日呼吸誌●症6（3），2017

205

例

急速に進行する呼吸不全を呈したリンパ腫様肉芽腫症の 1 例
日下祐ａ

岡本師ａ

酒井友子ａ

高﨑寛司ｂ

大場岳彦ｂ

磯貝進ｂ

要旨：症例は 63 歳，女性．持続する発熱で受診，両肺下葉に多発結節影を認めた．1 週間後には結節影の急速な増加・増大とびまん性のすりガラス陰影が出現し，呼吸不全をきたしたため緊急気管内挿管・人工呼吸器管理となった．CT ガイド下肺生検の結果は，リンパ腫様肉芽腫症 grade III で，リツキシマブを含む多剤併用化学療法を施行．腫瘍の一時的な縮小，呼吸不全の改善を認めるも再増悪し，初診から 1ヶ月半で死亡した．リンパ腫様肉芽腫症はまれなリンパ増殖性疾患であるが，急激な経過を取りうるという本症例の知見は有用と考えられ，報告する．
キーワード：リンパ腫様肉芽腫症，リツキシマブ，すりガラス陰影
Lymphomatoid granulomatosis, Rituximab, Ground glass opacity

緒た．X 年 3 月初旬より夜間発熱が持続するため 12 日当院

言受診．胸部 X 線写真で両下肺野に結節影を認め，造影リンパ腫様肉芽腫症（lymphomatoid granulomatosis：CT で両肺下葉に多発結節影，腹部傍大動脈リンパ節腫LYG）は，1972 年に Liebow ら によって初めて報告さ大，肝・両側副腎の腫瘤影を認めた（Fig. 1）．左下葉 S10れた疾患概念で，節外性，血管中心性，血管破壊性を特の結節影に対し経気管支鏡下生検を試みるも診断に至ら徴とし，多くの正常 T 細胞と少量の異型 B 細胞が浸潤すず，同結節に対して 3 月 29 日 CT ガイド下生検を施行．

るまれなリンパ増殖性疾患である．我々は，発症当初はこの短期間に肺結節影は径 10 mm から 15 mm と急速に両肺に数個の小結節影を認めるのみであったが，急速に増大しており，結節影周囲にすりガラス陰影も認めた．4

増加して，びまん性のすりガラス陰影を呈し呼吸不全に

月 2 日から咳嗽，呼吸困難が出現．4 月 5 日の外来受診陥った LYG，grade III の 1 症例を経験したので報告す

時に重篤な呼吸不全を呈し，胸部 X 線および胸部単純る．

CT では両肺野に多数の結節影，びまん性のすりガラス1）症

陰影を認めた（Fig. 2）．同日緊急入院となり，気管内挿例

管し人工呼吸器管理を要した．

患者：63 歳，女性．

入院時現症：身長 157 cm，体重 56.4 kg，体温 39.9℃，
血圧 149/65 mmHg，脈拍 122 回/min，経皮的動脈血酸

主訴：発熱，咳嗽，呼吸困難．

．頸静脈怒張なし．心素飽和度（SpO2）68％（室内気）

家族歴：特記すべきことなし．
既往歴：10 歳代腎炎．58 歳〜

扁桃摘出術．26 歳

虫垂切除，腎盂関節リウマチ（RA）で加療中．

生活歴：喫煙歴なし．職業：主婦．
現病歴：X−5 年前より RA に対して，メトトレキサート（methotrexate：MTX）を含む内服加療を受けてい雑音なし．呼吸音は両肺で減弱．口唇・四肢にチアノー
ゼ．下腿浮腫なし．
検査所見（Table 1）：正球性貧血を認めた．また，肝障害，腎機能低下，CRP および sIL-2R の上昇を認めた．
EBV-VCA IgG，EBV-EBNA の軽度上昇を認めた．
胸部 X 線および胸部 CT：胸部 X 線写真で両肺野に多連絡先：磯貝 進〒198‑0042 東京都青梅市東青梅 4‑16‑5ａ

東京医科歯科大学呼吸器内科ｂ

青梅市立総合病院呼吸器内科（E-mail: isogai-s@mghp.ome.tokyo.jp）（Received 14 Jun 2016/Accepted 26 Dec 2016）

