地域包括ケアシステムの構築と保健師の役割

平成２７年１２月１９日（土）

勝又 浜子

0

今後の介護保険をとりまく状況① 65歳以上の高齢者数は、2025年には3,657万人となり、2042年にはピークを迎える予測（3,878万人）。
また、75歳以上高齢者の全人口に占める割合は増加していき、2055年には、25％を超える見込み。
2012年８月
2015年
2025年

2055年

65歳以上高齢者人口（割合）3,058万人（24.0%）

3,395万人（26.8%）

3,657万人（30.3%）

3,626万人（39.4%）

75歳以上高齢者人口（割合）1,511万人（11.8%）

1,646万人（13.0%）

2,179万人（18.1%）

2,401万人（26.1%）② 65歳以上高齢者のうち、「認知症高齢者の日常生活
自立度」Ⅱ以上の高齢者が増加していく。
（万人）

500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0

「認知症高齢者の日常生活自立度」Ⅱ以上の高齢者数の推計（括弧内は65歳以上人口対比）

280万人（9.5％）

345万人（10.2％）

410万人（11.3％）

470万人（12.8％）③ 世帯主が65歳以上の単独世帯や夫婦のみの世帯が増加していく（％）（1,000世帯） 世帯主が65歳以上の単独世帯及び夫婦のみ世帯数の推計

15,00010,000

20.0

6,209

25.7

24.9

23.1

26.6

28.0

6,512

6,453

6,328

6,254

7,007

7,298

7,622

2025年

2030年

2035年

30.0

20.0

5,403
5,000

10.0
4,980

6,008

6,679

2010年

2015年

2020年

0

0.0
世帯主が65歳以上の夫婦のみの世帯数
世帯主が65歳以上の単独世帯数

2010年

2015年

2020年

2025年

世帯主が65歳以上の単独世帯と夫婦のみ世帯の世帯数全体に占める割合④ 75歳以上人口は、都市部では急速に増加し、もともと高齢者人口の多い地方でも緩やかに増加する。各地域の高齢化の状況は異なるため、各地域の特性に応じた対応が必要。
2010年
＜＞は割合

2025年
＜＞は割合
（ ）は倍率埼玉県
58.9万人＜8.2%＞
117.7万人＜16.8％＞（2.00倍）千葉県
56.3万人＜9.1%＞
108.2万人＜18.1%＞（1.92倍）神奈川県
79.4万人
＜8.8%＞
148.5万人＜16.5%＞（1.87倍）大阪府
84.3万人
＜9.5%＞
152.8万人＜18.2%＞（1.81倍）愛知県
66.0万人
＜8.9%＞
116.6万人＜15.9%＞（1.77倍）東京都
123.4万人＜9.4%＞
197.7万人＜15.0%＞（1.60倍）～鹿児島県
25.4万人＜14.9%＞
29.5万人
＜19.4%＞（1.16倍）島根県
山形県
11.9万人
18.1万人＜16.6%＞ ＜15.5％＞
13.7万人20.7万人＜22.1%＞ ＜20.6%＞（1.15倍）（1.15倍）全国
1419.4万人＜11.1%＞
2178.6万人＜18.1%＞（1.53倍）1

報告書 "Dementia: A Public Health Priority“(WHO/ADI 2012)
認知症者の増加が今後、低中所得国において爆発的に増加することを示し、具体的な先進事例等を提示しつつ国家が果たしていくべき役割を提言している。


2010年の時点で、3560万人の認知症者がいると推計される。毎年770万人の新しい認知症者が増えており、世界のどこかで4秒に1人が新しく認知症になっていることになる。認知症の加速度的な増加は、特に現在まだリソースの乏しい低中所得国において迅速な行動を必要としている。(2013年では4440万人、2030年には7560万人と予想)

Number of people with dementia2認知症高齢者の現状（平成２4年）○全国の65歳以上の高齢者について、認知症有病率推定値15％、認知症有病者数約462万人と推計 （平成24 年）。 また、全国のMCI（正常でもない、認知症でもない（正常と認知症の中間）状態の者）の有病率推定値13％、MCI有病者数約400万人と推計（平成24年）。

