高の原中央病院 ＤＩニュース 2018 年 8 月号
薬 疹
薬疹は、原因薬剤の投与が開始されてから通常 1～2 週間の感作期間を経て生じる。しかし過去にある薬剤にすでに感作されている場合、その原因薬剤が再投与されると、薬疹は数日以内で生じる場合もある。また薬疹は原因薬剤を中止するだけで軽快するものから、投与を中止しても増悪し重症化するものまである。したがって薬疹を早期に発見して原因薬剤を中止することが大切であり、また重症化へと移行した場合は全身管理が必要となるため専門医へのコンサルトが必要となる。

① 【薬疹の臨床型と主な原因薬剤】 紅斑や丘疹を主症状とする紅斑丘疹型が最も多くみられる。薬疹は必ずしも一つの型に留まるわけではなく投与を続けるとさらに重症型へと移行する。初期の発疹を見た場合、皮疹の分布はウイルス性では顔面・手足など四肢の末端から生じやすい傾向があるのに対して、薬剤性では胴体部分から発症しやすい傾向がある。
薬疹の臨床型

主な原因薬剤【抗痙攣薬】カルバマゼピン、【非イオン性造影剤】イオヘキソール、【ペニシリ播種状紅斑丘疹型

ン系薬】アモキシシリン、アンピシリン、【抗不整脈薬】メキシレン、【N S A ID S 】セレコキシブ、など

湿疹型【抗痙攣薬】カルバマゼピン、【肝機能改善薬】チオプロニン、【ペニシリン系薬】アモキシシリン、アンピシリン【解熱鎮痛薬】アリルイソプロピルアセチル尿素、【N S A ID S 】メフェナム酸(ポ固定薬疹型

ンタール)、【テトラサイクリン系抗菌薬】ミノサイクリン、【去痰薬】カルボシステイン(ムコダイン)

スティーブンス・ジョンソン症候群型(S JS 型)【抗痙攣薬】カルバマゼピン、フェニトイン、【痛風治療薬】アロプリノール

T E N (中毒性表皮壊死症)型【抗痙攣薬】カルバマゼピン、フェノバール、【痛風治療薬】アロプリノール

紫斑型【ステロイド薬】プレドニゾロン

膿疱型
ざそう型

【C a拮抗薬】ジルチアゼム(ヘルベッサー)、【ペニシリン系薬】アモキシシリ
ン、アンピシリン、【ステロイド薬】プレドニゾロン【ca拮抗薬】ニフェジピン、ベラパミル(ワソラン)、【N S A ID S 】インドメタシ

乾癬型

ン、【IN F 製剤 】インターフェロン、【抗結核薬】イソニアジド、【生物学的製剤
抗リウマチ薬】インフルキシマブ(レミケード)、エタネルセプト(エンブレル)

扁平苔癬型

薬剤性過敏症症候群型 (D iH S )【肝機能改善薬】チオプロニン、【A C E 阻害薬】カプトプリル、【アルコール依存症治療薬】シアナマイド【抗痙攣薬】カルバマゼピン、フェニトイン、【尿酸治療薬】アロプリノール、【抗不整脈用薬】メキシレチン、【サルファ剤】サラゾスルファピリジン

急性汎発性発疹性膿疱症【ペニシリン系】アモキシシリン、【C a拮抗薬】ジルチアゼム(ヘルベッサー)、(A G E P )型

【抗真菌薬】イトラコナゾール

多形紅斑型
紅皮症型

【ペニシリン系】アモキシシリン、【セフェム系】、【抗痙攣薬】カルバマゼピ
ン、【抗不整脈薬】メキシレチン【ペニシリン系】アンピシリン、【抗痙攣薬】カルバマゼピン、【抗癌剤】カペシタビン(ゼローダ)、フルオロウラシル(5-F U )、テガフール(ユーH F S (手足症候群)型エフティ)、シタラビン(キロサイド)、ドキソルビシン(アドリアシン)、ドセタキ
セル、エトポシド(ラステット)、【代謝拮抗薬】メソトレキセート(治療) 軽症の場合は中止のみで経過観察を行う。中等症の場合はステロイド外用剤の塗布、痒みがあれば抗ヒスタミン薬や抗アレルギー薬の投与を行う。重症の場合は速やかに専門医へコンサルトして、ステロイド薬の大量投与、全身管理を行う。

