2024 年度
５種版「入会申込書 兼」記入例

プライベート中の賠償事故に備えて

１ 個人賠償責任補償
ご自身のケガに備えて

２ ご自身のケガへの補償
病気に備えて３ 医療補償がんに備えて４ がん補償
働けなくなった時の所得の減少に備えて５ 団体長期障害所得補償＜ご注意＞●ご記入にあたっては、「記入例」をご参照ください。
●「医療補償」「がん補償」「団体長期障害所得補償」にご加入の方は、健康状態告知欄へのご回答と署名が必要です。
●署名欄には、必ず告知日をご記入ください。
●加入口数もお忘れなくご記入ください。

ご登録住所について登録いただいたご住所へ大切なご案内をお送りしております。
そのためご住所の変更があった場合は速やかに下記取扱代理店までご連絡ください。
取扱代理店：㈱メディクプランニングオフィス
フリーダイヤル：0120－847861 平日9:00～17:00（土・日・祝日を除く）

一般社団法人 日本看護学校協議会共済会

御中

入会申込書 兼「」加入依頼書

私（＝被保険者）は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。①私が契約者である企業または団体の※太枠に必要事項をご記入ください

ご加入時の同意構成員であること ②重要事項説明書の内容 ③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容 ④重要事項説明書に
内 容 に つ い て 記載の「個人情報の取扱い」の内容 ⑤「告知の大切さに関するご案内」の内容

記

入フ

リガ

日 西暦2024

ナイ

名２ハナ月25日

共済会員№

コ

生年月日

花 子

上記「ご加入時の同意内容について」を確認の上、契約者である団体に対して加入を依頼します。
一般社団法人日本看護学校協議会共済会の会員でない場合には、同会に入会することを申し込みます。

加入者（被保険者）
住 所 ・ 電 話
メールアドレス

リョウ

医 療

署名
加入者（被保険者）（自署）

氏

年〒 １０４ ００３３性西暦1995 年 ７ 月 ８ 日

別男女

自宅・携帯TEL（ ○○○ － △△△△－□□□□ ）東京都中央区新川 2−22−2□□△△１２３@ ○○○ . △△ . ××

※携帯のアドレスを登録される場合は、willnext@medic-office.co.jp からのメールを受信できるように設定ください。

宇井留病院

所 属 施 設 名

このお申し込みに関するお問い合わせ先

TEL（ ○△ －□□□□－×××× ）いずれかに ☑を入れてください。（「加入者と異なる場合」に ✓ を入れた場合は TEL またはメールをご記入ください。）※必 ず日中にご連絡が取れるご連絡先をご記入ください。

□ 加入者と異なる場合（続柄 母✓□ 加入者ご本人の場合）

TEL ○△○ －□□□□－○○○○
メール＠※ご加入月に☑ を入れてください。

ご 加 入 日加入期間12ヶ月

2024年 3月25日必着□ 2024年 5月 1日午前０時から加入

11ヶ月

2024年 4月25日必着□ 2024年 3月31日午前０時から加入✓

加入書類締切日□ 2024年 6月 1日午前０時から加入

10ヶ月

2024年 5月25日必着□ 2024年 7月 1日午前０時から加入

９ ヶ月

2024年 6月25日必着□ 2024年 8月 1日午前０時から加入

８ ヶ月

2024年 7月25日必着□ 2024年 9月 1日午前０時から加入

７ ヶ月

2024年 8月25日必着□ 2024年10月 1日午前０時から加入

６ ヶ月

2024年 9月25日必着□ 2024年11月 1日午前０時から加入

５ ヶ月

2024年10月25日必着□ 2024年12月 1日午前０時から加入

４ ヶ月

2024年11月25日必着□ 2025年 1月 1日午前０時から加入

３ ヶ月

2024年12月25日必着□ 2025年 2月 1日午前０時から加入

２ ヶ月

2025年 1月25日必着□ 2025年 3月 1日午前０時から加入

１ ヶ月2025年 2月25日必着

掛金の口座振替日

ご加入月の翌月27日（27日が休業日の場合は翌営業日）が引き落とし日となります。）※いずれの場合も、補償終了は2025年３月31日午後４時です。
※加入する保険種目数に関わらず、保険料の他に、一般社団法人日本看護学校協議会共済会の年会費（一律100円／年）を申し受けます（保険料と合算して引落としさせていただきます）。
※中途加入の場合の保険料につきましては、取扱代理店までお問い合わせください。
※本書の到着が加入書類締切日を過ぎた場合には、翌月のご加入となります。

