業績優秀者返還免除申請書（様式１）の記載に関する注意事項について（博士後期課程）（１）記載した業績には必ず証明資料を添付してください。（証明資料がないものは審査対象となりません。）また，資料番号，ページ番号等を記入してください。
（２）空欄はその項目に該当する業績がないものと見なされます。
（３）返還免除を申請する課程の奨学金貸与期間中の業績すべてを記入してください。
（当該課程での奨学金を受給していない期間の業績は記載しないでください。）
また，学士課程や博士前期課程在籍期間中の業績を記載することはできません。
（４）学術雑誌において，慣習上（アルファベット順で記載等）の理由により記載上は筆頭著者ではないが，返還免除申請者が主体的に研究を行ったものであり，実質の筆頭著者に該当する場合は「筆頭著者であることの証明書」を添付してください。
（５）Proceedings は評価の対象にはなりません。

（記入例）

令和５年度（様式１表）

業績優秀者返還免除申請書
令和年月日

独立行政法人日本学生支援機構理事長殿・本申請書記載内容に相違ありません。
・特に優れた業績による返還免除を申請します。
・日本学生支援機構が、免除認定者の職業や業績等を含めた特に優れた業績による返還免除に関する調査を行うときには、その調査への協力を求められることを承知しています。
・（令和5年度以降に博士（後期）課程及び博士医・歯・薬・獣医学課程において第一種奨学生として採用された者のみ）
国立研究開発法人科学技術振興機構（ＪＳＴ）が実施する「科学技術イノベーション創出に向けた大学フェローシップ創設事業」又は「次世代研究者挑戦的研究プログラム」の支援を受けた場合は、免除が取り消されることを承知しています。
フ リ ガ ナ

氏
大学

院課名

名
金沢大学

程該 当 の 課 程 の □ を □ 修士（博士前期）課程■ に し て く だ さ い

大学院□ 専門職学位課程□ 博士（博士後期）課程

研 究 科 名 ・ 専 攻 名 自然科学研究科・○○○○学専攻

学

籍番号奨生

年月日

学生番号 606

昭 和平 成年月日

大学院における研究課題等
根拠資料について・必ず根拠資料に資料番号を記入してください。
・自身の名前等にマーカーで線を引いてください。
・どの資料がどの業績のものか判明しないと、評価に支障が出ます。

概要

業績の種類
（１）業績を証明する資料（申請者の氏名が確認できるもの）を添付し、申請書に書かれた資料番号を付記してください。
（２）必要に応じて行を挿入してください。行の挿入により、表の形式及び記入項目に変更がなければ、頁数が３頁以上になっても構いません。
（３）返還免除内定者の方は「１.学位論文その他の研究論文」を記載してください。

業績の種類【業績項番】－【枝番】にするとどの項目の何番目の資料かわかりやすくなります。

学位論文
査読付き
原著論文

受賞
・表彰

研究論文
○
学位論
文
そ
1 の 学会での発表
他
研
究論 論文及び学会での発表
文 により受賞または表彰 （例）

学校確認欄

１－１

✔
事
務担
当者
✔
記入欄

※査読付き原著論文の有無、論文・学会で受賞・表彰は左欄に○を記載してください。
※①著者名（著者全員を記載/本人氏名に下線/筆頭著者に〇）②論文名、③学術雑誌名（該当頁）、④発行日、⑤その他「掲載決定（予定）」等を記載してください。
（例）１．①（〇本人氏名、共著者名）、②「（論文名）」、③「（学術雑誌名）」、④（発行日）
２．①～⑥

○

資料番号

※①発表者名、②題目、③会議名、④主催者名、⑤発表日、⑥表彰・受賞等を記載してください。学会が、国際学会/全国学会/地方学会のうちどれか明記してください。学会開催は中止だが発表成立の場合、その旨明記してください。
（例）１．①（本人氏名、共同発表者名）、②「（題目）」③「（会議名）」、④（発表日）、⑤●●ポスター賞受賞
２．①～⑤

