介護事故防止に関する指針
介護老人福祉施設
（特別養護老人ホーム）
神津島やすらぎの里

事業者
社会福祉法人 つつじ会
神津島やすらぎの里

作成日 令和６年３月２７日

１．本指針の目的「特別養護老人ホームの設備及び運営に関する基準について（平成 12 年３月 17 日老発 214 厚生省老人保健福祉局長通知）」における「第１７条 事故発生の防止及び発生時の対応」として、定めます。
２．施設における介護事故の関する基本方針（１）人間は必ずミスを犯し、事故を引き起こす、個人の力だけでは事故は防げない。よって、組織で「事故防止」に取り組みます。
（２）万が一事故が起きても被害を最小限に止めることが重要である。日常の「事故防止」の意識、「危険予知」の訓練が必要です。
（３）そのためには、職員一人ひとりが「危険予知」の感性を高め、危険の要因の発見と事前の「事故防止」が出来るようにします。
（４）危険要因の情報を職員間で共有し、共同して対策や目標設定を行ないます。
（５）職員のチームワーク、モチベーションを確保し、職員同士が相互に助言や注意をし、手助けしあえる体制をとります。
（６）軽微な事故についても事故報告書に基づき記録報告し、再発防止の措置を講じます。
（７）１つの重大事故が発生する要因に、何十もの軽傷事故、何百ものヒヤリハット、不安定行動、不安定状態、があることを常に自覚します。（ハインリッヒの法則）
３．事故防止に対する体制の整備（１）事故防止委員会の設置① 設置の目的 施設内での介護事故を未然に防止し、安全かつ適切で質の高いケアを提供する体制を整備し、万が一事故が発生した場合は、最善の処置、対応を行い施設全体で取組みます。
② 安全対策担当者
施設介護課長 桜井珠美
③ 委員会の構成
ア)施設長 イ)施設介護課長／委員長 ウ)医務課長 エ)在宅介護課長／副委員長オ)栄養課長 カ)生活相談員 キ）介護相談課長 ク）機能訓練指導員
その他、施設長がその必要を認める職員④ 委員会の開催
毎月の定例開催及び委員長及び施設長の判断による臨時会を開催します。
⑤ 事故防止委員会の役割○報告システムによる事故及びヒヤリ･ハット事例の収集、分析、再発防止策の検討・策定、防止策の実施、防止対策実施後の評価に関すること。
○報告システム以外からのリスクの把握、分析、再発防止策の検討･策定、防止策の実施、防止対策実施後の評価に関すること。

