高山村土砂等による埋立て等の規制に関する条例

申請書等作成の手引き

平成３１年４月１日から高山村内で面積が５００㎡以上
３，０００㎡未満の土砂等による埋立て等を行うときは、
原則として高山村長の許可が必要です。

平成３１年４月
高

山

村

役

場

※事前相談のお願い
条例等での定めはありませんが、土砂等による埋立て等を行う場合は、事前の相談をお願いします。

※用語の説明【土砂条例】
高山村土砂等による埋立て等の規制に関する条例をいいます。
【規則】
高山村土砂等による埋立て等の規制に関する条例施行規則をいいます。
【土砂等】
土砂及び土砂に混入し、または付着した物をいいます。
石などが混じっていても全体として土砂と見なされる場合は適用されます。
産業廃棄物である汚泥やコンクリートガラ等は土砂には該当しませんので、土砂等に廃棄物が混入していた場合は、廃棄物処理法が適用されます。
【埋立て等】
埋立て、盛土、その他土砂等の堆積をいいます。
【土砂等埋立等区域】
土砂等による埋立て等を現に行う区域をいいます。
【小規模特定事業】
土砂等埋立区域の面積が５００㎡以上３，０００㎡未満であるものをいいます。
５００㎡未満は適用除外、３，０００㎡以上は「特定事業」となり、県知事の許可が必要となります。
【土壌検査】
土砂等を採取し、その土砂等に含まれる有害な物質の濃度を測定する検査です。
【水質検査】
小規模特定事業を行う区域から排出される水がある場合に、その水を採取し、その水に含まれている有害な物質の濃度及び水素イオン濃度を測定する検査です。
《問い合わせ・申請先》
高山村土砂等による埋立て等の規制に関すること（５００㎡以上３，０００㎡未満）
高山村役場 地域振興課〒３７７－０７９２
高山村大字中山２８５６番地１
ＴＥＬ ０２７９－６３－２１１１（代表）
ＦＡＸ ０２７９－６３－２７６８
群馬県土砂等の埋立て等に関する規制に関すること（３，０００㎡以上）
群馬県 森林環境部 環境局 廃棄物・リサイクル課〒３７１－８５７０
群馬県前橋市大手町一丁目１番１号
ＴＥＬ ０２７－２２６－２８６５
ＦＡＸ ０２７－２２３－７２９２

目 次Ⅰ

高山村土砂等による埋立て等の規制に関する条例の流れ

１

Ⅱ

小規模特定事業をする上での留意事項

２

Ⅲ

施工方法

５

Ⅳ

埋立て等施工中の土壌・水質検査

７

Ⅴ

標準図

８

別記１

小規模特定事業許可申請書の記載要領

１２

別記２

小規模特定事業の施工に関する（変更）計画書

１５

別記３

小規模特定事業区域の周辺の地域の生活環境の保全及び災害の発生の防止に関する計画書

１９

別記４

土砂等搬入届出書の記載要領

２２

別記５

車両の表示要領

２３

別記６

小規模特定事業施工管理台帳の取扱要領

２４

別記７

小規模特定事業変更許可申請書の記載要領

２５

別記８

小規模特定事業軽微変更届出書の記載要領

２６

別記９

小規模特定事業完了届出書の記載要領

２７

別記１０

擁壁の基準

２８

規則別表第1（第3条、第11条、第17条関係）

３１

規則別表第2（第8条関係）

３４

規則別表第3（第18条関係）

３５

規則別記様式

３６～５６

－ Ⅰ －

Ⅰ

高山村土砂等による埋立て等の規制に関する条例の流れ

土 砂 等 の 埋 立 て 等 を 行 お う と す る 者
事前相談
基本的に村外から土砂等の搬入による埋立て等が対象。ただし、適用除外欄参照のこと
５００㎡以上３，０００㎡未満の埋立て等

５００㎡未満の埋立て等３，０００㎡以上
の埋立て等

許可不要

県条例適用

適用除外

【適用除外】
・宅地造成その他事業の工程の一部において行う土砂等による埋立て等であって、その事業を行う区域から排出され、または採取された土砂等によるもの
・国・地方公共団体（以下「国等」という。）が管理又は指定する土地内で行う土砂等による埋立て等（委託し、又は請け負わせて行うものを含む。）
注：管理する土地又は国等が委託又は請け負わせて行う者等からその所在の報告を受けている土地をいいます。
・法令等の規定による許可その他の処分による埋立て等であって規則で定めるもの※採石法（岩石採取場）、砂利採取法（砂利採取場）、廃掃法（廃棄物処理施設）に係る埋立て等
・この条例もしくは法令等又はこれらに基づく命令その他処分による義務の履行に伴う埋立て等
・非常災害のために必要な応急措置として行う土砂等の埋立て等・運動場、駐車場その他の施設の本来の機能を保全する目的で通常の管理行為として行う土砂等による埋立て等
・主として自己の居住の用に供する住宅の建築のために行う土砂等による埋立て等※次の場合は、事前に別記様式第２号による届出を提出してください。届出のない場合は許可申請が必要です。
・主として住宅の用に供する土地の開発のために行う土砂等による埋立て等・村の区域内の土地から排出、又は採取した土砂等による埋立て等

許 可 申 請添付書類を確認・事業開始のおおむね３０日前に申請

審

査

許可基準に不適合

許可【許可中の遵守事項】
・施工管理者の設置 ・標識の設置 ・帳簿の記載
・定期的な土壌・水質の検査 ・関係書類の備置き埋立て等開始【改善命令】
施工計画に不適合
許可条件に違反
技術上の基準に不適合
無届搬入 等【措置命令】
災害等緊急性がある場合
汚染土砂による埋立て等

了・車両の表示搬入の１０日前までに「土砂等搬入届出書」を提出

計画の変更

完

不 許 可

１）事業期間の短縮や搬入する土砂等の減少、又はそれに係る変更
１４日以内に届出

軽微変更届

２）上記１）以外の変更

変更申請

変更許可

届

完了後１０日以内に提出

村 の 確 認是正があれば措置の指示- 1 -変更内容確認Ⅱ

小規模特定事業をする上での留意事項
小規模特定事業５００㎡以上３，０００㎡未満の土砂等による埋立て等を行おうとする際には、円
滑な申請を行っていただくとともに、適用除外になる場合や、届出等を行わないと適用除外にならない場合がありますので、必ず事前に役場住民課にご相談下さい。

１

適用除外について１ページに記載する適用除外について、一部で申請又は届出の必要なものがあります。
次については、申請又は届出をしなければ、許可申請が必要となります。

（１）地方公共団体に準ずる者の認定申請が必要なもの
国又は地方公共団体に準ずる団体として施行規則で定める者以外で地方公共団体に準ずる者の認定を受けようとする者は、村長に申請し認定を受けなければなりません。（規則４条第２項）※提出書類

地方公共団体に準ずる者の認定申請書（別記様式第１号）
申請の時期：小規模特定事業許可申請の前

添付書類(1) 定款又は寄附行為(2) 法人の登記事項証明書(3) 直近３年間に終了した各事業年度の財産目録、貸借対照表、損益計算書及び事業報告書(4) その他村長が必要と認める書類（２）事前に提出書類の提出が必要なもの
・主として住宅の用に供する土地の開発のために行う土砂等による埋立て等（規則第６条第１項第４号）
・村の区域内（村内）の土地から排出、又は採取した土砂等による埋立て等（規則第６条第１項第５法）を行う場合には、小規模特定事業許可に関する届出書を事前に届け出なければ、許可申請の対象となりますのでご注意下さい。
※

提出書類

小規模特定事業許可に関する届出書（別記様式第２号）
届出の時期：土砂等による埋立て等を行う前

添付書類(1) 小規模特定事業区域の土地利用計画図（主として住宅の用に供する土地の開発であることが分かる計画図面、又は埋立て区域の図面）(2) 小規模特定事業区域の案内図(3) 小規模特定事業区域の断面図(4) 土砂等を排出又は採取した土地の位置図(5) 有害物質使用特定施設を設置している工場若しくは事業場の敷地又は有害物質使用特定施設を設置していた工場若しくは事業場の敷地で同項ただし書きの確認を受けたものから排出され、又は採取された土砂等による埋立て等を行う場合は、第１１条第４項に規定する土砂等が土壌基準に適合していることを証する書面(6) 村長が必要と認める書類（その他必要と認められる書類の提出を求めることがあります。）（届出の場合であっても、排出元等の土壌検査証明書等を提出していただく場合もあります。）
注意：「高山村景観条例」に係る届出が必要となる場合があります。
高山村景観条例では、地形の外観の変更を伴う鉱物の採掘又は土石の採取や土地の区画形質の変更について制限を設けています。埋立て等を行う際、村の区域内（村内）の土地から土砂等を採取する場
合等は、届出が必要となる場合がありますのでご注意下さい。
※問い合わせ相談先

高山村役場

地域振興課（０２７９－６３－２１１１）

- 2 -

２

他法令による規制の確認
小規模特定事業の実施場所、規模、態様等によっては、他法令の規制を受けることになります。土
砂条例に基づく許可申請とは別に各法令に基づく手続きが必要になります。
小規模特定事業を行う前に、他法令による規制の有無を十分確認してください。

３

土地所有者への説明
小規模特定事業が借地の場合は、土地所有者の承認書が必要です。
承認を受ける際は、後日紛争等が生じることがないように、事業計画の内容を土地所有者に十分説明して下さい。また、承認とは別に隣接土地所有者や近隣住民等と後日紛争等が生じることがない
ように、必要に応じて、事業計画の内容を十分説明してください。
※提出書類

４

小規模特定事業に係る土地所有者の承認書（別記様式第４号）・・・別記様式第２号に添付

土砂等の性状による搬入の制限
次に掲げる土砂等は、小規模特定事業区域内に搬入してはいけません。
①

土砂条例で定められている土壌基準に適合していないもの②

建設省令（現：国土交通省）で定められている第１種建設発生土、第２種建設発生土、第３種建設発生土のいずれにも該当しないもの

５③

セメントや石灰等を混合したもの④

産業廃棄物に該当する汚泥

小規模特定事業を行うことができる期間
許可を受けて、小規模特定事業を行うことができる期間は最長で３年です。小規模特定事業の期間を延長する場合は、１年を超えて延長することはできません。

６

土砂等の搬入の事前届出
土砂等を搬入しようとするときは、土砂等の排出場所ごと又は搬入する量が５，０００㎥を超えるごとに、搬入しようとする日の１０日前までに村長に届けなければなりません。
届出書には、土砂等排出元証明書や、土壌検査証明書等を添付しなければなりません。
※提出書類

土砂等搬入届出書（別記様式第９号）・・・記載要領は別記４
届出の時期：土砂等を搬入しようとする日の１０日前まで

添付書類

７

①

土砂等排出元証明書（別記様式第１０号）②

土壌検査の試料を採取した位置図③

土壌検査の試料を採取した現場写真④

検体試料採取調書（別記様式第１１号）⑤

土壌検査証明書（別記様式第１２号）

事業内容の変更
小規模特定事業の内容を変更しようとするときは、軽微な変更を除き、事前に変更の許可を受けなければなりません。
※提出書類

小規模特定事業変更許可申請書（別記様式第６号）・・・記載要領は別記７
申請の時期：該当事項を変更しようとするとき※提出書類

小規模特定事業軽微変更届出書（別記様式第７号）・・・記載要領は別記８
届出の時期：当該事項に変更があった日から１４日以内

- 3 -

８

土壌検査・水質検査の実施
小規模特定事業区域内の土壌検査及び水質検査は、搬入を開始した日又は前回の検査から６月を経過する日、又は搬入した土砂等の数量が５，０００㎥を超える日のいずれか早い日（検査基準日）をもって検査をしなければならない。
また、その結果を村長に報告することが義務づけられています。
検査に用いる試料を採取するときは、村の担当職員（住民課）が立ち会いますので、事前に日程を調整してください。
※提出書類

