2021年7月作成
埼玉協同病院 抗菌薬適正使用支援チーム（AST）

抗菌薬治療ガイドライン＜感染性心内膜炎（成人）＞
選択基準
初期
治療

（起因菌が判
明す
る
までの経
験
的
治療

MRSAのリスク極めて低い
亜急性の臨床経過自己弁
MRSAのリスクあり

推奨人工弁代替代替）
培
養陰性

自己弁

培
養陰性年（人以術工内後弁） 1

培
養陰性年（人以術工上後弁） 1

1 回投与量（腎機能正常者）

投与間隔（毎）スルバシリン(アンピシリン・スルバクタムSBT/ABPC)+セフトリアキソン(CTRX)

推奨抗菌薬

SBT/ABPC 3 g
CTRX 2 g

SBT/ABPC 8時間

バンコマイシン(VCM)+ゲンタシン(GM)VCM（TDM）
GM 3 mg/kg

VCMはTDMを要するGM 24時間

同上

キュビシン(DAP)+セフトリアキソン(CTRX)DAP 8～10 mg/kg,
CTRX 2 g

DAP 24時間
CTRX 24時間

同上

キュビシン(DAP)+スルバシリン(SBT/ABPC)DAP 8～10 mg/kg
SBT/ABPC 3 g

DAP 24時間
SBT/ABPC 8時間

同上

VCM（TDM）
GM 3 mg/kg

VCMはTDMを要する
GM 24時間同上

キュビシン(DAP)+セフトリアキソン(CTRX)DAP 8～10 mg/kg
CTRX 2 g

DAP 24時間
CTRX 24時間

同上

キュビシン(DAP)+スルバシリン(SBT/ABPC)DAP 8～10 mg/kg
SBT/ABPC 3 g

DAP 24時間
SBT/ABPC 8時間

同上

スルバシリン(SBT/ABPC)+ゲンタシン(GM)+レボフロキサシン(LVFX)

SBT/ABPC 3 g
GM 3 mg/kg
LVFX 500 mg

SBT/ABPC 6時間
GM 24時間
LVFX 24時間

4～6

バンコマイシン(VCM)+ゲンタシン(GM)+セフェピム(CFPM)+リファンピシン（RFP）

VCM （TDM）
GM 3 mg/kg
CFPM 2 g
RFP 900 mg

VCMはTDMを要する
GM 24時間
CFPM 8時間
RFP 8時間

6（GM初期の2週間）

バンコマイシン(VCM)+ゲンタシン(GM)+ドキシサイクリン(DOXY)を加えても良いVCM （TDM）
GM 3 mg/kg
DOXY 400 mg

VCMはTDMを要する
GM 24時間
DOXY 12時間

6（GM初期の2週間）

バンコマイシン(VCM)+ゲンタシン(GM)CTRX 24時間

投与期間（週）（TDM）薬剤科へ要相談（TDM）薬剤科へ要相談

要相談

要相談

要相談

参考文献／備考

βラクタム系薬アレルギーの場合は、下記のMRSAの治療に準ず起因菌が判明した後 る。
は標準的治療に移行

参考4）Circulation, 200;111:e415. PMID 15956145.
培養陰性例は、地域性・疫学を考慮しつつ詳細な病歴聴取が必要。腸球菌、HACEK、Abiotrophia , Granulicatella をカバー。
キノロン薬は当院採用のLVFXとする。
参考4）Circulation, 200;111:e415. PMID 15956145.
術後1年以上経過例は、自然弁の推奨に準じる。GMは効果があれば初期の2週間、効果に乏しければ6週間。
（TDM）薬剤科へ要相談
参考4）Circulation, 200;111:e415. PMID 15956145.
術後1年以上経過例は、自然弁の推奨に準じる。GMは効果があれば初期の2週間。DOXYはBartonella属を疑う場合。
（TDM）薬剤科へ要相談

メチシリン感性ブドウ球菌〔メチシリン感性黄色ブドウ球菌（MSSA）、メチシリン感性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（MSCNS）など〕
自己弁
人工弁

CEZ 2 g

CEZ 8時間

4～6

βラクタム系薬アレルギーの場合は、下記のMRSAの治療に準ずる。

CEZ 2 g
GM 3 mg/kg
RFP 450～600mg
DAP 8～10 mg/kg

CEZ 8時間
GM 24時間
RFP 24時間
DAP 24時間

6～8（GM初期の2週間）

GM耐性の場合、感受性がある別のアミノグリコシドを使用するが、すべてのアミノグリコシドに耐性の場合は、感受性のあるキノロンを併用する。

6～8βラクタム系薬など 例)ABPC, SBT/ABPC, GM, RFP, FOM, STなど

セファゾリン(CEZ)
推奨
代替

セファゾリン(CEZ)+ゲンタシン(GM)±リファンピシン（RFP）
キュビシン(DAP)±βラクタム系薬など

メチシリン耐性ブドウ球菌〔メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）、メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（MRCNS）など〕
自己弁

推奨VCMのMIC≧2かつ菌血症が続く場
合、または腎機能の変動が激しく血中濃度の予測が困難な場合
推奨人工弁

バンコマイシン(VCM)

VCM（TDM）

VCMはTDMを要する

4～6（TDM）薬剤科へ要相談

キュビシン(DAP)±βラクタム系薬など

DAP 8～10 mg/kg

DAP 24時間

4～6βラクタム系薬など 例)ABPC, SBT/ABPC, GM, RFP, FOM, STな
どバンコマイシン(VCM)+ゲンタシン(GM)±リファンピシン（RFP）
キュビシン(DAP)±βラクタム系薬など

