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患者視点が置き去りになった DPC/PDPS 制度

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患者視点が置き去りになった DPC/PDPS 制度
目次
Chapter.1 包括払い制度は誰にとってメリットがあるのか ___________________________________ 3■値段は”ほぼ”一緒_________________________________________________________________________________ 3■入院費用は包括払いの病院が徐々に増えている______________________________________________ 3■患者はその税率にふさわしいサービスを受けたのだろうか？？ _______________________________ 5

Chapter.2 患者視点が置き去りになった病院群の設定 ____________________________________ 8■90 病院がメジャーリーグ入り _____________________________________________________________________ 8■医師の数が多いところほど有利な基準 __________________________________________________________ 9■医療機関側が感じる虚しさ、理不尽さ _________________________________________________________ 13■うちの県にはひとつもⅡ群の病院がない _______________________________________________________ 17

Chapter.3 DPC 病院群 2 群、3 群が明暗を分ける現実的なシナリオ _________________ 20■増減収インパクト、費用負担インパクト _________________________________________________________ 20■広がる格差 _______________________________________________________________________________________ 23■『医師確保』が生むスパイラル __________________________________________________________________ 24■はしご外し _________________________________________________________________________________________ 25■総合診療医の育成 ______________________________________________________________________________ 26

Chapter.4 よりよい医療を期待して、患者、病院にできること ____________________________ 28■実績要件への患者意向の反映 ________________________________________________________________ 28■適正な医療費負担による医療の質の向上 ___________________________________________________ 30■かかりつけ医・在宅医療の重要性認識と、急性期医療の効率化進展_____________________ 31■おわりに ___________________________________________________________________________________________ 32

引用文献 ________________________________________________________________________________________ 33

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Chapter.1 包括払い制度は誰にとってメリットがあるのか■値段は”ほぼ”一緒た場合には、病院探しの旅に出ることとなる。病国民皆保険制度の日本において、自由診療で気という苦しみを抱えた上に、病院探しという負なく、保険診療を受ける以上は値段がほぼ一担を強いるのは、精神的にも肉体的にも厳しい緒である（厳密には異なる点は後述）。どうせ値ことだ。しかも、この旅、結果が良ければまだよ段が一緒なら、立派な病院に行きたいのが正

いものの、結果が約束されているわけではない

直なところだし、生死を賭ける大病ならば、腕利ため、病院探しの旅に尽力したものの思うようなきの医者に診てもらいたい、治してもらいたいと結果に至らないこともままあるのが現実だ。

思うのは誰しも自然なことだと思う。
のがないゆえ、患者はクリニックで紹介された病■入院費用は包括払いの病院が徐々に増えている院に行ったり、週刊誌や新聞、本などで特集さあまり馴染みのない話かもしれないが、現在、れる病院ランキングを参考にしたり、テレビ番組

日本では急性期病院の一部（病床数に占めるの名医・スーパードクターの紹介に心動かされ割合では 53.1%）が、DPC/PDPS という包括払たりする。患者が限られた情報で思い描く理想

い制度となっている（図 1、2 参照）。

ただ、どこの病院がよいか、客観的に分かるもの病院が身近なところにあればよいが、無かっ
DPC対象病院数の推移
1,600

1,505

1,400

1,278

1,388

1,447

1,200
1,000
713

800
600
359
400
200 82

144

0
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2009

図 1 DPC 病院数の推移 出所： [1]

3

2010

2011

2012

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一般病床に占めるDPC対象病床割合の推移
100%
90%
80%
70%
60%

53.1%

50%
40%
30%
20%
10%
0%
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図 2 一般病床に占める DPC 病床割合 出所： [1]
この包括払い制度は、虫垂炎であれば、1～3

括払いでは、あらかじめ点数が決められている日目 35,250 円(1 日あたり）、4～5 日目

ため、なるべく無駄な治療はしないように努力

23,760 円(1 日あたり）といったように、その病し、退院させようとする。一方で出来高払いは院で実施する細かな治療内容とは関係なく、入料金を上げるためには多少過剰な治療をしがち

院料が定められている。DPC/PDPS 制度でなである。（やりすぎるとチェック機関からダメ出しい出来高払い制度は、ベッド代、点滴代、検査を食らったり、一部治療の請求自体が無効にな

代といったように実施した治療それぞれで点数ったりするが）（料金）が計算され、請求される制度である。包

図 3 DPC 制度概要 出所： [2]4Meditur Insightvol.1

図 4 DPC 制度概要 階段状の点数設計 出所： [2]
この包括払い制度自体は、どの病院も同じで、携体制等の様々な病院の「枠組み」を評価した

前述の虫垂炎であれば、どの病院も、1 日目

ものと、病院がどういった疾患を扱っているか、

35,250 円は共通である。しかし、各病院の持っ効率的な入退院をさせているか等の病院のている機能や人員体制により、「係数」が定めら「機能」を評価したものにより定まる。

れていて、この 1 日 35,250 円に、おおよそ
1.05～1.5 くらいの係数がかかる。すなわち、サ※サービス税と喩えることが不適切と疑問を呈

ービス税が税率 5％の病院と税率 50％の病院される方もいるだろうが、医療従事者の苦労ががあるのだ。

適切に報酬に反映されるためには「サービスサービス税の税率は、簡単に言うと、看護師の税」と表現することが良いと考えている

配置や、地域の診療所・クリニック・病院との連■患者はその税率にふさわしいサービスを受けたのだろうか？？
１つのケースを考えてみよう。とある地方の中核病院。がんも心疾患も脳卒中も何でも診てくれる地
域の要的な病院。そこに 3 人の患者が入院したとする。
A さん。心臓のカテーテル検査（海外では日帰り検査が一般的な国もあるが、日本では入院することも多い）。日帰りでも平気な位だから、入院と言っても、患者は万が一に備え安静にしているくらいで、無事検査が終われば、退屈な入院生活（検査翌日に退院のところが多い）が待っている。
実際、食事もトイレも不自由なくでき、検査翌日、退院を迎えた。
B さん。同じく心臓のカテーテル検査。ただ高齢で認知症もあり、食事もトイレも、自分一人では何もできない。検査自体は入院した日に終わった
ものの、翌日退院するまで、看護師は度々呼ばれ、少々手を焼いた。

