日呼吸誌●症5（1），2016

23例

血清 IgG4 高値と限局性肉芽腫性血管炎を合併し診断に苦慮した
炎症性縦隔腫瘤の 1 例
野村基子ａ

渡辺恭孝ａ

遠藤俊輔ｂ

野首光弘ｃ

河端美則ｄ小山信一郎ａ

要旨：症例は 67 歳，男性．呼吸困難と嗄声を主訴に来院．胸部単純および造影 CT で上縦隔に腫瘤を認めた．診断目的の縦隔腫瘤生検では，IgG4 陽性形質細胞浸潤と細静脈を侵す縦隔炎・隣接する肺の壊死性肉芽腫性血管炎を認めた．血清 IgG4 の上昇があり，IgG4 関連縦隔炎の疑いでステロイド治療を開始し，臨床症状および画像所見の著明な改善を得た．IgG4 関連縦隔炎は線維性縦隔炎や多発血管炎性肉芽腫症との鑑別が重要で，これらの疾患においても IgG4 陽性細胞の浸潤が報告されている．本症例は病理学的にも鑑別に苦慮した貴重な症例と考えた．
キーワード：線維性縦隔炎，多発血管炎性肉芽腫症，IgG4 関連疾患
Fibrous mediastinitis, Granulomatosis with polyangiitis, IgG4-related disease緒

言

線維性縦隔炎や多発血管炎性肉芽腫症（granulomato-既往歴：慢性閉塞性肺疾患，慢性副鼻腔炎．
生活歴：喫煙 40 本/日×45 年．2 年前に禁煙．
職業：62 歳まで建築資材を扱う会社員（吸引曝露歴なし）．

sis with polyangitis：GPA）の原因はいまだ明らかでな

現病歴：2ヶ月前から進行する歩行時の呼吸困難と嗄いが，近年 IgG4 関連疾患との異同，鑑別の重要性が指声を主訴に来院．先行する感冒症状なし．体重減少なし．

摘されている1）〜3）．今回我々は，血清 IgG4 高値と限局性来院時現症：身長 167 cm，体重 57.8 kg，体温 36.4℃，の肺肉芽腫性血管炎を合併した炎症性縦隔腫瘤で，ステ脈拍 94 回/min，血圧 132/78 mmHg，呼吸数 18 回/min，ロイド治療が著効した症例を経験した．IgG4 関連縦隔炎

経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）97％（室内気）．

は既知の線維性縦隔炎および GPA との鑑別が重要であ

頸静脈怒張なし．胸部聴診異常なし．

るが，これらの疾患においても IgG4 陽性細胞の浸潤が胸部 X 線所見：縦隔の拡大あり．

報告されており，臨床経過などを含めた包括的な診断が胸部単純および造影 CT 所見：上縦隔に，気管の左方求められる．しかしながら，本症例では肺・縦隔に病変偏位を伴い上大静脈・腕頭動脈・右鎖骨下動脈を取り囲が限局しており，病理学的な鑑別にも苦慮したため，文む内部低吸収領域を伴う腫瘤性病変を認めた（図 1）．
F-ﬂuorodeoxyglucose positron emission tomography

献的考察を加えて報告する．

症

18例

患者：67 歳，男性．
主訴：呼吸困難，嗄声．

（FDG-PET）所見：右肺尖部から鎖骨上窩にかけて連続する maximum standardized uptake value（SUVmax）
10.6 の不整な腫瘤あり（図 2）．
検査所見（表 1）：血算では好酸球分画が 10.8％で血小板数高値．生化学では CRP が高値．血清学的検査では

連絡先：渡辺 恭孝〒330‑8503 埼玉県さいたま市大宮区天沼町 1‑847ａ

自治医科大学附属さいたま医療センター呼吸器科

ｂ

呼吸器外科

ｃ

病理部

同
同ｄ

埼玉県立循環器・呼吸器病センター病理診断科（E-mail: yasuyasu@omiya.jichi.ac.jp）（Received 23 Jul 2015/Accepted 1 Oct 2015）

IgG，IgG4 の高値を認めた．
臨床経過：悪性リンパ腫などの悪性疾患や，線維性縦隔炎などの炎症性腫瘤を鑑別にあげ，診断目的に胸腔鏡下縦隔腫瘤生検術を施行した．肉眼所見では肺と縦隔が癒着しており，同部位を用手的に剥離し，硬く肥厚した臓側胸膜と縦隔組織を採取した．病理組織は一部に硬い縦隔病変も採取されていたが，癒着していた肺組織が主体であった．胸膜と肺組織はリンパ球，形質細胞，好酸24日呼吸誌

