神経心理学

114■シンポジウム

第12巻第2号

前頭前野の障害とその診断法

前頭前野病変による行為障害
一症候学と神経学的モデルー
河村満＊

要旨：本講では1）前頭前野病変でどのような行為障害が生ずるのか，2）前頭前野病変による行為障害には局在性があるのか，3）どのように診るのかという症候学に関する問題を論じた。代表症候として模倣行為をとりあげ，前頭前野病変による3症例を提示し，症候学的特徴を示した。最近，模倣行為，使用行為が前頭前野以外の皮質下病変で生じたとする報告が散見され，我々も大脳基底核病変（出血），中脳に病変の主座がある進行性核上性麻痺（PSP）症例で模倣行為，使用行為を呈した症例を経験し，それらを呈示した。すなわち，前頭前野病変で生ずる行為障害が，視床，大脳基底核，中脳など他の部位の障害でも起こる可能性がある。診断には，失行の診断同様，視覚だけでなく各種感覚刺激からの観察も必要であることを指摘した。さらに，前頭前野と皮質下との関連を考慮した，行為遂行の新しい神経学的モデルを提唱した。
神経心理学 12；114−120，1996
Key

Words：前頭前野，模倣行為，使用行為，注意障害，神経学的モデル
prefrontal

area，irnitation

behavior，utilization

behavior，attention

deficit，neurologicalmodel
れている。

1

はじめに前頭前野は大脳の中でも特別な場所であり，図1にOw飽が示した前頭前野を示す（Owen，1868）。この図では現在では前頭極というのが我々脳研究にたずさわる者はこの部位に一種の適当と思われるような前頭葉前部の極く小さなあこがれをいだき，何か特別な機能を持ってい領域が前頭前野とされている。その後，多くの人が前頭前野という言葉を使い，前頭前野はる場所に違いない，と考えている。

本講では前頭前野病変による症状の中で，行徐々に後方に拡大した。そして運動前野との境為障害について述べた。本シソポジウムでは事界が研究者によって異なり，明瞭でないという前に，前頭前野病変による症候の診方，さらにのが現在の状況である。

これらの症候には局在性があるかどうかという

図2及び図3は，1896年にFlechslgが示し2点について考察することが打ち合わせられてた，大脳の領野の図である。（Flechsig，1896）。

いたため，それをふまえた内容を提示すること髄鞘形成の時期の違いから大きく三つの部分ににした。

分けられている。色の付いていない部分が髄鞘極く基本的なことであるが，まず前頭前野と形成の最も遅いところで，ここでは前頭前野はいうのはどこを指すのかという問題がある。

Assoc．

Divac（1988）によると前頭前野という用語は前頭葉連合中枢として前頭葉の外側，底部，内Centrum

desStirnlappensすなわち1868年にOwenによって最初に使われたとさ側の帯状回前部を含んだ広い部分とされてい1996年5月28日受理
Abnermal Motor Behaviors due to Prefrontal Lesions：Symptomatology and a Neuropsychological model＊昭和大学神経内科，Mitsuru Kawamura：Department of Neurology， Showa University School of Medicine（別刷請求先：〒142

東京都品月1区旗の台1−5−8

紹1和大学医学部神経内科）

一 38一

115

1996年6月25日

表｝

前頭前野病変で生ずる行為障害

模倣行為
使用行為
道具の強迫的使用
他人の手徴候書字過多把握現象

表2

模倣行為を呈した症例
病因

両側右側左側梗出出

1 23歳 女性 右利き
2 80歳 女性 右利き
3 78歳 女性 右利き

前頭葉病変

塞血血

症例

恵造千葉大学名誉教授が（平山，1993），使用
図1 0wenが示した前頭前野（Owen，1968）
前頭前野という用語はOwenによって最初に使われたとされている（Divac，1988）。 Owenが示した前頭前野は，現在では前頭極というのが適当と思われるような前頭前野前部の極く小さな領域である（黒く塗った本講演では代表症候として模倣行為をとりある。

前頭前野という言葉をこのFlechsigの見解に基づいて用いることにする。
IIで，著者自身が講演した（河村，1992）。

げ，症例を3例提示する（表2）。

部分）。

本講では，行為については第15回の本学会のシンポジウム

3症例はいずれも右利きの女性である。病巣は症例1が両側，症例2は右，症例3は左病変である。病因は症例1が梗塞，症例2，3は出血であった。

図4に症例1のMRIを示した。

症候学

T2強調画像であるが，左に大きい両側前頭葉前部の高信1。前頭前野病変でどのような行為障害が生号域が．見られる。

ずるのか

図5に症例2のX線CT水平断，MRI矢状

表1に示したように，前頭前野で生ずる可能性のある行為障害は多彩である。それぞれの詳部に楕円形の出血を示唆する病変があり，その細については第16回の本学会の会長講演で平山周辺の前頭葉前部にも広範な病変を認めた。

