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日呼吸誌●症1（6），2012

例

インフルエンザ後にによる敗血症性肺塞栓症を合併した 1 例
山川英晃

高柳昇

米田紘一郎

石黒卓

柳澤勉

杉田裕

要旨：症例は基礎疾患のない 25 歳男性．発熱を主訴に近医を受診し，迅速抗原検査により B 型インフルエンザと診断された．オセルタミビル（oseltamivir）を内服したが解熱せず胸部 X 線写真で浸潤影を認められ，インフルエンザの診断 4 日後に当センターへ紹介受診した．胸部 CT 検査では両肺に多発する結節影を認め敗血症性肺塞栓症の診断で入院した．血液培養で Fusobacterium necrophorum が同定されたため，同菌によるインフルエンザウイルス感染後の敗血症性肺塞栓症と診断した．有瘻性膿胸を合併したが抗菌薬投与と胸腔ドレナージにより改善した．F. necrophorum は Lemierre 症候群の原因菌として有名であるが，本症例は静脈血栓症はなく，インフルエンザによる咽頭炎から感染が波及したと推定された．インフルエンザ後の敗血症性肺塞栓症の原因菌として F. necrophorum を考慮する必要がある．
キーワード：Fusobacterium necrophorum，敗血症性肺塞栓症，インフルエンザ，敗血症
Fusobacterium necrophorum, Septic pulmonary embolism, Influenza, Sepsis

緒言症

spp. は，口腔内や消化管，女性外性器

患者：25 歳，男性．の常在菌であり，本菌による敗血症としては扁桃・咽頭

主訴：発熱，全身倦怠．

炎から波及する内頸静脈の血栓症静脈炎を伴った

既往歴：特記事項なし．

Lemierre 症候群が有名である．

家族歴：特記事項なし．

spp. に例

よる敗血症には，①Lemierre 症候群，②健常人におけ生活歴：喫煙歴は 1 日 10 本を 7 年間（18〜25 歳）．

る静脈血栓症のない敗血症，③分娩感染，④基礎疾患の職業歴：会社員（粉塵吸入歴なし）．

ある人での敗血症，の4病型があることが知られている1）．

現病歴：2011 年 3 月初旬に全身倦怠，咽頭痛が出現

今回我々は，静脈血栓症のないした．夜に 38.8℃まで発熱し，市販の総合感冒薬を内服による敗血症性肺塞栓症の若年男性例を経験した．

した．第 2 病日に近医を受診し，インフルエンザ迅速抗その感染経路としてインフルエンザウイルスによる咽頭原検査でB型陽性であった．
オセルタミビル（oseltamivir）炎からの感染波及が考えられた．Epstein-Barr（EB）

150 mg/日を内服したが解熱せず胸痛も出現，第 6 病日

spp.に胸部 X 線写真で浸潤影を認められ当センターを紹介

敗血症を合併した症例の報告はあるが2）3），我々が検索し受診した．胸部 CT 検査では両肺に多発する結節影を認ウイルスによる伝染性単核球症とたかぎりインフルエンザとspp. 敗血症

め，敗血症性肺塞栓症を疑われて入院した．

を合併した症例は報告されていない．また，本例では抗入院時現症：身長 172 cm，体重 62.9 kg．体温 39.5℃

菌薬投与後も急速に悪化して有瘻性膿胸を合併した．貴と 発 熱 を 認 め た． 血 圧 109/72 mmHg， 脈 拍 105 回/重な症例と考え臨床経過を中心に報告する．

min・整，呼吸回数 23 回/min であった．眼瞼結膜に貧血はなかったが，眼球結膜に黄染を認めた．咽頭は発赤していたが扁桃腫大はなく，歯肉炎や歯槽膿漏，齲歯は連絡先：山川 英晃〒360‑0197 埼玉県熊谷市板井 1696
埼玉県立循環器・呼吸器病センター呼吸器内科（E-mail: hide1144@jikei.ac.jp）（Received 24 Nov 2011/Accepted 17 Feb 2012）

なかった．発疹はなく，表在リンパ節を触知しなかった．
頸静脈は怒張しておらず，心音は純・整であった．胸部聴診上，右肺野に coarse crackles を聴取した．肝・脾腫はなく，四肢に浮腫はなかった．神経学的に異常所見はなかった．

