日呼吸誌●症3（1），2014

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例

繰り返す喀血にて発症し，多彩な胸部画像所見を呈した MALT リンパ腫の 1 例
時政雄平ａ

藤原慶一ａ

安藤陽夫ｂ

山鳥一郎ｃ

朝倉昇司ｄ佐藤利雄ａ

要旨：症例は 38 歳，女性．35 歳時に Sjögren 症候群と診断されている．繰り返す喀血を主訴に岡山医療センターを受診した．CT にて右中葉，左肺舌区の気管支拡張を伴う浸潤影，両肺下葉にすりガラス影と粒状影の集合する結節影を認めた．喀血を繰り返すため，原因と考えられた右中葉切除と右下葉の結節影の生検目的にて胸腔鏡下肺部分切除を行ったところ，病理組織検査でともに MALT リンパ腫の診断が得られた．
多彩な胸部画像所見を呈し，繰り返す喀血を伴う MALT リンパ腫を経験したので報告する．
キーワード：肺 MALT リンパ腫，Sjögren 症候群，喀血
Pulmonary MALT lymphoma, Sjögren syndrome, Hemoptysis緒IgG 高値，ならびに口唇生検の結果から Sjögren 症候群

言と診断された．2012 年 5 月と 7 月に 15 ml 程度の喀血Mucosa-associated lymphoid tissue（MALT）リンパを認め岡山医療センターを受診した．

腫は，1983 年に Isaacson らにより提唱された low-grade

入 院 時 現 症： 身 長 158.7 cm， 体 重 46.5 kg， 体 温

B cell リンパ腫である ．発生頻度の最も高い臓器は胃36.5℃， 脈 拍 71/min・ 整． 血 圧 122/78 mmHg，SpO2であるが，唾液腺，肺，甲状腺など節外性に発症する ．

98％（室内気），呼吸数 18/min．心音・呼吸音に異常所

肺 MALT リンパ腫はさまざまな画像所見を呈するため見なし．表在リンパ節を触知せず．

1）

2）

画像での鑑別にはしばしば困難を伴い，また喀血で発症

入院時検査所見（表 1）：血沈亢進，リウマチ因子高する症例は少ない．今回我々は，頻回の喀血を契機に発値を認めた．また，抗核抗体，抗 SS-A/RO 抗体が陽性症し，多彩な胸部画像所見を呈した肺 MALT リンパ腫であり，sIL-2R の上昇を認めた．の 1 例を経験したので報告する．

症例

画像所見：胸部単純 X 線では両肺下肺野に透過性の低下を認めた．胸部 CT では，右 S5 内側，左 S5 に浸潤影を認め，気道周囲に分布する粒状影，気管支拡張像を症例：38 歳，女性．

認めた．右 S10 内側や左肺下葉には複数個のすりガラス

主訴：喀血．

陰影と粒状影の集合する結節影を認めた．また，両肺に既往歴：35 歳

Sjögren 症候群．

一部気腫性変化を認めた（図 1）．前縦隔には扁平の軟

家族歴：特記事項なし．

部腫瘤を認めた．その他縦隔内を含め有意なリンパ節腫

喫煙歴：なし．

脹は認めなかった．

現病歴：2010 年 7 月，眼および口腔内乾燥，齲歯を気管支鏡検査所見：可視範囲内に出血所見はなく，右主訴に岡山医療センターを受診し，血清リウマチ因子とS5b よりブラシ擦過細胞診ならびに細菌培養を行ったが特記すべき所見は認めなかった．

連絡先：藤原 慶一〒701‑1192 岡山市北区田益 1711‑1ａ

国立病院機構岡山医療センター呼吸器科

ｂ

呼吸器外科

ｃ

臨床検査科

同同ｄ

同 血液内科（E-mail: keiichi@okayama3.hosp.go.jp）（Received 22 May 2013/Accepted 25 Sep 2013）

