平成 24 年度

都 道府県医師会
救 急災害医療担当理事
連 絡協議会

日本医師会

JMAT に関する災害医療研修

平成24年度

都道府県医師会
救急災害医療担当理事連絡協議会

主催

日本医師会

日時：平成24年7月26日（木） 13時〜16時

場

所：日本医師会館

小講堂・ホール

平成24年度

都道府県医師会救急災害医療担当理事連絡協議会
CONTENTS

プログラム

5

災害医療に関する講義１

メンタルヘルス

支援者のメンタルヘルス
東北大学大学院医学系研究科

松本和紀

6

災害医療に関する講義2

法的課題

大規模災害発生時の医療と法的責任
弁護士・日本医師会参与

畔柳達雄

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平成24年度
都道府県医師会救急災害医療担当理事連絡協議会
プログラム
Ⅰ

趣旨

１．平成23年３月11日 に 発 生 し た 東 日 本 大 震 災 に 際 し、JMAT（Japan MedicalAssociation Team; 日本医師会災害医療チーム）及びJMATⅡは、大きな役割を果たした。他方、情報の共有や連携体制の構築など課題も残されている。それらを踏まえ、JAXA（独立行政法人宇宙航空研究開発機構）によるデモンストレーション
とともに、今後の医師会による災害医療対策について協議を行う。
２．救急蘇生法の指針の改訂や救急搬送・救急医療の連携など、救急医療体制についても協議を行う。

Ⅱ日時

平成24年７月26日（木）13：00 〜 16：00

Ⅲ場所

日本医師会館小講堂・ホール

Ⅳ

参加者

各都道府県医師会救急災害医療担当理事（本会で理事１名分の旅費を負担）

Ⅴプログラム

司会：石井 正三（日本医師会常任理事）
１．開会

２．挨

拶      横倉 義武（日本医師会長）
３．報

告：救急災害医療を巡る諸問題について      石井 正三（日本医師会常任理事）
４．災害時の非常時通信デモンストレーション
・JAXA（独立行政法人宇宙航空研究開発機構）
・電子カルテの情報共有
５．災害医療に関する講義
・メンタルヘルス・法的課題
６．JMAT活動報告
７．全体協議８．総括      羽生田 俊（日本医師会副会長）
９．閉会

災害医療に関する講義 1

災害医療に関する講義 1
メンタルヘルス

支援者のメンタルヘルス東北大学大学院医学系研究科

松本和紀

惨事ストレスとは支援者のメンタルヘルス

惨事ストレスの長期的影響
このような惨事ストレスの影響は、支援中増加が起こりうる。

だけではなく、その後に長期に及ぶことがあ

東日本大震災後の支援者の影響についてる。PTSDを発症したり、PTSDの一部の症状は、DMATを対象とした調査が報告されていが持続したりすることがある。支援中に仲間る１）。災害活動中や直後に「自分が非常に感や同僚など近しい人を亡くした場合には、強情的になって、そのことに対して恥ずかしいい悲嘆が現れたり、「自分ばかりが助かって良思いをした」とか、「非常に感情的に取り乱しかったのか」などというサバイバーズ・ギルそうになってしまった」という体験をした方トを経験することもしばしばある。怒りや不は、４か月後にPTSD関連の症状が強かった。

信感という形で惨事ストレスの影響が残り、この報告でのPTSD症状の得点は全体的には組織不信や組織内での人間関係の悪化に結び決して高くはなく、病的な症状が持続すると惨事ストレス（Critical Incident Stress）とる。
「再体験」の症状の中では、フラッシュバッつくこともある。その他にも、日常業務に対いうよりは、亜症候性の軽い症状が比較的長は、災害あるいは悲惨な事故現場で活動したクが最もよく知られている。支援中に悲惨なする意欲低下、抑うつや不安などの症状を伴期に持続したようである。

人が経験する特有のストレスと定義されてい場面や深刻な場面に遭遇し、この時の不快なう精神疾患やストレスと関連した身体疾患のる。惨事ストレスを受ける可能性が高い職種体験や映像などが侵入的に再体験される。悪には、警察官、消防隊員、自衛隊員、医療職、夢も再体験症状に含まれる。「回避」とは、不行政職員、そしてボランティアなども含まれ快な体験や記憶を呼び起こすような刺激や状る。支援に入る側は、最前線での活動を強い況を避ける行為である。

