血液疾患に合併する感染症は，他の基礎疾患におけると同様に各種の感染症を併発する。
特に強力な化学療法によって白血球減少を来した時期の発熱は必発であり，その原因が感染症か，基礎疾患か，あるいは他の原因によるものかの鑑別が難しい。白血球数の回復と共に解熱傾向を示すのが常である。しかしこの時期に次の化学療法時に合併する「感染症の芽」が形成されていることがあり，十分な注意が必要である。
通常，最初にみられる感染は細菌性感染症である。細菌性感染症は各種の抗菌剤によってある程度制御可能であり，軽快した後にみられるものに，所謂日和見感染症がある。これは抗菌剤不応の発熱としてみられる。
日和見感染症には各種の肺炎を含む気道感染症の他，菌血症がある。なかでも真菌血症は消化管の潰瘍性病変から侵入する他，広域抗生剤投与により腸管の normal flora（正常菌叢）に変化を来し，増殖した微生物が腸管を通過して起こす translocation による菌血症
あるいは IVH カテ－テル留置によるカテ－テル関連菌血症などがある。
日和見感染症の原因には，Aspergillus spp.，Candida spp.や Cryptococcus neoformansなどの真菌，cytomegalovirus（CMV）などが主なものである。現在真菌とされている
Pneumocystis carinii に よ る ニ ュ － モ シ ス チ ス 症 は ST 合 剤 （ sulfamethoxazole とtrimethoprim の合剤）の予防投与によってかなりの割合で発症を抑制できる。
1．真菌症
我々の病院における剖検例にみられた真菌症を集計してみると，12 年間（1985～1996 年）の剖検総数 2,304 例のうち真菌症を認めた症例は 90 例（3.9％）で頻度の高いものではなかった。しかし血液疾患のみに限ってみると（表 1）25.2％（139 例中 35 例）を占め，しかも急性の経過をとる疾患に多くみられた。アスペルギルス症およびカンジダ症が多く，クリプトコックス症は比較的少ない。その他の真菌症には，接合菌症，ノカルジア症や菌種不明が含まれている。
Candida spp.は normal flora の一部を構成しているため，喀痰・便などから検出されたとし て も そ の 病 原 的 意 義 は 少 な い ． し か し 外 因 性 真 菌 で あ る Aspergillus spp. やC.neoformans が検出されたときには治療を開始すべきであろう。基本的には病巣から直接採取した検体から真菌が検出された場合，直ちに治療を開始する．しかし，組織侵入型のアスペルギルス症やカンジダ症は予後不良になりやすい。
血液培養で検出される真菌は，小栗 1）によると 12 年間（1989～2000 年）では培養陽性例
全体の 6.5～39％（平均 15.7％）であり，Candida spp.が 96％を占める。Aspergillus spp.
や C.neoformans が検出されることは極めて稀である。
深在性真菌症では菌を検出することは比較的稀であり，補助診断法を活用してエビデンスを得ることが必要である．血清（漿）学的補助診断法にはに示すものがある。
一般的には真菌症の診断には（1→3）-β-D-glucan 測定法が用いられる。しかし接合菌やC.neoformans は細胞壁にこれを保有しないか極めて微量しか保有しないため，これらの真菌による感染症では診断に役立たない。またカンジダ症，アスペルギルス症やニュ－モシスチス症との鑑別はできない。そのため臨床症状を考慮して，polymerase chain reaction（PCR）法など他の補助診断法を活用する．PCR 法のうち geniQ はコピ－数の変動で臨床経-1 -過を判別できるが，治療開始後比較的早期に陰性化するなど検査法の特性を知る必要がある。
真菌がヒトと同じ真核生物に属するため，真菌のみに作用し，ヒトに影響のない薬剤の開発が困難なこともあり，深在性真菌症の治療には現在アンホテリシン B（AMPH），フルシトシン（5-FC）およびアゾ－ル系薬剤であるフルコナゾ－ル（FLCZ），イトラコナゾ－ル（ITCZ），ミコナゾ－ル（MCZ）の 5 剤があるに過ぎない〔開発中あるいは市販間近の薬剤に micafungin（FK-463），voriconazole，liposomal AMPH（AmBisome），ITCZ の静注剤などがあるが，ここでは省略する〕。
2．アスペルギルス症
血液疾患では組織侵入型のアスペルギルス肺炎として認められる。その原因には A.
