日呼吸誌●症

12（1），202319

例

外科的切除前にリポソーム化アミカシン吸入療法を追加した
肺尾下池上症の 1 例
豪人ａ靖彦ａ熊田
宮原高志ｂ栄治ｂ吉岡山岡宏治ａ直樹ａ

要旨：症例は 45 歳の女性．母親が肺 Mycobacterium avium complex症で死亡している．肺 M. avium症に対して 9 ヶ月間の多剤併用薬物療法が行われたが，喀痰培養陽性が持続した．リポソーム化アミカシン吸入療法を 5 ヶ月間追加し，排菌陰性化と画像所見の改善を認めた．残存病変に対して胸腔鏡下左肺舌区切除術を施行し，術後も喀痰培養陰性を維持している．リポソーム化アミカシン吸入療法は術前強化療法として効果が期待できる．
キーワード：非結核性抗酸菌症（NTM 症），肺 MAC 症，リポソーム化アミカシン吸入用懸濁液，術前抗菌薬療法，外科的切除
Nontuberculous mycobacteriosis, Pulmonary Mycobacterium avium complex disease,Amikacin liposome inhalation suspension (ALIS), Preoperative antibiotic therapy,
Surgical resection

緒言症

わが国では肺非結核性抗酸菌症（nontuberculous mycobacteriosis：NTM症）の増加が著しい
8〜9 割を占める肺．肺 NTM症の例

患者：45 歳，女性．

1）2）

主訴：湿性咳嗽，血痰．

complex（MAC）

現病歴：20XX−3 年から中葉・舌区の気管支拡張症を症に対する標準治療は多剤併用抗菌薬療法だが，その有効性には限界があり ，若年例や病変限局例，マクロライ
3）

ド耐性例などでは外科的切除が検討される4）．

指摘され，20XX−1 年 5 月に気管支鏡検査により肺症と診断された．クラリスロマイシン（clarithromycin：CAM）800 mg/day，エタンブトール（ethambu-近年，肺 MAC 症に対するリポソーム化アミカシン吸tol：EB）750 mg/day， リファンピシン（rifampicin：入用懸濁液（amikacin liposome inhalation suspension：RFP）450 mg/day による治療が開始され，同年 11 月かALIS）吸入療法の有効性が報告され5），欧米のガイドラ

らストレプトマイシン（streptomycin：SM）1 g/day 筋インにおいて推奨治療となった ．わが国でも 2021 年に注（2 回/週）も追加されたが，排菌が持続した．若年で保険収載され，標準治療を 6 ヶ月以上続けても排菌が持病変が限局していることから手術療法が検討されたが，続する難治性肺 MAC症に対して ALIS吸入を追加するこ術前に菌量減少を図るため，20XX 年 3 月に ALIS 吸入療とで排菌停止率の向上が期待される．我々は ALIS 吸入法の導入目的で入院した．診断時検出株についてブロス追加後に排菌量減少と病変の縮小を認め，残存病変に対ミック NTM 法（Middlebrook 7H9 培地）による薬剤感して外科的切除術を施行した肺受性試験を行った結果，最小発育阻止濃度（minimum6）症の 1 例を経験したため報告する．

inhibitory concentration：MIC） は CAM 0.25 μg/mL，アミカシン（amikacin：AMK）2 μg/mL であった．

連絡先：尾下 豪人〒 730‒0822 広島県広島市中区吉島東 3‒2‒33ａｂ

国家公務員共済組合連合会吉島病院呼吸器内科

同 呼吸器外科（E-mail: oshita1978@gmail.com）（Received 14 Sep 2022/Accepted 4 Nov 2022）

既往歴：なし．
家族歴：母親が肺 MAC症（56 歳で肺 MAC症進行による呼吸不全のため死亡）．
アレルギー歴：なし．
生活歴：喫煙なし．飲酒なし．職業は主婦（元販売員）．築 30 年木造住宅に居住（母親も死亡まで同居）．家20

日呼吸誌

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Fig. 1 Chest radiograph on admission showed tramtrack signs in both lung ﬁelds (yellow circles).

