90日呼吸誌●症7（2），2018例

超音波気管支鏡ガイド下針生検が診断確定に有用であった
結核合併肺扁平上皮癌の 1 例
粒来崇博

薄場彩乃

駒瀬裕子

大山バク尾上林太郎

檜田直也

要旨：症例は 64 歳女性．2 ヶ月前に右背部痛が出現，改善しないため精査したところ胸部単純 CT で右下葉に腫瘤を検出した．肺癌を疑い経気管支肺生検，胸水穿刺，超音波気管支鏡ガイド下針生検（EBUS-TBNA），
CT ガイド下肺生検で扁平上皮癌の診断を得た．EBUS-TBNA 時の検体より結核菌を検出したため，リンパ節結核と扁平上皮癌の合併と診断した．肺癌と肺結核は肺内に結節を形成する疾患として鑑別が重要であるが，本症例は同時に発症し，リンパ節結核の診断に EBUS-TBNAが有用であり示唆に富む症例と考えられた．
キーワード：肺癌，結核，超音波気管支鏡ガイド下針生検（EBUS-TBNA）
Lung cancer, Tuberculosis,

Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA)

緒言症

例

肺癌，肺結核はそれぞれ肺内および胸腔内リンパ節に患者：64 歳，女性．

病変を生じる疾患である ．両者とも比較的多く存在す

主訴：右背部痛．

る疾患であるため，両者の合併により鑑別に難渋するこ

既往歴，家族歴：特記すべき事項なし，結核の家族の1）ともある．また，肺癌の治療は免疫抑制につながるため，病歴なし，薬剤投与歴なし，薬剤アレルギー歴なし．

結核合併肺癌の結核の放置は本人および周囲への感染の生活歴：喫煙歴は 20 本/日，44 年間で，診断時に喫煙リスクになることから慎重な対応を要する．縦隔リンパ習慣を継続していた．アスベストや粉じんの吸引歴はない．

節は従来縦隔鏡でないと採取できず，同部位のリンパ節

現病歴：当院受診 2 ヶ月前に右背部痛が出現した．近腫脹の診断は困難であったが，近年超音波気管支鏡ガイ

くの整形外科医院を受診，背部痛への対症療法として解ド 下 針 生 検（endobronchial ultrasound-guided trans-

熱鎮痛剤［ジクロフェナク（diclofenac）25 mg，頓用］

bronchial needle aspiration：EBUS-TBNA）の登場に伴で疼痛管理するも改善なく，精査目的で当院の整形外科

い適切な診断が可能になってきている2）3）．本症例では同を紹介された．原因検索のため頸部〜胸部単純 CT を施時期に縦隔リンパ節における結核と肺癌を発症した．Ⅳ行したところ，疼痛部位に接して肺内に結節を検出した．

期の肺癌と診断した後，組織型確定のための検査を繰り肺癌疑いで当科を紹介された．

返すうち，たまたま EBUS-TBNAで縦隔リンパ節に局在初診時現症：右背部痛の他の症状は認めず，発熱や呼する結核菌を検出し，抗癌剤治療の前にリンパ節結核の吸困難の徴候なく，聴診や触診による理学所見上有意な治療を開始しえた．本検査がなければ免疫不全状態で結所見はなかった．

核が重症化した可能性があり，示唆に富むと考えられる．

画像・検査所見：胸部 X 線，胸部単純 CT では右下葉に胸膜に接して 5 cm 大の腫瘤影と少量の胸水を認めた（Fig. 1A，B）． 縦隔リンパ節の腫脹は不明瞭であった（Fig. 1C）．血液検査では，軽度の炎症反応と白血球の増連絡先：粒来 崇博〒 241‒0811 神奈川県横浜市旭区矢指町 1197‒1
聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院呼吸器内科（E-mail: t-tsuburai@marianna-u.ac.jp）（Received 24 Aug 2017/Accepted 27 Nov 2017）

多の他，有意な所見は認めなかった（Table 1）．
臨床経過：画像所見から肺癌を疑い気管支鏡による生検を施行した．生検した組織では非特異的炎症性変化のみであったが，擦過検体の細胞診より，Class Ⅳ，腺癌疑いの細胞を検出した．同検体での抗酸菌塗沫，培養は

結核合併肺扁平上皮癌

91Fig. 1 Imaging ﬁndings. (A) A chest X ray at ﬁrst visit shows a nodule shadow in right lowerlung. (B) Non-contrast computed tomography reveals a nodule in right S10, but (C) enlargement of subcarinal lymph node is not clear.

