日呼吸誌●症5（1），2016

3例

Trousseau 症候群を合併した左上葉肺扁平上皮癌の 1 例
青木亮太

柏原光介

藤井慎嗣

津村真介

千場博

要旨：症例は 84 歳，男性．左上葉肺扁平上皮癌（cT1bN3M1a），EGFR 遺伝子変異陰性の診断で抗癌剤治療が計画されたが，突然の右片麻痺を発症した．頭部 MRI で多発性の亜急性脳梗塞が観察され，他の過凝固状態を示す危険因子は観察されなかったものの，抗凝固療法開始後も多発脳梗塞の増悪が認められた．肺扁平上皮癌に Trousseau 症候群を合併した症例と診断して経口抗癌剤による追加治療を開始したが，誤嚥性肺炎を併発して入院 22 日目に死亡退院となった．肺扁平上皮癌に発症した Trousseau 症候群はまれな症例であり報告する．
キーワード：Trousseau 症候群，脳梗塞，肺扁平上皮癌
Trousseau syndrome, Cerebral thrombosis, Squamous cell lung cancer

緒言では左肺尖部の腫瘤陰影と左胸水が観察され，経気管支的肺生検による病理組織診断は角化傾向を示し，免疫染1865 年に Trousseau は胃癌患者で多発静脈血栓によ

色で CD5/6 陽性，Napsin-A，SP-A，ALK 陰性の所見かり脳梗塞や肺塞栓を呈する病態を報告した1）．現在では，

ら扁平上皮癌と診断した（図 2）．病期診断検査を行い左Trousseau 症候群は悪性腫瘍に伴う血液凝固亢進により上葉肺扁平上皮癌 cT1bN3M1a（T1b：肺尖部に 31 mm

脳梗塞症状を生じる病態と定義され，傍腫瘍性神経症候大の腫瘤陰影，N3：#11R リンパ節腫大，M1a：左癌性群の一つとされている2）．併発する悪性腫瘍の内訳は，胸膜炎），epidermal growth factor receptor（EGFR）遺我が国では婦人科や消化器関連の固形癌で 26 例，肺癌で伝子変異陰性と診断された．8 月上旬に胸膜癒着術が施5 例が報告されており3），肺癌は比較的少なく，加えて組行され抗癌剤化学療法が検討されていたが，右片麻痺と織型は腺癌に多いとされている ．今回，我々は肺扁平異常行動が出現したため脳転移を疑われ，8 月下旬に緊上皮癌に併発した Trousseau 症候群を経験したので報告

急入院となった．

4）

する．

入院時現症：Eastern Cooperative Oncology Group の症例

患者：84 歳，男性．
主訴：右片麻痺．
既往歴：小葉中心性肺気腫，胃癌，慢性硬膜下血腫（2014 年 1 月に手術施行）．
喫 煙 歴：10 本×50 年（ 入 院 前 に 禁 煙 ），Brinkmansmoking index＝500．
現病歴：2014 年 6 月より湿性咳嗽を自覚し近医を受

performance status（PS）3，身長 163 cm，体重 47.8 kg，
体温度 37.1℃，脈拍数 89 回/min，血圧 80/59 mmHg，経皮的動脈血酸素飽和度 95％（室内気）．
呼吸音：左下肺野減弱，頸部：表在リンパ節の触知なし，上肢の筋力の左右差，下肢の脱力は明らかではなく，Barre sign 陰性．
入院時検査所見：末梢血・生化学検査では Alb 2.6 g/dl と低栄養状態，血算では Hb 11.4 g/dl，PLT 5.0×104/μl と貧血と血小板減少が認められた．凝固系検査では診．胸部異常陰影を指摘され 7 月に当科に紹介受診とAPTT 活性 PT 活性は正常，D-dimer 20.5 μg/ml，トロなった．胸部 X 線写真（図 1A）および単純 CT（図 1B）

ンビン・アンチトロンビン複合体（TAT）10.5 ng/dl（正常値 3 以下）と，過凝固状態であった．プロテイン C お

連絡先：柏原 光介〒860‑0811 熊本県熊本市中央区本荘 5‑16‑10熊本地域医療センター呼吸器内科（E-mail: kskkswbr@krmc.or.jp）（Received 6 Jun 2015/Accepted 24 Sep 2015）

よびプロテイン S 値は正常，抗カルジオリピンβ2 GPI 抗体は陰性であった．腫瘍マーカーは CEA 4.0 ng/ml，
SLX 31 U/ml，SCC 1.4 ng/ml，NSE 7.7 ng/ml，ProGRP
22.5 pg/ml と正常であり，CYFRA のみ 10 ng/ml と軽度高値が観察された．

