特集論文

ケアの生活モデル化とは猪飼 周平（一橋大学大学院社会学研究科 教授）

1. はじめに多くの論点が積み残されたまま提出されたものでもあった。

筆者は2010年に『病院の世紀の理論』を上梓議論が端緒的なものとならざるを得なかった最した 。本書は20世紀の医療システムを国際比較

大の理由は、ケアの生活モデル化が、決して医療

1）的観点から概観することを通じて、20世紀の医の領域のみで完結した動向ではなかったという点療システムとは何であったのかを総括するとともにあった。生活モデルという用語は、元来医療よに、今日の医療の置かれている状況と将来のヘルりもソーシャルワーク論や障害者福祉の領域で使スケアの方向性をあきらかにしようとしたもので用されていた用語である。さらに、「生活モデル」あった。その中で筆者が示したのは、大略次の2と呼ばれることはなくとも、同じ発想で行われる点であった。第1に、医療にとっての20世紀が、支援モデルが多種存在し、それらを統括すると、治療医学的な意味における治癒を究極的な目標と生活モデル的なケア観の浸透は、1980年代には最して、医療システムをその目標のために再編・構広義の福祉（人びとの生活を支える活動）全域に築していった、歴史的に特異な世紀――筆者の術拡がっていたのである。したがって、もしこの点語では「病院の世紀」――であったことである。

について十分な論証を与えようとすれば、病院のそして、第2に、QOLを究極的な目標とする「生世紀の理論とは別の社会理論を、社会政策全体を活モデル」が治療医学的治癒を究極的目標とする視野にいれて構築しなければならないであろう。

「医学モデル」を凌駕することで、病院の世紀は本書において生活モデルそれ自体について十分に今日終焉に向かいつつあるということである。

論ずることができなかったのは、このような理由

本書の刊行後筆者は、第2の論点にかかわって、による。

現在、厚生労働省が政策推進している地域包括ケ

ただ逆にいえば、それだけの広がりのある概念アに対して理論的基礎を与えたという評価を受けである以上、生活モデルの解明こそが、ヘルスケるようになり、地域包括ケアの専門家の一人といっアに関する基盤的知識につながる研究であり、また取り扱われ方をするようになってきたように思たそこからヘルスケアを含む最広義の福祉領域のわれる。たしかに、本書において筆者は、病院のダイナミズムの解明にもつながる研究であるとも世紀の終焉後に再構築されるケアシステムは、よいうことができる。その意味では、本書は、生活り地域的で包括的な内容をもつことになるだろう

モデルに関する研究の重要性を明確化する成果とこと、そして、そのようなケアを導く動因は、まいう側面ももっていたということができる。

さに病院の世紀を終焉させる力、すなわちケアのもっとも、本稿においても依然として生活モデ生活モデル化であるという見通しを述べている。

ルのもつ意義を全体として解明する準備があるわだが、この議論は多分に端緒的なものにすぎず、けではない。ただし、生活モデルを巡る基本的な13

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論点を素描することくらいはできるかもしれない。

であろう。今日ではEUでは社会的包摂政策は多

本稿ではこのような観点から、論点のごく粗いス

様な政策的立場を含みながらも、EU全体の福祉ケッチを試みたい。

政策の中核をなすに至っている 。日本において
3）

は、民主党政権下において内閣府に社会的包摂推

2. 生活モデルの概要

進室が設置されるなどの動きがあったものの、表面的には「社会的排除」・「社会的包摂」という用「生活モデル」（life model）という用語は、ひ語の使用自体はまだ大きな潮流にはなっていない。とまず、1970年代末ごろから障害者福祉やソーだが、社会政策・社会福祉の実践現場においてそシャルワークの領域（つまり社会福祉領域）におの実質的内容が、すでに基本路線となっているといて使われるようになったものである。ソーシャいう意味では、状況はEUと大きく異なるわけでルワーク論の学説史を紐解くと、1980年にジャーはない。

メインとギッターマンにより定式化されたことに

実は生活モデルにおける問題把握の仕方は、社なっている 。だが、彼らの問題意識をみる限り、会的排除論を含む福祉社会論が想定する社会問題

生活モデルは、従来のソーシャルワーク界におけ把握の方法と、基本的には共通のものである。次る分裂状況を収拾する枠組みとして生活モデルを節以降で少し立ち入って議論するが、生活モデル

