Ambiguous Loss Inventory – Self Report (ALI-SR)
Ambigu Verlies Inventarisatie – Zelfrapportage
Naam:
Datum:
Geslacht:
Geboortedatum:
Geboorteland:
Aantal jaren onderwijs:
Instructie:
Deze vragenlijst bestaat uit drie delen.
In deel 1 wordt u gevraagd naar het verlies van dierbaren door overlijden of vermissing.
Deel 2 vraagt u naar separatiestressreacties die u kunt ervaren als gevolg van vermissing van een
dierbare.
In deel 3 wordt u gevraagd naar algemene psychologische reacties die u kunt ervaren als gevolg vanvermissing van een dierbare.
Deel 1: Verliezen
Bij dit onderdeel wordt u verzocht drie dingen te doen:
1. Geef aan of u te maken hebt gehad met overlijden of vermissing van de genoemde persoon.
2. Schrijf de datum van overlijden of vermissing van deze persoon op.
3. Als de persoon is overleden, geef aan of deze persoon overleden is door gewelddadige
omstandigheden (waaronder wij verstaan: overlijden door moord/doodslag, ander geweld van
buitenaf of zelfdoding).

(1) Ik heb het overlijden of de vermissing
meegemaakt van:Overlijden Vermissing(2) Datum vanoverlijden ofvermissing(3) Overlijden door
gewelddadige omstandigheden
JaPartner 1
Partner 2
Kind 1
Kind 2Kind 3
Vader
MoederBroer 1
Broer 2
Broer 3
Zus 1
© Hannah Comtesse, Sophie M.C. Hengst, Simone M. de la Rie, Clare Killikelly, Lonneke I.M. Lenferink, Paul A.
Boelen, Geert E. Smid1

Zus 2
Zus 3
Vriend/kennis 1,
namelijk ...
Vriend/kennis 2,
namelijk ...
Vriend/kennis 3,
namelijk ...
Andere dierbare 1,
namelijk ...
Andere dierbare 2,namelijk ...
Andere dierbare 3,namelijk ...

Van de personen die zijn vermist zoals in deel 1 aangegeven, selecteer één vermiste dierbare die
momenteel het vaakst in uw gedachten is en/of een vermissing die u als meest ingrijpend ervaart.
Schrijf de naam van deze persoon hier op en beantwoord onderstaande vragen:De vermiste dierbare die mij momenteel het meest bezighoudt is:_______________________________________________________• Welk geslacht is deze persoon?
vrouw
mananders• Hoe oud was deze persoon toen hij/zij vermist raakte?
___________________________ jaar oud• Wat waren de omstandigheden van de vermissing?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________• Wanneer raakte de persoon vermist?
minder dan 6 maanden geleden
5 tot 10 jaar geleden

6 tot 12 maanden geleden

10 tot 20 jaar geleden

1 tot 5 jaar geledenmeer dan 20 jaar geleden© Hannah Comtesse, Sophie M.C. Hengst, Simone M. de la Rie, Clare Killikelly, Lonneke I.M. Lenferink, Paul A.
Boelen, Geert E. Smid2

Deel 2: Separatiestressreacties als gevolg van vermissing

Hieronder staan verschillende stressreacties samenhangend met vermissing van een dierbare. Geef
aan in hoeverre u deze reacties hebt gehad in de afgelopen maand, naar aanleiding van devermissing van de bovengenoemde persoon.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

In de afgelopen maand, hoe vaak heeft u onderstaande Nooit Zelden Soms Vaak Altijd
reacties gehad?
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Plots opkomende gedachten en beelden die te maken
1
2
3
4
5
hadden met zijn/haar vermissing
Intense gevoelens van emotionele pijn en verdriet
12345Een zeer sterk verlangen naar hem/haarVermijden van plaatsen, voorwerpen of gedachten dieu eraan herinnerden dat de persoon verdwenen isBitter of boos over zijn/haar vermissing
Moeite om weer deel te nemen aan dagelijkse
activiteiten (bijvoorbeeld nieuwe vrienden maken,nieuwe interesses ontwikkelen)Het gevoel verdoofd te zijn
Het leven leeg en zonder betekenis vinden zonder
hem/haar
Een verslechtering van uw functioneren (in uw werk,privéleven en/of sociale leven) ten gevolge vanzijn/haar vermissing
Negatieve gedachten over uzelf die verband houden
met zijn/haar vermissing (bijvoorbeeld gedachten overzelfverwijt)
Gevoelens van eenzaamheid of afstand tot andere
mensenGevoel van onwerkelijkheid dat hij/zij vermist is
Intens verwijt naar anderen vanwege zijn/haarvermissing
Gevoel alsof een deel van u samen met hem/haar isverdwenen
Moeite om positieve gevoelens te ervaren
Uw reactie op de vermissing is ernstiger (bijv. hevigerof van langere duur) dan bij anderen in een
vergelijkbare situatie in uw omgeving of cultuur
Preoccupatie met gedachten of beelden die verband
houden met de persoon

1234

5

1234

5

1234

5

1234

5

1234

5

1234

5

1234

5

1234

5

1234

5

1234

5

1

2

34

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

34

5

1

2

345

© Hannah Comtesse, Sophie M.C. Hengst, Simone M. de la Rie, Clare Killikelly, Lonneke I.M. Lenferink, Paul A.
Boelen, Geert E. Smid3

Deel 3: Algemene psychologische reacties op vermissing
Geef aan hoe vaak in de afgelopen maand u de onderstaande reacties heeft gehad vanwege devermissing van de persoon.
In de afgelopen maand, hoe vaak heeft u
onderstaande reacties gehad?
12
3
4
5
6
7
8
9
10111213
1415

Nadenken over de omstandigheden waaronder
hij/zij verdween
Op zoek zijn naar hem/haarNadenken over waar hij/zij nu zou kunnen zijn
Hopen dat hij/zij nog in leven isHet gevoel hebben dat u alleen verder kan met uw
leven als ik weet wat er met hem/haar is gebeurd
Onenigheid met anderen over hoe om te gaan met
zijn/haar verdwijning
De drang om hem/haar te helpen
Denken dat hij/zij misschien is gestorven zonder dejuiste ceremonies of rituelen (bijv. begrafenis)
Zich niet langer in staat voelen om de onzekerheid
te verdragen van wat er met hem/haar is gebeurd
Vermijden om over zijn/haar verdwijning te praten
omdat het u te veel van streek maakt
Het gevoel hebben hem/haar te verraden als uverder gaat met uw leven
Moeite met accepteren dat u misschien nooit zal
weten wat er met hem/haar is gebeurd
Gebrek aan emotionele en/of praktische steun bij
het omgaan met zijn/haar verdwijning
Verwarring over uw huidige rol in het levenvanwege zijn/haar verdwijning
Negatieve houding van andere mensen vanwege
zijn/haar verdwijning

Nooit Zelden Soms
(1)
(2)
(3)

Vaak(4)

Altijd
(5)

1

2

3

4

5

1
1
122
2

3
334445551234512345123451234512345123451234512345123451234512345© Hannah Comtesse, Sophie M.C. Hengst, Simone M. de la Rie, Clare Killikelly, Lonneke I.M. Lenferink, Paul A.
Boelen, Geert E. Smid4