‫‪1‬‬‫اجرا توسط مصاحبه گر‬‫‪+‬‬‫ک ‪10‬‬‫تاريخ تکميل‪----/--/-- :‬‬‫کد شناسائی‪----------------- :‬‬‫نام‪:‬‬‫نام خانوادگی‪:‬‬‫جنس‪-1 :‬مرد □‬‫تاريخ تولد‪----/--/-- :‬‬‫‪-2‬زن □‬‫آدرس‪--------------------------------------------------------------------------------------- :‬‬‫سواالتی که از شما پرسيده می شود‪ ،‬در مورد احساس های شما در طول ‪30‬‬‫روز گذشته است‪.‬‬‫‪-Q1a‬چقدر در طول ‪ 30‬روز گذشته‪ ،‬احساس می کرديد‪ ،‬بدون دليل مشخصی خيلی‬‫خسته هستيد و هيچ انرژی نداريد ؟ شما می توانيد بگوئيد‪ ،‬هميشه‪ ،‬بيشتر‬‫اوقات‪ ،‬گاهی اوقات‪ ،‬بندرت يا اصالً‪.‬‬‫‪ )1‬هميشه‬‫‪ )2‬بيشتر اوقات‬‫‪ )3‬گاهی اوقات‬‫‪ )4‬بندرت‬‫‪ )5‬اصالً‬‫‪)8‬‬‫(‪ )IF VOL‬نمی داند‬‫‪ )IF VOL( )9‬امتناع از پاسخ‬‫‪-Q1b‬چقدر در طول ‪ 30‬روز گذشته‪ ،‬احساس می کرديد‪ ،‬مضطرب و عصبی هستيد؟‬‫هميشه‪ ،‬بيشتر اوقات‪ ،‬گاهی اوقات‪ ،‬بندرت يا اصالً‪.‬‬‫‪ )1‬هميشه‬‫‪ )2‬بيشتر اوقات‬‫‪ )3‬گاهی اوقات‬‫‪ )4‬بندرت‬‫‪ )5‬اصالً‬‫‪)8‬‬‫(‪ )IF VOL‬نمی داند‬‫‪ )IF VOL( )9‬پاسخ نمی دهد‬‫‪-Q1c‬چقدر در طول ‪ 30‬روز گذشته‪ ،‬احساس می کرديد‪ ،‬به حدی مضطرب و عصبی‬‫هستيد که هيچ چيز نمی تواند شما را آرام کند؟ (‪ :IF NEC‬هميشه‪ ،‬بيشتر‬‫اوقات‪ ،‬گاهی اوقات‪ ،‬بندرت يا اصالً‪).‬‬‫‪ )1‬هميشه‬‫‪ )2‬بيشتر اوقات‬‫‪ )3‬گاهی اوقات‬‫‪ )4‬بندرت‬‫‪ )5‬اصالً‬‫‪)8‬‬‫(‪ )IF VOL‬نمی داند‬‫‪ )IF VOL( )9‬امتناع از پاسخ‬‫‪-Q1d‬چقدر در طول ‪ 30‬روز گذشته‪ ،‬احساس نااميدی می کرديد؟ (‪ :IF NEC‬هميشه‪،‬‬‫بيشتر اوقات‪ ،‬گاهی اوقات‪ ،‬بندرت يا اصالً‪).‬‬‫‪2‬‬‫‪ )1‬هميشه‬‫‪ )2‬بيشتر اوقات‬‫‪ )3‬گاهی اوقات‬‫‪ )4‬بندرت‬‫‪ )5‬اصالً‬‫‪)8‬‬‫(‪ )IF VOL‬نمی داند‬‫‪ )IF VOL( )9‬امتناع از پاسخ‬‫‪-Q1e‬چقدر در طول ‪ 30‬روز گذشته‪ ،‬احساس ناآرامی و بی قراری می کرديد؟‬‫‪ :NEC‬هميشه‪ ،‬بيشتر اوقات‪ ،‬گاهی اوقات‪ ،‬بندرت يا اصالً‪).‬‬‫‪ )1‬هميشه‬‫( ‪IF‬‬‫‪ )2‬بيشتر اوقات‬‫‪ )3‬گاهی اوقات‬‫‪ )4‬بندرت‬‫‪ )5‬اصالً‬‫‪)8‬‬‫(‪ )IF VOL‬نمی داند‬‫‪ )IF VOL( )9‬امتناع از پاسخ‬‫‪ -Q1f‬چقدر در طول ‪ 30‬روز گذشته‪ ،‬به حدی بی قرار بوديد که نمی توانستيد‬‫يک جا بنشينيد؟ (‪ :IF NEC‬هميشه‪ ،‬بيشتر اوقات‪ ،‬گاهی اوقات‪ ،‬بندرت يا‬‫اصالً‪).