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ケアの倫理＝医療システムと倫理＝論文「ケアの倫理」と臨床看護三原 利江子*のためにはケアリングが看護倫理の中心概念に位置付けられるべきことを主張する1 。社会学者のダニエ

序

ル・Ｆ・チャンブリスは約 15 年間にわたる臨床での調査研究の結果、ナースが遭遇する倫理的問題は医1980 年代のはじめに、倫理学の領域で「ケアの倫理」という新しい倫理観が登場した。この動向は、「ケア」を実践し続けてきた医療の領域、とりわけ看護の領域に大きな影響を及ぼした。それ以前は、臨
床看護における倫理的諸問題を言語化し、何らかの解決策を見出そうとするときは、生命倫理 bioethics や
医療倫理 medical ethics の理論を援用してきた。しかしそれらは主に治療上の、つまり医師の意志決定の際の倫理的諸問題に対応することが念頭に置かれたもので、普遍的な原理（beneficence, non–maleficence,

respect for autonomy, justice and/or equality）をその内容とするものである。看護学者のサラ・Ｔ・フラ
イは、看護倫理にこのような倫理規範を該当させることに異議を唱える。そして、看護倫理は患者・医師のそれとは異なるという結論に至った2 。看護倫理
は、生命倫理や医療倫理とは異なるものでなければならないのだ3 。
ところで、「ケアの倫理」が看護倫理の構築にとって有用だと主張する論がいくつかあるが、いずれも抽象的な表現に留まっている。たとえば、「ケアの倫理」が患者・ナースの「関係性の本質」を明らかにする、「人間のケアリングという実存的現象」が表されている、などというものである4 。これらをみると、「ケアの倫理」は臨床場面にとっては依然として不明
瞭で、現実を超越した概念の域を脱していないのではないか、倫理的葛藤が生じるケアの場で、それに対する適切な答えを導き出すためのものとして機能しているとは言い難いのではないか、という印象が残療者関係に焦点をあてたものが適当であること、そ* 東北公済病院看護師
1 Fry, Sara T. The Role of Caring in a Theory of Nursing Ethics. Hypatia, 1989; 4(2): 88–102.
2 Chambliss, Daniel F. Beyond Caring: Hospitals, Nurses, and the Social Organization of Ethics. The University of Chicago Press, 1996.

（＝浅野祐子訳『ケアの向こう側——看護職が直面する道徳的・倫理的矛盾』、日本看護協会出版会、2002)
3 2003 年に日本看護協会が改訂発表した「看護者の倫理綱領」の第 3 条は、「看護者は、対象となる人々との間に信頼関係を築き、その信頼関係に基づいて看護を提供する」となっている。患者・看護師関係の重要性への言及は国際看護師協会（ICN）が定める「看護師の倫理綱領」（2000 年）にはないものである。わたしたちはこの考え方を、臨床場面に即しながらさらに詳細に追求していくことが必要だと考える。
4 Fry, Sara T. op. cit., 1989, 88.
5 たとえば、看護学者のシスター・シモーヌ・ローチは次のように述べる。
「ケア、あるいはケアリングに関する追究の困難な一側面として、私たちはどうしても、理想——心を動かすような思想や考え方——と、私たちが自分や他人や神に対して持っている関係の質との間のずれに気づかざるをえない。この時、私たちは詭弁を弄しているという感覚を覚え、居心地の悪い思いをする」（Roach, M. Simone. The Human Act of Caring. Canadian Hospital Association Press, 1992.（＝鈴木智之・操華子・森岡崇訳『アク

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臨床倫理学

3

2004

る。加えて、理想論的な言い回しが、現場の人々に感」をみる（第 4 節）
。これらの作業を踏まえて、臨はかえって居心地の悪さや非現実的な印象を与えか

床における患者との関わり方を考察する。結論とし5ねない 。そこで本論では、倫理的問題を内包する特ては、「共感」をある目的を達成するためのプロセス

定の状況において、「ケアの倫理」はどのように導いであると捉えること。そしてこれら３つの立場におてくれるのかを考える。そのためにまず「共感」とける「共感」の捉え方を相互に流動的に融合させなはいかなることかということを改めて吟味する作業がら活用し、状況に応じた「共感」をすることが、少をすすめ、次に、ケアする側に内的葛藤が引き起こなくとも臨床看護場面には有効であることを述べる。

されやすい患者、言わば「共感」することが困難な

同様に看護倫理としても、３つの立場を柔軟に援用

患者との関わり方を、「ケアの倫理」に則しながら考しながら適切な対応策を模索することが有効である

えてみたい。ここで「共感」に着目する理由は、次ことを述べる。臨床の現場から看護倫理の基軸となの２つにある。１つは、患者に対して「共感」する

りうるケアリング論を紡ぎ出していくことが今後のことは臨床看護において重視されてきたにもかかわ課題となる。

らず、その概念や、実践に即した詳細な検討はなされないままであること6 。２つは、関係性の維持を重視する立場には、「関係に埋没する主体」となる危険性や、一方的な「管理」に陥る危険性が内包される
7

1 看護実践における感情的要素
臨床看護においてはしばしば、患者の苦悩に共感という指摘があるが 、「共感」を吟味する作業を通することが求められる。こういったことは、看護す

して関係性の可能性と問題点を見つめ直すことがでることが職業として成立したときから重視されていきると考えるためである。

たのだろうか。ここでは共感を感情的要素と捉えて、以上のことを考えるための議論を、ここでは次の看護の領域において感情的要素がいかに捉えられてように進めていく。はじめに、近代看護の登場によっきたのかを、近代看護成立の時期にさかのぼって概て感情的要素ではない方向に関心の焦点が移ったこ観してみる。

とを確認したうえで、その後、感情的要素が再評価されるようになってきた経緯をみる（第 1 節）。次に、人と人との関係性に倫理の源泉を求める「ケア1.1「近代看護」と感情的要素の倫理」について概観し、そこにおいて「共感」が看護に関する系統的な教育や理論の開発は、1850

いかなるものとして描写されているかをみる（第 2

年代、近代看護の創始者と称されるフロレンス・ナイ

節）。次に、対人関係派看護論をジョイス・トラベル

チンゲールによってはじめられた。ナイチンゲール

ビーの看護論を通して概観し、そこにおける「共感」

は、善意や博愛だけに基づいて実践されていた、看をみる（第 3 節）
。次に、感情を単なる道具として捉護に関する知識をもたない人々による当時の看護実

える「感情労働」という視点と、そこにおける「共践の在りかたを問題視して、その見直しを徹底的に

ト・オブ・ケアリング——ケアする存在としての人間』、ゆみる出版、1996、25 頁））
6 Ｊ・Ｍ・モースは、看護の教科書には患者に対して共感といった応答をすることを促す内容が含まれているが、それは調査をベースにしたものではないことを問題視している（Morse, Janice M. Toward a Praxis Theory of Suffering. Advances in Nursing Science
2001; 24(1): 47–59.）。Ｒ・Ｅ・マローネは、看護の分野の論文で共感に言及したものは、過剰に情緒的、あるいは同情的なものに偏ってしまっていることを指摘している（Malone, Ruth E. Dimensions of Vulnerability in Emergency Nurses’ Narratives. Advancesin Nursing Science 2000; 23(1): 1–11.）。
7 西田英一「新たな主体性の可能性——コールバーグ／ギリガン論争を出発点に（一）
（二）
・完」
、
『法学叢書』、1995; 137(1): 74–98、139(1): 65–88。
8 ここで言われる環境とは、清浄な空気や陽光、清潔、物音、食事といった、言わば自然の環境のことである。ナイチンゲールは環

境を自然的、社会的、心理的といったように明確に分類しているわけではないが、自然の環境が彼女の関心のメインであり、それを適切に保つことがナースの仕事だと考えていた。これは、当時の病人が置かれていた環境（特に、クリミア戦争の戦地での病室

103

ケアの倫理
行った。そして、看護がなすべきことは病気の回復
8

書き』の補章で、自分の著書が看護の仕事を「無味過程を促進させるための環境を整えることと捉え 、

11
乾燥でつまらないものにしてしまった」という誤解

その役割を適切に果たすための知識（science）と、経を受ける可能性に言及している。

験や観察から得た職人的な技（art）を看護実践に関以上から、ナイチンゲールが臨床看護から感情的わる人々に伝えることを目指した。その後、近代看要素を排除したと解釈するのは適当ではないとして

