167

1997年9月26日■イブニングセミナー一

習熟行為の障害について
中川賀嗣＊

柏木あさ子＊＊

田辺敬貴＊＊＊

要旨：物品使用動作に焦点をあてて，実使用時の動作障害，物贔を実際には持たずに動作のみ行うパソトマイム時の障害，ならびに左手の運動無視を検討した。物品使用動作実現に，二つの戦略が関与しうる可能性に言及した。
Key

13；167−171，1997

Werds：習熟動作，失行，運動無視，物品使用，パントマイム
leamedI

神経心理学

movement，apraxia，motorneglect，objectuse，pantomimeの神経基盤について考察したい。

Liepmanの最初の報告

II

山鳥（1996）は，失行症を「運動執行器官に一麻痺，筋緊張異常，失調，不随意運動などの異動作障害の内容

物品の実使用障害例（一側手）一と考えられ，かつ命令は理解されているのに，症例M．A．（中川ら，1991）は左手一側性の単一物品使用障害（外傷）例である。CT，刺激に応じて運動を正しく遂行できない状態」

MRIにより，左前頭葉から島内側に及ぶ病常がなく，運動を遂行する能力が保たれているとした。しかし行為障害を実際に分析し，個々巣，右前頭葉小病変，側脳室下角を含む顕著なの症例毎にその病態を明らかにするのは容易で脳室拡大と脳梁幹全長にわたる菲薄化を認め，ない。今日までの各研究者の立場も種々様々で

SPECTでは右半球にMRI上の病変部位に対ある。

応した血流低下を，左半球にMRI上の病変部

Liepman（1900）は，彼の最初の失行症例
で，ある行為を左手では正しく遂行できるの位を越えた広範な側頭一頭頂領域の血流低下を認めた。に，右手では全くできないことを指摘した。そ物品を直接左手に持たせ，さらに動作を例示してこの左手の正しい動きから，患者自身は行した上で模倣させると，櫛では顎や頬を叩く仕うべき事がわかっていると考え，右手の遂行障草となり，物品を持たずに動作を模倣させた時害が，対象物の認知的な理解，視空間的操作，と同様の障害を呈した。行為としては完結性があるいは言語的な理解の障害の結果生じたものなく，空間性の誤りとみなすことができた。櫛ではなく，動作遂行機構そのものの障害によっを挙上し，半ば正しい行為への接近が認められて生じたのだとした。本稿ではこの報告に見らるともみなし得た。ところが左手でマッチを扱れる，症例の温存されている能力と，障害されう仕草は，形状は似ているものの，道具としてている能力との対比に重点をおいて，自験例のは全く別の煙草のように扱った。すなわち同じ物品使用動作の障害像を通して，習熟動作実現形式での検査にも関わらず，櫛の使用時の障害

1997年7月8日受理
SomeIInpairments

forLearned＊大阪大学健康体育部，Yosh｛tsuguMovements
Nakagawa：Facultyof Health and Sport Sciences， Osaka University
協立温泉病院言語室，Asako Kashiwagi：Kyoritsu Rehabilitation Hospita1＊＊＊ 愛媛大学神経精神科，HiretakaTanabe：Department of Neuropsychiatry， Ehime University School of＊＊Medicine（別刷請求先：i560

大阪府豊中市待兼山1−17

大阪大学健康体育部健康医学第3部門
一一11一中川賀嗣）

168

神経心理学

第13巻第3号

は運動そのものが劣化したと考えられる障害内合，その物品の道具としての知識がまず必要

容で，一方のマッチの使用時の障害は動作そので，その知識を参考に運動が決定，遂行されるものが，異種の物晶の使用動作に置き換わってと考えられる（中川ら，1995）。本例はホッチしまったと表現できる障害内容であった。

キスを見て「書面を止めるもの」と説明できる

果たしてこの二つの障害様式を同じ機序で生ごとく，物品に関する陳述（記述）的な知識はじたと見なしてよいのだろうか。さしあたってある程度保たれていたと考えられる。ところが区別して記載する必要があると考えられる。

実際に道具として使用することができなかった。実際の物品使用には，物品の名前や用途等

Signoret（1984）は，障害内容に着目して失行症を分類している。物贔を他の物品と取り違えの陳述（記述）的な知識だけでは不十分であるるような場合を意味性錯行為とし，これを観念可能性が考えられた。

