2019/9/5

本日の内容
１：脳卒中と嚥下障害
２：球麻痺と仮性球麻痺
３：咽頭通過の麻痺側
４：脳卒中後の嚥下障害治療

脳卒中と嚥下障害
Dysphagia Following a Stroke.

～Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation～
長崎大学病院 リハビリテーション部
高畠英昭
takahata@nagasaki-u.ac.jp
NPO食支援ﾈｯﾄﾜｰｸ・長崎嚥下リハビリテーション研究会定例研修会
15/Sep/2019 佐世保共済病院

Nagasaki University Hospital, Since 1861

Nagasaki University Hospital, Since 1861

12

脳卒中

全患者数120万人（新規発症30万人/年）

１：脳卒中と嚥下障害
脳梗塞

脳出血

くも膜下出血脳卒中全体の70%
死亡率5-10%

脳卒中全体の20%
死亡率15-20%

脳卒中全体の10%
死亡率30%

軽症
しびれ感や構音障害のみ
ラクナ梗塞

Nagasaki University Hospital, Since 1861

3重症
Nagasaki University Hospital, Since 1861

瞳孔散大、CPA
脳出血、くも膜下出血

4

脳卒中診療の流れ
死亡退院↑
10~20%
基礎疾患（高血圧・糖尿病・高脂血症・喫煙など）一次予防（かかりつけ医）
二次予防（かかりつけ医）
再発予防
基礎疾患のコントロール

急性期病院

回
復30
期
40 病%
2~8週
院
~

脳卒
中発症

40~50%

嚥下障害の原因疾患

長期
入院
・入所
施
設

脳梗塞 39.1%

脳卒中（脳血管障害）3ヶ月

在宅復帰
高畠英昭：スーパー総合医シリーズ；
地域医療連携・多職種連携、脳卒中地域連携パス．中山書店
Nagasaki University Hospital, Since 18615

脳出血 12.2%

くも膜下出血 5.1%
2015年
Nagasaki University Hospital, Since 1861612019/9/5

慢性期における嚥下障害の原疾患
医療療養 （n=545）

脳血管疾患

介護療養型 （n=57）

脳血管疾患

嚥下障害あり嚥下障害なしhttp://www.emec.co.jp/swallow/swallow_knowledge02.html

平成 23 年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業
摂食嚥下障害に係る調査研究事業報告書
Nagasaki University Hospital, Since 1861

Nagasaki University Hospital, Since 186178

慢性期における嚥下障害の原疾患
老健 （n=226）

脳血管疾患

嚥下障害の重症度

特養 （n=124）

脳血管疾患

嚥下障害あり嚥下障害なし平成 23 年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業
摂食嚥下障害に係る調査研究事業報告書
Nagasaki University Hospital, Since 18619

平成 23 年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業
摂食嚥下障害に係る調査研究事業報告書
Nagasaki University Hospital, Since 1861

10The Natural History of Dysphagia following a Stroke

慢性期在宅嚥下障害患者の原疾患(Smithard DG et al, Dysphagia 1997;12:188–193.)

脳卒中後嚥下障害の自然経過（嚥下造影による評価）⚫ 初発脳卒中患者入院時には51%に嚥下障害を認める⚫ 1週間で27%に減少する⚫ 6ヶ月後には8%に残存し、3%は新たに嚥下障害を発症

経口摂取は可能だが嚥下障害はある

経口摂取不能者はほとんどいない？
369名 （男性111名，女性258名，平均 81.7±9.3歳，50～101歳）
デンタルハイジーン：第26巻第8号：2006年8月
Nagasaki University Hospital, Since 1861

