FAX

075-751-3205

患者番号
京大病院 呼吸器内科外来、薬剤部吸入指導チーム 御中

患者名

下記の再評価の通り、指導できたことを報告します。
指導日

年月日

薬局 薬剤師pMDI（エアロチャンバープラス使用）の説明手順・吸入評価項目
指導した項目・出来た項目には☑印がつけてあります。
再評価
説明手順 初回評価(薬局用)
□□

□

項目

①残カウンターの確認▶ 残量カウンターに 0 が表示された場合は新しいものと交換する②振とうする（全ての pMDI 製剤）□□□▶ キャップを外す▶ ボンベの中の薬が均一になるように振る＊一週間以上使用しなかった場合は、ボンベを押して 2 回空噴射する□□□③エアロチャンバーを接続する▶ pMDI のアダプターをエアロチャンバーの接続部にはめ込む④フローインジケーターを確認する□□□▶ エアロチャンバーのキャップをはずし、マウスピースを口にくわえる▶ フローインジケーターを見て空気の漏れがないかを確認する⑤息の吐き出し□□□▶ 無理をしない程度に十分息を吐き出す▶ 舌を下げ、のどを広げた状態にする⑥吸入する▶ エアロチャンバーを再び口にくわえる□□□▶ ボンベの底を強く 1 回押す▶ ゆっくりと吸入する＊吸入が速すぎる場合、音が鳴ります。

⑦息こらえ□□□▶ 吸入後は数秒間（無理をしない程度に）息を止める（鼻からの息も止める）▶ エアロチャンバーのマウスピースを口から離し、ゆっくりと息を吐き出す▶ 医師の指示によりもう 1 回吸入する場合は、⑤〜⑦の操作を繰り返す⑧エアロチャンバーを取り外す□□□▶ pMDI をエアロチャンバーから取り外す▶ アダプターにキャップをつける□□□⑨うがいをする▶ 吸入後は口に残った薬を洗い流すためにうがいを実施する※フルティフォーム、ビベスピ、ビレーズトリの場合、吸入補助器具を装着してお渡し下さい。
指導上気になったこと出来なかった項目について重点的に吸入指導をお願いします。
吸入指導後に再度評価をしていただき、075-751-3205 まで FAX して下さい。
外来主治医に報告させていただきます。
ご不明な点ありましたら、京都大学医学部附属病院薬剤部（075-751-3580）までご連絡ください。
年
月日 報告者 京大病院 薬剤部

ver. 2.1

FAX

075-751-3205

患者番号京大病院 呼吸器内科外来、薬剤部吸入指導チーム 御中

患者名

下記の再評価の通り、指導できたことを報告します。
指導日

年月日

薬局 薬剤師pMDI（オープンマウス法）の説明手順・吸入評価項目
指導した項目・出来た項目には☑印がつけてあります。
再評価
説明手順 初回評価(薬局用)
□□□

項

目

①残カウンターの確認▶ 残量カウンターに 0 が表示された場合は新しいものと交換する②振とうする（全ての pMDI 製剤）□□□▶ キャップを外す▶ ボンベの中の薬が均一になるように振る＊一週間以上使用しなかった場合は、ボンベを押して 2 回空噴射する③息の吐き出し□□□▶ 無理をしない程度に十分息を吐き出す▶ 舌を下げ、のどを広げた状態にする④（オープンマウス法）吸入する□□□▶ 息をゆっくりと吸い込みながらボンベの底を強く 1 回押す＊吸入口をくわえないで口より約４cm はなして吸入する⑤息こらえ□□□▶ 吸入後は数秒間（無理をしない程度に）息を止める（鼻からの息も止める）▶ 医師の指示によりもう 1 回吸入する場合は、③〜⑤の操作を繰り返す

