社会保険労務士試験 特別措置に関する注意事項（１） 特別措置の申請にあたっては、受験案内≪特別の措置≫頁をご精読ください。また、認められる措置について、別紙「措置内容一覧表」をご参照ください。
（２） 希望する措置等の記入漏れがないようにしてください。申請後（申込み後）に追加して申請することはできません。
（３） 障害等の種類・程度・症状と希望する措置内容に合理性が認められ、かつ医師の診断書等の添付書類により、その必要性が客観的に確認できる措置についてのみ認めます。なお、不正防止・公平性の観点及び設備的・技術的制約・安全性の確保等により試験センターが対応ができないと判断した措置は認められません。
（４） 措置内容の審査は毎年の試験ごとに行うため、過去に認められた措置であっても、認められない可能性があります。
（５） 試験センターより提出書類等の補完に関する指示があった場合は、指定された期日までに提出してください。 期日までに書類の補完が行わなれない場合、特別措置の申請は認められません。
（６） 受験に際し介助が必要な場合は、特別の措置を申請した上で、受験者自身が介助者を手配してください（試験の監督者等は、受験者の介助を行うことはできません。）。また、試験時間中の入室制限等、介助者の介助の範囲には制限があります。
（７） 申請書は2枚に分かれています。必ず2枚とも提出してください。
申請方法について
１．インターネット申込みの場合① 試験センターオフィシャルサイトから、「（入力用）特別措置申請書・注意事項・記載例（excelファイル）.xlsx」をご自分のパソコン内等にダウンロードしてください。
② ダウンロードしたエクセルファイルに直接入力し、保存してください。保存した後に、エクセルのエクスポート機能を利用してPDFに変換してください。エクセルのままではアップロードできませんのでご注意ください。
③ 申込画面に表示される特別措置申請書の専用アップロード枠から②のPDFファイルをアップロードしてください。その他添付書類についても、専用のアップロード枠からアップロードしてください。
※ 手書きやパソコン入力後に印刷した紙をスキャン等したファイル（PDFまたはJPG）のアップロードも可。
２．郵送申込みの場合① 試験センターオフィシャルサイトから、「（印刷用）特別措置申請書・注意事項・記載例.pdf」をダウンロードし、印刷してください。
② 印刷した申請書に黒又は赤ボールペンで記入し、添付書類と併せて受験申込書に同封してお送りください。

全国社会保険労務士会連合会会長 殿

申請年月日

年月日

社会保険労務士試験 特別措置申請書＜別紙＞「特別措置に関する注意事項」を確認し、同意のうえ、本紙に記載のとおり社会保険労務士試験の特別措置を申請します。
(1) フリガナ(2) 氏(3)生年月日名

過去の特別措置(4) 申請についてあり（前回年度試験）年月日

本人の携帯等(5)連絡先なし

自宅・勤務先等

全盲又は弱視力で、点字および音声読み上げの出題によってのみ受験が可能な者
良い方の眼の矯正視力が0.15未満の者
両眼の視野がそれぞれ10度以内でかつ両眼による視野について視能率による損失率が90%以上の者

視覚障害

一眼の矯正視力が0.02以下、他眼の矯正視力が0.6以下の者
上記以外の視覚障害を有する者 ⇒ 以下の〔障害等の種類・程度・症状※当てはまるも 聴覚障害
(６) ののﾁｪｯｸ欄に✔、または〔 〕に記入してください。

聴覚に障害を有する者 ⇒ 以下の〔〕に具体的にご記入ください。

〕に具体的にご記入ください。

体幹又は上肢の機能障害を有する者で、健常者に比し筆記速度が著しく遅い者
体幹又は上肢の機能障害を有する者で、指定した解答方法による解答が困難な者
その他の肢体障害を有する者 ⇒以下の〔〕に具体的にご記入ください。

肢体障害

各種傷病

⇒具体的にご記入ください。

妊娠中⇒分娩予定日等をご記入ください。 西暦年月日（試験当日：妊娠か月)

