【申込・ご契約についてのご案内】
仲介業者様・申込者様へお申込に際しての注意事項
この度は当社募集物件にお申込み頂きまして誠にありがとうございます。
お申込みに際しては以下の注意点をご理解の上、お申込いただきます様お願い致します。

お申込み弊社指定の申込書にご記入願います。
空欄がある場合、お申込として受付をすることができませんので、すべての事項について正確にご記入ください。
入居審査の必要上、記載内容を証明する書類の提出をお願いする場合がございます。
【申込時必要書類】① 身分証明書写し（裏表）ご契約者様・ご入居者様② 保険証写し（裏表）ご契約者様・ご入居者様③ 学生の場合は学生証又は合格通知④ 新社会人・転職の場合は内定通知書
注：すべての書類が揃い次第、お申込とさせて頂きます。

入居審査
原則、申込者の勤務先へ在籍確認・ご本人へ申込確認の連絡をさせていただきます。
審査は通常 3 日前後で終了致しますが、ご不在・何らかの理由により 1 週間程度お時間をいただく場合もあります。審査結果によってはお客様のご要望に添えない事もあります。
なお、理由については一切お答えできません。

ご契約金
原則、承認（契約金明細発行）のご連絡から３日以内にお振込み頂きます。

ご契約貸主の承諾が取れ次第、ご契約に関する書類をご用意いただきます。
◎契約時必要書類
契約者・・・・・【個人】住民票・身分証明書[表裏]（顔写真付）のファーストコピー※健康保険証[表裏] の場合は顔写真１枚【法人】会社概要・登記簿謄本（発行後３ヵ月以内）
法人代表者の身分証明書（生年月日記載のもの）
入居者・・・・・住民票・身分証明書（健康保険証の場合は顔写真１枚）
入居日（賃料発生日）は原則お申込日より２週間以内とさせていただきます。
それ以降の入居希望の際はご確認下さい。
新築物件・リフォーム中の物件につきましては入居可能日からとなります。
契約金に際しては契約明細書を仲介会社様に FAX いたしますので申込者様へ必ずお渡しください。契約金は、明細書記載の期日までに指定口座へお振込み頂きます様お願い致します。

・仲介手数料の取り扱いについて仲介手数料は仲介会社様からお客様へ直接ご請求くださいます様お願い致します。
弊社がお客様へ仲介手数料の請求は致しません。

・広告料について広告料有の物件については、契約書類と合わせて請求書の原本を弊社へご郵送ください。
（請求書には物件名・号室・契約者名・請求金額・振込口座の記載、社名と印鑑の押印されたものに限らせていただきます）
契約完了後に、必要書類がすべて提出され請求書の確認をもって銀行振込にてお支払いたします。（集金は一切受け付け致しません）
振込日は当社規定の締日で行い、振込手数料は仲介業者様負担とさせていただきます。
振込予定日に関しては担当にご確認願います。原則、契約書類一式揃った月の翌月 25 日払いとなります。

・保証会社利用料について・ジャックス VICCS―ONE

居住用・法人用

初回保証料 家賃管理費等総額の 50％
事務手数料 家賃管理費等総額の 1％
更新保証料 1 年毎に 10,500 円

・エルズサポート株式会社
居住用

事業用

初回保証料 家賃管理費等総額の 50％
口座引落手数料

440 円

月額保証料

800 円

初回保証料 家賃管理費等総額の 100％
口座振替手数料
更新保証料

330 円
総賃料の 10％・鍵のお渡しについて・契約書類一式が弊社に到着し確認済みであれば、契約始期の前日までに貴社へ配送手配致しますので、鍵のお渡しをお願い致します。なお、鍵預かり証のご返送も必ずお願い致します。

・ライフコンシュルジュについてお引越しのサポートとしてご提供しているサービスとなります。
詳細は別紙に記載ございますので、お客様へご案内くださいます様お願い申し上げます。

