重 要 事 項 説 明 書（Ver.57）（介護保健施設サービス）
あなたに対する居宅サービス提供にあたり、厚生省令第４０号第５条に基づいて、当事業所があなたに説明すべき事項は次の通りです。

１．事業者
事

業

法

人

法

者

の
所

人

代

名

称 社会福祉法人 鷲山会

在地 岡山県倉敷市児島柳田町３５５−１

種

別 社会福祉法人

表

電

者 理事長

話

番

木村

光亮

号 （０８６）４７３−１０１０

２．ご利用施設
施

設

施

設

事

業

の
の

管
電

在

地 岡山県倉敷市児島柳田町３５５−１番

号 ３３５０２８０１１５号

理話

倉敷シルバーナーシングホーム（従称所者

介護老人保健施設「老人保健施設

名

来型）
」

者 施設長
番

塩田

一雄

号 （０８６）４７３−８８１０

フ ァ ク シ ミ リ 番 号 （０８６）４７３−８８１８
利

用

定

員 ５０名

３．ご利用施設であわせて実施する事業
事業者指定

事業の種類

利用

指定年月日

指定更新年月日

介護保険事業者番号

居

通所リハビリテーション

平成１２年 ４月 １日

令和２年 ４月 １日

3350280115 号

宅

介護予防通所リハビリテーション

平成１８年１０月 １日

令和２年 4 月 １日

3350280115 号

入

介護老人保健施設倉敷シルバーナー所

シングホーム（ユニット型）

平成 26 年 4 月

令和２年 4 月 １日

3350280149 号

1日

定員
３０名

２０名

４．事業の目的と運営の方針

事

業

の

目

介護保険法等関係諸法令の定めるところにより、施設介護計画に基づいて、看護・介護・医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要
的 な医療並びに日常生活上のお世話を行うことにより、ご利用者様がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、円滑に在宅復帰ができるよう援助することを目的とします。

1

・基本理念「ひと、かがやく介護」
・行動理念
1. ご利用者の思いを大切に、やさしさと愛情を持って接します
施 設 運 営 の 方 針
2. 地域ニーズを理解し、地域に求められる福祉を提供します3. 「知識・技術・思いやり」を身につけた職員の育成を行います
4. コスト意識を高め、持続可能な施設経営を行います

５．施設の概要
介護老人保健施設 「老人保健施設
敷

床
用

室 の 種
人
部
人
部
人
部

類 室
屋
屋
屋

物

（１）居

室

居
１
２
４

地
構
延
利

建

倉敷シルバーナーシングホーム」
８，９５９．００㎡
鉄筋コンクリート造７階建（耐火建築）
３，４０２．７４㎡
５０人

造
積
員

面
定

数 面
２
１８
３

積 １人あたり の面積
２６．６４㎡
１３．３２㎡
３２９．１０㎡
９．１４㎡
９８．１０㎡
８．１７㎡（注）指定基準は、居室１人あたり「収納設備等を除き８．００㎡」（２）主な設備
設 備 の 種食談 話 コ ー ナ
デ イ ル ー

類
堂
ー
ム

ト

レ

イ

数
２室
４箇所
１箇所
３階 ３箇所
４階 ３箇所（ユニット型と共用）
医務室
機 能 訓 練 室
ﾚ ｸ ﾘ ｴ ｰ ｼ ｮ ﾝ ﾙ ｰ ﾑ
一般浴・リフト浴室
機
械
浴
室

