トランスパーソナル心理学 / 精神医学

投稿論文

vol.12, No.1, Sept, 2012

p.104-p.114「問題」の中に「解決」を見出す心身医療―プロセスワークと解決志向アプローチ併用が奏功したうつ状態、摂食障害合併１型糖尿病患者の１症例―深尾

篤嗣 茨木市保健医療センター＊

村川治彦 関西大学人間健康学部＊

Psychosomatic Medicine that find“Solution”in“Problem”:
A Case of Type1 Diabetes Patient with Depression and Eating Disorder Treated by Process
Work and Solution Focused Approach successfully

FUKAO Atsushi
MURAKAWA Haruhiko

心身医療に必須の二大要素―主体性と関係性―の二大要素が必須と考えている。主体性は、古代ギリシャ時代から西洋文明において重視されてきた要素であり、近代における個人主義、合筆者は 20 年以上の心療内科医としての臨床

理主義、科学主義などの前提となる概念であ体験および各種心理療法の理論から、表１に示る１）２）。主体性に関連した用語としては、「個」

した通り、心身医療においては主体性と関係性

の他、
「自力」
「自我」
「自己」
「自立（自律）」「自己効力感」「自尊心」「自己同一性」「自己実現」

表１

心身医療に必須の二大要素…両要因のバランス（中庸 = いい加減）が重要！
主体性

関係性

・和
・個
・他力
・自力
・無我
・自我
・縁
・自己
・絆
・自立（自律）・甘え・自己効力感・共感・自尊心・社会的支援・自己同一性・治療同盟
・自己実現
・心身二元（精神 > 身体） ・心身一如…西洋文明、男性で重視 （精神＝身体：身（み））…東洋文明、女性で重されるが、単独では自我視されるが、単独では肥大や身体酷使に陥る危
依存症や過剰適応に陥険あり！
る危険あり！

など「自」で始まる用語が挙げられる。心身医療との関係でいうと、デカルトに始まる「心身二元論」に関係する。デカルトが人間を精神と身体に二分して考え、主体である精神（＝「自我 Ego」）が身体を客体として観察対象とする見方を提唱したことにより、機械論的な近代西洋医学の発展が促された。この心身二元論は、心身医学の先駆者でもあるフロイトの「自我心理学モデル」、すなわち自我が無意識のエス（またはイド）から生じる身体的リビドーをコント
ロールして、超自我とのバランスをとる、という深層心理学モデルの基礎にもなっている。また、主体性は男性性の主要素でもあるため、近代西洋文明が主流である現代社会においては、健全な大人であることは男性性とほぼイコール＊深尾篤嗣／ E-mail：a.fukao@ibaho-c.jp＊村川治彦／ E-mail：murakawa@kansai-u.ac.jp

106とみなされる傾向がある３）４）。
一方、関係性は、日本をはじめとする東アジ

「問題」の中に「解決」を見出す心身医療（深尾，村川）

ア文明圏で重視されてきた要素である。関係性

う。また、濱野 ６） が指摘しているように、カに関連した用語としては、
「和」
「他力」
「無我」

ウンセリングにおける共感も、関主観的身体に「縁」「絆」「甘え」など日本文化や仏教に起因同一化することによりしばしばトランスパーソ

する用語の他、「共感」「社会的支援」「治療同

ナル体験につながり得る。

盟」といった臨床心理学の用語が挙げられる。

主体性のみで関係性が欠如した状態では自我

関係性は女性性の主要素であり、上記したよう肥大や身体酷使による心身症が生じすい。反対に、男性性に偏った現代社会に生じる心身医学に、関係性のみで主体性が欠如した状態では的問題や、社会問題、環境問題などの解決には様々な依存症や過剰適応による心身症が生じや本要素が欠かせない。心身医療との関係でいすい。よって、心身の健康のためには、主体性

うと、東洋の身体観では「心身一如」（本来はと関係性の二大要素がバランスよく働いている「身心一如」）という言葉で表されるように精神ことが重要である。これは東洋医学でいう「中と身体は分けられない一つのものととらえられ