臨床経過：経過観察としたが，複数回の喀血を繰り返した．病変のうち右中葉の気管支拡張を伴う浸潤影が喀血の原因と考えられ，右下葉の結節影の診断目的もあわせて，2013 年 1 月胸腔鏡下に右中葉切除と右 S10 部分切除術を施行した．
病理組織学的所見（図 2）：右中葉に 2 cm 大の結節を形成し，腫瘍内部辺縁には軽度の気管支拡張を伴っており，中型のリンパ球が増生していた．細胞増生は結節状

日呼吸誌

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表1
Hematology
WBC
Nt
Eos
Mon
Bas
Ly
RBC
Hb
Hct
Plt

3,500/μl
58.4％
12.8％
7％
0.6％
21.2％
453×104/μl
13.5 g/dl
39.6％
16.5×104/μl

3（1），2014

入院時検査所見

Biochemistry
TP
Alb
CK
T.Bil
AST
ALT
LDH
Cr
BUN
Na
Cl
K
Ca
CRP
ESR
BS
CEA
CA19-9sIL-2RRF
9.0 g/dl
ANA
4.4 g/dl
SS-A Ab
226 IU/L
SS-B Ab
0.5 mg/dl
IgG
18 IU/LIgA
12 IU/L
160 IU/L
IgM
0.59 mg/dl
IgE
17 mg/dl
139 mEq/L Urinalysis
Protein
102 mEq/L
Sugar
4.1 mEq/L
Gravity
9.1 mg/dl
0.03 mg/dl
WBCOccult blood
70 mm/h
102 mg/dl
0.5 ng/ml
10 U/ml
819 U/ml

540 IU/ml
×160
≧×256
（−）
3,269 mg/dl
483 mg/dl
249 mg/dl
1,022 IU/ml

（−）
（−）
1.009
（−）
（−）

図 1 胸部 CT 写真．右 S5 内側に気道周囲に分布する粒状影と気管支拡張像を伴った浸潤影（矢印）を認めた（A）．右 S10 内側や左肺下葉に，すりガラス陰影と粒状影の集合する結節影（矢印）を認め一部に気腫性変化を認めた（B）．

腫瘤を中心として周囲に気管支に沿って広がり，免疫染（PET）-CTを施行したところ，
tron emission tomography

色 に て CD20（＋ ），CD3（− ），CD10（− ） で あ り，胸腺に FDG の集積を認め（図 3），胃を含めて他の部位

Ki-67 標識率は低値であった．Igκと Igλは bitype で軽には異常集積は明らかでなかった．現在外来で経過観察

鎖 制 限 を 認 め な か っ た が，cytokeratin（CK）（AE1/を行っているが，術後は喀血を認めていない．

AE3）の免疫染色で lymphoepithelial lesion（LEL）の形成が認められた．また，病変部位の肺胞腔内にヘモジ考察

デリン沈着を伴った出血を認めた．右下葉には 1.7 cm

肺 MALT リンパ腫はほとんどが無症状で，健診発見

大の結節を形成し，細気管支周囲性に右中葉と同様の病が 82.7％と大半であるが，発熱，咳嗽，血痰，胸痛など

変 を 認 め た． 出 血 所 見 は 認 め な か っ た． 以 上 よ りを呈することもある3）〜5）．我々が検索した限り喀血を契MALT リンパ腫と診断した．

機に発見された症例は 8 例であるが6）7），本症例のように術後経過：上部消化管内視鏡検査にて，胃体部前壁小繰り返す喀血症例を詳細に報告したものは認めなかった．

弯よりに限局性の萎縮様病変が 2ヶ所認められた．生検

右中葉の浸潤影を伴う気管支拡張部位にヘモジデリン沈で粘膜固有層内に中型までのリンパ球の集簇巣を認め，着を伴った出血がみられ，さらに右中葉切除後は喀血を肺病変と同様の免疫染色パターンであった．また，posi-認めていないことから，本症例の喀血の原因は右中葉の繰り返す喀血にて発症した肺 MALT リンパ腫の 1 例

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図 2 中葉切除標本病理組織像．hematoxylin-eosin 染色で中型のリンパ球増生を認め（A：弱拡大，B：強拡大），CK（AE1/AE3）の免疫染色で LEL の形成が認められた（C）．また，増生リンパ球は CD20 陽性（D），CD3 陰性（E）であった．