面

積 １人あたり の面積
合計１１２．７９㎡
２．２５㎡
合計５５．０㎡
３６．０㎡
合計８２．０㎡

１室
１室
１室
１室
１室

２６．６０㎡
５３．７０㎡
２５．６１㎡
４１．４９㎡
４０．０８㎡

０．７６㎡
０．３６㎡

６．職員の勤務体制
従 業 員 の 職 種
施
（

設
医

薬

長
師

８：３０〜１７：３０

休
土

日

暇
月

12/31〜1/3

師

火：８：３０〜１２：３０）

木：１３：００〜１５：３０

部

長

８：３０〜１７：３０

年間 105 日

次長

８：３０〜１７：３０

年間 105 日（剤）

勤 務 体 制

委

託

2

理

学

療

法

士

８：３０〜１７：３０

年間 105 日

作

業

療

法

士

８：３０〜１２：３０（パート）

年間 105 日

７：３０〜１６：３０（日勤早出）
看護師

９：００〜１８：００（日勤遅出）
２３：３０〜

年間 105 日

８：３０（深夜勤）

９：００〜１３：００（パート）
事
支

務
援

相

談

員

８：３０〜１７：３０

年間 105 日

員

８：３０〜１７：３０

年間 105 日

８：３０〜１７：３０（支援相談員兼務）

年間 105 日介 護 支 援 専 門 員

７：３０〜１６：３０（日勤早出）
９：３０〜１８：３０（日勤遅出）介

護員

９：４５〜１８：４５（日勤遅出）

年間 105 日

１２：００〜２１：００（日勤遅出）
１４：４０〜２３：４０（準夜勤）
２３：３０〜
管

理

栄

養

士

８：３０（深夜勤）

８：３０〜１７：３０

年間 105 日

７．施設サービスの概要（１）介護保険給付サービス
サービスの内容
種類

内

容・ご利用者様の栄養状態、健康状態に着目し、管理栄養士により栄養に関するケア
食事

マネジメントを実施し、ご利用者様の身体状況に配慮したバラエティに富んだ食事を提供します※ただし、食材料費は・食事はできるだけ離床して食堂で食べていただけるように配慮します。

別途ご負担いただきま （食事時間） 朝食

８：００〜

９：００

昼食 １２：００〜１３：００

す夕食 １８：００〜１９：００
排泄

・ご利用者様の状況に応じて適切な排泄介助を行うと共に、排泄の自立についても適切な援助を行います
・入浴日

機械浴（月,水,木,土曜日）,一般浴・介助浴（火,金曜日）リフト浴（火．金曜日）

・入浴時間
入

浴

１４：３０〜１６：３０

・お体が不自由で一般浴での対応ができない方には、機械浴（臥床式、リフト式）
を用いての入浴を行います。
・ 入浴されない方は適時清拭を行います。
・寝たきりの防止のため、毎日の離床のお手伝いをします。

離 床 、 着 替 え ・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
整

容等 ・個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助します。
・シーツ交換は週１回、寝具の入れ替えは年１回実施します。

3

機

能

訓

練

健

康

管

理

相談及び援助・理学療法士・作業療法士等のリハビリスタッフによりご利用者様のお体の状況に適合した機能訓練を行い、身体機能の低下を防止するよう努めます。
・ご利用者様の病状に合わせた医療・看護を提供します。
・医師による診察は適宜行います。
・当施設では、ご利用者様及びご家族様からの相談に適宜応じます。
（相談窓口）部長：橋本

寛

次長：横山

和巳、 支援相談員

筒井裕久

・当施設では、必要な教養娯楽設備を整えるとともに、施設での生活を実りあるも社 会生活上 の便 宜のにするため、適宜レクリエーション行事を企画します。
・行政機関に対する手続きが必要な場合には、ご利用者様及びご家族様の状況によって代行いたします。
・当施設の医師による健康管理や療養指導は介護保険給付サービスに含まれていま

通院

すが、他科受診の必要が生じた場合には他の医療機関への通院により対応します。

サービス利用料金
介護保険施設サービス費（1 単位：１０円）※倉敷市は地域区分において「その他」の区域となり、１単位あたり１０円となります。
※利用された施設サービスが介護保険の適用を受ける場合、介護サービス費用の「介護報酬告示上の額」に応じてご負担いただきます。
強化型
要介護度

介護保険施設サービス費(ⅳ)

介護保険施設サービス費(ⅱ)

従来型多床室（２人〜４人部屋）

従来型個室

要介護１

８７１単位/日

７８８単位/日

要介護２９４７単位/日

８６３単位/日

要介護３

１,０１４単位/日

９２８単位/日

要介護４１,０７２単位/日

９８５単位/日

要介護５１,１２５単位/日

１,０４０単位/日

基本型
要介護度

介護保険施設サービス費(ⅲ)

介護保険施設サービス費(ⅰ)

従来型多床室（２人〜４人部屋）

従来型個室

要介護１

７９３単位/日

７１７単位/日

要介護２８４３単位/日

７６３単位/日

要介護３９０８単位/日

８２８単位/日

要介護４９６１単位/日

８８３単位/日

要介護５１,０１２単位/日

９３２単位/日4各種加算

サービス介護給付費単位／１日（１単位：１０円）※これらの項目については、ご利用時の状況及び施設の職員体制に応じてⅰの単位に加えて算定いたします。
(Ⅰ)６０単位/日

初期加算(Ⅱ)３０単位/日

急性期医療機関に入院後３０日以内に退院し、入所日から３０日間の期間。
入所日から３０日間の期間。
(Ⅱ)の要件に加え口腔衛生管理加算(Ⅱ)及び栄養マネジメン(Ⅰ)５３単位/月
リハビリテーションマネジメント