鎌灘
惑麟灘灘翰㌘一

図2

翻羅湯職難ミ・、

影窒聾灘断を組み合わせた画像を示した。右前頭葉内側Fiechs｜g（1896）が示した，大脳の領野の図（外側面）

図3 Flechsig（1896）が示した，大脳の領野の図（内側面）

髄鞘形成の時期の違いから大きく三つの部分に分けられている。色の付いていない部分が髄鞘形成の最も遅いところで，ここでは前頭前野はAssoc Centrum des Stirnlappens，すなわち前頭葉連合中枢として前頭葉の外側，底部，内側の帯状回前部を含んだ広い部分とされている。
一 39一

神経心理学116

図4

第12巻第2号

症例1のMRI（T1強調画像）

左に大きい両側前頭葉前部の高信号域が見られる

図6

図5

症例2のX線CT水平断， MRI（T2強調画像）
矢状断を組み合わせた画像
右前頭葉内側部に楕円形の出血を示唆する病変があ

症例3のMRI（Tl強調画像）

左帯状回前部から前頭葉内側にかけて，出血を示唆する病変が見られた。

り，その周辺の前頭葉前部にも広範な病変を認めた。

T1強調画像が，検者の模倣をして手に取るとぎこちない手であるが，左帯状回前部から前頭葉内側にかけつきで耳の上にかけた。そして，検者が動かすて，出血を示唆する病変が見られた。3症例ののを見るとそれを模倣した。

図6は症例3のMRIである。

次に，検者の行ったサヨナラに対する模倣行病変部位は前頭前野の底部または内側部という為を示した。この患者の模倣行為は検者が何回ことになる。

症例2のVTRを提示する。昨年高橋とともか同じ動作を繰り返した後に出現し，検者の動に報告した症例である（高橋ら，1994）。VTR

作中止後も保続的に持続することがあった。，模倣行為は，視覚刺激だけではなく，聴覚おは，テーブルの上に聴診器を二つ置き，そのうちの一つを検者がかけたところである。模倣行よび体性感覚刺激でも観察された。目隠しをし為は，このように診察場面で検者と患者とが対て検者が手拍子を繰り返すと同じ動作をし，音面したときに観察された。検者が行為を行う前が出ないようにして体の一部に繰り返し触れるに真似をする必要はないという指示を与えた。と，その模倣をした。

検者がウチワを頭の上に立てると，その模倣

この患者は聴診器に触れるのは初めてである
一 40一

1996年

117

6月25日

表3

模倣行為（3症例）の特徴

視覚，聴覚，体性感覚刺激から生じた
有意味・無意味行為のいずれでも起こった
検者の行為の繰り返しによって生じ，検老の行為中止後も持続した
いずれの症例にも把握現象が見られ，使用行為，注意障害を合併することがあったをしようとしたが，それがおかしな行為であることには気付いており，鼻の頭に立てたときには笑って真似をしなかった。

3症例の模倣行為の特徴を表3に示した。
3症例いずれも，模倣行為は視覚，聴覚，体性感覚など各種の感覚刺激から生じた。有意味

図7

左被殻出血の62歳男性（右利き）のMRI（T1強調画像）

左被殻にリソグ状の高信号域が見られる。この症例では，慢性期に注意障害と共に，模倣行為が見られた。

な行為，無意味な行為のいずれでも起こった。

検者の行為の繰り返しによって生じ，検者の行為中止後も保続的に持続することがあった。症状は左右両側の上肢と口部，さらに言語で明らかであった。いずれの症例にも把握現象が見られ，症例1では使用行為を，症例2では，注意障害を合併した。

2．前頭前野による行為障害には局在性があるのか
このテーマはあらかじめ与えられたものの一つであるが，どうも局在性はなさそうである，というのが現在の著者の結論である。模倣行為，使用行為が前頭前野以外の視床などの皮質下病変で生じたとする報告が散見される（田中ら，1993；入野ら，1993）。さらに，自験例でも最近これらと類似の症例を経験した。

図8

図7は左被殻出1血の62歳男性（右利き）のMRI T1強調画像である。慢性期に注意障害（T2強調画像）
中脳に萎縮所見が明らかである。この症例では明らかな模倣行為，それに加えて使用行為，注意障害が見ら進行性核上性麻痺の69歳女性（右利き）のMRIと共に，前頭葉病変症例と類似した模倣行為がれた。