VCM（TDM）
GM 3 mg/kg
RFP 450～600mg

VCMはTDMを要する
GM 24時間
RFP 24時間

6～8（GM初期の2週間）

ペニシリンG（PCG）

PCG 400万単位

PCG 4時間

4ビクシリン(ABPC)ABPC 2 g

ABPC 4～6時間

4

セフトリアキソン（CTRX）

CTRX 2 g

CTRX 24時間

4ペニシリンG（PCG）+ゲンタシン(GM)PCG 400万単位
3 mg/kg

PCG 4時間
GM 24時間

2ペニシリンG（PCG）±ゲンタシン(GM)PCG 400万単位3 mg/kg

PCG 4時間
GM 24時間

6（GM初期の2週間）

ビクシリン(ABPC)±ゲンタシン(GM)ABPC 2 g
3 mg/kg ｘ1

ABPC 4～6時間
GM 24時間

6（GM2～6）

ABPC 2 g
CTRX 2 g

ABPC 4～6時間
CTRX 12時間

6

VCMのMIC≧2かつ菌血症が続く場
DAP 8～10 mg/kg
DAP 24時間
合、または腎機能の変動が激しく血中濃度の予測が困難な場合
ペニシリン感性（PCGのMIC≦0.12μg/mL）のレンサ球菌〔主にVGS（ビリダンス属のレンサ球菌）、Streptococcus bovis など〕

自己弁標
準的治療（起因菌が判明したあと）人
工弁

GM耐性、または高齢者や腎機能低下
ビクシリン(ABPC)の場合+セフトリアキソン（CTRX）

6～8（TDM）薬剤科へ要相談
βラクタム系薬など 例)ABPC, SBT/ABPC, GM, RFP, FOM, STな
ど

ペニシリン中等度耐性（PCGのMIC≧0.25μg/mL）のレンサ球菌〔主にVGS（ビリダンス属のレンサ球菌）、Streptococcus bovis など〕
自己弁

人
工弁

ペニシリンG（PCG）+ゲンタシン(GM)PCG 400万単位
GM 3 mg/kg

PCG 4時間
GM 24時間

4（GM初期の2週間）

ビクシリン(ABPC)+ゲンタシン(GM)ABPC 2 g
GM 3 mg/kg

ABPC 4～6時間
GM 24時間

4～6（GM2～6）

ペニシリンG（PCG）+ゲンタシン(GM)PCG 400万単位
GM 3 mg/kg

PCG 4時間
GM 24時間6（GM4～6）

ビクシリン(ABPC)+ゲンタシン(GM)ABPC 2 g
GM 3 mg/kg

ABPC 4～6時間
GM 24時間6（GM4～6）

ABPC 2 g
CTRX 2 g

ABPC 4～6時間
CTRX 12時間

6

ABPC 2 g
GM 3 mg/kg

ABPC 4～6時間
GM 24時間

4～6（GM2ないし4～6）

ABPC 2 g
GM 2 g

ABPC 4～6時間
CTRX 12時間

6

GM耐性、または高齢者や腎機能低下
ビクシリン(ABPC)の場合+セフトリアキソン（CTRX）
腸球菌（Enterococcus faecalis,Enterococcus faecium ）ペニシリン感性腸球菌（Enterococcus
faecalis ）の場合
自己弁

人工弁

ビクシリン(ABPC)+ゲンタシン(GM)GM耐性、または高齢者や腎機能低下 ビクシリン(ABPC)の場合+セフトリアキソン（CTRX）
ペニシリン耐性腸球菌（Enterococcusfaecium ）の場合

バンコマイシン(VCM)+ゲンタシン(GM)VCM（TDM）
GM 3 mg/kg

VCMはTDMを要する
GM 24時間

4～6

ペニシリン感性腸球菌（Enterococcusfaecalis ）の場合

ビクシリン(ABPC)+ゲンタシン(GM)ABPC 2 g
GM 3 mg/kg

ABPC 4～6時間
GM 24時間

6

ABPC 2 g
CTRX 2 g

ABPC 4～6時間
CTRX 12時間

6

VCM （TDM）
GM 3 mg/kg

VCMはTDMを要する
GM 24時間64

GM耐性、または高齢者や腎機能低下 ビクシリン(ABPC)の場合+セフトリアキソン（CTRX）
ペニシリン耐性腸球菌（Enterococcus
faecium ）の場合

バンコマイシン(VCM)+ゲンタシン(GM)

グラム陰性桿菌（Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ）
推奨
自己弁

代替代替
推奨人工弁

代替
代替

セフトリアキソン（CTRX）

CTRX 2 g

CTRX 24時間

スルバシリン(SBT/ABPC)SBT/ABPC 3 g

SBT/ABPC 6時間

4レボフロキサシン(LVFX)

LVFX 500 mg

LVFX 24時間

46セフトリアキソン（CTRX）

CTRX 2 g

CTRX 24時間

スルバシリン(SBT/ABPC)SBT/ABPC 3 g

SBT/ABPC 6時間

6レボフロキサシン(LVFX)

LVFX 500 mg

LVFX 24時間

6<参考文献>1)日本循環器学会『感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン2017年改訂版』https://www.j-circ.or.jp/old/guideline/pdf/JCS2017_nakatani_h.pdf
2)日本感染症学会・日本化学療法学会『JAID/JSC感染症治療ガイド2019』3)馳亮太「心臓感染症（感染性心内膜炎）をアップデートせよ」『medicina』, Vol.56, No.7, 2019-6, pp. 1063-1068.
4)Mandell Douglas and Bennett's. Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th ed. pp. 1068-1123.

北欧ではGMの併用期間を短縮しても、生存率や微生物治癒率は変わらないとの報告あり。よって腎障害リスクから検討する。

（TDM）薬剤科へ要相談（TDM）薬剤科へ要相談