１．開発したプログラムの概要
平成 22 年度から実施してきた本事業の総括の一環として、これまでの事業での経験や成果をもとに、高血圧対策（高血圧者への保健指導）、健診等の保健事業の場での禁煙支援、特定健診の受診率向上、特定保健指導の実施率向上の 4 つのテーマについて、汎用性の高い行動変容プログラムを作成した（資料３参照）。本プログラムの普及を図るために、平成 25 年 11月に府内市町村と保健所を対象に研修会を開催した。
以下に 4 つの行動変容プログラムの概要と研修会の内容について述べる。
（１）高血圧対策
高血圧は循環器疾患のもっとも大きなリスク要因である。循環器疾患は日本人の死因の第2 位であり、介護の原因疾患としても重要である。高血圧対策を適切に行うことで、医療費、介護費用の低減が期待できる。平成 23 年度の大阪府の国保加入者の特定健診の結果を見ると、
49 万人中、3 万人が健診時の血圧が 160/100mmHg 以上のハイリスク者であり、ハイリスク者 3 万人中 2 万人は肥満者ではなく、高血圧治療中にもかかわらず 1.3 万人がハイリスク者であった。
これらのことを踏まえて、特定健診の場を活用して高血圧者の保健指導を実施し、高血圧ハイリスク者の減少を図ることを目的に本プログラムを開発した。肥満の有無、治療の有無にかかわらず、特定健診の場で医療機関での治療や管理が必要な血圧値を示した者について、未治療であれば医療機関を受診させ、治療中であれば治療を続けてもらい、さらに高血圧でないものに対しては高血圧の予防を行うことで、ハイリスク者の減少を図ることにした。
まず、血圧測定と治療状況を確認した上で、状況別に用意されたリーフレットを活用して保健指導を行う。その上で、医療機関での治療や管理が必要なハイリスク者に対して医療機関の受診を奨め、フォローアップを行うことにした。本プログラムでは、ハイリスクの程度の高いものを優先して取り組むこととし、下記のとおり、最低限、標準、充実の 3 段階に分けて事業案を提示した。これらの事業の評価についても、評価指標に基づいた方法を具体的に示した。
短期的には高血圧の治療者が増えるために医療費は増加するが、循環器疾患の発症の抑制により、総医療費の節減につながり、さらに介護費用の節減も期待される。

25

汎用性の高い行動変容プログラム

高血圧者＝健診時血圧140/90mmHg以上
または治療中のもの

特定健診の場を利用した高血圧対策
特定健診の当日ないし結果判明時

最低限標
準充実

血圧測
定
および
治療
状
況の把握（問診票）

健診時血圧
160/100mmHg以上

高血圧者

高血圧者

リー
フレ
ットの配
布

健診時血圧
160/100mmHg以上

健診時血圧
160/100mmHg以上

事後

フ
ォ
ロー
シー
トの作
成・
管主
治
医への連
絡票の交付

理

全員
健診時血圧140/90mmHg以上160/100mmHg未満かつ未治療のもの

非高血圧者

26

保よ郵健る便
指受・導診メ勧ール
奨に、保受訪健診問
指勧・導奨電話、によるにレ信主よセに治るプよ医
確トるか
認チ確ら
ェ認のッ
ク、返

市町村主催の健康教室等への勧誘

イ
ベ次ン回
ト健時診の時血や圧が測ん定検と診手、帳健な康ど教へ室のな記ど録（２）特定健診・がん検診等の保健事業の場における禁煙支援
平成 25 年度からの第 2 期特定健診・特定保健指導において、健診当日から喫煙の保健指導が強化されることになった。特定健診においては、減量を目的とした保健指導に重点が置かれることが一般的であるが、喫煙は動脈硬化性疾患の独立した原因であり、メタボリックシンドロームや糖尿病の発症リスクを高めることが明らかになっている。また、肥満やメタボ
リックシンドロームを伴わない場合でも喫煙は多くの病気の原因となることから、全ての喫煙者に禁煙を働きかける必要がある。
平成 25 年に策定された大阪府の健康増進計画では、特定健診と肺がん検診において、喫煙者全員に禁煙支援を行っている市町村の割合を平成 29 年度には 100％に増やす目標を設定している。平成 23 年度の府内市町村における実施状況をみると、それぞれ 32.1％、26.3％にとどまっており、今後の改善が必要である。
そこで、特定健診や肺がん検診等の既存の保健事業の場を活用して、全喫煙者に対する禁煙の動機づけと禁煙支援を実施し、集団としての禁煙率を高めることを目的にプログラムを開発した。本プログラムでは、多くの喫煙者に働きかけが可能な健診等の保健事業当日を想定し、下記のとおり、最低限、標準、充実の 3 段階に分けて事業案を提示した。これらの事業の評価についても、評価指標に基づいた方法を具体的に示した。さらに、本事業により期待できる健康面と経済面の効果について述べるとともに、市町村の好事例として健診の場および母子保健事業の場での取り組み事例を紹介するともに、使用された指導用教材についても当該市町村の協力を得て示した。

