2019.7.20
長崎摂食嚥下リハビリテーション研究会
定例研究会

口腔ケア・総論
熊本リハビリテーション病院
歯科衛生士・NST専門療法士
日本摂食嚥下リハビリテーション学会認定士

白石愛

熊リハのリハ栄養
各チームが連携・協業し充分な栄養状態でリハビリが積極的に行なえるようにサポート
ADLやリハ、栄養状態に応じた「リハ栄養食事箋」を活用し、栄養改善、体力向上、サルコペニアの予防/改善を目指す

２０１９．２．２２ 読売新聞

医療ルネッサンス

脳卒中後、病変部位による障害予測や丁寧な嚥下評価を駆使して「食べる」を多職種チーム医療で口とは・・・

魂の出入り口です。

生きる意欲となる 経口摂取！

・「今、一番の楽しみは何ですか？」→美味しいものを食べること、食事

QOL ; quality of life（生活の質）を考えたとき食事が美味しく口から食べられる事がいかに大事か ということがわかりますしかし、実際の声は・・・

歯磨きが面倒くさくなってきた
手の自由がきかんけん、思うようにできん
もんなー
利き手が麻痺して動かんもんなー朝、したけん よかろ
歯磨きしきらんもう歯磨きはした！
入れ歯をはずしきらんもん高齢者の思いを伝える、おいしいものを食べる「口」はどうなっていくのでしょうか

一人でできなくなったとき、サポートはあるのでしょうか

誰が そのサインに気づいてあげられるのでしょうか低栄養、嚥下障害、口腔問題のリスクが本当に高い口腔ケアに関わる

時間的、人的制限が多い質問紙結果

1 患者の口腔状態に問題があると感じたこ

2 問1で「よくある」「時々ある」を選択した方とはありますか？

へ。それはどのような問題ですか？

ない 0人

あまりない
よくある
６％

１９％

９４％
時々ある

７５％

3 患者の「口腔評価」で困ったことはありますか？
ない

７％ よくある
１３％
あまりない

１７％

９３％
時々ある

６３％

3530
25
20
1510
50

4 患者の「口腔ケア」で困ったことはありますか？
ほとんどない
1％
あまりない

１５％

よくある

１９％

８４％
時々ある６５％
白石愛 Trend of Nutrition 2016

口腔状態の廃絶

高齢者の咀嚼嚥下障害、低栄養サルコペニアと潜在的な関連？

自立高齢者の不良な口腔衛生は栄養状態悪化と関連する
De Marchi RJ. Nutrition. 2008

歯の欠損やカリエス、歯周病、口腔粘膜の乾燥や感染症などは低栄養の要因となる
Ship JA. JAGS. 1996

高齢者の口腔問題は嚥下障害と関連する
Poisson P. Gerodontology. 2016

高齢者の口腔問題は深刻な合併症や死亡率に影響する
Kim JK. JDS. 2013

急性期患者の口腔問題：

91%

Hanne K. J Clin Nurs. 2012

リハ高齢者の口腔問題：

71%

Andersson P. Int J Dent Hyg. 2004

本邦リハ高齢者の口腔問題：

85%

Shiraishi A. JJSPEN. 2016

在宅高齢者の口腔問題：

80%

白石愛 Trend of Nutrition. 2017

Poor oral status is associated withpoorer rehabilitation outcome
口腔に問題があるとリハの転帰は不良である
Shiraishi A. GGI. 2016

口腔問題は入院・在宅高齢者の約8割に認める
在宅
N=51

重度障害

正常20％ 20％

入院
N=108 重度障害
32％

正常15％

軽度～中等度障害

軽度～中等度障害

60％

53％

白石,他.日本栄養アセスメント研究会推薦論文

白石,他. 日本静脈経腸栄養学会雑誌.
2016 )

