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神経心理学

第13巻第1号

騒第20回日本神経心理学会会長講演

Alzheimer病者の世界

一

精神医学の立場から一田火彦＊

要旨 Alzheimer病者の痴呆に基づく精神世界の特徴を視覚認知機能を通して検討した。画像的にみたAlzheimer病者の脳障害は後方連合野に強く，さらに頭頂部，前頭部，側頭部に広がっており，本病の痴呆はこれら広範な脳部位の機能変化によって出現する症状群と考えられた。またvision

analyzerを用いた視覚機能検査ではBalint症状群類縁の所見とともに視覚表象の脳内操作障害を認めた。これらの結果からAlzheimer病者の視覚世界は不鮮明，平板的，限局性，拘束性で象徴性に乏しく，病者の生きる世界は虚構であり，虚実未分化な症状が生じると推定された。
Key

神経心理学

13

6−13，1997

Words：アルツハイマー病，痴呆，視覚失認，視覚世界，精神世界
Alzheimersdisease，

dementia，

visualagnosia，

visualworld，

mentalworld（OC）から第二次視野（OB，はじめにOA，TEO）を経て最も高次の視覚野（TE）に到達し，そこから内側に位置する扁桃核複合体と海馬に伝人にはそれぞれの精神世界があるが，その世界形成は外界情報の意識化から始まる。この外え」られる。Alzheimer病ではかかる経路にと内，いわぽ他者と自己との関係ははなはだ哲相応したように病理的変化が強調されており，学的な問題であり同時に認知科学の中心課題

松下（1986）の示したAlzheimer病脳の病変でもある。特に視覚についてはDescartes，Berkeley（1704）以来哲学的に論じられ，近年は認知科学的に詳細な検討が加えられてい分布はほとんど視覚経路に一致しているようにる。このような歴史的過程を踏まえて，本講演

べたAlzheimer病者の頭部SPECT検査ではではAlzheimer病者の視覚に焦点をあてながらその精神世界を次のような内容一視覚経路まず頭頂部に，病期の進行とともに前頭およびみえるのである。

かかる病理所見に対応するように継時的に調側頭部にも血流低下が見られる（中野，1991）。

MRIでは同じ部位の萎縮を見るが，皮質・自質の両者を分けて分析したところ両者ともに継時的に増強する萎縮のあることが認められとその障害，視覚認知障害，視覚世界，精神症状とその解釈一により考察することとする。
1

視覚経路とその障害た。この所見を病初期と進行期に分け，皮質，視覚の中枢経路についてはMishkin（1983）

白質のそれぞれの部位で，萎縮の度合いを3の説明のように「視覚情報は第一次視覚野段階に分けて調べた結果を模式化して示すと，1996年12月13日受理
The

MentalWorldofPatients

withAlzheimer

sDisease：FromtheViewof

Psychiatry＊札幌医科大学神経精神科，Naohiko Takahata：Department of Neuropsychiatry， Sapporo Medical（別刷請求先 〒060 札幌市中央区南1条西16丁目 札幌医科大学医学部神経精神科 高畑直彦）
6University1997年37戊ヨ25日ペ⁝

ヒ＼＼ー〆

イi記史

ノー＼

歴

憶
合度が多くなる。進行したAlzheimer病では速度分布のパターンは再び幼少期に似た傾向となる。かかる眼球速度分布の意味は不明であるが，神経機能の幼児化現象の一つと解釈するこi）∈合ともできよう。

2．注視時不随意眼球運動＝固視微動
正常者で一一点を見つめた場合にみられる固視：）…

一対
図1

bottomupとtop微動3成分の中のdrift成分にfractal次元解析を施行したところカtス成分のあることが確かめられた。Aizheimer病者ではこのdrift成分のfractal次元が正常者に比べて低下する象（Yoshimatsu，1992）。ただ正常者でも薄暗く視覚認知した状況の場合にはfractal次元が低下するのdownの照合過程により成立するで，病者では正常老の薄明の世界に似た，ややSPECTと同じようにやはり特定部位，特に後鮮明度の落ちたぼんやりした視覚世界になると方連合野と前方連合野に相当する部位が強く萎推量できる。