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C さん。胃がんの胃を切除する手術。手術前日に入院し、執刀医と麻酔科医から説明を受け、看護師から説明を受け、翌日、手術に。麻酔から覚め
るとベッドの上。無事終わったことを聞き、ホッとするも、身体には点滴と導尿用のカテーテルが繋がっている。麻酔が切れたのか痛みがキツくな
ると看護師を呼んだり、何とか落ち着いてきたのは術後 3 日目くらい。食事も徐々に始まり、点滴が外れ、2 週間弱の入院生活が終わり、退院に。

この 3 人。最後に支払うときのサービス税（係る前提で１日毎の点数が設定されているため、

数）は、どうなるのだろうか。実は、サービス税率

胃がんの手術は、そもそもの 1 日あたりの点数は同じである。サービス税率は病院ごとに設定

自体が高く設定されている（胃がん全摘術であされるため、同じ病院であれば、変わらない。

れば、1～10 日目 26,610 円、11～20 日目

C さんは病院側の負担が大きかったように思う

19,670 円、21～33 日目 16,720 円。心臓カが、病気ごとにどの患者も同じような経過をたど

テーテル検査は 1・2 日目 34,900 円、3 日目

21,240 円、4・5 日目 18,050 円）。そのため、

一方、B さんは割安と感じるかもしれない。

病気ごとの違いは、サービス税率で調整する必要はない。

このサービス税と喩えた医療機関別係数。医

A さんと B さんが一緒というのは、納得できるだ

療機関側の観点では、効率改善のインセンティ

ろうか。残念ながら、同じ税率（係数）で、A さん

ブや、有する機能に対する評価に基づいていは B さんと比べれば大した看護も受けていないる。（下記、図 5 の抜粋資料を参照。図中のが B さんと同じ金額を負担しなければならず、

Ⅰ、Ⅱは機能評価係数Ⅰ、Ⅱのこと）

図 5 医療機関別係数の意味合い 出所： [3]より抜粋

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つまり、この係数（税率）は、そもそも個人個人の診療と合致しない性格のものである。とはいえ、負担する側にしてみれば、たまったものではない。
包括制度。医療費増加を抑制し、効率的な医療を提供する観点では良い制度だが、患者視点で考えると諸手を挙げて賛成できる内容ではない。（なお、包括制度が患者視点での不公平さを助長しているだけで、根本的な問題は 7 対
1 入院基本料にあるという点は別の機会に改めて検討してみたい） ただ、莫大な医療費を負担するからには、その内容を理解し納得して費用を負担し、よりよい医療が実現することを後押ししなければならない。そこで、分析等を交えながら、どうしたら、より良い制度になるか、患者が取るべきアクション、病院が取るべきアクションを考えていきたい。

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Chapter.2 患者視点が置き去りになった病院群の設定■90 病院がメジャーリーグ入り
そんなニュースが医療界を駆け巡ったのは、2012 年度末のことだ。一般市民からしたら、DPC 制度
すら馴染みがないのに、病院がⅠ群（大学病院）、Ⅱ群（大学病院本院に準じた診療密度と一定の機能を有する病院）、Ⅲ群（それ以外の病院）に分かれたと言われても、さっぱりピンと来ないだろう。

図 6

DPC 病院群の内訳 出所： [4]

図 7 ある DPC 病院Ⅱ群に指定された医療機関のホームページ

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Ⅰ群は大学病院本院だけで、実質、雲の上、ておけば、こぞってⅡ群を目指したりすることは別世界であるがゆえに、大学病院本院を除いさほど起きなかったのではないだろうか。）

た DPC 病院 1,400 病院強のうち、90 病院が入れたⅡ群が「メジャーリーグ」、Ⅲ群が「マイナ闘うには訳がある。Chapter.1 で述べた係数（サーリーグ」とでも言えばよいだろうか。今、この約ービス税率）、Ⅱ群になった施設は、Ⅲ群に比1,400 病院では、Ⅱ群「メジャーリーグ」を目指

べ少しだけ加点がなされていて（基礎係数に差した（すでにⅡ群のところは維持する）熱い闘い

異があり）、ゆくゆくは、この加点が大きくなる予が始まっているとも言われている。（余談だか、定なのだ。各病院が、この加点だけを理由にⅡ

1、2、3 という名称は、誰もが、Ⅰ群が良く、Ⅲ群を目指しているわけではないが、加点はⅡ群群が悪いと受け取る。各群は良し悪しではなくを目指す大きな理由のひとつだと思う。

提供機能が違うことを明確にしたかったはずなのに、名称が仇となっている気がしてならない。

この熾烈な闘い、各病院はどのようにしてⅡ群昨年度の議論途中まで残っていた名称である、（メジャーリーグ）を目指しているのだろうか。

大学病院群、高密度診療病院群、急性期病

まずは、その背景となる、Ⅱ群、Ⅲ群の明暗を院群、といった感じで、甲乙つけがたい名前にし分けた基準を見ていく。

■医師の数が多いところほど有利な基準【実績要件１】診療密度 ＜１日当たり包括範囲出来高実績点数（全病院患者構成で補正）＞
当該医療機関において症例数が一定以上の（1 症例/月；極端な個別事例を除外するため）診断
群分類に該当する患者について、当該医療機関が全 DPC 対象病院の平均的な患者構成と同様な患者群に対して診療を行ったと仮定した場合の１日当たり包括範囲出来高実績点数を算出。

表 1 を見ると、診療密度は、検査・画像・投薬・はないが、医療資源の投入量が多いことは、単注射・処置の各医療資源と正の相関が強く、医純に良し悪しの指標とはなり得ないのではない

師数とも強い相関がある。患者からしてみれだろうか。

ば、医師が多いのは何かと安心だし、悪いことで9Meditur Insightvol.1

表 1 診療密度（１日当たり包括範囲出来高点数）、医師密度及び診療報酬算定区分相互の相関係数（診療密度に影響している診療報酬区分を評価） 出所： [5]【実績要件２】医師研修の実施 ＜届出病床当たりの医師数（免許取得後 2 年目まで）＞基幹型臨床研修指定病院については、各医療機関が厚生労働省に報告している臨床研修医数（※）と地方厚生（支）局へ届け出ている病床数（様式３の「医療保険」総数（届出病床総数））により算出。 協力型臨床研修指定病院については、平成 23 年 11 月に調査した臨床研修医数（年度単位の常勤換算値）により算出。
（※）「H23 研修医受入及び H24 募集意向調査」平成 23 年 4 月実施

