２０２４年９月１日現在

施設基準等の届出に関する事項【関東信越厚生局長への届出事項に関する事項】
１

入院時食事療養に関する届出○入院時食事療養（Ⅰ）

〇食堂加算※入院時食事療養（Ⅰ）の届出を行っており、管理栄養士又は栄養士によって管理された食事を適時適温で提供しています。

２

基本診療料の施設基準に関する届出○情報通信機器を用いた診療○急性期一般入院料１○診療録管理体制加算２○医師事務作業補助体制加算１（２０対１）○急性期看護補助体制加算２５対１（看護補助者５割以上）○看護補助体制充実加算○夜間１００対１急性期看護補助体制加算○夜間看護体制加算○療養環境加算○重症者等療養環境特別加算○医療安全対策加算１○救急医療管理加算○感染対策向上加算３（連携強化加算・サーベイランス加算）○後発医薬品使用体制加算３○病棟薬剤業務実施加算１○データ提出加算２ロ○入退院支援加算１（入院時支援加算・総合機能評価加算）○認知症ケア加算３○せん妄ハイリスク患者ケア加算○短期滞在手術等基本料１
３ 特掲診療料の施設基準に関する届出○がん性疼痛緩和指導管理料○婦人科特定疾患治療管理料○小児科外来診療料○外来腫瘍化学療法診療料１○がん治療連携指導料○内視鏡下胃・十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術○糖尿病合併症管理料○糖尿病透析予防指導管理料○薬剤管理指導料○遠隔モニタリング加算【在宅持続陽圧呼吸療法指導管理○医療機器安全管理料１○持続血糖測定器加算及び皮下連続式グルコース測定料】○ＨＰＶ核酸検出○検体検査管理加算（Ⅰ）（Ⅱ）○時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト○遠隔画像診断による画像診断管理加算２（送信側）○ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影○無菌製剤処理料○脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ）○運動器リハビリテーション料（Ⅰ）○呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）○がん患者リハビリテーション料○集団コミュニケーション療法料○腹腔鏡下胃縮小術(スリーブ切除術)○早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術○腹腔鏡下仙骨膣固定術○人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算○結腸瘻閉鎖術(内視鏡によるもの)○在宅患者訪問診療料（1）の注 13 及び歯科訪問診療料の注 20 に規定する在宅ＤＸ情報活用加算○胃瘻造設術（経皮的内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む）○輸血管理料（Ⅱ）【輸血適正使用加算有】 ○胃瘻造設時嚥下機能評価加算

○医科点数表第２章第１０部手術の通則５及び６に掲げる手術（→別紙 4 参照）○麻酔管理料（Ⅰ）○周術期薬剤管理加算○外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
４〇医療DX推進体制整備加算○入院ベースアップ評価料

