470

日呼吸誌●症1（6），2012

例

剥離性間質性肺炎様所見が併存した IgG4 関連肺疾患の 1 例
岩本信一ａ

大朏祐治ｂ

神田響ａ

須谷顕尚ａ

久良木隆繁ａ

礒部威ａ

要旨：症例は 50 歳男性．乾性咳嗽を主訴に受診．胸部単純 X 線写真で両側下肺野を中心に網状・粒状影を指摘された．確定診断のため胸腔鏡下肺生検を施行した．当初は剥離性間質性肺炎に併存した非特異的間質性肺炎と考え，緑内障治療中であったため副腎皮質ステロイド投与は行わず，禁煙を開始したが失敗し，画像所見の増悪と KL-6 の上昇を認めた．その後，血清 IgG4 高値で，IgG4 陽性形質細胞の著明な肺浸潤を指摘されたため，眼科で経過観察しながらプレドニゾロン内服を開始．画像所見と KL-6 高値は改善傾向を示した．以後は外来で漸減し再増悪なく経過中である．総合的に本例は，重喫煙者でみられた剥離性間質性肺炎様所見が併存した，IgG4 関連肺疾患の 1 例と診断した．貴重な症例であるため，文献的な考察を加えて報告する．
キーワード：IgG4 関連肺疾患，剥離性間質性肺炎，重喫煙者
IgG4-related lung disease, Desquamative interstitial pneumonia, Heavy smoker緒

言症

例

IgG4 関連疾患は日本発の新たな疾患概念であり全国患者：50 歳，男性．

推定患者数 26,000 人1）とされているが，いまだ周知不十主訴：乾性咳嗽．

分である．本疾患は罹患臓器により発症症状および病理既往歴：緑内障．

像が異なるため罹患臓器ごとの診断基準の確立が必要で

家族歴：特記事項なし．

ある．診断基準は IgG4 関連 Mikulicz 病と自己免疫性膵

喫煙歴：30 本/日×33 年間．

炎の 2 疾患のみ作成されており，IgG4 関連肺疾患に関飲酒歴：なし．

してはいまだ作成されていない．

職業歴：自動車部品製造業，研磨・溶接作業に従事．

剥 離 性 間 質 性 肺 炎（desquamative interstitial pneumonia：DIP）は間質性肺炎の 3％を占めるまれな喫煙

ペット飼育：2 年前イヌを飼育．鳥類は飼育していな
い．

関連間質性肺炎2）であり，副腎皮質ステロイド反応性が羽毛布団：10 年以上使用．

良好なことが知られている ．今回我々は，50 歳男性

居住環境：築 50 年木造家屋，日当たり良好．

3）4）の重喫煙者において，DIP 様所見が併存した IgG4 関連

現病歴：2009 年 1 月中旬から夜間咳嗽が持続し，3 月肺疾患の 1 例を経験したので，文献的な考察を含めて報末に某医院の胸部単純 X 線写真で両側下肺野を中心に告する．

網状・粒状影を指摘された．4 月末に胸部異常陰影の精査の目的で島根大学医学部内科学講座がん化学療法教育
学呼吸器・化学療法内科外来を受診し，胸部 CT では網状影の増悪と右気胸を認めた．5 月中旬に右気胸の自然

連絡先：岩本 信一〒693‑8501 島根県出雲市塩冶町 89‑1ａ

島根大学医学部内科学講座がん化学療法教育学呼吸器・化学療法内科ｂ

財団法人永頼会松山市民病院病理部（E-mail: iwamotos@med.shimane-u.ac.jp）（Received 12 Aug 2011/Accepted 7 Mar 2012）

軽快を確認後，気管支鏡検査の目的で当科に入院した．
入院時現症：身長 178 cm，体重 60 kg，体温 36.3℃，
血 圧 127/69 mmHg． 脈 拍 60 回/min・ 整．SpO2：96％（room air）．意識清明．眼瞼結膜に貧血なし．眼球結膜に黄疸を認めず．胸郭に左右差なし．心音は整で心雑音認めず．呼吸音は左右差なくラ音は指摘できず．腹部は平坦，軟で圧痛なし．肝脾腫なし．四肢に浮腫なし．バ471

DIP 様所見が併存した IgG4 関連肺疾患

Hematology
RBC
HbWBC
Neutro
Eos
Baso
Mono
Lymph
PltPT
APTT

438×104/μl
13.8 g/dl
8,230/μl70.80％
2.30％
0.20％
3.60％
23.10％
21.7×104/μl
10.9 s32.4 sBronchoalveolar lavage fluid（rt. B5）
TCC
17.4×104/ml
Neutro
3％
Eos
5％
Lymph
10％
Mac
82％
CD4/8 ratio
0.7

