神経心理学

80

第12巻第2号

削頭葉機能検査と損傷局在
加藤元一郎＊

鹿島晴雄＊＊

要旨：前頭葉にのみ病変を有する60例と後部脳に損傷を持つ25例からなる局在性脳損傷例に，1）Moter4）Concept

perseveration，2）Fluency，3）Change
formation

検討する13種類の文字によるWordandhypothesis

前頭葉機能検査

Fluency，

Idea

and

maintenancetesting，5）Memory

for

of

concept，

temporalorder，をを施行した。前頭前野機能障害全般の検出には，頭FluencyとDesign

Fluency，Wisconsin

Card

Sorting

Test（WCST）を用いることが適切と思われた。前頭前野背外側部損傷と内側部損傷の検出および両者の区別にも，WCSTが有効と考えられた。前頭葉損傷群60例中6例で，
1），2），3）の検査の異常が見られなかった。この6例の病巣は，前頭葉腹内側領域に限局していた。前頭前野眼窩部の機能障害を十分に看破しうる神経心理学的検査は，今のところ見い出されていない。Vygotsky

Testのパターン分析が有用かもしれない。しかし，むしろ前頭葉腹内側領域の病変では，従来からの前頭葉機能検査の異常を伴わない，
認知行動障害や社会的活動障害が出現する可能性があることを念頭におく必要がある。

神経心理学

12；80−98，1996

K，yW。rd・：前頭前野損傷，前頭葉機能検査前頭葉腹内偵噸域，行動障害・社会的活動障害
prefrontal

lobe

disorders，

damages，

socialfrontallobe

tests，

ventromedial

frontalregion，behavioral

activityの説，サルでの実験に基づき前頭前野機能を作
1

はじめに働記憶により統一的に説明しようとするGold・

近年，ヒトやサルにおいて，前頭葉機能に関

man−Rakic（1987，1991，1994）の説，前頭する多くの研究が行われて来ており，いくつか

葉は行動の時間的構造を表象および統合する役の単行本も出版されている（Stuss

Benson，割を持つとするFuster（1989）の説，注意の1986；Perecman，1987；Levin， Eisenberg，and Benton，1991；Passinggam，1993など）。

制御機能に関する認知心理学的立場からSu・
pervlsoryandattentional

systemと前頭葉の関連

そして，特にヒトの前頭葉機能については，を説くShallice（1988）の説，前頭前野損傷にLuria（1964）の詳細かつ定性的な分析をはじめとして数多くの学説が主張されている。最近

よる社会的行動障害をsomatic markersの賦活の障害と考えるDamasio（1991）の説など

では，前頭葉機能とその局在を行動の階層性とがある。また本邦では，鹿島ら（1993）が，前いう視点から捉えたStussとBenson（1985）

頭葉機能検査所見の詳細な検討に基づき，前頭

1996年5月10日受理
Prefrontal

Lobe

Damagesand

Frontaltasks

Performances＊東京歯科大学市川総合病院精神神経科，Motoichiro
Ichikawa General Hospital＊＊ 慶鷹義塾大学医学部精神神経科，Haruoin

Humans

Kato：Department

Kashima：Departmentofof

Neuropsychiatry，

Neuropsychiatry，dicine（別刷請求先：〒272

市川市菅野5−−11−・13

東京歯科大学市川総合病院精神神経科）
4

Keio

Tokyo

DentalCollege

University，

SchoolofMe・1996年6月

81

25日

葉症状を五つの障害の形式として抽出しよヒトの脳損傷例では，多くの場合，前頭前野内うとする試みを行っている。しかし，Reitan
ら（1994）が，前頭葉障害に関する最近のレにおいてその損傷部位が重複しており，従来かビューで，戸惑うほどの数の障害が述べ立てらの機能局在を明確にすることが非常に難しいこれており，特定の症例研究や暖昧な記述的理論とがまず挙げられる（加藤，1995）。また，もらのIesionanalysisの方法では，前頭前野内に煽られた前頭葉研究は永久に実を結ぶことがう一つの理由としては，機能の代償の問題があないと手厳しく批判しているように，前頭葉る。すなわち，障害された特定の機能に対するの謎（the

代償作用はその機能が高次であれぽあるほど著

riddleoffrontallobe

function：

Teuber，1964）という言葉は未だ消滅したとはしいことを考えれぽ，前頭葉損傷例における機言い難い。例えぽ最近，前頭前野損傷例として能代償は他の脳部位に比較して顕著である可能は最も有名なケースである，Harlowによる特性が高い。このことは，前頭葉内機能局在の問殊な鉄棒での外傷例patient

題だけではなく，前頭葉機能検査の特異性を考Gageの病巣が，Damasioら（1994）により残された頭骸骨かえる場合に非常に大切である。損傷後のある時ら復元され，損傷部位の詳細な同定が行われる期において前頭葉損傷例に選択的な成績不良をとともに，その特異な症候が再び議論された

認めた検査でも，数年後の長期回復期には代償（Harlow，1848，1868）。

patient

が働き成績低下を示さないかもしれない。このGageの社会的行動障害を上述した理論により説明しようとしているが，その説はなおも仮説場合，検査の時期が，その特異性を決定する非Damasioらは，常に重要な要因となる（例えば，WCSTについては，Stussら，1994ないしはDamasioの域を出ていない。このHarlowの報告は，驚くべきことに今から150年前の出来事であ＆Anderson，1994を参照）。また，機能の組織化や代償方略には個人差があり，この変異も機る。

前頭葉ないしは前頭前野機能障害の同定が困能が複雑かつ高次であれぽ著しいことも考えな難であることの理由としては，まず，その機能

けれぽならない。このことは，ヒトでは，前頭が非常に複雑であることが挙げらる。このため

前野は全皮質の約30％を占め，その比率は他のか，前頭前野機能の適切な概念化，すなわち，種に比較して非常に高いこと，また，前頭前野

前頭前野機能を比較的平易な心理学的用語で特は10歳台を通じて発達することと関連を持って定するという作業が未だ十分になされていな

いるかもしれない。

本報告では，上述した2番目の問題に焦点をい。機能は複数である可能性もあり，この場合には複数の概念化が必要となる。前頭葉は，他あて，従来より前頭葉機能検査とされている検の脳部位との機能連絡が豊富かつ広範であり，査を多数の前頭葉損傷例に施行した結果を，検この意味での複雑さも，前頭葉機能の特定を困査成績の前頭葉内局在という観点から要約して難にしている。いずれにしても，適切な概念化述べる。各検査成績の詳細なデータは，引用しを行うことが，前頭葉の謎を解く上で今後の最た論文を参照されたい。また，多くの前頭葉機も重要な課題と思われる。

能検査が成績良好なケースの損傷局在と症候とさらに，前頭前野機能が不明とされる大きなの関係を分析することにより，前頭前野機能や理由の一つは，前頭前野内の機能局在が明確でその障害の発現メカニズムを検討し，若干の考ないことにあると思われる。サルにおいては，察を行いたい。なお，本稿における前頭前野と遅延反応課題再認課題，条件連合学習課題なは，Brodmannのarea

どを用いて前頭葉内の機能局在が徐々に明らか

46，47を指し，前頭葉と言う場合には，これににされつつあるが，ヒトにおいては，その機能

運動前野領域を中心としたarea

ないしは障害のmappingにはなおも非常に多の傍辺縁部であるarea

くの問題が残されている。この理由としては，

ととする。
5

9，10，11，12，45，
6，8と前頭葉24，25，32を含めるこ

神経心理学82

表1

対象：前頭葉損傷群のサプグループ

Dorsolateral

第12巻第2号

Group

Fronta玉groupdorsolateral
21

N

media1

orbital8

1658．6（7．1）

55．7（15．0）48．0（10．3）

ageeduca乞ion

11．4（2．0）12．9（2．7）

12．6（2．3）

VIQ

90．2（19．4）91．8（18．8）

94．0（14．9）

PIQ

84．2（13．3）86．9（18．5）

83．0（16．8）

II

前頭葉機能検査成績とその前頭葉内局在（グループ・スタディ）

対象は，局在性脳損傷例であり，前頭葉にのみ病変を有する60例（Frontal

group）と後部脳に損傷を持つ25例（Posteriorgroup）からMedialGroup成る。分類は，CTないしex MRI上の損傷部
位により行った。全例が，発症から3ヵ月以上を経た亜急性期ないしは慢性期にあり，一半球
内で二つ以上の損傷を持つ例や，損傷が皮質下のみにある例は除外されている（すなわち，皮質下白質，基底核，視床のみに損傷を有する例
は除外した）。また，知的障害が重度で痴呆とOrbital

考えられる例や失語などの巣症状が重篤で検査Group

施行不能な例は除外した。なお，検査ごとに対象数が多少異なる。最も対象数が多い慶雁版
Wisconsin Card Sorting Test（KWCST）の対象例（Frontal

group，

group，

N＝54；Posterior

N＝20）では，その平均年齢は53．2歳

であり，その病因の多くは脳梗塞や脳出血などの脳血管障害である（71．6％）。検査までの経過月数は，発症から平均7．6（3．8）ヵ月であり，76％のケースで発症後4ヵ月から8ヵ月の亜急性期に検査が行われている。Frontal
groupとPosterior groupで，年齢，性，教図1

