基本カードの記入例（1 枚目）●提出書類記載要領をよくお読みになって、間違いのないように記入してください。

③ のうち電話番号① 受付番号③ のうちふりがな左から記入してください。

空欄のままにしておいてください。

商号、名称のふりがなをひらがなで記入してください。㈱㈲などには、ふりがなをつけないでください。なお、濁点を含めて、1文字とします。

市外局番・東京（03、04992）は、省略してください。
記入例① 0425-22-

2② 3333-3333222

記入例㈱アール・ブイ建設
あ ー る ぶ い け ん せ つ

受付者印

基本カード

② のうち所在地④ 代表者
氏名のみ記入してください。
役職名（代表取締役）等は、記入しないでください。

空欄のままにしてください。

①受 付 番 号

商号又は名称

契法人の組織名は（株）（有）（資）（名）等の略号で記入してください。

都道す

代理人を置く場合のみ役職名を記入してください。

営

郵便番 号

電話番 号

1所

連絡所

代

表者

000－

東京支店

丸の内三000番番地

5丁目

13333-

33

1（都道府県コ ード 又は国名）

3号

事実上と 異なる 場合、区市町村名を 記入

本 店 コ ー ド

3

登 記 上

市外局番03または04992は省略し、局番のあとに「‐」を記入してください。

（直 接指 名 を 受け ら れ る 番号）

業

市区町村

東京 府県 千代田区

所在地

る営業所（支店）の名称(株)東京都建設

約⑤ 代理人（役職名）

契約する営業所の所在地を記入します。丁目地番は3-5-1と省略せずに正確に記入してください。と う き ょ う と け ん せ つ （11字以降省略、すべてひらがなで、濁点を含めて1字）

ふり が な②③経審
申請

31有0無記入例

三丁目5番1号

また、「番、番地」「号」は登記簿にあわせ、使用するものを〇で囲みます。

役職名は省略し、左側から氏名を続けて記入してください。（姓と名の間を一字あけてください。）
④

東京太役

郎

職名

氏

⑤ 1 東京支店長

鈴 木

名

二 郎

代 2

⑰ 職員数

② のうち連絡所

理 3

基準日での経審を受けた方は、経審の職員数を記入してください。

人 4

経審を必要としない業種を申し込む方は、基準日現在の職員数を記入してください。ただし、経審を必要としない方の技術職員は、設計、測量、地質調査については、委託業務に従事する技術職員欄に、それ以外については、その他の技術者欄に記入してください。

⑥ 申 込 業 種

01020304050607

1999（02）

99（ ）

99（ ）

99（ ）

99（ ）

99（ ）

99（ ）

99（ ）

兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千⑦ 資 本 金（ 申 込 日 現 在 ）0 円⑨ 自 己 資 本
（ 基 準 日 現 在 ）1 5 8 4 0 0 0 0 円⑩法 人 税 （ 所 得 税 ）（ 納 付 済 額 ）1 3 0 4 5 0 円⑪法 人 （ 個 人 ）事 業税

