1992年3月

1725日■シンポジウムThe

JoyofNeuropsychology

行為障害の観察から脳のしくみを探る

一

習熟行為遂行の促進一抑制障害一河村満＊

要旨：肢節運動失行，観念運動性失行・観念性失行，習熟行為の解放現象自験23例の行為障害を観察することから習熟行為遂行の神経機構について考察した。「失行」症例については，Liepmannの検査法を感覚様式別に組み立てなおし，視覚・聴覚・体性感覚刺激を加え，行為を指示した。「習熟行為の解放現象」症例では，失行との対比ができるように，失行検査と同様に，視覚・聴覚・体性感覚刺激を加え，一方で，行為を禁止するか，何の指示も与えなかった。
「肢節運動失行」の検討から，手指の複雑な行為遂行には頭頂葉前部と前頭葉後部との機能的な協調が必要であると考えられた。「観念運動性失行・観念性失行」と「習熟行為の解放現象」との対比から，習熟行為の遂行には，頭頂葉後部連合野の持つ促進機能と，前頭葉前部連合野の抑制機能との協調が必要であることを指摘した。神経心理学 8；17〜24
KeyWords：肢節運動失行，観念運動性失行，観念性失行，習熟行為の解放現象
limb−kineticapraxia，

welllearned

1

はじめにideomotorapraxia，ideationa▲apraxia，

releasingphenomenon＆praxis

熟行為の解放現象」自験症例を示し，両者を対比することから，行為に関する頭頂葉と前頭葉の役割について，われわれの検討結果を提示す

行為障害の観察から脳のしくみを探る試みは，今世紀初めのLiepmannによる失行研究に始まると言える。Liepmann（1920）は，左る。

II

右の中心領域（中心溝を挟む前後の領域）に運象

対

肢節運動失行11例，観念運動性失行・観念性動記憶が，左（優位側）頭頂葉後部に行為遂行失行5例，習熟行為の解放現象7例。

に関する観念企図が局在していると考えた。
Lhermitteら（1986）1。肢節運動失行
表1に自験11症例の一覧を示す。年齢は48歳などによって前頭葉前部病変による異常行為がから80歳で，男性7例，女性4例，全例右利き記載され，それぞれUtilization

道具め強迫的使用，である。9例が梗塞性病変，1例が出血性病
変，他の1例がCortico−basal ganglionic

一方，最近，Lhermitte（1982，1983），森ら（1982），Bogen（1985），

lmitation・behavior

Alianbehavior

handsign，，degenerationの疑いである。4例が中心前回，と呼ぼれている。われわれ（片山ら，1991）は，これらの症状を「習5例が中心後回，2例が中心溝皮質・皮質下に熟行為の解放現象」としてまとめ，前頭葉に行病変を持つ。また，左半球病変が7例，右半球為遂行に関する抑制性の機能が存在することを病変が4例である。

予測した。本シンポジウムでは，「失行」と「習1992年3月 5 ff受理
In Search of Brain

Functionsthrough

Observations

Processes in Performing Well Learned Praxis＊ 千葉大学神経内科，Mitsuru
KaWamura：Department ofofDisorders