護のシステムが普及して科学も発展してくると、看も、看護実践に関わる人々の関心が、感情的要素か

護は系統的であることに加えて、科学的で効率的なら専門的な知識に裏付けられた系統的なケアへと移ものに変化していった。

行したとみることは的外れな見方ではないと考える。

ところで、アンジェラ・ウィリアムズによれば、患

その後、ナースが専門職としての歩みを進めていく者に対して「情緒的に関与することなかれ」という方なかで次第に、感情的な要素が入り込むのは未熟さ針が立てられたのは、職業的サービスとしての看護の現れであるとか、感情は専門的な医療実践を妨害の在りかたを奨励したナイチンゲールに由来するとする、といった考え方がなされるようになった12 。すされている9 。しかしこれを、ナイチンゲールが看護

なわち、患者の欲求（needs）を把握するための感情実践における感情的要素の重要性を認めなかったと的要素は肯定されるものの、看護の実践過程におけ理解するのは早計であろう。なぜなら、その著書『看る感情的要素は否定的にみなされ、排除されてきた、

護覚え書き』（Notes on Nursing: What It Is, and Whatと見ることもできる。

It Is Not）には、看護の仕事を「他人の感情のただなかへ自己を投入する能力を、これほど必要とする仕1.2「対人関係派看護論」の登場とその後

10

事はほかに存在しない」 と捉えるくだりがあるからだ。それにもかかわらず、あたかも「情緒的要素を切り捨てた」かのようにみなされてしまう理由は次のことにあるのではないだろうか。すなわち、はじめに言わば気遣いとしてのケアがあるのだが、実践的なケアの段階へ移行すると、疾病に関する知的関
心に根ざした非常に客観的なケアが語られることになる。そのようなナイチンゲールの語り口が、あた
かも看護は客観的な要素のみで構成されているかのような印象を与えてしまう、ということではないだ
ろうか。じっさいナイチンゲール自身が『看護覚え

近代看護成立以来、ナースは関心の焦点をケアの系統的科学的側面に移行させてきた。しかしその後、自分自身の感情の動きに配慮しないナースのあり方を問題視する論も登場するようになった13 。ここでは、看護理論研究の動向を近代看護創設の時期に遡って概観することを通して、看護実践において感情的要素が見直されてきた経緯をみる。
看護理論の構築14 は、看護の定義づけに焦点を当てたテーマの分析や論理的証明からはじめられた。その際、主眼点は患者の欲求（needs）に向けられていた。1960 年代になると対人関係派看護論が登場し、の環境や、当時のイギリスの社会問題の一つであった貧困層の人々が置かれている不衛生な環境）が劣悪であったことを考えるな
ら、当然のこととも言える。
9 Williams, Angela. A Literature Review on the Concept of Intimacy in Nursing. Journal of Advanced Nursing 2001; 33(5): 660–667.
10 Nightingale, Florence. Notes on Nursing: What It Is, and What It Is Not. 1980, 131.
11 Nightingale, op. cit., 131.
12 Vacek, Edward Collins. The Emotions of Care in Health Care. Cates, Diana Fritz and Lauritzen, Paul ed., Medicine and the Ethics ofCare. Washington, D.C. Georgetown University Press, 2001, 105–140.
13 たとえば、Doona, Mary Ellen. Travelbee’s Intervention in Psychiatric Nursing. F.A. Davis Company, 1969.（＝長谷川浩訳『対人関係に学ぶ看護——トラベルビー看護論の展開』、医学書院、1984、170 頁）
14 看護史上はじめての看護理論は、ナイチンゲールの著作である。しかしその後しばらくは理論研究は積極的にはなされず、相変

わらず徒弟制度的な教育形態や、経験知を頼りにした看護が実践された。理論研究が積極的に展開されるきっかけになったのは、1948 年にアメリカで発表された看護教育とその実態に関する調査報告書「ブラウン・レポート」である。そして 1950 年代以後、アメリカにおける看護教育は大学や大学院で行われるようになり、日本においても近年その傾向にある。

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患者とナースの相互的な関係性に関心が向けられた。
これは 1960〜70 年代にかけて脚光を浴びたものの、1980 年代以後、研究者の関心は臨床における看護ケ

2 ケアの倫理における感情的要素

アの実践方法や新しい看護技術の開発に結びつく理心理学者キャロル・ギリガンによる『もうひとつ

論の開発へと移行していった。すなわち、看護の科の声——心理学理論と女性の発達』（In a Different

学的側面に関心の比重が移ったわけである。「看護Voice: Psychological Theory and Women’s Develop-診断」 や「EBN」 の発展、普及は、その動向の一つ

ment）が 1982 年に出版されたことを契機に、「ケアである。その一方で、「ニューナーシング」という看の倫理」という新しい倫理観に関する議論が展開し護モデルが 1980 年代後半から注目を集めてもいる。

はじめた。ギリガンは、抽象的な原理を適用させてこれは、「プライマリー・ナーシング」あるいは「患そこから論理的に倫理的答えを導き出すことを主な者中心の看護」などとも呼ばれるもので、患者に対し関心事とする従来の倫理観を「正義の倫理」とし、そてヒューマニズムに基づいた「共感的」態度で接す

れに対して、個別のケースが抱える具体的な問題状ることを重要視するものである。つまり、看護過程

況を細部にわたって考察し、その文脈のなかでジレにおける感情的な要素が見直されてきているのであンマを捉えて応答していこうとする倫理観を「ケアる。その結果、患者・ナース間の関係性や親密性のの倫理」とした。
「ケアの倫理」では、個人に独立的重要性を主張する論が数多く出てきた。しかし、そに付与されている権利の擁護よりも、関係性を維持

れらは概念的に不明確であり、実践における調査研

しようとすることから生じる義務や相手の求めに応

究も未だ不十分なままという問題が残されている17 。

答すること（responsibility）のほうが重視される。ま

対人関係派看護論への関心は一時的なものであった倫理的判断をする際、感情に基づく相手への配慮

15

16

たが、「ケアの倫理」が注目を集めている今、対人関が排除されることなく、むしろ尊重される。

係派看護論は改めて注目に値すると言えるだろう。
そこで、次節以後でまず「ケアの倫理」を概観し、その後改めて対人関係派看護論に戻ることにする。

ギリガンの研究を受けて、教育学者ネル・ノディ
18
ングズは「女性的見解 feminine view」と見なされているケアリングの行為や性向を、実践的な倫理学を支えるものへと仕上げることに取り組んだ。ところでここで言われる「女性的見解」とは、受容力、係
わり合い、敏感に反応することなどに根ざした道徳
15 「看護診断」とは、看護上の問題を明らかにして命名することを目的とするもので、この動きは 1973 年に開催された第 1 回全米

看護診断分類会議に端を発している。「看護診断」の定義は複数存在するが、北アメリカ看護診断協会（North American Nursing
Diagnosis Association, NANDA）によれば、「看護診断とは実在する、または潜在する健康上の問題／生活過程に対する患者個人・家族・地域社会の反応についての臨床判断である。看護診断は看護師が責任を負っている目的を達成するための看護介入の選択の基礎を提供する」ものとされている。
16 「EBN evidence based nursing」は「根拠に基づく看護」などと訳される。これは、直感やあやふやな経験に頼らず、科学的な根拠に基づいて看護を実践するための方法論のことである。同様の流れに、「EBM evidence based medicine」がある。これらの背景には、医療資源の適正配分や、医療費抑制、患者との情報の共有（患者の権利意識の高揚、および医療訴訟への対応の意味合いも含む）、医療の質の向上・高度化・専門化などが求められているということがある。
17 Williams, A. op. cit., 2001.
18 「女性的見解」とは、性差に基づく思考や行動様式の違いということではなく、「深い古典的な意味で女性的なのである」と、ノディングズは慎重にことわっている。すなわち、何らかの原理に基づいて論理的に導出される倫理観を「父の言葉」と表現している箇所があるのだが、それとは反対に、具体的な状況のなかで責任を引き受けようとするもう一つの見解を「女性的」と表現したと捉えるのが適当であろう。
19 ノディングズのケアリング論は看護学領域の論文でも取り上げられている。Kuhse, H. (1995)、Fry, S.T. (1989)、Crigger, N. (2001)などである。このうち Crigger, N. (2001) は、看護学生を対象にした調査研究を基に、学生が患者と関係性を発展させる過程を支えるものとしてノディングズの理論に注目し、ケアリング論の具体的な応用についての考察を展開している。

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ケアの倫理
的なものの見方のことである。そこでは「情感のこに配慮しあうことは容易なことではないとも述べて、もった反応（affective response）」や、ケアしたり、さケアリングへの努力の必要性を説く。そして、ケアれたりした記憶、人間が持ち合わせている道徳的なリングを維持するために必要な要件として、「受け容態度や「よさへの切望」に人間の倫理的行動の基盤

