平成13年度厚生科学研究補助金「子ども家庭総合研究事業」

地域保健における子ども虐待の予防・早期発見・援助に係る研究報告書

子ども虐待予防のための保健師活動マニュアル〜子どもに関わるすべての活動を虐待予防の視点に〜＜マニュアル版＞

平成14年
分担研究者

6月
佐藤

拓代

＜はじめに＞発見される虐待事例が急増し、平成 12 年 11 月に施行された「児童虐待の防止等に関する法律」（以下、児童虐待防止法とする）では早期発見に努める職種のひとつとして保健師が掲げられた。同時期に改訂された「児童相談所運営指針」及び「子ども虐待対応の手引き」では、母子保健領域との連携強化が掲げられ、「健やか親子 21」でも、柱のひとつは「子どもの心の安らかな発達の促進と育児不安の軽減」であり、母子保健分野における虐待への取り組みが明確に位置づけられた。しかし、保健分野の活動はこれまで健全育成
や疾病の予防的活動に主眼が置かれ、一部の都道府県をのぞき子どもの虐待と認識されてからの支援活動は普遍的には実施されてこなかった。
虐待は死亡することもある母子保健の最優先の課題である。死亡を防ぐには、親子の心身の状況を把握し危機を見極め、親子を分離する援助に確実につなげる必要がある。また、虐待に至るまでに、育児の困難さに気づき家族全体をとらえ直し、負荷を取り除く家族への支援が行われなければならない。地域に密着した母子保健活動を行う保健師等が、医療機関等関係機関との連携や、多くの親子と出会う乳幼児健診等の場において虐待ハイリス
クの親子を把握するとともに、家庭訪問等の親に受け入れられやすい方法を駆使して親を受容し、育児負担の軽減を図る各種資源の調整を行うことが重要である。
本マニュアルは、保健所、市町村保健センター等の保健機関にいる保健師・助産師・看護師等が、虐待のハイリスクや虐待の疑いがある事例に関わることにより虐待を予防し、その中から虐待を早期に発見し、虐待事例には再発を防ぐ活動を展開することを推進するためのものである。これまでの調査研究、実践活動から得られた虐待についての知識、効果的な援助内容を提示することによって、保健師の援助技術の向上を図り、目の前の親子に臨機応変に適切な関わりを行うことにより、子どものみならず親をも虐待から救うことを目的としている。
最後に、執筆にご協力いただいた研究班員に感謝するとともに、本マニュアルが子どもに関わるすべての保健師活動を虐待予防の視点でとらえ直すことにつながり、子どもの虐待が減少する一助となれば幸いである。

平成 14 年 6 月
地域保健における子ども虐待の予防・早期発見・援助に係る研究
分担研究者

佐藤

拓代

（大阪府健康福祉部地域保健福祉室長：元大阪府富田林保健所長）

＜本マニュアルについて＞
本マニュアルは保健所や市町村保健センター（以下、保健機関とする）等で親子に関わる保健師、助産師、看護師（特に書き分けなければならない時を除いて保健師とする）のためのマニュアルである。対象となる子どもは 18 歳未満であるが、保健分野が関わるのは就学以前が多いので大部分の記述はその年齢層に関してであり、また、養育者、保護者についてはすべて親として記述した。マニュアルの構成はハイリスクの把握から発見、援助とそれぞれ独立しているので、虐待への対応を流れとしてとらえることを目
的に数か所に事例を挿入している。
なお、このマニュアル版は「健やか親子 21」のホームページ掲載に向けた、報告書のマニュアル部分で構成するものである。

目

次

第 1章

子ども虐待の現状
１．我が国の現状
２．どれくらいの子どもたちに援助が必要か……………………
……………………
……………………

１
１
３

第 2 章 保健師と虐待の取り組み
１．虐待への取り組みの重要性（１）取り組みの位置づけ（２）保健の取り組みの重要性
２．母子保健と子どもの虐待（１）世界に誇る母子保健のシステム（２）母子保健システムのほころび（３）母子保健の新たな課題
３．保健師の役割は何か（１）虐待の予防・発見・通告（２）家庭訪問は保健師の重要な役割（３）機関連携の中で期待されている保健師の役割（４）コーディネート機能（５）保健所と市町村の連携……………………
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４
４
４
５
６
６
６
６
７
７
７
７
８
８

第 3章

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９
９
９
９
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10
13
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16

虐待とは
１．諸外国と日本のこれまでの取り組み（１）諸外国の経過（２）日本の経過
２．虐待とは何か（１）虐待の定義（２）虐待の重症度
３．虐待により子どもに何が起こるか（１）虐待による子どもの症状・様子（２）虐待による子どもへの影響
４．虐待はどのようにして起こるか（１）虐待が起こる背景

（２）虐待要因の関係（３）虐待要因の把握（４）虐待の判断……………………
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19……………………
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20
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第 5 章 早期発見から援助へ……………………
１．発見と通告……………………
２．援助の基本は何か……………………
（１）子どもの安全・成長発達の確認……………………
（２）親を受け入れ、理解して信頼関係を作る……………………
（３）育児の負担、生活のストレスの軽減……………………
（４）関係機関と連携して支援する……………………
（５）家族・親族の調整……………………
（６）近隣の状況把握と活用（私的支援のネットワークづくり）（７）社会資源の状況把握と活用（公的支援のネットワークづくり）
３．家庭訪問がなぜ重要か……………………
（１）家庭訪問の重要性……………………
（２）家庭訪問での確認項目……………………
（３）訪問を拒否された場合……………………

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第 4 章 虐待を予防するハイリスクへの関わり
１．虐待のハイリスクとは何か（１）周産期のハイリスク（２）子どものハイリスク（３）親のハイリスク（４）家族関係、地域等との関係のハイリスク
２．妊娠、分娩、産後に気をつけることは何か（１）妊娠・分娩時の虐待を予防する援助（２）母乳育児からの関わり（３）新生児訪問（４）新生児訪問指導員と保健所、市町村との連携
３．産後うつ病や強い育児不安にどのように関わるか（１）マタニティブルーズと産後うつ病（２）育児不安・産後うつ病に気づくには（３）産後うつ病の母親への対応
４．未熟児、障害児へどのように関わるか
５．妊娠届出時に気をつけることは何か
６．乳幼児健診で気をつけることは何か（１）虐待予防の視点を持った健診への変革（２）親子のどのようなところに気づくか（３）継続的な援助へのつなげかた（４）未受診児訪問の必要性（５）委託健診（個別健診）での関わり
７．電話相談・来所相談で気をつけることは何か
８．関係機関からの相談・連絡で気をつけることは何か
９．リスクアセスメントとは何か

４．再発を防止する援助はどのようなものか……………………
（１）親子を見守る……………………
（２）親と子をともに育てる……………………
（３）グループでの支援はどのようなものがあるか……………………
５．保健師の交代・引継、事例の転居で気をつけることは何か…………
６．虐待を援助する体制づくり……………………
（１）機関としての体制……………………
（２）援助者のサポート……………………
機関連携による援助
１．機関連携の意義
２．関係機関による事例検討会議
３．児童相談所とどのように連携するか（１）児童相談所の役割・機能（２）児童相談所への通告及び連携による援助
４．医療機関とどのように連携するか（１）医療機関への紹介（２）医療機関からの相談・援助依頼（３）医療機関との連携の構築
５．保育所とどのように連携するか（１）保育所の役割（２）被虐待児ケアにおける保育所との連携
６．その他の機関等とどのように連携するか（１）福祉事務所（２）家庭児童相談室（３）児童家庭支援センター（４）幼稚園、学校（５）民生・児童委員（主任児童委員）（６）地域子育て支援センター（７）ファミリーサポートセンター（８）電話相談（10）育児サークル（11）警察
７．施設等の理解（１）児童養護施設（２）乳児院（３）児童自立支援施設（４）情緒障害児短期治療施設（５）各種障害児施設（６）里親・専門里親（７）一時保護所（８）母子生活支援施設

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第 6章

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＜参考＞各種様式の例（１）虐待把握時の所内決裁・通告用紙の例（２）記録用紙の例…………………… 70…………………… 70…………………… 70

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第１章

子ども虐待の現状

１．我が国の現状
児童虐待に関して中核機関として位置づけられている児童相談所が、平成 12 年度に処理した児童虐待相談は、統計を取り始めた平成 2 年度を 1 とすると 16 倍に増加、前年度と比較しても 1.5 倍の 17,725 件に増加した（図表 1）。この理由としては、核家族化、価値観の多様化等で孤立化しストレスが高まっている育児等の状況によることや、平成 12
年度に「児童虐待の防止等に関する法律」（以下、児童虐待防止法とする）が成立、施行
され、相談、通告が促進されたことなどが考えられる。
図表１

全国児童相談所の虐待相談処理件数の推移

件

度
2年

度

H1

1年

度
H1

0年

年

度
H1

度
年
H8

H9

年

度

度
H7

年

度
年
H5

H6

年
H4

度

年
H3

度

年
H2

度

20000
18000
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0

虐待の相談経路別では、実数ではすべての経路機関等から増加しているが、特に保健所からは前年度の 473 件から 829 件と 1.8 倍に増加した（図表 2）。内容別相談件数では、それぞれの分類ごとに実数が増加しているが、特にネグレクトの割合が増大している（図表3）。平成 11 年に行われた保健機関における調査（厚生科学研究：小林美智子）では、ネ
グレクトの割合が 5 割を占めており、密接に地域に結びついた活動を行っている保 健 機 関
で は ネ グ レ ク ト の 発 見 が 重 要 であるといえる（図表 4）。
年齢構成では年次により変化はみられず、0 〜 3 歳未満が 2 割、3 歳〜学齢前児童が 3割と両者で半数を占めている（図表 5）。さきの保健機関調査では、0 〜 3 歳未満が 3 割、3歳〜 4 歳未満が 4 割と併せて 7 割を占めており、保 健 機 関 で は 乳 幼 児 の 虐 待 の 発 見 が 重 要である（図表 6）。虐待を行った主たる者が誰かを分類すると、実母が 6 割を占め、経年的にみても増加が著しい（図表 7）。同様に保健機関調査と比較すると、保健師と出会うことが多いのは母子であることから主たる虐待者は 8 割が母親と圧倒的に多くなっている（図表 8）。しかし、母親が虐待者であっても、その 26 ％では父親も関与しており、地 域
で 関 わ る 保 健 機 関 と し て 家 族 全 体 を と ら え る ことが重要である。
児童相談所が対応した内容では、施設入所が実数では増加しているものの、割合では平成 10 年度の 20 ％から平成 12 年度では 14 ％に減少し、85 ％が面接指導等の在宅援助となっている（図表 9）。児童相談所と関係機関との連携による地域援助が必要で、保 健 機
関は地域において子どもの心身の健康・発達に関与する機関として積極的に子どもの虐待-1-

に 関 わ る 必 要 がある。
図表２ 全国児童相談所が処理した虐待相談の経路別相談件数
家族

親戚

近隣
知人

児童
本人

福 祉 児童事務所 委員

保健所

医療
機関

児童福
警察等 学校等 その他
祉施設6,932 1,861(100%) (27%)
11,631 2,611
平成11年度(100%) (23%)
17,725 3,692
平成12年度(100%) (21%)

224
(3%)
370
(3%)
544
(3%)

616
(9%)
1,678
(15%)
2,449
(14%)

159
(2%)
228
(2%)
294
(2%)

939
(14%)
1,543
(13%)
2,306
(13%)

292
(4%)
473
(4%)
829
(5%)

395
(6%)
573
(5%)
799
(5%)

324
(5%)
580
(5%)
858
(5%)

総数
平成10年度

図表３

平成10年度
平成11年度
平成12年度

142
(2%)
323
(3%)
467
(3%)

415
(6%)
617
(5%)
1,109
(6%)

895
(13%)
1,431
(12%)
2,382
(13%)

670
(9%)
1,204
(10%)
1,996
(11%)

全国児童相談所が処理した虐待相談の内容別相談件数
総数

身体的虐待

6,932
(100%)
11,631(100%)
17,725(100%)

3,673(53.0%)
5,973(51.3%)
8,877(50.1%)

保護の怠慢ないし拒否(ネグレクト）2,213(31.9%)
3,441(29.6%)
6,318(35.6%)

性的虐待

心理的虐待

396
(5.7%)
590(5.1%)
754(4.3%)

650(9.4%)
1,627(14.0%)
1,776(10.0%)

図表５ 全国児童相談所が処理した虐待相談の被虐待児童の年齢構成

平成10年度
平成11年度
平成12年度図表４

総数

0〜3歳未満6,932(100%)
11,631(100%)
17,725(100%)

1,235(17.8%)
2,393(20.6%)
3,522(19.9%)

3歳〜学齢前児童
1,867(26.9%)
3,370(29.0%)
5,147(29.0%)

保健機関調査：虐待の種類

身体的虐待
ネグレクト
性的虐待
心理的虐待
不明
無記入

小学生

中学生

2,537
(36.6%)
4,021(34.5%)
6,235(35.2%)

930(13.4%)
1,266(10.9%)
1,957(11.0%)

図表６

主の虐待
副の虐待
144(31.6%) 65(14.3%)
231(50.7%) 52(11.4%)
12( 2.6%)8( 1.8%)57(12.5%) 80(17.5%)8( 1.8%)4( 0.9%)4( 0.9%) 247(54.2%)
N=456

高校生・
その他
363
(5.2%)
581(5.0%)
864(4.9%)

保健機関調査：児の年齢

1歳未満
1〜3歳未満3〜6歳未満6〜12歳未満
12〜18歳未満
無回答

19( 4.2%)
118(25.9%)
195(42.8%)81(19.5%)
21( 4.6%)
14( 3.1%)
N=456

図表７ 全国児童相談所が処理した虐待相談の主たる虐待者
父
母
総数
その他
実父
実父以外 実母
実母以外
6,932
1,910
570
3,821
195
436
平成10年度(100%) (27.6%) (8.2%) (55.1%) (2.8%)(6.3%)
11,631
2,908
815
6,750
269
889
平成11年度(100%) (25.0%) (7.0%) (58.0%) (2.3%)(7.7%)
17,725
4,205
1,194
10,833311
1,182
平成12年度(100%) (23.7%) (6.7%) (61.1%) (1.8%)(6.7%)-2-

図表８ 保健機関調査：
主虐待者と副虐待者
副虐待者
主虐待者
N=379
(83.1%)
N=50
父親(11.0%)
N=2
継母養母( 0.4%)
N=9
継父養父( 2.0%)
N=7
祖父母( 1.5%)
N=3
その他( 0.7%)
N=6
不明( 1.3%)
N=456
計(100.0%)
母親

母親

父親

‑

99
(21.9)

継母
養母
0

継父
養父
3
( 0.8)
0

祖父母

その他

不明

非該当

9
( 2.4)
08( 2.1)
04( 1.1)
0256(67.5)
35(70.0)
0

14(28.0)
2(100.0)4(44.4)
2(28.6)
0‑1( 2.0)

0

‑

0

0

0

0

0

0

‑

0

0

0

0

0

0

‑

1
(14.3)

0

0

0

0

0

0

1
(33.3)
01(33.3)
022( 4.8)

99(21.7)

1( 0.2)

4( 0.9)

10( 2.2)

0

‑
0

‑

9
( 2.0)

4( 0.9)

5(55.6)
4(57.1)
1(33.4 )
6
(100.0)307(67.3)

図表９ 全国児童相談所が処理した虐待相談の処理種類別内訳

平成10年度
平成11年度
平成12年度

総数
6,932(100%)
11,631(100%)
17,725(100%)

施設入所
1,391(20.1%)
2,081(17.9%)
2,527(14.3%)

里親等委託
35(0.5%)
48(0.4%)
91(0.5%)

面接指導
4,826(69.6%)
8,482(72.9%)
13,596(76.7%)

その他
680(9.8%)
1,020(8.8%)
1,511(8.5%)

２．どれくらいの子どもたちに援助が必要か
平成 12 年度の厚生科学研究「児童虐待および対策の実態把握に関する研究」において、
平成 12 年度に虐待防止に先進的に取り組んでいる 9 地域を対象に虐待に関連する多機関を対象に半年間の状況を調査したところ、虐待の発生は 30,000 人で、0 〜 17 歳 の 人 口 千
人 に 対 し て 1.45 人 と推計されている。この結果から独自に 6 歳 未 満 に つ い て 推 計 す る と人 口 千 人 あ た り 2.2 人 と考えられる(報告より推計：佐藤)。また、30,000 人のうち児童相
談所が把握していたのは 37 ％であり、多くは他機関で把握されていた。さらに、発生率は地域毎に異なり、0 〜 17 歳人口千人対にして 1.35 人から 0.44 人と分散していることか
ら、まだ多くの虐待を受けている子どもたちが発見、支援されていない可能性があることが示唆された。
保健師の虐待への関わりは、目の前にいる親子に虐待の疑いを持つことから始まっており、援助開始の時点で、虐待とその周辺の虐待の疑い・虐待のおそれがある、またリスクが高い事例を明確に判断することは困難なことが多い。虐待を予防、または虐待再発を防止するために援助が必要なのは、虐待を含んだ強い育児不安や不適切な養育等のいわゆるマルトリートメント（ｐ 12）と言われている事例である。大阪府保健所の養育問題に関する調査から、母子保健における養育問題、すなわちマルトリートメントに 1 年以上関わり、虐待と判断したのは 15.5%で、養育問題が消失したのは 8.4%であった（図表 10）。親が子どもを育てる上での問題は長期的に援助が必要な状態が続くのであり、虐待の周辺には少なくとも 5 倍の援助を要する事例があると考えられる。平成 11 年度に行った大阪府
下保健機関(指定都市・政令市を除く)の調査では、虐待は 6 歳未満人口千人対 1.2 人の発-3-生であり、先に述べた平成 12 年度研究では保健機関の把握割合は約 3 割（18 歳未満のデータを元に 6 歳以下の事例について推計：佐藤）であることから推測すると、地 域 で は 6
歳未満人口千人対約 4 人が虐待されており、さらに援助を要する虐待のハイリスク児は 6
歳 未 満 人 口 百 人 に 2 人 にのぼると考えられる。

図表10 子どもの虐待のピラミッド
Ｈ５年大阪府保健所養育問題調査より

虐待15.5％
可能虐待8.7％
かくれている虐待

マルトリートメント

養育問題継続66.0％
援助により養育問題消失8.4％
不明1.4％

第２章

保健師と虐待の取り組み

１．虐待への取り組みの重要性（１）取り組みの位置づけ
児童虐待防止法では、第 4 条で虐待に関する地方公共団体の責務として、関係機関及び民間団体の連携の強化、その他児童虐待の防止等のために必要な体制の整備に努めるものとされ、第 5 条で早期発見に努める職種として保健機関にも所属している医師、保健師があげられた。
また、平成 12 年に報告された「健やか親子 21」では、「乳幼児虐待を早期発見できる
地域保健・地域医療の現場や保育所等での体制整備も急がれるところであり、保健所・市
町村保健センター等では、これまで明確になっていなかった児童虐待対策を母子保健の主
要事業の一つとして明確に位置づけ、積極的な活動を展開する。」とされた。具体的に乳幼児の集団健康診査は、疾患や障害の発見だけでなく親子関係、親子の心の状態の把握ができるように、そして育児の交流の場として、話を聞いてもらえる安心の場として活用するように健康診査のあり方を見直すこと、さらに、保健所が中心となり、二次医療圏において医療機関と連携し、ハイリスク集団に対する周産期から退院後に向けてケアシステムの構築を行うこと等が言及されている。
これまでの母子保健に関する各種通知においても、「都道府県等及び市町村における母子保健事業指針」では、保健所における専門的母子保健業務として、児童相談所等との連携による児童虐待の防止対策があげられ、市町村は「乳幼児に対する健康診査及び保健指導の実施について」の中で児童虐待を念頭に置いた対応を行うこと等があげられている。
このように、保健所、市町村保健センターの保健機関は、母子保健業務として、また地-4-

域機関として、関係機関と連携し子ども虐待予防に取り組むことが明確に位置づけられている。
（２）保健の取り組みの重要性① 家族の心身の健康を守る
乳幼児保健、学校保健、思春期保健、職域・産業保健、老人保健と関与の程度に違いがあるものの、保健には医療、福祉と違い積極的に疾病・障害を予防し、健康を守る役
割がある。また、保健所では精神保健福祉、難病、結核等の感染症などについて、治療への導入、疾病の悪化の防止、ＱＯＬ（生活の質）の向上をめざした活動を行っており、子どもを養育する家庭にどのような問題があるのか広く把握することができる。子どもは家族の中で育つのであり、家族の心身の健康を守る視点で家族に関わり養育環境を整えることは保健の役割として重要である。
②

ライフステージを見すえた関わり
親子のライフステージにおける虐待防止は、図表 11 のように整理される。保健所、
市町村の保健師は連携して地域にいるあらゆる親子に関わり、特に養育が危惧される場
合には積極的に虐待予防の援助を行う。しかし、そこで虐待が発見された場合は児童相談所に通告を行い関係機関の連携による援助が開始されるが、施設等への親子の分離は
2 割以下になされているにすぎず、圧倒的多数は在宅での処遇となっている（図表 9）。
在宅での援助は、児童相談所を中核として親子の心身に関わる保健師がキーパーソンとなり、関係機関をコーディネートして有効な援助を展開することが必要である。地域で親子を見守るうち、子どもは思春期を迎え、妊娠し、また親になる。このプロセスを乗り越えやすく手助けするのはやはり保健の重要な役割であり、ライフステージを通じた虐待予防を推進する必要がある。
図表11 ライフステージと保健の関与

予防的に関わる中から虐待を早期に発見する

発

見

子

児童相談所に通告を行う

親関係機関の連携による援助

予防的援助
子

親

子どもが親となる過程を援助する

親
出産・子育て虐待への援助児童相談所を中心とした関係機関による事例検討会で方針が検討される

在 宅

分 離
子

親

地域にいる親子に虐待再発防止の援助を行う

虐待ハイリスクの親子に援助を行う

保健の関与：-5-佐藤２．母子保健と子どもの虐待（１）世界に誇る母子保健のシステム
我が国の母子保健は世界に例のない優れたシステムを持っている。それは次のような実態から実証することが出来る。
① 全国の自治体に保健師が配置されていること
全国ほとんどの市町村に、保健師という国家資格を持ち、住民に保健サービスを行う
保健師が配置されている。その上、都道府県または政令指定都市や中核都市には、平成 14
年 4 月 1 日現在 582 カ所の保健所があり保健師が配置されている。このように網の目のように配置されている保健師は、市町村または保健所管内を１つの公衆衛生の単位として、住民の健康行政の企画から実践を行うよう位置づけられている。
②

乳幼児保健システムが整備されていること
昭和 40 年母子保健法の制定により、母子の健全な育成を図るため、乳幼児健康診査（以下、健診という）が全国すべての市町村、保健所で実施された。平成 9 年よりは実施主体が都道府県より市町村へ移管され、生後 1 か月、3 〜 4 か月、1 歳 6 か月、3 歳児等に実施されている。未受診の場合も受診勧奨が多くの市町村で実施されている。妊娠届、妊婦健診、母子健康手帳の交付、健診をとおして、全ての子どもの健康管理を行い、援助が必要な場合は、健康相談、健康教室への来訪を促し、さらには保健師が家庭訪問するという母子の全数を視野に入れたシステムが全ての市町村に構築されている。
（２）母子保健システムのほころび
このシステムは障害児や疾病の早期発見に大きな力を発揮したが、社会状況は大きく変化し昨今の少子高齢の時代を迎えてから、従来の母子保健のシステムでは現代のニーズには応えきれない一面がでてきた。母子保健システムが、心身の「身」に重きを置き、「心や子どもを育てる親の支援」に目が向けられなかったことに原因があると考えられる。また、乳幼児全体の把握や健診未受診者などのフォローも受診勧奨だけではなく、サービス提供の体制や健診実施方法などについて、組織としてどのように取り組んでいくのか、今一度再考しなければならない時期に来ていると考えられる。
現代のキーワードは、晩婚化、さまざまな結婚形態、共働き、子どもを産む自由、少子化が挙げられる。こうあるべきというライフスタイルが、一人一人の考えによっていくつもの選択肢の中から選べる時代へと変化している今、子育ての有りようも大きく変化をしてきているのである。
これらのことを認識することにより、次の母子保健の課題が見えてくる｡(３)母子保健の新たな課題
近年、虐待による乳幼児での死亡事例が多く報道されている。虐待を早期に発見できる
保健・医療や保育所等の役割は大きく、保健機関はこれまで明確ではなかった虐待対策を
母子保健の主要事業と位置付け、積極的な活動を展開する必要がある。
既に多くの保健師が活動の中で虐待に出会っているが、これまでは児童相談所を中心とした福祉の問題だという認識が強くあった。しかも、心身を傷つけるという行為は、従来の疾病という範囲とらえ切れない問題である。子どもの虐待は、子どもにとって心身の健やかな発達が妨げられことであり、まさしく母子保健の新たな課題である。虐待の予防、早期発見・早期支援、そして再発防止に向けて、母子保健の視点から取り組む必要がある。

-6-

３．保健師の役割は何か
保健師は母子保健行政において母子の健康を守る保健システムを構築してきた。被虐待児やその親への対応についても、この体制の中で予防する手立てや早期発見・支援の具体的方法が付け加えられることが必要である｡（１）虐待の予防・発見・通告＊
保健師はこれまでの母子保健活動で培ってきたノウハウを元に、虐待のハイリスクの親子に関わり虐待を予防する。特に、低年齢の乳幼児は家庭や保育所等の地域で生活しており、地域をフィールドに予防活動を展開してきた保健師の役割は大きい。
また、虐待が疑われる事例を発見したときには、児童福祉法により児童相談所等に通告することが必要である。専門的知識を持ち虐待を予防するとともに早期に発見し、児童相談所等と連携しながら家庭訪問、健診、保健指導など、また、さまざまな社会資源の活用や援助に結びつけることが大切である。
＊通告：文書等で、公的に知らせること（２）家庭訪問は保健師の重要な役割
保健師は家庭訪問ができる数少ない職種の１つである。
全国どの地域でも家庭訪問する保健師はよくみられる姿である｡特に、乳幼児を育てている母親には、育児や子どもの健康・発達・しつけなどが相談できる保健師は身近な存在である。「特別な問題がある乳幼児や家庭にだけ、保健師は訪問する」のではなく、どんな家庭にも、「○○ちゃん元気にしている？」や「ちょっとこの先まで来たから訪ねたのよ」などの言葉かけをして、日頃から家庭訪問による問題の把握や支援を行う。ややもすると、集団的対応に多くの時間を割かなければならなくなった現在の保健師は訪問を敬遠しがちであるが、家 庭 訪 問 に よ り 親 子 を 支 援 す る こ と は 保 健 師 の 重 要 な 役 割 である。
（３）機関連携の中で期待されている保健師の役割
児童相談所など関係機関からみた保健師との連携が必要な事例は、次の場合が考えられる。それまでに関わりがあるかどうかを検討し、関わりがなくても保健機関が行っている事業等で何らかの接点を見いだすことができるかどうか検討する。保健所と市町村保健センターは、お互いが持っている情報を確認するとともに親にどの立場で関わるのか混乱が生じないよう連携を密にする必要がある。
機関連携で保健師の関与が必要になる事例
１．乳幼児の育児支援が必要な事例
２．ネグレクト事例
３．養育者にこころの病や育児困難と思われる障害や疾病が疑われる事例
４．以前からの関わりで保健師がキーパーソンになっている事例
その他、児童相談所が親と対立関係にあり援助介入ができないなど、関係機関による事
例検討会議などで関わりの要請がある場合、それまで保健機関との関わりがないかどうか
検索し、何とか訪問できる理由を見つけ訪問することが状況によっては必要になるときがある（図表 12）。

