38

神経心理学

第13巻第1号

國原著

全失語患者の語用能力（pragmaticabilities）の評価の試み

一

情報伝達以外にコミュニケーションを支える要因一

三田地（堀）真実＊1）

飯高京子＊＊

要旨：本研究は最重度の全失語があり，非言語能力も重度に低下をみとめた者を対象として，語用能力（pragmaticabilities）の評価を行動観察の手法で試みた。

分析は，命題的な情報伝達の側面ではなく，会話を遂行する際に必須の条件である①話し手と聞き手の役割の遂行，②turn−takingの理解について行った。この結果，最重度の失語症者であっても，①②の能力は残存していることが明らかとなった。ただし，この能力を引き出すにはコミュニケーションをとる相手のかかわり方，及び，適切な場面の設定が重要であることが示唆された。

また，こういった重度の患者の評価を行う際には，ビデオによる行動観察の手法が患者に負荷をかけずに行える点で有用であった。
神経心理学 13；38−46，1997
KeyWords：最重度の全失語症患者，語用能力，評価，
person1with

profoundtotalaphasia，

turn−taking，文脈

pragmatic

ability，evaluation，tum−taking，context

けでなく，何が残存能力であるのかを明確にすはじめにることがまず必要と思われる。

近年，全失語に対する言語治療は，患者の残全失語患者は，言語による情報伝達はほとん

存機能を最大限活用した実用的なアプローチ

ど不可能であるが，実際の臨床場面では，なん（Gardnerとなく人とコミュニケーションしているというetal，1976；J−Horbach

etal，1985；田中，1992）に方向転換してきている。

印象がある。遠藤（1990）は「障害の重い患者

しかし，これらの方法は全失語の中でも中西であっても，コミュニケーションの状況・文脈ら（1987）のいう「1．非言語能力良好群」が・前後関係を共有し，理解することはできる」対象である。これに比べ，「IIB群の非言語能力不良でかつ能動的行為がみられない群，最重「語用論的な側面」が保たれているのではない