小規模特定事業区域内土壌検査等報告書（別記様式第２１号）
報告の時期：検査機準備から１ヶ月以内（報告書は土壌検査・水質検査共通です。）

※実施方法

９

Ⅳ

埋立て等施工中の土壌・水質検査

立入検査への対応
小規模特定事業の実施中は、村の担当職員が随時立入検査を実施しますので、検査に応じてください。
検査の結果、問題が認められる場合は改善を指示しますので、指示に従ってください。

１０

汚染土壌等の適正処理「廃棄物の処理及び清掃に関する法律」で定められた汚泥や「土壌汚染対策法施行規則」等に定める基準に適合しない汚染土壌は、各個別法令によって定められた処理方法によって適正に処理してく
ださい。

１１

申請手数料について
申請手数料は下記のとおりとします。申請時に納付してください。
・小規模特定事業許可申請手数料
１件につき３０，０００円

・小規模特定事業変更許可申請手数料
１件につき２０，０００円※納付された手数料は返還されません。

１２

その他申請・提出関係書類※小規模特定事業廃止（休止）届出書（別記様式１５号）
届出の時期：事業を廃止（休止）した日から１０日以内※小規模特定事業再開届出書（別記様式第１６号）
届出の時期：事業を再開する日の１０日前まで）※小規模特定事業地位承継届出書（別記様式１７号）
届出の時期：承継した日から３０日以内

１３

申請・提出関係書類の提出部数
小規模特定事業に係る、申請、提出部数は、原則１部とします。
なお、指示のある場合はこの限りではありません。

- 4 -

Ⅲ

施工方法

１

許可申請準備から埋立て準備までの施工方法（１）許可申請準備①

小規模特定事業区域・土砂等埋立区域の確認（小規模特定事業区域を明確にするため、木杭（赤スプレーを塗布）を打ちます。）②

測量を実施し、小規模特定事業区域の平面図・縦断図（測点間隔は原則２０ｍで、測点には木杭（赤スプレー塗布）を打ちます。）・横断図・排水施設計画図等を作成。
③

上記①②の作業後に、小規模特定事業区域・土砂等埋立等区域の着工前の現況写真を撮影。

許可申請に必要な書類を揃え、村に提出※提出書類

小規模特定事業許可申請書（別記様式第３号）・・・記載要領は別記１
申請の時期：小規模特定事業開始の概ね３０日前まで
法人が申請する場合の主な添付書類
・小規模特定事業区域の位置図
・小規模特定事業区域付近の見取図
・土砂等埋立区域の見取図
村の確認

・法人の登記事項証明書
・法人の役員全員の住民票の写し及び印鑑証明書
・土地所有者の承認書
・請負にあってはその契約書の写し・施工管理者の住民票の写し・小規模特定事業区域の現況平面図、現況断面図、

許

可

面積計算書、計画平面図、計画断面図及び雨水排水図
・土砂等埋立て等区域の計画平面図、計画断面図
及び面積計算書・その他、安定計算を行うときや、擁壁を設置する場
合、排水施設を設置する場合などの際に提出することが定められた書類（２）施工準備工
小規模特定事業区域には、標識を設置すること※標識様式

小規模特定事業に関する標識（別記様式第１８号）
大きさ：たて１２０㎝、よこ９０㎝以上とすること

- 5 -

２

土砂等搬入届出から完了検査まで
許可後、土砂等搬入届出書を村に提出（搬入する日の１０日前まで）※提出書類

土砂等搬入届出書（別記様式第９号）・・・記載要領は別記４
届出の時期：土砂を搬入しようとする日の１０日前まで村の確認（１）埋立て準備工①

地山勾配が１：４を超える傾斜地に埋立て等を行う場合は、埋立て土砂等が滑らないように、
現地盤に幅１ｍ以上の段切りを施工。

②

（Ｖ標準図

土砂等埋立て計画に合わせ、丁張りを設置。

図－２参照）（Ｖ標準図

図－３参照）（２）埋立て工①

埋立て等の締め固めは、ブルドーザー又はバックホゥで施工し、１層を３０㎝程度で層状に施工しながら法面を整形。

②

法面は、埋立て等高さ（法面の最下部から最上部までの高さ）５ｍ以下の場合は１：１．８
勾配以上、５ｍを超える場合は、１：２．０勾配以上で整形。１５ｍ超の場合は安定計算を行い安全が確保される勾配とする。（Ｖ標準図③

図－４参照）

埋立て等高さ（法面最下部から法面最上部までの高さ）５ｍごとに幅１ｍ以上の小段を設けるとともに、小段には水が溜まらないよう、５％程度の勾配を設ける。（Ｖ標準図

図－５

参照）
④

日頃から搬入された土砂等の量がわかるように「小規模特定事業施工管理台帳」（別記様式第１９号）を記帳。

⑤

要所ごとに写真撮影を行う。

⑥

埋立て工については、以上のことを繰り返し、必要に応じて埋立て等法面保護のため、緑化等の法面保護工を施工する。

（３）完了届出
小

規

模

特

定

事

業

完

了

届

出

書

を

村

に

提

出

※出来形図面等（平面図、断面図、排水施設図、土砂東洋量計算書等）を添付※提出書類

小規模特定事業完了届出書（別記様式１４号）・・・記載要領は別記９
届出の時期：事業完了した日から１０日以内（４）完了検査
村の確認
村は検査確認し、完了又は不適合の場合は必要な措置等を通知。事業者は適切な処置を講じるもの
とする。

- 6 -

Ⅳ

埋立て等施工中の土壌・水質検査

１

土壌検査の実施方法①

小規模特定事業区域内の土壌検査は、土砂等の搬入を開始した日から６月ごと、又は搬入土量
５，０００㎥ごとに、村長の指定する職員立ち会いの上、試料を採取し、土壌検査を行う。

②

土壌検査のための試料とする土砂の採取は、土砂等埋立て等区域の中央地点から５ｍ～１０ｍまでの４地点の計５地点から等量を採取し、混合の上１つの試料とする。
※当該区域で中央地点から境界まで５ｍ未満の場合
中央地点を交点に直角に交わる２直線上の当該中央地点と、当該区域の境界との中央地点４地点の計５地点とする。

③

土壌検査は、規則別表１の項目の欄に掲げる項目ごとに、同表の測定方法の欄に掲げる測定方法により行う。

２

土壌検査の報告
土壌検査は、小規模特定事業区域内に当該土砂等の搬入を開始した日から又は前回の検査基準日から６月を経過する日、又は小規模特定事業区域に搬入した土砂等が累計して５，０００㎥を超える日のいずれか早い日をもって検査し、該当する日から１ヶ月以内に、下記の書類を添えて村に報告する。
※提出書類

３

小規模特定事業区域内土壌検査等報告書（別記様式第２１号）

１

検査のための土砂等を採取した地点の位置図（縮尺１００分の１～１，０００分の１）

２

検査のための土砂等の採取状況を撮影した現場写真

３

検体試料採取調書（別記様式第１１号）

４

土壌検査証明書（別記様式第１２号）

水質検査の実施方法①

小規模特定事業区域に湧水や常流水が確認された場合、埋立て等施工前に多孔管や暗渠管等の排水施設を埋設して、湧水や常流水を区域外へ排出する。このような暗渠排水施設から排出する水がある場合に、水質検査を実施する。

②

水質検査は、小規模特定事業区域に土砂等の搬入を開始した日から６月ごとに、及び搬入する土砂の数量が５，０００㎥を超えるごとに、村長が指定する職員立ち会いの上、試料を採取し、規則別表第３の項目欄に掲げる項目ごとに、同表の測定方法の欄に掲げる方法により測定を行う。

４

水質検査の報告
水質検査は、小規模特定事業区域内に当該土砂等の搬入を開始した日又は前回の検査基準日から６月を経過する日、又は小規模特定事業区域に搬入した土砂等が累計して５，０００㎥を超える日のいずれか早い日をもって検査し、該当する日から１月以内に、下記の書類を添えて村に報告する。
※提出書類

小規模特定事業区域内土壌検査報告書（別記様式第２１号）

１

検査のための排出水を採取した地点の位置図（縮尺１００分の１～１，０００分の１）

２

検査のための排出水の採取状況を撮影した現場写真

３

検体試料採取調書（別記様式第１１号）

４

土壌検査証明書（別記様式第１２号）

- 7 -

Ⅴ

標準図
※図についてはイメージ図です。

図－１「土砂等埋立て等高さ」
小規模特定事業により生じる法面の最下部（擁壁を用いる場合にあっては、当該擁壁の上端）と最上部との高低差をいう。

図－２
地山勾配が１：４を超える傾斜地に埋立てを行う場合は、埋立て等土砂がすべらないように、現地盤に幅１ｍ以上の段切りを施工すること。

- 8 -

図－３
土砂等の埋立て等を行う前に、許可を受けた施工計画書に合わせ、丁張りを設置すること。

図－４

土砂等埋立て高さと法面勾配

法面は、埋立て等高さ（法面の最下部から最上部までの高さ）５ｍ以下の場合は１：１．８勾配以上、５ｍを超える場合は、１：２．０勾配以上で整形、１５ｍ超の場合は安定計算を行い安全が確保される勾配とする。

- 9 -

図－５

小段の構造

埋立て等高さ（法面最下部から最上部までの高さ）５ｍごとに幅１ｍ以上の小段を設けるとともに、小段には水が溜まらないよう、５％程度の勾配を設ける。

図－６

変更図面の作成方法

当初設計線は点線で記入し、変更設計線及び出来形線は実線で記入する。
計画高等の数値記載がある場合は、当初数値を二重線で見え消しし、赤字で変更後の数値を記載する。

図－７

軽微な変更図面・出来形図面の作成方法

当初設計線は点線で記入し、変更設計線及び出来形線は実線で記入する。
計画高等の数値記載がある場合は、当初数値を二重線で見え消しし、赤字で変更後の数値を記載する。

- 10 -

図－８

土壌検査試料採取方法

土壌検査のための試料とする土砂の採取は、土砂等埋立等区域の中央地点と、中央地点から５ｍ～１０ｍまでの４地点の計５地点から等量を採取し、混合の上１つの試料とする。

※②～⑤は中央地点から５ｍから１０ｍの線上※当該区域で中央地点から境界まで５ｍ未満の場合
中央地点を交点に直角に交わる２直線上の当該中央地点と、当該区域の境界との中央地点の計５地点とする。