ブルーアセットパートナーズ株式会社
東京都渋谷区渋谷 1-5-2 須藤ビル 4F
TEL：03-6450-6468
MEIL：pm@b-a-p.jp

FAX03-6450-5634

入

居申込

ブルーアセットパートナーズ株式会社

書TEL：03-6450-6468

FAX03-6450-5634

号室

物件名
物件所在地
費 賃料 月額円

用 共益費 月額円

駐輪場申込※
有・無台

入居希望日

月額

その他

月額合計月額ヶ月）（ヶ月）

円

礼金台（円円※駐輪・駐車場がある場合のみ記入

日（歳）

月額

転居理由日

●鍵交換必須

敷金円

駐車場申込※円
有・無月額月円●保証会社利用必須●火災保険加入必須（当社指定）

フリガナ

18,000円～／２年間

西
暦

氏名

年

（男・女月）

配偶者

（有・無）

フリガナ

ご

住所

契

連絡先
（携帯）

約

勤務先
名称

者

所在地
雇用形態

〒

Mail
勤務先
TEL
〒

□公務員 □役員 □正社員 □契約社員 □派遣社員□パート・アルバイト □自営業
□その他（年収万円

勤続年数

年

業種

実勤務先・派遣先の名称・電話番号
フリガナ

入居者
・同居者

氏名
生年月日

年

月日 男 / 女

フリガナ

氏名
生年月日

年月日 男/女続柄連絡先

mail年齢

勤務先
TEL

勤務先
学校名

続柄

連絡先

mail年齢

勤務先
TEL

勤務先
学校名

〒

フリガナ

急 名
西暦

連絡

申込人との関係

男 住・女 所緊 氏

年

月日生 (TEL：歳)

携帯：

〒

勤名
先 務 称

所
在先

TEL

◆新生活サポート「株式会社レプリス」への個人情報提供に同意します。
（着信番号 0120-957-125）
連絡希望がございましたら〇で囲んで下さい。

（右側☑をお願い致します⇒）□（ 平日 ・ 土日 ）時
（ 以降 ・ 迄 ）※上記の内容に相違ありません。また、私は反社会勢力（暴力団・暴力団関係企業・総会屋もしくはこれらに準ずる者またはその構成員）でない事を表明します。入居申込条件を理解した上で入居申込を致します。尚、審査の結果お断りされた場合一切異議を申し立てません。

年
管理会社
ブルーアセットパートナーズ㈱
仲介業者

御中担当

月日

申込人署名TEL印
FAX

家賃保証システム利用申込書本システムは、賃借料等を株式会社ジャックス（以下「当社」という）がお客様より口座振替にて集金をし、賃貸人に支払うこと及びお客様が賃借料等を遅滞された場合にも一定期間立替払いをする制度であり、お客様が入居申込すると 同時にお申込みして頂きます。
申込者は、「個人情報の取扱いに関する同意条項」に同意の上、利用申込を行います。（本書面については、利用申込みを行うための書面であり、審査承認後は別途当社との契約を締結致します。）下記賃貸物件の「入居申込書」に記載された個人情報が当社に提供されること、当該個人情報が「個人情報の取扱いに関する同意条項」に基づき取り扱われることに同意します。

