（介護予防）特定施設入居者生活介護重要事項説明書

医療法人福寿会
サービス付き高齢者向け住宅福寿- 1 -重 要 事 項 説 明 書 （特定施設入居者生活介護）
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている（介護予防）特定施設入居者
生活介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明致します。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をして下さい。
この「重要事項説明書」は、「大阪市指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成 25 年大阪市
条例第 31 号）」第 7 条(13)の規定に基づき、指定（介護予防）特定施設入居者生活介護
サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
１ 指定特定施設入居者生活介護サービスを提供する事業者
事業主体の名称

医療法人福寿会

事業主体の代表者の氏名及び職名

理事長 金村 福寿

事業主体（法
事業主体（法人） 人）の主たる事 大阪市生野区巽北二丁目 17 番 15 号の主たる事務所の 務所の所在地
所
在地 電話番号
06-6752-8148（連絡先及び電話番号等）
ＦＡＸ番号
06-6757-0418
ホ ー ム ペ ー ジ あり：http://www.fukujyu.jp/
アドレスなし
事 業 主 体 の設 立 年 月 日

平成 18 年 12 月 1 日

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地
事業所名称
介護保険指定事業所番号
事業所所在地
連絡先
相談担当者名
利用定員

サービス付き高齢者向け住宅福寿
２７７２２０５７３４
大阪市生野区巽北二丁目 13 番 14 号
06-6752-2910
管理者 金村 光野
最大 56 名（居室数 51 室）(2) 事業の目的及び運営の方針
医療法人福寿会が設置する「サービス付き高齢者向け住宅福寿」において実施する指定特定施設入居者生活介護〔指定介護予防特定施設入居者
生活介護〕事業において、事業所の管理者、生活相談員、看護職員、介護事 業 の 目 的
職員、機能訓練指導員、計画作成担当者その他の従業者が、要介護状態〔要支援状態］の利用者に対し、適切な指定特定施設入居者生活介護〔指定介護予防特定施設入居者生活介護〕を提供することを目的とする。
 指定特定施設入居者生活介護の提供にあたって、要介護状態の利用者に対し、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、要介護状態となった場合でも、その運 営 の 方 針有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう必要な援助を
行う。
- 2 -










指定介護予防特定施設入居者生活介護の提供にあたって、要支援状態の利用者に対し、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の支援、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、要支援状態となった場
合でも、自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって要支援者の生活機能の維持又は向上を目指すものとする。
介護は、利用者の心身の状況に応じ、利用者の自立の支援と日常生活の充実に資するよう適切な技術をもって行うものとし、漫然かつ画一的なものとならないよう配慮して行う。
事業は、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立った
サービス提供に努めるものとする。
当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行わないこととし、やむを得ず身体的拘束を行う場合には、その様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を記録するものとする。
事業の実施に当たっては、事業所の所在する市町村、協力医療機関に加え、居宅介護支援事業者、他の居宅サービス事業者、保健医療サービス
及び福祉サービスを提供する者との連携に努めるとともに、常に利用者の家族との連携を図り、利用者とその家族との交流等の機会を確保するよう努めるものとする。
前５項のほか、「大阪市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例」（平成２５年３月４日大阪市条例第２６号）、[「大阪市指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並
びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例」（平成２５年３月４日大阪市条例第３１号）］に定める内容を遵守し、事業を実施するものとする。

(3) 事業所の職員体制
職

管理者

計画作成担当者

生活相談員

看護職員

職務内容
管理者は、従業者及び実施状況の把握その他業務の管理を一元的に行うとともに、法令等において規定される指定特定施設入居者生活介護の実施に関し、事業所の従業者に対し遵守すべき事項について指揮命令を行う。
計画作成担当者は、利用者又は家族の希望、利用者について把握された解決すべき課題に基づき、他の特定施設従業者と協議の上、サービスの目標、サービスの内容等を盛り込んだサービス計画を作成する。
生活相談員は、利用者又はその家族に対し、その相談に適切に応じるとともに、利用者の社会生活に必要な支援を行
う。

