2014 年 11月 1日㈯兵庫県立淡路夢舞台国際会議場

主題：小児外科と倫理

会長：西島 栄治

（愛仁会高槻病院小児外科 / 前 兵庫県立子ども病院小児外科）

2014 年 10 月 30 日㈭ ･ 31日㈮第回日本小児内視鏡外科･手術手技研究会

会長：前田 貢作（兵庫県立こども病院/前自治医科大学小児外科）

第回日本小児外科代謝研究会

会長：金 森第豊（国立成育医療研究センター 外科）

回直腸肛門奇形研究会

会長：窪田 昭男（和歌山県立医科大学 第 2 外科）

第回日本小児外科漢方研究会

会長：川原 央好（浜松医科大学 小児外科）

第30回日本小児外科学会秋季シンポジウム / PSJM 2014
実行委員会事務局

自治医科大学小児外科

担当：小野滋（事務局長）〒329‑0498 下野市薬師寺 3311‑1
TEL：0285-58-7371 FAX：0285-44-3234

e-mail: ped-surgery@jichi.ac.jp

交通のご案内
姫路

大阪国際空港
新大阪

新神戸
西明石

大阪
舞子

三ノ宮
神戸空港

明石港
明石海峡大橋

岩屋港

淡路夢舞台
国際会議場

東浦IC

関西国際空港

大鳴門橋

新幹線
JR
高速艇・フェリー

徳島空港

空港リムジンバス

舞

バス 15 分 ￥510

バス 45 分
新神戸発 三ノ宮経由 60分 ￥930
三ノ宮発
45分 ￥930

駅

バス 40 分 ￥1,050
リムジンバス
65 分 ￥1,950

東浦

リムジンバス 90 分 ￥2,550

高速艇 15 分 ￥500

高速舞子

徳島市内

バス 75 分 ￥3,000

岩屋港

明石港

IC

タクシー 10 分 ￥1,600

バス 10 分 ￥260

淡 路 夢 舞 台 国 際 会 議 場

ＪＲ
10 分 ￥180

西明石駅

ポートライナー 18 分 ￥330

関西国際空港大阪国際空港︵伊丹空港︶

神戸空港

バス 15 分

三 ノ 宮

新神戸駅

ＪＲ
20 分 ￥300

地下鉄
3 分 ￥210

子 駅

大阪駅

JR 45 分 ￥800

バス 15 分 ￥510

バス 140 分 ￥2,710（津名 / 洲本で乗継ぎ）※バスの時刻表はホームページ http://www.yumebutai.org/access/access.html をご覧下さい。
―1―

―2―

会 場

兵庫県立
淡路夢舞台
国際会議場

淡路交流の翼港

淡路
夢舞台前
バス停
地下駐車場

ウェスティン
ホテル淡路
花木林苑

プロムナードガーデン

展望台

淡路島 国営明石海峡公園

展望テラス
レストラン & ショップ

貝の浜

百段苑

芝生広場

野外劇場

淡路夢舞台温室「奇跡の星の植物館」

会場見取り図会場案内図

4F

理事会

404
405

403

402
通路

401

中庭

EV

3F

各種会議室

301

310 309 308
EV

311

307
傍聴席

302

306

303

304 305
EV

ホテルへ

第２会場

受付カウンターEV
レセプション
ホールB

PCセンター

第１会場

ホワイエ

2F

メインホール201 202

ホワイエ

EV
クローク
企業展示会場・ドリンクコーナー―3―

参加者へのご案内
参加受付
PSJM2014、第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム、及び懇親会への参加には、
会場 2 階にございます総合受付にて参加申込が必要です。会場内では、必ず参加証（ネームカード）をご着用ください。
【 受付開始時間 】
3 日間とも午前 7 時より受付を開始します。
【 参加費 】PSJM2014 のみ参加
医師

10,000 円

医師以外

5,000 円第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウムのみ参加
医師

10,000 円

医師以外

5,000 円PSJM2014 ＋第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム
医師

15,000 円

医師以外

8,000 円

初期研修医・学生

無 料

PSJM2014 ネームカードで、第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会、第 44回日本小児外科代謝研究会、第 19 回日本小児外科漢方研究会、第 71 回直腸肛門奇形研究会のいずれの参加も可能です。
第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウムに参加の方は、日本小児外科学会専門
医申請、更新の際、参加したことの証明に使用できますのでネームカードを大切に保管してください。
日本外科学会会員は、日本外科学会のホームページ（http://www.jssoc.or.jp/）から
今回の日本小児外科学会秋季シンポジウム参加記録を登録しておくことができます。
当日参加登録後にお渡し致します名札の記載の ID 番号を登録することにより、今回の学術総会に参加したことの証明に使用できますので、大切に保管ください。
※ PSJM2014 のみ参加の方は ID をお渡しできません［ TOP ページ ］→［ 学術集会・セミナー］→［ 学術集会参加登録 ］→［ 学術集会参加 ID 番号登録 ］→この参加証に記載されている ID 番号を入力してください。
※同一の ID 番号を複数回入力することはできません。

―4―

共催セミナー等のお知らせ
ランチョンセミナー 1
2014 年 10 月 30 日（木）12：00 〜 13：00
第 1 会場［ メインホール ］
座 長：前田 貢作（ 兵庫県立こども病院 小児外科 ）演 題：小児気管切開術の管理におけるコツとポイント
演 者：小野 滋（ 自治医科大学 小児外科 ）共 催：スミスメディカル・ジャパン株式会社

ランチョンセミナー 22014 年 10 月 31 日（金）12：30 〜 13：30
第 1 会場［ メインホール ］
座 長：金森 豊（ 国立成育医療研究センター）
演 題：NSG データを用いたヒト常在菌叢の生態と機能解析
演 者：服部 正平（ 東京大学大学院新領域創成科学研究科 ）共 催：株式会社ヤクルト本社 中央研究所

ランチョンセミナー 32014 年 11 月 1 日（土）12：00 〜 13：00
第 1 会場［ メインホール ］
座

長：川原 好央（ 浜松医科大学 小児外科 ）演

題：小児栄養管理におけるカルニチンを考えましょう

演者：位田 忍（ 大阪府立母子保健総合医療センター 消化器・内分泌科 ）共催：大塚製薬株式会社

ワークライフバランス検討委員会特別講演会
2014 年 10 月 31 日（金）18：00 〜 19：00
第 1 会場［ メインホール ］
座

長：中原 さおり（ 日本赤十字社医療センター 小児外科 ）演

題：既成概念から自由に演

者：桃井 真里子（ 国際医療福祉大学 副学長 ）合同懇親会のお知らせ
日 時：10 月 31 日（金）19：00 〜
会 場：ウエスティンホテル淡路 1 F「 ステラ 」
参加費：2 , 000 円―5―

座長・演者の皆様へ
発表形式
発表は PC プレゼンテーションのみです。
事務局にて会場に用意する PC の OS は Windows 7 となります。
アプリケーションは PowerPoint 2007, 2010, 2013 となります。他の Windows のバージョンや Mac で作成された場合は、必ず上記環境で、動作確認済のデータをお持ちください。

データを持ち込まれる方へ
事務局にて用意の PC を使用ください。
事務局にて用意するコンピュータは、Windows 7 となります。プレゼンテーション
ソフトは、PowerPoint 2007, 2010,2013 です。解像度は 1024 × 768 です。
USB フラッシュメモリまたは CD‑R にデータ（Windows 7 PowerPoint 2007, 2010,2013）を保存のうえ、「PC センター」の PC に発表データをコピーし、ご自身にて動作確認を行ってください。
（ご不明な点がありましたら、専任スタッフが対応いたします）
バックアップとして、必ず予備データをお持ちください。
Windows に標準搭載されているフォントのみ使用可能です。
和 文：MS ゴシック、MSP ゴシック、MS 明朝、MSP 明朝
欧 文：Arial、Arial Black、Arial Narrow、Century、Century Gothic、
Courier New、Symbol、Georgia、Times New Roman
上記以外のフォントを使用した場合、文字・段落のずれ・文字化け・表示されな
い等のトラブルが発生する可能性があります
アニメーション・動画の制限はありませんが、PowerPoint に貼り付けている動画は、Windows Media Player で再生できるように作成してください。
今回は原則として音声の使用は認めておりません。PowerPoint のファイルと動画のファイルは必ず同じフォルダにお入れください。また、バックアップ用としてご自身のノートパソコンもご持参いただくことをお薦めいたします。
ファイル名は、「（研究会名）演題番号 ̲ 演者名 ̲win2010.ppt」としてください。
（例：（日本小児外科代謝）A1̲ 山田太郎 ̲win2010.ppt）（win2010）は Windows PowerPoint2010 で作成の意味です。
お持込データによるウィルス感染の事例がありますので、最新のウィルス駆除ソフ
トでチェックを行ってください。
持ち込まれるメディアには、当日発表されるデータ以外入れないようにしてください。
学術集会前に必ず、他のコンピュータにて動作確認をお願いいたします。
―6―

パソコンを持ち込まれる方へ
発表データが Macintosh の場合は PC 本体をお持ち込みください。
PC センターで映像出力等の動作を確認してください。
発表用のデータはプログラムに掲載されているファイル名を、「（研究会名）演題番号 ̲ 演者 ̲win2010.ppt」とし、デスクトップに置いてください。
（例：（日本小児外科代謝）A1̲ 山田太郎 ̲win2010.ppt）
画面の設定は 1024 × 768 ピクセルとし、スリープ、スクリーンセーバーは予め解除してください。
起動の際にパスワード設定されている場合は、必ず解除して下さい。
Macintosh 付属の AC アダプターおよび出力コネクターを必ずお持ちください。
外部モニタ接続用のコネクタは D‑sub 15pin となります。
会場でご用意する PC ケーブルコネクターの形状は D‑sub15 ピンです。一部の薄型
ノートパソコンで、モニタ出力端子が D‑sub15 ピンでないものがあります。この端子がないものは本体のみではプロジェクターにつなぐことができません。別売りのアダプターが必要となりますので必ずご用意ください。
バッテリーによる発表はできませんので必ず電源ケーブルのご用意をお願いします。
万一のトラブルの為に、バックアップのご用意をお願いいたします。
お預かりした PC は、口演終了後には会場のオペレータ席にて返却いたします。

発表についての注意とお願い
演者は発表 30 分前までに必ず PC センターへお越しのうえ、受付を済ませてください。早朝に発表される方はなるべく早めにお済ませください。
発表時は、演台上に設置されているキーボード・マウスにて、演者ご自身で操作していただきます。
データお持込による演者の方は PC センターにて受付の際データを複写しメディアをご返却いたしますが、バックアップ用としてお持ちください。
※事務局からのご注意
患者の個人情報に抵触する可能性のある内容は、患者あるいはその代理人からインフォームドコンセントを得た上で、患者の個人情報が特定されないように十分配慮して下さい。個人情報が特定される発表は禁止します。
お預かりしたご発表データは、PC 受付や、講演会場内などの PC に一時保存い
たしますが、これらのデータは会期終了後、事務局により責任を持って完全に破棄いたします。

―7―

秋季シンポジウム発表については利益相反の開示が必要になります。COI（ 利益相
反 conﬂict of interest）の開示は日本小児外科学会総会に準じます。最初または最後に、利益相反（COI）を申告するスライドを挿入してください。 学会ホームページに利益相反の自己申告用スライドのひな形がありますので参考にしてください。
ホームページ：http://asymp‑psjm2014.umin.jp

座長の方へ
座長受付は設けておりませんので、ご担当セッション開始予定時刻の 10 分前までに講演会場内の「次座長席」にご着席ください。
ご担当いただくセッション全体の時間配分については、時間厳守でお願いいたしま
す。プログラムの円滑な進行をお願いいたします。

―8―

各種会議のご案内
日本小児外科学会 理事会
10 月 29 日（水） 10：00 〜 15：00
淡路夢舞台 4 階【 会議室 405 】

日本小児内視鏡外科・手術手技研究会 世話人会
10 月 29 日（水） 15：00 〜 17：00
淡路夢舞台 3 階【 会議室 311 】

日本小児内視鏡外科・手術手技研究会 施設代表者会議
10 月 29 日（水） 17：00 〜 18：00
淡路夢舞台 3 階【 会議室 311 】

直腸肛門奇形研究会 運営委員会
10 月 29 日（水） 18：00 〜 19：00
淡路夢舞台 3 階【 討議室 304 】

第 31 回秋季シンポジウム／ PSJM2015 準備委員会
10 月 30 日（木） 12：00 〜 13：00
淡路夢舞台 3 階【 討議室 304 】

機関誌委員会
10 月 30 日（木） 12：00 〜 13：00
淡路夢舞台 3 階【 討議室 305 】

直腸肛門奇形研究会 施設代表者会議
10 月 30 日（木） 11：30 〜 12：00
淡路夢舞台 3 階【 会議室 311 】

日本小児外科代謝研究会 幹事会
10 月 30 日（木） 18：30 〜 19：30
淡路夢舞台 3 階【 会議室 311 】

ワークライフバランス検討委員会
10 月 31 日（金） 7：00 〜 8：00
淡路夢舞台 3 階【 討議室 304 】

国際・広報委員会
10 月 31 日（金） 7：00 〜 8：00
淡路夢舞台 3 階【 討議室 305 】―9―

学術・先進医療検討委員会
10 月 31 日（金） 7：00 〜 8：00
淡路夢舞台 3 階【 討議室 309 】

日本小児外科漢方研究会 幹事会
10 月 31 日（金） 7：00 〜 8：00
淡路夢舞台 4 階【 会議室 405 】

データベース委員会
10 月 31 日（金） 12：30 〜 13：30
淡路夢舞台 3 階【 討議室 304 】

保険診療委員会
10 月 31 日（金） 12：30 〜 13：30
淡路夢舞台 3 階【 討議室 305 】

利益相反委員会
10 月 31 日（金） 12：30 〜 13：30
淡路夢舞台 3 階【 特別会議室 310 】

小児救急検討委員会
10 月 31 日（金） 12：30 〜 13：30
淡路夢舞台 3 階【 討議室 309 】

日本小児外科学会秋季シンポジウム委員会
10 月 31 日（金） 18：00 〜 19：00
淡路夢舞台 4 階【 会議室 404 】

小児呼吸器形成異常・低形成疾患に関する実態調査ならびに診療ガイドライン作成に関する研究
第 2 回新生児横隔膜ヘルニア研究グループ班会議
10 月 30 日（木） 18：00 〜 20：00
淡路夢舞台 4 階【 会議室 405 】

教育委員会
11 月 1 日（土） 7：00 〜 8：00
淡路夢舞台 3 階【 討議室 304 】

トランジション検討委員会
11 月 1 日（土） 7：00 〜 8：00
淡路夢舞台 3 階【 討議室 305 】― 10 ―

1 日目 10月 30日
第 1 会場 メインホール
第 2 会場 レセプションホールB
8：00

第34回 小児内視鏡外科･手術手技研究会
8：00 〜 8：05
8：05 〜 8：37

開会の辞
セッション 1

頚部・食道

9：00

8：37 〜 9：25

セッション 2

横 隔 膜
9：25 〜 9：57

セッション 3

胸 部 Ⅰ

10：00
10：10 〜 10：42

セッション 4

胸 部 Ⅱ

11：00

10：42 〜 11：30

セッション 5

腹

12：00

膜

共催：スミスメディカル・ジャパン
12：00 〜 13：00
ランチョンセミナー 1

小児気管切開術の管理におけるコツとポイント

13：00

小野

第71回 直腸肛門奇形研究会

滋（自治医科大学 小児外科）

13：10 〜 13：15

開会の辞

16：10 〜 16：38

一般演題 1
総排泄腔遺残症

13：15 〜 14：15

14：00

直腸肛門奇形研究会
日本小児内視鏡外科・手術手技研究会 合同企画
招待講演
Alberto Pena（Cincinnati Children Hospital）
Andrea Bischoﬀ（Cincinnati Children Hospital）

14：15 〜 16：05

15：00

直腸肛門奇形研究会
日本小児内視鏡外科・手術手技研究会 合同企画
シンポジウム

高位鎖肛に対する至適術式
PSARP 対 LARRP の徹底比較

16：00
16：10 〜 16：42

セッション 6

鎖

17：00

18：00

肛

16：42 〜 17：14

セッション 7
下部消化管

17：14 〜 17：46

セッション 8
虫垂炎・その他

17：55 〜 18：35

セッション 916：38 〜 17：20

一般演題 2
肛門狭窄症、直腸閉鎖症

17：20 〜 17：48

一般演題 3
稀な病型の直腸肛門奇形

17：48 〜 18：30
登録症例集計および症例検討
藤野 明浩（ 慶應義塾大学 小児外科 ）腎・泌尿器

18：30 〜 18：35 閉会の辞・次期会長挨拶― 11 ―

2 日目 10月 31日
第 1 会場 メインホール
第 2 会場 レセプションホールB
8：00

第34回 小児内視鏡外科･手術手技研究会
8：00 〜 8：48

セッション 10

第44回 日本小児外科代謝研究会
8：00 〜 8：05
8：05 〜 8：35

セッション 1

8：35 〜 9：05

セッション 2

一般演題 1

胃・十二指腸9：00

8：48 〜 9：20

セッション 11
上部消化管 Ⅰ

9：20 〜 10：00

セッション 12

10：10 〜 10：42

11：00

ω3 系脂肪酸製剤の適応と効果（症例報告）
9：05 〜 10：00

シンポジウム 1
ω3 系脂肪酸製剤の適応と効果

上部消化管 Ⅱ

10：00

10：42 〜 11：22

10：10 〜 10：45

要望演題 1-1

小切開手術

セッション 3
腸瘻の遠位腸管の育成と活用（ 症例報告 ）要望演題 1-2

10：45 〜 11：40

小切開手術

シンポジウム 2
腸瘻の遠位腸管の育成と活用

11：22 〜 12：26
セッション 13

12：00

開会の辞

11：50 〜 12：20

肝 胆 膵

セッション 4

一般演題 2
12：20 〜 12：25 閉会の辞・次期会長挨拶

13：00

共催：ヤクルト本社 中央研究所
12：30 〜 13：30
ランチョンセミナー 2

NSG データを用いたヒト常在菌叢の生態と機能解析服部 正平（東京大学大学院新領域創成科学研究科）

14：00

13：40 〜 14：20

15：00

13：45 〜 13：55
13：55 〜 14：00

要望演題 2-1

鏡視下手術の新展開
14：20 〜 15：08

第19回 日本小児外科漢方研究会
総
会
開会の辞

14：00 〜 15：00
セッション 1

要望演題 2-2

越婢加朮湯・五苓散 など

鏡視下手術の新展開
15：00 〜 16：00
15：08 〜 15：56

要望演題 2-3

セッション 2鏡視下手術の新展開

六君子湯・大建中湯・小建中湯 など

16：00
16：00 〜 16：32

門
16：32 〜 17：12

17：00

16：00 〜 16：35

セッション 14脈野村 秀一（ツムラ 医薬営業本部 流通戦略部 特販課 ）セッション 15

腹部腫瘍
17：12 〜 17：52

16：45 〜 17：30

セッション 3
排膿散及湯・補中益気湯 など

セッション 16

手術手技

18：00

17：30 〜 18：20

17：52 〜 18：00 閉会の辞・次期会長挨拶
18：00 〜 19：00
ワークライフバランス検討委員会特別講演会

既成概念から自由に

19：00

特別講演

生薬の栽培・品質・確保事情 六君子湯配合生薬を中心にセッション 4

その他
18：20 〜 18：30 閉会の辞・次期会長挨拶

桃井 真里子（国際医療福祉大学 副学長）

19：00 〜 20：30

合 同 懇 親 会 （ 会場：ウエスティンホテル淡路 ）― 12 ―

3 日目 11月 1日
第 1 会場 メインホール
第30回 日本小児外科学会秋季シンポジウム

8：00
8：05 〜 8：10

開会の辞

8：10 〜 9：50

セッション 19：00

重症染色体異常児に対する外科治療

10：00
10：00 〜 11：00

セッション 2

出生前に診断された胎児に対する小児外科医の関与
11：00
11：00 〜 12：00

教育講演

小児医療と生命倫理と法
丸山 英二（神戸大学大学院法学研究科 ）12：00
12：00 〜 13：00

共催：大塚製薬

ランチョンセミナー 3

小児栄養管理におけるカルニチンを考えましょう位田忍（大阪府立母子保健総合医療センター）

13：00
13：00 〜 13：40

セッション 3胎児に操作を加える医療
14：00

13：40 〜 14：40

セッション 4

十分な説明に基づく同意と治療選択

15：00
14：50 〜 16：15

セッション 5

治療方針（ 拒否、差し控え、中止、緩和医療含む）
16：00

17：00

16：15 〜 16：45

セッション 6
移植医療と倫理16：45 〜 16：55

開会の辞・次期会長挨拶― 13 ―

― 14 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

プログラム・抄録集会長：前田 貢作

兵庫県立こども病院会期：2014 年 10 月 30 日

・31 日

会

場：兵庫県立淡路夢舞台国際会議場

第 1 会場（ メインホール ）事務局：〒329 0498 栃木県下野市薬師寺 3311 1
自治医科大学小児外科 担当：小野 滋
TEL：0285 58 7371
FAX：0285 44 3234
E-mail：Ped-surgery@jichi.ac.jp

会 長 挨 拶

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会
会長

前田 貢作（ 兵庫県立こども病院 ）このたび第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会を担当させていただくことになりました。伝統ある本研究会が一層の発展を遂げるように、微力ながら尽力させていただきますのでよろしくお願い申し上げます。また、会員の皆様には 108 題におよぶ多数の演題を応募いただき誠に有り難うございました。
今回の研究会では、一般演題の他に
1）内視鏡外科手術の新展開
2）小切開手術の適応
3）直腸肛門奇形に対する術式の検討の 3 点を要望演題とさせていただきました。
発展する内視鏡外科手術の新たな方向性と、小切開手術の適応拡大について何らかのコンセンサスが得られればと考えております。また直腸肛門奇形研究会との合同企画として特に PSARP と LAARP を徹底比較・討論するシンポジウムを企画しました。まとめて議論することで、現時点での問題点が明らかになれば幸いと考えております。当日の白熱した討論を期待しております。会員の皆様のご協力ならびにご指導・ご鞭撻をよろしくお願い申し上げます。

― 17 ―

内視鏡外科・手術手技

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

プログラム
10 月 30 日
開会の挨拶

第 1 会場（ メインホール ）会長：前田 貢作（兵庫県立こども病院 ）8：00 〜 8：05

セッション 1［ 頚部・食道 ］

8：05 〜 8：37
座長：小野 滋（自治医科大学 小児外科 ）（発表 5 分・質疑応答 3 分）1-1

喉頭嚢胞に対する喉頭顕微鏡下天蓋切除術の経験
福本 弘二

1-2

H 字型永久気管孔皮膚切開・I 型気管切開による喉頭気管分離術：
気管腕頭動脈瘻の予防を目指して
今治 玲助

1-3

地方独立行政法人広島市立病院機構広島市立市民病院 小児外科

埋没した食道異物の摘出に有効であったバルーンダイレーターを用いた
食道拡張法
澁谷 聡一

1-4

静岡県立こども病院 小児外科

順天堂大学医学部附属浦安病院 小児外科

気管腕頭動脈瘻予防を目的とした胸骨 U 字状切除術 10 例の検討
福澤 太一

宮城県立こども病院 外科

セッション 2［ 横隔膜 ］

8：37 〜 9：25
座長：増本 幸二（ 筑波大学 小児外科 ）（発表 5 分・質疑応答 3 分 ）2-1

先天性横隔膜ヘルニア開胸術後の側弯症の 1 例
吉田 篤史

2-2

胸腔内腎と肝右葉脱出を伴った右横隔膜形成異常に対して
胸腹アプローチによる横隔膜形成術を施行した 1 例
永井 佑

2-3

新潟大学大学院 小児外科

右有嚢性横隔膜ヘルニア再発に対し、ラパヘルクロージャー TM を使用して横隔膜修復術を行った一例
小高 哲郎

2-4

川崎医科大学 小児外科

埼玉医科大学 小児外科

横隔膜ヘルニアの術式による検討
新井 真理

東京大学 小児外科― 18 ―

遅発性先天性横隔膜ヘルニア（ CDH ）に対する腹腔鏡下横隔膜縫合術
3 例の検討世川 修

2-6

東京女子医科大学 小児外科

LPEC 針を用いて腹腔鏡手術を行った Morgagni 孔ヘルニアの 2 例
大平 知世

地方独立行政法人 広島市立病院機構 広島市立広島市民病院

セッション 3［ 胸部Ⅰ ］

9：25 〜 9：57
座長：米倉 竹夫（ 近畿大学奈良病院 小児外科 ）（発表 5 分・質疑応答 3 分 ）3-1

二期的に胸腔鏡補助下に切除した胸壁原発巨大間葉性過誤腫の一例
古川 泰三

3-2

右胸腔内 upside-down stomach の一乳児例
佐々木 隆士3-3

憩自治医科大学 小児外科

胸腔鏡で切除し得た、肺葉外肺分画症捻転の一例
横田 一樹

休

兵庫医科大学 小児外科

小児乳腺腫瘍の 3 例̶腫瘍の局在と皮膚切開
小野 滋

3-4

京都府立医科大学 小児外科

名古屋大学大学院 小児外科

13 分

9：57 〜 10：10

セッション 4［ 胸部Ⅱ ］

10：10 〜 10：42
座長：植村 貞繁（川崎医科大学 小児外科 ）（発表 5 分・質疑応答 3 分 ）4-1

前縦隔腫瘍との鑑別を要し、胸腔鏡下に摘出した血栓性自然閉鎖した動脈管瘤の 1 例
藤雄木 亨真4-2

胸腔鏡手術にて根治した前縦隔リンパ管腫の 1 例
高橋 良彰

4-3

関西医科大学 小児外科

胸腔胸下に切除し得た肺膿瘍後 CPAM の 1 例
末吉 亮

4-4

埼玉県立小児医療センター

順天堂大学医学部 小児外科・小児泌尿生殖器外科

漏斗胸に対する胸骨挙上術：Ravitch 変法
矢内 俊裕

茨城県立こども病院 小児外科

― 19 ―

内視鏡外科・手術手技

2-5

内視鏡外科・手術手技

セッション 5［ 腹膜 ］

10：42 〜 11：30（発表 5 分・質疑応答 3 分 ）座長：八木 誠（ 近畿大学 小児外科 ）5-1

腹壁乳児線維肉腫に対して対側腹直筋鞘前葉反転法にて腹壁再建した 1 例
福原 雅弘

5-2

小児巨大腹壁瘢痕ヘルニアに対する Components Separation 法
阿部 尚弘

5-3

徳島大学病院 小児外科・小児内視鏡外科

腹腔鏡補助下 Morgagni ヘルニア手術（ Azzie 法 ）の経験
大津 一弘

5-5

鶴岡市立荘内病院 外科

鼠径ヘルニアを合併した小児精索静脈瘤に対する腹腔鏡下手術
石橋 広樹

5-4

九州大学大学院医学研究院 小児外科学分野

県立広島病院 小児外科

術後 Peritoneal Inclusion Cyst に対する腹腔鏡手術の経験
佐藤 英章

聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院

ランチョンセミナー 1

12：00 〜 13：00
座長：前田 貢作（ 兵庫県立こども病院 小児外科 ）小児気管切開術の管理におけるコツとポイント
小野 滋

自治医科大学 小児外科

共催：スミスメディカル・ジャパン株式会社

直腸肛門奇形研究会
日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

合同企画

招待講演

13：15 〜 14：15
座長：窪田 昭男（ 和歌山県立医科大学 第 2 外科 ）1

ANATOMIC CONSIDERATIONS OF ANORECTAL
MALFORMATIONS -A Posterior Sagittal Perspective.
Alberto Peña and Andrea Bischoﬀ Cincinnati Children Hospital

2

INDICATIONS AND CONTRAINDICATIONS OFLAPAROSCOPY VERSUS LAPAROTOMY AND
POSTERIOR SAGITTAL APPROACH IN ANORECTAL
MALFORMATIONS.
Andrea Bischoﬀ and Alberto Peña Cincinnati Children Hospital― 20 ―

合同企画

シンポジウム14：15 〜 16：05
座長：前田 貢作（ 兵庫県立こども病院 外科 ）（発表 6 分・質疑応答 56 分）

窪田 昭男（ 和歌山県立医科大学 第 2 外科 ）［ 高位鎖肛に対する至適術式 ― PSARP 対 LARRP の徹底比較 ― ］＊：直腸肛門奇形研究会の応募演題

S- 1 *

高位鎖肛症例における骨盤底筋群の多様性
渡邉 芳夫

S- 2 *

男児高位鎖肛に対する腹腔鏡補助下高位鎖肛根治術の術後排便機能と晩期合併症に関する多施設共同研究石丸 哲也

S- 3 *

順天堂大学 小児外科

近畿大学 外科学教室 小児外科部門

愛媛大学医学部 消化管・腫瘍外科

LAARP と PSARP 術後の MRI による解剖学的評価― LAARP を推進する立場として術式における改善点はあるか
東間 未来

S- 9 *

続報

腹腔鏡下高位鎖肛根治術時の直腸断端の血流評価における HEMS の有用性
山田 耕治

S- 8

当科の工夫

当科における男児高位鎖肛における PSARP 施行症例とLAARP 施行症例の術後排便機能の比較
八木 誠

S- 7

都立小児総合医療センター 外科

男児鎖肛直腸尿道瘻に対する腹腔鏡補助下根治術
古賀 寛之

S- 6 *

東北大学病院 小児外科

表在括約筋切開を加えた仙骨会陰式直腸肛門形成術― 特に括約筋切開と直腸剥離を最小限にする工夫について ―
小森 広嗣

S- 5

直腸肛門奇形研究会 男児高位鎖肛に対する多施設共同研究準備委員会

新生児期一期的 PSARP の術後排便機能評価に関する検討中村 恵美

S- 4 *

あいち小児保健医療総合センター

埼玉県立小児医療センター

高位鎖肛に対する PSARP と LAARP の術後排便機能の検討
奈良 啓悟

大阪大学 小児成育外科― 21 ―

内視鏡外科・手術手技

直腸肛門奇形研究会
日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

セッション 6［ 鎖肛 ］

16：10 〜 16：42（発表 5 分・質疑応答 3 分 ）座長：河野 美幸（金沢医科大学 小児外科 ）6-1

鎖肛を伴わない直腸膣瘻に対して Vestibulo-anal pull through 法を施行した 1 症例
楯川 幸弘

6-2

治療方針（ 術式 ）を大幅に変更した総排泄管異常症について― 術式変更の意味について ―
青山 興司

6-3

独立行政法人国立病院機構岡山医療センター 小児外科

われわれの行っている腹腔鏡補助下直腸肛門形成術における尿道瘻切離の検討
八木 誠

6-4

金沢大学附属病院 小児外科

近畿大学医学部 外科学教室 小児外科部門

鎖肛を伴わない直腸膣瘻（ Perineal Canal ）の 1 例
竹添 豊志子

国立成育医療研究センター 外科

セッション 7［ 下部消化管 ］

16：42 〜 17：14
座長：田口 智章（ 九州大学 小児外科 ）（発表 5 分・質疑応答 3 分 ）7-1

腹腔鏡下ヒルシュスプルング病根治術における 3 つの工夫
清水 裕史

7-2

鎖肛を有さない女児に対する後矢状切開経直腸肛門経路による膀胱膣瘻閉鎖・膣形成術
田中 潔

7-3

北里大学医学部 外科

当科における短域型ヒルシュスプルング病に対する術式の変遷とその検討
洲尾 昌伍

7-4

福島県立医科大学医学部 臓器再生外科

地方独立行政法人 加古川市民病院機構 加古川西市民病院

当院における Hirschsprung 病の手術手技
特に prolapsing technique と extra-anal mucosectomy の有用性について
下島 直樹

東京都立小児総合医療センター― 22 ―

17：14 〜 17：46
座長：宮本 和俊（旭川医科大学 小児外科 ）（発表 5 分・質疑応答 3 分 ）8-1

保存的治療開始 1 週間後に再燃した腫瘤形成性虫垂炎に対する腹腔鏡手術
小室 広昭

8-2

穿孔性虫垂炎における保存療法中止のタイミング
安福 正男

8-3
8-4

土浦協同病院 小児外科

術後の反復性腹痛に対する腹腔鏡検索の有用性
林 宏昭

憩加古川西市民病院 小児外科

新生児卵巣嚢腫茎捻転に対して単孔式腹腔鏡手術を施行した 2 例
堀 哲夫

休上尾中央総合病院 小児外科

田附興風会医学研究所北野病院 小児外科

9分

17：46 〜 17：55

セッション 9［ 腎・泌尿器 ］

17：55 〜 18：35
座長：窪田 正幸（ 新潟大学 小児外科 ）（発表 5 分・質疑応答 3 分 ）9-1

良性副腎腫瘍に対する腹腔鏡手術：患側による到達法について
矢内 俊裕

9-2

両側腎盂尿管移行部閉塞の増悪により腎後性急性腎不全を呈し
緊急ドレナージを要した 1 例
須田 一人

9-3

岡山大学病院 小児外科

腹腔鏡下腫瘍核出術により完全切除し得た cystic nephroma の 1 例
菱木 知郎

9-5

茨城県立こども病院

左副腎腺による Cushing 症候群にて腹腔鏡下副腎摘出術を施行した一例
谷本 光隆

9-4

茨城県立こども病院 小児外科

千葉県こども病院 小児外科

アルポート症候群に合併した膀胱原発横紋筋肉腫の 1 例
出家 亨一

東京大学医学部付属病院 小児外科

― 23 ―

内視鏡外科・手術手技

セッション 8［ 虫垂炎・その他 ］

内視鏡外科・手術手技

10 月 31 日

第 1 会場（ メインホール ）セッション 10［ 胃・十二指腸 ］

8：00 〜 8：48
座長：池田 均（ 独協医科大学越谷病院 小児外科 ）（発表 5 分・質疑応答 3 分 ）10 - 1

肥厚性幽門狭窄症に対する単孔式腹腔鏡補助下幽門筋切開術
横田 一樹

10 - 2

Bianchi 法施行後の嘔吐遺残に対し臍 sliding window 法（ 横森法 ）にて再手術を行った肥厚性幽門狭窄症の 1 例
坂本 浩一

10 - 3

兵庫県立こども病院

急性胃腸炎に続発した十二指腸潰瘍穿孔に対して腹腔鏡観察下の保存的治療が可能であった一幼児例
岩出 珠幾

10 - 6

岡山大学病院 小児外科

胃瘻造設予定部位よりアプローチした単孔式腹腔鏡補助下胃瘻造設術の経験
玉城 昭彦

10 - 5

高知大学 外科学外科 1

胃瘻が造設されている児への腹腔鏡下噴門形成術の検討
尾山 貴徳

10 - 4

名古屋大学大学院 小児外科

兵庫県立こども病院

Helicobacter pylori 感染症を伴い、腹腔鏡手術にて治療しえた
13 歳男児十二指腸潰瘍穿孔の 1 例
北原 修一郎長野赤十字病院 小児外科

セッション 11［ 上部消化管Ⅰ ］（発表 5 分・質疑応答 3 分 ）11 - 1

新潟大学大学院 小児外科

Sutureless enterostomy 術後に生じた通過障害
桑原 強

11 - 4

近畿大学医学部奈良病院 小児外科

新生児における sutureless loop-colostomy 3 例の経験
大山 俊之

11 - 3

座長：川島 寛（ 埼玉県立小児医療センター 小児外科 ）外傷性十二指腸破裂に対し幽門輪および膵温存十二指腸切除再建術を施行した一例神山 雅史

11 - 2

8：48 〜 9：20

金沢医科大学病院 小児外科

腸管脱出したストーマに対して経人工肛門的腸管腹壁固定（ いわゆるボタン固定術 ）を行った乳児の 1 例
鴻村 寿

国立病院機構 長良医療センター 小児外科

― 24 ―

（発表 5 分・質疑応答 3 分 ）12 - 112 - 2大阪府立母子保健総合医療センター 小児外科

腸管嚢腫様気腫症に腸重積を合併したステロイド長期使用児の 1 例
田中 裕次郎12 - 3

埼玉県立小児医療センター

臍上部弧状切開にて手術を行った新生児腸回転異常症の 2 例
武本 淳吉

12 - 4

兵庫県立こども病院 外科

ヘアピン様に癒着した腸管が先進部となった
腸回転異常症術後腸重積症の一例
後藤 悠大

12 - 5

土浦協同病院 小児外科

長期にわたり存在した小腸内異物に対して単孔式腹腔鏡補助下手術を施行した 1 例
稲村 幸雄

憩座長：渡邉 芳夫（ あいち小児保健医療総合センター）

慢性腎不全を合併した小腸閉鎖症および小腸穿孔に対して腹膜透析を継続し得た 2 乳児例
山中 宏晃

休

9：20 〜 10：00

佐世保市立総合病院 外科

10 分

10：00 〜 10：10

要望演題 1-1［ 小切開手術 ］

10：10 〜 10：42
座長：田尻 達郎（ 京都府立医科大学 小児外科 ）（発表 5 分・質疑応答 3 分 ）A1-1

開胸手術に対する Bianchi Approach
平澤 雅敏

A1-2

胸骨挙上式縦隔鏡下拡大胸腺摘出術の治療経験
児玉 匡

A1-3

大阪府立母子保健総合医療センター 小児外科

腹部小切開手術の適応と応用への工夫
幸地 克憲

A1-4

旭川医科大学 外科学講座 小児外科

東京女子医科大学 八千代医療センター 小児外科

臍を使った腹部小切開手術の適応疾患
馬場 勝尚

自治医科大学 小児外科

― 25 ―

内視鏡外科・手術手技

セッション 12［ 上部消化管Ⅱ ］

内視鏡外科・手術手技

要望演題 1-2［ 小切開手術 ］

10：42 〜 11：22
座長：前田 貢作（ 兵庫県立こども病院 小児外科 ）（発表 5 分・質疑応答 3 分 ）A1-5

超低出生体重児における開腹創の工夫：
右下腹部横切開による開腹術について
久松 千恵子A1-6

小腸閉鎖症を合併した腹壁破裂の 1 例
濵田 洋

A1-7

筑波大学 医学医療系 小児外科

小児の毛髪胃石における創縁保護具を用いた臍部アプローチによる摘出術
古澤 敬子

A1-9

関西医科大学 小児外科

高ガストリン血症を呈した胃重複症の一例
田中 秀明

A1-8

神戸大学大学院 医学研究科 外科学講座 小児外科学分野

佐賀県医療センター好生館 小児外科

腹腔鏡下後腹膜嚢胞性腫瘤摘除術の一例
廣谷 太一

石川県立中央病院 いしかわ総合母子医療センター 小児外科

セッション 13［ 肝胆膵 ］

11：22 〜 12：26
座長：仁尾 正記（ 東北大学 小児外科 ）（発表 5 分・質疑応答 3 分 ）小野 滋（自治医科大学 小児外科 ）13 - 1

総胆管の手術関連合併症鈴木 完

13 - 2

東北大学 小児外科

Ⅲd（ cyst ）型胆道閉鎖症（ BA ）に対する腹腔鏡下肝門部空腸吻合術
世川 修

13 - 6

近畿大学医学部奈良病院

肝右葉切除後の肝内胆管閉塞に対し術中インターベンションを併用して胆管空腸吻合を行った一例
風間 理郎

13 - 5

関西医科大学 小児外科

膵管胆管合流異常症合併離断型先天性十二指腸閉鎖症の 1 歳女児
木村 浩基

13 - 4

群馬県立小児医療センター

細径の肝管空腸吻合部縫合不全に対し、肝門部空腸吻合術を施行した
胆道拡張症の 1 例
中村 有佑

13 - 3― 当院で経験した 3 例 ―東京女子医科大学 小児外科

肝縫合術にて止血を得られたⅢb 型肝外傷の 1 例
矢本 真也

静岡県立こども病院 小児外科

― 26 ―Cavernous transformation を伴った肝芽腫に対する肝切除の工夫
宮城 久之

13 - 8神奈川県立こども医療センター 外科

腹腔鏡下脾部分切除術を施行した小児の 1 例
吉田 英樹

近畿大学 外科 小児外科部門

ランチョンセミナー 2

12：30 〜 13：30
座長：金森 豊（ 国立成育医療研究センター）

NSG データを用いたヒト常在菌叢の生態と機能解析
服部 正平

東京大学大学院新領域創成科学研究科

共催：株式会社ヤクルト本社 中央研究所

要望演題 2-1［ 鏡視下手術の新展開 ］

13：40 〜 14：20
座長：山高 篤行（ 順天堂大学 小児外科 ）（発表 5 分・質疑応答 3 分）

A2-1

新生児期に呼吸障害を生じた気管支原性嚢胞に対する胸腔鏡下嚢胞切除術
古賀 寛之

A2-2

胸腔鏡下横隔膜ヘルニア修復術症例の検討 ― 手術手技を中心に
佐藤 正人

A2-3

川崎医科大学 小児外科

Gerota 筋膜を利用した新生児胸腔鏡下横隔膜ヘルニア修復術
福澤 宏明

A2-5

北野病院 小児外科

Crane technique を用いた安全な Nuss 手術の工夫
山本 眞弓

A2-4

順天堂大学 小児外科

兵庫県立こども病院 小児外科

Laparoscopic Heller Myotomy；遺残筋繊維を確実に切除する為の工夫
宮野 剛

静岡県立こども病院 小児外科

要望演題 2-2［ 鏡視下手術の新展開 ］

14：20 〜 15：08
座長：内田 広夫（ 名古屋大学 小児外科 ）（発表 5 分・質疑応答 3 分）

世川 修（ 東京女子医科大学 小児外科 ）A2-6

低体重児（ 3 , 000 g 未満 ）に対する腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術の検討
内田 豪気

東京慈恵会医科大学 付属病院本院― 27 ―

内視鏡外科・手術手技

13 - 7

内視鏡外科・手術手技

A2-7

小児鼠径ヘルニアに対する腹腔鏡下修復術：膨潤法から手術器機の開発へ
江村 隆起

A2-8

腹腔鏡下鼠径ヘルニア根治術（ LPEC 法 ）における臍部ポートの検討
安部 孝俊

A2-9

山形県立中央病院 小児外科

石川県立中央病院 いしかわ総合母子医療センター 小児外科

外鼠径ヘルニアの再発と思われた大腿ヘルニアに対して
腹腔鏡下根治術を行った一例
田井中 貴久名古屋大学大学院 小児外科

A 2 - 10 腹腔鏡下経皮腹膜外閉鎖法（ LPEC 法 ）の新規デバイスの開発
小坂 太一郎長崎大学病院 小児外科

A 2 - 11 腹腔鏡下幽門筋切開術における再手術症例
佐藤 正人

北野病院 小児外科

要望演題 2-3［ 鏡視下手術の新展開 ］

15：08 〜 15：56
座長：岩中 督（ 東京大学 小児外科 ）（発表 5 分・質疑応答 3 分 ）寺倉 宏嗣（ 熊本赤十字病院 小児外科 ）A 2 - 12 1 . 8 ㎏ 男児に対する腹腔鏡下 Toupet 噴門形成；〜 Air Seal Intelligent Flow System/Anchor Port の使用経験〜
宮野 剛

静岡県立こども病院 小児外科

A 2 - 13 胆道閉鎖症術後再黄疸例に対する腹腔鏡下肝門部再採掘術
内田 広夫

名古屋大学大学院医学系研究科 小児外科学

A 2 - 14 小児腹腔内嚢胞性病変に対する単孔式手術
曹 英樹

大阪府立母子保健総合医療センター 小児外科

A 2 - 15 小児単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術におけるエンドグラブシステムの使用経験
梅田 聡

大阪大学大学院医学系研究科 小児成育外科

A 2 - 16 潰瘍性大腸炎に対する単孔式腹腔鏡下大腸全摘・回腸嚢肛門吻合再建術鈴木 信

群馬大学大学院 病態総合外科学

A 2 - 17 成人内視鏡手術から考える小児内視鏡手術の展望
山根 裕介

休

憩

長崎大学病院 小児外科

4分

15：56 〜 16：00― 28 ―

16：00 〜 16：32（発表 5 分・質疑応答 3 分 ）座長：漆原 直人（ 静岡県立こども病院 ）14 - 1肝外門脈閉塞症に対する門脈再建術の適応評価のための経肝静脈的逆行性門脈造影中村 香織

14 - 2先天性門脈大循環シャントに対し、腹腔鏡下シャント結紮術を施行し良好な結果を得た 1 例
森田 香織

14 - 3

埼玉県立小児医療センター

緊急手術により門脈内血栓形成による門脈閉塞を回避しえた
新生児卵黄静脈瘤の 1 例
高見澤 滋

14 - 4

神奈川県立こども医療センター 外科

長野県立こども病院 外科

造影 CT 検査で早期診断がなされた小児開腹術後門脈・脾静脈血栓症（ PSVT ）の 2 例岡田 忠雄

北海道教育大学 養護教育専攻 医科学看護学分野

セッション 15［ 腹部腫瘍 ］

16：32 〜 17：12
座長：黒田 達夫（慶応義塾大学 小児外科 ）（発表 5 分・質疑応答 3 分 ）15 - 1

臍部小切開覆布接着内容液排除後に摘出した上腹部成熟奇形腫の 1 例
柿原 知

15 - 2

胎児期に発見された後腹膜腫瘤に対し腹腔鏡下摘出術を行った一例
久山 寿子

15 - 3

九州大学 小児外科

幼児腹腔内巨大脂肪芽腫に対する完全腹腔鏡下切除の 1 例
田中 智子

15 - 5川崎医科大学 小児外科

3 D プリンター作成立体モデルを用いた腹腔鏡下副腎摘出術シミュレーションを行った神経芽腫の 1 例
宗﨑 良太

15 - 4北里大学 医学部 外科学

京都府立医科大学 小児外科

Abdominosrotal hydrocele（ ASH ）を呈した後腹膜リンパ管腫の一例
田中 奈々

順天堂医学部附属練馬病院 小児外科

― 29 ―

内視鏡外科・手術手技

セッション 14［ 門脈 ］

内視鏡外科・手術手技

セッション 16［ 手術手技 ］

17：12 〜 17：52
座長：吉澤 穣治（ 東京慈恵会医科大学 ）（発表 5 分・質疑応答 3 分 ）16 - 1疾患モデルを用いた内視鏡外科手術手技の客観的評価システムの構築と検証
小幡 聡

16 - 2

当院におけるブロビアックカテーテル挿入法の工夫
宇戸 啓一

16 - 3

日本赤十字社医療センター 小児外科

小児固形腫瘍における Core needle（ Tru-Cut needle ）biopsy の有用性
高田 斉人

16 - 5

熊本大学医学部 小児外科・移植外科

2 ㎏ 以下の低体重児に対して器械吻合による機能的端々吻合を施行した 3 例
小西 健一郎16 - 4

九州大学大学院医学研究院 小児外科学分野

兵庫県立塚口病院 小児外科

消化管吻合部の血流確認に HEMS を使用した乳児 2 例近藤 琢也

愛媛大学医学部附属病院 消化器腫瘍外科・小児外科

閉会の辞・次期会長挨拶会

17：52 〜 18：00

長：前田 貢作（兵庫県立こども病院）

次期会長：世川 修（ 東京女子医科大学 ）ワークライフバランス検討委員会特別講演会

18：00 〜 19：00

座長：中原 さおり（ 日本赤十字社医療センター 小児外科 ）既成概念から自由に
桃井 真里子

国際医療福祉大学 副学長

合同懇親会（ウエスティンホテル淡路 ）19：00 〜 20：30― 30 ―

日本小児内視鏡外科・手術手技研究会
直腸肛門奇形研究会
合同企画

招 待 講 演

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

招待講演 1
ANATOMIC CONSIDERATIONS OFANORECTAL MALFORMATIONS- A Posterior Sagittal Perspective.
Cincinnati Children Hospital

Alberto Peña and Andrea Bischoﬀ

It is obvious that the reconstruction of the ano‑rectum or any other operation
performed in the anorectal area requires a precise knowledge of the intrinsic anatomyof this area, in order to avoid damage that may result in serious functional consequences
sequelae.
In 1980, the posterior sagittal approach, used to repair anorectal malformations,allowed us to see directly the intrinsic anatomy of an area that had been, until then, thesource of speculations, imagination and fantasies. This approach has been performed inover 2500 cases, which represent the basis of these observations. It is now clear that:
The so called “Pubo‑rectalis sling”, as well as other portions of the sphincter
mechanism (superﬁcial external sphincter, deep external sphincter, pub coccygeal,
ischiococcygeal, and pubo‑urethralis) does not exist as isolated structures in the way
traditionally described. Interestingly, those structures have been shown repeatedly
through history, mainly in artistic renditions and diagrams, but not in real photographs.
The direct exposure to the real anatomy shows that the sphincter mechanism israther a funnel‑like, striated muscle structure that extends in continuity from themedium portion of the pelvis, all the way down to the perineal skin. The electricalstimulation of this structure elicits diﬀerent types of contractions, depending on thespeciﬁc location of the stimulation. There is no objective way to identify the anatomic
structures traditionally described.
In cases of anorectal malformations, the sphincter mechanism is represented by aspectrum that includes cases with almost absent sphincter, to benign cases with asphincter mechanism similar to the one seen in normal individuals.
These anatomic concepts have found a very signiﬁcant resistance to be accepted, inspite of the evidence shown in real pictures.
The ﬁrst posterior sagittal surgical explorations were performed with the speciﬁc
purpose to see directly the anatomic structures traditionally described. As previously
mentioned, those structures were not and have not been identiﬁed after thousands ofsurgical explorations. However, the posterior sagittal approach allowed us to learn about― 32 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

other more important aspects of the anatomy of patients with anorectal malformations.
These included the peculiar way in which the rectum joins the urogenital structures.
We were able to describe for the ﬁrst time the common wall existent in the cephaladportion of the ﬁstula. This allowed us to explain the multiples complications seen inpatients previously operated with blind or semi‑blind techniques.
The posterior sagittal approach has been used multiple times to repair diﬀerent
conditions in patients without anorectal malformations; this experience allowed theauthors to conﬁrm the concepts mentioned above. This presentation will be illustrated
with real photographic material― 33 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

招待講演 2
INDICATIONS AND CONTRAINDICATIONS OFLAPAROSCOPY VERSUS LAPAROTOMY AND
POSTERIOR SAGITTAL APPROACH IN
ANORECTAL MALFORMATIONS.
Cincinnati Children Hospital

Andrea Bischoﬀ and Alberto Peña

The concepts expressed in this presentation, are based on a comprehensive literature
review and the clinical experience of the authors.
Laparoscopy and other minimally invasive techniques, represent a majoradvancement in the ﬁeld of pediatric surgery. Besides current achievements, futuretechnological advances, will allow us to perform sophisticated surgical reconstructions
in a minimally invasive fashion, with great beneﬁt for children. Therefore, the authors
fully support the continuous trend to create more ingenious technological instruments
and maneuvers, to be less invasive in the management of all congenital malformations.
The impact of the minimally invasive technology has been clearly felt in the managementof anorectal and urogenital malformations; both, in males and in female patients.
MALES: Approximately ten percent of all anorectal malformations in males requirea laparotomy in order to mobilize the rectum and pull it through. In addition, in
those cases, the rectum joins the bladder neck in a “T” fashion, there is no common
wall between the rectum and the urinary tract; this means the ﬁstula can be easily
dissected and ligated without injuring the urinary tract. Therefore, that group ofpatients represents a clear indication for a laparoscopic approach. When the ﬁstula
between the rectum and the urethra is located at the level of the prostatic urethra, thedefect can be repaired either way, posterior sagittal or laparoscopically, provided thesurgeon has enough experience with the procedure. However, in cases of recto‑urethralbulbar ﬁstula or those without a ﬁstula, the rectum is located very low in the pelvis, inaddition, the rectum and the posterior urethra share a common wall without a planeof separation, all of which makes the laparoscopic approach a technically demanding
procedure, prone to provoke complications, including: posterior urethral diverticulumand (or) urethral injuries. On the other hand, the posterior sagittal approach used to
repair these last two types of malformations, allows performing the repair in a safe,
two hours, painless procedure. The patients stay in the hospital for 48 hours and 85 %of them have voluntary bowel movements after the age of three, provided they have a― 34 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

approach is contraindicated in cases of recto urethral bulbar ﬁstula, cases with noﬁstula and perineal ﬁstula.
FEMALES: Approximately 30 % of patients born with cloacas, require a laparotomy
in addition to the posterior sagittal approach to be repaired. Theoretically, that 30 %group of patients suﬀering from cloacas, may beneﬁt from a laparoscopic approach.
Yet, the abdominal approach in these cases is done to perform very sophisticatedtechnical maneuvers that so far have not been attempted laparoscopically. These
maneuvers include the separation of the vagina(s) from the urinary tract, and thereconstruction of the urinary tract. There are several publications alluding to the“Laparoscopic repair of a cloaca”. However, those authors actually repaired only therectal component of the cloaca leaving the patient with a urogenital sinus (which isa serious mistake) or repairing the urogenital portion via posterior sagittal. All otheranorectal malformations in females can be repaired without opening the abdomen. Byfar, the most common defect seen in female patients is the vestibular ﬁstula. It canbe repaired with a two hour operation, the patients stay 48 hours in the hospital and
95 % of them have voluntary bowel movements by the age of three when they havea normal sacrum. Rectovaginal ﬁstula is an extremely rare malformation, seen by theauthors only in 9 cases out a 1200 female cases.
There are multiple publications comparing the functional results between thelaparoscopic approach and the posterior sagittal one. The authors frequently mention
that the posterior sagittal approach produces damage to the sphincter and suggestthat may result in poor bowel control. Actually, there is experimental evidence that
it is not the case. So far, the series presented by diﬀerent authors are very limited
in numbers, the comparison is not valid because the authors do not compare speciﬁctypes of malformations, most of those publications still use archaic terminology such as“high”,” intermediate” and “low” and do not describe the characteristic of the sacrum
as well as the presence or absence of tethered cord, which are the most importantfactors related with the functional prognosis. In addition, most of the diﬀerences foundby diﬀerent authors are not statistically signiﬁcant.

― 35 ―

内視鏡外科・手術手技

normal sacrum. It is for these reasons that the authors concluded that the laparoscopic

― 36 ―

ランチョンセミナー 1
ランチョンセミナー 2
ワークライフバランス検討委員会
特別講演会

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

ランチョンセミナー 1

共催：スミスメディカル・ジャパン株式会社

小児気管切開術の管理におけるコツとポイント
自治医科大学 小児外科

小野 滋

小児における気管切開術は、様々な疾患に対して適応となるが、大きく分けると
気道狭窄による呼吸障害と中枢性の原因による低換気に対する呼吸管理である。その目的は安全な気道の確保、気管内吸引をはじめとした呼吸管理ケアの簡易化、そして死腔の減少による呼吸の安定化などであり、患児とその家族にとって多くのメリットがあげられる。と同時に、術後早期の創管理や気管切開チューブの管理、気管内肉芽や気管腕頭動脈瘻の発生など留意すべき問題点も多い。また、患児の発声の問題や気管切開チューブの抜去の適応や時期などもあり、家族と綿密なコミュニ
ケーションをとりながら経過を診ていく必要がある。
近年の周産期・新生児医療の発達と小児麻酔の安全性の向上により、より多くの重症症例や気道疾患を含めた多発奇形合併児を救命できるようになった。そのため、気管切開術の適応症例は拡大しており、小児外科医が気管切開術を施行する機会が増加していると思われる。
今回、小児における気管切開術について、手術および術後管理におけるコツとポ
イントについて述べさせていただく。

― 38 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

共催：株式会社ヤクルト本社 中央研究所

NSG データを用いたヒト常在菌叢の生態と機能解析
東京大学大学院新領域創成科学研究科

服部 正平

近年における国際的な研究推進と次世代シークエンサー（NGS）の実用化により、ヒト常在菌叢の生態や生理作用の研究が膨大なゲノムデータをベースに大きく進められ、多くの新しい知見が蓄積されてきた。とくに、疾患を含めた宿主ヒトの生体恒常性との関係はこれまでの想像を越えて密接かつ全身的であることが明らかとなった。本セミナーでは、メタゲノムやメタ 16S 遺伝子データを用いたヒト腸内や口腔常在菌叢の生態と機能に関する研究を紹介する。

― 39 ―

内視鏡外科・手術手技

ランチョンセミナー 2

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

ワークライフバランス検討委員会特別講演会
既成概念から自由に
国際医療福祉大学 副学長

桃井 真里子

男女共同参画が言われて久しいが、日本では中々進まない。男女の役割意識が依然として強く存在し、学術の分野でもそれは変わらない。
「意識」は男女ともに容易に変わらないもののようである。ただし、変えたくないから変わらないのであって、変わろうとする意欲に乏しいだけの話であると思っている。キャリアを目指す
者であれば、変わるべきは男性意識であると同時に、女性にも意識改革が必要であると常々感じることが多い。男女ともにいえることではあるが、プロフェッショナ
ル、あるいはキャリアを築きたい者であれば、また、それを指導する上司であれば、双方ともに基本的に必要なことは、「社会通念からの脱却」であり、「予言の自己成就の排除」である。日本社会は、明治以来の家長制度の持続が基本であり、これを基盤に配偶者控除や総合職と一般職の区別人事制度や、「受付は女性の業務」、「女医」などという言葉が存在してきた。外国からみればまさに、日本組織はガラ
パゴス化しており、その基盤は武家社会を近代日本に持ち込んだサラリーマン社会
であり、そこでは男女の役割は厳然として峻別され、神輿は軽い方が良いというトップが責任を取らないですむ組織である。当然、評価は情状的となり不透明となる。
男女ともに優れた人材を育成することは、我が国の最重要課題である。それには、上司が男女の意識をなくして育成し、透明性をもった公正な評価に努めることが必須である。公正な評価とは、男女、年齢、好悪の要因を排除した評価する姿勢であり、どのような若者でも何を期待されているかが分かれば、努力し続けるはずである。透明度の高い組織は結構居心地が悪い。従って、職場に居心地を求める人たち
は効率の悪い働き方をする。居心地は家庭に求めるべきで、職場に求めてはいけな
い。新しい日本はこれを望むのか、ガラパゴスでいたいのか、今、丁度岐路にあるように思われる。

― 40 ―

日本小児内視鏡外科・手術手技研究会
直腸肛門奇形研究会
合同企画

シンポジウム
高位鎖肛に対する至適術式― PSARP 対 LARRP の徹底比較 ―＊：直腸肛門奇形研究会の応募演題

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

S- 1 * 高位鎖肛症例におけるS- 2 * 男児高位鎖肛に対する

骨盤底筋群の多様性

腹腔鏡補助下高位鎖肛根治術の術後排便機能と晩期合併症に関する多施設共同研究

あいち小児保健医療総合センター

直腸肛門奇形研究会 男児高位鎖肛に対する
多施設共同研究準備委員会○渡邉 芳夫、高須 英見、住田 亙、
大島 一夫、小松崎 尚子○石丸 哲也、上野 滋、木村 修、
黒田 達夫、森川 康英、八木 誠、
山高 篤行、岩中 督【 目的 】直腸肛門奇形術後の肛門機能評価は、【 目的 】多施設共同研究にて腹腔鏡補助下鎖術前の骨盤底筋群（SMC）の解剖学的相違に

肛根治術（LAARP）の術後排便機能と合併影響される。我々は、CT 画像の 3 次元構築症を従来法と比較する。

技術を用い、SMC の解剖学的形態を評価し【 方法 】2000 年から 2006 年の間に根治術をているので、症例ごとの SMC の相違につい施行した男児高位鎖肛（直腸尿道瘻）症例のて報告する。

データを後方視的に集計し解析した。

【 方法 】高位鎖肛 25 例（男児 20 例、女児 5 例、

【 結果 】15 施設から 81 症例の登録があったⓇ（従 来 法 36 例、LAARP45 例）。 縫 合 不 全、を用いて、根治術前に撮影した骨盤部 CT を

粘膜脱、肛門狭窄の発症率に有意差はなく、3 次元再構成し、Pena の記載した SMC の模

術後排便機能を Kelly score、直腸肛門奇形式図と比較した。

研究会の臨床スコア合計点および長期予後追【 結果 】SMC のうちで、肛門予定部を前後跡調査（JASGAP）用のスコア合計点で比較

方向に走行する parasagittal ﬁbers（ PFs）と、すると、いずれも両群間に有意差はなかった。

肛門予定部に向かって漏斗状に走行する

術後 MRI では LAARP 群の 34% に嚢胞状vertical ﬁbers（ VFs）の形態および位置関係

構造物を認めたが、従来法群では認められなが、Pena の記載した図と類似した所見を呈かった。

した症例は、男児 6/20、女児 2/5 であった。

【 考察 】LAARP の術後排便機能と合併症はPFs が異なるものは、男児 6 例、女児 0 例で従来法と同等であったが、尿道後壁に嚢胞状あった。VFs の異なるものは、男児 8 例、女構造物が多く認められた。多くは無症状であ児 3 例であった。

るが、瘻孔の処理方法にさらなる工夫が必要【 考察 】高位鎖肛における SMC は、症例ごと考えられた。

総排泄腔症を除く）を対象とした。NewVESとに異なり、術後評価には、この違いを念頭に入れた検討が必要である。

― 42 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

S- 4 * 表在括約筋切開を加えた

術後排便機能評価に関する検討

仙骨会陰式直腸肛門形成術― 特に括約筋切開と直腸剥離を最小限にする工夫について ―1 ）東北大学病院 小児外科、2 ）石巻赤十字病院 小児外科

都立小児総合医療センター 外科○中村 恵美 1）、西 功太郎 2）、和田 基 1）、
佐々木 英之 1）、風間 理郎 1）、田中 拡 1）、
工藤 博典 1）、山木 聡史 1）、渡邊 智彦 1）、
仁尾 正記 1）

○小森 広嗣、森 禎三郎、小林 完、
馬場 優治、緒方 さつき、山本 裕輝、
下島 直樹、廣部 誠一【 目的 】当科の中間位・高位鎖肛標準術式は鎖肛手術では括約筋と骨盤神経の温存が重PSARP である。全身状態良好例では新生児要である。PSARP 法では括約筋の確認がで

期一期根治を施行しており、今回、乳児期根き、直腸の最小限の剥離と骨盤神経の温存が治例と比較し、成績を報告する。

可能だが、筋肉切開に伴う便秘が問題となる。

【 方法 】体表に瘻孔のない PSARP 症例を対腹腔鏡手術では筋肉切開は避けられるが括約象とした。臨床スコアを幼児期・学童期・思筋の確認が不十分となり、また直腸の剥離範

春期・成人期に分けて経時的変化を検討した。

囲が広く、また直腸尿道瘻処理に伴う合併症【 結果 】症例は新生児期根治 14 例、乳児期根の問題がある。われわれは PSARP 法を改良

治 34 例。評価し得た症例のスコアは、新生した術式を 2011 年より 11 例に施行した。ま児期根治は中間位のみで幼児期（6 例）5.3、ず恥骨直腸筋を切開しない仙骨アプローチで学童期（5 例）5.8、思春期（4 例）6.3、成人期

直腸盲端を必要最小限の剥離で授動する。深

（2 例）12.0、乳児期根治の中間位は幼児期

部括約筋は左右幅が狭く、走行様式も個人差（10 例）5.6、学童期（10 例）6.4、思春期（10がある。その確認のため、表在括約筋を例）7.4、成人期（2 例）9 で有意差は認めな

1.5 ㎝のみ切開し深部括約筋の左右、前後のかった。合併症は新生児期根治例 3 件、乳児

正中確認、貫通路出口部を決定する。貫通路期根治例 23 件で前者が有意に少なかった

入り口部は仙骨アプローチで恥骨直腸筋前方（p=0.009）。

と尿道背側の間を剥離し、恥骨直腸筋下端の【 結論 】排便機能は成人期でさらに上昇する

位置を会陰補助切開の視野からも確認し連続ことが明らかとなった。新生児期根治は排便させる。その位置を深部括約筋入り口として、機能に優劣なく、合併症の少ない、有用な術

