助成金交付申請書・実績報告書記載例－ちば環境再生基金助成事業－【記載例目次】１ 県民の環境活動支援事業助成金交付申請書･･･････････

１

２ 環境活動見本市等普及啓発支援事業助成金交付申請書 ･･･････････

４

３ 未来の環境活動担い手支援事業助成金交付申請書･･･････････ １１

４ 廃食油燃料利用促進プロジェクト事業参加申込書･･･････････ １４５ 廃食油燃料利用促進プロジェクト事業助成金申込書･･･････････ １６

６ 県民の環境活動支援事業助成金実績報告書･･･････････ １７

７ 未来の環境活動担い手支援事業助成金実績報告書･･･････････ ２１

８ 廃食油燃料利用促進プロジェクト事業活動実績報告書 ･･･････････ ２５

一般財団法人 千葉県環境財団

業務部 環境活動支援課（ちば環境再生基金事務局）

【記載例１】
受付番号
第 1 号様式（第９条）

県民の環境活動支援事業助成金交付申請書
令和

一般財団法人千葉県環境財団理事長

年

月

日

様

（団体の所在地）○○市○○町○—○（団体名）○○○○を守る会（代表者氏名）代表 ○○ ○○ 印

令和〇年度県民の環境活動支援事業助成金を下記のとおり交付されるよう、県民の環境活動支援事業助成金交付要綱第９条の規定により関係書類を添えて申請します。
記
１ 助成金申請額

２００,０００ 円

２ 事業開始予定年月日

令和〇年 ４月

３ 事業完了予定年月日

令和〇年 ３月 ３１日

４ 助成事業名
５ 活動場所

１日「 ○○○の里保全活動 」「 ○○市○○地区 里山保全地域 」

６ 添付書類（１）助成事業計画書（別紙１）（２）事業収支予算書（別紙２）（３）団体に関する調書（その１～その３）（別紙３－１～３－３）（４）定款又は規約（５）活動場所に係る地図(２万５千分の 1 程度のもの)

-1-

別紙１

助 成 事 業 計 画 書
事 業 名（助成対象事業区分）○○○の里保全活動（該当する区分：環境保全、生物多様性保全、地球温暖化防止対策、省資源・リサイクル）

１ 事業目的（目標の達成度を分かりやすく記載する。
）（現状の環境課題に対して、団体等が何を対象にどうしたいのか、事業の必要性等か
ら簡潔に記述）○○市内では、野生種の発見が難しくなった○○の貴重な自生区の保護・
繁殖域の拡大を目指し、自生区及び周辺の里山を整備し、広く県民に観察の場を提供するとともに、貴重種の保護意識高揚を図る活動とする。

２ 事業内容活動場所○○市○○地区及び周辺里山（具体的な事業の活動場所、 活動内容
活動内容、実施期間内のスケ当該里山では、季節により様々な貴重な野草が芽吹き・花を咲かせるため、ジュールを記載してください。
）

これら野草が今後とも自生し続けられる保護活動を行うとともに、この自然環境を県内の愛好家・自然保護団体に広く知ってもらうため、季節の自然観
察会を開催し、保護意識の高揚、保護活動への参加を促す。
実施スケジュール

4 月～3 月 通年を通した保護地区の整備（下草刈、野草名前札の設置）
4月
春の自然観察会開催（専門家に講師依頼）
8月
夏の自然観察会開催（専門家に講師依頼、7 月にホタル鑑賞会）
3月
貴重種○○の観察会開催
活動成果及び次年度計画取りまとめ

３ 実施体制（事業の実施に当たっての協力体制をどのように構築するか記載してください。
）（専門家等との協力）

山草の専門家に講師依頼、自然観察指導員（市町村等との連携）○○市環境保全課、○○市教育委員会（住民等との連携）

里山地権者、里山周辺地区の住民との調整済

４ 普及啓発活動（事業の周知方法、啓発等の内容を記載してください。
）

５ 事業効果把握（広報活動：どのような広報手段で事業の周知を行うか）

当団体のホームページ、○○市広報紙に自然観察会開催案内を掲載する。
（啓発活動：どのような啓発手段で事業の啓発を行うか）

季節の自然観察会時に保護活動の概要紹介し、新たな活動参加者を募る。
（事業の効果把握：何を指標とするのか）

団体の活動内容（計画回数、参加者）、貴重種の生育状況（種類と量）、

自然観察会への外部参加者数（事業実施の効果について、どのような方法で評価する（把握方法：どのような方法、手法を用いてその効果を評価するのか）のか記載してください。
）
年による気象状況で活動日数、貴重種の生育状況や観察会参加者が変わる
ため、過去の状況と比較し成果を評価し、課題・活動内容の改善に努める。
６ 助成実績(◎)及び今後の申請予定(〇)

前年度活動

今年度活動

申請年度

翌々年度活動◎◎〇○※いずれも欄が不足する場合は，適宜別紙（Ａ４）を添付してください。

-2-

事 業 収 支 予 算 書

別紙２

区
助成金

令和
分

年

会費収入
収
入
の
部

月

日 ～ 令和
年
月
日
予算額
内
訳
〇〇〇,〇〇〇円 ちば環境再生基金から〇〇,〇〇〇円 年会費＠円×〇人

その他 寄付金（寄付等）〇,〇〇〇円
記載内容が多い場合
は、「別紙のとおり」とし、内訳を記載し別紙を添付してもよい。

総
額
消耗品費

支
出
の
部

助
成
対
象
経
費

〇〇〇,〇〇〇円〇〇,〇〇〇円 下草刈用鎌 ＠×〇〇個＝〇,○○○円
灌木伐採用鋸 ＠×〇〇個＝〇,○○○円
野草名前札 ＠×〇〇〇枚＝〇,○○○円
資料用コピー用紙 ＠×〇冊＝〇,○○○円
刈払機用混合燃料
＠×〇〇缶＝〇,〇〇〇円
観察会用資料用コピー代
＠×〇〇部×3 回＝〇,〇〇〇円
ボランティア保険料
＠×〇人＝〇〇,〇〇〇円