3．線画追跡縮していることが示された（宮沢，1992）。

ところで視覚情報は情報の整理統合というbottom up機能を経て表象化し，さらに既知の情報を活用するtop down機能に基づく表象動するが，病者では動きが限定して不自然に停と照合されると考えられている。このいわぽ接留する。

随意的眼球運動として単純な線画追跡をさせると，正常者では停滞もなくスムースに視線移

点的な認知複合の過程で，bottom upとtopdown機能は互いに照合を繰り返しながらより深く意味ある認知を形成すると考えられるが4．指標探索

指標探索はやや込み入った判断や計画が必要となる検査である。具体的には丸，三角，四角（図1），明らかに後方連合野が侵されているの3図型を多数混在させてその中の特定図形，Alzheimer病者ではこのような照合機能が著

例えぽ丸を探索させると正常者では要領よくいしく侵されているように推測される。

わば戦略的に視線が移動するが，病者では局部II的に特定図形に停留固着し，また探索移動の場

視覚認知障害合にも全体を見渡した戦略も窺えずその場的な視覚中枢経路の損傷されているAlzheimer

探索にみえ，判断にも障害を来たしていること

病者には視覚障害の存在が想定されるため，ATRと新しく共同開発したvisionを窺わせる。

analyzer

5．模写により検索をおこなった（藤井，1989，1991）。

判断にさらに行為を加えた場合として模写時

本機は赤外線強膜反射方式で微細な眼球運動のの眼球運動を検査した。具体的には花の絵をみ軌跡と滞留時間が細かく表示できる。検査内容

せて模写させると，正常者では視線は原図と模は眼球速度分布，固視微動，線画追跡，指標探写図の間をきれいに往復運動するが，Alzhei−

索，模写，奥ゆき知覚，座標系の統合機能など

mer病者では視点は模写図に集中し，視線のである。

動きも原図に届かず模写図周辺に固まり短く往1．眼球運動速度分布復する。このように認知と行為が複合した検査

サッケードの場合の眼球速度分布を％表示しの場合に障害はよりはっきりと現われる。さらてみると，幼年期には高速度が多くかつ速度分に奥行きのある立方体模写について分析したと布が分散しているが，成人になるとともに低速ころ（図2，図3）注視点の固着と同時に筆順
78

神経心理学

上段：注視点および視線の軌跡

第13巻第1号

一．．−J

1°（注視点：100msec以上、視線軌跡：50deg／sec以上を表示）

上段：注視点および視線の軌跡s

下段：注視点の分布（33msec以上を表示）

図2

構成課題遂行時の注視点と視線の軌跡

正常群

67歳

下

女性例（U．↑．）（文献9）より）

のみだれ，形態把握の拙劣化，さらにはclosinginといわれる模写図の原図への接近，つい，紳…

■．には原図上のなぞり書きもみられた（緑川，＿＿le

下段：注視点の分布（33msec以上を表示）

1966）。

図3

6．奥行き知覚

構成課題遂行時の注視点と視線の軌跡

アルッハイマー群

網膜における二次元像は三次元的に認知され58歳女性例（C．K．）（文献9）より）るが，この三次元知覚は生理的には奥行き知覚として検討される。ここでは眼球の輻藤を測定合され，対象はより立体的，現実的，合目的的することにより奥行き知覚を調べた。病者では一般に両眼の輻藤が判然としなくなり，奥に認識されると考えられる。

行き知覚に強い障害のあることを示しているの照合と統合の機能障害を検査したが（内海，（Uomori，1993）。

7．座標系の統合投稿中），具体的にその一例を示すと2物品
一一 円錐と球一，及びこの二つをいろいろな観察者はまず光情報に基づく要素的表象を統方向から撮影した写真をみせ，モデルにマッチ

