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特集

患者の違法薬物使用を知ったとき，精神科医はどうふるまうべきなのか？

構造的スティグマがもたらす通報―薬物使用者の権利擁護の立場から―
古藤吾郎

患者の違法薬物使用を知ったとき，精神科医が警察に通報する事態が起きている．この際に，少なくとも 3 つの患者の権利が蔑ろにされている．1 つは，情報が保持される権利，次に自己決定する権利，そして，良質な医療を享受する権利である．医師の通報は，通報する・しないの行為の選択と，違法行為のうち薬物事犯という犯罪の選択によって構成される．そうした選択がなされるのは，差別・偏見を生み出す，社会の構造的なスティグマによるものである．そして，女性や子どもなど脆弱性が高いほど，困難を抱えやすくなる．ヘルスケア分野の援助職者における違法薬物使用がある患者に対するスティグマは，薬物に対する厳罰に基づく政策や法令によってもたらされることが国際的に指摘されている．薬物使用がある人の権利擁護においては，社会構造のなかでより有利な立場にいる強者が，フェアな社会の実現のためにその有利さを活用し，声を上げなければならない．
＜索引用語：違法薬物使用，権利擁護（アドボカシー），患者の権利，スティグマ，ジェンダー＞

は じ め にしでも正確に状況を伝えようと，医師に薬物使用薬物使用がある人（people who use drugs）のについて語った．他にも生活状況や身体的・心理6）的なことなどを話し，医師から何かしら治療に関権利が蔑ろにされている ．
本稿は，薬物使用がある人の権利擁護に立脚しする提案や診断などが受けられることを期待して著述するものである．ここでの権利擁護（アドた．そして，提供されるもののなかから，何を選ボカシー）とは，当事者を中心に据え，蔑ろにさび，どう実行するかを自分で決定できる，そう考れている権利やニーズの表明を支援したり代弁しえていた．

たりすることである．

ところが，現実に起きたことは精神科医によるまず架空の例を用いて，精神科医が患者の違法警察への通報だった．患者は通報されたことを知薬物使用を警察に通報する場面を，患者の立場でらなかったし，それを求めていたわけでもなく，捉え直したい．

なぜそうなったのか説明を事前に受けなかった．

不調から回復したいと願う人が医師の診察を受ける．なかには薬物を医療目的以外で使用していⅠ．奪われる患者の権利る人もいる．覚せい剤や大麻ということもあれ

上記のような警察への通報により剝奪される患

ば，処方薬や市販薬ということもある．薬物使用者の権利がある．多くの医療機関が患者の権利をがその不調に関係しているかもしれないし，関係掲げている．その多くは患者の権利に関する世界しないのかもしれない．不調を治したいので，少医師会（World Medical Association：WMA）リ

著者所属：日本薬物政策アドボカシーネットワーク

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古藤：構造的スティグマがもたらす通報

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スボン宣言9）に準じているように見受けられる．

使用に限らないはずだ．例えば，賭け事にはまっ複数の権利が示されているが，ここでは関連が強ていて違法カジノも利用することがある，親の財いものに絞りたい．

布から千円札を 1 枚抜いてお酒や市販薬を購入しまず，守秘義務に対する権利がある．治療目的た，酔っ払って路上の鉢植えを壊したなどのエピのために開示した情報が保持される権利である．

ソードが患者から語られるかもしれない．どれも続いて，患者が自己決定する権利も奪われてい法令違反または犯罪が思料される行為である．しる．意思確認できる状態であるにもかかわらず，かしながら，医師がなにもかもを警察に通報してそして事前の合意があるわけでもないなかで，医いるとは考えにくい．たとえ窃盗や器物損壊が思師側の一方的な判断で外部に情報が提供されてい料されても，患者に対する守秘義務が守られている．それが患者のための行為であれば，なぜ患者ることは圧倒的に多いだろう．

はその決定に関与することができないのだろう

つまり，多くの法令や犯罪の種類があるなか，か．公共の安全のためと正当化されることも耳に薬物使用に関する違法行為は，通報する犯罪としする．たとえ患者個人に限らず社会的な目的のたて選択されるのである．どの犯罪は通報しなけれめであったとしても，自らの意思で決定する権利ばいけなくて，どの犯罪は通報しなくてよい，とが蔑ろにされたことに変わりはない．