人員数

常 勤

1名

常 勤
非常勤

-名
1名

常 勤
非常勤

1名
-名

常 勤
1名
看護職員は、常に利用者の健康の状況に注意するとともに、 非常勤4名
健康保持のための適切な措置を講ずるものとする。
（1 名は機能訓練指導員と兼務）

介護職員
機能訓練指導員

常 勤
非常勤
常 勤
機能訓練指導員は、日常生活を営むのに必要な機能の減退非常勤を防止するための訓練を行う。

4名
19 名
-名
1名

常 勤
非常勤

-名
-名

介護職員は、利用者の心身の状況に応じ、利用者の自立と日常生活の充実に資するよう、適切な技術をもって行う。

（看護職員と兼務）

事務職員

必要な事務を行う。
- 3 -３ 提供するサービス内容及び費用について(1) サービス内容
サービス区分と種類
特定施設入居者生活介護計画の作成

食事

入浴
排せつ

離床、着替え、整容等の日常生活上の世話

機能訓練

健康管理

レクリエーション等

相談及び援助内容＜特定施設入居者生活介護＞
1 利用者の意向や心身の状況等のアセスメン
トを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた特定施設入居者生活介護計画を作成します。
2 特定施設入居者生活介護計画の作成に当たっては、その内容について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得ます。
3 特定施設入居者生活介護計画の内容について、利用者の同意を得たときは、特定施設
入居者生活介護計画書を利用者に交付します。
4 それぞれの利用者について、特定施設入居
者生活介護計画に従ったサービスの実施状
況及び目標の達成状況の記録を行います。
利用者ごとの栄養状態を定期的に把握し、個々の利用者の栄養状態に応じた栄養管理を行い、摂食・嚥下機能その他の利用者の身体状況に配慮した適切な食事を提供します。
１週間に２回以上適切な方法により利用者を入浴させ、又は清拭を行います。
利用者に対し 、その心身の状況に応じて、適切な方法により、排泄の自立について必要な援助を行います。オムツを使用せざるを得ない利
用者のオムツを適切に取り替えます。
1 寝たきり防止のため、出来る限り離床に配慮します。
2 生活リズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
3 個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助をします。
機能訓練指導員により入所者の状況に適した機能訓練を行い、身体機能の低下防止に努めます。
1 看護職員により入所者の状況に応じて適切な措置を講じます。
2 外部の医療機関に通院する場合は、その介助について出来る限り配慮します。
1 当事業所では、次のような娯楽設備を整えております。
・カラオケ機器
2 季節イベントや、ボランティアを活用した
趣味活動を実施します。
入所者及びその家族からの相談に応じます。

- 4 -(2) 特定施設入居者生活介護従業者の禁止行為
従業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為（ただし、看護職員、機能訓練指導員が行う診療の補助行為を除く。
）② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり（ただし、心身の状況により金銭の管理が困難な場合において、利用者等から金銭管理を依頼された場合は、利用者等に代わって、その金銭管理を行うことができます。
）③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受④ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑤ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(3)提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について（１）特定施設入居者生活介護の利用料【基本部分：特定施設入居者生活介護費】
利用者の
要介護度

特定施設入居者生活介護費（１日あたり）
基本利用料
利用者負担金※（注１）参照（＝基本利用料の１割）※（注２）参照

要支援１

１，９４０円

１９４円

要支援２

３，３２３円

３３２円

要介護１

５，７４６円

５７５円

要介護２

６，４５３円

６４５円

要介護３

７，１９３円

７１９円

要介護４

７，８７９円

７８８円

要介護５８，６１９円

８６２円

- 5 -

【加算】

以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算額
加算の種類

加算の要件及び条件

基本利用料

利用者負担金（基本利用料の１割）

個別機能訓練加算

理学療法士等が個別機能訓練計画に基づき、計画的に行った機能訓練について算定。

１２８円／日１３円／日

夜間看護体制加算①常勤の看護職員を１名以上配置し看護に係る責任者を定めている。
②看護職員により、又は病院若しく
は診療所若しくは訪問看護ステー
ションとの連携により、利用者に対して２４時間連絡できる体制を確保し、かつ、必要に応じて健康上の管理を行う体制を確保している。
③重度化した場合における対応に係る指針を定め、入居の際に利用者又はその家族に対して、当該指針の内容を説明し、同意を得ている