②～⑤は中央地点から境界との中間点- 11 -

別記１
小規模特定事業許可申請書の記載要領
１

申請書の提出方法(1) 申請書は、フラットファイル、ファイルケース等で製本すること。
(2) 提出部数は、１部とする。

２

使用する様式「小規模特定事業許可申請書（別記様式第３号）を使用すること。

３

埋立て等の目的
建設残土の処分、宅地造成、農地改良、一時保管等、具体的な埋立ての目的を記入すること。

４

小規模特定事業を行う面積及び土砂等埋立て等区域の面積
面積は面積計算書（小数点以下２桁）により算出された面積で、小数点以下１桁（下２桁切り捨て）まで記載する。

５

小規模特定事業を行う期間
小規模特定事業を行う期間は、最長で３年とすること。

６

小規模特定事業区域に搬入する土砂等の数量
規則第７条第３項第１１号による計画縦断面図及び計画横断面図により算出された土砂等の数量で、小数点以下１位（下２桁切り捨て）まで記載する。

７

小規模特定事業の施工に関する計画
別記２「小規模特定事業の施工に関する計画書」に従い作成すること。

８

小規模特定事業区域の周辺の地域の生活環境の保全及び災害の発生の防止に関する計画
別記３「小規模特定事業区域の周辺の地域の生活環境の保全及び災害の発生の防止に関する計画書」に従い作成すること。

９

施工管理者の氏名、住所
通常所在する事務所等の所在地及び、電話番号を記載すること。

１０

提出する時期事業開始の概ね３０日前までに提出してください。

- 12 -

申請添付
書類番号

別記
様式
２
別記
様式
２

小規模特定事業許可申請に必要な書類及び添付図面一覧表
様式の申請書・添付図面
作成上の留意事項及び明示する事項
有無

縮尺等

小規模特定事業許可申請書（別記様式第３号）

有

別記１「小規模特定事業許可申請書の記載要領」を参照のこと。

小規模特定事業の施工に関する計画

有

別記２「小規模特定事業の施工に関する計画書」に基づき作成し、必要に応じて別紙を添付すること。

小規模特定事業区域の周辺の別記
地域の生活環境の保全及び災様式
害の発生の防止に関する計画２
書有

別記３「小規模特定事業区域の周辺の地域の生活環境の保全及び災害の発生の防止に関する計画書」に基づき作成すること。

１

小規模特定事業区域の位置を示す図面

無

道路、地勢等周辺の状況が容易に把握できる
1/10,000
もので、方位及び小規模特定事業区域の位置
以上が記載されているもの

２

小規模特定事業区域の付近の見取図
無・小規模特定事業区域及び土砂等埋立等区域
1/100～の周辺状況が容易に把握できるものである
1/1,000
こと。

有

申請日前３月以内に発行されたものであること。

無例）当該土地の賃貸借契約書等の写し

３

土砂等埋立等区域の見取図

４・
５

申請者の住民票の写し（法人の場合にあっては、法人登記事項証明書及び役員の住民票の写し）及び印鑑登録証明書

６

７

申請者が小規模特定事業区域
内の全部又は一部の土地の所有権を有しない場合にあっては、当該所有権を有しない土地を使用する権原を証する書類
小規模特定事業の施工が請負によって行われる場合にあっては、当該請負の契約書の写し

８

施工管理者の住民票の写し

９

小規模特定事業区域の現況平
面図、現況断面図及び面積計
算書

１０

小規模特定事業区域の計画平面図、計画断面図

無－・申請日前３月以内に発行されたものであること

無・断面図は、縦断面図及び横断面図とする。
・縦断図の測点は原則２０ｍ間隔とし、形状が変化する地点に測点を設けるものとする。
1/100～
・横断面図は縦横断面図の測点ごとに作成す 1/1,000る。
・面積は小数点以下１桁（下２桁切り捨て）まで表示する。

土砂等埋立等区域の計画平面
１１ 図、計画断面図及び面積計算書

・規則第７条第３項第１１号による計画断面図及 び計画横断図により算出すること。

埋立て等をする土砂の予定容量計算書

無当該土砂等による埋立て等の構造の安定計算を行った場合
１３にあっては当該安定計算を記
載した書面

無

１２

・土砂の予定容量は、小数点以下１桁（下２桁切り捨て）まで表示する。
・埋立て等の高さが１５ｍを超える場合に作成すること。

- 13 -

申請添付
書類番号

申請書・添付図面

様式の作成上の留意事項及び明示する事項
有無
・擁壁の設計根拠資料及び設計図

擁壁を設置する場合にあっては、当該擁壁の構造計画並びに
１４
応用力算定及び断面算定を記載した構造計算を記載した書面

無小規模特定事業区域における排水施設の構造計画図並びに流出
１５
量算定及び排水断面算定を記載した書類

無法令等に基づく許認可等を要するものである場合にあっては、
１６ 小規模特定事業が当該法令等に基づく許認可等を要するものであることを示す書面
小規模特定事業に係る土地所有
１７ 者の承認書（別記様式第４号）

・擁壁の構造、規模を示す図面
・別記１０「擁壁の基準」に基づく構造計算
によって、安全が確認されているもの
・湧水が確認できる土地、地表水が集中しやすい土地、及び自然排水を遮断するような地形構造の場合には、暗渠排水施設の設置
等排水に係る施設やその他有効な排水に係る措置を講じること。

有・ただし、許認可等の決定がなされていない場合には、申請書の写し（提出先の受付印が押されているものに限る。）
・住所・氏名及び日付は、土地所有者が個人の場合には自署していること。
・現況写真①小規模特定事業区域の全景がわかるように撮影すること。

１８

前番号に掲げるもののほか、村長が必要と認める書類

無

構造図
1/50～
1/500

構造図
1/50～
・流出量の算定に用いる降雨強度、流出係数
1/500等については、群馬県「開発許可制度の手引き」に基づくこと。
・浸透施設の設置にあたっては、盛土部分及びがけ、擁壁等の付近へは設けないこと。
・当該行為の許認可等の通知等であること。

－

縮尺等②小規模特定事業区域の現況平面図に撮影位置を記入すること。
・その他、個別案件ごとに必要と認める書類の添付を求めることがあります。

- 14 -

別記２

小規模特定事業の施工に関する（変更）計画書

施工期間

自

年

月

日（許可日）

至

年

月

日

事業者

印

- 15 -

１
①

②

現場組織表
事業者名

現場施工体制

住

所

氏

名

電

話

施工管理者
電

話

重機責任者
電

話

事務責任者
電

２

話

特定事業に使用する機械、資材

１）使用機械
名

称

規

格

数

量

備

考

名

称

規

格

数

量

備

考

１）使用資材- 16 -

３

施工内容【技術上の基準】（別表第２）(1) 土砂等埋立等区域の地盤に滑りやすい土質の層があるときは、その地盤に滑りが生じないようにくい打ち、土の置換えその他の措置が講じられること。
(2) 著しく傾斜をしている土地において、施工する前に地盤と埋立て等をされる土砂等との接する面が滑り面とならないように当該地盤の斜面に段切り等の措置を講じられること。
(3) 土砂等による埋立て等の高さ及び法面の勾配は、次の表のとおりとする。
土砂等による埋立て等

法面の勾配

の高さ
１５メートル超安定計算を行い、安全が確保される
勾配

１５メートル以下

垂直１メートルに対する水平距離が２メートル以上の勾配

５メートル以下

垂直１メートルに対する水平距離が１．８メートル以上の勾配(4) 擁壁を用いる場合の当該擁壁の構造は、宅地造成等規制法施行令（昭和３７年政令第１６号）
第６条から第１０条までの規定に適合すること。
(5) 土砂等による埋立て等の高さが５メートル以上である場合にあっては、土砂による埋立て等の
高さ５メートルごとに幅１メートル以上の段を設けること。
(6) 土砂等による埋立て等の完了等の後に地盤が緩み、沈下又は崩壊が生じないよう締固めその他の措置が講じられること。
(7) 土砂等による埋立て等の完了後の法面は、石張り、芝張り、モルタル吹付け等によって風化その他の浸食から保護する措置が講じられること。
(8) 湧水の多い土地に土砂等による埋立て等を行う場合は、有孔管等による排水施設を設ける、雨水等を適切に排水しなければ埋立て等を行う土砂等が流出し、又は災害が発生するおそれがある場合にあっては、十分な能力及び構造を有する排水施設を設けること。

【指
１

針】
地山勾配が１：４を超える傾斜地に埋立て等を行う場合は、現況地盤に幅１ｍ以上の段切りを

行うこと。
２

土砂等の締固めは、ブルドーザー又はバックホゥを用い、１層を３０㎝程度として行うこと。

３

法面に設けた小段は、水が溜まらないように、５％の勾配を設けること。

- 17 -

工

程
工程

表
年
月

1

2

3

4

5

6

7

年
8

9

10

11

12

1

2

3

4

5

6

7

年
8

9

10

準備工

測量等計画・準備

伐 採 ・ 伐根

資材搬入路工

防災工

土砂防止柵工排水工

沈砂池工

地 盤 改 良工

擁壁工

土工事

土砂搬入届提出

土 砂 埋 立工

排 水 施 設工

法 面 保 護工完了届提出

- 18 -

11

12

1

2

3

4

5

6

7

年
8

9

10

11

12

1

2

3

4

5

6

7

年
8

9

10

11

12

別記３

小規模特定事業区域の周辺の地域の生活環境の保全
及び災害の発生の防止に関する計画書

施工期間

自

年

月

日（許可日）

至

年

月

日

事業者

印

- 19 -

１【指小規模特定事業区域の周辺の地域の生活環境の保全に関する計画
針】

・小規模特定事業区域が「大気汚染防止法」に基づく一般粉じん発生施設に該当する場
合は、当該施設の管理に関する基準に適合すること。
１ 土砂等を搬入する時間帯及び埋立て等の作業を行う時間帯は、原則として、日曜日・祝日及び年末年始を除く日の午前７時から午後７時までとすること。
２ 小規模特定事業区域内で行う作業が「騒音規制法」又は「群馬県の生活環境を保全する条例」に基づく特定建設作業に該当する場合は、これらの法令に基づく騒音の規制基準に適合すること。
３ 小規模特定事業区域の周辺の地域における騒音の大きさが、騒音に係る環境基準に適合すること。
４ 小規模特定事業区域内で行う作業が「振動規制法」又は「群馬県の生活環境を保全する条例」に基づく特定建設作業に該当する場合は、これらの法令に基づく振動の規制基準に適合すること。
５ 土砂等を搬入する事業者及びその搬入車両の運転者に対し、小規模特定事業区域の周辺の住宅地内を通行する際は徐行するよう要請すること。
６ 土砂等を搬入する事業者及びその搬入車両の運転者に対し、過積載を行わないよう要請すること。
１ 小規模特定事業区域から行動への土砂等の撒き出しを防止すること。
２ 土砂等の搬入路が通学路に当たる場合は、高山村教育委員会と協議の上、搬入の時間帯を調整すること。
３ 搬入路の幅員等の状況により、交通事故の発生が懸念される場合は、交通誘導員の配置や交通安全施設の設置等の措置を講じること。
１ 埋立て等区域に、人がみだりに立ち入ることを防止するためのさく等を設けること。
２ 小規模特定事業区域の出入口は、原則として１箇所とし、作業終了後は施錠すること。
・土砂等を搬入する事業者及びその搬入車両の運転者に対し、規則で定められている車両の表示を行うよう要請すること。

- 20 -

２

小規模特定事業区域の災害の発生の防止に関する計画【指針】

緊急連絡体制の整備

・災害の発生が切迫し、又は災害が発生した場合に備えて、関係者及び関係行政機
関との緊急連絡体制を整備するとともに、その内容を作業従事者に十分周知徹底すること。

・災害の予兆が認められるときは、次のような応急措置を講じること。
１ 地割れ（クラック）が生じたときは、ビニールシートで覆うなどして雨水の浸透を災害の発生を防ぐ。
防止するため
２ 法面が崩壊したときは、応急的に柵工を施工し、法面の安定を図る。（下図「柵工の応急対策施工図」参照）
３ 雨水や湧水により法面が浸食されたときは、必要な箇所に排水施設を設置する。

