エンディングノート
私からあなたへgnidnEetoN「エンディングノート」は遺言書としての効力はありません。

注意

遺言書が必要な場合は、別途ご自分で法的要件を満たした自筆証書遺言を書かれるか、公証役場で公正証書遺言を作成して下さい。

目

次

私のこと

……………………………………………

2

私の健康状態………………………………………

3

これまでの私………………………………………

4………………………………………………

5

今の私

病気になったら……………………………………

6

介護が必要になったら……………………………

7

判断能力が低下したら……………………………

7

葬儀のこと

…………………………………………

8

お墓のこと

…………………………………………

9

亡くなった時に連絡してほしい人達

……………

10

………………………

11………………………………………………

12

渡したいもの〜形見分け〜
遺言書
家・親族

……………………………………………

ペット・亡くなった時の対応

13……………………

14

預貯金等の資産……………………………………

15

借入金等の負債……………………………………

20………………………………………………

21

亡くなられたとき（主な手続きのご案内） ………………

22

その他

1

私のこと
基本情報
名

前

年

誕生日

住所

本

籍

月日

携帯番号
メールアドレス

血液型

身分証明について
運転免許証

有・

無

健康保険証

有・

無有・

無

記号・番号・その他
保管場所

記号・番号・その他
保管場所

マイナンバーカード
記号・番号・その他
保管場所
2

私の健康状態
かかりつけの病院
①
病院名
電話番号

病名

②
病院名
電話番号

病名アレルギー等気を付けること

いつも飲む薬3

これまでの私生まれた時

学生時代

卒業後

学歴
小学校

年

月日

小学校卒業

中学校

年

月日

中学校卒業

高校

年

月日

高等学校卒業

専門学校

年

月日

専門学校卒業

大年

月日

学

職歴
年

月日

年月日

月日

結婚
年

これまでに住んだ家・場所等

4

大学

学部卒業

今の私
趣味・特技

好きな食べ物

好きな音楽

好きな本・映画

宝物・コレクション

行きたいところ5病気になったら告知について※ チェックを入れてください□ 病名・余命を告知してほしい□ 病名のみ告知してほしい□ 家族等 にまかせる□ 告知してほしくない□ その他（延命治療について）※ チェックを入れてください□ 可能な限り延命治療を受けたい□ 回復の見込みがなければ延命治療を希望しない□ 苦痛を少なくすることを重視する□ その他（終末医療について）※ チェックを入れてください□ 自宅で過ごしたい□ 病院で看護を受けたい□ ホスピスで過ごしたい□ その他（臓器提供・献体について）※ チェックを入れてください□ 臓器提供意思表示カードを持っている□ 臓器提供 ・献体を希望しない□ 献体の登録をしている□ その他（）

私が判断できないときは私の治療方針については【名前（関係：意見を尊重して決めてください。
連絡先 ：6）】、の

介護が必要になったら介護をお願いしたい人※ チェック□ 配偶者□ 子ども□ その他 【名前を入れてください（関係：介護してほしい場所※ チェック）】を入れてください□ なるべく自宅を希望する□ 病院 ・施設（名称・場所等□ お任せする介護の費用）※ チェックを入れてください□ 私の預金や年金等でまかなってほしい□ 用意してある（ 保管場所等：□ その他）

判断能力が低下したら成年後見制度について認知症等で、判断能力が十分でない方を保護・支援するための制度です。成年後見制度には「法定後見制度」と「任意後見制度」があります。それぞれの違いやメリット・デメリットについては、お近くの司法書士にお尋ねください。
■法定後見制度 … 家庭裁判所が選任した成年後見人が、本人の利益を考えながら、本人を代理して契約などの法律行為をしたり、本人がした不利益な法律行為を後から取り消したりすることができます。
■任意後見制度 … 本人が十分な判断能力があるうちに、将来、判断能力が不十分な状態になった場合に備えて、あらかじめ自らが選んだ代理人 ( 任意後見人 ) に、自分の生活、療養看護や財産管理に関する事務 について代理権を与える契約 ( 任意後見契約 ) を公証人の作成する公正証書で結んでおくというものです。
※法務省ホームページ「成年後見制度〜成年後見登録制度」より抜粋

