DICHIARAZIONE GARANZIA E/OALLOGGIOPROOF OF SPONSORSHIP AND/ORPRIVATE ACCOMMODATIONAi sensi dell’art. 14 p.4 Codice Visti e dell’art. 9
p. 4 Regolamento VIS

According to art. 14 p.4 Visa Code and to art. 9
p. 4 VIS Regulation

Io Sottoscritto/aI, the undersigned

Nome/Name
Cognome/Surname
Data di nascita/Date of birth
Luogo di nascita/ Place of birth
Nazionalità/Nationality
Documento di identità/Identity card
Passaporto/Passport
Permesso di soggiorno/Residence permit
Indirizzo/Address
Professione/Occupation
Tel:email:Solo per le Società o Organizzazione

Only for Companies or Organizations

Ragione sociale /Company Name
Sede legale /Company Address
Qualifica e nome /Position and Name:Tel:email:
dichiaro di voler ospitare/declare being able to accomodate:presso la mia abitazione / at my abovementioned address
al seguente indirizzo/at the following address
Nome/Name
Cognome/Surname
Data di nascita/Date of birth
Nazionalità/Nationality
Passaporto/Passport
Indirizzo/Address
Professione/Occupation

Luogo di nascita/ Place of birthRelazione con l’invitante/Relationship to the invitee familiare/family member
per la seguente finalità/ for the following reason
per il periodo dal/fromal/todichiaro di farmi carico delle sue spese di sostentamento durante il soggiorno /declare
being able to bear his\her living costs during the abovementioned period of staydichiaro di avere stipulato in suo nome l’assicurazione sanitaria / declare to havesubscribed health insurance on his\her behalf
dichiaro di aver messo a sua disposizione, a titolo di garanzia economica, sotto forma
di “fideiussione bancaria” (v. allegato), la somma di euro
presso l’Istituto bancario
Agenzia n.
sita in/ declare to have made available on his\her, as financial
guarantee (see annex), the sum of €in the following bankbranchaddresssono consapevole che, ai sensi dell’art. 7 del D. Lgs. n. 286/1998 e s.m.i., sono tenuto acomunicare all’autorità di P.S. di zona, la presenza del cittadino straniero presso la mia
abitazione, entro 48 ore dalla sua entrata nel territorio italiano/ am aware that, in accordancewith Art. 7 of Legislative Decree n. 286/1998 and subsequent modifications, I shall notify the local
police headquarters of the presence of the foreign national in my home, within 48 hours from thetime he \she entered Italian territory
sono consapevole delle responsabilità penali previste dall’art. 12 del D. Lgs. n. 286/98 es.m.i. / am aware of the penal responsibilities foreseen by art. 12 of Legislative Decree n. 286/1998
and subsequent modifications.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEIDATI PERSONALI:INFORMATION ON THE PROCESSING OFPERSONAL DATA

I dati forniti con questo modulo sono obbligatori
per l'esame della domanda di/dei visto/i e essi
saranno comunicati alle autorità competenti degli
Stati membri Schengen e trattati dalle stesse, ai finidell'adozione di una decisione in merito alla
domanda di visto.
Tali dati saranno inseriti e conservati nel sistema
d'informazione visti (VIS) per un periodo massimo
di cinque anni, durante il quale essi saranno
accessibili: alle autorità competenti per i visti; alle
autorità competenti in materia di controlli ai valichi
di frontiera esterni; alle autorità competenti alcontrollo all’interno degli Stati membri al fine diverificare che siano soddisfatte le condizioni
d’ingresso, di soggiorno o di residenza nel territorio
degli Stati membri; alle autorità competenti inmateria di asilo ai fini della determinazione dello
Stato membro competente per l’esame di una
domanda di asilo e/o ai fini dell'esame di una
domanda di asilo.

The collection of the data required by this application
form is mandatory for the examination of the visa
application; they will be supplied to the relevantauthorities of the Member States and processed by thoseauthorities, for the purposes of a decision on your visa
application.
Such data, as well as data concerning the decision taken
on your application or a decision whether to annul,
revoke or extend a visa issued, will be entered into, andstored, in the Visa Information System (VIS) for a
maximum period of five years, during which it will beaccessible to the visa authorities and the authorities
competent for carrying out checks on visas at externalborders and within the Member States, immigration andasylum authorities in the Member States for the purposesof verifying whether the conditions for the legal entry
into, stay and residence on the territory of the Member
States are fulfilled, of identifying persons who do not or
who no longer fulfil these conditions, of examining an
asylum application and of determining responsibility forsuch examination.

A determinate condizioni, i dati saranno anche accessibili
alle autorità designate degli Stati membri (per l’Italia il
Ministero dell’Interno e le autorità di Polizia) e ad
EUROPOL a fini di prevenzione, individuazione edinvestigazione sui reati di terrorismo ed altri reati gravi.
Il Ministero degli Affari Esteri e della Cooperazione
internazionale (Piazzale della Farnesina 1, 00135 Roma,www.esteri.it, dgit6@esteri.it) è l'autorità italiana
responsabile (titolare) del trattamento dei dati.
E’ suo diritto ottenere, in qualsiasi Stato membro, lacomunicazione dei dati relativi alla sua persona registrati
nel VIS e l’indicazione dello Stato membro che li ha
trasmessi e chiedere che dati inesatti relativi alla suapersona vengano rettificati e che quelli relativi alla sua
persona trattati illecitamente vengano cancellati. Per
informazioni sull’esercizio del suo diritto a verificare isuoi dati anagrafici e a rettificarli o sopprimerli, cosìcome sulle vie di ricorso previste a tale riguardo dalla
legislazione nazionale dello Stato interessato, vedi
http://www.esteri.it e http://vistoperitalia.esteri.it.
Ulteriori informazioni saranno fornite su sua richiesta
dall'autorità che esamina la sua domanda. L’autorità dicontrollo nazionale italiana competente in materia ditutela dei dati personali è il Garante per la Protezione dei
Dati Personali (Piazza di Montecitorio 121, 00186 Roma,
http://www.garanteprivacy.it; tel.: +3906 696771).

Luogo/Place

Under certain conditions the data will be also available todesignated authorities of the Member States (for Italy:
the Ministry of Interior and the Police authority) and toEuropol for the purpose of the prevention, detection andinvestigation of terrorist offences and of other serious
criminal offences. The Ministry of Foreign Affairs andInternational Cooperation (Piazzale della Farnesina 1,00135 Roma, www.esteri.it, dgit6@esteri.it) is the Italianauthority responsible (controller) for processing the data.
You have the right to obtain in any of the Member Statescommunication of the data relating to you recorded in theVIS and of the Member State which transmitted the data,
and to request that the data relating to you which areinaccurate be corrected, and that the data relating to you
processed unlawfully be deleted. For information on theexercise of your right to check your personal data andhave them corrected or deleted, as well as on legal
remedies according to the national law of the Stateconcerned, see http://www.esteri.it andhttp://vistoperitalia.esteri.it.
Further information will be provided upon request by theauthority examining your application. The Italiannational supervisory competent authority on theprotection of personal data is the Italian Authority for
Data Protection (Piazza di Montecitorio 121, 00186 Roma,
http://www.garanteprivacy.it; tel.: +3906 696771).

Data/ Date
Firma/ Signature

Allegati/Annexes:
documento d’identità dell’invitante/ identity card of the person issuing the invitation
fideiussione bancaria / financial guarantee
altri documenti/ other documents: ______________________________________________
Allegati per le Società-Enti / Annexes for