□

□

□

□

□

□

⑥カバーを閉じる▶ アダプターにキャップをつける⑦うがいをする▶ 吸入後は口に残った薬を洗い流すためにうがいを実施する※フルティフォーム、ビベスピ、ビレーズトリの場合、吸入補助器具を装着してお渡し下さい。
指導上気になったこと出来なかった項目について重点的に吸入指導をお願いします。
吸入指導後に再度評価をしていただき、075-751-3205 まで FAX して下さい。
外来主治医に報告させていただきます。
ご不明な点ありましたら、京都大学医学部附属病院薬剤部（075-751-3580）までご連絡ください。
年月日 報告者 京大病院 薬剤部

ver. 2.1

患者番号	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  患者名	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	 FAX075-751-3205

京大病院 呼吸器内科外来、薬剤部吸入指導チーム 御中
下記の再評価の通り、指導できたことを報告します。
指導日

年月日

薬局 薬剤師pMDI（クローズドマウス法）の説明手順・吸入評価項目
指導した項目・出来た項目には☑印がつけてあります。
説明手順

初回評価

再評価
(薬局用)

□□

□

項

目

①残カウンターの確認▶ 残量カウンターに 0 が表示された場合は新しいものと交換する②振とうする（全ての pMDI 製剤）□□▶ キャップを外す□▶ ボンベの中の薬が均一になるように振る＊一週間以上使用しなかった場合は、ボンベを押して 2 回空噴射する③息の吐き出し□□□▶ 無理をしない程度に十分息を吐き出す▶ 舌を下げ、のどを広げた状態にする④（クローズドマウス法）吸入する□□□▶ 息をゆっくりと吸い込みながらボンベの底を強く 1 回押す＊吸入口をかるくくわえて吸入する⑤息こらえ□□□▶ 吸入後は数秒間（無理をしない程度に）息を止める（鼻からの息も止める）▶ 医師の指示によりもう 1 回吸入する場合は、③〜⑤の操作を繰り返す

□

□

□□□

□

⑥カバーを閉じる▶ アダプターにキャップをつける⑦うがいをする▶ 吸入後は口に残った薬を洗い流すためにうがいを実施する※フルティフォーム、ビベスピ、ビレーズトリの場合、吸入補助器具を装着してお渡し下さい。
指導上気になったこと出来なかった項目について重点的に吸入指導をお願いします。
吸入指導後に再度評価をしていただき、075-751-3205 まで FAX して下さい。
外来主治医に報告させていただきます。
ご不明な点ありましたら、京都大学医学部附属病院薬剤部（075-751-3580）までご連絡ください。
年月日 報告者

京大病院 薬剤部ver. 2.2

FAX075-751-3205

患者番号
京大病院 呼吸器内科外来、薬剤部吸入指導チーム 御中患者名

下記の再評価の通り、指導できたことを報告します。
指導日年月日薬局 薬剤師エリプタ（ﾚﾙﾍﾞｱ、ｴﾝｸﾗｯｾ、ｱﾉｰﾛ、ｱﾆｭｲﾃｨ、ﾃﾘﾙｼﾞｰ）の説明手順・吸入評価項目
指導した項目・出来た項目には☑印がつけてあります。
説明手順

初回評価再評価(薬局用)

□□

□

項目

①残カウンターを確認する▶ 残量カウンターに 0 が表示された場合は新しいものと交換する②カバーを開ける□□□▶ 片手で本体を持ち、もう片方の手でカバーのグリップをつかむ▶ カバーが止まるところまで開ける（カチッと音がする）▶ 1 回分の薬がセットされ、カウンターの数が 1 つ減ったことを確認する□□□③吸入前の息の吐き出し▶ 吸入器に息を吹きかけない。吸入器をくわえる前に、十分に息を吐き出す

④吸入する
□□

□

▶ 吸入器を平行に持ち、マウスピース（吸気口）を軽くくわえて、口からはやく！深く！息を吸い込む⑤息こらえ▶ 吸入後は 5 秒程度（無理をしない程度に）息を止める（鼻からの息も止める）□□□＊吸入不十分な場合（甘みや粉の感覚がない場合）の対応について▶ 1 回の吸入でうまく吸入できていない場合は、カバーを動かさず③〜⑤を 1-2 回繰り返す□

