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臨床倫理学

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＝臨床倫理学の理論＝倫理原則をどう捉えるか——二重結果論 vs 相応性論——*1
清水 哲郎*2

医療に関する倫理原則のセットとして、次の四原則が日本の医療現場に受容され、流布している。

• 患者の自律を尊重せよ（respect for autonomy「自律原則」と呼ぶことにする）• 患者の利益になるようにせよ（beneficence「与益原則」）• 患者の害にならないようにせよ（non maleficence「無加害原則」）• 正義ないし公平を保て（justice and/or equality「正義原則」）

るが、現場で実用的なものとするためには内容をより具体的に提示する必要がある。第４の正義原則については基本的に受容しつつ、この原則に照らしてなされる判断は社会のあり方をめぐる見解に相対的であり、この見解をめぐって私たちの社会がどういう選択をするかが肝要である。以上についてはすでに繰り返し論じているのでここでは繰り返さない1 。
本論においては、倫理原則をどう捉えるかを考察するに際して、それを与益原則—無加害原則をどう捉えるかという問題を手がかりにして行うことにする2 。そこで、以下ではこの２原則を前提した上で、この原則セットについての筆者の見解は次の通り

検討をはじめる。ただし、これらを前提にするといっである——最初の自律原則については、これが欧米ても、二者間の関係についての議論、とくにこれら文化のもつ人間像を前提としており、これに代えて、は１つの原則に還元できるのではないかという点により上位の（より普遍的な）原則を立てるべきであ

ついてまで、一定の結論を前提してはいない。

る。すなわち、• 相手を人間として尊重せよ（respect for humanbeing「人間尊重原則」）
第２、第３の与益・無加害原則は基本的には認め*1 本論は次の拙論に改訂を加えたものである：

清水哲郎．二重結果原則か均衡性原則か——終末期の鎮静をめぐる論争から．東北大学倫理学研究会 MORALIA. 2003; 10: 1–20.
*2 東北大学大学院文学研究科
1 清水 1997：第 4 章、清水 2000：第 7 章。なお、従来筆者は４原則を与益・無加害・自律・正義の順で挙げて来た。それにはそれなりの理由があってのことだが（臨床倫理的検討のプロセスに沿うと言う意味で）、ことに自律原則を本文で述べるようにより上位の人間尊重原則に置き換えると、こちらのほうに priority を置くことが明確になるような順序が適切であると考えるようになった。
そこで、ここでは自律（むしろ人間尊重）を第一におく順序を採用している。
2 この点について、筆者は以前から本論以下でとりあげる二重結果論および意図を排除する結果論について触れてきたが（清水1997：第 7 章、清水 2000：第 4 章）、不十分であったので、ここで改めて論じる。

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臨床倫理学の理論

付言すれば、原則間の衝突は４原則のほかの組み合わせを見ても起こり得る。与益ないし無加害原則

1 原則間の衝突の可能性とそれをと、自律原則の間で衝突が起こるのは、例えば、患回避するルールないし解釈の必者に益になると判断される治療を患者が拒む場合で要性ある。この場合には例えば、自律原則を優先させる
規則ないし解釈が付加される。あるいは、適切な治「患者の益になるようにし、害にならないようにせ療と思われるものであっても、それに対する患者側よ」ということを２つの原則として立てる場合には、の拒否をオーバーライドすることはできないが、患ここでいわゆる倫理的衝突が起きる可能性が生じる。

者側の不適切な治療要求を拒否することはできるとある治療が、患者に良い結果（益）をもたらすであろ

いった解釈（これは、与益＜自律＜無加害といったうと予想されるとともに、悪い結果（害）をももた

優先順位をつけることにほぼ等しいだろう）が欧米

らすかもしれないと予想される場合、これを実行すでは認められている3 。

ることは、「益をもたらせ」にはしたがっているが、「害を与えるな」には反するからである。

自律と正義・公平間の衝突は、「感染力の高い重篤な疾患については罹患者を隔離することが社会的害

例えば、多くの抗癌剤は、それが癌を叩くことにを防ぐために必要だが、本人の意に反する」というよって、患者の延命や QOL の向上に資するという良ような場合に起こるが、これについては全体の害をい効果を持つと共に、患者に様々の苦痛という《副防ぐことのほうが、個人の意思に優先するという理作用》をもたらすかもしれない（たぶんもたらすで解がされている。これは自律原則よりも正義原則のあろう）と予想されてもいる。しかし、副作用があほうが優先されるという解釈に他ならない。

