No.1:代理店控NPO 海外渡航者安全機構入会申込書 兼 海外渡航者安全事業共済会
およびトラベルセーフティプラン加入申込書
申込書記入例裏面の「重要な事項等のご説明」（個人情報の取扱いについての規定を含みます）をよくお読みになり、お申込みください

NPO 海外渡航者安全機構

御中

NPO海外渡航者安全機構の趣旨に賛同し、NPO海外渡航者安全機構の一般会員として入会申込みをいたします。

海外渡航者安全事業共済会

御中

海外渡航者安全事業共済会の趣旨に賛同し、「重要な事項等のご説明」に記載された契約概要、注意喚起情報（個人情報の取扱いについての規定を含む）、およびその他の事項の説明を受けこれを受領し、その内容を承諾・同意の上、加入申込みをいたします。

1 NPO海外渡航者安全機構への入会ならびに海外渡航者安全事業共済会およびトラベルセーフティプランへの加入
2 NPO海外渡航者安全機構への入会のみ※海外渡航者安全事業共済会は、「NPO海外渡航者安全機構」の会員のみを対象とした共済会です。この共済会にご加入いただくには、「NPO海外渡航者安全機構」にご入会いただく必要があります。
※既に、NPO海外渡航者安全機構へご入会いただいている場合には、「海外渡航者安全事業共済会およびトラベルセーフティプランへの加入申込み」とみなします。また、既に、NPO海外渡航者安全機構へご入会いただき海外渡航者安全事業共済会にもご加入いただいている場合には、「トラベルセーフティプランへの加入申込み」とみなします。
※NPO海外渡航者安全機構のみへのご入会を希望される場合には、「NPO海外渡航者安全機構入会申込書」とし、会員証を事務局より発行いたします。

領収日／◎赤枠内（白地部分）をボールペンで力強くご記入ください。
旅行者との関係

フリガナ
申込人署名（契約者）

申込人住所（〒）

申込日

20

出発日

年

配
偶者

本人

月日

帰着日

TEL：

2020

兄子

弟（年年月月フリガナ（ローマ字）性別

旅行者（被共済者）
氏名

男女

旅行者（被共済者）住所 （〒親）日〜日
年

申込人が法人の場合
押印

雇用者

令旅行期間日間（3ヵ月を越える場合は申込みできません）

ＴＥ歳 Ｌ（））

申込人住所と同じ※複数名でご契約の場合には、別途被共済者明細書にご記入ください。
（旅行者氏名欄には筆頭者のお名前をご記入ください）14歳以下の方は傷害死亡共済金が1000万円までの加入プランからお選びください。86歳以上の方はご確認ください。エクス
トラプランの「28日まで」から「3ヶ月まで」のプランは69歳以下の方がお申込みいただけます。70歳以上の方はご確認ください。

加入プランコード

旅行者数

領収金額合計,人※複数名でご契約の場合には、別途被共済者明細書にご記入ください。
（旅行者氏名欄には筆頭者のお名前をご記入ください）※□いいえ □はい（傷病名□いいえ □はい（傷病名※下記のいずれかの保険にご加入になっていますか（生命保険は除く）□いいえ □はい（□普通傷害□海外旅行傷害□その他）（保険会社名（死亡保険金額※告知内容によってはご加入いただけない場合があります。詳しくは代理所または事務局までお問合せください。
※複数名でご契約の場合には、別途被共済者明細書にご記入ください。

