日呼吸誌

1（1），201283●画像診断

肝膿瘍からの直接進展が CT で確認された肺アメーバ症の 1 例
村田研吾ａ

樫山

鉄矢ｂ

藤田明ａ

要旨：症例は 32 歳，HIV 陽性の男性同性愛者．CD4 陽性細胞数は 65/μl で，抗レトロウイルス治療は受けていなかった．1 週間続く赤褐色の喀痰を主訴に当科を受診．来院 4ヶ月前から発熱と解熱を繰り返し，右肩痛が 1ヶ月持続していた．胸部 CT では，肝，横隔膜下，肺に連続する膿瘍の形成を認めた．赤痢アメーバ抗体が陽性で，アメーバ肝膿瘍の横隔膜穿破，肺穿破と診断．メトロニダゾールを 13 日間内服し，横隔膜下腔に挿入したチューブからは大量の赤色膿汁がドレナージされた．抗菌薬治療 2 年後の受診時にも全身状態は良好で，CT でも膿瘍の再発はみられなかった．
キーワード：赤痢アメーバ，肺膿瘍，アメーバ性肝膿瘍，横隔膜下膿瘍，肺アメーバ症
Entamoeba histolytica，Lung abscess，Amebic liver abscess，Subphrenic abscess，Pulmonary amebiasis

緒言

赤痢アメーバは経消化管的に感染し肝膿瘍を形成する

性咳嗽，39℃の発熱出現．1 週間前より血痰出現し当科受診．腹痛，下痢，血便はなかった．受診 8 日後，精査加療目的にて当科入院となった．

ことが知られている1）．肝膿瘍は胸腔内に穿破すること

入院時現症：身長 164 cm，体重 60 kg，体温 37.6℃，もあるが ，肺まで連続する瘻孔が画像的に確認される

血圧 116/78 mmHg，脈拍 102/分，酸素飽和度 96％．右2）

ことは少ない ．今回我々は，アメーバ肝膿瘍が横隔膜前胸部の下部で呼吸音が減弱し，中部で coarse crackles

下膿瘍の形成を経て肺内まで穿破した，肺アメーバ症のが聴取された．右季肋部の濁音界は鎖骨中線上で 13 cm

症例を経験した．画像的に膿瘍の連続性が確認できた貴と拡大していた．腹部は平坦，軟で圧痛はなく，右季肋重な症例と考え，報告する．

部にも叩打痛はなかった．痰は肉眼的には均一な赤褐色3）症例であった．
入院時検査所見（Table 1）：リンパ球減少，貧血を認

症例：32 歳，男性，同性愛者．

めた．肝機能障害を認め，CRPは12.9 mg/dlと高値であっ

主訴：血痰．

た．HIV ウ イ ル ス 量 は 38,400 copies/ml で，CD4 陽 性

既往歴：特記すべきことなし．

リンパ球が 65/μl と減少していた．喀痰の鏡検では好中

喫煙歴：18〜30 歳，15 本/日．

球を主体とする炎症細胞が多数みられたが，喀痰，便の飲酒歴：18〜30 歳，ウイスキー100 ml，3 日/週．

いずれにおいてもアメーバはみられなかった．

海外渡航歴：なし．
職業：自動車工場勤務．
家族歴：特記すべきことなし．

胸部 X 線写真（Fig. 1）：右横隔膜の部分的な挙上を認め，その上縁は不鮮明となっていた．
胸腹部 CT 写真：肺野条件では，横隔膜レベルの low

現病歴：4 年前に検診で HIV 抗体陽性を指摘された

density area と接して，air-bronchogram を伴う consoli-が放置していた．来院 4ヶ月前より 39℃の発熱が 1 週間

dation を認めた（Fig. 2A）．縦隔条件では，横隔膜レベほど続き自然軽快するということを繰り返し，1ヶ月前

ルのスライスで濃染する厚い壁を有する low densityからは右肩痛を自覚するようになった．2 週間前より湿area を認めた（Fig. 2B）．また肝臓上縁レベルのスライ

連絡先：村田 研吾〒183‑8524 東京都府中市武蔵台 2‑8‑29

スでは，その病変と接して肝内にも low density area を認めた．再構成した前頭断像では，横隔膜下と肝臓の病ａ変（Fig. 3A），横隔膜下と肺内病変（Fig. 3B）の連続性ｂが確認された．

