③該当する箇所を○で囲んでください。継続の場合はその回数を記入してください。

健康保険 傷病手当金請求書

ご記入いただいた内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、正しい内容と氏名をご記入ください。
被保険者が記入するところ①
被保険者証の記号
番号

記号1234

番号5678

令和１年５月３１日提出⑥仕事の内容を具体
健保運輸株式会社③請求回数
終 回的に記入してください。
継続（ ）回目
役員の方は、役員報酬不支給決定した⑤被保険者の生年月日 昭和㍼ ・ ㍻ 30年 10 月 10日役員会の議事録の写等及び賃金台帳写を⑥仕事の具体的な内容大型トラック運転手 添付してください。
初
初回回②事業所名称④被保険者（請求者） の氏
名
被(フリガナ） ケンポ

イチロウ

健保 一朗
〒○○○ －○○○○⑦被保険者○○市○○町○○丁目○（請求者） の住所☎（ ○○○ ） ○○ －○○○○⑩傷病名が外傷の保場合、負傷の場所、原因などを詳しく記 ⑨発病又は負傷年月日入してください。 険

30

年（４ 月 2８ 日日）曜日⑧病気やケガで仕事を休んだ期間

令和(請求期間）

令和

午前

該当する箇所を○がで囲んでください。
記

月 1

１ 年 ５20日間
月 20 日まで⑧今回、請求する期間を記入してください。

出勤

3時頃

午後
午後

年

⑪上記期間中に出 月/日
勤又は有給扱いとした年月日
有給⑩発病又は負傷の原因者

１ 年 ５

自宅で階段を踏み外した。

日～

年/

//

月日

⑪請求期間内に出/ 勤・有給のある場合に記入してください。

１年５月1日～１年５月3日（何をしていて）月/日⑫仕事を休んだ期
間の給料は出勤前・ 出勤途中 ・ 勤務中 ・ 休憩中

退社途中 ・ 帰宅後
入交通事故によ第三者行為であ るる場合は、「事故発生状況報
交通事故であ るす告書」・「事故証明」等が必要に保険者番号⑬介護保険法のなります。
る サービスを受け 被保険者番号
たとき
保険者名称と ⑮障害年金又は障⑮傷病手当金と害手当金を受けて同じ傷病で障害いますか
年金・障害手当金を受給してい こ
年金・手当金の額るときは、年金額、傷病名など障害年金等を受給すを記入し、年金 ろ る原因となった傷病名等の年額がわかる年金証書等の支給開始年月日写しを添付してください。

///

・ その他 （ 休日・一部支給される・支給されない）

第三者行為の場合は、「第三者行為による届書」が必要です。
⑭今回、労務不能と認めた傷病名をご記入ください。

・ なない い・ なないい

⑭傷 病 名腰部打撲⑯資格喪失した方で、継続して申請する場合、老齢又は退職を事由とする公的年金を受給していますかいいえ
は い ・ 申請中 ・ いいえ円

はい ・ 申請中 ・いいえ
いいえ

年金の額
公的年金の名称

年/・全額支給される

自宅内

負傷の場所
（どこで）
負傷したときは

月日から月日基礎年金番号支給開始年月日年

年金コード又は記号番号もしくは番号月⑯資格喪失後に請求する方のみ記入し円てください。老齢退職年金を受給されている方は、年金額等を記入し、年額がわかる年金証書の写日等を添付してください。

※⑮又は⑯に該当する場合は、傷病手当金は年金と支給調整されます。年金証書の写し等支給開始年月日及び年金額を確認できる書類の写しを添付してください。また、さかのぼって年金等が支給された場合は、支給した傷病手当金を後日返還していただくことになります。その他、傷病手当金受給要件の確認を他保険者等（年金事務所・協会けんぽ等）に行うことがあります。
以上のことを確認しました。

☑ （☑を記入してください）

金 ⑲本請求に基づく給付金の受領を下記の者に委任します。
額の被保険者氏名
令和 １ 年 ５ 月 ３１ 日(請求者）

受領

委任された者の委

所在地 ○○市○○区○○町○ー○

任

事業所名健保運輸株式会社

欄

氏名・印 愛 知健一健 保一 朗

事業主が記入するところ（ ５ ）月㋐療養のため仕事日までを休んだ期間を記
1 21 31 41 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 入してください。
27 28 29 30 31（）月

