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2017.09.30

NPO法人

食支援ネットワーク・長崎嚥下リハビリテーション研究会2017（日本摂食・嚥下リハビリテーション学会公認セミナー） sÂqfÊ1âpZ±0;>æËÈªÇ¿1gè°20;?3 22 1£­1[u0¼#+"?'g1 65 ´_W÷øÛ1æËÈªÇ¿2 15%æËÈªÇÛ
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認知症有病率

 

しょうがい

「認知症と摂食障碍」

社会医療法人財団 

白十字会

佐世保中央病院

認知症疾患医療センター
専門医

井手芳彦

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3 sÂqfÊæËÈ÷øÛ0)+2012.8.24. <http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002iau1.html>
2 «Ãô6ñð0

高齢化社会の食生活「高齢者の食」

高齢化社会の食生活「高齢者の食」

1●図表５

高齢者向け食品はテクスチャーが重要
認知症の疾患分類

食物の噛み切り難さ（１噛み目の最大咀嚼力）
餅

当認知症疾患医療センター
おいしさには、基本5味（味覚）だけでなく、形や色つや●図表５にんじん
食物の噛み切り難さ（１噛み目の最大咀嚼力）（生）（2016.04.01-2017.03.31）
高齢者向け食品はテクスチャーが重要（視覚）、匂い（嗅覚）、咀嚼時の音（聴覚）、歯ごたえや舌触り・喉ごし（触覚）など、さまざまな要因が関与しています

が、フレーバー（味と匂い）とテクスチャー（食感）が食物
おいしさには、基本5味（味覚）だけでなく、形や色つや餅

食パン

イカ（生）のおいしさの二大因子といわれます。どちらも口腔内の感覚

にんじん（生）大根（生）器を通して感じられるもので、口から食べることなしにおい食パン（視覚）、匂い（嗅覚）、咀嚼時の音（聴覚）、歯ごたえや舌触り・喉ごし（触覚）など、さまざまな要因が関与しています
しさは分かりません。

誤嚥を防ぐために、チューブを使った経管栄養が用いられが、フレーバー（味と匂い）とテクスチャー（食感）が食物ることがありますが、これでは栄養は摂取できても味覚やテのおいしさの二大因子といわれます。どちらも口腔内の感覚クスチャーの感覚器が存在する口腔内と咽頭部を食品が通らないので、食物のおいしさを感じることができません。
器を通して感じられるもので、口から食べることなしにおい口を動かしておいしいと思って食べることで、食べる喜び
MCI：健常と認知症の境界があり、唾液や消化酵素の分泌が促され、栄養の吸収がよく
MCI→AD：脳萎縮・脳血流低下が誤嚥を防ぐために、チューブを使った経管栄養が用いられなり、安全な嚥下も行われます。

しさは分かりません。

3
見られるMCI
高齢者向けの食物にとって、フレーバーよりテクスチャーることがありますが、これでは栄養は摂取できても味覚やテの方がより重要な要素といえます。テクスチャーはおいしさ

クスチャーの感覚器が存在する口腔内と咽頭部を食品が通らだけでなく食べやすさにも関係してくるからです。

ないので、食物のおいしさを感じることができません。
はんぺん、まぐろ（生）、クッキー、ようかん、煮豆などはこんにゃく
ご飯

イカ（生）うずらまめ
大根（生）ようかん
こんにゃく

クッキー

まぐろ（生）

ご飯はんぺん
うずらまめ

05101520（最大咀嚼力F,kg）

中沢文子／盛田明子「咀嚼・嚥下と食品物性はどのように関連しているか」食品工業2001.10.30より

ようかん

クッキー
●図表６ 高齢者が食べにくい食物

例
対策
薄く切ったり小さくする
煎餅、ピーナッツ要する食品
はんぺん
逆に高齢者にとって食べにくい食物は、煎餅やピーナッツ
軟らかいが噛み切りに噛んでも砕けないので、そのくく、噛みしめるのに 餅、パンまま飲み込み、のどに詰まやのように硬くて破断に強い力を要する食品、肉や野菜類のよ510150
力を要する食品
すい。最も危険。
20
うに繊維質の食品、粒状や刻んだ食品のように噛めるのです（最大咀嚼力F,kg）
前処理で繊維を切ったり、加が食塊にまとめにくい食品です。これらは、薄く切ったり小繊維質の食品
肉、野菜類
熱法を工夫したり、調理方法
中沢文子／盛田明子「咀嚼・嚥下と食品物性はどのように関連しているか」
食品工業2001.10.30よりに注意。
さくしたり、加熱調理、増粘剤を加えるなどして、高齢者で増粘剤を加えれば凝集性や粒粒状・刻んだ食品も食べやすくすることができます。
食塊形成の難しい食品
表面の付着性を高めることが等できる。
餅やパンのように軟らかいけれど噛み切りにくい食品は、容噛み切りやすく、高齢者に好まれる食品です（図表5）。
口を動かしておいしいと思って食べることで、食べる喜び

