入札説明書

２０１９年度熊本県後期高齢者医療
被保険者証作成等業務

平成３１年４月

熊本県後期高齢者医療広域連合

［目 次］
Ⅰ 入札の全般に関する事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １
Ⅱ 入札書作成要領・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２７
Ⅲ 落札者決定基準・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２８
Ⅳ 一般競争入札心得・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２９

Ⅰ 入札の全般に関する事項
１ 一般競争入札に付する事項（１）業 務 名

熊本県後期高齢者医療被保険者証作成等業務（以下「本業務」という。
）（２）業務内容 熊本県後期高齢者医療被保険者証作成等業務仕様書のとおり（３）委託期間 契約締結日から２０１９年７月３１日まで
２ 入札参加者の資格に関する事項
入札に参加することができる者は、以下の要件をすべて満たす者とする。
（１）地方自治法施行令第 167 条の 4 第 1 項の規定に該当しない者（２）会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）第 17 条又は民事再生法（平成 11 年法律第 225号）第 21 条の規定による更生手続又は再生手続の開始の申立てがなされた場合は、更生計画の認可決定又は再生計画の認可決定がなされている者（３）熊本県後期高齢者医療広域連合が行う契約等における暴力団等排除措置に関する事
務取扱要領第２条第４号に規定する暴力団等又は第５号に規定する暴力団等関係者ではない者（４）過去５年の間に国または地方公共団体と種類及び規模をほぼ同じくする契約を締結した者（契約書の写しを添付）
３ 委託条件（１）受託者は、本業務の実施にあたって、関係法令等を十分に遵守すること。
（２）受託者は、本契約の履行により知り得た委託業務の内容を一切第三者に漏らしてはならない。
（３）個人情報保護の観点から、本業務を原則として再委託してはならない。
（４）受託者は、個人情報保護や対策を目的とした一般財団法人日本情報経済社会推進協会によるプライバシーマークの認定又はＩＳＭＳ（情報セキュリティマネジメントシ
ステム）適合評価制度の認証、一般社団法人日本プライバシー認証機構によるＴＲＵ
ＳＴｅを受けていること。
（５）取り扱う個人情報は厳重に管理し、その保護に配慮した十分な体制を整えられること。
（６）業務中のトラブル発生に際しては、事業所内のバックアップ体制が整っており、迅速な対応ができること。
（７）本業務の仕様内容について確実に履行できること。
４ 入札説明書の交付
入札説明書は、次のとおり交付する。

1

（１）交付期間
２０１９年４月１日（月）から２０１９年４月１５日（月）まで（土曜日、日曜日及び休日を除く）（２）交付時間
午前９時から正午まで及び午後１時から午後５時まで（３）交付場所〒862－0911 熊本市東区健軍２丁目４番１０号 熊本県市町村自治会館２階
熊本県後期高齢者医療広域連合 事業課 資格保険料班（TEL 096-368-6777 ）５ 入札参加資格の確認
入札参加希望者は、入札説明書の交付を受けた後、一般競争入札参加申請書及び添付資料（以下「申請書類」という。
）を提出し、本業務の入札参加資格の有無について確認を受けなければならない。
なお、提出期限までに申請書類を提出しない者、又は入札参加資格を有しないと認められた者は、本業務の入札に参加することができない。
（１）提出期間
２０１９年４月１日（月）から２０１９年４月１５日（月）まで（土曜日、日曜日及び休日を除く）（２）受付時間
午前９時から正午まで及び午後１時から午後５時まで（３）提出場所「４（３）」に同じ。
（４）申請書類① 本業務についての一般競争入札参加申請書（様式第１号）② 使用印鑑届（様式第２号）③ 会社経歴書（様式第３号）及び委託契約実績に伴う契約書の写し④ 代理人を選出する場合にあっては、委任状（様式第４号の１）⑤ 役員等名簿及び照会承諾書（様式第５号）⑥ 営業所一覧表（任意様式）⑦ プライバシーマーク使用許諾書の写し、及び個人情報保護方針が確認できるもの⑧ 納税証明書（市町村民税、県税、国税）※滞納または未納がないことを証するものに限る（提出日を基準に３箇月以内に発行されたもの）⑨ 定款⑩ 商業・法人登記簿謄本（提出日を基準に３箇月以内に発行されたもの）⑪ 財務諸表（直近２年分）⑫ 印鑑証明書（提出日を基準に３箇月以内に発行されたもの）

