294

日呼吸誌●原1（4），2012著

外来市中肺炎治療における炎症性マーカーについて
古橋

一樹ａ

藤澤

朋幸ａ

早川

啓史ｂ

横村

光司ｃ

豊嶋

幹生ｄ

安田

和雅ｅ

菅沼

秀基ｆ

白井

敏博ｇ

山田

孝ｈ

増田

昌文ｉ

千田

金吾ａ

要旨：外来治療可能な市中肺炎には，治療でいったん改善しても短期間に再び呼吸器感染症を発症する例を経験するが予測は難しい．また炎症性マーカーは，特異性が低いとされる一方，重症度や抗菌薬中止の判定に有用との報告もある．今回，外来市中肺炎の治療判定指標として炎症性マーカーの有用性を検討した．対象は浜松医科大学関連病院の外来市中肺炎患者 66 例．モキシフロキサシン（moxifloxacin）400 mg/日を投与し，初日，3〜4 日後，7 日後に WBC，CRP，SAA，PCT を測定した．治療効果の有効 63 例（95.5％）中，治療終了28日後に治癒と判定した例は58例（87.9％），再び呼吸器感染症を発症し再治療した例は5例（7.6％）であった．その 2 群間で各測定日の平均値に差はなかったが，CRP と SAA は治療開始から 7 日後の変化率に有意差を認めた．以上より外来市中肺炎治療 7 日後の CRP，SAA の変化率は，再治療を予測する指標となる可能性が示唆された．
キーワード：市中肺炎，C-反応性蛋白，血清アミロイド A 蛋白，プロカルシトニン，変化率
Community-acquired pneumonia，C-reactive protein，Serum amyloid A protein，Procalcitonin，Change rate緒

言

肺炎は罹患率および死亡率が高く，高齢化とともに今

例や非定型肺炎疑いの高齢者等の市中肺炎に対する外来治療薬として，レスピラトリーキノロンが選択肢の一つとして推奨されている．

後ますます増加が予想される疾患である．現在，有効性

外来治療可能な市中肺炎には，治療でいったん改善がの高い抗菌薬の登場や社会経済的情勢から，軽・中等症

得られても短期間に再び呼吸器感染症を発症する症例をの市中肺炎に対して外来治療が推奨されている．このよ時に経験するが，その予測は難しい．特に外来治療の対うな状況のもと，日本呼吸器学会は肺炎治療に対するガ象となる軽症・中等症の市中肺炎では治療効果判定に定イドラインを作成し，2000 年 3 月に「成人市中肺炎診まったものがなく，臨床研究等のエンドポイントとして療の基本的考え方」を，2005 年その改訂版である「成患者への質問表やイベント改善までの期間が挙げられて

人市中肺炎診療ガイドライン」を発表した1）．同ガイドいるものの，今後はさらなる工夫が必要であるとされてラインにおいて，細菌性肺炎疑いの慢性呼吸器疾患合併

いる2）．また抗菌薬効果判定の指標として実地臨床では炎症性マーカーである CRP が用いられているが，市中連絡先：古橋 一樹〒431‑3192 静岡県浜松市東区半田山 1‑20‑1

肺炎の重症度や治療効果判定に有用という報告3）4）がみられる一方で，診断検査として特異性が低く抗菌薬処方のａ

迅速な指標とすることは推奨できないとの報告もある5）．

ｂ

このほかに，急性期反応のバイオマーカーとして血清ア

浜松医科大学呼吸器内科
国立病院機構天竜病院呼吸器科

ｃ

聖隸三方原病院呼吸器内科ｄ

浜松労災病院呼吸器内科ｅ

磐田市立総合病院呼吸器内科

ｆ

市立島田市民病院呼吸器内科

ｇ

静岡県立総合病院呼吸器内科

ミロイド A 蛋白（SAA）やプロカルシトニン（PCT）
がある．SAA は CRP と同じく IL-6 などの炎症性サイ
トカインで産生される急性期蛋白であり，CRP と強く相関を認め，CRP よりも早期に高値を示し変動レベル

ｈが高く，詳細な観察が可能であると報告されている6）．

ｉ

PCT は細菌感染症で特異的に上昇するカルシトニンの静岡市立静岡病院呼吸器内科

静岡市立清水病院呼吸器内科（E-mail: furuhashik@mac.com）（Received 27 Oct 2011/Accepted 11 Jan 2012）

前駆体であり，CRP と比較して反応時間は早く半減期は長いという特徴をもつ7）．市中肺炎における検討では，

外来市中肺炎の炎症性マーカー295

なお，本臨床研究の実施に先立ち，患者または代諾者に対して臨床研究の目的および方法，予期される効果および危険性などについて，説明文書を手渡して十分説明したうえで，治療開始前に本臨床研究への参加について患者または代諾者の自由意志による同意を文書により得た．
1．評価項目対象症例における，患者背景，MFLX 投与 7 日後にFig. 1

Study profile.