見られた。

Cummingsのシェーマ（Cummings，1993）を

図8は進行性核上性麻痺の69歳女性（右利き）のMRI T2強調画像である。中脳に萎縮改変したものを示した。このように前頭前野は大脳基底核，視床などの皮質下と密接に関係し所見が明らかである。この症例では明らかな模ている。この回路には三つの種類があり，それ倣行為，それに加えて使用行為・注意障害が見ぞれ前頭前野の中でも底部，内側，外側に関連られた。自験例そして最近の文献例からも前頭している。前記の模倣行為には，これらの中で前野病変で生ずる行為障害が大脳基底核，視も底部，内側部に関係する回路が重要であると床，中脳など皮質下の障害でも起こる可能性が思われる。

3．前頭前野病変による行為障害の診方ある。

図9に前頭前野と皮質下を結ぶ回路を示した
一 41一

これはあらかじめ与えられたもう一つのテー118

神経心理学

表4第12巻第2号

前頭前野病変による行為障害の診方

日常生活場面での異常を捉える⊂）（③（三）把握現象を診る

視覚，聴覚体性感覚刺激について，反応を診る
注意障害の有無を診る

覚，体性感覚などの各種感覚刺激を与える必要がある。前頭前野病変による行為障害は，刺激依存性の随意運動機構の制御障害と考えられ，淡蒼球黒質・淡蒼球黒質・淡蒼球黒質

これら各種の感覚のいずれからも誘発されると・いう特徴を持つ（河村，1992）。

さらに，注意障害の有無の観察も，機序との関連で重要である。
図9

前頭前野と皮質下を結ぶ回路（Cummings，1993を改変）
前頭前野は大脳基底核，視床などの皮質下と密接に関III神経学的モデル
次に前頭前野病変による行為障害の機序を，係している（本文参照）。

新しい神経学的モデルを提唱して説明する。

著者は以前，前頭前野病変を失行と対比するマである。

模倣行為，使用行為はLhermitteによって最初に示された症候である（Lhermitte，1982）。

ことから，頭頂連合野との関係を示した（河村，1992）。

原著の診察法にはShalliceら（1989）に代表

その後，平山は前頭前野病変によって生ずるされるいくつかの批判が見られる。患者をはめ行為障害をヒトの行為発達過程と対比して捉えて，むりやり症状を出させているのではないかた（平山，1993）。さらに，前頭葉は行為をなというのがそのような立場の共通した考え方ですべし，またはなさざるべしと命ずる機能を持ある。しかし，正常人では刺激を提示しても模つと考察した（平山，1993）。

倣行為，使用行為のような反応は生ずることは

ここでは前頭前野と運動前野や頭頂連合野などの関係が詳細に示されている。しかし，前頭なく，この批判は適当ではないと思われる。

表4に前頭前野病変による行為障害の診方を前野の「なすべし／なさざるべし」という機能についての説明がなされていない。

示した。

第一に，診察室では見ることのできない日常前頭前野病変による行為障害の機序について生活場面での異常を捉えることが重要である。

は，皮質間の連絡だけでは説明できない可能性

模倣行為と使用行為を示した症例1は美容師であったが，病棟で櫛やはさみを見ると自分の意があると思われる。前記したように，皮質下病
変でも前頭前野病変で生ずるのと同じ行為障害

志とは無関係にそれを使い，他の患者の髪を散が起こることも，この考えが正当であることを髪してしまうという周囲の訴えがあり，それを意味している。

機会に診察する機会を得た。

「なすべし／なさざるべし」という前頭葉命令

次に診察室での検査法にはいくつかの工夫がには前頭前野と大脳基底核や視床などの皮質ある。前頭前野病変による行為障害は，把握現下，さらには大脳辺縁系との関連が重要である

象を持つのが原則である。把握反射や視覚刺激と考えられる。

図10が，皮質下との関連を考慮した，行為遂による模索が見られるときには，それらに加えて，模倣行為や使用行為の有無を診察する必要行の新しい神経学的モデルである。

自験症例でも示したように，前頭前野病変にがある。

その診察には視覚的な提示だけではなく，聴よる行為障害は注意障害を伴うことがよくあ

一 42一

1191996年6月25日

運動前野㌶→働野→偽（補足運動野）…
淡蒼球

淡蒼球・黒質・黒質

paIO

行為遂行の神経学的モデル（本文参照）

り，Fukuiら（1993）や入野ら（1993）は模IV

倣行為・使用行為の発現について注意障害の重おわりに要性を指摘している。注意機能は環境・状況

今まで示したように，前頭前野病変では特異と，その変化に対応し，大脳基底核・視床とのな行為障害が生ずることは明らかである。その関連で，前頭前野を常にある状態で作動させて一 方で脳腫瘍や外傷によって前頭前野が広範にいるものと思われる。その障害で前頭前野の活障害された症例を診ても，ほとんど何の神経学動レベルが低下し，行為障害が発現しやくすな的異常所見を見出すことができないことも，稀ならず経験する。前頭前野に病変があっても，る可能性がある。

