104日呼吸誌●症6（2），2017

例

結核性胸膜炎に合併した線維形成型胸膜中皮腫の 1 例
尾崎良智ａ

井上修平ａ

大内政嗣ａ

上田桂子ａ

和田広ｂ

坂下拓人ｂ

要旨：症例は 80 歳代の男性．8 年前に肺結核の治療歴があった．労作時息切れ，右胸痛を主訴に前医を受診し，結核性胸膜炎の診断で抗結核薬の投与が開始された．胸部単純 CT で壁側胸膜の肥厚を認めたため胸膜中皮腫を疑われ，当科紹介となった．局所麻酔下胸腔鏡検査による壁側胸膜生検で，肉芽腫性炎症と抗酸菌を検出した．結核治療を継続したが，右胸膜肥厚の悪化および PET で多発リンパ節・骨転移を認めた．再度の胸膜生検で紡錘形異型細胞の増殖を認め，腫瘍細胞の p16 遺伝子ホモ接合性欠失を確認し線維形成型胸膜中皮腫の診断が確定した．
キーワード：線維形成型中皮腫，結核性胸膜炎，局所麻酔下胸腔鏡検査，p16 遺伝子ホモ接合性欠失
Desmoplastic malignant mesothelioma, Tuberculous pleurisy,
Local anesthetic thoracoscopy, p16 gene homozygous deletion

緒言痛を自覚し前医で右胸水貯留を指摘された．抗菌薬を投与されたが改善なく，結核性胸膜炎の診断で同年 11 月よ線維形成型胸膜中皮腫（desmoplastic malignant meso-り抗結核薬 3 剤（イソニアジド/リファンピシン/エタン

thelioma：DMM）は，胸膜中皮腫のなかでもまれな組織ブトール）の投与が開始された．しかし胸痛は改善せず，型であり，線維性胸膜炎との鑑別が困難となることが多胸部単純 CT で右横隔膜角部に限局性の胸水貯留と壁側い．今回，結核性胸膜炎に合併し診断に苦慮した DMM胸膜の肥厚を認めたため，胸膜中皮腫などの悪性疾患をの 1 例を経験したので報告する．

疑われ 12 月当科紹介となった．

症例

患者：80 歳代，男性．
主訴：右胸痛．

初診時現症：身長 162 cm，体重 45 kg，performancestatus（PS）2，体表リンパ節は触知せず，右呼吸音はやや減弱していた．心音に異常は認めなかった．
初診時検査所見：血算生化学所見では異常所見はな

既往歴：2006 年肺結核の診断で，抗結核薬［イソニアく，CRP 0.82 であった．T-SPOT は陽性であった．腫瘍

ジド（isoniazid：INH）/リファンピシン（rifampicin：

マーカーは CEA，CA19-9，SCC，CYFRA21-1，proGRP，RFP）/エタンブトール（ethambutol：EB）］による 9ヶSLX および NSE のいずれも正常範囲であった．

月間の治療を受けた．
家族歴：特記事項なし．
喫煙歴：20〜40 歳（20 本×20 年）．
職業歴：大工．アスベスト曝露歴あり．
現病歴：2014 年 8 月下旬ごろより労作時息切れ，右胸初診時胸部 X 線所見（図 1A）：右胸膜肥厚と右胸水貯留を認めた．
初診時胸部単純 CT（図 1B）：右横隔膜上の限局した胸水貯留と壁側胸膜の肥厚を認めた．
治療経過：確定診断のため，右局所麻酔下胸腔鏡検査を施行した（図 1C）．胸腔内上部の癒着は高度で壁側臓

