日本老年医学会シンポジウム 20110227

食べられなくなったらどうしますか？
認知症のターミナルケアを考える

看護師対象調査報告
諏訪さゆり
日本老年看護学会理事
千葉大学大学院看護学研究科
訪問看護学教育研究分野

調査の名称「認知症末期患者に対する人工的栄養・水分補給法の施行実態とその関連要因に関する調査」
日本老年看護学会看護師会員対象

調査の目的• 摂食困難となった認知症末期患者のANHの導入や経口摂取再開に関して、看護師としての経験の有無や判断の根拠を明らかにすること• 認知症患者への食事と口腔ケアに関するチームケアの状況を明らかにすること• 認知症末期患者のANHに関する看護学における基礎教育の状況を明らかにすること• 認知症末期で経口摂取困難な患者のシナリオを示し、ANHの施行や差し控えに関する問題意識や、倫理・法律問題に対する意識を探索すること 対象
日本老年看護学会看護師会員(n=1,104)

 方法
郵送無記名自記式質問紙調査 調査時期2010年12月

 調査内容臨床・教育での実践
家族としての経験意識（シナリオケースについての判断）*シナリオ2種 （対象者を２群に）【結果】 分析対象： ３６３票 （有効回答率：32.8%)
 回答者男女比：2.5%：96.4%
 回答者平均年齢： 45.6歳±9.7
 回答者平均臨床経験年数： 12.4年±8.1

5【用語の定義】• 胃瘻栄養法は経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）によって胃瘻をつくる方法を指し、開腹術によって胃瘻造設する場合を含まない。
• 認知症末期を「認知症が進行し、意思疎通困難、寝たきり、摂食嚥下困難であり、可能な最善の治療によっても病状の好転や進行の阻止が期待できなくなり，死にいたるプロセスを考慮に入れて臨床上の意思決定を行う状態」と定義。
• 人工的な栄養・水分補給法をANH(artificialnutrition and hydration)と略す。ANHには、静脈栄養法と経腸栄養法のすべてを含む。

現在の所属機関
3%

11%
大学等の教育研究機関

6%

病院の病棟（療養型病床なし）
病院の病棟（療養型病床あり）

15%
65%

特別養護老人ホーム
その他

N = 363

PEGを施行する場合の原則的な対応
3%
施設内でPEGを行なう
38%
PEGは他の施設に依頼する
59%
欠損

病院の病棟などに勤務する対象者 複数回答 N = 97

過去1年間に誤嚥性肺炎に罹患した患者の延べ人数
2%
9%
0人
33%

19%

1～5人
6～10人
11～20人
21人以上

15%
22%

欠損

病院の病棟などに勤務する対象者 複数回答 N = 97

認知症末期患者の看護師としての看護経験
7%
経験なし
31%
26%

1～10症例
11～20症例
21症例以上

11%
25%

欠損

N = 363

認知症末期患者のANH導入についての意思決定に看護師として関わった経験
17%

22%

経験なし
1～10症例

17%
21症例以上44%

欠損

認知症末期患者を看護師として看護した経験のある対象者 N = 225

認知症末期患者で摂食困難となったがANHを導入しない選択の経験3%

経験なし
46%
経験あり
51%
欠損

認知症末期患者を看護師として看護した経験のある対象者 N = 225

ANHを導入しない選択の経験の具体
自由記述から
• 本人が意思疎通可能だった頃から食べることを嫌がり、点滴や経管栄養を施行しても自己抜去していたという理由から、ご家族が無理にＡＮＨを導入することはしたくないと意思決定しました• 経口から食べたい意志（口の中に手を入れる、シーツを食べている）がみられたため• 経口摂取できる事が自然であり、それができなくなるということは寿命と考え、人工的な栄養や水分補給を拒否されたというケースが何件かありました• 口から食べさせたいという家族の強い希望があった

