日呼吸誌●症10（3），2021309

例

悪性胸膜中皮腫との鑑別を要した胸膜原発血管肉腫の 1 例ｃ
後藤由比古ａ，

今井坂上

森拓郎ｃｃ美友ａ，

毅ｂ

小佐井幸代ａ
彌永和宏ａ

要旨：症例は 69 歳男性．左側胸部痛を主訴に近医を受診した．CT で左胸膜下に多発腫瘤影を認め，精査加療目的に当院へ紹介となった．病変は左胸腔内に限られ，悪性胸膜中皮腫などが疑われた．病理学的確定診
断目的に胸腔鏡下に生検を行い，血管肉腫の診断に至った．胸膜原発の血管肉腫は稀であり，貴重な症例と考え報告する．
キーワード：血管肉腫，胸膜，悪性胸膜中皮腫，パクリタキセル，ペムブロリズマブ
Angiosarcoma, Pleura, Malignant pleural mesothelioma, Paclitaxel, Pembrolizumab緒

初診時現症：身長 166 cm，体重 70.2 kg，体温 36.9℃，

言

脈拍 85 回/分・整，血圧 149/92 mmHg，SpO2 97％，表在血管肉腫は血管内皮細胞由来の稀な悪性腫瘍であり，以前は悪性血管内皮腫とも呼ばれていた．高齢者の頭

1）2）リンパ節は触知せず，呼吸音清，心雑音聴取せず．末梢に浮腫なし．

部皮膚に好発することで知られ，皮膚および軟部組織，初診時検査所見（Table 1）：血液，生化学，凝固系に特心・肝・脾臓を原発とすることが多い ．胸膜に発生す別な異常は認めず，腫瘍マーカーの上昇も認めなかった．

3）

る血管肉腫は原発性，転移性を問わずきわめて稀とされ

画像所見：単純 X 線写真では，左中，下肺野外側に，ている．今回，我々は左側胸部痛を主訴として来院し，胸膜肥厚と左側胸部から突出する腫瘤影を認める（Fig. 1）．

左胸膜腫瘤より胸腔鏡下生検を施行し，病理組織学的検

単純 CT では，左中，下葉主体に広範で不整な胸膜肥厚

査で胸膜原発血管肉腫と診断した症例を経験したので報と左上葉に多発する腫瘤影を認める．アスベスト胸膜斑

告する．

なし（Fig. 2）．PET-CTでは，大動脈弓部から左肺門部，症例

下行大動脈背側，舌区外側の胸壁，左上区前壁に多発する FDGの強い結節状の異常集積（SUVmax 11.3）を認め

患者：69 歳，男性．

る．びまん性の胸膜肥厚に SUVmax 2.5 前後の異常集積

主訴：左側胸部痛．

を認める．その他の領域に遠隔転移を示唆する異常集積

家族歴：特記事項なし．

は認めない（Fig. 3）．

喫煙歴：過去喫煙（30 本/日×40 年）．

臨床経過：左側胸膜の広範な不整・肥厚と多発する胸職業歴：水道配管工（アスベスト曝露の可能性あり）．

膜下腫瘤形成を認め，悪性胸膜中皮腫を疑い，病理学的既往歴：高血圧症，逆流性食道炎，慢性副鼻腔炎，アな確定診断目的で 20XX 年 9 月 1 日胸腔鏡下左壁側胸膜レルギー性鼻炎．

腫瘍生検を施行した．病理組織学的検査で，豊富な血液現病歴：20XX 年 7 月頃より左側胸部から背部の疼痛成分を混じた大型異型細胞の充実性の増殖を認めた．腫を自覚し，近医を受診した．CT で左胸膜下に多発腫瘤

瘍細胞間にも赤血球を散在性に認めた．腫瘍細胞は泡沫影を認め，8 月 3 日精査加療目的に当院へ紹介となった．

状の細胞質を有し，核異型は高度で，細胞は多稜形から連絡先：後藤 由比古〒 861‒8520 熊本県熊本市東区長嶺南 2‒1‒1ａｂｃ

熊本赤十字病院呼吸器内科
同呼吸器外科

熊本大学大学院生命科学研究部呼吸器内科学講座（E-mail: danceﬂoor335517 ＠ gmail.com）（Received 23 Dec 2020/Accepted 1 Mar 2021）