による機構以外の給付 ●●財団主催の●●研究会で表彰され、●●財団研究支援金を獲得した。
奨学金の獲得や外部資（資料は「●●表彰により支援金を給付する」と記載された賞状など）
金の獲得
日本学術振興会の特別研究員に採用、また（例）は、民間財団等が公募
日本学術振興会の特別研究員DC２に採用され、奨学金を辞退した。
している競争的資金を獲得することにより奨 （資料は「特別研究員 証明書」など）
学金を辞退

１－２

１－３
１－４

記
✔
入し✔
ない✔
でくだ
さい✔

（様式１裏）業績の種類
大学院設置基準第１６条に定める特定の2 課題についての研究の成果
大学院設置基準第１3 ６条の２に定める試験及び審査の結果

資料番号※大学院設置基準第１６条は修士課程の修了要件に関する規定であるため、本項目に博士（後期）課程は該当しません。

※大学院設置基準第１６条の２は博士課程の前期の課程の修了要件に関する規定であるため、本項目に博士（後期）課程は該当しません。

事務担
当者
記
入欄

(専攻分野に関連した)著書、データ
4 ベースその他の著作 ※自然科学研究科（博士後期課程）では審査対象項目となりません。
物(1及び2に掲げるものを除く)

5 発明

学校
確認欄

※特許登録済、特許出願中、実用新案登録済及び実用新案出願中の区分を記載し、発明（考案）者名、出願番号、出願日、特許番号、実用新案番号、登録日等を記載してください。団体での出願の場合は、申請者名が確認できるものが必要です。
※発明者全員を貢献度順に記載し、本人氏名に下線を引いてください。教職員、企業関係者、社会人ドクターの氏名には△印を付してください。

6 授業科目の成績

7

成績証明書●●証明書など

研究又は教育に係る ※複数の期間にわたって同様の補助業務を行っているが、複数の期間でも一期間でもひとつの業績として評価される場合は、一期間の業績のみに補助業務の実績してください。複数の期間の記載及び資料の添付は不要です。

※発表会等の名称、開催日、開催場所、順位（●●人中●位）などを記載（専攻分野に関連し してください。
た）音楽、演劇、美 ※発表会等がどのような内容であるか、国際的レベル・国内的レベルで
8
術その他芸術の発表 あるか、どのような人を対象とするか、などについて記載してください。
会における成績※自然科学研究科（博士後期課程）では審査対象項目となりません。
※競技会等の名称、開催日、開催場所、順位（●●人中●位）などを記載（専攻分野に関連し してください。
※競技会等がどのような内容であるか、国際的レベル・国内的レベルであ9 た）スポーツの競技 るか、どのような人を対象とするか、などについて記載してください。

会における成績※自然科学研究科（博士後期課程）では審査対象項目となりません。

（専攻分野に関連した）ボランティア活動その他の社会貢献 ※自然科学研究科（博士後期課程）では審査対象項目となりません。
10
活動の実績（公益の増進に寄与した研究業績）

６－１
６－２

記
✔
入し✔
ないでくだ
さい各業績は１点につき最大ページ数が定められています。
業績の種類

最大ページ数1

学位論文その他研究論文

42

大学院設置基準第１６条に定める特定の課題についての研究の成果

3

大学院設置基準第１６条の２に定める試験及び審査の結果

4(専攻分野に関連した)著書、データベースその他の著作物(1及び2に掲げるものを除く)

5

発明

3

6

授業科目の成績2

7

研究又は教育に係る補助業務の実績

38（専攻分野に関連した）音楽、演劇、美術その他芸術の発表会における成績

9（専攻分野に関連した）スポーツの競技会における成績10（専攻分野に関連した）ボランティア活動その他の社会貢献活動の実績（公益の増進に寄与した研究業績）