令和年度 沼津市通学路防犯カメラ設置事業補助金に係る事前相談申込書
令和年月日（宛先）沼津市長
所在地 沼津市
団体名
代表者氏名（担当者氏名）（担当者連絡先）令和 年度沼津市通学路防犯カメラ設置費補助金申請にあたり、事前相談を申し込みます。
記
１ 通学路防犯カメラの設置予定台数台

２ 通学路防犯カメラの設置場所（地番）１．
２．
３ 通学路防犯カメラの設置が必要な理由
１．
２．
４ 添付書類（１）設置箇所及び撮影方向・範囲を明記した図面（２）見積書の写し（３）設置する通学路防犯カメラの機能を確認できる資料（カタログ等の資料）

通学路防犯カメラ現地協議確認表①
実施日時：令和 年 月 日
実施場所：沼津市
自治会名：
担当者：
参加者：
項目

内容

電源の供給

電源の供給が可能か

防犯カメラ設置

防犯カメラの設置を示す
看板の掲示場所
設置場所はどこか（目立つ場所、第 3 者が触れることのできない高さか）

公園等

撮影範囲はどこか
撮影角度はどうするか
個人のプライバシーに配慮されているか
設置場所はどこか設置場所や設置方法
道路

撮影範囲はどこか
個人のプライバシーに配慮されているか
設置場所はどこか

その他の場所

撮影範囲はどこか
個人のプライバシーに配慮されているか

意見欄

状況

確認

通学路防犯カメラ現地協議確認表②
項目
記録媒体等の保管状況

モニターの状況内容
カメラ内蔵型、施錠設備のある保管庫や個室等に保管されているか
モニターの設置の有無を確認。
ある場合は、施錠できる室内等に保管され、管理責任者や取扱担当者以外の者が見通せない場所に設置されているか。
管理責任者の指定

管理責任者

設置表示
撮影範囲

【管理責任者の責務】
運用規定の作成
個人情報画像の利用及び提供並びに開示請求に関する経過を記載した簿冊及び苦情処理簿の作成
取扱担当者に対する周知管理責任者及び連絡先の表示
表示は見やすいか
撮影範囲は必要最低限
遠隔操作等による追跡撮影の禁止
取扱担当者の指定（必要最低限度の人数）
画像データの保存期間（1 週間以上 1 か月以内）

ガイドラインの順守状況等

画像データの保存・取扱

画像データの消去（保存期間の経過した場合または保存の必要がなくなった
データは確実かつ速やかに消去）
記録媒体の廃棄画像データの複写の禁止
画像の加工禁止
秘密の保持
犯罪の防止目的以外に利用者または第３者に提供してはならない※例外事由あり
撮影範囲内にある住宅世帯主への同意

その他

防犯カメラ設置について団体内での合意形成

状況

確認

年月日

沼津市長 様自治会名
申請者 自治会長住所 沼津市
自治会長氏名補 助 金 交 付 申 請 書
沼津市補助金交付規則第３条の規定により補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１ 事務又は事業の名称

沼津市通学路防犯カメラ設置補助事業

２ 総事務費又は総事業費円

３ 交付申請額円（

４ 事務又は事業の概要台）

・通学路防犯カメラの設置
・地域住民の安全の確保
・犯罪の防止５ 添付書類・事業計画書（第１号様式）
・収支予算書（第２号様式）
・誓約書（第３号様式）
・通学路防犯カメラの設置箇所及び撮影方向を記載した資料・補助対象経費に係る見積書の写し
・通学路防犯カメラの機能を確認できる資料
・通学路防犯カメラを設置している旨を示す看板の設置場所及びその仕様を記載した資料
・団体の総会議事録等地域で合意形成がなされていることが確認できる資料
・通学路防犯カメラ管理運用に関する規程
・防犯カメラの管理責任者及び取扱い担当者の名簿
・防犯カメラの設置敷地の所有者の承諾書、管理者の許可証その他これらに類するものの写し
・その他市長が必要と認める書類