惨事ストレスの事例
事例１：40代女性、看護師。災害派遣で避難事例２：30代男性、消防隊員。津波で同僚をられることも多く、一般の被災者よりもストその他に、惨事ストレスでしばしば経験さ所での活動を行った。心の準備はしていたつ亡くしたが、その後も遺体の捜索活動に従事

レスによる強い反応が長期的に出てくる危険れるのは、罪悪感や罪責感、あるいは無力感

もりであったが甚大な被害に強く衝撃を受けした。「自分は仲間も守れなかった」という思性があるとさえいわれている。災害時においや不全感である。今回の震災でも、被災地でた。５日間の支援を終えて、地元に戻ってかいは１年以上経っても続いている。震災に絡ては、支援にかけつけた支援者のメンタルヘの支援を終えて帰ってきた後に、「自分は何のら、悪夢をたびたび経験するようになった。

んだことを思い浮かべると、遺体の映像が浮ルスについて理解を深めることは、被災者に役にも立たずに申し訳なかった」「自分に何被災地のニュースや映像に触れると、涙が出かんで胸が締めつけられるような気持ちにな適切な支援を行う上でも極めて重要である。

か落ち度や非があったのではないか」というやすくなった。
「自分は何もしてこなかったんる。「自分は何もできなかった」という自責感

惨事ストレスの典型的な反応は、基本的に経験をした人は多い。圧倒的な現実を目の当じゃないか」「もっとすべきことがあったのでとともに、組織に対する怒りや不信感があり、は一般の被災者が外傷的な出来事に反応したたりにした際には、多くの人がある程度似たはないか」と自責感や怒りに似た感情を経験

仕事を続ける意欲が落ちてきている。慢性の場合と変わらない。中核となる症状は、急ような反応を示す。こうした惨事ストレスは、するようになった。こうした体験は、数週間胃腸症状も続いている。

性ストレス障害や心的外傷後ストレス障害

多かれ少なかれ、全ての支援者に起こるもののうちに徐々に軽減していった。

（PTSD）で出現してくる症状の連続体上にあであることを事前に知っておくことは重要でる。「過覚醒」には、不眠、神経過敏、興奮、ある。こうした反応の多くは、「異常事態に対イライラなどが含まれる。攻撃性が強まるとする正常な反応」であり、時間とともに自然支援者同士あるいは被災者など周囲との衝突回復することが一般的である。ただし、反応

惨事ストレスに対する対策の基本は、一般なく、惨事ストレスについて、その対策も含が起こりやすくなるため注意が必要である。の仕方や程度には個人差があることに留意す的なストレス対策の延長線上にある。まずは、めて理解しておくことが役立つだろう。支援「解離」には、記憶が断片的である、現実感る必要がある。

事前に知識と情報を得ることが大切である。

者の健康管理は特に重要であり、個人として活動に必要な現地の状況や業務内容だけではの対策だけではなく、組織として、支援者個々がわかない、呆然とするなどの症状が含まれ
6

惨事ストレスへの対策

7

災害医療に関する講義 1の健康管理に配慮した支援計画を立てる必要組織としてとるべき対策としては、部下にがある。こうした点から、活動中あるいは活対する上司によるメンタルヘルスのための活動前後の休養と休息をいかに確保するかを考動である「ラインによるケア」が平時と同様えておく必要がある。災害時では、様々な理に大切である。管理者である上司が、惨事ス

由から「休む」ことが困難な場合もあるが、トレスについて正しい知識を持ち、ストレス支援者は健康管理の重要性を確認し、ペース反応の個人差について理解する必要がある。

配分を考えた活動が行えるように心がける。

部下の健康面や家族の状況についても把握し疲労が蓄積した状態で支援を行うとストレスておくことが望ましい。災害時の支援は、成反応が起こりやすくなり、支援活動に悪影響果が見えにくいことも多い。現場で活動したが及ぶ恐れもある。非日常的な被災現場におスタッフと情報を共有し、労をねぎらうこといても日常性を保つための工夫や、気分転換を心がけたい。また、災害時の支援は、被災を図ることも大切である。