庸」、仏教でいう「中道」の概念や、コフートる。また、日本語の「身（み）」という言葉は、の自己心理学 ７） でいう「成熟した依存関係」

西洋医学の対象となる客観的（物理的）身体のに一致する。

みならず、個人が体験する主観的（心理的）身体、二人以上の人間の間で体験される関主観的心身症としての糖尿病と心理療法

身体、およびスピリチュアルな存在である深層
意識的身体をも含む成層的統合体である５）。こ

表 2 に挙げた通り、近年の研究により、糖尿のことより、瞑想、ヨガ、気功など東洋の伝統

病患者の血糖コントロールに影響する多くの心技法やそれらをとりいれた西洋のソマティク

理社会的要因が明らかにされている。そのたス（＝ボディワーク）は個人の身体を越えたト

め、増悪要因を減らし、改善要因を増やしてランスパーソナル体験を包含しているといえよ

いける心身医療が必要とされている８）-10）。改表２

糖尿病患者の血糖コントロールに影響する心理社会的要因

表２ 糖尿病患者の血糖コントロールに影響する心理社会的要因【増悪させる要因】
・ ストレス…ストレスホルモンによるインスリン抵抗性の増加、セルフケア行動を阻害するなど
・ 感情…疾患や治療に対する不安、怒り、悲しみや否認、周囲への羞恥心、疎外感など
・ 認知の歪み…疾患や治療に対する誤った知識や不合理な信念
・ アレキシサイミア（失感情言語症）…感情を認知し、言語化することが困難な心理特性
・ アレキソミア（失体感症）…身体症状を認知し、言語化することが困難な心理特性
・ 外的ローカス・オブ・コントロール…ストレスの起源を外的問題に帰する・ うつ病、うつ状態…自己効力感の低下、治療意欲低下、過食、インスリン抵抗性の増加など
・ 不安障害…セルフケア技術習得の妨げとなる、インスリン注射や低血糖への恐怖など
・ 摂食障害…インスリン注射の省略や中止、重症の低血糖、過食、アルコール依存など【改善させる要因】
・ 自我の発達…衝動制御、道徳観、認知の複雑化など
・ エゴグラムのA尺度…事実に基づいて合理的に判断する自我状態
・ ヘルスビリーフ（健康信念）…疾患の重大性や治療の有効性の認識
・ セルフエフィカシー（自己効力感）…自分にある目標に到達するための能力があるという感覚
・ セルフエスティーム（自尊感情）…自己の存在や在り様を尊重する感情
・ ストレス対処行動（コーピング）…問題焦点型対処行動、積極的認知対処行動など
・ 内的ローカス・オブ・コントロール…ストレスの起源を自分の責任に帰する
・ 社会的支援…家族の支援、患者会、治療同盟など

107

日本トランスパーソナル心理学/精神医学会誌「トランスパーソナル心理学/精神医学」vol.12, No.1, September, 2012

表３表３
問題志向と解決志向の質問法
問題指向と解決指向の質問法
・問題志向の質問の仕方（症状などの問題点や原因について尋ねる）
どこが悪いのですか？
困っている事は何ですか？
どういう時に過飲食するのですか？
最近一ヶ月以内に過飲食は何回ありましたか？
どうして過飲食するのですか？
・解決志向の質問の仕方（成功体験や対処法など解決法について尋ねる）
どこが良くなりましたか？
たまに過飲食せずにいられたのはどういう時でしたか？ (既にある解決を見つける質問)
最近一ヶ月以内に過飲食せずにいられたのはいつですか？ (同上)
こんなにイライラする毎日の中で、どうやって過飲食しないでいられたのですか？(coping
question)
貴方はこれからどうなっていったらいいと思いますか？（outcome question)
そうなったら、周りの人はどう違うと言うでしょうか？（関係性の質問
一番ひどかった時を1、何とか穏やかに過ごせている状態を10としたら今は何点ですか？
（scaling question）

善要因の内、社会的支援が関係性要因である以り、無事に出産できた１症例を経験したので報外は、自我、自己効力感、自尊感情、ストレス告する。

コーピングなどすべて患者個人の主体性要因である。自我心理学などの古典的精神分析や、認知行動療法といったメインストリームの心理療法は、これら個人の主体性を強化する技法とい

ソリューション・フォーカスト・アプ
ロ ー チ（ solution-focused approach； 解決志向アプローチ、以下 SFA）12）13）

える。特に認知行動療法は、その客観的評価がSFA は、イン・スー・キムバーグらによっしやすい特性もあって、糖尿病をはじめとするて開発された「問題にではなく解決に焦点を合

