釧路市の認知症地域支援推進員の活動～地域との連携による活動～
２０１９年８月１日

北海道釧路市福祉部 介護高齢課

速水 陽

釧路市の概況（平成３１年３月末現在）



人口
65歳以上の人口
介護認定状況
地域包括支援センター

168,730人
56,002人
高齢化率 33.2％
11,875人 うち認知症自立度Ⅱ以上 7,070人（59.5％）
釧路地区
5ヶ所（委託）阿寒地区
1ヶ所（直営）
音別地区








1ヶ所（直営） 計 7ヶ所

グループホーム
38ヶ所
小規模多機能16ヶ所
認知症対応通所介護
9ヶ所
認知症疾患医療センター
1ヶ所
物忘れ外来など
4ヶ所
訪問診療（精神科）
3ヶ所
高齢者福祉サービス（主に認知症関連サービス）
・寝たきり高齢者等移送サービス
・配食サービス・軽度生活援助事業
・単身高齢者声かけ運動事業
・単身高齢者等除雪等事業
・ふれあい収集・家族の方への支援
家族介護教室
家族介護者交流事業
徘徊高齢者等早期発見システム事業認知症高齢者家族やすらぎ支援事業
・認知症高齢者地域サポート事業※各センターに認知症地域支援推進員を1名配置

釧路市の特徴
 北海道東部に位置し夏期平均気温が20℃で濃霧の日が多く、冬期は雪はあまり降らないが足元が凍る。
 豊かな自然に恵まれ、釧路湿原や丹頂鶴、阿寒湖のマリモなど観光資源も多い。
 市街の目ぬき通りは空洞化が進み、かつての商店街は空き店舗、空きビルになっている。
 炭鉱の閉山、200海里漁業水域の設定による漁業の衰退、製紙工場の縮小などにより人口流出が続き、1980年代には218,000人余りだった人口も大きく減少している。
 長期滞在（ちょっと暮らし）７年連続北海道1位

釧路市における認知症施策（事業）の全体像
釧路市高齢者保健福祉計画・介護保険事業計（いきいき健やか安心プラン）
基
みんなが「いきいき」と暮らせるまち理念

みんなが「健やか」に暮らせるまち

重

高齢者の積
極的な社会
参加本

健康
づ
くりと介
護予防の推進

介
護
サー
ビスの基
盤
整備と質的向上

みんなが「安心」して暮らせるまち点

目

みんなで育てみんなで支え合うまち

標
認
知症
高齢者
支援対策の推進

権利擁護の推進

釧路ら
しい
在宅
福祉の推進

釧路市の認知症施策の動き
各地域包括支援センターに配置された推進員は、施策全体に関与。今回の報告、緑の囲み部分。

内容①認知症ケアパス・社会資源リスト（暮らしに役立つ資源情報）の作成

認知症の方の状態に合わせた支援の仕組みづくり。
Ｈ28年度に概要版を作成。より日常生活に密着した社会資源リストを作成。
Ｈ30年度は冊子版の修正、製本。
H31年度は概要版の修正。（市HPと連動）②認知症初期集中支援チーム
開始

認知症疾患医療センターに業務委託し、H29.4にスタート。各包括支援センターの認知症地域支援推進員が福祉職チーム員となり、地域に根差した支援体制の構築を目指す。

③ＳＯＳネットワークの充実

釧路市各包括地区において、釧路市SOSネットワーク捜索模擬訓練を実施（Ｈ25年度～）
町内会や小学校での開催を通して、地域の取り組みとしての住民意識の養成、活動につなげる。

④若年性認知症実態把握調査

H29年度から実施。
H29年度は釧路市内の脳神経外科、精神科、心療内科クリニックを中心に、患者数の調査を実施。
H30年度に居宅支援事業所、施設系事業所に対しアンケート調査を実施。
H31年度は家族の会と連携し、介護当事者家族との意見交換を行う予定。

釧路市の認知症施策の動き
内容⑤認知症サポーター養成講座
認知症サポータースキルアップ講座の開催

各地域包括支援センターが開催。
釧路地区７ヶ所各年１回以上（サポーター養成・スキルアップ）
カフェスタッフや地域活動参加などのボランティアへの繋がりを意識する。
SOSネットワーク捜索訓練時には必ず開催。