一部紡錘形だった．Hematoxylin-eosin（HE）染色像から血管肉腫が鑑別に挙がり，免疫染色を追加し，AE1/AE3，CAM5.2，CD31 が陽性で，calretinin，CK5/6，D240，CEA，TTF-1，p40，WT1，CD34 が陰性であり，血管肉腫と診断した．胸腔外に病変は存在せず，胸膜原発の血管肉腫と診断した（Fig. 4）．胸膜原発の血管肉腫は稀であり，確立した治療法はないが，頭部皮膚原発の血管

310

日呼吸誌

Table 1

Laboratory ﬁndings

Hematology
WBC
8,310 /μL
Ne
66.8 %
Ly
22.3 %
Mo
6.4 %
Eo
3.9 %
Ba
0.6 %
RBC
4.7×106 /μL
Hb
14.4 g/dL
Ht
43.3 %
Plt
42.4×104 /μL
Coagulation
PT-INR
APTT
D-dimer10（3），2021

0.98
24.7 sec
1 μg/mL

Biochemistry
TPAlb
BUNCrT-bilAST
ALT
LDH
ALP
ChE
CPKUA
CRP
BS

8.1 g/dL
4.2 g/dL
22.2 mg/dL
0.77 mg/dL
0.5 mg/dL
18 U/L20 U/L160 U/L
203 U/L
404 U/L
65 U/L
4.9 mg/dL
0.58 mg/dL
123 mg/dL

Fig. 2 Unenhanced chest computed tomography (CT)images show irregular diﬀuse pleural thickening (arrowheads) on the left lung and several subpleural tumor shadows on the upper lobe of the left lung (arrows).

Tumor markers
CEA
2.8 ng/mL
SCC
1 ng/mL
ProGRP
34.9 pg/mL
IL-2R
420 U/mL
1.26 mg/Lβ2Mg

Fig. 3 Positron emission tomography computed tomography (PET-CT) images frequently show nodular
abnormal accumulation of FDG on the left hilum, backof the descending aorta, forward and lateral subpleural upper lobe (SUVmax 11.3), and on the diﬀuse pleural thickening (SUVmax 2.5). There is no abnormal accumulation in any other region.

腫のなかでも 1〜2％と稀な腫瘍とされる．主に成人の頭頸部皮膚に多く，四肢軟部組織，乳房，骨，肝・脾臓なFig. 1 Chest X-ray shows pleural thickening and a tumor shadow protruding from the chest wall in the left
middle and lower lateral ﬁelds of the lung.

どに発生することが多い．血管肉腫は一般に進行が早く，早期に肺転移など遠隔転移をきたす予後不良な疾患と言われている．
血管肉腫の病理組織学的特徴として，①血管内皮を被覆するのに要する以上に多数の異型内皮細胞の形成がみ肉腫に対して， 近年， タキサン系の化学療法や免疫られる3）．そのため不規則に拡張する血管構造がみられ，チェックポイント阻害剤の有効性の報告が散見されるこ出血，破壊，血栓を生じて多数の腔を形成するように内とから，カルボプラチン（carboplatin，AUC5）＋パクリ皮様の円形，多稜形，紡錘形の異型細胞の増殖を認める．

タキセル（paclitaxel）180 mg/m ＋ペムブロリズマブ②免疫組織化学染色で腫瘍が内皮細胞由来であると証明（pembrolizumab）200 mg/bodyで治療を開始し，継続中されることが必要である．大部分はサイトケラチン陰性である．左側胸部痛は速やかに軽減し，4 コースで腫瘍であり，ビメンチンは部分的に強陽性，血管内皮マー縮小を認め，ペムブロリズマブを維持投与中である．

