造影検査

問診票

兼患者様氏名

同意書
問診確認者サイン

説明日年月日この問診票は検査を安全に行うためのものです。正確に記入をお願いします。
1 今までに造影剤（注射）を用いた検査を受けたことがありますか？
□なし□あり（ＣＴ・ＭＲＩ・血管造影・腎尿路造影・脊髄造影）

2 「あり」の方にお聞きします。造影剤による副作用はありましたか？
□なし□あり（じんましん・吐き気・くしゃみ・その他（）

3 アレルギー性の病気や体質はありますか？
□なし□あり（ぜんそく・じんましん・薬の副作用・その他（）

4 腎臓の病気はありますか？
□なし

□あり（）

5 糖尿病薬を服用していますか？
□なし

□あり（）

糖尿病薬を服用している場合は、「糖尿病薬とヨード造影剤との併用注意」に関する追加の説明があります。
6 心臓の薬を服用していますか？
□なし

□あり（）

7 出血しやすい、止血しにくいということはありますか？
または、血液をサラサラにする薬を服用していますか？
□なし

□あり（）

8 女性の方にお聞きします。授乳中ですか？
□いいえ

□はい

造影検査に関する同意書・同意します
記入日：年月・同意しません日※患者様が判断や署名が出来ない場合は、代理人が患者様氏名とともに、署名をお願いします。
患者氏名：

代理人氏名：（続柄）わからない事がある場合は、遠慮なく医師に質問してください。
同意された場合でも、いつでも撤回することができます。検査前に申告してください。
説明医師：

舟山病院

造影検査を受けられる方へ
1 造影検査とは造影剤により、病変が詳しく描出され、病気の診断に有用です。
造影剤を必要と判断した場合、血管（静脈）より投与します。
2 造影剤の副作用
検査中、あるいは検査後に、下記のような副作用症状が生じることがあります。
軽い副作用

発生頻度:3％程度

吐き気、嘔吐、じんましん、かゆみ、くしゃみ、せき等
重い副作用

発生頻度:0.04%

ショック、アナフィラキシー様反応（呼吸困難、血圧低下）等
遅延性副作用発生頻度:2～4％程度

検査後、数日が経過してから発疹等の副作用が生じることがあります＊ 造影剤腎症

造影剤が原因で腎機能が低下する場合があります。
多くは可逆的ですが進行すると腎臓に障害が残り、一時的～永久的な血液透析が必要になる場合や、死亡の原因になる可能性があります。腎機能が低下している人に起こりやすいため、最近の検査データが無ければ、腎機能チェックのための血液検査が必要となります。
3 造影検査に伴う合併症
造影剤注入時に、血管外に少量の造影剤が漏れることがあります。注射した部位が腫れたり、痛みが生じます。ほとんどの場合は、いずれ自然に吸収されます。
漏れた量が多い場合は、処置が必要となることもあります。
4 問診票の記入
安全に検査を行うために必要ですので、必ず、記入してください。
次の事項に当てはまる場合は、造影剤をしない検査になることがあります。

①以前に造影剤を使用して、副作用を生じたことがある②アレルギー疾患がある③喘息（ぜんそく）がある④腎機能が悪い⑤重症の甲状腺疾患がある
5 造影検査時に際して担当医師が、副作用や合併症の発生に注意し、安全に検査が行われるように努めております。
副作用が出現した場合、迅速に最良の処置を行います。安心して検査を受けてください。
6 検査前後の注意
詳しくは裏面をご覧ください。
舟山病院

検査前の準備●水分（水・お茶）は検査まで多めに飲んでください。ただし、水分量を制限されている方は、通常と同量の水分摂取をしてください。
●食事や内服薬については、医師・看護師の指示にしたがってください。
＊妊娠している方、あるいは妊娠している可能性のある方は、事前にお知らせください。（妊娠中は緊急時以外、検査はできません。）＊授乳中の方は、造影剤投与後48時間（少なくとも24時間）は授乳をしないでください。
造影剤の乳汁への移行があり、乳児への影響に配慮が必要です。
授乳をしない期間に合わせて、搾乳を済ませて頂くか、ミルクでの代用をお願いします。

