日呼吸誌●症2（1），201359例

気管病変を伴った原発性水痘肺炎の 1 例
栗田裕輔ａ,＊高柳昇ａ

石黒卓ａ

鍵山奈保ａ

叶内哲ｂ

杉田裕ａ

多田麻美ａ

要旨：症例は 31 歳，男性．水痘を疑わせる皮疹が出現 3 日後に発熱，息切れを認め，2010 年 4 月に埼玉県立循環器・呼吸器病センターを紹介受診した．胸部 CT 検査にてランダム分布を示す小粒状影と浸潤影を認め，水痘肺炎を疑った．気管支鏡検査を施行したところ，咽頭，気管に白苔を伴う小結節を認めた．気管支肺胞洗浄液より水痘ウイルス DNA を検出し，一般細菌が培養されなかったことから，原発性水痘肺炎と診断した．アシクロビルとスルバクタム/アンピシリンを投与して軽快し，退院した．胸部 CT 検査で，小粒状影は 2010 年 8 月に消失した．
キーワード：水痘肺炎，水痘ウイルス，気管支鏡検査，ランダム分布
Varicella pneumonia, Varicella-zoster virus, Bronchoscopy, Random distribution

緒同日埼玉県立循環器・呼吸器病センターを紹介受診し，言精査・加療目的に入院した．

成人水痘肺炎は，水痘初感染発症時や基礎疾患により免疫能の低下した宿主が水痘に罹患した場合に発症する．
成人水痘の 5〜50％に肺炎を合併するといわれている ．
1）

大半は細菌などの二次感染による続発性肺炎で，ウイル
ス自体による原発性肺炎は 0.8％と報告されている2）．

既往歴，家族歴に特記すべきことはなかった．水痘ワクチン接種歴はなかった．
生活歴：喫煙歴：15 歳から 20 本/日（現喫煙者），飲
酒歴：機会飲酒．
入院時現症：身長 172 cm，体重 102 kg，血圧 110/70

今回，我々は CT 検査で肺野にランダム分布を示す小mmHg，脈拍 80 回/min，体温 38.0℃，SpO2 98％（O2 3粒状影を呈した原発性水痘肺炎の 1 例を経験した．また，L/min フェイスマスク），呼吸回数 20 回/min．顔面・本例は気管に白苔を伴っていた．画像所見，気管支鏡検

頭皮・体幹に紅斑，小丘疹，水疱，痂皮と新旧の皮疹の査所見を中心に報告する．

混在を認めた．心音は純，整，肺音は清で副雑音は聴取症

例

患者：31 歳，男性（日系ブラジル人）．

しなかった．下肢に浮腫はなく，腹部・神経学的所見に異常はなかった．
入院時検査所見：動脈血ガス分析（室内気）は pH 7.43，

主訴：発熱，息切れ，咳嗽，皮疹．

PaCO2 36.7 Torr，PaO2 60.5 Torr，HCO3− 24.0 mmol/L

現病歴：2010 年 4 月下旬に手や顔に皮疹が出現した．と低酸素血症を認めた．血液検査では WBC 9,500/mm3

第 2 病日に皮疹は全身に広がり，発熱を認めた．近医を（好中球 46％，好酸球 0％，好塩基球 3.1％，単球 8.3％，受診し水痘と診断され，軟膏を処方された．第 3 病日に，リンパ球 42.6％），AST 52 IU/L，ALT 147 IU/L，LDH

38℃台の発熱と息切れ，咳嗽が出現したために，近医を224 IU/L，C 反応性蛋白 1.6 mg/dL，HbA1c（JDS）6.1％再診し，胸部単純 X 線検査にて粒状影を認められた．

であった．水痘帯状疱疹ウイルス IgG 抗体 37.1，IgM
抗体 6.81 で，ともに陽性であった．

連絡先：栗田 裕輔〒360‑0105 埼玉県熊谷市板井 1696ａ

埼玉県立循環器・呼吸器病センター呼吸器内科

ｂ

同

＊

放射線科

現 東京慈恵会医科大学附属第三病院呼吸器内科（E-mail: y-kurita@jikei.ac.jp）（Received 30 Mar 2012/Accepted 21 Jun 2012）

胸部単純 X 線写真（Fig. 1）：両側びまん性に粒状影と結節影を認めた．
胸部 CT 検査（Fig. 2）：両肺野に小結節影や粒状影がびまん性に多発し，ランダム分布を呈した．両側下葉では結節が癒合し，一部に浸潤影を認めた．
入院後の経過：入院時に認めた皮疹と画像所見より，水痘に合併した市中肺炎（日本呼吸器学会成人市中肺炎60

日呼吸誌

Fig. 1 Chest X-ray on admission shows diffuse micronodular opacities and nodules in the bilateral lungfields.

