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日呼吸誌●症

3（4），2014

例

重度の肝機能障害を合併しステロイド剤の併用が奏効した粟粒結核の 1 例
近藤あかりａ松田宏幸ａ

土屋一夫ａ充ａ

平田健雄ａ

須田隆文ｂ

丹羽

要旨：症例は 73 歳の女性．食欲不振と意識障害を主訴に受診し，胸部 CT にてびまん性の微細粒状影を認
め入院となった．骨髄穿刺で類上皮細胞肉芽腫があり，喀痰と尿培養で結核菌を検出し粟粒結核と診断した．
イソニアジド，リファンピシン，エタンブトールで治療を開始したが，入院時より認められた肝機能障害は悪化し黄疸を呈したため，ストレプトマイシンを追加し血漿交換とステロイド剤を併用し肝機能障害は改善した．肝生検でも肉芽腫性病変が確認され，肝結核に起因した肝機能障害と判断した．黄疸をきたす重度の肝機能障害を伴う粟粒結核の予後は不良であり文献的考察を加えて報告する．
キーワード：粟粒結核，黄疸，肝結核，ステロイド
Miliary tuberculosis, Jaundice, Hepatic tuberculosis, Steroid緒ル（lansoprazole）15 mg/日．

言

現病歴：入院 10 日前頃より食欲不振が出現し，入院

粟粒結核は多臓器に血行性に播種した結核菌により結当日より意識障害が認められたため，静岡市立静岡病院核病巣を形成する重症の結核症である．粟粒結核においの救急外来を受診した．胸部単純 X 線写真にて異常陰て肝結核を合併することは多くの症例で認められるが，影があり，肝胆道系酵素の上昇を認めたため，精査加療黄疸を呈するような粟粒結核はまれであり，予後も不良目的で入院となった．
入院時現症：身長 152 cm，体重 52 kg，JCS I-1．体温と考えられている．
今回，肝結核を合併した粟粒結核により黄疸を伴う重37.8℃，血圧 88/53 mHg，脈拍 87 回/min・整，呼吸数

篤な肝機能障害を合併するも，抗結核薬にステロイド剤

16 回/min，SpO2 87％（room air）と低酸素血症を認める．

を併用し良好な経過が得られた症例を経験したので報告

眼球結膜に黄疸は認められない．呼吸音は清で，心音でする．

は第 2 肋間胸骨右縁で Levine III/VI の収縮期雑音を聴症取した．腹部は平坦軟で右季肋部で肝を 3 横指触知した．

例

下腿浮腫は認められなかった．

患者：73 歳，女性．

入院時検査所見（表 1）：血算では白血球数と血小板

主訴：食欲不振，意識障害．
既往歴：70 歳

数の軽度の低下があり，生化学検査では，肝胆道系酵素解離性大動脈瘤（大動脈弁置換，弓部大動脈人工血管置換術），71 歳

早期胃癌（内視鏡的粘膜切開剥離術）．の上昇と総ビリルビン値の軽度の上昇が認められた．炎症反応が上昇しており，凝固検査では PT 値が低下していた．肝炎ウイルスについては，HCV 抗体は陰性で B