○介護･医療安全対策及び再発防止策のための職員に対する指示に関すること。
○介護･医療安全対策及び再発防止策のために行う提言に関すること。
○介護･医療安全対策及び再発防止策のための研修プログラムの検討及び実施、広報（開示を含む）に関すること。
○その他、介護･医療安全対策及び再発防止策に関すること。
４．多職種協働によるアセスメントの実施による事故予防（１）多職種（介護,看護,栄養,相談，総務）協働によるアセスメントを実施します。 利用者の心の状態、生活環境、家族関係等から、個々の状態把握に努めます。 事故に繋がる要因を検討し事故予防に向けた各種サービス計画を作成します。
（２）介護事故予防のため、定期的なカンファレンスを開催します。
５．介護事故発生防止における各職種の役割
施設内において、事故発生防止のためにチームケアを行う上で、各職種がその専門性に基づいて適切な役割を果たします。
（施設長）
事故発生予防のための総括管理
事故発生防止委員会総括責任者（医 師）
診断、処置方法の指示
各協力病院との連携を図る（看護師）
医師、協力病院との連携を図る
施設における医療的行為の範囲についての整備
介護事故対応マニュアルの作成と周知徹底・処置への対応（生活相談員・介護支援専門員）
事故発生予防のための指針の周知徹底
緊急時連絡体制の整備（施設、家族、行政）報告（事故報告・ヒヤリハット）システムの確立
事故及びヒヤリハット事例の収集、分析、再発防止策の検討
介護事故対応マニュアルの作成と周知徹底
家族、医療、行政機関、その他関係機関への対応（栄養士）
食品管理、衛生管理の体制整備と管理指導
中毒予防の教育と、指導の徹底緊急時連絡体制の整備（保健所、各関係機関、施設、家族 ）利用者の状態に合わせた食事形態の工夫（介護員）
食事・入浴・排泄・移動等介助における基本的知識を身につける利用者の意向に沿った対応を行い無理な介護は行わない
利用者の疾病、障害等による行動特性を知る
利用者個々の心身の状態を把握し、アセスメントに沿ったケアを行う
他職種協働のケアを行う（管理者）
施設内の環境整備
備品の整備
職員への安全運転の徹底
６．介護事故等の報告方法及び、介護に係る安全の確保を目的とした改善のための方策（１）報告システムの確立
情報収集のため、ヒヤリハットレポートや事故報告書を作成し、報告システムを確立します。 収
集された情報は分析・検討を行い、事業所内で共有し、 再び事故を起こさないための対策を立てるために用います。 なお、この情報を、報告者個人の責任追及のためには用いません。
（２）事故要因の分析集められた情報を基に、「分析」⇒「要因の検証」と「改善策の立案」⇒「改善策の実践と結果の評価」⇒「必要に応じた取り組みの改善」といった PDCA サイクルによって活用します。 また、その過程において自施設における事例だけではなく、知りうる範囲で他施設 の事例についても取り上げ、リスクの回避、軽減に役立てます。
（３）改善策の周知徹底
分析によって導き出された改善策については、事故防止委員会を中心として実践し、全職員に周知徹底を図ります。
７．介護事故発生時の対応
介護事故が発生した場合には、下記のより速やかに対応します。（「緊急時対応）参照）（１）当該利用者への対応 事故が発生した場合は、周囲の状況及び当該利用者の状況を判断し、当該利用安全確保を最優先として行動します。関係部署及び家族等に速やかに連絡し必要な措置を講じます。 状況により、医療機関への受診等が必要な場合は、迅速にその手続きを行います。
（２）事故状況の把握 事故の状況を把握するため、関係職員は「事故報告書」で、速やかに報告します。 報告の際には状況がわかるよう事実のみを記載するようにします。

（３）関係者への連絡・報告 関係職員からの報告等に基づき、ご家族・担当ケアマネージャー（短期入所の利用者の場合） 必要に応じて保険者等に事故の状況等について報告を行います。
（４）損害賠償 事故の状況により賠償等の必要性が生じた場合は、当施設の加入する損害賠償保険で対応します。
８．その他の災害等への対応
火災・大規模地震等の災害によるリスクの回避・軽減のため下記の手順で行います。
（１） 防災計画の作成（２） 非常災害のための体制（自衛消防組織等）（３） 近隣住民等との防災協定の締結（４） 避難誘導訓練・消火訓練等の実施（５） 避難・消火・通報装置等の設置及び定期的保守点検（６） 非常用食料等の備蓄（７） 上記体制の周知のための職員教育（８） その他
９．職員に対する教育・研修（１）より質の高いケアを提供するにあたり基礎知識と技術を身につけることを目的として、委員会を中心とした施設内研修会、勉強会を実施します。
（２）実施は、年２回以上行います。また、新規採用時には必ず虐待の防止のための研修を実施します。
（３）研修の実施内容については、研修資料、実施概要、出席者等を記録し、電磁的記録等により保存します。
１０．入所者等に対する当該指針の閲覧に関する事項
入所者等は、いつでも本指針を閲覧することができます。また、当施設 HP において、いつでも閲覧が可能な状態とします。

※ 本指針等は委員会において定期的に見直し、必要に応じて改正するものとする。

付則
この指針は、令和 6 年３月２７日より施行する。