2（1），2013

Fig. 2 Chest computed tomography scan on admission
shows multiple small nodules and micronodular opacities randomly distributed throughout both lungs. In
the inferior lobes of the lungs, infiltrative shadowsfrom coalescence of the nodules are visible.

ガイドラインで中等症）を疑った3）．気管支鏡検査を行ったところ，咽頭・気管に白苔を伴う結節を認めた（Fig. 3）．
右 B4 で 気 管 支 肺 胞 洗 浄 を 施 行 し， 回 収 率 61％（92ml/150 ml），細胞数 9.6×105/ml（好中球 0.8％，好酸球0.0％，リンパ球 11.6％，組織球 87.6％）で，一般細菌，，spp. は培養されなかった．気管支肺胞洗浄液を用いて水痘帯状疱疹ウイル
ス DNA の PCR 検査を行い，陽性であった．入院日より，アシクロビル（acyclovir）1,500 mg/日とスルバクタム（sulbactam）/ア ン ピ シ リ ン（ampicillin）6 g/日 の 投 与を行ったところ，入院第 2 病日に解熱し，入院第 7 病日に SpO2 99％（室内気）へ改善した．水疱の痂皮化を認めたため，入院第 8 病日に退院した．後日，ペア血清を採取したところ，Fig. 3 Bronchoscopic findings show white spotted lesions in the pharynx and trachea.

，肺炎クラミジア，オウム病クラミジア，インフルエンザウイルスの抗体価上要な合併症で，小児と比較すると 25 倍，成人水痘発症昇は認めなかったため，本例を原発性水痘肺炎と診断し者の約 5〜50％の頻度で発症する1）5）．ただし，2002 年 1た．

月〜2011 年 12 月の期間に埼玉県立循環器・呼吸器病セ2010 年 6 月に胸部 CT 検査を施行し，両肺野の結節ンターで加療した市中肺炎 1,032 例中，原発性水痘肺炎や浸潤影はほとんど消失したが，微細な粒状影は残存しは 1 例だけであり，成人市中肺炎における頻度は低いとていた．2010 年 8 月に再び胸部 CT 検査を行い，粒状考えられる．水痘から水痘肺炎に進展する危険因子とし影の消失を確認した．ては，妊娠，喫煙，慢性閉塞性肺疾患があげられる6）．

考

本症例ではそれらの危険因子のうち，喫煙のみを認めた．

察

喫煙者は非喫煙者の 15 倍の相対的危険度で肺炎を合併

水痘は一般的には幼少期に罹患した際に終生免疫を獲するとの報告があり7），その原因として喫煙により第一得するため，成人が発症することはまれである．しかし，次ウイルス血症が強く起こりうること，喫煙により鼻粘成人に発症した場合は，強い免疫応答を起こし，しばし膜が障害されることが考えられている5）．

ば重症化することが知られている ．本例は生来健康な

水痘肺炎の症状は，発疹が出現してから 1〜6 日後に若年成人男性に発症した中等症の市中肺炎であるが，低認めることが多いが，発疹の出現前に呼吸器症状を認め酸素血症を認め，入院加療を要した．

た報告もある8）．症状は，頻脈，胸部圧迫感，咳嗽，呼4）

水痘肺炎は小児ではまれな疾患であるが，成人では主吸困難，発熱が一般的で，まれに胸痛や喀血を生じるこ原発性水痘肺炎とがある．本例では発熱，呼吸困難，咳嗽を認めた．ま61

告されている2）が，原発性水痘肺炎は重症例が多く，致た，ウイルス血症により，肝炎，心筋炎，関節炎，脳炎死的経過をたどることがある．水痘肺炎の死亡率は約を合併することがあり，それらの症状を伴うこともある．

10〜30％，人工呼吸器管理を必要とする症例の死亡率は一方，呼吸器症状のない症例もあるため，症状のみでは33.3％と報告されている15）．治療は，原発性水痘肺炎に肺炎を否定することはできない9）．

対しては，水痘帯状疱疹ウイルスに対する治療が必要で水痘肺炎の画像学的特徴は，多発結節，多発結節とそあり，抗ウイルス薬であるアシクロビルやビダラビンの周囲のすりガラス陰影，斑状のすりガラス陰影，癒合（vidarabine）の全身投与が一般的である．また，二次傾向を示す結節である10）．病理学的には気管支周囲の炎

感染による続発性肺炎に対しては原因菌に対して有効な症所見であり，多発性の壊死巣や出血巣を伴う浸潤巣，抗菌薬の投与が必要である．本例は原発性水痘肺炎の症間質の浮腫や単核球の浸潤を伴っている ．結節影は，例であるが，入院当初は細菌性感染の存在も否定できず，水痘帯状疱疹ウイルスに感染した白血球が肺局所へ到達抗菌薬の投与も行った．