インフルエンザに合併した敗血症性肺塞栓症

入院時検査所見：室内気での動脈血液ガス分析では，503mg/dl と， 肝 胆 道 系 酵 素 が 高 値 で あ っ た．CK は 291

pH 7.51，PaO2 57.3 Torr，PaCO2 34.0 Torr，HCO3 26.8IU/L と軽度上昇していた．CRP は 29.8 mg/dl と高値で3mmol/L と低酸素血症を認めた．白血球 12,100/mm（好あった．血中エンドトキシンは 1.0 pg/ml 未満であった．

中球 92.6％，リンパ球 3.3％，好酸球 1.3％，単球 2.7％，尿検査では異常を認めなかった．また，HIV 抗体は陰−好塩基球 0.1％），血小板は 4.9×10 /mm と低下していた．

性であった．なお，心電図・経胸壁心臓超音波検査ではAST 53 IU/L，ALT 37 IU/L，LDH 338 IU/L，γ-GTP

右心負荷所見や心臓弁の疣贅・破壊所見を認めなかっ

69 IU/L，総ビリルビン 3.2 mg/dl，間接ビリルビン 2.2た．

43

入院時胸部 X 線写真では両側中下肺野に浸潤影を認めた（Fig. 1）．入院時胸部 CT 検査では両側肺に 1 cm未満から 3 cm 台までの多発結節影を認め，左側胸水貯留を認めた（Fig. 2）．腹部超音波検査では肝臓内の腫瘤や膿瘍，また胆菅の拡張はなく，脾臓の軽度腫大を認めたのみであった．
入院後経過（Fig. 3）：インフルエンザウイルス感染後の敗血症性肺塞栓症と診断し，ビアペネム（biapenem：BIPM）1.2 g/日とクラリスロマイシン（clarithromycin：
頭部・CAM）
400 mg/日で治療を開始した．第 3 病日に，頸部の造影 MRI 検査および頸部から骨盤部・下肢まで造影 CT 検査を施行したが，明らかな静脈内血栓や他臓器の膿瘍形成を認めなかった．両側の多発結節影はいずれも入院時と比べて増大し，内部は壊死していた．新たな結節も出現し，両側胸水が急速に増加していた（Fig.
4A〜C）．入院第 6 病日に入院時の血液培養よりFig. 1 Chest X-ray on admission showed infiltrationand nodules in both lower lung fields.

が検出された．高熱が持続し同日の胸部 X 線
写真では結節影の増大および胸水の増加が認められたた

Fig. 2 Chest computed tomography on admission showed multiple nodules of various sizes inboth lungs.

504

日呼吸誌

1（6），2012Fig. 3 Clinical course. Biapenem（BIPM）and clarithromycin（CAM）were initially administered after patient admission, but the fever did not resolve. These antibiotics were substituted
with sulbactam/ampicillin（SBT/ABPC）, ciprofloxacin（CPFX）, and minocycline（MINO）onthe 6th hospital day, and on the 7th day, bilateral pleural effusion developed; thus right thoracic drainage was started. On the 13th day, left empyema with fistula developed, and left thoracic drainage was started, after which the body temperature（BT）gradually improved. CPFX
and MINO were stopped from the 18th hospital day, and BT, C-reactive protein（CRP）level,cavitated nodules, and pleural effusion improved.

め，抗菌薬をスルバクタム/アンピシリン（sulbactam/ampicillin：SBT/ABPC）6.0 g/日， シ プ ロ フ ロ キ サ シいる．

spp. には，ン（ciproﬂoxacin：CPFX）0.6 g/日， ミ ノ サ イ ク リ ン，，との 4 種があるが，がヒトに侵襲性の感染症（minocycline：MINO）100 mg/日に変更した．胸水はを引き起こすものとして重要である4）5）．

膿性であり入院第 7 病日に右胸腔ドレナージを開始し，spp. による敗血症には，①Lemierre 症候群，②健常人

さらに入院第 13 病日には左胸水中に液面像が認められにおける静脈血栓症のない敗血症，③分娩感染，④基礎

有瘻性膿胸と判断し，左胸腔ドレナージを開始した（Fig.

