精神 神経 学 雑 誌

総第 117 巻 第 3 号（2015） 179 194 頁

説「陰性症状」再考―統合失調症のリカバリーに向けて―
池 淵

恵 美

Emi Ikebuchi：Negative Symptoms Revisited―Toward the Recovery of
Persons with Schizophrenia

統合失調症の陰性症状はしばしば治療抵抗性であり，転帰不良の要因と考えられている．そのために陰性症状の解明と治療法の開発に関心がそそがれるようになっている．まず陰性症状の来歴について紹介し，これまでに行われた症状評価の因子分析の結果からは独立した症状群としてとらえられること，どのような評価尺度を用いるかにより影響があるが，陰性症状群からは表出の貧困と，意欲・発動性の低下の 2 因子が抽出されることを述べた．失快楽症は意欲・発動性の低下の一症状であるが，楽しむ感情の喪失ではなく，楽しむための目標志向的な行動の減少や現在と異なる体験を想起するうえでの障害やその際の快楽が得られないという信念の存在と考えられる．統合失調症では意欲・発動性低下の脳基盤として，報酬予測や価値表象や報酬の探索的行動などの障害があり，未来に向かって望ましい行動を起こすことに困難があるために社会的機能の低下につながると推測されている．これは内発的動機付けの障害につながっている．陰性症状
群は社会的転帰不良と連関するが，認知機能の低下・自己効力感やセルフスティグマなどの非機能的認知と相互に絡み合って，社会的機能の低下をもたらしていると推測されている．陰性症状にはまだ確立された薬物療法はなく，開発が急がれている．陰性症状群への特異的な心理社会的治療の効果は限定的であるが，自己効力感やセルフスティグマ・内発的動機付け・環境変数への介入などが試みられている．すでに長く精神障害リハビリテーションの領域で行われている，当事者の価値や好みを尊重しつつ，自己決定を引き出し，意欲を生み出そうとする試みは，内発的動機付けなどの脳科学の視点からも再評価できる．さらに希望を育むこと，仲間を育てること，社会で共有されている価値観を幅広い個性をもつ人たちが住みやすいものとしていくことなど
は，低下していた自己価値の再編につながり，陰性症状のある人たちにも役立つ支援であると考えられる．
＜索引用語：陰性症状，意欲・発動性の低下，失快楽症，リカバリー，統合失調症＞

は じ め に好な転帰を示す人ばかりではないのが現実であ―なぜ陰性症状を取り上げるのか―る．薬物療法も心理社会的治療も明らかに限界が統合失調症の人たちのリカバリーが広く期待さあり，環境支援も財政的な基盤を考えればそう夢れるようになっているが，残念ながらまだ十分良ばかりを見ているわけにはいかない．そうした中

著者所属：帝京大学医学部精神神経科学講座，Department of Psychiatry, Teikyo University School of Medicine
編

注：編集委員会からの依頼による総説論文である．

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で陰性症状は，薬物療法に対してしばしば治療抵的傾向や抑うつ症状などによる二次的な結果であ

抗性であり，心理社会的治療に参加するうえでのる場合があることから，統合失調症の一次的な症障害となりやすく，転帰不良の要因と考えられて状で持続的に存在するものを欠陥症状（deficit

いる．しかし筆者は日常の診療の中で，診察室でsymptoms）と呼称している．彼らは 103 例の統は感情が平板で言語の貧困があるとみえる人たち

合失調症を評価して，15 例が欠陥症状群，64 例がでも，仲間に出会って生き生きとした表情を示す

非欠陥症状群であり，これらの分類は持続性があ人や，ずっとあきらめていた仕事につけたときること，予後が不良である傾向を認めるとした．

に，自信や意欲を取り戻していく人たちをみてきこの論文を皮切りに，寛解期にも持続的に存在すている．したがって陰性症状が必ずしも治療抵抗

る欠陥症状を統合失調症の本質的な症状として考性であるとばかりはいえないように思う．

える理論が多く紹介された．

統合失調症の社会的転帰を改善するための鍵概

しかし本質的症状の同定とその本態の解明が不念として，神経認知機能や社会的認知機能に関心十分なまま，1990 年代半ばより診断学の面からもが集まっていたが，近年は陰性症状の脳科学から治療論や神経認知科学の基礎的な研究の面からの解明に焦点があてられるようになり，介入方法

も，陽性症状に研究の関心が移っていった．しかが模索され始めている．そこで本論においてはそ

し近年陰性症状が再びテーマとして取り上げられうした陰性症状にまつわる進展を論述しつつ，治るようになっている．これまで陰性症状を中心的療可能性を探ってみたい．

に研究してきた Kirkpatrick ら37）は 2000 年に，効
果的な治療についてのコンセンサスはないとレⅠ．陰性症状の概念

ビューし，治療法の開発を促進するための提言を

1．陰性症状の来歴している．米国国立精神衛生研究所（NIMH）でKraepelin が早発性痴呆について記載した際にも 2005 年に陰性症状をめぐるカンファランスがすでに，周囲への無関心や興味の喪失がみられる

開催され，陰性症状は長期予後や生活の質の低下としている．陽性症状・陰性症状の考え方は，19に大きくかかわるが，第 2 世代抗精神病薬は当初

世紀後半に John R. Reynolds がてんかんの症状にの期待に十分応えられていないとしている．そしついて述べた際に，マヒなどの欠損症状をきたすてこのカンファランスの目標は，適切な評価方法

ような神経機能の喪失として，negative symp-と，効果的な治療を開発することであるとしていtoms と い う 言 葉 を 紹 介 し， そ の 後 Hughlings

る．

Jackson が上位神経システムの損傷により，下位

現在では，H. Jackson の考え方に基づく陽性症

神 経 シ ス テ ム が 解 放 さ れ 生 じ た の が positive状・陰性症状という分類は妥当ではないと考えら

symptoms であると考えたことに始まっているとれる．例えば幻聴は，聴覚の刺激処理過程や感覚

いう ．Strauss ら は 1974 年に統合失調症の症の起源探索や遂行機能の障害など，つまり正常の状群について，陰性症状・陽性症状・社会性の障認知機能の低下から引き起こされると考えられる害に分けて記載し，陽性症状・陰性症状の用語がからである．また現在のところ組織の損傷と症状

