ファーストローン仮審査申込書
福島県商工信用組合・ＳＭＢＣファイナンスサービス(株)御中※ 私は下記のお申込内容及び個人情報の取扱いに関する同意条項を確認のうえ申込みます。

本・支店 金融機関コード

お 取 引 希 望 店

２０９０

フリガナ

お申込日

支店コード

令和年月日

フリガナ

お申込者
氏名(自署)
生年月日〒

印
昭和・平成年月日（満自宅電話

（）

携帯電話

（）

お 借 入
金
額
お 借 入
希望期間万円歳） 性別ヵ月（（10.経営者･自営業 20.一般事務30.販売(店頭)40.製造 50.派遣
60.営業 70.運転手
80.教育･医師看護 91.専業主婦
92.主婦(パート) 93.学生
94.国民年金 95.厚生年金等
99.その他()）

日

業種

―

電話
番号

（―

※居住年数が 1 年未満の場合のみご記入ください

お使いみち）

万円

職種

〒

〒

うちボーナス返済分

フリガナ

ご 会社名勤
務 所在地
先

ご住所

1男2女

前住所

毎 月 返 済 日年―

前年年収）

万円（※）

01.農業 02.林業 03.漁業 04.鉱業 05.建設業
06.製造業 07.電気･ガス 08.情報･通信
09.流通 10.金融･保険 11.不動産業
12.サービス業 13.運輸 14.飲食 15.教育機関
16.医療機関 18.公務
19.その他（）

勤務
年数
世帯
年収

従業員数

1． 10 人未満
2． 10 人以上 50 人未満
3． 50 人以上 100 人未満
4．100 人以上 500 人未満
5．500 人以上

居住年数年ヵ月)万円、年間返済額()万円

年 ヵ月万円※前年年収は、給与所得者の場合は税込年収、事業主の場合は経費控除後の所得をさします

同 居
家族数人
（本人含む）
現在のお借入状況

同居
家族構成

無担保ローン借入 (1.ご自宅

審査結果のご連絡先

配偶者・父・母子 （）人その他（ ）人

2.勤務先)件、残高
3.携帯（お住まい(1.自己所有 2.家族所有 3.社宅･官舎 4.公営・公団住宅 5.分譲マンション 6.賃貸マンション
7.借家 8.私営アパート 9.寮 0.その他())万円、年間返済額 (）)万円

ご連絡希望日時

住宅ローン借入残高(月日時ごろ※平日午前 9 時から午後 5 時まで[ 個人情報の取扱いに関する同意条項 ]福島県商工信用組合

御中

１． 申込者は、本申込に対する与信取引上の判断および犯罪収益移転防止法に基づく本人確認や利用資格の確認のため本シートに記載した事項を 福島県商工信用組合（以下、「信用組合」といいます。）が取得、保有、利用することに同意します。
２． 申込者は信用組合が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む。）が登録されている場合には、信用組合がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、施行規則等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
３． 信用組合がこの申込みに関して、信用組合の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日および本申込の内容等が同機関に照会日から６ヵ月以内登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
４． 前2項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。
① 信用組合が加盟する個人信用情報機関(株)日本信用情報機構 https://www.jicc.co.jp/ ℡．0570-055-955② 同機関と提携する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/ ℡．03-3214-5020(株)シー・アイ・シー https://www.cic.co.jp/ フリーダイヤル0120-810-414ＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社（保証会社）御中
個人情報の取扱いに関する同意条項
第１条（個人情報の取得・保有・利用・提供）（１）申込者は、融資を行う福島県商工信用組合（以下「金融機関」という）との間の金銭消費貸借契約又は当座貸越契約にかかるＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社（以下「会社」という）との保証委託契約（以下金融機関との金銭消費貸借契約もしくは当座貸越契約と保証委託契約を総称して「本契約」といい、本申込みを含む）を含む取引の与信判断及び与信後の管理（以下「与信関連業務」という）のため、以下の情報（以下これらを総称して「本件個人情報」という）を、会社が保護措置を講じた上で、以下の条項により取得・保有・利用することに同意します。
① 申込書等に記載された申込者の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む、以下同じ）、運転免許証等の記号番号、ｅメールアドレス、勤務先とその内容、家族構成、住居状況、取引を行う目的、連絡先（実家等）、親権者情報等（これらすべての変更情報を含む）② 本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数、支払方法、支払口座、契約番号、会員番号、有効期限等③ 本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況④ 本契約に関する申込者の支払能力を調査するため又は支払途上における支払能力を調査するため、申込者が申告した資産、負債、収入、支出、申込者が会社に提出した収入証明書の記載事項並びに会社が取得した、クレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況⑤ 官報や電話帳等一般に公開されている情報⑥ 会社が申込者に電話等により確認した情報又は申込者が会社へお問い合わせ等をされた際に会社が知り得た情報⑦ 犯罪による収益の移転防止に関する法律に基づき、会社が申込者の運転免許証・パスポート等によって本人確認を行った際に取得した情報⑧ 防犯上録画された映像等の情報⑨ 電話の録音等の音声情報（２）申込者は、会社が与信関連業務のために、電話、ＳＭＳ（ショートメッセージサービス）、郵便等の手段により連絡すること又は訪問することに同意します。
（３）申込者は、与信関連業務及び本人確認のため会社が必要と認めた場合に、会社が市区町村の要求に従って申込者の個人情報（入会申込書の写し等）を市区町村に提出の上、申込者の住民票・住民除票の写し・戸籍謄抄本・除籍謄
本等の交付を受け、又は自動車検査証等公的機関が発行する書類を取得し、当該書類に記載されている情報を利用することに同意します。
（４）申込者は、会社が行う保証業務、金融機関から委託を受けた入金案内事務のために、本件個人情報を金融機関に提供し、金融機関がそれらを利用することに同意します。
（５）申込者は、本条（１）⑦の本人確認を行うための情報を、会社及び会社の子会社、関連会社又は提携会社との他の取引における本人確認のために利用することに同意します。
第２条（個人信用情報機関への登録・利用）（１）申込者は、会社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とするものをいい、以下「加盟信用情報機関」という）及び当該機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に照会し、申込者の個人情報（同機関の加盟会員によって登録される情報、同機関が独自に取得･登録する情報を含む）が登録されている場合には、申込者の支払能力・返済能力の調査のために限り、会社がそれを利用することに同意します。
（２）申込者は、申込者に係る本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める期間登録され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込者の支払能力・返済能力に関する調査のために限り、利用されることに同意します。
会社名
項