≪こんな症状にご注意ください！≫●造影剤の副作用によるアレルギー症状として、検査後数時間から数日後に、発疹・かゆみ・吐き気・咳・のどの不快感などが出る場合があります。1週間後くらいまで、体調に注意してください。
●造影剤の注入は勢いよく行うため、ごくまれに検査後の注射部位が腫れたり、痛みを生じる場合があります。
●針を抜いた後に、ごくまれに痛みがしばらく続いたり、しびれや出血がおきる場合があります。
上記の症状や他にご心配があればいつでも…

①外来の方は、下記までご連絡ください。
②入院中の方は、病棟看護師・医師にお伝えください。
その際、いつ・何の検査を受けたかお話しください。また、次回の受診時や検査時に必ず医師や担当者に症状が出たことをお話しください。

≪生活上の注意点≫●造影剤はほとんどが、尿と一緒に排泄されます。早く造影剤を体の外に出すために、水分制限のない方は、お水・お茶などの水分を多めにとってください。ただし、医師により水分制限をされている方は、医師の指示通りにしてください。
●食事は普通におとりください。
●安静・運動の制限はありませんが、まれに点滴をした側の腕に内出血が起こる場合があります。注射した側の腕は翌日まで、重い物を持つ・激しく動かすなどひかえてください。入浴は問題ありません。
病院の連絡先

医療法人

検査について不明な点がありましたら、スタッフにお尋ねください。

舟山病院（電話0238-23-4435）

糖尿病薬を飲んでいる方へ造影検査を受けられる
検査予約日_________________様

年

午前・午後

月時

日

（）

分ごろまでにご来院下さい。

☆午前中の検査の方は朝ご飯をとらずに、午後の検査の方は昼ご飯をとらずにご来院下さい。
☆水かお茶で水分を取っていただいて大丈夫です。

～注意事項～
ビグアナイド系糖尿病薬用剤を検査前４８時間
検査後４８時間服用を中止してください。

糖尿病薬「」
服用中止期間

年
～

月
年

日（月）
日（朝・昼・夜）

朝・昼・夜

ヨード造影剤は、ビグアナイド系糖尿病用剤の併用により(*)乳酸アシドーシスをきたすことがあるため併用注意とされています。原因は、ヨード造影剤の投与により一過性の腎機能低下をきたす可能性があり、その結果、ビグアナイド系糖尿病用剤の腎排泄が減少し血中濃度が上昇するためと考えられています。
(*)乳酸アシドーシスとは、何らかの原因によって血中に乳酸が蓄積する結果、血液が大きく酸性に傾いた状態のことです。初期症状は消化器症状（悪心・嘔吐・下痢）、筋肉痛、脱力感などの非特異的な症状です。しかし、乳酸アシドーシスの発症は急激で、症状が進行して数時間放置すると昏睡状態に陥ります。死亡率は約50％とされており、予後不良の非常に危険な疾患です。
ご不明な点がありましたら、医療法人

舟山病院 ☎0238（23）4435 までご連絡下さい。

糖尿病薬とヨード造影剤との併用注意（チェックシート）
確認者サイン◎ 糖尿病の薬を服用している方にお聞きします。服用しているのは下記の表にありますか？

□ある

□ない

□わからないビグアナイド系糖尿病用剤一覧：別シートに外観写真あり
商品名
メトグルコ錠
メトホルミン塩酸塩錠
グリコラン錠
ネルビス錠
メデット錠
メタクト配合錠
エクメット配合錠
ジベトス錠
ジベトンＳ腸溶錠

上記表の糖尿病薬の服用を、検査前48時間、造影検査終了後48時間中止してください。
（ただし、検査前に飲んでいても、造影検査終了後48時間中止すれば問題ありません。）

ヨード造影剤は、併用により乳酸アシドーシスをきたすことがあるため併用注意とされています。原因は、ヨード造影剤の投与により一過性の腎機能低下をきたす可能性があり、その結果、ビグアナイド系糖尿病用剤の腎排泄が減少し血中濃度が上昇するためと考えられています。そのため、ヨード造影剤使用後４８時間、ビグアナイド系糖尿病用剤の服用を中止して頂きますようお願い致します。
舟山病院