訪問介護・介護予防訪問介護「指定訪問介護」「指定介護予防訪問介護」
訪問介護事業所竜雲舜虹苑 重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（3770100471 号）

当事業所はご契約者に対して指定訪問介護サービス又は指定介護予防訪問介護サービスを提供します。
事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当サービスの利用は、原則として要支援認定又は要介護認定の結果「要支援」「要介護」と認定された方が対象となります。要支援認定又は要介護認定をまだ受けていな
い方でもサービスの利用は可能です。

◇◆目次◆◇
１．事業者．
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２．事業所の概要．
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３．事業実施地域及び営業時間．
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４．職員の配置状況．
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５．当事業所が提供するサービスと利用料金．．．．
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６．サービスの利用に関する留意事項．．
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７．苦情の受付について．
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８．事故発生時及び緊急時の対応．
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１．事業者
設置者の名称
所在地
代表者氏名
電話番号
設立年月日

社会福祉法人 竜雲学園
高松市仏生山町甲３２１５番地
理事長 田代健
０８７―８８９―０７２４
昭和４０年３月３０日

２．事業所の概要（１）事業所の種類 指定介護予防訪問介護事業所 平成 18 年 9 月 15 日指定 香川県指定 3770100471 号
指定訪問介護事業所
平成 20 年 4 月 1 日指定 香川県指定 3770100471 号（２）事業所の目的
利用者に対し、要支援状態の心身の特性を踏まえて、あるいは要介護状態等となった場合において、その利用者が可能な限りその居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の社会的孤立感の解消及重要事項説明書-1-

訪問介護・介護予防訪問介護
び心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ることを目的とする。
（３）事業所の名称
訪問介護事業所竜雲舜虹苑（４）事業所の所在地
香川県高松市仏生山町甲３１００番２（５）電話番号０８７―８８８―５８００（６）管理者氏名
苑長 川原 江美（７）当事業所の運営方針
利用者の意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努め、利用者との信頼関係を基礎とした人間関係の確立を図り、利用者の主体性の尊重とその家族及び地域との交流を目指すことを運営の基本方針とする。
（８）開設（サービス開始）年月日
平成１２年４月１日（９）事業所が行っている他の業務当事業所では、次の事業もあわせて実施しています。
〔居宅介護支援〕平成２０年 4 月１日指定 香川県 3770100141 号〔通所介護〕
平成２０年 4 月１日指定 香川県 3770100489 号〔介護予防通所介護〕
平成１８年１０月１日指定 香川県 3770100489 号〔短期入所生活介護〕
平成２０年 4 月１日指定 香川県 3770100497 号〔介護予防短期入所生活介護〕 平成１８年１０月１日指定 高松市 3770100497 号 定員２２名〔介護老人福祉施設〕
平成２０年 4 月１日指定 香川県 3770100497 号 定員５０名

３．事業実施地域及び営業時間（１）通常の事業の実施地域（２）営業日及び営業時間
営業日
受付時間
サービス提供時間

高松市

１／１～３と１２／３１を除く日
８：３０～１７：３０
８：００～１８：００

４．職員の体制
当事業所では、ご契約者に対して指定訪問介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職

種

1. 管理者（苑長兼務）
2. サ ー ビ ス 提供責任者
3.訪問介護員(1) 介 護 福
祉士

常勤

非常勤

常勤換算

指定基準

1名
(兼務)

0名

1名
(兼務)

1名
(兼務可)

2名

0名

2名

2名

2名

4名
以上
2名
以上

2.5 名
以上
2.5 名
以上

2.5 名
以上

2名

職

務

内

容

訪問介護事業所の管理統括を行う。
・訪問介護計画の作成及び変更。
・訪問介護員の技術指導。
・指定訪問介護又は指定介護予防訪問介護の利用の申込みに係る調整。
指定訪問介護又は指定介護予防訪問介護の提供に当たる。