地で支援を行うスタッフだけではなく、居外傷的な出来事を経験した直後に、その体残ったスタッフの貢献によって支えられてい験を人に語ることの意義については議論があることを改めて確認することも大切である。

る。少なくとも、心理的デブリーフィングの被災地での活動を様々な形で組織全体としてような形で、むやみに詳しく体験を聞き取る共有し、意義を確かめ合う機会は役に立つだことは有益性が乏しいだけではなく、有害なろう。

可能性もある。一方で、信頼できる相手や仲医療関係者は、惨事ストレスを経験するこ間同士で自然発生的に体験を共有することにとの多い職種の一つである。今回の東日本大

ついては、一定の有益性があるかもしれない。

震災を機に、惨事ストレスへの理解とその対仲間同士がいたわりあい、支持的に接すると策を平時からメンタルヘルス対策の一環としいう常識的な対応が基本となるだろう。て準備しておきたい。

支援者のメンタルヘルス

引用文献
１）Nishi D, Koido Y, Nakaya N, Sone T, Noguchi H, Hamazaki K, Hamazaki T, Matsuoka Y. Peritraumatic distress, watching
television, and posttraumatic stress symptoms among rescue workers after the Great East Japan earthquake. PLoS One. 2012;7(4):e35248. Epub 2012 Apr 25.
参考文献
消防職員のための惨事ストレスの理解と対応 監修：加藤寛．発行：新潟県精神保健福祉協会こころのケアセンター
惨事ストレスへの対応：災害救援者のメンタルヘルス対策－被災地に職員を派遣前・派遣中・帰署後のポイント．大澤智子．被災者に心理的支援を行う方のための資料集．日本トラウマティック・ストレス学会 東北関東大震災特別委員会

89災害医療に関する講義 2

災害医療に関する講義 2
法的課題

大規模災害発生時の医療と法的責任
弁護士・日本医師会参与

畔柳達雄

はじめに大規模災害発生時の医療と法的責任ます。ブダペストから300km行くとロシア（ウ良いと答えた記憶があります。これに対してクライナ）で、まさにトリアージの舞台にな

後者、災害時の問題は非常時の問題です。聞

りかねなかったからです。

いてきたばかりのトリアージに言及しなが（2）ボランティア活動と法的責任

ら、事業主体が赤十字だとすれば民事責任の帰国後間もなく弁護士会の依頼で日本赤十主体は赤十字と考えられると申し上げまし字社が行う研修会に講師として招聘されました。もっとも、後日、損害保険会社の担当者た。日赤社員は、伝統的に地方の素封家がに確かめたところ、そのような保険は当時存なっており、いろいろな社会奉仕をしていま在しないといわれたと思います。その後、我す。当日の話題の一つが、休日に子どもを引が国でもいろいろな形の大災害が発生してい率して川遊びにいったところ、子どもが指定ます。その際の救助に絡んで人為的な事故が地域を離れて、川の深みにはまって死亡した

発生しているはずですが、それに対するきち場合に、引率者は責任を負うのかという問題んとした法的手当、さらにそれを前提としたつい先日、石井正三日本医師会常任理事か会医学委員会」という二つの重要な常設委員でした。さらに発展して、災害時に救助を手保険的な手当などは、今でも殆どないというら、昨年３月11日、我々が経験したような大会があって、世界各地からいろいろな問題が伝ったが、うまく行かなくて死亡させた場合のが実情で、あるとしても極めて不十分だと災害が発生したときに、医師会の会員などが持ち込まれます。そのとき話題になっていたに、誰が責任を負うのかまで、問われました。

思います。

自発的に行う救急医療の実施とそれに伴う、のが、医の倫理委員会に付託された患者の権

いわゆるボランティア活動に関する責任とい前置きが長くなりましたので、本日この席

法的責任の問題について考えることを求めら利を扱ったリスボン宣言の改訂です。いわゆう問題です。前者は平時の問題で、川遊びの上でお聞きしたことと、予め頂戴したご質問れました。しかし、話があまりにも大きすぎるカルテ開示の扱いをどうするかが議論され実施主体が誰かという問題がありますが、子に対して私が考えたことをお話しいたしまて、抽象的なので、何が問題になっているのていました。これに対して、社会医学委員会どもの親の対応によっては、直近にいた引率す。話題が多岐にわたることから、教科書的か尋ねたところ、幾つかの項目を挙げた質問では、「トリアージ（triage）」=（災害時など者の法的責任（刑事、民事を含めて）が追及な論理を追った説明にならないことをご理解状を渡されました。そこで、本日はこれらのに医療処置の緊急性に基づく傷病者の優先順される恐れがないとはいえないので、少なくください。

