様式第１号

安 否 情 報 収 集 様 式（避難住民・負傷住民）
記入日時（月日時③ 出生の年月日

年月日④ 男女の別男① 氏

名② フリ ガ年分）

ナ
女⑤ 住所（郵便番号を含む。
）
⑥ 国

籍

日本

その他（）

⑦ その他の個人を識別するための情報⑧ 負傷（疾病）の該当

負傷非該当⑨ 負傷又は疾病の状況⑩ 現在の居所⑪ 連絡先その他必要情報⑫ 親族・同居者からの照会があれば、①〜⑪を回答する予定ですが、回答を希望

回答を希望しない

しない場合は、○で囲んで下さい。
⑬ 知人からの照会があれば①⑦⑧を回答する予定ですが、回答を希望しない場合回答を希望しないは○で囲んで下さい。
⑭ ①〜⑪を親族・同居者・知人以外の者からの照会に対する回答又は公表することについて、同意するかどうか○で囲んで下さい。

同意する
同意しない

※ 備 考

（注１） 本収集は、国民保護法第９４条第１項の規定に基づき実施するものであり、個人情報の保護に十分留意しつつ、上記⑫〜⑭の意向に沿って同法第９５条第１項の規定に基づく安否情報の照会に対する回答に利用します。また、国民保護法上の救護（物資、医療の提供等）や避難残留者の確認事務のため、行政内部で利用することがあります。さらに、記入情報の収集、パソコンの入力、回答等の際に企業や個人に業務委託する場合があります。
（注２） 親族・同居者・知人であるかの確認は、申請書面により形式的審査を行います。
また、知人とは、友人、職場関係者、近所の者及びこれらに類する者を指します。
（注３） 「③出生年月日」欄は元号表記により記入すること。
（注４） 回答情報の限定を希望する場合は備考欄にご記入願います。

34

様式第２号

安 否 情 報 収 集 様 式（死亡住民）
記入日時（
① 氏名

② フリ ガ年月日時分）

ナ③ 出生の年月日

年④ 男女の別月男日
女⑤ 住所（郵便番号を含む。
）
⑥ 国

籍

日本

その他（）

⑦ その他個人を識別するための情報⑧ 死亡の日時、場所及び状況⑨ 遺体が安置されている場所⑩ 連絡先その他必要情報⑪ ①〜⑩を親族・同居者・知人以外の者同意するからの照会に対する回答することへの同同意しない

意
※ 備 考

（注１） 本収集は、国民保護法第９４条第１項の規定に基づき実施するものであり、親族・知人については、個人情報の保護に十分留意しつつ、原則として親族・同居者・知人からの照会があれば回答するとともに、上記⑪の意向に沿って同法第９５条第１項の規定に基づく安否情報の照会に対する回答に利用します。また、国民保護法上の救護（物資、医療の提供等）や避難残留者の確認事務のため、行政内部で利用することがあります。さらに、記入情報の収集、パソコンの入力、回答等の際に企業や個人に業務委託する場合があります。
（注２） 親族・同居者・知人であるかの確認は、申請書面により形式的審査を行います。
また、知人とは、友人、職場関係者、近所の者及びこれらに類する者を指します。
（注３） 「③出生の年月日」欄は元号表記により記入すること。
（注４） 回答情報の限定を希望する場合は備考欄にご記入願います。

⑪の同意回答者名

連絡先

同意回答者住所

続柄（注５） ⑪の回答者は、配偶者又は直近の直系親族を原則とします。

35

36

①氏名

様式第３号

⑤住所

⑦その他個人
⑥国籍 を識別するた
めの情報

⑧負傷
（疾病）の該当⑪連絡先⑨負傷又は⑩現在の居所 その他必要情
疾病の状況
報

市町村名：

報告日時：

月日

担当者氏名：

時⑫親族・同⑭親族・同居者・居者への ⑬知人への 知人以外の者へ回答の希 回答の希望 の回答又は公表
望の同意

年

備 考
1 この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
2 「③出生の年月日」欄は元号表記により記入すること。
3 「⑥国籍」欄は日本国籍を有しない者に限り記入すること。
4 武力攻撃災害により死亡した住民にあっては、「⑨負傷又は疾病の状況」欄に「死亡」と記入した上で、加えて「死亡の日時、場所及び状況」を記入し、「⑩現在の居所」欄に「遺体の安置されている場所」を記入すること。
5 ⑫〜⑭の希望又は同意欄には、安否情報の提供に係る希望又は同意について「有」又は「無」と記入願います。この場合において、当該希望又は同意について特段の条件がある場合は、当該条件を「備考」欄に記入すること。

③出生④男女②フリガナ の年月の別日

安 否 情 報 報 告 書分

備 考

【被災情報の報告様式】
年月日に発生したによる被害（第平成年報）

月日時
臼 杵 市分

１． 武力攻撃災害が発生した日時、場所（又は地域）(1) 発生日時

平成年(2) 発生場所（北緯度、東経月日度）

２． 発生した武力攻撃災害の状況の概要

３ 人的・物的被害状況
人 的 被 害
市町村名

住 家 被 害

負 傷 者

死 者

行方不明

重傷

軽傷

(人)(人)

(人)

(人)

全壊

半壊

(棟)

(棟)

その他

※ 可能な場合、死者について、死亡地の市町村名、死亡の年月日、性別、年齢及び死亡時の概況を一人ずつ記入してください。
市町村名

年月日

性別

年齢37

概況

様式第４号

安 否 情 報 照 会 書
年月日

総務大臣
（都道府県知事） 殿（市長村長）
申 請 者
住所（居所）
氏 名
下記の者について、武力攻撃事態等における国民の保護のための措置に関する法律第９５条第１項の規定に基づき、安否情報を照会します。
照会をする理由（○を付けて下さい。③の場合、理由を記入願います。）
備① 被照会者の親族又は同居者であるため。
② 被照会者の知人（友人、職場関係者及び近隣住民）であるため。
③ その他
（）

考

照会に係る者を特定するために必要な事項

氏名

フ リ ガ ナ
出生の年月日男女の別住所国籍（日本国籍を有しない者に限る。)

日本その他（）

その他個人を識別するための情報※ 申請者の確認※

備考

備 考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とします。
２ 法人その他の団体にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記入願います。
３ 「出生の年月日」欄は元号表記により記入願います。
４ ※印の欄には記入しないで下さい。

38様式第５号

安 否 情 報 回 答 書

年月日

殿
総務大臣
（都道府県知事）（市町村長）
年月日付けで照会があった安否情報について、下記のとおり回答します。

避難住民に該当するか否かの別
武力攻撃災害により死亡し又は負傷した住民に該当するか否かの別照会に係るもの

住所

氏名

フ

リ

出生の年月日国籍
日本（日本国籍を有しない者に限その他（る。）
現在の居所ガナ
男女の別男女その他個人を識別する） ための情報
負傷又は疾
病の状況

連絡先その他安否の確認に必要と認められる情報
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 「避難住民に該当するか否かの別」欄には「該当」又は「非該当」と記入し、「武力攻撃災害により死亡し又は負傷した住民に該当するか否かの別」欄には「死亡」、「負傷」又は「非該当」と記入すること。
３ 「出生の年月日」欄は元号表記により記入すること。
４ 武力攻撃災害により死亡した住民にあっては、「負傷又は疾病の状況」欄に「死亡」と記入した上で、加えて「死亡の日時、場所及び状況」を記入し、「居所」欄に「遺体」が安置されている場所」を記入すること。
５ 安否情報の収集時刻を「連絡先その他必要情報」に記入すること。

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