医療事故の再発防止に向けた提言
第 19 号

肺動脈カテーテルに係る死亡事例の分析
第1部 開心術編
第2部 検査編

2024年 2月
医療事故調査・支援センター（一般社団法人 日本医療安全調査機構）
本提言の関連資料
・提言の解説動画
・肺動脈カテーテルの縫込み事故防止のために（ポスター）

「再発防止に向けた提言書」の趣旨

本提言書は、医療事故調査・支援センターに様々な医療機関から報告された個々の死亡事例の調査報告書をもとに、類似事例を集積し、その共通点・類似点を調査・分析して、情報提供するものです。

本提言書の位置づけは、学会から出される指針と異なり、「死亡に至る
ことを回避する」という視点で、再発防止の考え方を示したものであり、これにより、医療従事者の裁量を制限したり、あるいは新たな義務や責任を課したりするものではありません。

このようなことを踏まえ、提言書は、利用される方が個々の医学的判断、患者の状況、年齢、本人やご家族の希望、さらには、医療機関の診療体制や規模等を総合的に勘案して、ご活用していただきたくお願いします。

なお、この提言書は、医療法第６条の１６の規定に基づき、同様の死亡事例が発生しないよう、再発防止と医療安全の確保を目的として情報提供するものであり、係争等の解決の手段として利用されることを目的としているものではありません。

医療事故の再発防止に向けた提言（第19号）の公表にあたって一般社団法人 日本医療安全調査機構
理事長 門脇 孝

一般社団法人日本医療安全調査機構は、2015 年 10 月より開始された医療事故調査制度に基づき、医療事故調査・支援センターとして、医療の安全を確保し医療事故の再発防止、医療の質向上を目指すべく日々取り組んでおります。
医療は近年、ますます高度化・多様化してきており、その中で医療機関は重大な医療事故が起こらないよう院内において日々予防に取り組まれておられることと思います。しかしながら、医療の提供の場においては時に予期しない形で患者が死亡するという重大事象が発生する場合があり、それらの事例をセンターに報告いただいております。制度開始以来、8 年
4 か月が経過し、センターに報告された院内調査結果報告書は 2,500 件を超えました。この
結果報告書から「医療事故の再発防止に向けた提言」として、これまでに 18 の提言書を公表してきました。
このたび、センターとして第 19 号の医療事故の再発防止に向けた提言をまとめるに至り、
分析課題として「肺動脈カテーテルに係る死亡事例」を取り上げました。肺動脈カテーテル
挿入・抜去の操作において、死亡に至る事態が発生することは稀ではあるものの、センターに複数の死亡事例が報告されているというその重大性に鑑み、今回の提言をまとめました。
なお、対象事例は、医療事故調査制度において報告された開心術事例 5 例、肺動脈カテーテ
ル検査事例 4 例の 9 事例となります。
医療事故調査制度の目的は、医療現場の安全の推進です。安全な医療を提供するためには、多方面からの様々な取り組みや努力が求められます。
「医療事故の再発防止に向けた提言」は、センターに報告されている死亡事例をその時点の専門的知見および医療安全の観点から検討し、「予期せぬ死亡を回避する」ために作成しております。広い知見から検討される学術団体などから発表されるガイドラインとは区別されるものであり、また、医療従事者の裁量を制限したり、義務づけたりするものではありません。各医療機関においては、規模や体制など、その環境や事情が異なっていることなどもありますが、本提言書がそれぞれの医療機関の肺動脈カテーテルに係る事故の回避に広く活用されることを祈念いたします。また、センター
としては、本制度がその一助となるよう、臨床現場に資する提言になっているかを今後も検証しながら、報告事例をもとに現場に即した情報提供を行うことに引き続き努めてまいります。
最後になりますが、本提言書をまとめるにあたり、院内調査結果報告書や追加情報提供などのご協力をいただいた医療機関およびご遺族、事例を詳細に分析し再発防止の検討をいた
だいた専門家の皆様のご理解とご協力に心より感謝申し上げます。

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医療事故の再発防止に向けた提言（第 1９号）

肺動脈カテーテルに係る死亡事例の分析

第1部

開心術編

＜関連する職種＞心臓血管外科医、麻酔科医、集中治療医
開心術に関わる看護師
臨床工学技士 など＜開心術5事例の特徴＞
・手術操作に伴う肺動脈カテーテルの意図しない前進により、肺動脈を損傷し肺出血が生じた事
例は、2 例であった。
・手術中、縫合の際に心臓壁に肺動脈カテーテルを縫込み、抜去時に心臓損傷が生じた事例は、3 例であった。

【適応の検討】

提言 １ 肺動脈カテーテルの使用は致死的合併症のリスクを有するため、開心術全症例に一律に挿入するのではなく、肺動脈カテーテルを挿入する必要性とリスクを評価し、適応を検討する。

【肺動脈損傷の予防と対応】

提言 ２ 《肺動脈損傷を防ぐための操作》

人工心肺開始に伴う心腔内容量減少や、手術中の心臓の脱転や圧排の操作に
より肺動脈カテーテルが意図せず前進する可能性がある。人工心肺開始前に、
右肺動脈主幹部近傍（肺門部付近）から 3 〜 5 cm 程度引き抜き、さらに肺動
脈カテーテル先端圧に変化がないことを手術操作ごとに確認する。

提言 ３ 《肺出血時の対応》

手術中に肺出血を認めた場合は、まず気管支ブロッカーを挿入し、対側肺への血液の流入を防ぐ。循環動態の安定と肺出血量の減少を目的とした ECMO の装着や経カテーテル的止血術あるいは肺葉切除などの外科的治療を検討する。

【肺動脈カテーテルの縫込みの予防と対応】

提言 ４ 《閉胸前の確認》

外科医は術野の縫合操作終了から閉胸までの間に、糸掛けを行ったすべての部位をつまみ上げるように持ち上げ、触診で肺動脈カテーテルが縫込まれていないか確認する。その後、麻酔科医は肺動脈カテーテルの可動性を確認し、同時に外科医は縫込みの可能性がある部位の引きつれがないか視診・触診で確認する。

提言 ５ 《肺動脈カテーテル抜去時の対応》

肺動脈カテーテル抜去時には、肺動脈カテーテルが縫込まれている可能性を念頭に置き、抵抗に気づけるような速度でゆっくり引き抜く。わずかでも抵抗がある場合は抜去を中止し、X 線透視などで確認を試みる。縫込みが疑われる場合には、手術室で開胸し抜去する。

【肺動脈カテーテルの挿入の判断から抜去の流れと提言内容】

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第2部

検査編

＜関連する職種＞循環器内科医、呼吸器内科医、集中治療医
検査に関わる看護師
臨床工学技士、診療放射線技師 など＜肺動脈カテーテル検査4事例の特徴＞
・肺動脈カテーテル検査中に肺動脈を損傷し、肺出血を生じた事例は 4 例あり、咳嗽、血痰などの呼吸器症状が出現した。
・肺動脈カテーテル挿入時にガイドワイヤーを使用した事例は 3 例、バルーンを適正容量以上膨張させた事例は 3 例であった。

【適応の検討】

提言 ６ 肺動脈カテーテル検査は致死的合併症のリスクを伴う。肺高血圧症の確定診断

や病型診断には必須であるが、術前検査などにおいては心臓超音波検査で代用可能かを検討する。高齢、女性、血液凝固異常、ステロイド薬の長期使用など
肺動脈損傷および致死的出血のリスクを評価し、肺動脈カテーテル検査の必要性とリスクを踏まえ検査の適応を検討する。

【肺動脈カテーテル挿入手技】

提言 ７ ・肺動脈楔入圧が測定できない時に肺動脈内でバルーンの膨張と収縮を繰り返しているとたわんだカテーテルが末梢に進む場合があるため、カテーテルは
Ｘ線透視下でカテーテルの先端位置を観察しながら操作する。
・カテーテル先端が末梢に迷入していると適正容量であっても肺動脈を損傷する可能性があるため、ゆっくりと抵抗を感じながら空気を注入する。また、抵抗を感じなくても適正容量以上の空気の注入はしない。
・ガイドワイヤーは可能な限り使用せず、やむを得ず使用する際は、肺動脈カテーテル先端よりガイドワイヤーが突出していないことを確認する。
・肺動脈楔入圧が測定できない場合には、固執せず他の指標で代用することを検討する。

【肺出血時の対応】

提言 ８ 肺動脈カテーテル検査中、咳嗽や血痰などの呼吸器症状を認めた場合は、まず肺動脈の損傷を疑い直ちに手技を中止する。血管造影で出血部位の特定を行い、経カテーテル的止血術などで止血を試みる。

【肺動脈カテーテル検査実施の判断および検査手技と提言内容】

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目
１.

次

はじめに… ………………………………………………………………………………… 		 5１）肺動脈カテーテルについて … ………………………………………………………… 		 5２）専門分析部会設置の経緯と位置づけ … ……………………………………………… 		 6３）提言に関連するこれまでの医療安全の主な取り組み … …………………………… 		 6
２.

分析方法 …………………………………………………………………………………… 		 7１）対象事例の抽出 … ……………………………………………………………………… 		 7２）対象事例の情報収集と整理 … ………………………………………………………… 		 7３）専門分析部会の実施 … ………………………………………………………………… 		 7第 1 部 開心術編 ………………………………………………………………………………… 		 9
３.

開心術編における対象事例の概要… …………………………………………………… 		10４.

開心術編における再発防止に向けた提言と解説… …………………………………… 		14第 2 部 検査編 …………………………………………………………………………………… 		29５.

検査編における対象事例の概要… ……………………………………………………… 		30６.

検査編における再発防止に向けた提言と解説 ………………………………………… 		32７.

学会・企業等へ期待（提案）したい事項 ……………………………………………… 		38８.

おわりに …………………………………………………………………………………… 		39９.

文献 ………………………………………………………………………………………… 		4010．資料肺動脈カテーテル（開心術）情報収集項目 …………………………………………… 		42肺動脈カテーテル（検査）情報収集項目 ……………………………………………… 		43

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1. はじめに１）肺動脈カテーテルについて
1970 年に Swan と Ganz ら 1） が初めて臨床使用した肺動脈カテーテルは、重症心不全、肺高血圧症、ショックなどの重症患者において、血行動態の把握や水分管理、カテコラミンや血管拡張薬をはじめとする心血管作動薬の効果判定や投与量調節など、診断、治療方針の決定に広く用いられてきた。
肺動脈カテーテルにより測定しうるパラメーターとして、①肺動脈圧、②肺動脈楔入圧、③中心静脈圧、④心拍出量、⑤混合静脈血酸素飽和度、⑥右室駆出率などがあり、そこから肺血管抵抗、体血管抵抗、右室容積など血行動態を把握するために重要な指標が算出される。
多くはカテーテルを肺動脈内に進めることによって初めて正確な値を得ることができ、他の手法で完全に代替することは難しい。開心術においても、
最近では術中管理に経食道心エコーが汎用されるようになったが、肺動脈カテーテルは、今なお術中および周術期モニタとして世界中で広く用いられている。しかし、肺動脈カテーテルの有効性に関しては、これまで複数のメタアナリシスなどが実施されているがいずれも有意な結果は示されていない 2）。肺動脈カテーテルは治療そのものではなく、あくまで治療の方針決定の手段であることが、有用性の立証を難しくしているとも考えられる。しかし、治療法を選択する際、肺動脈カテーテ
ルが有意義であることを多くの医師は経験的に認識しており、その使用を続けているというのが現状であろう。
一方で、肺動脈カテーテル挿入に際して生じうる肺動脈損傷や心穿孔など様々な合併症も報
告されており、死亡に至った症例も少なからず存在する。しかしながら、これまでその合併症の発生頻度などに関する本邦での実態は明らかではなく、世界的にも報告は少なかった 3）。
日本心臓血管外科学会では、本邦で発生した開心術後の肺動脈カテーテル引き抜き時の心臓損傷死亡事例を契機とし、心臓手術時の肺動脈カテーテル使用についての現状把握を目的としたアンケート調査を 2019 年に行った 4）｡ その結果から、心臓手術の 9 割以上に肺動脈カテーテルを使用している医療機関がおよそ 70 % を占めることが明らかになった。依然として多くの医療機関で開心術時に肺動脈カテーテルがルーティンに使用されていた。また約 30 %の医療機関で肺動脈カテーテルの縫込みを経験しており、肺動脈損傷あるいは肺出血を経験した医療機関も約 20 % あった。一方、肺動脈カテーテルは開心術時のみではなく、確定診断
や病型診断、心不全患者における血行動態を把握するため、カテーテル検査室や集中治療室においても使用される。
肺動脈カテーテル使用に関し、開心術時と肺動脈カテーテル検査時では、使用目的や肺動
脈カテーテル挿入中の状況が異なることから、本提言書では「開心術編」と「検査編」に分けて提言した。各編で肺動脈カテーテル使用の適応から挿入中の取り扱い、抜去までの一連の過程において、肺動脈カテーテルを安全に使用できることを目標とした。本提言がそれぞれの医療機関における肺動脈カテーテルに関連した事故の回避に広く活用されることを祈念する。