Neurology，

一 17一of

SchoolPraxis：TheofDisorders

Medicine，

ChibaofExcitory−inhibitory

University神経心理学

18

表1症

表2

肢節運動失行自験症例一一覧
病

例

病

巣因

167Y女右左中心前回

梗塞

左中心前回

梗塞

左中心前回

2 52Y 女 右3 57Y 男 右4 59Y 女 右80Y男

右C−BD？

左中心後回

梗648Y女右左中心後回

梗

7850Y
56Y

男
男

右右左中心後回
右中心後回

953Y

男

右右中心後回・・79Y

eeIli左中ぽ鶴下醒

1175Y男右右中心溝皮質下C−BD：Cortico−basal

ganglionic

習熟行為の開放現象自験症例一覧

梗右左側前頭葉471Y女右左側前頭葉
563Y

女

右左側前頭葉

661Y女右右半卵円中心
772Y

男

右右半卵円中心状症

因

塞血塞塞塞塞塞出梗梗梗梗梗

124Y女右両側前頭葉
280Y女右両側前頭葉

病

例

男（失行）

梗塞

病

41Y

持続期間

3 62Y 男 右 左側下頭頂小葉 梗塞 IO月
4 38Y 男 右 左側下頭頂小葉 梗塞
5日
5 65Y 男 右 両側下頭頂小葉 梗塞5年持続

巣

3病因

巣

degeneration

表3症

病

例

1 76Y 男 右 左側下頭頂小葉 梗塞
5月
2 48Y 女 右 左側下頭頂小葉 梗塞 『3月

塞塞血塞塞出梗梗5右前頭葉後部

観念運動性・観念性失行自験症例一覧．
症

梗塞

第8巻第1号

Utilization

Imitation

behavior

behavior

道具の強迫的使用
道具の強迫的使用
道具の強迫的使用
Alianhandsign

Alianhandsign

側上肢に病的把握現象が認められた。

2．観念運動性・観念性失行

表2に自験5症例の一覧を示す。年齢は38歳
から76歳で，男性4例，女性1例，全例右利き

III方法

上記23例について，感覚様式別の刺激を加である。4例が左頭頂葉後部の下頭頂小葉の梗え，その反応を行為で観察した。

塞性病変，1例はこの部の両側性病変でやはり梗塞である。両側病変だけが持続性の観念性失「失行」症例については，行症状を持ち（文献5）の症例1），他は一過性（河村，1989a，1989b参照）を感覚様式別に組Liepmannの検査法で改善した。

み立てなおし，視覚・聴覚・体性感覚刺激を加3．習熟行為の解放現象

え，行為を指示した。「習熟行為の解放現象」

表3に自験7症例の一覧を示す。年齢は24歳

例では，失行との対比ができるように，失行検から80歳で，男性2例，女性51列，全例右利き

査と同様に，視覚・聴覚・体性感覚刺激を加である。6例が梗塞性病変，1例が出血性病変

え，一方で，行為を禁止するか，何の指示も与である。両側前頭葉前部病変が2例で，それぞえなかった。

れ

Utilization

behavior，lmitation

beha−IVvior を呈した。左前頭葉前部病変が3例で道具の強迫的使用を認め，右前頭葉から頭頂葉に

hand

1，肢節運動失行
症例1 左中心前回の限局梗塞により，右上を示した。いずれの症例にも，症状出現

肢に肢節運動失行を呈した，67歳，女性，右利かけての半卵円中心病変例は
sign

結果と考察

Alian

一 18一

1992年3月

1925日

中心溝pa

1

「肢節運動失行」の検討から得られた前頭葉と頭頂葉との関係を示す図
手指の複雑な行為遂行には頭頂葉前部と前頭葉後部との協調が必要であると考えられる。Liepmannの示した運動記憶は，頭頂葉前部と前頭葉後部とのバランスの反映であると考えることができる。

図2
き。

症例2

左中心後回の限局梗塞により，右上肢に肢節運動失行を呈した，80歳，男性，右利症例3（観念運動性・観念性失行例）のMRI（TR20SOms， TI500ms；1991年6月25日撮像）
水平断像，冠状断像，左外側矢状断像を組み合わせると左下頭頂小葉に，梗塞性病変を示唆する低信号域が認められた。

き。

考えることができる。

症例1，2の詳細については文献3）（河村ら，1986）を参照。

2．観念運動性・観念性失行

症例1を含む4例の前頭葉後部病変例と症例2を含む5例の頭頂葉前部病変例及び中心溝皮代表症例を提示する。

症例3

左側下頭頂小葉の梗塞により，観念質・皮質下病変2例では，共通の極めて類似した行為障害が生じた。視覚・聴覚・体性感覚刺運動性失行・観念性失行を呈した，62歳，男激を加え，行為を指示すると，いずれの刺激に

1991年5月22日，某院外科で胸部大動脈瘤の対しても病変側とは反対側の手指の複雑な行為手術を受けた。手術後，左右の手の行為障害やに対する障害が生じた（詳細は文献3），5）に着衣困難が生じたことに気付いた。両手に道具記載した）。すなわち，手指の複雑な行為の障の使用困難が生じ，食事やトイレなどに際して性，右利き。