お 客 様 記 入 欄

申 込 日

管 理 会 社 記 入 欄

物 件 名

20年月日

お 申 込 者 氏 名（ 自 署 ）号 室

月 額 賃 借 料 等 合 計 額円

個人情報の取扱いに関する同意条項（抜粋）
第１条（個人情報の収集・保有・利用）

2)株式会 社日本 信用情 報機構(１)申込者(契約者)（以下「私」という。）は、株式会社ジャックス(以下｢当社｣という。）〒110-0014 東京都 台東区 北上野 1-10-14 住 友不動 産上野 ビル 5号館
が立替払等委託契約（本申込みを含む。以下「本契約」という。）の与信判断及び与信
ﾅﾋﾞﾀﾞｲﾔﾙ： 0570-055-955 URL（https://www.jicc.co.jp/）
後の管理のため並びに今後の当社との取引に係わる与信判断及び与信後の管理のため、※ 株式会 社日本 信用情 報機構 の会員資 格､加盟企 業名等 の詳細 は､上記の同 社が開 設以下の情報(以下これらを総称して「個人情報」という。)を保護措置を講じた上で、当し ている ホーム ページ をご覧 ください 。
社が収集すること（映像、電話の録音等の音声情報、その他の電磁的記録として取得・(４ )当社 が加盟 する個 人信用 情報機関 と提携 する個 人信用 情報機 関は、下 記のと お保存することを含む。）並びに当社が定める期間は以下の各条項(以下「本規約」という。)り です。に基づいて当社が保有・利用すること及び当社が第三者に提供することに同意します。
全国銀 行個人 信用情 報セン ター①本契約に関し、本契約の申込書及び契約書、入居申込書、賃貸借契約書（以下「申込〒100-8216 東京都 千代田 区丸の内 1-3-1 電話 番号： 03-3214-5020
書等」という。）に私が記載した私及び親権者の氏名、年齢､生年月日､住所､電話番号 ､URL（https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/）
勤務先（お勤め先内容）、家族構成､住居状況､メールアドレス、ユーザーID等、本人を※ 全国銀 行個人 信用情 報セン ターの加 盟 資格 、加盟 企業名 等の詳 細は上記 の同社 が特定するための情報（本契約締結後に当社が私から通知を受け、又は当社が適法かつ公開 設して いるホ ームペ ージを ご覧下さ い。
正に収集したことにより知り得た変更情報を含む。以下同じ。）②本契約に関する申込(５ )上記 (3)に記載 されて いる個 人信 用情報 機関の 登録す る情報 は 、下記 のとお りで日､契約日､商品名、契約額、支払回数、支払方法､振替口座③本契約に関する支払開始後す。の利用残高、月々の返済状況④本契約に関する私の支払能力を調査するため又は支払途
1)株式会 社シー ・アイ ・シー
上における支払能力を調査するため、私が申告した私の資産、負債、収入、支出、当社
氏 名､生年月 日､住所 ､電話 番号 ､勤務先 ､勤 務先電 話番号 、運転免 許証等の 記号番 号等が収集し保有・管理するクレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況⑤本契約に関し、本 人を特 定する ための 情報 、契 約の種 類､契約日 ､商 品名及 びその 数量／回 数／期 間、当社が必要と認めた場合に、私の運転免許証・パスポート等の証明書の提示を求め、又契 約額又 は極度 額､貸付額 、支払 回数 等契約 内容に 関する 情報 ､利用 残高 ､割 賦残高 、は住民票等を取得し、内容を確認し記録することにより又は写しを取得することにより年 間請求 予定額 、支払 日、完 済日 、延 滞等支 払状況 に関す る全部 又は一部 となり ま
得た記載内容情報⑥法令等に基づき、私が提出した収入証明等の記載内容情報⑦電話帳、す。
住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報
2)株式会 社日本 信用情 報機構(２)私は､当社が本契約に関する与信業務及び与信後の債権管理・回収業務の一部又は全本 人を特 定する ための 情報（氏 名､生 年月日 ､性 別、住所 ､電 話番号 ､勤務 先､勤務先 電部を､当社の提携先企業に委託（債権譲渡を含む）する場合に、当社が個人情報の保護措
話 番号、運転免 許証等 の記号 番号等）、契約内 容に関 する情 報 (契約の種 類､契約日 ､置を講じた上で、(1)により収集した個人情報を当該提携先企業に提供し当該提携先企業
