脳卒中予防への提言‒心原性脳塞栓症の制圧を目指して‒
第四版

2018年12月「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」実行委員会

INDEX
はじめに … ………………………………………………………………………………03
提言 … ………………………………………………………………………………05

Ⅰ 心原性脳塞栓症を取り巻く環境… ………………………………………… 09

Ⅰ - 1. 脳卒中の疫学……………………………………………………………… 09

Ⅰ - 2. わが国の高齢化に関する諸問題… ……………………………………… 13
Ⅰ - 3.新しい「標準的な健診・保健指導プログラム」と脳卒中予防の観点からみた意義… ……………………………………… 17

Ⅱ 提言の実現に向けて… ……………………………………………………… 21
Ⅱ -1. 秋田県における脳卒中対策とその現状〜秋田パイロット研究につながった脳卒中対策の取り組み〜… …………… 21

Ⅱ -2. 心房細動患者の疾患・治療に対する理解度と患者背景および臨床転帰との関係〜伏見パイロットプログラム〜… …………………………………………… 25
Ⅱ -3. 保健と医療の多職種連携により脳卒中を予防する〜泉佐野泉南地域における取り組みの成果と今後の展望〜… ……………… 29
Ⅱ -4. 特定健康診査（特定健診）
における「新しい心電図検査の実施に関するガイダンス」
によって心電図検査実施率はどう変わったか？… ………… 33

Ⅲ 脳梗塞治療の進歩… ………………………………………………………… 37
再灌流療法（t-PA 静注療法および血管内治療）による治療成績の向上とさらなる心原性脳塞栓症対策

付

録 … ……………………………………………………………………… 41
お役立ちツールのご紹介… ……………………………………………… 42
参考文献… ………………………………………………………………… 43
略語・用語解説… ………………………………………………………… 44

プロジェクトについて… ………………………………………………………… 45
実行委員会… …………………………………………………………………… 46

はじめに

社会全体で取り組む「心房細動による脳卒中」の予防
われわれは、2014 年に「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト（TASK-AF：Take Action for StroKe
prevention in Atrial Fibrillation）を立ち上げ、同年 5 月に提言書（初版）を発行し、7 つの提言を示しました。
そして、その提言を実行に移したパイロット研究や様々な取り組みを行い、提言書第二版（2015 年 3 月）
、第三版（2017 年 3 月）で紹介してきました。今回、第四版を発行する運びとなりましたが、版を重ねる毎にその内容はより実践的で具体的なものになっています。
本年 9 月に厚生労働省から「平成 29 年（2017）人口動態統計（確定数）の概況」が発表され、それによれば、
わが国の「脳血管障害（脳卒中）」による死亡者数は、10 万 9,880 人で、前年（10 万 9,320 人）とほぼ同数ですが、順位は第 4 位から第 3 位となりました。脳卒中のうち脳梗塞で亡くなった人は 6 万 2,122 人です。さらに脳卒中は依然として寝たきり（要介護 5）の原因の第 1 位であり、脳卒中の 3/4 を占める脳梗塞の中でも重症例が多く予後不良例が多い心原性脳塞栓症は、社会全体として取り組むべき疾患の一つであることは論を待ちません。
最近のデータでは、救急搬送された心房細動を有する脳梗塞患者（心原性脳塞栓症）の 7 割以上が発症前に抗凝固療法が行われていないことが分かりました 1)。つまり、診断されていないか、あるいは診断されていても抗凝固療法を受けていない心房細動患者が依然として多く存在しています。
昔は、「患者を診る時は、先ず顔を見て、脈を診ながら話せ」と教えられましたが、最近は診察時に脈を診ない医師が多いと聞いています。
「心房細動による脳卒中」の予防の第一歩は、まず心房細動を見つけることですので、診察時の脈のチェックだけではなく、患者自身が自分で脈をチェックする自己検脈の習慣を社会に浸透させることも効果的です。
心房細動を見つけるもう一つの有用な機会としては特定健康診査（特定健診）があります。本年 4 月から始まった第 3 期の特定健診・特定保健指導では、従来よりも心電図検査の実施基準がシンプルになり、「高血圧あるいは医師が不整脈を疑った場合」に実施できることになりました。国民の約半数が対象となる特定健診において心房細動のスクリーニングが積極的に実施されれば、より多くの心房細動が見つかり、心房細動による脳卒中の予防に大きく貢献できると期待しています。
2016 年、日本脳卒中学会と日本循環器学会が共同で、「脳卒中と循環器病克服 5 カ年計画」2) を発表し、脳卒
中と循環器病による死亡率を 5 年間で 5％減少させること、また健康寿命を伸ばすことを目標とし、3 つの疾患（脳卒中・心不全・血管病）に対し、5 つの戦略（人材育成、医療体制の充実、登録事業の促進、予防・国民への啓発、
臨床・基礎研究の強化）を打ち出しました。その中で、心房細動による脳卒中（心原性脳塞栓症）は、「高齢者の脳卒中」として取り上げられ、心房細動のスクリーニングや抗凝固療法の重要性について述べられています。
このように「心房細動による脳卒中」の対策については、医療・保健・行政で取り組む体制が整いつつあります。また、TASK-AF プロジェクトも 5 年が経過し、その成果も目に見える形で現れてきています。今後は、

3

脳卒中予防への提言 ‒ 心原性脳塞栓症の制圧を目指して ‒ 第四版

医師だけでなく、医療、保健、行政にかかわる様々な職種の皆さんや一般市民も含め、社会全体で心房細動の早期発見や適切な抗凝固療法の普及に取り組む必要があります。本提言書が多くの読者にとって、その「手引き」あるいは「参考書」となれば幸いです。

2018 年 12 月

「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」実行委員会
委員長

山口 武典

委員（五十音順） 赤尾 昌治
岡村 智教
奥村

謙

木村 和美
鈴木 明文
竹川 英宏
中山 博文
松田 晋哉
峰松 一夫
宮松 直美
1 ) 	 Suda S, et al. Circ J. 2018 ;82 :2647 -2654 .
2 ) 「脳卒中と循環器病克服 5 ヵ年計画 ストップ CVD（脳心血管病）健康長寿を達成するために」（2016 年 12 月）
日本循環器学会

http://www.j-circ.or.jp/five_year/files/five_year_plan.pdf

日本脳卒中学会

http://www.jsts.gr.jp/img/five_year_plan.pdf「脳卒中・循環器病対策基本法」が成立しました「健康寿命の延伸等を図るための脳卒中、心臓病その他の循環器病に係る対策に関する基本法（脳卒中・循環器病対策基本法）」は、2018 年 12 月 8 日の参議院に続き、12 月 10 日に衆議院本会議において、全会一致で可決され成立しました。これまでご尽力、ご協力頂いた患者・家族の方々、国会議員の皆様、関連医学会、その他の医療関係者の方々に心から感謝申し上げます。
今後、わが国の脳卒中対策は本基本法を中心に展開されていくことになりますが、脳卒中予防をさらに推進するためには、地域全体、社会全体での取り組みが不可欠です。
「脳卒中制圧」は新しい時代を迎えました。皆様のより一層のご支援、ご協力をお願いいたします。
2018 年 12 月 10 日
（公社）日本脳卒中協会常務理事（前理事長）

山口武典

4

提 言（図 1 参照）

Ⅰ.

心房細動の早期発見
1）健診や保健指導を活用する
健診や保健指導の機会を活用し、脈拍触診（検脈）や心電図検査を推進します。

2）日常診療で見つける
	どの診療科でも、高齢者の外来では受診時の脈拍触診を行い、異常があれば心電図検査を実施することで、心房細動を効率的に見つけることができます。

3）日常生活で見つける	心房細動を早く見つけるためには日々自分の脈をチェックする習慣をつけることも大事です。
そのためには「何が問題なのか」、「どうすればいいか」を理解してもらうための保健指導や市民啓発も欠かせません。

Ⅱ.

脳卒中予防のための適切な治療の推進
1）保健と医療の連携で診る
	健診での心房細動の発見から医療への橋渡し、そしてその後のフォローアップを適切に行うためには「保健と医療の連携」が欠かせません。

2）「医師の連携」で診る
	かかりつけ医と循環器専門医が連携して心房細動治療を進めることで、治療内容もより適切になり、診療の負担も軽くなります。

3）抗凝固療法を「医・薬連携」で見守る
	脳卒中予防に欠かせないのは、抗凝固薬を毎日飲み続けることです。患者が治療方針を理解して、きちんと治療を続けるためには、医師と薬剤師が連携して教育・指導することが肝要です。

Ⅲ.

切れ目のない地域連携で乗り越える制度間の課題
被保険者が退職して企業健保や協会けんぽ、共済組合などから国民健康保険に切り替わるとき、国民健康保険から後期高齢者保険に切り替わるときは、健診・レセプトデータの所有者、保健活動の担い手も替わる節目です。地域連携は、課題解決のためのキーワードです。

5

脳卒中予防への提言 ‒ 心原性脳塞栓症の制圧を目指して ‒ 第四版

図1 心房細動患者における診断／治療の流れと提言

Ⅰ. 心房細動の早期発見

Ⅰ. 心房細動の早期発見

1）健診や保健指導を活用する

3）日常生活で見つける

健診・保健指導

自己検脈

自覚症状

Ⅱ. 脳卒中予防のための
適切な治療の推進
1）保健と医療の連携で診る

Ⅰ. 心房細動の早期発見
2）日常診療で見つける

かかりつけ医

Ⅱ. 脳卒中予防のための
適切な治療の推進
2）「医師の連携」で診る専門医

Ⅲ. 切れ目のない地域連携で乗り越える制度間の課題

薬剤師

Ⅱ. 脳卒中予防のための
適切な治療の推進
3）抗凝固療法を「医・薬連携」
で見守る6

Policy recommendation (See Fig.1)
Ⅰ. Early detection of atrial fibrillation (AF)
① Utilize health guidance and screening at health check-ups

Promote pulse check and ECG by utilizing opportunities of health check-up and health guidance.
② Detect AF at routine medical practice

Perform pulse check every time the elderly patient visits doctors, and if any abnormality found, perform
ECG to detect AF effectively.
③ Facilitate self screening in daily life

For early detection of AF, it is also important to have a habit of self-pulse checking every day. For that,
health guidance and public education are necessary for citizens to understand "what is the problem" and"what they should do”.

Ⅱ. Promotion of appropriate treatment for stroke prevention① Facilitate coordination between health promotion service and medical care

"Health promotion service and medical care coordination" is indispensable for bridging from detection of
atrial fibrillation to medical treatment, and follow-up thereafter.
② Take care of patients in coordination between GP*s and specialists

Medical coordination between GPs and Cardiologists for the patients with AF allow the quality oftreatment more appropriate and HCP**s’ workload reduced.
③ Take care of patients in coordination between doctors and pharmacists

Medication persistency of oral anticoagulants is indispensable for stroke prevention. In order for patientsto understand their treatment strategy and continue treatment properly, education and guidance incoordination with doctors and pharmacists are essential.

