日呼吸誌●症10（3），2021

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例

肺癌を合併した抗 PL-7 抗体陽性の間質性肺炎合併皮膚筋炎の 1 例
岩﨑ｂ
剛平ａ，田村佳菜子ｂ

伊東稲田友好ｂ祐也ｂ篠木柳原聖徳ｂｄ一広ｃ，

要旨：症例は 68 歳男性．1 ヶ月前からの労作時呼吸困難，乾性咳嗽で紹介受診した．皮疹，呼吸不全，血清フェリチン上昇，KL-6 上昇，抗 PL-7 抗体陽性，CT で両下肺野に気管支血管束に沿う間質陰影，容積減少および右下葉腫瘤影を認め，抗 PL-7 抗体陽性の間質性肺炎合併皮膚筋炎および肺癌と臨床診断した．急速進行性間質性肺炎であったため，直ちに非侵襲的陽圧換気，ステロイドパルス療法，免疫抑制薬投与を行い，臨床所見および間質陰影は改善した．後日，経気管支肺生検で，Stage ⅢA 肺扁平上皮癌と診断し，抗癌薬治療を行い，腫瘍縮小とともに間質陰影，呼吸機能はさらに改善した．抗 PL-7 抗体などの抗 ARS 抗体陽性の間質性肺炎合併皮膚筋炎に合併した悪性腫瘍に対する治療は，間質性肺疾患の病勢コントロールにも寄与する可能性があると考えられた．
キーワード：抗 PL-7 抗体，抗アミノアシル tRNA 合成酵素（ARS）抗体症候群，間質性肺炎，肺癌
Anti-PL-7 antibody, Anti-aminoacyl-tRNA synthetase syndrome (ASS),
Interstitial pneumonia, Lung cancer

緒

であり，文献的考察を交え報告する．

言症

抗アミノアシル tRNA合成酵素（aminoacyl-tRNA synthetase：ARS） 抗体陽性例の約 90％に間質性肺疾患

患者：68 歳，男性．

（interstitial lung disease：ILD）が併発するが，その予主訴：労作時呼吸困難．

後は特発性肺線維症や同抗体陰性の多発性筋炎（poly-既往歴：大腸ポリープ．

例myositis：PM）/皮膚筋炎（dermatomyositis：DM）-ILD

内服薬：20XX−3 年からラクトミン（lactomin）製剤，と比較して良好であり，長期的な予後も安定している．

20XX 年 5 月 か ら 酸 化 マ グ ネ シ ウ ム を 常 用 し て い た．

一方で，抗 ARS抗体陽性 ILDには，予後不良群や急速進

20XX 年 9 月 12 日からアセトアミノフェン（acetamino-

行性間質性肺疾患（rapidly progressive ILD：RP-ILD）phen）配合剤，胃粘膜防御因子配合剤，15 日からロキソ例が存在し，また，悪性腫瘍は約 9％に合併するとされ，，レバミピド（rebamipide），鎮プロフェン（loxoprofen）

治療方針や予後に影響を与える

．

1）2）

今回我々は，肺癌を合併し急速に進行した抗 PL-7 抗体
陽性の間質性肺炎合併皮膚筋炎の 1 例を経験した．本症

咳配合剤，レボフロキサシン（levoﬂoxacin：LVFX）を近医で処方されていた．
喫煙歴：40 本/日×48 年．

例は RP-ILD に対し早期の集学的治療を行うことで救命

現病歴：20XX−3 年より徐々に両下肢の筋力低下がし，呼吸状態安定後に，肺扁平上皮癌に対し抗癌薬治療あった．20XX 年 8 月より労作時呼吸困難，全身倦怠感，を行うことで，ILD の病勢がさらに安定した貴重な症例