11）

し て，宿 主 と の 免疫反応を起こした結果，形 成さ れ

以上，気管病変を伴った原発性水痘肺炎の 1 例を経験

る ．また，ウイルスに感染した白血球は血行性に散布した．水痘肺炎は，胸部 CT 検査では結節影はランダムされるため，水痘肺炎の結節はランダム分布を示すと考分布し，気管病変は気管支粘膜に白苔を認めることが多えられている．そこで，1995 年以降の PubMed で検索かった．また，原発性水痘肺炎と二次感染による続発性できた CT 画像のある水痘肺炎 32 例について，結節影肺炎の鑑別に気管支鏡検査は有益であると考えられた．の分布を検討したところ，ランダム分布 21/32（66％），

謝辞：本症例の診断および治療方針について貴重なご意見12）

広義間質の肥厚 0/32（0％），小葉中心性 0/32（0％），

を頂戴した，埼玉県立循環器・呼吸器病センター呼吸器内科

判定不能 11/32（34％）であり，判定できた症例は，全の山川英晃先生，加藤栄助先生，太田池恵先生，福田千晶先例がランダム分布を示した．呼吸器系ウイルスによる感生，中本啓太郎先生，米田紘一郎先生，高久洋太郎先生，宮染症が経気道感染であり，細気管支炎は小葉中心性陰影

原庸介先生，倉島一喜先生，柳澤を呈するのと対照的である．また，水痘肺炎による多発引用文献

性の結節影や粒状影は治療後も数ヶ月間残存したり，回復期以降に肺内にびまん性小石灰化結節影を残すことがあることが知られている．本例では肺炎発症 4ヶ月後に小粒状影がすべて消失した．
本症例では，気管支鏡検査にて咽頭・気管に白苔を伴う結節を認めた．そこで，1985 年以降に我が国で報告された，気管支鏡検査が施行されている水痘肺炎 23 例の気管支鏡検査所見を検討した．気管支粘膜には，白苔12/23（52％）， 発 赤 4/23（17％）， 水 疱 6/23（26％），，出血 3/23（13％）
浮腫 4/23（17％），潰瘍 5/23（22％）
を認めた．気管支粘膜病変は気管から主気管支までの比較的中枢側に多いと報告13）されており，本症例でも病変は咽頭・気管に認められた．
気管支病変は全身の皮膚病変の延長線上にあると考えられており，成因も皮膚所見と同様である．水痘に合併した気管支粘膜病変に対して生検を行った報告では，フィブリンの析出と炎症細胞浸潤を伴った壊死性の変化や，異形成を伴う扁平上皮化生を認めており，皮膚病変の生検所見と同様である ．また，気管支粘膜病変に対14）して水痘帯状疱疹ウイルスの免疫組織学的方法を用いてウイルスを証明した報告もある13）．本症例でも，組織を採取したが，有意な所見を得ることはできなかった．
一般に水痘は予後良好な疾患で，自然軽快することもある．水痘肺炎の大半は細菌などの二次感染による続発性肺炎で，ウイルス自体による原発性肺炎は 0.8％と報勉先生に深謝いたします．

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Abstract

A case of varicella pneumonia with tracheal lesions diagnosed fromvaricella-zoster virus detected in bronchoalveolar lavage fluid
Yusuke Kurita a,*, Noboru Takayanagi a, Takashi Ishiguro a, Mami Tada a,
Naho Kagiyama a, Satoshi Kanouchi b and Yutaka Sugitaa

Department of Respiratory Medicine, Saitama Cardiovascular and Respiratory Center
Department of Radiology Medicine, Saitama Cardiovascular and Respiratory Center*Present address: Department of Respiratory Diseases, The Jikei University Daisan Hospitalab

A 31-year-old man diagnosed as having varicella at another hospital was admitted to our hospital for pyrexia
and breathlessness 3 days after the appearance of a rash. Multiple random micronodular opacities and infiltrationon the chest computed tomography scan led us to diagnose varicella pneumonia. Bronchoscopy performed to differentiate secondary bacterial pneumonia from primary viral pneumonia showed white spotted lesions in thepharynx and trachea. Although varicella-zoster viral DNA was detected in bronchoalveolar lavage fluid, no bacteria were cultured from the lavage fluid. Therefore we diagnosed primary varicella pneumonia. Acyclovir andampicillin and sulbactam were administered, and fever and respiratory failure improved. Micronodular opacities
on the chest computed tomography scan disappeared 3 months after disease onset. We report this case mainly inregard to the radiologic and bronchoscopic findings.