Ⅲ. Seamless regional coordination to fill gaps in health insurances
systems

When the insured person switch from a Employee’s Health Insurance including Japan Health Insurance
Association or Mutual Insurance Association to National Health Insurance due to retirement, and when theyswitch from National Health Insurance to Late-stage Elderly Insurance, it is the timing that the owner of healthcheck-up data and reception data will be changed. Regional coordination is a keyword for solving the problems.
*GP: general practitioner **HCP: health care provider

7

脳卒中予防への提言 ‒ 心原性脳塞栓症の制圧を目指して ‒ 第四版

Fig.1 Recommendations and diagnosis/treatment flow for patients with atrial fibrillation (AF)Ⅰ. Early detection of AF
1) Utilize health guidance and screeningat health check-ups

Health check-up/
guidance

Ⅰ. Early detection of AF
3) Facilitate self screening in daily life

Self pulse
check

Symptoms

Ⅱ. Promotion of appropriate

treatment for stroke
prevention

1) Facilitate coordination between
health promotion service andmedical care

Ⅰ. Early detection of AF
2) Detect AF at routine
medical practiceGeneralpractitioners

Ⅱ. Promotion of appropriate

treatment for stroke
prevention

2) Take care of patients incoordination between GPs andspecialists

Specialists

Pharmacists

Ⅱ. Promotion of appropriate

treatment for stroke prevention

Ⅲ. Seamless regional coordination tofill gaps in health insurance systems

3) Take care of patients in coordination
between doctors and pharmacists8I 心原性脳塞栓症を取り巻く環境1

脳卒中の疫学万 9 ,320 人）とほぼ変わりませんが、死因順位は第 4

脳卒中はわが国の死亡原因の第 3 位)
位から第 3 位となりました 3（図2）。

諸外国の死因別の死亡率をみると、いずれの国におい
厚生労働省によると、わが国の 2017 年の死亡数ても、がんと心臓病の割合が高くなっていますが、わがは 134 万 397 人で、前年より 3 万 2 ,649 人増加しま国の特徴として、男女とも脳卒中による死亡率が高いこした。死因別にみると、悪性新生物（がん）の死亡数とが分かります 5 )。わが国の脳卒中による死亡率は低下

は 37 万 3 ,334 人（死亡総数に占める割合：27 .9 %）でしていますが、諸外国との比較の観点から、脳卒中は依

死因順位の第 1 位、第 2 位は心疾患で 20 万 4 ,837 人

然としてわが国の「国民病」であるといえます（図3）。

（15.3%）
、
脳血管疾患
（脳卒中）
は10万9,880人（8.2%）
で第 3 位でした。脳卒中による死亡数は、昨年（10

図2 主な死因別にみた死亡率（人口10 万対）の年次推移
悪性新生物
〈腫瘍〉

300
280
260

死亡率（人口

240
220
200

脳血管疾患（脳卒中）

180

心疾患
〈高血圧性を除く〉

160

万対）

10 140120

脳血管疾患（脳卒中）

100
80

肺炎

60

老衰

40
20
0

22 ・
昭和・
・年

30

・

40

・

50

・

60
2
平成・年

7

・

17

・

2729

老衰
肺炎

不慮の事故
自殺
肝疾患
結核

注）
：1）平成6年までの「心疾患（高血圧性を除く）」
は、「心疾患」である。

2）平成6・7年の「心疾患（高血圧性を除く）」の低下は、死亡診断書（死体検案書）（平成7年1月施行）において「死亡の原因欄には、疾患の終末期の状態としての心不全、呼吸不全等は書かないでください」という注意書きの施行前からの周知の影響によるものと考えられる。

3）平成7年の「脳血管疾患」の上昇の主な要因は、
ICD-10（2003年版）（平成7年1月適用）による原死因選択ルールの明確化によるものと考えられる。
4）平成29年の「肺炎」の低下の主な要因は、
ICD-10（2013年版）（平成29年1月適用）による原死因選択ルールの明確化によるものと考えられる。
厚生労働省

厚生労働省

9

平成29年
（2017）
人口動態統計月報年計(概数)の概況より作成

平成 29 年（2017）人口動態統計月報年計 ( 概数 ) の概況より作成

脳卒中予防への提言 ‒ 心原性脳塞栓症の制圧を目指して ‒ 第四版

Ⅰ
ただし、これは医療施設で治療を受けている患者数であり、秋田県の脳卒中発症登録や追跡記録を用
厚生労働省が発表した「平成 26 年（2014）患者調

いた脳卒中の有病者数の推計では、年間約 30 万人が査の概況」によると、脳卒中の推計患者数（調査日

新たに脳卒中を発症し、その有病者数は増加し続け、に全国の病院や診療所で治療を受けたと推測される

2020 年に約 290 万人になると予想されています 5）。

患者数）
は、
入院患者15万9,400人、外来患者9万4,000
人で、合計 25 万 3 ,400 人とされています。しかし、外来患者の中には調査日に受診していなかった患者もいるため、それを考慮した推計式により計算され

図3 主な死因別死亡率の諸外国との比較

男性

がん

心臓病

脳卒中

肺炎

不慮の事故

自殺

その他

日本
米国
英国
ドイツ
フランス
韓国
シンガポール
0

200

女性

がん

400

600

800

死亡率（男性人口 10 万人対）

心臓病

脳卒中

肺炎

不慮の事故

1,000

自殺

1,200

その他

日本
米国
英国
ドイツ
フランス
韓国
シンガポール0

厚生労働省政策統括官

平成 30 年

200

400

600

800

死亡率（女性人口 10 万人対）

1,000

1,200

我が国の人口動態 - 平成 28 年までの動向（平成30 年 3 月 28 日）より抜粋

10

心原性脳塞栓症を取り巻く環境

た総患者数は、117 万 9 ,000 人とされています。

脳卒中の患者数

Ⅰ
心原性脳塞栓症を取り巻く環境滋賀県脳卒中発症登録事業の推計整を行った脳卒中全体の発症率は人口 10 万人あたり 166 でした（脳梗塞 107、脳内出血 42、くも膜下出血 15）。これらのデータをもとにした試算では、滋賀県では滋賀医科大学を中心に、滋賀県地域

2011 年に日本全国で約 22 万人が新規に脳卒中を発

医療再生計画（三次医療圏）による脳卒中診療連携

症し、再発も含めると約 29 万人が発症したと推定

体制整備事業として、滋賀県脳卒中発症登録事業されました。7 )（事業実施責任者：滋賀医科大学 脳神経外科学講座

治療の現状としては、血管内治療あるいは脳外科

野﨑和彦 教授）を実施しています。同事業では、的手術を受けた患者は 9 .1％でした。また、脳卒中

2011 年 1 月 1 日発症以降のすべての症例について滋

発症者のうち退院時点で死亡した患者は 17％、介賀県内で脳卒中診療にかかわる急性期及び回復期医護が必要であった患者は 46％であることが分かり

療機関のデータと死亡小票を用いて脳卒中発症者をました 7 )。これにより、脳卒中発症者の半分以上が悉皆的に登録しています 6 )。

死亡あるいは介護が必要な状態になっている現状がその結果、2011 年の発症登録では、脳卒中発症

明らかになりました。わが国の脳卒中死亡率は減少

者は計 2 ,956 人で、うち初発は 2 ,176 人でした（脳していますが、脳卒中の発症予防と発症後の早期治

梗塞 64％、脳出血 25％、くも膜下出血 9％）。2010

療が依然として重要であることがあらためて示され年の国勢調査人口を基準人口として性及び年齢調ました。

3 ) 厚生労働省「平成 29 年（2017）
人口動態統計（確定数）の概況」（平成 30 年 9 月 7 日）
4 ) 厚生労働省政策統括官 平成 30 年 我が国の人口動態 - 平成 28 年までの動向（平成30 年 3 月 28 日）
5 ) 脳卒中有病者数と脳卒中による要介護者数の推定（主任研究者：鈴木一夫）
www.stroke-project.com/data_pref.php
6）滋賀脳卒中ネット
http://cera.shiga-med.ac.jp/ssdac/format04.html
7 ) 滋賀医科大学プレスリリース（平成 29 年 6 月 6 日）
https://www.shiga-med.ac.jp/sites/default/files/2017-10/H290613.pdf

11

脳卒中予防への提言 ‒ 心原性脳塞栓症の制圧を目指して ‒ 第四版

12

Ⅰ
心原性脳塞栓症を取り巻く環境

2

わが国の高齢化に関する諸問題計によると、高齢化率は今後も上昇を続け、第 2 次

わが国の高齢化

ベビーブーム期（1971 年～ 1974 年）に生まれた世代
が 65 歳以上となる 2040 年には、35 .3％になると見込まれています（図5）。

総務省の発表によると、2018 年 9 月 15 日現在の推計で、わが国の総人口は、前年（１億 2 ,669 万人）

わが国は、2025 年には５人に 1 人が 75 歳以上、と比較して 27 万人減少し１億 2 ,642 万人となりまそして 3 人に 1 人が 65 歳以上という、かつて経験しした。一方、わが国の 65 歳以上の高齢者の人口は、たことのない超高齢社会＊に突入することになりま

前年より 44 万人増加し 3 ,557 万人となり、高齢化

す。社会全体としては、医療費、介護費、年金など

率（総人口に占める 65 歳以上の割合）は、28 .1％とも含めた社会保障に掛かるコストが増大するという

8)

過去最高となりました 。

問題に直面しています。また、個人にとっては、高年齢階級別にみると、70 歳以上の人口は 2 ,618

齢になるほど生活習慣病や慢性疾患をかかえる可能

万人で総人口の 20 .7％となり、初めて 20％を超え性が高くなります。特に高齢者ほど心房細動の有病ました。これは、いわゆる「団塊の世代（1947 年～

率が高くなるので、脳卒中を発症するリスクも高ま1949 年生まれ）」が 70 歳を迎え始めたことなどにります。つまり、高齢化が進むほど、「高齢者の脳8)卒中」である心原性脳塞栓症（心房細動による脳卒よるものと考えられます 。

中）の対策がますます重要となってきます。

先進諸国の高齢化率を比較すると、日本（28 .1％）
は最も高齢化が進んだ国であることが分かります 8 )＊超高齢社会：65 歳以上の人口の割合が全人口の 21％を超える社会（図4）。また、国立社会保障・人口問題研究所の推図4 主要国における高齢者人口の割合の比較（2018年）
（%）
30.0

28.1％
23.3％

25.0
20.0

14.2

15.0
10.0

9.4

8.6

17.4％

15.8％

7.4

6.6

65～74 歳

14.4％
6.0

11.2％
3.7

11.5

10.3

10.7

10.1

10.0

9.2

8.4

7.5

ドイツ

フランス

イギリス

カナダ

アメリカ

韓国

中国

日本

0.0

13.9

11.4

20.1％ 18.7％

イタリア

5.0

11.8

21.7％

75 歳以上65 歳以上世界の65 歳以上
人口割合
8.9％

資料：日本の値は、「人口推計」、他国は、World Population Prospects: The 2017 Revision (United Nations)
注）日本は、9 月 15 日現在、他国は、7 月 1 日現在