重要事項説明書-2-

訪問介護・介護予防訪問介護(2) 訪 問 介
護養成研修
2名
1名
2 級（ヘルパ
0名
以上
以上
ー2 級）課程修了者※常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤務
時間数（週４０時間）で除した数です。
（例）週８時間勤務の介護職員が５名いる場合、常勤換算では、１名（８時間×５名÷４
０時間＝１名）となります。

５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、（１） 利用料金が介護保険から給付される場合（２） 利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合があります。
（１）介護保険の基準サービス（契約書第４条参照）
以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常９割）が介護保険から給付されます。
<サービスの概要と利用料金>○身体介護
入浴・排せつ・食事等の介護を行ないます。
○生活援助
調理・洗濯・掃除・買い物等日常生活上の世話を行ないます。
※介護予防訪問介護サービスの場合、上記のサービスは、例えばご契約者が行う調理を訪問介護員が見守りながら一緒に行うなど、利用者がその有する能力を最大限活用することができるような方法によって行います。
☆介護予防訪問介護サービスの場合において、サービスの実施頻度は、介護予防サービス計画（介護予防ケアプラン)において、以下の支給区分が位置付けられ、１週間あたりのサービス提供頻度が示されます。これを踏まえ、介護予防訪問介護計画において具体的な実施日、１回あたりの時間数や実施内容等を定めます。
支給区分

要支援度

１週間あたりのサービス提供回数

介護予防訪問介護費（Ⅰ） 要支援１、２

週１回程度の介護予防訪問介護費が必要とされた方介護予防訪問介護費（Ⅱ） 要支援１、２

週２回程度の介護予防訪問介護費が必要とされた方介護予防訪問介護費（Ⅲ） 要支援２のみ

週２回を超える程度の介護予防訪問介護費が必要とされた方☆ご契約者に対する具体的なサービスの実施内容、実施日及び実施回数は、居宅サービス計画（ケアプラン）又は介護予防サービス計画（ケアプラン）がある場合には、それを踏まえた訪問介護計画又は介護予防訪問介護計画に定められます。ただし、介護予防訪問介護サービスの場合において、ご契約者の状態の変化、介護予防サービスに位置付けられた目標の達成度等を踏まえ、必要に応じて変更することがあります。
☆訪問介護サービス利用料金は、実際にサービスに要した時間ではなく、訪問介護計画に基づき決定

重要事項説明書-3-

訪問介護・介護予防訪問介護
されたサービス内容を行うために標準的に必要となる時間に基づいて介護給付費体系により計算されます。
☆介護予防訪問介護サービスの場合において、ご契約者の状態の変化等により、サービス提供量が、介護予防訪問介護計画に定めた実施回数、時間数等を大幅に上回る場合には、介護予防支援事業者と調整の上、支給区分の変更、介護予防サービス計画の変更又は要支援認定の変更、要介護認定の申請の援助等必要な支援を行います。
①身体介護
○入浴介助
・入浴の介助又は、入浴が困難な方は体を拭く(清拭)などします。
○排せつ介助・排せつの介助、おむつ交換を行います。
○食事介助
・食事の介助を行います。
○体位変換
・体位の変換を行います。
○通院介助
・通院の介助を行います。
○その他
・その他、必要な身体の介助を行います。
②生活援助☆介護予防訪問介護サービスについては、自立支援の観点から、利用者ができる限り自ら家事等を行うことができるように支援することを目的としています。そのため、下記のサービスは、例えばご契約者が行う調理を訪問介護員が見守りながら一緒に行うなど、利用者がその有する能力を最大限活用することができるような方法によって行います。
○調理・利用者の食事の用意を行います。
（ご家族分の調理は行いません。
）○洗濯・利用者の衣類の洗濯を行います。
（ご家族分の洗濯は行いません。
）○掃除・利用者の居室の掃除を行います。
（ご契約者の居室以外の居室、庭等の敷地の掃除は行いませ
ん。
）
○買い物
・利用者の日常生活に必要となる物品の買い物を行います。（預金・貯金の引き出しや預け入れは行いません。
）☆加算対象サービス
以下のサービスは、介護報酬の加算の対象となっています。ご利用の際には、加算額の1 割を追加料金としてご負担頂きます。
①初回加算
新規に訪問介護計画を作成した利用者に対して、初回に実施した訪問介護と同月内に、サービス提供責任者が、自ら訪問介護を行う場合又は他の訪問介護員等が訪問介護を行う際に同行訪問した場合に、加算を頂きます。

