臨床倫理学

70＝臨床倫理学の周辺＝

2

2002

論文

ピーター・シンガーの
医療過誤論と隠れたカリキュラム―原理に基づく倫理学と性格倫理学―
松浦

明宏

∗

序
ピーター・シンガーは「医療倫理における最近のしているという点で、驚嘆すべき仕事」2 と評され

進歩」1 という短編論文の中で、九十年代後半の医るなど、比較的良い反応を得た論文と言える。この療倫理の各分野におけるさまざまな発展を総括して論文においてシンガーは、近年いくつかの主要雑誌いる。この論文は、「医療倫理における最近のさまで特集記事として取り上げられた話題を選び、種々ざまな発展を、かくも小さなスペースに正確に要約の論文の引用回数を調べて重要文献を同定するなど∗ 東北大学大学院文学研究科助手
1 Singer, P.A.,

Recent Advances in Medical ethics, BMJ (British Medical Journal), 2000(29 July); 321: 282-285.
Shift from medical ethics to bioethics, BMJ, 2000, a remarkable job in accurately compressing
recent developments in medical ethics into such a small space.
3 Singer, op.cit. (2000)
4 終 末 期 ケ ア に つ い て は 、米 国 医 師 会（American Medical Association (AMA)）の EPEC プ ロ ジェク ト (theeducation for physicians on end of life care (EPEC)project (http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/2743.html(accessed 26 Aug 2001) ) や 、終 末 期 ケ ア を 測 定 す る た め に Brown 大 学 で 開 発 さ れ た ツ ー ル キット TIME
(http://www.chcr.brown.edu/pcoc/toolkit.htm (accessed 26 Aug 2001)) 等が挙げられている (アクセスの日時は私が最後に確認をとった時のものである)。シンガーによれば EPEC の革新は、緩和ケアの専門家を養成することから、すべての医師の臨床技術を向上させて、彼等が普通に終末期患者をケアできるようにすることへと強調点を移した点にある。
5 優先権設定に関する状況は、まず、「合法的なさまざまな決定を生み出すであろう合理的な一つの優先権設定システムを案出することは可能である」という前提に立った従来の「単純な解決」は放棄されて、優先権設定の「プロセス」に焦点が当てられるよ
うになってきた（Holms, S. Goodbye to simple solution: the second phase of pirority setting in health care,’ BMJ, 1998;
317: 1000-1007 ）。Daniels と Sabin はこの優先権設定のプロセスのための枠組みとして「合理的説明義務」(accountability forreasonableness ) をつくり、組織が合法的で公平な決定を行うための四条件、(1) 公開すること (Publicity)、(2) 適切であること(Relevance)、(3) 上訴できること (Appeals)、(4) 強制執行できること (Enforcement) を提案した (Daniels N, Sabin J. Limits
to health care: fair procedures, democratic deliberation, and the legitimacy problem for insurers,’ Philos Public Aﬀ, 1997;
26: 303-350. Daniels N, Sabin J. The ethics of accountability in managed care reform,’ Health Aﬀ 1998; 17: 50-64.)。
6 バイオテクノロジーについては、幹細胞研究 (stem cell research) の同意が得られつつあることが紹介されている。幹細胞は「無限に、もしくは長期にわたって、自己再生する能力を持つ細胞であり、この細胞は、高度に分化した子孫の少なくとも一つの類型を生み出すことができる」（Watt F.M., Hogan B.L.M., Out of Eden: stem cells and their niches,’ Science, 2000; 287 (25Feb.): 1427）ので、臓器移植やニューロン修復等、臨床上大きな潜在能力を持っている。従来、幹細胞は人の胎児から得られると見られていたため、道徳的・法的観点からその研究が棚上げされる傾向にあったが、最近、大人の幹細胞もさまざまな細胞類型に分化することがわかったので、研究凍結が解除されつつある (Watt, Hogan, op.cit., ibid.)。
7 医療倫理教育については、次のことが指摘されている。すなわち、まず英国医事委員会 (GMC) の出した要求に見られるように、医療倫理は医学教育課程の中核的要素・正式科目とみなされるようになった。しかし、正式科目として教えられる医療倫理は現場から遊離した理論的要素が強いこともあって、より実践に即した倫理教育が必要と考えられるようになってきた。この現象は、表面的には医療倫理教育に対する医学生や医師たちの憤怒として現れているが、より深刻なのは次の側面である。すなわち、正式科目として教えられる倫理学は、倫理上の諸問題や倫理的推論技術など、倫理学における知識・技術を与えることはできるが、この種の教育は学生の人格形成とはほとんど関係がない (Haﬀerty FW, Franks R, The hidden curriculum: ethics teaching and thestructure of medical education,’ Academic Medicine, 1994; 69: 861-87)。したがって、医療倫理教育をより実質的に改善するに
2 Ashcroft, R.E.,

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71の方法を用いて 3 、（1）終末期ケア 4 、（2）医療過5

誤、（3）優先権設定 (setting priorities) 、（4）バの進歩があった。しかしその一方で、現在の医学教育制度においては、学生やレジデントの性格を評価の各分する尺度が欠けており、性格的に問題のあるレジデ野における主要な業績を紹介している。そして論文ントが事実上放置されているという課題が指摘され末では、将来の諸問題として、インターネットによている。また、学生やレジデントだけでなく、「影る医療 (eHealth) と地球規模の生命倫理という二つ

響力のある立場にいて、かつ患者に敬意を払わない

イオテクノロジー

6、（5）医療倫理教育の問題に言及している8

7

臨床家たち」の存在も指摘されている 12 。

。

この論文を発表した後、シンガーは、ペルグリー

さて、以上のように、これら二つの論文は、最近

ノ、シーグラーと共に、「臨床倫理再訪」を発表し、の医療倫理の広範な領域にわたる実践史である。し

先の論文にくらべてさらに包括的な仕方で、ここでたがってまた、その話題の豊富さゆえに、そこでとは、臨床倫理に関する（1）研究、（2）教育、（3）倫りあげられている話題のすべてを本稿で検討する

理委員会と諮問、（4）将来の方向づけ、という四つ

ことはできない。そこで、以下では、中心となる話の視点から、各々について、十年前の状況、それ以題を「医療過誤」と定めた上で、（1）シンガーが特降の主要な発展、残された課題を総覧している

