西野だいすけ後援会

入会申込書

熊本二区（熊本市西区、南区・荒尾市・玉名市・玉名郡）にお住まいの方お知り合いををご紹介下さい。以前ご紹介頂いた方でも結構です。

ご紹介者（ご自分のお名前をお願いします）
紹介者との関係-------------------

紹介者との関係-------------------

紹介者との関係-------------------

紹介者との関係-------------------

紹介者との関係-------------------

ご住所--------------------------------------

お名前

紹介者との関係------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------フリガナ
友人・知人------------------------------------------------------- 〒会社関係その他（親族）----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------お電話番号（携帯番号でも可）
メールアドレス
備考-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

応援して頂ける方を以下の欄にご記入ください-------------------

ご住所-------------------

ご住所-------------------

ご住所-------------------

ご住所-------------------

お名前

ご住所

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------フリガナ
友人・知人------------------------------------------------------- 〒会社関係

その他（親族）-----------

お名前-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------お電話番号（携帯番号でも可）
メールアドレス
備考------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------フリガナ
友人・知人------------------------------------------------------- 〒会社関係

その他（親族）-----------

お名前-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------お電話番号（携帯番号でも可）
メールアドレス
備考------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------フリガナ
友人・知人------------------------------------------------------- 〒会社関係

その他（親族）-----------

お名前-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------お電話番号（携帯番号でも可）
メールアドレス
備考------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------フリガナ
友人・知人------------------------------------------------------- 〒会社関係

その他（親族）-----------

お名前-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------お電話番号（携帯番号でも可）
メールアドレス
備考------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------フリガナ
友人・知人------------------------------------------------------- 〒その他（会社関係親族）----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------お電話番号（携帯番号でも可）
メールアドレス
備考------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------※今後、西野だいすけから選挙運動用電子メールが送られる事に同意しない方はアドレス記入欄右の備考欄に × を入れてください。

※ご記入いただきました情報は、等事務局からの業務に限り使用させていただきます。管理・取り扱いには十分に気をつけて参ります。

西野だいすけ後援会事務局

FAX:096-273-8506〒862-0962 熊本市南区田迎 5-1-30

TEL:096-379-6079