Osumi-Kanoya Hospital Relations Magazine, 2009より密接な、地域医療連携をめざして。

連携便り連携便り

2Vol.

・C・O・N・T・E・N・T・S・■ 院長あいさつ■特集

64 列冠動脈造影 CT は冠動脈造影の代替となるか？

安定狭心症に対する
64 列冠動脈造影 CT の使用法
■ 新入職紹介

医療法人 鹿児島愛心会

大隅鹿屋病院64-slice Computed Tomographyより密接な、地域医療連携をめざして。

院長あいさつ井 戸 弘 毅大隅鹿屋病院 院長

地域医療の皆様、いつも大変お世話になっております。
当院は大隅半島唯一の管理型研修指定病院です。
今年度は二人の新研修医が入職し、日々研鑽に励んでいます。

列マルチスライスＣＴについ地方の医師不足が懸念される中、大隅半島にやってきた貴重な研修医ですので、地域の皆様と育てていきたいと考えています。
今後ともご指導のほどよろしくお願い致します。
さて、今回の特集ですが、昨年の６月に導入しましたてです。全国的にも続々と導入されているマルチスライスＣＴに着目し、「 列冠動脈64皆様のご支援をお願いいたします。

大隅半島の医療を守るためにこれからも更なる発展を目指して頑張っていきますので、当院の質・量ともさらに向上しております。

さらに新潟県立がんセンターに研修に行っておりました外科１名が帰ってきて、また、今年度は内科２名、循環器内科１名の新たな入職があり、絞ってみましたのでお楽しみ下さい。

造影ＣＴは冠動脈造影の代替となるか？」をテーマに本機器の有用性について焦点を64Osumi-Kanoya Hospital Relations

連携便り Vol.2

列冠動脈造影ＣＴは冠動脈造影の代替となるか？

トレッドミル負荷心電図での虚血性いった弱点はあるが、症例を限定すれアーチファクトのため評価できないとは 予 後 を 改 善 す る evidence
がCCTAない上に、不必要な追加診断検査、冠（）。 し か し な が ら ア メ リ カ で は 年

動 脈 形 成 術、 偶 然 見 つ か っ た 腫 瘍 のJulie （M１ ） ら の 多 施 設 共 同 試 験での報告は、例で ％以上の狭窄の検出、除％心臓ＣＴ件数が増加しているという。この理由は、心臓カテーテル検査再建術を受けた患者を同定する能力変低いが、重篤な合併症を引き起こすで あ る（と比較して心臓ＣＴが安全であるからは、ＣＡＧとほぼ同等であった。また

事 が あ る（ 表 ２）。 ま たＣ ＡＧ の 検 査）
。Ｃ ＡＧ は 確 率 と し て 大疾患重症度も高い相関が認められた

脳梗塞の発症率は約 ％（３，４）で陰性的中率 ％であった。その後血行度 ％、特異度 ％、陽性的中率 ％、外に対する患者ごとの診断精度は、感下の生検などを生じると報告されているの冠動脈64-slice CCTA

敬史

循環器内科部長

古賀疾 患 の 疑 い の あ る 患 者 で 1.5mm以上の血管径＋カルシウムスコアーが 以安定狭心症に対する列冠動脈造影の使用法
変化の検出、負荷心筋シンチの血流欠ば大変有用である。

CT損、心臓エコーで壁運動異常が、冠動脈狭窄を診断する伝統的な非侵襲的検かないか、または強く冠動脈狭窄が疑【表１】 狭心症の検査法比較

大隅鹿屋病院、 ％ CI 0.76〜 0.84）（図２，r=0.811５）。 こ の 論 文 の 結 論 は、 閉 塞 性 冠 動（ＣＡＧの代替法として用いるには、陽性、陰性的中度が不十分と結論づけられている。
そ も そ も Real worldでは冠動脈に高度石灰化がある患者は少なくない事
よ り、 64-slice CCTA
が CAGの代替となりえないのは、論文を読まなくて64-slice

プラス冠動脈形成術が原因の無症候性2査である。これらの検査でも診断がつわれた場合、次に冠動脈造影（ coronary）がこれまで行われangiography:CAG