9。

に医療過誤との関連で高く評価している「タヴィス

例えば、教育上の進歩・課題についていくつか見てトック原理」を紹介し、次に、（2）この原理に関す

みると、アメリカ、カナダ、イギリスにおいて、医るシンガーの評価を批判的に検討し、最後に（3）学部やレジデントの教育におけるカリキュラムや奨

タヴィストック原理を医療過誤の問題により適切に学金制度等の点で充実しつつあり

10、倫理が試験

生かすには、上記ペルグリーノ、シーグラー、そし科目に採用されたこともあって、学生たちがこの科てシンガー自身もまたその重要性を認めている、ハ

目を真剣に受け止めるようになりつつある

11など

フェルティーとフランクスの「隠れたカリキュラム」

は、正式科目とは別の「隠れたカリキュラム」に注目し (Haﬀerty, Franks, op.cit.)、たとえば、医療実践を訓練する際のレジデントの性格評価の割合をもっと増やすなどの方策を立てる必要がある (cf. Singer, Pellegrino, Siegler, Clinical ethics revisited,’
BMC Medical ethics, 26 April 2001 (http://www.biomedcentral.com/ 1472-6939/2/1 ))。
8
eHealth’ の倫理的問題としては、「電子化された医療記録の機密性、臨床記録が種々のヘルスシステムの研究・経営に対して持つ関係」が指摘され、医師が学習し文献にアクセスする方法においても劇的な変化が予想されている。これらの問題に対処するために、インターネット・ヘルスケア連合（Intrenet Healthcare Coalition）によって、eHealth のための倫理綱領 (http://www.ihealthcoalition.org/community/ethics.html ) が作られた。また、地球規模の生命倫理に関する業績としては、Kung,
H. (A global ethics for global politics and economics. Oxford UP, 1988) と Sen, A.(Inequality reexamined, Harvard University Press, 1995) の仕事が評価されている。
9 Singer et al., op.cit., 26 April 2001 ( cf. Singer, Pellegrino, Siegler, ‘Clinical medical ethics,’ Journal of Clinical Ethics,
1990,1:5-9, ‘Research in clinical ethics,’op.cit., 1990, 1:95-8, ‘Teaching clinical ethics,’ op.cit.,1990,1:175-80, ’Ethics committees and consultants,’ op.cit., 1990,1:263-7, ’Future direction in clinical ethics,’ op.cit., 1991, 2:5-9). ここでは、本文中で取り上げなかった、研究、委員会・諮問制度についての進歩・課題について、かいつまんで見てみることにする。
まず、研究に関する進歩・課題について見ると、欧州共同体 (EC) がそのメンバー国家間の倫理プロジェクトに資金を提供するな
ど、確実に研究基盤が強化されてきている点、また、医療関係の雑誌の中で倫理関係論文の数が増えてきている点などが進歩としてあげられている。しかし、臨床倫理研究を主目的とした研究は少なく、他の医療計画の一部として行われる研究が多いので、倫理問題研究のための国家的補助金の額が相対的に少ないという問題が挙げられている。また、論文の数は増えたがオリジナルより注釈の方が多いこと、医療者に読まれていないこと、仲間うちでの審査 (peer review) の質、などの問題が挙げられている。
次に、倫理委員会と諮問の主な展開としては、the American Society for Bioethics and Humanities の「ヘルスケア倫理諮問のいくつかの核心的能力」(Core Competencies for Health Care Ethics Consultation) にもとづく報告書等が挙げられている。この報告書では、ヘルスケアにおける倫理諮問が持つべき能力が述べられ、個々人・団体・倫理諮問プログラムには、その能力があまりないとされる。残された課題としては、医療組織が倫理的にすぐれた組織なのかどうかの基準がないこと等が挙げられている。
10 （一）英国医事委員会（GMC）が英国の医学学校に倫理教育を指示したこと (注７をも参照)、（二）カナダ内科外科医師会（theCanadian Royal College of Physicians and Surgeons ）がすべてのレジデントプログラムの中で倫理学を認定条件として教えるように要求したこと、（三）リンダ・エマニュエルの Education of Physicians in End-of-Life Care Project という国家的規模の生涯教育プログラム、（四）ロールプレイやインターネットに基づく症例など、さまざまな臨床倫理教育法が用いられるようになってきたこと、などの進歩があったとされている。その他、臨床倫理教育の評価法に関する進歩として、「倫理に関する客観的につくられた臨床試験」(the ethics objective structured clinical exam) や、Johns Hopkins におけるレジデントのための臨床倫理コース、また、臨床倫理を教える能力の強化に関する進歩として、（一）ジョージタウン大学の生命倫理ショートコース、（二）臨床生命
倫理のためのジョージタウンセンターの臨床奨学金プログラム（生命倫理におけるより進んだ仕事をしたいと思っている医師たちのための奨学金）、（三）シカゴ大学のマクリーン臨床倫理センターの倫理関係の奨学金（この奨学金による訓練生の多くが北米全域で臨床倫理の指導的な地位を占めている）、などが挙げられている。
11 たとえば、米国医療試験官評議会（the National Board of Medical Examiners）は、一つの専門委員会を作って、終末期医療に関する試験問題の質と量を再検討した (Singer et al, op.cit., 26 April 2001,3)。
12 Singer et al, op.cit., 26 April 2001,4. 臨床家の性格の問題については、注７及び本文第３節に報告したハフェルティーらの「隠れたカリキュラム」との関連で次のことが報告されている。
「影響力のある立場にいて、かつ患者に敬意を払わない臨床家たちは、
どんな倫理教育プログラムも打ち勝つことのできない仕方で、医学生の教育を損なう。われわれは、患者と家族に払われる倫理的配慮に敏感な一つの文化を、われわれの学問的プログラムと臨床教育ユニットの中で作り出さなければならない。結局、このことは、われわれが倫理の訓練を行うのに適切な人々をリクルートして、その人々の成功にたよる場合に、実現するであろう。」

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(hidden curriculum) に着目することが重要である

ethics) の手続きを再考し、「性格倫理学」(character

ことを指摘することにする。このことのねらいは、

ethics)13 に目を向けることの重要性を再確認する

いわゆる「原理に基づく倫理学」(principle-based

ことにある。

第１節 タヴィストック原理
述べたように、本節では、シンガーが医療過誤とる、という仕方で、各専門職のアイデンティティーの関連で評価している「タヴィストック原理」(Tavi-と各々に固有の倫理綱領が同時的に成立し、この状

stock Principles) について、その概要を見ておくこ

況が長く続いてきた。ところが、そうした各種倫理とにする。まず、「タヴィストック原理」という名

綱領は、それぞれの専門職に属する人々の向上心を称について言えば、この名称は、例えばシンガー等

促すなどの良い側面を持つ反面、統一が必要なヘが「臨床倫理再訪」（既出）においてこの原理に言

ルスケアの世界を分断するという側面をも持って14、正いる。そこで、この消極的な側面を改善して、医療

確には、一九九九年に『英国医師会会報』（Britishに携わるすべての人々の間で共有できる間職業的及する際などに用いられている略称であり

Medical Journal）に発表された「ヘルスケアにおけ(inter-professional) 倫理原則を審議する必要性が宣るすべての人のためのさまざまな共同倫理原則 : タ

言され 15 、英国医師会会報編集者リチャード・スミ

ヴィストック・グループからの調査草稿」( Sharedス、IHI 研究所所長ドナルド・バーウイック、ケン

ethical principles for everybody in health care: a

ブリッジ大学トリニティ・コレッジ学長アマーティ

working draft from the Tavistock Group ) と題

ア・セン、マサチューセッツ州最高裁判所長官マーされた草稿文書において、 さまざまな倫理原則

ガレット・マーシャル、世界保健機構 (WHO) 理事(Ethical Principles) として起草されている五つのジュリオ・フレンク等、世界各国からロンドンのタ原理（原則）とその細目のことである。

ヴィストック地区に集まった学際的グループによっ

この草稿文書には、この共有原理が提案されるに至った経緯が次のように述べられている。まず、医て、いわゆる「タヴィストック原理」が提唱されることになった。

療社会学者エリオット・フライドソンによれば、専そこで、その原理の具体的内容だが、全文を掲げ

門職（profession）とは「自分の仕事の質を判断す

ることは紙幅の都合により困難なので、ここではそる権威を自分自身に確保している職業集団」のことの五つの大綱のみを記すことにする。

であり、この集団は、「部分的には、自らが奉仕する人々との信頼関係を通じてそうした権利を獲得する。」したがって、専門職のアイデンティティーと、専門職がそれによって人々から信頼を得る自己規

タヴィストック・グループによる倫理原則 16
一ヘルスケアは人権である。

二

個々人のケアはヘルスケア配給の中心にあ制規則との間には密接なつながりがあり、専門職、るけれども、それは、ヘルスケア配給がさま

倫理、アイデンティティーは互いに不可分のものとざまな集団や住民のために最大限可能な健康なっている。そのため、たとえば、医師には医師と状態を獲得するために職務を続けているといしてのアイデンティティーと倫理があり、看護婦にう、全体的文脈の中で考えられ実行されなけ

