1999年9月25187日■原著

Integrative

VisualAgnosiaを呈した一例

藤永直美＊村松太郎＊＊加藤元一郎＊＊＊三村
要旨：統合型視覚失認（lntegrativeVisual

將＊＊＊鹿島晴雄＊＊

Agnosia：IVA）の一一例を報告した。症例は61歳女性，両側後頭葉梗塞の後に視覚障害が出現した。標準高次視知覚検査（VPTA）などの結果は，Lissauerの連合型視覚失認に一致する症状であったが，対象の部分のみを正確に認知する傾向があることが認められた。キメラ図では，非実在物をすべて実在物と判断した。Compoundlettertaskでは，globalletterのみを認知し，▲ocalletterを認知できない傾向が明らかであった。以上の結果は，視覚認知において，部分を全体に統合する過程に障害があると解釈でき，IVAの特徴に一致するものであった。

神経心理学
Key15；187−194，1999

word：統合型視覚失認，部分，全体
Integrative

1viSualagnOSia，part，

whOle

江

はじめに例症

Lissauer（1890）以来，視覚失認は，統覚型

症例：TN，61歳，右利き女性，専門学校卒（apPerCeptive）と連合型（assOCiative）の二主訴：目が見えない，人の顔が分からないつに分類されてきた（Lissauer，1890）。前者は既往歴：特記すべきものなし

知覚を形態に統覚する段階，後者は形態を意味

生活歴：専門学校卒，元理容師。書道，絵画などを趣味としていた。に連合する段階に，それぞれ障害があるとされる。この分類は，操作的概念としては明快であ

現病歴：1995年4月7日，左後頭葉・小脳るが，臨床的にはいずれの型にも分類し難い例

領域の脳梗塞で発症。この時点では軽度の失調も多く，この二分法に反対あるいは修正する立性構音障害の他に異常所見を認めなかった。そ場もある。たとえばRiddochとHumphreysの後1996年3月6日意識障害で脳梗塞再発。

（1987）は，部分を全体に統合する過程に障害左不全麻痺，構音障害出現。保存的に加療されがあると考えられる症例を報告し，これを統合意識障害の軽快後，人の顔が分からないことに型視覚失認（lntegrativeAgnosia，以下気づかれた。同年4月12日から7月30日までIVA）と命名している（Humphreysら，1987；
Riddochち，1987）。我々はこのlvAにかなりリハビリテーションの目的でO病院に入院。神
経学的には，左上肢協調運動障害，失調性構音よく一致する例を経験したので報告する。

障害，右上四半盲を認めた（図1）。眼球およVisual

1998年11月10日受付，1999年6月9日受理
A

Caseoflntegrative

Visua▲Agnosia＊のぞみ病院リハビリテーション課，Naomi Fujinaga：Department of Rehabilitation， Nozomi Hospital＊＊ 慶麟義塾大学医学部精神神経科，TaroMuramatsu， Haruo Kashima：Department of Neuropsychiatry， Keioversity＊＊＊

Schoolof東京歯科大学市川総合病院精神神経科，MotoichiroTokyo

DentaiUni−Medicine

Coilege，

Ichikawa

GeneraE

Kat◎，

MasaruMimura：Departmentof

Neuropsychiatry，

Hospital（別刷請求先：〒362−0806埼玉県北足立郡伊奈町小室3170
一一39一

のぞみ病院リハビリテーション課藤永直美）

188

神経心理学

610︷515232芦﹈
01
◎101
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16755十9十一・30

