◎必ず以下の同意内容をお読みいただき、お申込後もお手元に保管してください。
個人情報の取扱いに関する同意条項
株式会社岩手銀行 御中㈱日本信用情報機構（JICC）https://www.jicc.co.jp/℡.0570-055-955

１．個人情報の利用目的について㈱シー・アイ・シー℡.0570-666-414

https://www.cic.co.jp/

私は、貴行が、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年 5 月 30 日法律第 57 号）にもとづき、３．私は、銀行が、株式会社クレディセゾン（以下、「保証会社」といいます。
）に、保証会社の与信私の個人情報（変更が生じた場合の変更後の個人情報を含む）を、以下業務ならびに利用目的の判断ならびに与信後の管理（代位弁済完了後含む。）のために必要な範囲で、銀行の保有する個人達成に必要な範囲で利用するとともに、必要に応じて以下の保証会社等の第三者に情報提供する情報を提供することに同意します。
【お問合せ窓口】（銀行の保有する個人情報に関するお問い合わせや、開示・訂正・削除の窓口）ことに同意します。
業務内容

株式会社岩手銀行〇預金業務、為替業務、両替業務、融資業務、外国為替業務およびこれらに付随する業務〒020-8790 岩手県盛岡市中央通 1-2-3

お客さま相談センター℡.0120-064-626〇国債等公共債および投資信託販売業務、保険販売業務、金融商品仲介業務、信託業務、社債業務、クレジットカード業務等、法律により銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務〇その他、銀行法等により銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務（今後取扱いが認め株式会社クレディセゾン（保証会社）御中
１．申込者（以下、「私」といいます。）は、私と株式会社岩手銀行との間の金銭消費貸借契約にかかる株式会社クレディセゾン（以下、「保証会社」といいます。）との保証委託契約（以下、株式会られる業務を含む）
利用目的

社岩手銀行との金銭消費貸借契約と保証委託契約を総称して「本契約」といいます。
）の与信判断○各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの申込の受付のため及び与信後の管理（代位弁済完了後含む。）のため、以下の情報（以下、これらを総称して「個人○犯罪収益移転防止法にもとづくご本人さまの確認や、金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認情報」といいます。）」を保証会社所定の保護措置を講じた上で、収集・保有・利用することに同意します。のため①本シートに記載された私の氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、E メールアドレス、職業、○預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管理のため勤務先、家族構成、住居状況、取引目的等の事項○融資のお申込や継続的なご利用等に際しての判断のため○適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供にかかる妥当性の判断のため②本契約に関する契約の種類、申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数、決済口座情報○与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範③私が申告した私の資産、負債、収入等、個人の経済状況に関する情報④私の来店、問い合わせ等により保証会社が知り得た情報（映像・通話情報を含む）

囲で第三者に提供するため○他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該⑤法令等に基づき私の運転免許証、パスポート等によって本人確認を行った際に収集した情報⑥官報や電話帳等一般に公開されている情報

業務を適切に遂行するため

２．個人信用情報機関への登録・利用○お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため○市場調査、ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため(1)私は、保証会社が私の支払能力の調査のために、保証会社の加盟する個人信用情報機関（個人○金融商品やサービスに関する各種ご提案のため（ダイレクトメールの発送を含む。お客さまの取引履歴やウェブの支払能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいい、以サイトの閲覧履歴、グループ会社等から取得した情報等を分析して、お客さまのニーズにあった各種商品・サービスに下、「加盟個人信用情報機関」といいます。）及び当該機関と提携する個人信用情報機関（以下、関する広告等の配信等を行うことを含む。）「提携個人信用情報機関」といいます。）に照会し、私の個人情報が登録されている場合には、○提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため（お客さまの取引履歴やウェブサイトの閲覧履歴、グループ会社等から取得した情報等を分析して、お客さまのニーズにあった各種商品・サービスに関する広告等の配信等を行うことを含

割賦販売法及び貸金業法等により、私の支払能力の調査のために限り、それを利用することに同意します。
(2)私は本契約に係る申込みをした事実に基づく個人情報が、(3)に定めるとおり加盟個人信用情む。）

報機関に登録され、加盟個人信用情報機関及び提携個人信用情報機関の加盟会員により、私の○各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。

○その他、お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため※ 銀行法施行規則第 13 条の 6 の 6 等の規定に従い、当行は、個人信用情報機関より提供を受けたお客さまの返済能力に関する情報については、お客さまの返済能力の調査以外の目的のためには利用もしくは第三者提供いたしません。
※ 銀行法施行規則第13 条の6 の7 等の規定に従い、当行は、業務上知り得たお客さまに関する人種、信条、門地、本籍地、(3)加盟個人信用情報機関の名称、住所、問い合わせ電話番号、登録情報及び登録期間は下記のとおりです。
(株)シー・アイ・シー（CIC）（割賦販売法および貸金業法に基づく指定信用情報機関）

