腎疾患 の移行期医療支援ガイド－IgA腎症・微小変化型ネフローゼ症候群－
編集

厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）
難治性腎障害に関する調査研究班

腎疾患 の移行期医療支援ガイド－IgA腎症・微小変化型ネフローゼ症候群－
編集

厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）
難治性腎障害に関する調査研究班

厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）
難治性腎障害に関する調査研究班「腎疾患の移行期医療支援ガイド－IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群－」作成委員会

研究代表者
成田一衛（新潟大学大学院医歯学総合研究科腎・膠原病内科学）

研究分担者
服部元史（東京女子医科大学腎臓小児科）
岩野正之（福井大学医学部腎臓病態内科学）

研究協力者
芦田 明（大阪医科大学小児科）
石倉健司（北里大学医学部小児科学）
井上 勉（埼玉医科大学腎臓内科）
後藤芳充（名古屋第二赤十字病院小児腎臓科）
小松康宏（群馬大学大学院医学系研究科医療の質・安全学）
佐古まゆみ（国立成育医療センター臨床試験推進室）
重松 隆（和歌山県立医科大学腎臓内科）
杉山 斉（岡山大学大学院医歯薬学総合研究科血液浄化療法人材育成システム開発学）
寺野千香子（東京都立小児総合医療センター腎臓内科）
中西浩一（琉球大学大学院医学研究科育成医学（小児科）講座）
西尾妙織（北海道大学病院内科学Ⅱ）
幡谷浩史（東京都立小児総合医療センター総合診療科・腎臓内科）
藤元昭一（宮崎大学医学部血液・血管先端医療学）
本田雅敬（東京都立小児総合医療センター）
三浦健一郎（東京女子医科大学腎臓小児科）
向山政志（熊本大学大学院生命科学研究部腎臓内科学）
吉矢邦彦（原泌尿器科病院腎臓内科）

査読学会
日本腎臓学会
岡田浩一（埼玉医科大学腎臓内科）
日本小児腎臓病学会
杉本圭相（近畿大学医学部小児科）

iii

腎疾患の移行期医療支援ガイド －IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群－
巻頭言：日本腎臓学会

小児期に発症した疾患を抱えながら成人に至っても小児科で診療を受けている患者は，かつて “ キャリーオーバー ” と呼ばれ，特殊なケースとして扱われることが多かったが，医療の発達・普及に伴い増加している。このような患者に対応する医療体系整備の必要性から，腎疾患
領域の難病班（2014 ～ 2016 年度厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）難治性腎疾患に関する調査研究班（研究代表者：松尾清一，丸山彰一）では，

2015 年 3 月に「小児慢性腎臓病患者における移行医療についての提言」，2016 年 10 月に「思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド」を発表した。それぞれ，腎疾患全般および CKD に関して，移行医療の概念，必要性，原則，移行プログラムの基本的な構成と支援などに関して，現状をわかりやすくまとめたものとなっている。
一方では，多様な腎疾患の個別の病態に適した移行期医療の遂行に参考となる，より実践に即した指針のようなものが望まれると考えられた。そこで，2017 年度からの研究班では，移行期医療として最もニーズが高い 2 疾患，すなわち IgA 腎症と微小変化型ネフローゼ症候群に絞って，医療現場で必要となる知見をまとめることにした。これに先立ち，現状把握を目的とする
アンケート調査が行われ，また本ガイド作成に関わった小児科と成人診療科の医師らで構成される委員一同で直接議論が行われた。2 診療科間（あるいは施設間）では，副腎皮質ステロイドの使い方をはじめとする，少なくとも患者からみれば決して小さくはない違いが存在することが改めて浮き彫りとなった。それぞれの診療科や医療施設で，なかば慣習的に行われてきた医療のどちらがより適切なのか，エビデンスの欠如ゆえに判断する根拠はあまりにも少ない。本書はそのギャップを埋める第一歩として，相互理解を進めるものともなるであろう。
本ガイドがさまざまな場面で有効に活用されることを念願します。
御多忙のなか，本書作成に御協力頂いた委員をはじめ，関連学会および事務局の皆様，そして最後になりますが，本書上梓に多大なご尽力を頂いた東京医学社に深く感謝申し上げます。
一般社団法人日本腎臓学会

理事長

柏原 直樹

厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業
難治性腎障害に関する調査研究

iv

研究代表

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -成田 一衛

腎疾患の移行期医療支援ガイド －IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群－
巻頭言：日本小児腎臓病学会「腎疾患の移行期医療支援ガイド ‒IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群‒」が上梓されたこと，小児腎臓病を専門とする小児科医の一人として本当に嬉しく思います。同時に，本ガイド作成にご尽力頂いた皆様に心より感謝申し上げます。
小児期に発症した慢性腎臓病は，残念ながら小児期に完治することは少なく，成人期を迎えた患者さんは “ なんとなく ” 成人診療科に引き継がれていたのではないでしょうか？

この “ なんとなく ” に，私自身，本当にこれでよいのだろうかと心配や不安を抱いておりました。
そのようななか，2013 年 10 月に開催された日本腎臓学会東部学術大会期間中に松尾清一先生にお声をかけて頂き，2014 年春からの「厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）難治性腎疾患に関する調査研究班」の新たな主要研究項目の一つとして「移行」をとりあげて頂きました。また，同時に小児科医のカウンターパートとして岩野正之先生（福井大学医学部腎臓病態内科学）をご指名頂きました。移行期医療は，小児科と成人診療科の相互理解と協調・信頼が必要不可欠であり，松尾先生のご慧眼に敬服するとともに，2014 年春から本ガイド作成に至るまで継続的にご協力くださった岩野先生に，この場をお借りして心よりお礼申し上げます。
本ガイドでは，2014 年秋に松尾・丸山班で実施した移行期医療に関する実態調査で患者数が多かった IgA 腎症と微小変化型ネフローゼ症候群を取り上げています。両疾患ともに，小児は小児の，成人は成人のガイドラインが公表されてきましたが，2018 年秋に成田班で実施された調査では，小児科医は内科医の治療法について，内科医は小児科医の治療法について，それぞれ理解の乏しい現状が改めて明らかとなりました。この小児科医と内科医の治療法の違い（treatment gap）が，小児科から成人診療科へのスムーズな転科を妨げる大きな要因の一つとなっています。本ガイドは，両疾患の治療・管理について，小児科医と内科医の相互理解を深める（treatment gap を埋める）具体的かつわかりやすい内容となっており，臨床現場で大いに役立つものと期待されます。
さらに，移行期医療を成功させる鍵は，患者自身が病気や治療法を理解し，病気と向き合いながらも充実した社会生活を送れるよう，自立をサポートすることです。本ガイドでは，患者の自立を支援するツールが提供されていることも大きな特徴です。そのため，医療従事者のみ
ならず患者さんにも有用な一冊であると確信しております。
最後に，本ガイド作成にご尽力頂いた作成委員会の先生方，事務局の皆様，アンケート調査や本ガイドの査読などでご支援・ご指導頂いた日本腎臓学会と日本小児腎臓病学会の先生方，
そして迅速かつ丁寧な編集作業をしてくださった東京医学社に，改めて深く感謝申し上げます。
一般社団法人日本小児腎臓病学会

理事長

服部 元史

v

もくじ
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業難治性腎障害に関する調査研究班 ………………… ⅲ
巻頭言：日本腎臓学会 ……………………………………………………………………………………………… ⅳ
巻頭言：日本小児腎臓病学会 ……………………………………………………………………………………… ⅴ
主要略語

第1章

…………………………………………………………………………………………………………… ⅸ

腎疾患の移行期医療支援ガイド ‒ IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 ‒作成の背景・目的と使用方法

移行期医療とは ………………………………………………………………………………………………………

2

腎臓病領域における移行期医療の動向 ……………………………………………………………………………

2

本ガイド作成の背景 …………………………………………………………………………………………………

3

本ガイドの目的と特徴 ………………………………………………………………………………………………

4

本ガイドの使用にあたって …………………………………………………………………………………………

5

コラム
コラム① 成人診療科への転科時に必要な文書 …………………………………………………………………

第２章

7

IgA 腎症の治療・管理

Q 1 小児 IgA 腎症の経過と予後（どのような状態で内科へ転科しますか？） ………………………………… 10
Q 2 発見契機，症状，検査所見，病理所見の特徴は？ ………………………………………………………… 11
Q 3 腎生検の適応は？……………………………………………………………………………………………… 13
Q 4 重症度分類は？………………………………………………………………………………………………… 15Q 5 重症度分類に基づいた基本的な治療方針は？ ……………………………………………………………… 18
Q 6 ステロイドパルス療法の適応は？ 免疫抑制薬の適応は？ ……………………………………………… 21
Q 7 口蓋扁桃摘出術＋ステロイドパルス療法に対する考え方は？ …………………………………………… 23
Q 8 RA 系阻害薬の適応は？ ……………………………………………………………………………………… 25
Q 9 治療の副作用・合併症は？ …………………………………………………………………………………… 27
Q10 食事・生活・運動・妊娠の留意点は？ ……………………………………………………………………… 30
Q11 フォローアップ方法は？ ……………………………………………………………………………………… 32
コラム
コラム② 転科患者における追跡腎生検の実施基準 …………………………………………………………… 14
コラム③ Oxford 分類 ……………………………………………………………………………………………… 17
コラム④ 小児 IgA 腎症患者における漢方処方 …………………………………………………………………… 20vi

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -もくじ

コラム⑤ 副腎皮質ステロイドの分 3 投与と隔日投与 …………………………………………………………… 22
コラム⑥ 転科患者における扁摘パルス療法の実施基準 ……………………………………………………… 24
コラム⑦ RA 系阻害薬と妊娠 ……………………………………………………………………………………… 29
コラム⑧ 早朝尿と随時尿 ………………………………………………………………………………………… 32

第3章

微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS）の治療・管理

Q 1 小児 MCNS の経過と予後（どのような状態で内科へ転科しますか？）…………………………………… 38
Q 2 ネフローゼ症候群の診断基準，治療効果判定基準，治療反応による分類は？ ………………………… 39
Q 3 腎生検の適応は？……………………………………………………………………………………………… 41
Q 4 初発時治療における副腎皮質ステロイドの投与量と投与期間は？ ……………………………………… 43
Q 5 初発時治療に対する反応性と経過は？ ……………………………………………………………………… 45
Q 6 副腎皮質ステロイドの減量方法は？ ………………………………………………………………………… 47
Q 7 再発時の副腎皮質ステロイド投与量と投与期間は？ ……………………………………………………… 48
Q 8 ステロイドパルス療法の適応は？ …………………………………………………………………………… 50
Q 9 免疫抑制薬の適応と選択（優先順位）
は？ …………………………………………………………………… 51
Q10 シクロスポリンの投与量と投与期間，モニタリングは？ ………………………………………………… 54
Q11 リツキシマブの適応，投与量，投与回数は？ ……………………………………………………………… 56
Q12 補助療法について（ST 合剤・スタチン・ビスホスホネート製剤を併用しますか？） ……………………… 58
Q13 治療の副作用・合併症は？ …………………………………………………………………………………… 60
Q14 生活・運動・食事指導の留意点は？ ………………………………………………………………………… 63
コラム
コラム⑨ 特発性ネフローゼ症候群と微小変化型ネフローゼ症候群 …………………………………………… 38
コラム⑩ 小児の頻回再発型ネフローゼ症候群とステロイド依存性ネフローゼ症候群 ……………………… 40
コラム⑪ 国際法で副腎皮質ステロイドを急に中止して大丈夫か ……………………………………………… 46
コラム⑫ 小児では国際法と長期漸減法のどちらが一般的か …………………………………………………… 49
コラム⑬ 無投薬でも再発しなくなった場合の経過観察 ………………………………………………………… 53
コラム⑭ 成長からみた転科の時期………………………………………………………………………………… 53
コラム⑮ 小児の年齢によって治療法は変わるか ………………………………………………………………… 53
コラム⑯ リツキシマブ投与後の免疫抑制療法 …………………………………………………………………… 56
コラム⑰ 転科におけるMCNS 特有の問題点 …………………………………………………………………… 62
コラム⑱ ネフローゼ症候群患者の妊娠…………………………………………………………………………… 64

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -

vii

もくじ

第4章

IgA 腎症と MCNS 移行期医療支援ツール

1. 病気と治療法の説明…………………………………………………………………………………………… 71
IgA 腎症 ………………………………………………………………………………………………………… 73
小児のネフローゼ症候群 ……………………………………………………………………………………… 79
頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群 ………………………………………………………… 87
難治性の頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群 ……………………………………………… 94
ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群 ………………………………………………………………………… 101
2. 移行準備評価チェックリスト ………………………………………………………………………………… 107
3. 転科時に必要な診療情報 ……………………………………………………………………………………… 113
4. 医療費助成制度………………………………………………………………………………………………… 117

索引 …………………………………………………………………………………………………………… 123

viii

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -

主要略語
ACE

angiotensin converting enzyme

アンジオテンシン変換酵素

ARB

angiotensin Ⅱ receptor blocker

アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬

BMI

body mass index

体格指数

CKD

chronic kidney disease

慢性腎臓病

Cr

creatinine

クレアチニンeGFRestimated glomerular filtration rate

推算糸球体濾過量

GFR

glomerular filtration rate

糸球体濾過量HBV

hepatitis B virus

B 型肝炎ウイルス

HDL

high density lipoprotein

高比重リポ蛋白質

LDL

low density lipoprotein

低比重リポ蛋白質

QOL

quality of life

生活の質

RA

renin angiotensin

レニン・アンジオテンシン

RCTrandomized controlled trial

ランダム化比較試験

WHO

World Health Organization

世界保健機関ix

第1章

腎疾患の移行期医療支援ガイド－IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群－
作成の背景・目的と使用方法

腎疾患の移行期医療支援ガイド - IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 作成の背景・目的と使用方法
移行期医療とは移行期医療の背景

移行期医療が必要な理由

医学の進歩により，小児期発症慢性疾患患者の生命移行期医療が必要な理由として，小児期発症慢性疾

予後は著しく改善した。例えば，わが国の 1975 年の小患患者が成人後に直面する成人特有の病態・疾患に小児期発症慢性心疾患と慢性腎疾患の死亡率（対 10 万児科医が不慣れであることや成人後には小児病棟に入人）は 2.84 と 0.46 であったが，2006 年にはそれぞれ 0.65

院できないことなど，適切な医療環境の提供におけると 0.04 へ大きく低下した。この結果，これら慢性疾患

問題があげられる。また，社会的・心理的に未成熟なを持つ小児患者が成人期に至り，小児科の対象年齢を時期の転科は，ノンアドヒアランスの原因ともなる。

超えても小児科で診療を受けている実態が問題となり， さらに，小児期発症慢性疾患患者は，社会心理的（結婚，新しい医療体系が議論されるようになった 1）。

経済的自立など），教育的（最終学歴など），職業的（就わが国ではこの状況を“キャリーオーバー ”と呼んで労状況など）アウトカムが満足すべきレベルに達してきたが，これは和製英語であり，日本小児科学会からいないことが多い。そのため，患者が能力に見合った

2）

今後は用いない方針が示されている 。

教育を受け，職業を持ち，そして経済的に自立できるための支援となる移行期医療が必要である。

移行（transition）の定義「移行（transition）とは，小児科から成人診療科への移行期医療の動向

転科（transfer）を含む一連の過程（process）を示すも2002 年に米国小児科学会・米国家庭医学会・米国内ので，小児期発症慢性疾患患者が小児科から成人診療科専門医会 ‒ 米国内科学会から移行期医療に関する提科へ移るときに必要な医学的・社会心理的・教育的・言が発表され 3），わが国では 2014 年 1 月に日本小児科

職業的支援の必要性について配慮した多面的な行動計学会から「小児期発症疾患を有する患者の移行期医療画である」と定義されている 1）。このように，転科は移に関する提言」が発表された 2）。このように，国内外で行の一部のできごと（event）である。

移行期医療が大きく注目されている。

腎臓病領域における移行期医療の動向2011 年に国際腎臓学会と国際小児腎臓学会から，小児期発症慢性腎臓病患者の移行期医療に関する提言が期医療の問題がとりあげられ，移行期医療の啓発，実態調査，そしてガイド作成が進められた 5 ～ 8）。

発表され，各国の実情に応じた移行期医療の実践が求

移行期医療の啓発められた 4）。
わが国では 2014 年 5 月から厚生労働科学研究費補助

わが国における移行期医療の認識と理解はいまだ低金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事

く，その啓発と普及が始まったところである。松尾・業）の難治性腎疾患に関する調査研究（研究代表者：松

丸山研究班は，日本腎臓学会と日本小児腎臓病学会の尾清一，丸山彰一）の主要研究項目の一つとして移行協力を得て，「小児慢性腎臓病患者における移行医療2

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 1章 腎疾患の移行期医療支援ガイド −IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群− 作成の背景・目的と使用方法についての提言」を 2015 年 3 月に発表した 5，6）。これは， 期医療の実践）の必要性が確認された 7）。
移行期医療の理解を進める目的で作成され，内容は，また，多種多様な小児腎泌尿器疾患が移行期医療の1）転科について（3 項目），2）移行プログラムについて対象となり得ること，なかでもIgA腎症や微小変化型ネ（10 項目），3）学会や行政による必要な支援（4 項目）か

フローゼ症候群の患者数が多いことが明らかとなった。

らなっている 5，6）。

そのため，治療の継続性や整合性を担保する（treat-ment gap を埋める）小児科・成人診療科・かかりつけ

移行期医療の実態調査

医共通の診療ガイドを作成する必要性が示された 7）。

2014 年 10 月に松尾・丸山研究班は，日本腎臓学会，
日本小児腎臓病学会，日本小児泌尿器科学会の協力の移行期医療ガイドの作成

もと，成人期に達した小児期発症慢性腎臓病患者の成松尾・丸山研究班は，上記の調査結果を参考にしな

7）

人医療への移行に関する実態調査を実施した 。

がら腎臓病患者の移行期医療ガイドを作成し，「思春結果の一部を紹介すると，1）小児科から成人診療科

期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド」としてへ 転 科 で き な い 理 由 は， 患 者・ 家 族 が 望 ま な い2016 年 10 月に発表した。思春期・青年期に対する移行（42.7％），小児科医が転科の必要性を感じない・転科

期医療は多面的な支援が必要である。そのため，このを決断できない・転科のきっかけがない（33.3％）が多

ガイドはその点を明確にしたうえで，小児科医と成人かった，2）小児医療が中断（一部は終了）したその後， 診療科医の双方が診る可能性のある思春期・青年期に紹介なく成人診療科を受診した理由の 24.9％は症候特化したものとなっている。内容は，移行期医療の概（原疾患の再発や増悪）であった。このように，慢性腎念・意義（2 項目），移行プログラム（13 項目），慢性腎臓病患者が途中でドロップアウトしないような移行期

臓病を持つ思春期・青年期の診断・治療・管理（13 項

医療の啓発・普及とフォローアップ体制の構築（移行目）からなっている 8）。

本ガイド作成の背景
2017 年 5 月からの厚生労働科学研究費補助金難治性5）と「思春期・
患者における移行医療についての提言」

疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）の難治

8）
青年期の患者のための CKD 診療ガイド」の認知・理性腎障害に関する調査研究（研究代表者：成田一衛）に

解・活用に関するアンケート調査を実施した。その結おいても移行期医療が継続的な重要課題してとりあげ

果，これらの認知度と理解度はほぼ良好であったが，られ，移行期医療のさらなる啓発・普及，移行期医療

活用度は低かった。活用できていない理由の一つとしの実態把握のための追加調査，そして主要腎疾患に対て，移行期医療を実践するために必要な資源（人材，体する実践的な移行期医療支援ガイドの作成が進められ制，具体的な資材）がないことがあげられた 9）。

ることになった。

人材の確保や体制の整備には，医療社会資源的にハードルが高い。しかし，実践的な移行期医療支援ガ

各腎疾患の特徴を考慮した実践的な移行期医療支援ガイドと移行期医療支援ツー
ルを整備する必要性

イドの作成や移行期医療支援ツールの整備は十分に可2017 年 10 月に日本腎臓学会評議員と日本小児腎臓支援ガイドと移行期医療支援ツールを整備することに病学会代議員を対象として，上記の「小児慢性腎臓病

能と思われるため，成田研究班では小児期発症慢性腎疾患のそれぞれの特徴を考慮した実践的な移行期医療した。

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -3

IgA 腎症と微小変化型ネフローゼ症候群をとりあげた理由
1．実態調査微小変化型ネフローゼ症候群
近年の報告によると，小児期に治癒せず成人期に達した微小変化型ネフローゼ症候群の割合は約 20～

多種多様な小児腎疾患が移行期医療の対象となるが， 50％とされており 12 ～ 15），従来の国際小児腎臓病研究
上記の実態調査で IgA 腎症と微小変化型ネフローゼ症

班（ISKDC）からの報告（約 10％）16）より高率である。そ

候群の患者数が多かったことから 7），これら２疾患をして，成人期に達した小児期発症微小変化型ネフロー

対象とすることにした。

ゼ症候群の症例では，副腎皮質ステロイドや免疫抑制

2．長期予後薬の副作用である低身長・肥満・骨粗鬆症・白内障・小児 IgA 腎症と微小変化型ネフローゼ症候群は頻度

高血圧・無精子症・乏精子症などの合併が多いことがが高く，下記のように長期予後が楽観視できないため， 明らかにされている 12 ～ 15）。
今回の対象とした。

医療助成制度小児の IgA 腎症と微小変化型ネフローゼ症候群は小IgA 腎症
小児軽症 IgA 腎症の約 60％が自然寛解するものの，

児慢性特定疾病に含まれ，基準を満たせば 20 歳未満ま自然寛解から平均 7.6 年後に 17.5％の症例で再燃が認

では医療費助成の対象となってきた。一方，20 歳以上められたと報告されている

10）。また，小児重症 IgA 腎の患者では 3 割負担となっていたため高額な免疫抑制症に対する 2 年間の副腎皮質ステロイド＋アザチオプ

薬が経済的な負担となり，免疫抑制薬を中断せざるを

リン＋ワルファリン＋ジピリダモールの多剤併用療法得ない患者が一定数存在していた 17）。しかし，2015 年

は長期予後を改善することが報告されているが，2 年間

7 月から一次性ネフローゼ症候群や IgA 腎症が指定難の多剤併用療法後に 25％の症例で副腎皮質ステロイド病に追加され，20 歳以上の患者でも医療費の助成を受の再投与が必要であったと報告されている

11）

。これら

のことから，小児 IgA 腎症は軽症例，重症例ともに長給できるようになり，小児期からの治療を継続しやすくなった点からもこの２疾患を対象とすることにした。

期間フォローアップをすることが必要不可欠である。

本ガイドの目的と特徴
目的

際，わが国の IgA 腎症と微小変化型ネフローゼ症候群

本ガイドは，成人診療科医・かかりつけ医・小児科のガイドラインの認知度と理解度を小児科医と成人診医の間で共有可能な情報が豊富に含まれており，小児療科医にアンケート調査をしたところ，小児科医は成期に発症した思春期・青年期の IgA 腎症患者と微小変人診療科医の治療法について，成人診療科医は小児科

化型ネフローゼ症候群患者の自立支援と成人診療科へ医の治療法について，それぞれ理解が乏しい現状が明のスムーズな転科支援が本ガイドの主たる目的である。 らかとなった 19）。
そこで，本ガイドでは IgA 腎症と微小変化型ネフ特徴

ローゼ症候群の治療・管理について，小児科医と成人

1．Treatment gap を埋める
小児と成人では，IgA 腎症や微小変化型ネフローゼ症候群に対する治療方法が大きく異なることが，ス
ムーズな転科を妨げる大きな要因となっている 18）。実4

診療科医・かかりつけ医間の相互理解を深める具体的でわかりやすい内容とした。

2．移行期医療支援ツールの提供
上記の「思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガ

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 1章 腎疾患の移行期医療支援ガイド −IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群− 作成の背景・目的と使用方法

8）イド」
をできるだけ活用しながら，IgA 腎症患者と微者への病気と治療法の説明文書，移行準備評価チェッ

小変化型ネフローゼ症候群患者に特化した，自立支援

クリスト，転科時に必要な診療情報，医療費助成制度）と成人診療科へのスムーズな転科のためのツール（患を提供した。

本ガイドの使用にあたって
本ガイドは，IgA 腎症と微小変化型ネフローゼ症候群

に関して自己決定権を持てるようにするべきである。

（健康情報を活を対象に作成した移行期医療支援に関するものである。 そのためには患者がヘルスリテラシー

2010 年に実施した小児腎臓病学会評議員（現：代議用する能力）を獲得することが重要であり，そのツー員）へのアンケート結果によると，ステロイド感受性

ルを紹介している。第 4 章 1．では病気と治療法の説明

ネフローゼ症候群の患者を成人診療科へ転科させず継書を記載している。12 ～ 15 歳では患者自身へ病気の続して診療するとした小児科医は 36％を占め，その理説明が必要である。第 4 章 2．では移行準備評価チェッ

由は副腎皮質ステロイドの使用法の違いであった 18）。 クリストを記載している。患者自身が自立してから転また，転科時に患者に治療法の違いを説明しない小児

科することが重要であり，現在何ができていて何がで科医が 26％，成人診療科医と事前に話し合わない小児

きていないかを患者自身と医療従事者が理解するため科医が 66％であり，患者の立場を考慮した移行期医療のツールである。半年ごとにチェックして頂き，可能

18）。これは微小変化型ネフ

であれば移行期医療を理解している看護師が入って患

ローゼ症候群だけでなく，IgA 腎症でも同様の問題が者自身の課題をまとめ，患者と何が課題であるかを共あると思われる。

有することも重要である。第 4 章 3．では診療情報の提が必要であると考えられる

移行期医療では，成人診療科と事前の連携が求めら供にどのような項目が必要かを記載している。なお，

れており，患者は少なくとも両科を半年間通院するこ全ての疾患に共通した転科時に必要な文書はコラム①と 20）や両科の医師が事前に十分な連携を図ること 4）がに記載している。第 4 章 4．では医療費助成制度につい求められている。紹介するだけでは単なる転科であり， て記載している。移行期医療で最も重要とされている患者が通院しなくなることや小児科に戻って通院を続

良質な医療を継続させるためには医療費の問題が指摘けることになるため，避けるべきである。両科でしばされ 3，4，20），患者自身が医療費助成制度を知っておく

らく継続して診ること，必要であれば小児科で相談や必要がある。医療費のかかる患者自身が自立するため支援を一緒に行うこと，診療方針の決定は成人診療科には，就労で収入を得ることも極めて重要となり，就で行うことなどを事前に両科で決めておき，患者に説学や就労支援も早期から行う必要がある。小児慢性特明をしておく必要がある。

定疾病の自立支援や指定難病の就労支援制度も理解し本ガイドの第 2 章・第 3 章では，主に IgA 腎症と微小ておく必要がある 21）。

変化型ネフローゼ症候群の小児と成人の治療法の違い

最後に，本ガイドは小児科医と成人診療科医が両方を解説している。これを参考に移行期医療に活用してのガイドラインに精通して実践できるようになること頂きたい。患者自身が理解していることが重要であるを目的に作成されたものではない。小児科医と成人診が，診療方針は病院によって異なることも考えられ，療科医のそれぞれが円滑に移行期医療を進めるために，転科先の医師と事前に違いを話し合い，患者に伝える

患者に双方の治療法とその根拠を説明する助けとなる必要がある。第 4 章では具体的なツールを紹介していよう，それぞれの治療・管理の方法や考え方についてるが，遅くとも 15 歳までには保護者でなく患者自身がの理解を深めるツールとしてご利用頂きたい。

病気を理解し，転科時には患者自身が病気の診療方針

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -5

1 章 文献
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9） 佐古まゆみ，他：「小児慢性腎臓病患者における移行医療についての提言」と「思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイ10）Shima Y, et al：Spontaneous remission in children withIgA nephropathy. Pediatr Nephrol 2013；28：71-76.
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ド」の認知度，理解度，活用度に関するアンケート調査の報告．
日腎会誌 2018；60：972-977.

6腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -コラム①

成人診療科への転科時に必要な文書移行支援では，成人診療科転科の継続した医療のために下記のような文書を持参し，成人診療科側では確認して更新する必要がある。
米国 MCHB（母子保健局）が立ち上げた「Got transition」チームが作成した移行のための主要 6 要素「Sixcore elements」では，1）診療情報提供書，2）移行準備状況（移行準備評価シート），3）ケアプランの目標と進捗状況，4）医療（移行）サマリーと緊急時の受診方法，5）自己決定に関して代諾者が必要な場合の法的証明書（日本では不要），6）病状説明書，7）追加情報（患者・家族の社会的，心理的問題）などの文書［5）～7）は必要な場合に限る］の持参が必要とされている 1）。
これらをまとめると下記 1 ～ 4 の文書が必要である。

1．情報提供書
情報提供書には，移行プログラムに参加しており準備評価から転科を判断したことを記載する。両科でしばらく継続して診ること，必要であれば小児科で相談や支援を一緒に行うこと，診療方針の決定は
成人診療科で行うことを記載する。
必要であれば，病状説明書として成人診療科側が詳細を知らないであろう疾患（遺伝性疾患，先天性疾患など）を有する場合，病気の症状や予後の説明を記載する。また，追加情報として疾病の告知状況（将来の予後，妊娠や出産の問題，遺伝情報など）について保護者だけか，本人にも伝えているかを加える。
さらに，薬歴による副作用などで将来への影響が疑われる場合も記載する。患者の精神・心理的問題，家族の状況（社会的，心理的問題）や患者と家族間の問題，現在または将来の教育・職業の状態や希望も併せて記載する。

2．移行準備状況
移行準備評価シート（チェックリスト）で評価し，成人診療科に持参する。転科時に未到達の部分を明らかにし，転科後も成人診療科で評価を継続する。現在のセルフケアの知識や移行準備評価シートから，
セルフケア評価シートを作ることが好ましい。これは患者と医療従事者が話し合って共有し，必要なサ
ポートとその到達度を記載する文書である（文献 1 参照）。作成した場合には持参する。

3．医療サマリー（移行サマリー）（文献 1，2 参照）
患者・家族と共有するもので，患者に記載してもらうのが一般的である。病名，治療歴と現在の治療（手術歴を含む），薬歴と現在の薬，検査値，医療的ケア，アレルギー，妊娠・出産への影響，病院名・主治医，薬局などの連絡先，緊急時の連絡先と必要な対応，保護者の連絡先，受けている保険や小児慢
性特定疾病の補助を記載する。可能であれば医療サマリーは 15 歳以前から患者・家族と共有して患者自身に持たせる。手帳形式にするか定期的に更新するか（例えば 6 カ月に 1 回など）は，それぞれの病院で検討する。また，緊急時の対応と緊急時の受診方法も記載する。なお，成人診療科で緊急時の受診方法は新たに更新する。

4．法定代理人または代諾者（必要な場合）
わが国と欧米では異なっているが，成人になっても患者が自己決定能力のない場合，特に児童相談所や施設対応になっている場合などは，代理人を明確にした情報を記載する。
文献

1） Six Core Elements of Health Care Transition 2.0. Transitioning Youth to an Adult Health Care Provider. http：//
www.gottransition.org/providers/leaving.cfm2） 石崎優子，他（編）：成人移行期小児慢性疾患患者の自立支援のための移行支援について．平成 26 年度厚生労働科学研究費補助金（成育疾患克服等次世代育成基盤研究事業）慢性疾患に罹患している児の社会生活支援ならびに療育生活支援に関する実態調査およびそれら施策の充実に関する研究（主任研究者水口 雅）．2015. 3 月.