⑥認知症カフェの開設支援

H31.4月末現在、１9か所の認知症カフェが開設。（地域カフェ含む）開設時のフォローや、相談窓口の開設など、地域支援推進員が関わるような仕組みを作っている。
・カフェ開設事業者のための研修会の開催⑦釧路市中央図書館との連携「認知症の人にやさしい小さな本棚」の設置。
世界アルツハイマーデーに併せて、認知症サポーター養成講座と認知症に関する相談会の開催。
認知症カフェ研修会の開催。

釧路市の認知症施策の動き
内

容⑧市民向け認知症講習会の開催

本年10月2６日に開催予定。「ほっとけない！認知症～認知症を正しく知ろう～」昨年はＳＯＳネットワーク25周年記念事業として、釧路地区障害老人を支える会（たんぽぽの会）と共同開催。
講師
H28年度 岡野 雄一氏
H29年度 岩佐 まり氏
H30年度 高井 隆一氏⑨在宅サービス等従事者を対象とした研修会の開催

年1回（例年2月頃開催）
特にヘルパーは、本人と直接会い、状況を把握できる立場でもあり、認知症の知識をきちんと身につけていただくことで、早期把握、対応が可能になることを期待。

⑩釧路市高齢者安心ネットワーク事業の推進

平成25年7月より実施。
高齢者が地域や社会から孤立せずに安心して暮らしていけるよう、地域ぐるみで見守り、支え合うシステムで、認知症の方へのさりげない見守り、異変時の早期の気づきなどにもつながることを目指している。

釧路市の認知症施策の動き
内容⑪「物忘れ受診連携シート」の作成

平成28年4月に完成
平成27年度内の認知症医療疾患センター主催「認知症疾患医療連携協議会」にて、医療機関での普及方法について検討
医療機関への普及と同時に、釧路市介護支援専門員連絡協議会の協力や、包括単位でのケアマネ連絡会議での説明会開催等にて市内全域への普及を図る（H28年5月）⑫医療と介護の連携ツール（釧路市つながり手帳）の作成

H25年より、市内総合病院の副看護部長職と４訪問看護ステーション所長らが計10回の会議を重ね、地域の看護連携について検討。医療側と介護側の連携不足が大きな課題であり、「本人や家族が参加する形で介護職と医療職が必要な情報を共有するツール」として、「手帳」が非常に有効であるとの結論に至る。
H28年度の試用期間を経て、H29年6月より本格供用。
H28年度より定期的に意見交換会を実施。グループワークを行い、手帳の記載内容や運用について協議を行う。
対象：医療機関、訪問看護ステーション、居宅介護支援事業所、地域包括支援センター
H30年度に利用の手引きを作成。H31年度に市HPに掲載。

⑬釧路地区障害老人を支える会（たんぽぽの会・家族会）と交流、 定例会の参加や協働各推進員・市担当者が介護者の集いなどに参加。家族会はSOSネッ
トワーク捜索訓練に参加するなど、相互に関係。

認知症地域支援推進員の配置（H２４年度～）
認知症になっても住み慣れた地域で生活を継続するためには、医療、介護及び生活支援を行うサービスが有機的に連携したネットワークを形成し、認知症の人への効果的な支援を行うことが重要。
医療機関や介護サービス及び地域の支援機関をつなぐコーディネーターとしての役割を担う認知症地域支援推進員を釧路市の7か所の地域包括支援センターに各1名配置し、当該推進員を中心として、医療と介護の連携強化や、地域における支援体制の構築を図ることとする。

※推進員は、介護予防プラン作成を担当せず、専任で業務を行う。
※毎月、市と共同で会議を開催、協議を行っている。
※地域のネットワークづくりを担う地域支援コーディネーター（生活支援コーディネーターとは別）の配置（H２４年度～）釧路地区の推進員は、役割を兼務している。

SOSネットワークの充実●平成2年に発生した死亡例に衝撃を受けた家族会関係者や保健所職員らが、地域共通の問題として検討開始。
平成6年、釧路警察署管内（1市5町村）で「SOSネットワーク」が設立される。

●当初、31団体からスタート
釧路保健所、釧路警察署、釧路市消防本部、市町村役場、老人性痴呆疾患センター、社会福祉協議会、 ハイヤー協会、トラック協会、FMくしろ、連合町内会、郵便局、ガソリンスタンド、たんぽぽの会（家族会）等。

●隣接する２警察署（厚岸、弟子屈）管内にもSOSネットワークが広がる（平成6~7年）●釧路警察署管内SOSネットワーク10年の検証調査とシンポジウムの開催（平成15年）●3警察署（釧路、厚岸、弟子屈）のSOSネットワークの要綱を一本化（平成17年）「釧路地域」として広域にまとめ、「釧路地域SOSネットワーク」となる。

