基 本 情 報
記入日

令和年月日

性別

男・女（ふりがな）

氏名
生年月日

大正・昭和・平成・令和年月日

現住所
固定電話：
（）

－

携帯電話：（）

－

電話番号
１）氏名：

（続柄℡）

同居・別居

住所
連絡先
優先順位

2）氏名：

（続柄℡

同居・別居

住所
3）氏名：

（続柄℡同居・別居

住所

避難場所：

コミュニケーション方法指定避難所：

名前）

会話・筆談・文字盤・意思伝達装置
アイコンタクト

備考欄-1-）

身体状

緊 急 時 連 絡 先 リ ス ト ①況名称

移動（方法/手段）

食事（方法/形態）

自分でできる軽い介助でできる全て介助が必要

自分でできる軽い介助でできる全て介助が必要

杖（白杖含む）
歩行器・押し車
車椅子
寝たまま移動必要
普通ミキサー
軟食
刻み食
とろみ剤使用点滴（末梢・中心）経管栄養(胃瘻腸瘻経鼻)

トイレ 管で排尿排泄ポータブルトイレ（行動/方法）
おむつ
尿器・便器
視力障害
有（軽度・中等度・重度） ・ 無
聴力障害
有（軽度・中等度・重度） ・ 無
認知機能
0 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ Ⅿ※避難誘導時に気を付けること（例：労作時の酸素流量指示に注意）
自分でできる
軽い介助でできる全て介助が必要

施設名・担当者

かかりつけ医

訪問看護
ケアマネ
ヘルパー
かかりつけ薬局

保健所

西濃 ・岐阜市町村
消防署

119

民生委員
近隣の協力者※備考欄
その他※複数当てはまる場合も該当する項目全てに〇をつけましょう。
-2-

連絡先

-3-

医

緊 急 時 連 絡 先 リ ス ト ②◆緊急時搬送先医療機関

療

□高血圧

情報

□糖尿病

□喘息

医療機関名
住所
電話

病名

（）

－

◆電力会社
電力会社

連絡先

有り ・無し有り ・無し禁忌薬剤名：アレルギー＝停電時の対応に備えて＝禁忌食物等：

・災害が起きた時の復旧対応は国の監視下にある送配電部門が担当します。契約されている電力会社も対応はしますが、送配電事業者が対応いたします。あらかじめ契約電力会社へご確認ください。

＜中部電力サービスとして＞・復旧の目途や地域の停電状況は停電情報お知らせアプリや事前登録制度として停電時の発生状況や復旧見込みなどをお伝えするサービスがあります。また、他の小売事業者との契約であっても災害時は対応されます。

岐阜営業所：

0120-924-148

岐阜市（旧羽島郡柳津町以外）、瑞穂市（呂久以外）、本巣市北方町、本巣市、山県市（相戸、柿野、出戸、船越以外）

大垣営業所：

病歴治療歴

要支援
登録者の有無0120-924-517

安八郡安八町、神戸町、輪之内、大垣市、海津市、瑞穂市呂久、羽島市桑原町西小藪、不破郡関ケ原町（今須以外）、垂井町、養老郡
養老町、揖斐郡池田町、揖斐川町、大野町-4-※保険証等の医療機関にかかる際に必要な書類を一緒に保管しましょう。（コピーでも可）※緊急連絡手引きも一緒に保管しましょう。
-5-お薬情非報※お薬手帳を避難時に一緒に携帯しましょう！
※お薬手帳がない場合は、かかりつけ薬局でもらってあらかじめ準備をしましょう。
※下記薬剤服用中の場合は中断しないようにしましょう。
□抗血小板薬（□抗凝固剤□糖尿病薬）（□ ワーファリン ）（）（□インスリン）（□経口薬）□ステロイド（）□抗てんかん薬（）□その他（）※血液検査の結果やそのほかの検査結果などがあれば保管しておきましょう。

常用持出し袋〇最低限必要なものはいつでもすぐ持ち出せるように 1 か所にまとめておきましょう。
懐中電灯
停電時や夜間の移動のため（乾電池含む）
携帯ラジオ 正しい情報を得るため（乾電池含む）
落下物から頭部を守るため
ヘルメット等（ない場合は座布団）
火を通さなくても食べられるものを中心に
非常食準備（水も含む）、最低 3 日分×家族分
常時服用する薬・消毒薬・解熱鎮痛剤
救急薬品
胃腸薬・風邪薬・目薬・体温計・絆創膏
常備薬
ガーゼ・包帯・マスク・とげぬきなど
石鹸・ティッシュ・紙おむつ・生理用品・衛生品
ドライシャンプー・哺乳瓶・マスク
洗面用具など下着・上着・靴下・軍手・雨具・ハンカチ
衣類
タオルなど
現金・預貯金通帳・健康保険証・印鑑
貴重品
免許証・特定疾患受給者証（あれば）ライター・ナイフ・缶切り・ビニール袋
生活用品
ハサミ・携帯充電器・使い捨てカイロなど
紙コップ・紙皿・ラップフィルム
その他
メモ帳・ロープ・新聞紙・筆記用具
入れ歯・補聴器・老眼鏡など
首相官邸ホームページ