生活習慣病における有効性を示唆する研究が多わせる」治療モデルに基づく代表的ブリーフセ

くみられる

11）

。また、増悪要因にあるうつ病・

ラピーである。従来の心理療法の多くは、患者

うつ状態や摂食障害においても認知行動療法がの問題や症状といった病的要因を重視し、それ主流となっている。しかし、糖尿病にこれら精らを分析、対処したり、傾聴、共感することに神疾患が合併した症例では、過食や肥満恐怖に重点を置いていた。それに対して SFA は、患よるインスリン注射の忌避などにより血糖コン

者自身の資質、すなわち表１の改善要因に挙げトロールが著しく悪化することが多く、より有たような健康的要因に着目して、それらを高め

効なアプローチが求められている。

ることにより早期に解決を促す技法である。表

今回われわれは、うつ状態と摂食障害（神経３に糖尿病患者を例にして、従来のカウンセリ

性過食症非排出型：BN-NP）を合併し、血糖ングや医療モデルで頻用される「問題志向」のコントロール不良であった１型糖尿病女性患者

質問と比較しながら、SFA における「解決志において、プロセスワークと解決志向アプロー

向」の質問を示した。解決志向の質問では、問チ併用によって糖尿病を受容できるようにな

題点や原因ではなく成功体験や対処法など解決

108

「問題」の中に「解決」を見出す心身医療（深尾，村川）

法について尋ねる。このような質問を続けるこ

次元的アプローチ（レインボーメディスン）をとで、患者は例外的にでも問題のない状態を体実践することにより、心（マインド）、身体（ボ験、それも多くは自分自身の努力や工夫によっディ）に加えて、スピリチュアリティをも含めて対処できていることの気づきが得られ、患者た効果を実感している 17）-21）。

の動機付けに重要である自己効力感など主体性の向上を実現し易くなる。また、治療者患者関POP の基本となる概念係の問題として、患者が援助を必要とする問題の存在を認めていない「ビジタータイプ関係」、

１）プロセス（変わるべきは問題の原因となっている周りの観察される中での変化、そのシグナルの流れ、

人物や状況である）と考えている「コンプレイ

そしてそれが運ぶメッセージのこと。

ナントタイプ関係」、自分自身が解決のための

２）ドリーミング・プロセス

行動をすることの必要を感じた状態である「カ宇宙のあらゆるものごとが分化し物質化する

スタマータイプ関係」の三つのタイプがあると以前に動いている根源的創造力。道教の「道（タしている。本アプローチは、心療内科を受診すオ）」、ユング心理学でいう「セルフ」などに重る不安障害、うつ状態、生活習慣病の患者にしなる。

ばしば有効であるが、筆者の経験では、本アプ

３）プロセス指向

ローチはあくまで表層意識レベルでの対話を介意図した一次プロセスと、その背景で同時発した技法のため、深層意識レベルの過食衝動や生している意図されていない二次プロセスとの感情のコントロールは困難なことが多い。

弁証法的プロセス（あるいは全体的コンステ

プロセスワーク（別名プロセス指向心理学、
14）-16）

process oriented psychology 以下 POP）

レーション）を尊重していくこと。「今起こっていることには意味がある」というユング心理学の目的論的な考え方が基にある。

POP は、アーノルド・ミンデルによって、
ユング心理学を基に道教や仏教など東洋の叡智プロセス構造とチャンネルやシャーマニズム、量子物理学などをとりいれて開発された代表的トランスパーソナル心理療

１）一次プロセス

法かつソマティクスである。POP では、身体「私が相対的に同一化しているプロセス」の症状や人間関係のトラブルなどの「問題」を普ことで固執、固着、固定されたプロセスである。

段の意識状態（一次プロセス）が不都合で否認

精神分析の「自我」、ユングの「№ 1 パーソナ

したい自分の一部（二次プロセス）と葛藤を起リティ」に相当する。

こした状態と捉え、より大きな存在からの大切

２）二次プロセス

なメッセージとして扱う。POP は身体症状や「私が相対的に同一化していないプロセス」

人間関係の問題などの間に共時的に現れているのことで動的なプロセスである。POP の特徴

関係性（＝縁）への気づきを促すことで全体性的な概念である「ドリームボディ（夢の身体）」を回復させ、癒しを生じさせる。すなわち、「問の別名であり、ユングの「№ 2 パーソナリティ」

題の中に解決がある」ことの気づきを促す深層に相当する。身体症状、夢の中の怪物、関係性

心理学的アプローチである。

の問題、嗜癖など自我（一次プロセス）からは

われわれは、POP を心身医療に導入した多脅威と感じられる体験として現われる。
109

日本トランスパーソナル心理学/精神医学会誌「トランスパーソナル心理学/精神医学」vol.12, No.1, September, 2012

３）エッジ

界。

一次プロセスと二次プロセスを分ける境界。
一次プロセスにとっては従来の世界観、生き方【症例呈示】（本症例は事前に患者本人に論文化の承を見方を守り、保護するものであり、反対に二認を得ている）

