別紙１

QI制度における本人確認の事務フロー（イメージ図）＜留意点＞
１．W-8BENについて①提出先がQIであれば、KYCで可。
②提出者が個人以外の場合には、
W-8BEN-Eを提出する。

源泉徴収代理人

発行者

２．W-8IMYは、付属書類である「源泉徴収区分表」と併せて提出する。

米国
W-9

W-8 IMY

QI契約

QI銘柄を取り扱う直接口座管理機関は、QI資格の取得が必須となる。

QI

機構

W-8 BEN-E(自己分)

W-8IMY

Ｗ-9

W-8 IMYW-8 BEN-E(自己分)

W-8 BEN-E
(自己分)

Ｗ-9

QI

Non QI

機構加入者（顧客口なし）直接口座管理機関

W-8 BEN

QI

直接口座管理機関

KYC
W-8 BEN

日本

発行代理人及び支払代理人

W-8 BEN
W-8 IMYW-8 BEN-E x 3(自己分)

W-8 BEN

IRS直接口座管理機関
Ｗ-9

W-8 BEN-E W-8(自己分) IMY

KYC W-8 BEN-E
(自己分)

QI
加入者

加入者

加入者

加入者

間接口座管理機関
KYC

加入者

KYC

加入者
Ｗ-9

加入者
(米国人)

W-8 BEN W-8 IMYx2
Non QI

間接口座管理機関
W-8 BEN

加入者

W-8 BEN

加入者※ 本人確認の事務フローの一例を記載したもの。実際の本人確認の際には、米国税法等を参照の上、適切に対応する必要がある。

米国金融機関は、自身の加入者への利払について、米国税法上、自ら源泉徴収義務の第一義的責任を負う。

Ｗ-9

Ｗ-9
間接口座管理機関(米国金融機関)
KYC

KYC

加入者

加入者

源泉徴収区分表の提出フロー（イメージ図）
日程（日本時間）

間接口座管理機関（※）（QI／NQI）

機構加入者
（QI）

支払代理人
（QI）

Ｐ(元利払期日)－４（午後５時）

区分表作成
基準残高確定区分表作成
基準残高確定Ｐ－３（午後３時まで）

区分表提出

区分表提出

Ｐ－２
（午後２時まで）

区分表（更新版）提出

区分表（更新版）提出

区分表（再更新版）提出

区分表再更新の連絡（判明後、直ちに）発行者（源泉徴収代理人）

Ｐ－２（午後２時以降午後５時まで）
区分表（再更新版）提出（速やかに）

Ｐ－２（午後５時以降）

区分表提出

Ｐ－１ ～ Ｐ

「一般債振替制度に係る業務処理要領」の第４章 「一般債に係る元利金の支払手続」参照（※）間接口座管理機関は、自らが提出する区分表の提出時限については、直近上位機関とあらかじめ調整する。

別紙２

源泉徴収区分表
WITHHOLDING STATEMENT

別紙３
Annex 3

(Per Sec. 6.02 (A) of Qualified Intermediary Withholding Agreement)* 初めて提出する際にはForm W-8IMYに添付してください (Please attach this form to Form W-8IMY)(1) 提出先(Issued to):(2) 提出者名(QI Name):(3) 提出者住所(QI Address):(4) 源泉徴収区分適用日(Effective Date (mm/dd/yy))(5) W-8IMYに表示された提出者の種別(Type of Intermediary
as Indicated on W-8IMY)(6) QI受取人コード(QI Recipient Code):(7) QI EIN:
(8) GIIN:(9) Statement:

機構加入者用チェック欄（For JASDEC Participants）
1. 更新予定有無
2. 更新版

QI (non withholding)
Chapter 3 (12) / Chapter 4 (09)この源泉徴収区分表は、この源泉徴収区分表が添付されている、(提出者名)のForm W-8IMYの一部です。(提出者名)は米国振替外債についてQIとして業務を行います。(提出者名)は、NRAおよびFATCA源泉徴収、Form 1099報告及びバックアップ源泉徴収のいずれの第一義的責任についても引き受けません。下記は、米国振替外債に係る米国源泉所得に関する源泉徴収区分を記したものです。特に記載のない限り、米国振替外債の全ての残高は、以下の表に反映されています。
This Withholding Statement is an integral part of (QI Name) Form W-8IMY to which this Withholding Statement is now attached. (QI Name) is acting as QI for all of the U.S. Book-Entry Bonds listed
below. (QI Name) does not assume primary NRA / Chapter 4 withholding responsibility nor primary form 1099 reporting or backup withholding responsibility for any of the issues listed herein. Thefollowing sets forth the U.S. withholding rates pools relating to the U.S. source income received with respect to the issues listed herein. Unless otherwise indicated, all of the listed issues of the U.S. BookEntry bonds are included in the withholding rate pool specified.

