理由書の作成上の留意点
石巻市保健福祉部介護福祉課
令和 6 年２月作成

理由書全般について＜介護保険給付の可否を市が判断しているもの＞① （軽度者の）福祉用具貸与② 同居世帯における生活援助③ 通院・院内介助④ 認定期間の半数を超える短期入所生活（療養）介護※その他、介護給付の算定に疑問が生じた場合は、個別にご相談ください。

＜提出書類＞◎理由書◎サービス担当者会議の要点（写）（出席者の氏名及び出席者が発言した内容の要点を記載してください。）◎ケアプラン（写）◎週間サービス計画表（写） ※要介護の場合◎サービス利用票・別表（写）※認定有効期間の半数を超える短期入所の場合（半数を超える見込み月及びその前月の２か月分）＜提出時期＞
承認日以降から適用となるため、サービス利用前に提出してください。
※１ 軽度者の福祉用具貸与は、利用する月の月末までに提出してください。
※２

認定期間の半数を超える短期入所は、半数を超える見込み月の前月までに提出してください。

＜再提出が必要な場合＞
・介護認定の更新を行う場合（認定期間終了前に提出が必要です。）
・介護認定の区分変更または要支援・要介護新規申請を行う場合（暫定ケアプラン作成事業所が提出してください。介護度の見込み違いにより、理由書提出後に事業所が変更となった場合は、変更後の事業所より理由書の再提出が必要です。
）
・理由書を提出している項目のケアプランを変更する場合（軽微な変更を除く）
・居宅介護（介護予防）支援事業所が変更となる場合
・通院・院内介助の通院先を新たに追加、変更する場合
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１ 軽度者の福祉用具貸与
一部の福祉用具は、要支援・要介護１の者（軽度者）は、介護保険給付の対象になりません。例外給付により、福祉用具の貸与を行う場合は、市の承認が必要となりますので、理由書を提出してください。詳しくは、別添資料「軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付について」をご確認ください。

＜例外給付として市の承認が必要となる福祉用具＞
・特殊寝台及び特殊寝台付属品
・床ずれ防止用具及び体位変換器・認知症老人徘徊感知機器
・自動排泄処理装置＜チェックポイント＞
・福祉用具貸与の必要性が、医師の意見に基づき、サービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントにより判断されていること。
・医師による医学的な所見が理由書とケアプラン両方に記載されていること。
※医師の所見は、単に福祉用具が必要とされているだけでなく、病名、病状、福祉用具の具体的な必要性が明記されていることが必要です。また、主治医氏名、確認した日付、確認方法も併せて記載してください。
・週間サービス計画表（要介護の場合）の週単位以外のサービス欄に福祉用具貸与を利用する旨が記載されていること。
【参考】平成 12 年 3 月 1 日 老企第 36 号 抜粋
(２) 要介護１の者等に係る指定福祉用具貸与費① 算定の可否の判断基準
ウ

また、アにかかわらず、次のⅰ）からⅲ）までのいずれかに該当する旨が医師の医学的な所見に基づき判断され、かつ、サービス担当者会議等を通じた適切なケアマ
ネジメントにより福祉用具貸与が特に必要である旨が判断されている場合にあっては、これらについて、市町村が書面等確実な方法により確認することにより、その要否を判断することができる。この場合において、当該医師の医学的な所見については、主治医意見書による確認のほか、医師の診断書又は担当の介護支援専門員が聴取した居宅サービス計画に記載する医師の所見により確認する方法でも差し支えない。
ⅰ）疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻繁に利用者等告示第 31 号のイに該当する者（例 パーキンソン病の治療薬によるＯＮ・ＯＦＦ現象）
2ⅱ）疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに利用者等告示第31 号のイに該当することが確実に見込まれる者（例 がん末期の急速な状態悪化）ⅲ）疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断から利用者等告示第 31 号のイに該当すると判断できる者（例 ぜんそく発作等による呼吸不全、心疾患による心不全、嚥下障害による誤嚥性肺炎の回避）
注 括弧内の状態は、あくまでもⅰ）～ⅲ）の状態の者に該当する可能性のあるものを例示したにすぎない。また、逆に括弧内の状態以外の者であっても、ⅰ）～ⅲ）の状態であると判断される場合もありうる。

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２ 同居世帯における生活援助
生活援助を利用することができるのは、利用者が一人暮らしまたは家族等が障害、疾病等のため、家事を行うことが困難な場合とされています。同居家族等がいる方が訪問介護サービスの生活援助を利用しようとする場合は、市の承認が必要となりますので、理由書を提出してください。
なお、承認された場合でも、利用者本人以外の方のための調理、洗濯、買い物、布団干しや利用者本人が使用する居室以外の掃除等は、利用できません。