総務省統計局

13

報道資料「統計からみた我が国の高齢者－「敬老の日」にちなんで－」（2018 年 9 月 16 日）

脳卒中予防への提言 ‒ 心原性脳塞栓症の制圧を目指して ‒ 第四版

Ⅰ
28.1%

40.0
35.0

3500

高齢者人口の割合

30.0
高齢者人口の割合
（%）

（万人）
4000

3000

65 歳以上25.0

2500

70 歳以上75 歳以上20.0

2000

80 歳以上

15.0

1500

10.0

1000

5.0

500

0.0

1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2017 2018

総務省統計局

02020 2025 2030 2035 2040 （年）

報道資料「統計からみた我が国の高齢者－「敬老の日」にちなんで－」（2018 年 9 月 16 日）

74 .79 年と増加しています。ただし、健康寿命とと健康寿命の延伸

もに平均寿命も延びているため、その増加分を上回)る健康寿命の延伸が課題となっています 9（図6）。

健康寿命とは、健康上の問題で日常生活が制限され救命できても約半数が要介護となる脳卒中は、日ることなく生活できる期間であり、平均寿命との差が日

常生活を制限する大きな要因であることは論を待ち

常生活に制限のあるいわゆる不健康な期間となります。

ません。脳卒中の中でも重症例が多い心原性脳塞栓厚生労働省は、3 年ごとに健康寿命を公表してお症の予防は、健康寿命の延伸にとって大きな課題でり、2010 年、2013 年、2016 年 は そ れ ぞ れ、 男 性あるといえます。

で 70 .42、71 .19、72 .14 年、 女 性 で 73 .62、74 .21、

図6 平均寿命と健康寿命の推移
男性

（年齢）
90
85

平均寿命

80

健康寿命

75
70
65

女性
79.64

80.21

80.98

平均寿命

8.84
70.42

71.19

2010

2013

72.14
2016

（年）

健康寿命

（年齢）
90
85

86.39

86.61

73.62

74.21

2010

2013

12.34

80
75
70
65

87.14

74.79

2016

（年）

橋本修二 循環器疾患・糖尿病等生活習慣病対策総合研究事業平成 29 年度分担研究報告「健康寿命の全国推移の算定・評価に関する研究」より作成

14

心原性脳塞栓症を取り巻く環境

図5 高齢者人口及び割合の推移（1950年～2040年）

Ⅰ
心原性脳塞栓症を取り巻く環境

寝たきりや要介護の原因としての脳卒中

ことが分かっています 11 )。血管性認知症は脳梗塞や脳出血などが原因で起こるので、実際にはもっと多くの人が、脳卒中がきっかけとなって寝たきりや要厚生労働省の国民生活基礎調査の概況によれば、介護になっていると考えられます。従って、脳卒中介護が必要となった主な原因を要介護度別にみる予防の取り組みは、寝たきりや介護予防の観点からと、要介護者全体では「認知症」が 24 .8％で 最も多も非常に重要と言えます。

く、次いで「脳血管疾患（脳卒中）」が 18 .4％となっ

また、高血圧、肥満、喫煙、糖尿病などは認知ています。しかし、いわゆる「寝たきり」と考えら症のリスク因子であり 12 )、これらは脳卒中と共通しれる要介護 5 に限れば、脳卒中は第 1 位で原因疾患ています。つまり、脳卒中の予防は認知症の予防に10 )もつながり、介護予防の観点からも重要と言えます。

の 30 .8 % を占めています （表1）。
ところで、「久山町研究」による認知症の病型別の割合をみると、その約 3 割が血管性認知症である

表1 要介護度別にみた介護が必要となった主な原因（上位3位）（単位：％）
要介護度

第1位

総数

認知症

第2位

第3位

18.0

脳血管疾患（脳卒中）

16.6

要支援者

関節疾患

17.2

高齢による衰弱

16.2

要支援 1

関節疾患

20.0

高齢による衰弱

18.4

要支援 2

骨折・転倒

18.4

関節疾患

14.7

要介護者

認知症

24.8

脳血管疾患（脳卒中）

18.4

要介護 1

認知症

24.8

高齢による衰弱

要介護 2

認知症

22.8

要介護 3

認知症

30.3

要介護 4

認知症

25.4

要介護 5

脳血管疾患（脳卒中）30.8

脳血管疾患（脳卒中）
脳血管疾患（脳卒中）
高齢による衰弱

15.2
11.5
14.6
12.1
11.9

高齢による衰弱

13.3

19.8

高齢による衰弱

12.8

23.1

骨折・転倒

12.0

20.4

骨折・転倒

10.2

17.9

脳血管疾患（脳卒中）
認知症

骨折・転倒

13.3

脳血管疾患（脳卒中）13.6

脳血管疾患（脳卒中）
脳血管疾患（脳卒中）

高齢による衰弱

注：熊本県を除いたものである。
厚生労働省「平成 28 年度 国民生活基礎調査の概況」より作成

  8 ) 総務省統計局
  9 ) 橋本修二

報道資料
「統計からみた我が国の高齢者－「敬老の日」にちなんで－」（2018 年 9 月 16 日）

循環器疾患・糖尿病等生活習慣病対策総合研究事業

平成 29 年度分担研究報告「健康寿命の全国推移の算定・評価に関する研究」（厚生労働科学研究費補助金による研究報告書）
10 )		厚生労働省「平成 28 年 国民生活基礎調査の概況」
11 )		Matsui, Y, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009 ; 80 :366 –370
12 )		Livingston G, et al. Lancet 2017 ; 390 : 2673 –2734

15

脳卒中予防への提言 ‒ 心原性脳塞栓症の制圧を目指して ‒ 第四版

Ⅰ

心原性脳塞栓症を取り巻く環境

16

Ⅰ
心原性脳塞栓症を取り巻く環境

3

新しい「標準的な健診・保健指導プログラム」と脳卒中予防の観点からみた意義

生活習慣病予防の徹底を図るため、2008 年 4月から、「高齢者の医療の確保に関する法律（高確法）」により、保険者に対して、内臓脂肪の蓄積に起因した生活習慣病に関する特定健康診査（特定健診）および

特定保健指導（保健指導）の実施が義務づけられました。これを踏まえ、保険者が効果的・効率的な健診・保健指導を実施できるように、標準的な健診・保健指導プログラムが作成されています。

2018 年 4月から始まった第 3 期の標準的な健診・保健指導プログラムでは、詳細な健診項目のうち心電図検査の実施基準が改定されました。心房細動の診断に不可欠な心電図検査がより積極的に行われることは、心房細動による脳卒中（心原性脳塞栓症）の予防に大きく寄与すると期待されています。ここでは新しい実施基準とその意義についてまとめました。

特定健康診査（特定健診）の概要

厚生労働省が示している実施率の目標は、市町村
国保は 60 % 以上、全国健康保険協会は 65 % 以上、全体で 70 % 以上を維持することとされています 14 )。

特定健康診査（特定健診）・特定保健指導（保健指特に市町村国保の現状は 30 % 台であり、自治体に導）は、2008 年４月から内臓脂肪型肥満に着目し、よる実施率向上の取り組みが求められています。

糖尿病などの生活習慣病の有病者・予備群を減少させることを目的として、保険者（市町村国保、健康保険組合など）に対して実施が義務づけられた保健図7 特定健康診査の実施率（全体、保険者の種類別）

事業です。
それぞれ 5 年間の第 1 期と第 2 期が終了し、2018
年から第 3 期が始まりました。第 3 期は 2023 年まで

実施率（%）
90

76.7％

80

の 6 年間となっています。

共済組合

75.2％

特定健診の対象は、40 ～ 74 歳の医療保険の加入

70

健康保険組合者（被保険者・被扶養者）で、対象者は 2008 年の開60

51.4％ 全体

始時から年々増加しています。2016 年度の対象者

50

数は約 5 ,360 万人、受診者数は約 2 ,756 万人、実施率（実施率）
は 51 .4％でした

13）。

特定健診全体の実施率も年々上昇していますが、保険者の種類別にみると、健康保険組合や共済組合

40

48.5％ 船員保険
47.5％ 国保組合
47.4％

38.9％

全国健康保険協会

36.6％

30
20

において高く、市町村国保や国保組合、全国健康保

市町村国保

2008

2010

2012

2014

2016 （年度）

険協会、船員保険において低いという二極構造と厚生労働省「2016 年度 特定健康診査・特定保健指導の実施

なっています（図7）。

状況」より作図17

脳卒中予防への提言 ‒ 心原性脳塞栓症の制圧を目指して ‒ 第四版

Ⅰ
心原性脳塞栓症を取り巻く環境

新しい心電図検査の実施基準について
特定健診の検査項目は、全ての対象者が受診しなければならない「基本的な健診の項目」と、医師の判断により受診しなければならない「詳細な健診の項目」
から構成されています（表2）。

表2 特定健診の検査項目
身体測定

身長、体重、BMI、腹囲（内蔵脂肪面積）

理学的所見

身体診察

血圧測定
基本的な

健診対象者

項目

全員が受ける

中性脂肪、HDL コレステロール、LDL コレステロール

脂質検査

または Non-HDL コレステロール

肝機能検査
血糖検査

b

尿検査

a

AST(GOT)、ALT(GPT)、γ -GT（γ -GTP）c

空腹時血糖または HbA1c 検査、やむを得ない場合には随時血糖
尿糖、尿蛋白

心電図検査
詳細な
健診の項目

a

医師が必要と眼底検査判断した場合に貧血検査

赤血球数、ヘモグロビン値、ヘマトクリット値

選択的に受ける

血清
クレアチニン検査

eGFR による腎機能の評価を含む

d

中性脂肪が 400mg/dl 以上である場合又は食後採血の場合には、LDL コレステロールに代えて Non-HDL
コレステロール（総コレステロールから HDL コレステロールを除いたもの）でもよい。

b 血糖検査については、HbA1c 検査は、過去１～２か月の血糖値を反映した血糖値のコントロールの指標であるため、健診受診者の状態を評価するという点で、保健指導を行う上で有効である。ただし保健指導後の評価指標として用いる際には、当日の状態ではなく、１ヶ月以上前の状態を反映していることに留意すべきである。また、絶食による健診受診を事前に通知していたとしても、対象者が食事を摂取した上で健診を受診する場合があり , 必ずしも空腹時 * における採血が行えないことがあるため、空腹時血糖と HbA1c 検査の両者を実施することが望ましい。特に、糖尿病が課題となっている保険者にあっては、HbA1c を必ず行うことが望ましい。なお、空腹時血糖と HbA1c の両方を測定している場合は、空腹時血糖の結果を用いて、階層化を行う。やむを得ず空腹時以外に採血を行い、HbA1c を測定しない場合は、食直後** を除き随時血糖により血糖検査を行うことを可とする。
＊ 空腹時：絶食 10 時間以上＊＊ 食直後：食事開始時から 3.5 時間未満c

HbA1c 検査については、平成 25 年度からは NGSP 値で表記している。それ以前の検査値は JDS 値で記載されているため、比較する場合には注意が必要である。なお、JDS 値と NGSP 値は、以下の式で相互に正式な換算が可能である。
JDS 値（%）＝ 0.980 × NGSP 値（%）－ 0.245%
NGSP 値（%）＝ 1.02 × JDS 値（%）＋ 0.25%

deGFR（mL/ 分 /1.73 m2）＝ 194 × Cr -1.094 × 年齢（歳）-0.287（女性は× 0.739）

NGSP : National Glycohemoglobin Standardization Program 全米グリコヘモグロビン標準化プログラム
JDS : The Japan Diabetes Society 一般社団法人日本糖尿病学会