次プロセスにとっては保守的なもの、妨害者、

30 歳代女性、看護師

壁のようなもの。長期間続くエッジは心身相関（主訴）気持ちのコントロールができない、的問題に関わってくる。

過食４）チャンネル（現病歴）X-5 年、1 型糖尿病を発症して Oプロセスは様々なチャンネルにシグナルとし

医大糖尿病代謝・内分泌内科にて通院加療中。

て現われる。
主要なチャンネルとして「視覚」「聴X-4 年より持続皮下インスリン注入療法（CSII）覚」「身体感覚」「動作」の四つの基本チャンネを導入されたが、徐々に糖尿病を受容できなく

ルと、
「関係性」
「世界」の二つの複合チャンネ

なり、血糖自己測定（SMBG）をしなくなった。

ルがある。

また、過食に陥ることで、HbA1c 10％前後と５）深層民主主義

血糖コントロール不良の状態が続いていたたPOP では一次プロセスだけではなく、布置め、X 年 2 月に心療内科外来を紹介受診した。

されている二次プロセスを自覚し、立脚点を移（既往歴）特記すべきことなし動させ（視点ずらし）、そちらからも世界を体（家族歴）母：更年期障害、父方祖母：糖尿病、験することを大切にする。

喫煙：なし、飲酒：機会飲酒（初診時現症、検査所見）

現実の三つの次元

身 長 153cm、 体 重 55kg（BMI23.5〈 糖 尿 病
発症時 49kg〉）、
検尿：尿糖（4+）、ケトン（1+）、一般血液検査：

１）合意的現実
多くの人が「これが現実だ」と合意できる領

異常なし、生化学検査：肝腎機能、脂質異常な域。ユング心理学でいう「意識」、仏教の唯識しでいう「意識＋五感」に相当する。主客など二〈糖尿病関連検査〉

元性が明確で、多数派が支配して少数派を排除

空腹時血糖 117mg/dl（基準値 70 ～ 110mg/する権力構造（ランク）がみられる。

dl）、HbA1c9.9%（JDS 基準値 4.3 ～ 5.8%）、グ２）ドリームランド

リコアルブミン 33.6%（基準値 12.3 ～ 16.9%）、

夢の領域。ユング心理学でいう「個人的無意

尿中 CPR ＜ 0.01 μ g/day（基準値 40 ～ 90 μ

識」、唯識でいう「マナ識」に相当する。言葉g/day）、抗 GAD 抗体陰性で説明が容易な元型的イメージの世界。二元性はみられるがランクは明確でなく、しばしば主（心理社会的背景）

客の転倒が生じる。

◦原家族は両親と姉との四人。父は植木職人。

３）エッセンスの領域

母は元パート勤務。姉は看護師。幼少時より、非二元的で分割できない非局在的な量子レベ

両親、特に母から常に姉と比較されながら、
「頑

ルの領域。
ユング心理学でいう「集合的無意識」、

張れ」と言われ続けて育ってきた。糖尿病発症

唯識でいう「アーラヤ識」に相当する。瞑想

当初は、母に食事療法を厳格にコントロールさなど霊的諸伝統によって体験され得る元型の世れ、患者が遵守できないと強く責められた。

110

「問題」の中に「解決」を見出す心身医療（深尾，村川）◦ 25 歳時に結婚した今の夫と出遭ったこと

Pt「自分の気持ちのコントロールができず食で、人生ではじめて人に甘えることができるよ

べることに執着してしまう。発症後 4 年たつとうになった。
夫は糖尿病を発病してからも、ずっ

病気のことが認められなくて人に話せない。規と精神的に支えてくれているが、患者は血糖値制、束縛を受けて生きていくのが嫌。数値で自が高く出る度に不安定になって夫に当たってし分を評価されているように感じる（涙）。主人