また道具の強迫的使用では，道具使用に際し図10に示されているさまざまな部位との関連でて好き嫌いという価値判断が働き，大脳辺縁代償され，全く症状がないことがある可能性が系，特に扁桃体と帯状回前部との関連の重要性ある。しかし一方では，我々が何かを見落としが田中ら（1994）によって示唆されている。解ている可能性も否定はできない。これまで示し剖学的に線維連絡があることも明らかにされてた行為障害も，つい最近までだれも気付いていいる。我々の観察でも，使用行為では先ほどのなかったことを考慮すれぽ，後者の可能性を考

美容師の散髪のような，よく慣れ，十分記憶さえていた方が無難のように思われる。今後，された行為で症状が出やすいことが明らかである。すなわち，前頭前野は情動機能さらに記憶らに，新しい前頭前野症候がみつかる可能性があるものと思われる。

機能を持つ大脳辺縁系と関連して，「なすべし／なさざるべし」の意志を発現する可能性があるものと思われる。

文
1）Cummings
一 43一

献

JL：Frontal−subcorticalcircuits

120

神経心理学

andhuman880，

19932）Divacbehavior．

Neurol8）Lhermitte

50；873−on

prefrontaP．

theIBRO

P：Gehimhistory

Newsundof

thetermavec

16；2，1988

Seele．

T，

Veit＆Comp，

9）OwenY，Sugitaetal：

concomitant

motor

Utilization

behavior

andneglext

bilateral

frontalEur

Neuroi

Klobe10）Shallice

damage．

The

33；325−330，1993

AcadMedtheanatomyMammals）．

ofvertebrates

Longmans，Green＆Co，

T，

Burgess

origins

of

PW，

Schon

utilization

etal：

behaviour．

FBrain1989

よる模倣動作．失語研

14；34−35，1994（会）12）田中久，石川作和夫，武田明夫ら：Utilization

Behaviourの出現にはAttentionの低下が関behavior，

わっている

向のある超皮質性感覚失語を呈した左視床隆起の一例

右前頭・頭頂葉内側皮質下出血．神経心理9；181−186，1993

人の手徴候を中心に

1992

397−403，

Abnormal

motor

behaviors

Symptomatology

and

due
aMltsuru
Department
The

currenパecture

threeraotor

could

to

the

follow−ofabnormalUniversity

sibilitythator

disordersbehaviors

localizableor3）how

prefrontal｝esions．

symptom，

lesionsinthepresenting

prefrontal

area

as

a

been

behavior

recentlyinsuchprefrontal

imitation

andlesionbasalandsubcorticalarea．

utilization

Weinmaking

caseS

only

in

to

theshow

towith
sym−

areas

due

other

aiso

behavior

ingang｝ia（hemmorage）orJournaltoonclinicalwithexpiaining

followingI

eut

necessities

pointedthestimu薮notvariousmodalities

examinations

and

toI

proposed

Praxissubcorticalamake

Reurologicalcompari・modelforand

its

disorders，

in

which

betweentheprefrontal

area

and

structuresisratlon．

in

−44一

motor

observed

present

the12

abnormal

typicaily

aprax輌a．

Finally，

Neuropsychology

pos・

ganglia，

in

observed

ofsuchthebasaltorelation

with

show

also

the

lesioncases

thaiamus，

observations

visual加t

than

cases

are

diagnosissonbehavioroccur

have（Japanesethethreeutilization

reported

thatrepresen・ptomatologica至features．
Imitation

midbrainFor

behavior

These

cause

prefrontalofimitation

Medicine

maybytoof

in

types

and6；

Iesions

lesionscausednot，

他

Medicalmodel

midbrain（PSP）．

beup

in

Schoolthesetativelesions

prefrontal

Neuropsychologicalthem．

Itookto．Brain

Kawamura

Showa

types

9；152−158，1993

19942）whether

bediagnose

Neurology，addressed

points；1）what

behaviors

lesion，isof

behaviorと反響言語的傾

13）田中康文，橋本律夫：運動障害の臨床像

一習熟行為遂行の促進一抑制障害．神経心理8；17−24，

imitation

動脈梗塞の1例．神経心理7）河村満：行為障害の観察から脳のしくみを探る

theBullrapPortS

1982l12；1587−1598，

6）入野誠郎，久保浩一，木村臣良ら：Utilization

havefrontaux．

seS11）高橋伸佳，平山恵造，河村満：右前頭葉病変に

9；2−12，1993

wouldsyndrome：Le

etLondon，1868（文献2）から引用）

5）平山恵造：前頭葉病変と行為障害．神経心理ingnouveauutiliSation

iobes

R：On（voLIII

Hasegawa
bylesd166；1073−1078，Leipzig，1896

4）Fukui

F：Un

comportment

I：Anote3）Flechsig

Arch

第12巻第2号；1］4−120，1996）

taken

intoconside−