低栄養81%; 嚥下障害20%
低栄養

正常

27％

18％
リスク

54％
MNA-SF

栄養
0-7点 ：低栄養
7-11点 ：低栄養リスク
12-14点: 栄養状態良好

あり

20％
なし

80％

EAT-10嚥下
0-2点：嚥下障害なし
3点＜：嚥下障害あり
白石,他.日本栄養アセスメント研究会推薦論文

在宅高齢者の口腔問題は低栄養と関連R

35※※ ANOVA
P<0.0533302523口腔問題※2015119105420

栄養正常

なし

軽度 13～中等 重度 度

At risk111

低栄養白石,他.日本栄養アセスメント研究会推薦論文

非経口摂取による口腔機能低下

う歯・歯周病、劣悪な口腔環境

低栄養

食べない事による口腔清掃回数等の減少

オーラル
サルコペニア

消費エネルギー量低下

サルコペニア
基礎代謝の低下

活動意欲低下による口腔リテラシーの低下

インスリン抵抗性活動量低下に伴い喫食量低下→口腔機能低下唾液分泌量の低下

有酸素運動の低下

活動量低下
外出困難による孤立・会話の減少など

要支援・要介護歯周病

骨粗鬆症

歯科通院が困難に

歩行速度の低下

摂食・嚥下障害

筋力、パワーの低下
機能障害

入院による口腔機能低下

BP製剤の使用
BP製剤の使による口腔内用による口腔への影響
内への影響

転倒、骨折

高齢者の特徴●一人で多くの疾患をもっている－内科疾患、整形外科疾患、神経疾患、等●認知症や聴覚障害・視覚障害を有していることが多い●症状・兆候が非定型的であったり少なかったりする－発熱しにくい、息切れや疼痛を感じにくい
例えば、急性心筋梗塞で典型的な胸痛を呈するのは50歳以下75％、60歳代50％、70歳代26％、80歳代9％（大内尉義）●本来の疾患とは関係のない合併症を併発しやすい●薬剤など治療に対する反応が若年者とは異なる●予後が社会や環境面によって支配されることが稀ではない。
上月正博 臨床リハ中年期

生活習慣病の予防●がん●心臓病●脳卒中●糖尿病など

病気の早期発見
早期治療

高齢期

生活機能低下の予防●運動器の機能（転倒予防）●認知症予防●栄養改善●口腔機能維持向上●うつ予防・支援●閉じこもり予防・支援など「加齢・心身機能低下に伴う危険な老化のサイン」の早期発見
早期対処

リハ医学会2018 上月正博

口腔が持つ正常機能・呼吸器関連機能
呼吸、深呼吸、排痰、咳嗽、吸引（吸啜）、喫煙
・消化器関連機能
食物捕捉、咀嚼（食物粉砕、唾液混和、食塊形成、後方移送）、嚥下
吸啜、化学的消化（唾液アミラーゼ、ムチン）、化学的味覚（塩味、甘みなどを感じる味蕾）、物理的味覚（歯ごたえを感じる歯根膜、口腔粘膜、舌感）、触覚、圧覚、痛覚（辛味）、温度覚、飲水・コミュニケーション機能
発声、発語、会話、歌唱、表情、愛情表現
・生体防御・免疫系機能
分泌型IgA、抗菌物質（リゾチーム、ラクトフェリン、ディフェンシン、ヒスタチン、シスタチン、ペルオキシダーゼ）、唾液嚥下による微生物胃酸処理、嘔吐、異物
察知、歯の再石灰化、付着歯肉、歯肉溝浸出液、口腔粘膜、噛み付き、口唇閉鎖ADL・QOL※第一から第三段階のフレイル期は可逆的
第三段階から第四段階は一方向【第一段階】

口腔機能

社会性/心のフレイル期【第二段階】

歯の喪失

栄養面のフレイル期

歯周病・齲歯口腔リテラシー低下

心理機能

精神(意欲低下)心理(うつ)