□□□

□

□

⑥カバーを閉じる▶ 吸入後は、カバーを元の位置まで閉じる⑦うがいをする▶ 吸入後は口に残った薬を洗い流すためにうがいを実施する

指導上気になったこと出来なかった項目について重点的に吸入指導をお願いします。
吸入指導後に再度評価をしていただき、075-751-3205 まで FAX して下さい。
外来主治医に報告させていただきます。
ご不明な点ありましたら、京都大学医学部附属病院薬剤部（075-751-3580）までご連絡ください。
年月日 報告者 京大病院 薬剤部

ver. 3.1

FAX

075-751-3205

患者番号京大病院 呼吸器内科外来、薬剤部吸入指導チーム 御中

患者名

下記の再評価の通り、指導できたことを報告します。
指導日

年月日薬局 薬剤師

タービュヘイラー類（シムビコート、オーキシスなど）の説明手順・吸入評価項目＊新しい吸入器を使用するときに限り、グリップを左右に回して「カチッ」と 3 回鳴らす別操作が必要（ブデホルは 4 回）
指導した項目・出来た項目には☑印がつけてあります。
再評価
説明手順 初回評価
(薬局用)
□□

□

□

□

□

項目

①キャップを開ける▶ 吸入前にキャップを開ける（反時計回りに回す）②残カウンターを確認する▶ 残量カウンターが赤色表示になれば新しいものと交換する③回転グリップの操作□□▶ 回転グリップを最初に反時計回りに止まるところまで回す▶ 時計回りに「カチッ」と音がなるまで回し戻す□＊操作をするときには吸入器は寝かせず立てたまま操作する□□④吸入前の息の吐き出し□▶ 吸入器に息を吹きかけない。吸入器をくわえる前に、十分に息を吐き出す

⑤吸入する
□□

▶ マウスピースを軽くくわえて、深く息を吸い込む□▶ 吸入の際は空気の取り入れ口をふさがないように注意する⑥息こらえ▶ 吸入後は 5 秒程度（無理をしない程度に）息を止める（鼻からの息も止める）□□＊吸入不十分な場合の対応について□▶ 1 回の吸入でうまく吸入できていない場合は、グリップを動かさず④〜⑥を 1-2 回繰り返す□

□□□□

□

⑦キャップを閉じる⑧うがいをする▶ 吸入後は口に残った薬を洗い流すためにうがいを実施する＊吸入した感じがない場合の説明方法→吸入確認用ハンカチを吸入口にかぶせて吸入し、ハンカチに付着した薬剤にて視覚的に説明する。
薬剤部で用いたデモ器 □タービュヘイラー

□ブデホル

指導上気になったこと出来なかった項目について重点的に吸入指導をお願いします。
吸入指導後に再度評価をしていただき、075-751-3205 まで FAX して下さい。
外来主治医に報告させていただきます。
ご不明な点ありましたら、京都大学医学部附属病院薬剤部（075-751-3580）までご連絡ください。
年月日 報告者

京大病院 薬剤部

ver. 2.1

FAX075-751-3205!
患者番号
京大病院 呼吸器内科外来、薬剤部吸入指導チーム 御中

患者名

下記の再評価の通り、指導できたことを報告します。
指導日

年月日

薬局 薬剤師

ディスカス（アドエアなど）の説明手順・吸入評価項目!!
指導した項目・出来た項目には䖵印がつけてあります。
再評価
説明手順 初回評価(薬局用)
□□

□

項目

①残カウンターを確認する
䕪 残量カウンターに 0 が表示された場合は新しいものと交換する②カバーを開ける。
□□□

䕪 片手でカバーを持つ
䕪 もう片方の手の親指をグリップにあてる䕪 グリップが止まるところまでまわす（カチッと音がする）③レバーを押す□□□䕪 マウスピースを自分の方に向けて持ち、レバーをグリップのところまで押し付ける（カチリと音がする）