認知症末期患者で摂食困難となり、ANH導入後、経口摂取できるようになりANHを使用しなくなった
ケースの経験
4%
経験なし
38%
経験あり
58%

欠損

認知症末期患者を看護師として看護した経験のある対象者 N = 225

ANH導入後、経口摂取できるようになりANHを使用しなくなったケースの具体• 甘いものを食べたがり、“あめあめ”といっているようだった。自分の指をなめたりした。チョコレートを食べて特に問題が無かった• 意識レベルが改善し、会話や嚥下ができるようになった• 患者本人に表情が出てきて、リクライニングチェアに９０分以上座れ、唾液をのみ込み、うなずきだけの返事ではあるが食べる意欲を示した。また、家族もリスクも含め、食べさせてあげたいと同意が得られた• 意識の改善や唾液を嚥下できる、口を動かせるなど口腔内が整った。また、本人の「食べたい」という発言や思いがみられたため• 退院後家族が熱心に経口摂取（ペースト状の食事）を支えた• 継続的な歯ブラシによる口腔ケア• 本人の好きなものをムース状にして提供した。１回もしくは１日食べれなくても、根気よく対応した。口腔嚥下体操及び口腔ケアを歯科医と連携しながら実施した

ANHを導入後にANHを中止し、経口摂取も積極的に進めなかったケースの経験
4%
20%

経験なし

経験あり

76%

欠損

認知症末期患者を看護師として看護した経験のある対象者 N = 225

ANHを導入後にANHを中止し、経口摂取も積極的に進めなかったケースの具体• 家族から、今体調が落ち着いているので、このままにしてほしいと訴えがあった。何度も肺炎をくり返し、つらい姿を見るのはもう嫌だと• 本人の苦痛表情を家族、関係者が見かねて抜去し、本人のあるがままの状態を見守ろうと話し合った。結果本人の表情は穏やかになり、家族も安心できた様子でした• 経口摂取をやめてから、静脈栄養法を続けていたが、家族は経管栄養を選択できず、全身状態が徐々に悪化して、経口も経管も選べなかったケース。家族とはずっと話す機会を持っていたが、妻、長女、次女それぞれの思いがあり、どれにも決めかねて時間だけが経ってしまった• 家族がこれまでの介護に疲弊され、今後の介護に希望を持つことができず、自然な形での終末（看取り）を希望された

ANH導入についての意思決定に家族として関わった経験
1%

27%

経験なし

経験あり

72%

欠損N = 363

摂食困難となった認知症患者に対し、ANHの導入の可否を検討すべき要因
.0%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0%

むせが多い
発熱を繰り返す
食事摂取量の低下
体重が減ってきた
開口しない
褥瘡がある
口から食べ物を出す
重度の認知症である
食事に時間がかかる
その他
複数回答 N = 358

摂食困難となった認知症患者についてANHを導入した後、経口摂取再開を検討する要因.0%

20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0%120.0%

唾液を飲みこめる

96.1%

食べる意欲がある

91.6%
70.5%

十分な咳ができる
表情がしっかりしてきた

40.1%

座位保持が可能38.2%

食べ物に手をのばす

33.4%

意識障害がJCSで1桁

25.6%

十分な口腔ケアが実施されている

24.5%

食べ物を見ている

22.3%

会話できる
その他

17.0%
30.4%
複数回答 N = 359

認知症患者への食事や口腔ケアにかかわるチームを構成する職種.0%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0% 120.0%

看護師
栄養士・管理栄養士
言語聴覚士
医師
介護福祉士
作業療法士
無資格の介護職員
理学療法士
歯科衛生士
歯科医師
その他
病院の病棟などに勤務する対象者 複数回答 N = 97

チームでの認知症患者への食事の援助や口腔ケアに関する認識

困難なく実施できているケア トップ10
１ 一人一人に合った食事の形態を決める（64.9%）
２ 一人一人にあった食事の量を決める（52.6%）
３ 食事の時、覚醒していることができるようにかかわる（50.5%）
４ 一人一人に合った食事を用意するために他職種・他部門と話し合う（46.4%）
５ 食事介助の時、職員がいすに腰掛ける（45.4%）
６ 一人一人について嚥下しやすい姿勢を整える（43.3%）
７ 保湿剤などを用いて、口腔内の保湿を行う（40.2%）
８ 一人一人に合った口腔ケア方法を決める（35.1%）
９ 決められた口腔ケア方法を確実に実施する（34.0%）
10 食べ物であることを理解できるようにかかわる（33.0%）