先の貫通路出口部へと経路を作成する。

式であると考えられた。

― 43 ―

内視鏡外科・手術手技

S- 3 * 新生児期一期的 PSARP の第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

S- 5

S- 6 * 当科における男児高位鎖肛に

男児鎖肛直腸尿道瘻に対する腹腔鏡補助下根治術
当科の工夫 続報

おける PSARP 施行症例とLAARP 施行症例の術後排便機能の比較

順天堂大学 小児外科

近畿大学 外科学教室 小児外科部門○古賀 寛之、岡和田 学、土井 崇、
宮野 剛、越智 崇徳、山高 篤行○八木 誠、澤井 利夫、吉田 英樹、
前川 昌平【 目的 】男児鎖肛直腸尿道瘻に対する腹腔鏡

近年高位鎖肛に対して腹腔鏡補助下に直腸

補助下結腸プルスルー術（G 法）における当肛門形成術が行われるようになってきたが、科の工夫をビデオで供覧する。

その術式、術後排便機能についてはまだ一定【 術式 】腹腔鏡下に瘻孔を可及的に前立腺周の見解が得られるには至っていない。今回当囲まで剥離し、切離。

科において実施した PSARP 施行症例（P 群）

1）狭い小骨盤内の鉗子操作のために鉗子用

と LAARP 施行症例（L 群）の術後排便機能の比較を行ったので報告する。対象は P 群

ポートはカメラポート近傍に設置。
2）小骨盤腔での瘻孔切離操作にはカメレオ

が 4 例（中 間 位 1 例、 高 位 3 例、15 〜 20 歳）と L 群 8 例（中 間 位 1 例、 高 位 7 例、8 〜 13

ンスコープを使用し、視野を確保。
3）尿道付近の剥離は瘻孔漿膜を尿道に付着歳）である。P 群では 1 例が治療不要であるが、3 例はグ浣を必要とし、うち 2 例は毎日させ、尿道損傷を防止。
4）膀胱瘻カテーテルを留置し、膀胱充満を施行、1 例は不定期使用である。L 群では 3予防。これにより良好な視野の下、瘻孔

例で 3 歳までにグ浣が不要となり、不定期使処理操作を施行。

用が 3 例、毎日使用が 2 例である。便意は P

5）膀胱鏡下に尿道側瘻孔開口部よりカテー群、L 群とも全例獲得している。排便造影検

テルを瘻孔腔内に挿入、腹腔鏡下に細径

査では L 群の排便良好例では恥骨直腸筋のカテーテル先端を確認し、遺残瘻孔長を動きが良好であった。内圧検査は L 群のみ計測。

で 6 例中 3 例に反射を認めた。

【 結果 】瘻孔長が 3 ㎜以下になるまで剥離を【 結果 】症例数が少ないが、当科の経験から行ない、瘻孔基部を結紮した。排尿障害等のは L 群はより早期から排便機能の回復が得

合併症は認めず現在経過順調である。

られる可能性がある。

【 結語 】中間位鎖肛であっても尿道損傷せずに瘻孔を完全切除することが可能であった。

― 44 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

S- 8

腹腔鏡下高位鎖肛根治術時の直腸断端の血流評価におけるHEMS の有用性

LAARP と PSARP 術後のMRI による解剖学的評価― LAARP を推進する立場として術式における改善点はあるか

1 ）愛媛大学医学部 消化管・腫瘍外科、
2 ）愛媛大学医学部附属病院 小児外科

埼玉県立小児医療センター○東間 未来、川嶋 寛、田中 裕次郎、
藤雄木 享真、鈴木 啓介、天野 日出、
森田 香織○山田 耕治 1）2）、近藤 琢也 1）2）、
大木 悠輔 1）、菊池 聡 1）、山本 祐司 1）、
吉田 素平 1）、佐藤 公一 1）、石丸 啓 1）、
児島 洋 1）、渡部 祐司 1）

HyperEye Medical System（HEMS）は近腹腔鏡補助下肛門形成術（LAARP）には直赤外線を可視化する画像システムであり、成腸が筋筒の正中から外れる症例がある、術後人外科では術中の臓器血流やリンパ節転移のの機能的評価で優位性が証明されていないな

評価等に用いられているが、小児外科での報どの問題が残されている。そこで、当院の症例告は少ない。今回腹腔鏡下高位鎖肛根治術時について MRI で術後の解剖学的評価を行った。

の直腸断端の血流評価に HEMS を用いたのその結果、術後 MRI で angulation があるもで報告する。

の（120°以 下）が LAARP 群 の 高 位 の64%、

症例は 1 歳男児。左横隔膜ヘルニアおよび中間位の80% で、PSARP 群の高位 71%、中Fallot 四徴症の出生前診断で在胎 37 週 6 日

間位全例であった。排便機能は9 点を越える良に出生し、高位鎖肛も認めたため、2 生日に好群が LAARP 群で 39%、PSARP 群で 83%

横隔膜ヘルニア修復術と横行結腸人工肛門造であった。LAARP での angulation 不良は深設術を施行。術後呼吸循環状態が不安定で長部括約筋の正中を通す際に盲目的操作となる期の人工呼吸管理と体動脈 ‑ 肺動脈シャントためと考えられた。ナビゲーション手術が応術を要し、5 ヵ月時に癒着性イレウス解除術用できない現状では、腹腔内から恥骨直腸筋も施行した。腹腔鏡下に癒着剥離と直腸遊離の内側をとおる経路と、会陰から外肛門括約を行い、直腸尿道瘻を離断して会陰部に直腸筋の中心を通す経路との交点を見極めるためを pull‑through したが、断端部の色調不良に、PSARP、LAARP 両者の利点を最大限を認めたため HEMS を施行。色調不良部のに生かして外肛門括約筋の正中切開を直視下

血流障害が確認され、同部を切除した上で皮に深部まで行い、腹腔鏡で瘻孔処理と恥骨直膚に縫着した。

腸筋内側の経路を作成して盲目的操作を減ら

HEMS は術中の腸管血流障害に起因するす工夫が必要である。

合併症を回避する上で非常に有用である。

― 45 ―

内視鏡外科・手術手技

S- 7

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

S- 9 * 高位鎖肛に対する PSARP とLAARP の術後排便機能の検討

1 ）大阪大学 小児成育外科、2 ）大阪府立母子保健総合医療センター 小児外科、3 ）和歌山県立医科大学 第 2 外科

○奈良 啓悟 1）、曺 英樹 2）、中畠 賢吾 1）、
臼井 規朗 2）、窪田 昭男 3）、奥山 宏臣 1）【はじめに】我々は2003 年より LAARP を積極的に導入してきた。今回、当科及び関連施設で施行した男児高位鎖肛に対する PSARP とLAARP の術後排便機能の比較検討を行った。
【 対象と方法 】対象は PSARP12 例、LAARP
11 例で、術後の排便機能評価には当研究会の排便スコア（満点 8）を使用した。術後約 5年でのスコアを比較した。
【 結果 】PSARP/LAARP の各因子の平均ス
コアは、便意 1.3/1.2 点、便秘 2.3/2.4、失禁
1.7/1.8、汚染は 0.6/1.1 であった。PSARP/LAARP の合計点はいずれも 0 〜 7 点とばらつきを認め、平均スコアは 3.2/3.7 点で有意差はなかった。術後 MRI では、両群共に骨盤底筋群のほぼ中心を通っていた。
【 結論 】 高位鎖肛においては、LAARP はPSARP に比べて術後排便機能に有意な差がないと考えられた。まだ症例数も少ないため
今後も LAARP を続けて行く方針である。

― 46 ―

要望演題

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

A1-1

A1-2

開胸手術に対するBianchi Approach

胸骨挙上式縦隔鏡下拡大胸腺摘出術の治療経験

1 ）大阪府立母子保健総合医療センター 小児外科、
2 ）同 小児神経科、3 ）医療法人 思温会思温クリニック 外科

旭川医科大学 外科学講座 小児外科

○平澤 雅敏○児玉 匡 1）、田附 裕子 1）、曺 英樹 1）、
山中 宏晃 1）、野村 元成 1）、野口 侑記 1）、
臼井 規朗 1）、福澤 正洋 1）、柳原 恵子 2）、
城戸 哲夫 3）

Bianchi Approach（以下本法）は従来の後小児重症筋無力症（MG）に対する胸骨挙側方開胸アプローチに比べ整容性に優れ、低上式縦隔鏡下拡大胸腺摘出術を経験したので侵襲であると報告されている。当科では報告する。

2010 年 5 月より 6 例に本法を導入した。4 例【 症例】10 歳女児。全身倦怠感、歩行困難を認は食道閉鎖症に対して、2 例は縦隔腫瘍に対め MG と診断。抗 AChR 抗体は120.0 nmol/L、して施行した。

ステロイドパルス療法や免疫抑制剤の投与で食道閉鎖症の 4 例中 2 例に一期的根治術をも改善せず、外科的治療適応と判断され、縦施行し、2 例は Long gap のため後日に二期隔鏡下手術を選択した。剣状突起下に約 3 ㎝

的根治術を施行した。

の小切開を置き V 字鈎で胸骨を挙上。創の縦隔腫瘍の 2 例は 1 例が腫瘍摘出術、1 例

約 1 ㎝尾側に 5 ㎜ポートを留置し直視鏡を挿が腫瘍生検であった。開胸は第 4 肋間が 4 例、入し、小切開創より挿入した鉗子と超音波切

第 3 肋間が 2 例であり、いずれも術者からの開装置で胸骨背面の結合組織を剥離し上縦隔視野は良好であった。

に至り胸腺を確認した。胸腺を横隔神経、腕当科では本法の適応を第 5 肋間開胸までの頭静脈から慎重に剥離し周囲脂肪織と共に摘手術に限定しており、尾側の皮下の剥離を必出。ポート創より閉鎖式ドレーンを留置した。

要最小限とすることで整容性を保つ手術を心

手術時間 140 分、出血量 1 ㎖であった。術後がけている。

経過は良好で、原疾患の増悪もなく術後 6 日

本法の注意点は開胸肋間を確実に同定する

目 に 退 院 し た。 術 後 の 抗 AChR 抗 体 はことと、視野が狭く助手の操作に工夫を要す

76.3 nmol/L であった。

ることであり、問題点は内視鏡を併用しない【 結語 】胸骨挙上式縦隔鏡下拡大胸腺摘出術と助手・学生の視野が不良で技術向上に繋がは、小児 MG に対し低侵襲で行える優れた

りにくいことである。

外科的治療方法の一つと考えられた。

― 48 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

A1-4

腹部小切開手術の適応と応用への工夫

東京女子医科大学 八千代医療センター 小児外科

臍を使った腹部小切開手術の適応疾患

自治医科大学 小児外科

○幸地 克憲、松岡 亜記、矢部 清晃○馬場 勝尚、小野 滋、福田 篤久、
河原 仁守、薄井 佳子、辻 由貴【 はじめに 】新生児では、小切開手術（小切）【 方法 】2010 年 1 月から 2014 年 7 月までに当は適応範囲は広い。乳児期以降では、主に虫科で施行した臍を用いた腹部小切開手術の症

垂炎で行われているが、それ以外の症例では例（臍上部弧状切開法、臍 sliding window

限定されてくる。

法）について後方視的に検討した。

【 目的 】当科における乳児期以降の虫垂炎を【 結果 】期間中の 3 年間で開腹手術は 237 例

除く小切について検討を行った。

であった。そのうち小切開手術は 53 例（臍【 対象と方法 】2009 年〜乳児期以降の虫垂炎

上部弧状切開法 41 例、臍 sliding window 法

を除く小切症例。腸疾患では、腸閉塞 7 例、

12 例）で あ っ た。 適 応 疾 患 は 臍 sliding

腸重積 5 例、メッケル 2 例、多発外傷性腸穿

window 法は全例、肥厚性幽門狭窄症であっ孔 1 例、胆道拡張 1 例、他 3 例。腫瘍疾患でた。臍上部弧状切開法では肥厚性幽門狭窄症、は、卵巣腫瘍 5 例、後腹膜奇形腫 2 例、リン先天性十二指腸閉鎖 / 狭窄症、小腸閉鎖症、

パ管腫 2 例で、全例腹腔鏡を併用した。

メッケル憩室、卵巣嚢腫、絞扼性イレウス、【 結 果 】 腸 重 積 で は、 指 1 本 で の 腹 腔 内

小腸ポリープ、腸重積症、腸間膜嚢胞、異所

Hutchinson 手技を要した。多発外傷性腸穿性膵、重複腸管であった。

孔例では、術中造影で 1 ヵ所穿孔部を同定し【 考察 】臍 sliding window 法では臍を全周縫合閉鎖した。腫瘍疾患では、主要臓器とのにわたり切開するため臍の大きさが術野の大剥離を小切で行うことで、臓器損傷なく摘出

きさとなり、適応疾患は肥厚性幽門狭窄症にしえた。

限定された。臍上部弧状切開法では臍輪の【 まとめ 】乳児期以降の小切は多くなかった。

2/3 周の切開となるため術野は広く確保でき

しかし、小切は鏡視下では行えない手技が可る。よって腫瘍や後腹膜臓器以外の多くの疾能であり、腹腔鏡や術中造影などの併用によ患に適応可能であった。

り、確実で低侵襲な手術が可能と思われた。

― 49 ―

内視鏡外科・手術手技

A1-3

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

A1-5

A1-6

超低出生体重児における開腹創の工夫：右下腹部横切開による開腹術について

1 ）神戸大学大学院 医学研究科 外科学講座

小腸閉鎖症を合併した
腹壁破裂の 1 例

関西医科大学 小児外科

小児外科学分野、
2 ）兵庫県立こども病院 外科○久松 千恵子 1）、會田 洋輔 1）、大片 祐一 2）、
西島 栄治 1）、前田 貢作 1）○濵田 洋、髙橋 良彰、中村 有佑、
濵田 吉則

超低出生体重児（ELBWI）の開腹術では主脱出腸管が壊死した腹壁破裂に対し、臍部に上腹部横切開が用いられている。しかしなからの小切開で一期的腸吻合を施行したのでがら、術中創直下に認める脆弱な肝臓への接報告する。

触により、致命的な肝被膜下出血を生じるこ【 症例 】0 日男児。在胎 15 週に胎児エコーでとがある。そこで、右下腹部横切開による開腹壁破裂と診断されていた。在胎 36 週 5 日、

腹術を取り入れ検証した。

体重 2,901 g で帝王切開にて出生、AS は 5/9【 対象 】術前に腸穿孔、新生児壊死性腸炎

点。臍帯右側にピンホール大の腹壁欠損孔が（NEC）、胎便病と診断した ELBWI 7 例。

あり数 ㎝ 長の壊死腸管の脱出を認めた。臍

【 結果 】在胎 23‑29 週、体重 338‑936 g で出帯は温存し、欠損孔から右側 1.5 ㎝の横切開

生し、日齢 3‑13 に手術を行った。術野ではを加え腹腔内を検索した。壊死部の口側小腸創直下に肝臓を認めず、小腸の大半と回盲部

は径 3 ㎝と著明に拡張し腹腔外へ脱転が困難を確認した。手術診断は胎便病 3 例、回腸穿と判断し、臍上部Ω切開を加えた。回盲部と孔 2 例、NEC、胃破裂各 1 例で、肝被膜下出

虫 垂 は 同 定 で き ず、 閉 鎖 部 肛 門 側 は血の発症例は無かった。胃破裂を除く 6 例はmicrocolon を呈していた。離断閉鎖部と壊

回腸瘻を造設し、胃破裂症例は左上腹部横切

死腸管切除のうえ一期的端背回腸結腸吻合と、開を追加し胃縫合術を施行した。

合併する腸回転異常に Ladd 手術を施行した。

【 結語 】本術式は肝臓への接触を防ぎ、創部は腹壁は欠損部を含めて一期的に閉鎖し手術を下着に隠れる点で有用と考えられた。しかし、終了した。

上部消化管や結腸に病変部を有する症例では小腸閉鎖を合併した腹壁破裂の手術につい創の延長や追加が必要となるため、その適応ては意見の分かれるところである。臍部の小については術前に十分な検討が必要である。

切開創から一期的腸吻合と Ladd 手術を安全に施行しえたので手術手技を中心に報告する。

― 50 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

A1-8

高ガストリン血症を呈した
胃重複症の一例

筑波大学 医学医療系 小児外科

小児の毛髪胃石における創縁保護具を用いた
臍部アプローチによる摘出術

佐賀県医療センター好生館 小児外科

○田中 秀明、佐々木 理人、相吉 翼、
石川 未来、藤井 俊輔、千葉 史子、
坂元 直哉、五藤 周、瓜田 泰久、中尾 真、
新開 統子、高安 肇、増本 幸二○古澤 敬子、小野 雄介、伊崎 智子、
山内 健

症例は 5 歳女児。2 歳時に前医にて十二指【 はじめに 】毛髪胃石の摘出には、開腹術の腸潰瘍と高ガストリン血症を指摘されたが、他に内視鏡や腹腔鏡による方法が報告されて

画像上ガストリノーマは指摘されなかった。

いるが、今回我々は、臍部より開腹し、創縁

PPI が開始され潰瘍は改善したが、高ガスト

保護具を胃内に挿入して直視下に胃石の摘出

リン血症が持続。腹部エコーにて幽門近傍にを行った 2 例（女児）を経験したので報告す

憩室様病変が認められ当科へ紹介。血清ガスる。

トリン値は 877 pg/㎖（正常 37 〜 172）
、上部【 症例 1 】7 才女児。内視鏡下に胃石の摘出を消化管造影にて胃前庭部前壁より前方尾側に試みたが困難であった。臍上縁弧状切開で開伸び、一部胃内腔と交通する 2.5 × 5 ㎝大の腹し胃壁を切開してから腹壁に固定し、胃内のう胞を描出。胃重複症を疑い手術を施行しにラッププロテクターミニⓇを挿入して胃石た。臍部弧状切開にて開腹、胃前庭部前壁のを摘出した。開腹手術の手術時間は 1 時間 39

腫瘤を摘出。病理組織診断では内腔にガスト

分、胃石の重量は 115 g であった。

リン強陽性の胃粘膜上皮と異所性膵を認める【 症例 2 】7 才女児。内視鏡で胃石を確認後に胃重複症であった。血清ガストリン値は術後臍部縦切開で開腹。胃壁を腹壁に固定して切も高値が続いたが、PPI を H2 blocker に変開し、胃内に Wound Retractor XS Ⓡを挿入

更後 235 pg/㎖まで低下した。

して胃石を摘出した。手術時間は 2 時間 6 分、本症例は胃重複症内のガストリ過剰分泌に胃石の重量は 230 g であった。

より十二指腸潰瘍を発症したと思われる。ま【 まとめ 】本法は創の整容性を保ちながら、

た PPI 長期投与も高ガストリン血症の一因

創縁及び腹腔内への汚染なく容易に毛髪胃石と考えられた。

の摘出が可能であり、患児の術後経過も良好であった。腹壁の柔軟な小児では、本法は有用な手術法と考えられた。

― 51 ―

内視鏡外科・手術手技

A1-7

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

A1-9

A2-1

腹腔鏡下後腹膜嚢胞性腫瘤摘除術の一例

新生児期に呼吸障害を生じた
気管支原性嚢胞に対する胸腔鏡下嚢胞切除術1 ）順天堂大学 小児外科、2 ）同 小児科

石川県立中央病院 いしかわ総合母子医療センター
小児外科○古賀 寛之 1）、岡和田 学 1）、加藤 明日香 1）、
吉川 尚美 2）、久田 研 2）、東海林 宏道 2）、
清水 俊明 2）、山高 篤行 1）○廣谷 太一、安部 孝俊、林 憲吾、
下竹 孝志

症例は 7 歳の男児。幼少時より腹痛の訴え【 目的 】出生直後より呼吸障害をきたした気を繰り返しており原因精査を行ったところ、

管支原性嚢胞に対して胸腔鏡下嚢胞切除術を画像検査にて胃結腸間膜に主座をおく 10.5

施行したので報告する。

× 8.9 × 6.5 ㎝ の嚢胞性腫瘤を認めた。画像【 症例・術式 】在胎 36 週 6 日、正常分娩。出所見より後腹膜リンパ管腫と診断し、摘出術生直後からの呼吸増悪により人工呼吸器管理。

を行う方針とした。手術は臍部と右上腹部、胸部 CT よりを気管分岐部背側、大動脈に接

左側腹部にそれぞれ 5 ㎜径のポートを留置しした 2㎝大の嚢胞。気管支鏡でも同部位の気て開始した。腹腔鏡下に腫瘤の検索を進めた

管圧迫。日齢 30 日に胸腔鏡下嚢胞切除術をところ、腫瘤は網嚢を主座とする後腹膜腫瘍施行。

と考えられた。右下腹部に 5 ㎜径のポートを

1）左側臥位 第 5 肋間中腋窩線よりカメラ追加して腫瘍周囲組織の切離を行ったところ、ポート挿入。

腫瘍は腹腔内で完全に遊離した状況で切離さ

2）術者鉗子用ポートを各々第 4（ 術者左手れた。腫瘍は 10 ㎝ を超える大きさであり、用）
・7 肋間（術者右手用）中腋窩線より挿摘出する際の切開創をできるだけ目立たない入。助手鉗子（視野確保用）ポートを第 5位置である下腹部におくこととした。下腹部

肋間後腋窩線より挿入。

に 6 ㎝の皮膚横切開を加えて開腹し、腹腔鏡

3）嚢腫／大動脈間の剥離を行い、嚢腫と気操作にて腫瘍を下腹部創直下に移動後、腫瘍管付着部を確認。

をダルマ状に変形させて破らずに体外へ摘出

4）嚢腫開窓後、気管との交通性が無いことした。術後経過は良好であり、病理組織検査を確認し、付着部根部で切離。10Fr 胸腔にて腫瘍は後腹膜リンパ管腫であった。

ドレーンを肺尖部に留置。
【 結果 】手術時間 2.5 時間、出血量 2 ㎖。病理所見より気管支原性嚢胞と診断。
【 結語 】呼吸障害を伴う気管支原性嚢胞に対して胸腔鏡下嚢腫切除術を安全に施行した。

― 52 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

A2-3

胸腔鏡下横隔膜ヘルニア修復術症例の検討― 手術手技を中心に

1 ）北野病院 小児外科、2 ）関西医科大学 小児外科
1）

1）

Crane technique を用いた
安全な Nuss 手術の工夫

川崎医科大学 小児外科

1）

○佐藤 正人 、服部 健吾 、林 宏昭 、
橘木 由美子 1）、高田 晃平 2）、濵田 吉則 2）

胸腔鏡下横隔膜ヘルニア根治術施行症例 6○山本 眞弓、植村 貞繁、吉田 篤史、
久山 寿子【 はじめに 】我々は、これまでに約 750 例に例を検討した。

対して Nuss 手術を施行してきた。本法を安【 症例ならびに方法 】右側 4 例、左側 2 例。

全に行うにあたり、胸腔鏡を用いることは必

手術時年齢、手術時間、手技上の問題点、合須であるが、これは主に右側胸腔の観察が目併症などを検討した。

的であった。我々はより安全な Nuss 手術を【 結果 】 新生児 3 例（1 日、8 日、15 日）、遅行うには、前縦隔を幅広く剥離して、左胸腔発例 3 例（6 ヶ月 ‑3 歳）であった。新生児症まで観察することが重要と考え、2013 年以

例では手術室へ移送可能である軽症例を対象

降、lifting‑hook を 用 い た crane techniqueとした。全例人工気胸下に手術が施行され、を導入している。

手術時間は 81‑217 分、開胸移行は無かった。

【 方法 】右第 7 肋間から胸腔鏡を挿入し、縦遅発例では胸腔内から欠損孔を容易に直接縫隔剥離を行う前に、胸部最陥凹部右側の肋間合閉鎖できたが、新生児症例 2 例で横隔膜とに小切開を加えて lifting‑hook を挿入した。

胸壁を直接縫合閉鎖する目的で LPEC 針をこれを腹壁吊り上げ用のアームで挙上するこ体外から穿刺し胸壁と縫合した。パッチを使とで、心臓と胸骨の間が広がり、前縦隔の剥用した症例はなかった。5 例で抜管帰室可能

離が容易にとなった。この状態で左胸腔を十であったが、新生児症例では HFO を使用 1分観察できるよう剥離し、バーの挿入と反転

例が挿管帰室となった。術後 1‑15 年の現在、を行った。

再発症例は認めていない。

【 結果 】本法導入後、胸腔の視野が格段に改【 考察 】遅発症例では胸腔鏡下縫合閉鎖は用善した。そして安全に縦隔操作が行えるため、意であったが、新生児症例で横隔膜と胸壁の肋間刺入部の損傷の軽減や左肺損傷を予防す

固定に LPEC 針を用いる工夫が必要とされた。

ることが可能であり、胸郭形態の改善にも寄与する可能性がある。

― 53 ―

内視鏡外科・手術手技

A2-2

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

A2-4

A2-5

Gerota 筋膜を利用した
新生児胸腔鏡下横隔膜ヘルニア修復術

Laparoscopic Heller
Myotomy；遺残筋繊維を確実に切除する為の工夫

兵庫県立こども病院 小児外科

静岡県立こども病院 小児外科

○福澤 宏明、武本 淳吉、玉城 昭彦、
森田 圭一、岩出 珠幾、大片 祐一、
遠藤 耕介、尾藤 祐子、横井 暁子、
前田 貢作○宮野 剛、三宅 啓、小山 真理子、
森田 圭一、金城 昌克、納所 洋、
矢本 真也、福本 弘二、漆原 直人

今回欠損孔が大きく直接縫合不可能な新生

Heller 筋層切開の範囲を食道・胃側とも

児先天性横隔膜ヘルニアに対し、胸腔鏡下にに十分に確保する重要性は広く知られている

Gerota 筋膜を用いて修復した。

が、粘膜上筋繊維の遺残は軽視される傾向に【 症例 】38 週 2 日 2,932 g で出生。全身状態ある。

安定しており日齢 1 に根治手術を施行。

3 ヶ月持続した嘔吐 / 嚥下障害により 10 ㎏

【 手術手技 】脱出臓器を還納すると、欠損はの体重減少を認めた 10 歳の男児。UGI/ 内圧

大きく外側には横隔膜の形成は見られなかっ

検査上、食道アカラシアと診断。内視鏡下ブた。横隔膜を内側より直接縫合したが外側半ジーの効果無く、Laparoscopic Heller‑Dor

分は欠損が大きく直接縫合は不可能であった。

手術を施行した。Rigiﬂex バルーンを食道下

そこで、直接縫合できない外側の欠損部に部に留置後、手術開始。食道前壁のみを剥離

Gerota 筋膜を縫合することとした。胸腔側し 7 ㎝（食道 5 ㎝ 胃側 2 ㎝）の筋層切開。こから Gerota 筋膜に癒着している結腸を剥離の際、造影剤を満たした Rigiﬂex バルーンをし十分な広さ確保した。その部分を欠損孔に30 ㎖、50 ㎖ と 2 段階に拡張させ、透視画像

あてがうように縫着して欠損孔を閉鎖した。

で描出されているノッチを腹腔鏡モニターにGerota 筋膜は左腎により頭側に持ち上げらて粘膜上の遺残筋繊維として同時に描出し、れており、胸腔内から操作が可能であった。

これを切除。再び 30 ㎖の低圧に戻しノッチ

欠損孔が大きく Patch 閉鎖もしくは開腹移の消失を確認。Dor Fundoplication を追加。

行を必要とする場合でも、Gerota 筋膜が利

手術時間は 180 分。UGI（ 術後 1 日）にて造影用できうる状況なら胸腔鏡下に手術を遂行す

剤の通過確認後、通常食を再開した。内圧検ることができる。

査（術後 2 週）でアカラシア所見は消失し1 ヶ月で体重回復。術後 9 ヶ月経過し、無症状を維持している。

― 54 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

A2-7

低体重児（ 3 ,000 g 未満）に対する腹腔鏡下鼠径ヘルニア
修復術の検討小児鼠径ヘルニアに対する
腹腔鏡下修復術：
膨潤法から手術器機の開発へ

1 ）山形県立中央病院 小児外科、2 ）山形大学病院 小児外科

東京慈恵会医科大学 付属病院本院○内田 豪気、平松 友雅、桑島 成央、
芦塚 修一、吉澤 穣治○江村 隆起 1）、太田 寛 2）

【 目的 】手術時体重 3,000 g 未満の患児に対

小児鼠径ヘルニアに対する腹腔鏡下修復術

し腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術（LPEC）のとして LPEC 法が普及しています。鼠径部

安全性について検討。

構造にたいして愛護的な手技であることが、【 対 象 】2005 年 12 月 か ら 2014 年 7 月 の 約 8

LPEC 法の利点の一つであると考えられてい年間において、当院で LPEC を施行した 506

ます。一方、先端が鋭な針型手術器具を使用例のうち、手術時体重 3,000 g 未満の患児 6

して精巣動静脈・精管の剥離操作の行う点が、例（1.1%）。

LPEC 法特有の手術リスクであると考えられ【 検討項目 】術前術後診断、患者背景、合併ます。私達は、2009 年から男児鼠径ヘルニ症の有無、在院日数。

アに対して LPEC 法を施行しておりますが、【 結果 】男児 4 例、女児 2 例。患者背景：超安全確実に運針を行う工夫として、内鼠径輪

低出生体重児 5 例、極低出生体重児 1 例、性部の腹膜下組織へ生理食塩水の注入（膨潤

器分化異常 1 例、臍ヘルニア 3 例。平均手術法）を行っており、小児外科学会において発時体重：2,652 g。患側：右 1 例、左 1 例、両表してきました。また同時に、ヘルニア門に側：4 例。手術時間：76 分。麻酔時間：142

腹膜外から糸をかけ閉鎖する際に必要な操作分。気腹時間：47 分。出血量：少量。術後（刺す、剥がす、つかむ）が、単一の小切開

合併症：0 例。Potts 法への移行 1 例。在院

創から一連の流れで全て可能なヘルニア針を日数：2 日間。

開発し、山形大学附属病院・山形県立中央病【 結語 】1 例外性器が女児で内性器が男児で院において臨床に応用してきました。私達があったため、Potts 法へ移行した。手術時体行っている手術法の工夫と、山形式ヘルニア

重 3,000 g 未満の患児に対しても LPEC を施針の有効性について報告いたします。

行しているが、一般の患児と同等に合併症なく施行できている。

― 55 ―

内視鏡外科・手術手技

A2-6

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

A2-8

A2-9

腹腔鏡下鼠径ヘルニア根治術（ LPEC 法）における臍部ポートの検討

石川県立中央病院 いしかわ総合母子医療センター
小児外科

外鼠径ヘルニアの再発と思われた大腿ヘルニアに対して
腹腔鏡下根治術を行った一例

名古屋大学大学院 小児外科

○田井中 貴久、内田 広夫、小野 靖之、
棚野 晃秀、城田 千代栄、横田 一樹、
村瀬 成彦、牧田 智、白月 遼○安部 孝俊、廣谷 太一、下竹 孝志

当科では年間 190 〜 200 例の鼠径ヘルニア

大腿ヘルニアは小児では非常に稀であり診根治術を施行しているが、未熟児・嵌頓症例断率も低い。今回、再発外鼠径ヘルニアを疑等を除き全例腹腔鏡下修復術（LPEC 法）にわれ、腹腔鏡下に診断および修復を行った両移行した。本術式における臍部ポートの挿入

側大腿ヘルニアの一例を経験したので報告す

手技について検討した。私達は、先ず臍底部る。症例は、3 歳男児。1 年前に右鼠径ヘルニの正中に 7 ㎜長の縦切開を加えて、小コッヘ

アの診断で Potts 法を施行。術後すぐに再度ル鉗子にて左右から筋膜を把持し小開腹する。

右鼠径部の膨隆を認めた。外見上は鼠径靱帯Ⓡ

腹直筋膜縁に 2‑0 Vicryl 強弯針にて巾着縫より頭側の膨隆であったが、超音波検査では合をかけて支持糸とし、短切したネラトンカ

右大腿動静脈の内側にヘルニアがあるようにⓇ

テーテルを装着した 3 ㎜径 Endopath XCEL見えた。腹腔鏡で観察すると両側大腿ヘルニ

トロッカーを挿入、同糸にてネラトンカテー

アを認めた。臍部カメラ挿入部から SILPEC

テルを固定して気腹を開始する。閉創時は同鉗子、左下腹部に 3 ㎜ 鉗子を挿入し手術を

固定糸を結紮して創部を洗浄し、皮膚を 5‑0行った。ヘルニア嚢を内翻し切除した後、Biosyn Ⓡにて埋没縫合した後、臍頂部を内反LPEC 針を用いて iliopubic tract と Cooper

させて終了としている。初期例を含め、皮切

ligament とを縫合した。手術時間は、68 分

開始から LPEC 法の操作開始まで平均 8.54であった。小児大腿ヘルニアにおいては、腹分であった。LPEC 法は 1 日に複数例施行す

腔鏡手術は診断および修復も容易であり、非ることが必要なので、臍形に関わらず一定時常に有用であると考えられた。

間で、術後変形をきたさず、合併症の少ない手法が望まれる。

― 56 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

A 2 - 11

腹腔鏡下経皮腹膜外閉鎖法（ LPEC 法）の新規デバイスの開発

1 ）長崎大学病院 小児外科、2 ）中央大学 理工学部
1）1）1 ）北野病院 小児外科、2 ）京都大学 小児外科、3 ）関西医科大学 小児外科

1）

○小坂 太一郎 、大畠 雅之 、山根 裕介 、
田浦 康明 1）、高槻 光寿 1）、黒木 保 1）、
永安 武 1）、江口 晋 1）、諸麥 俊司 2）

腹腔鏡下幽門筋切開術における再手術症例○佐藤 正人 1）、服部 健吾 1）、林 宏昭 1）、
橘木 由美子 1）、宮内 雄也 2）、園田 真理 2）、
髙田 晃平 3）、濵田 吉則 3）

鼠径ヘルニアに対する腹腔鏡下経皮腹膜外腹腔鏡下幽門筋切開術（本術式）症例を検閉鎖法（以下 LPEC 法）では、鋭利な針先で討した結果、腹腔鏡手術特有と考えられる合腹膜外腔の剥離を施行するため、精管、精巣併症を経験したので報告する。

動静脈、外腸骨動静脈などの組織損傷リスク

1997 年から本術式症例 90 例を経験した。

がある。我々は安全性の高い新規デバイスを

男女比は 78：12。手術時間は 59.6 ± 25.1 分。

開発したので、その有用性を報告する。

術後経口再開までの時間は 19.5 ± 13.0 時間。

ラパヘルクロージャー TM（八光）の針先

手術合併症は胃粘膜穿孔 3 例（2 例は腹腔鏡に塩化ビニル製のカバーを装着、自在に針先下に穿孔部縫合閉鎖・再切開、1 例は開腹移の出し入れをできるようにした。腹膜外腔の行で閉鎖・再切開）を認めた。術後在院日数

剥離操作の際は、針先を収納し、カバー先端

は 5.2 ± 2.7 日であったが、4 例で通過不良にで鈍的に剥離を行う。また、カバーにつけたよる再手術を要した。再手術症例 4 例中 3 例

弯曲を利用し、剥離操作の簡便性を追求した。

は 5, 6, 8 日目に再手術（弧状 2 例、腹腔鏡 1ブタを用いたテストを実施。血管にカバー先例）が、1 例が退院 1 ヶ月後に再発来し再入端を接触させても損傷を来さないこと、従来院。弧状法による再手術が施行された。

法と同様の手技が可能であることを確認した。

再手術例では幽門筋厚が 5‑6 ㎜ と厚く、当院倫理委員会の承認を受け、現在までに胃の浮腫が強い状態で手術が施行されていた。

6 例に使用。男児 2 例、女児 4 例、手術時年

Benson 鉗 子 と 比 較 し た 場 合、 腹 腔 鏡 用

齢 1 ヶ月〜 5 歳。全例において従来法同様の

spreader の筋層切開能力が劣るためと重症手技が可能であった。また、剥離操作時の血例では胃への切開距離を十分に延長する必要

腫発生もなく、操作を安全に施行し得た。

性が示唆された。

― 57 ―

内視鏡外科・手術手技

A 2 - 10

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

A 2 - 12A 2 - 13

1.8㎏男児に対する腹腔鏡下 Toupet 噴門形成；〜 Air Seal Intelligent Flow
System/Anchor Port の使用経験〜

胆道閉鎖症術後再黄疸例に対する腹腔鏡下肝門部
再採掘術

名古屋大学大学院医学系研究科 小児外科学○内田 広夫、小野 靖之、棚野 晃秀、
田井中 貴久、城田 千代栄、村瀬 成彦、
牧田 智、横田 一樹、白月 遼

静岡県立こども病院 小児外科

○宮野 剛、森田 圭一、小山 真理子、
金城 昌克、三宅 啓、矢本 真也、
納所 洋、福本 弘二、漆原 直人

新生児期から重症 GER を有する月齢 4 の胆道閉鎖症に対する腹腔鏡下肝門部空腸吻

男児。ED 注入にても嘔吐は持続、体重増加合術はその有効性がはっきりしていない。

も認めず 1.8 ㎏にて腹腔鏡下 Toupet 噴門形

我々は現在までに胆道閉鎖症 10 例に腹腔鏡成を施行。

下再採掘も含めて 12 回腹腔鏡下肝門部空腸

臍 部 に ス コ ー プ、 左 右 上 腹 部 に 5 ㎜

吻合術を行ってきた。術後 1 ヶ月以上経過しAnchor Port（ 腹壁に合わせ自動伸縮可能なている 8 例全例で T.B は 0.9 以下まで低下しlow proﬁle トロッカー）、左下腹部に助手用た。今回は腹腔鏡下肝門部再採掘術の適応との 5 ㎜ Air Seal Access Port、Nathanthon

手技について報告する。

リトラクターを留置し、気腹圧 5 ㎜Hg で

初回肝門部空腸吻合術後に明らかに胆汁のAir Seal Intelligent Flow System（ASIFS；

流出が認められたものを再採掘術の適応とし

CO2 の流量・圧力値を制御し、送気を自動て、今までに 2 例の腹腔鏡下再採掘術を行っ調整し腹圧を維持）を開始。3 ㎜鉗子を中心た。2 例とも T.B2 以下まで低下したものの、に、胃脾間膜、腹部食道の剥離からラップを

感染兆候なく突然白色便となり再黄疸が出現

作成。4‑0 Ethibond を用いて、横隔膜脚をした。再採掘術は前回のポート創を利用して

2 針、食道前壁／横隔膜間を 2 針、ラップと4 ポートで行った。肝門部の癒着は比較的軽食道を左右各々 2 針、体外結紮にて縫合固定。

度で、再度肝門部を肝臓が露出しないレベル

手術時間は 90 分、合併症は認めず、術後 2で再採掘を行った。手術時間は 276 分、261

日の UGI で GER 消失を確認した。

分であった。術後は 2 例とも T.B0.9 以下と限られた working space でも、ASIFS に
よ っ て 視 野 は 確 保 さ れ、 器 具 の 干 渉 はなった。腹腔鏡下肝門部再採掘術の手術ビデオを供覧し、手技の詳細を述べる。

Anchor Port により最小限へ。しかし術中、患児体温の継時的な低下傾向を認め、今後に課題を残した。

― 58 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

A 2 - 15小児腹腔内嚢胞性病変に対する単孔式手術

大阪府立母子保健総合医療センター 小児外科

小児単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術におけるエンドグラブ
システムの使用経験

大阪大学大学院医学系研究科 小児成育外科○曹 英樹、野村 元成、山中 宏晃、
野口 侑記、児玉 匡、田附 裕子、
臼井 規朗、福澤 正洋○梅田 聡、大割 貢、山道 拓、奈良 啓悟、
上野 豪久、上原 秀一郎、大植 孝治、
奥山 宏臣【 はじめに 】単孔式手術（SILS）は整容的に

症例は 8 歳の男児。生下時に仙尾部奇形腫

優れた手術であるが、デバイスや手技の問題に対し摘出術を施行された。1 歳頃に腹部があり小児では普及しているとはいえない。

CT および超音波検査にて胆嚢結石を指摘さ

当科では適応を選び SILS を行っている。今れたが、無症状であったため経過観察として

回腹腔内嚢胞病変に対し、SILS を試みたのいた。1 か月前から右季肋部痛を伴うようにで報告する。

なり、DIC‑CT にて胆嚢頚部に嵌頓してい【 対象と方法 】2013 年 9 月〜 2014 年 7 月まで

る結石を認め手術の方針となった。手術はアに当科で SILS を試みた腹腔内嚢胞性疾患 2クセスポートを介さずに腹腔内組織を把持、例（2 ヶ月男児、7 才女児）
。CT にて腹腔内牽引できるアンカーシステムであるエンドグ

嚢胞性疾患を指摘されていた。手術は臍輪縦ラブシステム（泉工医科工業）（以下、本器切開にて開腹し、ラッププロテクター・EZ具）を用いた単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術を施

アクセス・EZ ポートを装着し気腹した。さ行した。術中は本器具により安定した術野がらに鉗子を 2 本挿入した。腹腔内を観察・診得られた。術後経過は良好で術後 3 日目に軽断の後、嚢腫切除を試みた。

快退院となった。本器具を用いた腹腔鏡下胆【 結果 】2 例とも消化管重複症であった。1 例

嚢摘出術は成人例での報告は散見されるが、は径 3 ㎝で回腸末端の腸間膜対側にあり、臍

小児への使用経験の報告はない。腹腔内で胆部から引き出し、体外で切除した。1 例は胃嚢を腹壁に牽引固定することによりポートの脾間の大網にあり直径 1.5 ㎝（2 個）であり追加及び鉗子同士の干渉を回避できる本器具

SILS にて摘出した。手術時間は 73 〜 168 分、は、腹腔内容積の小さな小児における単孔式

合併症は認めず、術後経過も良好であった。

腹腔鏡下胆嚢摘出術を行う際に有用であると【 結語 】小児の腹腔内嚢胞病変の診断、摘出考えられた。

に SILS は有用であった。

― 59 ―

内視鏡外科・手術手技

A 2 - 14

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

A 2 - 16

A 2 - 17

潰瘍性大腸炎に対する
単孔式腹腔鏡下大腸全摘・
回腸嚢肛門吻合再建術

群馬大学大学院 病態総合外科学

成人内視鏡手術から考える
小児内視鏡手術の展望

長崎大学病院 小児外科

○鈴木 信、内田 康幸、大竹 紗弥香、
桑野 博行

○山根 裕介、田浦 康明、小坂 太一郎、
大畠 雅之、江口 晋、永安 武【 はじめに 】単孔式は様々な手術で行われる

成人内視鏡手術は胆嚢摘出・虫垂切除・鼠ようになっているが、小児ではまだ、高難易

径ヘルニアなど低難度手術の術者や大腸切度手術に対する単孔式手術は限られた施設で除・胃切除の高難度手術の助手を務めることのみ行われている。我々は、以前より積極的

で段階的に腹腔鏡手術の手技を獲得していく。

に本法を取り入れ、潰瘍性大腸炎に対しても一方、小児内視鏡手術における低難度手術は単孔式手術を標準術式としているのでその術

鼠径ヘルニア・虫垂切除が中心で、高難度手式を報告する。

術には噴門形成・ヒルシュスプルング病・大【 手術 】回腸瘻造設予定部位に 2.5 〜 3.0 ㎝の腸切除・食道閉鎖症・胆道拡張症などがあげ

横切開を置き、脱着可能な単孔式アクセスられる。高難度手術であっても基本的に術者ポートを用いる。最初は直視下に回盲部よりの鉗子のみで手術が進行し、助手の役割は限可能な限り結腸を遊離し、結腸を離断した後定される。このような状況では、低難度手術に気腹をかけ腹腔鏡下に残りの大腸を受動すの術者・高難度手術の助手をいくら経験を蓄る。肛門操作は、歯状線直上から直腸粘膜を積しても、いきなり A 群手術の術者となる剥離、腹腔内へ到達し剥離した残存大腸を肛ことは難しい。成人内視鏡手術で修練を積む

門から摘出。体外にて J‑Pouch を作成し、腹ことが最適と思われるが、いずれの施設にお腔鏡下に肛門へ誘導、回腸肛門吻合を行う。

いても困難な状況であると思われる。当科で最後に回腸瘻を造設する。

は、低難度手術に対して積極的に RPS を、【 まとめ 】回腸瘻造設予定創に単孔式アクセ

高難度手術に対して para axial setting によ

スポートを置くことによって Scarless な手る手技を導入することで段階的な手技の獲得術が可能となり、潰瘍性大腸炎に対する新たを目指しており、その試みを報告する。

な手術アプローチになりうると考えられる。

― 60 ―

セッション

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

1-1

1-2

喉頭嚢胞に対する
喉頭顕微鏡下天蓋切除術の経験

H 字型永久気管孔皮膚切開・I 型
気管切開による喉頭気管分離術：
気管腕頭動脈瘻の予防を目指して

静岡県立こども病院 小児外科
地方独立行政法人広島市立病院機構
広島市立市民病院 小児外科

○福本 弘二、宮野 剛、矢本 真也、
納所 洋、三宅 啓、金城 昌克、
小山 真理子、漆原 直人○今治 玲助、大平 知世、向井 亘、
佐伯 勇、秋山 卓士

喉頭嚢胞は本邦では比較的稀だが、乳幼児【 緒言 】われわれは気管変位を最小限とするでは呼吸困難を来す疾患である。舌根部嚢胞H 字型永久気管切開孔・I 型気管切開によると異なり、声帯近傍に発生して声門を直接閉喉頭気管分離術を施行したので報告する。

塞させるため、治療は喉頭顕微鏡下または頸【 対象と方法 】2013 年 9 月以降に当科で本術部外切開にて、嚢胞の摘出もしくは開窓を行式を施行した症例を後方視的に検討した。手う。我々は喉頭顕微鏡下に天蓋切除を行った

術は皮膚切開を甲状軟骨やや尾側に横切開と喉頭嚢胞の 2 例を経験したので報告する。症した。気管後壁剥離は離断部位のみの必要最例 1 は、日齢 27 の女児。生下時より呼吸困小限とした。気管位置、口径に合わせて頭側難を認め、前医にて挿管管理となった。喉頭が長い H 字型永久気管切開孔皮膚切開をおファイバースコピーおよび CT にて、右仮声

いた。I 字型気管切開をおいた後、対応する

帯から右披裂部にかけての大きな嚢胞を認め

気管壁・皮膚弁を 5‑0 吸収糸結節縫合で吻合たため、手術目的に当院紹介となった。当院した。

術前検査でも同様の所見で、喉頭顕微鏡下に【 結果 】症例は 4 例、男児 3 例女児 1 例、手天蓋切除および残存嚢胞の粘膜焼灼を行い、術時年齢は中央値 10 ヵ月（7 ヵ月〜 22 歳）、

術後呼吸状態は改善した。症例 2 は、5 か月

手術適応は 4 例とも誤嚥性肺炎であった。術の男児。C 型食道閉鎖術後で、フォローのた

後合併症を認めず広い永久気管孔が得られ良めのファイバースコピーにて偶然発見された。

好に経過した。

嚢胞は喉頭蓋から披裂喉頭蓋ヒダの右側方に【 考察 】本術式は気管偏位を来しにくく気管認められ、気道を圧迫する所見はなかったた

腕頭動脈瘻の危険性は気管切開と同等と考え

め、待機的に喉頭顕微鏡下天蓋切除術を施行られる。また気管腕頭動脈瘻の創離開や気管した。

皮膚瘻のリスクが小さく、整容性にも優れていると考えられる。

― 62 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

1-4

埋没した食道異物の摘出に有効であったバルーンダイレーターを用いた食道拡張法

1 ）順天堂大学医学部附属浦安病院 小児外科、
2 ）同 救急診療科、3 ）同 小児科、4 ）長野県立こども病院 外科

気管腕頭動脈瘻予防を目的とした
胸骨 U 字状切除術 10 例の検討

宮城県立こども病院 外科○福澤 太一、岡村 敦、天江 新太郎○澁谷 聡一 1）4）、小笠原 有紀 1）、
石原 唯史 2）、角 由佳 2）、田中 裕 2）、
原 聡 3）、大日方 薫 3）、岡崎 任晴 1）

食道異物は通常、Foley カテーテルや内視【 目的 】喉頭気管分離術（LTS）後の気管腕鏡を用いて摘出可能だが、異物の形状や食道

頭動脈瘻予防と腕頭動脈による気道圧迫解除

壁内への迷入により摘出が困難となる症例もを目的に胸骨 U 字状切除術を施行した症例

稀に報告される。食道壁内に埋没した異物のの治療成績を報告する。

摘出に有効であった、我々の考案した食道拡【 対象と方法 】2008 年 7 月から 2014 年 7 月に張法を報告する。

胸骨 U 字状切除術を施行した 10 例を対象と症例は 8 ヶ月の男児。玩具から取り出したし、診療録をもとに治療成績を後方視的に検直径 1 ㎝のコイルを誤飲したが、病院受診は討した。

せず経過観察されていた。3 日後に経口摂取【 結果 】男性 5 例、女性 5 例。手術時平均年が不良となり、食道異物の診断で当院紹介受

齢 14 歳 8 か月、術後観察期間は平均 2 年 2 か診となった。コイルは食道内腔に形成された月、原疾患は、脳性麻痺 6 例、レット症候群、

肉芽内にステント様に埋没し、Foley カテー

ペリツェウスメルツバッヘル病、リー脳症、テルや内視鏡下で把持鉗子を用いた摘出は困

溺水後遺症が各 1 例。手術時間は平均 5 時間難であった。

1 分、出血量は平均 161 ㎖だった。平均入院

初回操作時の食道粘膜の損傷、浮腫の消退期間は 19 日、術後合併症は 1 例に創感染をを数日間待機し、内視鏡下での摘出を再度試認めた。死亡例は、術後 2 か月時に肺出血にみた。まず、食道拡張用バルーンダイレー

よるものが 1 例あったが気管腕頭動脈瘻は認

ターをコイルの内腔で拡張させることで食道めず、生存例 9 例にも気管腕頭動脈瘻は生じ壁を伸展し、肉芽を圧排することによりコイていない。

ル全形が直視可能となった。その後、把持鉗【 結論 】本術式は腕頭動脈を温存し気管腕頭子で牽引することによりコイルを摘出し開胸動脈瘻の発生予防が見込める有用な方法と思手術を回避し得た。

われる。

― 63 ―

内視鏡外科・手術手技

1-3

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

2-1

2-2

先天性横隔膜ヘルニア開胸術後の側弯症の 1 例

胸腔内腎と肝右葉脱出を伴った
右横隔膜形成異常に対して胸腹アプローチによる横隔膜形成術を施行した 1 例

1 ）川崎医科大学 小児外科、2 ）同 整形外科

○吉田 篤史 1）、植村 貞繁 1）、山本 真弓 1）、
久山 寿子 1）、長谷川 徹 2）

新潟大学大学院 小児外科

○永井 佑、窪田 正幸、荒井 勇樹、
仲谷 健吾、大山 俊之、横田 直樹【 症例 】9 歳女児。先天性横隔膜ヘルニアの【 症例 】症例は 95 生日男児。胎児期に異常はため日齢 3 に他医により左第 8 肋間開胸にて指摘されていなかった。在胎 35 週 0 日、体根治術施行され、術後当院にて年 1 回外来

重 2,546 g、帝王切開で出生。人工呼吸管理

フォローしていた。9 歳時の胸部 Xp で側弯のため前医 NICU 管理となり、右横隔膜ヘが著明に進行していたため当院整形外科にルニアが疑われ当院転院となった。CT で横consult し、Cobb 角 は 25°、CT で 左 第 8‑9

隔膜を認めたが、胸腔内腎、肝右葉の胸腔内の肋骨癒合を指摘された。骨癒合が側弯の原

脱出、右肺低形成の所見であった。酸素投与因であり、今後も進行する可能性が高いためが中止できないため、91 生日胸腔鏡下横隔解除手術目的に入院された。手術は腹臥位で膜縫縮術を目的に胸腔鏡を施行した。胸腔は透視下にて左肋骨の癒合部位を確認した。術狭く背側に肝の脱出を認める横隔膜と右肺が式は左第 8‑9 肋骨間の癒合部切離を選択せず、分離困難のため、開胸・開腹アプローチとし、癒合部より近位側左第 9 肋骨を 1.5 ㎝部分切右側方肋骨切開を行った。横隔膜は右肋骨横除して可動性を得た。術後 2 日目に退院し、隔膜角を形成せずドームの頂点から胸壁に移外来にて装具療法を開始した。術後半年の行していた。後腹膜と横隔膜を自動吻合器でCobb 角は 20°で、長期的に装具をつけて矯中心より背側に切離し、開大された横隔膜を正する方針である。

ゴアテックスパッチで被覆し横隔膜を形成し【 結語 】新生児・乳児期の開胸術後長期合併た。術後 1 週間の現在、横隔膜の形成は良好

症の側弯はよく知られているが、自験例から

で術前より呼吸状態は改善している。

閉胸時に元の肋間幅より狭くならないような【 結語 】横隔膜形成異常には胸腹アプローチ

慎重な手技が重要であると改めて認識させらが有用で、文献的考察を加えて報告する。

れた。

― 64 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

2-4

右有嚢性横隔膜ヘルニア再発に対し、ラパヘルクロージャー TM
を使用して横隔膜修復術を行った一例

横隔膜ヘルニアの術式による検討

1 ）東京大学 小児外科、
2 ）埼玉県立小児医療センター 外科、3 ）名古屋大学 小児外科

埼玉医科大学 小児外科

○新井 真理 1）、岩中 督 1）、杉山 正彦 1）、
藤代 準 1）、石丸 哲也 1）、佐藤 かおり 1）、
吉田 真理子 1）、出家 亨一 1）、宮川 亨平 1）、
魚谷 千都絵 1）、加藤 怜子 1）、川嶋 寛 2）、
内田 広夫 3）

○小高 哲郎、合原 巧、高見 尚平、
鈴木 啓介、佐竹 亮介、寺脇 幹、
古村 眞

ラパヘルクロージャー TM（以下ラパヘル針）

横隔膜ヘルニア（以下 CDH）に対して内視は、腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術のために開発

鏡手術が施行されるようになり、CDH に対された針だが、糸を把持したまま別のルート

する術式は現在開腹手術、開胸手術、腹腔鏡に誘導する操作に有用であるため、他種手術

手術、胸腔鏡手術の 4 方法がある。今回は内にも応用されている。われわれは、右有嚢性視鏡手術が行われるようになってから現在ま

横隔膜ヘルニアの再発例に対し、ラパヘル針

での間に手術を施行された CDH 症例を検討を使用した一例を経験したので報告する。

し、術式による違いを考察することを目的と【 症例 】女児。出生後に右横隔膜の挙上を認した。

め、日齢 2 に右開胸横隔膜修復術を施行した。

2005 年から 2014 年 7 月までに、東京大学

日齢 71 に右無気肺を契機に右横隔膜の再挙と埼玉県立小児医療センターで手術を施行さ上を来たし、日齢 107 に右開胸による再手術れた CDH 症例 31 例 36 手術を対象とした。

を施行した。術中所見にて、縦隔側に十分な開腹 14 例、開胸 4 例、腹腔鏡 5 例、胸腔鏡

健常横隔膜が存在し、右胸壁と縫合すること

13 例であった。新生児は 20 例（開腹 13 例、により修復可能と判断した。健常横隔膜の外開胸 1 例、胸腔鏡 6 例）
、遅発例は 11 例、再側縁に 3‑0 非吸収糸をかけ、同じ針穴から挿発例は 5 例であった。それぞれの症例につい入したラパヘル針を第 9 肋骨（一部第 8 肋骨）て、出生前診断の有無、在胎週数、出生時体の上下より回収し、皮下のレベルにて結紮し重、重症度（liver up の有無）
、術前の呼吸た。全 15 針のマットレス縫合により、横隔状態、手術時日齢、手術時間、術後挿管期間、膜を十分尾側レベルの胸壁に固定することが合併症、再発の有無などについて後方視的にでき、術後の右横隔膜の固定は良好であった。

検討した。

― 65 ―

内視鏡外科・手術手技

2-3

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

2-5

遅発性先天性横隔膜ヘルニア（ CDH ）に対する腹腔鏡下横隔膜縫合術 3 例の検討

2-6

東京女子医科大学 小児外科

LPEC 針を用いて腹腔鏡手術を行った Morgagni 孔ヘルニアの2例

地方独立行政法人 広島市立病院機構
広島市立広島市民病院○世川 修、比企 さおり、川島 章子、
木村 朱里、土屋 晶義、山口 隆介、牧 ゆかり○大平 知世、佐伯 勇、向井 亘、今治 玲助、秋山 卓士【 はじめに 】3 例の遅発性 CDH に対して腹今回我々は Morgagni 孔ヘルニアの 2 例に腔鏡手術を施行し、良好な結果を得たので報対し LPEC 針を用いて腹腔鏡手術を施行し、告する。

良好な結果を得ているため若干の文献的考察【 症例 1 】1 才女児。2 日前からの発熱、嘔吐、を加えて報告する。症例 1 は 2 歳男児。近医

喘鳴を認め小児科外来受診。

で施行された胸部 X 線写真で異常陰影あり、【 症例 2 】12 才男児。野球の試合中に上半身

当科紹介となった。CT で Morgagni 孔よりを捻った際に、突然の左胸痛と呼吸苦を自覚

肝左葉の胸腔内への脱出を認め、手術を施行

し救急外来受診。

した。体表より 13 針 LPEC 針を挿入し、腹【 症例 3 】2 才男児。既往に Leigh 脳症があ

壁と横隔膜の辺縁をマットレス縫合した。症り小児科フォロー中。突然の頻回嘔吐で救急例 2 は 2 歳男児。近医で施行された胸部 X 線

外来受診。

写真で胸腔へと突出する消化管ガス像を認め、【 結果 】3 例ともに胸部 X 線撮影にて左胸腔

当科紹介となった。腸管が Morgagni 孔より内に消化管ガス像を認め遅発性 CDH と診断。

胸腔へ脱出しており、症例 1 と同様に LPEC

症例 1、2 は入院当日に、症例 3 は入院後 3 日

針を用いて腹腔鏡手術を施行した。有嚢性で目に腹腔鏡手術施行。3 例ともに無嚢型のあり、ヘルニア嚢を縫縮しながら腹壁と横隔Bochdalek 孔ヘルニアであり、脱出臓器は症

膜の辺縁を縫合した。2 例とも術後経過良好

例 1、2 が小腸と大腸、症例 3 は胃、大腸、で再発などは認めていない。Morgagni 孔ヘ

大網であった。3 ポート（5 ㎜）で施行し、視ルニアは欠損孔が腹壁に接して存在するため、

野展開のために縫合糸を体外で牽引した。

LPEC 針を用いた腹腔鏡手術が非常に有用で【 考察 】遅発性の CDH は、胎児診断例のよある。

うな肺低形成をきたすことは稀であり、脱出臓器も消化管のみのことが多いため、腹腔鏡手術のよい適応と考える。

― 66 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

3-2

二期的に胸腔鏡補助下に切除した胸壁原発巨大間葉性過誤腫の一例

1 ）京都府立医科大学 小児外科、
2 ）同 整形外科、3 ）同 小児科

右胸腔内 upside-down stomachの一乳児例

兵庫医科大学 小児外科

○古川 泰三 1）、文野 誠久 1）、馬庭 淳之介 1）、
田中 智子 1）、坂井 宏平 1）、東 真弓 1）、
青井 重善 1）、白井 寿治 2）、寺内 竜 2）、
神谷 阿久里 2）、宮地 充 3）、家原 知子 3）、
細井 創 3）、田尻 達郎 1）○佐々木 隆士、阪 龍太、野瀬 聡子【 症例 】患児は 10 歳女児。胸痛が出現し、近乳児食道裂孔ヘルニアは比較的まれであり、医での Xp で左上肺野に腫瘤陰影を認め当院かつⅣ型（いわゆる upside‑down stomach）

へ紹介。胸部 CT にて左上肺野に第 4 肋骨かの報告は非常に少ない。

ら発生する粗大な石灰化を伴う 6 ㎝径の腫瘤

症例は 6 か月女児。RS ウイルス感染を契を認めた。MRI では、腫瘤内に複数の嚢胞機に頻回嘔吐が出現。2 か月間近くの外来通性病変を認めた。骨軟骨肉腫等の悪性も考慮

院にても症状は改善せず、血性嘔吐と体重減して、胸腔鏡補助下に腫瘍生検施行。腫瘍は少を伴うに至り入院、CT 上右胸腔異常陰影

左胸腔内へ突出し左肺上葉と癒着していた。

を指摘されて当科紹介転院となった。上部消生検結果は骨軟骨腫であり、拡大切除の必要化管造影にて upside‑down stomach を伴うはなく、生検 3 週間後に整形外科と共同で胸食道裂孔ヘルニア（impending incarceration

腔鏡補助下左胸壁腫瘍摘除を施行。腫瘍は生状態）と診断。経鼻胃管留置に成功して減圧検時よりも肺に強固に癒着しており、胸腔鏡が可能となり絶食 TPN にて待機して第 3 病

観察下に左胸壁後側方切開を入れ第 4 肋骨を日に腹腔鏡下手術を行った。右胸腔内に全胃5 ㎝切断、及び第 3、5 肋骨を人工骨折して開と横行結腸の一部が脱出しており、術前の減胸。左肺から腫瘍被膜を剥離して腫瘍を全摘圧が奏効して比較的容易に腹腔内へ還納し得した。最終組織診断は間葉性過誤腫であった。

た。約 3 ㎝径の食道裂孔を食道背側で 2 針縫【 まとめ 】本症例では、生検後に二期的に胸縮して腹部食道と 3 点固定したのち、型どお

腔鏡観察下に開胸し、安全に比較的低侵襲にり Nissen 噴門形成を付加した。

腫瘍を全摘し得た。小児の巨大胸壁腫瘤では、術後は一時 gas bloating 状態となるも保腫瘍の悪性度に応じて手術方針を決定すべき存的に改善し、術後 15 日目に退院。退院後 2である。

か月現在、概ね順調に経過し離乳食も開始できている。

― 67 ―

内視鏡外科・手術手技

3-1

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

3-3

3-4

小児乳腺腫瘍の 3 例― 腫瘍の局在と皮膚切開

自治医科大学 小児外科

胸腔鏡で切除し得た、
肺葉外肺分画症捻転の一例

名古屋大学大学院 小児外科

○小野 滋、馬場 勝尚、薄井 佳子、
辻 由貴、河原 仁守、福田 篤久○横田 一樹、内田 広夫、小野 靖之、
棚野 晃秀、城田 千代栄、田井中 貴久、
牧田 智、村瀬 成彦、白月 遼

小児乳腺腫瘍は良性であることが多いが、症例は 10 歳女児。4 日前に左季肋下付近に若年女性が対象であり腫瘍摘出時の皮膚切開

痛みを感じ、翌日には疼痛部位が心窩部付近創には注意を要する。

まで広がったために近医を受診した。便秘の症例 1 は 13 歳女児。左乳頭近傍に 1 ㎝ 径

診断で浣腸を施行、症状改善傾向を認めたたの腫瘤を認め、家人より病理診断の希望があめ帰宅。その 2 日後に再び症状認めたため前り摘出術を施行。皮切は乳輪に沿って 10 ㎜