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２）専門分析部会設置の経緯と位置づけ
医療事故調査・支援センター（以下「センター」）における再発防止の検討は、報告された事例から再発防止委員会（P 44 参照）が分析課題（テーマ）を選定し、テーマごとにその専門領域の医療従事者からなる専門分析部会（P 44 参照）を設置し、提言をとりまとめている。
肺動脈カテーテルは、手術や検査、重症患者管理などにおいて、外科、内科、麻酔科、集中治療科など様々な診療科で使用されており、手術と検査では手技や操作が異なる。対象事
例の開心術事例では、手術操作に伴う肺動脈損傷や肺動脈カテーテルの縫込みにより心臓損
傷を来たし死亡に至っていた。また検査事例では、肺動脈カテーテル挿入手技に伴う肺動脈損傷により死亡に至っていた。そのため、本提言書では開心術と検査に分けて実行可能な再発防止策を講じていくことが重要と考え、肺動脈カテーテルに係る死亡事例を分析するため
専門分析部会を設置した。

３）提言に関連するこれまでの医療安全の主な取り組み〇日本心臓血管外科学会・日本心臓血管麻酔学会合同ステートメント作成委員会
心臓手術時の肺動脈カテーテル使用に関するステートメント（2020 年 3 月 3 日）5）6

2. 分析方法
１）対象事例の抽出センターに届けられた医療事故報告（2015 年 10 月〜2022 年 11 月）の院内調査結果報告書
2,207 件のうち、肺動脈カテーテルに関連した死亡事例は 9 例であった。専門分析部会においては、開心術事例 5 例、肺動脈カテーテル検査事例 4 例の計 9 例を分析対象とした。

２）対象事例の情報収集と整理センターへ提出された院内調査結果報告書に記載された情報をもとに専門分析部会で分析し、確認が必要な部分に関しては、可能な範囲で報告医療機関の協力を得て追加の情報収集をした。それらを情報収集項目（10.資料 参照）に沿って整理した。

３）専門分析部会の実施〇第 1 回

2022 年 4 月25日

〇第 2 回

2022 年 8 月31日

〇第 3 回

2022 年11月29日〇第 4 回

2023 年 7 月19日

・その他、電子媒体などによる意見交換を行った。

7

8

第１部

開心術編

第1部 開心術編

第２部

検査編＜開心術編に関連する職種＞
関連する診療科、職種の皆様、是非ご一読ください。
心臓血管外科医、麻酔科医、集中治療医
開心術に関わる看護師
臨床工学技士など

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3. 開心術編における対象事例の概要
事例概要は、院内調査結果報告書および追加の情報をもとに専門分析部会が以下の①〜⑤に整理し、作成した。
①患者情報、②肺動脈カテーテル挿入〜留置までの経過、③術中の肺動脈カテーテル操作、④出血判明後の経過、⑤死因など＜肺動脈カテーテルの意図しない前進により肺動脈損傷が生じた事例（推定含む）＞
第１部

事例 1

肺動脈損傷

開心術編

① 70 歳代、女性、身長 150 cm 台。高度大動脈弁狭窄症、心房細動の患者。大動脈弁置換術、肺静脈隔離術、左心耳閉鎖術を施行。手術 3 日前より抗血栓薬を休薬。
② 右内頚静脈より肺動脈カテーテルを挿入し、肺動脈楔入圧測定後、48 cm で肺動脈内に留置。
③ 人工心肺開始後、肺動脈カテーテルを 2 〜 3 cm 引き抜いた。肺静脈隔離術および左心耳閉鎖術の際、術野確保のため肺動脈を含めた心臓全体を右方へ圧排する操作を行った。
④ 人工心肺離脱中、気管チューブ内に出血を認めたため、対側肺への流入を防ぐために気管支ブロッカーの挿入を試みたが出血が多く困難であった。プロタミン硫酸塩を投与し、気管支ブロッカーを右気管支に挿入できたが、出血が続き右肺中下葉切除を行った。肺出血による循環不全などから心筋壁の浮腫、心膜炎、縦隔炎に至り、手術から約 1 か月後に死亡。

第２部⑤ 死因は、右中葉肺門部の肺動脈の断裂（約 2 mm）に伴う肺出血を契機とした多臓器不全。死亡時
画像診断（Autopsy imaging、以下「Ai」）無、解剖有。

検査編

事例 2

肺動脈損傷（推定）① 80 歳代、女性、身長 150 cm 台。大動脈弁狭窄症、心房細動の患者。大動脈弁形成術、メイズ手術を施行。手術前より抗血栓薬休薬（期間不明）。
② 右内頚静脈より肺動脈カテーテルを挿入したが、肺動脈楔入圧の測定が困難であったため、カテー
テル先端を肺動脈内に留置し（長さ不明）、肺動脈圧で代用。
③ 人工心肺開始後、肺動脈カテーテルを数 cm 引き抜いた（長さ不明）。
④ 大動脈遮断解除後、右肺門部付近に出血を認めた。肺動脈損傷を疑い修復を試みたが、出血部位の特定ができず止血困難。右肺全摘術を行ったが、手術から 2 日後に死亡。
⑤ 死因は、右肺動脈主幹部と右上葉肺動脈の分岐部（推定）の損傷による出血性ショック。Ai 有、解剖有（出血時、止血操作で複数回縫合が行われており出血点特定に至らず）。

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図1

対象事例の経過（術中に肺動脈損傷が生じた事例）
肺動脈
カテーテル

圧波形
モニタ

気管支
ブロッカー

70歳代／女性

80歳代／女性

術式

大動脈弁置換術、肺静脈隔離術、
左心耳閉鎖術大動脈弁形成術、
メイズ手術

穿刺部位

右内頚静脈

右内頚静脈

損傷部位

右中葉肺門部の肺動脈の断裂（約2mm）

右肺動脈主幹部と右上葉肺動脈の分岐部（推定）

肺動脈楔入圧測定

肺動脈楔入圧
測定困難↓
肺動脈圧で代用

48cmで留置

留置位置不明人工心肺開始後
2～3cm引き抜いた

人工心肺開始後数cm引き抜いた

～

挿
入
留
置

肺静脈隔離術および
左心耳閉鎖術の際肺動脈を含めた心臓
全体を右方へ圧排大動脈遮断解除

肺動脈圧波形確認

圧波形不明
右肺門部付近から
出血

挿入困難

出
血
後
の
対
応

心臓脱転操作大動脈遮断解除気管チューブ内に出血確認

検査編

開
心
術
中

第２部

性別/年齢

開心術編

事例2

第１部

事例1

局所止血剤貼付
プロタミン硫酸塩投与

プロタミン硫酸塩投与

右気管支に挿入左肺分離換気開始
出血持続

出血持続

右肺中下葉切除

右肺全摘術

止血困難

止血困難

ECMO装着PCPS装着

手術時間

約13時間

約11時間

死亡までの
期間

手術から約1か月後手術から2日後

11事例概要は、院内調査結果報告書および追加の情報をもとに専門分析部会が以下の①〜⑤に整理し、作成した。
①患者情報、②肺動脈カテーテル挿入〜留置までの経過、③術中操作、④カテーテル抜去後の経過、⑤死因など＜肺動脈カテーテルを縫込んだ事例＞
事例 3

肺動脈カテーテル縫込み① 70 歳代、女性、身長 150 cm 台。僧帽弁閉鎖不全症、狭心症の患者。僧帽弁形成術、冠動脈バイパス術を施行。手術 3 日前より抗血栓薬を休薬。
第１部② 右内頚静脈より肺動脈カテーテルを挿入し留置。

開心術編③ 術中、下大静脈カニューレ挿入部、右房切開部、上大静脈カニューレ挿入部に糸掛けを行った。外科医は、閉胸前に縫込まれていないか確認するために上大静脈カニューレ挿入部を触診で確認。
④ 術後 2 日目、集中治療室で肺動脈カテーテル抜去中、約 20 cm 引き抜いたところで抵抗があり、胸痛を訴えたため中止。直後に胸腔、心嚢、前縦隔ドレーンより暗赤色の血液が大量流出し、血圧低下。緊急開胸止血術で、下大静脈カニューレ挿入部と思われる部位に右房壁欠損を認めたため縫合閉鎖。しかし、術後も自己心拍が得られず、同日死亡。
⑤ 死因は、右房壁損傷による出血性ショック。Ai 無、解剖無。

第２部

事例 4

肺動脈カテーテル縫込み

検査編① 70 歳代、男性、身長 160 cm 台。僧帽弁閉鎖不全症、肺高血圧症の患者。僧帽弁形成術、三尖弁形成術施行。抗血栓薬の使用は無。
② 右内頚静脈より肺動脈カテーテルを挿入し留置。
③ 術中、下大静脈カニューレ挿入部、右側左房切開部、右房切開部、左房・左室ベントカニューレ挿
入部、上大静脈カニューレ挿入部に糸掛けを行った。Waterston 溝の剥離中に右房側を損傷したため縫合したが、目視による確認が困難な部位であったため外科医は肺動脈カテーテルが縫込まれていないか触診で確認。閉胸前に縫込まれていないか確認するために、麻酔科医は肺動脈カテーテル
を 2〜3 cm 動かし、外科医は肺動脈カテーテルの可動と上大静脈カニューレ挿入部、右房壁の縫合部に引きつれがないことを確認。
④ 術後 1 日目、集中治療室で肺動脈カテーテルを抜去直後に動脈血圧低下、ドレーン排液が増量。緊急開胸止血術で Waterston 溝に損傷を認め縫合閉鎖。術後、重篤な脳虚血障害が回復せず、手術から約 2 週間後に死亡。
⑤ 死因は、右房壁損傷による出血性ショックを契機とした多臓器不全。Ai 無、解剖有。

事例 5肺動脈カテーテル縫込み① 60 歳代、女性、身長 150 cm 台。大動脈弁狭窄症の患者。大動脈弁置換術施行。抗血栓薬の使用は無。
② 右内頚静脈より肺動脈カテーテル挿入を試みたが肺動脈まで挿入できず、右房内にとどめた状態で手術を開始。
③ 術中、下大静脈カニューレ挿入部、逆行性心筋保護カニューレ挿入部、左房・左室ベントカニュー
レ挿入部、上大静脈カニューレ挿入部に糸掛けを行った。弁置換後、術野で肺動脈カテーテル挿入を再度試みたが、経食道心エコーでカテーテル先端を肺動脈内に確認できず閉胸（縫込みの確認未実施）。
④ 閉胸後、X 線透視で右房内の肺動脈カテーテルのたわみを確認。約 10 cm ゆっくりと引き抜いた直後、心嚢・前縦隔ドレーンより血液が大量流出。緊急開胸止血術で右心耳近傍から下大静脈近傍まで損傷を認め縫合閉鎖。肺動脈カテーテルをすべて抜去しようとした際に抵抗を認めたため、上大静脈を切開すると、肺動脈カテーテル先端から約 5 cm の位置に組織片が縫合糸とともに残存しており、縫込まれていたことが判明。術後、低酸素脳症、多臓器不全に至り回復せず、手術から約 4か月後に死亡。
⑤ 死因は、右房壁損傷による出血性ショックを契機とした多臓器不全。Ai 無、解剖有。

