保医発０５３１第７号
令和６年５月３１日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長（公印省略）「はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項等について」の一部改正について「はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項等について」（平成 16 年 10 月１日付保医発第 1001002 号）については、その一部を下記のとおり改正し、令和６年 10 月１日以降の施術分から適用することとしたので、貴管下の関係者に周知を図るとともに、円滑に取り扱われるよう御配慮願いたい。

記

１ 別添１の一部を次の表のように改正する。

（傍線部分は改正部分）
改正後
別添１

改正前
別添１

はり、きゅうの施術に係る療養費の取扱いに関する留意事項等

はり、きゅうの施術に係る療養費の取扱いに関する留意事項等

第１章・第２章 （略）第１章・第２章 （略）第３章 医師の同意書、診断書の取扱い

第３章 医師の同意書、診断書の取扱い

１・２ （略）

１・２ （略）３３

同意書又は診断書は、療養費支給申請の都度これを添付することを同意書又は診断書は、療養費支給申請の都度これを添付することを原則としているが、第５章１又は第６章１の療養費の支給が可能とさ原則としているが、第５章１の療養費の支給が可能とされる期間（以れる期間（以下「一の同意書、診断書により支給可能な期間」という。
）

下「一の同意書、診断書により支給可能な期間」という。
）内における内における２回目以降の請求にあっては、その添付を省略して差し支２回目以降の請求にあっては、その添付を省略して差し支えないこと。

えないこと。
４～10 （略）４～10 （略）第４章 初検料 （略）第４章 初検料 （略）第５章 施術料

第５章 施術料

１～５ （略）

１～５ （略）

６ 「特掲診療料の施設基準等」（平成 20 年厚生労働省告示第 63 号）第（新設）

四の四の三の三に規定する地域（以下「特別地域」という。
）に居住する患者の患家に赴き、第７章に掲げる往療料の支給要件を満たして施術を行った場合、特別地域加算として所定額を加算すること。

７

片道 16km を超える往療による施術については、第 10 章２に掲げる（新設）

施術所の所在地又は届け出た住所地からの往療を必要とする絶対的な理由がある場合に認められるものであるが、かかる理由がなく、患家の希望により 16km を超える往療をした場合、施術料は、全額が認められないこと。
なお、片道 16km を超える往療とは、第 10 章２に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地と患家の直線距離であること。
第６章 訪問施術料
１

同意書又は診断書に加療期間の記載のあるときは、その期間内は療養費を支給して差し支えないこと。
ただし、初療又は医師による再同意日から起算して６ヶ月（初療又は再同意日が月の 15 日以前の場合は当該月の５ヶ月後の月の末日とし、月の 16 日以降の場合は当該月の６ヶ月後の月の末日とする。
）を超える期間が記載されていても、その超える期間は療養費の支給はできないものであり、引き続き支給を行おうとする場合は、改めて医師の同意を必要とすること。
加療期間の記載のない同意書、診断書に基づき支給を行おうとする
場合、初療又は医師による再同意日が、月の 15 日以前の場合は当該月の５ヶ月後の月の末日、月の 16 日以降の場合は当該月の６ヶ月後の月の末日までの期間内は療養費を支給して差し支えないこと。

２

療養費は、同一疾病にかかる療養の給付（診察・検査及び療養費同意書交付を除く。
）との併用は認められないこと。
なお、診療報酬明細書において併用が疑われても、実際に治療を受けていない場合もあることに留意すること。

３ 「はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療（新設）養費の支給について」（平成 14 年５月 24 日保発第 0524003 号）により療養費の施術期間及び回数の限度は設けず、個別のケースに応じて、必要性を十分考慮して対応すべきであるので、療養費の支給決定にあたって、必要に応じ申請者に施術者が作成した施術内容のわかる文書の提出を求めるなど、その適正な支給に万全を期すこととされていること。
４

