特別養護老人ホーム

すみれそうのおがた
重要事項説明書

令和６年 7 月１１日
社会福祉法人 英会

当事業者は、契約者に対して介護老人福祉施設サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。

―説明項目―
１. 法人概要
２. 特別養護老人ホームすみれそうのおがた概要
３. サービス内容
４. 身体拘束廃止について
５． 事故発生時の対応について
６. 利用料金
７. 入退居の手続き
８. 施設利用時のリスク
９. 緊急時の対応方法
10. 協力医療機関・協力歯科医療機関
11. 非常災害対策
12. サービス内容に関する相談・苦情
13. 第三者評価の実施状況について
14. 個人情報保護について

１ 法人概要
名称

社会福祉法人 英会

代表者役職・氏名理事長 高橋弘美

本部所在地

福岡県北九州市小倉北区須賀町１４番１４号

電話番号

０９３-５３３-８７２３

定款の目的に定めた事業

1 第一種社会福祉事業
2 第二種社会福祉事業
3 その他これに付随する業務

施設

特別養護老人ホーム
看護小規模多機能型居宅介護（介護予防）訪問看護ステーション

２ 特別養護老人ホームすみれそうのおがた概要（１） 名称・住所
施設名称

特別養護老人ホーム すみれそうのおがた

所在地

福岡県直方市上境２０２７番１

介護保険指定番号

介護老人福祉施設（４０７１７０２２５４号）（２） 施設の職員体制
職

名

管理者（施設長）

常勤

非常勤

１名

医師（嘱託医）

計
１名

１名

１名

生活相談員

１名

１名

介護支援専門員

１名

１名

機能訓練指導員

１名

１名

護職
員

管理栄養士

１名

１名

事務職員

１名以上

１名以上

介
護・
看看護職員

２名以上

２名以上

介護職員

15 名以上

１５名以上合 計

23 名以上１名

２４名以上

上記人員体制は、人員配置基準Ⅰ型（利用者：職員 ３：１以上）、夜間条件基準型（「夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準」）、重度化対応、個別機能訓練、看取り介護加算の体制とします。
（３） 同施設の設備の概要
定員５０名

居室

個室５０室

共同生活室

５部屋

医務室

１室

浴室（普通浴槽）

各階に１箇所浴室（機械浴槽）

２．３階フロアに各１箇所

地域交流スペース

１箇所

家族宿泊室

１室

３ サービス内容（１） 運営の方針
入居者のそれまでの暮しの継続を念頭に、お一人おひとりに寄り添った「個別ケア」の実現を目指します。
（２）主なサービス・施設サービス計画の立案