１０７円／日１１円／日

医療機関連携加算

看護職員が利用者ごとに健康の状況
を継続的に記録している場合において、当該利用者の同意を得て協力医療機関又は当該利用者の主治の医師に対して、当該利用者の健康の状況について月に１回以上情報提供を行っている。

８５７円／月８６円／月

死亡日以前４日以上３０日以下

１，５４３円／日

１５５円／日

死亡日の前日及び前々日

７，２８９円/日

７２９円／日

死亡日

13,721円／日

１，３７３円／日

認知症介護の専門的な研修修了者の認知症専門ケア加算(Ⅰ) 配置や、認知症ケアの研修計画を作

３２円／日

４円／日

成し、それに従い研修を実施してい認知症専門ケア加算(Ⅱ) る等、専門的な認知症ケアを行って
いる。

４２円／日

５円／日

サービス提供体制強化加算(Ⅰ)イ

１９２円／日２０円／日

１２８円／日

１３円／日

６４円／日

７円／日

６４円／日

７円／日

看取り介護加算

入居者が重度化した場合でも、引きサービス提供体制強化加算(Ⅰ)ロ 続き、サービスを提供し続けるため
サービス提供体制強化加算(Ⅱ) の手厚い介護体制の確保を行っている。
サービス提供体制強化加算(Ⅲ)

介護職員
所定単位数の8.2％
処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員
所定単位数の6.0％
処遇改善加算（Ⅱ）
介護職員
当該加算の算定要件を満たす場合
所定単位数の3.3％
処遇改善加算（Ⅲ） ※加算Ⅰ～Ⅳのいずれか１つを算定
介護職員(Ⅲ)の単位数の90％
処遇改善加算（Ⅳ）
介護職員
処遇改善加算（Ⅴ）(Ⅲ)の単位数の80％- 6 -左記額の１割（注１） 上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場
合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい
基本利用料を書面でお知らせします。
端数処理の関係で、月額の基本利用料ならびに利用者負担額は誤差が生じることがあります。
（注２） 利用者負担割合が 1 割以外の方は、適用される負担割合を乗じた金額となります。
※

地域区分別の単価(2 級地 10.72 円)を含んでいます。

※(利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いいただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。

４ その他費用についてサービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただ
いた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。
利用予定の前々日にご連絡の場合キャンセル料は不要です① キャンセル料
利用者負担金の利用予定の前日にご連絡の場合50％を請求いたします。
利用予定の当日までご連絡のな 利用者負担金のい場合100％を請求いたします。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
１月につき４３,２００円（消費税込み）※ ただし、朝食３６０円、昼食５１４円、夕食５６６円とし、３０日で計算した額です。
② 食費※ 献立表以外の日でパン食を希望される場合は、別途６０円（消費税込み）をいただきます。
※ 利用者の希望により特別な食事を提供した場合は、費用の実費をいただきます（1食あたり 食材料費及び調理コスト）
。
家賃
管理費
共益費
居室番号
101～103,201～203,205～208
210～213,215,216,301～303
305～308,310～313,315,316③ 家賃（滞在費） 401～403,405～408,410～413
415,416,506,507,513,515
502
508,512,516505（室あたり）（室あたり）（人あたり）

