愛知県相談支援従事者初任者研修

相談支援における
ケアマネジメント手法とそのプロセス
Ⅰ ケアマネジメントとそのプロセス、基本的視点
Ⅱ 多職種連携とチームアプローチ
あま市社会福祉協議会
障害相談支援事業所
牛田 潤子＊令和元年度相談支援従事者指導者養成研修 配布資料＊

本科目の内容と獲得目標

標準カリキュラム

【獲得目標（標準カリキュラム） 】① 本人を中心とした（本人の選択・決定を促す）ケアマネジメントのプロセスと必要な技術の全体像について理解する。

【内容（標準カリキュラム）】① 本人を中心としたケアマネジメント（ストレングスモデル）の目的、意思決定に配慮した一連のプロセスについて、具体的な計画相談支援等の事例を用いて講義を行う。
② 意思疎通に困難を有する障害児者（知的障害児者や自閉スペクトラム症者等）の場合のアセスメントとニーズ把握の基本的な注意点と技術を理解する。
③ 相談支援専門員とサービス管理責任者、児童発達支援管理責任者、サービス提供責任者との具体的な連携のあり方について理解し、個別支援計画等は、サービス等利用計画等に記載された総合的な支援の方針やニーズ、目標等に基づき作成され、適切なサービス提供のためには両計画の連動が重要であることを理解する。
④ ケアマネジメントにおける社会資源の活用、多職種連携、チームアプローチ、不足している社会資源の創設の重要性について留意する。

標準カリキュラム

本日の流れ（９０分）① 導入（はじめに）・本科目の獲得目標と内容、実施上の留意点
・これまでの復習② ケアマネジメントの展開、プロセス毎の概要と留意点③ 多職種連携とチーム支援

相談支援における
ケアマネジメント手法とそのプロセス
Ⅰ ケアマネジメントとそのプロセス、基本的視点

4

【１】これまでの復習① 相談支援の目的② 相談支援の基本的視点③ ケアマネジメントプロセス

5基礎／発展／講師説明【カリキュラム外】【復習】 相談支援の目的
相談支援の目的① 本人のその人らしい地域での暮らし
1) 障害者の地域生活とその支援
2) 障害者の自立と尊厳の確保、社会参加
3) 自己決定（意思決定）への支援
権利擁護、エンパワメント、リカバリー② 障害のある人を含めた誰もが暮らすことのできる地域づくり＝地域を基盤とするソーシャルワーク
ケアマネジメント手法においても変わらない。

6

基礎／発展／講師説明【カリキュラム外】【復習】相談支援の基本的視点
相談支援の基本的視点：① 生活者の視点（QOLの重視）② 個性化の視点（個性の重視）③ 本人主体の視点（本人中心）④ エンパワメント（当事者による社会変革）
ストレングスへの着目、リカバリーの視点⑤自立・自己決定の視点（意思決定支援）⑥アドボカシーの視点（権利擁護）⑦多職種連携⑧地域づくりケアマネジメント手法においても変わらない。

7

基礎／発展／講師説明【カリキュラム外】【復習】相談支援に必要な技術
ケアマネジメントプロセス
サービス等利用計画作成の流れ

支援過程の可視化

インテーク(・アセスメント)

受付

アセスメントプランニング受理

モニタリング

介入

サービス等
利用計画案

支給
決定

サービス
担当者会議

サービス等
利用計画

終結

評価

継続サービ
ス利用支援

8

【２】ケアマネジメントの展開

9

あなたが電話を受けたら、この後どうしますか？
• 山田あさみさん (仮名)： 当時20歳 女性• 支援経路：入院中のリハビリ病院 医療相談室MSW より入電ＭＳＷの話（何度か一緒に動いたことのある担当者）
・Ａ市在住のＡ大学教育学部2年生(1年留年)。事故後休学中。
・住民登録は19歳から現住に移している。
・実家は青森県。現在は単身アパート生活。
・半年前の冬、大学2年次(20歳)にスノーボード中の事故により受障。
・急性期病院を経て、現病院に転院。リハビリ中。
・外傷性クモ膜下出血、頸椎損傷。下半身まひで自操式車いす。
・リハビリを終え、退院した後のことを考えはじめたい。
・ＭＳＷは、今後自立訓練を利用し、大学を退学・実家に戻るのが妥当と考え、家族ともその方向で話をしている。

10

§１ 関係性の構築とインテーク・アセスメント（初期相談）

インテーク(・アセスメント)

受付

アセスメントプランニング受理

モニタリング

介入

サービス等
利用計画案

支給
決定

サービス
担当者会議

サービス等
利用計画

終結

評価

継続サービ
ス利用支援

11

§１ 関係性の構築とインテーク・アセスメント（初期相談）
初回面談

前のスライドの時点では …電話での 関係機関の話① 受理の判断をしたいが、判断材料が不足（本人との対話がない・情報不足）② まずは本人と会う → 話を聴き、主訴を把握。
・直接本人像や本人の意向を確認。
・対面での関係が基本
本人中心
意思決定支援12§１ 関係性の構築とインテーク・アセスメント（初期相談）③ インテーク・アセスメント（情報の収集と分析）★現段階では情報が不足。どのような情報が必要でしょうか★

・相談員自身の印象（主観的）・本人・家族・環境の状況（いわゆる「客観的事実」）
・本人／家族の心理（障害受容含め）
・本人のゴール（目標）など

・「面接は『おしゃべり（会話）』ではない。」
・（支援者が）意図を持って・場面を構成し、・話を聴き（傾聴）、・話（や課題）を整理し、・一緒に向かうゴール（課題）を共有する。

トレーニングや
準備が必要

13

初回面談
初回面談
関係性構築
インテーク

• 初回は病院の病棟ラウンジで面談。
• 落ち込んだり、怒ったりという様子は見受けられなかった
ものの……。
・「なぜ？どうして？」
・「学校、どうしよう？」「今後どうすると言われたって…。」• 退院を嬉しがる様子もあまり見られず、今後への不安と、突然人生が一変してしまったことへのとまどいがみてとれました。
• 初回は、何か話しがまとまるわけではありませんでしたが、今後に向けて、継続して話をしてゆこうということになりました。

