鎌ケ谷総合病病院 放射線診断科 診療情報提供書
医療機関

医療機関名
担

電話番号

当診 療 科

医師名
ふ り が な性 別

生年月日(和暦・西暦どちらでも結構です)年

患者さん氏名

月日

歳

〒

患者さん
情

患者携帯

患者固定報

家族等の緊急時連絡先
緊急時連絡先

電話番号

氏名

☐独歩
インプラント☐車いす(介助不要)☐ペースメーカー☐ステント(部位☐車いす(要介助)☐人工内耳)☐その他()☐人工関節 ☐クリップ(部位☐人工心臓弁 ☐歯科インプラント)の有無☐その他()

検査内容☐単純 CT

検査希望日

２０

年

検査部位

☐造影 CT月☐単純 MRI
日曜日（☐造影 MRI時分）

検査目的

その他特記
申送り事項

【紹介元医療機関さまへ】
患者さん情報や検査内容・検査希望日をご記入の上、下記の放射線診断科直通 FAX にご送信下さい。
予約手続き後は、本紙原本及び患者さん用書類(各検査案内・問診セット)を患者さんにお渡し下さい。

鎌ケ谷総合病院 放射線診断科直通

TEL＆FAX047-498-8119
2023 年 4 月 13 日改定

造影 CT 検査予約票
本用紙は検査当日にご持参下さい

お名前様

予約日

月日

午前・午後時分【検査当日の手順】①健康保険証、紹介状(検査依頼書)、造影 CT 問診票・同意書、造影 CT 検査説明書をご用意下さい。
②造影 CT 検査問診票・同意書に必要事項をご記入下さい。
③予約時間の２０分前にはご来院頂き、１階の総合受付窓口で受付後、放射線受付にお越し下さい。

【検査前の食事や服薬について】◆骨盤部・腹部を検査される方検査６時間前よりのお食事(牛乳などの乳製品含む)はお控え下さい。水やお茶は飲んでも構いません。
高血圧などで定期投薬のある方は薬を飲んでからご来院下さい。ただし、糖尿病のお薬は飲まないで下さい。
膀胱に尿が溜まっている必要があります。検査前２時間以内は排尿しないで下さい。
◆骨盤部・腹部以外の検査をされる方
飲食の制限はありません。

【お願い】
検査日の変更やキャンセルの連絡は下記にお電話下さい。
鎌ケ谷総合病院 放射線診断科 ＴＥＬ０４７－４９８－８１１９(直通)ＣＴ検査における造影剤(ヨード製剤)使用についての説明書
今回実施するＣＴ検査は『造影剤(ぞうえいざい)』という薬剤を注射して行います。造影剤を用いることにより、あなたの病気の状態を正確に明らかにし、今後の治療に役立てます。造影剤は安全な薬剤ですが、まれに副作用が起こることもあります。副作用については次のようなものがあります。
①軽い副作用：吐き気、嘔吐、かゆみ、発疹などで、基本的に治療は不要です。このような副作用が起こる確率は１００人につき５人以下、つまり５％以下です。
②重い副作用：呼吸困難、血圧低下、けいれん、意識消失などで、通常は治療が必要であり、状態によっては入院や手術が必要になる事もあります。このような副作用の起こる確率は１０００人に１人程度、つまり０．１％程度です。
③非常に稀ですが、病状や体質によっては約１０〜２０万人につき１人の割合(０．０００５～０．００１％)で死亡する場合もあります。
④以前に造影剤を用いる検査を受け、副作用の無かった方でも副作用が起こる可能性があります。

検査を安全・確実に行うために、別紙の問診票にご記入下さい。
※担当医の判断で造影剤を使用しない場合もあります。

【食事やお薬の服用について(骨盤部、腹部の検査の方のみ)】
検査６時間前からの食事と、牛乳含む乳製品の接種は控えて下さい。水、お茶は飲んで頂いて結構です。
高血圧などで定期投薬のある方は薬を飲んでからご来院下さい。ただし、糖尿病の薬は飲まないで下さい。

【造影剤の注入時】
当院では万一の副作用に対して万全の体制を整えて検査を行っています。もし異常を感じたら、躊躇わず主治医もしくは放射線科にお知らせ下さい。
①体が熱くなりますが、血管に対する直接の刺激ではありません。
②勢いよく造影剤を注入するため、稀に血管外に造影剤が漏れる事があります。
この場合は、注射した部位が腫れて痛みを伴う事があります。
③造影剤は基本的に時間の経過と共に吸収されるので心配はありません。
漏れた量が多い場合は、別の処置が必要になる事もありますが、非常に稀です。