害は，中心後回の体性感覚野から中心前回の運も介助が必要となった。同時に，言語理解・呼動前野・運動野に連絡する過程の病変で生じ，名の障害に家族が気付いた。6月19日，千葉大

それを肢節運動失行と呼ぶことができる。

学神経内科受診。意識清明。口腔顔面に観念運逆に，このような行為は，中心前回と中心後動性失行がみられる以外脳神経系の障害はな回との協調が保たれていることによって初めてい。四肢運動系で観念運動性・観念性失行が認遂行される。このような神経機構を，Liepma−められるが，腱反射は正常で左右差はない。

nnが運動記憶と言った機能の内容であると今

Babinski徴候陰性。顔面を含んだ右半身に軽日的に解釈することも可能であると思われる。

度の触覚，温痛覚，受動運動覚の障害がみられ

図1は，以上をやや抽象化して表現した図である。Liepmannの示した運動記憶は，頭頂葉る。言語理解に障害があり，呼名で音韻性錯語が目立つ。復唱の著しい障害が認められ，読前部と前頭葉後部とのバランスの反映であるとみ・書きの異常もみられるが，自発話は流暢で
一一

19一

20

神経心理学第8巻第1号あり，非定型の流暢性失語が認められる。

Magnetic

Resonancelmaging（MRI）（1991年6月25日撮像，図2）：水平断像，冠状断像，左外側矢状断像を組み合わせると左下頭頂小葉に梗塞性病変を示唆する低信号域が認められた。

行為障害の検査：以下の四つの状況に分けて，感覚様式別の刺激を加え，行為を指示した。

1）日常物品の視覚的提示
眼前のテーブル上に右手を使う日常物品（ブラシ，櫛，歯ブラシ，鉛筆など）を置き使用を命ずると，物品を手に取り使おうとするが錯行為，無定形動作，保続などがみられる。例え

図3

ば，ノコギリでは，左右の手に持ち換えながら「観念運動性・観念性失行」の検討から推察される習熟行為遂行の促進系の脳内図式（本文参照）

どのように使用しているか迷っているような無定型動作が続き，最後に左手でネジ回しを回すに限られ，慣習的動作の視覚的提示，口頭命令ような錯行為がみられる。眼前に両手の協同操によるパントマイム動作の異常はなく，観念運作を必要とする2物品（タバコとライター，鋏

動性失行を伴わない観念性失行と考えられた。

われわれの左半球病変による観念運動性失と紐，フォークとナイフなど）を置き使用を命ずると，行為の順番の誤りや正しい行為を間行・観念性失行4例の失行症状はほぼ同様で，違った対象に対して行うなどの観念性失行症状

肢節運動失行とは異なり，失行症状は右手にもが認められる。例えぽ，タバコのかわりにライ左手にも，さらに頭部や体幹，下肢にも認められた。行為障害の内容は，目的行為とはかなりターを口にくわえたりする。

2）慣習的動作の視覚的提示

異なった，錯行為，無定形動作，保続を主体と検者が，物品を用いない慣習的動作（さよなら，敬礼，ジャソケンなど）を行い模倣させるした異常が，すべての感覚様式からの行為指示に対してみられた。

また，左一側病変例の症状はいずれも一過性と，錯行為，無定形動作，保続などの観念運動で消失したが，両側病変例の症状は持続性で性失行症状が生ずる。

3）口頭命令（聴覚的刺激）あった。

物贔なしのパソトマイム動作，慣習動作を口以上のように，最初に示したLiepmann

頭で命ずると，錯行為，無定形動作，保続など（1920）の失行の病巣に関する説は，われわれの観念運動性失行症状がみられる。の検討によってもおおむね正しいことが明らか

