除去食に関するグローバルアリーナからのお願い（記入年月日）年月日◆安心・安全なお食事をご提供するため、下記をご理解いただいたうえで、本調査票にご記入ください。
【記入例はグローバルアリーナホームページ（https://global-arena.org）に掲載しています。ご確認ください】① ご宿泊の10日前までに調査票をご提出ください。（期限を過ぎた場合は、対応いたしかねます）② アレルギーや疾患、宗教上の都合などにより、やむを得ず食べられない方のみが対象となります。好き嫌い等はご遠慮ください。
③ 除去食の対応は、団体食堂「ノーサイド」とお弁当のみの対応となります。
※その他でのお食事（野外炊飯、BBQ、GAクラブ、さくら、ベーカリー等）につきましては、対応ができません。
※重篤な場合や、食堂での提供が難しいと判断した場合は、持ち込み食をお願いすることがございます。予め ご了承ください。
※野外炊飯時に使用するカレーは、ホームページに成分表を掲載しております。ご確認ください。

お客様情報記入欄
フリガナ
氏名
年齢
ご利用日

学校名／団体名

クラス

年組

科

電話番号

メールアドレス※電話番号やメールアドレスは、アレルギーについて十分理解している方（本人または保護者等）の連絡先をご記入ください。
場合によっては、確認のためにご連絡することがございます。予めご了承ください。
※ご相談されたい方は、メールにて問い合わせをお願いいたします。（allergy@g-arena.com）◆どのような理由で除去食をご希望ですか？〇をつけてください。
アレルギー

ハラル食※

特別食（宗教/思想/疾患等）※【 理由：】

※特別食材・別調理のため別途料金を頂きます。

◆症状の出る原材料ごとに記入し、食べられる範囲と、希望する対応に〇をつけてください。
【特定原材料】
卵、乳、小麦、そば、落花生、えび、かに、くるみ
ノーサイドでは、『ナッツ類、生卵、そば』はメニューで提供していません。しか【特定原材料に準ずるもの】
アーモンド、あわび、いか、いくら、オレンジ、カシューナッツ、キウイフルーツ、 し、調理器具や食器に関しては、施設内で共有して調理しています。洗浄して使用致しますが、コンタミネーションについてはご理解の上、ご利用ください。
牛肉、ごま、さけ、さば、大豆、鶏肉、バナナ、豚肉、まつたけ、もも、やまいも、りんご、ゼラチン※上記アレルギー28品目のみの対応に限ります

除去食物

可・及び不可のどちらかに全て〇を記入ください。
※左記の特定原材料以外に該当がある場合は下の空欄にご記入ください。

対応卵A

B

C

D乳A

B

C

D

小麦A

B

C

D

えびA

B

C

D

ごまA

B

C

D

大豆A

B

C

DA

B

C

DA

B

C

DA

B

C

DA

B

C

DA

B

C

D

【対応】
A:完全除去（全くたべられない）
B:少量なら可（つなぎや衣の卵等も可）
C:加熱なら可（玉子焼きなど）
D:本人除去（自分で取り除くため、特に配慮なし）

加熱させたもの （ 可 ・ 不可 ） つなぎ （ 可 ・ 不可 ） ふりかけ （ 可 ・ 不可 ）マヨネーズ （ 可 ・ 不可 ） 調理油を分ける必要 （ 有 ・ 無 ）
生乳 （ 可 ・ 不可 ） 牛乳を加熱させたもの （ 可 ・ 不可 ） つなぎ （ 可 ・ 不可 ）
乳成分 （ 可 ・ 不可 ） 調理油を分ける必要 （ 有 ・ 無 ）
醤油 （ 可 ・ 不可 ） みそ （ 可 ・ 不可 ） 揚げ物の衣 （ 可 ・ 不可 ）
料理酒 （ 可 ・ 不可 ） 調理油を分ける必要 （ 有 ・ 無 ）そのもの （ 可 ・ 不可 ） 調味料（エキス）（ 可 ・ 不可 ）調理油を分ける必要 （ 有 ・ 無 ）そのもの （ 可 ・ 不可 ） ごま油 （ 可 ・ 不可 ）調理油を分ける必要 （ 有 ・ 無 ）そのもの （ 可 ・ 不可 ） みそ （ 可 ・ 不可 ） 醤油 （ 可 ・ 不可 ）調理油を分ける必要 （ 有 ・ 無 ）完全除去食は、微量でも誤食した場合に症状が起こる方対象です。
対応を希望される方は、Aに○印を付けてください。
（微量混入（コンタミネーション）の可能性は、完全には排除できません）