14

§１ 関係性の構築とインテーク・アセスメント（初期相談）
留意点のまとめ（１）① 主訴の把握② 相談の経緯、支援経路、課題感の主体③ スクリーニング
・受理判断 ・緊急性の判断 ・支援方法④ 事業説明 ※対等性と利用契約⑤ 個人情報保護 ※守秘義務とプライバシー尊重⑥ 初期段階における関係性構築
・記録① 事実(本人の言葉・事実)② 自身の所見③ 今後（の見通し）

トレーニングが必要

15

§１ 関係性の構築とインテークアセスメント（初期相談）
留意点のまとめ（２）・前提となるのは良い関係性＝エンゲージメント(強い信頼関係)、ラポールの構築① 価値： 共感的理解、生活者視点による本人理解※具体的に態度や言動にあらわれる。
② 技術： 面接技術

16

その後の経過（１）
初回面談

ゴール設定
に向けて
関係性構築

• 病院内や時に外を車いすで散歩しながら何度か本人との話を継続。
• 本人は、「やっぱり大学を卒業して東京で仕事をしたい。」という希望がある様子。
• しかし、現実味薄く感じている様子で、希望を言った後必ず「そうは言っても、もうダメだよね。」と付け加えます。

インテーク
アセスメント・そこで、「今後の具体的な道筋を一緒に考えよう」と提案。
・両親が維持してくれていた自宅アパート近くに外出。
・自宅近くの散歩やお店探検。
・中途障害の人の自宅拝見。
・ピアサポーターの面談。 などを面談と平行して行いました。
17

§２ アセスメント －情報の収集と分析－

インテーク(・アセスメント)

受付

アセスメントプランニング受理

モニタリング

介入

サービス等
利用計画案

支給
決定

サービス
担当者会議

サービス等
利用計画

終結

評価

継続サービ
ス利用支援

18

その後の経過（2-1）
初回面談

ゴール設定
に向けて

アセスメント• 少しずつ今後のことが具体的な目標となり、「大学に戻りたいけど、ひとまず置いておいて、まずは家に戻りたい。」というゴールに向かってさらに取り組んでみることになりました。
• 両親や医師は最初大反対。
「そんなことできるわけがない」とけんもほろろでした。
• しかし、完全否定というわけでもなく、「とにかくできること
から前向きに進もう」と本人の意向に合意しました。
• コメディカル(OT, PT)も、本人の望む暮らしに向けたプログラムを立ててくれるようになり、本人は目標が明確になってリハビリにも今まで以上に真剣に取り組むようになりました。
• 病院は入院の期間が終了しますが、もう少しリハビリを続けたいとのことで今後のことを検討することになりました。

19

その後の経過（2-2）
初回面談

ゴール設定
に向けて

• ゴールが定まってきたところで、相談員はこれまでの本人の意向や様々な情報を整理・分析することとし、それをもとに今後のプランを作成して本人に提案しようと考えました。

アセスメント20

家族等から【両親】
・身の回りの世話もあり、頻繁に上京している両親との面談
・後悔や諦めきれない思いもあるし、手元におきたい気持
ちが強い。
・「どうしてこんなことに？」「娘を埼玉にやらなければ…」・「退院したら、うちに戻ってくるように言っているんですが。」
・「娘とどう接していいか、わからない時がある。」
・相談員にはまだ話していないが、青森には帰りたくないと言っている様子（ＭＳＷが連絡してきたのはそこにも理由があるのか？）21

医療スタッフから• 【医師】
リハビリでどの程度機能が回復するか、医学的に明確なことは言えない。しかしまだ年齢も若く、経験則からいって、リハを継続すれば向上は期待できると考える。本人次第の部分も大きい。
入院中の現段階で問題は出ていないが、今後、社会生活を営む上で脳外傷の影響が出る可能性は否定できない。その時は改めて専門医を受診し、評価を受けたほうがよいと思われる。
• 【ＰＴ・ＯＴ】
現在、機能維持・回復に向けた一般的な課題に取り組んでいる。今後の生活環境が固まってくれば、そこに着目をしたプログラムを考えるとよいと思う。ここを退院後にはなると思うが。
• 【看護師】
相談支援専門員さんが来るようになって、次第に前向きになる本人を実感している。
外出は空いた時間に手順を踏んでもらい、介助者さえついてくれれば特に制限はない。
食事に変更がある時だけは前もって申し出てほしい。

22アセスメントとは（１）【定義】
本人の夢・希望の実現や課題の解決に向け、必要な根拠(情報)をおさえ(収集し)、整理・分析する。
情報を集めるだけじゃないんだ！
【具体的には】
例 ・本人の人となり
どんな情報をとればいいのかな？
・本人の夢・希望、解決したい課題。 情報の分析？？？？？
・それに向けて必要な状況把握（本人や環境に関する多角的・総合的な情報）・支援者自身の考え、本人像の解釈、支援の方向性
・そのための手立て

23

アセスメントとは（２）「なんでそんなこときくの？」に答えられる質問ですか？
（１）情報の収集
本人のゴール・解決したい課題に向け必要な情報を得る。

（２）ニーズ整理 ヒトの頭の中では、これらが同時並行的に情報処理(認知・判断)されているよ！
・援助者（自分）の判断の根拠を可視化、言語化する。
・本人の意思、客観的状況、支援者や周囲の判断を分けて整理する。 ¶基本原則: 本人の言葉や意思・選好からはじまる。
◎前提となる、相談支援の目的と基本的視点は不変

アセスメント票は…
整理・分析の補助をするための可視化ツール
偏ったみかたにならないように「鳥の目」のように全体を捉えることも必要。
票を網羅することではないのです。
ツールは多種多様です。道具選びと使いこなし！

インテーク

ニーズ整理

情報の収集

情報の整理・分析

広義のアセスメント
24

参考：総合的・多角的なアセスメントの枠組み例（厚生労働省ケアガイドライン）

ここからはじまる。ここを一緒に作り出す。

どのようなリズムをもっている人でしょうか。
客観的
事実
や
データ

本人
の
表明

選好
の解
釈

記入者
の解釈

その他
の他者
の解釈

本人の(推定)意思
他者の解釈が介在【過去(これまで)】も大事です。
・どのように暮らしてきたか。
・どのような経験をしているか。
・どう育ち、どのような価値観をもっているか。など¶ひとりひとりの物語があります。
（ライフヒストリー、ライフストーリー）¶いきなりは聞きにくいですが、本人像の理解にも役立ちます。

