1031998年6月25E］■原著

観念運動性失行における症状の左右差と右手の単一物品使用障害
高橋伸佳＊河村満＊＊

山崎正子＊＊＊

要旨：左頭頂葉病変によって，右手優位の両側性の観念運動性失行と右手一側性の単一物品使用障害を呈した2症例を報告した。失行症状に左右差が存在することは，左半球における運動情報の離断のみで説明することは困難で，右半球内での感覚入力（感覚性フィードバック）による代償機能を考慮する必要があると考えられた。物品使用には「物品の持ち方や操作の仕方（物品の操作）」と「その物品の使用対象の選択」という2つの独立した機能系の働きが必要と思われ，自験例では前者の孤立性障害が認められた。2症例の頭頂葉病変は優位側縁上回前脚部の皮質・白質にあり，同部と「物品の操作」に関する運動情報との関連が示唆された。
Key

神経心理学

14；103−110，1998

word：観念運動性失行，観念性失行，単〜物品使用障害，失行症状の左右差，左縁上回
ideomotorapraxia，

eralityof

1

ideational

apraxic

apraxia，symptoms，

left

disturbanceof

supramarginal

manipulating

はじめにsingle五症

object，lat−

例

症例1：48歳，女性，右利き

観念運動性失行ならびに観念性失行は，主訴：発話困難，右手の物品使用障害。

Liepmann（1920）によって最初に記載された，古典的失行の中核をなす症状である。Liepmann
以後，これらの定義，分類についてはさまざま

agyrus

現病歴：1991年5月3日早朝，突然発話がとぎれがちになり，内容も意味不明のため君津な議論が展開されてきたが，症候概念のとらえ中央病院脳外科を受診し，脳梗塞と診断され入方にその主体がおかれることが多く，失行症状院した。入院時，失語症がみられたが，明らかを症候学的視点から分析し，その病態機序を解な運動麻痺は認められなかった。その後，箸の明する試みは未だ十分とはいえない。

持ち方や使い方がわからない，鉛筆を上下逆さわれわれは，左縁上回を中心とする梗塞性病

まにもってしまう，などの右手での物品使用障変によって右手優位の両側性の観念運動性失行害に気づいた。同年5月16日より筆者らが診とともに，右手のみに物品使用障害を呈した2察の機会を得た。

症例を経験し，失行症状の左右差ならびに物品家族歴・既往歴：特記することはない。

使用障害の病態について検討した。

神経学的所見（1991年5月16日）：意識は清明で，見当識は正常である。視力，視野，1997年11月26日受付，1998年1月19日受理
Lateralityof

theSyrnptomofldeomotor

ApraxiaandDisturbanceofManipulating

aSingleObjectwith

RightHand＊君津中央病院神経内科，Nobuyoshi Takahashi：Departrnent of Neurology， Kimitsu Chuo Hospital＊＊ 昭和大学医学部神経内科，Mitsuru
Kawamura：Department of Neurology， Showa University School＊＊＊

千葉県千葉リハビリテーションセンターリハビリテーション科，Masako

tion

Medicine，Chiba

Rehabilitation（別刷請求先：〒292−0822

Yamazaki：Department

Center

千葉県木更津市桜井1010

君津中央病院神経内科一 29一高橋伸佳）

ofofMedicine

Rehabilita−

104

神経心理学

wa

1

症例1のMRI（T1強鯛画像，a；水平断像，第14巻第2号

b；矢状断像）左縁上回前脚部，上頭頂小葉下部の皮質から深部白質にかけての低信号域を認める

眼球運動正常。運動麻痺はなく，筋緊張，腱反得た。

射にも異常を認めない。錐体外路症状，運動失家族歴・既往歴：特記することはない。

調なし。右上下肢遠位部に軽度の表在・深部感覚障害を認める。

神経学的所見（1995年7月4日）1意識は清明で，見当識は正常である。視力，視野，眼神経心理学的所見：自発話は比較的流暢であ球運動にも異常はみられない。右顔面，上下肢るが，音韻性錯語がみられ，自己修正を伴う。に軽度の運動麻痺がみられ，右上下肢で筋緊張

聴覚的言語理解と読字に軽度，呼称と書字に中および腱反射が軽度充進している。錐体外路症

等度の障害がみられる。復唱は最も強く障害さ状，運動失調なし。右半身に軽度の表在感覚障れ，音韻性錯語が目立つ。これらの特徴からこ害を認める。の患者の失語型は伝導失語と考えられた。物体

