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臨床倫理学 3＝臨床倫理の実践＝

2004

現場からの報告ある看取り——緩和ケア病棟にて染矢百合∗ ・藤本啓子†

臨床倫理研究会の神戸セッションが２００３年 12 月７日、神戸で開かれた。実は私は清水先生がこのころ神戸に来られるというのを予め ML で知っていたので、神戸に来られるのでしたらぜひ検討会を行ってください、と先生にお願いしたところ、先生の方から「こちらこそ主催者として是非行いたい」といってくださりこの会が実現した。
そこで私がボランティア活動をしている病院の緩和ケア病棟の看護師長さんに、清水先生が開発されている倫理検討シートを使って一度事例を検討し、発表してください、とお願いしたところ、こころよく引き受けてくださったのでこの会の実現に至った。
師長さんは、すでに 4 分割法1 で臨床倫理について発表された経験がおありで、今回、清水先生のシートを記入するにあたっての感想として、「最初みたときはとても複雑で記入が大変だなと思ったが、記入していくにつれて時間の流れに即したナラティブとして記入できた」と言われたことがとても印象に残った。
私は、「臨床倫理検討シート（以下「検討シート」）に挙げられた事例の患者さんとは、ボランティアとして面識があったので、ここでは一ボランティアから見た一人の「死に逝く患者さんの姿」をホスピスの風景として語りたいと思う。
（藤本）∗ 東神戸病院緩和ケア病棟看護師長† 東神戸病院緩和ケア病棟ボランティア
1 Jonsen AR らによる臨床倫理の 4 分割表で様々な症例における倫理的問題点を＊医学的適応＊患者の意向＊ QOL ＊周囲の状況の４つの枠に入れて検討していくもの。Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical Ethics–A practical Approach to Ethical Decisions
in Clinical Medicine (3rd ed.). McGraw-Hill, New York, 1992(邦訳：大井玄、赤林朗監訳「臨床倫理学：臨床医学における倫理的決定のための実践的なアプローチ」新興医学出版社 1997 ）http://square.umin.ac.jp/masashi/discussion.html 参照

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臨床倫理の実践2003 年 11 月 10 日まで
臨床倫理検討シート

作成者： 染矢 百合〔検討シート 0〕

0-1 患者プロフィール
６２才

女性

専業主婦

夫と２人暮らし長女、次女とも結婚して独立している。長女、次女にはそれぞれ０才の子供がいる。
患者は１年前までは、バレーボールのクラブ活動をしており、友人も多い。

0-2 経過2002.5: H 大学病院で、肺癌、骨転移癌が診断され、化学療法、放射線療法を受けた。
2003.5: 脳転移に対しγナイフを受けた。同時に肝転移が認められる。症状については患者・家族ともはじめから真実が告げられていた。

2003.8: 脊椎転移による第１腰椎圧迫骨折・下半身マヒで緩和ケア病棟入院。
動けないことの悲嘆の中から、少しずつ心の回復を取り戻し、過ごしていたが、呼吸困難感が増強。

2003.11.10: 癌性リンパ管症で、予後 1 週〜10 日の状況と診断された。
・ 癌性リンパ管症の進行によって起こる、高度の呼吸困難感の緩和に対応するには、現在行っている MST(モルヒネ＋ステロイド＋トランキライザー) 療法と酸素療法では対応できず、今後鎮静が必要になる可能性が高い。
＊現在、塩酸モルヒネ注：セレネース=５：１、 持続皮下注ダイヤル２（24mg/day）デキサート（リンデロン）８ mg/day

ボランティアの立場から

酸素７ l/minでコントロール中

藤本 啓子

うに見えた。また、A さんは、私たちボランティア

この検討シートに取り上げられた患者さん（以下に対しても、またお見舞いに来られたお友達に対しA さん）は、私が緩和ケア病棟 (以下 PCU) のボラてもとてもよく気遣いをされる方であった。

ンティアとして 200 ３年 8 月から 11 月まで関わっ

私がボランティアとして活動している PCU には、たことのある患者さんである。「検討シート」で「１

看護師長さんからボランティアへの申し送りを書い

年前までは、バレーボールのクラブ活動をしており、た「ボランティアノート」というものがあるが、私友人も多い」(A0-1) とあるように、よくお友達がおは、それとは別に自分自身でもボランティア日記（以見舞いに来られ、とても賑やかに過ごされていた。