広く使われるようになった．

との関連付けは不鮮明であることや，持続性に

47）

61）

その後陰性症状については，1980 年代の Crowらが一連の論文

よって陽性症状と陰性症状が区別されている点なによって，陰性症状が存在す

どからも，元の H. Jackson の考え方とは異なってるかどうかにより統合失調症を概念的にタイプⅠいる．しかしその用語の起源にかかわらず，診察とタイプⅡに区分し，それぞれの病態や治療反応

室で観察ないし問診によって評価される症状群と性が異なるという考え方を提唱した．また Car-

して，ここでは陰性症状群の言葉を用いる．

14,15）

penter ら は，例えば社会的な引きこもりは猜疑10）

池 淵：「陰性症状」再考―統合失調症のリカバリーに向けて―

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2．症状群としての妥当性の支援によって開発された陰性症状群の研究用のBlanchard ら はこれまでに行われた，症状評

39）
尺度は，Brief Negative Symptom Scale（BNSS）

価を探索的ないし確証的因子分析した研究をレであり，主に言語行動の貧困と意欲・発動性・社ビューして，用いられている評価尺度は Brief

会性の低下についての 13 項目からなっている．

Psychiatric Rating Scales（BPRS），Positive andBNSS は行動と主観的体験症状を区別して評価しNegative Syndrome Scale（PANSS），Scale forている．陰性症状を評価する方法を洗練するため

the Assessment of Negative Symptoms（SANS）に多施設共同プロジェクト（CANSAS）が行われ，

お よ び Scale for the Assessment of Positive

新たな評価尺度が公表された（Clinical Assessment

Symptoms（SAPS）など様々であるが，2〜5 因

29）Interview for Negative Symptoms： CAINS）．

子が抽出されている中で陰性症状群は必ず抽出さ

CAINS はこれまでの陰性症状についての評価でれており，陽性症状，気分症状，解体症状，思考

定番と考えられる 5 下位尺度 23 項目から構成さの歪曲症状とは区別されるとしている．ただ陰性

れ，これまでの評価の弱点を補うために，社会性症状群の中に分類されている評価項目のうち，注の欠如，意欲・発動性の低下，失快楽症について

意の障害や言語内容の貧困などいくつかの項目はは実際の社会的活動と本人からの主観的評価の報

解体症状などほかの症状群に因子負荷する傾向が告とを総合して評価を行う方法を採用している．

7）あると述べている．Russo ら53）は 500 名の初発精神病症状の患者について症状評価を行い，その結果を因子分析しているが，躁症状，陰性症状，解4．陰性症状群はひとまとまりの症状群と考えられるか

体症状，抑うつ症状，幻覚，妄想の 6 因子が抽出

認知機能改善薬の創薬をめざす MATRICS でされ，そのうちの 100 名についての 5〜10 年の追は改善すべき標的として陰性症状群を取り上げて跡調査によってもこの構造は変わらなかった．以おり，その中には，感情の平板化，言語の貧困，上のことから，陰性症状群は独立した症状群とし

社会性の喪失，意欲・発動性の低下，失快楽症のてとらえることが可能であると考えられる．

5 つを含めている38）．この 5 項目はひとまとまりの症状群だろうか．
SANS は早くから開発された評価尺度で評価項

3．陰性症状群の評価尺度
陰性症状群に関する知見を述べる際には評価の目数も多いところから，因子分析研究が複数報告

方法論に注意を払う必要がある．早期に開発さされ，その多くは表出の貧困と，意欲・発動性のれ， 最 も 広 く 使 用 さ れ て い る も の と し て は，低下の 2 因子を抽出している8）．5 つの下位尺度のAndreasen1）による SANS がある．感情の平板化，間では，感情の平板化と言語の貧困，失快楽症/社

言語の貧困，意欲・発動性の低下，失快楽症およ会性の喪失と意欲・発動性の低下の間での高い関び社会性の喪失，注意の障害の 5 つの下位尺度，

連性が見出されている．前者は主に面接中の表出

25 項目からなっている．Kay ら による，PANSS

行動で評価されるのに対して，後者は被評価者のは広く使用されているが，陰性症状の項目には抑報告に基づき，日常生活の行動について評価を行

うつ症状や解体症状が含まれており，尺度の因子

う と こ ろ に 違 い が あ る．Sayers ら54）の 報 告 は分析により陽性症状・陰性症状・興奮・抑うつお

SANS を用いた解析の中でも包括的で，457 名のよび不安・認知機能および解体症状の 5 因子が提統合失調症の人に SANS を 2 回実施し，表出の低案されている．Kirkpatrick ら36）による，Schedule

下・注意障害と言語の貧困・社会的な意欲の低下

for the Deficit Syndorome（SDS）は一次性と二の 3 因子を抽出している．不適切な感情，思考内次性の陰性症状を鑑別し，欠陥症候群の有無を判

容の貧困，注意の障害の諸項目についてはこの 2定するために開発された尺度である．近年 NIMH

因子には含まれないとする解析結果が報告されて35）

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おり，解体症状など別の症状群とより近縁の症状の感情反応性の 3 通りがあるとしている．自記式である可能性があると考えられる．Blanchard

評価は 1970 年代より開発され，統合失調症の早期ら は，3〜6 因子解もみられるが ，2 因子解が有から慢性期のいずれの時期においても，「社会的力であることを指摘している．

な交流や身体的刺激から快楽を体験する能力」が8）

3）

Nakaya ら51）は SDS を用いて 70 名の欠陥症状を一貫して減弱していること4），特に欠陥症状を示

もつ統合失調症患者を評価し，感情表現の減少とす患者群において顕著であること27）が明らかに意欲・発動性の低下の 2 因子を抽出している．

なっている．一方で感情刺激を行う実験においてGalderisi ら は，SDS を用いて 51 例の欠陥症状

は，日常生活で快楽の体験が減少していると報告のある統合失調症の患者と，44 例の欠陥症状のなする患者においても，十分な範囲かつ強度の快楽い患者とを評価し，Nakaya らと同様の 2 因子を感情を体験することが可能であることが報告され