おける有効性，副作用・安全性，検出菌を評価した．
MFLX 投与 7 日後に有効あるいは無効の判定を行い，PCT を指標とすることで抗菌薬の使用量を有意に減ら

有効例については抗菌薬投与を終了した日から 28 日後

すことができたとの報告がある8）．しかし，いずれの報に治癒判定を行い，「治癒例」と「治癒せず例」に分類

告も外来市中肺炎を対象とした検討は少なく，また炎症した．それぞれの患者背景，MFLX 投与初日と 3〜4 日

性マーカーが外来市中肺炎の治療効果判定や再治療を必後と 7 日後の各炎症性マーカー（WBC，CRP，SAA，要とする症例を予測できるかについての報告も少ない．

PCT）の推移と変化率（詳細は後述）を比較した．

以上から，我々は外来市中肺炎について炎症性マーカー

MFLX 投与 7 日後における「有効」の定義として，を測定し，外来診療において再治療を行う症例を予測す

以下の効果判定基準の 4 項目中 3 項目を満たした場合をる指標としての有用性を検討した．

「有効」と判断し，それ以外を「無効」とした．

研究対象および方法
2007 年 10 月から 2009 年 9 月までに，浜松医科大学①解熱（37℃以下）② WBC の正常化（9,000/μl 以下）③ CRP の最高値の 30％以下への低下

および関連施設 13 病院の呼吸器科外来を受診した，外④胸部 X 線浸潤影の明らかな改善

来治療可能な成人市中肺炎患者（非定型肺炎も含む）

有効例において，抗菌薬投与終了から 28 日後におけ154 例を連続登録した．経口レスピラトリーキノロンでる治癒判定を行い，抗菌薬投与終了時に症状・所見が消あるモキシフロキサシン（moxifloxacin：MFLX）1 回

失あるいは改善し，かつ抗菌薬投与終了後からの 28 日

400 mg を 1 日 1 回経口投与し，可能な限り投与初日，

間で再発・再燃がなく，抗菌薬による再治療が不要で投与開始 3〜4 日後，7 日後に評価を行い，治療目標があった症例を「治癒」とし，それ以外を「治癒せず」と（最長 14 日間投与）．
達成された場合には投与を終了した

した．再治療の判断基準として，抗菌薬投与終了後から

炎症性マーカーの評価については，そのなかでも投与初28 日以内に，下記 2 項目のうちそれぞれ 1 項目以上を日，投与開始の 3〜4 日後，7 日後に評価可能であった

再び認めたものとした．

症例とし，解析対象例は最終的に計66例となった（Fig. 1）．
肺炎の診断基準は，①体温 37℃以上，WBC 9,000/μl 以上，CRP 0.5 mg/
dl 以上②咳嗽の増加，膿性痰，呼吸困難，頻呼吸，胸痛，悪寒，胸部ラ音
③胸部 X 線で新たな浸潤影の項目について，①で 1 つ以上，②で 1 つ以上と③の項目を満たすものとした．

①体温 37℃以上，WBC 9,000/μl 以上，CRP 0.5 mg/
dl 以上②咳嗽の増加，膿性痰，呼吸困難，頻呼吸，胸痛，悪寒，胸部ラ音
患者背景については，性別，年齢，基礎疾患・合併症，
MFLX 投与開始前の抗菌薬治療歴（薬剤名，投与方法，
1 日投与量，投与期間）などについて調査した．
細菌学的検査については，MFLX 初回投与前に喀痰，尿，血液を採取し，各種細菌の分離同定，血清学的診断，除外基準は，先行投与薬剤で点滴抗菌薬，経口キノロ

