指定通所介護

介護予防・日常生活支援総合事業

重要事項説明書
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（栃木県・小山市指定 第０９７０８０２８７２号）

当事業所はご契約者に対して指定通所介護及び介護予防・日常生活支援総合事業（以下、第 1 号通所事業という）を提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを、次のとおり説明します。

1. 法人（事業者）の概要
2. ご利用事業所の概要
3. 職員の配置状況
4. 当事業所が提供するサービスの特徴
5. 当事業所の利用料金
6. 緊急時の対応方法と健康上の理由による利用中止について
7. 契約の終了について
8. サービスに関する苦情と相談
9. 非常災害対策＊別紙料金表1.

法人（事業者）の概要（1）法人名社会福祉法人（2）法人所在地

茨城県古河市駒羽根３２０番地１（3）電話番号０２８０－９３－０２３４（4）代表者名

理事長（5）設立年月日

平成 15 年 8 月 1 日森愛和会

誠

2. ご利用事業所の概要（1）事業所の種類

指定通所介護・第 1 号通所事業（2）事業所の名称

通所介護事業所（3）事業所の所在地

栃木県小山市雨ヶ谷８１４番地２（4）電話番号

０２８５－３１－５０００-1-スーパーデイみらい

（5）管理者名

事業所所長

金井智裕

（6）開設年月日

令和１年１０月１４日（7）利用定員

月曜日～土曜日

５０人

日曜日

２０人

（もしくは各事業指定日）（ここでお示しする利用定員は、指定通所介護事業・第 1 号通所事業の合計定員です。）（8）サービス提供地域

小山市、結城市、野木町、下野市、栃木市（9）設備の概要
食堂兼機能訓練室

１室

静養室

１室

浴室

一般浴槽と特殊浴槽が相談室あります

１室

送迎車両

６台

(10）営業日、営業時間、サービス提供時間
営業日

月曜日～日曜日

営業時間

午前８時３０分～午後５時３０分

サービス提供時間

午前９時３０分～午後４時３０分
元旦は休業です3.

職員の配置状況

当事業所では、ご契約者に対して通所事業を提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
職員配置については、指定基準を遵守しています。
職

4.

種

業務内容

指定職員数

事業所所長

事業の管理、運営

１名

生活相談員

相談援助業務、業務管理等

１名

看護職員

利用者の看護業務

１名

介護職員

利用者の介護業務

８名

機能訓練指導員

機能訓練の指導１名

当事業所が提供するサービスの特徴-2-

(1) 運営方針
事業所の従事者は、ご契約者の心身の特徴を踏まえて、可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した生活を営むことができるよう、日常生活上の支援および機能訓練等を行うことにより、利用者の心身機能、生活機能の維持回復を図るために、必要な事業を行うものとします。
(2) サービス提供にあたって【指定通所介護】① 居宅介護支援事業者（ケアマネジャー）が作成する、居宅介護サービス計画書に則り、通所介護計画書を作成します。その際、ご契約者やご家族の意見を尊重し、作成します。
② 通所介護計画書は、ご契約者や家族に説明し、同意を得て、交付します。
【第 1 号通所事業】①地域包括支援センターや介護予防支援事業者等が作成する、総合事業利用者票（支援計画）の介護予防マネジメントケアプラン（以下「介護予防ケアプラン等」という）に則り、第 1 号通所事業介護計画書を作成します。
その際、ご契約者やご家族の意見を尊重し、作成します。
②第 1 号通所事業介護計画書は、ご契約者や家族に説明し、同意を得て、交付します。
(3) 提供するサービス
通所事業介護計画書に沿って、送迎、食事提供、入浴、その他必要な介護を行います。具体的な内容は、通所事業介護計画書をご覧ください。

5.

当事業所の利用料金（1）サービス利用料金
巻末の別紙料金表をご参照ください。
なお、介護保険法の改正等により、サービス利用料金が変更される場合は、別紙料金表にてサービス利用料金をお知らせいたします。
（2）利用料のお支払方法
前記の料金・費用は、月末締めの上１カ月ごとに計算し、毎月１０日ごろまでに前月分の請求書を発送いたします。
（１０日から２４日の期間内にお支払い下さい。）
お支払方法は、２通りの中からご契約の際に選べます。
① 現金支払い（送迎時に現金を手渡し可）② 銀行振込
振込先
筑波銀行 総和南支店
-3-

