様式第六（第八条関係）（記入例）

特 定 施 設 設 置 届 出 書

平成○○年○○月○○日

盛岡市上下水道事業管理者（北上川上流流域下水道事務所長）様

申請者
住所 盛岡市内丸12－２

電話番号 019（651）4111

氏名又は名称及び法人にあ株式会社○○○○ってはその代表者の氏名

代表取締役

盛 岡 太 郎 印

下水道法第12条の３第１項（下水道法第25条の18第１項において準用する同法第12条の３第１項）の規定により，特定施設の設置について，次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称○○○ランドリー盛岡店※整 理 番 号

工場又は事業場の所在地

盛岡市愛宕町６－８※受理年月日特 定 施 設 の 種 類

67

洗濯業の用に供する洗浄施設

年月日※施 設 番 号△特 定 施 設 の 構 造

別紙のとおり。

※審 査 結 果△特定施設の使用の方法

別紙のとおり。

※備△汚 水 の 処 理 の 方 法

別紙のとおり。

△下 水 の 量 及 び 水 質

別紙のとおり。

△用 水 及 び 排 水 の 系 統

別紙のとおり。

考備考
１ 申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては，押印を省略することができる。
２ △印の欄の記載については，別紙によることとし，かつ，できる限り，図面，表等を利用すること。
３ ※印の欄には，記載しないこと。
４ 届出書及び別紙の用紙の大きさは，図面，表等やむを得ないものを除き，日本工業規格Ａ４とすること。

別紙１
特定施設の構造号番号及び名称

67

洗濯業の洗浄施設①

全自動洗濯機 RVM 型型

式（メーカー名）※ カタログ，仕様書等を添付してください。

67

洗濯業の洗浄施設②

全自動石油系ドライ機 DO-LM 型（メーカー名）※ カタログ，仕様書等を添付してください。

（注意）洗浄・脱液・乾燥を１台で構造行うドライ洗浄機は，トリクロロエチレンやテトラクロロエチレンが使用されてい

主

要

寸

法

カタログ，仕様書等の添付ることが多いです。この場で省略できます。

合，特定施設番号 71 の５に該当します。

能力

配

置

別添－１のとおり

別添－１のとおり

工事着手予定年月日

平成○○年○○月○○日

平成○○年○○月○○日

工事完成予定年月日

平成○○年○○月○○日

平成○○年○○月○○日

使用開始予定年月日

平成○○年○○月○○日

平成○○年○○月○○日

その他参考となるべき事項

備考 １ 「配置」の欄には，当該特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の数を記載すること。
２ 事業場内の特定施設の配置図を添付すること。

別紙２
特定施設の使用の方法
号 番 号 及 び 名 称
設

置67 洗濯業の洗浄施設①

67

場所

別添－１のとおり系

統

受付→仕分け→水洗機→乾燥→製品

洗濯業の洗浄施設②

別添－１のとおり
受付→仕分け→ドライ洗濯・脱液

操業の→ドライ乾燥→製品

使 用 時 間 間 隔

１回 30 分

１日 10 回

１回 30 分

１日５回

10:00 ～ 17:00

11:00 ～ 15:00

１日当たりの使用時間

５時間

2.5 時間

使用の季節的変動

２，８月は少なく，５～７月は多い

同左

原材料（消耗資材を含む。）の種類，使用方
法及び１日当たりの使用量

アルカリ洗剤 ○○㎏／日

ターペン ○○ℓ／日

※

※

汚
水

成分表を添付してください。

種 類 ・ 項 目

通常最水素イオン濃度

８．５９．３

ノルマルヘキサン抽出物質含有量（動植物油脂）

３０４０の

生 物 化 学 的 酸 素 ４５０
要求量６５０水

浮遊物質量

４５０３５０

成分表を添付してください。

大通常最大大通常最大質汚水の量（立方メートル／日）
その他参考となるべき事項

通常○○

最○○

営業時間 9:00 ～ 18:00

備考 「汚水の水質」の欄には，当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項について記載すること。

別紙３
汚水の処理の方法
処理施設の設置場所

別添－１のとおり処理施設なし工事着手予定年月日

平成○○年○○月○○日

年月日

工事完成予定年月日

平成○○年○○月○○日

年月日

使用開始予定年月日

平成○○年○○月○○日

年月日

種 類 及 び 型 式
構
主要寸

能別添－２のとおり

造

〃法

〃力

〃

別添－２の内容
構造図，仕様書処理のフローシート 等

処

理の方法

連続式

処

理の系

統

別添－２のとおり

集水及び導水の方法

自然流下

使 用 時 間 間 隔

断続的使用

１日当たりの使用時間

10:00 ～ 18:00使 用 の 季 節 変 動

２，８月は少なく，５～７月は多い

反応用消耗資材の１日当たりの用途別使用量

アルカリ・酸剤 ○○g／日

汚水の水質

汚凝集剤 ○○g／日
通常最大

通常最大

処理前

処理後

処理前

処理後

処理前

処理後

処理前

処理後

水素イオン濃度

８．５

８．５

９．３

８．７

ノルマルヘキサン抽
出物質(動植物油脂類)

