申込書 記入する際の注意点
介護支援専門員証（コピーを添付）
令和６年度 愛知県介護支援専門員専門研修･更新研修(実務経験者)受講申込書
提出期限：令和６年４月２６日（金）【消印有効】ＦＡＸ不可

介護支援専門員証

登録番号
２３××××××

有効期間満了日
令和 7 年 3 月

提出日

令和

登録番号23××××××月日氏
名 受付整理番号
愛知 花子

年

□主任
添付書類：必須
ケアマネ
生年月日□介護支援専門員証（写し） (該当者のみ) 昭和○年○月○日

30 日

□１回目
□２回目
※記入不要

＊チェック✔してください 交付年月日 令和○年○月○日

フリガナ
氏
名
氏名変更有の場合添付書類必須

実務従事状況
（必ずいずれかに○印）

アイチ

愛知ハナコ

性

有効期間満了日
年 3 月 30 年齢日
生 年 令和月 7日

別

上記のものは介護支援専門員であることを証明する。

花子

Ｔ・Ｓ・Ｈ

年月日生
愛 知 県 知 事

男 ・ 女

前回の有効期間満了日～研修開始前までの実務従事期間を記入
１ 従事している
現在、介護支援専門員業務に従事していない期間がある場合はその２ 従事していない期間を差し引いた期間を記入

歳

現在の有効期間満了日から基礎資格コード 〇〇５年遡った日を記入＊コード表参照

１ 専門員証の更新をしたことがある。
（前回の有効期間満了日：令和 2 年 3 月 30 日）→前回更新以後の実務従事期間 ２ 年 4 か月(
R2 年 4 月から R6 年 8 月まで)＊1（いずれかに○印）→通算実務従事期間
７年4 か月( H27 年 4 月から R6 年 8 月まで)＊2
２ 専門員証の更新をしたことはない。(前回再研修を受講された方もこちら)
及び実務従事期間
介護支援専門員となってから現在までの実→実務従事期間年か月 （年月から年月まで）
務従事期間を記入してください１ 専門【課程Ⅰ】修了年度年度→□修了証（写し）添付【該当者のみ】２
専門【課程Ⅱ】修了年度年度→□修了証（写し）添付
研修修了状況
３
更新（実務経験者）
修了年度
R1年度→
☑ 修了証（写し）添付（修了したものに○印と修了年【88時間or32時間】←いずれかに○印必要度を記入。更新が２回目以降の方は前回更新時の状況のみで可。） ４ 更新研修（実務未経験者） 修了年度
年度→□修了証（写し）添付
口にチェック✔
５ 再研修
修了年度
年度→□修了証（写し）添付※前回更新時に修了した研修がわかるように記入

証の更新の有無してください

受講コース（いずれかに○印）
内容を確認のうえ□にチェック✔
してください

＊実務研修については記載不要してください。

１
２
３□ 現在実務に就いている
専門研修課程Ⅰ＋Ⅱ（88時間以上）
また修了証のコピーを必ず添付して□に✔を記入、□ 従事期間を満たしている(研修開始前までに満たす見込みである)専門研修課程Ⅰ（56 時間以上）
修了証紛失の方は、福祉人材センターまで□ 愛知県の登録である（他県の方はご連絡ください）
専門研修課程Ⅱ（32 時間以上）□ 有効期間満了日が令和 7 年 1 月以降である
お問い合わせください４５

更新研修（実務経験有・88 時間以上）
更新研修（実務経験有・32 時間以上）☑有効期間満了日令和 5 年 1 月１日～
令和 7 年 12 月 31 日 までである☑この有効期間内において実務に就いたことがある☑愛知県の登録である（他県の方はご連絡ください）

受講コースをフローチャート
郵便番号

現住

〒〇〇〇－△△△△
等で確認のうえ○を記入

愛知

都道
府県〇〇
市
〇〇✔して区
内容を確認し□に郡町村
ください

携帯電話

×××－所

□□□

－〇〇〇

日程割り振りの参考になります。
〇〇居宅
名称
希望通りの受講は確約できません。
（〒△△△－ ××××
現 勤 務 先 未記入の場合は③になります。
所在地〇〇