おける損傷量よりも明らかに大きい場合をDorsolateral groupとし，その逆の場合を育歴，経過月数に有意な差は認められない（加藤，1995）。Frontal
群（Dorsolateral

各サブグループの代表的損傷部位のシェーマ

groupは，背外側部損傷

Orbitalgroup），内側基底部損傷群

groupとした。内側と外側の分類は，

Dorsolate

肉眼的に行った。以上のような基準に従って分類を行った結果，的確な分類が不能な例，損傷

groupの分類は，損傷部量が大きくDorsolateralの損傷とOrbitaiの位がCT上OM−lineより60mm以上の部位に損傷をほぼ同程度持つ例があり，これらはサブ限局している場合および60mm以上のスライスにおける損傷量が50mm以下のスライスにの対象例における，この3群の例数，年齢，教（Orbitalgroup），背内側損傷群（Medialup）のサブグループに分類された。

ralgroupとOrbitalgro・

グループへの分類からは除外された。KWCST
6

83

1996年6月25日

表2

保続を7種の反応形式に分類した場合の因子分析の結果られなかった。Frontal（佐久間，1989；鹿島と佐久間，1992）
運動遂行の
惰性の因子

既出反応の迷入．85

ステレオタイプ
反応終了困難．74

運動プ・グラムの惰性の因子groupのサブグループでも，その出現頻度に差はな
全般的脳機能障害の因子かった。しかし，運動保続検査と保続の三つのタイプとの関連を見ると，Frontalgroupでは力動的構成におけ．73

る企図性運動保続が多く，Posterior

まとまった反応の保続．66

groupでは連続描画検査で間代性保続

要素的動作の保続
企図性保続

．60

が増加している傾向が認めらた。また，出現した保続を7種の反応形式に．79

反応形式の持続．58

分類した後施行した因子分析により，育歴，WAISによるVIQとPIQの値を表1「運動遂行の惰性に因る型」「運動プログラムのに示す。また，代表的損傷部位のシェーマを図惰性に因る型」「記憶障害や注意障害といった1に示す。3群の年齢，教育歴，VIQ，全般的脳機能障害に因る型」の三つの型の保続PIQに有意差は見られなかった。

が抽出された（表2）。

検討した神経心理学的機能は，従来より前頭以上より，運動保続全体は非特異的な現象で葉機能とされている五つの機能，すなわち，

1）Motorあり，損傷局在との関連は少ないことが示唆さ

perseveration，2）Fluency，3）ChangeandmaintenanceConcept

formationofれた。この結果は，多くの文字や図形などの描画検査で運動保続を検討し，保続の局在的価値

concept，4）
testing，より，むしろ，Luriaに従ってその階層的構造

orderである。こを強調したGoldberg（1986，1987）の報告との五つの機能を測定していると想定されているほぼ一致している。運動保続の出現メカニズム

検査をいくつか施行した。なお，それぞれの検に関する仮説には，Liepman（1905）などの神経系における異常な興奮の持続説，Luria

5）Memoryforandhypothesis

temporal

査の成立過程，具体的な施行法，検査成績の解釈の詳細は，鹿島と加藤（1993），加藤と鹿島（1965，1973）の神経系における興奮の抑制障（1993）および引用した諸論文に記されてい害説，SandonとAlbert（1984，1987）の保る。参照されたい。

続のタイプと半球局在や神経薬理学的系のと関

1．運動保続（Motor

連を強調する説などがある。しかし，いずれもperseveration）

多数例における定量的研究によるものではな

施行した検査は，主にLuriaに従ったRes・
ponse

Inhibition（反応抑制），

Dynamic

Or−い。上記の佐久間と鹿島によって抽出された運

ganization（力動的構成）および図形の連続描

動保続の3型は，系統的かつ実証的なデータから得られた結果であり，実際の臨床でしぼしぽ画である（佐久間，1989；鹿島と佐久間，
1992）。反応抑制の検査では主に葛藤的な課題

出現する運動保続の理解のためには今後非常にでの運動の抑制が要求され，力動的構成の検査有用と考えられる。また，出現する保続のタイでは上肢の運動の変換能力が検討される。図形

プは課題の種類に左右される可能性があり，前の連続描画では，主にいくつかの図形を変換し頭葉損傷では運動性課題における企図性保続がながら続けて書く．1とが要求される。

多く，後部脳損傷では空間認知能力と関連の深ClonictiOnalperseveration（間代性保続），

Inten−

い課題での間代性保続が増加することも示唆さ

perseveratiOn（企図性保続），

Intru−れた。

tien（迷入反応）の三つのタイプの運動保続の2．流暢性（Fluency）

出現頻度は，Frontal

流暢性の検査には，いくつかの種類がある。

groupでは52．9％，47．1％，29．4％，Posterior

最もしぼしぼ使用されるものは，語の流暢性のgroupでは57．8％，

検査（Word26．3％，21．1％であり，両群に有意な差は認め
7

Fluency）であるが，このほか

84

神経心理学

に，発想（アイデア）や図形

表3 ldea

Fluency，

TestとDesign

DesignFluency）がある（Getzel＆Fluency

Testの結果（斉藤と鹿島，1989；斉藤ら，1992；斉藤，1996）（デザイン）の流暢性を検討する検査（Idea

Fluency

第12巻第2号

FrontalPosterlor

Group

Group

N

Slgn
．

21

20

21．4（12．5）

24．5（15．8）

Fluency：categories

28．1（5．9）

26．7（5．1）

ns．initialS

8．5（3．8）

13．7（4．3）

p〈0．01

Fluency
全回答数

5．8（3．0）

8．5（3．0）

P＜0．01

課題依存

3．8（2．4）

4．6（2．8）ns

いると考えてよい。これらの課

課題変形

0．6（0．6）

2．7（1．9）

P＜0．01

題では，いわゆる「唯一の答部分再生

1．4（2．5）

1．3（1．1）

ns

え」はなく，一定の正解に達す

Design Fluency
全回答数

15．6（6．7）

10．0（5．3）

p＜0．01

課題依存15．1（6．8）

7．5（6．3）

p＜0．01

課題変形

0．4（0．7）

2．3（2．4）

p＜0．01

Jackson，1961；Jones−Got・

man＆Milner，1977；斉藤とModified

Word

StroopT＊（sec）

鹿島，1989；斉藤ら，1992；斉藤，1996）。

DeslgnFluencyは，非言語性のアイデアを見てるために回答を絞ってゆく能力

は問われない。これとは反対

ns

Idea

に，被検者にはどれだけ豊富に活動（ステレオタイプ）を抑制する能力が検討

回答を産出できるかという能力が問われる。前者は収束的思考，後者は発散的思考と呼ぼれるされる。この課題は，同時的な干渉効果を検（鹿島，1991）。Word

討する検査あるいeX

Fluencyでは，頭文字

dividedattentionの検査と考えられることもある。Perret（1974）は，（し，い，れ）で始まる語ないしは特定のカテゴリー（動物，果物，乗物）に含まれる語を1

この課題の成績と頭文字によるWord

分間でできるだけ多く産出することが求められの成績に関連があることを示し，頭文字によっる。Ideaて語を想起するという通常では行わない言語活

Fluencyでは，物品（例えぽ，空き缶）の使用法を，Design

Fluency

動に，ステレオタイプの抑制能力が関与するこFluencyでは，無意

味で抽象的な図形を5分間でできるだけ多く産とを示唆した。我々も，この見解を参考とし出することが要求される。今回用いたDesign
Fluencyでは，正方形の4角の位置に配置された4点を使って，どのくらい多くの図形が考案できるかが検討された。Idea FluencyとDe・て，Modified

sign

StroopTest（Part3）と各流

暢性検査の成績の相関を検討した。なお，以上の流暢性の検査課題の対象からは，臨床的に失語と判断されるケースは除外されている（斉藤ら，1992）。

Fluencyの成績は，全回答数に加えて，結果を表3に示す。Modified

三つの質的に異なる回答，すなわち，課題の条

StroopTest

件内での常識的な答えである課題依存，視点転の成績およびカテゴリーによるWord

換をおこなった答である課題変形，部分的特徴にとらわれた答である部分再生の数が検討されの検査の成績は，Frontal groupとPosteriorgroupとの間に有意な差は認められなかった。

る。また，タイプは異なるが，語の読みの流暢

しかし，頭文字によるWord性の検査（Reading

したModifiedの成績は，Frontal

fluency）の検査から発展

StroopFiuencyの検査

group：8．5， Posterior
Frontal groupで有意にgroup：13．7であり，Testを施行した（加藤，1988）。この検査では，読みの流暢性の課
題（PartFiuency1）以外に，色名とは異なる色を塗ら低下していた。Frontal

groupのみにおいて，頭文字によるWord

FiuencyとModified

れた漢字の色名呼称をする（例えぽ，赤で塗ら

Stroop

れた青という漢字を，青と読まずに赤と答え（r・＝＝−0．61，p＝．004）が認められた。すなわる）ことを要求する課題（Part3）が含まれてち，頭文字による語の流暢性には，ステレオタ

