日呼吸誌●症

1（5），2012

439

例

造影 CT により早期発見し未破裂のまま治療しえた Rasmussen 動脈瘤の 1 例
入來豊久＊,ａ

森野英里子ａ

高崎仁ａ

杉山温人ａ

小林信之ａ

要旨：34 歳男性．発熱，咳嗽，血痰，右胸痛を主訴に前医受診．肺結核の診断にて国立国際医療研究センター
呼吸器内科紹介入院となった．入院後は抗結核薬の投与と対症療法によりすみやかに血痰は消失したが，胸部造影 CT を施行し，Rasmussen 動脈瘤の存在が判明したため未破裂のままコイルによる肺動脈塞栓術を施行することができた．本症例のように空洞を伴う肺結核患者に血痰・喀血がみられる場合は，まれな合併症である Rasmussen 動脈瘤も考慮し，胸部造影 CT を行う必要があると考えられた．
キーワード：Rasmussen 動脈瘤，肺結核，喀血，造影 CT，塞栓術
Rasmussen’s aneurysm, Pulmonary tuberculosis, Hemoptysis,Contrast-enhanced computed tomography, Embolization

緒言

TB-PCR 陽性であり，肺結核の診断にて 9 月 25 日国立国際医療研究センター呼吸器内科紹介入院となった．

Rasmussen 動脈瘤は，肺動脈のびらんが原因で形成

入院時身体所見：身長 161.5 cm，体重 48.9 kg，BMIされる結核性肺空洞内の仮性動脈瘤である1）．近年では18.7 kg/m2，体温 36.8℃，血圧 94/59 mmHg，脈拍 101

比較的まれな疾患となっているが，化学療法時代前は，回/min・整，呼吸回数 18 回/min，酸素飽和度 96％（室その破裂は活動性肺結核患者の喀血死の重要な要因で内気），頭頸部：眼瞼結膜に貧血あり，頸部リンパ節腫あった1）〜5）．

大なし，胸部：右胸部に coarse crackle を聴取，心音は今回，我々は胸部造影 CT により早期に動脈瘤を発見

整で雑音・過剰心音なし，腹部：平坦，軟，圧痛なし，し，未破裂のまま肺動脈塞栓術により治療しえた Ras-

腸蠕動音正常，肝・脾腫なし，神経学的に明らかな異常

mussen 動脈瘤の 1 例を経験したので，文献的考察を加なし，四肢：ばち状指あり，浮腫なし．

えて報告する．

入院時検査所見（Table 1）：WBC 増多（10,820/μl）

症

例

患者：34 歳，男性．
主訴：発熱，咳嗽，血痰，右胸痛．

，肝胆道系酵と正球性貧血（Hb 10.4 g/dl，MCV 81.0 ﬂ）
素の上昇と低ナトリウム血症，CRP 上昇（17.34 mg/dl）を認めた．
画像検査所見：胸部単純 X 線写真正面像（Fig. 1A）

既往歴：特記事項なし．

では右上肺野，下肺野に浸潤影を認め，右第 2 弓は一部

家族歴：特記事項なし．

不鮮明化しており，右中肺野に空洞性病変，左中肺野に生活歴：喫煙：20 本/日×15 年，飲酒：機会飲酒．

粒状影，結節影を認めた．側面像（Fig. 1B）では右 S6

現病歴：3ヶ月前から増悪する咳嗽と 1 週間前からの領域に空洞性病変，右中葉，下葉背側に浸潤影を認めた．

発熱，血痰，右胸痛を主訴に 2010 年 9 月 21 日前医を受

胸部造影 CT 肺野条件（Fig. 1C）では右中葉に気管支診した．胸部単純 X 線写真で右中肺野の空洞性病変，透亮像を伴う浸潤影，右下葉 S10 にも浸潤影を認めたが，右下肺野の浸潤影を認め，喀痰抗酸菌塗抹陽性（2＋），縦隔条件（Fig. 1D）では右 S10 に空洞性病変を認め，内部に液体貯留と，10 mm 大の造影される円形の領域