12

図2

肺動脈カテーテルを縫込んだ事例

事例 3（参考）肺動脈カテーテルの縫込みが生じやすい部位

事例3
➑

➑
❶
➐

❸

事例 4

❹
❺
❸

❶：肺動脈主幹切開部❷：右室流出路切開部❸：下大静脈カニューレ挿入部❹：逆行性心筋保護用カニューレ挿入部❺：右側左房切開部❻：右房切開部❼：左房 ･ 左室ベントカニューレ挿入部
事例４❽：上大静脈カニューレ挿入部
その他、追加縫合部

第２部

検査編

●追加縫合を行った ➑Waterston 溝を損
傷

❷

開心術編

下大静脈カニューレ
挿入部を縫込み（疑い）、1cm 弱の右房
壁欠損

❻

第１部

❻

❶：肺動脈主幹切開部❷：右室流出路切開部❸：下大静脈カニューレ挿入部❹：逆行性心筋保護カニューレ挿❺：右側左房切開部❻：右房切開部❼：左房･左室ベントカニューレ➑：上大静脈カニューレ挿入部

❻
➐
❺
❸

事例 5

➑

➐

❹
❸

下大静脈カニューレ挿
入部または逆行性心筋保護用カニューレ挿入部を縫込み（詳細不明）、右心耳近傍から下大静脈にかけて縦に裂けた●：‌肺 動脈カテーテルが縫込まれていないか確認を行った部位●：損傷部位13

4. 開心術編における再発防止に向けた提言と解説【適応の検討】

提言 １

肺動脈カテーテルの使用は致死的合併症のリスクを有するため、開心術
全症例に一律に挿入するのではなく、肺動脈カテーテルを挿入する必要性とリスクを評価し、適応を検討する。

第１部●開心術の肺動脈カテーテル使用に伴う致死的合併症のリスク

開心術編

開心術の周術期管理において、血行動態をリアルタイムで正確に把握し、迅速に適正化を図ることは重要である。血行動態を把握するために様々なモニタリング方法が用いられるが、その中でも肺動脈カテーテルから得られる肺動脈圧、肺動脈楔入圧、中心静脈圧、心拍出量、混合静脈血酸素飽和度（以下「SvO2」）、右室駆出率などは血行動態の最適化を図る際に重要な情報である。特に高度心不全や低心機能における開心術で有効であるとされる。一方で肺動脈は、体循環系の動脈に比べ平滑筋線維と弾性線維の分布が疎になっており 6）、血管壁は第２部

約 1 mm と薄い。そのため、手術中の肺動脈カテーテルによる肺動脈損傷の危険性がある（提言 2、3 参照）。また、肺動脈カテーテルが縫込まれた状態で引き抜くことによる心臓損傷

検査編（提言 4、5 参照）など致死的合併症のリスクを有する。
開心術事例 5 例においては、手術中、肺動脈カテーテルにより肺動脈損傷が生じた事例（推定含む）が 2 例、肺動脈カテーテルを心臓壁に縫込み、その後抜去したことにより右房を損傷した事例が 3 例であった。肺動脈カテーテル挿入にあたっては、致死的合併症が起こりうることを認識した上で適応を検討することが重要である。
●‌肺動脈カテーテルの適応を患者ごとに検討
2019 年の日本心臓血管外科学会のアンケート調査によると、心臓手術の 9 割以上に肺動脈
カテーテルを使用していると回答した医療機関は 72 % 4）であり、多くの医療機関で使用されている事実が明らかになった（コラム 1 参照）。
開心術事例 5 例の医療機関では、開心術における肺動脈カテーテル挿入を全症例あるいは
急性大動脈解離を除いた全症例に一律で挿入することとしていた。
現在、開心術における肺動脈カテーテルの適応基準を示したガイドラインなどはない。
しかし、肺動脈カテーテルの挿入は、挿入に伴う肺動脈損傷や縫込みに伴う抜去時の心臓損傷などの致死的合併症のリスクを有するため、開心術全症例に一律に挿入することは望ましくない。予定している術式、予測される心停止時間、左室機能、右室機能、肺高血圧症や心不全の有無や程度などを考慮し、患者ごとに必要性を検討する。
肺動脈カテーテルの適応を検討する際には、肺動脈損傷のリスクも含めて検討する必要がある。開心術事例 5 例のうち肺出血が生じた 2 例は、いずれも 70 歳以上で身長 150 cm台の女性であり、抗血栓薬を内服していた。肺動脈損傷および致死的出血のリスクファクターとして高齢、女性、肺高血圧症、抗血栓薬使用、ステロイド薬の長期使用などが挙げられる 7）8）。
肺動脈カテーテルの使用にあたっては、術前カンファレンスなどにおいて、必要性と肺動
脈損傷および致死的出血のリスクを患者ごとに評価し、適応を検討する。
14●‌患者・家族と肺動脈カテーテル挿入の必要性とリスクを共有
肺動脈カテーテルの挿入が必要と判断した場合には、手術前に患者・家族と挿入の必要性とリスクを共有することが重要である。しかし、一般的に術前説明では、術式、麻酔・輸血、
中心静脈カテーテル挿入などの内容を説明されることが多く、肺動脈カテーテル挿入の必要性やリスクについて説明が行われていない現状がある。
開心術事例 5 例では、患者・家族に肺動脈カテーテル挿入に伴う肺動脈損傷や心臓損傷な
どの致死的合併症の説明は行われていなかった。肺動脈カテーテルの挿入では、術者が注意や確認をしても意図せず肺動脈損傷や心臓損傷などの致死的合併症が起こるリスクがある。
第１部

手術前に、医師は肺動脈カテーテル挿入の必要性と肺動脈損傷および致死的出血のリスク
を、患者・家族が理解できるように平易な言葉を用いて説明し、共有する（表 1 参照）。

開心術編

表1

術前説明時における肺動脈カテーテルの説明内容の例

開心術の術前説明では、重症不整脈、心臓弁損傷、留置に伴う感染や血栓症などのリスクに加え、手術操作に伴う肺動脈カテーテルの致死的合併症のリスクとして、肺動脈損傷や心臓損傷が起こりうることを患者・家族に共有することが重要です。下記の説明内容を参考にしてください。

第２部①手術中の意図しない肺動脈カテーテルの位置移動（前進）による肺動脈損傷

検査編

肺動脈カテーテルによる肺動脈損傷の発生率は 0.016～0.2 % と稀ですが、その死亡率は50 % 以上にも及ぶ重大な合併症です 9）。手術中は肺動脈カテーテルにより肺動脈損傷が生じないよう、カテーテル先端の位置を調整しますが、意図せず肺動脈カテーテルが位置移動（前進）し、血管を損傷する場合があります。
②心臓壁に肺動脈カテーテルを縫込み、抜去したことによる心臓損傷
閉胸する前に、心臓壁や血管に糸を掛けた部位に肺動脈カテーテルが縫込まれていないか確認します。しかし、縫込まれてしまった場合、縫込みの程度や部位によっては、発見が困難な場合があります。引き抜く際には、縫込まれている可能性を念頭に置き、患者さんの様子を観察しながら引き抜きます。病室で抜去する際には患者さんに声かけをしながら実施します。肺動脈カテーテルが縫込まれている可能性が疑われる場合は、手術室において全身麻酔下で開胸し、抜去します。

15

●代用モニタ機器の使用を検討
肺動脈カテーテルの適応を検討し、挿入する必要性が低いと判断した場合は、肺動脈カテー
テルの挿入を回避し、代用モニタ機器の使用を検討する。
開心術事例 5 例は、開心術時に一律に肺動脈カテーテルを挿入していたため代用モニタ機器の使用を検討していなかった。
例えば心拍出量は、経皮的動脈血酸素飽和度（以下「SpO2」）の測定器で測定する方法や
観血的動脈圧波形による連続モニタ（以下「APCO」）で代用することが可能である。しかし、大動脈弁閉鎖不全症、大動脈バルーンパンピング（IABP）使用、重度の不整脈、敗血症、肝第１部

硬変など著しく血管抵抗が変化している場合などは、肺動脈カテーテルによる測定値とAPCO の測定値に乖離が生じる場合がある。

開心術編

酸素需給バランスの指標である SvO2 は、中心静脈カテーテルの先端に酸素飽和度センサーを付けたオキシメトリーカテーテルによって連続的にモニタリングする中心静脈血酸素飽和度（以下「ScvO2」）で代用が可能である。しかし、SvO2 と ScvO2 は、患者の病態や中心静脈カテーテルの位置の関係で必ずしも一致するとはいえないため、絶対値および推移を他の指標と併せて総合的に判断することが重要である 11）。
現在の代用モニタ機器は、患者の病態により肺動脈カテーテルの測定値との乖離が生じる

第２部

場合があり、複数の指標と併せて総合的に判断する必要がある。そのため、今後は肺動脈カテーテルと同等の情報が得られる非侵襲的モニタリング機器の研究・開発が望まれる。

検査編
コラム１：開心術時における肺動脈カテーテルの使用頻度～日本心臓血管外科学会アンケート調査より～本邦における日本心臓血管外科学会のアンケート（2019 年）によると、心臓手術の 9 割以上に肺動脈
カテーテルを使用していると回答した医療機関は約 70 % であるのに対して、使用率が 1 割未満と回答した医療機関は約 10 % にとどまった 4）。欧米を中心としたアンケート調査（2015 年）においても、心臓手術

各医療機関における心臓手術に（参考１）
各医療機関における心臓手術に4）おける肺動脈カテーテルの使用率
おける肺動脈カテーテルの使用率の 75 %以上で肺動脈カテーテルを使用していると回答
した医療機関は約 7 割であったと報告されている 12）。
経食道心エコーや体外式連続心拍出量測定用モニタな
どの非観血的モニタが汎用されるようになったが、肺動脈カテーテルはいまだに開心術における周術期モニタとして広く用いられているのが現状である。

16

4%
11%

13%

使用率 >> 90%
90%
使用率 50～90%72%

使用率 10～50%

10%>
使用率 <10%

【肺動脈損傷の予防と対応】

提言２ 《肺動脈損傷を防ぐための操作》
人工心肺開始に伴う心腔内容量減少や、手術中の心臓の脱転や圧排の操作により肺動脈カテーテルが意図せず前進する可能性がある。人工心肺開始前に、右肺動脈主幹部近傍（肺門部付近）から 3 ～ 5 cm 程度引
き抜き、さらに肺動脈カテーテル先端圧に変化がないことを手術操作ごとに確認する。
第１部●肺動脈楔入圧測定後の肺動脈カテーテルの留置位置

開心術編

手術の際は、肺動脈カテーテルを挿入し、右房圧、右室圧、肺動脈圧の順に確認する。円
弧を描きながら右房から右室、肺動脈へと挿入されていく肺動脈カテーテルは、血流比（右：左＝ 3：2）の関係から、生理的に右肺動脈に進むことが多い。円弧を描いて進む関係から右上葉肺動脈へ進むことは稀であり、右中下葉肺動脈に迷入することがほとんどである。そのため、肺動脈損傷部位は右中下葉肺動脈が多い。
開心術事例 5 例のうち 2 例で肺出血が生じた。2 例中 1 例は、右肺動脈主幹部と右上葉肺第２部

動脈の分岐部で血管損傷が生じたと推測され、もう 1 例は、肺動脈カテーテルが右中葉肺動
脈に迷入し肺動脈損傷に至った。

検査編

挿入時には圧波形モニタとともに経食道心エコーなどで肺動脈カテーテル先端の位置を確認する（図 3 参照）。肺動脈楔入圧を確認した後、バルーンの空気を抜き、肺動脈カテーテ
ルを約 3 cm引き抜き右肺動脈主幹部近傍（肺門部付近）に留置する 5）。
留置時に圧モニタが急上昇する時には、肺動脈カテーテルが血管壁に当たっている場合があり、体格や身長などから想定した挿入長より深い位置で肺動脈圧が測定される時は、肺動
脈内でたわんでいる可能性がある。そのため、
圧波形モニタや経食道心エコーで肺動脈カテー
テルの先端位置や、たわみがないかを確認することが重要である。確認できない場合には、
1 〜 2 cm引き抜いて可動していることを確認する（コラム 2 参照）
。