いる。すなわち，宇を読むという日常的習慣的イプを抑制する能力が関与することが示唆され
8

Testの成績の間には有意な高い相関85

1996年6月25日

た。この傾向は，左側前頭葉損傷例で顕著でゴリー達成のための連続正答数）とその後のあった。Idea

検査では，課題変形（視点変換の認められる発保続性反応の関係を検討している。Milner（1963，1964）は，このBergとGrantの検想）数が，Frontal

査を脳損傷例にはじめて試み，その後，多くのFluencyとDesign

Fluencyのgroupで有意に減少していFluency

追試が重ねられ，また検査法や評価法にもいく

における全回答数の低下，Design F！uencyにおける課題依存の増加が認められた。損傷側につかの改変がなされてきた（Nelson，1976；鹿よる明らかな成績の差は認められなかったが，かの修正を行い，多くの脳損傷例に施行した

た。また，Frental

Designgroupでは，

Idea

島ら，1985など）。我々も，この検査にいくつ（Keio

Fluencyの成績は右前頭葉損例で低下する傾向を認めた。

また，Frontal

ると，WordFluencyおよびDesign

Dorsolateral

Sorting

討可能になる。また，評価法に関しても，上述したGrantとBergあるいはMilnerにより強group：5．5，5．3，0．4，0，0r−group：3．3，2．0，1．0，0．3であり，調されたMedialろ，Dorsola−

強化された概念

前反応の抑制障害の保続より，むしによる保続，すなわ

ち，すぐ前の反応（例えぽ，色による分類）

groupでは課題依存（常識的でおきまりの発想）が，Orbital

で，誤りであると教示されたにもかかわらず同groupでは部分再生（脱じ誤反応を繰り返す反応（再び，色で分類す

抑制的発想）が有意に増加していた（斉藤，る）を重要視した（Nelson，1976）。

1996）。

WCSTの評価では，ある誤反応を強化された概念の保続

従って，失語例を除外した場合，頭文字によ

るWord

Card

の変換に関するcueを与えることにある。この修正により，cueの利用能力がより明瞭に検Fluencyの検査では，全回答

group：7．5，2．2，0．7，4．7，

teral

Wisconsin

回連続して施行し，第2施行の前にカテゴリー

Fluency

数，課題依存，課題変形，部分再生の成績は，
bital

of

我々の改変の最も大きな特徴は，この検査を2

group内のサブグループをみの成績には3群で有意差が認められなかった。

しかし，IdeaversionTest：KWCST）（鹿島ら，1985；加藤，1988）。

と特定する際に判定手続き上の暖昧さが残る。

Fluency検査は，前頭葉損傷の検出に有用であると言えよう。また，Idea

Fluency

前反応の抑制障害は容易かつ明確に評価可能で

およびDesign

Frontalあり，また，より要素的な概念の保続であるたFluencyの検査では，

め，近年議論の盛んな作働記憶からの解釈も可groupで視点変換の認められる発想が減少して
おり，このことは，前頭葉損傷における発散性能である（加藤，1995）。

KWCSTにおける概念の変換障害，すなわ

思考の障害を示陵している。前頭葉内のサブグ
ループについては，この障害に質的な差異があち，前反応の保続は，Frontal

り，Dorsolateral

し，このため達成カテゴリー数の低下が認めらgroupの特徴はステレオタ

イプな発想の増加であり，Orbitalgroupで増加れる（加藤，1988）。WCSTにおける成績低下

groupでは脱抑制に基づいた発想が増加することが示唆さは，痴呆やびまん性脳損傷例でも認められるれた。

（Robinson

maitenance・f

Wisconsin

Card

set）

Test（WCST）

機能の低下を伴わず，保続性の誤りが増加する

c・ncept・r

Sorting

a1，1980など）。しかし，前頭葉損傷例の成績低下の特徴は，全般的知能障害（例えぽ，WAISの低下）や他の要素的な認知

3．概念ないしはセットの転換と維持（Change
andetでは，概念の変換と維持に関する能力が検討さことにあることは言うまでもない。すなわち，れる。元来，この検査は，思考の柔軟性を調WCSTの成績低下は，それ単独では前頭葉機i

べる心理学的研究のためにGrantとBerg

能障害の指標とはなり得ず，必ず他の検査成績（1948）によって作成されたものである。彼らとの比較が必要であることを留意すべきであは，この検査を用い，概念の強化の程度（カテる。また，WCSTの前頭葉損傷への特異性に
9

86

神経心理学

表4

関しては，近年いくつかの異論がある。例えば，Andersonら（1991）やGrafmanら（1990）の研究では，前頭N差が認められていない。また，Nelson

CA1
CA2

の修正WCSTを使用したVan

den

Brock（1993）の検討でも，同様に両群で有意差が見られていない。しかし，Andersonらの研究の対象は，前頭葉損傷群と後部脳損傷群ともに発症

後平均2年以上を経た長期慢性期にあり，我々の研究の対象が，発症後発症後7ヵ月半を経た亜急性期から慢性期初期にあるのと対照的である。

KWCSTの前頭葉損傷群サブグループにおける結果
Frontal

葉損傷群と後部脳損傷群の間に成績の

PE1
PE2

DMS1
DMS2
＃

Posteriorgroup

dorso至ateral
21

orbi乞almedial168

1．9（1．4）＃

2．7（1．5）

1．1（1．2）＃

3．8（1．3）

2．7（1．8）＃

4．2（1．8）

4．0（0．8）↑

4．6（1．1）

12．9（8．1）＃

9．3（5．6）

17．8（11．3）＃

5．8（4．6）

10．4（8．6）＃

5．8（6．2）

4．5（3．7）↓

3．5（3．7）

1．9（1．3）

1．8（1．5）

1．6（1．8）

1．5（1．7）

1．8（1．9）

1．5（2．2）

1．6（1．1）

0．8（1．3）

p＜0．05，Tukey

Frontal第12巻第2号

9「oup20

compromise

Test，dorsolateral，orbital，or

significanceCA2：categories

achieved

on

lst

and

2nd

lst

and

2nd

trial，

lst

and

2nd

medialgroup

andbetween
Posterior

9「oup・

CA1，

Grafmanらの研究では，発症から検PE2：perseverative

査までの期間は記されていない。しか2：difficultyoferrorson

maintaining

set

on

trial，

PEI，

DMSI，

DMS

trial

し，対象が銃弾創を受けたベトナム戦争の退役さ（Milner，1964）を示す良い例かもしれな軍人であるため，その検査時期はかなりの慢性い。以上より，現在までのところ，KWCST期であると思われる。従って，彼らと我々の結は，特に脳損傷の亜急期から慢性期初期におい果の差は，対象の検査時期の差，すなわち，障ては，前頭葉機能障害を捉え得る最も敏感な検害の代償レベルの差に起因すると考えられる。

査と言えよう。このことは，多くのリハビリ

このことは，彼らの研究における前頭葉損傷群

テーションがこの時期に集中して行われることのWCSTの成績が，我々のデータに比較してを考えると重要である。

優秀であることからも支持されよう。習頭で述べたように，前頭葉機能検査の特異性を考える

前頭葉内サブグループにおけるKWCSTの成績を表4に示す。Dorsolateral groupでには，その機能代償のレベルを考慮することがは，Posterlor

groupに比較して，第一施行お重要と思われる。また，これらの研究とは反対よび第二施行の達成カテゴリー数（categoriesに，Vanachieved；CA1，

den

Brockらの研究の対象のほとん

CA2）が有意に低下しておどは，入院中の脳腫瘍例であり，脳圧充進など

り，成績が一貫して不良である。このグループの急性期の要因が結果を暖昧にしている。なの特徴は，第一施行および第二施行の保続

お，Milner（1963）以前に行われたTeuber（1951）の研究でも，WCSTの成績が，後部脳

特にそれが第二施行でも減少しないこと，すな

損傷例，特に左頭頂側頭損傷例でより不良であわち，施行前のcueや第一施行における学習

るとの結果が得られている。しかし，この研究によって保続が改善しないことにある。なお，

では，連続正答数にかかわらず10反応毎にカテ

ここで評価されている保続は，前述した前反応

ゴリーを変換することや検査前にカテゴリー変の抑制障害である。また，Medial groupでは，保続性誤りが第1施行において最も多いに換の教示が与えられていることなどのWCST（perseverative

errors；PE1，PE2）が多く，の施行方法上の問題があり，また，対象例に多も関わらず，第2施行において顕著に減少し，くの失語例が含まれている。前頭葉機能検査のその結果カテゴリー達成数がほぼPosterior

成績は，その検査の施行方法の微妙な変化や対groupのレベルまで上昇している（表4の↑，象例の選択法の差により結果が全く反対にもな↓を参照）。すなわち，Medial