お一人おひとりのそれまでの暮しの継続を目指したすみれそうのおがたでの暮しを提案します。

・食事

本法人職員による手作りで、暮らしが感じられる食事風景を実現します。朝食：８時 昼食：１２時 夕食：１７時半

・入浴

お一人おひとりの状態に合わせた入浴方法でゆっくり入浴していただきます。

・介護

個別ケアを徹底し、顔見知りの職員がいつも寄り添えるような体制でお一人おひとりの暮らしをサポートします。
・機能訓練

日常生活の中で、「できることはご自分で」を基本に残存機能を生かすとともに、機能訓練指導員によるＡＤＬ（日常生活動作）の維持・向上への取り組みを行います。

・生活相談

日々の暮らしの状況等入居者、ご家族のご意見、ご要望をいつでも聞く体制をとります。お気軽にご相談ください。

・健康管理

バイタルチェック（体温・血圧・脈拍）を基本に、排泄の状況、顔色、様子等お一人おひとりとのコミュニケーショ
ンを通しながら見守っていきます。

・嘱託医による往診

嘱託医 ：小野外科胃腸科医院
住所：福岡県直方市感田１８７５
TEL:０９４９－２６－２６７８

・特別食の提供

訪問診療：月２回

嚥下機能が低下された方の食事、既往症の治療のための食事などその人の状況に合わせた食事を提供します。

・栄養ケアマネジメントの計画
立案

お一人おひとりの身体状態に合わせた食事等に関する計画を立て、毎日の食事に生かします。

・理美容サービス

定期的に理美容師が施設に訪問し、希望者に利用していただけます。(実費)・レクリエーション

お一人おひとりが選択、参加できることを基本とし、施設全体で地域と共生できることを目指し、様々な取り組みをご用意します。レクに係る費用に関しては実費となります。

・協力医療機関以外の受診時の送迎・入退院時の同行/移送

協力医療機関以外の通院介助 及び、入退院時の同行・移送サービスは実費になります。
最初の１時間

１５００円

その後、３０分毎

７５０円 追加（３）サービス利用に関する留意事項【利用者及び利用者の家族等の禁止行為】① 職員に対する身体的暴力（身体的な力を使って危害を及ぼす行為）
例：コップを投げつける／蹴る／唾を吐く② 職員に対する精神的暴力（個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為）
例：大声を発する／怒鳴る／特定の職員に嫌がらせをする／「この程度できて当然」と理不尽なサービスを要求する③ 職員に対するセクシュアルハラスメント（意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為）
例：必要もなく手や腕を触る／抱きしめる／あからさまに性的な話をする（４） 施設利用に当たっての留意事項
・面会原則として９：００～１７：００となります。
時間外の面会を希望される際は、事前に職員にご相談ください。
来訪の際は、最初に事務室（１階）で受付をしてください。
※感染症対応中の為変更しております。別紙参照

・外出、外泊

外出・外泊の際は前日までに各ユニットに申し出てください。

・飲酒、喫煙飲酒・喫煙につきましては、禁止とさせていただきます。

・設備、器具の利用

施設内の設備および器具に関しては用法に従いご利用ください。誤ったご利用により破損等が生じた場合は、賠償していただくことがあります。

・金銭、貴重品の管理原則として居室への金銭、貴重品の持ち込みはご遠慮ください。万が一、居室に持ち込まれる金銭、および貴重品については入居者の自己管理を宜しくお願いします。

・所持品の持ち込み

各居室にはベッドのみ用意しています。

ご自宅にある使い慣れた家具等をお持ちください。
・施設外での受診家族による付き添い対応を宜しくお願いします。

・宗教活動

施設内でのほかの入居者および職員に対する宗教勧誘ならびに政治活動はお断りします。

・ペット

施設内へのペットの持ち込みおよび飼育はお断りします。

・立替金について受診代・理美容等、その他のレクリエーションにおいて施設が立て替えた場合、次月請求書を作成し請求させていただきます。

４ 身体拘束廃止について
特別養護老人ホームすみれそうのおがたにおいては、当法人「身体拘束廃止の指針｣に基づいて（１）身体拘束の理解 （２）身体拘束の防止 （３）身体拘束の廃止に努めます。
※「身体拘束廃止の指針」の開示をご希望の方はお知らせください。
５ 事故発生時の対応について（１） 施設長は、施設サービスの提供により事故が発生した場合には速やかに市町村及び身元引受人（家族等）に連絡するとともに、必要な措置を講じるものとする。
（２） 前項において、賠償すべき事故が発生した場合には速やかに損害賠償を行うものとする。
ただし、事業者に故意、過失がない場合については、この限りではない。
６ 利用料金
利用料金については、別紙『利用料金表』となります。また、制度改正、物価の状況等により変動する場合があります。
ご不明な点はその都度お尋ねください。
＜ 支払方法 ＞
お支払方法は、原則として口座自動引き落としとさせていただきます。
毎月１５日までに前月分の請求書を発送いたしますので、同月２４日までにご入金ください。
２７日に自動引き落としとなります。
なお、領収証につきましては、翌月の請求書とともに送付いたします。

７ 入退居の手続き（１）入居手続き
入居条件・・・原則として①要介護３以上の方②要介護と認定され、日常生活に支障がある状況と認定された方となります。ただし、要介護未認定の方（申請中・緊急性）も入居申込みは可能です。
また、入居に際しては原則として当施設内での入所検討会議において優先順位が決定します。
まずは、お電話等でご相談ください。

（２）入居前検診について当施設に入居される前に、「入居前検診」が必要になります。
（別途 プリント参照）（３）退居手続き
当施設との契約では、契約が終了する期日は特に定めません。従って、以下のような事由がない限り、継続して入居およびサービスを利用していただけます。
①要介護認定更新時、入居者の心身の状況が自立または要支援と判定された場合②事業者が解散、破産した場合またはやむを得ない事由により施設を閉鎖する場合③施設の滅失など、入居者に対するサービス提供が不可能になった場合④入居者（家族等）から退居の申し出があった場合契約中であっても、入居者（家族等）から当施設へ退居を申し出ることができます。その場
合、原則として退去を希望する日の３０日前までに解約届出書を提出してください。
ただし、以下の場合には即時に契約を解約し、退居することができます。
ａ．介護保険給付対象外のサービス等の料金の変更に同意できない場合
ｂ．入居者が入院された場合※１

