販売名︓カーディオヴィジョン

MICS⽤⼤動脈遮断セット/

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Vol.2
TECHNICAL REPORT Vol.1

完全内視鏡下ロボット⽀援下僧帽弁形成術- Glauber clamp を使⽤して -完全内視鏡下ロボット⽀援下僧帽弁形成術- Glauber clamp を使⽤して ⼤阪公⽴⼤学

⼼臓⾎管外科

⽋点
ある程度の⼤きさの main incision が必要で最低 4.5 ㎝くらい切開する必要がある。理由は、
第 4 肋間からの遮断ではある程度斜めに Glauber 鉗⼦を挿⼊するため、Glauber 鉗⼦をを回収す

⾼橋洋介 先⽣ 、柴⽥利彦 先⽣る際に創部が⼩さいと回収する⾓度が制限を受け、回収困難となる。シャフトと遮断鉗⼦の⽅向を合わせて溝の奥まできっちりとハマらないと遮断解除できない。左⼿ポートを背側から刺⼊す
ると Glauber 鉗⼦と⼲渉しやすくなる。胸郭の⼩さな患者さんは Glauber 鉗⼦が創部より⾶び出してくることがある。

はじめに

Figure 4A

使 ⽤するポイント

本邦では 2018 年 4 ⽉より胸腔鏡下僧帽弁形成術が保険収載され、ロボット⽀援課僧帽弁形成術が施⾏出来るようになった。ロボット⽀援下弁形成を⾏うにあたり、左⼿ポート、右⼿ポート、使⽤するための最⼤のポイントは確実な⼤動脈遮断である。鉗⼦の先端は遮断する⼒が弱く、retractor ポートとポート数が増えることで、カメラと鉗⼦類の⼲渉や右⼿鉗⼦と retractor とのなるべく鉗⼦を奥まで刺⼊する必要がある。それを考慮すると遮断鉗⼦は Transverse sinus ⽅向⼲渉、左⼿鉗⼦と⼤動脈遮断鉗⼦との⼲渉が⽣じることがある。これら⼲渉の頻度を如何に減少へ左⼼⽿を損傷しないように刺⼊し、⻭の根本まで刺⼊する必要がある。ネジを回しながら遮断させるかが、⼿技を円滑に⾏うことができるかどうかの key となる。今回、我々は detachableするため、遮断感覚が伝わらない。遮断の有無を確認するには送⾎を⼀旦ストップもしくはかなの⼤動脈遮断鉗⼦を使⽤し良好な結果を得たので、使⽤する際のポイントを⽰し、報告する。

り流量を落とした状態とし、root 圧とＡ line との圧解離を認める時点までネジを回す必要がある。
その際、カメラで必ず上⾏⼤動脈の変形等遮断の状況を確認する。遮断後は送⾎を再開し、基部症例

Figure 1 経⾷道⼼エコー図検査を⽰す。
⽮印は P2 の prolapse を⽰す。

圧が上昇しないかを確認し、⼼筋保護液を注⼊する。⼼停⽌が得られた後は、⼼筋保護液注⼊後

Figure 4B

root 圧が上昇しないかを確認してから Glauber 鉗⼦を切りはなすことが安全な遮断につながると症例は 48 歳男性、主訴は労作時呼吸困難。経胸壁⼼エコー図検査にて重症の僧帽弁閉鎖不全思われる。遮断してすぐに取り外した場合、遮断が⽢くて遮断し直すときに docking の⾓度や⽅症を指摘されたため⼿術適応となった。経⾷道⼼エコー図検査を⽰す（Figure 1）。後尖 P2 の腱向でスムーズにいかないことがある。Learning curve の段階では遮断が⽢くなることをよく経験索断裂による逸脱を認めた。造影 CT を⽰す（Figure 2A, 2B）。我々は LEAR technique[1] をもする、または僧帽弁形成途中で遮断が⽢くなることを経験することがあるため、始めるにあたっちいたポート配置にて da Vinci ⽀援下僧帽弁形成術を⾏った。ては僧帽弁形成が simple なものから始めることを推奨する。
また、⽐較的胸郭の⼤きな男性に使⽤することから始めることで、１．Glauber 鉗⼦が創部か⼿術ら突出する、２．左⼿ポートからの instrument と⼲渉することを避けることができる。

全⾝⿇酔後、左内頸静脈より triple lumen CV を挿⼊、右内頸静脈より右⼼室へ temporally
pacing wire, Innominate vein 合流の少し末梢の SVC に 19Fr 脱⾎管を位置させた。これらの操作は透視下に⾏った。左半側臥位にて LEAR technique でポートを位置させた（Figure 3）。第 4

