日呼吸誌●症

3（6），2014813

例

総合感冒薬の偶然の再投与でアセトアミノフェンによる薬剤性肺炎と診断した 1 例
佐々木茜ａ,ｂ研吾ｂ村田佐藤祐ｂ

和田曉彦ｂ

高森幹雄ｂ

要旨：症例は 80 歳，女性．アセトアミノフェンを含有するカロナール® 内服後に発熱，呼吸困難が出現し東
京都立多摩総合医療センターに入院．気管支肺胞洗浄液中好酸球増多から好酸球性肺炎と診断．薬剤中止とステロイド投与で改善した．半年後にアセトアミノフェンを含有するカフコデ®N を内服し呼吸困難が再度出現した．病歴，末梢血好酸球増多と CT 所見から薬剤性肺炎の再発と診断．薬剤中止とステロイド投与で速やかに改善した．アセトアミノフェンによる薬剤性肺炎が同薬を含む総合感冒薬の偶然の再投与で証明され，また合剤処方における注意を喚起する貴重な症例と考えた．
キーワード：薬剤性肺炎，好酸球性肺炎，気管支肺胞洗浄，アセトアミノフェン，ドラッグチャレンジテスト
Drug-induced pneumonitis, Eosinophilic pneumonia, Bronchoalveolar lavage,Acetaminophen, Drug-challenge test

緒ス®，ノイロトロピン®，ベシケア®，カロナール®．

言

現病歴：右変形性股関節症に対して某年 5 月からカロ

アセトアミノフェンによるとされる薬剤性肺炎は 1992

ナール®（Calonal®）が処方された．15 日後から咳嗽，呼年に北口らが報告して以降，散見されるようになった1）〜3）．

吸困難が出現．発熱も認めたため近医を受診し，その 8

薬剤性肺炎の原因薬剤の同定には負荷試験が gold stan-

日後東京都立多摩総合医療センター呼吸器内科（以下，dard とされているが，危険性が高いため負荷試験でアセ当科）を紹介受診．精査加療目的に同日入院となった．

トアミノフェンが原因薬剤であることを確認した報告

初回入院時身体所見：身長 147 cm，体重 47 kg，体温は，我々の検索した限りみられない．今回，アセトアミ39.2℃，血圧 114/50 mmHg，脈拍 85/min・整，呼吸数

ノフェンによる薬剤性肺炎が，同薬を含有する総合感冒

24/min，SpO2 83％（室内気）．両側肺野に coarse crack-

薬の偶然の再投与によって確認できた貴重な症例を経験

les を聴取するほかは明らかな異常所見を認めなかった．
検査所見（表 1）：末梢血の好酸球上昇と貧血，CRP，したので，報告する症

KL-6，SP-D の上昇を認めた．

例

胸部 X 線（図 1）：両側全肺野で中下肺野優位に肺門部

患者：80 歳，女性．

を中心として非区域性に広がる浸潤影を認めた．

主訴：発熱，呼吸困難．

胸部 CT（図 2）：両側とも肺野は全体に高吸収で，斑既往歴：心筋梗塞，左腎癌，くも膜下出血，RS3PE 症
候群．

状に分布する consolidation と気管支透亮像を認めた．
気管支血管束と小葉間隔壁は肥厚し，わずかな胸水を

生活歴：喫煙，飲酒なし．

伴っていた．縦隔リンパ節の腫大は認められなかった．

内服薬：ワーファリン ，アローゼン ，バファリン ，

経過：入院後ただちに気管支鏡検査を施行した．酸素プラビックス ，パリエット ，アーチスト ，ブロプレ

化不良のため生検は施行せず，気管支肺胞洗浄（bron-®

®

®

®

®

®

choalveolar lavage：BAL）のみ施行した．BAL 液中の連絡先：佐々木 茜〒260‑8677 千葉市中央区亥鼻 1‑8‑1

好酸球分画は 45％と増加しており CD4/CD8 比の低下を認めた（表 1）．以上から好酸球性肺炎と診断．3ヶ月以ａ®
内に新規内服した薬剤はカロナール［主成分：アセトアｂ

ミノフェン（acetaminophen）］のみであったことから同千葉大学医学部附属病院呼吸器内科

東京都立多摩総合医療センター呼吸器内科（E-mail: meryroro55@yahoo.co.jp）（Received 18 Mar 2014/Accepted 14 Jul 2014）