‬‬‫‪ )1‬هميشه‬‫‪ )2‬بيشتر اوقات‬‫‪ )3‬گاهی اوقات‬‫‪ )4‬بندرت‬‫‪ )5‬اصالً‬‫‪)8‬‬‫(‪ )IF VOL‬نمی داند‬‫‪ )IF VOL( )9‬امتناع از پاسخ‬‫‪-Q1g‬چقدر در طول ‪ 30‬روز گذشته‪ ،‬احساس افسردگی و غمگينی می کرديد؟ ( ‪IF‬‬‫‪ :NEC‬هميشه‪ ،‬بيشتر اوقات‪ ،‬گاهی اوقات‪ ،‬بندرت يا اصالً‪).‬‬‫‪ )1‬هميشه‬‫‪ )2‬بيشتر اوقات‬‫‪ )3‬گاهی اوقات‬‫‪ )4‬بندرت‬‫‪ )5‬اصالً‬‫‪)8‬‬‫(‪ )IF VOL‬نمی داند‬‫‪ )IF VOL( )9‬پاسخ نمی دهد‬‫‪-Q1h‬چقدر در طول ‪ 30‬روز گذشته‪ ،‬به حدی افسرده و غمگين بوديد که هيچ‬‫چيزی خوشحالتان نمی کرد؟ (‪ :IF NEC‬هميشه‪ ،‬بيشتر اوقات‪ ،‬گاهی اوقات‪،‬‬‫بندرت يا اصالً‪).‬‬‫‪ )1‬هميشه‬‫‪3‬‬‫‪ )2‬بيشتر اوقات‬‫‪ )3‬گاهی اوقات‬‫‪ )4‬بندرت‬‫‪ )5‬اصالً‬‫‪)8‬‬‫(‪ )IF VOL‬نمی داند‬‫‪ )IF VOL( )9‬امتناع از پاسخ‬‫‪-Q1i‬چقدر در طول ‪ 30‬روز گذشته‪ ،‬احساس می کرديد که انجام دادن هر کاری‬‫برای شما خيلی سخت است؟ (‪ :IF NEC‬هميشه‪ ،‬بيشتر اوقات‪ ،‬گاهی اوقات‪ ،‬بندرت‬‫يا اصالً‪).‬‬‫‪ )1‬هميشه‬‫‪ )2‬بيشتر اوقات‬‫‪ )3‬گاهی اوقات‬‫‪ )4‬بندرت‬‫‪ )5‬اصالً‬‫‪)8‬‬‫(‪ )IF VOL‬نمی داند‬‫‪ )IF VOL( )9‬امتناع از پاسخ‬‫‪-Q1j‬چقدر در طول ‪ 30‬روز گذشته‪ ،‬احساس بی ارزشی می کرديد؟ (‪:IF NEC‬‬‫هميشه‪ ،‬بيشتر اوقات‪ ،‬گاهی اوقات‪ ،‬بندرت يا اصالً‪).‬‬‫‪ )1‬هميشه‬‫‪ )2‬بيشتر اوقات‬‫‪ )3‬گاهی اوقات‬‫‪ )4‬بندرت‬‫‪ )5‬اصالً‬‫‪)8‬‬‫(‪ )IF VOL‬نمی داند‬‫‪ )IF VOL( )9‬امتناع از پاسخ‬‫‪4‬‬‫سواالت بعدی که از شما پرسيده شده‪ ،‬مربوط به حالت ها و احساس هايی است‬‫که ممکن است در ‪ 30‬روز گذشته تجربه کرده باشيد‪ .‬همه اين حالت ها و‬‫احساس ها را با هم در نظر بگيريد و بگوئيدکه ‪:‬‬‫‪ -Q2‬آيا اين حالت ها و احساس هائی که در طی ‪ 30‬روز گذشته تجربه کرده‬‫ايد‪ ،‬بيشتر از حد معمول خودتان بوده‪ ،‬مثل هميشه بوده يا کمتر از حد‬‫معمول خودتان بوده است؟‬‫‪ )1‬بيشتر از حد معمول‬‫ً مثل هميشه‬‫‪ )2‬تقريبا‬‫(به سوال ‪ Q2b‬مراجعه کنيد‪).‬‬‫(به سوال ‪ Q3‬مراجعه کنيد‪).‬‬‫‪ )3‬کمتر از حد معمول‬‫‪ )4‬هرگز چنين حالتهائی نداشتم‬‫(به سوال ‪ Q3‬مراجعه کنيد‪).‬‬‫(به سوال ‪ Q3‬مراجعه کنيد‪).‬‬‫‪ )IF VOL( )8‬نمی داند‬‫(به سوال ‪ Q3‬مراجعه کنيد‪).