fumigatus，A. flavus，A. niger や A. terreus などがある。これらの真菌は血管に親和性があり梗塞を起こす。経気道感染であり，原則として肺に病変を認める。
病理学的には肉芽腫を形成する他，血管に親和性を有し菌糸が血管内で発育するのに伴った出血性梗塞像を呈する。
発熱，咳嗽，呼吸困難などを訴える他，突発性の胸痛，血痰，頻脈がみられ，梗塞部に一致した胸壁の知覚過敏を伴うことがある。
化学療法による白血球減少期間が長引けば，アスペルギルス感染の確率が高い。特に著明な顆粒球減少状態に，抗生剤を変更しても発熱が改善せず，胸部 X 線像に異常陰影を認める場合，本症を疑う。
胸部 X 線撮影時期によるが，結節状・浸潤影（肺炎様）・楔状陰影・空洞様陰影などを呈する他，air-meniscus sign を呈する。その他，稀に胸水貯留像がみられる。微細な病変はCT-scan ではじめて認められることがあるため積極的に実施する。
喀痰培養は繰り返し行う．空洞を形成している場合には真菌を検出する確率が高い。しかし結節状陰影程度では検出率は低い。そのため肺胞洗浄や肺生検などを行って診断に努力する。
しかし気管支鏡などの検査を行えない症例では血清（漿）学的補助診断法に頼らざるを得ない。この場合，抗体検索法は意味がなく，抗原検索を行う。スクリ－ニングには（1→3）-β-D-glucan 測定を行う。カンジダ症に比べて検出率は低く 70％程度 2）であるが，臨床経過と平行して測定値が変動するため治療効果の判定に役立つ。しかしカンジダ症やニュ－モシスチス症との鑑別はできない。そのため PCR 法（geniQ アスペルギルス）の他，
Pastorex ｨ Aspergillus，Platelia ｨ Aspergillus 等を行う。
治療には AMPH あるいは ITCZ が主に用いられるが，稀に MCZ を用いることもある。
3．カンジダ症
Candida albicans ， C. tropicalis ， C. parapsilosis ， C. krusei ， C. glabrata ， C.
guilliermondii などが主な原因真菌である。肺カンジダ症は嚥下性肺炎としてみられることが多く，混合感染の形をとる。また AIDS 患者では口腔・咽頭・食道などの粘膜病変が多くみられるが，血液疾患では多いものではない。
-2 -カンジダ血症では肝・腎・脾など全ての臓器に散布性病変を作る。
しかし診断が難しく治療に難渋する。肺病変がみられないか両側性に僅かな陰影を認める程度で抗生剤不応の不明熱が続くときには，血液培養を繰り返し行う。菌陰性の場合には，血清（漿）学的補助診断法を駆使して診断に努力する。まず（1-3）-β-D-glucan 測定を行う．先にも述べたように他の真菌症との鑑別はできない。そこで PCR 法（geniQ カンジダ）や Pastorex ｨ Candida 等を併せ行う。
カンジダ血症ではカンジダ眼内炎の有無を検索する。網膜病変を繰り返し検索することによって診断率は上昇する。その他，心エコ－や CT-scan を行って心・肝・脾・腎などの病変を検索することも重要である（図 3）。
真菌性眼内炎は Candida spp.によるものが最も多い。多くは，はじめに「物が歪んでみえる」といった症状を訴える。初期には軽度の結膜充血・前房内および硝子体への炎症細胞の遊出を認め，次いで眼底後極部に黄色～黄白色の浸出性肉芽性病変を形成する。この時期には結膜充血や飛蚊症がみられる。悪化すると硝子体内に綿球様体が出現し，硝子体の混濁がさらに進み，眼底は見づらくなり，網膜剥離を合併することもある。早期に治療を開始しない限り，視力の回復は望めない。
治療には FLCZ や AMPH が多く用いられるが，C. krusei，C. glabrata などの FLCZ 耐性菌には FLCZ に代えて ITCZ を用いる。MCZ が有効なこともある．5-FC 単独で用いられることは稀で，多くは他の抗真菌剤と併用する。
4．クリプトコックス症
外因性真菌である C. neoformans による感染症。稀に皮膚病変から侵入するが，多くは経気道感染であり，肺病変を形成する他，髄膜に親和性を有するため，髄膜炎を起こす。髄膜炎は AIDS 患者では多いが，血液疾患では稀である。