法令で明確にされているわけではない．

社会レベルでさらなる権利の侵害も生じていいったいなぜ，精神科医は犯罪のなかから違法る．違法薬物の使用が通報されるようになれば，薬物使用を選択し，強制されるわけではないのに当事者は医療へのアクセスを避けるようになる

通報することを選択するのだろうか．時にはそのか，あるいは，医師などにはそのことを伝えず，選択が，人道的な見地に立ってなされるものと，その結果，適切な医療を受けられない状況に追い美化されているようにさえも見受けられる．とこ込まれる．つまり，平等に良質な医療を享受するろが，これらの選択は人道的な見地に立つどころ権利が奪われていることになる．

か，反対に患者の権利を蔑ろにしているのである．

Ⅱ．2 つの選択により成立する通報

Ⅲ．構造的なスティグマ

精神科医が通報することで，患者の権利が奪わ薬物使用がある人の権利が蔑ろにされているのれるという問題を，医師個人の範囲内で論じようは，日本だけの事象ではない．世界各地で起きてとするには無理がある．医師がなぜ通報するのおり，したがってさまざまな調査研究がされてきか，その背景には何があるのかを考えたい．通報た10）．そして，その原因が何であるかも突き止めは法令に従うものであると解釈される．ただし，られている．違法薬物使用に対する差別や偏見が法令のもと医師は自らの意思や信条に反してまでそうさせているのである．これは国際的な事象で通報することを強制されているのではない．実際ある．差別や偏見は個人レベルで内発的に生じるにすべての精神科医が通報しているわけではなものではない．そこには，社会の構造的なスティい．同じ法令の解釈のもと，通報する医師もいれグマが存在している．構造的なスティグマとは，ば，通報しない医師もいる．つまり，そこには通規範やルールや法律や価値観など，社会に埋め込報する・しないという選択があり，通報した医師まれているさまざまな構造的な要素に宿っているはそれを能動的に選んだといえる．

スティグマである2）．

2 つ目の選択がある．患者の行為が犯罪である

現在の日本は，違法薬物使用に対して厳しい刑と思料されるときに通報するとされているが，医事罰が課され，犯罪予防という名目で，違法薬物師はあらゆる違法行為を通報するのだろうか．患

使用は人生を台無しにするというメッセージが長者が医師に語る「違法行為」は覚せい剤や大麻の年にわたり発信されている．しかしながら，こう精 神 経 誌（2020）122 巻 8 号

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した予防への向き合い方は科学的に実証されておれないが，つながらないこともある．本来はさまらず，国際連合からは効果的ではないと指摘されざまな福祉，保健，医療，心理的なニーズがあり，るものである ．このような社会環境が，違法薬身体の健康の回復，精神科治療，心理ケア，日常物を使用する当事者をはじめ地域で暮らすあらゆ

生活訓練，引き離された子どもとの関係構築なる人にどのような影響を及ぼすのかを考えたい．

ど，丁寧な支援の提供が不可欠な状態と考えられここでは当事者の権利擁護に立脚するため，社会る5）．ところが現実は，とにかく断薬し，生活保的により脆弱な立場に置かれやすい女性と子ども護を受給して住居を探し，就労訓練を受けるなどに着目する ．

して，できるだけ早く自活するように求められが

15）

3）

ちである．そのなかで，薬物使用については止ま
Ⅳ．医師が通報する社会に暮らす母子ることもあれば，継続することもあるし，もっと幼い子どもを養育しているシングルマザーが地たくさん使うようになることもある．そして，も域で暮らしているとする．この女性はパートの仕ともと存在していたさまざまな困りごとや傷つき事をしている．付き合っている男性がいて，そのは，さらに複層化・深遠化しているとすら考えら

