臨床倫理学

公開シンポジウム

コメント ½臨床試験の質の向上を目指して
荒川 義弘

東大病院臨床試験部の荒川と申します。私自身は、

すから、このような会でそういった方たちが声を合実は製薬会社で創薬研究を  年ほどやっていましわせて同じような方向で主張していくことがやはりた。次に、東京大学医学部附属病院の分院で薬剤部重要だと思っています。それぞれに、確かに個人で長を  年ほどやりました。それからその後、東大病

動ける範囲というのは限られている側面があります。

院の本院の臨床試験部で  年ほど臨床試験を担当し被験者保護法ということ、個人情報保護法というている次第です。もちろん教育の方もやっていまし

話も出ました。確かに法も必要だと思います。欧米て、研究の方もまだ細々続けているような状況で、に比べて遅れています。それもそうですが、法だけいろいろな立場でいろいろな方々とかかわってきま

では、必ずそれをかいくぐる人がいます。ですからした。

法だけではなくて教育ということも必要になってき

今日のお話はもちろん倫理が中心ですが、私どもますし、それと法を守らせるための支援とかいろい

医療現場からすると、やはり一番今大きな話題はリろな仕掛けが必要になってきます。そういったこと

スクマネジメント、それから今回の話題であるモラをやはり三位一体でやっていかなくてはいけないとルハザードも当然入っていますが、そういったこと思っています。

をいかにコントロールしていくかに尽きます。現場

それから、先ほどコメントをということでしたのにいる者としては、もちろん皆さんの議論も重要でで、金沢大学の判決についてお話しいたします。私

すが、それをいかにブレークダウンして実施に移しも詳しくは知らないのですが、まずもともとの卵巣ていくかが一番重要です。今日「お役人の壁」という癌の試験そのものはやはりインフォームド・コンセ

ふうに栗原さんがおっしゃいましたが、私自身もそントがとれていないということは重大なプロトコー

ういう会でいろいろ話して、問題は認識されている

ル違反ですので、そこに関してはもちろん問われる

ものの、各自が自分たちの壁を感じています。私とべきところです。それから、ノイトロジンの特別調

しては、私どもにも限界がありますし、それぞれに査ですが、市販後の特別調査ですので、使用実態下限界がある中でどうしていったらいいかということの使用成績を調査することになり、基本的に適応内は、国民、マスコミ、政治家、やはり皆さんで盛り上ということになります。この適応内というのはあくげていかなくてはいけないだろうと思うのです。でまでノイトロジンに対する適応内ですから、そこの

東京大学医学部附属病院



臨床研究の倫理（シンポジウム報告）
点に対しては、神谷先生等のコメントにもあります

うのは一部オーバーラップしています（図 ）。先

ように適応内になっております。問題は、もう一つほどの症例報告とかその辺はオーバーラップするとの試験が日常使用実態下と言えるかどうかというこころに入ってきます。それから臨床研究の中に臨床とかもしれません。

試験があり治験があるとお考えいただきたいと思い

大学病院という新しい医療技術を開発していかなます。図  の斜線を施したところは、未承認薬のくてはいけない立場、その中で臨床研究、臨床試験と使用を含めてきちんと倫理委員会なり治験審査委員

いうこともやっていかなくてはなりません。そこに会なりの審査が必要になってきます。それからインはどうしてもいろいろな立場、いろいろ観点からのフォームド・コンセントに関しても同様ですが、こ利益相反が生じています。それをいかにコントローの症例報告のところはやはりとるべきであるというルするかというのは簡単ではありません。そこが一のが今の大勢を占めています。

番の大きな問題だろうと私は思っています。

それから、治験と自主臨床試験とがあります。私

日本はとにかく欧米に遅れています。治験に関しどもは治験以外のものを自主臨床試験と一応呼んでてはある程度は進んできましたが、治験以外の自主

いますが、それ以外にも医師主導治験が出てきまし臨床試験というのはかなり遅れています。そこは先た。いずれにしても、治験は新しい薬を開発するとほど神谷先生からもご紹介いただきましたように、いう意味では重要ですが、治験だけでは限られた情どんどん環境整備をしていかなくてはいけないと思報しか得られません。本当に必要なのはエビデンスいます。