れ receiving」と「よさへの熱望」があげられている。

19が置かれている 。
次に、ノディングズのケアリング論において「共感」がどのように捉えられているかをみる。

さて、「共感」である。ノディングズは、ケアリン
グにおいてケアする相手が感じるままを感じとることの重要性を繰り返し説いている。しかし、これを表現する際に「共感 empathy」という言葉を用いるこ

2.1

ノディングズのケアリング論にみるとを慎重に避け、「feeling with」という表現を用いて“feeling with”

いる。というのは、「共感 empathy」という言葉には「自分の人格を何ものかに投げ入れる（projection）」

ノディングズのケアリング論において「共感」がという意味合いがあるからである。先にみたように、どのように捉えられているのかをみる前に、まずはノディングズはケアリングにおいて「投げ入れ」で道徳的な関わり合いについての見解をみる。

はなく、「受け容れ」を重視している。それは、受容ノディングズは、人と人との係わり合いを人間存的な様態をとっているときに、そのひとの実相を理在の核心と捉え、倫理的行動の源泉に位置付ける。

解し、またそのひとが感じるままを感じることが可

そのあり方には「自然なケアリング」と「倫理的ケ能になり、自然なケアリングが生じやすいと考えるアリング」の２つがある。１つめの「自然なケアリからである。つまり、ノディングズの言う「feeling

ング」とは、典型的な例として母親の自分の子ども

with」とは、他者を評価したり、問題を定式化したに対する態度が示されるように、わたしたちのここ

り、そのひとの立場に自分を置いて問題を再構築しろの自然な傾向から、意識的に、あるいは無意識的たりすることなく、可能なかぎりそのまま受け容れに、他者に対してケアするひととして応答するありる行為なのである。そして、この受容的な状態は操方や関係のことを指す。
「わたしたちには、ケアリン

作的な努力をやめたときに偶然生じる場合があるとグの記憶、優しさの記憶があり、これらは、なにがされている。

よいかについてのひとつの洞察（a vision of what is

ノディングズのケアリング論における「feelinggood）にわたしたちを導く」20 。２つめの「倫理的ケwith」をふまえて、次にケアリング論の可能性、とりアリング」とは、わたしたちが他のひとと実際に道徳わけ臨床看護場面に「ケアの倫理」を適応させたと的に接している関係性や在りかたのことである。こきの可能性をみてみる。

れは「自然なケアリング」を思い起こすことに伴って生じる21 。ひとは、ケアに参与（commitment）す22
ることによって「倫理的な理想 ethical ideal」
へと

2.2

ノディングズのケアリング論の可能性導かれる。もちろんわたしたちは、優しくケアされケアリング論における「共感」をみる過程で、受た記憶だけではなく、否定的な記憶も持ち合わせて容の重要性を確認した。ケアリング論の主要な構成いる。ノディングズはこのことに触れながら、互い要素として、受容性の他に、関係性、応答性があげ

20 Noddings, op. cit., 1984, 99. ＝ 1997, 154.（訳を一部改訂）
21 「倫理的ケアリング」を実践するためには、「自然なケアリング」よりも努力を要するが、２者間に優劣の差はない。「倫理的ケア

リング」はあくまでも「自然なケアリング」に依存しているのであり、それを越えているわけではないからである。また、２者は明確に区別されるものでもなく、「倫理的な行動の源泉は、２つの心情のうちにある」（Noddings, op. cit., 1984, 80. ＝ 1997, 126.）。
22 Noddings, op. cit., 1984, 42. ＝ 1997, 66. これは「ひとびとが互いに感じ合う自然な共感」と「ケアリングや思い遣りの機会を維持し、回復し、強めようとする切なる望み」を源泉として生じるもので、ケアするひととしての自分と、ケアされるひととしての自分の両方を見定めている概念である。

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られる。ここでは、関係性、応答性について、ケアのとして対置され、その関係の仕方はきわめて操作

リング論の可能性という観点でみてみる。

25
的なもの」
となってしまうことを問題視している。

ノディングズのケアリング論においてケアされる

看護理論のなかには看護過程における患者・ナー

ひとは、「独自の寄与」をする存在と捉えられている。

ス間の相互作用に言及したものもあるが、池川が指23

そして、「倫理的な自己」 の完成は他者の応答に依摘するように、それはどうしても技術的なことや、管存しているとされる。すなわち、ケアするというこ理の様相を帯びたものになりがちであった。それにとは、ケアするひとの意識がケアされるひとに向け対してノディングズは、他者へのケアが他者のためられることはもちろん、加えて、ケアされるひとがの行為であると同時に、「倫理的自己」であるためのケアするひとのケアリングを受け容れ、承認し、提自分自身のケアにつながるという考え方を示したこ

供されたケアに対して適切な応答をすることが重要と、そのケアリングとは、ケアされるひとの「独自の視されるのである。ノディングズはケアされるひと寄与」によってはじめて完結することを示したこと、の応答を、そうすることによってケアに「参与してこのような、ケアの相互的な在りかたとその重要性くる」と表現する。ケアするひとは、ケアされるひを明瞭に浮かび上がらせている点で、この論は看護とのケアへの「参与」に応じるよう、支持され、励ま倫理にとって重要な要素となりうると考える。

される。ケアされるひとの応答があってはじめてケアという営みは完結するのである。
看護学の研究分野では、ケアをいかに系統的・科

以上、ノディングズのケアリング論のメリットみてきた。次に、臨床看護場面に状況を限定してその限界をみる。

学的なものとして提示することができるかということが主なテーマの一つとされてきた。しかし、理論化・体系化とケアの実践の間にはギャップが存在する。理学療法士で老人介護の現状に詳しい三好春樹
は、体系的理論が実際の場面で生じている事柄よりも重視される傾向に関して次のように述べている。
「現実にはちっとも合っていなくても体系化されているということによって人々にたいへん大きな影響を与えて、それが老人には悪い影響を与えているということがある」24 。また、看護学者の池川清子は、系
統的で科学的な看護理論を作り上げた結果「患者は一方的に眺められる存在として対象化（客体化）してとらえられ、主体であるナースとは切り離されたも

2.3

ノディングズのケアリング論の限界

受容性、関係性、応答性は、他者をケアする営みのなかで非常に重要な役割を果たす。しかし、人と人との関係の構築や保持には、種々の困難な側面も内包されている。ここでは、関係性に焦点をあててケアリング論の限界をみる26 。
第一の問題は、ノディングズが「目の前の他人のために行為したいという衝動が、それ自体生得的だ」27 としている点にある。では、ケアするひとに他者を受け容れ、他者の苦しみを共に感じる能力が不十分である場合、どうすればよいのだろうか。アン・

23 これは、「現実の自己と、ケアし、ケアされるひととしての理想的な自己の全体像との間の能動的な関係」（Noddings, op. cit., 1984,

50. ＝ 1997, 79.）のことである。ノディングズは人と人との係わり合いを人間存在の核心に据えているが、このような在りかたがわたしを他のひとに結びつけ、他のひとを通じて再びわたしを自分自身に結びつける。他のひとをケアすると同時に、他のひとたちにケアされるとき、わたしは自分自身をケアすることができる。倫理的な自己に対するケアリングが、「わたしはしなければならない」という声を引き起こすのである。
24 三好春樹「“生活リハビリ” を語る〈上〉」、『ブリコラージュ』、1992; 16(11・12 月): 23–30。
25 池川清子『看護——生きられる世界の実践知』、ゆみる出版、1991、26 頁。
26 他にもケアリング論の限界を指摘する論はある。たとえば倫理学者のヘルガ・クーゼは、「ケアの倫理」の必要性を認めたうえで、しかし「ケアの倫理」だけでは不十分であると主張する。「ケアの倫理」が「正義の倫理」を不当におとしめるなら、「ケアの倫理」に依拠する人びとは他者と自己を守るための論理的な道具を失うことになるとみるからである（Kuhse, Helga, Clinical Ethics andNursing: “Yes” to Caring, but “No” to a Female Ethics of Care. Bioethics 1995; 9(3,4): 207–219.）。
27 Noddings, op. cit., 1984, 83. ＝ 1997, 130.