-7-

図表12

虐待の通告における児童相談所・保健所・市町村の連携
虐待の通告における児童相談所・保健所・市町村の連携
児童福祉法第25条

通告

児童相談所又は福祉事務所
事例回答

事例回答

訪問・面接等情報収集
事例の検討
事例問い合わせ

関わりあり

保健所

市町村

関わりなし

関わりあり

活動対象 対象外

関わりなし

活動対象 対象外

虐待の視点で早期援助

虐待の視点で早期援助
連携・スーパーバイズ関係機関によるカンファレンス

在宅支援

分離

（４）コーディネート機能
虐待への援助の基本は｢多機関との連携による援助｣であり、子どもや家族像について共通認識をもった上でそれぞれの機関が果たす役割について確認し、動く必要がある。
そして、定期的にそれぞれの機関での援助の進捗状況について確認し、必要に応じて援助資源をコーディネートしていかねばならない。
保健師は地域に密着した活動を展開しており､子どもや家族の視点に立って援助を行
いやすく、地域のさまざまな社会資源を駆使し､私的ネットワークや公的ネットワークを形成するコーディネート機能を果たす。
（５）保健所と市町村の連携
親子に関わるきっかけとして、市町村はほとんどの乳幼児が受診している健診等の母子保健や予防接種、老人保健などの保健サービスから多く把握し、保健所は未熟児、障害児、慢性疾患児などの母子保健や精神保健福祉からの把握が多い。それぞれの保健サービスから被虐待児等を発見しているが、同じ地域に関わる保健機関として、より効果
的に虐待の予防、援助を行うために連携して取り組む必要がある。
政令指定都市や中核市は、市そのものが保健所と保健センターを設置し連携した活動を行っていたり、それ以外の市については、保健師数が多く事例数も一定程度有り、自らの活動で虐待防止活動を行っているところもある。虐待防止ネットワークが立ち上がっている市町村も増えてきたが、人口の少ない市町村では経験する虐待予防の事例数が少ない場合もみられ、このようなところでは保健所と連携し保健所管内でその対策を考-8-

えることも必要であろう。
虐待予防に当たっては、保健機関調査から市町村は保健所に対してスーパーバイズ機
能を求めており、保健所は市町村に対して積極的にバックアップを行い同伴訪問するな
ど事例にも必要に応じ関わり、また、研修を実施するなど、地域保健機関の中核的機能を果たす必要がある｡

第３章

虐待とは

１．諸外国と日本のこれまでの取り組み（１）諸外国の経過
子どもの虐待が広く世に知られるようになったのは、1874 年に米国で起こったメリー・エレン事件からである。メリー・エレンは継父から虐待を受け、飢え死にしそうになっているところを発見され、その当時、子どもを保護する法律が無かったので、動物虐待防止協会に、少なくとも「動物」に与えられるだけの保護をするように人々が訴えた。この事件がきっかけとなり、米国やヨーロッパ各地に児童虐待防止や保護の団体が作られた。
近年の虐待への関心は、米国の著名な小児科医であるケンプが入院している子どもが偶発的な事故によるものでないことに気づき、1961 年に「殴打された子どもにみられる症候群 」（Battered child syndrome）について報告を行ったことが契機となり、関心が高まった。
その後、1963 年にはカリフォルニア州をはじめとして、各州に「虐待防止報告義務法」が制定され、1974 年には「児童虐待防止法」が発布された。
今日の米国では、１年間におおよそ 300 万件が通報され 100 万件の虐待が判明し、英国でも十数万件の通報があり、各国で大きな社会問題となっている。
（２）日本の経過
我が国で最初の「児童虐待防止法」は昭和８年に制定された。その当時は大正から昭和にかけての不況、凶作、経済恐慌などの社会状況から多くの子どもが軽業、見せ物、曲芸、物売りなどに従事させられているのを禁止するために制定された。その後、「児童虐待防止法」は、昭和 22 年に成立した児童福祉法へと引き継がれていった。
一方、昭和 40 年代頃から小児科領域において被虐待児症候群の概念が紹介されたが、次第に症例報告も多くなり、昭和 48 年に厚生省が児童相談所を対象に調査を実施し、その後、病院、養護施設を対象とした全国規模の調査が行われた。昭和 63 年には全国で初めて大阪府下の保健、医療、福祉機関を対象とした多機関を網羅する調査がなされ、多くの機関で虐待への支援が行われていることが明らかにされた。この後、大阪においては調査がきっかけとなり、平成２年に全国で初めての虐待に関する民間団体である「児童虐待防止協会」が発足し、翌年には東京で「子どもの虐待防止センター」が発足した。
さらに、平成８年には全国的な児童虐待関係者の組織である「日本子どもの虐待防止研究会（JaSPCAN）」が立ち上がった。
その後、各地で児童虐待対策が取り組まれたり、マスコミなどで児童虐待が取り上げ-9-

られることで、社会的関心が高まり、平成 12 年５月に議員立法として「児童虐待防止法」が提案され、平成 12 年 11 月から施行された。さらに、夫婦間暴力と子ども虐待の関連が注目されているが、平成 13 年 10 月に「配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護に関する法律」（以下ＤＶ法とする）が施行された。
昭和 8 年
22 年
45 年
63 年
平成 2 年
3年
8年
12 年
13 年

虐待防止法 制定
児童福祉法 制定
厚生省 児童相談所を対象とした調査実施
大阪府 府下の保健・医療・福祉機関を対象とした調査実施
大阪 児童虐待防止協会 発足
東京 子どもの虐待防止センター 発足
日本子どもの虐待防止研究会 発足
児童虐待の防止等に関する法律 制定
配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護に関する法律 制定

２．虐待とは何か（１）虐待の定義① 児童虐待防止法による定義
児童虐待防止法の第２条では、児童虐待を次のように定義している。
第二条 この法律において、「児童虐待」とは、保護者（親権を行う者、未成年後見人
その他の者で、児童を現に監護するものをいう。
）がその監護する児童（十八歳に満たない者をいう。）に対し次に掲げる行為をすることをいう。
一 児童の身体に外傷が生じ、又は生じるおそれのある暴行を加えること
二 児童にわいせつな行為をすること又は児童をしてわいせつな行為をさせること
三 児童の心身の正常な発達を妨げるような著しい減食又は長時間の放置その他の保護者としての監護を著しく怠ること
四 児童に著しい心理的外傷を与える言動を行うこと

児童虐待防止法による定義を補完する意味で、厚生労働省は図表 13 のようにさらに細かく説明している。
図表13

厚生労働省による児童虐待防止法の説明資料より＜保護者の定義＞
・「保護者」：児童福祉法と同様に親権を行う者、未成年後見人その他の者で、児童を現実に監督、保護している場合の者
・「現に監護する」：必ずしも、児童と同居して監督、保護しなくてもよいが、少なくとも当該児童の所在、動静を知り、客観的にその監護の状況が継続していると認められ、また、保護者たるべき者が監護を行う意思があると推定されるもの。児童が入所している児童福祉施設の長は、児童を現に監護している者であり、保護者に該
当する。

- 10-

＜虐待＞
１．身体的虐待（第１号）
・打撲傷、あざ（内出血）、骨折、頭部外傷、たばこによる火傷など外見的に明らかな障害を生じさせる行為
・首をしめる、殴る、蹴る、投げ落とす、熱湯をかける、布団蒸しにする、溺れさせる、逆さ吊りにする、異物をのませる、冬戸外に閉め出す、縄などにより身体的に拘束するなどの外傷を生じさせるおそれのある行為
２．性的虐待（第２号）
・子どもへの性交、性的暴行、性的行為の強要・教唆など
・性器や性交をみせる
・ポルノグラフィーの被写体などに子どもを強要する
３．ネグレクト＊ （第３号）
・子どもの健康・安全への配慮を怠っているなど。
・子どもに対して継続的に無視し続けるなど子どもにとって必要な情緒的欲求に応えていない（愛情遮断など）
・食事、衣服、住居などの極端に不適切で、健康状態を損なうほどの無関心・怠慢など※保護者の監護下にある児童が保護者以外の者により虐待を受けている場合において、当該児童に対して必要な監護を与えない場合、当該保護者はこの「保護者としての監護を著しく怠ること」に当たる
４．心理的虐待（第４号）
・ことばによる脅かし、脅迫など
・子どもを無視したり、拒否的な態度を示すことなど
・子どもの心を傷つけることを繰り返し言う・子どもの自尊心を傷つけるような言動など
・他の兄弟・姉妹（以下、きょうだいとする）とは著しく差別的な扱いをする
ネグレクトに関しては、家に閉じこめる（子どもの意思に反して学校等に登校させない）、重大な病気になっても病院に連れて行かない、乳幼児を家に残したまま度々外出する、乳幼児を車の中に放置する、適切な食事を与えない、下着など長期間ひどく不潔なままにする、極端に不潔なゴミの中で生活をさせる、子どもを遺棄するなどの行為が具体的にあげられる。親がパチンコに熱中している間、乳幼児を自動車の中に放置し、熱中症で子どもが死亡したり、誘拐されたり、乳幼児だけを家に残して火災で子どもが焼死したりする事件も、ネグレクトという虐待の結果であることに留意すべきである。
虐待の種類は４つに分類されるが、実際の事例においては明確に分類することが困難であったり、また、虐待の分類が重なっていることも多い。
＊ネグレクト： Neglect 英語の「怠慢、無視、放置」を意味しているが、日本語でこの状態をうまく表す言葉がなく、「ネグレクト」がそのまま使われていることが多い。「養育の放棄、拒否」といわれることもある。
②

ケンプ（Kempe）の定義
米国の著名な小児科医であるケンプは、虐待を「親や保護者や世話をする人によって引き起こされた子どもの健康に有害なあらゆる状態」と定義し、親や保護者の意図とは関係がないとしている。したがって、「虐待をしつけの範囲だ」と言ったり、虐待行為をしていても「子どもを可愛がっている」と言う親もいるが、親の行動が子どもの発達・発育に悪影響を与えていたら虐待といえる。このことは、親の行動の動機や意図より、
子どもへの影響で判断することの重要性を示している。

- 11-

③ マルトリートメント（maltreatment）「マルトリートメント」とは大人の子どもへの不適切な関わりを意味し、「虐待」より広い概念であり、以下のように定義づけられている。
ア 18 歳未満の子どもに対するイ 大人、あるいは行為の適否に関する判断の可能な年齢の子ども（おおよそ 15 歳
以上）によるウ 身体的暴力、不当な扱い、明らかに不適切な養育、事故防止への配慮の欠如、ことばによる脅かし、性的行為の強要などによってエ 明らかに危険が予測されたり、子どもが苦痛を受けたり、明らかな心身の問題が生じているような状態
図表14

マルトリートメントの範囲と社会的介入
虐待 ・身体的虐待
・性的虐待
C
B
A

心理的に
不適切な関わり

ネグレクト
・不適切な保護・養育・無関心・怠慢

・心理的虐待・心理的ネグレクト
・非器質的な発育障害

A：要保護 B:要支援 C:啓発・教育

高橋他による④ その他の虐待
ａ．メディカル・ネグレクト（Medical Neglect）
重大な健康の問題があるにもかかわらず、子どもに必要な医療を受けさせないなど
ｂ．代理によるミュンヒハウゼン症候群（Münchhausen syndrome by proxy）
親あるいは養育者が自分の代わりに、病気でない子どもに検査、治療を受けさせるた
めに病院を変えて入退院を繰りかえす状態で、医師に子どもを病気と判断させるために、過量な食塩を摂取させたり、薬を飲ませたりするなどのことがある。
ｃ．愛情剥奪症候群
親の疾病や拒否的・敵対的・放任する養育態度による情緒的な交流やスキンシップの欠如から生じる、児の慢性的依存欲求不満により身体・精神発達に著名な遅れを来す症候群である。
＜参考＞揺さぶられっこ症候群（Shaken baby syndrome）
子どもの体を激しく揺さぶることにより、脳組織に損傷が加わり、網膜出血、頭蓋内出血などをきたす身体的虐待の一つで、この場合、体の表面には外傷が無いか、外傷があっても軽微なことが多い。さらに、外表所見から想像しがたい程、生命予後、機能予後が悪い。２歳以下の子どもに起こりやすく、その中でも特に乳児に起こりやすく、乳児は頭部が大きく、かつ頸部の筋力が弱く頭を支持する力が弱いことによる。
- 12-

虐待以外に、意図的でなくても泣いている乳児を揺さぶって生じる場合があり、揺さ
ぶらないように啓発することで予防でき、注意を喚起する文章が母子健康手帳に付け加えられた。
（２）虐待の重症度
子ども虐待は虐待による死亡、重度、中度、軽度、さらに虐待のハイリスクまであり、これらは図表 15 のように連続したものである。連続したものであるゆえに、重症度の判断は難しい。最重度、重度では虐待者との分離が必要で、中度では何らかの介入による援助が、軽度、疑いでも支援が必要である。参考までに大阪府保健所と大阪府子ども
家庭センター（児童相談所）が使用している重症度判断を示す（図表 16）。
図表15

子どもの虐待の重症度概念
死亡
重度
中度

虐 待

軽度
疑い

疑い
ハイリスク

健

図表16

康

子ども虐待の重症度判断（大阪府保健所と大阪府子ども家庭センターが使用）

それぞれに示されたような行動や状況がひとつでもある時、最も重症度の高いものをその事例の重症度とする。
１．最重度（生命の危険）
生命の危険が「ありうる」「危惧する」もの。
・頭部外傷の可能性ー投げる、頭部を殴る、逆さ吊り、乳児を強く揺する・腹部外傷の可能性ー腹部を蹴る、踏みつける、殴る・窒息の可能性ー首を絞める、水につける、布団蒸しにする、鼻と口を塞ぐ・脱水症状、栄養不足のための衰弱が起きている・感染症や下痢、または重度慢性疾患があるのに医療受診なく放置されている（障害児の受容拒否に注意する）
・親子心中を考えている
２．重度
すぐには生命の危険はないと考えられるが、児の健康や成長・発達に重大な影響が出ている。
・医療を必要とする外傷がある、または近い過去にあったもの
新旧多数の打撲傷がある
骨折、裂傷、眼の外傷がある
熱湯や熱源による火傷がある
・児に明らかな精神症状がみられ、医療的ケアが必要である- 13-

・虐待の結果、成長障害や発達の遅れが顕著である
・成長に必要な食事、衣類、住居が保障されていない
・明らかな性行為やわいせつ行為、あるいはその疑いがある
・家から出してもらえない、一室に閉じこめられている
・児を傷つけるのを楽しむなど、サディスティックな行為がある
３．中度
今は入院を要するほどの外傷や栄養障害はないが、長期的にみると人格形成に問題を残すことが危惧されるもの。
・慢性のあざや傷痕（たばこ等）ができるような暴力を受けている
・長期にわたり身体的ケアや情緒的ケアを受けていないため、人格形成に問題が残る危
険性がある・生活環境や育児条件が極めて不良なため、事態の改善が望めない
・長時間大人の監護なく家に放置されている
４．軽度
実際に児への暴力や養育に対する拒否感があり、虐待している親や周囲の者が虐待と感じているが、衝動のコントロールができかつ親子関係に重篤な病理がないもの。
・外傷が残らない暴力
・児に健康問題を起こすほどでないネグレクト
５．疑い
重症度に関わらず虐待の疑いがあるもの。
虐待の重症度は、①生命への危険、②子どもへの影響、③生活の状況、④援助の必要性の 4 つの側面から情報を入手した上で判断する。
３．虐待により子どもに何が起こるか
子どもの総合的な様子、特に親子関係・情緒行動問題を重要視する（１）虐待による子どもの症状・様子
主たる虐待の種類が身体的虐待、ネグレクト、性的虐待、心理的虐待であってもこれらは重複して起こる場合があり、いずれが主の虐待でも特に注意を要するのは次の症状・様子である。
注意すべき子どもの症状・様子・不自然な外傷（打撲・火傷など）説明がつかない、新旧混在する、たばこ等物の形が残る傷、大人の噛みあと、1 歳未満の骨折、首・頭部・腹部の出血斑など
・体重・身長の増加不良
・ケアされていない
お尻など皮膚の汚れ、衣服の汚れ・破損の放置、季節にあわない服装など
・医療に連れていかれるのが遅い
・事故が多い・発達の遅れ関わり不足による言語獲得等の遅れ、身辺の自立が早く言葉が遅いなどアンバランス
な発達など
・親子関係の問題
あやしても笑わない、親と別れても泣かない、萎縮する、親になつかない、服従する・情緒行動の問題- 14-

無（乏しい）表情、おびえ、自傷、睡眠障害、拒食、過食、乱暴、多動、かみつく、
遊べない、誰にでもべたべたする、夜尿遺尿、遺糞、家出、徘徊、盗み、うそをつく、
学習障害、性的言動など
身体的虐待にはさまざまな傷があり、叩かれた物の形をそのままあらわすような跡とか、親や子どもが説明することではおこり得ないような打撲や骨折がある。やけどでも、そのまま熱湯に入れられていたようなくっきり境界があるやけどなど、独特の形を示す。傷の新旧混在とは、骨折ならレントゲン上石灰化して治癒した像や新しい像が混じっていたり、打撲なら新しい赤紫色のあと、時間の経過とともに紫色から黄色にあとが同時にみられる状況である。噛み跡も上の子が噛んだ等と親が言うことが多いが、歯形の大きさからは大人が噛んだと考えられるものである。1 歳未満の骨折は要注意で、2 歳以下の骨折の 25 ％が虐待によるともいわれている（David：児童虐待防止ハンドブック）。出血斑は、病気によることもあるが、虐待では首などを絞められた跡でもみられる。傷はその部位により、手足、胴体の順に危険度が高くなり、頭、顔、性器はもっとも危険と考えられている。
虐待による傷があるのに、親が医療機関に連れて行かない、またはかなり時間がたってからようやく連れて行くことがよくある。時間外、救急外来の受診が多く、医療機関を転々とすることもよくみられる。かなりの重い病気になっていても受診させないネグレクトもあり、そのときは死亡するおそれがある。
身長、体重の増加不良は、見た目には小さく見えなくても成長発達曲線に数値をプロットしてみるとよくわかる。発達曲線に沿って増えていたのに、横ばいになる、あるいはその曲線からはずれていくときは要注意である。母親がミルクを飲ませていると言っても、よく聞くと回数が少なかったり量が少なかったりすることはよくある。また、判断が付かない場合、入院させたり他の人が養育すると体重がよく増加して、結果的にネグレクトとわかることがある。
発達の遅れは、親の関わりが少ない、生活に刺激が少ないことなどにより起こり、言葉の遅れから保健機関が関わり初めて虐待が発見されることはよく経験する。親がしつけに厳しい、または子どもに対して親が反対に世話をされたいと思っているなどゆがんだ役割
期待により、年齢不相応に身の回りのことがよくできる子どももいる。
事故が多いこともよくあり、放置されていて事故に遭ったり、家庭内でも事故を防止す
る配慮がされずに同じような事故を繰り返したりする。
もっとも注意して観察する必要があるのは親子の関係である。親がいくらかわいがっていても、また、愛情からのしつけといっても、子どもがこのような症状を示すときには親の行為による重大な影響が生じている。
情緒行動の問題は、年齢により内容が異なり、年齢が高くなると家出や盗みといった外での問題が多くなる。無表情は「凍てついた凝視」ともいわれ、虐待されている子どもに特有の表情である。子どもにはさまざまな問題がみられ、こんな子だから親が虐待すると考えがちであるが、そうではなく、虐待による親子関係がもたらした結果なのである。しかし、このことにより親はますます子どもが扱いにくくなり、虐待がエスカレートしてしまうことがある。
（２）虐待による子どもへの影響
死亡することもある重大な事態、大きいネグレクトによる影響
子どもへの影響として、最も悲惨なものは死亡であるが、法医解剖例（厚生科学研究：- 15-

恒成茂行）によると 1992 年からの５年間に 328 例、新聞報道による例（子どもの虐待防止ネットワーク・あいちが調査）によると 1995 年から５年間の虐待死（無理心中、故意の殺人なども含む）は 563 人であり、これら以外にも死亡原因が虐待によるものかどうか判明せず隠れている事例が多くあると思われる。
死亡しなくても、頭蓋内出血や骨折等により重い障害や身体障害が残ったり、発育や知的発達の阻害、情緒面の問題（対人関係や行動異常など）が出てくることが多い。さらに、大きくなると摂食障害や人格障害などの精神疾患を起こしたり、子どもを育てる時に親から受けた虐待行為を繰り返す場合（世代間連鎖）が約 30 ％にみられるといわれている（西澤哲：子どもの虐待ー子どもと家族への治療的アプローチ ）。また、非行などの問題で少年院にはいっている子どもの半数もが虐待を受けていたとされていたり、学校で頻発しているいじめの裏にも虐待されて育った子どもの問題があるともいわれている。
虐待により子どもに起こる影響、症状では、知的発達の遅れなどがみられ、親が子どもに関わらず学習の機会が制限されていることや、適切な刺激がなく子どもを支持する環境にないことなどによりおこると考えられている。乳幼児期早期に適切な栄養摂取がなされないことも影響していることは間違いない。情緒的には、感情のコントロールが混乱し攻撃的だったりうつ的だったり、苦痛を軽減しようと防衛的に感情、記憶等を分裂させる乖離が起こったり、自分が悪いから虐待されていると考えて貧弱な自己概念を持ったり、他者を信頼する能力が欠如してしまいうまく人間関係を結べなくなったりする。また、ＰＴＳＤ＊ （心的外傷後ストレス障害）もみられるといわれている。
＊ＰＴＳＤ：阪神淡路大震災でなじみのある言葉となった。こころに強いショックを受けたことが意識や認知の枠に統合されず未だに過去のものになっておらず、さまざ
まな症状を呈する。
虐待の予後・死亡・反社会的行動・虐待する親虐待による問題・身体発育の問題：身体の障害、発育の遅れ、発育不良
・知的発達の問題：知的発達の遅れ、知的障害、学習障害、学習の不振
・情緒的問題
自尊心が低い、自分を汚いものととらえる、カッとなったりうつ的だったり感情
コントロールが混乱、虐待関係を引き起こすような対人関係の混乱がある
・心的外傷後ストレス障害
ただし、虐待の影響は、虐待の種類、虐待の程度、虐待を受けた期間などにより一様ではない。また、身体的虐待の方がネグレクトより影響は大きいと思いがちであるが、ネグ
レクトの方が虐待行為を子どもが日常的にかつ常時受けていることから、身体的虐待より
子どもの心に及ぼす影響は大きく、死亡率も高いといわれている。
虐待は子どもにさまざまな影響を及ぼし、現在虐待を受けている子どもを支援することは、次の世代の虐待を防止することにつながる。
４．虐待はどのようにして起こるか（１）虐待が起こる背景
大阪府で保健福祉医療の関係機関における 6 歳未満の虐待事例について行った調査（大- 16-

阪児童虐待研究会：大阪の乳幼児虐待）から、図表 17 のようにリスク要因が把握されている。近年はこれらの要因に付け加え、母子家庭に内縁の夫等の加わった複雑な家庭で虐待が起こるのが目につき、家族関係の変化に注意する必要がある。

図表17 乳幼児虐待のハイリスク要因（
平成2年大阪府調査318人の背景要因から）周産期・乳幼児期の要因
養育状況の要因
家族形態
妊娠について育児能力の問題21% 母子家庭
望まぬ妊娠
22% 子どもが不潔
16% 父子家庭
10代の妊娠
17% 授乳や栄養の問題大
16% 合成家族
定期的妊婦健診受けず 15% 子との関わりが少ない
16% 内縁妊娠回数5回以上
11% 偏った育児信念
15% 実父母家族
自宅分娩
3% 体罰の肯定
14%
生活状況
未婚分娩
10% 子どもへの過大な期待
6% 父親の職業
新生児期について家族内の子の死亡歴
11% 無職未熟児
30% 兄弟の虐待
35% パート
新生児期の入院
23%
親の要因
転職繰り返し基礎疾患がある
13% 性格の問題
60% 経済不安
多胎
6% 精神疾患
18% 劣悪な生活環境
乳幼児期について
知的障害
15% 夫婦不和
発達の遅れ
32% アルコール症
14% 家事能力が低い
情緒行動問題21% 慢性疾患
8% 親族からの孤立
発育障害
14% 反社会的行動
4% 近隣友人からの孤立
病気にかかりやすい
11% 生育歴の問題
28% 過大な育児負担
１カ月以上の分離
23% 再婚(父)14%(母)13% 妻への虐待

19%
6%
19%
6%
51%
14%
4%
24%
61%
20%
55%
22%
31%
33%
32%
10%

（２）虐待要因の関係
虐待が起こった背景には、必ず「親が幼少時に虐待か拒否をされていた」「何か生活上のストレスがあり、危機に陥っている」「困ったときに、助けを求められる援助者がいない」「その児が、親にとって満足する子でない」の４つの条件がみられるという。これらが単独に見られると虐待が起こりやすいということではなく、複合的に重なったときに何かをきっかけとして虐待は起こる。また、虐待された子どもは全てが虐待する親になるのではなく、約 30 ％ぐらいと言われている（前述）。
虐待発生の背景要因
１．親の被虐待歴
２．経済問題など生活上のストレスを抱えている
３．周囲に援助者がいない
４．子どもが親にとって満足する子どもではない
虐待がなぜ起こるのかについては種々な研究があるが、子どもと親等との環境の相互作用によるとする Belsky（Child Maltreatment）のモデルと、それに基づいた庄司（子ども虐待の理解と対応）の考えを参考に、大阪の調査結果からわかったリスク要因を図示する。

- 17-

図表18

虐待の発生要因とその関係

愛着形成不全
子どもの受容の問題

親の生育歴

子どもの特徴子どもの発達ストレスの多い子育て

親の性格・
問題

虐

待

夫婦関係
仕事・
経済的問題
援助者がいない・
孤立

親が虐待されて育ったり、自分の親に愛されなかった思いがあるなど生育歴にさまざまな問題があると子どもを受け止められず、また、子どもが小さく生まれたり施設に預けられるなどで長期に親子が一緒でない状況があっても子どもに対する愛着がわかず、受容の問題が起こると考えられる。再婚、内縁等で新しく親子になる場合も子どもの受容の問題が起こっている可能性がある。この親の子どもへの接し方によって、言うことを聞かず育てにくい子となってしまったり、子どもの病気や障害、子どもの気質によっても子どもを受け入れられない状況が起こる。子どもの発達状況でも、遅れていたり反抗期に手こずるなど、子どもの特徴とも相互に関連して、これらのことが「ストレスの多い子育て」を引き起こす。
また、親の生育的に問題があると自尊心が低い、社会的に未熟、激高しやすいなどの性格に関係し、アルコールや薬物等その他の問題も関連してくると考えられる。この性格等の問題は夫婦関係にも緊張をもたらし、社会的に折り合えないと仕事もなかなか定着せず、さらには近隣とも対立して、大変な状況になってもＳＯＳを出せる相手がいなくなり、これも「ストレスの多い子育て」をもたらすと考えられる。
ストレスの多い子育てが基盤にあり、これに何かきっかけとなるような事態が加わると危機的状態となり虐待が起こると考えられる。ネグレクトの場合は、親にとって主観的にストレス（＝負担）の多い子育てが継続していて、意識しているかどうかにかかわらず子どものケア・関わりが不足し、結果として子どもの発育発達に必要なことがなされていな
い状態になると考えられる。
（３）虐待要因の把握
さきに述べたように、さまざまな要因からストレスの多い子育てとなり虐待が起こるので、まず大変な子育ての状況に気がつき、その背景要因を把握することが重要である。親を受容し育児の負担を軽減しながら、徐々に次の分析の視点で情報を集める。親が言いた
くないことに性急に答えを求めるのではなく、関係性の中でカウンセリングの手法を用いて聞き出す。親が被虐待歴について言及した時には、評価するのではなくありのままを受け入れ、自分の親との関係を物語として語れるように何回でも同じことを言ってもらうのが、虐待された子ども時代を乗り越えるために重要である。
さらに、適切な援助を行うためには子どもの状態、特に行動情緒問題を重要視して把握する必要がある。
虐待発生機序の分析
１．親の育児にどのような問題があるか、育児のストレスの程度はどのくらいか- 18-