下「日記」）をつけている。ここではその「日記」に私たちボランティアがお友達のおやつも用意すると、沿って「検討シート」ならびに「ボランティアノーとても喜んでいただいて、「じゃあ、お礼に」といっト」を引用しながら、いちボランティアの目に映ってよくお菓子や果物を頂いた。A さんもベットにすた A さんの様子と、ボランティアとして A さんにかわってみなさんと楽しくおしゃべりをされていたよかわる際の葛藤について述べていきたい。

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臨床倫理学 3

2004

「検討シート」から A さんは、２００３年 8 月にとあった。歩けること、食べられること、それが患入院されたことがわかったので、8 月の「日記」を開者さんの QOL にとっては重要な要素である。「歩けいてみた。当時私は週 1 回、火曜日の担当で、主ななくなること」によって患者さんの悲嘆は大きくな

活動内容は、おやつのワゴンサービスであった。

り、「食べられなくなる」ことによって家族は心を痛

8 月５日（火曜）の「日記」より、める。それはこの活動を通して常に実感することである。

遅い梅雨あけで暑さが続く。この暑さを患者

8 月 26 日（火曜）の「日記」から、さんは敏感に感じておられる。
新しい患者さんは、A さん、B さん、そして「A さんは疼痛コントロール中です」とボラン

C さん。A さんは 8 月 4 日入院。

ティアノートに。とある。A さんがこの患者さんであった。最初はA さんに関する記述はそれだけである。A さん

大部屋におられてとてもお元気そうであった。とうはこのころから下半身の痛みが激しくなったようでふで作ったババロアを３時のおやつにお持ちすると、あるが、個室に移られてからはあまりコミュニケー「あまりおとうふの感じがしなくておいしかったわ」

ションをとる機会がなく、したがって、A さんがどのといってくださった。うっすらとお化粧をされ、言ような状況におられたのかということはボランティ

葉づかいにも凛としたものが感じられ、おやつなどアには伝わってこなかった。ボランティアはおやつの時間にはボランティアとよくお話をされて、とてのワゴンサービスが主な仕事であるので、おやつをも明るく前向きな方のような印象があった。

お持ちしたときのほんの数分しか患者さんの様子は「検討シート」によると見てとれない。したがって、患者さんの容態が悪くなると自然と「日記」への記述も少なくなる。

「2003.8

脊椎転移による第一腰椎圧迫骨

９月 2 日（火曜）の「日記」から折・下半身麻痺で緩和ケア病棟入院。動けないことの悲嘆の中から、少しずつ心の回復を今日も暑かった。この夏（？）最高の気温だっ取り戻し、過ごしていたが、呼吸困難感が増たそうだ。

強」（0-2)

A さんは洋室（個室）から和室（個室）に移られていた。「ボランティアノート」には、「気とある。
私が A さんと初めてお会いしたのは、8 月５日であったが、翌週の 12 日は、お盆でホスピスの活動を休んでいた。さらにその翌週の 8 月 19 日に来てみると、A さんはすでに大部屋から個室（洋室）に持ちの落ち込みにムラがあるようです」と書かれていた。私がおやつをお持ちしたときには、お友達が二人来られて、コーヒーとおやつを３人分お出しすると、楽しそうにお話をされていた。

移られていた。終末期の患者さんにとっての 1 週間
は、私たちボランティアが考える以上に変動が激し「歩けない」という悲嘆は予測できるものの、外かく、通常の「1 週間」とは大きく異なることをよくら観る限りは、お元気そうであった。私たちボラン実感する。まして 2 週間ぶりだと、なおさらである。

ティアに対してもしっかりと受けこたえされ、いつ私が休んでいた 2 週間の間に、A さんの置かれていも「ありがとう」と言われ、その声には優しさのようる状況はかなり厳しいものになっていた。

なものも感じられた。お友達の手前明るく過ごして8 月 19 日の「ボランティアノート」の A さんのおられたが、その反面、もしかするとお一人のとき欄には「下半身が麻痺してしびれと痛みがあります。

