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日呼吸誌●症2（4），2013

例

シタフロキサシン長期投与が有効であった多剤耐性ノカルジア膿胸の 1 例
及川卓

加藤諒中川研水野史朗

長内和弘栂博久

要旨：症例は 76 歳，女性．胸膜炎に対しスルバクタム/アンピシリン投与を行い改善したが，レボフロキサシンに変更後より再燃し，膿胸となった．胸水より多剤耐性グラム陽性桿菌を検出，後に Nocardia farci︲nica と判明した．胸腔ドレナージおよびイミペネム/シラスタチンとミノサイクリン投与を行った後，スルファメトキサゾール-トリメトプリム（ST）合剤に変更するも改善は認められなかった．シタフロキサシン
投与後より炎症反応の改善を認め，1 年間の投薬継続にて根治した．多剤耐性 N. farcinica において，シタフロキサシンが有効であることが示唆された．
キーワード：シタフロキサシン，肺ノカルジア症，膿胸，多剤耐性
Sitafloxacin, Pulmonary nocardiosis, Empyema thoracis, Drug resistance緒言

ノカルジア症は，感染症全般からみると頻度は少ないが，immunocompromised host の増加に伴い徐々に症例数が増えている．従来，ノカルジア症の治療としてス
ルファメトキサゾール‑トリメトプリム（sulfamethoxazole-trimethoprim：ST）合剤が用いられてきたが，ST合剤を含め複数の抗菌薬に耐性のノカルジア症も報告されており，治療に難渋する症例もある．特に，は多剤耐性傾向であることが多い．抗菌薬治療を長期に要する感染症であり，内服による治療継続が可能となれば大変有用であると思われる．今回，内服抗菌薬治療への移行にあたりシタフロキサシン（sitaﬂoxacin）が有効であった，多剤耐性傾向の強いノカルジア膿胸（多剤耐性ノカルジア膿胸）の症例を経験したため報告する．

症

Fig. 1 Chest radiograph on admission showing an infiltrative shadow and pleural effusion in right lower lesion.

例

患者：76 歳，女性．

ルファリン（warfarin）服用中］，硬膜下出血．

主訴：発熱，右胸痛．

喫煙歴：なし．

家族歴：特記すべきことなし．

飲酒歴：なし．

既往歴：71 歳，連合弁膜症手術［人工弁置換術，ワ

現病歴：連合弁膜症術後より前医通院中であった．
2009 年 6 月，発熱および右胸痛を主訴に前医を受診，連絡先：及川 卓〒920‑0293 石川県河北郡内灘町大学 1‑1
金沢医科大学呼吸器内科学（E-mail: t-oikawa@kanazawa-med.ac.jp）（Received 16 Nov 2012/Accepted 21 Jan 2013）

胸部 X 線写真にて右肺炎，胸膜炎と診断され入院した（Fig. 1，2）．スルバクタム/アンピシリン（sulbactam/ampicillin）投与を開始し解熱傾向となるも陰影の改善に乏しく，金沢医科大学病院へ転院となった．スルバク
タム/アンピシリンを約 4 週投与し炎症反応の改善を認シタフロキサシンが有効であったノカルジア膿胸の 1 例425

Fig. 2 Chest CT taken on admission showing consolidation in right lower lesion.
Fig. 3 Chest radiograph taken on readmission showing a homogenous nodular shadow and pleural effusion in the right lower lesion.

Fig. 4 Chest CT taken on readmission showing empyema thoracis in right lower lesion.

めたため，レボフロキサシン（levoﬂoxacin）内服下にFig. 5

Chest CT after drainage.て退院とした．しかし，数日後高熱を認め再入院した．
再入院時の検査所見を示す（Table 1）．スルバクタム/アンピシリン投与を再開するも解熱せず，喀痰培養よりmethicillin-resistant（MRSA）もであったため（Table 2），東洋紡 gene analysis に菌同定を依頼し，による膿胸と診断した．抗菌認めたためテイコプラニン（teicoplanin）＋セフトリア薬投与および胸腔ドレナージ後より解熱傾向となり，1ヶキソン（ceftriaxone）に変更するも改善を認めなかった．

月後 CRP も陰性化した．内服抗菌薬への変更を希望し

胸部 X 線写真および胸部 CT にて胸水を認め（Fig. 3，4），たため ST 合剤 4 錠/日の内服に変更した［クレアチニ

胸水穿刺を行ったところ胸水は膿性であり，膿胸と診断，ンクリアランス（Ccr）：28.3 ml/min であり，添付文書胸腔ドレナージを行った（Fig. 5）．2 日目の胸水培養よに従い ST 合剤投与量を 50％に減量した］．しかし，STりグラム陽性桿菌が発育，検査技師より菌の形状や培地合剤開始 12 日後より高熱を認めたため，ST 合剤を中の状況よりの可能性を示唆する報告があり，止し，イミペネム/シラスタチン＋ミノサイクリン点滴