は看護婦としてのアイデンティティーと倫理があればならない。

13 cf.Haﬀerty,et.

al., op.cit., Pellegrino, E.D., Thomasma, D.C., The Virtues in Medical Practice, Oxford, 1993, Pellegrino, E.D., ’Philosophy of Medicine: Should it be Teleologicall or Socially Construed?,’ Kennedy Institute of Ethics
Journal Vol.11, No.2, 2001, 169-180, Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Principles of Biomedical Ehics (5th ed.), Oxford,
2001,26-56.
14 2001 年 9 月に出された改訂版草稿（註 16 参照）においては、草稿著者たちによっても「タヴィストック原理」(Tavistock
Principles) という名称が用いられるようになった。
15 Berwick D., Hiatt H., Janeway P., Smith R., An ethical code for everybody in health care, BMJ, 1997; 315: 1633-1634.
16 本文中に紹介したタヴィストック原理は、本稿の主要部分を東北大学倫理学研究会『モラリア』に投稿した時期（2001 年 9月）にその改訂版が公表された（Berwick D., Davidoﬀ F., Hiatt H., Smith R., Reﬁning and implementing the Tavistock
principles for everybody in health care, BMJ, 2001(15 Sept); 323: 616-619 ）。この改訂版においては、本文中に紹介した五つの原理の各々が簡素化された他、新たに二つの原理（安全性と開放性）が加えられ、合計七つの原理として提案されている。本稿
末の Appendix において、その改訂版草稿の「要点」(Summary points) として提示されている部分と、「Box 1」として七つの原理がまとめられている部分とを訳出しておいたので、そちらをも参照のこと。

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三四73

ヘルスケア配給システムの持つさまざまなにすべての団体は、ヘルスケアへのアクセス責任のうちには、病気の予防と障害の軽減がを提供するにせよヘルスケアのサービスを提含まれる。

供するにせよ、その質を改善するのを助ける

ヘルスケア配給システム内部で働く人々にとって、お互いに協力することならびにサー
ヴィスを受ける人々と協力することは、命令である。

五

継続的責任を持っている。
シンガーはこのうち特に四と五が医療過誤の問題
にとって重要であると述べている。そこで、次節では、まずこの点についてシンガーの考えを見とどけ

ヘルスケアにかかわるすべての個人ならびた上で、その考えを批判的に検討することにする。

第２節 医療過誤に関するシンガーの見解とその限界
2-1

医療過誤に関するシンガーの見解をうったえて急患で運ばれてきた。常用検査
や内視鏡検査等、いろいろ手を尽くしてみたシンガーが特に医療過誤との関連でタヴィストッが原因がわからず、疼痛緩和をすべきか否か

ク原理を評価していることは、序に紹介した「医療躊躇しているうちに亡くなってしまった（入倫理における最近の進歩」という短編論文におい院五日目）。その後、この件で報告書を書くたて、医療過誤に関する主要な進歩としてこの原理をめにレントゲン写真の包みの中を漁っている挙げていることや、「倫理的ジレンマ 医療過誤とと、そこから入院当日に常用検査として命じ

医療文化」17 において、匿名医師による医療過誤のたまま結果をチェックし忘れていた心電図が告白に対するコメントを述べる際にもこの原理に訴出てきた。その心電図からは患者が急性心筋えていることから明らかである。そこで、まず本項梗塞だったことがはっきりと読み取れた。つでは、これら二つの文献に基づいてシンガーの考え

まり、心電図を読み忘れたために心筋梗塞でをまとめ、次項（2-2）においてシンガーの見解のあることがわからず、患者に適切な処置をし限界を指摘することにする。

ないまま死なせてしまったのである。このミ

まず、「医療倫理における最近の進歩」におけるスについて、心電図を持って上級医のところ

シンガーの発言によれば、医療過誤に関する従来のへ相談しにいくと、上級医は「このことにつ倫理分析は、医療過誤が起こった時にそれを公開・

いて騒ぎ立てても患者は戻ってこない。」と報告する義務に焦点を当てていて、それはそれで言って、心電図の日付を切り取ってその時の大切なのだけれども、そうした倫理分析は、医療に日付を書き込み、「彼女は急性心筋梗塞で死んおける安全性の文化が発展していくための確固とだ。だが、これはわれわれすべての教訓にしした倫理的基盤を与えない。これに対して、タヴィておこう」と言って、過誤をもみ消した 19 。

ストック原理はそのための確固とした倫理的基盤を与えている。従って、タヴィストック原理は医療過この事例の要点は、下級医が心電図を読み忘れた。

ことと上級医がそのミスをもみ消したことという

医療過誤と医療文

この二点をどう考えるかということだが、そのうち化」においては、匿名医師の告白による次の事例に

特に上級医の行為についてシンガーは次の趣旨のコ基づいてより具体化されている。

メントを付している。すなわち、この上級医の行為

誤削減のために重要である、ということである
この論旨が「倫理的ジレンマ

18

は〔上級医の自己保身にせよ下級医や患者の家族に自分（匿名医師）がまだ下級医だった十五年

対する配慮にせよ〕「個人的責任の倫理」(an ethics

前、コミュニケーションのほとんど全くとれof personal responsibility) に基づいている。このない高齢女性が上腹部の激痛と吐き気（嘔吐）

個人的責任の倫理は、全面的に悪いものだという

17 Singer et al.,An ethical dilemma Medical errors and medical culture,’ BMJ, 2001(19 May); 322:1236-1240.

18 Singer, op.cit., 2000, 283
19 本文中に述べたものは要約である。原文ではこの後、匿名医の反省が述べられ、「初めて起きた過誤は訴訟の機会と見るよりは教育の機会と見るのが最もよい」と、全体的には肯定的に受け止めている。

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わけではないが、医療においてはそうした個人的倫ことであり、この点でシンガーは従来の医療過誤論

理は必ずしも適切ではない。なぜなら、個人的倫理と異なっている。実際、過誤を医療者の外部に公開

は、医師を、自らがその中で働いているチーム、組する場面で働く信頼性は、医療者に対する「信用」

織、システムから孤立させるからである。むしろ、(trust) であり、これは医療者とそれ以外の人々とタヴィストック原理の一つ「五 ヘルスケアにかかの関係の中で成立する「思い」であるのに対して、わるすべての個人ならびにすべての団体は、（中略）

医療の「安全性」（safety）という意味での信頼性

その質を改善するのを助ける継続的責任を持っていは、人々の「思い」ではなくて、医療技術やシステる。」から導かれる次の考えに従うのがよい。すな

ムが「事実」として備えているべき性質である。こわち、「我々はそれぞれの過誤を改善の機会としての二種類の信頼性の区別とそれに関わる倫理性を意

大切に」し、「個人的責任の倫理から患者の安全と識している点で、シンガーの過誤論は特徴的である〔医療の〕質改善をも重く見る倫理へと変化」すべように思われる。

きである。この意味で、上級医は「これはわれわれすべてにとっての教訓にしておこう」という自らの言葉によって、個人的倫理〔の消極的側面〕を離れることを要求される 20 。

2-2 医療過誤に関するシンガーの見解の難点

要するに、個人的責任の倫理に目を向けた場合、

さて、以上に紹介したシンガーの医療過誤論につたしかに、医師が責任をもって自分の関わる患者・いて、その難点をこれから見ていくことにするが、家族・下級医に配慮するという、積極的な側面はあ