まうことに罪悪感を感じていた。

は自由にさせてくれる」◦患者は常に目標がないと耐えられず、看護師の資格取得、糖尿病を抱えながら周りの反対

Th「理想的にはどうなったらいいと思いますか？」（アウトカムクエスチョン）

を押し切っての結婚、家の購入など次々と目標

Pt「糖尿病でなくなりたい。そうなったら人を達成してきた。また、理想の職場を求めて、目を気にせず、買い物や遊びに行ったり、水着何度も病院を転勤していた。

を着たり、子供が産める。不摂生もできる」「理◦ X- １年に一度妊娠したが、血糖コントロー

想を 10、最悪を 1 として現在は何点？」（スケー

ル不良で催奇形性のリスクが高かったため、夫

リングクエスチョン ）と相談の上堕胎した。その後、ずっとそのこと「現在は 2 点。1 点は透析を受けないといけがトラウマになっていた。

ない状態。そうなったら死んだ方がまし」〈心理検査〉ツ ン グ 抑 う つ ス ケ ー ル（SDS）：54（ 基 準◦ X 年３月（HbA1c10.6%）

値 <40）、摂食障害調査票（EDI）:95（健常者

初診の診察や心理テスト結果から、うつ状態

平 均 31.2）、 摂 食 態 度 検 査（EAT）: 39（ 基と摂食障害の合併があることを指摘。病態と治

準 値 <30）、 東 大 式 エ ゴ グ ラ ム（TEG）:W 型

療方針を指導。

（CP17NP10A14FC6AC14）過剰適応タイプ◦ X 年９月（HbA1c9.4%）【外来面接の経過】（矢印以下はプロセスについての解釈。H 先生は糖尿病主治医、F 先生は筆者）

Pt「朝早い時は出勤するまで嫌で嫌で泣きながら化粧しているが、ソラナックスを飲むと（仕方ない）と思える。これまで人や薬に頼ること治療方針としては、糖尿病の CSII 管理は糖尿病専門医の主治医に一任。筆者は、当初はができなかったが、ソラナックスだけが自分のお守りになっている」

SFA を主とした月一回の定期面接（＋希望時

筆者は患者が大変な状況の中でも逃げずに頑の臨時面接）により、うつ状態と摂食障害の治

張っていることをコンプリメント（ねぎらいの療を担当することとした。
薬物療法については、意）した。

なるべく薬に頼りたくないという患者の希望により、抗うつ薬は使わず、抗不安薬であるタン◦ X+ １年４月（HbA1c11.0%）

ドスピロン（商品名セディール）常用とアルプ

Pt「 仕 事 が 忙 し く て し ん ど い。 い つ も 不

ラゾラム（商品名ソラナックス）頓服のみとし安 だ が 仕 事 に 抜 け は な い。 看 護 師 が 減 っ た

た。

し、緊急入院ばかり。夜勤、遅出が続いている。 最 低 限 SMBG す る 気 に な れ る 位 の 職 場◦ X 年２月初診時（HbA1c9.9%）
Th「何に困っていますか？」に変わりたい」筆者は、SFA のみでは何とか社会適応はで111

日本トランスパーソナル心理学/精神医学会誌「トランスパーソナル心理学/精神医学」vol.12, No.1, September, 2012

きるものの、過食衝動や感情のコントロールすいたがっている？」（一次プロセスから二次プるとともに、糖尿病を受容させ、患者なりの自ロセスへの視点ずらし）

己実現を促すことは困難と判断したため、タイ
ミングをみて POP を導入することとした。

Pt「『もっともっと自分のしたいことを、周りの人のことを信じて頑張ってやっていけ』と言っている。ライオンも悪いことだけじゃない」◦ X+ １年７月（HbA1c10.3%）

夢のワークにより、患者の一次プロセスは

Pt「今月で退職して K 大学病院に転勤する。 「仕事のストレスや血糖値に翻弄される弱い自（病気をもった自分の体は誰にも理解されない）分」であるのに対して、二次プロセスはライオと思っていたが、今は血糖値が高くても（前日ンが象徴する「周りに助けられながら目標を達食べ過ぎたせい）と考えて、インスリンを多め成していける強い自分」であると考えられた。

に打てるようになった。イライラすると血糖値

以後、筆者は、毎回の面接で患者に過去の成功があがることが解った」

体験を想起させたり、うまくいっている点に気Th「どうやってそんなに変われた？」（コー
ピングクエスチョン）

づかせることで、患者が二次プロセスに同一化できるように促していった。

Pt「（病気の自分は嫌いだけども仕方ない）と思うようになった」◦ X+ ２年７月（HbA1c10.0%）

Th「 子 供 の 頃 に 見 た 印 象 に 残 っ て い る 夢

Pt「糖尿病療養指導士を取りたい。これまでは？」[ 注：ユングによると、幼少時の夢は個

糖尿病から逃げていた。自分では血糖コント

人神話を暗示するとされる ]ロールできなくても、他人のことならできるか

Pt「家の近所にライオンやヒョウなど猛獣達がいて、自分がその中を抜けていこうとすると猛獣達に追いかけられる夢。社会人になってからも追いかけられる夢をよく見る」
筆者は POP 導入のチャンスと考え、理論をもしれない。勉強や資料作りをしていると過食を考えない」
糖尿病療養指導士取得を目的に O 医療センターを受験し、X+2 年 10 月より眼科、内科混合病棟に勤務。