2600
91

脈病変は正確に同定されるが、従来の95て き た が、 CAGの安全性と患者さんの 費 用 負 担 の 改 善（ 表 １） を 目 的 とし て、291も す ぐ に 直 感 で き た。 さ ら に以上）、造影剤アレルギー、被爆（若腎不全（糖尿病患者でクレアチニンがる と 言 わ れ る。 こ れ と 比 較 し CCTA
は、 検 査 施 行 者、 患 者 の 負 担 は 軽 く、

あ っ た と の 報 告 も あ る。 Low volume
で は、 合 併 症 リ ス ク も 上 がOperator

15

列 冠 動 脈 造 影 Ｃ Ｔ（ 64-slicecoronary CT angiography:64-slice

月より当院において）を導入される病院が多くなっCCTAてきた。
２００８ 年も 64-slice CCTAを導入した。これまで平均 〜 例／月のペースで検査を行ったが、ＣＡＧと比較して、特異度がやや低い（ＣＡＧでは治療対象とならない狭窄が 64-slice CCTA
では有意狭窄に見えることがある。つまり濡れ衣がやや多い）、高度石灰化があると年者の場合）を注意すればよい。

心筋虚血（冠動脈有意狭窄）が証明された患者は、心筋虚血のない患者よ | Osumi-Kanoya Hospital Relations Magazine, 2009

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より密接な、地域医療連携をめざして。

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脂質異常症治療薬）と比較して、少な，） が あ っ た（ 図 １）。 こ のく と も 約５ ︲ ６ 年 間 の Quality of life
を変えるも、生命予後を変えないと報告（理由として急性冠症候群の原因であるの 破 裂 は、 大 抵 はvulnerable plaques
高度狭窄になる前に引き起こされるか

際 の 注 意 点 は、 COURAGE
試験にも考察されているが、薬物治療のみされた患者の約三分の一は、胸痛のコント〜％ 狭 窄 は、 fractional

ロールと急性冠症候群のため結局 PCIを 受 け て い た こ と で あ る。 ま た 冠 動

脈造影の（ FFR）と統計的に有意
flow reverseに 一 致 し な か っ た 報 告（ ） が あ り、安全性を示した。この結果から、繊細

まず薬物療法を試みることの有効性と施行しないで狭心症を評価した場合性があり、負荷心電図、心筋シンチをで有意狭窄でないと判
64-slice CCTA
定した場合に、心筋虚血を見逃す可能らであると考察されてある。この試験

な 病 歴 聴 取、 負 荷 心 電 図、 心 筋 シ ン

は、より注意深いの 結 果 は、 安 定 狭 心 症 患 者 の 多 く は、チ、心臓エコー、冠動脈ＣＴで安定狭いるものの、安定狭心症に対する死亡かまたは少なくとも１枝病変以上で％以上の狭窄があり、虚血の証明はが使用されstent

期間がfollow up
年で長くないこと、 の無作為） で は、検査することは recommend
されていな い。 つ ま り 単 に ス ク リ ー ニ ン グ 目

狭心症がほぼ間違いない患者を対象に（狭心症ではまずなさそうな患者）との guide lineでは、特異度が低いこと、被爆の懸念から、事前確立が低い患者の使用法は、現在各
64-slice CCTA
施設でまちまちであるが、 2008 AHA後も議論が続くところである。

心症に対するＰＣＩ治療の有効性は今善する可能性を報告している。安定狭療が薬物治療単独よりの長期予後を改安定狭心症において、ＰＣＩ＋薬物治化 試 験 の メ タ 解 析 の 報 告（平均て い な か っ た こ と、が必要である。
follow心症と診断できれば、ＣＡＧ＋ＰＣＩ

２００４年には全米で年間 万件の経皮的冠動脈インターベンション（Ｐ）。

70

17

試験の結果解釈においてCOURAGEも注意が必要である。ＰＣＩ治療群に原因と言われている（ ， ，30

16を施行せずに、薬物治療のみで対応可1918 17においてＰＣＩの有効性は確立されて率、心筋梗塞新規発症率の抑制効果に
つ い て は 不 明 で あ っ た。 こ れ を 検 証の１枝病変以上でcoronary artery％以上の狭窄）で虚血を証明された＋Ｐ Ｃ Ｉ が 1149
例 ） が 行 わ れ た。 安定 狭 心 症 患 者（ 少 な く と も epicardial

