¨¥★臨床倫理の実践★

臨床倫理検討システム
最新版——2004 春
臨床倫理検討システム開発プロジェクト

臨床倫理検討シートはすでに数年に亙って、理論と実際の試用に基づく改訂を加えてきましたが、このほど
改訂 2.1 版を発表しました。改訂第 2 版からの実質的な変更はありませんが、記号の若干の変更があり、簡単なマニュアル（以下の本文がそれにあたります）を新
たに添付しました。また、この改訂版と同時にシート作成を支援するソフトウェアの開発を進めており、これとの整合性を保つために改訂したところもあります。
本ツール最新版はダウンロードすることもできます（→ http://www.sal.tohoku.ac.jp/phil/CESDP/tools.html）。
なお、本検討シートの著作権は臨床倫理検討システム
開発プロジェクトにあります。お使いいただくのは自由ですが、できるだけ使用していることを本プロジェ
クトまでお知らせください。また、使用した結果を学会等で公表する際には、本プロジェクトの検討シートを使った旨を記すと共に、当方にご連絡ください。

§

¦

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臨床倫理学

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2004

検討のタイプ（DM・PS・EV）に応じてシートを組み合わせる
本改訂版から、シートをパーツに分け、それらを会をすることもできます（その場合には新し組み合わせて使うようにしました。検討のタイプは

く別の用紙 2DM を使って検討することにな

さまざまですが、検討のプロセスを共通にできるとるでしょう）。また、以下に説明するように、ころはできるだけ共通にして、使い易くしようとしこれらの書き込んだシートを、後になってレたからです。それぞれのシートの目指すところを理

トロスペクティブな検討（シート 4〜5）の資

解して、どういう考え方をするのかを掴んでいただ

料にすることもできます。
・ これまでの経過の中で既になされた決定（trければと思います。
さて、シートの種類は次の通りです。検討の内容に合わせて、シートを選んでください。

【シートの種類】と略記）について検討する必要があるときには、1tr をそれらの決定毎に使います。→ 0 ＋

1tr ×必要枚数＋ 1tp ＋ 2DM ＋ 3

・0

基本情報

PS： 医療・看護を進める中で起こった問題を検討す

・ 1tp

情報の整理と共有（選択・決定用）

る場合（Problem Solving）。

・ 1tr

同上

・ 2DM

検討とオリエンテーション（選択・決（選択・決定済みの事柄用）
・ DM の場合と同様ですが、シート 2DM の代
わりに 2PS を使います。

定用）
・ 2PS

同上

・3

合意・問題解決を目指すコミュニケー（問題解決用）＊レトロスペクティブな検討（既に起こってしまっていることを振り返って検討する場合）

ション

EV： 経過について検討・評価する場合。

・4

検討と評価

・5

これからのために・ 検討シート 0 ＋ 1tr ×必要枚数＋ 4 ＋ 5 を使【シートの組み合わせ方】

います。1tr の必要枚数は次のようにして決ま

現在、検討シートは次の 3 種類の検討に対応しています。それぞれに適したシートの組み合わせ方をしてください。

ります：まず共通シート 0 に経過を書いた上で、その経過を検討して、何らかの方針の選
択・決定がされているところ（「分岐点・分かれ道」になっているところ）を見つけ出し、そ＊プロスペクティブな検討（これからどうするかをれを順に「tr1」「tr2」
・・・と名付けて、記し検討する場合）ておきます（以下では tr1、tr2 等を一般に【tr】

DM： 医療方針の決定（Decision Making）について検討する場合。
・ 検討の際には（カンファランスなど）検討シー
ト 0 ＋ 1tp ＋ 2DM を使います。
・ 検討後の経過を整理する場合にはシート 3 を使います。
・ 以上でも解決しない時に、これまでに作った

0 ＋ 1tp ＋ 2DM ＋ 3 を資料にして、次回検討と略記）。その分岐点ごとにシート 1tr を 1 枚使います。
・ DM のところで言及しましたが、プロスペク
ティブな検討をしてつくった、0 ＋ 1tr × n
枚＋ 1tp ＋ 2DM(2PS) ＋ 3 を資料にして、後になってから、経過を振り返る検討と評価を、

4 ＋ 5 を使ってすることもできます。
以下では、上記 3 タイプごとに、検討プロセスに沿ってシートの使い方を説明します。

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臨床倫理検討システム最新版

状況を把握する
この部分は DM・PS・EV に共通のフォーマットをどういうタイプの検討をするにしても、まず私た
ちは自分がどういう状況に直面しているのかをしっ使います。

かり把握する必要があります。シート 0 とシート 1

基本情報：シート 0

はそのためのものです。とくに医療現場での状況把
握は、医療方針の決定が問題になっているにせよ、他検討に際しては、まずどういう事例を検討するののことが問題になっているにせよ、どのような意思かが提示される必要があります。シート 0 はこのた決定をしてきたか、またこれからしようとしているめのもので、ここには検討の基礎になる情報を整理