まぐろ（生）
硬くて破断に強い力をがあり、唾液や消化酵素の分泌が促され、栄養の吸収がよくなり、安全な嚥下も行われます。

高齢者向けの食物にとって、フレーバーよりテクスチャーの方がより重要な要素といえます。テクスチャーはおいしさだけでなく食べやすさにも関係してくるからです。

＜Qテレ・ニュース＞●図表６ 高齢者が食べにくい食物

易に変形するので口に入れやすいですが、噛んでも砕けない

はんぺん、まぐろ（生）、クッキー、ようかん、煮豆などはので喉に詰めやすく、高齢者にとって危険で、特に注意が必要です（図表6）。
噛み切りやすく、高齢者に好まれる食品です（図表5）。

逆に高齢者にとって食べにくい食物は、煎餅やピーナッツ
東京消防庁管内では、2017年、元日から３日のように硬くて破断に強い力を要する食品、肉や野菜類のよにかけ、２８歳〜９１歳の男女２１人が、餅をうに繊維質の食品、粒状や刻んだ食品のように噛めるのです
ノドに詰まらせ救急搬送された。元日には８１が食塊にまとめにくい食品です。これらは、薄く切ったり小歳と６０歳の男性２人が死亡。３日には８５歳
さくしたり、加熱調理、増粘剤を加えるなどして、高齢者での男性が自宅で家族と雑煮を食べた際、餅をノも食べやすくすることができます。
ドに詰まらせて窒息し重症。
餅やパンのように軟らかいけれど噛み切りにくい食品は、容易に変形するので口に入れやすいですが、噛んでも砕けないので喉に詰めやすく、高齢者にとって危険で、特に注意が必要です（図表6）。

神山かおる「咀嚼解析による高齢者が噛みにくい食品の解明」食品工業2001.10.30より

例
対策
硬くて破断に強い力を薄く切ったり小さくする
煎餅、ピーナッツ要する食品
軟らかいが噛み切りに噛んでも砕けないので、そのくく、噛みしめるのに 餅、パンまま飲み込み、のどに詰まや力を要する食品
すい。最も危険。
前処理で繊維を切ったり、加繊維質の食品
肉、野菜類
熱法を工夫したり、調理方法に注意。
増粘剤を加えれば凝集性や粒粒状・刻んだ食品
食塊形成の難しい食品表面の付着性を高めることが等できる。

神山かおる「咀嚼解析による高齢者が噛みにくい食品の解明」食品工業2001.10.30より能力が低下し20の減少が顕著

05

歳になると平自由に咀嚼で歳の人の割合●図表480〜8475〜79085〜
（年齢）

高齢者

咀嚼1回当たりの筋活動量
リンゴ

若年者

回数を多くす高齢者の代表的な低栄養の要因

咀嚼の筋活動量と咀嚼回数
咀嚼回数はほぼ同じに

チーズ、同じ献立でが長くなりま飯

道を通って胃乾パン

筋肉や器官のピーナッツ

普段、喉は呼に、嚥下時にれは飲食物を70〜74

厚生労働省の歯科疾患実態調査（1999年）よりる活動量と咀時に喉頭蓋が65〜
6960〜
6455〜
5950〜
5445〜
4940〜
44がありますが、牛肉
6050403020

100（回）

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2（mV・秒）

神山かおる「高齢者の咀嚼特性と物性調整食品の研究動向とその将来性」食品と容器2004.vol.45 No.1

葛谷雅文（2010年）、低栄養、大内尉義、秋山弘子

編集、新老年学第3版、東京大学出版会、ｐ585、一部改変のです。喉の。

高齢者は味覚が鈍る（佐賀大hC163

水沼1998）M159
 157
 155

 153

GĬŉļGĬĲŔADŗ¶´ļŉĶŃł3245

161

20歳代：感度＝1N

Ɩ0.48/`Ĭį`ēİm$İc«rİĒÚ@İįįÒ0ŋf

Ɩ0.65/`ƒ

甘味感度＝1/24151
Ɩ0.68/`149

Ɩ1.17/`147

苦味感度＝1/37

Ɩ1.34/`1ƀƍŴŌÅ0.45kg

T-6 T-5 T-4 T-3 T-2 T-1 T0 T+1 T+2 T+3æƒ`Ɠ

酸味感度＝1/42M

ADŗ¶´ļł1255Ɠ

70歳代： 塩味感度＝1/12ƌŧƍųƍIOƐřƉŰŸŚƁƑDçº´ƈťƑŮŪƍŭƑŋĒēÎĜĜġ5ŗUíŊİ_CĞ`ĄİÿŋG-ŗàTļłıřƉŰŸŚƁƑDçº´ƒĢĤƓŗ¶´ļłęĚĝ5Ň¶´ļŉĶŃłěĚĜ5ŇņİÿŋG-ŗôļłı
Johnson DK.įet al.įArch Neurol 2006; 63: 1312-1317.