ここでは二つの難点を指摘しておくことにする。

る。しかし、その一方で、良く悪くもすべて自分だ
けで処理しようとしてしまうために、過誤などの経験が医療全体に反映されにくい。したがって、こ
うした消極的側面を改善するために、間職業的倫理をも視野に入れていく必要がある、ということで（1）「過誤を公開することには、患者・家族との信頼関係維持や訴訟の記録される数を減らすというもっともな理由 (good reasons) がある。
しかしながら、過誤を避ける義務はこれらのいずれより強い」、というシンガーの発言に

ある。

ついて。
ところで、医療過誤の「削減」に関するシンガーの見解の重要なポイントは、そこに患者・家族へ過この発言の前半部でシンガーは、過誤公開には患誤を公開することが必ずしも含まれていないとい者・家族との信頼関係維持というもっともな理由がうことである。すなわち、シンガーは、確かに過誤あると述べている。しかし、前項で紹介した過誤のを公開することには「患者・家族との信頼関係を維

場合、家族に過誤を公開すれば信頼関係はむしろ破持することや、訴訟の記録される数を減らすことが綻するのではなかろうか。実際、当該過誤事例の報できるという十分な理由がある」けれども、「過誤告者である匿名医師は別の箇所で次のことを述べてを避ける義務はこれらのいずれよりも強い」、といいる。「この事例においては、開示の持つ害の中にう仕方で、過誤を患者・家族に公開して彼等から信は、患者の家族を訴訟に巻き込むことによってさら用を得ることと、医療の質を改善して実際に医療のに悲しい思いをさせることが含まれるだろう。」22

安全性を高めることとを、区別して考えているといしたがって、少なくともこの過誤事例に関しては、

21。これはつまり、過誤を医療者の過誤公開によって患者・家族との信頼関係が破綻す

外部に公開する場面で働く倫理（医療従事者と外部ることも十分考えられる以上、シンガーのように患の人々との信頼関係）と、過誤を医療の安全性向上

者・家族との信頼関係維持を過誤公開の「もっともに役立てる場面で働く倫理（間職業的倫理）とが別な理由」(good reasons) とみなすことはできないよの種類の倫理性であることを指摘しているといううに思われる。言い換えれば、シンガーには、「こうことである

20 Singer,et al., op.cit., 2001 (19 May),1238. 尚、〔〕内の語句は私が補ったものである。

21 Singer, et al., op.cit., 2001 (19 May), ibid.
22 Singer, et al., op.cit., 2001(19 May), ibid.,
In this case, the harm of disclosure might include adding to the family sgrief by involving them in a court case. 匿名医は、この発言に引き続き、本文中に紹介した事例における上級医の発言をも踏まえて、何をしても患者は戻ってこないし、患者・家族の苦しみを取り消すことはできない以上、開示の持つ益を計るのは難しいとも述べている ( The beneﬁt of disclosure is harder to quantify: nothing will bring a dead patient back to life or undo theirsuﬀering or the suﬀering of their family. )臨床倫理学の周辺の事例について（家族に公開すべきか否か）」という視点が欠けているということである。

75ていることについてシンガーが医療過誤の倫理的問題を扱う時には、

そこで、仮にシンガーが次のように主張を変更しタヴィストック原理を引き合いに出し、いわゆる「原たとしよう。「医療従事者は当該過誤事例について

理に基づく倫理学」（principle-based ethics）の手法

は過誤を患者の家族に公開しない方がよい。なぜなを踏襲している。原理に基づく倫理学とは、たとえら、この場合に過誤を公開すれば患者の家族の悲しばビーチャムとチルドレスの『生命医学倫理』(Prin-

みが増えるだけだからである。しかし、患者の家族

ciples of Biomedical Ethics)24 に典型的に見られるに公開しない方がよいからといって、医療従事者にように、自律性尊重 ( Respect for Autonomy)、無

対しても報告する必要がないということにはなら

危害 (Nonmaleﬁcence)、善行 (Beneﬁcence)、正義ない。なぜなら、当該過誤事例についても、内部報(Justice) といった種々の倫理原理・原則を個々の告には医療の質改善というメリットがあるからであ事例に適用することによって、医療現場で生じる倫る。したがって、この後者の観点において、当該過理問題の解決をはかろうとする倫理学である。シン

誤事例における上級医は個人的責任の倫理を離れる

ガーの場合には、先に紹介した医療過誤の事例にタことを要求される。」シンガーがこのように主張をヴィストック原理を適用して過誤問題の解決に寄与

変更した場合でも、以下の問題点は依然として残さしようとしているので、この意味においてシンガー

れている

23

。

すなわち、医療過誤問題の根本的な部分には、人は原理に基づく倫理学の手法を踏襲しているように思われるわけである。

間が自分の過ち・失敗を他人に知られたくないといだが、この種の倫理学の難点として、ハフェル

う気持ちを持っていて、その気持ちをどのような仕ティーとフランクスによって指摘されているよう方でコントロールするかという問題があるというこに 25 、状況に応じて採用する原理が変わるというとである。このコントロールを自分自身で行うことことがある。つまり、この事例にはこの原理を採用のできる者に対してはタヴィストック原理等の倫理

し、別の或る事例には、別の原理を採用する、とい

原理を外部から強要する必要はないけれども、そのう仕方で、採用される原理が次々に変わるというこ

コントロールを自ら行うことができない者に対してとである。とすれば、これと同様の仕方で、この過は外部からそうした倫理原理を強要することでその誤の場合にはタヴィストック原理を採用して過誤を人の振る舞いをコントロールする必要が出てくるの報告し、この過誤の場合にはタヴィストック原理をだろう。ところが、シンガーの過誤論は、仮に先に採用せず過誤を報告しない、という仕方で、場合に述べたように修正された場合でも、人間が自分の欲より、また、人により、報告したりしなかったりす

望をどのようにコントロールするかという問題を十るという事態が予想される。

分考慮に入れているとは言えず、タヴィストック原

この点についてもう少し踏み込んで見てみると、理を過誤事例に適用すればそれでよいというやや単こうした「原理に基づく倫理学」が普及した原因は、純な仕方で考えているように思われる。そこで、以ハフェルティーとフランクスによれば、一九六〇年下の（2）では、この問題についてより立ち入って代に、哲学・倫理が医療の世界に進出する時に、医論じることにする。

療の世界での正当性を確保するために、その世界で流通している科学的な考え方に即した仕方で哲学・（2）シンガーが「原理に基づく倫理学」を踏襲し倫理学を移入したためである 26 。すなわち、たと23 これは、仮にシンガーが件の「もっともな理由」( good reasons ) をアイロニカルな意味で用いていて、シンガー自身、もともと過誤公開によって患者・家族との信頼関係を維持したり訴訟の数を減らしたりできるとは考えていなかった場合でも、同様である。
もちろん、シンガーが「もっともな理由」をアイロニカルな意味で用いていた場合には、本文中の (1) はシンガーに対する批判にはならない。しかし、シンガーは、「タヴィストック原理を適用すれば、医療の質は改善される」という方向で論じているのに対して、本文中の (2) はシンガーの論の前件と後件とのつながりを断ち切ることを試みている。この意味で、シンガーが「もっともな理由」
をアイロニカルな意味にとっていてもいなくても、(2) がシンガーに対する批判になっていることに変わりはない。
24 Beauchamp, T.L. & Childress, J.F., Principles of Biomedical Ethics, Oxford, 2001 (5th. Ed.（この書の第三版には邦訳がある（トム・L・ビーチャム / ジェイムス・F・チルドレス 『生命医学倫理』 永安・立木監訳、成文堂、一九九七年）。但し、第五版では、著作冒頭の第一部において Moral Norms の項と並んで Moral Character の項が設けられるなど、原理に基づく倫理学と並んで性格倫理（徳倫理）が強調されるようになってきているように思われる）. )25 Haﬀerty, F.W., Franks, R., The Hidden Curriculum, Ethics Teaching, and the Structure of Medical Education,’ Academic Medicine, 1994,vol.69,No.11,862 ”..., ethical principles may be picked up or put down, used or discarded, depending
upon the situation or circumstances involved.”
26 Haﬀerty, F.W., Franks, R, op.cit., 863