男性と一緒にいるときに覚せい剤を使うことがあれる7）．

る．その男性は彼女を心理的に追い詰めたり，行動を制限したりして，彼女をコントロールしていⅤ．医師が通報しない社会に暮らす母子る．その女性は男性から暴力（ドメスティック・この母子の暮らす社会が，医師や生活保護のバイオレンス）を受けている状態にある．彼女のケースワーカーなどの援助職者が通報しない，守原家族も，父親が子どもの前で母親を殴ったり，秘義務を守る社会であったとしよう．実際に世界子どもに対して威圧的だったりして，家庭は暴力中に，違法薬物の使用や所持に厳罰を与えているにあふれていた．女性は強い不安感を訴え精神科

国はあるが，これまでに見聞きしたなかでは，医外来を受診しているが，そこでは薬物使用のこと師を含む援助職者が警察に通報しないところがほは決して話さない．話したら通報されてしまうか

とんどであった．日本はそうではない．そんな通らだ．通報されたら子どもはどうなってしまうだ

報されない社会であれば，この女性も医師に薬物ろうか，子どもを自分の両親にも付き合っている使用のことを相談できるかもしれない．医療受診

男性にも任せられない，そう考えている．子育てをきっかけに，依存症の回復プログラムへの参加のことも，男性からの暴力も不安で心配なのに，や，その他にも子育て支援，生活の相談，そして誰にも相談できずにいる．

男性からの暴力に関する相談支援などにもつながこのような状況のなかで薬物使用が続けば，依る可能性が高まる．薬物の使用が止まることもあ存症が重くなることもあるし，不安やうつ症状なれば，使用が継続したり，使用が増えていったりどメンタルヘルスがさらに悪化することや，男性することもありうる．ただ，どのような場合であからの暴力が本人だけではなく子どもにも強い影れ，つながっている医療やその他の支援機関との響を与えることが懸念される．覚せい剤と他の向関係が途切れることなく，暮らしていくことが実

精神薬やアルコールを併用していれば，過剰摂取現しやすい．パートの仕事が続いていれば，生活（最悪の場合は事故死）の危険性もある．一方で，保護や就労支援のような福祉は不要である．受刑

どこかのタイミングで逮捕されることもある．逮することにならないので，刑事司法にかかる公的捕・勾留となれば失職し，子どもと引き離される負担も関係しない．子どもと分断されることになだろう．逮捕歴が 2 回以上であれば受刑することらなければ，児童福祉に要する公的負担も無用とも多い．やがて出所し，保護観察などを通して地なる．

域の回復プログラムにつながることがあるかもし

この母子にとって，前者の社会と後者の社会で

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古藤：構造的スティグマがもたらす通報はどちらのほうが暮らしやすいかは明白である．

619の非難が浴びせられるのである．

地域で暮らす住民にとっては，どちらのほうが暮らしやすいだろうか．違法薬物の取引がより盛ん

Ⅶ．地域社会におけるスティグマとジェンダーになり，闇市場がより活性化するのは，厳罰で臨また，地域社会において利用できる治療・回復む前者のほうである．薬物事犯者・薬物事犯によのプログラムは，薬物使用がある男性を対象に，る受刑者を生み出し，社会復帰を困難にさせ，そ男性の医師や援助職者が中心になってデザインさのための刑事司法，福祉，医療などの公的負担がれていることが多い．そのため，ただでさえ SOS大きくなるのも，明らかに前者である．つまり，を出しにくいのに，何とか SOS を出した先でも，当事者だけではなく地域社会全体でみても，後者男性ジェンダーが優勢な構造16）に従わなければいのほうがより安全で暮らしやすい社会に近づくとけなくなってしまうのである．例えば，精神科医考えられる．前述した構造的なスティグマは，前療に相談したとする．圧倒的に多くの精神科医は者のような厳罰で臨む社会のなかで強化されてい男性であろう．その医師（必ずしも男性ではなくるのである．ても）が，男性性とフェミニズムへの理解が深ければよいだろうが，本人がよほど積極的に勉強しⅥ．薬物使用に対する国際的なない限り，ジェンダーに関する知見を備えていることは期待しにくい．