ですね。日常診療に必要なエビデンスが日本では余りにも少ないのです。これはやはり自主臨床試験というものが今まできちんと行なわれてきておらず、

日常診療と臨床研究

その質もかなり悪かったということです。そういう今日は一般の方も入っていますので、簡単にもうことが言われてもう  年近くになりますけれども、一度整理しておきますが、日常診療と臨床研究といいまだにそれがきちんとできていない。私ども東大

日常診療と臨床研究の分類、倫理審査申請の目安
未承認薬等

診療
A

B
C

臨床研究

A+C: (通常診療)
B+D: 未承認薬等の臨床使用（緊急避難的治療）
リスクを伴う未承認の治療法

D

C: (通常診療) 症例報告/製造販売後調査
D: 症例報告E

C+D+E:調査研究/観察研究（有病率、病因・病態解析等）
F: 試験研究/介入研究

臨床試験

F

治験
(目安)

（原則として）倫理委員会等での検討およびイン
フォームド・コンセントが必要。
C についてもインフォームドコンセントを取得することが望ましい（個人情報保護法の目的外使用に該
当）。

図



臨床倫理学

病院ではこの辺を少しでも解決しようということで、ています。全部インフォームド・コンセント委員会

いろいろ指針などを整備して を準用する形をのチェックを受けています。今はカルテの中も同意とりましたし、神谷先生のように他大学でも始めら書だらけで、大変な状況になっています。さらに、れています。

本当に危険を伴うものは倫理委員会にかけるように

それから、少し話は変わりますけれども、やはりなっていまして、そこで少しでも透明性を確保する教育という点でも指針は重要でして、なぜか私が東ということをやっています。それから、未承認薬等

大病院の院内のホームページに、各種倫理規程概要の臨床使用では、治験審査委員会の事前の承認が必を  ページぐらいに渡って書いています（図 ）。い要ということでチェックをしています。きちんと申

ろいろな倫理、皆さんには釈迦に説法ですが、教職請書式を全部そろえていただきます。あとは個人賠

員倫理規程、これは昔の公務員倫理規程を引きずっ償責任保険にも入っていただきます。

ています。それに最近は利益相反、雇用者とそれか

それから研究倫理についてですが、研究倫理が機ら被雇用者の間の利益相反ですね。それから医療倫能するには基本的にはまず医療倫理が守られなくて理、これは新人の講義でもやっていますが、医療人とはいけません。それにヘルシンキ宣言だとか国や病して当然守る、遵守すべきことがあると。ジュネー

院の指針などがさらに加わってきます。委員会の審ブ宣言だとかリスボン宣言だとか、そうしたものは査を受けなくてはいけないとか、インフォームド・

当然ここに入ってきます。

コンセントをとらなくてはいけないとか、そういっ

それから、東大病院では、危険を伴う検査・処置たことが規定されています。あと東大病院では、臨や手術には、患者さんへの事前の十分な説明と文床研究に係る研究者には、年書による同意が必要だということで、インフォーム

東大研究倫理セミナーという講習会の受講を義務づ

ド・コンセントをとる書式が 近くあると聞い回くらいやっている

けています。

各種倫理規定概要（新任教員用HP）

東大病院院内HP
2004年5月13日作成
2005年1月20日改訂
荒川義弘

1．教職員倫理規程
1-1．東京大学の教職員（非常勤を含む。）には公務員に準じた倫理規程の遵守が課せられています。
1-2．常勤の教職員に対しては、さらに利益相反行為防止規則が適用されます。
2．医療倫理2-1．医療人として当然遵守すべき事項があります。
2-2．危険を伴う検査、処置や手術には、患者さんへの事前の十分な説明と文書による同意が必要です。
2-3．未承認薬等の臨床使用には、治験審査委員会の事前の承認が必要です。
2-4．医師等の個人賠償責任保険への加入が推奨されています。
3．研究倫理3-1．臨床研究は、医療倫理に加え、ヘルシンキ宣言および国や病院の指針を遵守して計画・実施しなければなりません。
3-2．実施前に該当する委員会の審査を受けなければなりません。
また、実施に当たっては自由意思に基づくインフォームドコンセントの取得な
らびに被験者の安全の確保に留意しなければなりません。
3-3．臨床研究に加わる研究者は、年数回開催される「東大研究倫理セミナー」の受講が義務づけられています。
4．臨床倫理指導員
4-1．各診療科・各教室には、臨床倫理指導員が配置されています。

