傷病手当金支給申請書の記入例◎申請方法について、該当する番号を○で囲んでください。
◎組合員(または遺族である申請者)にご記入いただく項目です。被保険者証等をご確認のうえ記入してください。

◎組合員が申請される場
合は「1」を、組合員が死亡された場合であって遺族の方が申請される場合は「2」を○で囲んでください。

◎日中連絡がとれる電話番号を記入し、「1 自宅」～「3 その他」のいずれかを○で囲んでください。
（「3」の場合、括弧内にその種類を記入してください。
）◎上の「申請者区分」で｢2」を選択された場合(組合員の遺族の方が申請される場合）のみ記入してください。
◎療養のために休業した期間（土日祝日等の公休日を含む。
）を記入してください。

◎｢待期」（別紙「支給要件について」欄を参照）等を勘案のうえ記入してください。

休業した年月を記入し、休業した日を○で囲んでください。

◎｢休業期間」中に事業主から支給された報酬とその期間を記入してください。
◎受領方法について、組合員ご本人の口座へ振込送金を希望される場
合は「1」を、事業主等の代理人への受領委任（代理人を通じての受領）を希望される場合は「2」を○で囲んでください。

◎「2」の場合は組合員（または遺族である申請者）が記入年月日、住所、氏名を記入してください。

①②◎上の「受領方法」で｢2」を選択された場合(代理人への受領委任を希望される場合）のみ記入してください。

◎振込先を記入してください。
（事業主への受領委任を希望される場合は記入不要です。
）
記入誤りがあった場合は振込送金ができませんので、できる限り通帳の写しを添付してください。
（その場合、この欄は記入不要です。)◎事業主への受領委任を希望される場合、①「受領方法」欄の「2」を○で囲み、住所、氏名等を記入してください。
② 代理人の「氏名」欄に事業所名称と、事業主氏名を記入してください。
この場合､｢申請者との関係」以下の項目と「振込先」欄の各項目は記入不要です｡◎添付書類についてア

別紙に次のとおり証明を受けて添付してください。
・休業期間及び報酬の有無について、別紙「勤務状況等についての事業主の証明書」に事業主の証明を受けてください。
出勤簿の写しを添付してください。
また、退職後の傷病手当金の支給申請を行われる場合は、「勤務状況等についての事業主の証明書」は提出不要です。
・療養のため業務に従事することができなかったことを立証する書類として、別紙「診療担当医師の意見書」に診療担当医師の証明を受けてください。

（イ・ ・)・ ・

けがにより療養を受けて申請される場合は、けがの原因、状況等を確認させていただく必要がありますので、「組合員負傷届」を添付してください。(｢組合員負傷届」は組合ホームページから印刷できます。印刷環境がない場合は組合までご連絡ください。)◎2 か月（分の賃金計算月）以上にわたって傷病手当金の支給を受けようとする場合、この申請書は１か月ごとに分けて提出してください。

傷病手当金支給申請書の記入例◎ハローワークへの求職の申込み状況について該当する番号を〇で囲んでください。
（「2」の場合、括弧内に求職の申込みをした年月日を記入してください。
）◎各種年金等の受給の有無についてご記入のうえ、受給有の場合、（障害厚生年金等の場合は傷病名をご記入のうえ、）年金証書の写しを添付してください。

◎同意書の内容をご確認のうえ、初回申請時は必ず署名してください。

◎

支給要件について・組合員が病気やけがのため、今まで従事していた仕事が全くできず、休業していること。
・待期（療養のため仕事を休み始めた日から連続した 3 日間の期間）が完成していること。
・休業している期間に給料の支払いがないこと。
ただし、給料が支払われていても、傷病手当金の日額より少ないときは、その差額を支給します。

◎

出産手当金との調整について
傷病手当金は、出産手当金の支給を受けているときは、その期間は支給しません。
ただし、出産手当金の日額が傷病手当金の日額に満たないときはその差額を支給します。