21）抽出するとともに，5 年後の追跡調査においてもている．こうした知見を踏まえて，Strauss とこの 2 因子構造には変化がなかったとしている．

Gold57）は，統合失調症も健常者も，現在の感情

CAINS を用いて 281 名の統合失調症または統（current feelings）については同等のレベルの肯合失調 気分障害の患者を対象に評価を行った結定的感情を報告するが，現在ではない感情（non

果では，2 因子解が抽出された（体験症状因子とcurrent feelings）については，統合失調症では肯表出行動因子）29）．階層的構造分析でもこの 2 つの定的な感情が減弱しているとし， emotional par-構造に分かれたが，失快楽症の強度などからなる

adox という言葉を提唱している．その意味する

3 つ目の構造の可能性も報告された．BNSS を用ものは，失快楽症は快適な情動体験をする能力のいて 146 例を評価した結果58）では，情動表出と，低下ではなく，統合失調症患者が現在ではない感

動機と快楽の 2 因子が抽出されているが，それぞ情についての報告を求められるときに，エピソー

れの因子への負荷が高い項目相互について中等度

ド記憶の障害や，現在ではない体験を想定して回の相関が認められるために，2 つの因子を異なる答する際の作動記憶の障害や，普段の生活の困難

下位尺度として評価することは行わず，すべてのさから形成される一連の信念（a set of beliefs）が項目の総合点を BNSS の得点としている．

あることを推定している．また目標指向的な行動

このように陰性症状を評価する尺度を用いた因を開始する内発的動機の低下から，楽しい体験を子分析では，一貫して抽出されているのは 2 因子

求める行動がそもそも低下していることも実際にと考えてよいと思われる．この 2 因子が共通の病観察されているために，失快楽症は，快楽を求め因を有するものなのか，それとも異なる起源をもる行動の減少と失快楽であるとの信念の 2 つに集

ち治療的アプローチも異なるのかについてはまだ約できると彼らは結論している．

明確ではない．また意欲・発動性の低下因子につOorschot ら52）は 149 例の統合失調症もしくは統いては，内的感情体験であるのか，観察される社

合失調感情障害の患者と，143 例の健常者に対し会的行動であるのかを区別する必要があるだろう．

て，毎日 10 回 6 日間にわたり，不定期な通知音を鳴らす腕時計を装着してもらい，その都度そのとⅡ．陰性症状群の病態

きの感情，症状，状況を記録してもらった．健常

1．失快楽症者と比較すると，統合失調症では，より多いネガ

失快楽症は陰性症状群の一症状としてこれまで

ティブな感情とより少ないポジティブな感情を体重視されてきているが，その本質についての議論験していた．陰性症状の重い患者群では，ポジが最近盛んに行われるようになっている．Horan

ティブな感情を体験したり，感情を維持する能力

ら はこれまでのレビューを行い，評価方法は，について健常者と差異を認めなかったが，陰性症

面接に基づく評価尺度，自記式評価尺度，実験室状の軽い患者群では感情の変わりやすさを認め28）

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た．統合失調症では社会的な引きこもりと一人でmotivation），喜びなどの物質ではない報酬によ過ごすことを好む傾向がみられた．Oorschot らるものを内発的動機付け（intrinsic motivation）とは，一般的な快楽を体験すること自体の障害は認区別する．
Choi ら12）は，動機付けについての広く受け入れめなかったと結論している．
はこれまでの研究をレビューして，られているモデルとして，予期 価値理論（expec-

実際に快楽をもたらす刺激への情動反応は減少し

tancy value theory）を紹介している．これは課ていない一方で，過去ないし未来の体験を想定し題が成功するかどうかの予期と課題にどのようなた場合の本人の自己評価に基づく快楽体験の減少

個人的価値を見出しているかが，学習の動機を決の報告が認められると結論したうえで，過去・未

定するという理論であり，健常者で達成できると来の体験の低い見積もりや，快楽体験が得られな

自己の能力を考えているかどうかの方が，達成能いとする信念の存在，快体験を求めていく行動の力そのものよりも認知課題の改善可能性を予測し減弱を想定している．

ていたというデータがある．Choi ら12）は 70 例のStrauss59）

統合失調症外来患者で，達成可能性についての自2．意欲・発動性の低下

己評価と課題の価値とが結果を予測していたこ

失快楽症は意欲・発動性の低下を中心とする症と，開始時の成功の予期が課題実施の持続性に寄状の一部と考えられる．報酬への反応それ自体与していたこと，この成功の予期（達成能力につか，報酬を予測したり予測誤差から学習する機能

いての自己評価）は実施後や追跡時にも改善を示

をドパミン系が担っていることから，Barch はすことから，改善可能性があることなど，健常者

統合失調症ではドパミン機能異常から意欲・発動と同様の結果を示したことを報告している．達成性の低下が起こると推定している．そして抗精神能力についての自己評価を向上させることによっ病薬でこうした障害が悪化する可能性を指摘してて，治療の効果や持続性が改善する可能性が期待いる．さらに Barch ら はそれまでの研究をレできることになる．

4）

5）

ビューして，強化学習や報酬予測や誤差予測プロ

予期 価値理論と並ぶ動機付け理論として，自セスの障害があり，未来に向かって望ましい行動

己決定理論（self determination theory）があを起こすことに困難があるために社会的機能の低り46），外発的な報酬がなくても生来の自律，自己下につながると推測し，前部帯状回や眼窩傍回のコントロール，社会的帰属などへの欲求から行動機能低下の可能性について述べている．また目的を開始・維持することができると考えられてい志向的行動の低下について前頭前野における認知る．Silverstein55）は，統合失調症の治療やリハビ的コントロールへの報酬系の関与（皮質 線条体系

リテーションにおいて外発的動機付けが良好な結機能）の不全があると考察している．

果をもたらすという長年の研究の蓄積があること

上記の過程は，動機付け（motivation）障害と（トークンエコノミーなど），外発的動機があるこ

して研究されている．Medalia ら は，動機付けとで内発的動機を阻害するとの知見は主として健は欲求または報酬の情報を行動に翻訳する過程と常な児童や成人を対象とした研究によるものであして理解することができ，報酬に伴う感情，欲求，ることを踏まえ，内発的動機付けが障害されてい価値評価，目標志向的行動から構成されるとしてる統合失調症においては，外発的動機付けと内発いる．そのうち統合失調症では後 3 者の機能が低的動機付けの両方に配慮していくべきであると下していると考えられている．また行動と動機付