り得るという前頭葉症状のカテゴリー変換の教示というcueが有効に利

とらえどころのな

一 le一groupでは，

87

1996年6月25日

表5とによって四つのグループに分類する概念形成

前頭葉損傷群におけるKWCST成績
良好例の出現率CAl≧4and

CA2≧5

16．7％

（9／54）

CA

CA

9．3％

（5／54）l≧5and2≧6検査である。積木の色には赤・黒・黄・緑・白の5種類が，形には円形・正方形・三角形・台形・6角形・半円の6種類が，大きさ（width）

用される可能性が高い。従って，概念の操作上と高さ（height）には大小（largeの保続が，頑固でcueにより改善しないという

高低（heigh

意味で，KWCSTは，色に従えぽ五つのグループに，形に従えぽ六つDorsolateralgroupにandandsmall），

low）の各々2種類がある。

のグループに分類される。従って，四つのグループに分けるには，大きさと高さを組み合わ特異的な検査と言えよう。なお，前頭前野を，Brodmannの脳地図に従ってさらに細分化した場合の検討では，KWCSTの責任病巣は，せた分類を行うほかない。実際の検査場面で前頭葉背外側部中部のBrodmann Area 9周辺
であることが示唆された（加藤，1995）。また，高次運動障害の出現しやすい，補足運動野

は，被検者が分類を行う度に，積木が一個ずつ裏返され該当する＝一ナーに置かれることによを含んだ前頭葉内側面の損傷において，概念レ

り正答が与えられ，分類のために手がかり（cue）が与えられる。我々は，被検者の概念

ベルでの保続が言語性のcueによって克服さ形成過程ないしは問題解決過程を詳細に分析すれる可能性があるという所見は，遂行機能のリるために，新しい評価用紙を考案した。被検者

ハビリテーショソ上非常に興味深い。今後検討の分類行為とその分類の口頭での説明が，このが必要であろう。Orbital

評価用紙に記録される。このようにして，分類

groupの成績は，Posterior groupよりは不良であるものの，この両群では第一施行，第二施行ともに有意差は完成までに必要とされたcueの数が評価され，また，分類が完成するまでの概念形成のパない。すなわち，前頭前野の眼窩領域の障害にターンが定性的に評価される。分類完成に要さ対するKWCSTの特異性は疑問である。なお，れたcueの平均は，

KWCSTの第一施行の達成カテゴリー数が，Posterior

4以上の成績良好例（ほぼPosteriorで有意に多くのcueが必要とされた（加藤，

成績に匹敵）は，Frontal

groupのgroupのうち16．7％

Frontalgroupで12．0，

groupで8．8であり，Frontalgroup1989）。

であり，5以上の例（健常例の成績に匹敵）は9．3％であった（表5）。これを，陰性例が多い

図2

Vygotskynormalと考えるかどうかは，他の部位で出現する他のTestにおける概念形成パターン

type

検査異常との比較，例えぽ，発症後7−8ヵ月の時期での右頭頂後頭葉損傷例における半側空間無視の非出現例の頻度などとの比較の上での検討が必要であろう。また，これまでの結果では，Cognitive

Setの維持障害（difficulty

maintaining

set：DMS）の局在に関しては，

of

明確な結論に達し得なかった。

4．概念形成と仮説検定（Concept
tion

and

hypothesis

forma・

testing）

概念形成に関する検査としては，Vygotsky

Test（VT）の我々による修正法を施行した（加藤，1989；Katoetal，1993）。

Vygotsky●：Complete

Reaction，◆：Complete

action，▲：Incomplete
actioR

only，

Re−

Re−

C（co｝our），

Testは，色，形，高さ，大きさの異なる22個V（volume），

R（roll），の積木を大きさと高さの概念を組み合わせるこ（height），

W（width）

一 11一PartialReaction，十：Verbal
S（shape），

A（angle），

Cu（curve），

SI（side），

H

88

神経心理学

図3
perseveration

ygotsky

第12巻第2号

目で色での分類が付け

Testにおける概念形成パターン

加えられ，その後3回

type目の分類で高さと大きさでの分類が出現し，2度試行錯誤が行われた後，高さと大きさの概念が組み合わされて分類が完成されている。この分析法を用いた結果，Frontal
groupでは，その分類完成までの過程に，質●：Complete

Reaction，◆：Complete

action，十：Verbal（volume），

ReactionR（roll），

only，

A（ang▲e），

PartialC（colour），
SI（side），

Reaction，▲：Incomplete

Re−的に異なる二つのタイ

S（shape），

V

プが認められた。PtつH（height），

Cu（curve），

W（width）のタイプは，分類が具保続型perseveration

type（図3）である。

体的概念への停滞する
図4

Vygotsky

impaired

Testにおける概念形成パターン

concep乞formation

この例では，分類概念が特に形に停滞するた

type

め，分類完成が遅延している。もう一つのタイ

プは高さと大きさの組合せ概念の成立が遅延す
る概念形成障害型impaired
tion

VRA51

CU

concept

forma・

type（図4）である。この例では，大きさと高さの概念は早期に出現するが，この二つの概念がなかなか組み合わされない。Frontal
groupの中で， WCSTにおいて多くの保続性誤りを示した例のほとんどは，VTでも概念の保続型を示した。しかし，WCST成績良好例
においては，概念の形成障害型がしぼしぼ認め●：Complete

Reaction，◆：Complete

action，▲：Incomplete
actiononly，V（vo玉ume），（height），

C（colour），

R（roll），

PartialReaction，十：Verbal
S（shape），

A（angle），

Cu

Re−

らた。この概念形成障害型の障害は，分類概念

Re−への単純な保続では説明できず，むしろ，新し（curve），

SI（side），

い概念を形成する能力の障害を反映しているとH考えられた。このタイプの障害を呈する症例のW（width）

特徴については後述する。

次に，概念形成パターンの分析例を図2に示VTと同様，いくつかの基準ないしは仮説をす。横軸には，与えられたcueの数すなわち形成し，検者からのフィードバックにより，そ何回目の分類であるかが示されている。また縦の中から最も妥当なものを選択してゆく検査と軸には，選択された分類原則が示されている。

して，Hypothesis

分類行為の完成度は，完全反応（completevine，1966）。

reaction），完全部分反応（complete（1992）は，Levinの方法にいくつかの修正を

partialTesting

Taskがある（Le−Mimura（1992）および三村ら

2の例は，健常Measure（HTM）
を作成し，多くの脳損傷例に施行した。HTM

例で，まず最初に形での分類が行われ，第2回では，複数の仮説をたて，それの中から最も妥

reaction），不完全反応（incOmpleteの3段階に分けられた。このmo加えたHypothesis−Testing

reaCtiOn）

一 12一

89

1996年6月25日

カテゴリーカード

反応カード

刺激カード

瓢誘蔑璽も）

1「ii］困・［IZII9

謬』1雑急；

・匝］碧

5．時間的順序の記
憶（Memery for
temporal

時間的順序の記憶に関する検査としては，Re・
cency

・1Σ玉
・［亘て］
図5

HypOthesis−TestingN ［i三ゼ：嚥Measuregroup

Posterior

group

Slgn
．

17

15

距離

1十3十6

49．4％

50．4％

ns

距離

3→6

48．1％

58．3％

ns

距離

6

48．5％

62．5％

p＜0．05

group

Test

Orbital

group

Slgn
，

N

10

7

距離

1十3十6

45．5％

55．0％

ns

距離

3÷6

41．9％

56．8％

ns

距離

6

42．5％

64．3％

（Petrides，

1982，1989；鹿島ら，
1985）を施行した。Re−

cency

N

Dorsolateral1989）とSubject−Order・Testでは，8枚の刺激カードが継次的に提示され，最Testの正答率（半田，1989；半田と鹿島，1989）
Frontal

田，1989；半田と鹿島，
ed

仮説は絞られていく（三村ら，1992）。

Recency

Test（Milner，

1971，1985，1991；半刺激カードの指矢印で示された検者の選択基準が何であるかを被検者にあててもらう。提示されている刺激カードが増えるに従い，可能な表6

order）

p＜0．05

距離1，3，6は，検査カードに使用された2項目が，刺激カードの中で，何枚のカードをはさんで提示されたかを示す。

後に，この8枚のカードに現れた16個の単語または図形の中の任意の二つの項目が検査カードに提示され，どちらがあとに出たものであるかが問われる。この検査の成績は，Frontal
group，特にDorsolateral groupで低下する傾向を認めた（表6）。しかし，この検査では，その成績低下がどのような機能の障害により生じるかについては，多くの議論がある。Milner
は，その成績低下要因を，時間的順序の障害そのものと考えているが，半田当な仮説を探索し絞りこんでゆく思考過程が検討される。すなわち，図5に示された右の刺激と鹿島（1989）や鹿島と加藤（1993）は， その要因を，複数の記憶項目の組織化の障害と考えカードが上から順次提示され，被検者には，刺ている。さらに，この検査は，planningや記激カードの指印で示された検者の選択基準が何憶戦略の使用障害により成績低下するという指であるかを考え，予想した選択基準の仮説

