本人による加入の流れ（郵送・FAX）※ 営業日 13 時までに必要書類と入金確認ができれば、翌日からのご加入が可能です。
※ 書類の不備があると申請ができませんので、加入日が遅くなる場合があります。
※ お申込みから１０日以内に書類提出と入金が完了しない場合はキャンセルになります。
※ キャンセルになった場合は再度の加入手続きはできません。

加入者様の手続き
１．給付基礎日額の選択
給付基礎日額とは、保険料及び保険給付額を算定する基礎となるものです。3,500 円から 16,000 円までの中からご自身の所得水準等を考慮のうえ選択してください。
※給付基礎日額が 18,000 円以上の場合は、所得課税証明書が必要なためお申込みをお受けできません。
※給付基礎日額は、年度更新の際にのみ変更することができます。
２．加入申込書類の提出◆提出書類
必 ①加入申込書
須 ②本人確認書類（運転免許証両面のコピー、マイナンバーカード写真面のコピー）③健康診断確認書：健康診断が必要な場合のみ必要◆提出方法
郵送の場合：加入申込書類を郵送してください。
FAX の場合：加入申込書類を FAX（050-3153-7713）で送信してください。
PC・スマホの場合：右のＱＲｺｰﾄﾞで HP にアクセスし、手続きをしてください。
３．労災保険料と会費等のお支払別紙「労災保険料月割算出表」を参照して、ご希望の給付基礎日額及び加入月に該当する労災保険料と会費の合計額をＡＴＭからお振込みください。窓口での振込は、入金確認に時間がかかります。
※平日 13 時を過ぎての入金確認の場合は、翌日の加入はできません。
※ＰＣ・スマホからお申し込みの方は、クレジットカードでもお支払いできます。

振込先：三井住友銀行 高松支店 普通預金 6809094 一人親方労災保険協会

上記の手続き完了後、以下の手続きを当協会にて行います。
１．労働局に加入手続き※保険適用日（加入日）は、当協会が労働局に加入申請をした翌日以降になります。
２．申込確認書の送付
労災保険番号が記載された申込確認書をお送りいたします。
加入証明書が発行されるまでの仮加入証明書としてご利用ください。
※お急ぎの場合は、メールや FAX でお送りすることも可能です。
※健康診断が必要な方は、申込確認書による保険番号の通知はできません。
労働局承認後に加入証明書にてお知らせいたします。
３．加入証明書の送付
労働局から承認書が交付され次第、「加入証明書」（カード）を送付いたします。
労働局より承認書が交付されるのは電子申請の１〜２ヶ月後になります。
健康診断が必要な方は、健診受診後１〜２ヵ月程度かかります。

次年度更新時のお支払い＊次年度更新時のお支払いは、コンビニ払い・口座振替になります。振込手数料は弊社が負担します。
クレジットカードでのお支払いはできません。
＊口座振替をご希望の方は、11 月末までに預金口座振替依頼書を提出してください。
＊残高不足などで口座振替ができなかった場合は銀行振込になり、振込手数料はご負担いただきます。

〒760-0077 香川県高松市上福岡町 984-1
TEL:0120-133-631 FAX：050-3153-7713
MAIL：oyakata@kagawa-sks.jp（2024.1.1）

身分証明書について厚生労働省の通達により、以下の身分証明書のコピーを提出してください。
氏名・生年月日・住所は証明書に記載通りの登録になります。
※現住所が証明書記載の住所と異なる場合は、現住所の記載された証明書（住 票等）も必要。

1. 顔写真付きの証明書（１点で可）
・運転免許証（両面）※住所変更確認のため、裏面も必要。

・マイナンバーカード※写真面のみ。番号記載の裏面は不要。

・パスポート（写真印刷面および住所記載面）※住所記載のあるものに限る（20年月日以前に申請した日本国発行のもの）

・公の機関が発行した免許証、許可証若しくは資格証明書等（電気工事士免状など）
・その他、官公庁や特殊法人等が発行した身分証明書で顔写真付きのもの。

2. 顔写真なしの身分証明書（２点必要）
・健康保険証・国 年帳・住 票（マイナンバーの記載がある場合は、塗りつぶしてください）・その他、官公庁や特殊法人等が発行した身分証明書で顔写真なしのもの。
※マイナンバー通知カードは利用できなくなりました。