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視野検査結果am■十153030

図15118108719■■■■■12614
lt 81117 22 22■．

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110110一＋14■■■■■2220

118＋5111523＋121014

30

第15巻第3号

8

十6024■

30

左がLT，右がRT

頭部MR｜向かって右が左側

び眼球運動に異常を認めず，視力は裸眼で右董．知0。1，左0．1であった。

能WAIS−Rによる言語性IQは73。動作性IQ

画像所見：1996年3月の頭部MRI画像におは視覚失認のため測定できなかった。

いて左側の後頭回，舌状回，紡錘状回，小脳左2．行葉，右側の後頭回に梗塞を認めた（図2）。

為肢節運動失行，観念運動失行，観念失行，着症状が安定した1996年9月から1997年4月

衣失行は認められなかった。

までに施行した神経心理学的検査の結果を以下

3．言語機能に示す。

自発話は軽度の失調性構音障害を認めるもの
一 40一

189

1999年9月25日の流暢であり，聴覚的理解

ではそれが誰であるかわからず，声や服装，髪や復唱に障害はなかった。

型などを手がかりに人物を同定しており，相貌読字はかな1文字について失認が存在していた。また，リハビリテーショ

は濁点を見落とすことがあンスタッフについては男女の識別もできず，やったが基本的に音読可能だ

はり声や体型などを手掛かりに自分の担当スタった。漢字は小学校低学年ッフを探していた。院内の移動は自立しており，の教育漢字が音読できる程地誌的失見当は認めなかった。色については，度であり（正答数15／20），発症当時は周囲の色彩が「うす暗い」と訴えて病前より低下していた。
Schreibendes Lesenにていたが，その後すみやかにこの訴えは消失し，色彩に関する認知には問題を認めなかった。

2）標準高次視知覚検査（VPTA）

も読みの改善は著明でなか
図3

漢字の模写

VPTAのプロフィールを図4に示した。このった。ひらがな単語の読みreadingとなったが，正プロフィールから明らかなように，線分の長さ確な音読は不可能であった。また，ランダムに視覚提示した漢字・かな・数字・絵・記号などや傾き，数単純な図などの視知覚は正常であった。錯綜図の認知では，4つの要素的線画かをそれぞれのカテゴリーに分類する課題では，ら成る錯綜図の各線画がまったく呼称できなか

漢字分類が正答数13／20（誤り総数7字の内訳：無反応4字，数字への誤り2字，記号への誤り1字），かな分類が正答数19／23（誤り総呼称できた。物体・画像の認知では，視覚性呼数4字の内訳：無反応3字，数字への誤り1いた。状況図に関しては，人間の性別や食べ物，字），数字分類が正答数3／7（誤り総数4字の物品など要素の説明はできたが，要素間の関係

内訳：無反応3字，かなへの誤り1字），絵の分類が正答数3／6（誤り総数3個の内訳：漢字への誤り2個，無反応1個），記号分類が正答数7／24（誤り総数17個の内訳：無反応8個，漢字への誤り5個，かなへの誤り4個）と低下を正しく説明できなかった。状況図で認知したでは，letterbyletter

った。図の要素をばらばらに配置し提示すると称が聴覚性呼称・触覚性呼称に比べて低下して要素を単一線画で提示した場合は，これを呼称できなかった。色彩の認知では，色相の分類の指示が理解できなかったことによる成績不良を除くと障害は認めなかった。シンボル認知は不していた。書字は自発書字では自分の名前や住良（上記3．言語機能も参照）で，直線の2等所は正しく書字できた。書き取り課題ではかな

分では軽度の左半側空間無視を認めた。

3）Deep

文字は良好であったが，漢字は小学校1年の教Tests

育漢字で正答数45／80と病前に比べて低下してVPTAの結果からは，本例の呼称障害は視覚いた。漢字の模写は4画以下の文字は筆順を誤に特異的であり，物品の知識には問題がなく，ることなく正しく写すことができた。しかし，視覚失認と判断された。また，相貌失認視覚

画数が多い字は文字を書き下すというのではな失認性失読も認めた。呼称障害をより詳細に検く，あたかも複雑な図形を写すように形態を部討するために26個の実物晶と157個の線画の分的に写し，正しく模写できなかった（ee呼称を行った（Snodgrassら，1980）。呼称障害3）。

は物品に比べて線画で著明であった（正答：物4．視覚認知機能
1）日常生活において観察された症状

晶20／26，線画87／157）。線画の呼称では絵全

入院時のADLはほぼ自立しており日常生活体を認知し呼称するというよりは絵の特徴的なで物にぶつかるなどの症状はなかった。食品や一 部分から判別しようとして失敗することがし物品がすぐに認知できず，触ったり，味や匂いばしば認められた。（例：猿を手がかりに弁別していたが，日常物品の使用部分を指差し）これは柄（え）に問題はなかった。眼前の家族の顔は見ただけ

傘？」）また，正答できた線画においても，た一 41一→「（しっぽのかな？

190

神経心理学

第15巻第3号

成績のプロフィール

1．視知覚の基本機能＃1）視覚体験の変化
2）線分の長さの弁別
3）数の目測4）形の弁別5）線分の傾き6）錯綜図
7）図形の模写＃32）記号の認知33）文字の認知（音読）イ）片仮名＃ロ）平仮名＃ハ）漢字＃二）数字
ホ）単語・漢字