ご質問に対して答えるという形でお話させて位付け）の問題が真剣に議論されていました。とも関係者は損害賠償責任保険に入った方が頂きます。しかし、内容に入る前に予め申し日本にいると実感が湧きませんが、WMAに上げておきますが、私自身は、このような問継続的に出ていると、自然災害だけではなく題の専門家でもございませんし、そのことをて、民族的・宗教的・政治的原因による紛争が、対象に、これまでじっくりと考えたこともご世界各地で絶えず発生しており、医療資源がざいません。もっとも医療問題を扱う法律実極端に不足した地域での医療処置をいかにす務家として、長い間、医師とともに、いろいべきかが繰り返し議論されています。

戒厳令・国家非常事態の特別措置（1）大災害時に法律は効力を停止するかご質問の一つに、「３・11のような日本列う法律も生きているし、刑法という法律も生きているし、医師法も生きていると、むしろ島の３分の１以上に影響を与えた大災害が発思って頂きたいのです。
（2）戒厳令ろな新しい問題、古い問題を検討してきまし1993年というと、ヨーロッパ先進国のお膝生したときに、刑法とか、民法とか、医師法・たので、今回もその延長というつもりで、与元ユーゴスラビアで深刻な紛争が起きていた医療法とか個人情報の保護に関する法律があ

明治憲法第13条には「天皇ハ戦ヲ宣シ和ヲえられた問題を考えてみます。

ので、それと関係があったのでしょうか?

実

るけれども、『それらが適用されなくなるの講シ及諸般ノ条約ヲ締結ス」という条文があ（1）トリアージについては総会の直前、ロシアのエリツィン大統領のか？』」という質問があります。ある法律がり、それに続く第14条に「天皇ハ戒厳ヲ宣告

先ほど、石井先生から、世界医師会（WMA）解任劇があって、総会の最中にエリツィンが制定されて施行された場合には、それを停止スの話がでました。実は私が初めて世界医師会・戦車で包囲された最高会議場に籠る反対勢力し、あるいは廃止する法律上の措置がとられム」という条文が存在し、必要がある場合にWMAに出たのが、1993年のブダペスト総会を単身で説得に行く場面が放映され、我々がない限り、生きているというのが、お答えでは、法律の効力を停止して、秩序の維持・回です。WMAには、「医の倫理委員会」と「社内戦に巻き込まれる恐怖に怯えた記憶がありす。つまり、大災害時であっても、民法とい復を図っています。関東大震災、2・26事件の10②戒厳ノ要件及効力ハ法律ヲ以テ之ヲ定11災害医療に関する講義 2

大規模災害発生時の医療と法的責任際には、戒厳令が発令されています。明治憲していますし、昭和53年に「大規模地震対策なければならないか」というご質問がございも関係しますが、このような法律ができる以法では発令者が「天皇」ということで、責任特別措置法」も制定されています）。したがっます。平時と違い診療記録用の用紙など持参前から、医師は患者情報について守秘義務を主体が明確です（もっとも「天皇機関説」にて、内閣・政治家たちに本当にやる気があれできないこともあると思います。のみならず、負っており、守秘義務との関係で、似たようよれば、内閣総理大臣〈警察を総括する内務

ば、３・11のとき、直ちに発令されて然るべ

医師不在で１日に200人、300人診察しなけれなことが論じられています。

大臣、軍隊を総括する陸・海軍大臣〉が実質きでしたが、不幸にして大局を見ることのでばならないこともあったと聞いております。

守秘義務は、医師、宗教家、弁護士職に通的な発令者だったようです）。

きない総理だったせいか、最も肝要な初動活

このような場合、記録を優先するか、診療をずる古典的な義務ですが、本人のため、社会（3）国家非常事態の特別措置動の時期に、災害現場は、無為無策のまま放優先するかですが、後者、診療を優先するべのために必要性があれば、守秘義務が免除さ昭和憲法制定の際に、憲法から戒厳令の条置されてしまいました。今回のような事態は、きであり、記録はできなくても仕方がありまれることもあり得ると考えられてきました。