剤による薬剤性好酸球性肺炎と考え，入院当日からカロナール® のみ中止し，入院 6 日目より 3 日間メチルプレ

日呼吸誌

814

表1WBC
Neu
Lym
EosMono
HbPLT
BUN
Cre
LDH
T-Bil
AST
ALT
CRP
NT-proBNP
KL-6
SP-D

3（6），2014

初発時および再発時の検査所見，気管支肺胞洗浄所見

1 回目

2 回目

8,900
66
15127
10.0
41.9×104
20.7
0.97
271
0.3
29
176.33
1,800
1,173
240

10,700/μl
75％
9％
9％
7％
11.5 g/dl
23.6×104/μl
25.3 mg/dl
0.88 mg/dl
194 IU/L
0.5 mg/dl
23 IU/L
15 IU/L
4.24 mg/dl
2,969 pg/ml
192 U/ml
175 ng/ml

1 回目 2 回目IgE
ANA
抗 ds-DNA 抗体抗 scl-70 抗体
抗 SS-A 抗体
抗 SS-B 抗体
MPO-ANCA
PR3-ANCA
抗 GBM 抗体
抗アスペルギルス抗体
アスペルギルス特異的 IgE
尿中肺炎球菌抗原
尿中レジオネラ抗原
鼻腔インフルエンザ A 抗原
鼻腔インフルエンザ B 抗原

86＜40＜10＜7＜7＜7＜10＜10＜2（−）
（−）
（−）
（−）
（−）

347 IU/ml
IU/ml
U/ml
U/ml
U/ml
＜10 EU＜10 EUU/ml（−）≦34 UA/ml
（−）
（−）
（−）
（−）

気管支肺胞洗浄液所見（初発時）
部位
rB3
回収量
72 ml
回収率
48％
細胞数
1.8×105/ml
Eos
45％
Lym
32％
Neu
14％
Macro
9％
CD4/80.95
一般細菌培養
（−）
抗酸菌培養
（−）
DLST（S.I.）
カロナール®
カフコデ®N539％
197％

動脈血液ガス分析（6 L リザーバーマスク）
pH
7.444
7.527
84.889.9 Torr
PaO229.1
21.4 Torr
PaCO219.617.6 mmol/L
HCO3−

図 1 初発時胸部 X 線．両側全肺野で中下肺野優位に肺門部を中心として非区域性に広がる浸潤影を認めた．

ドニゾロン（methylprednisolone）500 mg/日のステロイ

図 2 初発時胸部単純 CT．両側とも肺野は全体に高吸収で，斑状に分布する牽引性気管支拡張を伴う consolidation と気管支透亮像を認めた．気管支血管束と小葉間隔壁は肥厚し，わずかな胸水を伴っていた．縦隔リンパ節の腫大は認められなかった．

を救急受診した．

ドセミパルスを施行したところ酸素化，陰影は速やかに再入院時身体所見：体温 38.8℃，血圧 132/50 mmHg，改善．治療開始 3 日後に末梢血の好酸球 0/μl まで減少し

脈拍 87/min・整，呼吸数 36/min，SpO2 99％（酸素マスた．ステロイドは約 1ヶ月かけて漸減，中止した．カロ．両側肺野に coarse crackles を聴取するほク 6 L/min）

ナール の薬剤リンパ球刺激試験（drug lymphocyteかは異常所見を認めなかった．

®

stimulation test：DLST）は陽性だった．アセトアミノ
フェンの服用を禁止し，近医にも情報提供を行った．

検査所見（表 1）：WBC，好中球，好酸球，CRP の上昇を認めた．

翌年 1 月に鼻汁，37℃台の発熱が出現し同近医を受診．

胸部 CT（図 3）：前回と同様に，両側肺野に斑状に分急性上気道炎と診断され，カフコデ®N（Coughcode®-N）

布する consolidation を認め，その内部には牽引性気管支を処方された．3 日後に呼吸困難が出現したため，当科拡張を伴っていた．気管支血管束と小葉間隔壁も肥厚再投与で証明されたアセトアミノフェンの薬剤性肺炎815し，わずかな胸水を伴っていた．
臨床経過：処方されたカフコデ®N にアセトアミノフェンが含有されていること，所見が前回入院時と類似していることからアセトアミノフェンによる薬剤性肺炎の再発と診断し，ベタメサゾン（betamethasone）8 mgを 3 日間投与し，以後漸減した．当初の上気道炎症状もあったため感染症を合併している可能性を考えて，セフトリアキソン（ceftriaxone），アジスロマイシン（azithromycin）を併用したが，細菌学的検査では感染は証明されなかった（表 1）．なおカフコデ®N の DLST も陽性だった．治療開始 2 日後には酸素化，胸部 X 線所見が改善し，末梢血の好酸球が 0/μl まで減少した．治療開始 4 日後には酸素投与は不要となり，胸部 X 線では肺病変を指摘することはできなくなったが，7 日目に下部消化管穿孔を図 3 再発時胸部単純 CT．前回と同様に，両側肺野に斑状に分布する consolidation を認め，その内部には牽引性気管支拡張を伴っていた．気管支血管束と小葉間隔壁も肥厚し，わずかな胸水を伴っていた．