医科点数表第２章第１０部手術通則第５号及び第６号に掲げる手術（2023 年 1 月 1 日～12 月 31 日）

外科

件数
腹腔鏡下胃局所切除術（内視鏡を併施するもの）

10

腹腔鏡下胃手術

腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術）

6

３１件

腹腔鏡下胃全摘術（悪性腫瘍手術）

4

腹腔鏡下噴門側胃切除術（単純切除術）

11

腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（両側）190

腹腔鏡下ヘルニア手術
１９１件

腹腔鏡下大腸手術
３８件

腹腔鏡下虫垂手術１５件

腹腔鏡下ヘルニア手術（腹壁瘢痕ヘルニア）

0

腹腔鏡下ヘルニア手術（臍ヘルニア）

1

腹腔鏡下結腸切除術（小範囲切除、結腸半側切除）

6

腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術

25

腹腔鏡下直腸切除・切断術（低位前方切除術）

5

腹腔鏡下直腸切除・切断術（切断術）

1

腹腔鏡下人工肛門造設術

1

腹腔鏡下虫垂切除術（虫垂周囲膿瘍を伴うもの）

2

腹腔鏡下虫垂切除術（虫垂周囲膿瘍を伴わないもの）

13

腹腔鏡下胆嚢摘出術

113

大網、腸間膜、後腹膜腫瘍摘出術（腸切除を伴うもの）

1

腹腔鏡下食道裂孔ヘルニア手術

1

婦人科

件数

子宮附属器腫瘍摘出術（腹腔鏡によるもの）

375

子宮附属器癒着剥離術（腹腔鏡によるもの）

319

腹腔鏡下膣式子宮全摘術

482

腹腔鏡下子宮筋腫摘出（核出）術102

腹腔鏡下子宮内膜症病巣除去術

58

卵管全摘除術（腹腔鏡によるもの）

1

子宮鏡下子宮内膜焼灼術

3整形外科

件数

関節鏡下靭帯断裂形成手術（十字靱帯）

4

関節鏡下靭帯断裂形成手術（内側膝蓋大腿靱帯）

0

関節鏡下靭帯断裂形成手術（その他の靱帯）

2靭帯断裂形成手術（十字靱帯）

0

靭帯断裂形成手術（その他の靱帯）

7

人工関節置換術（足）0

観血的関節授動術（指）0

観血的関節授動術（足）4【特別療養環境に関する事項】
当院では、入院にあたり特別室を希望される場合は、患者の同意を得た上で下記の料金を別途頂いております。
なお、時間に関係なく入院日・退院日をそれぞれ１日として計算しております。予め御了承下さい。
※室料差額を頂いている部屋は、規定の面積及び設備を備えています。
※詳細につきましては、遠慮なく受付までお問い合わせ下さい。