50,000 円

21,000 円

15,000 円

57,000 円
65,000 円
75,000 円

31,500 円
31,500 円
31,500 円

15,000 円
15,000 円
15,000 円④ 理美容代実費⑤ その他

日常生活において通常必要となる経費であって、利用者負担が適当と認められるもの（利用者の希望により提供する日常生活上必要な身の回り品など）について、費用の実費をいただきます。なお、介護の際に必要な手袋代に関しては、事業所負担とする。

- 7 -

５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について
ア 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びそ① 利用料、利用者負担額の他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごと（介護保険を適用するの合計金額により請求いたします。
場合）、その他の費用のイ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌々月９
請求方法等日までに利用者あてにお届け（郵送）します。
ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者
控えと内容を照合のうえ、請求月の１３日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
(ア)事業者指定口座への振り込み② 利用料、利用者負担額(イ)利用者指定口座からの自動振替（介護保険を適用する(ウ)現金支払い場合）、その他の費用の支払い方法等
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。
（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。
）※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から
14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
６ サービスの提供にあたって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介
護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていな
い等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） サービス提供は「特定施設入居者生活介護計画」に基づいて行います。なお、「特定施設入居者生活介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（4） 特定施設入居者生活介護従業者に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
７ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
(1) 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者 金村 光野(2) 成年後見制度の利用を支援します。
(3) 苦情解決体制を整備しています。
- 8 -(4) 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
(5) サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
８ 身体拘束について
事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられる
ときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。
また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
(1) 切迫性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
(2) 非代替性････身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
(3) 一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった
場合は、直ちに身体拘束を解きます。
９ 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た① 利用者及びその家族に関する秘利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第密の保持について三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供
契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である
期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個
人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 個人情報の保護について② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。

- 9 -

③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場
合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示
に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
10 緊急時の対応方法について

サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
11 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定特定施設入居者生活介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定特定施設入居者生活介護の提供により賠償すべき事故が発生した
場合は、損害賠償を速やかに行います。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名

東京海上日動火災保険株式会社

保険名超ビジネス保険補償の概要

事業活動遂行事故における賠償責任に関する補償

12 心身の状況の把握
特定施設入居者生活介護の提供にあたっては、サービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
13 関係機関等との連携① 特定施設入居者生活介護の提供にあたり、保健医療サービスおよび福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき特定施設入居者生活介護計画を作成のうえ利用者に説明し、同意を得たうえで交付します。
14 サービス提供の記録① 特定施設入居者生活介護を提供した際には、提供した具体的なサービス内容等の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から 5 年間保存します。
② 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
15 非常災害対策① 事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取り組みを行います。
災害対策に関する担当者（防火管理者）職・氏名：（ 管理者 金村 光野- 10 -）

② 非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業員に周知します。
③ 定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。
避難訓練実施時期：（毎年２回 ５月・ １１月〔夜間想定〕）
16 衛生管理等① 特定施設入居者生活介護の用に供する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じます。
② 特定施設入居者生活介護事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように必要な措置を講じます。
③ 食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。
17 特定施設入居者生活介護サービス内容の見積もりについて○ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした
日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(1)提供予定の（介護予防）特定施設入居者生活介護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
サービス内容
基
本
日
利
数
用
料

個
別
機
能
訓
練

要
１ 介
日 護

夜
間
看
護
体
制

医
療
機
関
連
携

○

介
護
職
員
処
遇
改
善

介護保険
適用の
有無

○

○

１か月（３０日）または１日当りの利用料、利用者負担額（見積もり）
合計額

利用者負
担額

利用料

円

円

円

円

その他の費用
① キャンセル料

重要事項説明書４－①記載のとおりです。

② 食費

重要事項説明書４－②記載のとおりです。

③ 家賃（滞在費） 重要事項説明書４－③記載のとおりです。
④ 理美容代重要事項説明書４－④記載のとおりです。

(1)１か月（３０日）あたりのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
お支払い額の目安

円※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス- 11 -

内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
なお、サービス内容の見積もりについては、確認ができれば、別途利用料金表の活用も可能です。
※ この見積もりの有効期限は、説明の日から 1 か月以内とします。
18 サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順
ア