保険医療機関に入院中の患者の施術は、当該保険医療機関に往療した場合、患者が施術所に出向いてきた場合のいずれであっても療養費の支給はできないこと。

５

訪問施術料（初回を含む。
）は、疾病の種類、疾病の数及び部位数にかかわらず１日１回に限り支給するものであること。なお、同日に行われたはり術、きゅう術の施術は、それぞれ１術で支給を行うことなく２術として支給が行われるものであること。

６

訪問施術料は、歩行困難等、真に安静を必要とするやむを得ない理由等により通所して治療を受けることが困難な場合（往療料の支給が行われる場合を除く。
）に、患家の求めに応じて患家に赴き定期的ないし計画的に施術を行った場合に支給できること。

７

訪問施術料は、治療上真に必要があると認められる場合に支給できること。治療上真に必要があると認められない場合、単に患家の求めに応じた場合又は患家の求めによらず定期的ないし計画的に行う場合については、訪問施術料は支給できないこと。

８

訪問施術料は、同一日に同一の建築物（建築基準法（昭和 25 年法律第 201 号）第２条第１号に規定する建築物をいい、介護保険法（平成９年法律第 123 号）第８条第 27 項に規定する介護老人福祉施設等の施設を含む。
）で施術を行った患者数が１人の場合は訪問施術料１、２人の場合は訪問施術料２、３人以上の場合はその人数に応じた訪問施術料３の各区分により、支給すること。
９

特別地域加算は、「特掲診療料の施設基準等」（平成 20 年厚生労働省告示第 63 号）第四の四の三の三に規定する地域（以下「特別地域」という。
）に居住する患者の患家に赴き、訪問施術料の支給要件を満たして施術を行った場合、特別地域加算として所定額を加算すること。

10

片道 16km を超える患家への訪問については、第 10 章２に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地からの訪問施術を必要とする絶対的な理由がある場合に認められるものであるが、かかる理由がなく、患家の希望により 16km を超える訪問施術をした場合、訪問施術料の支給は認められないこと。この場合の訪問施術料は、16km を超えた部分のみではなく全額が認められないこと。
なお、片道 16km を超える訪問施術とは、第 10 章２に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地と患家の直線距離であること。

11

訪問施術料を支給する療養費支給申請書には、施術者に施術内容と併せて訪問施術を行った日及び訪問施術を必要とした理由の記入を受ける取扱いとすること。

12

訪問施術に要した交通費については、患家の負担とすること。
訪問施術時に要したバス、タクシー、鉄道、船等の交通費は、その実費とすること。自転車、スクーター等の場合は、土地の慣例、当事者間の合議によるべきであるが、通例は交通費に該当しないこと。

第７章 往療料
１

往療料は、歩行困難等、真に安静を必要とするやむを得ない理由等

第６章 往療料
１

往療料は、歩行困難等、真に安静を必要とするやむを得ない理由等

が突発的に発生したことにより通所して治療を受けることが困難な場により通所して治療を受けることが困難な場合に、患家の求めに応じ合に、患家の求めに応じて患家に赴き施術を行った場合に支給できるて患家に赴き施術を行った場合に支給できること。

こと。なお、この場合にあっては、同意医師へ報告を行うなど連携した旨を施術録に記載すること。
２

往療料は、治療上真に必要があると認められる場合に支給できるこ２

往療料は、治療上真に必要があると認められる場合（定期的・計画的と。治療上真に必要があると認められない場合又は単に患家の求めにに行う場合を含む。）に支給できること。治療上真に必要があると認め応じた場合については、往療料は支給できないこと。

られない場合、単に患家の求めに応じた場合又は患家の求めによらず定期的・計画的に行う場合については、往療料は支給できないこと。

３

往療料は、その突発的に発生した往療を行った日の翌日から起算し（新設）て 14 日以内については、往療料は支給できないこと。
４第６章に規定する定期的ないし計画的な訪問施術を行っている期間（新設）において突発的に発生した往療については、訪問施術料は支給せず、施術料及び往療料を支給する。ただし、当該患者が当該往療の後も引き続き、通所して治療を受けることが困難な状況で、患家の求めに応じて患家に赴き定期的ないし計画的に行う施術については、訪問施術料の支給対象とする。
（削除）