2 3 4 0 0 円

職員（人）ⓐ＝ⓐ- （ⓑ+ ⓒ+ ⓓ）
又は＝ⓐ- ⓕ

2 7

千⑮〇〇銀行 丸の内支店、△△銀行 有楽町支店

4444-4444、5555-5555☎

実 印⑯ 使 用 印 ・ 代 理 人 印 （ 該 当 を ○ で 囲 む ）

千

１ 完納
技下申 記
込 以質 設調 計、「 兼業事業の職員」

申 量

＝ⓔ- ⓐ

込 、職

員

１級技術者（人）ⓑ者 外

9 2 査の 測

０ 未納

術（3 6委託実人員（人）ⓕ

業

実人員）

その他の技術者（ 人）ⓓ

２級技術者（人）ⓒ

2 0

務に内訳

従事す（延る

1 6
技人

建築設計(人） 土木設計(人） 設備設計(人）ⓐのう ち 建設経理事務士等数
事務職員（人）

術
員

測量(人）

職

１級建設経理事

２級建設経理事

３級建設経理事

務士等（ 人）

務士等（人）

務士等（ 人）1員）

1⑱ 監 理 技 術 者

2

ⓐのう ち

2 0 ６０歳以上（人）

地質調査(人）実 人 員 （ 人 ）（ 指 定建設業種 に限 る ）

3

1

内訳

（延1 8総職員（人）ⓔ

職員（人）2ⓐのう ち6 4

1 5 61
人

舗装工事業（人） 土木工事業（人） 建築工事業（人） 電気工事業（人） 管工事業（人）1 2

兼業事業の障害者（人）

5者 地

3

許可又は登録等のある営業所
等が東京都内になく「単なる連絡所」だけがある場合は、その所在地（記入例…東京都を省略して「千代田区丸の内3-5-1」）を記入するとともに電話番号欄に連絡所の電話番号を記入してください。

千の注）「 事務職員」

年

千⑧資本金のうち外国資本（ 基 準 日 現 在 ）

建設業又は委託⑰職 員数 業務に従事する

記入例

千 ⑬ 営 業 年 数 ⑭取引金融機関（電話番号を必ず記入してください。）

1 2 0 0 0 0 0 0 円⑫消 費税及び 地方消費税（ 申 込 日 現 在 ）監理技術者（指定建設業種に限る）の実人員及び内訳（延人員）を記入してください。

24

申込業種番号を上段左端から続けて記入し てく ださ い。99（01）から99（33）を申し 込むと きは（ ）内に記入し てく ださ い。

（契約する 事業所に おけ る も の）⑱ 監理技術者

205員）

鋼構造物工事業（人）造園工事業（人）3［注］ （１） 訂正は、訂正箇所のうえに白紙を貼って記入してください。（印鑑の訂正はカードの書き直しをしてください。）（２） 契約する営業所・代表者が直接契約する場合→本店（主たる営業所）･代理人が契約する場合→代理人の所属する営業所
基本カード １／２

⑤ 代理人（氏名）② のうち本店コード

代理人を置く場合のみ氏名を記入してください。

本店所在地（事実上）の都道府県コードを記入してください。
コード番号は本記入方法P.16を参照してください。

② のうち登記上の所在地
本店の所在地が「事実上」と「登記上」が異なる場合に、登記上の所在地を都道府県名を省略し、市、区、町、村名のみ漢字で記入してください。

基本カードの記入例（2 枚目）●提出書類記載要領をよくお読みになって、間違いのないように記入してください。

⑲ 建設業許可番号⑳ 許可業種㉑ ISO9001又は9002㉒ ISO14001

契約する営業所が受けている許可番号を記入し、その営業番号を〇で囲んでください。
（一般は01～28、特定は51～78）

契約する営業所で受けている認証取得があれば2継続・1新規のどちらかを〇で囲んでください。（2継続の場合、有効期限を確認します
ので、登録証等に記載のないものについては、審査機関に確認してください。）

基準日現在、契約する営業所で取得しているものを記入してください。（取得許可業種は該当する番号を○で囲んでください。）
特－ 0 9⑲
建㉓ ～ ㉔
該当業種に申込む方のみ、保有状況または、雇用状況の該
当項目を〇で囲んでください。
（記載がないと申し込めません。）

国土交通 大臣

001

第23

⑳

4業種

設業
許特－東 京 都 知 事番

03・53 大 09・59 管 15・65 板 21・71 絶 27・77 消13

可第01～28

04・54 左 10・60 タ 16・66 ガ 22・72 通 28・78 清特－

は一般
51～78
は特定

05・55 と 11・61 鋼 17・67 塗 23・73 園 29・79 解第号

般－06・56 石 12・62 筋 18・68 防 24・74 井

申込日現在、契約する営業所でＩＳＯ規格を認証取得しているものがあれば記入してください。
㉑ 対 象 規格ISO9001 又は ISO9002㉗ 対象事業者号般－都道府県 知事号