庭菜園などの土壌曝露はなし．
入 院 時 身 体 所 見： 身 長 151 cm， 体 重 50.5 kg， 体 温
37.1℃，血圧 118/78 mmHg，脈拍 81 回/分・整，呼吸数
16 回/分，SpO2 98％（室内気）．胸部聴診では心雑音なく，呼吸音も清．腹部，四肢に異常所見なし．

Fig. 2 Chest computed tomography (CT) before liposomal amikacin inhalation therapy showed thickened
bronchial walls and cystic bronchiectasis in the right
middle lobe and the left lingula.

検査所見：白血球数は 4,000/μL，CRPは 0.04 mg/dLと，いずれも正常範囲内だった．抗 MAC抗体が陽性（2.8 U/かかわらず排菌が持続したため，ALIS 吸入を追加した．

mL）だった．

残存した舌区病変に対して切除術を施行したが，中葉病

画像所見：胸部単純 X 線写真では，両肺の中肺野に気変は著明に消退しており，外科的切除を回避できる可能

管支の壁肥厚と拡張を認めた（Fig. 1）．直近の胸部 CT性がある．肺 NTM症に対する外科的切除術においては，では右肺中葉および左肺舌区に気管支壁肥厚と嚢状気管術前に菌量減少を目的として 3〜6 ヶ月の術前抗菌薬療支拡張を認めた（Fig. 2）．

法が推奨されている4）．肺 MAC症の場合，CAM，EB，RFP

臨床経過：第 1 病日から薬剤師の指導のもと，ALISのによる標準治療に加え，術前強化療法としてアミノグリ自己吸入を開始した．手技を良好に取得できたと判断

コシド系抗菌薬の全身投与が追加されることもある7）8）．

し，第 6 病日に退院とした．咽頭違和感と発声障害を生しかし，術前強化療法として ALIS 吸入を追加した症例

じたが，徐々に軽快したため，ALIS吸入を継続した．喀の報告はまだ乏しい．抗菌薬の吸入療法では病変局所お痰抗酸菌培養検査では発育コロニー数が ALIS 吸入追加

よびその中枢側における薬物濃度が高値となると考えら

前と比べて著明に減少した（Fig. 3）．8 月に胸部 CTを施れることから，術後の排菌停止や断端瘻予防の点で全身行したところ，右肺中葉の病変は消退を認めたが，左肺投与よりも有効性が高い可能性がある．今後はアミノグ舌区の嚢状気管支拡張は残存していた．9 月に胸腔鏡下リコシド系抗菌薬の全身投与と吸入療法の比較を含め，左肺舌区切除術を施行し，切除肺内の病変を切開すると術前抗菌薬療法として最適なレジメンを明らかにするこ

内部から膿の流出を認めた（Fig. 4）．膿の抗酸菌塗抹はとが期待される．

が検出され，薬剤感受性ALIS吸入療法は既存の治療に抵抗性の肺 MAC症患者試験の MIC は CAM が 2 μg/mL，AMK が 16 μg/mL だっに対する新たな治療選択肢として期待される．一方で課た． 術後に合併症は認めず 9 日目に退院した． 外来で題としては，①高価な薬剤費用，②吸入や機材洗浄の手CAM，EB，RFP および ALIS 吸入を継続中であるが，術技が煩雑，③発声障害や過敏性肺炎などの有害事象があ後に採取した喀痰の抗酸菌塗抹・培養検査は陰性であっりうる，④喀痰検体中に残存する AMK が抗酸菌検査にた．中葉病変の増大や再排菌に注意しながら術後 1 年間影響する可能性，⑤ AMK 耐性の誘導が挙げられる．①

は現在の治療を継続する予定である．

については治療導入にあたって最も障害となる点であろ

陽性，抗酸菌培養では考察

本症例は若年発症の肺 MAC 症であり，標準治療にもう．本症例では切除範囲の縮小や術後再燃の抑制を図るため，現時点で行うことができる最善の治療として ALIS吸入療法を提案し，金銭的負担も含めて同意を得た．④

術前にアミカシン吸入療法を追加した肺 MAC 症

21Fig. 3 Clinical course. SM: streptomycin, CAM: clarithromycin, EB: ethambutol, RFP: rifampicin. ALIS: amikacin liposome
inhalation suspension.