4）日常物品の体性感覚刺激で，左半球頭頂葉の後方病変で，観念運動性失閉眼させ，手で物品を持たせ使用を指示した

行・観念性失行，すなわち，学習によって獲得場合，その物品が何であるか答えられても錯行された習熟行為の遂行の障害が生ずる。

為，無定形動作，保続などが生ずる。

図3は，観念運動性・観念性失行の検討から推察される習熟行為遂行の促進系の脳内図式で上記1）〜4）の視覚・聴覚・体性感覚刺激に対する行為障害は，左下頭頂小葉病変4例に共通で，観念運動性失行と観念性失行の両者のある。両側に病変が起こって初めて持続性の症状を呈したことから，行為遂行促進機能の記憶性質を合併して持っていた。両側病変例（文献

痕跡は左優位ではあるが，左右両方の頭頂葉後5）の症例1）では，失行症状は道具使用のみ部に存在している可能性が示唆され，この点が一 20一

1992年3月

2125［ヨLiepmannとはやや異なる。
3．習熟行為の解放現象
代表症例を提示する。

症例4 くも膜下出血後の血管れん縮による両側前頭葉前部の梗塞により，Utilizationbehaviorを呈した，23歳，女性，右利き。
1989年12月25日夕方，突然の頭痛と嘔吐で発症し，当日当科関連病院脳血管障害センターに救急車で入院した。軽度の意識障害があり，両側の瞳孔が縮瞳しているが左右差はない。他に神経学的に異常はみられず，項部硬直も認められない。X線CTで前橋槽から下脚間槽にかけて出血を思わせる高吸収域がみられ，くも膜下出血と診断された。1990年1月11日，脳血管撮影で右内頸動脈と後交通動脈の分岐部に動脈瘤が認められた。

入院後，意識は回復傾向にあったが，1989年12月31日頃から再び意識障害が進行した。1990

図4

年1月2日，意識障害に加えて寡黙（mutism）

症例4（Utilization（TR2080ms，Behavior例）のMRI

TE80ms；1990年3月27日撮像）

水平断像，冠状断像，左外側矢状断像を組み合わせると両側前頭葉前部に左優位に広く，梗塞性病変を示唆する高信号域が認められた（クモ膜下出血後の血管れん縮にとなり，同時に右側への眼球偏位と首の回転がみられ，右半身の運動麻痺・感覚障害が認められた。X線CT（1月2日）では左前頭葉前部よるものと思われた）。に広汎に，また脳梁膝部から右前頭葉前部にかけて低吸収域が出現した（くも膜下出血後の血行為障害の検査：以下の四つの状況に分け管れん縮によるものと思われる）。1月12日，て，感覚様式別の刺激を加え，一方で，行為を動脈瘤クリッピング術施行。手術後，徐々に発禁止するか，何の指示も与えなかった。

1）日常物品の視覚的提示
眼前のテーブル上に右手を使うR常物品を置話がみられるようになったが，発話量は少な
く，呼名障害も認められる。読字，書き取りの続ける傾向がある。一方，復唱は長文でも可能

き，使用を禁止するか何の指示も与えない場
合，自分の意志とは無関係に右手でその物品をであるが，時に同語反復（echolal▲a）が認め

正しくつかみ，通常の速度で正しくそれを使用られ，超皮質性運動失語の病像を示している。

する。この使用行為を数回繰り返した後に，一また右手に把握現象が認められ，周囲の物品を旦物品をテーブルの上に置き，そのまま行為を両手で（左手には軽度の運動麻痺があるため主停止するか，または数秒後に再び同様の行為をとして右手を使う）自分の意志とは無関係に使繰り返す。眼前に両手の協同操作を必要とする用してしまう，2物品を置くと，右手で鋏を，左手で紐を持っ障害もみられ，同じ内容の文章を繰り返し書きUtilization

behaviorが明らかである。て着るなどの行為が自分の意志とは無関係に生MRI（1990年3月27日撮像，図4）：水平断ずる。制止命令には従う場合が多い。

像，冠状断像，左外側矢状断像を組み合わせると両側前頭葉前部に左優位に広く，梗塞性病変

2）慣習的動作の視覚的提示
患者の眼の前で，検者が無言のままで物品をを示唆する高信号域が認められた（クモ膜下出用いない慣習的動作を行うと，行為を禁止しているにもかかわらず，即座に検者の行為に応ず血後の血管れん縮によるものと思われた）。