抗 菌 薬 は イ ミ ペ ネ ム/シ ラ ス タ チ ン（imipenem/cilas-を再開した．解熱傾向となるも微熱が遷延，3ヶ月ほどtatin）＋ミノサイクリン（minocycline）に変更した．

投与を継続するも，CRP は弱陽性のまま推移した．患

当院で同定不可能な多剤耐性傾向の強いグラム陽性桿菌

者より内服抗菌薬への変更および退院希望があり，シタ日呼吸誌

426

Table 1

Table 2

Laboratory findings on readmission

Peripheral blood
RBC
259×104/μl
Hb
7.5 g/dl
Ht
23.1％
WBC
6,930/μl
Neut84.7％
Lymph
9.1％
Mono4.6％
Eos0.6％
Baso0.2％
Plt18.8×104/μl
Biochemistry
NaK
Cl2（4），2013

BUN
33 mg/dlCr
1.42 mg/dl
TP
6.8 g/dl
Alb
2.7 g/dl
T-bil
0.5 mg/dl
LDH
359 U/L
AST
30 U/LALT
25 U/Lγ -GTP
50 U/LALP
409 U/LGlu
109 mg/dl
HbA1c（JDS） 5.2％

136 mEq/L Serology
CRP
4.1 mEq/L
β-D-Glucan
102 mEq/L

17.74 mg/dl＜6 pg/ml

Gram stain

Culture of pleural effusion
CultureDrugsusceptibility

Drug

GPC
（−） Gram positive-rod
ABPC
GNC
（−）
ABPC/SBT
GPR
（1＋）
CCL
GNR
（−）
CTX
YEAST （−）
CTRX
MEPM
GM
EM
TC
LVFX
CP
ST

R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R

フロキサシン 50 mg/日に変更したところ，速やかにな場合が多い2）．2004 年，

CRP 陰性化を認めた（Ccr：60 ml/min 未満であり，添

現在結果が公開されたことにより ，付文書に従いシタフロキサシン投与量を 50％に減量し

16S rRNA 遺伝子の塩基配列の類似性に基づいて可能とた）．副作用等も問題なく，長期内服可能と判断し，退なっている2）．の全ゲノム解析
3）の同定は，院した．その後，外来にてシタフロキサシンを 1 年間継肺ノカルジア症の画像所見は多彩であるが，単発ない

続するも炎症反応再燃を認めず，抗菌薬投与を中止した．

し多発する浸潤影や結節影がよくみられ，内部に空洞や中止後 1 年以上経過するが，今のところ再燃を認めてい膿瘍を示唆する低吸収域を伴うことが多く，胸水や胸膜ない．

肥厚を認めることが多い4）．AIDS 症例では，空洞や多考は，放線菌目発結節が多い4）．内臓ノカルジア症では，15〜44％に脳察膿瘍を認める5）．他の脳膿瘍と異なり，ノカルジア脳膿科に属する好気性グ

瘍の死亡率は単発で 33％，多発で 66％と高率である6）．

ラム陽性桿菌で，土壌中に広く分布し弱抗酸性を有する．

治療は ST 合剤を第一選択，第二選択薬としてカルバ

創傷部からの菌侵入による皮膚型，経気道感染による肺ペネム（carbapenem），テトラサイクリン（tetracycline），病変から血行性に全身播種する内臓型に分類され，慢ペニシリン（penicillin），アミノグリコシド（aminogly-性・亜急性の化膿性炎症を起こす．内臓型は診断・治療coside），ニューキノロン系薬などが推奨されている6）7）．の遅れにより 15〜40％に血行性全身播種をきたすこと

アルベカシン（arbekacin）やリネゾリド（linezolid）が知られており，約 64％は易感染性を有する症例に発の有効性も報告されている8）．治療期間は 6〜12ヶ月の症する．リスクファクターとしては，ステロイド，chronic

長期治療が必要である．特に中枢神経病変や免疫不全例

obstructive pulmonary disease（COPD），関節リウマチ，

では 12ヶ月治療が推奨されている1）．

Evans 症候群，臓器移植，acquired immune deﬁciency

より抗菌薬感受性が異なることが知られている．特には菌種にsyndrome（AIDS），アルコールなどが知られている1）．

は，菌株によってはアミカシン（amikacin）

は 2010 年時点で 68 種類報告されているが，やリネゾリドを除く多くの抗菌薬に耐性を認めることが臨床上問題となるのは，，，知られている2）．本症例の胸水培養結果でも，ペニシリの 5 菌種でン系，セフェム系，カルバペネム系，ゲンタマイシンある2）．診断には気管支鏡や感染局所からの菌の検出が（gentamicin），テトラサイクリン，レボフロキサシン，有用である．常在菌ではないため喀痰からの菌の検出もST 合剤に耐性を示した．菌株が残っておらず，アミカ重要な情報となる．発育速度が緩徐であり，コロニー形シンやリネゾリドの感受性を検討することはできなかっ成までに 2〜4 週間を要する．寒天培地上に生育した

