日呼吸誌●症4（3），2015

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例

胃胸腔瘻による膿気胸で発症した胃原発びまん性大細胞型
B 細胞性リンパ腫の 1 例
野末剛史ａ

横村光司ａ

赤堀大介ａ

阿部岳文ａ

秋山訓通ａ

須田隆文ｂ

要旨：症例は 67 歳，男性．関節リウマチ治療中に左胸痛があり，肺虚脱と胸腔内の複数の液面形成から膿気胸が疑われた．胸水は pH 低値で好中球増多を伴い，グラム染色では酵母様真菌を認め，Candida 属が培養同定され，膿気胸の原因は胸腔へ穿破する潰瘍を伴う胃弓隆部のびまん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫と診断された．胸腔内からの Candida 属の検出は消化管との瘻孔形成を疑うべき重要な所見として認識する必要があり，報告した．
キーワード : 胃胸腔瘻，膿胸，気胸，カンジダ，悪性リンパ腫
Gastropleural fistula, Pyothorax, Pneumothorax, Candida, Malignant lymphoma

緒言

メプラゾール（esomeprazole）20 mg/日の内服継続中に左側胸部痛と発熱があり，胸部 X 線で左胸水を，また血胸痛を訴える患者に肺の虚脱と胸腔内液体貯留が確認

液検査で WBC 13,100/μl，CRP 30.1 mg/dl の炎症反応をされた場合，血気胸や膿気胸，食道破裂などが鑑別とし指摘され前医に入院した．ドリペネム（doripenem）0.25てあげられるが，胃胸腔瘻はきわめてまれである．胃胸g×4 回/日の投与で解熱し，炎症反応も低下傾向となっ腔瘻の成因としては，食道裂孔ヘルニア，消化性潰瘍，たが専門施設での治療が必要との判断で入院 12 日目に横隔膜損傷を伴う外傷や手術に加えて胃癌，悪性リンパ当院へ転院した．

腫といった悪性疾患が報告されている1）．今回，関節リ現症：身長 150 cm，体重 40.0 kg，体温 36.0℃，血圧

ウマチ（rheumatoid arthritis：RA）の治療中に胃胸腔．左118/78 mmHg，脈拍 110 回/min，SpO2 98％（室内気）瘻による膿気胸で発症した，びまん性大細胞型 B 細胞性肺の呼吸音減弱．腹部平坦軟で明らかな圧痛や腫瘤なし．

リンパ腫（diﬀuse large B-cell lymphoma：DLBCL）の 1

検査所見：血算では Hb 11.2 g/dl，Ht 33.5％と軽度の貧血を認め，WBC は 8,700/μl（好中球 87.9％）に改善し例を経験したため報告する．

症例

患者：67 歳，男性．ていたが，CRP は 7.9 mg/dl と炎症反応が残存していた．
腫瘍マーカーでは carcinoembryonic antigen（CEA），carbohydrate antigen（CA）19-9 は基準範囲内であった

主訴：左胸痛・発熱．

が，可溶性 IL-2 レセプターは 883 U/ml と上昇していた．

既往歴：RA（56 歳）．

β-D グルカンの上昇はなくカンジダ抗原は 2 倍であった

喫煙歴：10 本/日×37 年間（ex-smoker）．

（表 1）．前医入院時の胸部 X 線では，左肺に軽度の虚脱

現病歴：RA に対し入院 14ヶ月前よりメトトレキサーがあり，左胸腔内には中等量の胸水と液面像の形成が確

ト（methotrexate：MTX）8 mg/週，入院 3 週間前より認されていた．転院 5 日前の胸部 X 線（図 1a）および胸プレドニゾロン（prednisolone：PSL）10 mg/日，エソ部 CT（図 2）検査では左肺の虚脱が高度となり，胸腔内に複数の液面形成を伴うようになっていた .

