認知症初期集中支援チームと認知症カフェの連携から生まれるチャンス
東浦町マスコットキャラ
クター「おだいちゃん」
東浦町は徳川家康の母、於大の方の出生地です！

愛知県 東浦町
社会福祉法人 東浦町社会福祉協議会
東浦町高齢者相談支援センター（東浦包括支援センター）

認知症地域支援推進員 吉田 紗耶（社会福祉士、精神保健福祉士、介護支援専門員）

地域の概要（愛知県東浦町）
人口50,045人（平成31年３月末）

高齢者
人口31,14k㎡

日常生活圏域数

要介護認定率17.1％

面積（平成31年３月末）

12,647人（高齢化率25.3％）（平成31年３月末）

３１

地域包括支援センター数（社協包括）

認知症初期集中支援チーム数（社協包括）

１

主要産業

自動車部品、家具、ディスプレイ等多くの製造業の企業がある。大型ショッピングモールもあり、雇用を創出している。地域の名産は巨峰。

地域の特徴

名古屋駅までは電車で約30分、車で約40分で到着できる位置にあり、東西南北を車で約15分で移動できるコンパクトな町。気候は暖温帯に属す。
隣町に国立長寿医療研究センターがあり、認知症の専門的医療を受けやすい環境にある。コミュニ
ティは６地区に分かれ、高齢化率に差がある。

推進員数※自治体全体で現在２名配置

包括職員13人
ＣＳＷ兼SC３人

平成27年４月に自治体として東浦町高齢者相談支援センターに兼務で設置し、町の認知症施策全般に関わっている。
認知症初期集中支援チーム（１チーム）も設置。

東西6.2km

南北7.7km東浦町の認知症施策事業①
新オレンジプランⅠ

認知症への理解を深めるための普及・啓発の推進①ひがしうらオレンジフェスタ②認知症多職種連携講座

東浦町の認知症施策事業②
新オレンジプランⅠ

認知症への理解を深めるための普及・啓発の推進③認知症サポーター養成講座

平成30年度の養成人数

1,434人④認知症サポーター活動応援講座（フォローアップ講座）※キャラバンメイト・サポーター１人
当たり高齢者数 1.8人

【参加者構成】
町内全ての小４・中１、商工会、大型ショッピングセンター、コンビニ、地域住民

ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱｸﾞﾙｰﾌﾟによる劇認知症サポーター等活動促進事業を展開していく！

東浦町の認知症施策事業③
新オレンジプランⅡ
認知症の容態に応じた適時・適切な医療・介護等の提供②認知症ケアパス①認知症初期集中支援チーム【実施機関】
東浦町高齢者相談支援センター【チーム員メンバー】
・認知症サポート医・東浦町高齢者相談支援センター職員【チーム員会議】
月１回実施（各回新規２ケースを支援）

新オレンジプランⅢ

若年性認知症施策の強化

認知症サポーター養成講座、広報等で若年性認知症を啓発
新オレンジプランⅣ

認知症の人の介護者への支援

東浦町内の認知症カフェ・包括主催型
・コミュニティ型・ボランティア型

東浦町の認知症施策事業④
新オレンジプランⅤ
認知症の人を含む高齢者にやさしい地域づくりの推進①認知症高齢者等支援マップ②認知症高齢者等登録制度④行方不明高齢者等家族支援事業③みまもりねっと（行方不明高齢者等捜索メール配信システム）

ＩＣＴの活用
新オレンジプランⅦ

認知症の人やその家族の視点の重視

本人ミーティング
「じぶんサミットin東浦」（探知機の貸与）⑤行方不明高齢者等捜索模擬訓練
・コミュニティ主催型
・包括主催型 １回

新オレンジプランⅥ
認知症の予防法、診断法、治療法、リハビリテーションモデ
ル、介護モデル等の研究開発及びその成果の普及の推進

認知症の当事者・家族の視点を重視した施策の展開を目指していく！

２地区

当事者・認知症サポーター双方のニーズ調査①当事者向け「わたしの想いアンケート」

行方不明高齢者役②認知症サポーター向け 日本福祉大学との共同研究

推進員の役割「地域共生社会」を実現するための東浦町のコーディネーターの１人！

●地域共生社会
生活困窮・雇用・教育・保健・制度の狭間
自殺対策・児童・障害・高齢・多文化共生など●地域包括ケアシステム
医療・介護・予防・生活支援・住まい●地域包括支援センターの運営（総合相談支援業務、権利擁護業務、包括的・継続的ケアマネジメント支援業務、介護予防ケアマネジメント業務）●認知症総合支援事業（認知症地域支援推進員、認知症初期集中支援チーム）●在宅医療・介護連携推進事業●生活支援体制整備事業●地域ケア会議推進事業