抗原検出を実施した．Mycoplasma はゼラチン凝集法（PA

ン系抗菌薬あるいはアジスロマイシン（azithromycin：

法）の単一血清で 320 倍以上またはペア血清で 4 倍以上AZM）が使用されている場合，誤嚥性肺炎，初診時での上昇を示したもの，イムノカードマイコプラズマ

入院が必要と判断された肺炎，レスピラトリーキノロン

IgM 抗 体（EIA 法 ） で 陽 性 の も の を 検 出 例 と し た．

投与が禁忌である患者とした．また治療期間中の新たなChlamydophilaはヒタザイムRC.ニューモニエ（ELISA法）

ステロイドあるいは免疫抑制薬の追加使用例，治療開始

により IgG 抗体および IgA 抗体の単血清で ID 3.0 以上

後に特発性器質化肺炎や非結核性抗酸菌症などの診断にまたはペア血清で ID 1.35 以上の上昇を示したものを検至った最終診断の異なった症例も除外した．

出 例 と し た．Legionella は 尿 中 抗 原 検 出 キ ッ ト Binax

日呼吸誌

296

Table 1

Table 2

Patient characteristics

Baseline characteristics
Sex，M/F
Age（years, mean±SD）≥ 65 years［No.（％）］
Comorbidity［No.（％）］
Respiratory disorder
COPD
Bronchial asthma
Old tuberculosis
NTM
Bronchiectasis
IPF
Diabetes mellitus
Cardiac disorder
Cerebrovascular disease
Neoplasm
Liver disease
Clinical symptoms［No.（％）］
Fever（＞37℃）
Cough
Purulent or mucoid sputum
Dyspnea
Rigors and chills
Pleuritic chest pain
Laboratory findings（mean±SD）
WBC（/μl）
CRP（mg/dl）
SAA（μg/ml）
PCT（ng/ml）
Previous antibiotic therapy［No.（％）］
Macrolide
CephemPenicillin
Duration of MFLX therapy（days, mean±SD）
Inefficacy of MFLX treatment［No.（％）］
A-DROP score（No.）
0/1/2
CURB 65 score（No.）0/1/2

1（4），2012

Study population（n＝66）
43/23
59.2±18.1
33（50.0％）36（54.5％）
10（15.2％）6（9.1％）
4（6.1％）
2（3.0％）
2（3.0％）
1（1.5％）
5（7.6％）
4（6.1％）
3（4.5％）
2（3.0％）
1（1.5％）
54（81.8％）
56（84.8％）33（50.0％）12（18.2％）6（9.1％）
8（12.1％）
9,507±3,735
9.6±6.4
1,145±931
0.27±0.74
16（24.2％）8（12.1％）6（9.1％）
2（3.0％）
7.3±1.53（4.5％）
39/24/3
28/33/5

Duration of
MFLX therapy（days）

Administration period of MFLX therapy
MFLX treatment
MFLX treatment waswas effective（n＝63） ineffective（n＝3）

14
10
9
8
7
6
5

1
4
1
11
39
1
2

4

4

1

2

各炎症性マーカーの測定値から，変化率を以下の式で算出した（例として WBC の変化率を示す）．
MFLX 投与初日から 3〜4 日後までの WBC 変化率＝（WBC day 3-4−WBC day 0）/WBC day 0
MFLX 投与初日から 7 日後までの WBC 変化率＝（WBC day 7−WBC day 0）/WBC day 0
2．統計学的処理
各項目間の比較検討については，Studentʼs t-test，Tukeyʼs HSD test，Pearsonʼs test，repeated measures
analysis of variance を用いて検定し，p＜0.05 を有意と
判定した．

結

果

1．患者背景と安全性
有効性解析症例の患者背景を示す（Table 1）．有効性解析症例 66 例のうち，男性が 43 例，女性は 23 例であった．平均年齢は 59.2 歳で，65 歳以上は 33 例（50.0％）であった．基礎疾患は 36 例（54.5％）で認められ，その内訳は，COPD が 10 例（15.2％）と最も多く，続いて気管支喘息が 6 例（9.1％），糖尿病が 5 例（7.6％），
陳旧性肺結核症と心疾患がともに 4 例（6.1％）であった．
来院時の臨床症状は，発熱が 54 例（81.8％），咳嗽が 56