疾 患 の あ る 人 で の 敗 血 症， の 4 病 型 が あ る1）．Nohr-4D）．その後徐々に熱型，肝胆道系酵素異常，CRP 値，

ström の報告では①と②のタイプは全例が画像所見はどれも改善し，入院第 18 病日からは SBT/が原因菌であり，若年者に多い傾向であった．③

ABPC の単独投与とし，入院第 24 病日の胸部 CT 検査は血栓症や膿瘍を形成した症例はなく，予後良好であっでは両肺の多発結節影はいずれも縮小していた．入院第た．④は

38 病日に抗菌薬の投与を中止し，入院第 40 病日に退院多かった．Huggan らの検討でも，頭頸部からの重篤なした．その後，外来で経過観察したが再燃はなかった．
なお本症例の血液培養で得られたにつによるものが多く，50 歳以上にspp. 感染はがほとんどであり，50 歳以上はまれであった ．
6）

いて，薬剤感受性検査を岐阜大学生命科学支援センター

Lemierre 症候群は，①傍咽頭間隙の化膿，②菌血症，に依頼し，SBT/ABPC に対して良好な抗菌活性を示し③内頸静脈の感染性血栓性静脈炎を伴う「急性の口腔咽ていたことを確認した（Table 1）．

頭部の感染症」であり，1936 年に Lemierre により報告

考察spp. は，無芽胞グラム陰性嫌気性桿菌の一つであり，口腔内や消化管，女性外性器に常在してされた7）．原因菌のほとんどはであり，肺病変の発生頻度は 79〜100％と報告されている8）．
は他の嫌気性菌と異なり，それまで健康であった人の感染源となることが知られ，一般にインフルエンザに合併した敗血症性肺塞栓症

505

Fig. 4 Chest computed tomography（CT）performed on the 3rd and 13th hospital days. ChestCT performed on the 3rd hospital day showed development of low-density areas in each nodule, indicating necrosis（A）and the presence of cavitated nodules. Bilateral pleural effusion
also developed（B）.On the 13th hospital day, CT showed apparent cavitation of nodules（C）
and development of left empyema with fistula（D）.

Table 1Minimum inhibitory concentration（MIC）of

整形影は経気道性の肺炎の可能性もあると考えたが，入院 2 日後の胸部 CT 検査では内部に壊死が出現しており，

Antibiotics
PCG
PIPC
SBT/ABPC
MEPM
CLDM
CAM
MINO
CPFX

MIC
0.032
＜0.016
0.023
0.004
0.016
1
＜0.016
1.5PCG, penicillin G; PIPC, piperacillin; SBT/ABPC, sulbactam/
ampicillin; MEPM, meropenem; CLDM, clindamycin; CAM,clarithromycin; MINO, minocycline; CPFX, ciprofloxacin. Valuewas expressed as μg/ml.

肺陰影のすべてがインフルエンザウイルス感染後の敗血症性肺塞栓症と診断した．一方，血液培養からが検出され若年者であることからも Lemierre症候群を疑ったが，入院時に頸部腫脹はなく，頸部の造影 CT 検査や造影 MRI 検査でも咽頭・頸部に膿瘍はなく頸静脈血栓症も認めなかった．以上より Lemierre 症候群は否定的であり，Nohrström らの病型のうち静脈血栓症のない病型と考えた．
本症例では，インフルエンザウイルス感染による咽頭炎がの侵入門戸と考えた．今までに，EB ウイルスによる伝染性単核球症と合併した Lemierre症候群やspp. 敗血症の報告は，散見される ．EB ウイルス感染を起こすと咽頭・扁桃粘膜の2）3）spp. が有する脂質多糖体の内毒素に加えて，IgG や IgA といった免疫グロブリン分泌が低下するこ

白血球毒と溶血素を産生し，血球を破壊，血小板や細菌とが知られており，そのため咽頭・扁桃表面に常在するを凝集し敗血症性血栓を形成する性質を有していると考

免疫グロブリンにコーティングされている細菌が破綻し，えられている9）．

二次性の細菌感染を引き起こすと推定されている10）11）．

本症例は，入院時の胸部 CT 検査で大小不同の散在す

一方，インフルエンザウイルスは正常な上皮細胞に付着る多発結節を認め，大きいものは不整な形であり，中心して破壊し，上皮の線毛クリアランスが低下して二次的部が淡く一部に含気があるように見えた．含気のある不な細菌感染を引き起こすことが知られている．さらにウ506

