184

神経心理学

第13巻第3号■イブニングセミナー

認知リハビリテーション

一記憶，注意の障害について一

鹿島晴雄＊

加藤元一郎＊＊

吉益晴夫＊

要旨：記憶障害や注意障害に対する最近の認知リハビリテーションの方法につき紹介した。記憶障害に関しては，領域特異的な知識の学習，運動によるコード化の利用，痴呆の認知リハビi）テーション（見当識訓練），メタ認知の改善の四つの方法につき概観した。

また筆者らのコルサコフ症候群を対象とした領域持異的知識の訓練を紹介した。慢性期アルコール・コルサコフ症候群患者5例に対し，顔写真を用いて病院スタッフ名という領域持異的知識の獲得訓練を行った。顔写真・名前連合の反復学習訓練を週1回，6ヵ月間施行した結果，人名想起数の有意な増加を認め，訓練終了1年後でも効果が維持されていた。しかし他の学習課題の成績には訓練後に有意な上昇を認めず，領域特異的な認知リハビリテーションの効果は記憶全般には汎化しなかった。注意障害に関しても，直接刺激法，行動的条件付け法，戦略置換法（言語自己教示法など）につき述べた。

神経心理学
KeyWordS

13；184−189，1997

l認知リハビリテーション，記憶障害，領域特異的知識，注意障害，アテンション・プロセス・トレーニング
cognitive

rehabilitation，attentional

1disorder，

mnestic

Attention

disorder，Process

domain−specificknowledge，Trainingが実施されつつあるが，これらのリハの妥当性

はじめにや有効性の検討は今後の課題であり，またその近年，認知リ・・ビリテーション（cognitive

理論的基盤に関してもなお資料は乏しく，試行rehabilitation，以下，認知リハ）の名のもと錯誤の状態にあるといってよい。本稿では認知に，従来よりの失語，失行，失認にとどまらリハにおいて比較的多くの検討がなされている

ず，注意，記憶，遂行機能などの高次脳機能障記憶障害を中心に概観するとともに筆者らの経害のリハビリテーション（以下，リハ）の試み

験を紹介したい。

が盛んになりつつある。遂行機能も1983年のcognitive

rehabilitation

IIの発刊に続きいく

記憶障害のリハビリテ…■ション

1．最近の記憶障害のリハビリテーション

つか刊行され，またわが国においても研究会（加藤ら，1996）（認知リハビリテーション研究会）がもたれている。現在，多くの病院や施設においてさまざ従来，記憶障害のリハとしては，より直接的まな認知機能の障害に関するリハのプログラムな記憶力の訓練である反復訓練や視覚イメージ

1997年8月20日受理
Cognitive

RehabilitationforMnestic＊慶鷹義塾大学医学部精神神経科，HamoandAttentional

Kashima，

University School of Medicine＊＊ 東京歯科大学市川総合病院精神神経科，Motoichiro
Hospital，Tokyo（別刷請求先Dental

〒160

Karuo

Disorders

Yoshimasu：Department

Kato：Department

ofofNeuropsychiatry，Neuropsychiatry，College

東京都新宿区信濃町35

慶鷹義塾大学医学部精神神経科
一 28一鹿島晴雄）

Ichikawa

KeioGeneral185

1997年9戊弓26E｜

法や言語的戦略などのいわゆる記憶術を使用す症で保たれていることから，手がかり漸減法

る内的記憶戦略法，外的手段により記憶障害を（method代償する外的代償法などが行われてきた。しかている（1986）。彼らは健忘症例にコンteofvanishingcues）なる方法を用い＝L一し，記憶訓練効果が日常生活行動に汎化しないタの操作語彙の習得を試みた。まず単語の定義ことや，記憶代償のための手がかりの自発的使が示され，それに対する言語性の反応が求めら用がしぼしぼ困難であるなどの問題点があった。またこれらの訓練法を適用しがたい重度のれる。その後，正答が得られるまで，想起すべ健忘症例も少なくない。近年，これらの問題点