生活歴：飲酒歴なし，喫煙歴なし．

型肝炎は既感染パターンであった．HIV 抗体は陰性だっ

内服薬：バイアスピリン（bayaspirin）100 mg/日，た．

カルベジロール（carvedilol）5 mg/日，ランソプラゾー

入院時画像所見：胸部単純 X 線写真では両肺野にびまん性の粒状影が認められた．また，胸部単純 CT（図 1）

連絡先：近藤 あかり〒420‑8630 静岡市葵区追手町 10‑93ａ

静岡市立静岡病院呼吸器内科ｂ

浜松医科大学第二内科（E-mail: akarinn.29.con@theia.ocn.ne.jp）（Received 14 Jan 2014/Accepted 17 Mar 2014）では両側肺野に二次小葉と無関係な 2〜3 mm 大の微細粒状影が多数認められた．腹部造影 CT では軽度の肝脾腫を認めるのみであった．
臨床経過：胸部画像所見より粟粒結核を疑い，喀痰・胃液検査を繰り返すも陽性所見は得られず，第 3 病日に骨髄穿刺を施行した．骨髄穿刺の病理組織所見（図 2）重度の肝機能障害を合併した粟粒結核の 1 例591表 1 入院時検査所見
血算
生化学
WBC
3,100/μl
TP
Neut
87.6％
AST
Eos
0.0％
ALT
Bas
0.3％
LDH
Mon
2.6％
ALP
Lym
9.5％
ChE
T.Bil
RBC
408×104/μl
BUN
Hb
11.6 g/dl
Ht
34.0％
CreNa
Plt
11.5×104/μl
K
Cl
BS
PCT
NH3

免疫
HBs Ag
6.1 g/dl
HBs Ab252 U/LHBc Ab116 U/LHBV-DNA
494 U/L
HCVAb
1,427 U/L
HIV Ab164 U/L
1.8 mg/dl
CRP
17.7 mg/dl
凝固0.77 mg/dl
125 mmol/L
PT
APTT
3.8 mmol/L
D-dimer
97 mmol/L
144 mg/dl
0.51 ng/dl
47 μg/dl

図 1 入院時胸部 CT．両側肺野に二次小葉と無関係な2〜3 mm 大の微細粒状影が多数認められる．

（−）
（＋）
（＋）
検出せず
（−）
（−）
8.89 mg/dl

56.3％
33.8 s12.4 μg/dl

図 2 骨髄穿刺病理組織．小型の類上皮細胞肉芽腫を認める．

にて小型の類上皮細胞肉芽腫を認め，Ziehl-Neelsen 染prednisolone）500 mg/day，3 日間のステロイドパルス

色でも抗酸菌が散見された．以上の画像所見ならびに病療法を施行した．抗結核薬も 3 剤では不十分と考え，ス

理所見から粟粒結核と診断した．その後の微生物検査にトレプトマイシン（streptomycin：SM）0.75 mg/日，2て喀痰と尿培養で結核菌が陽性となり，粟粒結核と確定回/週を追加した．その後は一時的に肝機能障害の改善診断した．入院時に認められた肝機能障害は悪化傾向にが得られたが，第 26 病日に総ビリルビン値 7.8 mg/dl，あり，総ビリルビン値の上昇も出現し黄疸を呈するようPT 値 47.1％と再増悪が認められた．ステロイド剤によになった．肝機能障害については，B 型肝炎の既感染はる抗炎症作用が肝結核による肝機能障害に対して有効で認めたものの，腹部 CT 検査等の画像検査でも器質的なあったと判断し，プレドニゾロン（prednisolone：PSL）

疾患は認めなかったことから，粟粒結核に合併した肝結50 mg/日の内服を開始した．PSL 内服により肝機能障核が原因と判断し，抗結核薬による治療が必要と考えら

害は速やかに軽快したため，PSL は 5 mg/日まで漸減しれたため，イソニアジド（isoniazid：INH）300 mg/日，た．しかし，第 73 病日に再び肝胆道系酵素の上昇が認

リ フ ァ ン ピ シ ン（rifampicin：RFP）450 mg/日， エ タめられたため，肝機能障害の原因精査のため第 82 病日

ン ブ ト ー ル（ethambutol：EB）750 mg/日 の 3 剤 で 治に肝生検を施行した．肝生検の病理組織では，肝小葉内療を開始した．治療後は解熱が得られるも肝機能障害はや門脈域で小型の類上皮細胞肉芽腫が多数認められ，肝進行し，第 9 病日には総ビリルビン値 8.0 mg/dl とさら機能障害の原因は肝結核の初期悪化と判断し，抗結核薬に悪化が認められた．
肝不全への進行も懸念されたため，の投与を継続したところ軽快した．その後 EB，SM は同日に血漿交換を行い，メチルプレドニゾロン（methyl-終了し，INH，RFP にて治療を継続し，PSL について

