シンポジウム：精神科医療における非自発的治療および行動制限について若手の視点で考える

第49回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

急性期統合失調症に対する初期治療と行動制限について⎜⎜若手精神科医を対象とした意識調査から⎜⎜館 農勝 ，JYPO 行動制限班

1）札幌医科大学医学部神経精神医学講座，2）NPO 法人日本若手精神科医の会（JYPO)

隔離や身体拘束などの行動制限をはじめとした非自発的治療について若手の視点で考えることを目的に，日本若手精神科医の会（JYPO）に行動制限班を立ち上げ様々な活動を行った．その一つとして，興奮を伴う急性期統合失調症の case vignette を用いたアンケートを行い，初期介入や行動制限への意識調査を行ったので報告する．有効回答とみなした 183名の精神科経験年数は 7.49±5.6年で，精神保健指定医資格を有する者は 50.8％であった．9段階スケール（9＝非常にそう思う）で，その可能性についてたずねたところ，非自発的入院，隔離の施行に関しては高い一致率を認めたが，身体拘束については意見が大きくばらついた．薬物療法に関して，リスペリドンを選んだ者が最も多く（n＝87），次いで，ハロペリドール（n＝72），オランザピン（n＝17）であった．ハロペリドール選択群では，非定型抗精神病薬を選んだ群に比べ，身体拘束の可能性が高く評価された．浅井らの先行研究を参考に，行動制限に関する意見への賛同について尋ねたが，隔離よりも身体拘束の方が人道的かつ拘束的でない場合もあるとの意見は否定的で，高用量の薬剤による鎮静よりも，身体拘束の方が安全であると考える傾向が認められた．行動制限班としての様々な活動を通じ，非自発的治療について考え・学ぶ機会を得られたことは大変貴重であった．行動制限の最小化に向けては，各個人がその意識を持って患者に接し，実行可能なことから始めることが重要であると思われた．
索引用語：非自発的治療，行動制限，隔離，身体拘束は じ め にない数字ではない．しかし，研修早期に，行動制人権擁護の立場から，隔離や身体拘束といった限をはじめとした非自発的治療について考え，学行動制限の廃絶を訴える声も聞かれるが，急性期ぶ機会は極めて限られている．

治療の現場では必要な治療手段であり，避けられ近年，欧州では，多国共同調査として，精神科ないのが現状である ．精神科後期研修医は，研医療における非自発的治療に関する国際調査が行修開始直後は主に入院患者を担当し，医療保護入

われ

院や措置入院といった非自発的入院，隔離や身体は，強制的治療が学会テーマに取り上げられるな

拘束といった行動制限，さらには強制的な投薬な

ど ，患者の自主性を重視した治療への関心が高

どの非自発的治療という課題に直面する．精神保まっている．しかし，その一方で，非自発的入院健医療福祉の改革ビジョンの成果に関する研究のの件数は増加傾向を示すという結果

報告

唆されるように，非自発的治療には様々な要因がでは，2005年 6月 30日の時点で，全精神科在院患者 324,335人のうち，隔離を施行されて，また，世界精神医学会テーマ別学会でからも示関与し，その減少は困難を伴う．

いたものは 8,097人（2.5％），身体拘束を施行

2008年 5月に開催された第 104回日本精神神されていた者は 5,623人（1.7％）で，決して少経学会総会（鹿島晴雄大会長）には，アジア各国

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から 12名の若手精神科医が招聘され，同学会国って調査協力への同意とした．

際委員会と日本若手精神科医の会（JYPO）の協力で国際ワークショップが開催された ．そのテ

結果ーマの一つは「隔離と身体拘束に関するアジア各総数 188名の精神科医から回答を得た．そのう国の現状と課題」で，インド，タイ，マレーシア

ち，有効回答とみなした 183名分を解析した．精から，その実状や対策を報告してもらい，聴衆を神科経験年数は平均 7.49±5.6年，精神保健指定巻き込んでの活発な議論が行われた．また，同年医資格を有する者は 50.8％であった．

10月に第 13回環太平洋精神科医会議東京大会

入院の必要性については，8.91±0.3と極めて（野田文隆大会長）に先立ち開催された「若手精高い一致率であったが，入院形態については，医神科医の学術的向上へのフェローシッププログラ

療 保 護 入 院 77名（42.1％）と 措 置 入 院 104名

ム（FPADP）」においては，非自発的治療をテ（56.8％）に意見が二分した．想定入院期間は，ーマに半日のワークショップが企画され ，世界13.53±6.4週で，3ヵ月との回答が大多数を占め精神医学会元会長 Norman Sartorius 先生などのた．