度全失語」に対する系統的なアブP一チはまだかとの仮説が提唱できる。

ない。重度の患者に対しては，できないことだ

語用能力（pragmaticと述べている。すなわち，全失語患者も言語のabilitles）を評価する

1996年9月26日受理
Evaluation
tionofExceptPragmatic

Abilities

Propositionalofa

Person

with

Total

Aphasia：Analysis

ofFactors

Supporting

Commun｛ca・Content＊埼玉医科大学リハビリテーション科，Mami

Hori

Mitachi：DepartmentofRehabi▲itation

Medicine，

SaitamaMedicalSchoo1＊＊上智大学外国語学研究科言語学専攻言語障害研究＝一ス，Kyoko

duateSchoolof1）現：University（別届儲求先LanguageofandLinguistics，

SophiaIitaka：Study

Coursein

SpeechUniversity

Oregon2525Portland

St，＃18Eugene，

Oregon97405−3153

U．

一 38一

S．

A．

MamiMitachi）

Pathology，TheGra・39

1997年3月25日

際の理論的基盤である語用論（pragmaゼics）とは，「ことoo

10101010201010651551055

10101010

55610555

20％

ぽ」とその「使用者」の関係を調べる言語学の一領域である（池上，1984）。これには，発話
633

正22

1

10仮名・皇組の書字

1まんがの説明n34

パ3R∨（（0063ぴ◎O臣などが含まれる。後者は最も初393466666の意図や会話を調節する諸規則

δ12

歩的な対話の単位の遂行に必要
26

な要因であり，具体的には，①
話し手と聞き手等の伝達役割の

4

2

三−

5漢字・単語の理解

2

り右4短文の音読

21

12i

動作説明

3

ユ2

単語の復唱

2242

ワμ2

採用（Halliday，1975），②発話の順番の交代（turn−taking）（Bruner，1975）等がある。

算

文の書取

25
短6計

4仮名・樽語の字の書取

一
文

く笹礼

む読皿

く聴1

す話狂

3漢字・単語の欝取命令に従う

18
書字

9漢字・髪のの書字

6仮名・星語の理解…
文

7短文の理解名・曇晒の音読

仮字の丘具瀦

列挙

復唱﹈漢字・単語の音読

0語の称

まんがの鋭明文の呼4仮名の理解目の障害が顕著である自閉症の研

3ロ頭命令に従う

項

してはほとんどなく，語用能力﹈単語の理解的に検討した研究は失語症に関

2短文の理解一方，語用能力を神経心理学究においていくつかみられる図1（熊谷，1986；大井，1981）。

今回最重度の全失語患者も，よ り primitive

初診時の標準失語症検査結果目的にて当院リハビリ科転院。

な語用能力であるこの会話の遂行が可能ではな

2．初診時の神経学的所見

いかとの仮説の元に以下の検討を行った。

重度の右片麻痺（完全麻痺）。聴力には問題（1）全失語患者の語用能力のうち，特に会話を遂行する能力が保たれているかどうなし。頭部CT所見では左上側頭回一下前頭回に広範な低吸収域を認めた。

か。その神経心理学的背景はいかなるも

3．初診時の神経心理学的所見
全般的な行動特徴としては，意識は清明，自のか。

（2）上記の能力が保たれているとしたなら発性の低下が認められた。

ぽ，この能力を引き出すような指導を言語的には全失語（最重度）が認められた。

行った場合に経時的にどのように変化す

コース立方体組合せテストでは，言語治療士（以下ST）がやり方を実演してもやり方を理解るか。

（3）重度の失語症患者の評価を行う際にビデできず，ブロックを横に並べるのみであった。

オによる行動観察の手法が有効かどう4．初診時の言語症状か。

標準失語症検査の成績は図1に示した。聞くII対

側面は，日常物品の二者択一のポインティング

象

課題においても，指さし動作そのものがみられ対象は，最重度の全失語患者で初診時（1990年4月）73歳の右利き男性。隠居生活。

ない。検査指示がわからないときは首をかしげる動作はみられ，わからないことは漠然と理解

1．現病歴しているようであった。話す側面は，自発話は1989年11月頃より，一一過性に右上下肢の脱力「ヤイヤイヤイ」という残語のみであった。検感出現。1990年2月脳梗塞（左内頸動脈閉塞査中は，最初は残語で答えようとするが，その症）にて発症。緊急で左中大脳動脈領域一浅側うち無反応になってしまった。yes−noの表出頭領域吻合術施行。1990年4月，リハビリ治療は確実ではないが，首を縦に振る，首をかしげ

一 39一

40

神経心理学第13巻第1号

るといった身ぶりの表出はみられた。読む検査

点を当てたものへ方針を変更した。

では無反応であった。書く側面は，仮名文字ら第Iltw；会話を遂行する能力の誘発を目的とした指導；約4ヵ月（1990年6月〜9

しき字を書くことはあったが強迫的に同じ字を書き続けることもみられた。名前の書字は不可月）

第II期は以下の点に留意した指導を行った。

能であった。

言語症状，及びADLの状態から，本患者は中西ら（1987）の全失語の下位分類rB群，非言語能力不良でかつ能動的行為がみられない①患者が拒否的な反応を示す課題すなわち正群，最重度全失語」と判断した。

②患者からSTに対して何らかの働きかけ（発反応・誤反応を設定したポイソティング課題のような机上課題を行わないこと。

5．初診時のコミュニケーション状況

声，視線を向ける，うなずきなどの身ぶり）

おじぎをするなど慣用的な行動は可能。全般がみられたら，働きかけの内容はSTが理解的に表情の変化に乏しい。コミュ＝ケーション

できない場合でも即座にそれに応じる。これの取り方は受身的で，自分から積極的に他人には，患者が何かを伝えようとしている伝達意働きかけることはない。場面によってはeye−図の部分に比重を置き，命題的な伝達内容のcontactも取れ，笑顔もみられた。

6．初診時のADL正誤には言及しないことを意味する。ゆえに，STは，訂正，矯正といった命題的な伝

トランスファーは介助，移動は車椅子にて，達に関わる働きかけは行わないこと，患者か乗車時は一人で立ち上がって転倒しないようにらの働きかけが継続しているときは，STは抑制帯を使用。食事はセッティングすれば，ス聞き手としてあいつちをする，うなずく行動