性失行の特徴とし，一方対象となる運動へ接近IVするものの，動作が空間性に誤ったような場合脳内情報の利用障害？

1．パントマイム障害例（両手）一一を運動性錯行為とし，観念運動性失行の特徴と−した。M．

A．のこの症状は，左手での単一物実使用場面ではなく，同様の使用動作を物晶

品使用時に意味性の錯行為と運動性の錯行為のを持たずに行った場合（パントマイム時）に動両方が出現したと捕えうる。河村（1994）も物作が実現できない現象が知られている。症例

品使用時には，観念運動性失行によっても，観T、0．は左頭頂葉皮質下出血のため，緊急開頭念性失行によっても障害が出現しうると指摘し血腫除去術を2年前に受けた67歳男性（中川ら，1996）。CTで左頭頂葉皮質，皮質下からている。

中心前回皮質下に低吸収域を認めた。

III動作実現に必要な情報の障害

一

鋏の描画は可能であるのに，鋏を持たずに使物晶の実使用障害例（両手）一用動作をするよう言語的に命令されてもでき症例S．N．（田辺と中川，1993）は，ボールず，さらに鋏を見てもできなかった。この際のを左手でなげる以外は右手を用いる62歳男性

誤りは，対象である鋏の動きを手で表現するで，脳梗塞後約3ヵ月。MRIでは左前頭葉並Body

びに頭頂葉の病変の他に，散在性の小病変を認ころが実際に鋏を手渡されるとすぐに動作可能めた。軽度の理解障害を認めるがMarieの3となった。さらに鋏から手を離した直後のパン枚の紙試験は可能。

トマイムも不可能でBPOが再度出現した。

Part

asObject（BPO）であった。とT．

ホッチキスが渡され，これは何かと質問さ

O．は検査中，この鋏に先行する物品として櫛れ，「書面を止めるもの」と正しく答えるが，の使用動作を命じられていて，この際にも実際に使うように言われても使えない。ライターは命名できるが火をつけられない。暗い部

検者の「櫛を持ったように」という指示によっ屋で使うものは何かと問うと「電池」または「ライト」と答え，正しく懐中電灯の絵を書BPOが出現していた。しかし櫛でのBPOはて消失し，正しい動作が可能となっている。まき，実物を使って部屋の中を照らす仕草をする

た鋏の検査中にも櫛同様に，BPOについて繰り返し誤りを指摘されたにも関わらず，BPOことも可能だが，灯をつけられなかった。ホッは消失しなかった。したがってここで見られたチキスや懐中電灯としての使い方を見つけられずに戸惑うものの，あたかも見知らぬ道具の用BPOは， T．0．が課題を理解していないために生じた障害ではなく，標的となる動作への接途を調べるかのような近行動の一表現と見倣しえた。T．

物としての扱いは自然で，その扱う動作にぎこちなさや順番の障害

O．は自ら鋏を手にしたり置いたりして，自分の障害を観察し，「鋏から手を離すとできなくなる」，「持っを認めなかった。

例えばある目的を遂行するために物を使う場たらすぐにできる」と訴えた。模倣課題では，

一 12一

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1997年9月26日

本2例の特徴は，自分で障害に気付き，気付いた場合には，自発的に運動を改善させることが初めは不可であったが，何度も繰り返すうちに何とか可能となった。

されても使用動作のパントマイムはできなかっできた点（左手をほぼ正常に使用できる）にあった。さらにこの2例の障害は，症例が注意たが，対象である鋏の動きを手で表現したを手から逸らした場合に出現し，かつ手に注意（BPO）。このことから先の実使用障害例S．

で確認できなかった道具の動きの喚起，すなわを向けるとほぼ正常な動作が可能であるように観察された。検査場面では動作はほぼ正常。こ

ち鋏の動きについての知識も本例では保たれての症状を，本人や家族は，左手を使うことを意いたと考えられる。したがってT．O．のパン識すると普通に使えるが，無意識の動作で左手トマイム時の障害は，鋏そのものの動きまではを忘れると話した。