パッと書けるようにしま
しょう。

【人間関係】【社会とのつながり】を幅広く捉えます。

書き方の本はたくさんでています。

¶本人にとっての「地域」とはなにかをつかみます。

意図をもって集めた情報を整理します。
（情報の取捨選択から整理と分析です。）
・多角的な検討や必要な視点が落ちていないかの確認に有効です。
・網羅すること(埋めること)がいいアセスメントではありません（あまりに聞けていないのも困るが）。

25

相談支援専門員が作成するサービス等利用計画【サービス等利用計画】
生活全般をアセスメントし、本人の願いを中心に、生活や支援の全体像を示したもの
相談支援専門員によるサービス等を繋ぐ支援サービス等利用計画
生活全般のアセスメント
住
ま
い

日
常
生
活

日
中
活
動

健
康

金
銭
面

趣
味

相
談
相
手

対
人
関
係

安
全

家
族
希
望

地
域
状
況

生活の幅
合同講義H30.8.30＠鯱城ホール「障害者総合支援法等における相談支援(サービス提供)の基本」より
一部改変

相談支援専門員が作成するサービス等利用計画【サービス等利用計画】
生活全般をアセスメントし、本人の願いを中心に、生活や支援の全体像を示したもの

相談支援専門員によるサービス等を繋ぐ支援
アセスメントの幅が狭いと…
サービス等利用計画

住
ま
い

日
常
生
活

日
中
活
動

健
康

金
銭
面

趣
味

相
談
相
手

対
人
関
係

安
全

家
族
希
望

地
域
状
況

生活の幅
令和3年度合同講義「相談支援におけるケアマネジメント手法とそのプロセス」より

相談支援専門員が作成するサービス等利用計画【サービス等利用計画】
生活全般をアセスメントし、本人の願いを中心に、生活や支援の全体像を示したもの

相談支援専門員によるサービス等を繋ぐ支援
アセスメントの深さが浅いと…
サービス等利用計画

住
ま
い

日
常
生
活

日
中
活
動

健康

金
銭
面

趣味

相
談
相
手

対
人
関
係

安全

家
族
希
望

地
域
状
況

生活の幅
令和3年度合同講義「相談支援におけるケアマネジメント手法とそのプロセス」より

インテーク・アセスメントの留意点【情報の収集の留意点】相談面接技術が大きく影響すると心得る！
① 表出された言葉や意思、選好の意味や背景を探る問い
を多様に用意する。
② 多様な手段や情報源を活用する。
・面接（言語・非言語）
・経験の共有（見学、同行、体験等）
・周囲からの情報収集など→ 本人の言葉の背景・真意を理解する。
→ その前提となる本人像を多角的に捉える。
【復習】
情報保障や意思疎通に支援が必要な利用者がいることに
留意する。
29

ニーズ整理の留意点① 「見立て」ができるようになろう。
支援者自身がa.どのような情報を得て、
b.どのような解釈をし、
c.どのような方針をたてるか。

普段自分のアタマの中で、同時並行処理
していることを…
可視化し、整理する② アタマの中を整理できるようになろう。
・事実本人の意思、客観的事実
・自分の考え 自分の解釈
自分の支援方針③ 「手だて（プランニング）」は一旦置いておこう。
本人の言葉・本人の（深めた）理解から始める。
対応から入らない。
30

見立ての整理表
願いや希望など

現状・今の暮らし・今までの経緯（見立ての根拠に下線）

見立て

住まい・家族

就労・
日中活動

余 暇

健康・医療
（こころとからだ）

対人関係・
その他
【着目するストレングス】【１００字要約】31

見立ての整理表
願いや希望など

住まい・家族

就労・日中活動

とりあえず自宅に帰りたい。

本当は大学に戻りたい。
大学卒業して東京で仕事がしたい。

現状・今の暮らし・今までの経緯（見立ての根拠に下線）

見立て

もともとA市で一人暮らしの経験あり。
今のアパートでは車いす生活は難しそう。
アパートは２階でEV無し。段差激しく部屋が狭い。 A市内に車いすに適した住宅を探す。
中途障害の人の自宅拝見。
リハビリを継続して車いす生活の情報を集め、一親からの経済的支援は受けられる。
人暮らしの見通しを持てると家族も安心するか
親は最終的に本人の意向に同意してくれている。 も。

入院中 。
A大学教育学部２年生（１年留年）休学中

A市で一人暮らしができたら、復学の可能性があ
るかも。

余 暇

健康・医療
（こころとからだ）

対人関係・その他

もう少しリハビリを続けたい。

とにかくできることから前向きに進もう。

半年前に事故により受障。外傷性クモ膜下出血、頚 リハビリを継続すれば機能回復は期待できるか椎損傷。下半身麻痺で車いす。医師は「機能回復は もしれない。またコメディカル（PT・OT）はあさ
リハビリ継続すれば期待できる。脳外傷の影響は みさんの望む暮らしに向けたプログラムを立て否定できない。」てくれる。あさみさんは意欲的にリハビリに取り協力的なコメディカルスタッフ（PT・OＴ）がいる。 組んでいけそう。

親を説得して埼玉の大学に行くなど、とても積極
具体的な今後のイメージが描ければ、更に本人的な性格。受障で絶望気味である。
のﾓﾁﾍﾞｰｼｮﾝが高まるのではないか。
これまでの関わりで少し前向きになり、表情や取り組みの態度が変わった。

【着目するストレングス】【１００字要約】
自分の意見を伝えることができる。目標が明確になると真剣 私は大学に戻りたいけど、ひとまず置いておいて、まずはA市の家に戻りたい。そのために、もう少に取り組む、積極的な姿勢がある。あさみさんの想いに寄り添 しリハビリを続けたい。とにかくできることから前向きに進もうと思う。
う両親がいる。経済的な不安は低い。協力的な医療スタッフがいる等
32

見立ての整理表
インテーク（情報の収集・整理）
情報

アセスメント（評価）

見たこと・聴いたこと・ データなど

本人の
願いや希望

【住まい・
家族】
「とりあえず
自宅に帰りたい。」

1

見立て
理解・解釈・仮説

現状・今までの経緯
・現在、入院中。
・もともと一人暮らしをできていた。
・アパート2階でEV無。
段差激しく部屋狭い。
・相談員と中途障害の人のお宅を拝見にいく。