３ 「はり・きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給について」（平成４年５月 22 日保発第 57 号）により、２戸以上の患家に対して引き続き往療を行った場合の往療順位第２位以降の患家に対する往療距離の計算は、第９章２に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地を起点とせず、それぞれ先順位の患家の所在地を起点とするものとされているところであるが、先順位の患家から次順位の患家への距離が第９章２に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地から次順位の患家への距離に比べ遠距離になる場合は、第９章２に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地からの距離により往療料を支給すること。
（削除）

４

往療の距離は、第９章２に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地と患家の直線距離を原則として支給すること。ただし、直線距離による支給が実態に比べ著しく不合理と考えられる場合は、合理的な方法により算出した距離によって差し支えないこと。

５

片道 16km を超える往療については、第 10 章２に掲げる施術所の所

５

片道 16km を超える往療については、第９章２に掲げる施術所の所在在地又は届け出た住所地からの往療を必要とする絶対的な理由がある地又は届け出た住所地からの往療を必要とする絶対的な理由がある場場合に認められるものであるが、かかる理由がなく、患家の希望によ合に認められるものであるが、かかる理由がなく、患家の希望によりり 16km を超える往療をした場合、往療料の支給は認められないこと。

16km を超える往療をした場合、往療料の支給は認められないこと。こ

この場合の往療料は、16km を超えた部分のみではなく全額が認められの場合の往療料は、16km を超えた部分のみではなく全額が認められなないこと。

いこと。

なお、片道 16km を超える往療とは、第 10 章２に掲げる施術所の所

なお、片道 16km を超える往療とは、２戸以上の患家に対して引き続在地又は届け出た住所地と患家の直線距離であること。

き往療を行った場合の往療順位第２位以下の患家に対する往療距離の計算ではなく、第９章２に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地と患家の直線距離であること。

（削除）

６

同一の建築物（建築基準法（昭和 25 年法律第 201 号）第２条第１号に規定する建築物をいい、介護保険法（平成９年法律第 123 号）第８条第 27 項に規定する介護老人福祉施設等の施設を含む。）に居住する複数の患者を同一日に施術した場合の往療料は、別々に支給できないこと。ただし、やむを得ない理由があって、同一の建築物に複数回赴いて施術した場合はこの限りでないこと。

６

往療料を支給する療養費支給申請書には、施術者に施術内容と併せ７往療料を支給する療養費支給申請書には、施術者に施術内容と併せて突発的に発生した往療を行った日の記入を受ける他、「摘要」欄に当て「摘要」欄等に往療日及び往療を必要とした理由の記入を受ける取該往療を必要とした理由、連携した医師の氏名及び保険医療機関名の扱いとすること。

記入を受ける取扱いとすること。

７（略）第８章 施術報告書交付料

８（略）

（略）

第７章 施術報告書交付料（略）

第９章 施術録 （略）第８章 施術録 （略）第 10 章 支給事務手続き （略）第９章 支給事務手続き（略）２ 別添１の別紙４の様式を次のように改める。

別添１（別紙４）
療 養 費 支 給 申 請 書（
○被保険者証等の記号番号

月日
続 柄(ﾌﾘｶﾞﾅ)

