Ⅰ．福井県立病院院内感染対策指針
１．

院内感染対策に関する基本的考え方

福井県立病院（以下「当院」という。
）は、福井県の基幹病院として、患者さんに質の高い医療を提供することを使命とする病院であり、患者さんの安全を確保するために不断の努力が求められている。このため、医療関連感染（以下「院内感染」という。
）の発生を未然に防止するとともに、ひとたび感染症が発生した場合には、拡大防止のために、その原因を速やかに特定し、これを制圧および終息させることが重要である。当院においては、本指針により院内感染対策を行う。

２．

院内感染対策に関する管理体制

当院における院内感染防止を推進するために、以下の委員会および組織等を設置する。
（別添：院内感染対策に関する管理体制図）（１）感染防止対策委員会①院内感染に関する重要事項を調査、審議および決定する機関として、感染防止対策委員会を設置する。
②委員会は、院長を委員長とし、各部門管理者等により構成する。組織および運営等の詳細については、「別添：福井県立病院感染対策委員会設置規程」に定める。
③所掌事務は次のとおりとする。
（ⅰ）院内感染に関する基本方針、重要事項等の決定に関すること（ⅱ）院内感染に関する各部門への啓発、周知および指示に関すること（ⅲ）職員の健康管理に関すること（ⅳ）その他院内感染に関し、院長が必要と認める事項（２）医療安全管理室感染防止グループ①院内感染に関する総合的な運営を行う部門として、医療安全管理室感染防止グループを設置する。
②当該部門は、次項３に定める感染制御チーム（ＩＣＴ）の代表者等により構成する。組織および運営の詳細については、「福井県立病院医療安全管理室設置規程」に定める。
③所掌事務は次のとおりとする。
（ⅰ）院内感染に関する総合的な企画、立案および日常業務の運営に関すること（ⅱ）感染防止対策委員会との連携に関すること（ⅲ）感染制御チーム（ＩＣＴ）の組織および運営に関すること（ⅳ）抗菌薬適正使用支援チーム（ＡＳＴ）の組織および運営に関すること（ⅴ）感染防止対策に関して地域連携を行う医療機関との連絡および調整に関すること（３）感染制御チーム（Infection Control Team：以下ＩＣＴ）①感染防止に関する日常業務を実行するため、医療安全管理室感染防止班内に感染制御チーム（ＩＣＴ）を設置する。
②感染制御チーム（ＩＣＴ）は、以下の職員により構成する。
（ⅰ）感染防止対策加算１の施設基準に基づく構成員
ア 感染症対策に 3 年以上の経験を有する専任の常勤医師
イ 5 年以上感染症対策に従事した経験を有し､感染管理に適切な研修を修了した専従の看護師
ウ 3 年以上の病院勤務経験を持つ感染防止対策にかかわる専任の薬剤師
エ 3 年以上の病院勤務経験を持つ専任の臨床検査技師（ⅱ）（ⅰ）に定める者以外に、（ⅰ）の経験年数等を有しないが、院内感染対策の充実および人材育成のために関係部門から選抜して配置する職員
Ⅰ－0