プーソを使用し自力で摂取するが食べこぼしもを患者に合わせて行うことに留意した。

④STから患者に働きかけるときには，自然な多い。排泄，更衣，整容，入浴は全介助。

III方

会話で話しかけ，何らかの反応が得られるま法

で最大限待つこと。

2．会話を遂行する能力の評価方法

1．言語治療のE的及び方法
1）

1）分析資料の収集及び作成

言語治療i期間

第II期の指導開始時の5月，指導中の6月，言語治療（以下ST指導）は，1990年4月〜終了時の9月の3回の個別指導で，担当のST同年9月まで6ヵ月間行った。指導回数は個別指導33回，グループ訓練25回，合計58回。との自由会話場面をVTR録画した。この際，

2）個別指導の概要
第1期；伝統的な刺激法を中心とした指導；開始時から2ヵ月（1990年4月〜5月）

患者の表情及び上半身が映る角度でビデオカメ

聴覚的理解力の向上を目的として，実物の二ラを設置した。各録画場面のうち，自由会話を開始してから最初の5分間を分析対象とし，1／100秒で時間をスーパーインポーズした分析用テープを作成した。

者択一によるポインティング課題を行った。この方法では患者は正答できず，むしろ，無反応2）ビデオによる行動観察の手続きになる，閉眼する行動がみられた。同時期のグ

分析用ビデオテープを再生し，表1−1，表1−2

ループ訓練では他患への注目，ゲームによってに示した分析の観点に基づき，話し手と聞き手は笑顔がみられていた。またSTがあいさつをの分類及び患者の発話・行動を1秒間のイン

するとおじぎをすることはできた。

ターバル記録法にて記録した。

3）結果の整理

以上から，本患者は基本的なやりとりのパターン，すなわち語用能力のうち，会話を遂行（1）話し手と聞き手の役割の遂行；STの行動する能力が保たれているのではないかとの仮説に基づき話し手と聞き手に分類した上で，患者が導かれた。そこで，個別指導はこの能力に焦が各々の役割を遂行しているかを視線方向，発

一 40一

41

1997年3月25日

表1−1

患者の話し手と聞き手の分類

分類項目定義a）患者が「聞き手」

STが患者に向かって話をしているとき，すなわち，STが話し手であるとき，患者は「聞き手」とする。

STが発話をしていないとき，すなわちSTが聞き手の場合，患者は「話しb）患者が「話し手」手」とする。ただし，STが聞き手に特有の発話である「あいつち」（「ええ」「うん」「ふ一ん」「そう」など）をした場合のみは，患者は「話し手」とした。

ee

1−2

患者の行動の分類

定

分類項目

項目

方向視線

義

発声・発話

a）STを見る

STの顔の方向に視線が向かった場合。

b）STと同じ物を見る

STが見ている物と同じものを見た場合。

c）その他a）b）に分類されないものすべて。閉眼を含む。

a）発声・発話あり

患者が何らかの音声を表出している場合。
発話の意味が理解できるものか否かは問わない。
ただし，生理的な発声（咳，あくびなど）は含めない。

その他b）発声・発話なし

患者が何も発話していないとき。

a）うなずき患者が首を小刻みに縦にふったとき。

b）STに物を手渡す

患老がSTに物を手渡したとき。

＊これらのうち，今回は発生・発話あり，うなずき，物を手渡す，を「伝達行動1と定義した（下線の部分）。

この結果，話し手と聞き手の分類は93．3％，話・発声行動から検討する。
（2）話し手と聞き手の役割の交代（turn−tak−

患者の視線方向は76．7％，発話・発声は83．3

iR9）；患者がSTとタイミング良く話し手の役％，その他の行動は90．0％の信頼性であった。

割を交代しているかを検討するために，STの発話終了直後1秒間の患者の行動を以下の4つIV結果に分類する。

1．会話を遂行する能力の評価結果及び経時①rSTを見る（視線ST）・発声あり」

的な変化
本患者のビデオによる行動観察の結果を記録②rSTを見る（視線ST）・発声なし」

した分析シートは付表1に示した。

③「その他を見る（視線その他）・発声あり」

i）話し手と聞き手の役割の遂行5月，6月，9月時点の患者の聞き手と話し④「その他を見る（視線その他）・発声なし」

ただし，視線方向のうち「STと同じものを手の割合をmo見る」はこの分析からは除外した。

2に示した。どの時も患者が話し

4）分析の信頼性
筆者及びもう1名の観察者が，一つの場面の手である時間の方が長い。わずかながら回を追VTRを独立して再生し分析を行った。以下の式に基づき，各分析項目の信頼性を算出