医を再診。CT にて左胸水と左肺底部の腫瘤の弧状切開を加え、腫瘍を摘出。腫瘍径はを認めたため、翌日当科受診となった。肺葉

30 × 10 × 10 ㎜。術中超音波検査にて腫瘍が外肺分画症捻転の疑いで緊急手術を施行した。

全摘出されたことを確認。

手術は陽圧気胸下に胸腔鏡で行った。胸腔内症例 2 は 14 歳女児。左乳腺 B 領域に 4 ㎝を観察すると、血性胸水を認め、肺底部に黒径の腫瘤を認め、精査加療目的に当科紹介。

色の腫瘤を認めた。周囲との剥離は容易であ増大傾向を認めるため摘出術を施行。皮切はり、横隔膜方向からこの腫瘤へ向かう血管が乳房下縁に沿って 40 ㎜ の弧状切開とした。

捻じれていることが確認され、肺葉外肺分画腫瘍径は 61 × 37 × 22 ㎜。腫瘍摘出後、乳症の捻転と診断した。aberrant vessels を結腺組織の形成術を施行。

紮し、腫瘤を摘出した。術後経過は良好で 6

症例 3 は 15 歳女児。左乳腺 B, D 領域の腫日目に退院となった。肺葉外肺分画症の捻転瘤を認め、増大傾向のため手術目的に当科紹は極めて稀である。報告例では、自験例のよ介。皮切は乳房外側下縁に沿った 80 ㎜の弧

うに腹痛で発症することが多いため時として状切開とし、リガシュアを用いて摘出術を施診断に難渋するが、治療としては胸腔鏡下切行。腫瘍径は 120 × 110 × 50 ㎜。乳腺組織除術の良い適応と思われたため報告する。

は可及的に温存し形成術は施行せず。
いずれの症例も術後の手術創は整容性にも優れ満足のいくものであった。

― 68 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

4-2

前縦隔腫瘍との鑑別を要し、胸腔鏡下に摘出した血栓性
自然閉鎖した動脈管瘤の 1 例

胸腔鏡手術にて根治した
前縦隔リンパ管腫の 1 例

1 ）関西医科大学 小児外科、2 ）北野病院 小児外科

埼玉県立小児医療センター○高橋 良彰 1）、佐藤 正人 2）、濵田 洋 1）、
中村 有佑 1）、濵田 吉則 1）○藤雄木 亨真【はじめに】動脈管瘤は新生児の約1.5 〜 8.8%

症例は 3 歳の女児。感冒症状、発熱を主訴に見られ血栓自然閉鎖するとされている。新に近医受診。胸部 Xp にて両側下肺野の透過

生児期に発見された前縦隔腫瘍を、生後性低下を認めた。胸部 CT で縦隔に巨大な多10 ヶ月で胸腔鏡下に摘出し動脈管瘤と診断

房性の嚢胞性病変を認め、両側下肺野は腫瘤がされた症例を経験したので報告する。

により圧排されていた。胸部 MRI では前縦【 症例 】男児。40 週 2 日、3,662 g、帝王切開

隔より両側胸腔内に突出する多房性の巨大嚢にて出生。Apgar score 1/3。羊水混濁、自胞性病変と胸水を認めた。細胞診では多数の発呼吸微弱のため気管挿管され当院搬送。

リンパ球を認め、画像所見を含めて縦隔リン

NICU 管理となった。日齢 2 に動脈管の閉塞

パ管腫と診断した。まず、腫瘤のサイズの大を確認した。

きな右側から手術を行うこととし、胸腔鏡下胸部単純 Xp 上、大動脈に接する 2 ㎝大のに右縦隔リンパ管腫摘出術を施行した。その陰影を認め、超音波検査、CT 検査、MRI

2 週間後に左側から胸腔鏡下左縦隔リンパ管検査を施行し Foregut malformation cyst が腫摘出術を施行した。左右ともに術後リンパ疑われた。10 ヶ月時で摘出の方針となった。

瘻の発症はなく、経過良好で術後 12 日目に右側臥位、3port で手術施行した。胸腺背退院となった。術後左横隔膜の軽度挙上を認

側、大動脈に接するように腫瘤を認めた。大める以外は経過良好である。

動脈に接する部位は結紮し、摘出した。病理縦隔リンパ管腫は発生頻度が低く、治療に結果は内部に器質化血栓を認める弾性動脈壁

難渋することもある。今回巨大縦隔リンパ管構造であり、動脈管瘤と診断した。

腫に対して胸腔鏡手術でリンパ瘻を認めず、【 まとめ 】術前に診断し得なかった動脈管瘤

根治した症例を経験したので文献的考察を含を胸腔鏡手術で摘出した。若干の文献的考察

めて報告する。

を加え、報告する。

― 69 ―

内視鏡外科・手術手技

4-1

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

4-3

4-4

胸腔胸下に切除し得た肺膿瘍後 CPAM の 1 例

1 ）順天堂大学医学部 小児外科・小児泌尿生殖器外科、2 ）同 呼吸器外科○末吉 亮 1）、鈴木 健司 2）、古賀 寛之 1）、
重田 祐介 1）、山高 篤行 1）

漏斗胸に対する胸骨挙上術：
Ravitch 変法

茨城県立こども病院 小児外科

○矢内 俊裕、連 利博、須田 一人、
小野 健太郎、川上 肇、平井 みさ子【目的】肺膿瘍後右下葉 CPAM 症例に対して、

胸骨挙上術は、前胸部に傷が残るものの侵

胸腔鏡下肺葉切除を施行したので報告する。

襲が小さく、非対称例にも対応でき、3 〜 4【 症例 】2 歳 7 ヶ月女児。他院で出生直後よ歳から適応となるなど利点も多い。

り陥没呼吸が出現。日齢 8、胸部 CT で右下【 手術手技 】

葉に嚢胞性病変を認め、CPAM と診断。月

① 皮膚切開：変形肋軟骨の全範囲に到達で

齢 1 ヶ月に当院紹介、右下葉病変は増大傾向

きるよう約 4 ㎝ の緩やかな孤状切開を最なく、無症状であったため経過観察とした。

陥凹部頭側に加える。

月齢 12 ヶ月、CPAM 病変を主座に右下葉に② 大胸筋・腹直筋を肋骨起始部からの剥離：

肺膿瘍を呈した。2 歳 7 ヶ月時に胸腔鏡下右電気メスにて肋軟骨の切除範囲に留める（通下葉切除術を分離肺換気、右側臥位にて 5

常は第 4 〜7 肋骨の costochondral junction

ポートにて施行。右下葉と胸壁間に強固な癒まで）。

着を認め、癒着剥離施行。葉間より肺動脈下③ 変形軟骨の切除：軟骨膜を温存して軟骨を核出する。

葉枝を露出させ、A6, A7‑10 を結紮切離。
肺靭帯を切離した後、肺門側より下肺静脈を④ 胸骨挙上：胸骨突起を剥離・把持し、胸骨露出させ、V6, V7‑10 を結紮切離。

変形部まで胸骨後面を鈍的に剥離後、胸骨【 結果 】手術時間 7 時間 25 分、出血量 11 ㎖。

と第 7 〜 5 肋骨の接合部を切離する。胸骨第 6 病日に退院可能となった。

変形部前面の皮質をノミで楔状に切除して【 結語 】肺膿瘍後 CPAM 症例は、無症状症

前方に向けて骨折させ、胸骨を過矯正状態

例と比較し、胸腔鏡下肺葉切除術の遂行にはで 0 バイクリルにて 2 針縫合固定する。

高度な技術を要する。症状出現前に手術すべ⑤閉創：J‑VAC ドレーンを胸骨下に留置後、きであったのだろうかと考えさせられる症例

大胸筋・腹直筋縁を縫合する。

であった。

手術時間は約 3 時間、術後 3 日目にドレー
ン抜去、術後 5 日目に退院となり、2 か月間
は胸を張るよう胸当てを着用する。

― 70 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

5-2

腹壁乳児線維肉腫に対して
対側腹直筋鞘前葉反転法にて腹壁再建した 1 例

1 ）九州大学大学院医学研究院 小児外科学分野、
2 ）同 小児科学分野、3 ）同 形態機能病理学、4 ）福岡市立こども病院・感染症センター 小児外科

小児巨大腹壁瘢痕ヘルニアに対する Components Separation 法

1 ）鶴岡市立荘内病院 外科、2 ）同 小児外科

○福原 雅弘 1）、木下 義晶 1）、宗崎 良太 1）、
永田 公二 1）、古賀 友紀 2）、原 寿郎 2）、
久田 正昭 3）、三好 きな 3）、小田 義直 3）、
後藤 由紀子 4）、財前 義雄 4）、田口 智章 1）○阿部 尚弘 1）、大滝 雅博 2）、城之前 翼 1）、二瓶 幸栄 1）、鈴木 聡 1）、三科 武 1）

【 はじめに 】腹壁悪性腫瘍切除後の腹壁欠損【 諸言 】近年腹壁正中の瘢痕ヘルニアに対すでは広範な皮膚切除を伴うことが多いため、る治療法として、外腹斜筋腱膜切開による腹壁の再建が必要になることが多い。再建法

Components Separation 法（CS 法）の 報 告としては open abdomen に対する早期閉腹が散見されている。今回我々は臍帯ヘルニア

における両側腹直筋前鞘反転法が知られてい術後の巨大腹壁瘢痕ヘルニアに対して CS 法

るが、今回我々は、片側腹直筋全層切除後のを施行したので報告する。

腹壁欠損に対して、対側腹直筋鞘前葉反転法【 症例 】6 歳男児。臍帯上巨大ヘルニアの出にて再建することができたため報告する。

生前診断で、生後当科にてサイロ形成による【 症例 】5 カ月男児。在胎 41 週 3 日、自然分閉鎖術施行。術後心窩部〜臍部に腹壁瘢痕ヘ

娩・体重 3,668 g で出生。生後より左下腹部

ルニア（ヘルニア門は最終的に長軸 15 ㎝ ×の柔らかい腫瘤を指摘されていた。生検の結短軸 7 ㎝ 程度）を発症。患児の成長を待ち、果、乳児線維肉腫の診断となり、術前化学療

メッシュ等の人工物を用いず CS 法による再法（VAC 療法 4 コース）施行され、腫瘍サ

建の方針とした。

イズが縮小した段階で腫瘍切除術を施行。手【 手術 】腹直筋外側で左右の外腹斜筋腱膜を術は、左腹直筋切除および周囲の皮下組織を約 7 ㎝縦方向に切開、腹直筋を正中にスライ含めて切除し（欠損部 3㎝× 3㎝）、対側の右

ドさせることで緊張なく腹壁閉鎖が可能で

側腹直筋前鞘を腹直筋右縁で切離して白線をあった。術後経過良好で第 8 病日に退院。

軸に左で反転し、左腹直筋切除断端に縫着し【 考察 】CS 法は人工物を用いずに巨大ヘルて欠損部を再建した。術後腹壁ヘルニアは認

ニア門の一期的閉鎖が可能と考えられ、複雑めていない。

な操作を必要とせず、小児での有用性が示唆された。

― 71 ―

内視鏡外科・手術手技

5-1

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

5-3

5-4

鼠径ヘルニアを合併した
小児精索静脈瘤に対する
腹腔鏡下手術徳島大学病院 小児外科・小児内視鏡外科

腹腔鏡補助下 Morgagni ヘルニア
手術（ Azzie 法）の経験

県立広島病院 小児外科

○石橋 広樹、矢田 圭吾、森 大樹、
島田 光生○大津 一弘、亀井 尚美、上田 祐華

小児精索静脈瘤に対する治療に関して、術症例は 1 才 11 ヶ月女児。発熱のため近医式や手術適応にはまだ議論が多い。今回、鼠受診。肺炎を疑われ胸部レ線をとったところ、

径ヘルニアおよび精索水瘤を合併した精索静偶然肺野に異常陰影を認め、当科紹介。胸部脈瘤の小児 2 例に対して腹腔鏡下にリンパ管

レ線では心陰影の左側に消化管像をみとめ、温存 Palomo 法と LPEC 法を施行したので

単純 CT にて結腸をヘルニア内容とする報告する。

Morgagni 孔ヘルニアと診断した。気管支炎

症例は 12 歳と 14 歳の男児で、左精索静脈を併発していたためこれを内科的加療。全身瘤は Grade2 で鼠径ヘルニアおよび精索水瘤状態が落ち着いた 2 才 1 ヶ月時に手術。5 ㎜の合併を認めた。手術は 3 ポートで行い、まカニューレ 3 ポートで手術を施行。ヘルニア

ず LPEC 法で精管動静脈を損傷しないよう

門は肝円索左右に及ぶ大きなものであった。

にヘルニア嚢の閉鎖を行い、その後、後腹膜

ヘルニア門直上に 20 ㎜ の皮膚切開をおき、を切開して色素でリンパ管を染色、2 本温存

ラパヘルクロージャーを利用して非吸収糸でして精巣動静脈をクリッピングして切離した。

腹壁全層と横隔膜全層を 7 針縫合閉鎖した。

術後経過は良好で、精巣の血流障害もなく、ヘルニア嚢の切除は行わなかった。術後 6 日

静脈瘤の再発、陰嚢水瘤の発生もない。鼠径目に退院し、術後 6 ヶ月、再発の徴候はない。

ヘルニアを合併した精索静脈瘤の手術に関し

演者は Morgagni ヘルニアに対して開腹 ‑ ヘては、精管血管の損傷に注意が必要だが、ルニア門直接縫合閉鎖、腹腔内結紮による腹Palomo 法に LPEC 法を追加すれば、全て腹腔鏡下直接縫合修復の経験があるが、本法が腔鏡下に安全に施行可能で、結果も良好であ最も簡便で確実と考える。

り有用と思われた。

― 72 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

6-1

術後 Peritoneal Inclusion Cyst
に対する腹腔鏡手術の経験

聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院

鎖肛を伴わない直腸膣瘻に対してVestibulo-anal pull through 法を施行した 1 症例

金沢大学附属病院 小児外科

○佐藤 英章○楯川 幸弘、酒井 清祥、野村 皓三、
宮本 正俊

Peritoneal Inclusion Cyst（ 腹膜貯留嚢胞）【 症例 】1 歳 2 ヶ月、女児。

は、卵巣機能が保たれている女性で腹部手術【 病歴 】生後 4 か月時に、正常の位置に肛門後などに見られる疾患であるが、小児外科医があるが、膣部から便汁の排出を認めた。

が関与する頻度は少ない。今回、成人後に本【 手術方法 】直腸膣瘻孔部にチューブを通過症を認め、腹腔鏡手術で完治し得た症例を報さ せ、Vestibulo‑anal pull through 法 を 施告する。

行した。膣壁側から瘻孔の剥離を進め、瘻孔【 症例 】21 歳、女子。

が一部で剥離できた段階で、3‑0PDS で瘻孔【 主訴 】頻尿。

壁とチューブを貫通結紮して、瘻孔壁を【 既往歴 】新生児期仙尾部奇形腫（Altman

チューブに固定した。膣側からの瘻孔の剥離

type Ⅱ）にて腹仙骨式摘出術施行。10 歳時を一旦止めて、肛門側の瘻孔部分は、肛門粘癒着性腸閉塞にて開腹イレウス解除術施行。

膜 12 時方向、歯状線より頭側に開口を認め【 現病歴 】奇形腫術後経過観察中に 20 歳よりた。瘻孔部分を周囲より剥離し、3‑0PDS に頻尿を認め画像検査にて腹腔内に膀胱を圧迫て瘻孔壁とチューブを貫通結紮にて固定した。

する最大 8 ㎝の嚢胞性病変を認めた。画像診

瘻孔の剥離を膣後壁に向け直腸腟中隔を剥離

断 は 術 後 Peritoneal Inclusion Cyst で、超し、膣瘻孔剥離部分とつなげ、瘻孔部分を一音波ガイド下嚢胞穿刺術を施行し内溶液

括で摘出した。肛門側から膣壁後壁、直腸膣

320 ㎖を吸引した。術後 3 か月で嚢胞性病変

中隔、肛門粘膜、さらに膣側から膣壁をそれが再増大し手術適応とした。

ぞれ 3‑0PDS にて縫合し、瘻孔部分を 4 層で【 経過 】超音波にて腹腔内 Free Space を確閉鎖した。

認し腹腔鏡手術が可能と判断した。腹腔鏡下【 結語 】鎖肛を伴わない直腸膣瘻の 1 症例にに癒着解除を施行しつつ、嚢胞壁の開窓を対 し て、Vestibulo‑anal pull through 法 を行った。術後頻尿の症状は完全に治癒し、術行い報告した。

後 5 か月現在再発は認めていない。

― 73 ―

内視鏡外科・手術手技

5-5

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

6-2

6-3

治療方針（術式）を大幅に変更した総排泄管異常症について― 術式変更の意味について ―1 ）独立行政法人国立病院機構岡山医療センター

われわれの行っている腹腔鏡
補助下直腸肛門形成術における尿道瘻切離の検討

近畿大学医学部 外科学教室 小児外科部門

小児外科、2 ）NPO 法人中国四国小児外科医療支援機構○八木 誠、澤井 利夫、吉田 英樹、
前川 昌平○青山 興司 1）、後藤 隆文 1）2）、
中原 康雄 1）2）、片山 修一 1）2）、
高橋 雄介 2）、浅井 武 2）

総排泄管異常症（CA）には複数の手術がな

近年直腸尿道瘻・直腸膀胱瘻に対する腹腔されることは少なくないが、その年齢と状況

鏡補助下直腸肛門形成術が普及しつつあるが、を考慮し、最終的なゴールを想定し、それに術式の問題点として pull‑through 経路の作向けて術式を選択すべきである。今回、乳幼成方法、瘻孔の切離方法、術後の肛門粘膜脱児期に他院で受けた手術術式を 5‑6 歳時に大の予防が挙げられている。この中で瘻孔遺残幅に変更した 2 例を通し、CA の術式に関しによる尿道後部の嚢胞形成が問題となっていて私の考えを述べる。

る。当科における瘻孔切離法を紹介し、術後【 症例 1 】2 歳時根治術試行・永久人工肛門。

の成績について述べる。対象は高位の膀胱瘻

5 歳 9 月ゴール変更手術：横行結腸を肛門部

1 例、前立腺尿号瘻 6 例、中間位の尿道球部

へ、下行結腸を膣として、会陰部へ引き下ろ瘻 1 例である。瘻孔切離方法は結紮 6 例、クし。30 歳の現在、CIC と浣腸で排尿・排便

リップ 2 例であった。結紮方法は十分に瘻孔コントロール可。充実した結婚生活を送ってを剥離した後、貫通結紮により瘻孔を結紮すいる。

る。この結紮糸をさらに手前に牽引すること【 症例 2 】主訴は学校へ行きたい（国籍：ミャ

により奥の瘻孔部分を露出することができる。

ンマー）。総排泄管異常症（外反症？）としてこの部分に可及的に尿道側で結紮糸をかけ、幼児期に根治術？を受ける。巨大腹壁ヘルニ

切離している。術後評価は尿道造影、MRI 検

ア。会陰部変形が強く、尿は垂れ流し状態。

査で行っているが、初期に行った中間位の 1

6 歳 7 月ゴール変更手術：代用膀胱作成術

例でわずかに瘻孔遺残を認めたが、他例で遺（Maintzʼ）・膣形成術・腹壁ヘルニア修復術。

残はなく、狭窄もみられていない。今後中間8 歳 7 月の現在、腹壁異常、歩様異常なく元位例における瘻孔切離法の開発が必要である。

気に学校に通っている。排尿は CIC にて失禁なく、排便はストーマケア。

― 74 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

7-1

鎖肛を伴わない直腸膣瘻（ Perineal Canal ）の 1 例

腹腔鏡下ヒルシュスプルング病
根治術における 3 つの工夫

1 ）福島県立医科大学医学部 臓器再生外科、
2 ）国立福島病院 小児外科

国立成育医療研究センター 外科○竹添 豊志子、髙橋 正貴、右田 美里、
前田 健一、大野 通暢、渡邉 稔彦、
渕本 康史、金森 豊○清水 裕史 1）、中山 馨 2）、石井 証 1）、
山下 方俊 1）、伊勢 一哉 1）、後藤 満一 1）

症例は 1 歳 6 ヵ月女児。出生後に特に異常当科では、ヒルシュスプルング病に対し腹の指摘はなかったが、1 か月時に膣からの排腔鏡下手術（Swenson 法）を施行している。

便に気づかれ、当科を受診、診察およびエ

今回我々は、同術式に関わる 3 つの工夫を行

コー上直腸膣瘻の診断となった。肛門狭窄をうことで、手術を円滑に行うことが出来たの

合併しており、外来にてブジーを施行しながで報告する。

ら経過観察としていたが、瘻孔は閉鎖せず、（1）臍内メルセデス切開にて開腹し、再気腹

1 歳 6 ヵ月時に瘻孔切除術を施行した。手術式ウンドリトラクターを挿入する。

は Anterior Saggital Anorectoplasty に準じ（2）口側吻合部の術中迅速生検は、腸管の剥た会陰部縦切開にて瘻孔を開放し、瘻孔を全離操作の前に臍創部で行う。

切除した。その後直腸断端を皮膚まで授動し（3）肛門より腹腔鏡用ツッペル鉗子を挿入して閉創した。術後は皮膚縫合線が離開したも病変部腸管を牽引する。

のの、外括約筋の縫合部は保たれ、保存的に

上記 3 点は、非常に簡便な小手技ではある治療して術後約 1 ヶ月で退院した。その後はものの、下記の点で有意義であった。

排便機能に問題なく、経過は良好である。

（1）腸管生検の際、創汚染を防ぐことができ、直腸膣瘻は直腸肛門奇形の国際分類では鎖かつ簡便な操作で再気腹可能。ポートの追加

肛の病態発生と同じく、先天性形成異常と一も可能。整容性は良好。

般的には考えられているが、これまでまと（2）病理診断結果の待ち時間で、直腸の剥離まった報告は少なく、稀な疾患である。病態、操作が終了でき、かつ追加生検や腸管周囲の治療法について若干の文献的考察を加えて報追加剥離も容易。

告する。

（3）乳児の狭い骨盤内で、ポートを増やすことなく直腸の牽引が可能。また蛇腹状に折りたたまれた病変腸管を直線的に視野展開することで、腸間膜の処理が容易であった。

― 75 ―

内視鏡外科・手術手技

6-4

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

7-2

7-3

鎖肛を有さない女児に対する後矢状切開経直腸肛門経路による膀胱膣瘻閉鎖・膣形成術

北里大学医学部 外科

当科における短域型ヒルシュス
プルング病に対する術式の変遷とその検討

地方独立行政法人 加古川市民病院機構
加古川西市民病院○田中 潔、武田 憲子、柿原 知、
渡邊 昌彦○洲尾 昌伍、安福 正男、久野 克也

症例は 6 歳女児。尿道狭窄、膀胱腟瘻、水

当科では短域型 H 病（以下本症）に対し、

腟症、腟会陰瘻と診断された。正常腟口はな2008 年より経肛門結腸 pull through 法（経く、正常肛門の直前に腟から続く細い瘻孔が肛門）を開始した。2011 年以降、緊張なく引開口していた。膀胱皮膚瘻が造設されるも膀き下ろすため腹腔鏡を併用した。2013 年か胱腟瘻からの尿流入によりうっ滞性腟炎を繰

らは必要時に腹腔鏡操作を経肛門的（経肛門り返すため、膀胱腟瘻閉鎖・腟造設術を施行腹腔鏡）に行っている。それぞれの術式につした。

いて手術時間、切除腸管の長さ、術後排便状後矢状切開を加え直腸肛門を正中で縦に切況、合併症につき検討する。

開し会陰に達した。腟会陰瘻後壁を正中で切

対象は 2008 年 3 月から 2014 年 7 月までに開し膀胱腟瘻を同定した。腟会陰瘻前壁も縦本症に対し根治手術を施行した 10 例。
（年齢

切開し、膀胱腟瘻をくり抜くように剥離し縫35 日〜 6 歳、体重 3.6㎏ 〜 19.6㎏）内訳は経合閉鎖した。膀胱腟瘻より深部の腟を全周性

肛門 4 例、腹腔鏡 3 例、経肛門腹腔鏡 3 例。

に剥離し、腟会陰瘻壁も利用しながら尿道後

手術時間（平均値）は経肛門 252 分、腹腔鏡方に新たな腟口を造設した。S 状結腸にスト

328 分、経肛門腹腔鏡 284 分と腹腔鏡で長いマを造設した。

傾向があった。切除腸管（平均値）は経肛門

術後 2 か月でストマを閉鎖、排便機能は良16.7㎝、腹腔鏡 20.3㎝、経肛門腹腔鏡 19㎝

好である。腟口狭窄を認め、一度へガールをと経肛門で短い傾向であった。術後排便状況

用いた拡張を施行した。

は直近の 1 例を除くが、長期的には概ね良好

後矢状切開、経直腸肛門経路による会陰部であった。合併症は経肛門の 1 例で縫合不全

手術は良好な視野が担保され正中を切開するを認めた。現在行っている経肛門的腹腔鏡手ことにより神経障害を最小にできる利点があ術は有用と考え、報告する。

り、鎖肛のない場合でも選択可能な術式と考える。

― 76 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

8-1

当院における Hirschsprung 病の手術手技
特に prolapsing technique とextra-anal mucosectomy の有用性について保存的治療開始 1 週間後に再燃した腫瘤形成性虫垂炎に対する腹腔鏡手術1 ）上尾中央総合病院 小児外科、2 ）同 外科○小室 広昭 1）、柴野 智毅 2）、中熊 尊士 2）

東京都立小児総合医療センター○下島 直樹、森 禎三郎、小林 完、
馬場 優治、緒方 さつき、山本 裕輝、
小森 広嗣、広部 誠一

当院では腹腔鏡補助下に神経節部の確定、症例は 11 歳の男児。虫垂炎疑いにて紹介

間膜処理を行い、粘膜抜去は直腸を肛門外にされ、右下腹部に腫瘤を触知し、超音波、

反転脱出させ（prolapsing technique）、口側

CT 検査にて糞石を伴う膿瘍形成性虫垂炎とから肛門側に向かって進めていく extra‑

診断された。Interval Appendectomy の方

anal mucosectomy を行っている。肛門移行針とし、抗生剤治療を開始した。腹痛は軽減

上皮部を温存するため歯状線上 5‑10 ㎜の位

し、CRP は 18.22 から 1.07 まで改善したが、置で吻合できるよう粘膜抜去の範囲を決めて

1 週間後に発熱を認め腹痛の再燃が見られたいる。粘膜抜去後、脱転した状態のまま吻合ため手術となった。臍部に EZ アクセスを装用の糸をかけるが、良好な視野で筋層にしっ着し単孔式手術を試みたが、虫垂炎は固い腫

かりと針をかけられる利点がある。脱転した瘤を形成し、周囲と広範囲に強固に癒着してままの筋筒を全周性に 2 ㎝程度の short cuﬀ

おり切除には困難を要した。右側腹部と左下とし、6 時方向に筋筒切開を加えている。腹腹部にポートを追加して手術を続行し、虫垂腔鏡下で確認しながら pull‑through し吻合根部の同定も非常に困難であったがなんとかを完成する。

腫瘤切除を完遂した。腫瘤は石のように硬く

経肛門的アプローチに比較して、直腸を脱臍からの摘出が困難であったため、バッグ内

転した操作は、直視下に粘膜抜去での歯状線

で細かく切断しながら摘出した。手術時間は付近の剥離を行い、正確な糸かけができる。

3 時間 8 分、出血量は 400 ㎖であった。Inter-

また、脱転した筋筒の安全な short cuﬀ 形成

val Appendectomy がうまくいかず、炎症性が可能と考えられる。中結腸動静脈の処理をの強固な癒着をきたした段階の内視鏡手術は要するような long segment 症例における口難易度が高く注意が必要であると考えられた。

側腸管の引き下ろし方についても提示する。

― 77 ―

内視鏡外科・手術手技

7-4

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

8-2

8-3

穿孔性虫垂炎における保存療法中止のタイミング

1 ）加古川西市民病院 小児外科、2 ）姫路赤十字病院 小児外科
1）

1）

新生児卵巣嚢腫茎捻転に対して
単孔式腹腔鏡手術を施行した
2例1 ）土浦協同病院 小児外科、2 ）筑波大学 小児外科

○堀 哲夫 1）、後藤 悠大 1）、五藤 周 2）

1）

○安福 正男 、洲尾 昌伍 、久野 克也 、
畠山 理 2）

穿孔性虫垂炎に対する保存療法が有効でな

卵巣嚢腫茎捻転に対し臍部を切開しラップ

い場合の中止の時期について検討した。

プロテクターを挿入して E・Z トロッカーを【 対象と結果 】発症から 3 日以上経過した穿

2 本留置した E・Z アクセスを装着、5 ㎜ ス

孔性虫垂炎 18 例に保存療法を施行したが、6コープ・各種鉗子などを用いて卵巣の捻転を例（33%）が効果不良で手術を行った。この 6解除、サーフロー針で嚢腫内容を穿刺吸引後例は、年齢 3 〜 12 才、病悩期間 4‑6 日、男に嚢腫を体外に出して処置を行った。

、
児 3 例、入院時 WBC18.8 ± 4.4（ × 103 /μL）

【 症例 1 】在胎 35 週 3 日より卵巣嚢腫を指摘

CRP23.5 ± 10.0（ ㎎/㎗）
。保存療法開始後のされた。40 週 3 日に嚢腫内の出血が疑われ、WBC 値の反応や腸管拡張等の腸閉塞所見の40 週 5 日 3,360 g 正常分娩にて出生した。生出現や持続などから中止を決めた。このうち

後 5 日に当科紹介入院となり左卵巣嚢腫茎捻4 例は 4 日目に保存療法を中止して手術を転の疑いにて生後 8 日で手術を施行。卵巣が行った。手術時間は 133 〜 249（ 分）、術式は壊死していたため左付属器切除術を施行した。

開腹 2 例、腹腔鏡と開腹の併用 2 例。術後、術後 1 日で経口開始し 4 日で退院となった。

1 例のみ腸閉塞をきたし再手術を行った。入【 症例 2 】在胎 37 週卵巣嚢腫を指摘され、当院日数は 13 〜 20 日であった。また、2 例は 2

院産科紹介となり 39 週 2 日 2,984 g 正常分娩日目に手術を行った。手術時間は 162、172

にて出生した。生後 4 日に嚢腫内の出血が疑（分）、ともに腹腔鏡手術、合併症はなく、われ、生後 5 日に左卵巣嚢腫茎捻転の疑いに入院日数は 10、15 日であった。

て手術を施行。直視下で壊死した卵巣嚢腫壁【 考察 】保存療法中止の判断を早期に行うこを切除し正常卵巣組織は極力温存した。術後とで、合併症を防ぎ入院期間の延長を防ぐと1 日で経口開始し 15 日で退院となった。

考えられた。

― 78 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

9-1

術後の反復性腹痛に対する
腹腔鏡検索の有用性

1 ）田附興風会医学研究所北野病院 小児外科、2 ）京都大学 小児外科

良性副腎腫瘍に対する腹腔鏡手術：患側による到達法について

1 ）茨城県立こども病院 小児外科、
2 ）同 小児泌尿器科、3 ）同 小児科○林 宏昭 1）、佐藤 正人 1）、服部 健吾 1）、
宮内 雄也 2）、園田 真理 2）○矢内 俊裕 1）2）、須田 一人 1）、
小野 健太郎 1）、川上 肇 1）2）、
平井 みさ子 1）、連 利博 1）、泉 維昌 3）、
小池 和俊 3）【 はじめに 】手術後に明らかなイレウス症状【 症例1】12 歳、女児。学校検診で尿糖を指摘は呈さないものの、腹痛を繰り返す（Recur-

された。身長 131.1 ㎝（‑2.9SD）、体重 31.2 ㎏

rent Abdominal Pain；RAP）症例を散見す（‑1.4SD）、満月様顔貌、体毛増生がみられ、る。今回われわれは術後の RAP に対し、腹ACTH 低値（検出感度以下）、コルチゾール高腔鏡検索を行った症例を検討した。

値（25 ㎍/㎗）、CT で左副腎腫瘍（径 26 ㎜大）【 対象 】手術後に通過障害を伴わない RAPが認められた。左副腎腫瘍による Cushing 症があり、保存的治療が奏功せず、腹腔鏡検索

候群と診断し腹腔鏡下左副腎摘除術を施行しを行った 10 症例延べ 12 回。初回手術からのた（経腹膜・左側方到達法）。術後経過は良好

期間は 3 か月〜 11 年。初回手術は開腹 6 例、で、病理組織学的には副腎皮質腺腫であった。

腹腔鏡 4 例。疾患は急性虫垂炎 5 例、腸重積【 症例 2 】10 歳、男児。慢性の腹痛・嘔気の

2 例、鎖肛 1 例、上腸間膜動脈症候群 1 例、精査中、US で右副腎腫瘍（径 20 ㎜ 大）、尿内ヘルニア 1 例であった。

中ドーパミン高値（3,763 ㎍/ 日）、尿中ノル【 方法 】腹腔内を観察し、器質的原因の存在

アドレナリン高値（503 ㎍/ 日）が認められた。

するものに関しては処置を行う。明らかな原CT・MRI より右副腎神経節腫と診断し腹腔因のないものに対しては生理的癒着剥離、虫鏡下右副腎摘除術を施行した（経腹膜・右前垂切除等を施行した。

方到達法）。術後経過は良好で、病理組織学【 結果 】12 手術の内訳は癒着剥離術 4 例、索的には副腎神経節腫であった。

状物切除 5 例、虫垂切除 2 例、生理的癒着剥【 結語 】経腹膜到達法は操作腔が広く解剖学

離 1 例。術後観察期間は 3 か月から 5 年で的に分かりやすいことが利点であり、右副腎あった。7 例で症状の改善が得られた。

への到達は前方到達法が、左副腎への到達は【 結語 】保存的加療で軽快しない RAP に対

側方到達法が容易である。

して腹腔鏡検索は有用と考えられた。

― 79 ―

内視鏡外科・手術手技

8-4

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

9-2

9-3

両側腎盂尿管移行部閉塞の増悪により腎後性急性腎不全を呈し
緊急ドレナージを要した 1 例

左副腎腺による Cushing 症候群
にて腹腔鏡下副腎摘出術を施行した一例

1 ）岡山大学病院 小児外科、2 ）同 消化管外科、
3 ）同 小児科

茨城県立こども病院○須田 一人、矢内 俊裕、川上 肇、
小野 健太郎、平井 みさ子、連 利博○谷本 光隆 1）、野田 卓男 1）、尾山 貴徳 1）、
西崎 正彦 2）、藤原 俊義 2）、長谷川 高誠 3）【 症例】2 歳、男児。出生前より両側水腎症を症例は 11 歳女児。1 年前より多毛、ざ瘡、

指摘され、出生後は US で両側 grade 4 の水成長率の低下を認めていた。腹痛にて近医を腎症が認められ、前医で follow されていた。

受診した際に満月様顔貌、中心性肥満等を指2 歳時に発熱、食欲低下、尿量減少がみられ、摘され、Cushing 症候群の疑いで当院紹介と前医を受診。US で両側水腎症の増悪が認めなった。腹部 MRI、CT にて左副腎は長径られ、血液検査で BUN 75.1 ㎎/㎗、Cre 5.6 ㎎

25 ㎜ に 腫 大 し て お り、 副 腎 腺 腫 に よ る/㎗、K 7.2 mM/L と腎不全の状態であり、Cushing 症候群と診断し腹腔鏡下左副腎摘出

GI 療法を施行しつつ当院へ救急搬送された。

術を施行した。仰臥位、5 port、経腹到達法

緊急ドレナージとして膀胱鏡下に両尿管ステで approach し、網嚢から胃膵間膜を切離しント留置を施行したが、左尿管口は狭窄によ

後腹膜腔へ入った。膵背側を剥離し、助手がり挿入不可であったため左側は経皮的腎瘻造

膵を圧排・挙上することで、良好な視野を確設を行った。緊急ドレナージ後は速やかに軽保し左副腎を摘出することが可能であった。

快し、順次、両側腎盂尿管移行部閉塞に対す

手術時間は 3 時間 17 分、出血は少量であっる腎盂形成術を施行し経過良好であった。両た。周術期合併症は認めず、術後 8 日目に退側とも腎盂尿管移行部の屈曲蛇行が目立ち、院した。病理組織検査にて副腎腺腫と診断さ異常血管や高位付着はみられなかった。

れた。腹腔鏡下副腎摘出術は成人では標準術【 結語 】高度の先天性水腎症の症例を follow

式であるが、小児例の報告は少ない。経腹到する際には、その増悪時に腎後性急性腎不全

達法で良好な視野を得ることができ、良性のに陥る危険性もあるため、早期の手術適応を

副腎腫瘍は小児でも腹腔鏡手術の良い適応と考慮すべきであると思われた。

考えられた。

― 80 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

9-5

腹腔鏡下腫瘍核出術により完全切除し得た
cystic nephroma の 1 例

1 ）東京大学医学部付属病院 小児外科
2 ）埼玉県立小児医療センター 泌尿器科3 ）同 血液腫瘍科、4 ）同 小児外科、
5 ）同 腎臓科

1 ）千葉県こども病院 小児外科、2 ）同 泌尿器科、3 ）同 病理科○菱木 知郎 1）、東本 恭幸 1）、四本 克己 1）、
小松 秀吾 1）、本間 澄恵 2）、松野 大輔 2）、
堀江 弘 3）

アルポート症候群に合併した
膀胱原発横紋筋肉腫の 1 例○出家 亨一 1）2）4）、船越 大吾 2）、
堀 祐太郎 2）、青木 孝浩 3）、佐藤 亜耶 2）、
川島 弘之 2）、古屋 武史 2）、藤永 周一郎 5）、
川嶋 寛 4）、康 勝好 3）、多田 実 2）

症例は 3 歳男児。健診にて尿潜血を指摘さ症例は 2 歳男児。アルポート症候群で当院れ、精査にて右腎下極に径 40 ㎜大の多房性通院中に、血尿、腎機能異常、下腹部腫瘤を腫瘤を指摘された。嚢胞性腎腫瘍の術前診断認めた。画像検査で長径 90 ㎜に至る膀胱内腫

で経腹膜到達法による腹腔鏡下腫瘍核出術を瘍と左水腎症を指摘され、診断目的に開腹腫施行した。患児を左半側臥位におき、臍部に瘍生検および腎保護のために左腎瘻造設術を

5 ㎜、右上前腸骨棘内側に 12 ㎜、同頭側に行った（後に右水腎も認め、右にも腎瘻を造設5 ㎜、上腹部正中に 5 ㎜ のポートを挿入し、した）。StageⅢb 膀胱原発横紋筋肉腫の診断

はじめに右腎動静脈をテーピングし阻血準備

で VAC 療法を2コース行ったものの、腫瘍のを行った。次いで腎被膜を切開して腫瘍を露

十分な縮小が得られなかったため手術が考慮

出し、腫瘍被膜に沿った層で腎実質との間をされた。術前 MRI および膀胱鏡下の粘膜生検

超音波凝固切開装置を用いて鋭的に切離し、で膀胱頚部前壁の粘膜下浸潤を認めたため膀

腫瘍を全摘した。気腹時間 4 時間 45 分。出

胱機能温存は困難と考え、膀胱前立腺全摘、血量 50 g で、腎阻血は要さなかった。病理

尿道引抜き、リンパ節郭清、回腸導管造設術

組織診断は cystic nephroma で、切除断端を施行した。病理では膀胱三角部を中心に広は陰性であった。術後 3 日目に退院となり、がる腫瘍で尿管基部にまで浸潤を認めた。後

1 年を経過し再発を認めない。小児嚢胞性腎療法を行い、術後半年ではあるが再発なく経腫瘍の多くは予後良好であるが、悪性腫瘍を過している。アルポート症候群に膀胱原発横

念頭に患側腎全摘が行われることが多い。本

紋筋肉腫を合併した症例は稀であり、腎機能

術式は腎温存の観点からも有用であると考え保護や腫瘍切除のタイミングなどの治療方針られる。

を含め、若干の考察を踏まえて報告する。

― 81 ―

内視鏡外科・手術手技

9-4

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

10 - 1 肥厚性幽門狭窄症に対する単孔10 - 2式腹腔鏡補助下幽門筋切開術

Bianchi 法施行後の嘔吐遺残に対し臍 sliding window 法（横森法）にて再手術を行った
肥厚性幽門狭窄症の 1 例

名古屋大学大学院 小児外科

1 ）高知大学 外科学外科 1、2 ）公立学校共済組合四国中央病院 小児外科

○横田 一樹、内田 広夫、小野 靖之、
棚野 晃秀、城田 千代栄、田井中 貴久、
牧田 智、村瀬 成彦、白月 遼○坂本 浩一 1）、大塩 猛人 2）、杉本 健樹 1）、駄場中 研 1）、小河 真帆 1）、沖 豊和 1）、
花崎 和弘 1）【 緒言 】肥厚性幽門狭窄症に対して幽門筋切

肥厚性幽門狭窄症（HPS）の外科治療では、開は確立されているが、アプローチ方法は腹臍上縁 1/2 周を切開して開腹する Bianchi 法

腔鏡、右上腹部横切開、臍部切開など多岐に（B 法）による粘膜外幽門筋切開術が広く普わたる。臍上部弧状切開法では肥厚した幽門及しているが、今回、B 法術後に嘔吐遺残に部を創外や創直下まで牽引する必要があり、より再手術を要した症例に対し臍 sliding

この操作は時に難渋する。腹腔鏡下幽門筋切window 法（横森法、Y 法）を行い良好な結開術は、腫瘤固定や触知せずに幽門筋切開す

果を得たので報告する。症例は 7 か月男児。

る操作が難しい。た単孔式腹腔鏡補助下幽門

21 生日時、HPS に対して B 法にて粘膜外幽筋切開術はこれらの不利点を克服する可能性

門筋切開術を B 法にて施行後軽快退院したがある。

がその後嘔吐が遺残した。7 か月時、上部消【 術式 】臍を Benz 切開し Wound retractor、化管透視にて幽門部通過障害を認め Y 法に

free access を装着。カメラと無傷鉗子を挿て再手術を行った。B 法による臍上縁 1/2 周入。幽門を同定、把持して臍部創から創外への手術痕を再切開した後臍下縁 1/2 周の切開

脱転し幽門筋切開施行。切開後は腹腔内に還を追加した。臍周囲の皮下組織を剝離後に切納、胃菅から空気を注入し、粘膜穿孔がない

開創を右上腹部に slide させ経腹直筋的に開事、幽門部の通過が良好である事を腹腔鏡下腹したが、腹膜と消化管の癒着を認めず肥厚で確認、簡単な臍形成を行い手術を終える。

した幽門の脱転も容易であり安全な手術が施【 結語 】この術式は、幽門を創外に出すスト

行可能であった。術後は問題なく経過し嘔吐

レスが少なく、直視下に触知しながら幽門筋は著明に改善し皮膚切開創の整容性も良好で切開ができるため、手技は容易である。またあった。

整容性にも優れているため報告する。

― 82 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

10 - 4 胃瘻造設予定部位より胃瘻が造設されている児への腹腔鏡下噴門形成術の検討

アプローチした単孔式腹腔鏡
補助下胃瘻造設術の経験

岡山大学病院 小児外科
兵庫県立こども病院○尾山 貴徳、野田 卓男、谷本 光隆○玉城 昭彦、大片 祐一、福澤 宏明、
武本 淳吉、遠藤 耕介、森田 圭一、
岩出 珠幾、尾藤 祐子、横井 暁子、
前田 貢作【 緒言 】胃瘻が造設されている児が、胃食道【 はじめに 】小児に対する胃瘻造設の術式は、逆流症の発症・増悪のため噴門形成術が必要

開腹・腹腔鏡補助下・経皮内視鏡的胃瘻造設になることがある。胃瘻造設状態で施行した（PEG）などがあり、施設・術者により選択

腹腔鏡下噴門形成術の手技につき検討した。

する術式は異なる。今回我々は、胃瘻造設部【 対象 】2012 年 1 月から2014 年 7 月に腹腔鏡位よりアプローチした、単孔式腹腔鏡補助下下噴門形成術を施行した重症心身障害児 17 例

胃瘻造設術を 5 例に対して行ったので、その中、胃瘻造設状態で施行した 4 例を検討した。

詳細と利点・欠点について考察を加えて報告【 結果 】年齢は 9 歳〜 19 歳であり、胃瘻造設する。

から噴門形成術までの間は 4 か月〜 3 年 5 か【 手術方法 】術前に決定した胃瘻造設部位に、月であった。ポートは症例により配置を工夫

約 1.5 ㎝の皮膚切開をおき開腹する。ラップ

したが、カメラは臍部より挿入し、胃瘻と肝プロテクター（ミニミニ）を挿入、EZ アクセ

円索の間から噴門部へ差し込んだ。フレキシ

スを装着し、気腹を開始。5 ㎜ port を 2 本

ブルスコープを 3 例に用いたが、硬性鏡を用挿入し、各々カメラポート・ワーキングポー

いた最近の 1 例も視野は十分確保できた。癒トとした。腹腔鏡にて胃の形態を把握し最適着の剥離はしているが、全例胃瘻を外さずにな胃瘻造設部位を決定、同部の胃壁を鉗子で腹腔鏡下に手術を完遂した。術中、術後合併

把持し創外に挙上。Stamm 法にて胃瘻チュー症はなかった。

ブを挿入、ラッププロテクターを取り外し、【 結語 】胃瘻造設後の腹腔鏡下噴門形成術は、腹壁と胃壁を吸収糸で 4 点固定し胃瘻を造設

胃瘻を外すことなく初回噴門形成術とほぼ同した。

様な手術が可能である。

【 結語 】本方法は、最小限の創で適切な位置に胃瘻を造設できるという点で有用と思われた。

― 83 ―

内視鏡外科・手術手技

10 - 3

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

10 - 5 急性胃腸炎に続発した十二指腸

10 - 6 Helicobacter pylori 感染症を伴い、腹腔鏡手術にて治療しえた 13 歳
男児十二指腸潰瘍穿孔の 1 例

潰瘍穿孔に対して腹腔鏡観察下の保存的治療が可能であった
一幼児例1 ）長野赤十字病院 小児外科、2 ）信州大学保健学科

兵庫県立こども病院○北原 修一郎 1）、寺田 克 2）

○岩出 珠幾、武本 淳吉、玉城 昭彦、
森田 圭一、大片 祐一、遠藤 耕介、
福澤 宏明 、尾藤 祐子、横井 暁子、
前田 貢作【 はじめに 】乳幼児の穿孔性胃十二指腸潰瘍

症例は 13 歳男児で突然の腹痛・嘔気にてにおいて保存的治療の報告は少ない。我々は近医受診、腹部立位 X 線写真と CT にて両胃腸炎に続発した穿孔性十二指腸潰瘍に対し

側横隔膜下に（右＜左）遊離ガス像を認め、て腹腔鏡観察下に保存的治療を行ったので報

消化管穿孔の疑いで当科紹介となった。既往告する。

歴に急性虫垂炎の抗生剤治療があった。右下【 症例 】4 歳、女児。

腹部に最強の腹膜刺激症状を認め、血液検査【 病歴 】4 日前より胃腸炎症状を認めていた。

は、WBC 11,300/μℓ、CRP0.2 ㎎/㎗。緊急

腹痛が増悪し近医受診。胃腸炎で経過観察も、手術施行。腹腔鏡で右肝下面に膿苔の付着を腹痛持続し、血液検査で脱水を認め前医入院認め、十二指腸潰瘍穿孔と確定診断した。球となった。入院後、意識状態の低下、腹部膨部前壁にピンホールの穿孔を認め、4 ポート満が出現、CT で free air と腹水を認め腸穿とし、腹腔鏡下に穿孔部を縫合閉鎖、周囲に孔の診断で当院転院。腹腔鏡にて腹腔内観察

大網を縫着し被覆した。腹腔内洗浄、ドレーを行うと、十二指腸球部前壁に穿孔部を被覆ン留置した。術後経過良好で、内視鏡検査でする大網を認め、腹腔内洗浄のみで手術を終は潰瘍穿孔部に縫縮瘢痕があるがスコープの了した。術後 7 日目に上部消化管内視鏡を行

通過は良好で、術後 13 日目に退院した。術い、十二指腸球部前壁に潰瘍瘢痕性病変を認

後 Helicobacter pylori（HP）IgG 抗体価陽性、めた。生検、採血、便検査にて HP 感染は否

尿素呼気試験陽性が判明した。消化器内科へ定的であった。遺残膿瘍を認め抗生剤治療を紹介、現在 2 次除菌中。家族歴は父親に十二追加したが、術後 21 日目に軽快退院、以後

指腸潰瘍（HP 除菌成功）。小児十二指腸潰瘍

再発は認めていない。

穿孔は比較的まれであり低侵襲の腹腔鏡下手【 結語 】乳幼児の十二指腸潰瘍穿孔を保存的術が有用であった。

に治療しえた。文献的考察を加えて報告する。

― 84 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

11 - 2 新生児における suturelessloop-colostomy 3 例の経験

幽門輪および膵温存十二指腸切除再建術を施行した一例

新潟大学大学院 小児外科
近畿大学医学部奈良病院 小児外科

○大山 俊之、窪田 正幸、仲谷 健吾、
荒井 勇樹、横田 直樹、永井 佑○神山 雅史、米倉 竹夫、石井 智浩、
山内 勝治、森下 祐次、木村 浩基【 症例 】12 歳男児。18 歳の兄に腹部を蹴ら今回、ループ式 sutureless colostomy をれ、嘔吐と激しい腹痛が出現し救急搬送され鎖肛（1 例は総排泄腔遺残）の 3 例に施行した。

た。造影 CT 検査にて十二指腸破裂・後腹膜

左上腹部創より大腸を引き出した後、ネラト

血腫を認め、搬送後 2 時間で開腹手術を施行

ンカテーテルで大腸をループ状に吊り上げ、した。右後腹膜の著明な血腫・浮腫を認め、ループ間の筋層と皮膚のみ縫合した。創の大十二指腸下行脚は腸間膜側のみ僅かに連続性

きさは stoma 腸管に適したサイズに調節した。

が保たれていたが、腸間膜対側は全域にかけ【 症例 1 】鎖肛男児。術後 3 日目に大網脱出

短冊状に破裂していた。膵頭部および Vaterを認めたが、自然に縮小し、stoma 機能に乳頭部の損傷は認めなかったため、乳頭部周は問題なかった。

囲の十二指腸壁を全周性に残し、幽門輪・膵

【 症例 2 】鎖肛男児。早期合併症を認めず、温存十二指腸切除を行い、十二指腸水平脚断外来フォロー中に穿孔部を生じたが、問題な端は閉鎖した。空腸 R‑Y 脚を挙上し幽門空く機能している。

腸・膵空腸吻合を行った。膵管チューブ、胆【 症例 3 】総排泄腔遺残女児。結腸が著明に嚢瘻による膵液・胆汁のドレナージを併せて拡張し、かろうじてループとすることができ施行した。術後経過は良好である。

た。stoma 孔より排尿と排便を認め、浮腫【 まとめ 】外傷性十二指腸穿孔において、損が強く、術後 17 日目に stoma 孔の口側に穿傷の程度に応じた適正な再建方法を判断する孔を生じた。瘻孔と stoma 孔がつながるよ

ことは迅速性も要求され苦慮することが多い。

うに切離し、ひとつの stoma 孔として修復

本症例では乳頭部粘膜とともに膵を温存した

し、有効に機能している。本法は手技が簡便

形で十二指腸切除再建を行うことができた。

で短時間ですむ利点があり、落ち込みを恐れて創を締め過ぎないことが重要と考えられた。

― 85 ―

内視鏡外科・手術手技

11 - 1 外傷性十二指腸破裂に対し

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

11 - 3 Sutureless enterostomy 術後に

11 - 4 腸管脱出したストーマに対して生じた通過障害

経人工肛門的腸管腹壁固定術（いわゆるボタン固定術）を行った乳児の 1 例

金沢医科大学病院 小児外科
国立病院機構 長良医療センター 小児外科

○桑原 強、西田 翔一、福永 健治、
高橋 貞佳、押切 貴博、河野 美幸○鴻村 寿、安田 邦彦、水津 博【 はじめに 】sutureless によるストーマ造設

人工肛門の合併症として小児に多い腸管脱術を教室では超低出生体重児に限らず採用し、出は管理上難渋することも多い。今回我々は

これまでに 4 例に行った。そのうち、3 例に

簡便な腸管固定法にて腸管脱出を管理したの

術後腹壁部の狭窄と思われる通過障害を生じで報告する。

たので報告する。

患児は生後 3 ヶ月の女児で C 型食道閉鎖症、【 症例 】

総 排 泄 腔 遺 残 症（鎖 肛、Phallic Urethra）、

症例 1：出生体重 3,004 g、女児。胎便性腹膜VSD 等を合併した VACTER 連合に対して炎で日齢 1 に腸瘻造設。術後 6 日より経腸栄

食道吻合術、右上腹部横行結腸人工肛門造設養開始。術後 7 日より腹部膨満出現。腸瘻洗術、膀胱瘻造設術を施行した。生後 2 ヶ月時

腸により腹部膨満は改善。

に人工肛門からの腸管脱出を認めて鎮静下に症例 2：出生体重 1,840 g、男児。胎便性腹膜

徒手整復を要した。腸管脱出の再発を認めた炎で日齢 1 に腸瘻造設。術後 3 日より経腸栄ため生後 3 か月時に人工肛門の口側腸管脱出養開始。術後 10 日に嘔吐と腹部膨満出現。

に対して人工肛門の内腔に針を通して盲腸か腸瘻洗腸により腹部膨満は改善。

ら腹壁へ縫合固定することで開腹せずに経人

症例 3：出生体重 373 g、女児。胎便関連性の工肛門的盲腸腹壁固定術（いわゆるボタン固消化管穿孔で日齢 4 に腸瘻造設。日齢 10 には定術）を行った。その後肛門側の人工肛門腸

空腸穿孔が判明し穿孔部縫合術施行。術後 7管脱出も認め、3 週間後に同様に肛門側人工日より経腸栄養開始。術後 12 日に腸管ガス

肛門内腔を通して横行結腸を腹壁に固定した。

増加。腸瘻洗腸により腸管ガス軽減。

その他の術式に比較して簡便で施行でき、患【 まとめ 】3 例とも術後 10 日前後に通過障害児に対する負担も少なく工夫をすれば乳児にが生じた。本法は双孔分離式のため、腹壁の対しても有効な方法と思われた。

癒着機転が通過障害に関与しているのではな
いかと推測される。

― 86 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

12 - 2 腸管嚢腫様気腫症に腸重積を小腸閉鎖症および小腸穿孔に対して腹膜透析を継続し得た
2 乳児例

合併したステロイド長期使用児の1例

埼玉県立小児医療センター
大阪府立母子保健総合医療センター 小児外科

○田中 裕次郎、川嶋 寛、東間 未来、藤雄木 亨真、鈴木 啓介、天野 日出、
森田 香織○山中 宏晃、曺 英樹、田附 裕子、
野村 元成、児玉 匡、野口 侑記、
臼井 規朗、福澤 正洋

一般に腹膜透析（PD）を必要とする慢性腎【 はじめに 】腸管嚢腫様気腫症（pneumato-

不全では、消化管術後には腹膜の炎症や癒着

sis cystoides intestinalis, PCI）は消化管壁が想定されるため PD を選択することは少なの粘膜下や漿膜下に多数の含気性嚢胞を形成い。開腹術後に PD を再開し透析継続が可能する疾患で、稀に腸重積の原因ともなる。

であった 2 乳児例につき再開時期を含め検討【 症例 】13 歳女児。9 歳時に SLE を発症し、した。

ステロイド 15 ㎎/ 日と免疫抑制剤を内服し【 症例 1 】女児、在胎 40 週、3,064 g：大血管ていた。2 日前に突然の腹痛を生じ、近医で転位症、VSD 術後に腎不全となり PD 施行

浣腸を施行するも軽快せず、CT 検査を施行。

中にチューブによる回腸穿孔を来たした。緊上行〜横行結腸に PCI を認め、同部位に腸急 腸 䛪 造 設 術 を 行 い、POD13 に 再 度 PD

重積もみられため、当院搬送。同日、開腹手チューブを留置して POD20 より PD を再開

術で腸重積に対して観血的整復を行った。先した。以降合併症もなく外来にて PD 継続中

進部は上行結腸で、内腔に腫瘤性病変は触知である。

せず、腸管壊死もなかったため腸管切除は行【 症例 2 】女児、在胎週数 35 週、2,380 g：胎わなかった。PCI は保存的に治療し、約 1 カ

児診断にて空腸閉鎖が疑われていた。出生時

月後に消失した。

新生児仮死、臍帯潰瘍からの出血、出血性【 考察 】PCI による腸重積の報告は 20 例程あショックにて腎不全となり生後 4 日より PD

るが、ほとんどの症例で腸管虚血は見られず、を開始した。生後 33 日に状態安定したこと

PCI により腸重積がきつくはまり込みにくいから小腸閉鎖根治術および透析ルート入れ替可能性があると考えられた。また、本症例のえ術を施行した。術後一時血液透析を行ってように腸管穿孔のリスクの高い症例では、開いたが POD12 より完全に PD に切り替えた。

腹下の愛護的整復がリスクを軽減すると考え

現在外来にて PD 継続中である。

られた。

― 87 ―

内視鏡外科・手術手技

12 - 1 慢性腎不全を合併した

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

12 - 3 臍上部弧状切開にて手術を行った

12 - 4 ヘアピン様に癒着した腸管が新生児腸回転異常症の 2 例

先進部となった腸回転異常症術後腸重積症の一例

兵庫県立こども病院 外科

土浦協同病院 小児外科

○武本 淳吉、岩出 珠幾、玉城 昭彦、
森田 圭一、大片 祐一、遠藤 耕介、
福澤 宏明、尾藤 祐子、横井 暁子、
前田 貢作○後藤 悠大、堀 哲夫

近年、臍上部弧状切開（以下本法）による

腸回転異常症術後腸重積症を経験したので開腹手術が普及しつつある。今回、新生児の報 告 す る。 症 例 は 1 歳 男 児。 在 胎 38w5d

腸回転異常症に対して本法により 2 例に手術

2,962 g で出生、発達障害の疑いで小児科通を施行したので報告する。

院中であった。離乳食開始後嘔吐が出現し 1【 症例 1 】日齢 7、男児。生直後より嘔吐を認

歳で 7.5 ㎏と体重増加不良があり入院。当科

めるも少量で体重増加あり日齢 5 に退院。退紹介され上部消化管造影検査で腸回転異常

院後、胆汁性嘔吐を認め近医受診。エコーで症・中腸軸捻転症と診断した。鼠径ヘルニア

腸回転異常症を認め当院へ搬送された。本法も認め、Ladd 手術及び左鼠径ヘルニア根治を用いて Ladd 手術を施行。術野に問題は無術を施行。胃管抜去後より胆汁性嘔吐を認め、く、術後 4 日目に軽快退院した。以後問題な術後 14 日目にイレウス管挿入し減圧をはく経過している。

かったが軽快せず、癒着性イレウスの診断で【 症例 2 】日齢 3、男児。日齢 3 に胆汁性嘔吐

術後 24 日目に手術を施行。癒着は軽度、腹出現し、小腸閉鎖症疑いにて当院入院。エ

水は漿液性少量で腸管再捻転の所見は認めら

コーで腸回転異常症を認めた。本法を用いてれなかった。回腸末端から 65 ㎝口側に腸重Ladd 手術を行い術後 9 日目に退院。術後 2 ヶ積を認め、Hutchinson 手技では整復不能で月目にイレウスを発症。絞扼性イレウスとし重積腸管を含めた小腸部分切除端端吻合を施て緊急手術となった。臍下には癒着は認めず、行。切除後腸管の精査では Meckel 憩室様に

空腸と後腹膜の間のバンドによる閉塞を認め思われた部分はヘアピン様の癒着腸管であり、た。また腸間膜根部が再癒着しており癒着剥これが先進部であった。再手術後 3 日目より離を必要とした。術野の制約による不十分な経口摂取開始し体重増加を認め、術後 1 ヶ月

Ladd 手術の可能性が示唆された。

現在経過良好である。

― 88 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

13 - 1 総胆管の手術関連合併症― 当院で経験した 3 例 ―小腸内異物に対して単孔式腹腔鏡補助下手術を施行した 1 例

1 ）佐世保市立総合病院 外科、
2 ）長崎大学病院 小児外科

群馬県立小児医療センター○稲村 幸雄 1）、吉田 拓哉 1）、大畠 雅之 1）2）、
石川 啓 1）○鈴木 完

症例は 9 歳、女児。6 歳時から時々出現す【 症例 1】21trisomy の男児。門脈大循環シャる右下腹部痛と、その時に初めて指摘されたントによるガラクトース血症に対しシャント結

異物にて紹介。異物は直径 6㎜程度で、高さ紮術を施行。術後 1ヶ月時に黄疸に気づかれ3㎜程度の円盤状のものが 3 つ連なっており、

総胆管閉塞が発覚した。C チューブ外瘻とし金属で、小腸内異物と考えられた。自然排泄たが改善せず最終的に肝管空腸吻合を要した。

を期待されていたが排泄されず、経口腸管洗【 症例 2 】単心室・無脾症候群・食道裂孔ヘ

浄剤の内服でも排泄されなかったため、手術

ルニアの男児。開腹食道裂孔ヘルニア根治術を施行した。

の際の裂孔縫縮時に総胆管に針をかけており

臍部縦切開のみの E・Z アクセスを利用し術後 4 日目に胆汁性腹膜炎を発症した。開腹

た単孔式腹腔鏡補助下手術を行った。術中イし損傷部を縫合閉鎖した。

メージの併用にて腹腔鏡下に異物付近の小腸【 症例 3 】21trisomy、十二指腸閉鎖の女児。

を同定して創部から体外に引き出した。異物

術中所見で十二指腸膜様閉鎖と判断し、膜切は磁石で、小腸壁をほぼ貫通しており漿膜が除をおこなうべく縦切開をしたところ実際は被っているのみであった。異物のある小腸壁離断型であり上下部盲端の間を走行していたを喫状切除し終了した。

総胆管を半周程度切開した。3Fr 栄養チュー

今回、我々は 3 年以上の長期にわたり排泄ブをステントとし切開部を縫合閉鎖した。

されず小腸内異物として存在した磁石の珍し【 まとめ 】当院で総胆管の手術関連合併症をい 1 例を経験した。本症例は放置すれば小腸3 例経験した。複雑な合併奇形の症例では総穿孔の可能性もあり非常に危険であった。小

胆管の走行や胆嚢・胆管の血流について意識

腸病変に対しては単孔式腹腔鏡補助下手術がして手術をおこなうことの重要性を再認識さ非常に良い適応であることを再認識した症例

せられた。

であった。

― 89 ―

内視鏡外科・手術手技

12 - 5 長期にわたり存在した

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

13 - 2 細径の肝管空腸吻合部縫合不全

13 - 3 膵管胆管合流異常症合併離断型に対し、肝門部空腸吻合術を施行した胆道拡張症の 1 例

先天性十二指腸閉鎖症の1 歳女児

1 ）関西医科大学 小児外科、2 ）北野病院 小児外科
1）

1）

近畿大学医学部奈良病院

1）○中村 有佑 、高橋 良彰 、濵田 洋 、
濵田 吉則 1）、佐藤 正人 2）○木村 浩基、山内 勝治、石井 智浩、
神山 雅史、森下 祐次、米倉 竹夫

症例は日齢 51の女児。胎児診断にて胆道拡膵胆管合流異常症（合流異常）合併離断型張症が疑われていた。在胎 39 週 3日、2,805 g

先天性十二指腸閉鎖症（DA）のまま 1 歳に達で出生。Apgar score 9/9。エコー、MRCPした女児を報告する。2,906 g で出生。乳児

にて胆道拡張症と診断。心室中隔欠損症も併期は哺乳できたが、嘔吐による体重増加不良

存していた。出生後より経過をみていたが日を認めた。1 歳となり断乳とともに嘔吐・体齢 31 に黄疸の増強を認め、エコーにて胆道重減少を認め当科受診（71 ㎝, 6,335 g）。UGI