2

（５）その他
申請書類について① 作成費用は入札参加希望者の負担とする。
② 申請書類の提出は、提出場所へ持参により行うこととする。
③ 申請書類は返却しない。
④ （４）⑧～⑫の書類については、写しの提出でも可とする。
６ 入札参加資格審査結果の通知
申請書類を提出した者のうち、資格が確認できた者に対しては、入札参加資格がある旨を、資格が確認できなかった者に対しては、入札参加資格がない旨及びその理由を一般競争入札参加資格審査結果通知書（様式第６号）により通知する。
７ 入札説明書等に対する質問（１）入札説明書等に対する質問がある場合は、質問書（様式第７号）により、電子メー
ルにて提出すること。なお、入札参加資格に関する問い合わせについては、４（３）の場所において、随時行っているため、質問書には記載しないこと。
（２）電子メールアドレスは、koukikoureisya@kumamoto-kouiki.jp とする。
（３）質問の受付は、２０１９年４月１日（月）から２０１９年４月１５日（月）正午までとする。
（４）回答は、２０１９年４月１５日（月）午後５時までに電子メール又は口頭にて行う。
８ 入札執行手続き等
本業務は、一般競争入札によるため、この入札説明書に基づき本業務に関する入札書を提出すること。
なお、入札書の詳細な作成方法は、「Ⅱ入札書作成要領」による。
（１）入札日２０１９年５月８日（水）午前１１時から（２）入札場所
熊本市東区健軍２丁目４番１０号 熊本県市町村自治会館２階
後期高齢者医療広域連合会議室（３）提示書類
入札参加資格確認のため、一般競争入札参加資格審査結果通知書（写し可）を契約担
当者の求めに応じ提示すること。
（４）契約手続において使用する言語及び通貨
日本語及び日本国の通貨に限る。
（５）入札方法

3

① 入札書持参による入札とする。
②

代理人をもって入札する場合は、入札書に委任者と代理人を併記し、当該代理人の記名押印をもって入札すること。また、代理人は委任状（様式第４号の２）を持参すること。
③

落札者の決定にあたっては、入札書に記載された金額にその金額の１００分の８に相当する額を加算した金額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てるものとする。
）をもって落札金額とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか否かを問わず、見積もった契約希望金額の１０
８分の１００に相当する額を入札書に記載すること。
（６）入札保証金
熊本県後期高齢者医療広域連合契約事務規則第４条に該当する場合は免除（７）契約保証金
熊本県後期高齢者医療広域連合契約事務規則第２８条に該当する場合は免除（８）入札の無効
期限までに入札参加申請書類を提出していない者、入札に参加する資格のない者及び虚偽の申請を行った者のした入札並びに入札説明書において示した条件等入札に関する条件に違反した入札は、無効とする。
なお、本広域連合により入札参加資格のある旨が確認された者であっても、確認の後、入札時点において「２入札参加者の資格に関する事項」に掲げる資格のない者のした入札は、無効とする。
（９）落札者の決定方法
落札者の決定に当たっては、予定価格の制限の範囲内で、最も低価格にて入札した者とする。
だたし、落札となるべき同価の入札をした者が２者以上あるときは、直ちにくじ引きを行い決定する。
（１０）落札者が契約を締結しない場合の措置
落札者が契約を締結しないときには、次点となった入札者と契約の交渉を行うこととする。なお、次点者となる者が２者以上あるときは、くじ引きにより決定する。
（１１）入札者が１者の場合の取り扱い
入札者が１者であっても、２者以上の場合と同様に、本入札説明書に従って入札されており、かつ、入札金額が予定価格の制限の範囲内である場合には、落札者として決定する。
（１２）入札参加者の入札価格等の公表
入札参加者全ての商号及び入札価格は落札者決定後、本広域連合のホームページで公表する。

4

９ 契約等に関する事項（１）本業務は一般競争入札とし、入札価格により落札者を決定する。
（２）落札後、熊本県後期高齢者医療広域連合と契約締結するものとする。
（３）本契約に関する不正行為を原因とする契約解除条項を契約書に盛り込むものとする。
（４）支払は請求書を受け取った日から３０日以内に行うものとする。
１０ その他（１）入札は、「Ⅳ 一般競争入札心得」に基づき、実施するものとする。
（２）入札参加申請書等の記載事項に変更があった場合は、記載事項変更届（様式第８号）
により、遅滞なく、変更内容を証明できる書類を添えて、届けなければならない。
１１ 入札書に関する事項（１）入札書の種類
入札にあたっては入札書（様式第９号）を使用すること。
（２）入札書作成要領
詳細は、「Ⅱ入札書作成要領」による。