●認知症地域支援推進員を全地域包括支援センターに配置（平成24年）：ネットワークの要に●北海道個人情報保護条例「例外規定」適用（平成24年8月から）
捜索時、警察から市町村へ個人情報の提供がスムーズになされるようになる。
表

発見者の5年間の推移(釧路地域）

H25H26H27H28H29

警 察官

2225223037

通行人

1861036家 族等

176585

タクシー

22100

自力帰宅

142816612

そ の他

59181515

計7876726275

平成29年度釧路地域SOSネットワーク事業実績より（北海道釧路保健所健康推進課健康支援係）

SOSネットワークの充実
保護連絡（FAX）

ＦＭくしろ、ハイヤー協会、トラック協会、漁業協同組合

認知症
高齢者
が徘徊にて所
在不明

捜索協力機関

協力依頼

徘徊
者

捜
索
依
頼の交番
（派出所・駐在所）

家族

北海道釧路方面
釧 路 警 察 署
厚 岸 警 察 署
弟子屈警察署

情報情提報
供提協力依頼引き取り協協力力相談・支援

相談支援

族

釧路保健所

相談・支援

市町
供 村

依
依
頼頼役

地域支援セン場
＊４

保連携

市

包括ター

ネットワークの説明＊１

家協力依頼
通報/照会

護（警察署）＊
２

保護連絡町村役

連携

地域包括支援センター
居宅介護支援事業所
・サービス検討、提供・サービス担当者会議等の開催
＊３

場

連携
搬送

道 警 本 部
方 面 本 部
他管内警察署＊１

地元消防本部
消防団

医療機関

入院・通院

（一時保護施設）

北海道個人情報保護条例第８条（３）に基づき、認知症・高齢者の情報は全て警察から市町村に情報提供すること。

＊２

捜索協力機関が SOS ネットワーク捜索対象者を保護した場合、警察へ連絡する。

＊３

保護後、利用者に対しての支援は関係機関の協力のもと実施する。

＊４

釧路市音別町・釧路市阿寒町は、釧路市を通さず直接行政センターに情報提供を行う。

釧路地域 SOS ネットワーク連絡会議
更新日：平成２６年７月１日

SOSネットワークの充実（捜索関連）

釧路市ＳＯＳネットワーク模擬訓練
目的：・SOSネットワークシステムの普及・啓発
・認知症の正しい理解の浸透
・官民協働の基、住民参加型の見守りや捜索体制の強化等
・地域全体で「行方不明高齢者等の命を守る」支援体制の構築（住民と関係機関相互の意識づけ、つながりを認識してもらう）
協力：釧路警察署、釧路市消防本部、認知症疾患医療センター、釧路地区障害老人を支える会（たんぽぽの会）、釧路市連合町内会、釧路市民生委員児童委員協議会、釧路市老人クラブ連合会、釧路市社会福祉協議会、釧路市教育委員会など

釧路市ＳＯＳネットワーク模擬訓練
内容：①認知症の理解・SOSネットワークの説明等 屋内②捜索依頼時の通報・声かけの実際（屋内で寸劇・ロールプレイ等）③捜索の実際（屋外で捜索訓練）④振り返り （屋内で意見交換、アンケート等）

日程：
8:45

9:00

10:45

12:00

12:30

基通捜

振開礎

報索り

閉会

学訓訓

返会

習練練り

釧路市ＳＯＳネットワーク模擬訓練

釧路市ＳＯＳネットワーク模擬訓練

釧路市ＳＯＳネットワーク模擬訓練
訓練開催の経過
ＳＯＳネットワークの対象になった方が、行方不明から2日後に、自宅近くの民家の軒下に穴を掘って過ごしているところを発見、保護された。

現実問題として、自分たちの地域でも行方不明事案は発生するという意識と、見守る側としての意識の高まり「自分たちに何かできることはないか？」地域カフェ（認知症カフェ）
 Ｈ3１.4現在、釧路市内各地域に1９か所

運営主体
介護サービス事業者・施設 12か所
包括
1か所
医療機関
2か所（1か所は認知症疾患医療センター）
ＮＰＯ法人 2か所
民間事業者 2か所（雑貨店、電気店）