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -

7

第2章

IgA 腎症の治療・管理

Q1

小児 IgA 腎症の経過と予後（どのような状態で内科へ転科しますか？）

小児 IgA 腎症の予後は積極的な治療なしでは不良であるが，1990 年代以降の取り組みにより改善傾向にある。しかし，今もなお内科への転科時の状態は多彩である。

解説：小児科医から
過去の小児 IgA 腎症におけるわが国の検討では，発腎生存率を 1976 ～ 1989 年と 1990 ～ 2004 年の二つの症後 15 年目において 57％の尿所見は正常化している

期間に分けて比較検討された。その結果，1976 ～ 1989

が，9％は腎不全に進行し，34％は血尿・蛋白尿が持年に診断された群の腎生存率は，10 年で 94.0％，15 年

続していた 1 ～ 3）。その後尿所見が正常化する症例は少で 80.1％，20 年で 70.1％であったのに対し，1990 ～なく，血尿・蛋白尿が持続している症例の多くが将来

2004 年に診断された群では，10 年で 98.8％，15 年で腎不全に進行する可能性があり，IgA 腎症においては98.8％と有意に差がみられた（p=0.008）。この差は，特早期からの適切な治療の確立が望まれている状況でにびまん性メサンギウム増殖例において顕著であっあった。特に，びまん性メサンギウム増殖を示す症例た 6）。これは，1990 年以降にわが国で多剤併用療法やは，腎生検後 11 年目に 36％が末期腎不全に進行しておACE 阻害薬が積極的に用いられた結果と考えられる。

り，予後不良であることから積極的な治療が必要であ内科への転科時の状態についてはさまざまなパターる。一方，微小変化 ･ 巣状メサンギウム増殖例であっンが考えられる。尿所見が完全に寛解している場合でても蛋白尿が持続する症例は末期腎不全に進行する可あっても，定期的な検尿の実施が望ましい。健常者で能性があり，確実な治療が必要である。

あっても健診などで定期的に検尿が実施される状況がそこで，わが国では小児 IgA 腎症治療研究会によっ望ましいため，かつて IgA 腎症と診断された人が完全て 1990 年から全国の多施設で治療研究が実施され，小に検尿フリーになることは推奨されない。また，血尿児の IgA 腎症は発症早期に治療を行えば腎炎の進行をや蛋白尿が持続している場合は内科に転科後も必要で

4，5）

。

あれば腎生検を実施して病理所見を評価したうえで治

わが国では学校検尿による検尿システムがよく整備さ療方針を決定する。定期的な検尿が腎臓専門医以外でれており，IgA 腎症が早期に発見される。そのため発行われている場合は，腎臓専門医と連携を図ることが症早期から臨床試験が実施でき，世界にその成果を発重要である。腎機能低下がみられる患者の転科におい信することが可能である。

ては腎臓専門医の管理が望ましく，進行する場合は適阻止できる可能性が高いことが明らかにされた

わが国での 1990 年頃からの小児 IgA 腎症における積極的治療効果を調べるために，小児 IgA 腎症 500 例の10

切に腎代替療法を実施し得る環境の確保がなされるべきである。

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 2 章 IgA腎症の治療・管理Q 2 発見契機，症状，検査所見，病理所見の特徴は？
発見契機，症状，検査所見について小児科と内科で大きな違いはみられない。病理所見では，メサンギウム細胞増多や管内細胞増多は成人と比較して小児で顕著であるが，メサンギ
ウム基質の増加，間質病変，血管病変は小児に比較して成人でより顕著である。

解説：小児科医から発見契機・症状

検査所見

わが国で IgA 腎症は小児・成人ともに最も頻度の高小児 IgA 腎症の約 20％で血清 IgA 値の上昇を認める。

い慢性糸球体腎炎であり，小児の全腎生検症例の約

血清補体価，抗 DNA 抗体，ASO 値は正常である。

3）30％を占める 。発見契機として，初回腎生検時 15 歳
以下の小児 IgA 腎症 200 例の検討によると，腎機能低病理所見の特徴下・高血圧を伴う急性腎炎症候群またはネフローゼ症

IgA 腎症の診断には腎生検が不可欠である。さまざ候群が 22 例（11.0％），肉眼的血尿が 52 例（26.0％），学

まな程度のメサンギウム増殖に加え，蛍光抗体法また校検尿などによる無症候性血尿・蛋白尿の発見が 126

は酵素抗体法などの免疫組織学的検索により，IgA が例（63.0％）であったが，発症様式による予後に有意差

メサンギウムにびまん性に最も強く沈着していることはなかった 7）。一般に，肉眼的血尿発作は上気道炎にで診断される。

伴って起こることが多い。全例に血尿を認め，円柱も光学顕微鏡所見ではさまざまな病変を認めるが，最も特徴的な所見はメサンギウム増殖である。メサンギ

高頻度に認める。
欧米では小児 IgA 腎症の約 80％は肉眼的血尿で発症

ウム増殖の程度により，①微小糸球体変化，②巣状メし，上気道炎に伴う反復性肉眼的血尿が IgA 腎症の特サンギウム増殖，③びまん性メサンギウム増殖に分類

徴的な臨床症状であると報告されてきた。しかし，わされる。メサンギウム増殖以外に，半月体，ボウマン

が国では肉眼的血尿での発症は，小児 IgA 腎症の 20 ～囊と糸球体係蹄の癒着，分節性硬化などの巣状糸球体30％に過ぎない。これは，わが国の小児 IgA 腎症の多病変を認めることも多い。

3）

くが学校検尿で発見されるためであると考えられる 。

小児 IgA 腎症の病初期は，メサンギウム基質の増加

近年のわが国の検討によると，発症時に急性腎炎症は軽度である。時間の経過に伴い，メサンギウム基質

候群を呈する IgA 腎症は，新規に診断された小児 IgAは増加していく。進行例では発症後 4 ～ 5 年の経過で腎症 538 例中 9 例（1.7%）であり，全ての症例が浮腫でメサンギウム基質の増加が顕著となり，硬化病変が形発見されていた。また，発症時ネフローゼ症候群を呈成される。メサンギウム基質の増加が顕著となった症する IgA 腎症は，新規に診断された小児 IgA 腎症 426 例

例では，治療の有無や内容にかかわらず蛋白尿が持続

中 30 例（7.0%）であった 8）。

し，腎病変は進行する。

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -11蛍光抗体法所見では，IgA がメサンギウムにびまんれている 3，9）。メサンギウム細胞増多，管内細胞増多性に最も強く沈着することを特徴とする。IgA 以外には成人と比較して小児で顕著である。一方，メサンギ

も，IgG，IgM，C3 のメサンギウムへの沈着も多く見

ウム基質の増加，間質病変，血管病変は小児に比較しられるが，IgA 沈着の程度よりは弱い。

て成人でより顕著である。メサンギウム細胞増多は，電子顕微鏡所見では，メサンギウムの高電子密度沈
着物がほぼ全ての症例で見られる。
小児と成人では病初期の糸球体病変の違いが報告さ小児では蛋白尿と相関したが成人では相関がなく，一方でメサンギウム基質は成人では蛋白尿や腎機能と相関したが小児では相関しないとの報告がある 9）。

解説：内科医から発見契機・症状要とし，そのうち 2 回以上は一般の尿定性検査（試験

わが国での IgA 腎症発見の契機は，学校健診や職場紙法）に加えて尿沈渣の分析も行うこととしている。

健診の検尿で尿潜血・尿蛋白陽性として偶然発見され， 2．血液生化学検査所見
無症候性血尿・蛋白尿と臨床診断されるものが大多数

血液検査成績で IgA 腎症に必発所見といえるものを占める。また，発症時期不明のままおそらく血尿・はない。頻発所見として半数の患者に血清IgA値315

蛋白尿とともに腎障害が進行して高血圧や血液検査異mg / dL 以上の高値を認める。また，血清 IgA / C3 比常が出現し，これらが健診などで発見されることが契3.01 以上の高値が鑑別に有用な因子の一つとして報機となることもある。肉眼的血尿で発見されることも告されている。

あり，上気道炎を主とする感染が引き金となって発作的に生じる肉眼的血尿が特徴的である。また，急性腎

病理所見の特徴炎症候群やネフローゼ症候群による浮腫が発見の契機

メサンギウムが IgA 腎症における組織変化の主体ととなることもあるが，稀である。

なることは多いが，糸球体ではメサンギウム以外の領域にもさまざまな病変が出現する。また，糸球体のみ

検査所見

ならず尿細管・間質，血管にも病変は展開する。病理1．尿検査所見

診断は IgA 腎症の診断のみならず，腎機能の予後予測

IgA 腎症症例の多くが無症候性血尿・蛋白尿で発としても果たす役割は小さくない。

症し，検尿異常を契機に腎生検が実施されることか

成人と小児の IgA 腎症における病理組織像では，いら IgA 腎症の診断に検尿は必須である。現在の一般

くつかの相違点が報告されている。メサンギウム細胞的な尿検査において，IgA 腎症に特異的な検尿所見

増多，管内細胞増多は小児 IgA 腎症で顕著な一方，メ

10）
はない。
「IgA 腎症診療指針第 3 版」
では，必発所見

サンギウム基質の増加，糸球体硬化，間質線維化，動として持続的顕微鏡的血尿を，頻発所見として間欠脈ないし細動脈硬化などの血管病変は成人に顕著であ的または持続的蛋白尿（通常，早朝尿の尿蛋白 / Cr

る 9，11）。糸球体の増殖性変化は小児により強く認め，比 0.15 g / gCr 以上の尿蛋白量を蛋白尿陽性とする） 慢性病変は成人により強く認める傾向がある。これらを認めるとしている。また，偶発所見として肉眼的の違いは加齢による影響のほか，発症から腎生検まで血尿を呈する。尿検査異常の再現性や持続性を確認の時期を反映している可能性もある。

するために，尿異常の診断には 3 回以上の検尿を必

12腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 2 章 IgA腎症の治療・管理

Q 3 腎生検の適応は？
小児・成人ともに持続的血尿および蛋白尿を認める場合は，IgA 腎症の確定診断と予後予測および治療選択のため，腎生検を考慮する。小児の血尿単独では腎生検の適応がない。成人では尿蛋白単独または顕微鏡的血尿単独の場合，腎生検の適応は患者の性別・年齢・社会的背景などを考慮して患者ごとに検討する。

解説：小児科医から
IgA 腎症の確定診断には腎生検が不可欠であるが，床においては，早からず遅からずのリスクとベ ネ

腎生検は侵襲の大きな検査であり，メリットとデメ

フィットを勘案して，どこかに原則的一線を引かざる

リットのバランスを考慮して実施する必要がある。

をえない。最低限このくらいまでは経過観察を行うとIgA 腎症では血尿がほぼ必発である。血尿単独では，いう一線が，“ 持続的血尿に加え早朝尿の尿蛋白 / Cr 比

腎機能が低下する可能性は低い，積極的治療の必要が0.15 g / gCr 以上が 3 カ月以上持続した場合 ” である。

ない，自然消退する患者が多いなどの理由から，通常，

小児ネフローゼ症候群では特発性が大部分を占め，腎生検の適応とはならない。2 歳以上で無症候性の場

その多くが微小変化型であるため腎生検の適応となら

合は，持続的血尿に加え早朝尿の尿蛋白 / Cr 比 0.15 g /ないことが多い。しかし，IgA 腎症がネフローゼ症候

gCr 以上が 3 カ月以上持続した場合に腎生検の適応で群を呈して発症する場合もあり，明らかな血尿を伴うある。ただし，軽症 IgA 腎症の一部は無治療でも自然

ネフローゼ症候群は顕微鏡的血尿であっても腎生検の寛解することが明らかになっており

12），患者や家族の適応である 13）。

意向などにも十分配慮して慎重に決定することが重要

そのほかには，浮腫，高血圧，腎機能低下などがみである。どのくらいの蛋白尿レベルでどのくらいの期

られ急性腎炎症候群を呈し，急性糸球体腎炎が否定的

間なら腎生検を待てるかについての明らかな根拠はなな患者では腎生検を考慮する。発症時に急速進行性腎い。せっかく発見された患者の適切な治療時期を逸し炎症候群を呈する IgA 腎症は稀であるが存在するため，ないよう，安易に先送りしないことも肝要である。臨急速進行性腎炎症候群も腎生検の適応である。

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -13解説：内科医から臨床所見の持続的顕微鏡的血尿，持続的蛋白尿，血蛋白尿 1 g / 日以上で長期予後不良と報告されているた

清 IgA 高値，血清 IgA / C3 比高値，上気道炎に伴う肉眼め 14 ～ 16），腎生検を考慮すべきである。また，成人で的血尿を総合することで IgA 腎症を強く推測すること

は尿蛋白 0.5 g / 日でも長期予後不良になるとする報告ができるが，IgA 腎症の確定診断には腎生検が必須でもある 17）。近年，尿蛋白を伴う場合は，尿定性検査である。確定診断とともに，IgA 腎症患者の予後予測や2＋程度の持続あるいは尿蛋白 0.3～0.5 g / 日以上（尿治療選択を臨床所見や臨床検査所見のみで判断するこ蛋白 / Cr 比でも同様）で腎生検を施行することが望まとは不十分と考えられることから，組織も評価するた

しいとする考えがあり，尿蛋白 0.5 g / 日未満でも腎生めに腎生検を考慮する。

検を考慮することがある。

通常，有意な持続的血尿および蛋白尿を認める場合，

顕微鏡的血尿の場合は無症候性蛋白尿の有無にかか

急性腎炎症候群，ネフローゼ症候群，肉眼的血尿に伴わらず，腎生検の適応は患者の性別・年齢・社会的背う急性腎障害後に回復が遅い場合は，積極的な腎生検景などを考慮して患者ごとに検討する。40 歳以上では，の適応となる。一方で，慢性腎不全への腎生検は一般

尿路系の悪性腫瘍に対するスクリーニングを実施すべに危険であるため施行しないが，腎機能低下が中等度きである 18）。顕微鏡的血尿単独の場合，腎生検は確定までで腎臓の萎縮を認めない場合は，診断と治療によ

診断には役立つが治療の方針決定には役立たないため，る腎機能回復を期待して腎生検を考慮する。

腎生検の適応は随意となる。経過観察中に蛋白尿や高蛋白尿 1～2 g / 日以下で尿沈渣が軽微な異常のみの血圧の出現または腎機能低下の進行を認めた場合は腎腎機能が正常な場合は，腎生検適応の一致した考え方

生検を実施する。また，糸球体性血尿では，長期予後はない。尿蛋白単独では起立性蛋白尿や腎硬化症などの推定，Alport 症候群や菲薄基底膜病との鑑別などのの場合があり，この場合は腎生検の有用性が乏しい。

ために腎生検を考慮することがある。

しかし，原発性腎炎を疑う尿所見が存在する場合は，

コラム②

転科患者における追跡腎生検の実施基準

初回腎生検と同様に，患者の予後評価や治療選択を臨床所見や検査所見だけで判断するには不十分と考える状態であれば，組織を評価するために腎生検を考慮する。小児科での治療や移行時期の治療内容も加味する必要はあるが，有意な持続的血尿および蛋白尿（特に 1～2 g / 日以上）を認める場合には腎生検による組織評価のうえで，追加治療の有無などを考えたい。尿所見に加え，臨床的に高血圧の出現や腎機能低下の進行を認めた場合も急性増悪が疑われれば（慢性所見としての腎萎縮などがない場合），腎生検の実施を考慮する。

14

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 2 章 IgA腎症の治療・管理

Q 4 重症度分類は？
小児科も内科も，国内版重症度分類と Oxford 分類を用いて重症度を判定する。国内版重症度分類として，小児科では「小児 IgA 腎症治療ガイドライン 1.0 版」を，内科では「IgA 腎症診療指針第 3 版」が用いられている。

解説：小児科医から
国内版重症度分類

この二つの分類は，初回腎生検時 15 歳以下，腎機能

日本小児腎臓病学会は，小児 IgA 腎症の薬物治療に正常，腎生検後 2 年以上経過観察された小児 IgA 腎症

関して「小児 IgA 腎症治療ガイドライン 1.0 版」（現在改

200 例を対象に臨床・病理所見と予後の関係が検討さ訂中）を作成している。このガイドラインでは，IgA 腎れた。腎不全進行例を予後不良群とすると，1）初回腎症患者を臨床的・組織学的な重症度に基づき大きく二生検時持続性の 1 g / 日 / m2 体表面積以上の高度蛋白尿，つに分類して治療指針を示している。軽症例と重症例

2）びまん性（80％以上）メサンギウム増殖，3）半月体形の定義を表 1 に示す。その後，わが国のガイドライン

成比率 30％以上の症例の予後が不良であった 7）。しか「エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2014」 し，この分類におけるびまん性の定義は WHO による
およびそのマイナーチェンジである「エビデンスに基もので 80％以上となっており，近年頻用されている

づく IgA 腎症診療ガイドライン 2017」においてもその50％以上ではない。さらに，メサンギウム増殖のみでスタイルが踏襲されている。

はなく，半月体形成，癒着，硬化病変も含まれることに留意する必要がある。

表 1．小児 IgA 腎症の重症度＜軽症例の定義＞下記の全てを満たすものとする
臨床症状
軽度蛋白尿
（早朝尿の尿蛋白 / Cr 比が 1.0 未満）
病理組織像
中等度以上のメサンギウム増殖，半月体形成，癒着，硬化病変のいずれかの所見を有する糸球体が全糸球体の80％未満，かつ半月体形成を認める糸球体が 30％未満であるもの＜重症例の定義＞下記のいずれか一つを満たすものとする
臨床症状
高度蛋白尿
（早朝尿の尿蛋白 / Cr 比として 1.0 以上）
病理組織像
中等度以上のメサンギウム増殖，半月体形成，癒着，硬化病変のいずれかの所見を有する糸球体が全糸球体の80％以上または半月体形成が全糸球体の 30％以上であるもの
急速進行性糸球体腎炎症候群を示す例はこのガイドラインの対象ではない
小児 IgA 腎症治療ガイドライン 1.0 版より引用

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -15Oxford 分類

あった。Oxford 分類では有意な予後関連因子ではな

2009 年 に Oxford 分 類（ コ ラ ム ③ 参 照 ）が 発 表 さいとされた半月体が，わが国の検討では一貫して有意れ 11，19，20），これを受けてわが国では 161 例の小児のである理由の一つとして，わが国では学校検尿で尿異みからなる集団を対象とした validation 研究によって常が早期に発見され，病初期に腎生検が施行されるこ

小児における有用性が検討されている 21）。この検討でとから半月体形成比率の高い症例が多く含まれること

は，M，E，T が予後関連因子であったが，S は有意なが考えられる 22）。

予後関連因子でなく，半月体が有意な予後関連因子で解説：内科医から
国内版重症度分類

入リスクのオッズ比が有意に高くなった（表 2）。臨床

IgA 腎症診療指針第 3 版 10）では，エビデンスに基づ的重症度として，尿蛋白と腎機能（0.5 g / 日と eGFR 60

く IgA 腎症予後分類の作成を目的に，厚生労働省難治mL / 分 / 1.73 m2 をカットオフ値として）を用いて 3 群性疾患克服研究事業進行性腎障害に関する調査研究班に分けたところ，透析導入リスクのオッズ比は重症度

IgA 腎症分科会が主体となり，全国 16 施設から得られが増すに従い有意に高くなった（表 3）。この組織学的た 287 例の IgA 腎症の解析が行われた。対象の適応基

重症度と臨床的重症度を加味することで，低リスク群，準として，腎生検後 5 年以上経過観察した症例および中等リスク群，高リスク群，超高リスク群の 4 群に層透析に移行した症例とされた。病理所見として，細胞別化することが可能となった（表 4）。この分類は，組性 / 線維細胞性半月体，全節性および分節性糸球体硬織学的重症度分類，臨床的重症度分類，およびその両化，線維性半月体の病変が腎予後と関連していた。こ者を組み合わせて IgA 腎症患者の透析導入リスクの層の四つの病変を有する糸球体の割合で組織学的重症度別化を示しており，臨床応用しやすい。

を 4 段階に分類した結果，重症度が増すに従い透析導表 2．組織学的重症度分類
腎予後と関連する病変＊を有する糸球体/総糸球体数

急性病変のみ急性病変＋慢性病変

慢性病変のみオッズ比H-GradeⅠ

0～24.9％A

A/C

C

1（Ref.）

H-GradeⅡ

25～49.9％

A

A/C

C

2.4＊＊

H-GradeⅢ

50～74.9％

A

A/C

C

5.7＊＊

H-GradeⅣ

75％以上

A

A/C

C

27.0＊＊＊

組織学的重症度＊

急性病変（A）：細胞性半月体（係蹄壊死を含む），線維細胞性半月体
p＜0.05，＊＊＊ p＜0.001＊＊

慢性病変（C）：全節性硬化，分節性硬化，線維性半月体

表 3．臨床的重症度分類

16

臨床的重症度尿蛋白（g / 日）eGFR（mL / 分 / 1.73m2）

オッズ比

C-GradeⅠ＜0.5－

1（Ref.）

C-GradeⅡ

0.5≦

60≦

6.4

C-GradeⅢ

0.5≦

＜60

42.5

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 2 章 IgA腎症の治療・管理

表 4．IgA 腎症患者の透析導入リスクの層別化
組織学的
重症度
臨床的重
症度

H-GradeⅠ

H-GradeⅡ

H-GradeⅢ＋Ⅳ

C-GradeⅠ

低リスク群

中等リスク群

高リスク群

C-GradeⅡ

中等リスク群

中等リスク群

高リスク群

C-GradeⅢ

高リスク群

高リスク群

超高リスク群

低リスク群：透析療法に至るリスクが少ないもの。
中等リスク群：透析療法に至るリスクが中程度あるもの。
高リスク群：透析療法に至るリスクが高いもの。
超高リスク群：5 年以内に透析療法に至るリスクが高いもの。

Oxford 分類を合体させた 3,096 例の集団（年齢 35±14 歳，細胞性あ

わが国では，698 例の集団を対象とした validation 研

るいは線維細胞性半月体を有した患者は 36％）を対象

究によって有用性を検討している。この検討では，小とした最近の validation 研究では，C も有意な予後関児対象の validation 研究と異なり，M，S，T が予後関連因子であることが報告され，MEST-C スコアとも呼連因子であったが，E は有意な予後関連因子ではな）
ばれている 24（コラム③参照）。

かった 23）。また，わが国を含む四つの大規模コホート

コラム③ Oxford 分類
IgA 腎症の進行を正確に予測する組織病変を同定することを目的に，国際 IgA 腎症ネットワークワーキ
ンググループと国際腎病理協会により，各国から収集された 265 例の IgA 腎症の解析が行われた。対象症
例の適応基準として，① 初回 eGFR 30 mL / 分 / 1.73 m2 以上，②尿蛋白：成人 0.5 g / 日以上，小児

1.73 m2 当たり 0.5 g 以上，③観察期間が 12 カ月以上，これら①～③の全てを満たす症例とされた。臨床パラメーターと独立して予後に影響を及ぼす病変として，メサンギウム細胞増多（M），管内細胞増多（E），
分節性糸球体硬化（S），尿細管萎縮 / 間質線維化（T）が選ばれ，MEST スコアと呼ばれている 1，2）。近年では，半月体（C）が予後に関連することを示す報告もあり，MEST-C スコアとも呼ばれる。
この分類は，国際協力のもとで行われたこと，IgA 腎症の多彩な病変の定義を明確に示したこと，病変診断の再現性を検証したこと，厳密な統計学的解析に基づいて作成されたことなど，極めて画期的な試みである。今後は IgA 腎症の国際分類として，Oxford 分類が中心的位置を占めることになると思われる。
文献

1） Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the Renal Pathology Society：The Oxford
classification of IgA nephropathy: rationale, clinicopathological correlations, and classification. Kidney Int
2009；76：534-545.
2） Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the Renal Pathology Society：The Oxford
classification of IgA nephropathy：pathology definitions, correlations, and reproducibility. Kidney Int 2009；
76：546-556.

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -17

Q 5 重症度分類に基づいた基本的な治療方針は？
小児科では「小児 IgA 腎症治療ガイドライン 1.0 版」に基づき，重症例では副腎皮質ステロイ
ドと免疫抑制薬を中心とした多剤併用療法，軽症例ではリシノプリルなどで治療する。内科
では「IgA 腎症診療ガイドライン 2017」に基づき，尿蛋白量と腎機能（CKD ステージ）から治療方針を決定する。RA 系阻害薬，副腎皮質ステロイド，口蓋扁桃摘出術（＋ステロイドパルス併用療法）などで治療を行うが，実際の診療では腎機能と尿蛋白に加えて病理所見や年齢などを考慮したうえで，その適応を慎重に判断すべきである。

解説：小児科医から
ここでは，「小児 IgA 腎症治療ガイドライン 1.0 版」に

抗血小板薬を用いた 2 年間の多剤併用療法とする。治

おける軽症例と重症例の治療法を紹介する。ただし，療の実施にあたっては，腎臓専門医と十分相談する。

これらの治療法に用いられる個々の薬剤は，IgA 腎症

薬物投与量は身長を基にした標準体重で計算する。

や腎炎などの効能・効果で承認されているわけではな

1．副腎皮質ステロイド

いことに留意する必要がある。

プ レ ド ニ ゾ ロ ン 内 服 2 mg / kg / 日（ 最 大 量：

80 mg / 日）分 3 で連日投与 4 週間，その後 2 mg / kg /軽症例（Q4 表１参照）

日 分 1 を隔日投与とし，以後漸減中止。投与期間は

下記 2 剤のいずれかを 2 年以上投与する。薬物投与

原則 2 年間とする。

量は身長を基にした標準体重で計算する。

1．ACE 阻害薬

2．免疫抑制薬
アザチオプリンまたはミゾリビン内服（催奇形性

リシノプリル 0.4 mg / kg / 日 分 1（最大 20 mg / 日）があるので，妊娠可能年齢になった女性には十分な（少量で開始し，副作用に注意しながら増量する。

説明を行い，挙児希望がある場合は投与を中止する）

催奇形性があるので妊娠可能年齢になった女性に・アザチオプリン：2 mg / kg / 日（最大量：100 mg /は十分な説明を行い，挙児希望がある場合は投与を中止する。）日）分 1，2 年間
・ミゾリビン：4 mg / kg
（ 最大量：150 mg / 日）分 2，

2．漢方薬

2 年間とする。

柴苓湯 1 包 分 2（体重 20 kg 以下），2 包 分 2（20 ～3．抗凝固薬40 kg），3 包 分 3（40 kg 以上）（本剤 1 包とは，ツムラ

ワルファリン内服（催奇形性があるので，妊娠可柴苓湯エキス顆粒の 3.0 g，クラシエ柴苓湯エキス顆

能年齢になった女性には十分な説明を行い，挙児希

粒の 2.7 g に相当する。）

望がある場合は投与を中止する）朝 分 1，トロンボ
テストで 20 ～ 50％となるよう投与量を調節，安全18

重症例（Q4 表１参照）のために 0.5 ～ 1 mg / 日から開始し，遮光して保管

治療は副腎皮質ステロイド，免疫抑制薬，抗凝固薬，する。

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 2 章 IgA腎症の治療・管理

4．抗血小板薬会がリシノプリルでの巣状メサンギウム増殖の小児

ジピリダモール内服 3 mg / kg / 日 分 3 で開始し，IgA 腎症に対して治療研究を実施し，2 年間内服後の蛋

副作用がなければ 1 週間後から 6 ～ 7 mg / kg / 日（最白尿消失率が約 80％であること，副作用は少なく比較

大量：300 mg / 日）とする。

的安全であることが確認された 27）。ACE 阻害薬内でのこれらの治療方針は，下記に示すわが国の小児 IgA腎症治療研究会で実施された臨床試験

4，5，25 ～ 27）の結果に基づくものである。

その他の薬剤との比較や，同じく RA 系阻害薬である

ARB との比較など，小児 IgA 腎症でのエビデンスは存在せず，それらの使用については “ 主治医の裁量に委

びまん性メサンギウム増殖を示す小児 IgA 腎症では， ねる ” と言わざるを得ない。
プレドニゾロン＋アザチオプリン＋ヘパリン・ワル

今後の課題として，ガイドラインに示された治療をファリン＋ジピリダモールによる多剤併用療法群と，実施した場合に治療反応性が十分でなかったとき，どヘパリン・ワルファリン＋ジピリダモールによる抗凝の時点で治療を変更するかが問題になる。また，治療

固薬・抗血小板薬治療群に分け 2 年間治療を行う RCT

反応性が良好であった場合，早期に治療を中止してよ（多剤併用療法群 40 例，抗凝固薬・抗血小板薬治療群

いか不明である。IgA 腎症の病態を考慮すると数カ月

38例）が実施された（1990～1995年）4）。治療終了後，多後には良好な治療反応性がみられる症例も多数あり，剤併用療法群では 1 日尿蛋白量が有意に減少したのに治療中にもかかわらず急激な増悪を示す特殊な場合を対し，抗凝固薬・抗血小板薬治療群では蛋白尿の改善

除いて安易な早期の変更は慎むべきである。早期発を認めず，1 例は腎不全へと進行した。また病理所見

見・早期治療の観点からは，治療反応良好な時期の逸では，多剤併用療法群で糸球体硬化の治療前後に変化

失は避けるべきであり，早からず遅からずのリスクとはなく腎炎の進行は認められなかったが，抗凝固薬・ベネフィットを勘案した診療が求められる。

抗血小板薬治療群では治療前 3.9％から治療後 16.4％

なお，「小児 IgA 腎症治療ガイドライン 1.0 版」が作成と増加し，腎炎は進行した。この試験では長期予後にされた後に新たな情報が得られており，ここに示されついても追跡され，多剤併用療法群では初回腎生検後ている治療には若干の変更が必要であるとされ，現在15 年目までに末期腎不全に至った症例は 2 例であった

小児のガイドラインが改訂作業中である。具体的には，のに対し，抗凝固薬・抗血小板薬治療群では 12 年目まRA 系阻害薬やワルファリンの腎臓に対する有害作用

でに 5 例が末期腎不全に進行しており，両群間に有意に関する知見が蓄積されており，その対応が必要であ差が認められた 5）。次に，副腎皮質ステロイド単独群

る。また，エビデンスは明確でないが小児ネフローゼと多剤併用療法群の比較が行われ，副腎皮質ステロイ症候群における副腎皮質ステロイドの最大投与量の国

ド単独群では尿蛋白は減少するが糸球体硬化の進展を際的コンセンサスの変更などに伴い，IgA 腎症におい抑制することができないことが報告された

25）。さらに， てもその最大量の変更が考慮される。

アザチオプリンで白血球減少などの有害事象による投思春期 IgA 腎症患者に対して「小児 IgA 腎症治療ガイ

薬中止・開始が頻回となる煩雑さを考慮し，アザチオ

ドライン 1.0 版」に準じた治療を行うかについては，こ

プリンの代わりにミゾリビンを用いる多剤併用療法のれまでのところ思春期 IgA 腎症患者に「小児 IgA 腎症治

有効性も後に前方視的研究により確認されている 26）。

療ガイドライン 1.0 版」に準じた治療を実施するうえで比較的予後良好と考えられる巣状メサンギウム増殖

明らかな問題はなく，実施してもよいと考えられる。

の小児 IgA 腎症においては，2003 年に ACE 阻害薬であ長期間の副腎皮質ステロイド内服による成長障害に留るリシノプリルの小児高血圧に対する有効性と安全性

意し，薬剤の自己管理が増えるため怠薬に対する細やが報告された 28）。わが国では，小児 IgA 腎症治療研究

かな対応が必要である。

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -19解説：内科医からわが国における成人 IgA 腎症に対する主な治療介入

薬，抗血小板薬，口蓋扁桃摘出術（＋ステロイド

は，RA 系阻害薬，副腎皮質ステロイド，免疫抑制薬，パルス併用療法），n-3 系脂肪酸（魚油）など

口蓋扁桃摘出術（＋ステロイドパルス併用療法），抗血3．尿蛋白0.50～0.99 g / 日，CKDステージG1～2の症例

小板薬，n-3 系脂肪酸（魚油）である。腎機能障害の進行

尿蛋白 0.50～0.99 g / 日の IgA 腎症に対する RCT の抑制を目的とした成人 IgA 腎症に対する治療介入の適報告は少数であるため，現時点では尿蛋白 0.50～

応は，腎機能と尿蛋白に加えて年齢や病理所見などを0.99 g / 日の IgA 腎症に対する治療介入の必要性は明含めて判断する。必要に応じて，血圧管理，減塩，脂確ではない。しかし，尿蛋白 0.50～0.99 g / 日が腎機質管理，血糖管理，体重管理，禁煙などを行う。

能予後の関連因子であることを報告する研究が存在

下記に示す治療介入の適応は，主に成人 IgA 腎症をすることや，明らかな腎機能の予後不良因子である

対象とした RCT の結果に基づいて IgA 腎症に対する腎尿蛋白≧1.00 g / 日への進行を予防する必要がある

機能障害の進行抑制を目的としたものである。実際のなどの理由から，メリットとデメリットを考慮して，診療では腎機能と尿蛋白に加えて病理所見や年齢など治療介入を検討すべきである。

を考慮し，その適応を慎重に判断すべきである。ここ

4．尿蛋白＜0.50 g / 日かつ CKD ステージ G1～2 の症例

では，尿蛋白量と腎機能（CKD ステージ）からの治療方

尿蛋白＜0.50 g / 日，CKD ステージ G1～2 の IgA 腎針を示した「IgA 腎症診療ガイドライン 2017」の記載を症の腎機能予後は良好であることが予測される。し紹介する。

かし，一部の症例では緩徐に尿蛋白の増加と腎機能

1．尿蛋白≧1.00 g / 日かつ CKD ステージ G1～2 の症例の低下が進行するため，慎重な経過観察が必要であ・第一選択治療法：RA 系阻害薬かつ/あるいは副腎る。なお，腎生検所見などの尿蛋白・腎機能以外の所見において腎機能予後不良を示唆する所見が認

皮質ステロイド・第二選択治療法：免疫抑制薬，抗血小板薬，口蓋扁桃摘出術（＋ステロイドパルス併用療法），n-3 系

められた場合，メリットとデメリットを考慮して，治療介入を検討してもよい。

5．尿蛋白＜1.00 g / 日かつ CKD ステージ G3，あるいは脂肪酸（魚油）など

2．尿蛋白≧1.00 g / 日かつ CKD ステージ G3a～b の症例

G4～5 の症例・第一選択治療法：RA 系阻害薬

「 エ ビ デ ン ス に 基 づ く CKD 診 療 ガ イ ド ラ イ ン

・第二選択治療法：副腎皮質ステロイド，免疫抑制

2013」に準じた治療介入が適切である。

コラム④

小児 IgA 腎症患者における漢方処方

軽症小児 IgA 腎症における治療として，「小児 IgA 腎症治療ガイドライン 1.0 版」には柴苓湯が記載されている。柴苓湯については根拠となった試験が存在するが 1），RA 系阻害薬のエビデンスが確立する以前のものであり，現在では第一選択とは言い難い。RA 系阻害薬が使用できない患者でその使用が検討される。
文献1） 吉川徳茂,他：巣状・微小メサンギウム増殖を示す小児期 IgA 腎症における柴苓湯治療のプロスペクティブコントロールス
タディ. 日腎会誌 1997；39：503-506.

20腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 2 章 IgA腎症の治療・管理

Q 6 ステロイドパルス療法の適応は？ 免疫抑制薬の適応は？
小児では，ステロイドパルス療法が口蓋扁桃摘出の有無にかかわらず多剤併用療法よりも優れているというエビデンスは存在しないが，一部の施設では実施されている実態がある。
成人では，尿蛋白≧1.0 g / 日および CKD ステージ G1～2 の IgA 腎症に対する腎機能障害の進行を抑制するため，ステロイドパルス療法が推奨されている。
小児では，副腎皮質ステロイドに併用する免疫抑制薬として，アザチオプリンとミゾリビンが用いられる。成人では，IgA 腎症の腎予後を改善する可能性から，シクロホスファミド，
アザチオプリン，シクロスポリン，ミコフェノール酸モフェチル，ミゾリビンを治療選択肢として検討してもよい（保険適用外）。

解説：小児科医からステロイドパルス療法の適応は？

として示されている（投与量や投与期間については Q5

成人におけるステロイドパルス療法の有効性の報参照。具体的に小児 IgA 腎症治療研究会の臨床試験で告 29，30）から，小児においてもステロイドパルス療法が実際に用いられた投与方法は文献 4，25，26，31 参照）。

一部の施設で実施されている。
「小児 IgA 腎症治療ガイ

小児 IgA 腎症治療研究会による RCT では，プレドニ

ドライン 1.0 版」の作成準備として事前に実施された日

ゾロン内服とアザチオプリンを含む多剤併用療法の有本小児腎臓病学会評議員（現：代議員）を対象としたア

効性を報告している 4，25）。しかし，アザチオプリンでンケート結果によると，副腎皮質ステロイドの内服使

は白血球減少や肝障害などの無視できない副作用が約

用が最も多い 53.6％であったものの，患者によって内10％に発生した。RCT ではないが，より副作用の少な

服とステロイドパルス療法を使い分けているとする回

いミゾリビンを使用したプレドニゾロン，抗凝固薬，

答が 42.9％であった。

抗血小板薬による多剤併用療法の効果は，過去に行わ

しかし，現時点では小児 IgA 腎症においてステロイれたアザチオプリンを使用した多剤併用療法の効果とドパルス療法が口蓋扁桃摘出の有無にかかわらず多剤同等であったと報告されている 26）。また，「小児 IgA 腎併用療法より優れているというエビデンスは存在せず， 症治療ガイドライン 1.0 版」の作成準備として事前に実ステロイドパルス療法の適応を規定することは困難で施された日本小児腎臓病学会評議員（現：代議員）を対ある。

象としたアンケート調査では，回答者全員が副腎皮質ステロイドに併用する免疫抑制薬として副作用の少な

免疫抑制薬の適応は？

いミゾリビンを第一選択薬としていた。そのため，「小「小児 IgA 腎症治療ガイドライン 1.0 版」では，小児児 IgA 腎症治療ガイドライン 1.0 版」では副腎皮質ステ

IgA 腎症治療研究会による RCT の結果 4，25，26）から，免ロイドに併用する免疫抑制薬としてアザチオプリンと疫抑制薬の適応は重症例において多剤併用療法の一部

ミゾリビンを併記している。

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -21解説：内科医からステロイドパルス療法の適応は？
IgA 腎症診療ガイドライン 2017は明確なエビデンスがない 32）。

尿蛋白≧1.0 g /日かつ CKD ステージ G1～2 の IgA 腎

免疫抑制薬の適応は？

症における腎機能障害の進行を抑制するため，ステロ

IgA 腎症診療ガイドライン 2017

イドパルス療法〔メチルプレドニゾロン 1 g 3 日間点滴

シクロホスファミド，アザチオプリン，シクロスポリ

静注（あるいは静脈内投与）を隔月で 3 回＋プレドニゾ

ン，ミコフェノール酸モフェチル，ミゾリビンは，IgA

ロン 0.5 mg / kg 隔日を 6 カ月間投与〕が推奨されてい腎症の腎予後を改善する可能性があり，治療選択肢とる（推奨グレード 1B）．

して検討してもよい（保険適用外）（推奨グレード 2C）。

IgA 腎症診療指針第 3 版

IgA 腎症診療指針第 3 版

血清 Cr 1.5 mg / dL 以下および尿蛋白 1.0～3.5 g / 日

第 2 版では「通常使用しない」と記載されていたが，を呈する症例において，メチルプレドニゾロン 1 g の 3

血清 Cr 1.5 m g / dL 以上，中等度から高度の組織障害

日間投与を 1 クールとして，隔月で計 3 回施行する点を有する進行性 IgA 腎症に対して，シクロホスファミ滴静注療法が尿蛋白を減少させ，腎機能の長期予後をドやアザチオプリンが副腎皮質ステロイド薬との併用改善させるというエビデンスがある

29，30）。一方，血清において腎機能保持に有効であるとする成績がある 33）。

Cr 1.5 mg / dL 以上を呈する症例での有効性に関して【推奨グレード】
エビデンスレベルA（強）：効果の推定値に強く確信がある。
B（中）：効果の推定値に中等度の確信がある。
C（弱）：効果の推定値に対する確信は限定的である。
D（とても弱い）：効果の推定値がほとんど確信できない。
推奨の強さ
1：強く推奨する（推奨する）。
2：弱く推奨する（提案する）。
（推奨）なし：明確な推奨がどうしても不適切・不可能であると判断した場合。

コラム⑤

副腎皮質ステロイドの分 3 投与と隔日投与

副腎皮質ステロイドの内服において，小児では特に初期投与量を分 3（時に分 2）で使用することが多い。
これは，一般に副腎皮質ステロイドの 1 日当たりの投与量が同じであれば，投与回数が多いほど効果が強
いと考えられるからである。一方，減量は隔日投与とすることが多く，これは連日投与と比較して副作用が弱いと考えられており，特に成長障害を防止するためである 1）。
文献1） Broyer M, et al：Growth rate in children receiving alternate-day corticosteroid treatment after kidney transplantation. J Pediatr 1992；120：721-725.

22

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 2 章 IgA腎症の治療・管理

Q 7 口蓋扁桃摘出術＋ステロイドパルス療法に対する考え方は？
小児 IgA 腎症では，口蓋扁桃摘出術＋ステロイドパルス療法を積極的に推奨するエビデン
スは存在しないが，今後この治療に対する位置づけを検討することは重要である。成人では，
口蓋扁桃摘出術＋ステロイドパルス療法は IgA 腎症の尿所見を改善し，腎機能障害の進行を抑制する可能性があり，治療選択肢として検討してもよい。

解説：小児科医からわが国では，成人における口蓋扁桃摘出術＋ステロ

一部の患者では扁摘が有効であると考えられるが，イドパルス（扁摘パルス）療法の普及に伴い 34），一部の

扁摘に効果のある患者をいかに選択するかということ

施設では小児においてもこの治療が実施されている。

が重要である。どのような治療であっても効果の得ら

しかし，現時点ではどのような重症度の患者にどのくれるタイミングがあり，早期発見・早期治療が重要でらいの比率で実施されているか不明である。また，小あるものの軽症も含む全ての小児 IgA 腎症に扁摘パル

児 IgA 腎症に対する扁摘パルス療法を積極的に推奨す

ス療法の施行を標準治療と考えることは躊躇される。

るエビデンスは存在せず，適応を規定することは困難

一部の患者のための治療が全患者に規定され，標準治である。

療が過剰で侵襲的となるのは問題である。どのような扁摘パルス療法の利点の一つは，服薬コンプライア

疾患においても軽症例に最も強い治療を行えば治療効

ンスへの配慮があまり必要ではないことである。怠薬

果は高くなるであろうが，常識的にそのようなことはが深刻に懸念される場合は，扁摘パルス療法の適応も行わない。根拠に基づきその時点で最もふさわしいと考慮される。

考えられる治療を受けた患者の経過が悪かったとき，

また，初期治療における治療反応性が不十分な場合， 最初にもっと強い治療を受けておけばよかったとその扁摘パルス療法が選択肢となる。初回の多剤併用療法

患者が思うのは自然なことであるが，そのような状況に対する治療反応性が十分でない場合，再度多剤併用を心配するあまり全ての患者に最も強い治療を初めか療法を行うことで完全に寛解する患者は存在するが，ら実施するという発想は議論のあるところである。

患者や家族の心情を察するとほかの治療のほうが受け現状を鑑みると，小児 IgA 腎症に対して扁摘パルス

入れやすいこともある。ただし，これもエビデンスに療法を実施するかの判断は主治医と患者・家族に委ね基づくとは言えない。

られると言わざるを得ない。今後，扁摘パルス療法に対する位置づけを検討することが重要である。

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -23解説：内科医から
尿蛋白≧0.5 g / 日の 329 例 35），尿蛋白≦0.5 g / 日の
36）

37）

RCT の論文報告はなく，エビデンスレベルとしては不の IgA 腎症患十分ながらわが国では広く実施されている。扁摘パル者を対象とした単施設での後ろ向きコホート研究によス療法の実施に関するアンケート調査結果によると，ると，扁摘パルス療法が尿所見の正常化および末期腎2003 年以降で急増しており 2005 年以降は年間 500～

不全への進行を抑制する予測因子であることが示され600 例となっている 39）。このようななか，厚生労働省た。しかし，対照となる治療群の症例数に偏りが大き難治性疾患克服研究事業進行性腎障害調査研究班が中いため，扁摘パルス療法とステロイドパルス療法単独

心となり国内でRCTが行われた。2014年に報告されたの腎保護効果が直接比較されておらず，ステロイドパ

結果では，治療介入 1 年の時点で扁摘パルス療法群は

ルス療法単独に対する扁摘パルス療法の優位性は明確

ステロイドパルス単独群より尿蛋白減少率に優位性がでなかった。

認められ，IgA 腎症に対する治療法の選択肢となり得388 例，血清 Cr≧1.5 mg / dL の 70 例

また，ほかの単施設非 RCT では，IgA 腎症 55 例を対ることが示唆された。一方，尿所見の正常化率は両群象とした扁摘パルス療法群とステロイドパルス療法単間で統計的有意差を認めないとの結果であった40）ため，独群の尿所見改善効果と腎機能障害の進行抑制効果が本 RCT の長期観察研究や十分に練られた多数例での比較された。その結果，平均 4.5±1.8 年の観察期間中

後ろ向き観察研究が必要だと考えられる。

に扁摘パルス療法群の尿所見の正常化率が高いことが
報告された

38）

は，「We suggest that tonsillectomy not be per-。

これまで，IgA 腎症に対する扁摘パルス療法の尿所見改善効果と腎機能障害の進行抑制効果を検討した

コラム⑥

なお，2012 年に出された KDIGO のガイドラインで

formed for IgAN. 」と，扁摘はやらないように記載されている。

転科患者における扁摘パルス療法の実施基準

小児科で治療を受け，内科移行後も下記の場合は扁摘パルス療法を検討する。
① 顕微鏡的血尿を含む検尿異常が持続し，習慣性扁桃炎がある場合や耳鼻咽喉科で慢性扁桃炎と診断された場合② 急性扁桃炎後の肉眼的血尿や腎機能悪化を認める場合
手術療法を含む治療であり，わが国では成人 IgA 腎症に対する治療法として推奨グレード 2C（扁摘パル
ス療法は IgA 腎症の尿所見を改善し，腎機能障害の進行を抑制する可能性があり，治療選択肢として検討してもよい）であることも含め，十分に説明して納得を得たうえでの治療法となる。

24

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 2 章 IgA腎症の治療・管理

Q 8 RA 系阻害薬の適応は？
小児科では，「小児 IgA 腎症治療ガイドライン 1.0 版」に基づき軽症例ではリシノプリルの使用が推奨されている。近年の状況を考慮すると，重症例でも RA 系阻害薬が適応と考えられる。内科では，「IgA 腎症診療ガイドライン 2017」に基づき RA 系阻害薬は尿蛋白≧1.0 g / 日
かつ CKD ステージ G1～3b の IgA 腎症における腎機能障害の進行を抑制するため，その使用が推奨されている。

解説：小児科医から「小児 IgA 腎症治療ガイドライン 1.0 版」では，RA 系の治療法としてリシノプリル単独療法は有効かつ安全阻害薬の適応として軽症例ではリシノプリルが推奨さであることが示された。

れている（投与量や投与期間については Q5 参照）。

その後，エナラプリル＋ロサルタン併用療法の各単巣状メサンギウム増殖を呈する小児 IgA 腎症は，発独療法に比較した蛋白尿減少効果に対する有用性が示

症後 10 年目までに腎不全に進行する症例は数％に過され 47），IgA 腎症を含む小児慢性糸球体腎炎を対象とぎないが，発症 10 年後に血尿・蛋白尿が持続する症例した研究でロサルタンの蛋白尿減少に対する有効性とは 40％であり，蛋白尿が持続する巣状メサンギウム増安全性が報告された 48）。

殖を呈する症例はその後慢性腎不全に進行する可能性
が高い

41）

このような状況のなか，日本小児腎臓病研究グルー。また，診断時に微少蛋白尿（＜0.5 g / 日 /プ（JSKDC）が軽度蛋白尿・巣状メサンギウム増殖を呈1.73 m ）を呈する症例の長期予後についても 15 年目まする軽症小児 IgA 腎症にリシノプリル単独療法とリシでは腎機能低下を認めないことが報告されているが，ノプリル＋ロサルタン併用治療の有効性と安全性を検106 例中 4 例が経過中に免疫抑制療法を必要とするこ証するための多施設共同非盲検 RCT（JSKDC01 試験；とになっており，予後良好と考えられる症例においてリシノプリル単独群 28 例，リシノプリル＋ロサルタン

2も長期的に厳重な経過観察が必要である

42）

併用群 29 例）を実施した（JSKDC01，2005～2012 年）49）。

。

国際的に比較的安全で有効な IgA 腎症の治療法として RA 系阻害薬の効果が証明されており

43 ～ 46），小児に

治療終了時の 1 日蛋白尿量は両群で有意に減少し，尿蛋白消失率は両群間に有意差は認められなかった

おいても ACE 阻害薬であるリシノプリルの小児高血 （89％，89.3％）。また，病理所見と副作用についても圧に対する有効性と安全性が報告されている 28）。

両群に有意差は認めなかった。したがって，巣状メサ

そこで，小児 IgA 腎症研究会は巣状メサンギウム増

ンギウム増殖を呈する軽症小児 IgA 腎症の治療法とし殖を呈する軽症小児 IgA 腎症にリシノプリルでの治療て，リシノプリル＋ロサルタン併用療法は単独療法に研究（リシノプリル単独群 40 例）を行い，2 年間内服後比較した利点が検出できなかったため，リシノプリルの尿蛋白消失率が約 80％で副作用は少なく比較的安単独療法が推奨されることを示した。

27）

全であることを確認した（1998～2003年） 。したがっ一方，上記の状況を鑑みると重症例も RA 系阻害薬て，巣状メサンギウム増殖を呈する軽症小児 IgA 腎症の適応と考えられる。これまで小児 IgA 腎症治療研究

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -25

会では，びまん性メサンギウム増殖例における臨床試

併用治療の効果について考慮していくべきであろう。

験で原則 RA 系阻害薬の使用は禁止としてきた。しかこれまでの多剤併用療法で用いてきたワルファリンとし，RA 系阻害薬の国際的エビデンスの蓄積も考慮し， ジピリダモールの僅かな上乗せ効果を RA 系阻害薬が今後はプレドニゾロン＋ミゾリビン＋RA 系阻害薬の十分補うのではないかと推測される 31）。

解説：内科医から
RA 系阻害薬の腎機能障害の進行抑制効果と尿蛋白

ナラプリルで血清 Cr 値 1.5 倍化の発症率の抑制効果を減少効果を評価した二つのシステマティックレビュー

認めた。Woo らによる単施設非盲検 RCT は，主に尿蛋では，下記のような結果が報告されている。中国の研

白 1～3 g / 日，血清 Cr 1～2 mg / dL（ 主に CKD ステー

究グループは，11 研究 585 例の RCT を対象にして RA

ジG2～3に相当と考えられる）のIgA腎症に対するエナ系阻害薬による腎機能障害の進行抑制効果と尿蛋白減

ラプリルまたはロサルタンでの腎機能障害の進行抑制

50）。しかし，対象となった研究

効果を評価し，エナラプリルまたはロサルタンによるでは腎機能低下の定義が異なっており，この研究結果

末期腎不全の発症率の抑制効果を認めた。これら 2 試

少効果を報告しているの解釈には注意が必要である。コクランレビューでは， 験よりも追跡期間が短いいくつかの RCT でも同様に

IgA腎症に対するRA系阻害薬の腎保護効果を検討した

尿蛋白≧1 g / 日，CKD ステージ G1～3 の IgA 腎症を主RCT を介入・対照・アウトカムによって詳細に分類し， な対象としており，多くの試験が RA 系阻害薬での尿RA 系阻害薬の有効性を評価している。RA 系阻害薬群

蛋白減少効果を報告している。

と非 RA 系阻害薬群を比較した 2～3 研究において，RA

一方，ACE 阻害薬と ARB の併用療法，抗アルドス系阻害薬群は非 RA 系阻害薬群に比較して血清 Cr 値上

テロン薬およびレニン阻害薬は，今後評価されるべき昇の抑制，クレアチニンクリアランス低下の抑制，尿課題である。

47）。いずれも個々の試験の患

高血圧症を合併した IgA 腎症のみを研究対象とした者背景については言及されておらず，
RA 系阻害薬の適Park ら 51）による RCT を除けば，RA 系阻害薬の尿蛋白応に関する具体的な記載はされていない。

減少効果を報告している試験の多くはいずれも正常血蛋白の減少が認められた

RA 系阻害薬の腎機能障害の進行抑制効果と尿蛋白圧の症例を含んでいる，あるいは含んでいる可能性が減少効果を評価した RCT では，下記のような結果が報高い。これらのことから，高血圧症を合併していない

告されている。RA 系阻害薬の明らかな腎機能障害のIgA 腎症に対する RA 系阻害薬は保険適用外であるが，進行抑制効果は，追跡期間が最も長い Praga ら 45）によ尿蛋白減少効果を有していると考えられる。

る RCT（6 年間）と Woo ら46）

による RCT（5 年間）である。

なお，RA 系阻害薬は妊婦または妊娠している可能性

Praga らによる単施設非盲検 RCT は，主に尿蛋白 1～がある女性には禁忌であり，女性に投与する場合には

3 g / 日，CKD ステージ G1～2 の IgA 腎症に対するエナ

注意が必要である。投与中に妊娠が判明した場合は，ラプリルでの腎機能障害の進行抑制効果を評価し，エ

直ちに投与を中止しなければならない。

26

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 2 章 IgA腎症の治療・管理

Q 9 治療の副作用・合併症は？
小児 IgA 腎症における多剤併用療法は比較的安全な治療法であるが，骨頭壊死などの副腎皮質ステロイドによる副作用に注意を要する。成人 IgA 腎症に対する副腎皮質ステロイドを含む免疫抑制療法の副作用や安全性を主要評価項目としてデザインされた臨床研究はみられないが，一定の割合で重篤な副作用が発現することを念頭に置く必要がある。

解説：小児科医から「小児IgA腎症治療ガイドライン1.0版」で示された治ステロイド性が約半数を占める。大腿骨頭のみでなく，療の副作用・合併症についての要点を解説する（根拠

大腿骨遠位端も好発部位であるため要注意である。

となった臨床試験における副作用の詳細は文献 4，25

“ 壊死の発生 ” のみでは通常無症状であり，壊死部の圧～ 27，31 参照）。

潰により疼痛が出現し，“ 骨頭壊死症の発症 ” となる。
予防策を講じるうえでは，発生と発症とを明確に区別

RA 系阻害薬の副作用することが重要である。壊死そのものは副腎皮質ステ

RA 系阻害薬では，めまい・ふらつき，頭痛・頭重なロイド服用後 2～12 週間で起こるとされ，一度生じたどに配慮し，少量で開始して副作用に注意しながら増壊死が副腎皮質ステロイド服用で悪化することはなく，量する。催奇形性があるので，妊娠可能年齢になった

骨壊死症を診断した時点で副腎皮質ステロイドを減量

女性には十分な説明を行ったうえで投与する。投薬のする必要はないとされている（日経メディカル 2001.

メリットが大きく挙児希望の場合は，妊娠を確実に把08.20. 日本骨代謝学会速報．https://medical.nikkeibp.

握するように指導し，妊娠が判明したら直ちに投与を

co.jp/inc/all/hotnews/archives/137723.html 2019.02.

中止する。容易に脱水から急激な腎機能低下をきたす

06 アクセス）。したがって，無症状であっても副腎皮ため，十分に摂食できない場合は投薬を中断するよう質ステロイド開始後 12 週間以降に MRI を施行し，壊死に指導する。ACE 阻害薬による空咳で生活に困難が生の有無を把握することは壊死を認めた場合に圧潰によじる場合は，ARB への変更を検討する。

る発症を予防する生活指導が可能となり，有用であると考えられる。

副腎皮質ステロイドの副作用

多剤併用療法による明らかな低身長の問題は顕在化

多剤併用療法は比較的安全な治療法であるが，骨頭していないが，直近の小児 IgA 腎症治療研究会の RCT壊死などの副腎皮質ステロイドによる副作用に注意を

では成長障害などに配慮し，プレドニゾロンの投与量要する。小児 IgA 腎症治療研究会の RCT において，80

を 2 年目に半減している 31）。

例中 2 例（2.5％）に大腿骨頭壊死がみられ 25），長期に影多剤併用療法では，副腎皮質ステロイドを大量・長響を及ぼす合併症であるため特に注意すべきである。

期使用するため，白内障や緑内障の眼病変の発生に注

特発性大腿骨頭壊死症は厚生労働省の指定難病であり， 意が必要である。

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -27免疫抑制薬の副作用

形性があるので，妊娠可能年齢になった女性には十分アザチオプリンでは白血球減少や肝障害などの無視な説明を行い，挙児希望がある場合は投与を中止する。

できない副作用が約 10％に発生し，しばしば中止を余儀なくする 4，25）。RCT ではないが，より副作用の少な

抗凝固薬の副作用いミゾリビンを使用した多剤併用療法の効果は，過去

多剤併用療法に含まれるワルファリンの腎臓に対すに行われたアザチオプリンを使用した場合の効果と同る有害作用が明らかになっており 52 ～ 55），その効果と等であった 26）。また，「小児 IgA 腎症治療ガイドライン

有害作用のバランスを考慮すると使用に対して慎重に1.0 版」の作成準備として事前に実施された日本小児腎ならざるをえない 31）。

臓病学会評議員（現：代議員）を対象としたアンケート
調査では，回答者全員が副腎皮質ステロイドに併用す

抗血小板薬の副作用

る免疫抑制薬として副作用の少ないミゾリビンを第一

多剤併用療法に含まれるジピリダモールでは，頭痛選択としていた。そのため，「小児 IgA 腎症治療ガイドや皮疹の発現がみられ，患者の QOL に影響する可能性

ライン 1.0 版」では，免疫抑制薬としてアザチオプリンがある 31）。

とミゾリビンが併記されている。いずれの薬剤も催奇解説：内科医から成人 IgA 腎症に実施された副腎皮質ステロイ
ド療法の副作用して，無菌性骨壊死の発生リスク増加 56，57）やカリウムの急激な細胞外シフトによる心室性不整脈の誘発 58）

これまでの報告から，成人 IgA 腎症に対する副腎皮質などが指摘されており，副腎皮質ステロイド薬の投与

ステロイド療法が重篤な副作用を引き起こす頻度は多く経路や投与量，投与期間による詳細な検討も念頭に置ないが，十分な情報開示に基づいた副作用報告か否かく必要がある。

は定かでないため，副腎皮質ステロイド療法開始時には各副作用発現危険因子の把握と事前対策が必須である。
特に，2000 年以降の研究では重症副作用の発生が非成人 IgA 腎症に実施された免疫抑制療法（ステロイド療法以外）の副作用

常に少なく，感染症，骨粗鬆症，無菌性骨壊死の発現

シクロホスファミド，アザチオプリン，シクロスポの有無については記載そのものがない。この理由とし

リン，ミコフェノール酸モフェチル，ミゾリビンは，て，副腎皮質ステロイド療法開始前の消化管病変スク

わが国では IgA 腎症に対して保険適用外であり，成人

リーニング，眼科的検査，耐糖能異常などの検査が十の IgA 腎症に対して使用されることは少ない。これら

分行われていた可能性や副作用対策として消化性潰瘍の薬剤による副作用の有害度は，本来，期待される治治療薬やST合剤などの抗菌薬，骨粗鬆症治療薬が副腎療効果との相対的な評価も含めて総合的に判断される

皮質ステロイド療法開始時から予防的に投与されていべきではあるが，IgA 腎症に対する免疫抑制療法は一た可能性も考えられる。

定の割合で重篤な副作用が発現することを念頭に置く

加えて，ステロイド初期治療としてステロイドパル

必要がある。

ス療法が選択される割合が増加してきている。経口副腎皮質ステロイド療法と比較して短期間・大量投与と口蓋扁桃摘出術の安全性と合併症なるステロイドパルス療法で特に注意すべき副作用と合併症として最も多いのが術後咽頭痛である 59）。こ28

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 2 章 IgA腎症の治療・管理

れは口蓋扁桃摘出後の創部が開放創となるため出現し， 要な術後出血の発生率は 0.03～0.3％と報告されてい基本的には嚥下時痛である 58）。そのほとんどは非ステ

る 61 ～ 66）。その危険因子としては，成人，男性，習慣

ロイド性抗炎症薬で対応可能であり，平均術後 7 日ほ性扁桃炎などが指摘されているが，IgA 腎症を含む扁どで消失する

60）。また，手術操作による舌枝の舌咽神経の直接的な障害と開口器による舌への圧迫が原因となり，術後味覚障害を発症することが知られている。

桃病巣疾患が危険因子として記載されている報告は存在しない。
口 蓋 扁 桃 摘 出 術 に よ る 死 亡 率 は 16,381 例 に 1 例

しかし，口蓋扁桃摘出後の味覚異常は一過性であり持 （0.006％）と報告されている 67）。しかし，その死因の大続例は極めて少ない。
問題となるのが術後出血である。全身麻酔にて止血術を施行した症例は 1.3～2.9％に認められ，輸血が必

コラム⑦

部分は全身麻酔によるもので，出血に起因するものは

1 / 3 にも満たない。このように，口蓋扁桃摘出術は極めて安全性の高い手術と言える。

RA 系阻害薬と妊娠

妊娠中期以降の妊婦に RA 系（RAS）阻害薬を投与すると，児に羊水過少，胎児発育不全，早産または死産，乏尿性の急性腎障害，低血圧，肺低形成，四肢異常，動脈管開存症，頭蓋ろう，中枢神経症状などの重篤な合併症が生じることが知られており，RAS blocker fetopathy と呼ばれている 1，2）。これは RAS
関連遺伝子である AGT（angiotensinogen），REN（renin），ACE（angiotensin-converting enzyme），AGTR1（angiotensin Ⅱreceptor type 1）の異常によって起こる腎尿細管形成異常（renal tubular dysgenesis）と同
じ病態である 3）。新生児に生じる急性腎障害は，致死的なものから一過性の透析が必要なもの，透析を要しないものまでさまざまである。腎機能が回復した後も慢性腎臓病の管理が必要であり，遠隔期の症候として蛋白尿，高血圧，腎性尿崩症などが報告されている 4，5）。
一方，妊娠初期（2～4 カ月）
のみの RAS 阻害薬の投与による児の腎障害との関連性は乏しいが，先天性心疾患のリスクが高くなると報告されている 6）。ただし，最近のコホート研究では妊娠初期のみの RAS 阻害薬
投与例において，先天異常の発生割合の増加はみられなかった 7）。現時点で，妊娠初期の RAS 阻害薬の胎児への安全性は確立しておらず，妊娠中の RAS 阻害薬は時期にかかわらず禁忌とするのが妥当と考えられる。
文献

1） Tabacova S, et al：Adverse pregnancy outcomes associated with maternal enalapril antihypertensive treatment．
Pharmacoepidemiol Drug Saf 2003；12：633-646.
2） Nadeem S, et al： Renin angiotensin system blocker fetopathy：A Midwest Pediatric Nephrology Consortium
Report. J Pediatr 2015；167：881-885.
3） Gribouval O, et al：Spectrum of mutations in the renin-angiotensin system genes in autosomal recessive renal
tubular dysgenesis. Hum Mutat 2012；33：316-326.
4） Laube GF, et al：Angiotensin-converting enzyme inhibitor fetopathy：long-term outcome. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2007；92：402-403.
5） Miura K, et al：Salt-losing nephrogenic diabetes insipidus caused by fetal exposure to angiotensin receptor
blocker. Pediatr Nephrol 2009；24：1235-1238.
6） Cooper WO, et al：Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J
Med 2006；354：2443-2451.
7） Hoeltzenbein M, et al：Increased rate of birth defects after first trimester use of angiotensin converting
enzyme inhibitors⊖Treatment or hypertension related? An observational cohort study. Pregnancy Hypertens
2018；13：65-71.

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -29

Q 10 食事・生活・運動・妊娠の留意点は？
小児では，必要以上に生活・運動・食事制限を実施しないことが重要である。成人では，
6 g / 日未満の食塩の摂取制限は妥当であり，禁煙は推奨される。しかし，一律にたんぱく質
摂取制限，飲酒制限，運動制限を指導することは適切でない。

解説：小児科医から
近年では，腎臓病の治療法や予後の改善から，運動る。一方，肥満は腎機能予後を悪化させる可能性があ

制限や食事制限に関する生活制限に対する考え方も変るため，体重適正化のための食事指導・加療が推奨さ遷してきている。

れる。

食塩摂取制限とたんぱく質摂取制限について

肥満解消への取り組みと運動制限について

小児の正常な成長および発達にとって適切な栄養摂運動は，長期の蛋白尿や腎機能を悪化させず，運動取は不可欠であり，小児慢性腎臓病患者では，健常児耐用性を改善して患者の QOL をあげるとする報告もと遜色なく成長するために健常児と同等の十分なエネあることから，平成 24 年度の新学習指導要領の全面実

ルギー摂取が必要であると KDOQI ガイドライン

68）

，

施に伴い，
「学校検尿のすべて平成 23 年度改訂」が発行

CARI ガイドラインにも明記されている。また，成人され，そのなかで学校生活管理指導表の指導区分の目

では有効とされているたんぱく質摂取制限についても安も改訂されており，運動制限は運動することが患児

69）

では，たんぱく質摂取制に何らかの不利益をもたらす場合を除き基本的に行わ

限には小児慢性腎臓病の進行を抑制し得る明らかな効れなくなっている。上記のように，肥満は腎機能予後

果はないと結論づけられているため，高血圧，腎機能を悪化させる可能性があるため，体重適正化のための低下，浮腫を認める場合を除き，食事制限は不要であ

運動療法・加療が推奨される。

2007年のコクランレビュー

30

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 2 章 IgA腎症の治療・管理

解説：内科医から食塩摂取制限とたんぱく質摂取制限についての予後が悪化するというエビデンスは明らかではな

・IgA 腎症患者では過度な食塩摂取を是正することをいため，IgA 腎症患者において一律に運動制限をし提案する。高血圧合併あるいは腎機能が低下したないことを提案する。（推奨グレード 2C（do not））

IgA 腎症患者では末期腎不全，心血管疾患，死亡のIgA 腎症診療ガイドライン 2017 より引用

リスクを抑制するために，6 g / 日未満の食塩の摂取制限を提案する。高血圧を合併せず腎機能が保たれる IgA 腎症患者においては，過度の塩分摂取を是正することを提案する。（推奨グレード 2B）
・死亡と末期腎不全のリスクを上昇させる可能性があるため，3 g / 日未満の食塩の摂取制限をしないことを提案する。（推奨グレード 2C）

禁煙と飲酒制限について
・IgA 腎症患者では喫煙は腎機能低下に関連している。
また喫煙は肺癌，慢性閉塞性肺疾患，心血管疾患な
どの重大な危険因子であり，IgA 腎症患者では禁煙することが推奨される。（推奨グレード 1C）・IgA腎症では，飲酒制限が腎機能保持や尿蛋白の減少

・IgA 腎症患者では画一的にたんぱく質摂取制限を行に寄与するエビデンスは明らかでないため，一律にうべきではなく，個々の患者の病態や腎障害進行リ

飲酒制限しないことを提案する。
（推奨グレード 2C）

スク，アドヒアランスなどを総合的に判断して，たIgA 腎症診療ガイドライン 2017 より引用

んぱく質摂取制限を指導することを提案する。（推CKD 患者の妊娠に関して

奨グレード 2C）IgA 腎症診療ガイドライン 2017 より引用

・CKD ステージ G1 から妊娠合併症（妊娠高血圧性腎症，早産，胎児死亡など）のリスクは上昇し，ステージが肥満解消への取り組みと運動制限について進行するほどそのリスクは高まる。
（推奨グレードC1）

・IgA 腎症患者では肥満（BMI 25 以上）解消に取り組む

・CKD 患者に限らず，妊娠中に使用できる降圧薬は，ことを推奨する。（推奨グレード 1C）

メチルドパ，ラベタロール，ヒドララジンであり，・IgA 腎症患者において，運動により尿蛋白量が一過

妊娠 20 週以降であれば徐放性ニフェジピンが使用性に増悪するとの報告があるが，運動終了後には尿できる。妊娠が判明した時点で ACE 阻害薬，ARB は

蛋白量は安静時のレベルにまで回復する。過度の安使用しない。（推奨グレード D2）

静は多くの病態で有害であり，運動により IgA 腎症

CKD 診療ガイドライン 2018 より引用

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -31

Q 11 フォローアップ方法は？
解説：小児科医から
小児 IgA 腎症に対して，軽症例では RA 系阻害薬の投関係の構築を目指したうえで，外来ごとに逐一怠薬の与を実施している場合が多く，1 ～ 3 カ月に 1 回，重症確認をすることである。IgA 腎症では思春期の患者も例では多剤併用療法を実施している場合が多く，1 ～多く，薬剤を自己管理していることが多い。移行期医2 カ月に 1 回の外来管理が目安となる。

療の観点からは自立の重要性という意味で薬剤の自己腎生検で IgA 腎症と診断され，治療を開始した後は管理は必要であるが，怠薬が発生しやすい要因でもあ

外来での管理となる。軽症例では RA 系阻害薬の投与る。IgA 腎症は無症状であることが多く，患者・家族を実施している場合が多く，1 ～ 3 カ月に 1 回の外来診に治療の重要性が十分に認識されていない場合がある。

察，血圧測定，検尿，3 ～ 6 カ月に 1 回の採血とする。 確実な治療を行わなければ痛くも痒くもならないが，重症例では多剤併用療法を施行している場合が多く，腎臓が少しずつ悪くなり，経過が悪ければ将来透析に

1 ～ 2 カ月に 1 回の外来診察，血圧測定，検尿，1 ～ 3

至る可能性があるということを繰り返し伝え，怠薬をカ月に 1 回の採血とする。これらはあくまで目安であ予防する。そのためには，薬剤内服歴の詳細な記録をり，主治医の裁量に委ねられる。また，それぞれの患患者あるいは家族に記載してもらうことも有効である。

者に合わせて調節すべきである。同じ患者でも治療時

その際，内服したらその都度薬剤数（量）を記載するよ期や経過で変わってくる。

うに指導する。外来ごとに残薬を確認し，怠薬の早期外来管理で特に重要なことは，患者との確実な信頼コラム⑧発見に努めることも重要である。

早朝尿と随時尿小児での通常検尿は早朝尿で実施される。これは，極力体位性蛋白尿の影響を除外するためである。小児における体位性蛋白尿の頻度は成人と比較して高く，その鑑別が必要である。随時尿で尿蛋白を認めた場合は早朝第一尿による再検査が必要である。体位性蛋白尿の長期予後は良好とされている。早朝第一尿の採取は，就寝直前の排尿，起床直後の採尿が重要である。中間尿採取も併せ，これらの 3 つの徹底
が検尿精度を向上する。