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熊本県後期高齢者医療被保険者証作成等業務仕様書
１ 委託業務名
熊本県後期高齢者医療被保険者証作成等業務
２ 委託契約期間
契約締結日から２０１９年７月３１日まで
３ 履行場所
委託業務の履行場所は、熊本県後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」という。
）
が指定する場所
４ 委託業務内容（１）被保険者証連続帳票台紙（一斉更新用）の作成（規格形成）
・作成数 ２８２，０００枚
・用紙サイズ 下記レイアウトのとおり
・紙圧 １３５ｋｇ（切り取り線入り）
・橙色 表２色（印影入り） 裏１色（文書あり）
・耐久性に優れたもの
・長形３号サイズの封筒に封入できること
・ボールペン等で記入できる素材であること
被保険者証連続帳票台紙（一斉更新用）レイアウト
246mm
13mm
氏名
住所
簡易書留バーコード

被保険者証（カード型）

注意事項
35mm

13mm

220mm
6

86mm

54mm

114mm

※ 証の表は色つきで印影のみ印字、裏面に指定文書印字しフィルム加工を施す、破線は切り取り線。
印刷位置については、別途指示する。
納品する際は、単票形式で納品すること。
被保険者証の切り離し部の下部には「カード周りを切り込みに合わせて折ってから、
ここからはがしてください。」という文言を赤字で印刷する。
被保険者証（表面）フォントサイズ、印サイズ及び印刷位置
印字フォントサイズ①

後期高齢者医療被保険者証

有効期限 １１ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
８ＸＸＸＸＸＸＸ ←④２３ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ⑥
２２ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ③被 保 険 者 番 号
住

所

⑤

名⑧

１０ＸＸＸＸＸＸＸＸ

⑦氏

生年月日

１１ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ※⑪ 発効期日 １１ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ⑫一部負担金
⑬の

割

合

険

者

⑨性別 １ ⑩

資格取得年月日 １１ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
交 付 年 月 日 １１ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ⑭
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ⑮保 険 者 番 号 ８ＸＸＸＸＸＸＸＸ
保②⑯

名 １５ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

⑰

印

⑱

①後期高齢者医療被保険者証 ･･･ １２．５ポイント②有効期限１１ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ ･･･ ８．３ポイント③被保険者番号 ･･･ ７．５ポイント④８ＸＸＸＸＸＸＸ･･･

１２．０ポイント⑤住所 ･･･ ８．０ポイント⑥２３ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ ･･･ ８．０ポイント
２２ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ ･･･ ８．０ポイント⑦氏名 ･･･ ８．０ポイント⑧１０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ ･･･ １５．０ポイント⑨性別 ･･･ ７．０ポイント⑩１ ･･･ １０．０ポイント⑪生年月日、資格取得年月日、発効期日、交付年月日 ･･･ ７．０ポイント
１１ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ ･･･ ７．１ポイント⑫一部負担金 ･･･ ７．６ポイント⑬の割合 ･･･ ７．５ポイント

7

⑭２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ ･･･ ９．１ポイント⑮保険者番号 ･･･ ７．５ポイント⑯８ＸＸＸＸＸＸ ･･･

９．０ポイント⑰保険者名 ･･･ ７．５ポイント⑱１５ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ ･･･ ９．０ポイント
被保険者証（表面） 印影印刷位置

熊本県後期高齢者医療広域連合印（プレ印刷）
７㎜×７㎜

６㎜

１㎜

被保険者証（裏面） レイアウト

注意事項
備

保険医療機関等において診療を受けようとするときは、必ずこの証を提示してください。

考※以下の欄に記入することにより、臓器提供に関する意思を表示することができます。
記入する場合は、１から３までのいずれかの番号を○で囲んでください。

１．私は、脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも、移植の為に臓器を提供します。
２．私は、心臓が停止した死後に限り、移植の為に臓器を提供します。
３．私は、臓器を提供しません。
《１又は２を選んだ方で、提供したくない臓器があれば、×をつけてください。
》【心臓・肺・肝臓・腎臓・膵臓・小腸・眼球】][特記欄：
署名年月日：新元号

年

月

日

本人署名

家族署名

（自筆）：

（自筆）
：

8

被保険者証連続帳票台紙（表面） 注意事項レイアウト

注意事項
１．この証の交付を受けたときは、大切に保管してください。
２．被保険者の資格がなくなったときは、直ちにこの証を市町村に提出してください。
また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
３．この証の記載事項に変更があったときは、１４日以内にこの証を添えて、保険者（後期高齢者医療広域連合）あての届書を、市町村に提出してください。
４．有効期限を経過したときは、この証を使用することができませんので、速やかに市町村に提出して、保険者の検認又は更新を受けてください。
５．不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けることがあります。
特別の事情がないのに保険料を滞納した場合、この証を返還していただくことがあります。また、特別の事情がないのに納期限から１年間経過しても保険料を滞納している場合、この証を返還していただきます。