1

② 【重症薬疹】眼球結膜や口唇のびらん、皮膚の灼熱感やピリピリ感などの症状は重症薬疹を疑う。重症薬疹とは、スティーブンスジョンソン症候群(SJS)、中毒性表皮壊死症(TEN)、薬剤性過敏症症候群(DIHS)であり、いずれの場合も初期には播種状紅斑丘疹型をとり、重症化に伴い急速に個疹が融合し、全身に拡大していく。
スティーブンスジョンソン症候群
発症率(S JS )中毒性表皮壊死症

薬剤性過敏症症候群

TEN

D IH S

人口100万人当たり年間5～6人 人口100万人当たり年間0.4～1.2人 原因薬剤を使用している1000人～1万人に1人

高熱や全身倦怠感などの症状を伴って、全身に紅斑・びらん・水疱が多発し、表皮の壊死性障害を認める疾患。S JS とE M m ajorとの鑑別：①皮疹の分布(S JS は体幹優位、E Mm ajorは四肢優位)、②口唇粘膜(S JS は広範囲のびらんと出概要

血・血痂、E M m ajorは発赤・腫脹が主体、びらんは部分的)、③眼症状(S JS では角膜上皮障害、偽膜形成あり)

高熱と臓器障害を伴う薬疹で、原因医薬品中止後も遷延化する。皮疹は播種状紅斑丘疹型、多型紅斑型で、拡大すると紅皮症に至る。多くの場合、発症後2～3週間後にH H V-6の再活性化を生じる

水疱、びらんなどの表皮剥水疱、びらんなどの表皮剥離は

離は体表面積の10% 未満

体表面積の10% 以上

早期発見 発熱(38度以上)、粘膜症状(眼の充血、口唇びらん、咽頭紅斑、発熱(38度以上)、咽頭痛・全身倦のポイン 痛、陰部びらん)、多発する紅斑(進行すると水疱・びらんを 怠感・食欲不振などの風邪様症状、リント好発時期形成)を伴う皮疹。

パ節の腫れ

原因医薬品の服用後2週間以内に発症することが多いが、数日以内あるいは1か月以上服用してから発症することもある

原因医薬品の服用後2～6週間以内に発症することが多いが、数年間服用後に発症することもある【抗痙攣薬】テグレトール、アレビアチ

推定原因
医薬品

抗菌薬、解熱消炎鎮痛薬、抗けいれん薬、痛風治療薬、サルファ剤、消化性潰瘍薬、精神神経用薬、筋弛緩薬、高血圧治療薬、その他の医薬品など、広範囲にわたる

ン、フェノバール、エクセグラン【痛風治療薬】アロプリノール、【サルファ剤】サラゾピリン、【不整脈治療薬】メキシチール、【抗菌薬】ミノサイクリンなど比較的限られている＊重症薬疹の治療
治療方法
まず被疑薬の中止。熱傷に準じた治療、補液・栄養管理、感染防止、厳重な眼科的管理が重要①ステロイド全身投与

備考
皮膚科、眼科、呼吸器科など各専門医へコンサルト
ステロイドパルス療法は、重症例や急激に進展する症例、皮疹が軽急性期にはプレドニゾロン換算(プレドニン錠)で、中等症は0.5 度でも眼合併所見の重症例の場合に施行を考慮する。しかし表皮剥～1m g /kg /日、重症例は1～2m g /kg /日、最重症例はメチルプ 離が進行し広範なびらんとなった状態では、感染症のリスクを上レドニゾロン(ソル・メドロール静注用)500m g ～1g /日(3日間)げ、表皮の再生を抑制する可能性があることから、避けるべきであから開始し、症状に応じて適宜漸減する。

る。

②免疫グロブリン大量静注療法

重篤な感染症の併発が危惧され十分なステロイドが投与されない場

ヒト免疫グロブリン製剤(献血グロベニンI)400m g /kg /日を5日合、もしくは重症例でステロイド療法との併用療法の場合に施行を間連続投与する。原則として1コースのみ施行する。