32

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 2 章 IgA腎症の治療・管理

解説：内科医から
IgA 腎症の経過は非常に多様性があるものの，多く見の軽度な患者や尿所見の寛解した患者である。これの患者で緩徐な進行性の経過を示すことが知られていまでは，蛋白尿が少量の場合は予後が比較的良好である。また，腎機能障害の進行速度は腎機能障害の程度ると考えられてきた。しかし，近年では初期と考えらとともに経過中の尿蛋白排泄量と血圧の状態が強く関れる IgA 腎症の観察研究において，長期にわたる観察

連している。さらに，無治療の場合の尿所見改善率はを行うと病状が進行することが報告されている 70，71）。

数～十数％と僅かであることが知られている。
「IgA 腎

IgA 腎症はその発症時期を特定することが難しいた

症診療ガイドライン 2017」では，腎機能障害の程度とめ，発症からの自然経過についてはよくわかっていな

尿蛋白排泄量の二つを用いた概ねの目安としてのフォい。しかし，腎機能が正常で尿所見が軽度な場合や血ローアップ間隔が示されているが（図），この間隔の尿のみを呈する IgA 腎症においても時間の経過とともフォローアップで全ての臨床状況をカバーできるわけに腎機能障害が進行する患者がいることは確かである。

ではない。この間隔は状況に応じて示した期間より短

さらに，さまざまな治療介入後の尿所見改善には 1 年

くなる場合や長くなる場合があるのが実際の臨床であ程度要すること，また尿所見改善後 1 年程度で再発する。例えば，腎機能が GFR 60 mL / 分 / 1.73 m 以上のる患者がいることを考慮すると，IgA 腎症は長期間に患者において尿所見で常に活動性の尿沈渣を呈する場

わたる経過観察が必要と考えられ，これは尿所見異常

合や高血圧が持続する場合には，より短い間隔でのが軽度であっても同様である。

2

フォローが必要となる。このように，腎生検所見，経このように，腎機能障害の進行や尿蛋白排泄量が高

過中の尿所見や達成血圧値，腎機能障害の進行速度，度になるに従いフォローアップ間隔を短くして治療効

施行中の治療法などによってフォローアップ間隔は適果と経過を注意深く観察しなければならない。加えて，宜調整しなければならない。

腎生検所見，経過中の尿所見，達成血圧値，腎機能障フォローアップにおいて最も注意すべきは，GFR

60 mL / 分/1.73 m 以上で尿蛋白排泄量が少ない尿所2

害の進行速度，施行中の治療法などによってフォロー
アップ間隔を適宜調整しなければならない。

GFR（mL / 分 / 1.73m2）

尿蛋白（g/日もしくは g/gCr）
0.5
1.0

90

3カ月～1年ごと

1～3カ月ごと

2週～3カ月ごと

1～3カ月ごと

2週～3カ月ごと6030
慢性腎臓病ガイドラインに準じる

図．IgA 腎症フォローアップの目安※ 腎生検所見，経過中の尿所見や達成血圧値，腎機能障害の進行速度，および施行中の治療法などにより適宜調整する必要がある。

丸山彰一
（監修）
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腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -33

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腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第3章

微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS）の治療・管理

Q1

小児 MCNS の経過と予後（どのような状態で内科へ転科しますか？）MCNS の 90％以上はステロイド感受性で寛解するが，30 ～ 40％は頻回再発型ネフローゼ症候群，33 ～ 42％は成人期でも再発を繰り返すか免疫抑制薬による治療が必要であるため，治療を継続して転科する。

解説：小児科医から小児ネフローゼ症候群の原疾患の約 90％が特発性

近年では，頻回再発型ネフローゼ症候群やステロイ

ネフローゼ症候群であり，そのうちの約 80％が MCNS

ド依存性ネフローゼ症候群に対する免疫抑制薬として，である。MCNS の 90％以上はステロイド感受性であり， シクロスポリンを代表とするカルシニューリン阻害薬
多くは腎不全に進行することなく腎機能予後の良好なが頻用されている。約半数は成人期でも再発を繰り返疾患である。一方，約 30 ～ 40％は頻回に再発する頻し，免疫抑制薬の使用が必要となることから 1），33 ～回再発型ネフローゼ症候群となり，一部では免疫抑制

42％は免疫抑制薬の内服などによる管理が必要となり，薬使用下であっても頻回に再発を認める難治性のネフ

内科での継続した管理が必要とされる 2，3）。

ローゼ症候群となる症例も認める。

コラム⑨

特発性ネフローゼ症候群と微小変化型ネフローゼ症候群

腎臓内科医にとって “ 特発性ネフローゼ症候群 ” というのは耳慣れない用語である。腎臓内科では，“ 原発性ネフローゼ症候群”や“一次性ネフローゼ症候群”という表現を用いるが，これらの用語は二次性を除いたネフローゼ症候群の総称を意味する。腎臓内科でも“特発性膜性腎症”や“特発性膜性増殖性糸球体腎炎 ” という用語は用いられる。腎生検による組織病型が確定され，薬剤やウイルスなどの二次性要因がすべて否定された場合に “ 特発性 ” となる。ネフローゼ症候群を呈する場合，原則的に腎臓内科医は腎生検を実施し（Q3 参照），組織病型が確定されるため “ 特発性ネフローゼ症候群 ” に相当する患者は少なくなる。
そのため，腎臓内科医にとっては馴染みのない用語なのであろう。
一方，小児腎臓医は “ 特発性ネフローゼ症候群 ” という用語を日常的に用いている。小児ネフローゼ症
候群の 80％は微小変化型であり，その 90％以上がステロイド感受性である。腎生検による侵襲を考慮す
ると，小児では腎生検を実施せずに治療を優先することが一般的であるため（Q3 参照），組織病型が確定されず “ 特発性ネフローゼ症候群 ” に相当する患者が多くなる。したがって，“ 特発性ネフローゼ症候群 ”という用語は，腎生検で確定診断された微小変化型ネフローゼ症候群と同義ではないが，多くの場合は微小変化型を想定していると考えてもよい。

38

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 3 章 微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS）の治療・管理

Q2

ネフローゼ症候群の診断基準，治療効果判定基準，治療反応による分類は？

小児と成人では，ネフローゼ症候群の診断基準のみではなく，治療効果判定基準や治療反応による分類基準も異なる。

「小児特発性ネフローゼ症候群診療ガイドライン

蛋白尿に加えて低アルブミン血症が必須である点は小2013」4），「エビデンスに基づくネフローゼ症候群診療

児・成人で共通しているが，基準となる数値は異なる。

5）

ガイドライン 2017」 から，用語の定義を解説する（表治療効果判定基準や治療反応による分類にも小児・成1，表 2）。ネフローゼ症候群の診断基準として，高度人で相違があり，注意が必要である。

表 1．診断基準と治療効果判定基準
小児

成人

診断基準
① 高度蛋白尿：早朝尿の尿蛋白 / Cr 比 2.0 g / ① 蛋白尿：3.5 g / 日（尿蛋白 / Cr 比 3.5 g / gCr）

gCr 以上，または夜間蓄尿で 40 mg / 時間 /
m 以上
2

かつ
② 低アルブミン血症（血清アルブミン 2.5 g /dL 以下）

以上が持続するかつ② 低アルブミン血症：血清アルブミン値 3.0

g / dL 以下（血清総蛋白量 6.0 g / dL 以下も参考とする）

治療効果判定基準① 試験紙法で 3 日連続早朝尿蛋白陰性
完全寛解

または
② 3日連続早朝尿の尿蛋白 / Cr 比 0.2 g / gCr 未

尿蛋白：0.3 g / 日（g / gCr）
未満

満① 試験紙法で早朝尿蛋白 1＋以上，または早不完全寛解

朝尿の尿蛋白 / Cr 比 0.2 g / gCr 以上
かつ② 血清アルブミン 2.5 g / dL を超える

不完全寛解 I 型

尿蛋白：0.3 g / 日以上 1.0 g / 日（g / gCr）
未満

不完全寛解Ⅱ型

尿蛋白：1.0 g / 日以上 3.5 g / 日（g / gCr）
未満

無効

尿蛋白：3.5 g / 日（g / gCr）
以上
完全寛解から

再発試験紙法で 3 日連続早朝尿蛋白 3＋以上
（尿蛋白 / Cr 比 2.0 g / gCr 以上）① 尿蛋白 1.0 g / 日（g / gCr）
以上
または② 2＋以上の尿蛋白が 2～3 回持続腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -39

表 2．治療反応による分類
小児

成人

治療反応による分類
ステロイド抵抗性

副腎皮質ステロイドを 4 週間以上連日投与しても完全寛解しない

十分量の副腎皮質ステロイドのみで治療し，1カ月後の判定で完全寛解または不完全寛解Ⅰ型に至らない・ステロイド感受性のうち，標準的な免疫抑制薬治療では寛解を維持できず，頻回再発型やステロイド依存性のままで，副腎皮質
難治性ネフローゼ症候群

ステロイドから離脱できない（難治性の頻 副腎皮質ステロイドと免疫抑制薬を含むさま回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症 ざまな治療を 6 カ月間行っても完全寛解また候群）

は不完全寛解Ⅰ型に至らない・ステロイド抵抗性のうち，標準的な免疫抑制薬治療では完全寛解しない（難治性のス
テロイド抵抗性ネフローゼ症候群）
ステロイド依存性

副腎皮質ステロイド減量中または中止後 14 日
間以内に 2 回連続して再発

副腎皮質ステロイドを減量または中止後に再発を 2 回以上繰り返し，副腎皮質ステロイドを中止できない① 初回寛解後 6 カ月間以内に 2 回以上再発
頻回再発型

または

6 カ月間に 2 回以上再発② 任意の 12 カ月以内に 4 回以上再発
長期治療依存型

コラム⑩

2 年間以上継続して副腎皮質ステロイド，免疫抑制薬などで治療

小児の頻回再発型ネフローゼ症候群とステロイド依存性ネフローゼ症候群

国際小児腎臓病学会（International Study of Kidney Disease in Children）による国際法としての再発治療は，プレドニゾロン 60 mg / m2 / 日で寛解導入後，40 mg / m2 / 日を 4 週間隔日投与し，終了となる。
国際法変法は，寛解導入後の隔日投与期間を国際法より 2 週間長い 6 週間とし，隔日投与中の投与量が異なる。副腎皮質ステロイド治療期間が原法に比べて長く，臨床的には副腎皮質ステロイドの休薬期間がほとんどないことに変わりがないため，頻回再発型とステロイド依存性は区別せず同一群として “ 頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群 ” と表すことが多い。

40

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 3 章 微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS）の治療・管理

Q 3 腎生検の適応は？
小児では，①微小変化型以外の組織型を疑う徴候があるネフローゼ症候群，②ステロイド
抵抗性ネフローゼ症候群，③カルシニューリン阻害薬を使用している場合に腎生検を行う。
一方，成人の一次性ネフローゼ症候群では原則全例に腎生検を考慮する。

解説：小児科医から微小変化型以外の組織型を疑う徴候がある
ネフローゼ症候群が推奨されている。組織型が巣状分節性糸球体硬化症
で，完全寛解に至らなかった場合は 10 年間で約 40％が小児ネフローゼ症候群では，微小変化型が約 80％であることが報告され，その 90％以上がステロイド感受末期腎不全に進行するという報告もあり 6），腎生検による組織学的診断が予後予測の一助となる。

性であることから，微小変化型以外の組織型の可能性が考えられる場合には腎生検による組織診断を行った

カルシニューリン阻害薬を使用している場合

うえで治療方針を決定することが推奨されている。

カルシニューリン阻害薬による副作用として最も問微小変化型以外の組織型の可能性が高く，腎生検が4）題となるのが慢性腎毒性であり，2 年以上の使用でそ推奨される場合は下記①～⑤である 。

のリスクが上昇すると報告されている 7，8）。頻回再発① 1 歳未満型ネフローゼ症候群に対する腎毒性は，シクロスポリ② 持続的顕微鏡的血尿（RBC≧20 / HPF），肉眼的血尿

ンの投与期間が長くなるに従い増加する 9）。カルシ③ 高血圧，腎機能障害

ニューリン阻害薬による慢性腎毒性の診断は，血液検④ 低補体血症

査や尿検査では不可能なため腎生検で組織評価する必⑤ 腎外症状（発疹，紫斑など）要がある。ガイドライン 2019 では，投与開始後定期的（2～3 年後）に腎生検を行い，腎毒性の有無を評価する

ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群

ことが望ましいとする腎生検の定期検査が推奨される腎生検による組織学的診断を行い，膜性腎症などの予定である。

糸球体腎炎を除外したうえで治療方針を決定すること

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -41解説：内科医から
病因別，年齢別割合

どの難治性糸球体疾患の占める割合が高かった 5，10，11）。

成人ネフローゼ症候群の病因別頻度として，一次性

このように，成人ネフローゼ症候群ではさまざまな（原発性）糸球体疾患（IgA 腎症を除く）が約 60％と最も組織型が含まれるため，「エビデンスに基づくネフ

多く，IgA 腎症が約 5％を占めている。二次性糸球体疾

ローゼ症候群診療ガイドライン 2017」5）に明確な記載

患のなかでは糖尿病性腎症とループス腎炎が多く，アはないが，特に一次性ネフローゼ症候群では腎生検を

5）

ミロイド腎症がそれに続く 。一次性糸球体疾患の病行って治療方針を決定することが多い。例外としては，

型分類では MCNS
（ 約 40％）が最多で，膜性腎症（約

比較的急性の経過で発症し，蛋白尿が高選択性を示す30％），巣状分節性糸球体硬化症（約 10％）と続く。年齢ことで MCNS を強く示唆する患者などがあげられる。

別に頻度をみると，30 歳までの若年者では一次性糸球

高選択性の蛋白尿を呈する患者は，成人でも副腎皮質体疾患（IgA 腎症を除く）が全ネフローゼ症候群に占めステロイドに対する反応性が良好であり，90％以上がる割合は 80％以上であるが，中・高齢者では約 60％と寛解に至る 11，12）。また，一般に二次性ネフローゼ症候低くなる。ループス腎炎は 20 ～ 50 歳に多く，糖尿病性群のなかで糖尿病性腎症が強く疑われる患者に腎生検

腎症は 40 歳以上の中・高齢者に，アミロイド腎症は 70は行わない。しかし，基礎疾患に糖尿病があっても，5）

歳以上の高齢者に多い 。65 歳以上の高齢ネフローゼ

網膜症を欠き，臨床経過や蛋白尿の選択性から MCNS症候群を対象とした解析では，膜性腎症 36.5％，MCNSを含む一次性糸球体疾患が示唆される患者では，腎生13.4％であり，続いて糖尿病性腎症，アミロイド腎症な検が考慮される。

42

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 3 章 微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS）の治療・管理

Q 4 初発時治療における副腎皮質ステロイドの投与量と投与期間は？
小児では，初発時治療で国際法（プレドニゾロン60 mg / m2 / 日または2.0 mg / kg / 日（最大60 mg / 日）で開始，8 週間投与）を選択することが推奨される。成人では，通常プレドニゾロ（最大 60 mg / 日）で開始し，漸減しながら 1 ～ 2 年程度継続される。
ン 0.8 ～ 1.0 mg / kg / 日

解説：小児科医から国際法（8 週間投与）と長期漸減法（6 カ月間投与）を

プレドニゾロンの最大投与量については，「KDIGO

比較した RCT（初発小児特発性ネフローゼ症候群のプ

ガイドライン」15），「小児特発性ネフローゼ症候群診療

レドニゾロン治療の RCT）において，国際法が長期漸ガイドライン 2013」4），「エビデンスに基づくネフロー

減法の有効性に劣らないことが証明された 13）。副腎皮ゼ症候群診療ガイドライン 2017」5）において，初回の質ステロイドの長期投与による副作用の点から，初発最大投与量 60 mg / 日，減量時の最大投与量 40 mg / 日

ネフローゼ症候群では国際法による治療が推奨されを推奨している。

14）

る （図 1）。

60 mg / m2 /日または 2.0 mg / kg /日

40 mg / m2/日または 1.3 mg / kg /日

分 1～3 連日投与 4 週間（最大 60 mg /日）
0週

分 1 朝隔日投与 4 週間（最大 40 mg /日）

4週

8週

図 1．初発時の副腎皮質ステロイド治療：国際法（副腎皮質ステロイド 8 週間投与）
体重，体表面積は，身長からみた標準体重を用いて計算する。

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -43解説：内科医から果を認めるものの，完全寛解率ではプレドニゾロンに初期投与量として，通常は体重換算で 50～60 mg /5）

劣り，また完全寛解までの期間も長かった 16）。

日とし，連日投与で開始する（図 2） 。寛解後は 1～2
週間持続して使用する。したがって，初期量を 2～4 週

KDIGO ガイドライン 15）では，わが国で入手可能で間程度持続する。その後，2～4 週間ごとに 5～10 mg

ある保険適用外の治療として，ミコフェノール酸モ

ずつ漸減する。5～10 mg / 日に達したら，再発をきた

フェチル，アザチオプリンをあげている。しかし，こさない最小量で 1～2 年程度漸減しながら継続し，中止

れら薬剤による尿蛋白減少効果や腎機能低下抑制効果

5）に対する有効性はエビデンスが少なく明らかではない。

する 。シクロスポリン単独での治療は尿蛋白減少効

初発例

補助療法
支持療法

経口ステロイド単独
初期量2～4週継続 減量維持

生活指導
食事指導

寛解

ステロイド抵抗例

再発例

経口ステロイド + 免疫抑制薬＊

経口ステロイド単独 or 経口ステロイド＋免疫抑制薬＊

寛解

寛解

保険適用外の治療

頻回再発例
ステロイド依存例

治療抵抗例

経口ステロイド＋（免疫抑制薬＊or リツキシマブ＊＊）

寛解

治療抵抗例

補助療法
支持療法

治療抵抗例
保険適用外の治療

寛解

治療抵抗例

＊

免疫抑制薬（シクロスポリン，ミゾリビン，シクロホスファミド）＊＊

頻回再発型およびステロイド依存性を示す MCNS にはリツキシマブの投与を考慮してもよい。ただし，成人発症例に対する有効性・安全性は確立されていないため，慎重に投与・経過観察する必要がある。

補助療法
支持療法
図 2．初発時（および再発時）ステロイド治療法：成人

丸山彰一
（監修）
：エビデンスに基づくネフローゼ症候群診療ガイドライン 2017 より引用

44

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 3 章 微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS）の治療・管理

Q 5 初発時治療に対する反応性と経過は？
小児期発症ネフローゼ症候群では，約 80 ～ 90％がステロイド感受性ネフローゼ症候群である。25 ～ 30％は初発時治療後再発なく経過するが，30 ～ 40％は頻回再発型ネフローゼ症候群となる。成人でも寛解率は小児と差がなく，副腎皮質ステロイドの減量による再発率
は 30 ～ 70％とされ，20 ～ 30％程度が頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群に分類される。

解説：小児科医から小児期発症ネフローゼ症候群の約 80 ～ 90％はステゼ症候群のうち 25 ～ 30％が初発治療後に再発なく経ロイド感受性ネフローゼ症候群（図）である。その病理過するが，50％は頻回再発型・ステロイド依存性ネフ

所見のほとんどが MCNS で，多くは残腎機能予後良好

ローゼ症候群となる 13）。頻回再発型・ステロイド依存な疾患群である。

性ネフローゼ症候群に対しては，副腎皮質ステロイド

寛解後の再発の頻度は，副腎皮質ステロイドの投与の副作用軽減のため免疫抑制薬による治療を行う（Q9法により異なる。わが国の標準的な投与法（Q4，Q7 参参照）が，5 ～ 10％は治療に反応せず頻回再発型・ス

照）では，初発から 2 年間でステロイド感受性ネフロー

テロイド依存性のままであり，15 ～ 20％は薬剤中止

小児特発性ネフローゼ症候群
頻度：6.49 人 / 小児人口 10 万人 17）
副腎皮質ステロイド治療
80～90％ステロイド感受性ネフローゼ症候群
25～30％
再発せず

30～40％
頻回再発型・ステロイド
依存性ネフローゼ症候群

10～20％ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群
10～20％
非頻回再発
免疫抑制薬治療

免疫抑制薬治療1～3％20～30％
難治性の頻回再発型・ステロイド依存性
ネフローゼ症候群

難治性のステロイド抵抗性
ネフローゼ症候群（割合は全ネフローゼ症候群を対象にしたおおよその比率）

図．ネフローゼ症候群の治療反応による分類

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -45

に伴い再度頻回再発型・ステロイド依存性となる 18）。

また，ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群のなかのこれらの患者を難治性の頻回再発型・ステロイド依存

10％はいずれの治療にも抵抗性で，寛解に至らない患性ネフローゼ症候群と呼び，成人期に至っても長期管者は難治性のステロイド抵抗性ネフローゼ症候群と定理を要する。

義され，将来的に腎不全に至るリスクが高い 18）。

解説：内科医から小児に比較して治療効果の発現は緩徐であるが，2～

小児期発症で成人期に達した症例の長期経過に関す

4 週間程度で尿蛋白量減少の効果が現れ，寛解率は小る報告によると，小児期発症ステロイド感受性ネフ

児と差がなく 90％以上とされる。一次無効症例では， ローゼ症候群 42 例（男性 26 例，年齢 18 ～ 46 歳）の 2.9
巣状分節性糸球体硬化症の患者で分節性病変のない領～ 39.0 年（中央値 22.0 年）に及ぶ観察結果では，33.3％

域の検体で診断した可能性を疑う 19，20）。年齢の影響とが移行後に再発していた。身長，BMI，腎機能は正常

して，50 歳以上では若年者に比較して寛解導入までのであったが，子をもうけたのは 8 例（男性 3 例）であっ期間が遷延する傾向が報告されている 21）。副腎皮質スた 3）。同様に 102 例を対象にした別の報告によると，テロイドの減量による再発率は 30～70％と高頻度であ42.2％が成人での再発を経験していた 2）。また，44.2％

る 11，12，22）。再発予測因子としては，“ 寛解までの時間 ”が骨粗鬆症や過体重など，治療に関する問題が生じてや “ 年齢 ” が関係するとされており，治療開始から寛解いた。成人期での再発は，低年齢での発症，小児期に23），頻回の再発，小児期から免疫抑制薬の併用が必要な患

若年者は高齢者に比較して 1 ～ 2 年以内の再発率が高者で多いとされる 2，26）。わが国の報告では，シクロス

いとされている 24）。しかし，高齢者であっても生涯再

ポリンに関する RCT 後 10 年に及ぶ観察研究において，発率は高い可能性があり，65 歳以上の患者の治療開始

観察終了時の平均年齢が 18.7 歳にもかかわらず，過体後から初回再発までの期間は中央値で 647 日，累積再重や低身長のほかに骨粗鬆症，白内障，高血圧症の発までの期間が長くなるに従い再発のリスクが高く

発率は 77％と高値であったと報告されている

25）。また， 症があり，薬剤との関連が否定できなかった 1）。

成人では 20～30％程度が頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群に分類される 5）。

コラム⑪

国際法で副腎皮質ステロイドを急に中止して大丈夫か

副腎皮質ステロイドの副腎機能抑制による副作用が問題となり得る。特に，頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群で副腎皮質ステロイドが長期投与されている場合や発熱・手術などの侵襲が加わったときに急に中止すると，相対的・絶対的に副腎皮質ホルモンが不足することがある。対応策として，
ストレスが加わっている間は一時的に副腎皮質ステロイドの補充が行われる。

46

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 3 章 微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS）の治療・管理

Q 6 副腎皮質ステロイドの減量方法は？
小児では，成長障害を避けるために寛解導入後は隔日内服に変更し，減量する。一方，成人ネフローゼ症候群では，副腎皮質ステロイドの隔日投与による副作用軽減の有効性は明らかでない。また，寛解後に副腎皮質ステロイド療法維持期間を設けることが推奨されている。

解説：小児科医から小児ネフローゼ症候群に対する副腎皮質ステロイド
による成長障害は，成人になってからでは回復しないで成長が加速し，成長障害が改善したことが報告されている 28，29）。

ため，長期的な観点から重篤な副作用であるといえる。

これらのことから，小児ネフローゼ症候群では副腎副腎皮質ステロイドは，プレドニゾロン総投与量を 1

皮質ステロイドの使用量を減らすことを積極的に考慮

日量に換算して 0.2 mg / kg 以上の投与量で有意に成長し，長期投与を要する場合は隔日投与や免疫抑制薬を障害をきたすと報告されている 27）。また，腎疾患や腎使用することで副腎皮質ステロイドの減量中止に努め移植のために副腎皮質ステロイドの連日投与が行われ， るべきであり，小児において副腎皮質ステロイドの隔成長障害を認めていた患者を隔日内服に変更したこと

日投与は一般的な使用方法である。

解説：内科医から成人での副腎皮質ステロイド隔日投与の有効性につ与方法を隔日投与とすることで，連日投与に比較していて，「エビデンスに基づくネフローゼ症候群診療ガ

副作用が軽減するかについて検証した研究は極めて少

5）イドラインガイドライン 2017」 では Waldman ら

20）のなく，その有効性は明らかでない。

報告を引用している。この報告では，成人発症 MCNS

寬解後の副腎皮質ステロイド投与期間について，小の患者（連日投与 65 例，隔日投与 23 例）を後ろ向きに

児では 2 ～ 3 カ月を超えて使用する有益性がないとさ解析した結果，寛解導入率，寛解導入までの期間，再れる一方，成人ではネフローゼ症候群寛解後に維持期発率，再発までの期間，合併症の発生率に差はなかっ

間を設けることが提案されている。しかし，明確なエたとしている。しかし，合併症の発生率自体は低く，ビデンスに基づいて定められた維持期間はなく，個々詳細な群間の記載もなされていない。現時点では，成の病態に応じて決定されているのが現状である。

人ネフローゼ症候群に対して副腎皮質ステロイドの投腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -47

Q 7 再発時の副腎皮質ステロイド投与量と投与期間は？
小児では，再発時の治療として国際法変法または長期漸減法を選択することを推奨する。
成人では，初発時治療と同量・同期間の治療を開始するか初発時治療より減量したプレドニ
ゾロン 20～30 mg / 日を投与する。

解説：小児科医から再発時の治療に対する RCT は存在せず，減量方法に （図）や長期漸減法に準拠して副腎皮質ステロイドの減ついて一定の見解はない。尿蛋白陰性化後 4 日目から量を行うことが一般的である 4）。

副腎皮質ステロイドを隔日内服へ減量し，国際法変法

60 mg / m2 /日
または
2.0 mg / kg /日

60 mg / m2 /日
または
2.0 mg / kg /日

30 mg / m2 /日
または
1.0 mg / kg /日

分 1～3 連日投与
少なくとも尿蛋白消失
確認後 3日目まで投与（最大 60 mg/ 日）
①
寛解まで

0週

15 mg / m2 /日
または
0.5 mg / kg /日

分 1 朝隔日投与
2 週間（最大 60 mg /日）

分 1 朝隔日投与
2 週間（最大 30 mg /日）

分 1 朝隔日投与
2 週間（最大 15 mg /日）

②

③

④

2週

4週

6週

図．再発時副腎皮質ステロイド投与法：国際法変法
ただし②以下の減量法に関しては，主治医の裁量に委ねられる部分が大きい。
体重，体表面積は，身長からみた標準体重を用いて計算する。

48

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 3 章 微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS）の治療・管理

解説：内科医から
成人の MCNS でも副腎皮質ステロイドに対する反応

かで条件が異なる可能性を示唆している。頻回再発型

は 良 好 で あ る が， 再 発 率 が 約 30～70％ 程 度 み ら

においては，完全寛解状態から尿蛋白 1 g / gCr の発現

れ 11，12，30），頻回再発型やステロイド依存性を示す患で再発治療を開始する場合，副腎皮質ステロイド投与者も存在する。再発時の治療に対する成人の RCT は存

量は初期量より少ない 20～30 mg / 日で行うことも考在せず，KDIGO ガイドラインでは MCNS の頻回再発例えられる。一方，3.5 g / gCr まで待って再発として治療でなければ，初発時治療と同じ副腎皮質ステロイド投を開始する場合，初期量同様で開始することを勧める

与量と投与期間の治療を提案している。
「エビデンスKDIGO の提案も支持される。いずれにせよ，これらの5）に基づくネフローゼ症候群診療ガイドライン2017」
で条件を分けたエビデンスは乏しいため，状況に応じたは，再発を認識して治療を再開する時期をいつにする投与法を推奨している。

コラム⑫

小児では国際法と長期漸減法のどちらが一般的か最新の Cochrane1）では，初発時の治療における国際法（8 週間投与）と長期漸減法（3 ～ 7 カ月）の効果は同等と評価している。KDIGO ガイドライン 2）では，4 週（ISKDC 原法）～6 週（ヨーロッパ）3）の初期治療後に2～5カ月間の減量を推奨している。わが国の臨床試験JSKDC（japanese study group of kidney diseasein children）では国際法を採用している。国際法の治療では，6 カ月の長期漸減法と比較して初発から 2 年間の再発頻度で劣っていないことが報告され 4），メタ解析でも同等と評価 5）されたことで国際法治療が推奨 5, 6）されている。
再発治療では，再発時の国際法変法（隔日投与期間が長い）と長期漸減法が国際法に比較して一般的 7）とされるが，国際法変法と長期漸減法の利用頻度についてデータはない。
文献

1） Hahn D, et al：Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev 2015；（3）：CD001533.
2） Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）. Guideline for Glomerulonephritis.Steroid sensitive
nephrotic syndrome in children. Kidney Int（Suppl）2012；2：163-171.
3） Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Nephrologie：Short versus standard prednisone therapy for initial treatment of idiopathic nephrotic syndrome in children. Lancet 1988；1：380-383.
4） Yoshikawa N, et al, Japanese Study Group of Kidney Disease in Children：A multicenter randomized trial indicates initial prednisolone treatment for childhood nephrotic syndrome for two months is not inferior to sixmonth treatment. Kidney Int 2015；87：225-232.
5） Hodson EM, et al：Corticosteroids for the initial episode of steroid-sensitive nephrotic syndrome. Pediatr
Nephrol 2015；30：1043-1046.
6） 日本小児腎臓病学会（編）：小児特発性ネフローゼ症候群診療ガイドライン 2019
（作成中：2019.02 時点の情報より）：診断と治療社，東京，2019.
7） 吉川徳茂, 他, 日本小児腎臓病学会学術委員会小委員会「小児ネフローゼ症候群薬物治療ガイドライン作成委員会」：小児特発性ネフローゼ症候群薬物治療ガイドライン 1.0 版．日小児腎臓病会誌 2005；18：170-181.