×3. 外国籍の方の証明書

・「在留カード」・「外国人登録証明書」・「特別永住者証明書」のいずれかのコピーを提出※外国人建設就労者の要件① ③のいずれかの在留資格に該当する者であること。

① 永住者・定住者・日本人の配偶者等・永住者の配偶者等② 技能実習生③ 特定技能１号・２号：建設※期限切れの証明書は無効※「就労制限の有無」で「就労不可」の方は加入できません。
（2023.7.7）

重 要 事 項 確 認 書
私は、貴協会及び労働者災害補償保険第二種特別加入（一人親方労災保険）の加入を申し込むにあたり、下記事項を確認いたしました。
申込から１０日以内に必要書類の提出と入金を完了しない場合はキャンセル扱いとなり、再度の加入はできない。
銀行振込後で協会から労働局への申請前のキャンセルは、キャンセル手数料1,000円と振込手数料を差し引いての返金となる。
協会から労働局への申請後（申込確認書発行後）のキャンセルはできない。途中脱退手続きになる。
労働者災害補償保険法（以下、労災保険法）において定められる建設の事業に従事し、労働者を使用しない、または使用したとしても年間１００日以上使用しない。
労働安全衛生法等の関係諸法令を遵守し、安全衛生には十分留意し作業に従事する。
労災保険の補償開始日は、協会が労働局に加入申請をした日の翌日以降である。
下記事項に該当した場合、速やかに協会に連絡する。連絡しないと労災保険の給付を受給できない。
① 年間１００日以上労働者（パート、アルバイトを含む）を雇い入れた、又は雇い入れる予定のとき。
② 建設業に従事しなくなったとき。
③ 業種に変更があったとき。
④ 住所、氏名、連絡先に変更があったとき。
業務上の怪我等、労災保険の給付請求の事案に該当したときは、本人または代理の者が速やかに協会に連絡する。
連絡しないことによって労災保険の給付を受給できなくても、協会には一切責任を追及しない。
下記事項に該当した場合、労災保険の給付を受給できない。また、労災保険が適用されなくても、協会には一切、責任を追及しない。
① 労災保険法で定められた建設の事業以外の作業（※1）をしているときに負傷した場合。
② 自己の重大な責(※2)により負傷した場合及び国の定めに該当した場合。
※１ 労災保険法で定められた建設の事業以外の作業 事例

建築物に取付作業が伴わない製作物（家具等）の製造・加工
事務所内での打ち合わせや見積作業
保守、点検、修理、メンテナンス、検査、工場内での制作
船舶における内装仕上作業、塗装、修理等
造園業の庭木の剪定・除草作業
清掃、クリーニングのみ
測量のみ※２ 自己の重大な責 事例

故意に怪我をして労災保険を受給しようとしたとき。
酒気帯びで作業をして負傷したとき。

年度途中で退会するときは退会希望月の 20 日までに脱退届を提出し、労災保険加入証明書を返却する。退会月の翌月末以降に未経過分の保険料（月割）のみを、口座振込にて振込手数料を差し引いて返金され、同年度内の再加入はできない。
年度更新時には期限内に変更・脱退の手続きを行い、労災保険料・会費を指定期日までに納付する。期日までに手続きや納付をしない場合は、年度末で退会となる。
健康診断が必要な特定業務に一定期間以上従事していた場合は、別紙「健康診断確認書」を提出し、指定された期間内に健康診断を受診する。
業務の内容や業務歴について虚偽の申請をして加入した場合、加入承認の取消や保険給付を受けられないことがある。その場合、協会には一切責任を追及しない。
暴力団、暴力団関係企業、総会屋又はこれに準ずる団体（反社会的勢力）に該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約する。
（2024.1.1）