神経心理学的所見：自発話は非流暢であり，失認などの視覚性失認，半側空間無視，構成障失構音が認められる。聴覚的言語理解は良好で害はみられない。失行症状については後述する。

ある。呼称・復唱・音読に中等度，書字に高度，WAISは言語性IQ112，動作性IQIOO，総合読解に軽度の障害がみられる。物体失認などのIQ107である。

視覚性失認，半側空間無視，構成障害はみられ

画像検査所見：X線CTでは，左頭頂葉の皮ない。失行症状については後述する。

質から深部白質にかけての低吸収域を認める。

画像検査所見：X線CTでは，左頭頂葉の皮MRII（T，強調画像）では左縁上回前脚部，上頭頂質から深部白質にいたる低吸収域がみられ，他小葉下部の皮質から深部白質にかけての低信号域を認める（図1）。SPECT（的mTc−HMPAO）でに左前頭葉に低吸収域を認める（図2−a）。
MRI（T1強調画像）では，頭頂葉病変の中心は，X線CTの低吸収域にほぼ一致した左頭頂は縁上回前脚部にある（図2−b）。SPECT部に血流消失を認める。脳血管撮影では，左内（99mTc−HMPAO）では，頚動脈起始部に軽度の狭窄がみられる。

X線CTの低吸収域にほぼ一致した左頭頂部およびに前頭部に血流消症例2149歳，男性，右利き失を認める。

主訴：発話困難。右手の物品使用障害。

正現病歴：1993年8月20H，右上下肢の筋失行症状

力低下とともに失語症が出現した。同日近医を2症例の失行症状はきわめて類似しており，受診し，脳梗塞と診断された。その後失語症状両者を一括して述べる。以下の5つの場合に分は徐々に改善し，運動麻痺もごく軽度となった

けて検討した（表1に検査内容を，表2に失行が，右手での日常物品の使用障害が持続した。

症状のまとめを示す）。

1995年7月4日より，筆者らが診察の機会を
一 30一

1．ロ頭命令による慣習的動作（6項目）1998年6月25105日

図2

症例2のX線CT（a）およびMR1（cri強調画像・矢状断像；b）
X線CTでは，左頭頂葉下部の皮質から深部白質にかけての低吸収域がみられ，他に左前頭葉にも低吸収域を認める。MRIでは，頭頂葉病
変は縁上回前脚部を中心とした領域に存在する

表1

2症例の検査内容

口頭命令による慣習的動作
さよなら，敬礼，おいでおいで，グー，チョキ，パー
物品使用のパントマイム動作
歯ブラシで歯をみがく，箸を使う，スプーンを使う，フォークを使う，ナイフを使う，コップで水を飲む，栓抜きを使う，櫛で頭をとかす，カナヅチでたたく，のこぎりで切る，はさみを使う，ホッチキスを使う，爪切りを使う，消しゴムを使う，ボー一ルを投げる，ライターを使う，鍵を使う，うちわであおぐ，ピストルで撃つ，ビ・一一ルをつぐ

複数の物品を用いた系列行為
マッチをすってローソクに火をつける，急須から湯飲みにお茶をついで飲む，徳利の中の水をおちょこについで飲む

表2

2症例の失行症状（まとめ）
左手十 十十十

口頭命令による慣習的動作
物品使用のパントマイム動作
パントマイム動作の理解
実際の物品使用複数物品を用いた系列行為

右手十 十幸Ψ＋＋：重度障害，÷：軽度障害，一：障害なし

無定型動作が目立ち，時に錯行為，保続も認

症例1は上肢を挙上するが手の形を作れず，指められる。「さよなら」では，両症例とも上肢をいろいろ動かして修正を試みるが，最後にチを顔の横に挙上し，上肢全体をひねったり手首ョキを作る。症例2では，手を顔の斜め前に挙を回転させたりする。しかし，検査室から出るげて前後に動かす。これらは両手にみられるが際，検者が「さよなら」と手を振ると患者もそ明らかに右手で障害が強い。また，検者の行為

