日呼吸誌●症10（1），202169

例

間質性肺炎精査中に MPO-ANCA が陽転化し診断に至った顕微鏡的多発血管炎の 1 例
佐藤亮

小林智史

河瀬悠希

石川立浅井悠一郎

千葉弘文

要旨：症例は 65 歳，女性．主訴は体重減少，皮疹，手指のこわばり．健診の胸部単純 X線写真で異常陰影を指摘され前医を受診した．肺病変の精査目的に当科紹介となった．入院精査時，左下腿に皮疹を認めたため皮膚生検を実施，血管炎の所見を確認できた．初診時の ANCA は陰性であったが，再検したところ MPOANCA の陽転化を認め，顕微鏡的多発血管炎と診断した．MPO-ANCA が陽転化する顕微鏡的多発血管炎に合併する間質性肺炎は通常型間質性肺炎のことが多いが，本症例のように分類不能型間質性肺炎でも発症することがある．
キーワード：顕微鏡的多発血管炎，分類不能型間質性肺炎，皮膚生検，MPO-ANCA，陽転化
Microscopic polyangiitis (MPA), Unclassifiable interstitial pneumonia, Skin biopsy,
Myeloperoxidase anti-neutrophil cytoplasmic antibody, Positive conversion

緒

言内服歴：なし．
現病歴：20XX−8 年頃に健診の胸部単純 X線写真で異顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis：MPA）常を指摘された．20XX−1 年 6 月の健診で再度異常を指は間質性肺炎を合併するが，CT 所見は通常型間質性肺摘され，20XX 年 2 月に近医を受診したところ，胸部 CT炎（usual interstitial pneumonia：UIP）のパターンとなで間質性肺炎が疑われた．同時期より上記主訴を認め，ることが多い．一方 MPA は抗好中球細胞質ミエロペル

同年 7 月に当院へ紹介となった．採血で抗好中球細胞質

オ キ シ ダ ー ゼ 抗 体（myeloperoxidase anti-neutrophil抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibody：ANCA）はcytoplasmic antibody：MPO-ANCA）が初診時より陽性

基準値以下であり，他の膠原病関連自己抗体も陰性で，であることが多いが，経過で陽転化する例は少ない．本

膠原病の診断基準を満たさなかった．肺病変の精査目的

症例は，分類不能型間質性肺炎の経過中に，MPO-ANCAに当科紹介となった．

が陽転化した稀な症例である．文献的考察を加えて本症

入院時身体所見： 身長 157.1 cm， 体重 63.5 kg， 血圧．眼球結膜に貧血あ109/72 mmHg，SpO2 97％（室内気）例を検討する．

症例

り．表在リンパ節触知せず．両側下肺野に ﬁne crackleを聴取．神経学的所見は異常なし．両手指の腫脹，圧痛

患者：65 歳，女性．

は認めない．両側下腿に圧痕を伴う軽度浮腫性変化を認主訴：体重減少（半年間で約 10 kg），両下腿浮腫，皮める．左下腿外側に網状皮斑を認める．

疹，手指のこわばり．

入 院 時 検 査 所 見（Table 1）： 血 液 検 査 で は，WBC

既往歴：特記事項なし．

12,900/μL，CRP 3.83 mg/dLと炎症反応の上昇を認めた．

家族歴：特記事項なし．

腎機能障害は認めなかった．RF 99 IU/mL と上昇を認め

生活歴：喫煙歴なし．

たが，その他 MPO-ANCA，PR3-ANCA など膠原病関連自己抗体は陰性であった．SP-D 206 ng/mL，KL-6 712 U/

連絡先：佐藤 亮〒 060‒8543 北海道札幌市中央区南 1 条西 16 丁目
札幌医科大学医学部呼吸器・アレルギー内科学講座（E-mail: rsato1229@gmail.com）（Received 25 May 2020/Accepted 5 Oct 2020）

mL と高値であった．呼吸機能検査は VC 1.87 L，％VC
69.8％，FEV1 1.59 L，FEV1/FVC 85.9％であり，拘束性障害を認めた．
入院時画像所見：胸部単純 X線写真（Fig. 1）では，両側肺尖部と下肺野に網状影を認めた．胸部 CT（Fig. 2）