認知症施策推進５か年計画で認知症高齢者

約４６２万人ＭＣＩの人（正常と認知症の中間の人）

約４００万人対応
一部の人・早期診断・早期対応
・認知症の普及・啓発（注）MCIの全ての者が認知症になるわけではないことに留意

・見守りなどの生活支援の

健常者

充実など
→地域での生活継続を可能にする。

65歳以上高齢者人口３,０７９万人

持続可能な介護保険制度を確立し、安心して生活できる地域づくり。
出典：「都市部における認知症有病率と認知症の生活機能障害への対応」（H25.5報告）及び『「認知症高齢者の日常生活自立度」Ⅱ以上の高齢者数について』（H24.8公表）を引用

参考：要介護認定データを基に、「認知症高齢者の日常生活自立度」Ⅱ以上の認知症高齢者割合を推計

将来推計（年）

平成22年(2010)

平成24年（2012）

平成27年(2015)

平成32年(2020)

平成37年(2025)

日常生活自立度
Ⅱ以上

280

305

345

410

470

9.5%

9.9％

10.2%

11.3%

12.8%

※下段は65歳以上人口に対する比率（参考：平成24年８月24日老健局高齢者支援課認知症・虐待防止対策推進室公表資料））

3

在院日数別年次推移（精神病床）
統合失調症※H23年の調査では宮城県の一部と福島県を除いている

H8

42.5

50.7

120.1

H11

43.6

50.8

115.8

H14

43.5

49.7

106.9

H17

44.9

49.5

101.2

H20

44.6

47.7

H23

41.9

46

0

100
1年以上5年未満

12

200

250

5年以上

単位：千人

4.2

15.6

H14

150

1年未満

11.9

H11

83.3

50

認知症
H8

92

15.2

18

5.9
19

7.2

H17

21.8

21.6

8.6

H20

22.1

20.8

8.5

H23

23.1
0

10

21.5
20

1年未満

30

1年以上5年未満

8.5
40

5年以上

50

60

資料：平成23年患者調査 4新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム（第２Ｒ：認知症と精神科医療）とりまとめ 概要
認知症を考慮した目標値
平成３２年度までに、精神科病院に入院した認知症患者のうち、５０％が退院するまでの期間を、入院から２ヶ月目とする （現在の６ヶ月目から大幅に短縮）

目標値の内容90%●精神科医療の役割は、認知症の方の地域での生活を支えることであり、ＢＰＳＤや身体疾患等を生じて地域での生活が困難となる場
合には、入院医療を提供し、速やかな症状改
善を目指す●ＢＰＳＤは多くの場合1ヶ月程度で改善すること、改善後も薬物等の調整に一定期間要すること等から、当面は、現状よりも短くすることを目標としつつ、入院した認知症患者のうち、５０％が退院するまでの期間を、入院から２ヶ月目とする。

認知症治療病棟(平成20年6月退院患者、Ｎ＝2034)

100%

２ヶ月目まで短縮パターン③目標達成した場合の曲線イメージ

80%
70%
60%

50%

50%
45%

40%

54%

51%

49%

57%

59%

62%

41%
36%

30%

29%

20%

現状では、５０％が退院するまで約６カ月かかっている

20%

10%

9%

0%
0

1

2

3

4

5

6

7

（入院期間：か月）

8

9

10

11

（精神・障害保健課調べ）

目標の実現に向け、障害保健福祉部と老健局とが連携しながら、整備を進めていく

5

地域包括ケアシステムの構築について○ 団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が一体的に提供される
地域包括ケアシステムの構築を実現。
○ 今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも、地域
包括ケアシステムの構築が重要。
○ 人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部、７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する
町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差。

○ 地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要。

地域包括ケアシステムの姿

病気になったら･･･

医 療

介護が必要になったら･･･

介 護

病院：
急性期、回復期、慢性期
日常の医療：
・かかりつけ医、有床診療所
・地域の連携病院
・歯科医療、薬局

通院・入院

通所・入所

住まい

■在宅系サービス：
・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護・小規模多機能型居宅介護・短期入所生活介護・24時間対応の訪問サービス
・複合型サービス（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等

・地域包括支援センター
・ケアマネジャー■施設・居住系サービス
・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設
・認知症共同生活介護・特定施設入所者生活介護等■介護予防サービス