Table 1

Laboratory findings

Biochemistry
BS
TPAlb
UN
Cre
T-Bil
AST
ALT
LDH
γ-GTP
Lysozyme
ACE
Na
KClCa

99 mg/dl
7.8 g/dl
3.6 g/dl
17.5 mg/dl
0.61 mg/dl
0.9 mg/dl
14 IU/L
9 IU/L178 IU/L
17 IU/L
3.9 μg/ml
15.1 IU/L
140 mEq/L
4.4 mEq/L
107 mEq/L
8.9 mg/dl

Serology
CRP
CEA
CYFRA
Pro-GRP
KL-6SP-D
ANA
Homogeneou
Speckled
Anti-SSA Ab
Anti-SSB Ab
P-ANCA
C-ANCA
IgG
IgA
IgM
IgE
IgG1
IgG2
IgG3
IgG4
C3
C4
CH50

0.47 mg/dl
6.8 ng/ml
2.6 ng/ml
18.4 pg/ml
895 U/ml
307 ng/ml
×80×80×80≦7.0≦7.0＜10 EU＜10 EU
2,296 mg/dl
150 mg/dl
32 mg/dl
78.5 mg/dl
1,340 mg/dl
912 mg/dl
92 mg/dl
860 mg/dl
84 mg/dl
16.7 mg/dl
39.7

チ状指を認める．皮膚所見はない．表在リンパ節触知せ

背景は形質細胞やリンパ球浸潤著明な細胞浸潤型非特異ず．

性間質性肺炎（cellular nonspeciﬁc interstitial pneumo-

検査所見（Table 1）：入院時末梢血検査では KL-6，

nia: cellular NSIP）pattern であった．また，同時に気SP-D の上昇を認めた．腫瘍マーカーは CEA，CYFRA，腔内の肺胞マクロファージの高度な集積性浸潤も顕著に

Pro-GRP と い ず れ も 陰 性 で あ っ た が， 血 清 IgG4 860認め，DIP 様の所見を伴っていた．硬化性変化は軽度でmg/dl と上昇を認めた．抗 SS-A 抗体と SS-B 抗体は陰あり，血管炎の所見は指摘できなかった．形質細胞浸潤性で，P-ANCA，C-ANCA ともに陰性であり，血管炎について免疫染色（IgG はニチレイの既希釈抗体，IgG4を示唆する所見は認めなかった．

は Invitrogen の 1：40 希 釈 抗 体 ） で 検 索 し た 結 果，

画像所見：胸部写真（Fig. 1a）では両側下肺野優位にIgG4 陽性細胞の数は，密な部分では高倍率で 1 視野にびまん性に網状粒状影を認めた．初診時の胸部 HRCT

平均 56.3 個であり，IgG4 陽性形質細胞/IgG 陽性形質細（Fig. 1b）では右気胸と気管支血管束に沿い下葉優位に胞の割合は 62.5％であった．当初，DIP と cellular NSIP

非区域性で時相の一致した均一なすりガラス状陰影，網が 同 程 度 の 割 合 で み ら れ た た め，DIP pattern with状影を認めた．縦隔条件では縦隔リンパ節腫脹を認めた．

marked cellular NSIP features と診断した．しかし，血後に撮影した腹部造影 CT では膵臓を含む腹部臓器や後清 IgG4 高値や形質細胞についての検索の結果から，組腹膜に異常所見は認めなかった．

織的には総合的に判断して IgG4 関連肺疾患の範疇と考気管支鏡所見（Table 1）：肉眼的異常所見は認めず．
気管支肺胞洗浄液は細胞数の明らかな増加はなく，好酸球分画の軽度の上昇と CD4/8 比の低下を認めた．

え，DIP 様所見が併存した IgG4 関連肺疾患と最終診断した．
臨床経過：初回入院では気管支鏡検査を施行後退院し，病理組織学的所見（Fig. 2）：胸腔鏡下肺生検で得られ後日確定診断のため rt. S3 と S8 で胸腔鏡下肺生検を施行た検体では，胸膜下から構造破壊とリンパ濾胞形成を伴した．当初は DIP が併存した NSIP と考え，緑内障がうリンパ球浸潤やさらに高度な形質細胞浸潤による顕著あるため副腎皮質ステロイド投与は行わず，ニコチンな胞隔の肥厚，気腔の狭窄やⅡ型肺胞上皮の増生が認め

パッチ療法やバレニクリン（varenicline）内服で禁煙をられ，一部膠原線維増加による硬化所見も認められた．

試みたが失敗した．

472

日呼吸誌

1（6），2012

Fig. 1 Chest X-ray ﬁlm on admission showed diﬀuse reticulonodular shadow to a dominant lower ﬁeld（a）. A chest computed tomogram（CT）showed a bilateral lower
ground glass opacity（b）. Swelling of mediastinal lymph nodes was also observed（c）.