②

本人確認書類提出用紙※申込書の住所と同じ住所が記載されているものを提出してください。
※枠内に身分証明書のコピーを貼り付けてください。

運転免許証の表または マイナンバーカード写真面※外国籍の方は在留カード※住所変更がある場合は運転免許証の裏面コピーまたは住民票を提出してください。

※マイナンバーカードの番号表示面は不要※お送りいただきました書類は返却いたしません。
※郵便物が住所不明で返送され連絡がとれない場合は、脱退となります。
申し込み後の住所変更は、新しい住民票または住所訂正済の身分証明書のコピーを同封して変更届を提出してください。

一人親方労災保険協会（2024.1.1.）

一 人 親 方 労 災 保 険 加 入 申 込 書①
一人親方特別加入団体 一人親方労災保険協会 会長 殿
私は、「重要事項確認書」を確認し、下記のとおり貴会への入会及び労働者災害補償保険第二種特別加入（一人親方労災保険）を申し込みます。
年月日
申込年月日
フ リ ガ ナ氏

名

住所

自署の場合は押印省略可（〒-）※あれば記入年

月※営業日 13 時までの手続き・入金で翌日加入可能

--

固定電話

FAX

--

メールアドレス

主に従事する建設作業（多くとも 3 つまで）

年

振込予定日

１月加入の場合はください

日※当日不可携帯電話

給付基礎日額

昭和 ・ 平成月日※身分証明書と異なる場合は申込不可

会社名・屋号
加入希望日

生
年月日

月日□ 次年度継続□ 更新無して-＠

いずれかに をつけてください。
□ 4,000 円□ 5,000 円 □ 6,000 円□ 3,500 円□ 7,000 円 □ 8,000 円□ 9,000 円□10,000 円□12,000 円 □14,000 円 □16,000 円□ 土木 □ 大工 □ 左官 □ とび □ 土工 □ 屋根 □ 外壁
□ 電気 □ 管□ タイル・れんが・ブロック □ 鋼構造物 □ 鉄筋
□ 舗装 □ しゅんせつ □ 板金 □ ガラス □ 内装仕上 □ 機械器具設置□ 熱絶縁 □ 電気通信 □ 造園 □ さく井 □ 建具
□ 水道施設□ 消防施設 □ 清掃施設設置 □ 型枠コンクリート □ 太陽光設備□ エクステリア □ 重機オペレーター □看板取付 □ プラント設備□ その他 （）□ 塗装※ □ 防水※ □ 解体※ □ 石※ □ 溶接※※の業務の方には弊社から従事期間や業務内容について確認の電話をします。

除染作業

特定業務
（１〜５にチェック）□ 無し※ がない場合は当協会では加入できません。
□ 1 粉じん作業を行う業務に３年以上従事していました。 （石・解体など）□ 2 振動工具使用の業務に１年以上従事していました。 （石・解体など）□ 3 鉛業務に６ヶ月以上従事していました。（屋内でのはんだ付け・鉛装置の粉砕や溶接など）□ 4 有機溶剤業務に６ヶ月以上従事していました。 （塗装・防水など）※1〜4 に該当する場合は、別紙「健康診断確認書」を提出し、健康診断を受診してください。

□ 5 特定業務に上記期間以上従事したことはありません。
申込確認書
送付方法
手続代理人

□ 郵送

□ ＦＡＸ

□ メール（15 時以降送信）※申込確認書による労災保険番号通知は即日、加入証明書（カード）は１〜２ヶ月後に郵送します。

□ 無し

□有り

代理人・会社名（加入のきっかけ □ ホームページ□ 紹介）※「有り」は委任状が必要紹介者・会社名（）

次年度の支払いを口座引落にしたい方は、「希望する」に してください。
加入証明書送付時に「預金口座振替依頼書」をお送りします。（提出〆切 11 月末）□ 希望する※協会記入欄 （ここから下は記入しないでください）
加入日

/

加入番号

/

口座登録

会員（申請日）

入金方法

入金日

三・百・香・現/

/名

顧

一

管

申請番号

確認書

完了

発送///

備考（2024.1.1）