2）位置づけようという意識が強く、そこにソーシャと社会的排除はいずれも、生活的価値の実現を支

ルワーク界を超えて生活モデル概念が普及して援目標とすること、および社会問題を抱える当事

いったことを説明するロジックは希薄であるとい者を、本人と環境に関するさまざまな要因が一種える。のエコシステムのように因果の網の目を構成してだが、生活モデルの特徴を帯びた生活支援が福いるとみる点で、ケア観を共有している。

祉領域にどのように分布しているかを検討してみ

つまり生活モデルは、その用語自体は障害者福

ると、全く異なる風景がそこに広がっていること

祉やソーシャルワークの領域で構築されたものでがわかる。
というのも、1970年代、特にオイルショッあるが、それは決して生活モデル単独で生まれた

ク以降、先進諸国における社会政策＝広義の福祉のではなく、社会的排除その他のケア観を共有す領域の全域において、支援観が生活モデル的なもる諸概念や実践と同時に現れてきたものなのであのへと変容してゆく様子が観察できるからである。

る。そして、1980年代には、このケア観は福祉の1970年代のオイルショックを経て、先進諸国で幅広い領域において、スタンダードなものとしては社会保障やそれを実施する国家である福祉国家広く普及する段階に達していたのである（以下での限界について、活発な議論がなされるようになっは、これらケア観を共有する諸概念をまとめて「生た。その1つの系譜として、福祉社会論と総称さ活モデル」と呼んで議論することにする） 。
4）

れるものがある。そこでは、社会保障のような、ヘルスケア領域においては、この生活モデルの生活の最低限（ナショナルミニマム）を一律に設普及は他の福祉領域よりおよそ10年ほど遅く進行定したり、所得の再分配をしたりするような「粗した。このことは、QOL概念が医療界で頻出する雑」な支援方法によっては、人びとの生活を十分ようになったのが1990年代であったことからも分に支えることはできない。むしろ、個人ごとに置かる。この背景には、他の福祉領域に比して固有かれている状況の違いをよく理解して問題があれの事情があった。すなわち、ヘルスケアにおいてばそれを解決してゆこうという、きめ細かな支援は、生活モデルに対置されるケアモデルである医に向かう必要性が主張された。そして、このよう学モデルが20世紀初頭以来卓越していたからであな主張やそれに基づく政策実践を象徴する概念る。そこでは、生活モデルは、結果として相対的が、「社会的排除」（social exclusion）およびそれに長い「助走期間」を必要としたのである。だが、に対する「社会的包摂」（social inclusion）政策

それでも1990年代以降生活モデルは確実にヘルス14ケアの生活モデル化とはケアにも浸透し、20世紀的医療に幕を下ろす役割みよう。幸福が究極的に測定できない「青い鳥」を果たしたのである。

であるということは、おそらく広く知られていることだろう。少なくともこの問題を最も深いレベ3. ケア目標としての QOLルで考えてきた功利主義哲学者たちですら、一人一人の幸福をそれ自体として測定する可能性につ

生活モデルには次の2つの特徴がある。すなわ

いては悲観的である 。この点では、QOLというち、第1に究極的なケア目標をQOLとするケアモ概念も、幸福と同じ性質がみられる。というのも、デルということである。そして、第2に、当事者QOLという概念は、以下に述べるような最低限の

5）のQOLは本人と環境における多様な因子の網の生活レベルを超えたところでは、客観的にも主観目によって規定されるというエコシステム的原因的にも測定することができないからである。

観を特徴とするケアモデルということである。後他方で、QOLという概念には幸福とは異なる部

者については次節で議論するとして、ここではま分もある。それは、QOLには必要最低限度を考えず第1の特徴について少し立ち入って議論してみることができるが、幸福になるための必要最低限よう。

を措定することはできないということである。た

まず指摘しておきたいことは、QOLはそれ自体とえば死が本人にとって究極的な「不幸」であるとしては決して新奇な概念ではないということでということは断定できない。これに対してQOLのある。なぜなら、QOLとは生活を質という観点か場合、その価値の実現のためには、生活が営まれら評価しようという意図の産物であるが、実際のているという前提が存在するために、必要条件と生活に際して行われる意思決定の多くはQOLのしての生活手段を考えることができる 。いいか増進を意図して行われているからである。たとええれば、生存の条件に近づけば近づくほどQOL