11

Nagasaki University Hospital, Since 1861122

2019/9/5

胃瘻・PEG

脳卒中後の嚥下障害に関する実態調査（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy）

意識障害例や全身状態不良例 ・単施設・小～中規模（100～400例）・脳梗塞≫脳出血（検査に協力できる者のみ）
・検査法・時期によって嚥下障害の頻度は異なる

除外症例

調査対象

発症時から嚥下造影や水飲みテストが施行可能な状態の良い患者

これまでの調査報告
軽症脳卒中でも発症当初には嚥下障害に注意が必要
軽症者の嚥下障害は自然に改善し長期に残存することは希

意識障害例・重症例
実態や介入法・治療法は不明

Takahata H

Nagasaki University Hospital, Since 1861

Nagasaki University Hospital, Since 1861

1314

PEG：原疾患と死因
その他の認知症（14%）
中等度認知症
（3%）
重度認知症
（15%）

不明

パーキンソン病（7%）
ALS（2%）

脳卒中
（55%）

脳梗塞
（40%）

SAH（3%）

原疾患

脳出血（11%）

脳卒中患者に胃瘻が造設される要因
1. Broadley S et al (2003)(mixed, n=149, transient dysphagia≦14days, prolonged dysphagia>14days)

その他
（22%）

1) 重症度 (Barthel index), 2) 重症度 (意識レベル), 3) 尿失禁,肺炎
（59%）

癌
（3%）

4) 半盲, 5) 運動麻痺, 6) 失語
2. Alshekhlee A et al (2010) (cerebral infarction, n=187, NA)

心疾患
（14%）

1) 球症状, 2) 重症度 (NIHSS), 3) 誤嚥性肺炎, 4)中大脳動脈領域病変,5) 嚥下機能評価の結果

死因

3. Kiphuth IC et al (2011) (intracerebral hemorrhage, n=208, 13-17days)

Median survival 753 days
(2年で半分が亡くなる)

1) 閉塞性水頭症, 2) 重症度 (GCS), 3) 人工呼吸管理, 4) 敗血症
4. Kumar S et al (2012)(Yutaka Suzuki et al. Survival of geriatric patients after percutaneous endoscopic gastrostomy inJapan. World J Gastroenterol 2010;16(40):5084-5091.)(cerebral infarction, n=77, 7-9days)

1) 重症度 (NIHSS), 2) 両側大脳半球病変

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Nagasaki University Hospital, Since 18611516

意識障害と嚥下障害（脳出血）要支援・要介護となる原因

入院時意識レベルGCS 3-8（昏睡、n=94）

軽度嚥下障害（補助栄養なし）

GCS 9-12正常

重症（経口摂取なし）

軽度嚥下障害（補助栄養なし）（混迷、n=80）

GCS 13-15

8.2

死亡

その他

1.3
2.3 視覚・聴覚障害
2.4 脊髄損傷
悪性新生物
2.2 呼吸器疾患

重症死亡（経口摂取なし）

2.7 糖尿病
正常嚥下機能3.1 パーキンソン病

軽度嚥下障害（補助栄養なし）（覚醒、n=179）

0%

4.6
20%

40%

FOIS 7（正常）FOIS 4-6（軽症）

60%

80%

FOIS 2-3
FOIS 1（中等症） （重症）

心疾患

関節疾患
10.2 ％

100%
死亡退院＊2004年1月～2007年12月
長崎医療センター脳神経外科に入院した脳出血353例 退院時FOIS

骨折・転倒12.1 ％
平成28年

Nagasaki University Hospital, Since 1861

17

1.1 2

認知症
18 ％
脳血管疾患
（脳卒中）
16.6 ％
高齢による衰弱13.3 ％

厚生労働省

認知症
脳血管疾患（脳卒中）
高齢による衰弱
骨折・転倒
関節疾患
心疾患（心臓病）
パーキンソン病
糖尿病
呼吸器疾患
悪性新生物（がん）
脊髄損傷
視覚・聴覚障害その他
分からない不詳

Nagasaki University Hospital, Since 18611832019/9/5

寝たきりの原因（％）

食べないけど動かないし文句も言わないから困らない(￣∇￣)

動けるし喋れるのに食べなくて困る
リハビリじゃくてケアかもしれない

30

脳血管障害

20

認知症

10骨折
転倒

２：球麻痺と仮性球麻痺

高齢による衰弱
関節疾患

0
要支援１
脳血管障害

要支援２

要介護１

認知症

要介護２

高齢による衰弱

要介護３

要介護４

骨折・転倒

要介護５
関節疾患

Nagasaki University Hospital, Since 1861

Nagasaki University Hospital, Since 18611920

嚥下障害の原因球麻痺

器質的障害
嚥下に関係する器官の解剖学的構造の変化によって食塊が口から胃へ通過できない延髄の運動核の障害による麻痺（嚥下障害）

可逆的 ：扁桃炎・咽頭炎などの炎症、軽度の外傷など
非可逆的：頭頸部腫瘍、食道腫瘍、先天奇形など

機能的障害
嚥下に関係する器官の構造変化はないが動きが悪いために食塊が通過できない

疑核

可逆的 ：軽症脳卒中、軽症頭部外傷など
非可逆的（進行性）：パーキンソン病、筋萎縮性側索硬化症など
Nagasaki University Hospital, Since 1861