例1138

り、総死亡、心臓死、心筋梗塞の発生，対するＰＣＩ治療は、薬物治療単独（抗ないが、典型的な狭心症症状があるに突然死の多くは、急性心筋梗塞ではな

血 小 板 薬、 徐 放 性β 遮 断 薬、 Ca拮抗剤、亜硝酸薬、ＡＣＥ阻害薬、ＡＲＢ、く、35

4.6100は 高 く（５，６，７）、胸部症状のな）。また心筋シンチで虚いいわゆる無症候性心筋虚血でも同様で あ っ た（

血が検出できなかった例では、将来心血管イベントが少なく予後も良いと言わ れ て い る（７，９）
。心筋虚血が心，室期外収縮や心室細動、突然死のリス
ク に な る こ と も す で に 確 立（11）されており、虚血性心疾患患者の1070808〜 ％は一過性の急性虚血が重12

要なトリガーとなった心室性不整脈が【図１】

ほとんど薬剤溶出性15能である可能性を示している。尚この

14Ｃ Ｉ ） が 施 行 さ れ、 そ の 85%は待機的であった。急性虚血性心疾患の治療

13する目的で
試 験（例COURAGE
2287
が 登 録、 薬 物 治 療 の み
薬物

【表２】

Osumi-Kanoya Hospital Relations

連携便り Vol.2

Ｇがより安全に行えたケースを経験し異常（図６）が事前に確認でき、ＣＡ的で 64-slice CCTAを施行するな、狭心症が強く疑われた場合は直接ＣＡＧている。

64 列冠動脈 CT の GENERAL PRINCIPALSをしろということである。この声明は【図５】も っ と も で あ る が、 Ｃ Ａ Ｇ 検 査 前 に

【図４】

【図３】

を 行 っ た 結 果、 LMT
64-slice CCTA
入 口 部 の 狭 窄（ 図５）、冠動脈起始【図２】【図６】

１．Incidental findings
肺野条件の同時撮影が可能で、pulmonary embolism, large pleural
effusions, sarcoidosis, pulmonary nodules, malignancy が見つかることがある。
２．Radiation exposure
胸部 X-p：0.04 〜 0.06mSv
年平均自然被爆量 3.6mSv
CAG の被爆量：2 〜 5mSv
64 列 CT の被爆量：7 〜 21mSv
若年者は CT より冠動脈 MRI を推奨
３．Limitations
心拍数 60 〜 70/min 以下にする必要がある。
心房細動では診断精度が下がる。
息止め 8 〜 10 秒が必要。
冠動脈高度石灰化、stent 内狭窄はアーチファクトのため判定不能
但し血管径が大きい（3.5mm 以上）場合は、stent 内でも窄判定可能のこともある（図３）。
血管径 1.5mm 以下は狭窄判定不能
４．Coronary artery bypass graft stenosis （図４）
graft 造影は相対的に血管径が大きいこと、graft 近位部は motionが少ない事から質の高い像が得られやすい。但し、graft 吻合部は、motion が大きいことより、やや判定が困難。
５．Coronary artery anomalies（図６）肺動脈と大動脈を交通する冠動脈起始異常は突然死をきたすことがある。
６．Other uses
左脚ブロックの精査
valve surgery のオペ前冠動脈評価
DCM 患者の冠動脈評価
pulmonary vein image（af のアブレーション前後）冠動脈 stent 留置後の follow up（3 〜 3.5mm 以上の stent）（図３）

 | Osumi-Kanoya Hospital Relations Magazine, 2009

REFERENCE

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10．Circulation 1991;84:1543 - 51

より密接な、地域医療連携をめざして。

新入職紹介す。親族との死別ほど悲しいことはあいます。人間は皆いつかは死ぬものでりません。ただそんな中でも、最後に年ぶりに鹿屋に帰ってき ま し た が、 海 や 山 は と て も 美 し く、ます。しかし田舎特有の人の良さも残っており、家療センターの内科研修後、東邦大学大

家族の方々はそれにすがって死を前向とか、何か良いことが一つでもあれば、い看護師やスタッフや医師に出会えた

一所懸命に治療してもらえたとか、良良 い 治 療 を 受 け る こ と が で き た と か、橋病院循環器内科に入局し、三井記念きに受け入れることができるのではな