連絡先：尾崎 良智〒527‑8505 滋賀県東近江市五智町 255

側胸膜ともに白色びまん性に肥厚していた．肥厚した壁側胸膜を生検した．好中球やリンパ球などの炎症細胞浸ａ

潤および組織球に取り囲まれた壊死組織を伴う肉芽種性ｂ

出した（図 1D）．結核性胸膜炎と診断し，さらに抗結核

独立行政法人国立病院機構東近江総合医療センター呼吸器外科

同 呼吸器内科（E-mail: inoue-syuhei@shiga-hosp.jp）（Received 25 Oct 2016/Accepted 21 Nov 2016）

炎症を認め，抗酸菌染色（Ziehl-Neelsen）で抗酸菌を検薬の投与を継続の方針として前医へ転医した．組織の抗酸菌培養は陰性であった．しかし治療継続にもかかわら線維形成型胸膜中皮腫の 1 例

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図 1 （A）初診時胸部 X 線写真．右胸膜肥厚および肋骨横隔膜角の鈍化を認めた．
（B）胸部単純 CT 所見．右横隔膜上の限局した胸水貯留と壁側胸膜の肥厚を認めた．（C）局所麻酔下胸腔鏡所見．胸腔内は高度の癒着を認め，壁側臓側胸膜ともに白色びまん性に肥厚していた．（D）初回壁側胸膜生検所見．抗酸菌染色（Ziehl-Neelsen）で抗酸菌が検出された（矢印）．

ず，右胸痛症状の増悪および 2015 年 4 月の胸部単純 CT

calretinin，CK（AE1/AE3），CK5/6，desmin，EMA はで右胸膜肥厚の悪化を認めたため，再度の生検目的で当陰性であったが，Glut-1 陽性（図 3C），D2-40 弱陽性（図科再入院となった（図 2A）．同月，全身麻酔下に右胸膜3D）であった．さらに FISH 法で腫瘍細胞の p16 遺伝子生検を施行した．右第 5 肋間部より白色に肥厚した壁側のホモ接合性欠失（homozygous deletion）が確認され胸膜全層を採取した．病理組織検査では軽度のリンパ球（図 3E），線維形成型胸膜中皮腫，International Mesothe-系炎症細胞浸潤を伴う線維組織が主体で，特異的な炎症

lioma Interest Group（IMIG）分類 T3N2M1 stage IV と反応や明らかな異型細胞は認めなかった．免疫染色では診断された．3 回すべての生検標本ではアスベスト小体

mesothelin，calretinin，CK（AE1/AE3），CK5/6，D2-は確認されなかった．

40，desmin，EMA，TTF-1 および CD34 のすべてにおいて陰性であった．胸膜結核腫などの胸膜肥厚をきたす病態も考えられたが，抗酸菌染色は陰性で，ﬂuorodeoxyglucose-positron emission tomography（FDG-PET）で診断後経過：急速に全身状態が悪化し，PS 不良のため緩和治療の方針となり再び前医へ転医となった．

考察は右壁側胸膜に沿ってまだらな FDG 集積を認め，さらDMM は肉腫型中皮腫の亜型であり，密集した膠原組にリンパ節転移や多発骨転移も認めた（図 2B）．臨床的織と異型性細胞が花むしろ状，もしくは型をなさない状に胸膜中皮腫の疑いが濃厚であり，翌月 3 回目の生検を態で腫瘍全体の 50％以上を占めているものと定義され行った．生検部位として FDG 集積の強い右第 9 肋間部

る1）． 胸 膜 中 皮 腫 に お け る DMM の 占 め る 割 合は 1〜を選定した．同肋間直上を 4 cm 皮膚切開し肋間筋を露2％2）と比較的まれであり，肉腫型の 10％を占めるとされ出させ，壁側胸膜とあわせて全層を複数箇所採取した