70

日呼吸誌

Table 1
Hematology
RBC
HbHtWBC
NeuLy
Mo
EoBa
Plt
Urinalysis
Protein
GlucoseOccult blood
RBC
WBC

373×104 /μL
10.0 g/dL
31.9 %
12,900 /μL
63.9 %
25.3 %
7.0 %
3.4 %
0.4 %
42.6×104 /μL

（±）
（−）
（−）
0‒1 /HPF
5‒9 /HPF

10（1），2021

Laboratory data on admission

Biochemistry
TPAlb
T-bil
AST
ALTLDHBUNCreNaKClCa

7.8 g/dL
2.9 g/dL
0.4 mg/dL
10 U/L
5 U/L
157 U/L
12.0 mg/dL
0.36 mg/dL
136 mmol/L
3.7 mmol/L
100 mmol/L
3.3 mg/dL

Blood coagulationPT
97.0 %
APTT
29.2 sec
FDP
2.0 μg/mL

Serology
CRP
RF
KL-6
SP-D
Anti ds-DNA ab
Anti SS-A ab
Anti Scl-70 ab
Anti Jo-1 ab
Anti CCP ab
Anti ARS ab
MPO-ANCA
PR3-ANCA

3.83 mg/dL
99 IU/mL
712 U/mL
206 ng/mL
（−）
（−）
（−）
（−）
（−）
（−）
1.9 U/mL
2.0 U/mL

Blood gas analysis（room air）
pH
7.464
32.3 Torr
PaCO275.9 Torr
PaO2得られた．ANCAを再検すると，MPO-ANCAが 7.3 U/mLと陽転化していた．間質性肺炎と MPO-ANCA の陽性所見を認めたことから，厚生労働省難治性血管炎に関する調査研究班の診断基準の MPAと診断した．治療として，プレドニゾロン（prednisolone：PSL）60 mg/日の内服を開始し，シクロフォスファミド（cyclophosphamide：CPA）の大量静注 750 mgを開始した．PSLは 1 週間ごとに漸減し，CPA は 2 週間ごとに合計 6 回投与した．治療により炎症反応が低下し，MPO-ANCA も陰転化した．
下腿の網状皮斑は消失し，胸部 CT においても左下葉のすりガラス陰影の改善を認めた．また呼吸機能検査におFig. 1 A chest radiograph on admission showed reticular shadows in the bilateral lung ﬁelds.

いても，VC 2.07 L，FEV1 1.76 L，％VC 77.2％と改善を認めた．

考察では，両肺の肺尖部の胸膜肥厚，気管支血管周囲に浸潤

MPAは間質性肺炎を合併するが，MPA 144 例中 134 例

影と一部すりガラス陰影を認めた．縦隔リンパ節も腫大に CT で肺病変の存在を認め，そのうち 51％が間質性肺していた．

炎であり，UIP パターンが 38％，probable UIP パターン

入院後経過：気管支肺胞洗浄，経気管支肺生検，超音が 23％，inconsistent with UIPパターンが 39％であった1）．

波気管支鏡ガイド下針生検を実施した．右 B4 から採取しまた胸部 CT の画像パターンは，すりガラス影 50％，網た気管支肺胞洗浄液は，総細胞数 7.46×10 /mLと増加し状影 48％，牽引性気管支拡張 42％，蜂巣肺 31％，気腫性ており，リンパ球比率が 38.3％，好中球比率が 15.9％で変化 22％であった1）．本症例は典型的な蜂巣肺や胸膜直あった．肺胞出血は認めなかった．肺組織では，炎症細下の病変を認めず，UIPパターンとは診断できなかった．