乾性咳嗽があり近医を受診し，胸部単純 X 線写真で肺炎

連絡先：岩﨑 剛平〒 545‒8585 大阪府大阪市阿倍野区旭町 1‒4‒3ａｂｃｄ

大阪市立大学大学院医学研究科呼吸器内科学
関西電力病院呼吸器内科
同腫瘍内科

関西電力医学研究所臨床腫瘍研究所（E-mail: k.iwasaki@med.osaka-cu.ac.jp）（Received 19 Aug 2020/Accepted 6 Jan 2021）と診断された．経口抗菌薬で加療されたが改善がなく，38℃台の発熱と低酸素血症を認めたため，9 月 20 日に精査・加療目的に当科に紹介された．
入院時現症：身長 172.2 cm，体重 90.6 kg，脈拍 102 回/分・整，血圧 144/101 mmHg，呼吸数 20 回/分，経皮的
動脈血酸素飽和度 93％（経鼻酸素 2 L/ 分吸入下），体温36.8℃．ヘリオトロープ疹，両手手指および肘のゴットロン徴候，機械工の手，ショール徴候を認めた（Fig. 1a）．両294

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d100 μm

Fig. 1 Imaging ﬁndings. (a) A photograph of the left elbow showing erythema. (b) CT scanshowing bilateral consolidation with ground-glass opacities, traction bronchiectasis, andvolume loss in both lower lobes. These ﬁndings were accompanied by bronchovascularbundles. No honeycomb formation was observed. A large mass (8.5×4 cm) was observedin the right S6. (c) Histological examination of transbronchial lung biopsy showing squamous cell carcinoma (hematoxylin-eosin stain, ×200). (d) Positron emission tomographyCT (PET-CT) showing increased 18F-ﬂuorodeoxyglucose (FDG) avidity in the mass.

肺底部に ﬁne crackles を聴取した．徒手筋力検査は正常

105/mL，リンパ球 44％，好中球 13％とリンパ球および好で，筋力低下を認めず，関節所見に異常を認めなかった．

中球優位の細胞増加を認めた．皮膚所見，急激な低酸素

血 液 検 査 で は，CRP 10.6 mg/dL，IgG 2,149 mg/dL，血症，画像所見から，抗 PL-7 抗体陽性の DM-ILDおよびフェリチン 704.8 ng/mLと炎症反応高値，LDH 400 U/L，肺癌と臨床診断した．ILDについては RP-ILDと考え，直KL-6 1,980 U/mL，SP-D 904 ng/mL と上昇を認め，筋原

ちに非侵襲的陽圧換気での呼吸管理，経静脈的にタゾバ

性酵素は CK 198 U/L，アルドラーゼ 8.4 U/Lとアルドラークタム/ピペラシリン（tazobactam/piperacillin：TAZ/ゼの上昇を認めた．抗核抗体 40 倍で，酵素免疫測定法でPIPC），LVFX，メチルプレドニゾロン（methylpredniso-抗 ARS 抗体が，免疫ブロット法［EUROLINE Myositis

lone：mPSL，1 g×3 日間），シクロスポリン A（cyclospo-Proﬁle 3（IgG）］で抗 PL-7 抗体と抗 Ro-52 抗体が陽性でrine A：CyA），シクロホスファミド（intravenous cyclo-あった．CEA 23.0 ng/mL，ProGRP 83.2 pg/mL，CYFRAphosphamide：IVCY），シベレスタット（sivelestat）の30 ng/mL，SCC 19.1 U/mLと腫瘍マーカーの上昇を認め

投 与 を 行 い， ス テ ロ イ ド 後 療 法 は 経 静 脈 的 に mPSLた．経鼻酸素 2 L/分吸入下で PaO2 62.9 Torr と低酸素血120 mg/日を投与した．呼吸状態，皮膚所見，KL-6 値の症を認めた．

改善を認め，治療開始 3 ヶ月後の胸部 CTですりガラス陰®

胸部単純 X 線写真では，両下肺野優位にすりガラス陰影の改善を認めた．IVCYは計 4 回施行し，呼吸状態は安影，浸潤影と両側の横隔膜挙上を認め，右中肺野に腫瘤定した．12 月 15 日に経気管支肺生検を施行し，右下葉扁影を認めた．胸部 CT（Fig. 1b）では，両下肺野優位に平上皮肺癌（cT4N0M0，Stage ⅢA）と診断した（Fig.