摘もあり，また，この検査が遅延反応課題から（色，形，数，位置の四つが可能）を，左の反発展したことを考えると，作働記憶の障害から

応カード上で指し示すことが要求される。刺激の説明も可能である。この検査の具体的な施行

カードが増えるにつれ，可能な仮説は絞られて法，修正点，検査成績の解釈については，鹿島ゆく。この検査では，現在のところ，Frontalと加藤（1993）や加藤と鹿島（1993）に詳しい

groupにおける仮説産生（hypothesis pro−duction）の低下や保続性の誤り（lose−stay

前頭葉損傷，特にDorsolateral

ので参照されたい。Recency

Testの成績は，
groupセこおい

errors）の増加などが検出可能である。また，て低下することが示唆されたが，しかし，その思考過程の定性的検討が可能なことより，今後成績低下がどのような機能の障害により生じる

より高次の思考障害の検出が行える可能性を有か未だ明確とは言えない。

している。分析法をより精緻にして検討を続け

また，Subject−ordered

pointing

たい。
一一

13一

Task（self−orderedtask）では，被検者に，数個の絵（な

90

神経心理学

第12巻第2号

いしは図形）が書かれた検査用紙が次々と示さ

ラ症候に類似していたが，妻が時にそっくりのれる。検査用紙は，すべて同じ絵を含んでいる

替え玉にすり替わったり，時に本物になったりが，その位置はランダムに変えられている。被するという特殊な人物誤認症状であった（妻が検老には，毎回異なった絵を指さすこと，すな

二人いる，家族が一人増えたと述べる時期も存

わち，一つの絵を2度以上指さないことが要求される。この検査の成績も，Frontal groupで在した）。前頭葉内損傷部位は，両側Area

10，

11，12，45，46，47，32である。

低下する傾向を認めた（鹿島ら，1985）。しか

Case
Case

し，この検査の成績に影響を与える能力には，

NF
NFは，23歳の男子大学生。頭部外傷

連続的な反応の計画性，既に行った反応の記憶後約1年で検査を施行。WAISの成績は，（作働記憶），特殊な戦略（言語的ないしは空間

VIQ

PIQ

102で，

KWCSTの成績は，的な戦略など）の使用などが想定され，その意

1：5，PEI：2，

CA2：6，

PE2：0で，極めて良

義付けには多くの問題が残されている。

好であった。記憶検査の成績も非常に良好。
VTでは，典型的なimpaired concept forma・

III前頭葉機能検査成績良好例の損傷局在と

tion

症候

126，

typeを示した。

ject−ordered

次に，前頭葉機能検査成績良好例の前頭葉内RecencyCA

TestとSub・

Taskに成績低下を認めた。精神神経学的症候として，自覚的な

もの忘れ

を

損傷局在とその精神神経学的な症候について検訴え，また確認癖や強追行為が認められた。さ討したい。これらの例は，画像診断上前頭葉にらに，「ものごとが待てない」という時間的空病変を有するにもかかわらず，通常施行されて白へのある種の恐怖症状を示した。前頭葉内損いる前頭葉機能検査で障害を示さないという意

傷部位としては，右側Area

味で，逆説的なケースである。運動保続の検査，Modified Stroop Testと各種のFluency

左側AreaCase HK
Case HKは，53歳の男性の会社員。頭部外groupの中で，60例中6例存在した（ただし，Case

NOのIdea9の腹側部，10，46に損傷を認めた。

Test，およびKWCSTの検査成績が良好なケースは，Frontal

8，9，1O，11，46，

Fluency

傷後遺症。WCSTの成績は，

VIQ

117，

の低下のみは例外）。以下に，これらのケース

106で，KWCSTの成績も良好（CA1：5，の病歴と症状を簡単に記載する。また，Da・masioら（1989）のシェーマに従って同定したCTないしはMRI上の損傷部位を示す。

111，CA2：6，

Case

KI

Case

concept

PE2：0）。

formation

VTで，

PIQ

PE

impaired

typeを認めた。健忘は認めない。精神神経学的症候としては，外傷後3ヵ月から，うつ状態（若干の軽快期を含んで約

KIは，56歳，男性。高卒の会社員。

1年）となり，その後躁状態（約4ヵ月）に転

頭部外傷後約半年で検査を施行した。WAISとWCSTの成績は良好（WAIS：VIQ 110，

じ，さらにうつ状態となるという，内因性躁うっ病に非常に類似したposttraumatic

PIQ

disorderを示した。このケースは，最後には

112；KWCST：CA

1：4，

PE

1：6，

CA

bipolar

2：6，PE2：1）。検査上でも日常生活上でも，うつ病相の中で自殺により死亡した。病巣は，記憶障害は認めない。VTで，両側Areacept

formation

impairedcon−typeの障害を認めた。精神神経学的症候としては，Delusional

9の腹側部，46，10に損傷を認めた。

misidenti・Case SH
高齢（70歳）の退職後の男性。頭部外傷後遺

fication syndrome，すなわち，発症後4−5ヵ月間の亜急性期における妻に対する人物同定症。WAISとKWCSTの成績は良好（VIQ

障害を認めた。この障害は，身近な人物が瓜二

115，PIQ

つの偽物にすり替えられてしまうというカプグ2：0）。VTでは，同様にimpaired

一 14−一

99；CA1：4，

PE1：3，

CA2：5，

PE

concept

91

1996年6月25日

formation typeを示した。精神神経学的症候
は，自覚的な もの忘れ ，軽度の衝動性の元進，「考えがまとまらない」という訴えであった。左側Area

9の腹側部，10，46に損傷を認

めた。

Case
Case

心理学的障害が認められないにも関わらず，広範な病巣をもち，右側Area9の背内側部と腹側部，左側Area 9の腹側部，および両側のArea 10，11，32，45，46，47に損傷を認めた。FDG−PETでは，これらの領域以外には糖代謝の低下を認めなかった。

NO
NOは，50歳の大卒の男性で学校事務に従事していた。脳出血のため脳外科手術を受以上，前頭葉機能検査の成績が優秀な前頭前ける。その後，一時的に出勤するが，徐々に休野損傷例を紹介した。表7に，これら6例の損みがちとなる。人格変化ないしは社会的な行動

傷部位の一覧を示す。また，KWCSTの成績

障害があり，妻によると「意欲低下，根気がな

不良な多くのケースの中心的な損傷部位を，表い，無頓着な性格に変わった」と言う。近医をの一番上に示す。KWCSTとVTにおけるこ受診し，「うつ病」「なまけ者」との診断を受け

れらのケースの特徴は，保続性の誤りの増力目にる。現在まで，復職と休職を繰り返している。

ある。●は左側損傷，○は右側損傷を示してい注意および記憶に関する検査で異常を認めなる。この表から，VTにおける概念形成の障害は，共通損傷部位であるArea 9，10，46の損傷で生じる可能性が示唆されるが，Case NO
やCase YIのような陰性例も存在し，今後のい。WAISは，

VIQ

131，

PIQ

129と高く，KWCSTの成績は優秀である（CA1：4，
4，CA2：6，

PE2：2）。

PE1：

VTの成績低下は認め検討が必要と思われる。

られず，正常なパターンを示した。しかし，

Idea

従来より，慢性期の前頭前野損傷例におい

Fluencyの検査の成績低下を認め，また，Recencyて，多くの神経心理学的検査で成績低下を認め

TestとSubject−ordered Taskに成績低下を認めた。なお，Word Fluency

ず，社会活動の障害や人格変化のみを認めとDesignたケースが報告されて来た（Harlow，1848，

Fluencyの成績は良好であった。前頭葉内の病巣は，左側Area9の腹側部，10，

1968；Brickner，1934，1952；Hebb
field，1940；Ackerly

46に損傷を認めた。

and

and

and

Pen−

Benton，1948；Es−

Case

YI

IingerDamasio，1985；Shallice

and

Bur−

Case

YIは，施行し得たすべての前頭葉機

gess，1991）。このうち，成人期になって始めて能検査が良好な非常に特異な例である。55歳の損傷を被り，前頭前野以外に病変を認めず，高卒の男性（独身）。中学生の頃より，暴力やなおかつ損傷部位の明確なケースは，Eslinger

問題行動が頻回に出現し，その後も母への乱暴とDamasioのpa之ientや酩酊時の衝動行為が続いた。20歳より，数回
精神病院に入院し，27歳の時，精神病質の診断

るpatient Gageのみであろう。 Bricknerの例は，非常に詳細な記述が行われている貴重なでprefrontal

lobectomyを施行される。そのケースであるが，剖検にて多発性の髄膜腫が証

後，現在まで精神病院に入院中である。入院中

VIQ

明されている。HebbとPenfieldの例は青年期発症のてんかんを有L，AckerlyとBentonの例は周産期の前頭葉損傷である。また，
ShalliceとBurgessは， WAISや各種の前頭KWCSTの成績良好（CA1：4，