２．親子関係を阻害するような新生児期の状況や施設等の入所、新たに家族となる状況などはないか
３．援助者がいるか、近所・親との関係はどうか
４．夫婦関係、経済状態、親の健康状態、住居など育児基盤はどうか
５．親に被虐待歴や愛されなかった思いはないか（４）虐待の判断
虐待の判断は誰でもでき、子どもの症状・様子を重要視する虐待かどうかの判断は、クロかシロかというようにはっきり判断がされなければ援助が始められないものではない。誰でもどの職種でも判断できるが、複数の「目」で判断することが望ましい。児童相談所と違い自らの活動の中から虐待を把握している保健機関は、虐待の発生予測または疑いを持って虐待防止の援助を開始していることが多い。
虐 待 は ま ず 、子 ど も の 状 態 ・ 様 子 を 重 要 視 し、①子どもの身体的状態がどのようなのか、
それは原因が親によるものでないと考えられるものであるかどうか、②親子の様子はどうか、不自然なところはないか、子どもが親に愛着を持っているかどうか、などから判断すべきである。さらに、親が虐待を告白せず行為を認めなくても、親の言葉や行動、社会的・心理的背景から補足して総合的に判断することが必要である。
＜虐待の判断：親がかわいがっていても虐待はある＞事例は改変されている
被虐待児：生後3か月の男児。在胎36週、出生体重2455ｇ。軽度のネグレクト。
32歳
38歳
母：32歳。24歳で結婚。会社では周りからの評価も高く、本人も自信を持っててきぱきと仕事をこなしていた。妊娠後期に育児に専念することを目的に退職した。
3か月
父：38歳。会社員。
【関わりのきっかけ】
未熟児訪問。しかし、里帰り分娩で母子の帰宅が遅れたため、生後 2 か月半の時が初回訪問となった。
【事例の経過】初回訪問時、家の中は適温に保たれきれいに整えられており、児の身体も清潔で発達には問題は感じられなかった。しかし、児の体重を母子健康手帳の体重曲線にプロットしてみると、生後 1 か月児健診からはほとんど増加していなかった。授乳量を尋ねると母乳保育主義で児が泣けば与えていると言う。乳房の観察では母乳分泌がよくない。ミルクを足すことと授乳記録と体重測定を勧めた。
3 日後の継続訪問時にも体重増加不良の原因がみあたらなかったため、母親の許可を得て出生病院の医師と連絡を取り児の診察を依頼した。幸い児の健康状態には問題がなかったので育児の方法について見直して見ることにした。保健師は母親の体調を尋ね、産後の疲労や育児負担について癒しの言葉かけをした。母親は「初めて私のことを聞いてくれた」と語り始めた。「子どもを産まないことを約束しあって結婚したが、夫が 40歳を目前に子どもを望み、育児のため自分だけが退職を余儀なくされた。」「夫や家族は児を可愛がるが育児は自分にだけに任されている。」「育児は女の仕事といわれ誰も誉めてくれない。どこまでやっても達成感がもてない。」「児が泣いても抱かないと段々泣かなくなったので、実はミルクはほとんど足していなかった」と語った。
【保健師の役割】

保健師は母親の気持ちをしっかりと受け止め、夫や家族にも会い育児協力といたわりについて促すなどの調整をした。一見、育児知識や家族関係、経済問題等の問題はなさ
そうな、しっかりとした母親には育児問題などある訳はないとの先入観から、親側のSOS を見逃してしまうことになりかねないことを反省させられた事例である。

- 19-

第４章

虐待を予防するハイリスクへの関わり

虐待のハイリスクに気づき、軽減させることで虐待が予防できる

１．虐待のハイリスクとは何か
子どもの虐待は養育の困難な状況が重なった結果起こる現象である。子どもの虐待を未然に防ぎ早期発見するには、保健機関が地域母子保健において虐待発生予防の視点をもち、なおかつ「虐待ハイリスク」を正しく理解し、あらゆる地域保健活動において、よりてい
ねいで繊細な関わりを必要とする親子（声無きＳＯＳ）にできるだけ早く気づいて、予防的援助を開始することが不可欠である。
「気にかかる事例」に出会ったとき、虐待か否かの判断やどう関わればよいのか戸惑ってしまうことがしばしばある。そのような時、まず、子どもの心身の成長発達を阻害することをできるだけ少なくする方策を最優先する。そのためには、現実の親子関係や生活実態などの情報をできるだけ多く集め、親子に今、何が起こっているのか、子どもを救うた
めに保健師が何をする必要があるのかを関係者の複数の視点から検討し、問題を整理し、援助方針を一致させ取り組むことが必要である。重要なことは、「虐待か否か」ではなく子どもに何が起こっているかの判断である。
ここでは、今は子どもにとっての弊害はないが育児困難から虐待へ発展する可能性の高い要因を虐待ハイリスクとして記述するが、こうした事例の中にはすでに虐待を受けている事例が混在することを認識する必要がある。
（１）周産期のハイリスク
母子健康手帳から得られる情報は貴重で、記載内容をきっかけに母親自身から妊娠中の体調、気持ち、子どもへの期待などをふりかえりながら話してもらうことができる。家庭訪問や面接、乳幼児健診の際には、必ず母子健康手帳を見せてもらう。乳幼児健診カードにあらかじめ受付で転記されている部分もあるが、保健師の眼で見ることが必要である。
たとえば、家族関係（親の再婚や継母・継父関係）の情報を得ることができる。
また、日頃から周産期を扱う医療機関との関わりを密接にして気にかかる事例の援助については、プライバシーは十分に配慮をして連絡を取り合う。
母子健康手帳をきっかけに得られるハイリスクな状態
１．婚姻形態・状況：未婚、内縁２．母の妊娠出産等：第１子を十代で妊娠・出産、多胎・低出生体重児出産、多子妊
娠・出産、慢性疾患あり
３．母子健康手帳の発行：出産後または妊娠後期であったり、妊婦自身が記入する項
目にほとんど記録がされていない（望まない妊娠・出産）
４．妊娠中の状況：定期健診未受診、飛び込み出産
５．こどもについて：親が記入する項目にほとんど記載がない- 20-

周産期医療機関から得られるハイリスクな状態
１．受療状況：切迫早産等の緊急母体搬送などの入院歴、妊娠中の長期入院歴、分娩時の状況
２．妊娠・出産を巡ってのエピソード：①出産への心身の準備不足に加え、予期せぬ事態における家庭的、経済的な負担や早産への自責感から、胎児への受容を阻害され否定的な発言がみられることがある②産前産後の抑うつ状態
３．新生児期の状況：①新生児期の親子分離歴：長期分離は愛着形成不全を招き易い②期待はずれの子ども：性別、顔ぼうや体型への失望を極端にあらわす、疾病・障害予後への否定的反応③子どもとの関わりかた：新生児期の授乳の仕方、おむつの替え方、泣いたときの対処のしかた・あやしかた、子どもと視線を合わせない・関心が無い・触らない・抱かないなど関わりを極端に避ける、愛情のこもった言葉かけや泣いてもあやさないなどの共感性のない言動
４．他の家族の状況：父親や家族の母親や子どもへの否定的言動
５．1か月健診での親子の様子：子どもの発育・発達、疾病の有無、母親の育児不安、
育児疲れ、産後の体調の回復状況、子どものケアやかかわり方、父親や家族の育児援助や相談者の有無等（２）子どものハイリスク
子どもの観察から、表情や発育・発達の良くない状況に気づいたとき、それらは周産期のトラブルや基礎疾患等の医学的要因から起こっているのか、養育状況からの問題なのかを総合的に判断し、問題を見極めることが大切である。
子どものハイリスクな状態
１．発育・発達に問題がある
・発育不良：−２ＳＤ以下または５０％タイル以上の低下、発育曲線からはずれて増加不良や横ばい状態
発育曲線にプロットし、経過や、身長と体重のバランス、標準値及び発育のカーブ（勾配）と比較をする
・発達のおくれ：基礎疾患に起因するものか環境要因によるものか
標準との比較（低出生体重児ならば修正月齢でみる）
２．関わり不足からの弊害、疾病、障害・ケア不足：不潔による慢性皮膚疾患・尿路感染症を繰り返す
・不自然な姿勢、抱きにくい
３．情緒・行動に問題がある
主に乳児期にみられるもの：気持ちを苛立たせるような泣き声、あやしても泣き止まない、疼痛や空腹でもあまり泣かない、あやしてもあまり笑わない、眉間にしわ、おびえたような表情、表情が乏しい、視線が合わない、うつろな凝視等
主に幼児期に見られるもの：攻撃性、乱暴、多動、緘黙、自傷、抜毛、拒食、多食、過食、異食、夜尿、遺尿、遺糞、不眠、夜驚、パニック- 21-

（３）親のハイリスク
親との最初の出会いが大切である。乳幼児健診時や電話連絡の場面でも、不安や援助を求めたい気持ちを言語化されないことがしばしばあるが、どのような時でも受容的な態度で相手の話に添いながら対応することが必要である。次につなぐためには、相手の気持ちに負担がかからないように「今度、お宅の近くを訪問するとき、お伺いしてもいいですか」と、家庭訪問を持ちかけてみる。家庭訪問は、親にとっては生活の場でより緊張感の少ないなかで居ながらにして相談でき、保健師にとっても生活状況が把握でき、生活実態に見合った助言や支援を行い、親との信頼関係を築いていくためにも貴重な機会である。しかし、なぜ自分だけにとか、育児を評価されるのではないか、家の中を監視されるのではな
いかなどの思いから家庭訪問を拒否されることもあるが、強要せず約束は何らかの形でとるなど次へのつなぎだけは切れないよう対応する。
育児状況から把握するハイリスクな状態
１．子どもへのかかわり方：物のように扱う、あやさない、子どもと視線を合わさない、
話しかけをほとんどしない、事故防止に対する配慮がないなど
２．子どもへの理解：子どもに起こっている問題に気づかない、健康問題に関心がない
子どもの発達を理解していない、発達の遅れに気づかない、子どもの発達にそぐわ
ないしつけ、厳しい体罰が必要と強調するしつけなど
３．育児能力：育てにくさをよく訴える、子どもとの関わりに自信がなく育児不安が大
きい、育児能力が低い、親の都合に子どもを合わせすぎる、極端な自己流育児を押し通し他者の助言が入らないなど
４．親子の愛着形成不全
低出生体重児や新生児期からの疾病による長期入院及び施設入所等の親子分離歴や、障害や慢性疾患等があり育てにくい子どもの場合、愛着形成の不全が起こることがある。
きょうだいの中で差別する、子どもを否定する発言があるなど
５．その他の様子
健診や予防接種等をほとんど受けていない、適切な時期に受診していなかったり受診の中断や拒否がある・医療を受けさせない、しばしば大声を上げる、児の扱いが乱暴・暴力を振るう、子どもを閉じこめて外に出さない、過去に虐待を疑う行為やきょうだいに不審死（死因や状況が不明、基礎疾患によらない突然死、溺死、脱水、衰弱、受診の遅れが疑われる）があるなど

親自身の性格・病気・生活等から把握するハイリスクな状態
１．感情のコントロールが下手、すぐカッとなりやすく自制心を失いやすい未熟な性格傾向、共感性の欠如、すぐに手が出る、暴力的２．未治療の精神障害、人格障害、アルコール及び薬物依存、知的障害等
３．親自身の被虐待歴（４）家族関係、地域等との関係のハイリスク
家族関係の基盤が弱く、困ってもＳＯＳ出せない、出したくてもどこへ出したらよいのかわからないことがあり、公的機関や友人、近隣からの支援も拒む傾向が強く援助の入り方に工夫が必要である。

- 22-

家族関係、地域等でのハイリスクな状態
１．家庭内不和、親族との関係不良な家族 、複雑な関係者の同居、単親家庭
２．夫婦関係、両親、きょうだい、近隣、友人、職場等との人間関係の問題が頻発
３．仕事、人間関係、経済問題等による生活上のストレスが高い
・仕事が長続きせず転職の繰り返し、失業、アルバイト等不安定な就労・無収入、低収入、借金・家計のやりくりが出来ない、無計画に家財や車等のローンを組む
４．地域や近隣から孤立している
５．生活基盤が不安定、転居を繰り返す
・住民票を置いたまま、各地を転々とする

２．妊娠、分娩、産後に気をつけることは何か
虐待が発生しやすい親子関係は周産期から把握が可能である（１）妊娠・分娩時の虐待を予防する援助
虐待リスク要因である生育歴などから親子間の信頼関係が築けなかったハイリスク妊婦に対して、妊娠期からの対児感情の育成に努めることは重要である。
特に、分娩では心身共に緊張度の高い経験となるライフイベントであり、不安や恐怖、孤独感などがより一層強くなるので、母親自身の抱える問題は早期に発見し解決しなければならない。
①

主体的な分娩への支援
妊娠届や母子健康手帳、妊婦健診、助産師外来、家庭訪問、電話相談などで生育歴や社会背景、育児環境など把握し、家族をも含めた具体的なバースプランを立て、主体的な安全感のある満足のゆく分娩体験ができるよう促す。
イメージしていた分娩と異なる体験は不全感を抱かせ、その後の育児や次子の分娩に影響をも及ぼす。
② 親となる準備教育への支援
ａ．妊婦教室・両親教室の勧奨相談の場や医療機関で聞けなかったことなど聞きやすい場となり、不安の軽減や孤立化を避ける仲間づくりができる。
ｂ．母子健康手帳を用いての意識づけを図る
母子健康手帳の記録や活用を促し親になることへの意識づけを図る。
コミュニケーションのとれているその場で妊娠経過状況の確認を行い、新たなリスク因子が把握できれば、妊婦訪問や出産予定医療機関へ、産後は新生児訪問へと継続的につなげられるよう記載内容は見落とさないようにする。
③ ハイリスク妊婦への関わり
愛着形成不全となる低出生体重児やＮＩＣＵ入院歴や出生後の母子分離など、子どものリスク要因を予防することは極めて重要で問題解決に努めなければならない。
ハイリスク妊婦の妊娠生活で不摂生や食生活の乱れ、飲酒、喫煙、内服薬、家事の負担、性生活など日常背景には十分な配慮や指導が必要である。そして、切迫流早産や妊- 23-

娠中毒症などで入退院の繰り返しや長期間の入院を要する場合などは、治療によるストレスがかかりさらにリスクが高くなるので予防的支援に努める。必要に応じて、医療機関が地域の保健機関へ連絡を行うよう、日頃からの連携につとめる。
望まない妊娠
望まない妊娠に至ったきっかけは、若年、経済困難、夫婦間暴力（DV）での性行為の強要、性虐待、レイプ、そして誤った避妊知識などがある。子どもに対する愛着がはぐくまれるよう、分娩や新生児に関する知識を提供するとともに出産に向けた準備をともに行い、親の気持ちを傾聴し受容する。出産後は育児の負担をできるだけ軽減するとともに、親が子に向き合う時間を多くとり、子どものメッセージに対して親が行動し子どもが心地よい状態を示すなどの親子間の肯定的感情を経験できるよう働きかける。どうしても子どもを受け入れられず養育ができない場合は、他の養育方法について家族や医療機関スタッフ、児童相談所などによる検討が必要である。
望まない妊娠の背景には家族や環境の問題があることも多く、長期的視野での支援が必要である。また、望まない性行為を「ノー」といえるような自己決定を尊重する働き
かけや、受胎調節実地指導員などを活用し家族計画の情報提供を行うことも重要である。
④

妊娠期の虐待を予防する援助
１．早産予防は、新生児期の愛着形成不全の予防につながる
２．主体性を持った妊娠への支援を行う
３．早産や低出生体重児の出産へとつながるリスクを軽減する
４．望まない妊娠を早期に把握し、子どもへの肯定的感情を育てるよう支援する⑤

対児感情の促進ａ．母乳推進
母乳育児された児は愛着形成されやすく虐待発生は少ない

出生直後に直接母乳などで母児接触を図り、父親や家族の面会も勧奨しその後も早期に短時間でも出来る限り母親は子どもに触り、母児同室で育児技術を習得していくのが理想である。しかし、ハイリスクの母親は乳房の張ってくる感じや痛み、そして母乳そのものに対して拒否や嫌悪感を抱くことがある。
「べたべたして気持ち悪い・服が汚れる・めんどうくさい」などの言動がみられる。そのような時には、痛みなどの苦痛に対して十分な配慮と思いやりで対応しゆっくりと励ましていき、乳腺炎の予防にも努めた
乳房管理のセルフケアができるような授乳方法を繰りかえし教えていく。
ＮＩＣＵ収容児や障害児、疾患をもつ児、双胎児など、長期入院で母子分離されている場合には、特に、愛着形成困難をきたしやすく直接授乳が出来なくても母親の搾乳による母乳育児は必要である。在宅中の母親に対しては、搾乳方法や冷凍母乳の方法について、搾乳パックの使い方、医療機関への運び方など一緒にやって見せ母乳栄養が続けられるようにする。このことは、結果的には、離れた赤ちゃんのもとに頻回に会いにいくことになり対児感情を育てることになる。
ｂ．タッチケア＊ ・カンガルーケア＊ ＊面会時には出来るだけ家族の手による授乳方法にしたり、児の状況によってはタッチ
ケアやカンガルーケアを行う。母親や父親は児に触れることから、不安だった気持ちが- 24-

「あたたかい、小さいけれどしっかりしてる、思った以上にかわいい」など育てても大丈夫と思えるようになってくる。温かな肌と心のふれあいにより愛着形成が促される。
しかし、子どもを触らない・抱かない・見ない、子どもへの嫌悪感（匂いやよだれ・
吐乳・便）、授乳拒否（母乳を与えない・中止する）、敵意のある言葉や視線、暴力的行為などがみられたり、「堕ろしたかった、産まなければよかった、連れて帰れない、育てられない、イライラする、誰かにあげたい」など、親が拒否的な反応を示す場合は、無理をせず、母親に見合った方法を選択する。
＊タッチケア：ハイリスク新生児、特に NICU に人院中などの児を親がゆっくりマッサージなどを行う。親子の愛着形成が促進されるとともに児の発育発達も促進される。
＊＊カンガルーケア：ハイリスク新生児、特に NICU に人院中などの児をおむつだけして親の裸の胸に対面してゆっくり抱く。親子の愛着形成が促進されるとともに児の状態の安定が得られる。
分娩後の虐待を予防する援助
１．出生直後より母児の接触や家族との面会を促する。
２．入院中より母児同室を促し、育児技術や授乳指導を繰り返しおこなっていく。
３．NICU 入院児など長期に母子分離がおこなわれるときには、愛着形成を促していけるような配慮が必要である。

⑥

さまざまな育児不安と長期継続支援
子どもの生理や行動のリズムがつかめないなどの育てにくさを持った子どもでは、親は特に不安になりやすい。関係機関と連携し、子どもの生理的発達の理解を促す援助や育児の負担を軽減する資源の導入などを行い長期的に支援する。
ａ．病児（慢性疾患）や障害児の場合児を受け入れていくために親が告知されたことへの精神的フォローは重要である。障害児受容までの心理的問題を解決するための支援はもっとも必要であり、日々の育児についての負担や不安について親とともに考え支援する。
ｂ．多胎児の場合
子どもに体重差があったり状態に違いがあるときには、子どもが一緒に退院とならず一人が先に在宅になる場合がある。低出生体重児であることも多く、どのように子どもを扱っていいのか不安になったり、後から退院してくる子どもとの愛着形成に問題を生じる場合があり、退院直後からの支援を開始する。
ｃ．貴重児の場合
現代の高度生殖医療における不妊治療により得た貴重児は、大きな期待を持って生まれてくる。しかし、だからといって子育てに問題がないわけではない。治療期間が長ければ長いほど不妊であった自分から妊娠した自分への親自身のアイデンティティーの変化に適応する問題や、妊娠が目標となっていた長い道程と出産直後から始まる大変な子
育てとのギャップへの対応など、母親の心理的負担は大きい。
「体外受精児だからこうなの？」など、母親の漠然とした不安も多くみられるが、子どもの成長、発達は自然妊
娠と変わらないことを説明し子どもの受容を促進させるよう援助する。

- 25-

（２）母乳育児からの関わり
乳腺炎などのトラブルや自分の都合で（飲酒や喫煙、容姿など）、或いは、身近な親た
ちからの指摘により母乳へ執着し過ぎて母乳育児を失敗したり断乳した場合、挫折感や罪
悪感、自信喪失感などで心理的リスクは大きくなる。
また、母乳不足でないかどうかは大きな不安であり医療機関の母乳外来や、地域の保健機関や開業助産師との連携を密にして、気軽にいつでもどこでも継続的に相談が受けられるように配慮する。
相談時、母親が訴えるほどに母乳のトラブルもなく一見、何でもない状況の場合でもコ
ミュニケーションを十分にとり配慮しながら接していくことは必要である。
母乳育児指導では、肌のふれあいを通じて母親と安心感や信頼感を築くことができ、援助者からの支援のメッセージを受け、母乳相談の背景に隠された母親の心の奥底にある苦しみを援助者に知らせてくれるような関係性ができやすい。
（３）新生児訪問
新生児期では、児の発育状況、児との生活、母乳の状態、産褥復古状態などの母親の疲労と不安が特に大きくなる。また、育児の基盤が不安定な家庭では、子どもを迎えた緊張が強くなり、ストレスが高まっている。助産師と連携して新生児訪問を行い、母親を支援するとともに家族を調整し、育児の負担を軽減する支援を行う。保健師は、新生児期の定期的な訪問は虐待予防としてもっとも重要であることを認識し、これまで以上に積極的に取り組む必要がある。
新生児連絡票で訪問を希望しないとされている場合でも 、「おっぱいの調子はどう？しこりは？」、「赤ちゃんの吸い方はどうかなー」、「よく頑張ってるね、その調子だね、そう〜 それじゃちょっとだけでも様子をみせてくれるかしら」など、電話などで育児をいた
わりながら授乳状況を聞き訪問へと結び付けていく。母乳に関することは母親の不安や関心度が高く、新生児期では訪問が受け入れられることが多い。
また、虐待の背景要因である望まない妊娠や多産をさけるためには避妊指導は重要であり、正確な知識と具体的な技術を習得するためにも新生児訪問はよい機会となる。
新生児訪問の意義
１．もっとも育児不安が強まる時期であり、心理的な不安を軽減できる
２．愛着形成を促す母乳の推進ができる
３．夫婦関係、経済状態、援助者、親との関係等の育児基盤を早期に把握できる
４．育児困難、育児負担を軽減する援助を早期に導入できる
５．避妊指導を効果的に行うことができる（４）新生児訪問指導員と保健所、市町村との連携
家庭訪問の実施は、母子保健法の第 10 条に揚げられているが市町村保健師、助産師、看護師や委託を受けた開業、在宅、病院勤務のそれぞれの助産師が行っている。
①新生児訪問指導員から訪問指導後の報告を受けるとともに、特に問題のない場合は、指定日までに提出された新生児訪問記録により状況を把握する。緊急時や気になる事例の場合は、そのつど母子保健担当や地区担当保健師、または助産師に連絡する体制が必要である。
②市町村は、新生児訪問指導員と母子保健担当保健師や助産師との連絡会等を定期的にもち、お互いに情報交換するとともに、必要時には事例検討会も行う。
- 26-

図表19

周産期においてハイリスクを予知できる場と状況

関わりのある場

予知状況の把握

妊娠届、母子健康手帳交付、面 望まない妊娠（人工妊娠中絶を希望していた）
妊娠期 接、妊婦訪問、電話相談、母親 無計画妊娠、妊娠を後悔、若年妊娠、不妊治(入院含) （両親）教室、マタニティ各種 療、自分の外観変化への嫌悪、分娩への極度
教室、外来検診、助産師外来の恐怖、生まれてくる子への異常な関心度（性入院・看護記録別など）、生活上または家族の邪魔になる子、・カンファレンス
未婚、育児援助者なく孤独な親、夫婦不和、・保健師の面会訪問
DV、親自身の被虐待歴、子どもへの虐待歴、入院や治療拒否、訪問拒否、妊婦検診未受診
入退院の繰り返しや長期入院、経済困難

出産期
(入院中)

入院（病室、分娩室、授乳室） 意にそぐわない分娩で傷ついた母親、出産拒・受け持ち制度否や出産直後の親の拒否的な反応、誰からも・カンファレンス
祝福や協力のない出産、子どもを触らない・・看護記録、分娩記録抱かない・見ない、・保健師の面会訪問
子どもへの嫌悪感（匂い・よだれ・吐乳・授乳指導、沐浴指導 、退院指導、 便）、失望（性別・体重・障害）、敵意のあ
受胎調節指導る言葉や視線、暴力的行為（叩く・つねるなど）
産後の抑うつ状態が顕著、授乳拒否（母乳を与えない・中止する）

出生届け、外来受診（通院）、 出生届け未提出、夫や家族の協力や援助がな
産 褥 期 母乳外来、1 か月健診（産科・ い、子どもの受け入れ態勢、準備ができてな(退院後) 小児科 ）、沐浴介助、母乳育児 い、抑うつ状態の持続、訪問拒否、育児放棄、指導、電話相談、育児相談、新 子どもに対する扱い方が粗暴であったり機械
生児訪問、未熟児訪問
的、子どもへの嫌悪感・敵意・暴力の持続
母親の否定的感情・産まなければよかった
・育てたくない
・誰かもらってほしいなど
児の小児科入院（母子分離時） 子どもの入院時に面会に行かない、子どもの・面会、授乳退院を希望しない・カンガルーケアー＜妊娠中からの関わりのある事例：周産期との連携＞事例は改変されている【家族】
母親：23歳。三人姉妹の長女。幼児期より両親が多忙で祖母に育てられる。妊娠7か月。
父親：23歳。幼児期に母親が死亡。
【関わりのきっかけ】

妊娠 6 か月時、妊婦連絡票記載内容の確認で助産師が電話したところ、勤労妊婦で妊娠経過は異常がないというが、声が暗く各種情報提供と両親教室の参加を促した。妊娠 7か月時の両親教室でも、夫婦で参加したが母親の表情は暗かった。助産師がいつでも相談に乗ることを伝えると、後日来所し、「自分の母親から愛してもらった思いがない」「妊娠してから親のことを考えるようになりとてもつらい」「おなかの中で動く子どもに何の感情もない。産めば虐待しそう」と、無表情で淡々と話した。
- 27-