重要事項説明書-4-訪問介護・介護予防訪問介護②緊急時訪問介護加算
利用者やそのご家族などからの要請を受けて、サービス提供責任者がケアマネジャーと連携を図り、ケアマネジャーが必要と認めたときに、サービス提供責任者又はその他の訪問介護員
等が居宅サービス計画にない訪問介護（身体介護）を行った場合に加算を頂きます。
<サービス利用料金（１回あたり）>（契約書第８条参照）
それぞれのサービスについて、その内容と平常の時間帯での料金は別表１の通りです。
☆ご契約者がまだ要支援認定又は要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要支援認定又は要介護認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス計画又は介護予防サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆介護予防訪問介護サービスにおいて、月ごとの定額制となっているため、月の途中から利用を開始
したり月の途中で終了した場合であっても、以下に該当する場合を除いては、原則として、日割り
計算は行いません。
一 月途中に要介護から要支援に変更となった場合
二 月途中に要支援から要介護に変更となった場合
三 同一保険者管内での転居等により事業所を変更した場合☆介護予防訪問介護サービスにおいて、月途中で要支援度が変更となった場合には、日割り計算により、それぞれの単価に基づいて利用料を計算します。
☆介護予防訪問介護サービスにおいて、ご契約者の体調不良や状態の改善等により介護予防訪問介護計画に定めた期日よりも利用が少なかった場合、又は介護予防訪問介護計画に定めた期日よりも多かった場合であっても、日割りでの割引又は増額はしません。
☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
☆当事業所は、訪問介護員の質の確保や活動環境の整備を図るとともに、介護福祉士の割合が常勤換
算で 30%以上を配置している等の体制要件及び人材要件が基準に適合している事業所として「特定事業所加算Ⅱ」を算定しています。そのため、訪問介護サービス費が 10%増しの利用料金となっています。
（２）介護保険の基準外のサービス（契約書第４条、第５条参照）
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>①介護保険給付の支給限度額を超える訪問介護サービス又は介護予防訪問介護サービスの利用
介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額がご契約者の負担となります。
②複写物の交付
ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
１枚につき２０円

重要事項説明書-5-訪問介護・介護予防訪問介護☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合、事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２ヶ月前までにご説明します。
（３）利用料金のお支払い方法（契約書第５条／三者契約書第６条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月２７日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。（１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
）
ア．窓口での現金払い
月～金の８：３０～１７：３０
イ．指定口座への振込み
百十四銀行仏生山支店 普通預金 ０６０８７０６
ウ．金融機関口座からの引き落としご利用できる金融機関：指定は特にありません（４） 利用の中止、変更、追加（契約書第１０条参照）（三者契約書第１１条参照）○ 利用予定日の前に、ご契約者の都合により、介護予防訪問介護サービス又は訪問介護サービスの利用を中止、変更、又は新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、サービスの実
施日の前日までに事業者に申し出て下さい。
○ サービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問介護員の稼動状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。

６．サービスの利用に関する留意事項①サービス提供を行う訪問介護員
サービス提供時に、担当の訪問介護員を決定します。
ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問介護員が交代してサービスを提供します。
②訪問介護員の交代（契約書第７条参照）（契約書第８条参照）
ア．ご契約者からの交替の申し出選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の訪問介護員の指名はできません。
イ．事業者からの訪問介護員の交替
事業者の都合により、訪問介護員を交替することがあります。なお、訪問介護員を交替する
場合は契約者及びその家族に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
③サービス実施時の留意事項
ア．定められた業務以外の禁止
契約者は「５．当事業者が提供するサービス」で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
イ．サービスの実施に関する指示・命令
サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者はサービスの実施にあたって契約者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
ウ．備品等の使用

サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させていただきます。訪問介護員が事業所に連絡する場合の電話等も使用させていただきます。
重要事項説明書-6-訪問介護・介護予防訪問介護④訪問介護サービスの場合のサービス内容の変更（契約書第 10 条参照）
訪問介護サービスの場合、サービス利用当日に、ご契約者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更を行います。その場合、事業者は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。
⑤訪問介護員の禁止行為（契約書第 15 条参照）（三者契約書第 16 条参照）
① 医療行為② ご 契約者もしくはその家族等からの金銭又は高価な物品等の授受③ ご 契約者の家族等に対するサービスの提供④ 飲酒及びご契約者もしくはその家族等の同意なしに行う喫煙⑤ ご 契約者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動⑥ その他契約者もしくはその家族等に行う迷惑行為⑥サービス提供責任者
サービス提供責任者は利用者からのサービス利用申込みに関する調整や訪問介護計画又は介護予防訪問介護計画の作成などをはじめ、次のような業務を担当します。利用にあたって疑問点やご心配な点があったりサービス内容を変更したい時には、サービス提供責任者にお気軽にお尋ねください。訪問介護員に直接お話しくださってもかまいません。
<サービス提供責任者の業務>① サービスの利用の申込みに関する調整② 利 用 者の 状 態の 変 化やサ ー ビ スに 関 する 意 向の定 期 的 な把 握③介護支援専門員又は介護予防支援事業者等との連携（サービス担当者会議への出席など）④ 訪問介護員への援助目標、援助内容に関する指示⑤ 訪 問 介護 員 の業 務 の実施 状 況 の把 握⑥ 訪 問 介護 員 の業 務 管理
⑦ 訪 問 介護 員 の研 修 、技術 指 導⑧ そ の 他サ ー ビス の 内容の 管 理 に関 す る必 要 な業務

７．苦情の受付について（契約書第２６条／三者契約書２７条参照）(１)苦情解決責任者
川原 江美 （苑長）
(２)苦情受付担当者
荒川 美奈、片山 郁子（サービス提供責任者）(３)第 三 者 委 員①司法書士
岡田 浩司〔連絡先０８７－８８９－８０７０〕②仏生山コミュニティセンター
センター長
十河 寛敬〔連絡先０８７－８８９－０８４８〕(４)苦情解決の方法① 苦情の受付
苦情は面接、電話、書面などにより苦情受付担当者が随時受付けます。なお、第三者委員に直接苦情を申し出ることもできます。また苦情箱を特養棟１階事務所前カウンターに設置しています。
② 苦情受付の報告・確認
苦情受付担当者が受け付けた苦情を苦情解決責任者と第三者委員（苦情申出人が第三者委員への報告を拒否した場合を除く）に報告いたします。第三者委員は内容を確認し、苦情申出人に対して、報告を受けた旨を通知します。
③ 苦情解決のための話し合い
苦情解決責任者は、苦情申出人と誠意をもって話し合い、解決に努めます。その際、苦情申出人

重要事項説明書-7-

訪問介護・介護予防訪問介護
は、第三者委員の助言や立会いを求めることができます。
なお、第三者委員の立ち会いによる話し合いは、次により行います。
ア．第三者委員による苦情内容の確認
イ．第三者委員による解決案の調整、助言
ウ．話し合いの結果や改善事項等の確認④ 行政機関・その他苦情受付機関
本事業者で解決できない苦情は、下記にも申し立てることができます。
所在地
高松市番町１丁目８番１５号
電話番号
０８７-８３９-２３２６
高松市役所 介護保険課