受験に際して希望する措置※希望する措置のﾁｪｯｸ欄に✔を付けてください。また、項目に応じて必要事項を選択及び記入してください。
(7)※試験時間の延長、出題・解答方法に関する措置（太線枠内のグレーの塗り潰しの項目）を希望する場合は、必ず措置の必要性を明記した「医師の診断書（発行日3か月以内）」を提出 してください。
ﾁｪｯｸ欄
区 分項 目点字による出題
音声による出題（音声再生機器の持参使用） ※延長コード及び周辺機器もご持参ください。
① 持参使用する機種 ※シナノケンシ(株)「プレクストーク」シリーズの下記機種に限ります。

ＰTＲ１

ＰTＲ２

ＰTＲ３

ＰTN１

ＰTN２

ＰTN３

ＰTN２

ＰTN３

② 予備機 ※予備機については、持参する場合のみ記入してください。

ＰTＲ１

ＰTＲ２

ＰTＲ３

ＰTN１

③ 来場予定時間 ※8時30分から入場可能。9時35分までに受験者及び介助者で設置を完了してください。

分時に試験室前へ到着予定

点字による解答作成（点字器具の持参使用）
パソコンを使用した解答作成（パソコン・プリンターの持参使用） ※延長コード及び周辺機器もご持参ください。
試験時間の延長
試験問題用紙の拡大（Ｂ５→Ａ３）
チェック式解答用紙による解答（マークシートに代わり、１センチ四方のマス目に印をつける解答用紙）

視覚障害

窓側の席（明るい席）への配席
廊下側の席（日光が直接当たらない席）への配席
拡大鏡（ルーペ）等の持参使用 ※会場でコンセントを必要とするものは、延長コードもご持参ください。
① 持参器具

拡大鏡（ﾙｰﾍﾟ）② コンセント

必要

拡大読書器

照明器具

不要

自家用車・タクシー等での来場 ※会場の都合により、公共交通機関での来場に限らせていただく場合があります。
① 車両情報

自家用車

タクシー

車種：
② 駐車・送迎

車両№：

車体色：
駐車場必要

介護タクシー

敷地内まで送迎

会場付近（敷地の外）まで送迎

介助者の同行 ※会場の都合により、介助者の待機場所は、試験教室前の廊下等となる場合があります。
① 介助者

氏名：

② 介助者の当日の状況

続柄 ：会場内で待機する会場内で待機しない（行き帰りの送迎のみ等）③ 介助内容※２頁目に続く

R6-1版（1頁）

区 分

項 目

ﾁｪｯｸ欄

補聴器又は人工内耳の装用 ※FM式補聴器を使用する方は、FM電波の受信機能を切っていただきます。

聴覚障害

①右耳

補聴器

人工内耳なし②左耳

補聴器

人工内耳なし注意事項等の説明をすべて文書による伝達
座席を前列に配席
試験時間の延長チェック式解答用紙による解答（マークシートに代わり、１センチ四方のマス目に印をつける解答用紙）
杖の持参使用１階又はエレベーターのある建物での受験
洋式トイレに近い試験室での受験
障害者用トイレに近い試験室での受験
車椅子の持参使用 （受験中は会場の椅子を使用）⇒ 車椅子の種類
車椅子のまま受験① 着席して必要な床から机の天板までの高さ：㎝② 着席して必要な床から机の天板下までの高さ：

㎝

①

肢体障害

電動車椅子

手動車椅子

（アームレストや膝を机の天板下に入れる際に必要な高さ）②④③ 車椅子の横幅：㎝④ 車椅子の奥行：㎝⑤ 車椅子の種類

手動車椅子

電動車椅子

③
自家用車・タクシー等での来場 ※会場の都合により、公共交通機関での来場に限らせていただく場合があります。
① 車両情報

タクシー

自家用車

車種：

介護タクシー
車両№：

車体色：② 駐車・送迎

会場付近（敷地の外）まで送迎

敷地内まで送迎

駐車場必要

介助者の同行 ※会場の都合により、介助者の待機場所は、試験教室前の廊下等となる場合があります。
① 介助者

続柄 ：

氏名：

② 介助者の当日の状況

会場内で待機しない（行き帰りの送迎のみ等）

会場内で待機する③ 介助内容試験時間中の服薬⇒ 薬の種類

各種傷病

飲み薬

吸入薬

貼り薬

その他

タオル又はハンカチの持参使用
１階又はエレベーターのある建物での受験
洋式トイレに近い試験室での受験

妊娠中

机と椅子が固定式でない座席への配席※「１枚目（6）分娩予定日」
を 必ず記入してください。

１階又はエレベーターのある建物での受験【特筆事項】その他特筆すべき事項がある場合は、この欄に具体的に記入してください（本人以外を本件に関する連絡先とする場合など）。