Alzheimer病者におけるかかる座標系表象

upとする写真，および対面方向から見た場合一一すし，情報認知は観察老中心座標に基づくと考えなわち脳内でイメージをローテーションした場る。一方対象を眺める場合，目に触れない隠れ合一の写真を選択させると，特にローテーた線や構造は経験的知識によって補われ，完成した三次元認知が成立することとなる。これをション課題では病初期から成績が低下している。このような簡単な検査で証明される脳内操topdownとするが，対象の原図的構図が先立作能力の低下はAlzheimer病者の照合能力のつ表象となるので事物中心座標に基づくとす低下，すなわち認知機能の基本的障害を示すよる。この両座標による表象は脳内で照合かつ統うに推定される。

合して認知するのでこの段解をbottom

8

9

1997年3月25日

以上のAlzheimer病者の視覚認知障害をまとめると，注視時の不随意眼球運

lnitial動からは視覚の鮮明度の低Representation下，随意眼球運動からは視線で示される関心領域の限Vlewe「・Centered
Representat｜on

定・停留化，さらには視覚と行為の統合性の障害，あるいは座標軸変換にみる脳内操作機能の障害等を認めObject

ObjectCentered
Rep「esenta50nRecognltionUnitsることができる。

III視覚世界
Name

視覚世界とは視覚表象の（SpeechRetrleval
Outputしexlcon）世界であり，視覚表象については同一対象でも各人各様の表象が生じ，それに応じて異なる世界が現われてくるという難しさがある。

spokennarae

図4 AWorking Model of Object Recognition（Adaptedfrom

EllisandYoung，1988）（文献2）より）Merleau−Ponty（1966）は，とりわけ画家の視覚には物の本質を捉えて表現と見ることができるのである。例えぽ卓上の小できる独特な能力が宿されていることを説き，さな壼とその周囲の3人の人物を描いている

特にCeznanneが奥行き表現に優れているこ

Vuillardの絵では，とを示した。

部分の壼だけを，あるいは手前の大きな人だけをみることとなろう。壼に関心の向く場合は壼ある美術展に展示されていたVuillard（1895）の作品でe＊Alzhein℃r病者では明るい以外はみえなくなると解釈されるのである。

Cezanneと対照的に奥行きを極力排して表現している。ぼんやりした色彩また対象への関心は注視となる。言わぽ関心で輪郭の不鮮明なボーとした作品であるが，こと注視もまた一体的関係にあるといえよう。精の絵画にAlzheirner病者の視覚世界が想像さ

神性注視麻痺は視線が対象に固着することを指れてくる。Alzheimer病者の世界は奥行きがすが，それは関心がこの対象に拘束され，不動乏しく同時に鮮明度の落ちた視覚世界であり，になるという精神生理的現象であることを示している。絵画で見ると壼から人へという視点のこの絵にあるような世界と思われるのである。

一方病者の眼球運動検査では眼球運動の停移動も，人が何をしているかなどという認識の留，固着，対象周辺への無関心，描画行為の拙展開もないことになる。一般的に病期の進行と劣等が見られるが，これらをまとめるとBalint症状群になると解釈される。この症状群は視覚ともにこのような病者の精神性注視麻痺は強くなるので，視点ははなはだしく限定固着し，同性注意障害，精神性注視麻痺，視覚失調を特徴

時に周辺世界への関心も狭小化すると見なされとするが，特に視覚性注意障害は視野障害ではる。末期には病者は極小の固定した視覚ならびなく，注意の広狭，強弱によって定まるスポッに精神世界に生きることになろう。

トライト的な注意障害であることは重要である。換言すると心視相関ないし心視一一如的症状

さらに座標系について見るとEllis andYoung（1993）が示している図（図4）ではであり，心の変調がそのまま視覚に表現される

観察者中心座標の表象は事物中心座標の表象と
9

10

神経心理学照合され，さらに言語的統合過程を経ることと第13巻第1号

症状群は脳内照合機能の障害に基づくとみるとなる。Aizheimer病者ではこの過程がそれぞ考えやすく，次の健忘，Korsakow症状群はれの段階で寸断されることとなるので，いわぽ記銘記憶障害と，最後の価値世界崩壊，自発性

top

up機i能欠如症状群は意志発動，判断障害と深く関係すが調節されることなく活動することになろう。
そこでは視覚入力情報は十分に立体的に構築さると見られ，これらはそれぞれ頭頂葉，側頭葉，前頭葉が主に関与する症状と見ることがでれることなく，時間的に見通した動的構造とはならず，視覚行為も刹那的で反射的になることきる。進行したAlzheimer病では脳の障害部位がこれらの3領域にまたがっているので，おが推測される。換言するとtop