・自宅・サービス付き高齢者向け住宅等
相談業務やサービスのコーディネートを行います。

いつまでも元気に暮らすために･･･

生活支援・介護予防

老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等※ 地域包括ケアシステムは、おおむね３０
分以内に必要なサービスが提供される日
常生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定6

地域における医療・介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律改革の目的： プログラム法の規定に基づき、高度急性期から在宅医療・介護までの一連のサービスを地域において総合的に確保することで地域における適切な医療・介護サービスの提供体制を実現し、患者の早期の社会復帰を進め、住み慣れた地域での継続的な生活を可能とすること
効率的かつ質の高い医療提供体制の構築

計画
基金

地域包括ケアシステムの構築■医療及び介護サービスの整合的な計画の策定と、医療・介護を対象とした新たな財政支援制度
・都道府県が策定する医療計画と介護保険事業計画を、一体的・強い整合性を持った形で策定
・消費税増収分を活用した新たな財政支援制度（各都道府県に基金を設置）を法定化■地域での効率的・質の高い医療の確保

サービス
の充実

○病床の機能分化・連携
・病床機能報告制度の創設
・地域医療構想（地域医療ビジョン）の策定ビジョン)を策定○在宅医療の推進、介護との連携サービス充実の基盤制度の整備■地域での効率的・質の高い医療の確保（上記以外の事項）○医療事故にかかる調査の仕組みの位置づけ○医療法人制度に係る見直し○臨床研究中核病院（仮称）の位置づけ■チーム医療の推進○看護師による特定行為の研修制度の創設○診療放射線技師、臨床検査技師、歯科衛生士の業務範囲等の見直し■地域包括ケアシステムの構築○地域支援事業の充実①在宅医療・介護連携の推進 ②認知症施策の推進 ③地域ケア会議の推進 ④生活支援サービスの充実・強化
○予防給付の地域支援事業への移行○特別養護老人ホーム利用の中重度者への重点化■医療・介護従事者の確保○地域医療支援センターの機能
位置付け○看護師等免許保持者届出制度○医療機関の勤務環境改善○臨床修練制度の拡充○歯科技工士国家試験全国統一○介護福祉士制度の見直しの一
年延長■持続可能な介護保険制度の構築 （費用負担の公平化）○低所得者の保険料軽減の拡大○一定以上所得者の利用者負担の引上げ○「補足給付」の要件に資産などを追加○介護従事者の確保*上記基金による対応、27年度介護報酬改定で検討

7

医療・介護サービス提供体制の一体的な確保について○ 医療・介護サービスについては、２０２５年（平成３７年）に向け、 高度急性期から在宅医療・介護までの一連のサービス提供体制の一体的な確保を行い、医療・介護の総合的な確保を図るため、以下の見直しを行う。

① 都道府県が策定する医療計画と介護保険事業支援計画を、一体的・強い整合性を持った形で策定①－１ 医療計画と介護保険事業支援計画を包括する基本的な方針を策定①－２ 医療計画の策定サイクル（現在５年）の見直し→平成30年度以降、介護と揃うよう６年に。在宅医療など介護と関係する部分は、中間年（３年）で必要な見直し。
①－３ 医療計画での在宅医療、介護との連携に関する記載の充実→医療計画に在宅医療の目標等を記載。市町村の介護保険事業計画に記載された在宅医療・介護の連携の推進に係る目標を達成できるよう、医療計画・地域医
療構想（ビジョン）においても、在宅医療の必要量の推計や、目標達成のための施策等の推進体制について記載。
② 病床の機能分化・連携、医療従事者の確保・養成、在宅医療・介護の推進のため、消費税増収分を活用した新たな財政支援制度（各都道府県に基金を設置）を法定化する。
＊地域介護・福祉空間整備交付金の根拠法である「地域における公的介護施設等の計画的な整備等の促進に関する法律」（「地域介護施設整備促進法」）を発展的に改組