(8) 添付書類※本申請書に添付する書類を以下から選択し、ﾁｪｯｸ欄に✔を付けてください。
※医師の診断書について、写しの場合必要に応じ原本の提出を求める場合があります。

医師の診断書またはその写し（申込前3か月以内発行のもの）
身体障害者手帳の写し
精神障害者保健福祉手帳の写し
特定医療費（指定難病）受給者証又は特定疾病療養受療証の写し
母子健康手帳の写し
自立支援医療（費）受給者証の写し持ち込みを希望する物品の写真資料
R6-1版（2頁）

全国社会保険労務士会連合会会長 殿

2024

申請年月日

4年月30日社会保険労務士試験 特別措置申請書＜別紙＞「特別措置に関する注意事項」を確認し、同意のうえ、本紙に記載のとおり社会保険労務士試験の特別措置を申請します。
(1) フリガナ(2) 氏

レンゴウカイ

キョウコ

連合会京子

R5

年度試験）

名

過去の特別措置(4) 申請についてあり（前回1990(3)生年月日

1年

1日

090-1111-111

本人の携帯等(5)連絡先なし

月

自宅・勤務先等

全盲又は弱視力で、点字および音声読み上げの出題によってのみ受験が可能な者
良い方の眼の矯正視力が0.15未満の者
両眼の視野がそれぞれ10度以内でかつ両眼による視野について視能率による損失率が90%以上の者

視覚障害

一眼の矯正視力が0.02以下、他眼の矯正視力が0.6以下の者
上記以外の視覚障害を有する者 ⇒ 以下の〔

障害等の種類・程度・症状※当てはまるも 聴覚障害
(６) ののﾁｪｯｸ欄に✔、または〔〕に記入してください。

聴覚に障害を有する者 ⇒ 以下の〔〕に具体的にご記入ください。

〕に具体的にご記入ください。

体幹又は上肢の機能障害を有する者で、健常者に比し筆記速度が著しく遅い者
体幹又は上肢の機能障害を有する者で、指定した解答方法による解答が困難な者
その他の肢体障害を有する者 ⇒以下の〔〕に具体的にご記入ください。

肢体障害

下肢機能障害１級
各種傷病⇒具体的にご記入ください。

妊娠中⇒分娩予定日等をご記入ください。 西暦年月日（試験当日：妊娠か月)

受験に際して希望する措置※希望する措置のﾁｪｯｸ欄に✔を付けてください。また、項目に応じて必要事項を選択及び記入してください。
(7)※試験時間の延長、出題・解答方法に関する措置（太線枠内のグレーの塗り潰しの項目）を希望する場合は、必ず措置の必要性を明記した「医師の診断書（発行日3か月以内）」を提出 してください。
ﾁｪｯｸ欄
区 分
項 目
点字による出題
音声による出題（音声再生機器の持参使用） ※延長コード及び周辺機器もご持参ください。
① 持参使用する機種 ※シナノケンシ(株)「プレクストーク」シリーズの下記機種に限ります。

ＰTＲ１

ＰTＲ２

ＰTＲ３

ＰTN１

ＰTN２

ＰTN３

ＰTN２

ＰTN３

② 予備機 ※予備機については、持参する場合のみ記入してください。

ＰTＲ１

ＰTＲ２

ＰTＲ３

ＰTN１

③ 来場予定時間 ※8時30分から入場可能。9時35分までに受験者及び介助者で設置を完了してください。

分

時に試験室前へ到着予定

点字による解答作成（点字器具の持参使用）
パソコンを使用した解答作成（パソコン・プリンターの持参使用） ※延長コード及び周辺機器もご持参ください。
試験時間の延長
試験問題用紙の拡大（Ｂ５→Ａ３）
チェック式解答用紙による解答（マークシートに代わり、１センチ四方のマス目に印をつける解答用紙）