次に話し手，聞き手の役割の際の患者の視線方向の結果は図3に示した。いずれの回も話し（Prutting

手の時よりも聞き手の時の方が「STを見る」

etal，1987）した。

〜 致した項目数
一 致した項目数÷不一致だった項目数

う毎に聞き手である割合が増加している。

が多い。また，9月には「STと同じ物を見×100る」が多く出現した。

また，伝達行動の結果は図4に示す通りで，一 41−一42

神経心理学ノ99僻
S億考

Tの月す日

発話あり

1羅過時間 1
行動
発話なしS澗き手＝Pほし∋ 1（分：秒） 1

視ぐt聞き勢P活し勢 うなづき

同じ物レ

3こク

方向囁

i

3レ

1

チ

1

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1／γン！〃

一 …一〆

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その他

1レノ｝8Cごムノ
者

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⁝ ⁝ン

患

IST

あいつち i《推．耐鯖名第13巻第1号

ri

分析シー一卜記録例
（％）

20

4060

80100

醗聞き手
吻話し手

5月

6月

9月

図2

患者の聞き手：話し手の役割（図中の数値は実数）

いずれの回も話し手の時の方が聞き手の時より「視線ST・発声なし」はかなり減少した。

も伝達行動が多く出現している。

STの発話終了直後1秒間に患者が発声した割合（図7）では，5月，6月では全体の約502）turn−takingの理解％，9月では65％とやや増加した。

ずかであった（図5）。

図6にはSTの発話終了直後1秒に生起した患者の行動を示した。いずれの回も多くみられたのが，「視線をSTに向けて発声する」であった。これは，9月にはやや増加し，逆に
一 42一

察

患老の発声・発話とSTの発話が同時に生起している割合はいずれの回も0〜3％とごくわ

V

考

1．最重度全失語患者における会話の遂行能力について

1）話し手と聞き手の役割の遂行

まず，患者が聞き手である時にはrSTを見43

1997年3月25日
話し手

図3

聞き手

40200020406080

患者の視線方向の結果（聞き手と話し手の役割別）

（％）
1⑪G

σSTを見る
睡騒STと同じ物を見る

5月

6月

9月
（％＞

1030204050

瞬聞さ手吻話し手

5月

図4

患者の伝達行動の生起率（聞き606月

手と話し手の役割別）

9月

（％〉

402ao］．

㊨■兵参㊨，

φ

吻同時生起
吻〔コ患者発声〔コil塑ST発話㊨．

図5

患者の発声とSTの発語が同時に生起している秒数の割合（図中の4774o

6月

ユ日oi囮：

93

25月

飽働︑㌧︑数値は実数）

9月5564（％）

e4z

四608e髭劾視線ST・発声あり

口視線ST・発声なし

5月

図6

STの発話終了直後の患者の視線方向・発声の有無（図中

12Mb

麗視線その他・発声あり
匿邑d視線その他・発声なし

6月の数値は実数）

9月

（％＞

95月

2目4z

錫

四1四

吻発声あり
〔コ発声なし図7

STの発話終了直後に患者が発声した割合（図中の数値は実数）

6月
9月

一 43−一44

神経心理学る」「STと同じ物を見る」行動が75％〜85％

第13巻第1号になったと言えよう。の割合を占め，逆に話し手の時には目をそらす以上から，最重度の全失語患者も話し手の時傾向が高いことが明らかとなった。これは，には話し手らしく，聞き手の時は聞き手らしい

Rosenfeld（1978）が報告しているように，対行動パターンをとり，turn−takingも行えてい話者が話し手の役割を続ける時には相手から目ると言える。しかし，相手と真に対等な立場でをそらし，聞き手の場合には逆に視線を相手にコミュニケーションを行うことは困難であり，向けるという対話の行動パターンと同じ結果でこの役割を遂行する能力を患者から引き出す際あった。また，9月には聞き手の際に5月，6月ではほとんど見られなかった「STと同じ物を見る」が43．3％出現した（付表1の3分24秒以下の部分）。この場合はSTの見ている物ににはST側にかなりの配慮が必要であることが示竣される。