ば、朝起きて一日の過ごし方を考えるとき、スーの充足条件を客観的に測定することができるのでパーやコンビニで買い物するときなど、私たちはある。
実際、生活にとって必要最低限の要素として、

6）

常に少しでも現在の暮らしがよいものとなるよう衣食住などを挙げることをためらう者はないであに選択を行おうとするだろう。その中には合理的ろう。

な判断に基づくものもそうでない判断に基づくもこのようにQOLという概念は、主観的にも客のもあるであろうが、いずれもQOLの増進を念観的にも不可知な頂点から、客観的に構成要素を頭に行われることには違いない。このようにQOL規定することが可能な最下層へと階層的な構造をという概念は、生活において頻繁に参照される参有している。そして、その間の領域では、QOLは、照軸を概念化したものに他ならない。したがって、客観的であれ主観的であれ暫定的なものとしてそ私たちは基本的に全員が日常的に利用しているとのつど暫定的に構築されるほかない。人が生活しいう意味で、QOLをよく知っているといえるのでている以上、QOLの増進の意図は存在し、また生ある。

活とは、QOLの増進を意図した意思決定の連なり

QOLは、それが生活改善のための基本的参照として存在している。だが、そこで参照される準軸である以上、改善されたり最適化されるとすれ拠点としてのQOLは常に暫定的な性格を帯びてば望ましいことであるといえよう。とするならば、いる。このことは、QOLの増進過程とは、究極のQOLの最適化を究極の目標とするケアというもの

ゴールの存在しない探索過程としてのみ存在するが実現するのであればそれに越したことはない。

。ということを意味している（図表−1）

だが、QOLという概念の難しさは、このような単純なアプローチが使えないところにある。
この点を理解するために、QOLと部分的に共通性をもつ類似概念である「幸福」について考えて15

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図表-1 QOLの階層的構造

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1970年代後半以降、ソーシャルワーク論において、エコシステム的原因観に基づくソーシャルワークが提唱されるようになって以降今日まで、当た不可知の層り前すぎてソーシャルワーク理論としては意味がないという批判を受けてきたが、それは理由のあることである。というのも、そこには固有の専門暫定的評価の層的能力の必要性が示されていないからである。
ただし、エコシステム的原因観が「事情」をよく聞くということにすぎないとすれば、そ生活最低限の層のことを殊更に強調する必要はないのではないか、という疑問が直ちに湧くであろう。実は、この原因観が強調される必要がある理由は、20世紀を通じて、人びとの生活や健康を支援する技法としてエコシステム的でないやり方が発達し、隆盛を極

4. エコシステム的原因観めてきたことにある。その一つは治療医学的な支援モデル、もう一つは社会保障や公衆衛生において一般的に用いられてきた支援モデルである。こ

生活モデルというケアモデルのもうひとつの特こでは「生活モデル」に対比させてそれぞれ「医徴は、エコシステム的原因観である。たとえばこ学モデル」、「公衆衛生モデル」と呼んでおこう。

こに生活が立ちゆかなくなった人がいるとしよう。
これに対するケアのアプローチには多様な可能性（1）生活モデルと医学モデルがあり得る。たとえば、支援者の専門性の範囲で生活モデルを医学モデルとの対比において理解できることは何かを探る専門家的アプローチもあする上でわかりやすいのは、おそらく1980年にり得るし、行政なり支援する側の予算制約などをWHOが発表した国際障害分類（ICIDH）であろう。

前提にその範囲で何をするかを考えるというアプ

ICIDHでは、障害には4つのレベル（病気／変調・ローチもあり得る。これに対して、生活モデルに機能障害・能力障害・社会的不利）があり、それおけるケアのアプローチは、まず当事者の状況にぞれのレベルで解決の可能性があることが示され影響を与えうる環境因子およびその影響の機序ている。たとえば、脳卒中（病気）によって、手（＝エコシステム）について可能な限り把握するとの麻痺（機能障害）が残り、そのために字を書くいうことである 。

ことができず（能力障害）、結果、人びととのコミュ

7）

このように表現するとなにか格式張った支援のニケーションに困難が生じた（社会的不利）とし行われ方が想起されるかもしれないが、要は、当よう。QOLが対応しているのは、大まかには社会事者の「事情」に精通するということにほかなら。
的不利の層＝生活上の困難である（図表−2）ない。たとえば日常的に友人の悩みの相談に乗る