ら漸次増力目していく。次いで前の施行で正答しをふまえ新たな記憶リハの試みがなされていた文字数より一つ少ない文字数の手がかりが与る。以下ではそれらを紹介する。

えられ（vanishingofDomain−Specificcues），同様iに正答が得らandれるまで続けられる。Gliskyらは，この方法

Knowledge）

により健忘症例が20〜30項目のコンピュータ語

1）領域特異的な知識の学習（TeachingAquisition

き単語を構成する断片（文字）が語頭の文字かさまざまな記憶訓練の効果は訓練課題に特異彙を獲得しうること，またその学習効果が6週的であり，現実生活での種々の情報の記憶や想間後も維持されたことを報告した。彼らは同様i起の能力は改善しないことが多いとされている。Gliskyら（1986）は，従来のさまざまなの方法により，頭部外傷例が読み込みや保存などのコンピュータの操作の学習が可能であり記憶リハの成績を検討し，記憶機能全般の改善（Glisky

よりも日常生活において実用的意味をもつ特定間維持されること（Gliskyetal，1986），その効果が7〜9ヵ月
etal，1988），またの領域の知識（領域特異的な知識：Aquisition

1例では会社で実際のコンピュータ入力が可能ofとなったこと（Giisky

Domain−SpecificKnowlege）の獲得と維etal，1987）を報告して持の促進を目的としたリハがより重要であるこいる。この方法は，他のさまざまな技能の獲得とを強調している。確かに健忘の中核症状は新にも応用可能であり，記憶のリハにおける有力たな情報の学習障害であるが，周囲の環境に関な方法といえよう。今後，獲得すべき知識の拡連した特定の事実や知識は獲得しうることは指大（専門的作業や家事の知識など）や日常生活摘されてきた（Cermak，1976；Jaffe

行動への汎化等についての検討が期待される。

1975；Dolanetal，1977；Siedeletetal，2）運動によるコード化の利用（Motoral，1979；or

Wilson，1982）。筆者らもコルサコフ症候群に

UsingMoveraentasa

Mernory

CodingAids）

この方法は健忘症例における運動記憶（mo・おいて病棟職員の名前の記憶訓練を施行し，新たな人名の記憶が可能であることを確認していtormemory）ないし手続き記憶の保持（Bro−る（吉益ら，1996，次項参照）。しかしながoksetら，これらの報告では獲得される知識は単純でするものである。例えぽ，Powell（1981）はBird という名前を記憶させる際に，その名量的にも少なく，その知識も実行に移されな

al，1976；Cohenetal，1980）を矛‖用かったり，他の日常生活上の行動に汎化しないを象徴する動作（両上肢をばたぽたさせる）もという問題がある。筆者らの検討でも，病棟内記憶させ，その動作の再生を手がかりとして名生活の若干の円滑化が認められたものの，人名前の想起を行う方法を提唱している。この動作の記憶以外の全般的な記憶能力や前頭葉機能他を手がかりとする名前の記憶訓練では，視覚イの認知能力には変化が認められなかった。

メージ法にならい名前をいくつかの名詞に分解

最近，Gliskyら（1989）はこれらの問題をしたり，名前に特別の意味付けをした後に，動考慮し，従来の記憶リハの方法とは異なる＝ン作を記憶させるという方法も行われている

ピュータを使用した領域特異的な知識の獲得訓（Wilson，1987）。例えぽ，名前のSue練を報告している。彼らは手続き記憶とfrag−eatament

動作が用いられる。またMoffat（1984）は，completionなどのプライミングが健忘

一 29一

soupの，Rosにはsniffingにはroseの186

神経心理学

健忘症例の単語学習訓練において，例えばり動かす動作

・赤ん坊

第13巻第3号

揺報の提示，混乱した行動の訂正・適切な行動ののように動作を加促進・リハーサル・強化，記憶障害の改善のたえると想起数が有意に増加することを報告してめの方法（援助）の提示，から成る（Hanley，いる。さらに健忘症例以外でも，McAndrews

