K10+

Per favore impiegare una etichetta
adesiva se disponibile

Identificativo del paziente o cliente:|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Cognome:

Provider: _________________________

Nome:

Provider ID:

Data di nascita:

Sesso:|___|___|___|___|___|___|___|___|___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___Maschio1

Femmina2

Indirizzo:

Con le seguenti domande desideriamo sapere come lei si è sentito/a nel corso degli ultimi 30 giorni.
Per ogni domanda la preghiamo di fare un cerchio attorno al numero che indica quanto spesso si èsentito/a in questo modo:
Nel corso degli ultimi 30 giorni
con che frequenza si è sentito/a…

Mai

Raramente

A volteSpessoSemprea. …stanco/a senza un valido motivo?

1

2

3

45

b. … nervoso/a?

1

2

3

4

5

c. a calmarla?

1

2

3

45

d. … senza speranza?

1

2345

12

345

1

2

345

1

2

345

1

234

5

i. uno sforzo?

12345

j. …inutile?

12345

D1.

…così nervoso/a che niente riusciva…irrequieto/a o ha avuto difficoltàe. a tenere ferme braccia e gambe(una specie di irrequietezza)?
…così irrequieto/a da non riuscire
f. a stare seduto/a?

g. …depresso/a?
…così depresso che niente riusciva

h. a tirarla su?

…come se ogni cosa rappresentasse

Per favore giri la pagina per continuare

MENTAL HEALTH

Margine per la rilegatura – non scrivere

Data di esecuzione dell’intervista: __ __ / __ __ / __ __ __ __D2.
MENTAL HEALTH

Le domande precedenti servivano a raccogliere informazioni su come si è sentito/anegli ultimi 30 giorni. Complessivamente si è sentito/a in questo modo meno
spesso, come o più spesso del solito? (Se non si è mai sentito/a così, faccia
comunque un cerchio sulla risposta “4” – “Come al solito”).

Molto
meno
spesso delsolito
1Meno
Un po’
spesso del meno spesso
solitodel solito
23Comeal solito
4Un po’Piùpiù spesso spesso deldel solito
solito56Moltopiù
spesso delsolito
7

D3.

Quanti giorni, negli ultimi 30, è stato/a completamente incapace di lavorare o portarea termine le normali attività quotidiane per come si è sentito/a?
_______ (Numero di giorni)

D4.

Senza contare quelli che ha indicato nella risposta precedente, per quanti giorni,
negli ultimi 30, è stato/a in grado di fare solo metà o meno del normale per come si èsentito/a?
_______ (Numero di giorni)

D5.

Negli ultimi 30 giorni quante volte si è rivolto/a ad un medico o un altro operatore
sanitario per come si è sentito/a?

K10+ SELF–REPORT MEASURE (2 of 2)_______ (Numero di volte)

D6.

Negli ultimi 30 giorni quanto spesso
questi stati d’animo sono stati causati
principalmente da problemi di salutefisica?

MaiRaramente

A volteSpessoSempre

1

2

3

4

5v1

Grazie per aver completato questo questionario

Margine per la rilegatura – non scrivere

Le domande che seguono, infine, riguardano il modo in cui questi stati d’animo (nervosismo,tristezza, mancanza di speranza, stanchezza, ecc.) possono averla influenzata negli ultimi 30giorni. Non è necessario che lei risponda se ha risposto “MAI” al tutte le 10 domande precedenti.

© Ronald C. Kessler, PhD. 2004
All rights reserved. Based on the Composite International Diagnostic Interview © 2001 Ronald C.
Kessler, PhD. All rights reserved. Used with permission. Requests for permission to reproduce ortranslate should be addressed to Professor Ronald Kessler, PhD, Department of Health Care Policy,Harvard Medical School, (email: ronkadm@hcp.med.harvard.edu).

Acknowledgements
Translation of this document was performed on behalf of the Composite International Diagnostic
Interview Advisory Committee by Giuseppe Carrá, MD, PhD, Department of Mental Health Sciences,
Royal Free and University College Medical Schools, London, United Kingdom, and Giovanni Segagni
Luisignani, MD, PhD, Department of Applied Health Behavioral Sciences, Section Statistics, Universityof Pavia, Italy.