telephone No.

電子メール

郵便番号 Postal CodeE-mail⑨ 日本語学習機関名

Institution where you arestudying（or studied）Japanese-Language⑩ 日本語学習の場（１〜６から１つ選ぶ）⑪ 受験目的（１〜８から１つ選ぶ）⑫ 職業（１〜６から１つ選ぶ）⑬ 職業の種類（１〜６から１つ選ぶ）

Place of learning Japanese（Choose a number from 1 to 6）

Reason for taking this exam（Choose a number from 1 to 8）

Occupation（Choose a number from 1 to 6）

Occupational details（Choose a number from 1 to 6）⑭ 日本語との接触媒体

1Media via which you come into contact with Japanese language

はなす2きく34よむ

56789

かくあてはまらない

45Speaking

Reading

Writing⑮ 先生 with a teacher

1Listening

日本語を使用⑯ 友人 with friends
する相手
The person with ⑰ 家族 with family
whom you usually ⑱ 上司 with a supervisor
communicate in⑲ 同僚 with colleagues
Japanese1234512345123

45

123

4

5

3

2

1

2

N1／旧1級

N2／旧2級

回
Times

㉒回
Times

㉓

1

合（Pass）

合（Pass）

否（Fail）㉗

122

否（Fail）㉘⑳ 顧客 with customers

ex Level 1

過去受験回数㉑

最終の合否㉖

Times of taking JLPT
Pass/Fail of the last time at each level

32○N3

ex Level 2

None of the above

45N4／旧3級

N5／旧4級

ex Level 3回
Times

㉔

1合（Pass）

2

否（Fail）㉙

ex Level 4回
Times

㉕

1合（Pass）

2

否（Fail）㉚

回
Times
1合（Pass）

2

否（Fail）

この受験案内に書いてあるすべてのことを理解し、同意した上で受験を申し込みます。
I, by submitting this form, understand and agree to all the conditions and contents of the Test Guide.
署名/Signature

33○3MAILING
ADDRESS
試験結果通知書類
送付用住所（For sending the testresults）

日付/Date
名前Mr.

NameMs.

住所Address （Postal Code）（Tel.）
受験番 号（Country/Area）

2 1 B
（年）

（エリア）
（国・地域） （都市） （会場）（レベル）

（個人番号）

31○2021ねん だい2かい にほんごのうりょくしけん

The Japanese-Language Prof iciency Test in 2021（ December）

しゃしんPhoto

じゅけんひょう
Test Voucher（３〜4cm×３cm）

じゅけんレベル
Test Level

N

ひかえゅうしょりょうしyt Cop
Receip

じゅりょういん／サイン

Seal or Signature

じゅけんばんごう Examinee Registration Number

じゅけんち
Test Site

2 1 B

なまえ
Name
せいべつGender

おとこMale

おんなFemale

せいねんがっぴ
Date of BirthねんYearつきMonthひDay

Please make sure that all the necessary information is clearly legible. If there is any mistake in your name, gender, or date of birth,
notify the local host institution by November 5, 2021. Please note that no change of the test site or the test level will be allowed
after the Application Form has been submitted.
For Listening Section, you are not allowed to enter the test room at any time after the CD/tape is set to run. For other sections, enter the room no later than 10 minutes after the test starts.

On the day of the test, you should bring your own writing utensils（black medium-soft〈No.2 or HB〉pencils and a plastic eraser）
and a photo identiﬁcation in addition to this Test Voucher.

りょうしゅうしょ Receipt
しゅうごうじかん

Time designated for assembling

2021. 12. 5（にちようび）

December 5, 2021（Sunday）
しけんかいじょう

じゅけんりょう

Test Fee：

Name and Address of Test Center

じゅりょういん／サイン
Seal or Signature※しけんの ひの もちもの
じゅけんひょう、くろいえんぴつ
けしごむ、しゃしんつきのみぶん
しょうめいしょじゅけんレベル、じゅけんち、じゅけんばんごう、なまえ、せいべつ、せいねんがっぴは ただしいですか。
ただしくないときは じっしきかんに れんらくしてください。しめきりは11がついつかです。
じゅけんレベルと じゅけんちは かえることが できません。
しけんが はじまるじかんに おくれないでください。
10ぷんいじょう おくれたら へやに はいれません。
「ちょうかい」しけんは CD/テープが はじまったら へやに はいれません。

31○2021ねん だい2かい にほんごのうりょくしけん

The Japanese-Language Prof iciency Test in 2021（December）

しゃしん
Photo

じゅけんひょう（ひかえ）（３〜4cm×３cm）

じゅけんレベル
Test Level

N

ひかえゅうしょりょうしyt Cop
Receip

じゅりょういん／サイン

Seal or Signature

Test Voucher（Copy）

じゅけんばんごう Examinee Registration Number

じゅけんち
Test Site

2 1 B
（ねん）

（エリア）
（くに・ちいき） （とし） （かいじょう） （レベル） （こじんばんごう）

なまえ
Name
せいべつ
Gender

おとこMale

おんなFemale

せいねんがっぴ
Date of BirthねんYear

じゅけんレベル、じゅけんち、じゅけんばんごう、なまえ、せいべつ、せいねんがっぴは ただしいですか。ただしくないときは じっしきかんに れんらくしてください。しめきりは11がついつかです。
じゅけんレベルと じゅけんちは かえることが できません。
しけんが はじまるじかんに おくれないでください。
10ぷんいじょう おくれたら へやに はいれません。
「ちょうかい」しけんは CD/テープが はじまったら へやに はいれません。

つきMonthひDay

Please make sure that all the necessary information isclearly legible. If there is any mistake in your name, gender,or date of birth, notify the local host institution byNovember 5, 2021. Please note that no change of the test siteor the test level will be allowed after the Application Formhas been submitted.
For Listening Section, you are not allowed to enter thetest room at any time after the CD/tape is set to run. For
other sections, enter the room no later than 10 minutes after
the test starts.