スティグマとジェンダー繰り返しになるが，こうした構造的なスティグ加えて，社会的な強者としての有利性をもつ男マが根深いのは日本に限らない．国際的な状況を性という立場で，女性患者との支援関係が構築さ調べてみたい．国連薬物・犯罪事務所（Unitedれるので，医師と患者かつ男性と女性という二重Nations Office on Drugs and Crime：UNODC）の力関係が生じやすい．こうした構造のもと，医は薬物使用がある人の置かれている状況が悪化し師に限るものではないが，支援を求めた先の男性ていると警鐘を鳴らしている．例えば，2000 年かの援助職者が，女性の患者・クライエントに対しら 2015 年にかけて薬物使用が直接的な原因で命て，不適切な関係を築いたり，不適切な態度を示を落とした人は，世界中で 60％増えた ．さらしたりすることが起きる．患者側の同意の有無にに，薬物使用がある女性の脆弱性について次のよかかわらず，不適切な関係を援助職者が築くことうに警告している14）．物質使用障害がある女性たは職業上の倫理違反であり，有利で強い立場にあちの多くが，受刑，HIV や C 型肝炎などの感染る者が配慮するべきことは明らかである．何かし症，PTSD 体験，ジェンダーに基づく暴力，機能ら不適切な行為（表情や声のかけ方でさえも）を不全家族，社会的な不平等，スティグマ（差別と男性援助職者から感じとったとしても，患者は薬偏見），幼少時の逆境的体験などの傷つきや困難

物使用がある女性ということで，すでに差別と偏を抱えている．そのため，男性のほうが薬物を使見に晒されやすく，声を上げるのが困難であるこ

用する人数は多いものの，いったん使用が始まるとが多い．さらに悪いことに，たとえ声を上げたと，女性のほうが早いスピードで物質使用障害の場合でも，その援助職者が十分な責任をとらされ症状を呈する．つまり，これは生物学的な理由でるようなことにならず，不適切な行為を別の患者はなく社会的な理由によるものであるということやクライエントに繰り返し行っている，というこだ．女性のほうが圧倒的に SOS を出しにくい社会とがよく起きている．薬物使用がある女性や，暴環境であることが顕著に表れている．女性が違法力被害を受けた女性の支援にかかわれば，こうし薬物を使用すると，「女性なのに/母親なのに」なた状況を目のあたりにし憤りを抱くであろう．

13）

どと男性優位な社会構造のなかで作り上げられた

ほかにも，スティグマとジェンダー視点の欠落偏った女性像とギャップが大きいため，より多くにより，陥りやすい状況がある．先述の薬物使用

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表

薬物使用がある人の権利

1 ．権利をもつ権利．薬物使用がある人には人権があり，それは法令により守られるものである．
2 ．薬物使用がある人は，差別されない権利をもつ．
3 ．薬物使用がある人は，生命と身体の安全についての権利をもつ．
4 ．薬物使用がある人は，拷問や，残酷，非人道的，または尊厳が蔑ろにされるような扱いを強要されない権利をもつ．
5 ．薬物使用がある人は，到達可能な最高水準の健康を享受する権利をもつ．
6 ．薬物使用がある人は，勤労し，職業を自由に選択し，公正かつ有利な勤労条件を確保し，そして失業に対する保護を受ける権利をもつ．
7 ．薬物使用がある人は，恣意的に逮捕されたり，抑留されない権利をもつ．
8 ．薬物使用がある人は，身体がありのままの状態であることについての権利をもつ．
9 ．薬物使用がある人は，法令により保護された家族関係を築き，プライバシーが保護され，恣意的な干渉を受けない権利をもつ．
10．薬物使用がある人は，集会し，連携し，団体を組む権利をもつ．
（文献 4 より和訳して引用，仮訳：日本薬物政策アドボカシーネットワーク）があるシングルマザーの例を挙げると，幼い子ど脆弱な立場に立つ場合も当然にある．現代日本のもをもつ母親が薬物を使用している場合，「物質社会構造のなかで，脆弱性を高める要素はジェン乱用」が子どもに対する虐待のリスクファクター