胞の浸潤を認めたが，血管炎を示唆する所見はみられな

外科的肺生検は実施しておらず，分類不能型間質性肺炎 2）

かった．縦隔リンパ節の組織も特記すべき所見を認めなと判断した．MPA患者の MPO-ANCA陽性率は 30〜80％かった．皮膚科に左下腿の網状皮斑への生検を依頼しとされている3）．一方，間質性肺炎の診断を受けた患者でた．病理所見では，血管壁のフィブリノイド変性，血管MPO-ANCA の陽性率は， 特発性肺線維症（idiopathic

内腔のフィブリン血栓，赤血球の血管外漏出，核破砕をpulmonary ﬁbrosis：IPF）の症例で 11.3％，非 IPF の症伴う好中球の浸潤を認め，白血球破砕性血管炎の所見が例で 6.4％であり，また MPO-ANCAが陽性であった間質5経過で ANCA が陽転化した顕微鏡的多発血管炎の 1 例

a71bFig. 2 Chest computed tomography ﬁndings on admission. Computed tomography of the chest scans showed (a) peribronchovascular groundglass opacities, (b) consolidations in the left lower lobe.

Table 2Reference

Kagiyama, et al 5）
Kagiyama, et al 5）
Kagiyama, et al 5）
Kagiyama, et al 5）
Kagiyama, et al 5）
Kagiyama, et al 5）
Watanabe, et al 8）＊Ando, et al 9）Ando, et al 9）Oiwa, et al 10）
Takahashi, et al 11）＊Sato, et al（2020）＊Sex

Reported cases of MPA developing after positive conversion of myeloperoxidase
anti-neutrophil cytoplasmic antibody during the course of IIP

CT

M
UIP
M
UIP
M
UIP
F
UIP
F
UIP
M
UIP
F
UIP
M
UIP
M
UIP
F
NSIP
M
UIP
F unclassiﬁable

Time
ANCA
（months）
Age Smoking seroconversion from IIP DAH（months）
to onsetof MPA
75767673606264
7070726365

NA
NA
NA
NA
NA
NA
none
Ex
Ex
none
Ex
Ex

NA
NA
NA
NA
NA
NA
65323297272.766
61.4
995646NA
NA
39NA
96

RVFUP fromonset ofMM Skin Fever
OutcomeMPA（months）（＋）（＋）（−）（−）（＋）（＋）（＋）（−）（−）（＋）（＋）（＋）（−）（−）（＋）（−）（−）（＋）（−）（＋）（−）（＋）（−）（−）（＋）（−）（＋）（−）（−）（＋）（−）（＋）（−）（−）（＋）（−）（＋）（−）（−）（＋）（−）（＋）（−）（−）（＋）（−）（＋）（−）（−）（−）（−）（−）（−）（＋）（＋）（−）（−）（−）（＋）（＋）

11122275
131NANA19NA
6

dead
dead
dead
dead
alive
alive
alive
dead
dead
alive
alive
alive

MPA: microscopic polyangiitis, IIP: idiopathic interstitial pneumonia, F: female, M: male, UIP: usual interstitial pneumonia, NSIP: non-speciﬁc
interstitial pneumonia, Ex: experienced smoker, NA: not available, DAH: diﬀuse alveolar hemorrhage, RV: renal vasculitis, MM: mononeuropathy multiplex, FUP: follow-up period.
＊: In Japanese.

性肺炎の患者のなかで，IPF 症例では 40％，非 IPF 症例である5）．本症例において肺胞出血は認めず，MPO-ANCA

では 27％が MPAを発症した4）．IPFと診断された症例のも経過で陽転化しており，初診時は陽性ではなかった．

MPO-ANCA 陽転化率は 13.1（対 1,000 人年）であった5）．

また背景肺は IPF ではなく，いずれの仮説にも当てはANCA関連血管炎の発症には抗甲状腺薬，シリカ，慢性まっておらず，MPAと間質性肺炎のはっきりとした関連気道炎症が関与することが報告されており，慢性気道炎は不明である．間質性肺炎診断後，ANCA が陽転化し症ではリンパ球刺激により炎症性サイトカインが誘導さMPA を発症した症例は，検索した限り本症例を含めて6）