単語・仮名＃34）模写＃35）なぞり読み＃36）文宇の照合

8）絵の呼称＃9）絵の分類
10）物品の呼称＃11）使用法の説明＃12）物品の写生＃13）使用法による指示＃14）触覚による呼称＃15）聴覚呼称

101214161012141637）線分の2等分
左へのずれ
右へのずれ
38）線分の抹消

16）状況図左上左下右上右下

熟知相貌
17）有名人の命名＃18）有名人の指示
19）家族の顔
未知相貌20）異同弁別21）同時照合22）表情の叙述＃23）性別の判断＃24）老若の判断

20
20202039）模写花40）数字の音読
右読み 左右左読み左右41）自発画

20 24
20 24
20 24
20 24

左右25）色名呼称
26）色相の照合＃27）色相の分類
28）色名による指示
29）言語一視覚課題＃30）言語一言語課題
31）色鉛筆の選択

1012141610121416＃42）

日常生活＃43）個人的な地誌的記憶＃44）白地図

図4

標準高次視知覚検査（VPTA）の成績プロフィール

とえばrイス」の絵を提示するとまずイスの足 に着目し「これ四つあって，足？」と言テレビ）では誤りはなかった。（正答15／15）

いながら絵全体をなぞり「わかった。イス？」

物品の言語的定義・性状・用途を叙述させる課と呼称するような傾向が目立った。呼称できな題（例：ストロー→「飲み物を飲むときに使う，かった物品を記憶から想起させ描画させるとそ丸くて細くて長い」）も良好であった（正答15の物品の形態や特徴を描き表わすことができ／15）。視覚提示した刺激線画と同じ線画を選た。日常物品の言語的定義による命名課題

択する線画と線画のマッチング課題には誤りが（例：ニュースやドラマなどを映す電気製品→なかった（正答20／20）。また物晶名を聞かせ

また，聴覚提示で言語性に物品名を与え，その一 42一

191

1999年9月25日

着目すれば実在するが，全体としては実在しない図）をランダムに視覚呈示し，実在物か否かに分類させた。結果はキメラ図をすべて実在物に分類した（正答0／10）。これらのキメラ図の全体を黒く塗り潰したシルエット画においてもほぼ同様の成績だった（正答1／10）。また，キメラ図を呼称させた場合も，たとえばpa6Cをキッネというように，図を構成する部分に着目していると思われる回答を述べた。
②Compoundletter

小さな文字local
な文字global

task

letterで構成された，大きletter（図7）を視覚提示して数字を音読させる課題ではglobaBetterは音読できたが（正答5／5），構成しているlocaBetterは音読できなかった

cal（正答0／5）。しかしlo−letterを一つだけ呈示した場合にはすべて音読できた。
察班
図5

考

視覚失認の統覚型・連合型の分類は，それぞ線画の模写れに典型例の報告もあり，基本的には確立したてそれに対応する線画を選択する物品名と線画概念である。しかしLissauer（1890）によっのマッチング課題でも誤りがなかった（正答て記載されたこの二分法は，19世紀の心理学57／57）。また，呼称できなかった線画の模写に基づいた理論的概念であり，その後の視覚認は可能だったが，全体の見通しなしに絵を部分知研究の進歩を鑑みれば，修正されないのはむごとに写し取っていき非常に時間がかかった。

しろ不自然であるとも言える。現在に至る約100年間で特に進歩したのは神経生理学で，（図5）以上の結果により，本例の視覚失認症状は，マッチング課題や呼称できない線画の模写が可

singlecellrecordingのテクニックにより，一次視覚野から高次の視覚野に進むにしたがっ能なことから，Lissauer（1890）の二分法に従て，細胞の受容野（個々の神経細胞が反応するえば，形態知覚が成立している連合型視覚失認視野内の領域）が徐々に大きくなっていくことと考えられた。しかし，線画の模写の際に部分が示されている。また，単に大きさだけでなく，ごとに少しずつ写すという方略をとり時間が非処理される情報の質も変化する。すなわち，常にかかるなどの点から，視覚認知における部

V1には特定の傾きの線分に反応する細胞が存分と全体との関連に障害が想定された。これは在し，より高次の視覚野には，より複雑な刺激，統合型視覚失認の特徴とされるものである。そたとえば顔などに反応する細胞が存在するこで，より詳細な特徴を抽出するため（Zeki，1993）。したがってこの過程は，要素をHumpherysとRiddoch（1987）に倣って以下意味のある全体に統合する過程であると要約すのような課題を施行した。