4日呼吸誌

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図 1 （A）初診時の胸部 X 線写真．左肺尖部に腫瘤影（矢印）を認め，左 CP angle の鈍化が認められる．（B）初診時の胸部単純 CT．左肺尖部に 33 mm 大の腫瘤陰影を認め，左胸水貯留を認める．の発症と診断された．
経胸壁心臓エコー，頸部血管エコーおよび下肢血管エコーでは，頸動脈に 1.74 mm のプラークを認めるのみで脳塞栓を引き起こす可能性の高い血栓は観察されなかったが，血液検査で凝固能の亢進が認められ多発脳梗塞を繰り返したことから，本症例を肺扁平上皮癌に伴うTrousseau 症候群と診断した．Trousseau 症候群への治療として入院第 4 病日よりダルテパリン（dalteparin）
3,600 単位/日を投与開始するとともに，肺扁平上皮癌に対しては PS 不良であったことからテガフール・ギメラ
図 2 経気管支生検病理像（HE 染色，×40）．角化傾向を認め，免疫染色で CD5/6 陽性，Napsin-A，SP-A，ALK 陰性の所見から扁平上皮癌と診断した．

シル・オテラシルカリウム（tegafur-gimeracil-oteracilpotassium：S-1）（80 mg/日）の内服を開始した．入院第9 病日には 9.0×104/μl まで血小板数の改善は観察されたが，徐々に嚥下機能の低下が進行し入院第 12 病日に誤嚥性肺炎を発症した．S-1 内服を中止としてスルバクタム・アンピシリン（slubactam・ampicillin：SBT/ABPC）6

画像所見：入院時の頭部単純 CT では明らかな脳転移は認められず，右小脳半球にわずかな低吸収像が観察された．左前頭部には既往症である慢性硬膜下血腫を認め，前回撮影時と比較して著変は認めなかった．同日撮

g/日で抗菌薬治療が開始されたが，呼吸状態は悪化し入院第 22 病日に死亡退院となった．

考察

影された MRI の拡散強調画像（図 3）では両側大脳と小肺扁平上皮癌を基礎疾患に持ち，入院時の MRI で大脳に多発性の高信号域が認められ亜急性〜急性の多発脳脳，小脳に多発する脳梗塞が認められ，治療経過中に右梗塞と診断された．

後頭葉の新規脳梗塞が出現した症例を報告した．頸部血

入院後経過：亜急性多発脳梗塞に対してエダラボン

管エコー検査や心臓エコー検査では塞栓症の原因となり（edaravone）30 mg＋オザグレルナトリウム（ozagrel

うる動脈および静脈血栓病変は観察されず，血液検査でsodium）80 mg×2 回/日治療が開始された．入院第 2 病はプロテイン C およびプロテイン S 値正常，抗カルジオ日に左上肢の脱力感が出現したが，頭部単純 CT では頭リピンβ2 GPI 抗体陰性であり凝固異常をきたす疾患や膠蓋内の新病変は観察されていない．

原病は否定的と考えられ，肺扁平上皮癌に発症した

入院第 4 病日の頭部単純 CT（図 4）では右側頭葉を中心に入院時にはなかった低吸収域を認め，新たな脳梗塞

Trousseau 症候群と診断した．
Trousseau 症候群の原因となる悪性腫瘍の内訳は報告

Trousseau 症候群を合併した肺扁平上皮癌

A5BC

図 3 入院時の頭部 MRI 拡散強調画像．
（A）右小脳半球に高信号域を認める．
（B）右後頭葉に高信号域を認める．また左前頭葉に慢性硬膜下血腫を認めるが圧排所見は認めない．（C）左大脳半球にも皮質下の散在性の高信号域を認める．

によりさまざまであり3）5）〜7），我が国では消化管癌や膵癌，平上皮癌に合併した Trousseau 症候群の報告は認めな卵巣癌に多いとする報告 がある一方，30％が肺癌で最かった．その理由として，Trousseau 症候群が予後不良多であったとの報告も存在する2）．また組織型では腺癌，であるために確定診断から症例報告に至らない可能性

特にムチン産生腫瘍が多いとされる ．Trousseau 症候群

や，広義の Trousseau 症候群が脳血管のみならず全身のの機序は明らかではないが，腺癌の産生するムチンがセ血栓症を含んだ概念であることから，本症例のような多クレチンに反応して微小血栓を形成し血栓傾向に関与す発脳梗塞をメインとした症例が Trousseau 症候群としてる説や，腫瘍細胞がマクロファージや単球を刺激し産生報告されていない可能性があげられる．本症例の病理組されたサイトカインなどが凝固系を促進させる経路8）な織診断は経気管支的アプローチによる小検体で行われたどが考えられている．肺以外の臓器も含めた過去の報告

