第４回原川圏域地域連携検討会 報告
１ 日時 令和元年 12 月 10 日（金）19：00～20：30
２ 場所 大分東部公民館 大会議室半面 A、参加者 31 名
３ 内容 （１）大分市在宅医療・介護連携推進事業について(大分市連合医師会)（２）講話「在宅療養者への薬剤師の導入の仕組みと効果について」
講師：九州調剤薬局高城店 薬剤師 佐藤靖博 氏（３）グループワーク 原川圏域の医療・介護連携について「服薬管理が必要な方の支援について」

４ 参加者数（31 名）の内訳
職業別参加人数
医師

1

歯科衛生士

1

薬剤師

1

保健師

7

介護支援専門員7

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士

2

社会福祉士

4

介護事業所関係者

6

その他

2

５ アンケート集計結果（回答者 24 名）
1.本日の検討会について

2.大分市在宅医療・介護連携推進事業について

満足46%
よく理解できた
33%
理解できた
非常に満足54%

非常に満足

満足

よく理解できた3.原川圏域についてよく理解できた54%
理解できた
46%

よく理解できた

67%

理解できた

理解できた

問１.本日の地域連携検討会は、いかがでしたか。
・知らない事が多く、勉強になりました。
（理学療法士）・多職種の方と話ができ有意義でした。（介護事業所関係者）
・医師、薬剤師の先生の意見を聞く機会が持てて良かったです。（社会福祉士）
・薬剤師さんとの連携はハードルが高いのかなと思っていましたが、積極的に連携することが大切と思いました。医療・介護の連携に繋がる会だと思いました。（保健師）
・薬のこと特に外来と在宅での料金や医療と介護の比較での違いがよくわかりました。（保健師）
・医師や他の薬剤師の方々にも参加してほしかった。（介護支援専門員）
・多職種の方々と接することが出来、それぞれどこまで分かっていて、どこが分からないのかがよく分かりました。
（医師）・先生の意見も聞かれ非常に満足しました。（介護事業所関係者）
・なかなか関われない多職種の方と話せてよかったです。（ホームヘルパー）
・顔の見える関係作りができてよかった。
（保健師）
・他事業所の困り事が分かった。
（介護支援専門員）
・薬剤師の関りを知れた。他の職種の気付きも聞けてよかった。（理学療法士）
・自分が知りえなかったお話を聞くことが出来たので良かった。（介護事業所関係者）
・薬剤師との関りを持っていく事が大切だと感じた。情報を共有していきたい。（看護師）
・圏域の関係者、医師、薬剤師の方のお話を聞けてよかった。（介護支援専門員）
・先生の意見が聞けた。
（介護支援専門員）
・各事業所の情報交換や困りごとを聞くことができてよかったです。（介護支援専門員）
問２.

問３．円グラフのとおり

問４.グループワークについて・服薬管理について関りを持った経験がなく意見をまとめることが困難でした。（理学療法士）
・持っている問題点や課題を気軽にお話しできる場があって、とても良かったです。
（介護事業所関係者）
・いつもは聞けないことが聞けて良かったです。
（介護事業所関係者）
・色々な職種の視点を学べて、具体的な話しができて良かったです。（保健師）
・それぞれの職種の人の苦労など聞けてよかった。（保健師）
・薬剤師が介入している人は満足している人が多かったが、介入受け入れまでが難しいことがわかった。薬剤師が家庭で実際に指導するなどの良さを実感できる機会があればよいと思った。
（介護支援専門員）
・みなさん活発にお話をされて各自の考えを知る事ができました。
（医師）・とても良かったです。
（介護事業所関係者）
・自分が訪問で気になる事を違う目（他事業所）で話が聞けてよかったです。（ホームヘルパー）
・自分以外（他事業所）の人の目線が見えて参考になりました。薬剤師の方の報告書とてもよいです。
（介護支援専門員）
・医師はじめ他職種の方の話が聞けてよかった。
（保健師）
・グループに医師はいなかったが最後に医師の感想を聞けて勉強になりました。多くの医師に参加してもらえたら…と思います。（保健師）
・薬剤居宅療養管理指導の内容、説明の仕方など具体的に聞きたかった。
（介護支援専門員）
・色々な意見を聞けて良かったです。（介護事業所関係者）
・服薬について、いろんな職種の方から困っている事や工夫している事等、聞けて良かった。
（介護事業所関係者）
・薬の飲み忘れがある時、薬カレンダーはとても役に立つ。薬剤師の役割も分かり相談もしていきたい。また薬の飲み方、ゼリーや高カロリーのゼリーなどの情報ももらいたい。
（看護師）
・いろんな意見が出て参考になりました。
（介護支援専門員）
・現場の情報、特に困っている点がわかりよかった。（介護支援専門員）
・気軽に話ができてよかった。
（介護支援専門員）
・先生の話が聞けてよかったです。
（介護支援専門員）
問５.医療・介護連携について知りたいこと、学びたい内容について・ミニ講話で様々な知識を得たいです。（医師）・今後の取組み（介護事業所関係者）
・最後は自宅でと希望される方が多いので連携の仕方や色々知りたい。（ホームヘルパー）
・退院後の本人の状態に合った施設の受け入れ可能な所を知りたい（相談できると思っていませんでした）。
（介護支援専門員）
・薬剤居宅療養管理指導の内容、説明の仕方など具体的に聞きたい。（介護支援専門員）
・色々な意見を聞けて良かったです。（介護事業所関係者）
問６.今後、顔の見える連携を行っていくにはどういう方法が良いと思いますか。
・年に複数回、多職種の会議を開催したいとのことだったので、ぜひ実現させてください。（保健師）
・フレイル、サルコペニア、８０５０問題。（医師）・障害と介護の取り組み。
（介護事業所関係者）
・T 医院の新院長のお話を聞きたいと思いました。（保健師）
・日頃からの関り、関係があると良いと思います。（介護支援専門員）

