事務長の見た民間中小病院の実態
令和元年６月２２日
真船明雄
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自己紹介
• 略歴

• 大学病院• 関東の大グループ病院• 医療法人総合病院• 株式会社傘下のグループ病院• 社会福祉法人病院• 専門学校講師など

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開設者により病院の性格は千差万別• 使命の相違• 社会福祉法人立は緩やか• 経済を優先する• 品質を優先（患者満足）• 規模を優先3

法人・院長の意向を理解• 法人の名声を全国区に• 医療界の中心的存在に• 政治的名声を・・・（医師会など）• 病院数増、ベッド数増• 収益を自己に還元したい
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利益目標は• 収入増は当然
経常利益

５％

収入増には投資が必要• 収入増・支出減が未着手・・・
支出減

> 収入増
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医局

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医師は個性ゆたか• 医師国家試験合格までの家庭環境？
• 得意領域に専念・・・偏差を感じる• 特別職というエリート意識？
• 病院という世界で常に指示を出す立場• 苦労して医師になった先生は常識的・・・？
• 精神科医曰く・・・＊＊＊SYN・半分は？？？
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人材紹介会社との契約• 想定年収の２０％〜４０％• １ヶ月以内退職

手数料の５０％• ３か月以内退職

手数料の２０％〜２５％• 双方の主張
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医師の雇用は1年毎の嘱託契約①• 外来は30分で何人• 入院は何人診ていたか• ＩＣの実力• 医師別売り上げ• 院長の論文・データ依存• 外科系医師の実力

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医師の雇用は1年毎の嘱託契約②• 外来枠は院長決済• １ヶ月後に評価（延べ人数と＠）• 救急患者とＷＡＬＫ−ＩＮの対応• 第１顧客・第２顧客の評判• 看護師の評価• 紹介会社の医師

大半は不合格10

６００万円〜８,０００万円
•研修医

６００万円

•通常１,４００万円〜２,５００万円•院長

２,０００万円〜３,０００万円• 最高額

８,０００万円• 看護部長８００万円〜１,２５０万円• 事務部長• 医療技術部長

８００万円〜１,２００万円
８００万円〜１,４００万円
11給与あれこれ• 固定年収１,４００万円＋税引き後利益１／２(法人負担)
クリニック初期費用＋レントゲン器機＋ＥＣＨＯ＋医事コン（電カル）＋女子事務員給与等※ 次年度年俸＝約５,０００万円
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医局への月次報告・依頼はシンプルに• 入院収入・外来収入・人件費・医療原価
一般経費程度の中分類• 細部の説明は厳禁• グラフの多様化• お願いは箇条書き
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日・当直医師にも応召依頼を• 急性期＝９０％以上• 慢性期＝９５％以上• 当直医師にも患者応召の依頼• 稼働率を上げる依頼• 当直日誌、カルテ記載依頼
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若い医師・看護師は電子カルテ必須！
急性期病院• 電子カルテは当然！
• 紙カルテは敬遠！
• 使えない職員は非効率• 使いこなせない職員の排除
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保険制度・診療報酬には興味希薄• 開業医は勉強している• 査定・返戻同額が利益？
• 医師が理解していたら査定は減る？
• 医師のための保険ルールの書籍★保険医療機関のための診療報酬とカルテ記載 H30 社会保険研究所★医師のための保険診療入門 2018 社会保険診療研究会
16勤務医の開業時、病院職員は連れて行かない！
• 自由度が異なる（有給休暇・特別休暇など）• 待遇が維持できない• 女子事務員の産休と育休• 診療報酬解釈を聞ける人材• 女性臨床検査技師の検討
17閉鎖した病院を見せる• 閉鎖する病院を見せる機会は利用（外観・患者の転院先など）• 閉鎖し荒廃した病院
18 のライセンス
この写真 の作成者 不明な作成者 は CC BY-SAを許諾されています女性医師の戦力参加がKEY• 拘束時間の制約はある• 産休中・育休中に差を付けられたくない• 男性医師に負けぬよう頑張る• 産休・育休での勤務制限• パッチワーク勤務
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看護部