さて、このICIDHの枠組みにおいて、医学モデようなとき、多くの人は「とにかく事情を話してルと生活モデルはどのように対比できるだろうか。

ごらん」という態度を取るだろう。また「事情」

まず、医学モデルと生活モデルとではケア目標がをよく聞かないで頓珍漢な助言をしてしまったと異なっている。すなわち、医学モデルが治療医学いう失敗をしたことがない人もあまりいないよう的な意味での治癒を目標とするのに対し、生活モに思われる。その意味では、エコシステム的原因デルはQOLの増進を目標としている。

観もその基本的なアイデアとしては、新奇でもなければ特殊なものでもない。
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だが、医学モデルと生活モデルの違いは、単にケア目標が違うだけではない。ここでより重要な

ケアの生活モデル化とは

図表-2 国際障害分類（ICIDH）における障害モデル
disease or disorder
病気／変調

impairment
機能障害

disability
能力障害

handicap
社会的不利

図表-3 国際生活機能分類（ICF）
における健康状態モデル
健康状態（Health condition）

心身機能・身体構造（Body Functions & Structure）

活動（Activity）

環境因子（Environmental Factors）

参加（Participation）

個人因子（Personal Factors）のは、問題の原因についての考え方の違いである。

きるようになるかもしれない。また、セルフヘル

この点において、まず医学モデルの特徴は、医学プグループや他者の支援を受けることによって麻モデルが病気／変調のカテゴリーに、問題の原因痺があっても人びととの交流ができるかもしれなを還元していることである。これは原因観としてい。要するに、生活モデルの最大の特徴は、QOLはかなり割り切った考え方である。このことは、に貢献する要因をさまざまなレベルで捕捉し、各原因という概念の性質を考えてみれば分かる。とレベルで方策を考えるという点にあるのである。

いうのも、そもそも原因という概念には「究極のこのような生活モデルの多段的因果観は、現行原因」というものは存在しないからである。なんのICFにおいてはより一般化された形で表現されとなれば、どんな原因についても、その原因の原。すなわち当事者個人の素因もている（図表−3）因を考えることができ、さらに原因の原因の原因、環境もすべて健康状態の要因であり、また要因同原因の原因の原因の原因、……という具合にいく士は互いに影響し合っている、というエコシステ

らでもより前提的な原因に遡及してゆくことがでム的な因果観がそこには示されているのである。

きる。このことを踏まえると、医学モデルの原因

そこでは、もはや本人に影響を及ぼす原因は無数

観は、このような原因の無限の連鎖の可能性をあにあることになる。そして、ICF的生活モデルをえて無視し、医学によって健康問題を医学的原因前提とすれば、原因を無数に抽出できることに対に還元・単純化することに特徴があるということ応して、本人の健康状態を改善する方法も潜在的になる。には無数にあるということになる。

これに対し、生活モデルは、問題の原因を因果医学モデルの基本戦略は、原因を医学的要因のの連鎖として捉える視点をもつところに特徴があレベルに限定して把握し、それに対応する効果的る。リハビリテーションによって機能障害が緩和な方法を探してゆくというものである。これに対できるかもしれず、また、それが無理でも、代替応して、健康状態の改善方法も、高度かつ標準化的な方法や他者の助けによって字を書くことがでされた方策へとつながってゆく。これに対して、
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生活モデルの場合は、当事者のQOLを改善する

ここで貧困を生活モデル的に捉えようとすれば、ことに貢献する無数の手段を連動させてゆくとい個々の貧困者がどのような環境因子の連鎖によっう方策へとつながってゆくのである。そして、こて貧困という状況が生まれているかを理解した上の観点からみると、医学も論理的には状況を改善で、貧困からの脱出ルートを探すことになる。対する可能性のある無数の手段の１つの位置に置かして、社会保障的手法はこれとは対照的な手法をれるのである。

とる。すなわち、個々の貧困者の違いはひとまず捨象して、むしろ貧困＝生活資源の欠乏という多（2）生活モデルと公衆衛生モデル

くの人びとに共通の問題を見いだして、その問題生活モデルは、従来の公衆衛生や社会保障におを改善する方法を提示しようとするのである。こいて一般的に採られてきた支援アプローチと比較