107

ケアの倫理
マリー・プーラーはこの問題を次のように指摘してアリング」と「倫理的ケアリング」の区別をしていいる。すなわち、ノディングズはケアする関係の継る点をひきながら、臨床看護の場面でも自然にケア

続は誰のなかにも潜在的に存在する生来的なものだ

したいと思うことができる患者がいる一方で、それと主張するが、ノディングズは特別な人々との個人が困難な患者もいる事実を紹介し、ケアすることが的な関係を好むために、その本質は不明瞭で、他者困難な患者からは撤退することを肯定する。なぜな

28

への道徳的責任の説明が不可能である、と 。臨床ら、撤退することを拒否して無理にケアに関わるな

看護は、特別で親密な相手に対してのみケアを提供

ら、そのナースは自分の感情との関与を拒否するこする場ではなく、むしろ特別でも親密でもない他者とになり、それは真の癒しの可能性に悪く作用するにケアを提供する場である。したがって、職業的なと考えるからである30 。このような、「ケアの倫理」

ケアリングを説明する際に「生得的な素質」というにおける関係性重視への眼差しが、逆に関係性に拘考え方に依拠していたのではケア行為が成立しない

束されてしまう、あるいは関係性に埋没してしまう

場合も少なくない。先に触れた「倫理的ケアリング」

危険性と背中合わせであるという指摘は複数みられは意思に基づいたものとされているが、「倫理的ケア

る批判点である31 。

リング」は「自然なケアリング」に依存するもので第三の問題は、ノディングズがケアリングに具わっあり、両者は明確に区別されるものではないとされている要素として重要視している相互性、「助け合いていた以上、「倫理的ケアリング」をもってしても職

reciprocity」ということである。ハンフォードはこの業的ケアリングを説明し尽くすことはできない。し考え方も臨床看護場面にはそぐわないとして否定的かし、この問題点に関しては解決の糸口も示されてな見方をする。なぜなら、臨床における出会いはそいる。それは、「生得的」要素はケアする関係の継続

もそも対等などではない。患者はケアされるためにのなかで漸次的に発達するものとされていることで医療機関にやってくるのであって、その逆ではないある。臨床において、病む人と共にケア関係を積みとみるからである32 。そしてハンフォードは、ノディ上げていくなかで「生得的」要素が次第に育まれてングズのケアリング論を、看護にとって重要なケア

いき、徐々に顕在化することを期待する可能性は残への洞察を提示していると評価しているものの、看されている。

護の倫理的状況にとっては「狭く、厳密すぎる」と第二の問題は、関係性の保持重視を強調する点でいう評価を下している。

ある。ノディングズは、たとえ嫌悪の感情をもって以上、臨床看護場面に限定してノディングズのケしまうような相手に対しても、「ケアリングそれ自体

アリング論の限界をみた。しかしノディングズは、が、わたしの行うことによって危険にさらされない自身の教育実践の経験などをもとに、「女性的見解」

かぎりは、ケアするひととして、この他人——このを実践的な倫理学を支える論として構築することを29

悪い他人にさえ——接しなければならない」 として

主な関心事としているのであって、臨床看護や医療いる。これに関連してリンダ・ハンフォードは、ケ

現場におけるケアリングを想定して、そこで生じる

アする義務におけるナースの限界の問題を提起して諸問題に対処するための論を展開しているのではないる。ハンフォードは、ノディングズが「自然なケいことを考えれば、そこに限界が生じるのは当然の28 Pooler, Ann Marie, De–Romanticizing Care: A Critique of Care Ethics. A dissertation submitted in partial fulfillment of the require-ments for the degree of doctor of philosophy at the University of Wisconsin–Madison, 5–6.
29 Noddings, op. cit., 1984, 101. ＝ 1997, 157.
30 Hanford, Linda. Nursing and the concept of care: An appraisal of Noddings’ theory. Hunt, Geoffrey ed., Ethical Issues in Nursing.

London: Routledge, 1994, 181–197.
31 西田英一 (1995)、Kuhse, Helga, (1995, 1997)、服部高宏 (2000) などがある。
32 Hanford, op. cit., 1994, 189.

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臨床倫理学

3

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ことである。では、看護理論において共感や感情的けだすように、個人や家族、あるいは地域社会を援要素はどのように取り扱われているだろうか。それ助するのである」33 。
「対人関係のプロセス」とあるを次にみる。

のは、トラベルビーが「人間対人間の関係」に到達す
るまでに４つの段階を踏むと捉えていることを示し

3 対人関係派看護論における感情的要素ているのだが、このように、「人間対人間の関係」という言葉には独特の意味が付与されている。まずは、それをみる。
トラベルビーは「人間対人間の関係」を「ラポー看護理論構築の動きのなかで、1970 年代に特に注目を集めたのが「対人関係派看護論」に類別される
人々の論である。ジョイス・トラベルビーはここに分類される看護学者の一人であり、主著『人間対人間の看護』（Interpersonal Aspects of Nursing）は 1971
年に出版された。患者とナースとの人間対人間としての関係を重視するこの立場は、人と人との関係性のなかに倫理の源泉をみる「ケアの倫理」の見方と重なる。
ここではトラベルビーが「共感」をいかに捉えているのかということを中心にみることによって、対人関係派看護論における感情的要素の捉え方の一端に触れたい。

ル rapport」とも表現し、２つの特徴をもたせている。
１つは「看護の目的遂行のためにもちいられるプロ
34
セスまたは手段」としている点、２つは「先行する４つの相互関連的な位相を通り過ぎてから、確立さ35れる」としている点である。４つの位相とは、（１）

最初の出会い（original encounter）の位相、（２）同一性の出現（emerging identities）の位相、（３）共感（empathy）の位相、（４）同感（sympathy）の位相36 である。この位相間には相互性があり、ときに後退もしながら患者・ナースの両者が「ラポール」の位相を目指していく。
「人間対人間の関係」の位相に達してはじめて、患者とナースの人格の真価がお互いに認識、尊重され、そのうえでナースの専門知識や具体的な技術が患者の痛みや苦悩を軽減するように、あ3.1

ジョイス・トラベルビーの対人関係看るいはそれに立ち向かうことができるように提供さ護論と「共感」

れ、看護の目的を達成することが可能となる。もちろん、「人間対人間の関係」の位相に到達する以前に『 人 間 対 人 間 の 看 護 』（Interpersonal Aspects ofNursing）でトラベルビーは、看護に次のような定義を与えている。「看護とは、対人関係のプロセスであり、それによって専門実務看護師（professional

nurse practitioner）は、病気や苦難の体験を予防したりあるいはそれに立ち向かうように、そして必要なも、患者とナースは係わり合い、看護は展開されるのだが、しかしそこでは最終的な看護目的を達成するまでには至らない。関係の積み重ねを通して、関係性は最終的な位相に到達し、そこで看護の目的が達成されるとみなされる。
次にトラベルビーの「共感」をみる。トラベルビー

ときはいつでも、それらの体験のなかに意味を見つ
33 Travelbee, Joyce, Interpersonal Aspects of Nursing. Philadelphia: F.A. Davis company, 1971, 7.（＝長谷川浩・藤枝知子訳『人間対人間の看護』、医学書院、1974、3 頁。）
34 Travelbee, op. cit., 1971, 16. ＝ 1974, 19.
35 Travelbee, op. cit., 1971, 119. ＝ 1974, 174.
36 「最初の出会いの位相」では、患者・ナースが相互に「ステレオタイプで類型的」な認識をしている。それが、他人に興味をもつことによって次の位相へと移行していく。「同一性の出現の位相」では、相手をカテゴリーではなく独自な人間として見、両者の間にはきずなが構築される。「共感（empathy）の位相」は「個人が、他の人の心理状態を理解できるようになる過程」であり、これは「ほとんど瞬間的プロセス」とされている。この理解は他人の行動を予測する際に役立つ。「同感（sympathy）の位相」では「苦悩をやわらげたいという基礎的な衝動や願望」がある。これは、共感には欠けているもので、同感の特徴とされている。この「同感」がなければ、表面的な関わりしかできない。

109

ケアの倫理
によれば、
「共感（empathy）」とは「共感の対象にあずかる（share）ということだが、それから離れて立つこと」である。ここには一定の心理的距離が見て取れるが、これは冷淡さを意味するものではなく、「離れていながらともにある（sense of sharing）」という関係性を示すものである。そして「共感」の目指すところは、「相手の行動を予測する能力」の獲得である37 。「共感」を発展させるための必要条件としては、１「関与（involved）したふたりのあいだの類
似体験」、２「他人を理解したいという願望」が示されている。共感が類似体験のうえに成立するという考えについてトラベルビーは、「看護師にすべての病人との共感を期待するのは、実情にそぐわない」と述べて、個人の共感能力の限界を示している38 。そして、限界の克服に寄与するものとして看護教育を位置づけ、教育課程における教養科目の重要性を主張している。
ところでトラベルビーは、「感情（emotions）や情緒（feelings）は、知性によって抑制されるのではな
く、導かれる」39 と捉え、情緒的関与を促している。
ただしそれは、相手の苦悩をやわらげるために利用しうる知識や援助技術を併せ持った、「成熟した水準」のものでなければならない。ここでは、知的側面と情緒的側面の両者が同程度に重要視されている。
トラベルビーは「ラポール」を、「たとえ必ずしも情緒（emotion）を体験していなくとも、ラポールを確立することは大いに可能」として、「情緒（emotion）
40
よりもいっそう意志（will）に依存している」と述べているが、ここにはナースの情緒的関与が感傷的な態度とは異なることが示されている。
「共感」や「情緒的関与」など、感情的な要素を重視するトラベルビーの論をみたが、それとは反対の見方をする立場もある。次にそれをみる。