燃料費〇,〇〇〇円

印刷製本費〇,〇〇〇円

保険料〇,〇〇〇円

通信運搬費〇,〇〇〇円 観察会（春、秋）観察会通知用郵送代
＠×〇箇所＝〇,〇〇〇円
観察会講師連絡用資料等郵送代
＠×〇人＝〇,〇〇〇円
観察会講習会講師(東京～千葉)
＠×〇人＝〇〇,〇〇〇円

旅費〇〇,〇〇〇円

使用賃借料〇〇,〇〇〇円 刈払機レンタル代＠円×〇台×〇回＝〇〇,〇〇〇円

謝金

助
成
対
象
外
経
費

〇〇,〇〇〇円

小飲食費

計

観察会（春、秋）講師謝礼
＠×〇人＝〇〇,〇〇〇円
貴重種〇〇観察会専門家謝礼
＠×〇人＝〇〇,〇〇〇円△△△,△△△円〇〇,〇〇〇円 茶菓子 講習会・研修会講師用
＠×〇人＝〇,〇〇〇円
お茶 講習会・研修会参加者用等
＠×〇個×〇回＝〇,〇〇〇円

小
総

計
額

〇〇,〇〇〇円〇〇〇,〇〇〇円-3-

【記載例２】

環境活動見本市等普及啓発支援事業助成金交付申請書
令和

年

月

日

一般財団法人千葉県環境財団理事長 様（団体の所在地）○○市○○町○—○（団体名）○○○○フェスタ実行委員会（代表者氏名） 実行委員長 ○○ ○○ 印
令和〇年度「環境活動見本市等普及啓発支援事業助成金」を下記のとおり交付を受けたいので、環境活動見本市等普及啓発支援事業助成金交付要綱第９条の規定により関係書類を添えて申請します。
記
１ 助成金申請額
２ 事業期間２,５００,０００ 円

令和〇年 ４月 ～ 令和〇年 ３月

３ 助成事業名「 ○○回 ○○○○フェスタ開催事業 」

４ 事業実施区域「 ○○○市○○地区 ○○○会場」

５ 添付書類（１） 全体事業計画及び当該年度の助成事業計画書（２） 当該年度の事業収支予算書（３）予算措置が確認できる書類

担当部部署
担当者名

○○○○フェスタ実行委員会事務局
事務局長 ○○ ○○-4-（別紙１～２）（別紙３）℡○○○-○○○-○○○○

別紙１

全 体 事 業 計 画 書【ここでは 5 年計画の事業であれば、この 5 年間の全体の計画について記載する】①申請事業の目的・目標
本事業は、県民や事業者等に対して、千葉県内の行政機関、県民団体、企業・事業者の環境活動
や環境改善の取組を紹介し、より多くの県民等が知り、これからの千葉県の環境改善や地球規模の環境問題への取組に興味を持ち、自ら進んで環境活動等に参加する気持ちを抱かせ○○○○フェス
タ参加者の交流・協働を促す内容の環境活動見本市として実施するものである。
事業目標は、見本市の出展団体数の増加と１万人以上の県民等の参加を目標とする。

②事業の概要○○○○フェスタ開催事業は、○○年度から広く県民・事業者に対して県内で活動するＮＰＯ等の環境活動団体の日頃の活動内容や成果を発表する場、また、県及び市町村の環境保全行政の施策・取組の紹介の場、県内や全国規模の企業の環境問題に対する社会貢献の内容等の紹介の場を提供する事業として実施してきた。
千葉県や我が国が直面する環境問題は、千葉県という地域の環境問題に加え、近年では地球規模の環境問題が顕在化し、行政の新たな施策や取組、企業・事業者の環境配慮製品の開発動向など、県民等への情報提供内容も種々様々である。
一方、千葉県においても少子高齢化が進行し、それに伴う環境活動団体員の高齢化による活動にも支障が出始めており、将来の環境活動団体を支える若者・未来の担い手の発掘も急務となっている。
このような環境課題や社会情勢の変化に対応したフェスタとして開催するもので、企画立案・広報等については、行政機関、環境活動団体、企業・事業者等からなる実行委員会を立ち上げ詳細
内容の検討を行い実施する。
・実施主体 ○○実行委員会形式 （○○フェスタ開催事業実行委員会）
・開催予定日時 毎年度○月の休日（祝日）の１日 ○○時～○○時
・開催場所

約１００団体の展示ブースが確保され、１万人規模の集客が安全に参加できる
会場を選定

・展示ブース

１２０以上を確保（各団体等による工夫を凝らした展示設営）

・プレゼンステージ １ステージ（時機に即したメインテーマに即した県民活動団体・企業・事業者等によるプレゼンテーション実施）・予定来場者数 １万人を見込む・協力体制

フェスタを円滑に進行させるため誘導ボランティアを募る-5-

③実施体制（市町村等他団体との連携・合意形成を含めて記載）
実行委員会形式により計画の内容等について合意形成を図り実施する。
開催事業の詳細内容については、実行委員会のもとに企画部会・広報部部会を設け時機に即したテーマ設定やより多くの県民・事業者等の来客が望める実施方法・広報方法等を検討し円滑に運営できる体制を整備する。
（実行委員会構成）
・行政機関（県、市）行政関連団体
・環境活動団体代表（環境ＮＰＯ、ＮＧＯ、任意団体等）
・大学等研究機関
・企業・事業者（環境関連企業、環境活動事業者等）④年次計画
事業実施期間 Ｒ〇年 ４月 ～Ｒ〇年 ３月
事業全体予算 １２,５００ 千円
年 度

