Global Psychotrauma Screen (GPS)|__|__|__|__|__|
Participant Identification NumberPłeć

o Kobietao Mężczyznao Inna|__|__|__|

Wiek (lata)

Czasem ludziom zdarzają się rzeczy, które są wyjątkowo albo szczególnie przerażające,okropne lub traumatyczne.
Opisz krótko zdarzenie lub doświadczenie, które w dalszym ciągu wpływa na Ciebie najmocniej:……………………………………………………………………………………………………..

Zdarzenie to miało miejsce: o w ostatnim miesiącu o w ostatnim półroczu o w ostatnim roku
o dawniej
Zdarzenie to:o było jednorazowe, kiedy byłem(am) w wieku |__|__| lato trwało przez dłuższy czas / wielokrotnie, kiedy byłem(am) w wieku od |__|__| do |__|__| lat
Czy tym zdarzeniem był(a/o) (możliwa więcej niż jedna odpowiedź):Przemoc fizyczna:
Przemoc seksualna:Przemoc emocjonalna:Poważne obrażenia:
Zagrożenie życia:o doświadczenie osobisteo doświadczenie osobisteo doświadczenie osobisteo doświadczenie osobisteo doświadczenie osobisteo doświadczenie kogoś innegoo doświadczenie kogoś innegoo doświadczenie kogoś innegoo doświadczenie kogoś innegoo doświadczenie kogoś innegoo Nagła śmierć bliskiej osoby
o Ty wyrządziłeś krzywdę komuś innemu
o Koronawirus (COVID-19)

Biorąc pod uwagę powyższe zdarzenie(a), czy w ostatnim miesiącu:1.

… miałeś(aś) koszmary senne na temat tego zdarzenia (zdarzeń) lubmyślałeś(aś) na jego (ich) temat, kiedy tego nie chciałeś(aś)?

o Nie

o Tak

2.

… bardzo się starałeś(aś) nie myśleć o tym zdarzeniu (zdarzeniach) lub
unikać sytuacji, które by Ci o nim (ich) przypominały?

o Nieo Tak

3.

… byłeś(aś) ciągle w pogotowiu, czujny(a) lub łatwo reagowałeś(aś)
przestrachem?

o Nie

o Tak

4.

… czułeś(aś) się jak odrętwiały(a) albo odseparowany(a) od ludzi, działańlub otoczenia?

o Nieo Tak

5.

… czułeś(aś) się winny(a) lub nie byłeś(aś) w stanie przestać oskarżaćsiebie lub innych za to zdarzenie (zdarzenia) albo problemy, jakie ono
spowodowało (one spowodowały)?

o Nie

o Tak

6.

… czułeś(aś) się bezwartościowy(a)?

o Nie

o Tak

7.

… doświadczałeś(aś) wybuchów złości, których nie byłeś(aś) w staniekontrolować?

o Nie

o Tak

8.

… byłeś(aś) nerwowy, zalękniony albo na krawędzi wytrzymałości?

o Nieo Tak

9.

… nie byłeś(aś) w stanie zatrzymać lub kontrolować martwienia się?

o Nieo Tak

10.

… czułeś(aś), że jesteś w dołku, pogrążony(a) w depresji lub żestraciłeś(aś) wszelką nadzieję?

o Nie

o Tak

11.

… nie byłeś(aś) zbyt zainteresowany(a) robieniem różnych rzeczy lub ichwykonywanie nie sprawiało Ci przyjemności?

o Nie

o Tak

12.

… miałeś(aś) problem z zasypianiem lub snem?

o Nieo Tak

13.

… próbowałeś(aś) celowo się zranić?

o Nieo Tak

14.

… postrzegałeś(aś) czy też doświadczałeś(aś) świat albo innych ludzi

o Nieo Tak

15.

… czułeś(ś) się odłączony lub oddzielony od swojego ciała (na przykład,o Nie

o Tak

16.

… miałeś(aś) jakiekolwiek problemy fizyczne, emocjonalne lub społeczne,o Nie

o Tak

o Nie

o Tak

o Nie

o Tak

o Nie

o Tak

o Nie

o Tak

o Nie

o Tak

o Nie

o Tak

inaczej, tak, że wydawało się, że śnisz, a to, co się dzieje, jest dziwne lubnierzeczywiste?
czułeś(aś) się jakbyś patrzył(a) na siebie z zewnątrz, jak byś był(a) obserwatorem swojegociała)?

które Cię niepokoiły?
17.

… doświadczyłeś(aś) innych stresujących zdarzeń (takich jak problemy
finansowe, zmiana pracy, zmiana mieszkania, kryzys w relacjach w pracy lub życiuprywatnym)?

18.

… próbowałeś(aś) zmniejszyć napięcie za pomocą alkoholu, tytoniu,narkotyków lub leków?

19.

… brakowało Ci wokół siebie wspierających ludzi, którzy chętnie by Ci
pomogli w trudnym czasie (chodzi o wsparcie emocjonalne, opiekę nad dziećmi czy
zwierzętami domowymi, podwiezienie do przychodni czy sklepu w czasie choroby)?

20.

Czy w czasie swojego dzieciństwa (0-18 lat) doświadczyłeś(aś)
jakichkolwiek zdarzeń traumatycznych? (np. poważnego wypadku lub pożaru,napaści fizycznej lub seksualnej albo nadużycia, katastrofy, byłeś(aś) świadkiem zabójstwa
lub poważnego zranienia kogoś, albo przeżyłeś(aś) śmierć kogoś bliskiego)?

21.

Czy kiedykolwiek byłeś(aś) diagnozowany(a) psychiatrycznie lubleczony(a) z powodu problemów psychologicznych (na przykład depresji,
zaburzeń lękowych lub osobowości)?

22.

Czy ogólnie uważasz siebie za osobę odporną?

23.

Jak oceniasz swoje aktualne funkcjonowanie (w pracy/domu)?
Źle1234

5678910Znakomicie© 2016/2020, Global Psychotrauma Screen 2.0 Olff & Bakker, Global Collaboration on Traumatic Stress,
https://www.global-psychotrauma.net/gps Translated into Polish by Małgorzata Dragan (12-May-2020).