死亡共済金受取人 死亡共済金受取人は法定相続人とする（別途死亡共済金受取人の指定を希望される場合は、詳しくは事務局または代理所へお申し出ください）

円

（ご注意）
1.申込人となれるのは、旅行者本人、配偶者、親） 子ならびに兄弟・姉妹、旅行者の雇用者および団体に限ります。
2.加入申込書（告知事項）の記入内容によってはお引受けできない場合があります。また告知記） 載事項（特に※欄）が未記入あるいは事実と相違していた場合は共済金をお支払いできないだけでなく共済掛金もお返しできません。
3.旅行出発前の既往症、けがまたは持病による） 傷害死亡・後遺障害、傷害治療費用、疾病治療費用のお支払いはできません。
） 4.旅行者はこの共済を申込む時点で日本に居住しておりかつ日本を出国していない方で、今回の海外旅行のために上記の旅行期間中一時的に日本を出国する方に限ります。それ以外の方が申込まれても共済金をお支払いできません） のでご注意ください。
） 5.この共済契約に関する訴訟については、東京地方裁判所を合意管轄裁判所と定めます。

●目的 □観光 □商用 □留学 □競技 □航空機の免許取得 □その他（旅行 ●旅行中に危険なお仕事や運動等をなさいますかの）（運動の内容内 □いいえ □はい（仕事の内容告 容 （注）危険なお仕事とは建設工事等、危険な運動とは登山・ハンググライダー等をいいます。

知※●現在ケガや病気で医師の治療を受けていますか事
項 ●身体に障害がありますか,

代理所〒164-0012 東京都中野区本町2丁目46-1
中野坂上サンブライトツイン10F南ウィング

No.2:お客様控

NPO 海外渡航者安全機構入会申込書 兼 海外渡航者安全事業共済会
およびトラベルセーフティプラン加入申込書
申込書記入例裏面の「重要な事項等のご説明」（個人情報の取扱いについての規定を含みます）
をよくお読みになり、お申込みください

NPO 海外渡航者安全機構

御中

NPO海外渡航者安全機構の趣旨に賛同し、NPO海外渡航者安全機構の一般会員として入会申込みをいたします。

海外渡航者安全事業共済会

御中海外渡航者安全事業共済会の趣旨に賛同し、「重要な事項等のご説明」に記載された契約概要、注意喚起情報（個人情報の取扱いについての規定を含む）、およびその他の事項の説明を受けこれを受領し、その内容を承諾・同意の上、加入申込みをいたします。

1 NPO海外渡航者安全機構への入会ならびに海外渡航者安全事業共済会およびトラベルセーフティプランへの加入
2 NPO海外渡航者安全機構への入会のみ※海外渡航者安全事業共済会は、「NPO海外渡航者安全機構」の会員のみを対象とした共済会です。この共済会にご加入いただくには、「NPO海外渡航者安全機構」にご入会いただく必要があります。
※既に、NPO海外渡航者安全機構へご入会いただいている場合には、「海外渡航者安全事業共済会およびトラベルセーフティプランへの加入申込み」とみなします。また、既に、NPO海外渡航者安全機構へご入会いただき海外渡航者安全事業共済会にもご加入いただいている場合には、「トラベルセーフティプランへの加入申込み」とみなします。
※NPO海外渡航者安全機構のみへのご入会を希望される場合には、「NPO海外渡航者安全機構入会申込書」とし、会員証を事務局より発行いたします。

領収日

旅行者との関係

フリガナ
申込人署名（契約者）

申込人住所（〒）

出発日

年

配偶者

本人

申込日

20／月日

帰着日

TEL：

2020

兄子

弟（年年月月フリガナ（ローマ字）性別

旅行者（被共済者）
氏名

男女

旅行者（被共済者）住所 （〒親）

日〜日
年

雇用者

令

旅行期間日間（3ヵ月を越える場合は申込みできません）

ＴＥ
歳 Ｌ（））

申込人住所と同じ※複数名でご契約の場合には、別途被共済者明細書にご記入ください。
（旅行者氏名欄には筆頭者のお名前をご記入ください）14歳以下の方は傷害死亡共済金が1000万円までの加入プランからお選びください。86歳以上の方はご確認ください。エクス
トラプランの「28日まで」から「3ヶ月まで」のプランは69歳以下の方がお申込みいただけます。70歳以上の方はご確認ください。