臨床倫理学

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2

2002

えば、この現象を説明するにはこの法則を用いればしたがってまた、仮にシンガーが既述の過誤事例

よいが、あの現象を説明するにはあの法則を用いたにタヴィストック原理を適用することでそのメリッ方がよいとか、この症状にはこの薬が効くけれどもトを示したとしても、上述の流儀で倫理分析を行う

あの症状にはあの薬が効く、というのと同様の仕方

人たちには、それは他の医学上の道具と同じで、事で、この倫理的問題を解くにはこの倫理原理を適用

例が変われば採用されなくなる可能性が高い。このすればよいが、あの倫理的問題にはあの倫理原理を意味で、シンガーのタヴィストック原理を扱う手続適用したほうがいい、という仕方で、倫理原理を科きには難があるように思われる。

学法則や薬と本質的に同じ仕方で扱うということでさて、そうなると医療従事者が自らの過誤をどうある。だが、このような仕方で扱われるとき、倫理処理するかという問題は、外から与えられた倫理原

原理は医療現場で生じる問題の一種を解決するため

理の内容というよりはむしろ医療者の持つ性格に依の「道具」(tool) と化し、そうした「道具」は、科存することになるが、この種の問題については、先学法則や薬の性質が医師の性格とは無関係であるのに言及した、ハフェルティーらの「隠れたカリキュと同様に、倫理問題を考える人の性格とは無関係でラム」が参考になるので、次にこれを一瞥しておくあることが当たり前になってしまう。

ことにしよう。

第３節 隠れたカリキュラム
ハフェルティーとフランクスが言う「隠れたカリ教育の中に隠れているはずである。それが、おそらキュラム」の具体的内容を見る前に、彼等の問題意

くは、ハフェルティーらの言う「隠れたカリキュラ

識を確認しておく必要がある。彼等は、医学教育・ム」であるように思われる。

文化の中で普及している次の考えを問題にしていすなわち、ハフェルティーらによれば、医学部にる。すなわち、医学教育の中で正式科目として教え入ってきた時点での学生の性格にも問題がないわられている倫理学は、倫理学の言葉や概念についてけではないが、特に入学後、学部や研修期間中のさの新しい理解や、医療現場で倫理的な問題が生じた

まざまな苦しい訓練や学習において、人によっては時にそれを倫理的に推論する技術を教えることはで「罵倒」されるような仕方で教えられたり 27 、教きる。しかし、そうした倫理教育は、学生のパーソ室内で教師や仲間の学生が口にする「冗談」や「個ナリティーにほとんど影響せず、学生が倫理的に振人的逸話」など 28 、要するに、医学教育の学科内

舞うことを保証しない、という考えである。

容ではなくて、それが教えられる反倫理的環境・文

このことの原因の一端は、前節で既に述べた、原化が、学生の性格を変えるということである。し理に基づく倫理学の背景となっている科学的思考にたがってまた、件の隠れたカリキュラムとは、「知あるわけだが、私の見るところでは、単にそれだけ識や技術を教えることよりは」、反倫理的「医療文なら学生がとりたてて反倫理的な振舞いをするこ

化のレプリカを作ることにいっそう多く関わっていとにはならないはずである。というのも、たとえ科る」29 ものだとも言えるのである。こうした隠れ学が何らかの仕方で価値に依存して成立している

たカリキュラムのもとで形成された性格を持つ者としても、そうした価値が直ちに反倫理性を持ってに、「倫理学」が教科として教えられた場合にどういるわけではないからである。したがって、もし医なるかといえば、「冷笑」の感情が生じることにな

学生が入学後に反倫理的に振舞うようになるのだとる 30 。なぜなら、倫理学の科目内容と、隠れたカ

すれば、そこには、科学の性格とは別の要因が医学

リキュラムの中で教えられることとが正反対の性質

27 Haﬀerty, Franks, op.cit., 865

Combined with the pressure of a burdensome, stressfull, and (for some) abusive training
environment, patients may not be held as objects of ﬁduciary responsibility. Instead, they can be transformed into objectsof work and sources of frustration and antagonism….
28 Haﬀerty, Franks, op.cit., ibid.
Stories, joke, and personal anecdotes, whether told by faculty or fellow students, allfunction as a part of the oral culture of medical training and thus as an inﬂuential part of the educational process.
29 Haﬀerty, Franks, op.cit., ibid.
30 Haﬀerty, Franks, op.cit., 866.
31 Haﬀerty, Franks, op.cit., ibid.
In short, many of the messages transmitted via the hidden curriculum may be indirect conﬂict with what is being touted in formal courses on medical ethics or with what are formally heralded by theinstitution as desirable standards of ethical conduct.

臨床倫理学の周辺を持っているからである 31 。
さて、もちろん、ハフェルティーらがここで指摘

77ても、おそらくは冷笑の感情を以って眺められることになろう。

していることが医療教育のすべての現場にそのまましたがって、もし医療者が過誤を報告して、それあてはまるわけではないだろう。むしろ、一つの極が過誤削減へとつながることを期待するならば、シ端な例かもしれない。だが、仮に何かこうした「隠ンガーのように原理に基づく倫理に訴えるよりむれたカリキュラム」の要素が医療機関内にあったとしろ、まずハフェルティーらの指摘する隠れたカリ

すれば、その環境にタヴィストック原理のように、キュラムの要素がないかどうかに目を向けることがある種理想主義的とも言える間職業的倫理を導入し先決であるように思われる。

結語―私見の提出
最後に、医療過誤に関する以上の論述について、いずれの倫理性の場面においても「自分（医療者個

幾つか私見を加えて結びとしたい。まず、ごく素朴人）」と「自分以外の存在」という対照でものを考に考えて、人が何か間違いを犯したときに、それをえているためであり、このような対照を提示されれ素直に認めるかどうかという問題は、語弊を覚悟ば、医療者がどちらの場面でも自己利益のために過の上で言うなら、第一義的にはその人自身の問題で誤を報告しないということになっても不思議はない

あって他人の問題ではないということである。つまのである。

り、患者であれ誰であれ、他人のために自分の間違

むしろ、われわれが医療者たちに向かって言わないを認めるというよりはむしろ、自分自身のためにければならないのは、過誤の報告というものは、本自分の間違いを認めるのだ、ということである。こ来、自分の外部の存在のためにするのではなくて、のことを取り違えて、患者の安全のために、とか、

自分の内面（自分の心）ためにするのだ、というこ

医療全体の安全のために、という、そのこと自体はとである。このことを医療者一人一人が十分に理解もちろんよいことであるにせよ、少なくとも過誤をすれば、取り立ててタヴィストック原理などの倫理犯した当事者（達）にとっては外的な、二次的な存規則を外側から押し付けなくても、自ら過誤を報告

在のために過誤を報告せよと要求するところに、シするようになるのではなかろうか 32 。そして、こンガーをはじめとする従来の医療過誤論の一つの大のように自分の誤りを認めるかどうかという問題