NOW（EIA 法）で陽性のものを検出例とした．
各炎症性マーカーについては，MFLX 投与初日，3〜

例（84.8％），膿性あるいは粘液性喀痰が 33 例（50.0％）と多く，そのほかには呼吸困難 12 例（18.2％），悪寒 6

4 日後，7 日後に採取した血液検体から，WBC，CRP，

例（9.1％），胸痛 8 例（12.1％）であった．来院時の血SAA，PCT の測定を行った．CRP と SAA はラテック

液検査の平均値は，WBC 9,507±3,735/mm3，CRP 9.6±

ス凝集法を用い，それぞれ 0.1 mg/ml，2.5 μg/ml まで

6.4 mg/dl，SAA 1,145±931 μg/ml，PCT 0.27±0.74 ng/測定可能であった．血清 PCT は Wako スファライト・

ml であった．前治療を行っていた症例は 16 例（24.2％）

ブラームス PCT（和光純薬工業株式会社）を用い，0.01

で，マクロライド系抗菌薬が 8 例に，セフェム系抗菌薬

ng/ml まで測定可能であった．各炎症性マーカーの変化

が 6 例に使用されていた．MFLX の平均投与期間は 7.3

率は，MFLX 投与初日の測定値を day 0 とし，投与翌日間であり，そのなかで最も短い投与期間は 4 日間で最日を day 1 とした．それぞれ day 0，day 3-4，day 7 のも長い投与期間は 14 日間であった（Table 2）．MFLX

外来市中肺炎の炎症性マーカー

297

治療による投与 7 日後の臨床治療効果判定は，有効 63

も多く，次に Moraxella catarrhalis が 5 例，Haemophilus

例（95.5％），無効 3 例（4.5％）であった．A-DROP と

influenzae が 4 例であった．S. pneumoniae をアメリカ臨

CURB 659）を用いて対象症例の肺炎重症度分類を行った．

床検査標準化委員会（Clinical and Laboratory Stan-

A-DROP では，39 例（59.0％）が軽症，27 例（41.0％）

dards Institute：CLSI）の2008年改訂基準で分類すると，

1）が中等症で，重症例は 1 例もなかった．一方 CURB 65

PSSP（ペニシリン感受性肺炎球菌）が 4 例，PISP（ペでは，61 例（92.4％）が軽症，5 例（7.6％）が中等症で，ニシリン低感受性肺炎球菌）が 2 例，PRSP（ペニシリ

重症は 1 例もなかった．MFLX 投与における副作用を 6

ン耐性肺炎球菌）が 2 例であった．また無効 3 例の検出

例（9.1％）に認めたが，いずれも投与終了後に軽快し菌について，1 例でのみ Pseudomonas aeruginosa が検出た（Table 3）．

されたが，そのほかの 2 例については検出菌を同定できなかった．

2．細菌学的検査
MFLX 投与前の細菌学的検査で検出された菌を示す（Table 4）．MFLX 投与前の細菌学的検査で，呼吸器検

3．有効例 63 例における「治癒例」と「治癒せず例」の比較検討：各種炎症性マーカーの比較体が得られた症例は 35 例（53.0％）で，何らかの菌が有効 63 例の中で，抗菌薬投与終了 28 日後に治癒と判検出されたものは 21 例（31.8％）であった．そのうち定した症例（治癒例）は 58 例，抗菌薬投与終了後から

16 例で単一菌種が検出され，5 例で複数菌種が検出され28 日以内に再び呼吸器感染症を発症し再治療を行った

た．菌種の内訳は，Streptococcus pneumoniae が 9 例と最症例（治癒せず例）は 5 例であった．再び発症した呼吸器感染症 5 例の内訳は，肺炎 4 例と気管支炎 1 例であっ

Table 3Adverse effects of MFLX therapy

Adverse event

No. of events（％）

NauseaLiver dysfunction
Diarrhea or loose stool
Epigastric discomfort
Total

2（3.0％）
2（3.0％）
2（3.0％）
1（1.5％）

たが，いずれの呼吸器検体からも検出菌を同定できなかった．CRP をはじめとする各炎症性マーカーは，基礎疾患の有無で基礎値に差が生じる可能性があるため，治癒 58 例をさらに基礎疾患の有無により 2 群（治癒基礎疾患あり 30 例，治癒基礎疾患なし 28 例）に分けて検討を行った．上記 3 群間の患者背景を示す（Table 5）．

7 events/6 patients（9.1％）

年齢に関して，治癒基礎疾患あり例となし例の間に有意差を認めたが，そのほかの性別，抗菌薬による前治療のPatients eligible for evaluation of safety：66.

Table 4Isolated organisms before therapy

Population
Patients in whom respiratory specimens were obtained
Patients in whom microorganisms are detected
Detection of 1 organism
Detection of ≥ 2 organisms
Streptococcus pneumoniae
PSSP
PISP
PRSP
Unknown
Urinary antigen
Staphylococcus aureus
Moraxella catarrhalis
Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosaEnterobacter cloacae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Normal flora

No. of patients
35
16
5
9
4
2
2
1
4
2
5
4
2
1
2
2
14

“Patients with detection of microorganism” were those in whom microorganism
was detected by respiratory specimen culture and/or serological and urine antigen tests. PSSP, penicillin-susceptible Streptococcus pneumoniae; PISP, penicillin-intermediate Streptococcus pneumoniae; PRSP, penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae.