以上、ご協力ありがとうございました。ご利用後のこのアンケート用紙は、個人情報保護の為、破棄させていただきます。
ノーサイドご利用の際は、店内スタッフに氏名と除去食対応の旨、お声掛けください。
カウンターにて、別メニューでの対応・説明をさせていただきます。

株式会社 グローバルアリーナ

除去食に関するグローバルアリーナからのお願い（記入年月日）年月日◆安心・安全なお食事をご提供するため、下記をご理解いただいたうえで、本調査票にご記入ください。
【記入例はグローバルアリーナホームページ（https://global-arena.org）に掲載しています。ご確認ください】① ご宿泊の10日前までに調査票をご提出ください。（期限を過ぎた場合は、対応いたしかねます）② アレルギーや疾患、宗教上の都合などにより、やむを得ず食べられない方のみが対象となります。好き嫌い等はご遠慮ください。
③ 除去食の対応は、団体食堂「ノーサイド」とお弁当のみの対応となります。
※その他でのお食事（野外炊飯、BBQ、GAクラブ、さくら、ベーカリー等）につきましては、対応ができません。
※重篤な場合や、食堂での提供が難しいと判断した場合は、持ち込み食をお願いすることがございます。予め ご了承ください。
※野外炊飯時に使用するカレーは、ホームページに成分表を掲載しております。ご確認ください。

お客様情報記入欄
学校名／団体名
ムナカタ タロウ
宗像 太郎
クラス
電話番号
10歳
2023/4/1～4/2
メールアドレス

フリガナ
氏名
年齢
ご利用日

絡が繋がる番号にグローバル学校

1年1組

普通 科

××××＠××××

ハラル食※

特別食（宗教/思想/疾患等） 【 理由：必ず○をつけてください。
対応に応じた別途料◆どのような理由で除去食をご希望ですか？〇をつけてください。
アレルギーしてください。

〇〇〇-〇〇〇〇-〇〇〇※電話番号やメールアドレスは、アレルギーについて十分理解している方（本人または保護者等）の連絡先をご記入ください。
場合によっては、確認のためにご連絡することがございます。予めご了承ください。
※ご相談されたい方は、メールにて問い合わせをお願いいたします。（allergy@g-arena.com）※電話番号は必ず連】

金を頂きます。

※特別食材・別調理のため別途料金を頂きます。

◆症状の出る原材料ごとに記入し、食べられる範囲と、希望する対応に〇をつけてください。
【特定原材料】
卵、乳、小麦、そば、落花生、えび、かに、くるみ
ノーサイドでは、『ナッツ類、生卵、そば』はメニューで提供していません。しか【特定原材料に準ずるもの】し、調理器具や食器に関しては、施設内で共有して調理しています。洗浄してアーモンド、あわび、いか、いくら、オレンジ、カシューナッツ、キウイフルー
ツ、牛肉、ごま、さけ、さば、大豆、鶏肉、バナナ、豚肉、まつたけ、もも、やま 使用致しますが、コンタミネーションについてはご理解の上、ご利用ください。
いも、りんご、ゼラチン※上記アレルギー28品目のみの対応に限ります