葉機能検査が良好であるにもかかわらず，日常の行動は非常に活動的であり，衝動的でもない。日常会話上は異常を認めない。記憶障害や注意力障害は見られない。WAISは，
132，PIQ

l10。

PE1：4，

CA2：6，

ordered

VTでも，正常生活における計画の設定と実行および結果の評

TestとSubject−

価が困難である3例を記載し，これらの障害を，PE2：0）。

パターンを示した。Recency

EVRとHarlowによ

Taskにも，成績低下を認めなかった（むしろ，健常者より成績優秀であった）。神経Supervisory

Attentional

害としてのStrategy

一 15一Systemの軽度な障Application

Disorder

92

字申経

L・理学

第12巻第2号（戦略適用障害）と呼んでいる。しかし，残念

常な皮膚電気反応（自律反応）をもつことを確ながら，病巣が前頭葉以外にも及んでいるケー

スもあり，また前頭葉内の病巣部位も明確に記認した後，前頭葉ventro−medilal領域の損傷によりsomatic markers（states）の賦活障害

されていない。

が生じ，このため行動のガイダンスが失われる

EVRは，両側前頭葉眼窩部の巨大な髄膜腫の術後，社会生活上の重篤な行動障害を示しという仮説を提唱している（Damasio
1990，1991）。彼らによれば，somaticた。精神神経学的症候としては，確認癖や強迫は，反応の結果生じるであろう最終的な結果を行為および奇妙な収集癖を示している。WA−

陽性ないしは陰性の身体的状態でマークしておIS−Rは，

135であり，記憶障害

り，社会的状況に中で最も適切かつ有利な行動を認めず，WCSTの成績（達成カテゴリーを決定ないしは選択する際には，このmarkersの賦活が重要な役割を果たすと言う。ventro−

VIQ

129，

PIQ

数：6）もRecency Testの成績も良好であった。彼は，会話上の知識も十分に保たれ，さら

et

al，

markers

medila！領域の損傷の場合には，この将来の悪に多くの前頭葉機能検査が正常であるにもかかしき結果を知らせる警告信号が活性化しないた

わらず，数回の失職に見られるように個人的義

めに，眼前の報酬を求め，刹那的な行動や社会

務や職業上の責任を遂行する能力に欠けていた的な行動障害が生じると言う。この仮説は，前ため，と見なされてい頭葉損傷例における行動障害の発現メカニズムた。また，精神科医により強迫性人格を伴う気を，仮説的な機能を用いて実証的に概念化しよ分変調性障害（dysthymic

disorder）との診

うとしている点で興味深い。また，前頭葉損傷

断されていた。EslingerとDamasio（1985）

例における言語と行動の解離という問題に対しmalingerer（仮病）so−て，一つの回答を提案しようともしている。な

EVRが正常な

お，この言語と行動の解離という問題は，以前

社会的知識をもち，特定の行動が引き起こす結から知られている行為に対する言語（意味）に果の予測や道徳的な推論も言語的な反応では問よる制御の障害（impairedは，この障害を獲得性社会病質（acquired

ciopathy）とみなした。まず，

verbalregulation）

題がないことが，各種の検査を用いて確認さと関連を持っている。KWCSTにおける分類れた（Savar

反応とそれへの言語性制御の障害を詳細に検討

andI）amasio，1991）。彼らは，EVRが示す，正常な知識と行動の異常という解離を説明するために，somatic markersとした鹿島（1995）や鹿島と加藤（1993）を参照
されたい。

いう仮説的な装置を提案している。彼らは，また，前述したように，Gageの場合には，EVRが，社会的な意味をもつ刺激に対して異最近その頭蓋骨から病巣部位が同定された

前頭葉機能検査成績良好例の損傷部位とWCST，

表7
損傷局在

Poor

WCST

9腹側部

●○●○

●○●○
●○

●○

●○

●○

●○

●○

●○

●○
●○

32

●○

●○

●○

●○

●○

●○

●○

●○

●○

●○

○

○

●○

●

EVR

○

●○

Gage

●○

●○

●○

●

●○

○

YI

12

11

● ●

●○

●

○

Case

45

10

●○

● ●

Case NF
Case HK
Case SH
Case NO

46

○

KI

○

Case

9背内側部

VTの成績

●○

損傷局在：Brodmannの脳地図上の損傷部位を示す。
●：leftlesion，PER：perseveration

O

right

lesion，

type，

CON：impaired

VT：Vygotsky

Test，concept

IP：increased

formation

一 16一

type

perseveration

WCST

VT

IP

PER

normalnormalnormalnormalnormalnormal

CON
CON
CON
CON

normal一

normalnormal一一

1996年6月

93

25H

表8

WCST
Case

Case

VT
CON
CON
CON
CON

normalnormalnormalnormalnormalnormalKI

Case NF
Case HK
Case SH
Case NO
YI

EVR

7例における前頭葉機能検査成績と精神神経学的症候
Recency一
poornormal

VT：Vygotsky

Test，

SOT：Subject

CON：impaired

concept

formationordered

type，

一

Task，

IF：Idea

ISA：Impaired

表9

and

symptOIns

DF

normalnormalnormal一｝
poor
normalnormal

一

IF

一
poor

一
poor
poor

normalnormalnormal

SOT

T

compulsive
bipolarbehaviour

disorder

一
poor

mild
ISA，

aspontaneity

norma］

ISA，

interpersonalnormalISA，aquiredFluency，

socialmisidentificationamnesia

DF：Design

deficitsociopathy

Fluency，

activity

前頭前野障害の診断：要素的な，注意機能・記憶機能・空間認知機能が，比較的健常であることを確認

Damages
Prefrontal

Neuropsychologicallesions：

Dorsolaterallesions：

Word

Fluency

Idea

and

or

Symptoms

Mediallesions：

WCST

Orbitallesions

Vygotskyetal，1994）。

Fluency，DivergentinitialVerbalFluency

Inhibitionof

Changeof

Cognitive

Set

Changeof

Cognitive

Setof

Cognitive

Set

Test（〜）

ChangeSocialThinking

Stereotype？

Test（P）

Hypothesis−Testing（Damasio

FunctionbyConcept
Measure（？）

Formation

Hypothesis−Testing

Cognitive／Behavioural王）eficit

Impaired

Impaired

DesignWCST
WCST
Recency：

Tests

Abillty？

Activity

Activationofsomatic

markers（〜？）Gageの示した社会的広い意味での対人関係障害と言えるかもしれな

活動障害は，不敬，気まぐれ，刹那的行動，責い。しかし，現在のところ，この病態と損傷と任感の欠如などであった。社会的な規範に従えの関連は不明である。今後より詳細な検討を行ず，雇用者からは，

いたい。

業務上は最も有能な男と言われたにもかかわらず，解雇されざるをえなかった。また，知的能力や記憶が以前と同様

次に，前述した6例とこの2例の病巣を比較してみたい（表7）。この8例は，ほぼ同様のに保たれているにもかかわらず，知人や友人か

障害部位を有しており，共通した損傷は，前頭らは，葉のorbital領域ないしはventro−medilal領域に集中している。8例の症候から，前頭葉の

Gage

was

no

longerGageと言われた。我々のケースの中で，その症候がEVRとGageに最も類似しているのは， Case YIである。このケースは，術前の診断が，過去にventro−medilal領域の損傷では，人物の同定
障害などの何らかの認知障害，高次の記憶活動

多くの精神外科の対象となった分裂病や重症の障害および思考障害，情動の調節障害，社会的

強迫神経症ではなく人格障害（developmental

活動障害などが生じる可能性が示唆される。しsociopathy）であること，また，施行されたのかし，個々の症候と損傷部位との関係に関してが通常のiobotomyではなくlobectomyであは全くと言っていいほど不明である。次に，こること，その良好な認知能力を考えれぽ，精神れらのケースの前頭葉機能検査の成績と症候

病院に30年入院を続けていること自体が不思議との関連を検討した（表8）。Case

であることなど，いくつかの特徴を持っていHK，る。このケースの障害は，臨床的観察からは，認知障害，情動障害ないしは行動障害を示して
一 17一

SH，

KI，

NF，

NOでは，前述したように何らかの神経心理学94

第12巻第2号

おり，同時にいくつかの前頭葉機能検査で障害

通常の前頭葉機能検査では成績の低下を認めなを認める。従って，前頭葉損傷後に認められいことは重要である。この意味では，る，さまざまな認知・情動・行動障害の症状形の謎

成の背景に，これらの前頭葉機能検査によってろまで狭められてきつつあるのかもしれない。

抽出される能力の異常が存在する可能性が示唆

謝辞：本稿は，共同研究者である，本田哲三，半田貴士，佐久間啓，山田耕一，村松太郎，三村將，大江康雄，斉藤寿昭，坂村雄，水野雅文，吉野文浩，吉益晴
夫，大川原浩らの諸氏との検討結果の一部をまとめたものである。また，発表の機会を与えてくださった植される。しかし，これら5例の個々の症候の発症メカニズムは現在のところ説明不能である。
一 方，Case