8

現行の介護保険制度の仕組み○ 介護保険制度の中には、①要介護者（１～５）に対する介護給付、②要支援者（１・２）に対する予防給付のほか、保険者である市町村が、「事業」という形で、要介護・要支援認定者のみならず、地域の高齢者全般を対象に、地域で必要とされているサービスを提供する「地域支援事業」という仕組みがある（平成１７年改正で導入。平成１８年度から施行）。
※介護保険制度内でのサービスの提供であり、財源構成は変わらない。
○ 要介護者・要支援者以外の高齢者（２次予防事業対象者など）への介護予防事業は、「地域支援事業」で実施。
○ 市町村の選択により、「地域支援事業」において、要支援者・ ２次予防事業対象者向けの介護予防・日常生活支援に資するサービスを総合的に実施できる事業（「総合事業」）を創設（平成23年改正で導入。平成24年度から施行）。
※２５年度には４４保険者（市町村等）が実施。２６年度は５６保険者が実施予定。

介護保険制度
介護給付（要介護者）

予防給付（要支援者）

地域支援事業約7兆1000億円（平成23年度）＊

約4100億円（平成23年度）＊

約1570億円（平成23年度）

個別給付

個別給付

◆法定のサービス類型（特養・訪問介護・通所介護等）◆法定のサービス類型（訪問介護・通所介護等）◆全国一律の人員基準・運営基準◆全国一律の人員基準・運営基準

介護予防事業・総合事業◆内容は市町村の裁量◆全国一律の人員基準
・運営基準なし

財源構成 （国）25% : （都道府県/市町村）12.5%: （１号保険料）21%: （２号保険料）29%＊これ以外に高額介護サービス費等が含まれる。

包括的支援事業
・任意事業◆地域包括支援センターの運営等

財源構成 （国）39.5% : （都道府県/市町村）19.75%: （１号保険料）21％

１0

地域支援事業の充実○ 地域包括ケア実現のため、地域支援事業の枠組みを活用し、以下の取組を充実・強化。
○ あわせて要支援者に対するサービスの提供の方法を給付から事業へ見直し。
○ これらを市町村が中心となって総合的に取り組むことで、地域で高齢者を支える社会が実現。

医療・介護連携・連携強化

関係者に対する研修等を通じて、医療と介護の濃
密なネットワークが構築され、効率的、効果的でき
め細かなサービスの提供が実現※市町村が中心となって取組を進めるため、関係者との連携や調整を行う等 の市町村の役割の明確化

認知症施策

地域ケア会議生活支援

介護予防・施策の推進認知症初期集中支援チームの関与による認知症の早期診断、早期対応や地域支援推進員による相談対応等により認知症でも生活できる地域を実現

・制度化による強化

多職種連携、地域のニーズや社会資源を的確に把握可能になり、地域課題への取組が推進され、高齢者が地域で生活しやすい環境を実現

・基盤整備等

コーディネータの配置等を通じて地域で高齢者のニーズとボランティア等のマッチングを行うことにより、生活支援の充実を実現

・効果的な取組の推進

多様な参加の場づくりとリハビリ専門職等を活かす
ことにより、高齢者が生きがい・役割をもって生活できるような地域を実現

10

在宅医療・介護の連携推進○ 在宅医療・介護の連携推進についてはこれまでモデル事業等を実施して一定の成果。それを踏まえ、介護保険法の中で恒久的な制度として位置づけ、全国的に取り組む。
○ 具体的には、介護保険法の地域支援事業の包括的支援事業に位置づけ、市町村が主体となり、地区医師会等と連携しつつ、取り組みを進める。

市町村（地域の現状把握・連絡調整等）

都道府県

在宅医療連携拠点機能（地区医師会等）

地域包括支援センター（後方支援・広域調整等）

連携（想定される取組（例））①地域の医療・福祉資源の把握及び活用・地域の医療機関等の分布を把握し、地図又はリスト化し、関係者に配布②在宅医療・介護連携に関する会議への参加又は関係者の出席の仲介・関係者が集まる会議を開催し、地域の在宅医療・介護の課題を抽出し、解決策を検討（熊本市）③在宅医療・介護連携に関する研修の実施
・グループワーク等の多職種参加型の研修の実施④24時間365日の在宅医療・介護提供体制の構築
・主治医・副主治医制等のコーディネート⑤地域包括支援センター・介護支援専門員・介護サービス事業者等への支援
・介護支援専門員からの在宅医療・介護に係る総合的な問い合わせへの対応等