かが、状況把握として大事になります。つまり、私して書きます。この部分は DM—PS—EV に共通でたちにとっては、これまでどう歩んできたか、またす。シートのフォーマットを次に挙げますが、どのこれからどういう道が目の前にあるかを把握するこような事例についてこれから検討しようとしているとが、これからの一歩を踏み出すためにことに大事のかの概要を提示することがこのシートの趣旨とななポイントになるからです。

ります。

臨床倫理検討シート＊検討内容：

プロスペクティブ：(DM) 医療方針の決定／ (PS) 医療・看護を進める中で起こった問題

レトロスペクティブ：(EV) 既に起こったことの評価

記録者［

］

日付［

〜

］ 〔検討シート 0〕

0–1 患者プロフィール

0–2 経過0–3 分岐点

tr1:

tr2:

tr3:

tp:

【記入の手引き】

り広い範囲の人が参加する検討会では「A さん」「B

0–1 患者プロフィール氏」などとします。また、実際の治療方針決定上の患者についての基本的情報を簡潔に書きます——名必要から検討する場合でなく、研修・研究のために前・年齢・性別・家族構成など。担当の医療スタッ使うとなりますと、さらに厳しく患者・家族のプラ

フ内で検討する際には、実名でよいでしょうが、よイバシーに配慮する必要が出てきます。

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0–2 経過経過の記述中に tp、tr のマークをつけたら、【0–3 分

これまでの経過を病状・治療と医療者—患者間の交岐点】にそれぞれの分岐点が何についての分かれ道

渉を中心に書きます。なるべく時間の流れに沿ってだったかを記入します。

記述するようにしてください。何を書き何を書かな
いかについてはあまり気にしないで、差しあたって書きたいように書いて結構です。
なお、経過を、自覚症状が出て診察を受ける——診以上でシート 0 は出来上がりました。次にシート

1 に進みます。

I 情報の整理と共有：シート 1

断が出て最初の手術——いったんは職場復帰するまでに回復——再発して再入院し、これからの治療方

以下では、〔I 情報の整理と共有〕を目指す作業を、針が問題になっている、などというように、時期のまず【tr】がある場合、そのそれぞれについて行い、区分を意識して、段落を分けて記述するように心が続いて【tp】について行います。決定のプロセス支

けましょう。

援（DM）の場合、【tp】は必ずありますが、【tr】はあるとは限りません。その他の問題解決（PS）の場

0–3 分岐点の確認
経過を書きながら、あるいは書き終わってから、重要な選択の場面ないし進路の分岐点に注目して、その分岐点を示す段落に【tr1】、【tr2】、・・・（一般に【tr】と略記する）と印をつけてください（すべての分岐点をマークしなければならないわけではありません——マークすることは、以下できちんと検討するということを意味します）。

合、【tp】は通常ありません。あればそれは通常 DMタイプの検討になるからです。【tr】もないかもしれません。また、振り返っての検討（EV）の場合、【tr】
はあるのが普通ですが、【tp】はありません。あれば、それは振り返っての検討だけでなく、これからの選択も検討課題になるからです。ここでは、説明の都
合上、【tp】に関する〔情報の整理と共有〕について
先に解説します。

また、まだどちらに進むとも決定されてない分岐点には【tp】と印をつけます。これは現在未だ選ばれて＊シート 1–A の部分についてないということですから、あるとしても一つで、経過

ここでは、シート 0 に記入した経過を念頭においの終わりのほうに位置しているでしょう）【tr】はなて、どの途を選ぶかが問題になっている分枝点についこともありますが、それがある場合、【tp】は【tr】

いての情報を整理します。

より後方にくるはずです。

〔I 情報の整理と共有

tp 用〕は、治療方針を決DM（方針決定のための検討）の場合は、必ず【tp】

定するために必要な、医療側と患者側がもっているが経過の記述の最後の部分にあるはずです。それが情報を整理し、それらを両者が共有することを目指

これから検討しようとしている点だからです。

す段階です。したがって、ここは 1A：医療側から患

なお、PS（問題解決のための検討）の場合は、多く者側への情報と、1B：患者側から得ている情報からの場合、【tr】が一つ以上あります。【tp】は最後にあ成り立ちます。

ることもないこともあります。【tp】がある場合は PS

まず、1A では医療側が持っている情報（したがっと並んで DM の検討もする必要があります。

て患者側に伝えるべき情報）を整理し、かつそれがまた、EV（評価）の場合は、通常【tr】を一つ以上含

現在患者側にどう説明されているのか、いないのかみ、【tp】はありません。

を明らかにします。

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臨床倫理検討システム最新版

I 情報の整理と共有 【時点：tp ／選択の内容：
A 医学的情報と判断】〔検討シート 1tp〕

1A–1 治療方針の枚挙およびそのメリット・デメリット（一般論）

1A–3 説明 患者に対して家族等に対して• 治療に関して奏効率やリスクのこれまでの実【記入の手引き】【時点：tp ／選択の内容：

1A–2 社会的観点から】シートのトップには、以下で行う情報の整理が分枝績（パーセンテージなど）が分かっている場
合には書いてください。

点【tp】についてのものであることが書かれ、次に• 単に「適応である」とか、「血中カルシウム濃「選択の内容」として、どういうことについての医度があがるおそれがある」というような書き