YIとEVRでは，これまでの検前頭葉眼窩脳の謎と言えるとこ村研一会長に心から感謝いたします。

査で異常が見られない。この2例に見られる顕著な症状は，社会的活動障害ないしは対人関係障害である。このEVRやCase

は，

前頭葉

YIに見られ文
1）Ackerly

る障害の発現機序に関しても，Damasioらの仮説はあるものの，未だ同様に不明と言わざる

of

得ない。

Assoc

SS，

献

Benton

AL：Report

bilatera！frontal

Res

Nerv

a

case

defect．

Res

Publ

lobe

of

Ment

Dis

27；479−504，

1948

IV

まとめ

2）Anderson

SW，

Wisconsin

最後に，前頭前野障害の診断についての簡単as

なガイドラインを表9に示す。まず第一に，要素的な注意機能・記憶機能・空間認知機能およ

a

Card

measurelobe

ることが重要である。これらを確認した上で，

of

表9のような検査の成績を解釈することが必要

Publ

Assoc

351，

1934

と思われる。前頭前野損傷全体の検出には，頭function

partial4）Bricknerlobe

成績が不良な場合には，流暢性，発散性思考，

bydamage．

Recencytically

Research

6）Damasio

いるか未だ明確ではない。Orbital lesionsの検出には，今のところ，明らかに有効な検査はない。概念形成を検討するVygotsky Testや思考障害を定性的に検討可能なHypothesis−
Testing Measureが有用かもしれない。しか

Res

al：

of

of

a

J

case

lobectomy．

Ment

Dis

Res

l3；259−patients

A

after

of

Arch

NeurolTranelD，

Damasiosociopathic

behavior

damagefrontal

Psychiatrysocialfail加respondstimuli．

68；

H：In−
causedautoma・

BehavieuralBrain

DamasioHC：

41；81−94，1990

TranelSomatlc

markersandhaviour：in

Frontaleds

bytheoryLobe

Levin

Oxfordstudy

frontal

Nerv

AR，

pp．

D，

the

and

University

guidance

preliminary

Function

HS，

andEisenberg

Press，

New

of

be−

testing．

Dysfunction，

HM

et

al，

York，1991，

217−229

7）Damasio

AR，Anderson

学的検査の異常を伴わない認知行動障害や社会

lobes，

inClinical

的活動の障害が出現する可能性があることを念

tion，

eds

by

頭におく必要がある。繰り返しになるが，前頭OxfordUniversity

葉ventro−medilal領域に限局した損傷では，

pp、409−460
一 18一

the

lobectoray：status

with

to

性が存在するが，どのような機能が障害されてonbilateral

frontalTask｝こもこの可能

lesionsでは，神経心理

performance

lobe

based

AR，

dividuals

し，むしろ，Orbital

Test

frontalet

19525）Damasio

lesionsの検出には，WCSTが有効であろう。

Sortingofproblem．

293−313，

Dorsolateral

TestやSubject−orderedDR

frontal

変換能力が障害されていることが想定される。

lesionsとMedial

Jones

RM：Brainbilateral

ステレオタイプの抑制，概念ないしはセットのH，Clin Exp Neuropsychol 13；909−922，1991
3）Brickner RM：An interpretation of frontal

び言語機能が，比較的健常であることを確認す

文字によるWord Fluency， Idea FluencyとDesign Fluency， WCSTが有用と思われる。

Damasio

SW：TheNeuropsychology

Heilman

KM，Press，

frontal3rd

edi・

Valenstein

E，

New

York，1993，95

1996年6月25日

8）1）amasioinH，

Damasio

AR：Lesion

Analysis

injury．

OxfordUniversity

1990

NeuroPsychology．

press，

9）Damasio

H，

GrabowskiThereturnthebraintient．

frontal｝ogyGage：clues

about

shi麦ting

the

of

pa．

a

famous

PJ，

Damasiohigherlobe

AR：Severecognition

distur．

after

ablation：patient

Neuro−

ed．

JM：TheRaven12）Getzels

Press，

JW，

New

Wiley

PW：Creatuvity

and

Sons，

New

22）Harlow
ugh

the
1848

23）Harlow

1961

E：Varietie

comparison

of

two

Neuropsychol
14）Goldberg
andBilderhierarchicalcontroL

byin

Perecman

CIin

RM：Theorganization

of

lobes

New

25）Jones−Gotman

primateofbehavior

Handbookof

Physiology，NervousThe

PhysiologicalMD，1987，：Prefrontal

corticalschizophrenia：The

relevance

inofworkingmemory．

andtheBrain，

in

Carroll

BJ，

Barrett

Press，

New

York，1991，

PP．1−

issue

memory

the

tor

study

and

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Cognitive

tal

Cortex，

Jet

a1，

eds

function．

Fnctionsbyo麦theThierry

Springer−Verlag，

of

AM，

in

Mo−

Glowinski

2；327−347，

W：HumanM，

Card

NeurolJ，

Jonas

locationandVietnam

B，

Test
size

of

Veterans

Salazarbased

M：Design

fiu−

Milner44；

nonsense

penetrating

Neuropsychogia

Card

Sorting

Test新修正法によ14；1479づ489，1985

27）鹿島晴雄，加藤元一郎，半田貴士ら：前頭葉機能検査の再検討（1）Memoryforrecency，

行動プログラム，その他の検査について．神経〔〉理

1；58−59，198528）鹿島晴雄，半田貴士，加藤元一郎ら：注意障害

30；847−85

8，198629）

鹿島晴雄：考える
Medical

30）

ヒトの場合

on

鹿島晴雄，佐久間啓：脳損傷と保続；332−341，

Luria

．神経内科

1992

鹿島晴雄，加藤元一郎：前頭葉機能検査
障害の形式と評価法．神経研究の進歩 37；
93−110，32）．Brain2；133−142，1991の理論と運動性保続について
31）