大学卒業後は東京の日本赤十字社医族共々とても満足しております。

病院、東京労災病院、群馬の総合太田

いでしょうか。分け隔てすることなく、

貴裕

大隅の医療関係の皆様、はじめまし病院の出張などを経て現在へ至ってお上から目線でなく、きちんと病気や治辻

月１日より大隅鹿屋病ります。専門は心臓カテーテルの分野

年

院の循環器内科に入局致しました 辻です。４年前に父が心臓病で亡くなり

中学と大学時代はサッカー部に所属

鹿 児 島 大 学 医 学 部 を 卒 業 致 し ま し た。

うになっていたと思います。同じ日本の心臓の救急医療をやりたいと思うよ

療の人手不足を痛感し、いずれは故郷頂きましたが、その頃から地方での医ましたが PCPSと心臓カテーテル治療にて改善し、後遺症なく元気で退院さ

心臓マッサージを約 分以上必要とし私がいた病院で、同じようなケースで療法を行う事が必要になります。昨年を導入し心臓カテーテルによる再還流ろしくお願い致します。

らいまで頑張るつもりです。どうぞよ

すが、体がもつ間はボロボロになるく科で体力勝負みたいなところがありま療の説明をし、安心していただき、最し、 今 で も ス ポ ー ツ 観 戦 は 大 好 き で、人なのに地方というだけで都会と同じましたが、その数年前に大隅鹿屋病院

毎朝スポーツ新聞を読むときは小さな医療が受けられないという事実は地方れ た 患 者 さ ん を２ 名 経 験 致 し ま し た。

述べさせて頂きます。

幸せを感じております。実家は市街地出身の自分にはどうしても我慢ができ終的には感動していただけるような医の商店街でお菓子屋を営んでおり現在ません。例えば急性心筋梗塞による心

私は地元出身で、鹿屋小学校、鹿屋も兄が引き継いでおりますが、以前とバ イ ス タ ン ダ ー に よ る CPRの開始が非 常 に 重 要 で す が、 本 院 ま で 到 着 し療をしたいと思っております。忙しいは比べ物にならないくらい衰退してし室細動ですが、病院までの時間、心臓気ショックが全く心室細動の場合、電急性心筋梗塞によるが 重 要 に な り ま す。

救急体制や設備などしていければと思っております。との協力のもとにひとりでも多く救命ります。このような患者さんを皆様方心臓血管外科のスタッフも充実しておで行える体制が整っております。またていただければ、救急外来から PCPS,心臓カテーテル治療までの経路は最短マッサージを行いなには絶え間ない心臓さんの家族の心のケアです。口で言うがあります。それは、患者さんや患者のは簡単ですが、実践するのは難しく、患者さんにもいろんな方がいらっしゃ

もう一つ、自分の目標とするところ無効のケースがあり

30が ら、 緊 急 で PCPS（経皮的心肺補助法）ます。救命するためマッサージ、病院のまった町を非常にさみしく思っておりカテーテル室で父の治療を見学させてて、平成借りして皆様に御挨拶と今後の抱負を貴裕 と申します。今回、この場をお循環器内科医長

20

で 心 臓 カ テ ー テ ル 治 療 を 受 け ま し た。

10

中学校、鹿屋高校と進学し平成７年に20Osumi-Kanoya Hospital Relations

連携便り Vol.2

外科医長

奥田澄夫

お久しぶりです。胃癌、大腸癌などの 手 術・ 化 学 療 法 を 勉 強 し て 鹿 屋 に内科（健診） 山本

直佳

月より大隅鹿屋病院の健大隅の皆様、はじめまして。
平成 年

診外来を担当させていただくこととな

し、その後は福大筑紫病院や福岡歯科卒業後は福岡大学病院第二内科に入局とテニス部に所属していました。大学部へ入学しました。中学・高校、大学中 学・ 高 校 を 卒 業 し、 福 岡 大 学 医 学

私の出身は長崎県諫早市で、市内のす。

ろうなと思うと今からとても楽しみでもっともっと色々なことが出来るのだす。 そ の う ち 歩 け る よ う に な っ た ら、りました山本直佳と申します。この場