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看護組織は部長の考え方次第• 独特の組織・・・唯我独尊的？
• 内部は「人格否定」「経歴否定」・・・ハラスメント的• 統率するには？
• 現場に足を運ばない看護部長• １人の紹介費用は約１００万円・・・• 辞めさせない努力• 看護師は辞めるもの21

看護職員の異動は定期的• 長期在職者の実績は評価• 長期による変化に弱い• 他の方法を知らない• 新アイデアが生まれにくい• 中途入職者のたの風土の理解
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子育て時期の女子職員は戦力！
• 近隣在住• 雇用契約内容を検討（日勤常勤・パート）• 施設内・近隣に保育所・託児所• 病院・法人の責任（運営は外注も）• 小児科医師の確保• 施設スペース・・・
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新卒看護師も紹介会社を利用する時代• 看護師１名補充に約１００万円• 入職は看護部長• 退職は看護師長• 採用より退職防止• ハラスメント退職は懲罰

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看護師の離職• 看護師はある期間で辞めるもの！
• 入院基本料の高いほど離職率は低い• 都市部ほど高い• １．神奈川14.7％
本看護協会）

２．東京13.8％

３．大阪13.4％（日25看護師の在職期間
期間％

責任

背景
新卒の知識不足

１年未満

9.3

１〜３年

15.9

リーダー

奨学金免除

３〜５年

12.7

副主任・主任

結婚・出産

５〜１０年

20.0

主任・師長

結婚・出産

１０〜１５年

13.0

師長

栄転？
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設置主体別看護師離職率（2016）
日本看護協会

広報部

設置主体

％

国立

9.9
7.9
8.4
10.9
8.6
12.0
13.6
12.6
12.2
14.2

公立
日赤
済生会
厚生連
私立学校
医療法人
社会福祉法人その他
個人

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病床規模別看護職員離職率（％）
日本看護協会広報部

2016 年度

2015 年度

病床数

正規

新卒

正規

新卒

99床以下

13.0

12.412.3

13.9

100〜199床以下

12.4

10.7

12.2

10.1

200〜299床以下

11.9

9.0

11.4

8.4

300〜399床以下

10.4

7.1

11.0

8.0

400〜499床以下

9.9

7.9

10.2

7.8

500床以上

10.1

6.6

10.2

7.0

全体

10.9

7.6

10.9

7.8
28

入院基本料別看護職員離職率
日本看護協会（参考）

入院基本料 2009既卒

2008既卒2009新卒2008新卒

7：1

12.1

13.0

8.3

8.9

10：1

11.8

12.2

10.7

9.1

13：1

12.6

14.6

10.9

13.2

15：1

13.3

14.2

11.1

11.4
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医療技術部30

医療技術部の創設• 薬剤科・放射線科・検査科・栄養科・リハビリ・ＭＥなど• 少人数の専門職集団（2名〜10名程度）の取りまとめ• 医療技術部長を配置し小集団を一元化• ６年制の薬剤師が候補（以前は4年制）• 部門目標設定、個人目標設定、評価などの管理• マニュアル（手順書作成）などの整備・管理• ※ MINI−DR.（経験の蓄積 DR.領域への介入）化への警鐘など
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病院の柱は3本 ４本時代！
• １.院

長

医局の統一

• ２.看護部長

看護部の掌握（最大所帯）• ３.事務部長

事務と病院の財務・運営・人事• ４.医療技術部長 薬剤科・放射線科・検査科・栄養科・リハビリ・ＭＥなどのパラメディカルの総まとめ役

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良質の医療技術部• スタッフを守るための業務量を維持• 受動的立場でもオーダーを確保• スタッフのスキルアップ• 自己の研究テーマを持つ• 学会加入33

