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日呼吸誌●症

12（3），2023

例

左前胸部の腫脹で発見された胸壁穿破を伴う肺放線菌症の 1 例
三田明音

長井桂

水島亜玲

谷口菜津子

前田由起子
原田敏之

要旨：48 歳の男性．左前胸部に発赤・腫脹が出現し，左上肢挙上が困難となったが経過観察．精査目的に3 ヶ月後当科を紹介初診．胸部 CTで左上葉に腫瘤影を認め，左大胸筋へと連続し胸腔外まで進展，心嚢液・両側胸水も認めた．気管支洗浄液・喀痰・血液培養では有意菌を認めなかったが，左前胸部病変の皮膚生検で乳白色の膿汁が排出され，膿汁の細菌培養から Actinomyces 属と Fusobacterium 属が検出された．Fusobacterium 属と共感染した肺放線菌症および胸壁穿破と診断，スルタミシリン（sultamicillin：SBTPC）投与で改善した．
キーワード：放線菌，放線菌症，フソバクテリウム，胸壁穿破，筋肉内膿瘍
Actinomyces, Actinomycosis, Fusobacterium, Chest wall invasion, Intramuscular abscess緒

言

放線菌症は，ヒトの口腔内・消化管・女性生殖器に常現病歴：20XX年 9 月，咳嗽と鼻汁が出現し，10 日ほど持続した．症状は改善したが，次第に左前胸部の腫脹が出現し，左上肢の挙上が困難となった．20XX 年 12 月，

在する嫌気性グラム陽性桿菌の一種である

左前胸部の腫脹が持続するため他院を受診し，胸部単純属の感染により発症する慢性化膿性疾患である．放線菌

X 線写真で左上中肺野に腫瘤影を指摘された．精査目的

症の特徴として隣接臓器への浸潤傾向が強いことが挙げに，当科を紹介初診した．左前胸部は全体的に硬く腫脹られており，特に肺放線菌症の場合は胸壁への浸潤を伴し， 中心部に径 4 cm の熱感を伴う発赤を認めた（Fig.

うことがある．

1A）．本人の都合で，1 週間後の入院精査加療となった．

今回我々は，属と共感染した肺放線菌

入院時現症：身長 174.0 cm，体重 84.0 kg，BMI 27.7 kg/症により胸壁穿破および筋肉内膿瘍の形成に至った 1 例

m ．体温 37.2℃，脈拍 106/分，血圧 131/77 mmHg，SpO2を経験したため報告する．

99％（room air）
．心音・呼吸音は異常なし．左前胸部の症例

2

発赤範囲は急速に拡大し，径 10 cm となった（Fig. 1B）．
左胸部全体の緊満した硬結変化のため左上肢は肩より上

患者：48 歳，男性．に挙上不能であった．腋窩・頸部リンパ節腫脹は認めな

主訴：左前胸部の腫脹．

かった．

既往歴：40 歳 歯槽膿漏のため上顎歯が自然脱落し，入院時血液検査：末梢血液検査では WBC 14,840/μL，現在は義歯を使用している．胸部に受傷歴なし．その他

好中球分画 82.1％と増加し，Hb 10.8 g/dL と貧血を認め

特記事項なし．

た．生化学検査では Alb 2.8 g/dL と低アルブミン血症を

生活歴：喫煙歴 20 本/日×30 年，飲酒は機会飲酒，職認め，CRP 19.27 mg/dL と上昇していた．腫瘍マーカー

業は大工．アレルギーなし．粉塵吸入歴なし．ペット飼はいずれも陰性であった．また，随時血糖 118 mg/dL，育歴なし．

HbA1c（NGSP）6.4％と耐糖能異常を認めた．血液培養は陰性，喀痰培養は有意菌を認めなかった．

連絡先：長井 桂〒 062‒8618 北海道札幌市豊平区中の島 1 条 8 丁目 3‒18
独立行政法人地域医療機能推進機構北海道病院呼吸器センター呼吸器内科（E-mail: nagai-katsura@hokkaido.jcho.go.jp）（Received 2 Dec 2022/Accepted 3 Feb 2023）

胸部単純 X 線写真（Fig. 2）：左上中肺野に透過性の低下を認めた．
胸部造影 CT（Fig. 3A）：左上葉に心膜・胸膜に接する径 63 mmの辺縁不整な腫瘤影を認めた．腫瘤は左大胸筋へと連続し，胸腔外まで進展していた．心嚢液や両側胸水がわずかに貯留していた．左肺門部・大動脈傍リンパ胸壁穿破を伴った肺放線菌症

A131BFig. 1 Body surface photographs of the anterior chest showing a stiﬀ, swollen left anterior
chest. (A) At the ﬁrst visit, redness accompanied by a feeling of heat over 4 cm was observed at the center of the swollen skin. (B) At the time of admission 1 week after the ﬁrstvisit, the redness on the left anterior chest had rapidly expanded to a diameter of 10 cm.