普通預金
口座名義

口座番号 １０２１１４４
社会福祉法人 愛和会

スーパーデイみらい 理事長 森 誠*振込手数料はご契約者の負担となります。
・事業所は、料金の支払を受けたときは、ご契約者等に対し領収証を発行します。
（3） 利用の中止、変更、追加① 利用予定日の前に、ご契約者の都合により、通所介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。
この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
② 利用予定日の当日午前８時までにご連絡がなかった場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但しご契約者の正当な事由がある場合は、この限りではありません。
利用予定日の午前８時までに申し出があった場合無料

利用予定日の午前８時までに申し出がなかった場合５０％（自己負担相当額）

当日の利用料金の③ サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。

6. 緊急時の対応方法と健康上の理由による利用中止について① ご契約者に容体の変化等があった場合は、医師または歯科医師など医療機関に連絡をとるなど必要な措置を講じるほか、緊急連絡先に速やかに連絡いたします。
② 風邪、病気の場合および、当日の健康チェックの結果体調が不調の場合は、サービス内容の変更またはサービスを中止することがあります。
③ 非常災害時の対応については、消防計画や防災計画に基づいて適切に対応します。
④ 緊急連絡先
体調の変化等、非常災害時等、緊急の場合は次に定める緊急連絡先に連絡します。
氏名
緊急連絡先 連絡先住所
電話番号-4-

7．契約の終了について
当事業所との契約では、契約が終了する期日は特に定めていません。従って
以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、このような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
① ご契約者が死亡した場合②

やむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合③

事業所の重大な毀損により、ご契約者に対する第 1 号通所事業の提供が不可能になった場合④

事業所が介護保険の指定を取り消された場合または指定を辞退した場合⑤

ご契約者から中途解約・契約解除の申し出があった場合(詳細は以下をご参照ください)⑥

事業所から退所の申し出を行った場合(詳細は以下をご参照ください)(1) ご契約者からの中途解約・契約解除の申し出についてご契約者は現にサービスを利用している期間を除き、文書で７日前までに通知することにより、中途解約・契約解除を申し出ることができます。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
① 利用料金の変更に同意できない場合②

事業所もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める通所事業を実施しない場合③

事業所もしくはサービス従事者が契約書第 10 条に定める守秘義務に違反した場合④

事業所もしくはサービス従事者が故意または過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑤

他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは、傷つける恐れがある場合において、事業所が適切な対応をとらない場合-5-

(2) 事業所からの申し出による契約解除について以下の事項に該当する場合には、事業所からの申し出により契約解除することがあります。
① ご契約者が、契約締結時にその心身の状況および病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、また不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合② ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３カ月以上遅延し、催告した後も３０日以内に支払われない場合③ ご契約者が、故意または重大な過失により事業所またはサービス従事者もし
くは他の利用者等の生命・身体・財物・信用を傷つけ、または著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合④ ご契約者が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合、または入院、病気等により、３カ月以上にわたってサービスが利用できない状態であることが明らかになった場合⑤ ご契約者が指定介護老人福祉施設等に入所した場合

8．サービス内容に関する苦情と相談（1）当事業所ご利用相談･苦情担当
苦情受付担当者 生活相談員
関 富夫
電話番号 ０２８５－３１－５０００
苦情対応担当者 事業所所長
金井 智裕(2) 行政機関その他苦情受付機関
県南健康福祉センター
小山市高齢生きがい課
野木町健康福祉課
結城市介護福祉課
下野市高齢福祉課
国民健康保険団体連合会
栃木県運営適正化委員会

9．非常災害対策
・災害時の対応
・消防設備
・防災訓練
・防災・防火管理者

０２８５－２１－２２９４
０２８５－２２－９５４１
０２８０－５７－４１７３
０２９６－３４－０４１７
０２８２－２１－２２４４
０２８－６４３－５４００
０２８－６２２－２９４１----- 消防計画に基づき、対応いたします。
----- 消防関係法令に基づき、消防設備を設置しています。
----- 消防訓練計画を立案し、定期的に実施しています。
----- 事業所所長 金井 智裕-6-

10.秘密の保持と個人情報の保護について―利用者およびその家族に関する秘密の保持について（1）事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」および厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
（2）事業者および事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
（3）また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
（4）事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間および従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
11.個人情報の保護について（1）事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
（2）事業者は、利用者およびその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
（3）事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。

-7-

年月日

通所事業の提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
通所介護事業所スーパーデイみらい
説明者

職名
氏名印

私は、本書面に基づいて事業所から重要事項の説明を受け、第 1 号通所事業の開始に同意しました。

利用者

住所
氏名

代理人印

住所氏名印
（ご契約者との関係：-8-）