気管支血管束に沿い末梢まで拡がる濃い浸潤影，すりガ1c）．その後，サイトメガロウイルス感染症を合併したがラス陰影，牽引性気管支拡張，両下肺野の容積減少を認

バルガンシクロビル（valganciclovir） により軽快し，めた．右 S6 に長径 8.5 cm の腫瘤影および右上葉への浸潤

20XX＋1 年 3 月 1 日に退院とした．

を認めた．

退院後， 胸部 CT で右下葉に新規の副結節を認め，入院後臨床経過（Fig. 2）：入院当日に右 B5a から気管

positron emission tomography-CT（PET-CT）で臨床病支肺胞洗浄（回収量 61/150 mL）を施行し，細胞数 4.3×

期に変化はなかったものの，腫瘍の進行が考えられた

肺癌と抗 PL-7 抗体陽性間質性肺炎

295Fig. 2 Clinical course of this patient (acute period). TAZ/PIPC: tazobactam/piperacillin, LVFX: levoﬂoxacin, MEPM: meropenem, SVL: sivelestat, mPSL: methylprednisolone, PSL: prednisolone, CyA: cyclosporine A, IVCY: intravenous cyclophosphamide, NPPV: noninvasive positive pressure ventilation, CMV-Ag: cytomegalovirus antigenemia, GCV: ganciclovir, VGCV: valganciclovir, po: per os.

（Fig. 1d）．画像所見から根治的切除を行うには，右肺中bine）単剤と，11 月まで治療変更したが，原発巣が増大

下葉切除術および右肺上葉部分切除術が必要と考えたおよび空洞化し，感染を合併したため化学療法の継続がが，心肺運動負荷試験で最大酸素摂取量は 14.2 mL/min/困難となり，当科初診より 34 ヶ月後に永眠された．なお，

kg，予測値の 60％と運動耐容能の低下を認めた．ステロ

肺癌の治療経過中に ILD 増悪は認めなかった．

イドおよび免疫抑制薬の内服，ILD急性増悪歴，KL-6 値，予定術式からは，術後 ILD 急性増悪のリスクも高く，肺考察

癌に対する手術適応はないと考えた．プレドニゾロン

抗 ARS抗体は PM/DMで最も高頻度に検出される自己（prednisolone）10 mg/日，CyA 150 mg/日まで漸減した抗体で，同抗体陽性例は臨床的に，筋症状，慢性に経過後，5 月より肺癌に対しカルボプラチン（carboplatin），する ILD，レイノー現象，多発関節炎，38℃以上の発熱，nab パクリタキセル（nab-paclitaxel：nab-PTX）併用療

機械工の手といった共通の特徴を有し，抗 ARS抗体症候

法を 10 月まで 6 サイクル行い， 効果判定は部分奏効で群（anti-aminoacyl-tRNA synthetase syndrome：ASS）あった．胸部 CT ですりガラス陰影はさらに改善し，血と称される3）4）．各 ARS 抗体間で差があることが報告さ

清フェリチンの減少，呼吸機能の改善を認めた（Fig. 3）．

れ，将来の筋炎発症の予測や ILD の分類において重要な

その後，腫瘍増大を認めたため 20XX＋2 年 2 月より nab-意義をもつと考えられている1）．抗 PL-7 抗体は threonyl-PTX単剤，テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウ

tRNA 合成酵素に対する抗体で，PM/DM における検出

ム配合剤（tegafur/gimeracil/oteracil potassium）単剤，頻度は 5％程度である5）．他の抗 ARS抗体と比較し，レイドセタキセル（docetaxel）単剤，ビノレルビン（vinorel-ノー現象，ゴットロン徴候，ヘリオトロープ疹の頻度は

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Fig. 3 Clinical course of this patient (chronic stage). CBDCA: carboplatin, nab-PTX: nab-paclitaxel, PFT: pulmonary
function test, 6MWT: six-minute walk test, NA: not available.