ｃ．事業者もしくは当施設職員が正当な理由なく契約に定める介護保険福祉サービスを行わない場合
ｄ．事業者もしくは当施設職員が守秘義務に違反した場合
ｅ．事業者もしくは当施設職員が故意または過失により入居者の身体･財物･信用等を傷つけ、または著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
ｆ．他の入居者から身体･財物･信用等を傷つけられた場合、もしくは傷つける恐れがある
場合において、事業者もしくは当施設職員が適切な対応をとらない場合※１入居者が病院等へ入院された場合の対応○検査入院、短期入院等１ヶ月につき６日以内（連続７日、複数月にまたがる場合は１２泊）の検査入院、短期入院等の場合は、退院後再び当施設に入居することができます。
○上記期間を超える場合
上記期間を超えて、入院後概ね 3 ヶ月以内に退院することが明らかに見込まれる場合、入居者及びその家族の希望等を配慮し、退院後も優先的に再入居できるようにします。
○３ヶ月以内の退院が見込まれない場合３ヶ月以内の退院が見込まれない場合は、契約を解除する場合があります。この場合には、当施設に再び優先的に入居することはできません。再度入居を希望される場合は改めて入居申込みをしていただく必要があります。
（入院期間中の利用料金）
入院期間中は、以下の居住費等指定の利用料金をご負担いただきます。

入院期間

再入居 負担居室料／１日当たり～６日（月をまたぐ場合は１２泊まで） 可能

契約時の居室料

６日あるいは１２泊を超えて３カ月まで 可能

２，００６円

３カ月を超える場合

要相談 ２，００６円⑤事業者からの申し出により退居していただく場合契約中であっても、以下の事項に該当する場合には当施設から退居していただきます。
ａ．入居者（家族等）が、契約締結時に入居者の心身の状況および病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
ｂ．入居者（家族等）による利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらず、これが支払われない場合

ｃ．入居者（家族等）が、故意または過失により事業者または当施設職員もしくは他の入居者等の身体･財物･信用等を傷つけ、または著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事由が認められる場合
ｄ．入居者（家族等）からの職員に対する身体的暴力、精神的暴力又はセクシュアルハラスメ
ントにより、職員の心身に危害が生じ、又は生ずるおそれのある場合であって、その危害の発生又は再発生を防止することが著しく困難である等により、入居者に対して介護サービスを提供することが著しく困難になったとき。
e．入居者が連続して病院または診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合
f．入居者が介護老人保健施設へ入所もしくは介護療養型医療施設及び介護医療院に入院した場合（４）円滑な退居のために入居者が当施設を退居される場合、入居者の希望により、事業者は入居者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退居のために必要な以下の援助を速やかに行ないます。
○適切な病院もしくは診療所または介護老人保健施設等の紹介○居宅介護支援事業者の紹介○その他保健医療サービスまたは福祉サービスの紹介
８ 施設利用時のリスク
当施設では、入居者に快適な入所生活を過ごして頂きたく安全な環境作りに努めていますが、入居者の健康状態や病気に伴う様々な症状、あるいは、日常生活の中で予期せぬ危険性が生じることを十分にご理解ください。
1）施設の健康管理体制①入居者の病状が急に悪化した場合、当施設の判断で緊急に病院搬送を行う場合があります。
②夜間帯、看護師は勤務しておりません。この間に急変が起きた場合は救急搬送の対応となります。

2）予測される危険性①身体拘束は原則として行わないので、転倒・転落による事故の可能性があります。例えば、歩行時の転倒、ベッドや椅子からの転落などによる骨折・外傷、頭蓋内損傷の恐れがあります。
②高齢者の骨はもろく、寝返りや咳やくしゃみ等でも容易に骨折する恐れがあります。
③常用薬の使用により出血しやすかったり、血圧や血糖値の変動が生じやすくなる場合があります。
④高齢者の皮膚は弱く、少しの摩擦で表皮剥離ができやすい状態にあります。
⑤高齢者の血管はもろく軽度の打撲であっても皮下出血が出来やすい状態にあります。
⑥加齢や認知症の症状により、水分や食物を飲み込む力が低下し、誤嚥・誤飲・窒息の危険性が高い状態にあります。
⑦義歯を遺失したり、場合により飲み込まれる事もあります。
開口を拒まれる場合は、口腔清掃が不十分になることがあります。
⑧高齢者であることにより脳や心臓の疾患等で急変して急死・突然死される場合もあります。
⑨過度の装飾品（指輪など）の持ち込みは、盗難や紛失・欠損の恐れがあります。その際の責任は負いかねますので、持ち込みの数を控えていただきますようお願いします。

９ 緊急時の対応方法
入居者に容体の変化等があった場合は、医療機関に連絡する等必要な処置を講ずるほか、ご家族の方に速やかに連絡いたします。
※特に夜間帯は、すぐに連絡が取れる体制でお願いします。

