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日呼吸誌●症5（6），2016

例

気管支喘息，COPD 増悪を契機に発症し喀痰より診断し救命しえた肺ムーコル症の 1 例
岡本知久ａ

赤池公孝ｂ

岩越一ｃ

岸裕人ａ

福田浩一郎ａ

要旨：症例は 82 歳，男性．感冒後に呼吸困難が増悪し紹介となった．抗菌薬とステロイドによる治療を開始後，両肺に浸潤陰影が出現した．喀痰の真菌培養より胞子嚢を認め肺ムーコル症と診断し，アムホテリシ
ン B リポソーム製剤（liposomal amphotericin B：L-AMB）による治療後，寛解，転院となった．ムーコル症は，血液悪性疾患，好中球減少，ステロイド等薬剤による免疫抑制状態，鉄キレート剤投与症例などでみられる日和見感染症であり内科的治療では予後不良である．喀痰より早期に診断し，内科的治療で治癒できた貴重な症例と考えた．
キーワード：ムーコル症，真菌感染症，免疫抑制，アムホテリシン B リポソーム製剤
Mucormycosis, Fungal infection, Immunosuppression, Liposomal amphotericin B

緒型糖尿病，前立腺肥大症のため近医通院中であった．

言2014 年 9 月 30 日より感冒症状を認め，喘鳴と酸素化のムーコル症（mucormycosis）は，現在は接合菌症悪化が出現した．抗菌薬内服，メチルプレドニゾロン（zygomycosis）と同意義に扱われており，接合菌による（methylprednisolone：mPSL）125 mg/日の点滴の治療感染症の総称である．旧来，血液悪性疾患や鉄キレートを受けるも症状が改善しないため，10 月 3 日に当院へ救剤使用症例にまれにみられていたが，近年では免疫抑制急搬送となった．

1）

剤使用や造血幹細胞移植に伴う症例が増えてきている ．

入院時所見：Japan Coma Scale（JCS）I-1，身長 163

しかし本疾患は，外科的摘除組織以外の臨床検体からのcm，体重 59.8 kg（body mass index 22.5 kg/m2），体温診断率はきわめて低く，また，病勢が速いため生前診断

36.7℃，血圧 125/65 mmHg，脈拍 75/min・整，経皮的は困難であることが多い．今回我々は，臨床経過中に喀動脈血酸素飽和度（SpO2）95％（経鼻カニューレ O2 1 L/

痰培養により診断に至り，救命できた肺ムーコル症の 1min 下），肺野両側に wheezes あり，四肢軽度浮腫あり．
入院時 検 査 所 見：血液 一般：白血 球 9,500/μl（Neut例を経験したので報告する．

症例

患者：82 歳，男性．

90.5％，Lym 6.5％，Mon 2.5％，Eos 0.5％，Bas 0.0％），赤血球 387×104/μl，Hb 12.2 g/dl，Ht 35.6％，Plt 22.3×104/μl．
生化学：TP 6.6 g/dl，Alb 2.9 g/dl，Na 139 mEq/L，K 4.1

主訴：喘鳴，呼吸困難．

mEq/L，Cl 102 mEq/L，尿素窒素（BUN）24.6 mg/dl，ク

既往歴：尿路感染症，胸椎圧迫骨折．

レアチニン（Cr）0.78 mg/dl，総ビリルビン 0.2 mg/dl，

生活歴：喫煙 40 本×20 年，現在は喫煙なし．ペット

AST 15 IU/L，ALT 17 IU/L，ALP 306 IU/L，LDH 172

飼育なし．家屋は木造築 40 年．
現病歴：気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患（COPD），IIIU/L，γ -GTP 32 IU/L，C 反応性蛋白（CRP）8.84 mg/dl，プロカルシトニン 2.34 ng/ml，IgE 143 IU/ml，脳性ナトリ
ウム利尿ペプチド（BNP）21.8 pg/ml，Glu 244 mg/dl．

連絡先：岡本 知久〒862‑8505 熊本県熊本市東区湖東 1‑1‑60ａ

熊本市立熊本市民病院呼吸器内科ｂ

熊本大学医学部附属病院呼吸器内科ｃ

熊本市立熊本市民病院感染症内科（E-mail: tomoqage@yahoo.co.jp）（Received 1 Jul 2016/Accepted 3 Aug 2016）

定期内服薬（入院時）：プレドニゾロン（prednisolone：PSL）5 mg/日，モンテルカスト（montelukast）10 mg/
日，テオフィリン（theophylline）200 mg/日，カルボシステイン（carbocysteine）1,500 mg/日，エリスロマイシン（erythromycin）400 mg/日，ブデソニド・ホルモテロール（budesonide-formoterol）640 μg・18 μg/日，エ（rebamipide）
トドラク（etodolac）
400 mg/日，レバミピド

喀痰より診断し救命しえた肺ムーコル症の 1 例347

図 1 入院から診断までの臨床・治療・画像の経過．入院時と第 30 病日の胸部単純 X 線写真では，両側肺に新たな陰影の出現を認める．CMZ：cefmetazole，TAZ/PIPC：tazobactam/piperacillin，GRNX：garenoxacin，ST：sulfamethoxazole/trimethoprim，mPSL：methylprednisolone，PSL：prednisolone．

