様式第六（第八条関係）（記入例）

特 定 施 設 設 置 届 出 書

平成○○年○○月○○日

盛岡市上下水道事業管理者（北上川上流流域下水道事務所長）様

申請者
住所 盛岡市内丸12－２

電話番号 019（651）4111

氏名又は名称及び法人にあ株式会社○○○○ってはその代表者の氏名

代表取締役

盛 岡 太 郎 印

下水道法第12条の３第１項（下水道法第25条の18第１項において準用する同法第12条の３第１項）の規定により，特定施設について，次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称

ガソリンスタンド盛岡店※整 理 番 号

工場又は事業場の所在地

盛岡市愛宕町６－８※受理年月日特 定 施 設 の 種 類

71 自動式車両洗浄施設※施 設 番 号△特 定 施 設 の 構 造

別紙のとおり。

※審 査 結 果△特定施設の使用の方法

別紙のとおり。

※備△汚 水 の 処 理 の 方 法

別紙のとおり。

△下 水 の 量 及 び 水 質

別紙のとおり。

△用 水 及 び 排 水 の 系 統

別紙のとおり。

年月日

考備考
１ 申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては，押印を省略することができる。
２ △印の欄の記載については，別紙によることとし，かつ，できる限り，図面，表等を利用すること。
３ ※印の欄には，記載しないこと。
４ 届出書及び別紙の用紙の大きさは，図面，表等やむを得ないものを除き，日本工業規格Ａ４とすること。

別紙１
特定施設の構造号番号及び名称71

自動式車両洗浄施設○○○自動洗車機 RVM 型
型

式（メーカー名）※

パンフレット，カタログ等を添付してください。

門型
構

造

材質：鉄鋼製鋼板張
全自動移動式

本体 幅㎜
主要寸

法高㎜

奥行㎜

3,600×2,985×2,750
走行レール全長 8,350 ㎜

パンフレット，カタログ等の添付により省略できます。

洗車処理能力 約 17 台／時間
能力

配

置

洗車所要時間 ３分 30 秒／台
洗車所要水量 108 ℓ／台

別添－１のとおり

工事着手予定年月日

平成○○年○○月○○日

年月日

工事完成予定年月日

平成○○年○○月○○日

年月日

使用開始予定年月日

平成○○年○○月○○日

年月日

その他参考となるべき事項

備考 １ 「配置」の欄には，当該特定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の数を記載すること。
２ 事業場内の特定施設の配置図を添付すること。

別紙２
特定施設の使用の方法
号 番 号 及 び 名 称
設
操

置業の

71 自動式車両洗浄施設

場所

別添－１のとおり

系

統

入庫→ 洗車・ワックス・乾燥 → 出庫

使 用 時 間 間 隔

随時（３分 30 秒／台）

１日当たりの使用時間○○時間／日

使用の季節的変動なし（冬季間やや減少）

原材料（消耗資材を含む。）の種類，使用方法及び１日当たりの使用量

洗剤（製品名等）○○ℓ／日
ワックス（製品名等）○○ℓ／日※

成分表を添付してください。

種 類 ・ 項 目通

常最水素イオン濃度

８.０８.９ノルマルヘキサン抽出物質含有量（鉱油類）

３０５０

大通

常最大大通

常最大

汚
水の水
質

汚

生 物 化 学 的 酸 素 １５０
要求量

２５０

浮遊物質量

３００

水の２００量（立方メートル／日）
その他参考となるべき事項

通

常○○

最○○

営業時間 7：00 ～ 22:00

備考 「汚水の水質」の欄には，当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項について記載すること。

別紙３
汚水の処理の方法
処理施設の設置場所

別添－１のとおり

工事着手予定年月日

平成○○年○○月○○日

年月日

工事完成予定年月日

平成○○年○○月○○日

年月日

使用開始予定年月日

平成○○年○○月○○日

年月日

種 類 及 び 型 式

オイル阻集器（メーカー名等）

構

造

別添－２のとおり

法

〃力

〃

主要寸

能別添－２の内容
構造図，仕様書処理のフローシート 等

処

理の方法

回分式処理

処

理の系

統

別添－２のとおり

集水及び導水の方法

自然流下

使 用 時 間 間 隔

断続的使用

１日当たりの使用時間

7：00 ～ 23:00

使 用 の 季 節 変 動なし（冬季間やや減少）

反応用消耗資材の１日当たりの用途別使用量

なし

汚水の水

種 類 ・ 項 目
水素イオン濃度

通常最大

通常最大

処理前

処理後

処理前

処理後

処理前

処理後

処理前

処理後

８．０

８．０
３

８．９
５０８．９
４１５０２００１００１５０２５０３００

１５０２５０

通常最大通常最大ノ ル マ ル ヘ キ サ ３０
ン抽出物質(鉱油類)