日呼吸誌

298

1（4），2012

Table 5 Comparison of the patient characteristics between curative cases（with and without comorbidity）and noncurative cases in patients who were clinically improved by a 7-day MFLX therapy
Baseline characteristics
Sex，M/F
Age（years, mean±SD）≥ 65 years［No.（％）］
Comorbidity［No.（％）］
Respiratory disorder
COPD
Bronchial asthma
Old tuberculosis
NTM
Bronchiectasis
IPF
Diabetes mellitus
Cardiac disorder
Cerebrovascular disease
Neoplasm
Liver disease
Previous antibiotic therapy［No.（％）］
Duration of MFLX therapy（days）
Mean±SD
Adverse effects［No.（％）］
A-DROP score（No.）
0/1/2
CURB 65 score（No.）
0/1/2

Improved patients（n＝63）

Curative cases

Noncurative cases（n＝5）

Without comorbidity（n＝28）

With comorbidity（n＝30）

15/13
51.6±18.8
9（32.1％）
0（0％）

20/10
64.7±14.5 ＊16（53.3％）30（100％）5/057.2±22.93（60.0％）3（60.0％）10（15.9％）6（9.5％）
4（6.3％）
2（3.2％）
2（3.2％）
1（1.6％）
5（7.9％）
4（6.3％）
3（4.5％）
1（1.6％）
1（1.6％）
15（23.8％）

11
17（25.0％）

9
5
3
2
2
1
5
4
3
1
1
6（20.0％）2（40.0％）7.2±1.56（9.1％）

7.1±1.3
3（10.7％）7.4±1.73（10.0％）6.8±1.60（0％）

39/22/2

20/7/1

16/14/0

3/1/1

28/32/3

16/11/1

11/18/1

1/3/1

40/23
58.3±18.1
28（44.4％）
33（52.4％）

for comparison between subjects with and without comorbidity. COPD,
Statistical significance was denoted bychronic obstructive pulmonary disease; NTM, non-tuberculous mycobacteria; IPF, idiopathic pulmonary fibrosis.
p＜0.05. ＊ p＜0.05

有無，MFLX 投与日数，MFLX による副作用の有無，

的検査について，治癒せず例の中で何らかの菌が検出さ

A-DROP 重症度分類，CURB 65 重症度分類に差を認めれたものは 3 例あり，そのすべてで 2 種類の複数菌種がなかった．炎症性マーカーである WBC，CRP，SAA，検出された．各症例の菌種の内訳は，PSSP と M. ca-

PCT の測定日ごと（初日，3〜4 日後，7 日後）の平均

tarrhalis，PSSP と H. influenzae，Staphylococcus aureus と値に関して，治癒例と治癒せず例の 2 群間比較および治P. aeruginosa であった．

癒例に関して，さらに基礎疾患の有無で分けた 3 群間比考

較のいずれでも，有意な差はみられなかった（Fig. 2）．

察しかし変化率の検討では，CRP と SAA に関して，投与

我が国における1日の肺炎の受療率は人口10万対25（外

初日から 7 日後までの変化率で治癒例と治癒せず例の 2

来 6，入院 19）であり，肺炎の死亡率は人口 10 万対群間に有意差を認めた（p＜0.05）（Fig. 3）
．さらに治癒75.3 で，死因順位は第 4 位である1）．日本の肺炎治療の基礎疾患なし例，治癒基礎疾患あり例，治癒せず例の 3

特徴として，約 70％という高い入院比率や，外来診療

群間での変化率の検討では，CRP に関して，投与初日に比較して高額な入院診療費（21,240 円対 284,370 円）

から 3〜4 日後までの変化率で治癒基礎疾患なし例と治が指摘されており10），今後さらなる高齢化社会を迎える

癒せず例との間に，また 7 日後までの変化率で基礎疾患にあたり適切な肺炎診療を実施していくうえで，可能なの有無に関わらず治癒例と治癒せず例との間に有意な差症例についてはレスピラトリーキノロンなどを用いた外を認めた（p＜0.05）（Fig. 4）
．SAA についても，投与初来治療を実践していくことは，医療経済の観点からも大日から 7 日後までの変化率において基礎疾患の有無に関変重要である．