【事例の経過】助産師は母親の話に耳を傾け受容につとめ、妊娠経過や育児に関する知識を再確認し、地区担当の保健師や出産予定医療機関の助産師を紹介した。その後、保健師や助産師、医療機関の助産師と事例検討会により情報を共有し対応方針を協議した。助産師は妊娠や分娩を介し、また児出産後は新生児指導や母乳指導により母を受け止めること、保健師も母の受容とともに育児負担の軽減と家族調整、地域での子育て支援を行っていくことを確認した。
妊娠8か月半で切迫早産のため入院となるが、産科看護師との連携ができていたので適切な支援が行われた。母親は入院当初は未熟児出産への不安がみられ児への否定的感情も危惧されたが 、しだいに穏やかになり笑顔が見られ 、2600ｇの女児を自然出産した 。出産後 、
母乳育児指導も十分実施され、母親は積極的に育児行動をとるようになり退院した。
退院1週間後の健診や保健師の家庭訪問、新生児訪問など、1か月健診までに頻回に母親と接触したことで、母親は「これからの自分を見つめ、夫と一緒に子育てをして自分なりに子どもを愛してみます」と話すまでになった。
【保健師の役割】
周産期には妊娠ネグレクトや出産拒否を防止するために、妊娠期の危機管理を行うとともに妊婦の状態を的確に判断し、助産師と保健師が適切に役割分担を行い連携して援助を行うことが必要である。出産予定機関との連携を密にし情報交換を行ったことで、切迫早産の入院時には看護師、助産師が濃厚な看護を行い児に対する肯定的感情を引き出すことができた。周産期後は保健師が中心となり、育児環境の調整を行い地域での子育てを支援する。

３．産後うつ病や強い育児不安にどのように関わるか
出産後、「楽しい子育てを夢見ていたのに、気分がブルーになって落ち込んでしまう」「こんなはずではなかった」と戸惑っている母親が数多くいる。昔から「産後の肥立ちが悪い」という言葉があるように、産後数ヶ月は気分が不安定になりがちである。援助者は母たちに「産後はハッピーでなくていいよ」というメッセージを出して、もっと母親が自分の気分の変化をまわりの人に伝えやすくするように対応しなければいけない。産後にみられる気分の変化としてマタニティーブルーズと産後うつ病がある。
（１）マタニティブルーズと産後うつ病
妊娠期は一般的に精神疾患の発病はまれで、もともと罹患している疾患の悪化も少ない
が、産褥期は妊娠期の約 4 倍と精神疾患の好発時期である。軽症型としてマタニティーブ
ルーズが、より重症なものとして産後うつ病と産後精神病がある。
自殺を考えている、病識が乏しい、また、産後精神病にあげられているような症状がある場合は、事故等の予防のためにも至急に精神科医療につなげる必要がある。
マタニティブルーズ
発生：出産後すぐから数日間症
状：涙もろい、抑うつ、疲れ、頭痛、食欲がない、気分がふさぐ、集中しにくい、不安になる、リラックスできない、眠りが浅い・夢を見る、物忘れしやすい、
どうしていいのかわからない
持続期間：数日の一過性の経過で終息
対応：やさしく接する。夫の援助がもっとも効果的。自然に良くなり、普通は治療は必要ない
頻度：調査法により産婦の 5 〜 50%に出現するという報告がある
留 意 点：出産して退院前に一度エジンバラ式産後うつ病自己評価表 （ＥＰＤＳ）でスクリーニングしておく。
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長引く場合は産後うつ病等の可能性も考えてフォローをする

産後うつ病
発
生：出産後 1 週間からでも出現、産後数ヶ月まで症
状：抑うつ気分、興味や喜びの著しい減退、食欲の減退や増加またはこれに伴う体重の変化、不眠や睡眠過多、イライラして動き回る又は動作緩慢、疲れや
すい、家事や育児の気力減退、無価値感、過剰な罪悪感、思考力や集中力や決断力減退
持続期間：数週間から数ヶ月（数年に及ぶこともある）
対
応：受容的な対応。実質的なサポート。重症例は抗うつ剤等の精神科治療が必要
頻度：産婦の 10 〜 20 ％に出現する。このうちの 1 〜 2 割は重症といわれる
留 意 点：マタニティブルーズと産後うつ病を混同しない

産後精神病発
生：50%が産後 2 週間以内。出産後数日の潜伏期を経て、不眠、あせり、抑うつ気分などに続いて急激に起こる症
状：幻覚・妄想・困惑・錯乱状態などの精神症状
対応：精神科治療が必要。
予後：比較的良好とされるが、再発することもある
頻
度：1000 回の出産に 1 〜 6.8 人の頻度で発病するといわれる（２）育児不安・産後うつ病に気づくには
マタニティ・ブルーズは出産後数時間から 2 日という早い時期に起こるので、周産期医療の一環として、これらが疑われる時には退院前に産科の病院でＥＰＤＳのスクリーニン
グをしておくことが望ましい。そして 9 点以上の母親は産後うつ病のリスクが高いといわれ、保健所または市町村に連絡してもらい保健師が地域でフォローをする。
また、地域で母子保健のシステムとして産後うつ病を早期発見するには、新生児訪問指導員が家庭訪問するときにＥＰＤＳを行い、9 点以上の得点者には地区担当の保健師が継続的アプローチを行うことが重要である。
また日常の電話相談や乳児健診などで、訴えが多いとか、過度な心配、育児に自信がな
い、育児に行き詰まりを感じている、虐待してしまうのではないかというような育児不安の強い母親に出会ったときには、母親にＥＰＤＳスクリーニングシートを渡して自分の気分がどうなのかということを自己記入してもらい、その結果をアセスメントして対応する。
（３）産後うつ病の母親への対応① 傾聴する
育児不安に悩んでいる母親から信頼され、ラポール＊ をつくることが初期対応の大事な課題である。話をゆっくり聴いてもらうだけでも母親は心が軽くなるので、保健師は話を傾聴する技術が必要である。
話を傾聴するときに留意すること
１．相手に威圧感を与えないよう斜め 90 度くらいで向き合う
２．開放的な姿勢で、腕組みなどはしてはいけない
３．適当に前方に体を傾けた姿勢で- 29-

４．アイ・コンタクト（視線を合わせるが、みつめすぎない）
５．やさしい表情と笑顔で、時にはうなずいたりしながら、適度にリラックスした雰囲
気で話を進めていく。
＊ラポール：フランス語で「架け橋」の意味。親しみのある信頼感。
②

育児負担を軽くする

母親を追い詰めないように、育児を楽にする援助を行う。ベビーシッターの利用を勧めるとか、症状が重ければ緊急一時保育、乳児院を気軽に活用するように勧めていく。子育ての支援を安易に実家に頼ることは危険かもしれないので、実父母や義父母との人間関係を把握する。むしろ母親が気が楽になるにはどのような資源が望ましいかを一緒に検討して活用する。保育所を利用するにしても送迎に負担がかからないように、父親の協力の有無やボランティアの導入などを検討して支援ネットワークを組むことも時には必要である。
③

家庭訪問
定期的な家庭訪問を継続して、親のカウンセリングと子育ての支援を行う。訪問はケースバイケースであるがおおむね週 1 〜 2 回から行い、落ち着いていけば徐々に間隔を空ける。
約束は必ず守り、母親を見捨てない対応をすることが肝要である。
④

治療
産後うつ病の重症例には抗うつ剤などの薬物治療が必要であり、うつ病と思われる場
合には精神科医等の専門医への受診を勧奨する。必要かつ十分量の薬物投与がなされると、すみやかに症状が改善される。精神科医につなぐときは、産後うつ病に理解がある医師を紹介するなどの配慮が必要である。
母親の希望で母乳を継続する場合は、母乳への移行がごくわずかな薬剤もあるので主治医とよく相談しながらすすめる。
⑤

注意すること産後うつ病は、治療やカウンセリングがうまくいっていないと母親の自殺や母子心中に及ぶこともあるので、対応は慎重にする。危機的な状況と考えられるときには最優先で家庭訪問等を行い、速やかに医療機関等の関係機関と連携して援助を行う必要がある。
必要に応じてスーパーバイザーを入れて関係機関による事例検討会議をする。
４．未熟児、障害児へどのように関わるか
未熟児、障害児は児の受容や育児負担等の問題が親に負担となって生じることが多く、虐待ハイリスクとして積極的に関わり、虐待を予防する必要がある。
低出生体重児は、体重が小さければ小さいほど入院・治療期間が長期にわたり、親との分離期間も長くなり母子関係の確立が遅れる可能性がある。また、小さく産んだ自分を責めたり、小さい子どもを育てることに強い育児不安を持っている親もいる。
愛着形成の問題等については、周産期で色々な試みがされており、退院までに面会を工- 30-

夫し、親子の接触をふやすなどが取り組まれている。また、地域との連携による育児支援をスムーズに展開するために、ＮＩＣＵ等の入院中に地域の保健師と養育者との面接の機会を設け、「退院したらこの人に相談できる」ことを伝え、虐待発生を予防するために退院後の地域での経過をみる健診や訪問での育児支援を確実に行う必要がある。
肢体不自由児も発達障害児も、子どもに関わる家族（特に母親）の心身両面にわたる負担は大きいものがある。保健師は、退院後の「哺乳がうまくできない」「夜泣きが激しい」「育てにくい」等の訴えに細やかに対応し育児支援をしながら、「夫婦がうまくいってい
るか 」「母親の子どもへの思いはどうか」など母親の気持ちを充分傾聴し親が障害をもつ児を受容できるように、また、親が障害児を産んだことに罪悪感を抱くことのないよう支援を行う。合併症など他の病気のため病院への頻回の受診が必要であることも多く、きょうだいの育児を含めて長期的に育児負担の軽減をはかる支援が必要である。
未熟児や障害児等の出生については、養育医療や小児慢性特定疾患、育成医療等の申請で早期に把握し育児支援の体制を作っていく。周産期医療や小児科医療と、保健機関が地域で継続して育児支援する機能役割を担っていることについての認識を深め、日頃から情報提供等の連絡とともに地域での状況のフィードバックを行うシステムを構築することが重要である。
未熟児・障害児への支援のポイント
・未熟児、障害児は被虐待児になる多くのリスクファクターをもっているため早期の支援が重要・親の子どもの受容を促進する支援とともに、育児負担の軽減を図る
・日頃から周産期医療機関、小児科医医療機関との連携を構築する＜障害児への育児支援と家族へのサポート：障害受容と母親の心因反応への援助＞
事例は改変されている【家族】
児：1歳女児。38週で帝王切開により2600gで出生。哺乳力が弱く身体が柔らかい。

母：26 歳。産後心因反応。
大きな病気もせず普通に生活、高校卒業後は会社勤めをし妊娠をきっかけに退職。性格はおとなしいほう。
父：28 歳。会社員。口数は少なくおとなしい。妻が少しでも状態が良くなるようにと、休日は２人でいろいろな所へ出かけ妻のイライラ･ストレス発散をはかるようにしている。
【関わりのきっかけ】

26歳

28歳
1歳

発達障害のリスクが高いため病院から退院後の育児相談の依頼があり、保健師が関わりを開始。

【事例の経過】保健師は退院後から、 1 〜 2 回/週の頻度で家庭訪問を行った。医療機関の 1 か月健診で運動障害を指摘されその後病気の診断がつき、4 か月で首がしっかりせず筋緊張も弱く、反応に乏しいため療育が必要と判断された。
母親は心因反応のためか育児能力が乏しく、出産後から今日に至るまで 、「よほど気が向かないと本児を抱いたことはない」という。昼間は、母親と児と祖母と三人で過ごしているが、母親の児への関心は薄い。保健師が傍から見ていても、母親自身、児を自分が産んだ子どもとしての認識はないようにみられる。児の存在を無視しているが、児に手をあげたりはしない。母親は、児を『自分の母親（祖母）を奪う存在』と思い 、「こいつのせいでこんな体になった 」「抱きたくない。顔見るのもうっとうしい 。」「泣き声がうるさい。一緒にいるのもいや。腹立つ！」等、自分の思いを保健師に訴えた。児の世話は祖母に任せき- 31-

り。祖母の育児負担が増大する中、祖母や関係者の間で「児を保育所へ預けてみてはどうか」という意見も出たが 、「保育所へ入れるということは、老人を世話できなくなったからと言って施設へ預けることと同じ」という考えで夫が反対した。母親の発病により、母方の祖母は退職し、育児及び母親の面倒をみている。祖母の負担は相当大きいものと思われるが、母親の病気の理解に努め、育児に関しても父母の意見を尊重している。
保健師は医療機関と連携をとり、母親の納得の上で支援は 1 回/2 週の面接、電話は 2 回/
週と約束した。決められた約束については、きっちり守れている。児については、保健所の健診で小児科医の診察と保健師による相談を継続しているが、療育訓練については今後の大きな課題である。
母親は、人格形成及び情緒面での未熟さがあり、加えて強度の心因反応がある。精神科での治療を継続している母親への支援と、育児への支援、家族への支援が必要である。母親は大人になりきれず出産までは何とか自分を保つことができたが、出産というストレスにより未熟さをカバーできなくなり、児に対して自分と同じ立場を投影し、退行を起こしているものと思われた。

【保健師の役割】
今後も、家族ぐるみの支援が必要である。保健師は母親、家族をサポートし、母親が児を自分の子どもとして受容し、子育てができる日を目標に関係機関がうまく連携をとりながら支援することが大事である。

５．妊娠届出時に気をつけることは何か
妊娠届を受理し、母子健康手帳を交付する事務は、保健部門で行われるところ、市民部
門で行われるところ、両者で行うところとある。妊娠届が出された時点で保健師が対応できる場合は今後受けられるサービス内容について冊子を用いて紹介するなど、保 健 師 が 子
育 て 支 援 者 と し て 存 在 す る こ と を Ｐ Ｒ す る こ と で 、今後のスムーズな母子保健活動の展開につなぐことができる。
ここでも｢虐待の予防｣と言う視点は重要である。面接できる場合は、「妊娠おめでとうございます」と、挨拶した時の反応から、望んだ妊娠だったか、配偶者の有無や関係、経済状況などが把握でき、この時点から相手の状況と大変さに応じた社会資源の活用を共に考えていくことができる。
また、保健師が面接ができない場合は、妊娠届の管理を保健部門で行い、妊娠届事項、
アンケートなどから育児困難になりやすい要素を抽出して、経過を見ていく関りが必要である。
妊娠届出時のハイリスクの把握
１．面接可能なときには、母の反応から妊娠を巡っての気持ちを引き出し、必要時には妊娠中よりの予防的援助を開始する。
２．面接不可能時には、妊娠届の事項より要フォロー項目を確認する。
①届出時の妊娠週数が 22 週を超過しているかどうか② 10 歳代の妊娠か
③多胎か
④多産か

６．乳幼児健診で気をつけることは何か
乳幼児健診は、母子保健活動の中心的な活動である。多くの特別区や市町村で、集団健- 32-

診や個別健診として乳児（3 〜 4 か月）健診、1 歳 6 か月児健診、3 歳児健診が行われており、受診率は 9 割前後と高く、住民票と外国人登録がある対象者の多くの子どもとその親に出会えるチャンスとなっている。
高い受診率は、乳幼児健診への住民ニーズの現れであるが、住民は何を求めて集団健診に来所するのだろうか。従来、健診は子どもの発育・発達を観察し、発達の遅れや異常、疾病を早期発見することに主眼がおかれていた。しかし、医療が整備され、周産期医療の進歩に伴い早期からの診断治療、療育が始められるようになった現在、その目的は変化してきている。母親たちは、同じ年月齢の子どもや同じような状況の親に出会える場として、そして友達づくりの場として、また、専門職に相談できる場として、そして今までの育児を専門職に認めてもらう場としての健診を求めている。すなわち、健 診 に は 、 子 育 て 支 援の 場 と し て の 機 能 が 求 め ら れ て い る のである。
健診では、公的機関での最初の出会いの場であり､育児不安や育児困難で悩む母親が健診に来て良かった、相談してよかったと思える体制作りが重要である。保健師はこの最初の出会いの場を大切にする必要がある。始めから虐待の相談をする人はほとんどいない。
また、集団での健診では、短い時間に多くの同じ年月齢の子どもとその親に会うので、個別性を重視した相談活動を行うのは難しいと考えがちであるが、一方で多くの親子に出会えるのでさまざまな場面で健 診 従 事 者 が 虐 待 家 族 の 持 つ 不 自 然 さ に 気 付 き や す く な り 、虐 待 の 早 期 発 見 の チ ャ ン ス ともいえる。そこで、健診後のカンファレンスで、健診従事者が感じた親子の印象を大切に虐待のサインを見分ける感性や力量を磨いていき、サインの共有化を図ることが大切になる。
また、健診の場では児 童 相 談 所 や 医 療 機 関 等 の 適 切 な 機 関 に 確 実 に つ な げ る と い う 視 点が 重 要 である。虐待の疑いのある親子でも、児童相談所を子どもの問題で困っている人の相談にのる機関とうまく紹介すると、関わりやすくなる。
未受診児のなかには、背景要因として多くの問題を抱えていることが多い。その理由や状況を把握してていねいに援助につなげていく必要がある。
健診で出会った育児不安や育児困難の母親をその後支援することができれば、虐待は確
実 に 減 少 す る と考えられる。
虐待を予防する視点で健診に必要なこと
１．｢子育て支援の場｣としての機能を果たす（発想の転換）
２．育児不安や育児困難で悩む母親が健診に来て良かった、相談して助かったと思い、その後も相談関係が継続するような場にする（出会いの場）
３．虐待・不自然な親子の発見の場でもある。健診後のカンファレンスを活用して多職種の情報を総合的に共有し、援助を検討する。
４．出会いの場から相談関係が継続するよう、必要な機関につなげていく
５．未受診児についての理由や状況の把握

こうした考え方は、次のワンストップアクセスにも示されている。
図表20

平成13年度保健師ブロック研修資料より- 33-

厚生労働省 健康局 総務課 保健指導室
地域における児童虐待の予防と早期改善へのワンストップアクセス〜効果的な役割を発揮するために〜
保健婦の基本的姿勢◇家族の健康的な生活を守る
・家族生活の全体像を把握する
・家族の生活史を把握する◇生活の場に出向いて支援する◇適切な支援を継続する◇自分の判断及び支援内容を保健婦同士で共有する
保健活動を見直す◇健診の場
・その場で終了せず、次へと続く対応をする
・地域資源を紹介するだけでなく、子育てボランティアなどと顔を会わせる場をつくる・カンファレンスでケア方針を合意する
・定期的に支援経過を確認する（健診未受診児への対応を含む）◇健診以外の保健指導の場
・養育モデルを示すような関わり方をする・指導ではなく支援する・支援計画は確実に実践する◇組織の体制・業務管理（進行管理・業務量の調整・配置・記録）の手法を取り入れる
・精神保健、児童福祉、教育、医療、司法等の関係機関との定期的な連絡体制を整える
・担当者及びバックアップする関係者が共通認識できるように、マニュアルやア
セスメント票などを上手く使う（１）虐待予防の視点を持った健診への変革① 来所してよかったと思える健診づくり
ａ．健診を、子どものためだけでなく親のためのものに工夫する。
健診は子どものためのもので、自分の相談はしてはいけないと思っている母親がいる。しかし、子育てする者の身体・精神状況は子育てに大きく影響し、特に精神的な不安やストレス、育児が苦手だとの思いは、それを言葉に出すだけでも気持ちが楽になることがあるため、親のための健診の位置付けをＰＲする必要がある。
さらに、同じような状況の人が集まるので、母親が情報交換したり、交流できる場、友達がつくれるような場を健診に確保する。その場で、多くの人が同じように悩んでいるんだと感じられれば、安心感を持ち気分転換することもできる。
また、事前に問診票の送付を行い、あらかじめ親が記入し持参する方式のところでは、チェックされる意識をもちやすい問診が本当に必要かを検討し、最後の全員相談を大切にし、母親の交流の場の設定などの工夫も大切である。
ｂ．親を認める
相談に具体的な助言をすることは大切であるが、単純に知識での回答は、それをし- 34-

なかった母親の今までの育児を否定することにもつながるおそれがある。実際、不用意な言葉の行き違いで、母親を怒らせてしまうこともある。そのため、安易に回答するのではなく、相づちや「大変だね。」など言動で受容しながら相談者に寄り添って
先ずじっくり聴く必要がある。母親の心配事に対して父親はどのように考えているのか、子育てを手伝ってくれる人がいるか、悩みを打ち明ける人がいるかなど、母親の置かれた状況をよく聴くことで、本質的な問題に本人が気付き解決策につながること
や、解決できないことでも「わかってくれた」という思いで、自分を出すことができれば、虐待のことも自ら語ることができ、子育て支援の糸口をつくることができる。
しかし、母性神話にとらわれ潜在意識で良い母親でなければとストレスになっている多くの母親に出会う。子育てが大変である事実を専門職の我々が認め、それを日々行っている母親に対して「頑張っているね」と認めるよう心がけたい。
②

プライバシーへの配慮ー話せる環境づくり
健診では集団の中でプライバシーが保たれず、個人的な相談がしにくいという親も多い。可能なら、騒がしい隣の人と一緒のテーブル等で問診や相談を行わず、パーティションやついたてのあるプライバシーに配慮したところで行いたい。少なくとも、口ごもるとか、何か話したそうな様子があるとき、また保健師が込み入った話を聞きたいときは別室で話をすることで、さまざまな情報が得られ、また、親とも信頼関係を築くきっかけとすることができる。
③

問診票の工夫健診では、子どもの成長・発達欄が多くなりがちな問診票ではあるが、子育てについての項目をとりあげる。例えば、「家族の協力はありますか」「家族以外で子育てについて気軽に話せる人がいますか」「気軽にお子さんを２〜３時間預けられる人がいますか」「子育ては楽しいですか」「育児をしていてイライラすることが多いですか」などを取り入れ、「はい」、「いいえ」、「どちらともいえない」の３択での回答にする。また、「お母さん・お父さん自身のことについて何かありましたらお書きください」として、「身体の不安・心の悩み・家事や仕事が忙しい・経済的な心配・祖父母との関係・介護」など、例示したうえで自由記載スペースを空けておくのもよい。
このような問診項目を糸口に話をすすめていく。しかし、事前記載がない場合は、警戒心もあり、気になり書けない場合もあるため注意が必要である。
④

健診に従事するスタッフの情報の共有
健診には事務職、保健師、医師、栄養士、心理職、保育士、ボランティアなどさまざ
まな職種が関与する。健診では、親子ともども緊張して来所することも多い。なるべくリラックスしてもらい、普段の様子をみられるように、例えば､待ち時間に会場を工夫して親子触れ合い遊びができるスペースを確保し、遊びを保育士に先導してもらい、その状況を心理職や保健師がそれとなく子どもの発達だけでなく親子の関係性にも注目して観察し相談に応じられるようにしたい。健診スタッフが抱いた虐待ハイリスクとして援助が必要な親子、虐待の疑いがある親子等には、健診の場で情報を共有し、さまざまな立場で親子に接することにより、より総合的な判断が可能となる。
また、健診カードにわからないように何らかの形でサインをつける等、スタッフが情報を共有するシステムが必要である。
さらに、問診や相談場面のみならず、受付時の親の子どもへの暴力的な対応や、計測時の子どものぎこちない抱き方など、健診のさまざまな場面での親子の様子からの気づ- 35-

きが大切で、母子保健推進員が健診に参加しているところなどはその人々とも、健診後のカンファレンスを通して皆で見る「目」を養う事が重要である。
（２）親子のどのようなところに気づくか
虐待は明確にこれがあれば虐待といえるものではない。そのため、保健師は、親の訴えをよく聴き、目の前の親や子どもの様子、家族の状況、生活経済状況なども考慮して、「なにかおかしい」と感じ「虐待ではないか」と疑う「目」をもつことが要求される。
①

年代別の子どもの症状
乳児期：
説明の曖昧な傷がある、叩かれた後がある、骨折がある、ミルクを飲ませていると言うが体重増加が悪い、がつがつとミルクを飲む、入浴や更衣等ケアされていない、表情が乏しい、おびえている、視線が合わない、あやしても笑わない、抱かれても反り返る、よく泣く、頭を打ちつけるなど自傷行為があるなど
1 歳 6 か月：
説明の曖昧な傷がある、叩かれた後がある、骨折がある、体重・身長の増加がある
ときから悪い・横ばい、親の前で萎縮する、親になつかない、親と別れても泣かな
い、おびえがある、表情が乏しい、笑わない、がつがつ食べる、拒食（食べない）、
自傷行為があるなど
3 歳：
説明の曖昧な傷がある、叩かれた後がある、骨折がある、体重・身長の増加がある
ときから悪い・横ばい、親の前で萎縮する、親になつかない、遊べない、多動、
うそをつく、徘徊する、かみつく、乱暴、がつがつ食べる、拒食（食べない）、自傷行為がある、感情のコントロールが難しい、誰にでもべたべたするなど②

気になる親子への気づき
健診への準備ができていない、子どもに対して物のように接する、子どもの様子を気にかけない、事故防止の配慮がない、平気で子どもを叩く殴る、厳しくしつけると言う、この子はかわいくないと言うなど
虐待ハイリスクに示された因子の観察という方法もあるが、「成長・発達」、「傷」、「表情」、「言動」、「親子の関係性」について感知することが重要である。例えば、親や子どもの無表情、親が言っているほどのミルクを飲んでいるように思えない小さな発育や、傷のつき方と親の説明の食い違い、親が子どもに声掛けが少ない、子どもが変にスタッ
フにべたべたする、なぜか親のスタッフへの拒否的な態度など、数値で測れるものではない気になる親子への気づきを大切にする必要がある。
（３）継続的な援助へのつなげかた① 保健師の家庭訪問につなげる
どれだけ熟達したスタッフが揃っていても、虐待を健診のその場で見て聞いて判断す
るには限界がある 。
「なにかおかしい」という違和感が健診後のカンファレンスを通しても消化されない場合は、経過観察とし、家庭訪問して判断する必要がある。気になる親子に健診の場で出会ったならば､その場でできるだけ担当保健師を紹介するように努
める。

- 36-

②

医療機関等との連携をはかる
健診でネグレクトや不審なけがなどの身体的虐待が疑われる場合には、親に抵抗がな
いような「何か病気が隠れているかもしれない」などの理由づけをして、所内で実施している他の健診の利用を勧めたり、医療機関に紹介受診をおこなう。その際には、確実につなげることが大切である。
重症度の判断によっては､また緊急性が高い場合には児童相談所へ通告・相談するな
どしてつなげる。
（４）未受診児訪問の必要性
虐待通報等での児童福祉担当者からの問い合わせに健診の未受診者が多いという事実がある。乳幼児健診の受診率は全国的に 8 〜 9 割と高い現状であるが、来所しなかった 1 〜 2
割に虐待などにつながる恐れの養育上の問題をもった親子が含まれている可能性がある。
来所しなかった未受診児への再勧奨の通知をするなどきめの細かいサービスや、「医療機関などで健診をお受けになった方はその結果をお知らせ下さい」等の言葉を添えて案内するなどの受診勧奨の工夫を行う。
特に乳児期の健診は､親から他機関での健診結果の連絡をもらえることも多いが､それでも未受診の場合は､家庭訪問を行う必要がある。家庭訪問すると共働きなどの理由などで不在も多いが、出会えた未受診児の中にはネグレクトの疑いなど養育に関する問題を抱えていることがある。未受診児訪問では、健診で経過観察を要する者と比較しても圧倒的に高率に親の育児の問題が浮かび上がってくる傾向がある。
乳幼児での全数を対象とした児の発達・発育保障のための保健活動をめざし､住民の立場で健診に来て良かったと思える乳幼児健診体制を実施する。そして健診の受診率をあげる一方で、虐待の予防､発見、重症化予防として、健診に来られない、自分から上手に声をあげられない育児支援が必要な人を早期に把握し援助を行っていくために、未受診児訪問に積極的に取り組む必要がある。
未受診児訪問の必要性
１．来所しなかった中には子どもを育てることに問題のある親子が含まれている。
２．虐待の予防、発見、重症化予防として自ら声をあげることのできない育児支援が必要な養育者を発見する機会である。