閉鎖症の可能性も否定できないと考え、日齢では十二指腸球部より遠位側は造影されず、

37 に手術を施行した。術中胆道造影にて胆術前 MRCP で総胆管は 5.3 ㎜ と軽度拡張。

道拡張症と診断し、肝管空腸吻合、Roux‑Y

十二指腸狭窄を疑い GFS を施行し DA で、再建を行った。吻合部の総肝管径は 2 ㎜と細口側盲端の副乳頭からの胆汁の流出を認めた。

く、5‑0 Vicryl 糸にて結節縫合（後壁 4 針、開腹したところ不全型輪状膵合併離断型 DA

前壁 5 針）を行った。術後、ドレーンより胆で、その口側・肛側に副乳頭・主乳頭の開口

汁排出を認め、保存的加療を行うも奏効せず、を認め、副乳頭からの造影で拡張した Y 字

日齢 51 に再手術となった。吻合部前壁が破型の膵内胆管を通じ、主乳頭から肛側十二指

綻しており、左右肝管口は 1 ㎜程度と細く、腸が造影され、胆嚢造影にて合流異常（新古

肝管空腸吻合は困難と判断し肝門部空腸吻合

味Ⅰ b 型）と診断。十二指腸ダイアモンド吻を行った。

合、総胆管切除・肝管空腸吻合術を行った。

胆道拡張症の胆道再建において、吻合部の本例は、膵内胆管を経由し哺乳できていた肝管が細径の場合には初回手術から肝門部空DA で、術中胆道造影で合流異常症の合併を腸吻合術を選択するべきであったかもしれな

診断し、一期的治療を行うことができた。

い症例を経験したので文献的考察を加えて報告する。

― 90 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

13 - 5 Ⅲd（ cyst ）型胆道閉鎖症（ BA ）対し術中インターベンションを併用して胆管空腸吻合を行った
一例

に対する腹腔鏡下肝門部空腸吻合術1 ）東北大学 小児外科、2 ）同 移植再建内視鏡外科、3 ）同 放射線診断科、4 ）医師の期赤十字病院 小児外科

○風間 理郎 1）、仁尾 正記 1）、和田 基 1）、
佐々木 英之 1）、川岸 直樹 2）、高瀬 圭 3）、
大田 英輝 3）、西 功太郎 1）4）、田中 拡 1）、
工藤 博典 1）、中村 恵美 1）

東京女子医科大学 小児外科

○世川 修、比企 さおり、川島 章子、
木村 朱里、土屋 晶義、山口 隆介、
牧 ゆかり【 症例 】1 歳 5 か月女児。肝芽腫 PRETEXT【 はじめに 】Ⅲd（cyst）型の BA に対し腹腔Ⅱ。術前化学療法後、肝右葉切除を施行。術鏡下葛西手術を施行し、良好な経過を得たの

後膿瘍形成を認めドレナージを要した。術後で報告する。

1 か月時に黄疸が出現。肝内胆管が B2、B3【 症例 】36 週 5 日、2,166 g で出生した女児。

合流直後で閉塞していた。腫瘍再発はなく、術時日齢 85、体重 5,000 g。5 port。腹腔鏡

炎症波及に伴う瘢痕形成が原因と考えられた。

下胆嚢造影で嚢腫状の総胆管が造影されたが、インターベンション単独による PTBD ルー

肝内胆管と十二指腸は造影されず葛西手術にトからの再開通を試みたが、有効ではなかっ移行。拡張した総胆管を離断すると、総肝管た。開腹下に胆管空腸吻合術を施行。術中、内腔は確認できなかった。十二指腸側は二重

PTBD からガイドワイヤーを外側区域胆管

結紮後切離。肝側の索状胆管剥離は、肝動脈内に通した。術野エコーと X 線透視を併用の走行異常や肝門部の血管増生のため、門脈

し門脈・肝静脈を損傷せず外側区域胆管からと肝動脈の露出に長時間を要した。索状胆管

肝表面（初回手術切離面）に至る最短のルーの切離断端からは、数カ所の胆汁流出が確認

トを探り、その間を針付ガイドワイヤーで貫された。R‑Y 脚は、臍上部の port 創を延長通した。ガイドワイヤーをたどり、外側区域

し体外で作成。肝門部空腸吻合は 5‑0 PDS8

胆管を露出し、胆管空腸 Roux‑en Y 吻合を針、体外結紮。まず後壁 8 時方向を縫合し、行った。術後 6 か月後の現在、腫瘍再発、再後壁側から前壁側へと縫合した。手術時間は狭窄の兆候はない。

13 時間 39 分、術中出血量 19 g。

【 まとめ 】肝右葉切除後の肝内胆管閉塞の効【 術後経過 】ステロイドパルス療法を 1 クー

率的かつ安全な解除に、インターベンション

ル施行したが、術後 17 日目に黄疸の消失をを併用したハイブリッド手術が有効であった。

認め、術後 10 ヵ月経過した現在も黄疸は認めていない。

― 91 ―

内視鏡外科・手術手技

13 - 4 肝右葉切除後の肝内胆管閉塞に

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

13 - 6 肝縫合術にて止血を得られた

13 - 7 Cavernous transformation をⅢb 型肝外傷の 1 例

伴った肝芽腫に対する肝切除の工夫

静岡県立こども病院 小児外科

神奈川県立こども医療センター 外科○矢本 真也、福本 弘二、宮野 剛、
納所 洋、三宅 啓、金城 昌克、
小山 真理子、漆原 直人○宮城 久之、北河 徳彦、新開 真人、
武 浩志、望月 響子、臼井 秀仁、
中村 香織【 はじめに 】出血性ショックを来したⅢb 型

Cavernous transformation が発達してい肝外傷の 1 救命例を経験ので報告する。

た肝芽腫に対し肝切離を先行させ肝切離面か【 症例 】7 歳男児。転落による腹部打撲で意らのグリソン処理が奏功した肝拡大右葉切除

識障害にて近医に搬送となった。近医到着時

術について報告する。2 歳女児、PRETEXT

出血性ショックの状態で、造影 CT でⅢb 型

Ⅲ、STAGE Ⅳの症例に対し、JPLT‑2 に従肝損傷による腹腔内出血、血管外漏出を認め

い CITA 計 6 コース施行。肝 S5‑S6 を中心た。Hb5.2 で、輸血を行ないながら当院救急とした 75 × 45 × 56 ㎜および S8‑S4 の 36 ×

搬送となった。当院到着時 pH7.202 とアシ

28 × 30 ㎜の腫瘍で、門脈本幹から右枝にわ

ドーシスを認めた。活動性出血ありと判断したる腫瘍栓が存在し cavernous transforma-

緊急開腹術を行なった。手術所見は肝右葉前tion が発達していた肝芽腫に対して肝拡大右面から後面にかけて約 10 ㎝の肝破裂を認め

葉切除術を施行した。肝外グリソンの処理はた。ダメージコントロールとして用手圧迫や不可能であったため短肝静脈処理に続いて肝ガーゼパッキングにて止血を試みたが十分な切離を先行させ、肝切離面からのグリソン処

止血を得られなかった。そこで破裂部にタコ理を試みた。これが奏功し肝拡大右葉切除術

シールを詰め、両側面にフェルトをおいた上を問題無く遂行できた。病理組織学的にもグでマットレス縫合を行ない、止血が得られた

リソン断端は陰性であった。術後経過良好でため閉創し手術終了とした。術後、3 時間はあり、AFP 値も順調に低下している。

50 ㎖/Hr ほどの出血があったものの、その後完全に止血、術後合併症なく経過している。
総輸血量は RCC 2,400 ㎖, FFP 1,440 ㎖, PC
400 ㎖であった。

― 92 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

14 - 1 肝外門脈閉塞症に対する施行した小児の 1 例

門脈再建術の適応評価のための経肝静脈的逆行性門脈造影1 ）神奈川県立こども医療センター 外科、
2 ）同 循環器内科

近畿大学 外科 小児外科部門○吉田 英樹○中村 香織 1）、新開 真人 1）、武 浩志 1）、
北河 徳彦 1）、望月 響子 1）、臼井 秀仁 1）、
宮城 久之 1）、上田 秀明 2）

症例は 15 歳、男子。6 歳時に後腹膜原発【 はじめに 】肝外門脈閉塞症（EHPVO）の根PNET（原始神経外胚葉性腫瘍）に対して開治手術として meso‑Rex シャントが注目さ

腹腫瘍摘出術を施行。大量化学療法と自己末れているが、肝内門脈の開存が必要である。

梢血幹細胞移植の後、無再発で経過。14 歳

超音波検査や造影 CT のみでは判定が困難で時に腹部 MRI にて脾上極に 2 ㎝の腫瘍を認あるため、更なる画像検査が望まれる。

め、半年後 2.5 ㎝に増大。血管腫が疑われた【 対象と方法 】2007 〜 2014 年までに EHPVO

が PNET の再発が否定できず、診断と治療の 4 例に対して meso‑Rex シャント手術の目的で腹腔鏡下脾部分切除術を施行。臍部

適応を考えた。造影 CT で肝内門脈が撮像さ12 ㎜、その他 5 ㎜の計 4 ポートで操作。脾のれた 1 例を除く 3 例に経肝静脈的逆行性門脈

切 除 に 先 立 ち 脾 上 極 の 血 行 処 理 を 行 い、

造影（wedged hepatic venography）を施行

demarcation line を確認。脾門部など血行処した。右内頸静脈穿刺にて左肝静脈にカテー

理はクリップとエンシールを使用。術前 CT

テルを挿入し、先端を wedge させて血管造と US は脾と腫瘍周囲の血行を明らかとし、影を行った。

処理すべき血管の決定に有用だった。脾の切【 結果 】全例で肝内門脈が造影され、門脈臍

除はエンシールとバイクランプを使用。脾は部や門脈左右枝の開存を確認した。後日、

臍創部を延長して体外へ回収。手術時間 5 時

meso‑Rex シャント手術による血行再建に成間 32 分、出血 200 g。合併症なく術後 4 日目

功した。

に軽快退院。病理診断は血管腫だった。本邦【 結語 】経肝静脈的逆行門脈造影は簡便で合の腹腔鏡下脾切除術は全摘か嚢胞切除の報告

併症も少なく、EHPVO に対する肝内門脈のが多く、部分切除の報告は少ない。手技の妥評価に有用で、門脈再建術の適応を決める上

当性や改善すべき点について述べる。

で重要である。

― 93 ―

内視鏡外科・手術手技

13 - 8 腹腔鏡下脾部分切除術を

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

14 - 2 先天性門脈大循環シャントに対

14 - 3 緊急手術により門脈内血栓形成し、腹腔鏡下シャント結紮術を施行し良好な結果を得た 1 例による門脈閉塞を回避しえた
新生児卵黄静脈瘤の 1 例

1 ）長野県立こども病院 外科、2 ）同 新生児科、3 ）同 産科、4 ）同 循環器小児科

埼玉県立小児医療センター○森田 香織、川嶋 寛、東間 未来、
田中 裕次郎、藤雄木 亨真、鈴木 啓介、
天野 日出○高見澤 滋 1）、好沢 克 1）、畑田 智子 1）、
吉澤 一貴 1）、澁谷 聡一 1）、井出 大志 1）、
溝上 雅恵 2）、高木 紀美代 3）、田澤 星一 4）【 はじめに 】門脈大循環シャントへの外科的

卵黄静脈瘤（以下本症）は極めてまれな疾治療は種々の合併症の治療となりえるため、患で、多くは静脈瘤内の血栓形成により門脈時期を逸せずに施行することが大切とされて閉塞、門脈圧亢進症をきたすと報告されていいる。我々は、乳児期に腹腔鏡下に門脈大循る。今回我々は、緊急手術により門脈内血栓

環シャントの結紮術を施行した症例を経験し形成をきたすことなく静脈瘤を切除しえた症

たので報告する。

例を経験したので報告する。症例は日齢 0、【 症例 】症例は 4 カ月男児。新生児期より高男児。妊娠 36 週時の妊婦健診時に腹腔内嚢

ガラクトース血症が指摘され、画像診断の結胞を指摘されたため、当院産科外来受診と果、脾静脈と門脈の合流部から左肝静脈へ流なった。胎児超音波検査で、肝臓下縁に接す入する異常血管を認めた。腹腔鏡下で異常血る約 2.5 × 3 ㎝大で、内部に血流を認める嚢管のクリッピングを施行し、術後経過は良好

胞状構造物が認められたため本症が疑われ、であった。

妊娠 38 週 2 日に予定帝王切開により娩出と【 まとめ 】先天性門脈大循環シャントに対しなった。出生後、臍静脈カテーテルからヘパては、開腹下にシャント血管の結紮術が行わ

リン 100 単位 /㎏を静注後、10 単位 /㎏/h でれる症例が少なくないが、低侵襲性、整容性

持続投与を開始した。出生後の超音波検査、の面からも腹腔鏡下手術が望まれている。乳造影 CT 検査で本症の確定診断となり出生約児期であっても術前の画像診断、血流動態評

5 間後に卵黄静脈瘤切除術を施行した。術後価などを詳細に検討することで安全に腹腔鏡

経過は良好で術後 2 週間で施行した腹部エ下手術が可能であった症例を報告する。

コーでは上腸間膜静脈から門脈内にかけての血栓、門脈閉塞は認められなかった。文献的考察を含め報告する。

― 94 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

15 - 1 臍部小切開覆布接着内容液排除
後に摘出した上腹部成熟奇形腫の1例

なされた小児開腹術後門脈・
脾静脈血栓症（ PSVT ）の 2 例

1 ）北海道教育大学 養護教育専攻 医科学看護学分野、
2 ）北海道大学大学院医学研究科 外科学講座
消化器外科学分野Ⅰ○岡田 忠雄 1）、本多 昌平 2）、湊 雅嗣 2）、
藤澤 空彦 2）、近藤 享史 2）、武冨 紹信 2）

北里大学医学部 外科学○柿原 知、田中 潔、武田 憲子、
渡邊 昌彦

異なった開腹術後に発症した稀な PSVT2

我々は、嚢胞性卵巣腫瘍に対し瞬間接着剤

例を報告する。症例 1 は、13 歳男児で慢性骨を用い覆布を腫瘍表面に接着させ腫瘍内溶液

髄線維症の化学療法開始後 4 ヵ月目に脾腫がを穿刺吸引することにより、小開腹創から腫増強した。汎血球減少の管理と造血幹細胞移

瘍内溶液の腹腔内散布を完全に防止しながら植の準備として化学療法開始後 8 ヵ月目に開摘出する術式を報告した。今回この方法を上腹下脾臓摘出術を行った。脾は 33 × 20 ㎝大腹部成熟奇形腫に対して応用した。

（3.1 ㎏）と著明な巨脾を呈し、脾静脈径は症例は生後 1 ヵ月の男児。生直後に胃の後2 ㎝ 大に拡張していた。術後 3 日目の造影

方に径 68 × 40 ㎜の嚢胞性腫瘍を指摘された。

CT にて脾静脈血栓を認めヘパリンを使用し胃原発成熟奇形腫と診断し摘出術を施行した。

た。症例 2 は、12 歳女児（体重 42.8 ㎏、体脂

臍上部弧状切開に約 2 ㎝の上腹部正中切開

肪率 42%）の UC 例で内科的治療抵抗性（スを追加して開腹した。腫瘍表面を創直下に授テロイド総使用量 12 g）のため、腹腔鏡下大動し覆布を接着、その中央を穿刺して 84 ㎖

腸全摘、回腸嚢肛門吻合、回腸瘻造設術をの内容液を排除した。腫瘍は創から脱転可能行った。術後 11 日目の造影 CT で門脈血栓となり摘出した。術後経過は良好である。病を認め、ヘパリンを使用した。脾静脈拡張を

理診断は成熟奇形腫で、小網原発と思われた。

伴った巨脾摘出やステロイド大量使用下手術

成熟奇形腫であっても一部に未熟組織の混に 際 し て は、術 後 に 造 影 CT 検 査 を 行 い在があり、浸潤や転移が報告されている。こPSVT の早期発見が望まれる。

の方法は腫瘍内容の腹腔内散布を完全に防止しつつ小切開創から腫瘍摘出が可能であり、有用な方法と考える。

― 95 ―

内視鏡外科・手術手技

14 - 4 造影 CT 検査で早期診断が第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

15 - 2 胎児期に発見された後腹膜腫瘤

15 - 3 3D プリンター作成立体モデルをに対し腹腔鏡下摘出術を行った一例

用いた腹腔鏡下副腎摘出術シミュレーションを行った
神経芽腫の 1 例

1 ）九州大学 小児外科、2 ）九州大学病院 先端医工学診療部、3 ）九州大学 小児科、4 ）同 形態機能病理川崎医科大学 小児外科

○久山 寿子、植村 貞繁、吉田 篤史、
山本 真弓○宗﨑 良太 1）2）、家入 里志 1）、木下 義晶 1）、小幡 聡 1）、神保 教広 1）、福原 雅弘 1）、
古賀 友紀 3）、三好 きな 4）、小田 義直 4）、
原 寿郎 3）、橋爪 誠 2）、田口 智章 1）【 症例 】0 歳男児、在胎 35 週の妊婦健診で胎症例は11 か月女児。両側副腎原発神経芽腫、

児腹腔内腫瘤を指摘され、在胎 39 週 5 日、出胸膜転移、多発肝転移 INSS stage4 の症例。

生体重 3,487 g、正常分娩で出生した。超音診断時は肝転移に伴う腹部膨満のため、後腹波検査では副腎付近に境界明瞭な約 29 ㎜の膜アプローチで右副腎腫瘍を生検し、神経芽高エコー腫瘤を認め、内部に嚢表性病変を含腫、poorly differentiated subtype, MYCN

んでいた。腹部 MRI 検査では、同部位に T2

非増幅の診断であった。化学療法にて腫瘍はで high intensity の腫瘤を認めた。腫瘍マー縮小したため、今回、腹腔鏡下右副腎摘出術、カーに異常値は認めなかった。確定診断がつ

肝生検を行うこととした。術前 CT 画像をもかず、日齢 23 で腹腔鏡下摘出術を施行した。

とに 3 次元画像を再構築し、腹壁、腫瘤、大腫瘍は胃の背側、膵の頭側後腹膜に存在し、動脈・下大静脈・腎動静脈、両側腎臓のみ抽術野の展開が困難であると考え、術中に糸に出し、3D プリンターを用いて立体モデルを

よる肝円索のつり上げ、胃壁のつり上げを作成した。素材は、アクリル製紫外線硬化樹

行って術野を展開し、4 ポートで手術を行っ脂を用い、腹側の腹壁はゴム状軟質樹脂を、た。病理診断は Bronchopulmonary foregut

背側の脈管や腫瘤についてはクリスタル状硬malformations であった。術後経過は順調で、質樹脂を用いた。ゴム状軟質樹脂は実際にト

術後 4 日目に退院となった。

ロッカーも挿入でき気腹も可能で、トロッ【 考察 】新生児腹腔鏡手術においては小さい

カーの位置の検討や手術時と同様の視野でシ

術野での手術を余儀なくされ、ポートの追加

ミュレーションが行え、合併症なく腫瘤を全が有効に働かない場合が多い。術中の手技の摘できた。当科における 3D プリンター作成

工夫について報告する。

立体モデルの様々な活用も含め報告する。

― 96 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

15 - 5 Abdominosrotal hydrocele

対する完全腹腔鏡下切除の 1 例（ ASH ）を呈した後腹膜リンパ管腫の一例

1 ）京都府立医科大学 小児外科、2 ）同 小児科
1）1）1 ）順天堂医学部附属練馬病院 小児外科、
2 ）同 総合外科

1）○田中 智子 、古川 泰三 、青井 重善 、
東 真弓 1）、坂井 宏平 1）、文野 誠久 1）、
宮地 充 2）、家原 知子 2）、細井 創 2）、
田尻 達郎 1）

○田中 奈々 1）、浦尾 正彦 1）、済陽 寛子 1）、
柿田 豊 1）、児島 邦明 2）、宮野 武 1）

【 症例 】4 歳女児。便秘を主訴に前医受診し、Abdominosrotal hydrocele（ ASH）と し

Xp, CT にて腹部巨大充実性腫瘤を認め、当て手術された後に、後腹膜リンパ管腫の診科へ紹介された。腹部 MRI にて腹腔内を占断・手術に至った稀な症例を経験したので

拠する脂肪成分からなる腫瘤を認め、脂肪芽報告する。

腫が疑われた。触診にて可動性が良好であり

3 歳男児、右鼠径部膨隆を主訴に当科受診。

腸間膜もしくは大網原発と考えられたため、

右鼠径ヘルニアの診断にて LPEC 施行。第 1

腹腔鏡下に摘出を試みた。臍および両側上下

病日に右交通性陰嚢水腫の診断。再発と考え

側腹部から計 5 ポートを留置し操作を行った。

られ、再手術の運びとなった。腹腔鏡所見で大網に覆われた巨大腫瘤を認め、栄養血管はは、右内鼠径輪は閉鎖しており、腹膜腔と陰右胃大網動静脈から分枝していた。腫瘍被膜

嚢内を移動する液体貯留を認めた。ASH の診を損傷せぬように大網から剥離し、Endo断で、前方アプローチにて鼠径管を解放。すCatch™ Ⅱを用いて腫瘍をバッグ内に確保しでに結紮されたヘルニア嚢と、後腹膜腔に続てから創より鉗子で破砕しながら切除し、全く嚢腫は璧を共有しており、まとめて高位結摘しえた。手術時間は 5 時間 17 分、出血は紮した。その後無症状で経過していたが、1

27 g であった。術後経過は良好で、病理診断

か月後の経過観察目的の超音波検査にて、腹は脂肪芽腫であった。

部腫瘤を認めた。MRI にて後腹膜奇形腫また【 考察 】巨大腹腔内充実性腫瘍であっても、はリンパ管腫の疑いとなり、開腹手術となっ術前診断で良性と考えられ、可動性良好であた。術中所見では、後腹膜腔に、周囲組織とれば、まず腹腔鏡下に検索し、可能と判断出

強固に癒着する、嚢胞性腫瘤を認めた。前回来れば腹腔鏡下全摘術を考慮すべきと考えら手術で高位結紮した部位との癒着も認めた。

れた。

病理所見では、後腹膜リンパ管腫であった。

― 97 ―

内視鏡外科・手術手技

15 - 4 幼児腹腔内巨大脂肪芽腫に

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

16 - 1 疾患モデルを用いた内視鏡外科

16 - 2 当院におけるブロビアック

手術手技の客観的評価システムの構築と検証カテーテル挿入法の工夫

1 ）九州大学大学院医学研究院 小児外科学分野、
2 ）九州大学病院 先端医工学診療部、3 ）株式会社 京都科学

熊本大学医学部 小児外科・移植外科○小幡 聡 1）、家入 里志 1）2）、植村 宗則 2）、
神保 教広 1）、宗崎 良太 1）2）、松岡 紀之 3）、
片山 保 3）、橋爪 誠 2）、田口 智章 1）○宇戸 啓一、入江 友章、嶋田 圭太、
本田 正樹、室川 剛広、林田 信太郎、
李 光鐘、阪本 靖介、猪股 裕紀洋【 目的 】内視鏡外科手術手技を客観的に評価【 はじめに 】ブロビアックⓇカテーテル（以下できるシステムを構築・搭載した小児外科特ブロビアック）は感染対策のみならず採血有の疾患モデルを作成し、有用性を評価した。

ルートとしても非常にすぐれたデバイスであ【 方法 】体重 3 ㎏相当の新生児先天性左横隔る。しかしキット付属の穿刺針は太く操作性膜ヘルニアに対する胸腔鏡下修復術モデルをに難がある。当院では 24G 留置針を用い別作成し全手術過程を想定した以下のタスクをの中心静脈カテーテルをまず留置、次に設定。task1：横隔膜欠損孔（1.5 × 1 ㎝）よ4.2Fr ブロビアックに移行する 2 ステップ法

り脱出した疑似腸管を胸腔内から腹腔側へ還を行っている。

納。task2：横隔膜欠損孔を体内結紮計 3 針【 手技 】幼児以下症例にはエコーガイド下内で縫合閉鎖。評価パラメータは以下の 8 項目

頸静脈穿刺を第一選択としている。まず 24G

で縫合シミュレーター及び磁気式次元位置計

ジェルコⓇ留置針で穿刺を行い、ジェルコ針測装置を用いて計測・評価：task1, 2 に要し経由で透視下に細径 CV カテ（16G マイクロた時間・task2 における全層縫合完遂数・耐

ニードルセルジンガーキットⓇ ）付属のガイ

圧測定・縫合面の歪み・縫合後の開口面積・

ドワイヤー（0.018 インチ）を挿入し CV カテ

鉗子総移動距離・鉗子平均移動速度。

を留置、その後 CV カテ経由でブロビアック【 結果 】Expert 群（n=10：技術認定医レベ

付属ガイドワイヤーを挿入し、以下通常通り

ル）が Trainee 群（n=19：噴門形成 10 例以

皮下トンネル作成、ブロビアック留置を行う。

下）に比べ評価パラメータ 8 項目のうち 6 項【 考察 】本法は最初の穿刺が 24G 留置針で行目で有意差を認めた（p ＜ 0.05）。

え、より合併症頻度が低いと考えられる。過【 結語 】このモデルを用いて個々の内視鏡外去 4 年（24 例）では穿刺時合併症は認めてい科手術手技を客観的に評価できることが示さ

ない。

れた。

― 98 ―

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

16 - 4 小児固形腫瘍におけるCore needle（ Tru-Cut needle ）biopsy の有用性、、器械吻合による
機能的端々吻合を施行した 3 例

1 ）兵庫県立塚口病院 小児外科、2 ）同 小児科

日本赤十字社医療センター 小児外科

○小西 健一郎、中原 さおり、清水 淑子、
石田 和夫○高田 斉人 1）、鹿子木 悠 1）、渡邉 健太郎 1）、
片山 哲夫 1）、西谷 真彦 2）、窪田 博仁 2）、
宇佐美 郁哉 2）【 はじめに 】成人の腸管吻合では器械吻合に

小児固形腫瘍では生検で腫瘍組織を採取しよる機能的端々吻合が広く行われているが、正確な病理診断を行って治療戦略を立てるこ

小児では一般的でない。我々は低体重児 3 例とが非常に重要である。

に本術式を施行し、特に口径差がある症例で生検の方法には組織の採取法から切除生検

良好な結果を得たので報告する。

と針生検、腫瘍に対するアプローチから切開【 症例 1 】在胎 23w0d, 体重 576 g で出生。日

生検、鏡視下生検というようにおおまかに分

齢 51 に壊死性腸炎に対し回腸盲腸切除及びけられる。

腸瘻造設を行った。5 ヶ月時（体重 1,854 g）

本邦では以前から腹部領域の固形腫瘍に対に腸瘻閉鎖術を器械吻合で施行した。口径差

しては開腹下に切除生検が行われることが多は 20：9 ㎜だった。

い傾向にある。しかしながら切除生検では時【 症例 2 】在胎 28w5d, 体重 1,120 g で出生。

に止血に難渋する出血が生じることがあり、

日齢 95（ 体重 1,887 g）に壊死性腸炎後の回腸また開腹創が大きい場合には患児に対する侵狭窄に対し回腸部分切除術を施行した。口径

襲が大きくなりすぎる懸念がある。
欧米では Core needle（ Tru‑Cut needle）

差は 14：8 ㎜だった。
【 症例 3 】在胎 35w1d, 体重 1,594 g で出生。

といった太めの針を用いた生検がよく行われ

日齢 78（ 体重 1,880 g）に壊死性腸炎後の盲腸ており、SIOP（International Society of Pe-

狭窄に対する回盲部切除術を施行した。

diatric Oncology）でも推奨されている。
当施設でも Core needle を用いた生検を【 まとめ 】超低出生体重児の腸瘻閉鎖術や壊死性腸炎後腸管狭窄の手術は口側腸管の拡張

近年取り入れるようになった。

により吻合が難しく、減圧用腸瘻を要するこ

病理診断に必要かつ十分な組織量が得られともある。器械吻合により広い吻合口を得らており、生検に伴う合併症も現在までみられれ、合併症はなく、順調に経腸栄養を進めるていない。
若干の文献的考察を加え報告する。

ことができた。

― 99 ―

内視鏡外科・手術手技

16 - 3 2㎏以下の低体重児に対して

第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

内視鏡外科・手術手技

16 - 5 消化管吻合部の血流確認にHEMS を使用した乳児 2 例

愛媛大学医学部附属病院 消化器腫瘍外科・小児外科○近藤 琢也、山田 耕治、大木 悠輔、
菊池 聡、山本 祐司、吉田 素平、
佐藤 公一、石丸 啓、児島 洋、
渡部 祐司【 はじめに 】HyperEye Medical System（以下 HEMS）は近赤外線を可視化し、血流などをリアルタイムで確認できるシステムである。
今回、消化管吻合部の血流確認に HEMS を使用した乳児 2 例を経験したので報告する。
【 症例 1 】1 ヶ月女児。黄疸、白色便で当科受診し、胆道閉鎖症の診断で 45 生日に葛西手術を行った。
Roux‑en‑Y 吻合部口側腸管の色調不良を認め、血流障害を疑い HEMS で確認を行うと、同部の描出が不良であったため同部を切除し再吻合した。術後縫合不全や通過障害なく経過し、24 日目に退院した。
【 症例 2 】1 ヶ月男児。先天性食道閉鎖症、十二指腸閉鎖症の診断で 63 生日に食道閉鎖症根治術を施行。食道吻合部の血流確認目的に HEMS を使用し、吻合部口側と肛門側での描出差を認めなった。術後縫合不全なく経過した。
【 まとめ 】術中の消化管血流確認の際に、HEMS の使用は正確な判断の一助となる。
乳児においても使用経験の豊富な ICG を用いるため、安全に使用しうると思われた。

― 100 ―

第 71 回直腸肛門奇形研究会

プログラム・抄録集

会 長：窪田 昭男

和歌山県立医科大学 第 2 外科会

期：2014 年 10 月 30 日

会

場：兵庫県立淡路夢舞台国際会議場

第 2 会場（ レセプションホール B ）事務局：〒641 8510 和歌山市紀三井寺 811 1
和歌山県立医科大学 第 2 外科 担当：渡邉 高士
TEL：073 441 0613
FAX：073 446 6566
E-mail：kubota@wakayama-med.ac.jp

第 71 回直腸肛門奇形研究会

会 長 挨 拶第 71 回直腸肛門奇形研究会
会長

今回の主題は「高位鎖肛に対する至適術式 ― PSARP 対 LARRP の徹底比較―」とさせて戴きました。
1982 年に Pena が Posterior Sagittal Approach による直腸肛門形成術（PSARP）を提唱した。その最大の功績は排便に関わる筋群の解剖を明らかにしたことである
が、それは従来考えられていたものと大きく異なっていた。同時に、正中切開した筋群の中心に直腸を置く術式によって良好な排便機能を得ることを示したことである。PSARP は 1985 年に我が国にも導入され、次第に普及し、やがて一世を風靡
す る に 至 っ た。 一 方、2000 年 に Georgeson が 腹 腔 鏡 補 助 下 直 腸 肛 門 形 成 術（LARRP）を報告したが、折からの腹腔鏡ブームと相俟って、骨盤邸筋群を切開しないこの “minimum invasive surgery” は急速に普及し、PSARP に取って代わった感がある。しかし、先頃の多施設共同研究でも明らかにされたように LARRPは PSARP を圧倒的に凌駕する術式にはなっていなかった。また、何れの術式も再現性が確立された理想的な手術と呼ぶには幾つかの課題が残されているように思われる。本研究会では、それぞれの術式の至らないところを虚心坦懐に振り返り、今後の術式の改良の糧とし、理想の術式が確立される一助としたい。
招待講演は、PSARP の提唱者であり、これまでに PSARP を高位鎖肛に対する一期的根治術として〇例、再手術として〇例を行ってこられた Alberto Pena 教授とご夫人で小児外科医の Andrea Bischoﬀ 先生を予定しておりましたが、よんどころない
事情で来日できなくなってしまいました。また、シンポジウムにも参加して戴く予定でしたが、代わりにビデオでそれぞれ “ANATOMIC CONSIDERATIONS OFANORECTAL MALFORMATIONS” A Posterior Sagittal Perspective” と “INDICATIONS AND CONTRAINDICATIONS OF LAPAROSCOPY VERSUSLAPAROTOMY AND POSTERIOR SAGITTAL APPROACH IN ANORECTAL MALFORMATIONS” を発表して戴きます。予め、想定質問を沢山用意し、それに対する回答を戴いておりますので、併せて報告したいと思います。
― 103 ―

直腸肛門奇形

窪田 昭男（ 和歌山県立医科大学 第 2 外科 ）プログラム10 月 30 日

第 2 会場（レセプションホール B ）開会のあいさつ 13：10 〜 13：15

直腸肛門奇形研究会
日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

会長：窪田 昭男（ 和歌山県立医科大学 第 2 外科 ）合同企画

直腸肛門奇形

招待講演（ 第 1 会場にて）

13：15 〜 14：15
座長：窪田 昭男（ 和歌山県立医科大学 第 2 外科 ）1

ANATOMIC CONSIDERATIONS OF ANORECTAL
MALFORMATIONS -A Posterior Sagittal Perspective.
Alberto Peña and Andrea Bischoﬀ Cincinnati Children Hospital

2

INDICATIONS AND CONTRAINDICATIONS OFLAPAROSCOPY VERSUS LAPAROTOMY AND
POSTERIOR SAGITTAL APPROACH IN ANORECTAL
MALFORMATIONS.
Andrea Bischoﬀ and Alberto Peña Cincinnati Children Hospital

直腸肛門奇形研究会
日本小児内視鏡外科・手術手技研究会

合同企画

シンポジウム（ 第 1 会場にて）

14：15 〜 16：05
座長：前田 貢作（ 兵庫県立こども病院 外科 ）（発表 6 分・総合討論 56 分）

窪田 昭男（ 和歌山県立医科大学 第 2 外科 ）［ 高位鎖肛に対する至適術式 ― PSARP 対 LARRP の徹底比較 ― ］＊：日本小児内視鏡外科・手術手技研究会の応募演題

S- 1

高位鎖肛症例における骨盤底筋群の多様性
渡邉 芳夫

S- 2

あいち小児保健医療総合センター

男児高位鎖肛に対する腹腔鏡補助下高位鎖肛根治術の術後排便機能と晩期合併症に関する多施設共同研究石丸 哲也

直腸肛門奇形研究会 男児高位鎖肛に対する多施設共同研究準備委員会― 104 ―

S- 3

新生児期一期的 PSARP の術後排便機能評価に関する検討
中村 恵美

S- 4

表在括約筋切開を加えた仙骨会陰式直腸肛門形成術― 特に括約筋切開と直腸剥離を最小限にする工夫について ―小森 広嗣

S- 5 *

順天堂大学 小児外科

愛媛大学医学部 消化管・腫瘍外科

埼玉県立小児医療センター

高位鎖肛に対する PSARP と LAARP の術後排便機能の検討
奈良 啓悟

大阪大学 小児成育外科

一般演題 1［ 総排泄腔遺残症 ］（発表 4 分・質疑応答 3 分 ）1-1

自治医科大学 小児外科

Covered cloacal exstrophy の女児例
野口 侑記

1-4

あいち小児保健医療総合センター 小児外科

Covered cloacal extrophy の一例
福田 篤久

1-3

座長：石橋 広樹（ 徳島大学 小児外科・小児内視鏡外科 ）総排泄腔遺残症における骨盤底筋群の 3 DCT 所見
大島 一夫

1-2

16：10 〜 16：38

大阪府立母子保健総合医療センター 小児外科

腹腔鏡補助下に直腸のみの pull-through を施行した総排泄腔遺残症の 1 例中原 康雄

独立行政法人国立病院機構岡山医療センター― 105 ―

直腸肛門奇形近畿大学 外科学教室 小児外科部門

LAARP と PSARP 術後の MRI による解剖学的評価― LAARP を推進する立場として術式における改善点はあるか
東間 未来

S- 9

続報

腹腔鏡下高位鎖肛根治術時の直腸断端の血流評価における HEMS の有用性
山田 耕治

S- 8 *

当科の工夫

当科における男児高位鎖肛における PSARP 施行症例とLAARP 施行症例の術後排便機能の比較
八木 誠

S- 7 *

都立小児総合医療センター 外科

男児鎖肛直腸尿道瘻に対する腹腔鏡補助下根治術
古賀 寛之

S- 6

東北大学病院 小児外科

一般演題 2［ 肛門狭窄症、直腸閉鎖症 ］

座長：渡邉 稔彦（ 国立成育医療研究センター 外科 ）（発表 4 分・質疑応答 3 分 ））2-1

16：38 〜 17：20

肛門皮膚瘻と鑑別を要した肛門狭窄症の一例
中田 光政

2-2

千葉大学大学院医学研究院

乳児期に排便困難を呈して発見された anorectal stenosis の 3 例
廣瀬 龍一郎2-3

福岡大学 呼吸器・乳腺内分泌・小児外科

人工肛門を造設した直腸閉鎖の 1 例

直腸肛門奇形青井 重善

2-4

京都府立医科大学 小児外科

直腸閉鎖症の 1 例
前田 健一

2-5

国立成育医療研究センター

排便回数増加と肛門周囲膿瘍で発見された、直腸膜様狭窄の 1 乳児例
竹添 豊志子2-6

国立成育医療研究センター 外科

直腸 背部膿瘍を形成した Currarino 症候群の 1 例
藤村 匠

慶應義塾大学 小児外科

一般演題 3［ 稀な病型の直腸肛門奇形 ］

座長：河野 美幸（ 金沢歯科大学 小児科 ）（発表 4 分・質疑応答 3 分）

3-1

高位鎖肛を合併した caudal regression syndrome の 1 例
林 宏昭

3-2

田附興風会医学研究所 北野病院 小児外科

初診時に 8 歳であった低位鎖肛（ 肛門皮膚瘻 ）の 1 例
田中 夏美

3-3

愛染橋病院 外科 小児外科

巨大肛門ポリープを伴った女児低位鎖肛の 1 例
石橋 広樹

3-4

徳島大学病院 小児外科・小児内視鏡外科

女児の anovestibular/anovulvar fistula に Cut Back 手術を施行した
3 例の経験
奥山 直樹

登録症例集計および症例検討

新潟県立中央病院 小児外科

藤野 明浩（慶應義塾大学 小児外科 ）閉会の辞・次期会長挨拶会

17：20 〜 17：48

17：48 〜 18：30

18：30 〜 18：35

長：窪田 昭男（ 和歌山県立医科大学 第 2 外科 ）次期会長

― 106 ―

直腸肛門奇形研究会
日本小児内視鏡外科・手術手技研究会
合同企画

招 待 講 演

第 71 回直腸肛門奇形研究会

招待講演 1
ANATOMIC CONSIDERATIONS OFANORECTAL MALFORMATIONS- A Posterior Sagittal Perspective.
Cincinnati Children Hospital

Alberto Peña and Andrea Bischoﬀ
直腸肛門奇形It is obvious that the reconstruction of the ano‑rectum or any other operation
performed in the anorectal area requires a precise knowledge of the intrinsic anatomyof this area, in order to avoid damage that may result in serious functional consequences
sequelae.
In 1980, the posterior sagittal approach, used to repair anorectal malformations,allowed us to see directly the intrinsic anatomy of an area that had been, until then, thesource of speculations, imagination and fantasies. This approach has been performed inover 2500 cases, which represent the basis of these observations. It is now clear that:
The so called “Pubo‑rectalis sling”, as well as other portions of the sphincter
mechanism (superﬁcial external sphincter, deep external sphincter, pub coccygeal,
ischiococcygeal, and pubo‑urethralis) does not exist as isolated structures in the way
traditionally described. Interestingly, those structures have been shown repeatedly
through history, mainly in artistic renditions and diagrams, but not in real photographs.
The direct exposure to the real anatomy shows that the sphincter mechanism israther a funnel‑like, striated muscle structure that extends in continuity from themedium portion of the pelvis, all the way down to the perineal skin. The electricalstimulation of this structure elicits diﬀerent types of contractions, depending on thespeciﬁc location of the stimulation. There is no objective way to identify the anatomic
structures traditionally described.
In cases of anorectal malformations, the sphincter mechanism is represented by aspectrum that includes cases with almost absent sphincter, to benign cases with asphincter mechanism similar to the one seen in normal individuals.
These anatomic concepts have found a very signiﬁcant resistance to be accepted, inspite of the evidence shown in real pictures.
The ﬁrst posterior sagittal surgical explorations were performed with the speciﬁc
purpose to see directly the anatomic structures traditionally described. As previously
mentioned, those structures were not and have not been identiﬁed after thousands ofsurgical explorations. However, the posterior sagittal approach allowed us to learn about― 108 ―

第 71 回直腸肛門奇形研究会

These included the peculiar way in which the rectum joins the urogenital structures.
We were able to describe for the ﬁrst time the common wall existent in the cephaladportion of the ﬁstula. This allowed us to explain the multiples complications seen inpatients previously operated with blind or semi‑blind techniques.
The posterior sagittal approach has been used multiple times to repair diﬀerent
conditions in patients without anorectal malformations; this experience allowed theauthors to conﬁrm the concepts mentioned above. This presentation will be illustrated
with real photographic material― 109 ―

直腸肛門奇形other more important aspects of the anatomy of patients with anorectal malformations.

第 71 回直腸肛門奇形研究会

招待講演 2
INDICATIONS AND CONTRAINDICATIONS OFLAPAROSCOPY VERSUS LAPAROTOMY AND
POSTERIOR SAGITTAL APPROACH IN
ANORECTAL MALFORMATIONS.
Cincinnati Children Hospital

直腸肛門奇形

Andrea Bischoﬀ and Alberto Peña

The concepts expressed in this presentation, are based on a comprehensive literature
review and the clinical experience of the authors.
Laparoscopy and other minimally invasive techniques, represent a majoradvancement in the ﬁeld of pediatric surgery. Besides current achievements, futuretechnological advances, will allow us to perform sophisticated surgical reconstructions
in a minimally invasive fashion, with great beneﬁt for children. Therefore, the authors
fully support the continuous trend to create more ingenious technological instruments
and maneuvers, to be less invasive in the management of all congenital malformations.
The impact of the minimally invasive technology has been clearly felt in the managementof anorectal and urogenital malformations; both, in males and in female patients.
MALES: Approximately ten percent of all anorectal malformations in males requirea laparotomy in order to mobilize the rectum and pull it through. In addition, in
those cases, the rectum joins the bladder neck in a “T” fashion, there is no common
wall between the rectum and the urinary tract; this means the ﬁstula can be easily
dissected and ligated without injuring the urinary tract. Therefore, that group ofpatients represents a clear indication for a laparoscopic approach. When the ﬁstula
between the rectum and the urethra is located at the level of the prostatic urethra, thedefect can be repaired either way, posterior sagittal or laparoscopically, provided thesurgeon has enough experience with the procedure. However, in cases of recto‑urethralbulbar ﬁstula or those without a ﬁstula, the rectum is located very low in the pelvis, inaddition, the rectum and the posterior urethra share a common wall without a planeof separation, all of which makes the laparoscopic approach a technically demanding
procedure, prone to provoke complications, including: posterior urethral diverticulumand (or) urethral injuries. On the other hand, the posterior sagittal approach used to
repair these last two types of malformations, allows performing the repair in a safe,
two hours, painless procedure. The patients stay in the hospital for 48 hours and 85 %of them have voluntary bowel movements after the age of three, provided they have a― 110 ―

第 71 回直腸肛門奇形研究会

normal sacrum. It is for these reasons that the authors concluded that the laparoscopic
approach is contraindicated in cases of recto urethral bulbar ﬁstula, cases with noﬁstula and perineal ﬁstula.
FEMALES: Approximately 30 % of patients born with cloacas, require a laparotomy
in addition to the posterior sagittal approach to be repaired. Theoretically, that 30 %group of patients suﬀering from cloacas, may beneﬁt from a laparoscopic approach.
Yet, the abdominal approach in these cases is done to perform very sophisticatedmaneuvers include the separation of the vagina(s) from the urinary tract, and thereconstruction of the urinary tract. There are several publications alluding to the“Laparoscopic repair of a cloaca”. However, those authors actually repaired only therectal component of the cloaca leaving the patient with a urogenital sinus (which isa serious mistake) or repairing the urogenital portion via posterior sagittal. All otheranorectal malformations in females can be repaired without opening the abdomen. Byfar, the most common defect seen in female patients is the vestibular ﬁstula. It canbe repaired with a two hour operation, the patients stay 48 hours in the hospital and
95 % of them have voluntary bowel movements by the age of three when they havea normal sacrum. Rectovaginal ﬁstula is an extremely rare malformation, seen by theauthors only in 9 cases out a 1200 female cases.
There are multiple publications comparing the functional results between thelaparoscopic approach and the posterior sagittal one. The authors frequently mention
that the posterior sagittal approach produces damage to the sphincter and suggestthat may result in poor bowel control. Actually, there is experimental evidence that
it is not the case. So far, the series presented by diﬀerent authors are very limited
in numbers, the comparison is not valid because the authors do not compare speciﬁctypes of malformations, most of those publications still use archaic terminology such as“high”,” intermediate” and “low” and do not describe the characteristic of the sacrum
as well as the presence or absence of tethered cord, which are the most importantfactors related with the functional prognosis. In addition, most of the diﬀerences foundby diﬀerent authors are not statistically signiﬁcant.

― 111 ―

直腸肛門奇形technical maneuvers that so far have not been attempted laparoscopically. These― 112 ―直腸肛門奇形研究会
日本小児内視鏡外科・手術手技研究会
合同企画

シンポジウム
高位鎖肛に対する至適術式― PSARP 対 LARRP の徹底比較 ―＊：日本小児内視鏡外科・手術手技研究会の応募演題

第 71 回直腸肛門奇形研究会

S- 1

S- 2

高位鎖肛症例における
骨盤底筋群の多様性

あいち小児保健医療総合センター

男児高位鎖肛に対する腹腔鏡補助下高位鎖肛根治術の術後排便機能と晩期合併症に関する多施設共同研究

直腸肛門奇形研究会 男児高位鎖肛に対する
多施設共同研究準備委員会○渡邉 芳夫、高須 英見、住田 亙、
大島 一夫、小松崎 尚子

直腸肛門奇形○石丸 哲也、上野 滋、木村 修、
黒田 達夫、森川 康英、八木 誠、
山高 篤行、岩中 督【 目的 】直腸肛門奇形術後の肛門機能評価は、【 目的 】多施設共同研究にて腹腔鏡補助下鎖術前の骨盤底筋群（SMC）の解剖学的相違に

肛根治術（LAARP）の術後排便機能と合併影響される。我々は、CT 画像の 3 次元構築症を従来法と比較する。

技術を用い、SMC の解剖学的形態を評価し【 方法 】2000 年から 2006 年の間に根治術をているので、症例ごとの SMC の相違につい施行した男児高位鎖肛（直腸尿道瘻）症例のて報告する。

データを後方視的に集計し解析した。

【 方法 】高位鎖肛 25 例（男児 20 例、女児 5 例、

【 結果 】15 施設から 81 症例の登録があったⓇ（従 来 法 36 例、LAARP45 例）。 縫 合 不 全、を用いて、根治術前に撮影した骨盤部 CT を

粘膜脱、肛門狭窄の発症率に有意差はなく、3 次元再構成し、Pena の記載した SMC の模

術後排便機能を Kelly score、直腸肛門奇形式図と比較した。

研究会の臨床スコア合計点および長期予後追【 結果 】SMC のうちで、肛門予定部を前後跡調査（JASGAP）用のスコア合計点で比較

方向に走行する parasagittal ﬁbers（ PFs）と、すると、いずれも両群間に有意差はなかった。

肛門予定部に向かって漏斗状に走行する

術後 MRI では LAARP 群の 34% に嚢胞状vertical ﬁbers（ VFs）の形態および位置関係

構造物を認めたが、従来法群では認められなが、Pena の記載した図と類似した所見を呈かった。

した症例は、男児 6/20、女児 2/5 であった。

【 考察 】LAARP の術後排便機能と合併症はPFs が異なるものは、男児 6 例、女児 0 例で従来法と同等であったが、尿道後壁に嚢胞状あった。VFs の異なるものは、男児 8 例、女構造物が多く認められた。多くは無症状であ児 3 例であった。

るが、瘻孔の処理方法にさらなる工夫が必要【 考察 】高位鎖肛における SMC は、症例ごと考えられた。

総排泄腔症を除く）を対象とした。NewVESとに異なり、術後評価には、この違いを念頭に入れた検討が必要である。

― 114 ―

第 71 回直腸肛門奇形研究会

S- 3

S- 4

新生児期一期的 PSARP の術後排便機能評価に関する検討

1 ）東北大学病院 小児外科、2 ）石巻赤十字病院 小児外科

表在括約筋切開を加えた
仙骨会陰式直腸肛門形成術― 特に括約筋切開と直腸剥離を最小限にする工夫について ―都立小児総合医療センター 外科○小森 広嗣、森 禎三郎、小林 完、
馬場 優治、緒方 さつき、山本 裕輝、
下島 直樹、廣部 誠一【 目的 】当科の中間位・高位鎖肛標準術式は鎖肛手術では括約筋と骨盤神経の温存が重PSARP である。全身状態良好例では新生児要である。PSARP 法では括約筋の確認がで

期一期根治を施行しており、今回、乳児期根き、直腸の最小限の剥離と骨盤神経の温存が治例と比較し、成績を報告する。

可能だが、筋肉切開に伴う便秘が問題となる。

【 方法 】体表に瘻孔のない PSARP 症例を対腹腔鏡手術では筋肉切開は避けられるが括約象とした。臨床スコアを幼児期・学童期・思筋の確認が不十分となり、また直腸の剥離範

春期・成人期に分けて経時的変化を検討した。

囲が広く、また直腸尿道瘻処理に伴う合併症【 結果 】症例は新生児期根治 14 例、乳児期根の問題がある。われわれは PSARP 法を改良

治 34 例。評価し得た症例のスコアは、新生した術式を 2011 年より 11 例に施行した。ま児期根治は中間位のみで幼児期（6 例）5.3、ず恥骨直腸筋を切開しない仙骨アプローチで学童期（5 例）5.8、思春期（4 例）6.3、成人期

直腸盲端を必要最小限の剥離で授動する。深

（2 例）12.0、乳児期根治の中間位は幼児期

部括約筋は左右幅が狭く、走行様式も個人差（10 例）5.6、学童期（10 例）6.4、思春期（10がある。その確認のため、表在括約筋を例）7.4、成人期（2 例）9 で有意差は認めな

1.5 ㎝のみ切開し深部括約筋の左右、前後のかった。合併症は新生児期根治例 3 件、乳児

正中確認、貫通路出口部を決定する。貫通路期根治例 23 件で前者が有意に少なかった

入り口部は仙骨アプローチで恥骨直腸筋前方（p=0.009）。

と尿道背側の間を剥離し、恥骨直腸筋下端の【 結論 】排便機能は成人期でさらに上昇する

位置を会陰補助切開の視野からも確認し連続ことが明らかとなった。新生児期根治は排便させる。その位置を深部括約筋入り口として、機能に優劣なく、合併症の少ない、有用な術

先の貫通路出口部へと経路を作成する。

式であると考えられた。

― 115 ―

直腸肛門奇形○中村 恵美 1）、西 功太郎 2）、和田 基 1）、
佐々木 英之 1）、風間 理郎 1）、田中 拡 1）、
工藤 博典 1）、山木 聡史 1）、渡邊 智彦 1）、
仁尾 正記 1）

第 71 回直腸肛門奇形研究会

S- 5 * 男児鎖肛直腸尿道瘻に対するS- 6

腹腔鏡補助下根治術
当科の工夫 続報

順天堂大学 小児外科

当科における男児高位鎖肛における PSARP 施行症例とLAARP 施行症例の術後排便機能の比較

近畿大学 外科学教室 小児外科部門○古賀 寛之、岡和田 学、土井 崇、
宮野 剛、越智 崇徳、山高 篤行○八木 誠、澤井 利夫、吉田 英樹、
前川 昌平

直腸肛門奇形【 目的 】男児鎖肛直腸尿道瘻に対する腹腔鏡

近年高位鎖肛に対して腹腔鏡補助下に直腸

補助下結腸プルスルー術（G 法）における当肛門形成術が行われるようになってきたが、科の工夫をビデオで供覧する。

その術式、術後排便機能についてはまだ一定【 術式 】腹腔鏡下に瘻孔を可及的に前立腺周の見解が得られるには至っていない。今回当囲まで剥離し、切離。

科において実施した PSARP 施行症例（P 群）

1）狭い小骨盤内の鉗子操作のために鉗子用

と LAARP 施行症例（L 群）の術後排便機能の比較を行ったので報告する。対象は P 群

ポートはカメラポート近傍に設置。
2）小骨盤腔での瘻孔切離操作にはカメレオ

が 4 例（中 間 位 1 例、 高 位 3 例、15 〜 20 歳）と L 群 8 例（中 間 位 1 例、 高 位 7 例、8 〜 13

ンスコープを使用し、視野を確保。
3）尿道付近の剥離は瘻孔漿膜を尿道に付着歳）である。P 群では 1 例が治療不要であるが、3 例はグ浣を必要とし、うち 2 例は毎日させ、尿道損傷を防止。
4）膀胱瘻カテーテルを留置し、膀胱充満を施行、1 例は不定期使用である。L 群では 3予防。これにより良好な視野の下、瘻孔

例で 3 歳までにグ浣が不要となり、不定期使処理操作を施行。

用が 3 例、毎日使用が 2 例である。便意は P

5）膀胱鏡下に尿道側瘻孔開口部よりカテー群、L 群とも全例獲得している。排便造影検

テルを瘻孔腔内に挿入、腹腔鏡下に細径

査では L 群の排便良好例では恥骨直腸筋のカテーテル先端を確認し、遺残瘻孔長を動きが良好であった。内圧検査は L 群のみ計測。

で 6 例中 3 例に反射を認めた。

【 結果 】瘻孔長が 3 ㎜以下になるまで剥離を【 結果 】症例数が少ないが、当科の経験から行ない、瘻孔基部を結紮した。排尿障害等のは L 群はより早期から排便機能の回復が得

合併症は認めず現在経過順調である。

られる可能性がある。

【 結語 】中間位鎖肛であっても尿道損傷せずに瘻孔を完全切除することが可能であった。

― 116 ―

第 71 回直腸肛門奇形研究会

S- 7 * 腹腔鏡下高位鎖肛根治術時のS- 8 * LAARP と PSARP 術後のMRI による解剖学的評価― LAARP を推進する立場として術式における改善点はあるか

直腸断端の血流評価におけるHEMS の有用性

1 ）愛媛大学医学部 消化管・腫瘍外科、
2 ）愛媛大学医学部附属病院 小児外科

埼玉県立小児医療センター○東間 未来、川嶋 寛、田中 裕次郎、
藤雄木 享真、鈴木 啓介、天野 日出、
森田 香織

HyperEye Medical System（HEMS）は近腹腔鏡補助下肛門形成術（LAARP）には直赤外線を可視化する画像システムであり、成腸が筋筒の正中から外れる症例がある、術後人外科では術中の臓器血流やリンパ節転移のの機能的評価で優位性が証明されていないな

評価等に用いられているが、小児外科での報どの問題が残されている。そこで、当院の症例告は少ない。今回腹腔鏡下高位鎖肛根治術時について MRI で術後の解剖学的評価を行った。

の直腸断端の血流評価に HEMS を用いたのその結果、術後 MRI で angulation があるもで報告する。

の（120°以 下）が LAARP 群 の 高 位 の64%、

症例は 1 歳男児。左横隔膜ヘルニアおよび中間位の80% で、PSARP 群の高位 71%、中Fallot 四徴症の出生前診断で在胎 37 週 6 日

間位全例であった。排便機能は9 点を越える良に出生し、高位鎖肛も認めたため、2 生日に好群が LAARP 群で 39%、PSARP 群で 83%

横隔膜ヘルニア修復術と横行結腸人工肛門造であった。LAARP での angulation 不良は深設術を施行。術後呼吸循環状態が不安定で長部括約筋の正中を通す際に盲目的操作となる期の人工呼吸管理と体動脈 ‑ 肺動脈シャントためと考えられた。ナビゲーション手術が応術を要し、5 ヵ月時に癒着性イレウス解除術用できない現状では、腹腔内から恥骨直腸筋も施行した。腹腔鏡下に癒着剥離と直腸遊離の内側をとおる経路と、会陰から外肛門括約を行い、直腸尿道瘻を離断して会陰部に直腸筋の中心を通す経路との交点を見極めるためを pull‑through したが、断端部の色調不良に、PSARP、LAARP 両者の利点を最大限を認めたため HEMS を施行。色調不良部のに生かして外肛門括約筋の正中切開を直視下

血流障害が確認され、同部を切除した上で皮に深部まで行い、腹腔鏡で瘻孔処理と恥骨直膚に縫着した。

腸筋内側の経路を作成して盲目的操作を減ら

HEMS は術中の腸管血流障害に起因するす工夫が必要である。

合併症を回避する上で非常に有用である。

― 117 ―

直腸肛門奇形○山田 耕治 1）2）、近藤 琢也 1）2）、
大木 悠輔 1）、菊池 聡 1）、山本 祐司 1）、
吉田 素平 1）、佐藤 公一 1）、石丸 啓 1）、
児島 洋 1）、渡部 祐司 1）

第 71 回直腸肛門奇形研究会

S- 9

高位鎖肛に対する PSARP とLAARP の術後排便機能の検討

1 ）大阪大学 小児成育外科、2 ）大阪府立母子保健総合医療センター 小児外科、3 ）和歌山県立医科大学 第 2 外科

○奈良 啓悟 1）、曺 英樹 2）、中畠 賢吾 1）、
臼井 規朗 2）、窪田 昭男 3）、奥山 宏臣 1）

直腸肛門奇形【はじめに】我々は2003 年より LAARP を積極的に導入してきた。今回、当科及び関連施設で施行した男児高位鎖肛に対する PSARP とLAARP の術後排便機能の比較検討を行った。
【 対象と方法 】対象は PSARP12 例、LAARP
11 例で、術後の排便機能評価には当研究会の排便スコア（満点 8）を使用した。術後約 5年でのスコアを比較した。
【 結果 】PSARP/LAARP の各因子の平均ス
コアは、便意 1.3/1.2 点、便秘 2.3/2.4、失禁
1.7/1.8、汚染は 0.6/1.1 であった。PSARP/LAARP の合計点はいずれも 0 〜 7 点とばらつきを認め、平均スコアは 3.2/3.7 点で有意差はなかった。術後 MRI では、両群共に骨盤底筋群のほぼ中心を通っていた。
【 結論 】 高位鎖肛においては、LAARP はPSARP に比べて術後排便機能に有意な差がないと考えられた。まだ症例数も少ないため
今後も LAARP を続けて行く方針である。

― 118 ―

一 般 演 題

第 71 回直腸肛門奇形研究会

1-1

1-2

総排泄腔遺残症における骨盤底筋群の 3 DCT 所見

Covered cloacal extrophy の一例1 ）自治医科大学 小児外科、
2 ）同 小児泌尿器科

あいち小児保健医療総合センター 小児外科

○大島 一夫、渡邉 芳夫、高須 英見、
住田 亙、小松崎 尚子

直腸肛門奇形○福田 篤久 1）、小野 滋 1）、馬場 勝尚 1）、薄井 佳子 1）、辻 由貴 1）、河原 仁守 1）、
中井 秀郎 2）、中村 繁 2）、川合 志奈 2）、
日向 泰樹 2）【 はじめに 】直腸肛門奇形の治療に際して、症例は 2 か月、女児。在胎 35 週 0 日、経膣

骨盤底筋群の解剖学的位置関係は重要である。

分娩で出生。前医で総排泄腔症、両側水腎症

しかしながら、総排泄腔遺残症の骨盤底筋群と診断され日齢 0 に人工肛門造設術を施行さを具体的に検討した報告は少ない。そこで、れた。術中に結腸を同定できず左上腹部に回我々の経験症例について報告する。

腸瘻を造設された。その後、繰り返す尿路感【 対象と方法 】総排泄腔遺残症 15 例を対象と

染および右水腎症の増悪のため日齢 41 に加した。根治術前に直腸肛門部の CT を撮影し、療目的に当院紹介となった。当院で施行したⓇ

NewVES を用いて 3 次元再構成した。

3 管造影検査および膀胱鏡検査では虫垂の同【 結果 】骨盤底筋群を肛門の前後に走行する定は困難であったが、回腸瘻の肛門側腸管は

parasagittal ﬁbers（ 以下 PFs）と、肛門挙筋

膀胱背側に連続し、さらに遠位側に盲端に終から肛門の位置まで漏斗状に連続するわる管腔構造を認めた。Covered cloacal ex-vertical ﬁbers（ 以下 VFs）に分けた。十分

trophy の術前診断にて開腹術を施行し、結な PFs とそれに直交する 1 本の VFs を認め腸膀胱瘻離断術、萎縮した結腸の摘出術およるタイプが 2 例、VFs が前・後の 2 本に分かび単孔式回腸瘻造設術を施行した。

れているタイプが 4 例、PFs の一部が欠損しCovered cloacal extrophy は非常に稀なているタイプが 9 例であった。

疾患で診断および治療方針の決定に苦慮する【 考察 】総排泄腔遺残症における骨盤底筋群

ことが多い。今回、総排泄腔症の診断で小腸は症例ごとに異なるので、根治術前に検討を瘻 を 造 設 さ れ た covered cloacal extrophy行う必要がある。

の一例を経験したので報告する。

― 120 ―

第 71 回直腸肛門奇形研究会

1-3

1-4

Covered cloacal exstrophy の
女児例1 ）大阪府立母子保健総合医療センター 小児外科、
2 ）同 泌尿器科

腹腔鏡補助下に直腸のみの
pull-through を施行した
総排泄腔遺残症の 1 例

1 ）独立行政法人国立病院機構岡山医療センター、
2 ）NPO 法人中国四国小児外科医療支援機構○中原 康雄 1）2）、後藤 隆文 1）2）、片山 修一 1）2）、豊岡 晃輔 1）2）、
大徳 芳江 1）2）、青山 興司 1）2）

総排泄腔外反症は稀な直腸肛門奇形の一つ

高位の総排泄腔遺残症に対し、一期的に直であるが、中でも covered cloacal exstrophy

腸、膣を形成してしまうことの是非に関して（以下 CCE）の発生は稀である。

は依然意見の分かれるところである。今回腹【 症例 】2 カ月の女児。
在胎 35 週 3 日に 1,940 g,

腔鏡補助下に直腸のみの pull‑through 術をApgar8/9 点で出生した。会陰部の径約 5㎜

施行した高位の総排泄腔遺残症を報告する。

の排泄孔より水様便及び尿の排出を認め、総【 症例 】1 歳、女児。食道閉鎖症、頚部リン排泄腔が疑われたため当院へ紹介となった。

パ管奇形、橈骨欠損、右腎欠損、左水腎水尿身体所見で恥骨離開を認め、排泄孔周囲の皮管などの合併奇形あり。膀胱鏡所見では共通

膚は糜爛を呈していた。造影検査では総排泄管は 3 ㎝強、三管合流部は膀胱頚部付近、左腔に連続した小腸と後腸が造影された。恥骨

尿管は膀胱内ではあるが膀胱頚部近くに異所離開を有するものの臓器の外反を認めず、尿開口していた。腹腔鏡補助下に直腸を pull‑

生殖洞および後腸形成不全を伴う CCE と診

through した。手術時の所見では左の hemi-

断し、膀胱腸裂分離術および後腸瘻造設術を

vagina は小さく、右側は卵巣は存在してい施行した。術後、排尿と排便の分離により電たが子宮、膣は欠損していた。術後経過は良解質異常や皮膚の糜燗は改善した。

好であり、腎機能、排尿機能の障害もない。

【 まとめ 】CCE は本邦での発生は稀で、腹壁高位の総排泄腔遺残症に対し乳幼児期に膀や会陰の外観から異常が分かりにくいため診胱機能を全く障害することなく十分な膣を形断に苦慮することが多い。排尿及び排便を共成することは困難である。本症例のような場に認める排泄孔に加えて恥骨離開を認めた場