た．

，，のコロニーはきわめて特徴的で，一般に硬く，今回，感受性ディスク上ではメロペネムとテトラサイコロニーの周囲が寒天状に食い込むような生育を示す．

クリンに対し耐性を示したが，イミペネム/シラスタチ

電子顕微鏡では菌糸状にみえ，他の細菌との区別が可能

ン＋ミノサイクリンにて一時的ではあるが寛解状態と

シタフロキサシンが有効であったノカルジア膿胸の 1 例なった．過去にもでの感受性と実際の臨床効果に乖離を認めた報告がある ．本症例もでの感9）

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

受性結果と乖離し一時的に寛解状態となったが，感受性

引用文献

不良のためか，長期投与による新たな耐性獲得のためか，のちに治療効果が乏しくなったものと考える．
への感受性向上を目指しモキシフロキサシン（moxiﬂoxacin）などのレスピラトリー
キノロンが開発されてきたが，グラム陰性菌への感受性はレボフロキサシンと同等もしくはそれ以下といわれている10）．シタフロキサシンは，グラム陽性菌だけでなく，グラム陰性菌に対する感受性が特に向上したことが確認されているが，，，嫌気性菌など，幅広い菌に対する感受性の向上も確認されている10）11）．宮崎と岩田は，属菌標準株および臨床分離株を用い 19 薬剤の抗菌薬感受性測定を行い，キノロン系薬の有用性を検討した12）．この検討において，におけるキノロン系抗菌薬の感受性はおおむね良好であったが，すべての菌株において感受性が良好であったのはシタフロキサシンのみであった．
今後，多くの菌株にてシタフロキサシンの感受性を確認し，他の4271）Martínez Tomás R, Menéndez Villanueva R, Reyes
Calzada S, et al. Pulmonary nocardiosis: risk factors
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感染症例でも治療効果が7）Weber L, Yium J, Gawkins S. Intracranial Nocardia

期待できる薬剤であるかどうかの検討が必要と考えられ

dissemination during minocycline therapy. Transpl

た．
ノカルジア症は長期治療を要することが多い感染症であり，ST 合剤に耐性を有する菌の場合，点滴抗菌薬の長期投与を余儀なくされる症例も多いことと思われる．
本症例は，腎機能障害，難聴がありアミカシンの長期使用が難しく，抗菌薬選択に苦慮した．幸いにもシタフロキサシンに変更したところ遷延していた微熱，炎症反応は速やかに正常化した．腎障害のため 50 mg/day にて投与したが，長期投与を行っても副作用は認められなかった．シタフロキサシンは，Ccr 60 ml/min 未満の症例 で は 50 mg 1 日 1 回 投 与 へ の 減 量 が 推 奨 さ れ て いる ．また，高齢者における解析でも，吸収・排泄機能13）低下が存在することが確認されている ．我が国ではい14）

まだにシタフロキサシン長期投与症例の報告はないが，本症例は投薬後，慎重に経過観察することにより副作用なく長期投与しえた．シタフロキサシン長期投与例の報
告はいまだになく，慎重な経過観察が必要と考える．
シタフロキサシンが有効であったと考えられる多剤耐性ノカルジア膿胸の 1 例を経験した．シタフロキサシンが他の菌株にも有効かどうか，さらなる検討が必要と思われる．

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日呼吸誌

2（4），2013

Abstract

A case of empyema thoracis by Nocardia farcinica successfully treated with sitafloxacin
Taku Oikawa, Ryo Kato, Ken Nakagawa, Shiro Mizuno, Kazuhiro Osanai and Hirohisa Toga
Department of Respiratory Medicine, Kanazawa Medical University

A 76-year-old woman was referred to our hospital because of pleuritis. Initially, the patient responded to sulbactam/ampicillin administration, but she developed an empyema thoracis after changing to oral levofloxacin administration. A multidrug-resistant gram-positive bacillus was cultured from her pleural effusion, and the isolates
were identified as. She was treated with pleural drainage by imipenem/cilastatin and minocycline administration, but her symptoms worsened after changing to oral sulfamethoxazole-trimethoprim. Afterchanging to sitafloxacin administration, however, the patient gradually recovered and was cured one year later.
Sitafloxacin may be useful in other cases of nocardiosis.