連絡先：入來 豊久〒860‑0811 熊本市中央区本荘 5‑16‑10がみられた．同部は肺動脈と連続しており，肺動脈の仮性瘤形成の所見であり Rasmussen 動脈瘤と診断した．

＊

入院後の経過：入院後は，イソニアジド（isoniazid：ａINH），リファンピシン（rifampicin：RFP），エタンブトー

現所属：熊本地域医療センター呼吸器科

独立行政法人国立国際医療研究センター呼吸器内科（E-mail: toyo̲iriki1231@hotmail.com）（Received 24 Nov 2011/Accepted 7 Feb 2012）

ル（ethambutol：EB）の抗結核薬 3 剤による治療を開始し，入院時に認めていた肝機能障害は速やかに改善し

440

日呼吸誌

Table 1

Laboratory data on admission

Hematology
WBC
Neu
Lymph
Mono
Eosino
BasoRBC
HbHt
MCV
Plt

10,820/μl
67％
24％
6％
1％
0％
3.93×106/μl
10.4 g/dl
32.3％
81.0 fl30.5×104/μl

1（5），2012

Biochemistry

SputumAlb
2.2 g/dl
BUN
10.6 mg/dl
Cr0.65 mg/dl
UA
3.6 mg/dl
T-Bil
0.4 mg/dl
AST116 IU/L
ALT
100 IU/L
LDH
387 IU/L
ALP
881 IU/Lγ-GTP
180 IU/L
Na
128 mEq/L
K
4.2 mEq/L
Cl
93 mEq/L
CRP
17.34 mg/dl
Glu
108 mg/dl
HbA1c（JDS） 5.7％

Smear（2＋）
TB-PCR （＋）

Fig. 1 （A, B）Chest radiograph on admission shows consolidation in the right upper and lower
lung fields, a cavity in the right middle lung field, and a nodular shadow in the left middle lungfield.（C, D）Contrast-enhanced chest computed tomography on admission shows a 10 mm
pseudoaneurysm in the tuberculous cavity within the consolidative right lower lobe.

たため入院前に処方されていたセフカペンピボキシル

動脈塞栓術の適応と判断した．第 19 病日に気管支動脈（cefcapene pivoxil：CFPN-PI）による混合型の薬物性および肋間動脈から動脈瘤へ血流の供給がないことを確

肝障害が原因であったと考え，ピラジナミド（pyrazin-認のうえ，右肺動脈造影を施行した．右 A10 に約 25amide：PZA）を追加し，計 4 剤とした．それに加え，mm 大の肺動脈瘤を認め，Rasmussen 動脈瘤（Fig. 3A）

鎮咳薬，止血剤の投与を行い，血痰は治まっていたが，の所見と考えた．同部に対してコイルによる肺動脈塞栓

第 13 病日に施行した胸部造影 CT（Fig. 2）で動脈瘤は術を施行した．塞栓直後の右肺動脈造影（Fig. 3B）と増大しており，破裂による喀血のリスクが高いと考え肺第 31 病日に施行した胸部造影 CT（Fig. 4）で肺動脈瘤未破裂のまま治療しえた Rasmussen 動脈瘤の 1 例

441

Fig. 2 （A）Contrast-enhanced chest computed tomography on the 13th hospital day shows anincrease in the pseudoaneurysmʼs size.（B）Right anterior oblique（RAO）.