るからといって抗癌剤を投与しなければ、患者に益

与益・無加害原則と正義原則との間では、ある個をもたらすであろう治療をし損なうこと、すなわち人について最善と判断される治療が、第三者に著し「益をもたらせ」の不履行になる。また、母体の生命い不利益をもたらす、といった場合に起き、両者をを救うためにやむをえず人工妊娠中絶をするという調整するルールや解釈を定めることによって、衝突

場合、それは母体の生命を救うという益とともに、を回避している。提供された臓器を誰が受けるかに胎児の生命が終わるという害をともなっている。しついて公平な配分をするために、コーディネーターかし、だからといって妊娠中絶をしなかったならば、が置かれ、配分の仕方についてのルールが定められ母体の生命が救えない（ここでさらに、結果としてるのは、この原則間調整に他ならない。

胎児の生命をも救えない場合と、母の生命か胎児の生命かの二者択一になる場合とがあろう）。
そこで目下の２原則を立てるだけで何の補正もしないならば、これは完全に従うことは不可能な原則

2 二重結果論（theory of double
effects）のセットとなってしまう。原則セットを適切なもの

さて、与益原則と無加害原則の間でおきる衝突ととするためには、こうした衝突・ディレンマが起きいう目下の問題に応えるものとして第一に挙げられないように、原則間の調整をする規則ないし両原則るべきは、二重結果原則と呼ばれるものであって、カの適用法についての解釈を添付しておく必要がある。

トリック系の思想伝統において保持されてきたが4 、「二重結果の原則」と呼ばれるものは、こうした役割

医療現場において実践的に広く受け入れられてきてを果たすものとして導入された。

もいる。

3 清水 2000：146〜8．
4 Garcia 1995; 山本芳久 2003。

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二重結果原則は、よい結果を目的とした行為であトロールできないといった理由で、患者の意思に基るが悪い結果を伴う可能性が予想されてもいる場合

1患
づいて、積極的安楽死を選択するという場合、°に、次のような条件の下で、これを倫理的に適切で者を死なせるという行為「殺人」は倫理的に不適切あり得ると認めるものである （「あり得る」というの

2 死という悪い結果を単に予想しているのである。°

は、以下の全てを満たしてもなお、患者本人の意思に3 死という悪い結果を介ではなく、意図している。°

適っているかといった自律原則によるチェックをしして、患者の苦痛からの解放という良い結果を得よ

なければ、「適切である」とは言えないからである）。

4 今後短期間とはいえうとしている。したがって、°

5°
1 行為自体が倫理的に不適切であってはならない。

°
2 良い結果のみが意図されており、悪い結果の可能性はただ予想され、許容されているのみ
でなければならない。

°
3 悪い結果を介して良い結果をもたらすもので耐え難い苦痛の中で過ごすことは患者の人生に何の益ももたらさず、かえって、生を終わらせるという仕方で苦痛から解放することのほうが、患者にとっての益となる、という理由がたとえ認められるとしても、他の三要件に反するので、積極的安楽死は倫理的に認められないということになる。
上の例から分かるように、二重結果論は、ある結果

あってはならない。

°
4 悪い結果が予想されるにもかかわらず、行為を行うことを選択するに足るだけの理由（良い結果の見込み）がなければならない。

の良し悪しを固定的に評価した上で、それらの組み
合わせについて考えるという傾向をもっている——「死をもたらすこと」は状況にかかわらず悪く、「延命」は状況にかかわらず良い。つまり、この論を主

例えば、副作用が予想されるような抗癌剤を投与張する立場は、「汝殺すなかれ」というような形で与1 抗癌剤を投与すするという治療を選択する場合、°えられる道徳律・倫理規範を前提ないし背景にかかるという行為自体は、特に倫理的に不適切ではない。

えていることが推定される。実際、「二重結果論はカ

2 医療者は、癌をたたくことによって、延命やまた°トリック教会が主張するもの」という指摘が（二重QOL の向上といった良い結果をもたらすことを意図

結果論者の反論にもかかわらず）繰り返される7 。倫しているのであって、倦怠感、吐き気といった患者

理規範を「神の指令」というような形で与えられたの苦痛となる副作用をもたらすことを意図しているものと看做す立場からすると、複数の規範が人に与わけではなく、そうした結果は予想し、仕方ないこ