提供した指定通所介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

イ

相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
○ 苦情または相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するため、受け付けた者
もしくは相談担当者が状況の聞き取りや事情の確認を行います。
○ 相談担当者は、職員に事実関係の確認を行います。
○ 相談担当者は、把握した状況を職員とともに検討し、対応の方法を決定します。
○ 相談担当者は、翌日までに決定した対応の方法を（決定に時間を要するものについてはその旨を）相談者に連絡します。
○ 管理者は、必要に応じて関係者・関係機関への連絡調整を行います。

(2) 苦情申立の窓口【事業者の窓口】
サービス付き高齢者向け住宅福寿
管理者 金村 光野

所 在 地
電話番号
ﾌｧｯｸｽ番号
受付時間
所 在 地【市町村（保険者）の窓口】
電話番号
大阪市生野区保健福祉課
介護保険グループ 受付時間
【公的団体の窓口】
大阪府国民健康保険団体連合会

所 在 地
電話番号
受付時間

- 12 -

大阪市生野区巽北 2 丁目 13 番 14 号
０６－６７５２－２９１０
０６－６７５２－８０２８
９：００～１８：００（毎日）
大阪市生野区勝山南 3 丁目 1 番 19 号
０６－６７１５－９８５９
９：００～１８：００（土日祝・年末年始を除く）
大阪市中央区常盤 1 丁目 3 番 8 号
０６－６９４９－５４１８
９：００～１８：００（土日祝・年末年始を除く）

19 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

年

月

日

上記内容について、「大阪市指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成 25 年大阪市条例第 31 号）」第 7 条(13)の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

事

所

在

地

大阪市生野区巽北 2 丁目 17 番 15 号

法

人

名

医療法人福寿会

代 表 者 名理事長 金村 福寿

所

地

大阪市生野区巽北 2 丁目 13 番 14 号

事 業 所 名サービス付き高齢者向け住宅 福寿

印

業
者

在

説明者氏名

印

上記内容の説明を事業者から確かに受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受け
ました。
住 所
利用者１
氏 名

印

住 所
利用者２
氏 名

印

自署・自己判断が不可の場合の代筆者 氏名

（続柄）

住 所
身元引受人
氏 名

印

住 所
代理人
氏 名

印

- 13 -

別紙
介護サービス等の一覧表(自立)(要支援１～２)(要介護１～２)(要介護３～５)

介護を行う場所
一時金及び月額 別途利用料金を 介護保険給付、 別途利用料金を
利 用 料 に 含 む 徴収した上で実 一時金及び月額 徴収した上で実サービス施するサービス 利 用 料 に 含 む 施するサービス
サービス

介護保険給付、 別途利用料金を 介護保険給付、 別途利用料金を一時金及び月額 徴収した上で実 一時金及び月額 徴収した上で実
利 用 料 に 含 む 施するサービス 利 用 料 に 含 む 施するサービス
サービス
サービス