図

臨床研究の倫理（シンポジウム報告）
最後に、図の一番下にありますが、各診療科に項目、統計解析などが入ってきます。それから倫理

は臨床倫理指導員を置いて、指導だけではなく、監性に関しても、より具体的な項目としては医師の要視にもあたらせています。実は東大でもかつてマス件から利益の衝突、除外・中止基準やインフォーム

コミで騒がれるようなゆゆしきことがあり、それがド・コンセント、重篤有害事象の報告、健康被害の契機とは必ずしも言えませんが、それも後押しして補償、それから被験者の費用負担や被験者への支払いろいろなことを整備してきた経緯があります。

い、後は定期実施状況報告とか、そういったことがそれから、臨床研究に関する規制のことが先ほどあります。それから、信頼性に関する項目としては、からありますが、日本ではやはり治験に比べて自主被験者登録とかデータ管理とかモニタリングなどが臨床試験の方が見劣りするのは否めません。ニュル

あり、できるだけ第三者が管理して信頼性も確保しンベルク綱領などが原点になっていることや、ベルましょうということになっています。

モント・レポートのことなどは、もう皆さんご存じ 臨床研究の質の確保のことだと思います。
それで、といって、皆さん名前は聞いていらっしゃるけれども、何だろうとお思いかもしれま

質の確保について述べます。質とは、一応ここでせん。一応、前の池田さんのところにも出てきていは科学性・倫理性・信頼性とお考えください。これましたが、倫理性・科学性・信頼性と大きく分けるを規定しているのは 

ことができます。

が新しくなったところで特に。科学性の方あり、臨床研究の倫理指針です（図 ）強調されているのは信頼性のところで、以前にも増は、先ほども言いましたようにサイエンスですから、して強調されています。科学性に関する項目としてある意味で論理であったり、哲学だったりします。

は、サイエンスですので、背景、目的、方法、評価

倫理性のことに関しては研究倫理、先ほど言いましであり、ヘルシンキ宣言で臨床試験の質の確保（プロトコールの記載項目、IRB監視項目）「GCP, ヘルシンキ宣言、臨床研究の倫理指針」•

科学性ーScience(論理/哲学）ー目的・方法・評価項目（結果）、統計解析方法（考察）•

倫理性ー研究倫理（医療倫理＋利益相反）•

医療倫理（＝ベルモント・レポート）・Respect of Persons
・Beneficence・Justice
利益相反：患者の利益・不利益 ⇔ 社会の利益（例：プラセボの使用）
患者の利益・不利益 ⇔ 研究者の利益（例：不当な説明）⇦・経済的誘因
信頼性ー研究者倫理（職業倫理）
利益相反：研究者 ⇔ 社会・雇用者（例：過誤、ねつ造、バイアス）⇦・経済的誘因

図



臨床倫理学

たように医療倫理プラスアルファがあります。特にが不足していて、実はまだちょっとそれをどう運用強調したいのが利益相反です。私がここでベルモンしていくかわからない状況です。ただもう始めてし

ト・レポートを医療倫理と言っているのは、医療倫

まいましたので、やりながら考えましょうというの

理の中身とほとんど重なっているからです。ですかが現状です。
それから、信頼性に関しては研究者倫理の問題で、ら、あえて医療倫理側にベルモント・レポートを入ある意味では職業倫理といった方がいいかもしれま

れています。
利益相反のことが一番難しくて、患者の不利益とせん。やはりこれも研究者と社会、研究者と雇用者

それから社会の利益。例えばプラセボの使用のこととの間の利益相反の問題であり、特に問題になってなどがそうです。社会の利益と患者さんの利益・不くるのが、捏造とかバイアスとかそういった問題で利益の問題が出てきます。それからもう一つの問題

す。こういったことがあるということをもう一度整が、患者の利益と研究者の利益という問題。この利理をさせていただきたいと思います。
それからもう一つ、プレーヤーから見たときに、益相反です。
月から、研究者を監視する、監視委員会や  を整備してい臨床研究にかかわる利益相反の自己申告書を新規申かなくてはいけないといわれます。それはそのとお請のときに必ず出すことにしました。全員が出す状りで、法やガイドラインも整備しなくてはいけませ況にしました。ただ問題は、それをどうやって運用ん。また、品質管理という側面からも品質管理基準