合は乳幼児期には直腸のみの治療にとどめ思合、本症を念頭に精査を行い適切に治療を選

春期に造膣を行うことは合理的な治療戦略と択することが重要である。

考えられた。

― 121 ―

直腸肛門奇形○野口 侑記 1）、田附 裕子 1）、曺 英樹 1）、
米田 光宏 1）、山中 宏晃 1）、野村 元成 1）、
児玉 匠 1）、臼井 規朗 1）、矢澤 浩治 2）、
島田 憲次 2）、福澤 正洋 1）

第 71 回直腸肛門奇形研究会

2-1

2-2

肛門皮膚瘻と鑑別を要した
肛門狭窄症の一例

千葉大学大学院医学研究院

乳児期に排便困難を呈して発見された anorectal stenosisの3例

福岡大学 呼吸器・乳腺内分泌・小児外科

直腸肛門奇形

○中田 光政、齋藤 武、照井 慶太、
光永 哲也、大野 幸恵、三瀬 直子、
小原 由紀子、柴田 涼平、笈田 諭、
川口 雄之亮、勝俣 善夫、吉澤 比呂子、
吉田 英生

○廣瀬 龍一郎、甲斐 裕樹、音田 泰裕、
岩崎 昭憲

症例は 9 ヵ月男児。肛門位置異常にて受診

anorectal stenosis は稀な病型で Stephensとなった。外肛門括約筋の発達はよく、外肛＆ Smith の分類では中間位に分類されるが、門括約筋腹側前縁に瘻孔が開口している外観

狭窄部の長さによって高位から低位までのタであった。第 5 指は挿入不可能で、注腸造影イプが報告され、治療方針も異なる。我々はでは瘻孔の距離は短く、わずかに 0 時方向に

乳児期に排便困難を呈して発見された 3 女児

ずれて瘻孔開口した肛門皮膚瘻と考えられた。

例を経験したので報告する。

しかし、外肛門括約筋が正常に近い発達であ

全例で臨床像が酷似しており、離乳食開始

り、筋電図では 0 時方向の外肛門括約筋の収を契機に排便困難が出現して肛門狭窄に気づ縮も認めたため、肛門狭窄症を鑑別として手かれた（7 か月、8 か月、13 か月）。外観上し

術の方針となった。肛門を開口すると 2 時かわがない肛門窩内に瘻孔が開口し、歯状線のら 10 時にかけて背側方向に膜様狭窄を認め、構造を認めなかった。注腸造影にて 2 〜 3㎝

肛門狭窄症の診断となった。手術は膜切除を長の狭窄部と便塊の貯留した megarectum

施行し、術後経過は良好である。本症例ではを認めた。ヘガールブジーを用いた摘便にて

6 時方向を中心とした膜様狭窄のため、肛門宿便を除去した後、会陰式に瘻孔をくりぬく

開口部がわずかに前方にずれた様に見えたとように剥離して直腸下端に到達し、周囲筋群考えられた。

を確認しながらプルスルーして肛門形成した。

肛門狭窄症は直腸肛門奇形研究会の報告で術後は速やかに排便困難が消失した。

は 1975 〜 2005 年 の 2,829 例 中 0.9% と 登 録

自験 3 例は直腸下端の位置が恥骨直腸筋のは少なく、過去でも症例報告は少ないが、日下縁付近にあり瘻孔の走行が正常肛門管と変常診療で遭遇しやすい病態であると思われ、わらない肛門管狭窄と考え、会陰式アプロー

文献的考察を加えて報告する。

チを選択し良好な結果が得られた。

― 122 ―

第 71 回直腸肛門奇形研究会

2-3

2-4

人工肛門を造設した直腸閉鎖の1例

京都府立医科大学 小児外科

直腸閉鎖症の 1 例

国立成育医療研究センター○青井 重善、樋口 恒司、髙山 勝平、
坂井 宏平、東 真弓、文野 誠久、
古川 泰三、木村 修、田尻 達郎○前田 健一、渡邉 稔彦、竹添 豊志子、
右田 美里、高橋 正貴、大野 通暢、
佐藤 かおり、渕本 康史、金森 豊

直腸閉鎖症は稀な直腸肛門奇形で、閉鎖の肛門奇形の約 1% と稀である。当院において部位・形態も多様で治療法は各症例に適した診断治療を行った本症の一例を報告する。

選択が重要となる。今回我々は、術前に膜様【 症例 】生後 2 日の男児。38 週、2,364 g で出閉鎖症と診断し、低侵襲な経肛門的根治術を生。両大血管右室起始症の診断で PGE1 が施行しえたため、報告する。

開始された。正常外観の肛門を有し検温も可

患児は在胎 41 週 1 日、2,960 g で出生した能であったため哺乳を開始したが、嘔吐と腹女児で、胎便排泄遅延、腹部膨満、嘔吐のた部膨満が出現し、排便も認めず当科紹介とめ、日齢 1 に精査加療目的に当院へ転院となった。注腸造影で本症と診断したが閉鎖部なった。外観上の肛門位置・形状は正常での状況が不明であり横行結腸に人工肛門を造あった。注腸検査のためカテーテルを肛門よ設した。生後 10 ヵ月時に根治術を施行した。

り挿入したところ、肛門縁より 15 〜 20 ㎜の術前の透視で、肛門からの距離約 2㎝、厚さ部位で抵抗を認め、造影剤を注入しても直腸約 0.4 ㎜の膜様閉鎖と判断し経肛門的に膜様は造影されず直腸膜様閉鎖症と診断した。注部切除を行った。生後 11 ヵ月時に人工肛門

腸検査・超音波検査より膜の厚さは約 3 ㎜と閉鎖を行い排便状況は極めて良好である。

診断した。同日、全身麻酔下に経肛門的膜様【 考察 】本症の治療は、一期的根治術と人工部切開術を施行した。手術所見では、膜は歯肛門造設後の二期的根治術に大別され、また状線より 5 ㎜口側に存在しており、膜を縦切

閉鎖部の長さで術式が異なる。術式選択には

開すると、ガス・胎便の排泄を認めた。全周

正確な診断が必要であり不明な場合は人工肛

性に 5‑0PDS で縫合し、手術終了した。術

門造設を選択すべきと考えられた。

後経過は良好で、術後 1 日目より哺乳開始、術後 16 日目に退院となった。

― 123 ―

直腸肛門奇形【 はじめに 】直腸閉鎖（以下本症）は全直腸

第 71 回直腸肛門奇形研究会

2-5

2-6

排便回数増加と肛門周囲膿瘍で発見された、直腸膜様狭窄の1 乳児例

国立成育医療研究センター 外科

直腸 背部膿瘍を形成した
Currarino 症候群の 1 例

慶應義塾大学 小児外科

○竹添 豊志子、髙橋 正貴、右田 美里、
前田 健一、大野 通暢、渡邉 稔彦、
渕本 康史、金森 豊○藤村 匠、藤野 明浩、阿部 陽友、
高橋 信博、清水 隆弘、石濱 秀雄、
加藤 源俊、山田 洋平、星野 健、
黒田 達夫

直腸肛門奇形症例は 6 ヵ月女児、周産期歴・発育歴に異2 歳 4 ヶ月女児、出生時より腹部膨満があ常の指摘はなかった。月齢 4 より排便回数がり、便秘として経過観察されていた。保存的増加（1 日 7‑8 回）し、肛門周囲膿瘍を反復

加療では症状改善せず、精査施行。直腸狭窄、するため、当院を受診した。直腸指診により、仙骨欠損、仙骨前腫瘤を認め、Currarino 症

肛門縁から 1 横指程度口側に全周性の狭窄を候群と診断された。歩行困難、下肢筋力低下認めた。MRI では脊椎の異常は認めず、直も認め、Th4 以下の脊髄腫瘍とその出血に腸狭窄の診断で月齢 11 に手術を施行した。

よる症状と判断し、はじめに当院整形外科で手術直前に施行した大腸内視鏡検査では肛門

髄内腫瘍摘出術、稽留解除、硬膜形成を施行

縁より約 2 ㎝口側の部位に、全周性の膜様狭

し、直腸狭窄はブジーで管理していた。術半窄を認めた。経肛門的に直腸後壁の膜様狭窄

年、術創部皮下膿瘍を形成。抗生剤、ドレ部を切除し、粘膜を修復し手術を終了した。

ナージで一時改善したが、1 か月後に同部に術後狭窄部は開大し、術後 5 ヶ月後の現在は再び膿瘍を形成した。この際の消化管造影で排便回数は 1 日 2‑3 回に減少し経過は良好で初めて直腸−膿瘍腔の瘻孔形成を認めた。瘻

ある。

孔の増悪を防ぐために横行結腸に人工肛門を

直腸肛門奇形は小児外科分野における代表

造設し、瘻孔は消失した。外科的介入の組み的な疾患のひとつであるが、正常肛門を有す立てとタイミングの決定に難渋し、また、瘻

る病型のうち rectal stenosis はまれな疾患

孔形成の原因も悩ましく、示唆に富む症例ととされている。若干の文献的考察を加えて症思われたので報告する。

例を報告する。

― 124 ―

第 71 回直腸肛門奇形研究会

3-1

3-2

高位鎖肛を合併した caudal
regression syndrome の 1 例

1 ）田附興風会医学研究所 北野病院 小児外科、
2 ）同 小児科

初診時に 8 歳であった
低位鎖肛（肛門皮膚瘻）の 1 例

愛染橋病院 外科 小児外科

○田中 夏美、北山 保博、松尾 吉庸○林 宏昭 1）、佐藤 正人 1）、服部 健吾 1）、
橘木 由美子 1）、山下 純英 2）、水本 洋 2）

【 症例 】8 歳、女児。

で出生。下肢低形成認め、精査加療目的に当【 主訴 】便失禁。

院紹介となった。外観上肛門狭窄があり、ブ【 現病歴 】生後鎖肛を指摘され前医で経過観

ジーにて胎便が排出された。また画像検査に察をされていたが 1 歳時に外来通院を中断して仙骨無形成、腰椎および骨盤低形成である

た。その後医療機関にかかることなく経過しことが判明し、caudal regression syndromeていたが、便が緩めの時や体育の授業中に便と診断した。肛門狭窄に関してはブジーにて失禁をきたすことがあり当科を受診した。

排便は得られていたが腹部膨満は持続した。

【 画像所見 】瘻孔造影では直腸および結腸の瘻孔造影を施行したところ、瘻孔長が 6 ㎝と拡張は認めなかった。

長く、高位鎖肛と診断し、人工肛門造設術を【 手術所見 】anterior sagittal anorectoplasty

施行した。現在外来経過観察中である。

を行う方針とした。瘻孔開口部に環状切開を

鎖肛の国際病型分類において、肛門窩に瘻加え、正中線上を外肛門括約筋の収縮中心ま孔を有する高位鎖肛はない。児においては恥で後方に延長し逆 Y 字に皮膚切開を加えた。

骨および尾骨、腸骨が欠損しており、正確な瘻孔および直腸壁を通常通り周囲組織より剥診断は困難である。本児は分類不能型となる

離した。外肛門括約筋を切開せずに中心に引のか？また本児において歩行障害、膀胱直腸

き降ろす方針とし、外肛門括約筋の中心にモ

障害はほぼ必発と考えられるが、本児においスキート鉗子を鈍的に通し十分拡張したのちて肛門形成術の適応があるのかどうかご教授に直腸を中心に引きおろした。筋群の再縫合いただきたい。

や直腸皮膚縫合は通常通り行った。
【 術後経過 】術後経過は良好であった。術後
1 ヶ月の現在排便機能は良好である。

― 125 ―

直腸肛門奇形症例は日齢 0 男児。在胎 41 週 3 日、3,800 g

第 71 回直腸肛門奇形研究会

3-3

3-4

巨大肛門ポリープを伴った
女児低位鎖肛の 1 例

徳島大学病院 小児外科・小児内視鏡外科

女児の anovestibular/anovulvar
fistula に Cut Back 手術を施行した 3 例の経験

新潟県立中央病院 小児外科

○石橋 広樹、矢田 圭吾、森 大樹、
島田 光生○奥山 直樹

直腸肛門奇形今回、生下時から肛門縁に付着する有茎性

女 児 低 位 鎖 肛（anovestibular/anovulvarのポリープに、低位鎖肛と括約筋分布異常を

ﬁstula）に対して anal transplantation（Potts

合併する非常に稀な症例を経験したので報告

手術）が広く行われている。最近 5 年間に瘻する。

孔が細く Potts 手術時期まで排便管理が困難

症例は 4 ヶ月、女児。生下時から肛門縁にであった症例 2 例と積極的に本術式を選択し付着する有茎性で正常皮膚で覆われた 3 ㎝大た 1 例に対して Cut Back 手術を施行した。

の ポ リ ー プ を 認 め た。 会 陰 部 は perineal

病型は anovestibular ﬁstula が 1 例、anovul-

groove 様で排便のある孔はやや正中前方で、

var ﬁstula が 2 例であった。

anterior anus（ 直腸皮膚瘻）と思われた。そ術後 3 ヵ月の 1 例は現在 GE および Bougieのやや背側 5 時方向にポリープが付着していを施行しており、他 2 例は GE や緩下剤の投た。さらに瘻孔の左側（3 時方向）に肛門窩

与が不要であり Bougie のみ継続している。

様の陥凹があり、括約筋様に収縮を認めた。

3 例とも尿路感染や膣炎の既往はない。Cut

生後 4 ヶ月時に肛門ポリープを切除した。病Back 手術を選択した 1 例は両親が満足して理ではポリープは hamartoma 様で、最終診いるが、緊急避難的に施行した 2 例は両親が断は Nevus lipomatosus cutaneous superﬁ-

cosmetic な追加手術を希望している。

cialis であった。この手術時に筋刺激装置を

女 児 低 位 鎖 肛（anovestibular/anovulvar

用いて括約筋の刺激を確認したが、瘻孔周囲

ﬁstula）に対して Cut Back 手術は根治手術の収縮は非常に弱く、肛門窩様の陥凹部で強として機能的には必要十分な治療効果がある

い収縮を認めた。現在、直腸肛門形成術の術と思われるが、一方、Cut Back 手術を根治式を検討中である。

手術と位置づける場合には cosmetic な視点
からも術前に両親へ十分な説明が必要である。

― 126 ―

第 44 回日本小児外科代謝研究会

プログラム・抄録集会長：金森 豊国立成育医療研究センター 外科会

期：2014 年 10 月 31 日

会

場：兵庫県立淡路夢舞台国際会議場

第 2 会場（ レセプションホール B ）事務局：〒157 8535 東京都世田谷区大蔵 2 10 1
国立成育医療研究センター
臓器・運動器病態外科部外科 担当：渡邉 稔彦
TEL：03 3416 0181
E-mail：watanabe-ts@ncchd.go.jp

第 44 回日本小児外科代謝研究会

会 長 挨 拶第 44 回日本小児外科代謝研究会会長

金森 豊（ 国立成育医療研究センター 外科 ）このたびは第 44 回日本小児外科代謝研究会をお世話させていただくことにな
りました金森です。歴史があり常に時代の最前線を走ってきた本研究会の開催に際しまして、改めて喜びを感じるとともにその責任の重さを実感しています。
今回は消化管リハビリテーションの最前線として、（1）オメガベンの使用経験とその効果、（2）ストーマ遠位側腸管の有効利用について、を要望演題として開機能不全症に対する新たな治療法を開発して移植が回避できるようになれば、患児にとっては大きな福音であろうと思います。そのための大きなステップが上記2 点で得られるのではないかと考えております。
おかげさまで、37 題にも及ぶ演題応募をいただきまして、有意義な研究会となると確信いたしております。ご協力誠にありがとうございました。なお、時間の制約があり皆様の御発表時間が大変に短くなってしまいましたことをこの場を借りてお詫び申し上げます。
最後に、研究会当日にも是非活発なる御討論をいただきまして、小児外科代謝・栄養の分野がますます発展することを祈念し、私の御挨拶とさせていただきます。

― 129 ―

小児外科代謝催することにいたしました。小腸移植の治療成績が伸び悩んでいる現在、消化管

プログラム10 月 31 日
開会の辞

第 2 会場（レセプションホール B ）会長：金森 豊（国立成育医療研究センター 外科 ）8：00 〜 8：05

セッション 1［ 一般演題 1 ］

8：05 〜 8：35
座長：加治 建（ 鹿児島大学病院 小児外科 ）（発表 4 分・質疑応答 1 分 ）1-1

小児膵・胆道疾患における経鼻十二指腸・空腸チューブを用いた早期経腸栄
養の経験
三瀬 直子

1-2

腸管切除術を行った小児に対する fast-track 術後管理の試み
山内 健

1-3
小児外科代謝埼玉医科大学 小児外科

短腸症候群の小腸移植待機中に急速に肝不全の進行した一例
上野 豪久

1-6

東京大学大学院医学系研究科 小児外科学

ビフィズス菌に対するアレルギー反応を呈した重症腸炎を合併した
Hirschsprung 病の 1 例
寺脇 幹

1-5

佐賀県医療センター好生館 小児外科

小腸移植待機中にカルニチン欠乏による心不全を発症した短腸症候群の一例
宮川 亨平

1-4

千葉大学大学院医学研究院 小児外科学

大阪大学大学院 医学系研究科 小児成育外科

短腸症候群による電解質異常に対する間歇的皮下注射（ 第二報 ）山本 英輝

群馬県立小児医療センター 外科

セッション 2［ ω3 系脂肪酸製剤の適応と効果（ 症例報告 ）］（発表 4 分・質疑応答 1 分 ）2-1

近畿大学医学部奈良病院

全腸管型無神経節症長期生存例に対するω- 3 脂肪製剤を用いた
外科的代謝栄養管理
文野 誠久

2-3

座長：望月 響子（ 神奈川県立こども医療センター 一般外科 ）CIIPS 短腸症候群患者におけるオメガベン・シトルリン長期投与の経験
森下 祐次

2-2

8：35 〜 9：05

京都府立医科大学 小児外科

オメガベン /CyclicTPN が無効であった短腸症候群に対する治療経験
田附 裕子

大阪府立母子保健総合医療センター 小児外科

― 130 ―

2-4

オメガベンⓇ投与により IFALD が改善した超短腸症の 1 例
飯田 則利

2-5

大分県立病院 小児外科

残存小腸 5 ㎝ の短腸症候群の児に対する Omegaven の使用経験：
その後の経過橘木 由美子

2-6

田附興風会医学研究所 北野病院 小児外科

エパデール投与により黄疸の改善を認めた胎便関連性腸閉塞を呈した
超低出生体重児の 1 例
今治 玲助

地方独立行政法人広島市立病院機構広島市立市民病院 小児外科

シンポジウム 1［ ω3 系脂肪酸製剤の適応と効果 ］

9：05 〜 10：00
座長：和田 基（ 東北大学 小児外科 ）（発表 5 分・シンポジウム形式 ）窪田 正幸（ 新潟大学大学院 小児外科 ）S1-1

経口的ω - 3 系多価不飽和脂肪酸投与による血清脂質分画の変化
東本 恭幸

当科におけるオメガベンの使用経験
横田 直樹

S1-3

憩

宮城県立こども病院

オメガベンの全国使用状況とその効果についての後方視的検討
天江 新太郎休

国立成育医療研究センター 外科

当院におけるオメガベンの使用経験と効果についての検討
天江 新太郎S1-6

神奈川県立こども医療センター 一般外科

IFALD に対するω 3 系脂肪乳剤の有効性と適応拡大の可能性
渡邉 稔彦

S1-5

新潟大学大学院 小児外科

静脈栄養関連肝障害をきたした超低出生体重児における
ω 3 系脂肪製剤の使用経験
望月 響子

S1-4

― 3 例の経験と問題点の検討

日本小児外科代謝オメガベン治験ワーキンググループ

10 分

10：00 〜 10：10

セッション 3［ 腸瘻の遠位腸管の育成と活用（ 症例報告 ）］座長：河野 美幸（ 金沢医科大学 小児外科教室 ）（発表 4 分・質疑応答 1 分 ）3-1

小腸瘻造設児に対する遠位腸管への注入療法の経験
田中 彩

10：10 〜 10：45

香川大学 小児外科― 131 ―

小児外科代謝S1-2

千葉県こども病院 小児外科

3-2

小腸瘻 stool recycling が有用であった空腸・回腸捻転壊死を伴う
Apple-peel 型小腸閉鎖症の 1 例
今治 玲助

3-3

空腸瘻腸液の肛門側注入自動化の試み
大橋 研介

3-4

東京大学医学部附属病院 小児外科

肛門側腸管への人工肛門便注入により良好な成長を得た小腸閉鎖の一例
小岩井 和樹3-7

大阪市立総合医療センター 小児外科

反復する炎症反応の上昇で注入療法の継続が困難であった
小腸捻転術後超低出生体重児の 1 例
杉山 正彦

3-6

日本大学医学部 小児外科

高位腸瘻造設児に対して腸瘻バイパス ED チューブを利用し遠位側腸管の育成が可能であった 1 例
三藤 賢志

3-5

地方独立行政法人広島市立病院機構 広島市立市民病院 小児外科

防衛医科大学校 外科・小児外科

腸瘻造設後、肛門側結腸にカテーテルを留置し頻回便注入を施行した
超低出生体重児の 3 例

小児外科代謝清水 淑子

日本赤十字社医療センター 小児外科

シンポジウム 2［ 腸瘻の遠位腸管の育成と活用 ］（発表 5 分・シンポジウム形式 ）10：45 〜 11：40

座長：田中 芳明（久留米大学病院 医療安全管理部 ）増本 幸二（筑波大学医学医療系 小児外科 ）S2-1

人工肛門造設を行った低出生体重児に対する
遠位腸管への便注入の効果と安全性について
矢部 清晃

S2-2

腸瘻造設後の肛門側腸管利用の経験
高橋 貞佳

S2-3

神奈川県立こども医療センター 一般外科

当院における腸瘻遠位側に対する注入療法
髙橋 正貴

S2-6

久留米大学医学部 外科学講座 小児外科部門

当院新生児腸瘻造設例における遠位腸管活用の現状
臼井 秀仁

S2-5

金沢医科大学 小児外科教室

小腸瘻造設患児に対する栄養管理の工夫
吉田 索

S2-4

東京女子医科大学八千代医療センター 小児外科

国立成育医療研究センター 外科

当院で経験した遠位腸瘻の活用を行った症例の検討小池 勇樹

三重大学医学部附属病院 消化管・小児外科― 132 ―

休

憩

10 分

10：00 〜 10：10

セッション 4［ 一般演題 2 ］

11：50 〜 12：20（発表 4 分・質疑応答 1 分 ）4-1

短腸ラットに関するシトルリン補充療法の有用性について
前川 昌平

4-2

千葉大学大学院 小児外科

鹿児島大学病院 小児外科

長期留置型中心静脈カテーテルとバイオフィルムの関係
山根 裕介

長崎大学病院 小児外科

閉会の辞・次期会長挨拶
会

小児外科代謝Home parenteral nutrition（ HPN ）管理中の患児に対し、予防的エタノールロックを施行した 4 例の検討
川野 孝文

4-6

九州大学大学院医学研究院 小児外科学分野

長期中心静脈栄養患者における鉄過剰の検討
照井 慶太

4-5

福岡市立こども病院

当科における Fibrous Sheath 法（ FS 法 ）を用いた
長期留置型カテーテル挿入に関する検討
神保 教広

4-4

近畿大学医学部 外科学教室

脊柱側弯症術後に上腸間膜動脈症候群をきたした 3 例
石井 生

4-3

座長：内田 恵一（ 三重大学医学部附属病院 消化管・小児外科 ）12：20 〜 12：25

長：金森 豊（国立成育医療研究センター 外科 ）次期会長：田中 芳明（ 久留米大学病院 医療安全管理部 ）― 133 ―

― 134 ―シンポジウム1

シンポジウム2

第 44 回日本小児外科代謝研究会

S 1 - 1 経口的ω-3 系多価不飽和脂肪酸投与による血清脂質分画の変化

S 1 - 2 当科におけるオメガベンの使用経験― 3 例の経験と問題点の検討

1 ）新潟大学大学院 小児外科、
2 ）同 総合周産期母子医療センター、
3 ）同 NST、消化器一般外科

千葉県こども病院 小児外科

○東本 恭幸、小松 秀吾、四本 克己、
菱木 知郎、岩井 潤○横田 直樹 1）、窪田 正幸 1）、荒井 勇樹 1）、
仲谷 健吾 1）、大山 俊之 1）、永井 佑 1）、
和田 雅樹 2）、小山 諭 3）

小児外科代謝精製魚油製品（EPA1100 Ⓡ、以下本品）の経【 対象・方法 】中心静脈栄養管理にある超出口投与前後の血清脂質分画の変化を検討した。

生体重児 2 例、MMIHS 1 例に使用した。同【 症例 1 】回腸閉鎖術後、胸腔胃の 1 才女児。

意を取得後、家族が薬剤を購入し、学内の倫

ミルクアレルギーのため低脂肪治療乳の空腸理委員会の承認を得て、0.3 g 〜 0.5 g/㎏/day

チューブ栄養を行っていたが体重増加不良のから投与した。

ため本品を使用した。0.22 包 /㎏/day の投【 結果 】超出生体重児の 1 例は、肝機能改善

与で EPA、DHA の前 / 後値（㎍/mL）はそ

なく、日齢 384 日から使用したが、胆汁うっ

れ ぞ れ 18.7/28.9、31.0/51.4 で、EPA/AA滞による腸管不全関連肝障害の増悪により日比は 0.10/0.15 と微増した。

齢 390 で死亡した。他の超低出生体重児の 1【 症例 2 】total colon aganglionosis で回腸瘻

例では肝機能障害の改善を認めたが、ω3 系の 7 ヵ月女児。ミルクアレルギーがあり脂肪脂肪酸の血中濃度異常高値により一時投与を補充目的で本品を 0.12 包 /㎏/day 経口投与中止した。MMIHS の 1 例でも肝機能の改善

し た と こ ろ、EPA は 12.5/91.2、DHA はを認めたが、頭痛を副作用として認めた。オ

14.3/64.0、EPA/AA 比は 0.11/1.15 と上昇

メガベン投与との関連が明らかで症状も強く、した。

使用を中止した。

【 症例 3 】Alagille 症候群で NEC のため回腸【 結語 】オメガベンは中心静脈栄養関連肝機瘻となった 7 ヵ月男児。閉塞性黄疸があり、能障害に対し有用であるが、使用制限を来た

n‑6/n‑3 比 3 の濃厚流動食品に加えて本品をす副作用も見られるなど使用上の問題点もあ0.13 包 /㎏/day 経口投与したところ、EPAり、文献的考察を加えて報告する。

は 15.9/42.2、DHA は 58.2/71.7、EPA/AA
比は 0.09/0.26 と軽度の上昇であったが、血清 D‑Bil 値は 9.3 ㎎/dL から 6.1 ㎎/dL に低下した。

― 136 ―

第 44 回日本小児外科代謝研究会

S 1 - 3 静脈栄養関連肝障害をきたした

S 1 - 4 IFALD に対するω3 系脂肪乳剤1 ）神奈川県立こども医療センター 一般外科、
2 ）同 新生児科

1 ）国立成育医療研究センター 外科、
2 ）同 新生児科、3 ）同 肝臓内科、4 ）同 消化器科

○望月 響子 1）、新開 真人 1）、武 浩志 1）、
北河 徳彦 1）、臼井 秀仁 1）、宮城 久之 1）、
中村 香織 1）、豊島 勝昭 2）、猪谷 泰史 2）○渡邉 稔彦 1）、竹添 豊志子 1）、右田 美里 1）、
前田 健一 1）、髙橋 正貴 1）、大野 通暢 1）、
渕本 康史 1）、伊藤 裕司 2）、伊藤 玲子 3）、
工藤 豊一郎 3）、新井 勝大 4）、金森 豊 1）

【 目的 】超低出生体重児（ELBWI）の静脈栄【 目的 】さまざまな病態で発症した遷延性黄養関連肝障害（PNALD）は、不可逆性の場合

疸に対しω3 系脂肪乳剤（omegaven Ⓡ ）の有は致死的となる。今回、ELBWI の PNALD

効性を検討した。

に対するω3 系脂肪製剤の効果について当院【 方法 】新生児、乳児期に発症した遷延性黄の経験を基に検討した。

疸（直接ビリルビン 2.0 ㎎/㎗ 以上）を呈し【 対象 】6 例。平均在胎週数 24w6d、出生体

omegaven Ⓡを使用した 15 例を対象とし、小重 615.4 g。全例開腹歴があり、診断は壊死

腸疾患のため手術を要した症例を IFALD 群、性腸炎 3、限局性腸穿孔 2、バンドイレウス 1

それ以外を non‑IFALD 群として黄疸の改例。全例腸瘻造設し、トライツから腸瘻まで

善と予後について検討した。

の平均距離は 42.7 ㎝。全例術後に大豆由来【 結果 】IFALD 群（n=8）と non‑IFALD 群

脂肪製剤を使用し、使用中止後も胆汁鬱滞を（n=7）で、在胎週数 35.5 週と 36 週、出生時認めた。

体重 1,512 g と 1,828 g、性別（男 / 女）1/7 と【 結果 】ω3 系脂肪製剤投与開始平均日齢は3/4、直接ビリルビン 4.4 ㎎/㎗と 3.8 ㎎/㎗、106.3 日で、最低 2 ヵ月間は投与を継続した。

と両群に有意差なし。omegaven Ⓡの投与期4 例では開始後 4 ヵ月以内に肝障害は消失し、

間 49.5 日と 34 日、治療後の直接ビリルビン

その後静脈栄養離脱、退院となった。2 例は0.61 ㎎/ ㎗ と 2.51 ㎎/ ㎗、 奏 効 率 87.5% と静脈栄養離脱できないまま死亡となった。死42.8%、で IFALD 群の治療前後で有意差あ亡 2 例は開腹術前後ともに経腸栄養を確立しり。IFALD 群 は 死 亡 1 例、non‑IFALD 群

えなかった。

は死亡 2 例、肝移植 2 例であった。

【 考察 】ω3 系脂肪製剤は ELBWI の PNALD【 結論 】ω3 系脂肪乳剤は IFALD に対してに対し、有効な治療法と考えられた。しかし、高い奏効率を認めるが non‑IFALD では一

経腸栄養を確立しえない例では不可逆性肝障部に効果を認めるに留まり適応疾患を見極め害を予防できなかった。

る必要がある。

超低出生体重児における
ω3 系脂肪製剤の使用経験の有効性と適応拡大の可能性

小児外科代謝― 137 ―

第 44 回日本小児外科代謝研究会

S 1 - 5 当院におけるオメガベンの使用経験と効果についての検討

S 1 - 6 オメガベンの全国使用状況とその効果についての後方視的検討

宮城県立こども病院

日本小児外科代謝オメガベン治験
ワーキンググループ○天江 新太郎、福澤 太一、岡村 敦○天江 新太郎、渡邉 稔彦、和田 基、
金森 豊、土岐 彰

小児外科代謝当科では 2009 年 7 月以降オメガベンを導現在、腸管不全関連肝機能障害（IFALD）

入し 2014 年 7 月までに IFALD 症例 8 例、新の治療において、魚油由来のω3 系脂肪乳剤

生児外科症例 5 例に対して投与を行った。

であるオメガベンの効果が報告されており、

IFALD 治療目的に短期間連続投与（初期量本邦においても腸管不全治療を行っている施

0.5 g/㎏/d、維持量上限 1.0 g/㎏/d）を 3 例、設において使用例の報告が増加している状況

長期間週 1 回投与（初期量 0.5 g/㎏/d、5 日である。現在、オメガベンは国内未承認薬で間連続投与、その後週 1 回 0.4 〜 0.5 g/㎏/d）

あり厚生労働省への承認を得るための申請がを 3 例に施行した。短期間連続投与では 3 症

行われているが、国内におけるオメガベンの例ともに ALT の改善効果は一過性だったが、使用実績はまとめられていない状況である。

2 例における胆汁鬱滞に対する改善効果は持

今回、オメガベンについての多施設共同研究続的であった。長期間週 1 回投与では 2 例にを行うために、日本小児外科代謝研究会が中おいて投与期間中の ALT 改善が認められた。

心となりオメガベン治験ワーキンググループ

1 例はウイルス感染などがあり効果不明瞭でを立ち上げ研究を開始した。まず、これまであった。EPA、DHA の血中濃度は週 1 回投の国内でのオメガベンの使用状況とその効果

与でも比較的高く維持されていた。予防的投を後方視的に調査したので報告する。

与（0.5 g/㎏/d を週 2 〜 4 回投与）は 2 例に施

今回の調査は、腸管不全の治療を積極的に行し IFALD の発症はなく順調に経過した。

行っている施設に限定して行った。主な調査

新生児外科症例で D‑Bil が上昇した 5 例にオ

項目は IFALD に対するオメガベンの使用症

メガベンを投与した（0.5 g/㎏/d、週 2 〜 4

例数とその効果、IFALD 以外の新生児外科回）。3 例では D‑Bil の改善が認められた。1

症例に対する使用症例数とその効果とした。

例は軽快であり、1 例は改善なく死亡した。

― 138 ―

第 44 回日本小児外科代謝研究会

S 2 - 1 人工肛門造設を行った低出生体
重児に対する遠位腸管への便注入の効果と安全性について

S 2 - 2 腸瘻造設後の肛門側腸管利用の経験

東京女子医科大学八千代医療センター 小児外科

金沢医科大学 小児外科教室○高橋 貞佳、河野 美幸、押切 貴博、
桑原 強、福永 健治、西田 翔一【 目的 】当院では人工肛門造設を行った低出【 はじめに 】当科では 2013 年より腸瘻造設

生体重児に対し遠位腸管の栄養吸収促進のた状態の患児に対して肛門側腸管に経腸栄養剤、め便注入を行うが、その効果と安全性を検討

腸液の注入を行っている。その利用性についした。

て報告する。

【 対象と方法 】2006 年 12 月 ‑2014 年 7 月に当【 対象 】原疾患は胎便性腹膜炎が 3 例、ヒル院で人工肛門造設を行った低出生体重児で遠シュスプルング病類縁疾患が 1 例の計 4 例。

位腸管への便注入を行った児は 6 例で、注入全例、生後 20 日以内に腸瘻を造設している。

前後の体重増加量および注入に伴う合併症を【 方法 】腸瘻の肛門側に ED チューブを留置

後方視的に検討した。また 2 例で便を経時的し、初期はエレンタール、徐々に腸瘻液を注に培養し時間経過に伴う細菌叢の変化を調べ、入した。注入期間、腸瘻閉鎖時の吻合腸管の便注入の安全性を検討した。

口径差について検討した。

【 結果 】注入前の体重増加量は平均 9.9 g/ 日

【 結果 】腸瘻は全例、回腸末端より 20 ㎝ 以に対して、注入後は平均 26.7 g/ 日と便注入

上口側で造設され、肛門側注入開始時期は 1

により体重増加を認めた。注入に伴う腸炎や例が腸瘻造設後 9 ヵ月、他 3 例は腸瘻造設後腸閉塞などの合併症はなかった。便の培養で14 日以内に開始。注入期間は平均 3.5 ヵ月

は時間経過で菌量の増減を認めたが、病原性だった。腸瘻閉鎖時の吻合腸管口径差は平均を有する細菌叢の出現はなかった。

5.5 ㎜、うち 2 例が口側より肛門側径が大き【 考察 】便注入は合併症を認めることなく低く、3 例で端々吻合が可能であった。

出生体重児の遠位腸管の栄養吸収を促進し体【 結語 】肛門側腸管への注入は腸液喪失を軽重増加が得られ、有効な方法と思われた。今減するだけでなく腸管の萎縮を予防し、吻合後も症例を蓄積し検討を重ねていきたい。

術を容易にすると考えられる。

― 139 ―

小児外科代謝○矢部 清晃、幸地 克憲、松岡 亜記

第 44 回日本小児外科代謝研究会

S 2 - 3 小腸瘻造設患児に対するS 2 - 4 当院新生児腸瘻造設例における
遠位腸管活用の現状

栄養管理の工夫

1 ）久留米大学医学部 外科学講座 小児外科部門、2 ）久留米大学病院 医療安全管理部

神奈川県立こども医療センター 一般外科

○吉田 索 1）、浅桐 公男 1）、田中 芳明 2）、
靏久 士保利 1）、倉八 朋宏 1）、坂本 早季 1）、
升井 大介 1）、橋詰 直樹 1）、七種 伸行 1）、
深堀 優 1）、八木 実 1）

○臼井 秀仁、望月 響子、新開 真人、
武 浩志、北河 徳彦、宮城 久之、
中村 香織

小児外科代謝【 目的 】小腸瘻造設患児では根治術までに多【 緒言 】当院では遠位腸管への注入を機能評

岐にわたる手術や術後管理に難渋する場合も価と萎縮予防の為に使用している。現状を報少なくない。特に空腸瘻造設例では、腸液の告する。

喪失や消化吸収面積の減少による消化吸収障【 対象と方法 】2012 年 1 月〜 2014 年 6 月、結害などから管理に工夫を要することがある。

腸瘻を除く腸瘻を造設した新生児は 12 例で【 対象・方法 】小腸瘻造設患児 10 例に対して、あり、うち 9 例は超低出生体重児（ELBW）

肛門側腸管成長を促すために空腸瘻からの排であった。消化管穿孔 4 例、腸閉塞 4 例、ヒ液を採取、濾過したあとに肛門側腸瘻に注入

ルシュスプルング病（H 病）類縁疾患（疑い）した。この際、synbiotics として食物線維、3 例、胎便性腹膜炎 1 例であった。10 例で遠整腸剤、グルタミン、消化剤なども投与した。

位腸管への注入を施行した。内容は GFO、

【 結果 】同栄養管理により 10 症例中 8 症例がソリタ水、EDP、模擬便、便であった。

TPN から完全に離脱でき、体重増加は良好【 結果 】H 病類縁疾患は模擬便などによる機であった。また腸瘻閉鎖術施行時には、残存能評価や便注入トレーニングを進め腸瘻閉鎖

腸管の成長は良好で肛門側腸管の口径も口側に成功した。便注入初期には腸炎を来した。

腸管とほぼ同径であり吻合は容易であった。

ELBW7 例は腸瘻閉鎖まで週数・体重増加を【 結語 】小腸瘻造設症例の管理に際し、同栄待つ間に適宜注入を進め、萎縮予防を行った。

養管理は、TPN の減量や離脱、順調な体重

一部は体重増加にも寄与した。注入合併症は増加や口側肛門側腸管の口径差縮小が可能で、無かった。

腸瘻閉鎖術や成長を見据えた良好な管理が可【 結論 】遠位腸管注入は H 病類縁疾患では機能であった。

能評価として有効である。ELBW では萎縮予防として施行したが、安全に施行できた。

― 140 ―

第 44 回日本小児外科代謝研究会

S 2 - 5 当院における腸瘻遠位側にS 2 - 6 当院で経験した遠位腸瘻の対する注入療法活用を行った症例の検討

国立成育医療研究センター 外科

三重大学医学部附属病院 消化管・小児外科○髙橋 正貴、渡邉 稔彦、大野 通暢、
前田 健一、右田 美里、竹添 豊志子、
渕本 康史、金森 豊○小池 勇樹、内田 恵一、松下 航平、
大竹 耕平、井上 幹大、楠 正人

当院で腸瘻遠位側に注入療法を施行した【 目的 】遠位腸瘻の活用を行った症例を検討する。

害が 6 例、消化管穿孔が 5 例、多発小腸閉鎖【 方法 】2000 年 1 月〜 2013 年 12 月までに施が 1 例、消化管アレルギーが 1 例、多発小腸行した 103 件の腸瘻造設術のうち、遠位腸瘻潰瘍が 1 例であった。腸瘻遠位側への注入は、の活用を行った 16 例を対象とし、疾患 / 腸

口側腸管から出る腸液を注入するか、母乳・瘻造設部位 / 活用の方法 / 期間 / 功罪を検人工乳、経腸栄養剤、電解質液などを注入す討した。

る方法があり、それぞれ 1、2、4、7 例であっ【 結果 】疾患種類は小腸閉鎖が 11 例と最も多た。それに probiotics、prebiotics、その他

く、胎便関連症候群 3 例、Hirschsprung 病 1の薬剤を加えることが考えられるが、それぞ例、Hypoganglionosis1 例であった。腸瘻造

れ 13、4、1 例であった。1 例は遠位側腸炎に設部位はトライツ靭帯より平均 48.6 ㎝（10 〜より治療に難渋していたが、probiotics の注

110 ㎝）肛門側で、活用可能小腸長は平均入開始後からは腸炎は軽快した。腸瘻遠位側29.2 ㎝（3 〜 60 ㎝）であった。活用方法は口側への注入量が増えるほど腸管の口径差は縮小

腸管の便戻し 6 例、消化態栄養経腸投与 7 例、する傾向を認めた。また、全例で注入療法の生食注入 3 例で、活用開始時の年齢は平均

合併症は認めなかった。

48.1日（8‑150日）、 活 用 期 間 は 平 均 82.3日

各々の症例によって消化管の状態、近位・（5‑455日）であった。腸瘻造設部位や遠位腸

遠位腸管の長さなどは異なるが、遠位側腸管

瘻活用期間に関わらず、全例体重増加は得らの育成と活用を行った 14 例を文献的な考察れていた。しかし、消化態栄養経腸投与を施を加えて検証する。

行 し た Hirschsprung 病 と Hypogangalionosis、原因不明の免疫不全症の 3 例に腸炎が発症していた。
【 結論 】遠位腸瘻の活用においては、功罪を検討し適応症例の選択には注意を要する。

― 141 ―

小児外科代謝14 例について報告する。疾患は消化管機能障― 142 ―セッション

第 44 回日本小児外科代謝研究会

1-1

1-2

小児膵・胆道疾患における経鼻十二指腸・空腸チューブを用いた早期経腸栄養の経験

千葉大学大学院医学研究院 小児外科学

腸管切除術を行った小児に対する
fast-track 術後管理の試み

佐賀県医療センター好生館 小児外科

○三瀬 直子、齋藤 武、照井 慶太、
光永 哲也、中田 光政、大野 幸恵、
笈田 諭、勝俣 善夫、川口 雄之亮、
吉澤 比呂子、吉田 英生○山内 健、伊崎 智子、古澤 敬子、
小野 雄介

小児外科代謝近年急性膵炎に対する早期経腸栄養の重要

術後回復促進のための ERAS プログラム性が指摘されているが、小児膵・胆道疾患のが成人にて行われているが、小児の報告は少経腸栄養について定まった方針はない。膵・ない。我々は、2014 年 4 月より ERAS の中胆道疾患 3 例に経鼻経腸チューブによる早期核をなす術後の fast‑track 管理を腸管切除栄養を試みたので報告する。

例にて試みており、以前と比較した。

【 症例 1 】1 歳女児。先天性胆道拡張症術後胆対象は腸管切除術を行い術後合併症のない汁漏。5 日後に空腸チューブより栄養開始。

症例とし、従来（C）群は 6 例（1 生日〜 5 歳、

その 6 日後に食事を開始し、再増悪なく退院。

腸閉鎖、腸管重複症、鎖肛の人工肛門閉鎖【 症例 2 】6 歳男児。外傷性膵嚢胞。受傷後 6等）、fast‑track（F）群は 6 例（1 生日〜 12 歳、日目より中心静脈栄養管理。Amy 値や嚢胞

腸閉鎖、イレウス、腸間膜のう腫等）となっの大きさを確認しつつ、21 日目に十二指腸た。F 群では原則として胃管留置せず、尿道チューブより栄養開始。32 日目に食事開始

カテは翌朝までに抜去して体動を促進し、口した。

渇があれば水分摂取を開始し、食欲があれば【 症例 3 】3 ヵ月男児。横隔膜ヘルニア術後食事を開始した。

3 ヵ月で閉塞性黄疸を発症。総胆管・胆嚢結水分開始は、C 群術後 3.8 日に対し F 群石の診断。入院 5 日目に空腸チューブより栄

1.5 日、輸液中止は C 群 8.2 日に対し F 群 4.0

養開始。13 日目より哺乳開始したが、その日と短縮された。社会的理由で入院延長した

後 passing あり待機的手術の方針。

F 群 1 例を除くと、退院は C 群で術後 11.2

いずれの症例も経鼻経腸栄養に伴う原病の日に対して F 群 6.6 日と短縮された。なお悪化は認めなかった。膵・胆道疾患における

fast‑track 管理を試みて脱落した症例はな

早期経腸栄養の意義につき考察を加えて検討かった。
小児においても fast‑track 術後管理は有する。

用と思われた。

― 144 ―

第 44 回日本小児外科代謝研究会

1-3

1-4

小腸移植待機中にカルニチン欠乏による心不全を発症した
短腸症候群の一例

1 ）東京大学大学院医学系研究科 小児外科学、
2 ）同 小児科学
1）

1）

ビフィズス菌に対するアレルギー反応を呈した重症腸炎を合併した
Hirschsprung 病の 1 例

1 ）埼玉医科大学 小児外科、2 ）同 小児科
1）○宮川 亨平 、石丸 哲也 、杉山 正彦 、
新井 真理 1）、藤代 準 1）、佐藤 かおり 1）、
吉田 真理子 1）、魚谷 千都絵 1）、
出家 亨一 1）、加藤 玲子 1）、岩中 督 1）、進藤 考洋 2）

○寺脇 幹 1）2）、古村 眞 1）、佐竹 亮介 1）、
小高 哲郎 1）、戸田 紘一 2）、盛田 英司 2）、
山崎 太郎 2）、雨宮 伸 2）、徳山 研一 2）

ビフィズス菌に対するアレルギー症状の報

期の中腸軸捻転により残存腸管 10 ㎝の短腸告はない。2 か月男児。40 週 3,906 g で出生。

症候群となった。経静脈栄養から離脱したこ

24 時間排便なく腹満あり当院へ搬送。注腸造とはなく、度重なる中心静脈カテーテル関連

影で caliber change なく日齢 19 で退院。日合併症により残存ルートが左内頸静脈のみと

齢 74 に腹満著明、hypovolemic shock にてなったため、小腸移植の適応と考えて 12 歳

緊急入院、重症腸炎として管理。入院後 3 病時に脳死移植待機リストへ登録した。15 歳

日より probiotics としてビフィズス菌（MV‑

時に呼吸困難を自覚し、頻脈と SpO2 の低下、

16）を経鼻胃管から投与。血清 Alb 低値があ

胸部単純撮影上の心拡大を認めた。心エコー

りシンチにて右結腸より蛋白漏出あり。入院にて EF 約 20% の心不全と診断され、幼少後 40 病日にイレウス解除術・回腸ストマ造期から補充されていたセレンではなく、未投設術を施行。入院後 80 病日に Hirschsprung

与であったカルニチンの欠乏が原因と考えら

病根治術を施行。入院後 100 病日にストマ閉れた。直ちに利尿薬投与とカルニチンの補充

鎖に先立って回腸ストマ遠位腸管にビフィズを開始し、自覚症状と心拡大は速やかに改善

ス菌投与開始。翌日から活気低下・哺乳できしたが、心エコー上の EF の改善は緩徐であず投与中止後症状軽快。入院後 127 病日にもり、発症後約 6 か月で移植登録時と同等の心同様のことがありリンパ球刺激試験（DLST）

機能に回復した。近年、短腸症候群や経腸栄にて、MV‑16、ヨーグルト等で過剰反応あり。

養依存中の児におけるカルニチン欠乏に関す重症化した腸炎では腸管粘膜からの吸収バる報告が散見されているが、有症状化するこ

リアが破綻しやすくビフィズス菌投与によりとはまれでありその経過を報告する。

菌血症発症以外にも、アレルギー反応を惹起する可能性がある。

― 145 ―

小児外科代謝症例は心不全発症時 15 歳の男児。新生児

第 44 回日本小児外科代謝研究会

1-5

1-6

短腸症候群の小腸移植待機中に急速に肝不全の進行した一例

大阪大学大学院 医学系研究科 小児成育外科

短腸症候群による電解質異常に対する間歇的皮下注射（第二報）

群馬県立小児医療センター 外科○上野 豪久、松浦 玲、出口 幸一、
奈良 啓悟、大割 貢、上原 秀一郎、
大植 孝治、奥山 宏臣○山本 英輝、鈴木 完、大串 健二郎、
山口 岳史、西 明

小児外科代謝【 は じ め に 】短 腸 症 候 群 の 管 理 に お い て

第 40 回の本研究会において、静脈路確保

IFALD の予防と管理は重要な課題である。

困難な短腸患者に対し間歇的皮下注射による

今回我々は小腸移植待機中に急速に進行した電解質補充を行っている 1 例を報告した。開IFALD の症例を経験したので報告する。

始から 5 年と比較的長期間の管理ができてい【 症例 】24 歳女性、16 歳児に SMV 血栓症のるため続報として報告する。

ために広範囲の小腸壊死を合併し、十二指腸症例は 24 歳の Hirschsprung 病類縁疾患

水平脚と盲腸を側側吻合。以降静脈栄養にて患者。高カロリー輸液は不要。低 K 血症の管理を行われた。小腸移植を含めたセカンドため末梢静脈より K 補充を行うも難治性で、オピニオン目的で当院小児外科紹介受診とな

のちに低 Mg 血症によるものと判明したたり、定期的に当院小児外科でもフォローと

め Mg と K の点滴補充を行っていた。しかな っ た。22 歳 の 肝 生 検 で は 高 度 脂 肪 肝し中心静脈を含めた静脈路確保困難から、間（A1F1）との診断で、小腸移植適応と判断

歇的な Mg と K の皮下注射（週 2 回）を開始

したがその時点では小腸移植の成績も考慮しした。これにより頻発していたけいれんを起た上でまだ本人の決心がつかず経過観察とな

こさなくなり、5 年経過した現在も起こしてる。23 歳の肝生検では F2 程度で脳死小腸移いない。皮下注射に伴う合併症もなく、外来植登録となった。待機の 4 ヶ月後には高度の管理中である。最近ビタミン B12 欠乏性の黄疸をきたし肝生検上も肝硬変の診断となっ貧血を認め、月 1 回ビタミン B12 の皮下注射た。オメガベンの投与を行ったが、コントも開始した。
間歇的皮下注射は緩和ケア領域で行われる

ロール不良で肝移植も含めて現在治療を行っている。

手法だが、投与薬剤を選択することで本症例のような患者にも安全かつ長期間施行し得るものと思われる。

― 146 ―

第 44 回日本小児外科代謝研究会

2-1

2-2

CIIPS 短腸症候群患者におけるオメガベン・シトルリン長期投与の経験

近畿大学医学部奈良病院

全腸管型無神経節症長期生存例
に対するω-3 脂肪製剤を用いた
外科的代謝栄養管理京都府立医科大学 小児外科

○森下 祐次、米倉 竹夫、山内 勝治、
神山 雅史、木村 浩基○文野 誠久、三浦 紫津、東 真弓、井 宏平、青井 重善、古川 泰三、
木村 修、田尻 達郎【 はじめに 】全腸管型無神経節症（TIA）にして中心静脈栄養関連肝障害があり、CV 感

対するω3 脂肪製剤（オメガベン）を用いた染による敗血症と並び同患児の主な死因であ

代謝栄養管理について報告する。

る。今回長期オメガベン（n‑3）とシトルリ【 症例 】8 歳女児。TIA に対し乳児期に 30 ㎝

ン（Cit）の投与を行っている経腸不可 CIIPS

無神経節空腸を腸瘻とした。頻回のカテーテ

患児を提示する。症例は女児で、生直後より

ル感染により 2 歳まで栄養状態はきわめて不

経口摂取不良・嘔気嘔吐を認め、1 歳時に良であったが、GH 投与を開始し、徐々に体His 角形成・胃瘻造設術を、5 歳時に Nissen

重増加が得られるようになった。3 歳時の肝噴門形成術を施行。以後、鬱滞性腸炎が著明

生検で脂肪性肝炎を指摘され、その後進行をとなり、7 歳時に過長横行結腸部分切除・虫認めたため、5 歳時よりオメガベン静注を開垂瘻造設し、精査にて CIIPS と診断された。

始した。その結果、6 歳時の肝生検にて脂肪

8 歳時重症腸炎をきたし空腸人工肛門（Treitz

変性は著明に改善した。7 歳時に胃瘻造設を靭帯より90 ㎝）、空回腸・横行結腸切除を行い、胃内容の減圧を行うことで経口摂取量行った。その後、T‑Bil の上昇（5.6 ㎎/㎗）、も増加した。現在、小学校普通学級に登校中

肝機能障害が出現したため、n‑3 を 1 g/㎏/である。

日静脈投与（初期は連日、現在は 1 回 / 週の【 まとめ 】TIA において、栄養学的および外2投与）と Cit3.6 g/m / 日の経腸投与を開始し科的サポートによる腸管リハビリテーション

た。CV 感染等の感染時は投与を休止。嘔気に加え、最も重篤な合併症となる肝障害に対のため経腸は不可で持続胃瘻吸引を施行してしてオメガベンを使用することで長期生存がいるが、投与後 2 年経過し T.Bil 0.9 ㎎/㎗,

可能であった。同製剤は未だ国内未承認であAST 73U/I, ALT 88U/I で推移しているり、早期承認が喫緊の課題である。

― 147 ―

小児外科代謝

小腸不全における中心静脈栄養の合併症と第 44 回日本小児外科代謝研究会

2-3

2-4

オメガベン /CyclicTPN が無効であった短腸症候群に対する治療経験

1 ）大阪府立母子保健総合医療センター 小児外科、2 ）大阪市立総合医療センター 小児外科、3 ）大阪府立母子保健総合医療センター 消化器内分泌科、
4 ）同 新生児科

オメガベンⓇ投与により
IFALD が改善した超短腸症の1例

大分県立病院 小児外科

○飯田 則利、竜田 恭介、三島 泰彦、
大森 淳子○田附 裕子 1）、米田 光宏 1）2）、曺 英樹 1）、
山中 宏晃 1）、野村 元成 1）、野口 侑記 1）、
児玉 匡 1）、野崎 昌俊 4）、恵谷 ゆり 3）、
位田 忍 3）、臼井 規朗 1）、福澤 正洋 1）

小児外科代謝短腸症候群に対する長期栄養管理時の肝機症例は 7 ヵ月、女児。中腸軸捻転による小能障害に対してオメガベンや Cyclic TPN

腸壊死のため残存腸管は約 8 ㎝の十二指腸と（C‑TPN）の有効性が報告されているが、上行結腸以下の結腸となった。新生児期より我々はかかる治療が無効であった症例を経験

TPN と胃瘻からの経腸栄養を行い、生後 3したので報告する。

か月で HPN へ移行したが、生後 2 ヵ月より

【 症例 】23 週 680 g で出生。生後 3 か月に壊閉塞性肝障害が遷延した（TB/DB=8.0/5.1,

死性腸炎を再発し多発小腸穿孔に対して腸瘻

AST/ALT=196/135）。Cyclic TPN などのを造設された。残存腸管に多発内瘻を生じた

種々の治療は無効で、オメガベンⓇの投与をため生後 6 か月に紹介となった。静脈栄養に行った。0.5 g/㎏/day より開始し 2 週間かけよる体重増加後、生後 8 か月に内瘻化 / 瘢痕て 1 g/㎏/day まで増量するコースを 2 クー化した損傷腸管の形成および腸瘻閉鎖を行っル行ったところ終了時には TB/DB=1.7/1.0,

た。残存小腸は 10 ㎝/ バウヒン弁（−）/ 残

AST/ALT=55/32 まで改善した。オメガベ

存結腸 10 ㎝であった。経腸栄養をすすめつンⓇに含まれる EPA・DHA などのω‑3 系脂つ C‑TPN へ移行し、1 歳 3 か月に STEP 手

肪酸は胆汁流出を促進し、IFALD に有効と術を行った。しかし徐々に胆汁うっ滞が出現報告されている。しかし、報告により本症例した（T/D‑bil：12.2/8.9 ㎎/㎗）
。オメガベのように短期間の投与で著効を示す症例と、ンも奏功せず体重増加も不良であった。詳細

投与を中止すると肝障害が再燃する症例があな経過を検討したところ C‑TPN 後に肝機能り今後の症例の蓄積と解析が必要である。

障害が増悪してきたと思われ、持続 TPN へ変更し在宅静脈栄養へ移行した。徐々に胆汁
うっ滞は改善し（T/D‑bil：4.4/2.4 ㎎/ ㎗）
体重増加も得られている。

― 148 ―

第 44 回日本小児外科代謝研究会

2-5

2-6

残存小腸 5 ㎝の短腸症候群の児に対する Omegaven の使用経験：その後の経過

1 ）田附興風会医学研究所 北野病院 小児外科、
2 ）同 小児科

エパデール投与により黄疸の改善を認めた胎便関連性腸閉塞を呈した超低出生体重児の 1 例

地方独立行政法人広島市立病院機構
広島市立市民病院 小児外科

○橘木 由美子 1）、水本 洋 2）、山下 純英 2）、
服部 健吾 1）、林 宏昭 1）、佐藤 正人 1）、
奏 大資 2）○今治 玲助【 緒言 】近年、OmegavenTM の有用性が報

切開にて出生。生後 21日、腸間膜裂孔ヘルニ

告されているが、本邦では薬事承認されていアで大量小腸切除（回盲弁残存、残存小腸ない。今回我々は内服ω‑3 脂肪製剤である

5 ㎝）を施行し、術後 TPN にて管理した。以後、エパデール投与により黄疸の改善を認めた胎腸管不全関連 肝機能障害（IFALD）により

便関連性腸閉塞を呈した超低出生体重児の 1

AST560 lU/L ALT110 lU/L T‑bil 11 ㎎/dL。

例を経験したので報告する。

生後 46 日よりω3 系脂肪製剤（Omegaven）【 症例 】日齢 3、男児。在胎 29 週 6 日 770 g でを開始した。開始後約 1 ヶ月で AST, ALT,出生した。日齢 0 より腸管拡張を認め、保存

T‑bil の改善を得た。Omegaven を漸減し、的治療を行ったが腹部膨満、腸管拡張が増悪

1 歳 1 ヶ月時には Omegaven と 20% イント

したため日齢 3 に小腸瘻造設術を施行した。

ラリポスを週 2 回隔週投与として退院となっ以後経管栄養と中心静脈栄養を併用し体重増た。現 在 1 歳 5 ヶ 月 と な る が、AST, ALT,

加を認めていたが、日齢 42 より黄疸の増悪

T‑bil の上昇はなく経過している。小児の短を認めた。中心静脈栄養投与量の軽減、利胆腸症候群の約 50% が IFALD で死亡すると剤・大建中湯投与を行ったが改善しないため

報 告 さ れ て い る。 近 年ω3 系 脂 肪 乳 剤 の

日齢 98 よりエパデール内服を開始したとこ

IFALD に対する治療効果が報告されている

ろ、黄疸の改善を認めた。経過中出血傾向はが、未承認薬であるため、当院でも倫理委員認めなかった。日齢 144 体重 1,560 g で腸瘻会の承認を経て使用となった。費用に関して閉鎖術を施行し以後良好に経過した。

は、病院と家族の負担としている。当院での【 考察 】OmegavenTM が本邦で使用可能と使用経験、経過について報告する。

なるまで経管栄養が可能な症例ではエパデー
ル投与も選択肢の一つと考えられた。

― 149 ―

小児外科代謝症例は女児。在胎 31週 4日、1,152 g で帝王第 44 回日本小児外科代謝研究会

3-1

3-2

小腸瘻造設児に対する
遠位腸管への注入療法の経験

1 ）香川大学 小児外科、2 ）同 分子微生物学
1）

1）

小腸瘻 stool recycling が有用であった空腸・回腸捻転壊死を伴う Apple-peel 型小腸閉鎖症の1例

地方独立行政法人広島市立病院機構
広島市立市民病院 小児外科

1）

○田中 彩 、下野 隆一 、久保 裕之 、
藤井 喬之 1）、桑原 知巳 2）、鈴木 基生 2）○今治 玲助、大平 知世、向井 亘、
佐伯 勇、秋山 卓士

小児外科代謝【はじめに 】小腸瘻造設児では腸瘻排液が多【 緒言 】空腸・回腸捻転壊死を伴う Apple‑

いため、腸瘻管理や栄養管理が困難なことがpeel 型小腸閉鎖症に対し、上部空腸瘻排液多い。口側小腸瘻排液を遠位腸管へ注入するを回腸に注入し（stool recycling）体重増加

方法は遠位腸管の廃用性萎縮、腸肝循環促進に有効であった 1 例を経験したので報告する。

による IFALD、bacterial translocation の予【 症例 】日齢 0、女児。在胎 32 週 4 日、1,996 g

防に有効とされているが、はっきりしていな

にて出生した。出生当日 apple peel 型空腸閉い点も多い。

鎖、口側空腸および肛門側回腸捻転に対し捻【 症例 1 】在胎 31 週 2 日、体重 428 g で出生転解除、壊死腸管切除、腸瘻造設術を施行しした超低出生体重児。壊死性腸炎を発症し、た。Treitz 靱帯より6 ㎝、回盲部より31 ㎝

トライツ靭帯より 15 ㎝肛門側にループ式空の小腸が残存した。経鼻胃管より経管栄養開腸瘻を作成した。口側腸瘻排液およびエレン

始し経鼻 ED チューブを皮膚瘻の口側に留置

タール P を遠位腸管に注入した。

し回収した排液（約 40 ㎖/ 日）を回腸瘻より【 症例 2 】在胎 33 週 4 日、体重 2,190 g で出生、注入する stool recycling を行った。中心静脈

胎便性腹膜炎のため多段階手術を施行したが、栄養と併せて体重増加が得られた。全身状態

腸管機能不全を認めたためトライツ靭帯よりが改善した後体重増加をめ、日齢 76 に空腸回

48 ㎝の部位にループ式空腸瘻を作成し、口腸吻合術を施行した。

側腸瘻排液を遠位腸管に注入した。

【 考察 】stool recycling は胃管栄養による増【 まとめ 】2 例とも遠位腸管への注入療法後加した空腸瘻排液喪失を防止し、胆汁鬱滞・に体重増加および閉塞性黄疸の改善を認めた。

回腸結腸の廃用性萎縮を抑止し、体重増加が遠位腸管への注入療法について分子微生物学

得られ非常に有用であった。

的検討も加え考察する。

― 150 ―

第 44 回日本小児外科代謝研究会

3-3

3-4

空腸瘻腸液の肛門側注入自動化の試み

日本大学医学部 小児外科

高位腸瘻造設児に対して腸瘻バイパス ED チューブを利用し遠位側腸管の育成が可能であった 1 例

大阪市立総合医療センター 小児外科

○大橋 研介、前岡 瑛里、小野 賀功、
植草 省太、花田 学、石岡 英樹、
川島 弘之、益子 貴行、細田 利史、
古屋 武史、杉藤 公信、池田 太郎、
越永 従道○三藤 賢志