・昼間 09:00～18:00

2回／日＋随時

2回／日＋随時

2回／日＋随時

2回／日＋随時

・夜間 18:00～09:00

3回／日＋随時

3回／日＋随時

3回／日＋随時

3回／日＋随時

・配膳・下膳

配膳・下膳

配膳・下膳

配膳・下膳

配膳・下膳

・配慮食（刻み食等）

必要に応じ対応

必要に応じ対応

必要に応じ対応

必要に応じ対応

必要に応じ介助

必要に応じ介助

介護サービス
○巡回

○食事介助

・食事介助
・特別な調理（糖尿食等）

実費

実費

実費

実費

○排せつ
・排せつ介助なし

なし

必要に応じ介助

必要に応じ介助・おむつ交換なし

なし

必要に応じ交換

必要に応じ交換

・おむつ代

なし

実費

実費

実費

3回以上の場合
2回／週400円／回

3回以上の場合
2回／週400円／回

3回以上の場合
400円／回○入浴等
3回以上の場合
2回／週400円／回・入浴（注1）

2回／週

・清しき

必要に応じ介助

必要に応じ介助

必要に応じ介助

必要に応じ介助

・一般浴介助見守り

必要に応じ介助

必要に応じ介助

必要に応じ介助

・特浴介助

なし

なし

必要に応じ介助

必要に応じ介助（注1） 入浴における別途利用料金を徴収した上で実施するサービスについては、利用者の心身の状況に起因する介護上必要な入浴を除く。

- 14 -

(自立)(要支援１～２)(要介護１～２)(要介護３～５)

介護を行う場所
一時金及び月額 別途利用料金を 介護保険給付、 別途利用料金を
利 用 料 に 含 む 徴収した上で実 一時金及び月額 徴収した上で実サービス施するサービス 利 用 料 に 含 む 施するサービス
サービス

介護保険給付、 別途利用料金を 介護保険給付、 別途利用料金を一時金及び月額 徴収した上で実 一時金及び月額 徴収した上で実
利 用 料 に 含 む 施するサービス 利 用 料 に 含 む 施するサービス
サービス
サービス

・体位変換

なし

必要に応じ介助

必要に応じ介助

必要に応じ介助・居室からの移動なし

必要に応じ介助

必要に応じ介助

必要に応じ介助・衣類の着脱なし

必要に応じ介助

必要に応じ介助

必要に応じ介助

・身だしなみ介助なし

必要に応じ介助

必要に応じ介助

必要に応じ介助

・集団的機能訓練

1回／週

1回／週

1回／週

1回／週

・個別機能訓練なし

必要に応じ実施

必要に応じ実施

必要に応じ実施

○身辺介助

○機能訓練

○通院の介助・協力医療機関への通院介助
・協力医療機関以外への通院介助

1,000円／30分

1,000円／30分

1,000円／30分

1,000円／30分

1,000円／30分

1,000円／30分

1,000円／30分

1,000円／30分

10回／日を超えるものについて都度対応
50円／回

10回／日を超えるものについて都度対応
50円／回

10回／日を超えるものについて都度対応
50円／回

10回／日を超えるものについて50円／回○緊急時対応・ナースコール（注2）

都度対応（注2） ナースコールにおける別途利用料金を徴収した上で実施するサービスについては、利用者の心身の状況に起因するものを除く。

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(自立)(要支援１～２)(要介護１～２)(要介護３～５)

介護を行う場所
一時金及び月額 別途利用料金を 介護保険給付、 別途利用料金を
利 用 料 に 含 む 徴収した上で実 一時金及び月額 徴収した上で実サービス施するサービス 利 用 料 に 含 む 施するサービス
サービス

介護保険給付、 別途利用料金を 介護保険給付、 別途利用料金を一時金及び月額 徴収した上で実 一時金及び月額 徴収した上で実
利 用 料 に 含 む 施するサービス 利 用 料 に 含 む 施するサービス
サービス
サービス

1回／週

1回／週

1回／週

1回／週

必要に応じ対応

必要に応じ対応

必要に応じ対応

1回／2週間

1回／2週間

1回／2週間

必要に応じ交換

必要に応じ交換

生活サービス・居室清掃
・リネン交換1回／2週間・寝具等のリース
・日常の洗濯

実費

実費

2回／週

実費

2回／週

2回／週

2回／週
業者クリーニング
費用実費

業者クリーニング
費用実費

業者クリーニング
費用実費

業者クリーニング
費用実費

実費

○食事
・居室配膳・下膳

必要に応じ対応

・入居者のし好に応じた
特別な食事
・おやつ

１回／週

必要に応じ対応

必要に応じ対応

必要に応じ対応

４②による

４②による

４②による

４②による

要望に応じ
１回／週
実費対応

要望に応じ
１回／週
実費対応

要望に応じ
１回／週
実費対応

要望に応じ
実費対応

１回／2ヶ月

１回／2ヶ月

１回／2ヶ月

１回／2ヶ月○理美容サービス
実費

実費- 16 -

実費

実費

(自

立)