1986）。具体的には，患者に，自分は誰である（1991）は前頭葉損傷例における時間的順序の障害が，患者が物品名を記銘する際にその物品か？

われていることは何か？の使用を合わせ行うと著明に改善することを示訂正する。また日時や場所の情報を与える。患した。これら運動による記憶学習の増強は，健者にはリハーサルが勧められ，また治療者や他忘症例における手続き記憶の保存に依拠した試

患と話し合うことが求められる。

患老に話しかけているのは誰か？

今行などについて質問しみである。しかしそのリハへの応用に関しては見当識訓練には，24時間見当識訓練として知なおいくつかの間題がある。全ての健忘症例がられるInformal

この認知的スキルを獲得できるわけではなく憶の課題にはさまざまなものがあり，比較的純かクラスルーム見当識訓練と称されるFormal
ROがある。これまでの検討では， Informal
ROのみでは効果が得られないとされ（Zepeiin

粋な運動性学習，視空間性学習，問題解決能力

etなどの異なる過程が含まれている可能性があるは治療者が患者と接触する際にROに基づいた（Harrington

質問や訂正などを行わないことが指摘されてい（Buttersetal，1985），またいわゆる手続き記

etal，1990）。手続き記憶自体の定義が困難であり，むしろこの用語は健忘症例

ROと見当識訓練グループとal，1981），その理由としてInformal

ROでる。他方，より治療構造の明確なFormai

ROが学習および想起可能な運動性，知覚性，認知では見当識の改善が報告されている（Greene，性のスキルを指しているのではないかという批

1984；Hanley，1986）。また言語的情報でなく判もある（Beatty

適切な目印を教示し病棟内の道順を教示するRO（Ward Orientation Training）も有効で

etal，1987）。さらに，日常生活上の訓練という観点からは，実際の生活上のスキルに類似した課題であるほど，その課あり（Gilleard

題は陳述記憶と手続き記憶の両者の過程をよりHanley含むであろうことも留意すべきであろう。これ

憶戦略との組み合せも推奨されている。例えぽらの問題はあるが，健忘症例がある種の運動なKurlychek（1983）は，初期のアルツ・・イマー

いし問題解決課題の学習が可能であることは事型痴呆例においてアラーム時計と日課表のetetal，1981；Hanley，1981；al，1981），さらにはROと他の記実であり，このことを利用した記憶のリハは今チェックの教示を組み合せ改善をみている。わ

後大きな注目を集めていくものと思われる。

が国でも本田ら（1992）はROとAttention3）痴呆の認知リハビリテーションー見当識言jlWa（RealityOrientation）

見当識訓練（RealityOrientation，ProcessTrainingを組み合せ痴呆老人のリ・・を試みている。

RO）でしかしROの効果の行動障害全般への汎化には，見当識や周囲の環境に関する情報が教示さ関しては意見は一致していない。例えばHol・れる。本訓練は長期入院の痴呆症例に対し刺激

denら（1979）の研究ではFormal ROの後の行動上の変化が記載されているが，Hartらを与え看護者の対応の援助を目的として開発されたものであるが，最近では高齢者の認知行動障害を改善し，混乱した行動を修正するために（1985），Goldsteinら（1982），用いられている。また入院痴呆症例の他，頭部たFormal

外傷例やデイケアの患者にもその適応が広げら較検討をみても，改善がみられたとするものとれている（Corrigan（Brooketal，1985；Greeneal，1983）。見当識訓練は，etN常P的なコミュニ

Woods（1983）の報告では訓練の汎化は認められていない。まet

ROと社会療法や作業療法との比
al，1975；Hartetai，1985；Wo−ods，1979），有効性が確認されなかったというケーションや特別の学習項目を含んだ新しい情もの（MacDonald