腸瘻遠位側腸管への注入は有用であるもの

側腸瘻への注入が試みられている。しかし注の、注入のためのチューブ管理に難渋するこ入に伴う手間や感染リスクなど問題は多い。

とが多い。今回、高位空腸瘻造設児において我々は腸液の肛門側注入の自動化を試み有用

口側腸瘻から肛門側腸瘻にバイパスして EDであったため報告する。

チューブを挿入し管理が容易になった症例を

症例は 15 歳女児。先天性十二指腸閉鎖術経験したので報告する。症例は、在胎 26 週 1

後および発達障害で当院フォロー中であった。

日、878 g で出生。消化管穿孔と PDA で日急激な腹痛およびショックを呈し救命セン

齢 16 に当院へ搬送され、PDA 結紮術と腹腔ターに搬送された。絞扼性イレウスの診断でドレナージ術を先行し、状態が安定した日齢

小腸大量切除（150 ㎝）を行いトライツ靭帯か

19 に回腸瘻造設術を施行。術後は鬱滞性腸ら 15 ㎝ に 空 腸 瘻 を 造 設 し た。 肛 門 側 は炎のため経腸栄養は困難で、腸瘻遠位側は造tubestomy とした。術後空腸瘻から 1,000 〜

影検査により通過を認めなかった。静脈栄養

2,500 ㎖/ 日の腸液が排出され、胆汁うっ滞性管理の後、日齢 153 に高位空腸瘻造設と肛門肝障害を呈した。術後 7 週からストーマパッ

側腸管再建を行った。腸管の通過が確認でき

クに貯留した腸液を経腸栄養用ポンプを用いた術後 34 日に腸瘻バイパス ED チューブをて肛門側腸管に自動注入した。肝障害は徐々挿入し注入を開始した。施行後 35 日の造影に改善し、術後 9 週でストーマを閉鎖し退院

検査で肛門側腸管は成長し、口径差を認めなした。自動化することで腸液の嫌気環境が保くなった。腸瘻損傷等の合併症はなく、日齢

たれ腸炎のリスクも低いと考えられた。また

244 に腸瘻閉鎖術を行い経過良好である。

注入のための手間も軽減され有用であった。

― 151 ―

小児外科代謝近年、小腸瘻を有する児に対し腸液の肛門第 44 回日本小児外科代謝研究会

3-5

3-6

反復する炎症反応の上昇で注入療法の継続が困難であった小腸捻転術後超低出生体重児の 1 例

肛門側腸管への人工肛門便注入により良好な成長を得た
小腸閉鎖の一例

1 ）防衛医科大学校 外科・小児外科、2 ）同 外科

東京大学医学部附属病院 小児外科

小児外科代謝○杉山 正彦、藤代 準、新井 真理、
石丸 哲也、佐藤 かおり、吉田 真理子、
魚谷 千都絵、出家 亨一、宮川 亨平、
加藤 怜子、岩中 督○小岩井 和樹 1）、谷水 長丸 1）、檜 顕成 1）、
北川 大輝 1）、長谷 和生 2）、山本 順司 2）

今回、反復する炎症反応の上昇で肛門側腸症例は 4 カ月女児。小腸閉鎖症に対し生後管への注入療法に難渋した超低出生児症例を

1 日に手術施行。肛門側盲端が回腸末端から経 験 し た の で 報 告 す る。 症 例 は 29 週 6 日

約 25 ㎝の多発型回腸閉鎖であった。口側盲745 g で出生した男児で日齢 4 に小腸捻転症

端から約 25 ㎝の腸管が色調不良であったたに対し、拡張腸管切除端々吻合術を施行しため切除し、一期的に端々吻合し手術を終了しが、術後腸閉塞で日齢 18 に腸瘻造設された。

た。術後 4 日に縫合不全のため双孔式回腸人

日齢 23 からミルクの注入を開始し、日齢 32

工肛門造設術を施行。利用可能腸管は十分なから下部腸管に腸液の注入を開始したが、長さがあると考え経口摂取での栄養管理とし

CRP の上昇を認めた。日齢 52 に便潜血陽性ていたが、adaptation が進まず体重増加がを認め消化管アレルギーの診断で、特殊ミル得られなかった。術後 56 日に中心静脈栄養クに変更して注入を再開したが、下部腸管への併用を開始したが、肝機能障害出現のための注入開始後 CRP の上昇を繰り返したため、十分量の栄養投与が行えず体重増加は不十分

一旦上部消化管の注入と静脈栄養で経過観察だった。術後 145 日から肛門側腸管への人工した。日齢 95 に下部消化管への注入再開後

肛門便注入を開始。以降、順調な体重増加がカテーテル感染を認め、カテーテルを抜去し得られ、術後 167 日に人工肛門閉鎖術施行。

注入を継続したところ、その後はカテーテル

術後経過問題なく退院となり、現在も良好に

再挿入後も CRP の上昇を認めなかった。5

成長している。

か月時に腸瘻閉鎖術を施行、術後経過は良好

小腸人工肛門造設状態症例ではしばしば栄である。超低出生体重児に対する注入療法は養管理に難渋することがあるが、肛門側腸管

全身状態を不良にする可能性があり慎重な対への人工肛門便注入は生理的な栄養補充であ応が必要と考えられた。

り、栄養状態改善に有用であると考えられた。

― 152 ―

第 44 回日本小児外科代謝研究会

3-7

腸瘻造設後、肛門側結腸にカテーテルを留置し頻回便注入を施行した超低出生体重児の 3 例

4-1

日本赤十字社医療センター 小児外科

短腸ラットに関するシトルリン補充療法の有用性について

近畿大学医学部 外科学教室○前川 昌平、澤井 利夫、吉田 英樹、
八木 誠【 はじめに 】肛門側腸管の廃用性萎縮を防ぐ【 背景・目的 】短腸に伴うシトルリン低下はためにストマから便注入を行うのは一般的でNO 産生に影響をもたらす可能性が考えられあるが、Bauhin 弁までの距離が短い場合、るが、短腸における Cit‑NO cycle について回収した便の多くを注入するのは困難である。

検討した報告はない。短腸モデルを作成し今回、便注入目的に結腸内 ED チューブ留置

Cit‑NO cycle を中心としたシトルリン代謝を試みた。

関連酵素発現を検討した。

【 症例 】症例 1, 2 は 22 週 3 日で出生した MD【 対象・方法 】80% 小腸切除ラットにアラニ

双胎（出生体重 536 g, 472 g）。症例 3 は 23 週

ン（Ala 群）
、シトルリン（Cit 群）、アルギ

0 日 576 g で出生した男児。3 例はそれぞれニ ン（Arg 群）を そ れ ぞ れ 2 g, 1 g, 1 g/ ㎏/

日齢 29, 85, 51 で壊死性腸炎を発症し壊死小day 添加した TPN を 7 日間施行した。術後腸切除・腸瘻造設術が施行された（いずれも7 日目に TPN を中止し脱血犠死させた。

Bauhin 弁まで 3 ㎝以下）
。腸管の廃用性萎縮【 結果 】Cit 群では肝臓における ASS, ASL

予防と腸瘻から喪失する水・電解質の補正をの mRNA の発現は他の 2 群と比べ有意に高目的として、術後、結腸に 5Fr. ED チュー

く、eNOS の mRNA の 発 現 も Arg 群 に 比ブを留置した。腸瘻から排泄された便を 8 〜

べ高かったが ARG1 や OTC の発現に差は

24 回／日と頻回に注入することで排泄量の認めなかった。小腸の phospho‑eNOS 免疫

ほぼ全量を注入することができ、体重増加も染色は、Cit 群にのみ粘膜固有層の血管に陽改善した（それぞれ 14 日間で 450 g, 17 日間性細胞を認めた。

で 310 g, 62 日間で 967 g）。

【 結論 】外因性のシトルリン投与は Cit‑NO【 結語 】肛門側結腸に留置した ED チューブ

cycle を介しアルギニン合成の促進とともにからの頻回便注入は安全・簡便であり、児のeNOS を介しての NO 産生をもたらすことか

水・電解質コントロール、体重増加に有用でら、短腸におけるシトルリン補充療法の有用あった。

性が示唆された。

― 153 ―

小児外科代謝○清水 淑子、中原 さおり、小西 健一郎、
草川 剛、石田 和夫

第 44 回日本小児外科代謝研究会

4-2

4-3

脊柱側弯症術後に上腸間膜動脈症候群をきたした 3 例

当科における Fibrous Sheath法（ FS 法）を用いた長期留置型
カテーテル挿入に関する検討

1 ）九州大学大学院医学研究院 小児外科学分野、
2 ）筑波大学医学医療系 小児外科

福岡市立こども病院○石井 生、財前 善雄、後藤 由紀子、
古賀 義徳、稲富 香織○神保 教広 1）2）、永田 公二 1）、
江角 元史郎 1）、宗崎 良太 1）、林田 真 1）、
家入 里志 1）、木下 義晶 1）、増本 幸二 2）、
田口 智章 1）

小児外科代謝【 背景 】側弯症に対する脊椎固定術後の合併【 はじめに 】当科で Fibrous Sheath 法（FS症として、0.5 〜 4.7% に上腸間膜動脈症候法）を用いた長期留置型中心静脈カテーテル

群（Superior mesenteric artery syndrome：の挿入法について検討したので報告する。

以下 SMAS）が認められ、早期介入を要する。

【 対象と方法 】2009 年から 2013 年までの 5【 対象と方法 】当院にて、特発性または先天年間に施行した FS 法を用いた長期留置型中性側弯症に対し脊椎固定術を施行し、術後心静脈カテーテル挿入例について、対象疾患、SMAS を発症した 3 例を検討し、リスク因挿入方法、留置期間などについて後方視的に子と経過について評価した。

検討した。

【 結果 】症例はいずれも女児。年齢は 5、12、【 結果 】対象期間中、長期留置型カテーテル

15 歳。身長は 3 〜 50 パーセンタイル、体重を 挿 入 し た 全 123 例 中 34 例（27.6%）に FS

は 3 〜 10 パーセンタイルと痩せ形で、術前法を行った。挿入時月齢は平均 79.1 ヶ月でCobb 角は 64°〜 98°。術後平均 5 日目に嘔吐

約 9 割が短腸症及びヒルシュスプルング病類が出現し、造影検査にて SMAS の診断と縁疾患であった。手術時間は平均 66 ± 22 分なった。いずれも中心静脈栄養を併用した経であった。疑診例も含む 21 例の CRBSI に対管経腸栄養にて保存的に加療し、平均 1 ヶ月

し FS 法を用い、術後カテーテル留置期間はで固形物の摂取が可能となり、平均在院日数

平均 257 日であった。

は 54 日であった。

【 考察とまとめ 】腸管機能不全患者において【 考察 】痩せ形の側弯症患児では術後 SMAS

は、中心静脈血管路の温存が不可欠である。

の発症リスクを有するため、早期発見と介入

当科で行っている FS 法を用いた長期留置型が肝要である。

カテーテル挿入法の工夫について報告する。

― 154 ―

第 44 回日本小児外科代謝研究会

4-4

4-5

長期中心静脈栄養患者における鉄過剰の検討Home parenteral nutrition（ HPN ）管理中の患児に対し、予防的エタノールロックを施行した 4 例の検討

千葉大学大学院 小児外科
鹿児島大学病院 小児外科

○照井 慶太、齋藤 武、光永 哲也、
中田 光政、大野 幸恵、三瀬 直子、
笈田 諭、吉田 英生○川野 孝文、向井 基、鳥飼 源史、
山田 和歌、山田 耕嗣、春松 敏夫、
大西 峻、加治 建

Home parenteral nutrition（以 下 HPN）

脈栄養管理に伴う微量元素製剤投与により鉄施行症例において中心静脈カテーテルは生命過剰が引き起こされることが報告されている。

維持に必要不可欠である。Catheter‑related

当科で管理中の長期中心静脈栄養患者におけblood stream infection（以下 CR‑BSI）は中る鉄過剰について検討したので報告する。

心静脈カテーテルを管理する上で最も注意す【 方法 】2014 年 1 月現在、微量元素製剤を含べき合併症のひとつであり、特に HPN を必む中心静脈栄養管理を 1 年以上行っている 6

要とする患児は、これをいかに予防・治療す例を対象とした。血中微量元素濃度（Fe・るかが予後にも影響を及ぼすため極めて重要

Mn・Zn・Cu）、フェリチン・遊離サイロキな問題である。我々は、長期中心静脈栄養を

シン値を測定した。

必要とする患児に対し、2012 年より、予防【結果】6例中3例において鉄過剰（Fe：234,

的にエタノールロック療法を導入した。症例

147, 84 ㎍/㎗、フェリチン：1424, 658, 217 ng/

は 4 例、1 例が短腸症候群、2 例がヒルシュ㎖）を認めた。鉄過剰の有無と、年齢・中心類縁疾患、1 例が extenive aganglionosis で静脈栄養期間・鉄投与量との間に関連を認めあった。外来にて、2 週から 1 か月に一回のなかった。鉄過剰群 3 例の内、2 例に Zn 軽割合で施行したところ、CR‑BSI が導入前と度低値、1 例に Mn 軽度低値を認めた。

比 較 し て、1000 catheter days あ た り 6.58

【 結語 】長期中心静脈栄養患者においては、

回より 2.82 回へ減少を認めた。近年小児の微量元素欠乏と共に鉄過剰を生じる場合があ短腸症候群や、ヒルシュスプルング病に対しる。鉄を有しない微量元素製剤の開発が必要ての有効性についても報告が多数あり、今回である。

我々も経験したので、文献的考察を含めて報告する。

― 155 ―

小児外科代謝【 目的 】鉄代謝は閉鎖系であるため、中心静第 44 回日本小児外科代謝研究会

4-6

長期留置型中心静脈カテーテルとバイオフィルムの関係

長崎大学病院 小児外科

○山根 裕介、田浦 康明、小坂 太一郎、
大畠 雅之、江口 晋、永安 武【 目 的 】長 期 留 置 型 中 心 静 脈 カ テ ー テ ル（CVC）留置中の患児における重篤な合併症としてカテーテル関連血流感染症（CLABSI）
があげられる。CLABSI の原因は CVC 内の小児外科代謝細菌と CVC 内に形成されたバイオフィルム
であるが、患者背景、使用薬剤、留置期間な
どと細菌・バイオフィルム形成との関連性は明らかになっていないのが現状である。今回
我々は、臨床で使用された CVC 内腔の実態調査を行ったので報告する。
【 方法・対象 】倫理委員会承認後、同意を取得できた患児で、CLABSI・CVC 閉塞など
適切な理由により抜去された CVC に対して、
走査電子顕微鏡による CVC 内腔の観察を行った。
【結果】3 例に CVC 抜去を施行した。CLABSIで抜去した 1 例で、CVC 内の血餅中にバイオフィルムおよび菌体を検出した。残り 2 件
は現在、観察のための検体処理中である。
【 結語 】CVC 内のバイオフィルム形成に関する実態が判明することにより、CLABSIの予防法を検討する必要があると思われた。

― 156 ―

第 19 回日本小児外科漢方研究会

プログラム・抄録集

会 長：川原 央好

浜松医科大学 小児外科

会 期：2014 年 10 月 31 日
会 場：兵庫県立淡路夢舞台国際会議場

第 2 会場（ レセプションホール B ）事務局：〒431 3192 静岡県浜松市東区半田山 1 20 1
浜松医科大学 小児外科 担当：山崎 智美
TEL：053 435 2719
FAX：053 435 2720
E-mail：kawahara@hama-med.ac.jp

第 19 回日本小児外科漢方研究会会 長 挨 拶第 19 回日本小児外科漢方研究会会長

川原 央好（ 浜松医科大学 小児外科 ）第 19 回日本小児外科漢方研究会をお世話させていただく浜松医科大学小児外科の川原央好です。本研究会は日本小児外科学会学術集会でランチョンセミナーを開催するという形式で運営されていましたが、久留米大学小児外科の八木實先生が会長をされた 2009 年から独立した研究会として PSJM で開催される形式となり、今回で 6 回目となります。
今回、長く生薬栽培に携わっておられたツムラの野村秀一様に特別講演「生薬の栽培・品質・確保事情 ―六君子湯配合生薬を中心に―」をお願いしました。私は大阪で三谷和男先生が主宰されている「遊漢方」という勉強会で漢方を学んできましたが、その会での野村秀一様のご講演で漢方薬メーカーがアジア各国で生薬の採取、精製、品質安全管理に涙ぐましい努力をされている状況を知りました。我々が日頃使用している漢方薬エキス剤が、生薬からどのような過程を経て安全な品質管理のもとに製品化されているかについてのお話は、参加される先生方にとって興
味深く新しい知見となることと思います。
患に漢方薬が使われるようになってきました。皆様のおかげで今回の研究会に 25
題の演題の応募をいただきましたが、方剤のレパートリーも対象疾患も年々多様化してきております。今回は 4 セッション構成とさせていただき、漢方に情熱をもって取り組んでおられる中軸の先生に座長をしていただき、議論をより深いものとするために漢方のエキスパートである山口英明先生、小川恵子先生、恵紙英昭先生、
大谷俊樹先生にコメンテーターをお願いしました。時間に限りがございますが、できるだけ議論を深めて、今後の小児外科漢方診療に役立つ Takehome Message をみつけていただければと思います。
今回の開催にあたりまして、日本小児外科漢方研究会代表幹事 八木實先生と幹事の先生方、第 30 回日本秋季シンポジウム・PSJM2014 実行委員会委員長 前田貢
作先生と同事務局長 小野滋先生には大変お世話になりました。更に、これまでご指導ご鞭撻を賜った同門の先生方と知己朋友、様々な面で私を支えてくれた家族に、この紙面をお借りして感謝の意を表したいと思います。
― 159 ―

小児外科漢方本研究会の年々の発展と他領域での漢方の普及もあり、小児外科領域で様々な疾プログラム10 月 31 日
総会

第 2 会場（レセプションホール B ）13：45 〜 13：55

開会の辞 13：55 〜 14：00

会長：川原 央好（浜松医科大学 小児外科 ）セッション 1［ 越婢加朮湯・五苓散 など ］

14：00 〜 15：00
座長：島 秀樹（ 聖マリアンナ医科大学 小児外科 ）（討論 各 3 分 ）コメンテーター：山口 英明（公立陶生病院 小児科 ）1-1

リンパ管腫に対して越婢加朮湯を用いた 3 例（ 6 分 ）
山口 岳史

1-2

リンパ管腫に対する越婢加朮湯の使用経験（ 6 分 ）
佐藤 英章

1-3

小児外科漢方大阪大学 小児成育外科

五苓散が奏効した下痢型過敏性腸症候群と思われる 2 例（ 5 分 ）
東本 恭幸

1-7

北里大学医学部 外科

腸管不全症例における霍乱の症状を呈する水分調節障害に五苓散が著効した 2 症例（ 5 分 ）上原 秀一郎1-6

山梨大学医学部 小児外科

精系水瘤に対する五苓散の効用の検討（ 6 分 ）
武田 憲子

1-5

聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 こどもセンター

小児頸部リンパ管腫に対する漢方治療の経験（ 5 分 ）
高野 邦夫

1-4

群馬県立小児医療センター 外科

千葉県こども病院 小児外科

小児急性胃腸炎の漢方治療（ 6 分 ）大谷 俊樹

かみさぎキッズクリニック

セッション 2［ 六君子湯・大建中湯・小建中湯 など ］
（討論 各 3 分 ）15：00 〜 16：00

座長：田附 裕子（ 大阪府立母子保健総合医療センター 小児外科 ）コメンテーター：小川 恵子（金沢大学附属病院 耳鼻咽喉科・頭頸部外科 和漢診療外来 ）2-1

小児の機能性ディスペプシアに六君子湯が有効であった 1 例（ 5 分 ）大竹 耕平

三重大学 消化管・小児外科学― 160 ―

2-2

小児機能性ディスペプシアに対し六君子湯および茯苓飲合半夏厚朴湯が有効であった 1 例（ 5 分）
橋詰 直樹

2-3

久留米大学 外科学講座小児外科部門

当院における乳児 GER 症例に対する六君子湯の使用経験（ 6 分 ）
畑田 智子

2-4

長野県立こども病院 外科

反復性胆管炎に対して大建中湯が著効した胆道閉鎖症術後の一例（ 5 分 ）
田中 拡

2-5

東北大学病院 小児外科

当科における大建中湯使用経験（ 6 分 ）
新開 統子

2-6

筑波大学医学医療系 小児外科

小児慢性便秘症に対する漢方製剤：当院における位置づけ（ 6 分 ）
大野 康治

2-7

大分こども病院

二分脊椎症の排便コントロールにおける小建中湯の効果（ 6 分 ）薄井 佳子

自治医科大学 小児外科

特別講演

16：00 〜 16：35
座長：川原 央好（浜松医科大学 小児外科 ）生薬の栽培・品質・確保事情 ― 六君子湯配合生薬を中心に ―
野村 秀一

休

憩

ツムラ 医薬営業本部 流通戦略部 特販課

10 分

16：35 〜 16：45

16：45 〜 17：30

座長：宮田 潤子（ 九州大学大学院医学研究院 小児外科学分野 ）（討論 各 3 分 ）コメンテーター：恵紙 英昭（ 久留米大学医学部 先進漢方医学講座 ）3-1

小児の乳腺膿瘍に対する排膿散及湯の使用経験例（ 5 分 ）
城之前 翼

3-2

乳児肛門周囲膿瘍に対する排膿散及湯の効果（ 6 分 ）
花田 学

3-3

鶴岡市立荘内病院 外科・小児外科

日本大学医学部 小児外科

激しい嘔吐発作で発症した胃下垂と SMA 症候群が補中益気湯で改善した
一例；胃レントゲンの経時的変化（ 5 分 ）浦尾 正彦

順天堂大学付属練馬病院 小児外科

― 161 ―

小児外科漢方セッション 3［ 排膿散及湯・補中益気湯 など ］

3-4

胆道閉鎖症術後症例に対する漢方方剤（ 補剤 ）の使用経験（ 6 分 ）
好沢 克

3-5

長野県立こども病院 外科

小児外科における補中益気湯の使用経験（ 6 分 ）田附 裕子

大阪府立母子保健総合医療センター 小児外科

セッション 4［ その他 ］

17：30 〜 18：20
座長：武田 憲子（ 北里大学医学部 外科 ）（討論 各 3 分 ）コメンテーター：大谷 俊樹（かみさぎキッズクリニック ）4-1

繰り返す自然気胸の再発予防に漢方治療が著効した 1 例（ 5 分 ）
小川 恵子

4-2

漏斗胸の合併症に対する漢方治療の経験（ 5 分 ）
大浜 和憲

4-3

聖マリアンナ医科大学 小児外科

乳児閉塞性黄疸に対する茵䋄蒿湯の有用性の検討（ 6 分 ）矢本 真也

小児外科漢方

閉会の辞・次期会長挨拶会

弘前大学医学部附属病院 小児外科

短腸症候群における漢方の使用経験（ 6 分 ）
島 秀樹

4-6

九州大学大学院医学研究院 小児外科学分野

難治性下痢に対する漢方療法（ 5 分 ）
須貝 道博

4-5

公立松任石川中央病院 小児外科

心因性が疑われる反復性腹痛に対して漢方治療を行った一例（ 5 分 ）
宮田 潤子

4-4

金沢大学附属病院 耳鼻咽喉科・頭頸部外科 和漢診療外来

静岡県立こども病院 小児外科

18：20 〜 18：30

長：川原 央好（ 浜松医科大学 小児外科 ）次期会長：田口 智章（ 九州大学大学院医学研究院 小児外科学分野 ）― 162 ―

特 別 講 演

第 19 回日本小児外科漢方研究会

特別講演
生薬の栽培・品質・確保事情― 六君子湯配合生薬を中心に ―ツムラ 医薬営業本部 流通戦略部 特販課

野村 秀一

医療用漢方製剤の原料となります生薬は、植物、動物、鉱物由来の天産物です。
その供給については、日本での栽培やラオスの産地育成についても力を入れ生産拡大に努めてはおりますが、生薬使用量のうち約 80％を中国に依存しているのが現状です。
天産物が原料である漢方製剤は『医療用』医薬品として、安定した効果を発揮していくためには、生薬の品質面の安定が第一で、また安定した価格で、安定した数量を確保していくことが製剤の安定供給にとっては必要不可欠であります。
そのために、国内外（日本・中国・ラオス）に生薬の生産拠点をつくり、それぞれの生産現場においてさまざまな取り組みをしてきております。生薬は種を播けば、また苗を植えれば 1 年で一定品質の生薬ができるというものではなく、多くのもの
は生薬になるまでには年数がかかり、それぞれの生薬の栽培技術や収穫・乾燥方法
等、野菜など一般の農産物生産技術とは異なる独特の技術があり、産地まで行ってそれぞれ栽培農家に対し、直接技術指導をしていく必要があります。

小児外科漢方また、資源量の枯渇が懸念される野生生薬について、将来にわたる安定した資源の確保をしていくため、緊急度・重要度の順で栽培化事業もすすめてきております。
今回は『六君子湯』に配合されている 8 生薬のうちいくつかの生薬について、その品質の安定のため、あるいは資源の安定確保のため、どのような取り組みをしているか、また安全性を含めた品質管理をどうしているか、それぞれの現場の写真を見ていただきながらその取り組みをご紹介させていただきます。
最後になりましたが、漢方メーカーとして、生薬の生産現場から品質管理部門、工場までいろいろな取り組みをし、先生方、患者様に安心して服用していただける
漢方を将来にわたり安定的に供給していけるよう努力し、少しでも日本の医療現場に貢献できるよう努力してまいりますので、今後ともご指導のほど宜しくお願い申し上げます。

― 164 ―

第 19 回日本小児外科漢方研究会

略 歴1981 年 3 月

神戸大学 農学部 卒業

1981 年 4 月㈱津村順天堂入社（現㈱ツムラ）

原料生薬調達部門（ 16 年間在籍）
生薬産地活動 日本各地・中国各地他

1997 年 4 月〜：現在
医薬営業本部 流通戦略部特販課（西日本担当）

現在までの職務内容

1981 年入社以来 16 年間、原料生薬の調達部門において生薬の安定確保のため、日本、中国各地、インドネシアの生薬生産地をまわり、契約栽培農家への栽培技術・調製加工乾燥技術等の指導をし、より良い品質の生薬を安定数量・安定価格で確保する業務に携わっていました。

1997 年、医薬営業部門に転属となり、16 年間の生薬生産現場の経験を生かし、社外では医師・薬剤師の先生方や、医学生・薬学生を対象に生薬の栽培や現地事情、品質についての取り組み状況など生薬に関する情報提供活動を、さらに社内においては MR に対しての生薬の教育に携わっております。

小児外科漢方― 165 ―

― 166 ―セッション

第 19 回日本小児外科漢方研究会

1-1

1-2

リンパ管腫に対して
越婢加朮湯を用いた 3 例

リンパ管腫に対する
越婢加朮湯の使用経験

1 ）聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院

群馬県立小児医療センター 外科

こどもセンター、○山口 岳史、大串 健二郎、鈴木 完、
山本 英輝、西 明

2 ）聖マリアンナ医科大学病院 小児外科

○佐藤 英章 1）、古田 繁行 1）、濱野 志穂 1）、
北川 博昭 2）

小児外科漢方リンパ管腫に対する補助療法として、漢方【 はじめに 】リンパ管腫に対する治療の選択療法が近年注目されている。越婢加朮湯を用肢として、近年漢方治療の報告が散見されいたリンパ管腫の 3 症例を報告する。

る。当院における越婢加朮湯の使用経験を【 症例 1 】出生前より指摘されていた右腋窩報告する。

巨大リンパ管腫の男児。日齢 14 に OK‑432【 対象と方法 】本症に対し越婢加朮湯を投与

による硬化療法を施行し、残存病変に対してした 4 例に対し、投与前後の画像所見ならび

日齢 24 より本剤を開始した。

に臨床所見を検討した。

【 症例 2 】4 ヵ月女児。骨盤内から会陰部、臀

【 結果 】平均年齢は 7.2 才、画像上リンパ管部にかけてのリンパ管腫で、二次感染を契機

腫の消失までの薬剤投与期間は 5 か月から 8に発見された。病変は骨盤内を占め直腸を取か月であった。急性増大し気管切開を要した

り囲んでおり、硬化療法や切除は困難と判断例を含め、頸部嚢胞状リンパ管腫は 2 例で、した。抗生剤による感染の治療の後、本剤をいずれも著名な縮小をみた。体表例 2 例のう開始した。

ち、投与により頬部海綿状リンパ管腫では嚢【 症例 3 】1 歳 3 ヵ月男児。左腋窩と上腕のリ胞部分の縮小がみられ、前胸部嚢胞状リンパンパ管腫で、嚢胞内出血による増大により気管腫は消褪した。全例とも投与中の感染、増がつかれた。初診後 2 ヶ月経過観察し変化が大は認めなかった。

無いため、硬化療法を検討しつつ本剤を開始【 考察 】越婢加朮湯はリンパ液の停滞に対すした。

る利水効果があるとされており、今回の検討

3 症例とも数ヵ月の経過で縮小傾向を示しでは嚢胞状リンパ管腫は縮小し、海綿状リンている。当院ではリンパ管腫に対しては硬化

パ管腫は嚢胞部分の縮小がみられた。上記リ療法、外科的切除を検討しつつ、病変の部位

ンパ管腫に対し本剤は有効と考える。

や大きさなどにより、補助療法として漢方療法を取り入れている。

― 168 ―

第 19 回日本小児外科漢方研究会

1-3

1-4

小児頸部リンパ管腫に対する
漢方治療の経験山梨大学医学部 小児外科

精系水瘤に対する五苓散の効用の検討

北里大学医学部 外科○武田 憲子、田中 潔、柿原 知、
渡邊 昌彦【 はじめに 】頸部のリンパ管種に漢方治療を【 はじめに 】五苓散はアクアポリンを抑制し、試み、良好の経過が得られた症例を経験した。

漢方医学的には水毒水滞の証に処方される。

症例の経過を述べ、若干の考察を加えて報告

今回、精系水瘤に対する効果を検討した。

する。

【 対象 】①五苓散投与群 14 例（平均 3.3 歳）：【 症例 】11 歳の男児。左頸部の腫脹に気付き、

交通性 6・非交通性 8、② 非投与群 66 例（2.2

小児科受診。超音波検査で左頸部に鎖骨上か歳）：交通性 24・非交通性 42。

ら耳下にかけて、長径 8.0 ㎝の隔壁を伴う多【 結果 】縮小数：投与群 10/14 例・非投与群

房性の嚢胞病変を認め、リンパ管腫が疑われ20/66 例（p=0.004）、交通性での縮小数：投た。当科で、リンパ管腫と診断。治療選択の与 群 4/6 例・ 非 投 与 群 5/24 例（p=0.028）、

際に、漢方治療に対する患児とご家族の理解

非交通性での縮小数：投与群 6/8 例・非交通が得られ、越婢加朮湯（7.5 g/ 日）の投与を

性 15/42 例（p=0.039）、手術数：投与群 3/14開始した。投与から 9 週目に病変の増大傾向

例・非投与群 36/66 例（p=0.024）。投与群でを訴え来院。超音波で嚢胞内の出血による増の縮小数：交通性 4/6 例・非交通性 6/8 例

大と判断された。そこで黄耆建中湯（7.5 g/（p=0.733）。

日）の追加投与を試みた。その後、病変は縮【 考察 】縮小率は、投与群が非投与群より有小傾向を認めている。

意に高く、交通性・非交通性の各々について【 まとめ 】小児の頸部リンパ管種に漢方治療も投与群が高かった。手術移行例は非投与群を行い、良好な経過を得られた。リンパ管腫が有意に多かった。投与群での縮小率は交通には漢方治療が有効であることを念頭に、そ性・非交通性で有意差はなかった。年齢、縮の治療選択の際には、ご家族と患児に十分理

小期間についても詳細に検討し報告する。

解を得ることも重要と考えられた。

― 169 ―

小児外科漢方○高野 邦夫、蓮田 憲夫、沼野 史典、
鈴木 健之、大矢知 昇、腰塚 浩三

第 19 回日本小児外科漢方研究会

1-5

1-6

腸管不全症例における霍乱の症状を呈する水分調節障害に五苓散が著効した 2 症例

1 ）大阪大学 小児成育外科、2 ）金沢大学 耳鼻咽喉科頭頸部外科 和漢診療外来

五苓散が奏効した下痢型過敏性腸症候群と思われる 2 例

千葉県こども病院 小児外科

○上原 秀一郎 1）、小川 恵子 2）、奈良 啓悟 1）、
上野 豪久 1）、大植 孝治 1）、奥山 宏臣 1）○東本 恭幸、小松 秀吾、四本 克己、
菱木 知郎、岩井 潤

小児外科漢方【 はじめに 】腸管不全では下痢などで脱水と【 症例 1 】11 才男児。多動あり。5 ヵ月前かなり、また補液により容易に浮腫が出現する

ら食事毎に 1 〜 4 行の排便と腹痛を認め受診症例がある。今回、このような症状の 2 症例した。発熱はなく自発的な腹痛は軽度だが腹に対し五苓散が奏功したので報告する。

部全体に圧痛を認めた。腹部 XP に異常なく、【 症例 1 】13 歳、男児。A 型食道閉鎖症、中synbiotics と大建中湯で 3 週間経過をみたが間位鎖肛術後の難治性下痢に対して HPN,

改善しなかった。五苓散に変更したところ便HEN を施行中。下痢が 1 日 10 回以上であっ回数は減少し、2 週目には排便 3 行 / 日で腹た。五苓散の開始により有形便となり、回数部の圧痛は消失し、3 週後には排便 2 行 / 日

も 1 日 3 回程度と減少、有意な体重増加が得となり、1 カ月で内服終了となった。

られた。

【 症例 2 】13 才女児。10 才から過換気発作を【 症例 2 】24 歳、女性。全結腸型 H 氏病術後、反復。6 ヵ月前に胃腸炎症状で発症し、2 週

難治性下痢にて 1 日便量が 2.5 〜 5l におよび間以上軽快せず前医で半夏瀉心湯を処方され大量輸液を必要とし、また眩暈や浮腫などの改善をみた。2 ヵ月半前より食後の腹痛があコントロールに難渋していた。五苓散内服にり緩下剤で軽減したが、1 カ月前に再燃しブ

より便量が減少、浮腫や体重変動が少なくな

スコパンを朝晩内服し、2 週間前からはボルり、QoL が改善した。

タレンを追加されていた。1 日 2 〜 3 行の水【 まとめ 】五苓散はいわゆる霍乱（急性の下様下痢と下腹部痛、胃部圧迫感を訴え、腹部痢嘔吐症）に用いられる処方であり、近年水全体に強い圧痛を認めた。腹部 XP、エコー、分代謝に対する薬理作用も解明されている。

前医での血液検査に異常を認めなかった。五五苓散は水分調節障害を伴う霍乱の症状を呈

苓散を処方したところ著効し、腹痛はほとんする腸管不全症例に有効であり、患児のどなくなり下痢も消退した。

QoL 改善に貢献すると考えられた。

― 170 ―

第 19 回日本小児外科漢方研究会

1-7

2-1

小児急性胃腸炎の漢方治療

かみさぎキッズクリニック

小児の機能性ディスペプシアに六君子湯が有効であった 1 例

三重大学 消化管・小児外科学○大谷 俊樹

○大竹 耕平、内田 恵一、松下 航平、
小池 勇樹、井上 幹大、楠 正人

当院における急性胃腸炎の漢方治療につい症例は 13 歳、女児。家族歴、既往歴に特記事項なし。当科受診数年前より、食後の上【 対象・方法 】平成 25 年 1 月からの 1 年間に腹部不快感を認めていた。当科受診 2 か月前

1,552 件の急性胃腸炎の治療を行った。月別より食後の上腹部痛、嘔吐も認めるようになにみると 12 月が圧倒的に多く 303 件であっり、経口摂取量が減少、体重も減少し、腹痛た。この 303 例について使用処方などを検討のため通学が困難な状態となった。近医を受した。

診し、上部消化管内視鏡検査で特に異常を認【 結果 】外来における五苓散の注腸が 82 件、めなかったため、心療内科受診を勧められた

五苓散の 96 処方はすべて胃腸炎が対象でが、精査のため、当科に紹介となった。上部あった。小建中湯の 69 処方のうち、58 件が消化管造影、腹部 CT 検査を施行し、器質的胃腸炎。黄耆建中湯 125 処方中 38 件が胃腸な病変を認めず、機能性ディスペプシアと考炎。柴胡挂枝湯 92 処方中 8 件が胃腸炎であっえ、六君子湯、ヒスタミン H2 受容体拮抗薬

た。その他人参湯、半夏瀉心湯を使用するこを開始し、当院精神科での診療も開始した。

とがあるが、12 月の処方は無かった。

その後、腹痛が軽減、経口摂取量は増加、通【 まとめ 】舌診や腹診の所見とともに、併存学も徐々に可能になった。症状に改善を認めする症状によって処方を選択している。1 処たため、六君子湯を一旦中止としたが、嘔吐、方で様々な症状に対応できる漢方は、急性胃腹痛を再度認めるようになったため、六君子

腸炎の治療とともに、腸管の負担を増やさず湯を再開し、症状は改善した。小児の機能性に併存症状を治療しうる。

ディスペプシアに対し、六君子湯が非常に有効であった 1 例を経験した。

― 171 ―

小児外科漢方て検討した。

第 19 回日本小児外科漢方研究会

2-2

2-3

小児機能性ディスペプシアに対し六君子湯および茯苓飲合半
夏厚朴湯が有効であった 1 例

1 ）久留米大学外科学講座 小児外科部門、2 ）久留米大学病院 医療安全管理学

当院における乳児 GER 症例に対する六君子湯の使用経験

長野県立こども病院 外科○橋詰 直樹 1）、八木 実 1）、浅桐 公男 1）、深堀 優 1）、石井 信二 1）、七種 伸行 1）、
吉田 索 1）、升井 大介 1）、坂本 早季 1）、
倉八 朋弘 1）、靏久 士保利 1）、田中 芳明 2）○畑田 智子、高見澤 滋、好沢 克、
吉澤 一貴、澁谷 聡一

症例は 5 歳男児。感冒様症状軽快後より腹胃食道逆流現象（以下 GER）による頻回の部膨満、嘔吐を認め近医を受診した。約 50

嘔吐を認める乳児において、誤嚥性肺炎や呼日間経口摂取後嘔吐する状態が続き当科紹介

吸障害などいわゆる胃食道逆流症（GERD）と な っ た。 入 院 時 体 重 減 少 を 認 め、EDを併発していない症例では逆流防止術（以下チューブを留置し栄養管理を行った。上部消手術）の適応判断に苦慮することがある。当化管内視鏡検査では軽度の胃炎を認めるのみ

院では、GER を認める乳児に対して手術をであった。造影 CT 検査では器質的疾患は認回避する目的で六君子湯を投与している。当めなかった。機能性ディスペスシアおよび院での六君子湯の使用経験を報告する。

小児外科漢方SMA 症候群と診断した。胃排出機能検査に2013 年 1 月から 2014 年 6 月までに GER をは治療開始時は 13C 酢酸呼気胃排出機能検疑われ当科に紹介された乳児 24 人のうち上査、13C オクタン酸呼気胃排出機能検査、部消化管造影検査および 24 時間 pH モニタ

胃電図検査を用いて評価した。入院後アコリングで GER 陽性と診断され、六君子湯にファイドと PPI にて治療後開始したが、薬よる治療を行った 16 人を対象とした。六君

剤性肝機能障害を認めたため、六君子湯に変子湯（平均内服量 0.27 g/㎏/d）の内服ととも更した。内服後も水分摂取にて腹部膨満を認に pH index が高い症例には制酸剤の内服もめたため茯苓飲合半夏厚朴湯を追加した。症行った。明らかに嘔吐症状が改善した症例は状改善ののち、治療開始後 45 日目より固形

8 例であり、改善効果が見られず手術が必要

食を開始した。3 ヶ月間の内服治療により正となった症例は認められなかった。食道裂孔

常な胃排出機能をきたし廃薬となった。廃薬

ヘルニアなどの器質的疾患を認めない乳児の後も再発無く経過している。本治療経験でのGER に対する六君子湯の投与により手術を漢方療法の有効性を報告する。

回避できる可能性が示唆された。

― 172 ―

第 19 回日本小児外科漢方研究会

2-4

2-5

反復性胆管炎に対して
大建中湯が著効した
胆道閉鎖症術後の一例

東北大学病院 小児外科

当科における大建中湯使用経験

筑波大学医学医療系 小児外科

○田中 拡、佐々木 英之、和田 基、
風間 理郎、工藤 博典、中村 恵美、
山木 聡史、渡邊 智彦、仁尾 正記○新開 統子、相吉 翼、藤井 俊輔、
石川 未来、佐々木 理人、坂元 直哉、
千葉 史子、五藤 周、中尾 真、瓜田 泰久、
高安 肇、田中 秀明、増本 幸二【 症例 】20 歳女性。

当科で 2010 年以降の入院加療中に大建中【 既往歴 】病型は Icyst‑c1‑β。日齢 58 に他湯を開始した 65 例の臨床像について、基礎院 で 肝 管 空 腸 吻 合 術・Roux‑en‑Y（以 下疾患、使用開始年齢、病態、使用期間などをR‑Y）法施行。20 歳に R‑Y 脚拡張を認め、検討した。

癒着剥離術施行。

基礎疾患は、虫垂炎 15 例、腸閉塞 5 例、胆道閉鎖症 4 例、横隔膜ヘルニア 4 例、腸回剥離後も胆管炎の頻度が増加し、20 歳で当転異常症 4 例、鎖肛 4 例、臍帯ヘルニア 4 例、科紹介。

腫瘍 3 例、GER3 例、腸閉鎖症 2 例、胎便性【 経過 】32 歳に R‑Y 脚軽度拡張あり、大建

腹膜炎 2 例、腸重積 2 例、便秘症 2 例、その中湯を開始した。以降胆管炎の頻度が減少し

他 8 例であった。使用開始年齢は日齢 8 からた。一旦大建中湯を中止するが胆管炎を発症

20 歳（中央値 6 歳）
。病態は術後腸閉塞改善・し、内服再開した。再開後は胆管炎の頻度は予防 59 例（89.3%）、消化管運動機能改善 6

少なく、黄疸なく肝病態悪化も認めない。現例 で あ っ た。 使 用 継 続 は 18 例 で 期 間 は在、内服継続し、経過観察中。

1‑36 ヶ月（中央値 12.1 ヶ月）であった。使用【 まとめ 】胆道閉鎖症術後の繰り返す胆管炎

終了は 27 例であり、中止例は 20 例で、内服が原因で肝病態が進行し、肝移植となる症例

継続困難が主な原因であった。なお、副作用も少なくない。術後繰り返す胆管炎を認めたによる中止例はなかった。

場合、その原因として R‑Y 脚の通過障害も当科における大建中湯の入院加療中からの考慮する必要がある。また、その転帰は肝予使用開始症例は、基礎疾患は多岐にわたるが、備能に左右されるため、早期発見・適切な治

術後腸閉塞改善・予防目的の使用が主であっ療が必要である。今回、反復性胆管炎に対した。内服困難による中止例も約 1/3 あり、内て大建中湯が著効した一例を経験したので、

服継続のための工夫が必要と考えられた。

文献的考察を加えて報告する。

― 173 ―

小児外科漢方

【 現病歴 】13 歳から胆管炎を繰り返し、癒着

第 19 回日本小児外科漢方研究会

2-6

2-7

小児慢性便秘症に対する漢方製剤：当院における位置づけ

大分こども病院

二分脊椎症の排便コントロール
における小建中湯の効果

自治医科大学 小児外科

○大野 康治○薄井 佳子、小野 滋、馬場 勝尚、
辻 由貴、河原 仁守、福田 篤久【 緒言 】当院における慢性便秘症に対する漢小建中湯は、虚弱児に有効とされるが、小小児外科漢方方製剤の現状について報告する。

児では慢性の胃腸機能障害に対して広く適応【 対象と方法 】2013 年 9 月以降当院初診の慢される方剤であり、味が甘くて飲みやすい。

性便秘症患者を対象とした。診療録を後方視当科外来で過去 2 年間に小建中湯を新たに導的に検討し漢方製剤を含めた治療法について入した二分脊椎症 13 例について検討した。

分析した。

全例が既に他の薬剤を投与されており、排便【 結果 】対象は 66 例（男児 24、女児 42）。初コントロール不良、緩下剤では安定した便性

診時平均月齢は 36 ヵ月。合併疾患として裂が得られない、浣腸により腹痛を生じるなど

肛 27、遺糞症 7、外痔核 6、アレルギー 4、の理由から小建中湯を追加した。内服コンプ

肛門狭窄 2 などを認めた。内服薬の第一選択

ライアンスの不良な症例が多く、1 か月以上

として、浸透圧性下剤（酸化マグネシウム 57、

内服可能であったのは 5 例のみであった。こマ ル ツ エ キ ス 5）
、 刺 激 性 下 剤（ピ コ ス ルのうち便通の改善や便性状の安定化が 4 例にファート 1）、漢方製剤（大建中湯 1）を処方みられた。1 例で安定した自力排便が得られしていた。浸透圧性下剤の併用薬として、小たが、他の 4 例では便失禁の改善に繋がらな

建中湯 10、大建中湯 7（ 2 例は後に小建中湯かった。肛門括約筋の機能障害が高度な症例に変更）を処方していた。51 例（77%）に充では、小建中湯による軟便化の作用は予想以分な内服効果を認めた。転帰は、継続治療中

上に強い印象であった。もともと浣腸や洗腸

40、内服減量中 13、減量の後治療終了 3、そを必要とする症例では、小建中湯に補助的なの他 10 であった。

効果は期待できるが、浣腸や洗腸の代替え治【 結語 】当科では、漢方製剤を主に浸透圧性療となることは難しいと思われる。

下剤の併用薬として約 27% の症例に処方しており、有用な治療製剤と考えている。

― 174 ―

第 19 回日本小児外科漢方研究会

3-1

3-2

小児の乳腺膿瘍に対する排膿散及湯の使用経験例

乳児肛門周囲膿瘍に対する排膿散及湯の効果

1 ）日本大学医学部 小児外科、
2 ）都立大塚病院 小児外科、3 ）沼津市立病院 小児外科、4 ）川越三井病院 外科

鶴岡市立荘内病院 外科・小児外科○城之前 翼、大滝 雅博、阿部 尚弘、
二瓶 幸栄、鈴木 聡、三科 武○花田 学 1）、杉藤 公信 1）、池田 太郎 1）、
井上 幹也 1）、大橋 研介 1）、星野 真由美 2）、
後藤 博志 2）、細田 利史 1）3）、浅井 陽 3）、
川島 弘之 1）4）、古屋 武史 1）4）、
越永 従道 1）
【 背景 】乳児肛門周囲膿瘍（以下、PA）に対（以下 TJ‑122）を投与した症例を経験したのする前方視的な観察研究や痔瘻の発生頻度にで報告する。

関する報告は少ない。我々は、PA に対して

【 症例 】13 歳、女児。1 週間前から左乳房に

排膿散及湯（以下、TJ122）の効果を前方視

発赤・腫脹・疼痛が出現し徐々に増強するた的に検討した。

め、当院受診。左乳房は緊満感・疼痛が著明【 方法 】2012 年 4 月からの 1 年間で、PA22

で、精査にて乳腺膿瘍を認め入院。穿刺排膿例（27 病巣）に TJ122 の投与（0.3 g/㎏/ 日）

し、抗菌薬と TJ‑122（ 0.22 g/㎏ 分 2）開始。

を行った。排膿消失、硬結消失まで内服とし、入院 2 日目に疼痛が軽快し、入院 4 日目に自再発と痔瘻の発生頻度を調査した。

潰・多量の排膿を認めた。入院 10 日目に抗【 結果 】逸脱症例は、TJ122 内服不可 2 例、

菌薬終了、入院 11 日目に退院。創部の経過

発疹 1 例の合計 3 例であった。経過中に PAは良好で退院後 7 日目に TJ‑122 終了、退院の増悪を 1 例に認めた。TJ122 投与が完墜さ

後 18 日目に表皮はほぼ上皮化していた。

れた 18 例（21 病巣）の排膿消失までの平均期【 考察 】TJ‑122 は、主に疼痛を伴う皮膚・間 は 26.6 日、硬 結 消 失 ま で の 平 均 期 間 は粘膜の化膿性疾患に用いられ、文献には適応

38.9 日であった。初診時に排膿の無かった疾患の一つとして感染に伴う乳腺炎の記載が11 病巣のうち 4 病巣は排膿無しに改善した。

ある。本症例では疼痛の軽減と巨大膿瘍の寛

現在のところ内服可能であった全例において、解までの間、自然排膿が確実に行われ、病悩

再発・痔瘻の発生は認めていない。

期の短縮に効果があったと考えられた。

【 結論 】PA の初期治療において TJ122 の投与は、有用と考えられた。

― 175 ―

小児外科漢方【 緒言 】小児の乳腺膿瘍に対して排膿散及湯第 19 回日本小児外科漢方研究会

3-3

3-4

激しい嘔吐発作で発症した胃下垂と SMA 症候群が補中益気湯で改善した一例；
胃レントゲンの経時的変化

胆道閉鎖症術後症例に対する
漢方方剤（補剤）の使用経験

長野県立こども病院 外科

1 ）順天堂大学付属練馬病院 小児外科、
2 ）同 小児外科○浦尾 正彦 1）、田中 奈々 1）、済陽 寛子 1）、
柿田 豊 1）、宮野 武 1）、児島 邦明 2）○好沢 克、高見澤 滋、畑田 智子、
吉澤 一貴、澁谷 聡一、井出 大志

小児外科漢方症例は 13 歳男性。主訴は腹痛と激しい嘔【 目的 】胆道閉鎖症術後の上行性胆管炎、体吐。入院 9 日前より嘔吐があったが、野球部

重増加不良、脾機能亢進症に対する補剤（補の練習には行っていた。その後も飲食後の激中益気湯、十全大補湯）の有効性を検討した。

しい嘔吐が続いたため当院へ紹介となった。

【 対象と方法 】胆道閉鎖症術後の上行性胆管患者は疲労困憊しており、腹部平坦、振水音

炎 2 例（A 群）、体重増加不良 2 例（B 群）、脾あり、心窩部圧痛および臍脇の拍動を認めた。

機能亢進症 2 例（C 群）を対象とし、胆管炎の器質的疾患の検索の為に消化管造影検査を回数、体重、血小板数、Hb 値について投与行ったところ、胃下垂と SMA 症候群を認め前→投与後 3 ヶ月→ 6 ヶ月で比較した。

た。十二指腸の閉塞は立位で強くなり、むし【 結果 】A 群の胆管炎は投与前 3 ヶ月間に延

ろ臥位では通過が見られた。また超音波でのべ 3 回認めたが投与後 6 ヶ月間で 1 回に減少

SMA −大動脈角は 45 度であった。安静、絶した。B 群の体重は ‑1.9SD → ‑1.5SD → ‑食のうえ通常の胃薬および補中益気湯を投与

1.4SD、‑1.5SD → ‑1.3SD → ‑0.5SD と増加し症状は徐々に改善した。外来通院中も補中した。C 群の血小板数は 6.3 万→ 7 万→ 5.3 万、益気湯は継続した。外来毎にレントゲンを撮

3.7 万→ 3.6 万→ 3.3 万と横ばいであった。一

影したところ胃下垂も改善した。補中益気湯

方 Hb 値 は 12.7 → 12.6 → 13.0、10.1 → 10.2

は気虚を改善するとともに臓器のトーヌスを→ 10.6 とやや改善を認めた。

上げる言われているが、補中益気湯によって【 結論 】胆道閉鎖症術後の上行性胆管炎、体胃のトーヌスが改善したことが症状の改善と重増加不良、脾機能亢進症に対して補剤は有関連していると考えられた。経時的にその変効である可能性が示唆された。

化を画像としてとらえたので報告する。

― 176 ―

第 19 回日本小児外科漢方研究会

3-5

4-1

小児外科における補中益気湯の使用経験

1 ）大阪府立母子保健総合医療センター 小児外科、2 ）浜松医科大学 小児外科

繰り返す自然気胸の再発予防に漢方治療が著効した 1 例

金沢大学附属病院 耳鼻咽喉科・頭頸部外科
和漢診療外来○田附 裕子 1）、川原 央好 2）、臼井 規朗 1）、
曺 英樹 1）、山中 宏晃 1）、野村 元成 1）、
野口 侑記 1）、児玉 匡 1）、福澤 正洋 1）○小川 恵子【 緒言 】自然気胸再発例に対する外科治療との改善を目的に使用されることが多いが、小して胸腔鏡手術が発達したことにより患者の児における報告は少ない。

負担は軽減したが、術後再発率は比較的高い。

【 対象 】2000 年以後に当院において小児外科

自然気胸再発を繰り返す症例に対し漢方治療

医により補中益気湯が処方された 55 例を後を行い再発が予防できたので報告する。

方視的に検討した。

【 症例 】15 歳、男児。X‑1 年 7 月に左肺自然【 結果 】初回投与された年齢は、生後 12 日〜

気胸にて胸腔鏡下左肺部分切除術施行。1012 歳。投与期間は 7 〜 1,280 日。1 年以上の月に右肺自然気胸にて胸腔鏡下右肺部分切除

長期投与を 13 例に認めた。術後に投与され術施行。11 月に左肺気胸再発、保存的治療た症例は 39 例（71%）で、その内訳は、横隔施行。X 年 3 月、5 月に右肺自然気胸再発、膜ヘルニア 7 例、直腸肛門奇形 7 例、食道閉

保存的治療にて軽快。6 月に右肺気胸再発に

鎖 5 例、腹壁破裂 4 例、一般外科手術後 4 例、て保存的治療中に左肺気胸も再発、軽快せず

気管閉鎖 2 例、ヒルシュスプルング病 2 例、

胸腔鏡下左肺部分切除を施行。7 月、当外来

CIPS2 例、他、食道裂孔ヘルニア・十二指受診。柴胡桂枝乾姜湯を処方、胸部不快感消腸閉鎖・CCAM・MRI・NEC・胆道閉鎖（移失。2 ヶ月後、腹証より柴芍六君子湯の方意

植後）が各 1 例であった。その処方理由は、

で四逆散と六君子湯を処方。その後気胸再発

食欲不振・体重増加不良・体力低下・朝方のはない。

顔色不良等で、学童 1 例に著効を認めた。術【 考察 】柴胡桂枝乾姜湯は軽度炎症性慢性呼後以外での処方症例は、小児神経疾患／発達

吸器疾患に頻用される。柴芍六君子湯は、肝障害 9 例、肛門疾患（脱肛など）6 例、感冒後実脾虚に用いる方剤であり、維持療法として

1 例で長期投与は認めなかった。全例に副作有効であったと考えられる。

用は認めなかった。

― 177 ―

小児外科漢方

補中益気湯は、術後の体力低下・食欲不振

第 19 回日本小児外科漢方研究会

4-2

4-3

漏斗胸の合併症に対する漢方治療の経験1 ）公立松任石川中央病院 小児外科、2 ）金沢大学附属病院 耳鼻咽喉科・頭頸部外科

心因性が疑われる反復性腹痛に対して漢方治療を行った一例

九州大学大学院医学研究院 小児外科学分野○宮田 潤子、田口 智章、木下 義晶、
家入 里志、永田 公二

和漢診療外来○大浜 和憲 1）、小川 恵子 2）【 はじめに 】漏斗胸の合併症に対して漢方治

小児外科では、小児科から反復性腹痛の精小児外科漢方療を行ったので、報告する。

査依頼を受けることがあるが、器質的原因が【 症例 】症例 1 は 47 歳男性。42 歳時ナス手術ないこともあり、学童期〜思春期では、心因が行われ、3 年後にバー抜去された。抜去後性の症状であることもある。心因性の諸症状

左前胸部の創感染を発症し、debridementに対しては、漢方治療が得意とする分野であや VAC 療法を受けたが、治癒せず、当科紹り、当科は小児「外科」ではあるが、精神介された。排膿散及湯、十全大補湯、補中益科が開設している「子どものこころの診療

気湯などを投与したが、改善しなかった。そ部」の児童精神専門医師ならびに臨床心理

こで、1 年後から人参養栄湯を開始したとこ

士とともに、心因性の患者の治療にあたるころ、力がみなぎるようになり、排膿も減少し、とがある。反復性腹痛の 11 歳男児に対して1 か月後 5 ㎝の長さの太い糸が出てきて、治

漢方治療を開始し、小建中湯の後、柴胡桂枝

癒した。症例 2 は 16 歳男性。2 年前からバ湯に転方して症状は消失したが、腹診上、胸キュームベル療法を行っている。6 日前の夜、脇苦満と腹直筋緊張が非常に強く、西洋医学

急に胸痛と呼吸困難を訴えて、近医受診。気的には板状硬のようであり、強いストレスの胸と診断されて、鎮痛剤を処方されたが、症存在が疑われた。再度詳しく問診したところ、状は改善せず、当科を受診した。柴胡桂枝乾

幼児期に母が他界した経緯があり、不安感や姜湯を内服したところ、2 週間後に胸痛・呼執着心が強く友人関係の継続が困難であるこ吸困難は消失した。

となどが判明し、四逆散に転方した。今後、【 まとめ 】ナス手術後の難治性瘻孔に人参養精神科と併診のもとで加療を継続する予定で

栄湯が、保存的治療中の気胸に柴胡桂枝乾姜

あり、治療経過について報告する。

湯が有効であった。

― 178 ―

第 19 回日本小児外科漢方研究会

4-4

4-5

難治性下痢に対する漢方療法

短腸症候群における漢方の使用経験

1 ）聖マリアンナ医科大学 小児外科、
2 ）同 総合診療内科

弘前大学医学部附属病院 小児外科

○須貝 道博、小林 完○島 秀樹 1）、崎山 武志 2）、大林 樹真 1）、
大山 慧 1）、長江 秀樹 1）、脇坂 宗親 1）、
北川 博昭 1）【 はじめに 】外科領域の漢方薬は、術後の不便性腹膜炎術後の空腸瘻の管理は栄養管理

定愁訴や外科治療で補えない病態に対する支と水分管理である。今回難治性下痢症 2 例に持療法として使用されることも少なくない。

対し各種漢方薬を処方し治療を試みたので短腸症候群に投薬された漢方薬に関して後方報告する。

視的に検討した。

【 症例 1 】1 歳、女児。超低出生体重児（578 g）【 症例 】当院で管理する短腸症候群患児 5 名

で出生、壊死性腸炎、消化管穿孔にて当科入に対して 2009 年 1 月より現在までに投与さ院した。緊急手術で壊死部腸管大量切除（残れた漢方薬の効果を検討した。

存小腸 30㎝）、空腸瘻造設後、小腸結腸瘻認【 結果 】5 症例に対して、延べ 15 方剤（葛根

め小腸、結腸部分切除、結腸瘻造設を行った。

湯、小柴胡湯、半夏厚朴湯、五苓散、麻黄湯、

その後結腸瘻閉鎖し、短腸症候群にて自然肛

補中益気湯、小建中湯、大建中湯、重複含む）

門より下痢便排泄。治療用に各種漢方薬（半が投与された。嘔吐や感冒（発熱および上気夏瀉心湯、人参湯、柴苓湯、啓脾湯）処方す

道症状）等の一時的な症状に対して投薬されるも効果はほとんどみられなかった。

た 7 剤に関しては、効果（症状の変化）なし 1【 症例 2 】6 ヶ月、男児。胎便性腹膜炎で小腸剤、改善 3 剤、治癒 3 剤。免疫力向上や肝機部分切除術、空腸瘻造設術を施行した。空腸能障害、便性の改善等の慢性症状の改善を期

瘻からの下痢に対し各種漢方薬処方するも効待して投与された 8 剤に関しては、判定（服果はみられなかった。

薬継続）不能が 2 剤、効果なし 3 剤、改善 3 剤

小腸瘻、短腸症候群に伴う下痢は難治性でであった。増悪や副作用は認めなかった。

漢方投与に対して抵抗性を示した。少数例の【 まとめ 】短腸症候群においても、漢方薬は検討だが漢方薬の中では比較的真武湯や人参副作用を認めず、効果が期待できる。

湯が効果を示した。

― 179 ―

小児外科漢方術後の大量腸切除に伴う短腸症候群や胎第 19 回日本小児外科漢方研究会

4-6

乳児閉塞性黄疸に対する茵䋄蒿湯の有用性の検討

静岡県立こども病院 小児外科

○矢本 真也、福本 弘二、宮野 剛、
納所 洋、三宅 啓、金城 昌克、
小山 真理子、漆原 直人【 はじめに 】茵䋄蒿湯（以下本剤）は、胆道閉鎖症の術後症例などに使用されることがある。今回、当院にて肝機能障害、閉塞性黄疸を認め、本剤を投与した乳児例について検討を行った。
【 対象と方法 】2011 〜 2014 年に本剤を投与した乳児 23 例を対象とした。ショック後の肝機能障害 5 例、IFALD7 例、胆泥、胆石による閉塞性黄疸 7 例、その他が 4 例で、本剤を 0.15 g/㎏/day で減黄するまで投与した。
投与後、1 週間と 1 ヶ月の血液検査、超音波

小児外科漢方検査所見を観察した。
【 結果 】観察期間中に心疾患にて死亡した 1
例と IFALD の 2 例を除いた 20 例で有効と考えられた。投与前と比べ 1 週間後 /1 ヶ月後に中央値で T.bil 52%/28%, D.bil 58%/31%,
AST 49%/39%, ALT 57%/57%, γ‒GTP
99%/71% となった。とくにショック後の肝障害例と胆泥、胆石による閉塞性黄疸例は改善がその他に比べ早い傾向にあった。
【 結論 】乳児に対しても本剤は有用であると考えられた。

― 180 ―

第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

プログラム・抄録集会長：西島 栄治

愛仁会高槻病院 小児外科

会 期：2014 年 11 月 1 日

8：00 〜 17：00

会 場：兵庫県立淡路夢舞台国際会議場

メインホール
事務局：兵庫県立こども病院外科
愛仁会学術部
高槻病院医療秘書科

横井 暁子
西川 直樹
車田 絵里子

第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

会 長 挨 拶第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム
会長

西島 栄治（愛仁会高槻病院 小児外科 ）第 31 回日本小児外科学会秋季シンポジウムを PSJM2014 と同時開催させていただきます。PSJM2014 は 4 つの研究会、第 34 回日本小児内視鏡外科・手術手技研究会（前田貢作
会長）、第 44 回日本小児外科代謝研究会（金森 豊会長）
、第 71 回直腸肛門奇形研究会（窪田昭男会長）、第 19 回日本小児外科漢方研究会（川原央好会長）で構成され、10 月 30 日
（木）
、31 日（金）の 2 日間、秋季シンポジウムは 11 月 1 日（土）にいずれも淡路夢舞台国際会議場での開催となります。第 25 回日本小児呼吸器外科研究会（吉田英夫会長）は第 47
回日本小児呼吸器学会との合同開催のため 10 月 25 日（土）に東京で開催されます。
今回の秋季シンポジウムの主題は「小児外科と倫理」で、集まった 45 演題を 6 つのセッ
ションに分け、発表時間を厳守していただき、ぜひまとまった時間をとってシンポジウム
形式で討論したいと思います。症例報告の中にこそ具体的な倫理課題が提示されていることから、発表者全員の方にシンポジウム討論に加わっていただきます。ただ、すべての発表者が檀上に上るわけにはいかず、一部の方はフロアの最前列から討議に加わっていただ
きますことをご了承ください。論点を絞って討論密度を上げるために二人座長のうちの一人は会長と会長の元同僚とさせてもらいました。さらに、学会で中心的に活動されている先生方には整理した論点に焦点をあてた指定発言を依頼しております。
世界医師会の医師の国際倫理綱領、同ヘルシンキ宣言、国際医学団体協議会の「人を対象とする生物医学研究の国際的倫理指針」、など多くの医の倫理綱領が発表されてきました。1979 年に Beauchamp と Childress によって示された自律尊重（autonomy）、無危害（nonmaleﬁcence）、恩恵（beneﬁcence）、正義（justice）の 4 原則は医の倫理を考える基本枠として現在でも多くの医師に受け入れられています。いっぽう、1981 年に採択され 2005
な医療を受ける権利、選択の自由の権利、自己決定の権利、尊厳に対する権利など 11 の権利を明示しました。わたしたち小児外科医は、これらの医の倫理全般に加えて、周産期医
療や小児医療独特の倫理課題に応えていかなければなりません。判断を求められる時は「患児の利益になるか」、「どうするのが人間らしいか」を常に思い起こすことが必要です。倫理をテーマにするシンポジウムですので仲間意識を強く持ちながら、秋の 1 日を使って討論したいと思います。
― 183 ―