１2

認知症施策の推進○ 「認知症の人は、精神科病院や施設を利用せざるを得ない」という考え方を改め、｢認知症になっても本人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域のよい環境で暮らし続けることができる社会」の実現を目指す。
○ この実現のため、新たな視点に立脚した施策の導入を積極的に進めることにより、これまでの「ケアの流れ」を変え、むしろ逆の流れとする標準的な認知症ケアパス（状態に応じた適切なサービス提供の流れ）を構築することを、基本目標とする。

「認知症施策推進５か年計画」（平成24年9月厚生労働省公表）の概要【基本的な考え方】《これまでのケア》
認知症の人が行動・心理症状等により「危機」が発生してからの「事後的な対応」が主眼。
事項○標準的な認知症ケアパスの作成・普及《今後目指すべきケア》「危機」の発生を防ぐ「早期・事前的な対応」 に基本を置く。
５か年計画での目標

備考

平成２７年度以降の介護保険事業計画に反映

平成25年度ケアパス指針作成○「認知症初期集中支援チーム」の設置※ 認知症の早期から家庭訪問を行い、認知症の人のアセス
メントや、家族の支援などを行うチーム

平成２６年度まで全国でモデル事業を実施
平成２７年度以降の制度化を検討

・平成25年度モデル事業14カ所
・平成26年度予算（案）では、
地域支援事業（任意事業）で100カ所計上○早期診断等を担う医療機関の数

平成２４年度～２９年度で約５００カ所整備

・平成25年度約250カ所
・平成26年度予算（案）では300カ所計上○かかりつけ医認知症対応力向上研修の受講者数

平成２９年度末 ５０，０００人

平成24年度末 累計35,131人○認知症サポート医養成研修の受講者数

平成２９年度末 ４，０００人

平成24年度末 累計2,680人○「地域ケア会議」の普及・定着

平成２７年度以降 すべての市町村で実施○認知症地域支援推進員の人数

平成２９年度末 ７００人

・平成25年度約200カ所
・平成26年度予算（案）では地域支援事業（任意事業）で470カ所計上○認知症サポーターの人数

平成２９年度末 ６００万人

平成25年9月末 累計447万人※ 「認知症ケアパス」（状態に応じた適切なサービス提供の流れ）

12

Ⅱ 認知症の容態に応じた適時・適切な医療・介護等の提供【基本的考え方】
・ 容態の変化に応じて医療・介護等が有機的に連携し、適時・適切に切れ目なく提供
人生の最終段階
中期
急性増悪時
発症予防
発症初期
・ 早期診断・早期対応を軸とし、妄想・うつ・徘徊等の行動・心理症状（ＢＰＳＤ）
や身体合併症等が見られても、医療機関・介護施設等での対応が固定化されな
いように、最もふさわしい場所で適切なサービスが提供される循環型の仕組み① 本人主体の医療・介護等の徹底② 発症予防の推進③ 早期診断・早期対応のための体制整備
・ かかりつけ医の認知症対応力向上、認知症サポート医の養成等
新 ・ 歯科医師・薬剤師の認知症対応力向上
・ 認知症疾患医療センター等の整備
・ 認知症初期集中支援チームの設置【かかりつけ医認知症対応力向上研修の受講者数（累計）】（目標引上げ）
現行プラン： ２０１７（平成２９）年度末 ５０，０００人 ⇒ 新プラン： ６０，０００人【認知症サポート医養成研修の受講者数（累計）】（目標引上げ）
現行プラン： ２０１７（平成２９）年度末 ４，０００人 ⇒ 新プラン： ５，０００人【認知症初期集中支援チームの設置市町村数】（目標引上げ）
新プラン： ２０１８（平成３０）年度からすべての市町村で実施

