様式

委員会規則第４条第１項に基づく届出書
平成28年10月11日
1: 都道府県知事・市区町村長等

１．執行機関の別知事

市区町村長等

２．都道府県名

和歌山県

３．市区町村名

古座川町

古座川町長

2

４．届出番号

108-1

５．独自利用事務の事例番号
６．届出書を公表している
ウェブページのアドレス

執行機関名

重度心身障害者等の医療費助成に関する事務

http://www.town.kozagawa.wakayama.jp/homepage/sub011.html

１．準ずる法定事務の名称と趣旨又は目的の内容等（１）法定事務（２）独自利用事務

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律による自立
古座川町福祉医療費の支給に関する条例（平成８年条例第５号。）による重度心身支援給付の支給又は地域生活支援事業の実施に関する事務であって主務省
障害児者に対し、医療費の一部を支給する事務であって規則で定めるもの
令で定めるもの84②番号法別表第１の項
108③番号法別表第２の項
古座川町行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律に基づく個人番号の利用及び特定個人情報の提供に関する条例別表第１④番号法第９条第２項に基づ
第２の項
き定める条例の名称及び①
古座川町福祉医療費の支給に関する条例（平成８年条例第５号。）による重度心身の該当部分障害児者に対し、医療費の一部を支給する事務であって規則で定めるもの①事務の名称⑤事務の趣旨又は目的が規 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成十七古座川町福祉医療費の支給に関する条例（平成8年条例第5号）第１条
年法律第百二十三号）第1条
定されている箇所⑥事務の趣旨又は目的

第一条 この法律は、障害者基本法の基本的な理念にのっとり、身体障害者福祉法 、知的障害者福祉法 、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、児童福祉法 その他障害者及び障害児の福祉に関する法律と相まって、障害者及び障害児が基本的人権を享有する個人としての尊厳にふさわしい日常生 第1条 この条例は、義務教育修了前の子どもの保護者、老人、重度心身障害児者活又は社会生活を営むことができるよう、必要な障害福祉サービスに係る給及びひとり親家庭に対し、医療費の一部を支給し、福祉医療費の対象者の健康の付、地域生活支援事業その他の支援を総合的に行い、もって障害者及び障害 保持及び増進に寄与し、福祉の向上を図ることを目的とする。
児の福祉の増進を図るとともに、障害の有無にかかわらず国民が相互に人格と個性を尊重し安心して暮らすことのできる地域社会の実現に寄与することを目的とする。

⑦独自利用事務の関連規範

古座川町福祉医療費の支給に関する条例（平成8年条例第5号）

２．準ずる法定事務の具体的な事務内容と提供を求める特定個人情報等
事務１（１）法定事務（２）独自利用事務①根拠規定

番号法別表第二主務省令 55 条

②事務の内容障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第六条の自立支援給付(自立支援医療費を除く。)の支給の申請に係る事実についての審 重度心身障害児者の申請に係る事実についての審査に関する事務
査に関する事務項 1 号

古座川町福祉医療費の支給に関する条例第７条第１項

特定個人情報１①根拠規定

番号法別表第二主務省令 55 条

②情報提供者都道府県知事等

項 1 号 ヘ

古座川町福祉医療費の支給に関する条例第３条第１項第３号
都道府県知事等

当該申請を行う障害者若しくは当該障害者と同一の世帯に属する者又は当該③提供を求める特定個人情
申請に係る障害児の保護者若しくは当該保護者と同一の世帯に属する者に係 当該申請に係る重度心身障害児者の生活保護実施関係情報
報る生活保護実施関係情報
特定個人情報２①根拠規定

番号法別表第二主務省令 55 条

②情報提供者

市町村長

項 1 号 イ

古座川町福祉医療費の支給に関する条例第３条第１項第３号
市町村長

当該申請を行う障害者若しくは当該障害者の配偶者又は当該申請に係る障③提供を求める特定個人情害児の保護者若しくは当該保護者と同一の世帯に属する者に係る市町村民
報
税に関する情報