数の結節影，びまん性のすりガラス陰影を認め（Fig.
2A），加えて胸部単純 CT では右鎖骨上・縦隔・大動脈周囲リンパ節腫大，両側少量胸水を認めた（Fig. 2B）．
臨床経過：肺結節は急速に増加・増大し，そのほか副腎，肝，腎に結節影，また多発性のリンパ節腫大もみられたことから，悪性リンパ腫が疑われた．鑑別として

日呼吸誌2066（3），2017

Fig. 1 Chest X-ray（A）and chest CT（B）at the first medical examination showing nodules in the left
lower lobe.

Fig. 2 Chest X-ray（A）and chest CT（B）on admission showing multiple nodules and ground glass
opacities in the bilateral lung fields.

Table 1Hematology
WBC
9,230/μl
Stab4％
Seg
91％
Lym2％
Mon
2.7％
Eos0％
Bas0％
RBC
367×104/μl
Hb
11 g/dl
Ht
33％
MCV90 flMCH
30 pg
MCHC
33％
Plt
16×104/μl

Laboratory findings on admission

BiochemistryTP
5.5 g/dl
Alb
2.6 g/dl
T-Bil
0.7 mg/dl
GOT
69 U/LGPT
22 U/Lγ -GTP
38 U/L
LDH
562 U/LALP
314 U/LCPK
42 U/L
BUN
24 mg/dl
Cr
0.8 mg/dl
Na
135 mEq/L
K
4.8 mEq/L
Cl
102 mEq/L

Serology
CRP
Ig-G
Ig-A
Ig-M
KL-6
SP-D
CEA
CYFRA
ProGRP
SLX
SCC
NSE
sIL-2R
EBV-VCA IgG
EBV-EA IgG
EBV-EBNA

26 mg/dl
1,143 mg/dl
126 mg/dl
41 mg/dl
918 U/ml
267 ng/ml
2.9 ng/ml
2 ng/ml
55 pg/ml
25 U/ml
0.8 mg/ml
22 ng/ml
1,640 U/ml
×160×10×80

Coagulation
PTPT-INRAPTTFibFDP
D-dimer

17 s
1.4
29 s
423 mg/dl
32 μg/ml
15 μg/ml

Arterial blood gas（room air）
pH
7.4
PCO231 Torr
PO228 Torr
HCO3−18 mmol/L
ABE−6.3 mmol/L

MTX による薬剤性肺障害および肺炎の合併が考えられ

ルス療法［メチルプレドニゾロン（methylprednisolone）

た．入院同日より MTX の内服を中止し，ステロイドパ1,000 mg/day×3 日］と抗菌薬［セフトリアキソン（cef-急速に進行する呼吸不全を呈したリンパ腫様肉芽腫症

207

Fig. 3 Histological findings of the CT-guided biopsy specimens.（A, B）Low magnificationshows that cellular rich areas（A）and extensive necrotic areas（B）are observed in this specimens［hematoxylin-eosin（HE）stain, ×100］（C,.
D）Especially, in the extensive area of necrosis, vasculitis with destruction of elastic fibers by lymphocytes, neutorophils, and nuclear
dusts is abundantly seen［（C）HE stain and（D）Elastica van Gieson stain, ×200］（E）.
In thecellular rich area, medium to large-sized atypical mononuclear lymphocytes with prominent
nucleolus are seen in a background of plasma cells, small lymphocytes, histiocytes. Immunohistochemical study reveals that these atypical lymphocytes are positive for CD20（×400）.
（F）Moreover, these atypical lymphocytes are also positive for immunohistochemically positive for LMP-1（×200）.

triaxone）2 g/day その後メロペネム（meropenem）2 g/を認めた（Fig. 3D）．一方，細胞成分の豊富な領域では，day］を投与した．呼吸状態は多少の改善がみられたもCD3 陽性を示す小型リンパ球や形質細胞，組織球を背景のの，第 3 病日より DIC，腎障害，肝障害が出現した．