・今のアパートでは車いす生活が難しそう。
車いすに適した住宅を探す。

・親は「退院したら実家に戻るよう言ってあるんですが。」
・親からの経済的援助は続いている。
・親は最終的に本人の意向に同意してくれる。

２

・リハビリを継続して車いす生活の情報を集める、一人暮らしの見通しが持てると家族も
安心する。

３

33

手立ての整理表
希望する暮らし（ゴール）
支援の必要なこと①見立て整理表の右の欄「見立て」から、必要な支援を抽出し箇条書きにします。

ストレングス

手立て（対応・方針）【本人のストレングス】②ストレングスを本人と環境に分けて整理します③ストレングスを活かして必要な支援のアイデア出しをします。
箇条書きにします。

【環境のストレングス】

新カリキュラムに基づく相談支援従事者養成研修モデル
研修(初任者研修), SSA2018-2019(c) 不許複製

34

手立ての整理表
山田あさみさんの希望する暮らし（ゴール）

支援の必要なこと
・A市での暮らしに戻るため

あさみさんの機能向上の取り組み

・A市での暮らしを望むあさ
みさんに前向きになれるような新たな住まいのイメージ作
りと暮らしの中で新たな楽しみを見つける

本当は大学に戻りたい。とりあえずA市で一人暮らしをしたい。

山田あさみさんのストレングス【本人のストレングス】

・自分の意思を伝えることができる
・目標が明確になると前向きに取り組める・経済的不安は低い
・快活な性格：青森から埼玉の大学へ進学
・アパートで一人暮らしした経験がある
・具体的な夢がある
・20歳：若いため、リハ継続で機能向上の期
待高い
・現段階で脳外傷の問題はない
・A大学教育学部、休学中

手立て（対応・方針）

・リハビリの継続：医療スタッフに一人暮らしに着目したプログラムを立ててもらう
自立訓練（機能訓練）の利用
・退院後にすぐに適した住居を見つけるのは困難であり、生活するのに支援も必要であるため施設入所する・A市で車椅子で暮らせる物件探しのために、安心して相談できる不動産屋さんを探す
・楽しく外出しA市の地域情報を集める【環境のストレングス】
・あさみさんに寄り添う両親がいる
・協力的な医療スタッフがいる・相談支援専門員とつながっている
・面談できるピアサポーターがいる・中途障害をもつ人が暮らせる地域
・両親が維持してくれる自宅アパートがある
・自宅近くにお店があり、散歩できる場所がある

・あさみさんに合う女性の相談員（ピアカウンセ
ラー）を見つける・休業中の大学と連絡を取り、復学するための環
境的因子を探る・適宜、あさみさんを中心に関係者が集まり、情報を共有するその後の経過（３）
初回面談

ゴール設定
に向けて

アセスメントプラン• 手立ての整理表の結果から、大きく分けてふたつの提案をします。
① A市に戻るためにも、リハビリを継続する。
→ 具体的には自立訓練(機能訓練)の利用② 入所中もA市に戻る準備をするとともに、その時に楽しいことを考えて、やってみる。
→ 外出時に新たな住まいのイメージをする。
→ 以前の遊びや楽しみを続けることが難しくなっている
場合は新たな楽しみを見付けてみる。
③ 計画相談の相談支援専門員と一緒に考え、動く。

• 本人的には本当にできるのかな？と不安な思いもあるようですが、勇気を出して挑戦してみることになりました。
• ここでサービス等利用計画を作成することになります。
【…が、この研修の本線は地域生活支援なので、その後の変化にも着目してください】

36

§３ プランニング

インテーク(・アセスメント)

受付

アセスメントプランニング受理

モニタリング

介入

サービス等
利用計画案

支給
決定

サービス
担当者会議

サービス等
利用計画

終結

評価

継続サービ
ス利用支援

サービス担当者会議は次の講義！
37

サービス等利用計画案の例

見立ての整理表「100字要約」から導かれる

手立ての整理表「支援の必要なこと」「手立て（対応・方針）」から導かれる

手立ての整理表「支援の必要なこと」を本人の言葉で書く

手立ての整理表「手立て（対応・方針）」から導かれる38

サービス等利用計画の作成に当たって『サービス等利用計画作成サポートブック』 平成24年日本相談支援専門員協会発行

から【必要性】(p.5-p.6)① ニーズに基づいた本人中心の支援を受けられる。
② チームによる質の高いサービスが提供できる。
③ サービス提供(支給決定)の根拠となる。
④ 地域全体のサービス充実の契機となる。
【備えるべき特徴】(p.7-p.8)① 自立支援計画であること。
② 総合支援計画であること。
③ 将来計画であること。
④ ライフステージを通した一環した支援計画であること。
⑤ 不足したサービス、資源を考える契機であること⑥ ネットワークによる協働であること。
【ポイント】(p.9-p.10)① エンパワメントの視点が入っているか。
② アドボカシーの視点が入っているか。
③トータルな生活を支援する計画になっているか。
④ 連携、チームでの計画になっているか。
⑤ サービス等調整会議(サービス担当者会議)が開催されているか。
⑥ ニーズに基づいた計画になっているか。
⑦ 中立公平な計画になっているか。
⑧ 生活の質を向上させる計画になっているか。
39

サービス等利用計画案作成上の留意点『サービス等利用計画作成サポートブック』(p.20-p.23)○ 利用者が希望する生活の全体像を記載する(「こんなふうに生活したい」「こんなことをやってみたい」等)。
○ 利用者の困り感を利用者と共有した上で、できるだけ利用者の言葉や表現を使い、前向きな表現で記載する。
○ 抽象的な表現は避ける。(例「安定した生活がしたい。」)○ 家族の意向を記載する場合、利用者の意向と明確に区別し誰の意向か明示する。内容的に家族の意向に偏らないように記載し、特に利用者と家族の意向が異なる場合には留意する。
○ 利用者・家族が希望する生活を具体的にイメージしたことを確認した上で記載する。
○ アセスメントにより抽出された課題をふまえ、上記の意向を相談支援専門員の立場から捉えなおしたもので、計画作成の指針となるものである。
○ 支援にかかわる関係機関に共通の最終的に到達すべき方向性や状況として記載する。
○ 利用者や家族が持っている力、強み、できること、エンパワメントを意識し、一方的に援助して終わるのではな
く、援助することで強みやできることが増える方針を記載する。
○ 表現が抽象的でなく、サービス提供事業所が個別支援計画の方向性やサービス内容を決める際にも参考にしやす
いように記載する。
○ 総合的な援助の方針をふまえた長期目標を記載する。
○ 短期目標を一つずつ解決した積み上げの結果として実現できる目標を記載する。
○ 単なる努力目標でなく、利用者が希望する生活に近づくための目標を記載する。
○ アセスメント結果や利用者の意向からみて妥当な(高すぎない、低すぎない)目標を記載する。
○ 利用者、家族にわかりやすい(抽象的でない、曖昧でない)目標を記載する。
○ 支援者側の目標を設定したり、サービス内容を目標に設定しない。
○ 半年から一年をめどに記載する。
○ 総合的な援助の方針をふまえた短期目標を記載する。
○ 長期目標実現のための段階的で具体的な目標を記載する。
○ 利用者、家族が見ても具体的に何をするかわかり、目標達成したかどうか判断できる目標、できるだけ実現可能な目標を設定する。
○ 当面の生活の安定に向けて、利用者ニーズに即し、具体的支援の内容が明確になる目標を設定する。
○ サービス提供事業所が作成する個別支援計画を立てる際の指標となることを意識して記載する。
○ 支援者側の目標を設定しない。
○ モニタリング頻度も視野に入れ、直近から３ヶ月までをめどに記載する。

