日呼吸誌●症

1（4），2012337

例

多発空洞性肺病変を呈した Hodgkin リンパ腫の 1 例
水守康之ａ

望月河村哲治ａ

佐々木吉郎ａ信ａ

中原保治ａ

小橋陽一郎ｂ

要旨：症例は 19 歳男性．主訴は咳嗽，胸痛，血痰．胸部単純 X 線，胸部 CT にて肺野に多発空洞性病変を認めた．頸部リンパ節生検より Hodgkin リンパ腫と診断されたが，肺病変については抗酸菌感染症や真菌感染症を否定できず，診断確定のため胸腔鏡下肺生検を施行した．切除した肺腫瘤の組織からは抗酸菌や真菌等の病原体は認められず，CD30 陽性の大型異型細胞を認め，Hodgkin リンパ腫の肺浸潤と考えられた．
肺腫瘤の中心には腫瘍細胞の浸潤により閉塞した血管を認め，空洞形成の原因と考えられた．化学療法により肺病変は消失した．初発時に多発空洞性肺病変を呈した Hodgkin リンパ腫はまれであり，貴重な症例と考え報告する．
キーワード：Hodgkin リンパ腫，空洞，肺病変，胸腔鏡下肺生検
Hodgkin’s lymphoma，Cavity，Pulmonary lesions，Thoracoscopic lung biopsy

緒言

入院時胸部単純 X 線写真および胸部 CT（Fig. 1）：胸部単純 X 線写真では，右上肺野および右下肺野に空洞悪性リンパ腫の肺野病変は，再発例などでしばしば認影を認めた．胸部 CT では，右上葉 S1 および S2 に薄められるが初発時には少なく，また結節影や浸潤影を呈，右下葉 S10 および壁空洞影（φ 17 mm および 25 mm）するものが多く，空洞性病変はまれである．初発時に多左下葉 S10 に空洞を伴う結節影（φ 20 mm および 15発空洞性肺病変を認め，胸腔鏡下肺生検にて病理学的にmm），右下葉 S8 から S9 にまたがる空洞を伴う腫瘤影（φ検討しえた Hodgkin リンパ腫（Hodgkinʼs lympoma：

60 mm）を認めた．また両肺下葉に小結節影（φ 2〜5HL）の 1 例を経験したので，報告する．

mm）を数ヶ所認めた．また上縦隔および前縦隔に，連患者：19 歳，男性．

続した癒合傾向の強いリンパ節腫大を認めた．悪性リン

主訴：咳嗽，血痰，胸痛．

パ腫，肺癌，抗酸菌症，Wegener 肉芽腫症，サルコイドー

既往歴：1 歳時に川崎病（冠動脈病変なし）．喫煙歴シスなどが鑑別に挙げられた．
腹部 CT：肝脾腫を認めた．腹腔リンパ節腫大は認めなし，飲酒歴なし．
家族歴：祖父糖尿病，父痛風．

なかった．ガリウムシンチグラィー（Fig. 2）：両側鎖骨現病歴：2004 年 11 月より乾性咳嗽が出現，12 月中旬

上窩から縦隔にかけて集積亢進あり，肺野も空洞壁肥厚には血痰，右胸痛が出現．近医にて胸部 X 線上，両肺部に一致した集積亢進を認めた．また肝脾に集積亢進をに空洞病変を指摘され姫路医療センター呼吸器内科紹介認めた．

入院となる．受診前の8ヶ月間に約12 kgの体重減少あり．

入院時検査所見（Table 1）：白血球 16,700/μl，CRP

現症：身長 175 cm，体重 64.2 kg，血圧 118/68 mmHg，12.5 mg/dl，可溶性 IL-2R 2,510 U/ml と上昇を認めた．

脈拍 78/min・整，SpO2 97％，両側頸部に鶏卵大，両側鎖骨上窩に拇指頭大の表在リンパ節腫脹を触知，腋窩・鼠径リンパ節は触知せず．呼吸音・心音は正常．

LDH は 167 IU/L と正常範囲であった．
入院後経過：多発肺病変については細菌性肺炎の可能性も考慮されたため，入院後に抗菌薬としてシプロフロ
キサシン（ciprofloxacin：CPFX）およびクラリスロマ