第１号様式（第４条関係）

事業計画書（変更事業計画書、事業実績書）

名

称

申請団体の名称及び所
在地

所

在地

（連絡先）

氏名

住所

代表者の氏名及び住所

（連絡先）

氏名

住所

担当者の氏名及び住所

（連絡先）

構成員数

人 （世帯）

設置場所

設置時期※変更事業計画書の場合は、変更前の計画を上段に括弧書きし、変更後の計画を下段に記載してください。

第２号様式（第４、９条関係）

収支予算書（変更収支予算書・収支決算書）

１ 収入の部
予算額
区分（変更予算額）

備考（決 算 額）負担金補助金

計

２ 支出の部
予算額
区分（変更予算額）

備考（決 算 額）

防犯カメラ費用
設置費
電気工事費用
看板製作及び設置費
用計※変更収支予算書の場合は、変更前の金額を上段に括弧書きし、変更後の金額を下段に記載してください。

第 3 号様式（第 9 条関係）

誓約書
年月日

沼津市長 宛所在地 沼津市
誓約者 名 称
代表者の氏名このたび沼津市通学路防犯カメラ設置事業補助金の交付を受け、通学路防犯カメラを運用するにあたり、下記事項を適正に実施することを誓約します。

記

１ 設置場所の所有者等の権利者から、通学路防犯カメラの移設を求められた際は、速やかに自己負担により移設の工事を行います。

２ 沼津市通学路防犯カメラの設置及び運用に関するガイドライン(平成 31 年４月策定)を遵守します。

第３号様式（第１１条関係）年月日

沼津市長 様自治会名
申請者 自治会長住所 沼津市自治会長氏名事 業 実 績 報 告 書
年月日付け沼津市指令企生第号により補助金交付決定の通知を受けた下記の事務又は事業の実績について、沼津市補助金交付規則第１１条の規定により関係書類を添えて報告します。

記

１ 事務又は事業の名称

２ 完了年月日

３ 添付書類

沼津市通学路防犯カメラ設置事業年月日・竣工届（第７号様式）
・事業実績書（第１号様式）
・収支決算書（第２号様式）
・通学路防犯カメラにより撮影した画像を印刷したもの
・通学路防犯カメラの設置状況が分かる写真
・補助対象経費に係る領収書の写し・その他市長が必要と認める書類

第７号様式（第 10 条関係）年月日（宛先）沼津市長

団 体 名
住所

沼津市

代表者氏名

竣 工 届

沼津市補助金交付規則及び沼津市通学路防犯カメラ設置事業補助金交付要綱により、交付決定を受けた通学路防犯カメラ設置工事は、年月でお届けします。

日に着手し、年月日に竣工したの

第５号様式（第１３条関係）年月日

沼津市長 様自治会名
申請者 自治会長住所 沼津市
自治会長氏名補 助 金 支 払 請 求 書
年月日付け沼企生第号により補助金交付額確定の通知があった補助金として、沼津市補助金交付規則第１３条第１項の規定により下記のとおり請求します。

記

１ 事務又は事業の名称

沼津市通学路防犯カメラ設置事業

２ 支払請求額

金額円

金融機関名

預金の種類

振銀行

（一方に○）

替金庫

先

農協

金

漁協

普通預金

融機
関本店（所）
支店（所）
出張所

当座預金

口座番号

預金名義人
（フリガナ）

■■■自治会が設置する通学路防犯カメラ管理規程（目的）第１条 この管理規程は、■■■自治会が、×××地域に設置する通学路防犯カメラについて街頭での犯罪防止と個人のプライバシーを保護との調和を図ることをもって、通学路防犯カメラの適切な管理運用を行うことを目的とする。
（通学路防犯カメラ設置の目的）
第２条 この管理規程で定める通学路防犯カメラは、×××地域における犯罪防止のために設置する。
（通学路防犯カメラの設置概要）
第３条 通学路防犯カメラは、次に掲げる場所に設置する。
所在地１