詳細については、厚生労働省「標準的な健診・保健指導プログラム【平成 30 年度版】」を参照下さい。

18Ⅰ
心原性脳塞栓症を取り巻く環境

検査項目に関して、第 1 期および第 2 期からの主な変更点は、「詳細な健診の項目」にある心電図検査

が 90 ｍｍ Hg 以上の者、又は問診等において不整脈が疑われる者」
としています（図8）。

および眼底検査の実施基準が変更になったことと、

ただし、標準的な健診・保健指導プログラムには血清クレアチニン検査（eGFR による腎機能の評価を同時に、「（基準を）機械的に適用するのではなく、含む）
が新たに加わったことが挙げられます。

詳細な健診を行う必要性を個別に医師が判断する。
」

心電図検査に注目すると、2008 年からの第 1 期、と記載されています。また、既に生活習慣病や虚血第 2 期の特定健診では、実施対象者は、前年の健診

性心疾患、脳血管疾患等により医療機関において管結果等において、①血糖高値、②脂質異常、③血圧

理されている者については、必ずしも詳細な健診を高値、④肥満の全ての項目（いわゆるメタボ 4 項目）行う必要はないとされています 15 )。

について一定の基準に該当したものとなっていまししかしながら、実施基準がより簡便になったため、たが、第３期では、当該年度の健診結果等において、特定健診において心電図検査の実施数が今後増える「収縮期血圧が 140 ｍｍ Hg 以上若しくは拡張期血圧ことが予想されます。

図8 特定健診における心電図検査の実施基準の改定
第1期・第 2 期（2008 年〜 2017 年）

第3期（2018 年）

前年の健診結果等において、① 血糖高値② 脂質異常③ 血圧高値④ 肥満の全ての項目に該当する者

脳卒中予防の観点からみた意義

当該年度の健診結果等において、収縮期血圧が 140 mmHg 以上若しくは拡張期血圧が 90 mmHg 以上の者
又は問診等において不整脈が疑われる者

る臓器障害の指標としても用いられており、高血圧の重症度評価に有用です。今回の新しい特定健診のプログラムを活用して、心電図検査が必要な受診者

新しい心電図検査の実施基準によって、特定健診に効果的に実施されれば、脳卒中の最大の危険因子

受診者における心電図検査の実施数（実施率）が増えである高血圧と心房細動の医療管理がさらに進展す

れば、新規の心房細動が見つけやすくなります。本

ると期待しています。

提言書（33 -36 ページ）に大阪府泉佐野泉南地域の自治体のデータが紹介されていますが、2017 年度と2018 年度（8 月 31 日時点）の比較では、心電図実施率13 ) 厚生労働省  2016 年度  特定健康診査・特定保健指導の実施状況についてが 14 .9 % から 40 .8 %、心房細動の発見率が 0 .1 % か
ら 0 .9 % と上昇しています。このように、今回の心電

14 ) 厚生労働省  第 10 回特定健康診査・特定保健指導の在図検査の実施基準の改定は、心房細動のスクリーニ

り方に関する検討会（平成 29 年 6 月 6 日） 参考資料 2

ングという観点では大きな前進であるといえます。

15 ) 厚生労働省健康局  標準的な健診・保健指導プロ

また、元来心電図検査は左室肥大等の高血圧によ19

脳卒中予防への提言 ‒ 心原性脳塞栓症の制圧を目指して ‒ 第四版

グラム【平成 30 年度版】

Ⅰ

心原性脳塞栓症を取り巻く環境20

Ⅱ 提言の実現に向けて秋田県における脳卒中対策とその現状

1〜秋田パイロット研究につながった脳卒中対策の取り組み〜

2017年のわが国の高齢化率（65歳以上の高齢者が総人口に占める割合）は 27.7 %ですが、秋田県の高齢化)
9）、また男性の健康寿命は71.21歳と全国で最下位という率は 35 .6 %と都道府県別では第1位であり16（図状況です 17 )。そこで、秋田県では 2020 年までに「健康寿命日本一」の達成を目指して、2017年7月に「秋田県健康づくり県民運動推進協議会」18 ) を立ち上げ、県をあげて健康寿命の延伸に取り組んでいます。

秋田県では、特に県民病である脳卒中に関する多くの研究や取り組みを実施してきた歴史があります。そういった経緯を踏まえ、われわれは TASK-AFプロジェクトに賛同し、そのパイロット研究として高齢者（65歳以上）を対象に日常診療における積極的な心房細動スクリーニングの効果を検討する「秋田パイロット研究」を始めました。現在、その結果の発表に向けて準備が進められています。

少子高齢化が進む秋田県において、高齢者に多い「心房細動による脳卒中（心原性脳塞栓症）」の予防を目指した本研究を行うことは意義が大きいと考えています。

地方独立行政法人秋田県立病院機構 理事長

鈴木 明文

図9 秋田県の人口と高齢化率の推移（人口：人）

0～64 歳人口65～74 歳人口75 歳以上人口

高齢化率 （高齢化率）

50％

1,200,000
1,000,000
800,000

165,734
190,246

152,841

160,830

600,000
400,000
200,000
0

35.3％

790,432

644,298

28.7％

20 年

45％
40％
35％
30％
25％

21 年

22 年

23 年

24 年

25 年

26 年

27 年

28 年

20％

29 年 （平成）秋田県後期高齢者医療広域連合 第 2 期保健事業実施計画（データヘルス計画）【平成 30 年度～平成 35 年度】より作成

21

脳卒中予防への提言 ‒ 心原性脳塞栓症の制圧を目指して ‒ 第四版

Ⅱクリニックの協力を得て大規模な臨床研究を実施しています。高血圧や糖尿病、脂質異常症など脳卒中のリスク因子を有する患者を当センターに紹介して秋田県はかつて都道府県別の脳卒中死亡率が全国いただき、頭部の MRI 検査や 24 時間血圧測定、血第 1 位で、現在でも脳卒中の多発県であり、依然と液検査に加えて食塩摂取量の測定などを 2 年に 1 回、して脳卒中は秋田県の県民病と言われています。そ定期的に行っています。その結果はかかりつけ医にれゆえ、秋田県は脳卒中対策に熱心に取り組んできもフィードバックされ、脳卒中予防に活かしてもらた歴史があります。

います。現時点で登録患者数は 1 ,000 例に達してい秋田県立脳血管研究センターでは、秋田県の委託ます。具体的な結果が得られるまでにはもう少し時を受けて、1973 年から脳卒中患者の情報の収集、集間がかかりますが、脳卒中の予防対策に有用な情報計を行っています（秋田県脳卒中発症者通報事業）。

が得られることを期待しています。

県内の各医療機関から発症者の罹患状況を登録し、件数、発症率、死亡率、特徴などを報告して予防活動に繋げています。1983 年からは県内の脳卒中を保健師を通じた脈チェック普及の取り組み

治療する医師によって「秋田県脳卒中医の会」が組織され、CT や MR による脳画像診断に基づく脳卒中の脳卒中の発症数を病型別に見ると、脳出血が減少

登録数が９万件を超える日本最大の地域発症登録としており、脳梗塞が増えて今では 2 /3 を占めるようして全国に知られるようになりました。そのデータになっています。くも膜下出血は一貫して 1 割前後

を見ると、脳卒中の発症者数はいまだに微増傾向がで推移しています。そして、脳梗塞の内訳として、みられます。高齢者ほど脳卒中の発症率が高くなる

ラクナ梗塞が減少し、アテローム血栓性脳梗塞が増ため、秋田県のように高齢化が進めば発症数は増え

え、最近では心原性脳塞栓症が多くなってきていまることになります。それで年齢調整した発症率を見す。心原性脳塞栓症の原因となる心房細動は高齢にましたが、当初からまったく変化していないことがなるほど増えてくることが知られており、全国で最分かりました。われわれは、これまで懸命に脳卒中も高齢化が進んでいる秋田県にとってはその対策が予防に取り組んできましたが、発症率については目

重要な課題となっています。

に見える成果が得られていません。その理由につい心原性脳塞栓症の予防には、まず心房細動のスクて現時点では、脳卒中の危険因子についての管理がリーニングが重要で、そのために脈チェック（自己検十分でなかった可能性、あるいは私たちが知らない脈）を普及させる取り組みを進めています。具体的に未知の危険因子が存在する可能性などを考えていま

は、保健師を対象とした脈チェックの講習会を実施す。ただし、脳卒中による死亡率は減少しており、し（図10）、保健師から住民に脈チェックの方法をわれわれの急性期治療は功を奏しているようです。

教育してもらうように依頼しています。特に保健師が担当する特定健康診査（特定健診）は脈チェックの県内の病院やクリニックとの共同研究

よい機会であり、保健師活動を通じて、脈チェックが一般住民に浸透していくことを期待しています。

当センターでは、脳卒中の効率的な予防法の探索を目的として、2012 年から県内の約 100 の病院や22提言の実現に向けて

秋田県の脳卒中予防の取り組み

Ⅱ
提言の実現に向けて

図10 保健師を対象とした講習会（秋田県立脳血管研究センター）

不規則脈波検出機能付き自動血圧計による測定ある

自治体との心房細動
スクリーニングの取り組み

いは聴診のいずれかを行い、心房細動が疑われたら心電図で確認するという「脈拍チェック推進プログ
ラム」を行いました。このプログラムは、受診時にまた当センターは、平成 26 年度から県北部の八峰

毎回脈をチェックすることによって発作性心房細動（はっぽう）町と脳卒中予防連携事業として、特定健を見つけ出す確率を高めるという点がひとつの特徴

診での心電図検査に関する臨床研究を実施していまと言えます。その効果を検証するためのベースとなす。集団健診で研究への参加に同意した受診者に対るデータとして、プログラム開始前 1 年間の心房細して無料で心電図検査を行い、異常があった場合は動新規発見率が 0 .86％であったことを報告 20 ) して受診勧奨を行っています。また、保健指導の際にそおり、現在、プログラムの結果を発表するための準の後の治療についての情報も収集しています。平成

備を進めています。

26 年度は 689 名に心電図検査を行い、そのうち 12 名
19 )が「心房細動」と診断されました（有病率：1 .7 %） 。

秋田パイロット研究には、循環器科医だけではな
く他科の医師も参加しており、医師に対しても脈チェックの重要性を改めて認識してもらうよい機会

秋田パイロット研究の現状と展望
TASK-AF プロジェクトの一環として開始された秋だったと思っています。今後は、その結果を持って、県や県医師会、日本脳卒中協会秋田支部などと協力しながら受診機会を捉えた心房細動スクリーニングを定着させていきたいと考えています。

田パイロット研究は、65 歳以上の高齢者を対象に、受診機会を捉えた心房細動のスクリーニングによる新規診断効果の検討を目的としています。12 施設に参加いただき、2015 年 10 月～ 2016 年 10 月の期間に、65 歳以上の高齢者が受診する度に、脈拍触診、

23

脳卒中予防への提言 ‒ 心原性脳塞栓症の制圧を目指して ‒ 第四版

Ⅱ
提言の実現に向けて

16 ) 内閣府

平成 30 年版高齢社会白書（全体版）（PDF 版）

http://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2018/zenbun/30pdf_index.html
17 ) 橋本 修二