01・51 土 07・57 屋 13・63 ほ 19・69 内 25・75 具

5 号 許可02・52 建 08・58 電 14・64 しゅ 20・70 機 26・76 水般－

2 継続

1 新規

㉒ 対 象 規格

下記業種（19･20･30・40・41・42・43・62）を申し込まれる方は、（ISO14001

2 継続事業協同組合が対象事業者方式で申込む場合は1有を、組合の経審方式で申込む場合は0無を〇で囲んでください。

1 新規）の有・無について必ず記入してください。

㉓ 19 しゅんせつ埋立て （ポンプ船の保有）

1 有

0 無

㉔ 20 しゅんせつ （しゅんせつ船の保有）

1 有

0 無

㉕ 30 鉄骨プレハブ、 40 鉄骨架構、 41 鋼けた、 42 ＰＣけた、 43 水門門扉 （工場の保有）

1 有

0 無

㉖ 62 石綿処理 （石綿作業主任者（特定化学物質等作業主任者）及び特別管理産業廃棄物管理責任者の雇用）

1 有

0 無

1 有

0 無

協同組合を対象事業者方式で申し込まれる方は、必ず 1 有に○をつけてください。
㉗ 対象事業者 （協同組合のみ）

11建築設計・14測量・12土木設計・15地質調査・17船舶 を申し込みする方は、該当する登録（許可）番号を記入してください。
㉘建築士事務所登録㉞ ～ ㊶
経審を必要としない業種を申込む方は、該当区分を〇で囲む、または、数字を記入してください。

東京都級建築士事務所

知事
知事

13（）

第号 ㉚建設コンサルタント （㉛地質調査業者登録 （）第号 ㉜造船業㉙測量業者登録

㉝指第号）

第号
第第許 可
登 録号
号

㉘ ～ ㉜

東京都又は東京都の市町村の指定を受けた方のみ記入してください。
区

分

上 水

道

都 ・ 市 ・ 町 ・ 村名

番号

定工事

第業
者

下 水号

第号

第号

第号

道

等
基準日現在で、㉞～㊵の有無又は人数について、記入してください。（③で「0 無」を○で囲んだ方のみ）適用㉞雇用保険の加入
2
1 有
0 無 ㉟企業年金制度の導入
除外㊱健康保険及び厚生年金の加入

2

適用除外

（厚生年金基金又は適格退職年金契約）

1 有

0 無㊲法定外労働災害補償制度の加入件 ㊴業務災害による死傷者数㊳賃金不払い（基準日直前１年）（基準日直前２年）㊵退職一時金制度の導入

1 有死亡者

1 有0 無

1 有

0 無人人

数

負傷者数（連続休業４日以上）

0 無

基準日現在で記入してください。（③で「1 有」を○で囲んだ方のみ）㊶建設業退職金共済制度の加入㊸ 関係する会社関係する会社で、都の競争入札参加資格の申込みをしている会社について必ず記入してください。また、該当する区分を〇で囲み、ア又はイの場
合は、（ ）内に比率を記入してください。

1 有

0 無

㊷日雇労働者の社会保険の加入

1 有

0 無

㊸「関係する会社」で東京都の競争入札参加資格の申し込みをしている会社について、必ず記入してください。
受付番号

商号又は名称所在地

代 表 者※「関係する会社」の区分
ア （％ ） ・ イ （％ ） ・ ウ

ア （％ ） ・ イ （％ ） ・ ウア （％ ） ・ イ （％ ） ・ ウ

ア （％ ） ・ イ （％ ） ・ ウ

ア （％ ） ・ イ （％ ） ・ ウ※「関係する会社」の区分（該当するものを○で囲んでください。ア又はイに該当する場合は比率について記入してください。
ア 他の会社の発行済株式総数又は資本の出資口数を２５％以上有する場合
イ 他の会社によって発行済株式総数又は資本の出資口数を２５％以上所有されている場合
ウ 会社の代表者あるいは役員が他の会社の代表者あるいは役員を兼ねている場合
基本カード ２／２

㊶ の建設業退職金共済組合の加入基準日での経審に従って、1有0無のどちらかを〇で囲んでください。

許可・登録・指定の状況を（受けている登録等の番号）を記入してください。