≪明石こころのホスピタル≫

記入日：

問診票（中学卒業後～20歳未満）
患者氏名

男 ・ 女

年齢歳

年月日

生年月日

高校 ・ 大学 ・ 専門学校 ／cm ／年□時々休む □月経□入院

□家族相談ヶ月□毎日出席・出勤） □遅刻・早退が多い

登校・出勤状況kg＊どのような希望で来られましたか？ □通院日

続柄：

性別

身長／体重

月

記入者氏名：

ふりがな

学校名（職場）／学年（経験）年

ふりがな□順調（初潮：□診断□検査歳） □不順 □妊娠中
□その他（）＊本日、相談したい症状やお困りのことは何ですか？

）□学校（仕事）に行けない □じっとしていられない □友達（仲間）がうまくつくれない □勉強（仕事）についていけない□意欲がわかない □不安 □感情が不安定 □イライラ □興奮しやすい □生きているのが嫌になる□話しかける声が聞こえる □実際にみえないものが見える □自分の噂をされている □過食 □拒食□ゲームやインターネットの利用が過剰（いつから：歳～ ／1日時間程度／ゲーム名等：）□その他（具体的に）→＊上記が始まったのはいつ頃ですか？何かきっかけと思われる事柄がありましたか？
年月頃（歳頃） ／ きっかけ：＊現在、下記の症状はありますか？ （ いいえ ・ はい ）□強迫症状（手洗い・確認行為等） □夜尿 □チック □睡眠障害 □感覚過敏 □腹痛・頭痛 □被害妄想＊上記のことで、クリニックや病院を受診したことはありますか？ （ いいえ ・ はい ）医療機関名
受診日（年齢）治療内容
年月（） 通院 ・ 入院 ・ 不定期 ・ 1回だけ
年月（）

通院 ・ 入院 ・ 不定期 ・ 1回だけ

年月（）

通院 ・ 入院 ・ 不定期 ・ 1回だけ

＊上記のことで、発達支援センター等相談機関に相談したことはありますか？ （ いいえ ・ はい ）相談機関名
受診日（年齢）
治療内容
定期 ・ 不定期 ・ 1回だけ
年月（）
年月（）

相談内容

相談内容

定期 ・ 不定期 ・ 1回だけ

＊現在、飲んでいる薬はありますか？ （ いいえ ・ はい →内容：）→薬の内容がわかるお薬手帳や薬剤情報提供書はお持ちですか？ （ いいえ ・ はい ）
＊薬や食べ物にアレルギーはありますか？ （ いいえ ・ はい ）□たまご □牛乳 □小麦 □そば □落花生 □えび □かに □その他の食品（）□薬（名称→）＊これまでに大きな病気や怪我、手術の経験はありますか？ （ いいえ ・ はい ）□糖尿病（歳頃） □高血圧（歳頃） □心臓病【不整脈含む】（□ぜんそく（歳頃） □結核【過去の治療・指摘含む】（歳頃） □肝炎【治療済みも含む】（歳頃） □熱性けいれんやひきつけ（歳歳頃）ヶ月頃）□その他（具体的に：）手術歴： □なし □あり →＊本日受診される患者様のことについてお聞かせください。
・出身地（県名・市名）はどこですか？（）・転居歴はありますか？（ いいえ ・ はい ）⇒具体的に（いつ・どこ）：
・最終学歴はどちらになりますか？（ 中学校卒業 ・ 高校卒業 ・・婚姻歴はありますか？（ いいえ ・ はい ⇒□歳で結婚（子）人） □歳で結婚し（子人）

歳で離婚 ）（1/3 M）

・家族構成についてご記入ください。
名前続柄
年齢【例】 太郎職業（学年）

同居の有無

高校生（3年）

有 ・ 無

無 ・ 有 →病名：

父

有 ・ 無

無 ・ 有 →病名：

母

有 ・ 無

無 ・ 有 →病名：

有 ・ 無

無 ・ 有 →病名：

有 ・ 無

無 ・ 有 →病名：

有 ・ 無

無 ・ 有 →病名：

有 ・ 無

無 ・ 有 →病名：

有 ・ 無

無 ・ 有 →病名：

兄18精神科・心療内科受診歴

・生まれてから現在に至るまでのことをご記入ください。
1）妊娠中に気になることはありましたか？（ いいえ ・ はい →具体的に：出生時・乳児期

2）出生 （体重g／週）日／ □自然分娩 □吸引分娩 □帝王切開 □仮死状態 ）3）出産時、出産前後で気になることはありましたか？（ いいえ ・ はい →具体的に：）4）乳幼児健診で指摘はありましたか？（ いいえ ・ はい →内容：）

5）発達について （首がすわるヶ月／ひとり歩きヶ月／初めての言葉ヶ月）

6）1～3歳くらいまでの様子で当てはまるものはありますか？ （ いいえ ・ はい ）□大人しく手がかからない □かんしゃくを起こしやすい □視線が合いにくい □大きな音や声を怖がる□外出先でよく迷子になる □抱っこや手つなぎを嫌がる □その他（具体的に：）

1）保育園や幼稚園に通いましたか？（ いいえ ・ はい →園名：（）歳から ）2）療育機関に通ったことがありますか？（ いいえ ・ はい →機関名：）

3）園や集団の中で、どのような様子でしたか？
□母（保護者）と離れにくい □新しい環境に慣れづらい □人見知り □活動を飛び出す

幼児期□友達と積極的に遊ぶ □友達に誘われれば遊ぶ □一人でいることが多い□その他（具体的に：）

4）3～6歳くらいまでの様子で当てはまるものはありますか？ （ いいえ ・ はい ）□外出先でよく迷子になる □物や場所、衣類、順番にこだわりがある □落ち着きがない□食べ物の好き嫌いが激しい □パニックやかんしゃくがひどい □音や臭いに敏感□手先が不器用（ハサミやボタン） □興味のあることへの知識量がすごく多い）□指示に従いにくい □人見知りや場所見知りがある □その他（具体的に：