＜４Ｆ プレミアムフロア＞

料金は１日ごとの料金となります（単位：円／日）形態

対象病室金額（税込）

１人部屋

４１７号室

６６，０００円

１人部屋

４１６号室

２７，５００円

１人部屋

４１０・４１１・４１２・４１５号室

１９，８００円

４０１・４０２・４０３・４０５・４０６・
１人部屋

１６，５００円
４０７・４０８・４２５・４２６号室

１人部屋

４１８・４２０・４２１号室

１３，２００円

４人部屋

４２２・４２３号室

６，６００円

＜３Ｆ コンフォートフロア＞
料金は１日ごとの料金となります（単位：円／日）
形態

対象病室

金額（税込）

１人部屋

３１７・３２０・３２１・３２２号室

１３，２００円

１人部屋

３０３・３０５・３０６・３０７・３１２号室

１２，１００円

【保険外負担に関する事項】
当院では、以下の項目についてその使用量・利用回数に応じた実費の負担をお願いしております。

＜文書・診断書関連＞項※1 通につき目・院内診断書

金額（税込）
日本語

５，５００円

外来語

１６，５００円

・警察提出用診断書

６，６００円

・受診状況等診断書（通院証明書）

５，５００円・治癒証明書

当院所定用紙

５，５００円

学生用（持参）５５０円

・入院証明書・診断書（保険会社指定用紙）

７，７００円・後遺障害診断書

１６，５００円

・障害年金診断書（国民・厚生）

１１，０００円

・身体障害者診断書・意見書（肢体不自由）

１１，０００円

・成年後見人用診断書

７，７００円・おむつ証明書

３，３００円・就労可否証明書（職業安定所提出）

５，５００円・施設入所用診断書（検査代を除く）

５，５００円・意見書（リハビリ・通所介護等）

４，４００円・健康診断書（検査代を除く）

５，５００円・与薬指示書１，１００円・手術等診療報酬計算書

１，６５０円

・領収証明書

1 枚につき５５０円

・特定疾患診断書（新規・継続）

７，７００円・傷病見舞金支給申請書

５，５００円・保険会社等面談料（セカンドオピニオン含む）

２２，０００円

・保険会社等回答書

１１，０００円

・自賠責保険診断書

１１，０００円

明細書

７，７００円

１通目

１６，５００円

２通目

８，８００円・死亡診断書・死後処置料※上記に記載のない書類の価格につきましては、受付までお問い合わせ下さい。

３３，０００円

＜任意予防接種種類・金額一覧表＞
項目

回数金額（税込）

水痘

１０，６００円

おたふく

８，２００円
1 回目

５，５００円

2・3 回目

５，５００円破傷風
日本脳炎

８，８００円ＭＲ（麻しん風しん混合）

１２，７００円

二種混合（ＤＴ）

６，０００円四種混合（ＤＰＴ－ＩＰＶ）

１８，５００円
1 回目

９，９００円

2・3 回目

９，９００円

Ａ型肝炎
Ｂ型肝炎

７，３００円ニューモバックス９，９００円

プレベナー

１３，０００円

プレベナー

１３，０００円

成人肺炎球菌小児肺炎球菌
ＢＣＧ

１１，３００円

ロタリックス

２２，７００円

シングリックス

1・2 回目

２５，６００円＜カルテ開示＞
診療記録開示基本料金

閲覧30分につき３，３００円

医師説明

30分につき５，５００円

要約書

1通につき

１１，０００円

白黒１枚につき２２円

カラー１枚につき１１０円

ＣＤ－Ｒ

一律 １，１００円／枚

診療録等コピー代

レントゲンコピー代

＜その他＞
項

金 額

目（税込）
Ｓ・Ｍサイズ

紙オムツ（１枚）

項

L・LL サイズ

リハビリパンツ（１枚）

金目（税込）

130 円
150 円
240 円

額

尿取りパット（１枚）

避妊リング

小サイズ

75 円

大サイズ

130 円

挿入66,000 円

抜去

3,300 円

付添用簡易ベッド

ダルムスペースリッチⅢ

検査食

1,650 円

クリアスルー検査食

1,650 円

３キロ以内

550 円

紙コピー代（１枚）

白黒

22 円

３キロ以上880 円※診療に関する物のカラー

110 円

6,500 円

通訳料（診療補佐時）

1 時間につき3,300 円

往診交通費
血液型検査

3,000 円

（１泊につき）画像提供料

1,100 円（内視鏡・放射線）＜選定療養費に関する事項＞※予約診療費（金平院長に限る）
選定療養の予約診療費とは、診療と保険外診療の併用（所謂、混合診療）を認める保険外併用療養費制度に基づくものです。医療サービスの中で、国民の選択肢を拡げ利便性を向上するために、厚生労働大臣により平成18年の改正健康保険法で規定されました。「予約に基づく診察」として認められている保険外併用療養です。
当院は関東信越厚生局に届出・申請受理済の上行っております。
以下の料金を医療費とは別に自費（１０割）にて徴収させて頂きます。予め御了承願います。
予約診療費（金平院長に限る）・・・１日につき４，５００円（税込）※予約日時
月曜日・木曜日14：00～16：30

土曜日 9：00～11：00 （但し、祝日は休診となります。）※１８０日を超える入院当院に入院日から通算で１８０日を超えて入院された患者様（厚生労働大臣が定める状態等にある方を除く）には、健康保険からの入院基本料が一部負担されないため、１８０日を超えた日から選定療養費として、以下の料金を医療費とは別に自費（１０割）にて徴収させて頂きます。予め御了承願います。
急性期一般入院料１ を算定している患者様 ・・・ １日につき２，７８５円（税込）※医科点数表に規定する回数を超えて受けた診療（リハビリテーション）について
医科点数表に規定された標準的算定日数を超え、治療に対する意欲を高める必要があると医師が認めたもの
で、かつ、患者さんのご希望により実施するリハビリテーションにつき、一ヶ月間のうち１４単位目以降ものについては以下の料金を自費（１０割）にて徴収させて頂きます。予めご了承願います。
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ） ・・・ １単位につき２，２００円（税込）廃用症候群リハビリテーション料（Ⅱ） ・・・・ １単位につき１，６０６円（税込）
運動器リハビリテーション料（Ⅰ） ・・・・・・ １単位につき２，０３５円（税込）
呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ） ・・・・・・ １単位につき１，９２５円（税込）令和 6 年 6 月 1 日～医療情報取得加算について～
当院では、マイナンバーカードでのオンライン資格確認による情報（受診歴、薬剤情報、特定健診情報、その他必要な診療情報）を取得・活用して診療を行います。 上記の体制より、令和 6 年 6 月 1 日以降、国が定めた診療報酬算定要件に従い、「医療情報取得加算」として、以下の点数を算定します。

【マイナ保険証を利用しない場合】【マイナ保険証を利用しても診療情報提供に同意されない場合】

医療情報取得加算 1 初診時 3 点（月 1 回に限る）
医療情報取得加算 3 再診時 2 点（3 月に 1 回限り算定）【マイナ保険証を利用して診療情報提供に同意された場合】【他院からの紹介状をお持ちの場合】
医療情報取得加算 2 初診時 1 点（月 1 回に限る）
医療情報取得加算 4 再診時 1 点（3 月に 1 回限り算定）

正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願い致します。
メディカルトピア草加病院 院長