カーである CD31，CD34，第Ⅷ因子関連抗原などが陽性

2考察である．リンパ管内皮細胞マーカーの D2-40 には反応しないなどの特徴がある．CD31 は血管肉腫の診断に感度，血管肉腫は血管内皮細胞由来の肉腫で，悪性血管内皮特異度とも最も優れたマーカーとされるが，本症例でも腫とほぼ同義語と理解されている．血管肉腫は，軟部肉陽性であり， 一部の上皮マーカーも陽性（AE1/AE3，

悪性胸膜中皮腫との鑑別を要した胸膜原発血管肉腫の 1 例

a311bHEcHEdCD31AE1/AE3Fig. 4 Histopathological image of thoracoscopic lung biopsy demonstrating large atypical cells withsolid growth mixed many blood components (arrow) [a: hematoxylin-eosin (HE), ×40, b: HE, ×100].
The tumor cells were positive for CD31(c: CD31, ×100), AE1/AE3 (d: AE1/AE3, ×100) staining.

CAM5.2） と な っ た． 中 皮 の マ ー カ ー（calretinin，4）．わが国でし胸膜肺病変，胸壁原発の症例を含まず）

CK5/6）や D2-40 は陰性であり，形態学的所見と併せて，は，桂らが，詳細の明らかな胸壁，胸腔原発の血管肉腫

報告 4）と一致した典型的な染色結果であった．の 14 例を報告している5）．そのうち 10 例が既往歴として胸膜原発の血管肉腫の画像所見は，悪性胸膜中皮腫の膿胸，胸膜炎，肺結核後遺症の既往を有していた．そのそれときわめて類似しており，特異的な血清マーカーも他の 4 例はいずれも胸膜炎の既往を伴わない胸部原発症なく，CT および PET-CT を含め画像診断で両者を鑑別例だったが，4 症例が胸壁軟部組織由来あるいは胸膜由することは困難であった ．本症例は，画像所見および来かは報告からは不明である．膿胸関連リンパ腫と同様職業歴から，当初は悪性胸膜中皮腫を疑い，病理学的なに，背景に慢性膿胸，肺結核後遺症を含めた炎症性疾患確定診断を得るために，全身麻酔下の胸腔鏡下左壁側胸の存在が発症に関与する可能性を考察している．桂らの膜腫瘍生検を施行した．その結果，壁側胸膜から発生し報告以降，塵肺症に続発した症例，慢性膨張性血腫に続た血管肉腫という，稀な疾患の診断に至ることができた．

発した症例など，わが国で数例の血管肉腫の症例が報告

原因不明の胸水や胸膜腫瘍などの診断における，直視下されている6）7）．

4）に病変部を確認しての腫瘍生検の重要性を，改めて再認

血管肉腫の病因に関して，2015 年の Zhangらの報告に識した症例であった．また，症状としては，本症例の主よると，胸膜炎の既往を有する血管肉腫は胸壁軟部組織訴である胸部痛は，胸膜原発血管肉腫の約半数で認めら由来である可能性が考えられており，本症例のように胸4）れる症状であり ，悪性胸膜中皮腫でみられるそれよりも膜炎の既往のない胸膜由来と判断できる血管肉腫はそのやや高頻度な症状かもしれない．

なかでも稀と考えられた8）．報告された胸膜原発症例は胸膜原発の血管肉腫はきわめて稀であり，国内外で症胸部放射線照射歴，喫煙歴，粉塵曝露歴，アスベスト曝．胸膜原発血露歴などを認めていた．本症例も喫煙歴があり，職業歴例報告として数十例が報告されている

4）
〜10）

管肉腫のこれまでの海外の報告では，2020 年の Sedhaiらからアスベスト曝露の可能性は否定できない．の有用な報告がある ．Sedhai らは自身の症例報告に加また，肺原発血管肉腫に関しては，わが国では 11 例のえ，積極的な文献検索を行い 46 例を挙げ，そのうち詳細報告 11）がある．臨床的特徴は，初期は無症状で徐々に増が把握可能な 20 例についてまとめ，考察している（ただ大し，その後ある時期より急速に増大して喀血，胸痛な

