36協定届の記載例｜様式９号の3の４・様式9号の3の5（1枚目）

労働保険番号・法人番号を記載してください。

事業場（支店、営業所等）ごとに協定してください

労働保険番号○〇 〇 〇 〇 ○〇〇〇〇〇 ○〇〇 ○〇〇〇
都道府県

事業の名称

一般貨物自動車運送業（トラック）

時
間 ①
外
労
働

休
日
労
働

業務の範囲を細分化し、事由は具体的に定めてください。 明確に定めてください。

枝番号

被一括事業場番号

この協定が有効となる期間を定めてください。1年間とすることが望ましいです。

業務の種類

季節的な需要、発注の増加、一時的な道路事情の変化等に対処するため
下記②に該当しない労働 季節的な需要、発注の増加に対処する者
ため季節的な需要、発注の増加に対処する
ため
予期せぬ車両トラブルに対処するため協定の有効期間2024 年４月１日から１年間延長することができる時間数
１年（①については 360 時間ま(満 18 歳以上の者) （１日）
（任意）１箇月（①については 45 時間ま１日

労働者数 所定労働時間

時間外労働をさせる必要のある具体的事由

休日労働をさせる必要のある具体的事由

基幹番号

事業の所在地（電話番号）（〒 ○○○ ― ○○○○ ）高知県〇〇市○○町１－２－３（電話番号：○○○○－○○－○○○○）〇〇運送株式会社 A支店② １年単位の変形労働時間制 月末の決算業務
により労働する労働者

管轄

１枚目の記載例）

事業の種類

対象期間が3か月を超える1年単位の変形労働時間制が適用される労働者については、②の欄に記載してください。

所掌○ ○○〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

法人番号
様式第９号の３の４（第 70 条関係）（※様式第９号の３の５

トラック

で、②については 42 時間まで）で、②については 320 時間まで）

起算日
(年月日)

2024 年４月１日

所定労働時間を所定労働時間を所定労働時間を1年間の上限時間を計算する際の起法定労働時間を法定労働時間を法定労働時間を超える時間数超える時間数超える時
間数算日を記載してください。
超える時間数超える時間数超える時間数
（任意）
（任意）
（任意）
その1年間においては協定の有効期間にかかわらず、起算日は同一の日
５時間
5.5 時間
45 時間
55 時間
360 時間410 時間である必要があります。
５時間
5.5 時間
45 時間
55 時間
360 時間410 時間自動車運転者（トラック）

20 人

7.5 時間

運行管理者

３人

7.5 時間

荷役作業員

10 人

7.5 時間

３時間

3.5 時間

30 時間

40 時間

250 時間300 時間自動車整備士３人

7.5 時間

３時間

3.5 時間

42 時間

52 時間

320 時間370 時間経理事務員
５人
7.5 時間
２時間
2.5 時間
20 時間
30 時間
200 時間320 時間1か月の法定労働時間を超える時間数を定めます。
1年の法定労働時間を超える時間数を定めます。
1日の法定労働時間を超える時間数を定めます。
①は360時間以内、②は320時間以内です。
①は45時間以内、②は42時間以内です。
（※）トラック運転者の時間数は、原則として6時間以内です。
（１日の最大拘束時間15時間ー8時間ー休憩1時間＝6時間）
労働者数
労働させることができる労働させることができる法定
所定休日
業務の種類
満 18 歳（任意）
法 定 休 日 の 日 数
休日における始業及び終業の時刻(以上の者)

法定休日のうち、9:00～23:00
２週を通じて１回
自動車運転者の休日労働の回数は、改法定休日のうち、季節的な需要、発注の増加に対処するため運行管理者
３人
毎週２回
9:00～23:00 善基準告示において2週間に1回が限度
４週を通じて２回です。
上記で定める時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は、１箇月について 100 時間未満でなければならず、かつ２箇月から６箇月までを平均して 80 時間を超過しないこと（自動車の運転の業
季節的な需要、発注の増加に対処するため務に従事する労働者は除く。）。
協定の成立年月日

2024 年３ 月 15日

自動車運転者（トラック）

20 人

管理監督者は労働者代表になれません。

毎週２回協定書を兼ねる場合には、労働者代表の署名又は記名・捺印などが必要です。

運転手
職名氏名
土佐 一郎
協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法（ 例：投票による選挙／回覧（持ち回り決議）による信任／話し合いによる互選 ）協定の当事者である労働組合（事業場の労働者の過半数で組織する労働組合）の名称又は労働者の過半数を代表する者の✓（チェックボックスに要チェック）☐（又は、過半数組合がある場合）〇〇運送労働組合

自動車の運転の業務に従事する労働者以外は、時間外労働と法定休日労働を合計した時間数は、月100時間
上記協定の当事者である労働組合が事業場の全ての労働者の過半数で組織する労働組合である又は上記協定の当事者である労働者の過半数を代表する者が事業場の全ての労働者の過半数を代表する者であること。
未満、２～6か月平均80時間以内で（チェックボックスに要チェック）なければいけません（労働基準法第上記労働者の過半数を代表する者が、労働基準法第 41 条第２号に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法に規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実施される投票、挙手等の方法による手36条第6項第2号‣第3号）。
これを労使で確認の上、必ずチェッ
続により選出された者であつて使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。
（チェックボックスに要チェック）
クを入れてください。チェックボッ
2024 年３ 月 15日
協定書を兼ねる場合には、使用者の署名又はクスにチェックがないと有効な協定
職名 代表取締役社長記名・捺印などが必要です。
使用者届出とはなりません。
氏名 南国 太郎✓☐✓☐○○