きな難点があるように思われる。

は、特に医療者に固有の問題なのではなくて、あ

たとえば、第２節で述べたように、シンガーは、らゆる人間に共通する問題である。だからこそ、医医師―患者関係にかかわる信頼性と医療の安全性と療者各人の「性格」の問題が本質的に重要なのであいう意味での信頼性とは別であり、これら二つの場

り、ハフェルティーらの指摘している「隠れたカリ面で問題となる倫理性もまた異なる、という仕方でキュラム」の改善が求められるのである。この意味

倫理性を区別し、後者の信頼性を確保するためにはで、原理に基づく倫理学よりはむしろ性格倫理学に

間職業的倫理を普及させなければならない、という目を向けることが重要であるように思われるので趣旨の考えを提示している。しかし、このような枠ある。

組みで過誤問題を考えた場合、患者には医療者に対

ただし、もちろん、性格倫理学に目を向けるとする不信感を抱かせないようにと過誤を報告せず、いっても、「隠れたカリキュラム」等の問題を具体

医療の安全性より自分の身の安全の方が大切なので的にどう解決していったらよいのかという課題が残間職業倫理の場面でも過誤は報告しない、という事されている。この課題についてわれわれは、いずれ態が容易に予想される。これは要するにシンガーが稿を改めて考察しなければならないだろう。

32 もちろん、自分の内面生活と自分の物質的生活とをはかりにかけて、物質的生活の方を選択し、過誤を報告しない人もいるだろう。だが、そうした選択を行わない人を増やすためにも、性格の問題に目を向ける必要があるのである（それだけですべてが解決す
るとは思わないが、それなしには何も解決しないだろう）。

臨床倫理学78

Appendix:2

2002

タヴィストック原理（改訂版）抄訳

本文第 1 節に紹介したタヴィストック原理は、本稿の主要部分を東北大学倫理学研究会『モラリア』（2001 年）に投稿した時期に改訂された（脚注 16 をも参照）。そこで、本稿では、その改訂版草稿において「要点」（Summary points）
が示されている部分と、「Box1」として改訂版タヴィストック原理が示されている部分とを訳出し、Appendix として付しておくことにする。

要点 (Summary points)

Box 1: タヴィストック原理

ヘルスシステムの抱えるさまざまな問題は、最終的な分析においては倫理的な問題である。誰が生きたがっていて、誰が死にたがっていて、誰がどのよ
うに意思決定したがっているのか？

持っている。
バランス (balance) 個々の患者のケアが中心だが、住民全体の健康もまたわれわれの関心事で個々の専門職の倫理綱領は、役に立つというよりはむしろ分裂を生じさせる (divisive) と言ってかま
わない。

ある。
包括性 (comprehensiveness) われわれは、疾患を治療することに加えて、苦しみを和らげ、

タヴィストック原理は、患者やヘルスシステムの所有者をも含む、ヘルスケアに関わるすべての人々に、一つの倫理的な羅針盤 (an ethical compass) を提供しようとするものである。

障害を最小限にし、病気を防ぎ、健康を促進する義務を持っている。
協同 (cooperation) われわれがわれわれの奉仕す
る人々とお互いに協同し、また、他のさまざ

タヴィストック原理が扱うのは、権利 (rights)、
バランス (balance)、包括性 (comprehensiveness)、
協同 (cooperation)、質改善 (improvement)、安全性 (safety)、開放性 (openness) である。
タヴィストック原理が使用された経験は限られて有効たらよいかについて、調査は継続中である。

まな領域にいる人々と協同する場合にのみ、
ヘルスケアは成功する。
質改善 (improvement) ヘルスケアを改善することは、重大で継続的な責任である。

おり、必ずしも奨励されるとは限らない。どのようにしてタヴィストック原理を完成し権利 (rights ) 人々は健康とヘルスケアへの権利をにし安全性 (Safety) 害を加えてはならない。
開放性 (openness) 開放的であり、誠実であり、信用できること (trustworthy) が、ヘルスケア
における生命線 (vital) である。

臨床倫理学の周辺79＝臨床倫理学の周辺＝

書評

Jos V.M.Welie, In the Face of Suﬀering— The Philosophical-Anthoropological Foundations of Clinical Ethics,
Creighton U.P., 1998

松浦

明宏

∗

著者 Jos V.M. ウェリー 1 は、オランダのマースて、その代案となる考え方を提案するために、主にトリヒト大学で医学と法学を学び、同じくオラン

近・現代の欧米諸国における現象学・実存主義哲学

ダのナイメーヘン・カトリック大学で哲学と医療倫者たちの諸概念が検討される。たとえば、マックス・理を学んだ後、フルブライト奨学金を得て、アメリ

シェーラーの共同感情論（第四章）、レヴィナスのカのシカゴ・ロヨラ大学で臨床倫理を学んだ。現在

他者論（第五章）、サルトル、ハイデガーの本来性は、ネブラスカ州オマハにあるクライトン大学で准概念とマルセルの希望論（第六章）、ハイデガーの教授の地位にある。D.C. トマスマ等の編集による「気遣い」（第七章）、ドイツの医師・哲学者ヴィク

E.D. ペルグリーノへの二冊目の献呈論集 2 に寄稿

トル・フォン・ゲプザッテル (Viktor von Gebsattel

するなど、徳倫理に定位するペルグリーノの医療哲(1883-1976)) の医療者-患者関係論 3 （第八章）で学思想の影響下にある生命倫理学者の一人である。

ある。

本書全体の目的意識として、医療者は、現在普及

以上の諸検討を総括して、ウェリーは次の趣旨のしている生命倫理が考えているような、単に倫理綱ことを述べている。「医療科学的観点」は「患者個領や契約に基づく「職務上の義務」(a professional

人の善についての問題を患者一般の善の問題へと翻obligation) として患者の利益をはかるのではなく、訳」してしまう。ところが、医療がうまくいくのはもっと別種の有意味な義務感に促されて患者に向か臨床医が医療科学的観点と患者個人の善の問題とのうものである、という仕方で、医療者-患者関係の「バランスをとること」(balancing) ができた場合であるべき姿が述べられる (第一章)。この目的意識のある。そして、こうした「バランスをとること」は、下で、まず、近年、生命倫理の分野において普及しヘルスケア・チーム、保険会社、法律家、ソフトウているエンゲルハートやヴィーチ流の《道徳的異邦エア・プログラマーといった第三者に肩代わりして人》(moral stranger) という考え方と、この考えがもらうことはできない。むしろ、その「バランス」

前提している《ブラックボックス仮説》(black-boxをとるためには、臨床医が患者に「一人の人としhypothesis) が批判される（第二章と第三章）。そして関わること」(personal engagement) が必要にな∗ 東北大学大学院文学研究科助手
1 本書は邦訳準備中である。仮題：Jos V.M. ウェリー著『苦しみに直面して―臨床倫理の哲学的-人間学的基礎』
2 The Health Care Professional as Friend and Healer - Building on the Work of Edmund D. Pellegrino, Georgetown
U.P., 2000. 因みに、ペルグリーノへの一冊目の献呈論集は、The Inﬂuence of Edmund D. Pellegrino’s Philosophy of Medicine,ed. by D.C.Thomasma, Kluwer Academic Publishers, 1997 である。
3 ウェリーの紹介によれば、ゲプザッテルの医療哲学においては、次のような医療者-患者関係論が提示されている。すなわち、医療者-患者関係には三つの段階があり、（１）助けを必要としている人と助ける人との間の信頼によって成立する《基礎的-共同感情的段階》、（２）医師が医学上の思考・計画・行動等により診断・治療を行う《〔科学的〕疎外の段階》、（３）人格的共同 (personal
partnership) の段階である。この第三段階においては、夫々唯一の個々人同士の能動的なコミュニケーションが行われる (cf. p.231ﬀ.)（尚、〔 〕内の語句は松浦の補足である）。