えられている時に、それらの間で衝突がおこり、守3 倦怠感等々のととして許容しているに過ぎない。°

ろうとする人がディレンマに陥るというようなこと

苦痛はあくまでも副作用であり、こうした苦痛を介はあってはならないのであり、あらゆる状況におい4 副作
して癌を叩くことが結果するわけではない。°て必ず正しい選択の道が拓けていなければならない。

用という悪い結果が予想されるが、これを投与すれ「イエス・キリストがこの場に居合わせたら、正しいば延命や QOL の向上が、つまり将来のよい生活が期選択ができたに違いない」からである。したがって、待できる一方、しなければそうした利益は得られな二重結果論の上述の４条件は、複数の規範が衝突しい以上、副作用にもかかわらずこれを投与するに足ないように、その間を調整する規則として必要なも6

る理由がある 。
他方、死期が近づいた患者の耐え難い苦痛がコンのとなる。そうであれば、個々の規範が何を指令しているかは明確であること、ただ、放置すればそれ5 この定式化はさまざまであるが、ここでは、Garcia 1995 をはじめとし、以下で言及する二重結果論についての諸論考を参考にした。なお、山本 2003 には、カトリック系の精確な表現が紹介されている。
6 副作用の例が二重結果論を理解するには最も分かりやすい。Anscombe 1982 は、自らの専門である intention 論と絡めて論じながら、これを “principle of side–effects” と呼んでいる。
7 Garcia 1995、Boyle 1991、Donagan 1991、Sulmasy 1999 等々。

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臨床倫理学の理論らの間で衝突が起こるような場合に、それを回避す

ろうと予想されても、死期を早めることを意図するる方途を提示する必要があること、が二重結果論ののでなければ、例の４条件を満たすと評価する。が、拠って立つ問題意識であることになる。

後者の立場であれば、死期を早めることが経験的にこれに対して、例えば積極的安楽死が倫理的に許ほぼ確実な場合、これは単なる「（死期を早めるとい容される可能性を主張する側は、既に述べたように、う）悪い結果の可能性の予想」ではなく、それ以上「耐え難い苦痛の中で過ごすことは患者の人生に何の2 に反すると評価し、このものであるとして、条件°

益ももたらさず、かえって、生を終わらせるというのような治療を倫理的に妥当とは認めないことにな

仕方で苦痛から解放することのほうが、患者にとっろう。

ての益となる」というような考え方をし、死がすべ

母体を救うための妊娠中絶（あるいは、二重結果ての場合に絶対的に「悪い」結果であるとは限らず、論者が挙げる例に従えば子宮切除）については、そ「苦しいだけで、回復の望みもない生」よりは「苦しれが胎児の生命を終わらせることは確実である。しさからの解放をもたらす死」のほうが《より良い》とたがって、現実的予想を含める立場はこれを認めてする。絶対的な良し悪しの評価ではなく、目下の状も、単なる可能性の予想のみを認める立場ではこれ

況で現実にあり得る選択肢の可能性の中での相対的を認めないことになる。すると、中絶をしないことな評価がされる。したがって、この立場からすれば、によって、母体も胎児も救えないという（中絶実施の「汝殺すなかれ」といった指令も絶対的なものでは場合よりもなお悪い）結果が生じるか、母よりも胎児なくなる。より上位の一般的指令の下で、ある条件の生命を優先する結果となるかであろう。この立場下で妥当する指令として「殺すなかれ」を考えるか、

では、こうした奇妙な結果を認めなければならない「殺す」という語を、単に「人を積極的に死なす」とことになる。同様にして副作用が生じることがほぼいうこととしてではなく、より限定された意味を持

確実な抗癌剤投与も、単なる可能性の予想しか認めつことばとして解釈するといった方針をとるだろう。

ない立場からは排除されることになる。このように、現実に二重結果論に投げかけられた挑戦は、後述

単なる可能性の予想しか認めない立場からは、私たのように結果論者によるものが表に出てきており、ちの直観にも、また医療現場で広く認められ、患者・その場合は前者が〈意図〉を云々する点に後者からの家族からも支持されている治療の実態にも反する帰批判は集中する。しかし、先に挙げた４条件によっ結が出てくるため、この立場は現実的ではない8 。

