2020.1.19
第9回日本言語聴覚士協会 九州地区学術集会
長崎大会 ランチョンセミナー

介護予防分野におけるSTの役割～ｵｰﾗﾙﾌﾚｲﾙへの介入における100WSTの意義（第2報）～
NPO食支援ﾈｯﾄﾜｰｸ・長崎嚥下ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ研究会
代表 山部一実（地域包括医療・ｹｱ認定医）

INDEX

1. フレイル健診がスタート
2. 地域ケア会議におけるSTの参加の現状と参加意義
3. ｵｰﾗﾙﾌﾚｲﾙと嚥下機能評価
4. 100WSTの意義

７５歳以上対象「フレイル健診」今年度から• 高齢者のうち、身体機能が低下し、心身が弱る状態「フレイル」の人を把握し、要介護になるのを防ぐ助言などをするため、国は、今年度から７５歳以上を対象に新たな健診制度を導入する。
• 「フレイル健診」は、高齢者が質問票に回答する形で行う。質問票は、「お茶や汁物等でむせることはあるか？」や「週に１回以上は外出するか」、「今日が何月何日か分からない時があるか？」など健康状態や社会参加の状況など１５の質問で構成されている。
• 「フレイル健診」は市町村が実施し、高齢者の健康状態を把握した上で、運動などの助言を行い、必要であれば病院を受診するよう勧めるという。

オーラルフレイルの評価方法は変わらず！
後期高齢者の質問票（2020以降）

従来の基本チェックリスト（2019まで）
No. 質問項目

はい/いいえ類型名

13 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか？

１．はい
０．いいえ

食習慣

3

1日3食きちんと食べています ①はいか②いいえ

14 お茶や汁物等でむせることがありますか？

１．はい
０．いいえ

口腔機能

4

半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか※さきいか、たくあんなど

15 口の渇きが気になります
か？

１．はい
０．いいえ

5

お茶や汁物等でむせることが ①はいありますか②いいえ

6

6カ月間で2～3kg以上の体重 ①はい減少がありましたか
②いいえ

体重減
少嚥下機能の評価が入っていない！！

質問文

回答

①はい
②いいえ

100WSTのスクリーニング判定のフローチャート

１．地域ケア会議におけるSTの参加の現状と参加意義

地域リハビリテーション活動支援事業の実施状
況（市町村数）リハ職の関与する市町村数
900

825

800
700
572

600
500
400
298

300
200
100
0194

224

187

132
7440

2015

2016
PTOT

2017

福岡佐賀
長崎
熊本
大分
宮崎鹿児島
沖縄

63
1455109ST

厚生労働省介護予防・日常生活支援総合事業の実施状況に関する調査結果（2015-2017）

介護保険制度
介護給付（要介護1－5）

2000年～

予防給付（要支援1,2）

2006年～追加

地域支援事業（65歳以上の虚弱高齢者）

2006年～追加

新総合事業（地域支援事業の拡大=65歳以上の高齢者全員）

2015年～2017年の間に各市町村で順次スタート

一般介護予防事業（佐世保市）
介護予防把握事業• 閉じこもり高齢者を介護予防につなげる

介護予防普及啓発事業• 包括支援センターから虚弱の予防や高齢期の健康管理に関する健康教育を行う

地域介護予防活動支援事業• 住民主体の活発な介護予防自主活動団体に対して市から介護予防のための補助金（年に7,4000円）を交付する

地域リハビリテーション活動支援事業• 活発な自主活動団体等に対してリハビリ職等が関与し介護予防の助言・指導を行う

一般介護予防事業評価事業• 介護保険事業計画に定める目標値の達成状況を検証し、上記の事業について評価を行う

地域在住高齢者3475人の基本ﾁｪｯｸﾘｽﾄ分
析結果領域ごとの該当割合（％）
1.1

低栄養状態

12.1
12.3
12.4

身体機能低下口の乾燥
嚥下の衰え
噛む力の衰えうつ状態の可能性

16.6
16.2

オーラルフレ
イル対策を地域で実施すべき！

27.6

物忘れあり

6.6

閉じこもり

22.3

友人宅の訪問なし
05

10

15

20

2530

Nishida, Yamabe, Honda. Gerodontology, 2019 (in press)

STの参加意義• 地域における介護予防はフレイル予防• フレイル予防は、従来の社会参加・運動と栄養の対策だけではなくオーラルフレイル対策（特に嚥下リハ）を加えることが重要