連絡先：水守 康之〒670‑8520 兵庫県姫路市本町 68

イシン（clarithromycin：CAM）が投与されたが無効であった．右下葉空洞病変に対し経皮穿刺吸引細胞診を施ａ

行したが異型細胞を認めず，また有意な菌も検出されなｂ

かった．右頸部リンパ節生検を施行したところ，中心部

独立行政法人国立病院機構姫路医療センター呼吸器内科

天理よろづ相談所病院病理（E-mail: yamizumori@gmail.com）（Received 4 Jul 2011/Accepted 21 Dec 2011）に壊死を伴った肉芽腫様の病変が多数認められ，抗酸菌あるいは真菌などの感染症を疑わせた．しかし壊死の周

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Fig. 1 （A）A chest X-ray on admission showing cavitary lesions of the rightupper lung field and right lower lung field.（B）A chest CT on admission
showing multiple cavitary lesions and mediastinal lymphadenopathy.

肺生検病理所見：広範で不規則な壊死が広がり，気道内にも壊死物質が見られるなど，肉芽腫性の感染を疑わせる所見であったが，抗酸菌，真菌は検出できなかった．
一方，頸部リンパ節生検と同様に腫瘍の壊死部周辺にはリンパ球，好中球，好酸球など多彩な細胞に混じって，多核の大型の異型細胞が散見された．CD30 陽性の腫瘍細胞が比較的多く，anaplastic large cell lymphoma も鑑別に挙げられたが，Reed-Sternberg 細胞に相当する形態の細胞を認めたことから HL と診断された（Fig. 4）．
免疫染色で ALK-1 は陰性であった．PCR 法による検討
でもT-cell，B-cellのクロナリティーは同定されなかった．
頸部リンパ節生検と肺生検の所見はきわめて類似しており，いずれも真菌や抗酸菌の存在は証明されず，HL により広範な壊死や肉芽腫性変化を生じたものと考えられFig. 2 The uptake of 67Ga was observed in bilateral supraclavicular fossa, mediastinum, thickened wall of cavitary lesion of right lower lobe（arrow）,the liver, and the spleen.

た．HL の亜分類では，リンパ節に線維性の皮膜肥厚，隔壁形成が目立つことより nodular sclerosis の範疇に属すると考えられた．
生検後経過：病期は Ann Arbor 分類で IVB であり，ABVd 療法が標準治療と考えられた．2005 年 1 月より開始された ABVd 療法［ドキソルビシン（doxorubicin）：

囲に好中球あるいは好酸球の浸潤が目立ち，これらに混：
25 mg/m2，day 1，15，ブレオマイシン（bleomycin）

じってやや大型の異型細胞が散見された（Fig. 3）．これ：69 mg/m2，day 1，15，ビンブラスチン（vinblastine）

らの異型細胞は CD20，CD3 など B-cell，T-cell のマーカー

mg/m2，day 1，15，ダカルバジン（dacarbazine）：250

は陰性で CD30 に陽性所見を呈しており，Reed-Stern-mg/m2，day 1，15，28 日サイクルで実施］3 コースにberg 細胞に相当する形態の細胞も認められ，HL と診断て肺の空洞病変は消失した．表在リンパ節・縦隔リンパされた．しかし HL の初発時の多発空洞性肺病変はきわ節は縮小し肝脾腫も改善を認めた．ABVd 療法 3 コー

めてまれであり，肺病変については結核や真菌症合併のス後に他院へ転院，ABVd 2 コース追加後にエトポシド可能性を否定できず，右下葉空洞病変に対して胸腔鏡下（etoposide）にて末梢血幹細胞採取，ラニムスチン（ran-肺生検を施行した．

imustine），カルボプラチン（carboplatin），シタラビン

多発空洞性肺病変を呈した Hodgkin リンパ腫の 1 例

Table 1Hematology
WBCNeuEosBasLyMo
RBCHbHtPltLaboratory data on admissionBiochemistry
TPAlb
T-bil
AST
ALT
LDH
CPK
BUN
Cre
NaK
Cl
Ca

16,700/μl
88.4％
5％
0.4％
3.5％
2.7％
466×104/μl
12.8 g/dl
37.7％
48.5×104/μl

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9 g/dl3.7 g/dl
0.2 g/dl
13 IU/L
12 IU/L
167 IU/L
29 IU/L
12 mg/dl
0.7 mg/dl
144 mEq/L
5.3 mEq/L
103 mEq/L
9.5 mg/dl