当該申請に係る重度心身障害児者又は重度心身障害児者の属する世帯の世帯員の市町村民税に関する情報

特定個人情報３①根拠規定

番号法別表第二主務省令 55 条

②情報提供者

市町村長

項 1 号 ロ

古座川町福祉医療費の支給に関する条例第３条第１項第３号市町村長

当該申請を行う障害者若しくは当該障害者と同一の世帯に属する者又は当該当該申請に係る重度心身障害児者又は重度心身障害児者の属する世帯の世帯員③提供を求める特定個人情
申請に係る障害児の保護者若しくは当該保護者と同一の世帯に属する者に係の住民票関係情報報
る住民票に記載された住民票関係情報（２）独自利用事務

事務２（１）法定事務①根拠規定

番号法別表第二主務省令 55 条

②事務の内容障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第六条の自立支援給付(自立支援医療費を除く。)の支給の申請に係る事実についての審 重度心身障害児者の証明書交付の審査に関する事務
査に関する事務

特定個人情報１

項 1 号

古座川町福祉医療費の支給に関する条例第６条第１項

①根拠規定番号法別表第二主務省令 55 条

②情報提供者

都道府県知事等

項 1 号 ヘ

古座川町福祉医療費の支給に関する条例第３条第１項第３号
都道府県知事等

当該申請を行う障害者若しくは当該障害者と同一の世帯に属する者又は当該③提供を求める特定個人情
申請に係る障害児の保護者若しくは当該保護者と同一の世帯に属する者に係 当該証明書の交付に係る重度心身障害児者の生活保護実施関係情報
報る生活保護実施関係情報
特定個人情報２①根拠規定

番号法別表第二主務省令 55 条

②情報提供者

市町村長

項 1 号 イ

古座川町福祉医療費の支給に関する条例第３条第１項第３号
市町村長

当該申請を行う障害者若しくは当該障害者の配偶者又は当該申請に係る障③提供を求める特定個人情害児の保護者若しくは当該保護者と同一の世帯に属する者に係る市町村民
報
税に関する情報

当該証明書の交付に係る重度心身障害児者又は重度心身障害児者の属する世帯の世帯員の市町村民税に関する情報

特定個人情報３①根拠規定

番号法別表第二主務省令 55 条

②情報提供者

市町村長

項 1 号 ロ

古座川町福祉医療費の支給に関する条例第３条第１項第３号
市町村長

当該申請を行う障害者若しくは当該障害者と同一の世帯に属する者又は当該当該証明書の交付に係る重度心身障害児者又は重度心身障害児者の属する世帯③提供を求める特定個人情
申請に係る障害児の保護者若しくは当該保護者と同一の世帯に属する者に係の世帯員の住民票関係情報報
る住民票に記載された住民票関係情報（２）独自利用事務事務３（１）法定事務①根拠規定

番号法別表第二主務省令 55 条

②事務の内容障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第六条の自立支援給付(自立支援医療費を除く。)の支給の申請に係る事実についての審 重度心身障害児者の医療費支給の審査に関する事務
査に関する事務項 1 号

古座川町福祉医療費の支給に関する条例第７条第２項

特定個人情報１①根拠規定

番号法別表第二主務省令 55 条

②情報提供者

都道府県知事等

項 1 号 ヘ

古座川町福祉医療費の支給に関する条例第３条第１項第３号
都道府県知事等

当該申請を行う障害者若しくは当該障害者と同一の世帯に属する者又は当該③提供を求める特定個人情
申請に係る障害児の保護者若しくは当該保護者と同一の世帯に属する者に係 当該支給に係る重度心身障害児者の生活保護実施関係情報
報る生活保護実施関係情報
特定個人情報２①根拠規定

番号法別表第二主務省令 55 条

②情報提供者

市町村長

項 1 号 イ

古座川町福祉医療費の支給に関する条例第３条第１項第３号
市町村長

当該申請を行う障害者若しくは当該障害者の配偶者又は当該申請に係る障③提供を求める特定個人情害児の保護者若しくは当該保護者と同一の世帯に属する者に係る市町村民
報
税に関する情報

当該支給に係る重度心身障害児者又は重度心身障害児者の属する世帯の世帯員の市町村民税に関する情報

特定個人情報３①根拠規定

番号法別表第二主務省令 55 条

②情報提供者

市町村長

項 1 号 ロ

古座川町福祉医療費の支給に関する条例第３条第１項第３号
市町村長

当該申請を行う障害者若しくは当該障害者と同一の世帯に属する者又は当該当該支給に係る重度心身障害児者又は重度心身障害児者の属する世帯の世帯員③提供を求める特定個人情
申請に係る障害児の保護者若しくは当該保護者と同一の世帯に属する者に係の住民票関係情報報
る住民票に記載された住民票関係情報（２）独自利用事務事務４（１）法定事務①根拠規定