Table 1Hematology
WBCNeuLym
Mon
EosBas
RBC
HbHt
MCV
MCH
MCHC
Plt

13,600 /µL
61.8 ％
13.3 ％
5.4 ％
3.9 ％
0.5 ％
402×104 /µL
12.5 g/dL
37.5 ％
93.4 fL
31.0 pg33.2 ％
53.7×104 /µL

Laboratory data on ﬁrst admission

Biochemistry
BUN
Cr
NaKCl
AST
ALT
LDH
ALP
γ -GTPT-bil

13.5 mg/dL
0.65 mg/dL
134 mmol/L
5.3 mmol/L
95 mmol/L
14 U/L
7 U/L
138 U/L
415 U/L
74 U/L
0.6 mg/dL

Serological study
CRP

3.05 mg/dL

Tumor marker
CEA
CYFRA
ProGRP

1.9 ng/mL
3.0 ng/mL
66.5 pg/mL

陰性であった．直後に腫瘤側の胸水が増加したため，胸Class Ⅱで悪性細胞を認めなかった．EBUS-TBNA 施行

水を穿刺採取し，細胞診で Class Ⅳ，腺癌疑いと検出さ直後の周辺洗浄液の検体より 6 週培養で 2 コロニーの結れた．また，胸水は滲出性，リンパ球優位で胸水中の核菌を検出したため，縦隔リンパ節結核と考えた．追加ADA 濃度は 28.1（U/L），一般細菌および抗酸菌は検出の検査として，CT ガイド下肺生検を施行した．腫瘤かされず，結核菌 PCRは陰性であった．同時期に施行したら採取した検体では，非特異的炎症性変化のなかにわず

positron emission tomography-computed tomography

かに未分化の悪性細胞があり，表面マーカーで cytokeratin（PET-CT）では，腫瘤の他，同側の肺門および縦隔のリAE1/AE3（＋），CK5/6（−），TTF-1（−），Napsin A

ンパ節，肋骨，骨盤に集積があり，肺癌とリンパ節転移（−）であった．これにより，未分化な扁平上皮癌と診断および骨転移を示唆した（Fig. 2）．Ⅳ期の非小細胞肺癌した（Fig. 3）．以上より，縦隔リンパ節結核とⅣ期の扁と診断したが，化学療法を適切に施行するために明確な平上皮癌（T2bNxM1b）の合併と診断した．同時期の結組織型が必要であるため，気管分岐部下リンパ節に対し核菌 IFN-γ 測定（T-SPOT）では陰性であった．結核に対て EBUS-TBNAを施行した．穿刺した検体の細胞診ではして先行してイソニアジド（isoniazid：INH）
，リファン

92

日呼吸誌

7（2），2018

Fig. 2 Positron emission tomography-computed tomography ﬁndings. (A) PET-CT shows highuptake for the nodule in the right S10 (arrow) and (B) the enlarged subcarinal lymph node (arrow).
(C) PET shows high uptake on a nodule in right S10, subcarinal lymph node, right rib and pelvis (arrows).

Fig. 3 Histopathological ﬁnding of the CT-guided lung biopsy specimen.
It shows squamous cell carcinoma cell (arrows).