チームでの認知症患者への食事の援助や口腔ケアに関する認識あまり実施できていない ワースト７
１ 唾液分泌量を低下させる作用がある薬の服用状況を確認する（60.8%）
２ 食事の前には、空腹を感じられるようにかかわる（58.7%）
３ パーキンソン症候群が出現しやすい薬の服用状況を確認する（57.8%）
４ 一人一人に合った食事時間を設定する（57.8%）
５ 胃部不快感など消化器症状が出現しやすい薬の服用状況を確認する（51.6%）
６ う歯について確認する（50.5%）
７ 認知症高齢者の好みの食べ物を提供する（48.4%）

講義・演習に認知症末期患者のANHを学習内容に含めているか9%30%含めている

含めていない

基礎教育を担当していない・
欠損
61%

N = 236

実習に認知症末期患者のANHを学習内容に含めているか0%

9%

12%
含めている
含めていない25%

54%

含めていないが、学生によっては学ぶ機会がある
その他
基礎教育を担当していない・
欠損

N = 236

シナリオケース Aさん
Aさん（85歳女性）は療養病床に入院しているアルツハイマー型認知症患者です。Aさんの認知症は今では高度に進行し、意思疎通はできません。身体活動も著しく低下し、寝たきりで全介助です。
笑うこともなくなってきました（FAST stageの７(e)の状態）。
しばらく前から、摂食量が減少してきていましたが、言語聴覚士による嚥下リハビリや、ソフト食など食べやすい工夫と食事介助をして、なんとか限界まで経口で食事をとってきました。しかし、これまでも何回か誤嚥性肺炎を起こしており、先週も誤嚥性肺炎を起こしました。今回も肺炎は軽快したものの、経口摂取の再開は困難な状態であると、医療チームは判断しています。現在は、末梢点滴を行っていますが、栄養状態は徐々に悪化してきています。
ANHに関するＡさん自身の事前の意思表示はありません。夫は５年前に先立ちました。ほかの家族の意向も不明です。

AさんにどのようなANHを施行するのが適切だとお考えになりますか
末梢点滴を継続し、その他のANHは施行せず、自然経過にゆだねるのが適切である
すべてのANHを差し控えて自然経過にゆだねるのが適切である
PEGを施行して胃瘻栄養法を導入するのが適切である

4%
11%

12%
54%
19%

経鼻経管栄養法を施行するのが適切である
欠損

N = 177

Aさんに末梢点滴を行なうことの意味
.0%

20.0%

40.0%

60.0%

すべてのANHを差し控える場合に比べて家族の心理的負担が軽くなる

患者にとって医学的に必要なものである

すべてのANHを差し控える場合に比べて医療スタッフの心理的負担が軽くなる

その他

複数回答 N = 95

自身がＡさんの状態になった場合に、以下のどれを望みますか
6%

7%
31%

すべてのANHを差し控えることを望む
末梢点滴だけを望む
死んでもよいから経口摂取を続けたい
胃瘻栄養法を望む

28%

欠損
28%

N = 177

本調査から見えてきた今後の課題• 本人の意向やエビデンスをふまえて、認知症末期患者と家族を看護する能力が看護職には今後よりいっそう求められる⇒基礎教育と現任教育のさらなる充実を目指す• 看護職は認知症高齢者がどのような経過をたどっているのかを理解し、今後どのような生活を送ることが本人にとって望ましいのかを本人、家族、多職種、多機関で話し合えるように調整することが求められる⇒皆で悩むことが重要である。個々人が何に悩んでいるのか、何を重要視しているのかを共有することから、方向性を見出していくことができる

本調査から見えてきた今後の課題（つづき）• チームで認知症患者への食事の援助や口腔ケアに確実に取り組むことが求められている⇒多職種連携で安定して充実した生活を送ることと誤嚥、誤嚥性肺炎などの合併症の予防を目指せる• ＡＮＨ以外に、認知症末期患者の安楽や安心、信頼関係維持のために家族は何ができるのか、看護職は何ができるのかをあらためて考えることが求められる⇒認知症末期患者の安楽、安心、信頼関係維持のために家族や看護職は何をしたことがあるのか、何をしたいと思っているのかを共有することから、次の行動が見いだすことができる

謝辞• 本調査にご協力いただきました
日本老年看護学会会員の皆様に感謝申し上げます。