202

神経心理学

第15巻第3号

商原著

両側後大脳動脈閉塞症による地理的障害
石原健司＊河村満＊市原礼子＊＊西野洋＊＊＊真木寿之＊＊＊

要旨：両側後大脳動脈閉塞症により，地理的障害を呈した1例を報告した。本例の地理的障害の特徴は，1）旧知に比較して，新規に強い道順障害および街並失認がみられたこと，

2）道順および街並の遠隔記憶（本例では発症の7年前に入院していた病棟内の道Jl頁および風景）が，発症直前まで熟知していた道順および街並と同様に保持されていることが確認されたことであり，これらは従来の報告例にはみられない点であった。文献例との対比より，本例における地理的障害の発現には，右脳梁膨大後域下部の病巣が関与していると考えられた。また，新規に強い道順障害，街並失認の責任病巣は互いに近接しており，ある程度の重なりを持つことが示唆された。
Key

神経心理学

15；202−207，1999

word：地理的障害，道順障害，街並失認，脳梁膨大後域病変
topographical1

disorientation，

defectiverouteagnosia

forstreets，（topographica1

はじめにretrospleniallegiondisorientation）と称することを提唱した。さらに最近では，高橋（1993）が，地理的障害は，発現機序から地理的失認および地理的記憶障害に分類されてきた（Defiding，よく知っている（熟知した）場所で道に迷うとRenzi，いう症候を，風景・建物の認知（記憶）障害に1985）。Bottiniら（1990）は，地理的失認およ起因する場合と，建物の空間的位置に関する認び地理的記憶障害をさらに細かく，①移動の際知（記憶）障害を原因とする場合とに分け，前に目印となる建物・標識など（landmark）を者を街並失認，後者を道順障害と呼称した。街認知できない状態，②landmarkそのものは正並失認，道順障害ではいずれの場合も，多くはしく認知できるが，それらの位置関係が把握で発症前からよく知っている場所（旧知の場所），きない状態，③landmarkの特徴を記銘・想起

発症後に頻繁に訪れた場所（新規の場所）の両できない状態，④landmarkの位置関係を記銘・想起できない状態，の4つに分類した。
De Renziに従えば，①と②は地理的失認であり，③と④は地理的記憶障害と理解できる。
これに対し，Habibら（1987）は，De者が同時に障害される（高橋ら，1995）。今回
我々は，両側後大脳動脈閉塞により，旧知に比較して，新規の場所での障害が明らかに強い道順障害と街並失認を合併した症例を経験した。

Renzi

この症例では，発症の7年前に経験した道順おの二分法に必ずしもあてはまらない症例が存在

よび風景の想起，すなわち旧知の道順に関するすることより，両者を一括して地理的失見当遠隔記憶の検査が可能であったので，それを含1999年2月10日受付，1999年7月13日受理〔共同執筆者：久留裕＊＊＊＊〕
Topographical Disorientation Due to Bilateral Posterior Cerebra▲Arteries Occlusion＊昭和大学神経内科，Kenji Ishihara， Mitsuru Kawarnura：Department of Neurology， ShowaUniversitySchoolofMedicine
亀田総合病院リハビリ科，Reiko Ichihara：Department of Rehabilitation， Kameda General Hospita正亀田総合病院神経内科，Hiroshi Nishino， Toshiyuki Maki：Departmmt of Neurology， Kameda General＊＊＊＊
亀田総合病院放射線科，Yutaka Kuru：Departmrnt of Radiology， Kameda General Hospital＊＊＊＊＊（別刷請求先：〒142−8666東京都品川区旗の台1−5−8昭和大学神経内科
一 54−一石原健司）