計画の概要

予 算

Ｒ〇年度

○○回 ○○○○フェスタ開催－○○メインテーマ○○－

２,５００千円

Ｒ〇年度○○回 ○○○○フェスタ開催－○○メインテーマ○○（案）－２,５００千円○○回 ○○○○フェスタ開催
Ｒ〇年度 －○○メインテーマ○○（案）－
開催事業の中間点検実施

２,５００千円○○回 ○○○○フェスタ開催－○○メインテーマ○○（案）－２,５００千円○○回 ○○○○フェスタ開催
Ｒ〇年度 －○○メインテーマ○○（案）－
開催事業の５年間評価実施

２,５００千円

Ｒ〇年度※欄が不足する場合は、適宜別紙（Ａ４）を添付してください。

-6-

別紙２

助 成 事 業 計 画 書【ここでは、事業実施年度の単年度の計画について具体的な計画内容を記載】①事業内容（別紙１の「④年次計画の概要」で記載した当該年度の内容を具体的に記載してください。
）○○○○フェスタ開催事業も○○年を迎え、広く県民・事業者に県内の環境活動団体の活動内容
や身近な市町村の環境保全等の取組の紹介に加え、地球規模の環境問題の解決に効果があり、また、
県民生活をよりエコなスタイルに変えられる、環境改善につながる製品開発している企業の取組、エコ商品等の紹介などを行う。
○○年度のメインテーマは「○○○メインテーマ○○」とし、テーマに即した事例発表の場として団体のステージショーを企画するとともに、残念ながらフェスタ会場での参加ができない活動
団体についても、本フェスタの開催趣旨に賛同する団体については、特設の情報提供のエリア等を設け活動概要を紹介し、間接的に本フェスタに参加できる形態として実施する。
・開催予定日時 令和〇年○月○日（○）○○時～○○時
・開催場所○○○○会場（○○市○○地区）
・実施主体○○回 ○○○○フェスタ開催事業実行委員会
実行委員長 ○○ ○○○・参加予定団体数等○○○団体（行政○、環境団体○、企業・事業者○）
・予定来場者数○○○○○○人
・展示ブース１２０（設営は各団体等による）・メインテーマの設置 これまでの開催実績、近年の環境問題等の変化からメインテーマを「○○・・・・・・・・・・・○○」とする。
・プレゼンテーションステージ
１ステージ○○分のプレゼンテーション団体数○○団体（メインテーマに即した県民活動団体・企業・事業者等によるプレゼン実施）
・出展者の募集
募集の方法（広報方法）○○・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・○○とする。
募集期限等○○・・・・・・・・・・・・・・・・・・・○○までとする。
活動分野の区分募集にしては、活動区分を○○・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・○○とする。
・○○○○
・○○○○
・○○○○

-7-

②事業計画〈月（四半期）ごとの事業内容を詳細に記載してください〉
区 分
実
施
計

画

4 月 第１回実行委員会開催
企画部会、広報部会立ち上げ
第 1 四半期

5月
6月

7月
8月
主な検討・実施内容を何時、誰（組織）が、何を検討・実施するのかを簡潔に記載する

第 2 四半期
9 月 フェスタ開催
10 月 開催結果取りまとめ
第 3 四半期

11 月
12 月
1月

第 4 四半期

2 月 次期実行委員会立ち上げ準備
3 月 事業実績報告書作成③実施体制（どの組織が何をどのように決めるかを記載）
・実行委員会形式で検討し、参加団体との連携・合意形成により実施内容を決定する。
・実行委員会構成、部会構成の検討範囲を記載（実行委員会構成）
・行政機関（県組織○、市○）行政関連○団体
・環境活動団体代表（環境ＮＰＯ、ＮＧＯ、任意団体等）○団体
・大学等研究機関○団体
・企業・事業者（環境関連企業、環境活動事業者等）○社-8-

・情報公開（特設ホームページの開設、実行委員会、部会等の検討項目、検討結果の概要をホームページに掲載するなど、検討・決定過程を透明化するため、適宜情報公開する旨を記載）

・その他④事業成果見込み（達成目標を明確に記載してください）（本事業の実施の評価にあたり、事業実施前に評価項目（目標）及び評価方法を設定し、事業評価を行う旨を記載する）※欄が不足する場合は、適宜別紙（Ａ４）を添付してください。

-9-

事 業 収 支 予 算 書

別紙３
令和

年

月 ～ 令和年

月（単位：千円）事 業 費〇,〇〇〇千円

財内助成対象経費

Ａ△,△△△千円源

Ａの内他団体からの財政支援

Ｂ

〇〇千円

内

助成金算出基礎

Ｃ＝Ａ―Ｂ〇,〇〇〇千円

し、内訳を記載した別

訳

助成金

Ｃ×１／２

〇,〇〇〇千円

紙を添付してもよい。

区

分

予 算 額

消耗品費

成
金

〇〇〇,〇〇〇円

通信運搬費〇〇,〇〇〇円 関係機関等への資料照会郵送代

経

旅費

費

使用賃借料

〇〇,〇〇〇円〇,〇〇〇,〇〇〇円

出
謝金

部

〇〇,〇〇〇円

小助

＠×〇冊＝〇,〇〇〇円
ポスター印刷＠×〇〇部＝〇〇〇,〇〇〇円
ちらし印刷
＠×〇〇〇〇部＝〇〇〇,〇〇〇円
アンケート用紙印刷
＠×〇〇〇〇部＝〇〇,〇〇〇円
ボランティア保険料
＠×〇〇人＝〇〇,〇〇〇円〇〇,〇〇〇円