発症し，緊急手術を行ったものの，その後死亡した．手術後の病理組織から，下部消化管穿孔の原因は偶発したS 状結腸の憩室炎によるものと考えられた．

考無を見分けることは困難である．薬剤がハプテンとして肺障害を起こしている場合，薬剤の代謝産物が原因であ察る場合には偽陰性となる．陽性は感作を示唆するが，そ本例は，初回エピソードのときに約 1 週間の経過の発れが肺障害の発症を示すわけではない．したがって本例

熱，咳嗽で来院し，両肺野の浸潤影，末梢血好酸球増多，はカロナール® の DLST が陽性であったが，肺障害の原BAL 液中好酸球数が 45％と増加していたことから急性

因薬剤がいずれであるか 1 回目の肺障害のときには確定

好酸球性肺炎と診断した．急性好酸球性肺炎は我が国ではできなかった．

は喫煙が誘因であることが多く，そのほか寄生虫，真菌，2 回目の入院の際は，カフコデ®N 服用開始 3 日目と 1

human immunodeﬁciency virus（HIV）などの感染症，回目よりも早く呼吸困難を生じた．薬剤性肺炎の再発時

アレルギー性肉芽腫性血管炎，アレルギー性気管支肺アに，発症までの時間が短い例が報告されている7）〜9）．発

スペルギルス症や薬剤に対する反応なども誘因となるこ熱，両側肺野の浸潤影，末梢血好酸球増多など前回と類とが知られている ．本例は非喫煙者であり，環境の変似していること，重篤な呼吸不全であったことから気管化もないことから喫煙によって誘発された可能性は低

支鏡検査は行わず薬剤性好酸球性肺炎の再発と診断してい．また，生肉摂食歴はなく，便虫卵検査陰性，BAL 液治療を開始した5）．2 回目のステロイドによる治療に対すの真菌培養陰性，抗 HIV 抗体陰性より，感染症による好る反応性は良好であり，これも好酸球性肺炎の治療経過酸球性肺炎の可能性も否定的であった．喘息の既往や末に矛盾しないと考えられる．

4）

梢神経障害を示す所見はなく，MPO-ANCA は陰性でカフコデ®N は，アセトアミノフェン，ジプロフィリあったことからアレルギー性肉芽腫性血管炎，アレルン，ジヒドロコデインリン酸塩，dl-メチルエフェドリン

ギー性気管支肺アスペルギルス症の可能性も低い．

塩酸塩，ジフェンヒドラミンサリチル酸塩，ブロモバレ

本例では初回入院時，9 種類の薬剤を常用しており，さル尿酸を含有する総合感冒薬であり，アセトアミノフェらに発症 15 日前に新しくカロナール を開始されていンを主成分とするカロナール® とアセトアミノフェンがた．薬剤性の急性好酸球性肺炎では，原因薬剤開始後か共通する．

®

ら発症までの期間が短い急性型もある が，長期服用後再投与による再発は薬剤性肺炎の診断の中核であるとに薬剤性肺炎が発症することもあり ，1 回目のエピソー考えられている6）10）．しかし再投与は重度の肺障害や死ドのときにカロナール が原因薬剤であると断定するこ亡の危険性もあり，一般的に行うことは難しく，偶然のとはできない．

再投与によるものが多い7）8）．再投与で確認できたアセト5）

6）®

DLST は薬剤性肺炎の原因薬剤を同定する検査としてアミノフェンによる薬剤性肺炎の症例は，我々が検索し我が国で普及している．患者のリンパ球を培養し，薬剤えた範囲ではみられなかった．本例では 1 回目の入院の性肺炎の被疑薬を添加することで感作リンパ球のチミジ後，指導にもかかわらずアセトアミノフェン配合剤の処ンの取り込みが増えるかどうかをみるのであるが，薬剤方を受けてしまった．図らずも再投与によってアセトア自体がリンパ球の活性に影響を与える場合には感作の有ミノフェンが原因薬剤であることを示すことになった．