ト強化加算を算定していること。リハビリ、口腔、栄養の情報を関係職種間で一体的に共有すること。
リハビリテーション実施計画書の情報を厚生労働省に提出

計画書情報加算(Ⅱ)３３単位/月

し、必要に応じて計画の内容を見直し適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用する。
入所の日から３ヶ月以内に集中的なリハビリテーションを実(Ⅰ)２５８単位/日

短期集中リハビリテーション実施加算

施した日に算定します。週３日以上実施します。入所時及び1 月に 1 回以上 ADL 等の評価、評価結果等の情報を厚生労働省に提出し必要に応じて計画を見直していること。
入所の日から３ヶ月以内に集中的なリハビリテーションを実(Ⅱ)２００単位/日

若年性認知症入所者受入加算

１２０単位/日

施した日に算定します。週３日以上実施します。
６４歳以下で若年性認知症と認められた方を対象とします。
入所の日から３ヶ月以内に医師に認知症と認められた方を対(Ⅰ)２４０単位/日

認知症短期集中リハビリテーション加算

象に集中的なリハビリテーションを実施した日に算定します。週３日以上実施します。退所後に生活する居宅または施設等を訪問し生活環境を踏まえ計画を作成していること。
入所の日から３ヶ月以内に医師に認知症と認められた方を対(Ⅰ)１２０単位/日

象に集中的なリハビリテーションを行います。週３日を限度とします。

(Ⅰ)２２単位／日

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）、（Ⅱ）、（Ⅲ）の何れかを算定(Ⅱ)１８単位／日(Ⅲ)６単位／日

介護福祉士を８０％以上・勤続１０年以上介護福祉士３５％以上※いづれかを配置した場合

介護福祉士を６０％以上
介護福祉士５０％以上・常勤職員を７５％以上・勤続７年以
上３０％以上※いづれかを配置した場合

認知症日常生活自立度Ⅲ以上の方が、入所者の１/２以上であり、認知症介護実践リーダー研修修了者を認知症日常生活自（Ⅰ）３単位/日

立度Ⅲ以上のご利用者が２０人未満の場合は１名以上配置
し、２０人以上の場合は１０又はその端数を増すごとに１名

認知症専門ケア加算

以上配置し、かつ技術的指導会議を定期的に実施した場合
認知症専門ケア加算Ⅰの要件を満たし、認知症介護指導者研（Ⅱ）４単位/日

修終了者を１名以上配置し、介護・看護職員ごとの研修計画を作成・実施した場合
日常生活において注意の必要な認知症の方が入所者の１/２以上であり、認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了し(Ⅰ)１５０単位/月

た者を１名以上配置し、認知症介護に対応するチームを組み、計画の作成・評価・見直し等を行っていること。かつ技術的指導会議を定期的に実施した場合。

認知症チームケア推進加算

日常生活において注意の必要な認知症の方が入所者の１/２以上であり、認知症介護に係る専門的な研修を修了した者を(Ⅰ)１２０単位/月

１名以上配置し、認知症介護に対応するチームを組み、計画の作成・評価・見直し等を行っていること。かつ技術的指導
会議を定期的に実施した場合。

5

夜勤時間帯（16:30〜8：30）に手厚く(国の定める基準を上回

夜勤職員配置加算

２４単位/日る)職員を配置した場合。
※上記時間帯にユニット型１名以上の職員を配置した場合。
ご利用者の病状が重篤となり、救命・救急医療が行われた場

緊急時治療管理

５１８単位/日合。

（Ⅰ）239 単位/日

肺炎、尿路感染症、帯状疱疹、蜂窩織炎、慢性心不全の増悪について施設内で投薬、検査、注射、処置等を行った場合。
１ヵ月に１回、連続７日間を限度として算定。

（Ⅱ）480 単位/日

診断、処置等の内容を診療録に記載し、前年度の実施状況を公表していること。医師が感染症対策に関する研修を受講していること。

所定疾患施設療養費

ターミナルケア加算

医師が医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した方で、ご利用者またはそのご家族等に同意を得て、ターミナルケアにかかる計画が作成され、医師、看護師、介護員等の多職種協働にて随時説明し、ご利用者またはそのご家族等に同意を得てケアが行った場合。但し、施設またはご利用者の居宅において死亡した場合に限る。