象

の

訳

保険料

対

支

は、「別紙のとおり」と〇〇〇,〇〇〇円 資料用コピー用紙

印刷製本費

助

内

記載内容が多い場合

計

飲食費

＠×〇〇箇所＝〇,〇〇〇円
ポスター、チラシ等郵送代
＠×〇〇箇所＝〇〇,〇〇〇円
スタッフ旅費
＠×〇〇人＝〇〇,〇〇〇円
実行委員会開催会議室代
＠円×〇〇回＝〇〇〇,〇〇〇円
イベント開催場所借り上げ料（音響込）
＠×一式＝〇,〇〇〇,〇〇〇円
ゲスト謝礼
＠×〇人＝〇〇,〇〇〇円△,△△△,△△△円〇〇〇,〇〇〇円 お茶 実行委員会

＠×〇〇回×〇〇人＝〇〇,〇〇〇円

成
金
対
象
外
経
費

小
総

計
額

〇〇〇,〇〇〇円〇,〇〇〇,〇〇〇円- 10 -

【記載例３】
受付番号
第 1 号様式（第８条）

未来の環境活動担い手支援事業助成金交付申請書
令和

一般財団法人千葉県環境財団理事長

年

月

日

様

（団体の所在地）○○市○○町○—○（団体名）○○○高等学校 生物科学部（代表者氏名） 学校長 ○○ ○○ 印
（担当：生物科学部顧問 教諭 △△ △△）令和〇年度未来の環境活動担い手支援事業助成金を下記のとおり交付されるよう、未来の環境活動担い手支援事業助成金交付要綱第８条の規定により関係書類を添えて申請します。
記
１ 助成金申請額

１００,０００ 円

２ 事業開始予定年月日

令和〇年 ４月 １日

３ 事業完了予定年月日

令和〇年 ３月３１日

４ 助成事業名「 ゲンジボタル生息環境保全活動担い手育成事業 」

５ 活動場所「 ○○高等学校内ビオトープ及び周辺地域 」

６ 添付書類（１）助成事業計画書（２）事業収支予算書（３）団体に関する調書（その１～その３）（４）定款又は規約 （※ 学校の場合は不要）（５）活動場所に係る地図(２万５千分の 1 程度のもの)- 11 -（別紙１）（別紙２）（別紙３－１～３－３）

別紙１

助 成 事 業 計 画 書
事 業 名（助成対象事業区分）

１ 事業目的

ゲンジボタル生育環境保全活動担い手育成事業（該当する区分：環境保全、生物多様性保全、地球温暖化防止対策、省資源・リサイクル）（目標の達成度を分かりやすく記載する。
）

絶滅危惧種のゲンジボタルの保全を図るため、部活動の一環として、ホタルの生態・生息環境、個体減少の原因・保全の方法を探る過程で、高校生自らが将来の環境保全に対する手法・方策を見出す力を身に付けることを目的
とする。
活動場所
２ 事業内容○○立○○○高等学校内ビオトープ及び周辺地域（○○川支川上流谷津田）（具体的な事業の活動場所、 活動内容
校内ビオトープの生息環境調査（水質調査等）及びホタル幼虫の生息調査
活動内容、実施期間内のスケを実施するとともに、かつてホタルが生息していた○○川支川上流谷津田のジュールを記載してくださ
地権者等からの聞き取り調査を行う。調査の実施にあたっては、専門家、ホい。
）
タル保全活動団体から調査手法等の指導を受け、学生自らで調査手法の 改良、保全方法の立案等の検討を行い、環境保全の知識、行動力を習得する内容とする。
実施スケジュール
4 月～3 月 環境調査(校内ビオトープ、○○川支川上流谷津田水路通年
調査）
4 月～6 月 校内ビオトープ整備、ゲンジボタル幼虫・カワニナの生育調査
5 月～6 月 専門家等を招き研修会開催
6 月～８月 ゲンジボタル飛翔調査・取りまとめ
9月
校内文化祭において成果発表
10 月～２月調査手法改良、保全方法の立案等の検討結果まとめ・事業評価（現状の環境課題に対して、団体等が何を対象にどうしたいのか、事業の必要性等か
ら簡潔に記述）（専門家等との協力）

３ 実施体制（事業の実施に当たっての協力体制をどのように構築するか記載してください。
）○○博物館の研究員、○○大学理学部○○研究室、自然観察指導員（市町村等との連携）○○市○○保全課水質係、自然保護課等（住民等との連携）○○川支川上流○○地区のホタル観察経験者

４ 普及啓発活動（事業の周知方法、啓発等の内容を記載してください。
）

５ 事業効果把握（広報活動：どのような広報手段で事業の周知を行うか）

校内新聞、周辺地域自治会回覧板（啓発活動：どのような啓発手段で事業の啓発を行うか）

校内文化祭での成果発表、学外研究発表会、周辺住民対象の自然観察会（事業の効果把握：何を指標とするのか）

各部員の観察力、観察結果の取りまと・理解力、成果の発表力（事業実施の効果について、 （把握方法：どのような方法、手法を用いてその効果を評価するのか）
どのような方法で評価する
文化祭で発表内容・理解度・表現力を部外学生等の評価で効果把握するのか記載してください。
）

６ 助成実績(◎)及び今後の申請予定(〇)

前年度活動

今年度活動

申請年度

翌々年度活動◎◎〇○※いずれも欄が不足する場合は，適宜別紙（Ａ４）を添付してください。

- 12 -

事 業 収 支 予 算 書

別紙２

収
入
の
部

区
助成金
会費収入
その他
（寄付等）

令和
分

年

月

日 ～ 令和年月日
予算額内〇〇〇,〇〇〇円〇〇,〇〇〇円 部活動費

訳

記載内容が多い場合
は、「別紙のとおり」とし、内訳を記載し別紙を添付してもよい。

総
額
消耗品費

助
成
対
象
経
費
支
出
の
部

〇〇〇,〇〇〇円〇〇,〇〇〇円 下草刈用鎌 ＠×〇個＝〇,〇〇〇円

スコップ ＠×〇個＝〇,〇〇〇円
玉網 ＠×〇個＝〇,〇〇〇円
資料用コピー用紙 ＠×〇冊＝〇,〇〇〇円
刈払機用混合燃料
＠×〇缶＝〇,〇〇〇円
ホタル生育調査資料用コピー代
＠×〇〇部＝〇,〇〇〇円
ホタル飛翔調査資料コピー代
＠×〇〇部＝〇,〇〇〇円
ボランティア保険料
＠×〇人＝〇,〇〇〇円