3）語用能力の神経心理学的背景
失語症者の語用能力の神経心理学的な検討は後から患者が追従する形で視線を向けたことにまだほとんどなされていない。

よるもので，「視線の共有」が患者側から生起失語症とは対照的に，語用能力に障害が顕著したと言える。

である自閉症児の研究によれぽ，この能力は脊伝達行動は患者が「話し手」であるときに多側中脳，橋，中間辺縁皮質，視床の一部の損傷く出現していた。また5月では聞き手の時にもによるものとする立場がある（大井，1981）。

伝達行動が15％出現しているが，6月，9月でこの説に基づけぽ，新皮質の損傷で引き起こさはその頻度が減少し，より話し手・聞き手らしれる失語症は逆に語用能力が残存している可能く行動できるようになったと言える。

性があり，本例の結果もこのことを支持するもしかし，全体の話し手と聞き手の比率では，のであるといえよう。しかし，今回は一事例のST側がかなり意図的に患者に話し手の役割を結果であるので，今後多くの事例を積み重ね，遂行させようと「話をしないで待って」いるこ

語用能力とその神経心理学的背景について検討とが示されている。これは，両者が真に「対等する必要があろう。

な」立場でコミュニケーションしている状況と2．会話の遂行能力を引き出す指導
指導結果より，伝統的な刺激法では反応が得は言い難い。ただし，回を追う毎に徐々に患者が「聞き手」である割合が増加し，STが待つられなくなってしまう重度の患者の場合，新しことが減っていることがわかる。

い行動を獲得させることを目的とするよりも，

2）turn−takingの理解

まず，患者に残存している語用能力を十分に発まず，患者の発声とSTの発話が同時に生起している頻度は0〜3％とごくわずかであっ揮できるように，患者の反応を矯正しない場面た。これは健常成人の会話では二人で同時に話された。このような指導の結果，患者はより話す「重複」は会話全体の5％以下であるというし手らしい，また聞き手らしい行動がとれるよ研究（Ervin−Tripp，1979）を支持する結果でうになったと言えよう。

を設定することが非常に重要であることが示唆あった。これは，会話を特徴づけるtum−tak−

3．重度の患者に対するビデオによる行動観察を用いた評価の有用性についてingの現象を表わし，各々が交代に話すという会話の原理（Grlce，1975）に違反せずに時間

これまでの多くの失語症に関する研究は，検的にズレて生起していた。また，STの発話の査者側が課題をあらかじめ設定し，患者の反応直後に患者が発声する行動が50〜60％で生起しの］E答・誤答で結果を集計する方法であったていることは，患者が話し手としてタイミング（堀ら，1994）。このような方法では，本患者の良く行動していることを意味している。しかような最重度の患者は，課題場面では無反応にも，この比率が時間経過と共に増加しているとなってしまい，研究の対象にすらならない。こいうことは，より話し手らしく行動できるようういった患者に対しては，患者に全く負荷をか一 44一45