健康寿命の全国推移の算定・評価に関する研究―全国と都道府県の推移―

厚生労働科学研究費補助金（循環器疾患・糖尿病等生活習慣病対策総合研究事業）分担研究報告書
18 ) 秋田県健康づくり県民運動推進協議会
19 ) 広報はっぽう

https://kenkou-nihon1.jp/

2015.5 月号

20 ) 「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」実行委員会
脳卒中予防への提言 ‒ 心原性脳塞栓症の制圧を目指して ‒第三版（2017 年 3 月）

24

Ⅱ
提言の実現に向けて

2

心房細動患者の疾患・治療に対する理解度と患者背景および臨床転帰との関係〜伏見パイロットプログラム〜

心房細動患者の地域における大規模登録研究「Fushimi AF Registry」を実施する京都市伏見区において、TASK-AFプロジェクトのパイロットプログラムとして、「伏見パイロットプログラム」が進行中です。
伏見パイロットプログラムでは、心房細動患者への教育的介入によって疾患や治療の理解度が上がり転帰が改善されるかどうかを検討します。今回、そのベースとなるデータとして、心房細動

患者の疾患や治療についての理解度と患者背景や臨床転帰との関連を検討したので紹介します。
独立行政法人国立病院機構 京都医療センター
診療部長（病棟管理担当） 循環器内科 診療科長
京都大学臨床教授

赤尾 昌治

伏見パイロットプログラム

圧手帳」、「連携パス」、「おくすり手帳」の 4 つの機
能を 1 冊にまとめた「伏見区心房細動連携手帳」を作成して活用しています（図11）。心房細動という病

Fushimi AF Registry は、京都市伏見区内の 80 施

気について脳梗塞との関係も含めて解説し、抗凝固設（心血管センター 2 施設、小～中規模病院 10 施設、

薬のメリットや副作用、その他の治療法についてもプライマリーケア診療所 68 施設）が参加し、伏見区できるだけ分かりやすく紹介しています。「血圧手の心房細動患者を可能な限り全例登録して長期間追帳」には 1 年分のカレンダーが印刷されていて、そ跡することを目的とした登録観察研究です。2011のため毎年新しいものに更新しています。「連携パ

年 3 月に登録を開始し、2015 年 11 月までに 3 ,731

ス」の機能としては、診療所記入欄と病院記入欄を21）います。この Fushimi AF

設けて医師間の情報共有と治療方針の統一を図って

Registry の枠組みを活用して、2014 年から TASK-AF

います。また、「おくすり手帳」にアドヒアランス管

プロジェクトの一環として伏見パイロットプログラ

理の役割を追加し、さらに「節薬バッグ」※に残薬をムが行われています。本プログラムでは、心房細動

入れて持参してもらう仕組みを取り入れています。

による脳卒中を予防するために、特に「抗凝固療法

もし薬が余っていれば、次の処方の際に医師が調整に対するアドヒアランスの改善」と「抗凝固療法のできるようにしています。

治療内容の改善」に着目して患者教育・医療連携な※節薬バッグは福岡市薬剤師会が考案したもので、福岡市ど地域一体的な取り組みを行ってそのアウトカムを薬剤師会の了承を得て作成しています。

例のデータが得られて評価することを目的にしています。
伏見パイロットプログラムでは、「患者教育」、「血25

脳卒中予防への提言 ‒ 心原性脳塞栓症の制圧を目指して ‒ 第四版

Ⅱ
提言の実現に向けて

図11 伏見区心房細動連携手帳

心房細動について診療所・病院記入欄

今回の検討内容

残薬の管理療を受けている外来心房細動患者を無作為に 235 例
抽出し、診察待ちの間に全 14 問の「病気についての理解度アンケート」に回答してもらいました。本ア

今回、伏見パイロットプログラムにおいて、心ンケートは答えを選択肢から選ぶ形式ではなく、全房細動患者の疾患および治療に対する理解度を評価

問自由回答形式であることが特徴です。今回、14し、その理解度と患者背景、臨床転帰との関係につ問の中で基本となる4項目
（表3）
について、
アンケー

いて検討したのでその結果を紹介します。

ト調査の結果と、Fushimi AF Registry のデータを用いた患者背景、臨床転帰との関係を検討しました。

■対象・方法京都医療センターにおいて経口抗凝固薬による治26

Ⅱ
図12 患者の理解度

疾患名あなたの心臓病の名前は
なんですか

薬剤名

あなたの服用している抗凝固薬の名前はなんですか

抗凝固薬の
メリット

その薬を服用することで、どんなメリットがありますか

抗凝固薬の
副作用

その薬には、どんな副作用が
ありますか

■患者背景

100

正答率

提言の実現に向けて

表3 アンケート項目

56％
50

（%）

0

46％

40％

疾患名

26％

薬剤名

抗凝固薬の 抗凝固薬の
副作用
メリット

■結果と考察

患者背景を（表4）に示します。Fushimi AF Registry【アンケート項目の正答率】の登録患者の平均年齢は 73 .6 歳ですが、伏見パイアンケート項目の正答率は「疾患名：40％」、「薬

ロットプログラムの患者の平均年齢は70.6歳でした。

剤名：56％」、「抗凝固薬のメリット：46％」、「抗これは、アンケートに答えられる患者ということ

凝固薬の副作用：26％」でした（図12）。

で若干年齢層が低くなっていると考えられます。ま私は、日々の診療において患者に「心房細動」とた、登録時点で脳卒中 / 全身性塞栓症の既往を有し漢字できちんと書けるように指導しています。漢字ていた患者の割合は 12 .3％（Fushimi AF Registry では

で書けることは心房が細かく動くという病態の理解

21 .9 %）であり、この点でも比較的軽症の患者が対象につながると思います（ひらがなで書いてあってもとなっているといえます。

正解としています）。
「抗凝固薬のメリット」については、脳梗塞予防や血栓予防が正解です。なかには血液がサラサラになるという回答もありましたがそ

表4 患者背景れでは不正解としました。「血液サラサラ」という言

平均年齢70.6 歳性別（男性）

66.0％

思います。しかし、抗凝固薬はサプリメントや健康

平均体重59.0kg

食品ではなく、出血という副作用のリスクがありま

発作性

41.7%

す。「血液サラサラ」という言葉によって副作用に対

永続性

37.4%

する意識が薄れてしまうことを懸念しています。

持続性

20.9%

当施設では、独自に患者説明用の資材を作成し、平均 CHADS2* スコア

2.0 点

タブレット端末でスライドを見せながら話をした

脳卒中 / 全身性塞栓症の既往

12.3％

心不全

39.1％

高血圧

70.2％

糖尿病

29.0％

心房細動の
病型

葉は確かによく使われていて患者にも覚えやすいと

り、教育用のビデオを見てもらったりしています。
それにも関わらず患者の理解度は私の予想とは乖離しており、改めて心房細動患者の教育の難しさを実感しています。

* 付録の「略語・用語解説（P44）」をご参照ください27

脳卒中予防への提言 ‒ 心原性脳塞栓症の制圧を目指して ‒ 第四版

Ⅱ
各アンケート項目の正解を 1 点として、合計点（4 点

病気について自分で調べることもできません。実際、病気のことはすべて先生にお任せしていますという姿勢の高齢者は少なくありません。

満点）の年齢別の平均をみてみると、59 歳以下 1 .96 点、
60 歳代 2 .25 点、70 歳代 1 .38 点、80 歳以上 1 .26 点と、70 歳以上の高齢者において低い傾向が示されました。

今後の展望

併存疾患別の検討では、心不全、冠動脈疾患、脳卒中 / 全身性塞栓症の既往のある患者では、ない患

今回の検討では、「伏見区心房細動連携手帳」から者に比べて合計点が低く、また CHADS2 スコアが高

アドヒアランスについてもデータを取っており、患いほど合計点が低くなっていました。脳梗塞の既往者理解度とアドヒアランスとの関係についてもみてを持つ人は、持たない人よりも理解度が低いこともいきたいと思っています。

示されています。

今後、患者への教育的介入によって、疾患や抗凝脳梗塞のリスクが高い患者ほど理解度が低いとい固療法のベネフィット / リスクについての理解度やう結果であり、知っていなければならない人ほど知臨床転帰が改善されるかを同一集団を対象に検討しらないという逆説的な結果となりました。

ていく予定です。

今回の結果には、高齢になるほど併存疾患が増えることや脳卒中による認知機能の低下も影響している可能性がありますが、特に 80 歳以上の高齢者に対しては、疾患理解を求めるのではなく、その他の21）Yamashita Y. et al. Circ J 2017; 81: 1278-1285

介入方法や取り組みの必要性を示唆しているのかもしれません。

【アンケートの点数と臨床転帰の関係】
アンケート調査の合計点と脳卒中 / 全身性塞栓症の発症率との関係をみました。
合計点別の発症率は、0点9.5％、
1点12.2％、2点2.6％、
3点6.1％、
4点6.3％であり、患者の理解度と脳卒中 / 全身性塞栓症の発症との間に関連は認められませんでした。次に、アンケートの項目ごとに脳卒中 / 全身性塞栓症の発症率を解析したところ、「疾患名」
を誤って回答した患者集団は正解した患者集団に比べて 3 .5 倍ほど発症率が高く（オッズ比 3 .54 , 95％ 信頼区間 1 .00 -12 .6）、
疾患名の理解度と臨床転帰に関連があると考えられました。
病名を知らないということは、病態の理解度と関係している可能性があり、自身の病気への関心が低
いとも考えられます。また、病名を知らないため、

28

提言の実現に向けて【アンケートの点数と患者背景の関係】

Ⅱ
提言の実現に向けて

3

保健と医療の多職種連携により脳卒中を予防する〜泉佐野泉南地域における取り組みの成果と今後の展望〜
大阪府の泉佐野泉南地域における脳卒中予防の取り組みについては、提言書第二版、第三版で紹介されていますが、保健所・自治体・医師会の皆さんと始めた取り組みは、地域で確実に定着し、目に見える成果が得られるようになりました。

そこで、今までの取り組みを振り返り、新しい特定健診の心電図検査の実施基準の影響も踏まえ、その成果や今後の展望についてまとめました。

泉佐野泉南医師会

副会長

新山診療所 院長

新山 一秀

これまでの経緯を確認していました。そのため「泉佐野市アクションプラン」には特定健診の受診率を高めることとともに、心房細動の発見に有効な「心電図検査の全例

現在の泉佐野泉南地域における脳卒中予防の取り実施」
が盛り込まれました。

組みは、2008 年に「特定健康診査（特定健診）・特定保健指導」が導入されたのをきっかけに、泉佐野保
健センター（現：泉佐野市健康推進課）が中心となっ

表5 泉佐野市アクションプラン

て「泉佐野市アクションプラン」（表5）を策定したことに始まります。
当時、国民健康保険のレセプトデータによって、泉佐野市では大阪府の中でも脳卒中や虚血性心疾患による死亡率や医療費が高いという状況が判明していました。そこで、泉佐野保健センターではその対策として、「泉佐野市アクションプラン」を策定しました。当時、保健師が約 4 ,000 例の介護保険の主治医意見書をチェックして、要介護の原因として脳卒中が多いこと、その中でも最も重症例が多い心房細動による脳卒中（心原性脳塞栓症）が重要であること

