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神経心理学

第9巻第2号■イブニングセミナー

失語症リハビリテーションの見取り図
本

村暁＊

要旨：失語症リハビリテーションは，1）患者，2）キーパーソン，3）医療従事者，4）社

会資源の4側面から検討することが必要である。この中で前3者につき，1）患者心理と行動パターソ，2）社会復帰状況と家族背景，3）医療従事者としての対応の問題を考察した。失語症リハビリテーションには，多面的接近multi−disciplinaryあることを述べた。
Key

approachが重要で

神経心理学

9；90〜92

Words：失語症リハビリテーション，多面的アプローチ
aphasia rehabilitation， multidiscipHnary apProachならない。

はじめに失語症リハビリテーショソ（以下，失語リハ

失語リハの主格はいうまでもなく，患者自身と略）とは，失語症患者を社会的に復帰させるである。いまここで，言語訓練という場面をとための医学的，教育的，職業的および社会施策りあげてみると，治療者にとり問題になる患者的な作業の総合体，と捉えることができる。失の態度に対極的な二つのパターンがある。

語リハでは，このなかで狭義の言語訓練が問題む患者」と「頼る患者」である。

「拒にされることが多かったが，失語症の実地診療

1．「拒む患者」

では医学に限らない広い問題に臨床家は直面せ医療を（と，ここでは言っておこう。言語訓

ねぽならない。失語リハの実際は，1）患者，練を含めて治療行為を）拒む失語の患者は，異2）キーパーソン，3）医療従事者，4）社会資なる二つの症例群に分けることができる。

源という四つの切り口を仮に設けて検討するこ

1）失語症状が重症な場合：まず，器質的脳症とができるだろう。本稿ではこのなかで，前3状という症状論水準で行動変化が解釈可能な場者につき，筆者自らの経験に基づいて点描を試合がある。代表的な例は，重症Wernicke失みたい。

語にみられる疾病否認症状で，患老は，言語訓練を含む医療に対して拒否的で，入院治療が著1．患者一失語ljハの主格一失語症は，左大脳半球の言語領域を侵す病巣

しく困難となる。また，病識が比較的保たれるにより生じるが，この病巣は患者の心理状態やBroca失語の場合にも，心理的負荷による破行動パターンにもさまざまな変容をもたらす。

局反応や抑うつ症状を呈し，結果として集中的

Helm−Estabrooksらは，失語類型，病巣部

言語訓練と入院治療が困難になる場合がある。

位，行動変化相互の対応関係について（表1）

このような場合，通常の失語症言語訓練プログのようにまとめている（Helm−Estabrooks，

et

ラムを適用することが反治療的になる場合があal，1991）。このような簡潔な要約に該当しなる。症例毎の問題に応じた対応が必要である。

い症例も少なくないが，臨床現場では失語患者

器質脳損傷による精神症状悪化の要因としの心理・行動学的特徴には十分留意しなけれぽて，身体因，心因，状況因があることは知られ1993年5月8日受理
Perspectives

inAphasia

Rehabilitation＊九州労災病院神経内科，Satoru

Motomura：Departmentof

Neurology，

一 22一KyushuRosaiRospital1993年6月

9125日

表1

Neurobekavioral

Correlatesof

Aphasia（Helm−・Estabrooksより引用）

Sign／symptom

Apkasia

Denial／catastrophic

Broca，S，9▲obal

Lesion localizatiOR
FrontalBroca

globalFrontal（corticals

Posteriordeafness，Temporalreaction

Depression

types，

UnawareneSS

Wemicke

Agitati◎nWord（withorwithoutparanoia）

Hypomania（rare）

Wemickeorsubcortical）

temporals

AnomiaParieta1（angular

表2ているが，失語症は精神症状学からは分けて論gyrus）

背景からの失語症者分類（佐野より引用）

じられるためか，このような文脈で論じられる

1）復帰した，就業者失語症

ことは少ない。しかし，入院という状況因が失2）引退した，就業者失語症

語に伴う行動変化（脳症状）を増悪させるとい

3）主婦の失語症
4）老年者・引退者の失語症

う機序も考慮せねぽならないだろう。

5）独居者・未成年の失語症

2）失語症状が軽症な場合：〜方，軽症失語症

6）長期入院・施設入所の症例者が（言語訓練を含む）治療を拒否する場合にはむしろ，さまざまな職業・社会的背景が関わっていることに留意せねぽならない。軽症失歳男性で，初回の脳梗塞で軽症非流暢型失語を語患者では（例えぽ，健忘失語，伝導失語なナース，担当STへの依存的態度が著明であっど），言語障害についての洞察力はしっかりした。プログラム終了後に再発。一過性に失語とのこした。不安，焦燥が強く，主治医，病棟ている。その上で，患者本人の被雇用状況が安右不全麻痺が悪化したが，初回に比しきわめて定しているか否か，本人が事業主かどうかとい冷静な態度をとれた。多くの背景を含んでいよう社二会的背景を有する「拒否」があり，心理行うが，「体験としての失語」がもたらす患者心動的側面に影響を及ぼしている内的な葛藤をみ理にたいして，我々がどれほどの洞察をもつこることができる。いうならぽ，「失語で仕事をとができるか，という問いがのこる。