推進員は地域共生社会を目指す
ための、「認知症」の担当。
他の事業とも連携し、同じ方向を見ていくことが大事。

推進員の役割

推進員は日頃の業務から得られたいろんなチャンスを東浦町の認知症施策事業に結び付け、実現化していく。
そのために、いろんなチャンスを見つけていく。
それは、地域の宝物になる！

活動の内容の位置づけ
東浦町高齢者相談支援センター

包括主催型認知症カフェ「ひだまりカフェ」

双方向支援

東浦町認知症初期集中支援チーム

包括のサテライト！ 推進員（社会福祉士）カフェ参加者＆初期集中の訪問支援対象者、その家族どんなチャンスが生まれる！？

チーム員
（保健師）

初期集中とカフェの連携から生まれるチャンス①配置当初の活動イメージ②推進員活動の歩み（今回紹介する取組に関するもの）③活動の概要④この活動に取組んだきっかけ⑤活動内容⑥活動を進めていく上での工夫・配慮⑦この活動に取組んでの効果
特別な取り組みではありません。
普段の業務の中で自然と実現できたものです。
いろんな事業を実施していく上での考え方として参考になれば幸いです。

①配置当初の活動イメージ
当初はオレンジプランに沿い、東浦町の事業として認知症施策のプログラムを落とし込み、メニューを揃えていくことに必死だった。
包括主催の認知症カフェの立ち上げを、転職した平成28年４月に取り組み、５月にオープン。
認知症カフェという名前も知らないところからのスタート。

そのときの思い認知症カフェ？？？
初めて聞いたし、行ったこともないし、何から何をすれば？？？
でも何か楽しそうな仕事。
場所は決定しているから見に行こう♪

情報収集から始めよう。
関連書籍、ネットなどで情報をインプット！
他のカフェにも参加してみよう♪
★おすすめ書籍
矢吹知之著（2016）「認知症カフェ読本：知りたいことがわかるＱ＆Ａと実践事例」
中央法規出版

レイアウトをデータにして、必要なものをリストアップ！
周りの職員に見てもらおう。
まずは関係者のみでリハーサ
ルかな。
楽しくが目標！

②推進員活動の歩み（今回紹介する取組に関するもの）
年度
H28

主に力を入れた活動・取組

得られたこと（課題も含む）

５ 月 か ら 包 括 主 催 の 認 知 症 カ 「まず、やってみる」ことを大切にすることで事業フェ「ひだまりカフェ」を週１ が動き出す。「認知症カフェ」の意味が普及してお回のペースで開始
らず、周知の必要性を感じ、テレビや新聞の取材を積極的に受け入れる。
課題発生！①

新聞掲載後、約40人の参加！嬉しいけ
ど、ただの喫茶店のように…。

課題発生！②

新聞に住民の方が写真に載り、近所から「認知症になったの？」と…。

H28

10月から初期集中のモデル業務 カフェ参加者の中から、訪問支援対象者になり得るを開始
ケースを推進員から初期集中に随時、情報提供。ま（チーム員会議は月１回で各２ た、初期集中からカフェを紹介することで、チームケースを検討している。）
員会議後の様子を推進員がカフェで把握。

H30

４月から初期集中の本格実施を ※ひだまりカフェ実績
開始（H28.5～H31.3末）
延べ実施回数142回
延べ参加者人数 約2,700人

③活動の概要
カフェと初期集中の双方向支援という有機的な連携が生まれている。
それが活かされた事例は２つ。

２１
カフェ参加者の中から、初期集中の訪問支援対象者になり得る人を推進員から初期集中につないだ
ケース

初期集中からカフェを紹介することで、チーム員会議後の様子を推進員がカフェで把握できたケー
ス

カフェ

初期集中

初期集中

カフェ

④この活動に取組んだきっかけ

初期集中
月１回、新規２人のペースで実施。
包括職員が兼務しており、包括業務と連携がスムーズ。
認知症サポート医からの助言、専門的なアセスメントやモニタリングが可能。

