※受付確認

※資格確認

※受講確認

※は記入しないで下さい。

※事務管理者

カラー写真１枚※受付第号

縦 3.0×横 2.5
この欄には糊付けせず裏面に氏名を記

建築物石綿含有建材調査者講習（一般）受講申込書
性別男女

ふりがな

氏名

旧姓を使用した氏名又は通称の併記の希望の有無(いずれかに〇印を記入)〒

有 無入して提出下さい
写真は貼らないでください

昭和

生年
月日

年(満平成月日歳)

併記を希望する
氏名又は通称

－

現住所

所
属
事
業
場

電話（）

〒

－－

緊急時の連絡先（）

－

電話（）

－

電話（）

－

住所
事業
場名
連 絡
担当者
職氏名

所属部署
職 氏 名
修了証又は不合格通知書は現住所へ〒―郵送します。現住所以外への郵送を電話（）―希望する場合は郵送先を記入してください。
裏面の「受講資格」の記号（1）から（12）のうち該当するものに〇印をつけ、「資格証明書類等」記載の書類を本申込書に添付してください。また、「実務経験証明」に必要な証明を受けてください。

修了証等の送付先
受講資格(〇印を記入）

科目免除
希望の有無
支払い方法

有無

※科目免除を受ける場合は、「石綿作業主任者技能講習修了証」の写しを添付してください。なお、科目免除者も免除科目を聴講することができます。

銀行振込の場合のご注意
入金確認後に受講券と領収書を郵送しますので、早めの入金をお願いします。

① 現金書留② 銀行振込建設業労働災害防止協会北海道支部長

殿※記載事項に虚偽があった場合、法律に基づく処罰があっても異議申し立ては致しません。

令和年月日
申込者
(受講者氏名)【申込書記入にあたっての注意事項】① 経験年数等の事業主が証明した事項を訂正する場合は、事業主証明欄の印鑑と同じ印鑑で訂正してください。
修正液や受講者の印鑑は認められません。
② 個人事業主が自ら受講する場合、実務経験年数は第三者の証明が必要となります。
（個人の認印不可）③ 申込書に記入いただいた個人情報は講習を実施するために使用するものであり､受講者の同意なしに目的以外に使用することはありません。
④ 受講申込書提出先〒085-0832 釧路市富士見 1 丁目３番２号
建設業労働災害防止協会北海道支部釧路分会（略称：建災防北海道支部釧路分会）℡０１５４－４１－７４４７●裏面にも記入欄があります。必ず裏面も記入してください。
【※事務局記入欄】
知識１
知識 2

図面調査

留意点

報告書

合計判定

修了証番号号

修了証
合・否

令和
交付年月日

4/10

4/10

14/35

14/35

4/1060/100

年月日申込者（受講者）氏名必ず記入してください

受講資格「記号（1）から（12）」のうち該当する記号に〇印をつけ、「資格証明書類等」欄の証明書類を申込者に添付してください。

記号

卒業証書写し又は卒業証明書は、「建築に関する課程等」の修了がわるものを提出してください。
受 講 資 格資格証明書類等⑴⑵⑶⑷「技能講習修了証写し」

労働安全衛生法別表第 18 第 23 号に掲げる石綿作業主任者技能講習修了者
学校教育法による大学（短期大学を除く。）において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程を修めて卒業した後、建築に関して２年以上の実務の経験を有する者
学校教育法による短期大学（修業年限が３年であるものに限り、同法による専門職大学の３年の前期課程を含む。）において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程（夜間において授業を行うものを除く。）を修めて卒業した後（同法による専門職大学の前期課程にあっては、修了した後。（4）において同じ。）、建築に関して３年以上の実務の経験を有する者
学校教育法による短期大学（同法による専門職大学の前期課程を含む。）又は高等専門学校において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程を修めて卒業した後、建築に関して４年以上の実務の経験を有する者（（3）に該当する者を除く。）⑸

学校教育法による高等学校又は中等教育学校において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程を修めて卒業した後、建築に関して７年以上の実務経験を有する者⑹

建築に関して 11 年以上の実務の経験を有する者

⑻
⑼
⑽
⑾
⑿

表第 18 第 22 号に掲げる特定化学物質等作業主任者技能講習を修了した者で、建築物石綿含有建材調査に関して５年以上の実務を有する者
建築行政に関して２年以上の実務の経験を有する者
環境行政（石綿の飛散の防止に関するものに限る。
）に関して２年以上の実務経験を有する者
労働安全衛生法第 93 条第１項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官又は同項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官であった者
労働基準監督官として２年以上その職務に従事した経験を有する者
第一種作業環境測定士又は第二種作業環境測定士であって、建築物石綿含有建材調査に関して５年以上の実務経験を有する者

実務経験証明以下の該当する欄に事業主・行政機関等の証明を受けてください。

「技能講習修了証写し」
及び「実務経験証明Ｃ」「実務経験証明Ｄ」「実務経験証明Ｅ」「実務経験証明Ｄ」「登録証の写し」及び「実務経験証明Ｃ」※個人の認印不可

実務経験証明欄Ａ ： 受講資格(2)(3)(4)(5)の実務経験証明欄
受講資格に必要な学歴(卒業証書の写し又は卒業証明書のいずれかを必ず添付すること。
）
建築に関する実務経験年月年
月 ～受講資格において定められた、上記の実務経験年月に相違ないことを証明します。
所在地
事業場名
代表者 役職・氏名
実務経験証明欄Ｂ ： 受講資格(6)の実務経験証明欄
建築に関して 11 年以上の実務経験
年
月 ～受講資格において定められた、上記の実務経験年月に相違ないことを証明します。
所在地
事業場名
代表者 役職・氏名

卒業証書写し又は卒業証明書
は、「建築に関する課程等」の修了がわるものを提出してください。

「実務経験証明Ｂ」

労働安全衛生法等の一部を改正する法律（平成 17 年法律第 108 号）による改正前の労働安全衛生法別⑺「卒業証書写し又は卒業証明書」及び「実務経験証明Ａ」

年

月（年卒業ヶ月）㊞
年月（年ヶ月）㊞

実務経験証明欄Ｃ ： 受講資格(7)(12)の実務経験証明欄
建築物石綿含有建材調査に関して５年以上の実務経験 （労働安全衛生法等の一部を改正する法律（平成 17 年法律第 108 号）による改正前の労働安全衛生法別表第 18 第 22 号に掲げる特定化学物質等作業主任者技能講習修了証の写し又は作業環境測定士登録証の写しを必ず添付すること。
）
年月 ～年月（年ヶ月）
受講資格において定められた、上記の実務経験年月に相違ないことを証明します。
所在地
事業場名
代表者 役職・氏名㊞
実務経験証明欄Ｄ ： 受講資格(8)(9)(11)の実務経験証明欄
建築行政又は、環境行政（石綿の飛散の防止に関するものに限る。
）又は、労働基準監督官のいずれかにおいて 2 年以上の実務経験
年月 ～年月（年ヶ月）
受講資格において定められた、上記の実務経験年月に相違ないことを証明します。
所在地
行政機関名
代表者 役職・氏名㊞
実務経験証明欄Ｅ ： 受講資格(10)の実務経験証明欄
受講資格において定められた、労働安全衛生法第 93 条第１項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官又は同項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官であったことを証明します。
所在地
行政機関
代表者 役職・氏名㊞