300 mg/日．
診断前経過：呼吸困難，喘鳴を認め上気道感染に伴っル目の菌種の同定には至らなかった．培養では白色の毛羽立ち様の接合菌特有のコロニーを形成した（図 3）．

た COPD，気管支喘息の増悪を疑い，ステロイド，抗菌

診断後経過：第 40 病日よりアムホテリシン B リポ薬，β2 刺激薬吸入，酸素投与による治療を開始した．ス

ソーム製剤（liposomal amphotericin B：L-AMB）300

テロイドは点滴で mPSL 125 mg/日，抗菌薬はセフメタmg/日による治療を行った．第 90 病日の画像所見ではゾール（cefmetazole：CMZ），タゾバクタム/ピペラシ

先述の異常陰影は縮小を認め（図 4），およそ 80 日間にリン（tazobactam/piperacillin：TAZ/PIPC），ガレノキ

わたる L-AMB の投与を経て，患者はリハビリテーショサシン（garenoxacin：GRNX），スルファメトキサゾーン目的にて転院となった．現在のところ再燃は認めていル/トリメトプリム（sulfamethoxazole/trimethoprim：ない．

S/T）を使用した．第 20 病日頃より炎症反応の上昇を認め，また第 30 病日の胸部 X 線検査では両肺に新たな浸潤陰影の出現を認めた（図 1）．

考

察肺ムーコル症（pulmonary mucormycosis）は，いわ画像所見：入院時は明らかな異常所見は認めない．第ゆる接合菌の下気道感染を指す．現在では，ムーコル症

30 病日では右中肺野，左上中肺野に新たな浸潤陰影を認はいわゆる接合菌症と同義に扱われる．接合菌症は真菌める（図 1）．第 30 病日の CT 所見では右肺肺尖部に粒感染の 3〜4％にあたるとされ，肺型はそのうち約 24％を状影，右下葉は胸膜面に接する浸潤陰影を認め，左肺上占め鼻脳型に次いで多い1）2）．近年，免疫抑制状態の患者

葉に halo sign と内部に空洞を有する結節陰影を認めたが増加するにつれ，真菌感染症における接合菌による重（図 2）．

症感染症の報告は増加傾向にある1）3）．その一方で，基礎血清学的検査所見（状態悪化後）：β-D グルカン 3.0 pg/疾患を有さない健常人や II 型糖尿病のみを有する患者にml，ガラクトマンナン抗原陰性，抗アスペルギルス抗体 4

肺ムーコル症を発症した報告なども散見されている4）.

倍未満，クリプトコッカス抗原陰性，真菌関連マーカーは肺型については喀痰による診断率はきわめて低く，いずれも陰性であったが，画像悪化時の喀痰検査にて胞

Lee らの報告では肺ムーコル症と診断された 87 症例中，子嚢を伴う分枝する菌糸を認め（図 3）ムーコル症（接合喀痰検査で診断に至ったのは 2 例（2.2％）のみであった菌症）と診断した．遺伝子解析は行わなかったためムーコとされる．これに対し経気管支肺生検による診断は同じ

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図 2 第 30 病日の胸部単純 CT．背景肺には気腫性変化あり．両側上葉の粒状陰影，右下葉の胸膜面に接する腫瘤状陰影，左肺は CT halo sign と内部に空洞を有する結節影を認めた．

ab

図 3 （a）喀痰培養検体（いずれもラクトフェノールコットン青染色）．左：熊本市民病院，右：長崎大学病院感染制御教育センター．接合菌に特徴的な，胞子嚢胞子（sporangiospore）と胞子嚢柄（sporangiophore）が観察できた．
（b）発育コロニー（サブローグルコース寒天培地）．周囲は白色，中心部はムーコル目に特有のややオリーブ色がかった灰色を呈する羊毛状のコロニー形成を認めた．

報告では 40％と比較的多い5）．ムーコル類は細胞壁のルギルス症（IPA）と酷似している．境界のはっきりとβ-D グルカンが乏しく，血中β-D グルカン測定は診断にした結節影と浸潤影が認められる．Lee らは浸潤影が寄与しない．肺ムーコル症の画像所見は侵襲性肺アスペ

66％，空洞化が 40％に認められると報告している5）．同喀痰より診断し救命しえた肺ムーコル症の 1 例

349していた可能性があるが，当院の病室も築 25 年を経過しており入院後の感染は否定できない．
近年ムーコル感染症の報告の増加が指摘されているが，その原因としては先述の免疫抑制患者の増加に加え，培養技術の発達や検査技師の技術の向上などが挙げられている1）．本症例では，院内の喀痰培養検査より早期に診断に至り L-AMB による治療を開始することができた．
喀痰より早期に診断し，内科的治療により根治しえた肺ムーコル症を経験した．L-AMB で比較的安全に治療可能な現在において，背景因子から早期に本疾患を疑い，診断することが重要である .
本論文の要旨は，第 75 回日本呼吸器学会・日本結核病学会・日本サルコイドーシス/肉芽腫性疾患学会九州支部秋季学術講演会（2015 年 10 月，佐賀）において発表した．
謝辞：本症例の原因真菌の形態学的診断と菌体写真のご提供をいただきました長崎大学病院第二内科細菌室と同病院，感染制御教育センター
図 4 L-AMB 治療後（第 90 病日，L-AMB 開始 50 日目）の胸部 X 線写真と胸部単純 CT．両側肺の陰影は明らかに縮小し改善を認める．

