重要事項説明書（医療保険）
I. 訪問看護事業の概要
事業者名称

小林市立病院

代表者

小林市病院事業管理者

所在地

設立年月日

坪内 斉志

住所

小林市細野 2235 番地 3

電話番号0984-23-4711

FAX 番号

0984-23-7717

昭和 28 年 4 月 1 日

II. 事業所の概要（1）事業所の所在地等
事業所名

小林市立病院訪問看護ステーション

管理者

海藏 章代

所在地

住所

小林市細野 2235 番地 3

電話番号0984-23-8239

FAX 番号

0984-48-0032

サービスの種類

訪問看護・介護予防訪問看護

医療機関コード

0510839

通常事業の実施地域

小林市、えびの市、高原町、都城市（高崎町）（2）事業の目的と運営の方針
事業の目的

小林市立病院で治療中の利用者様（以下、｢利用者｣という。)が在宅において日常生活を安心して営むことができるよう、生活の質の向上を図るため居宅サービスを提供することを目的とします。

運営の方針

利用者の心身の状況及び生活環境を踏まえ、介護保険法、その他の関連法令及び契約の定めに基づき、関係する自治体や事業者、地域の保健・福祉サービス等と連携を図り適切なサービスを提供します。

（3）事業者の職員体制
職種

人員

備考

診療部

常勤： 12 名 非常勤：46 名

管理業務を行う者を含む

看護部

常勤：112 名 非常勤： 3 名

医療技術部

常勤： 39 名 非常勤： 1 名

事務部

常勤： 34 名 非常勤： 5 名（令和 6 年 3 月 31 日現在）

（4）サービス提供時間および営業地域
サービス種類

平日（月～金）

土・日・祝日指定訪問看護

午前 8：15～午後 5：00

休み

※年末年始（12/29 から 1/3 は『祝日』扱い）※24 時間対応体制あり（別紙）
通常の営業地域

小林市、えびの市、高原町、都城市（高崎町）

III.サービスの内容
当院では、主治医の指示に基づき、個々の状況に応じた「訪問看護計画書」を作成し、療養上の世話、診療の補助等の援助を行うことで利用者の生活の質を確保し、在宅での療養生活のお手伝いをします。
サービスを提供した際には、訪問看護の内容を記録し、主治医や関係機関への報告をします。
看護行為

バイタルチェック（体温・血圧・脈拍・酸素飽和度測定など）
身体の保清（清拭・洗髪・入浴・口腔ケア・手浴・足浴）
療養指導（生活に対する注意事項・疾患に対する指導・食事指導・排泄指導）等

医療的処置行為

創傷処置・褥創処置、在宅酸素療法管理ケア、在宅人工呼吸器管理ケア、喀痰吸引・管理、経管栄養管理ケア、尿道留置カテーテル、膀胱ろうカテーテル、自己導尿管理ケア、人工肛門・人工膀胱管理ケア、浣腸・摘便、点滴・服薬管理等

リハビリ援助行為

拘縮予防・歩行訓練・関節可動域訓練等、言語訓練・嚥下訓練、作業訓練、認知予防指導等

家族、介護者支援

介護方法指導、社会資源の紹介、療養環境整備・工夫、安全対策の工夫・感染症に対する援助等、介護者の健康相談・助言等

IV. 費用(1)利用料として医療保険対象（後期高齢者医療・各医療保険）となる費用にかかる額の支払いを利用者から受けるものとします。
(2)利用者は、小林市立病院訪問看護料金表（別紙）に定めた訪問看護サービスに対する所定利用料及びサービス提供するうえで別途必要になった費用を支払うものとします。
(3)利用料金の支払い方法
毎月、10 日以降に前月分の請求書をお渡しします。利用料は同月末日までにお支払いください。
《支払いの方法》
訪問時に集金し、領収書を発行します。
《自費》
交通費（医療保険）

1km＝20 円（片道）エンゼルケア料金

10,000 円

V.キャンセル料
訪問看護の利用中止については、前日までにご連絡いただければ、予定されたサービスを変更又は中止することができます。
ご連絡をいただく時間

キャンセル料

利用日の前日までに連絡があった場合不要です。

利用当日の訪問までに連絡があった場合不要です。

利用日当日の訪問までに連絡がなかった場合1 提供あたり 100％を請求します。

※ただし、利用者の急な入院等の場合には、キャンセル料は請求しません。

VI.緊急時の対応
サービスの提供にあたり、事故、体調の変化、病状の急変等が生じた場合は、ご家族、主治医、救急医療機関等に連絡します。
医療機関等

医療機関

小林市立病院

連絡先0984-23-8239（直通）

連絡先①
緊急連絡先
連絡先②

主治医

氏名

（続柄）

（電話番号）
氏名（続柄）（電話番号）

VII.事故発生時の対応(1)利用者に対する事故が発生した場合は、速やかに主治医へ連絡を行い必要な措置を講じます。
(2)利用者に対する訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。
VIII.感染症蔓延及び災害発生時の対応(1)感染症蔓延及び災害発生時は、その規模の被害状況により通常の業務を行えない場合があります。災害時の情報、被害状況を把握し安全を確保したうえで利用者の安否確認及び支援、主治医や関係機関との連携、必要時訪問を行います。
(2)指定感染症蔓延時には、通常の業務が行えない場合があります。感染症の拡大状況を把握し、予防対策を講じた上で、必要な訪問看護を行います。
IX.秘密の保持、並びに個人情報の保護について利用者及びそのご家族に関する秘密の保持、並びに個人情報の保護について