④ 行動・心理症状（ＢＰＳＤ）や身体合併症等への適切な対応
・ 医療機関・介護施設等での対応が固定化されないように、最もふさわしい場所で適切なサービスが提供される循環型の仕組みを構築
・ 行動・心理症状（ＢＰＳＤ）への適切な対応
・ 身体合併症等に対応する一般病院の医療従事者の認知症対応力向上
・認知症リハビリテーションの推進
新 ・ 看護職員の認知症対応力向上⑤ 認知症の人の生活を支える介護の提供
・ 介護サービス基盤の整備
・ 認知症介護の実践者⇒実践リーダー⇒指導者の研修の充実
新 ・ 新任の介護職員等向けの認知症介護基礎研修（仮称）の実施⑥ 人生の最終段階を支える医療・介護等の連携⑦ 医療・介護等の有機的な連携の推進
・ 認知症ケアパス（認知症の容態に応じた適切なサービス提供の流れ）の積極的活用
・ 医療・介護関係者等の間の情報共有の推進
新 ⇒ 医療・介護連携のマネジメントのための情報連携ツールの例を提示
地域ケア会議で認知症に関わる地域資源の共有・発掘や連携を推進
・ 認知症地域支援推進員の配置、認知症ライフサポート研修の積極的活用
・ 地域包括支援センターと認知症疾患医療センターとの連携の推進【認知症地域支援推進員の人数】（目標引上げ）
新プラン： ２０１８（平成３０）年度からすべての市町村で実施

15

認知症初期集中支援チームと認知症地域支援推進員について
認知症専門医による指導の下（司令塔機能）に早期診断、早期対応に向けて以下の体制を地域包括支援センター等に整備―複数の専門職が認知症が疑われる人、認知症の人とその家族を訪問（アウトリーチ）し、認知症の専門医による鑑別診断等○認知症初期集中支援チーム
をふまえて、観察・評価を行い、本人や家族支援などの初期の支援を包括的・集中的に行い、自立生活のサポートを行う。

（個別の訪問支援）○認知症地域支援推進員―認知症の人ができる限り住み慣れた良い環境で暮らし続けることができるよう、地域の実情に応じて医療機関、介護サービス
事業 所や地域の支援機関をつなぐ連携支援や認知症の人やその家族を支援する相談業務等を行う。

（専任の連携支援・相談等）

地域包括支援センター・認知症疾患医療センター等に設置●専門医療機関（認知症疾患医療センター等）●認知症初期集中支援チーム
紹介

複数の専門職による個別の訪問支援（受診勧奨や本人・家族へのサポート等）

診断・指導
認知症サポート医
である専門医（嘱託）
助指
言導

情相
報談
提
訪問担当者
供

助指
言導

専門医

派遣

情相
報談
提
供

診療

相談
医療系＋介護系職員（保健師、看護師、介護福祉士、社会福祉士、精神保健福祉士等）○ 専門的な鑑別診断○ 定期的なアセスメント○ 行動・心理症状外来対応○ 地域連携

診断・指導
本
人

家
族

訪問（観察・評価）

紹介●かかりつけ医・歯科医

連携●認知症地域支援推進員
地域の実態に応じた認知症施策の推進（医療・介護・地域資源と専門相談等）

近隣地域

日常診療

情報提供・相談

保健師・看護師等

指導・助言≪認知症初期集中支援チームの主な業務の流れ≫①訪問支援対象者の把握、②情報収集（本人の生活情報や家族の状況など）、③観察・評価（認知機能、生活機能、行動・心理症状、家族の介護負担度、身体の様子のチェック）、④初回訪問時の支援（認知症への理解、専門的医療機関等の利用の説明、介護保険サービス利用の説明、本人・家族への心理的サポート）、⑤専門医を含めたチーム員会議の開催（観察・評価内容の確認、支援の方針・内容・頻度等の検討）、⑥初期集中支援の実施（専門的医療機関等への受診勧奨、本人へ
15の助言、身体を整えるケア、生活環境の改善など）、⑦引き継ぎ後のモニタリング

地域ケア会議の充実強化○

地域ケア会議は、・多職種の第三者による専門的視点を交えて、ケアマネジメントの質の向上を図り、・また、個別ケースの課題分析等の積み重ねにより、地域課題を発見し、・地域に必要な資源開発や地域づくり、さらには介護保険事業計画への反映などの政策形成につなげる、
地域包括ケアシステムの実現に向けたツール。
○ 平成24年６月現在、1,202保険者で実施されているが、その主催者、介護の内容、参加者等は様々であり、個別ケースの検討を基本としている会議は多くない現状にある。
※平成24年４月末現在の地域包括支援センターの箇所数：4,328ヶ所（センター・ブランチ・サブセンター合計7,072ヶ所）