RƒThe Honolulu-Asia Aging StudyƓĔ1.8

ƒn=1778ƓBMIƒkg/m2Ɠn=633

1.6ƒn=112Ɠ



1.2

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0.85%

ü1.4

ü
ü

8%
5%

10.6
0.4
0.2

Cox

(1965-1968) (1967-1970) (1971-1974) (1991-1993) (1994-1996) (1997-1999) ęġĘĘƘęġęġ`ŊŸƌŚŞřżZŊ!­ļł Äřƃƈş ±mŗUíŇļŅİęġĞĝ`ĶœěĚ`ĄİÿŇçº´ŋ¶´ŗ&6ĸŊéļłıęġġğƘęġġġ`ŋ¨ņçº´ŗ¶´ļłęęĚ5Ň¶´įļŉĶŃłęğğĠ5ŊńĳŅİģħĦŋG-ŗôļłı
Stewart R.įet al.įArch Neurol 2005; 62: 55-60.

-15-10-50%

51015White H. et al. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 1223-1227.

R

アルツハイマー型認知症（AD）
摂食障碍頻度h ”ME^Îƒn=30ƓóbADƒn=99Ɠ

軽度AD（平均MMSE

28.3%

13.3%21/30）→食欲の変化30％、食欲低下16％

中等症AD（平均MMSE 15/30）：食行動異ÂbADƒn=63Ɠ常→ 席を立つ（26％）、手で食べる（19％）ĒbADƒn=58Ɠ
34.5%

22.2%

高度AD：18カ月で摂食障碍80％→摂食量の減少、体重減少、嚥下障碍、拒食、脱水

p=0.153ƒĩ2-testƓĚĘęĚ`ĜƘĚĘęě`ĞŊĀ[³ĆŐŋjŖHŗ3åļłĚĚĘŋřƉŰŸŚƁƑDçº´ƒĢĤƓnÎŊńĳ
Ņ°œŋă¶ļłďÛ,ćSæXbŗ¯ĳŅďŋČbŗéļłıŉĵİĢĤnÎŇ`ēŗƁůŮĻ
ĿłBEŋ^ĒēÎŐďŋČbŗéļłı
Kai K. et al.,PLoS ONE 2015; 10(8): e0133666.ŒŔ?

老人ホームにおける高度認知症患者の予後

323名、18ヶ月間（NEJMed： Mitchell, USA, 2009）

老人ホームにおける高度認知症患者の予後
摂食障碍 (-)

肺炎(-)
生

生
存率

存率

肺炎(+)

摂食障碍 (+)

Mitchell, USA, 2009

Mitchell, USA, 2009

摂食嚥下障害の頻度

ADとDLBにおける摂食嚥下障害の比較

(%)

＊100

＊

＊
＊

80

＊

MMSE
前頭側頭型認知症
23
意味性認知症17
アルツハイマー型認知症
21＊p<0.01(vs. アルツハイマー型認知症)

4.0

*p値
*0.000DLBAD
3.0*0.000

＊

60

2.0

40

1.0

*0.000*0.002*NS*0.043

*NS
*NS

*NS

2000

嚥下障害

食欲変化

[食欲低下】

食の嗜好

食習慣

対

象：前頭側頭型認知症23名(男性4名、女性19名、平均年齢61.1歳)、意味性認知症患者(男性12名、女性13名)、アルツハイマー型認知症患者43名(男性18名、女性25名、平均年齢68.3歳)

方法：36項目からなる食行動異常症状の頻度を評価し比較した。

その他の食行動

嚥下障害

食欲不振

食間に 変動する
食べ物を食欲探す

甘いものを好むようになった

食事中に見守り･介助が必要

食欲変化

食の嗜好

食習慣食べ物でないものを食べようとする

便秘

その他の食行動対 象：レビー小体型認知症患者29名(男性18名、女性11名、平均年齢80.3歳、平均MMSE18点)、アルツハイマー型認知症患者33名(男性8名、女性25名、平均年齢78.5歳、平均MMSE17.3点)