汎用性の高い行動変容プログラム

特定健診・がん検診等の保健事業の場における禁煙支援
事後

健診・検診等の保健事業の当日

最低限標
準充
実

全員

喫
煙状
況の把握（問診票）

全員

全員

診
察
担
当医師
からの禁
煙の勧
め

全員

全員

短時
間の禁
煙の情報
提供・アド
バ
イス

禁煙希望者

禁煙希望者

27

禁煙
外来等の紹介

電話
フォ
ロー

1
カ月
後

2
週間
後

1
カ月
後

2
カ月
後

6
カ月
後

（３）特定健診の受診率向上
一般に健診未受診者にハイリスク者が多く含まれることから、特定健診の受診率向上はハイリスク者の早期発見とそのリスク低減のための対策につながると考えられる。つまり、高血圧や糖尿病、喫煙等のハイリスク者に対して保健指導を実施する上で基礎となる取り組みである。しかし、現状として、平成 23 年度の特定健診の受診率は、全国平均 32.7％、大阪府平均は 27.3％と、目標値である 70％とは相当の開きがあり、全国平均を上回る市町村の割合は約 4 割にとどまり、今後の改善が必要である。
本プログラムの開発にあたり、生活習慣病有病者の増加や重症化を予防する手段として特定健診の受診率向上を捉え、エビデンスに基づいた効率的で効果的な特定健診の受診率の向上策を提示することを目標として作業を開始した。しかし、特定健診の受診率向上に関する方策については、コントロール群を設定した介入研究は皆無に等しく、さらに、各市町村の地域環境、資源、住民特性等を考慮すると、現行の向上策に優先順位を付けて提示することは難しいと考えられた。
そこで、特定健診の現況や課題を踏まえて、これまでの大阪で実施してきた行動変容推進事業や全国で報告されている取り組みを参考にして、医療保険者（市町村国保）が事業に取り組む際の基本的な考え方やその際に参考と成る事例を収集･整理し、プログラムを開発した。
特定健診実施の流れに沿い、すでに取り組めている市町村の事業内容を考慮して、最低限、標準、充実の 3 段階に分けて示した。今後、行動変容推進事業のフォローアップ事業等を通して、エビデンスを蓄積し、より汎用性の高いプログラムの構築を図る予定である。

汎用性の高い行動変容プログラム

特定健診の受診率向上
受診勧奨
最低限標
準広報
・
周
知

未受
診者への対
応

実施形態

未受診
理
由の把
握実
施
体
制の工
夫

関係機関との協力・連携

28

受診促進

健診
項
目の充実

シイ
スン
テセ
ムンのテ構ィ
築ブ
･

充実

対象
者
への案
内

未受診者対策（４）特定保健指導の実施率向上
特定保健指導を円滑かつ効果的に実施し、その利用率を向上させることを目的として、汎用性の高い事業案を提示することを目標にしたプログラムである。
特定保健指導の実施率が向上することにより、生活習慣病の予防や重症化につながる健康面での効果や、生活習慣病にかかる医療費の節減という経済効果が期待できる。大阪府内の多くの市町村ですでに特定保健指導の実施率向上のためのさまざまな工夫を講じてきているが、現状として、大阪府市町村国保における特定保健指導の実施率は全国の中で低く、今後の改善が必要である。
そこで、特定保健指導の実施率の向上を図ることを目的に、同実施率ならびにその上昇率が高い府内市町村にヒアリングした結果や全国での取り組み事例等を参考に、本プログラムを開発した。市町村が財源やマンパワーなど限られた資源の中で取り組めができるように実行可能性を考慮し、下記のとおり、取り組み内容を最低限、標準的、充実の 3 段階に分け事業案を提示した。府内市町村へのヒアリング結果をもとに、好事例として 7 市町を選定し、下記の 6 つの事業案のうち、どのような取り組みを実施しているのか、その具体的な内容を紹介した。また、今後成果が期待できると考えられる 4 市町の事例も併せて紹介した。

汎用性の高い行動変容プログラム

特定保健指導の実施率向上

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