するかです。一応こういったものに対してはセーフというのを設けて、それを守らせるということが必ハーバールールのようなものを設けはするのですが、要になってくるわけです。ただ、そうはいっても支それを超えた場合をどう解釈するか。超えたからす

援組織が必要になってきます（図 ）。といいますのぐ駄目だというわけではありません。余りにも事例も、関わる人も非常に多いですし、やらなくてはい

実は、私ども東京大学医学部で、この臨床研究のプレイヤー

医療機関

研究者
（医師）

データセンター

監視

支援
被験者
保護

監視委員会
(IRB)

支援組織
（治験事務局）

支援

自律性
自己規制

図



臨床研究の倫理（シンポジウム報告）
よくいかないとうまく機能しないのです。

けない事項も多いからです。この支援組織として、医療機関では、私ども治験事務局と言われる、臨床

アメリカでは、  、医療機試験とか治験管理センターとかそういうところがか関ごとの審査委員会ですが、イギリスの方はローカ

かわってきます。ここでまた重要なのは、日本ではルな地域ごとの  !  ""、これは治験コーディネーターを通常、治験事務局側に置い栗原さんが詳しいと思います。こうしたより外部委ていることです。そのメリットは逆に被験者の保護、員を中心とした委員会の方が確かにいい面もありま

先ほど擁護という話もありましたけれども、そういす。日本では倫理委員会と治験審査委員会がすみ分

う点では非常にいいと思います。

けている現状です。それはそれで私は機能している

ところが同時に、治験事務局は研究者の方も支援と思っています。

しています。それから治験審査委員会の方の事務局

監視、 の質は、先ほどの治験のあり方検討委

もやっているということで、どうしてもここが両方員会でも盛んに議論されていますが、なかなか解決のプレーヤーあるいは被験者も含めた者のプレーの糸口につながっていないなというのが私の印象でヤー、あるいは依頼者主導の治験の場合は  者に対す。国家研究法などいろいろな規制は、アメリカでして支援をするというような複雑な組織になってしもあります。日本に関しては、

まいます。ここにはやはりオートノミーというか、しての省令での縛りがあるとはいえ、倫理指針は告

自律性とか自己規制をきちんとやっていかなくては示ですから、そんなに強い縛りではありません。あいけない。そういうことができないとうまく機能しと、監督官庁のこととか  委員の教育のこととません。ですから、この研究者と監視委員会、あるか、まだまだ日本は整備されていないという状況でいは法の整備と支援組織とは、それぞれがバランス。
す（図 ）という治験に関IRBへの監視・教育
関連規則等

米国

英国

日本

・国家研究法(1974年）・ 45CFR 46/

・法律はない・臨床研究に関・ IND必要・(EU Clinical,・ (21CFR 56
A part of GCP)

監督官庁

する倫理指針Trials Directive, ・ (GCP)2004年5月)

OHRP (Office of

COREC

Human Research(Central Office for
Research Ethics
Committee)

Protections) /FDA

なし
(総合機構)

IRB活動の監視ありあり(Local &Multi-centre
RECに対し)なし(GCP調査)研究者やIRB委
員の教育・研修

あり

あり

自主運用

図



臨床倫理学
公表しなかったことでグラクソ・スミスクラインが

 治験の安全性報告制度
安全性報告のことが非常に重要で、それは  でニューヨークの州の検察当局から訴えられましたが、やはり隠さないということをきちんと行う、それを保証するシステムを作らなくてはいけません。

十分に審議されているとはいいがたい現状だと思い

安全性情報ですけれども、医療機関では因果関係ます。プロトコールそのものは実は既に色々なとこを個々に判定するのは難しいという側面があるうえ、ろで結構議論されていて、それ自身が問題になるこ

どうしても先に進めたいという企業側の意図もありとは余りないです。ところが安全性報告というのはますので、その辺が問題になってきているわけです。

 例  例が非常に重要で、その解釈に利益相反がつ

医療機関には報告者や企業の意見とともに報告されきまとってくると考えていただきたいと思います。

るので、それが安全性を審査する上で、正しく判断

有名なソリブジン事件を例に挙げます。 年のされているかどうかチェックしていかなくてはいけことですからご存じの方も少なくなっていますが、ない。ただ、今の安全性報告は余りにも数が多いの発売開始後わずか  カ月で  人が死亡しました。