沼津市××１丁目－２－３ 地先

２沼津市××４丁目－５－６ 地先

２ モニター、録画装置及びその他の機器一式は、次に掲げる場所に設置する。
所在地

沼津市××２丁目７－８

施設名等

××集会所

（通学路防犯カメラの設置及び利用）
第４条 通学路防犯カメラの設置及び利用に当たっては、設置目的を達成するために設置箇所及び撮影範囲が必要最小限となるようにし、特定の個人若しくは物を遠隔操作等で継続して追跡的に撮影することがないようにする。
２ 通学路防犯カメラの設置者（以下「設置者」という。
）は、設置した通学路防犯カメラの周辺の見えやすい場所に、次の事項を表示する。
（１）「防犯カメラ設置中」等の通学路防犯カメラ表示看板を設置していること。
（２）設置団体の名称（防犯カメラの管理責任者等の指定）
第５条 設置者は、その適切な管理を図るため管理責任者を指定し、管理責任者は、通学路防犯カメラの機器の操作や画像の視聴等を行う取扱者を指定する。
２ 設置者は、前項に掲げる者のほか画像を視聴できる者を数名指定することができる。
３ 前二項に掲げる管理責任者等は、次に掲げる者とする。

役職

氏名

管理責任者

○×町内会長▲▲ ●●取扱者

×■町内会長■■ ▲▲視聴できる者●×町内会副会長●● ■■（画像の保存及び取扱い）
第６条 設置者、管理責任者及び取扱者（以下「設置者等」という。)は、画像の漏えい、滅失、き損、流失、改ざん防止等の安全管理のため、次の措置を講ずるものとする。
⑴

画像等は撮影時のままで保存することとし、加工してはならない。

⑵

画像の記録された媒体は、防護された場所で厳重に管理し、第７条に定める場合を除き、外部へ持ち出してはならない。また、記録媒体を持ち出す場合は、施錠可
能なカバン等を使用して盗難・紛失等に留意し、常時携行しなければならない。

⑶

画像の保存期間は、●●とする。

⑷

保存期間が経過した画像は、直ちに消去する。

⑸

画像の記録媒体の廃棄は、読み取りが物理的に行えないよう、破砕、裁断等の処理又は当該記録媒体に記録された画像を復元不可能な方法により消去する。

（画像の利用及び提供の制限）
第７条 設置者等は、画像を第２条に定める設置目的以外の目的に利用し、又は第三者に提供してはならない。ただし、次の各号のいずれかに該当する場合は、この限りでない。
⑴

法令に基づく場合。

⑵

警察等の捜査機関から、犯罪捜査目的による要請を受けた場合。
ただし、捜査機関が画像の提出を求めるときは文書によるものとする。

⑶

人の生命、身体又は財産を保護するため、緊急やむを得ないと認められる場合。

⑷

本人の同意がある場合、又は本人に提供する場合。

⑸

設置者等が管理上、特に必要であると認める場合（苦情等の処理）第８条 苦情や問い合わせには、設置者等が、適切かつ迅速な対応に努めるものとする。
（その他）
第９条 設置者等は、防犯カメラ機器の日常の維持管理及び廃止後の撤去に関しても、適切に対処するよう努めなければならない。
２ この規程に記載されていない事項については、「沼津市街頭防犯カメラの設置及び運用に関するガイドライン」に準じて取り扱う。
附則 この規程は、年月日から施行する。

同意書
より依頼のありました地域防犯のために防犯カメラを設置することにより、住宅の全部又は一部が撮影範囲に入ることについては同意します。
なお、これにより生じた問題については、当事者間で対処するものとします。

令和年月日

住所

世帯主氏名

土地使用承諾書
私（当社）の所有する土地を、下記のとおり使用することを承諾します。

１．目的物
土地の所在地：
地

目：

地

積：

２．使用者
所 在 地：
使用者名称：
代表者氏名：

３．使用目的

４．使用承諾期間

５．特記事項

以上
年

月

自治会

日
様

土地所有者住所
土地所有者氏名

住民合意形成報告書
は、通学路防犯カメラの設置において、下記のとおり地域住民に対し十分に周知を行い合意形成した旨を報告します。
なお、通学路防犯カメラの設置について、地域内で苦情やトラブルが発生した場合については、で対応いたします。

記

１ 住民周知方法

２ 回覧数

３ その他

年

沼津市長

月日

様

沼津市
自治会
自治会会長