日呼吸誌

592

表2
報告者

3（4），2014

黄疸を伴う粟粒結核の報告例

年齢 性別

基礎疾患

診断方法

馬淵（1991）2）

66

M

骨髄穿刺

3）
Godwin（1991）

67

F

慢性腎不全
透析中なし

4）
Asada（1991）

58

Mなし

剖検上原（1992）5）

52Fなし剖検6）
細川（1992）

76

M

糖尿病

剖検

Hussain（1995）7）

54

Fなし

肝生検8）
Kushihata（1998）

57

M

Evans（1998）1）

29F

村上（2000）9）33

F

自験例（2014）

73

F

剖検

糖尿病性腎症
剖検透析中
なし
骨髄穿刺
肝生検
なし
骨髄穿刺
肝生検
なし

治療

転帰

INH，RFP，SM
死亡→ INH，SM，EB，OFLX （入院 41 日）なし
死亡（入院 11 日）なし
死亡（入院 3 日）なし
死亡
（入院 7 日）PSL 30 mg×3 日
死亡（入院 8 日）INH，RFP，PZA
死亡（入院 13 日）なし
死亡（入院 6 日）生存
INH，RFP，PZA→ EB，SM＋PSL 30 mg
INH，EB，SM，PAS
生存

骨髄穿刺 INH，RFP，EB，SM，PSL

生存

INH：isoniazid，RFP：rifampicin，SM：streptomycin，EB：ethambutol，OFLX：ofloxacin，PSL：prednisolone，PZA：pyrazinamide，PAS：para-amino-salicylic acid．

も漸減し 6ヶ月の投与で終了とした．抗結核薬について認できず，入院後も肝機能障害は増悪しており，抗結核は合計 12ヶ月間の治療を行い終了したが，現在も再発薬の開始後も悪化傾向にあった．薬剤性肝障害の可能性なく安定している．

も考えられたが，ステロイドパルス療法後に肝機能障害考が一時的に改善した臨床経過からは，肝結核の病巣のコ察ントロールが抗結核薬のみでは困難と判断され，ステロ

粟粒結核の患者において肝臓に結核病変が存在する頻イド剤の併用を行い軽快が得られた．ステロイド剤を漸度は高く，肝生検を施行すると 90％以上で結核性の肉減したところで再び肝機能障害が悪化したため，肝障害芽腫病変が認められるとされている ．しかし，黄疸やの原因精査のため肝生検を施行したところ，肝組織の病

腹水を呈するような重度の肝障害を合併する粟粒結核は理所見にて肝小葉内や門脈域で小型の類上皮細胞に肉芽まれである．1990 年以降に報告された黄疸を伴う粟粒腫を多数認めたことから，本症例における肝機能障害に1）

結核の報告は自験例を含め 10 例あり（表 2）
，年齢

1）〜9）

ついては粟粒結核に合併した肝結核と診断した．

は 20 歳代から 70 歳代までとさまざまで，男性が 4 例，また，本症例は B 型肝炎の既往感染であったため定女性が 6 例であった．基礎疾患として糖尿病が 2 例，透期的に HBV-DNA 定量検査を行ったが，HBV の再活性析患者も 2 例に認められた．粟粒結核の診断については，化はみられなかった．

黄疸を伴う症例では入院後に病状が急速に悪化する症例

今回経験した症例ではステロイド剤を併用することにも多く，半数が剖検にて診断されていた．また，生前により病状改善が得られたが，粟粒結核を含めた結核症に診断可能であった 5 症例では，骨髄穿刺や肝生検が施行対するステロイド剤の使用については特定の病態を除いされ診断に至ることができ，診断された症例では全例がて明らかではない．一般的に結核性髄膜炎，結核性心膜抗結核薬による治療が開始されていたが，そのうちの 3炎や急性呼吸促迫症候群を合併するような症例において例のみ生存し，2 例でステロイド剤の併用がなされていは，ステロイド剤の併用が有用であるとされているが，た．