Fig. 3 （A）A right pulmonary angiogram demonstrates the Rasmussenʼs aneurysm arisingfrom a branch of the right inferior pulmonary artery.（B）A postembolization angiogram demonstrates complete occlusion of the feeder artery and no filling of Rasmussenʼs aneurysm.の描出を認めず，塞栓術が有効であったことを確認した．
その後排菌の陰性化を認め，第 108 病日に退院した．

考察Rasmussen 動脈瘤は，肺動脈のびらんが原因で形成される結核性肺空洞内の仮性動脈瘤である1）．1841 年にFearn が喀血死した肺結核患者の剖検で結核性空洞内に破裂した肺動脈瘤を発見したと最初に報告している2）．
1939 年に Auerbach は，1,114 例の慢性結核性空洞のある剖検患者の病理学的検討を行い，45 例（4％）に肺動脈瘤を認め，結核性空洞に隣接する肺動脈の壁が脆弱化し，瘤を形成するまでの過程を詳細に示した3）．我が国
では，1952 年に星野が 200 例の結核死剖検例のうち 9例（4.5％）
で肺空洞壁動脈瘤を発見したとの報告がある5）．

Fig. 4 Contrast-enhanced chest computed tomography after embolization shows no pseudoaneurysm.

442

日呼吸誌

Table 2

Patients with Rasmussenʼs aneurysm in previous reports, and the present case

Report No.

Age/sex

Chief complaint

18）

50/M

hemoptysis

29）

61/M

comatose

310）

40/M

hemoptysis

411）

24/M

hemoptysis

5611）
712）
813）
913）
1014）
1114）
1215）
1316）
1417）
1518）

24/M
34/F
50/M
62/M
43/M
42/M
62/M
54/M
56/M
54/M
56/M

hemoptysis
hemoptysis
hemoptysis
coughfever, coughhemoptysis
hemoptysis
hemoptysis, CPA
hemoptysis
hemoptysis
hemoptysis

16

46/M

hemoptysis

RUL

40/M
47/F
34/M

hemoptysis, CPA
hemoptysis, CPA
hemosputum

LLL
LULRLL11）

18）

1719）
1820）
Present case

1（5），2012

Location

Diagnostic
image

Other clinicalfeatures

Treatment of RA

Outcome

BAE→PAE（coil）

improved

Chemo only

death

BAE→PAE（coil）

improved

multiple（3）,AV fistulas（2）multiple（3）BAE→PAE（coil）→Ope

improved

multiple（3）BAE→PAE（coil）
BAE→PAE（coil）
Ope
Chemo only
Chemo only
BAE→PAE（coil）
PAE（coil）
PAE（coil）
PAE→BAE（PAE）→PIT（thrombin）

improved
improved
death
improved
improved
improved
improved
death
improved
improved
improved

CECT（PAE）→PIT（NBCA）→Ope

improved

CECT, PA
CECT, PA
CECT, PAPAE（glue）（PAE）
PAE（coil）

death
death
improved

RUL
PA
RUL（1）,PA
LUL（2）
RUL（3）PA
LUU（1）,
CECT, PANR（2）NR
CECT, PANR
CECT, PARLL
CECT, PA
LUL
CECT, PA
LLL
CECT
RLL
CECT, PA
LUL
CECT, PA
LUL
PMCT, autopsy
LUL
CECT, PARUL
CECT, PARLL
CECT

failed PAE
failed PAE,
MDR-TB
failed PAE

RA, Rasmussenʼs aneurysm; M, male; F, female; CPA, cardiopulmonary arrest; RUL, right upper lobe; RML, right middle lobe; RLL,right lower lobe; LUL, left upper lobe; LLL, left lower lobe; PA, pulmonary angiography; CECT, contrast-enhanced computed tomography; PMCT, postmortem computed tomography; BAE, bronchial arterial embolization; PAE, pulmonary arterial embolization; Ope, operation; Chemo, chemotherapy（antituberculous drugs）;PIT, percutaneous injection therapy; NBCA, -butyl-cyanoacrylate; AV fistulas, arteriovenous fistulas; MDR-TB, multidrug resistant tuberculosis; NR, not recorded.