医療技術部は女性スタッフ• 女性医師のニーズ（産科婦人科）• 乳腺外科（乳房撮影・エコーなど）• 健診センター• 女性看護師• 臨床検査技師（心電図・マンマエコーなど）• 診療放射線技師（胸部単純・マンモグラフィーなど）• セラピスト（PT・OT・ＳＴ）
34

事務部

35

事務長を依頼されたら• 稼働率• 外来の枠• 改革に使えるお金• 在宅・健診の伸びしろ• 所属長教育• 変革に対するスタッフの意識• 視覚的変化36

今は何の時期か？
• 経営を充実させる時期？
• 品質を向上させる時期？
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雪掻きや下水掃除まで• 積雪時は早く出勤• 自ら雪掻き参加• 患者の怪我リスクを排除• 大雨予想時は周囲の下水の掃除• 模範意識や帰属意識
38

事務職は病院運営の潤滑油

39

40

事務長の業務は？
• 黒字は必須！
• 空床は最大の敵！
• 法人・病院の成長戦略を• 他院との差別化を図る• 長すぎる面接は逆効果• カルチャーショックの緩和
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病院間のカルチャーショック・・・• 長すぎる面接は逆効果• 転職者にカルチャーショックを受けないよう• 勤務時間、休暇、福利厚生、社会保険など• 組織、委員会、分科分掌、責任と権限など
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事務長が一番危険なポジション• ルーチン業務を持たない• オーナーは自分の作りたい病院を目指す• 事務長室は作らない• ドアは開けておく
43

事務部へのミッション• 医事課＝患者サービス• 総務課＝職員サービス• 購買課＝コスト管理• 経理課＝結果処理• 施設課＝環境・安全維持• 人事課＝WELL-COME体制
44

事務部グランドルール

1．職位に関係なく対応な立場で参加
２．人の話に傾聴する
３．反対意見も尊重する
４．事務部内の意思疎通をはかる
５.コミットメント方法は５Ｗ−２Ｈで45

事務長と購買責任者はクリアに・・・• 決済権を持つ立場にいる者は潔白に• 業者からの接待などは厳禁• 高額医療機器、建築系の取引は特に注意• 院外処方に切り替える時期

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医事課にはオタクが必要• 施設基準で収益を向上させる• 基準は理解して申請している• 細部まで知るには容易ではない• 要件不備は巨額な返金が起きる
47

優秀な総務課長• 前裁き（部署間調整など）• 事務長支援• 資料・データ作成• 記録作成など
48

病院の原点49

稟議書は必須！
• 管理者の承認・決済の証• 備忘記録• 次回の参考記録• 病院の日常動向掌握• 企画・契約・購入・人事・組織など• ビジュアル変化50

報告書• 業務量報告• 高額医療機器利用状況• 稼働率• 平均在院日数• 新規ＩＤ数・初診数• 入院数・退院数• 平均受診回数• 入院：外来収入比率など
51

事業計画書・予算書のない病院• 事業計画書• 予算書• 病院理念• 基本方針• 年度目標• 部署目標と個人目標• 人事考課52

予算書作成は実績無視のスケールで• 開設者が求める理想の予算書！
• 理想の損益結果にならない原因を探る指標• 対理事会・対銀行などの予算書は別建て• 看護要員採用不足で黒字に・・・？
53