連絡先：横村 光司〒433‑8558 静岡県浜松市北区三方原町 3453

臨床経過：免疫抑制状態の患者に発熱と左胸痛で発症しており，前医での経過および画像所見から気胸を伴うａ胸膜炎・膿気胸を疑い，ドレナージが必要と判断した．

ｂ

胸部 X 線を再検したところ，肺虚脱はさらに高度となり，聖隷三方原病院呼吸器内科

浜松医科大学呼吸器内科（E-mail: yo.koshi@sis.seirei.or.jp）（Received 8 Aug 2014/Accepted 21 Jan 2015）

縦隔は右側へ偏位していたが胸水は著明に減少していた（図 1b）ため，胸腔と消化管もしくは腹腔内臓器との間

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表 1 検査所見
Hematology
WBCNeuLymMon
Eos
Bas
Hb
Ht
Plt

8,700/μl
87.9％
5.3％
6.3％
0.3％
0.2％
11.2 g/dl
33.5％
36.9×104/μl

Biochemistry
TPAlb
ALT
AST
ALP
γ GTP
ChELDHCPKCreT-Bil
Glu

7.1 g/dl2.6 g/dl
16 IU/L
10 IU/L
454 IU/L
55 IU/L
109 IU/L
249 IU/L
41 IU/L
0.44 mg/dl
0.5 mg/dl
117 mg/dl

Serology
CRP
CEA
CA19-9sIL-2R
β-D-glucan
antigen

7.9 mg/dl
3.5 ng/ml＜2.0 U/ml
883 U/ml
10.5 pg/ml
×2

Pleural fluid
Cell count
Neu
Lym
pH
Specific gravity
TPGlu
LDH
AMY
CEA
ADA

6,800/μl
96％
4％
7.016
1.031
4.5 g/dl
18 mg/dl
5,853 IU/L
1,346 IU
68.2 ng/ml
80.1 U/L

Culture（＋）（＋）

CEA：carcinoembryonic antigen，CA19-9：carbohydrate antigen 19-9，sIL-2R：soluble interleulin-2 receptor，ADA：adenosine deaminase．

ab

図 1 胸部 X 線写真．（a）転院直前．（b）転院直後．胸腔ドレナージは施行していないが 5 日の経過で胸水は急速に減少していた．

胃胸腔瘻を併発した胃原発悪性リンパ腫の 1 例

237

図 2 転院直前の胸部 CT．左肺が虚脱しており，胸腔内に多数のニボーを認める．

図 3 胸腹部 CT の冠状断．胃弓隆部を主体に広範な壁肥厚を認め，背側（矢印）では膵尾部，脾臓，脾動静脈に，頭側（矢頭）では左横隔膜に浸潤する大きな腫瘤を形成している．

図 4 胃内視鏡所見．胃体上部から底部の大弯側に大きな潰瘍と周堤を伴う腫瘤性病変が確認される．

で瘻孔を形成している可能性を疑った．胸腔ドレナージ後の肺の拡張は良好で，流出した少量の黄橙色の胸水はpH 7.016，糖 18 mg/dl と低下，TP 4.5 g/dl，LDH 5,853U/L，AMY 1,346 IU/L と上昇し，好中球優位の細胞増多を伴っていた（表 1）．グラム染色で認められ，培養で様真菌がとが検出された．胸腔ドレナージ後の胸腹部 CT 冠状断（図 3）では胃弓隆部を主体に広範な壁肥厚があり，背側

図 5 摘出標本の胃粘膜面．大きな潰瘍面（16×10 cm）を伴う腫瘍性病変（矢印）があり，広範に横隔膜への浸潤を認めている．矢頭は合併切除された横隔膜．

では膵尾部，脾臓，脾動静脈に，また頭側では左横隔膜に浸潤する大きな腫瘤を形成しており，進行期の胃腫瘍施行し，腫瘍径は 19×12 cm（潰瘍 16×10 cm）で広範が疑われた．上部消化管内視鏡検（図 4）では胃体上部に横隔膜に浸潤しており，潰瘍底は左胸腔へ穿破してい〜胃底部にかけての大弯側に大きな潰瘍底を伴う腫瘤がることが確認された（図 5，6）
．後に行った摘出標本の確認され，透視下に潰瘍部の造影を行うと左胸腔内へ造免疫病理学的検討では Epstein-Barr virus（EBV）en-影剤の流出が確認された．病変部の生検で DLBCL の診