続いて、医師研修は日本の医療の持続・維持る。研修医が多いことは、医療機関にとってみには必要不可欠であり、非常に重要なことであれば、人材育成の負担がかかっており、何から
10Meditur Insight

vol.1のインセンティブが欲しいところだろう。

いと思ってしまう。これが要件になっていること

ただ、患者視点では、「ベテランの人に手術しては、病院のインセンティブとしては理解できてもらえるかと思ったら、研修医だった」なんていうも、患者負担を強いることとなる基礎係数（医ネガティブな話も聞いたことがある。それゆえ、療機関別係数の一部。本論でいうところのサー

研修医の育成に関する費用負担は、患者がす

ビス税の一部）の加点条件になることは、理解しるのではなく、もっと大きな器で考えてもらいた難い。

【実績要件３】高度な医療技術の実施（以下３つのすべてを満たす）(3a)：手術 1 件あたりの外保連手術指数（協力医師数補正後）(3b)：DPC 算定病床当たりの外保連手術指数（協力医師数補正後）(3c)：手術実施件数「(3a)：手術 1 件あたりの外保連手術指数（協力医師数及び手術時間補正後）」は、外保連手術指数（※）を「(3c)：手術件数」で除して算出。
「(3b)：DPC 算定病床当たりの同指数（協力医師数及び手術時間補正後）」は、外保連手術指数
を DPC 算定病床数で除して算出。
「(3c)：手術件数」については、外保連試案第８版において技術難易度が設定されている手術を集
計対象手術とした。ただし、点数設定から同等の技術と考えられるものも集計対象とした。
（※）外保連手術指数の算出方法● 外保連手術指数は、外保連試案（第 8 版）に記載されている、協力医師数を含めた時間あたりの人件費の相対値（下表参照。難易度 B、協力医師数０人を１としてそれぞれ相対化）に手術時間数を加味して各手術に重み付けし、集計対象手術それぞれについて合算し、算出。

次に、手術の評価。手術実施件数が多く、難易が適切だと思う。

度が高い手術を多く実施している医療機関は、余談だが、今回、Ⅱ群に入れなかった病院の患者視点からも信頼に値する情報だ。しかし手多くは、この（3a）の基準がクリアできなかったと術の良し悪しは不明であり判断ができないことのこと。心臓外科（難易度の非常に高い手術）と、（3a)１件あたりの平均値に何の意味があるに強い病院なのに、平均で評価してしまうと、手のかが不明である。患者からしたら、胃がんの術件数が多いだけに、基準値をクリアできなか

手術も、ポリペクの手術も実施してくれて、何のった模様だ。これは誰が得をする評価基準なの問題もないし、ポリペクの件数が多くても文句はだろうか。甚だ疑問である。

無い。平均で評価するより、難易度の高い手術も実施できるか、できないか、といった評価の方

11

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vol.1【実績要件４】重症患者に対する診療の実施
複雑性指数（重症 DPC 補正後）
全 DPC 参加病院データの平均在院日数より長い平均在院日数を持つ DPC で、かつ、1 日当た
り包括範囲出来高実績点数が平均値より高い DPC を抽出。これらの DPC について複雑性指数を算出。

図 8 重症補正対象疾患 出所： [6]

この要件は患者視点で理解が難しい。そこで、長い）が必要な患者（DPC）を重点的に評価す厚生労働省 H23.11.7 の中医協の分科会資料

るような補正（※）を実施。

から抜粋した文言を見てみよう。その意図を読※ 具体的には、全 DPC データの平均在院日

み取ることができる。

数より長い平均在院日数を持つ DPC で、かつ、1 日あたり平均出来高点数が全 DPC デ

複雑性指数は DPC 毎の 1 入院あたり包括ータの平均値より高い DPC に限定して（それ以範囲出来高平均点数の多寡を反映する指標

外の DPC は 0 で補正して）算出。 [7]であることから、医師配置を前提とするような重つまり、医師配置を評価する意図のようだ。前症患者を重点的に評価するため、検査や薬剤述の実績要件１と重複感は否めない。この評価

等の診療密度（１日当たり出来高点数）がより方法による基準値をクリアした病院は、重症患高く、かつ、より長期に及ぶ加療（在院日数が者を受け入れてくれる病院である、という実態を12

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表していればよいが、聞いたところでは、この基病院に似た病院探し基準」であって、「良い病準値は多くの病院がクリアしていた模様で、メジ院探し基準」ではない、ということだ。大学病院

ャーかマイナーかの分岐点にはならなかったよに似た病院に与えるインセンティブならば、そのうだ。

病院の患者に負担させることも然ることながら、社会的に負担することも必要であると感じるだ

さて、実績要件 1～4 までトータルで見た時にけに、DPC 病院を群で分け、係数で差をつける

言えることは、医師数の多いところが有利な評ことには多少疑問を感じる。

価になるような基準が多く、結局のところ「大学■医療機関側が感じる虚しさ、理不尽さⅡ群に入ったところは良いが、落ちたところは僅患者からしたら、Ⅱ群でもⅢ群でも、どちらでもかとはいえ係数で差のつくことや、そもそもの「メ良いことなのだが、当の医療従事者は結構大き

ジャー落ち」したというネガティブな印象から、大な問題に捉えている。

きなショックを受けているのではないだろうか。

施設名

DPC 参加年度

病床総数

DPC 病院群

独立行政法人 国立がん研究センター中央病院

平成 15 年度

600

Ⅱ群

宮城県立がんセンター

平成 20 年度

383

Ⅲ群

千葉県がんセンター

平成 20 年度

341

Ⅱ群

神奈川県立がんセンター

平成 20 年度

387

Ⅲ群

愛知県がんセンター中央病院

平成 20 年度

500

Ⅲ群

栃木県立がんセンター

平成 21 年度

324

Ⅲ群

新潟県立がんセンター新潟病院

平成 21 年度

500

Ⅲ群

兵庫県立がんセンター

平成 21 年度

400

Ⅲ群

独立行政法人国立病院機構四国がんセンター

平成 21 年度

405

Ⅲ群

独立行政法人国立病院機構 九州がんセンター

平成 22 年度

411

Ⅲ群

静岡県立静岡がんセンター

平成 22 年度

569

Ⅲ群

独立行政法人国立がん研究センター東病院

平成 23 年度

425

Ⅲ群

公益財団法人 がん研究会 有明病院

平成 23 年度

700

Ⅱ群

表 2

DPC 病院におけるがんセンター※のⅡ群、Ⅲ群

出所： [8]を元に作成 ※専門病院入院基本料か特定機能病院入院基本料を算定していて病院
名称に「がん」が含まれる施設、病床総数は医療保険対象病床
実績要件をクリアできなかった典型的な病院として、がんセンターが挙げられる。がんセンターと言え13