Serology
CRP
sIL-2RCEA
CYFRA
β -D glucan
RF
PR3-ANCA

SpO2

12.5 mg/dl
2,510 U/ml
1.1 ng/ml
0.6 ng/ml
1.2 pg/ml＜10 U/ml＜10 EU98％（room air）

Fig. 3 （A）Pathological specimens from the cervical lymph node. Nodular hyperplasia（arrowheads）and a thickened fibrous capsule（arrow）can be observed（HE stain, ×1）.（B）Enlarged image of necrotizing lesion. Scattered large multinuclear atypical cells can be seen（arrows）, admixed with a marked infiltrate of eosinophils and lymphocytes. Acid-fast bacterium and fungus are not observed in the necrotic area（HE stain, ×60）.

（cytarabine）による大量化学療法後に，自家末梢血幹HL の肺病変の画像所見としては結節影，腫瘤影，小細胞移植が行われた．同年 12 月に治療終了にて退院後，葉間隔壁の肥厚，浸潤影などが多い4）．空洞影について

6 年以上経過した現在も寛解を維持している．

は肺病変の治療後の壊死等によりしばしば認められるが，考初発時はまれであり，HL の 1％未満とされている5）．ま察

た空洞影は単発が多い．Richardson らは 1991 年の 1 例

海外の報告では，悪性リンパ腫で初発時に肺病変を認報告のなかで，1932 年以降に 40 例の単発空洞性肺病変

める頻度は HL で 9〜12％，非 Hodgkin リンパ腫（non-を伴った HL の報告があるが多発空洞性肺病変についてHodgkinʼs lymphoma：NHL）で 4％程度といわれていはきわめてまれで 5 例のみである，と記載している6）．

が，再発では頻度が高くなり経過中に HL の 38％，また，これ以降の初発時に多発空洞性肺病変を呈したる

1）
2）

NHL の 24％に肺病変を認めるとされている

3）

HL の海外での報告は，検索しえた範囲では 3 例にとど340

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Fig. 4 （A）Macroscopic finding of the right lower lobe obtained by thoracoscopy lung biopsy: The 6-cm tumor and necrotic area are distinct.（B）Enlarged image of the area surrounding the necrotic area. Large multinuclear atypical cells can be seen, mixed with various cells such as lymphocytes, neutrophils, and eosinophils（HE stain, ×40）.（C）There areblood vessels in the center of the necrotic area of the lung tumor, and a blockage（arrows）
can be seen, which may be a result of infiltration by the tumor（EvG stain, ×10）.

まる5）7）8）．我が国での初発時に空洞性肺病変を呈した（tumor necrosis factor：TNF）などの複数の因子の関HL は 2 例あり，いずれも胸部単純 X 線写真では空洞性与が推測されている5）8）．本例では胸腔鏡下肺生検により病変を認めず，胸部 CT にて単発の腫瘤影内に空洞が認得られた切除標本を検討したところ，壊死中央部には腫．また 2 例中 1 例では，多発結節影の一部瘍の浸潤により閉塞した血管が目立った．本例におけるめられた9）10）にも空洞を認めたと報告されている ．本例は初発時か空洞形成の機序として，血管への腫瘍浸潤による広範なら胸部単純 X 線写真で多発空洞影を認めている点で，壊死が考えられた．しかし一部には薄壁空洞も見られるきわめてまれな症例と考えられた．

ことから，チェックバルブ機構など他の要因の介在も考10）

HL における肺空洞病変形成の詳細な機序は不明であるが，感染による中心壊死や膿瘍形成，サイトカインえられる11）．
悪性リンパ腫の肺病変では呼吸器症状を欠くことが多多発空洞性肺病変を呈した Hodgkin リンパ腫の 1 例

いが，本例のように咳嗽，発熱，胸痛などを認め，空洞性病変を呈する場合には，抗酸菌や真菌感染症の鑑別が重要となる12）．HL の初発時の多発空洞性肺病変はきわめてまれであり，頸部リンパ節生検により HL と診断された場合においても，ただちに肺病変のすべてを HL と考えることは困難と考えられる．感染症を含めた他疾患の鑑別が必要であるが，一方で HL の空洞性肺病変の病理像は炎症と壊死，肉芽腫を伴う所見を示し，感染症に非常に類似する．しかも Reed-Sternberg cell は少数で目立たないため，経気管支的生検などによる少量の検体では診断が困難とされている5）．確定診断のためには本例のように外科的生検も考慮する必要があると思われた．