６ グループワーク協議内容（１）１グループ①服薬管理について困っている事、必要と考える支援・資源
介護支援専門員・薬の飲み忘れ多い。
・副作用の知識がない 薬の影響、教えてほしい。
サービス担当者会議に薬局の薬剤師来ていた。→聞きやすかった。
地域包括支援センター・包括担当者→「自己管理できている」と答える人多いが…実際は出来ていない場合多い。居宅療養管理指導すすめて利用している人少ないが、積極的に利用できると良いと思う。
リハビリ専門職・薬の飲み忘れ、ふらつきが強くなったという相談多い「医師に相談して」という回答しかできていない状況。
スタッフがどう介入してよいか迷いがある。
薬局に繋ぐところまで出来ていない→薬局に繋いでもらった方が良い。
施設 介護支援専門員
・利用者に薬を手渡しすること多いが、利用者が落としてしまっていることある。
勝手に調整する人もいる。
・誤嚥リスクある人に大きな錠剤が処方されていることあるが、砕いて渡して良いのか？薬剤師に電話して確認する事あったが、なかなか連携が取れていない状況。
↳医師は薬効の把握はしているが、錠剤の形状を把握できていない場合もある。
（薬剤師）
・一包化されていない薬がある。薬局に電話していいのか？
↳薬局が医師に確認（指示）して一包化することできる。
②今後、薬剤師とうまく連携していくためにはどうしたら良いか。
介護支援専門員・サービス担当者会議に薬剤師が介入していってもらえるとよい。
医師との連携にも繋がる。
リハビリ専門職・薬剤師との壁を感じていたが気軽に相談して良いことが分かった。今後は積極的に連携していきたい。
・介護支援専門員だけでなく、事業所からも積極的に相談していく事が大切。
施設 介護支援専門員
・顔を知らないと連絡しづらい。
往診の時に薬剤師が介入してくれると良いなと思う。
↳往診時は難しいかも…。
（薬剤師）
薬剤師
・訪問の計画を立てて行っている。計画外の訪問は難しい。
普段の業務+訪問現在３名の薬剤師で訪問している。
実情としては多く行くのは難しさあるかも…。

（２）２グループ〈困っていること〉
医師
在宅で処方どうりに服薬してくれているか？
残薬管理は医師では行き届かないことがある。
「具合わるくて飲めていない」は連絡あるがそれ以外は…。
家族も何を処方されているのか理解していない。
本人のみでの診察も多い、家族と来てほしい。
原川地域は元気な高齢者多い、１人暮らしも。
話が遠回り、覚えていない、なぜこの薬を飲んでいるのか分からない。
地域包括支援センター
ケアプラン立案時に内服状況確認。
要介護認定の服薬どうしてる？
介護支援専門員軽度の認知症 ホームヘルパーなくデイだけが気になる。
お薬カレンダーより袋のままの方がいい人も。
薬を飲み忘れたら、どこまでずれて飲んでいいのか気になる。
服薬うまくいってなくても本人が「大丈夫」と言えば聞きとれない。
薬局が入りセットしてもらっているケースあり、サプリメントについても聞ける。
介護支援専門員も聞きやすい、医師との橋渡しにもなってくれる。
自分で調整する人もいる。→残薬となる。
医師に相談、薬剤師は拒否される。
「自分でやる」
テレビのサプリメントの CM を見て頼んでしまう→処方薬飲まなくなる。
★健康な人が飲むのがサプリメント！！
サプリメント飲んで体調不良なければ様子見でもいいかな…。
介護事業所関係者
服薬確認．口元の緩さや手の震えで落ちることも→補助
自分で飲む人．お薬カレンダーの曜日や時間を間違えてしまう。
一包化しても一部しか飲まない人もいる。
ゴミ箱に捨てているが、カレンダーには残っている。
↳飲ませていいか？
服薬日を印字してくれる薬局もある。
何故飲めていないかを知る必要がある。
・残薬が多いと医師に調整を依頼することも眠剤は処方数が限られるので病院をまわって沢山もらう患者もいる。
↳安心のために飲みたい人もいる。
「やめて」とは言えない。患者の思いを汲みとることが課題。
・サプリを飲みすぎて処方薬飲めない、本末転倒。
↳患者はサプリがいいと信じている、伝え方が難しい。
・副作用が分かりづらい、医師でも判断することが難しいことが特に高齢者には多い、
1 つ 1 つやめていき確認することも難しい。
・薬のセットは訪看？薬剤師？→薬剤師がメイン、薬の説明からしてくれる。
・担当者会議を開催しても全員集まれない。連携が課題。
・支援内容によっては介護士が身体に触れない事もある→デイで残薬が見つかる。