29

脳卒中予防への提言 ‒ 心原性脳塞栓症の制圧を目指して ‒ 第四版●最優先すべきは特定健診受診率の向上●健診項目として・心電図検査の実施対象拡大
・高血圧者のうち受療勧奨者へのフォロー体制の確立
・血清総コレステロール検査の継続●保健指導として・特定保健指導の効率化
・非肥満のハイリスク者への受診勧奨と保健指導・受診勧奨者、服薬中の人への対応●保険者単位ではない地域単位のアプローチとして・住民組織の育成

Ⅱ関）に分けた場合、個別健診での心電図検査実施率

基準は、前年の健診結果等において、①血糖高値が伸び悩んでいます。その理由として、心電図検査②脂質異常④肥満 （メタボ 4 項目）の実施基準が変わったことを知らない医師もいるとの全ての項目について該当する者とされ、ごく一部考えられます。今後も医師会の研修会などを通じて、の受診者にしか実施できませんでした。また、自治新しい基準を広く喧伝していきます。

③血圧高値

体の予算的な制約もあり、心電図検査を多くの受診

将来的には心電図検査が「詳細な健診の項目」で者に実施することは難しい状況でした。しかし、泉はなく、実施が必須となる「基本的な項目」に位置

佐野市では、保健師が心電図検査の重要性を市の財づけられることを期待しています。また、後期高齢政担当者に粘り強く繰り返し説明し、特定健診受診

者では心房細動有病率はより高くなりますので、市者全例への心電図検査実施を勝ち取りました。これ

民健診という形などで幅広く心電図検査を実施できがきっかけとなって、2015 年には近隣の 2 つの自るよう自治体にはたらき掛けることが必要であると治体でも心電図検査が全例実施となりました。

考えています。

このような経緯で、泉佐野保健所管内の 6 市町（泉佐野市、熊取町、田尻町、泉南市、阪南市、岬町）の
うち、3 つの自治体で特定健診受診者全員に心電図検査を施行することが可能となり、2015 年度のデー

継続的な啓発活動と顔の見える連携タによると、この 3 つの自治体では特定健診受診者

保健活動の中で心房細動患者を早期発見し、適切の 94 % に心電図検査を実施しています。一方、従来な心原性脳塞栓予防に繋げるためには医療従事者やの基準に準じて心電図検査を実施している 3 つの自一般住民の皆さんに対する教育・啓発活動が大切と治体では、心電図検査の実施率は 13 .4 % で ( 人間ドッ

考えています。

クを含む )、特定健診受診者を母数にした心房細動のそのために在宅医療に関わる看護師・ヘルパー・発見率は約 1 /5 と低率でした（1 .14 % vs 0 .24 %）。

事務職などの皆さんへの研修会や、地域住民を対象とする脳卒中予防講演会を定期的に開催しています。
また、地域医療における多職種連携は非常に重要

新しい心電図検査の実施基準への期待です。ある保健師さんから「BBQ しようよ！」との今回、特定健診における心電図検査の実施基準

医師会・保健師・行政職・薬剤師・訪問看護師・理が改定され、「高血圧の人あるいは問診等において学療法士・臨床工学技師・ソーシャルワーカーなど

不整脈が疑われる人」に心電図検査を実施できるこの地域医療に関わるメンバーが集まる『チーム備長とになり、心電図検査がより積極的に実施できる

炭』と名付けた多職種連携のBBQ会を開いています。

環境となりました。従来のメタボ 4 項目に従って心最初 10 人くらいで始めた BBQ パーティーが回を重電図検査を実施していた 3 つの自治体も、2018 年

ねるたびに参加者が増え、前回は 60 名を超える一度から新しい実施基準を導入することで、心電図

大 BBQ 会になりました。この集まりが地域連携を

検 査 実 施 率 は、2 .3 % → 26 .1 %、25 .6 % → 60 .1 %、スムーズに機能させるための潤滑油になっていると

27 .0 % → 50 .0 % と、2017 年度と比較して大幅に上確信しています。

提案で、医師会・地域の基幹病院のスタッフ・歯科

がって来ています。
ただし、特定健診を集団健診と個別健診（医療機30

提言の実現に向けてところで、従来の特定健診における心電図の実施

Ⅱ
提言の実現に向けて

心電図検査がより多くの受診者に行われ、われわれ

見えてきた成果の心房細動の早期診断・受診勧奨のフロー（図13）がより効果的に機能し、より多くの患者で抗凝固療

泉佐野保健所管内における脳卒中による入院患者
数や脳梗塞の医療費は、国保データベースからの分法による脳卒中予防が行われるようになると期待しています。

析では、これまでは全国や大阪府全体の平均値のまた、このフローは、他の疾患予防のモデルにも

1 .18 倍でしたが、2016 年度からは 0 .82 ~0 .98 倍となり、泉佐野泉南地域の家族性高コレステロール血いう結果が出てきています。

症の早期診断・早期治療プロジェクト「Discover FH

また、このような多職種による「泉州脳卒中予防@ Senshu」（日本動脈硬化学会理事長

チーム備長炭」の活動が、日本全国に広げられるモ生主催）も立ち上がりつつあります。

山下静也先

デルとして評価され、2017 年度日本脳卒中協会「サ泉佐野泉南地域における脳卒中の予防を目的とし

ノフィ賞（啓発部門）」
を受賞しました。また、多職て立ち上げた多職種による保健と医療の連携は５年

種連携の中心的な役割を担っている泉佐野保健所の目を迎え、目に見える成果が出てきました。また「心保健師さんが大阪府知事表彰を受けました。

房細動による脳卒中の予防」で培ってきたわれわれの経験は、他の疾患領域にも応用できることが分かりました。今後も、保健所・自治体・医師会を中心

今後の展望とした多職種連携を推進し、地域住民の健康増進に貢献して行きたいと考えています。

新しい特定健診の心電図検査の実施基準によって、

図13 特定健診における心房細動の早期診断・受診勧奨のフローチャート

健診案内

特定健診
心電図検査時

（

）

泉佐野市
などごく
一部

心電図
無し

（

大半の
自治体

）

医師
による
診察
脈拍触診
（聴診）
脈不整
の記入

受診
勧奨
AF
リーフレット
医療機関
リスト

出口前

集団
説明
個別
説明

健診終了

脈不整確認

看護師等による血圧測定

受診者

全員に通知

心電図を
全員に
実施

医師よる診察時AF
リーフレットAF リーフレット：心房細動による脳卒中予防啓発リーフレット
医療機関リスト：抗凝固療法が可能な医療機関のリスト

31

脳卒中予防への提言 ‒ 心原性脳塞栓症の制圧を目指して ‒ 第四版

32

Ⅱ
提言の実現に向けて

4

特定健康診査（特定健診）における「新しい心電図検査の実施に関するガイダンス」によって心電図検
査実施率はどう変わったか？

2018 年 2 月、厚生労働省から「標準的な健診・保健指導プログラム【平成 30 年度版】」が公表されました。注目すべきポイントは、詳細な検査項目としてクレアチニン測定が追加されたこと、
心電図と眼底検査について新しい実施基準が示されたことです。特に心電図検査の実施基準は
大きく改訂され、より多くの受診者に実施できるようになりました。

大阪府の泉佐野泉南地域には、特定健診開始当初から独自に全例に心電図検査を行い、心房細動のス

クリーニングに成果を上げている自治体があります。そこで、泉佐野泉南地域の保健師・管理栄養士の皆さんにお集まり頂き、「新しい心電図検査の実施に関するガイダンス」の影響について伺いました。
泉佐野泉南地域の保健師と管理栄養士のみなさん●Aさん：泉佐野保健所●Bさん、Cさん：従来の基準に従って心電図検査を実施していた自治体（3市町）●Dさん、Eさん、Fさん：受診者全例に心電図検査を実施していた自治体（3市町）に心房細動の発見及び循環器病予防対策として心電図

泉佐野泉南地域におけるこれまでの特定健診での心電図検査の実施状況

検査を実施することになりました。
2015 年には泉佐野市以外の市町でも受診者全員に心電図検査が導入され、泉佐野保健所管内 6 市町

2008 年に特定健診が始まるに当たり、泉佐野市保健のうち 3 市町で受診者全例に心電図検査が実施されセンター（現：泉佐野市健康推進課）は、介護保険の主ています。2015 年度の泉佐野泉南地域での特定健治医の意見書や要介護の原因疾患として脳卒中が多い

診における心電図検査実施率と新規心房細動発見率というデータに基づき、市として特定健診受診者全員

は（表6）の通りです。

表6 泉佐野泉南地域における特定健診での心電図検査の実施状況と心房細動の発見率（2015年度）
心電図検査の
実施基準

特定健診
受診率

心電図検査
実施率

受診者全員に実施している自治体

35.5%（10,674/30,030）

94.0%（10,036/10,674）

32.0%（7,642/23,900）

13.4%（1,025/7,642）※

従来の基準 に従って実施している自治体

心房細動の検出

心房細動と診断された患者数

特定健診受診者全体における検出率

122

1.14%

18

0.24%

※前年の健診で、①血糖高値、②脂質異常、③血圧高値、④肥満の全ての項目を満たす受診者
脳卒中予防への提言ー心原性脳塞栓症の制圧を目指して−（第三版）「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」実行委員会（2017 年 3 月）より引用・改変

33

脳卒中予防への提言 ‒ 心原性脳塞栓症の制圧を目指して ‒ 第四版

Ⅱされています（表7）。この新しい基準がそれぞれの自治体の特定健診においてどのような変化をもたらしたのか泉佐野泉南地域の保健師・管理栄養士の皆さんに伺いました。
従来、特定健診では、心電図検査の実施対象者として、前年の健診結果等において「血糖高値」
、
「脂
質異常」
、
「血圧高値」、「肥満」の全ての項目（メタボ

表7 12 誘導心電図検査の対象

4 項目）に該当した者とされており、この該当者以●高血圧*の人、または外に実施されることはほとんどなく一般的な実施率●問診等において不整脈が疑われる人は高くありませんでした。

＊収縮期血圧が140mmHg以上もしくは拡張期血圧が90mmHg以上
注）現在医療機関において高血圧や不整脈などの治療を受けている人については、対象とならない場合があります。

2018 年から始まった第 3 期の特定健診制度において、心電図検査の対象者の選択基準が大きく緩和

インタビュー「新しい心電図検査の実施に関するガイダンス」によって特定健診における心電図検査実施率はどう変わったか？

【従来の基準（メタボ4項目）に準じて心電図検査を実施していた地域での変化】

図14 従来の基準に従って心電図検査を実施していた
3市町における心電図検査実施率の変化

心電図検査の新しい実施基準によって、80

その実施率はどのように変わりましたか？

率が 25 .6％だったのに対して、2018 年は 60 .1％に上昇しています。新しい基準になってから心電図検

50.0％ G町

実施率て心電図の実施率は大きく改善し、2017 年の実施

60.1％ B町

60

B さん：私の自治体では、新しい実施基準になっ（%）

40.8％ 全体40

査を受けた 474 例のうち 9 例（1 .9％）に心房細動が27.0％

発見されました。やはり 70 歳以上の高齢者で多く25.6％見つかっています。ただし、集団健診に対して個別

20※

健診での実施率はあまり上がっておらず 、今後は個別健診での実施率を上げていくことが課題だと思っています。
※集団健診：医療機関（健診センター等）、市町村保健セン
ター、公民館等の施設や検診車で行う形態で、専用の設備を設けて健診を行うもの
個別健診：医療機関等の施設において、一般の外来患者に対する設備を共用して健診を行うもの