し，内発的動機付けを醸成するためにどう外発的けとを形成していくのが社会的文脈（環境変数）

動機付けを用いていくべきかが今後の課題であるであり，金銭などの物質的報酬によって行動が引としている．

46）

き起こされる場合に外発的動機付け（extrinsic

Nakagami ら50）は，130 例の統合失調症もしく精 神 経 誌（2015）117 巻 3 号

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は統合失調感情障害で心理社会的リハビリテー

メタ認知は，神経認知機能をはじめ自己の認知

ションの開始前後に評価を行い，ベースライン時

内容についての認識を広くさす言葉で，「自己やの内発的動機付けは神経認知機能と相関がみられ他者についての複雑で統合的な表象を構成し心理

たが，内発的動機付けは神経認知機能の改善の予

社会的な状況に対応するために用いる能力」であ測性があること，内発的動機付けの改善は社会的り，統合失調症ではその能力が減じ，社会的能力機能の改善と関連がみられたことを報告している．

の低下をきたす中心的な機能の 1 つと考えられてStrauss ら は統合失調症の動機付けの障害にいる45）．Lysaker ら44）は 61 例の統合失調症男性例

は次の 4 つの皮質線条体回路が関与しているとしに対して，Metacognition Assessment Scale を用ている．

いて，自身の心や他人の心をどの程度理解してい・段階的な強化学習をサポートしたり，報酬獲得

るかなどのメタ認知機能を測定し，PANSS で評につながる手がかりを予測する，ドパミンによ価した情動的引きこもりの項目がメタ認知機能とる大脳基底核システム．統合失調症では段階有意な相関を示したが，感情の平板化や意欲の低的・反復的な強化学習は保たれる．

下とは相関を示さなかった．

60）

・価値表象（value representations）を創出・維持・更新する眼窩前頭野皮質の機能．

以上の結果から，神経認知機能，社会的認知機能，メタ認知などはいずれも統合失調症の機能低・価値とそれにともなう労力の見積もり（effort

下と関連し，陰性症状群とも連関している可能性

value computations）を行う前帯状回と中脳ドがあり，概念の整理も含め関連性の解析は今後のパミンシステム．

課題と考えられる．

・獲得される価値が不確かな状況で探索行動を起こす，前頭前野の機能．

Ⅲ．社会的機能への陰性症状群の影響
1．社会的転帰研究と陰性症状群

3．陰性症状群と，神経認知や社会的認知機能陰性症状群の重い場合には，社会的転帰が不良となる可能性が高くなる．

との関係
陰性症状群と神経認知機能とは，それぞれの下Harrow ら25）によるシカゴにおける追跡研究で位領域によってある程度の関連を有することがこは，64 例の統合失調症の人と 81 例の精神病症状れまで報告されているが，NIMH MATRICS 陰をもつ気分障害などの人が 15 年追跡調査された．

38）

性症状カンファランス では，その関連性は弱統合失調症の人では 15 年後にも抗精神病薬を服く，それぞれが独立した領域と考えられるとして薬している人が 61％であり，リカバリーしているいる．Harveyらは両者ともに社会機能に大き人（精神病症状の消失と社会生活の回復の両方をな影響を与えることから，これまでの両者の関係満たすと定義）の割合は服薬していない人の方が性について検討した研究をレビューし，決定的な有意に多いことが示された（40％対 5％）．服薬し結論は出せないが，ある程度独立している可能性ていない人たちの特徴は，はじめの入院時点で病があるとしている．

前の社会適応が良好，急性発症であるなどの予後

26）

Lincoln ら42）は 75 例の統合失調症と 75 例の健常

良好兆候尺度得点が有意に高く，陰性症状群の軽者を評価し，陰性症状はこころの理論（Theory of

度の人たちである可能性とともに，レジリエンス

Mind）の障害や，低い自己効力感や，対人関係にの高い人たちであるとの考察もなされている．

かかわる否定的な自己概念などと有意な相関を示

Strauss ら56）は，20 年にわたるシカゴ縦断追跡研

し，神経認知や抑うつ症状を統制した後でも，陰究の一部として，56 例の統合失調症のうち 39 例

性症状変数の 39％を社会的認知変数が説明してを欠陥症状群もしくは非欠陥症状群と分類して比いたとしている．

較したところ，欠陥症状群では 13％が総合的なリ

池 淵：「陰性症状」再考―統合失調症のリカバリーに向けて―

185

カバリー基準を 1 年以上満たしている時期があっ視点でみられているかについての自己評価（肯定たのに対し，非欠陥症状群では 63％であった．非的ストレス評価），内発的動機，社会的役割機能に欠陥症状群では年齢が進むにつれリカバリー基準

ついて調査を行い，潜在的パス解析を実施した．

を満たす時期が増加した．

その結果，社会的サポート→肯定的ストレス評価

Fervaha ら20）は，Clinical Antipsychotic Trial of→内発的動機付け→社会的役割という有意なパス

Intervention Effectiveness（CATIE）研究に参加があることが判明した．サポートが得られている

した 1,427 名の患者で，社会的機能のすべての領と感じているかどうかで，肯定的ストレス評価や域と陰性症状の程度は有意に逆相関しており，抑動機付け，ひいては社会的機能が影響を受けるこうつ症状や錐体外路症状によると思われる二次的とになる．

な陰性症状の影響を統計的にコントロールしてもChoi ら13）は 26 週間の職業リハビリテーション

有意であったとしている．Galderisi ら21）は 95 名に参加している 123 例の統合失調症もしくは統合の統合失調症を検討し，陰性症状群から抽出され失調感情障害を調査し，ベースライン時の動機付

た意欲・発動性の低下因子の重さが社会性や社会

けおよび動機付けの改善は就労転帰に有意に寄与

的接触の程度などと関連し，感情表出の低下因子しており，神経認知機能の影響を除外してもそのが病識の一部や家族関係の機能などと関連すると有意な寄与は示された．このことからは，動機付している．

