平成29年度老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）
高齢者虐待における重篤事案等にかかる個別事例についての調査研究事業

高齢者虐待における重 篤 事 案～特徴と検証の指針～

社会福祉法人 東北福祉会

認知症介護研究・研修仙台センター

高齢者虐待における重篤事案〜特徴と検証の指針〜

はじめに………………………………………………………………………………………………………… 1

Ⅰ．基本的な考え方と本書の概要

1．基本的な考え方… ………………………………………………………………………………………
1）…虐待による死亡のリスク… ……………………………………………………………………………
2）…本冊子における「死亡事例」及び「重篤事案」………………………………………………………
3）…事後検証や検証結果の活用の位置づけ… ……………………………………………………………
2．本事業の目的と概要… …………………………………………………………………………………
1）…本事業の目的と概要… …………………………………………………………………………………
2）…本事業で実施した調査・分析… ………………………………………………………………………

4445666Ⅱ．死亡事例・重篤事案の特徴
1．法に基づく対応状況調査（全年度）における件数の推移… ……………………………………… 8
2．死亡事例の特徴（死亡事例等再調査の主な結果）… ………………………………………………… 91）…全体的な傾向… ………………………………………………………………………………………… 92）…事件形態ごとの特徴… ………………………………………………………………………………… 113）…加害者の続柄との関係… ……………………………………………………………………………… 133．死亡に至らないが重篤な結果となった事例（重篤事案）の特徴… ……………………………… 171）…虐待により被虐待高齢者の生命や健康、生活が著しく損なわれた事案… ……………………… 172）…対応方法の観点からみて重篤な事案… ……………………………………………………………… 194．死亡事例・重篤事案の注目点 … ……………………………………………………………………… 231）…死亡事例の全体的な傾向… …………………………………………………………………………… 232）…死亡事例の事件形態ごとの特徴… …………………………………………………………………… 253）…死亡事例の加害者属性との関係（主に続柄との関係から）………………………………………… 274）…死亡に至らないが重篤な結果となった事例（重篤事案）の特徴… ……………………………… 30

Ⅲ．死亡事例・重篤事案への対応
1．事前・事後の対応状況（主な調査結果）……………………………………………………………… 341）…全体的な傾向… ………………………………………………………………………………………… 342）…事件形態ごとの特徴や加害者続柄との関係… ……………………………………………………… 353）…死亡に至らないが重篤な結果となった事例（重篤事案）への対応… …………………………… 36
2．事後検証の状況（主な調査結果）… …………………………………………………………………… 381）…全体的な傾向… ………………………………………………………………………………………… 382）…事前の対応状況や検証等の方法との関係… ………………………………………………………… 413）…事後検証作業の詳細（追加調査）……………………………………………………………………… 42
3．自治体が挙げた課題と対策の傾向（主な調査結果）………………………………………………… 451）…全体的な傾向… ………………………………………………………………………………………… 452）…事前の対応状況や検証等の方法との関係… ………………………………………………………… 473）…事後検証作業における課題や具体的な再発防止策（追加調査）…………………………………… 48
4．事前・事後対応及び事後検証の課題と対策… ……………………………………………………… 491）…死亡事例における事前・事後の対応状況… ………………………………………………………… 492）…事後検証等の状況… …………………………………………………………………………………… 533）…自治体が挙げた課題と対策… ………………………………………………………………………… 55

Ⅳ．事後検証の方法と検証結果の活用
1．意義と目的… …………………………………………………………………………………………… 58
1）なぜ検証するのか… …………………………………………………………………………………… 582）根拠をもとにした再発防止・未然防止のために… ………………………………………………… 58
3）虐待対応の「終結」として… ………………………………………………………………………… 59
2．自治体の役割… ………………………………………………………………………………………… 601）市町村の役割… ………………………………………………………………………………………… 602）都道府県の役割… ……………………………………………………………………………………… 613．対象とすべき事例 … …………………………………………………………………………………… 621）死亡事例… ……………………………………………………………………………………………… 622）死亡事例以外の重篤事案… …………………………………………………………………………… 633）検証を実施する法的根拠… …………………………………………………………………………… 634．基本的な枠組み … ……………………………………………………………………………………… 641）検証組織… ……………………………………………………………………………………………… 642）検証の方法・内容… …………………………………………………………………………………… 653）情報の取り扱い… ……………………………………………………………………………………… 654）報告等… ………………………………………………………………………………………………… 66
5．関与機関における情報集約・振り返り … …………………………………………………………… 671）適切な検証を行うための役割と位置付け… ………………………………………………………… 672）検証後の取り組みや支援者支援を適切にはかるために… ………………………………………… 67
6．基本となる検証の進め方… …………………………………………………………………………… 681）事前準備①：情報収集… ……………………………………………………………………………… 682）事前準備②：資料準備… ……………………………………………………………………………… 683）事例の概要把握（初回会議）…………………………………………………………………………… 694）事実関係の明確化（ヒアリング、追加情報収集）…………………………………………………… 695）問題点・課題の抽出… ………………………………………………………………………………… 706）提言… …………………………………………………………………………………………………… 717）報告書の作成（問題点・課題の抽出以降並行作業）………………………………………………… 718）報告書の共有と対策実施状況の確認（問題点・課題の抽出以降並行作業）……………………… 72【参考】検証の進め方の例
7．再発防止・未然防止に向けた検証結果の活用 … …………………………………………………… 73
1）再発・未然防止策の実行… …………………………………………………………………………… 73
2）対策の評価と PDCA サイクル… …………………………………………………………………… 743）行政施策の立案・展開… ……………………………………………………………………………… 74

Ⅴ . 今後の課題
1．「虐待等による死亡事例」の範囲… …………………………………………………………………… 76
1）法に基づく対応状況調査での把握… ………………………………………………………………… 76
2）「介護殺人」との異同…………………………………………………………………………………… 772．検証の法的根拠 … ……………………………………………………………………………………… 781）検証を行う根拠… ……………………………………………………………………………………… 782）市町村・都道府県における検証… …………………………………………………………………… 783）情報収集の権限… ……………………………………………………………………………………… 793．事例分析及び調査研究の進展… ……………………………………………………………………… 80参考文献………………………………………………………………………………………………………… 81委員名簿………………………………………………………………………………………………………… 82