質

ＢＯＤ
ＳＳ

汚水の量

（立方メートル／日）○○○○

残さの種類，１月間の種類別生成量及び処理方法

汚泥○○㎥／月

産廃業者処理委託

油分○○ℓ／月

産廃業者処理委託

排出水の排出方法

公設マス１個（別添－１）に排出その他参考となるべき事項

産廃回収業者等を記入※契約書の写しを添付してください。

備考 １ 「汚水の水質」の欄には，当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項について記載すること。
２ 「排出水の排出方法」の欄には，排水口の位置及び数並びに排水先を含め記載すること。

事業系及び生活系の総排水量を記入してください。

別紙４
下水の量及び水質
排水口名

排水量（立方メートル／日）
項

公設マス１通常最大○○○

○○

通常

最大
単位

目

温度度

アンモニア性窒素，亜硝酸性窒素
及び硝酸性窒素含有量ミリグラム／リットル

水素イオン濃度（ｐＨ）水

生物化学的酸素要求量（ＢＯＤ）

５日間 ﾐﾘｸﾞﾗﾑ／ﾘｯﾄﾙ

浮遊物質量（ＳＳ）

ミリグラム／リットル

素指数

ノルマルヘキサン抽出物質含有量
鉱油類含有量ミリグラム／リットル

動植物油脂類含有量ミリグラム／リットル

窒素含有量
りん

燐含有量
よう

ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル

沃素消費量ミリグラム／リットル

カドミウム及びその化合物

ミリグラム／リットル

シアン化合物

ミリグラム／リットル

りん

有機燐化合物

ミリグラム／リットル

鉛及びその化合物

ミリグラム／リットル

六価クロム化合物

ミリグラム／リットル

ひ砒素及びその化合物

ミリグラム／リットル

水銀及びアルキル水銀その他の水
銀化合物

ミリグラム／リットル

アルキル水銀化合物

ミリグラム／リットル

ポリ塩化ビフェニル

ミリグラム／リットル

トリクロロエチレン

ミリグラム／リットル

テトラクロロエチレン

ミリグラム／リットル

ジクロロメタンミリグラム／リットル

四塩化炭素

ミリグラム／リットル

１，２－ジクロロエタン

ミリグラム／リットル

１，１－ジクロロエチレン

ミリグラム／リットル

シス－１，２－ジクロロエチレン

ミリグラム／リットル

１，１，１－トリクロロエタン

ミリグラム／リットル

１，１，２－トリクロロエタン

ミリグラム／リットル

１，３－ジクロロプロペン

ミリグラム／リットル

チウラム

ミリグラム／リットル

シマジン

ミリグラム／リットル

チオベンカルブ

ミリグラム／リットル

ベンゼン

ミリグラム／リットル

セレン及びその化合物

ミリグラム／リットル

ほう素及びその化合物

ミリグラム／リットル

ふっ素及びその化合物

ミリグラム／リットル

１，４－ジオキサン

ミリグラム／リットル

フェノール類

ミリグラム／リットル

銅及びその化合物

ミリグラム／リットル

亜鉛及びその化合物

ミリグラム／リットル

鉄及びその化合物（溶解性）

ミリグラム／リットル

マンガン及びその化合物（溶解性）

ミリグラム／リットル

クロム及びその化合物

ミリグラム／リットル

ダイオキシン類

ピコグラム／リットル

摘要

備考 １ 「排水口名」の欄には，排水口は原則として工程系下水と生活系下水に分けて記入すること。
２ 「下水量」の欄には，各々の排水口での量であり，同じ排水口に工程系下水と生活系下水が混合する場合区分して記入すること。
３ 「水質」の欄には，排水口ごとの水質を記入すること。
（工程系下水の場合除害施設の出口の水質と一致しないことがあります。
）
４ 「摘要」の欄には，排出汚水の水量又は水質の推定の根拠等を記載すること。

※

記入上の注意１ 公設マスに流入する直前の排出汚水に含まれる項目について記載してください。
２ 含まれる項目の数値及び排水量が推定値の場合，根拠を示す説明書を添付し，後日，水質検査表を提出してください。
３ 公設マスに流入する下水が，水質基準を超えるおそれのない生活排水だけの場合は記載を省略できます。

別紙５
用水及び排水の系統

別添－１のとおり※ 別添－１の記載内容
１ 事業場等建物の平面図
２ 特定施設及び除害施設等の位置
３ 給水経路（青色）と公設マスまでの排水経路（赤色）

用水及び排水の系統

４ 必要によって雨水排水経路（緑色）

用

途

用

水

洗車機用水

○○

作業用水（床洗浄，手洗い洗浄等）○○

生活用水○○

用途別用水使用量（立方メートル／日）量