日呼吸誌●症3（3），2014427

例

多発性筋炎による呼吸障害を認めた浸潤型胸腺腫の 4 例
清水健一郎ａ原田徹ｃ

斉藤那由多ａ

大本周作ｂ

真ａ

桑野和善ａ

河石

要旨：胸腺腫は多くの腫瘍随伴症候群を合併するが，多発性筋炎（PM）の合併やそれによる呼吸障害を認めた症例の報告は少ない．今回，PM による呼吸障害を認めた浸潤型胸腺腫の 4 例を経験した．このうち 2例は非侵襲的陽圧換気療法を，1 例は人工呼吸器療法を必要とした．胸腺腫に合併する PM は比較的高頻度に呼吸障害を認め，補助換気が必要なことが多く注意を要すると考えられた．また，筋生検が困難な呼吸筋の炎症所見も MRI にて非侵襲的に評価可能であり，病態把握のうえで有用と考えられた．
キーワード：胸腺腫，多発性筋炎，呼吸不全
Thymoma, Polymyositis, Respiratory failure緒

言

腕二頭筋生検を施行，病理組織学的に巨細胞性筋炎と診断した（図 1b）．労作時の呼吸困難と％VC 低下を認め

胸腺腫は重症筋無力症（MG）をはじめとするさまざたが，外眼筋麻痺はなくアンチレックステスト陰性でまな腫瘍随伴症候群を合併することが知られているが，あったことから，MG の活動性は低いと考えられ，PM多発性筋炎（PM）およびそれに基づく呼吸障害を認めによる呼吸障害と考えた．診断後ステロイドパルス療法ることは少ない ．このため胸腺腫に合併する PM の臨を開始し，その後 PSL 40 mg/day で加療した．自覚症

床的特徴について十分に知られていない．今回，PM に状および呼吸機能の改善後，再発播種病変の摘出術をよる呼吸障害を認めた浸潤型胸腺腫の 4 例を経験したの行った．

1）

で，文献的考察を加え報告する．

症例【症例 2】
47 歳，男性．主訴は起坐呼吸，体幹・四肢の近位筋痛．

【症例 1】

44 歳時，胸腺腫（type B3，正岡分類 II 期）に対し，摘67 歳，男性．主訴は労作時呼吸困難，四肢筋痛．54

出術および放射線療法後である．45 歳時，MG を発症し，歳時，MG および胸腺腫（type B2，正岡分類 II 期）と診

PSL およびタクロリムス（tacrolimus）の内服加療を受断された．プレドニゾロン（prednisolone：PSL）で MGけた．47 歳時，PSL 漸減中（9 mg）に多発肺内転移をは軽快し，胸腺摘出術を受けた．その後再発なく PSL

認め胸腺腫再発と診断し，ADOC 療法［アドリアマイは減量・中止となった．67 歳時，四肢の筋痛が出現しシン（adriamycin），シスプラチン（cisplatin），シクロホたため，当院神経内科を受診した．胸部 CT にて左前胸スファミド（cyclophosphamide），ビンクリスチン（vin-部と背部に胸腺腫の再発を認めた．血液検査では筋原性cristine）］開始となったが，その直後に主訴を認めた．

酵素の上昇，針筋電図では筋原性変化を認めた．上腕II 型呼吸不全を認め，非侵襲的陽圧換気療法（NIPPV）

MRI（図 1a）にて近位筋の筋炎所見を認めたため，上を行った．呼吸不全の原因として，眼症状なくアンチレッ
クステスト陰性であることから MG クリーゼは否定的

連絡先：清水 健一郎〒105‑8461 東京都港区西新橋 3‑25‑8ａ

東京慈恵会医科大学内科学講座呼吸器内科ｂ

同ｃ

内科学講座神経内科

同 病理科（E-mail: ken4729@jikei.ac.jp）（Received 26 Oct 2013/Accepted 27 Jan 2014）

であり，他方，筋原性酵素の上昇および胸部 MRI（図2a）での肋間筋の炎症所見を認めたことから，PM による呼吸障害と考えられた．下肢 MRI（図 2b）にて半膜様筋の筋炎所見を認めたため，同部位の筋生検を施行し，病理組織学的にリンパ球性筋炎と診断した（図 2c）．一時化学療法を中止し，免疫グロブリン（IVIG）療法とPSL の増量（30 mg）にて加療した．呼吸状態の改善に