れは、生活困難を抱える個人からみると、問題のすると、一つの明確な特徴を持っているといえる。

過度な単純化に他ならないのであるが、同じ問題それは臨床的、すなわち支援の焦点が当事者に向を抱える人数が多ければ多いほど、この単純化さけられているという点である。生活モデルにおいれた支援アプローチの効果は大きくなる。その意ては、当事者とそれを取り巻く環境因子の連関か味では、社会保障は、大衆がおしなべて貧しい、ら状況の定義を行い、当事者の利益となる改善策といったマスの問題に対して特に効果の高い支を探索してゆく。これに対して、公衆衛生は基本援戦略を基本的にとる福祉政策であるということ的に集合的な課題を抽出し、それを改善することができる。もちろん、このようなアプローチにはで集合的な利益を達成しようとする社会事業であ弊害もある。貧困者からみると、社会保障によっる。たとえば急性伝染病という社会に対する脅威て提示されるのはもっぱら標準化された支援メに対しては、伝統的に発病者を隔離することによっニューであるから、貧困状況のあり方によってはて社会の方を守ることを公衆衛生は使命としてき支援に手が届かないということが起こりうる。そた。現代的な公衆衛生において常套的手法として

こでは、標準的な支援メニューに手を伸ばすとこ用いられている疫学も、伝統的な公衆衛生と焦点ろまでは、個人の責任なのである。このことは、の置き方に違いはない。そこでは、集団の健康水社会保障政策にとっての焦点が集団としての貧困準が統計的にみて改善するならば、成果を挙げたの減少であり、結果として標準化された支援に何とみなされるのである。そこでは、当事者の利益らかの理由で手が届かない人びとが発生することという観点は一義的には意味をもたない。その意を容認することを意味する。このことは社会保障味において、公衆衛生は非臨床的であるというこ政策の基調が非臨床的であるということでもある。とができる。

生活モデルと医学モデル、生活モデルと公衆衛

この非臨床的な公衆衛生的モデルは、決して公生モデルの対比から、生活モデルのエコシステム衆衛生領域に特殊にみられたわけではない。実の的原因観が、それ自体としてはごくありふれたもところ、それは戦後社会保障における生活支援ののにもかかわらず、新たな支援モデルという装い最も根幹にあった支援観でもあった。社会保障制で登場してきた理由は明らかではないかと思われ度の確立期にあたる戦後しばらくの間、その主要る。というのも、社会保障や公衆衛生のようにそなターゲットはいうまでもなく貧困であった。当もそも非臨床的であるためにエコシステム的な原時人びとはおしなべて貧しく、そのことがさまざ

因観に馴染まない支援モデル、および治療医学のまな生活苦の源泉となっていた。このような状況ようにそれ自体としては臨床的ではあっても、要において有効な社会保障政策とは、いうまでもな素還元的な原因観をとる支援モデルが生活モデル

く所得や富を再分配することによって貧困者を救に対置されるものとして存在し、少なくとも第二済するとともに、貧困に陥らないように予防する

次大戦後の時代においては、1980年代に生活モデことであった。

ルが福祉支援の表舞台に出てくるまで、それらの18

ケアの生活モデル化とは非生活モデル的な支援モデルの方がはるかに優勢的には探索過程としてのみ存在するということにであったためである。

ついてである。近代社会においては、このような5. 生活モデル研究の展望

究極的なゴールが不可知であるような価値の取り扱いに際しては、幸福追求権にみられるような方法で対応してきたといえる。すなわち、「幸福が何

1980年代以降、生活モデルに基づく支援は日本であるかは不可知であるとしても、人びとが幸福を含む各国において、基本的なケアアプローチとを追求する自由については保障する」という方法して浸透してきている。その意義を私たちはどのである。いいかえれば、近代社会は、幸福のようようにして理解すればよいだろうか。もちろん最な価値を自由権保障、もっといえば自己決定権の終的には極めて多岐にわたる論点に検討が必要で保障という枠内に囲い込むことで実質化しようとあることは明らかであるように思われるが、ひとしてきたのである。だが、ケアという観点からみまずここでは、前節までの議論から多少なりともるとき、その対象には、自己決定に困難を抱える見通しが与えられる2つの論点について指摘して人びとが特に多く含まれている。さらにいえば自おきたい。