けは就労転帰により大きな影響があることを指摘している．

2．陰性症状群は社会的機能にどう影響するかGreen ら24）は 191 例の統合失調症または統合失動機付けの低下などの陰性症状群が社会的な機調感情障害の外来患者に対して，社会的認知機能の低下をもたらす機序や環境変数との関連につ能，パフォーマンスによる課題処理能力評価，自いていくつかの報告があり，介入の手がかりが得

記式の非機能的な認知（自己の課題処理能力につられる可能性がある．

いての過剰な一般化傾向），SANS を用いた陰性

Campellone ら9）は，51 例の統合失調症または統

症状評価，面接に基づく社会的役割機能評価を行

合失調感情障害の患者に対し，CAINS を用いた

い，これらの変数の関係を共分散構造分析の手法

陰性症状評価，自己評価尺度に基づく内的スティで解析した．その結果，初期視覚情報処理→社会

グマ（internalized stigma），自己評価による社会的認知→非機能的な認知→意欲・発動性および社的なパワーについて評価し，より大きな社会的パ会的興味の低下→日常の役割能力という構造が，ワーは，より低い内的スティグマおよびより低い

統計的には最も妥当なモデルであった．神経認知陰性症状（意欲・発動性と表出の貧困の両者）とおよび社会的認知は直接に社会機能に影響を与え有意な相関を示したとしている．スティグマへのるのではなく，自己についての非機能的認知と陰抵抗力は，陰性症状と有意な相関を示した．この性症状のうちの意欲・発動性因子が媒介因子とことから，意欲や社会的パワーを高めるうえで，なっていることが示された．

スティグマへの抵抗性を治療の標的とする可能性が指摘されている．

Ventura ら63）は初発の統合失調症 71 例（精神病症状発症からの平均 5.9 ヵ月後）について，ベッ

動機付け障害と環境変数との関連をみた研究でクの理論に基づく非機能的態度，自己効力感，は，Davis ら は心理社会的リハビリテーション

SANS による陰性症状評価，社会的役割機能を評プログラムに参加している 148 例の重い精神障害価したが，非機能的態度と自己効力感とは，陰性をもつ人に対し，社会的なサポートがどの程度得症状および神経認知機能に仲介されて社会的機能られていると感じているかという自己評価（社会に影響を与える割合が大きかった．

19）

的サポート），ストレスに対しどの程度肯定的な以上の結果から，因果関係はまだ明確ではない

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186が，認知機能の低下・自己効力感やセルフスティの グ ル タ ミ ン 受 容 体 阻 害 作 用 が あ る こ と，グマなどの非機能的認知・陰性症状群（ことに意NMDA タイプのグルタミン酸作動系は大脳全体

欲・発動性の低下）が相互に絡み合って，社会的に広く分布しドパミン系を調整するシステムと考機能の低下をもたらしていると推測できる．さら

えられていること，ketamine のような NMDA 拮に実際の生活においては，家族のサポート，精神抗薬投与によって，動物でもヒトでも，統合失調医療や福祉サービス，地域の経済状況などの環境症で観察されるミスマッチ陰性電位のような感覚変数が認知・意欲・社会的機能に大きな影響を与処理機能の生理学的異常を引き起こすことなどかえると考えられる．

ら，NMDA 受容体作動薬が統合失調症の次の世代の治療薬として注目され，認知機能や陰性症状

Ⅳ．陰性症状群の治療への効果が期待されている33）．グリシントランス―統合失調症のリカバリーに向けて―ポーター type 1 を選択的に阻害し，グリシンの選

NIMH MATRICS 陰性症状カンファランス38）

択 的 再 取 り 込 み を 減 少 さ せ る bitopertin は，では，一次症状と二次症状は信頼性をもって鑑別

NMDA 受容体機能調整薬として期待され，第Ⅲでき，臨床的妥当性があるとし，多くの治験にお相 の 臨 床 試 験 が 国 際 的 に 実 施 さ れ て い る．

いては一次症状と二次症状との区別がされずに実Arango ら2）は，持続的な陰性症状があり抗精神病

施されているために，陰性症状への効果があると薬を服薬している 605 例の患者を 3 群（bitopertin

された報告の一部は，精神病症状や抑うつ症状や5mg，10 mg，プラセボ）に割り付けて 24 週間経

薬物の副作用の改善，すなわち二次症状の改善に過をみているが，陰性症状および社会的機能は 3よるものである可能性があると指摘している．こ群ともに改善を示し，有意差がみられなかった．

の点に留意しながら，まずこれまでの薬物療法やBlaettler ら6）は Arango らと同様の治験を 594 例

心理社会的治療の中で，陰性症状を標的とするもで行ったが，24 週後において陰性症状はプラセボのについて目を通した後で，リカバリーをめざす

も bitopertin 10 mg，20 mg もともに改善して有支援・希望を育む支援が陰性症状群の回復とも関意差がみられず，社会的機能についても同様で連性を有する可能性について考察したい．陰性症

あった．

状群がどのような機序で出現しているか，それにLindenmayer ら43）は精神刺激薬（methylpheni-

対してどのような介入が有効である可能性がある

date, amphetamine, modafinil, armodafinil）の陰

かということがその際の手がかりになるはずであ性症状への効果について体系的レビューを行ってる．

いるが，DA アゴニストは，精神症状が安定し効
果的な抗精神病薬を併用した状態で投薬すること

1．薬物療法で，陽性症状の悪化なしで陰性症状を改善する可陰性症状群の薬物療法については筆者の専門外能性があるとしている．しかし個々の治験をみるであり，十分網羅することが難しいと考えるたと，陽性症状が悪化する場合も報告されている．