療 養 を受けた者の 氏 名年月

初 療 年 月 日）

年

月

傷病名

初 検 料
１はり

（

２．第三者行為自・令和日

年

３．その他（））

日生

施 術 期 間月日～至・令和

実日数年

２．リウマチ

３．頸腕症候群

５．腰痛症

６．頸椎捻挫後遺症

７．その他（

月請日日

通所

回

２術円×・分

継続帰継続・治癒・中止・転医）

１術区転円
施術の種類

求新 規

４．五十肩

３はりきゅう併用

はり・きゅう術

１．業務上○施術した場所（入居施設や住所地特例等、保険証住所地と異なる場合に記載）

１．神経痛

２きゅう

施

○業務上・外、第三者行為の有無

男・女
明・大・昭・平・令（月分）（はり・きゅう用）○発病又は負傷年月日 ○傷病名、発症又は負傷の原因及びその経過
年

被保険者欄

年

摘

要

回

回＝円

訪問施術料

１円×回＝円

訪問施術料

２円×回＝円

訪問施術料

３（３人～９人）

円×回＝円

訪問施術料

３（10人以上）

円×回＝円

２電気温灸器 ３電気光線器具）

円×

回＝円

円×回＝円

円×回＝円

円×回＝円

施内術料

容
欄
電療料（加算／１電気針

特 別 地 域（加 算）
往療料

施術報告書交付料（前回支給：費用額

12年月分）

計円

施術日 訪問１①
通所○ 訪問２②往療◎ 訪問３③月

○往療又は訪問の理由（

１．独歩による公共交通機関を使っての外出困難

345678910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

２．認知症や視覚、内部、精神障害などにより独歩による外出困難

上記のとおり施術を行い、その費用を領収しました。
施術
証
明欄

申
請欄

令和年

月日

免許登録番号

は り 師

免許登録番号

きゅう師

住所

氏

名

年

月日

－

〒－殿

支払機
関欄

支払区分
1． 振込
3． 郵 便 局 送 金

同意記
録

同意医師の氏名

2． 銀 行 送 金
4． 当地
払

預金の種類
1. 普通
3. 通知

電話

氏名
金融機関名

電話
銀行
金庫
農協

2. 当座
4. 別段

口 座 名 義カタカナで記入口座番号
住所

令和

申請者

住所（被保険者）

氏名

年

月

令和

傷
日

年月

住所
代理人
※

本店支店
出張所
郵便局

同 意 年 月 日

本申請書に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。

）

2.出張専門施術者住所地

住所

申請者（被保険者））

1.施術所所在地〒

上記の療養に要した費用に関して、療養費の支給を申請します。
令和

３．その他（保健所登録区分

氏名

給付金に関する受領を代理人に委任する（申請者名義以外の口座に振込を希望される）場合に記入してください。

日

病名

要加療期間

３ 別添２の一部を次の表のように改正する。

（傍線部分は改正部分）
改正後
別添２

改正前
別添２

マッサージの施術に係る療養費の取扱いに関する留意事項等

マッサージの施術に係る療養費の取扱いに関する留意事項等

第１章・第２章 （略）第１章・第２章 （略）第３章 医師の同意書、診断書の取扱い

第３章 医師の同意書、診断書の取扱い

１～４ （略）

１～４ （略）５５

同意書又は診断書は、療養費支給申請の都度これを添付することを同意書又は診断書は、療養費支給申請の都度これを添付することを原則としているが、第４章１又は第５章１の療養費の支給が可能とさ原則としているが、第４章１の療養費の支給が可能とされる期間（以れる期間（以下「一の同意書、診断書により支給可能な期間」という。
）

下「一の同意書、診断書により支給可能な期間」という。
）内における内における２回目以降の請求にあっては、その添付を省略して差し支

２回目以降の請求にあっては、その添付を省略して差し支えないこと。

えないこと。
６～12 （略）第４章 施術料

６～12 （略）第４章 施術料

１～５ （略）

１～５ （略）

６ 「特掲診療料の施設基準等」（平成 20 年厚生労働省告示第 63 号）第（新設）

四の四の三の三に規定する地域（以下「特別地域」という。
）に居住する患者の患家に赴き、第６章に掲げる往療料の支給要件を満たして施術を行った場合、特別地域加算として所定額を加算すること。

７ 片道 16km を超える往療による施術については、第９章２に掲げる施（新設）

術所の所在地又は届け出た住所地からの往療を必要とする絶対的な理由がある場合に認められるものであるが、かかる理由がなく、患家の希望により 16km を超える往療をした場合、施術料は、全額が認められないこと。
なお片道 16km を超える往療とは、第９章２に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地と患家の直線距離であること。
８

保険医療機関に入院中の患者の施術は、当該保険医療機関に往療し６保険医療機関に入院中の患者の施術は、当該保険医療機関に往療した場合、患者が施術所に出向いてきた場合のいずれであっても療養費た場合、患者が施術所に出向いてきた場合のいずれであっても療養費の支給はできないこと。の支給はできないこと。

