（様式３）

運営についての重要事項に関する規程の概要[保健指導機関]＊健診と保健指導の両方を実施する者は、健診機関分とは別々に作成・掲出等すること。
＊多くの拠点を抱えている事業者の場合は、各拠点単位で別々にこれを作成・掲出等すること。
＊選択肢の項目については、□を■にするか、該当する選択肢のみ残す（非該当は削除）こと。

更新情報 最終更新日

令和 6 年 1 月 10 日

＊下記事項に変更があった場合は速やかに変更し、掲載しているホームページ等更新し、更新日を明示すること。

機 関 情 機関名注１）注２）
報所在地注１）(郵便番号)
(住所)
注１）
電話番号
ＦＡＸ番号
保健指導機関番号注３）
窓口となるメールアドレス
ホームページ注４）
経営主体注１）
開設者名注１）
管理者名注５）
保健指導業務の統括者名注６）
第三者評価注７）
認定取得年月日注７）
契約取りまとめ機関名注８）
所属組織名注９）

新中川病院
245 － 0001
横浜市泉区池の谷３９０１番地
045-812-6161
045-812-9869
1413600368
https://www.hoyukai.org/shin-nakagawa/
医療法人社団 鵬友会
池島 秀明
福田 千文
福田 千文
■実施（実施機関：日本医療機能評価機構） □未実施
令和３年４月１日(例:○○市医師会、結核予防会)

医療法人社団 鵬友会

注１）社会保険診療報酬支払基金（以下「支払基金」という）に届け出る（あるいは届け出ている）内容と同一の内容とする
注２）正式名称で記載。複数拠点を持つ法人の場合は、正式名称が拠点名のみであれば拠点名、法人名＋拠点名（例：「株式会社△△サービス○○店」「財団法人○○ △△健診センター」等）であればその通りに記載
注３）届出により支払基金から番号が交付されている機関のみ記載
注４）ホームページを開設している機関のみ記載。複数ある場合は最も機関の概要がわかる情報が掲載されているサイト（例：自院ページ、地区医師会ページ、医療情報提供制度に基づく都道府県ホームページ等）のアドレスを記載
注５）特定保健指導を実施する各拠点における常勤の管理者。但し、管理上支障がない場合は、保健指導機関の他の職務に従事し、又は同一の敷地内にある他の事業所、施設等の職務に従事することができるものとする。施設管理や人事管理、会計管理等を想定。従って管理者は必ずしも医師等でなくともよい（統括者との兼務は可）。
注６）統括者とは、特定保健指導を実施する各拠点において、動機付け支援及び積極的支援の実施その他の特定保健指導に係る業務全般を統括管理する者（常勤の医師・保健師・管理栄養士）。各拠点において、当該拠点に配置されている保健師等の保健指導実施者を束ね、各実施者が担当する保健指導対象者への支援の実施状況等を包括的に管理している者を想定。拠点ごとに配置し、複数拠点の兼務は不可。
注７）何らかの評価機関において、評価を受けた場合のみ記載
注８）個別契約のみで、どこのグループにも属していない場合は記載不要
注９）機関が支部・支店等の拠点の場合、所属する法人名（本部組織名）を記載(正式名称で)。所属組織とは、主として注２の例にあるような法人を想定（医師会は除く）。なお、契約取りまとめ機関名との包含関係としては、契約取りまとめ機関≧本部組織＞機関（支部・支店等）となる。

協力業者 協力業者の有無(積極的支援)
情報
協力業者名・委託部分注10）■全て自前で実施□支援形態・地域等で部分委託

業者名（例:財団法人○○埼玉支部) 委託部分

(例:埼玉県・運動指導)

業者名(例:△△株式会社九州ｺｰﾙｾﾝﾀｰ) 委託部分

(例:九州7 県・電話)

業者名

委託部分

(例:全国・電子メール)

業者名

委託部分

(例:北海道・個別)

業者名

委託部分

業者名

委託部分

業者名

委託部分

業者名

委託部分

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（様式３）
注10）協力業者がある場合のみ、例に従って明瞭簡潔に記載。

スタッフ
情報注11）

自機関内
常勤
左記のうち一定の研修修了者数注12）

総数
医師（上記のうち、日本医師会
認定健康スポーツ医）
保健師
管理栄養士
看護師（一定の保健指導の実務経験のある者）

歯科医師
専門的知識及び技ＴＨＰ取得者術を有する者
健康運動指導士
事務職員

協力業者注10）非常勤
総数

左記のうち一定の研修修了者数注12）

総数

左記のうち一定の研修修了者数注12）

1人

人人人人人人人人人人人人
2人

人人人人人人人人人人人人人人人人人人人
2人人人人人人人人人人人人人人人人人人人人人

注11）特定保健指導に従事する者のみを記載。
注1 2）一定の研修とは、「標準的な健診・保健指導プログラム」の巻末にある「健診・保健指導の研修ガイドライン」に準拠した研修等をいう。

保健指導の実施体制

初回面接、3 ヶ月以上の継続的な支援を行う者
計画作成、電子メー
評価に 関 個別グルー電話
ル等
す る 業務 支援プ支援
注13）
を行う者
■常勤 □常勤 □常勤 □常勤 □常勤■常勤 □非常勤 □非常勤 □非常勤 □非常勤 □非常勤
□協力業者 □協力業者 □協力業者 □協力業者 □協力業者
保健指導事業の 統括者