40

サービス等利用計画案作成上の留意点『サービス等利用計画作成サポートブック』(p.20-p.23)

優先順位○ 緊急である課題、利用者の動機づけとなる課題、すぐに効果が見込まれる課題、悪循環を作り出す原因となっている課題、医師等の専門職からの課題等を関連づけ、まず取り組むべき事項から優先順位をつける。
○ 利用者、家族が優先的に解決したいと思う課題や取り組みたいと思う意欲的な課題から優先するなど、利用者、家族の意
向を十分汲み取って記載する。

解決すべき
課題
(本人の
ニーズ)

○ 「利用者及びその家族の生活に対する意向」「総合的な援助の方針」と連動して記載する。
○ 生活する上でサービス利用の必要性がない課題(ニーズ)についても網羅し、単にサービスを利用するためではなく、利用者が希望する生活を実現するための課題を記載する。
○ 利用者が理解しやすいように難しい専門用語は避ける。
○ 漠然としたまとめかたではなく、利用者の言葉や表現を適宜引用しながら意欲を高め、利用者が自分のニーズとして捉えられるように記載する。
○ 抽象的で誰にでも当てはまるような表現は極力避け、相談支援専門員がアセスメント等を通じた専門職の視点として、その人にとっての必要なことは何かを考え、具体的にその内容を表現する。
○ 課題(ニーズ)の中にサービスの種類は記載しない。

支援目標○ 「解決すべき課題(本人のニーズ)」を相談支援専門員の立場から捉えなおしたもので、支援にかかわる側からの目標として記載する。
○ 短期目標からさらに細分化した具体的な支援目標を記載する。

達成時期○ 段階的に達成できる達成時期を記載する。

福祉
サービス等

○ 利用するサービスの内容を単に記載するのではなく、具体的な支援のポイント等も記載する。
○ 公的支援(障害福祉サービス、介護保険等)とその他の支援(インフォーマルサービス)を必要に応じて盛り込む。
○ インフォーマルサービスが含まれていない場合、直ちに不適切ということではないが、含まれていない理由や、支援の導入を検討することが重要である。
○ 支援にあたっては、福祉サービス等を導入するとともに、本人のできていること、強みを活かした計画作成を心がける。
○ 特定のサービスによる偏りがないように作成する。
○ すべてのサービス種類・内容が同時並行で導入されるとは限らないので、導入順序についても計画性をもつ。
41

サービス等利用計画案作成上の留意点『サービス等利用計画作成サポートブック』(p.20-p.23)

課題解決の
ための
本人の役割

○ 利用者が取り組むべきことをできるだけ具体的に記載する。
○ 利用者が理解しやすいように難しい専門用語を避ける。
○ 利用者の言葉や表現を適宜引用しながら意欲を高め、利用者が自分のこととして主体的に取り組もうと思えるように記載する。
○ 実効性を適切にアセスメントして、利用者に無理な負担がかからないように留意する。

評価時期○ 設定した支援の達成時期をふまえ、適切な評価時期を設定する。
○ サービス導入後の変化についてあらかじめ見通しをもち、適切な評価時期を設定する。
○ サービスが効果的に機能しているかについて初期段階での確認が大切であるため、サービス導入直後のモニタリングは特に留意が必要である。
○ 過剰なサービスにより利用者のエンパワメントが妨げられないよう、適切な時期に必要性の再評価が必要である。

その他
留意事項

○ 項目で記載しきれない具体的な取り組み等について記載する。
○ 関係機関の役割分担等、サービス提供にあたっての留意事項を記載する。
○ スケジュールや見通しに対して、対応方法の一貫性が必要な利用者に対しては、家族、事業所間での密な連携が必要であるため、必要に応じて、支援方法を統一するためのサービス等調整会議の開催が求められる。

【サービス等利用計画案全般】○ 支給決定に直結する項目であるため、解決すべき課題(本人のニーズ)に対応する公的支援、その他の支援を網羅して検討する。
○ 支援を受けながらも利用者が役割を持つこと、エンパワメント支援を意識して記載する。
○ サービス提供事業所が作成する個別支援計画を立てる際の基礎情報となることを意識して記載する。
○ 関係機関が役割分担を明確にし、利用者の希望や支援の必要性を理解して支援できるよう、計画作成時にはできる限り利用者も含めたサービス等調整会議を開催する。
○ 単に利用者や家族の要望だけに合わせて計画作成するのではなく、相談支援専門員が専門職として利用者の希望する生活を実現するために必要なことは何かを考えて記載する。

42

サービス等利用計画案作成上の留意点【週間計画表】○ 現時点での一週間の生活実態の全体を把握できるよう、できるだけ具体的に記入する。
○ 公的支援(障害福祉サービス、介護保険等)とその他の支援(インフォーマルサービス)の違いがわかるように記載する。
○ 起床から就寝までの一日の生活の流れについて、支援を受けている時間だけでなく、自分で過ごす時間(活動内容)、家族や近隣、ボランティア等が支援している時
間(誰が、何を支援しているか)もできるだけ切れ目なく記載する。
○ 個々の内容について、誰が(家族など)支援しているか記載する。
○ 夜間・土日は家族がいるからといってサービスが必要
ないとは限らない。家族の介護状況等も記載する。