II．キー・パーソンの重要さ休むわけにいかない」という患者心理がある。

我々は疾病，障害をものを考える前提とするが，患者は失語という障害をlifetimeの中で相失語症患者の社会復帰を規定する要因は，言語症状の重症度のみならず，合併神経症状，精対化しているふしがある。基礎疾患の治療，症神症状，並びに周囲の介護能力である。失語症状のコントP一ルとの間で適切な折り合いをつ者の社会復帰には，患者本人ならびに周辺のひけねぽならないであろう。

とびとの背景因子にも注目せねぽならない。佐2．「頼る患者」

野は背景から失語症者を（表2）のように分類

ST，医師，看護婦に対して過度に依存的なした（佐野，1987）。

失語患者にはよく遭遇する。失語症状が固定し筆者らは，高齢者失語症の症例において社会た後も，訓練期と同様の言語訓練を強く希望し適応状態を検討した（田上ら，1991）。対象はてやまない患者も少なくない。これらの慢性，言語訓練を施行した70歳以上の無作為に抽出し症状固定期の失語症者の自立を促す目的で，た失語症19例。失語重症度はGoodglassらの6段階失語重症度を用いて評価し，段階0，1

STholiday（仮称）を試みた。詳細は省くが，（1）患者の小グループをつくり，②障害につを重症，2，3を中等症，4，5を軽症と3分しいて十分な説明を行ない，（3）夏休みと冬休みのた。神経症状，精神症状（せん妄など問題行動）

期間にグループ内での相互交流のみ行ない，（4）はカルテの記載より，日常生活動作（ADL）については家族・介護者への問診によって調査

holiday

終了後に訓練を継続するか，を問うた。プログラムの中で印象的な症例がある。63した。

一 23一92

神経心理学

表3

高齢失語症の社会的転帰

施設入所

2

全介助

失語症重症度中・重片麻痺

異常
行動
十介護状態

3．異職種間のコミュニケー一ションのために

十

症例数

軽転帰

失語患者にaddressを付ける方法として，我々が用いるのは失語分類である。失語分類
は，言語症状の特徴のみならず，病巣部位，予●●後，行動学的特徴などを知る手掛かりとなる。

十家庭復帰

3

全介助

●●●

2半介助

●●

12

ADL
自立

●●●

●●●
●●●
●●●

第9巻第2号

仮に，症例にaddressを付ける方法がなければ，臨床家間の討論は極めて困難なものとな一十一る。異職種（医師，ST，ソーシャルワーカー，一看護婦など）間のコミュニケーションや施設問一の連絡のためには，失語症の重症度分類も必要である（例えぽ，意識障害患者のコンサル

結果を（表3）に示す。19例中17例は家庭生
活を営み，2例が施設に入所していた。家庭復テーションを電話で受ける場合，Japan帰できた17例のなかで，ADL自立の12例は片麻痺がなく，介助を要した5例には片麻痺がみ

Scale，3−3−9度方式が有用であることを想起すられた。施設ケースとなった2例は，片麻痺と精神症状（夜間せん妄など）を伴っていた。た

類を試用しているが，パーキンソン病のYahr
分類のような評定のガイドラインがある程度だし，この対象に独居者はなく，独居老人の場しっかりした重症度表記が，失語症状について合問題は異なってくる。別個に検討が必要であも必要なことを痛感している。

れぽよい）。筆者らe＊る。

Coma

Goodglassらの重症度分まとめ

III．医療従事者として以上，失語リハの現場で生じるさまざまな問

1．医師の立場から題について，筆者らの経験に基づいて述べた。

医師の立場から失語リハにどう関与するかについて筆者は，（D失語とは何かを捉えること（それに，鑑別診断），（2）失語患者をどう検査しとり扱うべきか（診療アクセス），（3）失語症状（セミナーで講演する機会を頂いた平山恵造会長に深謝する。本稿は永年，当院言語室（田上，江島，竹中）での症例カンファレソスで討論してきた事柄の要約である。）の回復予測（予後，すなわち疾患・症状の自然史の理解），という三つの側面から考察した。

文1）Helm−Estabrooks

詳細は拙論を参照されたい（本村，1991）。まofた，ドパミン作動薬などを用いた失語症薬物療

Aphasia

N，Therapy．

献Albert ML：Manual

Pro−Ed，Austin，TX，

1991

法の臨床治験を，医師の立場からは推進すべき

2）佐野洋子：失語症とその社会復帰．jOHNSであろう。

2．STの立場からSTの業務が失語リハの中心にあることは論

3；1117−1125，

語症者の社会的予後一70歳以上の場合一を待たない。言語の形式的側面をターゲットと（会）．失語研

した言語訓練のみならず，実用コミュニケー
ション促進法も注目を集めつつある。STとし1987

3）田上美年子，中村美子，江島緑，他：高齢失11；73−74，1991

4）本村暁：失語症患者のプライマリ・ケアー一
臨床医としてのアプローチー一．臨床と研究ての臨床経験蓄積の豊富さは，「プラF一後」

69；1945−1951，19915）渡辺俊之，鈴木淳，安孫子修，他：失語症言語の失語症者のマネジメントにおいてこそ生きてくるものであると考えられる。精神医学的観点治療とコンサルテーション・リエゾン精神医も必要であろう（渡辺ら，1991）。諸職種間の学．精神医学coordinatorの役割を果たすこと（例，ICU6）Goodglass

ナースとの連携など）も要請される。
一 24一33；395−401，1991

H，KaplanE（笹沼澄子，物井寿子訳）：失語症の評価．医学書院，東京，1975