胸部 X 線像は胸膜に近い末梢に，はじめ結節状あるいは浸潤様陰影を，後に空洞様陰影を呈する。初期には喀痰中に菌を検出することは比較的少ないが，空洞を認める時期には菌は喀出されやすく検出率は高い。積極的には気管支鏡を行い肺胞洗浄・生検を行って検索することも必要である。
髄膜炎では発熱，頭痛等の脳圧亢進症状を認めるが，診断は髄液の墨汁染色や培養を行って C. neoformans を検出することによる。
血清学的抗原検索法に Pastorex ｨ Cryptococcus と Serodirect Eiken Cryptococcus がある。測定値は臨床経過と平行して変動する。後者は前者に比べて感度が高く，高い値を示す利点があるが，治療終了までの期間が長引く傾向がある．治療には FLCZ，AMPH，ITCZ やMCZ が用いられる。
5．サイトメガロウイルス感染症
CMV はヘルペスウイルス属に分類される。多くは不顕性感染の形をとるが，稀に初感染で発病する。血液疾患では潜在していた CMV が，化学療法による免疫不全状態下に賦活化されて発症する場合が多い。そのため入院時に CMV に対する抗体検索を行うことが大切であ-3 -る。
臨床的には主に間質性肺炎あるいは網膜炎としてみられる。肺炎の初期には本症によるものか，基礎疾患によるものか，あるいは他の感染症によるものか鑑別が難しい。適切に対応しないと，全肺野に拡がるスリガラス状陰影を呈するようになり，予後不良である。
CMV は血行性に伝播して網膜炎を起こす。視神経や黄斑部が侵されると視力低下を訴える。
初期には眼底に綿花状白斑類似の軟らかい網膜白斑や顆粒状小白斑が眼底後極の網膜血管の周囲に散在する。徐々に癒合して網膜血管に沿って拡大し，小出血を伴って黄白色の網膜壊死巣を形成する。病巣周囲の網膜血管は拡張・蛇行し，白鞘を伴い強い血管炎像を呈する。
血清（漿）学的補助診断には，抗体検索は臨床的意義は少なく，抗原検索が必要である。
抗原検索には PCR 法，間接酵素抗体法（C10，C11）や直接酵素抗体法（C7-HRP）があり，C7-HRP が比較的鋭敏である。
治療にはガンシクロビル（GCV）が用いられる．肺病変では GCV を全身投与する．網膜炎では眼注を併用する。
診断のポイント
1.症候

造血器腫瘍の診断には、臨床像、腫瘍細胞の形態、表面マーカー、遺伝子（染色体を含む）の４つの情報が必要だが、どの情報がもっとも重要かは、疾患により異なる。
どのような症候で来院するかは疾患により大きく異なるが、造血器腫瘍の病態を考えると理解しやすい。すなわち急性白血病では正常な造血能が障害されるとか、腫瘍細胞が腫瘤を形成することにより症状を起こす。正常造血能が抑制されると、貧血に伴う症状や白血球減少による感染症、血小板減少による出血傾向が起こる。出血傾向は DIC により加速される。腫瘤形成に伴う症状としては、中枢神経系の症状や肝脾腫、皮膚腫瘤、歯肉腫脹などさまざまである。白血病の種類により、浸潤しやすい臓器が異なる。
慢性白血病は、健康診断で白血球数の異常高値からたまたま発見されることが多く、症状として出現することは少ない。しかし、易疲労感や微熱、脾腫に伴う腹部膨満感、リンパ節腫脹などがきっかけで発見されることもある。
悪性リンパ腫では、腫瘤形成に伴う症状や腫瘍細胞から産生されるサイトカインが起こす症状がある。前者による症状としてはリンパ節腫脹や肝脾腫、総胆管の閉塞による黄疸など、後者による症状としては発熱、血球貪食症候群に伴う各種症候、高カルシウム血症などがある。Hodgkin リンパ腫はリンパ節から発生するが、非 Hodgkin リンパ腫の 40%はリンパ節以外の臓器から発生する。発生する臓器はさまざまで、発生する臓器によりどのような悪性リンパ腫かがある程度推定できる。例えば、皮膚に発生するリンパ腫は T 細胞リンパ腫が多い。

-4 -多発性骨髄腫では、腫瘍細胞の増殖の場である骨髄での正常造血能の抑制に伴う症状と腫瘍細胞が産生する免疫グロブリンやサイトカインが起こす症状がある。後者による症状としては、骨融解に伴う病的骨折や腰痛、腎機能障害、アミロイドーシス、高カルシウム血症、過粘稠度症候群などがある。