視覚障害

窓側の席（明るい席）への配席
廊下側の席（日光が直接当たらない席）への配席
拡大鏡（ルーペ）等の持参使用 ※会場でコンセントを必要とするものは、延長コードもご持参ください。
① 持参器具

拡大鏡（ﾙｰﾍﾟ）② コンセント

必要

拡大読書器

照明器具

不要

自家用車・タクシー等での来場 ※会場の都合により、公共交通機関での来場に限らせていただく場合があります。
① 車両情報

自家用車

タクシー② 駐車・送迎

車両№：

車体色：

車種：
駐車場必要

介護タクシー

敷地内まで送迎

会場付近（敷地の外）まで送迎

介助者の同行 ※会場の都合により、介助者の待機場所は、試験教室前の廊下等となる場合があります。
① 介助者

氏名：

② 介助者の当日の状況

続柄 ：会場内で待機する会場内で待機しない（行き帰りの送迎のみ等）③ 介助内容※２頁目に続く

R6-1版（1頁）

区 分

項 目

ﾁｪｯｸ欄

補聴器又は人工内耳の装用 ※FM式補聴器を使用する方は、FM電波の受信機能を切っていただきます。

聴覚障害

①右耳

補聴器

人工内耳なし②左耳

補聴器

人工内耳なし注意事項等の説明をすべて文書による伝達
座席を前列に配席
試験時間の延長チェック式解答用紙による解答（マークシートに代わり、１センチ四方のマス目に印をつける解答用紙）
杖の持参使用１階又はエレベーターのある建物での受験
洋式トイレに近い試験室での受験
障害者用トイレに近い試験室での受験
車椅子の持参使用 （受験中は会場の椅子を使用）⇒ 車椅子の種類

手動車椅子

車椅子のまま受験① 着席して必要な床から机の天板までの高さ：

80㎝② 着席して必要な床から机の天板下までの高さ：

65㎝

①

肢体障害

電動車椅子

（アームレストや膝を机の天板下に入れる際に必要な高さ）②③ 車椅子の横幅：65㎝④ 車椅子の奥行：

67㎝⑤ 車椅子の種類

④

手動車椅子

電動車椅子

③
自家用車・タクシー等での来場 ※会場の都合により、公共交通機関での来場に限らせていただく場合があります。
① 車両情報

自家用車

トヨタ

車種：
② 駐車・送迎

タクシー

ハイエース

介護タクシー

グレー

車体色：

車両№：

会場付近（敷地の外）まで送迎敷地内まで送迎

駐車場必要

品川〇〇〇は〇〇〇〇介助者の同行 ※会場の都合により、介助者の待機場所は、試験教室前の廊下等となる場合があります。
① 介助者

連合会

氏名：

② 介助者の当日の状況③ 介助内容

太郎

続柄 ：

父

会場内で待機しない（行き帰りの送迎のみ等）

会場内で待機する

拡大読書器の設置など

試験時間中の服薬⇒ 薬の種類

各種傷病

飲み薬

吸入薬

貼り薬

その他

タオル又はハンカチの持参使用
１階又はエレベーターのある建物での受験
洋式トイレに近い試験室での受験

妊娠中

机と椅子が固定式でない座席への配席※「１枚目（6）分娩予定日」を 必ず記入してください。

１階又はエレベーターのある建物での受験【特筆事項】その他特筆すべき事項がある場合は、この欄に具体的に記入してください（本人以外を本件に関する連絡先とする場合など）。

・持参する拡大読書器の寸法確認用に、パンフレットの写しを添付します。机の大きさについても配慮をお願いします。
・本件に関する連絡先：父（携帯：090-1234-567）(8) 添付書類※本申請書に添付する書類を以下から選択し、ﾁｪｯｸ欄に✔を付けてください。
※医師の診断書について、写しの場合必要に応じ原本の提出を求める場合があります。

医師の診断書またはその写し（申込前3か月以内発行のもの）
身体障害者手帳の写し
精神障害者保健福祉手帳の写し
特定医療費（指定難病）受給者証又は特定疾病療養受療証の写し
自立支援医療（費）受給者証の写し
母子健康手帳の写し持ち込みを希望する物品の写真資料
R6-1版（2頁）