□□

□

□

□

□

④吸入前の息の吐き出し䕪 吸入器に息を吹きかけない。吸入器をくわえる前に、十分に息を吐き出す⑤吸入する
䕪 吸入器を平行に持ち、マウスピース（吸気口）を軽くくわえて、口からはやく！深く！息を吸い込む⑥息こらえ䕪 吸入後は 5 秒程度（無理をしない程度に）息を止める（鼻からの息も止める）□□□＊吸入不十分な場合（甘みや粉の感覚がない場合）の対応について
䕪 1 回の吸入でうまく吸入できていない場合は、レバーを動かさず④~⑥を 1-2 回繰り返す⑦カバーを閉じる□□□

䕪 吸入後は、グリップに親指をあて、カチリと音がするところまで回し戻してカバーを閉じる（レバーも一緒にもとの位置に戻る）□□□⑧うがいをする
䕪 吸入後は口に残った薬を洗い流すためにうがいを実施する

指導上気になったこと出来なかった項目について重点的に吸入指導をお願いします。
吸入指導後に再度評価をしていただき、075-751-3205 まで FAX して下さい。
外来主治医に報告させていただきます。
ご不明な点ありましたら、京都大学医学部附属病院薬剤部（075-751-3580）までご連絡ください。
ver. 2.0

FAX

075-751-3205!
患者番号
京大病院 呼吸器内科外来、薬剤部吸入指導チーム 御中

患者名

下記の再評価の通り、指導できたことを報告します。
指導日

年月日

薬局 薬剤師

ハンディヘラー（スピリーバ）の説明手順・吸入評価項目!!
指導した項目・出来た項目には䖵印がつけてあります。
再評価
説明手順 初回評価
(薬局用)
□□

□

□

□

□

項

目

①キャップを開ける
䕪 ハンディヘラーのキャップと中の白い吸入口を開ける②カプセルを充填し、白い吸入口をしっかり閉める。
③カプセルに穴を開ける□□□

䕪 吸入器のボタンを 1 回押すと、（ボタンを押した指が吸入器の側面に触れるくらい）カプセルに穴があき薬を吸入することができる□

□□④吸入前の息の吐き出し䕪 吸入器に息を吹きかけない。吸入器をくわえる前に、十分に息を吐き出す

⑤吸入する
□□

□

䕪 マウスピースを唇でしっかりとくわえ、正面を向いたまま、速くできる限り息を吸い込む䕪 カプセルが回転する音がする⑥息こらえ□□□

䕪 吸入後は 5 秒程度（無理をしない程度に）息を止める（鼻からの息も止める）
䕪 1 回の吸入でうまく吸入できていない場合は、④~⑥を 1-2 回繰り返す⑦カプセルを廃棄する□□□

䕪 マウスピースを開け、手でさわらずにカプセルを廃棄する
䕪 キャップを閉めてハンディヘラーを保管する□□□⑧うがいをする
䕪 吸入後は口に残った薬を洗い流すためにうがいを実施する【吸入器（ハンディヘラー）について】・水洗い出来る。水洗い後は十分に乾かすこと
指導上気になったこと出来なかった項目について重点的に吸入指導をお願いします。
吸入指導後に再度評価をしていただき、075-751-3205 まで FAX して下さい。
外来主治医に報告させていただきます。
ご不明な点ありましたら、京都大学医学部附属病院薬剤部（075-751-3580）までご連絡ください。
ver. 2.0

FAX

075-751-3205

患者番号
京大病院 呼吸器内科外来、薬剤部吸入指導チーム 御中

患者名

下記の再評価の通り、指導できたことを報告します。
指導日年月日薬局 薬剤師

ブリーズヘラー（ｵﾝﾌﾞﾚｽ、ｼｰﾌﾞﾘ、ｳﾙﾃｨﾌﾞﾛ等）の説明手順・吸入評価項目
指導した項目・出来た項目には☑印がつけてあります。
再評価
説明手順 初回評価(薬局用)

