越谷市障害者相談支援センター「しらこばと」
指定特定相談支援 利用契約書様（以下「利用者」という。）と、越谷市障害者相談支援センター「しらこばと」（以下「事業者」という。）は、利用者が事業者から提供される指定特定相談支援に係るサービス（以下「相談支援」という。）を利用することについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。
）を締結します。
第１条（契約の目的）
本契約は、利用者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場に立った適切な計画相談を行い、地域において自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、事業者が利用者に対して必要な相談支援を適切に提供する事を定めます。
第２条（契約期間）
本契約の契約期間は、令和年月日から計画相談支援給付費の支給期間満了日までとします。
ただし、契約満了日までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出が無い場合、契約は自動更新されるものとし、以後も同様とします。
第３条（サービス等利用計画の作成）
１ 事業者は、相談支援専門員に基本相談支援に関する業務及びサービス等利用計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
２ 相談支援専門員は、利用者の居宅等を訪問し、利用者及びその家族等に面接して利用者の心身の状況等、利用者が希望する生活や利用者が自立した日常生活を営むことができるよう支援する上で解決すべき課題等を把握（以下「アセスメント」という。）します。
３ 相談支援専門員は、サービス等利用計画の作成の開始に当たっては、当該地域における指定障害福祉サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者又はその家族等に対して提供し、利用者にサービスの選択を求めるものとします。
４ 相談支援専門員は、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保健、医療、福祉、就労支援等のサービス（以下「福祉サービス等」という。）が、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるように配慮します。
５ 相談支援専門員は、福祉サービス等の目標及びその達成時期、福祉サービス等の種類、内容、量、福祉サービス等を提供する上での留意事項等を記載したサービス等利用計画案を作成します。
６ 相談支援専門員は、前項で作成したサービス等利用計画案に盛り込んだ福祉サービス等について、介護給付費等の対象となるか否かを区分した上で、当該サービス等利用計画案の内容について、利用者及びその家族等に対して説明し、利用者等の同意を得た上で決定するものとします。
７ 相談支援専門員は、支給決定又は地域相談支援給付決定が行われた後に、指定障害福祉サービス事業者等、指定一般相談支援事業者その他の者との連絡調整を行うとともに、サービス等利用計画案に位置付けた福祉サービス等の担当者を招集した会議の開催等により当該サービス等利用計画案の内容について説明を行うととも1

に、担当者から専門的な見地から意見等を求めることとします。また、これを基に、相談支援専門員はサービス等利用計画を作成し、利用者等の同意を得た上で決定するものとします。
第４条（サービス等利用計画作成後の便宜の供与）事業者は、サービス等利用計画作成後において、次の各号に定める相談支援を提供するものとします。
１ 相談支援専門員はサービス等利用計画作成後、サービス等利用計画の実施状況の把握及び利用者についての継続的な評価（以下「モニタリング」という。）を行い、必要に応じてサービス等利用計画の変更、福祉サービス等の事業を行う者等との連絡調整を行います。
２ 相談支援専門員はモニタリングに当たっては、利用者及びその家族等、福祉サービス事業者等との連絡調整を行います。
第５条（サービス等利用計画の変更）
利用者がサービス等利用計画の変更を希望した場合又は事業者がサービス等利用計画を変更する必要があると判断した場合は、事業者と利用者双方の合意に基づき、サービス等利用計画を変更します。
第６条（利用者負担額及び実費負担額）
１ 事業者の提供する相談支援に関する利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、市町村からサービス利用料金に相当する給付を受領する（法定代理受領）ため、利用者の自己負担はありません。
２ 通常の事業の実施地域外の地域の居宅等を訪問して相談支援を行う場合は、それに要した交通費として、その実費を徴収します。その際、自動車を使用した場合は、通常の事業の実施地域を超える地点から目的地までの距離が片道１０キロメート
ル未満については５００円とし、それ以降１キロメートル増すごとに５０円を乗じて得た額とします。ただし、自動車を使用した場合の訪問先が春日部市、草加市、三郷市、八潮市、吉川市及び松伏町のときは徴収しないものとします。
３ 最短経路を考慮した交通機関、有料道路、有料駐車場等の使用の選択、関係職員の同行人数につきましては、事業者に一任することとします。
４ 交通費の支払いについては、利用者等に対して事前に文書で説明した上で、支払いに同意する旨の文書（指定特定相談支援に要した交通費の支払い同意書）に署名（記名押印）を受けることとします。
５ 交通費は１年度ごとに計算し、４月末日までに利用者等が事業者に支払います。
６ 第１項及び第２項の費用を受領した場合は、当該費用に係る領収書（第１項については受領証）を支払った利用者等に交付します。
第７条（事業者の基本的義務）
１ 事業者は、利用者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場に立った適切な相談支援を行い、地域において自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、必要な相談支援を適切に行います。
２ 事業者は、利用者等に提供される福祉サービス等が特定の種類又は特定の障害福祉サービス事業を行うものに不当に偏ることのないよう、公正中立に相談支援を行います。