おまかにe＆down機i能がなくなり，bottomdownに含まSchelierの痴呆類型が全体的に関れる対象の影の部分，隠された部分への把握や与してその世界と症状を形成すると考えられ推測はなくなり，象徴的意味づけも消失する。

る。

いわば対象の一部，あるいは表面のみが直接的

他方室伏（1984）は老年痴呆の臨床的特徴かに表象される独自の視覚世界が現われてくるこら単純痴呆型とKorsakow型を分け，とりわけKorsakow型の存在に注目して「原本的な存在不安」と関連した嘘構の世界に安住すととなるのである。

IV精神症状とその解釈る」姿と捉えている。視覚生理的にみて時間，一一 虚構世界と虚実融合一空間，象徴性が色槌せ，精神内界的に意志，意以上の所見を基盤にAlzheimer病者の精神欲という能動性も，反省，批判，予測と言う判症状を解釈することとするが，最初に病者の生断も，話の脈絡すらもなくなった世界は確かにきる世界を推量し，その後1．作話と妄想，2．

刹那的，横断面的で精神主体の喪失した虚構の人物誤認と鏡現象，3．人形現象と異食症，など世界といえよう。の特徴的症状について考察することとする。

この虚構の世界ではこの世界独自の症状を呈

ごく一般的にAlzheimer病者の精神症状はすることになろう。視覚生理的に見てきたこと健忘から始まり，知的荒廃が進んで痴呆化する

からいえぽclosingと見られている。その初期過程では健忘やH常の能力低下に対して悩む時期があり，存在不安近接する。ここで第三者にとっては原図が実像を基底にもつ世界と見られるが，ここからいわう。さらに両者が重なり「なぞり」の成立したゆるうつ状態を呈することが多い。一般的にこのうつ状態は知的退行とともに次第に情動的深場合，虚実の区別はなくなり両者の融合が生じることとなる。虚構世界に生きる進行したみが乏しくなって仮性うつ病とみられるように

Aizhelmer病者はこのように虚実融合した状なり，さらに身体苦訴へと凝集して心気症に変態を呈することになるが，原図と模図が接近すin現象では原図と模図がであるが，病者にとっては模図が実像であろ容して見えることも多い。一方，知的に現実処る場合を考えると虚実の混合する時期があり，理能力が低下して作話が現われるが，これも見虚実混合した症状を現象してくることが想像が方によれぽ現実に避けようのない不安の意識化できよう。

を回避する一方法ともみえてくるのである。

1、作話と妄想かかる状態を経て知的退行が進むと痴呆と称

Alzheimer病者の作話について，室伏（1984）

せられるがこの痴呆の内容も詳細に見ると極めはその成立に虚構的加工と直観的加工が働くとて複雑である。Scheller（室伏，1984より引説明している。また「会話性の作話」という表用）は空間世界解体症状群，失象徴症状群，健現をとっているが，越賀（1982）も痴呆者に現忘性痴呆，Korsakow症状群，価値世界崩壊

われる作話は断片的，無性格で病前性格との関症状群，自発性欠如症状群の6亜型を挙げてい連性がなく誘導性作話であり，アルコール依存る。ここで最初の空間世界解体症状群，失象徴者におけるKorsakow症状群では自発性作話

一 10一

1997fti

113月25日であって区別されるとしている。

この作話には現実が程々に入り込み，真偽の判断が難しいことがあるが，病者の妄想でも類人似性を見ることができる。被害妄想では加害者

作話

現実と空想

妄想

現実と観念

∫／天物誤認、身内と他人は近親者や嫁であり，一般的に見知らぬ他人で自己と他者はない。よくみられる物盗られ妄想では盗られ物るものも財布であり記念贔であって極めて日常入形現象的で具体的である。これらの人物や対象は経過生物と非生物
食生勿とヲド食物とともにより限定縮小する傾向があるが，内容を見るかぎり状況が関与していて心因反応的で

ec

5

虚構の世界と症状もあり，こだわりの程度は異なるものの作話と2．人物誤認と鏡現象在になり，不安，恐怖をもたらす。Alzheimer
病者ではいわぽ「自己・他者」とでも言える融