療方針の選択の問題であるのかを簡潔に書くように方ではなく、なぜ適応なのか、またなぜカルなっています。これはすでに 0–3 で書いてあります

シウム濃度があがるとまずいのか、の理由にから、それを写せばいいのです。また、記入しなくてなっているはずの、患者に分かるメリット・

もかまいません。また「医療方針の選択・決定」「看デメリットを書いてください。これは医療者

護方針の選択」と抽象的に書くことでも、「高齢者のがつい専門的知識に慣れて、そのレベルでし

栄養補給を継続するかどうか」などとより具体的にか考えなくなってしまっていることを矯正し、書いてもいいのです。

患者の利益と害という目でものを見るためでもあるし、また、患者・家族どうに説明するか

1A–1• 対処すべき疾患名ないし症状、• 診断された疾患のタイプに対する医療の方針の候補を挙げ、を明確にするためでもあります。

• メリット・デメリットは、医学的な視点から枚挙するだけでなく、患者の生活への影響をも• それぞれについて一般的にいえるメリット・

考えましょう。——手術をすれば一時的に寝デメリットないしリスクを（患者の生活全体

たきりの状態になり、読書などできなくなりを視野に入れて）箇条書きにしてください。

ますし、ICU に入れば家族との交流も限定さ• メリット・デメリットには、医療目標や、予後れます。点滴をすれば患者は管に縛られて自についての判断が伴います。ある治療が「痛由度が下がります。こうしたことは高齢者やみの緩和を目指す」ものであれば、それはそ予後が限られていると見込まれる患者にとっの前提としてその治療には「痛みの緩和が見ては大きな要素になることがあります。また、込まれる」のであるはずです。このようにし回復後にこうしたことはいくらでも取り返すて、「益として何が見込まれるか」を枚挙すれことができる場合は無視できる（したがってば、その中に必ず「何を意図するか」も挙げら

細かく書き出す必要がない）ことが多いとはれることになります。

いえ、比較している他の治療候補と他の点で

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臨床倫理学

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差がない場合、こうした点が選択の理由にながあれば、それを、また、説明してない場合はそのることもあります。

理由等を書きます。患者と家族で説明内容が同じ場• ここではまだ患者の個人的事情は考慮に入れないで考えます。患者の生活について考える
際も、高齢者だからというような一般論の範囲でアセスメントしてください。

合は、家族の欄を「患者への説明と同じ」などとしておけばいいのです。

＊シート 1–B の部分について

ここは、今医療者が向き合っている患者・家族が病状についてどう理解し、どうしたいと望んでいる

1A–2 社会的視点から左欄に挙げた治療の候補のそれぞれについて、社会的な視点から見た問題点があれば書き込みます。―
医療費負担が高額になる、当医療機関では実行できない、第三者に害を及ぼすおそれがある、医療資源の配分を考慮しなければならない、外部の機関等と交渉する必要がある、等々。

のかについて、医療者が適切に理解するための部分です。医師の説明を聞いて、患者（および、必要な場合は家族）は自分で治療を選択できるために必要な理解をしたでしょうか？

また、直接治療についてどうして欲しいという希望でなくても、患者が何を大事にして生きている人かということが、疾患の状況によっては治療の選択に影響することもあります。この部分に記入することによって、あるいは記1A–3 説明

入しようとして、患者の考えていることに注意を向

1A–1,–2 は、意思決定をする際の医療側が持っている

け、理解しようとすることが、肝要なことです。

基本情報を整理したものになるはずです。したがって、患者側が選択をするためには、この情報を得る必要があります。そのために、これらを患者や家族に説明することが意思決定のプロセスにおいて重要なポイントになります。しかし、必ずしも説明を全てしているとは限りません。そこで患者側に説明をしたか。1A–1,–2 に整理した内容をそのまましたか
どうか、しなかった部分、あるいは付け加えたこと
検討シート 1B
B 患者・家族の意志と生活
1B–1 患者の理解と意向

1B–3 患者の生活全般に関する特記事項【記入の手引き】
1B–1 患者の理解と意向
1A で示したような状況について患者の理解はどうであるか、またどのような意向であるかを書きます。
たとえば• 自分の病状について理解していると思われるか。

1B–2 家族の理解と意向7

臨床倫理検討システム最新版• 治療についてどのような意向を表明しているか。特別の注文・オプションはあるか。

• 患者の意思を聞くことができない場合はその旨と理由、など。
シート 1 の A 部分と並べると、1B–1 は丁度 1A–3 の患者への説明内容の部分の直ぐ下に位置します。医療側の説明と比べながら、書いてください。