炎を認めたが，悪性所見や放線菌症に特徴的な菌塊である硫黄顆粒は認めなかった．患者本人に肺病変と皮膚病変は同一の原因であることを説明し，薬剤変更を打診したが，体調はすでに改善傾向のため SBTPC の継続を希望した．加療開始 3 週間後，胸壁の腫脹や胸部単純 X 線
写真の左肺透過性低下は改善傾向であったが，心嚢液や両側胸水の増加を認めた．再度入院加療を勧めたが希望せず，その後受診が途絶えた．連絡して治療継続の必要性を説明したところ 2 ヶ月後に当院へ再来院した．そのFig. 2 Chest X-ray upon admission showed a decreasein the permeability of the left upper lung.

間治療を自己中断したにもかかわらず左前胸部の腫脹はほぼ消失し，心嚢液や両側胸水も改善していた．治療開始から半年以上が経過した現在も，SBTPCの内服を継続しており，再燃なく経過している（Fig. 3B）．血液検査

節が軽度に腫大していた．

では 2 ヶ月間の加療中断直後に一時的に CRP の上昇を認

入院後経過：経気管支肺生検では可視範囲に異常を認めたが，治療再開後から CRP の低下を認め，加療開始

めず，気管支洗浄液の細菌培養，抗酸菌培養は陰性で4 ヶ月後から CRP 陰性化を維持している．なお，本患者あった．当院皮膚科で左前胸部の発赤腫脹部からの皮膚の治療期間は計 12 ヶ月間を予定している．

生検を施行したところ，乳白色の膿汁が大量に排出され，考処置直後より左上肢の挙上が可能となった．

察

臨床診断として丹毒が疑われたため点滴による抗菌薬

放線菌症は属の感染により生じる慢性化治療を患者に提案したところ，入院を継続しての治療を膿性疾患である．

希望しなかったため，皮膚生検後より，丹毒に準じてア性生殖器に常在する嫌気性グラム陽性桿菌で，特に属は口腔内・消化管・女モキシシリン（amoxicillin：AMPC）2,000 mg/日の内服が放線菌症の原因菌となる場合が多い1）．放線菌を開始した．治療開始から 1 週間後，AMPC の副作用で症は顔面頸部型，胸部型，腹部型に分けられるが，その下痢が出現してきたため，皮膚科で内服薬をスルタミシ

なかでも胸部型は放線菌症全体の 8〜20％を占め，肺，気リン（sultamicillin：SBTPC）1,125 mg/日に変更した．

管支，胸膜，縦隔などに病変を形成する1）2）．胸部型放線膿汁の細菌培養で属および菌症は男女比約 3：1 で男性に多く，40〜50 歳代に好発属が検出され，属と共感染した肺放線菌し，齲歯や糖尿病などの基礎疾患が誘因となりやすい2）．

症および胸壁穿破と診断した．両菌ともにペニシリン系，一般的に放線菌感染時には，口腔内常在菌や腸内細菌

セ フ ェ ム 系 抗 菌 薬 に 対 す る 感 受 性 は 良 好 で あ っ た．との共感染がしばしばみられる．これらの菌の共感染に属はクリンダマイシン系抗菌薬の感受性より，組織内の酸素濃度が低下し嫌気環境がもたらされ属は中間耐性を示した．皮膚生検でるほか，食細胞機能の低下が引き起こされ，放線菌が増は真皮境界部に好中球浸潤の膿瘍と真皮浅層の血管周囲殖しやすい環境が作り出されると考えられている3）．本症

良好，

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日呼吸誌

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BFig. 3 Contrast-enhanced computed tomography (CT) image of the chest upon admission
and unenhanced CT image after treatment. (A) In the left upper lobe, there was a shadow
with a heterogeneous contrast eﬀect, which continued to the left pectoralis major muscle
and extended to the extrathoracic cavity. There was no destruction of the ribs. The left hilar and para-aortic lymph nodes were mildly enlarged. (B) Six months after starting themedication, the opacities in the left upper lobe and anterior chest wall had disappeared.

例の場合は，口腔内常在菌の属と共感染るため，放線菌症を疑う場合には早期より嫌気培養を積をきたしていた．これまでに属の単独感極的に施行すべきと考える．

染による肺膿瘍で胸壁穿破をきたした症例の報告はない．

放線菌症はペニシリン系抗菌薬に対する感受性が良好

また，胸壁に皮膚放線菌症を形成した症例の報告はあであるが，治療反応性が緩徐であるため，2〜6 週の経静る4）5）が，皮膚放線菌症の増悪により肺膿瘍を形成した報脈投与の後， 計 6〜12 ヶ月の経口内服が推奨されてい告はなく，本症例は肺放線菌症の浸潤による胸壁病変とる3）．ペニシリンアレルギーの場合は，クリンダマイシン考えられた．

（clindamycin：CLDM） やドキシサイクリン（doxycy属による肺病変は，胸壁や縦隔など隣接cline：DOXY）を用いる．本症例は入院治療を希望しな臓器への浸潤傾向が強いが，本症例のように胸壁穿破やかったため，治療開始当初からペニシリン系抗菌薬の内筋肉内膿瘍にまで至る症例は稀である2）．Łyżwa らは齲服を継続した．治療開始 3 週間後の時点ですでに肺およ歯を有する男性に胸壁穿破を合併した肺放線菌症の 1 例