【検査が終わったら】①検査時に何もなくても、検査後数時間～数日後に注射した腕の痛み、皮膚の発赤、かゆみ、吐き気、嘔吐、動悸などの症状が出る事があります。
②造影剤を体内から排泄しやすくするために、水やお茶などの水分を普段よりも多めに摂取して下さい。
ただし、水分摂取量を制限されている方は通常通りにして下さい。
③造影剤は若干母乳中に移行しますので、およそ４８時間は授乳を控えて下さい。

造影検査に関して質問がある場合は、主治医もしくは検査担当者に遠慮なくお尋ね下さい。

ＣＴ用造影剤使用に関する問診票
本用紙を検査当日に必ずご持参下さい

当てはまる方にレ印を入れてください。“あり”の方を選ばれた方は、適した言葉を○で囲むか、あるいは（ ）の中に具体的な言葉を書いてください。
体重を記入して下さいＫｇ

１．今まで、造影剤（注射/点滴）を用いた検査を受けたことがありますか？
□なし □あり： CT検査、 尿路造影、 胆道造影、 血管造影、 MRI検査
２．その時、副作用はありましたか？
□なし □あり： 発疹、 かゆみ、 吐き気、 嘔吐、頭 痛、 その他（
３．今までに喘息（ぜんそく）といわれたことはありますか？
□なし □あり（→具体的にお書き下さい：
４．アレルギー体質、アレルギー性の病気がありますか？
□なし □あり： じんましん、 アトピー性皮膚炎、 アレルギー性鼻炎、薬のアレルギー （薬剤名）
食物のアレルギー（食物名）、その他（
５．腎臓のはたらきが悪い（腎不全など）といわれたことはありますか？
□なし □あり（→具体的にお書き下さ：
６．今までに下記の病気にかかったことがありますか？
甲状腺機能亢進症 （バセドー病） □なし □あり
褐色細胞腫瘍 （病名 ） □なし □あり
７．現在、妊娠中、または妊娠している可能性がありますか?
□なし □あり □わからない
8．糖尿病のお薬（メデット、メルビン、ジベトスなど）を飲んでいますか?
□なし □あり （→「あり」の方は、必ず主治医にご相談ください）））））※ 検査担当医・放射線科医の判断で造影剤を使用しない場合もありますので、ご了承ください。

造影CT検査同意書
私は、造影検査とその危険性について担当医から説明を受け、また、「ＣＴ検査における造影剤（ヨード製剤）使用についての説明書」を読み、納得しました。よって造影検査を受けること、および、もし副作用が生じた場合にはそれに対する処置を受けることに同意します。（同意した後も、いつでも撤回することができます。）また、検査担当医・放射線科医の判断で造影剤使用を中止する場合があることにも同意いたします。
検査日時 ：
検査内容 ：
同意日： 20

年月日

患者または代理人（続柄） 署名

上記患者様に対して文書において造影検査について説明しました。
説明日： 20年月日
科担当医

患者さまの窓口負担概算（2019年9月1日現在）
検査内容

１割負担

２割負担

３割負担

１０割負担

単純 MRI¥2,500¥5,000¥7,500¥25,000

造影 MRI¥4,000¥8,000¥12,000¥40,000

単純 CT¥2,000¥4,000¥6,000¥20,000

造影 CT¥3,500¥7,000¥10,500¥35,000

マンモグラフィ¥650¥1,300¥1,950¥6,500

骨密度（腰椎＋大腿）

¥450

¥900

¥1,350¥4,500

検査費用概算（保険点数 2019年9月1日現在）
検査内容

撮影診断料

造影剤 使用加算

薬剤料

電子画像管理加算

コンピュータ
断層診断料

画像診断管理加算

合計

単純 MRI

1600

00300

4501802530

造影 MRI

1600

250

1200

300

4501803980

単純 CT

1000

00300

450180

1930

造影 CT

1000

500

800

300

450

1803230

マンモグラフィ

508

0054070632

0000450

骨密度（腰椎）360＋90（大腿追加）使用造影剤は患者さまの体重と検査部位・内容により増減しますので若干薬剤料が変わります