貸 付日、 契約金 額、貸 付金額 、保証額 ､商 品名及 びその 数量等 、支払 回数 等） ､返済が利用することに同意します。
状 況に関 する情 報（ 入金日 、入金 予定 日、残高金 額､年間請 求予定 額、完 済日 、延滞 、(３)私は、当社が当社の事務（コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する延 滞解消 等 ）、及び取 引事実 に関する 情報 (債権 回収 、債 務整理 、保 証履 行 、強制 解事務等）を第三者に業務委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、(1)
約 、破産 申立、 債権譲 渡等 )の全 部又 は一部 となり ます。
により収集した個人情報を当該業務委託先に提供することに同意します。
第 ３条（ 個人情 報の第 三者へ の提供・ 利用）(４)私は、当社が法令(強制力を伴っている場合に限らず、当社が公共の利益のために必(１ )私は 、当社 と個人 情報の 提供に関 する契 約を締 結した 株式会 社ビジュ アルリ サ
要と判断した場合を含む｡)に基づいて、公的機関等に対して(1)により収集した個人情報ー チ(以下「 加盟店 」とい う。 )が別表 ２の事 業にお ける本 契約に 関するお 問合せ に提供する場合。
対 しての 連絡、 通知、 資料送 付、その 他情報 提供、 マーケ ティン グデータ として の(５)私は、本契約に基づく精算及び本契約に関する紛議の解決等のため、当社が (1)①②個 人が特 定でき ない形 での利 用のため 、当社 が第１ 条 (１)①②の 個人情報 を保護 措(当社が必要と判断した場合は(1)③を含む。)の個人情報を申込書等に記載の物件を管理置 を講じ た上で 提供し 、当該 加盟店が 利用す ること に同意 します 。
する管理会社又は賃貸人に提供することに同意します。
加 盟店名 ：株式 会社ビ ジュア ルリサー チ TEL.03-6826-1120(６)私は、賃貸物件の退去時にあたって、最終支払賃料等の精算のため、当社が (1)③の〒 107-6123 東 京都港 区赤坂 5-2-20 赤 坂パー クビル
個人情報を申込書等に記載の物件を管理する管理会社又は賃貸人に 提供することに同意第 ４条（ 個人情 報の開 示・訂 正 ・削除 ）します。
(１ )私は 、当社 及び第 ２条で 記載する 個人信 用情報 機関 並 びに第 ３条で記 載する 加(７)私は、私が当社に対する申込書等に記載の月額賃借料等合計額の支払いを遅滞した盟 店に対 し、個 人情報 の保護 に関する 法律に 定める ところ により 自己に関 する個 人
ときは、賃貸借契約の継続又は解除判断のため、当社が(1)①②③の個人情報を申込書等情 報を開 示する ように 請求す ることが できま す 。①当 社に開 示を請 求する 場合に は、に記載の物件を管理する管理会社又は賃貸人に提供することに同意します。
第 ５条記 載の窓 口又は 支店・営業店に ご連絡 して下 さい。開示請 求手続き (受 付窓口 、第２条（個人信用情報機関への登録・利用）
受 付方法 、必要 な書類、手数料 等 )の 詳細に ついて お答え します 。また、開示手 続き(１)私は、当社が加盟する個人信用情報機関(個人の支払能力・返済能力に関する情報のに つきま しては 、当社 のホー ムページ によっ てもお 知 らせ してお ります。 (URLは 、収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者)及び当該機関と提携する個人
https://www.jaccscard.co.jp)②個人 信用情 報機関 に開示 を請求 する場合 には、 第信用情報機関に照会し、私及び私の配偶者の個人情報(同機関の加盟会員によって登録さ２ 条記載 の個人 信用情 報機関 に連絡 し てくだ さい。 ③当社 の加盟 店に対し て開示 をれる情報、貸金業協会から登録を依頼された情報、官報情報、電話帳記載の情報など同請 求する 場合に は、第 ３条記 載の加盟 店に連 絡して くださ い。
機関が独自に収集・登録する情報を含む｡)が登録されている場合には、割賦販売法及び(２ )万一 、個人 情報の 内容が 事実でな いこと が判明 した場 合には 、当社は 、速や か
貸金業法等により、私の支払能力・返済能力に関する調査(与信判断及び与信後の管理のに 訂正又 は削除 に応じ るもの とします 。