図3

図３

通常の圧波形

肺動脈カテーテルの先端位置と圧波形

mmHg
拡張期圧

30

20

10

0

右房圧

右室圧

肺動脈圧

[楔入]

肺動脈楔入圧（左房圧）Time（秒）17●肺動脈カテーテルの位置移動（前進）による肺動脈損傷を防ぐカテーテルの留置位置＜人工心肺開始に伴う、意図しない肺動脈カテーテルの位置移動（前進）＞肺出血事例 2 例は、人工心肺開始後に肺動脈カテーテルを数 cm あるいは 2 〜 3 cm引き抜いていた。人工心肺を開始すると、体外へ血液が移行するため心腔内容量が減少し、肺動脈
カテーテルは末梢肺動脈に引き込まれ、意図せず前進する場合がある。そのため、麻酔科医
は人工心肺開始前に、右肺動脈主幹部近傍（肺門部付近）から約 3 cm引き抜き留置する 5）。
＜心臓の脱転や圧排の操作による意図しない肺動脈カテーテルの位置移動（前進）＞第１部

手術中は、心臓の脱転や圧排する操作に伴い肺動脈カテーテルが位置移動（前進）する可能性がある。そのため、人工心肺開始前に引き抜く約 3 ㎝に加えて、1〜2 ㎝引き抜くことが開心術編

推奨される。
肺出血事例 2 例のうち 1 例は、手術中に心臓の脱転の操作を行い、もう 1 例は、肺静脈隔離術および左心耳閉鎖術の際、術野確保のため肺動脈を含めた心臓全体を右方へ圧排する操作を行った。
心臓の脱転や圧排の操作がある場合は、肺動脈カテーテルが位置移動（前進）する可能性を考慮し、人工心肺開始前に右肺動脈主幹部近傍（肺門部付近）から 4〜5 cm5） 引き抜くこ

第２部

考慮し、麻酔科医は引き抜く長さを決定する。

検査編とが推奨される。肺動脈カテーテルを引き抜く長さは、5 cm でも不十分な場合もあることを●手術中、バルーン膨張や肺動脈カテーテルを動かす操作は最小限にする
人工心肺開始後は、心腔内容量減少に伴い肺動脈カテーテル先端の位置を圧波形モニタや経食道心エコーでの確認が困難になること、ヘパリンナトリウムの使用により止血困難な状態になっていることなどから、肺動脈カテーテルを動かす操作は極力避けることが望ましい。
肺動脈カテーテルによる血管損傷は、末梢肺動脈部位以外に右房、肺動脈弁直下など組織が薄く弱い部位でも起こりうる。手術中に肺動脈カテーテル先端の位置が不明になった際に、バルーンを膨張させたり、肺動脈カテーテルを前進あるいは引き抜いたりすることは血管損
傷のリスクを伴う。そのため、手術中に肺動脈カテーテルを動かすことは最小限の回数にとどめる。
人工心肺中の肺動脈カテーテル先端圧は、通常マイナス〜0 mmHg と表示されるが、圧上昇がみられる際は、末梢肺動脈に楔入している可能性がある。その場合にはゆっくりと 2〜3
cm引き抜く必要があるため、人工心肺中も継続して圧波形モニタの観察を行う。
麻酔科医は、手術中に肺動脈カテーテルが意図せず前進してしまうこともあるため何 cm前進したのか確認できるよう、右肺動脈主幹部近傍（肺門部付近）から引き抜き留置した長さを手術記録や麻酔チャートへ記録しておく。
現在、肺動脈カテーテルに記載されている目盛りは 10 cm間隔であるため、1 cm単位の操作を行う際には、目測でしか位置を把握できない。そのため、1 cm単位で確認が必要な 40〜
60 cm の範囲だけでも目盛りの間隔を細かく設定した肺動脈カテーテルの改良が望まれる。

18

コラム２：肺動脈カテーテル留置時の留意点●圧波形モニタによる異常波形
肺動脈カテーテル留置時、圧波形が急上昇する時には、肺動脈カテーテルが末梢肺動脈に楔入している場合や、肺動脈のくぼみや分岐部に先端が当たっている場合がある。そのような時には、バルーンを膨らませずに 1～2 cm ゆっくりと引き抜き、圧波形モニタが肺動脈圧を示しているか確認する。
●肺動脈カテーテルを留置する長さ（右内頚の場合）
肺動脈カテーテルが右房と上下大静脈との結合部付近まで挿入された時の長さは、典型的な成人の場
第１部

合、一般的に頚静脈から 15～20 cm とされているが、肺動脈カテーテルが末梢肺動脈に楔入するまでの長さは、38～60 cm13）と個人差が大きい。Walz らの報告によると、身長が 150 cm の場合、右内頚静脈

開心術編から右肺動脈主幹部近傍（肺門部付近）までの肺動脈カテーテルの至適挿入長は 40 cm程度と算出する方法もある 14）。
肺動脈カテーテル挿入深度：身長（cm）÷ 2.35 － 23.5
身長に対する肺動脈カテーテルの挿入長の目安
身長（cm）

145

150

155

160

165

170

挿入長（cm）

38

40

42

45

47

49
第２部

検査編
19

【肺動脈損傷の予防と対応】

提言３ 《肺出血時の対応》
手術中に肺出血を認めた場合は、まず気管支ブロッカーを挿入し、対側肺への血液の流入を防ぐ。循環動態の安定と肺出血量の減少を目的とした ECMO の装着や経カテーテル的止血術あるいは肺葉切除などの外科的治療を検討する。

第１部●気管支ブロッカーを挿入し対側肺への血液の流入を防ぐ
手術中に気管チューブから大量の出図4‌肺出血時の気管支ブロッカー挿入のイメージ

開心術編

血を認めた場合は、何らかの操作により肺動脈を損傷した可能性を疑う。人工心肺中は肺からの出血量は減少する
が、離脱すると出血量が増える。そのた め、 人工心肺中 に 気管支鏡 で 出血区域を確認後、気管チューブから出血区

第２部域に向かって気管支ブロッカーを挿入し、対側肺への血液の流入を防ぐこと

検査編が重要である（図 4 参照）。
●肺出血時の対応
肺動脈カテーテルによる肺動脈損傷の発生率は 0.016〜0.2 % と稀であるが、その死亡率は50 %以上にも及び 9）、止血することが非常に困難である。肺出血事例 2 例は、術中に出血点が特定できず右肺葉切除後、死亡に至っていた。
現状では、肺出血時の標準的な止血方法やガイドラインはなく様々な方法で治療が行われている。
まず、人工心肺の使用に伴い投与しているヘパリンナトリウムを中和させるため、人工心
肺離脱後、プロタミン硫酸塩を静脈内投与する。止血方法として、コイル塞栓、滅菌吸収性
ゼラチンスポンジ、血管塞栓用プラグなどを用いた経カテーテル的止血術が挙げられる。
ECMO の装着後、肺出血量が徐々に減少したことにより循環動態と酸素化が改善し、最終的に経カテーテル的止血術により治癒したという報告もある 15）。また、血管内治療に比べ侵襲度は高くなるが、肺葉切除術 16）や血管形成術など外科治療を選択せざるを得ない場合もあり、患者の状態に合わせて治療方法を検討する。
肺動脈損傷が生じた場合の死亡率は高く、急激に循環動態が増悪する。そのため、各医療機関においては、院内の設備や機器などを考慮し、事前に肺出血時の対応方法を検討しておくことが望まれる。また、速やかに対応できるよう心臓血管外科、麻酔科、呼吸器外科、放射線科（特に IVR担当医）など院内で連携可能な関連診療科と、事前に調整しておくことが
望ましい。

20

【肺動脈カテーテルの縫込みの予防と対応】

提言４ 《閉胸前の確認》
外科医は術野の縫合操作終了から閉胸までの間に、糸掛けを行ったすべての部位をつまみ上げるように持ち上げ、触診で肺動脈カテーテルが縫込まれていないか確認する。その後、麻酔科医は肺動脈カテーテルの可動性を確認し、同時に外科医は縫込みの可能性がある部位の引きつれがないか視診・触診で確認する。
第１部●肺動脈カテーテルを縫込む可能性がある縫合部位

開心術編

開心術の際、カニューレの挿入に対する巾着縫合や心房切開線の閉鎖などのために糸掛けを行った場合、肺動脈カテーテルを巻き込む、あるいは貫通して糸掛けを行ってしまう可能性がある 5）。
縫込む可能性がある縫合部位は、①肺動脈主幹部切開線縫合、②右室流出路切開部：大動脈基部手術あるいは右室流出路切開線縫合、③下大静脈カニューレ挿入部巾着縫合、④逆行性心筋保護用カニューレ挿入部巾着縫合、⑤右側左房切開線縫合、⑥右房切開線縫合、⑦左房・左第２部

室ベントカニューレ挿入部巾着縫合、⑧上大静脈カニューレ挿入部巾着縫合がある（図 5 参照）。

検査編

開心術事例 5 例のう 図 5 肺動脈カテーテルの縫込みが生じやすい部位
ち、肺動脈カテーテルが心臓壁に縫込まれた
事例は 3 例あった。
縫込みが最も多い部➑

位は、③の下大静脈カ❶

ニューレ挿入部の出血に対する追加針である

➐

❻

❷

が、次いで多いのが①の肺動脈主幹切開部や、⑧の上大静脈カニュー❹❺

レ挿入部といわれている。②の右室壁、⑥の❸❶：肺動脈主幹切開部❷：右室流出路切開部❸：下大静脈カニューレ挿入部❹：逆行性心筋保護カニューレ挿入部❺：右側左房切開部❶：肺動脈主幹切開部❻：右房切開部❷：右室流出路切開部❼：左房･左室ベントカニューレ挿入部➑：上大静脈カニューレ挿入部❸：下大静脈カニューレ挿入部❹：逆行性心筋保護用カニューレ挿入部❺：右側左房切開部❻：右房切開部❼：左房 ･ 左室ベントカニューレ挿入部❽：上大静脈カニューレ挿入部
その他、追加縫合部

右房壁、⑤の左房壁で縫込む可能性もあり、肺静脈からの⑦左房・左室ベントカニューレ挿入のための糸掛けが右房内の肺動脈カテーテルを貫通した症例も報告されている 5）。
縫込み事例 3 例のうち 2 例で、下大静脈カニューレ挿入部で縫込まれていた。
右房などの切開線を閉鎖する際には、縫合部位に肺動脈カテーテルが近接していないことを視診・触診で確認しながら糸掛けを行う。外表面から巾着縫合などをかける場合、視診での確認は困難であり、肺動脈カテーテルは体温により温められると体外で触診するより柔らかくなるため、運針が肺動脈カテーテルを貫通しても触覚的には感知し得ないこともある 5）。
そのため、糸掛けを行うすべての部位で肺動脈カテーテルを縫込む危険性があることを認識しておくことが重要である。
21

●肺動脈カテーテルが縫込まれていないか確認する方法
肺動脈カテーテルの縫込みは、糸掛けを行ったすべての部位を確認することで見落とすリ
スクを減らすことができる。
閉胸前に「縫込まれていないか確認を行った」と認識していた事例は 3 例のうち 2 例あったが、糸掛けを行ったすべての部位を視診・触診で確認した事例はなかった（図 2 参照）。
肺動脈カテーテルの縫込みの確認は、人工心肺で使用したカニューレ類が抜去され、術野の止血操作が終了した時点から閉胸までの間に、外科医と麻酔科医により糸掛けを行ったす
べての部位をまとめて確認する（図 6 参照）。外科医と麻酔科医がともに確認を行うことで第１部