ピシン（rifampicin：RFP），エタンブトール（ethambutol：移行した．結核治療は 2 ヶ月投与後 isoniazid，rifampicinEB），ピラジナミド（pyrazinamide：PZA）4 剤による2 剤に減量して継続し，今まで結核の再燃は認めていない．

標準療法を開始，2 週間施行した後にカルボプラチン（carboplatin：CBDCA）と nab-パクリタキセル（nanopar-考察

ticle albumin-bound-paclitaxel：nab-PTX） による化学

同時にリンパ節結核と肺扁平上皮癌の発症を認め，療法を施行している．平成 29 年 7 月まで 4 コース施行しEBUS-TBNAがリンパ節病変の診断に有用であった症例たが，増悪した．PD-L1 陽性細胞が 1〜50％であったたを経験した．肺内病変を呈する疾患として結核と肺癌はめ，2 次治療のペムブロリズマブ（pembrolizumab）に比較的多くみられる呼吸器疾患であり，活動性結核から結核合併肺扁平上皮癌

みた肺癌の合併は 1.1％，肺癌からみた活動性結核の合併

93

る．肺門リンパ節は組織学的な検索ができず鑑別ができは 2.5％と報告されている ．両者が合併する理由として，なかった．PET-CT で認めた骨病変については組織学的肺癌がある場合免疫不全状態になり結核が日和見感染とな検討がなく明確ではないが，肺癌の進行度と結核菌のして顕在化してくる可能性がある一方，結核で慢性炎症量から考えて，肺癌由来の転移性病変と考える．

1）が繰り返された場合肺癌の発生母地となる可能性が示唆

肺癌の診断治療については必要最小限の侵襲でなるべされている．組織型は腺癌の他扁平上皮癌の頻度が高く早く診断を確定し治療導入をするべきではあるが，近く，喫煙習慣が共通のリスク因子となって肺癌および結年の肺癌治療における分子標的薬の登場により，組織型核が発生しやすいのではないか， とも指摘されていおよび遺伝子変異の情報を踏まえて抗癌剤治療の選択を．本症例では過去に呼吸器疾患の既往がなく，初行うことが必要になっている10）．本症例ではⅣ期の非小感染の時期は不明である．経過から結核と肺癌は同時期細胞肺癌と考えられたため，第一選択となる抗癌剤治療に発症したと推定されるが，肺癌の進展に比べ結核病変の薬剤選択のために繰り返し検体採取を行わざるをえなはわずかであるため，喫煙という共通のリスク因子を背かった．結果として，たまたま縦隔リンパ節結核の合併景としつつ担癌状態に伴う免疫低下がリンパ節結核をまを検出しえたものと考えられる．侵襲を伴うこと，設備ねいたのではないか，と推測される．また，本症例ではやコストの問題からすべての症例に一般診療として行う

T-SPOTが陰性であった．これは，肺癌による免疫低下，のは難しいが，本症例のような鑑別が難しい症例に関しおよびリンパ節への初期感染で結核に対する免疫反応がては EBUS-TBNA を検討する余地がある．

る1）4）
〜 8）

十分に顕在化しておらず，明確な免疫応答がなかったた

過去の検討に拠れば，肺癌と結核の合併の場合，結核めと推定され，このことも結核が日和見感染的に発症し治療について同時に行えば通常の診療と同様の治療経過た可能性を示唆する．

をたどるが，肺癌が先行した場合は結核の治療に難渋し本症例において，PET-CT の所見からは肺癌の縦隔リ結核で死亡することもありうる，と報告されている4）．本

ンパ節への転移も考えられたが，結核でも PET-CT が陽症例において治療を行わずに抗癌剤治療を導入した場合，性となることが報告されており9），同部位の EBUS-TBNA

免疫低下から結核が重症化した可能性もあり，本人の病および洗浄で悪性細胞が検出されず結核菌が検出された態としても，感染管理上としても大きな問題となりえた．

ことから，縦隔リンパ節については結核による集積と考事前の調査により診断を得られたため，事なきを得たとえられる．縦隔リンパ節生検については近年 EBUS-TB-考えている．本症例においては 2 週間の抗結核治療の後NA が広まりつつある．EBUS-TBNA による縦隔リンパに抗癌剤治療を開始している．結核の治療が終了するに節腫脹症例に対する検討では，縦隔リンパ節腫脹症例には標準療法で 6 ヶ月を要するが，本症例の予後を確定す

対して EBUS-TBNA を施行し，大きな合併症なく 70〜るのは肺癌であるため並行して治療せざるをえないこと，．検出しえ既報告に同時に治療するなら予後は大きく悪化しないとなかった症例はリンパ節が小さい場合で穿刺が難しい場あることから，結核治療導入から間隔を置かずに抗癌剤合や，検体の挫滅や検体不足が原因とされる．また，その治療を開始した．今のところ結核の悪化は認めていない．