3.2

感情的要素に関する議論

共感的関わりに対して否定的な見方をする論もある。ここではトラベルビーの論から一旦離れて、Ｊ・
Ｍ・モースの論をみる。そして、ケアに感情的要素が入り込むことのどのような点が非難の対象となるのか、そしてその非難は適切かどうかを検討する。
モースは、苦難のなかにある患者に対して共感（empathy）という応じ方をするべきではないと主張する。なぜならそれは、苦難のなかにあっても「強く」あらねばならない、他者の支えなしでいなければならない、と懸命に耐えている患者に妨害を及ぼすことになると考えるからである41 。しかし、モースがここで患者に有害なものとして捉えている共感（empathy）と、トラベルビーの共感（empathy）の概念とは明らかに異なる。もちろん、モースはトラ
ベルビーの共感概念を批判対象にしているのではない。そのことを断ったうえで、両者の共感の捉え方の違いをみる。トラベルビーは、共感的関与を看護
行為を促進するものと位置づけるにあたり、「共感」と混乱を来たしやすいものとして「未成熟な情緒的関与（emotional involvement）」と「憐れみの客体化（objectifying pity）」をあげて注意を促している。そして苦難にある人びとが必要としているものは、「思
慮分別のある現実志向性の同感の態度であり、憐れみではない」42 とことわっている。これを踏まえてもう一度モースから提起された問題をみてみると、モースは「共感（empathy）」をトラベルビーがそれと区別した「憐れみ」に近いものと捉えているとみることが適当である。
しかし、ナースが示した共感（empathy）を患者のほうが憐れみや同情（compassion）として受け止めることは十分に起こりうることである。したがって、

37 Travelbee, op. cit., 1971, 136. ＝ 1974, 200〜201.
38 Travelbee, op. cit., 1971, 138. ＝ 1974, 203.
39 Travelbee, op. cit., 1971, 19. ＝ 1974, 23.
40 Travelbee, op. cit., 1971, 155. ＝ 1974, 231.
41 Morse, J.M. op. cit., 2001.
42 Travelbee, op. cit., 1971, 147. ＝ 1974, 219.

110

臨床倫理学

3

2004

感情的要素をやりとりする二者間に認識のズレが生43的な本質を確かめることができる」と述べている。

じる場合を予め見定めておくことは必要だと考える。

ところでトラベルビーは、関係性に多くの可能性

またモースは他に、これまでなされてきた苦難にをみると同時に、いくつかの困難が含まれているこ関する多数の研究と、患者の行動的応答（behavioralとも認めている。一つは、ナースが患者と「人間対responses）との間の関連性について、次のような問人間の関係」を構築していく際に障害となるものが題を指摘している。すなわち、これまでの研究におあること。二つは、関係性のなかでナースは傷つきいて苦難に関する描写は詳細になされてきたものの、やすくなる側面があることである。

その「物語と患者の行動的応答間の関連性がない」こ

まず関係構築の際の障害となるものとしてトラベと、そしてさらに深刻なこととして、苦難の物語とルビーは、「自分自身を超越する能力や、別個の人間

それの世話をするナースの応答の間にも関連性がなとして他人に興味をもつことが困難であること」44 をいことを指摘している。そして、臨床的文脈内でのあげている。つまり、自分自身の枠を超えて出てゆ

苦難の研究調査と、苦難にまつわる患者・ナース間くことができるとか、自分自身を肯定的に評価し、受の相互作用の評価が差し迫って求められる研究テー

け入れているとか、自己を他者の前にさらけ出すだ

マである、としている。

けの開放性と自由をもっていることなどである。こ

患者とナースとの相互的な作用、感情的側面と理の点の不足のためにナースは、カテゴリーによるつ性的側面を併せ持つことの必要性、患者が求めていながりを断ち切って「患者」のなかに人間を知覚す

るのは現実的な対応を可能にすることだとするトラることが困難だと感じたり、「他人の独自性によってベルビーの看護論は、モースによって示された問題

おびやかされるがゆえに、差異を否定せざるをえなに対する解決のための有効な理論的バックボーンにい」という事態に至る。反対に、ラポールを確立でなりうるのではないだろうか。しかし、これはわた

きるのは、「病人を援助するのに必要な知識と技能をしたちの問題関心を越えるものである。これに関す有しているからであり、病人の独自性を知覚しそれる考察は別の機会に譲り、次にトラベルビーによるに反応し、その真価を認めることができるから」45 で対人関係看護論の可能性と限界をみることにする。

ある。このように、患者と人間対人間の関係を構築するためには、ナースはある程度成熟した人間性を

3.3

対人関係看護論の可能性と限界

知性と情緒の両者を用いて展開する「人間対人間」
としての関係性に大きな可能性をみるトラベルビーの論は、近代看護成立以来、情緒的な要素が軽視されたり、障害物とさえ見なされてきたことを考えると、画期的な提案だったと思われる。トラベルビーに強い影響を受けた、Ｍ・Ｅ・ドーナは、1969 年に発表した精神科看護論のなかで、「治療的な関係を確立し、その関係を維持して看護の目的を達成するた
めには、情緒的関与がどうしても必要なのである」とし、「共感によってナースは、患者のもつ問題の情緒
43 Doona, op. cit., 1969. ＝ 1984, 79.
44 Travelbee, op. cit., 1971, 194. ＝ 1974, 132.
45 Travelbee, op. cit., 1971, 155. ＝ 1974, 231.

持ち合わせている必要がある。ただしこれは、患者と接する前にナースの人間性が成熟していなければならないということではなく、そのような対人関係を経て、患者もナースも人間として成長するということである。その意味で、可能性を含む困難であると言える。
二つ目の、関係のなかでナースは傷つきやすくなっているという点についてであるが、この傷つきやすさは、強さや幸福感を味わうことができる可能性を持ち合わせているものでもあると付け加えられている。他者と関わることと傷つきやすさの問題に関しては、Ｒ・Ｅ・マローネも次のように述べている。他

111

ケアの倫理
者に対して「共感したい」という思いが喚起される点で意義深い。ここでは、「感情労働」という視点か状態は、ある程度相手に自己が開かれてある状態でら臨床看護の現場をみた場合、それがどのようなもあり、それは傷つきやすくなっていることでもある。

のとして浮かび上がってくるのかをみる。

そして、苦難においてケアする者とケアされる者相互の傷つきやすさを適切に認めることは、ケアを実

4.1「感情労働」と看護存的に意味のあるものとして認めさせることを促進
し、また、他者をケアすることの価値を社会的レベ
ルで保護するために必要なことである、と46 。

70 年代の一時期に注目を集めた人間関係論ではあるが、その後の関連研究は非常に少ない47 。しかし、人間対人間として向き合って他者をケアし、ケアされることに含まれる可能性と共に、限界や危険性にも言及しているトラベルビーの看護論は、ケアに関わるものを精神的にサポートするのにも有効な論とこれまで看護の領域の研究においては、患者の感情的側面がテーマになることはあっても、看護をする側の感情に光を当てる研究はほとんどなされてこなかった。しかし、ホックシールドの研究を受けて、ナースの感情的側面をテーマにした研究がなされるようになってきた49 。
看護学者の武井麻子によれば臨床の現場は、怒りや恐怖、孤独、悲嘆、絶望など、「存在の痛み」ともいうべき痛切な感情が渦巻いている場であり、そう言える。

いった場に身を置きながらナースは「患者には優し
く親切に」とか「患者に接するときにはにこやかに

4 「感情労働」における感情的要素

目を見て話す」といった感情規則に従って感情労働をしている。また、「患者の気持ちに共感せよ」とい社会学者のアーリー・Ｒ・ホックシールドは、感情う感情規則に従うなかで、ナース自身も少なからぬ移入（empathy）や温かみといった私的な能力が、じダメージを受け、このダメージによって「共感疲労つは社会的・文化的に構築されるものであり、商業

compassion fatigue」を感じ、さらには「燃え尽き症

的に利用されるものであること、つまり、道具とし候群」に進展する場合もあることに言及している50 。

ての感情、システムとしての感情という側面に光を「共感せよ」という感情規則に触れたが、武井は48

当て、「感情労働 emotional labor」 という概念を提「共感」について次のような問題提起をしている。す示した。この視点は、目に見えない感情面の労働をなわち、「共感」という営みが、その関心は他者の心