７２単位/日 死亡日４５日前〜３１日前
１６０単位/日 死亡日以前４日以上３０日以下
９１０単位/日 死亡日以前２日以上３日以下
１,９００単位/日 死亡日

外泊時費用

在宅復帰・在宅療養支援機能加算

３６２単位/日

２泊３日以上の外泊を行った場合、施設療養費に代えて１ヵ月に７泊８日を上限として算定。

５１単位/日

６月間において次の３つの要件を全て満たす場合に算定。
① 退所後、在宅にて介護を受けることとなったものが退所者総数の３０％を超えていること② 退所後、３０日以内(要介護 4・5 は 14 日以内)に施設職員が自宅を訪問し、又は居宅介護支援事業者から情報提供を得ることで退所者の在宅での生活が 1ヵ月以上(要介護 4.5 は 14 日以上)継続すること③ ベッド回転率が国の定める基準（5％以上）をクリ
アすること（Ⅰ）４５０単位/日

入所期間が 1 月を超えると見込まれるご利用者の入所予定日の３０日前から入所後７日以内にご自宅を訪問し施設サービス計画の策定及び診療方針を作成した場合。

（Ⅱ）４８０単位/日

入所期間が 1 月を超えると見込まれるご利用者の入所予定日の３０日前から入所後７日以内にご自宅を訪問し施設サービス計画の策定及び診療方針を作成した場合
で、かつ、生活機能の具体的な改善目標を定めるとともに、退所後の生活に係る支援計画を策定した場合。

(Ⅰ)５００単位/日

入所期間が 1 月を超えるご利用者が居宅に退所する場合に退所後の主治医に対して情報提供を行った場合。

(Ⅱ)２５０単位/日

入所期間が 1 月を超えるご利用者が医療機関に退所する
場合に退所後の主治医に対して情報提供を行った場合。

（Ⅰ）６００単位/日イ）入所前後 30 日以内に退所後に利用を希望する居宅
介護支援事業者と連携し入所者の同意を得て退所後の居宅サービスの利用方針を定めること
ロ）入所期間が 1 月を超えるご利用者の在宅を支援する
居宅支援事業者に情報提供を行い、居宅サービス利用の調整をおこなった場合。

（Ⅱ）４００単位/日

上記ロの要件を満たすこと。

入所前後訪問指導加算

退所時情報提供加算

退
所
時
等
指
導
加
算

入退所前連携加算

6試行的退所時指導加算

４００単位/日

入所期間が１月を越えるご利用者が退所する際に療養上の指導を行った場合。

訪問看護指示加算

３００単位/日

施設主治医が訪問看護を行う事業所に訪問看護指示書を交付した場合。

（Ⅰ）４０単位/月

入所者ごとの ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の入所者の心身の状況等に係る基本的な情報を厚生労働省に提出していること。必要に応じてサービスを見直すなど、サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用している。

（Ⅱ）６０単位/月（Ⅰ）に加えて疾病、服薬の状況等の情報を厚生労働省に提出していること。必要に応じてサービスを見直すな
ど、サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用している。

３００単位/月入所者の尊厳の保持及び自立支援に係るケアの質の向上を図るため、他職種共同による、入所者が自立支援の促進を要する要因の分析を踏まえた支援計画の作成、自立支援の促進、内容の評価、見直し、を行い継続的に入所者の尊厳を保持し、自立支援に係る質の管理を行った
場合。

２０単位/回

各施設基準に規定する事故発生の防止及び発生時の対応に係る基準に適合していること。安全対策担当者が安全対策に係る外部における研修を受けていること。安全管理部門を設置し組織的に安全対策を実施する体制が整備されていること。

科学的介護推進体制加算

自立支援促進加算

安全対策体制加算

食事に関する加算

栄養マネジメント強化加算

１１単位/日経口移行加算２８単位/日（Ⅰ）４００単位/月

経口維持加算（Ⅱ）１００単位/月（Ⅰ）９０単位/日

口腔衛生管理加算（Ⅱ）１１０単位/日

療養食加算
再入所時栄養連携加算

６単位／回
２００単位/回7

管理栄養士を定められた人数以上配置し、低栄養状態のリスクが高い入所者に対し、医師、管理栄
養士、看護師等が共同して作成した栄養ケア計画
に従い、食事の観察（ミールラウンド）を週３回以上行い、入所者ごとの栄養状態、嗜好等を踏まえた食事の調整等を実施すること。入所者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省に提出し必要な情報を活用すること。
経管栄養から経口摂取への移行を進めるための栄養管理を行う場合
経口摂取を維持していくための栄養管理等を行う
場合
経口摂取を維持していくための栄養管理等を行う
場合
歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、ご利用者に対し口腔ケアを２回/月以上行った場合
歯科衛生士がご利用者に係る口腔ケアについて、介護職員に対し、具体的な技術的助言及び指導を行った場合
口腔衛生等の管理に係る計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、口腔衛生等の管理の実施に当たって、当該情報その他口腔衛生等の管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用する（CHASE へのデータ提出とフィードバックの活用）
医師の処方箋に基づいて療養食（糖尿病食、腎臓
病食など）を提供した場合
医療機関に入院し、施設入所時とは大きく異なる
栄養管理が必要となった場合について管理栄養士
が医療機関の管理栄養士と連携して、再入所後の栄養管理に関する調整を行った場合