（２）被保険者証連続帳票台紙（一斉更新用）への印字用プログラムの開発
簡易書留郵便の引受番号のバーコード変換用プログラムの開発
簡易書留郵便の引受番号は、広域連合から指定した数値の範囲内で被保険者証に振り付ける。
（３）被保険者証連続帳票台紙（一斉更新用）への宛先の印字、簡易書留郵便のバーコード印字及び被保険者証記載内容の印字※ 出力順及び作成内容については別途指示する。
（４）被保険者証交付簿及び簡易書留郵便引受番号一覧の作成
被保険者証交付簿及び簡易書留郵便引受番号一覧ＣＳＶファイル形式で作成する。
※ 出力順及び作成内容については別途指示する。
（５）被保険者証単票台紙（随時発行用）の作成（規格形成）
・作成数 ６３，０００枚
・用紙サイズＡ４

・紙圧 １３５ｋｇ（切り取り線入り）
・橙色 表２色（印影入り） 裏１色（文書あり）
・ゼロックスプリンタ（DocuPrint C3450ｄⅡ）の使用に耐え、耐久性に優れたもの。
・ボールペン等で記入できる素材であること

9被保険者証単票台紙（随時発行用）レイアウト

氏名
住所
簡易書留バーコード

15mm

被保険者証

54mm

（カード型）
86mm
注意事項

50mm

115mm

91m

91mm

m
※ 証の表は色つきで印影のみ印字、裏面に指定文書印字しフィルム加工を施す、破線は切り取り線。
印刷位置については、別途指示する。
被保険者証の切り離し部の上部に「カード周りを切り込みに合わせて折ってから、
ここからはがしてください。」という文言を赤字で印刷する。
被保険者証（表面）印サイズ及び印刷位置印

10

被保険者証（表面） 印影印刷位置

熊本県後期高齢者医療広域連合印（プレ印刷）
７㎜×７㎜

６㎜

１㎜

被保険者証（裏面） レイアウト

注意事項
備

保険医療機関等において診療を受けようとするときは、必ずこの証を提示してください。

考※以下の欄に記入することにより、臓器提供に関する意思を表示することができます。
記入する場合は、１から３までのいずれかの番号を○で囲んでください。

１．私は、脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも、移植の為に臓器を提供します。
２．私は、心臓が停止した死後に限り、移植の為に臓器を提供します。
３．私は、臓器を提供しません。
《１又は２を選んだ方で、提供したくない臓器があれば、×をつけてください。
》【心臓・肺・肝臓・腎臓・膵臓・小腸・眼球】][特記欄：
署名年月日：新元号

年

月

日

本人署名

家族署名

（自筆）：

（自筆）
：

11

被保険者証単票台紙（随時発行用） 注意事項レイアウト
注意事項
１．この証の交付を受けたときは、大切に保管してください。
２．被保険者の資格がなくなったときは、直ちにこの証を市町村に提出してください。
また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
３．この証の記載事項に変更があったときは、１４日以内にこの証を添えて、保険者（後期高齢者医療広域連合）あての届書を、市町村に提出してください。
４．有効期限を経過したときは、この証を使用することができませんので、速やかに市町村に提出して、保険者の検認又は更新を受けてください。
５．不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けることがあります。
特別の事情がないのに保険料を滞納した場合、この証を返還していただくことがあります。また、特別の事情がないのに納期限から１年間経過しても保険料を滞納している場合、この証を返還していただきます。

（６）帳票等成果物の仕分け
各種帳票等成果物の仕分けは、４６箇所（熊本県内４５市町村及び熊本県後期高齢者医療広域連合事務局）行う。詳細については、別途指示する。
５ データの引渡し日及び納品日（予定）ア．データの受託者への引渡し日

２０１９年６月１８日

イ．被保険者証連続帳票台紙（一斉更新用）の納品日

２０１９年６月２８日

ウ．被保険者証交付簿及び簡易書留郵便引受番号一覧の納品日 ２０１９年６月２８日
エ．被保険者証単票台紙（随時発行用）の納品日

２０１９年６月２８日

６ データの提供（１）データの授受媒体は、セキュリティ環境と安全性の整った媒体とする。
（２）データは受託者が広域連合から受け取り、作業完了後、速やかに返却を行うこと。
（３）提供するデータ形式は、下記のとおりとする。
データ形式・・・・ＳＡＭファイル形式
文字コード・・・・ＵＴＦ－８、ＵＴＦ－１６
コード体系・・・・住記ネット統一文字コードに準じた体系（＝加除フォント）
文字フォントは受託者にて入手すること
データファイルは２ファイルを提供する（４）氏名項目において、文字コードＵＴＦ－１６における外字領域（x’E000’～x`F8FF’）の文字を含む方については、別途渡すカナ氏名データを使用して出力すること。
（５）ＵＴＦ－８の文字コードの項目について、全角出力項目がある。