ダーのほかにも，セクシャリティ，障害，年齢，であると指摘される．確かにその通りであるのだ

経済状態，国籍（在留資格），民族的アイデンティろうが，ここで憂慮されるのはこうした指摘にティーなど多様である．

は，「薬物乱用者」である母親に対して，子どもの養育に（父親とは不平等に）重い責任をもつべきⅧ．国際的な動向立場としてあるまじき悪い人物だ，という強烈な医師をはじめヘルスケア分野の援助職者におけ非難と，子どもの福祉という名目で母子を分断しる，違法薬物使用がある患者に対する差別と偏ようとする姿勢が伴っていることである．

見，そしてその差別と偏見を生み出しているス

子どもの安全が第一であることは明白である．

ティグマの存在はエビデンスをもって実証されてだからこそ，支援の場ではその子どもの安全のたいる10）．日本国内においても構造的スティグマをめにも，母親（養育者）をどう支えるかを大切に指摘する声が高まっている8）．

している．このときに「薬物をやめることができ国連では，世界保健機関（World Health Orga-ない悪い母親から子どもを引き離そう」という姿

nization：WHO），国連合同エイズ計画（Joint勢で向き合えば，母親はますます孤立し，SOS を

United Nations Programme on HIV/AIDS：出すことができなくなる．その結果，薬物使用がUNAIDS），国連女性機関（United Nations Entity

止まりにくくなるかもしれないし，子どもの福祉

for Gender Equality and the Empowerment ofが脅かされる可能性も高まる．どのようにすれ

Women：UN Women），国連人権高等弁務官事務ば，子どもが母親から引き離されることなく，そ所（Office of the High Commissioner for Human

して母親が安心して支援につながることができる

Rights：OHCHR）をはじめ 12 の国連機関が，か，という視点で考え始めることが必要なのであ2017 年に「ヘルスケア分野における差別を解消する1）．地域で薬物使用がある母親を支援する人たるための共同宣言（Joint United Nations State-

ちは，このような視点にもとづいた支援を実践しment on Ending Discrimination in Health Careている．

Settings）」を公布した．そのなかで，公衆衛生を女性と子どもを例として用いてきたが，男性が衰退させ，悪影響を与える処罰に基づく法令を見特集古藤：構造的スティグマがもたらす通報直し，廃止するべきであると指摘している11）．また，こうした複数の国連機関の動向を受け，国連本部も 2019 年 3 月に発表した報告のなかで薬物政策や法令によってもたらされる差別的な向き合い方は，ヘルスケア分野の援助職者にも広がり，薬物問題への有効な対応が阻害されている．さらに
それは，公正な社会の実現をも妨害しているという声明を発表した12）．

6212）BuzzFeedNews：スティグマにどう対処するのか？―当事者の語りに触れること―．2018（https://www.
buzzfeed.com/jp/naokoiwanaga/stigma-3）（参照 2020‒05‒13）3）ダルク女性ハウス：最も困難な状況の母子の支援．ファイザープログラム 心とからだのヘルスケアに関する市民活動・市民研究支援女性事業 薬物依存女性の子育て支援報告書．20184）International Network of People who UseDrugs：Consensus statement on drug use under prohibition. Human rights health and the law. 2015（https://

お わ り に薬物使用がある人の権利が蔑ろにされている．
法令が変わらなければ変化を起こせないということではないはずだ．実際に患者の違法薬物使用を知っても通報しない援助職者たちがいる．わざわ
ざ患者の権利を蔑ろにするような選択をする必要はどこにもない．この選択は本人だけではなく地域社会の安全にも悪影響を与えている．患者は通報を選択できる立場になく，精神科医をはじめ援助職者たちが選択している．一方だけが選択できるということは，つまり援助職者は有利で強い立場にいるのである．
薬物使用がある当事者たちの国際的なネットワークが発表している「薬物使用がある人の権利」4）を最後に掲載したい（表）．脆弱な立場に追いやられたさまざまなコミュニティに属する当事者たちが，これまでに訴えてきた権利侵害への異議申し立てに共通する要素であふれている．脆弱性が生じるのは，強者が存在するからである．薬物使用がある人の権利擁護においては，社会構造のなかでより有利な立場にいる強者が，フェアな社会の実現のためにその有利さを活用し，自ら声を上げなければならない．