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図 1 （a）Transverse short tau inversion recovery（STIR）MRI of the left upperlimb. Left biceps brachial muscle（arrow）showed areas of high signal intensity.（b）Left biceps brachial biopsy specimens showing lymphocytes and multinucleated giant cell infiltration（arrow）between damaged myocytes.

図 2 （a）Coronal STIR MRI of the back muscles revealed areas of high signal intensity in the intercostal muscles（arrowheads）（b）.
Coronal STIR MRI of the right lower limb revealed an area of high signal intensity in the semimembranosus（arrow）（c）.
Semimembranosus biopsy specimens showing lymphocytic infiltration（arrow）between myocytes.

伴い NIPPV を離脱，その後，ADOC 療法を継続した．の上昇，針筋電図での筋原性変化，胸部 MRI（図 3）にて肋間筋の筋炎所見を認めたことから，PM による呼吸【症例 3】不全と診断した．IVIG 療法と PSL 増量（30 mg）で改31 歳，男性．主訴は呼吸困難，頸部・肩の脱力．28

善し，NIPPV を離脱した．その後，化学療法を継続し歳時，胸腺腫（type B2，正岡分類 IVa 期）に対し，化学たが，急性劇症型心筋炎を合併した．経皮的心肺補助装療法および腫瘍摘出術後である．30 歳時，
MG を発症し，置（PCPS）による呼吸循環補助下，ステロイドパルス

PSL 30 mg 開始となった．減量（15 mg）とともに主訴療法を開始，引き続き PSL 60 mg/day で加療し，救命が出現し，胸部 CT にて胸膜播種病変の増大を認め，胸しえた．その後残存病変に対し放射線療法を施行した．

腺腫再発と診断した．II 型呼吸不全を認め，NIPPV 療法を行った．MG クリーゼは否定的であり，筋原性酵素

多発性筋炎を合併した胸腺腫の 4 例

表1429

多発性筋炎を合併した浸潤型胸腺腫 4 例の臨床的特徴

症例 1

症例 2

症例 3

症例 4

年齢，性別
WHO 分類，正岡分類
他の傍腫瘍症候群
治療歴67 歳，男性
type B2，II 期MG
手術，放射線治療

47 歳，男性
type B3，II 期
MG，Good 症候群
手術，放射線治療

31 歳，男性
type B2，IVa 期
MG，心筋炎化学療法，手術

発症順序
発症契機
抗 AchR 抗体（nmol/L）
CK（IU/L）/CK-MM（％）（治療前→後）VC（L）/％VC（％）（治療前→後）胸部 MRI 所見

胸腺腫，MG → PM
胸腺腫再発
181,733/NA → 49/20

胸腺腫→ MG → PM
胸腺腫再発，PSL 漸減中
3.9
7,510/88 → 78/22

胸腺腫→ MG → PM
胸腺腫再発，PSL 漸減中
292,974/78 → 52/15

59 歳，男性
tyep B2，III 期
MG，SIADH
手術，放射線治療，化学療法
胸腺腫→ MG → PM
胸腺腫再発11,305/44 → 89/42

1.79/53.6 → 2.09/62.6

2.94/77.4 → 3.20/84.2

3.11/72.3 → 4.04/94.0

1.85/52.7 → NA

肋間筋炎

肋間筋および脊柱起立筋筋炎
リンパ球性筋炎
NIPPV（12 日）
73.8（RA）/40.6 → NANAPSL 30 mg，IVIG，
化学療法

肋間筋および脊柱起立筋筋炎
NANIPPV（20 日）
54.9（RA）/49.9→ 99.9（RA）/43.8
IVIG，PSL 30 mg，
化学療法，放射線治療