③(２)の（ⅰ）のイに定める者を院内感染管理者として配置する。院内感染管理者は、次の④に定める感染制御チーム（ＩＣＴ）の所掌事務が円滑かつ確実に遂行されるよう管理を行うものとする。
④感染制御チーム（ＩＣＴ）の所掌事務は次のとおりとする。
（ⅰ）院内ラウンドに関すること
ア １週間に１回、定期的に院内を巡回し、院内感染事例の把握を行うとともに、院内感染防止対策の実施状況の把握・指導を行うこと
イ 院内感染事例、院内感染の発生率に関するサーベランス等の情報を分析、評価し、効率的な感染対策を実行すること
ウ 院内感染の増加が確認された場合には、病棟ラウンドの所見およびサーベランスデータ等を基に改善策を講じることエ 巡回、院内感染に関する情報を記録に残すこと（ⅱ）抗菌薬の適正使用に関すること
ア 微生物検査を適宜利用し、抗菌薬の適正使用を推進すること
イ バンコマイシン等の抗ＭＲＳＡ薬および広域抗菌薬等の使用に際して届出制をとり、投与量、投与期間の把握を行い、臨床上問題となると判断した場合には、投与方法の適正化を図ること（ⅲ）職員研修に関すること
ア 職員を対象として、年２回以上、定期的に院内感染対策に関する研修を行うこと
イ アの研修について、職員１名あたり年２回の受講を確認すること（ⅳ）院内感染マニュアルに関すること
ア 最新のエビデンスに基づき、当院の実情に合わせた標準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策、疾患別感染対策、洗浄・消毒・滅菌、抗菌薬適正使用の内容を盛り込んだマニュアルを作成し、各部署に配布すること
イ マニュアルは、定期的に新しい知見を入れ改訂することウ 職員がマニュアルを遵守していることを院内ラウンド時に確認すること（ⅴ）地域連携に関すること
ア 感染防止対策加算２又は３に係る届出を行った医療機関と合同で、年４回以上、定期的に院内感染対策に関するカンファレンスを行い、その内容を記録すること
イ 感染防止対策加算２又は３を算定する医療機関から、必要時に院内感染対策に関する相談等を受けること
ウ 他の感染防止対策加算１に係る届出を行っている医療機関と連携し、年１回以上、当該加算に関して連携しているいずれかの医療機関に相互に赴いて国が定める様式に基づく感染防止対策に関する評価を行い、当該医療機関にその内容を報告すること、また年１回以上、当該加算に関して連携しているいずれかの医療機関より評価を受けることエ 保健所及び地域の医師会と連携し、感染対策向上加算２又は３に係る届出を行った保険医療機関と合同で、少なくとも年４回程度、定期的に院内感染対策に関するカンファレンスを行い、その内容を記録していること。また、このうち少な
くとも１回 は、新興感染症の発生等を想定した訓練を実施すること
オ 感染制御チームの専従医師又は看護師が、過去１年間に４回以上、感染対策向上加算２、感染対策向上加算３又は外来感染対策向上加算に係る届出を行った保険医療機関に赴き院内感染対策に関する助言を行っていること。
⑤感染制御チーム（ＩＣＴ）構成員間の情報共有等を図るため、定期的にＩＣＴ会議を開催す
Ⅰ－1

る。

（４）抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial Stewardship Team ：以下 AST）
①抗菌薬適正使用支援チーム（AST）は、治療効果の向上、副作用の防止、耐性菌出現リスク軽減を目的として抗菌薬の適正使用を支援する。
②AST のメンバーは以下の職種による構成員を基本とする。
（ⅰ）医師 感染症診療について 3 年以上の経験を有する専任の医師（ⅱ）感染管理認定看護師 5 年以上感染管理に従事した経験を有した感染管理認定看護師（ⅲ）薬剤師３年以上の病院勤務経験を持つ感染症診療に関わる専任の薬剤師（ⅳ）臨床検査技師 ３年以上の病院勤務経験を持つ微生物検査に関わる専任の検査技師（ⅴ）その他感染対策に関連のある職員 若干名（ⅰ）～（ⅴ）の中で１名を専従とする。
（ⅰ）に掲げる者を責任者とする。
＊AST 専従者については ICT 専従と異なることが望ましいが、ICT 専従が兼ねても 2018 年施設基準では差し支えないとなっているため、ICT 専従者と AST 専従者は兼務する。
＊AST 会議の開催は ICT 会議と合同開催とする。
＊AST 事務局は ICT 事務局と兼務する。
③抗菌薬適正使用支援チーム（AST)の業務（ⅰ）感染症診療の早期モニタリングと主治医へのフィードバック
ア 感染症診療の早期モニタリングのためのカンファレンス（以下、『血培カンファレンス』という。）を平日の朝8時から8時30分に細菌検査室で行う。
イ 血液培養検査で陽性になった患者を対象とする。
ウ 血液培養検査陽性患者の抗菌薬の使用状況を確認し、必要に応じて主治医に情報提供および、適切な抗菌薬を提案する。
エ 当該保険医療機関の外来における過去１年間の急性気道感染症及び急性下痢症の患者数並びに当該患者に対する経口抗菌薬の処方状況を把握する。
（ⅱ）微生物検査・臨床検査の利用の適正化
ア 臨床検査技師は血液培養検査で陽性になった患者名簿を血培カンファレンスまでに作成する。
イ 臨床検査技師は血液培養検査陽性検体の検出菌状況を血培カンファレンス時に報告する。
（ⅲ）抗菌薬適正使用に係る評価
ア 医師が特定抗菌薬使用届出書を提出しているか薬剤部が監査し、毎月感染防止対策委員会で報告する。
イ