5（1），2016

A

B

図 1 胸部造影 CT 縦隔条件（A）
・肺野条件（B）．上縦隔に上大静脈の狭窄を伴い，気管を左方に圧排する内部低吸収領域を伴う腫瘤性病変が認められ，右肺尖部の浸潤影と一塊になっていた．

表 1 血液・尿検査

図 2 FDG-PET 所見．右肺尖部から鎖骨上窩にかけて連続する SUVmax 10.6 の不整な腫瘤あり．そのほかの臓器には明らかな集積はみられなかった．

血算WBC
Neu
Lym
Mono
Eosi
RBC
Hb
Ht
Plt
生化学
TPAlb
T-Bil
AST
ALT
LDH
BUNCrNaKClCa

9,740/μl
71.3％
10.6％
5.1％
10.8％
424×104/μl
12.9 g/dl
36.4％
47.5×104/μl
7.2 g/dl
3.4 g/dl
0.26 mg/dl
21 IU/L
30 IU/L
149 IU/L
21 mg/dl
0.73 mg/dl
138 mmol/L
4 mmol/L
101 mmol/L
8.8 mg/dl

血清学的検査CRP
IgG
IgG4IgM
IgE
ACE
sIL-2R
IL-6
CEA
CYFRA
Pro-GRPNSE
MPO-ANCA
PR-3ANCA
β-D-glucan
凝固検査
PT-INR
APTT
D-dimer
尿検査
尿蛋白
尿潜血

3.93 mg/dl
1,400 mg/dl
159 mg/dl
142 mg/dl
825 IU/ml
5.8 IU/L
472 IU/ml
3.2 pg/ml
0.6 ng/ml＜1 ng/ml
21.7 pg/ml
7.9 ng/ml−−
13.9 pg/ml
1 μg/ml42.6 s
＜1 μg/ml−−

球や組織球の浸潤，花むしろ状とも呼べる線維化と辺縁たが，病理の所見から IgG4 関連疾患や線維性縦隔炎，限の気腔内器質化を伴う炎症性病変であり，その内部に複局性の GPA が鑑別されており，胸腔への炎症の波及に数の地図状の壊死像がみられた．壊死病変および周囲に伴う胸水も疑われた．副鼻腔炎の既往があり，耳鼻科を明らかな palisading は認めなかったが，ラングハンス型受診したが，壊疽や肉芽腫はみられなかった．プレドニの多核巨細胞がみられた．壊死周囲の炎症性病変内にはゾロン（prednisolone：PSL）1 mg/kg/日での投与を開細動脈の肉芽腫性血管炎が確認された．IgG4 陽性細胞数始した．治療開始 2 週間で胸水および縦隔病変はほぼ消は 70 cell/high power ﬁeld（HPF）で，IgG4 陽性細胞/失し，自覚症状も軽快した．治療開始 2ヶ月で胸部 CT

IgG 陽性細胞は約 40％であった．縦隔組織にも炎症細胞上陰影は消失した（図 4）．15ヶ月の経過で PSL 投与は浸潤を認め，閉塞性静脈炎および花むしろ状の構築を含漸減終了し，再発なく経過している．

む線維化がみられたが，壊死性変化は得られた検体において確認できなかった．また，真菌感染や結核感染，寄考察生虫感染を示唆する所見はなかった（図 3）．術後 10 日

ステロイド反応性良好の縦隔腫瘤をきたした症例を経目に呼吸困難感が増悪し，胸部単純 CT で右胸水の貯留験した．血清 IgG4 の上昇および病理組織学的に形質細がみられ，自然軽快しなかった．胸水は採取されなかっ