方 法：40項目からなる摂食嚥下障害についての症状項目を頻度（0〜4の５段階）および重症度（1〜3の3段階）の積にて評価し比較した。
検定方法：Mann-Whitney U検定

検定方法：事後 Fisher’s 正確検定を用いた!２検定!"#$%"!&'()*(+('",-.,&$/)+

食べ物が 飲み物が飲み込み 飲み込みにくい
にくい

Ikeda M et al.: J Neurol Neurosurg Psychiatry, 73:371-376(2002)!"#$%"!&'()*(+('",-.,&$/)*

Shinagawa S. et al.:Int Psychogeriatr., 21(3):520-5(2009)

認知症の種類別による食行動の変化
軽症AD：食べたことを忘れる、食器の使い方がわからない（実行機能低下・空間認知能低下）
DLB/PDD：食べムラ、食べこぼし、運動障碍
FTLD：食嗜好の変化、立ち去り現象（落ち着いて食べない）、口につめ込む
DLB：レビー小体型認知症、PDD:認知症を伴うパーキンソン病
FTLD：前頭側頭葉変性症

ADではなぜ摂食障碍が起きる？(1)

中等・高度認知症の食行動変化
中等認知症：失行/失認が目立つ→食事介助が必要、妄想による摂食拒否（食事に毒が！）高度認知症：意識レベル低下、傾眠、嚥下障碍
※○傾眠

傾眠傾向

ADではなぜ摂食障碍が起きる？(2)嗅覚低下：食物に興味が向かない
空間認知能低下：食器が使えない

姿勢の問題：食事中→35%に問題

言語障碍：自分の好みを伝えられない

集中力の低下、周囲のひと、TVの音、昼

薬剤の影響：BPSD治療薬が食欲を落とす
抑うつ→食欲低下、抗うつ剤→食欲低下

脳機能低下と食欲低下
Ismail et al, 2008 (Canada)

脳血流SPECT：食欲不振と関連する脳部位
左前部帯状回・左前頭葉眼窩面で血流低下
右前部帯状回・右前頭葉眼窩面・左側頭葉内側夜リズムの逆転

味、食事の温度、食形態が好みに合わない

摂食障碍への対処法
Nutrition supplements---最も重要、evidenceあり→摂食量の増加、体重増加
介護者への訓練、教育---evidence不足で血流温存

食事介助---evidence不足

左前部帯状回機能低下→apathy（無為）→摂食
障碍の引き金

環境を整える ---evidence不足

ChE阻害剤（AD治療薬：ドネペジル、ガランタミン、リバスティグミン）と体重減少

海馬と扁桃体（へんとうたい）

ChE阻害剤の初期→副作用としての食欲低下→体重減少
3カ月以上の長期服用→副作用消失→体重は減りにくい

認知症と摂食・栄養・体重まとめ
AD：意図しない体重減少
診断時と治療開始時、定期的な体重測定を！
ChE阻害剤長期服用中の体重減少---薬剤以外の原因？

川村光毅

28

側頭葉「扁桃体」の障害

認知症と嗅覚・味覚・扁桃体およびその近傍の破壊により食物と非食物との区別がわからなくなる

・AD患者では嗅覚感度は正常だが嗅覚識別に障害・口唇傾向（oral tendency）：周囲にあるも・AD患者の嗅覚識別障害は左海馬萎縮と関連のを手当たりしだいに口に持っていき、舐め・アポE4を持った健常者の嗅覚識別能は低下

たり噛んだりする

・AD発症リスクを持った者の味覚記憶は低下

・視覚失認・精神盲：同じ物を何度も手にとって調べ回すなど見た物や現象の意味がわからなくなる

認知症と大食・過食

島皮質(insula)

・島皮質前部：嗅覚、味覚、内臓自律系、辺縁系機能に強く関連
・島皮質後部：聴覚、体性感覚、骨格運動と強く関連
insula・島皮質は飢餓や渇望といった身体状態を作り、食べ物や薬物への衝動を生み出す・認知症患者の大食・過食は、右側の腹側島皮質・線条体・前頭葉眼窩面（ブレーキ）回路の萎縮と関連（山口晴保 原図）