薬剤部は抗MRSA抗菌薬とカルバペネム系抗菌薬の使用状況を、毎月感染防止対策委員会で報告する。
（ⅳ）抗菌薬適正使用の教育・啓発
ア 抗菌薬を適正に使用するための研修を年2回以上行う。
イ 抗菌薬適正使用に関するマニュアルを作成し、電子カルテで公開する。
（ⅴ）院内で使用可能な抗菌薬の見直し
Ⅰ－2

ア 院内でアンチバイオグラムを作成し、電子カルテで公開する。
イ アンチバイオグラムは細菌毎の薬剤感受性等を考慮し、毎年見直す。
ウ

抗菌薬の見直しは、抗菌薬適正使用部会で検討する。

（ⅵ） 他の医療機関から抗菌薬適正使用の推進に関する相談を受ける
ア 当院と感染防止対策加算２を取得している連携施設と合同カンファレンス時の相談を受ける。
イ 当院 ICT が、他の医療施設から相談があった場合に対応する。

３．

従事者に対する研修に関する基本方針（１）院内感染防止対策の基本的考え方および具体的方策について、職員に周知徹底を図り、院内感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能の向上等を図ることを目的として、全職員を対象に定期的に院内研修を実施する。
（２）必要に応じて、各部署および職種毎の研修についても随時実施する。
（３）研修の実施内容（開催日時、出席者、研修項目等）は、記録し保存する。

４．

感染症発生状況の報告に関する基本方針（１）院内感染の防止を図るために、病原微生物の検出状況等、感染症の発生状況、経路および原因に関する必要なサーベランスを継続的かつ組織的に実施する。
（２）収集された情報は、感染制御チーム（ＩＣＴ）に迅速に報告され、また病院職員にフィードバックすべき情報は院内イントラネットで閲覧可能とするなど、必要な情報が周知徹底される院内環境を整える。

５．

院内感染発生時の対応に関する基本方針（１）各種サーベランスをもとに、院内感染のアウトブレイクまたは異常発生をいち早く特定し、迅速な対応が実施されるよう、適切な情報管理を行う。
（２）アウトブレイクまたは異常発生時はその状況を院長に報告する。院長は、感染防止対策委員会を招集して対応方針を決定するとともに、医療安全管理室に必要な対応を指示するなど、速やかに感染経路の遮断および拡大防止策を講じる。
（３）報告が義務付けられている病気が特定された場合には、速やかに保健所に報告する。

６．

患者さんへの情報提供と説明（１）患者さん本人および患者家族に対して、適切なインフォームドコンセントを行う。
（２）疾病の説明とともに、感染制御の基本についても説明し、理解を得た上で協力を求める。

７．

指針の閲覧に関する基本方針
患者さんが安心して医療を受けることができるよう、本指針は公開し、閲覧に供する。
令和 6 年 4 月 1 日

Ⅰ－3

改正

（別添）院内感染対策に関する管理体制図

院 長

重要事項の決定機関

医療安全管理室
感染防止対策委員会
医療安全グループ

感染防止グループ
総括管理者：感染制御医師（ICD）
リーダー：院内感染管理者（CNIC）
構成員：ICT メンバーから選出(委員長) 院長
(構成員) 各部門の責任者

ＨＩＶ部会

抗菌薬適正使用支援 チーム（ＡＳＴ）（情報共有）ICT 会議

各部

Ⅰ－4

門感染制御チーム（ＩＣＴ）