日呼吸誌

1（6），2012

イルスの赤血球凝集素やノイラミニダーゼ，核蛋白質に性菌研究分野

より単球の生産を抑制し，単球自身の増殖や免疫機能の借りして深謝いたします．

田中香お里先生，渡邉邦友先生に，紙面をおシグナル伝達が低下，白血球の化学走性や貪食能の低下

引用文献を導き，好中球自身のアポトーシスを促進させ宿主の免疫能を低下させる12）13）．しかし，インフルエンザウイル
スに合併した

敗血症の報告は我々の検索した範囲ではこれまでになく，インフルエンザウイル
ス感染後の Lemierre 症候群合併例の報告は 1 例あるが当センターその症例では原因菌が不明であった14）．また，のインフルエンザ肺炎 136 例の報告でもspp. が関与していたものはなかった15）．
は，ペニシリン（penicillin），クリンダマイシン（clindamycin），メトロニダゾール（metronidazole）に感受性が良好とされているが16），本菌の 20％以上がβ-lactamase 産生株であったとの報告がある17）．加えて，嫌気性菌感染症は混合感染の率が高くβ-lactamase

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一方，カルバペネム系やニューキノロン系抗菌薬に関しては，それぞれの抗菌薬により感受性が異なっていることが報告されている18）19）．本症例では BIPM を投与中に悪化の経過を示したため，BIPM 耐性を考慮し SBT/ABPC に変更した．BIPM の薬剤感受性検査は施行しておらず，本菌が BIPM 耐性かは不明であった．
本症例では，入院第 6 病日から抗菌薬を SBT/ABPCに変更したが，第 7 病日には 40℃を超える発熱を認め，入院第 10 病日まで 39℃の発熱が持続した．さらに入院
第 13 病日には結節内部が空洞化し，有瘻性膿胸を合併した．感受性が確認された抗菌薬に変更後も治療抵抗性を示したように思われた．当センターの市中感染型の肺化膿症205例中7例がspp.が原因菌であったが ，それらの症例に比較して治療に難渋した．経気20）

道性の感染と血行性の敗血症性肺塞栓症という発症様式の違いによりこのような経過の違いが出たのか，インフルエンザウイルス感染後であったことが原因であったのかなどは，今後の検討課題である．
基礎疾患のない若年男性でインフルエンザウイルス感染後にによる敗血症性肺塞栓症を発症した 1 例を経験した．肺病変は進行し有瘻性膿胸を合併したが適切な抗菌薬投与および胸腔ドレナージにより改善した．インフルエンザウイルス感染後の敗血症性肺塞栓症の原因菌としてを考慮する必要が. Anaerobe 2006; 12: 165‑72.
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ある．
本症例の要旨は，第 197 回日本呼吸器学会関東地方会で発表した．
謝辞：

infections:

From septic shock to nosocomial bacteraemia.の抗菌薬感受性検査を施行していただきました岐阜大学生命科学支援センター嫌気13）Colamussi ML, White MR, Crouch E, et al. Inﬂuenza
A virus accelerates neutrophil apoptosis and markedly potentiates apoptotic eﬀects of bacteria. Blood
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インフルエンザに合併した敗血症性肺塞栓症

50714）Porquet-Bordes V, Guillet E, Cammas B, et al.

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Abstract

Septic pulmonary embolism resulting from Fusobacterium necrophorum
after influenza virus infection
Hideaki Yamakawa, Noboru Takayanagi, Koichiro Yoneda, Takashi Ishiguro,Tsutomu Yanagisawa and Yutaka Sugita
Department of Respiratory Medicine, Saitama Cardiovascular and Respiratory Center

A 25-year-old man with no underlying diseases presented to a local physician because of fever. He was diagnosed by rapid diagnostic test as having type B influenza virus infection. The fever did not resolve, and chest Xray revealed infiltrative shadows; so he was referred to our hospital on the 4th day after presentation. Computed
tomography findings showed bilateral multiple nodules, suggesting septic embolization, and he was admitted.
was cultured from a blood specimen, and the diagnosis was established. Although
empyema combined with fistula developed, the patient improved with antibiotics and chest drainage.
is the most common pathogen isolated in patients with Lemierre syndrome. Venous thrombosis was notpresent in our patient, so we surmised that the-related sepsis occurred during pharyngitis of influenza infection. In patients who develop septic pulmonary embolism after influenza virus infection,
should be considered as a possible pathogen.