リンパ増殖性疾患，気道病変などの呼吸器病変を合併することが多い10）．リンパ増殖性疾患を合併する原因として，Sjögren 症候群の肺病変に浸潤しているリンパ球において，アポトーシスを抑制するとされている bcl-2 の高率な発現を認めており，単クローン化に関与している可能性が指摘されている11）．したがって，Sjögren 症候群の症例において，一見，慢性気管支炎や中葉症候群と思われる画像所見に関しても，MALT リンパ腫の可能性を考慮する必要がある．本症例の多発するすりガラス陰影と粒状影の集合する結節影や左肺舌区の浸潤影に関
図 3 PET-CT 写真．胸腺に FDG の中等度集積を認めた（SUVmax＝3.56）．

しては，切除部位と類似した陰影のため MALT リンパ腫が第一に疑われるが，それ以外の鑑別として MALTリンパ腫以外に細気管支肺胞上皮癌，慢性気管支炎による像が考えられる．

腫瘍部位と考えられた．

ところで，PET-CT の所見から胸腺の腫瘤影も MALT

MALTリンパ腫の胸部画像所見は，多彩な像を呈する．

リンパ腫の可能性が高いと考えられる．鑑別として胸腺腫瘤影，結節影，微細粒状影，浸潤影，すりガラス陰影，由来の腫瘍，胚細胞性腫瘍，縦隔内甲状腺腫，MALT

小葉間隔壁肥厚や気管支血管束など広義間質の肥厚，以外の悪性リンパ腫などの前縦隔に好発する腫瘍があげ

CT angiogram sign などが報告されており，これらの所られる．胸腺 MALT リンパ腫は症例報告を含めて 37

本症例においても同様であっ見が混在する場合が多く ，例の報告を認めるのみで12），比較的まれである．また，た．両肺の結節影は MALT リンパ腫等のリンパ増殖性肺と胸腺同時に病変を合併する報告は，我々の検索した疾患も鑑別にあげていたが，右中葉・左肺舌区の病変に限り 2 例であった6）9）．仮に本症例の胸腺が MALT リン関しては，気管支拡張症，Sjögren 症候群に伴う慢性気パ腫であるとすれば，肺，胸腺に病変を有する MALT管支炎が考えられ，当初は中葉症候群を想定していた．

リンパ腫であり非常に貴重と思われる．組織学的診断のしかし，組織学的に両者とも MALT リンパ腫であった．

ためには CT ガイド下生検あるいは再度胸腔鏡下での生

これまで，中葉舌区の浸潤影を呈し中葉症候群として経検が必要となるが，患者への負担も考慮するとその適応過観察されていた症例も報告されている9）．

を十分に検討する必要がある．増大傾向となるようなら

8）

本症例のようなSjögren症候群合併例では間質性肺炎，薬物療法を行い，その反応性をもって判断するのが現実96

日呼吸誌的であろう．

2002; 160: 1435‑43.

肺・胸腺 MALT リンパ腫に対する治療について標準化されたガイドラインはない ．限局性であれば手術が13）第一選択とされるが，切除不能の場合は化学療法が選択されることが多く，抗 CD20 抗体であるリツキシマブ（rituximab）などを用いた治療が行われる14）．なお，無治療，外科的治療，化学療法，放射線療法いずれも予後に差を認めず，5 年生存率は 90％程度であったとの報告もある15）．病変，症状，年齢などの背景因子を考慮し，症例ごとに治療方針を十分に検討する必要があると考えられる．本症例においては，術後は喀血の症状が消失し，現在自覚症状がないことから，本人と相談し無治療で経過観察となっている．今後，症状の再増悪や病変の増大が認められれば化学療法を行うことも考慮している．
Sjögren 症候群の患者で，繰り返す喀血にて発症した
MALT リンパ腫を経験した．Sjögren 症候群では MALTリンパ腫を合併する頻度が高く，さまざまな胸部画像所見をとりうるため，肺病変を有するときは MALT リンパ腫の可能性を念頭に置くことが重要であると考えられた．
謝辞：本症例の病理組織所見についてご指導をいただきました岡山大学大学院医歯薬学総合研究科病理学腫瘍病理の吉野