1）小学校について教えてください。（学校名：）／ 転校経験：□有 □無□公立小学校（ □通常 □通級学級 □ことばの教室 □支援学級 ） □私立小学校 □特別支援学校

2）出席状況はどうでしたか？

□毎日出席 □不登校（年生頃）3）学校生活での様子で当てはまるものはありますか？ （ いいえ ・ はい ）□忘れ物が多い □片づけや整理整頓ができない □授業中に無断で席を離れる □落ち着きがない小学校□ぼーっとしていることがある □空気の読めないふるまいや発言がある □一人でいることが多い□いじめられたことがある □仲のいい友達がいない □友達とのトラブルが多い（具体的に：）□新学期や新学年などの新しい場所や人に慣れるのに時間がかかる □不器用
□球技やマット運動などの運動が苦手 □その他）

4）成績はどうでしたか？（ □上位 □中位 □下位 ）5）学習の中で極端に苦手なものはありましたか？ （ いいえ ・ はい ））□計算 □音読 □書字 □作文 □漢字 □文章問題の理解 □その他→（具体的に：

1）中学校について教えてください。（学校名：）／ 転校経験：□有 □無□公立中学校（ □通常 □通級学級 □支援学級 ） □私立中学校 □特別支援学校中 2）出席状況はどうでしたか？
学□毎日出席 □遅刻・早退が多い □時々休む □保健室・適応指導教室 □不登校（校3）学校生活での様子で当てはまるものはありますか？ （ いいえ ・ はい ）年生頃）□忘れ物が多い □物を失くす、物が見つからず探すことが多い □授業中に無断で席を離れることがある□運動が極端に苦手 □集中力がない □空気の読めないふるまいや発言をよくする □落ち着きがない（2/3 M）

□一人でいることが多い □いじめられたことがある □仲のいい友達がいない）□友人とのトラブルが多い（具体的に：）） □異性との交際経験がある（いつから：）□善悪の判断ができない □その他（具体的に：中 4）成績はどうでしたか？（ □上位 □中位 □下位 ）学／苦手：校 5）得意科目と苦手な科目を教えてください。（得意：6）部活動に入部していましたか？（ いいえ ・ はい →部活名：））

7）学校の先生からは、どのような子と言われていましたか？
→1）学校について教えてください。（学校名：□公立□私立）／ 転校経験：□有 □無□特別支援学校 ／ □在学中（□卒業 □中退（いつ頃：）年生）／ 留年経験：□有 □無 ／ 浪人経験：□有 □無2）出席状況はどうでしたか？
高□毎日出席 □遅刻・早退が多い □時々休む □不登校（年生頃）
等
学 3）学校生活での様子で当てはまるものはありますか？ （ いいえ ・ はい ）校
□忘れ物が多い □物を失くす、物が見つからず探すことが多い □仲のいい友達がいない・□運動が極端に苦手 □集中力がない □空気の読めないふるまいや発言をよくする □落ち着きがない
高専□一人でいることが多い □いじめられたことがある □異性との交際経験がある（いつから：学□友人とのトラブルが多い（具体的に：校）））□善悪の判断ができない □その他（具体的に：4）成績はどうでしたか？（ □上位 □中位 □下位 ）5）得意科目と苦手な科目を教えてください。（得意：／苦手：）

6）部活動に入部していますか？（ いいえ ・ はい →部活名：
1）学校について教えてください。（学校名：□在学中（））／（何年制？

年生） □卒業 □中退（いつ頃：年））

大
留年経験：□有 □無 ／ 浪人経験：□有 □無学・ 2）出席状況はどうでしたか？
専□遅刻・早退が多い □時々休む □休学（年月～年月まで ）門学 3）学校生活で困っていることはありますか？ （ いいえ ・ はい ）校
□学校に行けない □人間関係にストレスを感じる・疲れている □友人とのトラブルが多い等）□その他（具体的に：4）部活動（サークル）に入部していますか？（ いいえ ・ はい →部活名：1）今までの職歴を教えてください。
いつ頃【例】 大学卒業～28歳頃）

会社名（職種）雇用形態

明石病院（看護師）☑正社員 □パート □□正社員 □パート □□正社員 □パート □仕事□正社員 □パート □2）仕事上で困っていることはありますか？ （ いいえ ・ はい ）□仕事に行けない □仕事のミスが多い □業務についていけない □ハラスメントを受けている）□その他（具体的に：＊嗜好物等のことについてお聞かせください。
・たばこは吸いますか？（ いいえ ・ はい ）⇒いつ頃から：・アルコール飲料は飲みますか？（ いいえ ・ はい ）⇒いつ頃から：・趣味はありますか？（ いいえ ・ はい ）⇒具体的に：・信仰している宗教等はありますか？（ いいえ ・ はい ）⇒具体的に：・家族や親族の方に精神科や心療内科に受診歴のある方はいますか？（ いいえ ・ はい ）⇒具体的に：・ご自身で自分はどのような性格だと思われますか？（）＊その他、当院へのご要望等ございましたら、ご自由にお書きください。
※問診は以上です。記入漏れのないよう確認をお願い致します。

（3／3 M）