カフェ
推進員が主となり、週１回のペースで実施。
包括のサテライトとしての機能を果たしており、専門職による総合相談対応が可能。

推進員と初期集中が密に連携したことにより、初期集中とカフェの双方向支援が自然にシステム化されるきっかけとなる。

④この活動に取組んだきっかけ【プログラム】
認知症ミニ講座、脳トレ、ミニ回想法、コグニサイズなどの運動などがあるが、参加するかは自由。
麻雀や将棋もでき、女性の多い居場所には参加しにくい男性も気軽に参加できるよう配慮している。
※プログラムはあまり詰め込み過ぎないようにしている。

④この活動に取組んだきっかけ【参加者数】
１日あたりの平均参加者数は約22人。
認知症のある本人の参加は全体の約１割～２割を占める。住民によるボランティ
アは２人で、話し相手や麻雀の相手をするなど、運営の大きな力となっている。
POINT!

※定期的な広報が大事！

20代
1%

40代

年代別 2%

80代
21%

・社協広報（年２回程度で特別プログラムを構成） 10歳以
下・ホームページ
1%
・ＩＣＴ
・地域に出向くイベントでチラシを配布★チラシには認知症カフェ自体の説明を！
推進員として、認知症カフェの正しい知識を地域住民に周知する。
・★総合相談で職員から直接、勧誘する。
（同じ職場の人間がいることで女性安心を得られる。）
62%

60代
3%

50代
1%

70代
70%

性別男性
38%

④この活動に取組んだきっかけ【会議実施日】
月１回（新規２人とモニタリング対象者の支援を検討）【メンバー】・認知症サポート医（４人が月ごとで輪番制）
・東浦町高齢者相談支援センター職員（初期集中、推進員）
・行政※介護保険サービスのようなフォーマルサービスの利用に至らないケースの中には、包括主催の認知症カフェ「ひだまりカフェ」に繋げていることもある。

【チーム員会議の様子】

⑤活動内容１
カフェ参加者の中から、初期集中の訪問支援対象者になり得る人を推進員
から初期集中につないだケース

⑤活動内容Aさん
70歳代後半 男性 高齢者夫婦世帯
平成29年10月にカフェに夫婦で参加。
歩行は自立しているが、無表情。脳トレのプリントを渡すが取り組まずに無言。
飲み物を勧めると、カフェのメニューにはないジュースを希望し、すかさず、妻がメニューにあるお茶で良いと発言。
本人の様子と妻の対応が気になり、即日、推進員から初期集中に相談し、３日後に初期集中が初回訪問。初期集中が、既に医療には繋がっており、MCIレベルとの診断が出ているとの情報を妻から得る。妻は、本人が家にいることが多くなり、介護負担を感じていた。カフェにほぼ毎週参加するほかに、初期集中の支援により、事業対象者として介護予防教室を３か月間利用。
初期集中介入前後のZarit介護負担尺度の点数は、９点から５点に改善。
現在もカフェに参加し、外出の機会を持つことができており、笑顔が見られ、他の参加者と会話もするようになっている。

⑤活動内容２
初期集中からカフェを紹介することで、チーム員会議後の様子を推進員がカフェで把握できたケース

⑤活動内容Bさん
70歳代前半 男性 妻、長女夫婦との同居世帯
平成29年６月にフレイルチェック（※）でフレイルに該当したことをきっかけに町保健センターからの紹介により包括に来所。物忘れの項目に該当があり、翌月に初期集中がアポなし訪問。
3年前から怒りっぽくなる、探し物が増える、ひ孫がうるさいとイライラして頬をつねったり、頭を叩いたりする行動が出てきており、妻は介護負担を感じていた。
初期集中からかかりつけ医にアセスメント結果を情報提供し、認知症疾患医療センターを紹介され、認知機能の検査を実施。アルツハ
イマー型認知症、脳血管認知症の診断を受ける。初期集中からカフェを紹介し、翌週のカフェに参加。
カフェにはほぼ毎週参加しており、初期集中介入前後のZarit介護負担尺度の点数は、５点から０点に改善。現在もカフェに参加している。
※フレイルチェック（フレイルスクリーニング事業）…東浦町が国立長寿医療研究センターと協定を結び、要介護・要支援認定を受けていない75歳以上の人に５項目のチェック用紙を郵送。
３項目以上に該当したフレイルの人を対象に無料健康チェックを実施している。

⑥活動を進めていく上での工夫・配慮
当初
計画段階の早い時期でカフェのレイアウトを作成し、必要なものを一目で分かるように羅列していくことから始めると自分なりのイメージができ、無事にオープンできた。

POINT!