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Hodgkinʼs lymphoma. Radiology 1976; 120: 277‑81.
3）Rosenberg SA, Diamond HD, Jaslowitz B, et al. Lymphosarcoma: a review of 1269 cases. Medicine 1961;
40: 31‑84.
4）中村尚生，栗原泰之，中島康雄，他．肺のリンパ増殖性疾患．臨床画像 2000; 16: 798‑804.
5）Bieliauskas S, Reyes-Trocchia A, Krasan GP, et al.
Lymphoma presenting as multiple cavitary pulmonary nodules with associated mediastinal adenopathy and neck mass. J Pediatr Hematol Oncol 2009;31: 730‑3.
6）Richardson GE, Longo DL. Multiple cavitating pulmonary nodules in Hodgkinʼs disease. Cancer 1991;68: 930‑3.

初発時に多発空洞性肺病変を認めた，まれな HL の 1例を経験したので報告した．
謝辞：本症例の診断および治療にあたりご尽力いただきました国立病院機構姫路医療センター呼吸器外科宮本好博先生，
内科嶋崎明美先生，永瀬佑紀先生，貴重なご助言をいただきました内科日下輝俊先生，病理三村六郎先生，放射線科東野貴徳先生に深謝いたします．

引用文献
1）Castellino RA, Blank N, Cassady JR, et al. Roentgenologic aspects of Hodgkinʼs disease. Cancer 1973; 31:316‑23.
2）Filly R, Blank N, Castellino RA. Radiographic distribution of intrathoracic disease in previously untreated patients with Hodgkinʼs disease and non-7）Dugan G, Shaw C, Matthay R. Cough, fever, and cavitating pulmonary lesions in a 21-year-old construction worker. Chest 1994; 105: 591‑3.
8）Horak E, Olinsky A, Chow CW, et al. Multiple cavitating pulmonary nodules and clubbing in a 12-yearold girl. Pediatr Pulmonol 2002; 34: 147‑9.
9）細井慶太，築家直樹，閔

庚燁，他．肺原発ホジキン病の 1 例．日内会誌 2005; 94: 1399‑401.
10）西村倫太郎，小笠原隆，笠井大，他．肺内病変，気管支内病変を認めたホジキンリンパ腫の 1 例．気管支学 2010; 32: 523‑7.
11）Chaudhuri MR. Cavitary pulmonary metastases.
Thorax 1970; 25: 375‑81.
12）岡元るみ子，佐々木常雄．肺原発の悪性リンパ腫．
呼吸器科 2005; 8: 209‑15.

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Abstract

A case of Hodgkin’s lymphoma with multiple cavitary pulmonary lesions
Yasuyuki Mizumori a, Yoshiro Mochiduki a, Nakahara Yasuharu a, Tetsuji Kawamura a,
Shin Sasaki a and Yoichiro Kobashi ba

Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization, Himeji Medical Centerb
Department of Pathology, Tenri Hospital

A 19-year-old man was admitted to our hospital with a cough, chest pain, and hemosputum. A chest X-ray andcomputed tomography scan showed multiple lesions in both lung fields. From a cervical lymph node biopsy, Hodgkinʼs lymphoma was diagnosed, but because it was necessary to rule out acid-fast bacterium disease or mycosis oflung lesions, we performed a thoracoscopic lung biopsy for diagnostic purposes. The resected lung tissue specimen showed CD30 positive, large atypical cells；no acid-fast bacterium or fungi were found. Therefore we diagnosed pulmonary infiltration by a Hodgkinʼs lymphoma. There was a blood vessel in the center of the lung tumor,
which was obstructed by an invasion of neoplastic cells. This suggests that the hollow pulmonary lesions wereformed by extensive necrosis. The pulmonary shadow disappeared with an administration of chemotherapy. We
wish to report this rare case of Hodgkinʼs lymphoma with multiple cavitary pulmonary lesions at the time of theinitial presentation.