て規定される二重結果論の特徴は、上に指摘したような倫理観にこそあると思う。

にもかかわらず、悪い結果が死である場合に限っていえば、この立場を直観的に支持する医療者が多【可能性の予想ということ】二重結果論が提示するいのである。筆者はこれまでいろいろな機会に緩和

条件に含まれる「悪い結果の可能性が予想される」と

医療の現場の医療者と対話をしてきたが、筆者の問いうことについて注を付けておく。これについては、いに答えて、「この疼痛コントロールをすると死期を「確実に悪い結果になると予想される」場合を含めて早めるかもしれない」という限りではそれを選択す

理解する立場（現実的予想を含める立場）と、これをることに前向きである医療者が、「これをすると、ま除外する立場（単なる可能性の予想のみの立場）とず間違いなく死期が早まる」と予想する状況では、があるようだ。例えば、前者の立場であれば、疼痛

その治療を選択することに躊躇するという答えがか

緩和のためのある治療が、死期を早める可能性があえってくる。ただし、さらに「でも、だからといっるという場合、経験からして確実に死期を早めるだてその治療をしなければ、患者さんは苦しみながら

8 単なる可能性の予想に限定する立場（「弱いバージョン」）は、許容できる医療上の選択を極端に限定してしまうおそれがあるように思われる。例えば、妊娠中の母体を救うために子宮を切除する例は、二重結果論者がしばしば肯定的に言及するものであるが、この場合は胎児の死亡は、単なる可能性どころか、確実なのである。

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最後の時間を送ることになりますけど、それでも仕かという問題があったが、鎮静についても同じこと方ないとお考えですか」と聞くと、「そうなんです。

が問題になる。ことに意識を低下させるという治療ですから躊躇しつつも、苦痛を和らげる意図で、そが死期を早めるとなると、見た目には安楽死とあまの治療を結局はするでしょうけれど・・・」というり変わらないとも思えるため、躊躇する医療者も多答えとなる。だから、結局は、現実的予想を含める

い（ただし、現在得られる医学的知見では、鎮静が立場に立ったことになるのだが、その思考の過程で、死期を早める副作用を持つ場合はごくわずかである

いったんは単なる可能性かどうかとの間に相当大きと見られている12 ）。

な線を引いていることが分かる9 。

さて、医療現場に身を置きつつ、二重結果論を保持する立場に立つフランシスコ会士 Daniel P. Sulmasy【鎮静の評価】ここで、近年終末期の緩和ケアをめ（1999）は、鎮静にこれを精確に適用する——意識のぐって交わされた一つの議論——鎮静 sedation とい

低下はまさに「悪い結果」である。したがって、意うやり方の是非を巡るもの——をとりあげて、二重識の低下を意図して行う「鎮静」という医療行為は

10

結果論の働き方を具体的に明らかにしたい 。がん

倫理的に不適切である。また、鎮静は、意識の低下の末期において緩和ケアを手厚く行い、疼痛のコンという悪い結果を介して、苦痛の緩和という良い結

トロールをできる限りやっても、終わりに近づくに果を得ようとするものである点から言っても、不適

つれ、一部の患者は耐え難い苦痛に悩まされるよう切である。ただし、痛みのコントロールを意図してになる。こういう場合に、「痛い、つらい」と感じる行う治療が、結果として患者の意識を低下させるこ

意識そのものを低下させること—— 鎮静——によっとになる場合は二重結果の要件を満たしており、認て、苦痛から解放するというやり方が選択肢となる。

められ得る。

意識の低下のさせ方にも程度があって、浅くするか

他方、二重結果論を採用しつつも、鎮静を認める

深くするかという区別があり、また、鎮静をずっと論もある。例えば Bernat 2001 は、意識の低下は悪し続けるか、間歇的にするかという区別もある。意い結果に数えず、死のみを悪い結果として考慮の対識を低下させることは、患者を人間的な生から遠ざ象とする。このようにすれば確かに鎮静を認めるこけることであり、「悪い結果」であるため、苦痛が緩とができようが、二重結果論だけでは鎮静をできれ和される限りにおいてできるだけ浅く、また間歇的ば避けるべきものとする根拠がなくなってしまう。