る3）．Wilson ら4）の DMM 17 例の報告によると，16 例中（図 3A）．

12 例に職業的にアスベストの曝露歴があり，平均予後は病理所見：HE 染色では紡錘形異型細胞が不規則な増5.8〜6.8ヶ月ときわめて予後不良である．

殖を示し（図 3B），一部は肋間筋層内に浸潤していた．

DMM はしばしば線維性胸膜炎との鑑別が臨床的に問胸膜炎で見られる層構造（zonation）は明らかではなく，題となることが多く，鑑別には外科的に採取された大き抗酸菌染色は陰性であった．免疫染色では mesothelin，な標本が必要であり，経皮的に採取された小さな標本で

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図 2 （A）初診から 3ヶ月経過後の胸部単純 CT 所見．右胸膜肥厚の悪化を認めた．（B）FDG-PET 所見．肥厚した右壁側胸膜に沿ってまだらな FDG 集積を認め，さらにリンパ節転移や多発骨転移も認めた．

図 3 （A）3 回目生検所見．右第 9 肋間筋を開き，全層にわたり肥厚した壁側胸膜を採取した．
（B）病理所見（HE 染色）．紡錘形異型細胞の不規則な増殖を認めた．
（C）免疫組織化学染色．
Glut-1 に陽性．（D）D2-40 に弱陽性．
（E）FISH 所見．腫瘍細胞の p16 遺伝子のホモ接合性欠失（赤色シグナルの欠損）が確認された（矢頭）．

は診断が困難である5）．そのため胸腔鏡検査において in-DMM の診断にあたっては十分量の検体採取に加え，生sulation-tipped diathermic knife（IT ナイフ）による全検部位の選定も重要な要素である．本症例では 1 回目お層胸膜生検が DMM の診断に有用とされている ．またよび 2 回目の生検では腫瘍細胞が検出されず，3 回目に6）線維形成型胸膜中皮腫の 1 例

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PET での FDG 高集積部位を生検することで腫瘍細胞を謝辞：本症例の病理組織所見についてご指導いただきまし確認し診断に至った．DMM では細胞成分が乏しく，した滋賀医科大学付属病院病理診断科の九嶋亮治先生，森谷鈴

ばしば単なる壊死組織のみが認められる場合も多い4）．

子先生に深謝いたします．

したがって腫瘍細胞密度の高い部位を生検部位として選定するに際し，FDG-PET は通常の CT 画像とあわせ参考になると考えられた．また Mangano ら3）の DMM と線著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

維性胸膜炎の鑑別基準においては，浸潤性増殖・壊死を引用文献伴う明らかな肉腫用成分の存在と遠隔転移巣の存在が重要とされている．本症例と同様に局所麻酔下胸腔鏡で確定診断に至らず，経過観察中に悪化し最終的に DMM の診断に至った川辺ら7）の報告例や，線維性胸膜炎との鑑別が困難で転移が契機となって DMM の診断に至った例もあり，本症の早期診断の困難さを物語っている．一8）9）

方 DePew ら10）は非特異的胸膜炎と診断された 64 例中 3例（4.7％）が，その後の経過観察中に中皮腫と診断されたと報告しており，少なくとも 1 年間は厳重な経過観察が必要としている．
近年，p16 遺伝子欠失が中皮細胞の早期癌化に関与している可能性が指摘され11），FISH による p16 遺伝子のホモ接合性欠失（homozygous deletion）の検討が線維性胸膜炎と DMM との鑑別において推奨されている5）．本症例では複数箇所からの生検検体の検索を行い，筋層内に浸潤する紡錘形異型細胞の不規則な増殖が確認され，し1）Travis WD, et al. World Health Organization Classiﬁcation of Tumours. Pathology and Genetics. Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart.
Lyon: IARC Press. 2004; 126‑36.
2）Inai K. Pathology of mesothelioma. Environ HealthPrev Med 2008; 13: 60‑4.
3）Mangano WE, et al. The diagnosis of desmoplastic
malignant mesothelioma and its distinction from ﬁbrous pleurisy: a histologic and immunohistochemical analysis of 31 cases including p53 immunostaining. Am J Clin Pathol 1998; 110: 191‑9.
4）Wilson GE, et al. Desmoplastic malignant mesothelioma: a review of 17 cases. J Clin Pathol 1992; 45:295‑8.
5）日本肺癌学会中皮腫ガイドライン小委員会．胸膜悪性中皮腫病理診断の手引き第 1.0 版．2013.