‬‬‫‪ )IF VOL( )9‬امتناع از پاسخ‬‫‪ -Q2a‬خيلی کمتر از معمول خودتان ‪ ،‬تا حدودی کمتر از معمول‪ ،‬يک کمی‬‫کمتر از معمول خودتان؟‬‫‪ )1‬خيلی کمتر‬‫(به سوال ‪ Q3‬مراجعه کنيد‪).‬‬‫‪ )2‬تا حدودی کمتر‬‫(به سوال ‪ Q3‬مراجعه کنيد‪).‬‬‫(به سوال ‪ Q3‬مراجعه کنيد‪).‬‬‫‪ )3‬يک کمی کمتر‬‫(به سوال ‪ Q3‬مراجعه کنيد‪).‬‬‫‪ )IF VOL( )8‬نمی داند‬‫(به سوال ‪ Q3‬مراجعه کنيد‪).‬‬‫‪ )IF VOL( )9‬امتناع از پاسخ‬‫‪ -Q2b‬خيلی بيشتر از معمول خودتان ‪ ،‬تا حدودی بيشتر از معمول‪ ،‬يک کمی‬‫بيشتر از معمول خودتان؟‬‫‪ )1‬خيلی بيشتر‬‫‪ )2‬تا حدودی بيشتر‬‫‪ )3‬يک کمی بيشتر‬‫‪ )IF VOL( )8‬نمی داند‬‫‪ )IF VOL( )9‬امتناع از پاسخ‬‫‪ -Q3‬نقطه کنترل توسط پرسشگر‪:‬‬‫) اگر آزمودنی حداقل به يکی از سواالت ‪ Q1a‬تا ‪ Q1j‬پاسخ "بندرت"‪" ،‬گاهی‬‫اوقات"‪" ،‬بيشتر اوقات" يا " هميشه" داده است‪ ،‬سواالت بعدی را بپرسيد؛ در‬‫غير اينصورت به پرسشگری برای اين پرسشنامه خاتمه دهيد‪).‬‬‫‪ -Q4‬سواالتی که در ادامه از شما پرسيده می شود‪ ،‬در مورد اين است که چقدر‬‫اين حالت ها و احساس هائی که تجربه کرده ايد‪ ،‬بر روی شما در طی ‪ 30‬روز‬‫گذشته تاثير گذاشته است‪ .‬چند روز از ‪ 30‬روز گذشته‪ ،‬بدليل اين حالت ها و‬‫احساس هائی که تجربه کرديد‪ ،‬اصالً نمی توانستيد کار کنيد يا فعاليتهای‬‫معمول زندگی خود را انجام دهيد؟‬‫‪ ............‬روز‬‫‪ )IF VOL( )98‬نمی داند‬‫‪ )IF VOL( )99‬امتناع از پاسخ‬‫‪ -Q5‬نقطه کنترل توسط پرسشگر‪:‬‬‫(اگر به سوال ‪ Q4‬پاسخ "‪ 30‬روز" را داده است‪ ،‬به سوال ‪ Q7‬برويد‪ .‬در ساير‬‫موارد ادامه دهيد‪).‬‬‫‪] -Q6‬بدون شمارش (آن روز‪ /‬آن روزها)[ چند روز از ‪ 30‬روز گذشته‪ ،‬بدليل‬‫اين حالت ها و احساس هائی که تجربه کرديد‪ ،‬فقط می توانستيد نيمی يا‬‫حتی کمتر از نيمی از کار خود يا فعاليتهای معمول زندگی خود را انجام‬‫دهيد؟‬‫‪ ............‬روز‬‫‪ )IF VOL( )98‬نمی داند‬‫‪5‬‬‫‪ )IF VOL( )99‬امتناع از پاسخ‬‫‪ -Q7‬در طول ‪ 30‬روز گذشته‪ ،‬بدليل اين حالت ها و احساس هائی که تجربه‬‫کرديد‪ ،‬به پزشک يا ساير متخصصين بهداشتی درمانی مراجعه کرده ايد؟‬‫‪ ............‬روز‬‫‪ )IF VOL( )98‬نمی داند‬‫‪ )IF VOL( )99‬امتناع از پاسخ‬‫‪-Q8‬در طول‪ 30‬روز گذشته‪ ،‬چقدر دليل اصلی اين حالت ها و احساس هائی که‬‫تجربه کرده ايد‪ ،‬مشکالت مربوط به سالمت جسمی شما بوده است؟