地域カフェ（認知症カフェ）
介護サービス事業者での開催が多い理由

釧路市内の地域密着型グループホームの施設長からの相談。
「地域密着型の施設として地域貢献を考えているが、具体的に何を行うのがよいか迷っている」

地域（認知症）カフェの開催を打診してみることに。
（地域密着型事業者対象の集団指導にて、事業の概要説明。開催について、協力を依頼する）

地域カフェ研修会
釧路市内の各カフェ運営事業所から、他のカフェはどのように運営しているのか、課題や工夫などを共有したいとの声が推進員に寄せられる。
このままやっていいんだべか？

運営にに当たり明確な基準がなく、事業所側が不安を感じていることが分かった。
活動事例を報告する研修会を開催し、横のつながりの創設。
また、報道機関に、当日の取材、報道の依頼を行う。
せっかくだから、みんなにも来てもらうべ！

会場を釧路市中央図書館とし、市民に対して開催を周知する。

地域カフェ研修会
 研修の様子

平成31年2月9日付北海道新聞釧路版（上）平成31年2月13日付釧路新聞（左）平成31年2月20日付北海道新聞地域ダイジェスト全道版（右）釧路市中央図書館との連携
 認知症書籍コーナーの設置

平成30年9月23日付釧路新聞

 認知症相談会の開催

釧路市認知症講習会（市民向け）
 平成３０年度の様子

釧路市つながり手帳
 検討の経過Ｈ25～26年
市内総合病院の副看護部長職と４訪問看護ステーション所長らが計10回の会議を重ね、地域の看護連携について検討。
課題として、医療側と介護側の連携不足が大きな課題であり、「本人や家族が参加する形で介護職と医療職が必要な情報を共有するツール」として、「手帳」が非常に有効であるとの結論に至る。
Ｈ27～28年
上記会議に釧路市介護高齢課も参加、介護側の声として、地域支援推進員会議で精査した意見を伝える。
在宅医療・介護連携 推進事業の事業項目 の（イ） 在宅医療･介護連携の課題の抽出と対応策の検討（エ） 医療・介護関係者の情報共有の支援

釧路市つながり手帳
ご本人の思いを大切にし、関わる人がつながりながら在宅生活を支える釧路市では、医療や介護が必要になっても、安心して地域で暮らしていくことができるよう、ご本人の状況や思いを医療・介護関係者が共有し、切れ目のない支援を行うことを目的に、「釧路市つながり手帳」を作成しました。

認知症地域支援推進員として自分たちの暮らす町がどのような形になってほしいか、高齢者や私たちが安心して住み続けることを常に念頭に置く

一緒に考え、形にしていく！

推進員活動上の工夫、心がけたこと 結果（成果）のイメージを具体的に持ち、やりっぱなしにしないこと！！

関係者間での共有を図る。（利用場所、対象者など）
 関係者に対する説明を省略しない。（話の行き違いを防ぐ）
 関係者の声を聴く（どんなことでも話していただける姿勢）
 関係者の協力をできるだけ得る
 自分たちの意見をしっかり確実に伝える。（伝えた上で、お互いの妥協点を探る）
 誰のためのものなのかを明確に意識する。（「使いやすさ」や「伝わりやすさ」を意識）
 地域を引っ張っている人（役員とは限らない）に注目し、連携を図る

最終的に判断、決定し、責任を負うのは市の役割

取組により生まれたこと・成果
 包括支援センターの活動に対する地域住民の理解が深まった。
 自分たちの問題という意識の共有。
 自分たちの住んでいる地域の状況を広い視点で確認できた。（空き家や物置など、人が隠れられそうな場所の確認）
 幅広い世代に対する認知症の普及、啓発（小学校での訓練の開催など）

取組により生まれたこと・成果
 認知症の人を支えるのは、その人が住んでいる地域の役割だという意識が確認できた。認知症の人やその家族が、地域に見守りをゆだねられる環境を作る必要があるとの意見も。
町内会活動の活性化 地域力の向上。共生社会への発展。
 関係機関同士の連携の確認。顔の見える横のつながり。
 子供世代の認知症に対応する気持ちの発見。

今後推進員として活動していく皆様へ推進員活動は一人では絶対にできません。
地域の方々や、認知症の方、そのご家族、そして本日出会った各地域の認知症地域支援推進員の仲間がいます。
取組み方法は地域によってそれぞれ違いますが、活動の基本的な理念は同じです。

活動に行き詰まったら、誰かを頼る！！

おまけ◆釧路の魅力

ご清聴ありがとうございました

世界三大夕日のまち