排泄に関する加算（Ⅰ）１０単位/月

排泄に介護を要する利用者のうち、身体機能の向上や環境の調整等
によって排泄にかかる要介護状態を軽減できると医師、または医師と連携した看護師が入所時に評価し、利用者もそれを希望する場合、多職種が排泄にかかる各種ガイドライン等を参考として分析・支援

排せつ支援加算を継続して実施していること。
（Ⅱ）１５単位/月(Ⅰ)を満たし、排尿または排便の状態が少なくとも一方が改善する
とともにいずれも悪化がないこと又はおむつを使用していた方が使用しなくなったこと。

（Ⅲ）２０単位/月(Ⅱ)のいずれにも適合すること。

褥瘡予防に関する加算
入所者ごとの褥瘡の発生に係るリスクについて施設入所時に評価するとともに、少なくとも 3 ヵ月に 1 回、評（Ⅰ）３単位/月価を行う。褥瘡発生のリスクがある入所者に対して褥瘡
ケア計画を作成、定期的に記録し褥瘡管理を行う（少な褥瘡マネジメント加算

くとも 3 ヵ月に 1 回計画の見直しを行う）（Ⅱ）１３単位/月

褥瘡発生のリスクがあるとされた入所者について褥瘡
の発生のないこと。

感染症対応に関する加算(Ⅰ)１０単位/月

医療機関との間で新興感染症の発生時等の対応を行う体制を確保していること。

(Ⅱ) ５単位/月

高齢者施設等感染対策向上加算

医療機関から３年に１回以上の施設内で感染者が発生した場合の感染制御等に係る実地指導を受けていること。

２４０単位/日

新興感染症等施設療養費

入所者が新興感染症に感染した場合に協力医療機関を確保し、かつ、当該感染症に感染した入所者に対し、適切な感染対策を行った上で当該サービスを行った
場合。1 月に１回、連続する５日を限度とする。

介護職員等処遇改善加算
介護職員の処遇改善に取り組む事業所に対して一定の要件をクリアすることで算定が可能
基本サービス費に当施設が算定する各種加算を加えた単位数合計に国

介護職員処遇改善加算(Ⅰ)※1=老人保健施設は

7.5%(Ⅰ)(Ⅱ)(Ⅲ)(Ⅳ)(Ⅴ)の何れかを算定の定める加算率(※1)を乗じた単位数で算定。

基本サービス費に当施設が算定する各種加算を加えた単位数合計に国(Ⅱ)の定める加算率(※1)を乗じた単位数で算定。

※1=老人保健施設は

7.2%

(Ⅲ)

基本サービス費に当施設が算定する各種加算を加えた単位数合計に国の定める加算率(※1)を乗じた単位数で算定。 ※1=老人保健施設は
5.4%

8

(Ⅳ)

基本サービス費に当施設が算定する各種加算を加えた単位数合計に国の定める加算率(※1)を乗じた単位数で算定。 ※1=老人保健施設は4.4%※利用された施設サービスが介護保険の適用を受ける場合、原則として介護サービス費用の１割をご負担いただきます。(単位数計算に端数が発生する場合は四捨五入となり、1 割の自己負担金額は端数切り捨てになります。)
食費（食材料費＋調理代）1 日※国の定める基準費用額：１,４４５円

介護保険負担限度額認定

利用者負担

第１段階

３００円

第２段階

３９０円

第３段階①

６５０円

第３段階②

１,３６０円

第４段階
居住費（滞在費）1 日

利用料

１,４４５円

１,５００円※国の定める基準費用額：４３７円（従来型多床室）・１,７２８円（従来型個室）

介護保険負担従来型多床室限度額認定（２〜４人部屋）

第１段階

０円

５５０円

第２段階

４３０円

５５０円

第３段階①

４３０円

第３段階②
第４段階

利用料

従来型個室

４３７円

１,３７０円

４３７円

利用料

１,７２８円

１,７２８円※次のいずれかに該当する場合は、「多床室」の利用として算定します。
① 感染症等により個室への入所に必要があると判断した方であって、個室への入所期間が 30 日未満である場合② 著しい精神症状等により、同室の他のご利用者様の心身の状況に重大な影響を及ぼすおそれがあるとして、個室への入所が必要であると医師が判断した場合「居住費」については、外泊時においても費用負担をしていただきます。外泊の場合には「外泊日数×現にご負担いただいている居住費（外泊初日及び帰所日は除く）」をご負担いただきます。
（２）介護保険給付外サービス（法定外給付サービス）
サービスの種別