化学療法時代以前は，その破裂は肺結核患者の喀血死の左上葉 8 例，左下葉 2 例と肺結核の特徴と一致して上葉，結核対策の進歩と 1944 年にが多い傾向にあった．Rasmussen 動脈瘤は，時に fun-

重要な要因であったが1）〜5）発見されたストレプトマイシン（streptomycin：SM）

gus ball 様の陰影を呈しアスペルギローマとの鑑別が問に始まる強力な抗結核薬の登場により近年では比較的ま題となることがあるが8），小さく，斑状の浸潤影に囲まれな合併症となっている．活動性肺結核患者では，喀血れているため一般的には胸部単純 X 線写真での評価ははよくみられる症状であり，原因としては，気管支拡張困難であり，胸部造影 CT は動脈瘤の位置と造影能を示した領域に供給される気管支動脈，肺動脈瘤（Rasmus-し診断に有用である6）14）19）．また，肺動脈瘤の確認には，

sen 動脈瘤），結核性空洞内に形成された fungus ball（ア肺動脈造影が必要である21）．検討症例すべて造影 CT，スペルギローマ），あるいは，肺癌の合併などがある．

あるいは肺動脈造影により診断されていた．肺結核は，喀血の原因のほとんどは気管支動脈を起源とするもので肺動脈の仮性動脈瘤の唯一の原因ではなく，敗血症性肺

あ り ， そ の 他 の 体 循 環 動 脈（non-bronchial systemic

塞栓症，胸部外傷，悪性腫瘍，あるいは Swan-Ganz カテー

arteries：NBSAs）を起源とするものはより少ない．肺テルの合併症などによっても生じ，さまざまな治療法の動脈を起源とする喀血の頻度は 10％未満であるとの報報告がある．今回検討した Rasmussen 動脈瘤の症例の告もあるが ，Rasmussen 動脈瘤の破裂も大喀血をきた

うち 14 例（73.7％）で肺動脈塞栓術が施行され，そのしうるので留意が必要である．

うち 10 例（71.4％）で塞栓に成功しており，その安全

6）

7）

著者らが検索しえた範囲での Rasmussen 動脈瘤の症性と効果から治療の第一選択と考えられる．塞栓物質と例報告 18 例と本症例の計 19 例に関して検討を行った

しては，①固形塞栓物質（一時塞栓物質，永久塞栓物質），8）〜20）．年齢は 24〜62 歳（平均 46 歳）で，男（Table 2）②液体塞栓物質があり，膠などの一時塞栓物質，ヒスト性が 17 例，女性が 2 例と圧倒的に男性が多かった．ほ

アクリル（ -butyl-cyanoacrylate：NBCA）などの液体

とんどの症例で喀血がみられた．発生部位は多発例も存塞栓物質を用いた報告例もあるが，検討症例では永久塞在するが9）〜11），右上葉 7 例，右中葉 0 例，右下葉 4 例，栓物質であるコイルによる塞栓術の報告が 9 例と最も多未破裂のまま治療しえた Rasmussen 動脈瘤の 1 例

443

かった．緊急性の高い血行動態の不安定な患者においてand fatal hemorrhage in pulmonary tuberculosis.

は，膠による塞栓術のほうがコイル塞栓術より処置に時Am Rev Tuberc 1949; 60: 589‑603.

間がかからず有用であるとの意見もある ．また，コイ19）

ル塞栓術の不成功例では液体塞栓物質を用いた超音波下あるいは透視下での経皮的注入療法の報告もある18）．葉切除は，耐術能のある患者においては代替治療となりうるが22），血行動態の不安定な患者においては死亡率が高いため，血管内治療が第一選択となる6）19）．気管支動脈
塞栓術後に喀血が持続し，肺動脈造影で Rasmussen 動脈瘤が判明する症例も多くみられる8）10）11）14）．空洞性病変を伴う肺結核患者においては，気管支動脈塞栓術後も持続する喀血や気管支動脈とその他の体循環動脈の造影検査で異常血管が認められない場合，肺動脈造影まで行うべきである7）10）14）23）．以前は主に死亡後の剖検で Rasmussen 動脈瘤と診断される症例が多かったが，医療者のRasmussen 動脈瘤に対する認識と抗結核薬，画像診断の発達により，予後が改善してきていると考えられる．
しかし，検索しえた Rasmussen 動脈瘤の症例報告のう
ち喀血による死亡例が 5 例（26％）あり，見逃すと致死的となりうる肺結核の重要な合併症であることに変わりはなく，早期診断，早期治療が望まれる．
本症例では，抗結核薬の投与と対症療法のみですみやかに血痰が消失したが，胸部造影 CT により未破裂のRasmussen 動脈瘤が判明した．血痰や喀血は肺結核の症状としてよく知られており，気管支拡張などでも生じ