嚥下リハビリ運動と栄養
社会参加
Nishida, Yamabe, Honda. Gerodontology, 2019 (in press)

地域ケア会議とはEBM(Evidence BasedMedicine)から政策形成(Policy Making)を!
•地域ケア会議とはEBMそのものである

地域ケア会議の機能はエビデンスレベルに対応

個別課題
解決

Lv6+Lv5

ネットワーク構築

地域課題

地域資源発見開発

Lv4,Lv3

Lv2

地域ケア個別会議

地域診断研究・開発（産官学連携）専門家個人の意見や症例報告

症例対照研究・コ
ホート研究

RCT（ランダム化比較試験）

政策形成
Lv1
地域ケア推進会議（EBMによるPolicymaking）

システマティッ
クレビュー＊NPO西田隆宏考案

個別ケースを多職種で多面的に検討することのメリット
ケアマ
ネジャー
リハビリ
専門職
種管理栄
養士

ネットワークが構築されやすく個別課題の解決に有用

個別ケース
包括支援ｾﾝﾀｰ
職員

医師・歯科医師
ソーシャ
ルワー
カー

助言をすることに加え多職種からの情報がもらえて自らの能力も向上する個別ケースが集積することで全体に共通することが見えてくる

地域課題の発見を解決に向けて個別課題の蓄積
多様な地域のデータの解析
地域課題発見• ケースや多様なデータから課題がわかってくる

地域の強み発見• 強みを生かして課題解決へ

政策形成への展開

地域ケア会議による個別ケース検討から政策形成への展開の例
個別ケース検討• 複数の個別事例の検討を進めて行く中、「ムセが気になっていたが、誤嚥性肺炎を起こし寝たきりになったケース」「軽度の滑舌の低下が気になり社会参加できないケース」が多いことがわかった• 日常生活圏域において、オーラルフレイルの対策が行われていないという共通課
題が明らかになった
地域課題の • オーラルフレイルの早期発見・早期対応を指導する専門職（ST）が地域に出ていないという課題も明らかになった
発見• 他の日常生活圏域でも同様の課題があり、市に提言したところ、NPO嚥下リハ研究会と協同し、オーラルフレイル対策の市民公開講座を開催することになった
政策形成へ • 市が広域リハビリ支援センターと連携し、STの地域への派遣を容易にする政策を実施の展開

地域ケア会議による多様なデータから政策形成への展開の例
地域課題の発見

社会資源の調整と開発• 日常生活圏域において、地域のサロン等への調査から嚥下障害の検査が実施されていない現状があった（地域課題）• 他の日常生活圏域でも同様の課題があり、市に提言したところ、NPO嚥下リハ研究会と協同し（社会資源の調整）、100mL水飲みテストをスクリーニング検査として導入し、陽性者へは受診勧奨および地域でのSTによる嚥下リハビリを実施したところ、嚥下障害が軽減し、誤嚥性肺炎の罹患率が減少した（強み）当NPOの地域ケア会議のシュミレーション
個別ケース検討• 複数の個別事例の検討を進めて行く中、「口腔機能の問題で食事がとり辛いケース」「ムセが気になっていたが、誤嚥性肺炎を起こし寝たきりになったケース」が多いことがわかった

地域課題の発見• 日常生活圏域において、オーラルフレイルの対策が行われていないという共通課題が明らかになった• オーラルフレイルの早期発見・早期対応を指導する専門職（歯科医師・ST）が地域に出ていないという課題も明らかになった• NPO嚥下リハ研が、産学連携プロジェクトをもとに、オーラルフレイルの早期発見の方法に100mL水飲みテストが有用であることを実証した。また、協賛メーカーのルピナス（株）等が開発した吹き戻し・吹き矢・嚥下体操などのリハビリ用具を使用し、STによる専門的な指導・介入を行い、長崎大学
地域資源開
医学部が研究として効果を実証したところ、嚥下機能の向上にともない誤嚥性肺炎の罹患率の減発少が認められた。さらに栄養状態も有効に改善し、フレイルが改善した

政策形成への展開• 他の日常生活圏域でも同様の課題があり、市に提言したところ、NPO嚥下リ
ハ研究会に協賛し、産官学連携としてオーラルフレイル対策を重点課題とした。当NPO主催の市民公開講座を支援したり、市が広域リハビリ支援センターと連携し、STの地域への派遣を容易にする政策を実施することになった