見立ての整理票「今回大づかみに捉えた本人像」から導かれる『サービス等利用計画作成サポートブック』(p.24-p.25)【主な日常生活上の活動】○ 週間計画を作成するにあたり重要になる日常生活上の行動や特記事項で、週間計画表に記載しきれなかった情報を記載する。
○ 一日の生活の中で習慣化していることがあれば記載する。
○ 家族や近隣、ボランティア等のかかわりや不在の時間帯等について記載する。
○ 利用者が自ら選んで実施しているプライベートな活動であって、週間計画表に記載されていない日々の生活、余暇活動や趣味等について記載する。
○ 利用者の強みやできること、楽しみ、生活の豊かさに着目して記載する。

【週単位以外のサービス】○ 隔週・不定期に利用しているサービスについて記載する。
○ 医療機関等への受診状況などもここに記載する。
○ 週間計画表に記載されていない継続的な支援、サービスについて記載する。
○ 利用者の状態や環境が変化することによって一時的に必要となるサービスについて記載する。
○ 利用者が自ら選んで実施している「主な日常生活上の活動と異なり、相談支援専門員や市町村行政担当者、サービス提供
事業所等が手配しているものを記載する。

○ サービス等利用計画を作成し、障害福祉サービスを提供することによって利用者はどうような生活を目指すのか、中立公平な視点で、相談支援
専門員の専門職としての総合的判断を記載する。
○ 計画作成の必要性、サービス提供の根拠が客観的にわかるよう、明快かつ簡潔に記載する。
○ 利用者・家族・関係機関等からの情報にはないが相談支援専門員として気になる点、注目すべき点、必要と考える事項等について記載する。

43

§３ プランニング

ストレングス視点

インテーク(・アセスメント)

受付

アセスメントプランニング受理

モニタリング

介入

サービス等
利用計画案

支給
決定

サービス
担当者会議

サービス等
利用計画

終結

評価

継続サービ
ス利用支援

サービス担当者会議は次の講義
44

§４ モニタリングと評価・終結

インテーク(・アセスメント)

受付（再）アセスメントプランニング受理

モニタリング

介入

サービス等
利用計画案

支給
決定

サービス
担当者会議

サービス等
利用計画

終結

評価

継続サービ
ス利用支援

45

モニタリング【モニタリングの視点】① プランの進捗状況や適切性・サービス等は適切に／計画通り提供されているか。
・ゴールは達成されているか／ゴールに向けて進んでいるか。
（ニーズは充足されているか。）② 本人による評価
・満足度はどうか。
・思いやゴールに変化はあるか。

③ 周囲による評価

本人を「査定」するわけではない！ あくまでもプランやアセスメントの評価→ プランに変更・修正の必要はあるか？
（アセスメントはどう変わったか？：次スライド）

46

モニタリング【モニタリングの留意点】① 再アセスメント・評価の視点
・状況確認(情報更新) - 見立て直し
・アセスメントの更新・深化。

② 変更は前提・経験等により本人は変わる。

計画相談におけるモニタリング
・原則、期間を定めて一定間隔で実施される。
・期間を定めて支給決定される。
（計画案を勘案して…となっているが、標準期間により決定される圧倒的現実）・必要に応じて、モニタリング月以外でも可能。
ケアマネジメントにおけるモニタリング
・必要に応じて適宜、様々な方法でなされる。

③ チームによる評価
・多様な視点（多角的・総合的） でも本人を中心に・連携の一助（情報と方向性の共有）・そのためのサービス担当者会議等の活用

47

モニタリング報告書作成上の留意点

サービス等利用計画のものをそのまま転記する。

『サービス等利用計画作成サポートブック』(p.34-p.35)○ 総合的な援助の方針に対する取り組み経過、取り組みの結果としての評価、現在の生活実態・支援による利用者の自立度・生活環
境の変化等を踏まえた今後の取り組みの方向性について記載する。
○ より客観的に状況を把握するため、サービス等調整会議を開催し、利用者と関係機関等が一堂に会して評価することが重要である。

サービス等利用計画のものをそのまま転記する。
サービス
提供状況○ サービス提供の内容、頻度、事業者としての意見等について、サービス提供事業所から聞き取り、記載する。
○ 前記の聞き取りについて、「いつ」「誰に」「どのように」確認したか記載する。

本人の感
想・満足度

○ 利用者の感想・満足度はできるだけ利用者の言葉や表現で記載する。
○ 前記の聞き取りについて、「いつ」「誰に」「どのように」確認したか記載する。

支援目標の
達成度

○ 利用者、サービス提供事業者からの聞き取りや相談支援専門員としての見立てを踏まえ、サービス等調整会議で支援目標の達成度について関係者全員で評価した結果を記載する。
○ 未達成の支援目標については、サービス等調整会議において今後達成するための具体的な方策を検討する。

計画変更の
必要性
その他
留意事項

○ 利用者、サービス提供事業者からの聞き取りや相談支援専門員としての見立てを踏まえ、利用者ニーズ、関係機関の支援、
ライフステージ等に変化がないかを確認し、計画変更の必要性についてサービス等調整会議において評価し、その結果を記載する。
○ 計画変更の必要性がある場合、サービス種類・サービス料・週間計画の何を変更するか確認し、留意事項に具体的な変更
内容を記載する。
○ 新たな課題が生まれた場合、サービスの種類・量の変更を検討する。また、留意事項に新たな課題に対応した支援目標の追加理由、具体的なサービス種類・量の変更概要について記載する。
○ 支援目標が達成されていない場合、現在利用しているサービスの事業者の変更等も検討する○ タイミングを見ながら、本人の強みを活かした自立に向けての支援に切り替えてゆく。また、スケジュール変更にあたっては、一貫性を欠くことのないように、必要に応じて別途、支援方法の統一を図るためのサービス等調整会議を開催する。
48