2.検査所見血算、生化学検査、画像所見から診断されることも多い。例えば、白血病では末梢血中へ異常細胞が出現するとか白血球数が異常に増えているとかだが、ヘアリー細胞白血病では、末梢血の塗抹標本を作製するとき自然乾燥標本のほうが細胞表面の毛状突起を見出しやすい。慢性リンパ性白血病では、カバーグラスで塗抹標本を作製すると圧砕された細胞が多数出現するが、斜めに傾けたスライドグラスに血液をたらしてカバーグラスを使うことなくそのままドライヤーで乾燥させると、正確なカウントが可能になる。悪性リンパ腫では CT などの画像診断、多発性骨髄腫では免疫グロブリンの異常、とくに M 蛋白の出現がある。
注意すべき点としては、白血病だからといって必ずしも白血球数が多いわけではない。急性白血病の約 25%では白血球数は減少する。急性前骨髄球性白血病では汎血球減少症を呈することが多い。血清中に M 蛋白が出現しない骨髄腫もある。Bence Jones 型骨髄腫である。この骨髄腫は IgG 型骨髄腫に次いで頻度が高く、血清の免疫グロブリンは減少して M蛋白を認めず、尿中に Bence Jones 蛋白を認める。高齢者で腰痛、貧血、低ガンマグロブリン血症を認めたら、積極的に本症を疑い、尿の免疫電気泳動検査を行う。多発性骨髄腫
は血清に M 蛋白を認めると信じている医師が多く、単なる腰痛との診断でなかなか確定診断がつかず、血液内科医を受診したときには病期が進んでいて手の施しようがないこともあり、注意を要する。
3.診断確定のための検査
急性白血病の診断は骨髄検査で行う。May-Giemsa 染色、ペルオキシダーゼ染色やエステラーゼ染色などの特殊染色、表面マーカー検査、染色体検査、FISH 法や PCR 法による代表的な融合遺伝子の検査を行う。染色体検査の結果が出るには数週間を要するが、FISH法や PCR 法を用いると t(8;21)や t(15;17)などの検査結果は数日で判明する。慢性骨髄性白血病の診断にはフィラデルフィア（Ph）染色体の有無が重要である。骨髄の染色体検査のみならず末梢血の FISH 法でも検出できる。本態性血小板血症などの慢性骨髄増殖性疾患で慢性骨髄性白血病を否定したいときは、末梢血 FISH 法が有用である。慢性リンパ性白血病とその類縁疾患は、臨床像、細胞形態、表面マーカー、遺伝子検査などから総合的に診断する。
悪性リンパ腫の診断にはリンパ節などの組織の生検が必須である。生検組織では、表１の検査を行う。ただし、これらの検査をすべてルーチンに行う必要はない。とくに凍結組織標本を用いた免疫染色や電顕、細菌培養を行うことは少ない。凍結組織標本を用いた免疫染色は、細胞浮遊液を用いたモノクローナル抗体検査や病理組織標本の免疫組織化学で代用できる。感染症、とくに結核を疑ったら、結核菌のＰＣＲ検査を行う。
まず病理組織標本、捺印標本を作製し、細胞浮遊液の表面マーカー、染色体検査を行い、-5 -残りの組織は凍結保存しておく。必要ならあとで凍結組織を用いて、遺伝子解析を行う。
ホルマリン固定標本での FISH 法による染色体検査も可能である。摘出した標本をすべてホルマリンに漬けることはしないで欲しい。染色体・遺伝子検査が不可能になり、多くの表面マーカー検査も不可能になるからである。
多発性骨髄腫の診断は、M 蛋白、骨髄の形質細胞の数や性状などから確定する。MGUS(monoclonal gammopathy of undetermined significance) との鑑別が重要である。骨髄腫細胞は骨髄でびまん性に増加しているわけではないので、穿刺部位に腫瘍細胞が見出されないことがある。髄外に腫瘍を形成して M 蛋白を産生していることもある。M 蛋白が血液中で検出されないのは Bence Jones 型のときだが、稀に非分泌型のこともある。
造血器腫瘍を疑ったら骨髄の検査や組織の生検を行うが、検査に使ったあとの残りの検体は凍結保存しておくのがいい。出来れば細胞を生かしたままで、むずかしいならそのまま凍らせておく。これらの検体は、その後の検査や研究に利用できる。ただし、あらかじめ患者から許可を得ておく必要がある。

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