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ば、地域におけるがん診療の拠点となっているところが多いはずなのだが、上の表 2 のとおり、Ⅱ群は3 施設のみで、それ以外はⅢ群になっている。なぜがんセンターはメジャー入りできなかったのか。各
病院の詳細な状況はわからないが、次の中医協 DPC 分科会の資料がその理由を示唆している。

図 9、図 10 病床数と実績要件の関係性（診療密度、手術指数） 出所： [9]14Meditur Insightvol.1

図 11、図 12 病床数と実績要件の関係性（複雑性指数、医師数） 出所： [9]15Meditur Insight

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Ⅲ群になったがん専門病院が黄色の○でプロッ

もそも、この基準でメジャー、マイナーの区分け

トされている図 9～12 の４つのグラフから、医師をされてしまうと、どれだけ地域に貢献し、高度数以外は、Ⅱ群と遜色ない実績・内容となってながん医療を行なっていようともメジャーの夢はいることが分かる。つまり、研修医が少ないこと

絶たれてしまっているのが実情だ。僅かとはいだけが理由でメジャー入りできなかった、というえ収入に差が出る仕組みなだけに、こういった病院が多いことが推測される。がんセンターは

がんセンターは虚しさを感じているのではないだ

診療科目や救急医療の体制的な問題で初期ろうか。

研修医を受け入れていないところもあるため、そ施設名

DPC 参加年度

病床総数

DPC 病院群聖マリア病院

平成 16 年度

1,342

Ⅲ群

財団法人 倉敷中央病院

平成 16 年度

1,151

Ⅱ群

大阪市立総合医療センター

平成 21 年度

1,052

Ⅲ群

飯塚病院

平成 16 年度

1,048

Ⅲ群

財団法人太田綜合病院附属太田西ノ内病院

平成 20 年度

1,029

Ⅲ群

大阪赤十字病院

平成 20 年度

1,021

Ⅲ群

総合病院 国保旭中央病院

平成 20 年度

961

Ⅲ群

医療法人鉄蕉会 亀田総合病院

平成 16 年度

925

Ⅲ群

埼玉医科大学 総合医療センター

平成 20 年度

916

Ⅱ群

東京都立駒込病院

平成 21 年度

906

Ⅲ群

総合病院土浦協同病院

平成 20 年度

896

Ⅱ群

虎の門病院

平成 20 年度

890

Ⅱ群

大垣市民病院

平成 20 年度

885

Ⅱ群

豊橋市民病院

平成 18 年度

860

Ⅲ群

日本赤十字社 和歌山医療センター

平成 21 年度

853

Ⅲ群

名古屋第一赤十字病院

平成 18 年度

852

Ⅱ群

愛媛県立中央病院

平成 24 年度

835

Ⅲ群

大津赤十字病院

平成 18 年度

821

Ⅲ群

公益財団法人 天理よろづ相談所病院

平成 21 年度

815

Ⅱ群

名古屋第二赤十字病院

平成 20 年度

812

Ⅱ群

独立行政法人 国立国際医療研究センター病院

平成 24 年度

801

Ⅲ群

表 3 病床総数 800 床、DPC 病床数 700 床以上の施設（特定機能病院を除く。病床総数の多い順）
出所： [8]を元に作成 ※病床総数は医療保険対象病床

16

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次に病院規模を基準に考えてみる。病床総数ていることが分かる。大病院とは言え、診療密

800 床以上で、かつ急性期主体の病院（DPC

度、1 件あたりの手術指数は単純にクリアできる

病床数 700 床以上）、大学病院を除くとなる

ものではないのだ。

と、それはいわゆる大病院である。表 3 は、お
そらく誰からも疑問を持たれない大病院が並んこの現実は、「大病院ゆえ、その地域の医療をでいるはずである。そんな大病院は、当たり前の一手に引き受け、診療密度の低い患者も受けようにメジャー入りしているかというと、そんなこと

入れ、難易度の低い手術もする」、そんな実情もなく、約 6 割の病院はマイナーリーグに留まっ

なのではないだろうか。もしそうであるならば、こている。結果から分かることは、これらのⅢ群のれは患者から一番評価されるべき医療を提供

大病院は、何かしら実績要件を満たせなかった

している病院が、適切に評価されていない可能ということになるが、一体何がクリアできなかった性がある。病院関係者からしたら、日々寝る間のだろうか。前出の全医療機関群別にプロットしを惜しんで患者を引き受け、医療に貢献していた４要件のグラフを見ると、診療密度と１件あたるのに、「あんたらの病院は軽症患者も多い」とりの外保連手術指数は、700、800 床以上の難癖をつけられたような結果で、非常に理不尽

病院でもクリアしておらずⅢ群の印でプロットされなのではないだろうか。

■うちの県にはひとつもⅡ群の病院がない
次に地域性を見てみる。図 13 で濃い黄色のたりのⅠ群＋Ⅱ群の病院数は高知県（3 病院）

県は、Ⅱ群の病院が１つもないことを示していや青森県（4 病院）が多くなっているが、都道府る。関東を見ると、北関東はⅡ群施設が少な

県別の状況を眺めているだけでは、この病院数

く、南関東は多い。また西日本では、北陸・山が多い 2 県と、それ以外の他都道府県との違陰が少なく、山陽が多い。この傾向で言えば、いを見出すことは困難である。

人口の多いところ、太平洋側はⅡ群の病院が多くなっているように見えなくもない。ただ、東北

ここまで、DPC 病院群のⅡ群の実績要件は、医では秋田、宮城はないものの、青森は 3 病院、師の多い病院を有利に判定し、かつ軽症患者

新潟は 4 病院あるといったように、明確な傾向をあまり見る必要のない病院が評価されていて、は見えてこない。

地域的な特性はないことが見えてきた。このような理解できる部分もありつつも、理解できない

図 14 に示したⅠ群（大学病院本院）を加えた部分もある要件によって、メジャーかマイナーが比較でも印象は変わらない。北海道、南関東、

決まってしまう制度。この制度によりⅡ群病院、

東海、阪神、福岡の病院数が多くなっているもⅢ群病院はそれぞれどういった扱いを受けるののの、図 15 にて、人口あたりのⅠ群＋Ⅱ群のか。そして、その扱いは患者にとってメリットがあ