ため。以下同じ｡)の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。
第 ５条（ 本規約 に不同 意の場 合）(２)私の本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、当社の加盟する個人信当 社は、 私が本 申込の 必要な 記載事項 （申込 書等で 私が記 載すべ き事項） の記載 を用情報機関に別表１に定める期間登録され、当社が加盟する個人信用情報機関及び当該希 望しな い場合 及び本 規約の 内 容の全 部又は 一部を 承認で きない 場合、本 契約を お機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、私の支払能力・返済能力に関する断 りする ことが ありま す。
調査のために利用されることに同意します。
第 ６条（ 個人情 報の取 扱いに 関する 問 合せ等 の窓口 ）登録情報 ①本契約等に係る②本契約等に係る ③本契約に係る債務
別
個 人情報 の開示 ・訂正 ・削除 について の個人 情 報に 関する お問い 合わせや その他 の申込みをした事実
客観的な取引事実 の支払を延滞した事
ご 意見の 申出等 に関し ては、 下記まで お願い します 。
表 会社名
実
ジャッ クス・ カスタ マーセ ンター
東京 〒194-8570 東京都 町田市南 町田 5丁目 2-1 南町 田5丁目ビ ル
１
電話番 号： 0570-002277
大阪 〒560-0082 大阪府 豊中市新 千里東 町 1-5-3 千里朝 日阪急 ビル
株式会社
当社が個人信用情契約期間中及び契 契約期間中及び契約電話番 号： 0570-005599
ｼｰ･ｱｲ･ｼｰ
報機関に照会した
約終了後５年以内 終了後５年間
第 ７条（ 本契約 が不成 立の 場 合）
登 （CIC）
日から６ヶ月間本 契約が 不成立 の場合 であっ ても本申 込をし た事 実 は、第 １条及 び第２条 （２） に株式会社
当社が個人信用情当該事実の発生日 当該事実の発生日か
基 づき、 当該契 約の不 成立の 理由の如 何を問 わず一 定期間 利用さ れ ますが 、それ 以日本信用情報機関に照会したから５年を超えな ら５年を超えない期
外 に利用 される ことは ありま せん。な お、本 申込書 の写し 等は当 社にて一 定期間 保録 報機構
日から６ケ月を超い期間(但し、契約 間管 後、破 棄する ものと します 。
（JICC）
えない期間
内容及び返済状況 (但し、延滞情報につ第 ８条（ 本規約 の変更 ）に関する情報につ いては延滞継続中、延本 規約に 定める 条項は 法令に 定める手 続きに より、 必要な 範囲内 で変更で きるも のいては契約継続中 滞解消及び債権譲渡
期と します 。
及び完済日から５ の事実に係る情報に
別 表２
年を超えない期
ついては当該事実の事 業内容 ①不 動産関 係ソフ トウェア の販売 ／開発 ／サポ ート ②インタ ーネ
間)発生日から１年を超ッ ト・ネッ トワー クを利 用した 不動産 関係情 報 処理・取得・提供 ③イン ターネ
えない期間)
間ッ ト・ネッ トワー クを利 用した 不動産 関連シ ステ ム 開発／ 運輸の 受託 ④ 不動産(３ )当社 が加盟 する個 人信用 情報機関 の名称 ・住所 ・問合 わせ電 話番号は 下記の とお
関 連広告 宣伝の 代理 ⑤不動 産関連の 金銭の 貸付お よび金 銭賃借 媒介・保 証並びに クレジ ットカ ード商 品の取 り扱い
り です。 また、 本契約 期間中 に新たに 個人信 用情報 機関に 加盟 し 、登録・ 利用す る場
合 は、別 途書面 により 通知し 、同意を 得るも のとし ます。
1)株式会 社シー ・アイ ・シー （割賦販 売法及 び貸金 業法に 基づく 指定信用 情報機 関）
株 式会社 ジャッ クス〒160-8375 東京都 新宿区 西新宿1-23-7 新宿 ﾌｧｰｽﾄｳｴｽﾄ
帳 票管理 番号： J87156_V(抜粋 版)20210208
ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ： 0120-810-414 URL（https://www.cic.co.jp)※ 株式会 社シー ・アイ ・シー の加盟資 格、加 盟企業 名等の 詳細は 、上記の 同社が 開設し ている ホーム ページ をご覧 下さい。