head

drawingsの前頭葉機能に関する神経心理学的検討

neuroanatomical｝esion

with

the

1977．

Wisconsin

pp．

A：Wisconsin

performancefrom

Psychiatry

lesions．

36

Sortingbehavior

removals

cortical

focal

15；653−674，

112−12118）Grafman

Publ26）鹿島晴雄，加藤元一郎，半田貴士：慢性分裂病

Prefron−Berlin，1994，

thro・

head．

と前頭葉損傷神経研究の進歩

17）Goldman−RakicinSocietyafter

Psychopathology

by

the

of

23

in

passageる検討．臨床精神医学

eds

Raven

the

from

throughinvention

pp．373−417

PS39；389−ency：theVolumeBethes・dysfunction

JE，

Sys民m，

Society，J

Arch

Press，

inSurgbilateral

IRBN

regulationMed

PenfieldE，memory．

Bostonextensive

1940

and

da，

DO，

lobes．

cortexrod

a麦ter
frontalrepresentational

Psycho138；

iron

Medical421−438，

by

Exp

1868

cognitive

of

of

an

rod

ed

PS：Circuitry16）Goldman−Rakic

iron

Massachusetts

Exp

PP．159−187

V，American

head．

Revisited，

The

ease

Weigl−typeof

JM：RecoveryaR24）Hebb

frontalJa4；937−941，1989

Lobe15）Goldman−Rakic
prefrontal

perseveration：AJ

in

66；153−166，1989

FrontalThe

York，1987，

oftaxonomies．

8；710−726，1986

E，Problem．

JM：Passage

393，

o麦

13）Goldberg

responses

analysis

and

1948

究．慶鷹医学andYork，

EA：Abehavioral21）半田貴士，鹿島晴雄：前頭葉損傷と記憶障害．

York，1989

JacksonIntelligence．

Cortex，2nd

71；1120−1122，

reinforcernent

new

精神科治療学

Prefrontal

Skills20）半田貴士：前頭葉性記憶障害の神経心理学的研

bilateral

EVR．

to

card−sorting
404−411，

35；1731−1741，1985

11）Fusterof

Ph桓eas264；1102−1105，1994

of

Berg

of

skull

R

DA，

al：

from

Frank

Mot

degreeetof

T，

Science10）Eslinger
bance19）Grant

Oxford，1989

Percept

1993

鹿島晴雄：前頭葉とawareneSSの障害

特

一 19一

︑

神経心理学96にimapiredverbalいて．失語症研究

regulationとの関連につ

15；181−187，1995

33）加藤元一郎：前頭葉損傷における概念の形成と変換についてSorting

新修正法Wisconsin

Testを用いた検討

65；861−885，

1988

4；

KashimaH，Yoshinoformation

in

with

good

performance

Card

Sorting

Test、

Neuropsychol

JSupervisory

Attentional

11；70−84，

Lobe

Universitychol

71；331−338，1966

BentonandDysfunction．

New

Karger，

HomskayaJ

des

ML：Frontalorganization

of

Corsi

P，

Leonard

G：Frontal−

contribution

torecency

judgements．

B，51）Mimura

4；137−142，

of

The

Frontal

ction

1992

in

patients

andspeech

with

kinds

of

Motor

injury

of

the

in

The

Cortex55）Perret

Cortex

FrontalLobes

RE：The

E：The

IRBN

persevera・

Neuroloffrontal

test
12；

and

Press，

lobe

responses

bal

categorical

M

58）

− 20一

behabiour．

and

IObe

man

and

in

ver・

Neuropsychologia

Milner

B：Deficits

on

tasks

after

and

leSiOnS

M：Frontal

in

man．

frontalNeuropsycho・

1982

lobes

and

memory．

in

VoL3，

ed

Handbookof

Neuropsychology

byF，

GrafmanBollerof

1974

20；249−262，．Publisher，

lobectQmy

Revisited．

frontal57）Petrides

9；90−100，Lobehabitual

1989，

effects

Med

York，］987

oftemporal

1963

New

left

logia

lesions

Frontal

E：The

MGY，

Arch

University

suppresion56）Petrides

礎．医学書院，東京，1978）
sorting．

sortingthe

Neiropsikhologii．

brain

OxfordPress，

subject−ordereddifferent

lobe

Action．

lobes．

ofJ

defects．

frontalfrontalMoscow，1973（鹿島晴雄訳：神経心理学の基
B：Effects

predi−

Keio

0xford，1993

88；1−10，1965

AR：Osnoby

behavior．

damage：ofcard54）Perecman353−371

AR：Twobrain

investigation

1992

l2；323−330，

inproblem−solving

focal

HE：Amodified

Voluntary

froRtalGranularofwithhypothesis

41；87−98，

Berlin，1905

PP．

massive

29；601−618，1991

M：De麦icits

abilityHandelns

York，1964，

B：SomeSmith

Neurobiology

1976

New

46）Milner

M，temporalHuman313−324，

K，MacGraw−Hill，

card

the

Psy−

Exp

Akert

on

Petrides

and

to

JM，

45）Milner

B，sensitive

WarrenBrain

Britishhumans

ED：Disturbance

role

in

by

by

44）Luria

27；272−52）Nelson

eds

tion

Medical・Bulletin

197153）Passingham

Gehirnkranken．

Behavior，

43）Luria

man．

神経心理学的検査法
その2．Hypothesis
Testing Measure ．脳と精神の医学 3；

AL：York，1991

learning．

Storungenregu至ative

and

in

Neuropsychologia

．神経心

HM，

H：Uberlesions．

the
Exp

反応選択と

behavior

discrimination

AR，

in

277，

401−406，

Press，

during

the

on
CIin

Controi

Function

M：Hypothesis42）Luria

differences

processes

Neuropsychological

Eisenberg

Frontalbei

pp．313−50）三村將，鹿島晴雄，加藤元一郎：帰納的推論の

1995

Oxford41）Liepman

damaged15；405，1993

38）加藤元一郎：随意性注意の障害

40）Levine

York，1964，

Akert

psychological49）Milner

F：Disorderfrontalpatients

HS，

Cortex

JM，

of

lobe

Wisconsin39）Levin

New

GranularWarren

B：Interhemisphericmemory．

37；139−154，1993

concept

理学

by

1985

経研究の進歩

M，

Frontaleds

localization

lobes

1989

36）加藤元一郎，鹿島晴雄：前頭葉性記憶障害．神

of

The

the

48）Mllner

する検査について（2），精神科治療学

in

334

35）加藤元一郎，鹿島晴雄：概念の形成と変換に関37）KatoBehavior，

47）Milner

．慶鷹医学

1989

675−679，

man．

and

K，MacGraw−Hill，Card34）加藤元一郎，鹿島晴雄：概念の形成と変換に関する検査について（1）．精神科治療学 4；541−545，

in

第12巻第2号

J，

Amsterdam，Elsevier

The

Science

Netherlands，

pp．75−90

ReltanRM，Wolfson

D：Aselectiveand1996年6月25El

critical

97

reviewofneuropsychological

and

the

Review

4（3）；161−198，1994

59）Robinson

frontalAL，

lobes．

Heatonof

Wisconsin

Card

and

localizing

frontalClin

PsycholRKchologia

Neuropsycho正ogy67）Shallice

al：The

Test

lobe

in

lesions．

48；605−614，

utility

Press，

detecting68）Shallice

J

ConsultinFluency

特に抑制障害との関．失語症研究12；223−231，

鷹医学

広義の保続について

veration．

Albert

ML：Varietie

Neuropsychologia

of2265）Sandson

J，

behavioral
1741，

Albertperse・

JL，

andNeurology

Bollar

B．V．，

front−

Neuropsy・F，

GrafmanAmsterdam，1994，

WS，

BenderMB：visual

tasks

after

lesions．

H−L：TheAkert

Damasioof

AR：Perservedsocialaccessknowledge

ventromedial

frontaldamage．

Prefrontal

lobe

damagesJ

Nerv

riddle

man．

Ment

of

Dis

114；

frontal

lobe

in

The

and

Behavior，eds

byWarrenK，

MacGraw−Hill，

New

York，1964，73）Van

E：Utility

due

toSorting

Neuropsy一

and

ment．

frontal
Kato＊，

of

Neuropsychiatry，

Tokyo

of

Neuropsychiatry，Keioadministeredthirteeパfrontal

with

brain

damagefrontal

Iobes（Frontalgroup）

andof

Frontai

Granular

Test
Br

tasks，

J

Wisconsin

neuropsychologicalCIin

PsycholKashima＊＊DentalCollege

Ichikawa

School

of

JM，

in

General60

concept，4）Concept

formation

testing，5）Memoryforpatients

aresubacute

after

patients

inacorticalIesion（Posteriorortoexaminethe

7．6（3．6）months．

relatedto1）Motorfunctionsandperseveration，

maintenance

more

group

of
一一

were

Posterior

21一

onset．

onhumansHospital

Mean

The

Word

and

temporalhypothesis
order．

All

threemonths

stage
time

after

performances

significantly

group

Card

assess・

Medicine

the25

Szabadi32；333−343，1993

to

order

and

CM，

modifiedinposterior

2）Fluency，3）Change

Bradshaw

theperfommances

Haruo

University，MD，

withintasks

localized

Broek

a

＊Department

patients

denin＊＊Department

impairments

by

of

of

complex

1951

Cortexsociopathyinstudles

Battersby

ofcerebralinacquired

focal

KJ：Experi−

Handbookeds413−429，

37；1736−

Motoichiro

with

H−L，

in

with

group），

g，

Lobes，

York，1986

pp．410−444

processing

patient

damageNew

Fosterin

Sciencefunction

198766）SaverGA，

functions．

Vol

lobe

FrontalPress，

neuropsychological72）Teuber；715−732，

ML：Perseverationneurology．

Eskes

Performance

66；1303−1312，1989
J，DF：TheRavenrnentallobe

strategy

114；727−741，1991

al71）Teuber

．慶

1984

We

DT，

frontalin

pp．149−18563）佐久間啓：脳損傷における繰り返し現象の神経

64）Sandson

toUniversity

PW：Deficits

BensonJ，Elsevier

ついて．慶雁医学，1996（投稿中）

Neuropsychology
Cambridge

followingBrainchoiogy

199262）斎藤寿昭：前頭葉損傷における流暢性の障害に心理学的研究

Burgess

edition，

70）Stuss

1991

Cambridge，1988

DT，

2nd

61）斉藤寿昭，加藤元一郎，鹿島晴雄ら：前頭葉損

傷とWord

：From

T，

man．

69）Stuss

4；1203−1207，1989

連について

T

Structure．

application

198060）斎藤寿昭，鹿島晴雄：前頭葉損傷と流暢性．精神科治療学

29；1241−1249，

MentaletSorting

deficits

worse

Fluency

than
by

onset

of

is

Frontalthoseofinitial，

Idea

98

神経心理学

Fluency

of
Poor
to

and

DesignWisconsin

performances

dorsolateral

Brodmann

with

ment

tests

on

g

on

KWCST

of

Motor

six

patients

had

focal

frontaltasks

reglon．
candeficlts

characteristic

particular，However，

thefrontallesionsinpatients

showedoflimited

It

now

is

reveal（Japanesetotheventro−

vior，

that

orbitofront

JournalcompulsiveoftofrontalNeuropsycho至ogy

tasks

life，

deficits．

12；80−98，1996）

ofdetectthedamages．

ventromedial／

behavioral

misidentification，disorder，

poor

Ana｝ysis

frontalfocal

cognitive

everydaywithout

toorbitalwithpersonal

interpersonal

activities，

一 22一

in

as

Patternavailableshowsobsessiveamnesiabepatients

such

These

suggestedmaydisorders
mildconcept．

lesions

hardlyamong

Fluency，

maintenancefrontalspecificbeperseveration，

andsufficiently．

may

impair．

Changedysfunction

test

no

and

medialalversionVygotskySixlesions

Keio

Test（KWCST）．

lesions，

damages．

frontalandSorting

frontalarea

60casesFluency，Card

第12巻第2号

blpolardisorder，aggressive

and

beha・

impaired

performances

socialonany