れにこたえて正常に手を振るなど意図的行為との模倣では軽度改善する。

2．物品使用のパントマイム動作（20項

自動的行為に乖離がみられる。「敬礼」では，
一 3ユー

Io6

神経心理学第14巻第2号

うと試みるが，最後まで成功には至らない。

目）

無定型動作が目立ち，時に保続が認められる。

一方，両症例とも左手には異常はみられず，

症例1では，櫛で頭をとかす動作で手を頭の横正確に物品を使用することが可能である。いずに挙上し手首を回転させる。歯を磨く動作ではれの行為でも，右手では最後まで持ち方を誤るが，そこにいたる指の動き自体はスムーズで，手を口の前に置き，手を動かさずに頭を動かす。

症例2では，スプーンで食べる動作で手を左右に動かす。カナヅチを使う動作では手を握って遅さやぎこちなさはみられない。さらに，ある前後に揺らす。両症例とも誤った行為をしていた異常はみられない。症例1では，自然状況下ることには気づいており，自己修正を繰り返す。

で，一度生花用のはさみを比較的正常に使用でまた，この場合も症状は両手にみられるが明らきたことがあったが，他の場合は全て検査場面

物品をあたかも他の物品のように用いるといっかに右手に優位であり，検者の行為の模倣ではと自然状況下で症状に差はなく，意図的行為と軽度改善する。

自動的行為に乖離はみられない。症例2でも同様である。

3．物品使用のパントマイム動作の理解（2．と同一の20項目）

5．複数の物品を用いた系列行為（3項目）

症例1では，検者が行なったパントマイム動作を見てその内容を口頭で述べることが可能でなく何回か持ち直すが，Liepmann（1920）が観ある。症例2では発話障害が高度のため口述はできないが，異なる5物品の中からそのパント念性失行の行為障害として記載したような，行為における順序の誤りや間違った対象に行為マイムに一致した物品を選択することが可能でを行なう現象はみられない。

両症例とも，右手での物品の持ち方が正確であり，ともにパントマイム動作の理解は保たれなお，症例1では，机の上のクリップやコインをつかむ，ボタンをはめる，手袋をはめるなていた。

どの動作は左右ともスムーズに可能で手指の巧4．実際の物品使用（2．と同一の20項圏）動作が目立ちほとんど使用不可能である。症例

緻動作に異常はみられない。症例2では軽度の筋力低下のため完全ではないが，やはりこれらの動作は比較的スムーズで肢節運動失行の要素

1では，うちわの柄の上部を握るようにつかみ，はみられない。

右手では物品の持ち方を誤り，さらに無定型前後に動かしたり，回転させたりする。はさみNでは，柄のどの穴にどの指を入れたらよいかわ

考

察からず，指をいろいろ動かした後，はさみ全体

2症例の失行症状の特徴は以下のように要約を握るようにつかみ紙に押しつけるような動作される。①観念運動性失行（口頭命令によるをする。ホッチキスでも前後を逆に持ち，後ろ慣習的動作，物品使用のパントマイム動作の障側を紙に押しつけるようにする。爪切りで実際害）は両手にみられるが明らかに左右差がありに自分の爪を切るよう求めると，先の方をつま右手に優位であった。②パントマイムの理解能むように持ったり横向きに持ったりして指をさ力は正常に保たれていた。③物品使用障害は単まざまに動かすが，結局正確に持てず爪切りの一 物品において認められ，右手のみにみられた。

先を爪に押しあてるように動かす。症例2でもその内容は物品の持ち方や操作の仕方の誤りでほぼ同様の現象が観察され，消しゴムを薬指とあって，使用対象を誤り，ある物品をあたかも小指の間にはさむようにして持つ。はさみでは他の物品のように用いるといった誤り方ではな全体を握るように持ったり，上の穴に人差指をかった。④系列行為における対象や順序の誤り入れたりする。この際，2症例とも物品の誤った持ち方，使い方をしていることを自覚しておても物品使用においても，患者には誤った動作り，手指をさまざまに動かして何度も修正しよをしているという明確な認識があり，繰り返しはみられなかった。⑤パントマイム動作におい一 32一107