項目□□

□

①キャップを取り外し、マウスピース（吸入口）を開ける

□

□

□

②カプセルを充填し、マウスピースを「カチッ」と音がするまで閉じる③カプセルに穴を開ける

□

□

□

□

□

□

▶ 吸入器の両側のボタンを 1 回押す（「カチッ」と音がするまで同時に押す）と、カプセルに穴があき薬を吸入することができる④吸入前の息の吐き出し▶ 吸入器に息を吹きかけない。吸入器をくわえる前に、十分に息を吐き出す

⑤吸入する
□

□

▶ マウスピースを唇でしっかりとくわえ、正面を向いたまま、□できる限り息を深く吸い込む▶ カプセルが回転する音（「カラカラ」）がする⑥息こらえ□□▶ 吸入後は 5 秒程度（無理をしない程度に）息を止める（鼻からの息も止める）□1 回の吸入でうまく吸入できていない場合は、④〜⑥を 1-2 回繰り返す⑦カプセルを廃棄する
□□□□

□□

▶ マウスピースを開け、手でさわらずにカプセルを廃棄する▶ キャップを閉めてブリーズヘラーを保管する⑧うがいをする▶ 吸入後は口に残った薬を洗い流すためにうがいを実施する【吸入器（ブリーズヘラー）について】
・週に 1 度を目安に乾いた清潔な布などでマウスピースに残っている薬を取り除く
・水洗いはしない
・30 日を目安に新しいものに交換する
指導上気になったこと出来なかった項目について重点的に吸入指導をお願いします。
吸入指導後に再度評価をしていただき、075-751-3205 まで FAX して下さい。
外来主治医に報告させていただきます。
ご不明な点ありましたら、京都大学医学部附属病院薬剤部（075-751-3580）までご連絡ください。
年月日 報告者

京大病院 薬剤部

ver. 3.1

FAX

075-751-3205!
患者番号
京大病院 呼吸器内科外来、薬剤部吸入指導チーム 御中

患者名

下記の再評価の通り、指導できたことを報告します。
指導日年月日薬局 薬剤師

メプチンクリックヘラーの説明手順・吸入評価項目!!
指導した項目・出来た項目には䖵印がつけてあります。
再評価
説明手順 初回評価(薬局用)
□□

□□□□

□□□□

□□□□

□□□

□

項目

①残カウンターを確認する（カウンターは吸入した回数）
䕪残量カウンターが赤色表示になれば新しいものと交換する②キャップを開ける
䕪吸入前にキャップを開ける③押しボタンが上になるように持ち、上下に振とうする䕪 上下に 3〜4 回振る④押しボタンを「カチッ」と音がなるまで押し下げる䕪 初回吸入時には、押しボタンを強く押し込む⑤吸入前の息の吐き出し䕪 吸入器に息を吹きかけない。吸入器をくわえる前に、十分に息を吐き出す⑥吸入する
䕪 マウスピースを軽くくわえて、深く息を吸い込む
䕪 吸入の際は空気の取り入れ口をふさがないように注意する⑦息こらえ□□□䕪 吸入後は 5 秒程度（無理をしない程度に）息を止める（鼻からの息も止める）＊吸入不十分な場合の対応について
䕪 1 回の吸入でうまく吸入できていない場合は、⑤~⑦を 1-2 回繰り返す□□□□□□⑧キャップを閉じ、専用の保管容器に入れる⑨うがいをする
䕪 吸入後は口に残った薬を洗い流すためにうがいを実施する