【記入の手引き】【時点： ／選択の内容：】【tr】用の場合はシートのトップに、左のような記入事項があります。
「時点」には、どの分岐点について整理をするのかを示すために、シート 0 の経過に記入した tr1、tr2・・・を記入します。また「選択の内容」として、どのような決定をしたのかを簡潔に書きます。例えば「入院当初の医療方針の決定」、「最初

1B–2 家族の理解と意向の手術後の方針の見直し」「状態悪化による方針の再1B–1 と同様のことについて、家族の理解と意向を書検討」といったことですが、当事者がどれのことをきます。たとえば、指しているのか分かり易い表現にしましょう。なお、• 患者の状態について理解したと思われるか。

現在作成中の記入支援ソフトでは、0–3 で tr1 等々を• 治療についてどのような意向を表明している

選択すると、ここは自動的に作られます。

か。特別の注文・オプションはあるか、など。

1A〜1B

ここも、1A–3 の家族への説明の直下にありますの

すでに説明した【tp】用のシートの対応箇所と同じで、比べながら書くことができます。

です。すでに起こったことですので、問題になっていることとの関連が薄いと思われる場合は、さしあ

1B–3 患者の生活全般に関する特記事項

たってあまり細かく書かないでも済むこともありま

このケースの個別の患者にとっての最善を考える上す（以下の検討をしていくうちに、やはりよくアセで参考になるかもしれない患者・家族についての情スメントしないとならないとなったら、ここに戻っ

報を書きます。ことに、患者の人生観、価値観、人て丁寧に書き加えるということもありえます）。

生計画などは大事です。検討する上で効いてくるか
どうか分からない事柄でも、患者の人となりを理解

1C 決定にいたった事情するのに役立つようなちょっとしたやりとり、ひと【tr】用の整理には、シート 1 の A および B の部分にことなどがあったら、ひとまず書いておくに越した

加えて、C の部分が加わります。ここでは、A およびことはありません。書き方も自由です。

B で整理したような医療側、患者側の状態があった

以上で【tp】つまり方針決定のための基本的情報の整理は終わりました。

シート 1tr について中で、どのようにして実際になされた決定にいたったのかを、要領よくまとめるようにしてください。
とくに、決定に患者や家族がどう参加していたか、いなかったかに留意してください。「患者の希望に次に【tr】つまり、すでに選択・決定を終わってい沿って、手術をしないことにした」と、「患者の希望る分枝点についての情報の整理ですが、これは以上でもあり、医療者としても妥当だと判断したので、患の部分については、【tp】と全く変わりません。ただ、者・家族と話し合って手術をしないという結論にい【tp】の場合はこれから起こることや患者・家族の現たった」とは違います。前者は患者の希望を聞いて時点での状態について書きましたが、【tr】はすでにはいても、決めているのは医師です。後者は患者・起こってしまったことについて書くという視点の違家族と最終選択について確認しあってますから、一いがあります。【tr】用は、すでに起こってしまった

緒に決定したと言えます。こういう差が、後で振りことですから、以上に若干加えられること（1C）が返って検討する時に注目する大事なポイントとなるあります。次頁にその全体を示します。

のです。

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臨床倫理学

I 情報の整理と共有 【時点： ／選択の内容：
A 医学的情報と判断

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】〔検討シート 1tr〕

1A–1 治療方針の枚挙およびそのメリット・デメリット（一般論）

1A–3 説明 患者に対して家族に対して患者家族の意思と生活
1B–1 患者の理解と意向

1B–2 家族の理解と意向

1A–2 社会的視点から

B

1B–3 患者の生活全般に関する特記事項

1C 決定にいたった事情＊これまでの記入で、検討したい事例のこれまでの＊ DM（方針決定）、PS(問題解決) の場合：
〔II 検

経過と、重要な分岐点に関する情報の整理が終わり討とオリエンテーション〕を使います。

ました。これからがいよいよ問題の検討になります。

＊ EV（評価）の場合：〔IV 検討と評価〕〔V 今後

ここから、どのような検討をしているかによって、使うシートが異なってきます。

のために〕を使い、検討をします。

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臨床倫理検討システム最新版

決定のプロセスを辿る：DM タイプ
臨床倫理の検討の中心はなんと言っても医療方針の決定のプロセスにあります。現在医療現場で「インフォームド・コンセント」がキーワードになっているのがこれです。本検討シートも、まず医療方針の決定プロセスを念頭に開発してきましたし、すでにいろいろな現場で試用していただいています。
さて、決定のプロセス途上における検討の場合、これまで説明してきましたように、シート 0 と 1（少なくとも 1tp 1 枚、加えて場合によっては 1tr 何枚か）の記入を通して、現状（これまでの経過、医学的情報、患者についての情報）が把握されたという場面に私たちはいます。これが検討をするための基礎的データです。これを目の前において、検討をはじめましょう。病棟ではカンファレンスの場面になるでしょう。報告者は、記入が済んだシート 0 と 1 のコ
ピーを出席者に配布し、説明をしました、というところです。