ることができる。

一方，心理学的にも，視覚認知は段階を経て成①キメラ図

実在物とキメラ図（図6に例示したように2立するという理論が提唱されている（Treisman

枚の実在物の部分を組合せた線画。部分だけにら，1980）。HumphreysとRiddochもこれを

一 43一

192

つa

神経心理学b

第15巻第3号

Cbー

1

図6

キメラ図

で絵の部分から判別しようとする態度や，呼称できなかった線画の模写の際には全体の見通しなしに絵を部分ごとに写し取っていき非常に時間がかかることなどは，IVAの特徴に一一致するものである（featurebyfeaturestrategy）。

さらに，統合を念頭に施行した検査においても，］VAを示唆する所見が得られている。まず，
図7Compound

キメラ図においては，存在・非存在の判断，加Letter・task

えて呼称においても，部分に着目して答える傾支持しており，まず最初に局所的要素がインプ向が認められ，これはHumphreysとRiddochットされ，これが順次統合されて形態として把の例（Humphreysら，1987；Riddochら，1987）握され，最終的に記憶心像と照合されて視覚認に一一一知が成立するとしている。ひとことで言えば要て認められたような，同じ図をシルエットにして呈示すると判断が改善する傾向（これを彼らは，線画では部分の情報を誤って利用するためにかえって不成績となるが，シルエットにすると部分にとらわれることがなくなり素的知覚の全体としての像への統合integrationであり，この過程の障害によりIVAが生ずるというのが彼らの主張である（Humphreysら，
1987）。

したがってIVAは，神経生理学によって得・致していた。ただし，彼らの症例におい成績が改善すると解釈している（Humphreys

られた細胞レベルの知見に矛盾せず，また臨床ら，1987；Riddochら，1987）は見られなかっ的に統覚型と連合型の中間とも言うべき例がた。また，Compoundgloballetter

多々あるという事実にも適合する，理にかなっのみを読むことができ，構成するlocalletterた概念であると考えることができる。

letterでは，は読めなかった。これは，全体的な情報を精緻

今回我々が報告した症例は，呼称できなかっ化する段階に問題があると解釈でき，やはりた物品の用途を動作で表現することができず，IVAの特徴に一一一一またカテゴリー化もできなかったことから視覚綜図の認知も不良で，これは呼称が不能であるikするものである。また，錯失語は否定され，視覚失認であると診断できる。

のみならず，そもそも構成する各々の図を区別さらに，呼称できない物の模写，マッチングはすることが不能であった。連合型の定義にある可能であることから，Lissauerに従えば連合ように，形態が成立した後にそれを意味と連合型視覚失認に分類される。しかし，線画の呼称する過程に障害があるとすれば，各々の図を区一 44一1999年9月25193E］

別することは可能なはずである。事実，錯綜図ら，1990）。

を構成する図を塗り分けることは可能でも各々これに対し，本例やHumphreysとRiddochの図の呼称は不能であるような視覚失認の報告の報告した症例は，記憶心像には明らかな問題もあり，これはsemantic

accessagnosiaと呼がない。こうした場合の統合のメカニズムは興味深いところである。少なくとも統合過程の単ばれることもある（McCarthyら，1986）。

以上の結果は，キメラ図の認知では一部不一純な離断では説明できない。今後は統合の障害致な点があるが，全体としての特徴はIVAにという現象の背後にあるメカニズムは何かとい一 致している。すなわち，視覚認知全般を通しう観点からの検討が期待される。て，部分に着目し，全体への統合ができないこ
文とが，障害を特徴づけており，IVAと診断することができる。