わらず治癒例と治癒せず例との間に有意差を認めた（p

市中肺炎の重症度評価には，pneumonia severity index＜0.05）（Fig. 4）
．一方，WBC と PCT の変化率にはい（PSI）11）や CURB 659），A-DROP1）などが利用されている．

ずれの検討でも各群間で有意差を認めなかった．細菌学

これらは，肺炎患者の生命予後を反映させることや治療外来市中肺炎の炎症性マーカー

299

Fig. 2 WBC count and serum levels of CRP, SAA, and PCT in the outpatient treatment of community-acquired pneumonia during a 7-day period. No significant differences were observed in inflammatory markers on presentation to the outpatient department and on the 3rd or 4th and 7th days in
63 patients among noncurative and curative cases with and without comorbidity. Statistical analyses were performed using a repeated measures analysis of variance. Data points represent meanvalues, and the bars denote ± standard error of mean; p＜0.05 was considered statistically significant. Closed circles and solid lines represent curative cases without comorbidity. Closed squares
and dashed lines indicate curative cases with comorbidity, and closed triangles and dotted lines,
noncurative cases.

場所を決定できるように区分されている．死亡リスクのいる2）．推奨できるエンドポイントとしては，治療前後

低い軽症・中等症の市中肺炎患者は外来での治療が主体での肺炎患者への CAP-Sym13）14）や SF-1215）などの質問表となるが，そのような外来市中肺炎の治療効果判定指標

や，入院治療の市中肺炎でも使われる臨床所見（発熱，に定まったものはなく，それらを対象とした臨床研究も

脈拍，呼吸数，SpO2，白血球数など）の安定までの期少ない ．外来で治療を行う市中肺炎を対象とした臨床

間16）17）などが挙げられるが，さらなる工夫が必要である

研究のエンドポイントに関して，死亡率，入院率，患者とされている2）12）．本研究で，我々は外来治療の成功との治療に対する満足度，QOL，仕事や日常生活への復帰，

失敗の評価を，抗菌薬投与 7 日後の臨床所見の安定に加安全性などが検討されている12）．しかし，それらのうち

え，抗菌薬投与終了後からの 28 日間で再び症状の悪化で死亡率，入院率，日常生活への復帰を外来市中肺炎のをきたし再治療を必要としたかどうかで行った．今回のエンドポイントにすることは，推奨できないとされてい検討では，抗菌薬投与 7 日後の有効例は 63 例（95.5％）る2）．その理由として，外来市中肺炎の死亡率は少ないと短期的には高率に治療効果を認めるものの，抗菌薬投こと，入院の決定においては主治医の判断や社会的背景

与終了 28 日後の長期的な評価では，
治療成功例
（治癒例）

が大きく影響すること，日常生活の復帰には一定の定義

は 58 例（87.9％）で失敗例（治癒せず例）は 5 例（7.6％）

や基準がないことが挙げられている2）．また細菌学的治と，少なからず失敗例が存在することが確認された．以

療効果や胸部画像に関しても，外来市中肺炎の細菌同定上のことからも外来治療市中肺炎におけるエンドポイン

率は 20％前後と少ないこと，画像の改善には他の所見トについては，入院治療を行う市中肺炎とは区別して検とタイムラグがあることから不適切であると報告されて討する必要があると思われた．

12）

300

日呼吸誌

1（4），2012

Fig. 3 The change rates of inflammatory markers. These change rates were compared between curative cases（whitebar）and noncurative cases（black bar）. Statistical analyses were performed using the Studentʼs t-test. Data are presented as the mean±standard error of mean, and p＜0.05 was considered statistically significant.

Fig. 4 Change rate of inflammatory markers. The change rates were compared among curative cases with（gray bar）
or without（white bar）comorbidity and noncurative cases（black bar）
. Statistical analyses were performed using the
Tukey-Kramer HSD test. Data are presented as the mean±standard error of mean, and p＜0.05 was considered statistically significant.

