福島県商工信用組合「新ここ一番」仮審査申込書
福 島 県 商 工 信 用 組 合 御中
株 式 会 社クレディセゾン 御中

お申込日

FAX専用

平成年月日

平成年月日

■商品説明をご覧いただき、太枠内のすべての項目を、お申込みになるご本人様がはっきり正確にご記入ください。
●10万円〜500万円（1万円単位）

ご 返 済
万円 希望回数

お借入希望額
ご返済方法

ご利用
目 的

毎月返済のみ（○をつけてください）●6回〜120回以内（申込金額が300万円以下の場合は84回以内）

お借入希望日回 お取引（希望）店

お借り換えの場合 ※1●具体的にご記入ください

お支払先（ご購入先）

金額

・標記ローン（当商品）・その他ローン（他商品）※1 既にお借入れ中の標記ローンを借換対象に含む場合は「標記ローン（当商品）」に、他金融機関でお借入れ中のローンも含めて、標記ローン以外のローンが借換の対象である場合は「その他ローン（他商品）」に○を付けてください。

お名前

フリガナ

ご住所
電話
番号

1.男

性別

生年
月日

2.女

昭和年

平成

〒−

携帯番号

−

01.自己所有 02.家族所有 03.官舎 04.社宅 05.公社・公団 06.一戸建貸家
07.賃貸マンション 08.公営住宅 09.アパート 10.寮 99.その他（）

歳）●携帯電話をお持ちの方はご記入ください

−
居住
年数

電話
番号

1.代表者 2.役員 3.課長以上 4.その他役員 5.一般（事務）6.一般（営業） 7.パート・アルバイト 8.その他

勤続年数

ヶ月

1.会社員・公務員 2.役員・専従者
3.個人事業主・自営業
4.専業主婦（夫）5.その他（）

従業員数

種

〒−

年

ご職業

フリガナ

業

︵屋号︶
所在地 役職
会社名

お勤め先
※2

日（

●アパート・マンション・団地・号室等を詳しくご記入ください●市外局番からご記入ください

お住
まい月

配偶者

1.無

2.有

1.官公庁・上場会社
2.500人以上

3.100人以上

4.10人以上

5.10人未満●市外局番からご記入ください （ 代表・直通 ）

−
年ヶ月

税込年収−
●専業主婦（夫）の場合…世帯収入、年金受給者の場合…年間受給額万円※2 お申込者本人が｢専業主婦｣の場合は､会社名欄に「専業主婦」と記入し、税込年収欄に世帯収入をご記入ください。
「年金受給者」の場合は、会社名欄に「年金種類」を記入し、税込年収欄に年間受給額をご記入ください。

当組合からの借入状況
借入の種類

合借入残高

計

他社からの借入状況
年間返済額

借入先

借入残高

万万

他金融機関

件

万万万万

銀行系カードローン件

万万万万

信販・流通系クレジット

件

万万万万

消費者金融ローン件

万万万万 他（件万万万万件万万）合計■お申込みに際しましては、次の点にご留意ください。
①この申込書は｢仮審査申込書｣となっております。実際にご利用いただくためには別途正式なお手続きが必要となります。
②この申込書の記載内容と改めてご提出いただく正式申込書類ならびに確認資料の内容が相違している場合、ご連絡した審査結果のいかんに関らず、ご希望に添いかねることもございますので予めご了承ください。
③審査結果によっては、ご希望に添えない場合もございます。
④この申込書はお申込み後も必ずお手元に保管してください。
⑤上記の太枠内はもれなくお申込人ご本人様がご記入ください｡

年間返済額

私は、「ローンのお申込内容」および以下の「個人情報の取扱いに関する同意条項」の内容を確認し、同意のうえ、標記ローンを申込みます。

お申込人氏名（自署捺印）

個人情報の取扱いに関する同意条項

福島県商工信用組合 御中
1．申込者（以下、「私」といいます。）は、福島県商工信用組合（以下、「組合」といいます。）が本申込みに対する与信取引上の判断および法令等に基づく本人確認や利用資格の確認のため、本シートに記載した事項を組合が取得、保有、利用することに同意します。
2．私は、組合が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む。）が登録されている場合には、組合がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、協同組合による金融事業に関する法律施行規則等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
3．組合がこの申込みに関して、組合の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、私は、その利用した日および本申込みの内容等が同機関に6ヶ月を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
4．前2項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。
1 組合が加盟する個人信用情報機関（株）日本信用情報機構（JICC） http://www.jicc.co.jp TEL.0570-055-9552 同機関と提携する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html
TEL.03-3214-5020 TEL.0120-540-558（株）シー・アイ・シー http://www.cic.co.jp TEL.0570-666-414
５．私は、組合が、株式会社クレディセゾン（以下、「保証会社」といいます。）に、保証会社の与信判断ならびに与信後の管理（代位弁済完了後含む。）のために必要な範囲で、組合の保有する個人情報を提供することに同意します。
【お問合せ窓口】（組合の保有する個人情報に関するお問合せや、開示・訂正・削除の窓口）
福島県商工信用組合 組織統括部 〒963-8877 福島県郡山市堂前7-7 TEL. 024-991-1000