かも zonation の欠如といった組織学的特徴から DMM が6）Sasada S, et al. An electrocautery pleural biopsy for

支持される所見であったが，最終的に免疫染色の所見と

the diagnosis of desmoplastic malignant mesothelio-あわせ p16 遺伝子のホモ接合性欠失（homozygous dele-ma during semirigid thoracoscopy. J Thorac Oncoltion）が確定診断の決め手となった．
結核性胸膜炎の化学療法中に胸膜腫瘤病変（胸膜結核腫）をきたすことがあり，時に胸膜中皮腫との鑑別を要することもある．本症例もこのような病態の可能性も疑われたが，通常胸膜結核腫は化療後 2〜3ヶ月後に発症し，その後 1〜2ヶ月で腫瘤は最大となり化療の継続で数ヶ月後には縮小するため，臨床経過が中皮腫との鑑別のポイントとなる12）．臨床的に結核性胸膜炎が疑われ，抗結核薬を投与されたものの最終的に胸膜中皮腫と診断された症例報告も散見される13）14）が，本症例のように結核性胸膜炎に胸膜中皮腫が合併・混在したと考えられる報告はない．一方で，慢性膿胸に関連し発症したと考えられる胸膜中皮腫の報告はあり，慢性炎症が中皮腫発症に関与している可能性は否定できない ．本症例はアスベス
15）

ト曝露歴があり，中皮腫発症との因果関係が示唆されることから，結核感染との関連は不明であるが，胸膜生検で抗酸菌を検出し結核感染と中皮腫が併存したきわめてまれな病態と考えられた．しかしながらそのため診断が複雑化し，早期の診断確定が困難であったことから，
DMM の診断にあたっては，既存の胸膜病変に合併する可能性も念頭に置く必要があると思われた．

2008; 3: 803‑4.
7）川辺梨恵，他．局所麻酔下胸腔鏡による胸膜生検で診断できなかった悪性胸膜中皮腫の 1 例．日胸臨
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11）辻村亨，他．早期胸膜中皮腫―病理診断の問題点と対策―．肺癌 2009; 49: 376‑9.
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15）Kodama Y, et al. Malignant mesothelioma associated with chronic empyema with elevation of serum

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CYFRA19: A case report. BioSci Trends 2008; 2:
250‑4.

Abstract

Desmoplastic malignant mesothelioma accompanied with tuberculous pleurisy, report of a case

Department of Thoracic Surgery, National Hospital Organization Higashiohmi General Medical Center
Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Higashiohmi General Medical Centerab

Yoshitomo Ozaki a, Shuhei Inoue a, Masatsugu Ouchi a,
Keiko Ueda a, Hiroshi Wada b and Takuto Sakashita b

An octogenarian male who had a treatment history of pulmonary tuberculosis 8 years ago was admitted to
his local hospital with chief complaints being shortness of breath on exertion and right chest pain. He was diagnosed with tuberculous pleurisy, and medication with antituberculous drugs was initiated. Because the CT scan
showed parietal pleural thickening, he was admitted to our hospital with suspicion of malignant mesothelioma.
Granulomatous inflammation and acid-fast bacteria were detected in the pleural specimens obtained by thoracoscopy under local anesthesia. Although the antituberculous treatment was continued, the aggravation of the rightpleural thickening was seen on the CT scan, and the multiple lymph nodes and bone metastasis were found on
the FDG-PET. The reiterated pleural biopsy revealed the increase of the spindle-shaped atypical cells accompanied by the p16 gene homozygous deletion of the tumor cells, which confirmed the diagnosis of desmoplastic malignant mesothelioma.