Figure 4C
Figure 4 Glauber 鉗⼦での⼤動脈遮断前（A）、遮断（B）、シャフトの取り外し後（C）を⽰す。

M IC S⼿ 術での使 ⽤にあたって
Figure 2A

使⽤するポイントは MICS ⼿術でも、基本的には同じと考える。しかし、創部の⾮常に⼩さな肋間がカメラポートで、同肋間に main incision、第 3 肋間が左⼿ポート、第 6 肋間が右⼿ポート、完全内視鏡下⼿術で⾏う場合は、Glauber 鉗⼦にて遮断は容易であるが、遮断解除の際の回収が第 4 もしくは第 5 肋間に atrial retractor ポートを挿⼊した。まず、右⼤腿静脈より 25Fr 脱⾎管難しくなる可能性がある。遮断鉗⼦に⽷を通し、創部⽅向へ引っ張ることでシャフト部分とドッを SVC 内まで挿⼊し、右⼤腿動脈より 20Fr 送⾎管を挿⼊し⼈⼯⼼肺を確⽴した。ダビンチ Siキングでき、回収が容易になると思われる。ある程度創部を切開する直視下 MICS や内視鏡補助を使⽤し、⼼膜切開からダビンチを使⽤して⾏った。順⾏性⼼筋保護針刺⼊と⼤動脈遮断は第 4下で⾏う MICS には問題なく安全に使⽤できるのではないかと考える。

肋間創部から⾏い Glauber 鉗⼦を使⽤し遮断した（Figure４A,B,C）。右側左房切開にて僧帽弁を retractor にて展開し、前乳頭筋から CV4 を⽤いた loop technique で⼈⼯腱索再建を⾏った（Figure 5）。弁輪縫縮は Tailor band 31 ㎜を⽤いて⾏い、CV4 を⽤いて vertical の連続縫合で⾏った（Figure 6）。術中経⾷道⼼エコー図検査で僧帽弁位逆流は認めず、⼈⼯⼼肺からの離脱は容易

Figure 5 術中画像を⽰す。前乳頭筋に 2loop を装着し、P2 へ固定した。

であった。術後 3 時間で ICU にて抜管し、術後 8 ⽇⽬に退院した。

考察da Vinci ⽀援下僧帽弁形成術において体外ではアーム同⼠、アームとカメラの⼲渉が問題とな

Figure 2B
Figure 2 造影 CT Axial（A）とcoronal 画像を⽰す。

Reference.
Murphy DA, Moss E, Binongo J, Miller JS, Macheers SK, Sarin EL, Herzog AM, Thourani VH,る。体内でも、⼤動脈遮断鉗⼦と左⼿からの instrument やカメラと右⼿からの instrument が⼲Guyton RA, Halkos ME. Ann Thorac Surg. 2015;100:1675-81 The Expanding Role of渉することを経験する。⼤動脈遮断鉗⼦との⼲渉は、⼤動脈の解離や遮断が不⼗分になる可能性

Endoscopic Robotics in Mitral Valve Surgery: 1,257

Consecutive Procedures.

があり、可能な限り避けたいものである。今回 Glauber 鉗⼦を⽤いて⼤動脈遮断を⾏ったが、左⼿ instrument との⼲渉をほとんど認めず、安全な⼿術⼿技を完遂できた。ここで Glauber 鉗⼦を使⽤する利点と⽋点について考察した。

Figure 6 術中画像を⽰す。
Tailor band 31 ㎜にて弁輪形成し、⽔試験にて明らかな leak を⽰さない。

利点
創部から⼤動脈遮断を⾏う際、遮断鉗⼦部位が detachable のため、創部がすっきりとする。
Bed side surgeon が⼼内操作をする際⼗分な space を確保し快適に⾏うことができる。
チトウッド鉗⼦を⽤いている場合は別の創部より刺⼊するが、Glauber 鉗⼦ならその必要がない。
左⼿ポートを前腋窩線（より前⽅）より刺⼊することで Glauber 鉗⼦（背側⽅向へ垂れ下がる）と⼲渉しにくくなる。

Figure 3 LEAR technique のポート配置を⽰す。左から第 3 肋間に左⼿ポート、第 4 肋間に main incision（XS のsoft tissue retractor を使⽤）、第 6 肋間に右⼿ポート（XS の soft tissue retractorを使⽤）、第 4 肋間にカメラポート。