秋季シンポジウム

年に修正された患者の権利に関する世界医師会リスボン宣言では患者の権利として、良質プログラム11 月 1 日
開会の辞

第 1 会場（ メインホール ）会長：西島 栄治（愛仁会高槻病院 小児外科 ）8：05 〜 8：10

注：＊がつく番号の発表者はフロア最前列から討議に加わってください。

セッション 1［ 重症染色体異常児に対する外科治療 ］

8：10 〜 9：50

座長：韮澤 融司（ 杏林大学 小児外科 ）西島 栄治（ 愛仁会高槻病院 小児外科 ）指定発言：窪田 正幸（ 新潟大学 小児外科 ）1 - 01 *

当院における 18 トリソミー長期生存例と現在の問題点（ 4 分 ）高田 斉人

1 - 02 *食道閉鎖症合併 18 トリソミー患児に対する外科治療の経験（ 4 分 ）福里 吉充

1 - 03 *秋季シンポジウム

杏林大学医学部 小児外科

13 トリソミー・18 トリソミー児に対する治療方針の決定（ 6 分 ）宮本 和俊

1 - 09兵庫県立こども病院 外科

外科疾患を伴った 13、18 trisomy 症例の検討（ 6 分 ）渡邉 佳子

1 - 08

香川大学 小児外科

当院における小児外科奇形を伴う 13・18 トリソミー児の外科治療の現状（ 6 分 ）尾藤 祐子

1 - 07

国立病院機構 長良医療センター

当院で経験した 18 トリソミー 4 例の検討
― 手術療法の意義についての考察 ―（ 4 分 ）下野 隆一

1 - 06

土浦協同病院 小児科

治療方針が異なった致死的染色体異常（ 13・18 トリソミー）を合併した
臍帯ヘルニアの 3 例（ 4 分 ）鴻村 寿

1 - 05 *沖縄県立中部病院 小児外科

臍帯ヘルニア根治術を施行され、その後も積極的な医療介入を行い長期生存中の 18 トリソミーの成人例（ 4 分 ）南風原 明子

1 - 04 *兵庫県立塚口病院 小児外科

旭川医科大学医学部 外科学講座 小児外科

13・18 トリソミーに対する外科治療の適応（ 6 分 ）薄井 佳子

自治医科大学 小児外科

― 184 ―

1 - 10

当院における重症染色体異常症例に対する小児外科医の関わり（ 6 分 ）脇坂 宗親

1 - 11

当院における 18 trisomy 児への治療介入とその予後の検討：
倫理的観点からみた外科医の役割（ 6 分 ）荒井 勇樹

1 - 12憩

大阪市立総合医療センター 小児外科

当院における 13 トリソミー、18 トリソミーに対する外科的治療介入（ 6 分 ）
澁谷 聡一

休

新潟大学大学院 小児外科

重症染色体異常に対する治療方針の変遷（ 6 分 ）大野 耕一

1 - 13聖マリアンナ医科大学 小児外科

長野県立こども病院 外科

10 分

9：50 〜 10：00

セッション 2［ 出生前に診断された胎児に対する小児外科医の関与 ］

10：00 〜 11：00

座長：田口 智章（ 九州大学 小児外科 ）西島 栄治（ 愛仁会高槻病院 小児外科 ）指定発言：漆原 直人（ 静岡県立こども病院 小児外科 ）2 - 01

当院での出生前診断後の両親への関わり方について〜出生直前に治療拒否された 1 例を経験して〜（ 4 分 ）片山 修一

2 - 02

小児外科領域疾患における出生前診断と倫理：産科診療の立場から（ 6 分 ）西口 富三

2 - 03

胎児診断された先天性横隔膜ヘルニアに対する

兵庫県立こども病院 外科

先天性外科疾患と胎児緩和ケアの概念（ 4 分 ）窪田 昭男

和歌山県立医科大学 第 2 外科

― 185 ―

秋季シンポジウム

九州大学大学院医学研究院 小児外科学分野

EXIT にて出生した巨大顔面奇形腫の 1 例（ 4 分 ）横井 暁子

2 - 07

愛仁会高槻病院 小児外科

周産期医療現場における小児外科医の倫理的諸問題（ 6 分 ）永田 公二

2 - 06

千葉大学大学院 小児外科学

当院におけるプレネイタルサポートチームの活動について（ 6 分 ）津川 二郎

2 - 05静岡県立こども病院

ECMO 治療選択の倫理課題（ 6 分 ）光永 哲也

2 - 04

独立行政法人国立病院機構岡山医療センター

教育講演

11：00 〜 12：00
座長：西島 栄治（ 愛仁会高槻病院 小児外科 ）小児医療と生命倫理と法
丸山 英二

神戸大学大学院法学研究科 教授

ランチョンセミナー 3

12：00 〜 13：00
座長：川原 央好（浜松医科大学 小児外科 ）小児栄養管理におけるカルニチンを考えましょう
位田 忍

大阪府立母子保健総合医療センター 消化器・内分泌科

共催：大塚製薬株式会社

セッション 3［ 胎児に操作を加える医療 ］

13：00 〜 13：40
座長：黒田 達夫（ 慶応義塾大学 小児外科 ）前田 貢作（ 兵庫県立こども病院 外科 ）指定発言：仁尾 正記（ 東北大学 小児外科 ）3 - 01

中絶倫理の歴史（ 6 分 ）羽金 和彦

3 - 02障害胎児の人工妊娠中絶は倫理的に許されるか（ 6 分 ）松永 正訓

3 - 03

国立病院機構 栃木医療センター

松永クリニック小児科・小児外科

胎児治療法の臨床的評価と胎児治療の倫理（ 6 分 ）左合 治彦

国立成育医療研究センター

セッション 4［ 十分な説明に基づく同意と治療選択 ］

13：40 〜 14：40

座長：岩中 督（東京大学 小児外科 ）西島 栄治（ 愛仁会高槻病院 小児外科 ）秋季シンポジウム

指定発言：米倉 竹夫（ 近畿大学奈良病院 小児外科 ）4 - 01

エホバの証人〜小児の輸血について（ 4 分 ）瓜田 泰久

4 - 02

筑波大学 臨床医学系 小児外科

“ エホバの証人 ” が両親の小児外科疾患患児に対する治療倫理（ 4 分 ）杉山 正彦

東京大学医学部附属病院 小児外科

― 186 ―

4 - 03

身寄りのない成人重症心身障がい者に対する外科治療におけるインフォームドコンセント（ 4 分 ）藤代 準

4 - 04

院内術前合同カンファレンスで手術適応を検討した
Tay-Sachs 病の 2 例（ 4 分 ）平松 友雅

4 - 05

4 - 06

埼玉県立小児医療センター

インフォームド・コンセント上の問題点に対する検討（ 6 分 ）伊勢 一哉

4 - 07福島県立医科大学附属病院 小児外科

日本小児外科学会の悪性腫瘍登録事業における倫理課題（ 6 分 ）
文野 誠久

憩

東京慈恵会医科大学 外科学講座

排泄障害・性機能障害を有する患者に対する疾患告知と心理的ケアの必要性について（ 6 分 ）
東間 未来

休

東京大学医学部 小児外科

京都府立医科大学 小児外科

10 分

14：40 〜 14：50

セッション 5［ 治療方針（ 拒否、差し控え、中止、緩和医療含む ）］14：50 〜 16：15

座長：窪田 昭男（ 和歌山県立医科大学 第 2 外科 ）西島 栄治（ 愛仁会高槻病院 小児外科 ）指定発言：松藤 凡（ 聖路加国際病院 小児外科 ）5 - 01 ＊心肺蘇生後、家族より治療拒否された免疫不全症の 1 例（ 4 分 ）大竹 紗弥香

5 - 02 ＊医療ネグレクトに対する親権の一時停止を行ったが、治療同意が得られ手術を行った仙尾部成熟奇形腫の 1 例（ 4 分 ）高見澤 滋

5 - 03 ＊治療中止希望のあった先天性横隔膜ヘルニアを合併した
地方独立行政法人 広島市立病院機構 広島市立広島市民病院 小児外科

静岡県立こども病院 小児外科

周産期に倫理的対応を要した症例の検討（ 4 分 ）小笠原 有紀順天堂大学医学部附属浦安病院 小児外科

― 187 ―

秋季シンポジウム

治療方針が議論となった体の変形による気道閉塞で死亡した
重症心身障がい者の一例（ 4 分）
三宅 啓

5 - 05

長野県立こども病院 外科

Cornelia de Lange 症候群の 1 例（ 4 分 ）向井 亘

5 - 04 ＊群馬大学大学院 病態総合外科学

5 - 06

当科における新生児低酸素性虚血性脳症症例での治療拒否 2 例の経験（ 4 分 ）澤井 利夫

5 - 07

新生児期に必要な外科治療を希望しなかった 2 例（ 4 分 ）大畠 雅之

5 - 08

順天堂大学 小児外科・小児泌尿生殖器外科

遺伝子・染色体異常を有する小児外科疾患治療に関する倫理について（ 6 分 ）廣谷 太一

5 - 12

山梨県立中央病院 小児外科

当院における総排泄腔外反および膀胱外反に対する治療の現状（ 6 分 ）吉田 志帆

5 - 11

神奈川県立こども医療センター 一般外科

重症脳障害後の栄養療法における課題（ 6 分 ）尾花 和子

5 - 10長崎大学病院 小児外科

治療差し控えを考慮する新生児外科疾患に対する小児外科医のあり方（ 6 分 ）望月 響子

5 - 09近畿大学医学部 外科学教室 小児外科部門

石川県立中央病院いしかわ総合母子医療センター 小児外科

当院における外科的疾患を有する極・超低出生体重児の検討
倫理的観点をふまえて（ 6 分）
中村 弘樹

順天堂大学 小児外科・小児泌尿生殖器外科

セッション 6［ 移植医療と倫理 ］

16：15 〜 16：45
座長：八木 實（ 久留米大学 小児外科 ）横井 暁子（ 兵庫県立こども病院 外科 ）6 - 01

高度肝障害合併腸管不全患児に対し、異時性生体肝−脳死小腸移植術を施行した 1 例（ 4 分 ）工藤 博典

6 - 02

小児生体肝移植の適応はだれがどう決めるのか（ 6 分 ）猪股 裕紀洋6 - 03
秋季シンポジウム

次期会長挨拶

熊本大学医学部附属病院 小児外科・移植外科

脳死肝移植待機者が抱える倫理的問題点について（ 6 分 ）佐々木 英之閉会の辞

東北大学病院 小児外科

東北大学医学系研究科 小児外科学分野

会長：西島 栄治（愛仁会高槻病院 小児外科 ）次期会長：猪股 裕紀洋（熊本大学 小児外科・移植外科 ）― 188 ―

16：45 〜 16：50

16：50 〜 16：55

教 育 講 演

ランチョンセミナー 3

第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

教育講演

小児医療と生命倫理と法神戸大学大学院法学研究科 教授

丸山 英二

1996 年 7 月、カナダのブリティッシュ・コロンビア大学に滞在していたところ、
私が倫理委員会委員を務めていた兵庫県立こども病院院長の小川恭一先生からファックスが届いた。内容は、結合双生児の分離手術の実施の適否を問うもので、手術なしでは 2 児とも 1 〜 2 ヵ月の生命だが、手術を行えば、第 1 子には長期生存の可能性が出る半面、第 2 子は第 1 子に依存している心機能を失い生存できなくな
るということであった。わたしは、第 1 子については手術の実施が最善の利益に適うので、両親が第 1 子に代わって同意することは許され、第 2 子については、手術
は本人の最善の利益にはならないが、本人に判断能力があれば、手術の実施に賛成した可能性があると考えられ、その判断を両親に委ねることは許容されるとして、問題が残ることは否定できないが、両親が、第 2 子についても、手術に同意を与えることは認められる、という意見を返した。
医療と医学研究に共通する規範として、インフォームド・コンセント（以下では、IC）および個人情報保護があり、それに加えて、医療の場合には、医療水準に適合した医療の実施、医学研究の場合には、倫理審査委員会の承認が求められる。また、
生命倫理原則として、人格の尊重（respect for persons）、無危害（nonmaleﬁcence）、
慈恵（beneﬁcence）、正義（justice）が掲げられることが多い。加えて、近年では、
透明性の要請が強まっている。
これらの規範や原則に照らすと、上記の症例でとくに問題となるのは、IC、分離手術の性格、公平性ということになろう。IC については、患児に同意能力はなく、親の同意の可否が問題となる。通常、子どもに対する医療に関しては、その最善の

秋季シンポジウム

利益になるものについて親は同意を与えることが認められる（best interest
standard）が、本人が下したであろう判断に基づいて同意を与えることができるとする考え方（substituted judgment standard）もある。本症例は、これらの点で対応に苦慮するものであったが、類似の問題は、子どもをドナーとする臓器移植、子どもに対する輸血の拒否、子どもに対する遺伝子検査などの場合にも出てくる。
本報告では、これらの倫理的法的問題について論じてみたい。

― 190 ―

第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

ランチョンセミナー 3

座長解説
浜松医科大学 小児外科

川原 央好カルニチンをご存知でない先生は少ないと思いますが、脂肪酸のβ酸化に関連している程度でその意義についてよくは知られていません。私は第 42 回、第 43 回日本小児外科代謝研究会で、在宅経管栄養管理中の重症心身障がい児（者）の血漿カルニチン値について報告させていただきました。血漿遊離カルニチンのカットオフ値を 30μmol/l とすると、カルニチン非添加経腸栄養製剤で栄養管理を受けていた患者の半数以上、バルプロ酸投与を受けていた 90％の児で遊離カルニチンが低下していました。それらの児では症候性の高アンモニア血症や低血糖はみられませんでしたが、marginal state とも推測され、心機能低下、全身倦怠感、筋萎縮などがすでに進行していたかもしれません。私はカルニチンについての勉強を通じて、ビタミンと違って体内で生合成されるものの多くは経口摂取に依存し、長鎖脂肪酸代謝において必須栄養素で、脂肪酸を主なエネルギー源としている心筋ではカルニチン欠乏は重篤な結果につながることなどを知り驚きました。
欧米でもカルニチンの重要性について注目されるようになり、Borum らの意見（Carnitine in parenteral nutrition. Gastroenterology 2009；137：S129‑S134）をもとに、アメリカ静脈経腸栄養学会（ASPEN）からカルニチン投与の提言が出されています（A.
S.P.E.N. position paper：recommendations for changes in commercially available parenteral multivitamin and multi‑trace element products. Nutr Clin Pract. 2012；27：
440‑91）。新生児や低出生体重児ではカルニチンの生体内での合成が低いので、静脈栄養のみで長く栄養管理をしていてみられた肝機能障害や他の代謝的合併症もカルニチン欠乏が関与していた可能性もあります。血漿カルニチン測定は保険収載されておりませんのでルーチーン検査とはならず、様々な病態で二次的カルニチン欠乏症が生じていたにもかか
わらず、これまで見逃されていたかもしれません。カルニチン非添加製剤のみで栄養管理をしている場合は、ビタミンの様にエルカルチン TM を投与して二次性カルニチン欠乏症を予防できます。小児外科医にはあまり知られていませんが、最近の経口抗生物質の長期投与から急性カルニチン欠乏症をきたして重篤な事態が発生したとの報告もみられます。
今回、小児外科の先生方にカルニチンの重要性をご理解いただくために、第 30 回日本
小児外科学会秋季シンポジウムのランチョンセミナーで、小児栄養管理におけるカルニチ
門家で、豊富な臨床経験を通してカルニチンについてわかりやすいお話をしていただけると思います。
最後になりましたが、本ランチョンセミナー開催に御協力いただきました第 30 回日本
小児外科学会秋季シンポジウム会長 西島栄治先生と共催の大塚製薬株式会社にこの紙面をお借りして感謝の意を表したいと思います
本セミナーが皆様の明日からの栄養管理の一助になることを祈っております。
― 191 ―

秋季シンポジウムンについての御講演を位田忍先生にお願いしました。位田先生は本邦屈指の小児栄養の専

第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

ランチョンセミナー 3

共催：大塚製薬株式会社

小児栄養管理におけるカルニチンを考えましょう
大阪府立母子保健総合医療センター消化器・内分泌科

位田 忍

カルニチンはリジンとメチオニンから合成されるアミノ酸誘導体で、1905 年に肉汁中に発見された。脂肪酸がエネルギー基質としてミトコンドリアでβ酸化される過程で L‑ カルニチンは必須の栄養素であるため、かつてはビタミン BT と呼ばれたこともある。カルニチンには光学異性体があり、L‑ カルニチン（以下、カルニチン）が脂質代謝に重要な働きをしている。カルニチンの生合成は主に肝臓で、腎臓や脳でもみられるが生合成量は少なく、75％以上は食品から摂取され、マトン、牛肉などの肉類に多く含有されている。母乳にも含有され、特に初乳に多く、100 kcal/㎏/ 日の母乳摂取は遊離カルニチンに換算すると約 4 ㎎/㎏/ 日となる。カ
ルニチンは体内の大半が筋肉内に存在しており、特に心筋は脂肪酸酸化から ATPを多く産生しているため高濃度のカルニチンが存在している。
カルニチンについて次のような生体内での重要な役割が知られている。
1. 長鎖脂肪酸（LCT）をミトコンドリア内に輸送し、LCT のβ酸化を促進し ATPを産生する。
カルニチン回路

秋季シンポジウム― 192 ―

第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

LCT はミトコンドリア外膜でアシル CoA となり、カルニチンパルミトイルト
ランスフェラーゼ 1（ CPT1）によりアシルカルニチンとなって、カルニチンアシ
ルカルニチントランスロカーゼ（CACT）によりミトコンドリア内膜を通過する。
アシルカルニチンはカルニチンパルミトイルトランスフェラーゼ 2（ CPT2）によりアシル CoA となりβ酸化をうけ、アセチル CoA が生成され、TCA サイクル、
電子伝達系を経て ATP が大量に産生される。従って、エネルギー源として投与される LCT が効率よくエネルギー源になるために必須の物質である。
2. ミトコンドリア内に蓄積した有害な脂肪酸（アシル CoA）をミトコンドリア外に排出させる。
3. LCT とカルニチンによって生じたアセチル CoA とグルタミン酸から合成された N‑ アセチルグルタミン酸が、尿素サイクルで最も重要なカルバミルリン酸合
成酵素 1 に促進的に作用し、アンモニアの尿素への変換を促す。
ミトコンドリア内のアシル CoA/CoA 比の調整、赤血球膜などの生体膜安定性
維持、酸化ストレス軽減作用、アポトーシスを抑制して筋萎縮や心筋線維化などを防止するなどの働きも報告されており、多くの病態でその重要性が認識されるようになってきた。
栄養管理の飛躍的発展により、疾患や病態に合わせて様々な経腸栄養製剤が開発され普及している。しかし、小児に適した経腸栄養製剤は少なく、必須の栄養素が適切に含まれていないために、長期使用をすれば栄養素の欠乏症が発症することがある。その欠乏栄養素は必須脂肪酸、ビオチン、カルニチン、セレンなど多肢にわたるが、カルニチンは多くの特殊ミルク、経腸栄養剤・成分栄養剤および濃厚流動
食にはほとんど含有されていない。カルニチンは成人では主に肝臓で合成されるが、新生児や乳児ではカルニチンの生合成能が未熟で、脂肪利用率が高いためカルニチ
ンは必須の栄養素と考えられる。低カルニチン血症による長鎖脂肪酸の利用障害は、意識障害、筋力低下、心機能低下、成長障害などの原因となり、非ケトン性低血糖症、高アンモニア血症、全身状態不良に至ることもある。
重症心身障がい児（重心児）ではカルニチン非添加経腸栄養剤の長期使用だけでン血症がさらに助長され、高アンモニア血症、非ケトン性低血糖、肝機能異常、心不全などの報告がみられる。バルプロ酸による低カルニチン血症は、バルプロ酸やその代謝物が
1）カルニチンと結合して尿中に排泄される
2）カルニチン合成酵素を阻害する
3）尿細管における遊離カルニチン、アシルカルニチンの再吸収阻害― 193 ―

秋季シンポジウム

なく、てんかんに対するバルプロ酸や他の抗てんかん薬の内服のために低カルニチ

第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウムなどのメカニズムが推測されている。ネルソン小児科学（2005）では「カルニチン欠乏症がバルプロ酸による肝毒性の主な原因であり、50 〜 100 ㎎/㎏/ 日の L‑ カル
ニチンを補給することで致死的な合併症を予防可能であることがいくつかの研究で示唆されており、肝毒性のリスクの高い小児に対しては L‑ カルニチン補給を行うことが推奨される。
」と記載されている。低カルニチン血症のリスク因子を有する重心児では、定期的な臨床症状の評価とともに必要に応じて血中カルニチン濃度の測定を行い、カルニチンの補充を検討すること、特に複数の欠乏リスク因子を有する場合は、必要十分量を予防的に補充すべきと考えられる。更に、炎症性腸疾患、
食物アレルギー、腎不全、心不全、神経性食欲不振症、胃食道逆流症、嚥下障害、吸収不全症候群、短腸症候群、消化管手術前後等でも経管栄養が必要となる症例が増えてきており、カルニチン非添加の特殊ミルク・経腸栄養剤を使用する場合、二次性カルニチン欠乏症を考慮する必要がある。
小児でよく使用されるピボキシル基含有の抗生物質内服も、代謝産物であるピバ
リン酸がカルニチンと結合し尿中に排泄されるため、急性のカルニチン欠乏症をきたして低ケトン性低血糖発作、意識障害、痙攣を起こしたとの報告がみられる。ピボキシル基含有抗菌薬投与による二次性カルニチン欠乏症への注意喚起が、2012
年 4 月に日本小児科学会薬事委員会から出されている。そこでは「ピボキシル基含有抗菌薬の長期間投与が必要である場合は血中カルニチン濃度をモニターし、適宜
カルニチン製剤の併用を考慮すべきであると考える。
」と結ばれている。
カルニチン補充用の薬剤として、エルカルチン錠 TM、エルカルチン FF 内溶液 TM、
エルカルチン FF 静注 TM があり、患者の状況によって使い分けられる。静注製剤
は経腸投与が困難な症例だけではなく、カルニチン欠乏による低血糖や痙攣のような緊急時や短腸症候群のように吸収不全がある症例に適している。エルカルチンの添付文書では、先天性カルニチン欠乏症を念頭において 30‑120 ㎎/㎏/ 日分 3 投与とされているが、ASPEN から出された推奨（2012）では静脈栄養を受けている新生児へのカルニチン投与量は 2‑5 ㎎/㎏/ 日とされている。
このように、カルニチン非添加の経腸栄養製剤や静脈栄養製剤による栄養管理を

秋季シンポジウム受けている児では、カルニチン欠乏症を念頭においたカルニチン補充がエネルギー効率を考慮した適切な栄養管理において必須と考えられる。現状では血中カルニチ
ン濃度測定が保険収載されていないため、モニタリングを行う上での障壁となっている。保険収載へ向けての学会などからのアピールが望まれる。

― 194 ―

セッション

第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

1 - 01 当院における 18 トリソミー長期

1 - 02 食道閉鎖症合併 18 トリソミー患児に対する外科治療の経験

生存例と現在の問題点

1 ）兵庫県立塚口病院 小児外科、2 ）同 小児科

1 ）沖縄県立中部病院 小児外科、2 ）同 新生児科

○高田 斉人 1）、渡邉 健太郎 1）、片山 哲夫 1）、毎原 敏郎 2）

○福里 吉充 1）、源川 隆一 2）、木里 頼子 2）、
真喜屋 智子 2）、閑野 将行 2）、尾崎 文美 2）

予後不良な先天性疾患を持つ児らに対しどこまでの【 背景／目的 】18トリソミーはかつて致命的な染色体治療を行うべきかという問題は近代以降常に小児医療異常とされ、外科的疾患が合併している症例に対しての現場において取り沙汰されてきた。しかしながら、こも、看取りの医療が行われてきた。近年、新生児科治の問題に対する絶対的な答はいつの時代にも無く、その療の充実とともに、外科的疾患に対しても積極的な治時代の医療レベル、時代背景といった因子と共に常に療を行う施設が増えてきた。当施設では、これまで軽変遷してきたと考えられる。生命予後が極めて不良とい度な外科的侵襲に限り外科的治療を行ってきた。今回、われている代表的な先天性疾患の一つに染色体異常に根治術を計画している食道閉鎖症合併の 18トリソミーより発症する18トリソミー（別名 Edwards syndrome）

症例を経験したので、文献的考察を加えて報告する。

がある。18トリソミーの発生頻度は1/5,000 〜10,000【 症例 】症例は女児。25 週頃より羊水過多と心奇形を出生とも云われており、臨床的特徴としては耳介変形、指摘され、羊水染色体検査で 18 トリソミーが診断さ

口唇口蓋裂、小顎症、手指の屈曲拘縮（overlapping

れていた。35 週、帝王切開で出生、体重 1,212g、ア

ﬁnger）といった外表奇形に加え、80 〜 90% になんらプガースコア 3 点（1 分）、6 点（5 分）、C 型食道閉鎖、かの先天性心疾患がみられ、この心疾患が生命予後を

DORV、VSD、PDA を合併していた。出生直後から左右される場合がほとんどといわれている。

人工換気と利尿剤投与を行い、日令 1 に胃瘻造設と腹また、小児外科疾患もけして少なくはなく、先天性部食道バンディングを行った。術後 4 日目に人工換気

食道閉鎖、臍帯ヘルニア、鎖肛等の合併もみられる。

を離脱し、胃瘻からの栄養も開始した。現在 4 カ月が18 トリソミーの予後については従来 1 年生存率 10%経過し、体重は 2.5kg をこえており、呼吸循環動態はに満たないと云われてきてはいるが、近年の医療技術

安定している。家族、新生児科と十分に協議し食道閉の進歩で 10 年以上の長期生存例の報告も散見されて鎖根治術を予定している。

いる。

【 考察 】近年、18 トリソミー患児への積極的外科治療

秋季シンポジウム

今回、当院でフォローアップしている 10 年以上のを考慮する施設が増えてきている。従来の外科治療と長期生存例について報告する。症例は 14 歳、女児。

しては、気管切開や胃瘻造設など、退院し在宅医療へ

他院で出生後に 18 トリソミーと診断され、ファローの移行が可能となることを目的とした低侵襲の手術が四徴症の合併も出生後に明らかとなったが、心疾患に主体であった。現在では、腸管穿孔や中腸軸捻転など

対する外科的治療はなされてこなかった。8 歳頃から放置すれば早期に死に至る病態に対しても手術が選択

てんかん症状が著明となり、10 歳時には胃食道逆流されることが多くなり、心臓外科手術症例も増えつつ症、食道裂孔ヘルニアに対し開腹による噴門形成術及ある。18 トリソミー患児への外科治療はもはや禁忌

び胃瘻造設術を施行。11 歳時に反復性の誤嚥性肺炎

ではなくなった。同時に、患児の病態を把握し、家族に対し喉頭気管分離術を施行し、現在に至っている。

と医療側が十分に話し合い治療法を選択していくこと

12 歳頃に月経発来し、これ以後、月経の度に急性循

がよりいっそう求められている。

環不全、急性呼吸不全が生じるようになった。現在、【 結語 】食道閉鎖症合併の 18 トリソミー症例を経験し保存的治療で状態の悪化時に対応している。

た。重症染色体異常の患児に対しても、可能な外科的

今後、長期生存が実際にできている症例に対しては、治療について常に考えていきたい。

外科的治療の介入についての再検討も考慮すべき必要があると思われる。

― 196 ―

第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

1 - 03 臍帯ヘルニア根治術を施行され、

1 - 04 治療方針が異なった致死的染色体異常（ 13・18 トリソミー）を合併した臍帯ヘルニアの 3 例

その後も積極的な医療介入を行い長期生存中の 18 トリソミーの成人例

1 ）土浦協同病院 小児科、2 ）同 小児外科、
3 ）同 新生児科、4 ）同 看護部、5 ）同 ソーシャルワーカー○南風原 明子 1）2）3）4）5）、堀 哲夫 2）、清水 純一 3）、
高野 理恵子 4）、磯崎 美穂 5）、渡部 誠一 1）、
渡辺 章充 1）、山本 敦子 1）、白井 謙太郎 1）

国立病院機構 長良医療センター○鴻村 寿

症例は在宅療養中の 20 歳の女性。とびこみ分娩に最近我々は致死的染色体異常（13・18 トリソミー）て出生（週数不明、1,672g）。臍帯ヘルニアを認め、を合併して出生前診断された臍帯ヘルニアを 3 例経験

他院にて臍帯ヘルニア根治術を施行され帰院。先天性しました。

心疾患（心房中隔欠損症、心室中隔欠損症）、口唇裂、

1 例目は出生前診断では胸郭低形成、臍帯ヘルニア

小顎症も認め、染色体検査で、18 トリソミーと診断。

の疑いで染色体異常は指摘されていなかったため出生心疾患に対しては治療は行わない方針となった。
（そ

日に腸管脱出臍帯ヘルニアに対して一期的腹壁閉鎖術の後自然閉鎖）嚥下障害に対し経管栄養を導入し、退を行なった。その後も呼吸状態が不安定であり 13 ト院。退院後も、けいれんや気道感染のため、頻回の受リソミーが判明してからも小児科にて両親と相談し気診や入退院を繰り返した。抗生剤の頻回投与が必要な

管切開術も行い在宅へ移行しました。退院後半月ほどこと、末梢点滴ラインの確保が困難なことから 2004

自宅で過ごして生後 4 か月で亡くなりました。

年 12 月（10 歳）にブロビアックカテーテルを留置。

2 例目は出生前診断で臍帯ヘルニアと 18 トリソミー

2007 年 1 月に気管切開術を施行されたが、その後もが判明していたため出生後は（小児科・小児外科には気道感染は頻回に認め、2009 年 4 月に痰詰まりによ連絡はなく）産科のみの管理となっていて経口摂取もる呼吸不全から心肺停止に至り、人工呼吸器管理とできず点滴もない状態で「看取り」をされていた 18

なった。また、胃瘻造設術も施行し、経鼻胃管の刺激

トリソミー合併臍帯ヘルニアの患者さんです。見かね

による気道分泌物の軽減を図った。人工呼吸器管理開た産科病棟師長から小児外科医が呼ばれて患児を診察

始後、気道感染は減り、呼吸状態、全身状態は安定。

したところ、臍帯ヘルニアの内容は腸管だけであり啼2010 年 5 月（16 歳）在宅人工呼吸器療法開始となった。

泣できるほど元気だったので「これだけ元気であれば本症例での社会・倫理的な問題点としては、養育者手術を考えた方が良いのでは」と産科医に伝えましたであるはずの母は児の介護にほとんど関わっていなが、そのまま 1 週間を病棟で過ごして母児ともに退院かったが、積極的な延命を希望したこと、年の離れたとなり、退院の翌日に自宅で亡くなりました。

姉（出生時に 20 歳）が主体となり介護を行っていたこ

3 例目は現在まだ在胎 32 週の胎児ですが、18 トリとが挙げられる。医療サイドは、姉をキーパーソンとソミー合併肝臓脱出巨大臍帯ヘルニアと出生前診断さして、姉の意志を尊重しながら、環境調整を行った。

れました。今回は産科から小児科へ、小児科から小児

2 週間毎の臨床工学士による訪問、月 1 回の当院担外科にコンサルトがあり、今後小児科を中心に治療方

当医師の往診、近医による訪問診療、訪問看護、3 月

針を決めていくところです。
このように全く異なった三者三様の経過をみていて能となった。患者の病態が落ち着き在宅管理が可能と致死的染色体異常の子にとって出生前診断とはどのよ

なったところで、姉は結婚、出産し、配偶者にも協力うな意義があるのか、誰のためにあるものかを考えさしてもらいながら、現在、自分の子供（現在 1 歳）のせられています。

育児、患者の介護を自宅で行っている。家族と医療者が連携し、患者のみならず家族の生活の質を保っていけるようなら、重症心身障害者への積極的な医療介入は前向きに検討してもよいと思われた。

― 197 ―

秋季シンポジウムに 1 回のレスパイト入院を実施し、在宅での生活が可第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

1 - 05 当院で経験した 18 トリソミー 4 例

1 - 06 当院における小児外科奇形を伴う

13・18 トリソミー児の外科治療のの検討 ― 手術療法の意義についての考察 ―

現状

1 ）香川大学 小児外科、2 ）同 小児科

兵庫県立こども病院 外科○下野 隆一 1）、鈴木 裕美 2）、安田 真之 2）、
田中 彩 1）、久保 裕之 1）、藤井 喬之 1）、日下 隆 2）

○尾藤 祐子、前田 貢作、横井 暁子、福澤 宏明、
大片 祐一、森田 圭一、遠藤 耕介、岩出 珠幾、
玉城 昭彦、武本 淳吉【はじめに】生命予後の厳しい18trisomy などの重症染【 はじめに 】多発奇形をもつ染色体異常症例の治療の色体異常を合併した小児外科疾患では倫理的、社会的適応と方針決定は、施設間あるいは医療者間で考え方

配慮およびご家族の心理的、肉体的負担から手術療法

が少しずつ異なるが、検討した報告は少なく倫理は未について様々なケースに対応する必要があるものと考え

解決の課題である。現状を把握する目的で 2010 年〜られる。今回我々は直近 3 年間に経験した18‑trisomy

2013 年の 4 年間に当院小児外科で新生児期に手術治

症例 4 例について手術療法の意義の点から考察した。

療を行った外科的多発奇形をもつ 13・18 トリソミー【 対象と方法 】2010 年 5 月より 2013 年 4 月までの 3 年

患児を対象として、臨床経過と治療方針決定の過程を間に経験した、18‑trisomy を合併した 4 例とした。

調査し報告する。

各症例について外科手術の必要性および手術療法の選【 方法 】診療録を元に後方視的検討を行った。

択、手術に至るまでのご両親の心理背景、地域病院と【 結果 】対象は 10 例（男 4、女 6）で、内訳は 13 トリの連携について考察した。

ソミー 2 例、18 トリソミー 8 例であった。対象症例の【 結果 】

在胎週数は 30 〜 39 週（中央値 36 週）、出生体重は 836

症例 1：C 型食道閉鎖症と DORV を合併、ご両親の〜 3,396g（中央値 1,424 週）であった。

希望により外科的介入は不能であった。

【 出生前 】染色体異常は全例出生前診断された。小児

症例 2：C 型食道閉鎖症（DORV 合併）は下部食道バ

外科疾患は 9 例で出生前診断が行われ、13 トリソミー

ンディングと胃瘻造設術が行われた。

児は腹壁異常 2 例、18 トリソミー児は腹壁異常 2 例と症例 3：VSD+CoA を合併、経鼻胃管による栄養管理

食道閉鎖 6 例であった。先天性心疾患は全例に合併。

を行う。

小児外科疾患の告知は 4 例に行われた。

症例 4：不妊治療により妊娠、DORV を合併。出生後【 出生後 】新生児科を主科とし入院、呼吸循環管理と経口摂取不良（心奇形合併）のため、胃瘻を造設し、栄養を目的とした手術は家族の同意を得て行う方針で心奇形に対しても根治術を行った。当院での在院日数診療を開始。13 トリソミーは新生児科と小児外科で腹はそれぞれ 7, 31, 31, 39 日であり、生存期間はそれぞ

壁閉鎖術の方針を決定し手術が行われ、1 例は生存退れ 18, 196, 215, 202 日であった。この間、症例 2‑4 は院、1 例は心不全で死亡。18 トリソミーの腹壁異常 2

地域病院に入院の後、自宅に退院でき、症例 1 も地域

例は腹壁閉鎖術の後入院中。食道閉鎖 6 例は術式を小病院での受け入れが可能であった。

児外科主導で決定し、初回手術として全例に食道バン【 考察 】18‑trysomy 症例に対する外科的介入は近年

ディングと胃瘻造設が行われた。のちに気管食道瘻離

秋季シンポジウム

増加傾向にあるとされている。そういった社会背景と断が 3 例に行われ 2 例は 2 歳を越え在宅人工呼吸管理

外科的介入により患児を自宅または自宅近くの病院でにてフォロー中だが 1 例は心不全で日齢 47 に死亡。3

管理可能であることを出生前よりご両親に知らせるこ

例は気管食道瘻離断に至らず心不全で乳児期に死亡しと、および地域病院と連携をとることは小児外科医にた。提示した治療方針に対する拒否の症例はなかった。

とって必要な事項であると思われた。

【 考察 】小児外科疾患は直接の死亡原因とならなかった。両親への告知や疾患の十分な説明により患児の病態について理解同意を得た上での、上記の出生後の方針による小児外科治療介入は可能と考える。告知のタイミングや担当科はさらなる検討課題である。

― 198 ―

第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

1 - 07 外科疾患を伴った 13、18trisomy

1 - 08 13 トリソミー・18 トリソミー児に対する治療方針の決定

症例の検討1 ）杏林大学医学部 小児外科、2 ）同 小児科

旭川医科大学医学部 外科学講座 小児外科

○渡邉 佳子 1）、韮澤 融司 1）、浮山 越史 1）、
鮫島 由友 1）、佐藤 順一朗 1）、楊 国昌 2）、
野村 優子 2）、保科 弘明 2）○宮本 和俊、平澤 雅敏【 はじめに 】13、18trisomy に対し積極的治療を行お【 はじめに 】13 トリソミー・18 トリソミー児（以下本うとする場合はその適応の決定に難渋する。当院にお症児）は致死的な染色体異常症であり積極的な治療介ける外科疾患を伴った症例について報告する。

入が控えられる例、治療介入による長期生存例や在宅【 症例 】過去 15 年間に当院で出生した 13trisomy は 6

医療例が存在する。

例、18trisomy 症例は 12 例であった。そのうち外科【 目的 】当院における本症児の臨床経過・予後をまと疾患を伴った症例は 13trisomy で 2 例、18trisomy でめ、胎児診断の有無や医療介入の違いがその後の経過

は 8 例であった。18trisomy 全例に先天性心疾患を認にどのような影響を及ぼすのかを検討した。

めた。合併した小児外科疾患は食道閉鎖症 4 例、肝芽【 対象 】2003 年以降に入院した 13 トリソミー児 3 名と腫 2 例、臍帯ヘルニア 2 例、横隔膜ヘルニア + 臍帯ヘ

18 トリソミー児 17 名。治療方針は積極的医療、制限

ルニア 1 例、腹壁破裂 1 例であった。また入院経過中

的医療、緩和的医療、看取りの医療に分けた。小児外に気管軟化症に対して気管切開術を施行した症例が 2科は 6 年前に緩和医療から制限的医療へ方針変更した。

例あった。腹壁破裂に対しては一期的閉鎖術を施行、【 結果 】胎児診断例は 7 例。在宅医療移行が 8 例。生臍帯ヘルニアのうち 1 例は積極的治療を望まず、1 例

存率は 1 歳で 13 トリソミーが 33%、18 トリソミーがは一期的閉鎖術を施行した。臍帯ヘルニアと横隔膜ヘ29%。合併症は 13 トリソミー 1 例を除く 19 例で心疾

ルニアを合併した症例は出生直後に死亡した。食道閉患を合併。小児外科系疾患は 13 トリソミーで臍帯内鎖症のうち 2 例に対して食道結紮と胃瘻造設術を施行

ヘルニア 1 例、18 トリソミーで食道閉鎖 2 例、鎖肛 1した。肝芽腫は 1 例は他院にて手術施行、1 例は無治

例、胆道拡張症 1 例を認めた。胎児診断有り 7 例、無療であった。長期生存例は 13trisomy で 3 歳 3 か月、

し 13 例。胎児診断無し例の約半数が確定診断前の生18trisomy で 2 歳 7 か月を経験したがその後全例死亡

命にかかわる手術を行い、確定診断後は在宅医療を目した。

指した気管切開や胃瘻造設術を行った。在宅医療移行【 考察 】13trisomy、18trisomy は予後不良の染色体異例はそれぞれ 2 例と 6 例であった。胎児診断された 7常であるが近年積極的な治療介入により長期生存・在例のほとんどが当初制限的あるいは緩和的治療を選択、宅医療例も経験するようになっている。当院ではこれ

制限的医療の 1 例と緩和的医療の 1 例が積極的医療をらの染色体異常に対しては児に負担のかかるような侵希望。積極的治療症例では半数以上が 1 年以上生存、襲の大きな治療は行わないことを原則として治療方針

緩和的医療症例では最長生存期間は 2 ヶ月。積極的医療症例の多くが退院することなく病院で死亡した。

た症例も経験し医療サイドのみの画一的な方針では対【 考察・結語 】本症児の生存期間は胎児診断無し症例

応は困難となってきている。今後は個々の状態、家族で長い傾向を認めた。胎児適応緊急帝王切開や、生後の要望を考慮した上で治療方針を決定する必要がある。

早期積極的医療が生存期間に影響した。また胎児診断され消極的医療を選択した家族が児と接し積極的医療を望む例があった。胎児診断例では否定的印象を持つ
危険性がある。児と家族にとって何が最善か、医療者
は症例ごとに話し合いを重ね、その選択を尊重し方針
決定、支援することが重要である。

― 199 ―

秋季シンポジウムを決定してきた。しかし御両親が積極的治療を要望し

第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

1 - 09 13・18 トリソミーに対する

1 - 10 当院における重症染色体異常症例
に対する小児外科医の関わり

外科治療の適応1 ）聖マリアンナ医科大学 小児外科、2 ）同 小児科

自治医科大学 小児外科

○薄井 佳子、小野 滋、馬場 勝尚、辻 由貴、
河原 仁守、福田 篤久○脇坂 宗親 1）、島 秀樹 1）、長江 秀樹 1）、北東 功 2）、
北川 博昭 1）

【 目的 】13・18 トリソミーの治療方針は各施設に委ね【 はじめに 】重症染色体異常（13‑, 18‑trisomy）症例

られているが、自施設では家族の希望に基づいて積極への積極的治療は、その適応に関し議論があり、各施的な外科治療も行う方針としており、その妥当性につ設、担当医の判断で治療方針が決定される。当施設にいて検討した。

おける小児外科医の関わりの現状を報告し、考察する。

【 対 象 と 方 法 】2008 年 1 月 か ら 2014 年 6 月 に 当 院【 対象 】当施設の新生児受入数は平均 250 例 / 年であNICU に入院した 13・18 トリソミー 21 例を対象としり、近年では重症染色体異常症例は 3‑5 例前後 / 年がて後方視的に解析した。

入院する。当院で経験した症例から検討・考察した。

【 結果 】男女比は 11：10 で、在胎週数 30 〜 41 週、出【 結果 】両親・児への関わりは当初は産科・新生児科

生時体重 590 〜 3,208g であった。全例が何らかの胎医によりなされ、外科医が診断・治療のイニシアティ

児異常を指摘され、9 例（42.9%）は染色体異常を出生

ブをとることはなかった。検討可能であった 43 例中前診断されていた。

21 例に小児外科的疾患を伴い、9 例に手術が施行され小児外科疾患は 10 例（47.6%）で、外科治療は、各たが姑息的手技が主であった。21 例の平均生存期間

症例の生命予後に直接関与することは少なかったが、は 69.8 日、非手術症例の 27.5 日に対して、手術症例

予後不良症例において児と家族の時間を妨げるものででは 147.2 日であった。当科で治療した症例は現在治も無かった。診断内訳は、腸回転異常 4 例、食道閉鎖

療継続中の 2 例を除き全例死亡したが、外科手技が生

2 例、横隔膜ヘルニア 1 例、肝芽腫 1 例、低位鎖肛 1 例、存期間を短縮させる要因にはならなかった。

臍帯ヘルニア 1 例であった。根治的手術を施行した腸【 考察 】診断確定しない胎児期からの外科医の積極的

回転異常 2 例と食道閉鎖 1 例は、在宅にて 2 〜 5 年の介入は困難で、不要と考える。当院では重症染色体異長期生存中である。肝芽腫 1 例は、複雑心奇形を合併

常でも、それのみで手術適応なしと判断するのではな

した低出生体重児であり治療緩和ケアに移行した。食く、症例毎に検討し方針決定した。外科的介入に当道閉鎖 1 例、低位鎖肛 1 例、臍帯ヘルニア 1 例は、出たっては根治性を求める手術ではなく、患児・看護者

生後の話し合いにより姑息的手術を選択した。また長の QOL を高める手技を選択した。それによる家族の期挿管された 4 例に気管切開術を施行した。

否定的意見、後悔は認めず、生存期間の短縮の原因と心奇形は 20 例（95.2%）に合併しており、最も生命はならなかった。しかし不要な混乱を避けるためにも、

秋季シンポジウム

予後を規定していた。重症度にもよるが出生後の経過施設としての大まかな方針も必要である。

は新生児集中治療と心臓手術の選択により左右された。

【 まとめ 】外科的疾患をもつ重症染色体異常患児への心奇形症例のうち 3 例に心内修復術や肺動脈絞扼術が単一の対応は困難で、家族感情・背景を考慮し手術侵施行された。

襲も踏まえた治療方針が必要である。現状では小児外【 考察 】近年、重症染色体異常の自然歴が見直され、科医がイニシアティブをとる必要はないが、過大侵襲

長期生存例にも着目されるようになった。
「重篤な疾にならない方法を選択し、与えられた任務を安全に行患を持つ新生児の家族と医療スタッフの話し合いのガうことが肝要である。今後母体血による遺伝学的検査

イドライン」（2004 年）では、13・18 トリソミーだかが普及する可能性もあり、出生前より関与が必要な症

らと治療方針を決めるのではなく、こどもの最善の利

例の増加も考えられ、小児外科医個人の倫理的思索も益を最優先に家族と治療方針に関して話し合うべきと必要と考える。

している。外科医から消極的治療に誘導する必要はな
く、客観的な医学的評価に基づいた外科治療を提示することが倫理的にも妥当である。
― 200 ―

第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

1 - 11

1 - 12 重症染色体異常に対する当院における 18trisomy 児への治療介入とその予後の検討：
倫理的観点からみた外科医の役割

治療方針の変遷

1 ）新潟大学大学院 小児外科、
2 ）新潟大学医歯学総合病院 総合周産期母子医療センター1 ）大阪市立総合医療センター 小児外科、2 ）同 新生児科、3 ）同 産科、4 ）同 小児心臓外科○荒井 勇樹 1）2）、窪田 正幸 1）、仲谷 健吾 1）、
大山 俊之 1）、横田 直樹 1）、永井 佑 1）、
和田 雅樹 2）

○大野 耕一 1）、中岡 達雄 1）、高間 勇一 1）、
東尾 篤史 1）、三藤 賢志 1）、米田 光宏 1）、
市場 博幸 2）、中村 博昭 3）、西垣 恭一 4）【 背景 】今回我々は、当院での 18trisomy 児における【 緒言 】近年、重症染色体異常の患児と自宅で過ごす

治療介入とその予後に関して検討した。

ことを希望する家族が多くなってきた。そこで当院の【 対象・方法 】2004 年から 2013 年までの過去 10 年間

重症染色体異常に対する治療方針の変遷を検討した。

における当院 NICU で出生後管理された 18trisomy【 方法 】対象は 18 トリソミー 42 例、13 トリソミー 7

児 24 例を対象とした。患児への外科的介入の有無や例、47, XY, +mar 1 例（男 / 女：25/25）。全例、心積極的治療介入の有無による患児の生存期間、在宅管奇形を合併していた。愛護的ケアを原則としていた理に移行できた患児における要因に関して後方視的に2004 年以前の 21 例（前期）と積極的治療を行った

検討した。

2005 年以降の 29 例（後期）に分類し、臨床経過を比較【 結果 】24 例の内訳は、男児 7 例、女児 17 例で、重篤した。

な心疾患を合併していた患児は 20 例（83%）であった。

【 結果 】前期 / 後期で出生前診断あり 13/12 例（p=平均出生体重 1,750 g、平均出生身長 40.2 ㎝、平均0.25）
、在胎週数 36 ± 4/36 ± 3 週（p=0.74）、帝王切

NICU 在院期間は 42.4日、平均生存期間 58.0日であっ開 14/22 例（p=0.51）、 出 生 体 重 1,705 ± 524/1,628

た。疾患別では先天的心疾患（両大血管右室起始症、± 545g（p=0.62）、Apger score（ 1）3.8 ± 2.3/3.7 ±ファロー四徴症、心房・心室欠損症など）を有した症

2.4（ p=0.86 ）、Ap（ 5 ）5.8 ± 2.7/6.4 ± 2.4（ p=0.43 ）例は 20 例で、小児外科的疾患（食道閉鎖症 4 例、先天であり、両群の背景に差はなかった。医師が「在宅性横隔膜ヘルニア 3 例、鎖肛 1 例、鼠径ヘルニア 1 例）

医療を目指す治療」を提案したか否かをみると、前が 9 例で、他水腎症 1 例、水頭症・髄膜瘤 1 例、橈骨期 / 後期で「提案あり」2/27 例（p ＜ 0.01）であった。

欠損 1 例、右内反足 1 例であった。24 例のうち緩和的治療経過では気管内挿管あり 3/20 例（p ＜ 0.01）、外外科治療を施行した例は食道閉鎖の 2 例で胃瘻造設術

科治療あり 2/20 例（p ＜ 0.01）、生存退院 2/18 例（pを施行し、心疾患に対する外科的介入はなかった。

＜ 0.01）、1 年生存 0/5 例（p=0.05）であった。手術は

NICU 入院期間中の主な死亡原因は、心疾患に伴う心肺動脈バンディング 13 例、腹壁形成術 7 例、PDA 結不全・肺高血圧が 14 例、CDH 合併に伴う肺高血圧の紮術 5 例、食道バンディング術 + 胃瘻造設術 2 例、人増悪 3 例、低栄養 1 例であった。NICU から在宅管理

工肛門・腸瘻造設術 2 例、幽門筋切開術 2 例などでへ移行できた症例は 6 例（25%）で、5 例に心疾患の合あった。

併を認め、現在も生存しているのは 1 例で、2 歳 11 か【 考察 】医療者は生命倫理（無危害、善行、自己決定、配分的正義）を厳守すべきであり、これは染色体異常の患児にも適応される。医師は最新の情報を提供し、Attempt Resuscitation）群（n=11）とで生 存 期間は

両親の苦悩に寄り添いながら十分に話し合い、両親の264.5日と5日（p=0.025）と有意に生存期間は延長され希望を尊重して「児の最善の利益」を提案すべきでていた。

ある。両親は「18 トリソミーの会」のホームページ【 結語 】外科的治療も含めた積極的な治療介入によりを閲覧し、患児が短命であるからこそ自宅でかけがえ

生存期間を延長できたが、心疾患への外科的介入は今のない時間を持ちたいと希望する。当院では「在宅後の検討課題である。緩和的外科治療の適応や家族と医療を目指す治療」を提案したところ 62% は生存退過ごす時間のあり方を家族と十分に相談して、我々外院し、22% が 1 年以上生存した。治療方針の変更は診

科医も新生児科医と連携し、慎重に治療方針を決定し断を告知されて悩み、葛藤し、また混乱したであろうていく必要がある。

両親にとって精神的な一助になったと考える。

― 201 ―

秋季シンポジウム月である。出生直後より積極的な蘇生・内科的治療または外科的治療を行った群（n=13）と DNAR（Do Not

第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

1 - 13 当院における 13 トリソミー、

2 - 01 当院での出生前診断後の両親への

18 トリソミーに対する関わり方について 〜出生直前に治療拒否された 1 例を経験して〜

外科的治療介入1 ）独立行政法人国立病院機構岡山医療センター、
2 ）NPO 法人中国四国小児外科医療支援機構

長野県立こども病院 外科○澁谷 聡一、吉澤 一貴、畑田 智子、好沢 克、
高見澤 滋○片山 修一 1）2）、後藤 隆文 1）2）、中原 康雄 1）2）、
豊岡 晃輔 1）2）、大徳 芳江 1）2）、青山 興司 1）2）

13 トリソミー、18 トリソミー（以下本症）は先天性

当院では出生前に外科症例が疑わしければ産科医か

心疾患、食道閉鎖症や直腸肛門奇形といった消化器系

ら当科に相談があり、小児外科医と場合によっては新疾患、呼吸器系疾患などを合併し、1 年生存率は 5.6

生児科医も一緒に胎児エコーなどの所見から想像でき〜 8.6%、生存期間の中央値は 7.0 〜 14.5 日とされるる疾患の重症度を詳細に説明し、分娩後にも再度説明

予後不良な染色体異常症候群であり、従来は積極的なし手術に臨んでいた。そのような中以下のような症例

治療の対象ではなかった。しかし、近年本症に対してを経験した。

も外科治療を含めた積極的な治療を行うことで生存率

症例は在胎 29 週に発見された先天性横隔膜ヘルニが改善するとした報告が散見されるようになり、本症

ア（CDH）の男児。初診時に胎児エコーで重症度が高に対する治療の是非について倫理的判断が必要とされいことが示唆された。妊娠 36 週時の MRI では左肺がる機会が増加している。本症に対する当院での外科的ほぼ同定できなかった。以上のことから父母に対し小治療の現状を報告する。

児外科医、新生児科医から児の現状と出生後の治療の当院に総合周産期母子医療センターが開設された

内容を説明し予後は不良である旨を伝えた。父からの2000 年以降、当院で新生児治療が行われた症例は 13

質問で病気の重症度を尋ねられた際に最重症だろうとトリソミー 21 例、18 トリソミー 44 例で、13 トリソ

暗に説明した。

ミーは 67% に対して手術（気管切開 10 例、胃瘻造設

38 週 1 日に父より治療拒否の希望を伝えられたた

4 例、臍帯内ヘルニア修復術 3 例、先天性胆道拡張症

め面談の場を設けた。無治療を強く希望されたが話し

手術 1 例、人工肛門造設術 1 例）が、18 トリソミーは合いの結果点滴と挿管のみ行い経過をみることとなっ

41% に対して手術（胃瘻造設 9 例、気管切開 7 例、気た。また今後の治療方針は、児が手術を受けないこと

管食道瘻閉鎖 4 例、食道閉鎖症根治術 1 例、小腸閉鎖が前提なら分娩は経膣分娩とし、胎児適応の帝切はせ症手術 1 例、腸捻転解除術 1 例）が行われた。周術期ず、帝切は母体適応があるときのみ行うこととした。

合併症は気管食道瘻閉鎖を行った 18 トリソミー 2 例

自然破水後分娩誘発を行ったが子癇発作を認めたたに乳び胸を認めたのみで、周術期死亡は認めなかった。

め緊急帝王切開を行い児が娩出となった。40 週 1 日、13 トリソミーは 77% が、18 トリソミーは 59% が退体重 3,102g、Apger score 1 分値 4 点、5 分値 6 点で院もしくは自宅近くの一般病院へ転院可能となった。

あった。

秋季シンポジウム

当院では本症に合併する先天性心疾患に対しては内CDH 以外の奇形は認めなかった。挿管後の児の状科的治療のみを行い、外科的治療は行っていないが、態はおちついていたため手術すれば救命できると判断

患児の QOL を向上させるために必要な手術は十分なし、その旨を数回にわたり両親に説明した。生後 3 日

カウンセリングの元に行っている。遠方から搬送され目に手術の承諾を得た後根治術を行った。その後しばる症例が主である当院では気管切開や胃瘻造設によっらくして腸管穿孔を認め腸吻合術を行ったがそれ以外て一般病院での管理が可能となり、自宅近くの病院への経過は問題なく無事に退院した。現在脳性麻痺を軽転院できることは家族にとっては大きなメリットとな度認め定期的に当院でフォローしている。

る。本症に対する積極的な外科的治療介入がその転帰を改善させる可能性が示唆された。

今回のケースは胎児期の評価のみで医療者側が疾患が重度である可能性を強調したため、その結果治療後の児の将来に希望を持てなくなった両親が治療拒否したものである。今回の反省を踏まえ、当院での現在の出生前診断された新生児外科症例での取り組みについて報告する。

― 202 ―

第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

2 - 02 小児外科領域疾患における出生前

2 - 03 胎児診断された

診断と倫理：産科診療の立場から

先天性横隔膜ヘルニアに対するECMO 治療選択の倫理課題

静岡県立こども病院

千葉大学大学院 小児外科学○西口 富三○光永 哲也、齋藤 武、照井 慶太、中田 光政、
大野 幸恵、三瀬 直子、笈田 諭、勝俣 善夫、
川口 雄之亮、吉澤 比呂子、吉田 英生

出生前診断（胎内診断）の目的は、先天異常に対す【 はじめに 】胎児診断された先天性横隔膜ヘルニアる治療的側面からの評価、それに基づく患者への十分（CDH）の重症度はある程度予測できるが、実際の重な情報提供、そして、治療方針の決定である。本邦に症度は治療開始後の反応で初めて判明する。当科ではおいては、欧米と異なり妊娠中絶の適応に胎児条項が標準治療に反応しない最重症例に対して ECMO を導含まれていないため、先天異常症例、特に、妊娠 22

入している。しかし CDH 治療における ECMO の意

週以降に診断に至った症例に対しては出生後の対応を義は未確定で、導入しても救命が難しい症例も多く、明確にしておくことが重要となる。

合併症のリスクも高い。我々は出生前より両親に病態

当センターは平成 19 年 6 月にオープンしたが、そを説明し、当科の治療プロトコールを提示している。

の後平成 26 年 7 月までの 7 年間で 132 例の小児外科領

ECMO 治療選択の倫理課題について考察した。

域疾患症例を扱ってきた。その主な内訳は、CDH27【 方法 】1998 年から現在までに、当科で治療を行った例、肺病変 15 例、小腸病変 28 例（十二指腸閉鎖 10 例

胎児診断された CDH 39 例を対象とした。診療録よを含む）、食道閉鎖 12 例、腹壁・臍帯病変 13 例、等り後方視的に臨床経過をレビューした。

である。治療方針を決定するにあたっては、病態その【 結果 】20 例が ECMO 適応となった。このうち 17 例

ものの重篤度のほか、染色体異常や心疾患などの他臓は出生前の両親の同意に基づいて ECMO が導入され、器疾患の合併は予後規定因子となるため、十分な時間

10 例が生存退院できたが、7 例は救命できなかった。

をかけて情報提供を行うことが肝要となる。当セン

非救命例の 1 例は両側例で、出生前より厳しい予後がターでは、高度発育不全や四肢・項部異常などの胎児予測されたが、両親が ECMO を含めた最大限の治療

所見や染色体異常をともなう可能性が高い病態の場合を希望されたため、出生直後に ECMO を導入した。

に限り、夫婦の同意のもと羊水染色体検査を行ってい

ECMO を導入しなかった 3 例は 9 トリソミー合併例

る。実際に 132 例中 19 例で羊水検査を行ったが、10と、ECMO 準備中に心停止となった症例、そして出例が trisomy（21 trisomy 3 例、18 trisomy 6 例、13

生前より両親が ECMO 導入を希望されなかった症例

trisomy 1 例）であった。当院では、基本的に 18、13であり、全例早期に死亡した。最後の症例は高度の胸trisomy に対する積極的な医療介入は行わない方針で腹水を合併しており、出生前には CDH としての重症あるが、18 trisomy の 1 例については患者の強い希度予測が困難だった。両親は胎児胸腔穿刺や羊水穿刺

望で介入に至っている。一方、出生後の介入を拒否しは積極的に受けられたが、出生後に関しては標準的治たケースも 1 例あった。十二指腸閉鎖をともなう 21

療を希望され、救命の可能性が低い状態での ECMO
導入は希望されなかった。

り染色体異常に関する不安があったが、羊水検査の実【 考察 】胎児診断例は出生前に病態と治療方針を説明

施を逸したケースであった。

する十分な時間がある。しかし重症度が不確定な状態

晩婚・高齢出産という社会情勢のなか、先天異常ので、確立されているとは言えない ECMO 治療を提示

問題は今後益々大きな問題となっていくと予測される。

することは、医療者側も迷いがある。まして両親は、診断技法の進歩のなか、生命倫理との兼ね合いが今後

出生後の患児の状態を現実感をもってイメージするこの重要なテーマであるといえる。

とは難しく、限られた情報の中で ECMO 導入の意思を確認するのは倫理的な課題がある。積極的な治療を希望される選択肢の一方で、ECMO を希望されないという選択肢も尊重される。

― 203 ―

秋季シンポジウム

trisomy の高齢初産婦症例（43 歳）で、妊娠判明後よ第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

2 - 04 当院におけるプレネイタルサポート
チームの活動について

2 - 05 周産期医療現場における小児外科医の倫理的諸問題

愛仁会高槻病院 小児外科

九州大学大学院医学研究院 小児外科学分野○津川 二郎、冨岡 雄一郎、西島 栄治○永田 公二、江角 元史郎、木下 義晶、田口 智章

近年の胎児診断技術の向上により多くの疾患が出生【 背景 】近年、胎児超音波検査機器や診断技術の進歩前に胎児診断されるようになった。当院では 2012 年に伴い、小児外科領域においても出生前診断された症

4 月に多職種連携のプレネイタルサポートチーム

例が多くなってきている。当院総合周産期母子医療セ（PT）を発足し、胎児診断症例の周産期管理、治療、ンターは NICU15 床と GCU16 床の計 31 床があり、精神的・社会的ケアを行っている。PT メンバーは、新生児外科病床 5 床が含まれている。出生前診断され専任で配置された 1 名の周産期コーディネーター、産た症例は、家族の希望があれば prenatal visit を行い、科・新生児科・小児外科・小児脳神経外科の医師、外出生後の治療方針についての病状説明をおこなってい

来・NICU・GCU・MFICU の看護師と助産師・理学る。新生児期に当科が関与した患者のうち、倫理的諸

療法士・臨床心理士・社会福祉士・医療秘書から構成問題を経験した症例について検討した。

されている。2 週間毎のカンファレンスで出生前診断【 対象と方法 】2009 年 1 月から 2013 年 12 月までの過症例の分娩時期と分娩方法、出生後の治療方針、倫理

去 5 年間に新生児期に当科が治療に関与した患者数は、上の問題を話し合い、コーディネーターを通して家族

計 215 名であった。周産期医療現場で倫理的問題が発と面談し出生に備える。出生前から看護師や社会福祉生した症例について、染色体異常を含む多発形態異常士も関わり、出生後の受け入れがスムーズに進むよう

例、治療困難な重症例、胎児治療適応例について発生に社会的なバックアップを行う。予後不良な症例では、した倫理的諸問題について検討した。

治療方針について家族と十分に話し合い、家族の希望【 結果 】染色体異常を含む多発形態異常 2 例についてに沿った緩和ケアが行えるようにしている。

は、在宅医療への移行を考慮した際に外科治療の適2012 年 4 月から 2014 年 6 月までに 66 症例を経験し応・意義について問われた。治療困難な重症例は、気た。院内フォロー中に診断された症例が 17 例、他施