・デイに行っている場合等、3 回内服が難しい時は医師に依頼し 2 回に調整してもらう。
〈スムーズな連携につなげていくためにはどうしていくか〉
・相談しやすいことが一番。他職種が気軽に尋ねられるように。薬剤師に直接聞けることが分かっただけでもよかった。

（３）３グループ

カレンダー→自分でする又は家族、介護支援専門員など。

困っていること

箱に入れる→忘れている認知症あり、1 人暮らし

服薬できていない→薬剤師に関わってほしい
日付を書いても忘れている。
薬剤師
薬剤師を利用したことがある。
家族からの要望で・家族がいる

薬の必要性—患者に説明
薬必要でない→医師へ報告〈今後について〉

本人が飲み忘れ・医師からの説明
・一度かかわりを持って実感してもらう。

介護支援専門員、薬剤師、連携とれている。
医師とは困難・料金がかかる。
・人の介入がイヤ。
・自分はできている。

（４）４グループ
介護支援専門員・軽度な方服薬管理が必要な本人、家族に説明しても薬剤師さんが入ることの理解を得られにくい。
「薬はとりに行くからいい」といわれた。
↳ どの様に説明したら薬剤師さんに入ってもらおうという気持ちになってもらえるか。
地域包括支援センター
・医師や薬剤師に徐々に入ってもらったケースあり
体調や閉じこもり→デイから薬剤師送迎時の声かけ、昼はデイで見守り病院に行くことが出来なくなった
医師、薬剤師（2 週間に 1 回） ※薬効をみてもらえる。
訪看（2 週間に 1 回）
施設・看護師が薬を預かって訪問時にもっていっているが、薬剤師が持っていってくれたら説明やアセスメントもできるのでは・介護職が服薬させているので体調の変化を見落としやすい。
デイサービス
半日デイ（昼食ないので、昼はみれない）
朝…内服の確認している。
ふらつきある時…内服の影響がわからない。
お薬手帳での確認しかできない。
「飲みすぎてるかも」という利用者には「薬剤師さんに相談しては」というが…。
介護支援専門員や地域包括支援センターの方に相談を…といった方がよいのかな。
残薬…軽度の人。早め早めにもらってくる人いる。
ちゃんと飲んでいると言っていても飲みすぎている人もいる。
・多剤→副作用の 1 つに認知機能に影響。
・サプリを飲んでいることを薬剤師に言っていない→医師、薬剤師に伝えていない。
↳ たくさんの種類飲んでいる人いる。
・薬を飲み続けると害があると思い自分で勝手にやめてしまう人。睡眠薬、安定剤な
どすぐに効果が出るものは理解しやすい↓
薬剤師から正しい知識を伝える。
↓
説明しても、相手にきちんと伝わっていない事あり。
ポイントを箇条書きにして渡し、家族にも伝わるように。
・内服薬について多職種で情報共有できるとよい。
・テレビでの健康番組が多く、振り回される。
デイで「薬多いのよね」とある人が言うと「やめてしまいよ」とまわりがいうことがあり。
・信頼関係が大事。信頼している人の言う事。
・薬をちゃんと飲もうと思っているか。

（５）５グループ
・地域包括支援センターでは要支援の方が多いので関りが少ない。
介護支援専門員・きちんと飲めてないこと多い。ホームヘルパー訪問時に寝ていて起きる状態で飲まして良いかと質問がある事あり。
エンシュアと薬を一緒に飲んでもらう事がある。
朝・夕の薬があり飲み忘れがある。朝はホームヘルパー、夜は家族に頼むが飲めていない事あり。医師に確認し薬を入れ換えたりして対応している。
デイサービス・ヘルパー
・デイサービスは看護師管理、訪問は服薬カレンダー使っている。居宅療養管理指導をとっているがお薬が変わる時、薬剤師が来ていないことがある。ホームヘルパーにも情報がほしい。情報の連携が上手くいっていないと思う。
どうしたら上手く情報共有ができるのか
・担当者会議には忙しくて、なかなか出席できず照会書になってしまう。

・薬局の方と利用者の方との関係性ができていない。
・服薬用のゼリーとかあると助かる。（飲むことが難しい場合）
薬局の方と、関りを持ちたい。もっと話をするようにしていきたい。
・眠剤の飲み忘れが多い。担当者会議の時に、飲む時間を前倒しに出来るか相談するようにしている。
休みの日の対応
病院関係・飲めていない方が多い。
病院に 3 日に 1 回来たりする。薬への理解が難しい方がいる。依存度が高い方。
全くいらないという方がいる。