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -49

Q 8 ステロイドパルス療法の適応は？
小児では，ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群の寛解導入にステロイドパルス療法は有効である可能性が示されている。成人では，全身性浮腫により腸管浮腫が顕著な患者にステロ
イドパルス療法を含む経静脈的投与を考慮してもよいとされている。

解説：小児科医からステロイドパルス療法は，ステロイド抵抗性ネフで実施している。

ローゼ症候群の寛解導入に有効である可能性が示され

しかし，小児ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群にているが，ステロイドパルス療法単独での使用は推奨

対するステロイドパルス療法単独についての RCT はされず，シクロスポリンとの併用が推奨されている。

存在せず，観察研究が散見されるのみでエビデンスレ

一般に，メチルプレドニゾロンを 1 日 30 mg / kg / 日， ベルの高い試験は実施されていない。現在，わが国で最大 1 g，3 日間を 1 クールとして点滴静注で行う 4）。

はステロイド抵抗性ネフローゼ症候群に対し，ステロ

巣状分節性糸球体硬化症にステロイドパルス療法＋

イドパルス療法＋シクロスポリン＋プレドニゾロンとシクロスポリン＋プレドニゾロンを 12 カ月間継続投シクロスポリン＋プレドニゾロンを比較した RCT が与した臨床試験では，85.7％の高い寛解率が得られた

行われ，経過観察期間が終了しており，その結果が待と報告されている 31）。この研究では，ステロイドパル

たれる（UMINID：C000000007）。

ス療法を治療開始 1，2，5，9，13 週目，合計 5 クール

解説：内科医から全身性浮腫が顕著な患者では，腸管浮腫によって薬有効性については，血中濃度を速やかに上昇させ通剤を含む吸収不良を起こすことが知られているが，副常量より効果発現までの時間を短縮することで尿蛋白

腎皮質ステロイドの吸収に関する明確なデータはない。 の減少を早め，後療法としての副腎皮質ステロイドを「エビデンスに基づくネフローゼ症候群診療ガイドラ

減量できる利点が報告されている。一方，MCNS に対イン 2017」5）では，蛋白尿の反応性が悪い場合に静注するステロイドパルス療法と経口プレドニゾロン 30

副腎皮質ステロイド療法あるいはステロイドパルス療

mg / 日の RCT では，寛解率に有意差がなかったとする

法を考慮する必要があるかもしれないとしている。し

国内の報告や，ステロイドパルス療法のほうが経口副かし，静脈内投与の有効性については血中濃度をモニ

腎皮質ステロイドよりも早期に治療効果が得られる反タリングしていないので正確には評価できない。ステ面，再発率が高かったとする報告もある 32）。経口副腎

ロイドパルス療法は，メチルプレドニゾロンを 1 日 500

皮質ステロイドとステロイドパルス療法では寛解導入

mg～1 g，3 日間を 1 クールとして 1～2 週間ごとに必要に有意差はないが，ステロイドパルス療法のほうが副に応じて 3 クール程度静注で行われることが多い。

作用が少ないとする海外の報告もある 33）。

50

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 3 章 微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS）の治療・管理

Q 9 免疫抑制薬の適応と選択（優先順位）は？
小児では，頻回再発型ネフローゼ症候群に対してシクロスポリンとシクロホスファミドは同等に推奨される。ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群に対してはシクロスポリンが第一選
択薬として推奨される。難治性の頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群に対しては，寛解維持のためにリツキシマブが推奨される。成人では，概ね小児と同様であるが，リツキシマブの有効性については結論が得られておらず，適応を慎重に判断する必要がある。

解説：小児科医から副腎皮質ステロイドでの長期治療は副作用が出現すためコクランレビューでは推奨されていない。その後，るため，免疫抑制薬の導入を推奨する。現在，わが国

頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群に対で保険適用を有す免疫抑制薬は，シクロスポリン，シするミゾリビンの高用量の研究が相次いで報告されクロホスファミド，ミゾリビン（頻回再発型ネフロー

た 39 ～ 42）。特に，通常用量（4 ～ 6 mg / kg / 日）と高用量ゼ症候群を除く）の 3 剤である。

（7 ～ 10 mg / ㎏ / 日）を比較したコホート研究では，高頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群

用量のほうが有効であり血中ミゾリビン濃度のピーク
が 3.0 μg / mL 以上の症例で有意に再発回数が減少したと報告されている 43）。しかし，添付文書では頻回再発

頻回再発型ネフローゼ症候群に対しては，シクロス
ポリンとシクロホスファミドが同等に推奨され，シク
ロスポリンが多く使用されている

14）型ネフローゼ症候群に保険適用はなく，成人の 1 日量が 150 mg / 日であることに留意する必要がある。

。シクロスポリン

また，保険適用外ではあるが，副作用で標準的な免疫は頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群に抑制薬を使用できない頻回再発型・ステロイド依存性

非常に有効な薬剤であり，ほとんどの患者で副腎皮質

ネフローゼ症候群に対する治療として，ミコフェノール

ステロイドの漸減中止が可能である。しかし，シクロ酸モフェチル，タクロリムスの使用が提案される 4）。

スポリン中止後に再発する患者が多いことが問題である（投与量と投与期間は Q10 参照）。
シクロホスファミドが頻回再発型ネフローゼ症候群

難治性の頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群に対しては，寛解維持のためにリツキシマブの）投与が推奨される 14（詳細はQ11 参照）。

に有効であることは，複数の RCT で証明されている。
しかし，低年齢 34 ～ 36），ステロイド依存性ネフローゼ

ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群

症候群 36，37），病理組織が巣状分節性糸球体硬化症 38）ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群を対象としたシの患者では治療効果が乏しいことが報告されており，

クロスポリンの RCT では，投与開始 6 カ月時点での不ステロイド依存性ネフローゼ症候群ではシクロスポリ

完全・完全寛解率が 80 ～ 100％44，45）と有効であったンが第一選択薬として推奨される。

ことが報告されている。なお，シクロホスファミドは，

ミゾリビンは RCT でプラセボと有意差がなかった

シクロホスファミド＋副腎皮質ステロイドと副腎皮質腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -51

ステロイド単独投与を比較した二つの RCT46，47）で寛テロイド抵抗性ネフローゼ症候群の寛解導入療法の第解率に有意差がなかった。これらの結果から，小児ス

一選択薬として，シクロスポリンが推奨される。

解説：内科医から成人では，MCNS の 20～30％程度が頻回再発型・ス

人 MCNS を対象に行った長期予後に関する後ろ向き観

テロイド依存性ネフローゼ症候群に分類される。再発察研究の一部で，シクロホスファミド（2～2.5 mg /時には副腎皮質ステロイドを増量し，再発予防と副腎kg / 日，連日，8 週間）を投与した 5 例の頻回再発型ネ皮質ステロイドの減量を目的に免疫抑制薬の併用が考

フローゼ症候群（2 回以上）のうち 4 例がシクロホス

慮される5）。シクロスポリン，シクロホスファミド，ミ

ファミド治療後平均観察期間 9.1 年のあいだ寛解状態

ゾリビンに加え，2014 年からリツキシマブが使用可能を維持したと報告している 50）。また，Nolasco らは 89となった（頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ

例の成人発症 MCNS の長期経過に関する後ろ向き観察症候群に保険適用）。ミコフェノール酸モフェチル，タ

研究の一部で，23 例の頻回再発型ネフローゼ症候群をクロリムス，アザチオプリンなど，ほかの免疫抑制薬含む 36 例のシクロホスファミド投与例（うち 11 例でプの多くは原発性糸球体疾患に対して保険適用外となる

レドニゾロン併用）は寛解維持期間が長く，その 66％のは小児と同様である。

が 5 年間以上寛解状態を維持したと報告している 51）。

頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群

ミゾリビン，ミコフェノール酸モフェチル，アザチ
オプリンについて，成人でも蛋白尿減少効果を期待できる可能性はあるが，MCNS に関するこれら薬剤の有シクロスポリンとシクロホスファミドの臨床効果を効性はエビデンスが少なく，現時点では明らかでない。

比較した少数の成人例（微小変化型あるいは巣状分節性糸球体硬化症以外の組織診断例は除外）を含む2年間の RCT

48）

ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群

では，プレドニゾロン（1 mg / kg / 日）の投与

若年者と比較して，高齢者では副腎皮質ステロイドで完全寛解に導入した後に，シクロホスファミドを投治療の反応が緩慢であるが，加えて限られた生検材料

与した群（2.5 mg / kg / 日，8 週間）とシクロスポリンをでは診断しきれない巣状分節性糸球体硬化症や二次性投与した群（5 mg / kg / 日を 9 カ月間投与し，以降毎月

糸球体疾患による蛋白尿の可能性も考慮される。
「エ

25％減量して 12 カ月で中止）で寛解維持率や再発率なビデンスに基づくネフローゼ症候群診療ガイドライン

どを比較した。その結果，シクロスポリン投与群はシ2017」5）では，巣状分節性糸球体硬化症を念頭に Cat-

クロホスファミド投与群に劣るもののRCT開始前と比tran ら 52）の RCT の報告から，副腎皮質ステロイドへの較して両群で再発回数や副腎皮質ステロイド投与量のシクロスポリンの追加併用は尿蛋白減少および腎機能減少が認められた。わが国で行われた成人 MCNS の初低下抑制に有効であり，推奨されている。一方，その回再発例に対する RCT では，シクロスポリンと副腎皮ほかの免疫抑制薬の追加が尿蛋白減少・腎機能低下抑質ステロイド（0.8 mg / kg / 日）併用療法群では，副腎制に有効かどうかは明らかでないとされている。

皮質ステロイド単独療法群（1.0 mg / kg / 日）と比較し，再発後 2 週目の尿蛋白の有意な減少と寛解までの期間

成人患者への免疫抑制薬

短縮が認められた 49）。

上記から，副腎皮質ステロイドに加えて免疫抑制薬

シクロホスファミドに関しては，Mak らが 51 例の成52

シクロスポリン 1.5～3.0 mg / kg / 日またはシクロホス

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 3 章 微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS）の治療・管理

ファミド 50～100 mg / 日で 8～12 週間（欧米では 2.5～

よい。ミゾリビン 150 mg / 日の使用を否定しない。

3.0 mg / kg / 日を 8 週間使用）の追加投与を考慮しても

コラム⑬

無投薬でも再発しなくなった場合の経過観察

最初の 1 年は 3 カ月ごとに外来で経過観察として尿検査を行うが，その後は 1 年に 1～2 回程度にする。
何年目まで経過を観察するかについての指標はなく，数年間安定していて病歴の理解・自立ができていれば経過観察を終了することもあり，経過観察の方法については病歴と主治医の裁量に委ねるところが大きい。
無症状であっても月1回程度の蛋白尿検査（市販の尿検査薬を用いた自己検尿）を提案する。上気道炎後や体調不良を自覚したとき，浮腫などネフローゼ症候群の症状を呈したときには検査を行うように指導する。顕著な浮腫や高度の低アルブミン血症が生じる以前に治療を再開することが，より早期に寛解を得ることに有効である可能性を説明することも考慮される。

コラム⑭

成長からみた転科の時期

小児科における副腎皮質ステロイド投与法の特徴は，小児の特性である成長に配慮した隔日減量法である。内科による連日投与法では低身長をきたしやすいため，骨端線が閉じた後に内科への転科が望ま
しい。

コラム⑮

小児の年齢によって治療法は変わるか

最終身長に達した患者に対する副腎皮質ステロイドや特有の副作用を有する免疫抑制薬では，年齢を考慮することがある。例えば，副腎皮質ステロイド減量時は成長を考慮した隔日内服法で減量するが，骨端線が閉じて成長期が過ぎた場合は内科と同様の連日投与も選択肢となる。シクロホスファミドは高用量で無精子症の原因となる。女性における性腺への影響は明確でないが，思春期では性腺抑制作用を有するシクロホスファミドの投与は避ける。シクロスポリンは幼弱な糸球体の成熟を損なう 1）と報告されていることから，年少児に対するシクロスポリンを避ける施設もある。
文献

1） Fujita S, et al：Cyclosporine A causes maturation failure in embryonic-type glomeruli persisting after birth. J
Nephrol 2011；24：474-481.

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -53

Q 10 シクロスポリンの投与量と投与期間，モニタリングは？
小児・成人ともにシクロスポリンは頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群およびステロイド抵抗性ネフローゼ症候群に有効な薬剤であり，血中濃度をモニタリングして投与量を調節することが推奨される。
小児では，頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群に対してシクロスポリン 2.5
mg / kg / 日で開始し，血中濃度管理はトラフ値（内服前血中濃度）または C2 値（投与後 2 時間血中濃度）で行う。ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群では，2.5 ～ 5.0 mg / kg / 日で開始し，血中濃度管理はトラフ値で行う。また，長期使用に伴う腎毒性評価を目的に腎生検の実施が推奨される。
成人では，頻回再発型ネフローゼ症候群に対してシクロスポリン 1.5 mg / kg / 日，ステロイ
ド抵抗性（巣状分節性糸球体硬化症，膜性腎症）に対して 3 mg / kg / 日を分 2 で経口投与とする。
C2 値を指標に患者ごとに至適投与量を決める必要があるのは小児と同様である。

解説：小児科医からモニタリングについて

C2 値の目標値が併記される予定である。ただし，C2

移植領域では AUC（area under the curve；血中濃値は採血する僅かな時間の誤差が血中濃度に大きな影度‒時間曲線下面積）やC2値が，トラフ値よりも正確に
体内薬物動態を反映し，臨床成績と相関することが知られている。また，シクロスポリンの腎毒性は AUC と響を及ぼすことには留意する必要がある。

頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ

最も良く相関するとされ 53），小児ネフローゼ症候群の症候群

AUC も腎移植領域と同様に C2 値と最も相関すること

シクロスポリン 2.5 mg / kg / 日を分 2 で開始し，血中が報告されている 53，54）。このような背景から，わが国濃度をモニタリングしながら管理する。目標血中濃度の小児頻回再発型ネフローゼ症候群 93 例を対象としは，トラフ値で 80 ～ 100 ng / mL が 6 カ月間，以降 60

た C2 高値調節群（C2 600 ～ 700 ng / mL で 6 カ月間，C2～ 80 ng / mL 4，14），C2 値で 600 ～ 700 ng / mL が 6 カ月

450 ～ 550 ng / mL で 18 カ月間）と低値調節群（C2 450

間，以降 450 ～ 550 ng / mL が推奨される 14）。これは，～ 550 ng / mL で 6 カ月間，C2 300 ～ 400 ng / mL で 18

小児頻回再発型ネフローゼ症候群を対象としたサンカ月間）の RCT が行われた。その結果，24 カ月時点のディミュン®のRCTで投与量調節群（トラフ値80 ～ 100

寛解維持率に有意差はなかったが，C2 高値群のほうがng / mL で 6 カ月間，60 ～ 80 ng / mL で 18 カ月間）が，期間内での再発回数・頻回再発化阻止率ともに優れて

2.5 mg / kg 投与群よりも寛解維持効果に優れ（50％ vsいた。また，有害事象の発生率に有意差がないことが15％，p=0.006）56），また小児頻回再発型ネフローゼ症

報告された 55）。

候群を対象としたネオーラル ® の多施設臨床試験で，上記の結果から，ガイドライン 2019 では頻回再発型

上記のトラフ値管理で同様に有効で安全性が高いこと

ネフローゼ症候群に対し，シクロスポリンのトラフ値， が報告された（2 年間無再発率 58％，腎毒性 8.6％）57）た

54

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 3 章 微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS）の治療・管理めである。また，C2 値については前述した通りである。
投与期間については，ステロイド依存性ネフローゼ

ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群
シクロスポリン 2.5 ～ 5.0 mg / kg / 日を分 2 で開始し，症候群に対してシクロスポリン投与を半年間で終了し血中濃度をモニタリングしながら管理する 37）。目標血たところ，87.5％が再び頻回再発化したとの報告 53）が中濃度は，トラフ値で 100 ～ 150 ng / mL が 3 カ月間，

ある。また，臨床研究で 2 年間を一つの区切りとして

80 ～ 100 ng / mL が 9 カ月間，以降 60 ～ 80 ng / mL が実施している場合が多く，2 年間のシクロスポリン投推奨される 4，14）。シクロスポリン開始 4 ～ 6 カ月で不与期間中に無再発または非頻回再発である患者では 2

完全寛解・完全寛解が得られない場合には，治療方針

年間で一旦投与中止を検討する。一方，投与の中止とを再検討する。4 ～ 6 カ月の投与で不完全寛解・完全ともに再頻回再発化する患者も多く，その場合には長寛解に至る場合は 1 ～ 2 年間の継続投与を推奨する。

期投与を必要とする。

解説：内科医からモニタリングについてその場合は，シクロスポリンの初期量を 2 mg / kg / 日

成人でも小児と同様に血中濃度のモニタリングが推からとし，血中濃度を測定して増量が必要であれば 3奨される。マイクロエマルジョン製剤では，食前に服

mg / kg / 日までの範囲で投与量を調節する。ただし，用したときの吸収は安定し，ほぼ均一な AUC0‒4 が得

C2 値などによる厳格な管理が必要である。6 カ月以上られるとともに，ピーク値（Cmax）となる服用後 1～2使用して効果がみられない場合は中止する。また，寛時間の血中濃度（C1，C2）と AUC0‒4 が相関することが解導入後に副作用に備え減量を考慮するが，再発にも報告されている

58，59）

注意しなければならない 5）。

。しかし，消化管吸収には個人差があるため患者ごとに血中濃度を測定し，至適投与量を決める必要がある。C2値で600～900 ng / mL が好ま
しい値と考えられる60）。

腎生検について一般的な推奨はなく，患者ごとに判断する。シクロ
スポリンの長期使用は腎機能障害を進行させるとされ，使用量，投与法について

寛解導入後は有効最小量とすることが推奨される。副

わが国では，頻回再発型ネフローゼ症候群にはシク

腎皮質ステロイドを減量しても寛解が維持できる患者

ロスポリン 1.5 mg / kg / 日，ステロイド抵抗性ネフに対しては，シクロスポリンの中止も試みるべきであ

ローゼ症候群（巣状分節性糸球体硬化症，膜性腎症をる。しかし，シクロスポリン減量後に蛋白尿が増加す想定）にはシクロスポリン 3 mg / kg / 日を分 2 で経口投ることはしばしば経験され，副腎皮質ステロイドを減与する 5）。必要有効最小量を 6 カ月投与し，有効な場量するために，少量長期投与を余儀なくされる場合も

合は 1 年間継続する。MCNS の頻回再発型では中止である。明確な腎生検の適応基準は「エビデンスに基づきない場合もあり，長期投与を余儀なくされることもくネフローゼ症候群診療ガイドライン 2017」5）には示ある。一般には副腎皮質ステロイドと併用するが，糖されていないが，シクロスポリンの副作用に触れた項尿病などで副腎皮質ステロイドの使用が困難な場合は目で「12～18 カ月」と記載されている。病理所見に応じ単独投与されることもある。

てより有効な治療が選択可能とされる患者では，腎生

1 日 1 回食前投与を推奨する報告も少なくない

58 ～ 60）。 検を考慮してもよいと思われる。

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -55

Q 11 リツキシマブの適応，投与量，投与回数は？
小児期発症のステロイド感受性特発性ネフローゼ症候群で既存治療での寛解が維持できな
2
い難治性のネフローゼ症候群に対しては，リツキシマブが適応となる。1 回 375 mg / m（最大 500 mg）を 1 週間ごとに 4 回までの連続投与が認められている。成人期再発例でも頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群と判断される場合，再発回数を減少させる可能性があるため投与を考慮してもよい。

解説：小児科医から2014 年に保険適用されたネフローゼ症候群への適とに 4 回の連続投与が認められている。

応は，小児期に特発性ネフローゼ症候群を発症しステ「小児特発性ネフローゼ症候群診療ガイドライン

ロイド感受性を示す患者で，既存治療（副腎皮質ステ2013」4）では，1～4 回の点滴静注投与を推奨している。

ロイド，免疫抑制薬など）では寛解が維持できない難162）～4 回の投与回数による有効性が報告されている

治性のネフローゼ症候群（頻回再発型またはステロイ

こと，入院の負担や感染症・効果などを考慮し，実際

ド依存性を示す場合）である。用法用量は臨床試験のは 1 回のみの投与や B 細胞数の推移を見ながらの反復

結果

61）

から，1 回 375 mg / m（最大 500 mg）を 1 週間ご

コラム⑯

2

投与 63，64）が選択されることが多い。

リツキシマブ投与後の免疫抑制療法

現時点では，症例ごとに検討する必要がある。リツキシマブで CD20 枯渇効果が得られる投与後 2 週間までは再発を予防できる量での副腎皮質ステロイド治療を行うが，その後は漸減中止を考慮する。
臨床試験（UMIN000001405）での併用免疫抑制薬の投与法は，リツキシマブ投与後 12 週間継続し，ミコフェノール酸モフェチルおよびミゾリビンは中止，シクロスポリンは 12 週間後から 12 週間かけて漸減
中止し，無再発期間中央値が 267 日（95%CI：223～374 日）である 1）。全例が 19 カ月までに再発していることから寛解維持治療が重要である。リツキシマブの反復投与以外にミコフェノール酸モフェチルの有効性 2）が報告されていることから現在二重盲検臨床試験（UMIN000014347）が行われているが，現時点では症例ごとに検討する必要がある。
文献

1） Iijima K, et al：Rituximab for childhood-onset, complicated, frequently relapsing nephrotic syndrome or steroid-dependent nephrotic syndrome: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2014；384：1273-1281.
2） Ito S, et al：Maintenance therapy with mycophenolate mofetil after rituximab in pediatric patients with steroid-dependent nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2011；26：1823-1828.

56

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 3 章 微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS）の治療・管理

解説：内科医からSugiura らによる MCNS を含む成人原発性糸球体疾

ネフローゼ症候群 ” はステロイド抵抗性だけでなく依患24例に対するリツキシマブの効果に関する前向き研

存性も内包される一方，成人の “ 難治性ネフローゼ症

究では，治療 6 カ月後の MCNS と巣状分節性糸球体硬候群 ” はもっぱらステロイド抵抗性をさし，ステロイ化症に尿蛋白の減少が認められている

65）。わが国のス

テロイド依存性 MCNS 54 例を対象にしたコホート研
究では，リツキシマブは副腎皮質ステロイドの減量に有効であった66）

ド依存性（あるいは頻回再発型）を含まないことに注意する必要がある（Q2 参照）。
これらのことから，リツキシマブは成人期に再発し。 海外で成人 15 例の微小変化群（発症たときにも蛋白尿を減少する可能性があり，投与を考

年齢はさまざま）を含む頻回再発型もしくはステロイ

慮してもよい。成人への投与法については小児に準ず

ド依存性ネフローゼ症候群30例を対象にしたコホート

るほか，わが国では500 mg / 回を1回68），海外では1,000

研究においても，リツキシマブは副腎皮質ステロイド

mg / 回を 2 週間間隔で 2 回投与が有効であると報告され。そのほている 69）。1 回投与法では効果が弱いとする意見もある

かにもリツキシマブの有効性を示唆する少数のケース

が，投与量・投与法・投与期間については確立されてやほかの免疫抑制薬の減量に有効であった

67）

シリーズ，後ろ向き研究，症例報告が発表されている。 いない。成人期での再発にリツキシマブの投与が考慮
成人ネフローゼ症候群に対する尿蛋白減少・腎機能される目的の一つは，次回の再発を抑制しつつ副腎皮低下抑制効果のエビデンスは十分でないが，頻回再発質ステロイドやほかの免疫抑制薬を減量するためであ型ネフローゼ症例群やステロイド依存性ネフローゼ症

る。リツキシマブの投与後に寛解を得られれば，それら例群に有効な可能性がある。成人発症例を対象としたの薬剤は減量される場合が多い。リツキシマブの投与

臨床研究は少なく，成人期発症の難治性のネフローゼ

後にほかの薬剤の減量速度や有効な併用薬剤について症候群に対する有効性と安全性については確立されて検討した報告はなく，患者ごとに検討する必要がある。

いない。添付文書では「難治性のネフローゼ症候群に

小児ではさまざまな臨床研究が進んでおり用いる場合は，小児期に特発性ネフローゼ症候群を発 （UMIN000014347，UMIN000014895，UMIN 000015220，
症しステロイド感受性を示す患者で，既存治療（ステUMIN000016764），前述の小児科医からの解説も参考

ロイド，免疫抑制剤等）では寛解が維持できない患者となる。

に限ること」と記載されている。また，小児の “ 難治性腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -

57

Q 12

補助療法について（ST 合剤・スタチン・ビスホスホネート製剤を併用しますか？）

小児では，ST 合剤・スタチン・ビスホスホネート製剤の併用は一般に行わない。一方，成人では，免疫抑制療法の程度や寛解に至るまでの期間，発症時の基礎疾患，性別を考慮し，適切な補助療法の導入が検討される。

解説：補助療法ごとに小児科医，内科医の順で記載
ST 合剤

予防内服が勧められている。さまざまな病態に中等量

小児ネフローゼ症候群における副腎皮質ステロイド

以上の副腎皮質ステロイド，シクロスポリン，アザチや免疫抑制療法による感染症の発症頻度は明らかでな

オプリンを使用するとニューモシスチス肺炎が懸念さ

く，ST 合剤の直接的な有効性を示す報告はない。しかれ，罹患すれば致死率も高い。生物学的製剤を使用中し，膠原病や移植領域では免疫抑制薬の長期使用や高の関節リウマチ患者では，ニューモシスチス肺炎発症

用量副腎皮質ステロイド治療によって高頻度にニューの予測因子として免疫抑制薬のほかに，加齢・糖尿モシスチス肺炎などの重篤な感染症を合併するとされ病・肺疾患などがあげられており 73），小児と比較するており 70，71），長期間ネフローゼ状態が持続する場合やと成人のリスクは同等以上と推察される。そこで，免

高度な免疫抑制状態が長期間に渡る場合は，それぞれ

疫抑制療法中の急速進行性腎炎症候群，メトトレキの患者に合わせて ST 合剤を含む抗菌薬の投与を検討

サートならびに生物学的製剤使用中の関節リウマチ，

72）。難治性の頻回再発型・ステロイド依存

急性リンパ球白血病，免疫抑制作用の強い特定の抗悪性ネフローゼ症候群に対し，リツキシマブの投与が保性腫瘍薬，副腎皮質ステロイド使用中の血液疾患，腎険適用された。現在，難治性の頻回再発型・ステロイ

移植後の患者に対して，さまざまなガイドラインでは

ド依存性ネフローゼ症候群を対象としたリツキシマブ

ST 合剤の予防内服が勧められている。

してもよい

治療併用下でのミコフェノール酸モフェチルの RCT

これらのことから「エビデンスに基づくネフローゼ（UMIN：000014347）が行われている。この RCT にお

5）症候群診療ガイドライン 2017」
では，全患者ではないても末梢血B細胞数が回復するまでST合剤を内服すいものの，免疫抑制薬，生物学的製剤，副腎皮質ステるプロトコールを採用していることから，リツキシマ

ロイドの一定量以上の投与（概ねプレドニゾロン換算

ブ投与によるB細胞枯渇期間にはST合剤の併用を実施

で 20 mg / 日を 1 カ月以上）がある場合には，ネフロー

している施設が多いと思われる。

ゼ症候群のニューモシスチス肺炎予防として ST 合剤

成人であっても既報では小児と同様であり，ネフの内服は妥当と提案している。保険適用での使用とし

ローゼ症候群に対する直接的な有効性を示す報告はなては，バクタ® 配合錠 1 日 1 回 1～2 錠を連日あるいはい。ST合剤の治療効果が示されているニューモシスチ

週 3 日投与を参考とする。腎機能の低下した患者ではス肺炎に対して，ネフローゼ症候群と同様に免疫抑制

適切な減量を要する。骨髄抑制，皮疹，低ナトリウム薬を使用する関節リウマチなどの治療では，ST 合剤の血症などの副作用を認めることは稀ではない。

58

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 3 章 微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS）の治療・管理

スタチン

ビスホスホネート製剤

一般に，小児でも脂質異常症をネフローゼ症候群に小児では，副腎皮質ステロイド投与中にビスホスホ

認めるが，一時的で寛解に至れば改善するため治療はネート製剤を投与すると骨密度が有意に上昇したと報不要である。しかし，ステロイド抵抗性ネフローゼ症

告 81）されているが，小規模で十分なエビデンスとは言候群では脂質異常症が持続し，心血管系合併症の原因

い難い。むしろ骨代謝回転を極度に抑制する結果，骨となり得るとされ，さらに難治性のネフローゼ症候群の伸張が阻害されたり 82），骨のリモデリングが抑制さを呈する巣状糸球体硬化症などでは脂質代謝異常が糸れ骨強度が低下するとの報告 83）もあり，その投与には球体硬化の進行に関与する可能性が指摘されている74）。 細心の注意を要する。また，将来妊娠時の胎児への影
食事・運動療法で改善が認められない場合は薬物療法

響は不明であり，現時点では小児におけるビスホスホの適応となるが，ネフローゼ症候群に対するスタチン

ネートの安全性は確立されておらず，医師それぞれのの使用により心血管疾患の発症予防や生命予後改善効

裁量に委ねられている。したがって，有効性と安全性果を示した前向き研究はなく，その効果は不明であを総合的に勘案すると，成長に関する考慮を要さないる

75）。小児では，短期的な使用の安全性と効果を示し

た小規模研究のみ報告されている 76）。

思春期以降のネフローゼ症候群の患者のみ適応があると考えるべきである。また，腎障害を有する患者には

成人では，基本的な方針は小児と同様である。ネフ

推奨されない。

ローゼ症候群に対して，スタチン製剤の心血管疾患予成人では，「エビデンスに基づくネフローゼ症候群

防効果や生命予後の改善効果を一次エンドポイントと診療ガイドライン 2017」5）の CQ としてステロイド誘発

した前向き研究はこれまでにない。ネフローゼ症候群

性大腿骨頭壊死の発症進展予防におけるビスホスホ

142 例と年齢・性別をマッチさせた健常者 142 例のコ

ネート製剤の有効性が検討されたが，現時点では統一

ホート研究では，心筋梗塞の発症が健常者と比較してした見解は得られないとされた。一方，18 歳以上の男

5.5 倍に増加し，死亡リスクも 2.8 倍に増加していたと女を対象とした「ステロイド性骨粗鬆症の管理と治療

報告されている77）。スタチンによるネフローゼ症候群

84）
ガイドライン：2014 年改訂版」
では，骨折リスクをの脂質代謝異常改善効果については，健常者と同様に， スコア化し，一定のリスク以上の症例に対しては，ラ総コレステロール，LDL コレステロール，中性脂肪低

イフスタイルの改善，食事栄養指導，運動療法などの下作用，HDL コレステロール増加作用が報告されてい一般的な指導に加え，ビスホスホネート製剤の投与をる 78，79）。また，ネフローゼ症候群に対するスタチンの推奨している。一般に，経口副腎皮質ステロイド（プレ投与は，腎機能低下を抑制する可能性も報告されていドニゾロン換算 5 mg / 日以上）を 3 カ月以上使用する患る 79，80）。これらのことから，「エビデンスに基づくネ

者では，薬物療法（第一選択薬はビスホスホネート製剤，

5）フローゼ症候群診療ガイドライン 2017」 では，大量第二選択は活性型ビタミン D3 製剤や遺伝子組換えテの尿蛋白が長期間（3 カ月以上）持続する難治性のネフリパラチド）を推奨している。成人では初発時治療か

ローゼ症候群において，脂質代謝異常改善の目的でス

らビスホスホネート製剤が併用される場合が多い。妊タチンの使用が推奨されている。

娠を希望する閉経前の女性においては，そもそもエビ

小児・成人を問わず，スタチン使用時にはシクロス

デンスが限られることや胎児への影響が明らかではな

ポリンとの併用で血中からのスタチン消失遅延によるいことを重視し，薬物療法についての推奨は行わない

横紋筋融解症のリスクが高くなるため，投与する場合と結論されている。男性においても骨の伸長に配慮しは十分な注意が必要である。特にピタバスタチン・ロて成長期の投与には注意が必要と考えられているのはスバスタチンは併用禁忌とされている。

小児と同様である。

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -59

Q 13 治療の副作用・合併症は？
小児では，特に重要となるのが成長障害である。年少児では成人と比較して精神症状や消化器症状の発症頻度は低く，その程度も軽度であることが多い。また，易感染性が問題となることは少ない。成人では，特に重要となるのが感染症である。腎予後が良好な MCNS を含め，感染症が死因の第 1 位であり過半数を占める。

解説：副作用・合併症ごとに小児科医，内科医の順で記載
小児・成人ともに副腎皮質ステロイドの長期内服に眼合併症は重要である。

よる副作用が最も問題となる。副作用は多岐にわたり， 1．白内障
さまざまな側面から経時的に評価したうえで介入する

副腎皮質ステロイドによる白内障は後囊下白内必要がある。比較的頻度が高く重篤な副作用として，障が多い。その発症率は，副腎皮質ステロイドの総成長障害，高血圧，耐糖能異常，易感染性，眼合併症，

投与量と投与期間が関連するとの報告がある一方，

骨合併症，大腿骨頭壊死があげられる。その頻度は高関連性は認められないとする報告もある 85）。一般に，いものの，副腎皮質ステロイドの内服終了とともに改プレドニゾロン10 mg / 日以上の使用や1年以上の長善する副作用は，満月様顔貌，中心性肥満，ざ瘡，食期投与で発症率が高くなるとされる。症状は羞明や欲亢進，気分変調（年長児では特にうつ症状），消化器

視力低下などがあるが，年少児では訴えがわかり難症状などである。特に重要であると考えられるステロ

く発見が遅れることもあり重症化しやすい。定期的

イド合併症について概説する。

な眼科受診を行い，白内障の合併と進行の状態を早期の段階で把握し，副腎皮質ステロイドや免疫抑制

成長障害薬の使用方法を検討することが望ましい 86）。

小児では長期的な観点から最も重篤な副作用である。 2．緑内障
プレドニゾロン総投与量を 1 日量に換算して 0.2 mg /小児では副腎皮質ステロイド開始数日後から眼kg以上で有意に成長障害をきたすとする報告がある27）。

圧が上昇する症例が報告され，投与後早期（1 週間前

特に，思春期における副腎皮質ステロイドの成長への後）に眼圧評価が必要であると考える4）。失明のリス

影響は大きいため，思春期の評価が重要であるとともクもあることから適切な眼圧評価が重要であり，特に副腎皮質ステロイドの使用量を減らすことを積極的にプレドニゾロン 60 mg / m2 連日の初期治療量内服に考慮する。副腎皮質ステロイドの長期投与を要する

中は定期的な眼科受診が望ましい 87）。

場合には，免疫抑制薬を使用し，副腎皮質ステロイドの減量中止に努めるべきである。

成人では，上記の眼合併症は後期にみられる副腎皮質ステロイドの副作用として「エビデンスに基づくネ

60

眼合併症

フローゼ症候群診療ガイドライン 2017」5）に示されて小児においても副腎皮質ステロイドの副作用としている。さらに，加齢や糖尿病などの合併症が眼疾患の腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 3 章 微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS）の治療・管理進行に影響する可能性も高く，定期的な眼科受診が望

量使用（特にプレドニゾロン換算 0.5 mg / kg / 日以上）ましいのは小児と同様である。

で発症しやすく，減量とともに症状は軽快・消失する。
副腎皮質ステロイドの減量が困難な場合や症状が重症

骨合併症な場合は，向精神薬を用いる。

小児期の骨は骨形成優位の高回転代謝状態であるため，副腎皮質ステロイドによる骨形成抑制の影響を受ステロイド糖尿病

けやすく，特に代謝回転の速い海綿骨に影響を及ぼす。

成人では重篤な合併症である。副腎皮質ステロイド

したがってネフローゼ症候群は骨密度低下や圧迫骨折

投与中はインスリンの血糖低下作用が阻害されるためのリスクとなり得る。一般に，副腎皮質ステロイド治

糖尿病になりやすく，隔日投与より連日投与での発症

療による骨塩減少は治療開始 6 カ月で急激に進行し，が多い。ステロイド糖尿病では，空腹時血糖が正常で

88）

。副腎皮

食後は高血糖になるため，食後の血糖測定が勧められ質ステロイドを内服している小児の脊椎圧迫骨折は，る。副腎皮質ステロイドの減量に伴い改善するが，継骨塩量が年齢相当の‒1.8SD 以下になると発症リスク

続的な治療を要する患者やインスリンの導入が必要とが有意に増加すると報告されており 81），長期に副腎皮なる患者も少なくない。

以降徐々に低下する 2 相性パターンを示す

質ステロイドを内服している患者には，定期的な骨密度の測定が推奨される。

大腿骨頭壊死成人では，副腎皮質ステロイドによる腸管からのCa

成人で稀に経験される。副腎皮質ステロイドによる吸収低下，腎臓からの Ca 排泄促進による二次性副甲血管内皮機能障害が発症機序の一つと考えられている。

状腺機能亢進症，骨芽細胞の増殖・機能抑制，破骨細現時点で有効な予防手段はなく，副腎皮質ステロイド胞の機能亢進などにより，骨粗鬆症が発生しやすくなの使用量を必要最小限とすることが予防策につながるる。閉経後の女性では特に問題となり，ビスホスホ可能性がある。急に股関節痛が生じた場合は大腿骨頭ネート製剤などの薬物療法が考慮される（Q12 参照）。

壊死を疑い，MRI での精査が望まれる。進行した患者には人工関節置換術を要する。

易感染性
成人では特に重篤な合併症であり，生命予後に影響その他する。一般細菌感染のみならず，結核，ウイルス，真1．悪性腫瘍

菌，原虫などの日和見感染のリスクが上昇する。特に，プレドニゾロン 40 mg / 日以上では厳重な注意が必要
5）

成人では，免疫抑制療法との関連は不明であるが，ネフローゼ症候群の死因として感染症に次ぐ第 2 位である 。感染症が発症した場合は，状態によって副である。腎予後が良好な MCNS において，患者の生腎皮質ステロイドの減量やガンマグロブリンが低下し命予後に重篤な影響を及ぼす合併症であり，注意すた患者には免疫グロブリン製剤の投与も考慮される。