にしたいと医療者は思う。だが、死にいたるまで持Bernat 自身は「他によりよい選択肢がない場合には、続的に鎮静し続けないと、患者の鎮静から醒めた時

道徳的に許容可能だ」としている（978 頁）。が、その苦痛が耐え難いだろうと思われるような場合、鎮こで「他のよりよい選択肢」としてどのようなことを静をし続けることは安楽死と変わらないではないか

考えており、それはどのような理由によるのであろ11といった論もあり 、医療者には、これについて倫理

うか——意識を下げない苦痛緩和を考えており、そ的にどう考えたらよいかが問題となる。

の理由は、意識を下げることはできれば避けたいか

また、他の疼痛コントロールにおいても、それがらに他ならないではないか。そうであれば、どちら死期を早めるという副作用を持つときにどう考えるがよりよいかという考慮（以下で指摘するように、こ9 ただし、ここで筆者が念頭においた医療者たちは、必ずしも二重結果論を採用しているとは限らない。ここではあくまでも、「死期が早まるかもしれない」と「まず間違いなく早まる」との間に事実上ある線が引かれていること、かつそれでも結局はその線を消す実践をするという実情を指摘したのである。
10 欧米における鎮静をめぐる倫理的論争状況については厚生科学研究「がん医療における緩和医療及び精神腫瘍学のあり方と普及に関する研究」班・苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン作成委員会森田達也氏（聖隷三方原病院）に基本的上方を提供していただいた。ここに謝意を表したい。
11 星野一正 1996：270–289
12 緩和医療の専門家森田達也氏の指摘による。

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臨床倫理学の理論
4 にかかわるものである）においては、意
れは条件°

つまり、「積極的・意図的に死なせてはいけない」と識を下げることをできれば避けたい悪い結果として言われ、安楽死になるからその措置はできませんと

1 〜°
3 の適用においてはそうしな数えながら、条件°

医療者は結論したときに、「では患者に耐え難い苦痛

いというのは、整合性に欠けるものと言わざるをえを耐えよと言うのですか？」と問われて、
「私は目下

ない。

の状況においては、患者の苦痛を取り除き、患者に益をもたらせという指令からは解放されています」と【二重結果論批判】以下では、二重結果論に厳密に従う Sulmasy の主張を基準にして、これについて検討したい。彼はモルヒネ等を使う痛みのコントロール
によっては耐え難い痛みから解放されない患者にどう対応するのだろうか。考えられる対応は次の二つである。

(1)「鎮静によるならば、あなたがつらくなくいうことに（少なくとも論理的には）なる。なぜなら、そのようにして与益原則と無加害原則との衝突を避けるのが二重結果論の方針だからである。このようなわけで、医療者にあることができないとなったときに、しないことによる患者の苦痛に（少なくとも理論的には）目をつぶっていると、私には思われる。

なるようにすることができます。でも倫理的だが、これはある種の宗教的伝統においては常套理由によって、私はそれをして差し上げるこ手段なのである。新約聖書に含まれる福音書においとができません」と言って、患者が耐え難いても、同じようなやりかたを示すユダヤ教指導者の痛みのうちにあるのを放置する（精神的ケア

例が指摘されている。すなわち、イエスは律法遵守等は極力するだろうが、そもそもそのようなをする場合の学者たちの解釈に対してこう批判した

ケアによって痛みが「耐え難く」なくなるのとされる。

なら、はじめから鎮静など必要でなかったのであるから、この場合、いくらそうした対応をしても、耐え難さは続くに違いない）。

「神は『父と母を敬え』と・・・と言っておられる。それなのに、あなたたちは言っている。
『父または母に向かって、「あなたに差し上げ(2) 疼痛コントロールのための投薬量を「これるべきものは、神への供え物にする」と言う者でもまだ緩和できない以上、もう少し増やそは、父を敬わなくてもよい』と。こうしてあう」といってどんどん増やしていって（それなたたちは自分の言い伝えのために、神の言で緩和できるのならば、そもそも鎮静は選択