れ ANCA の産生を惹起する可能性が指摘されている ．

12 例である（Table 2）5）8）〜11）が，CTでは UIPパターンがまた ANCA 関連血管炎と間質性肺炎の関連は，仮説が 3

10 例と最も多く，非 UIPパターンは non-speciﬁc intersti-つ提案されている5）．肺毛細血管による繰り返す肺胞出

tial pneumonia（NSIP）パターン 1 例と分類不能型であっ血が間質性肺炎の発症要因であること ，MPO-ANCAのた本症例の合計 2 例のみであった．また症状別に比較す発現自体が間質性肺炎の直接要因となっていること，IPF

ると，発熱は 11 例，肺胞出血は 3 例，腎血管炎が 9 例でが MPO-ANCA ならびに MPA を誘導しているとの仮説あった．本症例は発熱，間質性肺炎，皮膚症状を認めた

7）

72

日呼吸誌

10（1），2021

が，肺胞出血，腎血管炎は認めていない．治療に関して

idase-anti-neutrophil cytoplasmic antibody in idio-

いくつかの研究では，免疫抑制療法が，初診時に IPF とpathic interstitial pneumonias. PLoS One 2018; 13:

診断された MPO-ANCA 陽性患者の MPA 発症率を低下させると示唆している．一般的に IPF の患者に対し

5）9）12）てステロイドおよび免疫抑制剤の使用は適切ではなく，抗線維化薬の適応となる13）．UIP症例のなかで MPO-ANCA
陽性例と陰性例を比較すると，自覚症状や呼吸機能，KL-6，SP-D，LDHなどの生化学的検査では違いがみられなかった9）12）が，MPO-ANCA陽性の UIP症例では病理学的特徴において，著明な炎症細胞浸潤と胚中心を伴うリンパ濾胞および細気管支炎所見を有していた12）．これは膠原病もしくは膠原病関連間質性肺炎に類似している病理所見であった ． 免疫抑制治療に対する反応性の違いは，
14）

MPO-ANCA 陽性の UIP 症例における病理学的所見の違いが原因の可能性がある．また初診時に特発性間質性肺炎と診断された MPO-ANCA 陽性の患者に対して，免疫抑制治療もしくは抗線維化薬での治療介入の欠如は，MPA 発症のリスクを高める可能性がある4）．本症例のように非 UIP パターンであれば，治療に関しては免疫抑制療法となるが，MPO-ANCA 陽性 UIP 症例に関しても抗線維化薬だけではなく，免疫抑制療法を検討していく必要がある．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

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経過で ANCA が陽転化した顕微鏡的多発血管炎の 1 例73

Abstract

A case of microscopic polyangiitis associated with unclassifiableinterstitial pneumonia, in which myeloperoxidase anti-neutrophil
cytoplasmic antibody became positive during the course of investigation
Ryo Sato, Tomofumi Kobayashi, Yuki Kawase,
Tatsuru Ishikawa, Yuichiro Asai and Hirofumi Chiba

Department of Respiratory Medicine and Allergology, Sapporo Medical University School of Medicine
A 65-year-old woman, in whom bilateral reticular shadows were detected on a chest radiograph at medicalexamination, was referred to our hospital for detailed examination. She had been complaining of weight loss,eruption and ﬁnger stiﬀness. Physical examination revealed bilateral lower leg edema and erythema on the left
lower leg. Computed tomography of the chest showed bilateral perivascular ground-glass opacities and consolidations. Surgical lung biopsy was not performed. However, a biopsy specimen obtained from erythema on theleft lower leg showed the ﬁndings of leukocytoclastic vasculitis. The myeloperoxidase anti-neutrophil cytoplasmic antibody (MPO-ANCA) test was negative at the ﬁrst visit, but, on subsequent examination, the MPO-ANCA
test was positive, and microscopic polyangiitis (MPA) was diagnosed. She was successfully treated with systemic
corticosteroids and cyclophosphamide. This is a rare case of unclassiﬁable interstitial pneumonia associated withMPA.