（５）委託健診（個別健診）での関わり
市町村によっては一部あるいはすべての健診を医療機関に委託する個別健診として実施しているところもある。
個別健診では、医師側にとっては集団健診の場合に比べてゆっくり診察をすることができたり、病気などの時にいつも診ている子を経時的に診ることができ、また受診者にとっても普段からのかかりつけ医で受診できたり、健診時間を選択できる、家の近くの医療機
関を受診できる、などの利点がある。しかし、ほとんどの場合、健診の場面で医師以外の専門職に相談する機会が少ないため、保健師や栄養士等による地域での具体的な育児支援プログラムを活用してもらえるよう積極的に連携をおこなっていく必要がある。
①

健診時に気になった事例への対応について
医師は親子の状況から気になる点があれば、健診票に連絡事項として記載する。しかし、記載のみで細かい情報まで伝わらない場合もあるので、健診後に健診票が実施主体- 37-

である市町村に送られてくるが､通常は１〜 2 か月かかる場合が多くタイムリーに情報が伝わらない。事例の状況によっては、医師に直接連絡をとれるようなシステムの確立が必要である。保健師は医師から連絡をうけた場合には速やかに事例に働きかけ､適切な援助を開始しなければならない。また、情報が入り次第、健診票にはすべて目を通し、子どもの既往歴（頭部外傷・骨折・火傷・けがが多いなど）や保護者の主訴の記載（育児不安がある・育児が大変・子どもがかわいくない・相談相手がいないなど）などから気になる事例には、｢健診後いかがお過ごしですか？お子さんもずいぶんやんちゃするようになり、にぎやかなことでしょう。近くまで家庭訪問に来ましたので寄ってみました。｣などと気軽に受け止めてもらえるよう働きかけ、親にアプローチをすることが必要である。
②

日常的な医師との連携
地域での援助の経過や結果はそのつど、医師にフィードバックする。そして日常的に医師との連携を深め、信頼関係を作っていくことは、より適切かつ円滑な援助を行なう上で重要である。 連絡をとるときには電話やファックスのみに頼らず、できるだけ保健師が医療機関に出向くなどして医師と実際に会って情報交換することも必要である。
＜乳幼児健診での把握からの援助＞事例は改変されている【家族】
被虐待児：4 歳 3 か月の男児。

35歳

母：33 歳。うつ病。被虐待歴あり。
父：35 歳。

33歳

4歳【関わりのきっかけ】
１歳６か月児健診時に、児が乱暴で他児とのトラブル多く、母が育児のしんどさを訴えていたことからフォローを開始する。
【事例の経過】保健師は健診の場で母のしんどさを受け止め、家庭訪問を約束するとともに地域の育児教室を紹介した。育児教室に参加する中で、母がうつ病で内服しており体調が悪いといら
いらして子どもを叩くことがエスカレートしているとわかった。また、母自身も実父から殴られるなどの暴力を受けて育ち、実母は精神疾患で治療歴があったことが把握された。
児に知的な遅れはなかったが乱暴や多動があり、母の不眠やしんどさが続くため主治医の勧めもあって、病気を理由に保育園を申請し入所することとなった。 児が 4 歳前に一家は転居したが、転居後さらに母のいらいらが増え、父や子どもにあたることも増えていった。子どもにむかって「産まなければよかった 」「死んだらいい」などと言ったり、包丁を振り回す、冬の寒い日に寝室にクーラーを入れる、入浴中にシャワーを水にする、児の大事にしている指人形を切り刻むなどのことがあったことを保健師に話した。父は優しくて協力的に見えるが、母にとっては「とらえどころがない人」と不満が大きかった。
母は医療機関でのカウンセリングをしばらく受けていたがその後中断したため、保健師
は保健所の精神保健相談を紹介してつないだところ 、「境界域人格障害」の疑いがあるとわかった。そこで精神神経科の医療機関を紹介し、通院してのカウンセリング、治療が開始された。母親の体調がよくなるにつれ子どもの問題行動も徐々に軽減しつつある。
【保健師の役割】
保健師は健診から次の援助へ確実につなぎ、家庭訪問を行うとともに母との信頼関係を築き 、育児負担を軽減するよう支援した 。父にも面接して話を聞くなど家族調整等に努め 、保育園・児童相談所・保健所・医療機関とも連携し情報を共有して援助を行った。
カウンセリングの中断で保健所の精神保健相談につなぎ、そこから得られた診断名で医療機関のカウンセリングや治療に結び付けた。

７．電話相談・来所相談で気をつけることは何か
電話相談は、軽い相談も多いが、本音が出ることも多い相談である。やっとの思いで電- 38-

話した背景を考慮し、充分にその思いや状況をきくことが必要である。
例えば 、「ミルクの飲みが悪い」との相談に愛着の問題やネグレクトの状況が潜んでいる場合がある。「どんな事でお困りですか」「そんなとき、お母さんはどうしているの」な
ど、具体的に状況を聞き出していくことが大切である。また、小食の相談に「お母さん、
食べてくれないと心配だね」「お父さんはそのことについてなんて言っているの」と、相談の中での相手の思いに注目していると、自分の問題として、「つい叩いてしまう」といったような親が本当は気になっていた事柄がでてきたりする。そのような時は、「よく話してくれたね」と相手の行動をほめ、今後も継続した相談に応じられるような配慮が大切である。顔が見えない相談であるからこそ、ていねいに対応するよう心がける。
電話相談・来所相談のポイント
１．表面的な相談で終了してしまう場合もあるので、相談内容についてもう一歩奥へ深められるように気をつける。
２．次回につなげられるように、相談者の名前や連絡先が聞くことが困難な場合には担当をした保健師の名前を告げておくと再度の相談をしやすくなる。

８．関係機関からの相談・連絡で気をつけることは何か
虐待の疑いを含む学校、保育所、幼稚園、医療機関からの相談・連絡については、本人同意の情報提供であるかどうかを、まず確認する必要がある。親の同意がない場合で、情報の入手先が伝わると、それらの機関と親の信頼関係を壊してしまうことになり、虐待家
族の数少ない家庭に係わる社会資源を減らし、孤立化を進めるので危険である。
相談機関よりの児童相談所への通告の有無の確認、その上で保健機関にどのようなことを期待しているのかを明確にする。そして、必要に応じて事例検討会をおこない、さらに子どもや家族への理解を深める。
その後、地区担当保健師は、自然な形で家庭訪問をおこなえるときには必ずおこなう。
なぜなら、これらの家族は家庭内への他者の立ち入りを嫌うため、相談事業へのお誘いな
どにはのらない事が多いからである。家庭訪問し、保健師として家庭や育児環境等を把握するとともに状況を判断し、支援につなげる。これらの情報を情報をもらった機関に返し、連携を深める。
１つの事例の活動が機関同士の信頼関係を築き、その積み上げがその後の事例ワークをスムースにする。信頼関係で築かれたネットワークは虐待援助システムをさらに有効にする。他機関からの相談は、信頼ネットワークを作るためのものと心得て対応することが重要である。また、普段から関係機関には、保健機関の役割と保健師が家庭訪問できる職種であること等のＰＲをしておくことも、スムーズな連携につながる。
他機関からの相談での留意点
１．本人同意の情報提供であるかについて確認する。
２．情報を共有したならば、互いの役割分担を明確化し、支援方策を確認する。
３．情報のフィードバック
４．事例の援助を通じ、機関同士の信頼関係をより築き上げることができ、その積み上げがその後のケースワークをスムーズにできるようになる。

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９．リスクアセスメントとは何か
虐待と判断するには保健師に躊躇もみられ、虐待により子どもに起こること、重症度の判断、援助の必要性、そして長期的に援助が必要であることの共通認識をするために、リスクアセスメントの導入は有効である。虐待かどうかを機械的に判断するのではなく、保健師自身の感性によるいわゆる虐待をみる「目」を育てることが重要で、リスクアセスメ
ントの項目を認識していることで目の前の親子にどのような背景があるのか理解しやすくする。
虐待の背景には複数の要因があり、根本的解決には至らずに長期的援助が必要となることが多い。子どもの発育、親の社会状況の変化を見据えた援助計画を立てる必要があり、そこにはリスクアセスメントの視点が重要となる。定期的にリスクアセスメントにより、援助により改善されたもの、改善されなかったもの、また虐待の重症度はどうかの評価を行い、援助方法の見直しや重症度が高く変化したときには児童相談所への情報提供、また関係機関会議を適切に開催する必要がある。援助の導入期や子どもが乳児期であるときには頻回に評価を行い、保育所等につながり安定した状況にあるときには 6 か月ごとの評価など、臨機応変に評価を行うことも必要である。
このように、リスクアセスメントを導入することで虐待ハイリスクの把握、虐待の判断、援助の評価を効果的に行うことができる。

第５章

早期発見から援助へ

発見の場から確実に援助につなげ、基本をふまえた対応を行う

１．発見と通告
これまで述べてきたように、虐待のハイリスクに対して予防的に関わり、そこで虐待の発生を防ぎ、あるいは早期発見・早期対応を行い、さらには再発を防止するのは一連の援助である。虐待を判断する人は誰でもよいが、クロかシロかというような問題ではなく、「何かおかしい」と疑いを持ち援助を開始することが重要である。情報が集まると虐待の判断がしやすくなる。「虐待でないと思いたい」「親子関係が改善したと思いたい」という気持ちは、子どもと親が直面している困難な子育てをますます深刻化させる。虐待と判断することはだめな親とレッテルを貼ることではなく、関係機関による援助が展開できる第一歩である。
虐待されていると疑われるときは、親の虐待の認否に関わらず児童相談所に通告を行う。
特に次のような場合は親の同意が得られなくても必ず通告を行う。

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児童相談所への通告が必要な場合
１．重大な外傷や著しい栄養障害など、生命に関わる虐待を受けている可能性がある
２．養育能力が著しく乏しい
３．虐待者が非常に衝動的になっている
４．性的虐待の可能性が高い
５．子どもが自ら保護を求めている
６．親が自ら援助を求めている
７．その他、中等度以上の虐待であったり、虐待が繰り返される可能性が高いと判断される通告という言葉・行為に対して、従来の活動にはなかった事なのでかまえてしまいがちであるが、上記の通告が必要な場合はもちろん、疑わしいと思ったときも通告する必要がある。保健師はケースとの関係を心配して躊躇することもあるが、通告を相談、連絡、情報提供と考えてもよく、児童相談所に電話、メモ等によって知らせてもよい。
通告する内容は、どこで誰がどのような状態になっているか、虐待者は誰かあるいは不明か等の最小限の情報でかまわない。あらかじめ、児童相談所と文書連絡の様式を確認しておくと円滑に連携できる。虐待かどうかわからない事例でも関係機関の情報を持ち寄ることで判断がしやすくなるので、児童相談所に相談するとともに、関係機関にも情報を提供することも時には必要になる。通告の際には、保健師１人の判断ではなく、所属している機関として通告するよう、体制を整えることが必要である。
子どもの状態や援助の関係性から必要な対応
１．緊急性があり、保健師の対応では危険と感じた場合
児童相談所の対応が中心になり、親には明確に児童相談所に通告する事を告げる。
２．保健の対応だけではなく、児童相談所の対応が必要と感じた場合
児童相談所と保健師の対応が並行する場合で、親には 、「さらに専門的な相談が必要」と説明し児童相談所への相談を勧める。
３．通告する事が親との関係を著しく損ねると考えられる場合
保健師の対応が中心となっているが児童相談所のバックアップが必要な場合であり、親には説明しなくてもよいが、児童相談所に情報提供しかかわりの分担を行う。

２．援助の基本は何か
被虐待児は児童相談所に通告された後、必要に応じて施設保護等がなされるが、施設入所は虐待処理件数の約 2 割にすぎない。大部分は在宅で、子どもの年齢に応じて中心となる機関が保健機関、保育所、学校等と変化し、関係機関の連携による援助が行われている。
適切な支援が行われないと、子どもは虐待による心 身 の 問 題 が 十 分 に 解 決 さ れ な い ま ま 地
域 で 育 ち 、 や が て 親 に な る の で あ り 、 長 期 的 視 点 で の 援 助 が 必 要 である。
保健師は母子保健から親子に関わることが多く、ややもすると母親のみに視点がいきがちであるが、虐 待 が 子 ど も の 心 身 の 発 達 に 及 ぼ す 影 響 を 十 分 に 認 識 し 、 子 ど も の 心 身 の 状
態 を 観 察 す る ことが重要である。また、虐 待 は 家 族 が 機 能 し て い な い こ と に よ っ て 生 じ る
問 題 でもある。家族がどのような状態、関係性にあるのか、母親のほかに祖父母や父親との接点をさぐり工夫してアプローチを行い、問題を把握する必要がある。また、きょうだ- 41-

いも虐待されていたり、虐待されていなくても心理的影響は大きいことから、父 親 や き ょ
う だ い 等 の 家 族 を 視 点 に 入 れ て 援 助 を 行 う 。 虐待者が父親であっても母親に援助を行うことが有効であるという報告もある。
援助の基本は、まず親の気持ちに寄り添い、親（養育者）との信頼関係を築き、親・子・家族への評価をおこなった上で､具体的なケアを提供するとともに関係機関のコーディ
ネートをおこなうことである。
母子保健の分野では不適切な養育をしている虐待ハイリスク、または虐待が疑われる親に出会う機会が多い。育児不安・育児困難・虐待のおそれなどの事例を把握したら早急に家庭訪問を行ない、できるだけ事例に関して必要な情報を収集することによって、総合的・客観的に状況を判断し、今後の対応を考えることが必要である。その際、決して保健師１人で抱え込んだり事例にのめり込むのではなく、上司への報告やスタッフ間のカンファ
レンスによって事例の状況を共有しておき、組 織 ・ 機 関 と し て 対 応 す る こ と が 重 要 である。
(１）子どもの安全・成長発達の確認
子どもの状態や安全を優先して確認する。例えば､親や親族が｢子どもは風邪をひいて寝ている｣というような理由づけをして会わせようとしないこともあるが、｢顔だけでもみせてね｣などと言って子どもと会い安全を確認する。
子どもは言葉で正確に訴えることができないので、子どもをあやしたり遊ばせるなど子ど も と の 直 接 的 な 接 触 を 通 し て 、体重増加の状況・身体の傷（火傷・骨折・外傷の既往や有無 ）・運動や言葉の発達のおくれ・子どもの言動や行動が乱暴・落ち着きのなさ・おびえた態度・うつろな目や表情の乏しさや硬さなどを観察する。特に未熟児や多胎児・障害
児、育てにくい子ども等は虐待の背景要因として重要であり、細やかに親子に関わり状況を把握する。長時間一緒に過ごしている親が虐待者となっていることも多く､家庭内で誰が子どもと一緒に過ごしているのか確認する。
また、親子に関わる際に、祖父母等からの間接的な情報で状況判断を行うことのないよ
うにする。情報にフィルターがかかっている場合や祖父母が虐待者である場合もあり、工夫をして親子に会うなど、直接的な情報で判断を行う。
（２）親を受け入れ、理解して信頼関係を作る
決して親を批判したり非難したりするのではなく、親の話を傾聴し、親としての生き方や存在を受け入れ、共感的な対応を心がける。親が子どもをどんなふうに受け止めているのか、どんなことが育児の負担になっているのか等をとらえながら、具体的に困っていることを把握し、一つ一つ軽減できるよう支援する。
そうして信頼関係を築く努力を重ねながら、親側の問題（たとえばアルコール依存・
薬物依存・被虐待歴・人格障害やうつ病などの精神神経疾患・知的障害・夫婦間暴力など）の有無を把握し、親の生活能力や育児力を見極める。
また家族関係・育児の状況・経済生活状況や、近隣関係・子育てについて相談する人の有無など、必要な情報を把握し、虐待の状況を親や祖父母からのみの話で判断するのではなく総合的・客観的に判断し、対応について考える。
主な虐待者は実母による場合が多いが、父親（継父・養父を含む）による虐待には重症度の高い事例がしばしば見られる。父親には日中の時間帯には面接できないことが多く、状況の把握も不十分になりがちである。しかし、父親に面接することが必要と判断した場
合には、夜間や休日などを含めて時間帯を調整してでも、会う必要がある。

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（３）育児の負担、生活のストレスの軽減
虐待の背景には、親の「育児能力に問題がある」が多く、さらにその背景には親の性格の問題、知的障害、精神疾患などがみられている。子どもの側では、多胎や子どもの障害、子どもの数が多いことなどが関係しており、これらが育児に負担をかけストレスの多い状態になることが虐待発生につながる。
育児の負荷を軽減するために、保育所につなげることや、日中だけでも他の養育者が養育を代替えすることなどを導入する。利用できる社会資源がみつからないときは、子育ての手抜きの工夫や、料理や掃除など家事を代行するサービス方法を教えることも必要である。
平行して、親が行っていることは虐待であることに気づくような関わりと、具体的にカッとなったら子どもから離れて隣の部屋に行くなど、虐待行為を回避することができるよ
うに助言することも必要であろう。
（４）関係機関と連携して支援する
虐待は親や子どもが精神的あるいは身体的な疾病や障害をもっていたり、経済的に不安
定、社会から孤立している等多様な問題を抱えている場合が多く、一機関のみで支援することは難しい。保健機関の役割として、適切に関係機関につなげることが重要である。
関係機関としては児童相談所・福祉事務所・医療機関・保育園・幼稚園・学校・警察・民生・児童委員などがあるが、それぞれの機関がもつ機能と役割を理解し、必要に応じて親に紹介をし、支援を受けられるよう調整することが必要である。親に紹介する場合には、親が困っていることや子どもの発達・発育のことなどを理由にして他機関を紹介すると、スムーズにつなげることができる。
（５）家族・親族の調整夫婦の仲が悪い、または親戚からも近隣からも孤立している傾向にある親は、虐待のリスクが高いので、親自身の生活上のストレスが何かを理解するように傾聴する。一番の相談相手は「夫である」と答える母が多いが、その夫も残業が多く物理的に不在となっていることが多い。直接の育児支援者が不在と考えられる場合は、育児の応援として「まず親族の応援が出来るのかどうか。」を聞く。次に困ったときに誰に相談するのかを確認し、育児を何らかのかたちで直ちに支援してくれるかどうか確認しておく。しかし、身近な支援者がいない場合が多く、まずは翌日の育児に困らないように調整を行い、次には１週間の見通しで公的ネットワークの育児支援の調整を行う。家族調整、特に、夫との関係は重要であり、母の「子育てのしんどさ」を代弁して伝え調整をする。夫が母の心の支えになれるように支援する。
（６）近隣の状況把握と活用（私的支援のネットワークづくり）
育児を含めて生活が安定して営めることが目標であり、保健師の支援は虐待のことだけでなく、母子の家族をとりまく最も身近な環境として近所の状況をとらえる必要がある。
家族のことや近所、親戚関係のことなど育児にまつわる対人関係の能力について情報把握を行う。例えば「子育てのことで近所に応援してくれる人がいるか」「近所から色々言われていやな事はないか」等、まずは困っていることについて詳しく聴くなどして、家族の相談者になるよう心がける。ほとんどの事例は地域から孤立していることが多く、地域での育児支援のメドがつきにくい。地域で育児の応援者を確保できると緊急時の対応が可能となり、身近な応援者の確保は子どもが小さいほど有効である。

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（７）社会資源の情報把握と活用（公的支援のネットワークづくり）
親が経済的問題で困っているときは、利用できる福祉制度があれば積極的に紹介する。
また、親は育児を負担に感じていることがあるので、保育所・幼児教室などへの児の入所をすすめる。特に、ネグレクトなどの事例では保育所への連携は在宅支援として有効な社
会資源であり、入所させることは育児負担の軽減だけでなく、子どもの安全や成長、発達の保障につながるので、積極的に利用する。
これらを活用して支援をするには、対象者にあわせて機関を選んで紹介する必要がある。
さらに、親が関係機関に行く前に事前に親子の状況などをその機関に説明し理解を得るようにしたり、親が初めて機関へ行くときは不安や、緊張があるので、その機関の支援を受け入れやすいように同伴訪問したりすることが必要である。
また、地域では民生・児童委員と連携し、身近な相談者となってもらえるよう、働きかけをしていき、育児負担の軽減をおこなう。
３．家庭訪問がなぜ必要か
家庭訪問は必ず行い、家の中に受け入れられない場合でも生活環境は把握する（１）家庭訪問の重要性
地域において保健師が子どもに出会う場は、健診や育児相談の場であり、健診や相談などで不適切な育児がなされていると感じた場合は、家庭訪問をして状況をより詳しく確認する。家庭訪問は、対象者の生活の場に出向き、生活環境や家庭の状況を直接観察でき、児童虐待を発見できる有効な手段であり、必ず家庭訪問を行う。
保健師はまず、母親の生活時間にあわせるなどの配慮をし、タイミングを合わせて出来るだけ約束してから家庭訪問を行う。例えば「きょうだいが生まれましたね。いかがですか。」「お子さんがいる家庭に全部訪問させてもらっています（赤ちゃんのカードで全数管理）。」「健診にいらっしゃいませんでしたね。未受診の方の様子をおたずねしています。」「地域を担当している保健師で、ちょっとそこまで来たのでお伺いしました。」など親に訪問する理由を試行錯誤して伝え、会えるように努力する。
実際の家庭訪問の場では、母親の育児や家事能力を見極めるため、母親の困ったことか
ら育児への支援を行っていく。例えば、離乳時期には、必要に応じて一緒に離乳食を作ったりすることで、その家族に一番必要とした育児支援が有効になされることになり、その中で保健師との関係も深まっていく。
また、母親と話すなかで、精神疾患の治療を受けていることや虐待の症状が疑われる訴えなどが把握できることが多く、行動の観察にもつながる。母親のありのままを受け入れることで、実際の育児と母親が理想としている育児のギャップに母親自身が苦しんでいる
こともわかり、母親への理解が深まる場合が多い。このようにまずは母親を受け入れ助言、支援することで、母親との信頼関係をつくることを重視して訪問を行う。
子どもの安全確認は虐待の援助において最優先されることであり、子どもと会わせてもらえるようにする。母親は「子どもは寝ていますから。」等と会わせてもらえない場合があるので、「そうなの。かわいい笑顔に会えなくて残念。どこに寝ているの、寝顔を拝見させてね。」など、母親と同じように子どものことを心配している理由を説明しながら、子どもの状態が観察できるような工夫をする。
子どもと会えたら、例えば体重や頭囲・胸囲などを計りながら、子どもの発育発達や皮膚の状況、外傷の有無を把握するとともに、子どもを遊ばせるなどして表情の乏しさの有
無、子どもの気質などを観察する。
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初期の支援としては育児支援が有効であり、親の育児状況を観察できるとともに、一緒に育児を行うことで母親が具体的に育児を経験できるように心がける。このように家庭訪問では、「親の立場にたって傾聴し共感をもって相談にあたり、育児不安の軽減に努める
こと」「今後も気軽に相談できるような信頼関係を築くこと」が重要である。
家庭訪問のポイントと行うべきこと
１．子どもの安全確認は最優先課題である
２．相手の状況（生活時間、困っていることなど）に臨機応変に対応する
３．生活の場に出向き、近隣も含めた生活環境を把握する
４．生活の場で相手の立場にたって傾聴し、共感をもって相談にのる
５．具体的に親の困っている育児を実践することにより、親と信頼関係を築く（２）家庭訪問での確認項目
家庭訪問で観察把握すること
１．子どもの状態
２．生活の状況・家の中の状況はどうか
・親子の生活スタイルはどうか
・家の整理、整頓、台所は使っているのかどうか
３．育児状況及び育児能力・親の拒否がないなら子どもの全身の観察
・安全確認がなされているか
・寝具、衣類の清潔への配慮はなされているか
・暑さ、寒さへの配慮はなされているか・ミルク、衣類はあるか・母子健康手帳への記載状況
４．生活上のストレス
・住宅環境はどうか
・経済状況はどうか
・家族（特に夫婦）関係はどうか・近隣及び親戚との関係はどうか
５．家族関係の変化がないか
・結婚・離婚歴
・内縁関係等
６．性格や生育歴
・親の性格、生育歴はどうか。
・同胞、家族の性格、生育歴はどうか。
７．虐待が疑われる場合は・虐待者は誰か・虐待の具体的内容と重症度・虐待を招く状況はどのような時か
これらのことは虐待の背景をとらえるうえで重要であり、できるだけ初回の訪問時に把- 45-

握する努力が必要である。しかし、把握することにこだわると関係がとりにくくなる場合もあるので注意しなければならない。初回の訪問で全てを把握できることはまず無理と考え、できるだけ継続して支援できる関係をとれるよう努力し、必ず次回の訪問のきっかけを作っておく。
電話や面接、家庭訪問でも常に養育者の立場にたって傾聴し、共感をもって相談にのり、育児不安の軽減に努めることが重要である。また、必要に応じて関係機関へつなぐとともに、今後も気軽に相談できるような信頼関係を築くよう努める。
（３）訪問を拒否された場合親が子ども時代に被虐待歴があったりすると、人との関係がとりにくく、初回の訪問を断ったり、居留守を使ったりすることが多くある。少なくとも相手に「あなたの子育ての応援ができたら・・・心配している」など気持ちを伝え、何かあったら相談にのれることを伝えて次の訪問につなげることが重要である。どうしても親に会えない場合は手紙で心配していることや、応援したい旨の内容を書いて気持ちを伝えるなど、知恵をしぼりさま
ざまな工夫を行う。訪問の約束ができたら援助の一歩が踏み出せるが、どうしてもコンタ
クトが取れない場合は、地域の民生・児童委員などに尋ねてみるなどして情報収集しながら、次の健診の呼びかけをするなど何らかの保健との接点を探すことが必要である。たとえ訪問を拒否されたとしてもめげないこと、そういう親の病理性につきあっていく姿勢が大切である。保健師の気持ちが伝わると親子の子育てが支援できるかも知れず、断られたから・母親に会えないから・居留守を使うから・・と決して諦めず、継続して支援することに徹することが重要である。
しかし、重症度の内容によっては上司とも相談して機関としての判断を行い、他機関との事例検討会を開いて対策を検討することが必要である。相手が受け入れてくれる努力は怠らず、なお、相手が援助しても変わらない親がいることも念頭にいれて援助を展開する。
特に内縁関係の親への情報は入りにくいこともあり、情報不足で判断もつきにくい場合は、機関として相談・判断し児童相談所へ通告しておくことも必要である。また、保健師が支援を継続するためには、関わり方の相談ができ、拒否されたときの自分の感情を吐露でき支えられるような職場環境づくりも重要である。
家庭訪問を拒否されたときの対応
１．心配している気持ちを伝える。
２．子どもや家族の地域での接点をさがす。
３．以上のことがだめでも決してあきらめずめげず、支援の努力をする。
４．子どもに会えない場合には､予想外に重症度が高い時もあるので、関係機関での対策を必ず検討する。

＜関わりが困難な事例＞事例は改変されている【家族】
被虐待児： 3 歳男児。体格はやや小柄も正常範囲。発達に遅れはない。人なつこい。
母： 22 歳。幼児期に両親が離婚し兄と二人で祖父に養育された。父親と高校卒業後すぐに 結婚し本児を出産。
しかし、父親は仕事をせず、児と無関係の態度を取り、夫婦関係も 続かないため児が 6 か月のとき離婚 。その後 、内縁関係になった男性と同居も別離。
祖父：49 歳。金使いが荒くギャンブルに手を出しサラ金に