３０２０４０２５ＢＯＤ
ＳＳ

４５０
３５０

４００
２５０

６５０
４５０

５５０
３５０

通

常最大通

常最大

種 類 ・ 項 目

水の量

（立方メートル／日）○○○○

残さの種類，１月間の種類別生成量及び処理方法

汚泥○○㎥／月

産廃業者処理委託

ドライ機の分離水及び溶剤を専用タ

油分○○ℓ／月

産廃業者処理委託

ンクに貯留し，産廃業者に処理委託排出水の排出方法

公設マス１個（別添－１）に排出その他参考となるべき事項

産廃回収業者等を記入※ 契約書の写しを添付してください。

備考 １ 「汚水の水質」の欄には，当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項について記載すること。
２ 「排出水の排出方法」の欄には，排水口の位置及び数並びに排水先を含め記載すること。

事業系及び生活系の総排水量を記入してください。

別紙４
下水の量及び水質
排水口名

排水量（立方メートル／日）
項

公設マス１
通常

最大○○○

○○

通常

最大単位

目温度度

アンモニア性窒素，亜硝酸性窒素
及び硝酸性窒素含有量ミリグラム／リットル

水素イオン濃度（ｐＨ）水

生物化学的酸素要求量（ＢＯＤ）

５日間 ﾐﾘｸﾞﾗﾑ／ﾘｯﾄﾙ

浮遊物質量（ＳＳ）

ミリグラム／リットル

素指数

ノルマルヘキサン抽出物質含有量
鉱油類含有量ミリグラム／リットル

動植物油脂類含有量ミリグラム／リットル

窒素含有量
りん

燐含有量
ようミリグラム／リットルミリグラム／リットル

沃素消費量ミリグラム／リットル

カドミウム及びその化合物

ミリグラム／リットル

シアン化合物

ミリグラム／リットル

りん

有機燐化合物

ミリグラム／リットル

鉛及びその化合物

ミリグラム／リットル

六価クロム化合物

ミリグラム／リットル

ひ砒素及びその化合物

ミリグラム／リットル

水銀及びアルキル水銀その他の水
銀化合物

ミリグラム／リットル

アルキル水銀化合物

ミリグラム／リットル

ポリ塩化ビフェニル

ミリグラム／リットル

トリクロロエチレン

ミリグラム／リットル

テトラクロロエチレン

ミリグラム／リットル

ジクロロメタンミリグラム／リットル

四塩化炭素

ミリグラム／リットル

１，２－ジクロロエタン

ミリグラム／リットル

１，１－ジクロロエチレン

ミリグラム／リットル

シス－１，２－ジクロロエチレン

ミリグラム／リットル

１，１，１－トリクロロエタン

ミリグラム／リットル

１，１，２－トリクロロエタン

ミリグラム／リットル

１，３－ジクロロプロペン

ミリグラム／リットル

チウラム

ミリグラム／リットル

シマジン

ミリグラム／リットル

チオベンカルブ

ミリグラム／リットル

ベンゼン

ミリグラム／リットル

セレン及びその化合物

ミリグラム／リットル

ほう素及びその化合物

ミリグラム／リットル

ふっ素及びその化合物

ミリグラム／リットル

１，４－ジオキサン

ミリグラム／リットル

フェノール類

ミリグラム／リットル

銅及びその化合物

ミリグラム／リットル

亜鉛及びその化合物

ミリグラム／リットル

鉄及びその化合物（溶解性）

ミリグラム／リットル

マンガン及びその化合物（溶解性）

ミリグラム／リットル

クロム及びその化合物

ミリグラム／リットル

ダイオキシン類

ピコグラム／リットル

摘要

備考 １ 「排水口名」の欄には，排水口は原則として工程系下水と生活系下水に分けて記入すること。
２ 「下水量」の欄には，各々の排水口での量であり，同じ排水口に工程系下水と生活系下水が混合する場合区分して記入すること。
３ 「水質」の欄には，排水口ごとの水質を記入すること。
（工程系下水の場合除害施設の出口の水質と一致しないことがあります。
）
４ 「摘要」の欄には，排出汚水の水量又は水質の推定の根拠等を記載すること。

※

記入上の注意１ 公設マスに流入する直前の排出汚水に含まれる項目について記載してください。
２ 含まれる項目の数値及び排水量が推定値の場合，根拠を示す説明書を添付し，後日，水質検査表を提出してください。
３ 公設マスに流入する下水が，水質基準を超えるおそれのない生活排水だけの場合は記載を省略できます。

別紙５
用水及び排水の系統

別添－１のとおり※ 別添－１の記載内容
１ 事業場等建物の平面図
２ 特定施設及び除害施設等の位置
用水及び排水の系統

３ 給水経路（青色）と公設マスまでの排水経路（赤色）
４ 必要によって雨水排水経路（緑色）

用

途

用

水

洗濯機用水

○○

作業用水（床洗浄等）

○○

生活用水

○○

用途別用水使用量（立方メートル／日）量