II 検討とオリエンテーション（方針決定用）

II 検討とオリエンテーション（方針決定用）：シート 2DM
検討は、DM タイプ（方針決定）の場合、〔II 検討とオリエンテーション (方針決定用)：シート 2DM〕
を使います。
これは検討会席上で白紙のシートを配って、意見交換しながら、それに書き込んでいく、という使い方を想定しています。パソコンを使う場合、プロジェ
クタがあれば、皆で共通の画面を見ながら書き込んでいくというようなやり方も考えられます。もちろん、検討会の予習として個人で予め書き込む場合もあるでしょう。また、検討会後に検討内容を整理して書き直す余裕があればそれに越したことはありません。
検討は、問題点をはっきりさせることと、そこで浮かび上がった問題点を解消する対応を検討するという二段階に大きく分けられます。

〔検討シート 2DM〕

問題点の抽出
2–1 最善の方針：医療側の個別化した判断 [Mi]2–2 当事者等の間の一致・不一致

対応の検討
2–3 問題点の検討（不一致の要因と解消の可能性）

2–4 今後のコミュニケーションの方針

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臨床倫理学

【記入の手引き】

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2004• 関係者が合意に至ることを妨げている不一致

2–1 最善の方針：医療側の個別化した判断の要因を検討します。なぜ見解が一致しない

まず《問題点の抽出》をします。2–1 では、1A–1,2のでしょうか？

と 1B–3 を見ながら、検討します。つまり、患者の• その要因（と思われる点）が見出せたら、それ個別の事情を考慮した上で、医療側として、患者にを解消する可能性はないか。解決の方向はどとってベストと判断する方針の候補を挙げます。ここに見出せるかと考えます。

こではどれがベストだと指定するのではなく、「患者• ここでは、記述は必ずしも系統だったものに（あるいは家族）の（理に適った）意向次第だ」といならないでしょう。ああでもない、こうでもう判断もありえます。

ない、と考えたこと、カンファランスで出た医療者側、例えば医師とナースとの間で、意見の相意見を書いていくという使い方で結構です。

違がある時には両論併記してください。

2–4 今後のコミュニケーションの方針
2–2 当事者等の間の一致・不一致
次に、今記入した 2–1（医療者側が考える患者にとっての最善）と 1B–1,–2 （患者側の理解と意向）を比• 関係者が一致している場合は、合意を確認す

べてみます。どの治療の候補を選ぶかについて、当る方針を書きます。問題がある場合、2–3 を事者の考えは食い違っているでしょうか、それとも受けて、今後どのような方向で患者・家族に一致している、あるいは一致しそうでしょうか。

対応していこうとするかを考えて書いてくだ• 不一致の場合はその要点を書きます。
• 不一致は、医療者—患者・家族の間で起きる場合のほかに、患者と家族の間で、また、医療者同士の間で起こることもあります。

• また、患者側の見解が明確になっていない（どれとも決めかねている）といったことによって、「一致に達してない」場合も「不一致」と
考えます。

さい。

• 医療者内部の問題の場合は、意見の不一致を解消するためには、相互にどうコミュニケー
ションをすすめるかの方針を書くことになります。

III 合意／問題解決を目指すコミュニケー
ションについて：シート 3
II で問題点を検討し、今後どう当事者間の話し合い• 不一致というわけではないけれども、問題なをすすめたらいいか、あるいは、解決すべき点と取りしというわけではない場合も、その旨をここ組んだらいいか、当面の方針がたったわけです。カ

に書きます。
「問題なく一致している」とは言

ンファランスなどで行う検討はここまでです。シー

い切れないという評価として、不一致の一つ

ト 3 はその後の経過を整理するために用意されていに数えます。

ます。検討をしっぱなしではなく、その結論にした• ここで当事者の見解が一致しているなら問題

がって対応を進めた結果どうなったかを記録するこが起こっているわけではありませんから、次とが、今後のために必要です。シート 2 までと併せの 2–3 の検討は必要ありません。2–4 へ進みて、問題がなお解決しないときには、更なる検討をすます。なんらか不一致がある場合（問題なくるための資料になります。また、合意ないし問題解一致しているとは言えない場合）は 2–3 へ進決にいたったとして、こんどはこれらが資料になっみます。