はまた違う表情なのかもしれない、「気持ちの落ち込歩けないことにショックを受けられているようです」

みにムラがある」というのもそういうことかもしれ37

臨床倫理の実践ないとも思った。なぜなら、ボランティアはふいにその朱色がグレイとうす紫の空に映えた美しい風景

お部屋に入ったとき、いつもはあまり目にしない患だった。病院を出て、その夕焼けに向かって帰ると者さんの暗い表情に出会うことがよくあるからであき、あまりにも切なくて、とても哀しくて涙がとまる。ボランティアが患者さんの様子を知るのは、ほらなかったのを覚えている。これもあとで看護師さとんどはご家族の方のお話を通してであるが、A さんからきいた話であるが、A さんは夕日を見ながらんのご家族とはあまりお会いしなかったので、このよく涙しておられたそうだ。

時期実際に A さんがどのような状況であったのかは

サン・テクジュペリの『星の王子さま』でナレー

あまりわからなかった。しかし、家族には見せないターの＜わたし＞が王子にこう言う footnote サン・患者さんの顔というものもある。

テグジュペリ著 /内藤濯訳 『星の王子様』６ （岩波

あとで知ったことであるが、実はこの時期が A さ書店）1953 pp.34-35、んにとってとても辛い時期であったそうだ。つまり、下半身麻痺からくる様々な悲嘆と闘っておられる最王子さま、あなたは、はればれしない日々を中であったのだ。そうしたつらい状況であるにもか送ってこられたようだが、ぼくにはそのわけかわらず、A さんは、常に楽しく友人と過ごされてが、だんだんとわかってきました。ながいこおり。人間関係をとても大切にされていた A さんのと、あなたの気が晴れるのは、しずかな入り日生き方を垣間みることができた。和室に移られたののころだけだったのですね。ぼくは４日めのも、そのような A さんができるだけ「家にいるよう朝、あなたが、ぼくにこういったとき、この、な環境」を作るためであったときく。

いままで知らずにいたことを知ったのです。

私はおやつを配ったあと、配茶をして帰ることが「ぼくね、日の暮れるころが、だいすきなんある。夕食用のお茶を配るお手伝いである。夕方にだよ。きみ、日の沈むとこ、ながめに行こ

なると病棟の雰囲気はがらりと変わる。何がどう変うよ……」

わるかよくわからないが、黄昏時のメランコリーと「でも待たなくちゃ…」

でもいうのか、心にこたえる。黄昏れ時の体験とし「待つって、なにをさ」ては以下のようなことがあった。

「日が沈むまで待つのさ」

9 月 16 日（火曜）の「日記」から、
A さん、まだお元気はある。相変わらずよくお友達がみえているようだ。ここは外が見えますね，山も見えるし、いいですね、と声をかけると、夕方は夕焼けがきれいで楽しみよ、と言われた。でも、それまでは西日が暑くてね、いいことばかりじゃないわね、と言われた。もっとお話がしたそうな様子であったが、私たちは夕焼けをみるためには日没を待たねばならない。でも、王子さまは自分の星からは、すわっている椅子をほんのちょっと動かすだけで、見たいと思うたびごとに、夕焼けの空を見ることができる。
王子さまは、いつだったか、一日に日の入りを四十三度も見たことがあった。そして、王子さまはさらにこう言う、配茶が残っているし、夕食の時間が近づいているので、こころ残りではあったが退室した。

「だって… かなしいときって、日の入りがすきになるものだろ…」

このときのことは今でもよく覚えている。「いいこ「一日に四十三度も入り日を眺めるなんて、あとばかりじゃない」という言葉にいいようのない哀

んたは、ずいぶんかなしかったんだね？」

しみのような響きを感じたからである。その日は A

しかし、王子さまは、なんともいいませんでさんがおっしゃるように夕焼けがとてもきれいで、した。

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臨床倫理学 32004

その後、A さんにはできるだけ夕焼けがきれいなと

10 月 21 日の「日記」には、「A さん、熱の方、落ちきは、もし彼女がお一人なら一緒に眺めて、お話をし着かれた。お元気な間に何かお話をしようと思うが、ようと心に決めた。しかし、なかなかいいタイミンなかなかできない。天気（雨）の話のみ」。28 日にグがなく、ついに実現には至らなかった。なぜ、あは、「A さん、おやつはいらないそうだ。いつもは食のとき仕事を中断してお話をしなかったのだろうとべられるのに。おやつを召し上がらなかったのでお悔やんだ。その後しばらくして、A さんは、ご自分悪いのかと思ったが、夕食時はそれほどでもなかっの現実を「しかたないわね」と徐々に受け入れられた。少しお話をしたかったが、勇気がない。また、おるようになったときいた。おそらくあのとき A さん話をきくことがいいかどうかもわからない」とある。