葉を無にしている」（マタイによる福音書 15：

肢にならないのだから）、投与の副作用として

4–6）

死期が相当早まる結果となるほうが、鎮静よりはいいと考える。

ここでは神を敬うことと、父母を敬うこととが両立しないと見えるときに、どう両規範の間に線を引く(1) であれば、彼はみずからの倫理的純潔のために、かについての規定が取り沙汰されている。そして、患者の苦しみを犠牲にするという態度をとっている

かくかくの条件下では、しかじかするのが正しい、とことになる。二重結果論によれば、さきに安楽死をいう決疑論は、一方の規範（この場合は「神を礼拝4 によって、否定する仕方について見たように、条件°せよ」）を立て、他方（「父母を敬え」）をないがしろ1 からある治療をしたほうが良いとなっても、条件°にするものなのである。

°
3 によって認められないという結論がでるというこ

鎮静について、医療者が「お気の毒ですが、意識をとがある。このとき医療者は、患者に害をもたらす

低下させるという意図を持つ行為は私たちにはできなという指令によってしばられ、益をもたらせといないんです」と説明するとすれば、医療者は自分た

う指令はこの場合適用されない、と看做されている。

ちの手を汚さないことのほうを、患者の耐え難い苦

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痛への思いよりも優先させ、上位においている。しるよい結果がある場合に、その行為は容認され得る）

かしその状況においてもなお、「害をもたらすな」だのみを立て、他の条項は無用だとする立場である。

けではなく、「益をもたらせ」という指令も生きていしたがって、この限りでは行為に伴う〈意図〉を倫ると私は思う。だが、二重結果論は、この状況で「益理的考慮の対象から切り捨てる立場によって主張さをもたらせ」から医療者を切り離してしまう。それれる。つまり、いわゆる結果論者（consequentialist）

が、自らの純粋性を守り、患者を苦痛のなかに放置がこれを主張する。

することについて痛みは感じても、できることをしようとしないという態度を結果することになる。

この立場は、良い結果と悪い結果を天秤にかける、
あるいは、結果の良し悪しを比較考量して、差し引き

また、二重結果論によって鎮静を拒否した上でどした結果良いほうに傾くか悪いほうに傾くかといっうするかへの答えが (2)（鎮痛薬の投与量を増やした考え方（net good and bad effects）をしているようて、結果として死期が早まっても仕方ないとする）でに見える。例えば、良い結果が悪い結果を凌駕してあれば、「死期が早まる」予想は伴ってないが、「意識いることが要請される13 。が、また、患者の状態の悪の低下」を意図することを伴う方途（＝鎮静）よりさ（苦痛の程度等）と許容し得る悪い結果（リスク）も、「死期が早まること」の予想を伴っていてもただ間の比例的対応を指すこともある14 。

痛みの緩和を意図する方途（＝強力な鎮痛）のほう

以上の限りでは、相応性論は二重結果論の第４条がよい（いわば、小悪の意図より、大悪の予想のほ件だけを単独で立てる立場であると言って済ますこうがよい）と考えていることになる。だが、この場とができるかもしれない。だが、実は他の条件を切合、「死期が早まること」はただ予想しているだけだ

り捨てることに伴って、相応性論にあっては第４条と強弁できるだろうか。つまり、痛みの緩和という件の実質が二重結果論のそれとは大分変わってきて目的を達成するために、「死期が早まる」予想を伴わいると言うべきである。つまり、相応性論を整合的ない他の方途があるにもかかわらず、この予想を伴に主張するためには、単に、治療の選択肢を単独でう方途を選ぶ時、彼は「意識の低下」より「死期の早取り出して、それがこの要件を満たしているかどう

まり」のほうを選んだと言わざるを得ないのではなかを判定するという手順では済まないのである。二いだろうか。

重結果論においては、第４条件に加えて他の３条件

意図的に鎮静を行うことを否定する Sulmasy の主によって限定していたところの相当部分を、第４条

張、したがって二重結果論という評価の基準は、現件の内容を豊かにすることによって補わなければな

場の医療者の直観と実践に反している。そしてこのらないからである。

場合、現場の医療者の直観と実践のほうが正しいと

例えば、安楽死について二重結果論の立場にたっ筆者は考える。そうであれば、二重結果論のどこかて否定する際には、第４条件はほとんど効いてこなに理論的欠点があるに違いない。