近年，市中肺炎治療に関して急性期の炎症性バイオマーカーの血清レベルが，入院決定や点滴抗菌薬から経口薬へのスイッチ等の臨床的決定に有効であるという報告がみられる18）．特に CRP3）4）19）〜21）や PCT8）22）23）などの有用性が報告されている．
我が国では，従来 CRP が抗菌薬効果判定の指標とし

外来市中肺炎の炎症性マーカー

301て臨床現場で多く用いられている．しかし CRP の問題

いて，SAA 濃度は肺炎の広がりと相関を示し重症度の点として，感染症以外の病因でも上昇することがあるた

モニタリングに有用であると報告されている28）．まため，診断検査として特異性が低く，抗菌薬処方の迅速な

COPD の急性増悪についての検討で，入院治療や呼吸指標とすることは推奨できないとの報告がある ．また，不全をきたす症例を予測するマーカーとして SAA は

IL-6 などのサイトカインを介して肝臓で産生されるた

CRP よりも有用であった29）と報告されている．しかし市め ，肝疾患など基礎疾患の有無により数値に個人差が中肺炎の炎症性マーカーとしての検討は，CRP に比べ

5）

24）

あることや，CRP 遺伝子多型によって基礎値が異なるてほとんどなされていない．
今回のSAAの結果について，

こと25）が報告されている．さらに，CRP は増加までに基礎疾患のない治癒例，基礎疾患のある治癒例，治癒せ6〜8 時間，ピークまでに 48 時間を要し，また半減期はず例の 3 群間で初日，3〜4 日後，7 日後の平均値に差は4〜9 時間であることから ，検査時期によっては必ずしなかったが，初日から 7 日後の変化率で 3 群間に有意なも CRP のピークを反映しない可能性が指摘されている．

差を認めた．この結果より，CRP と同様に外来市中肺他の炎症性マーカーにおいても CRP と同様に数値レ炎において，SAA の 7 日後の変化率は再治療を予測す

26）

ベルの増減と検査時期のタイムラグの問題は存在する．

る有用な指標となる可能性が示唆された．

このため今回の検討では，各定点での炎症性マーカーの一方，PCT については，基礎疾患のない治癒例，基平均値比較に加え，初日から 3〜4 日後までと初日から礎疾患のある治癒例，治癒せず例の 3 群間で初日，3〜4

7 日後までの変化率にも着目した．また基礎疾患の有無

日後，7 日後の平均値に差はなく，また初日から 3〜4が炎症性マーカーに影響する可能性を考え，治癒した症

日後までの変化率と初日から 7 日後までの変化率でも，例については基礎疾患の有無により 2 群に分け，基礎疾

3 群間に有意な差を認めなかった．過去の市中肺炎にお患のない治癒例，基礎疾患のある治癒例，治癒せず例のける PCT の報告は，軽症・中等症症例が主体である本3 群間で比較を行った．

研究と異なり，死亡例も含めた比較的重症度の高い市中

CRP において，3 群間で初日，3〜4 日後，7 日後の平肺炎が対象に多く含まれており，死亡リスク等の予測因

均値には有意差を認めなかったが，初日から 3〜4 日後

子としての有用性を検討している22）23）．1,671 例の市中肺までの変化率では基礎疾患のない治癒例と治癒せず例の炎を対象とし，28 日以内の死亡リスクの予測を検討し間に，また初日から 7 日後までの変化率では 3 群間に，た研究では，PCT 値が市中肺炎重症度分類の CRB 65

有意な差を認めた．これまで，比較的重症度の高い市中と同等であり，CRP や白血球より優れていたと報告さ肺炎を対象とし，入院 4 日以内に 50％以上の CRP 低下

れている22）．また集中治療室へ入院となった重症市中肺を認めない場合 30 日後の死亡率が増加するという報告

3）

炎 110 例を対象とした報告では，集中治療室入室時のや， 治 療 開 始 3 日 後 ま で に 60％ 以 上 か 7 日 後 ま で に

PCT 値 によ り 0.5 ng/ml 以 下，0.5〜2.0 ng/ml，2.0 ng/

90％以上の CRP 低下をきたしていない症例は不適切な

ml 以上の 3 群で比較した場合，PCT 値が高い群で敗血

抗菌薬治療を受けている可能性が高いという報告20），ま症ショック，多臓器不全，死亡リスクが有意に高かった

た抗菌薬投与 3 日目までに初期値の 50％以下まで CRPとされている23）．本研究では，対象症例に死亡例がなく，レベルが低下しない場合には予後が悪く，4 日目までの治療前の PCT 平均値は 0.27 ng/ml と低かったため，