一 21一

22

神経心理学

第8巻第1号る。

3）閉眼下での口頭での説明（聴覚的刺激提示）

行為を禁止した後で，閉眼させ，ある物品がテーブルの上に置かれている状況を検者が説明すると，患者はその物贔を使用するパントマイム動作を行う。例えぽ，検者が「テーブルの上にコップがあります」と言うと，自己の意志とは関係なく，刺激に即した物品使用行為が生ずる。行為は右手にも左手にも起こる。慣習行為を口頭で説明した場合にはそれに即した行為が全身性にみられる。

4）日常物品の体性感覚刺激行為を禁止した後で，閉眼させ，手で物品を持たせた場合には，その物品が何であるかを理

一：促進系．←＿．：抑制系

解すると，その物贔の使用行為が生ずる。
図5

いずれの検査においても，患者は「手が勝手に動く」と訴え，これらの行為が患者の意志と行の脳内図式
両側前頭葉前部に行為遂行抑制系の中枢が存在し，それが図3で示した頭頂葉後部に中枢を持っ行為促進系を制御していると考えられる。

は無関係に出現していることが明らかである。

上記1）〜4）の視覚・聴覚・体性感覚刺激に対する行為は，lmitatlon「観念運動性・観念性失行」と「習熟行為の解放現象」との対比から推察される習熟行為遂

behavior例，道sign

2例に為障害を，単に物贔使用行為とするより，ひろも類似したものがみられた。Imitation

beha・

く学習によって獲得された行為が，本人の意志

vior例では行為障害は症例4同様に両手に生じた。しかし，道具の強迫的使用例では右手とは無関係に出現するものと考えることの方が適当であることを意味している。また，これらに，刺激に即した正しい行為が起こり，Alainの行為障害を「習熟行為の解放現象」として一

hand

具の強迫的使用3例，Alian

hand

l列では左手に，刺激に応じて行為括して捉らえることが可能で，その中で比較的が誘発されるがその内容は完成度が低かった

誘発されやすい症状が視覚によって実際の物品（片山ら，1991）。また，以前にも指摘したようを使用する行為であると考えられる。さらに，に（高橋ら，1991；片山ら，1991），これらのこの病態は，視覚・聴覚・体性感覚刺激に対し症例にはUtilizationて，錯行為を主体とした全身性の，学習によっsignbehavior，道具の強迫的signという従来の枠組みでて獲得された行為の遂行障害，すなわち，観念は捉えられない現象も認められ，典型的でない性失行・観念運動性失行と対比して捉えること点もみられた。むしろわれわれの行った観点かも可能であると考えられる。

らの検討では，従来強調されている物品を視覚的に提示することによって行為が惹起されるの以上から図5のような習熟行為遂行の脳内図式を想定することが可能である。点線で示した

みならず，慣習行為の視覚刺激や，閉眼下の聴のが習熟行為の解放現象から推察される，習熟覚・体性感覚刺激でも同様に，自分の意志とは行為抑制系の脳内経路である。両側前頭葉前部無関係に行為が生ずる点が共通しており，さらに行為遂行抑制系の中枢が存在し，それが図3に，7症例の行為異常には互いに重複する点もで示した頭頂葉後部に中枢を持つ，行為促進系多くみられた。

を制御していると考えられる。

使用，Alianhand

この結果は，これら前頭葉病変にみられる行一 22一肢節運動失行の検討から，手指の行為遂行に1992年3月

2325日

文中心溝1）Bogen

JE：The献cal｝osal

Neuropsychology．2ndKM，Valenstein

E，syndrome．

lnClinicaled，

byHeilman

UniversityPress，

OxfordedNew York，1985， p295−338
2）片山薫，河村満，高橋伸佳ら：習熟行為の解放

現象：6症例での検討．第32回日本神経学会総会抄録集，1991，p30
3）河村満，塩田純一，平山恵造i中心領域（Lie・pmann）の限局病変による肢節運動失行．臨
床神経