- 21 -

別記４
土砂等搬入届出書の記載要領
１

使用する様式「土砂等搬入届出書（別記様式第９号）」を使用すること。

２

搬入する土砂の予定容量「土砂等排出元証明書（別記様式第１０号）」記載の土量を記載すること。
（※土砂等排出元証明書（別記様式第１０号）記載の土量は最大５，０００㎥）

３

届出の時期
土砂等を搬入しようとする日の１０日前まで。

土砂等搬入届出書及び添付書類一覧
様式の作成上の留意事項及び明示する事項
有無

書類
番号

届出書・添付図面

１

土砂等搬入届出書（別記様式第９号）

有・土砂等の搬入予定量は、発生元証明書記載の土量の合計を記載すること。
※１度に最高５，０００?まで

２

土砂等排出元証明書（別記様式第１０号）

有・土砂等の排出者の記名、押印がされているもの※１池土に最高５，０００?まで

３

検体試料採取調書（別記様式第１１号）

有

備考

４

土壌検査証明書（別記様式第１２号）

有・計量士（計量法（平成４年法律第５１号）第１２２条第１項の規定により登録された者であって、計量法施行規則（平成５年通商産業省令第６９号）第５０条第１号に規定する環境計量士（濃度関係）であるもの。）が発行したものに限る。

５

土壌検査の試料を採取した位置図及び現況写真

無・位置図は、周辺の状況が判明できるもの。
縮尺
・現況写真は、排出場所の概ね全景、及び採取状況 1/100～が撮影されたもの。
1/1,000- 22 -

別記５
車両の表示要領１根拠(1) 車両の表示（条例第１８条）
許可等を受けた者は、車両を使用し、又は委託して小規模特定事業区域に土砂等を搬入するとき（土
砂等を排出する者が車両を使用し、又は委託して搬入するときを含む。）は、当該小規模特定事業に係る土砂等の搬入に供する車両である旨その他規則で定める事項を当該車両の見やすい箇所に表示し、又は表示させるよう努めなければならない。
(2) 表示する事項（規則第２１条）①

小規模特定事業に係る土砂等の搬入の用に供する車両である旨②

小規模特定事業区域の所在地（小規模特定事業区域の所在地の全てを記載することができないときは当該小規模特定事業区域を代表する所在地）③

小規模特定事業の許可を受けた者の氏名又は法人の名称④

小規模特定事業の許可番号⑤

小規模特定事業区域に土砂等を運搬する者の氏名又は法人の名称

２

記載例

高山村許可土砂等搬入車両◆搬入先（小規模特定事業区域）
群馬県○○郡○○村大字○○ ○○番地
◆許可事業者（申請者）
群馬県○○郡○○町大字○○○○番地（株）○○建設◆許可番号第○○号
群馬県○○郡○○町◆土砂等搬入業者○○県○○町○○町○○番地
注○○建設株式会社

大きさは、規格Ａ３判（縦２９．７センチメートル、横４２．０センチメートル）以上とすること。

- 23 -

別記６
小規模特定事業施工管理台帳の取扱要領
１

根拠①

帳簿の記載（規則第１６条第１項）
条例第１５条第１項の規定による帳簿の記載は、小規模特定事業施工管理台帳（別記様式第１９号）により、毎日行うものとする。

②

村への報告（規則第１６条第３項）
条例第１５条第２項の規定による報告は、条例第７条第１項の許可を受けた日（再開したときは、再開した日）から３月ごと（月の途中において当該許可を受けたとき（再開したときは、再開したとき。）は、当該許可を受けた日の属する月を１月とみなす。）に遅滞なく、「小規模特定事業施工状況報告書（別記様式第２０号）」に当該期間の小規模特定事業施工管理台帳の写しを添えて行うものとする。

２

使用する様式①

帳簿の記載は、「小規模特定事業施工管理台帳（別記様式第１９号）」を使用する。
記載の時期：帳簿の記載は毎日行い、別記様式第２０号に添付する②

村への報告は、「小規模特定事業施工状況報告書（別記様式第２０号）」を使用する。
報告の時期：許可を受けた日から３カ月ごと

３

小規模特定事業施工管理台帳に記載する土砂等の数量（㎥）①

小規模特定事業区域に搬入されるトラック１台毎に土砂等の数量を記載する。

②

土砂等の単位重量は１．８ｔ／㎥とし、原則としてトラック１台当たりの土砂等の数量（㎥）は下表のとおりとする。
トラックの最大積載量

砂等の数量（㎥）

２ｔ車

１．１㎥

４ｔ車

２．２㎥

１０ｔ車

５．６㎥

２２ｔ車

１２．２㎥

２４ｔ車

１３．３㎥

２６ｔ車

１４．４㎥

２９ｔ車

１６．１㎥

３０ｔ車

２０．０㎥

- 24 -

別記７
小規模特定事業変更許可申請書の記載要領
１

使用する様式「小規模特定事業変更許可申請書（別記様式第６号）」を使用すること。

２

変更の内容
条例第７条第２項第２号から第８号（下記参照）までの何れかに該当する事項を記載すること。
①

埋立て等の目的②

小規模特定事業区域の位置及び面積③

土砂等埋立て等区域の位置及び面積④

小規模特定事業を行う期間（延長する場合に限る。）※期間を延長する場合は、最長１年

３⑤

小規模特定事業区域に搬入する土砂等の数量（増加させる場合に限る。）⑥

小規模特定事業の施工に関する計画⑦

小規模特定事業区域の周辺の地域の生活環境の保全及び災害の発生の防止に関する計画変更の理由変更に至った具体的な理由を記載すること。

４

申請の時期
上記２に係る事項を変更しようとするとき。

小規模特定事業変更許可申請書及び添付図面一覧
書類
様式の届出書・添付図面
作成上の留意事項及び明示する事項
番号
有無
・別記１「小規模特定事業許可申請書の記載要領」
小規模特定事業変更許可申請書
１
有及び別記７「小規模特定事業変更許可申請書の記（別記様式第６号）
載要領」を参照のこと。
①変更に係る書類で、変更に応じた書類が添付されていること。

２添付書類

無② 土砂等の数量の変更にあたっては、当該数量を算出するために用いた変更縦断図、変更横断図（図－６参照）及び変更容量計算書③ 図面については、許可申請書にい用いた図面と同一の縮尺図面とし、変更の内容が容易に把握できるものであること。

- 25 -

備考別記８
小規模特定事業軽微変更届出書の記載要領
１

使用する様式「小規模特定事業軽微変更届出書（別記様式第７号）」を使用すること。

２

軽微な変更の内容
条例第７条第２項第１号及び第９号、並びに規則第１０条第２項第１号から第３号までに掲げる下
記の事項

３

①

氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名②

施工管理者の氏名及び住所③

小規模特定事業の期間の変更（当該機関を短縮させるものに限る。）④

小規模特定事業区域に搬入する土砂等の数量の変更（当該土砂等を減少させるものに限る。）⑤

小規模特定事業の施工計画の変更（前③、④に掲げる事項の変更に係るものに限る。）

届出の時期
上記２に係る事項の変更のあった日から１４日以内
小規模特定事業軽微変更届出書及び添付図面一覧

書類
番号
１
２
３

４

届出書・添付図面
小規模特定事業軽微変更届出書（別記様式第７号）
小規模特定事業地位承継届出書（別記様式第１７号）
小規模特定事業の施工に関する（変更）計画書（別記２）

添付書類

様式の
有無

作成上の留意事項及び明示する事項

有
有
有

無

・地位承継した場合に限る。
・小規模特定事業の期間の変更及び、特定事業区域に搬入する土砂等の数量の変更に係るもの① 申請者又は施工管理者の住所又は氏名の変更の場合には、住民票の写しを添付すること。
② 法人の主たる事務所の所在地、その名称又は代表者の氏名の変更の場合（代表者の氏名の変更については、次号に規定する場合を除く。）にあっては、法人の登記事項証明書を添付すること。
③ 法人の役員が新たに就任した場合にあっては、法人の登記事項証明書及び当該役員の住民票の写しを添付すること。
④ 土砂等の数量の変更にあっては、当該数量を算出するために用いた縦断図、横断図及び容量計算書（図－７参照）- 26 -

備考別記９
小規模特定事業完了届出書の記載要領
１

使用する様式「小規模特定事業完了届出書（別記様式第１４号）」を使用すること。

２

届出の時期
小規模特定事業を完了した日から１０日以内
小規模特定事業完了届出書及び添付図面一覧

書類
番号
１
２
３
４

届出書・添付図面
小規模特定事業完了届出書（別記様式第１４号）
小規模特定区域の出来形
平面図、出来形断面図
及び面積計算書
土砂等埋立等区域の出来形
平面図、出来形断面図
及び面積計算書
埋立て等した土砂の
出来形容量計算書

様式の有無

作成上の留意事項及び明示する事項

有無・出来形断面図は、出来形縦断図及び出来形横断図とする。（図－７参照）

無無

５

出来形雨水等排水図

無

６

工事写真

無

７

検査済証の写し－・土砂等の容量は、出来形縦断図及び出来形横断図より算出すること。（図－７参照）
・排水施設の位置、規模、勾配及び水の流れの方向
及び吐口の位置が記載された図面（排水施設の種類、材料が記載されていること。）
・着工前、完成後の写真及び工事施工状況が確認できる写真
・建築基準法により確認が必要な擁壁がある場合には、検査済証の写し- 27 -

備考

別記１０
擁壁の基準
◆建築基準法により確認が必要な擁壁については、「法令等に基づく許認可等を要するものである
場合にあっては、小規模特定事業が当該法令等に基づく許認可等を要するものであることを示す
書面」をもって確認します。
◆申請時に許可の決定がされていない場合は確認後速やかに確認済証の写しを提出してください。
◆小規模特定事業完了届出書（別記様式第１４号）を提出する際には、検査済証の写しを提出してください。

宅地造成等規制法施行令より抜粋（擁壁の構造）第６条前略・・・擁壁は、鉄筋コンクリート造、無筋コンクリート造又は間知石練積み造その他の練積み造のものとしなければならない。
（鉄筋コンクリート造等の擁壁の構造）
第７条前略・・・鉄筋コンクリート造又は無筋コンクリート造の擁壁の構造は、構造計算によって次の各号に該当することを確かめたものでなければならない。
(1) 土圧、水圧及び自重（以下「土圧等」という。）によって擁壁が破壊されないこと。
(2) 土圧等によって擁壁が転倒しないこと。
(3) 土圧等によって擁壁の基礎がすべらないこと。
(4) 土圧等によって擁壁が沈下しないこと。
２

前項の構造計算は、次の各号に定めるところによらなければならない。

(1) 土圧等によって擁壁の各部に生ずる応力度が、擁壁の材料である鋼材又はコンクリートの許容応力度を超えないことを確かめること。
(2) 土圧等によって擁壁の転倒モーメントが擁壁の安全モーメントの３分の２以下であることを確
かめること。
(3) 土圧等によって擁壁の基礎のすべり出す力が擁壁の基礎の地盤に対する最大摩擦抵抗力その他の抵抗力の３分の２以下であることを確かめること。
(4) 土圧等によって地盤に生ずる応力度が当該地盤の許容応力度を超えないことを確かめること。
ただし、基礎杭を用いた場合においては、土圧等によって基礎杭に生ずる応力が基礎杭の許容支持力を超えないことを確かめること。
３

