膝OAに対するESWTの効果
VASやKOOSによる評価

【BMLを有する膝OAに対するESWT VASの変化（KL分類別） 】
VASの変化

9.000
8.000
7.000

VAS

6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
0.000
前

直後

1回後

2回後

3回後

1ヶ月後

3ヶ月後

6ヶ月後

最終

全体

8.207

5.535

5.670

5.034

4.396

4.010

3.626

3.100

2.638

KL2

8.229

5.106

5.447

4.724

4.033

3.833

3.264

2.363

1.660

KL3

8.350

5.754

5.683

4.996

4.327

3.742

3.186

3.030

2.550

KL47.655

5.318

5.709

5.336

4.818

5.214

5.086

4.433

4.080

重症度にかかわらず照射後すぐに効果が表れる3回程度まで一様に痛みが改善される

KL４では頭打ちになる本当にあまりにも直後から効果的！
• 病的な自由神経終末の破壊による疼痛改善効果• 新生血管の増生による組織修復効果• 他に効果のメカニズムは？

ESWTによるeffectコア減圧効果• BMEを改善することで、ESWTは骨髄内圧を軽減し、痛みを軽減• 大腿骨頭壊死にあるBME(bone marrowedema)症候群に対するESWTの効果（Zhao etal 2021）

【結果】短期（3か月）のKOOS平均値の変化• KOOSによる膝OAのBMLに対するESWTの短期効果を発表

KOOS平均スコアは 治療前54.0（±26.4）から3か月後68.1（±25.7）と3か月後に有意に改善

KL分類別の治療効果（KOOS変化と改善平均値）• KL分類によるどの重症度においても治療前と治療開始後3か月の間に有意な改善を認めた。
• OA重症度が上がるに従いKOOS改善が小さくなる傾向有り• 58歳女性 仕事は運動指導 他院でヒアルロン酸をするも改善せず• MRI：大腿骨内顆にBML 4か月間に5回のESWT• 4か月後のMRI：BMLの縮小、痛みもほぼ消失

T1（照射前 照射4か月後）

T2（照射前 照射4か月後）

65歳女性 内側型 KL3
1-2カ月に1回5年間に58回のESWT BMLの縮小と疼痛の改善

骨硬化

左から2019/9/20

2020/3/27

2022/4/19

2024/2/13

62歳女性 TypeB Stage 2-3左大腿骨頭壊死症
１-２カ月に１回 11か月間に８回のESWT 痛みはNRS 8→２• 照射前と照射11か月後のMRI

1か月に1回の頻度で50回のESWTずっと続けて軟骨層の拡大？
2022/4/19→

2024/2/13

Increase chondrocyte activity, reduce cartilage fissuring, and inhibit chondrocyte apoptosis
軟骨細胞の活性を高める 軟骨裂孔を減らし、軟骨細胞のアポトーシスを阻害する

しかしながらすべての症例で有効なわけではない！体外衝撃波だけを2年半続けてきた72歳女性 KL3症例

照射前

照射6か月後照射32か月後照射前照射6か月後照射32か月後• 32か月に計15回のESWT（5回ESWTの後1年のインターバルのち10回ESWT）• 痛みの軽減が一旦得られて痛みの再現があったので再開したがBMLは拡大

ESWTだけでは改善しない症例がある→2つの疑問点• 滑膜炎に対する治療が不足？
膝OAの痛みの原因はBMLと滑膜炎（2023年日整会の膝OAのガイドライン）• ESWTだけでは改善不可能なBMLが存在するのではないだろうか？→どのようなBMLにESWTは有効か？

膝OAの痛み（阿漕2021）• 軟骨下骨BMLと滑膜炎・水腫が独立して関与↓• 膝OAの痛みの治療を考慮する際には個々の痛みの病態を理解し、それぞれに対して適切なアプローチを行うことが重要↓
滑膜炎の治療が不足？

OA（変形性関節症）の現在のパラダイム（OAの定義OARSI 2015）
a purely mechanical disease

OAは以前は機械的な病気＝単なる軟骨の変性疾患→a complex biological response connecting biomechanics,inflammation, and the immune system
現在はバイオメカニクス、炎症、免疫系をつなぐ複雑な生物学的応答＝軟骨、軟骨下骨、滑膜に関連する複雑な関節代謝障害により関節が機能不全に陥っている状態↓

OAの治療の目的は、単に解剖学的異常を改善させるだけではなく、代謝異常や生理学的異常といった機能不全を再生

OAが代謝機能異常ということで注目：orthobiologics• PRP療法（Platelet-Rich Plasma療法）• 第2世代のPRP療法であるAPS療法（Autologous Protein Solution療法）• MSC療法：Mesenchymal Stem Cell （間葉系幹細胞？）＊• エクソソーム（細胞外小胞）•いずれも滑膜から吸収されるので滑膜炎に対して有効と思われる（軟骨下骨の病態には無効では？）