4）

312

日呼吸誌

どが出現し，腫瘍出血や局所再発，遠隔転移のため 1 年以内に死亡することがほとんどである．

12）13）

10（3），2021

断が必須であり，直視下に病変部を確認しての胸腔鏡下生検が重要であることを再認識した．また，切除不能な血管肉腫の治療は，診断時に病変が限局し切除可能で血管肉腫に対する初回化学療法として，タキサン系抗癌あれば手術が第一選択であるが，術後も再発リスクは高剤に加え免疫チェックポイント阻害剤の併用が有効であい．桂らの報告 14 例のうち，手術例の生存期間中央値る可能性が示唆される症例を経験した．

（median survival time：MST）は 26 ヶ月，2 年生存率は62.5％に対して，非手術例では MST は 3 ヶ月，1 年生存率 0％と明らかな差を認めた5）．本症例でも左肺全摘術な著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

どの手術適応も検討したが，左胸壁と下行大動脈への浸引用文献潤があり，適応なしと判断した．Sedhai らの報告では，手術を含む治療・無治療例を合わせた 18 症例の平均生存期間を 1 年未満としており4），きわめて予後不良な疾患である．一方，頭部皮膚原発などの血管肉腫の治療では，

1）川述剛士，他．多発結節影を呈した肺類上皮血管内皮腫の 1 例―わが国の文献報告例を含めた検討―．
日呼吸会誌 2018；7：30‒4．

放射線療法，手術，化学療法の集学的治療が行われてき2）Stout AP. Hemangio-endothelioma: a tumor of blood

た ．一般的に血管肉腫は抗癌剤に低感受性の軟部組織

vessels featuring vascular endothelial cells. AnnSurg 1943; 118: 445‒64.

14）

肉腫とされていたが，近年，切除不能な血管肉腫に対してタキサン系抗癌剤を投与し治療効果が得られた症例が報告されている15）〜17）．Penel らは，切除不能血管肉腫 30例に対してパクリタキセルを投与し，2 ヶ月投与後の奏効率は 18％，MST は 8 ヶ月だったと報告している16）．また，ドセタキセル（docetaxel）の効果を報告した症例もある18）．血管肉腫の病態生理に関連して，血管新生阻害薬の効果が検証されている．パゾパニブ（pazopanib）は血管内皮増殖因子受容体（endothelial growth factor receptor：VEGFR） 経 路， 血 小 板 由 来 増 殖 因 子 受 容 体3）池田貯，他．直腸に原発した類上皮血管肉腫の 1
例．日消外会誌 2005；38：262‒7．

4）Sedhai YR, et al. Primary pleural angiosarcoma:case report and literature review. SAGE Open Med
Case Rep 2020; 8: 1‒6.
5）桂浩，他．慢性胸膜炎に合併した血管肉腫の 3 例．
日呼吸会誌 2004；42：897‒902．

6）Matsuda K, et al. Primary pleural angiosarcoma associated with pneumoconiosis: an autopsy case.
Pathol Int 2015; 65: 603‒7.

（platelet derived growth factor receptor：PDGFR）経7）Miyazaki H, et al. Pleural cavity angiosarcoma aris-路などを阻害する血管新生阻害薬である．1 次治療でパing in chronic expanding hematoma after pneumonectomy. Hum Pathol 2011; 42: 1576‒9.