Fig. 2 Histological specimen obtained right, S3 and S8. Lower magnification showed alveolar wall thickening
with lymphocytes and plasma cell infiltration（hematoxylin-eosin stain）（a）and also a marked increase in alveolar macrophages, which were positive immunoreactivity for CD68（b）. Immunostaining of the specimen.
showed infiltration of numerous IgG4-positive plasma cells in the interstitium（c and d）

DIP 様所見が併存した IgG4 関連肺疾患

473

Fig. 3 Chest CT at relapse showed increase ground glass opacity（a and b）. Chest CT after
treatment with prednisolone showed decreased ground glass opacity（c and d）.

その後の検索で，IgG4 関連肺疾患の存在が指摘され，

pneumonia：OP），lymphomatoid granulomatosis な ど

初診から約 7ヶ月後に画像所見の増悪（Fig. 3a，b）との診断名で報告されていたものが多いが，検索したかぎ

KL-6 の上昇を認めたため，副腎皮質ステロイド投与をりでは DIP 様所見が併存した IgG4 関連肺疾患の文献的検討した．当院眼科で眼圧正常であることを確認後，プ報告は認めなかった．Yonemori らの集計5）では全体とレドニゾロン（prednisolone）50 mg 内服を開始したが，して性別は男性優位（80.5％）で，年齢の中央値は 65

眼圧は正常で推移した．4 週間同量を継続し，画像所見歳（38〜78 歳，平均 62.3 歳）と中年〜高齢に偏りがみ（Fig. 3c，d）と KL-6 高値は改善傾向を示した．以後はられた．乾性咳や呼吸困難など初診時の呼吸器症状を認

外来で 2 週間ごとに 5 mg ずつ漸減し，25 mg からは 2めたものは少数で，75％の症例は無症状で偶然に胸部異再増悪なく経過している．
週間ごとに2.5 mgずつ漸減し，常陰影として発見されている5）．間質性肺炎型では両側考察

下肺野に網状陰影，すりガラス状陰影を間質性線維化として認める例が多い．間質性肺炎型では形質細胞とリン

IgG4関連疾患は，2010年2月11日にIgG4セカンドミー

パ球浸潤による肺胞隔壁の肥厚，びまん性線維化が認めティングで病名統一された日本発の新たな疾患概念であられ，従来 NSIP と分類されてきた組織像をとるものがるが，臨床医への周知は不十分である．定量観測サンプ

多い6）．このほかに OP，NSIP，リンパ球性間質性肺炎

リング法では全国推定患者数 26,000 人とされており1），の病理所見を呈した症例7）や気管支血管束肥厚や縦隔リ多くの患者のために各診療領域における IgG4 関連疾患

ンパ節腫脹などサルコイドーシス類似の画像所見を呈し，の啓発が必要である．罹患臓器により発症症状および病顕著な中枢気道狭窄をきたした症例も報告されている8）．

理像が異なるため罹患臓器ごとの診断基準の確立が必要

一方，DIP は特発性間質性肺炎の 1 疾患である2）．30

であるが，IgG4 関連 Mikulicz 病と自己免疫性膵炎の 2〜50 歳代の喫煙者に好発し，喫煙歴は 90％程度であり，疾患のみ作成されており IgG4 関連肺疾患の診断基準は男性は女性の約 2 倍とされている9）10）．胸部写真は，典いまだ作成されていない．

型例では一般に両側下肺野を中心としたすりガラス陰影

IgG4 関連肺疾患は副腎皮質ステロイドによる治療にがみられる10）．CT 所見の特徴は両側下肺野，末梢側に対して反応性が良好なため，間質性肺炎において鑑別す認められる比較的均一なすりガラス陰影である9）10）．組る必要があるが，さまざまな画像パターンをとり肺病変

織学的にも病変の分布はびまん性でかつ均等であり，胞単独症例も存在するため注意が必要である．今日まで論体の広い肺胞マクロファージが末梢気道に充満する．予文報告されている IgG4 関連肺疾患と考えられる症例は，後は特発性肺線維症に比して良好で禁煙や副腎皮質ステ間質性肺炎と炎症性偽腫瘍，器質化肺炎（organizing