因みに妻木範行教授のお話し（大阪大学組織生化学）軟骨のiPSの研究• 再生医療といわれているが、組織を再生できるわけではない→機能を再生している• MSCは幹細胞（Stem Cell）といわれているが脂肪由来のMSCには分化能も自己複製能もない⇄本来の幹細胞ではない
ISCT（国際細胞治療学会：the International Society for
Cellular societyでは＊MSC療法はMesenchymal Stromal Cell（間葉系間質細胞）
或いはMSC（Medicinal signaling cell )というべき！
MSCの免疫調整機構（immunomodulatory effect)が重要

Nクリニック及び本町Nクリニックの変形性関節症に対する治療アルゴリズム
Treatment algorithm for osteoarthritis
at N Clinic and Honmachi N Clinic①リハビリテーション②ヒアルロン酸（HA）＋リハビリテーション（RH）
MRI精査してBMLがあれば③集束型体外衝撃波治療（ESWT）＋HA＋RH
HA時の関節穿刺だけで水腫が改善しなければ④APS（PRP）＋ESWT＋RH
それでも水腫が改善しなければ⑤関節内MSC投与＋拡散型圧力波（RPW）＋RH
ESWTでBMLが改善しなければ⑥MSCの骨内投与＋ESWT＋RH
希望者にはCOOLIEFや骨切り術や人工関節置換術の適応患者には勧めている

変形性関節症に対する
HA及びESWTやAPSやMSCの件数（他の治療方法との対比）
2023年度件数（合計、膝OA、股関節OA）
2023年度件数（合計、膝OA、股関節OA）

4500

4021

4021

4000
3500
3000
2500
2000
1500

920

1000
500
0848
720464242619HA

ESWT

APS

MSC

合計

40219204626

膝OA

4021848421907247

股関節OA

合計

HA 約4000件

膝OA

股関節OA

ESWT 約800件
APS 約40件≒200 : 40 : 2 : 1

MSC 約20件

7ヒアルロン酸(HA)＋ESWT組み合わせ療法＋集束型体外衝撃波 DUOLITH SD1(STORZ MEDICAL：スイス)

膝OAに対するヒアルロン酸とESWTの併用療法

ESWTが主要なヒアルロン細胞受容体CD44の表面発現を誘導→ESWT誘発のCD44の過剰発現がヒト軟骨細胞のHAに対する体外細胞感受性を高め、変性軟骨の修復を促進する

膝OAに対するヒアルロン酸とESWTの併用療法• ESWTとHAを組み合わせた臨床効果→膝の痛みと機能に有意な改善が観察された• 安価で忍容性が高く、安全かつ効果的な方法• HAと組み合わせたESWTはHA単独よりも関節痛の軽減と関節機能の改善に優れ、治癒効果がより速く、持続期間が長いことを実証

集束型体外衝撃波

DUOLITH SD1(STORZ MEDICAL：スイス)

APS＋ESWT＋APS blocks OAexacerbation factors• APS：autologous protein solution自己蛋白質溶液の略でPRPをさらに凝縮して加工したもの
OAにおいて炎症性サイトカインであるIL-1β（インターロイキン）やTNFαが軟骨破壊やOA進行の増悪因子といわれているが、APSにはそれらの炎症性サイトカインの働きをブロックする成分(IL-1raなど）が含まれており、きわめて抗炎症効果が高い。滑膜炎による関節水腫に特に有効

APSとESWTの組み合わせ療法
ISMST 2023 in 大邱 (Korea)

APSとESWTの組み合わせ療法
KL2やKL3ではそれぞれ単独で有効性が高い→あえて重症度の高いKL4に対するAPS単独療法とAPS療法とESWTとの組み合わせ療法の 3か月後、6か月後のKOOSの比較

KL4のOAに対する治療のKOOSスコアの変化
ESWTのみ vs APSのみ vs APS+ESWTの組み合わせ治療
ESWT vs APS vs APS＋ESWT
8068.17062.761.6

6060.4545046.64044.3

57.7573020100
治療前

3か月後

ESWTのみ

APSのみ

6か月後

APS＋ESWT組み合わせ

ESWT及びAPS単独では3か月から6か月後に成績が低下したが、APSとESWTの組み合わせ療法ではむしろ成績が上昇

KOOS改善平均値
ESWTのみ vs APSのみ vs APS+ESWTの組み合わせ治療
KOOSスコア改善の変化
APSのみ

APS＋ESWT組み合わせ

3.4

12.7

15

14.1

ESWTのみ-3.9

3 か 月 後 か ら 6 か 月後

-5.4

治療前から3か月後

APS＋ESWTの組み合わせ療法だけ:3か月後-6か月後にプラスの改善変化

KL4OAに対するAPS＋ESWTの相乗効果（仮説）• KL4はKL2やKL3よりも滑膜炎 ⇊炎症性サイトカインの発現 ⇊• APS（炎症性サイトカインを標的）は、KL4（重度の膝OA）に対して効果⇊• ESWT刺激→炎症性サイトカイン（TNFαなど）を一時的に増加→APSがTNFαに応答して効果的に機能！？

• ESWTは偽炎症といった状態を引き起こしているのでは？