12

７ 印刷及び印字（１）広域連合が提供するデータにより必要項目を印刷及び印字する前に、テスト印字をし、無作為に１０件抽出したＰＤＦデータ、又は出力紙を提出すること。
（２）上記の結果、広域連合が確認し承諾後に、提供されたデータにより必要項目を印
刷及び印字すること。
８ 作業場所（１）作業場所は、個人情報を取り扱うための十分なセキュリティ設備を備え、かつ被保険者証等の印字から広域連合が指示した順番に整理・箱詰めをするところまでの一連の作業を連続して行える場所とすること。
９ 納品物及びその方法（１）成果物は、広域連合が指定する数を、県内４５市町村及び熊本県後期高齢者医療
広域連合事務局へ納品する。詳細については、別途指示する。
１０ 成果物（１）この委託業務における成果物の所有権は、広域連合に帰属する。
（２）業務完了後は、速やかに広域連合へ「完了報告書」を提出すること。
１１ その他（１）関係法令を始め、特許等において配慮すべき点が存在する場合は、受託者により調整しその責を負うこと。
（２）個人情報保護に関する各種取り扱いを遵守すること。
（３）契約締結後、速やかに法人・責任者を初めとする作業従事者の個人情報保護に関する誓約書を提出すること。
（４）契約締結後、速やかに作業工程表を提出すること。
（５）業務に係るデータについては、自ら取り扱うものとし、第三者に当該データの取り扱いを委託してはならない。ただし、広域連合の承認がある場合はこの限りでない。
（６）個人情報保護方針が制定されており、プライバシーマークを取得していること。
（７）本仕様書に定めのない事項及び疑義が生じた場合は、その都度協議のうえ決定す
るものとする。

13

（様式第１号）
熊本県後期高齢者医療被保険者証作成等業務についての一般競争入札参加申請書
２０１９年
熊本県後期高齢者医療広域連合長 大 西 一 史

月

日

様

（申 請 者）
所在地
商号又は名称
代表者職・氏名 印
熊本県後期高齢者医療被保険者証作成等業務についての一般競争入札に参加したく、関係書類を添えて申請します。
なお、申請書及び関係書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
また、地方自治法施行令第１６７条の４第２項の規定及び下記のいずれかに該当したときは、入札参加資格の取消しをされても何ら異議の申し立てをしません。
記
１．当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者。
２．その他入札参加者としてふさわしくない行為のあった者。

14

（様式第２号）
使 用 印 鑑 届

熊本県後期高齢者医療広域連合長 大 西 一 史

実印

様

使用印

上記の印鑑は、熊本県後期高齢者医療被保険者証作成等業務について、次の行為に対し使用したいのでお届けします。
1. 一般競争入札参加資格審査申請その他各種届け出をすること。
2. 見積又は入札すること。
3. 契約を締結すること。
4. 契約代金の請求及び受領すること。
5. 契約に関する各種証明をすること。
２０１９年

月

日
所在地
商号又は名称
代表者職・氏名 実印

15

（様式第３号）
会 社 経 歴 書
所 在 地
商号又は名称
代表者職・氏名 実印
設立年月日
資本金
総職員数
過去５年以内の官公庁関係における委託契約実績
契

約 者

契約期間

業 務 名

～
～
～
～
～
※主なもの５件を記載してください。
記入責任者
氏名
電話

（

）

E-mail アドレス
審査結果の返送先
住所〒
宛名
電話

（

）

16

契約金額（千円）

（様式第４号の１）
委 任 状

２０１９年
熊本県後期高齢者医療広域連合長 大 西 一 史

月

日

様

申請者 所在地
商号又は名称
代表者職・氏名 実印

熊本県後期高齢者医療被保険者証作成等業務に関し次の者を代理人と定め、下記のとおり権限を委任します。
代理人 事業所所在地
商号又は名称
職・氏名 印記（委任事項）
1. 一般競争入札参加資格審査申請その他各種届け出について。
2. 見積又は入札について。
3. 契約の締結について。
4. 契約代金の請求及び受領について。
5. 契約に関する各種証明事項について。

17

（様式第４号の２）
委 任 状

２０１９年
熊本県後期高齢者医療広域連合長 大 西 一 史

月

日

様

委任者 所在地
商号又は名称
代表者職・氏名 印

熊本県後期高齢者被保険者証作成等業務の入札に関し次の者を代理人と定め、権限を委任します。
受任者 職名
氏名 印

18

（様式第５号）
役員等名簿及び照会承諾書
２０１９年
熊本県後期高齢者医療広域連合長

大 西 一 史

月

日

様
住 所
商号又は名称代表者

印

下記の役員等名簿に相違ないことを誓約するとともに、この名簿に記載した者について、
熊本県後期高齢者医療広域連合が締結する契約等からの暴力団等排除に伴い熊本県警察本部に照会することを承諾します。