エキスパートも交え，隔離・拘束の最適化に向け隔離・拘束に関する質問の結果を図に示す．隔たグループディスカッションなどが行われた．

離の可能性は 8.43±1.0と高い一致率を示したが，そのような活動の一環として，JYPO 行動制限班が中心となり，興奮を伴う急性期統合失調症に身体拘束の可能性は 5.14±2.5で，1から 9まで大きなばらつきが認められた．

対する初期介入および隔離や身体拘束といった行

薬物療法に関しては，リスペリドンを選んだも動制限に関する意識調査を行ったので報告する．の が 最 も 多 く 87名（47.5％）で，平 均 用 量 は2.64±1.2mg で あ っ た．次 い で，72名（39.3

方法％）が ハ ロ ペ リ ド ー ル を 選 択 し，平 均 用 量 は

対象は日本全国の精神科医で，JYPO のメーリ6.71±2.4mg で，全員が注射薬を選択した．オングリストを中心に調査協力者を募った．急性期

ランザピンを選択した者は 17名（9.3％），平均統合失調症の case vignette を用いたアンケート

用量 12.4±4.4mg であった．

を作成し，匿名での回答を依頼した．データ収集

浅井らの先行研究 から引用した，行動制限には，インターネット上に web アンケートを作成

関する意見への賛同を問う質問の結果を表にまとしたほか，施設担当者によるアンケート用紙の配めた．

布・回収など複数の方法で行った．
アンケートは，case vignette（概要は，橋本直樹氏の発表を参照のこと）に続いて，1）入院考察

隔離・身体拘束についてに関する質問，2）薬物療法に関する質問，3）隔

我が国では，急性期の興奮を伴う症例には，初離・身体拘束に関する質問，4）行動制限に関す期対応として隔離が一般であるとの結果であった．

る意見への賛同，5）回答者基本情報で構成され，FPADP のワークショップに参加した海外の精神概ね 15分程度で回答可能であった．回答は，単科医からは隔離に否定的な意見も多く聞かれ，か一または複数選択，数値や薬剤名の記入のほか，なりの臨床経験年数を有しながらも，隔離を行っ先行研究

たことは一度もないと答えた者もおり，隔離に対に 倣 い，9段 階 の Likert ス ケ ー ル（1＝全くそう思わない，9＝非常にそう思う）を用いた．

する意識の違いを感じた．
身体拘束に関して，勤務先により，大学病院倫理面の配慮として，匿名性を保持し個人情報（n＝103），総合病院（n＝36），精神科病院（n＝の保護に努めた．また，アンケートへの回答をも34）の 3群に分けて比 したところ，総合病院でシンポジウム：精神科医療における非自発的治療および行動制限について若手の視点で考える51のはリスペリドン内用液であった．また，オランザピンザイディス錠を選択した者も全体のおよそ1割を占めた．両薬剤が，急性激越状態にある症例において同等の効果を示したとの報告もあり ，急性期の第一選択薬は，非定型抗精神病薬に移行していることがうかがえた．また，選択薬剤による比 では，身体拘束について，ハロペリドール選択群（n＝72）では 5.82±2.4と，リスペリドン 群（n＝87）の 4.45±2.4，オ ラ ン ザ ピ ン 群（n＝17）の 4.82±2.1に比べ有意に 高 か っ た．
野田らは，精神科急性期治療における強制投薬の類型化を試み，「身体拘束・持続点滴群」「強制経口群」「内服説得・経過観察群」の 3群に分類可能と報告している ．三澤らは，精神運動興奮状態にある統合失調症に対する初期治療に関し，ハロペリドールを選択した群では身体拘束の適切性をより高く評価し，リスペリドン選択群では，内服の説得をより適切と回答したと報告している ．
今回の我々の結果は，これらの先行研究と同様の図 隔離・身体拘束施行の可能性
1＝全くそう思わない，9＝非常にそう思う傾向を示したものといえる．非定型抗精神病薬，とりわけ，内用液や口腔内崩壊錠の使用が，患者の自主性を重視した医療の推進に貢献できる可能性を示唆する結果と考える．

は 6.25±2.5と，大学病院の 5.02±2.3，精神科
病 院 の 4.15±2.6に 比 べ 有 意 に 高 か っ た（p＝行動制限に関する意見への賛同0.001）．この結果は，総合病院や大学病院では，浅井らの先行研究 を参考に，行動制限に関す頻回に精神科以外の病棟との勤務交代を強いられ，る意見への賛同を尋ねた（表）．H および J は，精神科病院に比べ相対的に精神科臨床経験の浅いすでにコンセンサスが得られており，また G は，看護スタッフが多いという要因が関与している可