一 30一etal，1978；Voelkel，1978）

187

1997年9戊ヨ26ξiに分かれる。現在までのところ，FormalRO

週1回，6ヵ月間実施した。領域特異的知識とは一般的な意味では治療効果があるといえるが，他の認知行動障害への汎化が限られ，他のスタッフの顔写真を利用した反復訓練を行っ治療法と比較して明らかな効果が確認されていた。使用した顔写真は25枚（20枚はアルコールないことが問題といえよう。

治療専門病棟スタッフ，5枚は他の病棟スタッして病棟スタッフ名を覚えることを目的とし，

4）メタ認知（Metacognition）の改善

フ）で，裏面には名前が記してある。毎回，訓健忘症例では記憶障害の存在や程度を自覚していない場合があり，それと記憶戦略の使用障

練の始めに顔写真を1枚ずつランダムに提示し名前を想起させた。想起ができない場合は写真害やリハ効果の汎化の欠如との関連が指摘されの裏の名前を読ませて記銘を促した。ている。近年，この記憶障害に対する自己評《評価》訓練効果は毎回の訓練の最初に行われ価，いわゆるメタ認知を改善しようとする試み

る想起課題（1週間後の遅延再生）の成績で評価が開始されている。例えぽ，Vromanら（1989）した。しかし顔写真・名前の連合の記銘は可能

は，検査課題上のメタ認知の障害を，実際の成でも実際の人物を認識しえない可能性も考慮し，績との差をコンピューターによりフィードバッ

リハプログラム終了1週間後に，写真のスタックすることにより改善しようと試みている。記フが患者に会い自分の名前を尋ねた。また効果

憶戦略の自発的使用の障害に関しては，戦略の利用のために頭字語（acronym）を教示するの持続をみるためにリハプログラム終了1年後にも同じ写真による人名想起を行った。いずれ試みが報告されている（Foxxも正答を即答できた場合に人名想起可能とみなLawson

etetal，1989）。例えぽ，al，1988；
らした。また訓練効果が他の学習課題成績にも反（1989）の用いた頭字語は，WSTC（W：What

映するかを検討するために，リハ開始前後で記

areyou憶課題としてRey

thetask，

out

how

asked

to

T：Try

the

do？S：Selectout

strategyaa

Lawsonstrategy

strategy，

wasfor

C：Checking

working）である。

Auditory

VerbalLearn・TestとRey−OsterriethComplex

FigureTestを施行した。さらにリ・・開始前に遠隔記

彼らは，この方法を用い頭部外傷後の健忘症例憶検査として自叙伝的記憶検査（吉益ら，1993）

において各種の記憶課題の成績および地名や物と個人史的意味記憶検査（吉益ら，1993）を，語の学習成績が向上したことを示している（た前頭葉機能検i査として慶鷹式Wisconsin

だし非訓練課題への汎化はみられなかった）。

Sorting

Card

Testを行った。

記憶戦略の使用を維持および汎化させること

3）結果

は，記憶のリハにおけるきわめて重要な課題で想起可能な人名数は増加したが6ヵ月でほぼあり，今後のさらに多くの取組みが望まれる。

プラトーに達したため，リハプログラムを終了

2．領域特異的知識の記憶のリハビリテー一ション（吉益ら，1996）した。り・・開始時に患者は平均6．4／20名のスタッフ名を覚えていた。6ヵ月のプログラム終

本項では前述した領域特異的な知識の学習に関する筆者らのリハの試みを紹介する。

了時には全例で想起可能な人名数が増加し（平均12．4名），有意な成績の向上を認めた。顔写

川対象

真ではなく実際の人物の名前の想起数も顔写真

K病院アルコール治療専門病棟入院中の慢性を用いた場合とほぼ同様で，顔・名前連合は単期のアルコール・コルサコフ症候群5例。全てに特定の顔写真を覚えただけでなく現実の場面男性で，平均年齢は50．0歳，教育歴は平均12．0でも利用が可能な形で記憶されていることが示