財産管理などをお願いしたい人※ チェックを入れてください

□ 配偶者
□ 子ども
□ その他 「その他」の場合は、以下のいずれかにチェック□ 任意後見人【名前（関係：）】□ 代理人【名前（関係：）】□ 特に契約はしていないが、【名前（関係：□ 特に契約はしていないので、お任せする7）】にお願いしたい葬儀のこと
葬儀の場所※ チェックを入れてください□お任せする□希望がある（特定の葬儀会社、寺院、教会、神社など）
葬儀場の名称等

（名称）

（住所）

（連絡先）
（互助会）

有・無

□その他

葬儀の規模

※ チェックを入れてください※ チェックを入れてください□盛大にする□質素にする□家族に任せる

戒名・法名□お任せする□戒名・法名はいらない□既に用意している（遺影※ チェック）を入れてください□お任せする□用意してある

葬儀費用

保管場所※ チェックを入れてください□私の預金や年金等でまかなってほしい□用意してある

保管場所

□その他

喪主

※ チェックを入れてください□（名 前）（連絡先）（関係）□家族にまかせる

8

お墓のこと希望する埋葬方法※ チェックを入れてください□先祖代々の墓に納骨してほしい
場所 、名称など□新しい墓へ納骨してほしい
場所 、名称など□既に購入している
場所 、名称など□永代供養にしてほしい□散骨□樹木葬□家族に判断を任せる
□その他

お墓の費用

※ チェックを入れてください□私の預金や年金等でまかなってほしい□用意してある保管場所等

□その他

9

亡くなった時に連絡してほしい人達
名前と関係

住所・電話番号〒

ふりがな関係（））））））

TEL（）‑‑

TEL（）‑‑

TEL（）‑‑TEL（）‑‑）‑

‑

〒

ふりがな

関係（‑

〒

ふりがな関係（）‑〒

ふりがな関係（TEL（〒

ふりがな関係（‑〒

ふりがな関係（）‑〒

ふりがな関係（TEL（）TEL（10

備考渡したいもの 〜形見分け〜
何を保管場所
誰に
氏名

関係

連絡先
メッセージ
何を保管場所
誰に
氏名

関係

連絡先
メッセージ
何を保管場所
誰に
氏名

関係

連絡先
メッセージ
何を保管場所
誰に
氏名

関係

連絡先
メッセージ

11

遺言書
遺言書の有無※ チェックを入れてください□作成していない□作成している
作成している場合は以下のいずれかにチェック□自筆証書遺言 （作成時期：年を入れてください。

月日頃）

※保管場所
※法務局に保管している場合は、（法務局※遺言執行者：（□公正証書遺言 （作成時期：支局・出張所））

年

月日頃）

※保管場所
※遺言執行者：（）

依頼・相談している専門家
（氏名）

（連絡先）
（職業）

12

家・親族
（書ききれない場合は、書き足すようにしてください。）
父

母

兄弟姉妹

兄弟姉妹

兄弟姉妹

兄弟姉妹

兄弟姉妹

甥姪

甥姪

甥姪

甥姪

甥姪

13

本人

子

配偶者子

子子

ペット 亡くなった時の対応※もしものことがあったときに、誰かにペットの世話をお願いすることを想定して記入してください。

■ペットの種類犬 ・ 猫 ・ その他（■生年月日年）

月日■性別■登録番号（犬）■避妊・去勢手術の有無

有・無■かかりつけの動物病院病院名
電話番号

■ごはん
いつものごはん好きなごはん
回数

一日（）回

時間帯

■私にもしものことがあったら（例：○○さんに引き取ってもらいたい 等）■その他（例：飼育上の注意 等）※ペットの引取りをお願いしたい場合は、事前に相手に依頼しておき、費用については、財産の中から負担付遺贈をする等、遺言書に書いておくと良いでしょう。
14