日本総合病院精神医学会よりガイドライン能性が推察された．

発刊されていることから，今回の調査には含めながかった．E は，海外で割合聞かれる意見らしいが，急性期薬物療法について今回の調査では，賛同は 28.4％にとどまった．

従来，精神運動興奮状態にある症例に対しては，浅井らの研究でも，極めて低い賛同率であった．

ハロペリドール注射液を使用することが一般的で隔離は身体拘束より人道的であるとの考えは，我あった．しかし，非定型抗精神病薬の経口投与が，が国における伝統的治療習慣や行動制限に対するハロペリドール注射液同等の効果を有することが認識を反映した結果と考えられる．F には 85.8

報告され，患者の自主性を尊重する意識の高％の者が賛同した．浅井らの結果も考慮すると，まりと相俟って，非定型抗精神病薬の経口投与が実際に薬剤を処方する立場である医師は，高用量第一選択薬として使用される機会が増えている．の薬剤使用による弊害を理解しており，患者の安今回の我々の調査においても，最も多く選ばれた

全性を最優先に考えた，医師ならではの意識の現精神経誌（2010）112 巻 1 号

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表

行動制限に関する意見への賛同

行動制限に関する意見

今回の調査（%)

浅井らの調査 （%)

精神科医

管理者 医師

総婦長 婦長 事務職員

A

行動制限は，患者の状態によっては，他の患者の安全を守るためにも必要である．

98.9

91.5

89.9

86.3

B

職員が患者の暴力に遭った場合，良質な職員の確保が難しくなり医療の質の低下を招くことになるという観点からも行動制限が必要な場合もある．

55.2

41.1

26.8

16.4

C

行動制限の開始は指定医の指示により行われるが，解除については医師に報告することを条件として看護師の判断に委ねても良い．

14.2

29.0

29.6

16.4

D

点滴などの医療行為を安全に実施するための身体拘束は，必要最低限のものである限り，指定医以外の医療者（医師，看護師等）の指示で行えるようにする必要がある．

46.4

58.5

63.153.4

E

行動制限の方法として，隔離よりも身体拘束のほうがより，人道的かつ拘禁的でない場合もある．

28.4

19.5

8.3

2.7

F

向精神薬による過鎮静状態よりも隔離や身体拘束の方が安全性の点で望ましい場合もある．

85.8

75.4

48.0

27.4

G

診療録などへの記載を含めた，行動制限を行うためのガイドラインが必要である．

NA

53.6

64.1

31.5

H

落下防止などの安全確保のため，車椅子などに拘束する場合には身体拘束に含めない．

NA

45.6

54.8

24.7

I

身体拘束では頻回な医師の診察が必要とされているが，看護師などによる頻回な観察があれば，医師の診察は 1日 1回以上であれば良い．

45.4

58.1

33.9

30.1

J

治療計画に位置付けられた行動制限は，その都度指定医の指示や告知は必要としない．

NA

71.0

52.9

34.2

れと思われた．C は，わずか 14.2％の賛同にという，学術集会などでは比 的取り上げられる機どまり，医師自身が，患者の状態を的確に理解し，会の少ない課題について，仲間とともに学び，考治療方針を立てるべきであるとの責任感の現れとえることができたのは大変良い経験であった．

考えられた．

紙面の都合で，行動制限最適化に向けた取り組
みや課題は，本誌掲載の他稿に委ねるが，様々なま と め

活動を通じ，個人個人が常に行動制限の最小化を

人権擁護の立場から，隔離や身体拘束といった意識して患者に接すること，日々の臨床で経験を行動制限の廃絶を訴える声も聞かれるが，避けら重ね学ぶこと，病棟スタッフがみな同じ意識をもれないのが現実である．今回，JYPO メーリングって取り組むことなどが，行動制限の減少につなリスト内での日常臨床に関するディスカッションがると考えられた．

を端緒として，行動制限班を立ち上げ，先行研究

近年，欧州では，当事者に対して事後面談し，の検索，参考文献や情報の共有，海外文献の部分いかに治療が強制的・高圧的と感じられたかを尋翻訳やアンケート調査などを行った．このようなねる調査も行われている ．患者による治療初期活動を通じ，精神科医療における非自発的治療との強制性の認識は，その後の治療アドヒアランス

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シンポジウム：精神科医療における非自発的治療および行動制限について若手の視点で考える