内

容

自

己

負

担

額

・ご希望により、２ヶ月に１回程度、理容師による理容サ カット：１，５００円
ービスをご利用いただけます。民間の理美容業者との直 丸刈り：１，０００円
理

髪接的な契約になります。

（すそ・きわ剃り込み）【別途料金】
顔剃り：

9

５００円

・ご希望により、衣服、スリッパ、歯ブラシ等の必要と思
われる日用品等の購入の代行をさせていただきます。当
日常生活品の購

入

代

行

施設の金銭管理サービスをご利用いただいている方は、預り金から支払いを行いますが、金銭管理サービスをご利用いただいていない方は、やむを得ない場合を除き、必要とする実費をご負担いただきます

予め購入代金を添えてお申し込み下さい。
（申込先：職・氏名

事務員：長尾睦美）

・ご家族様が金銭の管理を行うことを原則としますが、ご利用者様及びご家族様が希望する場合は、「預かり金銭
等管理規程」に基づき、施設に金銭等の管理を委託することができます。
・管理する形態：指定の金融機関の預金通帳に預入れたも
金

銭

管

理

のを施設で管理します。

無料・お預かりする物：上記通帳と通帳印（原則として１つ）・保 管 場 所 ：通帳及び印鑑は金庫（大）にて保管します。
・保 管 管 理 者 ：施設長が責任を持って管理します。
・出 納 方 法 ：「預り金銭等管理規程」の通り。
・ 教養娯楽費 （色紙、色鉛筆、絵の具、習字セット、
クレヨン、色画用紙、糊、色紙、手工芸クラフト用品
日

用

品

費

など）
・ 日常生活費（ティッシュペーパー類、シュンプー類、各１００円／１日（別紙参照）

タオル類など）おやつ代

・ ご利用者様の嗜好や希望に応じた物を提供させていただきます。ご希望の方はお申し出ください。(火、金)

ク ラ ブ 活 動 費 ・クラブ活動（お花・陶芸など）にかかる材料代
行

予

事

防

費

接

種

・季節に応じた外出や、ご利用者様のご希望に添った個別外出等を計画し、生活向上に役立てます。
・インフルエンザワクチン等、ご本人様及びご家族様が希望された場合に予防接種を行います。

１００円／１回
実費相当額／１回

実

費

６５歳以上の方は倉敷市の定めた額。
その他の方は実費

・近隣歯科医院への通院介助をおこないますが、お体が不 医療保険の適用により歯科受診（往診）

自由で通院が困難な場合には、往診を依頼します。

所定の費用を別途自己利用希望の方は当施設看護師にお申し出ください。

負担いただきます【定額料金】（税別）

洗濯

・洗濯はご家族様により週２回行うことを原則とします

1 ヵ月：6,120 円

が、やむを得ずご家族様で洗濯ができない場合には、業

半月：3,060 円

者をご紹介いたしますのでお申し出ください。

※ドライクリーニングが必要な場合は別途料金に

10

・4 人部屋は無料です。
・原則、従来型の個室、2 人部屋（408 号室〜411 号室）
特別な室料

をご利用の場合には室料がかかりますが、施設の都合で1 人、2 人部屋をご利用いただいている場合には無料と
なります。

文

書

料

３Ｆ個室：1,400 円／１日

2 人部屋（408 号室〜
411 号室）：700 円／1
日・診断書

３，０００円／１通・医療費控除の証明書など

１，０００円／１通

・テレビをご利用される方はお申し出ください。
テ レ ビ 使 用 料 ※室料を頂いている方は無料です。（テレビは施設で準備

ﾃﾚﾋﾞ使用料:
100 円／1 日

します）（３）施設サービス利用の減免措置
低所得の生活困難者に対して施設サービスの利用料減免を行っております。対象としては｢生活保護法による被保護者｣、｢市町村民税の非課税世帯に属する（所得割非課税世帯を含む）｣｢特別な事情があり、且つ先の事項に準ずる生活困難者と施設管理者が認めた時｣。該当される方は施設へお申し出ください。