系統的に縫込みの確認を行うことができる。各医療機関においては、これらの縫込みの確認の手順を明確化し、ルール化しておくことが望まれる。

開心術編

図6

‌閉胸前に肺動脈カテーテルが縫込まれていないか確認する手順

第２部

検査編
手順１：麻酔科医は圧波形モニタで数値の異常やセンサー不良の有無を確認
まず麻酔科医は圧波形モニタが肺動脈圧波形を示していることを確認する。糸掛けの際に肺動脈カテーテルを貫通した場合には、圧波形モニタで連続心拍出量の数値が異常を示した
り、先端温度センサーが不良となることがある 5）。しかし、針糸が極わずかに肺動脈カテー
テルを縫込んでいたり、カテーテルの外周を回っている場合、圧波形モニタでは異常としては捉えることができないことがある。そのため、縫込みの確認は視診・触診で行うことが基本であり、圧波形モニタの確認は補助的な方法となるが、まず麻酔科医が圧波形モニタで数値の異常やセンサー不良が生じていないか確認する。
手順２：外科医は糸掛けを行ったすべての部位をつまみ上げるように持ち上げ、縫込まれていないか触診で確認
麻酔科医が圧波形モニタで異常はないか確認した後、外科医が肺動脈カテーテルの経路である右心系やこれに近接する左房・肺静脈、糸掛けを行ったすべての部位において触診を行う必要がある。
閉胸前に縫込まれていないか確認した 2 例は、縫込まれた部位とは異なる部位を確認した
り、縫込まれた部位を触診のみで確認していた。
図 5 の⑤右側左房切開部など組織が重なり合う部位においては、つまみ上げるように持ち上げても確認が難しい場合もあるが、外科医は、指で糸が掛かっている部位の組織をつまみ
22

上げるようにして持ち上げ、その中に肺動脈カテーテルを触知しないか確認することが重要である 5）。
手順３：麻酔科医は経食道心エコーでカテーテルのたわみがないことを確認
外科医により糸掛けを行ったすべての部位をつまみ上げて確認を行った後、麻酔科医は、
経食道心エコーにより肺動脈カテーテルの走行を確認し、カテーテルのたわみがないことを確認する。また、肺動脈カテーテルは 5〜10 cm引き抜けば縫込みの確認が可能との報告があるが 17）、右房や右室内でたわみが生じている場合、5〜10 cm引き抜いても縫込みを否定でき
第１部

ないこともある 18）。そのため、手順 4 の外科医と麻酔科医が共同で縫込まれていないか確認する前に、経食道心エコーを用いて確認を行うことが望ましい。

開心術編

手順４：外科医と麻酔科医は共同作業で縫込まれていないか確認
肺動脈カテーテルが縫込まれていないか確認を行う際は、外科医と麻酔科医が共同で行うことが基本である。
麻酔科医は、経食道心エコーで肺動脈カテーテルのたわみがないことを確認した後、肺動
脈カテーテルを 5〜10 cm動かし、抵抗がないことの確認および経食道心エコーで上下大静脈

第２部

や右房壁などが引きつれたり、引っ張られていないことを確認する。この時、外科医は糸掛けを行ったすべての部位に引きつれが起こらないかを視診・触診で確認する。しかし、図 5

検査編の⑤右側左房切開部など組織が重なり合う部位においては、視診で確認することが困難な場合もあるため、肺動脈カテーテルを動かした際の抵抗の有無や触診で引きつれていないか確認することが重要である。下大静脈や右房壁などで縫込まれている場合には、
経食道心エコーで心臓壁が歪む状態を確認することができる。ただし、経食道心エコーでは、解剖学的に上大静脈や右室壁の糸掛け部位の縫込みを確認することは困難であるため、あくまでも補助的方法として実施する。
これらの縫込みの確認は、外科医が「カテーテルが縫込まれた可能性があるのではないか」と疑った時のみに行うのではなく、右心系やこれに近接する左房・肺静脈など糸掛けを行ったすべての部位の確認を行う 5）。
手順５：肺動脈カテーテルの縫込みの確認の実施について共有
閉胸前に外科医は、糸掛けしたすべての部位で縫込まれていないことを確認したと、声に出して手術に関わるスタッフと情報共有を行うことが望ましい。
また、肺動脈カテーテル抜去は、術者と抜去する医師が異なる場合もあることから、麻酔科医および手術室看護師は、縫込みの確認について記録を残し、術後チームへ申し送ることが推奨される。

23●肺動脈カテーテルの縫込みが判明した際の対処法
肺動脈カテーテルの可動性を確認した際に抵抗があった場合や縫込みを疑った場合には、
経食道心エコー、視診・触診で縫込み部位を直ちに特定する。
図 5 の③下大静脈カニューレ挿入部、④逆行性心筋保護用カニューレ挿入部、⑦左房・左室ベントカニューレ挿入部、⑧上大静脈カニューレ挿入部にかけた巾着縫合が原因である場
合は、その縫合糸の外側を回るようにもう１周の巾着縫合をかけてから、原因となっている
縫合糸を切離し、肺動脈カテーテルを抜去してから新しい巾着縫合を結紮する。
また、⑤右側左房切開部、⑥右房切開部といった心房切開線の縫合ラインに縫込んでいる
第１部

場合には、縫込み部位の前後の縫合線に水平マットレス縫合をかけて結紮し、その間にある原因となっている縫合糸を切り、カテーテルを抜去してから同部を縫合閉鎖する。あらかじ

開心術編

め巾着縫合をかけておく方法でもよい。縫込み確認の際には、人工心肺は離脱しているが、これらの方法によりほとんどの場合、人工心肺を使用することなく対処することが可能と考えられる 5）。

第２部

検査編
24

図7

肺動脈カテーテルの縫込み事故防止のために（ポスター）

肺動脈カテーテルの縫込みが生じやすい部位と閉胸前に肺動脈カテーテルが縫込まれていないか確認する手順をポスターにしました。

第１部

開心術編
第２部

検査編
25

【肺動脈カテーテルの縫込みの予防と対応】

提言５ 《肺動脈カテーテル抜去時の対応》
肺動脈カテーテル抜去時には、肺動脈カテーテルが縫込まれている可能性を念頭に置き、抵抗に気づけるような速度でゆっくり引き抜く。わず
かでも抵抗がある場合は抜去を中止し、X 線透視などで確認を試みる。
縫込みが疑われる場合には、手術室で開胸し抜去する。

第１部●肺動脈カテーテルが縫込まれている可能性を疑う
肺動脈カテーテルの縫込みの発生頻度は、システマティック・レビューを行っている

開心術編

Cochrane Library においても示されていない 19）。一方、本邦の調査においては、肺動脈カテー
テルの血管あるいは心臓壁への縫込みを経験している医療機関は 28 % と報告されている 4）。
縫込み事例 3 例のうち 1 例は、肺動脈カテーテルが縫込まれた可能性を認識していなかった。他 2 例においても、糸掛けを行ったすべての部位に縫込まれた可能性があることを認識していなかった。閉胸前に肺動脈カテーテルの縫込みの確認を行ったとしても、縫込みの可能性を完全に除外することはできないため、抜去する際には縫込みの可能性を念頭に置いて第２部おく必要がある。

検査編●肺動脈カテーテルは抵抗に気づけるような速度でゆっくり引き抜く
末梢肺動脈、右房、肺動脈弁直下などは組織が薄く血管損傷が生じる可能性があるため、肺動脈カテーテルを抜去する際に危機的出血が生じると致死的となりうる。
縫込み事例 3 例のうち 2 例は、抜去時に抵抗を感じなかった。その他 1 例では約 20 cm引
き抜いた時点で抵抗を感じ、患者が胸痛を訴えたため抜去を中止した。
肺動脈カテーテル抜去時、素早く引き抜くと抵抗があったとしても感じない場合がある。
そのため、肺動脈カテーテルが縫込まれている可能性を念頭に置き、抵抗に気づけるよう低速かつ均一のスピードで抜去することが重要である。
一方、低速、ゆっくりという速度の感覚には個人差がある。抜去の経験が少ない医師は、
適切な速度を判断することが難しい場合もあるため、上級医がデモンストレーションを行うなど教育プログラムを用意し指導することが重要である。各医療機関においては、肺動脈カテーテル抜去操作の教育を行い、教育を受けた医師にのみ抜去を認めるなどのルール作りが望まれる。また、肺動脈カテーテル抜去の際は、単独で行うのではなく、肺動脈カテーテル
抜去操作の教育を受けた複数人の医師で抜去することを推奨する。

26

●わずかでも抵抗がある場合は抜去を中止し、縫込みを疑う
肺動脈カテーテル抜去の際にわずかでも抵抗を感じた場合には縫込まれている可能性があるため、無理に引き抜かないことが重要である。抵抗を感じた原因としてカテーテルの結節の形成とカテーテルが縫込まれている可能性が考えられる。抵抗を感じた際には抜去を中止
し、X線透視を行う。肺動脈カテーテルの結節が生じていないか確認を行うとともに、縫合時に糸掛けを行った部位を確認する。ただし、X線透視では上大静脈や右側左房など確認が困難な部位もあるため、手術室で気管挿管後、経食道心エコーで確認を行い、開胸して抜去を行うことが危機的出血の防止につながる。
第１部

肺動脈カテーテルは、術後数日で抜去する場合がほとんどである。縫込み事例 3 例のうち2 例は、集中治療室で肺動脈カテーテルを抜去していた。縫込まれた肺動脈カテーテルを引

開心術編

き抜いた際の心臓壁の損傷は大きくなりやすく、開胸下での修復術が第一選択となる。
集中治療室で肺動脈カテーテルを抜去した事例 2 例のうち 1 例は、肺動脈カテーテル抜去
直後に心臓損傷を疑い、1 分後に開胸術を開始したが救命に至らなかった。危機的出血に備えて準備を行っていても、一旦心臓壁の損傷が生じてしまうと救命が難しい場合が多い。集中治療室などで肺動脈カテーテルを抜去する場合には、危機的出血が生じうることを考慮し、再開胸止血術を速やかに施行することが可能な準備を検討しておく。

第２部

検査編
27

28

第１部

開心術編

第2部 検査編

第２部

検査編＜検査編に関連する職種＞
関連する診療科、職種の皆様、是非ご一読ください。
循環器内科医、呼吸器内科医、集中治療医
検査に関わる看護師
臨床工学技士、診療放射線技師など

29

5. 検査編における対象事例の概要
事例概要は、院内調査結果報告書および追加の情報をもとに専門分析部会が以下の①〜⑤に整理し、作成した。
①患者情報、②検査目的、③検査経過、④症状出現後の経過、⑤死因など

事例 6① 70歳代、
女性、
身長140 cm台、
脳梗塞、
心不全、
僧帽弁狭窄症（疑い）がある患者。抗血栓薬を服用中。
第１部② 心不全および心臓弁膜症の精査目的のため、肺動脈カテーテル検査と左室造影検査を実施（使用したカテーテルのバルーン適正容量 1.5 ㎖ ）。

開心術編

③ X 線透視下で、右大腿静脈より肺動脈カテーテルを挿入。バルーンを 1.5 ㎖膨張させたが肺動脈楔入圧が測定できず、バルーンを 2.25 ㎖まで膨張させた。しかし、肺動脈楔入圧が測定できないため、
ガイドワイヤーを使用してカテーテルを前進させ、肺動脈楔入圧を測定した。
④ 肺動脈楔入圧測定から約 15 分後、咳嗽、血痰が出現し SpO2 93 ％。プロタミン硫酸塩を投与、酸素 2 ℓを開始し、左心造影検査を実施した。検査終了後、出血を評価するため CT 室へ移動中、血圧測定不可となり気管挿管。超音波検査で血性胸水が疑われ、胸腔ドレーンを留置。暗赤色の排液が多量に流出後、心停止となり、緊急開胸止血術を施行。右上中葉葉間肺動脈に 1 cm 程度の損傷部位を認め修復したが、出血制御できず、検査開始約 9 時間後に死亡。
⑤ 死因は、右葉間肺動脈損傷による出血性ショック。Ai 有、解剖有。