分で自分の生活課題をうまく処理できないことに1つは、社会理論構築の焦点についてである。

よってケアニーズが顕在化するのが一般的である

この点を考える上で重要なことは、生活モデルがとすれば、自由や自己決定を尊重するだけでは多日常の生活の中で常識的に実践されているエスノ

くの場合ケアを成功させることは難しい。ケアにメソッドに根ざしているということである。このおいて多くの実践家が、自己決定とパターナリズ

ことは、生活モデルが比較的最近の発明品では決ムの狭間で葛藤するのはこのためである。

してないということを意味している。それはむし

これに対し、本稿におけるQOLの理解を前提ろ、日常生活における生活改善のための普遍的なとすると、生活改善を探索過程として積極的に位思考方法であり、どんな社会においてもいつの時置づけることで、従来とは異なる理論構築が可能代においてもみられるようなものにすぎないのでであるようにみえる。従来から自己決定とパターある。とすれば、1980年代に生活モデルが、ケアナリズムの狭間にある支援として、実践家たちのの主流になったということの意味は、むしろ生活間では「寄り添い」というアプローチが広く行わモデル的でないケアの退潮ないし限界との関係でれてきている。それは、当事者自身の情報・思慮・理解される必要がある、ということかもしれない。

能力を補強しつつ、当事者と一緒に生活改善の途この間生活モデルによって凌駕されつつある支を探索する行為といえるかもしれない。とするな

援モデルは、医学モデルや公衆衛生モデルであり、ら、私たちは「寄り添い」からよく学ぶことで、その舞台となっているのは、従来福祉国家あるい自由権保障的アプローチとは異なる方法で、人びは社会保障がカバーしてきた領域の大部分にまたとのQOLの改善を支援する途がみつかるかもしがる広範な領域である。オイルショック以降、多れない。

くの論者がさまざまな角度から社会保障・福祉国家の危機、限界を論ずるようになった。だが、その一方でその危機や限界の正体については、必ずしも捉えることに成功はしてこなかったといえるだろう 。この点でいえば、生活モデル化という
8）支援観の転換は、従来の福祉国家論の文脈で頓挫してきた危機の正体についての理解を前進させてくれる観点となり得るかもしれない。
もう１つは、QOLを参照する生活改善が、基本

注1）猪飼（2010）。
2）Germain and Gitterman（1980）。
3）EUにおける政策概要については、濱口（2011）参照。
4）福祉領域への生活モデルの普及については、たとえば猪飼（2011）参照。
5）たとえば、児玉（2012）参照。
6）このようにQOLを考えるとき、QOLによって評価することができないケースが生ずることには注意が必要であろう。すなわち、生活の改善の可能性が寿命の短縮と引19

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き替えになるケースである。このようなケースの評価にはQOLではなく幸福が参照される必要がある。
7）生活がエコシステム的に多様な要素のバランスの中で成立していることを最も説得的に示してきたのは日本において発達した民俗学における諸成果であるように思われる。
8）福祉国家の危機について手際よくまとめたものとしては、
Pierson（1991＝1996）がある。
文献
猪飼周平，2010，『病院の世紀の理論』有斐閣．
――――，2011，「地域包括ケアの社会理論への課題」『社会政策』2（3）: 21-38．
児玉聡，2012，『功利主義入門――はじめての倫理学』筑摩書房．
濱口桂一郎，2006，「EUにおける貧困と社会的排除に対す

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る政策」栃本一三郎ほか編『積極的な最低生活保障の確立――国際比較と展望』第一法規，246-247．
Germain, C. B. and A. Gitterman, 1980, The Life Modelof Social Work Practice: Advances in Theory &Practice , New York: Columbia University Press.
Pierson, C., 1991, Beyond the Welfare State? ,University Park: Pennsylvania State University
Press（＝1996，田中浩・神谷直樹訳『曲がり角にきた福祉国家』未來社．
）

いかい・しゅうへい 一橋大学大学院社会学研究科教 授。 主 な 著 書『 病 院 の 世 紀 の 理 論 』（ 有 斐 閣，2010）。ヘルスケア政策、社会政策、比較医療史専攻。
（s.ikai@r.hit-u.ac.jp）