026.1％ C市

14.9％
2.3％
2017 年度

2018 年度（8 月末時点）

34

提言の実現に向けて

新しい心電図検査の実施に関する
ガイダンス

Ⅱ
提言の実現に向けて

C さん：私の自治体での心電図実施率は、元々がB さん：高血圧の人が多いと思います。

2 .3％（2017 年）と低かったのですが、今年は 26 .1％
まで上がっています。血圧が高かった受診者に心電F さん：やはり、私の自治体でも高血圧が理由で心電図検査を受けている人が多いようです。

図検査を受けてくださいと言うと嫌がられることはD さん：不整脈の疑いも基準になっていますが、ほとんどありません。集団健診では半分ぐらいの方

個別健診では看護師などが受診者全例で脈のチェッが心電図検査を受けておられますので、やはり個別

クをしているようです。一方、集団健診では問診票

健診が全体の数字を引き下げています。個別健診をに「脈」の欄がなく実施の有無はチェックできてい担当する先生方に新しい基準で実施して頂くことをないのが現状です。集団健診では健診業者が作成し徹底する必要があると思います。

た問診票を使っており、ひとつの市町村だけのために「脈」の欄を作ってもらうというのは難しいと思A さん：このように、新しい基準によって、従来います。

の基準に準じていた自治体の心電図検査の実施率は大幅に上昇し（図14）、それによって心房細動の患

B さん：私たちは周辺の自治体と協力してまとめ者がより確実に見つけ出されているという状況です。

て健診を依頼することで、共通の用紙にして欄を追加してもらったことがあります。

【特定健診受診者全例に心電図検査を実施していた地域での状況】
個別健診でも心電図検査実施率が高い要因

心電図検査で心房細動が発見された方へはどのように保健指導されていますか？

は何ですか？

D さん：集団健診で心房細動が発見された方については、私たちが病態やリスクについて説明していD さん：私の自治体では、2008 年に「基本健康診ます。また、診療情報提供書（紹介状）が出ますので、査」から「特定健診」に移行してもメタボ 4 項目にこご本人と相談して必要時、予約を取って受診してもだわらず全受診者に心電図検査を実施していましらっています。

た。そのため、集団健診だけでなく個別健診でもほＥさん：私の自治体では紹介状は出していません。

ぼ心電図検査が実施されています。

心房細動疑いの方については、その後レセプトで定E さん：私の自治体では、一時期メタボ 4 項目を実施基準としていましたが、心電図検査を実施する

期的に受診状況を確認していますが、みなさんきち
んと受診されています。

かどうかはある程度医師の裁量に任されていたために、個別健診での実施率に大きな落ち込みがありま

A さん：泉佐野保健所では、日本脳卒中協会の監せんでした。そのため、全例実施とした時もスムー

修を得て、独自に心房細動と脳卒中について紹介すズに移行できたのだと思います。

るリーフレットを作成しており、各市町がそれを活実施基準のうち、「高血圧」と「不整脈の疑い」の用して受診勧奨をしています。

どちらが適用になる場合が多いですか？

B さん：現在、私の自治体では住民への説明や保健指導用にタブレット端末の導入を検討しています。

35

脳卒中予防への提言 ‒ 心原性脳塞栓症の制圧を目指して ‒ 第四版

Ⅱを引き起こす動画などを見せることもでき、抗凝固療法の必要性を伝えることができると考えていま

図15「特定健康診査（特定健診）における心電図検査、
		

眼底検査の実施に関するガイダンス」

		（監修：TASK-AFプロジェクト実行委員会）

す。

インタビューを終えて

従来の基準で心電図検査を実施していた 3 つの自治体で新しい基準を導入したところ、2018 年 8 月
31 日時点の数字ですが、心房細動の発見率は昨年
度の 0 .1 % から 0 .9 % に上がり、目に見える効果が得られています。
今後、新しい実施基準を活用して心電図検査の実施率をさらに上げていくためには、個別健診での実施率を上げることが必要と言えそうです。医師を対象に、新しい「標準的な健診・保健指導プログラム」
に関する説明会を実施するなど、繰り返し説明していく必要があります。そのためには地域の医師会の協力も必要です。新基準を紹介する際には、TASKAF プロジェクトで作成した冊子（図15）を活用できます。心電図検査だけではなく、眼底検査についても実施基準や結果に応じた対応方法がまとめられていますので使いやすいと思います。

まとめ●心電図検査の新しい実施基準によって特定健診における心電図検査の実施率は大幅に上昇している。
●それに伴って心房細動の新規発見率が上がっている。
●さらに心電図検査の実施率を上げるには個別健診での実施率向上が課題である。
●個別健診については医師へ新基準について繰り返し説明していくことが重要である。

36

提言の実現に向けてタブレット端末があれば心房細動が心原性脳塞栓症

Ⅲ 脳梗塞治療の進歩
再灌流療法（t-PA 静注療法および血管内治療）による治療成績の向上とさらなる心原性脳塞栓症対策
心房細動の早期診断・抗凝固療法・脳梗塞発症時の適切な施設への搬送など

近年、急性期脳梗塞に対する再灌流療法の治療成績（アウトカム）が向上している一方で、脳梗塞を発症した心房細動患者が抗凝固療法を受けていた割合はあまり変化していません。心房細動患者に対する抗凝固療法は、脳梗塞の発症を予防するだけではなく発症時の重症度を下げる効果も期待できることが分かっています。

ここでは、発症時に大血管の脳梗塞を迅速にスクリーニングするためのスケールも含め、心房細動による脳梗塞（心原性脳塞栓症）について、その予防から発症後の対策までを考えてみたいと思います。

日本医科大学 大学院医学研究科 神経内科学分野 大学院教授

木村 和美
再灌流療法の進歩によって治療アウトカムは向上した

討 22）しています。2011 年 4 月～ 2013 年 3 月に搬送された第 1 期群、2013 年 4 月～ 2015 年 3 月の第 2 期群、2015 年 4 月～ 2017 年 3 月の第 3 期群に分けて再灌流療法（t-PA 静注療法と血管内治療）の施行率と2005 年にわが国でも導入された t-PA 静注療法（血死亡率をみてみました。その結果、再灌流療法の施

栓溶解療法）は脳梗塞の急性期治療に大きな変化を

行率は第 1 期群の 19 .1％から第 3 期群では 40 .7％へ

もたらしましたが、大きな血栓の場合、完全に溶かと大きく上昇しており、死亡率は 11 .0％から 3 .4％

すことが難しい場合がありました。その後、2010へと低下していました（表8）。特に NIHSS スコア≧

年に血管に詰まった大きな血栓を全て回収する血管10 の中等症から重症例についてみてみると、施行

内治療（血栓回収療法）が承認され、急性期脳梗塞の率は第 1 期群の 30 .4％から第 3 期群の 57 .8％へ上昇

治療法はめざましく進歩しました。

し、死亡率は 20 .0％から 4 .4％へと大きな低下が認

ただし、血管内治療の有用性を示すエビデンス

められています。また、多変量ロジスティック回

は、一定の患者を対象としたランダム化比較試験の帰分析によって、再灌流療法が「よい機能的アウトみであり、さまざまな患者を対象にする実際の臨床

カム」と正の相関関係にあり（オッズ比 [95％ 信頼区

現場（リアルワールド）においても有用性を確認する

間 ]：7 .14 [3 .34 -15 .29 ]）、死亡率との間に負の相関必要がありました。そこで私たちは、当施設におけがある（0 .13 [0 .008 –0 .69 ]) ことが示されました。

る非弁膜症性心房細動を有する急性期脳梗塞患者

つまり、再灌流療法の進歩によって、今まで亡く（発症 24 時間以内）546 例を対象に、リアルワール

なったり重い後遺症が残っていたであろう患者が歩ドのデータとして再灌流療法の治療成績の推移を検いて退院できる時代になったと言えます。

37

脳卒中予防への提言 ‒ 心原性脳塞栓症の制圧を目指して ‒ 第四版

Ⅲ
脳梗塞治療の進歩

表8 再灌流療法の施行率と死亡率の推移[全症例]
第 1 期群2011 年 4 月～
2013 年 3 月

第 2 期群2013 年 4 月～
2015 年 3 月

第 3 期群2015 年 4 月～
2017 年 3 月

施行率

19.1%

30.6%

40.7%

死亡率

11.0%

9.2%

3.4%

第 1 期群第 2 期群第 3 期群

施行率

30.3%

45.1%

57.8%

死亡率

19.7%

15.9%

4.4%

[中等症から重症例（NIHSSスコア≧10）]

救急隊員による搬送先決定のためのスケールの開発と普及

86％、特異度は 72％でした。そして陰性（大きな血管が詰まっていない）と判断された 233 例中、結果的に陽性であったのはわずかに 17 例であり、陰性的中率は 93 % でした。

このように再灌流療法が進歩しても、すべての急

今後、このスケールの普及に力を入れ、全国で再性期の脳梗塞患者に対して再灌流療法が行える訳で灌流療法が迅速かつ適切に実施できるようにしていはありません。t-PA 静注療法は脳梗塞発症後 4 .5 時

きたいと考えています。

間以内、血管内治療については発症後 8 時間以内に実施しなければなりません。さらに血管内治療が実

表9 大きな血管が詰まっている患者を特定するための迅速判定スケール（ELVO（Emergent Large

施できる医療機関は限られているという現実があり

Vessel Occlusion）
スクリーン）

ます。大きな血管が詰まっていれば血管内治療を受けられる病院に搬送しなければならないため、救急隊員は、その患者が大きな血管の閉塞なのか、そうでないのかを迅速に見分ける必要があります。

①

眼球がどちらかに寄っている（眼球偏倚の確認）②

眼鏡や時計を見せると「眼鏡」、「時計」と言える（失語症の確認）③

4 本の指を見せると 4 本と言える（半側空間無視と同名半盲の確認）

そこで私たちは、大きな血管が詰まっているか
どうかを迅速かつ簡便に見分けられる（スクリーニングできる）スケールを開発し（表9）、実際に救急隊員に評価してもらいました。本スケールによる救急隊員の評価と実際の診断が合致するかどうかを当施設および関連病院に搬送された 413 例の脳卒中患①の存在または②と③の質問に対して 1 つ以上間違った答えがあった場合に陽性（大きな血管が詰まっている）と判断する。

者を対象に前向きに検討 23）したところ、陽性（大きな血管が詰まっている）と判断された場合の感度は38

Ⅲ
脳梗塞治療の進歩

まだ多くの心房細動患者に適切な抗凝固療法が実施されていない現状

が全期間で 71 .6％に上りました。この数値は第 1 期群（74 .3 %）、第 2 期群（74 .8 %）、第 3 期群（66 .7 %）でほとんど変化していません（図16）。ワルファリンによる治療を受けていた患者は、全期間で 18 .0％、第ここまでは心原性脳塞栓症を起こした患者に対す

1 期 群 22 .1 ％、 第 2 期 群 18 .0 ％、 第 3 期 群 15 .2 ％ でる治療の話でしたが、ここからはその予防についてした。ワルファリンを服用していた患者では、全期考えてみたいと思います。心原性脳塞栓症の予防に間を通じて約 60％の人で投与量が不十分でした。一

