天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業費補助金

業 務 方 法 書

平成２１年４月

一般社団法人都市ガス振興センター

天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業費補助金業務方法書（目的）
第１条 この業務方法書は、経済産業大臣（以下「大臣」という。）が定める天然ガ
ス型エネルギー面的利用導入モデル事業費補助金交付要綱（平成１９年４月１日付
け平成１９・０３・１９資第３２号。以下「要綱」という。）第１９条により、一般社団法人都市ガス振興センター（以下「センター」という。）が、要綱に基づき行う天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業費補助金（以下「補助金」という。）の交付の手続き等を定め、もってその業務の適正かつ円滑な運営を図ることを目的とする。
（適用）
第２条 センターが行う補助金の交付は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及びその他の法令並びに要綱に定めるところによるほか、この業務方法書による。
（補助事業及び要件）
第３条 センターは、次の各号の要件に適合する天然ガスコージェネレーションと熱の融通を組み合わせた省エネルギー効果、ＣＯ２削減効果の高い天然ガス型エネル
ギー面的利用システム（以下「本システム」という。）を導入するモデル事業（以下「補助事業」という。）の実施に要する経費について、予算の範囲内で補助金を交付する事業を行う。
（１）民生用建築物（注）を対象とする。また、賃貸用の集合住宅は民生用建築物扱いとする。
（２）本システムが導入され、２以上の建築物（以下｢建築物群｣という。）間で熱の融通が行われること。
（３）本システムが天然ガスコージェネレーション、排熱利用設備、熱を融通するための導管等で構成されていること。
（４）建築物群全体の省エネルギー率が５％程度以上であること。
（５）建築群物全体のＣＯ２削減率が１０％程度以上であること。
（６）熱供給事業法による熱供給事業でないこと。
（注）民生用建築物とは、企業の管理部門等の事務所、ビル、ホテルや百貨店、サービス業［宿泊業、飲食サービス業、配達飲食サービス業（宅配ピザ屋、
仕出し料理、弁当屋、デリバリー専門店、ケータリングサービス店、給食センター、病院給食業、施設給食業、宅配サービス業）］ 等の第三次産業の建築物等。（経済産業省資源エネルギー庁エネルギー白書 2008 年版及び総務省統計局日本標準産業分類 H19.11 改訂による）
２

センターは、大臣からの補助金の交付を得て、天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業費補助事業の普及及び広報を行う。
- 1 -（補助金交付の対象）
第４条 センターは、補助事業に要する経費のうち、補助金交付対象としてセンターが認める経費（以下「補助対象経費」という。）について、当該補助事業を行う者（以下「補助事業者」という。）に対し、予算の範囲内において当該補助対象経費の一部に充てるため補助金を交付する。ただし、消費税及び地方消費税（以下「消費税等」という。）は補助の対象外とする。
２ 前項に定める補助対象経費の区分は、別表１のとおりとする。
（補助金の額）第５条 センターが補助事業者に対して交付する補助金の額は別表２のとおりとする。
（補助事業者の募集及び申請方法）
第６条 センターは、毎年度、別に定める募集期間中に補助事業者を募集する。
２ 前項の募集期間中に補助金申請を行おうとする者（以下「申請者」という。）は、次の手続きを行うものとする。
（１）申請者は、補助金交付申請書（様式第１）に当該補助事業が補助金交付の要件に適合することを証する以下の書類を添付してセンターに提出する。
（ア）全体配置図（イ）本システムの機器仕様表、配置図およびシステム図（ウ）本システムの導入効果試算書（エ）見積書の写し（オ）補助事業のスケジュール（カ）会社概要（キ）その他センターが提出を求める書類（２）申込みは、センターに郵送、または持参することにより行う。
（評価委員会）
第７条 センターは、補助事業を選定することに加え、補助事業の導入効果を評価するため、学識経験者を含む関係分野の専門家で構成される評価委員会を設置する。
２ 評価委員会は、申請された全ての補助事業を省エネルギー率、ＣＯ２削減率、先進性等を総合的に審査し選定する。
３ 評価委員会は、本システムの所有者が計測し報告した運転時のデータ（以下「効果検証データ」という。）を基に補助事業の導入効果を評価し、本システムの有用性を明ら
かにする。