で十分に審議する余裕が無い、そこが問題になってこのソリブジンというのは、経口投与可能な帯状疱います。ですからここの医療機関で審議するのでは疹のお薬です。そういう意味では非常に期待されてなく、厚生労働省にも頑張っていただきたいと思っいたのですが、市場から撤退してしまった。フルオています。

ロウラシル系の抗癌剤との併用により、抗癌剤の副作用があり増強されるということは、もうメカニズ
ム的にはわかっていたことです。それで臨床試験で抗癌剤との併用で患者が 東大病院における臨床研究の審名死亡していたのですが、査・支援体制この死亡例をメーカーは因果関係不明としていました。このあたりはやはり利益相反的な考え方が入っあと、私どもでやっていることですが、事務部門、てきていたのではないかと疑わざるを得ません。当

治験薬・情報管理部門、コーディネーター部門、コ

然ながら動物実験でも相互作用は裏づけられました。

ンサルテーション部門と、立場が異なる人たちが部添付文書に至っては、相互作用の欄に「併用により、。
門を分けて協力しながらやっています（図 ）それらの血中濃度を高め作用を増強するおそれがあ私どもとしては、最初にタイトルにありましたよ

るので、併用を避けること」という簡単な記載・注

うに、治験以外のいわゆる自主臨床試験に対しても、意しかなかったのです。これ以来、添付文書も見直

質の高い臨床試験を支援できるように、日米欧されましたし、いろいろ見直されました。

で合意した （ %&

極）を出来るだけ準用した

これは最近の話で、#$$ という抗炎症薬がある形でやりたいと考えています。ですから、ある程度のですが、臨床試験の限界を紹介するために出してのところまでは自助努力でやっていただき、それにみます。臨床試験というのは限られた症例でしかや

対しコンサルテーションという形で支援します（図りませんから、長期のフォローをしてみたところ、

）。そのための指針や手引きを用意しました。さらどうも心血管系のイベントがかえって増加していたに、やはりあるレベルに達したものに関して、よりということがわかって、すぐ回収になりました。こ

積極的に実施支援をしてエビデンス形成を促進してういったことはほかの医薬品でもあります。まだまいこうということで今のところやっています。です

だ市販後もきちんと調査をして、こういうものこそから、こういった自主臨床試験の指針、手順書、手引

きちんと包み隠さず出さなくてはいけません。それ

き等を整備して公開しています。先ほど神谷先生かで臨床試験登録とか、最近では抗うつ剤パキシルがらご紹介いただいたのはこの手引きのことです（図小児の自殺企図をむしろ高めてしまうということを

）。



臨床研究の倫理（シンポジウム報告）

東大病院臨床試験部と治験審査委員会
病院長
治験審査委員会 (IRB

臨床試験部長（併任）

IRB事務局、治験事務局

臨床試験部副部長

事務部門
事務官3人

治験薬・情報管理部門 コーディネーター部門 コンサルテーション部門
看護師8人、薬剤師2人
薬剤師2人
助手（医師）1人
臨床心理士（パート）1人

審査支援業務
(2006.2.1)

図

質の高い臨床試験の支援方針→ICH-GCP（世界標準のガイドライン）の準用

説明同意 ﾃﾞｰﾀﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ 品質保証

品質のレベル

エビデンスの形成
製造販売後臨床試験
適応拡大(ICH-GCP)