び胸壁病変の縮小が得られてきており，同病変への治療を報告しており，呼吸困難・胸痛症状の初発から 5 ヶ月反応は良好と考えられた．一方，治療開始後から両側胸6）後に胸壁瘻孔を生じている ．本症例の肺放線菌症は，歯水や心嚢液が増加し，治療開始 3 週間後の時点で残存し槽膿漏や耐糖能異常，喫煙による口腔内環境の悪化を背ていた．胸膜や心膜に病変が進展し，治療効果の発現が景として発症し，発症から医療機関受診までの 3 ヶ月間遅れていることが予想されたが，2 ヶ月の治療中断後にに病変が増大・胸壁浸潤し，筋肉内膿瘍を形成したと考両側胸水や心嚢液が自然軽快していたことから，慢性炎えられた．上肢挙上困難なほどの筋肉の緊満がみられた症由来の低アルブミン血症による胸水および心嚢液の可にもかかわらず疼痛や高熱を認めず，全身状態は良好で能性を考慮した．

あったことも受診までの時間がかかった要因と考えられ今回我々は，胸壁穿破および筋肉内膿瘍を形成した肺た．発熱や血痰がなく，気管支動脈 -肺動脈シャントなど放線菌症を経験した．発赤・腫脹を伴う胸壁病変を認めの血流を介した肺病変の進展は否定的と考えた．新型コた際には，鑑別疾患の一つとして肺放線菌症を挙げ，検ロナウイルス感染症（coronavirus disease 2019：COVID-査および治療を進める必要があると考えられる．

19）ではインフルエンザウイルス感染より二次的細菌感染症の致死率が高いという報告があり7），感染増悪の原因として先行した感冒症状が COVID-19 であった可能性もある．肺放線菌症はしばしば肺癌の胸壁浸潤との鑑別を要し，肺癌と考えられて切除された術後検体の病理結果により，肺放線菌症の診断に至った例も散見される8）9）．
しかし本症例の場合は，筋肉内膿瘍として胸壁に進展したため，皮膚生検を施行し，排出膿汁の嫌気培養にて診断確定できた．放線菌は嫌気性のため培養同定が困難で，かつ培養同定に 5〜7 日程度の時間を要することもあ

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
1）吉田耕一郎，他．嫌気性菌と放線菌の混合感染による肺化膿症の 1 例．日呼吸会誌 2000；38：710‒3．
2）佐藤哲也，他．前縦隔腫瘍との鑑別を要した肺放線菌症の 1 例―本邦 80 例の臨床的集計―．日胸疾患会誌 1997；35：888‒93．

胸壁穿破を伴った肺放線菌症

1333）Mabeza GF, et al. Pulmonary actinomycosis. EurRespir J 2003; 21: 545‒51.

7）Shafran N, et al. Secondary bacterial infection in4）Mehta V, et al. Primary cutaneous actinomycosis oncompared to inﬂuenza patients. Sci Rep 2021; 11:

COVID-19 patients is a stronger predictor for death
12703.

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8）Hsieh MJ, et al. Thoracic actinomycosis. Chest 1993;
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9）鶴谷純司，他．診断に苦慮した肺放線菌症の 1 例．
日呼吸会誌 1999；37：934‒7．

6）Łyżwa E, et al. Pulmonary actinomycosis complicated by ﬁstula of the chest wall. Adv Respir Med 2021;
89: 532‒7.

Abstract

A case of pulmonary actinomycosis with chest wallinvasion detected on left precordial enlargement
Akane Mita, Katsura Nagai, Yukiko Maeda, Arei Mizushima,
Natsuko Taniguchi and Toshiyuki Harada

Department of Respiratory Medicine, Center for Respiratory Diseases,
Japan Community Healthcare Organization (JCHO) Hokkaido Hospital
A 48-year-old man was referred to our hospital to investigate shadows in the upper left lung ﬁeld 3 months
after the onset of symptoms. After the cough and runny nose subsided, the patient developed erythema andswelling of the left anterior chest and had diﬃculty raising his left arm. Chest computed tomography showed amass shadow in the left upper lobe extending to the left pectoralis major muscle, and pericardial and bilateral
pleural eﬀusions were also observed. Cultures of bronchial lavage ﬂuid, sputum, and blood did not reveal any signiﬁcant bacteria, but a skin biopsy of the left precordial lesion yielded a large amount of milky-white pus, and aandspp. The patient was able to raise his leftbacterial culture of the pus revealed
upper extremity immediately following the purulent drainage. A diagnosis of pulmonary actinomycosis with
mixed infection and chest wall invasion was made. The symptoms improved with sultamicillin administration. In
this case, mixed infection withand, indigenous bacteria in the oral cavity, is thought
to have caused inﬁltration of the chest wall and pericardium. Therefore, pulmonary actinomycosis should be considered as one of the diﬀerential diseases when chest wall lesions are observed.