80％で確定診断が可能であったとしている

2）3）

れぞれの報告ではほとんどが悪性腫瘍であるが，1 例ず

肺癌と結核は肺の結節および縦隔リンパ節腫脹を呈す

つ結核性リンパ節炎を検出している．通常悪性疾患の鑑るため，鑑別を要するが，本症例のように合併する場合別のために行われることが多いが，局所麻酔で施行可能も散見されるため，EBUS-TBNA を含めた慎重な検査がな縦隔生検技術として，良性疾患についても広がってい必要と考えられる．

くと推測される．
また，肺の結節性病変については，最も大きな検体が採取できた CT ガイド下肺生検の検体所見では，ほとんどが反応性の炎症所見で，一部に癌細胞が存在するのみ

本症例の要旨は，第 634 回日本内科学会関東地方会（2017年 7 月，東京．筆頭演者岡野香那）で報告した．

謝辞：本症例について病理学的な検索をしていただいた，当院病理診断科相田芳夫先生に深謝いたします．

であり，またその細胞も未分化で組織型の確定が難しかった．経気管支肺生検検体や胸水での細胞診では悪性所見はあったが組織判定が難しかったのはそのためと考えられる．悪性細胞周囲の炎症所見については組織学的に肉芽腫ではなく，腫瘍に対する反応性の変化と推察されること，EBUS-TBNA による縦隔リンパ節穿刺時以外の検体からは結核菌は全く検出されなかったことから，肺の結節および胸水に関しては癌由来の病変と考えられ

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献
1）田村厚久，他．肺癌と活動性肺抗酸菌症の合併：特徴と推移．日呼吸会誌 45；382‒93：2007．

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日呼吸誌

2）南7（2），20187）倉澤卓也，他．肺癌と活動性肺結核の合併症例の臨床的検討．結核 1992；67：119‒25．

大輔，他．呼吸器・縦隔疾患診断における超音波気管支鏡ガイド下針生検の有用性． 日呼吸会誌
2012；1：102‒6．

8）原宏紀，他．肺結核と肺癌合併の現況：中国四国3）金田裕靖，他．当科における肺門および縦隔リンパ地方のアンケート調査から．結核 1990；65：711‒7．

節腫大の診断における EBUS-TBNA の有用性の検討．気管支学 2012；34：423‒7．

9）Goo JM, et al. Pulmonary tuberculoma evaluated bymeans of FDG PET: Findings in 10 cases. Radiology
2000; 216: 117‒21.

4）田村厚久，他．肺癌患者に見られた活動性肺結核症の臨床的検討．結核 1999；74：797‒802．

10）日本肺癌学会編． 肺癌診療ガイドライン 2016 年．

5）小松彦太郎， 他． 肺癌と活動性結核の合併例の検討．結核 1981；56：49‒55．

2016．https://www.haigan.gr.jp/modules/guideline/6）小川伸郎， 他． 活動性肺結核と肺癌の合併例の検討．日胸臨 1990；49：901‒7．

2018）index.php?content̲id=3（accessed on February 1,Abstract

A case of squamous cell carcinoma of the lung with tuberculous lymphadenitis
in the mediastinal lymph nodes diagnosed by endobronchial ultrasound-guided
transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA)
Takahiro Tsuburai, Ayano Usuba, Yuko Komase,Baku Ohyama, Rintarou Onoe and Naoya Hida

Department of Respiratory Medicine, St. Marianna University School of Medicine, Yokohama City Seibu Hospital
The case concerns a 64-year-old woman with back and chest pain. Non-contrast chest-computed tomography(CT) revealed a 5 cm tumor in the right S10. We tried a biopsy from the tumor or pulmonary lymph nodule, andmade a diagnosis of suspected lung cancer. We therefore performed a CT-guided needle lung biopsy which detected squamous cell carcinoma. From a liquid specimen obtained using EBUS-TBNA, we detected. We diagnosed coexisting lung cancer and tuberculosis. Coexisting lung cancer and mycobacteriosis
has important implications as a respiratory disease in Japan.