Nagasaki University Hospital, Since 18612122

40代女性 小脳・延髄梗塞

球麻痺
延髄の運動核の障害による麻痺（嚥下障害）

疑核Nagasaki University Hospital, Since 1861

23

Nagasaki University Hospital, Since 1861244

2019/9/5

40代女性 小脳・延髄梗塞

40代女性 小脳・延髄梗塞

発症3週

発症3週

Nagasaki University Hospital, Since 1861

25＋1週 間接訓練・直接訓練＋1週 間接訓練
Nagasaki University Hospital, Since 1861

26

仮性球麻痺
両側錐体路（皮質核路）の上位ニューロン障害による嚥下障害
Besson G, et al. Acute pseudobulbar or suprabulbar palsy.
Arch Neurol. 1991 May;48(5):501-7.

「両側大脳半球病変による嚥下障害」ではない

運動野→放線冠→ 内包→ 脳幹

Nagasaki University Hospital, Since 1861

27

Nagasaki University Hospital, Since 1861

28

仮性球麻痺
両側錐体路（皮質核路）の上位ニューロン障害による嚥下障害

Fandler S, et al. Dysphagia insupratentorial recent small subcortical
infarcts results from bilateral pyramidal
tract damage. Int J Stroke. 2018 Jan
1:1747493018778141. doi:10.1177/1747493018778141.
Nagasaki University Hospital, Since 1861

29

Nagasaki University Hospital, Since 1861305

2019/9/5

60代男性 両側被殻出血

60代男性 両側被殻出血

発症1週
Nagasaki University Hospital, Since 1861

31

Nagasaki University Hospital, Since 186132

球麻痺・仮性球麻痺以外の原因でおこる嚥下障害

60代男性 両側被殻出血••

加齢 サルコペニアの嚥下障害？
神経筋疾患

••

頭頸部・食道腫瘍
片側大脳半球障害による嚥下障害（特に脳卒中急性期）•

長期挿管やICU管理後に起こる嚥下障害

パーキンソン病、レビー小体型認知症、筋萎縮性側索硬化症など（Gordon C et al, BMJ 1987;295:411-4.）✓✓✓
発症1週＋2週 直接訓練・間接訓練

挿管チューブ・気切チューブや経鼻胃チューブなどによる咽頭・喉頭の機械的な損傷（びらん、潰瘍、肉芽形成、浮腫、声帯麻痺など）
長期ICU管理による嚥下に関連した筋や感覚神経からのフィードバックの障害
鎮静やせん妄による感覚中枢の障害など

長期絶食による廃用（嚥下反射の低下・筋力低下・筋萎縮）•Nagasaki University Hospital, Since 1861

33

Nagasaki University Hospital, Since 1861

34

80代女性

脳梗塞（左大脳半球）
右片麻痺、失語
発症2週間
咽頭の麻痺側は？

３：咽頭通過の麻痺側R
Nagasaki University Hospital, Since 1861

35

Nagasaki University Hospital, Since 186136

62019/9/5

70代男性 右被殻出血

40代女性 小脳・延髄梗塞

意識障害、左片麻痺
発症2週間
咽頭の麻痺側は？

R
Nagasaki University Hospital, Since 1861

37

Nagasaki University Hospital, Since 186138

66歳男性 多発脳梗塞• 脳底動脈閉塞・右中大脳動脈閉塞。
• 入院時昏睡状態。発症２週以降も意識障害あり。
• 右顔面神経麻痺・左片麻痺あり。
• 入院直後重症の肺炎・麻痺性イレウスを合併。

４：脳卒中後の嚥下障害治療～Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation～• 発症２週間目から経鼻栄養を開始。