年，平均FIQ（WAIS−R）は84．0，断酒期間唆された。1年後の人名再生では平均12．0名のは平均27，4ヵ月である。

想起が可能でリハ終了直後の水準が維持されて2）方法

いた（表）。記憶課題の成績はリハビリ前後で《訓練》認知リハプmグラムは，集団形式で毎有意な変化はなく，顔・名前連合の正答数と他

一 31一

188

神経心理学

表第13巻第3号

人名想起数の変化（吉益ら（1996）より引用）

OM［liliiiEF

8C
−︵1V5
1
1U1

6．4：ヒ4．8

＝＝＝コ

9つ
111
ごU
1101

平均±標準偏差

241
187
21

症例1
症例2
症例3
症例4
症例54QU532

顔写真
118M

6M

顔写真

実際の人物

顔写真

12．4：と6．0

11．8ゴ：5．0

12．0：ヒ5．1

L。＿iLNS」LNS＿」（＊：P＜．01）の神経心理学的検査の成績との間にも，WAI
S−RのFIQを除き有意な相関を認めなかっ題での改善がみられている。またSohlbergらた。他病棟スタッフの名前は症例1を除き全く（1987）はAttention

学習できなかった。これらの結果は，病棟ス

果をPASATによる評価で認めており，タッフの名前という領域特異的知識の学習訓練

ら（1992）も訓練効果をPASATやWAISの（1984a，1984b）の検討では訓練課題以外の課Process

Trainingの効Gray

は，その効果は記憶全般には汎化しないものサブスケールを含めた多くの検査で確認していの，ある程度は有効であることを示している。

る。また訓練効果に関するより詳細な検討も行III注意障害のリハビリテーション

われている。Niemannら（1990）の報告は症例のrandom samplingがなされ，多くの評価（力日藤，1995；鹿島，1990）法を用いた方法論的に優れたものであるが，こ注意障害の認知リハビリテーションには，直therapy），行動的条件れ，評価課題内の成績のぱらつきが問題とされconditioning），戦略置換ている。またSturmら（1983，1991）は改善substitution）の三つがある。直は訓練課題に類似した評価課題で最も顕著であ

接刺激法（stimulation付け法（behavioral法（strategyの研究では成績の改善は若干の課題にのみ限ら接刺激療法では，注意障害は注意に関与する脳ることを指摘している。以上，刺激療法の他の構造への直接的刺激により改善されるという前課題への汎化について述べたが，現時点では有提の下に，反復刺激，反復練習およびフィード効性に関する結論をだすことは難しい。注意訓

バックが行われる。直接刺激法の効果に関して練の日常生活行動への影響も検討されている。

は，訓練課題そのものの改善はいくつかの報告

上述したPonsfordら（1988）の報告では，こで確認されている（Woodal，1987；Ben−の点に関しても二つの行動評価尺度において否al，1987）ものの，訓練課題と関連定的な結果しか認めれられていない。しかし肯Yishayetet

する他の検査成績の改善については意見が分か定的な報告もあり（Woodれている。Woodら（1987）の報告では他の注意課題の改善は認められず，Malecら（1984）

etのsustainedている。今後のさらなる検討が必要であろう。

attentionの改善を目的とした訓al，1987；Sivak

SivakらやKewmanら（1985）の検討では，運転技術に訓練効果を認め

行動的条件付け法としては，token

練でも他の神経心理学的課題への汎化はみられていない。またPonsfordら（1988）のABCAal，1984a，1984b），

eteconomyを用いたWood（1987）の検討や，読字におdesignによる研究では，複数の心ける集中力低下の改善を目的としたWilsonら

理検査と二つの行動評価尺度が評価法として用（1992）の報告がある。戦略置換法では，チェ

single−case

いられたが，訓練効果は自然回復を越えなかっックリストなどの外的代償戦略や自己教示などた。他方，Ben−Yishayら（1987）やSivakらの内的代償方法が試みられる。後者は注意の制
一 32一