Alzheimer病者における人物誤認，家族否合体となり，関心はこの新しい存在に固着す類似の構造を示すように見えることが多い。

認は珍しいことではない。室伏（1984）は痴呆る。鏡像は自立する生命的存在となり，多分わ老人の態度からjamaisvuの両者がずかに残る自己への記憶は鏡像を親しい相手とみれるとし「未知・未視の人には違和感，スト認めることとなって挨拶を送り取りとめない会

レソジャー感をもち，時にかかわると困惑や疑話をつづけることとなるのであろう。それは病惑を持ったりする。既知・既視の人は幼なじみ者同志の会話である偽会話（psudodialogue）であったり，家の近所の茶飲み友達の名前との発展ともとれる現象である。

vu，

d6ja

3．人形現象と異食症なったり，兄嫁であったりし，多少の諦いはしても信頼しあっている仲間感のようなものを感人物誤認にしても鏡現象にしても，そこにはじて行動をともにしている」と述べ，さらに「彼らには生活史的に連続した境界鮮明な自分がないようで，断片的で不確実で周囲から簡単「生きている人」に対する関心がある。人形と食物についての誤認は，多分より進んだ「物にに影響されてその気になり，自分に相手を投影対する認識」の変化といえる（図5）。このう
ち人形現象はよく見られるが，ここには生命的しているようなふしも認められ，そのような結判断が交錯する。病者は形態的側面から人形をびつきの同類感がこれらの老人に目立ってい幼児として生命が宿るかのように扱う。作話とる」と記載している。ここには自我が主体性を同じように人形は直観的，虚構的加工を受けて失い，被影響性の高まった状態が示されているそのままに生気を宿した赤子としてあやされるが，「自分に相手を投影する」ということは注目こととなるのである。

される表現であり，自己主体がなくなって鏡的人形のみならず，一般的に私どもが見るもの存在になったことを意味しているようである。

はそれぞれが独自の意味を備えている。この意

Alzheimer病者では自己の鏡像に絶え間なく話し掛ける鏡現象といわれる状態も見られ味が混乱し，例えば食物でないものに食物としる。似た状態は幼児で鏡像段階として出現し，乱することになる。変わった事例経験として，分裂病者でも対鏡症状として見られる。鏡像段

一 人のAlzheimer病者が手あたり次第に紙を階とは6−18月の幼児の自我意識の出現過程で食べるようになり遂に食道にトイyット・ペー

鏡に関心を持つことをさし，無邪気な興味が自パーを詰まらせて食道鏡で除去することとなっ己像を客観化するように発展して自我が形成さたが，同じ病棟の他の一Alzheimer病者も前れていくと見るのである。分裂病老の対鏡症状者の真似をして紙を食べるようになった。室伏では自己の鏡像は気味悪く相貌化して他者的存の「他者の自己への投影」という現象が異食症ての意味が与えられるとき食行為そのものが混

一一

11一

12神経心理学

第13巻第1号

5）川人光男，行場次朗，藤田一郎ら：視覚と聴覚．

岩波書店，1994，

pp．28−32

6）越賀一男：作話症．大脳病理と精神病理のあいだ，金剛出版，ヱ982，pp．37−50

7）松下正明：Alzheimer病の形態的特徴．臨床
ネ申経26；1283−1286，

8）Merleau−Ponti

1986

M（1961）：（滝浦静雄，木田元訳）眼と精神．みすず書房，1966，pp．251−3019）緑川由紀，深津亮，高畑直彦：アルツハイマー
図6

痴呆の世界

病にみられるclosing−in現象について一描画法および眼球運動の定性的研究一．精神経

痴呆の世界は虚構であり虚実混合の症状を呈する誌として如実に現われたように解されるのであるが，この二病者で食物の意味把握が混乱してい

98；151−169，196610）Mishkin（1983）：酒田英夫，安西祐一郎，甘利俊郎：脳科学の現在．中公新書，1992，p．29

ることについては，進行した虚構性の標徴になに引用るように考えられるのである。

以上Alzheimer病者の視覚世界を通して精神世界を窺うことを試みたが，その世界は現実

11）宮沢仁朗，深津亮：アルツハイマー病のMRI
画像とその意義について一定量的解析と臨床像の変遷過程を中心に．老年期痴呆研究会誌性の乏しい，いわぽ虚構の世界である。現実と6；39−47，