簡単に説明した上で夢のワークを試みた。
〈子供の頃の夢のワーク〉◦ X+ ３年２月（HbA1c9.2%）

Pt「ライオンのイメージは、強くて怖くてど

Pt「糖尿病の勉強をするうちに妊娠したい気

れだけ逃げても逃げられない感じ。主任に似て持ちが出てきた。計画出産を目標にしたい。カーいる。糖尿病になって母から食事について『あボカウントを勉強して、お菓子やめて、SMBG

れだめこれだめ』と言われた時によくライオン

して HbA1c5 ～ 6% に下げたい。以前は血糖のの夢を見た。今の職場は前よりプレッシャーが上がり下がりに一喜一憂していたが、今は（自多くて大変だけど、刺激のない生活は嫌。これ

分を責めるよりインスリンで補正すればよい）まで夫と二人で資格試験や病など色々なことをと思う」

乗り越えてきた。
一つの目標を達成しても（もっともっと）という気持ちが強い。今の病院で自分のやれることはやった満足感はあるので、次の夢を追いたくなってきた」
Th「ライオンになってみると自分に何を言
112

患者希望で催奇形性の可能性のある抗不安薬を中止。
→コンプレイナントタイプ関係からカスタ
マータイプ関係に転換したと考えられた。

「問題」の中に「解決」を見出す心身医療（深尾，村川）◦ X+ ３年３月（HbA1c8.8%）

望退院。

Pt「どうしても子供欲しいのでダイエットす
ごく頑張っているがなかなか改善しない」◦ X+ ４年１月（HbA1c6.1%）「H 先生から、『これからは夢をかなえるため

Pt「入院生活はストレスになった。自分のこの通院にすればいい』といわれた。ガミガミ言とを解ってもらえないのが一番しんどい（涙）。

わず包み込んでくれる先生で良かった（涙）
」H 先生は『いつでもしんどくなったらまた入院すればいい』と言われた。H 先生や F 先生は◦ X+ ３年３月

一緒に考えながら結論を出してくれる。危ないPt「７、８箇所病院をかわってきて、その度時には止めてくれる。」に勉強したことで成長してきた」「（頑張る）という意識がないと頑張れないが、ゆるめることも必要。陸上部時代のコーチも厳◦ X+ ３年６月（HbA1c8.2%）

しくするのとゆるめるのとを両方してくれた。

Pt「ストレスがたまると食べてしまって罪悪

長期的目標をたてるとできないが、短期的目標

感を感じる（涙）。子供が欲しいのに何故自分はこんなに弱い ？ 」

をたてれば頑張れる」
筆者は、今の調子でアクセルとブレーキのバ

筆者は、完璧を目指さず、理性と欲求や感情

ランスを覚えていけばいいこと、糖尿病療養指を「いい加減」に両立すればいいことを指導し導士になった際には現在の苦労体験が療養指導た。

に生かせることを保証した。

◦ X+ ３年８月（HbA1c7.5%）◦ X+ ４年 7 月（HbA1c6.0%）

Pt「 姉 が 双 子 を 妊 娠 し た の を 告 げ ら れ て

正常出産に 2400g の男児を出産。

ショック（涙）。自分と向き合うのはこんなにしんどいものか？」Pt「有難うございます！私の役割を果たした。
3 時間位分娩室にいた。スタッフ全員が『よく頑張ったね』と言ってくれた。主人と母が立ち◦ X+ ３年 11 月（HbA1c6.7%）