考慮する③血漿交換療法(二重膜濾過血漿交換法) 週2～3回、連日または隔日で施行する。通常、2回施行後に効果がみられるが、進行が止まったものの回復傾向が十分でない場合はさらに追加して合計2週間施行することもある。

ステロイド療法や免疫グロブリン大量静注療法で症状の進行が食い止められない例や重症例、もしくは重症感染症などステロイド薬の使用や増量が困難な場合に施行を考慮する④眼科的治療(眼科専門医へコンサルト)
0.1% ベタメタゾン点眼(0.1% リンデロン点眼液)あるいはベタメタゾン眼軟膏(眼・耳科用リンデロンA 軟膏)を1日6～10回局所投与する。感染のリスクを考慮して予防的に抗菌点眼薬または眼結膜充血を認める症例は速やかに眼科専門医へコンサルト(眼表面の上皮欠損もしくは偽膜形成を伴う症例は眼科的に重症)軟膏を1日4回程度併用する。

2＊(表) 添付文書に重症薬疹の副作用が記載されている主な院内採用薬一覧
枠内の「数字」は副作用発現頻度、「〇」は頻度不明(自発報告または海外報告). (重大な副作用薬効分類/成分名/商品名
抗菌薬

S JS

TEN

ペニシリン系 A M P C

AG EP

サワシリン 0.1% > 0.1％>〇
C V A /A M P C オーグメンチン 0.1% > 0.1％> 0.1% >SB TPCユナシン〇〇
S B T /A B P C スルバシリン〇〇
P IP C〇〇〇
ピペラシリン
セフェム系 C P D X -P R
バナン〇〇
C FD N
セフジニル 0.1% > 0.1% >C D T R -P I
メイアクト 0.1% > 0.1% >C EZ
セファゾリン 0.1% > 0.1% >セファピコール 0.1% > 0.1% >C TM
セフメタゾール
CM Z〇〇
セフトリアキソン
C TRX〇〇〇
C AZ〇〇
セフタジジムS B T /C P Z〇〇
バクフォーゼ
C FPM
マキシピーム 0.1% > 0.1％>
ファーストシン 0.1% > 0.1％>
C ZO P
カルバペネム系 M E P M
メロペネム〇0.1％>
フィニバックス
D RPM〇〇
テトラサイクリン系 M IN O〇〇
ミノマイシン
マクロライド系 E M〇〇
エリスロシン
C AM
クラリス
〇
〇
AZM
〇
〇
〇
ジスロマック
リンコマイシン系 C LD M
クリンダマイシン〇〇〇
バンコマイシングリコペプチド系 V C M〇〇
テイコプラニンT E IC〇〇
キノロン系 LV F X
クラビット〇〇
シプロフロキサン
C PFX
〇
〇
〇
その他
サルファ剤 バクタ
0.1% > 0.1％>
D AP
キュビシン
〇
M NZ
フラジール
〇
〇
カルバマゼピン テグレトール
抗痙攣薬
〇
〇
〇
〇
〇
フェニトイン アレビアチン〇〇
バルビタール フェノバール
〇〇バルプロ酸N a デパケン
ゾニサミド エクセグラン 0.1% >〇レベチラセタム イーケプラ〇〇〇
ラモトリギン (ラミクタール) 0.5% .
ラコサミド (ビムパット)〇〇
アントラニル酸系 メフェナム酸 ポンタール
鎮痛薬
〇
〇
〇
〇
アリル酢酸系 ジクロフェナク ジクロフェナク
インドメタシン インテバン〇〇
プロピオン酸系 ロキソプロフェン ロキソニン〇〇
イブプロフェン ブルフェン〇〇〇
ナプロキセン ナイキサン
フルルビプロフェン ロピオン〇〇
コキシブ系 セレコキシブ セレコックス〇〇〇
アセトアミノフェン カロナール
その他〇〇
〇
配合剤
P L配合顆粒 0.1% > 0.1％>
パーキンソン病治療薬〇〇
アマンタジン シンメトレル
抗精神病薬
オランザピン (ジプレキサ)
抗うつ薬
〇〇
〇
アモキサピン (アモキサン)〇〇
パロキセチン パキシル
デュロキセチン サインバルタ〇〇〇
セルトラリン (ジェイゾロフト)〇
ミルタザピン (リフレックス)