預貯金等の資産※ネットバンク、ネット証券、FX、暗号資産等の ID・パスワードの記載はセキュリティ上の危険を伴うため、情報を他の場所で管理するなどの方法もあります。

預貯金
金融機関名

支店

口座種別

口座番号

備

考

株式・投資信託・FX・その他有価証券
種

類

取扱会社

15

備

考

不動産
種類

所在・地番等

名義人

備

考

□ 土地
□ 家屋
□ 土地
□ 家屋
□ 土地
□ 家屋
□ 土地
□ 家屋
□ 土地
□ 家屋
□ 土地
□ 家屋

自動車・その他の動産資産について
名

称

内

容

保管場所など16

備考携帯電話・パソコン
名称

デジタル資産名

ID・パスワード等

備考例）仮想通貨等の暗号資産、NFT 等
電子マネー、ポイント、マイレージ等

称

特定事項

備

考

備

考

生命保険・損害／傷害保険
保険会社

受取人

種類・内容

17

公的年金
基礎年金番号

種

類

受給金額

備

考取扱会社

番号・記号等備考

個人年金・企業年金
名称

有料会員サービス等
名※資産ではありませんが、記載しておくと解約するときに役立ちます。

備称

18

考

その他ご自由にお書きください19

借入金等の負債
借入金・ローン
借入先

金額

返済方法

備

考

クレジットカード
カード名

会

備社

考

保証債務
保証日

金額

主債務者

20

債権者

その他ご自由にお書きください21

亡くなられたとき（主な手続きのご案内）※下記は福岡市の例によるものです。手続き先の市区町村の窓口をご確認下さい。

手続き

手続きが必要な方／
手続きの仕方

必要なもの

窓口
問い合わせ先●死亡届●医師の死亡診断書または死体検案書●届出人が後見人、保佐人、補助人、任意後見人または任意後見受任者の場合は、その資格を証明する登記事
項証明書または審判書謄本
及び確定証明書※原則、押印は不要ですが、押印される場合はお持ちください。

死亡の事実を知った日から７日以内に届け出てください。
【届出義務者】●同居の親族●同居者●家主、地主、家屋管理人または土地管理人【届出資格者】●同居していない親族●後見人、保佐人、補助人、任意後見人または任意後見受任者【届出をするところ】●死亡した方の本籍地●死亡したところ●届出人の所在地※死亡の際、マイナンバーカードの返納義務はありません。

各区役所市民課、出張所

世帯主変更届●窓口に来る人の本人確認
書類（運転免許証など）●（代理の場合）委任状

世帯主が死亡の場合。
※世帯主の死亡により世帯に属する者がいない又は１人になった場合には、届出は必要ありません。
変更が生じた日から14日以内に届け出てください。
【届出人】新世帯主

各区役所市民課、出張所

国民健康保険の資格喪失●国民健康保険証

死亡届

国民健康保険葬祭費の申請国民健康保険証を返還してください。

●喪主の確認ができる書類（会葬御礼など）●喪主名義の預金通帳

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国民健康保険被保険者の方が 死 亡したときは 、葬 儀を行った喪主の方が手続きをしてください。

各区役所
保険年金課保険係、
出張所

手続き

必要なもの

手続きが必要な方／
手続きの仕方子ども医療費助成制度の喪失●子ども医療証

子ども医療証を返還してください。

重度障がい者
医療費助成制度の喪失●重度障がい者医療証

重度障がい者医療証を返還してください。

ひとり親家庭等
医療費助成制度の喪失●ひとり親家庭等医療証

ひとり親家庭等医療証を返還してください。

後期高齢者
医療保険の資格喪失●後期高齢者医療保険証

後期高齢者医療保険証を返還してください。

後期高齢者
医療保険葬祭費の申請●喪主の確認ができる書類（会葬御礼など）●喪主名義の預金通帳●国民年金受給者 （必要な物の例）（旧法）及び老齢福 ●年金証書
祉年金の死亡届●年金手帳●国民年金遺族基 ●請求者の預金通帳
礎年金の請求（遺 ●住民票族の範囲、納付要（戸籍謄本）等●戸籍全部事項証明件があります。
）●死亡診断書● 国 民 年 金 寡 婦 ●請 求 者 のマイナン バ ー が年金の請求（納付わかるもの要件があります。）●その他●国民年金死亡一時金の請求（遺族 ※必要な書類は場合により異の範囲、納付要件 なるため、事前にお尋ねくださがあります。）