3（1），2014

正先生に深謝いたします．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

3）河岡徹，他．FDG-PET で集積を認めた肺 MALTリンパ腫の 1 例 : 国内外 28 報告例を加えて．日呼外会誌 2008; 22: 1022‑6.
4）赤石純子，他．肺原発 MALT Lymphoma の 1 例．
肺癌 2003; 43: 41‑5.
5）中川誠，他．肺・気管支に多発した MALT リンパ腫の 1 例．肺癌 2007; 47: 119‑23.
6）Yoshino T, et al. Multiple organ mucosa-associatedlymphoid tissue lymphomas often involve the intestine. Cancer 2001; 91: 346‑53.
7）Jung HK, et al. Primary pulmonary non-Hodgkinʼslymphoma. Jpn J Clin Oncol 2004; 34: 510‑4.
8）佐藤未来，他．6 年間の自然経過を辿る事が可能であった肺原発 MALT リンパ腫の 1 例．日呼吸会誌
2008; 46: 1013‑8.
9）Dong KL, et al. B-cell lymphoma of bronchus-associated lymphoid tissue（BALT）: CT features in 10
patients. J Comput Assist Tomogr 2000; 24: 30‑4.
10） 田 中 良 一． 膠 原 病 の 呼 吸 器 病 変： 最 近 の 進 歩
シェーグレン症候群．呼吸器科 2007; 12: 217‑23.
11）竹下昌一，他．局所浸潤リンパ球の bcl-2 蛋白発現よりみた lymphoaggressive disorder としてのシェーグレン症候群．日本臨牀 1995; 53: 2440‑5.
12）Shimizu K, et al. Primary thymic mucosa-asociatedlymphoid tissue lymphoma: diagnostic tips. J Thorac Oncol 2010; 5: 117‑121.

引用文献
1）Isaacson P, et al. Malignant lymphoma of mucosaassociated lymphoid tissue. A distinctive type of Bcell lymphoma. Cancer 1983; 52: 1410‑6.
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A clinical study of 70 cases in nonimmunocompromised patients. Chest 1993; 103: 201‑8.
14）Kang LY, et al. Primary thymic mucosa-associatedlymphoid tissue lymphoma with multiple thinwalled lung cysts: case report and literature review. Chin J Cancer Res 2013; 25: 354‑7.
15）日本胃癌学会．胃癌治療ガイドライン医師用：付胃悪性リンパ腫診療の手引き．2010; 48‑55.

繰り返す喀血にて発症した肺 MALT リンパ腫の 1 例97

Abstract

A case of pulmonary MALT lymphoma with recurrent hemoptysis andvarious radiological findings of the chest
Yuhei Tokimasa a, Keiichi Fujiwara a, Akio Ando b, Ichiro Yamadori c, Shoji Asakura d and Toshio Sato aa

Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Okayama Medical Center
Department of Respiratory Surgery, National Hospital Organization Okayama Medical Centerc
Department of Clinical Laboratory, National Hospital Organization Okayama Medical Center
dDepartment of Hematology, National Hospital Organization Okayama Medical Centerb

A 38-year-old woman, who had been diagnosed with Sjögren syndrome at the age of 35, consulted our hospital because of recurrent hemoptysis. Computed tomography scans of her chest showed consolidated shadowswith bronchiectasis in the right middle lobe and left lingular segment, and multiple bilateral ground-glass opacities with tiny nodules in the lower lobe. She spat blood several times during follow-up, and partial resection of theshadow in the middle lobe and a nodule in the right lower lobe was performed with video-assisted thoracic surgery for biopsy. Pathological examination for both sites revealed pulmonary MALT lymphoma. In this report, we
described a case of MALT lymphoma of the lungs, which showed recurrent hemoptysis and various chest radiological findings.