coded small RNA（EBER）を標的とした断が得られ，胃原発悪性リンパ腫が壁外進展し，横隔膜ization（ISH）法で陽性細胞の存在が確認され，発症に浸潤から左胸腔に瘻孔を形成し，左肺の虚脱と膿胸をきEBV との関連性が示唆された．術後は膵液瘻が遷延したしたと判断した．当院入院後は胸腔ドレナージとメロたこともあり，MTX 関連リンパ増殖性疾患（MTX-asso-ペネム（meropenem）1 g×4 回/日の投与で肺の拡張がciated lymphoproliferative disorders：MTX-LPD）に準得られ，炎症反応は低下した．第 15 病日に外科的治療じて MTX の中止のみで経過観察したが，約半年で皮膚（胃全摘，横隔膜・脾・膵尾部・Gerota 筋膜合併切除）をや腹腔内リンパ節転移で再発した．その後化学療法を

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4（3），2015

自然穿孔はまれとされている．砂川らは，自然穿孔をきたした自験例を含む 16 例の報告をまとめ，肉眼形態では佐野分類で潰瘍型と決壊型が各 8 例で，腫瘍径の平均は99.4 mm，穿孔径の平均は 14.4 mm と腫瘍自体が大きく，組織学的には DLBCL が 14 例（87.5％）であったと報告
しており5），本例もこれに一致していた．
本例は瘻孔を形成するほどの潰瘍を生じていたにもかかわらず，消化器症状は伴わなかった．安達らは胃潰瘍穿孔に伴う胃胸腔瘻の 65 歳 RA 患者を報告しているが6），そ の 症 例 は nonsteroidal anti-inflammatory drugs（NSAIDs）のエトドラク（etodolac）400 mg/日，PSL 4mg/日，MTX 6 mg/週，ファモチジン（famotidine）40mg/日 の 内 服 中 に 呼 吸 困 難 と 背 部 痛 で 発 症 し た．
NSAIDs は消化性潰瘍の原因となる一方で，その鎮痛作用により腹痛などの症状をマスクする可能性がある．また，抗潰瘍薬も胃癌などの悪性疾患の症状をマスクする可能性が指摘されている．本例も esomeprazole 20 mg/日により消化器症状が抑制されていた可能性があり，これらの使用に際して注意が必要と思われた．
本例では胸水が短期間で減少したことから胸腔と消化図 6 摘出標本の胃漿膜面．矢頭は合併切除された横隔膜を示す．腫瘍の横隔膜への浸潤部では広い範囲で横隔膜組織が消失し，潰瘍部が左胸腔へ穿破している（矢印）．

管との瘻孔形成を疑ったが，胸水中からの培養陽性の膿胸症例を検討し，7 例の食道もしくは胃胸行ったが，術後約 1 年の経過で死亡した．

考属の検出も注目すべき所見であった．Ishiguro らは 128 例の腔瘻による膿胸のうち 5 例は属が起因菌であったのに対し，残り 121 例で属が原因であった症例はなく，膿胸腔からの属検出は消化管穿孔を疑う重要な所見であると強調している7）．

察

本症例は MTX 内服中に DLBCL を発症しており，い胃胸腔瘻はまれな病態で，古くは 1960 年に Markowitz

わゆる MTX-LPD の範疇に含まれる8）と考えられた．リらにより，①食道裂孔ヘルニアの胸腔内脱出部での胃穿ンパ腫の発症における MTX の関与は明らかにされてい孔，②外傷による急性の胃胸腔瘻の形成や外傷後に生じない部分が多いが，MTX 関連のホジキンリンパ腫におた横隔膜ヘルニアの胸腔内に脱出部での胃穿孔，③胃穿いては高率に EBV の活性化が示されており，本症例も孔に続発した腹腔内膿瘍の胸腔内への穿破の 3 つの機序

腫瘍組織内に EBV が陽性であった．MTX-LPD は MTXが報告された ．それ以外にはまとまった報告はなく，中止により，腫瘍が退縮し寛解する症例があることも特

胃潰瘍や胃悪性リンパ腫の胸腔内への直接穿破での報告徴である．特に EBV 陽性例で寛解率が高く，MTX 中止が散発的に行われてきた．Adachi らは胃悪性リンパ腫の後 1〜2 週間で腫瘍の退縮傾向がみられる例が多いとさ自験例を報告するとともに，過去に報告された 25 例の胃れているが，寛解が得られた場合でも約半数は再燃する