地域包括支援センター（※）レベルでの会議（地域ケア個別会議）
個別のケアマネジメント

サービス
担当者会議
（全てのケースについて、
多職種協働により適切なケ
アプランを検討）≪主な構成員≫

事例提供

支 援○地域包括支援センターが開催○個別ケース（困難事例等）の支援内容を通じた①地域支援ネットワークの構築②高齢者の自立支援に資するケアマネジメント支援③地域課題の把握などを行う。

自治体職員、包括職員、ケアマネ
ジャー、介護事業者、民生委員、OT、PT、ST、医師、歯科医師、薬剤師、看護師、管理栄養士、歯科衛生士その他必要に応じて参加

在宅医療
連携拠点

※直接サービス提供に当たらない専門
職種も参加

医師会等関
係団体

地域課題の把握

医療関係専
門職等

地域づくり・資源開発
政策形成
介護保険事業計画等への位置づけなど

市町村レベルの会議（地域ケア推進会議）

17：
行政計画における標準的なニーズ調査手法の導入ねらい
老健事業では、介護保険事業計画に焦点をあてる。

総
合
計
画

地
域
福
祉
計
画
（
理
念
）

介護保険事業計画
障害者計画・障害福祉計画 地域
福
子ども子育て支援計画 祉計仮称）生活困窮者自立支援計画 画
（
共
通
事
項
）
健康日本２１計画

・ニーズ調査間のもれや重複をなくす
・ニーズ調査とサービスの関連性を検討することでエビデンスに基づいたサービス
提供基盤を整備・各種施策の対象者以外の地域住民にもニーズ調査の実施し、各種施策間のサービス意向を分析することで各種施策の連携可能性を検討。
今後の展望

・ニーズ調査をデータベースとして蓄積することで、市の施策をモニタリング
・ニーズの結果を各種施策の個別サービ
ス提供のモニタリングの場である地域ケ
ア会議で活用する。

生活支援・社会参加の充実○ 単身世帯等が増加し、支援を必要とする軽度の高齢者が増加する中、見守り・配食等の生活支援の必要性が増加。ボランティア、ＮＰＯ、民間企業、協同組合等の多様な主体が生活支援サービスを提供することが必要。
○ 高齢者の社会参加をより一層推進することを通じて、元気な高齢者が生活支援の担い手として活躍することも期待される。このように、高齢者が社会的役割をもつことにより、生きがいや介護予防にもつながる。

地域住民の参加
生活支援サービス○ニーズに合った多様なサービス種別○住民主体、NPO、民間企業等多様な主体によるサービス提供

・地域サロンの開催・見守り、安否確認
・外出支援
・買い物、調理、掃除などの家事支援 等

高齢者の社会参加

生活支援の担い手としての社会参加○現役時代の能力を活かした活動○興味関心がある活動○新たにチャレンジする活動
・一般就労、起業
・趣味活動
・健康づくり活動、地域活動
・介護、福祉以外のボランティア活動 等

バックアップ
市町村を核とした支援体制の充実・強化
バックアップ都道府県等による後方支援体制の充実

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介護予防の推進
介護予防の理念○生活機能（※）の低下した高齢者に対しては、リハビリテーションの理念を踏まえて、「心身機能」「活動」「参加」のそれぞれの要素にバランスよく働きかけることが重要。単に高齢者の運動機能や栄養状態といった心身機能の改
善だけを目指すものではなく、日常生活の活動を高め、家庭や社会への参加を促し、それによって一人ひとりの生きがいや自己実現のための取組を支援して、QOLの向上を目指す。
※「生活機能」・・・ICFでは、人が生きていくための機能全体を「生活機能」としてとらえ、①体の働きや精神の働きである「心身機能」、②ADL・家事・職業能力や屋外歩行といった生活行為全般である「活動」、③家庭や社会生活で役割を果たすことである「参加」の３つの要素から構成。