燃料費〇,〇〇〇円

印刷製本費〇,〇〇〇円

保険料〇,〇〇〇円

通信運搬費〇,〇〇〇円 関係機関等への資料照会郵送代

＠×〇箇所＝〇,〇〇〇円
ゲンジボタル講師連絡用資料等郵送代
＠×〇人＝〇,〇〇〇円
ゲンジボタル専門家講師(東京～千葉)
＠×〇人＝〇〇,〇〇〇円

旅費〇〇,〇〇〇円

使用賃借料〇〇,〇〇〇円 刈払機レンタル代

謝金〇〇,〇〇〇円

小
飲食費
助
成
対
象
外
経
費

計

＠円×〇台×〇回＝〇〇,〇〇〇円
ゲンジボタル専門家講師謝礼
＠×〇人＝〇〇,〇〇〇円△△△,△△△円〇,〇〇〇円 お茶 飛翔調査専門家等
＠×〇個×＝〇,〇〇〇円

小
総

計
額

〇,〇〇〇円〇〇〇,〇〇〇円- 13 -

【記載例４】
第１号様式（１）

廃食油燃料利用促進プロジェクト事業参加申込書
令和

年

月

日

一般財団法人 千葉県環境財団 理事長 様
住
氏

所
名

○○市○○町○—○○○市○○自治会
会長 ○○ ○○

印

電話番号 ○○○—○○○—○○○○
法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地、名称及び代表者の氏名
令和〇年度 廃食油燃料利用促進プロジェクト事業に参加したいので、下記のとおり申し込みます。
記
１ 参加者に関する事項
１ 廃食油回収団体
参加部門
２ 廃食油収集団体（該当番号に○印）

参加団体名○○市○○自治会

住所 ○○市○○町○—○
代表者

事務担当者
（代表者とは別に事務担当者を置く場合に記入）
設立目的

氏名 会長 ○○ ○○TEL ○○○—○○○—○○○○／ FAX ＴＥＬに同じ
E-mail △△△＠△△.△△．ｊｐ
住所○○市○○町○—△氏名

事業部長 △△ △△TEL ○○○—○○○—△△○○／ FAX ＴＥＬに同じ
E-mail △△△＠△△.○○．ｊｐ
自治会の親睦，防災・・・・・・

主な活動内容防災活動，廃品回収活動，親睦旅行会開催・・・・・・等

設立年月日

昭和○○年 ○月○○日

会員数○○○名（△△世帯）

注）代表者以降は、団体のみ記入してください。

- 14 -

２ 活動に関する事項（１）廃食油回収団体（家庭から出る廃食油回収を初めて開始する団体の例）

これまでの廃食油回収取組
回収活動
開始予定等

回収地点数

回収後の用途

１ 新規団体

既設回収

年

月頃開始

増設地点

年

月予定

Ｒ〇 年 ５ 月予定

５

既設回収地点地点

増設予定地点

地点を予定

地点を予定

バイオマス燃料に利用してもらい
石ケン作り、燃料利用、その他
たい

当財団ホームページ １ 諾への廃食油回収団 ２ 否体情報掲載の諾否
当該年度以降の回収活動の継続の意向

２ 既に回収を実施している団体

１ 諾
２ 否

１ 継続する２ 継続しない（当該年度のみ）

１ 継続する２ 継続しない（当該年度のみ）（２）廃食油収集団体
これまでの廃食油収集取組
収集活動
開始予定等

１ 新規団体年

２ 既に収集実績がある団体

月予定

年月頃から開始収集範囲

収集後の用途１ A 重油代替燃料用
２ 軽油代替燃料（BDF）用３ 自己利用１ A 重油代替燃料用
２ 軽油代替燃料（BDF）用３ 自己利用

当財団ホームページ
への廃食油収集団 １ 諾
体情報掲載の諾否 ２ 否

１ 諾
２ 否

当該年度以降の収集活動の継続の意向

１ 継続する２ 継続しない（当該年度のみ）

１ 継続する２ 継続しない（当該年度のみ）- 15 -

【記載例５】
第１号様式（２）

廃食油燃料利用促進プロジェクト事業助成金申込書
令和

年

月

日

一般財団法人 千葉県環境財団 理事長 様
住
氏

所
名

○○市○○町○—○○○市○○自治会

印

会長 ○○ ○○

電話番号 ○○○—○○○—○○○○
法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地、名称及び代表者の氏名
令和〇 年度 廃食油燃料利用促進プロジェクト事業に参加（継続参加）したいので、下記のとおり廃食油回収拠点整備に係る助成金を申し込みます。
記
助成金申請額５ １ ，０ ０ ０ 円

事業収支予算書
令和
区 分

年

月

日

～

令和 年
予算額

収 入 の部

会費等収入
助成金

０

ちば環境再生基金

訳

会費は本事業には充当しない

５１，０００支 出 の部 （助成対象経費）

４０，０００ビニールシート

２，０００

チラシ等印刷４，０００

野外用チラシ加工

３，０００

会場使用料

２，０００

消耗品費

印刷費

支出合計

内

０

廃食油回収箱小日５１，０００

他の助成金
収入合計

会議費

月

計

５１，０００
５１，０００- 16 -

廃食油回収ボックス
８，０００円×５個
油漏れ防止用ボックス内シート
100 枚入り（厚手）
チラシのコピー代
年４回×１００枚×１０円/枚
野外防水用チラシ加工
5 か所×2 枚×200 円/枚

