担当者

リーダー
チーフ

副管

No.

【同意事項】
1 利用目的申込者（以下「私」といいます）は、入校時に申込書等に記入した個人情報をファインモータースクール上尾（以下「当校」といいます）が以下の目的で使用することに同意します。
① 道路交通法で定められた日常の教習業務を実施するため。
② 入校に際しての確認事項又は入校時割引の参照とするため。
③ 教習所事業に関するアフターサービス並びに各種イベント・講習会に関する情報をお知らせするため。
④ ダイレクトメール等により入校案内を送付するため。

2 個人情報の第三者への提供
私が教習生斡旋業者又はローン会社の契約書等に記入した個人情報を、当校が当該業者との契約内容の履行上、使用することに同意します。

3 個人情報をデータ処理等のために第三者へ預託「ＯＤ式安全性テスト」診断書出力の履行を業者に預託することに同意します。

4 入校時に「申込書等」に記入した個人情報について① 当校との教習契約成立時点からいつでも開示（確認）請求する権利を有します｡また、開示した結果、当該情報が誤っていることが判明した場合は、遅滞なく訂正、追加及び削除し、私に通知します。
② 当校との教習契約成立時点からいつでも当該情報の利用を拒絶し、または消去する権利を有します｡ただし、この場合は教習業務が遂行できなくなるので、当校を退校致します。
③ 在籍期間が満了してから最長３年間保管した後、当校が責任を持ってシュレッダー等で廃棄処理致します。
④ 上記①の個人情報の開示（確認）及び誤った個人情報の訂正、追加､削除などを希望される場合は、営業時間内であればいつでも受付けられますが､当校の定める書面を提出して下さい。なお、開示請求にあたっては１頁目あたり２００円を手数料としてお支払いいただきます。

5 個人情報の取り扱いに関する問い合わせ先は、次のとおりです。
埼玉県上尾市平塚５９６－５

ファインモータースクール上尾「苦情・相談窓口」

電話：（代表）０４８－７７１－０２７９ （フリーダイヤル）０１２０－４５－７１１２【念書事項】
注意事項（私の身体について）□各質問に対して「はい」と回答しても、直ちに運転免許を拒否若しくは保留され、又は既に受けている運転免許を取り消され若しくは停止されることはありません。（運転免許の可否は、医師の診断を参考に判断されますので、正確に記載して下さい。）□□

虚偽の記載をして提出した方は、１年以下の懲役又は30万円以下の罰金に処せられる場合があります。
各質問に対して、申告忘れ又は故意に記入しない時は運転免許の交付が受けられない場合があります。

次の事項について、該当する□に✔印を付けて回答してください。
1. 私の身体について① 私は、過去5年以内において、病気（病気の治療に伴う症状を含みます。）を原因として、又は原因は□はい □いいえ
明らかでないが、意識を失ったことがある。
② 私は、過去5年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部が、一時的に思い通りに動□はい □いいえかせなくなったことがある。
③ 私は、過去5年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最□はい □いいえ中に眠り込んでしまったことが週3回以上ある。
④ 私は、過去1年以内において、次のいずれかに該当したことがある。
□はい □いいえ・飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3日以上続けたことが3回以上ある。
・病気の治療のため、医師から、飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、 飲酒したことが3回以上ある。
私は、病気を理由として、医師から、運転免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けている。
⑤□はい □いいえ

20230331

【念書事項】
２. 交通事故・交通違反について① 私は、今までに無免許運転をしたことがある。
② 私は、今までに無免許運転で交通事故を起こしたことがある。
③ 私は、今までに運転免許を取得したことがある。

□はい□いいえ□はい□いいえ□はい□いいえ③の質問で「はい」に☑印をした方は下記の質問に回答して下さい。
その運転免許証は・有効な運転免許であるが持参していない。
・有効な運転免許であるが紛失して再交付を受けていない。
・違反、事故又は病気等で取消処分を受けた。（処分終了日
年月日）

・再試験を受けて又は受けずに初心取消処分を受けた。
・更新手続きをせず失効してしまった。
・行政処分(停止や取消し）を受ける前に失効してしまった。

□はい□いいえ□はい□いいえ□はい□いいえ□はい□いいえ□はい□いいえ□はい□いいえ④ 私は、現在運転免許の停止処分中又は運転禁止処分中である。
⑤ 私は、過去に運転免許の合格取消処分を受けたことがある。
⑥ 私は、過去に国際免許の運転禁止処分を受けたことがある。
3 今現在、運転免許を取得する為に他の教習所に入校していますか?
今現在、入校していなくても入校を検討される場合は必ずスタッフにお声掛け下さい。

□はい□いいえ□はい□いいえ□はい□いいえ□はい□いいえ4ヶ月 ： □いいえ】

5

女性の方にお訊ねします。今現在、妊娠していますか？
【□はい 現在今現在、妊娠されていなくても妊娠された場合は必ずスタッフにお声掛け下さい。
私は、在校中無免許運転等の法令違反もしくは当校の規則や秩序を乱したり､他の教習生に迷惑をかけたり致しません｡□はい□いいえ私は､入校申込後の転校・退校等の場合に、未受講の「適性診断料・技能教習料・技能検定料・仮免学科受験料及び交付手数料・卒業証明書料」から事務手数料11,000円（消費税込）が引かれた金額を料金の返金として、銀行振込みにて受け取ることを承諾致します（ただし、ペーパードライバーコースと限定解除は事務手数料はかかりません）。また、受け取りの際には振込口座の情報を提供し、振込手数料を負担することを承諾致します。

□はい□いいえ7

入校手続き終了後、異車種に移行をする場合には、移行手数料として5,500円（消費税込）を支払います（ただし、ペーパードライバーコース、限定解除を除く）。

□はい□いいえ8

私は、入校申込後、一年以上教習を開始しない場合、又は、未受講の期間が一年を経過したときは、すべてが無効となること、この場合に諸料金の払戻しは一切されないことを承諾致します。

□はい□いいえ6

9 私は、教習途中において教習料金の改定や増税があった場合には､新料金が適用されることを承諾致します。
10 私は、日曜日に当校で仮運転免許学科試験を受験して合格した場合、仮運転免許証を当校から受領するのが翌日の月曜日となり、実際の合格日より一日遅れとなることに異議ありません。
11 私は、教習途中において技能教習、学科教習、自習室の利用規約（予約方法など）に変更があった場合、新しい規約に従うことを承諾致します。

□はい□いいえ□はい□いいえ□はい□いいえ在校中に運転免許の停止処分または、取消し処分（無免許運転を含む）を受けた場合は、技能教習及び技能検定が出来なくなる恐れがありますので、遅滞なく申出て下さい。
12 私は、公安委員会・行政の要請や指導、天変地異・パンデミック（感染症の世界的流行）などの理由により、教習所の営業が停止されることを承諾致します。

□はい□いいえ13 私は、当校で開設している教育訓練給付金の講座を利用致します。

□はい□いいえ13の質問で「はい」に☑印をした方は下記の質問に回答して下さい。
受講する講座の□に✔印を付けてください。
□ 中型一種（準中型5t限定免許所持）コース□ 中型一種（中型8t限定免許所持）解除コース□ 準中型（普通免許所持）コース□ 準中型（免なし・原付）コース□ 準中型（普通AT免許所持）コース□ 準中型（準中型5t限定免許所持）解除コース

私は、同意書事項・念書事項を了承の上、入校いたします。
ファインモータースクール上尾 所長 殿年月日
※１８歳未満の方は親権者の署名・捺印が必要となります

住所

親権者氏名

印

氏 名
印
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