８．ご利用料金のお支払いについて（１）利用料金のお支払い方法は、以下の方法から選択することができます
１．当施設が指定する金融機関に口座を開設し、自動引き落としができるようにする
２．当施設が指定する金融機関に振込みをする（※振込み手数料はご負担下さい）
３．現金にて施設へ直接支払いをする（２）利用料金のお支払い時期
当月ご利用いただいた料金は、毎月末日締めとし、翌月１５日に請求書を発送させていただきますので、請求書の届いた月の末日までにお支払いください
なお、１．の自動引き落としの場合は、請求書の届いた月の２５日（当日が金融機関休業日の場
合は翌営業日）を支払日とします

９．苦情等申立先
窓口担当者
当 施 設 ご 利 用 相 談 室 ご利用時間
ご利用方法

筒井

裕久（支援相談員）

８：３０〜１７：３０
電話（０８６）４７３−８８１０

苦情解決責任者： 橋本 寛（部長）
苦情解決担当者： 横山 和巳（次長）
苦

情

相

談

窓

口 利

用

時

間：８：３０〜１７：３０

利

用

方

法：電話、面接
電話（０８６）４７３−８８１０

第

三

者

委

員

片山

由美（自宅）：（０８６）４７３−７９６４

大石繁夫（自宅）：（０８６）４７３−６７５８

苦 情 解 決 の 概 要 ・ 苦情は、面接、電話、書面などにより、苦情受付担当者が随時受け付
11けます。なお、第三者委員に直接苦情を申し出ることもできます。
・ 苦情受付担当者は、受け付けた苦情の内容を、苦情解決責任者と第三者委員（申出者が第三者委員への報告を拒否した場合を除く）に報告
します。第三者委員は苦情の内容を確認し、申出者に対して報告を受けた旨を通知します。
・ 苦情解決責任者は、申出者と誠意をもって話し合い、苦情の解決に努めます。その際、申出者は第三者委員の助言や立会いを求めることができます。
・ 苦情は、直接下記の機関に申し立てることもできます。

苦

情

申

立

機

関

岡山県備中県民局 健康福祉課（０８６）４３４−７０５４

倉課（０８６）４２６−３３４３

岡山県国民健康保険団体連合会（０８６）２２３−８８１１

岡 山 県 運 営 適 正 化 委 員 会（０８６）２２６−９４００

敷

市

介

護

保

険

１０．協力医療機関
医 療 機 関 の 名 称 倉敷市立市民病院
院
長
名 江田 良輔
所
在地 岡山県倉敷市児島駅前２丁目３９番地
電
話
番
号 （０８６）４７２−８１１１
内科、外科、整形外科、脳神経外科、循環器内科、形成外科
診療科
泌尿器科、麻酔科、耳鼻咽喉科、放射線科、リハビリテーション科
入院
設
備 ベッド数 １９８床
当施設と倉敷市立市民病院とは、通院、検査、処置、緊急時の入院の受け
契
約
の
概
要
入れ等を行う契約を結んでいます
医 療 機 関 の 名 称 医療法人社団 五聖会 児島聖康病院
院長
名 山崎 泰源所
在地 岡山県倉敷市下の町１０丁目３７４
電話
番号 （０８６）４７２―７５５７
総合診療科、一般内科、外科、消化器外科、内視鏡外科、脳神経外科、脳診
療科 神経外科、整形外科、泌尿器科、皮膚科、循環器内科、リハビリテーショ
ン科
入院
設
備 ベッド数床
当施設と児島聖康病院とは、通院、検査、処置、緊急時の入院の受け入れ
契
約
の
概
要
等を行う契約を結んでいます
医 療 機 関 の 名 称 医療法人 医誠会 児島中央病院
院
長
名 浦久保 直澄所
在地 岡山県倉敷市児島小川町３６８５
電話
番号 （０８６）４７２−１６１１
内科、外科、整形外科、脳神経外科、循環器科、皮膚科、形成外科
診療科
泌尿器科、麻酔科、耳鼻咽喉科、放射線科、リハビリテーション科
入院
設
備 ベッド数２３１床
契約の概
要 当施設と児島中央病院とは、通院、検査、処置、緊急時の入院の受け入れ
12

等を行う契約を結んでいます１１．協力歯科医療機関
名
理
所
電

事
在
話

番

称
長
地
号

医療法人社団 プライムケア岡山
藤井 良元
岡山県岡山市南区灘崎町植松５６８−１（０８６）４８５−２２００

１２．非常災害時の対策
非 常 時 の 対 応 別途定める「倉敷シルバーセンター消防計画」に沿って対応を行います
近 隣 と の 協 力 関 係 近隣自治会及び地元消防団等と、非常時の相互の応援を約束しています
別途定める「社会福祉法人 鷲山会消防計画」にのっとり、年２回以上夜間
および昼間を想定した避難訓練を入所者の方も参加して実施します
設
備
名
称 有
無 設
備
名
称 有
無
スプリンクラーあり
防火扉・シャッター
あり
平常時の訓練等防災設
避難階段
あり
補助散水栓
あり
備
自動火災報知機あり
非常通報装置あり
誘導等あり
漏電火災報知機あり
ガス漏れ警報機あり
非常用電源あり
カーテン、布団等は防煙性能のあるものを使用しています
消防署への届出日：平成２８年４月１日
消 防 計 画 等
防 火 管 理 者：倉敷シルバーセンター 相談課長 吉田 真浩