【記載例６】
第５号様式（第１８条）

県民の環境活動支援事業助成金実績報告書
令和〇年 ４月
一般財団法人千葉県環境財団理事長

日様（団体の所在地）○○市○○町○—○（団体名）○○○○を守る会（代表者氏名） 代表 ○○ ○○ 印

令和 〇年 ４月 １日付け千環財第 １号の １ で交付決定のあった令和 〇年
度 県民の環境活動支援事業助成金の助成事業を完了したので、県民の環境活動支援事業助成金交付要綱第１８条の規定により、下記のとおり報告します。
記
１ 助成金交付決定額

１５０，０００円

２ 実績額

１８５，５００円（↑㊟ 助成対象経費の合計です。
）

３ 事業完了年月日

令和 〇 年 ３月 ３１日

４ 添付書類（１）助成事業成果報告書（別紙１）（２）収支決算書（別紙２）（３）助成事業自己評価書（別紙３）（４）領収書の写し等支出を証明する書類（助成対象経費に係るもの）（領収書の写し等は収支決算書の記載順にＡ４サイズの用紙に貼付してください。１枚の用紙に複数の領収書等を貼付しても構いませんが、それぞれの領収書の写し等が重ならないようにしてください。機材運搬用車両の燃料費は、領収書の欄外に走行距離、燃費（１リットルあたりのおよその走行距離）、燃料使用量（走行距離／燃費）、燃料費（燃料単価×燃料使用量）を記載してください。
）（５）その他助成事業に関する資料（活動状況がわかる写真を４、５枚程度添付してください。電子ファイルをメールで送っていただ
いても結構です。
）- 17 -

別紙１

助成事業成果報告書
００湾の干潟は埋立てや護岸工事により大きく消失し、後背地にヨシ群落を持つ自然干潟はわずかとなっている。干潟の消失は干潟に生息する

１ 事業目的生物の消滅を意味するものであり、生物多様性の観点からも現存干潟の保全は喫緊の課題である。
ごみ回収や雑草刈りなどの保全活動、毎年春の干潟生物調査、年間を通じて行う自然観察会などの普及啓発活動の３つを継続的に実施すること
により、干潟の生態的な役割と保全の必要性を訴え、干潟保全の意識高揚を図る取り組みである。
１ 保全活動（投棄ゴミ問題）

２ 事業内容年間を通じて投棄ゴミと漂着ゴミの回収を実施した。併せて道沿いの雑草刈りとヨシの管理により投棄抑制を進めている。
２ 干潟生物調査（５～６月の大潮の日）
一般市民参加の生物調査を実施した。高校・大学などの専門研究者の協力で調査方法や生き物の同定についても円滑に行っている。
３ 普及啓発活動（自然観察会）
干潟保全の普及啓発を図るため、学校児童や市民などを対象とした
自然観察会を実施（※できるだけ具体的に記載する。
）

３ 事業成果干潟観察会とゴミ回収活動は同日（午前・午後）に行っており、多数の参加を得ている。
４月：19 人 90kg

5 月：30 人生き物調査

6 月：25 人 150kg

11 月：15 人 300kg 2 月：10 人 20kg 雑草刈り
１ ゴミ問題
長年放置された投棄ゴミや漁網などが片付き美化が進んでいる。幅広
い市民に呼びかけ長期的に取り組んでいく。
２ 干潟生物調査
専門研究者の解説付き調査でリピーターも増えている。毎年同時期調査であり、経年変化が把握できて貴重な資料となっている。
連携の研究者や学校などへ提供している。
３ 自然観察会
観察会を通じて初めて干潟へ入る人もおり、観察会をきっかけにゴミ回収や干潟調査に参加するという循環が生まれている。

※いずれも欄が不足する場合は、適宜別紙（Ａ４）を添付してください。

- 18 -

収

別紙２

区
助成金

令和
分

年

会費収入
収
入
の
部

支
月

決

算

書

日 ～ 令和
年
月
日
決 算 額
内
訳
〇〇〇,〇〇〇円 ちば環境再生基金から〇〇,〇〇〇円 年会費＠円×〇人

その他 寄付金（寄付等）〇,〇〇〇円
記載内容が多い場合
は、「別紙のとおり」とし、内訳を記載し別紙を添付してもよい。

総
額
消耗品費

支
出
の
部

助
成
対
象
経
費

助
成
対
象
外
経
費

〇〇〇,〇〇〇円〇〇,〇〇〇円

消耗品費明細の通り

燃料費〇,〇〇〇円

燃料費明細の通り

印刷製本費〇,〇〇〇円

印刷製本費明細の通り

保険料〇,〇〇〇円

保険料明細の通り

通信運搬費〇,〇〇〇円

通信運搬費明細の通り

旅費〇〇,〇〇〇円

旅費明細の通り

使用賃借料〇〇,〇〇〇円

使用賃借料明細の通り

謝金〇〇,〇〇〇円

謝金明細の通り

小飲食費

計△△△,△△△円〇〇,〇〇〇円 茶菓子 講習会・研修会講師用
＠×〇人＝〇,〇〇〇円
お茶 講習会・研修会参加者用等
＠×〇個×〇回＝〇,〇〇〇円

小
総

計
額

〇〇,〇〇〇円〇〇〇,〇〇〇円- 19 -

別紙３

助成事業自己評価書（当該年度の活動の成果等から、今後の活動の方向性・改善点等も含め記載する。
）
番洲の鼻などわずかに残った干潟は、多様な動植物の生息・生育の場として生物多様性の確保に寄与するとともに食糧供給・気候調節・水質浄化
ア 千葉県の環境再生など私たちの生存の基盤としての役割を担っており、保全の流れを作るに貢献できたか取り組みであった。
地元住民・研究参加者・学校・漁協など様々な主体が連携しており、各々イ 一般県民の参加、支の広報媒体による周知活動もスムーズに行うことができた。
援が得られる活動とな
市民参加を募った生物調査や自然観察会には初心者の含め多数の参加
るように事業の周知が
を得た。
できたか
干潟の生物調査では生息場所や潮の干満など専門知識が必要であるが、ウ 専門家、地元市町村、 連携する研究者などの協力を得た。調査で得られたデータは年間を通じて住民等の協力が得られ 実施する自然観察会で活用するほか、学校、行政などに情報提供した。