協会の地域包括ケアシステムの取り組み• 日本言語聴覚士協会では、推進するにあたって、「地域ケア会議」、「介護予防」の２つの施策に重点を置き、地域包括ケアシステムに関わることのできる人材の育成を始める。
• そのための育成制度として、【地域包括ケア・介護予防推進リーダー】の資格コースを設定。
日本言語聴覚士協会のＨＰより

言語聴覚士が一般介護予防を通して取り組むこと• 言語聴覚士は きく，はなす，たべることを支援し，よく食べ，よく交流し心身ともに健康な生活を支援する• 通いの場の支援は住民のニーズや時期，目的に応じて臨機応変に対応する➡住民のニーズを知るためにはアセスメントが必要では！！
• 会員の活動内容：講話、体操指導、訪問指導、相談対応、技術指導、ガイドライン作成

一般介護予防事業等の推進方策に関する検討会（第７回）資料 令和元年10月21日
日本言語聴覚士協会 常任理事 黒羽真美

オーラルフレイル対策
コンソーシアムNPO食支援ネットワーク・長崎嚥下リハビリテーション研究会
注；コンソーシアムとは共同事業体（企業連合体）

コンソーシアムの組織

NPO• NPO食支援ﾈｯﾄﾜｰｸ・長崎嚥下ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ研究会

行政• 佐世保市吉井地域包括支援センター• 佐世保市役所保健福祉部長寿社会課

企業• 口腔・嚥下機能検査に関わるメーカー• 呼吸機能訓練機器（装具）に関わるメーカー

大学• 長崎大学大学院医歯薬学総合研究科• （公衆衛生看護学・地域リハビリテーション学）

コンソーシアムの各組織の役割

NPO• 地域包括ケアシステムのなかでの多機関とのネットワーク構築および地域づくりの総括（連携と助言）• オーラルフレイル予防に関する政策立案（エビデンスに基づく政策立案の導入）

行政モデル地域として介入の具体的な場所の設定（吉井地域包括支援センター）• 保健師による地域への介入と協賛機関との連携（同上）• 地域包括ケアシステムの構築へ向けた地域づくりの政策と広報（佐世保市長寿社会課）

大学• 地域づくり・政策形成に関するエビデンスの確立• 地域リハの視点からのエビデンスの確立

企業

NPOの具体的な役割（1）100水飲みテストの導入• エビデンスに基づく嚥下機能評価について• 100mL水飲みテスト(100WST)のスクリーニング検査紹介
市民公開講座を通した普及啓発活動• 佐世保市における地域在住高齢者のオーラルフレイルの現状• 誤嚥性肺炎の早期発見・早期リハビリテーション
地域支援事業への言語聴覚士（ST）派遣• 地域ケア会議へのST出席のための調整• 介護予防事業（地域の通いの場における嚥下リハビリテーション指導、地域介護予防事業での講師）へのST派遣
肺炎予防サポーターの養成と派遣• 肺炎予防サポーターの人材バンク登録と養成• 肺炎予防サポーターおよび摂食・嚥下コーディネーターの地域の通いの場への派遣

NPOの具体的な役割（2）
地域在住高齢者への嚥下リハビリテーション効果検証• 地域における嚥下リハビリテーションの介入効果として、大学の助言・協力のもと国内外において論文として公表する
地域ケア会議において政策立案に関与する• 地域支援事業の一環として行う本プロジェクトを事業評価し、地域ケア会議（代表者レベルでの会議である「地域ケア推進会議」）において政策としてプロジェクトを継続できるように提案する
プロジェクトの活動報告• 地域づくり・社会資源開発の好事例とし、大学の助言・協力のもと国内外において論文として公表する• 保健文化賞やその他地域づくりの関する研究・活動補助制度に応募する