滑舌低下
食べこぼし
むせ
噛めない食品の増加

身体面のフレイル期

咬合力低下
舌運動の力低下
食べる量低下【第四段階】重度
フレイル期

摂食嚥下障害咀嚼機能不全オーラルフレイル
食欲低下

活動量低下
食品多様性の低下
生活の狭まり【第三段階】

サルコペニアロコモ
低栄養代謝量低下

疾患(多病)・多剤

フレイル
要介護

サルコペニアによる咀嚼・嚥下機能障害

急性炎症

加齢
筋タンパク質分解亢進

絶飲食

老嚥とサルコペニアの咀嚼・嚥下機能障害

ベット上安静

筋力低下

筋量減少

末梢点滴

低栄養

認知症

長期入院

サルコペニアの摂食嚥下障害の診断フローチャート
65歳以上・従命可能低下なし

歩行速度 and/or 歩行速度低下

減少なし

正常
フローチャートから除外

全身の骨格筋減少

摂食嚥下機能の障害あり
明らかな摂食嚥下障害の原因疾患

嚥下関連筋群の筋力低下
サルコペニアの摂食嚥下障害の可能性あり

サルコペニアの摂食嚥下障害の可能性が高い

患者さんは笑顔ですか？

しっかりよく噛んで食べていますか？

ちなみにソフト食 0.8Mets●常食 1.8Mets●要咀嚼食 2.0Mets
METs；Metabolic equivalentsの略。活動、運動を行った際に安静状態の何倍の代謝（カロリー消費）をしているかを表す

噛める（踏ん張れる）口ですか？
栄養摂取できる口ですか？
思いを伝えることのできる口ですか？
直接訓練できる口ですか？

どうせ食べらっさんけん

経口摂取できなくなれば、置き去りにしてもいいですか？
介助の口腔ケアをうけていながら、う歯や歯周病等、新たな疾患の発生機序に

日本摂食嚥下リハビリテーション学会eラーニング

口腔ケアの効果

社会的影響

QOLの向上食べる楽しみ全身への影響

全身疾患の予防

口腔機能向上Q（摂食嚥下機能向上）
プラスα♡

社会への参加窒息・誤嚥予防
低栄養予防

これできれいにできますか？

小道具の必要性！

デンチャープラーク

舌は、消化器であり、運動器であり、感覚器である。

口腔ケアで肺炎予防！

HELP!

粘膜のケアもしっかり行っていきましょう。

基本的な口腔ケアの進め方

姿勢を整える• 1．

観察• ２．口腔内の用具の選択（状態に合わせる＝時間短縮）• 3．

• ４．口腔ケアの実施（清掃しながら機能を引き出す）確認• ５．最後に認知症高齢者への食支援と口腔ケア

唾液の働き•••••••円滑作用：食べやすく、飲みやすく、話しやすく
溶解作用：味物質を溶かし味蕾と反応させ味覚を生じさせる
洗浄作用：食べ物を粘膜や歯の表面に付着させることなく掃除する
消化作用：唾液中のαアミラーゼ（消化酵素）が食べ物中のでんぷんを麦芽糖に分解し消化を助ける
保護作用：唾液タンパクにより歯や粘膜の表面に被膜を作って虫歯の感染や損傷を防ぐ。
緩衝作用：唾液中の炭酸、重炭酸、リン酸が口腔内のｐHを一定に保ち歯垢のｐHが酸性に傾き、虫歯が発生するのを予防する
抗菌作用：リゾチーム、ペルオキシターゼなどが病原微生物に抵抗する。