加入プランコード

旅行者数

領収金額合計,人※複数名でご契約の場合には、別途被共済者明細書にご記入ください。
（旅行者氏名欄には筆頭者のお名前をご記入ください）※□いいえ □はい（傷病名□いいえ □はい（傷病名※下記のいずれかの保険にご加入になっていますか（生命保険は除く）□いいえ □はい（□普通傷害□海外旅行傷害□その他）（保険会社名（死亡保険金額※告知内容によってはご加入いただけない場合があります。詳しくは代理所または事務局までお問合せください。
※複数名でご契約の場合には、別途被共済者明細書にご記入ください。

死亡共済金受取人 死亡共済金受取人は法定相続人とする（別途死亡共済金受取人の指定を希望される場合は、詳しくは事務局または代理所へお申し出ください）

円

（ご注意）
1.申込人となれるのは、旅行者本人、配偶者、親） 子ならびに兄弟・姉妹、旅行者の雇用者および団体に限ります。
2.加入申込書（告知事項）の記入内容によってはお引受けできない場合があります。また告知記） 載事項（特に※欄）が未記入あるいは事実と相違していた場合は共済金をお支払いできないだけでなく共済掛金もお返しできません。
3.旅行出発前の既往症、けがまたは持病による） 傷害死亡・後遺障害、傷害治療費用、疾病治療費用のお支払いはできません。
） 4.旅行者はこの共済を申込む時点で日本に居住しておりかつ日本を出国していない方で、今回の海外旅行のために上記の旅行期間中一時的に日本を出国する方に限ります。それ以外の方が申込まれても共済金をお支払いできません） のでご注意ください。
） 5.この共済契約に関する訴訟については、東京地方裁判所を合意管轄裁判所と定めます。

●目的 □観光 □商用 □留学 □競技 □航空機の免許取得 □その他（旅行 ●旅行中に危険なお仕事や運動等をなさいますかの）（運動の内容内 □いいえ □はい（仕事の内容
告 容 （注）危険なお仕事とは建設工事等、危険な運動とは登山・ハンググライダー等をいいます。

知※●現在ケガや病気で医師の治療を受けていますか事
項 ●身体に障害がありますか,代理所〒164-0012 東京都中野区本町2丁目46-1
中野坂上サンブライトツイン10F南ウィング

●『NPO海外渡航者安全機構』とは…
日本人が海外において、精神的・経済的に快適な生活を送ることができるよう、海外渡航時の様々なリスクを分析・研究し、広く情報公開を行い、海外渡航者を支援していくことを目的として設立されました。併せて、国内外の国際貢献団体等と提携していくことにより、広く国際活動に従事していくことを目指します。

●『NPO海外渡航者安全機構』の事業内容…
•海外渡航者のための情報提供事業•海外渡航者が海外で生活する上で生じるリスクを回避する保障機能などの研究、開発、検証および情報発信事業•海外渡航者のためのカウンセリング、コンサルティング事業•国際貢献団体支援事業
・国際交流事業●『NPO海外渡航者安全機構』の会員資格…
•この申込書により申込みできる方は、NPO海外渡航者安全機構の事業を利用するために入会した個人および団体（以下「一般会員」といいます。）とします。
•一般会員は、本会の指定する事業およびサービスを利用する都度、本会の定める会費を支払うものとします。
・一般会員は、退会届を提出したとき、本人が死亡しまたは解散したとき（団体の場合）、その他本会の定める退会事由に該当した場合には、本会を退会します。
•本会に既に支払われた会費等の拠出金は返還されません。

帰国後の共済金のご請求はTravel Safety Plan

国内の連絡先共済事故センター
午前9:00〜午後 5:00（土・日・祝日・年末年始を除く）

0120-221-571
書類送付先 〒102-0076 東京都千代田区五番町12-7 ドミール五番町2045（改 50.10-06-S）