る必要がある。

ステロイド精神病

2．B 型肝炎再活性化と既感染に対する予防
成人のガイドラインでは，CQ として独立した検成人でしばしば経験され，治療プロトコールの変更

討が行われている。HBV 再活性化による劇症化症例を余儀なくされる場合もある。症状は，不眠，不安，多に対する発症後の核酸アナログ製剤での治療は予弁，抑うつなどの軽症から，幻聴，幻視，錯乱，自殺

後不良であり，発症前の予防投与が必要である。

企図などの重症まで幅広い。副腎皮質ステロイドの大HBs 抗原が陰性でも，抗 HBs 抗体，抗 HBc 抗体の測腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -61

定を行う。既感染者に対しても HBV‒DNA の測定をなモニタリングが必要である。免疫抑制後，少なく行い，陽性の場合には免疫抑制療法や化学療法を開とも 12 カ月は核酸アナログ製剤の投与を継続し，投始する前に B 型肝炎ウイルスに対する治療を開始す

与終了後 12 カ月間は厳重に経過観察を行うことがることが望ましい。肝臓専門医に相談することを推推奨される。また，その後も定期的に HBV‒DNA の奨する。既感染者では（初回測定の DNA 量が測定感測定を繰り返すことが推奨される。

度以下でも，肝機能に加えて）
HBV‒DNA の継続的

コラム⑰

転科における MCNS 特有の問題点）
小児期発症の頻回再発型ネフローゼ症候群の半数以上が成人期でも再発を繰り返す 1（Q1 を参照）。日

本小児腎臓病学会代議員施設へのアンケート 2）では 1/3 の小児腎臓科医は内科に転科させず継続して管理を行い，成人期になっても免疫抑制薬による管理が必要であったと回答している。病状が安定していな
い時期の転科は控えることが望ましいと考える小児科医は多く，特に頻回再発型ネフローゼ症候群では移行時期が難しい。
好発年齢が幼児期である小児ネフローゼ症候群の一部では，改めて疾患を意識せず成人に到達することで，病気の理解・自己管理が不十分になることがある。十分な移行プログラムを経て内科に転科した
場合には自立できることが予想されるが，副腎皮質ステロイドの投与法や免疫抑制薬の投与法に対する成人と小児の違い，外来診療スタイルの差異に戸惑うという意見を聞く。
また，小児科では小児の特性である成長に配慮した副腎皮質ステロイドの投与法として，隔日減量法を実施しており，内科での連日投与法では低身長をきたしやすいことから（Q6 参照），骨端線が閉じた後に内科への転科が望ましいとする小児科医の意見もある。
さらに，保険適用外の治療に関しては施設間で対応が異なるため，保険適用外の治療を行っている場
合は，同じ治療が受けられないことがある。
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62

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 3 章 微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS）の治療・管理

Q 14 生活・運動・食事指導の留意点は？
急性期で浮腫が強い時期には食塩摂取制限が推奨される。一般に，水分制限，たんぱく質
摂取制限は推奨されない。また，日常生活，運動制限は原則不要である。

解説：生活・運動・食事指導ごとに小児科医，内科医の順で記載
安静および運動制限

るが，病期や病態に応じて食塩摂取制限を主とした食循環動態が不安定な患者や溢水による高血圧や肺水事制限が必要になることがある。また，シクロスポリ4）腫を有する一部の重症患者 を除き，安静は原則不要

ン服用中の患者は，グレープフルーツなど一部の柑橘である。一般に，不要な安静を強いることは患児の類がシクロスポリンの血中濃度を上昇させるため，摂QOL 低下や心理面に影響を及ぼし，さらにネフローゼ

取を避けるべきである。

症候群の重要な合併症である血栓症リスクの上昇や副1．食塩摂取制限

腎皮質ステロイドなどによる骨粗鬆症・結石・肥満を

小児・成人ともに，ネフローゼ症候群の浮腫改善助長させる可能性があることから，適度な運動が推奨

に対して食塩摂取制限が推奨される 4）。特に，多量される 89，90）。原則として寛解期に運動制限は不要であの蛋白尿を認める時期，溢水や高血圧，ネフローゼ

るが，副腎皮質ステロイドの長期投与による高度の骨症候群に伴う急性腎不全を認める間は，軽度の食塩粗鬆症など，合併症を有する場合はその程度に応じて摂取制限が有用であると考えられる。浮腫の程度，

過度な運動は避けるよう指導する。

患者の食事量に応じて制限の程度を調整し，利尿期

成人では，基本的な方針は小児と同様である。短期に入れば適切なタイミングで食事制限を解除する。

的には運動負荷が蛋白尿を増加させるが，ネフローゼ

また，個人の味の嗜好もあり，過度の食塩摂取制限症候群の長期予後における尿蛋白量や腎機能などに影によって食事量が極端に減少する場合は食塩摂取制

響し得るかは不明であると報告されている 5）。寛解状

限の解除を検討する。今後の再発も見据え，自宅で態にない患者に対しては，入院中は比較的安静とされも食塩摂取制限を行うことができるよう栄養指導をることが多い。しかし，血液凝固能亢進や長期臥床に行うことが推奨される。

よる血流うっ滞は，深部静脈血栓症および肺血栓塞栓

2．たんぱく質，エネルギー摂取量症の危険因子と考えられていることから，過度の安静

小児では，低蛋白血症に対する高たんぱく質食のは好ましくない。したがって，深部静脈血栓症・肺血有効性に関する十分なエビデンスはない。小児にお栓塞栓症予防のための運動は許容されると考えられる。

いては成長を考慮した栄養療法が必要であり，年齢寛解状態にある患者に対しては，運動制限を支持するに応じたたんぱく質摂取を推奨する 4）。

臨床的なエビデンスはない。

エネルギー摂取量については，蛋白異化を抑えるために十分なエネルギー摂取が必要であり 4），年齢

食事制限

相当の摂取を推奨する。副腎皮質ステロイド内服に

小児・成人ともに多くの時期で食事制限は不要であよる空腹感の増強，食事摂取量増加が肥満につなが腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -63

る可能性があり，エネルギー摂取過剰にならないよ

ギー摂取量として，35 kcal / kg 標準体重 / 日を推奨

う注意が必要である。

している。ネフローゼ症候群では副腎皮質ステロイ

成人では，基本的な方針は小児と同様である。

ド治療が行われることが多く，糖尿病や肥満を合併「腎疾患患者の生活指導・食事療法に関するガイド

している状態では血糖値や体重の変化を考慮しな

91）
ライン」
も参考に
「エビデンスに基づくネフロー

がらエネルギー摂取の制限が必要となる場合もあ

5）ゼ症候群診療ガイドライン 2017」 では，副腎皮質ステロイド治療に対する反応性が良好である MCNSる。

3．水分制限患者については，厳格なたんぱく質摂取制限は不要

小児では，食塩摂取制限下での水分制限は通常不であり，1.0～1.1 g / kg 標準体重 / 日のたんぱく質摂要である。ただし，溢水，乏尿性の急性腎不全の合取が推奨されている。

併などで水分制限をやむを得ず行う場合には，有効エネルギー摂取量について，成人ネフローゼ症候
群では蛋白異化が進みやすく，十分な摂取が必要と
5）

循環血漿量の評価を行い脱水に十分注意する必要がある。

する考え方は小児と同様である 。
「腎疾患患者の生成人では，ガイドラインに水分制限に関する記載

活指導・食事療法に関するガイドライン」91）も参考はないが，基本的な方針は小児と同様で差し支えなに「エビデンスに基づくネフローゼ症候群診療ガイ

いと考える。

5）

ドライン 2017」 では，ネフローゼ症候群のエネル

コラム⑱

ネフローゼ症候群患者の妊娠

ネフローゼ症候群の既往がある “ 現在は寛解中 ” の患者が挙児を希望する場合，どれくらい寛解を維持できていれば妊娠が安全かについて，レベルの高いエビデンスはない 1）。薬剤について，「副腎皮質ホルモン，シクロスポリン，タクロリムスは使用可能」「ミコフェノール酸モフェチル（MMF）は催奇形性があり妊娠前に中止すべき」「シクロホスファミドは量と年齢により妊孕性に影響を及ぼすため，妊娠可能な女性への使用は控える」とされている 1）。ビスホスホネートについては，骨に長期間留まる可能性がある
ことから児への影響が完全には否定できないとして，一般に妊娠を希望する女性には控えられる。腎機能については，CKD ステージ G1，G2 であっても妊娠合併症のリスクが高いことがわかっており，高血圧，蛋白尿と並んで厳重な注意が必要である。
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腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -

67

第4章

IgA 腎症と MCNS
移行期医療支援ツール

1．病気と治療法の説明

71

患者さんへの病気説明文書および治療薬・治療法の説明文書

転科または転科の準備をするにあたって，患者さんに病気や治療薬・治療法を再度説明するために利用してください。
中学生以上を対象に作成しています。高校生以上には表現が稚拙と思われる可能性があるため，適宜改変してください。また，治療法などは，各施設で異なりますので，適宜変更して使用してください。

【 説明文書項目 】

72●

IgA 腎症●小児のネフローゼ症候群●

頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症侯群●

難治性の頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群●

ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 4 章 IgA腎症とMCNS 移行期医療支援ツール

あいじーえーじんしょう

IgA 腎症

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -73

IgA 腎症とは？
まんせいじんえん

IgA 腎症は，慢性腎炎（長い期間にわたって，徐々に悪くなる腎臓病）の一種です。
めんえき

IgA は体のなかに普通に存在し，抵抗力（免疫と呼びます）に関係する物質です。細菌やウイルスが体に入るときに，のどや腸ではIgAをつくってウイルスを侵入しないようにします。ところが，IgA腎症の患者さんはその IgA がつくられすぎてしまい，それが腎臓にくっついてかえって悪さをしてしまいます。原因はまだわかっていません。アジア人に多かったり，家族のなかに IgA 腎症の患者さんがいる人に多かったりするため，なんらかの体質が関係していると考えられています。
IgAが腎臓にくっつくことで悪い反応が起きて，尿に血液（血尿と呼びます）やたんぱく質（たんぱく尿と呼びます）が出てしまいます。特に症状がないので最初は気がつかないことが多く，長い時間をかけて少しずつ腎臓が悪くなっていきます。なかには，急に腎機能が悪くなったり，
むくんだり，血圧が高くなったりすることがあります。血尿（赤い尿というより，こげ茶の尿であることが多いです）が出て気がつくこともありますが，学校で1年に1回行っている検尿で見つかることが多いです。

どうやって診断するの？
軽い血尿やわずかなたんぱく尿では，それほど心配することはありません。たんぱく尿が多かったり，
長く続いていたり，血圧が高かったり，腎機能が悪い
じんせいけん場合は，腎生検を行います。腎生検は，腎臓に細い針
けんびきょうを刺して，腎臓のほんの一部を採り出し，顕微鏡で実際に腎臓がどうなっているのかを調べます。
腎生検では，病気の診断だけでなく，病気の勢いも見ることができます。

治療方法は？
腎生検をして，IgA 腎症とわかって，病気の勢いがわかった
ところで，治療方法を決定します。病院によって治療方法は少しずつ違い，小児と成人でも違います。ここでは日本小児腎臓病学会が出している IgA 腎症のガイドラインをもとに紹
介します。

74

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 4 章 IgA腎症とMCNS 移行期医療支援ツール

病気が軽い場合
へんかんこうそそがいやく

血圧を下げる薬の一種（アンジオテンシン変 換酵素阻害薬（ACE
そがいやく

じゅようたいきっこうやく

阻害薬と略します）やアンジオテンシン受 容体拮抗薬（ARB と略しま
かんぽうやくさいれいとうす）などや，漢方薬（柴苓湯など）を使います。

病気が重い場合
たざいへいようりょうほう

いろいろな種類の薬を同時に飲みます（多剤併用療法と呼びます）。
めんえきよくせいやく

そのなかには，ステロイド薬（プレドニゾロン），免疫抑制薬（ミゾリ
こうぎょうこやく

ビンやアザチオプリン），抗凝固薬（血液を固まらせにくくする薬：ワ
こうけっしょうばんやく

ルファリンカリウム），抗血小板薬（血小板の機能を弱くして血液を固まらせにくくする薬：ジピリダモール）などの薬があります。薬は 1 年から 2 年間続けます。
へんとう

てきしゅつじゅつ

そのほか，IgA をつくる場所の一つである，扁桃をとる手術（扁桃摘 出 術）をすることがあります。
けっしょうこうかんさらに重症な場合は，血漿交換（血液のなかの血漿成分のみを入れかえる）や大量のステロイ
ド薬を点滴する方法などもあります。
ちくのうしょう うみ

体に細菌が入ると悪さをするため，鼻の蓄膿症（膿がたまる）や虫歯がある場合はしっかり治療をしておくことも大切です。
きIgA 腎症の薬は効くの？
IgA 腎症の患者さんは，適切な治療をしないと少しずつ腎臓が悪くなとうせきりょうほうり，10 年後には 20% の人（10 人のうち 2 人）が透析療法などの腎臓のかわりをする治療を受ける必要が出てきます。
じんせいけん血尿・たんぱく尿を早く発見し，腎生検で診断と病気の勢いを判断して適切な治療を行えば，腎臓が悪くなることはほとんどなく，それほど怖い病気ではなくなってきました。ただ，一度腎機能や尿所見がよくなっても，風邪をひいた
さいねん

りするとまた血尿やたんぱく尿が出ることがあります（再燃と呼びます）。そのときには，もう一度治療が必要になることがあります。

ふくさよう

IgA 腎症によく使われる薬と副作用さいれいとう■ 柴苓湯

漢方薬です。たんぱく尿を減らす効果があります。
・副作用
皮膚が赤くなったり，かゆくなったりすることがあります。また，気持ち悪くなったりすることもあります。ひどいときには呼吸が苦しくなったり，むくんだりすることもあります
し ゅ じ いので，そのときは主治医の先生に相談してください。

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -75こうあつやく■ 降圧薬（血圧を下げる薬）
そがいやく

すべての降圧薬ではなく，ACE 阻害薬や ARB を使います。腎臓の血液の流れをよくします。
・副作用
せき

ACE 阻害薬は咳が出る人がいます。
げ

り

お う と

ACE 阻害薬と ARB は，下痢や嘔吐などで脱水になったときに，高カリウム血症（血液中のカリウムが多くなること）になったり，腎機能が一時的に悪くなったりすることがあります。
女性がACE阻害薬やARBの薬を飲んでいる状態で妊娠した場合，胎児の腎機能が悪くなるなど，悪影響が出ることがあります。
■ ステロイド薬（プレドニゾロン）
ふくじんひしつ副腎皮質ホルモンの一つで，普通に体にあるものですが，治療として使う場合は体にある量よりも多く使用します。IgA がつくられるのを抑
えんしょう

えたり，腎臓のなかの炎症を抑える効果があります。
・副作用
す

非常によい薬ですが，いろいろな副作用があります。異常にお腹が空 いたり，顔が丸く
まんげつようがんぼう

ちゅうしんせいひまん

なったり（満月様顔貌と呼びます），お腹が出てきたり（中心性肥満と呼びます），ニキビがではくないしょう

きやすくなったりします。そのほか，背が伸びにくくなったり，白内障（目のレンズが白くにりょくないしょう がんあつ

ごること），緑内障（眼圧（目の圧力）が高くなること），気分的に落ち込んだりすることがあり
し ゅ じ います。また，胃が痛くなったりすることもあります。このような症状が出たときは，主治医の先生に相談してください。
こうぎょうこやく

こうけっしょうばんやく■ 抗凝固薬，抗血小板薬（ワルファリン，ジピリダモールなど）

血液を固まらせる凝固因子や血小板の機能を弱くして，血液の流れをよくします。たんぱく
尿を減少させる効果があります。
・副作用
ワルファリンは，血液検査をしながら薬の量を調節しだ ぼ くます。多すぎると出血が止まらなくなるので，強い打撲
でなくても打ち身のようなあざが出る場合は，すぐに主治医の先生に相談してください。
ジピリダモールは，出血が止まらないなどの症状が出るほど強い薬ではありません。頭痛になる人がいますが，個人差があるようです。

76

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普段の生活は？
腎機能が悪い，血圧が高い，むくみがひどいなど，症状がある場合を除いて基本的に普段のだ ぼ く

生活や運動に制限はありません。ただ，ワルファリンの量が多すぎる場合は，転んだり打撲で出血が止まらなくなることがあるので注意が必要です。学校で体育の授業を受けていいかにつし ゅ じ いいては，主治医の先生に相談してください。
なっとう

食事は，ワルファリンを飲んでいるときはビタミン K の多い食べ物（納豆や大量の緑の野菜）は避けるようにしてください。それ以外に制限はありませんが，ステロイド薬を飲んでいる間すはお腹が空きやすく，食べ過ぎて肥満になることがありますので注意してください。

今後についてIgA 腎症は，何年にもわたって病気とつきあう必要があります。主治医の先生の治療方針にしたがって，きちんと薬を飲んで腎臓を守り続けることが大切です。日常生活でも薬を飲むこ
よ ぶ んと以外は特に制限がないので，自分の生活に余分な制限をすることなく，いろいろなことに挑戦してみてください。
いりょうひじょせいせいど

医療費助成制度
しょうにまんせいとくていしっぺい

小児で治療を行っている場合は，小児慢性特定疾病の対象疾患となります。また，18 〜 20
歳以上では指定難病の対象疾患になります。
まんせいじんぞうびょう じゅうしょうどぶんるい

指定難病の場合は，A. CKD（慢性腎臓病）重症度分類ヒートマップが赤の部分の場合（図），たんぱく尿区分A1

尿たんぱく定量（g / 日）
尿たんぱく / Cr 比（g / gCr）

正常

G1 正常または高値

0.15 未満

A2

A3

軽度
高度
たんぱく尿 たんぱく尿0.15 ～ 0.49

0.50 以上≧90

G2 正常または軽度低下 60 ～ 89
G3a 軽度～中等度低下
GFR 区分2（mL / 分 / 1.73 m ） G3b 中等度～高度低下

45 ～ 59
30 ～ 44

G4 高度低下

15 ～ 29

G5 末期腎不全（ESKD）＜15

図．CKD（慢性腎臓病）重症度分類ヒートマップ

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -77

じんせいけんしこうれい

そしきがくてきじゅうしょうど

B. 尿たんぱく 0.5 g / gCr 以上の場合，C. 腎生検施行例の組織学的重症度ⅢもしくはⅣの場合のいずれかを満たす場合に対象となります。いずれも，都道府県の窓口に申請する必要があり
し ゅ じ います。詳細は都道府県の窓口や，各病院の主治医，ソーシャルワーカーに問い合わせてください。

78

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しょうこうぐん

小児のネフローゼ症候群

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -79しょうこうぐん

ネフローゼ症候群
ネフローゼ症候群とは，次のような三つの症状や特徴が出ている状態のことです。
●

尿にたくさんのたんぱく質が出る（たんぱく尿と呼びます）。

●

血液のなかのたんぱく質やアルブミンが減っている。

●

むくみが出る。
ネフローゼ症候群にはさまざまなタイ
びょうけい

プ（病型と呼びます）がありますが，小児のじんせいけんびょうてき

ほとんどは腎 生検で病 的な変化が認めらびしょうへんかれない微 小変化タイプ（微小変化型ネフ
ローゼ症候群と呼びます）です。日本では，
はっしょう

小児 10 万人に対して 5 〜 6 人が毎年 発 症すると言われています。
原因はまだわかっていません。一度よくなっても，風邪をひいたときなどに，初めてネフ
さいはつ

ローゼ症候群になったときと同じようにたんぱく尿が出ることがあります（再発と呼びます。）。
めんえき

再発中に“はしか”にかかると，たんぱく尿が消えることがあり，なんらかの免疫（細菌やウイルスに対する抵抗力）が関与していると言われています。

症状は？
げ

り

お う と

むくみ，尿の量が減るなどの症状が出ます。むくみが全身に起こると，腹痛，下痢，嘔吐，食欲低下を起こします。

合併症は？
腎機能が悪くなったり，細菌に対する抵抗力が弱くなり，熱が出ることがあります。また，
かたまり

けっせん

はいこうそくしんきんこうそく

血管に血の塊がつまって（血栓と呼びます），肺梗塞（肺の血管がつまること），心筋梗塞（心臓のうこうそくしんぶじょうみゃくけっせんしょうの血管がつまること），脳梗塞（脳の血管がつまること），深部静脈血栓症（両足の太い静脈がつまること）などになることがあります。

治療方法は？
ステロイド薬（プレドニゾロン）で治療をします。90％以上の人は，ステロイド薬を開始して80

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 4 章 IgA腎症とMCNS 移行期医療支援ツール

かんかい

２〜４週間までにたんぱく尿は消えて（寛解と言います），むくみなど
じんせいけんの症状は落ち着いてきます。そのため，一般的に腎生検は行わずに治療を開始します。

ステロイド薬による治療法
２種類の方法があります。
国際法
ステロイド薬を 8 週間飲みます。
① 患者さんの体重（または体表面積）で計算した最大量で４週間毎日飲みます。
② その後，ステロイド薬を 2/3 の量に減らして，1 日おきに，朝 1 回を４週間飲んでやめます。
ちょうきぜんげんほう

長期漸減法
プレドニゾロンを 3 〜 7 カ月飲みます。
① 患者さんの体重（または体表面積）で計算した最大量を 4 週間毎日飲みます。
② その後，ステロイド薬を減らしながら 2 〜 6 カ月間飲んでやめます。
成人は，さらに長い期間をかけてゆっくり減らしていき，1 〜 2 年間ごく少量を飲み続けることが多いようです。

さいはつ

再発した場合国際法の場合① ステロイド薬を患者さんの体重（または体表面積）で計算した最大量を飲みます。
② 寛解（尿たんぱくがなくなること）に入ったところで，ステロイド薬を 1 日おきに 2 週間飲みます。
③ 半分の量にして，1 日おきに 2 週間飲みます。
④ さらに半分の量にして，1 日おきに 2 週間飲んで終了します。
ふ く さ よ うステロイド薬の副作用
しょうこうぐんステロイド薬は，ネフローゼ症候群の治療に大切な薬ですが，副作用（体によくない作用）も
あります。
感染症
ステロイド薬を飲んでいるときに，水ぼうそうやはしかにかかると重症化することがあります。ステロイド薬を使用する前に予防接種や以前の感染症について確認します。可能であれば，寛解している間に予防接種を行っておくとよいです。そのほかの感染症については，
ひ ん ど

じゅうしょうど頻度も重症度も健康な人とほとんど変わりません。

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -81

ちゅうしんせいひまん

まんげつようがんぼう

中心性肥満・満月様顔貌
ほおふく手足は細く，顔も含めて体の中心部が太ります。顔は頬が膨らみ，丸くなります。
しょくよくこうしん

食欲亢進す特にステロイド薬の量が多いときは，とてもお腹が空きます。
成長障害
身長が伸びにくくなります。そのため，ステロイド薬の量を必要な最小量にしたり，1 日おきに飲むようにしたりします。
高血圧
特にステロイド薬の量が多いときは，血圧が高くなることがあり
こうあつやくます。降圧薬（血圧を下げる薬）が必要になる場合があります。
こつそしょうしょう骨粗鬆症
骨が弱くなり，骨折しやすくなります。運動を適度に行ってください。
はくないしょう

りょくないしょうがんあつ

白内障（目のレンズが白くにごること）・緑内障（眼圧（目の圧力）が高くなること）
個人差があります。ステロイド薬を飲んでいるときは，定期的に眼科検診を受けてください。
精神的な影響
気分的に落ち着きがなくなったり，元気がなくなったりします。
皮膚症状ステロイド薬を長期間飲んでいると皮膚が薄くなることがありますが，心配はありません。
ぬ

し ゅ じ い思春期にはニキビがひどくなることがあります。塗り薬もありますので，主治医の先生に相談しましょう。
しょうかせいかいよう

消化性潰瘍

中学生以上に多いようです。胃が痛いなどの症状がある場合は，主治医の先生に相談しましょう。
たいとうのういじょう

耐糖能異常

ステロイド薬を大量に使った場合，血糖値が高くなることがあります。
ふくさよう

そのほかの副作用
そのほかにも，寝付きが悪くなる，体の毛が濃くなる，髪の毛が抜けやすくなる，筋力が落ちる，女子では生理が不順になる，などの症状が出ることがあります。
りだつしょうこうぐん

ステロイド薬の合併症，離脱症候群
ふくじんふぜんステロイド薬を突然中止したり急激に減量したりすると，発熱，頭痛，脱力感など
（副腎不全
の症状）
が出ます。特に，大量のステロイド薬を飲んでいて，突然飲むのをやめるとショック症

82

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 4 章 IgA腎症とMCNS 移行期医療支援ツール

ネフローゼ症候群①ステロイド感受性ネフローゼ症候群④ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群② 頻回再発型・ステロイド依存性
ネフローゼ症候群⑤ 難治性のステロイド抵抗性
ネフローゼ症候群③ 難治性の頻回再発型・ステロイド依存性
ネフローゼ症候群
図 1．ステロイド薬の効果によるネフローゼ症候群の分類状を起こすこともあります。これは，ステロイド薬を長期間飲んでいると，副腎でステロイド
ホルモンがつくられなくなるためです。ステロイド薬は，突然中止したり一気に減らしてはい
し ゅ じ いけません。薬の飲み方は主治医の先生の指示にしたがってください。
しょうこうぐん

ネフローゼ症候群の分類と病気の経過
ステロイド薬の効果の違いでネフローゼ症候群は分類されます（図 1）。そして，その後の病気の経過や治療法が変わってきます。
ネフローゼ症候群を発症した時点では，その後の病気の経過はわかりません。ネフローゼ症
候群は，長期間つきあう必要がある病気です。病気をうまくコントロールし，どのように普通の生活をしていくかを，主治医の先生と一緒に考えていきましょう。
かんじゅせいステロイド感受性ネフローゼ症候群（図 1 の ①）ステロイド感受性ネフローゼ症候群は，ステロイド薬を飲み始めてから４週間以内にたんぱき

かんぜんかんかい

く尿が出なくなる（完全寛解）ステロイド薬が効きやすいタイプです。ステロイド感受性ネフ
さいはつ

ローゼ症候群の 10〜20％は，初発時のステロイド治療が終了した数カ月後に再発しますが，その後ステロイド感受性ネフローゼ症候群の再発を 3〜4 回繰り返して治ってしまうことが多いです。
ステロイド感受性ネフローゼ症候群の約30％は，その後も再発しません。治療が終了してから 2 年間再発しない場合は，その後再発する可能性は低いと考えられています。
ひんかいさいはつがた

いぞんせい

頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群（図 1 の ②）ステロイド感受性ネフローゼ症候群の 50〜60％は，ステロイド薬を減量したり中止したりすると，再発を何度も繰り返す頻回再発型ネフローゼ症候群となります。再発を繰り返してス
テロイド薬を中止できない状態を，ステロイド依存性ネフローゼ症候群と呼びます。

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -83ふくさようめんえきよくせいやく

ステロイド薬の副作用（体によくない作用）を予防するために，免疫抑制薬を追加で使用することが多いです。
なんちせい

ひんかいさいはつがた

いぞんせい

難治性の頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群（図 1 の ③）
さいはつ

免疫抑制薬で治療を行っても再発を何度も繰り返す場合を，難治性の頻回再発型・ステロイ
ド依存性ネフローゼ症候群と呼びます。
ていこうせいステロイド抵抗性ネフローゼ症候群（図 1 の ④）きステロイド抵抗性ネフローゼ症候群は，ステロイド薬が効きにくいタイプです。ステロイド
かんぜんかんかい

薬を 4 週間以上毎日飲んでもたんぱく尿が持続し，完全寛解しないものです。
ステロイド薬やさまざまな免疫抑制薬に反応して寛解する場合には，腎機能が悪くなることはほとんどありません。
なんちせいていこうせい難治性のステロイド抵抗性ネフローゼ症候群（図 1 の ⑤）ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群の治療に反応せず高度なたんぱく尿が持続する場合を，じんせいけん

難治性のステロイド抵抗性ネフローゼ症候群と呼びます。腎生検で腎臓のほんの一部をみると，
そうじょうぶんせつせいしきゅうたいこうかしょう

じんふぜんとうせきりょうほう

巣状分節性糸球体硬化症であることが多く，これは腎不全（腎機能が悪くなって透析療法などの腎臓のかわりをする治療が必要になること）に進行することが多いです。

日常生活●

ネフローゼ症候群が寛解しているときは，薬を飲んでいても基本的に生活に制限はありません。

●

再発に備えて，毎朝，試験紙で尿を調べてもら
し ゅ じ いいます。受診時に，主治医の先生に結果を伝えてください。
●

たんぱく尿 2 〜 3＋が 2 〜 3 回続いたら，再発の可能性が高いです。再発の治療や経過をみる
必要があるので，必ず主治医の先生に相談しましょう。

●

けっせんしょう

再発していても症状が強くなければ，食事や運動に制限はありません。安静にすると血栓症
かたまり（両足や腹部の太い静脈に血液の塊ができること）を起こしたり，骨が弱くなったりするためです。ただし，再発してむくみが強い場合は食塩摂取制限が必要になります。ステロイド薬
すを長期間飲んでいるとお腹が空くようになるので，食べ過ぎないように注意してください。
●

ステロイド薬を飲んでいる間は，風邪などをひきやすくなります。外から帰ったときや食事の前などは，手洗いとうがいをしましょう。

●

84

予防接種については，主治医の先生と相談して行ってください。

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じんせいけん

腎生検の適応腎生検
腎臓に細い針を刺して，腎臓のほんの一部をけんびきょう採り出し，顕微鏡で実際に腎臓がどうなっているかを調べます。
しょうこうぐん

初めてネフローゼ症候群の症状が出た場合は，
き

かんじゅせいステロイド薬が効くステロイド感受性ネフ
ローゼ症候群であることが多いため，一般的に腎生検は行わずにステロイド治療を開始します。
下記の場合は腎生検を行って診断をしてから治療方針を決めることが多いです。

初めて症状が出たとき（初発時）●１歳未満の場合。

●

持続的に尿が赤かったり，黒かったりする（血尿（肉眼的血尿）と呼びます）場合。

●

血圧が高い場合や腎機能が悪い場合。

●

低補体血症（補体：体の抵抗力の一種）がある場合。

●

皮膚に発疹や紫斑など，腎臓以外で症状がある場合。

にくがんてきけつにょう

ていほたいけっしょう

ほっしん

し は ん

治療開始後
●

ていこうせいひんかいさいはつがた

いぞんせいステロイド抵抗性ネフローゼ症候群や頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群で
ある場合。

●

めんえきよくせいやく

そがいやく

免疫抑制薬のカルシニューリン阻害薬を長期間使う場合は，腎臓に障害を起こすことがあるため，腎生検を行うことが推奨されています。

いりょうひじょせいせいど

医療費助成制度ステロイド感受性ネフローゼ症候群で再発が少ない場合，医療費助成制度の対象にはならず，より重症なネフローゼ症候群が対象になります。
しょうにまんせいとくていしっぺい

小児では小児慢性特定疾病の対象疾患となり，下記が基準となります。
●

半年間で 2 回以上再発した場合または任意の 1 年間に 4 回以上再発した場合（頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群）。
せいぶつがくてきせいざい●

治療で免疫抑制薬または生物学的製剤を用いる場合。

●

腎移植を行った場合。

18 〜 20 歳以上では指定難病の対象疾患になり，下記の基準にあてはまると思われる場合，腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -85いずれも，都道府県の窓口に申請する必要があります。詳細は都道府県の窓口や，各病院のし ゅ じ い主治医，ソーシャルワーカーに問い合わせてください。
かんぜんかんかい●

ネフローゼ症候群の診断後，一度も完全寛解しない場合。

●

ステロイド依存性あるいは頻回再発型を呈する場合。

●

CKD（慢性腎臓病）重症度分類の赤色の部分の場合（図 2）。

●

尿たんぱく 0.5g / gCr 以上の場合。

いぞんせい

ひんかいさいはつがた

まんせいじんぞうびょう じゅうしょうどぶんるい

たんぱく尿区分A1

尿たんぱく定量（g / 日）
尿たんぱく / Cr 比（g / gCr）

正常

G1 正常または高値

0.15 未満

A2

軽度
高度
たんぱく尿 たんぱく尿0.15 ～ 0.49≧90

G2 正常または軽度低下 60 ～ 89
G3a 軽度～中等度低下
GFR 区分（mL / 分 / 1.73 m2） G3b 中等度～高度低下

45 ～ 59
30 ～ 44

G4 高度低下

15 ～ 29

G5 末期腎不全（ESKD）＜15

図 2．CKD（慢性腎臓病）重症度分類ヒートマップ

86

A3

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -0.50 以上

第 4 章 IgA腎症とMCNS 移行期医療支援ツール

ひ ん か い さ い は つ が た

い ぞ ん せ い

頻回再発型・ステロイド依存性
ネフローゼ症候群
しょうこうぐん

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -87ネフローゼ症候群①ステロイド感受性ネフローゼ症候群④ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群② 頻回再発型・ステロイド依存性
ネフローゼ症候群⑤ 難治性のステロイド抵抗性
ネフローゼ症候群③ 難治性の頻回再発型・ステロイド依存性
ネフローゼ症候群
図．ステロイド薬の効果によるネフローゼ症候群の分類

しょうこうぐん

ネフローゼ症 候 群

ネフローゼ症候群とは，次のような三つの症状や特徴が出ている状態のことです。
●

尿にたくさんのたんぱく質が出る（たんぱく尿と呼びます）。

●

血液のなかのたんぱく質やアルブミンが減っている。

●

むくみが出る。
びょうけい

ネフローゼ症候群にはさまざまなタイプ（病型と呼びます）がありますが，小児のほとんどは
じんせいけんびょうてきびしょうへんか

腎 生検で病 的な変化が認められない微 小変化タイプ（微小変化型ネフローゼ症候群と呼びまはっしょうす）です。日本では，小児 10 万人に対して 5 〜 6 人が毎年発症すると言われています。
原因はまだわかっていません。一度よくなっても，風邪をひいたときなどに，初めてネフ
さいはつ