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第８条（事業者の具体的義務）
１ 安全配慮義務
事業者は、相談支援の提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
２ 説明義務
事業者は、本契約に基づく内容について、利用者等の質問等に対して適切に説明します。
３ 守秘義務事業者及び相談支援専門員は、本契約による相談支援を提供するに当たって知り得た利用者や家族等の秘密について、正当な理由がある場合を除き第三者に開示することはありません。また、契約を終了した後及び相談支援専門員が従業員でなくなった後においても継続します。
４ 記録保存整備義務
事業者は、相談支援の提供に関する記録を整備し、相談支援を提供した日から５年間保存します。また、事業者の窓口業務時間（月曜日から日曜日 午前８時３０分から午後５時まで。ただし、祝日及び年末年始は除く。）にこの記録を見ることができますし、実費を負担して複写することができます。
第９条（緊急時の対応方法）
相談支援の提供中に、利用者に病状の急変その他の緊急事態が生じたときは、速やかに医療機関へ連絡を行う等の必要な措置を講ずるとともに、利用者があらかじめ指定する連絡先に連絡をします。
第 10 条（事故と損害賠償）
１ 事業者は、利用者に対する相談支援の提供により事故が発生した場合は、速やかに行政機関や利用者の家族等に連絡して必要な措置を講じます。
２ 事業者は、利用者に対する相談支援の提供により、事業者の責任と認められる事由によって賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに利用者の損害を賠償します。
第 11 条（契約の終了）
１ 利用者は事業者に対して、文書で通知をすることにより、いつでもこの契約を解除することができます。
２ 事業者は事業所の廃止・縮小等、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１か月前までに理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することができます。この場合、事業者は当該地域の他の相談支援事業者に関する情報を利用者に提供します。
３ 事業所が指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
４ 事業者は利用者又はその家族が、事業者又は相談支援専門員の生命・身体・財産・信用等を傷つけること等によって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解除することができます。
５ 利用者が通常の事業の実施地域外に転居した場合６ 利用者が死亡した場合、本契約は自動的に終了します。
第 12 条（苦情解決）
１ 利用者は、本契約に基づく相談支援に関して、いつでも重要事項説明書に記載さ3れている苦情受付窓口に苦情を申し立てることができます。
２ 利用者は、本契約に基づく相談支援に関して、重要事項説明書に記載された社会福祉法人埼玉県社会福祉協議会に設置されている、運営適正化委員会に苦情を申し立てることもできます。
第 13 条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律、その他諸法令の定めるところに従い、利用者と誠意をもって協議するものとします。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が記名捺印の上、各１通を保有するものとします。
令和

利用者

代
理人

家
族
代
表者

事
業者

住所

氏

名

住所

氏

名

住所

氏

名

年月日

印

印

印

所

在地

〒343-0813 越谷市越ヶ谷四丁目１番１号

法人名

社会福祉法人 越谷市社会福祉協議会

代表者名

会

長

杉 本

昭

4

彦

印