番号法別表第二主務省令 55 条

②事務の内容障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第六条の自立支援給付(自立支援医療費を除く。)の支給の申請に係る事実についての審 重度心身障害児者の届出に係る事実についての審査に関する事務
査に関する事務項 1 号

古座川町福祉医療費の支給に関する条例第８条

特定個人情報１①根拠規定

番号法別表第二主務省令 55 条

②情報提供者

都道府県知事等

項 1 号 ヘ

古座川町福祉医療費の支給に関する条例第３条第１項第３号
都道府県知事等

当該申請を行う障害者若しくは当該障害者と同一の世帯に属する者又は当該③提供を求める特定個人情
申請に係る障害児の保護者若しくは当該保護者と同一の世帯に属する者に係 当該届出に係る重度心身障害児者の生活保護実施関係情報
報る生活保護実施関係情報
特定個人情報２①根拠規定

番号法別表第二主務省令 55 条

②情報提供者

市町村長

項 1 号 イ

古座川町福祉医療費の支給に関する条例第３条第１項第３号
市町村長

当該申請を行う障害者若しくは当該障害者の配偶者又は当該申請に係る障③提供を求める特定個人情害児の保護者若しくは当該保護者と同一の世帯に属する者に係る市町村民
報
税に関する情報

当該届出に係る重度心身障害児者又は重度心身障害児者の属する世帯の世帯員の市町村民税に関する情報

特定個人情報３①根拠規定

番号法別表第二主務省令 55 条

②情報提供者

市町村長

項 1 号 ロ

古座川町福祉医療費の支給に関する条例第３条第１項第３号
市町村長

当該申請を行う障害者若しくは当該障害者と同一の世帯に属する者又は当該当該届出に係る重度心身障害児者又は重度心身障害児者の属する世帯の世帯員③提供を求める特定個人情
申請に係る障害児の保護者若しくは当該保護者と同一の世帯に属する者に係の住民票関係情報
報る住民票に記載された住民票関係情報（２）独自利用事務事務５（１）法定事務①根拠規定

番号法別表第二主務省令 55 条

②事務の内容障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第六条の自立支援給付(自立支援医療費を除く。)の支給の申請に係る事実についての審 重度心身障害児者の医療費返還の審査に関する事務査に関する事務

項 1 号

古座川町福祉医療費の支給に関する条例第１０条第１項

特定個人情報１①根拠規定

番号法別表第二主務省令 55 条

②情報提供者

都道府県知事等

項 1 号 ヘ

古座川町福祉医療費の支給に関する条例第３条第１項第３号
都道府県知事等

当該申請を行う障害者若しくは当該障害者と同一の世帯に属する者又は当該③提供を求める特定個人情
申請に係る障害児の保護者若しくは当該保護者と同一の世帯に属する者に係 当該返還に係る重度心身障害児者の生活保護実施関係情報
報る生活保護実施関係情報
特定個人情報２①根拠規定

番号法別表第二主務省令 55 条

②情報提供者

市町村長

項 1 号 イ

古座川町福祉医療費の支給に関する条例第３条第１項第３号
市町村長

当該申請を行う障害者若しくは当該障害者の配偶者又は当該申請に係る障③提供を求める特定個人情害児の保護者若しくは当該保護者と同一の世帯に属する者に係る市町村民
報
税に関する情報

当該返還に係る重度心身障害児者又は重度心身障害児者の属する世帯の世帯員の市町村民税に関する情報

特定個人情報３①根拠規定

番号法別表第二主務省令 55 条

②情報提供者

市町村長

項 1 号 ロ

古座川町福祉医療費の支給に関する条例第３条第１項第３号
市町村長

当該申請を行う障害者若しくは当該障害者と同一の世帯に属する者又は当該当該返還に係る重度心身障害児者又は重度心身障害児者の属する世帯の世帯員③提供を求める特定個人情
申請に係る障害児の保護者若しくは当該保護者と同一の世帯に属する者に係の住民票関係情報報
る住民票に記載された住民票関係情報

備考