前項の構造計算に必要な数値は、次に定めるところによらなければならない。

(1) 土圧等については、実況に応じて計算された数値。ただし、盛土の場合の土圧については、盛土の土質に応じ別表第２の単位体積重量及び土圧係数を用いて計算された数値を用いることができる。
(2) 鋼材、コンクリート及び地盤の許容応力度並びに基礎杭の許容支持力については、建築基準法
施行令（昭和２５年政令第３３８号第９０条（表１を除く。）、第９１条、第９３条及び第９４条中長期に生ずる力に対する許容応力度及び許容支持力に関する部分の例により計算された数値(3) 擁壁の基礎の地盤に対する最大摩擦抵抗力その他の抵抗力については、実況に応じて計算された数値。ただし、その地盤の土質に応じ別表第３の摩擦係数を用いて計算された数値を用いることができる。
（練積み造の擁壁の構造）
第８条

第６条の規定による間知石練積み造その他の練積み造の擁壁は、次に定めるところによら- 28 -

なければならない。
(1) 擁壁の勾配、高さ及び下端部分の厚さ（第１条第５項に規定する擁壁の前面の下端以下の擁壁の部分の厚さをいう。別表第４において同じ。）が、崖の土質に応じ別表第４に定める基準に適合し、かつ、擁壁の上端の厚さが、擁壁の設置される地盤の土質が、同表上覧の第１種又は第２種に該当するものであるときは４０センチメートル以上、その他のものであるときは７０センチ
メートル以上であること。
(2) 石材その他の組積材は、控え長さを３０センチメートル以上とし、コンクリートを用いて一体の擁壁とし、かつ、その背面に栗石、砂利又は砂利混じり砂で有効に裏込めすること。
(3) 前２号に定めるところによっても、崖の状況等によりはらみ出しその他の破壊のおそれがあるときは、適当な間隔に鉄筋コンクリート造の控え壁を設ける等必要な措置を講ずること。
(4) 擁壁を岩盤に接着して設置する場合を除き、擁壁の前面の根入れの深さは、擁壁の設置される地盤の土質が、別表第４上欄の第１種又は第２種に該当するものであるときは擁壁の高さの１０
０分の１５（その値が３５センチメートルに満たないときは、３５センチメートル）以上、その他のものであるときは擁壁の高さの１００分の２０（その値が４５センチメートルに満たないときは、４５センチメートル）以上とし、かつ、擁壁には、一体の鉄筋コンクリート造又は無筋コンクリート造で、擁壁の滑り及び沈下に対して安全である基礎を設けること。
（設置しなければならない擁壁についての建築基準法施行令の準用）
第９条

第６条の規定による擁壁については、建築基準法施行令第３６条の３から第３９条まで、第５２条（第３項を除く。）、第７２条から第７５条まで及び第７９条の規定を準用する。
（擁壁の水抜穴）
第１０条

第６条の規定による擁壁には、その裏面の排水を良くするため、壁面の面積３平方メー

トル以内ごとに少なくとも一個の内径が７．５センチメートル以上の陶管その他これに類する耐水性の材料を用いた水抜穴を設け、擁壁の裏面の水抜穴の周辺その他必要な場所には、砂利その他の資材を用いて透水層を設けなければならない。
別表第２（第７条、第１９条関係）
土質

単位体積重量（１立方メートルにつき）

土圧係数

砂利又は砂

１．８トン

０．３５

砂質土

１．７トン

０．４

シルト、粘土又はそれらを多量に含む土

１．６トン

０．５

別表第３（第７条、第１９条関係）
土

質

摩擦係数

岩、岩屑、砂利又は砂

０．５

砂質土

０．４

シルト、粘土又はそれらを多量に含む土０．３（擁壁の基礎底面から少なくとも１５センチメートルまでの深さの土を砂利又は砂に置き換えた場合に限る。）- 29 -

別表４（第８条関係）
土質擁勾配
７０度を超え７５度以下

第
１
種

岩、岩屑、
砂利又は砂
利混じり砂

２メートルを超え３メートル以下

５０センチメートル以上

２メートル以下

４０センチメートル以上

３メートルを超え４メートル以下

５０センチメートル以上

３メートル以下

４０センチメートル以上

３メートルを超え４メートル以下

４５センチメートル以上

４メートルを超え５メートル以下

６０センチメートル以上

２メートル以下

５０センチメートル以上

２メートルを超え３メートル以下

７０センチメートル以上

２メートル以下

４５センチメートル以上

６５度を超え７０度以下 ２メートルを超え３メートル以下

６０センチメートル以上

３メートルを超え４メートル以下

７５センチメートル以上

２メートル以下

４０センチメートル以上

２メートルを超え３メートル以下

５０センチメートル以上

３メートルを超え４メートル以下

６５センチメートル以上

４メートルを超え５メートル以下

８０センチメートル以上

２メートル以下

８５センチメートル以上

２メートルを超え３メートル以下

９０センチメートル以上

２メートル以下

７５センチメートル以上

６５度以下

７０度を超え７５度以下

第３種

下端部分の厚さ４０センチメートル以上

４５センチメートル以上

７０度を超え７５度以下

第
２
種

高さ
２メートル以下

６５度を超え７０度以下 ２メートルを超え３メートル以下

６５度以下

真砂土、関
東ローム、
硬質粘土そ
の他これら
に類するも
の

壁

６５度を超え７０度以下 ２メートルを超え３メートル以下
その他の土質６５度以下

８５センチメートル以上

３メートルを超え４メートル以下

１０５センチメートル以上

２メートル以下

７０センチメートル以上

２メートルを超え３メートル以下

８０センチメートル以上

３メートルを超え４メートル以下

９５センチメートル以上

４メートルを超え５メートル以下

１２０センチメートル以上- 30 -

別 表 第 1（ 第 3条 、 第 11条 、 第 17条 関 係 ）
項目
カドミウム
全シアン

基準値

測定方法

検 液 1リ ッ ト ル に つ き 0. 日 本 工 業 規 格 Ｋ 0102の 55に 定 め る
01ミ リ グ ラ ム 以 下方法

検液中に検出されない

日 本 工 業 規 格 Ｋ 0102の 38に 定 め ること。

方 法 （ 日 本 工 業 規 格 Ｋ 0102の 38.
1.1に 定 め る 方 法 を 除 く 。 ）有機燐

検液中に検出されない

排水基準を定める省令の規定に基こと。

づく環境大臣が定める排水基準に係 る 検 定 方 法 （ 昭 和 49年 環 境 庁 告
示 第 64号 。 以 下 「 昭 和 49年 環 境 庁
告 示 第 64号 」 と い う 。 ） 付 表 1に
掲 げ る 方 法 又 は 日 本 工 業 規 格 Ｋ 01
02の 31.1に 定 め る 方 法 の う ち ガ ス
クロマトグラフ法以外のもの（メチ ル ジ メ ト ン に あ っ て は 、 昭 和 49
年 環 境 庁 告 示 第 64号 付 表 2に 掲 げる方法）

鉛検 液 1リ ッ ト ル に つ き 0. 日 本 工 業 規 格 Ｋ 0102の 54に 定 め る
01 ミ リ グ ラ ム 以 下

六価クロム

検 液 1リ ッ ト ル に つ き 0. 日 本 工 業 規 格 Ｋ 0102の 65.2に 定 め
05 ミ リ グ ラ ム 以 下

砒素

方法
る方法

検 液 1リ ッ ト ル に つ き 0. 検 液 中 濃 度 に 係 る も の に あ っ て は
01ミ リ グ ラ ム 以 下 （ 埋

日 本 工 業 規 格 Ｋ 0102の 61に 定 め る

立て等を行う場所の土方法、農用地に係るものにあって地利用目的が農用地

は農用地土壌汚染対策地域の指定（田に限る。銅の項及要件に係る砒素の量の検定の方法

び 別 表 第 3備 考 第 2号 にを 定 め る 省 令 （ 昭 和 50年 総 理 府 令

おいて同じ。）である

第 31号 ） 第 1条 第 3項 及 び 第 2条 に場合にあっては、検液1 規定する方法
リ ッ ト ル に つ き 0.01ミ
リグラム以下、かつ、
試 料 1キ ロ グ ラ ム に つ き
15ミ リ グ ラ ム 未 満 ）総水銀

検 液 1リ ッ ト ル に つ き 0. 水 質 汚 濁 に 係 る 環 境 基 準 に つ い て
0005 ミ リ グ ラ ム 以 下（ 昭 和 46年 環 境 庁 告 示 第 59号 。 以
下 「 昭 和 46年 環 境 庁 告 示 第 59号 」と い う 。 ） 付 表 1に 掲 げ る 方 法