役職

フリ

ガナ

住 所

氏 名

※ 記載する前に、裏面の注意事項をお読み下さい。

19

生年月日

性別

（裏）
【注意事項】
１ 氏名、住所等、この書面に記載されたすべての個人情報は、熊本県後期高齢者医療広域連合個人情報保護条例（平成１９年条例第２０号）の規定に基づいて取り扱うものとし、熊本県後期高齢者医療広域連合が締結する契約等からの暴力団等排除のための措置
以外の目的には使用しません。
熊本県後期高齢者医療広域連合がこれらの情報をもとに熊本県警察本部（以下「警察本部」といいます。）から取得した個人情報についても同様です。
また、警察本部は熊本県個人情報保護条例（平成１２年熊本県条例第５６号）の実施機関と定められています。
２ この書面には、次に該当する者を記載してください。なお、氏名は、正確な字体で記載
してください。
（１）株式会社（特例有限会社を含む。）については、取締役（代表取締役を含む）及び執行役（代表執行役を含む）。
（２）合名会社又は合同会社については、社員。
（３）合資会社については、無限責任社員。
（４）社団法人又は財団法人については、理事。
（５）（１）から（４）までに掲げる法人以外の法人については、（１）から（４）までに掲げる役職に相当する地位にある者。
（６）法人格を有しない団体については、代表者及び団体の規約において重要な意思決定に直接関与することとされる者。
（７）個人については、その者。
（８）次に該当する場合は、（１）から（７）に掲げる者のほか、次の者。
ア 支配人をおく場合は、支配人。
イ 支店長又は営業所長その他の者に契約事務を委任する場合は、支店長又は営業所長
その他の者。
（９）当該法人が会社更生手続又は民事再生手続中である場合は、（１）から（８）までに掲げる者のほか、管財人。
３ この書面の記載に当たっては、対象者すべての同意を得てください。

20

（様式第６号）
一般競争入札参加資格審査結果通知書

２０１９年

月

日

様
熊本県後期高齢者医療広域連合長

大 西 一 史先に申請のあった一般競争入札の参加資格について、下記のとおり決定したので通知し
ます。
記
申

請

入
入

の

あ

っ

札
札

た

件

日
執

行

名
時

場

所

入 札 参 加 資 格 の 有 無

参加資格がないと認めた理由

21

（様式第７号）
質

問 書
２０１９年

業務名：熊本県後期高齢者医療被保険者証作成等業務
商号又は名称
代表者職氏名

質
問
事
項

質
問
理
由

22

月

日

（様式第８号）
記 載 事 項 変 更 届
２０１９年
熊本県後期高齢者医療広域連合長

大 西 一 史月日

様

所在地（住所）
商号又は名称
代表者職氏名 実印
熊本県後期高齢者医療被保険者証作成等業務についての一般競争入札参加申請書及び添付書類の記載事項について、下記のとおり変更したので届けます。
なお、この変更届の記載事項については、事実と相違ないことを誓約します。
記
1 変更事項
2 変更前
3 変更後
4 変更年月日 ２０１９年月日

5 変更理由等23

（様式第９号）
入

札 書

２０１９年
熊本県後期高齢者医療広域連合長

大 西 一 史

月

日

様

所 在 地
商号又は名称
代表者氏名
代理人氏名

印

下記の金額で受託いたしたく、入札説明書等に掲げる事項について承諾のうえ、入札いたします。
記
件名：熊本県後期高齢者医療被保険者証作成等業務
億

千

百

拾

万

千

百

拾

円

金額

（注）金額は、契約希望金額の１００／１０８に相当する額である。
（いわゆる税抜き価格）
金額を訂正しないこと。
金額記載の文字はアラビア数字とし、金額の頭に￥記号をつけること。
代理人をもって入札する場合は、当該代理人の氏名の記載及び押印を行うこと。