入を上乗せされた患者において標準治療のみの患者よりも高頻度に検出されている5）11）．本症例でも治療前と比べ，膿培養検出菌株では MICの上昇がみられており，長期使用による AMK 耐性化には注意すべきであろう．
本症例の母親が肺 MAC 症であった点についても考察する．肺 NTM 症はヒト−ヒト感染がないにもかかわらず同一家系内で多発することがあり12），家族歴の確認が重要な疾患である．母親が肺 MAC 症によって不良な転帰をたどっていた事実は，患者にとって強い治療動機となった．肺 NTM症は同一家系内に多発することに加え，人種間で罹患率が異なる，やせ型の中高年女性に好発するなどの疫学的事実 13）から，疾患感受性遺伝子の存在がFig. 4

Resected lung tissue.

示唆されており，わが国でのゲノムワイド関連解析では肺 MAC症発症と強く関連する一塩基多型も明らかになっている14）．また，MACが環境に常在することから感染しやすい環境的要因も示唆されている15）．

については喀痰中の AMK 濃度の増加が抗酸菌培養阻害

本症例の母親は 10 年以上前に他院で診療されているた効果に影響しなかったとの報告がある9）ものの，吸入後 1

め，詳細な病歴が不明であり，母娘間の菌株の同一性や疾〜4 時間は喀痰中 AMK濃度がきわめて高値になる10）こと患感受性遺伝子の検証はできていない．また，聴取したから，喀痰採取直前の吸入は避けるなどの配慮が必要か範囲で母娘の居住・生活環境にも特記すべきものはなかっもしれない．いずれにしても ALIS の効果は喀痰検査のた．しかし，家族歴を有する肺 MAC 症においては，患みならず，画像所見や自覚症状の改善などから総合的か者に感染しやすい体質や環境が存在する可能性があるた

つ慎重に評価する必要がある．⑤については，臨床試験

め，菌陰性化後の再感染には特に注意を要すると考える．

でも AMK の MIC が 64 μg/mL を示す MAC が，ALIS 吸

本症例の ALIS 吸入までの概要は，廣島醫学 75 巻（2022 年22日呼吸誌10 月）に「当院における難治性 MAC 症に対するアミカシンリポソーム懸濁液吸入療法の導入経験」として掲載．本稿では手術終了までの経過や母親との合併例であったことへの考察を加え，別論文として投稿した．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

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術前にアミカシン吸入療法を追加した肺 MAC 症23Abstract

A case of pulmonary Mycobacterium avium disease treated withliposomal amikacin inhalation therapy before surgical resection
Hideto Oshita a, Takashi Kumada b, Koji Yoshioka a, Yasuhiko Ikegami a,Eiji Miyahara b and Naoki Yamaoka aa

Department of Respiratory Medicine, Federation of National Public Service andAﬃliated Personnel Mutual Aid Associations, Yoshijima Hospitalb
Department of Respiratory Surgery, Federation of National Public Service andAﬃliated Personnel Mutual Aid Associations, Yoshijima Hospital

The patient was a 45-year-old woman whose mother had died of pulmonary(MAC) disease. The patient was treated with the standard antibiotic therapy for pulmonary

complexdisease for9 months. However, her sputum cultures remained positive for. She received liposomal amikacin inhalation therapy for 5 months. Negative conversion of sputum culture and improvement in imaging ﬁndings wereobserved. Thoracoscopic lingulectomy of the residual lesion was performed, and her sputum cultures remained
negative forafter the surgery. This case suggests that liposomal amikacin inhalation therapy is eﬀective as a preoperative antibiotic therapy.