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49歳
22歳
3歳

追われ住居を点々とする。 45 歳に脳出血をおこし入院を繰り返している。生活保護受給中。

【関わりのきっかけ】
警察から「児は何回も迷子になって、警察で児を保護し ているが母親に連絡がつかない。母は、手首をよく切るら しい。今回もその繰り返しらしいが､このまま児を母の元へ返してよいか。保健所の意見が欲しい 。
」という連絡があった。

【事例の経過】保健師は他市からの転入らしいと市の家庭児童相談室へ連絡したところ、母子家庭で転入後生活保護を受けていることがわかり、保健師は警察へ急行した。しかし、近所の主婦が母に付き添い児を引き取ったあとで、警察から情報を聞き帰ろうとするがプライバシーの問題があると教えてもらえなかった。家庭児童相談室や生活保護係に相談しやっと家族像がつかめた 。祖父は病気で他市の病院へ入院中で 、母親に会おうとするが連絡がつかず 、
生活保護の事例ワーカーと相談し訪問して不在でも必ず「心配しているので会いたい」旨の手紙を置いてきた。
２週間位経過したある午後 、母が突然児とともに保健所に来て 「児が出て行くので困る 」と言う。疲れきった様子だった。母は「どうしてよいかわからず困って手首を切った」らしい。児は母が寝ている間に出て行き 、「今日も気がつかなかった 。」と素直に話す。視線は定まらず精神的に不安定な様相であった 。
「困ったことはないの 」と尋ねても何も話さず 、
保健所に子どもをおいて突然出て行ってしまった。その後行方が解らず、児童相談所と相談し、児は一時保護となった。
その後関係機関は話し合い役割を確認した。まずは、本人が困っていることに応援することを伝える方法として訪問しては「連絡をください」とメモを入れるようにした。警察には捜索願いをだし、日々気になりながら、連絡が取れないので痺れをきらす頃 、「眠れない」と訴えの電話が保健師にはいった。前回と同じ対応にならないよう相手の訴えに傾聴し、子どもは元気であることを伝え、保健所へ来るように促した。
その後も何月か待たされたが、郵便物が時々なくなっているのを頼りに手紙作戦は続けた。ある日友人と一緒に保健所へ突然来所した。保健師は精神保健福祉相談員と一緒に、
その日すぐに精神科嘱託医の診察を受けられるよう設定したが、母は拒否した。生活保護が受けられなくなることが不安であるようで、説明すると納得し治療にようやくつながった。
母は自分で判断し行動することが苦手で、家事能力が育っておらず食事を作る､ 掃除するなどの行動に非常に時間がかかる｡ うまくいかないとイライラして児をたたくという状況であったようだ｡母親が精神的な落ち着きを取り戻すのを待ち、児の保育所入所を条件に施設から家庭へ帰る予定である。

【保健師の役割】
保健師は親子の心身に関わる役割があることを関係機関で認識し、関係機関のバックアップの元にあきらめず根気よく母へ援助の手を差し延べ続けたことで何とか関係が取れ、事態がよい方向に急展開した。関わりが困難な事例こそ、関係機関が緊密に連携し知恵を出し合って何とか関わりの糸口を見つけ援助を行う必要がある。

４．再発を防止する援助はどのようなものか
虐待には複雑な背景があり、短期間で解決するには困難を伴う事例が多い。一時的に虐待が軽減したようにみえても、生活上の変化がおこると虐待が再発する可能性が高いので、初期の援助あるいは危機的な状況での援助だけでなく、長期的な援助が必要となる。
（１）親子を見守る① 見守り体制を作る
在宅事例では、児が保育所等への継続的な通所でデイケアが保障され、家族関係が落
ち着き、虐待状況が小康状態を保てば、保健師は密な関わりから見守りの姿勢をとる。
しかし、児の就学等や家族の生活の節目の時期には問題が再燃することが予測される。

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児や親がＳＯＳを出しやすい状況を作り、保健機関のみならず民生・児童委員等の関係機関が変化に気づくことができる位置で、つかず離れずの関係を保ちつつ親子を見守る必要がある。継続的な見守りの方法について関係機関で協議し、地域で主として援助を行っている機関に情報が定期的に集約できるようなシステムが必要である。
また、親からの分離を目的に施設入所や入院した事例について、保健師は児童相談所と連携し家族の健康を支援する立場から、親子の再統合の判断や準備を支援する。
②

生活上のストレスを予測した援助を行う
虐待が一旦おさまったようにみえても、生活にストレスが加わった時などに虐待が再発する。生活上のストレスとしては、父の失業、夫婦関係の悪化、離婚・連れ子・再婚・内縁関係などの家族形態の変化、次子の妊娠・出産などがあるが、これらの生活の変化、ストレスを予測し、それらの状況がおこった時には集中的に援助を行うことが必要である。
日頃から、相談をしやすい関係を作るとともに、家庭訪問、相談などの援助の中から、生活上の変化、ストレスを把握し、それらを軽減させることが再発予防につながる。
さらに、虐待はどのような場合に生じるか把握し、そのような事態をできるだけ避けるような援助も必要である。具体的には、親が行っていることは虐待であることに気づくような関わりと、たとえば、カッとなったら一呼吸おいて子どもから離れて隣の部屋に行くなど、虐待行為を回避することができるように助言などを行うことも必要である。
③

家族関係の変化に注目した援助を行う施設に入所していたり違う養育者に育てられていた子どもが、親に引き取られ新たな親子関係を作り出そうとしているときは虐待のリスクが高い。親は子どもに愛着を持とうとするが、以前の養育者へ子どもがなついているような様子・言動より、突発的に虐待が起こることがある。また、離婚、再婚、内縁関係の夫婦となったなどの夫婦関係の変化や、連れ子などの家族関係の変化が、虐待関係を生み出すことも多い。
家族関係に注目し情報を集め、児童相談所を始め関係機関による事例検討会議を開催
し、新しい家族、親子関係の負荷を軽減する援助を早急に導入することが必要である。
④

きょうだいへの援助を行う
きょうだいがいる場合、虐待を受けているのはきょうだいの中で一人だけなのか、あるいは他のきょうだいも虐待を受けてないか確認する必要がある。時にネグレクトの場
合、きょうだいも虐待を受けていること可能性が高いので充分観察する必要がある。
きょうだいが多かったり、障害児のきょうだいがいるときは、育児の負担が多くなる
ので、負担を軽減する援助を導入する。虐待の環境から分離する意味でも、利用できる
ときは保育所などへの入所を検討する。
⑤

保健師の援助を定期的に見直す
援助が長期に及んだ場合には、これまでの援助の経過を整理し、虐待の重症度や援助内容を見直してみる必要がある。例えば、援助を見直す方法として、これまでの虐待の状況、親や子どものライフイベントを表に整理し、生活と虐待の関連をみるなど事例の問題を整理することにより、事例の状況を新たにとらえなおしたり、援助方針を見直す
ことができる。

- 48-

（２）親と子をともに育てる
長期的な援助の目標は、子どもは「将来虐待する親とならない」、親は「本来の「親」となる」であり、これらの目標を達成するためには、長期間の援助が必要である。目標が達成されたかどうかを判断することは難しいが、少なくとも担当者あるいは機関が切れ目の無い連続した援助を行う必要がある。
①

子どもの発達・発育を保障する
子どもの発達・発育を保障するためには、日常的に安定した関係で保育されることが重要である。その為には保育所への入所などにより昼間の保育を保障することで、子どもを保護し、虐待の恐怖や苦痛から開放してあげることができ、安定した保育を保障することができる。また、保育所などで楽しい経験や遊びを経験することで、人との基本的な信頼関係ができる。
さらに、保育所などに入所することで、子どもの状況についてモニタリングをすることができるし、何かあった場合も早期に把握することができる。
②

子どものこころの回復をはかる
虐待されている子どもがこころに負った傷を回復するために必要なことは、安全な場を確保することである。虐待者と一緒の生活ではいつ虐待行為が始まるかもしれず、子どものこころはとぎすまされ虐待者の行為や行動に過敏に反応し、好奇心や探求心が損
なわれ遊びに没頭できず子どもが子どもとして育っていくことができない。虐待者から離れてここは大丈夫と安心できる場を確保することが最優先である。それは、施設や保育所、他の養育者でもかまわない。
子どもにとって理解できない状況でたたかれたり、放置されたり、泣いても食べ物が与えられなかったりして、虐待された子どもは乳幼児期早期に形成される人間への基本的信頼関係が培われていない。子どものニーズに対応し、さまざまな情緒行動問題に振り回されず一貫した態度で接することが重要で、保健師は子どもに接する場面ではこれらのことを念頭に置いて関わる必要がある。
また、虐待されている子どもは、否定され、無視され、「自分はつまらないものだ」「親がこんなことをするのは自分がわるいから」と思い、自尊心がはぐくまれず傷ついている。「あなたが悪い子だから、このようなことになったのではない」「こんな良いところがある」と言葉がけをし、どんな小さなことでもやり遂げた小さなことを評価し、自尊
心とともに達成感を育てる働きかけをすることが重要である。
保健師は表出された情緒行動問題の根底に存在する子どもの思いを理解し、地域で育っていく子どもに一人でも見守る人間がいることを知らせることが、将来子どもが親になったとき虐待する親とならないようにするためには重要である。
子どものこころの回復のために必要な関わり
１．虐待者から離れた安全な場を確保する
２．人間への信頼感を育てる
３．自尊心を育てる
４．達成感を育てる③

親子関係を育てる援助を行う
まず、親がなぜ虐待をするのか理解することが援助の第一歩である。親の生育歴、生- 49-

活、背景などを理解し、虐待に至る原因がわかり援助者が納得することで、援助者自身が親に共感を持ち援助がしやすくなる。また、子どもに対する感情や愛着障害がどこからきているのかを把握することが重要である。
育児の負担を軽減した後に親が子どもにゆっくり接する時間をつくり、子どもの気持
ちや子どもが発しているするサインの意味を伝えたり、子どもの発達に応じた特有の行動の意味などを理解してもらうようにする。育児をきっかけに援助を行う場合でも身体的ケアの知識や技術を伝えるだけでなく、実際に子どもにケアをし親が行ったことが子どもに喜ばれているということを体験することで、肯定的な子どもへの感情や親としての自信や自尊心をはぐくむことができる。
具体的には以下のように援助を行うことで、良い親子関係を発達させていくことができる。
親子関係を育てる親への働きかけ
１．子どもを拒否したくなる母親の気持ちを理解し、共感する
２．子どもへの気持ちや感情を言葉で表現できるよう促す
３．子どもが発しているサイン（アタッチメント行動や問題行動）を一緒にとらえ、その意味を理解するようにする
４．子どもの示す行動への対処方法をモデルで示し、親がやってできたことをほめる
５．日常生活の中で、子どもにタッチングなどの身体接触、眼と眼を合わせるアイコン
タクトや微笑みかけなどを実際にやってもらい、励ます
６．親の行ったことに対する子どものちょっとした情緒や行動の変化を親と一緒に確認し、親を勇気づける。

（３）グループでの支援はどのようなものがあるか
子育て支援の方法に個別援助の他に小集団などの教室などの利用による援助がある。育児に困ったとき一緒に考え、話しあうことにより負担感はかなり軽減できる。ひとりでできることは限られていることを念頭におき、同じような立場の母親と話し相談できるような場作りの支援を行うことが大切である。とくにハイリスクであると考えられる低出生体
重児を産んだ親や多胎児を出産した親への支援は、同じような悩みや困難を抱えており､
ピア・カウンセリングとしても有効であり､個別援助と平行してこのような仲間作りの場につなげることが有効であり、虐待の予防にも連動する。
グループへの支援は母子保健活動のなかで実践されてきており、整理すると次のようになる。
①

虐待発生予防のグループ活動
一次予防的グループ活動で、特に対象を限定せず、不特定多数に対して行うグループ
ワークである。仲間づくりやネットワーク化を促進することにより、親の育児不安や育児困難に対処できるようになることを意図している。これまでのグループは１次予防を目的に多くおこなわれてきた。
ａ．事業場面を生かしたグループワーク
両親学級、育児学級などの集団教育で、情報伝達のみならず、仲間づくりが意識されている。身近な仲間との交流は、母親の不安や悩みを解決すると同時に孤独感からも解放も期待できる。
- 50-

ｂ．育児サークル・子育てグループ
近隣の地域に住む親子や比較的年齢の近い親子を対象に育児サークルの形をとって行
うグループワークである。情報伝達、仲間づくりに加え、子どもとの遊び方や育児技術の指導が加わることもある。いずれ自主グループに育っていけるように、支援のあり方に配慮が必要となる。
②

虐待・育児困難を抱える母親のグループ
家族関係を含め、親機能を高めるための支援、親と子の関係づくりへの支援をおこな
い、虐待の再発を防止する。
対人関係が全般的に希薄で、子どもとの関係を取り結ぶことが苦手な親が多い。同じ悩みをもっている母親たちが集まって、自分のことを語り合い、他の参加者の話しに耳を傾けることで孤独感や絶望感から解放され、さまざまな問題に気づく。安全な場が提供された中で、ありのままの自分を受け入れられる体験を積み重ねることができる。育児の問題の対応の仕方や親と子の関係づくりを通し母親をエンパワーメント＊ することができる。
虐待・育児困難を抱える母親のグループで期待される効果
１．肯定的に受け止められる体験を通して自己評価を高めていくことができる
２．上手な子育てができないという不安や罪悪感を見直すことができる
３．家族や社会からの孤立感が修復される＊エンパワーメント：社会福祉的援助において、対象者が自ら抱える問題を主体的に解決しようとする力を引き出すこと。
５．保健師の交代・引継、事例の転居で気をつけることは何か
保健師の交代などで、それまで信頼関係ができていた親との関係がうまくいかなくなったり、援助により安定してきたが転居してしまったということはよく経験する。保健師の関わりの変化や転居でうまく情報が伝わらなかったことで、援助が途絶えることはあってはならない。
保健師の異動等の理由による担当交代時には、できるだけ一緒に親に会って事情を説明し、新しい担当者を紹介する。会えない場合は、電話や手紙でもやむを得ないが、前任者が後任者をつながないまま交代することはしてはならない。問題の重症度や親との関係の程度にもよるが連絡なしに交代することは、親側に見捨てられ感を抱かせかねない事を保健師は認識しておく必要がある。また、関係性の密度が低くなってしまうことがあり、これまでの親との関係性について細やかに伝え、これまで築いてきた親との信頼関係を基盤に新しい担当者が関わっていけるように配慮することが大切である。
家族の転居による担当交代時は、まず、転居先の保健師につなぐことを親に了解をとる。
親が困っているできるだけ具体的な理由で親の了解を得ることがポイントであり、近隣であれば転居先の保健師と会って引き継ぐか電話等での繋ぎを確実に行うことが大切である。親に新しい担当者の名前や連絡先を告げて、新たな関係が築きやすくなるような配慮も必要である。また、子どもの虐待においては連携しての援助活動が求められており、親から了解が得られなくても何らかの形で転居先の保健所や市町村保健センターに情報を伝える体制を整える。

- 51-

＜転居を繰り返す事例＞事例は改変されている【家族】

被虐待児：3 歳 4 か月の女児
父：32 歳。父が職場を転々とし 、転居を繰り返す 。

61歳

借金で自己破産。児の養育にはほとんど関わらず。母が失踪してからは、夜中に子どものいる
祖父母の家に帰り、食事をしてまた他県内の自宅に帰る生活。

母：26 歳。19 歳で結婚、本児を 22 歳で出産。
家事、育児はほとんどせず。本児が 3 歳の
時失踪。

56歳

26歳

32歳

5歳

3歳

3歳

【関わりのきっかけ】

日中、本児を養育している伯母から、発達の遅れが心配と保健センター保健師に相談があった。
【事例の経過】母親が3か月前に失踪し父方祖父母に引き取られたが、祖父はアルコール依存症で借金が返済できずに自己破産しており、昼間は近所の父の姉夫婦が養育している。母子健康手帳は紛失しており、これまでの健診等の状況は不明であった。
さっそく家庭訪問したところ、児に斜視疑い、栄養不良、おむつがとれない、言葉の遅れ、外出するとおびえるなどがみられた。児を経過観察健診（診察と発達相談）につなぐとともに、これまでの住居地の保健機関に情報を問い合わせたところ、母は家事・育児はほとんどせず家は足の踏み場もないほどちらかっており、朝帰りの日もあった様子とのことであった。ネグレクトであり、祖父母も不適切な養育を行っているため、児童相談所や保育園・保健所と連絡を取り合って関係機関による事例検討会を行った。保育所入所に向けての支援などの援助方針を決めてフォローを開始した。
保育園に入所できることになったが、入所予定の 1 か月前に失踪中の母が帰宅し再び親子3人で暮らすことになった。他県内の自宅に戻るため、保健師は他県内保健機関の保健師に今後のフォローを依頼した。
【保健師の役割】
転居したため約 3 か月の関わりであった。自分の子どもがまだ幼く、経済的にも精一杯の状況の中、姪である本児の状況を見ている伯母を支援するため、家庭訪問などを行い状況を把握するとともに伯母の大変さを受け止めるようにした。
本児の状況を伝え関係機関と連携をとるとともに、以前住んでいたところや転出先の市の保健師とも連絡をとりあい、児のフォローがとぎれないように支援した。

６．虐待事例を援助する体制づくり
保健師一人で事例を抱え込まない体制をつくる（１） 機関としての体制
虐待は、死亡する等の重大な結果を招くことになるかも知れない。早期発見に努める職種として保健師が掲げられているが、児童相談所への通告や事例への援助に関しては一個人としての保健師ではなく、組織の一員としておこなう必要がある。
虐待が疑われる事例を発見したり､地域住民や他機関より相談を受けたりした場合には、担当保健師だけで対応を行おうとしてはならない。必ず上司に相談・報告をし、事例についての受理を所属としておこなっていくことが大切である。保健機関という所属として認識するための方法としては、（参考ｐ71参照）に示すような決裁文書を利用することも１つであろう。そして、上司を交えて所内協議をおこない、検討・方針決定したことを記録に残していくことも大切である。その上で､児童相談所へ通告をおこなう。
保健師が虐待に関わることについて、上司や所属の理解が得られない場合も考えられる- 52-

が、本マニュアルにまとめた各種通知や保健師が虐待において果たす役割について説明をすることで、理解を促進することができる。
担当保健師を中心として直接的には事例に対して援助を行っていくが､それぞれの事例に対する進行管理については担当保健師だけに任せるのではなく、係長または課長といった直属の上司も把握しておく必要がある。また、現在､所属機関で何例の虐待事例に援助活動を実施しており､それぞれの事例に対してどのような援助計画を立て､どの程度進捗しているかを随時把握することが必要である。そのためには台帳を作成し、係または課全体で管理することが大切である。それぞれの相談記録の保管についてもそれぞれの担当保健師の元でおこなうのではなく、一定の場所での保管が望ましい。
虐待事例の援助においては、突発性、緊急性を要することが多く、担当者が不在の場合においても判断・対応を要することがみられる。また、事例の状況は時々刻々と変化していることが多いので、担当保健師は直属の上司に常に細かく相談・報告するよう努めるとともに、上司からも担当保健師に対して、状況把握できるように声かけを行うよう努めなければならない。担当者が不在の場合や、所属として対応を要するような場合においても、事例に対して適切な援助をおこなっていくことができるようにするためには、上記のような相談記録の管理体制を整えた上で､所内の体制を整えていく必要がある。
他機関との連携と同様、所内でも他職種との連携が大切である。例えば、保健所には精神保健福祉担当職員が配置されており、特に虐待者が精神疾患を患っている場合には、担当職員と連携を図りながら対応をおこなっていくことでよりよい援助につながっていくであろう。ネグレクトの親に栄養士が関わり保健師と役割分担・連携を行うことで、効果的な援助が行える場合もある。係長もしくは課長が、所内の他職種間の連携を円滑に実施できるような調整をおこなっていくことも重要である。
虐待に関わる機関として必要なこと
１．児童相談所への通告は個人としてではなく、組織としての対応が必要である。
２．組織内での情報の伝達方法について、ルートを定めるとともに周知を図る
３．事例の援助については、担当保健師だけでなく上司にも情報をあげ担当課全体で進行を把握し管理をおこなう。
４．所内の他職種との連携がスムーズに行くように上司が中心となって調整をおこなう（２） 援助者のサポート
先に述べたように、虐待事例への援助をおこなっていく際には単に担当保健師だけの関
わりではなく、所属全体での取り組みが大切である。援助、対応の中では、突発性、緊急性を要することが多い。またその内容はこちらの予想をはるかに越えるものであることもみられる。場合によっては、事例に担当保健師等関わっているものが振り回されてしまっていることも多い。1人の担当者で親と子どもの両方への援助をおこなっている場合には、状況によっては片方へ感情移入をした援助になってしまう場合もある。両者にバランス良
く援助をおこなっていけるよう、地域によっては親と子どもの担当者をそれぞれ分けているところもみられる。渦中にある場合には、なかなか客観的に事例を見通せる余裕もなくなっているので、客観的に事例を見て判断、助言をしてもらえる人が周りにいてもらうことが大切なことである（スーパーバイズ機能 ）。特に上司が技術職である場合には、判断・助言だけではなく、その事例の方向性についても示すことが大切な役割である。そのためにも所属での所内連携は重要であり､担当保健師が事例を一人で抱えることを防ぎサポートをおこなうことが可能になる。さらに大変な事例の場合には心身ともに疲弊するが、- 53-

周りに理解者がいると事例についてよく語ることができ、精神的な安定がもたらされる。
多くの場合､担当保健師が虐待事例の援助のためにかける時間はその他の受け持ち事例に比べて高くならざるを得なくなってくる。そのような場合に周りの同僚保健師は、例えば定例の事業の受け持ちを交代する、新規の事例の担当を代わって受け持つといった業務量の調整や役割の再配分をおこなうことも大切である。それにより、担当保健師は事例に集中して関わることができるようになる。特に危機時には必要で大切なサポートである。
また､上司もそのような気遣いができるようにしなければならない。
不幸にして、援助中の事例が死亡することもみられる（もちろん、そのような最悪の事
態を回避できるように援助をおこなっているのだが）。そのような場合､担当保健師は自責の念に駆られることも多く、周囲の者が担当者の精神的なフォローを行う必要がある。
事例に関しては、事後のさまざまな処理が済んだ後に関係者でネットワーク会議を開催
し、事例の振り返りをすることも大切である。各地のネットワークの中には死亡事例をきっかけにしたものも多く、死亡を無駄にしないためには事例から多くのことを反省を込めて学ぶ必要がある。
援助者のサポートのポイント
１．事例への取り組みを所属全体でおこなう
２．所内（所外）でのスーパーバイザーの存在
３．担当者のトータルの業務量として調整をおこなう
４．死亡事例に出会った場合には、後日に必ず関係者でネットワーク会議をおこない、援助等について検討する

第６章

機関連携による援助
保健機関のみで援助を行わず必ず多様な機関と連携する

１．機関連携の意義
子ども虐待を生じさせる家族は、往々にして経済、育児、保健、医療等々の多問題を抱え、それらが輻輳しながら家族機能を低下させて虐待現象を引き起こしていることが多い。
従って、援助にあたっては一機関の自己完結的な援助では効果が薄く、関わりのある機関がチームを組んで各課題に適切に対処することが必要になる。そのためには地域の各機関のネットワークが重要なポイントになるが、現時点ではネットワークの意味が多様に使われイメージ的に多少混乱が生じている。しかし、本当に重要なのは、援助の実務者が具体的援助に向けてネットを組むことであり、個 々 の 事 例 に 対 す る ネ ッ ト ワ ー ク 会 議 こ そ が 最重 要 との認識が必要である。援助者にとっても、多くの機関がネットワークをくんで関わることで事例に対する援助や判断の補完が可能になり、負荷が軽減される。

- 54-

２．関係機関による事例検討会議
しかし、機関同士の一致した協力体制をつくりあげるには、かなり努力のいる作業であることを銘記しておかなければならない。なぜなら、子ども虐待事例は往々にしてどの機関にとっても非常に厄介で、極めて膨大なエネルギーと手間を要し、それぞれが本音としては、手早く他の機関に問題をうつして、自らは手を引きたいと望んでいることが少なくないからである。したがって、時には事例の押しつけ合いになったり、他の機関が思うよ
うに動かないことや、見解、方針の違いからくる不満のぶつけ合いになったり、あるいは
また、自らの機関では何もできないと防衛的になったりすることがしばしば生じるし、援助がうまくいかなかったときなどには、その責任を他者へ押しつけ合うことにもなりかねない。
以上のようなことを踏まえ、機関のネットワーク会議が成功するためには、次の様な条件が必要不可欠になる。
機関による事例検討会を成功させるポイント
１．状況に応じて速やかに協議の場をもち、関連ある機関が一堂に会して会議を行う。
２．お互いが他者に事例を振るのではなく、共に協力し合うことの重要性を確認する。
３．お互いがそれぞれの機関の機能、体制について十分情報交換し相互認識を高める。
４．受け身的、消極的に機関の機能を提供するのではなく、問題に対して積極的かつ最大限に機能を提供し活用し合う。
５．会議に先だって機関内でも十分事例検討をしておく。
６．問題の状況や評価、あるいはメカニズムに対する共通の認識を図り、援助方針についても共通の方向を確認する。
７．会議に際しては、機関としての援助に責任のもてる人が極力参加する。
８．援助方針に対するそれぞれの役割分担と責任を明確にする。
９．機関連携のコーディネーター、事例援助のキーパーソンを決める。
10.それぞれの機関内でも会議の結果と方針について確認し、組織としてのバックアップ体制をとると共に、守秘義務にもついても留意する。
11.以降も定期的に情報を交換し合い、必要に応じて会議を開催し、援助の評価、方針の継続あるいは変更等を協議する。
以上はネットワーク会議を成功させるための基本的な条件であるが、お互い見知らぬ者が付け焼き刃的に集まって会議を開いても、難しい事例の協同的な援助チーム編成とまでは行きにくい要素もあるので、普段から関係機関実務者の交流に心がけ、お互いの面識を作り上げる日頃の努力が求められる。
なお、会議を呼びかける機関は、法における中核機関である児童相談所に限らず必要性を感じている機関がタイムリーに呼びかける必要がある。
３．児童相談所とどのように連携するか（１）児童相談所の役割・機能
児童相談所は子ども虐待に対応する中心的な行政機関で、援助に関わって大変重要な役割を担っている（図表21）。その主な役割・機能は次のようなものである。

- 55-

①

虐待通告機関としての役割
児童福祉法第 25 条には、「保護者のない児童又は保護者に監護させることが不適当であると認める児童を発見した者は、これを福祉事務所又は児童相談所に通告しなければならない」と規定し、国民全般への通告義務をうたっている。なお、平成12年11月20日に施行された児童虐待防止法では、保健師、医師、教員等、特定職種に対して発見の努力義務が新たに規定され、発見した者は速やかに前述の法 25 条に基づいて通告することとされたほか、守秘義務の妨げは受けないと明記されている。
②

立入調査の役割
児童福祉法第 29 条に規定された権限に基づく虐待家族への立入調査は、従来実務的にはほとんど活用されてこなかった。これは、初期の職権的介入が後のソーシャルワー
ク援助を困難にすることへの懸念と、法文の適応規定が狭かったことに起因するが、児童虐待防止法で適応の範囲が拡大され、警察官の援助も新たに法文化されたこと等により、現在適応が件数が急増してきている。
条文では都道府県知事の命で、児童委員や児童の福祉に従事する吏員が調査を行うことになっているが、実務では周辺調査や保護者に対する保健・福祉的アプローチによる調査が優先されるのが通常の形ではある。
③