各区役所
保険年金課保険係、出張所

後期高齢者医療被保険者の方が死亡したときは、葬儀を行った喪主の方が手続をしてください。

該当される方は必要書類を確認のうえ、手続きしてください。
※国民年金受給者や加入者が亡くなった場合、年金や一時金が支給されることがありますので、事前にお尋ねください。
※国民年金（新法）、厚生年金、共済年金を受給している方が亡くなられた場合の届け先は日本年金機構年金事務所や共済組合になります。

各区役所保険年金課年金係、出張所※国民年金第３号被保険者の死亡届は配偶者の勤務する事業主へ提出してください。

身体障がい者手帳の返還●身体障がい者手帳

身体障がい者手帳の交付を受けている方

療育手帳の返還●療育手帳

療育手帳の交付を受けている方

介護保険の資格喪失●介護保険被保険者証●相続人代表者の通帳●介護保険被保険者証の返還●介護保険高額介護サービス費等未支給分の請求

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窓口
問い合わせ先

各区役所福祉・介護保険課

各区役所福祉・介護保険課

手続き
児童手当の受給事由消滅届及び未支払い請求届手続きが必要な方／
手続きの仕方

必要なもの

窓口
問い合わせ先児童手当を受給していた方で未払いがある場合●子の預金通帳（キャッシュカードも可）●請求者（生計中心者）の預金 通 帳（キャッシュカードも可）●請求者の健康保険証

児童手当の認定請求●請求者及び子と別居の場合は子のマイナンバーカード、または次のどちらか。
①通知カード（氏名、住所等の記載事項に変更がない場合のみ）児童手当を受給していた方の配偶者など。
受給者の死亡の日の翌日から 15 日以内に届け出てください。

②マイナンバーが記載された住民票の写し、または住民票記載事項証明書●請求者の本人確認書類（運転免許証など）

各区役所●請求者と子の戸籍謄本●請求者の預金通帳（キャッシュカードも可）●請求者の年金手帳

児童扶養手当の認定請求● 請 求 者 と 子 の マ イナ ン
バーカード、または次のどちらか。
①通知カード（氏名、住所等の記載事項に変更がない場合のみ）②マイナンバーが記載された住民票の写し、または住民票記載事項証明書

子育て支援課
父が死亡した児童の母または母が死亡した児童の父。
（ただし、請求者及び児童が公的年金給付を受けることができるときは「公的年金給付の額」が「児童扶養手当の額」を下回るときに、差額分の児童扶養手当が支給されます）●請求者の本人確認書類（運転免許証など）●手当証書
児童扶養手当の資格喪失及び未払い手当届● 子 の 預 金 通 帳（キャッシュカードも可）

児童扶養手当を●死亡が確認できる書類（除籍された戸籍謄本または死亡診断書）

未払いがある場合

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受給していた方で手続き必要なもの

手続きが必要な方／
手続きの仕方特別児童扶養手当の資格喪失及び未払い手当届●手当証書● 子 の 預 金 通 帳（キャッシュカードも可）●死亡が確認できる書類（除籍された戸籍抄本または死亡診断書）