その後の経過（4-1）
初回面談

ゴール設定
に向けて

アセスメント
プラン

自立訓練
の利用
モニタ
リング

地域での新たな暮らしへ• あと数ヶ月で１年。いよいよ自立訓練(機能訓練)も卒業が見えてきました。
• 22歳になり、大学は休学して2年。本当なら卒業前の晩秋です。
• 計画相談でも同市の若手の相談支援専門員に入ってもらい楽し
みやサービス利用の部分を主に担当してもらいながら、住居や学校との調整を主に行ってきました。
• 住まいは、古いけれども縁側からアクセスすれば車いすで生活できる一軒家を借りました。そのうち取り壊すから、どのようにしてもいい、という協力的な大家さんです。
• 簡単で費用のかからない改修や福祉用具等はリハスタッフが出
向いて、一緒に考えてくれました。費用は両親が「出世払いだぞ」などと言いながら出してくれました。事故についても訴訟になりましたが和解しました。
• お風呂だけは改修が難しいため、しばらくは訪問入浴となります。
「仕方ないけど、たまには湯船に浸かりたい」と本人は言っています。
• 何度か外泊をして、介助の必要なことを検討しました。その時は、両親や大学の友だちが協力してくれました。何も言いませんが、どうやら計画相談の担当者も一緒に泊まってみた様子です。
49

その後の経過（4-2）
初回面談

ゴール設定
に向けて

アセスメント
プラン

自立訓練
の利用
モニタ
リング

地域での新たな暮らしへ• こうした新たな生活に向けた取り組みについて、地域移行支援が利用できないか、行政とかけあいましたが、「入所１年未満だからダメ」と担当課は頑なでした。
• そして退所時のプランにサービス等利用計画を変更します。
・１、２ヶ月は自宅でひとり暮らしをすることに慣れます。
・だいぶできることが増え、朝の支度や家事の一部、外出を支援してもらえると、あとは自分でできることが多そうです。
・自分でできることを増やしながら、全てを自分で行うと、社会生活に影響が出るため、必要に応じて福祉サービスを利用します。
・その間に介助の細かな内容は見直すことにしました。
・やはり大学に復学したいと思っていますが、まだ具体化はしていません。
・学生課や専攻の先生たちは協力的です。
・初めての経験だが、教室等環境整備はできる限りしたいとのことです。
・授業内でサポートが必要なことについては、今後具体的に検討します。
・ただし、通学に課題が残ります。
50

「地域移行」時のサービス等利用計画案

51

ケアマネジメントプロセスの継続

その後の物語（1）
初回面談

ゴール設定
に向けて

アセスメント
プラン

自立訓練
の利用
モニタ
リング

地域での新たな暮らしへ
モニタリング・再アセス
メント・プラン変更

終結• サービスの曜日や時間、量、具体的な内容などの調整や変更はありましたが、特に大きな問題はなく、自宅での暮らしに慣れていきました。
• その中で「（ホントに）学校に通いたい。」という思いが確かなものになります。
・この頃には、入浴以外の身の回りのほとんどのことを自分でするようになっていました。
• 学校との調整も自身で上手にやっていたようです。初めて障害のある学生を受け入れるという学校のバックアップを基幹相談支援センターや病院のスタッフがしていました。

• そして復学。学業との両立も勘案し、週に1度の家事援助は残しました。
• 入浴は、昼間に自宅にいることが難しくなったため悩んだようですが、大学の体育館でシャワーを浴びるなどの工夫を、周囲の協力も受けながらしていた様子です。
52

ケアマネジメントプロセスの継続

その後の物語（２）
初回面談

ゴール設定
に向けて

アセスメント
プラン

自立訓練
の利用
モニタ
リング

• そして卒業。障害者雇用で学習塾の会社へ入社しました。
職場の評価も高く、会社の業績もよく、自分の倍近い額のボーナスをもらっていると知った相談支援専門員は半分
冗談とも本気ともつかぬ表情で「転職」の二文字が頭をよぎったと、言っていました。
• 恋愛や友だちづきあいも、うまくできているようです。
• 27歳の時、彼氏と同棲をはじめ、このタイミングで福祉サービスがすべて終了しました。
• 平日が休みの時に、ごくたまに顔を見せることがあります。
その時話すことは、出会った当時の話かたわいもない話。
妊娠出産が難しいため、結婚に躊躇するなど、悩みはあるようですが、彼女らしく”自立した女子”でいる様子です。

地域での新たな暮らしへ
モニタリング・再アセス
メント・プラン変更

終結53

今回の事例の場合、どこが終結でしょうか。
・大学に安定して通学できるようになった頃
・大学卒業時・就職が安定した頃・彼氏ができた頃
・彼氏と同棲し、サービスが終了した時・今でも継続中終結して大丈夫だろうか・その他※合議による終結判断も重要

終結【ケアマネジメントにおける終結】① プランに設定したゴールが達成され、ゴールを更新する必要がなくなった場合。
② 本人が希望しなくなった場合。
③ 機関としての役割を終えた場合（役割／転居・死亡等）。
→ ・卒業
・つないで終了「いつでもまた来てね」というメッセージと雰囲気を。

（・なんとなく終結の雰囲気）※相談支援として完全に終結とはなかなかしづらい。
計画相談の場合、障害福祉サービス（児童福祉法のサービス）利用が終了した場合に終了になってしまいます。さて、あなたはどう考えますか？

54

相談支援における
ケアマネジメント手法とそのプロセス
Ⅱ

多職種連携とチームアプローチ

55

本講の流れ1. 多職種連携・チームアプローチの必要性
2. 多職種連携・チームアプローチの実際
3. 多職種連携・チームアプローチの実践上の留意点

4. まとめ（現任研修等へのつながり）56

多職種連携・チームアプローチ
の必要性

57

「相談支援におけるケアマネジメントの手法とプロセス」内容と獲得目標【獲得目標（標準カリキュラム） 】① 本人を中心とした（本人の選択・決定を促す）ケアマネジメントのプロセスと必要な技術の全体像について理解する。
【内容（標準カリキュラム）】① 本人を中心としたケアマネジメント（ストレングスモデル）の目的、意思決定に配慮した一連のプロセスについて、具体的な計画相談支援等の事例を用いて講義を行う。
② 意思疎通に困難を有する障害児者（知的障害児者や自閉スペクトラム症者等）の場合のアセスメントとニーズ把握の基本的な注意点と技術を理解する。
③ 相談支援専門員とサービス管理責任者、児童発達支援管理責任者、サービス提供責任者との具体的な連携のあり方について理解し、個別支援計画等は、サービス等利用計画等に記載された総合的な支援の方針やニーズ、目標等に基づき作成され、適切なサービス提供のためには両計画の連動が重要であることを理解する。
④ ケアマネジメントにおける社会資源の活用、多職種連携、チームアプローチ、不足している社会資源の創設の重要性について留意する。