会社が個人信用情報機関に照会した日から６ヵ月間照会日から６ヵ月以内② 本 契 約 に 係 る客
観的な取引事実契約期間中及び契約終了後５年以内契約継続中及び契約終了後５年以内（ただし債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から１年以内）③ 債 務の支 払 を延滞した事実

契約期間中及び契約終了後５年間契約継続中及び契約終了後５年以内

上記項目以外に、登録情報に関する苦情を受け調査中である旨、本人確認資料の紛失・盗難、与信自粛の申出、その他の本人申告情報が登録されます。
（３）加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の名称、所在地、問い合わせ電話番号は次のとおりです。また、会社が本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途書面により通知し、同意を得るものとします。
【加盟信用情報機関】○株式会社シー・アイ・シー（ＣＩＣ：割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）
フリーダイヤル 0120-810-414 https://www.cic.co.jp/〒160-8375 東京都新宿区西新宿１－２３－７ 新宿ファーストウエスト○株式会社 日本信用情報機構（ＪＩＣＣ：貸金業法に基づく指定信用情報機関）
TEL 0570-055-955 https://www.jicc.co.jp/〒110-0014 東京都台東区北上野１－１０－１４ 住友不動産上野ビル５号館【提携信用情報機関】○全国銀行個人信用情報センター
TEL 03-3214-5020 https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/〒100-8216 東京都千代田区丸の内１－３－１※各個人信用情報機関の加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記の各個人信用情報機関が開設しているホームページをご覧ください。
第３条（個人情報の開示・訂正・削除）
申込者は、会社及び第２条で記載する個人信用情報機関並びに金融機関に対して、「個人情報の保護に関する法律」に定めるところにより自己に関する個人情報（登録されている自己に関する客観的な取引事実に基づく個人情報）を開示するよう請求することができます。
また、万一、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、会社は、速やかに利用目的の達成に必要な範囲内で訂正・削除に応じます。
第４条（本同意条項に不同意の場合）
会社は、申込者が本契約の必要な記載事項（契約書面で申込者が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本同意条項の内容の全部又は一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
第５条（個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口）
個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止についての申込者のお問い合わせ、その他のご意見の申出に関しては、末尾記載の【個人情報の取扱いに関するお問い合わせ相談窓口】までお願いします。
第６条（本契約が不成立の場合）
本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第１条及び第２条（２）①に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
※個人情報保護管理責任者について会社は、個人情報を厳重に保護する責任者として、個人情報保護所管部の担当役員を「個人情報保護管理責任者」に選任しております。
【個人情報の取扱いに関するお問い合わせ相談窓口】
ＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社 お客さま相談部※お電話はカスタマーセンターにて承ります。
電話番号：052-310-1555
受付時間：9：30～17：00（1 月 1 日休み）
E1168-02-01

受

令和

結果連絡日時 令和年月年日（月日（：：） 付方）

法
担
当者係印
回
答

検印
可

株式会社日本信用情報機構（ＪＩＣＣ）① 本 契 約 に 係 る申込みをした事実申込経路 1.店頭 2.営業係（職場）3.営業係（自宅）4.その他（FAX ・ 郵送）

金融機関使用欄
受付日時

株式会社シー・アイ・シー
（ＣＩＣ）

不可

店名
本・支店
CIF

備考
20200612