(要支援１～２)(要介護１～２)(要介護３～５)

介護を行う場所
一時金及び月額 別途利用料金を 介護保険給付、 別途利用料金を
利 用 料 に 含 む 徴収した上で実 一時金及び月額 徴収した上で実サービス施するサービス 利 用 料 に 含 む 施するサービス
サービス

介護保険給付、 別途利用料金を 介護保険給付、 別途利用料金を一時金及び月額 徴収した上で実 一時金及び月額 徴収した上で実
利 用 料 に 含 む 施するサービス 利 用 料 に 含 む 施するサービス
サービス
サービス

○代行
要望に応じ対応
１回／週
500円／回要望に応じ対応
１回／週
500円／回要望に応じ対応
１回／週
500円／回要望に応じ対応
500円／回・買物（通常の利用区域以外）

対応不可

対応不可

対応不可

対応不可

・役所手続

1,000円／30分

1,000円／30分

1,000円／30分

1,000円／30分

・金銭・貯金管理

2,000円／月

2,000円／月

2,000円／月

2,000円／月

2回／年（機会提供）

2回／年（機会提供）

2回／年（機会提供）

2回／年（機会提供）・買物（通常の利用区域）

１回／週

健康管理サービス
・定期健康診断
・健康相談

随時

随時

随時

随時

・生活指導・栄養指導

随時

随時

随時

随時

・訪問診療

1回／2週間・服薬支援
なし
・生活リズムの記録
毎日（排便、睡眠等）
入退院時及び
入院中のサービス

1回／2週間

1回／2週間

1回／2週間

必要に応じ対応

必要に応じ対応

必要に応じ対応

毎日

毎日

毎日

・医療費

保険医療

保険医療

保険医療

保険医療

・移送サービス

1,000円／30分

1,000円／30分

1,000円／30分

1,000円／30分

・入院中の訪問・
洗濯物交換・買物

対応不可

対応不可

対応不可

対応不可

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(自立)(要支援１～２)(要介護１～２)(要介護３～５)

介護を行う場所
一時金及び月額 別途利用料金を 介護保険給付、 別途利用料金を
利 用 料 に 含 む 徴収した上で実 一時金及び月額 徴収した上で実サービス施するサービス 利 用 料 に 含 む 施するサービス
サービス

介護保険給付、 別途利用料金を 介護保険給付、 別途利用料金を一時金及び月額 徴収した上で実 一時金及び月額 徴収した上で実
利 用 料 に 含 む 施するサービス 利 用 料 に 含 む 施するサービス
サービス
サービス

その他サービス・館内レクリエーション
・個人的な希望による
外出同行

随時

材料費・交通費
随時等実費

材料費・交通費
随時等実費

材料費・交通費
随時等実費

材料費・交通費
等実費

別途相談

別途相談

別途相談

別途相談

✳

上記一覧表に金額が表示されているものについては、別途消費税を承ります。

✳

自立、要支援及び要介護状態区分に応じて介護サービス等の一覧表を作成する。自立、要支援１～２、要介護１～５と区分した場合は８区分となるが、一覧表をわかりやすくする観点から、一覧表上サービス内容が同じ表現である場合等は、適宜、複数の区分をまとめることとして差し支えない。

✳

上記サービスの項目については、少なくとも記載すべき事項を挙げており、ホームのサービス提供の状況に応じ、適宜、項目の順序の変更、項目の追加等を行って差し支えない。

✳

記入に当たっては、回数及び費用負担を明らかにする。

✳

「その他サービス」欄は、上記以外のサービスを必要に応じて記入する。

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