1998年6月25日

RH＼＼、〉＜／！！
メ〜く・チ、＼＼ノkCo
図3

Co

失行の第2水平図式（Liepmann，1920）

LH：左側中心領域， RH：右側中心領域Co， Cp， Ct：左右の中心領域へ向かう連合（それぞれ後頭 頭頂・側頭連合野を示す）。説明は本文参照

自己修正の試みがみられた。

交連線維の出ていく部位の頭頂葉病変によって，左側の感覚・運動野と頭頂葉病変によって両手に観念運動性失行を両側の後頭・側頭・頭頂連合野との連絡が遮断呈する症例の中に，症状に左右差を有する症例されて観念運動性失行が生ずると考えた。このが存在する（右利きの場合，右手に優位）こと場合，彼の失行図式（図3）からも明らかなよは，すでにLiepmann（1900）が最初に記載した

うに，左手の運動を制御する右半球の感覚・運症例（帝国参事官，丁氏）の症状からも明らか

動野へは左半球連合野の一部と右半球連合野かであるが，このことは現在までほとんど注目されていない（河村，1994）。自験例では左頭頂らの情報伝達が保たれている。この仮説は失行症状の左右差を説明する際に一つの示唆を与え葉の極めて限局した病変によって，右手優位のる。すなわち，運動情報が左優i位に左右両側の観念運動性失行を呈しており，これは従来の失頭頂葉にあるとの考え（河村，1992）に従うと，行図式を再考する上で意味のある所見と考えら

自験例では左頭頂葉から左運動前野・運動野れる。

への運動情報が障害されるため，右手に観念運現在，解剖学的な裏づけをもつ観念運動性失動姓失行が生ずる。一方，右頭頂葉は優位性の行の発現仮説としては，Lieprnann（1920）とGeschwind（1975）の2つの説が最もよく知られある左頭頂葉からの運動情報を欠くが，両半球ている。Geschwindは左半球のWemicke野かの観念運動性失行が左手に発現したものと考えからの感覚入力がそれを補い，右手に比し軽度らの言語情報が弓状束を通り運動前野へ伝えらられる。自験例で繰り返し自己修正の試みがみれ，そこからさらに脳梁を介して右半球の運動られたことは，この感覚性のフィードバックが前野へ達すると考えた。そして，この連絡が弓十分働いていることを裏づけている。

状束で遮断されれば両手に，脳梁で遮断されれ次に，自験例では右手一側性に物品使用障害ば左手に観念運動性失行が生ずるとしている。

がみられた。物晶使用にはパントマイム動作と

しかし，この仮説では自験例でみられたようなは異なる神経機構が働いていると考えられる（山鳥，1996）が，自験例の症状を左右差の最失行症状の左右差を説明することが困難であも顕著な形としてとらえると，右半球にもあるる。

一方，Liepmann（1920）は優位性のある左側一一程度の運動情報が存在する（Yamadoriら，
33一神経心理学

108第14巻第2号

1988；中川ら，1991；河村，1992；田辺ら，1993）ことに加えて，物品使用ではパントマイム動作に比し多くの感覚入力が働く（物品からに，自験2症例の頭頂葉病変はともに縁上回皮質・白質に限局していたが，前述の「使用対象の視覚，体性感覚，聴覚情報など）ことが，こ広範な病変を有しており，これら2つの機能系の選択」の障害例は，頭頂葉後部を含む比較的のような一側性症状発現の要因の一つと考えらはそれぞれ独立した解剖学的基盤をもつ可能性れる。里見ら（1985）も，脳梁病変により左手が示唆される。に失行を呈した症例の検討から，失行症状が視Royら（1985）は，行為の過程は行為概念系覚性フィードバックにより代償される可能性をと行為産生系からなるとし，行為概念系はさらに，物品の持つ機能についての知識，物品を使指摘している。

自験例の右手にみられた物品使用障害を観念用する方法についての知識，個々の行為をひと性失行，観念運動性失行のいずれとしてとらえ続きのものとして系列的に扱うための知識からるかについては議論のあるところである。歴史なると考えている。また山鳥（1994）は，物品的にみても，複数の物品を用いた系列行為の障使用には物晶と対象と使用運動の3者の協調が害を観念性失行としてとらえる立場（Liep−必要であるとしている。自験例の検討からは，mann，1920）からすれば，自験例の症状は観念