生存（9ヶ月）生存（1 年 3ヶ月）

病理所見
巨細胞性筋炎補助換気（装着期間）なし（−）/PaCO（Torr）
71.5（RA）/42.8 → NA
PaO（FiO22）2（上記前→後）治療
ステロイドパルス療法，
PSL 40 mg，手術予後（発症からの期間）

生存（6 年）

NA
人工呼吸器療法（36 日）
80.6（0.25）/94→ 79.9（0.25）/49.1
ステロイドパルス療法，
PSL 20 mg，IVIG，血漿交換，化学療法
死亡（6ヶ月）MG：myasthenia gravis，SIADH：syndrome of inappropriate secretion of ADH，PM：polymyositis，PSL：prednisolone，NA：notavailable，NIPPV：non-invasive positive pressure ventilation，RA：room air，IVIG：intravenous immunoglobulin．

型呼吸不全を認め，NIPPV を開始した．当初はアンチレックステスト陰性であり，筋原性酵素の上昇と，針筋電図にて筋原性変化を認めたため，PM による呼吸不全と考えた．IVIG 療法を開始したが，呼吸状態の急激な悪化を認め，人工呼吸器管理となった．この際，CK 低下にもかかわらず外眼筋麻痺の出現とともに呼吸不全が悪化したことから，MG クリーゼも併発したと考えられた．血漿交換，ステロイドパルス療法により改善を認め人工呼吸器離脱した．その後化学療法を開始したが，経過中に肺炎を合併し死亡した．

考察

胸腺腫はさまざまな腫瘍随伴症候群を合併することが知られているが，PM の合併は少ない．胸腺腫の剖検例
図 3 Coronal STIR MRI of the chest wall showed areasof high signal intensity in the intercostal muscles（arrowheads）.

において肋間筋や横隔膜の炎症細胞浸潤を認め後方視的に PM と診断された報告がみられたが2），近年は生前に診断・加療された症例の報告も散見される3）4）．今回報告した PM による呼吸障害をきたした浸潤型胸腺腫の 4例の特徴を表 1 にまとめた．胸腺腫の組織型は，従来の【症例 4】

報告と同様に5）6），全例 WHO 分類 type B であった．発59 歳，男性．主訴は起坐呼吸，体幹四肢の脱力．55

症時期に関しては胸腺腫の診断前・同時・術後いずれの歳時，胸腺腫（type B2，正岡分類 III 期）に対し，手術，時期でもみられるが，胸腺腫再発時や PSL 漸減中の発放射線および化学療法後である．57 歳時，MG を発症．

症例が多く，注意を要すると考えられた．また，合併す

59 歳時，腫瘍再発を認め，同時に主訴が出現した．IIる自己免疫疾患について，ほぼ全例で MG を合併し，

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3（3），2014

少数ながら Good 症候群，心筋炎などの合併の報告がみ治療については十分なエビデンスがないため，さらなるられる ．なかでも症例 3 のように心筋炎を併発すると，症例の蓄積が必要と思われた．

5）

致死的となりうるので注意が必要である6）7）．
胸腺腫に呼吸不全を認めた場合，PM と MG クリーゼの鑑別が重要となる．筋原性酵素の上昇と，MG クリーゼで高率にみられる外眼筋麻痺がなければ，PM である可能性が高い．今回報告した 4 例とも呼吸困難出現時，MG の活動性は低く，PM による呼吸障害を呈したと考以上，当院で経験した多発性筋炎に呼吸障害を認めた
浸潤型胸腺腫の 4 例を報告した．
本論文の要旨は第 53 回日本呼吸器学会学術講演会（2013年 4 月，東京）において発表した．
謝辞：本例の検討に際し，助言をいただいた中山勝敏先生，荒屋潤先生に深謝いたします．