CRP の反応パターンによって死亡率が異なるという報CRP や SAA と比較して数値変動の少ない症例が多く存

告 など，CRP の変化に着目した研究はいくつかみられ在した．PCT の変化率は，治療成功例と失敗例の間にる．本研究は外来治療市中肺炎を対象としており，既報

差はなく，外来治療可能な軽症・中等症の市中肺炎におと重症度は異なるものの，市中肺炎における CRP の利

いては，治療経過を予測するマーカーとして PCT は適用方法に関して，定点での評価ではなく変化率をみるこ

していないと考えられた．

21）とで，治癒判定予測の指標になる可能性が示唆された．

以上の結果から，外来市中肺炎における炎症性マーそのほかの急性期反応性蛋白として SAA がある．

カーにおいて，CRP と SAA の変化率は再治療の必要性

SAA は血中では高比重リポ蛋白（HDL）に会合して存を予測する指標となりうることが示唆され，特に治療開在し，CRP と同様に IL-6 などの炎症性サイトカインの

始 7 日後の変化率が低い場合には再治療を行うことにな

刺激により肝臓，末梢血単球，各炎症組織で産生される可能性があり，臨床現場でそのような症例に遭遇した

る ．SAA は CRP と強い相関を認めるが，CRP よりも場合には，抗菌薬投与終了後も引き続き注意深く経過を早期に高値を示し，変動レベルが高く，詳細な観察が可

みる必要があると考えられた．

27）

能とされている．特にウイルス感染症では，変化の乏し

今回の我々の検討では，関連施設に関して各自治体の

い CRP より鋭敏に反応する例が多い6）．呼吸器領域では基幹病院が多いため，そのような病院の呼吸器科を受診

severe acute respiratory syndrome（SARS）患者におした外来市中肺炎が対象となっていることを念頭に置く

302

日呼吸誌

必要がある．具体的には，近隣の開業医院からの紹介で抗菌薬の前治療が行われている例（16 例，24.2％）や慢性 呼 吸 器 疾 患 な ど の 基 礎 疾 患 を も っ た 例（36 例，
54.5％）が比較的多いことが挙げられる．また少数の検討であることや MFLX の単一薬剤治療に限った検討であることから，今後は多数症例において薬剤を限定せずに外来治療を行ったうえで，炎症性マーカーの変化を検証する必要があると考えられた．

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Abstract

The usefulness of inflammatory markers in the outpatient treatment ofcommunity-acquired pneumonia
Kazuki Furuhashi a, Tomoyuki Fujisawa a, Hiroshi Hayakawa b, Koshi Yokomura c, Mikio Toyoshima d,Kazumasa Yasuda e, Hideki Suganuma f, Toshihiro Shirai g, Takashi Yamada h, Masafumi Masuda i and
Kingo Chida a
Department of Respiratory Medicine, Hamamatsu University School of Medicine
Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Tenryu Hospitalc
Department of Respiratory Medicine, Seirei Mikatahara Hospitald
Department of Respiratory Medicine, Hamamatsu Rosai HospitaleDepartment of Respiratory Medicine, Iwata City Hospitalf
Department of Respiratory Medicine, Shimada Municipal Hospitalg
Department of Respiratory Medicine, Shizuoka General HospitalhDepartment of Respiratory Medicine, Shizuoka Municipal Shizuoka Hospitali
Department of Respiratory Medicine, Shizuoka Municipal Shimizu Hospitalab

In community-acquired pneumonia（CAP）,a relapse of pulmonary infections after effective treatment with
antibiotics is one of the clinical concerns; however, few studies are available to predict a relapse of respiratory infections. We therefore investigated whether inflammatory markers are useful to predict a relapse of respiratory
infections in outpatients with CAP. Sixty-six outpatients with CAP were enrolled in this study. They received
moxifloxacin（MFLX）at 400 mg once per day and were evaluated for clinical efficacy and cure rate. The levels ofWBC, CRP, SAA, and PCT were measured on day 1, days 3‑4, and day 7 from the start of MFLX treatment. In the
66 patients, 63（95.5％）were clinically improved by a 7-day MFLX therapy. Among them, 58（87.9％）had no needfor retreatment after 28 days（referred to as curative cases）,but 5 patients（7.6％）were treated with antibiotics
that were different from what they had first been treated with；they had all experienced a relapse of pulmonary
infection within 28 days（referred to as noncurative cases）.The mean levels of WBC, CRP, SAA, and PCT on day
1, days 3‑4, and day 7 after the MFLX treatment were almost equivalent in curative and noncurative cases; however, the change rates of CRP and SAA during the 7 days were significantly different between the 2 groups. Ourfindings suggest that these CRP and SAA rates are useful as predictors of the relapse of respiratory infection in
outpatients with CAP.