＜同居の判断基準＞
以下の①～③は、市で同居と判断する基準の目安となります。実際の家族状況や援助内容によって、個別の判断が必要となる場合がありますので、理由書の提出が必要か迷う場合は、ご相談ください。
① 一般的な同居の定義：同じ家に家族等が住んでいること。
② 二世帯住宅：家屋構造にかかわりなく同居と考えます。
③ 同一敷地内の住居：家屋構造に関わりなく（別棟であっても）基本的には同居と考えますが、地域・実情によってはこの限りではありません。
なお、住民票上の世帯分離は、現状と相違しているケースがあるので、それを以って別居とは判断できません。

＜チェックポイント＞
・生活援助の必要性が適切なケアプランに基づき、判断されていること。
・本人及び同居家族等が家事を行えない理由が理由書とケアプラン両方に記載されていること。

＜理由書の提出が不要なケース＞
・本人が一人暮らしの場合
・同居者全員が介護認定を受けている場合【参考】老企第３６号第２の２(6)抜粋「生活援助中心型」の単位を算定する場合「利用者が一人暮らしであるか又は家族等が障害、疾病等のため、利用者や家族等が家事を行うことが困難な場合」とされたが、これは、障害、疾病のほか、障害、疾病がない場合であっても、同様のやむを得ない事情により、家事が困難な場合をいうものであること。
居宅サービス計画に生活援助中心型の訪問介護を位置付ける場合には、居宅サービス計画書に生活援助中心型の算定理由その他やむを得ない事情の内容について記載するとともに、生活全般の解決すべき課題に対応して、その解決に必要であって最適なサービスの内容とその方針を明確に記載する必要がある。

4３ 通院・院内介助
病院等の医療機関内の院内介助は、基本的には、病院等のスタッフにより対応されるべきとされています。しかし、病院等が対応できない場合は、訪問介護員による院内介助が可能となる場合があります。院内介助を利用しようとする場合は、市の承認が必要となりますので、理由書を提出してください。
なお、保険給付については、院内においては、介護に要する時間のみを算定し、単なる待ち時間は含みません。また、車中においても、介助等が必要とされる時間のみの算定とします。

＜チェックポイント＞
・院内介助の必要性がサービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントにより判断されていること。
・医療機関に介助体制がないことが理由書に記載されていること。
（通院先が複数ある場合は、全て記載してください。
）
・院内介助が必要な理由が理由書及びケアプラン両方に記載されていること。
・週間サービス計画表（要介護の場合）の週単位以外のサービス欄に通院・院内介助を利用する旨が記載されていること。
【参考】訪問介護における院内介助の取扱いについては、「通院等のための乗車又は降車の介助が中心である場合」及び「身体介護が中心である場合』の適用関係について（平成 15 年５月８日老振発第 0508001 号、老老発第 0508001 号）において、「基本的には院内のスタッフにより対応されるべきものであるが、場合により算定対象となる」と明記されている。

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４ 有効期間の半数を超える短期入所生活介護
居宅サービス計画の作成にあたっては、短期入所サービスの利用日数が、認定有効期間のおおむね半数を超えないようにしなければならないとされています。しかし、利用者の心身の状況及び本人、家族等の意向に照らし、特に必要と認められる場合は、これを超えて利用することも可能です。その場合は、市の承認が必要となりますので、理由書を提出してください。

＜チェックポイント＞
・利用者が在宅での生活が困難な理由及び家族等が利用者を介護できない理由が理由書とケアプラン両方に記載されていること。
・施設の申し込み状況が理由書に記載されていること。
（施設名、入所予定時期等）＜留意事項＞
・一人の利用者が長期間短期入所サービスを利用することで、他に必要としている方がサービスを利用できなくなるため、必要性を十分に検討すること。
・短期入所サービスの利用については、有効期間のおおむね半数を超える場合であっても、その利用者の心身の状況等を十分に勘案し、必要最低限に留めること。
・介護度が低い（要介護２以下）場合、本当にそのサービスが必要なのか、区分変更申請が必要ないか検討すること。
・有効期間の半数を超えて短期入所サービスを利用している被保険者について、給付実績から抽出を行い、居宅介護支援事業所等に対し、対応状況を確認させていただくことがあります。
【参考】指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準 第１３条第２１号
介護支援専門員は、居宅サービス計画に短期入所生活介護又は短期入所療養介護を位置付ける場合にあっては、利用者の居宅における自立した日常生活の維持に十分に留意するものとし、利用者の心身の状況等を勘案して特に必要と認められる場合を除き、短期入所生活介護又は短期入所療養介護を利用する日数が要介護認定の有効期間のおおむね半数を超えないようにしなければならない。

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