病院数を比較すると、これらの地域が、突出しるのか、考えていきたい。

て多いわけではないことが見て取れる。人口あ17Meditur Insightvol.1

図 13 DPC 病院群 都道府県別Ⅱ群病院数

図 14 DPC 病院群 都道府県別Ⅰ群＋Ⅱ群病院数18

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図 15 人口あたり DPC 病院Ⅰ群＋Ⅱ群病院数19

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Chapter.3 DPC 病院群 2 群、3 群が明暗を分ける現実的なシナリオ■増減収インパクト、費用負担インパクト
Chapter.1、2 で、DPC/PDPS 制度（包括払い言えないのが実情であった。

制度）の概要と、DPC 病院群とⅡ群、Ⅲ群の要

ここでは、Ⅱ群（メジャーリーグ）、Ⅲ群（マイナ

件を見てきた。医療費を抑えつつ、病院にとっーリーグ）の違いによる金銭的なインパクトを比て金銭的インセンティブを与え、その費用負担

較してみる。まず、平成 30 年度時点でのⅢ群は患者にさせる制度であるため、いかに納得感とⅡ群の係数差異シミュレーション（図 16）があのある仕組みにするが重要である。ただ、ここまる。

で見てきた結果、決して納得感のある制度とは

図 16 Ⅲ群からⅡ群に移行した場合の係数増減シミュレーション 出所： [9]このシミュレーションによると、多くの施設はⅡ群

合は 52.8%となっている（出所： 平成 23 年社に移行すると 0.02～0.03 程度増加することが会医療診療行為別調査 [10]より計算）。また、想定され、最大では 0.06 以上の増加になるこ

病床１床当たり医業収益は 17,627 千円であるとが想定されている。

（出所：平成 22 年度病院の経営状況 [11])。
これらの数値を参考に、病床規模別に医療機

この係数の差異を金額に直してみよう。DPC 対

関別係数の増減が与えるインパクトを試算する

象病院の入院費に占める包括評価部分の割と、表 4 のようになる。
20

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病

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係数差異に対する収入インパクト

入院収入

入院収入のうち包（DPC 対象症例）

括評価対象分

0.01

0.02

0.03

0.04

0.05

0.06

100

1,762,700

931,054

9,311

18,621

27,932

37,242

46,55355,863200

3,525,400

1,862,109

18,621

37,24255,86374,484

93,105

111,727300

5,288,100

2,793,163

27,93255,863

83,795

111,727

139,658

167,590400

7,050,800

3,724,218

37,242

74,484

111,727

148,969

186,211

223,453500

8,813,500

4,655,272

46,553

93,105

139,658

186,211

232,764

279,316600

10,576,200

5,586,327

55,863

111,727

167,590

223,453

279,316

335,180700

12,338,900

6,517,381

65,174130,348

195,521260,695

325,869

391,043800

14,101,600

7,448,436

74,484

148,969

223,453

297,937

372,422446,906900

15,864,300

8,379,490

83,795167,590

251,385

335,180

418,975

502,769

1000

17,627,000

9,310,545

93,105

186,211279,316

372,422465,527

558,633

床数

表 4 病床規模別 医療機関別係数インパクト（単位：千円）※平成 30 年度想定 現在はこの 25%程度

病床 1,000 床であれば、医療機関別係数の差用を元に計算しているため、実際の費用は異な

異が 0.03 ある場合、おおよそ 2.8 億円となる。

る）

差異が 0.06 では、インパクトが 5.6 億円弱にまで拡大する。病床数 400 床規模でも 0.03 の差

患者負担は 1 日たった 300 円のインパクトかも

異で 1 億円を超えてくることから、かなり大きなしれないが、病院の収益には年間で数億円の影響を持っていることが分かる。

インパクトになるメジャー入り（Ⅲ群→Ⅱ群）の影響。現時点では、係数の影響は、この 25％程

さらに、平成 23 年社会医療診療行為別調査度に留まっているため、1,000 床クラスでも年間[10]を用いて、患者の入院費用負担に与える数千万～1 億強の収入増、400 床規模であれインパクトを考えてみる。係数 0.03 の差異は、1

ば年間 3 千万弱、月で 200 万円程度の収入

日あたり約 1,000 円の費用向上インパクトがあ増に留まっており、患者負担も 1 日 70 円程度

り、在院日数 10 日であれば入院費用を 1 万円と想定される。ただ、26 年改定、28 年改定、

弱押し上げることが分かる。実際、患者が負担

30 年改定と、25％ずつ影響が増してくることをする金額は、自己負担 3 割であれば、1 日 300

考えると、病院・患者どちらにとっても無視でき円。在院日数 10 日で 3,000 円程度となることないインパクトを持ち合わせていることが分かる。

が想定される。（※あくまでも平均的な入院費

21

Meditur Insight

vol.1

係数差異に対する患者入院費用インパクト
0.01

0.02

0.03

0.04

0.05

0.06

1

330

660

990

1,320

1,650

1,980

2

660

1,320

1,980

2,640

3,300

3,960

3

990

1,980

2,970

3,960

4,950

5,940

4

1,320

2,640

3,960

5,280

6,600

7,921

5

1,650

3,300

4,950

6,600

8,251

9,901

6

1,980

3,960

5,940

7,921

9,901

11,881

7

2,310

4,620

6,930

9,241

11,551

13,861

在

8

2,640

5,280

7,921

10,561

13,201

15,841

院

9

2,970

5,940

8,911

11,881

14,851

17,821

日

10

3,300

6,600

9,901

13,201

16,501

19,801

数

11

3,630

7,260

10,891

14,521

18,151

21,781

12

3,960

7,921

11,881

15,841

19,801

23,762

13

4,290

8,581

12,871

17,161

21,451

25,742

14

4,620

9,241

13,861

18,481

23,102

27,722

16

5,280

10,561

15,841

21,121

26,402

31,682

18

5,940

11,881

17,821

23,762

29,70235,64220

6,600

13,201

19,801

26,40233,00239,60330

9,901

19,801

29,70239,60349,50359,404

表 5 在院日数別 入院費用に対する医療機関別係数インパクト（単位：円）※平成 30 年度想定 現在はこの 25%程度

22Meditur Insight

vol.1■広がる格差メジャー入りした病院の中で、機能評価係数Ⅱ

実績のほん一例だが 2011 年度の救急車搬入（医療機関の診療実績と診療体制を評価した

数は 8,715 台 [12]と、地域にとって無くてはな

係数）が最も高い病院である済生会熊本病院

らない病院だ。

は、熊本医療圏でも非常に元気な病院であり、図 17 済生会熊本病院 外来がん治療センター 出所： [13]さらに、急性期の医療をより多くの患者に提供し高い病院ほど利益率がよさそうに見えるもの