２．ｵｰﾗﾙﾌﾚｲﾙと嚥下機能評価

オーラルフレイルとは肺炎の死亡率
高齢者の誤嚥性肺炎

初期の嚥下障害を早期発見できないものか？
オーラルフレイルの嚥下障害

誤嚥性肺炎

要介護・死亡「オーラルフレイル」という新たな概念• 「オーラルフレイル」は、口腔機能の軽微な低下や食の偏りなどを含み、身体の衰え（フレイル）の一つ• 「オーラルフレイル」とは、健康と機能障害との中間にあり、可逆的であることが大きな特徴。
• 「オーラルフレイル」の始まりは、滑舌低下、食べこぼし、わずかなむせ、かめない食品が増える、口の乾燥等ほんの些細な症状であり、見逃しやすく、気が付きにくい特徴があるため注意が必要です。
• 日本歯科医師会HPより引用

2020/1/9

NPO食支援ﾈｯﾄﾜｰｸ・長崎嚥下ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ研究会

31オーラルフレイルの診断基準
３項目以上ﾁｪｯｸ⇔口の機能が衰えている
残っている歯が20本以下

噛む力（咀嚼）が弱い

舌の力が弱い滑舌の低下（舌の巧みさ）

固い食品が食べづらいムセが増えてきた

新規発症の危険度 正常群（4年間追跡）オーラルフレイル群

身体的フレイル1.02.41倍

サルコペニア

1.02.13倍

要介護度1.02.35倍

総死亡リスク

4.02.09倍

東京大学 田中友規、飯島勝矢ら. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 20172020/1/9

NPO食支援ﾈｯﾄﾜｰｸ・長崎嚥下ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ研究会

32日本老年歯科医学会
オーラルフレイル

口腔機能低下症

柏スタディ

1滑舌低下

2

わずかなﾑｾ・食べこ 咬 合 力 （ デ ン タ ル プ レ ス 口腔巧緻性ぼしケール）
噛めない食品群追加 滑舌低下（ディアドコキネシ 舌圧ス）
咀 嚼 機 能 （ グ ル コ ー ス 濃 主観的咀嚼能力低下度）（ＫＣＬ）
口腔乾燥 （ムーカス）
むせ

３
4567

口 腔 不 潔 （ 口 腔 細 菌 数 ） 咀嚼能力（細菌カウンタ）

舌圧

残存歯数20未満

嚥下機能低下（ＥＡＴ－１０）
３項目以上該当３項目以上該当口腔機能低下症の診断基準
1. 口腔衛生不良
2. 口腔乾燥3. 咬合力低下
4. ディアドコキネシス（構音運動機能）低下5. 舌圧の低下
6. 咀嚼機能の低下
7. 嚥下機能の低下＊
歯科医以外でも診断可能

・口腔衛生・乾燥・diadoco・舌圧・EAT-10

EAT-10• 「EAT-10」は、簡単に嚥下機能状態がわかる便利なツールとして世界各国で普及• 現在の嚥下状態あるいは状態の変化に、いち早く気づくこともできます。嚥下障害の方だけでなく、嚥下が気になる方にも有用なツール。

EAT-10&MPTの現状
n数

EAT-10陽性者数（3点≧）

EAT-10
陽性率

MPT陽性者数（10秒<)

MPT
陽性率

60歳代

2727.4%

5 18.5%70歳代

1152622.6%25 21.7%

80歳代

141

4431.2%55 39.0%

90歳以上211047.6%

10 47.6%

総計

3048227.0%95 31.3%（男性のみ）

6538.5％65 43.1％

山部ら 長崎県北部の介護予防教室参加者への調査から 2017

検査の機器• ムーカス®

• 滑舌計の使用風景

感度が悪く使いづらい高価である• 舌圧計

2020/1/9• 滑舌計（健口くん®）

NPO食支援ﾈｯﾄﾜｰｸ・長崎嚥下ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ研究会

38

舌圧計
舌圧プローブ

連結チューブ

デジタル舌圧計
JMS舌圧測定器の製品概要から引用

39

ｵｰﾗﾙﾌﾚｲﾙ対策に必要で、実施可能な検査
方法とは
1. 100WST
2. 乾燥度検査
3. オーラルディアドコキネ
シス• 簡便な乾燥度テスト• diadoco• 舌圧計
県内では使用例の報告は当院のみ。
2020/1/9