会って交代で腰をさすってくれた。H 先生が回

Pt「H 先生に妊娠の許可をもらった。妊娠し診に来て下さった。頑張って本当に良かった。

たら楽になりたいので早く入院したい」

夢がかなった。自分一人だと投げ出していた。

「『頑張れ頑張れ』という歌をきくともう子供のおかげで成長できた。すごい充実感！辛

ちょっと頑張れる？最近は、追いかけられる夢

い時は病気のせいにしたり、死にたいとおもっではなく、血糖コントロールできて笑っている

たこともあったが、子供がいれば頑張れる。

明るい夢を見るようになった。
」→一次、二次両プロセスの統合＝全体性の回

生き方が 180 度変わった。病気は嫌だけど頑張れる。先生たちの支えのおかげです（涙）」復が生じたと考えられた。
◦ X+ ４年 10 月（HbA1c6.0%）◦ X+ ３年 12 月

Pt「癌になった友達の話を聞いてあげたらと妊娠判明したため入院したが、看護師が患者ても感謝された。共感の意味がわかってきた。

の血糖コントロールに干渉することや、病棟主

病気になったからこそ皆に助けてもらえた。以治医が頼りないことに不満を感じて一週間で希前はしょっちゅう見ていた追いかけられる夢を113

日本トランスパーソナル心理学/精神医学会誌「トランスパーソナル心理学/精神医学」vol.12, No.1, September, 2012前後で血糖コントロールできている。

見なくなった」
筆者は、患者の格段の成長ぶりをコンプリメントした。また、血糖値や感情は無常なもので考案あり、その波に一喜一憂せず、長いスパンで流れに任せていくように指導した。また、患者は

本例は当初、糖尿病を受容できなくなりうつユングのウーンデット・ヒーラー（傷ついた癒状態および摂食障害を合併したことによって血し手）となりつつあることも伝えた。

糖コントロール不良状態にあった。インスリ（心理テスト）ンの管理は糖尿病主治医に一任し、筆者は糖SDS：31 抑うつ状態寛解、
EDI:18 、
EAT: 4 摂食尿病への適応およびうつ状態、摂食障害の改障害寛解、
TEG:CP 優位型（CP17NP17A17FC17AC11）

善を目的として、表層意識レベルで主体性を過剰適応改善促す SFA を主とした支持的精神療法を継続した。しかし、それのみでは、理想の職場を求め◦ X+ ４年 12 月（HbA1c6.2%）て転勤を繰り返しながら仕事における社会適応

Pt「手根管症候群の手術をして以来、母が毎（外的適応）はできても、深層意識を含めた内

日手伝いに来てくれている。以前は母にだらけ的適応ができていないがために、過食衝動が抑ている所を見られるのが嫌で家に入れられなえられず血糖コントロールが改善できないことかったが、甘えられるようになった。結構母もで、さらにうつ状態、摂食障害が悪化する悪循

いい加減とわかった。子供がいると見られてい環にあった。そこで、深層意識レベルで関係性る感じがして前ほど過食しなくなった。それでへの気づきを促す POP を導入したところ、患もストレスはたまらない」

者は、表層意識の一次プロセスは「仕事のスト
レスや血糖値に翻弄される弱い自分」である一

X+ ５年３月現在、患者は第二子の出産を新方、夢のライオンや患者自身の成功体験に現れたな目標とするようになり、育児に苦労しながている「周りに助けられながら目標を達成してらも、夫や母の支援を受けながら、HbA1c6%

いける強い自分」という深層意識の二次プロセ

束縛されるのは嫌！
私は気持ちも糖尿病もコントロールできない！

前

後

一次プロセス=自我Ego

私は子供の母親、そして未来の糖尿病療養指導士。
家族や先生達に助けられながら目標に向けて頑張ろう！

一次プロセ＝自我Ego
高血糖、過食、 ライオン達に追体重の増加
いかけられる夢

母や仕事のプレッシャー

二次プロセス=ドリームボディ

二次プロセス=ドリームボディ

私は強いライオン
助けさえあれば頑張れる！

図１ 治療前後における症例のプロセスの変容
図１114

治療前後における症例のプロセスの変容

「問題」の中に「解決」を見出す心身医療（深尾，村川）

スに気づいていった。そして、徐々に二次プロとしてのみ感じられていた糖尿病を受容できたセスに同一化できるようになり、両プロセスがのみならず、それを「解決」の手段にできるよ

統合され全体性が回復したことで、患者は自らうになった。今回の経験により、自我意識レベの強さと周りの支援というリソースの存在を確

ルで主体性を促す従来の心身医療では対処困難

信できるようになったとともに、糖尿病療養指な症例において、深層意識レベルで関係性への導士の資格取得および計画出産という新たな目

気づきを促す POP を併用することにより、「問標を確立できたと考えられる（図 1）。これに題」として現れている二次プロセスに同一化さより、初めは「問題」としてのみ捉えられていせることで、一次プロセス＝自我意識をも変容た糖尿病治療が「解決」の手段へとリフレーミ