ようと、効率的な運営に力を入れている病院での、利益率が 10％を超えるような病院から、-もある。上の写真は化学療法、放射線療法な20％を下回るような苦しい病院まで、そもそもどを実施している外来がん治療センターだ。化

の医業利益率の振れ幅が非常に大きいことが学療法室はスタッフ等の人員的な体制の充実読み取れる。

ぶりもさることながら、個室が多くなっているな
ど、安心して治療を受けられる環境と整えようと今回のメジャー・マイナーの区分けは、元気がしており、地域から選ばれる病院であることが頷

よい病院にはより収益が上がるように、元気がける。

無い病院にはより苦しくなるような制度になり兼ねないだろうか。効率的な医療や体制整備にイ

どの病院も、このような病院であれば良いのだ

ンセンティブを与える制度であることは理解しつが、図 18 に示すグラフから、急性期病院を取

つも、もはや万年マイナーで落ち着こうとしていり巻く環境が見えてくる。横軸が病床利用率、る病院にとってみたら、マイナス的な要素しか縦軸が医業利益率で、DPC 対象・準備病院が無い可能性すらある。格差は益々広がっていく

プロットされている。大きな傾向として利用率がのではないだろうか。

23

Meditur Insightvol.1

図 18 医業利益率の分布 出所： [14]■『医師確保』が生むスパイラル
広がる格差を埋めることはできないだろうか。

マイナー落ちした病院のスパイラル「収益を上げるには何はなくとも『人』が必要だ」① 収益的に苦しくなると医療者を確保したがる病院は多いが、将来、② 人材育成、人材採用、設備・機器整備に医療者確保がままならなくなってしまう可能性

十分投資できないがある。

さらに、採用では、メジャー入りした病院に比べ、アピール力に欠ける

メジャー入りした病院のスパイラル③ より収益的に苦しくなる① 収益的に恵まれる④ メジャー昇格できず② 利益を人材育成、人材採用、設備・機器⑤ ①に戻る、以下繰り返し整備に投資
メジャー入りは採用面でもアピール

この２つのスパイラルから抜け出せなくする要因（高度な医療をしています！）

として、医師、看護師、薬剤師等、医療者の人③ より収益があがる

材確保に苦労していることがある。医療者確保④ メジャー維持の苦労は日医総研リサーチエッセイ「近年の医⑤ ①に戻る、以下繰り返し

療政策の意図せざる結果：医療分野における人材紹介ビジネスの拡大」 [15]に詳しい。医療24

Meditur Insight

vol.1

者確保のために人材紹介会社を使うにはお金

地域の中核病院として、軽症から重症までまんが必要で、人材採用にお金が割けないことは、

べんなく見ている病院など、今回の枠組み上、医師不足、看護師不足、薬剤師不足に直結す

評価することが難しい病院が、医師確保などにることさえあるだけに、マイナー落ちした病院の苦しみ、結果として、地域の医療が崩壊する、

スパイラルは、非常に現実的である。

そんな最悪なシナリオが現実にならないことを祈るばかりである。

■はしご外しただ、収益面では、係数の違いはクリティカルに係数の違いによる収益的なインパクトよりも怖いならないと思われる。それは前出の医療機関ごのが「はしご外し」である。メジャー入りした病院との収益性のバラツキがそもそも大きいように、と、マイナー入りした病院。これらはどちらも DPC

係数の違い以上に、各病院の努力の余地が残対象病院、つまり急性期の病院である。ただ、されているように思う。これは前職で急性期病

政府が描く医療の将来像では、急性期病床院の経営分析を行なってきたときに感じたこと

は、「高度急性期」と、「一般急性期」に区分けである。

される絵を描いている

図 19 将来像に向けての医療・介護機能再編の方向性イメージ 出所： [16] 配布資料
25

Meditur Insight

vol.1

これらの病床について、何か差を設ける可能性

ン（都道府県にⅠ群かⅡ群が１病院以上）は維が考えられる。この差が、地域で高度な急性期

持できている前提で、Ⅰ群・Ⅱ群・Ⅲ群の各グを担っているマイナー病院にとっての『はしご外ループ内において、ある程度対象患者や対象

し』になり兼ねないか憂慮している。

疾患が同じとなる条件下で、より効率的な医療を提供する競争を促し、インセンティブを与える

高度急性期＝メジャー（Ⅱ群）、一般急性期＝ことで、医療費抑制につなげようとすることも考マイナー（Ⅲ群）、というような区分けになり、例えられなくもないのではないだろうか。

えば、メジャーでなければ 5 対 1 看護配置は

なお、図 19 において高度急性期から長期療算定できない、先進医療はできないといった違

養まで縦長のボックスで示されている「地域にいが設けられる可能性もあり得る。メジャー・マ

密着した病床での対応」が、地域的に、病床・イナーの入れ替えが頻繁になされる場合、病機能の再編にそぐわないケースへの配慮を表し

院毎の提供機能の制約は現場に混乱が生じるているものと思われる。「高度急性期」という表ため、そこまでの差が設けられない可能性もあ

現は、「病院」全体を指しているのか「病床」をるが、あくまでも考えられるシナリオとして、無く指しているのか明確な結論は示されていないはない話しである。それは Chapter.2 で見たようが、もし仮に「病院」であった場合、混乱は避けに、Ⅱ群の病院がない県もあるものの、どの都られないだろう。（「病床」という方向性で話が進道府県にも最低 1 病院は大学病院があるた

んでいるように思われる）

め、アクセス面等での問題が生じない最低ライ■総合診療医の育成
このメジャーとマイナーの区分け。実績要件とした病院が総合医の育成を行うには、指導するて初期研修医が設定されているため、初期研医師が揃っていることはもちろん、経験を積むた