文が落とされ、昭和22年制定の警察法第7章

内閣・行政・立法府が全責任を負う覚悟で対せん。もっとも、大学ノートでも、メモ用紙クラウドで提供する基礎となるものがカルテ「国家非常事態の特別措置」（内閣総理大臣の処する必要があるのに、関係者が評論家のよでも構いませんから、診療時に何かメモを書というのかいわないのか、実態を知らないの権限）となり、昭和29年制定の警察法第６章

うな態度に終始したのは、極めて遺憾であり、き残しておいて、後で時間ができたところでで私には判りませんが、提供される情報源を「緊急事態の特別措置」に引き継がれています

残念です。

整理するのも一策だし、そのような対応が専「診療記録」の一種と考えて、保護した方が門職である医師としては望ましい姿です。人よいと思います。しかし、そのような情報を、手不足の夜の病院で、看護師さんが処置の都クラウドで提供する目的は、あくまでも当該度、手首などにサインペンでメモする姿を見患者さんを救うためですから、正当な事由が受けますが、重要なことは工夫をしてメモすあると考えて、前向きに処理できるのではなることが大切です。

いでしょうか。

（消防法７章の２は「救急業務」について規定

緊急時の医療活動（1）非政府組織専門家のボランティア活動

ご質問の中に「医療ミスがあったらどうか」（4）患者情報をクラウドで第三者開示するこ

JMAT（日本医師会災害医療チーム）は、というものがありますが、「医療ミス」であ

日本医師会が地震・風・水害の際に全国の会るかどうかということも、先生たちが与えら員を動員して、いわば自発的に救急医療活動れた条件下で何をやっているか、何ができた

カルテ、診療記録の扱いに関連して、先ほで、ここで皆様が議論されていることとは、を行う非政府組織で、文字通りボランティアかということとも関係するわけです。与えらど見せて頂いた「クラウド」というのですか、全く違う話だと思います。いずれにしろ、ク活動だと思います。災害時で当該地域の混乱れた条件下で最善を尽くしているのに、法律そういう新しい手段を使って、緊急時に緊急ラウドの問題は、平時にも使用されるので、が、極に達していることが大前提だと思いま

家が平時を頭において、ミスであるといって処置のために第三者に情報提供することが許時間をかけてきっちりした議論をしておく必す。救急活動のために現場に到着しても、医非難したとすれば、その法律家自身がおかしされるかという趣旨のご質問がありました。

要があると思います。

療施設も崩壊し必要な医薬品も不足している

いと思って頂いても宜しいかと存じます。もこの問題は、個人情報の保護に関する法律とというのが、三陸海岸の各地で経験した事態ちろん、いくら忙殺されていても、医師が危でした。このような場面では、救助に駆けつ険性の高い薬を間違えて処方（渡）したとか、けた医療者集団は、救済を求めている人々を手術予定の患者さんを取り違えて手術しなく救うには、与えられた条件下でどうしたら良てよい患者さんを手術してしまったような極大災害が発生したときの緊急性が高い救急

それと緊急事態のときにも、できるだけいかを考えながら、全力を尽くせば良いわけ

端なことがあれば、非難されても仕方があり医療処置について、本日は議論しています。

守って頂きたいことがございます。それは、です。「法律問題、解釈問題は、後からついてません。しかし、それは極めて例外的な話で、しかし、どんな災害でも緊急処置を要する事なにか積極的な処置を行うときは、できるだくる」と考えて、最善を尽くして頂けば良い

こういうところで取り上げて議論する話では態が収束して、時間的にも人的にも余裕があけ１人で判断しないで、頂きたいということと思います。法律はあらゆる場面に適用できないと思います。

る状態に変化していきます。このような段階です。これは、「身を守る」ためにも必要だし、るように作られていますが、実施不可能な義（3）診療記録作成は必須かに移行する過程が、まさに問題で、緊急時と「英知を絞る」という意味でも必要です。

務まで課すものではないからです。
（2）医療ミス・過失判断は相対的な評価
12

また、このような災害の場所で患者・傷害者を救急診療したときに、「診療記録を作らとが許されるかもちろん、興味本位のマスコミに流すためにクラウドを使うとすれば、それは論外の話