胸腔瘻の症例をまとめ，その原因は消化性潰瘍 11 例，外ため，慎重な経過観察が必要とされている．一方，胃原傷 7 例，膿胸 4 例，悪性リンパ腫 3 例，手術もしくは放発悪性リンパ腫では臓器温存の点からも化学療法を主体

射線治療合併症 2 例，胃癌 1 例であった（3 例は重複あとする治療が第一選択とされており，本症例も消化管穿り）と報告している3）．本例の手術所見と組織学的な検討

孔がなければまず MTX の中止のみで経過観察し，改善

では，胃は腹腔内に存在し，弓隆部に存在する胃悪性リの有無により化学療法を検討する方針が選択される状況

ンパ腫が広範に横隔膜に浸潤することで横隔膜組織が 4であった．ただ，消化管閉塞・穿孔・出血をきたした場

×3 cm の範囲で消失し，左胸腔内と胃内の交通を生じた合には手術が必要であり9），本症例では消化管穿孔を合と判断した．

併していたため，最初から手術を行った．

2）

悪性リンパ腫の合併症としての消化管穿孔の頻度は 0〜25％で，多くは化学療法中の腫瘍縮小に伴うもので4）

本論文の要旨は，第 105 回日本呼吸器学会東海地方学会（2014 年 6 月，名古屋）において報告した．

胃胸腔瘻を併発した胃原発悪性リンパ腫の 1 例

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に

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5）砂川真輝，他．胃悪性リンパ腫による自然穿孔の 1
例．日臨外会誌 2012; 73: 2830‑4.

関して特に申告なし．

6）安達康子．胃悪性リンパ腫による自然穿孔の 1 例．

引用文献

日呼吸会誌 2006; 44: 620‑4.
7）Ishiguro T, et al. Isolation of Candida species is an1）Warbunton CJ, et al. Gastropleural fistula due toimportant clue for suspecting gastrointestinal tract

gastric lymphoma presenting as tension pneumo-perforation as a cause of empyema. Intern Med

thorax and empyema. Eur Respir J 1997; 10: 1678‑9.

2010; 49: 1957‑64.

2）Markowitz AM, et al. Gastropleural fistula as a8）Mariette X, et al. Lymphomas in rheumatoid arthri-complication of esophageal hiatus hernia. Ann Surg

tis patients treated with methotrexate: a 3-year

1960; 152: 129‑34．

prospective study in France. Blood 2002; 99: 3909‑

3）Adachi Y, et al. Gastropleural ﬁstula derived from15.

malignant lymphoma. J Gastroenterol 2002; 37:9）吉田啓紀，他．胃悪性リンパ腫 診療の現状と展望．

1052‑6.

日臨 2012; 70: 1253‑62.

4）境 雄大，他．悪性リンパ腫の化学療法中に胃穿孔による腹膜炎をきたした 1 例．癌の臨 2003; 49: 427‑9.

Abstract

A case of gastropleural fistula resulting from diffuse large B-cell lymphoma of the stomachaTsuyoshi Nozue a, Koshi Yokomura a, Daisuke Akahori a, Takefumi Abe a,
Norimichi Akiyama a and Takafumi Suda b

Department of Respiratory Medicine, Respiratory Disease Center, Seirei Mikatahara Hospitalb
Second Department of Internal Medicine, Hamamatsu University School of Medicine

We report a rare case of gastropleural fistula as a result of diffuse large B-cell lymphoma of the stomach. A67-year-old male with rheumatoid arthritis was admitted to the hospital because of left chest pain and fever.
Chest radiography and CT showed left pneumothorax and multiple air-fluid levels in the left pleural cavity. Although pyopneumothorax was suspected, the fluid in the pleural cavity was rapidly decreased before insertion of
the chest drain. The left lung expanded easily after the chest tube insertion, andspecies were cultured
from the pleural effusion. Gastrointestinal endoscopy revealed that the cause of left pyopneumothorax was diffuse large B-cell lymphoma of the stomach that perforated to the left pleural cavity. We must be aware that gastropleural fistura is one of the causes of pyothorax, and isolation ofspecies from pleural fluid is an important clue for suspecting gastrointestinal tract perforation as a cause of empyema.