として，中型〜やや大型の異型リンパ球様細胞の増生を

第 7 病日に CT ガイド下肺生検の組織診断を得た．組認めた．これらの異型リンパ球様細胞は，免疫組織化学織学的には，細胞成分が豊富な領域（Fig. 3A）と多数の的に CD20（Fig. 3E），CD79a，CD30 に陽性であり，さ壊死巣を伴う領域（Fig. 3B）が混在して認められた．特らに LMP-1（Fig. 3F）および EBER-に壊死が目立つ領域では，リンパ球・好中球浸潤や核塵でも種々の程度の陽性像を認めた．以上の hematoxylin-を伴う血管炎の所見が散見された（Fig. 3C）．Elastica

eosin（HE）染色所見および免疫染色結果と，高倍率視van Gieson 染色ではこれらの血管壁には弾性線維の断裂野で 50 個以上の LMP-1 陽性を示す異型細胞の focus を

hybridization

208

日呼吸誌

1 個認めたことから，LYG，grade III と診断した．

6（3），2017

感染症など他疾患は否定的で，LYG の病像と推測してい同日に当院血液内科へ転科し，ビンクリスチン（vin-る．本症例のすりガラス陰影はステロイド剤や抗癌剤治cristine），アドリアマイシン（adriamycin），デキサメサ療に若干反応したものの，呼吸不全は持続して抜管にはゾン（dexamethasone）による VAD 療法を開始，化学至らず，多発結節影も急速に増加・増大し，他の報告と療法により肺内結節影の軽度縮小とすりガラス陰影の若比較しても難治性であったといえる．原因として治療抵干の改善を認めた．第 9 病日に血液透析導入，人工呼吸抗性で組織浸潤性の強い LYG であった可能性や，LYG器からの離脱は困難なため第 15 病日に気管切開を施行が DAD を誘発した可能性などが推察された．

した．第 15 病日より，肝障害・腎障害が再び悪化，化学今後，LYG において肺野にすりガラス陰影の徴候がみ療法への抵抗性獲得による原病の増悪と考えられた．第

られたら，一刻も早く治療を開始することが現状ででき20 病日にリツキシマブ（rituximab）を追加するも骨髄る対処であろう．LYG はまれなリンパ増殖性疾患である抑制が遷延したため，化学療法の継続は困難であった．

が，びまん性のすりガラス陰影を呈して急激な経過を取第 22 病日には肺野の陰影の著明な増悪を認め，原病悪化りうるという本症例の知見は有用と考えられ，報告しに加えて感染を合併し，第 26 病日死亡した．死後の剖検た．今後のさらなる症例の蓄積が望まれる．

は遺族希望で行われなかった．

考

謝辞：本稿を終えるにあたり，本症例の病理所見についてご教授いただきました東京医科歯科大学病理部

察栢森高先生，大西威一郎先生に深謝いたします．

LYG の中心病態は Epstein-Barr virus（EBV）に感染し発症した B 細胞性リンパ増殖性疾患と考えられ2），肺腫瘍の新 WHO 分類では，病変内の EBV 陽性細胞数に著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

基づき，grade Ⅰ〜III に分類している3）．

引用文献

LYG の予後はさまざまであり，14〜27％は自然軽快するという報告もある一方で，異型細胞の多い grade II，
III では予後不良な経過をたどるとされており4）5），生存期間中央値は 14ヶ月4），診断から 3 年以内の致死率は治療にもかかわらず 60％以上ともいわれている4）6）．Grade III

1）Liebow AA, et al. Lymphomatoid granulomatosis.
Hum Pathol 1972; 3: 457‑558.
2）Guinee DJ, et al. Pulmonary Lymphomatoid Granulomatosis. Evidence for a proliferation of Epstein-では積極的な化学療法が推奨されているが，確立した治Barr virus infected B-lymphocytes with a promi-療法はない2）．

nent T-cell component and vasculitis. Am J SurgLYG の画像所見の特徴は，両側中下肺野優位の多発結節陰影，気管支血管束や小葉間隔壁に沿った粗大で不正な浸潤影，壁の薄い小嚢胞，小結節の集簇などである ．
7）

