＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 肥前精神医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

肥前精神医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－(名 称) 肥前精神医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒842-0192 佐賀県神埼郡吉野ヶ里町三津１６０

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 肥前精神医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営に伴う統計資料の作成に利
用する。

記録項目

１氏名、２性別、３病名、４保険情報

記録範囲

肥前精神医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

業務委託先、審査支払機関(名 称) 肥前精神医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒842-0192 佐賀県神埼郡吉野ヶ里町三津１６０

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

新患者受付簿行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 肥前精神医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３住所、４保険情報

記録範囲

肥前精神医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－(名 称) 肥前精神医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒842-0192 佐賀県神埼郡吉野ヶ里町三津１６０

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院退院患者名簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 肥前精神医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３住所、４保険情報

記録範囲

肥前精神医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－(名 称) 肥前精神医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒842-0192 佐賀県神埼郡吉野ヶ里町三津１６０

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

身元引受書兼診療費等保証書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 肥前精神医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療保険事務のために利用する。

１氏名、２性別、３住所、４保険情報、５身元引受者情報

肥前精神医療センターで受診した患者様及び患者様の家族
患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－(名 称) 肥前精神医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒842-0192 佐賀県神埼郡吉野ヶ里町三津１６０

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 肥前精神医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療保険事務のために利用する。

１氏名、２性別、３住所、４保険情報、５身元引受者情報

肥前精神医療センターで受診した患者様及び患者様の家族
患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－(名 称) 肥前精神医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒842-0192 佐賀県神埼郡吉野ヶ里町三津１６０

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

退院願

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 肥前精神医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３入院病棟、４保険情報

記録範囲

肥前精神医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

病棟医師又は看護師が記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－(名 称) 肥前精神医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒842-0192 佐賀県神埼郡吉野ヶ里町三津１６０

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診断書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 肥前精神医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

肥前精神医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－(名 称) 肥前精神医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒842-0192 佐賀県神埼郡吉野ヶ里町三津１６０

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

精神通院公費申請書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 肥前精神医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

肥前精神医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

市町村

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－(名 称) 肥前精神医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒842-0192 佐賀県神埼郡吉野ヶ里町三津１６０

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

食事箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 肥前精神医療センター統括診療部栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保険事務のために利用する。

１氏名、２入院病棟、３食事指示内容

記録範囲

肥前精神医療センターで入院した患者様記録情報の収集方法

入院病棟より記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

－
(名

称)

肥前精神医療センター統括診療部栄養管

開示請求等を受理する組織の 理室
名称及び所在地(所在地)〒842-0192 佐賀県神埼郡吉野ヶ里町三津１６０

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

特別食事箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 肥前精神医療センター統括診療部栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務のために利用する。

記録項目

１氏名、２入院病棟、３食事指示内容

記録範囲

肥前精神医療センターで入院した患者様記録情報の収集方法

入院病棟より記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

－
(名

称)

肥前精神医療センター統括診療部栄養管

開示請求等を受理する組織の 理室
名称及び所在地(所在地)〒842-0192 佐賀県神埼郡吉野ヶ里町三津１６０

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 肥前精神医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務のために利用する。

記録項目

１氏名、２入院・外来、３薬剤内容

記録範囲

肥前精神医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

医師より記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－(名 称) 肥前精神医療センター薬剤部
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒842-0192 佐賀県神埼郡吉野ヶ里町三津１６０

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

服薬指導

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 肥前精神医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務のために利用する。

記録項目

１氏名、２入院、３服薬指示内容

記録範囲

肥前精神医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

医師より記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－(名 称) 肥前精神医療センター薬剤部
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒842-0192 佐賀県神埼郡吉野ヶ里町三津１６０

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

照射録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 肥前精神医療センター統括診療部放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務のために利用する。

記録項目

１氏名、２入院・外来、３照射指示内容

記録範囲

肥前精神医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

医師より記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

－
(名

称)

肥前精神医療センター統括診療部放射線

開示請求等を受理する組織の 科
名称及び所在地(所在地)〒842-0192 佐賀県神埼郡吉野ヶ里町三津１６０

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

検査伝票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 肥前精神医療センター統括診療部臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務のために利用する。

記録項目

１氏名、２入院・外来、３検査指示内容

記録範囲

肥前精神医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

医師より記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

－
(名

称)

肥前精神医療センター統括診療部臨床検開示請求等を受理する組織の 査科
名称及び所在地(所在地)〒842-0192 佐賀県神埼郡吉野ヶ里町三津１６０

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

受託検査伝票行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 肥前精神医療センター統括診療部臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務のために利用する。

記録項目

１氏名、２入院・外来、３検査指示内容

記録範囲

肥前精神医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

医師より記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

－
(名

称)

肥前精神医療センター統括診療部臨床検開示請求等を受理する組織の 査科
名称及び所在地(所在地)〒842-0192 佐賀県神埼郡吉野ヶ里町三津１６０

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

納入告知書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 肥前精神医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

病院債権管理事務のために利用する。

記録項目

１氏名、２住所、３入院・外来、４金額

記録範囲

肥前精神医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

医事請求事務要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－(名 称) 肥前精神医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒842-0192 佐賀県神埼郡吉野ヶ里町三津１６０

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

現金払込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 肥前精神医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

病院債権管理事務のために利用する。

記録項目

１氏名、２入院・外来、３金額

記録範囲

肥前精神医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

領収書控

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－(名 称) 肥前精神医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒842-0192 佐賀県神埼郡吉野ヶ里町三津１６０

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

現金領収書受払簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 肥前精神医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

病院債権管理事務のために利用する。

記録項目

１氏名、２入院・外来、３金額

記録範囲

肥前精神医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

領収書控

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－(名 称) 肥前精神医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒842-0192 佐賀県神埼郡吉野ヶ里町三津１６０

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

収納済歳入額日計表

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 肥前精神医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

病院債権管理事務のために利用する。

記録項目

１氏名、２入院・外来、３金額

記録範囲

肥前精神医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

領収書控

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－(名 称) 肥前精神医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒842-0192 佐賀県神埼郡吉野ヶ里町三津１６０

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

債権管理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 肥前精神医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

病院債権管理事務のために利用する。

１氏名、２住所、３月日、４金額、５入院・外来、
６支払状況

記録範囲

肥前精神医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

医事会計システム

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－(名 称) 肥前精神医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒842-0192 佐賀県神埼郡吉野ヶ里町三津１６０

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考