修医がメジャー、もしくはメジャーを目指す病院

めの診るべき患者が揃っていることも不可欠でにより集まることを後押しする可能性がある。そある。

の初期研修医たちは、色々な診療科をラウンド

今後、総合医の必要性が増してくる中で、それするという意味では、メジャー入りした病院で見に逆行するような研修医の争奪戦の火種を作る疾患は高度急性期に偏った患者である可能

ることは、いささか疑問である。メジャー病院が性があり、オールラウンドに見られる医師を育て

総合医育成にきわめて有利な環境であるならる環境として適しているか疑問である。国民健ばまだしも、おそらくそういったことは短期的に解康保険中央会から平成 22 年 3 月に出された決できないだろう。医師育成は結果が出るまで

総合医体制整備に関する研究会 報告書に時間がかかるだけに、中長期的な視野で慎[17]の中にも「大学の中の専門科の中をぐるぐ

重に政策誘導してもらいたい。

る回っても、あまりプライマリケアの教育にはならないのではないか」といった意見・記載が見られ患者視点が置き去りになったメジャー、マイナーる。大学に準じた医療を提供するメジャー入りしの区分けにより、少々過激なシナリオだが、地26

Meditur Insight

vol.1

域の中核病院が苦しむ可能性を予測した。どう

Chapter.4 では、患者、病院それぞれが何かでにかして、これは防げないだろうか。最後、きないか模索してみたい。

27Meditur Insight

vol.1

Chapter.4 よりよい医療を期待して、患者、病院にできること

これまで包括払い制度と、DPC 病院群が今後の急性期医療に与える影響を考え、患者視点が足りないことや、地域の中核病院が人材確保などに苦しむ可能性があることを述べてきた。最後、
Chapter.4 では、よりよい医療を創るために、DPC 病院群というひとつの切り口から、患者、病院にできることを考えていきたい。

■実績要件への患者意向の反映
Chapter.2 で見てきた 4 つの実績要件は、患者公開している病院は「良い病院」であることを認視点ではなく、大学病院を評価するために、大識するだけでも良い。さらにそれらの指標を比学病院に準じた病院を選ぶ視点で定義されて較し、自分にとって良い病院が何か判断できるいた。そこで、どのようにしたら、患者視点であような理解力をつけることができればベターだ。

り、患者の意向を反映させることができるか考え

少なくとも、世の中にあふれているランキング本てみたい。

を鵜呑みにして、ランキング上位の病院に行っているうちは、患者が実績要件を変えることはで患者・一般市民によい病院とはどのような病院きない気がする。

ですかと聞くと、「病気が治る」、「無事退院（転院、施設に入居）できる」、「病気・症状の悪化指標を公開している事例として、Chapter.3 でもが止まった、ゆっくりになった」などの期待値の紹介した済生会熊本病院は主な指標はもちろ

高い、抽象的な答えが返ってくる。実のところ、ん、治療成績まで開示している（参考：済生会

病気が治るか、治らないかは、病院に来るまで

熊本病院 外科 診療実績 [19]）。また、聖路にある程度決まってしまっている。例えば、がん

加国際病院も、Quality Indicator（医療の質）をであれば、初診時の進行度合で、治療成績は2007 年から継続して開示。書籍も出版し、他大きく変わるため、単純な比較は難しい。よい病院の参考となっている（参考： 聖路加国際病

取り組み事例として、以前ブログ [18]でも紹介

院 Quality Indicator [20]）。他では、聖隷浜松

した全がん協が公表したがん 5 年生存率は、病院（参考：聖隷浜松病院 クリニカルインディ

患者背景をある程度考慮した比較になっておケーター [21]）、荻窪病院（参考：荻窪病院

り、A 病院と B 病院を比べられる可能性が高い

Quality Indicator [22]）など、積極的な病院に事例である。

おいては、非常に充実した開示を行なっていこのような指標を実績要件に入れることが難しる。

いことは重々承知しているが、患者の意向として、こういう取り組みを理解し、支えることが重「開示すること」が 1 つ目のステップであるなら要なのではないだろうか。患者の具体的なアクば、次は、「比較・評価すること」である。1 つ目ションとしては、まず、こういった指標を積極的にの開示している内容が明確な算定条件・前提

28

Meditur Insight

vol.1

条件に基づいているならば、比較・評価すること

価・公表等推進事業が挙げられる。下記表 6

で、よりよい病院というものが見えてくる。条件をには平成 22 年度～24 年度に採択されたグル揃え比較している事例としては、医療の質の評ープを示す。

平成 22 年度

平成 23 年度

平成 24 年度

独立行政法人 国立病院機構

社会福祉法人 恩賜財団済生会

社団法人 全日本病院協会

社団法人 全日本病院協会

全日本民主医療機関連合会

全日本民主医療機関連合会

社団法人 日本病院会

一般社団法人 日本慢性期医療協会

一般社団法人 日本慢性期医療協会

表 6 厚生労働省 医療の質の評価・公表等推進事業 実施団体 出所： [23] [24] [25]
例えば、国立病院機構であれば、各病院、同じ

誤ってしまう場合もある。そのため、読む側が注基準で評価・比較できるようにしている。指標に意しなければならないこともあるが、比較できる

よっては病院単独で決まるのではなく、地域の状態にあるということは、なぜ？という背景を考医療機関や施設との連携状況に影響を受けやえるきっかけになるし、何らかのアクションにつな

すいものもあるため、単純に比較すると評価をがることも期待できる。

急性脳梗塞患者に対する早期リハビリテーション開始率
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

図 20 国立病院機構 急性脳梗塞患者に対する早期リハビリテーション開始率
出所： [26]を元に作成

29

Meditur Insightvol.1

上記の脳梗塞患者に対するリハビリ実施は、早の医療は、国民皆保険制度、フリーアクセスで期に開始した方がよいというエビデンスも多く発あるがゆえ、患者側は、このような透明性の高表されている（参考： 脳卒中治療ガイドライン

い病院は「良い病院である」と評価することが、2009 [27]）。この指標だけで判断すれば、グラ

日本の医療の質の向上に寄与できる道である。

フの左側の病院は良い病院だし、右側の病院
は悪い病院である。

その上で、指標の比較により、具体的な成績が良い病院が、メジャー入りの実績要件を満たす

このように客観的な数値、指標により良し悪しをか、もしくは何らかの恩恵を受けるような制度が判断できるように努力している透明性の高い病できることが望ましい「患者視点」を反映した制院は、患者から見て『良い病院』であるということ度構築なのではないだろうか。

