変形性膝関節症のBone marrow lesion(BML)の体外衝撃波治療のためのType分類
中里 伸也124 , 赤木 將男2 , 三岡 智規2 , 熊井 司 23
1 Nクリニック,
2本町Nクリニック,
3早稲田大学スポーツ科学学術院
4早稲田大学スポーツ科学研究科

演題発表に関連し，開示すべきCOI関係にある企業等はありません。

【 introduction 】• 変形性膝関節症(膝OA)のBone marrow lesion(BML)に対して体外衝撃波治療(ESWT)が有効であるという報告がある• 膝OAのBMLを標的にするESWTの最初の使用を報告（ 2018年、Kangら）
focus-ESWT for Knee OA(focused Extracorporeal Shock Wave Therapy)• しかしながら、どのようなBMLに対してESWTが有効であるのか？
といった報告は，われわれが狩猟しうる限りでは認めない．

BML （Bone Marrow Lesion）：target of ESWT3DT1画像
3DT1画像BML

BML

脂肪抑制T2画像

BML

BML

BML

T1low～iso,脂肪抑制T2画像

BML

BMLは変形性関節症の発症、進行の要因として近年注目され、微小骨折や局所的な骨代謝回転の亢進などが存在しているといわれているT2high（Fuji film AIRIS Light ３DT1（T1） 脂肪抑制T2fat suppression imageT2＊ ）【目的】• 今回提唱するMRIによるBMLのtype分類が膝OAに対するESWTの短期の成績の改善を予測できるかどうかを検討す
ること• BMLの種類？（BMLのみ？SBIFの有無？SBCの有無？）• SBPの断裂の有無？
• BML : Bone Marrow Lesion 骨髄異常病変• SBIF : Subchondral Bone Insufficiency Fracture 軟骨下不全骨折（SIFK）• SBC : Subchondral Bone Cyst 軟骨下骨嚢胞（腫）• SBP : Subchondral Bone Plate 軟骨下骨プレート

【BMLのType分類】
Type1はBMLのみを認めるもの
Type2はBMLと軟骨下脆弱性骨折(SBIF)を認めるもの
Type3はBMLと軟骨下骨嚢胞(SBC)を認めるもの
Type2とType3のサブタイプとして，aは軟骨下骨プレート(SBP)に断裂を認めないもの
bは軟骨下骨プレート(SBP)に断裂を認めるもの

Type1，Type2a，Type2b，Type3a，Type3bの 5つのTypeに分類した
BML : Bone Marrow Lesion 骨髄異常病変
SBIF : Subchondral Bone Insufficiency Fracture 軟骨下不全骨折（SIFK）
SBC : Subchondral Bone Cyst

軟骨下骨嚢胞SBP : Subchondral Bone Plate

軟骨下骨プレート

軟骨下骨プレート Subchondral bone plate

Subchondral plate = Calcified layer + Subchondral cortical bone
軟骨下骨プレートは石灰軟骨層と軟骨下皮質骨で構成されている•

出典：JunkoOchi

Subchondral insufficiency fracture of the knee : review of current concepts and radiological differential diagnoses JPN J Radiol,2022より

軟骨下骨プレートは重要な部位• 軟骨層と軟骨下骨を隔てる部分• 成長因子や骨形成蛋白の分子が通過できるチャネルや、軟骨下骨から軟骨に栄養源が供給される血管が存在• OAではこの血管やチャネルはより多く存在している

MRI画像：SBP(軟骨下骨プレート)の正常像と異常像
T1画像

異常

異常

脂肪抑制T2画像

正常

正常

異常

正常

正常異常

• 基本的にT1画像でBMLの存在部分の皮質骨同様のラインが鮮明に保たれているかどうかで判断• 軟骨層が消失しているものはSBPが断裂していることが多い• T1画像だけで判断が困難な場合、脂肪抑制T2画像で骨髄内に水腫が入り込んでいるものはSBPが断裂しているものと判断する

MRI T1像 SBP（軟骨下骨プレート）の断裂の有無の判定
T1画像

T1画像

断裂有断裂無断裂有

断裂無

SBPの断裂無SBPの断裂有• SBPの断裂の有無は基本的にT1画像でBMLの存在部分の皮質骨同様のラインが鮮明に保たれているかどうかで判断• 軟骨層が消失しているものはSBPが断裂していることが多い

MRI T2像：T1画像で判断困難な場合のSBPの断裂の有無の判定
T1画像

断裂？

脂肪抑制T2画像

断裂有

T1画像

断裂？

脂肪抑制T2画像

断裂有• T1画像でSBPの断裂の有無の判定が困難な場合、脂肪抑制T2画像で骨髄内に水腫が入り込んでいるものはSBPが断裂していると判断【 Type1 】BMLを認めるもの
T1画像