その病院ならどうしたらできるか？

• 病院は改革に消極的• 変化に弱い• 業務が変わることを嫌う• トライせず「できない」「無理」・・• 可能への発想が乏しい
54

診療情報の分析結果は分かったが• 当院では？
• 誰が？
• 何を？
• いつまでに・・・• どうする・・・？

55

機会損失の提案• DPC分析

戦略OK？

• この点数が取れたら＊＊＊増点• 200床未満に病床削減…判断56

許可病床200床を１９９床に減らす• 稼働率が低い• 社会的入院患者が多い• 入院

外来依存型に• 在宅への移行• スタッフ集まらない• 医師が少ない57

許可病床199床と200床以上の相違点
項目

診療所・２００床未満

２００床以上ポイント

初診・再診・医学管理等
初診料・機能強化加算

80-

かかりつけ医機能

再診料/外来診療料

72

73

２００床以上は包括外来管理加算等

52-

処置・手術・リハを実施なし

225/87-

月２回まで

特定疾患療養管理料
在宅医療

在宅支援診療所・病院

緊急往診加算650〜850325

夜間・休日往診加算

1300〜1700

650

在宅ターミナルケア加算
在宅時医学総合管理料

4200〜6200

3200

2300〜2760

1760

在宅患者連携指導料

900

58

診療情報を共有

地域連携による被紹介患者は• 依頼先は出したい患者• 連携室MSWのチャンネルで・・・• 前方（営業＝事務）・後方（MSW・PSW）連携• 患者の選択は満床にしてから・・・• 後方連携優先は稼働率を上げにくい59

前方連携は院内コンセンサスから• 医師の受入れ態勢の確認• 受入可能疾病の明確化• 前方活動が虚偽にならない• 後方連携も考慮する• MSW同士のチャンネル• 感じの良い人材の投入
60

行政との関係は自院の能動的奉仕から• 能動的に協力・提供• 一目を置かれる活動• 突破口はそこから・・• 病院の地域連携と捉える
61

支出の安定• 支出を安定させるために• リース活用• 引当金の多用• 収入は容易にメドが• 経費は下げれば翌期も安定
62

５年リースのすすめ• 支出の安定• ６年目に５年前のリース枠が使える• ５年の経過は日進月歩• 価格据え置きでスペック向上• 器機更新が容易• 1年はメンテナース料不要
63アベレージコスト• 管理者はイニシャル• ランニングコスト• 業者はランニングで帳尻を• 高額医療機器購入会議はＭＥ参加• 支払サイトもコストダウンの要素
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ＩＳＯ・病院機能評価は自発で• 認証により「ＭＵＳＴ」項目増• 受審費用が高額• 差別化がされにくい• 整理する超過勤務が多い• Wスタンダードの危険※ 自院の医療内容・施設などに自信
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会議・委員会は多過ぎないか？
• 会議・委員会を安易に作る• 長時間を割かれる• 決定事項の整理と伝達• 同じメンバーの出席66

医事課職員の能力の向上• 一般事務員ではなく専門職・・・• 患者クレームの減少も医事課員の力量• 入院係の力量は想像以上• 一般レベルの勉強会（家庭の医学程度）• 医事コンピューター・電子カルテ時代になり、レセプトのストーリーが読めない傾向
67

医事課員養成５カ条• １．病名が読み・書きできる• ２．病名の代表的症状を覚える• ３．診断過程を理解する• ４．代表的治療法がわかる• ５．概ね原因・理由がわかる
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臨床でのインシデント・アクシデントには• 即、関係スタッフを招集• 事実関係の確認• 病院の統一見解• 保険会社・顧問弁護士に随時連絡• 窓口を一本化
69電子カルテの導入• 財源の確保
• アナログデジタルへ移行• オーダリング２段階（紙カルテ）• 多部署の招集は高要求度• 記録方法の簡素化と統一• パソコン台数の精査
70ハラスメント• 「この仕事は医局会で決まったはずだ」と乱暴に叱責された女性職員が、恐怖で出勤もできなくなった・・・」●ハラスメントを放置していた病院に対し「３０００万円」を要求
ハラスメント保険会社に相談・・・事情聴取５回
弁護士費用 「着手金含３７０万円」
和解金「２０万円」で決着
院長・事務長・担当看護師の東京都紛争委員会出席

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顧問は必須！
• 顧問弁護士• 顧問会計士• 顧問社労士72

女性スタッフ73

むすび• 女性医師・女性看護師・女性技師の多登用（医師・看護師・検査・薬剤師・栄養士・X-P・OT・PT・ＳＴなど）• 変則勤務の組み合わせ※ 院内保育施設の併設（学童まで）
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院内保育所の整備

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