網状影と結節影が混在した，びまん性陰影を呈したとの報告もある8）．本症例は初診時造影 CT で数個の結節影を認めたのみであったが，2 週間の経過で急速に結節影が増加・増大し結節周囲にすりガラス陰影がみられ，さらにびまん性のすりガラス陰影も出現した．
治療前に間質性陰影を伴っていた LYG で，2000 年以降の報告例を検索すると，7 報告，計 8 症例のみであった9）〜15）．1 例14）を除くすべての症例で低酸素血症を伴ったびまん性の間質性陰影を認め，経過中に高用量ステロイ
ド治療を要した症例はいずれも予後不良であった．間質性陰影は LYG が原因と考えられ，ステロイドや抗癌剤治療により一時消退したのち再増悪したり，治療によ9）12）

り腫瘍は消失するもののびまん性肺胞傷害（DAD）を残すものなどがあった13）．びまん性のすりガラス陰影を呈した症例9）12）の画像は本症例に類似し，LYG による病像と推測されている9）．本症例では同部位からの生検は行えておらず確診には至っていないものの，臨床経過から

Pathol 1994; 18: 753‑64.
3）Pittaluga S, et al. World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon: IARC Press. 2008.
4）Katzenstein ALA, et al. Lymphomatoid granulomatosis: a clinicopathologic study of 152 cases. Cancer
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5）Jaffe ES, et al. Lymphomatoid granulomatosis:
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Cancer Surv 1997; 30: 233‑48.
6）Roschewski M, et al. Lymphomatoid granulomatosis. Cancer J 2012; 18: 469‑74.
7）Lee JS, et al. Lymphomatoid granulomatosis: Radiologic features and pathologic correlations. AJR Am
J Roentgenol 2000; 175: 1335‑9.
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9）小坂充，他．経過中に両肺にすりガラス陰影を呈した肺リンパ腫様肉芽腫症の 2 例．日呼吸誌 2013;
2: 134‑8.

急速に進行する呼吸不全を呈したリンパ腫様肉芽腫症

20910）山内康宏，他．多発する薄壁空洞を認め，多彩な胸13）Makol A, et al. Lymphomatoid granulomatosis mas-

部 X 線画像を呈したリンパ腫様肉芽腫症の 1 例．日

querading as interstitial pneumonia in a 66-year-old

呼吸会誌 2002; 40: 292‑8.

man: a case report and review of literature. J Hema-11）鈴木博貴，他．リンパ腫様肉芽腫症の発症病態の検

tol Oncol 2009; 2: 39.
14）石井討―Epstein-Barr virus の再活性化の関与―．日呼吸会誌 2006; 44: 492‑8.

寛，他．間質性肺炎像を呈した肺リンパ腫様肉芽腫症の 1 例．日呼吸会誌 2007; 45: 483‑8.

12）古田健二郎，他．びまん性スリガラス陰影を呈した

15）稲葉

肺リンパ腫様肉芽腫症の 1 例．日呼吸会誌 2010; 48:

恵，他．診断に苦慮したリンパ腫様肉芽腫症の 1 例．日呼吸会誌 2009; 47: 937‑42.

49‑54.

Abstract

A case of lymphomatoid granulomatosis with rapidly progressive respiratory failureaYu Kusaka a, Tsukasa Okamoto a, Tomoko Sakai a,
Hiroshi Takasaki b, Takehiko Oba b and Susumu Isogai b

Department of Respiratory Medicine, Tokyo Medical and Dental Universityb
Department of Respiratory Medicine, Ome Municipal General Hospital

A 63-year-old woman with persistent fever visited our hospital. A chest CT scan demonstrated multiple pulmonary nodules. Subsequently, we performed a CT-guided percutaneous lung biopsy. A week later the pulmonary nodules enlarged rapidly and ground-glass opacities appeared diffusely in both lung fields. The patient developed acute respiratory failure requiring mechanical ventilation. We diagnosed lymphomatoid granulomatosis
grade III based on the histological findings and started chemotherapy with rituximab, which was effective temporarily. However, the tumor quickly progressed and the patientʼs health deteriorated; she died a month and ahalf after the first medical examination. Because of the extremely acute progression, we herein report the detailsof this case.