は、ずいぶんかなしかったにちがいない。もしかし患者さんがボランティアとお話することを望んでたら、そのときの気持ちをだれかに聴いて欲しかっおられる時にその気持ちをきちんと受けとめてお話たのかもしれない。

を聴くことができればいいと思う。そのためには常9 月 23 日の「日記」より
おやつの時、A さんの部屋には大勢のお友達が来られていた。今日は多めにコーヒーを作っていたので、コーヒーをみなさんにごちにその心づもりをしておくことが大切なことであるとも思う。しかし、患者さんがそれを望んでおられるかどうかをキャッチすることは、それほど容易いことではない。

そうできた。おかしも差しいれると、お礼に「患者自身が話をしたいときには私たちはいつ「白い恋人」（北海道の名菓）をくださった。配でも時間を割く用意がある、ということを彼

茶のとき、A さんは、今日はお友達が大勢来ら等がわかっていて、しかも私たちが彼等かられたのでお疲れになったのか、熟睡しておらの話をしたいというサインを受け止めることれた。A さんの病室から見える景色はどことができれば、ほとんどの患者が自分の不安をなく秋の気配がして、寂しさをさそった。去他のだれかと分かち合いたいと願っていて、話りがたい気持ちを残し私は病室をあとにした。

をすることでほっとして、希望を見い出す様ホスピスではお話をするべきかどうか迷っている
うちに患者さんはどんどんと悪くなっていく。A さんのときもそうであった。10 月のはじめころはまだお友達もみえていたが、「ボランティアノート」によ子が見てとれるのである。
」footnoteE・キュー
ブラ・ロス著/川口正吉訳『死ぬ瞬間ー死にゆく人々との対話』第八章（読売新聞社）1971

p178

ると、16 日には「酸素が必要になる」、21 日には「身そのためにはコミュニケーションが必要であるが、体のしんどさがおつらいようです」とある。おそら

ボランティアはその機会が少ない。あれこれと心をくこのころ呼吸困難の症状がでたものと思われる。

砕いているうちに「その時」がやってくる。

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臨床倫理の実践2003 年 11 月 10 日〜16 日
呼吸困難感への対処の検討
I 情報の整理と共有[検討シート（続き）]〔検討シート 1tp〕

A 医学的情報と判断
1A-1 治療方針の枚挙およびそのメリット・デメリット（一般論）
1.

1A-2 社会的視点から

MST ＋酸素療法では対応できなくなったら、鎮静を選択する○ 呼吸困難感が緩和される
× 鎮静によって意識が低下した状態になれば、家族・友人とのコミュニケーションが不可能になる。
× 場合によっては鎮静中の病状の進行により、そのまま永眠されることも考えられる。
2. あくまでも鎮静は選択しない○ 意識があるという意味ではコミュニケーションが継続可能。
× 耐え難い呼吸困難感が続く
1A-3 説明11/10 「癌性リンパ管症で病状が厳しくなっています。予後についてはわかりませんが、今したい事、伝えたい事、会っておきたい人には早くしておいた方がよいです。家族に泊まってもらう方向で考えた方が良いかと思います。
」 鎮静については上記を説明。

B 患者・家族の意思と生活
1B-1 患者の理解と意向

1B-2 家族の理解と意向「とうとうその日が近づいてきた。もう頑張れないかも知れない。最近苦しくて、あっという間に進んでいくんですね。苦しいのはいやです。よろしくお願いいたします。夫に病状を伝えて下さい。」
涙されながら、看護師の手をしっかりと握り、話された。
・予後については、具体的な伝え方を行わなかったが、患者は十分に厳しさを理解した上で、苦痛の緩和を望んでいる。
・デキサートについては、ムーンフェイスを理由に減量を希望している。

・夫 「本人も、私も、急変して苦しむ時には鎮静剤を希望しますのでよろしくお願いします。私に葬式のことも頼むというような話もしており、覚悟はできています。
」
涙ぐまれながら話された。
・長女・次女とも同じ意向