臨床倫理学

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2

2002

る。その際、医療者は、「善意の導き」(benevolent

的には他者の考えを知ることはできない。したがっguidance) を行うわけだが、しかし、その場合でも、てまた、医療者と患者とが互いに十分に具体的な道（エンゲルハート-ヴィーチ流の自由意志論的な意味

徳性を共有することはありえない。これはいわば、4での自由ではなくて）「本来的」(authentic) とい医療者と患者とは道徳的な場面においては見知らぬ

う意味における「患者の自由な選択」を侵害する

人同士であるということであり、この意味で両者はわけではない。この意味で、ウェリーは「パター《道徳的異邦人》なのである。となれば、この状況下

ナリズムモデルと自律性モデルとの一種の《混合》でさまざまな道徳上の争いを解決するためには、契(blend)」を結論として主張することになる (p.75,

約、倫理綱領、法律などを定めてこれを規範とし、

p.274)。

医療者がこの規範に従って患者への職業的な義務を本書への応答としては幾つかありうるだろう。一果たすという、いわゆる「手続き倫理」(procedural

つは、パターナリズムの復権という論点への批判

ethics) を採用するしかない。こうした事情もあっである。つまり、近年の医療現場ではパターナリズて、現在の医療現場では、各種倫理綱領、倫理原ム克服へ向けて努力がなされ、そのための方法とし理・原則等に照らして種々の倫理的ジレンマを解決てエンゲルハート-ヴィーチ流の自律性モデルが普しようとする傾向が主流となっている。

及しつつあるのに、そこへパターナリズムを復活させようとするのはアナクロニズムに他ならない、という反応である。だが、私の見るところでは、以下に述べるように、この種の批判はおそらく的外れである。
パターナリズムが非難される最も大きな理由は、私見によれば、それが患者の「自由」
・「自律性」を侵害するという点にある。この点を改善するために
自由意志論的な自律性に基づく医療が普及してきたのであろう。ところが、ウェリーはこの種の自律性概念を批判した上で、これとは異なる自律性概念を見出し、この後者の自律性概念がパターナリズム（善意）と両立することを示している。したがって、
パターナリズムは患者の自律性を侵害するという理由でパターナリズムを排除し、これに基づいてウェリーの主張をアナクロニズムだと非難するのであれ
ば、それはウェリーに対する批判にはならない。パターナリズムが患者の自律性を侵害しないのであれ
ば、そのパターナリズムを批判する理由はなくなるからである。

しかし、ウェリーの見るところでは、こうした手続き倫理が前提している自由意志論的な自律性概念は、後述するように、人と人との相互不信を前提にして成り立っており、この点でこの種の自律性概
念や手続き倫理は医療現場にはふさわしくない。すなわち、たとえばビーチャムとチルドレスの説明にも見られるように、もともと「自律性」という概念
は、国家と国家との間の争いを調停する場面で用いられた概念であり、たとえば、「最低限これこれのことを守ってくれればあなたがたの国へは侵入しません。後はあなたがたの自由にしてもらって結構です」という意味での「自由（自治）」を意味していた。この自律性概念が国家間の争いの場面から個人間の争いの場面へと転用されて成立したのが自由
意志論的な自律性であり、この自律性概念に基づいて「契約」(contract) が成立しているわけである。
つまり、自由意志論的な自律性概念は、もともと信用できない相手とどのように交渉してどういう同意を相手から引き出すかという、「交渉された同意」(negotiated agreement(p.34ﬀ.)) に基づく自律性概このウェリー擁護をより説得的に示すには、ウェ念なのである。とすれば、こうした「交渉された同リーがエンゲルハート-ヴィーチ流の自律性概念を意」が、例えばインフォームド・コンセントというどのように批判しているかを見る必要がある。そこ

かたちで医療現場において成立する際には、国家間で、まず、先に示した《道徳的異邦人》
・《ブラックの争いを調停する場合に国家と国家が互いに相手

ボックス仮説》というエンゲルハート・ヴィーチ流のことを信用していないのと同じで、医療者も患者の自由意志論的な考え方を、本書第二章・第三章にも互いに相手のことを信用していないということを従ってまとめておくことにする。

前提していることになる (p.43, p.257)。したがってエンゲルハート-ヴィーチによれば、人間はいわまた、こうした相互的な不信感に基づいた方策を用ば《ブラックボックス》のようなものであり、根本

いていくら患者の自己決定権を保証し、自律性を尊

4 ウェリーは authenticity をハイデッガーにおける Eigentlichkeit（本来性）の意味に理解しているので、ここでは authentic の訳語として「本来的」という言葉を採用した。

臨床倫理学の周辺

81

重したところで、そのような尊重によって医療者とくとして、もしこのように、自分以外の他の存在

患者との信頼関係が回復するはずがない、というこによって自分のあり方が規定されており、しかも、とにもなる。ウェリーによれば、こうした自由意志

そうした他者との共同によってこそ自分のアイデ

論的な自律性概念は、単に人と人との間の相互不信

ンティティーが確立されるというのが人間の本来的を前提しているだけでなく、人間の根本的な生のあなあり方であるとすれば、医療者-患者関係においり方をあまり適切に反映してもおらず、むしろ、サてルトル、ハイデガー、マルセルといった実存主義哲とする場合には、自由意志論的な自律性概念に基学における本来性としての自律性概念の方がより適づく共同よりはむしろ実存主義的な本来性概念に切に人間の生のあり方を反映している。すなわち、

基づく共同の方がより適切であろう。なぜなら、自自由意志論的自律性概念においては、「ただ能動的

由意志論的な自律性に基づく共同すなわち「契約」に支配する力だけが肯定的に評価され、どんな場合(contract) は、名ばかりの共同、表面的な協力関係

でもものごとを受動的に、なすがままにしたり、人であり、心の奥底では個々人を「孤独」(solitarity)の生に強制を加えたりすることを否定的に受け止めに追い込むからである。第二章「道徳的異邦人」のる」のに対して、実存主義的な本来性概念において冒頭に引用されているカミュの言葉

は、人の生は部分的には既に《決定されている》と個々の患者に固有の善とは何かを考えよう「友人、と私は言ったが、それは慣例に従っいう受動的要素が人間の生の根本的特徴の一つと考てそう言っただけだ。私にはもう友人などいえられているということである（p.167）。

ない。. . . . . . 提携者 (accomplices) がいるだけ

たとえば、ハイデガーにおいては、一方で人間だ。」5

は、常に自分の現在のあり方の外側に踏み出し、さまざまな新しいあり方へと向かって、未来へと向は こ の こ と を 適 切 に 表 し て い る 。し た がって 、

かって、自分自身を投げ出していくことができる

以上の意味においてウェリーがパターナリズム（企投性 Entwurf, project）。しかし、他方でまた人（ 善 意 Benevolence）と 自 律 性 モ デ ル（ 本 来 性間は、受胎の瞬間から生の中に《投げ出されている

Eigentlichkeit, authenticity）との「混合」を説く(thrown)》。たとえば、人間は生まれてこようと思っ以上、先述のようなパターナリズム批判はウェリーて生まれてくることはできない。人間は自分自身のへの批判としては当たらないことになろう。