屋徳洲会病院と、鹿児島にはもともと大学病院、那珂川病院などで勤務させ生まれは愛知県瀬戸市（焼き物の産ゆかりがありませんでしたが、井戸先ていただきました。今回、夫の勤務のをお借りいたしまして着任のご挨拶を年より大隅鹿屋病院です。今後は腹腔鏡下手術の積極的な導関 係 で 鹿 屋 市 へ 引 っ 越 す こ と と な り、させていただきます。

勤務しています。

入、術後補助化学療法や再発癌に対すラソンのトレーニングには最適の地だ

鹿児島は気候がよく、趣味であるマ生の縁で平成と思っています。先日宮崎青島太平洋る化学療法では外来治療への移行なととなり、また地域の方々に貢献できマラソンに参加し、己新をマークできました。ゴール後はいます。しかし、特定健診といってもり、予防医学の重要性が高まってきてております。昨年から特定健診も始ま人情味ある方ばかりで素敵なところでる機会をいただいたことに深く感謝しす。私の地元である長崎県と似ている初めての鹿児島ライフを満喫していま

その他肝・胆・膵癌から胆石、虫垂かと思います。 歳以上を対象とした今までの健診との違いが分かりにくいす。自然が多く、食べ物もおいしくて、炎、ヘルニアに至るまでの消化器外科易く何処か懐かしい印象を受けます。

ようなこの鹿屋市には、とても馴染みします。

議で、またすぐ次の大会に挑戦したく年半学んだ新なるものです。忙しい中ですがトレー平成 年 月から約ニングに励んでいます。

があります。今までの健診では指摘さう観点から新しく設定された判断基準

健診ですが、より病気を予防するといで す が、 居 て も 立 っ て も い ら れ な く、れなかった検査結果でも、今回からは現在、 ヶ月になる娘の育児中なの何もわからないうちから色々なとこ手がけていますので、いつでもご紹介
最後に、研修医の頃読んだ本に『患ろや行事に我が子を連れまわしていまてからもその経験を生かしたいと考え者さん、家族の方へは小学生でもわかいます。

ろしくお願い致します。

ばりますので、ご指導ご鞭撻のほどよ

より良い医療を提供できるようがんだきたいと思います。

ありましたら、気軽に声をかけていたかと思いますが、何かご不明な点などシステムですので困惑することもあるないでしょうか。今回から導入された指摘されるというケースもあるのではるように説明しなさい』といった内容下さい。

40ています。こちらでも胃癌大腸癌の手潟がんセンターでは、主に消化器癌の1

治 療 に 携 わ っ て い ま し た。 戻 っ て き

手 術、 ま た 応 援 医 師 を 招 い て の ESD（ 早 期 胃 癌、 大 腸 癌 な ど ） や 肺 癌 等 もど、都会と変わらない標準治療を目指

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筋肉痛とエネルギー切れで動くのもき

2つい状態でしたが、マラソンとは不思

そんな鹿屋市で健診業務に携わるこ

時間 分台の自地。最近では万博が開かれたところで戻って参りました。

10す）。 大 学 は 札 幌 医 大、 研 修 先 は 名 古

日前後での退院が可能となっていま

2065

術では術後合併症の減少により、術後が書かれていました。こちらが当たり前と思っていても、専門用語などで説明すると話した内容の ％も理解できこそ、わかりやすい説明が必要と考え、容易に多大な情報が得られる今だからないそうです。インターネットなどで10『小学生でもわかるように』心がけて

 | Osumi-Kanoya Hospital Relations Magazine, 2009

101719より密接な、地域医療連携をめざして。

医療法人 鹿児島愛心会

大隅鹿屋病院〒893-0015 鹿児島県鹿屋市新川町6081番地1

TEL 0994-40-1111 FAX 0994-40-4579
http://www.kanoya-aishinkai.com/「厚生労働省臨床研修指定病院」●開設：昭和63年8月● 病 床 数：一般275床／療養型38床● 診療科目
内科・呼吸器内科・呼吸器外科・消化器内科・消化器外科・循環器内科・心臓血管外科・外科・整形外科・脳神経外科・放射線科・泌尿器科・耳鼻咽喉科・リハビリテーション科・リウマチ科・肛門外科・麻酔科・救急科・歯科口腔外科