認知症疾患と摂食嚥下障碍• アルツハイマー型認知症（AD）• レビー小体型認知症（DLB）• 前頭側頭葉変性症（FTLD）
アルツハイマー型認知症の病態イメージ

神経細胞（城）は周囲をβゴミに取り囲まれ、城内ではタウが反乱し機能を失う

Alzheimer型認知症と血管性認知症の関係
脳血管障害

Alzheimer型認知症

AD＋
VaD

AD

アルツハイマー型認知症と血管性認知症の関係

血管性認知症
VaD（山口晴保

トピックス：アルツハイマー病、歯周病が誘発
九州大学歯学研究院がメカニズムを解明（西日本新聞・武2017.08.07）

洲（たけ・ひろ、女性）准教授（神経免疫学）の研究グループがメカニズムを解明し、関与している酵素を特定した。
・先行研究で、アルツハイマー病患者の脳から歯周病の原因菌「ジンジバリス菌」が見つかっている。
・グループはマウスにこの菌を毎日少量ずつ5週間にわたり投与して歯周病状態にしたところ、マウスの認知機能が低下。脳内にアルツハイマー病特有の炎症や老人斑が認められた。

原図）＜カテプシンB＞タンパク分解酵素の一種
・マウスの脳内で「カテプシンB」と呼ばれる酵素が増大。カテ
プシンB欠損マウスに菌を投与すると、認知機能低下やAD特有の炎症などは起こらなかった。
・カテプシンBが脳内での炎症作用を促す一方、老人斑の生成にも関わっていることを突き止めた。

・武博士「若いうちから口腔ケアをして歯周病を予防することが、アルツハイマー病予防にもつながるだろう」

前頭側頭葉変性症
Frontotemporal LobarDegeneration（FTLD)

前頭側頭葉変性症（FTLD)
・40％は遺伝性・比較的若い世代 50-60代が多い、80歳以下
・神経突起の微小管タウ蛋白遺伝子の変異
・タウ蛋白沈着・神経原線維変化
・ 老人斑（アミロイドβ蛋白の沈着）なし

前頭側頭葉変性症（FTLD)の臨床特徴
・人格変化、行動異常、言語の異常・「脱抑制」： 行為の抑制が効かなくなる、易怒性、クレーマー→反社会的行為、 反倫理的行動→車運転中の信号無視、車間距離をつめる、高速道路の逆走、万引き・常同行動：同じ行動の繰り返し（午後三時にジャスコでキャラメルを買う）
・嗜好の変化：「辛党」が「甘党」になる

神経難病と摂食・嚥下障碍
1.パーキンソン病（PD）
・レビー小体型認知症(DLB)
2.パーキンソン病関連疾患
・進行性核上性麻痺(PSP)・大脳皮質基底核変性症(CBD)
3.多系統萎縮症(MSA)

・「我が道をゆく」：集団訓練に加わらない

4. 筋萎縮性側索硬化症（ALS)・「利き手？」、「れいぞうこ？」

5. 遺伝性小脳萎縮症

ほか

レビー小体型認知症

パーキンソン病・レビー小体型認知症---遅れて出現• 動作緩慢：箸のあげおろし、咀嚼、嚥下• タイミングのずれ、リズム形成不良、遂行
時間の延長• 嚥下の「すくみ」：食塊が口腔内でウロウロ• 嚥下のドライブがかかりにくい77歳 男性
60歳までバス運転手、定年退職後はバス車庫係
73歳頃から、もの忘れ
75歳退職、記憶低下、腰痛あり、前屈姿勢
76歳：某脳外科受診、脳MRIで萎縮を指摘：海馬中等度、側頭葉軽度〜中等度、前頭葉中等度；
脳室拡大あり、虚血性変化軽微嚥下リハビリ・転帰
X年8月〜9月：経口食を続けたが、STによる嚥下訓練にも乗ってこなかった

充分な量の食事摂取ができなかった
その後も時々熱発、衰弱
X年9月発熱、誤嚥性肺炎で死亡、もの忘れから死亡まで4年という短かさ

脳血管障害による
高次脳機能障碍と摂食・嚥下障碍• 失認：半側空間無視• 失行：嚥下失行→山部先生担当• 血管性パーキンソニズム

病歴
77歳（X年4月）：運動障碍進行、介護量増加、自宅療養は無理、C老健施設入所
入所時：車いす移動、不随意運動なし、各種の指示が入らない（理解力低下）、筋力・嚥下訓
練不十分、幻視の記載なし
X年8月：専門医(井手)訪問、（ビデオ供覧）

Discussion
認知症を伴うパーキンソン病（PDD)
レビー小体型認知症(DLB)
進行性核上性麻痺（PSP）
大脳皮質基底核変性症（CBD)
多系統萎縮症（MSA；parkinsonism優位）

頭頂葉障害
・半側空間無視（半側空間失認）・右頭頂葉障害による左半側空間失認が強い
・視野の左半分を認知しない、見ようとしない（例：食膳の右半分しか手をつけない）