香川県社会福祉協議会
運営適正化委員会

ＦＡＸ

０８７-８３９-２３３７

所在地
電話番号
ＦＡＸ

高松市番町１丁目１０番３５号
０８７-８６１-０５４５
０８７-８６１-２６６４

８．事故発生時及び緊急時の対応
事故発生時の対応（１）事故が発生した場合には、その原因を分析し、市町村等の関係機関、利用者及びその家族に対して速やかに報告を行うとともに、必要な措置を講ずるものとします。
（２）賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行うものとします。
（３）万一の事故に備えて「賠償補償共済制度」に加入しています。
（４）その他① 市町村が行う文書その他の物件の提出もしくは提示の求め又は市町村の職員からの質問もしくは照会に応じ、及び利用者からの苦情に関して市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合においては、助言に従って必要な改善を行います。
② 国民健康保険団体連合会が行う調査についても上記と同様します。
③ 利用者から契約解除の申し出があった場合は、居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者への連絡、適当な他の指定サービス事業者等の紹介を行います。
④ 介護サービス計画又は介護予防サービス計画の変更の場合には、速やかに対応します。
緊急時の対応○ 訪問時において、利用者の体調等が急変した場合、ご家族、主治医又は医療機関に適切に連絡を取り、必要な対応を行います。
〈緊急時の対応方針〉
ご本人、ご家族からの緊急の連絡を下記の時間帯で受けられるようにしています。
緊急時連絡先①月～金 8：30～17：30

訪問介護事業所
竜雲舜虹苑

②月～金
土.日.祝

8：00～8：30
17：30～19：00
8：00～19：00

087（888）5800
090（9454）8727※①の時間帯は代表電話に繋がりますが、サービス提供責任者が、速やかに対応します。
※②の時間帯は、サービス提供者が、担当介護支援専門員と連絡を取り、必要なサービスを行います。

重要事項説明書-8-

訪問介護・介護予防訪問介護

平成

年

月

日

指定訪問介護サービスおよび指定介護予防訪問介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

訪問介護事業所竜雲舜虹苑
説明者職名

氏名

印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定訪問介護サービスおよび指定介護予防
訪問介護サービスの提供開始に同意しました。
利用者住所

氏名

印

代理人住所

氏名

印

※この重要事項説明書は、厚生省令第３７号（平成１１年３月３１日）第８条及び第１２５条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のため作成したものです。

重要事項説明書-9-訪問介護・介護予防訪問介護〈重要事項説明書付属文書〉
１．契約締結からサービス提供の流れ（１）ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「居宅サービス計画（ケアプラン又は介護予防ケアプラン）」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成するそれぞれのサービスに係る訪問介護計画又は介護予防訪問介護計画（以下、個別サービス計画）という。）に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。
（契約書第 3 条参照）

①個別サービス計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して 説 明 し、 同 意を 得 たうえ で 決 定し ま す。
② 個 別 サー ビ ス計 画 は 、居 宅 サ ービ ス 計画（ケ アプ ラ ン 又は 介 護予 防
ケ ア プ ラン ）が 変 更さ れた 場 合、も しく は ご契 約 者 及 び その 家 族等 の
要 請 に 応じ て 、変 更の 必要 が あ るか ど うか を 確認し 、変更 の 必要 の ある 場 合 には 、ご 契 約者 及び そ の 家族 等 と協 議 して、個 別サ ー ビス 計 画
を 変 更 いた し ます 。

③個別サービス計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交 付 し 、そ の 内容 を 確認し て い ただ き ます 。

（２）ご契約者に係る「居宅サービス計画（ケアプラン又は介護予防ケアプラン）」が作成されていない
場合のサービス提供の流れは次の通りです。
①要支援認定又は要介護認定を受けている場合○ 居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者の紹介等必要な支援を行います。
○ 個別サービス計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○ 介護保険対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。
（償還払い）

居宅サービス計画（ケアプラン又は介護予防ケアプラン）の作成○ 作成された居宅サービス計画又は介護予防サービス計画に沿って、個別サービス計
画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○ 介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。

重要事項説明書- 10 -

訪問介護・介護予防訪問介護②要支援認定又は要介護認定を受けていない場合○ 要支援認定又は要介護認定の申請に必要な支援を行います。
○ 個別サービス計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○ 介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきま
す。
（償還払）

要支援又は要介護と認定された場合自立と認定された場合

居宅サービス計画（ケアプラン又は介護予防ケアプラン）を作成していただきます。必要に応じて、居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。