1B-3 患者の生活全般に関する特記事項＃１

脊椎転移による下半身マヒの状態となってからの１ヶ月間は、生の無価値、無意味を表出する期間を過ごしたが（自律存在としてのの表出）、可能な範囲で自己決定していくことを、家族とスタッフで支えていった。以後車椅子で散歩したり、ドライブに出かけたり、友人の面会も希望するようになるなど、「皆に支えられ、大切にされる存在」、「こんな私でも周囲を力づけることができる。」と、こころの回復を取り戻していた。
＃２ 家族も毎日面会に訪れ、家族で過ごす時間を大切にされており、患者の意向を尊重している。
家族関係は良好に保たれている。

40
II

臨床倫理学 3
検討とオリエンテーション

2004〔検討シート 2DM〕

問題点の抽出

2-1 最善の方針：医療側の個別化した判断
・ 現在の MST ＋酸素療法を続け、今後、呼吸困難が治まらなくなった場合は鎮静（ドルミカム静注）考慮。

2-2 当事者等の間の一致・不一致
・医師の方針は、基本的には、患者・家族の意向、看護スタッフの意向と一致している。
・デキサートについては、患者は、「(今の) 息苦しさより、顔が腫れて死ぬのはいや」と減量を希望している。

対応の検討

2-3 問題点の検討（不一致の要因と解消の可能性）
・ デキサートの減量は、(a) 呼吸困難感の症状緩和から考えると、デメリットが大きい。
しかし、(b) 患者のイメージを守ることも尊重すべきである。
・ 定期のデキサートは一日８ mg から４ mgに減量。その上で呼吸困難時には ・レスキューとして・生食 20ml+ デキサート 4mg
静注 + ソラナックス（0.4）内服・それでも治まらなければ、鎮静（ドルミカム静注）考慮 —— という方針で、なんとか上の (a)(b) 双方に応えられないか。

［ボランティアの立場から (続き）］「検討シート」によると、

2003. 11. 10 癌性リンパ管症で、予後１週〜10 日の状況と診断された。（0-1)
「癌性リンパ管症で病状が厳しくなっています。予後についてはわかりませんが、今した

2-4 今後のコミュニケーションの方針＃ 1 患者の意向を尊重しながら、家族とともにスタッフもいっしょに考え、尊重しながら症状緩和を行っていく。そこでデキサート減量については、2-3 で挙げた方針を提示する。
＃ 2 鎮静が必要となった時には、もう一度、主治医、看護師が患者・家族に説明し、意向を確認する。

配茶の時、A さんの部屋にお茶を持っていく。
夕焼けがきれいだったので、「夕焼けがきれいだから窓を開けましょうか」ときいてみようと思っていると、ナースが入って来られた。
ナースは A さんが夕焼けを見るのを楽しみにされていたのを知っていただろうか。

いこと、伝えたいこと、会っておきたい人には病院という閉ざされた世界にいる A さんにとっ早くしておいた方がよいです。家族にとまっては、外から訪れる友人と窓から見える風景だけがてもらう方向で考えた方が良いかと思いま外とのつながりを感じさせるものだったのかもしれす。」

鎮静については上記を説明。(1A-3)とある。

11 月 11 日の「日記」よりない。
結局、10 月 28 日と 11 月 4 日、私は、ボランティア活動をやすんでいたので、A さんとの会話は実現できずに時間だけが経っていた。したがってこの日おやつ時、A さんのご家族がたくさんみえていた。病状はかなり厳しいようで、ご本人にも告げられているそうだ。このまえまではお元気だったのに。もう少しお元気な間にお話をすればよかった。

（11 月 11 日）はほんとうに久しぶりという感じであった。いつものことながら、長期間の休みの後は不安になる。いったいどれだけの方が旅立たれているのだろうかという不安である。特に、おつきあい41