たか
事業の実施にあたっては、役割分担などを事前に相談し、下見や準備でエ 事業計画は実現可能 改善を心掛けている。また連携する団体等と情報交換を密にして実現可能な方法、手段であった な計画としている。
か事業の実施上、無理のない計画であった。

オ 収支計画は、妥当であったか

カ 事業目的（目標）に対する達成度はどうだ
ったか

主な活動であるゴミ回収・生物調査・観察会は概ね良好と感じている。
さらに情報共有を図り、息の長い活動とする。

自然観察会をきっかけにゴミ回収活動や生物調査に参加する方もあり、
キ 活動成果を今後の活 干潟観察や保全に一定の知識やスキルを持ったリーダー育成のための動（事業の継続や発展 研修会を企画していく。
など）にどのように活用していくのか- 20 -

【記載例７】
第５号様式（第１７条）

未来の環境活動担い手支援事業助成金実績報告書
令和 ○年 ４月
一般財団法人千葉県環境財団理事長

日様（団体の所在地）○○市○○町○－○（団体名）○○高等学校 生物科学部（代表者氏名） 学校長 ○○○○

印

（生物科学部顧問 教諭 ○○○○）

令和 ○年 ４月 １日付け千環財第 ○ 号の ○で交付決定のあった令和 ○年度
未来の環境活動担い手支援事業助成金の助成事業を完了したので、未来の環境活動担い手支
援事業助成金交付要綱第１７条の規定により、下記のとおり報告します。
記
１ 助成金交付決定額

１００，０００円

２ 実績額

１２０，０００円（↑㊟ 助成対象経費の合計です。
）

３ 事業完了年月日

令和 ○年 ３ 月 ３１日

４ 添付書類（１）助成事業成果報告書（別紙１）（２）収支決算書（別紙２）（３）助成事業自己評価書（別紙３）（４）領収書の写し等支出を証明する書類（助成対象経費に係るもの）（領収書の写し等は収支決算書の記載順にＡ４サイズの用紙に貼付してください。１枚の用紙に複数の領収書等を貼付しても構いませんが、それぞれの領収書の写し等が重ならないようにしてください。機材運搬用車両の燃料費は、領収書の欄外に走行距離、燃費（１リットルあたりのおよその走行距離）、燃料使用量（走行距離／燃費）、燃料費（燃料単価×燃料使用量）を記載してください。
）（５）その他助成事業に関する資料（活動状況がわかる写真を４、５枚程度添付してください。電子ファイルをメールで送っていただ
いても結構です。
）- 21 -

別紙１

助成事業成果報告書
部活動の一環として、絶滅危惧種のゲンジボタルの保全を図るための活動を行う。ホタルの生態・生息環境を調査し、個体減少の原因・

１ 事業目的保全の方法を探る過程で、高校生自らが将来にわたって環境保全に取り組んでいけるように、手法・方策を見出す力を身に付けることを目的とする。
活動場所：○○高等学校中庭ビオトープ

２ 事業内容○○川支川上流谷津田
活動内容：学校内ビオトープの管理、ビオトープ内の生息環境調査（水質調査等）及びホタル幼虫の生息調査を実施する。
かつてホタルが多数生息していた○○川支川上流谷津田の地権者等からの聞き取り調査を行う。
調査結果のまとめ、保全方法の立案等の検討を行い、成果を発表する。

＜学校内ビオトープの管理＞

３ 事業成果年間を通して実施し、生息環境の保全を図った。
＜ビオトープ内の水質調査及びホタル幼虫の生息調査＞○○大学の○○先生に指導を仰ぎ、水質調査を○回、ホタル幼虫の生息調査を○回実施した。
＜谷津田の地権者からの聞き取り調査＞○月に地元町会役員を通じて紹介いただいた方○名にヒアリングを行い、その結果をまとめた。
＜保全活動団体への調査＞
県内でゲンジボタルの保全活動を継続実施している団体である「○○○○の会」の関係者に聞き取り調査を行った。
＜成果発表＞
・○月○○日 ○○高校文化祭
・○月○○日 ○○大学 高校生研究論文コンテスト
・○月○○日 高等学校文化連盟理科研究発表会
・○月○○日 「○○市 地域づくり祭り」に参加・展示発表※いずれも欄が不足する場合は、適宜別紙（Ａ４）を添付してください。