株式会社クレディセゾン（保証会社）御中
1．申込者（以下、「私」といいます。）は、私と福島県商工信用組合との間の金銭消費貸借契約にかかる株式会社クレディセゾン（以下、「保証会社」といいます。）との保証委託契約（以下、福島県商工信用組合との金銭消費貸借契約と保証委託契約を総称して「本契約」といいます。）の与信判断及び与信後の管理（代位弁済完了後含む。）のため、以下の情報（以下、これらを総称して「個人情報」といいます。）を保証会社が所定の保護措置を講じた上で、収集・保有・利用することに同意します。
1 本シートに記載された私の氏名、年齢、生年月日、性別、住所、電話番号、Eメールアドレス、勤務先、家族構成、住居状況及び本シート以外で私が保証会社に届出た事項
2 本契約に関する契約の種類、申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数、決済口座情報
3 本契約に関する私の支払能力を調査するため、私が申告した私の資産、負債、収入、支出、保証会社が収集した
クレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況
4 本契約において私からの問合せにより保証会社が知り得た情報（通話情報を含む）
5 法令等に基づき私の運転免許証、パスポート等によって本人確認を行った際に収集した情報
6 官報や電話帳等一般に公開されている情報
２．個人信用情報機関への登録・利用（1）私は、保証会社が私の支払能力の調査のために、保証会社の加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいい、以下、「加盟個人信用情報機関」といいます。）及び当該機関と提携する個人信用情報機関（以下、「提携個人信用情報機関」といいます。）に照会し、私の個人情報が登録されている場合には、割賦販売法及び貸金業法等により、私の支払能力の調査の万円

定期性預金万円（）万円

給与･年金･配当金振込

取引年数

年

売 上 高
売上金振込

有／

無月万円

印

カードローン・他ローン （ 完済 ／ 利用中 ）検（ 完済 ／ 利用中 ）

事業概況

住宅ローン

コメント

取引内容

組合使用欄

流動性預金

ために限り、それを利用することに同意します。
（2）私は本契約に係る申込みをした事実に基づく個人情報が、（3）に定める通り加盟個人信用情報機関に登録され、加盟個人信用情報機関及び提携個人信用情報機関の加盟会員により、私の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
（3）加盟個人信用情報機関の名称、住所、問合せ電話番号、登録情報及び登録期間は下記の通りです。
（ 株 ）シ ー・アイ・シ ー（ C I C ）（ 割 賦 販 売 法 及 び 貸 金 業 法 に 基 づ く 指 定 信 用 情 報 機 関 ）http://www.cic.co.jp〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ファーストウエスト 15階
TEL.0570-666-414
登録情報：
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報、契約の種類、契約日、契約額、貸付額、商品名及びその数量／回数／期間、支払回数等契約内容に関する情報、利用残高、割賦残高、年間請求予定額、支払日、完済日、延滞等支払い状況に関する情報
登録期間：①本契約に係る申込みをした事実は保証会社が（株）シー・アイ・シーに照会した日から6ヶ月間②本契約に係る客観的な取引事実は契約期間中及び契約終了後5年間③債務の支払いを延滞した事実は契約期間中及び契約終了後5年間（株）日本信用情報機構（JICC）（貸金業法に基づく指定信用情報機関） http：//www.jicc.co.jp〒101-0042 東京都千代田区神田東松下町41-1
TEL.0570-055-955
登録情報：
本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、商品名及びその数量等、支払回数等、保証額等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞等）、取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等）
登録期間：①本契約にかかる申込みをした事実は、申込日から6ヶ月を超えない期間②本人を特定するための情報は、契約内容、返済状況又は取引事実に関する情報のいずれかが登録されている期間③契約内容及び返済状況に関する情報は､契約継続中及び完済日から5年を超えない期間④取引事実に関する情報は、当該事実の発生日から5年を超えない期間⑤延滞情報は延滞継続中、延滞解消及び債権譲渡の事実に係る情報は、当該事実の発生日から1年を超えない期間（4）提携個人信用情報機関は、下記の通りです。
全国銀行個人信用情報センター（KSC） http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1 TEL.03-3214-5020 TEL.0120-540-558
３．本同意条項に不同意の場合保証会社は、私が本契約の申込みに必要な記載事項（本シートで私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本同意条項の一部又は全部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
４．本契約が不成立の場合
本契約が不成立の場合にも、その不成立の理由の如何を問わず、本申込みをした事実は、項番1及び項番2（1）（2）に基づき、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
【お問合せ窓口】（保証会社の保有する個人情報に関するお問合せや、開示・訂正・削除の窓口）
株式会社クレディセゾン 信用保証部 オペレーションセンター〒170-6038 東京都豊島区東池袋3-1-1 サンシャイン60・38F TEL. 03-5992-3351

支店長 役席者 担当者

金融機関番号

支店番号

支 店 名

WEB用 20150324