K10+

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disponible

No. Identificación delpaciente|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Apellido:
Aplicador : ________________________

Nombre:No. de identificación del aplicador:

Fecha de Nacimiento:|___|___|___|___|___|___|___|___|___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___Sexo:
Masculino1

Femenino

2

Domicilio :Las siguientes preguntas son acerca de cómo se ha sentido en los últimos 30 días. Para cadapregunta, por favor encierre con un círculo el número que mejor describe con que frecuencia cómo
se ha sentido.
Todo elTiempo

La Mayor
Parte delTiempo

Algunas
Veces

Casi
Nunca

Nunca

a. … cansado(a) sin ninguna razón?

1

2

345

b. …nervioso(a)?

1

2

3

4

5

c. …tan nervioso(a) que nada podía
calmarlo(a)?

1

2

3

45

d. … sin esperanza?

1

2

345

e. …inquieto(a) o intranquilo(a)?

1

2

3

45

f. …tan inquieto(a) que no podía
permanecer sentado(a)?

12345g. …deprimido(a)?

12345h. …tan deprimido(a) que nada podía
levantarle el ánimo?

12345i. …que todo le costaba mucho esfuerzo?

12345j. … inútil?

12345Q1.
En los últimos 30 días, ¿con que
frecuencia se sintió…

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SALUD MENTAL

Margen de encuadernación - no escribir

Fecha de aplicación: __ __ / __ __ / __ __ __ __SALUD MENTAL

Q2.

Las últimas diez preguntas fueron acerca de sentimientos que pudieron haber ocurrido
en los últimos 30 días. Tomándo todos en cuenta, ¿estos sentimientos fueron más
frecuentes en estos 30 días comparado con lo que es usual para usted, casi igual de frecuentes,
o fueron menos frecuentes de lo usual? (Si nunca ha tenido alguno de estos sentimientos,

encierre con un círculo la opción “4”.)Mas frecuente de lo usualMenos frecuente que lo usual
Casi lo Mismode lo usual
Mucho

Algo

Poco

1234

Poco

Algo

Mucho

567N
Las siguientes preguntas son acerca de cómo estos sentimientos le han afectado en los últimos30 días. No necesita contestar estas preguntas si contestó “Nunca” a todas las diez preguntas
anteriores sobre sus sentimientos.
En los últimos 30 días, ¿cuántos días fue totalmente incapaz de trabajar o llevar acabo sus actividades normales debido a estos sentimientos?
_______ (Número de días)

Q4.

Sin contar los días que reportó en Q3, ¿cuantos de los los últimos 30 días pudo hacer
solamente la mitad o menos de lo que normalmente puede hacer, debido a estos
sentimientos?
_______ (Número de días)

Q5.

En los últimos 30 días, ¿cuántas veces consultó usted a un médico u otro profesionalde la salud debido a estos sentimientos

K10+ SELF–REPORT MEASURE (2 of 2)_______ (Número de veces)

Q6.

En los últimos 30 días, ¿con que
frecuencia los problemas de salud
física fueron la causa principal deestos sentimientos?

Nunca

Casi
Nunca

Algun
asvecesLa
mayor
partedeltiempo

Todo
eltiempo

12

3

4

5

Margen de encuadernación - no escribir

Q3.

Muchas gracias por llenar completar este cuestionario.

© Ronald C. Kessler, PhD. 2005
All rights reserved. Based on the Composite International Diagnostic Interview © 2001 Ronald C. Kessler,
PhD. All rights reserved. Used with permission. Requests for permission to reproduce or translate should
be addressed to Professor Ronald Kessler, PhD, Department of Health Care Policy, Harvard Medical
School, (email: ronkadm@hcp.med.harvard.edu).