ロイド治療に反応するとされ 10 年生存率は約 70％であ474

日呼吸誌る3）4）．

1（6），2012

Classiﬁcation of the Idiopathic Interstitial Pneumo-

本例は，おそらく重喫煙者であることを反映してまれな DIP 様所見が併存し，臓器病変は肺病変単独の IgG4関連肺疾患であった．Zen らは IgG4 関連肺疾患では全身の同疾患よりも他臓器病変の合併率が高い結果であったことより，他臓器病変を有する症例は診断できるが，肺病変単独症例の診断が困難であったと考察11）している．
本例は，これまで間質性肺炎として治療してきた疾患群，特に highly cellular NSIP 内に，IgG4 関連肺疾患が潜んでいる可能性を示唆した貴重な例と考えられた．
以上，DIP 様所見が併存した IgG4 関連肺疾患の 1 例を経験し，文献的考察を加えて報告した．本例は，血清nias. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 277‑304.
3）Katzenstein AL, Myers JL. Idiopathic pulmonary ﬁbrosis: clinical relevance of pathologic classiﬁcation.
Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1301‑15.
4）Carrington CB, Gaensler EA, Coutu RE, et al. Natural history and treated course of usual and desquamative interstitial pneumonia. N Engl J Med 1978;
298: 801‑9.
5）米森葉子，藤井丈士，能登原憲司，他．IgG4 関連硬化性疾患：肺病変．病理と臨 2009; 27: 42‑49.
6）Takato H, Yasui M, Ichikawa Y, et al: Nonspeciﬁc
interstitial pneumonia with abundant IgG4-positive

IgG4 高値で，IgG4 陽性形質細胞胞浸潤による胞隔肥厚

cells inﬁltration, which was thought as pulmonaryが著明で，副腎皮質ステロイドが有効であったため，

involvement of IgG4-related autoimmune disease.

IgG4 関連肺疾患の範疇に入ると考えた．IgG4 関連肺疾
患は，いまだ診断基準はなく，IgG4 増加の原因と IgG4の本症例の病態に対する意義は不明であった．また，本例において粉塵曝露や喫煙歴の病態に対する意義は不明であるが，これらの影響により DIP 様所見が併存していた可能性がある．今後さらなる類似症例の蓄積によりIgG4 関連肺疾患の診断基準と治療方針が確立されることを期待したい．
本例の要旨は，第 103 回日本内科学会中国地方会（2010年 11 月，岡山市）で報告した．

Intern Med 2008; 47: 291‑4.
7）Shrestha B, Sekiguchi H, Colby TV, et al.Distinctive
pulmonary histopathology with increased IgG4-positive plasma cells in patients with autoimmune pancreatitis: report of 6 and 12 cases with similar histopathology. Am J Surg Pathol 2009; 33: 1450‑62.
8）Ito M, Yasuo M, Yamamoto H, et al. Central airway
stenosis in a patient with autoimmune pancreatitis.
Eur Respir J 2009; 33: 680‑3.
9）Yousem SA, Colby TV, Gaensler EA. Respiratory
bronchiolitis-associated interstitial lung disease andits relationship to desquamative interstitial pneu-

引用文献

monia. Mayo Clin Proc 1989; 64: 1373‑80.

1）梅原久範．新規疾患，IgG4 関連多発臓器リンパ増10）Gaensler EA, Goﬀ AM, Prowse CM. Desquamative

殖性疾患（IgG4＋MOPLS）の確立のための研究，

interstitial pneumonia. N Engl J Med 1966; 274: 113‑

厚生労働省化学研究補助金
業

難治性疾患克服研究事

平成 21 年度総括・分担研究報告書．2010.

2）American Thoracic Society/European Respiratory
Society International Multidisciplinary Consensus

28.
11）全陽，井上大，北尾梓，他．IgG4 関連肺疾患の病態と診断．日胸臨 2008; 67: 245‑49.

DIP 様所見が併存した IgG4 関連肺疾患475

Abstract

A case of IgG4-related lung disease associated with desquamative interstitial
pneumonia-like featuresaShinichi Iwamoto a, Yuji Ohtsuki b, Hibiki Kanda a, Akihisa Sutani a,Takashige Kuraki a and Takeshi Isobe a

Department of Internal Medicine, Division of Clinical Oncology and Respiratory Medicine,Shimane University Faculty of Medicineb
Department of Pathology, Matsuyama Civic Hospital

A 50-year-old male complaining of a dry cough was admitted to our hospital. Chest X-rays showed reticulonodular shadows in the bilateral lower lung fields, and video-assisted thoracic surgery was performed. We firstsuspected this case to have desquamative interstitial pneumonia（DIP）coexisting with nonspecific interstitialpneumonia（NSIP）. The patient had glaucoma; therefore we were hesitant to start steroid therapy and urged
him to stop smoking. He was unable to, however, and thereafter showed a progression of imaging features andan increase in KL-6 level. High levels of serum IgG4 and IgG4-positive plasma cell infiltration of the lungs wereobserved. As a result, the patient was started on prednisolone after consulting an ophthalmologist. The imagingfeatures and the KL-6 level showed improvements. The prednisolone was thus tapered gradually in an outpatient setting, and the patient has been healthy without relapse. We ultimately diagnosed this case to have IgG4related lung disease associated with DIP-like features in a heavy smoker.