◎厚生年金保険法による障害厚生年金との調整について傷病手当金は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関し、厚生年金保険法による障害厚生年金又は障害手当金を受けているときは支給しません。
ただし、障害厚生年金の額（同一の理由で国民年金法による障害基礎年金の支給を受けているときは、それを合算した額。（以下、「障害年金の額」という。）ただし、出産手当金の支給を受けることができる場合は、出産手当金と障害年金の額のいずれか多い額）を 360 で除した額が、傷病手当金の日額に満たないときは、その差額を支給します。また、障害手当金の支給を受けることができる場
合は、その日以後算定する傷病手当金の額の合計額が障害手当金の額に達するまでの間は、傷病手当金は支給しません。
※傷病手当金と障害厚生年金等との併給調整が生じる場合は、具体例をもって組合あてお問合せください。

◎資格喪失後の支給要件（厚生年金保険法等による老齢又は退職を事由とする年金との調整について）
第一種組合員の場合、被保険者資格を喪失した日前継続して 1 年以上被保険者であった者が、その被保険者資格を喪失した際に傷病手当金の支給を受けているときは、資格喪失後も引き続き傷病手当金を支給します。（第二種組合員の資格喪失後の支給要件については、組合にお問い合わせください。
）
なお、厚生年金保険法等による老齢又は退職を事由とする年金の支給を受ける場合は支給しません。ただし、支給を受けることができるその年金の額（その年金の給付が 2 つ以上の場合はそれらの合算額）を 360 で除した額が、傷病手当金の日額に満たないときは、その差額を支給します。

傷病手当金支給申請書の記入例（別紙）◎事業主に記入を依頼してください。
退職後の傷病手当金の支給申請の場合は提出不要です。

◎療養前の職種について具体的に記入してください。
◎給与体系について、該当するものを○で囲んでください。
◎出勤簿の写しを添付した場合は「あり」、添付していない場合は「なし」にチェックしてください。（「あり」の場合、次の「勤務状況」欄の記入は不要です。
「なし」の場合、括弧内に添付できない理由を記入してください。
）◎上の「出勤簿（写）の添付」で「なし」にチェックした場合に記入してください。
休業期間を含む賃金計算期間について、出勤した場合は「出」、有給は「有」、公休は「公」、前日と同じ場合は「→」と記入してください。

◎上の「賃金台帳」（写）の添付」で「なし」にチェックした場合に、休業期間を含む賃金計算期間における賃金の支給状況について記入してください。
休業期間中に係る賃金について、全額控除している場合は、合計欄に０と記入してください。

◎無期雇用の場合は「無期」を、有期雇用の場合は「有期」を〇で囲んでください。（「有期」の場合、括弧内に雇用期間終了年月日を記入してください。
）◎就業規則又は雇用契約書に欠勤・休職に係る規定がない場合は「なし」、規定がある場合は「あり」にチェックしてください。（「あり」の場合、規定する欠勤・休職期間を記入してください。
）◎申請書提出時における復職状況について、いずれかにチェックしてください。
（復職（予定を含む。
）している場合は、復職年月日を記入してください。
）◎賃金台帳の写しを添付した場合は「あり」、添付していない場合は「なし」にチェックしてください。（「あり」の場合、次の「賃金の内訳」欄の記入は不要です。
「なし」の場合、括弧内に添付できない理由を記入しください。
）◎休業期間中に係る賃金を一部減額して支給されている場合、その計算方法を記入してください。

傷病手当金支給申請書の記入例（別紙）◎医師に記入を依頼してください。

◎診療年月及び診療実日数をご記入のうえ、診療日を○で囲んでください。

◎治療期間ではなく、療養のため就労できなかったと認められる期間とその日数を記入してください。
また、下欄の日付（証明年月日）より前の期間を記入してください。

◎左記の傷病の診療開始年月日を記入してください。

◎できる限り詳しく記入してください。