1992

この虚構の世界の接点で，人と物についての認

12）室伏君士：老年期の精神科臨床．金剛出版，

知は直観的，虚構的加工を受け，病者は虚実の198413）Nakano

混合した非現実的で奇妙な症状を呈するように見えるのである（図6）。

N，

Miyazawa

al：Longitudinal
neuropsychological

本講演は教室の研究を基盤に，室伏君士先生の著書から貴重な示唆を受けて構成しました。ここに深く感謝い

tiaof

たします。

OceanianJ，

Murakami

of

IMP

SPECT

changes

in

the

study

Alzheimers

Congressdisease．8thof

S

etanddemen・AsianNeurology，andTokyo（Abstrcts）；236，1991

文
献1）Berkeley G：An Essay Towards a New
Theory of Vision．1704（下条信輔，植村恒14）15）Uomori一一郎，一ノ瀬正樹訳：視覚新論．動草書房，1990）
2）EllisOYoungeditedE，Agnosia，inbyK，

OxfordClinicalzheimerdiseaseYamadaindepthpatients．

Metin

Al・IEICE

TRANS

E76−D；963−973，1993

マー病における視空間認知障害一とくに心的操作について一、精神経誌 投稿中
17）Vuillard E：エユーヨーク近代美術舘展カタ

Valensteinpress，1993，

ログ（高階秀爾，本江邦夫監修）絵（1893）p．
54，解説，pp．140−142，1996

18）Yoshimatsu
et91；760−769，

19894）藤井充，深津亮：アルツハイマー病の視覚情報処理過程の解析．神経心理S，

shift

Neuropsycho−

p．2263）藤井充，深津亮，相沢裕二ら：Alzheimerの神経心理学的研究；vision analyzerによる視覚情報処理過程の検討．精神経誌

gaze16）内海久美子，深津亮，林秀一一郎ら：アルツハイ

KM，University

Murakamiofsより引用

cognitiveAW：Human

Heilmam（1956）：12）

al：Analysis

INF＆SYST
AW，neuropsychology．

logy，

Scheller

7；121−132，1991

一 12一

H，

ai：Fractal

Yamadadimension
eye

M，

cular

miniaturenentsofIEEE

proceedings；8仁83，1992

pateints

movementwith

Murakami

analysis

ofdrift

AlzheimersSbino・compo−

disease．

13

1997年3月25日

−

from

theview

Naohiko
Department

Visionhaveofawith

MRA

University

been

consideredofimages．

Basedrelationship．

Imagingofsuffering

Alzheirner

mindandlobe，

visualagnosia．

visualandhave
from

SPECT

parietalpatient

Takahata
Medicalmorphologica｝andthepsychiatry一

Sapporoandsymptoms

isAnalysis

revealed

disturbances

revealedfunctional

which

ofof

Neuropsychiatry，

close

patients

d輌seasemental world of pat輌ents with Alzheimer，s

The

aa

the

brain

as

remarkableofvulnerable

site

by

analyzer

visuospatial

theevokingindisturbance，

visualvisualdiseasesalteration
vision

toa

world

of

the

plain，

andsomehow

asymbolictalworldachaotic

mixtureexperiences，

such

as

一 13一

wasconstricted

one，patientofrepresenting

confabulation

sowasand13；6−13，1997）

findings，

thecharacterizedan（lthat

constrained，

theconsidered

realistic

relatedof

to Balint s syndrome
menon、
intracerebral manipulation（Japanese Journal of Neuropsychology

thethesepatientvague，

of

on

men・
tobeandunrealistic

specific

symptoms

themirror

pheno−