て、振り返ってする評価のための検討に使うことになります。

2–3 問題点の検討（不一致の要因と解消の可能性）
2–3,2–4 で《対応の検討》をします。2–3 では、

シート 3 は DM、PS に共通のフォーマットとなっ
ています。

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臨床倫理検討システム最新版

III 合意／問題解決を目指すコミュニケーション〔検討シート 3〕
3–2 社会面の対応

3–1 当事者間の話し合い

3–3 最終結果【記入の手引き】
3–1 当事者間の話し合い

3–4 フォローアップ留意事項

たかどうかといったことを書きます。
医療方針の決定に至った場合、最終的にどういう

2–4 で出た方針にそって、その後実際に医療者内部仕方の決定をするかは大事です。よく、途中まではで、また患者・家族とどのように対応したかの経過

患者・家族の希望に耳を傾けていたけれども、最後はを書きます。

医師が「これをすることにした」と決めていたりし時間を追って書くように心がけてください。

ます。そうではなく最終的に患者側も「これにしま

患者や家族が主体的に考え、理に適った、またそす」と言い、医療側も「これにしましょう」というよの人らしい選択をすること、そして医療者も納得でうな共同の決定に至るように心がけましょう。また、きる結論に達することが大事であることに、いつも結論に達せずさらに検討が必要だという場合、どう留意しつつコミュニケーションを進めてください。

いう点が問題として残っているかを書きます。

3–2 社会面の対応

3–4 フォローアップ留意事項

社会的に対応すべきことを、実際どのように対応し今後、医療者内部で、あるいは当事者の患者・家族ていったかの経過を書きます。

に対するサポート等、どのような点に留意しておく

例えば在宅に移行することが模索されている場合

べきかの見通しを書きます。

には、在宅を支える社会的医療資源をリストアップ
し、交渉するといったことがあります。
他の病院で何かする必要がある場合なら、その病院の選定や交渉といったことがあるでしょう。

3–3 で医療方針が決定されたということになった
場合、DM タイプの検討は終わります。なお、こうした経過を振り返って評価をするというために、以上で作られたシート 1〜3 を基礎資料として使い、こ

3–3 最終結果

れをもとに EV タイプの検討（シート 4〜5）に進む

コミュニケーションを通して、結局どのような決定こともできます。

の仕方でどのような結論になったか、問題解決に至っ

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臨床倫理学

3

2004

問題解決を目指す：PS タイプ
ここでは、医療方針決定以外の問題が起こった場合の検討（PS タイプ）について説明します。すでに
シート 0〜1 は書き込まれている状況を前提しています。現状を整理して把握しましたので、ここから検討に入ります。

II 検討とオリエンテーション（問題解決用）：シート 2PS
検討は、PS タイプの場合：〔II 検討とオリエンテー
ション（問題解決用）：シート 2PS〕を使います。使う
場面や使い方は基本的には、DM タイプと同様です。

II 検討とオリエンテーション（問題解決用）〔検討シート 2PS〕

問題点の抽出2–1 問題となっていること・問題を感じていること

2–2 問題の倫理的性質の分析

対応の検討
2–3 問題点の検討

2–4 今後のコミュニケーションの方針【記入の手引き】

使用する倫理原則・主なルールのリスト（本誌 17 頁）

2–1 問題となっていること・問題を感じていることを参照しつつ行ってください。

DM タイプと同様、まずは《問題点の抽出》です。PS
タイプの検討の場合、事例の経過の中で、医療者（の少なくとも一部）が問題を感じたから、検討をしようということになったはずです。そのそもそものきっかけとなっている点、つまり、どういう点に問題を感じたのか、を率直に書いてください。

• p1 患者（家族）を人間として尊重しつつ、医療・看護を進めるという点についての問題なのか？

• p2 患者（家族）にできるだけ利益となり害とならないように、という点で問題なのか？

• p3 社会的に、他人に不当な害を与えている、

2–2 問題の倫理的性質の分析

あるいは、社会が提供する資源を十分活用し2–1 に記述した問題について、それを倫理の視点かてない問題なのか？

らみると、どういう問題であると言えるかを検討し• p1〜p3 の間でディレンマが生じているのか？

ます。倫理的視点から見る際には次の諸点を吟味す

ディレンマとは、p1〜p3 のどれかとどれかることが有効でしょう。また、このシートと併せての間で、一方に応じようとすると、他方に反13

臨床倫理検討システム最新版してしまう場合か、原則のいずれか一つにつを解消する可能性はないか。解決の方向は？

いて、それを満たすために必要な複数の点を同時には満たせず、「あちらを立てればこちらが立たず」状態になる場合のことです。ですから、ディレンマがあると考えた場合、それがどういう内容のものなのか、その構造を明らかにします。

• あるいは、以上の倫理原則に照らして、どこがまずいとは言えない類の問題でしょうか。もしそうであれば、その旨を説明してください（この場合、問題は倫理的なものではない可能
性が高くなります）。

2–4 今後のコミュニケーションの方針• 2–3 で見出された解決の方向を具体化して、今後どのようなことを実行して行くか、次のよ
うな点に留意しつつ考えます。

• 医療者内部でのコミュニケーションの方針／患者・家族とのコミュニケーションの方針など。

• また、病院のあり方や、医療・福祉の制度など、社会的問題が要因としてある場合、長い目で見た方向性とともに、差しあたって目下

2–3 問題点の検討
2–1,2–2 により、問題の倫理的性格がはっきりしたら、次に《対応の検討》です。ここでは問題の倫理の問題についてどうするかを併せ検討します。
対応の方針が立ったところで、カンファラン
スなどにおける検討は終わります。