治験（ICH=GCP）

JCOG

高上班

EBM

EBM

実施支援

ｺﾝｻﾙﾃｰｼｮﾝ（自助努力）

基礎研究

非臨床試験

TR
TR

EBM

TR

探索的
臨床試験

検証的
臨床試験

開発のStage
図

申請・
承認

市販後臨床試験
適応拡大（ 治験）
市販後調査



臨床倫理学
それから、やはり実力に合わせて、実態に合わせては、臨床試験部の方でもコピーを同時に回収しまてこういった審査体制も整備しなくてはいけません。

す。それから重篤な有害事象報告、新たな安全性報

現在の治験審査委員会、 はどうしても限られた

告、逸脱報告、一部変更報告、実施状況報告、これ人たちですから、専門領域をすべてカバーするわけ

らはようやく定着してきまして、かなりやっていたではありません。そのため、必ずしも診療実態を皆だいています。これは全プロトコール対象です。

さん正確に理解されているわけではありませんから、

それから、実施の支援ですけれども、どうしてもマ

私どもがそれを少しでも補って情報提供しています。

ンパワーが要るということで、治験に関してはすべ は、審議の場であって、情報収集の場ではないてやっています。ただし、自主臨床試験の方は、現とよく言われます。ですから、私どもでそれを少し在  プロトコールぐらいしか支援していません。とでも補助する形でやっています。

はいえ試験薬については、自主臨床試験でも未承認

それから、自主臨床の方は、正直言いまして色々

薬等に関してはすべて私ども臨床試験部で管理・調なレベルの研究者がいますから、私の方でコンサル剤・服薬指導をやっています。

テーションという形で指導して、その上で申請してそれから公開セミナーや公開講座などをやってい頂くというプロセスをとっています（図 ）。

ます。東大病院には「クリニカルバイオインフォマ

それから実施段階ですが、神谷先生からもご指摘

ティクス研究ユニット」というのがあり、これが臨床ありましたが、実施支援という研究者の方を支援す

研究方法論、研究者のための講習会をやっています。

る立場と、それから  の方から見た実施状況管理

私もその講師の  人になっています。また公開セミという側面とを両方同時にやっています（図 ）。

ナーで東大病院臨床試験セミナーというのを私ども

実施状況管理から言いますと、同意書の回収についでやっています。これは臨床試験に関するトピック

自主臨床試験等の指針、手順書、手引き
１．自主臨床試験および未承認薬等の臨床使用の指針
２．同 手順書
３．同 様式
４．自主臨床試験の実施計画書作成の手引き
５．自主臨床試験等の同意説明文書作成の手引き
６．医師主導の治験ならびに自主臨床試験等における患者の費用負担の取扱い要領
Fileは臨床試験部ホームページからダウンロードできます。
http://www.crc.h.u-tokyo.ac.jp/index.html
図

臨床研究の倫理（シンポジウム報告）

東大病院におけるコンサルテーション／審
査支援体制
・治験審査委員（非専門・部外者委員を含む）
・試験責任医師（2日前に指摘事項フィードバック）

治験審査委員会(毎月開催)↑
事前書類審査・依頼者（待機）2週前

審査申請支援

ピアレビュー報告書
+ Q&A

申請

ピアレビュー会議

コンサルテーション(随時開催)(随時)

・専門領域の登録医師、登録薬剤師等
・臨床試験部担当者（教官、薬剤師、CRC）
・依頼者

品質の向上
実施計画書等の作成支援

・臨床試験部コンサルテーション部門担当者
・外部専門家（紹介）
・申請者
ガイダンス

申請書類提出

指針・手引き

治験の申請者

自主臨床試験の申請者・治験責任医師
・依頼者（製薬会社等）

・試験責任医師

臨床評価 30 (2,3), 303-309 (2003)

図

専任スタッフによる円滑な試験の実施の支援
各診療科

放射線部

薬剤部

検査部

臨床試験部

看護部

医療情報部

事務部

依頼者
（製薬企業）

患者様● 実施支援 （自主臨床試験では部分対応）
・被験者対応：同意説明補助、スケジュール管理・治験薬（試験薬）管理・調剤・服薬指導
・被験者、担当医師、依頼者、薬剤部、検査部、医事課等院内関連部署との調整
・症例報告書記入・モニタリング・監査・GCP調査対応
・患者負担軽減費支払い手続● 実施状況管理
・同意書回収・重篤な有害事象報告、新たな安全性報告・逸脱報告・一部変更報告・実施状況報告
・終了・中止報告● 記録の保管

図 



臨床倫理学

スを扱ったもので、公開でやっていまして、年  回
やっています。今年も月  日に開催します。講催で年 、 回、 年に  回は必修という形でやっています。もう既に延べ

習会は、内部向けにやっているもので、東大研究倫

いただいています。

委員会が共以上です。（拍手）理セミナーということで、倫理関係の 人ぐらいの方は受けて