は、TASK-AF プロジェクトでも指摘されている通り

方、DOAC による治療を受けていた患者は、全期間

心房細動に対する適切な抗凝固療法が重要です。

で 10 .4％でしたが、第 1 期群 3 .7％、第 2 期群 7 .3％、

上述の、当施設における心房細動を有する脳梗塞

第 3 期群 18 .6％と近年急速に増加しています。また、患者を対象とした検討では、脳梗塞発症前の抗凝固

発症前の抗凝固療法と入院時の脳梗塞の重症度との療法の実施状況についても確認 22）しています。心

関係をみたところ、DOAC 服用患者ではワルファリ

房細動を有する脳梗塞患者 546 例中、ワルファリン

ン服用患者および抗凝固療法を受けていなかった患または DOAC による治療を受けていなかった患者者に比べて重症度が低かったことが示されています。

図16 心房細動を伴う脳梗塞患者における抗凝固療法の実施状況（発症前）
（%）
100
90
80
70
60
50

74.3％

74.8％

66.7％

40
30
20
10
0

25.6％

22.1％
2.3％％
3.7

第1期群

2011年4月～2013年3月

15.2％

18.0％
7.3％

18.6％

第2期群

ワルファリン
DOAC

第3期群

2013年4月～2015年3月

心房細動による脳卒中（心原性脳塞栓症）
予防のために抗凝固療法なし

2015年4月～2017年3月

そこで、コストがかからず繰り返し行える心房細動のチェック方法として自分で脈をチェックする「自己検脈」が推奨されます。病院やクリニックの待合室に自己検脈の方法を紹介するツールやパンフレッ

さらに心原性脳塞栓症患者を減らすためには、心トを置いておくのもよいでしょう。正しい検脈の方房細動があるにも関わらず、まだ心房細動と診断さ法を学校教育に取り入れるなど、社会全体が「自己れていない患者を見つけ出す必要があります。しか検脈」に積極的に取り組む社会が実現することを期し心房細動の多くは発作性や無症候性のため、通常

待しています。不規則な脈を感知できる自動血圧計の健診や診察で見つけるのは容易ではありません。

を活用することもひとつの方法だと思います。

39

脳卒中予防への提言 ‒ 心原性脳塞栓症の制圧を目指して ‒ 第四版

Ⅲ
脳梗塞治療の進歩

再発予防のために退院した脳梗塞患者に看護師が月に 1 回自宅を訪問して服薬管理を含めた指導を行うことにより、抗凝固薬の服薬アドヒアランスが高まり、体重、血圧
や脂質、血糖値などが改善したことを実際に経験しています。地域包括ケアシステムの構築が進む中で、薬剤師や看護師、保健師といった多職種による積極的な取り組みによって、心房細動による脳梗塞がさらに減少することを期待しています。

22）
Suda S, et al. Circ J 2018 ; 82 : 2647 -2654
23）
Suzuki K, et al. Stroke 2018 ; 49 : 2096 -2101

40

付  録

付録

お役立ちツールのご紹介
寝たきりにならないために今日からできる脳卒中予防

特定健康診査（特定健診）における心電図検査、眼底検査の実施に関するガイダンス

上記のツールは、TASK-AF WEB サイトでも公開しております。

http://www.task-af.jp

42

参考文献
1 ) 	 Suda S, et al. Circ J. 2018 ;82 :2647 -2654 .

14 ) 	厚 生労働省 第 10 回特定健康診査・特定保健指導の在り方に関する検討会（平成 29 年 6 月 6 日）

2 ) 	「脳卒中と循環器病克服 5 ヵ年計画 ストップ CVD

参考資料 2（脳心血管病）健康長寿を達成するために」（2016
年 12 月）日本循環器学会 http://www.j-circ.or.jp/five_15 ) 	厚生労働省健康局

year/files/five_year_plan.pdf
日本脳卒中学会

http://www.jsts.gr.jp/img/（PDF 版）
16 ) 内閣府 平成 30 年版高齢社会白書（全体版）

five_year_plan.pdf

http://www8 .cao.go.jp/kourei/whitepaper/
w-2018 /zenbun/30 pdf_index.html

3 ) 	 厚生労働省「平成 29 年（2017）人口動態統計（確定数）の概況」（平成 30 年 9 月 7 日）

17 ) 橋本 修二（主任研究者：鈴木一夫）www.stroke-project.

習慣病対策総合研究事業）分担研究報告書
18 ) 秋田県健康づくり県民運動推進協議会
https://kenkou-nihon1.jp/

com/data_pref.php

19 ) 広報はっぽう

6 ) 滋賀脳卒中ネット
http://cera.shiga-med.ac.jp/ssdac/format04.html

ト」実行委員会

高齢者−「敬老の日」にちなんで−」（2018年9月16日）

21）	 Yamashita Y. et al. Circ J 2017 ; 81 : 1278 -1285
22）Suda S, et al. Circ J 2018 ; 82 : 2647 -2654
23）Suzuki K, et al. Stroke 2018 ; 49 : 2096 -2101

循環器疾患・糖尿病等生活習慣病対策総合研究事業

平成 29 年度分担研究報告「健康寿命の全国推移の算定・評価に関する研究」（厚
生労働科学研究費補助金による研究報告書）
10 )	 厚生労働省「 平成 28 年 国民生活基礎調査の概況」
11 ) 	Matsui, Y, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2009 ;80 :366 -370
12 ) 	Livingston G, et al. Lancet 2017 ; 390 : 2673 -2734
13 ) 	厚生労働省 2016 年度

特定健康診査・特定保健指導の実施状況について

43

脳卒中予防への提言 – 心原性脳塞栓症の制圧を目指して –  第三版（2017 年 3 月）

https://www.shiga-med.ac.jp/sites/default/

8 ) 	 総務省統計局 報道資料「統計からみた我が国の2015 .5 月号

20 )「心房細動による脳卒中を予防するプロジェク

7 ) 	 滋賀医科大学プレスリリース（平成 29 年 6 月 6 日）
files/2017-10/H290613.pdf

厚生労働科学研究費補助金（循環器疾患・糖尿病等生活動態 - 平成 28 年までの動向（平成30 年 3 月 28 日）
5 ) 	 脳卒中有病者数と脳卒中による要介護者数の推定

健康寿命の全国推移の算定・評価に関する研究—全国と都道府県の推移—

4 ) 	 厚生労働省政策統括官 平成 30 年 我が国の人口

9 )	 橋本修二

標準的な健診・保健指導プ

ログラム【平成 30 年度版】

脳卒中予防への提言 ‒ 心原性脳塞栓症の制圧を目指して ‒ 第四版

略語・用語解説
AF（エーエフ）CHADS2（チャズ・ツー）Atrial fibrillation の略
心房細動

心房細動患者における脳卒中発症リスクの評価に用いられるスコアリングシス
テムで、それぞれのリスク因子の頭文字を取って名付けられた。点数が高いほど脳梗塞発症のリスクが高くなる（0 ～ 6 点）。
心不全（Congestive heart failure）：1 点
高血圧（Hypertension）：1 点
75 歳以上
（Age）
：1 点
糖尿病
（Diabetes mellitus）：1 点
脳梗塞 / TIA
（Stroke / TIA）：2 点【注】詳細は、「Gage BF, JAMA 2001 ; 285 : 2864 -2870」を参照

DOAC（ドアック）

Direct oral anticoagulant の略
直接作用型経口抗凝固薬
2015 年、国際血栓止血学会より「NOAC ではなく DOAC を用いる」ことが推奨された。

ECG（イーシージー）

Electrocardiogram の略
心電図GP（ジーピー）

General practitioner の略
一般開業医

HCP
（エイチシーピー）

Health care provider の略
医療従事者

mRS
（モディファイド・
ランキン・スケール）

modified Rankin Scale の略
脳卒中の予後を評価する尺度
0：まったく症候がない
1：症候はあっても日常の仕事や活動は行える
2：仕事や活動に制限はあるが、自分の身の回りのことは介助なしに行える
3：何らかの介助を必要とするが、歩行には介助を必要としない
4：歩行には介助を必要とする
5：寝たきりで常に介護を必要とする
6：死亡【注】詳細は、日本脳卒中学会の「日本版 modified Rankin Scale（mRS）判定基準書」を参照

NOAC（ノアック）
t-PA（ティーピーエー）

Novel oral anticoagulant あるいは Non-VKA oral anticoagulant の略
新規経口抗凝固薬、あるいは、非ビタミン K 拮抗経口抗凝固薬
tissue-plasminogen activator の略
組織プラスミノーゲン活性化因子44

日本脳卒中協会／バイエル薬品   共同事業

「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」について「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」は、心房細動患者の脳卒中発症を予防することで、患者とその家族、および社会における負担を軽減することを目的とする、公益社団法人日本脳卒中協会（所在地：
大阪市、理事長：峰松一夫）とバイエル薬品株式会社（本社：大阪市、代表取締役社長：ハイケ・プリンツ）との共同事業です。

事業概要
1. 目的
わが国における、心房細動患者の脳卒中予防に関する現状および課題を明らかにし、行政・保険者・医療提供者などによる一体的な取り組みを促進することで、脳卒中患者とその家族、さらに社会全体の負担の軽減を目的とします。

2. 方針
行政・保険者・医療提供者などによる一体的な働きかけにより、心房細動による脳卒中のリスク、適切な抗凝固療法の重要性などを周知することで、以下の目標を達成します。
① 心房細動の早期発見② 医療機関への受診と適切な抗凝固療法の継続

3. 主な活動内容① 心房細動患者における脳卒中予防の重要性に関する啓発、および行政・保険者・医療提供者などの関係者が取るべき行動に関する提言を行います。
② 上記提言を踏まえ、地方自治体において、同地域の関係者と連携し、適切な脳卒中予防のためのパイロッ
トプログラムを展開します。
③ 上記パイロットプログラムの効果を評価し、評価結果をもとに全国の関係者に啓発を行うことで、活動の全国展開を図ります。

「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」ウェブサイト
http://www.task-af.jp

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脳卒中予防への提言 ‒ 心原性脳塞栓症の制圧を目指して ‒ 第四版

「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」実行委員会

委員長

山口 武典

委員（五十音順） 赤尾 昌治

国立循環器病センター 名誉総長
公益社団法人 日本脳卒中協会 常務理事 理事長特別補佐
国立病院機構 京都医療センター 循環器内科 部長

岡村 智教

慶應義塾大学 医学部 衛生学公衆衛生学 教授

奥村

済生会熊本病院 心臓血管センター 循環器内科
不整脈先端治療部門 最高技術顧問

謙

木村 和美

日本医科大学大学院 医学研究科
神経内科学分野 大学院教授

鈴木 明文

秋田県立病院機構 理事長

竹川 英宏

獨協医科大学 脳卒中センター 教授・センター長
公益社団法人 日本脳卒中協会 常務理事 事務局長

中山 博文

中山クリニック院長
公益社団法人 日本脳卒中協会 専務理事

松田 晋哉

産業医科大学 医学部 公衆衛生学 教授

峰松 一夫

国立循環器病研究センター病院 名誉院長
医療法人 医誠会 臨床顧問
公益社団法人 日本脳卒中協会 理事長

宮松 直美

滋賀医科大学 臨床看護学講座 教授（2018 年 12 月現在）

46

発行

「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」実行委員会

MAC-MACS-JP-0217-04-03