24

（様式第１０号）
見

積 書
２０１９年

月

日

所在地
商号又は名称
代表者氏名 印見 積 価 格円

消 費 税 等円

見積金額合計円

見 積 明 細
品名・規格

合

数量

単価

金額

計

（注）見積書（様式第１０号）の見積明細合計金額及び見積価格並びに入札書（様式第９号）の入札金額は同額とすること。

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（様式第１１号）

入

札 辞 退 届
２０１９年

熊本県後期高齢者医療広域連合長

大 西 一 史様

所在地
商号又は名称
代表者職氏名 印

下記の入札案件について、都合により入札参加を辞退します。
記
１ 入 札 日 ２０１９年５月８日（水）２ 件

名 熊本県後期高齢者医療被保険者証作成等業務

３ 辞退理由(注意)
辞退届の提出により、今後、不利益な取扱いを受けることはありません。

26

月

日

Ⅱ 入札書作成要領
１ 入札書の種類及び提出部数等
入札書（様式第９号） １部
見積書（様式第１０号） １部（落札業者のみ入札終了後直ちに提出）
２ 入札書の作成要領（１）入札書の提出にあたっては、次のとおり行うこと。
① 入札書に記名押印の上、申し込まなければならない。
② 入札書に記載する日付は、入札の日とすること。
③ 入札書は封筒に入れ密封し、封筒表に「入札業務名」を、封筒裏に「氏名」（法人の場
合はその商号又は名称及び代表者職氏名）を記入し、裏面割印したものを提出すること。
（２）入札金額は、契約希望金額の１００／１０８に相当する額（いわゆる税抜き価格）であること。
（３）代理人をもって入札する場合は、入札者に当該代理人であることの表示、当該代理人の氏名の記載及び押印すること。また、代理人は委任状（様式第４号の２）を持参すること。
なお、入札者又はその代理人は、入札に際し、他の入札者の代理人になることがで
きない。

27

Ⅲ 落札者決定基準
熊本県後期高齢者医療広域連合が委託する「熊本県後期高齢者医療被保険者証作成等業
務」に係る落札者決定基準については、次に掲げる方法による。
落札者の決定方法については、予定価格の制限の範囲内で最低価格をもって有効な入札を行った者とする。
だたし、落札となるべき同価の入札をした者が２者以上あるときは、直ちにくじ引きを行い、落札者を決定する。

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Ⅳ 一般競争入札心得
（目 的）
第１条

この心得は、熊本県後期高齢者医療被保険者証作成等業務契約に係る一般競争入

札に参加しようとする者（以下「入札参加者」という。
）が、守らなければならない事項を定めるものとする。
（法令等の遵守）第２条 入札参加者は、地方自治法（昭和２２年法律第６７号）、地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号。以下「令」という。
）及びこの心得並びに入札説明書等の各条項等を遵守しなければならない。
２

入札参加者は入札に際し、入札担当職員の指示に従い、円滑な入札に協力し、いやし

くも不穏当な言動等により、正常な入札の執行の妨げとなり、他の入札参加者の迷惑となるようなことを避けるほか、常に善良なる入札参加者としての態度を保持しなければならない。
３

入札参加者は、入札説明書等により契約締結に必要な条件を熟知のうえ、入札しなけ

ればならない。
（公正な入札の確保）
第３条

入札参加者は、私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和２２年法律第５４号。以下「独占禁止法」という。
）等に抵触する行為を行ってはならない。
２

入札参加者は、入札に当たっては、競争を制限する目的で他の入札参加者と入札価格

又は入札意思についていかなる相談も行わず、独自に入札価格を定めなければならない。
３

入札参加者は、落札者の決定前に、他の入札参加者に対して入札価格を意図的に開示してはならない。
（入札参加資格）
第４条 入札参加者は、令第１６７条の６第１項の規定による告示（以下「告示」という。
）
において指定した期日までに、告示又は入札説明書において指定した書類を契約担当者
等に提出し、当該競争の参加資格の有無について確認を受けなければならない。
２ 次の各号の一に該当する者は、入札に参加することができない。
（１）前項に規定する告示に掲げる入札に参加する者に必要な資格を有しない者。
（２）入札参加申請をしていない者。
（３）入札日において、熊本県が行う競争入札に係る入札参加資格を取り消されている者。
（４）前各号に挙げるもののほか、正常な入札の執行を妨げる等の行為をなす恐れがある者。
（入札の方法）第５条 入札参加者は、定められた日時までに、定められた場所へ、所定の入札書を記名・押印のうえ持参により提出しなければならない。

29

２

入札参加者は、代理人をして入札させるときは、委任状を入札参加申請時に入札担当

職員に提出しなければならない。この場合、入札書には、委任者と代理人を併記し、代理人の記名押印をもって入札するものとする。
３

入札参加者又は入札参加者の代理人は、当該入札に対する他の入札参加者の代理人をすることはできない。
４

入札参加者は、その入札に関し、いかなる協議・協定又は公正な入札執行の妨げをしてはならない。
５ 入札参加者は、落札者が契約締結することを妨げてはならない。
６ 入札参加者は、入札書を提出する際は、次の各号により行わなければならない。
（１）入札書に記名押印の上、申し込まなければならない。
（２）入札書に記載する日付は、入札日とすること。（入札書記入の日を記入しないこと。
）（３）入札書は、封筒表に「入札業務名」を、封筒裏に「氏名」（法人の場合はその商号又は名称及び代表者職氏名）を記入した封筒に封入後、裏面割印し提出すること。
（入札の辞退）第６条 入札参加者は、入札の完了まで、いつでも入札を辞退することができる。
２ 入札参加者が入札を辞退するときは、入札執行前までに入札辞退届（様式第 11 号）を
契約担当者等に提出するものとする。
３