市町村コード＊コード表参照△△△番地

電話（□□□

事業所種別番号）〇〇〇－×××

市区町村コード１△＊コード表参照＊コード表参照）〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
電話(×××)－△△△△－△△△△FAX(○○○)△△△－××××◎受講曜日の希望について□にチェック✔ を入れてくだ
さい
事例の提出について□ ①できれば平日（祝日以外の月曜から金曜）の受講を希望する。
□ ②できれば平日以外（土曜・日曜・祝日）に受講したい。
主任介護支援専門員更新研修の今年度□ ③何曜日でもかまわない。
申込をされる方は□に✔してください
事例の提出が必要です。
※定員の関係上、受講曜日等日程の希望にお応えできないことを、あらかじめご承知おきください。
なお当会では実施していません。
実務経験者の研修ではご自身が担当した事例の提出が必要です。事例の提出ができない場合は受講で様式はHP に掲載します。
別途、実施団体へお申込ください
きませんのでご注意ください。

講義視聴について主任介護支 援専門員 更新研修との併用申込について※課程Ⅱの方のみ 研修会場についてその他連絡事項

大講義について研修会場での集合視聴を希望します。
（該当者のみ□にチェック✔を入れてくだい。）なお平日開催となります。チェックがある場合は、曜日の希望より優先されます。
□ 今年度、主任介護支援専門員更新研修に申込をする予定の方はチェック✔を入れてください。(該当者のみ)
当会では実施していません。別途、実施団体へお申込ください。
□□

豊田市福祉センターでの受講を希望します。
（該当者のみ□にチェック✔を入れてください。）
なお豊田日程は平日開催のみです。チェックがある場合は、曜日の希望より優先されます。

杖使用のため、出入口付近の席を希望します※この申込書の情報は研修の目的を達成する範囲以外には使用しません。ただし、この研修の目的に沿い、介護保険制度の円滑な運営のため、研修障害、体調不良等の理由により配慮の修了者情報については愛知県に提供されますので、ご了承ください。

が必要など連絡事項を記入してく＊1「前回更新以後の実務従事期間」とは、前回の有効期間満了日から実務に就いている期間です。
ださい＊1・＊2 実務従事期間は、研修開始時点までで換算してください。（課程Ⅰは6月末。課程Ⅱは9月。
）

申込書 記入例 ２回目以降の更新
前回、更新研修（実務経験者）修了
愛知 花子さんのケース
令和 6 年度 愛知県介護支援専門員専門研修･更新研修(実務経験者)受講申込書（愛知県社会福祉協議会版）
有効期間満了日：令和２年３月３０日
提出期限：令和 6 年 4 月 26 日（金）【消印有効】ＦＡＸ不可
提出日 令和 介護支援専門員証取得年月日
Ｈ２７年３月３０日
介護支援専門員証
受付整理番号
Ｈ２７年４月～ 介護支援専門員として従事□主任
添付書類：必須
登録番号
有効期間満了日
ケアマネ
R３年３月～Ｒ５年３月
育休取得（２年）□１回目□
介護支援専門員証（写し） (該当者のみ)□２回目（産休期間は実務従事期間にカウントされますが、２３××××××
令和 7 年 3 月 30 日
※記入不要
育休期間は実務従事期間に含まれません）＊チェック✔してください
フリガナ氏名
氏名変更有の場合添付書類必須

実務従事状況

アイチ

ハナコ

性 別生 年 月 日
年齢更新２回目以降
Ｔ・Ｓ・Ｈ〇〇年〇〇月〇日生
前回はR１年度に更新研修（実務経験者）８８時間を修了
〇歳
男 ・ 女

愛知 花子

１ 従事している
２ 従事していない

現在、介護支援専門員業務に（必ずいずれかに○印）

基礎資格コード＊コード表参照〇〇

１ 専門員証の更新をしたことがある。
（前回の有効期間満了日：令和 2 年 3 月 30 日）→前回更新以後の実務従事期間 2 年
4 か月(R2 年 4 月から R6 年 8 月まで)＊1→通算実務従事期間
7年4 か月(H27 年 4 月から R6 年 8 月まで)＊2
２ 専門員証の更新をしたことはない。(前回再研修を受講された方もこちら)
及び実務従事期間→実務従事期間年か月 （年月から年月まで）
１
専門【課程Ⅰ】
修了年度
年度→□修了証（写し）添付【該当者のみ】２ 専門【課程Ⅱ】修了年度
年度→□修了証（写し）添付
研修修了状況
３
更新（実務経験者）
修了年度
令和１
年度→☑修了証（写し）添付（修了したものに○印と修了年【 88 時間 or 32 時間 】←いずれかに○印必要度を記入。更新が２回目以降の方は前回更新時の状況のみで可。） ４ 更新研修（実務未経験者） 修了年度
年度→□修了証（写し）添付
口にチェック✔
５ 再研修
修了年度
年度→□修了証（写し）添付