Hospita｝

1999年9月25203

日

表1

め，障害の内容を詳しく検討した。
宜症

一般記憶検査結果

WMS−R例一 般記憶指数
言語性記憶指数視覚性記憶指数
注意／集中患者165歳，男性，右利き。農業。
主訴：意識がなくなった，眼が見えにくい。

現病歴：1998年3月17日，ビニールハウ遅延再生

三宅式記銘力検査

有関係対語
無関係対語

し，翌日になっても持続したため，亀田総合病

Benton視覚言己銘検査

院救急外来を受診。脳梗塞の診断で，同神経内（施行法A）科に入院した。

70101776181905︵Uスで農作業中に，突然意識消失。約1時間後に回復したが，眼が見えにくいという症状が出現

80

正確数7
誤謬数3

Rey複雑図形検査

既往歴：高血圧，心筋梗塞。1991年（今回の入院の約7年前）に約1カ月半，亀田総合病

模写
30秒後再生33／36
5／36

院心臓血管外科に入院。冠動脈バイパス術を施行された。以後，定期的に当院外来に通院，加療を受けていた。

は異常を認めなかった。第2病日に施行した
99mTc−HMPAO SPECTでは，左側頭後頭葉内入院時現症：一般身体所見では血圧188／108mmHg，脈拍60／分（不整i）。神経学的に側前部を中心とした両側側頭後頭葉内側の取りは意識清明，見当識正常。脳神経では右同名性入院後経過：地理的障害は持続したが，その半盲および左上四分盲を認めた。運動系，感覚他の神経症状および全身状態は正常に回復した系は異常なかった。また，失語，失行，半側空ため，4月13日に退院した。

込み低下を認めた。

間無視はみられなかったが，後述のように，地班理的障害が明らかであった。一一方，文字や文章，入院直後より，病棟内でトイレから病室に戻物品，相貌の認知は正常であった。

ることができないなど，地理的障害を示唆する

神経心理学的検査結果（第2〜19病日）：
WAIS−RではVIQ

87，

PIQ

95，FSIQ

地理的障害の内容症状がみられたため，以下に示す検査を施行し91であり，明らかな低下は認めなかった。またRavenた。

令相当と考えられた。一一般記憶検査結果は表1

1．道順の記憶（表2）
新規の対象として神経内科病棟およびリハビに示す通りであった。すなわちWMS−Rでは言リテーション訓練室（以下訓練室）について，色彩マトリシス検査の結果は27／36であり，年語性記憶指数，遅延再生の記憶指数が低下してまた旧知の対象として，前回入院した心臓血管いたが，視覚性記憶指数は正常であった。
Benton視覚記銘検査（施行法A）および三宅外科病棟について，さらに熟知した道順として，自宅付近および自宅から病院までの道順につい式記銘力検査の結果も，視覚性記銘力と比較して，表2に示す各種の課題を行った。図2は患て言語性記銘力が低下していることを示した。

者および検者が描いた神経内科病棟の見取り図

Rey複雑図形の模写は正確であり，30秒後再である。トイレや自室の位置に誤りがあり，ま生は不良であった。

た病棟から眺めることが可能な海や駐車場の方

神経放射線学的検査結果：第7病日の頭部向にも誤りがみられた。訓練室から神経内科病MRI（図1）では，左海馬傍回から舌状回前部，棟へ戻る際の道順の口述でも，誤りが多かった。