除去食物

可・及び不可のどちらかに全て〇を記入ください。
※左記の特定原材料以外に該当がある場合は下の空欄にご記入ください。

対応

大豆A

BCD

加熱させたもの （ 可 ・ 不可 ） つなぎ （ 可 ・ 不可 ） ふりかけ （ 可 ・ 不可 ）マヨネーズ （ 可 ・ 不可 ） 調理油を分ける必要 （ 有 ・ 無 ）
生乳 （ 可 ・ 不可 ） 牛乳を加熱させたもの （ 可 ・ 不可 ） つなぎ （ 可 ・ 不可 ）
乳成分 （ 可 ・ 不可 ） 調理油を分ける必要 （ 有 ・ 無 ）
醤油 （ 可 ・ 不可 ） みそ （ 可 ・ 不可 ） 揚げ物の衣 （ 可 ・ 不可 ）
料理酒 （ 可 ・ 不可 ） 調理油を分ける必要 （ 有 ・ 無 ）そのもの （ 可 ・ 不可 ） 調味料（エキス）（ 可 ・ 不可 ）調理油を分ける必要 （ 有 ・ 無 ）そのもの （ 可 ・ 不可 ） ごま油 （ 可 ・ 不可 ）調理油を分ける必要 （ 有 ・ 無 ）そのもの （ 可 ・ 不可 ） みそ （ 可 ・ 不可 ） 醤油 （ 可 ・ 不可 ）調理油を分ける必要 （ 有 ・ 無 ）

肉類

A

BC

D

豚肉はすべて除去でお願いします。その他の肉はハラル認証付きのみ食べられます。

ゼラチン

ABC

D

ゼラチンはすべて除去でお願いします。

酒A

B

C

D

酒もすべて除去でお願いします。醤油・みりんも入っているものは食べられません。

AB

C

DA

B

C

D

卵A

B

C

D

乳A

B

C

D

小麦A

B

C

D

えびA

B

C

D

ごまA

B

C

D

【対応】
A:完全除去（全くたべられない）
B:少量なら可（つなぎや衣の卵等も可）
C:加熱なら可（玉子焼きなど）
D:本人除去（自分で取り除くため、特に配慮なし）

完全除去食は、微量でも誤食した場合に症状が起こる方対象です。
対応を希望される方は、Aに○印を付けてください。
（微量混入（コンタミネーション）の可能性は、完全には排除できません）

以上、ご協力ありがとうございました。ご利用後のこのアンケート用紙は、個人情報保護の為、破棄させていただきます。
ノーサイドご利用の際は、店内スタッフに氏名と除去食対応の旨、お声掛けください。
カウンターにて、別メニューでの対応・説明をさせていただきます。

株式会社 グローバルアリーナ

食べられるものには可
食べられないものには不可を○をつけて下さい。
下の空欄に記入する場合はこの項目を見本にどの程度まで喫食可能かご記入ください。

除去食に関するグローバルアリーナからのお願い（記入年月日）2023 年

3 月

10日◆安心・安全なお食事をご提供するため、下記をご理解いただいたうえで、本調査票にご記入ください。
【記入例はグローバルアリーナホームページ（https://global-arena.org）に掲載しています。ご確認ください】① ご宿泊の10日前までに調査票をご提出ください。（期限を過ぎた場合は、対応いたしかねます）② アレルギーや疾患、宗教上の都合などにより、やむを得ず食べられない方のみが対象となります。好き嫌い等はご遠慮ください。
③ 除去食の対応は、団体食堂「ノーサイド」とお弁当のみの対応となります。
※その他でのお食事（野外炊飯、BBQ、GAクラブ、さくら、ベーカリー等）につきましては、対応ができません。
※重篤な場合や、食堂での提供が難しいと判断した場合は、持ち込み食をお願いすることがございます。予め ご了承ください。
※野外炊飯時に使用するカレーは、ホームページに成分表を掲載しております。ご確認ください。

お客様情報記入欄
学校名／団体名
ムナカタ タロウ
宗像 太郎
クラス
電話番号
10歳
2023/4/1～4/2
メールアドレス

フリガナ
氏名
年齢
ご利用日

電話番号は必ず連絡が繋がる番号にグローバル学校

1年1組

普通 科してください。

〇〇〇-〇〇〇〇-〇〇〇

××××＠××××※電話番号やメールアドレスは、アレルギーについて十分理解している方（本人または保護者等）の連絡先をご記入ください。
場合によっては、確認のためにご連絡することがございます。予めご了承ください。
※ご相談されたい方は、メールにて問い合わせをお願いいたします。（allergy@g-arena.com）