○ 契約は終了します。
○ 既に実施されたサービスの利用
料金は全額自己負担となります。

○ 作成された居宅サービス計画又は介護予防サービス計画に沿って、個別サービス計
画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○ 介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。

３．サービス提供における事業者の義務（契約書第 13 条、第 14 条参照）
（三者契約書第 14 条、第 15 条参照）
当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
① ご 契 約者 の 生命 、 身体、 財 産 の安 全 ･確保 に 配慮 し ま す。
② ご 契 約者 の 体調 、健 康状 態 か らみ て 必要 な 場合に は 、医 師 又は 看 護職 員と 連 携 のう え 、 ご契 約 者か ら 聴取、 確 認 しま す 。
③ ご 契 約者 に 提供 し たサー ビ ス につ い て記 録 を作成 し 、 2 年間 保 管す る とと も に 、ご 契 約 者又 は 代理 人 の請求 に 応 じて 閲 覧さ せ 、複写 物 を 交付 し ます 。
④ ご 契 約者 に 対す る 身体的 拘 束 その 他 行動 を 制限す る 行 為を 行 いま せ ん。
た だ し 、ご契 約 者又 は他 の 利 用者 等 の生 命 、身体 を 保 護す る ため に 緊急や む を 得
な い 場 合に は 、記録 を 記載 す る など 、適 正な 手 続き に よ り身 体 等を 拘 束する 場 合が あ り ます 。
⑤ ご 契 約者 へ のサ ー ビス提 供 時 にお い て 、ご 契 約者 に 病 状の 急 変が 生 じた場 合 そ の他 必 要 な場 合 には 、速 やか に 主 治医 又 はあ ら かじめ 定 め た協 力 医療 機 関への 連 絡
を 行 う 等必 要 な処 置 を講じ ま す 。
⑥ 事 業 者及 び サー ビ ス従事 者 又 は従 業 員は 、サ ービ ス を 提供 す るに あ たって 知 り 得
たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません 。（ 守 秘義 務 ）
た だ し 、ご契 約 者に 緊急 な 医 療上 の 必要 性 がある 場 合 には 、医 療機 関 等に ご 契 約者 の 心 身等 の 情報 を 提供し ま す 。
サ ー ビス 担 当者 会 議 など 、ご 契 約者 に 係る 他 の介 護 支 援専 門 員又 は 介護予 防 支 援
事 業 者 等と の 連携 を 図るな ど 正 当な 理 由が あ る場合 に は 、その 情 報が 用 いら れ る
者 の 事 前の 同 意を 文 書によ り 得 た上 で 、ご契 約 者又 は そ の家 族 等の 個 人情報 を 用
い る こ とが で きる も のとし ま す 。

重要事項説明書- 11 -

訪問介護・介護予防訪問介護

４．損害賠償について（契約書第 17 条、第 18 条参照）（三者契約書第 18 条、第 19 条参照）
当事業所において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
５．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
（契約書第 20 条参照）
① ご 契 約者 が 死亡 し た場合② 要 支 援認 定 又は 要 介護認 定 に より ご 契約 者 の心身 の 状 況が 自 立と 判 定され た 場 合③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合④施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合⑤ 当 事 業所 が 介護 保 険の指 定 を 取り 消 され た 場合又 は 指 定を 辞 退し た 場合
⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下 さい 。）⑦ 事 業 者か ら 契約 解 除を申 し 出 た場 合 （詳 細 は以下 を ご 参照 下 さい 。）（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 21 条、第 22 条参照）
（契約書第 22 条、第 23 条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約の全部又は一部を解約・解除することができます。
① 介 護 保険 給 付対 象 外サー ビ ス の利 用 料金 の 変更に 同 意 でき な い場 合② ご 契 約者 が 入院 さ れた場 合 （ 一部 解 約は で きませ ん 。）
③ ご 契 約 者 の 「 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 （ ケ ア プ ラ ン 又 は 介 護 予 防 ケ ア プ ラ ン ）」 が 変 更さ れ た 場合 （ 一部 解 約はで き ま せん 。）④事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める訪問介護サー
ビ ス 又 は介 護 予防 訪 問介護 サ ー ビス を 実施 し ない場 合⑤ 事 業 者も し くは サ ービス 従 事 者が 守 秘義 務 に違反 し た 場合
⑥ 事 業 者も し くは サ ービス 従 事 者が 故 意又 は 過失に よ り ご契 約 者の 身 体・財 物・信用 等 を 傷つ け 、又 は 著しい 不 信 行為 、 その 他 本契約 を 継 続し が たい 重 大な事 情 が
認 め ら れる 場 合⑦ 他 の 利用 者 がご 契 約者の 身 体・財 物・信用 等 を傷 つ け た場 合 もし く は傷つ け る 恐
れ が あ る場 合 にお い て、事 業 者 が適 切 な対 応 をとら な い 場合