脳梁膨大後域，一部紡錘状回に進展した病変がさらに退院5カ月後には，訓練室および神経内みられた。また右脳梁膨大後域右視床に梗塞

科病棟内の道順については，改善がみられたが，を示唆する所見を認めた。一方，右海馬傍回に新規にあたる訓練室から救急外来への道順は，

一 55一

204

図1

神経心理学第15巻ag

頭部MRI（FLAIR画像）左後大脳動脈領域，右脳梁膨大後域に梗塞を示唆する所見を認めたが，右海馬および海馬傍回には病変を認めなかった
表2

道順の記憶に関する検査結果

地図を描く

道順の口述

写真の並べ替え

特定の場所の定位

××

細‖欝㌶科病棟

××××

酬鷲棟
可能
軽度の誤り

○

○

心臓血管外科病棟内

○

○

旧知○
△3号

○

○

○

△×

不可能
未施行／2躍輯

〉魎所

男性
臼L

ナーλステーシ？ン

受性＊q学

トイレ

∠7パ
ナ〜又ステー膓∋ン

図2

←∠

当㌦．

神経内科病棟の見取図 左：患者が書いたもの，右：検者が書いたもの。海および立体駐車場の方向，721号室とナースステーション，トイレの位置関係に誤りがあった

一 56一1999年9月

20525日表3

地理的障害が，道順障害，街風景の認知に関する検査結果
特徴口述

既知感＊

×

○××

螂纏：㈱内

写真同定

○
○

心臓血管外科病棟

熟知

自宅付近

○

○：可能または既知感あり新規に強い道順障害の報告○○

次の2例のみである。Habib
ら（1987）の症例1では，右海馬傍回〜舌状回の梗塞によ×：不可能または既知感なし
一が挙げられる。

例は，検索し得た範囲内では○

旧知並失認の両者に認められた点

り，場所についての認知障害

二未施行＊説明は本文参照のこと

がみられないにも関わらず，覚えることができなかった。一方，7年前に入院した心臓血管外科病棟においては，迷うこと病院内で道に迷ってしまう， という症状が認めはなく，地図を描く，病室や医師控室の位置，ばパリ市内で車を運転することができたなど，海の方角などを定位することが可能であった。

道順障害は認められない。片山ら（1997）の症

自宅内，自宅周辺においても，道に迷うことは

例では，右帯状回峡部の梗塞により，病院内でなく，地図を描くことは可能であった。また，の道順障害が出現した，とされている。以上のられている。一一方旧知の場所については，例え自宅から病院までの道順を口述する，交差点な

2例ともに，旧知の場所については，発症直前どの写真を並べ替える，などの課題を，ほぼ正まで熟知していた場所についてのみ調べられてしく遂行できた。

いる。

2．風景の認知（表3）

これに対して本例では，発症の7年前に入院

道順障害と同様に，新規の対象として神経内したことがある病棟での道順，いわば道順に関科病棟内および訓練室内，旧知の対象として心する遠隔記憶についても調べることが可能であ

臓血管外科病棟，熟知した対象として自宅おより，発症直前まで熟知した道順と同様，正しくび自宅周囲の各風景について，表3に示す各課題を行った（既知感とは，Landisら（1986）

再生されたことより，道順に関する記憶想起は，が地理的失認において喪失すると指摘した示唆される。一一方，退院後には，訓練室や神経topographica1

内科病棟でも迷うことは少なくなっていたが，familiarityと同義である）。新規

熟知度，時間勾配によらず保たれていたことがの場所・風景については，特徴を口述すること同じ病院内でも，行ったことのない新しい場所は可能であったが，写真の同定は困難であり，では道に迷っていたことより，新規の道順の記

また実際の風景を見ても既知感を全く伴わなか銘障害が長期間持続していたと考えられる。

った。一方，熟知した場所については，写真の本例にみられた新規に強い道JI］頁障害の責任病同定は可能であり，実際の風景を見ても既知感巣は，片山らの症例の病巣と同じ右脳梁膨大後を伴っていた。さらに旧知である心臓血管外科域下部と考えられる。この部位はHabibらの病棟の風景について質問すると，正しく答える症例の病巣とも極めて近接している。片山らは，ことができ，実際に病棟内の風景を見て「見憶右帯状回峡部の障害により，新規の場所におけえがある」と話した。

る自己と空間的位置の認知・記銘障害をきたしすなわち本例には，道順障害と街並失認が合た，と考察している。本例についても，同様な併してみられたが，いずれに関しても旧知に比道順障害の発現機序が考えられる。しかし本例では，新規に強い建物・風景の認知障害（街並較して，明らかに新規に障害が強かった。
察N失認）を伴っている点で文献例と異なる。