第２部

事例 7
① 70歳代、
女性、
身長150 cm台、重度の僧帽弁狭窄症、心不全、心房細動がある患者。抗血栓薬を服用中。

検査編② 術前精査のため、肺動脈カテーテル検査を実施（使用したカテーテルのバルーン適正容量 1.5 ㎖ )。
③ X線透視下で、右大腿静脈より肺動脈カテーテルを挿入。
カテーテルを肺動脈に誘導できずガイドワイ
ヤーを先行させて前進。バルーンを1 ㎖ずつ2 ㎖まで膨張させたが肺動脈楔入圧が測定できなかった。
④ 右心内圧測定後、咳嗽、喀血あり、直後に鼠径動脈触知不可となり、胸骨圧迫を開始。気管挿管、
PCPS（経皮的心肺補助装置）を装着した。超音波検査で胸腔内に体液貯留を認め、肺動脈造影を試みたが出血部位の特定に至らず、検査開始約 8 時間後に死亡。
⑤ 死因は、左肺動脈損傷（疑い）による出血性ショック。Ai 有、解剖有。

事例 8① 40 歳代、女性、身長 150 cm 台、肺高血圧症（疑い）、肝硬変、食道静脈瘤、血小板減少（1.6 万／μℓ）があり、虚血性心疾患疑いで救急搬送された患者。抗血栓薬の使用は無。
② 急性冠症候群と肺高血圧症の精査のため、肺動脈カテーテル検査と冠動脈造影検査を実施（使用したカテーテルのバルーン適正容量 1.0 ㎖ ）。
③ X 線透視下で、右内頚静脈より肺動脈カテーテルを挿入。カテーテルを肺動脈に誘導できずガイド
ワイヤーを使用して前進。その後、咳嗽が出現。バルーンを 2 ㎖膨張させ肺動脈楔入圧を測定し、冠動脈造影を施行。
④ 検査終了後、湿性咳嗽が持続。SpO2 80 ％台へ低下し、酸素 2 ℓ開始。血痰あり、食道静脈瘤破裂を疑い集中治療室へ移動中に中等量の喀血。心肺停止となり、検査開始約 3 時間後に死亡。
⑤ 死因は、右中葉肺動脈分岐部あるいは右前肺底動脈分岐部の損傷を契機とした右心不全。Ai 有、解剖有。

事例 9① 90 歳代、女性、身長 150 cm 台、急性心筋梗塞、重度の僧帽弁閉鎖不全症、肺高血圧症がある患者。
抗血栓薬を服用中。
② 血行動態を把握するため、肺動脈カテーテルを挿入（使用したカテーテルのバルーン適正容量 1.5 ㎖ )。
③ 圧波形モニタで確認しながら、右内頚静脈より肺動脈カテーテルを挿入。肺動脈までカテーテルを誘導してバルーンを 1.5 ㎖膨張させたが、肺動脈楔入圧を測定できず、バルーンを収縮した。再度、
1.5 ㎖膨張させた際、シリンジの抵抗が消失する感覚があった。
④ 再膨張した直後に咳嗽あり、肺動脈損傷を疑い手技を中止。直後に大量喀血、心肺停止となり、検査開始約 1 時間後に死亡。

30⑤ 死因は、右中葉肺動脈損傷による出血性ショック。Ai 有、解剖有。

2024/2/13【提言19号】事例別 時系列

図8‌対象事例の経過（検査事例）
バルーンを
適正容量内で膨張

バルーンを
追加膨張

バルーンを
収縮

ガイドワイヤー

圧波形
モニタ

血圧測定不能
心停止
心肺蘇生

SpO2

肺出血を示唆する症状

事例8

事例9

年齢/性別

70歳代／女性

70歳代／女性

40歳代／女性

90歳代／女性

検査名

肺動脈カテーテル検査
左室造影検査肺動脈カテーテル検査

肺動脈カテーテル検査
冠動脈造影検査

肺動脈カテーテル検査

場所

カテーテル室カテーテル室カテーテル室

CCU

確認方法

透視下

透視下

透視下

圧波形モニタ

カテーテル
挿入部位

右大腿静脈

右大腿静脈

右内頚静脈

右内頚静脈

損傷部位

右葉間肺動脈

左肺動脈（疑い）

右中葉肺動脈分岐部
あるいは右前肺底動脈分岐部

右中葉肺動脈

バルーン
適正容量

1．5㎖

1．5㎖

1．0㎖

1．5㎖

1.5㎖
肺動脈楔入圧 測定困難

肺動脈にカテーテル誘導困難

肺動脈にカテーテル誘導困難

ガイドワイヤーでカテーテル前進

ガイドワイヤーでカテーテル前進

1.0㎖

2.25㎖

1.5㎖
肺動脈楔入圧 測定困難
0㎖
1.5㎖

咳嗽

2.0㎖

肺動脈楔入圧 測定困難

開心術編

事例7

第１部

事例6

咳嗽

2.0㎖

検査中止

肺動脈楔入圧測定
咳嗽
血痰

咳嗽
喀血

88
O2：2 ℓ
O2：10 ℓプロタミン硫酸塩投与

94

気管挿管

02 ：6ℓ

心臓超音波 左室内腔の狭小化

超音波

血性胸水疑い

胸腔穿刺

暗赤色排液

超音波

89
O2：2 ℓ85
O2：4 ℓ

気管挿管

血痰

PCPS

ICU入室

83
O2：10 ℓ

ICU入室喀血

非侵襲的陽圧換気

CT室移動中

湿性咳嗽

喀血

左室造影

60分

喀血

血痰

検査中止

縦隔左方偏移

喀血

冠動脈造影

93
O2：2 ℓ

胸部X線

肺動脈楔入圧測定

検査編

30分
検
査
経
過

肺動脈楔入圧 測定困難

第２部

ガイドワイヤーでカテーテル前進

68

胸腔内血液貯留

肺動脈造影 出血部位特定困難

緊急開胸止血術

死亡までの時間

検査開始 約9時間後検査開始 約8時間後検査開始 約3時間後検査開始 約1時間後

31

6. 検査編における再発防止に向けた提言と解説【適応の検討】

提言 ６

第１部

肺動脈カテーテル検査は致死的合併症のリスクを伴う。肺高血圧症の確定診断や病型診断には必須であるが、術前検査などにおいては心臓超音波検査で代用可能かを検討する。高齢、女性、血液凝固異常、ステロイ
ド薬の長期使用など肺動脈損傷および致死的出血のリスクを評価し、肺動脈カテーテル検査の必要性とリスクを踏まえ検査の適応を検討する。

開心術編●肺動脈カテーテル検査に伴う致死的合併症のリスク
肺動脈は体循環系の動脈に比べ平滑筋線維と弾性線維の分布が疎になっており 6）、血管壁
は 1 mm と薄い。そのため、肺動脈カテーテル検査中にバルーンの過膨張やカテーテル先端からガイドワイヤーが突出することで肺動脈を損傷するなど致死的合併症のリスクを有する。

第２部により肺動脈を損傷（疑い含む）し、肺出血が生じていた。4 例の損傷部位は、右中葉肺動検査編

検査事例 4 例は、肺動脈カテーテル検査中のバルーン操作あるいはガイドワイヤーの操作

肺動脈カテーテルは、心臓内へ直接挿入するためカテーテルにより肺動脈や心臓壁を損傷

脈損傷が 3 例、左肺動脈損傷（疑い）が 1 例であった。
した場合、致死的となりうる。肺動脈カテーテル挿入にあたっては、致死的合併症が起こりうることを認識した上で検査の適応を検討することが重要である。
●心臓超音波検査で代用可能か検討
肺動脈カテーテル検査で得られる情報は、指定難病である肺動脈性肺高血圧症や慢性血栓
塞栓性肺高血圧症など、肺高血圧症の確定診断や病型診断、心臓移植や補助人工心臓について学会申請する際に必須の検査であり、術前などにおいても循環動態を評価する重要な指標となる。しかし、心臓弁膜症の診断および重症度評価や心臓弁膜症の手術の適応の検討は、
心臓超音波検査あるいは経食道心エコーでも可能であることから、肺動脈カテーテル検査を必須としなくてもよい。
検査事例 4 例のうち 1 例は、肺動脈性肺高血圧症の診断を目的とし、3 例は僧帽弁膜症の術前検査や病態評価を目的としていた。
肺動脈カテーテル検査は致死的合併症のリスクを有するため、肺動脈カテーテル検査を実施する前に、まずは侵襲度の低い心臓超音波検査などで得た情報で代用が可能か検討する。
また、術前検査の病態把握のためにカテーテル検査の依頼を受けた場合には、まず心臓超音波検査などの結果を確認し、肺動脈カテーテル検査の必要性について検討することが望ましい。

32

●肺動脈カテーテル検査の必要性とリスク評価をもとに適応を検討
肺動脈カテーテル検査の適応を検討する際には、検査の必要性と肺動脈損傷および致死的出血のリスクを含めて検討する必要がある。肺動脈損傷および致死的出血のリスクファクターとして、高齢、女性、肺高血圧症、抗血栓薬使用、ステロイド薬の長期使用などが挙げられる 7）8）。また、体格が小柄であると肺動脈カテーテルが過挿入になり、肺動脈損傷が生じる可能性が高くなる症例も報告されている 20）。
検査事例 4 例のうち 3 例が 70 歳以上、4 例が女性、1 例は肺高血圧症であった。また 4 例のうち 3 例は抗血栓薬を内服しており、1 例では血小板減少がみられた。
第１部

肺動脈カテーテル検査の適応を検討する際は、術前カンファレンスなどにおいて検査の必要性と肺動脈損傷および致死的出血のリスクを患者ごとに評価し、肺動脈カテーテル検査の開心術編

適応を検討する。
●患者・家族と肺動脈カテーテル検査の必要性とリスクを共有
肺動脈カテーテル検査は、肺動脈損傷などの致死的合併症のリスクを有することから、患者・家族が検査の必要性とリスクを理解した上で検査に臨むことが望まれる。
検査事例 4 例では患者・家族に対する検査説明の際、穿刺部位からの出血や造影剤などに

第２部よるアレルギーなどについては、文書で説明されていた。しかし 4 例のうち 3 例は、肺動脈損傷などの説明が行われていなかった。医師は肺動脈カテーテル検査の必要性と肺動脈損傷

検査編および致死的出血のリスクを患者・家族が理解できるように平易な言葉を用いて説明し、共有することが重要である。

33

【肺動脈カテーテル挿入手技】

第１部

提言 ７ ・‌肺動脈楔入圧が測定できない時に肺動脈内でバルーンの膨張と収縮を繰り返しているとたわんだカテーテルが末梢に進む場合があるため、カテーテルは X 線透視下でカテーテルの先端位置を観察しながら操作する。
・‌カテーテル先端が末梢に迷入していると適正容量であっても肺動脈を損傷する可能性があるため、ゆっくりと抵抗を感じながら空気を注入する。また、抵抗を感じなくても適正容量以上の空気の注入はしない。
・‌ガイドワイヤーは可能な限り使用せず、やむを得ず使用する際は、肺動脈カテーテル先端よりガイドワイヤーが突出していないことを確認する。
・‌肺動脈楔入圧が測定できない場合には、固執せず他の指標で代用することを検討する。

開心術編●肺動脈カテーテルは可能な限りX線透視下で挿入する
第２部

肺動脈カテーテルは、バルーンを膨らませると血流に乗るように設計されており、心内圧および肺動脈圧を連続的に監視しながら操作を行うため、X線透視を使用せずベッドサイド

検査編で行うことができるとされている。しかし、カテーテルにたわみがあると、バルーンの膨張や収縮などのカテーテル操作に伴い、たわみが解消された時に意図せずカテーテルが末梢に前進する場合がある。
検査事例のうち 1 例は、ベッドサイドで圧波形モニタを確認しながら挿入していたが、中葉肺動脈まで前進し損傷した。盲目的に肺動脈カテーテルを操作することは、肺動脈や心臓壁を損傷する危険を増加させる。特に、バルーン収縮時にカテーテルが末梢に前進し肺動脈損傷が生じる場合があることを念頭に置き、可能な限り X 線透視を使用し、カテーテル先端の位置を観察しながら慎重に挿入する。
●バルーンはゆっくり膨張し、適正容量を遵守する
肺動脈楔入圧が測れない時は、バルーンが血管の分岐部に位置しているなどバルーンが血管に楔入できていない状況が考えられる。
検査事例のうち 1 例は、肺動脈楔入圧が測れないためバルーンを収縮し、適正容量内で再膨張したところ、肺動脈が損傷した。他の例では、肺動脈楔入圧を測定できなかったため、バルーンの適正容量より多く膨張させ、肺動脈を損傷した可能性があった。
バルーンは適正容量に膨張させることでカテーテル先端が覆われ、カテーテルの中心が肺動脈血管内腔の中心に位置し、血管損傷を防ぐことができる。しかし、バルーンが適正容量内であっても末梢肺動脈にカテーテルが前進していると、肺動脈を損傷する可能性がある。
バルーンは、膨張用バルブにロックをかけ、再度専用シリンジを接続することで空気を追加注入することができてしまう。しかし、バルーンを適正容量以上に膨張させたり、急激に膨張させると、肺動脈が過度に押し伸ばされ、血管径以上にバルーンの径が大きくなること
で血管損傷を引き起こす可能性やバルーンが破裂するなどの危険がある。バルーンを膨張す34