献1）弁護士ドットコムニュース：シングルマザーが薬物依存，子どもと引き離される困難―支援者「SOS 出せる社会に」―．2019（https://www.bengo4.com/c_23/n_10117/）（参照 2020‒05‒13）2020‒05‒13）5）上岡陽江，大嶋栄子：その後の不自由―「嵐」のあとを生きる人たち―．医学書院，東京，2010
みち6）上岡陽江＋ダルク女性ハウス：生きのびるための犯罪．イースト・プレス，東京，20127）上岡陽江：ダルク女性ハウスの当事者研究―多重スティグマを超える「記憶の共有化」―．当事者研究をはじめよう（熊谷晋一郎責任編集，臨床心理学増刊第 11 号）．
金剛出版，東京，p.14‒26，20198）熊谷晋一郎責任編集：当事者研究と専門知―生き延びるための知の再配置―．臨床心理学増刊第 10 号．金剛
出版，東京，20189）日本医師会訳：患者の権利に関する WMA リス
ボン宣言（https://www.med.or.jp/doctor/international/wma/lisbon.html）（参照 2020‒05‒13）10）Substance Abuse and Mental Health Services
Administration, U. S. Department of Health & Human
Services：“Reducing discriminatory practices in clinicalsettings”（https://www.samhsa.gov/sites/default/files/programs_campaigns/02._webcast_3_resources.pdf）（参照2020‒05‒13）11）UNAIDS, UNHCR, unicef, et al.：Joint United
Nations Statement on Ending Discrimination in HealthCare Settings（https://www.unaids.org/sites/default/
files/media_asset/ending-discrimination-healthcare-set-

なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
文

www.inpud.net/consensus_statement_2015.pdf）（参照tings_en.pdf）（参照 2020‒05‒13）12）United Nations：What we have learned over thelast ten years：a summary of knowledge acquired andproduced by the UN system on drug‒related matters,
UN system coordination Task Team on the Implementation of the UN System Common Position on drug‒related
matters. 2019（https://www.unodc.org/documents/commissions/CND/2019/Contributions/UN_Entities/What_we_Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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h a v e _ l e a r n e d _ o v e r _ t h e _ l a s t _ t e n _ y e a r s _ -_ 1 4 _org/wdr2018/prelaunch/WDR18_Booklet_5_WOMEN.

March_2019_-_w_signature.pdf）（参照 2020‒05‒13）pdf）（参照 2020‒05‒13）13）United Nations Office on Drug and Crime：15）United Nations Office on Drug and Crime, World

Global overview of drug demand and supply. Latest

Health Organization：International standards on drug

trends, cross‒cutting issues. World drug report 2018.

use prevention, second updated edition. 2018（https://（https://www.unodc.org/wdr2018/prelaunch/WDR18_

www.unodc.org/documents/prevention/standards_180412.

Booklet_2_GLOBAL.pdf）（参照 2020‒05‒13）pdf）（参照 2020‒05‒13）14）United Nations Office on Drug and Crime：16）World Economic Forum：The global gender gap

Women and drugs. Drug use, drug supply and their con-report. 2018（http://www3.weforum.org/docs/WEF_sequences. World drug report 2018（https://www.unodc.

GGGR_2018.pdf）（参照 2020‒05‒13）

Stigma Makes Psychiatrists Report Their Patients to the Police：
Advocacy of the Rights of People Who Use Drugs

Goro KOTO
Japan Advocacy Network for Drug Policy

When psychiatrists learn that their patients use illicit drugs, they often report them to thepolice. At this time, at least three patient rights are neglected, which are the right to confidentiality, right to self‒determination, and right to medical care of good quality. Reports to thepolice are at the doctor’s discretion, and they are not required. Furthermore, they often reportdrug offences, but are not likely to report other crimes. The reason is not simply personal
prejudice or discrimination but structural stigma, which is deep‒rooted in society. Those whoare more vulnerable, such as women and children, face greater hardships. Stigma among
healthcare professionals related to substance use is created or reinforced through punitive
enforcement worldwide. Therefore, advocacy of the rights of people who use drugs is todemand that people with social privilege use it to make a fair society.
＜Author’s abstract＞＜Keywords：illicit drug use, advocacy, rights of the patient, stigma, gender＞