アルキル水銀検液中に検出されない

昭 和 46年 環 境 庁 告 示 第 59号 付 表 2こと。

及 び 昭 和 49年 環 境 庁 告 示 第 64号 付
表 3に 掲 げ る 方 法

ＰＣＢ
銅

検液中に検出されない

昭 和 46年 環 境 庁 告 示 第 59号 付 表 3こと。

に掲げる方法埋立て等の用に供する

農用地土壌汚染対策地域の指定要場所の土地利用目的が件に係る銅の量の検定の方法を定農用地である場合にあめ る 省 令 （ 昭 和 47年 総 理 府 令 第 66

- 31 -

っ て は 、 試 料 1キ ロ グ ラ号 ） 第 1条 第 3項 及 び 第 2条 に 規 定

ム に つ き 125ミ リ グ ラ ム

する方法

未満
ジクロロメタン

検 液 1リ ッ ト ル に つ き 0. 日 本 工 業 規 格 Ｋ 0125の 5.1、 5.2又02ミ リ グ ラ ム 以 下

四塩化炭素

は

5.3.2 に 定 め る 方 法

検 液 1リ ッ ト ル に つ き 0. 日 本 工 業 規 格 Ｋ 0125の 5.1、 5.2、002ミ リ グ ラ ム 以 下

5.3.1、 5.4.1又 は 5.5に 定 め る 方法

クロロエチレン

検 液 1リ ッ ト ル に つ き 0. 地 下 水 の 水 質 汚 濁 に 係 る 環 境 基 準（別名塩化ビニル

002ミ リ グ ラ ム 以 下に つ い て （ 平 成 9年 3月 環 境 庁 告 示

又は塩化ビニルモ

第 10号 。 以 下 「 平 成 9年 3月 環 境 庁ノマー）

告 示 第 10号 」 と い う 。 ） 付 表 に 掲
げる方法

1.2― ジ ク ロ ロ エ

検 液 1リ ッ ト ル に つ き 0. 日 本 工 業 規 格 Ｋ 0125の 5.1、 5.2、タン

004ミ リ グ ラ ム 以 下

1.1― ジ ク ロ ロ エ

検 液 1リ ッ ト ル に つ き 0. 日 本 工 業 規 格 Ｋ 0125の 5.1、 5.2

チレン

1ミ リ グ ラ ム 以 下

シ ス ― 1.2― ジ ク

検 液 1リ ッ ト ル に つ き 0. 日 本 工 業 規 格 Ｋ 0125の 5.1、 5.2

ロロエチレン

04ミ リ グ ラ ム 以 下

又 は 5.3.2に 定 め る 方 法

1.1.1― ト リ ク ロ

検 液 1リ ッ ト ル に つ き 1

日 本 工 業 規 格 Ｋ 0125の 5.1、 5.2、ロエタン

ミリグラム以下

5.3.1、 5.4.1又 は 5.5に 定 め る 方

5.3.1又 は 5.3.2に 定 め る 方 法
又 は 5.3.2に 定 め る 方 法

法
1.1.2― ト リ ク ロ

検 液 1リ ッ ト ル に つ き 0. 日 本 工 業 規 格 Ｋ 0125の 5.1、 5.2、

ロエタン

006ミ リ グ ラ ム 以 下

5.3.1、 5.4.1又 は 5.5に 定 め る 方法

トリクロロエチレ

検 液 1リ ッ ト ル に つ き 0. 日 本 工 業 規 格 Ｋ 0125の 5.1、 5.2、ン

03ミ リ グ ラ ム 以 下

テトラクロロエチ

検 液 1リ ッ ト ル に つ き 0. 日 本 工 業 規 格 Ｋ 0125の 5.1、 5.2、レン

01ミ リ グ ラ ム 以 下

5.3.1、 5.4.1又 は 5.5に 定 め る 方法
5.3.1、 5.4.1又 は 5.5に 定 め る 方法

1.3― ジ ク ロ ロ プ

検 液 1リ ッ ト ル に つ き 0. 日 本 工 業 規 格 Ｋ 0125の 5.1、 5.2

ロペン

002ミ リ グ ラ ム 以 下

チウラム

検 液 1リ ッ ト ル に つ き 0. 昭 和 46年 環 境 庁 告 示 第 59号 付 表 4006ミ リ グ ラ ム 以 下

シマジン

又 は 5.3.2に 定 め る 方 法

検 液 1リ ッ ト ル に つ き 0. 日 本 工 業 規 格 Ｋ 0102の 67.2、 67.3
01ミ リ グ ラ ム 以 下

ふっ素の 第 1又 は 第 2に 掲 げ る 方 法

検 液 1リ ッ ト ル に つ き 0. 日 本 工 業 規 格 Ｋ 0125の 5.1、 5.2
01ミ リ グ ラ ム 以 下

セレンの 第 1又 は 第 2に 掲 げ る 方 法

検 液 1リ ッ ト ル に つ き 0. 昭 和 46年 環 境 庁 告 示 第 59号 付 表 5
02ミ リ グ ラ ム 以 下

ベンゼンに掲げる方法検 液 1リ ッ ト ル に つ き 0. 昭 和 46年 環 境 庁 告 示 第 59号 付 表 5003ミ リ グ ラ ム 以 下

チオベンカルブ

又 は 5.3.1に 定 め る 方 法

又 は 67.4に 定 め る 方 法

検 液 1リ ッ ト ル に つ き 0. 日 本 工 業 規 格 Ｋ 0102の 34.1若 し く
8ミ リ グ ラ ム 以 下は 34.4に 定 め る 方 法 又 は 日 本 工 業
規 格 Ｋ 0102の 34.1ｃ （ 注 (6)第 3文を除く。）に定める方法（懸濁物- 32 -

質及びイオンクロマトグラフ法で妨害となる物質が共存しない場合にあっては、これを省略することが で き る 。 ） 及 び 昭 和 46 年 環 境
庁 告 示 第 59号 付 表 6に 掲 げ る 方 法
ほう素1.4－ ジ オ キ サ ン

検 液 1リ ッ ト ル に つ き 1

日 本 工 業 規 格 Ｋ 0102の 47.1、 47.3

ミリグラム以下

又 は 47.4に 定 め る 方 法

検 液 1リ ッ ト ル に つ き 0. 昭 和 46年 環 境 庁 告 示 第 59号 付 表 705 ミ リ グ ラ ム 以 下

備考に掲げる方法

この表の項目の欄中「有機燐」とは、パラチオン、メチルパラチオン、メチルジメトン及びＥＰＮをいう。

- 33 -

別表第2（第8条関係）(1) 土砂等埋立等区域の地盤に滑りやすい土質の層があるときは、その地盤に滑りが生じないようにくい
打ち、土の置換えその他の措置が講じられること。
(2) 著しく傾斜をしている土地において、施工する前の地盤と埋立て等をされる土砂等との接する面が滑り面とならないように当該地盤の斜面に段切り等の措置が講じられること。
(3) 土砂等による埋立て等の高さ及び法面の勾配は、次の表のとおりとする。

土砂等による埋立て等の高さ

法面の勾配

15メ ー ト ル 超安定計算を行い、安全が確保される勾配

15メ ー ト ル 以 下

垂 直 1メ ー ト ル に 対 す る 水 平 距 離 が 2メ ー ト ル
以上の勾配5メ ー ト ル 以 下

垂 直 1メ ー ト ル に 対 す る 水 平 距 離 が 1.8メ ー ト
ル以上の勾配(4) 擁壁を用いる場合の当該擁壁の構造は、宅地造成等規制法施行令（昭和37年政令第16号）第6条から第10条までの規定に適合すること。
(5) 土砂等による埋立て等の高さが5メートル以上である場合にあっては、土砂による埋立て等の高さ5メ
ートルごとに幅1メートル以上の段を設けること。
(6) 土砂等による埋立て等の完了等の後に地盤の緩み、沈下又は崩壊が生じないよう締固めその他の措置が講じられること。
(7) 土砂等による埋立て等の完了後の法面は、石張り、芝張り、モルタルの吹付け等によって風化その他の浸食から保護する措置が講じられること。
(8) 湧水の多い土地に土砂等による埋立て等を行う場合にあっては、有孔管等による排水施設を設け、雨水等を適切に排水しなければ埋立て等を行う土砂等が流出し、又は災害が発生するおそれがある場合にあっては、十分な能力及び構造を有する排水施設を設けること。

- 34 -

別 表 第 3（ 第 18条 関 係 ）
項目

測定方法

カドミウム

日 本 工 業 規 格 Ｋ 0102の 55.2、 55.3又 は 55.4に 定 め る 方 法

全シアン

日 本 工 業 規 格 Ｋ 0102の 38.1.2及 び 38.2に 定 め る 方 法 、 日 本
工 業 規 格 Ｋ 0102の 38.1.2及 び 38.3に 定 め る 方 法 又 は 日 本 工
業 規 格 Ｋ 0102の有機燐

38.1.2及 び 38.5に 定 め る 方 法

昭 和 49年 環 境 庁 告 示 第 64号 付 表 1に 掲 げ る 方 法 又 は 日 本 工
業 規 格 31.1に 定 め る 方 法 の う ち ガ ス ク ロ マ ト グ ラ フ 法 以 外の も の （ メ チ ル ジ メ ト ン に あ っ て は 、 昭 和 49年 環 境 庁 告 示
第 64号 付 表 2に 掲 げ る 方 法 ）鉛

日 本 工 業 規 格 Ｋ 0102の 54に 定 め る 方 法

六価クロム

日 本 工 業 規 格 Ｋ 0102の 65.2に 定 め る 方 法砒素

日 本 工 業 規 格 Ｋ 0102の 61.2、 61.3又 は 61.4に 定 め る 方 法

総水銀

昭 和 46年 環 境 庁 告 示 第 59号 付 表 1に 掲 げ る 方 法

アルキル水銀昭 和 46年 環 境 庁 告 示 第 59号 付 表 2に 掲 げ る 方 法

ＰＣＢ昭 和 46年 環 境 庁 告 示 第 59号 付 表 3に 掲 げ る 方 法

銅

日 本 工 業 規 格 Ｋ 0102の 52.2、 52.3、 52.4又 は 52.5に 定 め る
方法

ジクロロメタン

日 本 工 業 規 格 Ｋ 0125の 5.1、 5.2又 は 5.3.2に 定 め る 方 法

四塩化炭素

日 本 工 業 規 格 Ｋ 0125の 5.1、 5.2、 5.3.1、 5.4.1又 は 5.5に定める方法

クロロエチレン

平 成 9年 3月 環 境 庁 告 示 第 10号 付 表 に 掲 げ る 方 法（別名塩化ビニル
又は塩化ビニルモ
ノマー）
1.2― ジ ク ロ ロ エ

日 本 工 業 規 格 Ｋ 0125の 5.1、 5.2、 5.3.1又 は 5.3.2に 定 め る

タン

方法

1.1― ジ ク ロ ロ エ

日 本 工 業 規 格 Ｋ 0125の 5.1、 5.2又 は 5.3.2に 定 め る 方 法

チレン
シ ス ― 1.2― ジ ク

日 本 工 業 規 格 Ｋ 0125の 5.1、 5.2又 は 5.3.2に 定 め る 方 法

ロロエチレン
1.1.1― ト リ ク ロ

日 本 工 業 規 格 Ｋ 0125の 5.1、 5.2、 5.3.1、 5.4.1又 は 5.5に

ロエタン

定める方法

1.1.2― ト リ ク ロ

日 本 工 業 規 格 Ｋ 0125の 5.1、 5.2、 5.3.1、 5.4.1又 は 5.5に

ロエタン

定める方法

トリクロロエチレ

日 本 工 業 規 格 Ｋ 0125の 5.1、 5.2、 5.3.1、 5.4.1又 は 5.5に

ン

定める方法

テトラクロロエチ

日 本 工 業 規 格 Ｋ 0125の 5.1、 5.2、 5.3.1、 5.4.1又 は 5.5に

レン

定める方法

1.3― ジ ク ロ ロ プ

日 本 工 業 規 格 Ｋ 0125の 5.1、 5.2又 は 5.3.1に 定 め る 方 法

ロペン
チウラム

昭 和 46年 環 境 庁 告 示 第 59号 付 表 4に 掲 げ る 方 法シマジン

昭 和 46年 環 境 庁 告 示 第 59号 付 表 5の 第 1又 は 第 2に 掲 げ る 方
法チオベンカルブ昭 和 46年 環 境 庁 告 示 第 59号 付 表 5の 第 1又 は 第 2に 掲 げ る 方法- 35 -

ベンゼン

日 本 工 業 規 格 Ｋ 0125の 5.1、 5.2又 は 5.3.2に 定 め る 方 法セレン

日 本 工 業 規 格 Ｋ 0102の 67.2、 67.3又 は 67.4に 定 め る 方 法

ふっ素

日 本 工 業 規 格 Ｋ 0102の 34.1若 し く は 34.4に 定 め る 方 法 又 は
日 本 工 業 規 格 Ｋ 0102の 34.1ｃ （ 注 (6)第 3文 を 除 く 。 ） に 定める方法（懸濁物質及びイオンクロマトグラフ法で妨害となる物質が共存しない場合にあっては、これを省略すること が で き る 。 ） 及 び 昭 和 46年 環 境 庁 告 示 第 59号 付 表 6に 掲
げる方法