る際は、必ず圧波形モニタで肺動脈圧を観察しながらゆっくりと注入時の抵抗を感じながら膨張させ、適正容量を超えないように肺動脈楔入圧が出現したら空気注入を止める。
●ガイドワイヤーは可能な限り使用しない検査事例 4 例のうち 2 例は、カテーテル挿入時に前進させることが難しくガイドワイヤーを使用し、カテーテル先端からガイドワイヤーが突出した状態で前進していた例もあった。
大腿静脈から挿入する場合や肺動脈カテーテルが血流に乗らず右室から肺動脈に浮上しない
場合などにおいては、ガイドワイヤーを使用してカテーテルを前進させることがある。肺動
第１部

脈カテーテル先端よりガイドワイヤーが突出した状態で操作すると肺動脈や心臓壁を損傷する危険性があり、致死的となりうる。

開心術編

やむを得ずガイドワイヤーを使用する場合は、X線透視下で行い、ガイドワイヤーがカテー
テル先端部より突出していないことを確認しながら、肺動脈に入ったらガイドワイヤーを抜去し、圧波形モニタを観察しながらカテーテルを操作する。
●肺動脈楔入圧の測定が困難な場合は、他の指標で代用
検査事例 4 例のうち 1 例は肺動脈楔入圧が測定できず、バル−ンを適正容量で再膨張した

第２部

後に右肺中葉動脈損傷が生じていた。
肺動脈壁は薄く、特に肺高血圧症の場合にはわずかな損傷でも大出血につながる危険性が

検査編

ある。
肺動脈楔入圧が得られない場合には、肺動脈楔入圧の測定に固執せず中止し、他の指標で代用可能かを検討する。右心カテーテルの場合は、肺動脈拡張期圧での代用を検討し、左心カテーテルを行っている場合には、左室拡張末期圧での代用を検討する。

35

【肺出血時の対応】

提言 ８肺動脈カテーテル検査中、咳嗽や血痰などの呼吸器症状を認めた場合
は、まず肺動脈の損傷を疑い直ちに手技を中止する。血管造影で出血部位の特定を行い、経カテーテル的止血術などで止血を試みる。

●咳嗽や血痰を認めた場合には肺動脈損傷を疑う
検査 4 事例全例で、検査中に咳嗽や血痰などの呼吸器症状を認めていた。そのうち 2 例は、
第１部

咳嗽、血痰や呼吸困難感の出現直後に急変し、他 2 例は、肺胞出血や心不全の増悪、既往歴より食道静脈瘤を疑っている間に状態が急変した。

開心術編

肺動脈カテーテル検査中に咳嗽や血痰などの呼吸器症状を認めた場合は、まず肺動脈損傷を疑い、検査の手技を直ちに中止して患者の状態を観察する。
低酸素血症に対しては、酸素投与や NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）など陽圧換気療法による管理を行い、それでも呼吸状態の改善がみられない時には、IPPV（侵襲的陽圧換気法）など人工呼吸器による呼吸管理を行う必要がある。

第２部●出血部位の特定と肺出血時の対応
肺動脈損傷が疑われたらまず、ヘパリンナトリウムを使用している場合は、ヘパリンナト

検査編

リウムを中和するため、プロタミン硫酸塩を静脈内に投与する。手技を中止後、血管造影で出血部位の特定を行う。出血部位の確認方法として CT も挙げられるが、CT では出血部位の特定を行うことはできない。加えて、CT撮影の移動に時間を要するため、その間に急変する可能性も考えられる。
検査事例 2 例は、症状出現から約 10 分で心停止に至っていた。
肺動脈を損傷すると急激に循環動態が増悪するため救命が困難な場合もあるが、咳嗽・血痰を認めた場合には、直ちに血管造影を行い経カテーテル的止血術で止血することが重要である。
血管造影で出血部位が特定された場合には、バルーン閉塞あるいはコイル塞栓や滅菌吸収性ゼラチンスポンジ、血管塞栓用プラグなどを用いた経カテーテル的止血術などの止血方法が挙げられる。カテーテル検査室にある設備状況は各医療機関で異なり、機器の準備が困難な場合もあるが、ECMO の装着後に肺出血量が減少したことにより循環動態と酸素化が改善し、最終的に経カテーテル的止血術により治癒したという報告もある。また、血管内治療
よりも外科治療の方が侵襲度は高くなるが、肺葉切除術 16） や血管形成など外科的治療を選択せざるを得ない場合もあり、患者の状態に合わせて治療方法を検討する（提言 3 参照）。
肺動脈カテーテルに起因した出血ではないと確認できた場合には、呼吸状態を観察しながら既往歴などを考慮して鑑別診断を行う。

36

●危機的出血時に備えた体制を整備する検査事例 4 例のうち 2 例は、術者が１人で肺動脈カテーテル検査を行っていた。肺動脈カテーテル検査は致死的合併症のリスクを伴うため、肺動脈カテーテル検査の際には、複数人の医師で行い、危機的出血時にはチームで対応できる体制を整備しておくことが重要である。
また、呼吸器外科、放射線科（特に IVR担当医）など関連診療科に速やかに応援を要請できるよう、可能な限り事前に連携しておくことが望ましい。

第１部

開心術編
第２部

検査編
37

7. 学会・企業等へ期待（提案）したい事項
学会・企業等には以下の課題に取り組み、さらなる医療安全の向上につながることを期待する。
●学会への要望日本胸部外科学会、日本心臓血管外科学会、日本麻酔科学会、日本心臓血管麻酔学会、
日本循環器学会など肺動脈カテーテルを取り扱う領域の学会には、以下のことを期待したい。
①開心術における肺動脈カテーテル挿入の適応基準の作成とその普及
開心術における肺動脈カテーテルの挿入の適応検討に際しては、肺動脈カテーテル
挿入、検査の必要性と患者個別のリスクを評価し、検討することが重要である。リス
ク評価の項目や視点をまとめ、適応基準案を作成することが望まれる。
②肺動脈カテーテルを使用する患者への説明のあり方の検討
肺動脈カテーテルの使用は、肺動脈損傷や心臓壁の損傷など致死的合併症のリスクを有する。術前や検査時における説明の考え方や具体的な説明のあり方を明確に示すことが望まれる。
●企業への要望①肺動脈カテーテルに代わるモニタリング機器の研究・開発
現在、肺動脈カテーテルと同等の情報が得られる精度を有した機器はないため、モ
ニタリング機器の研究・開発が望まれる。例えば体表からの電位変化の感知など非観血的な方法による肺動脈圧推定法の実現や、様々な病態において発生する測定値のずれを補正する機能を持つ心拍出量推定のアルゴリズム開発などが望まれる。
②肺動脈カテーテルの目盛り表示仕様の改良
肺動脈カテーテル本体には 10 cm おきに目盛りが記されているが、肺動脈カテーテ
ルは、手術中に 1 cm 単位で可動させる操作がある。しかし、肺動脈カテーテルの正確な位置を把握するために、目盛りの間隔を細かくするなどの方法により挿入長が一目で把握できる仕様への改良が望まれる。

38

8. おわりに
本専門分析部会では、肺動脈カテーテル使用による死亡事例について分析・検討し、肺動
脈カテーテル操作による致死的合併症を回避するための提言を行った。
死亡に至った事例の分析の結果、肺動脈カテーテルによる致死的合併症は、大きく 2 つのカテゴリーに分けられることが明らかとなった。肺動脈損傷による肺出血および、開心術時に肺動脈カテーテルを縫込んだことに気がつかず、抜去したことによる心臓損傷である。いずれも突然発症し急激にショック状態となり、短時間で死亡に至っている事例が多かったことから、一旦発症するとその対応は容易ではないことが示された。したがって、予防が極めて重要であり、それを提言の骨子とした。
まず、致死的合併症が生じる危険性を前提とした適応の検討が重要であることを提言した。
肺動脈カテーテルの様々な病態における有用性を示した研究は少なく、エビデンスレベルの高いものは存在しなかったため、まず各医療機関における関連する診療科で十分な検討を行い、なるべく適応を限定していく努力を行うことを勧めたが、今後学会レベルでのエビデンス構築に向けた努力が望まれる。また、いくつかの肺動脈カテーテルの代替方法が臨床使用可能であるものの、その限界も指摘されており、より精度が高く侵襲性の低いモニタリング
機器の研究開発が望まれる。
あくまでも、病態把握のための検査手技の一つとして認識されているためか、術前の説明において中心静脈カテーテル挿入などに含めて説明されている場合が多い。肺動脈カテーテ
ルの必要性とリスクを説明し、共有する必要があることを提言した。
カテーテルの縫込み事故は、最大限それを避ける努力は必要とはいえ、縫込みの時点で気づくことは容易ではない。ただ、日本心臓血管外科学会のアンケート調査では縫込みをしてしまった場合であっても、引き抜く際に気づいて、事故を回避できた事例も多いことが示されている。カテーテルを引き抜く際に、「縫込み」の可能性を常に念頭に置き、わずかでも抵抗を感じたら、開胸し、心臓損傷時に対応できる体制をとった上で抜去する対策が必要であることを提言した。
肺動脈損傷に関しては、肺動脈へのカテーテル挿入、留置中の取り扱い、バルーンの使用方法が関与しているため、その注意点を示した。特にカテーテル先端の肺動脈への挿入時に、
ガイドワイヤーの使用により損傷を生じたと疑われる症例が複数あり、その使用方法には細心の注意が必要であることも提言した。
最後に原因究明、再発防止に取り組み、院内調査結果報告書の共有にご協力をいただいた
医療機関に謝意を表すとともに、亡くなられた患者様、ご遺族に対し深甚なる弔意を表します。この提言書が、医療安全の向上に向かう歩みの一歩として、医療従事者に役立つことを祈念いたします。