胞浸潤，IgG4 陽性細胞浸潤と線維性変化がみられたが，

血清 IgG4 が高値であった炎症性縦隔腫瘤の 1 例

A25B

C

図 3 病理組織所見．肺および縦隔には多発する壊死巣がみられ，単球・組織球・多核巨細胞・形質細胞・好酸球が多量に浸潤していた．（A）肺組織では，壊死巣（※）
・多核巨細胞浸潤（←）を伴う肉芽腫性の炎症性変化および肉芽腫性の血管炎（★）を認めた．（B）縦隔組織では，閉塞性静脈炎（←）および花むしろ状（丸ワク）の構築を含む線維化を認めた．（C）IgG4 陽性形質細胞浸潤がみられた．

antibody：ANCA）陰性の GPA を第一に考えた．上下気道に限局した GPA は，腎で半月体形成性腎炎をきたす全身型と異なり，比較的予後良好な一群として報告されている4）．また，一般的に GPA において臓器病変の広がりと PR3-ANCA 陽性率・力価が相関するとされるものの，限局型では陽性率が低いと報告されており5），
ANCA 陰性であっても GPA の診断を否定できない．し図 4 治療 2ヶ月後の胸部造影 CT（縦隔条件）．縦隔の腫瘤性病変はほぼ消失した．

かし，反応性の縦隔リンパ節腫脹は報告があるものの縦隔病変が主体となるのはまれであり6），ステロイドのみの治療で反応が非常に良好であった経過は GPA の典型例と一致しなかった．

肺組織で壊死性肉芽腫があり，診断に苦慮した症例であった．

次に画像所見で縦隔病変を主体とし肉芽腫や線維性の炎症性変化をきたす疾患として線維性縦隔炎をあげた．

本症例では胸腔鏡下生検による病理組織にて地図状壊線維性縦隔炎は，ヒストプラズマ症・真菌・結核などの死と細動脈の肉芽腫性血管炎を認めたため，肺縦隔に限感染や特発性に過剰な免疫応答を起こして線維化が進行局した抗好中球細胞質抗体（antineutrophil cytoplasmic

し，気道や血管などの縦隔内臓器の圧排や機能不全をき26日呼吸誌たす7）〜10）．感染初期の免疫応答にて mediastinal granuloma と定義される肉芽腫性の限局性の縦隔腫瘤を形成

5（1），2016

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

し，進行すると線維性縦隔炎の病態を呈すると考える説

引用文献もある7）．先行感染を示唆する所見が明らかではなく，ステロイド治療や免疫抑制剤による治療が奏効することはまれであると報告9）されている点が本症例と合致せず，誘因となった感染症を証明できなかった．

1）松井祥子，他．第 54 回日本呼吸器学会学術講演会
シンポジウム報告

IgG4 関連呼吸器疾患の診断基

準．日呼吸会誌 2015; 4: 129‑32.

本症例は血清 IgG4 の高値と病理組織での IgG4 陽性細2）Peikert T, et al. Histopathologic Overlap between

胞浸潤を認め，IgG4 関連疾患と診断してよいか否かの判

Fibrosing Mediastinitis and IgG4-Related Disease.

断が難しかった．呼吸器疾患の診断基準では，画像所見

Int J Rheumatol 2012; 207056.

で肺門縦隔リンパ節腫大，気管支壁/気管支血管束の肥厚，小葉間隔壁の肥厚・結節影・浸潤影・胸膜病変のいずれかを認め，血清 IgG4 高値（135 mg/dl 以上）と病理所見で広義間質への著明なリンパ球・形質細胞浸潤，IgG4/IgG 陽 性 細 胞 比＞40％ か つ IgG4 陽 性 細 胞＞10cell/HPF，閉塞性静脈炎もしくは閉塞性動脈炎，浸潤細胞周囲の特徴的な線維化を認めること，としている1）．
本症例は血清 IgG4 と病理組織での IgG4 陽性細胞浸潤は診断基準を満たし，肺・縦隔に閉塞性静脈炎と線維化を

3）Chang SY, et al. Increased IgG4-Positive Plasma
Cells in Granulomatosis with Polyangiitis: A Diagnostic Pitfall of IgG4-Related Disease. Int J Rheumatol 2012; 121702.
4）Carrington CB, et al. Limited forms of angiitis andgranulomatosis of Wegenerʼs type. Am J Med 1966;
41: 497‑527.
5）Nölle B, et al. Anticytoplasmic autoantibodies: theirimmunodiagnostic value in Wegener granulomatosis. Ann Intern Med 1989; 111: 28‑40.