初めから、「完璧なものをやろう」「今後の展開を考えよう」などとあまり気負わず、まず始めてみることで得られるものがある。

現在
当初は、初期集中などの他事業との連携まではイメージできていなかったが、カフェのプログラムや周知などの運営に関する業務に限らず、専門職である推進員の目で参加者を見ていくことで、現在の初期集中との双方向支援という有機的連携が生まれている。

POINT!

当初は予想できなかった効果が生まれる「チャンス」を常に推進員として見つけていこうという姿勢が大切。

⑦この活動に取組んでの効果
Aさん、Bさんのケースともに、推進員はカフェというツールを用いて、初期集中と一緒に、本人への適切な支援、また、介護者である妻の介護負担の軽減を図ることができた。現在もカフェに夫婦で参加していることで外出の機会を持つことができ、どちらのケースもZarit介護負担尺度の点数が改善している。
Bさんのケースに至っては０点まで改善できている。

初期集中の支援は、もちろんのこと、実は、カフェではAさん、Bさんの夫婦は同じテーブルに座るようになり、本人は本人同士、妻は妻同士で思いを共有できるよう、推進員が配慮したことでも得られた改善であったと考える。

推進員と初期集中が持つメリットを互いに尊重することで、双方向支援が自然にシステム化された。

同じ思いを共有できる夫婦に出会えるという チャンス！
が生まれた！

課題

１
認知症カフェ参加者と認知症サポーターが出会える チャンス！
を作るために、どうシステム化していくか。

２
推進員が初期集中のチー
ム員会議に、初期集中のチーム員が推進員が主催する認知症対策担当者会議に出席することにより、どうお互いの強みを活かしていくか。

今後の活動・取組の方向性
推進員と初期集中の双方向支援を維持
初期集中の得意なところ

カフェの得意なところ

・カフェの場ではできない専門的なアセスメント機能（DASC-21,DBD-13,Zarit8,MMSE）
・認知症サポート医からの助言
・集中的なモニタリング機能

・カフェの場でしかできない形でのインテークとアセスメント機能
・初期集中のチーム員会議後のカフェの場でしかできない形でのモニタリング機能・認知症ミニ講座による家族支援
・当事者、家族同士の交流

補完【インテーク】
・包括では把握していなかった人がカフェに来るかも？
・和やかなカフェの雰囲気の中で自然と相談できる。職員も参加者の１人！一緒に飲み物を飲みながら♪

【アセスメント】
・飲 み 物 は 自 分 で 用意できる？
・ 漢 字 の 脳 ト レ プ リン
トは得意だと分かる。
・麻雀が今でもできる。
・ 集 団 の 中 で の 様 子が分かる。

【モニタリング】
・カフェに週１回来てもらうことで、状況を把握できる。
（歩き方がおかしい、顔色が悪いなど）【家族支援】・認知症ミニ講座を行うことで集団の中で気兼ねなく知識を得られる。
・介護者同士の出会い

今後の活動・取組の方向性
双方向支援を維持していくことで、カフェや初期集中に限らず、他の認知症に関連した事業の充実に活かせる新たな チャンス！ が生まれる ことを期待している。
＝東浦町としてもチャンス！

POINT!

本人ミーティングを開催し、ＡさんとＢさんの両ご夫婦を誘うと参加を希望。
★他の事業にも繋げられる！
（Ａさんご夫婦は参加。Ｂさんご夫婦は孫の体調が悪くなり、看病のため不参加。）

新たな宝物を探しに・・・・認知症のある当事者やその家族、認知症サポーターのニーズ調査を実施➡施策に反映を目指す！
POINT!

当初は、新オレンジプランに照らし合わせ、事業を揃えていくことに必死。
着任３年目あたりから、「今年の目標は何か」「今年の重点的に取り組む事業は何か」を行政と推進員で話し合い、３年スパン、５年スパンのビジョンを考えながら、事業展開を検討するようになりました。

全国の推進員へのメッセージ
・自分の地域でやれること、推進員自身の強みに自ら気づくことで、当初は予期していなかったが生まれる可能性があります。
事業展開をする上で、逐一、地域のニーズに合っているものになっているのか、推進員自身の活動を自らモニタリングして改善していくことが必要です。
・推進員と初期集中それぞれが持つメリットや強みを互いに尊重することで、互いが支援の受け皿となり、双方向支援が可能となる。

担当する自治体の地域共生社会を実現するためのコーディネーターの１人です！推進員だけで頑張ろうとせず、他の職種と協働していきましょう。