クリタキセル治療抵抗性，あるいは治療不耐である頭頸部血管肉腫患者の 2 次治療としての有効性と安全性が検証されている ．また，血管肉腫に対する免疫チェック19）

ポイント阻害剤の有効性が報告されており，Florouらは，頭頸部および乳腺原発血管肉腫 7 症例に対して免疫チ ェ ッ ク ポ イ ン ト 阻 害 剤［ ペ ム ブ ロ リ ズ マ ブ 4 例，
CTLA-4 阻害剤 2 例，ペムブロリズマブ＋アキシチニブ（axitinib）1 例］ を投与し，12 週後の評価 CT で 5 例がpartial response，そのうち 1 例は complete response であったと報告している20）．奏効例においては，腫瘍および血管組織周辺への T 細胞の浸潤がみられたと考察されている．本症例は，PD-L1 を測定し，tumor proportion
score 1％未満だったが， パクリタキセルおよび免疫チェックポイント阻害剤を併用したレジメンにて治療を開始し，4 コース投与後の CTで partial responseを得た．
治療効果を認めており，ペムブロリズマブを維持療法として継続し，経過観察中である．
胸膜原発の血管肉腫の稀な症例を報告した．画像所見
は PET-CT を含めて悪性胸膜中皮腫と類似しており鑑別が不可能であった．いずれの診断にも病理学的な確定診

8）Zhang S, et al. Primary epithelioid angiosarcoma ofthe pleura: a case report and review of literature.
Int J Clin Exp Pathol 2015; 8: 2153‒8.
9）Azzakhmam M, et al. Primary epitheloid angiosarcoma of the pleura: an exceptional tumor location.
Pan Afr Med J 2019; 33: 327‒34.
10）中西晴美，他．類上皮血管内皮腫との鑑別が困難であった胸膜原発血管肉腫の一例．肺癌 2016；56：635．
11）木下貴裕， 他． 肺原発血管肉腫の 1 切除例． 肺癌
2000；40：297‒300．
12）小倉芳人，他．肺血管肉腫の 1 切除例．日呼外会誌
1993；7：157‒64．
13）龍田真行．肺内転移が急速に増大した肺原発悪性血管内皮腫の 1 手術例．胸部外科 1997；50：321‒4．
14）頭部血管肉腫診療ガイドライン作成委員会．頭部血管肉腫診療ガイドライン． 日皮会誌 2015；125：1871‒88．
15）Fata F, et al. Paclitaxel in the treatment of patientswith angiosarcoma of the scalp or face. Cancer

悪性胸膜中皮腫との鑑別を要した胸膜原発血管肉腫の 1 例

1999; 86: 2034‒7.

31319）Oashi K, et al. A single-arm conﬁrmatory trial of pa-16）Penel N, et al. Phase II trial of weekly paclitaxel forzopanib in patients with paclitaxel-pretreated pri-unresectable angiosarcoma: the ANGIOTAX study.
J Clin Oncol 2008; 26: 5269‒74.

mary cutaneous angiosarcoma: Japan Clinical Oncology Group study (JCOG1605, JCOG-PCAS protocol).
BMC Cancer 2020; 20: 652‒7.

17）菅野由佳理，他．パクリタキセル少量投与で 1 年 5 カ
月の生存を得た肝血管肉腫の 1 例．肝臓 2015；56：428‒34．

20）Florou V, et al. Correction to: angiosarcoma patients treated with immune checkpoint inhibitors: a18）渡辺洋，他．Docetaxelで治療した頭部血管肉腫の2 例．Skin Cancer 2001；16：99‒103．

case series of seven patients from a single institution. J Immunother Cancer 2019; 7: 285‒93.

Abstract

A case of primary pleural angiosarcoma that required differentiationfrom malignant pleural mesotheliomaa

Yoshihiko Goto a, c, Miyuu Imai a, c, Sachiyo Kosai a,Takuro Sakagami c, Tuyoshi Mori b and Kazuhiro Iyonaga a

Department of Respiratory Medicine, Japanese Red Cross Kumamoto Hospital
Department of Respiratory Surgery, Japanese Red Cross Kumamoto Hospitalc
Department of Pulmonary Medicine, Faculty of Life Sciences, Kumamoto Universityb

This case concerns a 69-year-old Japanese man who was referred to our hospital for the purpose of detailed
examination. He had consulted a doctor with the chief complaint of left chest pain, and multiple tumors under theleft pleura had been found on computed tomography. The lesions were limited to the left thoracic cavity, and malignant pleural mesothelioma was suspected. To obtain a deﬁnitive pathological diagnosis, a thoracoscopic biopsy
was performed, leading to the diagnosis of primary angiosarcoma of the pleura. We report a rare and therefore
valuable case of primary angiosarcoma of the pleura.