えられた．PM の確定診断には生検が必要である．組織学的には，症例 1（図 1b）のように巨細胞性筋炎の報告が多いが，症例 2（図 2c）のようにリンパ球性筋炎を著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

認めることもある5）．しかしながら，症例 3（図 3）のよ

引用文献

うに，MRI にて四肢近位筋に炎症所見なく呼吸筋の障害を認める場合には，筋生検による診断は困難である．
これまで MRI による呼吸筋の炎症所見についての報告はみられなかったが，症例 2（図 2a），症例 3（図 3）ではそれぞれ肋間筋に筋炎所見を認めた．このように四肢の近位筋だけでなく，呼吸筋の炎症所見も MRI により非侵襲的に評価することが可能であり，PM による呼吸障害の病態の評価に有用と考えられた．
胸腺腫に合併する PM は，PubMed および医学中央雑誌で検索した限りこれまでに 52 例あり，21 例（40％）に呼吸不全を認めた．このうち 10 例で人工呼吸器管理，
3 例で NIPPV が使用されていた．PM 全体における呼吸不全の合併頻度は 2％程度とされており8），胸腺腫に合併する PM では高率に呼吸不全を合併するので注意を要すると考えられた．症例 4 のように，PM と MG クリーゼを同時に合併した場合には特に重症化しやすいので，注意が必要である．
治療に関して，今回報告した 4 例ともステロイドに対し比較的良好な反応がみられた．MG の活動性が高い場合にはステロイドによる MG 増悪のリスクを考え，IVIGで加療することも多い．胸腺腫の再発に対しては，手術療法や化学療法，放射線治療などが必要である．本症の1）Evoli A, et al. Paraneoplastic diseases associatedwith thymoma. J Neurol 2007; 254: 756‑62.
2）Raschilas F, et al. Concomitant polymyositis andmyasthenia gravis reveal malignant thymoma. AnnMed Interne 1999; 150: 370‑3.
3）Kelly RJ, et al. Thymoma-associated paraneoplasticpolymyositis. J Clin Oncol 2010; 28: e378.
4）Shimojima Y, et al. Eﬃcacy of tacrolimus in treatment of polymyositis associated with myasthenia
gravis. Clin Rheumatol 2004; 23: 262‑5.
5）Namba T, et al. Idiopathic Giant Cell Polymyositis.
Arch Neurol 1974; 31: 27‑30.
6）Tanahashi N, et al. A case report of giant cell myocarditis and myositis observed during the clinicalcourse of invasive thymoma associated with myasthenia gravis. Keio J Med 2004; 53: 30‑42.
7）磯部和順，他．巨細胞性心筋炎・多発筋炎を合併した浸潤性胸腺腫の 1 剖検例．日呼吸会誌 2010; 48:
432‑8.
8）Blumbergs PC, et al. Polymyositis presenting withrespiratory failure. J Neurol Sci 1984; 65: 221‑9.

多発性筋炎を合併した胸腺腫の 4 例

431

Abstract

Four cases of invasive thymoma accompanied by polymyositis,presenting respiratory dysfunctionaKenichiro Shimizu a, Nayuta Saito a, Shusaku Omoto b, Toru Harada c,
Makoto Kawaishi a and Kazuyoshi Kuwano a

Division of Respiratory Medicine, Department of Internal Medicine, The Jikei University School of Medicineb
Division of Neurology, Department of Internal Medicine, The Jikei University School of Medicine
cDepartment of Pathology, The Jikei University School of Medicine

Thymoma is accompanied by a variety of paraneoplastic syndromes, such as MG. However, polymyositis（PM）is rare. Here we have experienced four cases of invasive thymoma accompanied with PM, presenting respiratory dysfunction. Among those, two have received noninvasive positive pressure ventilation, and one has required mechanical ventilation. Because respiratory failure frequently appeared in PM associated with invasivethymoma, we need to pay attention to the respiratory complication of PM. Magnetic resonance imaging（MRI）isgood modality to assess muscle inflammation, even in impaired respiratory muscle, which is difficult to be performed in muscle biopsy.