53にも影響することが報告されており ，患者の自5）Fisher, W. A.: Restraint and seclusion : a

主性を重視した治療の重要性が謳われている．行

review of the literature. Am J Psychiatry, 151; 1584‑

動制限を減らすために，また，患者が受ける強制

1591, 1994
6）Hatta, K., Kawabata, T., Yoshida, K., et al.:的な印象を軽減するために，まずは，目の前の患者さんに対して，非自発的治療を導入する前に，何か工夫できることはないかを考える，あるいは，もう少しだけ時間をかけて説得してみる，というOlanzapine orally disintegrating tablet vs. risperidone
oral solution in the treatment of acutely agitatedpsychotic patients. Gen Hosp Psychiatry, 30; 367‑371,
2008

わずかな心がけが，当事者の受ける印象の大きな

7）Kallert,T.W.,Glockner,M .,Onchev,G.,et al.:違いに繫がる可能性があると考えられた．今後も，The EUNOM IA project on coercion in psychiatry:

日々の臨床で実際の症例に直面し悩みながら，何study design and preliminary data. World Psychiatry,ができるかを考えていきたいと思う．

4; 168‑172, 20058）加藤隆弘，馬場俊明，杉浦寛奈ほか :「第 104回謝辞

準備段階から様々な御助言，貴重な資料を御紹介いただき，ワークショップにも御参加いただきました杉山直也先日本精神神経学会・アジア諸国からの若手精神科医による国際ワークショップ」の紹介．精神経誌，111; 360‑362,
2009

生，野田寿恵先生，浅井邦彦先生の先行研究に関する貴重9）M ezzich,J.E.,Kallert,T.W.: World Psychiat-な資料を御提供いただきました浅井病院・長沼吉宣氏，ワ

ric Association（WPA）Thematic Conference.Coerciveークショップ（FPADP）に御参加いただきました Fran-

Treatment in Psychiatry: A Comprehensive Review,

cis Lu 先生，Parameshvara Deva 先生，Norman Sartorius 先生，そして，調査に御協力いただきました皆様に，

Dresden, Germany. 6‑8 June 2007. Abstracts. BM C

この場を借りて深謝いたします．

Psychiatry, 7 Suppl 1; P1‑S160, 200710）三澤史斉，野田寿恵，藤田純一ほか : 精神科救急

本研究は，財団法人精神神経科学振興財団平成 20年度
調査研究助成（主任研究者：館農勝）により行った．

入院科病棟における初期治療の意識調査 統合失調症精神運動興奮モデル事例から．臨床精神薬理，11; 1693‑1700,

文献200811）日本総合病院精神医学会・教育研究委員会 : 身体1）浅井邦彦 : 精神科医療における行動制限の最小化に関する研究〜精神障害者の行動制限と人権保護のあり拘束・隔離の指針．星和書店，東京，2007
12）野田寿恵，藤田純一，三澤史斉ほか : 精神科急性方〜 : 平成 11年度厚生科学研究報告書．2000
2）Currier, G. W., Simpson, G. M.: Risperidone
liquid concentrate and oral lorazepam versus intramus-期治療における身体拘束と強制投薬の類型化の試み．精神科治療学，23; 341‑345, 2008

cular haloperidol and intramuscular lorazepam for13）Salize, H. J., Dressing, H.: Epidemiology oftreatment of psychotic agitation.J Clin Psychiatry,62;

involuntary placement of mentally ill people across the153‑157, 2001

European Union. Br J Psychiatry, 184; 163‑168, 2004

3）Currier, G. W., Chou, J. C., Feifel, D., et al.:14）Steinert, T., Lepping, P., Baranyai, R., et al.:Acute treatment of psychotic agitation : a randomizedCompulsory admission and treatment in schizophrenia :comparison of oral treatment with risperidone anda study of ethical attitudes in four European countries.

lorazepam versus intramuscular treatment withSoc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 40; 635‑641, 200515）竹島

haloperidol and lorazepam. J Clin Psychiatry, 65; 386‑394, 2004
4）Day, J. C., Bentall, R. P., Roberts, C., et al.:

正 : 目でみる精神保健医療福祉 2: 厚生労働科学研究費補助金（こころの健康科学研究事業），精神保健医療福祉の改革ビジョンの成果に関する研究．2008

Attitudes toward antipsychotic medication : the impact16）吉田尚史，加藤隆弘，上原久美ほか :「第 13回環of clinical variables and relationships with health pro-

太平洋精神科医会議」印象記．精神医学，51; 196‑197,fessionals. Arch Gen Psychiatry, 62; 717‑724, 20052009