高く，ILDは 90〜95％に合併し，多くは慢性経過で RP-ILD

13.3％，抗 PL-7 抗体陽性例で 5％と報告されている8）9）．

．本症例は筋炎症状を認めなかった

PM では肺癌，腎癌，乳癌，膀胱癌など，DM では肺癌，ものの，特徴的な皮疹，急速に進行する ILD を認め，初卵巣癌，乳癌，大腸癌などの合併が報告されている10）．

診時は clinically amyopathic dermatomyositis（CADM）

PM/DM に合併した悪性腫瘍において確立したガイドラと考えられた．急性発症，血清フェリチン高値，低酸素インはなく，その治療についても一定の見解はない．

は稀とされている

6）7）血症から予後不良の可能性を考慮し，早期に非侵襲的陽PM/DM は腫瘍随伴症候群の一つとして認識されるこ

圧換気およびステロイドパルス療法，免疫抑制薬での集とがある．悪性腫瘍の治療後，上昇していた筋原性酵素学的治療を行うことで救命できたと考えている．

が 1 ヶ月で改善したという報告や，ステロイドを投与せDMにおいて悪性腫瘍を合併する頻度は 24％，CADMず悪性腫瘍の治療のみで筋炎が改善したという報告があで 20％ 前 後，ASS 群 で 約 9％， 抗 Jo-1 抗 体 陽 性 例 でる一方，DM に合併した進行癌に対する治療は症状を改

肺癌と抗 PL-7 抗体陽性間質性肺炎

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善しなかったとする報告もある11）〜13）．特発性肺線維症に（ARS）抗体について．Mod Media 2014；60：200‒5．

合併した悪性腫瘍においては，悪性腫瘍治療関連の急性

4）Love LA, et al. A new approach to the classiﬁcation

増悪発症率は 13.3〜29.4％，致死率は 60.0％に及ぶとされ，一般的に ILD に合併した悪性腫瘍は，治療方針や予後に影響を与える14）．本症例は肺癌を合併した抗 PL-7 抗体陽性 ILD という稀少な症例であった．ILD 急性増悪の頻度が少ない抗癌薬治療を行うことで，肺癌の縮小とともに ILD の改善を認めており，抗 PL-7 抗体陽性の DMILD が腫瘍随伴症候群であった可能性が考えられた．
抗 PL-7 抗体などの抗 ARS 抗体陽性 ILD に合併した悪性腫瘍において，RP-ILDと診断した場合，本症例のようof idiopathic inﬂammatory myopathy: myositis-speciﬁc autoantibodies deﬁne useful homogeneous patient groups. Medicine (Baltimore) 1991; 70: 360‒74.
5）Hirakata M, et al. Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis. Curr Opin Rheumatol 2000; 12: 501‒8.
6）Sato S, et al. Clinical characteristics of Japanese patients with anti-PL-7 (anti-threonyl-tRNA synthetase) autoantibodies. Clin Exp Rheumatol 2005; 23:609‒15.に悪性腫瘍の治療に先行し速やかにステロイド薬，免疫7）Connors GR, et al. Interstitial lung disease associat-抑制薬などの集学的治療を考慮すべきである．抗 ARS抗ed with the idiopathic inflammatory myopathies:

体陽性の DM-ILD に合併した悪性腫瘍の治療は個々の症

what progress has been made in the past 35 years?
Chest 2010; 138: 1464‒74.