東京都立多摩総合医療センター呼吸器科

同 救急診療科（E-mail: kg-murata@umin.ac.jp）（Received 22 Mar 2011/Accepted 14 Sep 2011）

経過：以上より肝膿瘍の横隔膜下および肺への穿破と考え，アメーバ症，細菌感染症を疑った．入院 2 日後，

84

日呼吸誌

Table 1
Hematology
WBC
Neu
Lym
Mon
Eos
Bas
CD4＋
RBC
Hb
Ht
Plt1（1），2012

Laboratory data on admission
Biochemistry
TPAlb
BUN
Cr
T-Bil
NaClK
AST
ALT
LDH
ALP
Glu

6,300/μl
82％
8％
10％
0％
0％
65/μl
314×104/μl
8.8 g/dl
26.9％
31.5×104/μl

8.2 g/dl3.3 g/dl
12.2 mg/dl
0.7 mg/dl
0.4 mg/dl
134 mEq/L
101 mEq/L
3.8 mEq/L
131 IU/L
133 IU/L
200 IU/L
574 IU/L
107 mg/dl

Serology
12.9 mg/dl
CRP
HBs antigen（−）
HCV antibody
（−）
RPR
（−）
38,400 copies/ml
HIV viral load
Anti-amoebic antibody 200-fold
Stool microscopy
Amoebas（−）

Fig. 1 Chest radiograph shows consolidation of the right lower lung field（A）and elevation of theright diaphragm（B）.

膿瘍の減圧，検体の採取目的に横隔膜下膿瘍に対しドバ抗体 200 倍（蛍光抗体法．正常値＜100 倍）と高値であっレーンを留置した．採取された検体は褐色無臭の粘稠なたことから，赤痢アメーバが起因微生物と考え，治療開液体でアメーバを含む微生物は検出されなかった．検体

始後 8 日で ABPC/SBT は中止．開始 10 日後には胸部採取後からメトロニダゾール 2,250 mg＋アンピシリン・

X 線写真で右下肺野にわずかな透過性低下を残すのみとスルバクタム（ABPC/SBT）6 g による治療を開始した．

なり CRP も陰性化した．横隔膜下のドレーンは挿入後治療開始翌日には解熱，開始 3 日後にはドレーンの排液

12 日で排液もみられなくなったため抜去し，メトロニも淡黄色となり，胸部 X 線写真でも右横隔膜の挙上がダゾールは 13 日間で投与を終了した．その 1 週間後よ軽減し始め，白血球，CRP も低下した．血清赤痢アメーりネルフィナビル，サニルブジン，ラミブジンによる抗肺アメーバ症の 1 例

85Fig. 2 Axial sections of contrast-enhanced computed tomography show consolidation （A） with low
attenuation areas（B）in the middle and lower lobes on the right lung.

Fig. 3 Contrast-enhanced computed tomography images show hepatic abscess penetrating the hepatic capsule on
frontal section（A）and the visceral pleura on sagittal section（B）.

HIV 治療を開始した．2 年後の受診時も全身状態は良好

は感度が低く，また，非病原性の Entamoeba dispar とので，CT でも膿瘍の再発はみられなかった．

鑑別は困難である6）．アメーバの培養は市中病院の検査考室では困難で感度も低く，一般臨床で行われることは少察ない6）．抗原や DNA 検査は過去の感染や E. dispar との肺アメーバ症は赤痢アメーバ（Entamoeba histolytica）

区別もでき，感度，特異度がきわめて高く有用である6）．

による肺病変である ．赤痢アメーバは糞口感染で腸管抗原検査は迅速であり，DNA 検査は種の同定も可能でから経門脈的に肝臓へ達する ．リンパ行性，血行性，あるが6），いずれも本例では施行していない．腸管外感

直接（経気道的，隣接臓器浸潤）の 3 つの経路で肺へ侵染症では病巣から検体を得ることが難しいこともあり，入するが1）4），肝臓からの直接進展が最も多く 56.8％を占