保健医療または犯罪経歴についての情報等の特別の非公開情報は、適切な業務運営その他必要と認められる目的以外には

https://www.cic.co.jp/

利用もしくは第三者提供いたしません。

℡．0570-666-414〒160-8375 東京都新宿区西新宿 1-23-7 新宿ファーストウエスト 15 階

第三者への情報提供

登録情報：氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等本人を特定す〇第三者への情報提供の種類

るための情報、契約の種類、契約日、契約額、貸付額、商品名及びその数量／回数／期間、支①本取引において、主債務者の委託を受けて保証人となっている保証会社（保証協会を含む）等への情払回数等契約内容に関する情報、利用残高、割賦残高、年間請求予定額、支払日、完済日、延滞等支払い状況に関する情報

報提供 ◆本取引における保証会社【株式会社 クレディセゾン】②提携ローンにかかる提携会社等への個人情報の提供

登録期間：③国・地方公共団体と提携した融資にかかる国・地方公共団体への個人情報の提供①本契約に係る申込みをした事実は保証会社が㈱シーアイ・シーに照会した日から 6 ヶ月間④引受保険会社（生命保険会社、損害保険会社）への保険契約申込情報等の提供②本契約に係る客観的な取引事実は契約期間中及び契約終了後 5 年間

⑤SPC やサービサー等に債権譲渡する際の情報提供③債務の支払いを延滞した事実は契約期間中及び契約終了後 5 年間

⑥債権譲渡の事前協議や適性評価手続きにおける相手方、格付機関、会社事務所棟への情報提供(株)日本信用情報機構（JICC）（貸金業法に基づく指定信用情報機関）⑦連帯保証人への主債務者の債務残高等の情報提供

https：//www.jicc.co.jp/〒110-0014 東京都台東区北上野 1-10-14 住友不動産上野ビル5号館℡．0570-055-955〇提供する個人情報の内容①氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、借入要領

登録情報：本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、運に関する情報等、本申込にあたり提出する書類に記載の全ての情報

転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、②借入残高、借入期間、金利、弁済額、弁済日等、本取引に関する情報

貸付金額、保証額、商品名及びその数量等、支払回数等）、返済状況に関する情報（入金日、③預金残高、他の借入金残高、返済状況等、私の貴行における取引情報（過去のものを含む）

入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等）、取引事実に関する情報（債権回収、債④延滞情報を含む本取引の弁済に関する情報、保証会社に代位弁済を請求する場合に必要な情報

務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等）
登録期間：〇個人情報提供先の利用目的①申込受付、資格確認、保証審査、保証の決定および保証取引の継続的な管理等のため①本契約にかかる申込みをした事実は、保証会社が㈱日本信用情報機構に照会した日から 6 ヶ月以内

②加盟する個人信用情報機関への情報提供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行および市場調査②本人を特定するための情報は、契約内容に関する情報等が登録されている期間

等の研究開発のため③契約内容および返済状況に関する情報は､契約継続中及び契約終了後 5 年以内③取引上必要な各種郵便物の送付等のため④取引事実に関する情報は、契約継続中および契約終了後 5 年以内（ただし、債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から１年以内）

２．個人信用情報機関の利用等について（1）私は、株式会社岩手銀行（以下、「銀行」という）が加盟する個人信用情報機関および同機関(4)提携個人信用情報機関は、下記のとおりです。と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契全国銀行個人信用情報センター

約内容、返済状況等のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等〒100-8216 東京都千代田区丸の内 1-3-1 ℡．03-3214-5020 ℡．0120-540-558を含む。）が登録されている場合には、銀行がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、銀行法施行規則 13 条の 6 の 6 により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
（2）銀行がこの申込みに関して、銀行の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、私は、その利用した日および本申込みの内容等が同機関に１年を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
（3）上記（1）（2）に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等②同機関と提携する個人信用情報機関

保証会社は、私が本契約の申込みに必要な記載事項（本シートで私が記載すべき事項）の記載を希望しない
場合および本同意条項の一部又は全部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
４．本契約が不成立の場合
本契約が不成立の場合にも、その不成立の理由の如何を問わず、本申込みをした事実は、項番１及び項番２（1）（2）に基づき、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
【お問合せ窓口】（保証会社の保有する個人情報に関するお問合せや、開示・訂正・削除の窓口）〒170-6073 東京都豊島区東池袋 3-1-1 サンシャイン60①銀行が加盟する個人信用情報機関
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/

３．本同意条項に不同意の場合

株式会社クレディセゾン 信用保証部 オペレーションセンター

は各機関のホームページに掲載されております。
全国銀行個人信用情報センター

https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/℡.03-3214-5020℡． 03-5992-3351