例で慎重に検討する必要があるが，抗 ARS 抗体陽性のDM-ILD に合併した悪性腫瘍に対する治療は ILD の病勢コントロールにも寄与する可能性があると考えられた．
本論文の要旨は，第 92 回日本呼吸器学会近畿地方会（2018年 12 月，奈良）において発表した．
謝辞：本症例についてご指導いただきました関西電力病院病理診断科 河合 潤先生，桜井孝規先生に深謝申し上げます．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

8）Azuma K, et al. Incidence and predictive factors formalignancies in 136 Japanese patients with dermatomyositis, polymyositis and clinically amyopathic
dermatomyositis. Mod Rheumatol 2011; 21: 178‒83.
9）Marie I, et al. Comparison of long-term outcome between anti-Jo1- and anti-PL7/PL12 positive patientswith antisynthetase syndrome. Autoimmun Rev2012; 11: 739‒45.
10）Chen YJ, et al. Cancer risks of dermatomyositis andpolymyositis: a nationwide cohort study in Taiwan.

引用文献1）Nakashima R, et al. The multicenter study of a newassay for simultaneous detection of multiple antiaminoacyl-tRNA synthetases in myositis and interstitial pneumonia. PLoS One 2014; 9: e85062.
2）Lega JC, et al. The clinical phenotype associatedwith myositis-speciﬁc and associated autoantibodies: a meta-analysis revisiting the so-called antisyn-thetase syndrome. Autoimmun Rev 2014; 13: 883‒91.

3）山崎宜興，他．新たに保険収載された多発性筋炎・皮膚筋炎の検査法：抗アミノアシル tRNA 合成酵素

Arthritis Res Ther 2010; 12: R70.
11）András C, et al. Dermatomyositis and polymyositis
associated with malignancy: a 21-year retrospectivestudy. J Rheumatol 2008; 35: 438‒44.
12）Takahashi F, et al. Successful resection of dermatomyositis associated with thymic carcinoma: reportof a case. Surg Today 2008; 38: 245‒8.
13）後藤大輔， 他． 皮膚筋炎と悪性腫瘍． リウマチ科
2013；49：403‒9．
14）Minegishi Y, et al. Exacerbation of idiopathic interstitial pneumonias associated with lung cancer therapy. Intern Med 2009; 48: 665‒72.

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Abstract

A case of anti-PL-7 antibody-positive dermatomyositis–interstitial pneumonia with lung canceraKohei Iwasaki a, b, Tomoyoshi Itoh b, Masato Shinoki b, Kanako Tamura b,
Yuya Inada b and Kazuhiro Yanagihara c, d

Department of Respiratory Medicine, Graduate School of Medicine, Osaka City Universityb
Department of Respiratory Medicine, Kansai Electric Power Hospitalc
Department of Medical Oncology, Kansai Electric Power HospitaldDepartment of Clinical Oncology, Kansai Electric Power Medical Research InstituteA 68-year-old Japanese man was admitted to our hospital complaining of a one-month history of dyspnea anddry cough. He had eruptions on his face and extremities and severe acute respiratory failure. On laboratory
tests, ferritin and KL-6 levels were high, and antibodies to anti-aminoacyl-tRNA synthetase (anti-PL-7 antibody)
were present. Chest computed tomography showed ground-glass opacities in both lower lobes with volume lossand traction bronchiectasis, and a mass in the right lower lobe. Anti-PL-7 antibody-positive dermatomyositis‒

rapidly progressive interstitial pneumonia and lung cancer were diagnosed. The pulmonary inﬁltration seen on
chest X-ray improved gradually after intensive therapy consisting of noninvasive positive pressure ventilation,pulse methylprednisolone, pulse cyclophosphamide, and cyclosporine A. After conﬁrming that his respiratory
status was stable, transbronchial biopsy was performed, and squamous cell lung cancer cT4N0M0 Stage III A
was diagnosed. Anti-cancer drug treatment resulted not only in tumor shrinkage, but also in improvement ofground-glass opacities, the serum ferritin level, and pulmonary function. This case suggests that treatment oflung cancer with anti-aminoacyl-tRNA synthetase (anti-PL-7 antibody)-positive dermatomyositis‒interstitial
pneumonia is eﬀective for control of interstitial pneumonia.