39

9. 文献1）Swan HJ,Ganz W,Forrester J, et al.: Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter. The New England Journal of Medicine. 1970, 283(9), p.447451.
2）Chiang Y, Hosseinian L, Rhee A, et al.: Questionable benefit of the pulmonary artery catheter after cardiac surgery in high-risk patients. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2015, 29(1), p.76-81.
3）Evans DC, Doraiswamy VA,Prosciak MP, et al.: Complications associated with pulmonary
artery catheters : A comprehensive clinical review. Scandinavian Journal of Surgery. 2009,98, p.199-208.
4）松宮護郎，鈴木孝明，横山斉：心臓手術時の肺動脈カテーテル使用と関連合併症に関するアンケート調査 . 日本心臓血管外科学会雑誌 . 2021, 50 (1), p.1-7.
5）日本心臓血管外科学会・日本心臓血管麻酔学会合同ステートメント作成委員会：心臓手術時の肺動脈カテーテル使用に関するステートメント . 日本心臓血管外科学会雑誌 .
2021, 50(1), p.8-14.
6）Leslie Ko, Wick MR: Practical Pulmonary Pathology A Diagnostic Approach: 3rd ed. 2018,p.8-10.
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8）Lois JF, Takiff H, Schechter MS, et al.: Vessel rupture by balloon catheters complicating
chronic steroid therapy. American Roentgen Ray Society. 1985,144(5), p.1073-1074.
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rupture of pulmonary artery. The American surgeon. 1998, 64(11), p.1062-1065.
10）飯田泰功，佐久間潮里，野村実：動脈圧波形を用いた心拍出量モニタリングの有用性：
ICU における OPCAB 術後患者での検討 . 日本冠疾患学会雑誌 . 2009, 15(2), p.117-121.
11）小山薫：術中循環動態の把握 静脈血酸素飽和度をみる . 日本臨床麻酔学会誌．2015,35(4), p.487-491.
12）Judge O, Ji F, Fleming N,et al.: Current Use of the Pulmonary Artery Catheter in Cardiac
Surgery: A survey study.Jounal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2015, 29(1),p.69-75.
13）Bear J, Wyatt MM, Kreisler KR: Utilizing transesophageal echocardiography for placementof pulmonary artery catheters. Echocardiography. 2018, 35(4), p.467-473.
14）Walz R, Roth S, Hollmann MW, et al.: Formula for safe insertion depth of a pulmonary artery catheter. British Journal of Anaesthesia. 2021, 127(1), e25-e27.
15）Bianchini R, Melina G, Benedetto U, et al.: Extracorporeal membrane oxygenation for SwanGanz induced intraoperative hemorrhage. The Annals of Thoracic Surgery. 2007, 83(6),p.2213-2214.
16）Deren MM, Barash PG, Hammond GL, et al.: Perforation of the pulmonary artery requiring
pneumonectomy after the use of a flow-directed (Swan-Ganz) catheter. Thorax. 1979, 34(4),p.550-553.
4017）Vucins EJ, Rusch JR, Grum CM: Vent stitch entrapment of Swan-Ganz catheters during cardiac surgery. Anesthesia & Analgesia. 1984, 63(8), p.772-774.
18）Lʼ Acqua C, Suriano P, Gregu S, et al.: Troubles After Swan-Ganz Catheter Placement in
Cardiac Surgery. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2017, 21(3), p.262265.
19）Rajaram SS, Desai NK, Kalra A, et al.: Pulmonary artery catheters for adult patients in intensive care (Review). Cochrane Database of systematic Reviews. 2013, Feb, 28, 2013(2),CD003408.
20）吉田光剛、瀬尾勝弘、板谷美和，他：肺動脈カテーテルにより肺動脈損傷をきたした 3
症例 . 日本臨床麻酔学会誌 . 2002, 22(1), p.39-43.

41

10. 資料
本提言の検討時に整理した項目になります。類似事例調査の際にご活用ください。

肺動脈カテーテル（開心術）情報収集項目
項目

視点

具体的項目

基本情報

患者情報

年齢・性別

年齢：

歳

身長・体重（測定日）

身長：cm 体重：

性別： □ 男

□女

㎏ （

年

月

日）

診断名
既往歴

血液検査

内服薬（抗血栓薬）
血算（採血日：凝固（採血日：休薬：□ 有） □ Hb：g/dℓ □ Plt：

□ PT：

％ □ PT：

）

解剖・
Ａｉ

死因

□ PT-INR：□無万/μℓ □ 他：
秒 □ APTT：□ Fib：

秒

mg/dℓ □ 他：

解剖結果：損傷部位（推定含む）
Ai 結果：損傷部位（推定含む）□ 術式：□ 左室機能：＜リスク＞□ 肺高血圧症程度：□ 他：□ 主治医のみ□ 他：

肺動脈損傷および
致死的出血のリスク□ 高齢□ 抗血栓薬使用□ 女性□ 肺高血圧症□ ステロイド薬の長期使用代用の検討□ SpO2測定器□ APCO□ SvO2

説明方法□ 説明同意書

□ 口頭

□他：

説明内容

□ カテーテル挿入の必要性□ 手術操作に伴う肺動脈損傷のリスク□ カテーテル抜去に伴う心臓損傷のリスク □ 他：

使用
器材

カテーテル挿入の必要性

説明□ カンファレンス

必要性とリスクの評価

適応の検討

検討方法

□ 心停止時間：□ 右室機能：□ 心不全の程度：□ ScvO2

カテーテル製品名□ 圧波形モニタ□ 経食道心エコー

□ 他：

挿入部位

□ 内頚静脈（左・右）□ 大腿静脈（左・右）□ 他：

カテーテル挿入の操作および留置手術の情報確認した測定圧□ 右房圧

バルーンの膨張容量□ 実際に膨張した容量（

右肺動脈主幹部近傍に留置した確認方法□ 圧波形モニタ

人工心肺開始前の留置位置

手術操作
抜去時

□ 右室圧

□ 肺動脈圧□ 肺動脈楔入圧※規格の適正容量（）
㎖□ 経食道心エコー

引き抜いた長さ

右肺動脈主幹部近傍（肺門部付近）
から （留置した長さ

（

）
㎖

□ 他：
）cm

）cm

心臓の脱転や圧排の操作□有

糸掛けや縫合を行った部位□ 肺動脈主幹切開部□ 下大静脈カニューレ挿入部□ 右側左房切開部□ 左房･左室ベントカニューレ挿入部□無□ 右室流出路切開部□ 逆行性心筋保護用カニューレ挿入部□ 右房切開部□ 上大静脈カニューレ挿入部□ 麻酔科医：連続心拍出量の異常や先端温度センサーの不良の有無□ 外 科 医：縫合したすべての部位をつまみ上げた時の肺動脈カテーテルの縫込みの有無
閉胸前にカテーテルが縫込まれてい□ 麻酔科医：経食道心エコーにおける右房・右室内のたわみの有無
ないかの確認する方法□ 共同 麻酔科医：肺動脈カテーテルを5～10cm動かした時の抵抗の有無︱□︱
作業 外科医：縫合したすべての部位の引きつれの有無（視診・触診）□ 縫合を行ったすべての部位□ 縫合を行った一部：
確認部位
□ 他：
抜去場所

□ 集中治療室立ち会った医師の人数（

引き抜く際の抵抗

□有

□無

□ 手術室

□ X線透視

□ 他：

）人

管理
体制

縫込みが疑われた際の確認方法

□ X線

出血部位

部位：

処治・治療など□ 気管支ブロッカー挿入 □ ECMOの装着 □ 経カテーテル的止血術：□ 外科的治療：□ 他：

抜去の教育プログラムの整備□有合併症
発生時 教育出血時の対応42

挿入時使用した機器□ 経食道心エコー □ 他：
□ 特定困難□無肺動脈カテーテル（検査）情報収集項目
項目

視点

具体的項目

基本情報

患者情報

年齢・性別

年齢：

歳

性別： □ 男

身長・体重（測定日）

身長：cm 体重：

□女

㎏ （

年

月

日）

診断名
既往歴

血液検査

内服薬（抗血栓薬）

休薬：□ 有血算（採血日：） □ Hb：g/dℓ □ Plt：

凝固（採血日：）□ PT：％ □ PT：

死因

解剖・
Ａｉ

□ PT-INR：□無万/μℓ □ 他：
秒 □ APTT：□ Fib：

秒

mg/dℓ □ 他：

解剖結果：損傷部位（推定含む）
Ai 結果：損傷部位（推定含む）□ カンファレンス □ 主治医のみ □他科依頼

□ 他：

挿入目的

□ 肺高血圧症の確定診断・病型診断□ 手術の適応の検討□ 弁膜症の診断、重症度評価

肺動脈損傷および
致死的出血のリスク

□ 高齢
□ 女性
□ 抗血栓薬使用 □ ステロイド薬の長期使用□ 肺高血圧症

代用の検討□ 心臓超音波検査

□ 他：

説明方法

□ 説明同意書

説明内容□ カテーテル挿入の必要性□ 肺動脈損傷および致死的出血のリスク □ 他：

挿入場所

□ 血管造影室（それに準ずる治療室） □ 病室必要性とリスクの評価

適応の検討

検討方法

□ 学会申請□ 他：□ 経食道心エコー

説明

□ 口頭

□他：

場所

□ 他：

使用
器材

カテーテル製品名
挿入部位□ 内頚静脈（左・右）

ガイドワイヤーの使用□有□無肺動脈楔入圧測定困難時の対応□ 肺動脈拡張期圧で代用確認した測定圧□ 右房圧

バルーンの膨張容量□ 実際に膨張した容量（※規格の適正容量（

）
㎖

呼吸器症状

□ 有 〔□ 咳嗽 □ 喀血 □ 血痰 □ 呼吸困難感 □ 他：
□無

〕

合併症
発生時

出血時の対応□ 圧波形モニタ

カテーテル検査中の経過

検査中の情報挿入時使用した機器□ X線透視□ 他：□ 大腿静脈（左・右）□ 他：□ 左室拡張末期圧で代用

□ 他：

理由：

□ 右室圧

□ 肺動脈圧）㎖□ 肺動脈楔入圧

連携

管理
体制

出血部位の確認方法□ 血管造影

□ 他：

出血部位

部位：

□ 特定困難止血方法□ ECMOの装着□ 外科的治療：□ 経カテーテル的止血術：□ 他：

関連診療科との連携体制

□有

□無

43

専門分析部会 部会員
部 会 長

松 宮

護 郎

特定非営利活動法人

日本心臓血管外科学会

部 会 員

大 西

佳 彦

一般社団法人日本心臓血管麻酔学会

佐 藤

哲 文

公益社団法人

日本麻酔科学会

杉 村 宏 一 郎

日本肺高血圧・肺循環学会

原 口

剛

一般社団法人

日本集中治療医学会

福 本

義 弘

一般社団法人日本循環器学会

前 田浩

日本手術看護学会

宮 入剛

特定非営利活動法人

日本心臓血管外科学会

山 口

敦 司

特定非営利活動法人

日本心臓血管外科学会

利益相反
医療事故調査・支援センターは、専門分析部会 部会員が自己申告した本提言書の内容に関する利益相反の状況を確認した。

再発防止委員会 委員
委

員

長 松 原

副 委 員 長 後委

久 裕
信

千葉大学大学院医学研究院 先端応用外科 教授
九州大学病院 医療安全管理部 部長・教授

員 荒 井

康 夫

北里大学病院 医療支援部 診療情報管理室 課長

上 野

道 雄

公益社団法人 福岡県医師会 参与

加 藤

良 夫

栄法律事務所 弁護士

日 下 部 哲 也

独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 医療機器品質管理・安全対策部長

隈 丸

拓東京大学大学院医学系研究科 医療品質評価学講座 特任准教授

児 玉

安 司

新星総合法律事務所 弁護士

小 松 原 明 哲

早稲田大学理工学術院 創造理工学部 経営システム工学科 教授

坂 井

浩 美

公益社団法人 東京都看護協会 危機管理室 次長

坂 井

喜 郎

公益社団法人 日本精神科病院協会 理事

寺 井 美 峰 子

公益財団法人 田附興風会医学研究所 北野病院 看護部長

原眞 純

帝京大学医学部附属溝口病院 病院長

福 士

賢 治

公益社団法人 日本歯科医師会 理事

布 施

明 美

公益社団法人 日本助産師会 理事

舟 越

亮 寛

一般社団法人 日本病院薬剤師会 理事

細 川

秀 一

公益社団法人 日本医師会 常任理事

松 本

守 雄

一般社団法人 日本医学会連合 理事

矢 野

真

山 口

育 子

日本赤十字社 総合福祉センター 所長
認定ＮＰＯ法人 ささえあい医療人権センターＣＯＭＬ 理事長

上記再発防止委員会 委員名簿は「医療事故の再発防止に向けた提言 第 19 号」が承認された時点のものである。

44

医療事故の再発防止に向けた提言

第19号

肺動脈カテーテルに係る死亡事例の分析
2024年2月

第1部 開心術編/第2部 検査編

発行

編集・発行 ： 医療事故調査・支援センター（一般社団法人 日本医療安全調査機構）
TEL ： 代表 03-5401-3021〒105-0013 東京都港区浜松町 2-8-14

浜松町 TS ビル 2 階

一般社団法人日本医療安全調査機構は、医療法第6条の15により「医療事故調査・支援センター」の指定を受け、同法第6条の16各号に掲げる業務（以下「調査等業務」という）を行うものです。
本提言書に掲載する内容は、同法第6条の11等に則り報告された情報に基づいて作成されています。これらの情報は、作成時点の情報に基づいており、その内容を将来にわたり、保証するものではありません。
本提言書の全部または一部を無断で複製複写（コピー）することは、著作権法上での例外を除き禁じられています。