NPO食支援ﾈｯﾄﾜｰｸ・長崎嚥下ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ研究会

40

もっとも優れた嚥下障害のスクリーニングは？
感度

特異度

反復唾液嚥下テスト（RSST）

98%

66%

感度が高く（見逃しが少なく）特異度も高い（過剰診断も少ない）

改定水飲みテスト（MWST）

69%

88%

バランスの取れた優れた検査！

食物テスト（FT）

72%

62%

100mL水飲みテスト（100mL-WST）

86%

92%

地域在住高齢者の嚥下障害のスクリーニングには100mL水飲みテストを推奨！

３．100WSTの意義

臨床で応用される「水飲みテスト」には、
1. 精密水飲みテストMWST(modified water swallowingtest)
2. 窪田式水飲みテスト
3. 東大式水飲みテスト
4. 3oz water swallowing test⇔米国の標準テスト
5. 4oz water swallowing test⇔欧州のｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ＊1oz（オンス）=30mL

100mL水飲みテストの方法
グラスに注がれた100mLの水を坐位で飲む
「できるだけ早く飲んでください」と教示
「飲み干す時間」と「嚥下回数」を計測する
「ムセの有無」を記録する

100mL水飲みテストの診断基準と実施
100水飲みテストの陽性者の診断（オーラルフレイルの嚥下障害の診断）①10秒以上かかる場合②ムセがあった場合※ムセの有無は、飲水中のムセ以外にも飲水後約1分以内の湿性嗄声を含む

地域在住高齢者のオーラルフレイルの嚥下障害の有病率
研究対象：65歳以上の地域在住高齢者202人（男35人、女167人）・平均年齢78歳
N=202
100mL水飲みテストn(%)

オーラルフレイルの嚥下障害の有病率は高い
飲水時間陽性（10秒以上）

66

32.7%

ムセあり

167.9%➡地域において介護予防の嚥下リハビリテーションを行う意義がある

100水飲みテスト陽性者（10秒以上）の傾向（2）陽性者の疾患特性（オッズ比）
13
11P=0.007**

119
75
3
11.8

吹き矢、吹き戻しを使用した嚥下リハビリテーションのすすめまとめ
オーラルフレイル対策•口腔虚弱の早期発見・早期対応の必要性•軽微な嚥下障害でも重大な誤嚥性肺炎のリスク！

100水飲みテストの有用性•感度と特異度が高く簡便なスクリーニングテスト•診断基準：10（秒）＞ または ムセ（湿性嗄声）あり

呼吸リハを組み入れた嚥下リハビ
リテーションのすすめ•肺活量や咽頭機能が低下すると嚥下障害や窒息につながる•吹き矢、吹き戻しを使用した嚥下リハを地域介護予防に！

地域在住高齢者における100mL
水飲みテストを用いた多面的な嚥
下機能評価の有用性
（第2報）
50

方法
• 対象：65歳以上の地域在住高齢者304人（平均年齢79.9歳）• 場所：佐世保市の公民館・デイケア施設• 期間：2017年7月～2017年12月• 倫理審査：佐世保中央病院倫理審査委員会の承認を得て実施
51

調査項目
＜基本属性＞
年齢・性別・BMI＜100WSTの各指標に関連する要因＞
病歴（脳血管疾患、肺疾患（COPD）、過去1年間の肺炎既往）
薬剤処方数＜嚥下機能・喉頭機能＞
100WST
EAT-10 (Eating Assessment Tool-10) による嚥下機能の問診
MPT（最長発声時間）
52

100WSTのスクリーニング結果

100WSTの嚥下時間（飲水速度と同義）の最適カットオフ値（ROC解析）
10以内は正常11以上は嚥下障害
疑い

AUC: 0.73
95%CI: 0.650.81

100WSTのムセの徴候と嚥下時間および両方を合わせた場合のスクリーニング精度
本研究の100mL水飲みテストにおけるのスクリーニング精度
100mL水飲みテスト
ムセの徴候 (n=304)
嚥下時間 (n=269)
カットオフ値:10/11秒
100mL水飲みテスト全体(n=304)感度特異度

陽性尤度比 陰性尤度比19.591.4

2.280.88

65.2

74.4

2.540.47

72.0

68.0

2.250.41

フレイル健診で100WST陽性のうち、要精査とすべき嚥下時間は？
75歳以上の100mL水飲みテストの結果（n=233）
100mL水飲みテスト
n%
30
13ムセの徴候（あり）, n=233
嚥下時間（秒）, n=203,
嚥下時間（n=203）

感度 特異度

信頼区間下限値:14/15秒

46.4

90.5

平均

95%信頼区間12（11－14）

陽性尤度比

陰性尤度比

4.880.59

100WSTのスクリーニング判定のフローチャート