１３．当施設ご利用の際に留意いただく事項
・原則、ご面会時間は午前９：００〜午後７：００までとします。防犯の都合上、正面玄関を施錠している場合は、併設のｼﾙﾊﾞｰｾﾝﾀｰ宿直員にお申し出くだ
来 訪 ・ 面 会

さい。
・ご面会の方は、面会時間を遵守し、必ずその都度職員にお申し出ください。
・来訪者は面会時間を遵守し、必ずその都度「ご面会カード」にご記入下さい
・感染症流行期には、面会制限を実施させていただく場合があります。
・外出の際には、所定の用紙にて必ず行き先と帰所時間を届け出てください。

外出 ・外泊につきましては、１ヶ月に７泊８日までとさせていただきます。
※食事準備の都合上できるだけ早めにお申し出ください。

居室・設備・器具の利用

・施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反したご利用により破損等が生じた場合、賠償していただくことがあります。
・喫煙は決められた場所以外ではお断りいたします。

喫

煙・たばこは防災上また、誤って食べることがあり大変危険ですので施設管理とさせていただきます。面会時、来訪時にお持ちの際は職員までお申し出ください。

飲

酒 ・酒類の持ち込み、飲酒は一切できません。
・生もの（果物・刺身）の持ち込みは原則禁止です。

食品 ・ご家族立会いの下でのみ飲食可能です。飲食した場合は職員までお申し出く
ださい。また、居室での食品類の管理は出来ませんので、食べきれない場合
13

はお持ち帰りください。
迷 惑 行 為 等

所持品、現金等貴重
品

の

管

理

宗教活動・政治活動
動

物

飼

入

・騒音等、他のご利用者様の迷惑になる行為はご遠慮願います。
・むやみに自分の居室以外の部屋等に立ち入らないようにして下さい。
・衣類等、身の回り品の管理はご家族様と相談、協力し居室担当者が行います。
・貴重品や現金の紛失の責は負えませんので、原則ご家族様の管理といたします。やむを得ない事情でご家族様の管理が困難な場合にはお申し出ください。
・施設内で他のご利用者様、職員に対する宗教活動及び政治活動はご遠慮下さい。

育 ・施設内へのペットの持ち込み及び飼育はお断りします。
院・主治医により入院加療が必要と判断され、病院の受け入れ態勢が整った場合には退所となります。

１４．事故発生時の対応（１） 迅速な事故処理を行います。
（２） 利用者の家族、市町村等に連絡を取ります。
（３） 損害賠償の責めを負う必要があるときは速やかに応じます。
（４） 事故に関する処置の経過を記録するとともに再発防止策を講じます。

１５．身体拘束その他の行動制限
当施設では、原則的に身体拘束その他の行動の制限をいたしません。ただし、ご利用者様の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他の行動制限を行う場合には、行動の制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明しその同意を得ることとします。

１６. 個人情報の保護
個人情報の保護については、当法人が定める｢個人情報に関する基本方針｣及び｢個人情報に関する基本規程｣に基づき、これを適正に管理・保護いたします。
附則

令和

４年

４月

１日より適用する。

令和

４年

５月

１日より適用する

令和

４年１０月

１日より適用する。

令和

５年

３月

１日より適用する。

令和

５年

６月

９日より適用する。

令和

５年

８月

１日より適用する。

令和

５年１０月

1 日より適用する。

令和

６年

４月

1 日より適用する。

令和

６年

６月

1 日より適用する。

令和

６年

８月

1 日より適用する。

14

令和

年

月

日

（事業者）
介護保健施設サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
所名

在地：岡山県倉敷市児島柳田町３５５−１
称：老人保健施設 倉敷シルバーナーシングホーム

説明者職名： 支援相談員
説明者氏名： 筒井裕久

印

電 話 番 号：（０８６）４７３−８８１０（利用者）
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、介護保健施設サービスの提供開始に同意しました。
住

所：

氏

名：

印

電 話 番 号：
代筆者氏名：（続き柄

15）