第５章 訪問施術料
１

同意書又は診断書に加療期間の記載のあるときは、その期間内は療養費を支給して差し支えないこと。
ただし、初療又は医師による再同意日から起算して６ヶ月（初療又は再同意日が月の 15 日以前の場合は当該月の５ヶ月後の月の末日とし、月の 16 日以降の場合は当該月の６ヶ月後の月の末日とする。ただし、変形徒手矯正術については初療又は再同意日から起算して１ヶ月）を超える期間が記載されていても、その超える期間は療養費の支給はできないものであり、引き続き支給を行おうとする場合は、改めて医師の同意を必要とすること。
加療期間の記載のない同意書、診断書に基づき支給を行おうとする
場合、初療又は医師による再同意日が、月の 15 日以前の場合は当該月の５ヶ月後の月の末日、月の 16 日以降の場合は当該月の６ヶ月後の月の末日までの期間内は療養費を支給して差し支えないこと。ただし、変形徒手矯正術については初療又は再同意日から起算して１ヶ月とすること。

（新設）

２

療養費は、頭から尾頭までの躯幹、右上肢、左上肢、右下肢、左下肢をそれぞれ一単位として支給すること。

３

温罨法の加算は、１回の施術につき加算すること。

４

温罨法と併せて電気光線器具を使用した場合の加算は、あん摩、マッサージの業務の範囲内において、低周波、高周波、超音波又は赤外線治療をおこなった場合に支給されること。

５

変形徒手矯正術は、現に関節拘縮や筋萎縮が起こり、その制限がされている関節可動域の拡大を促し症状の改善を図る変形の矯正を目的とした施術でありマッサージと併せて行うことから、マッサージの加算とする取扱いとして同一部位にマッサージ及び変形徒手矯正術の両方を行った場合に限り、両方の料金を算定すること。
また、変形徒手矯正術は、６大関節（肩、肘、手首、股関節、膝、足首）を対象とし１肢（右上肢、左上肢、右下肢、左下肢）毎に支給すること。
なお変形徒手矯正術と温罨法の併施は認められない。

６

保険医療機関に入院中の患者の施術は、当該保険医療機関に往療した場合、患者が施術所に出向いてきた場合のいずれであっても療養費の支給はできないこと。

７

訪問施術料は、歩行困難等、真に安静を必要とするやむを得ない理由等により通所して治療を受けることが困難な場合（往療料の支給が行われる場合を除く。
）に、患家の求めに応じて患家に赴き定期的ないし計画的に施術を行った場合に支給できること。

８

訪問施術料は、治療上真に必要があると認められる場合に支給できること。治療上真に必要があると認められない場合、単に患家の求めに応じた場合又は患家の求めによらず定期的ないし計画的に行う場合については、訪問施術料は支給できないこと。
９

訪問施術料は、同一日に同一の建築物（建築基準法（昭和 25 年法律第 201 号）第２条第１号に規定する建築物をいい、介護保険法（平成９年法律第 123 号）第８条第 27 項に規定する介護老人福祉施設等の施設を含む。
）で施術を行った患者数が、１人の場合は訪問施術料１、２人の場合は訪問施術料２、３人以上の場合はその人数に応じた訪問施術料３の各区分により、支給すること。

10 「特掲診療料の施設基準等」（平成 20 年厚生労働省告示第 63 号）第四の四の三の三に規定する地域（以下「特別地域」という。
）に居住する患者の患家に赴き、訪問施術料の支給要件を満たして施術を行った場合、特別地域加算として所定額を加算すること。
11

片道 16km を超える患家への訪問については、第９章２に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地からの往療を必要とする絶対的な理由がある場合に認められるものであるが、かかる理由がなく、患家の希望により 16km を超える訪問施術をした場合、訪問施術料の支給は認められないこと。この場合の訪問施術料は、16km を超えた分のみではなく全額が認められないこと。
なお片道 16km を超える訪問施術とは、第９章２に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地と患家の直線距離であること。