ＦＡＸ

営業店窓口もしくはＦＡＸでお申込ください。

019 - 623 - 1261

FAX番号はお間違えのないようご注意ください。

※運転免許証（表面・裏面とも）
運転免許証をお持ちでない場合はパスポート

FＡＸでお申込みの場合は本人確認書類(写) ※をあわせてご送信ください。

または健康保険証（表面・裏面とも）

いわぎん無担保ビジネスローン「クイック-α＜ビジネス＞」仮審査申込書（兼保証委託申込書）
株式会社 岩手銀行 御中株式会社 クレディセゾン 御中
■

金融機関
コ ー ド

0 1 2 3 －

和暦

お申込日

お申込みに際しましては、次の点にご留意ください。

年月日

私は「個人情報の取扱いに関する同意条項」の内容を確認し、同意のうえ、標記ローンを申込みます。

①この申込書は｢仮審査申込書｣となっています。実際にご利用いただくためには別途正式なお手続きが必要となります。
②この申込書の記載内容と改めてご提出いただく正式申込書類ならびに確認資料の内容が相違している場合、ご連絡した審査結果のいかんに関らず、ご希望に添いかねることもございますので予めご了承ください。
③正式なお申込手続き後、当行所定の審査をさせていただき、審査結果によってはご融資をお断りさせていただく場合がございます
ので予めご了承ください。
④ＦＡＸによるお申込を行う場合、この申込書は、お申込後も必ずお手元に保管してください。
⑤下記の太枠内はもれなくお申込ご本人様がご記入ください。また所定の2ヵ所に必ずご捺印ください。
⑥この申込書は審査結果にかかわらずご返却いたしません。｡

同意印

お申込人氏名（自署）印■ 商品概要および商品説明をご覧いただき、太枠内のすべての項目を、お申込みになるご本人様がはっきり正確にご記入ください。
●50万円～500万円(1万円単位)●6ヵ月以上～10年以内

お借入
希望額

ご返済日

ご返済
期 間万円
種類

具体的使途

毎月26日

ヵ月

年

お支払先(ご購入先)

金

年万円万円

3.借換資金・標記ローン(当商品)

※a月日

額

1.運転資金2.設備資金

ご利用目的

和暦

お借入
希望日

ご返済方法

毎月元利均等返済万円

・その他ローン(他商品)※ａ 既にお借入中の標記ローンを借換対象に含む場合は「標記ローン（当商品）」に○を付けてください。
標記ローン以外のローンが借換の対象である場合は「その他ローン（他商品）」に○を付けてください。
フリガナ

性別
お名前お※届ｂ印

お取引店・ご返済用口座番号
当行
取引

1.有

1．男
2．女

生年
月日

昭和平成年月日 ()歳印※ｂ

通帳をお持ちの方：ご返済用口座のお届印
通帳をお持ちでない方：ご通帳作成時にお届け予定印※口座をお持ちでない方は、お取引ご希望店名をご記入ください（居住地または事業所周辺の本支店）
支店

2.無口座
名義

1.普通
2.当座

科目

営業部

●事業名義等でお申込者と異なる場合にご記入ください●アパート・マンション・団地・号室等を詳しくご記入ください

〒
ご住所

電話番号

●市外局番からご記入ください

お住まい01.自己所有

携帯電話 ●携帯電話をお持ちの方はご記入ください―
02.家族所有

番号―03.官舎 04.社宅 05.公社・公団 06.一戸建借家

07.賃貸マンション 08.公営住宅 09.アパート 10.寮

99.その他(―年

居住年数)

―
ヵ月

1．無配偶者

フリガナ

屋号
事業内容従業員数

業種〒●市外局番からご記入ください（代表・直通2．有正社員人

パート人専従者人）

電話番号

所在地

―
営業
年数

年

ヵ月

年商ー万円

所得
金額万円

当行からの借入
借入状
況

残高合計

審査結果の連絡先

年間返済額万円万円

他社からの借入
残高合計

年間返済額

万円
１．店舗

本ローンをどこでお知りになりましたか

２．訪問万円３．ＡＴＭコーナー

７．その他（

４．当行ホームページ

1.

自宅

2.

お仕事先

3.

携帯電話

５．ＤＭ

６．広告）
銀行使用

支店名

銀
行
使用欄

店長印

検印

担当者印

受付店

本人確認・申込確認◌年◌ ダイレクトバンキングセンター AM PM
流動性預金
取
引
内
容

日時分

確認者印

万円

定期性預金万円

住宅ローン

完済

／利用中

カードローン・他ローン

完済

／利用中

取引年数
売上金振込

検印

月年
有

／

備考
月

無（2024.1）