(10) 銘柄の正式名称(Official Name of the Series):(11) ISIN:(12) 当該銘柄の口座残高(Total Account Balance of theRelevant Series):

所得コード(15) Income
Code (*1)

チャプター３
源泉税率
Chapter 3
WithholdingRate

チャプター３
免税コード
Chapter 3
Exemption
Code (*2)

1. 米国人に適用されるFATCA用の源泉徴収区分（Chapter 4
Withholding rate pool of U.S. Payee） (*6)

01

N/A

2.バックアップ源泉徴収の対象となる源泉徴収区分（ Recipients
Subject to Back-up Withholding under Section 3406） (*7)

01

源泉徴収区分名(13) Pool Name

3. 非米国人で源泉徴収が不要な者（Non-U.S. receipients - Not
subject to U.S. tax withholding）
4. 非米国人で米国の源泉税の対象となる者（Non-U.S. recipients- Subject to U.S. tax withholding under Chapter 3）
5. 不参加金融機関に適用されるFATCA用の源泉徴収区分（Chapter 4 withholding rate pool of Non Participating Foreign
Financial Institutions）
TOTAL

残高
(14) Account Balance

チャプター３
Chapter 3
StatusCode (*3)

チャプター４
源泉税率
Chapter 4
WithholdingRate

チャプター４
免税コードChapter 4
Exemption
Code (*4)

Chapter 4
StatusCode (*5)

バックアップ源泉徴収と1099報告が必要ですか？
Subject to Backup
Withholding and1099 Reporting? (Y/N)

N/A

120.0%

1548

N

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

Y

010.0%

5120.0%

1506

N

01

30.0%

N/A

120.0%

1506

N

010.0%

12

1230.0%

N/A

47

N

ステータスコードチャプター４
ステータスコード(*1)所得コードは01（米国債務者により支払われる利子）となる。(Income code 01 is for "interest paid by U.S. obligors- general.")(*2) 免税コードは5（米国内国歳入法上のポートフォリオ利子免税）となる。(Exemption Code 5 is for "Portfolio interest exempt under an Internal Revenue Code section.")
免税コード12は「FATCA上の源泉徴収の対象となった者」を指す。(Exemption Code 12 is "Payee subjected to chapter 4 withholding.")(*3) チャプター３ステータスコード12は「QI」を指す。(Chapter 3 status code 12 is "Qualified Intermediary.")(*4) チャプター４免税コード15は「FATCAの源泉徴収対象外」を指す。(Chapter 4 Exemption Code 15 is "Payee not subject to Chapter 4 withholding.")(*5)チャプター４ステータスコードは以下の通り。(Chapter 4 Status Codes are the following:)
06: 参加FFI（報告モデル２FFI） (Participating FFI - Reporting Model 2 FFI)
47: 不参加FFI用源泉徴収区分 (Nonparticipating FFI Pool)
48: 米国人に適用されるFATCA用の源泉徴収区分 (U.S. Payees Pool)(*6)この欄に記載する提出者（QI）は、支払者から受け取る所得のうち米国人に適用されるFATCA用の源泉徴収区分に該当するものは様式1099-INTでの報告やバックアップ源泉徴収が不要であり、かつ、米国外支払者として参加FFIもしくは登録型みなし遵守FFIとしてFATCA要件の規定に従い様式8966において米国口座を報告し、さらに、米財務省規則1.6049-4T(c)(4)(i)条、(ii)条及び (iii)条で定めるところの条件を満たしていることを確認済みである。
(QI acknowledges that the payments received from the Payor with respect to this chapter 4 withholding rate pool of U.S. payees are not subject to IRS Forms 1099-INT reporting or backup withholding and that QI is a non-U.S. payor reporting the account holders ofU.S. accounts on Forms 8966 under its FATCA requirements as a participating FFI or registered deemed compliant FFI and the other applicable conditions of Treasury Regulations section 1.6049-4T(c)(4)(i), (ii) and (iii) are satisfied.)(*7) 1099報告用に、提出者（QI）はバックアップ源泉徴収の対象となるすべての受取人に関して、以下の情報を提供するものとする（英語にて記入）。
(To facilitate 1099-INT reporting, QI agrees to provide the following information for each recipient subject to backup withholding):
Full Name
Street Address (including apartment number), City or town, Province or state, Country, and ZIP or non-U.S. postal code

US TIN

TOTAL(*8) 備考欄(Remarks)

Gross Interest Allocation %