め，興味のある方は，European Neuropsycho-

また耐性が生じる可能性について指摘がなされてpharmacology 誌の 2014 年 5 月号に陰性症状についる．

いての特集があり，その 1 つの論文 が薬物療法

Davis ら17）は 27 例の男性統合失調症を無作為にについてレビューしているのでご覧いただきたい

オキシトシン投与群もしくはプラセボ群に振り分と思う．ここでは筆者が重要と考えた薬物療法にけて，12 セッションの社会的認知機能のトレーニついての治験を紹介する．

ングを実施したが，オキシトシン投与群で共感の

18）

Phencyclidine が陰性症状を含め統合失調症様

正確度が有意に向上した．そのほかの社会的認知の精神病症状を引き起こすこと，NMDA タイプ

機能，精神症状，神経認知機能には有意差を認め

池 淵：「陰性症状」再考―統合失調症のリカバリーに向けて―

187

意欲・社会的機能に影響を与えうることについてなかった．
以上の結果からは，まだ確立された薬物療法がないと考えてよいが，今開発が急がれている分野であり，今後に期待したい．

述べてきた．
介入可能性を示す試みの 1 つとして，Cella ら11）は神経認知機能を標的とする認知矯正療法が精神症状に及ぼす効果を検討しているが，85 名の臨床試験で解体症状とともに陰性症状も改善したこと

2．心理社会的治療
陰性症状群への心理社会的治療の効果は今のところ限定的と考えられるを報告している．この結果からは，何らかの意欲．しかしすでに述べや自信の回復が寄与していた可能性があるだろう．

た bitopertin の治験結果からわかるように，中等Grant ら23）は，普段の生活の困難さから形成さ度以上で持続的な陰性症状がある場合でも，プラれる失快楽状態であるとの一連の信念への認知行

セボ効果，すなわち「改善する可能性がある」と動療法として，普段の活動をモニターして楽しいいう環境におかれ，周囲が絶えず支援の目を向け体験をしているデータを集めてもらったり，目標ていることが陰性症状群の改善につながることか

志向的行動を強化するための言語的賞賛やトーク

ら，心理社会的な機序による改善可能性があるとンなどの強化子を用いた学習，具体的・直接的・考えられる．

生き生きとしたかかわりにより楽しい活動に集中

40,41）

Daniels ら16）は，40 例の統合失調症を介入群とすることをめざす試みを行っている．60 例の社会待機群に無作為に割り付け，介入群に対して 16

機能の低下が明らかな統合失調症に対し 18 ヵ月

セッションの集団精神療法やサイコドラマや社会間の介入で，コントロール（通常治療）と比較し

生活技能訓練の技法を用いた介入を行った．その概括的な機能，意欲・発動性症状，陽性症状が有結果，介入群では概括的社会機能評価が有意に改意に改善していた．

善していたが，陰性症状群や生活の質については

以上のように，神経認知機能・非機能的認知・有意な改善ではなかった．池淵 は統合失調症の意欲や発動性などについて標的を絞った介入が報

認知行動療法の効果についての近年のメタ解析を告されているが，ここで留意すべきなのは，「外か通覧して，陽性症状および陰性症状への有効性にらの（本人の希望や価値観を考慮しない）介入」

ついては，明確ではないか「小さい」効果サイズ

は，むしろ内発的な動機などに負の影響がある可しか期待できないとする報告が主流としている．

能性についてである．Murayama ら48）は 28 例のたとえば Cochrane review34）では精神病症状への健常者に対し，時計を見て定められた時間にそれ

認知行動療法についての RCT 20 件（31 論文）ををストップさせる（stopwatch：SW）課題と時計検討し，何らかの心理社会的治療と比較して，再が止まったのを確認してボタン押しする（watch-

発率，再入院率，陽性症状，陰性症状について有stop：WS）課題を実施してもらい，成功に応じて意差はみられなかったと報告している．

金銭報酬がもらえる群と成功にかかわらず参加費

32）

用のみもらえるコントロール群に分けた．課題の3．動機付け，失快楽症などの神経認知科学の知見から考えられる支援

合間に何をして過ごしてもいい自由時間を設けて行動観察したところ，コントロール群の方が，金これまで述べてきたことから，認知機能の低銭報酬群に比べて有意に SW 課題をする割合が高下・自己効力感やセルフスティグマなどの非機能

く，WS 課題ではその差が認められなかった．こ的認知・陰性症状群（ことに意欲・発動性の低下）

れは SW 課題では課題そのものの面白さがあり内が相互に絡み合って，社会的機能の低下をもたら発的動機付けが得られるが，金銭という外発的動

すこと，精神医療や福祉サービスなどの環境変数

機付けが与えられるとむしろ内発的動機を阻害すがこれらのいずれかの要素の変化を通して認知・る効果がみられるということである．同時に行っ

精 神 経 誌（2015）117 巻 3 号

188

た fMRI では前部線条体と前頭前野の活動低下がす体験について，自己価値観の傷つきを自己の体

この阻害効果と関連していた．外発的な報酬の価験としてとらえなおして再生しようとする試み

値と内発的な課題の価値との競合から起こる阻害は，サポート体験を通じて自己への偏った認識や効果は，皮質基底核価値システム（corticobasal

セルフスティグマを変えていく試みにつながる．

ganglia valuation sysytem）によると考察されてこうした当事者が中心のリカバリー運動で重要いる．こうした外発的動機付けによる阻害作用はであるのは，当事者が主体であり，本人の価値観

健常者を対象とした研究でこれまでにも報告がみや意欲が尊重されるということである．これは，られている．さらに Murayama ら は 35 例の健外発的動機付けが与えられるとむしろ内発的動機

常者に SW 課題を実施してもらう際に，時計のデを阻害する効果がみられるという知見や，自己選

ザインを選べる自己選択群と，デザインを選べな択できる状況では動機の向上とともに失敗への抵

い強制選択群に割り付けたところ，自己選択群の抗性が高まるという知見につながる，回復への重方が有意に成績が良く，強制選択群では成功時の要なカギと考えられる．リカバリー運動の中ではフィードバックに比べ失敗時のフィードバックでしばしば，専門家の側からの「お世話や保護」が腹内側前頭前野の活性が低下していたが，自己選かえって当事者の回復を阻害する可能性があるこ

49）

択群ではそれがみられなかった．自己選択が可能と語られてきた．これは多くの人たちの体験に基な状況では，失敗時のフィードバックに伴うネガ

づく共有認識であるが，それが実証的に証明されティブな報酬の影響が減じると考察されている．

るようになった．しかし Silverstein55）は，こうしまた腹内側前頭前野のの程度は成た知見が多くは内発的動機についての生物学的障績の向上と有意な相関がみられた．つまり，内発害がないと考えられる健常者を対象としたもので的動機があった方が課題に取り組みやすく，かつあること，関係性や自己能力を促進するような環