臨床倫理の実践

III

合意を目指すコミュニケーション（検討後の経過）〔検討シート 3〕

3-1 当事者間の話し合い

3-2 社会面の対応

11/13 2-4 の方針にそって患者・家族と話し合い、2-3 に挙げたよ特になし

うな内容でデキサートを減量することとした。
11/16 呼吸困難時、上記レスキューにても呼吸困難感改善せず。
16 時 生食 100ml+ アタラックスＰ 1 Ａ点滴モルヒネ持続皮下注４ (48mg/day) に増量する。SaO2:95・。
施行中は「もういいの。もう死なせて。苦しい。何で眠れないの。」と苦痛の表情。
夫は、「鎮静する時期なのかどうかは皆さんにお任せします。」との意向である。
その後少しウトウトし、「夕方、点滴してもらって少し楽になった。今までありがとう。」と看護師の手を握ったり、頬をなでたりされる。
軽く下顎呼吸あり。鎮静についての判断する時期と考えた。
20 時 主治医が、患者・家族・看護師が立会いの中、鎮静について説明し、意向を聞く。かなりの努力様呼吸が見られる。
「こんなに早くその時が来るなんて思っても見なかった。
もっと時間があると思っていた。」 「会えてよかった。ありがとう。」
感謝とお別れの挨拶をされた後、「もういいかな。そろそろ寝ても。
」と鎮静を希望される。

3-3 最終結果

3-4 フォローアップ留意事項＃１ 生食 100ml ＋ドルミカム 1A 点滴にて間欠的な深い鎮静を開始する。
＃２ 明朝一時オフにしてみてその後の鎮静の方法を検討する。

＃１ ドルミカムをオフにして、強い呼吸困難感が再度出現するようなら、持続的鎮静を考慮する。
＃２ 家族が、患者の側に寄り添いつづけられる様支援していく。

が長くなるとよけいにそう感じる。A さんについても当然そういう思いはあった。特に前のときは、＊＊＊

11 月 18 日の「日記」より

もっとお話ができればという思いを残して帰っただ
けに、複雑であった。

A さん、もうずっと眠っていらっしゃる。ごただ、ボランティアはなかなか患者さんのお部屋家族の方が大勢お別れにこられていたようだ。に入って時間を過ごすことはできない。患者さんの来週は私は来れないので、もうお会いするこ

詳しい容態がわからないので、お話を聴くことが患とはないかもしれない、と思うと哀しかった。

者さんにとっていいのか、あるいはかえって迷惑にもう一度、夕焼けをみることができたらいいなったりしないか、など考えるとついつい躊躇してしのに、と思いながら帰る。

まう。また、どこまでがボランティアの領域なのかという難しさもある。そのようなことを考えている「検討シート」によると 11 月 16 日に鎮静が開始

うちにどんどん A さんの容態は悪くなっていった。

された。うっすらとお化粧をされ口紅もさしておられたお顔が印象的で、「ムーンフェイスを理由にデキ42

臨床倫理学 32004

サートの減量を希望」（1B-1）されているという Aさんは、下半身麻痺からくる悲嘆から立ち直って、さんの、ご自身に対する尊厳が感じられた。

最後はご自身の生きる意味を見い出されて旅立たれ

12 月 2 日に病院に行ったときには A さんはもうた、と聞き及んでいる。結局、私は A さんがボランすでに亡くなられていた。
「ボランティアノート」がティアに何を望んでいるのかということを考える前新しくなっていたので、結局いつ亡くなられたのかに、自分の「〜べき」論が先行していたのだろうとわからずじまいであったことがこころ残りだった。

思う。しかし、それだけではない。やはり、A さん

勿論ナースに尋ねればわかることであるが、尋ねたが何かお話をしたそうな様子であったにもかかわらところでどうにかなるものでもなく、思い留まった。

ず、また、それを自分がキャッチしておりながら、仕「どうにもならない」のである。どうにもならない事（配茶）に追われ、時期を逸してしまったことにところで、私たちは何かをしている。患者さんも家対する後悔の念であろうと思う。ただ、ターミナル族の方も「どうにもならない」ところでなんとか生の場では、そうした＜哀しみ＞をこころに刻みつけきようとしている。それがホスピスの風景である。

ながら何かを学んでいくしかないとも思う。

A さんのケースを反省しながら、なぜ自分があの「ばかばかしいほど哀しいところに身を置いたことように傾聴にこだわったのか正直いってよくわからのない人間に、ほんとうにホスピタブルな心持ちなない。

んてありうるのだろうか」。鷲田清一さんが『「聴く」

A さんはご家族をはじめ、医師とも看護師ともよことの力』の最後でそう問いかけておられる2 。

くコミュニケーションがとれていたし、その結果 A

2 鷲田清一著『「聴く」ことの力ー臨床哲学試論』第８章５（TBS ブリタニカ）2002 p.257