1 個人賠償責任補償✓ ★他の保険契約等（注1）ありある場合は○をし、右頁に詳細をご記入ください。

＜ご注意＞
1個人賠償責任補償を単体で加入することはできません。必ず看護職向け賠償責任保険、医療専門職向け賠償責任保険または2～5までのいずれかの補償と組み合わせてご加入ください。

2 ご自身のケガへの補償（傷害補償）

✓

☆
職業・職務

医療職
教職員

資格名（その他看護師） 職種（）級別Ａ

Ｂ（医療職、事務職、教職員はＡです）

あり★他の保険契約等（注1） ある場合は○をし、右頁に詳細をご記入ください。

ご加入する 1～5 の補償に ✓をいれてください！

3 医療補償✓加入タイプ

裏面の「健康状態告知書Ａ」をよくお読みいただき、下欄にご記入の上、署名欄にご署名ください。
総合先進医療 300 万円✓M1（女性特約あり）★健康状態告知 質問１

4 がん補償

✓

加入タイプ

なし

総合先進医療 600 万円

M2（女性特約なし）

M1W（女性特約あり）

質問２ありなし

M2W（女性特約なし）★他の保険契約等（注1）ありある場合は○をし、下欄に詳細をご記入ください。

あり

裏面の「健康状態告知書Ｂ」をよくお読みいただき、下欄にご記入の上、署名欄にご署名ください。

女性特約あり★健康状態告知 質問１なし

質問２あり

２

加入口数

女性特約なしなし

あり

ある場合は○をし、下欄に詳細をご記入ください。

あり

みた続柄
本人から被保険者受 取 人がん保険金※がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身（被保険者本人）以外の方に指定する場合のみ、右欄にご記入ください。

★他の保険契約等（注1）

口

フリガナ

氏名

＜4 がん補償のご注意＞※口数にご記入がない場合は、１口でお手続きさせていただきます。

5 団体長期障害所得補償✓加入タイプ

免責90日型免責30日型★健康状態告知 質問１

裏面の「健康状態告知書Ａ」をよくお読みいただき、下欄にご記入の上、署名欄にご署名ください。

なし

質問２あり

加入口数

２

なし

質問３あり

★他の保険契約等（注1）

口

全てなし

あり

ある場合は○をし、下欄に詳細をご記入ください。

1つ以上あり＜5 団体長期障害所得補償のご注意＞※加入タイプ（免責30・90日型）、加入口数のご記入が無い場合はご加入できませんのでご了承ください。

ずご署名ください➡

➡

必

上記告知内容、本紙記載の「ご加入時の同意内容について」、（がん補償にご加入の場合）がん保険金受取人の指定の内容について確認・同意します。がん保険金受取人については、特にお申し出がない限り更新前契約と同内容での更新となります。

署名欄

告知日（記入日）西暦
被保険者本人（自署）

2024

年

医 療

２ 月 25 日

花 子★生年月日 西暦★性別

1995 年 ７ 月 ８ 日
男女＜＞※医療補償、がん補償、団体長期障害所得補償にご加入いただく場合は、署名欄への記入が必須となります。

注1 ご加入の保険契約の全部または一部に対して支払い責任が同じである他の保険契約または共済契約がある場合は下欄にご記入ください。
満 期 日
保険金額・支払限度額
被保険者氏名保険会社・共済会社
保険種類（補償の満了する日） （ご契約金額）（万円）

医療花子

○○共済

傷害共済

2025年６月

死亡共済金400万円★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらについてお答えいただいた内容が事実と異なる場合や事実をお答えいただかない場合はご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。なお☆が付された事項に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく取扱代理店または引受保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場合は、お支払いする保険金が削減されることがありますので、ご注意ください。

H

口座振替依頼書

口座振替依頼書

性フ リ ガ ナ

別（男女）

加 入 者
生年月日
※ ご捺印いただいた印が下記のような場合は、不鮮明のため口座をご登録できない場合がございますので、年月日
氏名（ 西 暦 ）捺印に失敗した場合は、余白に再度ご捺印をお願いします。