山田あさみさんのエコマップ

病院（医師、MSW、看護師、コメディカル）

A大学

彼氏

K不動産

職場
（学習塾）

自立訓練

施設入所支援

相談支援

居宅介護

訪問入浴

移動支援

両親

大家
友だち
59

ケアマネジメントにおける「多職種連携」「チームアプローチ」とは何か◇「多職種連携」とは障害児者の支援のために様々な専門職や地域の関係者
が互いに連絡をとり、協力し合うこと→協力関係◇「チームアプローチ」とは集団で共同して障害児者の支援を行うこと→支援のあり方60

多職種連携やチームアプローチの範囲（段階）
マクロ
地域・まち
コミュニティー

関係機関
多職種連携

支援者・事業所・組織

コミュニティーワーク
自立支援協議会等

メゾ

ミクロホウレンソウの重要性や同一部署、他部署連携

チーム支援（＊）
サービス担当者会議等

個別支援会議ユニット会議・リーダー会議等

61

多職種連携・チームアプローチの実際

62

多職種連携・チームアプローチの重要性＜５つの認識＞
多様な「ニーズ」や「社会情勢」の変化に対応するため

１．多元性

１人の相談や一つの機関でできることには限りがある

２．限界性

連携やチームでの対応により、できることやアイデアが広がる

３．可能性

得手・不得手、過不足を相互にカバーし補完し合える

４．補完性

自分や事業所、連携各機関の実践力や質の向上につながる

５．付加性

ケアマネジメントプロセスに沿って「地域を知っておく」「地域に知っておいてもらう」＊ワンストップ

インテーク(・アセスメント)

受付

アセスメント

受理

幅広い情報収集→チーム形成＊二次アセスメント＊意思決定支援

介入後の情報収集→再アセスメント・再プラン
支援の相互チェックプランニング介入

モニタリング

終結

評価

インフォーマルも含めた
社会資源の把握・活用（→改善・開発）＊サービス担当者会議
64

相談支援とサービス管理責任者等との連携(1) サービス等利用計画と個別支援計画は連動していること。
(2) 各種関係機関やサービス事業所の内容や特徴を理解すること。

(3) 相談支援専門員は組織や機関のキーパーソンを把握すること。
(4) フォーマル・インフォーマルな社会資源を把握し連携がとれること。

(5) サービス担当者会議等の情報共有・合意形成の場を企画運
営できること。

65

サービス等利用計画と個別支援計画の関係○ サービス等利用計画については、相談支援専門員が、総合的な援助方針や解決すべき課題を踏まえ、最も適切なサービスの組み合わせ等について検討し、作成。
○ 個別支援計画については、サービス管理責任者が、サービス等利用計画における総合的な援助方針等を踏まえ、当該事業所が提供するサービスの適切な支援内容等について検討し、作成。

指定特定相談支援事業者（計画作成担当）
ア
セ
ス
メ
ン
ト

・障害者の心身の状況
・その置かれている環境
・日常生活の状況
・現に受けているサービス
・サービス利用の意向・支援する上で解決すべ
き課題
・その他

サ
ー
ビ
ス
等
利
用
計
画

・生活に対する意向
・総合的な援助の方針
・解決すべき課題
・サービスの目的（長期・短期）・その達成時期
・サービスの種類・内容・量・サービス提供の留意事項

サービス事業者

障害福祉サービスに加え、保健医療サービス、その他の福祉サービスや地域住民の自発的活動なども計画に位置づけるよう努める。

複数サービスに共通の支援目標、複数サービスの役割分担、利用者の環境調整等、総合的な支援計画を作る。

サービス事業者

ア
セ
ス
メ
ン
ト

・置かれている環境
・日常生活の状況
・利用者の希望する生活
・課題
・その他

個
別
支
援
計
画

サービス等利用計画を受けて、自らの障害福祉サービス
事業所の中での取組について
具体的に掘り下げて計画を作成するよう努める。
66

指定特定相談支援事業者（計画作成担当）及び障害児相談支援事業者と障害福祉サービス事業者の関係

相
談
支
援
事
業
者

サ
ー
ビ
ス
事
業
者

ア
セ
ス
メ
ン 二
ト 次
ア
セ
ス
メ
ン
ト

資
源
ア
セ
ス
メ
ン
ト

サ
ー
ビ
ス
等
利
用
計
画
案
等

必要に応じて、医療の必要性や職業能力の程度などについて、外部の専門機関等に状況照会。

サ

支
給
決
定
（
市
町
村
）

ー
ビ
ス

継
（続
モサ
ニー
タビ
リス
ン利
グ用
支
）援
等

サ
ー
ビ
ス
等
利
用
計
画
等

担
当
者
会
議

※点線枠部分は、必要に
より実施

サ
ー
ビ
ス

サ
ー
ビ
ス
等
利
用
計
画
等
の
変
更

担

利
用
契
約
（
利
用
開
始
）

ア
セ
ス
メ
ン
ト

個
別
支
援
計
画
の
原
案

支
援
会
議

個
別
支
援
計
画

（個
サ別
ー支
ビ援
ス計
の画
提の
供実
）施

モ
ニ
タ
リ
ン
グ

当
者
会
議

67

個
別
支
援
計
画
の
変
更

多職種連携・チームアプローチの実践上の留意点

68実践上の留意点① 相談支援専門員としての専門性を身につける② 自己理解と他者理解③ チームをコーディネートする力を身につける④ チーム力を高める

69

まとめ

70

これからの実践に向けて（初任→現任に向けた実践チェック項目）（１）チームアプローチの視点と意思決定支援＊１）本人の周辺にいる人々や地域の関係機関を把握することの必要
性の理解＊２）本人を中心としたチームアプローチの必要性の理解＊３）本人を中心としたチームを構成するための必要な手段＊４）本人を中心としたチームの中での自分の役割の確認
５）チームアプローチを通した今ある社会資源の活用と新たな社会資源の創出方法（２）チームアプローチの展開＊１）支援目標の共通理解を得るための会議の実施
２）支援の経過や本人の満足度、チームアプローチの評価のための会議の実施
３）危機介入や緊急時の支援体制やリスクマネジメント
４）地域資源（地域の中にある当たり前の資源）の活用方法
５）地域を巻き込んだ支援の検討
６）本人の意思を確認しながらチームで関わる
71