医師□常勤 □常勤 □常勤 □常勤 □常勤
保健師□常勤 □非常勤 □非常勤 □非常勤 □非常勤 □非常勤
□協力業者 □協力業者 □協力業者 □協力業者 □協力業者■常勤 ■常勤 ■常勤 ■常勤 ■常勤
管理栄養士■常勤 □非常勤 □非常勤 □非常勤 □非常勤 □非常勤
□協力業者 □協力業者 □協力業者 □協力業者 □協力業者□常勤 □常勤 □常勤 □常勤 □常勤
看護師（一定の保健指導の実□非常勤 □非常勤 □非常勤 □非常勤 □非常勤務経験のある者）□協力業者 □協力業者 □協力業者 □協力業者 □協力業者□常勤 □常勤 □常勤 □常勤
歯科医師□非常勤 □非常勤 □非常勤 □非常勤
□協力業者 □協力業者 □協力業者 □協力業者
専門的知識□常勤 □常勤 □常勤 □常勤
ＴＨＰ取得
及び技術を
□非常勤 □非常勤 □非常勤 □非常勤者有する者□協力業者 □協力業者 □協力業者 □協力業者□常勤 □常勤 □常勤 □常勤
健康運動指□非常勤 □非常勤 □非常勤 □非常勤導士□協力業者 □協力業者 □協力業者 □協力業者
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（様式３）＊該当する項目を全て選ぶこと（複数選択可）

施設及び 利用者に対するプライバ
設備情報 シーの保護注14）
個人情報保護に関する規程類
受動喫煙対策
指導結果の保存や提出における標準的な電子的様式の使用

注1 3）FAX や手紙等も含む■有□無■有□無■敷地内禁煙 □施設内禁煙 □完全分煙 □なし■有□無注1 4）保健指導時における、必要な箇所(個別面接の実施時等)への間仕切りやついたて等の設置、別室の確保等の配慮等が為されているかの有無

運営に関 実施日及び 特定時期する情報 実施時間注15） 通年
実施地域注16）

月～金9：00～16：00、土9：00～11：30
横浜市■動機付け支援■積極的支援□動機付け支援相当注17）
実施形態
■施設型
□非施設型
継続的な支援の形態や内 ■個別支援□グループ支援■電子メール等注13）
容注17）
■電話
□運動実習
□調理実習注18）
標準介入期間(積極的支援)
■3 ヶ月
□4 ヶ月
□5 ヶ月
□6 ヶ月
課金体系
□完全従量制（従量単価×人数） □固定費＋従量単価×人数
動機付け円以下/人 積極的円以下/人
標準的な従量単価注19）
動機付け支援相当円以下/人■教材費(紙類のみならず万歩計等機器類や血液検査キット等も含む)
単価に含まれるもの□会場・施設費□交通費(指導者の) □材料費(調理実習)
注17･注20）■通信費・事務費 □一定回数の督促□データ分析費 □各種案内代行費
単価に含まれない追加 □調査・計画費
サービスの有無注17）□特に無し
実施サービス注17）

合計200 ﾎﾟｲﾝﾄの継続支援を実施。

積極的支援の内容注21）
動機付け支援相当の内容
救急時の応急処置体制注22）
苦情に対する対応体制注 23）
保健指導の実施者への定期的な研修
インターネットを用いた保健指導における安全管理の仕組みや体制注24）■有■有

動機付け支援相当の支援なし□無□無□有■無■有□無

注1 5）どちらだけでも、どちらも記載可
注1 6）非施設型の保健指導を実施している場合についてのみ記載
注1 7）複数回答可（項目「単価に含まれない追加サービスの有無」において「特に無し」と他との複数選択は不可）
注1 8）最も標準的な支援メニューにおける所要期間（対象者による遅延・延長は考慮に入れない）。いずれか一つを選択
注 19）最も標準的な支援メニューの単価（一つのメニューでも、契約人数の多少等により多様な契約単価がある場合は、そのうちの最高額）を記載
注2 0）営業費用、採用・研修等費用、その他間接コスト等は、単価の中の人件費に含まれる利益・技術料等から適宜配分するものと考える
注2 1）項目「標準的な従量単価」の積極的支援の単価における標準的な支援内容を明瞭・簡潔に記載。
注2 2）緊急時に医師が迅速に対応できる体制の有無（医師が常駐していない機関の場合は、医師と緊密に連携し緊急時には搬送もしくは医師が駆けつける体制となっているか）。※医療機関は原則として「有」であると想定される
注2 3）利用者や保険者による苦情が発生した場合に、それを受け付け、改善、申し立て者への結果報告等を行う窓口や担当等が設けられているか。※医療機関は原則として「有」であると想定される

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（様式３）
注2 4）インターネットを利用した保健指導（介入のみならず事務的なやり取りや記録等も含む）を行う機関のみ記載

その他

掲出時点の前年 動機付け度の特定保健指 積極的動機付け支援相当
導の実施件数
動機付け実施可能な特定積極的保健指導の件数 動機付け支援相当
掲出時点の前年度の参 動機付け加率（参加者/案内者）・脱落 積極的動機付け支援相当率（脱落者/参加者）注25）
特定健康診査の実施

年間
年間
年間
年間
年間
年間
参加率
参加率
参加率

人
人人
60 人
60 人
人％％％
■有

注2 5）参加率については機関において案内発送まで受託している場合のみ記載可能4/4

1 日当たり
1 日当たり
1 日当たり
1 日当たり
1 日当たり
1 日当たり
脱落率
脱落率
脱落率
□無人
人人
0.5 人
0.5 人
人％％％