T1画像

BMLBML

脂肪抑制T2画像

脂肪抑制T2画像

【 Type2a 】BMLと軟骨下脆弱性骨折(SBIF)を認めSBPの断裂を認めないもの
大腿骨側 BML＋SBIF

SBP断裂（－）

T1画像

脂肪抑制T2画像

SBIF

SBIF断裂無

T1画像

SBIF

断裂無断裂無脂肪抑制T2画像

SBIF断裂無【 Type2b 】BMLと軟骨下脆弱性骨折(SBIF)を認めSBPの断裂を認めるもの
大腿骨側 BML＋SBIF SBP断裂（＋）
T1画像

脂肪抑制T2画像

SBIF
断裂

3DT1画像

SBIF
断裂

SBIF
断裂有

脂肪抑制T2画像

断裂有

SBIF

【 Type3a 】BMLと骨嚢腫(SBC)を認めSBPの断裂を認めないもの
大腿骨側 BML+SBC SBP断裂（ー）
脂肪抑制T2画像

T1画像

SBC

断裂無断裂無脂肪抑制T2画像

T1画像

断裂無

SBC
断裂無

【 Type3b 】BMLと骨嚢腫(SBC)を認めSBPの断裂を認めるもの
BML+SBC SBP断裂（＋）
T1画像

脂肪抑制T2画像

SBC

断裂有
断裂有
SBC

SBCT1画像

SBC

SBC

脂肪抑制T2画像

断裂有

断裂有

SBC

SBC

【対象】
2020年5月から2023年8月まで，当院で膝OAと診断されMRIでBMLを認め，ESWTを3回以上行った症例
その中で治療前と3か月後に患者立脚型評価法であるKnee injuryand Osteoarthritis Outcome Score（KOOS) アンケートに回答した
40例41膝男15膝女26膝
平均年齢65.4±9.2歳

【対象】
BMLのType 分類別• Type1 (BMLのみ) ：12膝• Type2a (BML＋SBIFでSBPに断裂無)：8膝• Type2b (BML＋SBIFでSBPに断裂有)：11膝• Type3a (BML＋SBCでSBPに断裂無)：7膝• Type3b (BML＋SBCでSBPに断裂有)：3膝• 各群で年齢、性差、BMIに有意な差は認めず

【方法】• Type分類別でのESWT照射前と照射3か月後のKOOSの平均スコアとスコア改善平均値 (IV : Improvement Value)を算出してIVを効果の尺度として比較検討した【結果】 KOOSの平均スコア（照射前、照射３か月後）• 全体:51.0±17.3、69.0±19.5• Type1(BMLのみを認めるもの):53.1±17.8、76.8±21.6• Type2a(BML＋SBIFでSBPに断裂無) :36.8±13.2、61.3±17.7• Type2b (BML＋SBIFでSBPに断裂有):57.1±16.1、64.6±21.3• Type3a (BML＋SBCでSBPに断裂無) :48.5±18.3、71.6±17.1• Type3b (BML＋SBCでSBPに断裂有) :63.4±3.7、68.5±5.1

【結果】 KOOSの平均スコア
pre(照射前）3months（照射３か月後）
KOOS AVG.
12010076.88071.6
64.6

61.36068.563.4

57.1

53.1

48.5
36.8

4020012a2b3a3bpre53.1

36.8

57.1

48.5

63.4

3months

76.8

61.3

64.6

71.6

68.5

pre3months

【結果】 IV (Improvement Value)
KOOSのスコア改善平均値• 全体：18.1±16.6• Type1(BMLのみを認めるもの):23.7±13.4• Type2a(BML＋SBIFでSBPに断裂無):24.6±9.7• Type2b (BML＋SBIFでSBPに断裂有):7.5±17.4• Type3a (BML＋SBCでSBPに断裂無):23.1±21.4• Type3b (BML＋SBCでSBPに断裂有):5.1±2.9• 一元配置の分散分析において各群のIVに統計学的に有意差を認めた(p=0.04＜0.05)

【結果】 IV (Improvement Value)
KOOSのスコア改善平均値
IV(AVG.)
504030

23.7

24.6

23.1

207.5

105.1

0-10-20IV(AVG.)

12a2b3a3b23.7

24.6

7.5

23.1

5.1

一元配置の分散分析において各群のIVに統計学的に有意差を認めた(p=0.04＜0.05)

【考察】• MRIによるBMLのType分類により各群のIVに有意差を認めたことは，3か月後の改善スコア(IV)では差がないという仮説を棄却できる．
• つまり膝OAに対するESWTの3か月の短期的な成績の改善を予測することができると考えられた．

【結論】• MRIによるBMLのType分類が膝OAに対するESWTの短期の成績の改善を予測できる可能性がある• 軟骨下骨プレートの断裂の有無が照射3か月後の短期成績に影響を与えると思われた