考河村（1997）は，道Jl頁障害の定義として，①

本例の地理的障害の特徴として，新規に強い自分のいる場所がどこだかわかる，②見た建物

一 57−一206

神経心理学が何であるかわかる，③道路標識の意味がわか第15巻第3号

ものとも考えられる。また，このように考えれる，④冒的地への道順がわからない，覚えにくば，本例では右海馬傍回後部と近接した脳梁膨い，の4点を挙げている。またTakahashiら

大後域下部の障害により，新規に強い街並失認（1997）によれば，道順障害を呈する場合，地が生じ，一方右海馬傍圏そのものが障害を免れ図上で目的の建物を定位することができない。

たために旧知の街並失認は生じなかった，と理

本例は，風景・建物の認知についても新規に強解することが可能である。

い障害がみられた点で，道順障害の純粋例とはいえないが，地図上で目的の場所を定位することができない，方角に誤りがある，という結果付記

本論文の要旨は第22回日本神経心理学会（弘前）にて発表した。

が得られており，この点で道順に関する記憶が障害されている。すなわち本例の道に迷う症状

文1）Bottiniの一部は道順障害によるものと考えられる。

G，graphic

一方，街並失認の責任病巣は右海馬傍回とさ献S，Germiniani

Gdisorientation−acaseropsychologia2）Deれている（高橋，1993）。発現機序としては，

Cappa

Renzi

al：Topo−憶を保持している側頭連合野との連絡が，右海Eishers，

Amsterdam，1985，

pp．405−422

Sirigutopographicalentati頭：A

右海馬傍回の障害がみられず，旧知の風景・建物の認知は保たれていた点で，従来の街並失認

Cortex4）Landisのi報告例とは異なる。

ofHabibら（1987）の報告例4例の症状は，地理的見当識障害として一括されているが，道順失認の責任病巣と考えられている右海馬傍回後部（一部は舌状回も含む〉に共通しており，右Elsevier

A：PuredefinitionandedScience

anatomicalbyPub−

disori−basis．

T，

Cummings

topographicArch

JL，

Bensonfamiliarity．
NeurolDFAn

eta▲：Lossenvironmental

43；132−136，1986

心理13；112−116，1997

6）片山薫，小河原一恵，朝比奈正人ら：右帯状回峡部病変による道順障害．神経心理（会）13；
291，1997

7）高橋伸佳：視覚性認知障害の病態生理．神経心
理9；23−29，1993

8）高橋伸佳，河村満：街並失認と道順障害．神経脳梁膨大後域の障害は1例もない。このことは，

Habibらの症例で道順障害を呈したものが例外的な存在である可能性を示唆するが，その一方

45，5）河村満：後方連合野病変と統合機能障害．神経向感覚の障害，街並および道順のイメージ想起の障害，とさまざまである。しかし病巣は街並Vol

Neurology，

23；73−85，1987

agnosia．

障害および街並失認という分類に立てば，新規に強い道順障害，街並失認，街並失認および方C▲inicaldisorienta−

JMA，1995），と考えられている。しかし本例では，

ofspatialFrederics

M，Handbookof

街並を知覚する視覚野・視覚前野と，街並の記

3）Habib

Neu−

28；309−312，1990

E：Disorderstion．

馬傍回病変により離断されるため（高橋ら，Inetreport．

進歩39；689−696，1995
9）Takahashi
Pure

N，

topographicalで，道順障害および街並失認の責任病巣は解剖

retrosplenial

学的に極めて近接しており，両者の間にはある1997程度の重なりがある，という可能性を示唆する

一 58一

Kawamura

M，Shiotadisorientation

lesion．

Neurology

Jetal：

due

toright

49；464−469，

207

1999年9月25Ei

Topographicaldisorientation

Kenji

due

tolshihara＊，
Hiroshi

Wereport

disorientation
artrieswasadmitted

consciousness

rological

ofNeurology，ofRehabilitation，＊＊＊Departmmt

ofNeuro▲ogy，

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this

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一 59一

Our

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Reiko

Toshiyuki

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Nishino＊＊＊，＊＊Department

followingocclusion．

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