指導上気になったこと出来なかった項目について重点的に吸入指導をお願いします。
吸入指導後に再度評価をしていただき、075-751-3205 まで FAX して下さい。
外来主治医に報告させていただきます。
ご不明な点ありましたら、京都大学医学部附属病院薬剤部（075-751-3580）までご連絡ください。

ver. 2.0

番号京大病院 呼吸器内科外来、薬剤部吸入指導チーム 御中

患者名

下記の再評価の通り、指導できたことを報告します。
指導日年月日薬局 薬剤師

スイングヘラー（メプチン）の説明手順・吸入評価項目!!
指導した項目・出来た項目には䖵印がつけてあります。
再評価説明手順 初回評価(薬局用)
□□□

□□

□

項目

①残カウンターの確認
䕪 残量カウンターに 0 が表示された場合は新しいものと交換する②キャップを開ける
䕪 吸入器に表と裏があるため注意！

③押しボタンを押す
䕪 ラベルに表（水平）と表示している面を上に向けて持つ。
□□□

䕪青色の押しボタンを「カチッ」と音がするまで押す。
䕪 1 回分の薬がセットされ、カウンターの数が 1 つ減ったことを確認する＊カウンターの面を下や横に向けて持つと 1 吸入分を正確に吸入できない

□

□

□

④吸入前の息の吐き出し䕪 吸入器に息を吹きかけない。吸入器をくわえる前に、十分に息を吐き出す

⑤吸入する
□

□

□

䕪 マウスピースを唇でしっかりとくわえ、正面を向いたまま、速くできる限り息を吸い込む＊空気の取り入れ口をふさがないように持つ⑥息こらえ□□□

䕪 吸入後は 5 秒程度（無理をしない程度に）息を止める（鼻からの息も止める）
䕪 1 回の吸入でうまく吸入できていない場合は、④~⑥を 1-2 回繰り返す□□□□□□⑦キャップを閉じる䕪防湿キャップをしっかり閉じる⑧うがいをする
䕪 吸入後は口に残った薬を洗い流すためにうがいを実施する【吸入器（スイングヘラー）について】
・絶対に水洗いはしないこと。
・湿気により内容物が固まるのを防ぐ為、キャップはしっかり閉じて保管すること。
指導上気になったこと出来なかった項目について重点的に吸入指導をお願いします。
吸入指導後に再度評価をしていただき、075-751-3205 まで FAX して下さい。
外来主治医に報告させていただきます。
ご不明な点ありましたら、京都大学医学部附属病院薬剤部（075-751-3580）までご連絡ください。!

ver. 2.0

FAX

075-751-3205

患者番号
京大病院 呼吸器内科外来、薬剤部吸入指導チーム 御中

患者名

下記の再評価の通り、指導できたことを報告します。
指導日年月日薬局 薬剤師

レスピマット（スピリーバ、スピオルト）の説明手順・吸入評価項目＊カートリッジは薬剤払い出し時に 1 本分装着をお願いいたします。
＊1 日 1 回 2 吸入
指導した項目・出来た項目には☑印がつけてあります。
再評価
説明手順 初回評価
(薬局用)

項目□□

□

①透明ケースを「カチッ」と音がするまで 180 度回転させる

□

□

□

②緑色のキャップを開ける

□

□

□

③吸入前の息の吐き出し▶ 吸入器に息を吹きかけない。吸入器をくわえる前に、十分に息を吐き出す

④吸入する
□

□

□

▶ マウスピースを唇でしっかりとくわえ、正面を向いたまま、噴霧ボタンを押すと同時に 2 秒以上かけてゆっくり吸い込む

□

□

□

□

□

□

□

□

□

⑤息こらえ
▶ 吸入後は 5 秒程度（無理をしない程度に）息を止める（鼻からの息も止める）⑥キャップを閉じ再度①－⑤を行う（1 日 1 回 2 吸入）⑦うがいをする▶ 吸入後は口に残った薬を洗い流すためにうがいを実施する

指導上気になったこと出来なかった項目について重点的に吸入指導をお願いします。
吸入指導後に再度評価をしていただき、075-751-3205 まで FAX して下さい。
外来主治医に報告させていただきます。
ご不明な点ありましたら、京都大学医学部附属病院薬剤部（075-751-3580）までご連絡ください。
年月日 報告者