唾液は、１日１～１.５リットル分泌され、歯や口の粘膜を守ったりむし歯の予防をするなど、さまざまな効果 がある天然自浄作用サイクル疎外因子

・よく噛まない・固いものを食べない・しゃべらない・嚥下機能低下・薬剤（胃酸に殺菌してもらえない）・口腔機能低下etc…

SMARTなゴール設定
項目

Specific（具体的）内容

目標に具体性を持たせる

Mesureble （測定可能）

必ず数値化して検証できる内容とする

Achievable（達成可能）

ゴールの難度を適正にする

Relevant （重要・切実）

検査値ではなく、患者に重要な内容とする

Timi－Bound (期間が明確）

目標を短期と長期に分けて期限を設ける

病院改革：口腔の見える化
同じ患者の口腔を見ているのに職種や個人の能力で評価がバラバラ
栄養スクリーニングは普及しているが口腔スクリーニングは普及していない

全患者口腔スクリーニング開始

ROAG
スクリーニングツールで口腔見える化
ROAG: Revised Oral Assessment Guide
スコア 1

スコア 2

スコア 3

正常

低い or かすれた

会話しづらい or 痛い正常な嚥下

痛い or 嚥下しにくい嚥下できない口唇平滑でピンク

乾燥 or 亀裂 and/or 口角炎

潰瘍 or 出血歯・義歯

清潔で食物残渣なし

一部に歯垢や食物残渣.齲
歯や義歯の損傷

全般的に歯垢や食物残渣

粘膜

ピンクで潤いあり乾燥、赤や紫、白色への変化

著しい発赤 、厚い白苔、水泡や潰瘍

歯肉

ピンクで引き締まっている浮腫、発赤

指圧迫で容易に出血

舌ピンクで潤いがあり乳頭あり乾燥、乳頭消失、赤や白色への変化

非常に厚い白苔水泡や潰瘍

唾液

ミラーと粘膜の間に抵抗なし

抵抗が少し増す

抵抗が増し、ミラーが粘膜につく

項目

声
嚥下

Anderson. IJH 2004

スコア化→重症度評価が可能

ROAG: Revised Oral Assessment Guide
総スコア

８9-1213-24

解釈

口腔問題なし軽度～中等度の口腔問題
重度の口腔問題
Anderson. IJH 2004

非歯科職種使用の信頼性と妥当性（検証済） 日本語版
Ribeiro. Gerodontology 2014
Ottenbacher. APMR 1996白石. JJSPEN 2016

口腔スクリーニングのメリット
1. 簡便で短時間ストレスなし

2. 入院当日に全患者にDHが行う
3. 病棟管理、モニタリングも可能
4．他職種共通言語ツールとしてプロが見逃さない

メンテも忘れずに重症度別の歯科介入プロトコール
ROAG
口腔内診査
問診

経過観察

リハ職

看護師
訪問診療

入院初日

病棟＋歯科歯科治療

病棟

定期モニタリング問題症例は再評価
目標：早期経口摂取,ADL↑

外来診療

メンテナンス
移行

薬剤師

管理栄養士
地域歯科への連携熊本県医科歯科病診連携システム体系

回復期リハ病院（退院し、連携する医療機関がない場合など）

退院依頼

報告

地域
療養病床
自宅施設

訪問診療等

熊本県歯科医師会
病診連携窓口

依頼

報告

郡市歯科医師会（在宅歯科診療相談窓口）↓ 斡旋
登録歯科医師
熊本県歯科医師会

歯科外来周術期パス
入院前受診

看護師

医師

歯科受診
歯科治療
入院
手術

薬剤師

急性期病院とのリンク
受診、手術

当院
歯科口腔外科リハ部

NST手術リハビリテーション

各種介護サービス

訪問診療

在宅外来
（栄養サポート外来）

歯科衛生士の役割
評価

介入

スクリーニングとアセスメント
ROAG評価
口腔内診査
問診：本人、家族

歯科治療、教育、カウンセリング
口腔ケア、歯科治療、歯周病治療
患者、看護師、家族への教育指導

口腔嚥下リハビリテーション
口腔刺激、舌ストレッチ
経口摂取の間接訓練、一部直接訓練

多職種協働
NST、摂食嚥下チーム

ROAGとは①
Reviced Oral Assessment Guide
項目

声
嚥下
口唇
歯・義歯
粘膜

スコア 1

スコア 2

スコア 3

正常
低い or かすれた
会話しづらい or 痛い
コミュニケーション能力、湿声嗄声の有無、互いの関係性を深める
正常な嚥下

痛い or 嚥下しにくい嚥下できないムセや誤嚥の可能性をみて、専門職に繋ぐ必要性

平滑でピンク

乾燥 or 亀裂 and/or 口潰瘍 or 出血
口内炎、口角炎の有無、乾燥による脱水の可能性
角炎

清潔で食物残渣なし

一部に歯垢や食物残渣.齲

全般的に歯垢や食物残渣

汚染からケア対策、感染の可能性、経口摂取移行阻害因子として歯や義歯の損傷
ピンクで潤いあり乾燥、赤や紫、白色への 著しい発赤 、厚い白苔、あえて確認しない部位を見ることにより粘膜病変の確認
変化
水泡や潰瘍