入札を辞退した者は、これを理由として、以後の入札等について不利益な取扱いを受けるものではない。
（入札書の書換等の禁止）
第７条 入札参加者は、その提出した入札書の書換え、引換え又は撤回をすることができい。
（入札の中止等）
第８条

入札参加者が談合し、又は不穏な行動をなす等の場合において、入札を公正に執行することができないと認められるときは、当該入札に関する調査を行い、入札の執行を延期し、若しくは入札の執行を取り止めることがある。
２

入札の執行に際して、天災地変、その他やむを得ない事由が生じたときは、入札の執行を延期し、又は取り止めることがある。
（開 札）
第９条 開札は、入札会場において入札書提出後直ちに行う。
（入札の無効）第１０条 次の各号の一に該当する入札は、無効とする。
（１）第４条各号の一に該当する入札に参加する資格を有しない者のした入札。
（２）所定の日時までに所定の場所へ提出されない入札。
（３）委任状を提出しない代理人のした入札。
（４）委任者名の併記されていない委任状を提示した代理人がした入札。

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（５）記名押印を欠く入札。
（６）金額の表示がない入札、金額を訂正した入札又は金額の記載の不鮮明な入札。
（７）誤字・脱字等により、意思表示の内容の不明瞭な入札。
（８）入札に際して談合等不正行為を行ったと認められる者のした入札。
（９）契約の内容に適合した履行がなされない恐れがあると認められる入札。
（１０）その者と契約を締結することが公正な取引の秩序を乱すこととなる恐れがあって、著しく不適当であると認められる入札。
（１１）同一の入札について、２以上の入札をした者の入札。
（１２）同一の入札について、自己のほか、他人の代理人を兼ねて入札した者の入札。
（１３）同一の入札について、２以上の代理人をした者の入札。
（１４）その他入札に関する条件に違反した入札。
（１５）入札書封筒に記名及び裏面割印がないとき。
（入札金額の記載）
第１１条

落札者の決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の１００分の８に相当する額を加算した金額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金
額を切り捨てた金額）をもって契約金額とするので、入札参加者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の１０８分の１００に相当する金額を入札書に記載すること。
（落札者の決定）
第１２条

落札者の決定に当たっては、予定価格の制限の範囲内で最低の価格をもって入札した者を落札者として決定する。落札金額は、入札書に記載された金額に当該金額の１００分の８に相当する額を加算した金額とする。
２ 前項の規定により落札となるべき同価の入札をした者が２者以上あるときは、直ちに、くじ引きにより落札者を決定する。
（契約書の提出）
第１３条

契約書を作成する場合においては、落札者は契約書に記名押印し、落札決定の日の翌日から起算して、５日以内に契約担当者に提出しなければならない。ただし、契約担当者の承諾を得た場合は、この期間を変更することができる。
２

落札者が前項に定める期間内に契約書を提出しないときは、落札者としての権利を失う。
（違約金の徴収）第１４条

落札者が契約を締結しないときは、契約希望金額の１００分の２に相当する金

額を違約金として納付しなければならない。
（契約の解除）第１５条

落札者が物品購入契約を締結した場合において、当該落札者（以下「受託者」という。）が、独占禁止法、刑法（明治４０年法律第４５号）第９６条の３若しくは第１31９８条若しくは契約条項に違反する行為を行ったと認められるときは、熊本県後期高齢者医療広域連合は契約を解除することがある。
（不正行為に係る賠償額の予定等）
第１６条

受託者は、前条にいう独占禁止法若しくは刑法に違反する行為が確定したとき又は契約条項に違反する行為若しくは法令の規定に該当する行為を行ったと認められる
ときは、熊本県後期高齢者医療広域連合が物品購入契約を解除するか否かを問わず、賠償金として委託代金額の１００分の１０に相当する額を支払わなければならない。
２

受託者は、熊本県後期高齢者医療広域連合に生じた実際の損害額が前項に定める額を超えるときは、超過分を支払わなければならない。
３

前２項の規定は、その物品購入契約に係る業務内容が完了した後においても同様とする。
（異議の申立）第１７条

入札をした者は、入札後において、この心得、契約書案等の内容について、不明又は錯誤等を理由に異議を申し立てることはできない。
（その他）
第１８条 入札に際しては、すべて入札担当職員の指示に従うこと。

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