★重度化した場合における対応にかかる指針★
Ⅰ 急変時における医師や医療機関との連携体制＜日中の場合＞
入居者の主治医へ連絡をし指示を受ける。
状況によっては、看護スタッフの判断にて緊急受診を決定する。

＜夜間の場合＞
夜勤スタッフから看護スタッフへ連絡する。
①口頭での指示：早急性を要さない場合は、看護スタッフの指示を受け経過観察をする。
②出勤しての判断：救急搬送又は緊急受診の判断③夜勤スタッフへ救急搬送の依頼、搬送先で看護スタッフに交代する。
・入院の場合は、スタッフが“入院に必要な物品・薬”などを準備して届ける。
・帰所の場合は、スタッフへ受診結果を伝え引き続き経過観察を行う。
・再度、状態の変化があれば看護スタッフへ連絡し指示を受ける。
Ⅱ 施設における医療連携体制について
・２４時間オンコール体制(看護スタッフとの連携体制)
１０ 協力医療機関・協力歯科医療機関
当施設においては、嘱託医をはじめ以下の医療機関を協力医療機関として連携します。
医療機関名

住所

１

小野外科胃腸科医院

福岡県直方市感田１８７５

２

福岡ゆたか中央病院

福岡県直方市感田５２３番地５

３

直方病院

福岡県直方市須崎町１番１号

４蜷木歯科医院

福岡県北九州市八幡東区西本町３丁目３番２号

１１ 非常災害対策
防災設備

自動火災通報装置
非常時通報装置
スプリンクラー
非常食常備等

防災訓練

年２回以上実施

防火管理者

施設長

坂本 健治

１２ サービス内容に関する相談・苦情① 当施設ご利用者相談・苦情担当
氏名/

受付時間 9：00～17：00

住所

電話番号

生活相談員 隈元道代

直方市上境 2027-1

0949-25-8723

第三者委員 舌間周大

直方市上境 1395

0949-25-0834

第三者委員 山路佳孝

直方市永満寺 2541-6

090-7444-7689② 当施設以外に、区市町村の相談・苦情窓口等でも受け付けています。
窓口名

電話番号

直方市保険課介護保険課係

0949－25－2116

直方市健康福祉課高齢者支援係

0949－25－2391鞍手町福祉人権課高齢者支援係

0949－42－2111

福智町保健課地域包括支援センター係

0947－28－9502

飯塚市福祉部高齢介護課高齢者支援係

0948－22－5500

八幡西区役所保健福祉課介護保険係

093－642－1441

八幡東区役所保健福祉課介護保険係

093－671－0801

福岡県国民健康保険団体連合会
092－642－7859
介護保険課介護サービス相談係
福岡県社会福祉協議会福岡県運営適正
092－915－3511
化委員会事務局
１３ 第三者評価の実施状況について当施設では第三者評価は実施しておりません。

１４ 個人情報保護について（１） 入居者およびご家族等より得られた個人情報は、当法人「個人情報保護規程」に則り、厳正に管理します。
（２） 職員の採用時、個人情報に関して厳守する旨の誓約書を当法人に提出させます。誓約内
容は、当該職員退職後においても同様の旨を明記しています。
（３） 定期的に職員研修を行い、職員の個人情報に対する意識とモラルを高めます。
※「個人情報保護規程｣の開示をご希望の方はお知らせください。

★個人情報使用同意書★
私（利用者）、及びその家族の個人情報については、以下に記載するとおり必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

記

1.使用する目的（1）居宅サービス企画に沿って円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担当者会
議及び介護支援専門員との連携調整等において必要な場合（2）利用者が自らの意志によって介護保険施設に入所されることに伴う必要最小限度の情報の提供（3）利用者の健康の状況について協力医療機関等に情報の提供
2.使用する事業者の範囲
利用者が提供を受けるすべてのサービス事業者

3.使用する期間

契約で定める期間

4.条件（1）個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外のものに漏れることのないよう細心の注意を払うこと（2）個人情報を使用した会議においては、出席者、議事内容等を記録しておくこと＜写真等使用に関する同意書＞
ご利用者様の写真等を、すみれそうのおがたが発行する印刷物及びホームページなどに使用することを□ 同意する□ 同意しない令和年月日

介護老人福祉施設入居にあたり、利用者に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
事業者
所在地

福岡県直方市大字上境２０２７番１

名

社会福祉法人 英会

称

特別養護老人ホームすみれそうのおがた
理事長

高橋 弘美

印

説明者
所 属氏 名印

私は、契約書および本書面により、事業者から介護老人福祉施設についての重要事項の説明を受けました。
入居者
住 所氏 名印

家族又は代理人
住 所氏 名印
続柄（）※ 本重要事項説明書と同時に「契約書」にも署名・押印し、それをもって契約開始となります。