ほう素

日 本 工 業 規 格 Ｋ 0102の 47.1、 47.3又 は 47.4に 定 め る 方 法

1.4－ ジ オ キ サ ン

昭 和 46年 環 境 庁 告 示 第 59号 付 表 7に 掲 げ る 方 法

水素イオン濃度

日 本 工 業 規 格 Ｋ 0102の 12.1に 定 め る 方 法 又 は 昭 和 49年 環 境
庁 告 示 第 64号 に 定 め る 方 法

備考1

この表の項目の欄中「有機燐」とは、パラチオン、メチルパラチオン、メチルジメトン及びＥＰＮをいう。

2 この表の項目の欄中「銅」の検査は、土砂等による埋立て等の用に供する場所の利用目的が農用地である場合に行う。

- 36 -

別記様式第１号（第４条関係）

地方公共団体に準ずる者の認定申請書

年
高山村長

月

日

様
住所
申請者

氏名

印

（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）

電話番号

高山村土砂等による埋立て等の規制に関する条例施行規則第４条第２項の規定による地方公共団体に準ずる者の認定を受けたいので、次のとおり申請します。

１

申請者への資本金、基本金その他これらに準ずるものの出資の受入総額及び出資者のうち地方公共団体別の出資金額（１）出資の受入総額

千円（

年

月

日現在）

（２）地方公共団体別の出資金額
地方公共団体名

出資金額
千円
千円
千円
千円

合

計

２

土砂等による埋立て等に係る事業の実績

３

添付書類

千円

（１）定款又は寄附行為（２）法人の登記事項証明書（３）直近３年間に終了した各事業年度の財産目録、貸借対照表、損益計算書及び事業報告書（４）その他町長が必要と認める書類- 37 -

別記様式第２号（第６条関係）
小規模特定事業許可に関する届出書

年
高山村長

月

日

様
住所
申請者

氏名

印

（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）

電話番号
高山村土砂等による埋立て等の規制に関する条例施行規則第６条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
埋立て等の目的
小規模特定事業区域の位置
位置及び面積
小規模特定事業の期間

面積（実測）
年

月

日から

年

月

㎡

日まで

（排出又は採取場所）
所在地
工事名
小規模特定事業区域に搬入する土砂等の排出又は採取（排出する者）
場所及び土砂等を排出する
住所者
氏名（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）

電話番号
搬入しようとする土砂等の
予定量

合計

ｍ3

添付書類
１ 小規模特定事業区域の土地利用計画図（平面図）
２ 小規模特定事業区域の案内図
３ 小規模特定事業区域の断面図
４ 土砂等を排出又は採取した土地の位置図
５ 有害物質使用特定施設を設置している工場若しくは事業場の敷地又は有害物質使用特定施設を設置していた工場若しくは事業場の敷地で同項ただし書の確認を受けたものから排出され、又は採取された土砂等による埋立て等を行う場合は、第１１条第４項に規定する土砂等が土壌基準に適合していることを証する書面
６ その他村長が必要と認める書類- 38 -

別記様式第３号（第７条関係）（表）
小規模特定事業許可申請書
年
高山村長

月

日

様
住所
申請者

氏名

印

（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）

電話番号
高山村土砂等による埋立て等の規制に関する条例第７条第１項の規定による許可を受けたいので、次のとおり申請します。
埋立て等の目的小 規 模 特 定 事 業 区 域 の 位 置 位置

面積（実測）

及び面積㎡

土 砂 等 埋 立 て 等 区 域 の 位 置 位置

面積（実測）

及び面積㎡

小規模特定事業を行う期間

年

月

日

～

年

月

日

小規模特定事業区域に搬入する土砂等の数量

m3

小規模特定事業の施工に関する計画
小規模特定事業区域の周辺の地域の生活環境の保全及び災害の発生の防止に関する計画
施 工 管 理 者 の 氏 名 及 び 住 所 氏名
並 び に 通 常 所 在 す る 事 務 所 住所
等の所在地及び電話番号

通常所在する事務所等の所在地
通常所在する事務所等の電話番号

備考

小規模特定事業の施工に関する計画並びに小規模特定事業区域の周辺の地域の生
活環境の保全及び災害の発生の防止に関する計画の欄に記入しきれない場合には「別紙のとおり」と記入し、それらの計画書を添付すること。
- 39 -

（裏）１

小 規 模 特 定 事 業 区 域 の位 置 を 示 す 図 面

２

小 規 模 特 定 事 業 区 域 の付 近 の 見 取 図

３

土 砂 等 埋 立 て 等 区 域 の見 取 図

４

申請者が個人である場合にあっては、申請者の住民票の写し及び印鑑登録 証 明書５

申請者が法人である場合にあっては、法人の登記事項証明書、法人の役
員 の 全員 の 住 民 票 の 写 し 及び 印 鑑 証 明 書

６

申請者が小規模特定事業区域内の全部又は一部の土地の所有権を有しない場合にあっては、当該所有権を有しない土地を使用する権原を証する書類

７

小規模特定事業の施工が請負によって行われる場合にあっては、当該請負 の 契約 書 の 写 し

添 ８

施 工 管 理 者 の 住 民 票 の写 し付 ９

小 規 模 特 定 事 業 区 域 の現 況 平 面 図 、 現 況 断面 図 及 び 面 積 計 算 書

書 10

小 規 模 特 定 事 業 区 域 の計 画 平 面 図 、 計 画 断面 図 及 び 雨 水 排 水 図

類 11

土 砂 等 埋 立 て 等 区 域 の計 画 平 面 図 、 計 画 断面 図 及 び 面 積 計 算 書

12

埋 立 て 等 を す る 土 砂 等の 予 定 容 量 計 算 書

13

条例第８条第２号の定める技術上の基準にしたがって、安定計算を行うと き は、 当 該 安 定 計 算 を 記載 し た 書 面

14擁壁を設置する場合にあっては、当該擁壁の構造計画及び構造計算を記載 し た書 面 （ 応 力 算 定 及 び断 面 算 定 を 記 載 し た書 面 を 含 む 。 ）15

雨水等を適切に排水しなければ埋立て等をした土砂等が流出し、又は崩落による災害が発生するおそれがある場合にあっては、当該小規模特定事
業区域における排水施設の構造計画図並びに流出量算定及び排水断面算定を 記 載し た 書 面

16

法令等に基づく許認可等を要するものである場合にあっては、小規模特定 事 業が 当 該 法 令 等 に 基 づく 許 認 可 等 を 要 す るも の で あ る こ と を 示す 書 類

17

前 各 号 に 掲 げ る も の のほ か 、 村 長 が 必 要 と認 め る 書 類- 40 -

別記様式第４号（第８条関係）

小規模特定事業に係る土地所有者の承認書
小規模特定事業許可申請者（）が当方の所有地である

次表の土地において行う小規模特定事業については、異議がないので承認します。
所在地及び地番

地目

地積（公簿）（㎡）

備考

また、承認の前提として、次の事項について、小規模特定事業許可申請者から、
年１月日に説明を受け、その内容を確認しました。

申請者の氏名及び住所（法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）２

小規模特定事業区域の位置及び面積３

小規模特定事業の期間

４

小規模特定事業区域に搬入する土砂等の数量

５

小規模特定事業の施工に関する計画

６

小規模特定事業に供する施設の設置計画（施設の位置を含む。）

７

小規模特定事業が完了した場合の小規模特定事業区域の出来形

８

小規模特定事業区域の周辺の地域の生活環境の保全及び災害の発生の防止に関する計画９

小規模特定事業の施工を管理する者（施工管理者）の氏名

10

小規模特定事業の施工を管理する事務所の所在地及び電話番号

上記のとおり、承認したことを証するため、署名押印します。
年

月

土地所有者

日
住所
氏名

印

（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）

電話番号
注

土地所有者が法人の場合は、署名押印に代えて記名押印を行うことができる。
- 41 -

別記様式第６号（第１０条関係）

小規模特定事業変更許可申請書
年
高山村長

月

日

様
住所
申請者

氏名

印

（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）

電話番号

高山村土砂等による埋立て等の規制に関する条例第９条第１項の規定による変更の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
許可を受けた年月日
年

月

日

第

号

及び許可の番号
変更の内容

変更前

変更後

変更の理由

備考

高山村土砂等による埋立て等の規制に関する条例施行規則第７条第３項各号に掲げる書類のうち変更に係る事項に関するものを添付すること。
- 42 -

別記様式第７号（第１０条関係）

小規模特定事業軽微変更届出書
年
高山村長

月

日

様
住所
届出者

氏名

印

（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）

電話番号

高山村土砂等による埋立て等の規制に関する条例第７条第１項の規定による許可 を 受 け た 事 項 を 変 更 し た の で 、同 条 例 第 ９ 条 第 ３ 項 の 規 定 に よ り 、次 の と お り 届け出ます。
許可を受けた年月日
年

月

日

第

号

及び許可の番号
変更の内容

変更前

変更後

変更年月日
備考１

申請者又は施工管理者の住所又は氏名の変更の場合には、住民票の写しを添付すること。

２

法人の主たる事務所の所在地、その名称又は代表者の氏名の変更の場合にあっては、法人の登記事項証明書を添付すること。
- 43 -

別 記 様式 第 ９ 号 （ 第 １ １ 条関 係 ）土 砂 等搬 入 届 出 書年
高 山 村長

月

日

様
住所
届出者

氏名

印

（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）

電話 番 号
高山村土砂等による埋立て等の規制に関する条例第７条第１項の規定による許可 に 係る 土 砂 等 の 搬 入 を 行い た い の で 、同 条 例 第１ ０ 条 第 １ 項 の 規 定に よ り 、次 のと お り届 け 出 ま す 。
許可を受けた年月日

年

及び許可の番号

月

日

第

号

今 回 の 届 出 に 関 す る （ 排 出場 所 ）
土 砂 等 の 排 出 場 所 及 所在地
び 土 砂 等 を 排 出 す る 工事名者（ 排 出す る 者 ）住所
氏名（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）

電 話 番号
搬入しようとする土砂等の予定量
添付書類

合計

m3

① 土 砂等 排 出 元 証 明 書 （ 別記 様 式 第 １ ０ 号 ）② 土 壌検 査 の 試 料 を 採 取 した 位 置 図③ 土 壌検 査 の 試 料 を 採 取 した 現 場 写 真④ 検 体試 料 採 取 調 書 （ 別 記様 式 第 １ １ 号 ）⑤ 土 壌検 査 証 明 書 （ 別 記 様式 第 １ ２ 号 ）備考

この届出書は、土砂等を搬入しようとする日の１０日前までに提出すること。
- 44 -

別記様式第１０号（第１１条関係）

土砂等排出元証明書
年
高山村長

月

日

様
住所
土砂等の排出者

氏名

印（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）

電話番号

高山村土砂等による埋立て等の規制に関する条例第７条第１項の規定による許可 を 受 け た 小 規 模 特 定 事 業 区 域 に 搬 入 す る 土 砂 等 は 、次 の 工 事 施 工 場 所 か ら 排 出 したものであること及び当該土砂等の性状が基準に適合していることを証明します。
工事名
工事施工場所
工事発注者
工事施工期間

年

月

日

～

年

月

日

工事に係る土砂等の総排出量及び当該小規模特定事業区域搬入
予定量

総排出量

当該小規模特定事業区域搬入予定量

今回の証明に係る土砂等の排出量
今回の証明に係る土砂等の性状

m3
m3

m3
第一種建設発生土

第二種建設発生土第三種建設発生土

今回の証明に係る土砂等を運搬す 住所

氏名る者（ 法 人 に あ っ て は 、主 た る 事 務 所 の 所 在 地 、そ の 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ）今回の証明に係る土砂等による埋 住所立て等を行う小規模特定事業の許 氏名可を受けた者
備考（ 法 人 に あ っ て は 、主 た る 事 務 所 の 所 在 地 、そ の 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ）今回の証明に係る土砂等の性状の欄には、建設業に属する事業を行う者の再生資源の利用に関する判断の基準となるべき事項を定める省令別表第１上欄の区分のうち該当するものを丸で囲むこと。
- 45 -