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31（）月

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

令和㋐労務に服さなかった期間欠勤・・・× 有給・・・△
事 出勤・・・○ 公休・・・公早退・・・◎

１

年

５月

1 日 から令和 １

年

５

月 20

㋒給料締切日 ㋓給料支払日
備実際に支払った額を考
業 ㋑給料の種類（ 3 ）月分 （）月分 （）月分
㋔出勤・有賃金台帳にあわせて月給・日給月給・日給
当月・翌月出勤（ 5）日 出勤（ ）日 出勤（ ）日当月給の日数記入してください。
㋕本来支給すべき金時間給・（）20日締切25日払
主有給（ 3）日 有給（ ）日 有給（ ）日額を記入してください。
基 本 給 や 諸 手 当 の 支 給 状 況
実際に支給した金額㋕1ヶ月分の基本給と諸手当の額
賃金の締切にあわせ（給料の締切日にあわせて記入）がではありません。て記入してください。
４ 月 21 日から月日から月日から 基本給・諸手当の欠勤（支給の有無に関係なく記入）
５ 月 20 日まで
月日まで
月日まで 控除の計算方法
証

基本給（1ヶ月 220,000）

50,000円

明 家族手当（1ヶ月 10,000）

10,000円

住宅手当（1ヶ月 5,000）

2,500円す 通勤手当（1ヶ月 8,650）

8,650円

能率手当（1ヶ月 歩合31,000円）

る 残業手当（1ヶ月）

23,500円

有給手当（1ヶ月）

25,500円

手当（1ヶ月）と合計円 220,000円×5/22を支給円
欠勤控除等、給与計算方法を記入してください。

全額支給
出勤一日で半額支給
出勤一日で全額支給

8,500円×3日151,150円

円

円

こ 令和１年５月３１日
ろ所在地
ご記入いただいた内容を被保険者氏名
健 保 一 朗 訂正する場合は訂正箇所
事業所を二重線で抹消し、正し
名 称
い内容と証明者の氏名をご記入ください
上記のとおり相違ないことを証明します。
事業主名○○市○○区○○丁目○○ー○
健保運輸株式会社
愛知健 一

電 話 ( ○○○) ○○○ - ○○○○

療養を担
当した
医

Ⓐ 労務不能と認めた傷病名

昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成

腰 部 打 撲

昭和
平成
昭和
平成
昭和
平成

30年４月28 日

年月日

年月日

Ⓔ 労 務 不 能 と 認 め た 期 間
令和 １ 年 5 月 １ 日から
令和 １ 年 5 月 ２０日まで師が記 Ⓖ上記Ⓔ内の診療実日数入す 診療日を○で囲んでください
るところⒸ 療養給付開始日Ⓑ 発病又は負傷年月日

5 日

１年5月1 日年月日

年月日

Ⓗ 療養費用の別・ 健保 ・ 自費 ・ 公費（（治療内容・検査結果・療養指導内容等を詳しく））Ⓙ人工透析を実施又は人工臓器を装着したときはその年月日
昭和 ・平成傷病名が複数ある場合は、傷病名ごとに記入してください。

） ・ その他（

1年 5月 ① ② ③ 4 5 6 7 8 9 ⑩ 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ⑳ 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

健 保日

電話番号（

上記のとおり相違ありません。

令和 １ 年 ５ 月 31 日月医師氏名

一 朗

医療機関

年

人工臓器等の種類
・人工肛門 ・人工関節 ・人工骨頭・心臓ペースメーカー ・人工透析
・その他（）
ご記入いただいた内
容を訂正するある場
合は、訂正箇所を二重線で抹消し、正し○○市○○区○○丁目○ー○
い内容と証明者の氏○ ○ 病 院
名をご記入ください。
愛 知太 郎5月１日入院
腰痛著明・歩行困難のため就労不能

患者氏名

自宅階段で転倒Ⓕ 左欄Ⓔのうち入院期間
令和 1 年 5 月 1 日から
令和 1 年 5 月 3 日までⒾ Ⓔの期間中の傷病の主症状及び経過状況と、従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見

Ⓓ 発病または負傷の原因

所在地
名 称○○○） ○○○ －○○○○
愛知県トラック事業健康保険組合