これまでの介護予防の問題点○ 介護予防の手法が、心身機能を改善することを目的とした機能回復訓練に偏りがちであった。
○ 介護予防終了後の活動的な状態を維持するための多様な通いの場を創出することが必ずしも十分でなかった。
○ 介護予防の利用者の多くは、機能回復を中心とした訓練の継続こそが有効だと理解し、また、介護予防の提供
者も、「活動」や「参加」に焦点をあててこなかったのではないか。
これからの介護予防の考え方○ 機能回復訓練などの高齢者本人へのアプローチだけではなく、生活環境の調整や、地域の中に生きがい・役割をもって生活できるような居場所と出番づくり等、高齢者本人を取り巻く環境へのアプローチも含めたバランスのとれたアプローチが重要。地域においてリハビリテーション専門職等を活かした自立支援に資する取組を推進し、要介護状態になっても、生きがい・役割を持って生活できる地域の実現を目指す。
○ 高齢者を生活支援サービスの担い手であると捉えることにより、高齢者の多様な生活支援ニーズに応えるとともに、担い手にとっても地域の中で新たな社会的役割を有することにより、結果として介護予防にもつながるという相乗効果をもたらす。
○ 住民自身が運営する体操の集いなどの活動を地域に展開し、人と人とのつながりを通じて参加者や通いの場が継続的に拡大していくような地域づくりを推進。
○ 地域の実情をよく把握し、かつ、地域づくりの中心である市町村が主体的に取り組むことが不可欠。

19

２０２５年を見据えた第６期介護保険事業計画の位置づけ
第５期計画では、高齢者が地域で安心して暮らせる 地域包括ケアシステムを構築するために必要となる、①認知症支援策の充実 、②医療との連携、③高齢者の居住に係る施策との連携、④生活支援サービスの充実といった重点的に取り組むべき事項を、実情に応じて選択して位置づけるなど、段階的に計画の記載内容を充実強化させていく取組をスタート＜2025年までの見通し＞
第６期計画
第5期計画
2012
～2014

2015
～2017

第７期計画

第８期計画

第９期計画

2018
～2020

2021
～2023

2024
～2026

2015

2025

団塊世代が65歳に団塊世代が75歳に○

第６期計画以後の計画は、2025年に向け「地域包括ケア計画」として、第５期で開始した地域包括ケア実現のための方向性を承継しつつ、在宅医療介護連携等の取組を本格化していくべきではないか。

○

２０２５年までの中長期的なサービス・給付・保険料の水準も推計して記載することとし、中長期的な視野に立った施策の展開を求めることとしてはどうか。

○

また、地域包括ケアシステムを構成する各要素に関する取組について、新たに実施する事業も含め、地域の将来を見据えたより具体的な記載を求めることとしてはどうか。

20

地域包括ケアシステムの構築の実現に向けて特に重要だと考えられること
1.

持続可能な介護保険制度の確立– 社会保障・税一体改革を契機に取り組むことが必要

2.

「高齢者の自立支援と尊厳の保持」の考え方に立ったケアマネジメントの確立と公的サービスの展開– 地域包括支援センターの機能強化– 介護支援専門員の資質の向上– 地域密着型サービスの展開– 在宅医療・介護の連携– 住まいの確保– 老健・特養等の入所施設の役割– 認知症施策の総合的な推進– 介護職員等の処遇改善– 高齢者の意思の確認・尊重（権利擁護、成年後見制度）

3.

など

地域における支え合い機能の再生・強化– 自助・互助・共助・公助の適切な組み合わせ– サービス提供事業者、特に社会福祉法人の役割への期待

4.

市町村の役割– 介護保険の保険者と基礎的自治体の、二つの立場からの機能の発揮
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地域住民に期待したいこと 自助・互助への積極的な取組
 健康づくり・介護予防の努力、地域における支えあい 介護保険事業計画づくりへの参画
 被保険者として、地域住民として

 介護保険相談員
 行政の指導監査を補完。平成12年度創設。実施市町村４８８(全国平均の実施率は２８％）。相談員数４３９２人（H25.3現在）。
実施状況には大きな地域差（三重県の実施率は４８％）。

 市民後見人 高齢者の権利擁護等を目的に、成年後見制度（平成12年度創設）を補完。成年後見制度の利用が低調（平成24年の申立件数は
約３４０００件）。平成23年度より市民後見推進事業を実施。

 認知症サポーター オレンジプランの目標 平成29年度末 ６００万人
平成26年2月20現在 約４８７万人（メイトを含む）など
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