（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第 23 条参照）
（三者契約書第 24 条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約の全部又は一部を解除させていただくことがあります。
① ご 契 約者 が、契 約締 結時 に そ の心 身 の状 況 及び病 歴 等 の重 要 事項 に ついて 、故意に こ れ を告 げ ず、 又 は不実 の 告 知を 行 い、 そ の結果 本 契 約を 継 続し が たい重 大 な
事 情 を 生じ さ せた 場 合② ご 契 約者 に よる 、サ ービ ス 利 用料 金 の支 払 いが３ か 月 以上 遅 延し 、相 当期 間 を 定

重要事項説明書- 12 -

訪問介護・介護予防訪問介護
め た 催 告に も かか わ らずこ れ が 支払 わ れな い 場合
③ ご 契 約者 が 、故意 又 は重 大 な 過失 に より 事 業者又 は サ ービ ス 従事 者 もしく は 他 の利 用 者 等の 生 命・ 身 体・財 物 ・ 信用 等 を傷 つ け、又 は 著 しい 不 信行 為 を行う こ とな ど に よっ て 、本 契 約を継 続 し がた い 重大 な 事情を 生 じ させ た 場合
（３）契約の一部が解約又は解除された場合（契約書第 24 条参照）
（三者契約書第 25 条参照）
本契約の一部が解約又は解除された場合には、当該サービスに関わる条項はその効力を失います。
（４）契約終了に伴う援助（契約書第 20 条参照）（三者契約書第 21 条参照）
契約が終了する場合には、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。

訪問介護利用料金表（H.27.8.1 改正）
下記の料金表によって、ご利用に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額（自己負担額）をお支払い下さい。それぞれのサービスについて、平常の時間帯（午前８時から午後６時）
での料金は次の通りです。

☆訪問介護サービス（円）

サービスに要する時間
介護サービス費

20 分未満20 分以上30 分未満30 分以上1 時間未満

1 時間以上
1 時間半未満（30 分増す毎に）

1,650

2,450

3,880

5,640

800

1,485

2,050

3,492

5,076

720

1,320

1,960

3,104

4,512

640

①サービス利用料金

1 時間半以上②介護保険から給付される金額

身 一割負担①の 90％
体①の 80％
介 二割負担護
自己負担額（①－②）
一割負担①の 10％

165

245

388

564

80

二割負担

①の 20％

330

490

776

1,128

160

サービスに要する時間
介護サービス費①サービス利用料金②介護保険から給付される金額
生 一割負担①の 90％
活①の 80％
援 二割負担助
自己負担額（①－②）
一割負担①の 10％