かすれ薄い電話番号：
ブレ重なり−

ハナ コ

性

医療

にじみ−

医療

個 人 口 座・法 人 口 座 の ど ち ら をご登録の場 合 も﹁ 加 入 者 氏 名 ﹂は必ずご記入ください︒

医療医療

例

医療

い医療

〒加 入 者
住所 鮮明

悪医療

医療

良い例

フ リ ガ ナ

医療

■個人口座をご登録の場合

複数印−■法人口座をご登録の場合
フ リ ガ ナフ リ ガ ナ

法人名＋加施 設
入 長者
名
氏名

イ リョウ

医療花子

別（生年月日（西暦）＊法人名、施設長名は社版でも結構です。

男女）1995 年 7 月 8 日■個人口座をご登録の場合――― 預金口座振替規定（ゆうちょ銀行は除く） ―――

トウキョウトチュウオウクシンカワ

フ リ ガ ナ

１．貴行（金庫、組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引〒 104 − 0033
落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻
加 入 者
請求書の提出または小切手の振出しはしません。
住所２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金電話番号：090 − 0000 − 1111
額を含む。
）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
■法人口座をご登録の場合
３．この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、貴行はこの契約が終了したものとし
フ リ ガ ナて取扱ってさしつかえありません。
法４．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、人名＋貴行の責めによる場合を除き、貴行には迷惑をかけません。
施＜ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
設長名＞

東京都中央区新川 2−22−2＊法人名、施設長名は社版でも結構です。

切り取らないでください！

行農協漁協

2 3 2 8 2 06

明治安田収納ビ
ジネスサ ービス
株式会社(MBS)2 2 5（ゆうちょ銀行は捨印不要）

左づめでご記入ください。

預金種目

丸の内中央

みずほ

普通（総合）１座２ 00 0 0 1 0 0 4当

1 2 3 4 5 6（6桁目がある場合は※にご記入ください）定※

不備返却事由3 印鑑相違4 印鑑不鮮明
5 該当口座なし
6 口座解約済
7 その他
事由

1 預金取引なし
2 記載事項等相違
ア．金融機関番号
イ．店名
ウ．店番
エ．預金種目オ．口座番号カ．口座名義金融機関番号

令和

2 7 6 0 0 0 0 0 1 6 126
7

字体相違、代表者名漏れを含む（お願い）この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書が送付された場合、記載内容に不備がありましたら、上記該当項目に○印を付けて明治安田収納ビジネスサービス株式会社(MBS)へ至急ご返送ください。

金 融 機 関 お届 け 印︵訂正印もお届け印をご捺印ください︒︶

御中医療労働金庫

加入者及び預金者は、明治安田収納ビジネスサービス株式会社(MBS)を収納代行会社として、上記の預金口座振替規定に同意のうえ、口座振替を依頼します。

指

ゆうちょ銀行以外はコチラにご記入ください︒

銀

みずほ 信用金庫
信用組合

金融機関持ち込み不要！

03-3615-3125

口カナ預金者名 イ リ ヨ ウ

預金者名

ハナコ

医療花子

金融機関
お届け印
（サイン）

医療座

ゆうちょ銀行はコチラにご記入ください︒

明治安田収納ビジネスサービス株式会社

振替日･払込日

印鑑は必ず金融機関届出印をご押印ください。また訂正箇所にも必ず訂正印をご押印ください。

必ず金融機関にお届けの口座名義人名をご記入く+B:LOOQH[Wཱྀᗙ᣺᭰౫㢗᭩ $ B㸦+Ѝ5㸧Ѝᰯ஢LQGG
ださい。

もう一度ご確認を！
金融機関お届け印ではっきりとご捺印ください。

受付印
ゆうちょ銀行の場合は、取扱店日附印
記号番号を必ずご記入ください。
（例）番号が4321（7桁以下）のとき前に 0 を記入00004321

ご確認くださいネットバンク、印鑑レス口座等、印鑑による本人確認が取れない口座をご利用の場合は、メールやWEBページ等で金融機関から本人確認が行われます。認証方法等については金融機関ごとに異なりますので、事前にご確認ください。