物晶使用には「物品の操作」と「使用対象の選運動性失行となり，単数，複数を問わず物品使択」という2つの独立した機能系の働きが必要

用障害をすべて観念性失行とする立場（Mor−であり，左縁上回皮質・白質は前者すなわち

laas，1928；山鳥，1984）からすれば観念性失行「物品の操作」に関する運動情報と密接に関係にあたる。

している可能性が示唆された。

物品使用障害をすべて観念性失行とすれば，観念性失行と観念運動性失行にまたがって障害を考える必要はなくなり，その区別は極めて明快であるが，観念性失行としたものの中にいくつかの異なった病態を包含する可能性が高い。

付記

本論文の要旨は第17回日本神経心理学会総会（1993年，大阪）において発表した。

文献1）福武敏夫，河村満，榊原隆次ら：観念運動失

そこで，物品使用障害の病態を解明するには，行を伴わない観念失行（会）．神経心理5；
206，1989

大東（1986）や山鳥（1994）の指摘するように，誤反応の性質を分析的にとらえる試みが重要と

2）Geschwindnisms思われる。

自験例の物品使用障害の誤反応は，物品の持ち方や操作の仕方の誤りであり，ある物品をあたかも他の物品のように用いるといった使用対象の誤りはみられなかった。頭頂葉病変によるofAmerican

N：Theapraxias：Neuraldisorders
Scientistoflearnedmecha−

movements．

63；188−195，1975

3）河村満：行為障害の観察から脳のしくみを探る一習熟行為遂行の促進一抑制障害一．神経己、理8；17−24，1992

4）河村満：失行の総括的機序．神経進歩38；

単一物品使用障害の報告例のうち，誤反応につ533−539，1994

いての記載の詳しい報告をみると，この2つの誤反応がともにみられる症例が多い（福武ら，5）Liepmann

1989；山鳥，1984；Motomuraら，1994）。しかFal▲es

し，自験例では前者の誤反応のみを呈し，逆に

f，Psychiatrie

H：DasMotorischevon

Krankheitsbi▲dAsyrnbolie
einseitigeru．

der）auf
Apraxie．

Neurologie

Apraxie（Grundeines

Monatsschrift

8；15−44，102−132，182−197，1900（遠藤正臣，申村一一郎訳：精神医

後者の誤反応のみを呈する症例もある（山鳥，学22；93−106，327−342，429−442，1980）

1994）。したがってこの2つの機能，すなわち「物品の操作」と「使用対象の選択」とは，相6）Liepmann

互に密接な関連を持ちながらもそれぞれ独立しberg，た神経機構に基づく可能性が考えられる。さら一 34一

derH：Apraxie

gesamtenin

Hei▲kunde、BerlinundReal−Encyclopadie

UrbanundSchwarzen−

Wien，1920（大東祥孝：失行の1998年6月25日

109

説明仮説と局在．精神科Mook

No．1（失語・vances

失行・失認），島薗安雄，保崎秀夫，大橋博司
編，金原出版，東京，1982，pp．59−68より）7）Morlaas

J：Contribution

Am6d6ea1

Legrand，

6tude

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Yamadori

withpreservation

A：A

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of◎bjectpantomime．

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一．神経進歩28；1032−1037，1984
A，

Osumi

Y，

ImamuraT

etai：Per−sistentleft

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Behav

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Nobuyoshi

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Neurol◎gy，

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1996

Ad一

ideomotorasummarized

1；11−22，1988

17）山鳥重：失行の神経機構．脳神経48；991−998，

Squareapraxia

whoNeurol

16）山鳥重：観念失行一使用失行一のメカニズム．

；965−971，1986

lesionNo．

15）Yamadori

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report23，

方策編，金原出版，東京，1993，pp．130−145性の単一物品使用障害について．臨床神経31

WeVolpp．111−161

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ies◎fEA，

13）田辺敬貴，中川賀嗣：失行．精神科Mook9）中川賀嗣，田辺敬貴，大東祥孝ら：左手一側EA，Roy443−447，1985

167−170，1994

11）Royby29（神経心理学），島薗安雄，保崎秀夫，鳥居impairment

ofed

North−Holland，1985，

り脳梁性失行を呈した1症例．臨床神経24；

Paris，1928（大東祥孝：MorlaasとLiepmann一失行論の系譜一．神apraxia

psychology，

12）里見和夫，後藤絋司：左前大脳動脈閉塞によapraxie．，

経心理9；76−78，1993より）8）Motomura

inAmsterdam，

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110
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Neuropsychology

一 36一arelati皿ship

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14；103−110，1998）

第14巻asto

motor

2号
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