社会的に承認されうる形に浮かび上がらせ、それに境という、言わば自分の外に向かってはいるものの、関連する諸問題を提示する可能性をひらいたというどのような共感を抱くかはいたって個人的な行為で46 Malone, Ruth E. Dimensions of Vulnerability in Emergency Nurses’ Narratives. Advances in Nursing Science. 2000; 23(1): 1–11.
47 Med Line でトラベルビーを検索してみた結果、8 件の登録が見つかっただけであった。そのうち 4 件は邦文で、その内容はトラベ

ルビー看護観の概要や、訳者とトラベルビーの著書との出会いなどがエッセイ風に書かれたものであった。「日外アソシエーツ」では、2 件の論文の登録が見つかった（合田富美子「トラベルビーの看護論に関する一考察——「体験の意味」及び「人間対人間の関係」について」、『岡山県立短期大学研究紀要』、1983; 27: 65–70、城ヶ端初子・樋口京子・豊嶋三枝子他「効果的な患者—看護者
関係の構築に関する検討——トラベルビーの看護理論を通して」、『岐阜大学医療技術短期大学部紀要』、2001; 7(2): 95–102.）。その他、トラベルビー看護論に言及している著書としては、大村英昭・野口裕二編『臨床社会学のすすめ』、有斐閣、2000、長谷川浩・石垣靖子・川野雅資編『共感的看護——いまここでの出会いと気づき』、医学書院、1993 などがある。
48 「感情労働」の特徴は次の３つである。１「対面あるいは声による顧客との接触が不可欠である」こと。２「他人の中に何らかの感情変化――感謝の念や恐怖心等――を起こさなければならない」こと。３「そのような職種における雇用者は、研修や管理体制を通じて労働者の感情活動をある程度支配する」こと、である（Hochschild, Arlie Russell, The Managed Heart: Commercializationof Human Feeling. California: University of California Press, 1983, 147.（＝石川准・室伏亜希訳『管理される心——感情が商品になるとき』、世界思想社、2000、170 頁））。
49 たとえば、Smith, P. The Emotional Labour of Nursing（＝『感情労働としての看護』、ゆみる出版、2000）。武井麻子『感情と看護——ひととのかかわりを職業とすることの意味』、医学書院、2001 がある。
50 同書、124 頁。

112

臨床倫理学

3

2004

あるため、一歩間違えば大変な勘違いを生じさせる

感情労働の目的は、「相手のなかに適切な精神状こと、「知らず知らずのうちに、相手を自分の思い込態を作り出す」ことである。となると、何が相手にみの世界に巻き込んで」しまう可能性があることをとって「適切な精神状態」なのかを知るためには、あ

示唆すると共に、「共感」に関して検証する必要性をる程度相手の心情に寄り添い、共感することも必要51

述べている 。

になってくると言えるかもしれない。だが、「感情労ノディングズが言うように、患者への思い遣りや働」の３つの特徴によれば、労働者の感情活動は、雇気遣いはケアするものの内側から自然に湧き出てく

用者が研修や管理体制を通じて支配することになっる欲求であると言える一方で、親身になって患者にている。このことを考えると、相手にとって何が「適寄り添いケアすることがケアする者の負担になる場

切な精神状態」なのかを決める基準は雇用者が設定

合や、ケアしたいという思い自体がくじかれる場合しているものに従えばよいことになるため、やはりもある。またホックシールドは、女性は従属的な立共感をする必要性は生じてこないことになる。した場に置かれがちであるため、相手からの感情表出にがって、共感が相手の気持ちを思い遣る倫理的な要対して無防備となる傾向があることを指摘している。

素が発端となって生じてくるものだとすれば、「感情

医療の現場でも、医師よりもナースのほうが圧倒的労働」においては、倫理的な要素を一切もち合わせに患者の怒りや不満が向けられやすい傾向がある。

ていなくても「共感」し、「ケア」することは可能と

このような状況にあって、しかしいかなる場合も「患いうことになる。

者とナース」というケア関係は固持され、患者との以上から「感情労働」にあるのは、真摯な交流では「よい関係」の構築・維持に努めることが職業的義務なく演技された交流であり、心からの共感ではなくの一つとされるナースのケア行為は、「感情労働」に擬装された「共感」であるとみることができる。こ52

該当する 。

れは、ケアに携わる者にとって非難されるべき態度

次に、「感情労働」という視点からみた「共感」をなのだろうか。次節でこの点を考えてみる。

みる。

4.3
4.2

「感情労働」における「共感」「感情労働」の可能性と限界「感情労働」としてのケアは、感情までもがシステ

ホックシールドによれば、「感情労働」がベースにムによって統制されたものである。わたしたちはまなっている関係においては、相手との感情面におけずこの点がもつ問題点を押え、そのうえでケアに携る相互的な交流は重視されない。むしろ研修などでわる者にとって有効となる側面もある点をみること

そこに「互酬性（reciprocity）は含まれない」こと、にする。

そして自分の感情は統制し管理しうる対象物とみな問題の一つとして、「感情労働」としての「ケア」

53

すことなどを教え込まれる 。したがって、思い遣りが、「ケアの倫理」が措定する「ケア」と同種のもの

や気遣いなどの倫理的な要素はなくても「共感」し、とみなすことはできるのか、ということがある。こ

「ケア」を実践することは可能ということになる。本の答えは否である。なぜなら、ノディングズは「規当だろうか。

則に従って徹頭徹尾、そして機械的に行動するので51 同書、134 頁。
52 社会学者の立岩真也はこの見方とは全く逆の視点を提示して、ケアする側やケアに対する社会的認識が内包する問題を示している。

すなわち、ひとを世話することに「よいこと」という付加的な意味がもたされている文化のなかでは、介助を得る側は介助する側のひとがそれによって充足感を得ることができるようなサービスをしなければならない。「人の心を満たすような存在でなければならなくなる」（立岩真也「遠離・遭遇——介助について１」、『現代思想』、2000; 28(4): 155–179、170 頁）という問題である。
53 Hochschild, op. cit., 1983, 110. ＝ 2000, 126.
54 Noddings, op. cit., 1984, 51. ＝ 1997, 82.

113

ケアの倫理
あれば、ケアしているといえない」54 と述べているこ

ひとりの独自なかけがえのない人間として知覚できと。そしてトラベルビーによれば、システムによっるときには、どんな人に対しても強い嫌悪感を体験て統制されたケアは患者とナースが互いに独自の存56
しないものである」と述べているが、まだ「独自な在として出会う前、つまり「初期の出会いの位相」にかけがえのない人間」として出会っていない段階におけるケアに該当すると見なすのが適当であるため、

おいてもケアはなされることを考慮に入れるなら、それは看護の目的を達成することを可能にする「ラ精神的防御策をもつ「感情労働」論のほうが現実的ポール」の位相への途中の段階ということになる。

な見方と言えるかもしれない。

「初期の出会いの位相」でケアをシステム通りに遂行

わたしたちは、「感情労働」の欠点を見据えたうえ

したとしても、看護の目的を達成することはできなで、同時に、臨床の場面において有効となりうる側

いということになり、ケアとは見なさないと捉える面も認める視点をもつことが必要なのではないだろ

ことが適当であると考えられるからである。

うか。

もう一つの問題として、対人的な職業のすべてをサービス業と分類して論じることは適当かどうか、

次に、臨床における事象に照らし合わせながら、これまでみてきた３つの論を見直す。

ということがある。これに関して社会学者の石川准は、医療や福祉、教育の現場で働く人々に「感情労働」の論理を適用させる見方に異議をとなえている。

5 臨床場面における「共感」の試み

すなわち医療、福祉、教育に携わる人々は、相手に対

これまでみてきた共感や感情的要素に関する３つして「質の高い感情移入、生身の関わり、人間的な交の視点の概要は、次のようになる。ノディングズは、流」が求められる「カウンセリング文化」に属する。

倫理的な判断において感情的要素を非合理的なもの

そして「カウンセリング文化」にとって「感情労働」

として排斥してきた従来の倫理理論に対して、人間がとっている「疎外論的レトリックはセイフティーの倫理性は原理に即した推論から生じるのではない

ネットにはならない」。なぜなら、「感情の商品化批と非難し、関係性を重視する倫理的判断とそこでの判が、じつは私的感情領域までも根こそぎ空虚化し感情の果たす役割が重要であることを主張した。トてしまいかねない論理を含む」からであると主張す