災害の「備え」チェックリスト参照
https://www.kantei.go.jp/jp/content/000064513.pdf

-7-6-

ち停

電時の対

応

②

☆電力回復時の急な通電によるショートは火災原因となるため、下記にご注意ください。
電化製品のコンセントを抜きましょう

主電源のブレーカーを落としましょう☆庫内の食品の劣化を防ぐため、冷蔵庫をむやみに開けないようにしましょう。
☆ろうそくは火災の原因となるため使用しないようにしましょう。
懐中電灯を使用しましょう。
そのための電池の予備も準備しておきましょう。
日頃から電池準備だけでなく、ちゃんと点灯するか点検をしましょう。
☆携帯電話を無駄に使用せず、必要時に使えるようにしておきましょう。

停

電時の対

応

①

☆介護用ベッドやエアマットを使用中のかたへ
各メーカーによって異なるため、福祉用具事業者や各メーカーに事前に確認しておきましょう。
☆リフトを使用中のかたへ
移動式リフトや床走行型リフトは充電式のものもあるため、こちらをご使用中のかたはあらかじめ確認しておきましょう。
☆酸素を使用中のかたへ
自宅で酸素濃縮器を使用されている場合は、酸素ボンベへ切り替えましょう。
慌てないよう予めボンベ切り替えの練習をしておきましょう☆人工呼吸器を使用中のかたへ
内臓バッテリーがありますが、長期にわたる場合は予備のバッテリーに切り替えましょう。また使用できるかどうか点検を定期的に行っておきましょう。
バッテリーがない場合は、早急な対応が必要となりますので、人工呼吸器、酸素供給会社、かかりつけ医へ連絡しましょう。
☆吸引器を使用中のかたへできるだけバッテリー内臓タイプの吸引器を使用しましょう。

-8-

バッテリー内臓ないタイプの場合は手動式の吸引器を準備しておきましょう。
-9-

コラム
誰でも、いつでも、命に係わる大きな病気やケガをする可能性があります。
約７０％の方が、医療やケアなどを自分で決めたり望みを人に伝えたりすることができなくなると言われています。

災害用伝

言ダイ

ヤル

◎災害（震度６弱以上の地震など）が発生したときに、NTT より提供されます。家族や知人の安否を確認したいときなどに活用しましょう。

１

もしものときのために、あなたが望む医療やケアについて、前もって考え、繰り返し話し合い、共有する取り組みを『人生会議（ACP：アドバンスケアプランニング）』と呼びます。

７ １ を押すガイダンスが流れます

この防災手帳をきっかけに機会にご家族と話し合ってみませんか？

録音の場合

再生の場合

１２

大垣市では、「わたしの想い～こころのメモ帳～」を作成しています。ご興味のある方は、かかりつけ医もしくは大垣市医師会や訪問看護ステーションへご相談ください。

ガイダンスが流れます
被災地の方の市外局番からの電話番号（固定電話）ガイダンスが流れます※厚生労働省ホームページより引用

伝言の録音

伝言の再生

https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_02783.html-10-※毎月 1 日と 15 日、正月 3 が日、8 月 30 日～9 月 5 日、1 月 15 日～21 日が体験利用できます。

-11-

◎災害が起こった時、避難所などへの支援物資が本格化するには 3 日くらいかかるといわれています。
発災 3 日目には避難者数が増加するにも関わらず、支援物資が大幅に不足する事態にならない
ために最低 3 日間、できれば 2 週間の備蓄が必要とされています。
◎また、停電時の医療機器の電力供給が長期化することも懸念されるため、あらかじめの予備バッテリーの準備が必要です。病院は発災時に混乱するため、万が一病院へ依頼する場合でも準備期間として、最低 3 日間は必要とされてい※ 連絡先や家族構成、その他、状態が変化してくる可能ます。その間をしのぐためにも、あらかじめの性もあるため、随時更新していきましょう！
準備を行っておきましょう。
※ 1 年に 1 回は見直しして冊子を新しいものに変更しましょう！

※連絡先や家族構成、その他状態が変化してくる可能性もあるため、随時更新していきましょう！
※1 年に 1 回は見直しして冊子を新しいものに変更しましょう！

大垣市医師会2021 年 3 月発行☆本件は岐阜県医師会在宅医療連携強化事業の補助金を受けて制作されました。