させ、「解決」を促す新たな心身医療が可能となングされた結果、患者は糖尿病を受容できるよることが示唆された。ただし、今回の症例では、

うになり、血糖コントロールを著明に改善でき

患者自身の自我の強さ、常に患者をサポートしたと思われる。さらには、家族や医療者に支え続けてきた夫や母、および身体管理のみならずられながら無事出産できた成功体験により、主患者の心への配慮を絶やさなかった H 医師と体性と関係性のバランスがとれるようになった

いう恵まれたリソースが役立った点が大きかっことで、うつ状態、摂食障害とも改善したと考たと思われる。そのため、今後はよりリソース

えられる。

に乏しい困難な症例における本アプローチの有SFA は、古典的精神分析や認知行動療法な効性についても検討する必要があると思われる。

どとは異なり、問題や症状を細かく分析した

結論として、POP を心身医療に導入するこり、傾聴することでそれらに固執させることなとにより、主体性と関係性を両立させ、問題の中く、解決や対処行動に目を向け主体性を促す点に解決を見出す新たな心身医療が可能となる。

で心身医療において有効性が高い。しかし、それはあくまで自我意識レベルでのアプローチのため、本例のように深層意識につながる身体的衝動や感情が激しい場合、直ちにそれを自我でコントロールすることは困難である。本症例で POP の理論に基づく幼少時にみた夢のワークを行ったところ、夢の中で患者を追いかける
ライオンと、過去の母からの「頑張れ」という励ましの言葉、および毎日の高血糖のプレッシャーとの間にある共時的な関係性への気づきが得られた。そして、ライオンに同一化する視点ずらしによって、それら「患者を追いつめる存在」が、初めて「患者を応援する存在」と感じられる体験がなされたことがブレークスルーになったと考えられる。そして、それ以後の面接において、現実面で患者が周りに支えられながら目標を達成していった成功体験を想起させるように促していったところ、徐々に「問題」文献
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謝辞
貴重な症例を紹介して頂きました花房俊昭先生、および POP を御指導頂きました富士見ユキオ先生、POP の用語説明についてご教示頂けました桑原香苗先生、横山十祉子先生に心より感謝申し上げます。

4:108-117
11）関口真由、坂野雄二（2012）「認知行動療法」『月刊糖尿病』4:82-88

抄録
症例：30歳代女性、看護師。X-5年、1型糖尿病を発症

12）Kim Berg,I, Miller,S.D.(1992). Working with the

したが、次第に糖尿病を受容できなくなってうつ状態

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Routledge & Kegan （アーノルドミンデル『身体症状に〈宇宙の声〉を聴く』藤見幸雄、青木 聡訳、
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糖コントロール不良となったため X 年2月に紹介受診。
インスリン管理は糖尿病主治医に一任し、筆者は表層
意識レベルで主体性を促す解決志向アプローチ、および深層意識レベルで関係性への気づきを促すプロセス
ワークを併用しながら、月一回の定期面接により支援。
患者が自らの強さと周りの支援というリソースの存在を確信できるようになったこと、糖尿病療養指導士の資格取得および出産という、新たな目標ができたことを契機に、初めは「問題」としてのみ捉えられていた
糖尿病治療が「解決」の手段へとリフレーミングされた。
その結果、患者は糖尿病を受容できるようになり、血糖コントロールを HbA1c6％台に改善でき、無事に妊娠、出産を果たすことができた。
Abstract
A female nurse patient in her thirties developed type1
diabetes mellitus, X-5 year. She gradually decline accepting her diabetes and accompanied depression
and eating disorder (BN-NP). As her glycemic control
exacerbated to about HbA1c 10%, she was introduced
to the author in February, X year. The author put theinsulin management into the diabetic specialist’s hands
and focused on supporting her by monthly interviews
utilizing Solution Focused Approach that guided toestablish strong ego state in surface consciousness
and Process Work that prompted the awareness ofrelationship in deep consciousness. Because the patientwas convinced that the resources including her own
strength and social support existed and established
new aims to acquire a license of diabetes educator anddelivery of a baby, care of diabetes was reframed from“problem”to“solution”. Consequently, she accepted
diabetes, improved glycemic control to HbA1c6% andgave birth safely.
Key words: process work, psychosomatic medicine,
solution, problem, diabetes mellitus