緊急一時保護の役割
児童福祉法第33条には、「児童相談所長は必要があると認めるときは」「児童に一時保護を加え、又は適当な者に委託して、一時保護を加えさせることができる」と規定している。この一時保護の権限は、親権者の意向に反しても可能とされているし、また病院や施設などしかるべき機関や個人へ委託を行うことも可能である。
ただ、実務的にはすべてにわたって強権で一時保護するのではなく、親には保護の必要性を説明し納得を得る努力を行うことが原則になる。しかし、これも時と状況による柔軟さが必要で、緊急性や保護者の姿勢などを見極めたうえで判断しなければならない。ちなみに、立入調査の場合は職権による一時保護と連動した動きになることが多い。
④

児童福祉施設への入所措置の役割
子どもや親の状態から在宅での援助が適切でないと判断されるときは、親子分離を考えなければならない。この分離処遇は、一時保護を除けば通常、方法としては次の３つしかない。①親族による養育、②児童福祉施設への入所、③里親家庭への委託。
親族に協力者がいて親に替わって養育できればもっとも望ましいが、適当な親族がいなければ、残りは施設か里親ということになる。この施設への入所、あるいは里親への委託については、児童相談所の手続きを経なければならない。従って、親子分離を考えなければならないときは、速やかに児童相談所へ連絡をとる必要がある。
⑤

家庭裁判所の承認による施設入所
児童福祉法第 28 条は、「保護者が、その児童を虐待し、著しくその監護を怠り、その他保護者に監護させることが著しく当該児童の福祉を害する場合において」は「家庭裁判所の承認を得て」児童を施設や里親に入所又は委託する措置を採ることができると規定している。つまり、親が反対であっても、子どもが虐待され、親の許においておくことがよくないと判断されるときは、児童相談所の申立てによって家庭裁判所の承認を得れば、施設へ入所させることができるということになる。

- 56-

⑥

親権の喪失申立て
親の行動が無謀で子どもの救済が困難であるとき、親権を喪失させる制度が設けられている。民法第 834 条は「父又は母が、親権を濫用し、又は著しく不行跡であるときは、
家庭裁判所は、子の親族又は検察官の請求によって、その親権の喪失を宣告することができる」としている。
この請求権は児童福祉法によって児童相談所長にも認められている。なお、親権喪失の申立てに関しては、仮の処分としての保全処分の請求ができるので、早い場合は 1 〜 2
週間で親権を一時停止し、親権の代行者を選任することが可能である。
図表21

通告と児童相談所の機能
調

通告

査

（調査に協力的） （調査に拒否的）

任意調査
国
民
一
般
・
関
係
機
関

通告

通告

福
祉
事
務
所

送致

児 通告の
童 介入
委
員

児
童
相
談
所

立入調査

判 定
（処遇方針）

在宅指導
・通所指導
・訪問指導
・カウンセリング
・心理療法
・ その他

一時保護

施設入所措置等・児童養護施設
・ 情緒障害児
短期治療施設
・里親
・ その他

（
行動観察）

親権喪失宣言請求（家庭裁判所）

その他の処遇
・他機関斡旋等・福祉事務所
への送致
・ その他

前橋

（２）児童相談所への通告及び連携による援助
児童相談所への通告は個人であっても機関であっても支障ないが、できれば一保健師としての行動よりも機関としての判断とバックアップ態勢が得られる方がより望ましい。その意味では普段からの組織的取り組み体制の整備が大切ということになる。
通告は文書であっても、電話であっても支障ないが、児童相談所の担当児童福祉司（ソーシャルワーカー）と直接面談した上での詳細な情報交換が望ましいので、必要に応じて来所を要請するか、あるいは訪問するかによって情報を共有し、事例評価、アプローチの方法や援助の方向について意見交換すべきである。なお、事例が他の機関にも関連している場合には複数機関の合同会議を速やかに開催することが大切になる。
児童相談所にとっては初期の介入が、権限に基づく介入かソーシャルワーク的介入かによって、後の保護者との関係が全く異なったものになるので、緊急度や危険性、それに保護者の性格や態度の情報を正確に伝える必要がある。
もし仮に、ソーシャルワーク的関わりができるようであれば、それが優先されることになるので、児童相談所への無理のないつなぎ方を工夫する必要がある。そのためには保護者にとって極力抵抗の少ない理由を見つけることが大切になる。
また仮に、権限発動による介入を期待するのであれば、最終的に家庭裁判所の判断になることも想定し、事実に基づく具体的な記録の整備に務めなければならない。したがって、- 57-

アプローチの方法を十分確認しあうことが重要となる。
なお、在宅の援助を機関の連携のなかで行っていく場合は、それぞれの役割と中心的援助者を明確に定めなければならないが、事例のトータルな評価や保護の必要性、あるいは保護の具体的な手立てやそのタイミングなどについては、是非児童相談所を交えたなかで、正確かつタイムリーに協議を行っていかなければならない。
また、判断や援助が難しい事例については、児童福祉法で位置付けられている都道府県
児童福祉審議会の意見聴取を提案してみることも有効である。
児童相談所からすれば、保健師がもつ育児支援や訪問機能は、保護者にとって受け止められやすい欠かすことのできない機能であるので、その機能を最大限活用をしたアプロー
チや調査、あるいはまた在宅支援の役割を担う。
＜重症度の高い事例：児童相談所との連携＞事例は改変されている【家族】
被虐待児：虐待発見時 8 か月。出生体重 2,800g 。
母：26 歳。初回結婚で現在 2 歳児の長男を産む。今回の夫との間に本児を出産。母子 3 人が生活保護受給。
37歳
父： 37 歳。父は健康であるのに働かず生活保護対象に26歳ならない｡日常の育児が暴力的。
【関わりのきっかけ】
2歳
8か月
Ｂ町に本児が 8 か月の時に転入｡生活保護申請窓口で、父母が大声で口論。児の様子が気になることから、窓口か
らＢ町の保健師に連絡あり｡児が高熱であることに父母は気づいていない｡
その後、近隣住民から、子どもが泣いているのに放置して父母は出かけるという情報が寄せられる｡Ｂ町の保健師はただちその日に訪問すると、次のようであった。
・児の頭にこぶ、顔のあざ、身体にいくつもの赤あざ｡月数にしては身体は小さく、ぐった
りしている｡ミルクを飲ませてもらうのは、父の気が向いた時。
・母からは、児を見るといらいらして、なぐりつけてしまう｡もう育てたくないという訴えがある｡
・父は、暴力的なかかわりではあるものの、授乳やオムツがえなどの育児はしている｡
結果を保健所に連絡。保健所から児童相談所への通告となる｡【事例の経過】すぐさま緊急関係者会議が召集され、緊急に保護者から引き離す、入院させて栄養の確
保、確定診断などを行う方針となった｡
児は、入院することによって、脳性麻痺・視力 0・下肢に骨折痕・発育障害・情緒面の問題などが明らかになった｡入院前に父が飲ませていたミルク量は 1 回 80cc であったが、150cc → 200cc → 350cc と増え、体重も 6,800 ｇから１日 200g のペースで増加が続いた｡常時、か細く泣いていた状態から、ハミングが聞かれるようになった｡
その後、関係や会議の方針や医師の診断により、退院後は、療育のための重症心身障害児施設入所となった。
【保健師の役割】
速やかな訪問による判断が、関係者会議、病院への入院、その後の施設入所の契機となった 。病院や施設入所に当たっては 、父母に寄り添い父母を説得し続け 、病院との調整や 、主治医、看護師と積極的に連携をとった。施設入所後も兄への虐待予防を中心とした家族への支援を続けている。

４．医療機関とどのように連携するか
虐待の疑いで医学的な情報が必要な場合や、親や子どもの治療が必要な場合などは医療機関と連携して援助を行うが、一方的に親が受診を中断する場合があり、受診状況や親への説明内容を把握するなどていねいな連携に心がける。また、ハイリスク親子に関わり虐- 58-

待を予防するためには、日頃から積極的に保健機関の機能をＰＲし医療機関との連携を強化する必要がある。
（１）医療機関への紹介① 子どもの受診
虐待を疑い医療機関に受診をさせたい場合、特に入院させることにより親子分離を図
り保護を行いたい場合には、その機会を失うことのないよう受診が確実になされる必要がある。子どもの状態として、さまざまな部位や程度の外傷、また成長障害での受診が想定されるが、虐待者である保護者はなかなか自発的に受診しないことが多い。また、保護者にそのような意識も少ないために医療機関の受診を勧奨する場合でも、納得してもらいにくい。そのため、受診させる医療機関側とも事前に連絡・調整を十分におこなっておく必要がある。これまでの援助経過、子どもの現在の状況、保護者へ説明している受診理由、分離のための入院を希望しているのか否か、また付き添いは必要であるのかどうか等、主治医やケースワーカー等に十分な説明をおこない理解してもらうとともに調整を行う。
当日の受診時には、保健師が可能な限り同伴受診することが望ましく、受診時間もできれば一般の診察時間とは別にする方がゆとりができで望ましい。
②

親の受診
虐待者を精神科への受診につなげたい時にも、できるだけ事前の受診調整を医療機関側とおこなっておくことが、その後の継続的な受診へとつながる。受診に際しては、虐待に対して理解のある医療機関へ紹介することも大切な事柄である。
また、子どもの受療機関と親の受療機関が異なる場合には､相互の医療機関の方針が一致するような機関調整も必要となってくる。
医療機関紹介・受診に当たってのポイント
１．虐待に理解のある医療機関の選定
２．受診目的などの依頼事項の詳細な説明
３．受診にあたって、保護者へどのような説明をおこなっているかを明確に伝える
４．受診のチャンスは限られているので、その機会を逸しないよう確実な受診につなげられるよう調整し、できる限り同伴受診する
５．時間にゆとりがもてるように受診する(２）医療機関からの相談・援助依頼
医療機関から保健機関に対して虐待事例への援助協力の依頼があるのは、次の場合が考えられる。
１．虐待発生の予防
妊娠分娩時や疾患等で受診・入院しているときに、虐待ハイリスクとして予防的な援助を依頼される
２．虐待再発の予防
今まで保健機関での関わりがなく、体重減少や外傷等の虐待が疑われて入院した場
合に、入院中から、または退院後の在宅生活での援助を依頼される- 59-

どちらの場合においても、在宅での援助をスムーズにすすめるために、できる限り子どもが入院中に家族と面接をしたり、家庭訪問を実施するなど、関係づくりを始めておく。
特に周産期医療機関からの相談・援助依頼の場合には､｢虐待の発生予防｣といった視点
で事例への援助をおこなっていくことが重要となってくる。また、虐待を理由として（または入院中に虐待であるとわかった場合）入院した事例が退院する際には、治療が終了し、身体症状が軽減されての退院となるが、多くの子どもの場合､精神状態や心理社会的背景
はそのまま不変であることがほとんどである。そのような場合には、退院後虐待が再発する可能性は高く､時に死亡事例もみられており、この｢再発予防｣をいかにおこなっていく
かが医療機関との連携でのポイントとなる。
子どもが退院する前には必ず､医療機関や退院前から関わりのあった機関もしくは退院
後関わりが必要であると考えられる機関とネットワーク会議を開催し､退院後の援助方針
やそれぞれの機関が果たす役割について決定・確認をおこなっておく必要がある。地域での生活基盤を整える総合調整については、保健機関がコーディネート機能を発揮し、、関係機関と相談・連携を図りながら在宅での生活準備を進めていく。退院後も、子どもは医療機関で継続的な診察が必要なことが多く、その際には医療機関側の方針と異なることのない様十分に連携を図る必要がある。退院後の在宅での生活において、担当保健師は保護者の相談相手に徹底してなること、保護者以外の大人が関わることで子どもの成長発達を改善し続けることと、社会資源を総動員して生活上のストレスの軽減を図り続ける役割を担うことが重要である。
地域での援助の結果、子どもの症状が軽減されたり改善されたかについては、医療の場
面において確認し評価されるが、保健師は地域での情報を医療機関に提供しお互いに評価を共有することで援助がさらに効果的となる。
（３）医療機関との連携の構築
周産期等の医療機関から、保健師の関わりが予防的に必要な事例の連絡があり、しかも医療機関内で保健師の関わりへの橋渡しが行われていると、親子に関わりやすい。特に、未熟児や新生児医療が行われた児に関しては、連絡表等の情報システムがあるところが多くなってきた。外傷など虐待が疑われる状況で入院している場合でも、医療機関に子どもがいるときに親に会えると関係がつきやすく、気軽に病院を訪問したり、地域の様子を病院に適切に伝えて、日頃からお互いの信頼関係を強化することが重要である。
虐待の治療に理解のある医療機関が地域にない場合でも、入院や治療をお願いする時に事例に即した細やかな情報交換を行い理解を求め連携を作り出す必要がある。そのためには、医療機関に出向くときには病棟婦長等に保健師の役割をＰＲするなど、日頃から保健師の活動がわかってもらえるよう心がける必要がある。
＜長期入院から家庭へ子どもを迎える援助＞事例は改変されている【家族】

児：7 か月女児。在胎 27 週 526 ｇで出生。特発性呼吸窮迫症候群があった。
母：22 歳。19 歳で結婚。
父：25 歳。大工手伝い。
【関わりのきっかけ】
児は超低出生体重児で生まれたが、幸い危機を乗り越えて成育し、生後７ヵ月になり積極的に退院準備を始める頃となった。しかし、最近両親の面会が少なく退院指導がはかどらない。慢性肺疾患があり在宅酸素療法を退院後半年位まで必要とする治療方針が決まり、両親には、酸素の取り扱いをはじめ育児の技術を習得してもらう必要があった。何か家庭的に問題があるのではないかと心配した病院

- 60-

25歳

22歳
7か月

では、両親に了解を得て保健所保健師に連絡をしてきた。
【事例の経過】病院での関係機関による事例検討会議 の結果、①主治医から両親に保健師を「退院後、育児の相談相手となる人」であると紹介する、②在宅酸素療法や超低出生体重児の育児の留意点等について、保健師も両親と一緒に看護師から習う、③保健師は子どもの入院中に家庭訪問をして生活の場で家族の相談にのる、④病棟スタッフと保健師が相互に情報交換をして、問題の整理と解決に向けて連携して援助を行なっていくこととした。
数日後、保健師が家庭訪問をすると、ちょっと戸惑いながらも家の中にいれてくれた。
しばらく沈黙の後、母親は堰を切ったように話出した 。
「突然の出血で通っていた産院とは違う病院に緊急搬送され、胎児の心音が弱っているとの説明を受け、頭の中が真っ白になったまま緊急帝王切開を受けた。子どもは、その後ずっと自分の傍にいない、自分の子どもであることは頭では解っているが、自分が産んだという実感が全くない。看護師から、保育器の中の子どもに触るように促されても手が出なかった。夫も子どもをひと目見て、赤ちゃんらしくないと洩らした。また、子どもを小さく産んでしまったことを夫や夫の両親から責められているように思う。自分でももう少し注意をしていれば、こんなことにならなかったのにとの思いが今も頭をよぎる 。退院しても誰からも育児を手伝ってもらえず 、
子どもも可愛がってもらえないのではないか等不安で一杯であると。夫婦共に喫煙するので酸素を扱うことも怖い」等々。子どもを一生懸命になって助けてくれた病院の医師や看護婦には、申し訳なくてこんな気持ちを告げることは出来ないと涙ぐみながら話した。保
健師は「よく話してくれましたね、自分を責めたり、一人で悩んで辛かったね」と共感をあらわす言葉かけをした。
初回訪問後、保健師は再度、病院と協議した。保健師は「母親は自責感を持ち続け、両親共に子どもへの愛着形成が未熟であると思われる」と伝え、退院を急がず子どもの受容を促す働きかけを双方が連携して行うこととなった。主治医と担当看護師から、両親と両実家に、①児自身が、幾つかの生命危機を乗り越えてここまでがんばってきたこと、②今後の治療方針や予後、③早産は母親だけのせいではないことなどを伝える。また、④面会時には看護師が努めて話しかけ、育児技術の習得も一緒にしながら励ます、⑤保健師は、
母親の思いを尊重しながら家族調整を行い、退院準備を進めて行くこととした。
これらの支援計画を実行する中で３回の試験外泊も無事すませ、母親も一人でがんばる必要がないことを実感し、家族は肩の力を少し抜いて児を自宅に迎えることができた。
【保健師の役割】
早産児は、母親の心の準備が出来ないまま出産に至り、新生児期から長期入院を余儀なくされ、障害・予後不安なども加わり、親子の愛着形成を妨げる要因となり易い。親子が入院中に保健師が病院に出向き面接するとともに、家庭訪問で得られた情報をカンファレ
ンスで適切に伝え協議するなど、入院中から病院と連携して家族を支援することは虐待を未然に防ぐ有効な方法である。

５．保育所とどのように連携するか保育所は児童福祉法に基づく児童福祉施設で、親の就労・病気・妊娠・出産・祖父母やきょうだい等の看護や介護等で保育に欠ける乳幼児を預かり、保育を行っている。それまで措置であったのが、平成 10 年度から希望する保育所を市町村に申し込む制度に変更された。親の育児の負担を軽減することで虐待の発生予防や虐待の早期発見・早期対応のほか、虐待事例の在宅援助では被虐待児のケア、親の育児の相談相手等の役割を果たしており、積極的に連携をとるべき機関である。
（１）保育所の役割① 発生予防虐待発生の要因に、親の育児負担や地域での孤立、育児不安等がある。保育所では、保育士が育児を代行し、育児相談や親同士の交流の機会が出来る。子どもにとっても通所は、食事や生活のリズムが整えられ、親以外の大人からの保育や子ども同士の遊びの- 61-

場を与えられる。保育所通所により、親の育児負担の軽減を図ることが出来、親子にとって密室の育児から開放され、虐待の発生予防が期待できる。
②

早期発見、早期対応
保育士は、毎日の保育の中で、子どもの身体の傷や情緒の変化に気づく立場にある。
保健師は、日頃から保育士と連携をとって、気にかかる事例があれば、まず相談して欲しいということを伝えておく。例えば、子どもの身体に不審な傷跡が数箇所あると気づいても、「あの親がそんなことをする訳はない」とか、「子ども自身も遊んでいて転んだと言っているのだから」と否認しようとして事態を見逃してしまう危険性がある。虐待は、どこにでも誰にでもおこる可能性がある。虐待を疑い対応を検討することは、親を裏切る行為ではなく、親と子を救うために、早期に関係者が支援を始めるきっかけになることを保育士と確認しあうことが大切である。
保育士は、子どもの着替えの時等に衣類で隠れている身体の部位を観察して、気になる傷跡等があれば日時、部位、大きさ、色、個数等をスケッチすることや情緒の変化等の経過を観察し、記録を残しておくことが客観的情報として必要である。その他、送迎時等の親の言動や子どもとの関係の状況や変化を把握し、必要時には関係機関につなげることである。
③

被虐待児のケア
保育所は、在宅被虐待乳幼児のデイケアの場として不可欠である。通所により子ども
は、安全の確保、保護、成長発達が保障される。また、親にとっては、育児負担の軽減
や育児知識・技術の習得が期待出来る。保育所入所につなげ、入所後通所を継続し、親の育児力をつけるためには、援助者はさまざまな工夫を凝らし、きめ細やかな配慮で根気強く関わることが必要である。
④

育児等の相談朝夕のお迎えで保育士と顔なじみになり、親からさまざまな相談が持ちかけられることが多い。特に育児に関する内容が多く、親の育児を非難せず育児の負担感を共感し、親とともに問題を整理することで、問題の軽減を図ることができる。保健師は日頃から保育士と連携し、親の困っている問題を把握し保育士のバックアップを行う。
保育所の役割
１．ハイリスク児への予防的援助、虐待の早期発見
２．デイケア機能により発育・発達を促す
３．子どもの安心感、人間への基礎的信頼感、自尊心の育成
４．子どもの社会性の獲得
５．親の育児負担を軽減
６．子どもの生理・発達について親の理解を促し、育児の改善を図る
子どもへの関わりのポイント
・毎日の観察：傷跡、情緒、発育、発達、食事摂取、衣類や皮膚の清潔、欠席理由等
健康状態のチェック、病気の早期発見及び必要時の受診勧奨
・保育内容のポイント：水分・栄養補給、衣類や皮膚の清潔を図るためのシャワーや入浴、病気の時の看護等
・発達保障のための保育：子どもへスキンシップや言葉かけをし、受容的に関わることにより、子ども自身が基本的信頼感を獲得し、自尊心を育む働きかけをする- 62-

親とのかかわりのポイント
・親へ親和的な話かけを心がけ、親の考えを批判せず聴き受容する、努力を誉め信頼関係を築き、親や家庭の危機を察知できるようにする
・親自身がマザーリング＊ される体験が出来るようにする
・育児知識や技術の習得を親の実現可能な方法で体験できるようにする
・他児の親との交流を促す＊マザーリング：母親による愛撫という意味がある。母親が子どもの世話や子どもへの働きかけをするように援助者が親に接することで、親が親性を育むことが期待できる。
（２）被虐待児ケアにおける保育所との連携
保育所は子どもにとって虐待者から離れた安全な場であり、適切な栄養の確保と社会性の獲得など保育所に期待する役割は大きい。しかし、親子はともに問題行動等を生じることがあり、些細な出来事でも通園中断につながりやすく、事前に配慮が必要な事項を伝えておく必要がある。通所開始時は特に親も子も戸惑い、トラブルが発生し易い。親の性格や生活状況からさまざまな場面を想定して、親との関わり方に充分配慮し、親側に添いながら保育所とも密に連絡をとり合い、通所中断を防ぐ。誤解が生じていれば早急な対処が必要である。
親の育児の負担等が少なくなり、入所により虐待が軽減されることがほとんどである。
しかし、子どもに安全の場を確保でき子どもが本来の子どもらしさを取り戻すと、親は予期していない子どもの変化に対応できず虐待が再燃することがある。安定して通所していても保育所に任せっぱなしにするのではなく、親子の状況把握を行い親に寄り添い「親が否定されたのではない」ことを伝え支援する必要がある。
保育所で危機の兆候があれば緊急に関係機関による事例検討会を開催するなど、継続通
所中も保育所任せにすることなく、関係機関が連携して援助を行っていく。
保育所入所につなげるポイント
１．親子の状況を責任者に伝えるとともに、虐待に関して保育士に理解してもらう
２．親の抱く入所についてのあらゆる危惧に充分配慮し、集団保育の子どもにとってのメリットや、親自身にとっても育児負担が軽くなり就職して収入を得る機会になること等を親に説明して理解を得る
３．必要であれば、親以外の家族にも保健師から説明して理解を促す。また、保健師
は諸手続きや入所前の面接等にも親子と同行し、入所後も相談を続けることを約束する
４．親の了解のもと入所希望の理由や優先入所について、保健機関の意見書を添えるなどして市町村の保育所担当課と協議する

入所後の援助のポイントー特に通所中断予防のために
１．親、特に母親としてのプライドや価値観を尊重し、親と子に十分な配慮をする
２．子どもについて良い面を評価し、親の努力を誉め、遅刻、忘れ物等を批判的に指摘しない
３．入所直後は、感染症に罹患したり、子ども自身も通所を嫌がったりすることがあるなどの予測されることをあらかじめ説明をしておく- 63-

４．通所による子どもの情緒行動の変化が親にやりにくさを生じていないか把握し、親に助言するとともに危機には適切に対応する
５．定期的に親子の状況を評価し、変化に適切に対応する

６．その他の機関等とどのように連携するか（１）福祉事務所○市（郡部は都道府県）、特別区に義務設置（町村は任意設置）されており生活保護、
高齢者・障害者・児童家庭等地域住民の福祉を図るための第一線機関である。
生活保護に関する相談実施やさまざまな手当て制度に関する窓口であり、母子生活支援施設（旧母子寮）や助産施設への入所の相談、情報提供を行っている。平成 13年からこれらの施設への入所は行政的な措置から、選択利用のサービスとなった。
○福祉事務所は児童相談所と並んで児童福祉法第 25 条、児童虐待防止法第 7 条に示された児童虐待の通告先となっている。虐待が起こってしまう家庭は、家族に経済的問
題や疾病、夫婦間の不和等の問題を抱えている場合も多く、福祉事務所がこれらの問題に関わる過程で子どもの虐待が発見されたり、他機関ではこれらの問題をきっかけとして福祉事務所と連携する場合がある。
○生活保護ケースワーカーや社会福祉主事と、経済的な問題等、生活保護家庭に関する問題や母子生活支援施設への入所、その他高齢者・障害者の問題等、福祉事務所が有するさまざまな制度や機能を活用して関わる家族への援助が考えられる時、紹介したり連携をとる。
（２）家庭児童相談室○家庭児童の福祉に関する相談や指導業務の充実強化を図るため、福祉事務所の中に設置されており、設置運営は「家庭児童相談室運営要綱」（昭和 39 年厚生省事務次官通知）により規定されている。
○地域に密着した身近かな相談援助機関として、家庭相談員が相談にあたっている。職員の勤務体制は常勤、非常勤や単独・複数配置など活動状況にもばらつきがあり、市町村によっては設置されていないところもある。
○相談内容は、家庭生活・学校生活における子どもの生活習慣、言葉の遅れや発達・性
格行動上の問題や人間関係に関する問題、子育てその他家庭児童の福祉に関する比較的軽易な問題を扱うとされてきたが、カウンセリング的な継続支援や家庭訪問、障害児や不登校児へのグループ指導を行っているところもあり、最近の調査では子ども虐待への関わりが多くなってきている。
○保健機関の保健師とは、日常的な連携のほか健診や相談のフォロー事例の母子グルー
プ指導(最近は通常の子育てグループにはなじみにくい、虐待を主とした母子のグループも行っているところがある)を協力実施するところも増えてきている。
○児童相談所に比べカバーする地域が狭いので、地域に密着している機関として地域の施設や機関の情報に詳しく、きめ細やかな情報提供やサービスを行っているところも少なくない。機能強化されている個別相談にとどまらず関係機関のネットワークにも力を入れ、地域の子育て支援のセンター的位置づけがなされているところもある。子ども虐待に対応する実効性のあるネットワークを築いていくことが急務とされる中、家庭児童相談室は市町村の児童福祉担当課とともにその役割や位置づけが改めて注目されてきている。
- 64-