緊急時から平常時への移行は異なり平時の行動を念頭に置いて、次第に慎重に対応することをお勧めします。

最後に薬の話がご質問の中にありました。
「あるチームが救助に行って使用した薬の残13

災害医療に関する講義 2

りを、次のチームに引き継ぐことが、薬事法と思って行動して頂けたら、宜しいんじゃなに違反するか、医師法に触れるか」という問いかと思います。

大規模災害発生時の医療と法的責任■(医薬品等）被災地で、別の医療チームが持ってきた医薬品をもらったり、撤収時に次に来るチームに医薬品を譲っても、許可のない者への医薬品の授与・販売を禁じる薬事法上の問題は題です。これも全部が、緊急時の問題の中に以上申し上げたことは、かなり乱暴な議論吸収される話で、後からの知恵で、「どの法律といわれそうですが、大災害時には、与えらないでしょうか。

に従ってやるべきだ」などという方が、おかれた条件下でそれぞれが救命のため最善を尽◦東日本大震災では、厚労省は、事務連絡「東北地方太平洋沖地震における病院又は診療所のしい訳です。「やれ」といえるような人が揃っくすことに重点を置いて行動することしかな間での医薬品及び医療機器の融通について」を発出し、「大規模な災害で通常の医薬品及びている状態だったら、JMATの皆様が活動す

いと私は考えていますし、おそらく、多くの医療機器の供給ルートが遮断され、需給が逼迫している中で、病院又は診療所の間で医薬品る必要がないわけですから、そういう意味で法律家がこの考え方を支持してくださると確及び医療機器を融通することは、薬事法違反とはならない」との解釈を示した。

皆様には「かなり大幅な裁量の余地がある」

信しております。

◦平成23年3月20日、日医事務局から厚労省担当課（医薬食品局監視指導・麻薬対策課）に確認したところ、避難所から避難所、医療機関と避難所の間でも、管理体制がしっかりしてい（補遺）時間の関係で、当日言及できなかった問題で、次の3つは日本医師会の事務局が調べたもることが前提ならば認められるとのことだった。

ので、回答内容に問題がないわけではないが、これからも参考となると思われるので、論評なしに添附しておく。
■大規模な災害の場合、外国から救援のために来日した医師が治療を行う場合も考えられます。
このことについて、どのような見解がありますか。
◦東日本大震災では、厚労省から事務連絡「外国の医師免許を有する者の医療行為の取扱いについて」が発出され、「医師法は今回のような緊急事態を想定しているものではなく、こうした事態の下では（外国の医師が）被災者に対し必要最小限の医療行為を行うことは、刑法第35条に規定する正当業務行為として違法性が阻却され得るものと考える。」との解釈を示した。
◦現に、イスラエルによる医療チームなどが診療を行った。
■被災地外の病院や診療所の管理者が、JMATなどの被災地の医療支援のため、長期不在にしていた場合、医療法上の問題はあるのでしょうか。
特に、診療所の場合、たとえ代診医を置いたとしても、行政より、管理者の変更や診療所の休止手続きをするよう指導、さらには命令されるおそれがあるかもしれません。
◦厚労省は、通知「東日本大震災に伴う医療法等の取扱いについて」を発出し、「病院や診療所の管理者が、東日本大震災の被災地に赴いて医療活動に従事する場合において、当該病院等の開設者が、必要に応じて管理者に代わる医師を確保するとともに、あらかじめ医療の提供に係る責任を明確にするときは、管理者の変更手続きを省略して当該病院等における診療の継続を認めて差し支えない」との解釈を示した。
◦厚労省は、通知「平成23年東北地方太平洋沖地震、長野県北部の地震及び静岡県東部の地震の被災に伴う医療法等の取扱いについて」を発出し、「病院・診療所の開設者（管理者ではない）が、被災または被災地内で医療活動に従事するため、被災病院・診療所の休止届出を行うことができない場合は省略して差し支えない」との解釈を示した。
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発行

公益社団法人 日本医師会〒113-8621 東京都文京区本駒込2-28-16TEL 03-3946-2121（代）

平成25年5月

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救急災害医療担当理事
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