別 記 様式 第 １ １ 号 （ 第 １ １条 、 第 １ ９ 条 関 係 ）検 体 試料 採 取 調 書
年

月

日

住所
届出者

氏名

印

（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）

電話 番 号

住所
採取者

所属
職

氏名

印

電話 番 号

別 添 の 検査 証 明 書 の 検 体試 料 を 次 の と お り 採取 し ま し た 。
検 体 区分
報 告 区分土 壌 検査 （ 搬 入 ・ 定 期 ・ 廃 止 ・ 完 了 ）水 質 検査 （ 定 期 ・ 廃 止 ・ 完 了 ）採 取 年月 日
採 取 時の 天 候
土壌検査の場合の採 取 深度備考

検体区分の欄には、この調書に係る土壌検査証明書又は水質検査証明書に記載された検体番号等を記載すること。
- 46 -

別記様式第１２号（第１１条、第１９条関係）
土壌検査証明書
年

月

日

様
分析機関名
代表者
所在地
電話番号
環境計量士

印

印

年
月
日に依頼のあった検体について、土壌の汚染に係る環境基準に つ い て（ 平 成 ３ 年 環 境 庁 告 示 第 ４ ６ 号 ）付 表 に 定 め る 方 法 に よ り 検 液 を 作 成 し 、
計量した結果を次のとおり証明します。
（検体番号
）
項目
単位
測定値
基準値
測定方法
カドミウム
mg/㍑
0.01
全シアン
mg/㍑
不検出
有機燐
mg/㍑
不検出
鉛
mg/㍑
0.01
六価クロム
mg/㍑
0.05
砒素
mg/㍑
0.01
総水銀
mg/㍑
0.0005
アルキル水銀
mg/㍑
不検出
ＰＣＢ
mg/㍑
不検出
ジクロロメタン
mg/㍑
0.02
四塩化炭素
mg/㍑
0.002
ク ロ ロ エ チ レ ン(別名 塩 化 ビ
ニル又は塩化ビニルモノマ

mg/㍑

0.002

mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/kg
mg/kg

0.004
0.1
0.04
1
0.006
0.03
0.01
0.002
0.006
0.003
0.02
0.01
0.01
0.8
1
0.05
15
125

ー)
1.2-ジ ク ロ ロ エ タ ン
1.1-ジ ク ロ ロ エ チ レ ン
シ ス -1.2-ジ ク ロ ロ エ チ レ ン
1.1.1-ト リ ク ロ ロ エ タ ン
1.1.2-ト リ ク ロ ロ エ タ ン
トリクロロエチレン
テトラクロロエチレン
1.3-ジ ク ロ ロ プ ロ ペ ン
チウラム
シマジン
チオベンカルブ
ベンゼン
セレン
ふっ素
ほう素
1.4-ジ オ キ サ ン
農 用 地（ 田 に 限 る 。）

砒素
銅

備考

- 47 -

含有試験

別記様式第１３号（第１１条関係）

土砂等に係る売渡し・譲渡証明書
年

月

日

様
住所
証明者

氏名

印

（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）

電話番号

高山村土砂等による埋立て等の規制に関する条例第７条第１項の許可を受けた
小 規 模 特 定 事 業 区 域 に 搬 入 す る 土 砂 等 に つ い て は 、採 石 法 又 は 砂 利 採 取 法 に 基 づ く
採取計画の認可等を受けている下記の採取場所から採取された土砂等であることに相違ありません。

認可採取場所在地

採取計画認可番号

認可期間

年

月

日

認可採取量

m3

売渡し又は譲渡の数量

m3

売渡し又は譲渡の期間

年月- 48 -

日

～

年

月

日

～

年

月

日

別記様式第１４号（第１３条関係）

小規模特定事業完了届出書
年
高山村長

月

日

様
住所
届出者

氏名

印

（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）

電話番号

高山村土砂等による埋立て等の規制に関する条例第７条第１項の規定による許可（ 同 条 例 第 ９ 条 第 １ 項 の 変 更 の 許 可 を 受 け た 場 合 に あ っ て は 、当 該 変 更 の 許 可 を含 む 。）に 係 る 小 規 模 特 定 事 業 を 完 了 し た の で 、同 条 例 第 １ １ 条 第 １ 項 第 １ 号 の 規定により、次のとおり届け出ます。
許可を受けた年月日
年

月

日

計画期間

年

月

日

完了年月日

年

月

日

第

号

及び許可の番号

備考

～

年

月

完了した小規模特定事業区域の出来形に関する図面を添付すること。

- 49 -

日別記様式第１５号（第１３条関係）

小規模特定事業廃止（休止）届出書
年
高山村長

月

日

様
住所
届出者

氏名

印

（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）

電話番号

高山村土砂等による埋立て等の規制に関する条例第７条第１項の規定による許可（ 同 条 例 第 ９ 条 第 １ 項 の 変 更 の 許 可 を 受 け た 場 合 に あ っ て は 、当 該 変 更 の 許 可 を含 む 。）に 係 る 小 規 模 特 定 事 業 を 廃 止（ 休 止 ）し た の で 、同 条 例 第 １ １ 条 第 １ 項 第１号の規定により、次のとおり届け出ます。
許可を受けた年月日
年

月

日

第

計 画 期 間 及 び 廃 止 年 計画期間

年

月

日

月日又は休止期間

廃止年月日

年

月

日

（休止期間

年

月

日

号

及び許可の番号

備考

～

年

月

日

～

年

月

日）

小規模特定事業区域の出来形に関する図面及び小規模特定事業区域以外の区域への土砂等の飛散及び流出並びに崩落による災害の発生を防止するために必要な措置に関する図面を添付すること。

- 50 -

別記様式第１６号（第１３条関係）

小規模特定事業再開届出書
年
高山村長

月

日

様
住所
届出者

氏名

印

（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）

電話番号

高山村土砂等による埋立て等の規制に関する条例第７条第１項の規定による許可（ 同 条 例 第 ９ 条 第 １ 項 の 変 更 の 許 可 を 受 け た 場 合 に あ っ て は 、当 該 変 更 の 許 可 を含 む 。）に 係 る 小 規 模 特 定 事 業 を 再 開 し た の で 、同 条 例 第 １ １ 条 第 １ 項 第 ２ 号 の 規定により、次のとおり届け出ます。
許可を受けた年月日
年

月

日

休止期間

年

月

日

再開年月日

年

月

日

第

号

及び許可の番号

備考

～

年

月

日

この届出書は、休止した小規模特定事業を再開しようとするとき、再開する日の１０日前までに提出すること。

- 51 -

別記様式第１７号（第１４条関係）

小規模特定事業地位承継届出書
年
高山村長

月

日

様
住所
届出者

氏名

印

（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）

電話番号

高山村土砂等による埋立て等の規制に関する条例第７条第１項の規定による許可（ 同 条 例 第 ９ 条 第 １ 項 の 変 更 の 許 可 を 受 け た 場 合 に あ っ て は 、当 該 変 更 の 許 可 を含む。）を受けた者の地位を承継したので、同条例第１２条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
許可を受けた年月日
年

月

日

第

号

及び許可の番号
承 継 前 の 許 可 を 受 け 住所た者

氏名
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）

承継の理由

承継年月日

備考

年

月

承継の事実を証する書類を添付すること。

- 52 -

日別記様式第１８号（第１５条関係）

小規模特定事業に関する標識
許可を受けた年月日
年

月

日

第

号

及び許可の番号
埋立て等の目的
小規模特定事業を行う場所の所在地
住所
小規模特定事業を行
氏名う 者 の 住 所 、氏 名 及 び（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）

電話番号
電話番号
小規模特定事業の期
年

月

日

～

年

月

間
小規模特定事業区域㎡の面積
土 砂 等 の 排 出 場 所 及 排出場所
び搬入予定数量

搬入予定数量m3

施工管理者の氏名
備考

縦は１２０センチメートル以上、横は９０センチメートル以上とすること。

- 53 -

日別記様式第１９号（第１６条関係）
小規模特定事業施工管理台帳
小規模特定事業の許可を受けた者の氏名又は法人の名称

小規模特定事業区域の位置

面積㎡

土砂等埋立等区域の位置

面積

㎡

区分

土砂等の
搬入日時

搬入車両
の
登録番号

土砂等を運搬した者の氏名又は
法人の名称

搬入車両の
運転者
の氏名

搬入した土
砂等の数量
（ m3）

１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

- 54 -

土砂等の積込み場所

施行作業の内容

記録者
の氏名

印

別記様式第２０号（第１６条関係）

小規模特定事業施工状況報告書
年
高山村長

月

日

様
住所
報告者

氏名

印

（法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名）

電話番号

高山村土砂等による埋立て等の規制に関する条例第１５条第２項の規定により、
小規模特定事業の施工状況を次のとおり報告します。
許可を受けた年月日及び
年

月

日

第

号

許可の番号
小規模特定事業区域の面積㎡（うち実施済面積㎡）

m3（ う ち 実 施 済 数 量

m3）

小規模特定事業区域に搬入される土砂等の数量
今回の報告に係る期間
排出場所・工事名等

年

備考

日

～

年

月

搬 入 予 定 前 回 累 計 今 回 報 告 累計量
量 （ m3）合月

量 （ m3）量 （ m3）

日
備

考

（ m3）

計

今回の報告に係る期間の小規模特定事業施工管理台帳（別記様式第１９号）の写しを添付すること。
- 55 -

別記様式第２２号（第１９条関係）
水質検査証明書
年

月

日

様
分析機関名
代表者
所在地
電話番号
環境計量士

印

印

年
月
日に依頼のあった検体について、水質汚濁に係る環境基準について（昭和４６年環境庁告示第５９号）別表１に定める方法、環境大臣が定める排水基準に係る検定方法（昭和４９年環境庁告示第６４号）及び地下水の水
質 汚 濁 に 係 る 環 境 基 準 に つ い て (平 成 ９ 年 ３ 月 環 境 庁 告 示 第 １ ０ 号 )に よ り 、 計 量
した結果を次のとおり証明します。
（検体番号
）
項目
単位
測定値
測定方法
カドミウム
mg/㍑
全シアン
mg/㍑
有機燐
mg/㍑
鉛
mg/㍑
六価クロム
mg/㍑
砒素
mg/㍑
総水銀
mg/㍑
アルキル水銀
mg/㍑
ＰＣＢ
mg/㍑
銅（農用地（田）に限る。）
mg/㍑
ジクロロメタン
mg/㍑
四塩化炭素
mg/㍑
ク ロ ロ エ チ レ ン (別 名 塩 化 ビ
ニル又は塩化ビニルモノマ

mg/㍑

ー)
1.2-ジ ク ロ ロ エ タ ン
1.1-ジ ク ロ ロ エ チ レ ン
シ ス -1.2-ジ ク ロ ロ エ チ レ ン
1.1.1-ト リ ク ロ ロ エ タ ン
1.1.2-ト リ ク ロ ロ エ タ ン
トリクロロエチレン
テトラクロロエチレン
1.3-ジ ク ロ ロ プ ロ ペ ン
チウラム
シマジン
チオベンカルブ
ベンゼン
セレン
ふっ素
ほう素
1.4-ジ オ キ サ ン
水素イオン濃度

mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
mg/㍑
pH

備考

- 56 -