5）星野日出男．空洞壁動脈瘤の病理組織学的研究．結核 1952; 27: 419‑22.
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9）Lundell C, Flink E. Arteriovenous ﬁtulas originating from Rasmussen aneurysm. Am J Roentgenol
1983; 140: 687‑8.
10）Santelli ED, Katzs DS, Goldschmidt AM, et al. Embolization of multiple Rasmussen aneurysms as atreatment of hemoptysis. Radiology 1994; 193: 396‑8.
11）Sanyika C, Corr P, Royston D, et al. Pulmonary angiography and embolization for severe hemoptysis
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12）Patankar T, Prasad S, Deshmukh H, et al. Fatal hemoptysis caused by ruptured giant Rasmussenʼsaneurysm. Am J Roentgenol 2000; 174: 262‑3.

うることから，血痰が軽度の場合は造影 CT を施行せず

13）Kim HY, Song KS, Goo FM, et al. Thoracic sequelaeに経過観察される場合もある．しかし，破裂すれば致死and complications of tuberculosis. Radiographics的となりうる病態であることから，肺結核，特に空洞を有する患者の血痰・喀血の原因として Rasmussen 動脈瘤を念頭に置き積極的に造影 CT を施行する必要があると考えられる．
本稿の要旨は第 86 回日本結核病学会総会（2011 年，東京）において発表した．
謝辞：本稿を終えるにあたり，本症例の血管造影，肺動脈塞栓術を施行していただいた国立国際医療研究センター放射線科

岡藤孝史先生，蓮尾金博先生に深謝いたします．

引用文献1）Rasmussen V. On haemoptysis, especially when fatal, in its anatomical and clinical aspects. Edinburgh
Med J 1868; 14: 385‑401.
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3）Auerbach O. Pathology and pathogenesis of pulmo-2001; 21: 839‑58.
14）Picard C, Parrot A, Boussaud V, et al. Massive hemoptysis due to Rasmussen aneurysm: detection
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coil embolization. Intensive Care Med 2003; 29: 1837‑9.
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computed tomographic（PMCT）demonstration offatal hemoptysis by pulmonary tuberculosis. Radiat
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21）Cooper JP, Jackson J, Walker JM. False aneurysm of術．臨放 2006; 51: 1386‑95.

the pulmonary artery associated with cardiac cath-Abstract

Contrast-enhanced chest computed tomography leads to early diagnosis and prompt treatmentof unruptured Rasmussen’s aneurysm
Toyohisa Iriki*,a, Eriko Morino a, Jin Takasaki a, Haruhito Sugiyama a and Nobuyuki Kobayashi aa*Division of Respiratory Diseases, Kumamoto Regional Medical Center
Department of Respiratory Medicine, National Center for Global Health and Medicine

A 34-year-old man was referred to our hospital after a diagnosis of pulmonary tuberculosis with complaintsof fever, cough, hemosputum, and right chest pain. Admission contrast-enhanced chest computed tomography
revealed a Rasmussenʼs aneurysm. He was treated with antituberculous drugs for pulmonary tuberculosis. On
the 13th hospital day, the aneurysm increased in size. He underwent successful coil embolization of the unruptured pulmonary artery aneurysm and its feeding vessel. A Rasmussenʼs aneurysm is a rare complication of pulmonary tuberculosis. As in this case, a history of hemosputum or hemoptysis in patients with cavitary tuberculosis suggests the possibility of Rasmussenʼs aneurysm. A contrast-enhanced chest computed tomography is a
useful diagnostic tool for Rasmussenʼs aneurysm.