アレルギーに〇を必ずつけてください。

◆どのような理由で除去食をご希望ですか？〇をつけてください。
アレルギー

ハラル食※

特別食（宗教/思想/疾患等）※【 理由：】

※特別食材・別調理のため別途料金を頂きます。

◆症状の出る原材料ごとに記入し、食べられる範囲と、希望する対応に〇をつけてください。
【特定原材料】
卵、乳、小麦、そば、落花生、えび、かに、くるみ

アレルギー品目の中から除去が必要な

ノーサイドでは、『ナッツ類、生卵、そば』はメニューで提供していません。しか【特定原材料に準ずるもの】し、調理器具や食器に関しては、施設内で共有して調理しています。洗浄してアーモンド、あわび、いか、いくら、オレンジ、カシューナッツ、キウイフルー
ツ、牛肉、ごま、さけ、さば、大豆、鶏肉、バナナ、豚肉、まつたけ、もも、やま 使用致しますが、コンタミネーションについてはご理解の上、ご利用ください。
いも、りんご、ゼラチン※上記アレルギー28品目のみの対応に限ります

ものを【除去食物】にご記入ください。

除去食物

たしませんので、予めご了承ください。

可・及び不可のどちらかに全て〇を記入ください。
※左記の特定原材料以外に該当がある場合は下の空欄にご記入ください。

対応乳ABC

D

小麦A

BC

D

えびA

BC

DごまA

BC

D大豆A

BC

D

加熱させたもの （ 可 ・ 不可 ） つなぎ （ 可 ・ 不可 ） ふりかけ （ 可 ・ 不可 ）マヨネーズ （ 可 ・ 不可 ） 調理油を分ける必要 （ 有 ・ 無 ）
生乳 （ 可 ・ 不可 ） 牛乳を加熱させたもの （ 可 ・ 不可 ） つなぎ （ 可 ・ 不可 ）
乳成分 （ 可 ・ 不可 ） 調理油を分ける必要 （ 有 ・ 無 ）
醤油 （ 可 ・ 不可 ） みそ （ 可 ・ 不可 ） 揚げ物の衣 （ 可 ・ 不可 ）
料理酒 （ 可 ・ 不可 ） 調理油を分ける必要 （ 有 ・ 無 ）そのもの （ 可 ・ 不可 ） 調味料（エキス）（ 可 ・ 不可 ）調理油を分ける必要 （ 有 ・ 無 ）そのもの （ 可 ・ 不可 ） ごま油 （ 可 ・ 不可 ）調理油を分ける必要 （ 有 ・ 無 ）そのもの （ 可 ・ 不可 ） みそ （ 可 ・ 不可 ） 醤油 （ 可 ・ 不可 ）調理油を分ける必要 （ 有 ・ 無 ）

りんご

ABC

D

生は食べられませんが、ソースやエキスに入っている分は食べられます。加熱したものは食べられます。

ABCDA

B

CDA

B

CDA

B

C

D卵A

B

C

D

【対応】
A:完全除去（全くたべられない）
B:少量なら可（つなぎや衣の卵等も可）
C:加熱なら可（玉子焼きなど）
D:本人除去（自分で取り除くため、特に配慮なし）※２８品目以外は記入されても対応い食べられるものには可
食べられないものには不可を○つけて下さい。
下の空欄に記入する場合はこの項目を見本にどの程度まで喫食可能かご記入ください。

対応については下の部分を参考に
どのような対応方法が良いか希望
完全除去食は、微量でも誤食した場合に症状が起こる方対象です。
対応を希望される方は、Aに○印を付けてください。
（微量混入（コンタミネーション）の可能性は、完全には排除できません）

を○つけてください。

以上、ご協力ありがとうございました。ご利用後のこのアンケート用紙は、個人情報保護の為、破棄させていただきます。
ノーサイドご利用の際は、店内スタッフに氏名と除去食対応の旨、お声掛けください。
カウンターにて、別メニューでの対応・説明をさせていただきます。

株式会社 グローバルアリーナ