3)内の商品名は未採用薬

多形

剥奪性紅斑皮膚炎〇〇〇〇〇〇

D IH S

S LE 様〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

〇
〇

類天疱
瘡様重大な副作用
S JSTENAG EPミオナール
マクサルト〇

ジルチアゼム ヘルベッサー〇〇〇〇〇〇〇〇薬効分類/成分名/商品名
骨格筋弛緩薬
片頭痛治療薬
降圧薬
C a拮抗薬

エペリゾン
リザトリプタン

ベラパミル
ARB
AC EI
AC EI

ワソラン
バルサルタン ディオバン
イミダプリル タナトリル

フロセミド

アーチスト
フロセミド

スピロノラクトン スピロノラクトン

抗不整脈薬

プロカインアミド〇〇〇

切迫流早産治療薬
抗リウマチ薬

免疫抑制薬
抗真菌薬

抗ウイルス薬S LE 様〇〇〇〇アトルバスタチン

リピトール

ベザフィブラート(ベザトール)イメンド
シタグリプチン ジャヌビア
テネリグリプチン テネリア
アレンドロン酸 ボナロン
M M I
メルカゾール
PTU
チウラジールリトドリン ウテメリン注
リウマトレックス
M TX
アプレピタント類天疱
瘡様〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

0.1% >〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇0.01%〇〇〇

〇

〇
0.2%

ジメプレビル (ソブリアード)

骨代謝薬
甲状腺疾患治療薬

D IH S〇〇〇〇〇
アロプリノール アロプリノール
痛風治療薬〇〇
クロピドグレル プラビックス
抗血小板薬
〇
〇
〇
〇
チクロピジン パナルジン
アスピリン バイアスピリン〇〇
カルボシステイン C -チステン
去痰薬
〇
〇
類薬
フドステイン クリアナール 類薬
モンテルカスト シングレア
アレルギー用薬〇〇
止瀉薬
ロペラミド ロペミン〇〇
ランソプラゾール タケプロン
消化性潰瘍 P P I
0.1% > 0.1% >ラベプラゾール パリエット
治療薬〇〇
エソメプラゾール ネキシウム〇〇
オメプラゾール オメプラゾール〇〇〇〇
H 2ブロッカー ファモチジン ガスター
ニザチジン アシノン
類薬
ラニチジン ザンタック〇〇
サラゾスルファピリジン サラゾピリン
潰瘍性大腸炎治療薬〇〇
P E G -IF N α-2b ペグイントロン
肝疾患治療薬〇〇P E G -IF N α-2a ペガシス〇〇
リバビリン レベトール/コペガス〇〇
制吐薬
糖尿病治療薬 D P P -4

皮膚炎

アミサリン

メキシレチン メキシチール 0.1% >高脂血症治療薬

剥奪性紅斑

テモカプリル エースコール

β-ブロッカー カルベジロール

利尿薬

多形

〇
〇

〇
〇

〇

〇
〇
サラゾスルファピリジン アザルフィジン
0.03%
ブシラミン リマチル〇
エタネルセプト エンブレル
0.1% >〇
タクロリムス プログラフ
ミゾリビン ブレディニン〇
アムホテリシンB〇
ファンギゾンF LC Z
ジフルカン〇
イトラコナゾール 0.1% >IT C ZM C FG〇
ファンガード〇アシクロビル ゾビラックス
バラシクロビル バルトレックス〇
オセルタミビル タミフル〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