証の更新の有無（いずれかに○印）

してください

受講コース（いずれかに○印）
内容を確認のうえ□にチェック✔
してください

＊実務研修については記載不要

１
２
３

専門研修課程Ⅰ＋Ⅱ（88 時間以上）
専門研修課程Ⅰ（56 時間以上）
専門研修課程Ⅱ（32 時間以上）

４５

更新研修（実務経験有・88 時間以上）
更新研修（実務経験有・32 時間以上）

郵便番号

現住

〒×××

愛知

都道
府県

携帯電話

〇〇〇

所名称

－△△△△〇〇市郡－××××

現在実務に就いている従事期間を満たしている(研修開始前までに満たす見込みである)
愛知県の登録である（他県の方はご連絡ください）
有効期間満了日が令和 8 年 1 月以降である
有効期間満了日令和 7 年 1 月１日～
令和 7 年 12 月 31 日 までである☑この有効期間内において実務に就いたことがある☑愛知県の登録である（他県の方はご連絡ください）☑

区町村△△△△△△△番地

電話（□□□

事業所種別番号◎◎居宅）〇〇〇－×××

１

市区町村コード（〒所在地

事例の提出について－××××）〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
電話(◎受講曜日の希望について□にチェック✔ を入れてください△△△△＊コード表参照＊コード表参照

現 勤 務 先〇〇市町村コード＊コード表参照〇〇－□□□□〇〇〇)

△△△

－×××

FAX

(○○○)

△△△

－××××

①できれば平日（祝日以外の月曜から金曜）の受講を希望する。
□ ②できれば平日以外（土曜・日曜・祝日）に受講したい。
□ ③何曜日でもかまわない。
※定員の関係上、受講曜日等日程の希望にお応えできないことを、あらかじめご承知おきください。
実務経験者の研修ではご自身が担当した事例の提出が必要です。事例の提出ができない場合は受講できませんのでご注意ください。
☑

□ 講義部分について研修会場での集合視聴を希望します。
（該当者のみ□にチェック✔を入れてくだい。）なお平日開催となります。チェックがある場合は、曜日の希望より優先されます。
主任介護支 援専門員 更新□ 今年度、主任介護支援専門員更新研修に申込をする予定の方はチェック✔を入れてください。(該研修との併用申込について当者のみ)
当会では実施していません。別途、実施団体へお申込ください。
※課程Ⅱの方のみ 研修会□ 豊田市福祉センターでの受講を希望します。
（該当者のみ□にチェック✔を入れてください。）
場について
なお豊田日程は平日開催のみです。チェックがある場合は、曜日の希望より優先されます。
講義視聴について

その他連絡事項※この申込書の情報は研修の目的を達成する範囲以外には使用しません。ただし、この研修の目的に沿い、介護保険制度の円滑な運営のため、研修の修了者情報については愛知県に提供されますので、ご了承ください。
＊1「前回更新以後の実務従事期間」とは、前回の有効期間満了日から実務に就いている期間です。
＊1・＊2 実務従事期間は、研修開始時点までで換算してください。（課程Ⅰは6月末。課程Ⅱは8月末。）

申込書 記入例 初めての更新
愛知 太郎さんのケース
課程Ⅰ修了
有効期間満了日：Ｒ８年３月３０日
令和６年度 愛知県介護支援専門員専門研修･更新研修(実務経験者)受講申込書愛知県社会福祉協議会版）
提出期限：令和６年４月２６日（金）【消印有効】ＦＡＸ不可
提出日 介護支援専門員証取得
令和年月日
R３年３月３０日
介護支援専門員証
受付整理番号
R３年８月～ 介護支援専門員として従事□主任
添付書類：必須
登録番号
有効期間満了日
ケアマネ□１回目□介護支援専門員証（写し） (該当者のみ)初めての更新□２回目
２３□□□□□□
令和 8 年 3 月 30 日
Ｒ４年度に専門研修課程Ⅰを修了※記入不要＊チェック✔してください
フリガナ
氏
名
氏名変更有の場合添付書類必須