12

訪問施術料を支給しようとする場合は、施術の同意をおこなった医師の往療に関する同意が必要であること。ただし、同意を求めることができないやむを得ない事由がある場合はこの限りでないこと。

13

訪問施術料を支給する療養費支給申請書には、施術者に施術内容と併せて訪問施術を行った日及び訪問施術を必要とした理由の記入を受ける取扱いとすること。

13 訪問施術に要した交通費については、患家の負担とすること。
訪問施術時に要したバス、タクシー、鉄道、船等の交通費は、その実費とすること。自転車、スクーター等の場合は、土地の慣例、当事者間の合議によるべきであるが、通例は交通費に該当しないこと。
第６章 往療料
１

往療料は、歩行困難等、真に安静を必要とするやむを得ない理由等

第５章 往療料
１

往療料は、歩行困難等、真に安静を必要とするやむを得ない理由等が突発的に発生したことにより通所して治療を受けることが困難な場により通所して治療を受けることが困難な場合に、患家の求めに応じ合に、患家の求めに応じて患家に赴き施術を行った場合に支給できるて患家に赴き施術を行った場合に支給できること。

こと。なお、この場合にあっては、同意医師へ報告を行うなど連携した旨を施術録に記載すること。
２

往療料は、治療上真に必要があると認められる場合に支給できるこ２

往療料は、治療上真に必要があると認められる場合（定期的・計画的と。治療上真に必要があると認められない場合又は単に患家の求めにに行う場合を含む。）に支給できること。治療上真に必要があると認め応じた場合については、往療料は支給できないこと。

られない場合、単に患家の求めに応じた場合又は患家の求めによらず定期的・計画的に行う場合については、往療料は支給できないこと。

３（略）

３（略）

４

往療料は、その突発的に発生した往療を行った日の翌日から起算し（新設）て 14 日以内については、往療料は支給できないこと。
５第５章に規定する定期的ないし計画的な訪問施術を行っている期間において突発的に発生した往療については、訪問施術料は支給せず、（新設）

施術料及び往療料を支給する。ただし、当該患者が当該往療の後も引き続き、通所して治療を受けることが困難な状況で、患家の求めに応じて患家に赴き定期的ないし計画的に行う施術については、訪問施術料の支給対象とする。
（削除）

４ 「はり師・きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給について」（平成４年５月 22 日保発第 57 号）により、２戸以上の患家に対して引き続き往療を行った場合の往療順位第２位以降の患家に対する往療距離の計算は、第８章２に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地を起点とせず、それぞれ先順位の患家の所在地を起点とするものとされているところであるが、先順位の患家から次順位の患家への距離が第８章２に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地から次順位の患家への距離に比べ遠距離になる場合は、第８章２に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地からの距離により往療料を支給すること。

（削除）

５

往療の距離は、第８章２に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地と患家の直線距離を原則として支給すること。ただし、直線距離による支給が実態に比べ著しく不合理と考えられる場合は、合理的な方法により算出した距離によって差し支えないこと。

６

片道 16km を超える往療については、第９章２に掲げる施術所の所在

６

片道 16km を超える往療については、第８章２に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地からの往療を必要とする絶対的な理由がある場

地又は届け出た住所地からの往療を必要とする絶対的な理由がある場

合に認められるものであるが、かかる理由がなく、患家の希望により合に認められるものであるが、かかる理由がなく、患家の希望により16km を超える往療をした場合、往療料の支給は認められないこと。こ16km を超える往療をした場合、往療料の支給は認められないこと。この場合の往療料は、16km を超えた分のみではなく全額が認められないの場合の往療料は、16km を超えた分のみではなく全額が認められないこと。

こと。

なお片道 16km を超える往療とは、第９章２に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地と患家の直線距離であること。