歯肉

ピンクで引き締まってい浮腫、発赤指圧迫で容易に出血
あえて確認しない歯肉の色、形、出血、排膿⇒感染の可能性る

舌ピンクで潤いがあり乳頭 乾燥、乳頭消失、赤や白
非常に厚い白苔水泡や潰あえて確認しない舌の色、形状、異常の確認⇒サルコペニア？？
あり色への変化瘍唾液

ミラーと粘膜の間に抵抗抵抗が少し増す
抵抗が増し、ミラーが粘なし 口腔乾燥の有無、生理的機能低下
膜につく

Anderson. IJH 2004

世界への発信：Oral Sarcopenia“Oral Sarcopenia”の医学用語はPubMed初出(2017年1月末日時点)

ESPEN 欧州臨床栄養代謝学会

by ROAG

口腔問題は多くの臨床因子と関連
年齢*
年齢

ＢＭＩ*ＢＭＩ0.350.35-0.51 -0.51

ＦＩＭ運動

握力

ＡＣ-0.61

-0.57

-0.57

ＭＮＡ-ＳＦ-0.64
口腔の見える化

摂食嚥下レベル-0.62
Shiraishi A. JJPSPEN. 2016

口腔に問題があるとリハの転帰は不良である
年齢
性別

栄養

退院時
ADL

筋肉筋力
口腔ROAG認知
口腔の見える化

Shiraishi A. GGI. 2016

口腔の問題と臨床転帰との関連

入院期間

退院時FIM

口腔問題

自宅退院

院内死亡
JSPEN2018要望演題；口腔スクリーニングの意義とアウトカム

臨床研究多変量解析
DH介入
交絡因子を調整した多変量解析

アウトカム
退院時
FIM運動

自宅退院

院内死亡

考察

DH介入
口腔咀嚼嚥下

栄養

自宅退院

退院時
FIM運動

院内死亡

結語

ポストアキュートにおける歯科衛生士の介入は良好な臨床的アウトカムと関連するShiraishi A, et al. Geriatr Gerontol Int. 2018
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KEY MESSAGE

今、目の前の患者さんにできることはなにか

攻めのリハ栄養管理には攻めの口腔管理で

早期離床と早期経口摂取の必要性

入院後２日以内に経口摂取した場合、より早期に経口摂取で退院できる
Koyama T , Maeda K , Geriatr 2015

入院後２日以内に摂食嚥下障害を評価する

入院後３日以内に理学療法を開始した方が、理学療法を実施しなかった場合と比較して、死亡率が２％低い
Momoaki R Arch Phys Med Rehabil 2014

誤嚥性肺炎では、「とりあえず安静」ではなく、「とりあえずリハ」とする

「とりあえず絶食」した場合、入院後２日以内に経口摂取した場合と比較して、肺炎治癒までの日数が長く、摂食嚥下障害が低下しやすい。
Maeda K Clin Nutr. 2015.

「とりあえず禁食」ではなく、早期経口摂取を徹底的に行う

基本的な口腔ケアの進め方

姿勢を整える• 1．

観察• ２．口腔内の用具の選択（状態に合わせる＝時間短縮）• 3．

• ４．口腔ケアの実施（清掃しながら機能を引き出す）確認• ５．最後に認知症高齢者への食支援と口腔ケア

誤嚥性肺炎と丁寧な口腔ケアでサルコペニアによる嚥下障害予防できる可能性

Presbyphagia(老嚥)

加齢
常食経口摂取可能

誤嚥性肺炎によるサルコペニアの進行

廃用

飢餓dysphagia(嚥下障害)