献1）BruceC，Desimone

ertiesof

neuronsinapolysensory

periortemporaisulcus

of

the

部分と全体の関係についての議論は，単にIVAに限らず，あらゆる視覚認知研究の最大

rophysiolR，Gross2）Grailet

JM，て，何をもって部分，すなわち認知の最小単位

portavisua▲integrativeと考えるかという問題がある。サルを用いた電ropsychol

7；275−309，1990

気生理学的研究によれば，顔という刺激に反応

3）Humphreys

toする細胞が存在することが示されている。この

Seron

4）

Bruyer

R，

etin

J

su−

Neu−

RiddochMJ：To

StudyofErlbaum

beitrage

See

VisualAssoicates，

zur

Nervenkra▲：Caseagnosia．

GW，

Psychiatr

からFarahは，連合型視覚失認には，複雑なX，

Lissauer】ヨ【：］i》ineinem

ることができる。こうした知見と臨床的データ

areamacaque．

−ACaseLawrence

場合，顔というものをひとつの単位，すなわちある複雑な部分として脳は認知していると考え

See

prop−

46；369−384，1981

課題のひとつであると言える。その出発点とし

of

CG：Visual

fal▲vonre−

Cog

Neu−

butnotAgnosia．

UK，1987

seelenb▲indheit

nebstderselben．

Arch

theorie

21；222−270，1890（波多野和夫，濱中淑彦：精神医学24；93−106，319−

部分を符号化することの障害と，多数の部分を325，433−444，1982）

符号化することの障害の二つの要因があると述5）Farah

べている。前者の代表が相貌失認であり，後者

ject

MJ：Visual

Agnosia−1）isorders

of

Ob−

Us

about

Recognition

andWhaピTheyの代表が失読（読みという認知が成立する以前

Norma｝Vision．

ABradfordに多数の部分が符号化される必要がある）であPress．1990（河内十郎，福沢一吉訳：視覚性る。そして連合型視覚失認は，この二つの要因失認一認知の障害から健常な視覚を考える一．の組み合わせとして表現できるというのがFarahの主張である。これは説得力ある見解であるが，いずれにしても，単に部分情報の処理

TheMIT

新興医学出版社，1996
6）McCarthyを重ねるだけでは，全体像に到達し得ないという事実も見逃すことはできない。IVAの概念にしても1段階的な統合を仮定するという意味

TellBo◎k，RA，Warrington

tive

agnosia：Asinglecase．

JEK：Visual

associa−c▲inico−anatomica▲studyof

Neurol49；

Neurosurg

Psychiata1233−1240，1986
7）Perrett1）1，

responsive

では，視覚認知に関わる細胞レベルの知見およcortex．

び近年の心理学的知見と一致するものの，同様

8＞Riddochの問題を内在している。意味のある全体像を得

grativeRolls

tofaceET，

inRes

Caan

W：Visual

neurons

thernonkey

temporal

Exp

Brain

47；329−342，1982

MJ，

Humphreys

GW：A

case

visualagnosia．

Brain

110；1431−1462，

of

inte−

1987

るためには，部分情報を取捨選択して抽出するという操作が必要であり，そのためには何らか

9）Snodgrassのトップダウンの処理が存在しなければならな
い。事実，記憶心像に障害がある場合に現象とSet

ment，VisualしてIVAが生ずるという報告がある（Grailet
一 45一

JG，

of

260
I

Vanderwart

M：A

pictures：Norms

for

mage

Agreement，Complexity．

J

Standardized
Name

Agree−

Familiarity，

ExpandPsychol：Human194

神経心理学第15巻eeLearning1e）Treisman
tionandA，Memory，6；174−215，1980

Geladetheoryof136，1980

G：Afeature−integra−attention．

Naomi珂inaga＊，

Cog

Psychol

AcaseTaro11）Zeki

12；97一ofintegrative

Muramatsu＊＊，toRehabilitation，

ofNeuropsychiatry，

Keio

University＊＊＊Department

ofNeuropsychiatry，

Tekyo

Dental

has

been

in−

information，criticized

ProPosalofandassociative，

bymanyintegrative

Humphreys，1987）wasvisualnotable．

femalewhosufferedinfarction．

She

had

aobject

recogniti⑩，

cationandaobject

along

tasks

task．

shown，

halfofagnosia（Riddochandlects，whileother61

we

lobe

objects．

Herwasorainvisualcreatedreal

Twowerekindsob−chimeric

objectswhichtransposing

theparts

task

judge

half

was

She

to

judgedallidentifi−

pound玉etter

task．

She

storedIetteranddifficulty

shown

to

beintact．

Her

poor．

Furthermore，

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object，due

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indicated

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c◎de

indMdual

form

with

the

impairment

toincorrectgrouping、To

integrative

viSualagnoSia．

journa1ofNeuropsychology

一一46一15；187−194，1999）

globalshe

compatible（Japanesethetheaformreal
objectidentif夕ing

identified

integrating

two
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identified

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group

had

fr◎m

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andrandomly

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These

figurescommonHer

letters．

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General

towas

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Medicine

Ichikawasi◎nreportLon−

Mimura＊＊＊，

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wasin

Schoo▲ofCollege，has

weBlackwell，

Hospital

thebilatera玉occipital

Brain．

within

investigate

Masaruthem

Heredichotomy

among

theability

performancefurtherthemarke（］impairment

preservedof

classified

authors，

year−・oldknowledge

Kato＊＊＊，

ofagnosiaof

Kashima＊＊＊Department

visualVisi◎nagnosia＊＊Department

apperceptive

beenvisualMotoichiro

Nozomi

S：Adon，1993

Haruo

A▲though

3号

could

elements，

whichsuggestedinwasthe