実務従事状況

アイチタロウ

愛知太郎

性別生

年 月日

年齢

Ｔ・Ｓ・Ｈ年〇〇月〇〇日生

〇〇歳

男 ・ 女
１ 従事している
２ 従事していない

基礎資格コード＊コード表参照〇〇

１ 専門員証の更新をしたことがある。
（前回の有効期間満了日：平成年

現在、介護支援専門員業務に（必ずいずれかに○印）

月 日）

証の更新の有無→前回更新以後の実務従事期間年か月(年月から年月まで)＊1（いずれかに○印）→通算実務従事期間年か月(年月から年月まで)＊2
２ 専門員証の更新をしたことはない。(前回再研修を受講された方もこちら)
及び実務従事期間→実務従事期間 3 年
0 か月 （R3 年 8 月から R6 年8 月まで）
１
専門【課程Ⅰ】
修了年度
令和4
年度→☑修了証（写し）添付【該当者のみ】２ 専門【課程Ⅱ】修了年度
年度→□修了証（写し）添付
研修修了状況
３
更新（実務経験者）
修了年度年度→□修了証（写し）添付（修了したものに○印と修了年【 88 時間 or 32 時間 】←いずれかに○印必要度を記入。更新が２回目以降の方は前回更新時の状況のみで可。） ４ 更新研修（実務未経験者） 修了年度
年度→□修了証（写し）添付
口にチェック✔
５ 再研修
修了年度
年度→□修了証（写し）添付
してください

受講コース（いずれかに○印）
内容を確認のうえ□にチェック✔
してください

＊実務研修については記載不要

専門研修課程Ⅰ＋Ⅱ（88 時間以上）
専門研修課程Ⅰ（56 時間以上）
専門研修課程Ⅱ（32 時間以上）

４
５

更新研修（実務経験有・88 時間以上）
更新研修（実務経験有・32 時間以上）

郵便番号

〒×××

愛知現住☑
☑
☑
☑

１
２
３

所

－携帯電話

○○○－

名称

◎◎居宅

有効期間満了日令和 7 年 1 月１日～
令和 7 年 12 月 31 日 までである□この有効期間内において実務に就いたことがある□愛知県の登録である（他県の方はご連絡ください）□△△△△〇〇

都道
府県

区町村
－△△△△

△△△番地
電話

（事業所種別番号□□□）○○○（〒所在地

事例の提出について－××××

×××△＊コード表参照）○○○○○○○○○○○○○○○
電話(◎受講曜日の希望について□にチェック✔ を入れてください△△△－

市区町村コード

１＊コード表参照

現 勤 務 先〇〇市町村コード＊コード表参照

市郡

××××

現在実務に就いている従事期間を満たしている(研修開始前までに満たす見込みである)
愛知県の登録である（他県の方はご連絡ください）
有効期間満了日が令和 8 年 1 月以降である○○○)

△△△

－××××

FAX (○○○)

△△△

－××××

□

①できれば平日（祝日以外の月曜から金曜）の受講を希望する。
②できれば平日以外（土曜・日曜・祝日）に受講したい。
□ ③何曜日でもかまわない。
※定員の関係上、受講曜日等日程の希望にお応えできないことを、あらかじめご承知おきください。
実務経験者の研修ではご自身が担当した事例の提出が必要です。事例の提出ができない場合は受講できませんのでご注意ください。
☑

□ 講義部分について研修会場での集合視聴を希望します。
（該当者のみ□にチェック✔を入れてくだい。）なお平日開催となります。チェックがある場合は、曜日の希望より優先されます。
主任介護支 援専門員 更新□ 今年度、主任介護支援専門員更新研修に申込をする予定の方はチェック✔を入れてください。(該研修との併用申込について当者のみ)
当会では実施していません。別途、実施団体へお申込ください。
※課程Ⅱの方のみ 研修会□ 豊田市福祉センターでの受講を希望します。
（該当者のみ□にチェック✔を入れてください。）
場について
なお豊田日程は平日開催のみです。チェックがある場合は、曜日の希望より優先されます。
講義視聴についてその他連絡事項※この申込書の情報は研修の目的を達成する範囲以外には使用しません。ただし、この研修の目的に沿い、介護保険制度の円滑な運営のため、研修の修了者情報については愛知県に提供されますので、ご了承ください。
＊1「前回更新以後の実務従事期間」とは、前回の有効期間満了日から実務に就いている期間です。
＊1・＊2 実務従事期間は、研修開始時点までで換算してください。（課程Ⅰは6月末。課程Ⅱは8月末。）