1997年3月25日

けずに施行可能な，「ビデオによる行動観察」

3）Ervin−Tripp：Childrenという方法は非常に有効であることが示唆され

In

Developmental

た。この方法であれぽ，どのような患者であっSchieffelinても対象に含めることができ，より包括的な研19794）Gardner

究を行うことができる可能性が示唆されよう。

sics．

ただしこの方法を用いる際には，どういった行

sverbalPragrnatics，

B，

Academic

H：Visualturn−taking．

edby

Press，

communication

Neuropsychologia

Ochs

NewE，

York，

in

apha−14；275−292，

19765）Grice

H：Logicandconversation．

ln

Stu−

dies

SyntaxandSemantics：Speech

Acts，動を指標にするかということが最も重要である。Pruttingら（1987）は失語症者を含む言
語障害のある人の語用能力を評価する際に，30in

edbyColeNew

York，1975，の評価項目を提示している。彼女も日常場面の6）Halliday

患者の行動を観察して各項目について評価する

Exp｝oration

方法を用い，他のコミュニケt・−tション障害や健IR

MorganJ，

AcademicPress，pp．41−58

Howto

Mean：

inthedevelopmentoflanguage．

FoundationsofLanguage

Academic

常者とのプロフィールが異なると報告していP，

MA：Leaming

Press，New

Development

1，York，1975

7）堀（三田地）真実，本多留美：失語症老のディる。

スコース能力の評価法に関する基礎的研究一
Ulatowskaの続き絵を用いて一一．第3回言語

一方，神経心理学的な観点からもこのビデオ分析は非常に有効な方法であると思われる。これまでに失語症者の語用能力の神経心理学的な障害臨床学術研究会発表論文集

83−95，1994

8）池上嘉彦：記号論への招待．岩波新書，東京，研究はほとんどなされておらず，その理由の一一・一・

1984

つには特に重度の患者の語用能力を評価するこ9）J−Horbachとが困難であったことが挙げられよう。本研究Treatmentofchornicgloba｝aphasia

はまず重度失語症者の語用能力を評価する際にnonverbal

communicationsystem．

24；74−82，

1985

ビデオを用いた行動観察を採用し，それを可能

H，Ceg▲aB，MagerU

etal：

with

BrainaLang

10）熊谷高幸：自閉症児の言語障害の特性一ルリにしたことに大きな意義があると考える。

アの失語症モデルの適用一．特殊教育学研究

最後に，今回は語用能力のうち会話の遂行能力に焦点を当てたが，今後は対象を増やし，語用能力を評価する際，どのような指標を用いることが妥当であるかについてさらに検討を加え

24；1−10，198611）中西之信，橋本武樹：全失語の言語治療について．聴能言語学研究4；71−76，1987
12）大井学：自閉症における言語障害の性格をめたい。

ぐって．愛媛大学教育学部研究紀要5；43−59，

付記：本研究の要旨は第17回日本聴能言語学会学術講演会（1991，府中），第18回同学術講演会（1992，新1981
13）Prutting潟）にて発表した。

praisalof

JSpeech文14）

献1）Bruner

JS：Fromage−A

psychologicalcommunication

toperspective．

2）遠藤尚志：重度失語症と痴呆のある患老のための地域ケア活動．第16回日本聴能言語学会学術講ofBehavior

3；255−287，1975

I）M：ACIinicalaspects

Hear

Rosenfeld，

ction

langu・Cognition

CA，Kirchner
thePragmatic

DisordFeldstein，dale，

NJ，1978

S，

controlbehavior．

Communication、

AW，

Ap−Language・52；105−119，1987

NM：Conversational

nonverbalandofLawrence

Ined

fun・

NonverbalbySiegman

Erlbaum，Hills15）田中純平：1全失語症患者に対するジェスチャ
ア訓練の試み．神経心理8；10G−109，1992

演会，東京，1990

一 45一

46

神経心理学

Evaluationof

Analysis

faetors

ofpragmatic

supPorting

Mami＊Department＊＊Study

SophiaThe
theon

purposenon−verbal

were

who

Speech

this

total

aphasia

communication

exceptpropositional

content

litaka・・

MedicalSchooI

Medicine，
The

Kyoko

SaitamaGraduate

Schoolof

Language

and

study

wasperson

atoevaluate

to

more

importa就factors

andnon−verbai

provided

thatthewithprofound

be

both

the

verbalseveredamagehis

communication

aabiiities．

The

focusesofanalysis

situation．

Withornotthepatient

comfortablesituation，receivetheother茎）er−

use

hecanexcha．

sends

messagengeturn−taking．

andmessage；②Whether

omot

resultsuggested

that

the

pragmatic

abilities

intactsuch

empl｛fiedwith

had

son

The

personMitachi＊，Pathology，

offollowing；①whether
aa

also

can

his

Rehabilitation
inabilities

aphasia

Hori

ofLinguistics，

Universityofpragmatic

totalofCourseabilities

第13巻第1号

in①and②However，（Japanese

personretainedas

those

ex−

itwasalso

Journalof

his

Final，
we

tegy

when

severethewethethebehavior

ofcontext

ofpartner

andin

a

personcou｝dmakesuggested

that

it

abilities．

resultappliedandcooperative

aalso

behavioral

evaluated

Suchaphasia．

Neuropsychology

一 46一arernaining

usefulpartnerwouldl3；38−46，1997）

observation

asawasstra・

perSOnwith