的性質の理解に基づき、その原因と解決の途を探ります。例えば次の諸点を考えてみてください。

• p1〜p3 が実行されてない場合、それは医療者が認識して、改めればよいことか、あるいは、何らか実行を妨げている要因があるか？

III 合意／問題解決を目指すコミュニケー
ションについて：シート 3
II で出した対応の方針にしたがって、その後どのようなコミュニケーションのプロセスを辿り、対応• ディレンマが生じている場合、それを解決すをしたかを書くために、シート 3 があります。これるのに役立つ一般的考え方は？（例えば、本誌

は DM タイプ検討用と同じフォーマットですので、XX 頁〜XX 頁「倫理原則をどう捉えるか——

そちらの説明を参照してください。

二重結果論 vs 相応性論——」は、こういう問題についての考え方を示すものです。）• 倫理的問題ではない場合も含めて、問題の要因

PS タイプの場合も、シート 3 まで使って問題への対応をした後に、振り返って検討・評価するというEV タイプの検討に進むこともできます。

14

臨床倫理学

3

2004

事例を振り返って検討・評価する：EV タイプ
EV タイプの検討は、すでに起こったこと、自分方もできます。

たちがしたことを振り返って、どうであったかを検討し、倫理的な（自己）評価をするものです。です

IV 検討と評価：シート 4から、検討シート 0〜1 は、何が起きたか、自分たちはどう動いたかを記述する基本的な資料となります。

ここで行う検討は倫理の視点からのものが中心とこれらを参照しながら、以下のシートを使って検討なります。そこで、シート 4 は、倫理原則を念頭にをします。また、検討シート 0〜3 を使って、DM な置きながら、それぞれの原則に照らしてどうだった

いし PS タイプの検討をし、対応をしたことについかを考えるというプロセスを辿るように、できていて、後になってから振り返って評価するというやります。

IV 検討と評価〔検討シート 4〕

4–0 さしあたって感じている問題点があるときには、ここに書く

4–1 「患者にとってできるだけ利益になるようにする」という観点で4–2 「コミュニケーションのプロセスを通して」という観点で4–3 社会全体から見て、正義・公平に適う選択だったか

4–4 その他の問題点【記入の手引き】

題点を感じているからであると思われます。そこで、

4–0 さしあたって感じている問題点

その感じていることをまずここに書いておきましょ

項目名の通りです。事例を振り返って検討しようとう。これと同じことが以下のどこかで繰り返されるいうことになったのは、多くの場合、なんらかの問かもしれませんが、それはかまいません。繰り返し

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臨床倫理検討システム最新版のほうでは「4–0 に記したように・・・」としておされていたか？

• 医療者間のコミュニケーションは適切であり、

けば、どちらかの記述を簡略にすることができるでしょう。

合意に達していたか

4–1 患者にとってできるだけ利益になるようにする」という観点で
ここでは、「医療・看護行為をする相手にとってできるだけ利益になることを目指せ」という倫理原則に照らしてどうであったかを省みます。たとえば次のような問いを自問自答してみてください。

• 結果としてベストな選択だったといえるか？
（tr1〜trn についてそれぞれ検討）• そうでない場合、それははじめから覚悟の上

4–3 社会全体から見て、正義・公平に適う選択だったか
ここでは、「社会的正義・公平」という倫理原則に照らして考えます。

• 第三者に不当な害を与えたり、負担をかけたりしたことはなかったか• 社会的資源を患者・家族が使うための支援は十分だったかのこと、ないし不確定な要素のうちに含まれていたことだったか、それとも選択のプロセス

4–4 その他の問題点のどこかにまずい点があったことによるか？

以上のどこにも該当しないが問題だと思うことがあ• よいと思われる結果には、副作用などの悪いれば、ここに書いておきます。もしかしたら「倫理結果（害）も伴っていることが大半ですが、そ的な」問題ではないかもしれませんが、そういうこの場合、「これだけの利をもたらせたのだかとは気にしないで、ここに書いてください。書いたら、この程度の害は仕方ない」と言えますか？

上で、これには 4–1〜4–3 に関係するような要素がな

それとも、「これだけの利にしては、害が大きいかどうかを考え、もしあれば、その項目にどうい過ぎる」と言えますか？

う問題が見つかったかを書き足してください。また、• 客観的にみて全体としてよいけれども、当事者（患者・家族）はベストだったとは思ってな

4–1〜4–3 には関係しない問題の要素なり原因なりが見つかったら、それをここに書いておきます。

い、あるいは当事者の人生計画や価値観には反する結果があった、というようなことがありませんか？

V 今後のために：シート 5
IV で、今検討している事例における医療者の対応を中心に、問題点があった場合、指摘されました。V

4–2 「コミュニケーションのプロセスを通して」という観点でではそれを受けて、今後どうしたらよいかについてまとめます。既に起こってしまったことについての

ここでは「相手を人間として尊重せよ」という倫理原則に照らしてどうであったかを省みます。次のような問いを考えてください。

検討と評価は、今後の医療の質の向上に結び付けてこそ意義があるからです。単に個人の振る舞いの問題としてではなく、病棟における医療の進め方の問• 患者側への説明は適切だったか？