を強く意識することが非常に重要である。日本■適正な医療費負担による医療の質の向上
病院の透明性が高まってくると、病院の良い報酬は、医療行為に伴う原価に基づき点数が点、悪い点が客観的に見えてくる。良い病院、設定されてきたものが大半である。それゆえ費

良い医療サービスには、もっと費用負担してもよ

用対効果の議論をしにくい環境になっていた。

いと思う人がいるはずだ。医療費は高齢化と医本当の意味での「患者の声」が届く診療報酬制

療技術の進歩により年々増加しており、財政的度にするためには、病院・医療の透明性が不可な危機に繋がっている。どうやって医療費の増欠である。

加を抑制させようか、行政はあの手この手を考えているわけで、DPC/PDPS 制度も、効率的な「患者の声」が届く診療報酬制度に変わった場医療を促すことで医療費を抑制させる策のひと

合、医療の質の向上スピードが増すと考えていつである。ただ、医療費増加を抑制させようと取る。今は、感染防止対策加算のような、人員配

り組んでいる一方で、がん患者などに話を聞くと置とカンファレンス開催等の実績により、加算が「一生に一度のことと思えば、いくら払ってもよい

もらえるといった、ストラクチャーに対する政策から、良い医療を受けたい」「下手な健康食品

誘導的な診療報酬へのインセンティブが多い。

にお金をつぎ込むくらいなら、信頼できる医者にこれを、感染対策が取られ、結果、院内感染等面倒を見てもらい、お金を払いたい」といった声の発生率が低く抑えられたという評価・アウトカも聞く。患者が払いたいと思っても、一部の自由

ムに対し、報酬のインセンティブを与えることが診療を除けば、払う土壌が整っていない。そこ

できれば、質の向上に対し、より積極的に取り組で、病院・医療の透明性が高まってきたならむようになるはずである。この仕組みを有効なもば、それらの情報をもとに、患者が払いたい・評のにするには、患者が医療の質に興味を持つこ

価したい病院・医療に対し、診療報酬を厚くすとが肝ではないかと考えている。

るような議論ができないだろうか。これまで診療30

Meditur Insight

vol.1■かかりつけ医・在宅医療の重要性認識と、急性期医療の効率化進展
医療の質の透明性が高まってくると、ますますてみる。前出の国立病院機構の資料から、病その背景にある「病院の医療」だけではない部

院別の褥瘡の院内発生率分布を図 21 のグラ分が見えてくる。例えば、褥瘡の発生率で考えフに示す。

高齢患者（75歳以上）におけるⅡ度以上の褥瘡の院内発生率
8
7
6
病院数

5
4
3
2
1
0

院内発生率

図 21 国立病院機構 高齢患者（75 歳以上）におけるⅡ度以上の褥瘡の院内発生率
出所： [26]を元に作成

低い病院もあれば、高い病院もある。でもこれを評価をせざるを得ない状況が多くなってくるはそのまま鵜呑みにすることは危険である。例えずである。褥瘡ひとつとっても、どういった疾患

ば、ひどい褥瘡がある患者が近隣老人施設かで、患者家族はどういった構成といった患者背ら高い頻度で入院してくる、他院から転院してく景から、病院に入院する時点でどの程度の状る、といった病院は、自分の病院での取り組み

況になっていたのか、そして、病院に入院してか以前に、この指標は悪くなる可能性がある。この

ら適切にケアできているか、退院後、在宅や施ように、結果を鵜呑みにせず、自らの見る目を設で適切なケアができているか、すべてが一連養うことも重要であるが、何よりも、医療の質のとなり、褥瘡ができる。そのため、自分の病院の透明性が高まってくると、単独の治療行為や診質をあげようとしたら、関連する地域の医療シス

療行為ではなく、一連の医療システムとしてのテム全体をよくしなければならない。
31

Meditur Insight

vol.1

つまり、急性期の医療の質の透明性が高まると、かかりつけ医や在宅医療、慢性期病院といった急性期以外の医療にも、その効果が波及する。かかりつけ医や在宅医療を担う医療者とのコミュニケー
ションなどの重要性の認識が高まるであろう。

■おわりに急性期医療の質の向上は、病院が透明性を高め、患者もそれを理解する力と病院が透明性を高めることに対する適度なプレッシャーを与えることが重要である。透明性を高めることに DPC/PDPS 制
度を用い、アウトカムの向上させることに DPC 病院群の仕組みを用いることはできないだろうか。患者視点が置き去りになっている DPC/PDPS 制度、DPC 病院群は、病院経営のテクニックとして重要になりつつあるものの、真に価値のあるものに昇華させるためには、患者・一般市民が、まず現在の医療がどうなっているのか、もっともっと関心を持つことが肝要である。

32

Meditur Insight

vol.1

引用文献
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http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000025zci-att/2r98520000026eyh.pdf.
2. 厚生労働省 中央社会保険医療協議会 平成 22 年度第 7 回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分
科会. DPC 制度の概要と基本的な考え方. (オンライン) 2010 年 10 月 26 日.
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000uytu-att/2r9852000000uyyr.pdf.
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科会. DPC/PDPS の基礎係数について. (オンライン) 2012 年 6 月 20 日.
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002d7vj-att/2r9852000002d7zr.pdf.
4. 厚生労働省 中央社会保障医療協議会 平成 24 年度第 1 回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分
科会. 平成 24 年度診療報酬改定の概要（DPC 制度関連部分）. (オンライン) 2012 年 4 月 25 日.
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002909e-att/2r985200000290dw.pdf.
5. 厚生労働省 中央社会保険医療協議会 平成 23 年度第 6 回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会. 医療機関群設定の検討に係る集計結果（概要）. (オンライン) 2011 年 8 月 31 日.
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001ng4g-att/2r9852000001ngh4.pdf.
6. 厚生労働省 中央社会保険医療協議会 平成 23 年度第 10 回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分科会. 医療機関群の具体的な要件について（２）. (オンライン) 2011 年 11 月 30 日.
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001wkia-att/2r9852000001wkpn.pdf.
7. 厚生労働省 中央社会保険医療協議会 平成 23 年度第 9 回診療報酬調査専門組織・ＤＰＣ評価分
科会. 医療機関群の具体的な要件について（２）. (オンライン) 2011 年 11 月 7 日.
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001u23a-att/2r9852000001u27t.pdf.
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2013 年 1 月

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