มรณบัตรเลขที่................/.............นัดรับ................................

สำนักทะเบียนที่แจ้งตาย สถานกงสุลใหญ่ ณ เมืองฟูกูโอกะ

คำร้องขอจดทะเบียนคนตาย ทะเบียนส่งเอกสารกลับ................................................................
วันที่...............เดือน.......................................พ.ศ..................

ชื่อ............................................. ชื่อรอง (ถ้ามี)............................................. ชื่อสกุล............................................. เพศ  ชาย  หญิงชื่อสะกดเป็นภาษาอังกฤษ............................................................................. ชื่อสกุล.................................................................................................
ผู้ตายเลขประจำตัวประชาชน ........................................................................................... อายุ.........................ปีที่อยู่ตามทะเบียนบ้านในประเทศไทย.........................................................................................................................................................................
ที่อยู่ในประเทศญี่ปุ่น (ภาษาอังกฤษ)..........................................................................................................................................................................
สัญชาติ  ไทย  อื่นๆ (ระบุ)............................................................. อาชีพ...................................................................................................
สถานภาพการสมรส  โสด  สมรส  หย่า  หม้ายรายการตาย

ตายเมื่อวันที่........................................................... เวลา........................ น. ผู้รักษาก่อนตาย  แพทย์  ไม่มี  อื่นๆ (ระบุ)..................
หน่วยงานที่ออกหลักฐานการตายท้องถิ่น....................................................................................................................................................................
สาเหตุการตาย (ภาษาไทย)................................................................................ (ภาษาอังกฤษ)................................................................................

สถานที่ตายสถานที่ที่ตาย (ภาษาไทย)...........................................................................................................................................................................................
สถานที่ที่ตาย (ภาษาอังกฤษ)......................................................................................................................................................................................
พักอยู่สถานที่ตายนาน.................ปี .................เดือน .................วัน .................ชั่วโมง หลักฐานการตายที่ทางการท้องถิ่นออกให้หลักฐานการ
แจ้งตาย บัตรประจำตัวประชาชนผู้ตาย (ถ้ามี) เลขที่.............................................................  หนังสือเดินทางเลขที่..................................................
 หนังสือมอบอำนาจกรณีแจ้งแทน  มี  ไม่มี บัตรประจำตัวประชาชนผู้แจ้งการตาย (ถ้ามี) เลขที่.................................................  หนังสือเดินทางเลขที่..................................................
 สำเนาทะเบียนบ้านผู้ตาย (ถ้ามี) เลขที่................................................................................................................................................................
 หลักฐานอื่นๆ .....................................................................................................................................................................................................

บิดามารดาของผู้ตายบิดา (ชื่อ-สกุล)....................................................................................................เลขประจำตัวประชาชน....................................................................

ผู้แจ้งการตายชื่อ-สกุล..............................................................................................................เลขประจำตัวประชาชน....................................................................

มารดา (ชื่อ-สกุล)................................................................................................เลขประจำตัวประชาชน....................................................................

ความเกี่ยวพันกับผู้ตาย  บิดา  มารดา  ญาติ  ผู้อื่น  เจ้าบ้าน  เจ้าพนักงานที่อยู่............................................................................................................................................................................................................................

ศพจัดการศพโดย  เก็บ  ฝัง  เผา  อื่นๆ (ระบุ).....................................
ที่ตั้งและสถานที่จัดการศพ......................................................อำเภอ...........................จังหวัด..........................วันเดือนปีที่แจ้ง.................................

ลงชื่อ...................................................ผู้ยื่นคำร้อง ลงชื่อ...................................................เจ้าหน้าที่รับแจ้ง ลงชื่อ...................................................นายทะเบียน
(...........................................................)(............................................................)
เจ้าหน้าที่ทะเบียนราษฎร(..........................................................)
นายทะเบียนสถานกงสุลใหญ่ ณ เมืองฟูกูโอกะบันทึกเพิ่มเติมของเจ้าหน้าที่................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................