特別児童扶養手当を受給していた方で未払いがある場合

特別児童扶養手当の認定請求

災害遺児手当の申請

市県民税納税通知書の送付先の変更

固定資産税・都市計画税の納税義務者の変更●請求者の預金通帳●身体障がい者手帳、療育手帳、精神障がい者保健福祉手帳（交付を受けている場合）●診断書（所定の様式があります。
また、省略できる場合があります。
詳しくは担当にご確認ください。
）●戸籍（請求者と対象児童）●請求者・配偶者・扶養義務者・対象児童のマイナンバーカー
ド、または次のどちらか。
①通知カード（氏名、住所等の記載事項に変更がない場合のみ）②マイナンバーが記載された住民票の写し、または住民票記載事項証明書●請求者の本人確認書類（運転免許証など）

特別児童扶養手当を受給していた方の配偶者など。
受給者の死亡の日の翌日から14日以内に届け出てください。

●遺児の属する戸籍謄本●住民票（保護者、遺児の属する世帯全員分）●交通災害、労働災害、または不慮の災害であることが分かる証明書（警察署長等が交付）●父母の身体障がい者手帳

交通事故等で親が死亡または重度障がい者となった
義務教育終了前の児童を扶養している保護者●相続人であることが分かる
書類（戸籍謄本、遺言書など）

同一世帯の相続人以外に送付が必要な場合、相続人の住所と氏名の届出をしてください。

●相続人であることが分かる書類（戸籍謄本、遺言書など）●納税通知書●届出人、相続人代表者の印鑑●口座振替での納付を希望する場合は、金融機関支店名、口座番号がわかるもの及び金融機関登録印

福岡市内の固定資産（土地・家屋）の所有者で、死亡した年の12月末までに法務局で相続登記ができない場合には、翌年度以降の固定資産税の納税義務者（相続人代表者）の届出をしてください。

25

窓口
問い合わせ先各区役所
子育て支援課

各区役所課税課
市民税係

各区役所課税課
固定資産税土地係

必要なもの葬祭料支給申請●死亡診断書（死体検案書）●削除された住民票（本人分）●被爆者健康手帳●手当証書（受給者のみ）●申 請 者 が 葬 祭したことがわかる書類

死亡届（葬祭料の支給申請が行われた場合省略できる）

被爆者の方が死亡したときは、葬儀を行った喪主の方が手続きをしてください。
※申請者と被爆者との関係が分かる戸籍謄本が必要となる場合があります。詳しくは、窓口でお問い合わせください。

●死亡を証する書類（戸籍抄本）
被爆者の方が死亡したときは、●被爆者健康手帳
葬儀を行った喪主の方が手続●手当証書（健康管理手当のきをしてください。
受給者のみ）

特定疾患医療受給者証の返還●特定疾患医療受給者証●印鑑

小児慢性特定疾患治療研究事業変更届

小児慢性特定疾患対象者の方が●小児慢性特定疾患医療受給者証死亡したときは、家族の方が●印鑑手続きをしてください。

精神障がい者
保健福祉手帳の返還●同左手帳

精神保健福祉乗車券の返還●福祉乗車券窓口
問い合わせ先手続きが必要な方／
手続きの仕方手続き

各区役所健康課
健康・感染症対策係

特定疾患患者の方が死亡したときは、家族の方が手続きをしてください。

精神障がい者保健福祉手帳の交付を受けている方
各区役所健康課

福祉乗車券の交付を受けている方※令和５年1月1日現在の情報です。

無料電話相談司法書士総合相談センター

0570-783-544 《受付時間／平日 18 時〜 20 時》「遺言書の作り方は？」「生前贈与について知りたい」「子どもたちに家を遺すにはどうすればいいのか？」… 遺 言 や 相 続につ いての 質 問 や 相 談に、身 近 なくらしの 法 律 家・司 法 書 士 がきめ 細かく応えます。ひとりで悩む前に、お気軽にお電話ください。

公益社団法人 成年後見センター・リーガルサポート福岡支部

リーガルサポートふくおか
成年後見制度に関する無料電話相談
092-738-7050《受付時間／平日 13 時〜 15 時（祝祭日、年末年始、盆休日を除く）》

身近な暮らしの法律家

福岡県司法書士会

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福岡県司法書士会

26

gni
End teNo
エンディングノート
私からあなたへ