ローゼ症候群になったときと同じようにたんぱく尿が出ることがあります（再発と呼びます）。
めんえき

再発中に“はしか”にかかると，たんぱく尿が消えることがあり，なんらかの免疫（細菌やウイルスに対する抵抗力）が関与していると言われています。
症

げり

状：むくみ，尿の量が減るなどの症状が出ます。むくみが全身に起こると，腹痛，下痢，
お う と

嘔吐，食欲低下を起こします。
合併症：腎機能が悪くなったり，細菌に対する抵抗力が弱くなり，熱が出ることがあります。
かたまり

けっせん

はいこうそくまた，血管に血の塊がつまって（血栓と呼びます），肺梗塞（肺の血管がつまること），
しんきんこうそくのうこうそくしんぶじょうみゃく心 筋梗塞（心臓の血管がつまること），脳 梗塞（脳の血管がつまること），深 部静脈
けっせんしょう

血栓症（両足の太い静脈がつまること）などになることがあります。
ひんかいさいはつがた

い ぞ ん せ い

頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群（図の②）
頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群は，ステロイド薬を減らしたり中止すると，再発を何度も繰り返すネフローゼ症候群です。半年間で 2 回以上再発した場合，または任意の88

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 4 章 IgA腎症とMCNS 移行期医療支援ツール

さいはつ

1 年間に 4 回以上再発した場合を言います。ステロイド薬を減らしている間に再発してしまい，
いぞんせい

しょうこうぐん

再発を繰り返して中止できない状態をステロイド依存性ネフローゼ症候群と呼びます。
かんじゅせいひんんかいさいはつがた

ステロイド感受性ネフローゼ症候群のうち，50〜60% の人が頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群になります。
めんえきよくせいやく

なんちせいステロイド薬以外に免疫抑制薬を使用しても，再発を何度も繰り返す場合は，難治性の頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群（図の③）と呼びます。

治療方法は？
頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群では，再発を繰り返
ふくさようすたびにステロイド薬を飲むことになり，副作用が出る可能性が高くなります。そのため，再発回数を減らし，ステロイド薬による副作用を少なくするために，免疫抑制薬を使用します。日本では，シクロスポリン，
すいしょう

シクロホスファミドなどの免疫抑制薬が推奨されています。

シクロスポリン（ネオーラル ®）けっちゅうのうど●

シクロスポリンの投与量は，血中濃度（血液中の薬の濃度）を測定して調節します。

●

シクロスポリンは 1 日 2 回飲みます。

●

飲む時間はできるかぎり同じにしましょう。

●

少なくとも 2 年間くらい続けることが多いです。
ふくさよう

・副作用
まんせいじんどくせい

慢性腎毒性（腎臓に悪さをすること）
腎臓に障害を引き起こします（腎毒性と呼びます）。尿検査や血液検査では気がつくことがじんせいけん

できないため，診断をするには腎生検をする必要があります。長期に投与する場合は，腎機能が悪くない場合でも，薬を飲み続けた 2 〜 3 年後に腎生検を行い，慢性腎毒性が起こっていないかを調べることが推奨されています。
しにくひこうしにくしゅっけつ

歯肉肥厚・歯肉出血
は歯肉が腫れたり，出血したりすることがあります。しっかりと歯磨きをするとよいですが，ひどい場合は歯科を受診します。
たもう多毛（毛が濃くなること）
ま ゆ げ

う ぶ げ

そ

個人差はありますが，眉毛や産毛が濃くなることがあります。カミソリで剃ったりします。
高血圧
こうあつやく血圧が高くなることがあります。降圧薬（血圧を下げる薬）を必要とする場合もあります。
けいれん
血圧が高いと，同時にけいれんを起こすことがあります。

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -89

・守ってほしいこと●

マクロライド系抗菌薬をシクロスポリンと一緒に飲まないでください。マクロライド系抗けっちゅうのうど

菌薬はシクロスポリンの血中濃度を上昇させます。
し ゅ じ い●ほかの薬を使用するときは，必ず主治医の先生に確認してください。

●

グレープフルーツを食べないでください。グレープフルーツは，シクロスポリンの血中濃度を上昇させます。

シクロホスファミド（エンドキサン ®）●体重で計算して，2 〜 2.5 mg / kg / 日を 8 〜 12 週間飲みます。
ふくさよう

・副作用
せいせんきのうていかしょう

性腺機能低下症
むせいししょう

むげっけい

男子では無精子症，女子では無月経が起こることがあります。このため，何度も使うことができず，使える投与量も決まっています。
こつずいよくせい はっけっきゅうげんしょう

骨髄抑制（白血球減少）
しゅっけつせいぼうこうえん

出 血性膀胱炎

血尿が出たり，尿をするときに痛かったり，尿が近くなったりします。
感染症
脱毛
かんきのうしょうがい

肝機能障害
さいはつ

再発した場合の治療
再発した場合は，ステロイド薬（プレドニゾロン）で治療を行います。
かんかい① 患者さんの体重（または体表面積）で計算した最大量を寛解（たんぱく尿がなくなること）す
るまで，毎日飲みます。
② 患者さんの体重（または体表面積）で計算した最大量を 1 日おきに，朝 1 回 2 週間飲みます。
③ 患者さんの体重（または体表面積）で計算した最大量の半量を 1 日おきに，朝 1 回 2 週間飲みます。
④ 患者さんの体重（または体表面積）で計算した最大量の 1/4 量を 1 日おきに，朝 1 回 2 週間飲んでやめます。
ただし，患者さんの病状によっては，②から④の減量を時間をかけて行うことがあります。
主治医の先生に相談しましょう。
成人では，さらに長い時間をかけてステロイド薬を使用する場合が多いようです。

90

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 4 章 IgA腎症とMCNS 移行期医療支援ツール

ふ く さ よ うステロイド薬の副作用
感染症
ステロイド薬を飲んでいるときに，水ぼうそうやはしかにかかると，重症化することがあります。ステロイド薬を使用する前に予防接種
かんかいや以前の感染について確認します。可能であれば，寛解している間に，予防接種を行っておくとよいです。そのほかの感染症については，
ひ ん ど

じゅうしょうど頻度も重症度も健康な人とほとんど変わりません。
ちゅうしんせいひまん

まんげつようがんぼう

中心性肥満・満月様顔貌
ほおふく手足は細く顔も含めて体の中心部が太ります。顔は頬が膨らみ，丸くなります。
しょくよくこうしん

食欲亢進
特にステロイド薬の量が多く，長い期間飲んでいるときは，とてもす

お腹が空きます。
成長障害
身長が伸びにくくなります。そのため，ステロイド薬の量を必要な最小量にしたり，1 日おきに飲むようにしたりします。
高血圧
こうあつやく特にステロイド薬の量が多いときは，血圧が高くなることがあります。降圧薬（血圧を下げる薬）が必要になる場合があります。
こつそしょうしょう骨粗鬆症
骨が弱くなり，骨折しやすくなります。運動を適度に行ってください。

はくないしょう

りょくないしょうがんあつ

白内障（目のレンズが白くにごること）・緑内障（眼圧（目の圧力）が高くなること）
個人差があります。ステロイド薬を飲んでいるときは，定期的に眼科検診を受けてください。
精神的な影響
気分的に落ち着きがなくなったり，元気がなくなったりします。
皮膚症状ステロイド薬を長い間飲んでいると皮膚が薄くなることがありますが，心配はありません。
ぬ

し ゅ じ い思春期にはニキビがひどくなることがあります。塗り薬もありますので，主治医の先生に相談しましょう。
しょうかせいかいよう

消化性潰瘍
中学生以上に多いようです。胃が痛いなどの症状がある場合は，主治医の先生に相談しま

しょう。

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -91

たいとうのういじょう

耐糖能異常

ステロイド薬を大量に使った場合，血糖値が高くなることがあります。
ふくさよう

そのほかの副作用
そのほかにも，寝付きが悪くなる，体の毛が濃くなる，髪の毛が抜けやすくなる，筋力が落ちる，女子では生理が不順になる，などの症状が出ることがあります。
りだつしょうこうぐん

ステロイド薬の合併症，離脱症候群
ステロイド薬を突然中止したり，急激に減量したりすると，発熱，頭痛，脱力感など
ふくじんふぜん（副腎不全の症状）が出ます。特に，大量のステロイド薬を飲んでいて，突然飲むのをやめるとショック症状を起こすこともあります。
ステロイド薬を長期間飲んでいると，副腎でステロイドホルモンがつくられなくなるためでし ゅ じ いす。ステロイド薬は突然中止したり，一気に減らしてはいけません。薬の飲み方は主治医の先生の指示にしたがってください。

日常生活
●

かんかい

ネフローゼ症候群が寛解しているときは，薬を飲んでいても基本的に生活に制限はありません。

●

めんえきよくせいやく

ステロイド薬や免疫抑制薬治療を受けている間は，風邪などをひきやすくなります。外から帰ったときや食事の前などは，手洗いとうがいをしましょう。

●

さいはつ

再発に備えて，毎朝，試験紙で尿を調べてもらいます。受診時に，主治医の先生に結果を伝えてください。

●

たんぱく尿 2 〜 3＋が 2 〜 3 回続いたら，再発の可能性が高いです。再発の治療や経過をみる必要がありますので，必ず主治医の先生に相談しましょう。

●

けっせんしょう

再発していても症状が強くなければ，食事や運動に制限はありません。安静にすると血栓症
かたまり（両足や腹部の太い静脈に血液の塊ができること）を起こしたり，骨が弱くなったりするためです。ただし，再発してむくみが強い場合は食塩摂取制限が必要になります。ステロイド薬すを飲んでいるとお腹が空くようになるので，食べ過ぎないように注意してください。
●

92

予防接種については，主治医の先生と相談して行ってください。

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じ ん せ い け ん

腎生検の適応腎生検
腎臓に細い針を刺して，腎臓のほんの一部をけんびきょう採り出し，顕微鏡で実際に腎臓がどうなっているかを調べます。
しょうこうぐん

初めてネフローゼ症候群の症状が出た場合は，
き

かんじゅせいステロイド薬が効くステロイド感受性ネフローゼ症候群であることが多いため，一般的に腎生検は行わずにステロイド治療を開始します。下記の場合は腎生検を行って診断をしてから治療方針を決めることが多いです。

初めて症状が出たとき（初発時）●１歳未満の場合。

●

持続的に尿が赤かったり，黒かったりする（血尿（肉眼的血尿）と呼びます）場合。

●

血圧が高い場合や腎機能が悪い場合。

●

低補体血症（補体：体の抵抗力の一種）がある場合。

●

皮膚に発疹や紫斑など，腎臓以外で症状がある場合。

にくがんてきけつにょう

ていほたいけっしょう

ほっしん

し は ん

治療開始後
ていこうせいひんかいさいはつがた●

ステロイド抵抗性や，頻回再発型のネフローゼ症候群である場合。

●

免疫抑制薬のシクロスポリンを長期間使う場合は，腎臓に障害を起こすことがあるため，

めんえきよくせいやく

すいしょう

腎生検を行うことが推奨されています。
い り ょ う ひ じ ょ せ い せ い ど

医療費助成制度
しょうにまんせいとくていしっぺい

かんかい

小児で治療を行っている場合は，小児慢性特定疾病の対象疾患となります。（寛解に入っていても，ステロイド薬や免疫抑制薬を投与しているための寛解であるため，対象疾患となりましていなんびょうじゅうしょうどはんていす。）また，18 〜 20 歳以上では指定難病の対象疾患になります。（重症度判定のなかの「ステロイド依存性あるいは頻回再発型を呈する場合」にあてはまります。）
いずれも，都道府県の窓口に申請する必要があります。詳細は都道府県の窓口や，各病院のし ゅ じ い主治医，ソーシャルワーカーに問い合わせてください。

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -93

な ん ち せ い

ひ ん か い さ い は つ が た

難治性の頻回再発型・ステロイド依存性
ネフローゼ症候群
しょうこうぐん94

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 4 章 IgA腎症とMCNS 移行期医療支援ツール

ネフローゼ症候群①ステロイド感受性ネフローゼ症候群④ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群② 頻回再発型・ステロイド依存性
ネフローゼ症候群⑤ 難治性のステロイド抵抗性
ネフローゼ症候群③ 難治性の頻回再発型・ステロイド依存性
ネフローゼ症候群
図．ステロイド薬の効果によるネフローゼ症候群の分類

しょうこうぐん

ネフローゼ症候群
ネフローゼ症候群とは，次のような三つの症状や特徴が出ている状態のことです。
●

尿にたくさんのたんぱく質が出る（たんぱく尿と呼びます）。

●

血液のなかのたんぱく質やアルブミンが減っている。

●

むくみが出る。
びょうけい

ネフローゼ症候群にはさまざまなタイプ（病型と呼びます）がありますが，小児のほとんどは
じんせいけんびょうてきびしょうへんか

腎 生検で病 的な変化が認められない微 小変化タイプ（微小変化型ネフローゼ症候群と呼びまはっしょうす）です。日本では，小児 10 万人に対して 5 〜 6 人が毎年発症すると言われています。
原因はまだわかっていません。一度よくなっても，風邪をひいたときなどに，初めてネフ
さいはつ

ローゼ症候群になったときと同じようにたんぱく尿が出ることがあります（再発と呼びます）。
めんえき

再発中に“はしか”にかかると，たんぱく尿が消えることがあり，なんらかの免疫（細菌やウイルスに対する抵抗力）が関与していると言われています。
症

げり

状：むくみ，尿の量が減るなどの症状が出ます。むくみが全身に起こると，腹痛，下痢，
お う と

嘔吐，食欲低下を起こします。
合併症：腎機能が悪くなったり，細菌に対する抵抗力が弱くなり，熱が出ることがあります。
かたまり

けっせん

はいこうそくまた，血管に血の塊がつまって（血栓と呼びます），肺梗塞（肺の血管がつまること），
しんきんこうそくのうこうそくしんぶじょうみゃく心 筋梗塞（心臓の血管がつまること），脳 梗塞（脳の血管がつまること），深 部静脈
けっせんしょう

血栓症（両足の太い静脈がつまること）などになることがあります。
な ん ち せ い

ひんかいさいはつがた

い ぞ ん せ い

難治性の頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群（図の③）
めんえきよくせいやく

難治性の頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群とは，免疫抑制薬での治療を行っ腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -95しょうこうぐんても，頻回に再発を繰り返すネフローゼ症候群です。

治療方法は？
めんえきよくせいやく

免 疫抑制薬での治療には，シクロスポリン，シクロホスファミド，
さいはつ

ミゾリビンといった薬が使われますが，再発を完全に抑えられないこ
ふくさようとや副 作用（薬による好ましくない作用）があって長期間使用できないことが問題となります。そのため，ステロイド薬を長期間飲むこと
こつそしょうしょうになり，肥満，成長障害，高血圧，骨粗鬆症などのステロイド薬による副作用が起こりやすくなることも問題です。
そこで，下記のような治療が行われます。

リツキシマブ（リツキサン ®）●もともとは，B 細胞性リンパ腫（血液のがん）を治療する薬です。

●

B細胞（免疫を担当する白血球の一種）を除去することで，ネフローゼ症候群の再発を抑えます。

●

リツキシマブでの治療後，約半年で B 細胞は回復してきますが，その頃に再発することも多はっけっきゅういです。
●

リツキシマブは，1 週間に 1 回，約 4 時間かけて点滴します。これを 4 週間行います。

●

1 週間おきに 4 回繰り返す方法のほかに，回数を減らす方法や間隔をあける方法などが試み

かんかくられています。
ふくさよう・副作用
インフュージョンリアクション●

リツキシマブを使用して 24 時間以内に起こるインフルエンザにかかったような症状（発熱，
お か ん

悪寒，頭痛）やアレルギー様症状（じんましん，低血圧）のことです。これらは 1 回目の使用のときに最も多く起きます。
●

げねつやく

予防のために解熱薬（熱を下げる薬），抗ヒスタミン薬（アレルギー反応を抑える薬），ステ
ロイド薬を使用します。

●

点滴は遅い速度からはじめて，患者さんの状態をみながら少しずつ速くしていきます。

●

点滴中に症状が出た場合は，程度によって点滴速度を遅くしたり，中断したりします。強し ゅ じ いい症状が出た場合は，主治医の先生が適切な治療を行います。その場合，リツキシマブの点滴を中止することがあります。
●

症状が出た場合は，いったん中止してからまたゆっくり点滴をすれば，症状は出ないことが多いです。

こうちゅうきゅうげんしょうしょう むかりゅうきゅうしょう

好 中 球 減 少 症・無顆粒球症
リツキシマブを使用した直後よりも数カ月後に起こることが多いです。定期的に血液検査

96

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 4 章 IgA腎症とMCNS 移行期医療支援ツールをする必要があります。
感染症
めんえき

はっけっきゅうB 細胞（免疫を担当する白血球の一種）が消失するため，細菌感染症やウイルス感染症が起こる可能性があり，注意が必要です。B 細胞が消失している間，肺炎をごうざい

起こすニューモシスチス感染症は重症になります。予防として抗菌薬のST合剤を使用する必要があります。
・重症な感染症などの合併症
しんこうせいたそうせいはくしつのうしょう

げきしょうかんえん

進行性多巣性白質脳症（脳の病気），B 型肝炎の再活性化に伴う劇症肝炎（肝臓の機能が悪く
はいせんいしょうなる），肺線維症（肺が悪くなる）などがあります。
・その他●

リツキシマブは，生物由来製品（原材料がヒトや動物の細胞や組織である）に指定されていけっせいゆらいせいぶんて，アメリカまたはニュージランド産のウシの血清由来成分が使われています。
●

た い じ

リツキシマブは，母体から胎児（お腹のなかの赤ちゃん）に移行し，胎児の B 細胞数を減少
ひ ぞ う

させ，胎児のリンパ節や脾臓が小さくなって機能しなくなることが，動物実験でわかっています。そのため，リツキシマブを使っている患者さんは，使用中と使用後血液のなかの抵抗力の細胞が回復するまでは，妊娠をさけることになります。

ミコフェノール酸モフェチル（セルセプト ®）なんちせい

ひんかいさいはつがた

いぞんせい

しょうこうぐん●

難治性の頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群に対して有効です。

●

日本では，難治性の頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群の薬としては認められていません。
ふくさよう

・副作用
げ

り

●

下痢や腹痛などの消化器症状●

骨髄抑制（白血球減少，貧血，血小板減少）

●

感染症

●

催奇形性

こつずいよくせい

ひんけつ

けっしょうばんさいきけいせい

妊娠中に使用した場合，いろいろな奇形を生じることがあります。そのため，妊娠する可能性のある女性には，使用する前に妊娠検査を行い，妊娠していないことを確認してから使用します。また，使用する前から使用後 6 週間は，妊娠をさける必要があります。この期間は，問診や妊娠検査を行うなど，妊娠していないことを定期的に確認します。

再発した場合の治療
再発した場合は，ステロイド薬（プレドニゾロン）で治療を行います。
かんかい① 患者さんの体重（または体表面積）で計算した最大量を寛解（たんぱく尿がなくなること）す
るまで，毎日飲みます。

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -97

② 患者さんの体重（または体表面積）で計算した最大量を 1 日おきに，朝 1 回 2 週間飲みます。
③ 患者さんの体重（または体表面積）で計算した最大量の半量を 1 日おきに，朝 1 回 2 週間飲みます。
④ 患者さんの体重（または体表面積）で計算した最大量の 1/4 量を 1 日おきに，朝 1 回 2 週間飲んでやめます。
ただし，患者さんの病状によっては，②から④の減量を時間をかけて行うことがあります。
し ゅ じ い主治医の先生に相談しましょう。
成人は，さらに長い期間をかけてステロイド薬を使用する場合が多いようです。
ふくさようステロイド薬の副作用
感染症
ステロイド薬を飲んでいるときに，水ぼうそうやはしかにかかると重症化することがあります。ステロイド薬を使用する前に予防接
かんかい

種や以前の感染症について確認します。可能であれば，寛解している間に予防接種を行っておくとよいです。そのほかの感染症につい
ひ ん どじゅうしょうどては，頻度も重症度も健康な人とほとんど変わりません。
ちゅうしんせいひまん

まんげつようがんぼう

中心性肥満・満月様顔貌
ほおふく手足は細く，顔も含めて体の中心部が太ります。顔は頬が膨らみ，丸くなります。
しょくよくこうしん

食欲亢進す特にステロイド薬の量が多いときは，とてもお腹が空きます。
成長障害
身長が伸びにくくなります。そのため，ステロイド薬の量を必要な最小量にしたり，1 日おきに飲むようにしたりします。
高血圧
こうあつやく特にステロイド薬の量が多いときは，血圧が高くなることがあります。降圧薬が必要になる場合があります。
こつそしょうしょう骨粗鬆症
骨が弱くなり，骨折しやすくなります。運動を適度に行ってください。

はくないしょう

りょくないしょうがんあつ

白内障（目のレンズが白くにごること）・緑内障（眼圧（目の圧力）が高くなること）
個人差があります。ステロイド薬を飲んでいるときは，定期的に眼科検診を受けてください。
精神的な影響
気分的に落ち着きがなくなったり，元気がなくなったりします。

98

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 4 章 IgA腎症とMCNS 移行期医療支援ツール

皮膚症状
ステロイド薬を長い期間飲んでいると皮膚が薄くなることがありますが，心配はありませぬ

し ゅ じ いん。思春期にはニキビがひどくなることがあります。塗り薬もありますので，主治医の先生に相談しましょう。
しょうかせいかいよう

消化性潰瘍
中学生以上に多いようです。胃が痛いなどの症状がある場合は，主治医の先生に相談しましょう。
たいとうのういじょう

耐糖能異常
ステロイド薬を大量に使った場合，血糖値が高くなることがあります。
ふくさよう

そのほかの副作用
そのほかにも，寝付きが悪くなる，体の毛が濃くなる，髪の毛が抜けやすくなる，筋力が落ちる，女子では生理が不順になる，などの症状が出ることがあります。
りだつしょうこうぐん

ステロイド薬の合併症，離脱症候群
ステロイド薬を突然中止したり，急激に減量したりすると，発熱，頭痛，脱力感など
ふくじんふぜん（副腎不全の症状）が出ます。特に，大量のステロイド薬を飲んでいて，突然飲むのをやめるとショック症状を起こすこともあります。ステロイド薬を長期間飲んでいると，副腎でステロイ
ドホルモンがつくられなくなるためです。ステロイド薬は突然中止したり，一気に減らしてはいけません。薬の飲み方は主治医の先生の指示にしたがってください。

日常生活
●

かんかい

ネフローゼ症候群が寛解しているときは，薬を飲んでいても基本的に生活に制限はありません。

●

治療を受けている間は，風邪などをひきやすくなります。外から帰ったときや食事の前など
は，手洗いとうがいをしましょう。

●

さいはつ

再発に備えて，毎朝，試験紙で尿を調べてもら
あわいます。また，再発の症状としては，尿の泡，
むくみ，体重増加があります。受診時に，主治医の先生に結果を伝えてください。
●

たんぱく尿 2 〜 3＋が 2 〜 3 回続いたら，再発の可能性が高いです。再発の治療や経過をみる
必要がありますので，必ず主治医の先生に相談しましょう。

●

再発していても症状が強くなければ，食事や運腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -99

けっせんしょうかたまり

動に制限はありません。安静にすると血栓症（両足や腹部の太い静脈に血液の塊ができる）を
さいはつ

起こしたり，骨が弱くなったりするためです。ただし，再発してむくみが強い場合は食塩摂す

取制限が必要になります。ステロイド薬を飲んでいると，お腹が空くようになるので食べ過ぎないように注意してください。
●

めんえきよくせいやく

ふ か つ かリツキシマブや免疫抑制薬で治療を受けている間は，不活化ワクチン（インフルエンザワク
ひゃくにちぜきチン，日本脳炎ワクチン，百日咳ワクチンなど）の効果が弱くなる可能性があります。予防
し ゅ じ い接種については，主治医の先生と相談して行ってください。
●

ま し ん

免疫抑制薬を飲んでいる間は，麻疹（はしか）などの生ワクチンの接種はしてはいけないことになっています。

いりょうひじょせいせいど

医療費助成制度
しょうにまんせいとくていしっぺい

かんかい

小児で治療を行っている場合は，小児慢性特定疾病の対象疾患となります。（寛解していても，ステロイド薬や免疫抑制薬を投与しているための寛解であるため，対象疾患となります。）
していなんびょうじゅうしょうどはんてい

また，18 〜 20 歳以上では指定難病の対象疾患になります。（重症度判定のなかの「ステロイ
ひんかいさいはつがた

ド依存性あるいは頻回再発型を呈する場合」にあてはまります。）
いずれも，都道府県の窓口に申請する必要があります。詳細は都道府県の窓口や，各病院の主治医，ソーシャルワーカーに問い合わせてください。

100

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 4 章 IgA腎症とMCNS 移行期医療支援ツールて い こ う せ い

しょうこうぐんステロイド抵抗性ネフローゼ症候群

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -101

ネフローゼ症候群①ステロイド感受性ネフローゼ症候群④ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群② 頻回再発型・ステロイド依存性
ネフローゼ症候群⑤ 難治性のステロイド抵抗性
ネフローゼ症候群③ 難治性の頻回再発型・ステロイド依存性
ネフローゼ症候群
図．ステロイド薬の効果によるネフローゼ症候群の分類

しょうこうぐん

ネフローゼ症候群
ネフローゼ症候群とは，次のような三つの症状や特徴が出ている状態のことです。
●

尿にたくさんのたんぱく質が出る（たんぱく尿と呼びます）。

●

血液のなかのたんぱく質やアルブミンが減っている。

●

むくみが出る。
びょうけい

ネフローゼ症候群にはさまざまなタイプ（病型と呼びます）がありますが，小児のほとんどは
じんせいけんびょうてきびしょうへんか

腎 生検で病 的な変化が認められない微 小変化タイプ（微小変化型ネフローゼ症候群と呼びまはっしょうす）です。日本では，小児 10 万人に対して 5 〜 6 人が毎年発症すると言われています。
原因はまだわかっていません。一度よくなっても，風邪をひいたときなどに，初めてネフ
さいはつ

ローゼ症候群になったときと同じようにたんぱく尿が出ることがあります（再発と呼びます）。
めんえき

再発中に“はしか”にかかると，たんぱく尿が消えることがあり，なんらかの免疫（細菌やウイルスに対する抵抗力）が関与していると言われています。
ていこうせいステロイド抵抗性ネフローゼ症候群（図の④）きステロイド抵抗性ネフローゼ症候群は，ステロイド薬が効きにくいタイプです。ステロイド
かんぜんかんかい

薬を４週間以上連日で使用してもたんぱく尿が持続し，完全寛解（尿たんぱくがなくなること）
しないものです。ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群と診断された場合は，腎生検を行って診断をしっかりさせてから，治療方針を決めることが多いです。

腎生検
けんびきょう腎臓に細い針を刺して，腎臓のほんの一部を採り出し，顕微鏡で実際に腎臓がどうなっているかを調べます。
めんえきよくせいやく

ステロイド薬やさまざまな免疫抑制薬に反応して寛解になる場合は，腎機能が悪くなること

102

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 4 章 IgA腎症とMCNS 移行期医療支援ツール

なんちせいはほとんどありません。これらの治療に反応せず，高度なたんぱく尿が持続する場合（難治性ていこうせいしょうこうぐん

じんせいけん

そうじょうぶんせつせいしきゅうたいこうかしょうのステロイド抵抗性ネフローゼ症候群）に腎生検で組織をみると，巣状分節性糸球体硬化症で
じんふぜんとうせきりょうほうあることが多く，これは腎不全（腎機能が悪くなって透析療法などの腎臓のかわりをする治療が必要になること）に進行することが多いです。

症状は？
きステロイド薬が効きにくいため，たんぱく尿が出続けます。そのため，尿が少なくなり，顔
ふ し ゅ

ふくすい

や足がむくんたり（浮腫と呼びます），腹部が腫れたり（腹水と呼びます），肺に水がたまったり
きょうすい

げ

り

（胸水と呼びます）します。浮腫がひどくなると，だるくなったり，腹痛が出たり，下痢になったり，呼吸が苦しくなったりします。

合併症は？
腎機能が悪くなったり，細菌に対する抵抗力が弱くなって熱が出たりします。また，血管に
けっせん

かたまり

はいこうそくしんきんこうそく

血栓（血の塊がつまること）ができて，肺梗塞（肺の血管がつまること），心筋梗塞（心臓の血管のうこうそくしんぶじょうみゃくけっせんしょうがつまること），脳梗塞（脳の血管がつまること），深部静脈血栓症（両足の太い静脈がつまること）などになることがあります。

治療方法は？
ステロイド抵抗性フローゼ症候群では，ステロイド薬に，シクロスポリンを追加することがすいしょう

推奨されています。ステロイドパルス療法（ステロイド薬を大量に点滴注射する）を行う場合もあります。

シクロスポリン（ネオーラル ®）けっちゅうのうど●

シクロスポリンの量は，血中濃度（血液中の薬の濃度）を測定して調節します。

●

シクロスポリンは１日２回飲みます。

●

飲む時間はできるかぎり同じにしましょう。

●

シクロスポリンを飲み始めて 4 〜６カ月で効果があった場合は，1 〜２年間続けることが多
いです。
ふくさよう

・副作用
まんせいじんどくせい

慢性腎毒性（腎臓に悪さをすること）
腎臓に障害を引き起こします（腎毒性と呼びます）。尿検査や血液検
査では気がつくことができないため，診断をするには腎生検をする必要があります。長期にシクロスポリンを飲む場合は，腎機能が悪くない場合でも，薬を飲み続けた 2 〜 3 年後に腎生検を行い，慢性腎毒性

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -103すいしょうが起こっていないかを調べることが推奨されています。
しにくひこうしにくしゅっけつ

歯肉肥厚・歯肉出血
は歯肉が腫れたり，出血したりすることがあります。しっかりと歯磨きをするとよいですが，ひどい場合は歯科を受診します。
たもう多毛（毛が濃くなること）
ま ゆ げ

う ぶ げ

そ

個人差はありますが，眉毛や産毛が濃くなることがあります。カミソリで剃ったりします。
高血圧
こうあつやく血圧が高くなることがあります。降圧薬（血圧を下げる薬）が必要になる場合があります。
けいれん
血圧が高いと，同時にけいれんを起こすことがあります。
・守ってほしいこと●

マクロライド系抗菌薬をシクロスポリンと一緒に飲まないでください。マクロライド系抗けっちゅうのうど

菌薬はシクロスポリンの血中濃度を上昇させます。
し ゅ じ い●ほかの薬を使用するときは，必ず主治医の先生に確認してください。

●

グレープフルーツを食べないでください。グレープフルーツは，シクロスポリンの血中濃度を上昇させます。

ステロイドパルス療法（ソル・メドロール ®）かんかいどうにゅう

シクロスポリンと併用すると，寛解導入に有効な可能性があります。
●

短期間で大量のステロイド薬（メチルプレドニゾロン）を点滴する方法です。

●

メチルプレドニゾロンを 1 日 1 回，3 日間連続で点滴注射します。

●

メチルプレドニゾロンの量は，身長をもとにした標準体重で計算します。

●

投与回数や間隔についてはいろいろな方法があります。

●

必ず主治医の先生の指示にしたがって治療を受けてください。
ふくさよう

・副作用
高血圧（血圧が高くなること）
高血糖（血液中のブドウ糖濃度が高くなること）
じょみゃくみゃくはく

徐脈（脈拍がゆっくりになること）
けっせんしょう

血栓症（血管がつまること）
けいれん

へんかんこうそそがいやく

アンジオテンシン変換酵素阻害薬●

たんぱく尿減少効果や腎臓の血液の流れをよくし，腎臓を保護する
効果があります。

104

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 4 章 IgA腎症とMCNS 移行期医療支援ツール

ふくさよう

・副作用
せき

咳
血清クレアチニン値上昇
高カリウム血症
さいきけいせい

催奇形性
妊娠している女性への使用は禁止されています。妊娠・出産の予定がある場合は使用を中し ゅ じ い止しますので，早めに主治医の先生に相談してください。また，薬を使用中に妊娠した場合，すぐに主治医の先生に相談してください。

そのほかの治療
きゅうちゃくりょうほう

けっしょうこうかんりょうほう

LDL 吸 着療法（血液中のコレステロールを除去する）・血漿交換療法（血液のなかの血漿成分のみを入れかえる），リツキシマブ（リツキサン ®），タクロリムス（プログラフ ®）などの治療方法があります。主治医の先生は，あなたの病状や全身状態，あなたの希望を聞いて 1 番よい治療を決定しますので，よく相談してください。

日常生活
●

かんかい

ネフローゼ症候群が寛解しているときは，薬を飲んでいても基本的に生活に制限はありません。

●

たんぱく尿が出続けていても，むくみがひどくなく，体がつらくなければ，できるだけ動いたほうが合併症が少なくなります。

●

治療を受けている間は，風邪などをひきやすくなります。外から帰ったときや食事の前など
は，手洗いとうがいをしましょう。

●

たんぱく尿が多くなると，むくみ，体重増加，腹痛，食欲低下などの症状が出てきます。調子が悪いときには主治医の先生に相談してください。

●

めんえきよくせいやく

リツキシマブや免疫抑制薬で治療を受けている
ふ か つ か間は，不活化ワクチン（インフルエンザワクチン，
ひゃくにちぜき日本脳炎ワクチン，百日咳ワクチンなど）の効
果が弱くなる可能性があります。予防接種については，主治医と相談して行ってください。
●

ま し ん

免疫抑制薬を飲んでいる間は，麻疹（はしか）な
どの生ワクチンの接種はしてはいけないことになっています。

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -105いりょうひじょせいせいど

医療費助成制度
しょうにまんせいとくていしっぺい

小児で治療を行っている場合は，小児慢性特定疾病の対象疾患となります。また，18 〜 20
していなんびょうじゅうしょうどはんてい

歳以上では指定難病の対象疾患になります。
（重症度判定のなかの「ネフローゼ症候群の診断後，
かんぜんかんかい

一度も完全寛解に至らない場合」にあてはまります。）
いずれも，都道府県の窓口に申請する必要があります。詳細は都道府県の窓口や，各病院のし ゅ じ い主治医，ソーシャルワーカーに問い合わせてください。