ラベルビーは、看護の目的が達成されるためには患る55 。

者とナースの間に「人間対人間の関係」を構築するこ以上にみるように、「感情労働」論にはいくつかとが肝要であることを主張し、そのためには「共感の問題が内包されている。それでも、臨床において（empathy）の位相」、「同感（sympathy）の位相」ないかなる状況下においても、あらゆる人々にケアをどのプロセスを経て「ラポール」の位相にたどり着提供していかなければならない立場にあるナースにくことが必要であると主張した。そして効果的なケ

とっては有効な見方を示してくれる側面もある。たアを実践するためには、感情的要素と意志的要素がとえば、ノディングズがケア不可能としているとこ同様に大切であるという見解を示した。ホックシー

ろの、ケアの相手からの応答が期待できない状況にルドは、サービス業の分野で働く人びとの精神生活

おいて、あるいは否定的な応答ばかりをしてくる患が商業主義の論理によって搾取され、個人の感情が者に対して、それでも相手にケアをし続けることを道具として利用されている状況を「感情労働」とい説明する言葉を与え、その手法も示唆してくれる。

う言葉を用いて表現し、そこに潜む諸問題を暴き出加えて、ケアする側を精神的なダメージから守ってした。

くれる側面ももっている。トラベルビーは、「病人を本論の最後に、問題を内包する臨床の看護過程に55 石川准「感情管理社会の感情言説——作為的でも自然でもないもの」、『思想』、2000; No.907: 41–61、51 頁。
56 Travelbee, op. cit., 1971, 129. ＝ 1974, 190.

114

臨床倫理学

3

2004

おいてこれまでみてきた３つの観点がいかなる指針

後日、数人のナースにＯさんとの関わりをを示してくれるのかを、具体的な事例に即しながらどう受け止めてケアにあたっていたのかを質みる。

問してみた。それに対してあるナースは、「こうなったら早く回復させて、できれば今月中

5.1

ケアへの思いがくじかれる患者との関に退院（あるいは転院）にもっていってやる！
という、もう意地でしたね」と話してくれ

わりた。また、Ｏさんへの対応直後はとても立腹「ケアの倫理」が臨床看護における問題場面においしていた別のスタッフは、「わたしたちへの不て、問題を克服するための行動指針としてどのよう満や様々な問題行動は、ドクターとか病院へに機能するかを、ここでは「共感」することが困難の不満の表れだから。わたしたちは患者の代な患者Ｏさんとのかかわりを介してみてみることに弁者であるべきなのだから」と言って、Ｏさんする。

の言動にはそれを裏打ちする理由があり、あくまでもナースはそれを解決すべく援助しな

Ｏさんは肝炎で入院してきた 47 歳の男性

ければならないとの立場を示した。

である。結婚し３人の子どもがいるが、妻とは既に死別していた。仕事をほとんどせずにアルコール浸りの生活をしてきたために、家このような臨床における問題に対して、たとえば族から見放された孤独な生活をしていた。入

「倫理の四原則」を適応させてみたとしても、患者が院することになったのは、久しぶりに様子を抱える問題、ナースが受ける精神的ダメージ、ケア

みにきた親戚のひとが、体調をくずしている

されケアし続けていかなければならない者が抱え込

Ｏさんを心配して病院に連絡したことによる。

む問題がいかに解決されるのか、イメージしにくい。

したがって、症状がかなり悪化してからの入そこで、わたしたちがこれまでみてきた３つの視点院であった。また、Ｏさんは脊椎炎も併発しはいかなる方策へと導いてくれるのか、その可能性ており、しばらくの期間床上安静を必要としを以下でみる。

た。そのため、日常生活動作のほとんどに介助を要し、ナースがＯさんに関わる機会も必

5.1.1

ケアリング論の視点

然的に多くなった。加えてＯさんは、昼夜をノディングズのケアリング論に拠れば、目の前に問わずにナースコールをひっきりなしに押しケアの手を差し伸べるべき相手がいて、しかしそのてはナースを呼んだ。そして、ケアをしていひとに対してケアをする動機が「自然なケアリング」

るナースに大小様々な文句などを言い続けた。

からは生じてこない場合は、「倫理的ケアリング」のナースはＯさんの言葉に内心では腹を立て観点からケアを実践するべきだ、ということになる。

たり、時にショックを受けたりしながらも、

すなわち、自身のケアされた記憶を手繰り寄せるこ

肝炎による顕著な倦怠感と脊椎炎による苦痛とによって、自分がそうされたように他者をケアす

や不安、家族の関わりの少なさゆえの孤独感る。そうすることによって、「より善くありたい」とや不満などの複数のマイナス要因がＯさんのいう倫理的理想が実現する。

言動の背景にはあると考え、それを踏まえた

しかしながら、ケアされるひとの応答に問題があ

うえで少しでも良好な関係を構築することをる場合は、「倫理的自己」や「倫理的ケアリング」へ

目指して対応した。しかし、Ｏさんの態度はの切望はくじかれてしまう。じっさい、Ｏさんに関

まったく変わることがなく、ナースたちのフ

わる度にナースは何かしらの不満を強い口調で言わラストレーションは日毎に募っていった。

れ、その瞬間に「倫理的自己」でありたいという思

115

ケアの倫理
いは容易にくじかれることがしばしばだった。ある

け出た「人間対人間の関係」へと開いていくことにスタッフは、「きょうこそは（Ｏさんに対して）優し

よってケアを提供するほうは傷つきやすい状態になくしようと思って（病棟に）来るんだけど、５分とること、しかしそれは強さを内包した傷つきやすさ

もたない……」と内的葛藤を表現していた。

であると捉えていることを紹介した。しかし、いか「自然なケアリング」は受容によって呼び起こされなる時もほぼ否定的な応じ方をするＯさんとの関わやすいとノディングズは述べているが、このようなりのなかに、傷つきやすさから強さを見出す契機を

Ｏさんを一切の価値判断をせずにそのまま受け容れつかむことは難しいと言えよう。

るとは、この場合どのようなことで、それはじっさ

以上から、トラベルビーの看護論に依拠してＯさい可能なのだろうか。ありのままを受け容れるとは、んへのケアを展開するとすれば、表面的なケアをす少なくとも何を言われても耐えるということではなることは可能であるが、それでは看護本来の目的達いと思う。

成には結びつかないという問題が突きつけられるこ

否定的な応じ方をするひとに対してはケアへの動とになる。それがナースの不全感やストレスにつな機がくじかれてしまうことをノディングズは認めてがり、肯定的な問題解決指針としては機能しにくいいる。したがって、このようなＯさんへの対処方法ということになろう。

としては、このひとへのケアから撤退するしかないということになろう。しかし、職業としての看護ケ

5.1.3

アは相手がいかなるひとでも、そこから撤退するこ「感情労働」の考え方にはそもそも相手との感情面とは通常は許されない。したがって、ケアされるひにおける真摯な交流は想定されていない。したがっとの応答に問題があって、それへの適切な対処方法て、提供したケアに対してＯさんがいかなる応じ方が見出せないとき、ノディングズのケアリング論はをしようとも、それは自分自身に向けられた問題提問題解決のための指針としては不十分と言わざるを起という意味合いはもたない。するべきことは、道えない。

具としての自分の感情を操作することに留意し、演「感情労働」の視点

技としてのケアをし続けることである。

5.1.2

トラベルビー看護論の視点

5.2

トラベルビーは「共感」を相手の行動を予想する「共感」とは能力であると捉えている。ところでトラベルビーは、

これまでみてきた３つの視点と、いまみた患者と情緒的な要素と体系的知的要素のどちらも重視しての実際の関わりを念頭におきながら、ここで再び「共おり、相手への肯定的な感情なしでも「共感」して感」について考えてみる。

相手の行動を予想することは可能だとしている。しノディングズは「共に感じること feeling with」を、たがって、Ｏさんにも「共感」することは可能と言ケアするそのひとを在るがままに「受け容れ」るこえる。しかし「共感」は「ラポール」に到達するまでとや、そのひとに「専心没頭」することと捉えている

57に辿る一段階であり、次の位相の「同感」 に進むこ

ことを第 2 節で述べた。このことから「共に感じるとが前提となっているために、次に移行しない可能こと」とは、相手と全く同じ感情をもつことと捉え性が高い「共感」は、看護本来の目的を達成するこるのではなく、むしろそこに到達するまでのプロセとができないという意味で、不十分なケアと見なさスと捉えることが大切なのではないだろうか。すな