生をかたちづくる自由とその能力を持っているけれ

ところで、ウェリーの自由意志論批判の持つ射程ども、この《投げ出されていること》つまり《被投は、単にパターナリズムの復権という問題だけにと性》(Geworfenheit) という側面は、自分自身の生をどまらない。ウェリーの自由意志論批判はいわゆるかたちづくる能力にとって、超えることのできない「正義対ケアの論争」にも影響し、たとえば川本隆

限界として存在し続けているのである (p.171)。

史の哲学に内在する不整合を指摘することにもつな

また、サルトルやカミュと同時代のフランス人マ
ルセルにおいては、「共同は、人間が他人に対して心を開くことで自分のアイデンティティーを確立するというこのことの中だけにあるのだから、そうした共同こそまさに生の理念」である。したがって
また、自由意志論的な意味での自律的な個人が「他がるように思われる。というのも、ウェリーが自由意志論的な自律性概念を批判する時には、その自律性概念を上述のようにハイデガー等の本来性概念と差異化しているだけでなく、カントの自律性概念とも差異化しているからである。すなわち、ウェリーによれば、者から自分自身を閉ざすことによってアイデンティ「カントの自律性概念は、何か外的な目的にティーを見出そうとする」のに対して、マルセル的関わっている法というよりはむしろ定言的にな意味での本来的な個人は、「他者に向かう開放性

自らを定める法としての自律性であるが、こを通じて自分のアイデンティティーを確立する」、の自律性概念が、人間の自己決定権、外部かということになる (p.168)。

らのさまざまな制約から自由でいる権利を正

ウェリー自身認めているように、ここでハイデ当化するために曲解され (interpreted)、そのガーとマルセルとを折衷することの是非はともか

結果、自律性は『干渉されない権利』（a right

5 カミュ著『転落』（新潮文庫版 p.65）。ただし、新潮文庫版ではの論述内容に即して「提携者」とした。

accomplices

は「共犯者」と訳されているのを、ウェリー

臨床倫理学

82

2

2002

of noninterference）・・・になってしまった」

リーの考えをここまで見たところで、ここで川本隆(p.164)。

史の発言に目を向けてみよう。この発言は、川本がつまり、カントの自律性概念と自由意志論的な自律性概念とは本来異なるはずなのに、現代の生命倫理においてはカントの自律性概念が曲解されて自由

それまで行ってきたカント研究からロールズ研究へと関心を移した時のことを川本自身が回顧する際のものである。

意志論的な自律性概念へと吸収されてしまった。そ「私の関心は、同年夏から閲読を開始したジョの上で、既述のように、自由意志論的な「契約」すン・ロールズ『正義論』（一九七一年）に傾い

なわち「交渉された同意」に基づいて、患者の「自ていった。カントをロック、ルソーと続く社

律性尊重」「自己決定権」の問題が論じられている、

会契約思想の頂点に位置づけ、定言命法に社ということである。

会正義の原理という実質をこめて読み破る姿

ウェリーの見るところでは、カントの「自律性(autonomy)」は、自由意志論的な自律性概念よりは、むしろレヴィナスのいう「他律性 (heteron-omy)」に近い。このレヴィナスの「他律性」についてウェリーはたとえば次のように紹介している。

勢にいたく共鳴したからだ。」6
もしウェリーが川本のこの発言を読んだなら、おそらくウェリーは、「川本は当時の 7 ロールズのカント解釈に影響されたのだ」と言うだろう。もちろん、ロールズの正義論は「平等主義的立場から自由「他者の顔が目の前にあることは他律を含意

意志論者に挑戦した」ものである以上、ロールズのしている。私はもはや私自身の規範（〔自由正義論が自由意志論と同じものであるというわけ

意志論的〕自律性）を課すことはできず、むではない。しかし、ロールズの正義論が少なくともしろ他の規範があることを受け入れるよう強「仮説的社会契約モデル」を用いた理論であり、「平いられる。」(p.127、〔等は、すべての当事者間の自由な交渉という形で、〕は松浦の補足)。

その仮説的状態に組み込まれている」8 という特徴
そしてウェリーはこの箇所の註として、次のことをを持っているのであれば、たとえロールズの正義論述べている。

が自由意志論と異なっていたとしても、あるいはさ「明らかにレヴィナスの他律性は、自由意志
論的な自律性と対立しているのであって、自律性に関するカントの見解と対立しているわ
けではない。もしわれわれが、自らを課す法としての定言命法というカントの根本定式を、各々の人格は常にそれ自身において一つの目
的とみなされねばならず、決して何か他の目的のための手段とみなされてはならないという同じ定言命法の第二下位定式と合わせて考えるならば、かなりレヴィナス的な命法が浮上するだろうに。つまり、あらゆる個々の人格が象徴している『法』である」（p.154 註 12）。

らに言えば、たとえロールズがカントをどのように解釈していたとしても、少なくともロールズの正義論そのものに関する限り、自由意志論の持つ難点と同じ難点を引き受けることになるはずである。たとえば、ロールズの正義論は、自由意志論同様、人間同士の相互不信を基盤にして成り立っている理論
である等の難点である。この意味で、川本はロール
ズのカント解釈をいわば「触媒」にしてカントからロールズへと「乗り換えた」がために、ロールズのカント解釈というよりはむしろその正義論と共に、ウェリーの自由意志論批判にさらされることになるだろう。
とはいえ、これはつまり、川本がロールズの正義

こうして、ウェリーにおいては、自由意志論的な自論から本来のカントへ戻ればウェリーの批判を受け

律性概念と、カント的自律性-レヴィナス的他律性ずにすむということでもある。たとえば、川本は、とが差異化されているわけである。ところで、ウェ別稿において、「自己決定権と内発的義務」との対

6 （『カント全集』月報 8 、岩波書店、2000 年 10 月（東北大学倫理学研究室『モラリア』第 8 号（2001 年）、113 頁に再録））.
7 ビーチャムとチルドレスによれば、ロールズは後の著作 (The Priority of Right and Ideas of the Good, Philosophy &Public Aﬀairs 17(1988), 252, Justice as Fairness: Political not Metaphysical, Philosophy & Public Aﬀairs 14(1985),
223-51, esp. 224-25) において、自説とカントとの関係について、「類比であって同一ではない」( analogy not identity ) と断っている (Beauchamp & Childress, Principles of Biomedical Ethics ( 5th.ed.), Oxford, 2001, 352, 並びに note 26(p.379))。
8 ビーチャムとチルドレス『生命医学倫理』第三版、安永、立木訳、成文堂、322 頁.
9 「均衡・義務・介護 −現代正義論の方法と課題」、日本哲学会『哲学』52 号（2001 年）、1 頁-13 頁、「ケアを促す『内発的義務』―最首悟の探求」、『月間福祉』2001 年 8 月号（『モラリア』（既出）、117 頁- 119 頁に再録）.

臨床倫理学の周辺
立、あるいは、「正義とケアの統合」を、自らの「宿83消」というべきか否かはさておき）。

題」として課しているが 9 、もしここで言う「内発的義務」が、カント本来の自律性概念に近いもので以上見てきたように、本書におけるウェリーの自あるとすれば、ということはつまり、ウェリー解釈

由意志論批判の射程はかなり大きく、単にパターナに従って言えば、レヴィナス流の他律性概念と密接

リズムの復権という問題だけでなく、正義対ケアのな関わりにあるとすれば、川本がロールズの正義論争にまで波及する可能性を持っているように思わ論から距離をとって内発的義務へと集中することにれる。この意味で、ウェリーの解釈は医療と哲学とよって、川本自身が宿題として抱え込んでいる「対の双方の現場に影響しうる、考察に値する解釈であ立」だけは解消するということである（これを「解ると私には思われる。