課題成績が向上しやすく，自己選択できる状況で境の中で外発的動機付けが存在すると，課題目標

は失敗への抵抗性が高まると考えられる．これらの内在化により内発的動機付けが引き出されるとは健常者に対しての知見なので，統合失調症に対いう関係にあるという知見があることから，外発して検討されることが期待される．

的動機付けを活用した支援方法の必要性を論じて失敗抵抗性いる．かつてトークンエコノミーは米国で多くの
4．リカバリー運動・当事者活動

臨床試験が行われて隆盛となったが，地域ケアの近年わが国でも，多くの当事者がリカバリーの時代となってあまり顧みられなくなった．それは体験について語るようになってきた．心打たれる

病棟や訓練施設など治療者が主導の場で行われる体験談や魅力的な回復の話に，しばしば多くの励

トークンエコノミーの成果は，地域という，よりましを受ける．皆の前で心の内をさらけ出すこと

当事者の主体性の発揮が求められる場では効果をは勇気がいると思うが，それを肯定的に受け入れ表さなかった（外発的動機付けの限界）ことが関る文化が育ってきているのだと思うし，自己価値係しているのではないだろうか．地域ケアの時代をそこに見出す当事者も増えてきている．こうしに，時間と手間のかかる医療施設での介入が医療た自己価値や社会的存在の再編によって，新たな経済の基盤を失ってすたれたということだけでは生き方に喜びや生きがいを見出そうとすることないように思われる．

は，症状や障害の有無にかかわらず自己の生き方

筆者は長らく精神障害リハビリテーションを専を取り戻そうとするリカバリーの理念と軌を一に門としてきて，当事者の達成感がその人の心的機している．こうした試み，すなわち仲間に受け入能の回復の分水嶺となることを体験してきた．それられるとともに自分の価値を再び見出し，幻覚

れは，その人がやりたい，できたらよいと望んでや妄想など自己へのネガティブな感情を引き起こいるような社会的な体験に向かって努力し，その池 淵：「陰性症状」再考―統合失調症のリカバリーに向けて―

189

成果を味わうことができたときに生み出されるも葉で図式を作るところから自己選択が強調されので，自信の回復，社会的能力の改善，自己の振る．そして非機能的な自己卑下の認識が変化してり返りとこれまでの挫折体験の再位置付け，精神

いくのである．あたり前のことができないからそ症状の回復などが伴うことが多い．達成感を得る

れを改善するのではなく，個性豊かで幅が広い生ために治療者は本人のやりたいことに沿った社会

き方があたり前だという，価値観の転換が伴われ的活動を工夫し，陰で助けながらも本人がなるべている．
「降りてゆく生き方」「弱さの情報公開」

く自分の力で達成できるような集団運営を心が「誰もがさぼれる職場」などのべてるの家のキャッけ，本人の価値意識にかみ合う肯定的なフィード

チコピーにその精神が凝縮されている．筆者は心バックを旨とし，危ういときにはごく具体的な援

理社会的治療を専門としているが，（メタ）認知療助をして支えていく．そのような活動の中で当事法は（メタ）認知機能の健全な人には役立つと感者の自己認知の修正や社会的な方向性をもった内じることがしばしばある．専門的な概念を教える

発的動機付けが育まれるのだと考えられる．またことの限界であり，本人の言葉で語ってもらうこ

これは達成能力についての自己評価を向上させるとの重要性ということでもある．

ことによって，治療の効果や持続性が改善するこ

自分を語る体験の重要性はほかの面からも考察とにつながる．その人のもっている価値意識にできる．統合失調症ではメタ認知の障害が大きい

沿っていることが肝要な点であると同時に，達成が，当事者研究の活動からはその人なりのメタ認

感とともに成長が図られ，より成熟した普遍性の知が育まれる．心理教育などを通して客観的な医高い価値意識への転換がみられることもある．陰学的知識に照らして症状を理解する認識はいわば性症状群を標的とする認知行動療法につながる考

pseudo insight30）であり，こちらはより自己へのえ方であるが，それがより当事者の主体性が発揮

気づきに近いといえるだろう．

される場でなされるわけである．

当事者の力を引き出し，自己価値を高め，内発

べてるの家の当事者研究 は広く公表されてい的動機が得られやすくなる状況として，希望の存るので目にされている方が多いと思われる．幻聴

在は大きいと考えられる．しかし実際には希望をや妄想などの深刻な体験症状を，その人の体験にもつことの困難がある．筆者は希望を阻む障壁に沿ってその人の言葉で取り上げて，苦労の過程をついて書いた31）が，その中でも，実現可能な希望図式化して仲間と共有し，その人なりの対処の工をもつことを支える前頭前野の機能障害と，セル夫を見つけ出すプロセスが「当事者研究」である

フスティグマの存在，重い陰性症状群が障壁の一が，衝動的な破壊行動，持続的・侵襲的な幻聴，部をなし，前途有為な若者が長期にわたって医療

自罰的なニュアンスをもった体感幻覚の研究なを受け，様々な精神症状に向き合っていくことのど，それまで専門家による治療が困難であった現重荷がそれに絡み合う．玄田ら社会科学研究所の象をとらえて，当事者が仲間の力を借りつつ自ら

メンバーは，希望についての実態を知るためにア対処していけるようになる過程が見事に紹介されンケート調査を実施している22）．これらの調査をている．これには，幻覚・妄想大賞などとかくス

通じて玄田は，希望とは未来について望ましいもティグマの対象になりそうな現象をユーモアととのとして意欲された主観的表象であるが，豊かさもに取り上げて価値を見出そうとする，べてるのに応じた選択可能性の度合い，家族や友人などの家の文化が基盤にある．当事者研究には認知行動

他者との交流に基づく対人関係，不安な未来に対療法や社会生活技能訓練の理論的枠組みが利用さ峙するためのフィクションとしての物語性というれているが，治療者主導の認知行動療法と比較す