なお片道 16km を超える往療とは、２戸以上の患家に対して引き続き往療を行った場合の往療順位第２位以下の患家に対する往療距離の計

算ではなく、第８章２に掲げる施術所の所在地又は届け出た住所地と患家の直線距離であること。
（削除）

７

同一の建築物（建築基準法（昭和 25 年法律第 201 号）第２条第１号に規定する建築物をいい、介護保険法（平成９年法律第 123 号）第８条第 27 項に規定する介護老人福祉施設等の施設を含む。）に居住する複数の患者を同一日に施術した場合の往療料は、別々に支給できないこと。ただし、やむを得ない理由があって、同一の建築物に複数回赴いて施術した場合はこの限りでないこと。

７

往療料を支給する療養費支給申請書には、施術者に施術内容と併せて突発的に発生した往療を行った日の記入を受ける他、「摘要」欄に、当該往療を必要とした理由、連携した医師の氏名及び保険医療機関名の記入を受ける取扱いとすること。
８（略）８（略）第７章 施術報告書交付料

第６章 施術報告書交付料

第８章 施術録

第７章 施術録

第９章 支給事務手続き

第８章 支給事務手続き

４ 別添２の別紙４の様式を次のように改める。

別添２（別紙４）
療 養 費 支 給 申 請 書（
○発病又は負傷年月日○被保険者証等の記号番号

年

被保険者
欄

年

月

○傷病名、発症又は負傷の原因及びその経過日
続(ﾌﾘｶﾞﾅ)

柄○業務上・外、第三者行為の有無（男・女

療 養 を受けた者の 氏 名
年明・大・昭・平・令月）

年

月

自・令和日

１．業務上

２．第三者行為

３．その他（））○施術した場所（入居施設や住所地特例等、保険証住所地と異なる場合に記載）

日生

初 療 年 月 日
（月分）（あんま・マッサージ用）

年

施術期

間

月日～至・令和実日数年月請日日

新求規区分・ 継 続転傷病名及び症状

帰継続・治癒・中止・転医マッサージ（施術料）

同意部位

（躯幹）

施術回数

回

通所（右上肢） （左上肢） （右下肢） （左下肢）
回

回

円×回

摘

要回

回＝円

訪問施術料

１円×回＝円

訪問施術料

２円×回＝円

訪問施術料

３（３人～９人）

円×回＝円

訪問施術料

３（10人以上）

円×回＝円

円×回＝円

施術
内施術料

容
温欄

罨法（加 算）温罨法・電機光線器具（加 算）

円×
同意部位

変形徒手矯正術（加算）※温罨法との併施は不可

（右上肢）

施術回数

回

特 別 地 域（加 算）
往 療料

施術報告書交付料（前回支給：合
施術日

訪問１①

通所○

訪問２②往療◎訪問３③○往療又は訪問の理由（年回＝（左上肢）月分）

回

令和

（左下肢）

回

回

円×回＝円

円×回＝円

円×回＝円

円×回＝円

計
1

23円
45678910111213141516171819202122232425

１．独歩による公共交通機関を使っての外出困難

２．認知症や視覚、内部、精神障害などにより独歩による外出困難

同意記録

年月

〒日293031））－

住 所
免許登録番号

あん摩マッサージ指圧師

令和

年月

電話
〒日

殿
支払区分
込
1． 振
3． 郵 便 局 送 金

2． 銀
4． 当

行

送
地

預金の種類
1. 普通
3. 通知金払

口 座 名 義カタカナで記入

同意医師の氏名－

住所

申請者（被保険者）

氏名

電話

金融機関名銀行
金庫
農協

2. 当座
4. 別段
口座番号

住

同 意 年 月 日
令和

申請者

住所（被保険者）

氏名

年

傷

月日

令和年

住所
代理人

本店支店
出張所
郵便局

所

本申請書に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。

※

28

1.施術所所在地 2.出張専門施術者住所地

氏 名

支払機
関欄

27

３．その他（保健所登録区分

上記の療養に要した費用に関して、療養費の支給を申請します。

申請欄

26

月

上記のとおり施術を行い、その費用を領収しました。
施術証
明欄

円

（右下肢）

氏名

給付金に関する受領を代理人に委任する（申請者名義以外の口座に振込を希望される）場合に記入してください。

月日

病名

要加療期間