本邦では 76％が血清抗体によって診断されている5）．血める4）．

清アメーバ抗体は E. histolytica に対する抗体であるため，

1）

1）4）

アメーバ症の診断は，病原体の鏡検による検出，培養

E. dispar の影響がない．過去の感染を否定できない欠点

や抗原，DNA の証明，血清抗体が用いられる ．鏡検があるものの，アメーバ非流行地域では信頼性が高く，

5）86

日呼吸誌

感度，特異度とも 90％以上とされる1）．

1（1），2012

た当院放射線科

通常，肝膿瘍は細菌あるいはアメーバによって形成される．細菌性肝膿瘍は外傷以外で肺内へ穿破することは高田ゆかり先生，およびアメーバの検索にご協力くださいました病理部まれであるのに対し7）〜9），アメーバ肝膿瘍は高頻度に胸がみられると報告されている ．したがって肝膿瘍と肺10）病変の連続が確認される場合には，アメーバ症を念頭に置く必要があるだろう．
本例でみられた喀痰は，肉眼的には均一な赤褐色でanchovy sauce 様であった10）．穿破に伴い出た血液が混入した可能性もあるが，我々は肺への穿破に伴い膿瘍自体が喀出されたものと考えている．肝膿瘍，横隔膜下膿
瘍に伴って赤色調の喀痰がみられる場合には肺への穿破を疑うべきだろう．
CT によって肝臓と肺の連続性を確認した報告は少ない．肝臓と肺の連続性を確認に瘻孔造影を用いた症例は従来から報告されている2）3）．宮川らはアメーバ肺膿瘍の2 例を報告しており，うち 1 例で経皮経肝造影を行って肝臓からの瘻孔を確認しているが，CT では確認できていない3）．赤松らは CT を用いてアメーバ肝膿瘍と胸腔との連続性を確認しているが，肺への穿破はみられていない2）．我々の検索した範囲では，CT によって肝臓と肺の連続性を確認した報告は Ugajin らの 1 例のみであった11）．CT は瘻孔造影よりも非侵襲的で迅速に行うことができ，すぐに治療に結びつけられるところが利点だろう．
腸管外アメーバ症の治療はメトロニダゾール 2,250 mgを 10 日間服薬するのが一般的である1）．単純なアメーバ

貢先生

引用文献部に進展する10）．アメーバ肝膿瘍の 6〜40％は胸部合併症を生じるとされ4），胸部合併症の 35％で気道への穿破

金澤武志技師，石澤に感謝申し上げます．

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肝膿瘍の場合ドレナージは必要ないが，診断が未確定の

9）Ala A, Safar-Aly H, Millar A. Metallic cough and場合や確定していても破裂など合併症を伴う場合はドレpyogenic liver abscess. Eur J Gastroenterol Hepatol

ナージの適応とされるため ，本例でもドレナージを12）行った．
本例は男性同性愛者で HIV 感染を合併していた．ア
メーバは糞口感染するため男性同性愛者に多く，HIV感染を伴うことが多い13）14）．事実，本邦のアメーバ症の約 70〜80％が男性同性愛者であり15），45％に HIV が合併すると報告されている13）．また HIV 感染やそれに伴う CD4 低値がアメーバの感染を促進すると考えられている16）〜18）．しかし，HIV 感染はアメーバ症の自然歴に影響を与えないと報告されており19），アメーバ症の発病や重症度と相関はみられなかったことから16），発病や臨床経過に与える影響は少ないと考えられている ．
17）

肝臓と肺の瘻孔の存在はアメーバ症を示唆する可能性があり，特に HIV 感染者においては CT による迅速な評価が有用と考える．
謝辞：本症例の画像につきまして貴重なご助言を賜りまし

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300.

AbstractA case of hepatic and pulmonary amebiasis with reddish brown sputumabKengo Murata a, Tetsuya Kashiyama b and Akira Fujita a

Department of Respiratory Medicine, Tokyo Metropolitan Tama Medical Center
Department of Emergency Medicine, Tokyo Metropolitan Tama Medical Center

A 32-year-old homosexual man with human immunodeficiency virus infection and a CD4 count of 65 cells/μl
presented with a 1-week history of expectoration of reddish brown sputum. He was not receiving antiretroviraltherapy at that time. Computed tomography（CT）revealed hepatic abscess formations extending into thesubphrenic space and lung parenchyma. Serological testing for amoeba was positive. The patient was treatedwith oral metronidazole for 13 days, and copious amounts of reddish pus were drained via a catheter placed in thesubphrenic space. At the 2-year follow-up visit, the patient was doing well and CT showed that the abscesses hadresolved. This case suggests the usefulness of CT in detecting a thoracic communication of liver abscess.