Nagasaki University Hospital, Since 1861

39

Nagasaki University Hospital, Since 186140

66歳男性 多発脳梗塞

http://www.ebrsr.com/index.php
Nagasaki University Hospital, Since 1861

41

Nagasaki University Hospital, Since 1861427

2019/9/5

Summary of Swallowing Treatment Programs（脳卒中後の嚥下障害治療プログラム）

is cited in AHA/ACA guideline and 脳卒中治療ガイドライン2015

EBRSR: Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (Canadian Stroke Network (CSN))
15-Dysphagia and Aspiration Following Stroke (http://www.ebrsr.com/)

1. DePippo KL, Holas MA, Reding MJ, Mandel FS, Lesser ML.
Dysphagia therapy following stroke: A controlled trial.
Neurology 1994;44:1655-1660. (USA)
2. Lin LC, Wang SC, Chen SH, Wang TG, Chen MY, Wu SC.
Efficacy of swallowing training for residents following
stroke. J Adv Nurs 2003;44:469-478. (Taiwan)
3. Carnaby G, Hankey GJ, Pizzi J. Behavioural intervention
for dysphagia in acute stroke: a randomised controlled
trial. Lancet Neurol 2006; 5(1):31-37. (USA)
4. Takahata H, Tsutsumi K, Baba H, Nagata I, Yonekura M.
Early intervention to promote oral feeding in patientswith intracerebral hemorrhage: a retrospective cohort
study. BMC Neurol 2011; 11:6. (Japan)
Nagasaki University Hospital, Since 1861

43

Nagasaki University Hospital, Since 1861

44

Early intervention to promote oral feeding in patients withintracerebral hemorrhage: a retrospective cohort study.
Takahata H et.al, BMC Neurology 2011, 11:6

コントロール群（n=90）：

Result全脳出血患者における検討（脳出血そのものによる死亡を除く）
入院（発症）～3食経口摂取（補助栄養なし）になるまで本邦で推奨されている従来の方法（食事開始前のスクリーニング・テストに反復唾液飲みテストや水飲みテストを行う）

VS
介入群（n=129）：

早期介入群、n=129

発症直後からの口腔ケア（ブラッシング・リンシング）・早期離床（経口摂取を行うための入念な準備）・適切な栄養介入
食事開始前に反復唾液飲みテスト・水飲みテストを行わない
早期経口摂取開始

コントロール群、n=90

HR 2.07 (95%CI 1.50-2.86), p< 0.001(days)＊対象：発症3日以内の特発性脳出血（脳出血そのものに関連した死亡患者除く）

Takahata H et.al, BMC Neurology 2011, 11:6

Nagasaki University Hospital, Since 1861

45

Nagasaki University Hospital, Since 186146

56歳男性 脳出血（左被殻出血）

57歳男性 脳出血

高血圧症の既往あり
意識障害（JCS 300）
右片麻痺・失語
発症当日開頭血腫除去術
発症7週目に回復期病院転院

深昏睡、対光反射なし
除脳硬直姿勢Nagasaki University Hospital, Since 1861

47

Nagasaki University Hospital, Since 186148

82019/9/5

82歳男性

75歳男性 小脳出血

脳出血（左被殻出血）

昏睡状態、開頭血腫除去
人工呼吸管理昏睡、開頭血腫除去
人工呼吸管理＊本人・家族の同意を得て撮影・供覧＊本人・家族の同意を得て撮影・供覧

Nagasaki University Hospital, Since 1861

49

Nagasaki University Hospital, Since 186150

52歳男性 脳幹部出血

69歳男性 脳梗塞
R

昏睡、人工呼吸管理
気管切開

Post-op(day2)

Pre-op

左瞳孔散大＊本人・家族の同意を得て撮影・供覧

Nagasaki University Hospital, Since 1861

51

Nagasaki University Hospital, Since 186152

69歳男性 脳梗塞

71歳女性 脳梗塞
平成24年2月22日発症（右内頚動脈閉塞）
2月23日脳浮腫増強し昏睡状態（JCS III-100）となったため、離島よりヘリ搬送

同日減圧開頭術を施行＊本人・家族の同意を得て撮影・供覧

Nagasaki University Hospital, Since 1861

53

Nagasaki University Hospital, Since 186154

92019/9/5

77歳男性

脳挫傷・急性硬膜下血腫

術前コントロール群
n=90

介入群
n=129

P value

合併症による死亡

7 (7.8)2 (1.6)