1. 知り得た情報を適切に管理し、利用者と合意の目的以外には使用しません。
2. 利用者及びご家族の合意がない限り、本契約にかかる情報を第 3 者に開示しません。
3. 個人情報の取扱は、「個人情報保護法」に準拠して行います。

X.虐待・身体拘束及びハラスメントに関する事項
事業所は、利用者様等の人権擁護・虐待防止・身体拘束の適正化及びハラスメント防止のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1）研修を通じて、職員の人権意識の向上や知識・技術の向上に努めます。
（2）利用者及びご家族からの苦情処理体制を整備に努めます。
（3）その他、虐待防止・身体拘束の適正化及びハラスメント防止のために必要な措置を講じます。
XI.苦情申立窓口
サービス提供に関する苦情及び相談は、下記窓口に申し立てることができます。

小林市立病院

現在地

小林市細野 2235 番地 3

電話番号0984-23-4711

FAX 番号

0984-23-7717

受付時間

平日 8：15～17：00

現在地

小林市細野 300 番地

電話番号0984-23-1140

FAX 番号

0984-22-4177

受付時間

平日 8：30～17：15

現在地

宮崎市下原町 231 番地 1

宮崎県

電話番号

0985-25-4901

国民健康保険団体連合会

FAX 番号

0985-83-3359

受付時間

平日 8：30～17：15

現在地

小林市堤 3020 番地 13

電話番号0984-23-3118

FAX 番号

0984-23-3119

受付時間

平日 8：30～17：15

現在地

えびの市栗下 1292 番地

えびの市役所

電話番号0984-35-3742(直通)

健康保険課

FAX 番号

0984-35-0401

受付時間

平日 8：30～17：15

現在地

高原町西麓 899 番地

高原町

電話番号

0984-42-2111

総務課

FAX 番号

0984-42-4623

受付時間

平日 8：30～17：15

現在地

都城市姫城町 6 街区 21

都城市役所

電話番号

0986-23-2765(直通)健康課

FAX 番号

0986-23-4846

受付時間

平日 8：30～17：15

小林市役所
健康福祉部
医療介護連携室

小林保健所

XII.その他（1）サービスの提供の際は、事故及びトラブルを避けるため次の事項にご注意ください。
①看護師は、利用料以外の金銭の取り扱いは行いません。
②看護師は、利用者の心身の機能の維持回復のために療養の世話及び診療の補助を行います。それ以外の、業務（掃除、洗濯等の家事、買い物等）を行うことはできません。
③看護師等に対する飲食のおもてなし、贈り物は固くお断りします。
④訪問車で伺いますので、駐車ができる場所をご準備ください。
⑤サービス提供時、犬などペットの放し飼いは訪問看護の妨げになる場合があります。
安全な場所に繋いでください。
⑥事業者は、看護学生等の臨地実習の受入施設として協力しています。看護学生等の教育の必要性をご理解いただき、ご協力をお願いします。
※訪問看護サービスについて、分からないことがありましたら、遠慮なくご連絡ください。
なお、ご意見やご不満がありましたらどのようなことでもお知らせください。

同意書
個人情報の利用□ 私（利用者）及びその家族の個人情報については、その利用目的に対して説明を受け、その範囲内で使用することに同意します。
24 時間対応体制加算・特別管理加算□ 私は、貴ステーションの 24 時間連絡体制による、緊急の場合等に電話による相談または訪問看護を利用するため、24 時間対応体制加算を算定することに同意します。
□ 私は、病状から（）の管理・相談が必要であるため、特別管理加算を算定することに同意します。
□ 私は、看護師等以外の職員（事務員）が電話等により連絡及び相談を受ける場合があること及び看護師へ報告することに同意します。
訪問看護情報提供書□ 私は、貴ステーションからの訪問看護の情報を医療関係者及び福祉関係者に提供することに同意します。
令和年月日

訪問看護の開始にあたり、重要事項の説明書に基づいて重要事項を説明しました。
所在地 〒886-8503 小林市細野 2235 番地 3
小林市立病院訪問看護ステーション（説明者）氏名

印 （管理者）氏名印

私は、本書面により、本事業者から訪問看護の利用に際し重要事項の説明を受けました。

利用者

住所氏名印氏名印

家族 （代理人） 住所