Critchley らはこれら以外のすべての結核についてもス

粟粒結核の経過中にみられる肝機能障害については，テロイド剤を併用することで，ステロイド剤による重篤肝臓の基礎疾患によるもの，抗結核薬による薬剤性肝障な副作用の出現や結核の再燃の増加もなく死亡率を害，肝結核などが原因として考えられる．本症例では，17％低下させたと報告している10）．また，Smego らは重入院時から肝機能障害が認められていたが，腹部造影症肺結核の標準治療にステロイド剤を併用することによ

CT 検査や腹部超音波検査でも明らかな器質的疾患は確り，解熱までの期間の短縮や体重増加がみられ，入院期重度の肝機能障害を合併した粟粒結核の 1 例593間も短縮し，画像上も早期に改善が得られたと報告して

4）Asada Y, et al. Miliary tuberculosis presenting as

いる ．本症例のようにステロイド剤の投与が有効であ

fever and jaundice with hepatic failure. Hum Pathol

11）る症例も認められることから，重篤な肝障害を合併するような粟粒結核に対するステロイド剤の併用について，今後も症例を集積し検討を加えていく必要があると考えられる．
本症例の要旨は，第 103 回日本呼吸器学会東海地方会（2013年 6 月，名古屋）において発表した．

1991; 22: 92‑4.
5）上原正照，他．肝臓に主病巣を有した粟粒結核症の1 例．沖縄医会誌 1992; 29: 297‑9.
6）細川和広，他．劇症肝炎様の臨床経過をたどった粟粒結核の 1 剖検例．感染症誌 1992; 66: 1288‑92.
7）Hussain W, et al. Fulminant hepatic failure causedby tuberculosis. Gut 1995; 36: 792‑4.

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

8）Kushihata S, et al. Fatal hepatic failure caused bymiliary tuberculosis in a hemodialysis patient: casereport. Int J Artif Organs 1998; 21: 23‑5.
9）村上正巳，他．バセドウ病の治療開始後発熱と肝機引用文献

能障害で発症し診断が困難であった肝結核の一例．
日内分泌会誌 2000; 76: 127‑30.

1）Evans RH, et al. Massive hepatosplenomegaly, jaun-10）Critchley JA, et al. Corticosteroids for prevention ofdice and pancytopenia in miliary tuberculosis. J In-mortality in people with tuberculosis: a systematicfect 1998; 36: 236‑9.
2）馬淵非砂夫，他．粟粒結核症に急性呼吸不全，DIC，肝不全を伴った 1 透析症例．日透析療会誌 1991; 24:

review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2013;
13: 223‑37.
11）Smego RA, et al. A systematic review of the adjunc-555‑9.

tive use of systemic corticosteroids for pulmonary3）Godwin JE, et al. Miliary tuberculosis presenting as

tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7: 208‑13.

hepatic and renal failure. Chest 1991; 99: 752‑4.

Abstract

A case of miliary tuberculosis accompanied with jaundice successfully treated byantituberculosis drugs with corticosteroid

Department of Respiratory Medicine, Shizuoka City Shizuoka Hospital
Second Department of Internal Medicine, Hamamatsu University School of Medicineab

Akari Kondo a, Hiroyuki Matsuda a, Kazuo Tsuchiya a,
Mitsuru Niwa a, Takeo Hirata a and Takafumi Suda b

A 73-year-old-woman was admitted to our hospital because of disturbance of consciousness and loss of appetite. Chest X-ray films and CT scan images showed numerous nodules in both lung fields. A specimen of bonemarrow aspiration revealed small epithelioid granulomas, andwas finally cultured
by sputum and urine. She was given a diagnosis of miliary tuberculosis and received antituberculosis drugs. Theliver dysfunction existed on admission; however, it gradually deteriorated, and she presented jaundice despite
the administration of antituberculosis drugs. Plasma exchange was initiated, and corticosteroids were added tothe antituberculosis drugs. As a result of treatments, the liver dysfunction recovered. After reducing the dose ofcorticosteroids, liver function again worsened. We performed liver biopsy, and the liver specimens showed epithelioid granulomas. We considered that the liver dysfunction was caused by liver tuberculosis.