0.034

FOIS 1（経口摂取なし）

17 (18.9)

8 (6.2)

Primary Outcome, n (%)

術後FOIS 2, 3（経口と補助栄養）

5 (5.6)7 (5.4)

FOIS 4-7（経口摂取、補助栄養なし）

61 (67.8)

112 (86.8)

0.001
0.016

Secondary Outcome
呼吸器感染症, n (%)

32 (35.6)

27 (20.9)

抗菌剤使用量, vial/patient (SD)16.3±39.6

6.1±15.6

0.009

在院日数, days (SD)44.2±27.2

31.9±19.8<0.001

mRS 0-2

17 (18.9)

31 (24.0)

0.366

GOS 4-5

18 (20.0)42 (32.6)

0.040

48 (53.3)

51 (39.5)

0.044

19 (21.1)

7 (5.4)<0.001

転帰 （良好）, n (%)（不良）, n (%)

脳梗塞既往・心房細動あり。ワーファリン内服。
脚立から転落して受傷。深昏睡、左瞳孔散大。

mRS 5-6
GOS 1-2

Nagasaki University Hospital, Since 1861

55

Nagasaki University Hospital, Since 1861

56

Summary of Swallowing Treatment Programs（脳卒中後の嚥下障害治療プログラム）

早期リハの効果は？
症状

A100%回復
早期リハ

通常リハ

時間

症状100%回復

早期リハ

B
通常リハ

発症

Nagasaki University Hospital, Since 1861

時間

57

EBRSR: Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (Canadian Stroke Network (CSN))
15-Dysphagia and Aspiration Following Stroke (http://www.ebrsr.com/)

1. DePippo KL, Holas MA, Reding MJ, Mandel FS, Lesser ML.
Dysphagia therapy following stroke: A controlled trial.
Neurology 1994;44:1655-1660. (USA)
2. Lin LC, Wang SC, Chen SH, Wang TG, Chen MY, Wu SC.
Efficacy of swallowing training for residents followingstroke. J Adv Nurs 2003;44:469-478. (Taiwan)
3. Carnaby G, Hankey GJ, Pizzi J. Behavioural intervention
for dysphagia in acute stroke: a randomised controlled
trial. Lancet Neurol 2006; 5(1):31-37. (USA)
4. Takahata H, Tsutsumi K, Baba H, Nagata I, Yonekura M.
Early intervention to promote oral feeding in patientswith intracerebral hemorrhage: a retrospective cohort
study. BMC Neurol 2011; 11:6. (Japan)
Nagasaki University Hospital, Since 1861

58

Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke:a randomised controlled trial

Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke:a randomised controlled trial（Carnaby G et.al., Lancet Neurol 2006; 5: 31 -37）

急性期脳卒中患者における嚥下障害に対する単施設ランダム化前向き介入試験
Usual care (control)

コントロール群

コントロール群（Carnaby G et.al., Lancet Neurol 2006; 5: 31 -37）

102例

Standard low-intensity intervention

介入群

102例

常食摂取

Standard high-intensity intervention

介入群

102例

呼吸器感染症

一次評価項目
介入6ヶ月後の常食摂取
Usual care (control)
56% (57/102)
Standard intervention
67% (136/204)(RR 1.19, 95% CI 0.98-1.45,p=0.065)
Nagasaki University Hospital, Since 186159

介入群・介入群

一次評価項目/102 (55.9%)/204 (66.7%)

二次評価項目/102 (47.1% )

p=0.065/204 (26.5% )p<0.001

脳卒中後の嚥下障害に対する積極的な経口摂訓練は肺炎の発症を減少させる
Nagasaki University Hospital, Since 186160

102019/9/5

まとめおわり• 脳卒中後の嚥下障害

ご静聴いただきありがとうございました。

– 嚥下障害の基本– 多くの部分が解明された– 治る嚥下障害• 脳卒中後の嚥下障害

長崎大学リハビリテーション科– 嚥下障害の原因として最多– 未解明の部分が多い– 治るはずの嚥下障害を治せていない

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