- 22 -

別紙２

収 支 決 算 書

収
入
の
部

区
助成金
会費収入
その他

分

決算額

内

訳

１００，０００円
５０，０００円

生徒会予算
記載内容が多い場合
は、「別紙のとおり」とし、内訳を記載し別紙総を添付してもよい。

額

１５０，０００円〇〇,〇〇〇円 別紙 消耗品費明細のとおり

消耗品費
印刷製本費
助
成
金
対
象
経
費

支
出
の
部

〇,〇〇〇円 研究論文コンテスト応募用

旅費〇〇,〇〇〇円 ゲンジボタル専門家講師(東京～千葉)
＠×〇人＝〇〇,〇〇〇円

小

計

備品購入
助
成
金
対
象
外
経
費

飲食費

１２０，０００円〇〇,〇〇〇円 パソコンソフト〇,〇〇〇円 お茶 地権者聞き取り調査時
＠×〇個×＝〇,〇〇〇円

小
総

計
額

３０，０００円
１５０，０００円- 23 -

別紙３

助成事業自己評価書（当該年度の活動の成果等から、今後の活動の方向性・改善点等も含め記載する。
）
生徒自身による調査研究を通して、身近な自然の豊かさと保全の重要性・難しさを肌で感じることができ、それにどう関わり、寄与していくこ
ア 千葉県の環境再生とができるかを考えさせることができた。
に貢献できたか地元町会や地権者の方々、ゲンジボタル保全活動を行っている「○○○イ 一般県民の参加、支○の会」の方々にご協力いただくことができた。
援が得られる活動とな活動の周知については、文化祭等での発表や高校のホームページへの部
るように事業の周知が活動掲載を行った。また、「○○市 地域づくり祭り」で展示発表した。
できたか○○大学の○○先生にご指導を仰いだほか、地元町会や地権者のウ 専門家、地元市町村、 方々、ゲンジボタル保全活動を行っている「○○○○の会」の方々にご協
住民等の協力が得られ 力いただいた。
たか
事前の安全確認、関係者との連絡調整に十分留意して実施した。計画はエ 事業計画は実現可能 ほぼ予定通り、無理なく実施できた。
な方法、手段であったか収支についても、事業の実施上無理のない計画であった。

オ 収支計画は、妥当であったか
生徒たちは率先して活動した。また、成果をまとめ、各方面に発表する
カ 事業目的（目標）に ことができた。この経験は、今後の糧になるものと考えられる。
対する達成度はどうだ
ったか
今後も調査活動を続け、地元町会や地権者の方々にも成果を提供し、関キ 活動成果を今後の活心を持ってもらうようにしたい。また、いずれは他の希少種に関しても、動（事業の継続や発展
調査研究を広げていきたい。
など）にどのように活用していくのか- 24 -

【記載例８】第５号様式

廃食油燃料利用促進プロジェクト事業活動実績報告書
令和

年

月

日

一般財団法人 千葉県環境財団 理事長 様（団体の所在地）○○市○○○町○-○（団体名）○○市○○自治会（代 表 者 氏 名）○○ ○○印

令和○○年○○月○○日付け千環財第○○○号の○○○で交付決定のあった令和○○年度
廃食油燃料利用促進プロジェクト事業助成金の助成事業を完了したので、廃食油燃料利用促進
プロジェクト事業実施・助成要綱６―（11）の規定により、下記のとおり報告します。
記
１ 助成金交付決定額○○○○○ 円

２ 助成対象経費の実績額△△△△△ 円３ 事業完了年月日

令和○○年３月３１日

４ 添付書類（１）活動報告書（別紙１）（２）事業収支決算書（別紙２）（３）領収書の写し等支出を証明する書類（助成対象経費に係るもの）（領収書の写し等は収支決算書の記載順にＡ４サイズの用紙に貼付してください。１枚の用紙に複数の領収書等を貼付しても構いませんが、それぞれの領収書の写し等が重ならないようにしてください。）- 25 -

（別紙１）

廃食油燃料利用促進プロジェクト事業活動報告書（廃食油回収団体）
参加団体名○○市○○自治会

報告年度

令和

年度事業報告１ 廃食油回収拠点等整備
設置場所（所在地）

回収箱

のぼり旗

○○自治会集会場（○○市○○町○—○）

２個

２本○○自治会第１公園脇（○○市○○町○—○）

１個

１本○○自治会第２公園脇（○○市○○町○—○）

１個

１本○○自治会第３公園脇（○○市○○町○—○）

１個

１本

個

本

個

本

個

本

個

本

５個

５本

回収箱
設置箇所

合

計

２ 廃食油回収量（収集団体への引き渡し量）
回収期間

廃食油回収量（リットル）

収集団体名（引き渡し団体）

４月～３月

○○○

５月～３月

○○○

〃

９月～３月

○○

〃

９月～３月

○○

〃

合計

○○○○

ＮＰＯ○○○へ（注）廃食油回収量は，当該年度の合計量を記入してください。

- 26 -

（別紙１－２）

廃食油燃料利用促進プロジェクト事業活動報告書（廃食油収集団体）
参加団体名
報告年度

ＮＰＯ○○○
令和 ○○年度事業報告

廃食油収集状況
収集期間

回収団体からの収集量

廃食油回収団体名（リットル）

４月～３月○○市○○自治会

○○○

５月～３月

○○市○○団地自治会

○○○

５月～３月

○○市○○グループ

○○○

６月～２月

○○町○○自治会

○○○

９月～３月

○○町○○組合婦人グループ

○○

収集量合計
利用用途

○○○○

うち ＢＤＦ燃料の原料○○○

Ａ重油代替燃料△△△（注）１ 廃食油収集量は，当該年度の各回収団体の合計量を記入してください。
２ 本プロジェクト事業参加団体（廃食油回収集団体）以外からの廃食油回収実績があれば，差支えのない範囲で収集量及び利用用途等の参考情報を提供をお願します。
収集量（リットル）
参考情報

○○○○

- 27 -

利用用途等（リットル）
ＢＤＦ燃料の原料○○○

Ａ重油代替燃料△△△

（別紙２）

事 業 収 支 決 算 書
令和
区

年

月

分

日 ～ 令和
決算額

会費等収入
収入の収部

ちば環境再生基金
助成金
他の助成金
収入合計
廃食油回収箱消耗品費

支出の部（助成対象経費）

チラシ等印刷
印刷費

会場使用料
会議費

支出合計

- 28 -

年

月

日
内

訳

【助成金についての問い合わせ・相談先】
一般財団法人 千葉県環境財団
業務部 環境活動支援課
電話 ０４３－２４６－２０９１
ＦＡＸ ０４３－２４７－４１５２
ｅ－ｍａｉｌ saiseikikin@ckz.jp
https://www.ckz.jp/saisei/index.html