（３）児童家庭支援センター○平成 9 年の児童福祉法の大幅改正に伴い、新たに創設された機関であり、児童福祉法
第 44 条の 2 第 1 項に規定されている。
○児童相談所や地域の関係機関と連携し、児童相談所からの指導委託事例も受けたりしながら、地域に密着したよりきめ細かな子どもの福祉に関する相談支援を行い、問題の早期発見、早期対応を図る機関として位置づけられている。
○夜間や緊急時の対応機能（子どもを預かる等）も兼ね備えられるよう乳児院、児童養護施設、母子生活支援施設等の児童福祉施設に付置されてきたが、平成 14 年度よりモデル的に市が設置する事業も創設された。
（４）幼稚園、学校○保育所についで日常的に子どもや親と接する機関であり、児童虐待の早期発見に非常に重要な役割を果たしている。
○日常的な接触を通じて子どもの状況、変化をつかみやすく、子どもの観察や問題行動
背景からの虐待の発見、見守り、被虐待児童のこころのケア、被虐待児童の発育・発達の保障、学習への配慮、親の悩みや気持ちの受けとめ（子育てに関する助言等）等
において大切な役割を果たしている○性的虐待等を受けている子どもが信頼する先生に悩みを打ち明ける形で、虐待が発覚する事例もある。
○子どもの身体症状等の異常・変化、病気について直接教諭から問い合わせがあったり保健機関への相談を勧められた親からの問い合わせがあったりする。学校現場では担任や生活指導教諭以外の養護教諭（保健室の先生）から問い合わせや相談があり、連携することも多い。
＊近年、幼稚園が公的援助をうけ、「あずかり保育」という長時間保育を行う所もみられる。保育所と似た機能の中で新たに親子の問題がキャッチされることも増えるであろう。
（５）民生・児童委員（主任児童委員）○平成 12 年 5 月に改正された児童福祉法において、地域住民は民生・児童委員を介しても虐待の通告ができるようになった。
○民生・児童委員は児童福祉法に規定があり、児童委員は民生委員が兼任している。児童委員の仕事は児童及び妊産婦の保護、保健その他福祉に関する援助や指導を行うと共に児童相談所の児童福祉司に協力すると規定されている。
平成 12 年の民生委員法の改正に伴い、民生・児童委員は 住民の立場にたった位置づけがなされた。また平成 13 年の児童福祉法の改正で、子育て支援の観点から児童委員としての役割が強調され、職務の位置づけがなされた。
○主任児童委員は平成 6 年、児童の福祉に関することを専門にする民生委員として新たに設けられた。他の民生・児童委員と連携して活動しているが、平成 13 年度の児童福祉法の改正で主任児童委員も明確に位置付けられた。
○民生委員協議会の会長のもと、各民生・児童委員には地域割りがあり、行政の窓口は各市等の社会福祉協議会や地域福祉課等に置かれている。
○民生・児童委員、主任児童委員とも地域の中にいて近隣からの通報を受けたり、虐待の早期発見、可能な範囲での情報収集（親や子どもの様子、状況を自ら確かめたり、近隣から収集）、親子への声かけ等を通じて親や子との関係づけ、子育てのサポート- 65-

・見守り、親と関係機関のパイプ役等重要な役割を果たしている。
○保健師の訪問活動の中で、地域に住む民生・児童委員と個別の虐待事例に関する共通認識のもと必要に応じて連携をとることも徐々に増えつつあり、ネットワークの一員としてますますその役割が期待されている。民生委員協議会の組織のもとに活動している。
＊民生・児童委員むけの、児童虐待への対応の手引き（「子ども虐待防止の手引き」）も
平成 12 年 3 月全国社会福祉協議会・全国民生委員協議会連合会から各民生・児童委
員に配付されている（６）地域子育て支援センター○市町村における子育て支援策の一環として、保育所等に併設されたり独立して設置されている。
○地域の乳幼児を抱える親子に集いの場を提供しながら、子育てに関する相談指導や育児支援、子育てサークルへの支援などを行い、子育て中の親の孤立化を防ぎ、親子を見守りながら虐待の発生予防に重要な役割を果たしている。
○相談機関に出向いて改まって相談という堅苦しさを持たずに、スタッフとの自然な関
わりのなかで親の悩みが引き出され、必要な援助につながったりしている。
（７）ファミリーサポートセンター○ファミリーサポートセンター事業は、平成 6 年に旧労働省の事業として創設された。
臨時的・一時的な保育ニーズに対応する育児に関する相互援助活動的な事業であり、市町村で最近取り組みが進んできている。
○育児に関する援助を行い得る人（援助会員、提供会員）と援助を受けたい人（利用会員、依頼会員）が共に会員になり（両方登録する人もあり ）、相互に援助し合うのが特色。保育所の送り迎えや帰宅後の援助、出産時や休日、急な残業・出張時の保育、その他親のリフレッシュのための私的な理由も可能な所もある。時間単位で利用料金が決められている○利用会員と援助会員のコーディネイトを行うスタッフがいて、講座・研修会や会員相互の公流会を開いたり、相互のマッチングや調整を行いながら、子育て支援策的な位置づけの中で、保育所等子育てに関する関係機関とも連携を図っている。
（８）電話相談○民間を含めさまざまな機関がある。顔が見えない・匿名性・手軽さ等のため相談機関に出向けない人も利用しやすい相談手段である。
○過去を含め虐待の被害者からの相談もあるが、加害者となる親（特に母親が多い）が自ら「虐待してしまう」「虐待してしまいそう」という心の悩み、葛藤を打ち明けてくることも増えている。
○専門のスタッフがじっくりと対応に当たり、継続的な相談事例もあるなかで、電話相談が虐待の予防や深刻化を防ぎ、親をサポートする役割も担っている。
○相談内容によって対面的な対応、援助が必要なときは電話相談機関からの連絡が入り状況をたしかめて対応することになる。またこちらにもたらされた面接困難な親に、相談の受け皿として紹介の仕方に注意しながら紹介することもあろう。いずれにしても相手機関と十分な連絡を取り合って、きちんとした組織的な対応をすることが必要
である。

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（９）育児サークル○地域には、乳幼児をかかえる母親同士の大小さまざまな育児サークルがある。知り合
い同士が声をかけあって作ったものや、保健機関のフォロー教室参加者や保育所の園
庭開放参加者、さまざまな機関の育児講座の受講者から発展してきたものなどさまざまである。また社会福祉協議会や民生委員等がコーディネートしているものもある。
○幼稚園や保育所に行けるまでの間参加するということで、メンバーの入れ代わりやサークル自身が新たに出来たり、なくなったりの変化も多い。またサークルのリーダーのあり方によっては、サークルの中の人間関係が排除的になったり、誤った子育て観
で体罰的な育児を肯定する雰囲気になったりすることもある。
○子育て中の親の孤立を防ぐのに役立っているが、虐待をしてしまう母親の中には対人関係上の問題をかかえ、育児サークルにも参加出来ない人もいる。
○複数の育児サークルが、市町村の行政機関等とも連携をとりながら市域レベルでネッ
トワーク組織を組んでいるところもある。
○サークルから保健師に子育て上のアドバイスを求めて、かかわりが求められたりすることもある。また地域の子育てサークルに関する情報や実情、特色を把握し、必要な母親に情報提供したりすることもある。
（10）警察○子ども虐待に関しては、被虐待児童の発見、緊急保護の場面や、虐待を犯罪として捜査する場面に関与する。
○児童虐待防止法により、児童相談所は虐待通告のあった児童の安全確認、一時保護や立ち入り調査をする時、必要に応じて警察官の援助を求めることが出来るよう になった。
○緊急保護等家庭への介入場面の協力の窓口は各警察署の生活安全係等で、児童相談所が緊密な連携をとっている。
○虐待の重大な結果に関しては、殺人、暴行傷害罪等で親の逮捕や事情聴取等の事態もあり、これに関しては各警察の刑事課が対応する。
７．施設等の理解（１）児童養護施設
乳児を除いて、保護者のない児童、虐待されている児童、その他親の病気、離婚、借金等の理由で環境上保護を要する児童を入所させてこれを保護し、あわせてその自立を支援することを目的とする入所施設である。
○ 2 歳〜 18 歳の児童が生活している。学齢児童は地域の学校に通う。入所定員は 20 名
以下から約 200 名のところまでさまざまであるが、50 名程度が最も多い。
○援助計画に基づき児童相談所や施設の親への働きかけで、家庭引き取りが可能になるまで入所する。児童は面会や外泊を通じて、親とのつながりをつけながら基本的には家庭復帰をめざしている。
○もともと生活の場、家庭の代替機能を果たす場で治療施設としては位置づけられていないが、最近こころの傷をかかえる被虐待児童が増加しており（施設によっては半数に達する）、処遇の難しい子ども達のさまざまな問題が出てきて、親への対応も含めケアのあり方や施設の最低基準の問題が大きな課題になっている。
○平成 11 年から、10 名以上の被虐待児童がいる施設に心理療法担当職員の配置が可能になり、日常生活上のケアを中心とした子どもへの治療的かかわりに加えて心理療法- 67-

的関わりも行われるようになってきた。
（２）乳児院
児童養護施設と同様の理由で、保護を要する乳児を入所させ家庭の代替機能を果たしている入所施設である。
○ 0 歳〜 2 歳の乳幼児が対象。面会、外泊等を通じて親とのつながり、関係の修復を図っている○ 2 歳になっても家庭復帰が困難な場合は、児童相談所が児童養護施設への措置変更を行っている。
（３）児童自立支援施設
不良行為をなし、又はなすおそれのある児童及び家庭環境その他の環境上の理由により生活指導を要する児童を入所させ、又は保護者の下から通わせて、個々の児童の状況に応じて必要な指導を行い、その自立を支援することを目的とする施設である。全国都道府県、指定都市に１か所は義務設置されている。
○非行少年が入所していた旧教護院であるが、平成 9 年の児童福祉法の改正で、非行少年に限らず家庭環境等が原因で自立のための支援を必要とする基本的生活習慣が習得されていない子どもも対象となった○教護院の伝統的な指導形態とされている夫婦小舎制（夫婦である児童自立専門員と児童生活支援員が小舎に住み込んで 10 名程度の子ども達と生活を共にした指導をする）
は減ってきているが、まだ半分近くを占める。学科指導も施設内で行われる。
○最近、非行児童の問題とされる行動の背景にも、かなり多くの被虐待体験のあることが指摘されてきている。
（４）情緒障害児短期治療施設
引きこもり、家庭内乱暴等の対人関関係や情緒面・日常生活に支障をきたし社会適応が困難になった児童に、生活指導、心理治療を通じて改善を図っていく施設である。
○児童精神科医、心理療法担当職員、児童指導員、保育士等や施設内学級の教師らが連携して、治療目標を定めながら処遇をすすめている。
○家族療法等により可能なかぎり家族への指導も行われる。
○分離保護して治療的な関わりの必要な被虐待児童の増えるなかでニーズが高まっているが、設置されているところは少ない。
（５）各種障害児施設（入所施設、通園施設）
障害別の施設になっている。入所施設には知的障害児施設、肢体不自由児施設、重症心身障害児施設、盲ろうあ児施設（聴覚障害児施設、視覚障害児施設）がある。肢体不自由児施設を除き、訓練のためというより、さまざまな理由で子どもの養育が困難という養護的な背景のなかで入所している事例も多い。また、虐待の結果障害児となっている児童も含まれている。
○成人施設の不足もあり、児童が 18 歳を超えて成人の年齢で多数入所している施設も多い（特に知的障害児施設）。重症心身障害（知的障害、身体障害共に最重度）施設
は年齢に関係なく入所している。措置は全て児童相談所が行っている。
○家族の冠婚葬祭や日常の養育の疲れをとり親の気持ちのリフレッシュをはかるため、施設に障害児童を短期入所させる制度もある。
○通園施設も入所施設と同じ区分である。子どもの年齢が小さい時は母子通園の形態を- 68-

とっているところもある。通園施設は入所施設と異なり発達・療育指導、訓練のために通園している者がほとんどである○通園施設は、障害がある児童の虐待の問題にも予防的、見守り的に関わり連携を取ることも多い。
（６）里親・専門里親
里親制度は、家庭に恵まれない児童を自己の家庭に預かり家庭的な雰囲気のなかで養育する制度で、里親を希望するものは児童相談所を通じて申込みをして、審議会の審議を経て都道府県知事が適当であると認められると登録里親となる。
○家庭裁判所の審判を経て里子を養子とする養子里親と、実親が引き取れるまでの間児童を養育する養育里親があり、児童相談所は養護相談の中で出てくる里子候補の児童を適当な登録里親に引き合わせ、面会や外泊を通じてその適切さを見極めた上で委託措置する。委託中も児童福祉司が里親家庭の援助を行う。
○密接な人間関係を結べる里親養育は、うまくいけば養護児童（特に被虐待児童）にとって非常に望ましいものであるが、こじれるとその密着性の故に委託された里子、里親ともに大きな傷を残す。
○全般に里親を希望する家庭は減少してきており、里親委託も減りつづけているが、里親制度の活性化や被虐待児童の養育の受け皿としてより理解があり適切な対応のできる専門里親が平成 14 年から導入される。
（７）一時保護所
児童相談所には必要に応じて一時保護所を設けるとされている。一時保護所は遺棄された児童、家出児童等の緊急保護、処遇決定のための行動観察、短期の集中的な心理治療や生活指導を行う短期入所指導を目的としている。府県によっては、児童相談所ごとに付設されている所、中央相談所だけに付設されている所など設置状況はさまざまである。
○一時保護は児童相談所長の権限として児童福祉法第 33 条に規定されており、親権者の意に反しても行うことができる。
○一時保護所の満床、その他しかるべき理由で一時保護を他の児童養護施設、里親等に委託することもある。
（８）母子生活支援施設
母子家庭の母子を入所させて、その自立的な生活に向けて支援する児童福祉施設である。
入所の窓口は福祉事務所であるが、平成 13 年度から措置制度に基づくサービスから選択利用制度となった。
○母子家庭になった理由は生別が圧倒的に多く、その中でも離別が多いが、未婚の母も増加してきている。入所理由は最近は夫等による暴力（ＤＶ）からの緊急避難的な事例も増えてきている。

- 69-

参

考

＜各種様式の例＞（１）虐待把握時の所内決裁・通告用紙の例ー大阪府保健所の例（ｐ 71、ｐ 72）
保健師が関わっているうち、または関係機関等からの情報で動いたが虐待が把握または疑われたとき、様式 1 で所内決裁をとり複写となっている様式 2 で子ども家庭センター（児童相談所）に通告する。明らかに虐待と考えられるときは通告で、虐待が疑われるときまたはまず第 1 報として情報を提供するときは情報提供としているが、厳密な取り決めはな
く、児童相談所からするとこのいずれであっても虐待と考えられるときは通告の取り扱いとなる。
（２）記録用紙の例①ケースレコード：NO.1 NO.2（ｐ 73、ｐ 74）
事例のフェースシートとして使用する。
②援助記録（ｐ 75）③関係機関事例検討会議記録（ｐ 76）④援助及び関係機関会議の経過一覧（ｐ 77）
虐待児例は援助が頻回にあるいは長期にわたることが多い。保健師の援助経過と関係機関による事例検討会議等が一覧でわかるように記録する。

- 70-

子ども虐待の把握・相談受理記録

様式１
所 長

支所長

次 長

企画調整課長

受理番号

企画補佐 地域保健課長 保健補佐・総括

起案者

回覧日
虐待把 握 ・
相談受付日時 平成年月日

担当・相談受理者（

年

月

日
）

１．保健所活動（
関わり有り・健診 ・
精神保健福祉相談 ・
各種相談 ・
公費負担申請 ・
訪問
・
電話相談・
その他）
２
．
医療機関（
）
３
．
児童福祉施設（）
相 談 経 路（把握経路） ４．福祉機関（） ５．保健機関（） ６．教育機関（幼 ・小 ・中 ・
高）
７．近隣
８．家族
９．親戚
10．民生・児童委員
11．その他（）
相 談 手 段 １．電話
２．来所面接３．訪問
４．その他（）
相談者について

氏 名

虐待者との関係（情報提供者） 住 所
相談者への対応

調査協力
連絡先（諾 ・ 否 ）電話

１．被虐待（疑）
児について
氏

名

生年月日 Ｓ・Ｈ住※兄弟事例の場合別紙に追加

年

月

日

男 ・女

所

（

属

・在宅 ・保育所 ・
幼稚園 ・通園施設
・学校 （小 ・ 中 ・ 高 ・ 大 ）
・その他（
）

電

話

）
歳

所

保護者名

（

）
歳

続

柄

年齢

歳

続

柄

）

電

話

父 ・ 母 ・ その他（

）

２．虐待（
疑）
者について
氏

名

住

所 児と同じ ・児と別（

職 業
勤務先

３．虐待の内容及び児童の状態〈診断〉 いくつでも１．身体的虐待 （確実 ・疑）
２．ネグレクト （
確実 ・疑）
３．性的虐待（確実 ・疑）
４．心理的虐待 （確実 ・疑）
５．その他（）

〈児の問題〉 いくつでも〈虐待を疑われる状況〉 いくつでも
１．身体的虐待①あざ・火傷がある ②骨折、頭部外傷がある（ 疑 ・ アンバランス ） ③異様な泣き声や叫び声がする
２．発育の問題④戸外に閉め出されたり、徘徊している
３．行動・
情緒の問題
⑤食事を与えられていない
４．外傷⑥衣服や体が不潔 ⑦医者に連れていかない
５．その他⑧養育拒否、無視⑨登校させない（） ⑩性的虐待⑪その他（）
〈虐待の内容〉〈
家族構成及び家族状況〉 〈
関係機関連携〉
・いつから、誰から、どうされたか
１． あり
２． なし
機関名
関与機関
（
） （
）
（
） （
）
（
） （
）
（
） （
）

４．情報提供・
通告の理由（
情報提供の場合の保健所の方針等）

- 71-

様式２

子どもの虐待に関する（情報提供・通告）文書（
保健所⇒子ども家庭センター）

子ども家庭センター 所長様

保健所（
支所）長
担当者氏名
報 告 日

年

月

日

下記の児について、（情報提供・
通告）
しますので、よろしくお願いいたします。
虐待把 握 ・
相談受付日時 平成年月日

担当・相談受理者（）

１．保健所活動（
関わり有り・健診 ・
精神保健福祉相談 ・
各種相談 ・
公費負担申請 ・
訪問
・
電話相談・
その他）
２
．
医療機関（
）
３
．
児童福祉施設（）
相 談 経 路（把握経路） ４．福祉機関（） ５．保健機関（） ６．教育機関（幼 ・小 ・中 ・
高）
７．近隣
８．家族
９．親戚
10．民生・児童委員
11．その他（）
相 談 手 段 １．電話
２．来所面接３．訪問
４．その他（）
相談者について

氏 名

虐待者との関係（情報提供者） 住 所
相談者への対応

調査協力
連絡先（諾 ・ 否 ）電話

１．被虐待（疑）
児について
氏

名

生年月日 Ｓ・Ｈ住※兄弟事例の場合別紙に追加

年

月

日

男 ・女

所

（

属

・在宅 ・保育所 ・
幼稚園 ・通園施設
・学校 （小 ・ 中 ・ 高 ・ 大 ）
・その他（
）

電

話

）
歳

所

保護者名

（

）
歳

続

柄

年齢

歳

続

柄

）

電

話

父 ・ 母 ・ その他（

）

２．虐待（
疑）
者について
氏

名

住

所 児と同じ ・児と別（

職 業
勤務先

３．虐待の内容及び児童の状態〈診断〉 いくつでも１．身体的虐待 （確実 ・疑）
２．ネグレクト （
確実 ・疑）
３．性的虐待（確実 ・疑）
４．心理的虐待 （確実 ・疑）
５．その他（）

〈児の問題〉 いくつでも〈虐待を疑われる状況〉 いくつでも
１．身体的虐待①あざ・火傷がある ②骨折、頭部外傷がある（ 疑 ・ アンバランス ） ③異様な泣き声や叫び声がする
２．発育の問題④戸外に閉め出されたり、徘徊している
３．行動・
情緒の問題
⑤食事を与えられていない
４．外傷⑥衣服や体が不潔 ⑦医者に連れていかない
５．その他⑧養育拒否、無視⑨登校させない（） ⑩性的虐待⑪その他（）
〈虐待の内容〉〈
家族構成及び家族状況〉 〈
関係機関連携〉
・いつから、誰から、どうされたか
１． あり
２． なし
機関名
関与機関
（
） （
）
（
） （
）
（
） （
）
（
） （
）

４．情報提供・
通告の理由（
情報提供の場合の保健所の方針等）- 72-

ケースレコード
ケースＮｏ：

作成年月日

氏名

男・
女

年

生年月日：
Ｓ・
Ｈ 年

月
月

電話（
FAX（

住所

日
日生

Ｎｏ.１
担当

）
）

１．自機関活動（
妊娠届け・
母子健康手帳・
健診・
公費負担・
未熟児・
小児慢性特定疾患・
精神保健福祉
把握方法

相談・
訪問・
面接・電話・
その他：）

２．福祉機関（）
３．医療機関（５．保健所（

）
６．近隣（

診断名
１．身体的虐待
２．ネグレクト
３．性的虐待４．心理的虐待
５．虐待の疑い
６．その他
問題大きい
重症度
最重度・
重度・
中度・
軽度
疑い・
不明
主たる虐待者
（
）
関係機関・
担当者等
・
機関名（
住所：
・
機関名（
住所：
・
機関名（
住所：
・
機関名（
住所：
・
機関名（
住所：
・
機関名（
住所：
・
機関名（
住所：
・
機関名（
住所：
家族構成及び家族関係

家 族 氏 名続柄）
４．市町村（）
７．その他（

性別

生年月日

）
担当者（
電話（
）
担当者（
電話（
）
担当者（
電話（
）
担当者（
電話（
）
担当者（
電話（
）
担当者（
電話（
）
担当者（
電話（
）
担当者（
電話（

- 73-

職業

）
）

疾病や児への関わり

）
関与時期（
）
FAX（
）
関与時期（
）
FAX（
）
関与時期（
）
FAX（
）
関与時期（
）
FAX（
）
関与時期（
）
FAX（
）
関与時期（
）
FAX（
）
関与時期（
）
FAX（
）
関与時期（
）
FAX（

）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）
）

Ｎo.２

（
１）
被虐待とした根拠：
・発生の時期（気づいた時期含む）
・虐待方法または状況

（
２）
児の状況：
・身体発育 身長（・外傷の有無：無し・有り（・ケアの状況（・行動情緒問題（・知的発達・基礎疾患名（

）ｃｍ

体重

ｋｇ
）
）
）

）障害の状況（）（３）
児の生育歴・発達等
出生時：父（歳）母（歳） 出生体重（ｇ）在胎週数（週）多胎（無し・ 胎）
出生場所（）・分娩状況（普通・吸引・鉗子・帝王切開・不明）
仮死（分・無し）保育器（
日・無し）その他の治療（）
新生児黄疸（弱・普通・強（
光線療法・その他））授乳（母乳（ か月まで）・人工栄養・混合）
定頚（ か月）おすわり（ か月）
はいはい（ か月）独歩（ 歳 か月）二語文（ 歳 か月）
ひとみしり（有か月・無）行動情緒面（
健診歴 一か月健診
４か月健診
後期健診
１歳半健診
３歳健診
その他（
予防接種（すべて未接種・接種ワクチン
分離歴（無し・有り（長期入院・施設入所・他の養育者・その他（（
４）
養育者の状況：愛着形成・児への感情・育児行動・依存有無・問題解決・被虐待歴など
・父（
実父・継父・養父・内縁・いない）性格（・母（
実母・継母・養母・内縁・いない）性格（

）
）
）
））
）

）

・他の養育者・同居者

（
５）親族・
近隣等

（
６）経済状況（収入・就労状況・
借金の有無・金銭の使い方など）（問題なし・
やや苦しい・苦しい）（
７）住宅状況
持ち家（１戸建・マンション） 借家（公営住宅・文化住宅・アパ−ト・その他）

- 74-

援助記録
年月日 手段：
訪問（
場所

）
・
面接・
電話（
発信・
受信：

Ｓ：
（
児）

（
養育者等）

Ｏ：
（
児）

（
養育者等）

）
・
その他（

）

Ａ：

Ｐ：

記録者（
年月日 手段：
訪問（
場所

）
・
面接・
電話（
発信・
受信：

Ｓ：
（
児）

（
養育者等）

Ｏ：
（
児）

（
養育者等）

）
・
その他（

）
）

Ａ：

Ｐ：

記録者（

- 75-

）

関係機関事例検討会議記録
年

月

自機関：
児童相談所：
その他機関
出
名称（
席
者 名称（
名称（
名称（
名称（

日

年
自機関：
児童相談所：
その他機関
名称（
名称（
名称（
名称（
名称（

月

）：
）：
）：
）：
）：

日

）：
）：
）：
）：
）：

把
握
問
題
状況
虐
待
の
状
況

1.最重度

1.最重度

2.重度

2.重度

3.中度

3.中度

4.軽度

4.軽度

5.疑い

5.疑い

今
後
の
援
助
方
針

役
割
分
担
すぐに行う連絡の必要性
連絡先（
連絡先（
連絡先（

1.有り 2.無し）））

すぐに行う連絡の必要性
連絡先（
連絡先（
連絡先（

- 76-

1.有り 2.無し）））

援助及び関係機関会議の経過一覧
年月日

方

法

対

①

訪問（

）・面接

②

文書・電話（発信・受信） 他の家族（
ｸﾞﾙｰﾌﾟ等：関係機関（
関係機関会議その他（） その他（
訪問・面接・文書
児・母・父③

電話（発信・受信）ｸﾞﾙｰﾌﾟ等：関係機関会議その他（
訪問・面接・文書④

電話（発信・受信）ｸﾞﾙｰﾌﾟ等：関係機関会議その他（
訪問・面接・文書⑤

電話（発信・受信）ｸﾞﾙｰﾌﾟ等：関係機関会議その他（
訪問・面接・文書⑥

電話（発信・受信）ｸﾞﾙｰﾌﾟ等：関係機関会議その他（
訪問・面接・文書⑦

電話（発信・受信）ｸﾞﾙｰﾌﾟ等：関係機関会議その他（
訪問・面接・文書⑧

電話（発信・受信）ｸﾞﾙｰﾌﾟ等：関係機関会議その他（
訪問・面接・文書⑨

電話（発信・受信）ｸﾞﾙｰﾌﾟ等：関係機関会議その他（
訪問・面接・文書⑩

電話（発信・受信）ｸﾞﾙｰﾌﾟ等：関係機関会議その他（
訪問・面接・文書
電話（発信・受信）ｸﾞﾙｰﾌﾟ等：関係機関会議
その他（

象

内

容

児・母・父
）
）
）

他の家族（
関係機関（
） その他（
児・母・父

）
）

）
）

）
）

）
）

）
）

）
）

）
）

記録者（

）

記録者（

）

記録者（

）

記録者（

）

記録者（

）

記録者（

）

）
）
）

他の家族（
関係機関（
） その他（

）

）

他の家族（
関係機関（
） その他（
児・母・父

記録者（

）

他の家族（
関係機関（
） その他（
児・母・父

）

）

他の家族（
関係機関（
） その他（
児・母・父

記録者（

）

他の家族（
関係機関（
） その他（
児・母・父

）

）

他の家族（
関係機関（
） その他（
児・母・父

記録者（

）

他の家族（
関係機関（
） その他（
児・母・父

）

）

他の家族（
関係機関（
） その他（
児・母・父

記録者（

）
）
）

- 77-

「地域保健における子ども虐待の予防・早期発見・援助に係る研究」研究協力者
分担研究者
氏

名

所

佐藤拓代（大阪府富田林保健所長）

属

岩佐

嘉彦

いぶき法律事務所（大阪弁護士会）

北川幸子

大阪府吹田市立保健センター主査

工藤充子

元京都府宇治児童相談所長

小坂

みち代

三重県健康福祉部健康対策課健康指導官

小林

美智子

大阪府立母子保健総合医療センター成長発達科部長

鈴木敦子

大阪大学医学部保健学科教授

田村道子

埼玉県朝霞市保健センター健康対策課専門員・指導係長

津崎哲郎

大阪市健康福祉局児童心理等担当部長

徳永

雅子

徳永家族問題相談室、元東京都北沢保健福祉センター保健師

中塚恒子

大阪府富田林子ども家庭センター所長

中西

眞弓

大阪府四条畷保健所地域保健課保健補佐

長谷川喜久美

開業助産婦（神奈川県川崎市）

峯川章子

大阪府和泉保健所地域保健課長

山田和子

国立公衆衛生院公衆衛生看護学部看護管理室長

山本

裕美子

大阪府吹田保健所保健師
平成 14 年 3 月 31 日現在- 78-