泉川公一先生に深謝申しあげます

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献
様に他の肺アスペルギルス症を想起させるような halo
sign や air crescent sign を呈することもある6）．本症例は当初，臨床経過と画像所見から肺アスペルギルス症を疑うも，血清ガラクトマンナン抗原などの血清学的検査，喀痰培養から否定された .

gomycosis: a review of 929 reported cases. Clin Infect Dis 2005; 41: 635‑53.
2）Lehrer RI, et al. Mucomycosis. Ann Intern Med1980; 93: 93‑108.

ムーコル症の治療については，抗真菌薬アムホテリシン B（amphotericin B：AMPH-B）が現在の唯一の有効な治療薬とされ，全身状態が許せば限局性病変に対する外科的処置（肺型は楔状切除・肺葉切除・肺切除など）の検討を要する．抗真菌薬投与と外科的治療のいずれも行わなかった症例での患者生存率はわずかに約 3％とされ，予後不良の感染症である1）．抗真菌薬による治療開始の時期と死亡率の関連が報告されており，AMPH-B を症状発現 5 日以内に開始した場合と 5 日以後に開始した場合の 12 週間後の死亡率は各々48.6％，82.9％と約 2 倍の差があり7）背景因子や臨床経過，画像などからいかに本疾患を早期に疑い診断し治療するかがその後の経過に大きく影響を及ぼすといえる．AMPH-B の投与期間に関しては，決まったものはなく最低 6 週間，症状や所見，患者背景に伴い通常は月単位の治療を要する

1）Roden MM, et al. Epidemiology and outcome of zy-.

8）9）

本症例に肺ムーコル症を起こした背景因子としては，長期間のステロイド内服，COPD による肺組織障害，呼吸状態悪化による前医からの連日のステロイド点滴が挙げられる．ムーコル属は環境に広く存在し，患者自宅が古い木造であったことから，当院入院時点で肺内に定着

3）Kume H, et al. Epidemiology of visceral mycoses in
autopsy cases in Japan: comparison of the datafrom 1989, 1997, 2001, 2005 and 2007 in Annual ofPathological Autopsy Case in Japan. Med Mycol J
2011; 52: 117‑27.
4）佐藤雅樹．健常人に発症したによる肺ムーコル症の 1 例．日呼吸会誌
2001; 39: 758‑62.
5）Lee FYW, et al. Pulmonary mucormycosis. The last
30 years. Arch Intern Med 1999; 159: 1301‑9.
6）McAdams HP, et al. Pulmonary mucormycosis: radiologic ﬁndings in 32 cases. AJR Am J Roentgenol
1997; 168: 1541‑8.
7）Chamilos G, et al. Delaying amphotericin B-based
frontline therapy significantly increase mortality
among patients with hematologic malignancy who
have zygomycosis. Clin Infect Dis 2008; 47: 503‑9.
8）深在性真菌症のガイドライン作成委員会．深在性真菌感染症の診断・治療ガイドライン2014．
2014; 115‑42.
9）Skiada A, et al. Diagnosis and treatment of mucormycosis in patients with hematological malignan-

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日呼吸誌

5（6），2016

cies: guidelines from the 3rd European Conference

2013; 98: 492‑504.

on Infections in Leukemia（ECIL3）. Haematologica

Abstract

A rare and cured case of pulmonary mucormycosis triggered by exacerbation ofCOPD with bronchial asthma and diagnosed by sputum culture
Tomohisa Okamoto a, Kimitaka Akaike b, Hajime Iwagoe c, Hiroto Kishi a and Koichiro Fukuda a
Department of Respiratory Medicine, Kumamoto City Hospital
Department of Respiratory Medicine, Kumamoto University Hospitalc
Department of Infectious Disease, Kumamoto City Hospitalab

An 82-year-old man presented a bilateral infiltrating shadow on chest X-ray in the course of treatment withantibiotics and steroids for exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）with bronchial asthma. A diagnosis of pulmonary mucormycosis was established because we confirmed the sporangium in the sputum culture colony, which is characteristic of Mucorales. He recovered by treatment with liposomal amphotericin B and was then transferred to another hospital for rehabilitation. Mucormycosis is an opportunistic infectious
disease seen in cases with hematologic malignancy, neutropenia, and immunosuppressive drugs including steroids and deferoxamine therapy. Mucormycosis usually shows poor prognosis in medical therapy. We report
here a rare recovered case of pulmonary mucormycosis in which sputum culture contributed early diagnosis.