本例では，言語命令でも物品を視覚的に提示

N．

従来報告されてきた運動無視例には，患肢が理解しているが，その動きに対応する手の形や動きが実現できない病態と考えられる。ところが実際に鋏を手にするとすぐに使用可能となっ思うように動かないと感じている場合があり，た。T．0．では物品を手にすることが動作を引肢を使用しないために左手の不使用が生じていその場合には患者が患肢をかばい，意図的に患き出すことに重要な役割を果たしていると考えるという解釈ができる。ところが本2例は，左られる。また自ら鋏を手にしたり置いたりし手の不使用に気付けぽ使おうと努力し，症例自て，自分のパントマイム時の障害を観察し，身の作為的な操作によって不使用が生じている「鋏から手を離すとできなくなる」，「持ったら可能性を除外できる。運動無視には，運動の組すぐにできる」と自ら訴えているごとく，自分織化のレベルでの患肢への注意の障害，あるいの手の動きを視覚的に良く観察していた。にもは患肢の動作を活性化できない結果，低使用がかかわらず物品を手から離した直後のパントマ出現するという説明（Valenstein，1981）が有イムは不可能で，BPOが再度出現した。これは実使用時に得られた手の動作の視覚的なイ力視されているが，自験例の気付けばほぼ正常メージさえも，パントマイム時には，即座に利経経路が複数存在し，その一方が障害された結用することができなかったことを示している。

果，特定の状況下で障害が生じたとも説明しうに動作できるという点から，動作を駆動する神

そしてこれは，模倣によっても十分な改善が得る（Nakagawaetal，

insubmlsslon）。そしられにくかったことにも矛盾しない。与えられて症例が注意を手から逸らした場合に障害が出た手の動作情報さえ利用できない病態である可現し，かつ手に注意を向けるとほぼ正常な動作能性が考えられる。我々は同症状を左手一側性が可能であるように観察されたことから，注意の失行例でも経験している（症例K．M．）（中を手に向けているか否かといった，脳内での処川ら，1996）。

理の在り方も考慮する必要があると考えられた。

V−

脳内情報の利用障害？

VI動作発現メカニズムの想定

2．一側肢にみられる運動無視一失行症には分類されない一行為障害を紹介す

今回紹介したパントマイム時の動作障害例，る。右補足運動野切除後に，左手の日常の身振運動無視例は，ともにある場面では可能な動作り動作が減少するものの，検査場面での動作はが，別の状況で遂行できない現象である。おおほぼ正常に遂行可能という運動無視症状（Ca−ざっぱにいえぽ，いずれも一旦獲得した脳内情stalgne

報を，特定の状況下で利用できない病態とも考etal，1970）を一過性に呈した2症例submission）。従来運えうる。動作遂行の神経経路上に何らかの支障

動無視症例では他者からの言語的な励まし等がが生じている可能性がある。ではどのような神運動改善に有用であるとされてきたのに対し，経経路の障害か。動作の実現に二つの神経経路（Nakagawa

eta1，

in

一 13一

170

神経心理学

脳内処理

←↓一
手の運動／
調節計画

3号

外界状況

物品に関する処理レペル

参照
物品レベルでの目的／意図第13巻ag

→
実現

物品の動き

↑一
手に関する処理レベル

手の実際の動きが並列的に存在するという立場から，これらの

図2 学習の強化・利用である。慣れ親しんだ動作であってもパントマ障害を考察してみたい。特に自験運動無視例でイム時のような不自然な状況で行う場合には，は，注意を手から逸らしたあるいは対象物に注この経路を利用する必要があり，この経路が障意を向けている時に動作が減少したように観察害されると，パントマイムできなくなるが，通された。果たして手から注意を逸らした状態

常の物品使用時には後述する習熟動作の経路をで，あるいは対象物に注意を向けた状態で使用用いて動作が可能である。もう一つの経路は習動作を決定したり，遂行できるのだろうか。

熟化した動作を，特殊な状況下で駆動する，習図1物品使用時の情報／情報処理の流れ

日常場面で，物品を用いて何かをしようとす熟動作の神経経路である。この経路では，対象る場合（図1），例えぽ鋏で紙を切ろうと思っ物品に注意を向けたまま行為を決定し，実現さた場合，これは，対象となる物品レベルでの脳れた動作の可否も，対象物レベルでの実現され内決定であり，実際に手をどのように動かしてた結果を目的／意図と参照して行う。いわぽ全行為を遂行するのかという手のレベルの情報はての随意的な処理を対象物のレベルで行うとい含まれていない。したがって一旦手の動きを決うものである。図1の上段の処理を随意的に行定しなけれぽならない。そしてその手の動きがい，下段の媒介となる手の動作の決定と実行駆動され，それを媒介にして対象である紙が切は，意識せずに自動的，計算的に遂行してしまられ，目的が達成される（図1）。