‬‫‪ )1‬هميشه‬‫‪ )2‬بيشتر اوقات‬‫‪ )3‬گاهی اوقات‬‫‪ )4‬بندرت‬‫‪ )5‬اصالً‬‫‪)8‬‬‫(‪ )IF VOL‬نمی داند‬‫‪ )IF VOL( )9‬امتناع از پاسخ‬‫نکات آموزشی مصاحبه گران‪:‬‬‫‪ -1‬همه کلماتی که در سواالت بصورت برجسته نوشته شده‪ ،‬بايد توسط تغيير‬‫صوتی‪ ،‬مورد تاکيد قرار گيرد‪.‬‬‫‪ -2‬خواندن جمالت داخل پرانتز اختياری است‪.‬‬‫‪"IF NEC " -3‬يا درصورت لزوم‪ ،‬به اين معنا است که مصاحبه گر بايد گزينه‬‫های پاسخ را تکرار کند تا زمانی که پاسخگو آنها را بخوبی ياد‬‫بگيرد و بتواند بدون يادآوری گزينه های پاسخ‪ ،‬به سواالت پاسخ دهد‪.‬‬‫که اگر‬‫‪ "IF VOL" -4‬يا "درصورت انتخاب داوطلبانه"‪ ،‬به اين معنا است‬‫را انتخاب کرد‪،‬‬‫پاسخگو خودش يکی از پاسخ های از پيش مشخص شده‬‫پاسخ وی بدون کاوش و جستجوی بيشتر بايد ثبت گردد‪ .‬اگر پاسخی که‬‫پاسخگو می دهد در بين گزينه های پاسخ وجود نداشت (بعنوان مثال‬‫پاسخ "بصورت کوتاه مدت" ) يکبار ديگر پاسخ ها خوانده می شود‪ ،‬ولی‬‫اگر پاسخگو همچنان پاسخی را بغير از آنچه در گزينه ها آمده می‬‫دهد‪ ،‬گزينه "امتناع از پاسخ" انتخاب می شود و در کنار صفحه پاسخ‬‫دقيق او را يادداشت می گردد‪.‬‬6© Ronald C. Kessler, PhD. 2007
All rights reserved. Based on the Composite International Diagnostic Interview © 2001 Ronald C.
Kessler, PhD. All rights reserved. Used with permission. Requests for permission to reproduce ortranslate should be addressed to Professor Ronald Kessler, PhD, Department of Health Care
Policy, Harvard Medical School, (email: ronkadm@hcp.med.harvard.edu).

Translation of this document was performed on behalf of the Composite International Diagnostic
Interview Advisory Committee by Masoumeh Amin-Esmaeili, MD, Iranian National Center ofAddiction Studies (INCAS), Tehran University of Medical Sciences; Afarin Rahimi-Movaghar, MD,MPH, Iranian National Center of Addiction Studies (INCAS), Tehran University of Medical Sciences;
Ahmad Hajebi, MD, MPH, Iran University of Medical Sciences; Vandad Sharifi, MD, Tehran
University of Medical Sciences; and Abbas Motevalian, MD, PhD, Iran University of MedicalSciences.