189

1gg7年g月26日

御は多くは内言に依拠するというLuriaの理拙稿（鹿島，1990）を参照されたい。

論を基盤としており興味深い。この言語自己教なお，II

記憶障害のリハビリテーション

示法を用いた研究としてはRaoら（1983），Websterら（1983）， Barryら（1987）などが障害のリハビリテーションは加藤ら（1996）と吉益ら（1996），

III注意は加藤（1995）とあり，その有効性が示唆されている。言語自己鹿島（1990）に準じ，加筆したものである。ま教示法はself−awarenessを生じる他，作働記た参考文献については紙数の関係もあり，上記憶内における干渉効果の抑制も期待されるの4論文の文献リストを参照いただきたい。

（Robertsonetai，1990）。これらの条件付け療法や戦略置換療法に関する報告は，いずれも文献1）鹿島晴雄：注意障害のリハビリテーション．神

症例報告でありその有効性については今後の検経心理学6；164−170，1990

討が必要である。しかし直接刺激法の効果が限

2）加藤元一郎，鹿島晴雄i，本田哲三：記憶障害の定的であることを考えると，注意障害のリハにリハビリテーションー最近の動向．脳と精神の医おけるこれらの方法は今後重要性を増すものと学7；223−229，1996

考えられる。

3）加藤元一郎：注意障害：臨床的理解とリハビリ

以上，注意障害の認知リハにつき述べた。現

テーション．Clinical

在のところ，最も系統的で最もよく行われていRehabilitation別冊・高次脳機能障害のリ・・ビリテーション24−29，1995

る訓練プログラムは1986年のSohlbergらによるAttention Process Training（ATP）であ

4）吉益晴夫，加藤元一郎，三村將ら：＝ルサコフ症候群に対する認知リハビリテーション

顔一るが，ATPの詳細と筆者のAPTによる3例

名前連合による領域特異的知識の獲得．精神の前頭葉損傷例の認知リハの経験に関しては，

科治療学11；833−838，1996

Cognitive

rehabil輌tat輌on

Haruo＊Department

Keio＊＊Department◎f

Neuropsychiatry，

Ichikawa

methods

ofattempted

cognitiveiR

staff．

Toacquirethedomain−specificarematching

established．

In

methods

cognitive

mnestic

definitive

thisdisorders；teachingarticlerepeated

training

of

names

conducted

once

and

At

acqui・

ofdomain−specificknowledge，

codingorusing

movement

arealityorientation

andacquisition
patients

withofKorsakoff

Arehabilitation
specific

programknowledge

wasmemory

motor
aids，

metacognition．

syndromein（JapaneseyeartheAs

knowledgeintionalintroduced．

acquiring

conducted

therecallforisin

was
end

5

Journal

after

for

strategypatientsetc）．

Neuropsyehology

theof

thestimuiation

一 33一

the

Korsakoff

syndrome，

names

the

program，

end
theofofthehospitalknowledge，

photoggaphs

weeklyforthesignificantly．

6tomonths．

numberof

nameAssessment

at

one

programdemonstrated

effect．

cognitive

disorder＄，domain−ofofincreased

maintenancetraining

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alcoholicrehabilita・

sitiontheCollege

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the

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Tpkyo

remembering

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Hospital，

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And

Medicinechronichas

asGeneralofaimingdisorders，mnestic

SchoolYoshimasu＊

withattentional

for

UniversityHaruo

disorders

withorofaattentional

rehabilitation

patients
butandKato＊＊，

Neuropsychiatry，beention

MotoichireofVarious
have

Kashima＊，

fo苦mnestic

threetherapy，

rehabiiitation
techniquesbehavioral

substltution（verbal

13；184−189，1997）

forareatten−described；

conditioning

mediation

andtechnique