認めた点も合致した．しかし，これらは IgG4 関連疾患

6）Martinez F, et al. Common and uncommon manifes-に特有のものではなく，本症例で鑑別された GPA など

tations of Wegener granulomatosis at chest CT: ra-の ANCA 関連血管炎3）11），キャッスルマン病12），肺癌13）な

diologic-pathologic correlation. Radiographics 2012;

どの病態でも報告がある．さらに過去にヒストプラズマ症や肉芽腫関連などの線維性縦隔炎と診断された症例において，血清 IgG4 高値と IgG4 関連疾患に特徴的な病理所見がみられ，IgG4 関連疾患と線維性縦隔炎のオーバーラップについても提唱されている2）．また，本症例で認めた肉芽腫性病変は IgG4 関連疾患においてはまれであるとされる1）14）．IgG4 関連疾患は一般にステロイド反応良好であることが多く15），本症例の臨床経過は IgG4 関連疾患に合致する．肉芽腫性変化をきたしたことのみで否定はできないが，IgG4 関連疾患とするには非典型的であったため，最終的には血清 IgG4 高値と限局性の肺肉芽腫性血管炎を合併した炎症性縦隔腫瘤とした．
IgG4 関連疾患における IgG4 の役割や原因ははっきりと解明されておらず，線維性縦隔炎などの他疾患において IgG4 高値の有無が臨床経過に寄与する面はあるのかなど，疑問も多い．典型的な臨床徴候と病理学的所見で従来診断されていた疾患概念に IgG4 という免疫染色が追加され，何をもって IgG4 関連疾患とし他の疾患を除外するのか，既存の疾患概念も含め再構築が必要な状況であるといえよう．線維性縦隔炎のようにまれな疾患では病理学的な検証も十分ではない．肺・縦隔に限局した病変においては特に，IgG4 の結果だけではなく，病理所見および血清学的な検査結果などを総合して鑑別を進め，疾患の積み重ねが必要であると思われた．

32: 51‑69.
7）Dines DE, et al. Mediastinal granuloma and ﬁbrosing mediastinitis. Chest 1979; 75: 320.
8）Loyd JE, et al. Mediastinal ﬁbrosis complicating histoplasmosis. Medicine 1988; 67: 295‑310.
9）Peikert T, et al. Fibrosing mediastinitis: clinical presentation, therapeutic outcomes, andadaptive immune response. Medicine（Baltimore）2011; 90:412‑23.
10）Rossi SE, et al. Fibrosing mediastinitis. Radiographics 2001; 21: 737‑57.
11）Liu LJ, et al. IgG subclass distribution, aﬃnity of anti-myeloperoxidase antibodies in sera from patientswith Wegenerʼs granulomatosis and microscopic
polyangiitis. Nephrology 2008; 13: 629‑35.
12）Sato Y, et al. IgG4-Related Lymphadenopathy. Int J
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13）Fujimoto M, et al. Stromal plasma cells expressing
immunoglobulin G4 subclass in non-small cell lungcancer. Hum Pathol 2013; 44: 1569‑76.
14）Stone JH, et al. IgG4-related disease. N Engl J Med2012; 366: 539‑51.
15）Khosroshahi A, et al.Treatment approaches toIgG4-related systemic disease. Curr Opin Rheumatol 2011; 23: 67‑71.

血清 IgG4 が高値であった炎症性縦隔腫瘤の 1 例

27

Abstract

Inflammatory mediastinal mass accompanied with a high serumIgG4 level and a limited granulomatous vasculitisa

Motoko Nomura a, Yasutaka Watanabe a, Shunsuke Endo b,Mitsuhiro Nokubi c, Yoshinori Kawabata d and Shinichiro Koyama a

Division of Pulmonary Medicine, Saitama Medical Center, Jichi Medical Universityb
Division of Thoracic Surgery, Saitama Medical Center, Jichi Medical UniversitycDivision of Pathology, Saitama Medical Center, Jichi Medical UniversitydDivision of Pathology, Saitama Cardiovascular and Respiratory Center

A 67-year-old man was presented with dyspnea and hoarseness. Chest CT showed a right upper mediastinal
mass at the level of the aortic arch. Pathological findings obtained from the surgical biopsy revealed necrotizing
granulomatous inflammation without caseation, inflammatory cellular infiltration of histiocyte and multinucleatedgiant cell, and vasculitis of middle and small arteries in his lung. There was an infiltration of IgG4-positive plasma
cells accompanied by elevation of serum IgG4 level. His symptoms and the mediastinal mass successfully improved after prednisolone therapy. This is an important case in which to consider the overlap or differential diagnosis of IgG4-related disease, fibrosing mediastinitis, and granulomatosis with polyangiitis.