病気嚥下調整食も経口摂取困難

サルコペニアの嚥下障害に対するリハ
異化期

栄養状態の悪化に注意しつつ、機能維持を目標としたリハを行う。

●口腔衛生や口腔保湿に十分配慮する●口腔・舌のマッサージや他動運動、自動運動、構音訓練を行う●自己喀出訓練、ハッフィングなどの呼吸リハも行う

同化期

適切な栄養管理のもとで、機能改善を目標としたリハを行う。

●口腔・舌・嚥下筋の自動運動とともに、レジスタンストレーニング（舌筋力増強訓練、頭部挙上訓練、嚥下おでこ体操）を行う●四肢体幹筋や呼吸筋のレジスタンストレーニングも行う

KEY MESSAGE

できるだけ、抑制しないで楽しくできる方法はないだろうか

KEY MESSAGE

今、目の前の患者さんにできることはなにかやろうよ
口腔管理！

口を守る
仲間はたくさん！

calcium channel blocker• カルシウム拮抗剤（カルシウムきっこうざい、英: calciumchannel blocker, CCB）とは、血管の平滑筋にあるカルシウムチャネルの機能を拮抗（阻害）し、血管拡張作用を示す薬剤のこと。適用症例として主に高血圧、狭心症が挙げられる。
• ・ジヒドロピリジン系• ベンゾチアジピン系• フェニルアルキルアミン系

•

Ｃa拮抗薬の分類•

ジヒドロピリジン系

・ アダラート[高血圧][狭心症]•アダラートＬ[高血圧][狭心症]•アダラートＣＲ•アテレック•シスカード [高血圧]

•

アムロジン

•

ノルバスク [高血圧][狭心症]•カルスロット[高血圧]

•

コニール

[高血圧][狭心症]•サプレスタ [高血圧]•スプレンジール•

ムノバール [高血圧]•セパミットＲ [高血圧][狭心症]•ニパジール [高血圧]•バイミカード[高血圧][狭心症]•バイロテンシン

[高血圧]

•

ヒポカ

•

ペルジピン [高血圧]•ペルジピンＬＡ•

ランデル•

ベンゾジアゼピン誘導体•

ヘルベッサー[高血圧][狭心症]

[高血圧]

[高血圧]

[高血圧]

[高血圧]

calcium channel block

口渇を誘引する薬剤• 降圧剤（血圧を下げる薬）•

ラウオルフィア製剤（レセルピンなど）•

冠血管拡張薬（アダラートなど）• 向精神薬•フェノチアジン系（コントミン・ヒルナミンなど）•

三環系抗うつ薬（トフラニール・アナフラニール・トリプタノールなど）• 抗てんかん薬•

クランポール・テグレトールなど• パーキンソン病薬•

アーテン・ネオドパストン・シンメトレルなど• 抗ヒスタミン薬•

レスタミンなど• 鎮咳去痰薬•

エフェドリンなど• 消化性潰瘍治療薬•ベラドンナアルカロイド（アトロピン・スコポラミンなど）•

抗コリン薬（ブルコパン・メサフィリン・コランチルなど）

重要） 骨粗鬆症の治療薬（ビスフォスフォネート剤）を服用されている方へ 歯科受診時の注意。

骨粗鬆症の治療薬は骨を強くするお薬ですが、一部の薬剤（ビスフォスフォネート剤）には歯科治療における抜歯や外科処置後の治りを非常に悪くする副作用があります。 骨粗鬆症の治療や予防のために、これらのお薬を整形外科や内科から処方されている患者様は、歯科で治療をお受けになる際には必ずこれらの薬を内服している旨をお伝え下さい骨粗鬆症と歯周病の関係
骨粗鬆症の方は歯周病にもかかり易く、尚かつ重症化し易い、すなわち歯が抜け易いということを意味します。更に困ったことに、骨粗鬆症の治療、顎骨壊死薬の１種であるビスフォスフォネート剤はを発症する危険性が指摘されていて、歯科治療の内容によっては顎骨壊死やその他の危険性が増大する可能性が考えられます。

口腔ケアに愛のスパイスを！

熊本リハビリテーション病院

白石 愛(歯科衛生士)