ざるをえない。

わち、まず自分自身のなかに生じた（あるいは「倫理またトラベルビーは、患者との関係を、役割を抜
57 註 36 参照。

的自己」になることを求めて形成した）そのひとを

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ケアしたいという欲求がはじめにあり、次にそのひるのは何を目指したプロセスなのかをおさえておくとの存在を一切の価値判断抜きで受け容れ、次にそことであろう。ここでは、プロセスとしての「共感」のひとの立場や視点で物事を見ることが可能になるが目指す目的をいかに設定することが適切かという段階に移行していくというプロセスを「共に感じること、及び、倫理的問題の解決のための「ケアの倫こと」と捉えるのである。このような捉え方を前提

理」をどのように捉えることが有効か、この２点をにするなら、大切なのはそのひとと同じ感情をもち考える。

うるか否かという結果のほうではなく、まずは、ケ

はじめに「目的」について。ノディングズのケアリ

アする側に生じた「そのひとのために何かをしたい」

ング論に依拠するなら、ケアするということは他者という思いを大切にすることのほう、と考えるのがをケアすると同時に「倫理的自己」であるために自妥当と言えるだろう。ノディングズは、受容的な状分をケアすることを目的とした営みでもあった。そ態は「操作的な努力をやめたときに、偶然生じる場

してケアは、ケアされるひとからの応答によって完58

合がある」 と述べている。「操作的な努力をやめる」

結するのであり、ケアするひととされるひととの関ことと、結果ではなくプロセスを大切にする志向性係性が重要とされた。トラベルビーの看護論に依拠との間に共通性があると見るなら、この捉え方は有するなら、それはケアの相手との間に「人間対人間効と考えてもよいのではないだろうか。

の関係」を構築し、そのことによって相手が病気をトラベルビーは「共感」を、看護の目的達成を可能予防したり、病気に立ち向かったり、その体験のなにする「人間対人間の関係」に至るまでの段階の一かに意味を見つけだすように援助するという看護のつと位置づけていた。ところで、次の位相へと進展

目的を達成するための営みであった。ホックシール

しない「共感」では看護本来の目的を達成すること

ドの「感情労働」論に依拠するなら、それは相手のなは不可能という問題が突きつけられる難点を先に示

かに状況や目的に応じた適切な精神状態を作り出すした。しかし、「共感」を「相手の行動を予測する能ことを目的にした営みであった。ところで臨床の場力」と捉え、たとえ相手に肯定的な感情をもちあわは、ケアをするひとも、されるひとも、両者が置かせていなくてもその人の行動を正確に予測することれている状況も多種多様であり、流動的に変化するは可能であるとするトラベルビーの見方は、「共感」場でもある。先にみた患者との関わりには、わたし

しながらケアをすることや、ケアとしての「共感」をたちがこれまでみてきた３つの観点のすべてを必要提供することが求められるナースが、「共感」に関すとする要素がそろっていた。このことから、臨床にる何らかの問題に直面し、ケアが立ち行かなくなっ

ふさわしい「共感」の目的としてここでいずれか一たようなときの一つの行動指針として活用しうるとつを取り上げるのではなく、「共感」への多角的な眼考える。また、「共感」を次の位相へ進むための一段差しと、目的達成のためにとりうる複数のアプロー階と捉えていることから、トラベルビーも「共感」をチをもち合わせることのほうが適当と考える。

一つのプロセスと考えていたとみなすことができるのではないだろうか。

次に臨床場面における「ケアの倫理」について。わ
たしたちがこれまで、ノディングズ、トラベルビー、
ホックシールドの３つの観点からケアおよび「共感」

5.3「ケアの倫理」と臨床看護を見直してきた営みは、倫理的問題を内包する看護場面において「ケアの倫理」はいかに適切な方向へと「共感」とはいかなることかという問いに対して、導いてくれるのかを模索する営みでもあった。ここプロセスだとする見方が臨床看護場面においては適でもわたしたちは、この３つの論点をそれぞれが独当であるという見方を示した。では、次に肝要とな
58 Noddings, op. cit., 1984, 30. ＝ 1997, 47.

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ケアの倫理
立したものと捉えるよりも、相互に流動的で、融合可的な要素が浮上してきたり、お互いの人間性が成長能なものと捉えて臨床に応用していくことがケアのすることも期待できる。そうなると、「感情労働」は柔軟性を高めることに役立つという考え方を提案しいつしかケアリングになりうる、というように考えたい。すなわち、ノディングズのケアリング論を理ていくわけである。

想論であり、臨床の現場に適応させるのには無理が

このようにみてくると、それぞれの論には限界があるとして排除してしまうのではなく、また、ホッ認められるが、３つを相互に流動的に捉えてみるとクシールドの「感情労働」に対して表面的な演技できには可能性が広がると言える。

しかないと欺瞞の眼差しを向けるのでもなく、３者をその都度の状況に合わせて統合させ、相互に補完させる目をもつことが必要であると考える。
もう少し具体的に述べる。臨床において看護ケアが提供される際には看護の目的が達成されることが目指される。看護の目的は、患者の行動変容を目指すものである性格上、ともすると管理的な色合いが見え隠れする。しかしここにケアリング論の視点が加わると、他者をケアすることは、同時に「倫理的な自己」に対するケアでもあることに気付かされる。
ケアはケアされるひとの応答によってはじめて完結するものであるから、「倫理的な自己」の形成も他者に依存している。こういったケアリング論も見据えながら看護ケアを展開していくと、臨床看護というケアの営みは、一方的なものでも管理的なものでもない、確かに相互的なものとしてその姿を現してくる。加えてケアは、単なる援助行為としてのそれではなく、人間の存在様式に通じるものとしても認識されてくる。しかしながら現実の臨床場面には様々な問題がある。たとえばケアが求められる状況や、ケアするひとやケアされるひとの人格的な発達段階
やパーソナリティなどに何らかの問題があって、ト
ラベルビーの看護論やノディングズのケアリング論
だけではケアが思うように展開しない場面も多々ある。そのような状況においてわたしたちは、「演技」としてのケアという方法を認めたい。ただしそこには次のような解釈が加わる。すなわち、ひとに「感情労働」を可能にさせるのは、ノディングズが言うところの「よさへの切望」がその根底にあるからだ、と。そして、「感情労働」としてのケアをしていくな
かで、ケアするひととケアされるひととの間に真摯な相互交流が少しずつ生じたり、底流にあった倫理

おわりに「ケアの倫理」が看護の倫理にとって有効だという肯定的な評価がなされてはいるものの、肯定的評価を裏付ける理由のほとんどが抽象的な表現であることから、「ケアの倫理」は現場にとってはリアリティのない概念という位置に留まったままなのではないか、という問題意識から、その解決の方途を探ることを目的に本論をはじめた。解決の糸口としては、「ケアの倫理」の提唱者の一人であるノディングズのケ
アリング論、看護理論のなかで対人関係派看護論に分類されるトラベルビーの看護論、ホックシールドの感情労働論という３つの視点において、「共感」がいかなる営みとして表現されているのかに注目しながら、「ケアの倫理」を臨床看護場面に即して見直すことを試みた。そして、ノディングズは「共に感じる

feeling with」という言葉に「受け容れ」や「専心没頭」という意味を含ませていること。トラベルビー
は、看護の目的達成を可能にする「人間対人間の関係」に至るための通過地点として「共感」を位置づけ、それを「相手の行動を予測する能力」と捉えていること。
「感情労働」においては、ケアを提供する
ほうの感情は目的達成のための道具とみなされ、その目的とは、状況に応じた精神状態を相手のなかに生じさせるものであることを確認した。
以上から、臨床看護場面にふさわしい「共感」の捉え方として、相手と同じ感情を持ち得るか否かという結果ではなく、相手と同じ感情を持とうとするプロセスであるとする見方を提案した。その際、何を目的とするかという点を押えておくことが重要で、ケアを展開する状況やケアを提供する相手、ケアを

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実践するひとの人格的な発達段階やパーソナリティる。しかし、ノディングズのケアリング論を軸に、トに応じて、本論で取り上げた３つの論の視点を参考に

ラベルビーの看護論やホックシールドの「感情労働」

しながら目的を設定することが有効であると考えた。

の視点も参考にしながら対応を工夫することによっ

また、「ケアの倫理」は医療現場や臨床看護のケアて、柔軟性が広がると考えた。今後の課題は、臨床場面を想定して展開されたものではないために、そ看護場面により適応可能なケアリング論をケアの現れを実践しようとする際には当然ながら限界が生じ場から作り出していくことである59 。

59 本論は、平成 14 年度東北大学大学院文学研究科に提出した修士論文「ケアと臨床の哲学」を基にして改訂を加えたものである。