自筆でなくても構いません（代筆可）。
事故状況はなるべく詳しくご記入ください。

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被保険者が18歳未満の場合は、必ず親権者欄のご記入をお願いします。

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被害者が個人の場合は、フルネームでご記入ください。

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自転車で歩道を直進中、自転車のカゴに入れてあった買い物袋が落ちそうになったため気を取られ、≧中央に寄ってしまい前方から歩いてきた歩行者に気づかず、衝突しケガを負わせてしまった。
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示談交渉サービスの利用を希望します。

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養成施設で記入・捺印していただく欄になります。

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宇井留看護専門学校

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東京都中央区新川 2-22-2(株)ﾒﾃﾞｨｸﾌﾟﾗﾝﾆﾝｸﾞｵﾌｨｽ
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校長

宇井留 花子॓㼃㼕㼘㼘䠍

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②補・賠償状況図

ＦＡＸ：0120-782279

破損物写真等の送付先：E-mail： will-jiko@mbr.nifty.com

ղ‒⿵㊊㈨ᩱ‒‟ࠕ≺‒⁛‒⁞‒⁞‒ࠖ㈺ൾ஦ᨾ≧ἣᅗ※こちらの用紙は、主に交通事故における賠償事故報告時に作成し、②賠償事故報告書に添付してください。
＜被保険者情報＞
・加入養成施設(学校)名：宇井留看護専門学校
医療 桃子

・被保険者(本人)氏名：

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1. 事 故 日 ：すᬺ

2. 事故場所：

東京中央

都・道府・県区・市郡

新川 2 丁目 22☆事故場所の住所は、番地まで記入してください。

3. 交通手段： （ 徒歩 ・ 自転車 )◇バイク・車による賠償事故は「Will」の補償対象外です。

4. ケガの状態：

ケガなし

5. 連絡先TEL：

090-○○○○-○○○○◇日中に連絡の取れる番号を必ず記入してください。

6. 最寄りの警察署への届出日： すᬺ ࠉᖺࠉ᭶ࠉ᪥
××〇〇〇〇＜お相手の情報＞
1. 氏 名 ： 早久 なお子
年

齢：72 歳職業：） 連絡先TEL： ○○○-○○○○-○○○○（ ※ 未成年者の場合記入 ⇒ 親権者氏名：

2. 交通手段： （ 徒歩 ・ 自転車 ・ バイク ・ 車 ( 乗用車 ・ トラック ） ・ その他(
3. ケガの状態： 頸椎損傷

担当者名： △△△

○× 保険

4. 加入の保険会社名：

5. 相手方保険会社提示の過失割合： 〔相手〕対) ）TEL： ○○-○○○○-○○○○〔被保険者〕

記入例＜事故状況図＞
ご記入時の注意事項： 事故の発生状況 を(主に下記項目①、②、③について)、右図記入例を参考に、詳細に記入してください。
① 道路状況 (道路幅、道路の勾配状況（下り坂・登り坂）、交差点、信号、道路標識の有無等)、あわせて目印となる建物（コンビニ等）があれば記入してください。
② 自分（Ａ）と相手（Ｂ）の事故直前の位置③ 自分（Ａ）と相手（Ｂ）の接触時の位置（ B）◇ その他危険行為（無灯火・右側通行・スピードの出し過ぎ・片手運転・音楽プレーヤーを聞きながら・スマートフォン操作中等）も余白に記入してください。

（ A）

ͤ 損害賠償金は、相手方の損害額を算出し、過失割合分での支払いになる為、相手の損害額の全額を保険金で支払えない場合もございます。

★ 事故状況図

★ 示談交渉サービスについて ：（利用する／

コンビニ○○○店利用しない )◇どちらかを必ず選び☑チェックをつけてください。

歩道

車道

自転車

幅1m

過失割合算出のため、以下情報をご記入ください。
●道路状況●被害者と事故直前の位置●被害者と接触時の位置●その他危険行為等

コンビニ
24P

幅5m
歩行者

ゆるやかなカーブ②補・状況図sample 2-b