816

日呼吸誌

アセトアミノフェンは医療用 64（うち配合剤 12）剤，一般用 898 剤と，きわめて多数の医薬品に含有されている ．一般薬を含む他のアセトアミノフェン配合剤でも11）薬剤性肺炎が報告されており，配合剤処方において12）〜14）は成分の確認とともに，患者への指導も重要であると考えられる．
薬剤性肺炎の臨床病型は多彩であり，日本呼吸器学会
では近年 7 種類に整理された9）．薬剤ごとで病型の傾向があるとされる．アセトアミノフェンではさまざまな病型が報告されているものの好酸球性肺炎も報告2）され，Pneumotox15）にも同様の記載がある．阿南らは我が国のアセトアミノフェンによる薬剤性肺炎をまとめ，BAL 液3（6），2014が原因と考えられた薬剤誘起性好酸球性肺炎の 1
例．日呼吸会誌 2009; 47: 443‑7.
4）James N, et al. Drug-induced eosinophilic lung disease. Clin Chest Med 2004; 25: 77‑88.
5）日本呼吸器学会薬剤性肺障害の診断・治療の手引き作成委員会．薬剤性肺障害の診断・治療の手引き．
2012; 43‑4.
6）日本呼吸器学会薬剤性肺障害の診断・治療の手引き作成委員会．薬剤性肺障害の診断・治療の手引き．
2012; 1‑3.
7）宇治正人，他．偶然の再投与により確定診断したカ
ルバマゼピンによる薬剤性肺炎の 1 例．日呼吸会誌
2005; 43: 150‑4.

中の白血球分画は一定の傾向はみられなかったと述べて

8）鈴木亜衣香，他．意図せぬ再投与で再燃したクロル

いる3）．しかし本症例を含めると BAL を行うことができプロマジンによる薬剤性肺障害の 1 例．日呼吸会誌

た 12 例中 9 例（75％）で好酸球分画が 2％以上に増加しており，BAL 液中好酸球増多はアセトアミノフェンによる薬剤性肺炎の特徴の一つである可能性が示唆される．
本症例はアセトアミノフェンの再投与により診断され，しかも再投与された薬剤は配合剤であった貴重かつ教訓的な症例と考える．配合剤の処方時には成分の確認とアレルギー歴の確認が必要であると考えられた．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

2013; 2: 223‑7.
9）奥田良，他．再投与にて診断した N- アセチルシス

テイン吸入による薬剤性肺障害の 1 例．日呼吸会誌
2014; 3: 300‑3.
10）Camus P et al. Interstitial disease induced by drugs
and radiation. Respiration 2004; 71: 301‑26.
11）医薬品医療機器情報提供ホームページ．http://www.
info.pmda.go.jp/
12）中山聖子，他．総合感冒薬「セラピナ顆粒®」による薬剤性肺炎を合併したリウマチ肺の 1 例．日呼吸会
誌 2006; 44: 959‑63.

引用文献
1）北口聡一，他．アセトアミノフェンによる薬剤誘起性肺炎の 1 例．日胸疾患会誌 1992; 30: 1322‑6.
2）Kondo K, et al. Acetaminophen-induced eosinophilic
pneumonia. Chest 1993; 104: 291‑2.
3）阿南栄一郎，他．イブプロフェンを含む複数の薬剤

13）村田研吾，他．エスタックゴールド® による薬剤誘起性肺炎の 1 例．千葉医誌 1999; 75: 242.
14）中積泰人，他．PL 顆粒® よる薬剤性肺臓炎の 1 例．
日胸疾患会誌 1994; 32: 1209‑12.
15）Pneumotox. The Drug-Induced Respiratory Disease
Website. http://www.pneumotox.com/

再投与で証明されたアセトアミノフェンの薬剤性肺炎

817

Abstract

A case of drug-induced eosinophilic pneumonia caused byacetaminophen that was diagnosed by accidental readministrationof the combination remedy for colds
Akane Sasaki a,b, Kengo Murata b, Yu Sato, Akihiko Wada b and Mikio Takamori b
Department of Respiratory Medicine, Chiba University Hospital
Department of Respiratory Medicine, Tokyo Metropolitan Tama Medical Centerab

An 80-year-old woman was admitted to our hospital because of dyspnea and fever. She had been taken Calonal , which includes acetaminophen as the active ingredient. Increased eosinophils in bronchoalveolar lavage fluid suggested that she had an eosinophilic pneumonia（EP）.Her pulmonary involvement resolved after discontinuation of acetaminophen and administration of corticosteroid. Six months later, she visited our hospital again
because of dyspnea. She had been taking Coughcode®-N, a combination cold remedy that contains acetaminophen, before the arrival. The patientʼs history, increased eosinophils in the peripheral blood, and the radiologic
findings were consistent with a relapse of drug-induced EP caused by acetaminophen. Pulmonary involvements
improved immediately after discontinuation of acetaminophen and the administration of corticosteroid. Thisvaluable case diagnosed by readministration of acetaminophen as a combination remedy underlines that acetaminophen can induce EP and that we must pay special attention when prescribing combination products.
®