い。死という悪い結果を許容するに足る積極的なよい結果があるかどうか、という点がどうであれ、死3 相応性論（theory of
proportionality）
相応性論は、形式的には二重結果論の第４条件（悪い結果が予想されるにもかかわらず、それを凌駕す

1）、死を意図してなすという行為は不適切で（条件°2 ）死という悪い結果を介して苦痛からおり（条件°
3）の解放を達成するのも不適切である（条件°、と論じるわけだから、第４条件の吟味はおざなりになる。
また、副作用を許容しつつ、抗癌剤を投与するとい13 Quill 1997: ‘The good effect must outweigh the bad effect’. Wein 2000: ‘the intended good effect must be proportionately much greaterthan the bad effect’.
14 Wein 2000: ‘The greater the patient’s suffering, the greater is the risk…’ 等。

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臨床倫理学の理論
う場合でも、その正当化は、「がんを叩いて良い結果

たのに対して、安楽死が認められる可能性を拓きはを出すために投与するのであり、副作用は予想し、するが、これを無制限に認めるのではなく、限定し許容はしても意図はしてない」というところで主とようとしているのである。安楽死や医師に幇助されして行われるわけで、「副作用があっても、QOL やた自殺を現実に認めるかどうかについては、Quill も延命という点でよい結果があるのだから」と第４条

合衆国における社会的合意ないし法を意識して語っ件はおおまかに扱われてきたと私には見える（実際、ている。

ここがおおまかに扱われてきたために、抗癌剤を投現在考えられる選択肢の中からもっとも良いもの

与することのメリット・デメリットの査定が不十分を選ぶという相対化する見方で相応性原則を解するなまま、「まだやれるからやる」というような理由でことは、このように取り返しのつかない害を伴う選の選択が現場に普及してしまっている）。これに対し択を無制限に許すことに歯止めをかける一方、「死期て、相応性条件一本槍で適不適を判別しようというが早める」ことは一般には不適切な選択だとしても場合には、この第４条件による適不適の判別力を高「苦しいだけの生が長引く」よりは良い、というようめないと、なんでもありという結果となってしまう。

に、結果の良し悪しを相対化するものでもある。そ実際、この立場では、相応性の内容を磨く工夫がさのことによって、「悪い結果を介してよい結果を得る

れているのである。

のはまずい」というような二重結果論の条項が無効

終末期医療の現場に即してこの立場を代表するとなる。悪い結果に優る良い結果が得られるかといQuill は、良い結果と悪い結果の比例対応を、単にひう問いではなく、可能な諸選択肢のうちでどれが比とつの行為の候補について判断するのではなく、可較的よいかということになる。ここから、二重結果

能な治療の選択肢のすべてについて、それぞれの良い論が不適切と認定した治療において、それをしない

結果と悪い結果の総合（net good and bad effects）をことによる患者の苦しみを医療者が放置することに比較して、それらのうちで最も良い結果をもたらすなったのとは対照的に、やることにはかくかくの害ものを選ばねばならないという指令として、相応性があるとネガティブに考えた場合に、常に「ではやら15原則を提示している 。ここからは、同じ益をもたらないとどうなるのか」をも考えなければならず、「やす諸選択肢のうちでは、害がもっとも少ないものをらないよりはやったほうがまだ患者にとってベター

16

選ぶべきだというやり方が帰結する 。したがって、なのではないか」と問われることになる。つまり、医通常の緩和治療によっては耐え難い苦痛が緩和され療者は「かくかくの場合は無加害原則の下にあり、与なくなってはじめて、鎮静の選択が許される等々の益原則は適用されない」などとは言えず、常に「よ帰結が出てくる。

り害がないように、より益になるように」と相対化

このような考え方の延長線上には、他によりよいされた「益を求め害を避けよ」という指令（いわば手立てがない場合に限って、安楽死を認めるという相対化された与益・無加害原則）の下に置かれるの帰結も理論的には出てくる。
「他によりよい手立てがである。