3 つの要因があることを指摘している．1 つ目の要

ると，明らかに当事者の体験に価値をおくことか因に対しては文化や制度などの社会的視点や支援ら，内発的動機付けが生まれやすく，その人の言者の権利擁護の姿勢や社会資源開拓の力が問われ

62）

精 神 経 誌（2015）117 巻 3 号

190

ることになる．2 つ目の要因に対しては，絆を生ていく力をもっていることを今までの筆者の経験み出す場や支援の提供や，対人関係を支援する技で実感している．統合失調症研究・治療の先達で術の進化が対応する．仲間を育んでいく技術も学ある臺弘先生はしばしば，「精神障害は自由を失ばねばならない．3 つ目の要因は，柔軟に過去のう病であり，（自由を可能にする）脳機能の基盤の挫折体験を振り返り，今の生活体験を生かしなが解明とともに，生活の中で自由をとりもどしていら，未来に向けて創造的に行動を作り出していく

く訓練を考えるべきである」旨のお話をされてきことと考えられ，しばしば支援者との関係性の中た．陰性症状群に縛られて，未来を表象し希望にで育まれるので，支援者自身が希望を持ち続けて向けて選択し行動を起こしていく機能が失われるいることが求められるだろう．

ことは，人生の大きな自由の喪失と考えられる．
失われようとしている人生を再構築していくため

お わ り に―今後開発すべき陰性症状群の治療―
陰性症状群は社会生活への影響が大きく，治療の支援の般化が，今求められている．
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

抵抗性であるために，その解明と治療法の開発に

文

大きな期待が寄せられている．さらにその基盤となる脳機能の理解が進み，その機能の回復を直接的に実現しうる生物学的な治療法の開発がまず強く望まれる．MATRICS 陰性症状コンセンサスでもそれがめざされている．

献1）Andreasen, N. C.：The Scale for the Assessmentof Negative Symptoms（SANS）：conceptual and theoretical foundations. Br J Psychiatry, Suppl（Nov. 7）；49
58, 1989
2）Arango, C., Nasrallah, H., Lawrie, S., et al.：Effi-

それと同時に，障害が推定される 1 つ 1 つの機

cacy and safety of adjunctive bitopertin（5 and 10 mg）

能改善を図る特異的な心理社会的治療も開発されversus placebo in subjects with persistent predominant

る可能性がある．内発的動機付けの理解が進み，その改善をめざす介入が想定されるようになっていることがその例である．非機能的な自己認知も
社会的機能を大きく損なうところから，その介入の技術もまたより開発が望まれる．すでに長く精神障害リハビリテーションの領域で行われている，当事者の価値や好みを尊重しつつ，自己決定

negative symptoms of schizophrenia treated with antipsychotics results from the phase Ⅲ DayLyte study.
The 4 th biennial Schizophrenia International ResearchSociety Conferenc3, 5 9 April 2014, Florence, Italy3）Axelrod, B. N., Goldman, R. S., Woodars, J. L., etal.：Factor structure of the negative symptom assessment. Psychiatry Res, 52；173 179, 1994
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を引き出し意欲を生み出そうとする試みは，こうmotivation, and emotion in schizophrenia：how much andした脳科学の視点からも再検討され，洗練化され

how little we know. Schizophr Bull, 31；875 881, 2005

ることで，普遍化が進むだろう．
さらに非特異的であるかもしれないが，希望を育むこと，仲間を育てること，社会的な支援や，社会で共有されている価値観を幅広い個性をもつ人たちが住みやすいものとしていくことなど，障害をもつ人たちが意欲や社会への関心を持ち続けられる工夫が必要だろう．現状は特異的な治療に

5）Barch, D. M., Dowd, E. C.：Goal representations
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20106）Blaettler, T., Bugarski Kirola, D., Fleischhacker,
W. W., et al.：Efficacy and safety of adjunctive bitopertin（10 and 20 mg）
versus placebo in subjects with persistent
predominant negative symptoms of schizophrenia treated

ついては開発の途上であるのに反し，こうした非with antipsychotics results from the phase Ⅲ FlashLyte

特異的な支援はすでに実施されているものも多study. The 4 th biennial Schizophrenia International

く，実際にゆっくりとではあるが陰性症状を変えResearch Society Conferenc3, 5 9 April 2014, Florence,

池 淵：「陰性症状」再考―統合失調症のリカバリーに向けて―

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精 神 経 誌（2015）117 巻 3 号

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Negative Symptoms Revisited―Toward the Recovery of Persons with Schizophrenia

Emi IKEBUCHI

The negative symptoms of schizophrenia are usually treatment refractory, and considered
to be a major cause of a poor outcome. Recently, it has become an important issue to elucidate
the etiology of and develop treatment for negative symptoms in order to improve the outcomeof schizophrenia patients.
Firstly, the history of negative symptoms was reviewed. Several lines of factor analysis
studies have suggested that negative symptoms are independent from other symptoms ofschizophrenia, and consist of two factors, the poverty of expression and avolition, while theresults depend upon the assessment scale employed in each analysis.
Anhedonia, a part of avolition, may be considered as the impairment of pleasure seeking
behavior, the impairment of remembering non current feelings, and a personʼs belief that he/she cannot experience pleasure, rather than the loss of pleasure itself. As neurological bases foravolition, decreases in reward expectancy, value representation, and the behavior to seek
uncertain reward were observed, which resulted in poor social functioning due to the difficulties of initiating adaptive behaviors for the future. These impairments are the bases ofdecreased intrinsic motivation. The negative symptoms were considered to result in poor social
functioning mediated by neuro and social cognitive dysfunction and dysfunctional cognition,such as low self efficacy and self stigma.
Pharmacotherapy for negative symptoms remains to be established due to a lack of evidence. Several psycho social interventions in self efficacy, self stigma, intrinsic motivation, andenvironmental contexts are now being developed, while their effects are rather limited. The
principles of psychiatric rehabilitation, i. e., respecting oneʼs own value system and preference,
self determination, and motivation, are worth revisiting from the viewpoint of neuro cognitive
science. Furthermore, a hope oriented approach, the presence of peers, and reconstructing
social values as barrier free may be considered to be of marked help not only for treating
negative symptoms through re establishing self esteem, but also to aid the general population.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：negative symptoms, avolition, anhedonia, recovery, schizophrenia＞