ことから，原発巣に腺癌のコンパートメントが含まれて6）

でもムチン産生腺癌が多く ，主な機序は腺癌細胞の産いた可能性は否定できないが，本症例は腺癌細胞から産生するムチンの関与する経路であると考えられている．

生されたムチンが関与する経路以外にも，前述した過凝金本ら は，肺癌患者 649 例中 1.8％に血栓塞栓症が観固状態を引き起こす別の経路が存在する可能性を示唆し

3）

4）

9）

察され，その多くは静脈血栓であり，肺癌の組織型ではた．

腺癌が 9 例と多かったと報告している．この報告に肺動Trousseau 症候群の治療は，ヘパリン（heparin）を用脈血栓塞栓症を合併した扁平上皮癌が 1 例含まれている

いた抗凝固療法と原疾患への治療の併用である．急性期が，我々の検索したかぎりでは，食道癌や子宮頸癌などにおける抗凝固療法は有効10）であり，特に低分子ヘパリ

扁平上皮癌の比率が高い臓器の悪性腫瘍においても，扁ン治療は未分画ヘパリンに比べて死亡率を改善すると報6日呼吸誌5（1），2016

組織型であっても担癌患者の脳梗塞合併例については本疾患を鑑別の一つにあげる必要があると考えられた．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献
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1865; 654‑712（in French）.
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臨と研 1999; 76: 2346‑50.
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図 4 入院 3 日目（8 月 27 日）の頭部単純 CT 画像．右側頭葉から後頭葉にかけて入院時に認められなかった広範囲の低吸収域を認める．

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6）Chaturvedi S, et al. Should cerebral ischemic events

告されている11）．経口薬であるワルファリン（warfarin）は抗癌剤を含めた薬剤治療の影響を受けやすく，その効果は否定的とする報告12）もある．また非ビタミン K 阻害

in cancer patients be considered a manifestation ofhypercoagulability? Stroke 1994; 25: 1215‑8.
7）渡辺雅男，他．担癌患者における脳梗塞の臨床的特徴．脳卒中 2006; 28: 351‑9.

経口抗凝固薬であるエドキサバン（edoxaban）は静脈血8）佐藤隆博，他．複数部位の再発性静脈血栓症の発症栓症に対して使用可能であるが，Trousseau 症候群治療後に診断された原発性肺癌の若年発症男性症例．

に関する十分なエビデンスがないため，本症例では低分子ヘパリンによる抗凝固療法が行われた．
Trousseau 症候群を発症した患者の半数は遠隔転移を伴う進行癌13）であり PS 不良例が多いことから，Trousseau 症候群において脳梗塞を発症した際の生存期間は中央値で 4.5ヶ月と報告されている5）．抗癌剤治療の適応のない症例では，抗凝固療法のみの治療となることから神経機能予後，生命予後はさらに不良である14）．その一方，肺癌に伴う Trousseau 症候群で殺細胞性抗癌化学療法や分子標的治療薬と抗凝固療法の併用で脳梗塞のコントロールを得た症例14）15）が報告されており，原発巣に対する治療が Trousseau 症候群に効果を発揮する可能性が示唆されている．本例では肺扁平上皮癌の治療としてS-1 治療が選択されたが，低分子ヘパリン投与開始後も脳梗塞のコントロールは不良であり，誤嚥性肺炎によって S-1 治療は継続できなかった．
肺扁平上皮癌に合併した Trousseau 症候群の 1 例を報告した．腺癌での発症の多いとされる Trousseau 症候群
だが，その発症は予後不良因子となるため，腺癌以外のTher Res 2004; 25: 1236‑9.
9）金本幸司，他．血栓塞栓症を合併した肺癌症例の臨床的検討．日呼吸会誌 2002; 40: 863‑8.
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例．日呼吸誌 2012; 1: 363‑7.

Trousseau 症候群を合併した肺扁平上皮癌

7Abstract

A case of Trousseau syndrome associated with squamous cell lung cancer
Ryota Aoki, Kosuke Kashiwabara, Shinji Fujii, Shinsuke Tsumura and Hiroshi Semba
Department of Respiratory Medicine, Kumamoto Regional Medical Center

An 84-year-old man with pulmonary squamous cell carcinoma（cT1bN3M1a; stage IV）in the left upper lobe,
and the carcinomatous pleurisy received talc pleurodesis. He had a sudden onset of hemiplegia before the initiation of anticancer chemotherapy. A brain MRI test showed multiple high-intensity signals in the right cerebellar
hemisphere and both sides of cerebral cortex. Although there were no other risk factors for hypercoagulation,
brain infarctions continued to deteriorate under anticoagulant therapy. He was diagnosed as having Trousseau
syndrome associated with primary lung cancer. An additional anticancer therapy（tegafur-gimeracil-oteracil potassium 80 mg/body）did not improve his condition, and he died of aspiration pneumonia on hospital day 20. We
report a rare case of Trousseau syndrome occurring in patients with pulmonary squamous cell carcinoma.