管無形成 2 例と先天性横隔膜ヘルニア 4 例であった。

設からの紹介が 49 例であった。小児外科疾患が 11 例

積極的治療か緩和的治療の狭間で家族との議論を重ね（腹壁異常 3 例、十二指腸・小腸閉鎖症 2 例、CPAM1

た上で治療方針の選択を行った。胎児治療を受けた 2

例、卵巣嚢腫 1 例、頚部リンパ管腫 1 例、食道閉鎖症例は、まずは胎児期ならびに出生直後の救命を目標と

1 例、仙尾部奇形腫 1 例、巨大膀胱 1 例）であった。小して治療が開始されていたが、救命後の QOL に関し

秋季シンポジウム

児脳神経外科疾患が 40 例（脊髄髄膜瘤 13 例、胎児水て家族が悩むこともあった。

頭症 10 例、滑脳症 3 例、小頭症 3 例、脳瘤 2 例、その【 結語 】

他 9 例）であった。染色体異常は 7 例（18 トリソミー 4

出生前診断の進歩に伴い、胎児期に染色体異常を含む

例、21 トリソミー 2 例、その他 1 例）であった。66 症

ある程度の重症度予測・予後予測が可能となっている。

例のうち 42 例は当院で計画分娩され、9 例は他施設へ

しかしながら、十分な情報提供のない状態で出生した

紹介された。9 例で中期中絶が行われ、6 例は現在妊ケースでは患者家族の心構えが十分でなく、トラブル

娠管理中である。重症心奇形を合併した 18 トリソミーに陥ることもあった。患児の予後や家族の希望に関しの 2 例は出生直後から緩和ケアを行った。

ては、限られた時間内で適切な病状説明を行い、家族当院の PT は、多職種連携と専属コーディネーター
を配置することで出生前から退院後まで患者と家族にの意志を出生前もしくは出生後に十分に確認した上で治療を選択することが重要であると感じている。

付き添った一貫した治療が進められ、特に家族の精神的ケアに役立っている。

― 204 ―

第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

2 - 06 EXIT にて出生した

2 - 07 先天性外科疾患と巨大顔面奇形腫の 1 例

胎児緩和ケアの概念

和歌山県立医科大学 第 2 外科

兵庫県立こども病院 外科○横井 暁子○窪田 昭男

出生前診断によって胎児の気道確保が困難であると周産期医療は胎児も一人の患者（the fetus as a

予想される場合に Ex utero Intrapartum Treatment

patient）として治療の対象とすることから始まる。

（EXIT）にて臍帯切断前に胎児の気道確保を行って娩従って胎児の人権と尊厳を如何に守るかが周産期医療出する方法が考慮されるが、母体の安全性、娩出後のの新たな倫理的課題となった。

児の治療継続性などの倫理的問題が配慮されなければ2004 年、Leuthner は生命予後不良な胎児に対してならない。今回我々は EXIT 下気管切開を行って気

人工妊娠中絶か実験的治療かの画一的な選択肢だけで道確保したが、その後の治療は不可能であった巨大顔はなく、胎児緩和ケア（Fetal Palliative Care：FPC）

面奇形腫の 1 例を経験したので報告する。在胎 23 週という選択肢があることを提言した。FPC の概念はより頸部腫瘤の診断にて当院母体搬送、33 週 4 日に破致死的奇形が診断された後の時間を絶望的な忌むべき水し、EXIT 下に挿管を試みたが口腔内は腫瘍が占拠時間から母児にとって残された大切な時間に変える可

し挿管不可能であったため、気管切開を行って気道を能性を示唆した。

確保したのち臍帯を切断した。娩出後の CT にて腫瘍

一方、わが国においては胎児に先天奇形が診断されは充実性で、口腔底から脳底に達する巨大奇形腫と判れば、妊娠を継続して治療を受けるか治療しない場合明した。完全切除の可能性につき、脳外科、形成外科には 22 週までに中絶するかを選択させることが一般と協議したが、腫瘍は骨を破壊し頭蓋内に伸展してお的である。しかし、胎内に宿った生命を生かして治療り切除不能であった。腫瘍に流入する血管も多数あり

するか中絶するかを限られた時間内に選択することは塞栓術も有効とは考えられず、奇形腫であれば化学療

母親にとって過酷なことである。筆者は、FPC の概法も有効ではないため根治的な治療は断念された。腫念を知ってから、妊娠継続は必ずしも治療を受け入れ

瘍は出生後も増大し、生後 40 日に敗血症をおこしてることを意味しないので、妊娠継続か中絶かの決定は永眠された。

限られた時間にしなくてもよいと説明している。この胎児 MRI での腫瘍の評価、EXIT の妥当性、出生説明は脅迫ともいえる命の選択から妊婦を開放する可

後の治療法につき、文献的考察も含めて議論したい。

能性がある。また、妊娠継続中に胎児に対して愛着が形成され、治療に対する考えを前向きに変える可能性もある。
症例は在胎 19 週の男児。在胎 19 週、某産院で臍帯ヘルニアが指摘された。救命は困難であると考えたが、念のため筆者の前任地に紹介した。US 再検により全肝が脱出した巨大臍帯ヘルニアと診断された。筆者は、
閉鎖術に成功し、後遺症なく成人していると説明した。
しかし、報告例が少ないので予後の予想は困難であり、重篤な後遺症を残す可能性もあると説明し、「諦めるのは今でなくても好いですよ」と言い添えた。母親は気持ちが楽になったと言い、妊娠継続を希望した。
36 週、帝王切開にて分娩。多期的手術で腹壁を閉鎖した。後遺症は全く認めない。

― 205 ―

秋季シンポジウム

全肝が脱出した症例の経験は 1 例のみであるが、腹壁第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

3 - 01 中絶倫理の歴史

3 - 02 障害胎児の人工妊娠中絶は倫理的に許されるか

国立病院機構 栃木医療センター

松永クリニック小児科・小児外科○羽金 和彦○松永 正訓医聖ヒポクラテスの時代から、中絶は行ってはなら

在宅介護になった 13 トリソミーの患児の地元主治ない医術であった。中絶は倫理的、社会的に不正であ

医を私はつとめている。重度心身障害児を受容するとるとされ、堕胎を行った者は罰せられた。日本の現行はどういうことなのか、選択的人工妊娠中絶を母親は刑法にも堕胎罪は存在する。1960 年代以降、中絶はどう思っているのか、この家族を含めて複数の家庭へ

女性の権利であり、妊娠継続、出産は妊娠した女性が訪問し話を聞いた。

決定するべきであるとの意見が哲学者の間にも広がり、【 家族 1 】13 トリソミー。脳低形成と口唇口蓋裂のた

中絶は不正であるとする従来の考え方を否定して、中め嚥下ができない。母親はほぼ毎日夜を徹して痰の吸絶の道徳性を論証する動きが起こった。周産期医療に引をおこなっている。2 歳の誕生日を迎えた頃、我が関わる小児外科医にも有益と思われるので、生命倫理

子が生まれてきたことの意味を実感できるようになっ

学の中心的テーマとして現在も続いている中絶を巡るた。出生前診断は受けなかった。どんな子どもでも産倫理学論争を概観し、報告する。

もうと思っていた。

近代社会において中絶が合法化されたのは、中絶を【 家族 2 】ゴーシェ病・急性神経型。生後 2 カ月で発症。

非合法としても中絶を望む人は後を絶たず、非合法の生後 9 カ月で気切、1 歳 6 カ月で人工呼吸器を装着。

中絶による健康被害を防ぐための公衆衛生的理由であ

現在、在宅で 10 歳。両親が共に劣性遺伝子の保因者。

り、倫理的に正しいとされたわけではない。中絶を不受容するのに 2 年かかった。次の子を妊娠するにあた

正とする事は概ね次の様に論証される。

り、出生前診断を受けるのは、今の子を否定するよう

前提 1：罪の無い人を殺す事は不正である。

で辛い。しかし障害児をふたり産んで、ふたりの子ど

前提 2：胎児は（罪の無い）人である。

もに先立たれるのは耐えられない。

結論：胎児を殺す事（中絶）は不正である。この論証【 家族 3 】ミラー・ディッカー症候群（滑脳症）。生後は論理的に妥当であるので、中絶が不正でないとする

3 カ月で発症。4 歳で気切、現在、在宅で 10 歳。母親ためには、前提を否定しなければならない。

が原因遺伝子の均衡型転座。受容が困難で夫婦は離婚。

パーソン論：胎児が人ではないとする論理である。胎母親は 4 年経って受容に至った。次に妊娠の機会が児は自己意識がなく、母体を離れて生きる力もない。

あっても出生前診断は受けない。今の子を否定するこ

従って、前提 2 が成り立たないと考える。当然、何時とになる。妊娠するなら検査無しでどんな子でも引きから人となるのかが議論されることとなる。

受ける。

秋季シンポジウム

母親の自己決定権を重視する立場：Thomson（1971）【 家族 4 】18 トリソミー。横隔膜ヘルニアと心奇形をは胎児が人であるとしても、母親の体を使用する権利

合併し、生後 1 時間 24 分で死亡。29 週の時に羊水過は母親にあり、胎児は母親の体を使用する権利を持つ

多のため羊水穿刺を施行。その際、18 トリソミーがわけではないので、中絶は道徳的に許容される場合が判明。医師からは出生後に治療しないと宣告され絶望ある。と主張した。この主張に対しても賛否両論が激の日々を過ごす。検査結果を知ってよかったことは何しく交わされている。

もなかった。

中絶を巡る倫理学的論争は、欧米では政治問題化し【 私見 】選択的人工妊娠中絶の場に小児外科医がかかて、極めて活発に行われているが、容易に結論が得らわることはほとんどない。しかし障害胎児に対する確れる問題ではない。臨床において倫理的な判断を行う

固たる生命倫理観を持ったうえで、小児外科医は障害ためにも、論争の概要を知ることは参考になると思わ

新生児の手術をするべきであろう。私たち一人ひとりれる。

が深く考え倫理的基盤を築くことが重要である。

― 206 ―

第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

3 - 03 胎児治療法の臨床的評価と4 - 01 エホバの証人

胎児治療の倫理〜小児の輸血について

国立成育医療研究センター

筑波大学 臨床医学系 小児外科

○左合 治彦○瓜田 泰久、増本 幸二、藤井 俊輔、相吉 翼、
石川 未来、佐々木 理人、千葉 史子、坂元 直哉、
五藤 周、新開 統子、中尾 真、高安 肇、
田中 秀明

子宮内の胎児に医療行為を行う胎児治療は種々の治【 はじめに 】日本外科学会をはじめとする国内主要 5療法が試みられており、有用性が認められて保険適応学会で組織する合同委員会は、「エホバの証人」信者となった治療法もある一方で、実験的治療の域を脱しへの輸血について、15 歳未満の患者に対しては、信ていない治療法もある。胎児治療においては、治療対者である親が拒否しても救命を優先して輸血を行うと象となる胎児のみならず、母体にも何らかの侵襲が及する指針を出しているが、周知が徹底されているとはぶ。実験的治療の側面と母体への不利益の観点から、いえない。

胎児治療の実施においては倫理的検討が必要となる。

【 症例 】8 歳女児。2 日前から全身倦怠感を自覚。前日

そこで倫理的検討の基礎として胎児治療法の臨床的評

起床後より腹痛を認め前医受診。胃腸炎の診断で帰宅価を試みた。

した。翌日頻回の嘔吐、下痢、39℃台の発熱で再度当センターでは 2002 年 3 月より 2013 年 12 月末まで同院受診し、細菌性腸炎の疑いにて入院。その後腹痛に 564 例の胎児治療を行った。胎児治療の適応やその増悪があり、造影 CT にて急性虫垂炎が疑われたため、効果について当センターでの経験と文献的検討から、同日当科紹介となった。当初両親がエホバの証人であ胎児治療法を治療成績、侵襲度、エビデンスの質の観ることの報告はなく、前医出発後に連絡があった。

点より、臨床的に有用：A（ランダム化比較試験は

当科受診時、体温 38.4℃。下腹部全体の圧痛を認め

AA）、有用性が期待される：B、有用性が不明：C のたが反跳痛ははっきりしなかった。WBC 23,300/μℓ、3 つに分類して評価した。双胎間輸血症候群に対するCRP 23.43。腹部超音波および前医造影 CT では虫垂

胎児鏡下レーザー手術は AA、胎児胸水に対する胸の糞石と骨盤内に膿性腹水を認め、穿孔性虫垂炎の診腔・羊水腔シャント術は A で 2012 年に保険収載され断で手術の方針となったが、両親は輸血拒否とのことた。無心体双胎に対するラジオ波凝固術、胎児頻脈性だった。休日のため院内の取り決めを確認することが不整脈に対する母体抗不整脈薬投与、先天性横隔膜ヘ困難であり、麻酔科医が免責証書を取った上で腹腔鏡

ルニアに対する胎児鏡下気管閉塞術は A‑ で現在臨床

補助下虫垂切除術を施行した。虫垂先端はダグラス窩

試験や臨床研究が行われている。重症大動脈弁狭窄にで穿孔し膿瘍を形成していた。術中出血はほとんどな

対する超音波下バルーン拡張術は B、脊髄髄膜瘤に対く輸血は不要であった。術後は炎症の消退の確認をする直視下髄膜瘤修復術は AA‑ で日本での施行例は待ったため術後 13 日で退院となったが、その 8 日後ない。CCAM や仙尾部奇形腫に対する直視下手術はに炎症の再燃を認めさらに 10 日間の入院を要した。

C と評価した。

【 考察 】当院は小児の場合、指針同様、親が輸血を拒否しても救命を優先し行う立場を取っているが、院内施行にあたっては予想される胎児の利益と母体の不利

ガイドラインには明記されてはおらず、今回は休日の益を十分検討し、万全の準備の下で慎重に臨む必要が入院であったため確認が困難であった。

ある。胎児治療法の臨床的評価は倫理的検討の基礎資

病態によっては輸血が必要な場合もあり、搬送後の料として重要であり、臨床研究や臨床試験によって治対応に苦慮することが想定される。
「エホバの証人」

療法の有効性・安全性に関するエビデンスを確立しつ

信者への輸血に関する指針について、繰り返し周知がつ胎児治療法を臨床に取り入れていくことが重要である。

必要である。

― 207 ―

秋季シンポジウム

B, C 評価の胎児治療法は実験的治療の側面が強く、

第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

4 - 02 “ エホバの証人 ” が両親の4 - 03 身寄りのない成人重症心身障がい者に対する外科治療におけるインフォームドコンセント

小児外科疾患患児に対する治療倫理

東京大学医学部附属病院 小児外科

東京大学医学部 小児外科

○杉山 正彦、藤代 準、新井 真理、石丸 哲也、
佐藤 かおり、吉田 真理子、魚谷 千都絵、
出家 亨一、宮川 亨平、加藤 怜子、岩中 督○藤代 準、杉山 正彦、新井 真理、石丸 哲也、
吉田 真理子、魚谷 千都絵、宮川 亨平、岩中 督“ エホバの証人 ” は宗教上の理由から輸血治療を拒【 緒言 】高齢者等の意志決定が困難な成人患者に対す否されており、現在患者本人が無輸血治療を意思表明る医療では一般に家族が意志決定を代行しているが、した場合、無輸血により救命困難となった場合でも医家族がない場合の適切な手続きは定められていない。

療者は患者の意思を尊重し無輸血で治療を行うことが今回我々は身寄りのない成人重症心身障がい者に対す一般的である。しかし、本人の同意が得られない小児る外科治療に際し対応に苦慮している症例を経験したにおいて両親の無輸血治療の意思表明に対する治療方ので報告する。

針は意見が分かれる。当科では可能な限り両親の希望【 症例 】症例は 22 歳男性。3 歳時に実父の虐待によるに添うが、生命の危険が及ぶ場合は主治医の判断に任

頭蓋内出血によりてんかん・四肢麻痺・精神遅滞の障せていただくという立場で治療にあたっているが、今害を遺し、以後入院から療育施設入所が継続されてい回鼠径ヘルニアなど小手術を除いた出血のリスクが見る。20 歳時より肺炎を繰り返したため経鼻胃管によ込まれ他院で治療を拒否された 3 症例の経験を報告しる経管栄養管理となり、その後の呼吸器症状は比較的

その治療倫理につき検討する。

安定している。胃瘻造設術、噴門形成術の適応精査目【 症例 1 】1 歳、女児。左副腎原発神経芽腫 stage 1 で的で当科紹介入院となった。

当科では上記の同意をいただき手術を施行した。手術

3 歳時点で両親は離婚し実母は所在不明である。親は無輸血で施行され術後経過も順調であったが、7 ヶ権は実父にあったが、実父も所在不明となり関係親族

月後骨・骨髄再発を認め、化学療法に対する輸血の同もない。自治体長の申請により成年後見人の登記が行意を得て治療された。

われている。

【 症例 2 】1 歳、男児。右腎芽腫の診断で当科を紹介さ当院の患者相談・臨床倫理センターに相談し、「患れ上記の同意を得て、右腎摘出術を無輸血で行った。

者の最善の利益を考えて方針決定することが重要であ

術後経過順調で経過観察されている。

り、患者に固有の価値観が存在しない場合には最善の【 症例 3 】6 歳、女児。肝前門脈閉塞症で脾機能亢進を

利益は標準的な医療行為をうけることとみなすことが認め、血小板数が 5 × 104 /㎜3 と減少し PSE の適応とできる」との推奨を受けた。また、今回の精査入院考えられたが、輸血同意が得られず当科紹介となった。

と全身麻酔下の上部消化管内視鏡検査を含む一連の検放射線科と合議の上、上記治療方針で同意を得て査については上記の推奨に合致すると考えられるとの

PSE を施行した。無輸血で治療し血小板数は 20 ×

助言の下に成年後見人の同意を得て施行した。24 時

43

10 /㎜ まで上昇し経過観察中である。

間食道 pH モニターでは逆流率は 17.2% であり、上【 考察 】当科では両親の無輸血治療の意思表明に対し

部消化管内視鏡検査では逆流食道炎は認めなかった。

秋季シンポジウム

できる限り希望に添うが、生命の危険が及ぶ場合には

現在手術治療につき検討中である。

主治医の判断に任せていただくとしている。その治療【 考察 】医学的見地からは本症例において胃瘻造設術には輸血も含まれているが、同意書には明文化していは標準的医療と思われるが、噴門形成術が標準的かどない。しかし当院で作成中の新ガイドラインでは最終うかの判断は難しい。更に方針決定に際し、選択術式

的に必要になった場合に輸血を行う相対的無輸血の同が標準的であり患者の最善の利益を考えた決定がなさ

意を得ることを前提として、同意が得られない場合はれたとみなされるためのプロセスが不明であるため対児童相談所との連携を図るべきという指針が提示され、応に苦慮している。小児外科領域においても、特に重家族の心情を含め果たしてそれが正しい方向性なのか症心身障がい者の医療においてはこのような高齢者医検討中である。

療と重なる問題が生じる可能性がある。

― 208 ―

第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

4 - 04 院内術前合同カンファレンスで

4 - 05 排泄障害・性機能障害を有する

手術適応を検討した
Tay-Sachs 病の 2 例患者に対する疾患告知と心理的ケアの必要性について

1 ）東京慈恵会医科大学 外科学講座、2 ）同 小児科学講座

埼玉県立小児医療センター○平松 友雅 1）、芦塚 修一 1）、内田 豪気 1）、
桑島 成央 1）、吉澤 穣治 1）、飯島 正紀 2）、
小林 博司 2）、大木 隆生 1）○東間 未来進行期の Tay‑Sachs 病（Tay‑Sachs disease；TSD）【 はじめに 】小児外科疾患の術後フォロー中の患者に患児 2 例に対して、院内合同カンファレンスで手術適おいて排泄障害や性機能障害は患者に大きな心理的ス

応を検討した上で手術を行ったので報告する。TSD

トレスを及ぼす。演者は主に性の問題を抱えた患者をは難治性の退行性疾患であり、中枢神経系の症状が進対象にしたカウンセリングと治療方針決定のための専行することにより、全身に麻痺が進行するため平均寿門外来を担当した経験から患者が自らの疾患と障害を命は 3 から 5 歳程度と言われている。進行期には、喉受け入れるプロセスの重要性を再認識した。

頭機能障害に加え胃食道逆流症の合併により誤嚥をく【 対象と方法 】前勤務地の東京都立小児医療センター

り返すようになり、患児やその家族の QOL を著しくで性機能障害を主訴に受診した総排泄腔遺残症 3 例、低下させる。このような患児 2 例に対して当院で外科

総排泄腔外反症 2 例および膣閉鎖症の女性 1 例および的治療を行った。

メールにて相談を受けた他院フォロー中の総排泄腔遺

症例 1 は 3 歳男児。自宅で経鼻胃管から経腸栄養を残症 4 例（合計 10 例）について、患者が抱える問題を行っていたが、肺炎をくり返しており、胃食道逆流症

掘り起こし、医療者側のアプローチが治療に及ぼしたも認めた。喉頭気管分離術、腹腔鏡下噴門形成術、胃影響について検討した。

瘻造設術を一期的に行い、その後は在宅ケアで状態は【 結果 】総排泄腔疾患の 5 例と膣閉鎖の 1 例は看護師

安定しており、術後 2 年間で、入院は気管内肉芽形成や精神科を含めたチームで関わった結果、良好な自己に対する処置目的の 1 回のみである。

イメージの確立が行え、本人が治療方針を選択した。

症例 2 は 4 歳男児。同様に肺炎をくり返しており、一方、他院の症例ではアンケート結果から成長過程で胃食道逆流症も認めた。両親が喉頭気管分離術までは疾患告知を受けないまま主治医や主科が変わり、また、

望まなかったため、腹腔鏡下噴門形成術、胃瘻造設術

福祉へのアクセス法を知らないために患者が孤立してのみを行った。術後は肺炎を起こさなくなり、痙攣のいる実態が明らかとなった。

コントロールも良くなったが、術後 3 ヶ月時に自宅で【 考察 】患者に共通する訴えは、「誰に相談したらい

突然死した。当院では、小児に限らず、手術適応の判いのか。
」ということである。患者の多くは病気の告断に迷う症例や、手術時のリスクが高い症例について、知や説明がほとんどなされないまま成長し、障害を隠様々な立場の医師、コメディカルで総合的に検討する

して生活する中で負の自己イメージを持ってしまう。

ための、術前合同カンファレンス制度がある。これは学童期以降外来通院の間隔が空き、患者と外科医との院内の医療安全対策室が運営する制度である。

間に隔たりができている状況も伺えた。さらに、患者が婦人科を受診した結果大きく傷つくケースが珍しくではなく、合同カンファレンスの場で倫理的問題、手ないことも明らかとなった。小児外科医は、ある時期

術侵襲によるリスク、家族の理解度等について総合的からは患者本人への説明をしっかりと行い、生じうるに討議し、手術適応の是非および術式を検討した。検問題とそれに対する対処法を提示し、各専門家のチー討の後、小児科医、小児外科医から再度ご家族へ治療ムを統括して患者に包括的なケアを提供する必要があ

方針を提示し、最終的にご家族が治療方針を決定するる。また、婦人科や内科への橋渡しも積極的にマネーようにした。

ジメントする姿勢が今後ますます必要となるだろう。

― 209 ―

秋季シンポジウム

この 2 症例についても、小児科医、小児外科医だけ

第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

4 - 06 インフォームド・コンセント上の

4 - 07 日本小児外科学会の悪性腫瘍登録

問題点に対する検討

事業における倫理課題

1 ）京都府立医科大学 小児外科、2 ）名古屋市立大学 小児・移植外科、3 ）近畿大学医学部奈良病院 小児外科、4 ）日本小児外科学会

福島県立医科大学附属病院 小児外科

○伊勢 一哉、山下 方俊、石井 証、清水 裕史、
後藤 満一○文野 誠久 1）、田尻 達郎 1）、近藤 知史 2）、
米倉 竹夫 3）、日本小児外科学会 悪性腫瘍委員会 4）、
悪性腫瘍登録事業 地区センター 4）【 はじめに 】医療倫理に関して、原則論に基づいて問【 目的 】悪性腫瘍委員会では、1971 年以来継続して外題整理されることがある。日常診療で気付いたイン科的悪性腫瘍登録事業を行っている。本事業では、稀フォームド・コンセント（IC）上の問題点について、

少疾患である小児固形腫瘍患者の年次登録、および 5

医療倫理四原則による分析を試み、解決策を考察した。

年後の追跡調査を行うことで、本邦での生存率変化を【 方法 】①出生前診断例の周産期説明、②重症染色体確認できる基礎データを構築し、治療成績向上に寄与

異常症例に対する外科的治療、③嚥下障害手術、④胆することを目的としている。登録手順は、各施設医師

道閉鎖症児の移植治療に対する IC 上の問題点を、医が患者に説明し同意を得て登録情報を記録し連結可能

療倫理四原則である、自立尊重、善行、無危害、正義

匿名化し、データを地区センターに提出、連結表は 5

公平に照らして考察した。

年後の追跡調査まで各施設で保管する。地区センター【 結果と考察 】

では連結不能となるため、個人情報保護は担保される。

① 出生前診断例に行う周産期説明では、母親を不安

集計データは委員長が二次利用のために保管管理する。

にさせる可能性が強く、情報の開示については、

個人情報保護法整備やインフォームド・コンセントの

過度な期待や不安を抱かせる事のないように注意

啓蒙などの時代の趨勢から、2002 年の “ 疫学研究にを払う。善行と無危害に関して、診断確定と治療関する倫理指針 ” の策定を契機に、本事業は 2006 年

法新決定は、出生後になることを理解してもらうに小児外科学会倫理委員会により疫学研究としての倫必要である。

理審査を受け、2014 年までの期間で承認された。本年、② 重症染色体異常児に対する外科疾患の治療方針を更新が必要となったが同委員会内での倫理審査は行わ決定する上で、自立尊重の点が問題になる。患者ないこととなったため、悪性腫瘍委員長所属施設の倫

家族の利益を優先させつつも、患児への危害が避理審査委員会による承認を受けた。今回、その過程でけがたく生じる場合の治療方針決定には、より丁明らかになった倫理課題について考察した。

寧な説明が必要になる。

【 考察 】インフォームド・コンセントの手続きは、研③ 嚥下障害手術による発声の消失についての説明の究者のみならず研究対象者にも負担をかける側面を有際に、自立尊重の点が問題になる。また、善行としており、本事業のような疫学研究においては、むし無危害に関して、術後の利点とリスクを十分理解

ろ重点は研究意義や公衆に対する利益に置かれるべきしてもらう必要がある。

である。データ二次利用に関しても、5 年後の追跡調

秋季シンポジウム④ 胆道閉鎖症児の移植治療に関して、ドナー選択は査以降の予後調査は極めて困難となり、かようなデー

避けられない事柄である。自立尊重については、

タ管理体制では真に有益な基礎データとなりえない可

家族の複雑性が関わって来る場合に特に問題とな能性が高い。また、倫理審査をローカル施設で行ってる。善行と無危害に関して、レシピエントとドナー

も、その意義が十分に理解されるとは言い難く、逆には常に相反することとなる。

学会で再び倫理審査を受けるには利益相反の面から適【 まとめ 】小児外科診療で経験した IC の問題点につ切でない。現在、小児がんも含むがん登録の法制化がいて、医療四原則に関する考察を行った。患者の立場進められており、今後、小児血液がん学会の全数把握を考慮した包括的同意が大切であると思われた。

登録との連携及び国策とリンクした本事業の有意義な継続を考案する必要がある。

― 210 ―

第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

5 - 01 心肺蘇生後、家族より

5 - 02 医療ネグレクトに対する親権の治療拒否された免疫不全症の 1 例

一時停止を行ったが、治療同意が得られ手術を行った
仙尾部成熟奇形腫の 1 例

1 ）群馬大学大学院 病態総合外科学、2 ）同 小児科学
1 ）長野県立こども病院 外科、2 ）同 新生児科、3 ）同 産科、4 ）長野赤十字病院 小児科○大竹 紗弥香 1）、石毛 崇 2）、荒川 浩一 2）、
鈴木 信 1）、桑野 博行 1）○高見澤 滋 1）、好沢 克 1）、畑田 智子 1）、
吉澤 一貴 1）、澁谷 聡一 1）、井出 大志 1）、
小田 新 2）、高木 紀美代 3）、石田 岳史 4）

急変し脳死に近い状態となってしまった児に対し家保護者が児童に必要とされる医療を受けさせないい族は絶望を抱くだろうが、一縷の望みも持っているもわゆる「医療ネグレクト」により児童の生命・身体のと思う。本症例の家族は早い段階から治療拒否を示に重大な影響がある場合、以前は親権喪失宣告の申しし、医療ネグレクトが考慮され、倫理的検討がなされ立て等により対応されてきたが、平成 24 年 4 月の「民法等の一部を改正する法律」により親権の停止制度が新設されその対応に変化が見られている。今回我々出生。出生後から下痢と肛門周囲膿瘍を繰り返し、近は、胎児期に診断された仙尾部奇形腫に対して、出生医にて follow されていた。5 ヶ月時発育不良を認め当後両親が腫瘍摘出術を含む治療を希望しなかったため、院小児科紹介となり入院。消化管安静のため経静脈栄

親権の一時停止および治療を行う上での児童相談所長

養にて管理し体重増加を認めた。エレンタール P 内

による医療行為の同意を必要とした症例を経験したの服開始し退院となった。入院中肛門病変に関し当科受で報告する。症例は 1 カ月、女児。在胎 26 週時の胎診し、裂肛と肛門狭窄を認める事から痔瘻と低位鎖肛児超音波検査で胎児腹部嚢胞を指摘され当院産科外来

疑いの診断となった。退院後経口摂取量の増加に伴いを受診。胎児 MRI 検査を行い、嚢胞を主体とする頭下痢便量も増加し、それに伴い痔瘻も悪化。再入院と尾側径約 6cm 大の腫瘤が認められたため仙尾部奇形なり肛門安静のため S 状結腸人工肛門造設および痔腫（Altman II 型）が疑われた。出生前に産科、新生瘻根治術を施行。術後麻痺性イレウスが遷延したが児科、外科の医師から娩出方法、治療方法、手術合併

1.5 ヶ月で退院した。この間ストマ皮膚瘻や中耳炎に症、予後等について説明がなされたが、合併症の可能

よる耳漏、鵞口瘡を認めた事から免疫不全を疑い、遺性がある治療は希望しないとのことで自宅近くの前医伝子検査にて IL‑10 受容体異常症疑いの診断となっで出産することになり、在胎 37 週 1 日、出生時体重た。11 ヶ月時発熱・咳嗽が出現。体重減少が進み入2,619g、経腟分娩で出生した。新生児一過性多呼吸を院となった。入院翌日 39.6 度の高熱・頻脈・活気不認めたが全身状態は落ち着いていた。両親は出生後も良が突然出現。処置中に徐脈・血圧低下を認めショッ児の腫瘍切除術を希望しなかったため、愛着形成を図

クになり、蘇生を行い 10 分で心拍再開、20 分で自発る目的で日齢 40 に自宅に退院となった。日齢 44 より呼吸も再開した。ICU 入室し循環呼吸管理、CHDF

腫瘤の圧迫による尿閉が出現したため前医を受診した導入した。翌日インフルエンザ A 型陽性が判明し、が、手術を希望しなかったため親権の一時停止措置の

同感染症による高サイトカイン血症、Reye 様症候群

後、当院 PICU へ転院となった。尿道バルーンカテーの病態と考えられた。自発呼吸消失、下肢の硬直、瞳テルの留置により尿の流出が得られたため、児童相談

孔散大を認めたため脳波検査施行したところ ﬂat で所の担当者を交えてご両親へ説明を行ったところ、手あった。脳波検査より脳死に近い状態と家族へ説明し術を希望されたため親権停止を解除し、日齢 68 に経たところ侵襲的な追加検査や治療は両親共に希望しな

腹仙骨アプローチで腫瘍（仙尾部成熟奇形腫）切除術

いと強く訴えられ、倫理的に治療終了についての是非を行った。術後、浣腸による排便コントローを要したが問われ、医療ネグレクトに当たるか倫理委員会やが、児に対する愛着形成も見られたため日齢 81 に自CAPS 委員会等で検討を重ねた。協議の結果、医療宅へ退院となった。

ネグレクトには当たらないとして終末期は緩和中心の対応とし、急変より約 1 ヶ月後永眠された。

― 211 ―

秋季シンポジウムた症例を呈示する。
【 症例 】7 ヶ月男児。在胎 38 週 5 日、体重 2,970g にて

第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

5 - 03 治療中止希望のあった

5 - 04 治療方針が議論となった

先天性横隔膜ヘルニアを合併した
Cornelia de Lange 症候群の 1 例

体の変形による気道閉塞で死亡した重症心身障がい者の一例

1 ）地方独立行政法人 広島市立病院機構

静岡県立こども病院 小児外科

広島市立広島市民病院 小児外科、
2 ）NPO 法人 中国四国小児外科医療支援機構○三宅 啓、福本 弘二、宮野 剛、矢本 真也、
納所 洋、金城 昌克、小山 真理子、漆原 直人○向井 亘 1）2）、秋山 卓士 1）2）、今治 玲助 1）、
佐伯 勇 1）、大平 知世 1）

胎児診断された先天性横隔膜ヘルニア（以下 CDH）

【 はじめに 】近年、胃瘻・噴門形成や気管切開・喉頭の患児において、出生時に特徴的な顔貌などから気管分離など、重症心身障がい者（重症者）の QOL

Cornelia de Lange 症候群（以下 CLS）が明らかとな

向上につながる手術が広く行われている。一方、重症り、治療中止及び手術拒否、手術の同意を得るまでに者の治療方針に関しては、介護者の状況などさまざま難渋した経験を報告する。

な要因がかかわってくる。当院で経験した患者の治療【 症例 】7 歳男児。在胎 38 週 1 日に腸管の左胸腔内脱過程を振り返り、治療介入に関して議論となった内容

出を指摘され、CDH と出生前診断された。当院でのを検討した。

出産・治療を希望されたため当院産科に母体搬送。児【 症例 】20 歳女性。重生新生児仮死にて乳児期より寝は在胎 39 週 3 日に出生時体重 1,696g、予定帝王切開

たきり。呼吸器感染を繰り返すため 17 歳時に当院でで出生した。特徴的な顔貌、前額部の多毛や小さな手

喉頭気管分離施行。18 歳時より体の変形およびるい

足から CLS を強く疑ったが、予定通り治療介入を行痩が原因で SMA 症候群を呈し、ED チューブによるい気管内挿管・人工呼吸管理開始した。日齢 3 には

経腸栄養管理がされていた。その後、体の変形が高度

Stabilize したことから改めて手術の同意を求めたととなり ED チューブが挿入困難となり 20 歳時に当院ころ、両親・家族は CLS が精神発達遅滞を来す事なで十二指腸空腸バイパスを施行し術後消化管の通過はどを理由に児の将来を悲観し同意を得られなかった。

良好であった。しかし退院前に換気不全が出現。内視患児の治療を受ける権利や、手術への不同意はネグレ

鏡、CT で、気管が体の変形により胸骨と椎対に挟まクトに当たることなどを児童相談所と協力して繰り返れ狭小化し、さらに気切チューブ先端に肉芽を認めた。

し説明し同意を求めたがなかなか翻意されなかった。

APC による肉芽焼灼、チューブの先端位置の工夫な治療を継続しながら経過を観察したが事態が膠着したどを試したが効果は限定的であり、ボトックスによるため、児の治療を受ける権利を尊重するべく児童相談

筋緊張緩和を試みたが症状を緩和するには至らなかっ

所の申請により両親と裁判官との話し合いが行われ、た。さらなる治療としては気管内ステント、バクロ

日齢 15 に手術の同意を得るに至った。その後児は両フェン髄腔内投与、起立脊柱筋切断、Nuss 法に準じ親の愛情に育まれ自宅退院されたが、1 歳時に肺髙血た胸骨挙上などを検討したが、治療の意義や効果が不圧による髙炭酸ガス血症・無呼吸のため心停止を来た透明であるとの意見が強く、家族とも十分な話し合いし、蘇生には成功したが低酸素性脳症となった。現在のもと積極的介入はしない方針となった。安静によるは重症心身障害施設入所中である。

気道開通および苦痛緩和のためモルヒネ投与を行い、秋季シンポジウム

Prenatal visit を行い、出生後の CDH の治療を希

最後は気道閉塞による窒息により死亡退院となった。

望されていたにもかかわらず、先天性小児外科疾患に【 考察 】本症例では、主たる介護者である母が進行子

加え出生前診断困難な先天性疾患を合併していたこと

宮体癌の担癌者であり、自分が介護できなくなった場

により両親の気持ちが大きく揺れた。患児の人権尊重合のことなど治療を行うかに関して強く迷いをもってを主眼に治療を行った。重症染色体異常に対する治療おられた。重症者では治療後も自立した生活を行うこ

方針が施設により異なる昨今、当科で行った治療の倫とは不可能で、外科介入が必ずしもすべての人に受け理的側面について諸家のご意見を頂きたく報告する。

入れられるわけではなく、治療方針の決定において考慮すべき問題は複雑である。

― 212 ―

第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

5 - 05 周産期に倫理的対応を要した

5 - 06 当科における新生児低酸素性1 ）順天堂大学医学部附属浦安病院 小児外科、
2 ）同 小児科、3 ）同 産婦人科

1 ）近畿大学医学部 外科学教室小児外科部門、
2 ）同 小児科学教室

症例の検討

虚血性脳症症例での治療拒否
2 例の経験

○小笠原 有紀 1）、矢崎 悠太 1）、大日方 薫 2）、
吉田 幸洋 3）、岡崎 任晴 1）○澤井 利夫 1）、前川 昌平 1）、吉田 英樹 1）、
八木 誠 1）、井上 智弘 2）、西 一美 2）、南方 俊祐 2）、
伊豆 亜加音 2）、和田 紀久 2）【 目的 】周産期には、新生児、母体ともに倫理的問題

生命予後が不良な児や重篤な後遺症が予測される児を惹起しうる。今回われわれが経験した、倫理的検討

では、両親の受容が困難で、医療者側の提示した治療を要した 2 症例を報告する。

が拒否されることがある。今回我々は新生児低酸素性【 症例 1 】母体に羊水過多を認め、胎児超音波検査で虚血性脳症（以下、本症）の 2 症例で治療拒否を経験

十二指腸閉鎖、Fallot 四徴症を指摘されていたが、羊したのでこれを報告する。

水染色体検査は未施行であった。在胎 37 週 4 日、経当院 NICU において、2009 年 1 月から 2014 年 7 月

腟分娩にて出生。出生時体重 2,474g。顔貌より 21までに経験した新生児低酸素虚血性脳症症例は 20 例

trisomy が疑われた。十二指腸閉鎖と診断して手術をであった。内 7 例で小児外科が介入し手術を施行した。

予定したが、両親が外科的治療を拒否した。手術の必小児外科が介入した 7 例について、本症の原因とし要性と児の生命予後を十分に説明しても両親の同意がては、重症新生児仮死 5 例、吸引分娩による帽状腱膜

得られないため、医療安全委員会で検討を行い児童相

下血腫出血性ショック 1 例、ガンガルーケア中の乳幼談所に連絡し、虐待に当たると判断して親権を剥奪し児突発性危急事態 1 例であった。脳低体温療法を 4 例、て、日齢 12 に十二指腸−十二指腸吻合術を施行した。

脳保護療法のみが 2 例に施行され、残り 1 例は適応外

術後経過は良好であり、その後、両親の児に対する受であった。外科的処置としては、腹膜透析チューブ挿け入れが得られたことにより、親権を戻した。2 歳

入術 1 件、気管切開術 5 件、胃瘻造設術および噴門形

6 ヵ月の現在、Falloe 四徴症に対する根治術も終了し、

成術 3 件、水頭症シャント術 2 件、喉頭気管分離術 1

親子関係は良好である。

件であった。予後は入院中 1 例、生存退院 5 例（内死【 症例 2 】母体は精神発達遅滞があり、妊婦健診を未亡 1 例）、死亡退院 1 例であった。死亡原因は敗血症受診であった。パートナーとは未入籍で、妊娠判明後性ショックであった。

は連絡が取れない状況となっていた。祖母は既に他界

児の存在及び治療拒否を訴えた 2 例は、重症新生児

し、祖父・伯母と母との関係は良好ではなかった。妊仮死とカンガルーケア中の乳幼児突発性危急状態で、

娠 37 週 1 日に家族に促されて近医産科を受診し、胎いずれも母親は医療関係者であり前医での児の急変時に対する処置に対して医療側に非常に強い不満と不信を抱いており、2 例とも訴訟に至っている。したがっロ造設術、日齢 4 に腹壁閉鎖術を施行し、術後経過はて出生直後から児の受け入れを拒否していた。両例と良好であった。当初より母の生活能力全般が不安視さも両親と何度も面接を繰り返し、また治療方針の統一

れ、家族のサポートも期待できないため、児童相談所

徹底を心がけるために何度もカンファレンスを行った。

に連絡し、乳児院への入所を考慮した。しかし、母のさらに当院安全管理部や児童相談所との協議が繰り返

児に対する愛着形成がすすみ、育児手技も獲得できた

しなされて、最終的には治療に対する同意を得られた。

ことから、関係部署と検討を行い、母子生活支援施設

また 2 例とも生存退院できたが、内 1 例ではブログにへの入所となった。

「児の首を絞めた」といった書き込みが有り、緊急に【 結語 】当院で小児外科開設後 2 年半が経過し、院内保護と分離が処遇された。もう一例では体重が増えるの医療安全委員会、医療福祉相談室など、多職種間のと大変だからと勝手なカロリー制限をしている。

連携で対応を行っている。

このような症例では一旦治療を受け入れていてもその後も厳重な注意が必要である。

― 213 ―

秋季シンポジウム児超音波検査で腹壁破裂を疑われた。在胎 37 週 5 日、帝王切開にて出生。出生時体重 1,930g。日齢 0 にサイ第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

5 - 07 新生児期に必要な外科治療を

5 - 08 治療差し控えを考慮する

希望しなかった 2 例

新生児外科疾患に対する
小児外科医のあり方

長崎大学病院 小児外科

神奈川県立こども医療センター 一般外科

○大畠 雅之○望月 響子、新開 真人、武 浩志、北河 徳彦、
臼井 秀仁、宮城 久之、中村 香織【 緒言 】先天性十二指腸狭窄（DS）と先天性左胸腹裂【 緒言 】新生児は治療の是非を自身で判断できず、親孔ヘルニア（CDH）で当初外科治療を拒否した 2 例に権者に委ねる。早期生命予後に影響のない疾患では、対しての医療側の対応について報告する。

退院時の障害の程度、介護の必要性、などが考慮され、【 症例 】

治療適応には意見が分かれる。

① DS、21 トリソミー：里帰り出産。在胎 32 週 1 日、【 対象と方法 】2012 年 4 月以降、当院 NICU で治療方

胎児超音波検査（US）にて胎児消化管閉塞が疑われ針についてカンファランスを要した症例から、小児外た。羊水過多の既往なく、38 週 0 日、2,688g で出科医のあり方を考える。尚、当院では、NICU 入院中生。21 トリソミー様顔貌で腹部レントゲン写真での全身管理は新生児科が主治医で行う。

は小腸ガスは認めるが十二指腸球部と胃の拡張像【 結果 】あり。両親への病状説明で 21 トリソミーの可能性

症例 1；気管食道裂 IV 型低出生体重児。治療には数を言及した後から表情が固くなる。生後 1 日目の上回の手術を要し、在宅呼吸管理の必要性、嚥下機能不部消化管造影検査で DS と診断。外科医より手術

全や脳障害の可能性などの懸念から新生児科はターミを提案したが両親から手術を辞退したい意向あり。

ナルケアの選択を薦めた。家族の患児に対する思いは

生後 4 日目から両親と祖父母の面会あり。表情が和強く、複数回の説明の後、手術を選択された。外科説

らぎ児の受け入れの姿勢が見られるようになった

明時の留意点は、困難の多い治療経過が予想されるがが患児の将来を悲観して手術には同意せず。数日

全力を尽くし、家族と共に一歩ずつ進むこと、であっ置きに家族、医療スタッフとの面談を行った。生た。新生児科の意見も尊重し、家族が公平に判断でき

後 6 日目から NGT より母乳を投与したが次第に通るよう努めたことで、NICU 管理に新生児科の最大限過障害が出現し手術の必要を再度説明。両親からの協力を得ることができた。

同意が得られ、生後 14 日目に根治術施行。

症例 2；気管食道瘻疑い、気管狭窄疑い、右気管支無秋季シンポジウム② CDH：在胎 20 週 2 日、US にて CDH が疑われた。

形成、総肺静脈還流異常成熟児。父親が膠原病で入院

羊水過多が進行するため在胎 34 週 2 日当院産科に中。心臓血管外科の手術適応なしとの判断を受け、生入院。両親から蘇生、CDH に対する一切の治療を命予後改善は望めないことから外科も手術介入を断念

希望しない意向あり。家族と数回の話し合いを持っした。家族も決定に納得され、ターミナルケアを導入、たが家族の医療介入拒否のまま、在胎 36 週日、経日齢 146 心不全で永眠。

腟分娩にて出生。口唇口蓋裂を認めたが他の重症症例 3；肺低形成、総排泄腔外反早産児。生直後の呼合併奇形なし。最終的な治療の是非は児童相談所

吸状態が悪く、生命予後は短い、かつ、総排泄腔外反を通じ家庭裁判所に判断を委ね、親権停止保全処と呼吸管理では患児、家族に負担が大きすぎる、とい

分のもと親権代行者の同意で日齢 7 に CDH 根治術

う新生児科の判断から、看取りの内容が主となる説明を施行した。術後は母親が積極的に面会。両親のがなされた。その後呼吸状態は安定したが、最初の説

養育希望を確認し、親権回復後に生後 4 ヶ月で自宅

明の印象が強い家族から総排泄腔外反の手術同意を得退院となった。

ることができずにいる。

【 まとめ 】新生児外科治療を必要とする家族の精神的【 結論 】我々外科医は患者、家族背景を十分理解した

負担は大きく医療サイドからの適切なサポートを必要

上で、全身より手術を見る傾向にならないことを心がとする。家族の承諾による治療が最善の結果であるがけながら、外科治療の正確な情報を家族に伝え、患児早期の外科治療の必要な症例では法的介入を必要とすを治療することで患児家族全員が幸せと思える医療をる場合もある。

目指す必要がある。
― 214 ―

第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

5 - 09 重症脳障害後の栄養療法における5 - 10 当院における総排泄腔外反および課題

膀胱外反に対する治療の現状

1 ）山梨県立中央病院 小児外科、2 ）同 小児科、
3 ）同 新生児科

順天堂大学 小児外科・小児泌尿生殖器外科○尾花 和子 1）、大矢知 昇 1）、鈴木 健之 1）、
駒井 孝行 2）、後藤 裕介 2）、内藤 敦 3）、根本 篤 3）

○吉田 志帆、古賀 寛之、岡和田 学、土井 崇、
山高 篤行【 背景 】当院では、事故や脳症、周産期トラブルによ【 目的 】排泄腔外反（cloacal exstrophy：CE）
・膀胱

り脳障害に陥った乳幼児や新生児を受け入れているが、外反（bladder exstrophy：BE）は極めて稀であり、集中治療により救命された後、神経学的予後が不良と症例ごとに異なる複雑な病態を呈するため治療が困難予想された重症脳障害の児に対しては、重篤な疾患をである。今回、当科で経験した CE/BE についてその持つ子どもの医療をめぐる話し合いのガイドラインに治療の現状と問題点について報告する。

沿って治療をすすめている。全身状態安定後、生命・【 方法 】1968 年から 2014 年まで当科で経験した CE

神経学的予後、家族の病状受容および療養環境の背景

10 例（男 児 6 例、 女 児 4 例）
、BE 4 例（男 児 2 例、 女を考慮し、長期管理の調整を行った上で、気管切開術

児 2 例）について、後方視的に検討した。

や胃瘻造設を行い、適正な栄養療法を検討していくが、【 結果 】11 例は出生前に以下の異常を指摘された（内その目標や内容は通常の小児医療で望まれる成長発達

訳 CE・BE3 例、腹壁異常 6 例、二分脊椎 2 例。合併に沿ったものにはならず、逆に体重増加の制限が必要

症は髄膜瘤・脊髄脂肪腫 9 例、心奇形 1 例）
。初回手となり、基準や限界が定まらず、倫理上の疑問を生じ

術内容は以下であった（人工肛門造設・外反膀胱閉ることがある。その問題点について検討した。

鎖・腹壁形成 5 例、外反膀胱閉鎖 3 例、人工肛門造設【 症例 】過去 5 年間で重症脳障害に対して栄養介入を

4 例、腹壁形成 2 例）
。初回手術後に膀胱閉鎖を施行行った 5 例を対象とした。3 例は感染による重症脳症したのは 2 例であった。尿道形成は 5 例、肛門形成はの幼児で、2 例は出生時の低酸素性虚血性脳症の新生4 例で施行された。4 例で髄膜瘤・脊髄空洞症に対す児であった。脳低温療法などの集中管理を行ったが、る外科的処置を要した。排尿管理は、膀胱瘻 5 例、

全例自発呼吸や体動は消失または微弱で常時人工呼吸

CISC1 例、完全失禁 4 例、自制可能 1 例。排便管理は、管理を要し、諸検査により神経学的機能回復は困難と

人工肛門 8 例、自排便 3 例、洗腸管理 1 例。7 例で歩判断された。発症後 2 〜 8 か月で気管切開術を、2 か行障害（含む車椅子 2 例）があった。成人 4 例（男性 1

月〜 1 年 4 か月で胃瘻造設を行い、3 例は在宅へ移行

例、女性 3 例）のうち女性 1 例に妊娠経験があった。

し、2 例は重症心身障害者施設へ転院した。退院時の【 考察 】CE/BE は消化器・泌尿生殖器・脳神経・運

体重は幼児例で ‑0.5 〜 +3.5SD、新生児例で ‑3.5 〜動器などの問題を総合的に考えなくてはならない複雑‑0.5SD と差が大きく、経腸栄養は半消化態栄養剤おな病態であり、成人後も長期的な治療が必要な疾患でよびミキサー食で 17 〜 48（ 平均 27）kcal/㎏/ 日に設ある。その治療には出生直後より家族を含めた、多職定した。消化器症状や血液学的な栄養指標に問題は認間の連携が不可欠である。CE/BE ではその経過の多めず、4 例は退院後在宅または転院先で死亡し、1 例様性を考慮し、個々の病態・社会的背景に合わせた治は入退院を反復しながらも在宅管理継続中である。

療が望ましいと考えられた。

制限せざるを得ない状況の中で、ミキサー食を用いる
ことで養育上の QOL を保つように配慮しているが、家族の負担の軽減や倫理的な問題点の解決となってい
るか、多角的な視点で考えていく必要がある。

― 215 ―

秋季シンポジウム【 考察 】体重コントロールの目的で年齢に比し熱量を第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

5 - 11

5 - 12 当院における外科的疾患を有する

遺伝子・染色体異常を有する
小児外科疾患治療に関する倫理について極・超低出生体重児の検討
倫理的観点をふまえて

1 ）石川県立中央病院いしかわ総合母子医療センター 小児外科、
2 ）同 新生児科、3 ）同 看護部
1）

1）

順天堂大学 小児外科・小児泌尿生殖器外科○中村 弘樹、土井 崇、岡和田 学、山高 篤行、
古賀 寛之

1）

○廣谷 太一 、下竹 孝志 、安部 孝俊 、
南部 早和 2）、木田 綾子 2）、中田 裕也 2）、
北野 裕之 2）、久保 実 2）、宮前 和世 3）、
工藤 淳子 3）、坪坂 真由美 3）、倉 敏恵 3）、
青山 秀乃 3）

【 緒言 】外科的疾患を有する極・超低出生体重児はそ
遺伝子・染色体異常を有する小児外科疾患患児の治の未熟性・複雑な病態などにより診断が困難を伴う場

療方針を決定する場面において生じる倫理的問題につ合あり、緊急手術を必要とすることが多い。しかしないて検討を行った。2004 年 4 月から 2014 年 3 月まで

がらその致死率は 40 〜 70% と決して満足できるものの期間に遺伝子・染色体異常を伴い、小児外科疾患治ではなく、その家族へ心理的負担も計り知れない。当

療を必要とした患児 20 例を対象とした。遺伝子・染院での外科的疾患を有する極・超低出生体重児に対す

色体異常の内訳は 21 トリソミーが 9 例、18 トリソミー

る治療経験・成績について検討する。

と 13 トリソミーがそれぞれ 4 例、先天性筋緊張性ジ【 対象と方法 】1990 年から 2014 年までに当院で経験

ストロフィー（DMPK 遺伝子変異）、屈曲肢異形成症

した外科的疾患を疑われた出生体重 1,500g 未満の極（SOX9 遺伝子変異）、多発性内分泌腫瘍 2B 型（RET

および超低出生体重児症例の 53 例を対象とし、原疾遺伝子変異）がそれぞれ 1 例ずつであった。転帰に関患、在胎週数、出生体重、母体の年齢、術後成績につして、21 トリソミーは全例生存しており、18 トリソ

いて、後方視的検討を行った。

ミー 4 例のうち先天性食道閉鎖症の 2 例が死亡した。

【 結果 】対象 53 例の原疾患の内訳は、消化器疾患 28

13 トリソミーは 4 例とも死亡し、その他の症例は全て例（胎便関連性疾患 7 例、腸閉鎖 8 例、消化管穿孔（壊秋季シンポジウム

生存している。小児外科疾患の治療方針決定に際して、死性腸炎含む）16 例、食道閉鎖 1 例）
、呼吸器疾患 1

21 トリソミーでは全例根治手術を施行したが、18 ト

例（横隔膜ヘルニア 1 例）
、その他 1 例（口蓋奇形腫 1

リソミーの先天性食道閉鎖症 2 例に対しては胃瘻造設例）、マイナー手術（PDA、鼡径ヘルニア、気管切開術と食道バンディングのみ施行しており、18 トリソなど）13 例、非手術例 10 例であった。平均在胎週数

ミーの致死的自然歴が治療方針の決定に影響を与えた

26.3 週、平均出生体重 720g、平均母体年齢 32.7 歳でと考えられた。18 トリソミー、13 トリソミーの致死

全体の生存率は 67.9% であった。児とその家族への的予後を家族に伝えた時期について、ほぼ全例においサポートは、医師・看護師・理学療法士・臨床心理士て術前に予後の説明を行っていたが、13 トリソミー

等によるチームで行っていたが、心理的サポートを特の破裂型臍帯ヘルニアの症例においては小児外科疾患に要する死亡例 17 例のうち 6 例は入院期間が 30 日以の緊急性に関する説明が主であり、染色体異常に関し下と短く、その必要性に反し理学療法士および臨床心ての詳細な説明は術前に行われていなかった。致死的理士の介入が困難であった。

予後を有する遺伝子・染色体異常をもつ患児において【 まとめ 】外科疾患を有する極・超低出生体重児の術手術を行う場合、患児の全身状態や手術後の療養計画

後成績は未だ満足できるものとは言い難い。多職間にを十分に考慮した上で術式を決定する必要があると考よるチームとして、患児・家族の社会背景を十分に理える。

解し治療にあたる姿勢が望まれる。また、重症例に対するサポートに関しては、更なる対応改善を要すると思われる。症例を提示しながら、文献的考察も含め報告する。

― 216 ―

第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

6 - 01 高度肝障害合併腸管不全患児に

6 - 02 小児生体肝移植の適応は対し、異時性生体肝−脳死小腸移植術を施行した 1 例

だれがどう決めるのか

東北大学病院 小児外科

熊本大学医学部附属病院 小児外科・移植外科○工藤 博典、和田 基、佐々木 英之、風間 理郎、
田中 拡、中村 恵美、山木 聡史、仁尾 正記○猪股 裕紀洋、入江 友章、嶋田 圭太、室川 剛廣、
本田 正樹、林田 信太郎、李 光鐘、阪本 靖介【 はじめに 】高度肝障害を合併した不可逆的腸管不全

小児生体肝移植は救命治療である。その 95% 以上に対し異時性生体肝−脳死小腸移植を施行した自験例

でドナーは両親のいずれかであり、また、親の気持ちを報告し、その背景にある医学的・倫理的問題についの自然さから、倫理的な問題は成人間移植より少ない。

て考察する。

しかし、適応決定やドナー選択、術後管理で特に親と【 症例 】7 歳、男児。

の関係で困難を感じることもある。症例を例示し課題【 既往歴 】日齢 4 発症の中腸軸捻転により回盲部を含を検討したい。

む大量腸管切除が施行された。残存小腸は約 7 ㎝で、【 症例 1 】親に虐待が想定された症例

在宅静脈栄養管理されていた。

3 歳男児。胆道閉鎖症による反復消化管出血で移植【 現病歴 】体重増加不良、腹水、血小板減少を伴う肝適応。父がアルコール性肝障害であったが断酒してド機能障害を認め、小腸移植を考慮した精査加療目的でナーとなることを希望し移植手術を行った。術後経過

当科に紹介された。

良好で 20 日目に父とともに退院し、紹介元に入院と【現症】身長は ‑3.5SD、体重は ‑2.3SD で、低栄養となった、その後自宅退院となったが、親の虐待が判明

汎血球減少を認めた。画像上、多量の腹水、脂肪肝、し患者は施設に収容となった。

肝右葉萎縮と左葉肥大、脾腫を認めた。上部消化管内【 症例 2 】両親の移植決断に時間を要し、肝移植至適視鏡で食道胃静脈瘤を認めた。肝生検では脂肪肝と F3

時期を失した症例の線維化を認め nonalcoholic steatohepatitis（ NASH）

生後 5 ヶ月女児。黄疸で入院。次第に腹水貯留をきと診断された。腸管不全関連肝障害による肝線維化おたし、原因不明の肝不全として両親同意の上移植日時

よび門脈圧亢進症と診断した。

を設定するも、最終的な決断が得られないまま無期延【 経過 】厳密な輸液、栄養管理などにより、一旦状態期となった。入院後 1.5 ヶ月で ICU 収容し血液浄化は改善したが、消化管出血、カテーテル関連血流感染開始した。脳死移植待機登録を提案するも拒否され、症を繰り返し、その後肝障害は急速に進行した。10

最終的には承諾を得て登録し間もなく分割脳死肝移植

歳時に高度肝障害を伴う不可逆的腸管不全のため肝小をうけた。術後 3 ヶ月現在、なお状態不良で ICU 管腸移植の適応と判断した。

理継続中である。

肝移植チームと小腸移植チームが合同で検討し、脳【 症例 3 】親による免疫抑制剤管理が不良な症例

死小腸移植登録を進め、父をドナーとした生体肝移植

1 歳女児 胆道閉鎖症。母からの生体肝移植後父母をまず行い、その後短期間脳死ドナーを待機し、適合が離婚し、母の管理となった。その後急性拒絶反応をするドナーが現れない場合には母をドナーとした生体反復し、母の無視、免疫抑制剤の管理不良が疑われて小腸移植を行う方針とした。実際には生体肝移植の 2いる。
小児生体肝移植では、移植実施の決断イコール親自現在、移植後 4 年を経過して、静脈栄養から完全に身がドナーになること、ということも多く、親に圧力離脱し経過は良好である。

を与えてはならないとされてきたが、一方、脳死臓器【 まとめ 】現在本邦では脳死ドナーからの肝 ‑ 小腸同

提供に頼れる機会は少ない。親自身がドナーになるこ

時移植が困難で、この点で欧米の体制と大きく異なる。

との不安や不都合での生体移植の拒絶は当然ありうる

このような患者の救命には、同一または二人の生体ドが、他疾患同様、脳死移植も含めて、移植医療におけナーから、あるいは今回のように生体および脳死のドる親の判断力や管理能力の評価を小児患者の適応決定

ナーを組み合わせる形でのグラフト採取が必要で、医にどう活かすべきかなお課題である。

学的および倫理的な観点から早急な対応が必要である。
― 217 ―

秋季シンポジウム

カ月後に、脳死ドナーからの小腸移植が実施された。

第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム

6 - 03 脳死肝移植待機者が抱える倫理的問題点について

東北大学医学系研究科 小児外科学分野○佐々木 英之、和田 基、風間 理郎、田中 拡、
工藤 博典、中村 恵美、山木 聡史、渡邊 智彦、
仁尾 正記【 背景 】胆道閉鎖症において非代償性肝硬変症例では肝移植が必要である。本邦における肝移植の大多数は生体部分肝移植術が担っている。しかし患者とその家族が抱える様々な問題のために脳死肝移植の待機を選択する症例も存在する。
【 目的 】今回は当科で管理を行っている胆道閉鎖症患者の中で脳死肝移植の登録を行った患者の状況を検討することで、当該患者が抱える倫理的問題点について検討した。
【 対象と方法 】当科で胆道閉鎖症に対する根治術を施行した患者と他院で根治術を施行され、現在当科で管理を行っている患者の中で、脳死肝移植の待機をした
患者 7 例を対象とした。これらの症例における臨床経過、脳死待機理由、転帰について検討した。
【 結果 】内訳は男性 4 名、女性 3 名だった。脳死待機年齢は 1 歳から 39 歳（中央値 31 歳）だった。3 名が患者の希望、2 名が生体ドナー候補者不在、2 名が生体ドナー候補者の医学的理由によるドナー不適格である。
3 名の脳死待機希望者のうち 2 名は当初は本人が生体部分肝移植を拒否していたが、最終的に同意して生体
部分肝移植へ移行した。待機時間は 1,778 日と 930 日だった。生体ドナーが不在の 2 名のうち 1 名が待機日
数 906 日で脳死肝移植を受けた。1 名が待機時間 932
日で肝不全により死亡した。現在 3 名が待機中であり、医学的緊急度は 3 点が 2 名、6 点が 1 名だった。
【 結論 】非代償性肝硬変に対する肝移植は確立された治療法であるが、本邦では脳死ドナーが絶対的に不足している。生体部分肝移植術が成立するためには、ド秋季シンポジウム

ナーの自発的な意思とそれに対するレシピエントの意思が必要である。一方で生体ドナー選択にはドナーとレシピエントの双方において心理的葛藤や倫理的問題が伴う。この問題に対して医療者としては移植コー
ディネーターと関連各科の医師が連携して患者と家族に正確な情報を提供し、より適切な判断ができるよう支援することが望ましい。

― 218 ―

協 賛 一 覧（敬称略）
旭化成ファーマ株式会社

スミスメディカル・ジャパン株式会社

味の素製薬株式会社

泉工医科工業株式会社

アステラス製薬株式会社

ソルブ株式会社

アトムメディカル株式会社

大正富山医薬品株式会社

アボットジャパン株式会社

大日本住友製薬株式会社

有限会社アサヒバイオメッド

中外製薬株式会社

エーザイ株式会社

株式会社ツムラ株式会社エスアールエル

テルモ株式会社

小野薬品工業株式会社

ドレーゲル・メディカルジャパン株式会社

株式会社大塚製薬工場

日本光電関西株式会社

大塚製薬株式会社

日本製薬株式会社

科研製薬株式会社

ネスレ日本株式会社

キンバリークラーク・ヘルスケア・インク

ハクゾウメディカル株式会社

クラウンジュン・コウノ

扶桑薬品工業株式会社

株式会社高研富士システムズ株式会社

神戸大学第二外科学術振興会

マルホ株式会社

コンバテックジャパン株式会社

ミヤリサン製薬株式会社

コビディエンジャパン株式会社

株式会社ムトウサカセ化学工業株式会社

株式会社メディカルユーアンドエイ

サクラ精機株式会社

MeijiSeika ファルマ株式会社

塩野義製薬株式会社

持田製薬株式会社

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

株式会社ヤクルト

神陵文庫
（順不同）

― 219 ―

Pediatric Surgery Joint Meeting 2014
第 30 回日本小児外科学会秋季シンポジウム
プログラム・抄録集
発行日：平成 26 年 10 月 3 日
実行委員会事務局：

自治医科大学小児外科
担当：小野 滋（ 事務局長 ）〒 329‑0498 下野市薬師寺 3311‑1
TEL：0285‑58‑7371 FAX：0285‑44‑3234
e-mail:ped-surgery@jichi.ac.jp

出 版：

株式会社セカンド
http://www.secand.jp/〒 862‑0950 熊本市中央区水前寺 4‑39‑11 ヤマウチビル 1F
TEL：096‑382‑7793 FAX：096‑386‑2025