う。この経路で用いられる習熟によって獲得さここでこの過程を満たす二つの神経経路が並れ，利用される情報には，外界で生じた手一物列的に存在すると想定した。紙面の制約上，詳品間の対応関係も含まれていて，この情報が脳sub・内に貯蔵され，目的／意図から手の運動の決定mission）を参照していただきたい。いずれのへの対応情報として利用されると考えられる神経経路でも図1の上段の構造は同じで，下段の処理の仕方が意識上に昇らせて処理するか否（図2）。したがって体性運動感覚情報がこの情報の成立に重要な役割をはたしていることになかという点で互いに異なる。この二つの経路をる。

細な説明は他誌（Nakagawa

etai，in

要約すると，一つは一々意識的に手の運動／調

この図1の下段を意識せずに行なう経路が障節を決定する方策で，ちょうど脳内で手の動き害されると，日常生活場面で自動的に駆動されのイメージを確認し，そのイメージをトレースるべき運動が駆動されず患肢の動作が欠落ない（模倣）する形で動作を駆動する神経経路であし減少するが，非学習動作の遂行経路が利用でり，手の動作を具体的に随意的に決定すれば，きるため，日常場面でも，検査場面でも，手のどんな状況下でも，どんな動作でも実現でき動作を意識的に確認すれぽ，ほぼ正常な動作がる。いわば非学習動作の遂行経路とみなしうる可能となる。

この経路は，非陳述的な動作（手続き記憶）ものである。図1の過程を全て随意的に行うの
一 14一

171

1997年9月26H
einesの駆動に関係しているかも知れない。例えぽ自転車に乗る場合でも，目的地に向かったり，路f

面にある石を避けたりと，たとえ手続き記憶で197，Falles

Psychiat

憶．Brain様式に）調節する方策であるとも考えられる。

7）Nakagawaに関わる情報でない，異種情報から直接運動をMotor駆動する戦略ともいえる。そしてこのストラテージを利用することで，我々は過度に自分のmission）
8）SignoretH，motor
JL，area．

NorthKazui

etal：thesup・NeurocaSe（inSub−damage

P：LesHtoapraxiesgestue．

院，1984）

文1）Castaigne

P，n6gligencemotorice9）田辺敬貴，中川賀嗣：失行．精神科Mook vol29，神経心理学，金原出版，東京，1993，pp．

献

LaplaneparNerologiqueI）etal：Trois

l巨sionr6tro−rolandique．

casde130−145

10）Valenstein

122；233−242，1970

pokinesia2）河村満：失行の総括的機序．神経進歩38；

11）山鳥

3）Liepman H：Das Krankheitsbild der Ap・raxie（《motorischen Asymbolie》）auf GrundSome
Yoshitsugu
ofimpairments

Nakagawa＊，HealthandRehabilitation＊＊＊Department

theofideomotorwe（Japaneseforhy・Neurology

1981

重：失行の神経機構．脳神経48；991−

learnedOsaka

KM：Unilateralextinction．

1996

Kashiwagi＊＊，Sciences，

mechanism

studiedapraxia，998，

Heilman

motor

movements
Hirotaka

Tanabe＊＊＊University

Hospital

Neur◎psychiatry，underlying

oblects，

Sport

Asako

E，

and31；445−448，

1994

ideo−or

Tanabefollowinglles（渡辺俊三，寺田光徳訳：失行症．医学書のかもしれない。

manipulating

Y，

neglect

plementary

身体に注意を向けずに日々暮らすことが可能なwith

7；55−62，1995

カニズムについて．臨床神経36；1405，1996が意識されずに駆動される。具体的な手の動作

onMedical6）中川賀嗣，橋本衛，田辺敬貴ら：物品使用のメ石を避けようという目的で，それに必要な動作

Focusing

8；15−44，102−132，188−

19005）中川賀嗣，田辺敬貴ら：側頭連合野と意味記

ういった手続き記憶を随意的に（目的に適った＊Faculty

Motschr

11，1991

対象物のレベルでの動作調節の神経機構は，こ＊＊Kyoritsu

NeurolApraxie．の単一物品使用障害について．臨床神経31；6−とするとここで言う習熟動作の神経機構ないし533−539，

ueinseitiger4）中川賀嗣，田辺敬貴，大東祥孝ら：左手一側性あっても合目的的な調節が必要なはずである。

Revue

von

three

Ehime

Universityofwithcases

aleftSchoolunilateralpossibility

and

two

cases

a

Journalof

Neuropsycho至ogy

ofofMedicine

motor

dual

neglect．

strategies

object．

一 15一13；167−171，1997）

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