26；20−27，1986

4）河村満：失行の診かた．Clinical
図6「観念運動性・観念性失行」と「習熟行為の解放現象」との対比から得られた前頭葉と頭頂7；674−675，

5）河村満：古典失行：新しい視点から．神経心理5；108−114， 1989b葉との関係を示す図
習熟行為の遂行には，頭頂葉後部連合野の持つ促進機能と，前頭葉前部連合野の抑制機6）Lhermitte

能との協調が必要であると考えられる。

必要であることを指摘した。それに加えて，図6に示すように，習熟行為の遂行には，頭頂葉

lobes

frontaux．

M6d166；1073−1078，1982
tolesions

F，

Pillonautonomy

andtheImitat輌onandNeurol

behaviourandthefrontallobes．

B，

Serdaru

M：Humanfrontallobes．

PartI：

studyof7519；326−334，

1986

516−543，に，今まで示したような大脳の前後の関係から

Natlbehavior：Aneuro−9）Liepmannかにされてきた。そのような左右の対比と同時

rapPOrts

Acadutilization

psychological

従来，行為や認識機能は左右大脳半球間における機能差が注自され，さまざまな事実が明ら

of

SeS

Bull106；237−255，1983

8）Lhermitte

おわりにsyndrome：LesetF：Utilization

relation

Brainる。

utiliSation

lesits野の抑制機能との協調が必要であると考えられ

nouveaudavec

7）Lhermitte

後部連合野の持つ促進機能と，前頭葉前部連合

H：Apraxie．

Ergb

patients・Ann

GesamteMed

192010）森悦朗，山鳥重：左前頭葉損傷による病的現象：道具の強迫的使用と病的把握現象との関連症候を捉える試みも，今後，脳の機能を解明するために重要性を増す一つの視点であると思われる。

F：Un

COmpOrtementは頭頂葉前部と前頭葉後部との機能的な協調がV

Neuroscience

1989aについて．臨床神経 22；329−335，1982
11）高橋伸佳，河村満，片山薫ら：右手の習熟行為の解放現象．臨床神経

謝辞：御指導いただきました平山恵造教授に深謝いたします。

また，本研究の発表の機会を与えてくださった剤5
回神経心理学会藤井薫会長，司会の岩田誠助教授に厚ぐ御礼申し上げます。

一 23一31；489−493，1991

24

神経心理学

In

searchofd輌sorders
Thewellofbrainofof

excitory−inhibitory

Byobserving

thecases

includingthoughshowedofofpraxis，

wetochanism

thatlearnedFortheinspecified，

which

the

sory

stimuliof

23

apraxics，

apraxia，

who

neuralPae−oftheandsubjects

wereweused

thesameinorder

toconpare

of
thes

Chiba

while

durlngthegave

instractiOnS．

noThrouth

apraxia，ofUniversity

subjects

wefingers

wefrommaking

anyofconcluded

would

cases

that

need

eitheraofanteriorparietal

lobe

frontallobe．

comparison

betweenAand

apraxlaandwellleamed

praxis，

indicatedthat

leamedpraxis，ate

praxlsofwe｝lrequiredisalearnedpraxis，

theexcitoryfunction

oftests

asabove

Parietal

results

with

those

from

ction

一 24一

associationthat

residesorreleasing

functional
that

areainandpraxiscoordination

ideational

asked

actions

appropriate

fuRctional

involved．

who

pro・

limb−kinetic

betweenbewelltrialsexarRination

to

cases

the．

sbowedForbattery

performingsomatosen−

modalities

auditory

actions．

phenomenon

Liepmann

Medlcine，

hibitedleamedperformance

reformed

sensoryvisual，andvarious

weprocessesin

Kawamura

Schoolpraxis．

werereleasing

theincases

weli

which

underlie

apraxics，

tests

perform

andof

determinewould

praxislimb−kinetic

phenomenon

wellofapraxia

releasingtried

Neurology，disordersideomotor−ideationalbservat輌ons

praxisMitsurll
Department

througho

praxisdisorderslearnedfunctions

第8巻第1号

posteriorideomotor−

phenomenon
forof

apPropri−

what

would

coordination

betweenresides
theprefrontal

inposteriorinhib江ory

association

fun・area．