106

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -2．移行準備評価チェックリスト

107

移行準備評価チェックリスト使用にあたって

1，2）
TRAQ（transition readiness assessment questionnaire）（表 1）
は，慢性疾患を有する思春期・若年成人における成人期医療への移行に関する準備状況の発達プロセスを評価する質問票である。移行に必要なセルフマネジメントスキル獲得の成長プロセスを測定できる尺度が必要であることから開発され，同様の目的でつくられた質問紙のなかで最も高い妥当性・信頼性を有する 3）transition readi-

ness assessment（移行準備状況評価）のツールとして欧米で広く使用されている。TRAQ では，小児科医やほかの医療者が定期的に移行準備状況の評価を行うことが推奨され 1），患者自身に記入してもらうことで移行準備状況の検討が可能となり，経時的な変化や介入の効果を測定することも可能であると考えられている。
しかし，TRAQ は特定の疾患を対象としていないため疾患によっては当てはまらない項目があり，

TRAQ のみでは評価が不十分な場合がある。また，ヘルスリテラシーの獲得状況についての評価項目が盛り込まれていないため，この部分を中心に TRAQ とは別に IgA 腎症，ネフローゼ症候群の移行準備評価チェックリストを作成した（表 2，表 3）。なお，移行準備評価チェックリストには，東野らの4）「成人移行チェックリスト（患者用）」
ならびに海外で使用されている TRxANSITION Scale5）の一部を改変して作成した。

TRAQ は，行動変容ステージモデルに基づいて自分で考えて行動計画が立てられることを目標に作成されており，TRxANSITION とは異なる性格のものである 6）。したがって，患者自身が移行の準備状態を評価するためには TRAQ を使用し，疾患自体の理解を評価するためには疾患ごとの移行準備評
価チェックリストを組み合わせて使用することを推奨したい。なお，移行準備が整ってから内科へ転科する必要があり，これらのチェックリストを見ながら医療者と患者が課題を共有し，行動計画を立てることが推奨される。そのためには，目標や問題，行動計画を書いたケアプランシートの作成も推奨される。チェックリストやケアプラン上の全てを達成せずに転科することもあり得るが，それらは内科へ情報を提供し，内科でさらに更新させていくことが勧められている 7）。

文献1） Wood DL, et al：The Transition Readiness Assessment Questionnaire（TRAQ）：its factor structure, reliability, and validity. Pediatr2014；14：415-422.
2） 京都大学大学院医学研究科 社会健康医学系専攻 健康情報学. 移行準備状況評価アンケート（TRAQ）日本語版について.http://hi.med.kyoto-u.ac.jp/TRAQ.html.
（2018.2.19 アクセス）
3） Zhang LF, et al：A systematic review of the psychometric properties of transition readiness assessment
tools in adolescents with chronic disease. BMC Pediatr 2014；14：4.
4） 東野博彦, 他：小児期発症の慢性疾患患児の長期支援について 小児-思春期—成人医療のギャップを埋める「移行プログラム」の作成をめざして. 小児内科 2006；38：962-968.
5） Ferris ME, et al：A clinical tool to measure the components of health-care transition from pediatric care toadult care：the UNC TRxANSITION Scale. Ren Fail 2012；34：744-753.
：小児期発症慢性疾患患者のための移行支援ガイド. じほう. 東京. 2018；137-140.
6） 佐藤優希, 他：TRAQ. 石﨑優子（編）7） Six Core Elements of Health Care Transition 2.0. Transitioning Youth to an Adult Health Care Provider.
http://www.gottransition.org/providers/leaving.cfm
108

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 4 章 IgA腎症とMCNS 移行期医療支援ツール

表 1．TRAQ（transition readiness assessment questionnaire）日本語版

日付：

患者さんへ：成人期医療への移行で重要となる以下の問題について，あなたの状態がもっともよく当てはまる欄にチェックを入れてください。
正解・不正解はありません。またあなたの回答が外部に漏れることはありません。
保護者の方へ：もしあなたのお子さんが以下の質問に自分で回答することが難しい場合，あなたご自身の状態について記入してください。
保護者の方がこの質問紙に回答した場合，ここにチェックを入れてください。□
はい，必要な
いいえ，どの いいえ，しか いいえ，今方
はい，やり始時はいつもようにするか し方法を学び 法を学んでいめています
行っていまするところですわかりません たいです
薬を管理する1. 自分で薬を入手していますか？
2. 薬の副作用が出た時どうすべきか知っていますか？
3. 薬を自分で正しく飲んでいますか？
4. 薬がなくなる前に医師に再処方を頼んでいますか？
5. 飲んでいる薬（名前や量）を医療者に説明していますか？
6. 飲んでいる薬の飲み合わせやほかに気になることについて薬剤師と話をしていますか？
予約を管理する
7. 自分で外来の予約をとっていますか？
8. 医師の指示に従って，検査や定期検診を受けていますか？
9. 受診のための交通手段を自分で確保していますか？
10. 体調にいつもと違う変化（アレルギーなど）が起きた時，医師に連絡していますか？
11. 自分でお金（お小遣いや，家計，クレジッ
トカードなど）の管理をしていますか？
12. 健康について気になることがある時，医師に連絡していますか？
13. 外来の全て，あるいは一部を一人で受診していますか？
経過を観察する
14. アレルギーも含めて，自分で問診票を記入していますか？
15. 診察などの予約をカレンダーやりストにまとめていますか？
16. あなたの健康状態について正確に説明していますか？
17. 自分の健康に関する意思決定をしたり，それに参加したりしていますか？
医療者と話す18. 医師や看護師に自分が感じていることを伝えていますか？
19. あなたの健康や健康管理について，看護師や医師に質問していますか？
21. 医師や看護師の説明がわかりにくい時，よりわかりやすく説明してくれるよう頼んでいますか？
22. 医師や看護師にもらったアドバイスやすすめを守れたかを伝えていますか？
23. あなたの病歴（過去に受けた手術，アレ
ルギー，薬など）について，医療者に説明していますか？
Wood DL et al：Pediatr 2014；14：415-422 1），京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻健康情報学 2）より引用

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -109表 2．移行準備評価チェックリスト（IgA 腎症用）

日付：

下記の項目について，自分にもっとも当てはまる状態であると思われる部分に○を，現在対象にならない項目については斜線を入れてください。
はい

ある程度

病気について1. 自分の病名を知っていますか？
検査
2. 検査結果について重要な項目がわかりますか？
内服・治療について
3. 現在受けている治療がわかりますか？
4. 内服している薬の効果がわかりますか？
5. 内服している薬（特にステロイド）の副作用がわかりますか？
自立した受診，セルフケア行動
6. 病院に一人で来院できますか？
7. どのような体調の変化があった時受診したほうがいいか知っていますか？
8. 自分の病気が将来どうなるか知っていますか？
9. 必要な書類の記載を主治医に依頼できますか？
10. 自分の検査結果などの医療記録をきちんと保存していますか？
11. 自分の病気を第三者（学校，友人，上司）に自分で説明できますか？
12. 自分の病気が妊娠に影響するか知っていますか？
13. 妊娠・出産によるリスクを知っていますか？

110

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -いいえ

第 4 章 IgA腎症とMCNS 移行期医療支援ツール

表 3．移行準備評価チェックリスト（ネフローゼ症候群用）

日付：

下記の項目について，自分にもっとも当てはまる状態であると思われる部分に○を，現在対象にならない項目については斜線を入れてください。
はい

ある程度

いいえ

病気について1. 自分の病名を知っていますか？
2. 再発の定義を言えますか？（尿検査がどうなったら再発ですか？）3. 寛解の定義を言えますか？（尿検査がどうなったら寛解ですか？）検査
4. 検査結果について重要な項目がわかりますか？
内服・治療について
5. 現在受けている治療がわかりますか？
6. 内服している薬の効果がわかりますか？
7. 内服している薬の副作用がわかりますか？
自立した受診，セルフケア行動
8. 自宅で尿蛋白を自分でチェックしていますか？
9. 最終再発がいつかわかりますか？
10. 再発した時にどのような症状があったら受診したほうがいいか知っていますか？
11. 自分の病気が将来どうなるか知っていますか？
12. 病院に一人で来院できますか？
13. 必要な書類の記載を主治医に依頼できますか？
14. 自分の検査結果などの医療記録をきちんと保存していますか？
15. 自分の病気を第三者（学校，友人，上司）に自分で説明できますか？
16. 自分の病気が妊娠に影響するか知っていますか？
17. 妊娠・出産によるリスクを知っていますか？

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -111

3．転科時に必要な診療情報113

転科時に必要な診療情報

今回，小児科から内科に患者が転科するにあたり，小児科医から内科医に伝えたい内容，また内科医が今後の診療を行うにあたり，知っておきたい内容をあげています。小児科と内科では治療方法の違いがあるため，これまでの治療を知ることは内科医にとって非常に重要です。また，妊娠について患者と話をしたことがあるか，今後の治療方針について患者にどのように話をしているかの情報は，スムーズに内科へ転科するにあたり，大切な情報となります。特定の書式はありません。各病院の書式を使用し，記載をお願いします。

IgA 腎症
氏名・生年月日・年齢
現病歴・既往歴・家族歴・出生体重
初診時検査所見：尿蛋白定性，尿潜血定性，尿蛋白定量，尿沈渣（RBC），IgA，BUN，Cr など
直近の検査所見
腎病理所見
薬剤アレルギー・その他のアレルギー
キーパーソン
医療費助成制度申請の有無
治療歴（ステロイド薬，免疫抑制薬，抗凝固薬，抗血小板薬，RA 系阻害薬，口蓋扁桃摘出，その他）
今後の治療方針について（本人および家族への説明内容）
妊娠について話をしたことがあるかの情報
現在の処方◇ 移行支援に関して下記があれば記載
移行プログラムに参加していたか？（移行準備評価チェックリストおよび移行サマリーの持参の有無）しばらくの期間内科と小児科の併診を行うことを希望するか？
本人にどの程度話をしているか？（将来の予後，妊娠や出産の問題など）
将来の職業や教育の希望など？
患者の精神・心理的問題，家族の状況（社会的，心理的問題）や患者と家族間の問題があるか？

114

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 4 章 IgA腎症とMCNS 移行期医療支援ツール

ネフローゼ症候群
氏名・生年月日・年齢
現病歴・既往歴・家族歴・出生体重
初診時検査所見：尿蛋白定性，尿潜血定性，尿蛋白定量，尿沈渣（RBC），TP，Alb，BUN，Cr など
直近の検査所見
腎病理所見
薬剤アレルギー・その他のアレルギー
キーパーソン
医療費助成制度申請の有無
治療歴・ステロイド薬，ステロイドパルス療法の有無，免疫抑制薬
・再発回数
・再発時の治療（ステロイド増量の容量や減量方法など）
・ステロイド抵抗性の有無
今後の治療方針について（本人および家族への説明内容）
妊娠について話をしたことがあるかの情報
現在の処方◇ 移行支援に関して移行プログラムに参加していたか？（移行準備評価チェックリストおよび移行サマリーの持参の有無）しばらくの期間内科と小児科の併診を行うことを希望するか？
本人にどの程度話しているか？（将来の予後，妊娠や出産の問題，遺伝についての情報など）
将来の職業や教育の希望など？
患者の精神・心理的問題，家族の状況（社会的，心理的問題）や患者と家族間に問題があるか？

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -115

4．医療費助成制度117

医療費助成制度

IgA 腎症，微小変化型ネフローゼ症候群に対して医療上必要となり得る制度，小児慢性特定疾病の医療費助成制度と難病医療費助成制度（指定難病）について概説する。

2015 年 1 月 1 日に「難病の患者に対する医療等に関する法律」と児童福祉法の一部を改正する法律が施行され，難病や小児慢性特定疾病の対象が拡大されている。

小児慢性特定疾病の医療費助成
小児慢性特定疾病を有する児童の健全育成を目的として，疾患の治療方法の確立と普及，患者家庭の医療費の自己負担の一部を助成する制度である。ただし，自己負担額は保護者の所得に応じて異なる。助成の対象となるのは，原則，指定医療機関で受診した際の医療費である。
小児慢性特定疾病とは，① 慢性に経過し，② 生命を長期に脅かし，③ 症状や治療が長期にわたって生活の質を低下させ，④ 長期にわたり高額な医療費の負担が続くような要件を全て満たす疾病である。本医療費助成制度の適応基準は，厚生労働大臣により疾病ごとに定められている。
対象は，この基準を満たす小児慢性特定疾病にかかっている 18 歳未満の子どもである。18 歳到達時点で対象となっており，かつその後も引き続き治療が必要と認められる場合には，20 歳未満まで延長可能である。ただし，新規申請は 18 歳を超えるとできない。

IgA 腎症と微小変化型ネフローゼ症候群の適応基準を表 1 に示す。
小児慢性特定疾病の医療費助成にかかわる自己負担上限額を表 2 に示す。
なお，小児慢性特定疾病重症患者認定基準を満たす子どもは，医療費の自己負担上限額が変わる。
慢性腎疾患では，血液透析または腹膜透析（CAPD（持続携行式腹膜透析）を含む。）を行っている者は，重症患者に認定される。
手続きの流れは，小児慢性特定疾病情報センターのホームページ（https://www.shouman.jp/dis-ease/）を参照されたい。保護者が都道府県，指定都市，中核市の担当窓口に小児慢性特定疾病医療意見書を含む必要書類を提出すると，小児慢性特定疾病審査会にて審査され，結果が自治体に通知される。このため，指定医療機関を受診し，指定医により小児慢性特定疾病医療意見書を発行してもらうことが必要となる。有効期限は，申請日から原則 1 年以内で，都道府県などが定める期間であり，１
年ごとの更新が必要となる。

118

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 4 章 IgA腎症とMCNS 移行期医療支援ツール

表 1．IgA 腎症と微小変化型ネフローゼ症候群の適応基準
疾病名

疾病の状態の程度

微小変化型ネフローゼ症候群

下記のいずれかの基準に該当する場合・半年間で３回以上再発した場合または１年間に４回以上再発した場合・治療で免疫抑制薬または生物学的製剤を用いる
場合
・腎移植を行った場合

IgA 腎症

病理診断で診断が確定し，治療でステロイド薬，免疫抑制薬，生物学的製剤，抗凝固薬，抗血小板薬，アルブミン製剤，降圧薬のうち一つ以上を用いる場合または腎移植を行った場合

表 2．小児慢性特定疾病の医療費助成にかかわる自己負担上限額

階層区分

自己負担上限額（患者負担割合：2 割，外来＋入院）

年収の目安（夫婦 2 人子 1 人世帯）

重症※

一般
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ

生活保護等

人工呼吸器
等装着者

0

市町村民税非課税

低所得Ⅰ（～約 80 万円）

1,250

低所得Ⅱ（～約 200 万円）

2,500

Ⅳ

一般所得Ⅰ
（～市区町村民税 7.1 万円未満，～約 430 万円）

5,000

Ⅴ

一般所得Ⅱ
（～市区町村民税 25.1 万円未満，～約 850 万円）

10,000

5,000

Ⅵ

上位所得
（市区町村民税 25.1 万円～，約 850 万円～）

15,00010,000

入院時の食事2,500
500

1/2 自己負担※

重症：①高額な医療費が長期的に継続する者（医療費総額が 5 万円/月（例えば医療保険の 2 割負担の場合，医療費の自己負担が 1 万円/月）を超える月が年間 6 回以上ある場合），②現行の重症患者基準に適合するもの，のいずれかに該当。
小児慢性特定疾病情報センター「小児慢性特定疾病の医療費助成に係る自己負担上限額」
から引用．
https://www.shouman.jp/assist/expenses（2018.03.25 アクセス）

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -119難病医療費助成制度（指定難病）
2014 年 5 月 23 日に持続可能な社会保障制度の確立を図るため，「難病の患者に対する医療等に関する法律（難病法）」が成立し，2015 年 1 月 1 日に施行された。難病患者に対する医療費の自己負担の一部を助成する制度であり，長期の療養による医療費の経済的な負担が大きい患者を支援するためのものである。
指定難病の要件は，① 発病の機構が明らかでない，② 治療方法が確立していない，③ 希少な疾患，④ 長期の療養を必要とする，⑤ 患者数が本邦において一定の人数（人口の約 0.1％程度）に達しないこと，⑥ 客観的な診断基準（またはそれに準ずるもの）が確立していることである。
「難病法」による医療費助成の対象は，原則として「指定難病」と診断され，「重症度分類等」に照らして病状の程度が一定程度以上の場合である。確立された対象疾病の診断基準とそれぞれの疾病の特性に応じた重症度分類等が，個々の疾病ごとに設定されている。小児慢性特定疾病と指定難病の認定基準は異なるため，18 歳未満では小児慢性特定疾病の医療費助成の対象者であったとしても，「指定難病」の対象者になるとは限らないため注意する。また，小児慢性特定疾病の対象となる疾病が，指定難病の対象となっていない場合もある。18 歳到達後も引き続き治療が必要と認められ，小児慢性特定疾病を 20 歳未満まで延長申請した患者では，満 20 歳以降で「指定難病」の対象となる。
表 3．IgA 腎症と一次性ネフローゼ症候群の重症度判定基準
疾病名

重症度判定基準

一次性ネフローゼ症候群の確定診断がなされた患者において以下のいずれかを満たす場合を重症として対象にする。
① ネフローゼ症候群の診断後，一度も完全寛解に至らない場合（定義は表1 を参照）② ステロイド依存性あるいは頻回再発型を呈する場合（定義は表 1 と表 2を参照）
一次性ネフローゼ症候群③ CKD 重症度分類の赤色の部分の場合（表 3）④ 蛋白尿 0.5 g / gCr 以上の場合＊18 歳未満の患者については，ア～ウのいずれかに該当する場合。
ア 半年で 3 回以上再発した場合または 1 年間に 4 回以上再発した場合。
イ 治療で免疫抑制薬または生物学的製剤を用いる場合
ウ 腎移植を行った場合

IgA 腎症研究班による重症度分類に基づき，以下のいずれかを満たす場合を対象とする。
A．CKD 重症度分類ヒートマップが赤の部分の場合
B．蛋白尿 0.5 g / gCr 以上の場合
C．腎生検施行例の組織学的重症度ⅢもしくはⅣの場合※ 診断基準及び重症度分類の適応における留意事項
1．病名診断に用いる臨床症状，検査所見等に関して，診断基準上に特段の規定がない場合には，いずれの時期のものを用いても差し支えない（ただし，当該疾病の経過を示す臨床症状等であって，確認可能なものに限る。）。
2． 治療開始後における重症度分類については，適切な医学的管理の下で治療が行われている状態であって，直近 6 カ
月間で最も悪い状態を医師が判断することとする。
3． なお，症状の程度が上記の重症度分類等で一定以上に該当しない者であるが，高額な医療を継続することが必要なものについては，医療費助成の対象とする。

120

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -第 4 章 IgA腎症とMCNS 移行期医療支援ツール

IgA 腎症，一次性ネフローゼ症候群は，指定難病に認定されている。成人に達しても医療費の助成を受給できるようになり，小児期からの治療を継続しやすくなっている。IgA 腎症と一次性ネフローゼ症候群の重症度判定基準を表 3 に示す。

表 3 中の表 1．ネフローゼ症候群の治療効果判定基準
治療効果の判定は治療開始後 1 カ月，6 カ月の尿蛋白定量で行う。
・完全寛解：尿蛋白＜0.3 g / 日・不完全寛解Ⅰ型：0.3 g / 日≦尿蛋白＜1.0 g / 日・不完全寛解Ⅱ型：1.0 g / 日≦尿蛋白＜3.5 g / 日
・無効：尿蛋白≧3.5 g / 日
注：1．ネフローゼ症候群の診断・治療効果判定は24時間蓄尿により判断すべきであるが，蓄尿ができない場合には，随時尿の尿蛋白/尿クレアチニン比（g / gCr）を使用してもよい。
2．6 カ月の時点で完全寛解，不完全寛解Ⅰ型の判定には，原則として臨床症状および血清蛋白の改善を含める。
3．再発は完全寛解から，尿蛋白 1g / 日（1g / gCr）以上，または（2＋）以上の尿蛋白が 2 ～ 3 回持続する場合とする。
4．欧米においては，部分寛解（partial remission）として尿蛋白の 50％以上の減少と定義することもあるが，日本の判定基準には含めない。

表 3 中の表 2．ネフローゼ症候群の治療反応による分類
・ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群：十分量のステロイドのみで治療して 1 カ月後の判定で完全寛解または不完全寛解Ⅰ型に至らない場合とする。
・難治性ネフローゼ症候群：ステロイドと免疫抑制薬を含む種々の治療を 6 カ月行っても，完全寛解
または不完全寛解Ⅰ型に至らない場合とする。
・ステロイド依存性ネフローゼ症候群：ステロイドを減量または中止後再発を 2 回以上繰り返すため，
ステロイドを中止できないものとする。
・頻回再発型ネフローゼ症候群：6 カ月間に 2 回以上再発する場合とする。
・長期治療依存型ネフローゼ症候群：2 年間以上継続してステロイド，免疫抑制薬などで治療されている場合とする。

表 3 中の表 3．CKD 重症度分類ヒートマップ
蛋白尿区分

A1

尿蛋白定量（g / 日）
尿蛋白 / Cr 比（g / gCr）

正常

G1 正常または高値

0.15 未満

A2

A3

軽度蛋白尿 高度蛋白尿0.15 ～ 0.49

0.50 以上≧90

G2 正常または軽度低下 60 ～ 89
G3a 軽度～中等度低下
GFR 区分（mL / 分 / 1.73 m2） G3b 中等度～高度低下

45 ～ 59
30 ～ 44

G4 高度低下

15 ～ 29

G5 末期腎不全（ESKD）＜15

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -121ただし，症状の程度が疾病ごとの重症度分類等に該当しない軽症者でも，高額な医療を継続する必要がある患者は，医療費助成の対象となる（軽症高額該当）。軽症高額該当については，医療費総額が33,330 円を超える月が支給認定申請月以前の 12 月以内に 3 回以上ある場合である。対象期間は，申請月から起算して 12 月前の月，または指定難病を発症したと難病指定医が認めた月を比較して，いずれか後の月から申請日までの期間と定められている。
指定難病の医療費助成にかかわる自己負担上限額（月額）を表 4 に示す。自己負担額は，世帯の所得に応じて上限額が定められている。助成の対象となるのは，原則，指定医療機関で受診した際の医療費である。
手続きの流れは，難病情報センターのホームページ（http://www.nanbyou.or.jp）を参照されたい。
保護者（患者が 20 歳以上の場合は本人）が都道府県の担当窓口に難病指定医の診断書を含む必要書類を提出すると，都道府県で審査され，認定後に「医療受給者証」が交付される。このため，指定医療機
関を受診し，難病指定医により診断書を発行してもらうことが必要となる。指定医療機関の難病指定医のみが指定難病の診断を行うことができる。難病情報センターホームページに各都道府県の指定医（http://www.nanbyou.or.jp/entry/5309）および指定医療機関（http://www.nanbyou.or.jp/entry/5308）
が案内されている。有効期限は，申請日から原則 1 年以内で，病状の程度・治療の状況から医療を受けることが必要と考えられる期間である。ただし，特別な事情があるときは，1 年 3 カ月を超えない範囲で定めることができる。有効期間を過ぎて治療継続が必要な場合は更新の申請を行う。

表 4．指定難病の医療費助成にかかわる自己負担上限額（月額）（単位：円）

自己負担上限額（外来＋入院）（患者負担割合：2 割）
階層区分

年収の目安（夫婦 2 人子 1 人世帯）
一般

生活保護

－

高額かつ
人工呼吸器
長期※
等装着者

0

0

2,500

2,500

約 80 万円超～

5,000

5,000

一般所得Ⅰ

市区町村民税課税以上 7.1 万円未満（約 160 万円～約370 万円）

10,000

5,000

一般所得Ⅱ

市区町村民税 7.1 万円以上 25.1 万円未満（約 370 万円～約 810 万円）

20,00010,000

上位所得

市区町村民税 25.1 万円以上（約 810 万円～）

30,00020,000

低所得Ⅰ

市町村民税非課税（世帯）

低所得Ⅱ

本人年収～約 80 万円
本人年収

入院時の食事0500

全額自己負担

※「高額かつ長期」とは，月ごとの医療費総額が 5 万円を超える月が年間 6 回以上ある者（例えば医療保険の 2 割負担の場
合，医療費の自己負担が 1 万円を超える月が年間 6 回以上）
難病情報センター「患者さんの自己負担上限額について」から引用. http://www.nanbyou.or.jp/entry/5460（2019.3.25 アクセス）

122

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -

索引
A

あ

ACE 阻害薬… …………… …18,…25,…27,…75

悪性腫瘍…… ……………………… …14,…61

ARB… …………………………… …27,…75

アザチオプリン…… …… 18,…21,…28,…44,…52

C

い

CKD（慢性腎臓病）重症度分類ヒート…

易感染性…… …………………………… 61

マップ…… ………………… …77,…86,…121

移行（transition）の定義… …………… …2

CKD 患者の妊娠………………………… 31

移行期医療ガイドの作成…… ………… …3
移行期医療が必要な理由…… ………… …2

G

移行期医療支援ツール…… ………… …3,…4

Got…transition チーム… ……………… …7

移行期医療の啓発…… ………………… …2
移行期医療の実態調査…… …………… …3
移行期医療の動向…… ………………… …2I
IgA 腎症…… …………………………… …4
IgA 腎症患者の透析導入リスク…… … 17
IgA 腎症と一次性ネフローゼ症候群の…
重症度判定基準…… ………………… 120
IgA 腎症発見の契機…… ……………… 12
IgA 腎症フォローアップの目安…… … 33

移行期医療の背景…… ………………… …2
移行準備状況…… ……………………… …7
移行準備評価チェックリスト…
（IgA 腎症用）…… ………………… …110
移行準備評価チェックリスト…
（ネフローゼ症候群用）…… ……… …111
移行準備評価チェックリスト使用に…
あたって…… ……………………… …108

O

医療（移行）サマリー…… ……………… …7

Oxford 分類… …………………… …16,…17

医療費助成制度… 77,…85,…93,…100,…106,…118
インフュージョンリアクション…… … 96

R
RA 系阻害薬…………………… 20,…25,…26

うRA 系阻害薬の副作用………………… 27

運動制限…… …………………… 30,…31,…63

S

えST 合剤………………………………… 58

エネルギー摂取量…… ………………… 63

眼合併症…… …………………………… 60
感染症…… ………………………… …60,…97
漢方薬…… ………………………… …18,…75

き
急速進行性腎炎症候群…… …………… 13

けケアプランの目標…… ………………… …7
経過観察…… ……………………… …13,…53
軽症 IgA 腎症… ……………………… 13
軽症小児 IgA 腎症… ………………… 25
血漿交換…… …………………………… 75
顕微鏡的血尿…… ………………… …13,…14
顕微鏡的血尿単独…… ………………… 14

こ
降圧薬…… ……………………………… 76
口蓋扁桃摘出術の安全性と合併症……

28

抗凝固薬…… …………………… 18,…75,…76
抗凝固薬の副作用…… ………………… 28
抗菌薬…… ……………………………… 58
高血圧症…… …………………………… 46
抗血小板薬…… ………………… 18,…75,…76
抗血小板薬の副作用…… ……………… 28
国際法…… ……………………… 43,…49,…81
国際法変法…… ………………………… 48
国内版重症度分類…… …………… …15,…16
骨合併症…… …………………………… 61
骨粗鬆症…… …………………………… 46
骨端線…… ………………………… …53,…62

か

T
TRAQ
（transition…readiness…assessment…

過体重…… ……………………………… 46

questionnaire）…………………… …109

カルシニューリン阻害薬…… …… …38,…41

骨頭壊死…… …………………………… 27

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -

123

索引

ステロイド依存性ネフローゼ症候群… 40

さ
催奇形性…… …………………………… 27
再発時副腎皮質ステロイド投与法：…
国際法変法…… ……………………… 48
再発治療…… …………………………… 40
柴苓湯…… ……………………… 18,…20,…75

し糸球体性血尿…… ……………………… 14

ステロイド感受性特発性ネフローゼ…
症候群…… …………………………… 56

定期的な検尿…… ……………………… 10

ステロイド感受性ネフローゼ症候群… 45

低身長…… ………………… …27,…46,…53,…62

ステロイド精神病…… ………………… 61

転科時に必要な診療情報…… ……… …114

ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群……
……………40,…41,…45,…50,…51,…52,…54,…55

シクロホスファミド…… ………… …51,…90
脂質代謝異常改善…… ………………… 59
持続的血尿…… ………………………… 13
指定難病の医療費助成にかかわる…
自己負担上限額…… ………………… 122

糖尿病性腎症…… ……………………… 42

ステロイドパルス療法…… ……… 50,…104

特発性ネフローゼ症候群…… ………… 38

ステロイドパルス療法の適応……

…21,…22

せ成人診療科への転科…… ……………… …7

難治性のネフローゼ症候群…… ……… 40

成長障害…… ……………… …22,…27,…47,…60

難治性の頻回再発型・ステロイド依存…
性ネフローゼ症候群…… ……… …45,…51

重症度分類…… ………………………… 15

巣状分節性糸球体硬化症…… …… …51,…55

小児 IgA 腎症の重症度… …………… 15

早朝尿…… ……………………………… 32

小児 IgA 腎症の病初期… …………… 11

組織学的重症度分類…… ……………… 16

小児慢性特定疾病の医療費助成…… … 118

た食塩摂取制限…… ……………… 30,…31,…63

大腿骨頭壊死…… ……………………… 61

食事制限…… …………………………… 63

タクロリムス…… ……………………… 51

初発時（および再発時）ステロイド…

多剤併用療法…… … …18,…21,…23,…27,…32,…75

初発時の副腎皮質ステロイド治療：…
国際法…… …………………………… 43
腎生検…… ……………………………… 55
腎生検の適応…… ………… …13,…41,…85,…93
診療情報提供書…… …………………… …7

すたんぱく質摂取制限…… ………… …30,…31
たんぱく質摂取量…… ………………… 63

難病医療費助成制度（指定難病）…… … 120に肉眼的血尿…… ………………………… 14
肉眼的血尿発作…… …………………… 11
ニューモシスチス肺炎…… …………… 58
尿蛋白単独…… ………………………… 14
尿沈渣が軽微な異常…… ……………… 14
妊娠中の RAS 阻害薬…………………… 29

ね
ネフローゼ症候群…… ………………… 80

ちネフローゼ症候群の治療効果判定基準…

長期漸減法…… …………… …43,…48,…49,…81

ネフローゼ症候群の治療反応による…

長期治療依存型ネフローゼ症候群…… 40……………………………………… 121
分類…… ………………………… 45,…121
ネフローゼ症候群の分類…… ………… 83

随時尿…… ……………………………… 32

つ水分制限…… …………………………… 64

追跡腎生検の実施基準…… …………… 14

スタチン…… ……………………… …58,…59

124

難治性のステロイド抵抗性ネフローゼ…
症候群…… …………………………… 45

そ治療法…… …………………………… 44

な成人患者への免疫抑制薬…… ………… 52

ジピリダモール…… …………………… 18

小児 IgA 腎症の予後… ……………… 10とステロイド糖尿病…… ………………… 61

シクロスポリン……
…… …41,…46,…50,…51,…53,…54,…55,…89,…103ては白内障…… ……………………… 27,…46,…60

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -

索引

ひ

ほ

め

微小変化型ネフローゼ症候群…… … 4,…38

法定代諾者…… ………………………… …7

免疫抑制薬…… … 18,…21,…38,…45,…47,…51,…75

ビスホスホネート製剤…… ……… …58,…59

法定代理人…… ………………………… …7

免疫抑制薬の適応…… ……………… 21,…22

肥満解消への取り組み…… ……… …30,…31

補助療法…… …………………………… 58

免疫抑制薬の副作用…… ……………… 28

まり

膜性腎症…… …………………………… 55

リシノプリル…… ………………… …18,…25

慢性腎毒性…… ……………… …41,…89,…103

リシノプリル単独療法…… …………… 25

慢性腎不全…… ………………………… 14

リツキシマブ…… ……… 51,…52,…57,…58,…96

病状説明書…… ………………………… …7
頻回再発型・ステロイド依存性ネフ…
ローゼ症候群…… …… 40,…45,…51,…54,…52
頻回再発型ネフローゼ症候群… 40,…51,…54

ふ
副腎皮質ステロイド…… 18,…46,…47,…49,…51
副腎皮質ステロイドの投与量…… …… 43
副腎皮質ステロイドの副作用…… …… 27

みミコフェノール酸モフェチル……

リツキシマブの適応…… ……………… 56
リツキシマブの投与回数…… ………… 56
リツキシマブの投与量…… …………… 56……………………… 44,…51,…52,…58,…97

緑内障…… ………………………… …27,…60

ミゾリビン…… ………… 18,…21,…28,…51,…52

臨床的重症度分類…… ………………… 16

へ

む

わ

扁摘パルス療法…… ……………… …23,…24

無症候性血尿・蛋白尿…… …………… 12

ワルファリン…… ………………… …18,…28

浮腫…………………………… 12,…50,…63
プレドニゾロン… 18,…21,…27,…43,…47,…48,…76

扁摘パルス療法の実施基準…… ……… 24

腎疾患の移行期医療支援ガイド -IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 -125じんしっかんい こ う き い り ょ う し え ん

じんしょう

びしょうへんかがた

しょうこうぐん

腎疾患の移行期医療支援ガイド — IgA 腎症・微小変化型ネフローゼ症候群 —定価

本体 2,500 円＋税

発行

2019 年 7 月 1 日

編

集

発行者

第 1 刷発行

こうせいろうどうかがくけんきゅうひほじょきんなんちせいしっかんとうせいさくけんきゅうじぎょう

なんちせいしっかんせいさくけんきゅうじぎょう

なんちせいじんしょうがいかん

ちょうさけんきゅうはん

厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）難治性腎障害に関する調査研究班
株式会社 東京医学社
代表取締役 原 一夫
〒 101– 0051 東京都千代田区神田神保町 2-40-5
編集部 TEL 03 – 3237 – 9114 販売部 TEL 03 – 3265 - 3551
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印刷・製本 三報社印刷株式会社
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ISBN 978-4-88563-711-7

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© 2019 Printed in Japan

9784885637117－IgA腎症・微小変化型ネフローゼ症候群－

腎疾患 の移行期医療支援ガイド

1923047025005
ISBN978-4-88563-711-7
C3047 ¥2500E

定価（本体2,500 円+税）