京大病院 薬剤部ver. 3.0

FAX

075-751-3205

患者番号
京大病院 呼吸器内科外来、薬剤部吸入指導チーム 御中

患者名

下記の再評価の通り、指導できたことを報告します。
指導日

年月日

薬局 薬剤師

ジェヌエア（エクリラ）の説明手順・吸入評価項目
指導した項目・出来た項目には☑印がつけてあります。
再評価
説明手順 初回評価(薬局用)
□□

□

□

□

□

項目

①残カウンターを確認する▶ 残量カウンターに 0 が表示された場合は新しいものと交換する②キャップを開ける③ボタンを押して離す□□▶吸入器を水平に持ち、ボタンを下までしっかりと押して離す。

□▶カウンター下の信号が緑色になったら吸入準備が出来た状態。
赤色の場合はもう一度ボタン押す。

□□④吸入前の息の吐き出し□▶ 吸入器に息を吹きかけない。吸入器をくわえる前に、十分に息を吐き出す

⑤吸入する
□

□

▶ 吸入器を平行に持ち、マウスピース（吸気口）を軽くくわえて、□口からはやく！深く！息を吸い込む。吸入時「カチッ」と音が聞こえる。
▶カウンター下の信号が緑色→赤色になっている場合は OK。

⑥息こらえ□□▶ 吸入後は 5 秒程度（無理をしない程度に）息を止める（鼻からの息も止める）□＊吸入不十分な場合（甘みや粉の感覚がない場合）の対応について▶カウンター下の信号が緑のままの場合は④~⑥を 1-2 回繰り返す

□

□

□

□

□

□

⑦キャップを閉じる⑧うがいをする▶ 吸入後は口に残った薬を洗い流すためにうがいを実施する

指導上気になったこと出来なかった項目について重点的に吸入指導をお願いします。
吸入指導後に再度評価をしていただき、075-751-3205 まで FAX して下さい。
外来主治医に報告させていただきます。
ご不明な点ありましたら、京都大学医学部附属病院薬剤部（075-751-3580）までご連絡ください。
年月日 報告者

京大病院 薬剤部

ver. 2.0

患者番号

患者名

FAX

075-751-3205

京大病院 呼吸器内科外来、薬剤部吸入指導チーム 御中
下記の再評価の通り、指導できたことを報告します。
指導日

年月日

薬局 薬剤師アズマネックスツイストヘラーの説明手順・吸入評価項目
指導した項目・出来た項目には☑印がつけてあります。
説明手順

初回評価

再評価
(薬局用)

□□

□

項目

①残カウンターを確認する▶ 残量カウンターが 0 になれば新しいものと交換する②キャップを開ける□□▶ 吸入器をまっすぐ立てて持つ□▶ キャップを持ち、音がするまで左に回した後上に引っ張る▶ この作業だけで吸入準備完了

□□□

□

□

□

③吸入前の息の吐き出し▶ 吸入器に息を吹きかけない。吸入器をくわえる前に、十分に息を吐き出す④吸入する▶ マウスピースをしっかりとくわえ、正面を向いたまま、うどんをすする様に一気に吸い込む⑤息こらえ▶ 吸入後は 5 秒程度（無理をしない程度に）息を止める（鼻からの息も止める）□□□＊吸入不十分な場合の対応について▶ 1 回の吸入でうまく吸入できていない場合は、グリップを動かさず③〜⑤を 1-2 回繰り返す

□□

□□□

□

⑥キャップを閉じる▶ 「カチッ」と音がするまで右に回す⑦うがいをする▶ 吸入後は口に残った薬を洗い流すためにうがいを実施する

指導上気になったこと出来なかった項目について重点的に吸入指導をお願いします。
吸入指導後に再度評価をしていただき、075-751-3205 まで FAX して下さい。
外来主治医に報告させていただきます。
ご不明な点ありましたら、京都大学医学部附属病院薬剤部（075-751-3580）までご連絡ください。
年月日 報告者

京大病院 薬剤部