二割負担①の 20％

20 分以上45 分未満45 分以上

1,830

2,250

1,647
1,464

2,025
1,800

183
366

225
450
重要事項説明書- 13 -

訪問介護・介護予防訪問介護☆1 回の訪問介護において身体介護及び生活援助が混在する場合（円）

サービスに要する時間

身体 1+生活 1

身体 1+生活 2

身体 1+生活 3

身体 2+生活 1

身体 2+生活 2

身体 2+生活 3

介護サービス費

50 分

75 分

100 分

80 分

105 分

130 分

2,120

3,790

4,460

4,550

5,220

5,890

1,908

3,411

4,014

4,095

4,698

5,301

1,696

3,032

3,568

3,640

4,176

4,712

212

379

446

455

522

589

442

758

892

910

1044

1,178

①サービス
利用料金
②介護保険から給付される金額
一割負担

① の
90％

①
80％
自己負担額
（①－②）

二割負担

一割負担
二割負担

の

① の
10％
① の
20％

※身体 1 は３０分、身体 2 は６０分です。
※訪問介護サービスの場合、「サービスに要する時間」は，そのサービスを実施するために国で定められた標準的な所要時間です。

☆ 訪問介護サービスの場合、特定事業所加算が算定されます。
特定事業所加算Ⅱ…所定単位数の 10%（１割）に相当する単位数が加算されます。
☆ ご契約者の要請を受けて、サービス提供責任者がケアマネジャーと連携を図り、ケアマネジャーが必要と認めた時に、サービス提供責任者又は、その他の訪問介護員等が居宅サービス計画にない 訪問
介護（身体介護）を行った場合、緊急時訪問介護加算が算定されます。 100 単位/回
☆ 訪問介護サービスの場合、2 人の訪問介護員が共同でサービスを行う必要がある場合は、ご契約者の同意の上で、通常の料金の 2 倍の料金を頂きます。
＊ 2 人の訪問介護員でサービスを行う場合。
イ.体重の重い方に対する入浴介助などの重介護サービスを行う場合。
ロ.暴力行為などがみられる方へサービスを行う場合。
ハ.その他利用者の状況等から判断して、イ又はロに準ずると認められる場合☆介護予防訪問介護サービス（月額定額制）
料金は１ヵ月ごとの定額制です。
介護予防サービス計画において位置づけられた支給区分によって次のとおりとなります。

支給区分

介護予防
訪問介護費（Ⅰ）

介護予防
訪問介護費（Ⅱ）

要支援１、２

要支援１、２

介護予防
訪問介護費（Ⅲ）
要支援２のみ重要事項説明書- 14 -

訪問介護・介護予防訪問介護①サービス利用料金②介護保険から給付される金額
一割負担①の 90％
二割負担①の 80％
自己負担額（①－②）
一割負担①の 10％
二割負担①の 20％（週１回程度の介護予防訪問介護費が必要とされた方）（週２回程度の介護予防訪問介護費が必要とされた方）（週２回を超える程度の介護予防訪問介護費が必要とされた方）11,68023,35037,04010,51221,01533,336

9,344

18,68029,632

1,168

2,335

3,704

2,336

4,670

7,408

☆ 新規に訪問介護計画を作成し、初回に実施した訪問介護と同月内に、サービス提供責任者が自ら訪問介護を行う場合、又は他の訪問介護員等が訪問介護を行う際に同行訪問した場合、初回加算が算定されます。
（介護予防・訪問介護も同様）

200 単位/月☆ 利用者様に対して、指定訪問リハビリテーション事業所の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚が訪問リハビリテーションを行った際、サービス提供責任者が同行し、理学療法士等と利用者の身体の状況等の評価を共同して行い、かつ、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成した場合であって、理学療法士等と連携し、訪問介護計画に基づく訪問介護を行った時は、３か月の間１月につき生活機能向上連携加算が算定されます。
（介護予防・訪問介護も同様）

100 単位/月☆ 介護職員処遇改善加算：特定事業所加算を除く利用料金を単位数に戻し（10 円＝1 単位）、
1 か月の合計単位数に 8.6%を乗じた加算が算定されます。
☆ 地域区分：平成 27 年 4 月 1 日より、高松市の地域区分が 7 級地に変更され、介護報酬単価の 1 単位が 10 円から 10.21 円になりました。合計単位×10.21 円（1 円以下切り捨て）の 1 割が利用料金となります。
☆ 体調不良等以外で、利用者・契約者様の都合により、予定日当日、急遽キャンセルされた場合は、予定利用料金の半額をお支払い頂きます。

重要事項説明書- 15 -