題、社会の中での医療体制の問題として捉える観点• 患者・家族の意思や思いは尊重されていたか？

も必要でしょう。

• 患者・家族の弱さは適切にサポートされてい＊もし患者・家族に今からでもすべきと思われるフォ

たか？

自律的選択ができるようにサポート

ローアップがあったら、それも枚挙しましょう。

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臨床倫理学

V 今後のために

3

2004〔検討シート 5〕

5–1 各職種の医療者はどうすべきだったか（今後はどうすべきか）

5–2 病院・病棟のシステム／制度の問題と改善策

5–3 医療制度その他社会的視点で改善が望まれる点

5–4 その他【記入の手引】

事なことです。

5–1 各職種の医療者はどうすべきだったか（今後はどうすべきか）5–3 医療制度その他社会的視点で改善が望まれる点

まず、この検討に参加している職種の医療者につい5–2 は個別医療現場の範囲での改善について考えまて書いてください。検討の際には他職種の参加者のしたが、問題点は個別医療現場の改善だけでは片付

指摘よりも前に、自己評価を出してもらい、それをかないことも多々あるでしょう。それを指摘し、こ尊重したうえで、他職種からの指摘を付加するといの問題点を今後回避するにはどういう体制が望ましうような順序がいいかと思います（ここのところはいかを書き留めておきます。その改善策は、他のさそれぞれの現場で工夫してください——つまり互いまざまな観点でチェックしないと、欠陥がないとはに責め合うようなことにならないように配慮すると言えないものでしょうが、この場面では「さしあたっいうことです）。

て見えている問題点に対応するには」という範囲に限定して考えておけばいいかと思います。ここで指5–2 病院・病棟のシステム／制度の問題と改善策

摘されたことは、今度はもっと別の場でさらに多面

4 で倫理的な問題点が見つかった場合、それは単に医からの検討をする必要があるという提言として、適療者個々人が今後気を付ければいいということでは当な場に上げることが適当でしょう。

なく、医療現場の体制を改善すべき場合が多いと思われます。どのような体制なりシステムなりになっ

5–4 その他ていれば、今回のような問題が回避できるかを考え以上のどの項目にも該当しないけれど、今後どうしておきましょう。それはすぐに実現できないかもしたらいいというような改善策があったら、ここに書れませんが、考えることによって意識し、また、そいておいてください。倫理的なことに関わるかどう

うして改善を実行する立場の人に提言することは大かは気にしないで、書いておくとよいと思います。

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臨床倫理検討システム最新版

どのような倫理原則・ルールを参照するか？
DM・PS・EV のどのタイプであれ、倫理的検討のさまざまな検討に際してどのようなルールを念頭に際には、常に背景に参照すべきルールがあります。

おくかをまとめてみました。内容の説明については、

なぜ治療方針の候補のそれぞれについて、メリット『臨床倫理』1〜2 号の検討システムについての記事とデメリット（リスク）のアセスメントをするのか、や、本誌 XX 頁〜XX 頁の論考をご参照ください。次

なぜ患者の生活について決定に影響するような点をに挙げる表は、検討の際の座右において置くと便利

情報収集するのか、などなど、検討の各ポイントはでしょう。

すべて倫理原則に基づいて説明できます。そこで、

P1:相手を人間として尊重せよ→誠実なコミュニケーションを保ちつつ医療を進めよ* 相手と共同で行為せよ（情報の共有、合意による決定、インフォームド・コンセントに基づく治療）* 相手の傍らにあれ（受容的態度、共感、自立・自律支援、寄り添うケア）+ プライバシーの尊重 / 守秘義務
+ 誠実である / 真実を伝える+ 求めに応じること＝ responsibility

P2:相手の最善（best interest）を目指せ* 「相手の最善」のアセスメント
・ できるだけ益になるように（beneficence 与益）・ できるだけ害にならないように（non maleficence 無加害）

# 全ての可能な選択肢の中から与益と無加害のバランスが丁度いいものを選ぶ（proportionality 相応性）
# 一般的価値観による一般的評価を基にしつつ、患者個人の価値観・人生観を尊重して、評価の個別化をする* 「益」「害」の尺度・ 今後の QOL と余命との積をできる限り大にすることを目指せ
・ 相手が充実した人生を送ることを妨げるな# 二つの価値観の並存：できないよりできたほうが良い――しかし、できなくても良い+ 常に最新の専門的知識を保ち、技術を向上させるように努めよP3:正義・公平を保て・ 第三者に不当な害負担が及ばないようにせよ# 〈不当〉かどうかの基準は、個人の自由と社会への貢献義務とのバランスをどう考えるかに相対的・ 第三者との間で公平を保ちつつ、相手のために社会的資源・医療資源を活用せよ