労働基準監督署長殿36協定届の記載例｜様式９号の3の5（2枚目）

様式第９号の３の５（第 70 条関係）（※様式第９号の３の５

時間外労働に関する協定届（特別条項）
休日労働２枚目の記載例）

自動車運転者については、②の欄に記載してください。
自動車運転者以外の労働者（運行管理者や事務員等）については①の欄に記載してください。

限度時間（月45時間または42時間）を超えて労働させる場合の、1か月の時間外労働と休日労働の合計の時間数を定めます。
①は100時間未満、②は改善基準告示の拘束時間（1か月）を踏まえて記載してください。
１年１日
（任意）

臨時的に限度時間を超えて労働させることができる場合

業務の種類（時間外労働及び休日労働を合算した時間数。
①については 100 時間未満に限る。）

起算日
(年月日)

(満 18 歳以上の者)

業務の範囲を細分化し、事由は具体的に定めてください。 明確に定めてください。

②
自動車の運転の業務に従事する労働者

1年間の上限時間を計算する際の起算日を記載してください。
その1年間においては協定の有効期間にかかわらず、起算日は同一の日である必要があります。

（時間外労働のみの時間数。
①については 720 時間以内、②については960 時間以内に限る。）

１箇月労働者数①下記②以外の者

トラック

延長することができる時間数
法定労働時間を超える時間数2024 年４月１日

延長することができる時間数
及び休日労働の時間数

延長することができる時間数
限度時間を超えて労働させるこ
限度時間を超所定労働時間を とができる回数 法定労働時間を超 所定労働時間を超法定労働時間を 所定労働時間を 限度時間を超
超 え る 時 間 数 （①については６ える時間数と休日 える時間数と休日 えた労働に係 超 え る 時 間 数 超 え る 時 間 数 えた労働に係限度時間を超えて時間外労働る割増賃金率
る割増賃金率をさせる場合の割増賃金率を
（任意）
（任意）
回以内、②につい 労働の時間数を合 労働の時間数を合ては任意。）
算した時間数
算した時間数定めます。
（任意）
月60時間を超える時間外労働

突発的な顧客需要、発注の増加に対処するため

運行管理者

３人

７時間

7.5 時間

４回

60 時間

70 時間

25％720時間

720 時間25％

予算、決算業務の集中

経理事務員

５人

６時間

6.5 時間

３回

55 時間

65 時間

25％

450 時間570 時間25％

突発的な顧客需要、発注の増加に対処するため

自動車運転者（トラック）

20 人

６時間

6.5 時間

８回

75 時間

85 時間

25％

9 6 0 時間

9 6 0 時間25％

1日の法定労働時間を超える時間数を定めます。
（※）トラック運転者の時間数は、原則として6時間以内です。
（１日の最大拘束時間15時間ー8時間ー休憩1時間＝6時間）

限度時間を超えて労働させる場合における手続月の時間外労働の限度時間（月45時間又は42時間）を超えて労働させる回数を定めてください。
①は年6回以内、②については任意（回数に上限はありません。）

時間の割増賃金率は50％になることに留意してください。

限度時間（年360時間又は320時間）を超えて労働させる1年の時間外労働（休日労働は含みません）の時間数を定めます。
①は720時間以内、②は960時間以内です。

労働者代表者に対する事前申し入れ／労働者代表者に対する事前通知

限度時間を超えて労働させる労働者に対する健康及び福祉を確保するための措置（該当する番号）①、⑥、⑩

対象労働者への医師による面接指導の実施、年次有給休暇についてまとまった日数連続して取得することを含めた取得の促進、職場での時短対策会議の開催（具体的内容）上記で定める時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は、１箇月について 100 時間未満でなければならず、かつ２箇月から６箇月までを平均して 80 時間を超過しないこと（自動車の運転の業務に従事する労働者は除く。
）。
協定の成立年月日

2024 年３ 月 15日

管理監督者は労働者代表になれません。

協定書を兼ねる場合には、労働者代表の署名又は記名・捺印などが必要です。

✓（チェックボックスに要チェック）☐（又は、過半数組合がある場合）
職名
運転手〇〇運送労働組合
氏名
土佐 一郎
協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法（ 例：投票による選挙／回覧（持ち回り決議）による信任／話し合いによる互選 ）協定の当事者である労働組合（事業場の労働者の過半数で組織する労働組合）の名称又は労働者の過半数を代表する者の自動車の運転の業務に従事する労働
上記協定の当事者である労働組合が事業場の全ての労働者の過半数で組織する労働組合である又は上記協定の当事者である労働者の過半数を代表する者が事業場の全ての労働者の過半数を代表する者であること。
者以外は、時間外労働と法定休日労（チェックボックスに要チェック）
働を合計した時間数は、月100時間
上記労働者の過半数を代表する者が、労働基準法第 41 条第２号に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法に規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実施される投票、挙手等の方法による手未満、２～6か月平均80時間以内でなければいけません（労働基準法第続により選出された者であつて使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。
（チェックボックスに要チェック）36条第6項第2号‣第3号）。
2024 年３ 月 15日
これを労使で確認の上、必ずチェッ
職名 代表取締役社長
協定書を兼ねる場合には、使用者の署名又は使用者クを入れてください。チェックボッ
記名・捺印などが必要です。
南国太郎
氏名
クスにチェックがないと有効な協定○○
労働基準監督署長殿届出とはなりません。

✓☐✓☐

限度時間を超えた労働者に対し、健康確保措置を講ずることを定めます。
36協定届様式裏面の記載心得①～⑩から、該当する番号を記入し、右欄に具体的内容を記載してください。