40.08%0.01%〇〇0.1% >〇〇〇〇〇〇〇

重大な副作用S JS

TEN

抗悪性腫瘍薬 アルキル化薬 C P A
エンドキサン〇
代謝拮抗薬
カペシタビン ゼローダ〇
U FT
ユーエフティ
〇ティーエスワンT S -1〇
タキサン系
P TX
アブラキサン
〇
D TX
ドセタキセル〇
微小管阻害薬 エリブリン(ハラヴェン)〇
アナストロゾール アリミデックス
ホルﾓン薬
0.1% >
抗E G F R 抗体 パニツムマブ (ベクティビックス)〇
抗C D 20抗体 リツキシマブ リツキサン〇
抗C C R 4抗体 モガリズマブ (ポテリジオ) 0.4%
E G F R 阻害薬 ゲフィチニブ (イレッサ)
1% >エルロチニブ (タルセバ)
0.1% >B C R /A B L 阻害薬 イマチニブ
グリベック〇
ボスチニブ(ボシュリフ)〇
マルチキナーゼ阻害 ソラフェニブ (ネクサバール)〇
ボルテゾミブベルケイド〇
ﾌﾟﾛﾃｱｿｰﾑ阻害
サリドマイド関連
サリドマイド サレド〇
レナリドミド レブラミド
0.1%
M R I用肝造影剤 フェルカルボトラン リゾビスト
造影剤〇
尿路・血管系 ｲｵﾒﾌﾟﾛｰﾙ
イオメロン〇
イオパミドール イオパミロン〇
イオヘキソール イオパーク〇〇

薬効分類/成分名/商品名

A G EP多形

剥奪性紅斑皮膚炎

D IH S

SLE様類天疱瘡様〇〇〇
0.1% >
〇
〇
〇
〇
1% >
〇
〇
〇
〇
〇
〇
0.1%
〇

〇
1% >
0.1% >
0.1% > 0.1% >〇1～１０% <〇

③ 【原因薬剤の検索】
DLST およびパッチテストを検討する。DLST は、高用量ステロイドを使用していると偽陰性となる可能性があり、急性期であればステロイド導入前に行い、急性期に陰性であれば回復後に再検する。パッチテストは薬疹の紅斑や水疱がみられる急性期には施行できないため、ステロイド投与が終了あるいは低用量になってから行う。薬剤によるパッチテストは重量比で 5～20%程度の濃度で陽性になることが多いため、粉砕した薬剤をワセリンで希釈して行う。内服誘発試験は薬疹において原因薬剤を特定する最も信頼性の高い検査である。しかし、SJS/TEN、DIHS などの重症薬疹では誘発により生命を脅かす危険性があるため、内服誘発試験は原則禁忌とされる。
薬剤リンパ球刺激試験 D LS T
末梢リンパ球を薬剤とともに培養し、リンパ球増殖に伴うD N A 合成量を測定することで薬剤に過敏反応を示す細胞性免疫の有無をみる。T 細胞の関与する薬疹において有用とされるが、感度が低いため、本試験で陰性であるからといって薬剤の関与を否定することは出来ない。T E N やS JS では早期から陽性になりやすいがD IH S では発症して数週間後に陽性化することが多い。薬疹の原因薬品精査に用いるときは保険適用される。
パッチテスト披検材料を白色ワセリンなどの基剤に混じ、これをパッチテストユニット(パッチテスト用の絆創膏)に塗り、健常皮膚に貼付する。48時間後にパッチテストユニットを除去し、30分～2時間ほど待ってパッチテストユ
ニットの刺激が治まった時点で測定する。除去した部位に発赤や浮腫、丘疹、びらんなどを認めれば陽性とする。72時間後、96時間後、そして1週間後にも判定を行うと、より確実になる。

＜参考文献＞ 1) 塩原 哲夫: 「皮膚疾患-薬疹-」. 調剤と情報 2015.6 臨時増刊号, Vol21, No72) 清水 宏: 「5 章 診断学」 「10 章 薬疹と DVHD」: 新しい皮膚科学 第 3 版, 中山書店, 2018.6.103) 山口 正雄: 「薬剤アレルギー検査はこう考える！ 得られる情報とその限界」. 薬局 2018 Vol69, No34) 日本皮膚科学学会ガイドライン:「重症多形滲出性紅斑 スティーブンスジョンソン・中毒性表皮壊死症 診療ガイドライン」,
日皮会誌 126(9), 1637-1685, 20165