ない場合に限って」という条件は第４条件を展開し日本において医療者たちはもっとそうである。だたものであるが、これを付すことによって、二重結果

が、その点を別にすれば、可能な選択肢の中でもっ論が「死なす」ことを意図する以上不適切だとしてきとも患者にとって益となるものを選ぶという、Quill

15 Quill 1997: ‘The fourth condition requires the agent to compare the net good and bad effects of potentially acceptable actions to deter-mine which course would produce an effect of proportionately greater value. Thus, the agent should choose the action with the mostfavorable balance of good and bad effects,…’ ただし、二重結果論の第四条件の説明として Quill はこれを書いているのであるが、本論ですでに述べたような理由で、二重結果論の説明としてはあまり適切ではない。Quill はこれだけを取り出して肯定するというやり方をするために、二重結果論の説明の中に自らのやり方を入れ込んでいると見るべきだ。
16 Quill 2000 の副題 ‘choosing the least harmful alternative’ はまさにこのやり方を指している。

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が提示する相応性原則は、医療現場の現実に合って痛がる振る舞いをなくすために意識を下げよう」といる（私が提唱する臨床倫理の検討システムにおいしているか（つまりこれらが意図を示す文言であるては、この考え方は要の一つである）。

のだが）は、倫理的に大いに異なる。この異なりは、
ただ結果として「意識が低下した」ということに注

4 結果プラス意図

目しても見えてこないため、意図の差に注目することになる。ただし、二重結果論のように、ここで「苦では、医療現場では結果論（によって提示された痛を緩和する」という意図と「意識を下げる」とい

相応性論）単独で事足りるかというと、そうでもなう意図とを切り分けて論じるのではなく、また、「ど

さそうであって、現場の実践者の言説からは、これ

ういう意図であれ、意識が下がったことには違いはに意図についての論を加えた理論的裏づけが求めら

ないではないか」という結果論者の主張にも与さず、れているように思われる。だが、欧米の諸論を見る

あくまでも「苦痛の緩和のために意識を下げる」とい限りでは、これに適切に応じる言論はまだ出てきてう行為の把握つまり意図に定位して考えるのである。

おらず、ただ、二重結果論、相応性論を併記して終わるようなものにとどまっている（Wein 2000 等）。そこで筆者としては、この論点について次の点を示唆
しておく。

おわりに
以上、本論においては、与益―無加害原則が両立「通常の手段では耐え難い苦痛はもはや緩和できなしないと見える場面においてどのような解釈ないしい——鎮静によれば、耐え難い苦痛を緩和できるが、補足的ルールを立てて、問題を解消するかについて、意識が低下する」という状況認識は、これから何を二重結果論と相応性論のやり方を見てきた。両者のするかについての候補と、それがもたらすであろう

差は、単に原則間の衝突の回避ないし調停の仕方の結果の予想からなっている。そこで鎮静を選択し、違いにとどまらず、原則というものをどう捉えるか実行する際に、医療者は「苦痛を取り去るために意についての違い、ことの良し悪しをどう評価するか識を低下させる」ということを意図しつつ、これをについての違いを含むものであることが見えてきた

行っている。つまり、ここで〈意図〉とは、自らが為と思う。もちろんこの限りでは、倫理原則をどういす行為をどういう行為として把握しているかを、あうものとして捉えるかという問いに十分に答えられるいはどういう結果を目指す行為であるかを表すもたわけではなく、その一面を見たに過ぎない。こののである。つまり、ここで結果について語ることは、他にも原則主義に対するナラティブ・アプローチか意図について語ることと表裏一体なのである。次に、らの批判等の論点があり17 、そうした点の検討を通し

見た目には同じ結果をもたらす鎮静をするにしてもて、倫理原則の位置付けについての全体像がみえて「患者の苦痛を緩和するために意識を下げよう」としくるものと思われるが、それは今後の課題としたい。

ているか、「周囲のものが見ているのがつらいから、

17 原則主義とナラティブ・アプローチについては、さしあたって、清水 2004 で論じている。なお、Nelson 1997 参照。

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臨床倫理学の理論
参照文献

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清水哲郎: 『医療現場に臨む哲学』（勁草書房 1997）
清水哲郎: 『医療現場に臨む哲学 II清水哲郎:

ことばに与る私たち』（勁草書房 2000）

サイコオンコロジーと臨床倫理．『臨床精神医学』2004; 33(5) 印刷中

星野一正: 『わたしの生命はだれのもの』（大蔵省印刷局 1996）
山本芳久: 「二重結果の原理」の実践哲学的有効性——「安楽死」問題に対する適用可能性——（東京大学大学院
人文社会系研究科『死生学研究』2003 年春号 316(77)〜295(98) 頁）