- 2 -

（交付決定等）
第８条 センターは、第６条第２項の補助金交付申請書を受付けたときは、当該申請書類に基づきその事業内容を審査する。
２ センターは、前条第２項の評価委員会での審査結果を踏まえて補助金を交付することが適当であると認めたときは、補助金の交付を決定し、速やかに申請者に交付決定通知書（様式第２）を送付するものとする。この場合において、センターは、
適正な交付を行うため必要があると認めるときは、補助金の交付の申請に係る事項につき必要な条件を付すことができるものとする。
３ センターは、前条第２項の評価委員会での審査結果を踏まえて補助金の交付が適当でないと認めるときは理由を付して、その旨を申請者に通知するものとする。
（申請の取下げ）第９条 前条第２項の規定による交付決定の通知を受けた者は、当該通知に係る補助金の交付の決定内容又はこれに付された条件に不服があり、当該申請の取下げをしようとするときは、当該通知を受けた日から起算して１０日以内に、交付申請取下げ届出書（様式第３）をセンターに提出しなければならない。
（契約等）
第１０条 補助事業者は、補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする
場合は、一般競争または指名競争に付さなければならない。ただし、補助事業の運
営上、一般競争または指名競争に付すことが困難または不適当である場合は、随意契約によることができる。
（計画変更等の承認等）
第１１条 補助事業者は、次の各号のいずれかに該当するときは、あらかじめ計画変更等承認申請書（様式第４）をセンターに提出し、その承認を受けなければならない。
（１）補助事業の内容を変更しようとするとき（２）補助対象経費の区分毎に配分された額を変更しようとするとき。ただし、各配分額のいずれか低い額の１５パーセント以内の範囲内で変更をする場合を除く（３）補助事業の全部又は一部を他に継承しようとするとき（４）補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとするとき
２ センターは、前項に基づく補助事業計画変更等承認申請書を受理したときは、これを審査し、当該申請に係る変更の内容が適正であると認め、これを承認したときは、計画変更等承認結果通知書（様式第５）を補助事業者に送付するものとする。
３ センターは、前項の承認をする場合において、必要に応じ交付決定の内容を変更し、又は条件を付すことができるものとする。
（遅延等の報告）第１２条 補助事業者は、補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場合、又は補助事業の遂行が困難となった場合は、遅延等報告書（様式第６）をセンターに提出し、その指示に従わなければならない。
- 3 -（実施状況の報告）
第１３条 補助事業者は、センターが特に必要と認めて指示したときは、その指示した期間に係る補助事業の実施状況について、指示する期日までに実施状況報告書（様式第７）をセンターに提出しなければならない。
（データの報告）第１４条 本システムの所有者は、本システムの導入効果を検証するために効果検証
データを稼動後３年間継続して計測し、年度毎にとりまとめ、効果検証データ報告書（様式第８）をセンターに提出しなければならない。
（実績の報告）第１５条 補助事業者は、補助事業が完了したときは、完了の日から起算して３０日以内又は当該補助事業の完了した日の属するセンターの会計年度の２月２８日のいずれか早い日までに、次の手続きにより補助事業の実績報告を行う。
（１）補助事業者は、補助事業実績報告書（様式第９）をセンターに提出しなけ
ればならない。
（２）報告は、センターに送付、または持参することにより行い、送付の場合は消印日を受付日とし、持参の場合は持参日を受付日とする。
２ 補助事業者は、補助事業がセンターの会計年度内に終了しなかったときは、翌会
計年度の４月１０日までに補助事業年度末実績報告書（様式第１０）をセンターに提出しなければならない。
３ 第１項又は前項の場合において、やむを得ない理由によりその提出が遅延する場
合には、あらかじめセンターの承認を受けなければならない。
（補助金の額の確定等）
第１６条 センターは、前条第１項の補助事業実績報告を受理し、当該報告に係わる書類の審査及び現地調査等により、その報告に係る補助事業の内容が、補助金の交付の決定内容（第１１条第２項の規定に基づく承認をしたときは、その承認された
内容）及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付する補助金の額を確定し、速やかに補助事業者に対して補助金支払確定通知書（様式第１１）により通知するものとする。
２ 前項の補助金の額の確定は、補助対象経費の区分ごとに配分された経費の実支出額に補助率を乗じて得た額と、第８条第２項の交付決定通知における対象経費の区分ごとの補助金交付予定額（変更された場合は、変更された額とする。）とのいず
れか低い額の合計額とする。
３ センターは、補助事業者に交付すべき補助金の額を確定した場合において、既にその額を超える補助金が支払われているときは、その超える部分の補助金の返還を請求するものとする。
４ 前項による補助金の返還の期限は、当該請求のなされた日から２０日以内とし、期限内に納付がない場合には、未納に係る金額に対して、補助事業者は、その未納に係る期間に応じて年利１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金をセンターに納付しなければならない。
- 4 -（補助金の支払）第１７条 センターは、第１６条第１項の規定により交付すべき補助金の額を確定した後に補助金を支払うものとする。ただし、必要があると認められる場合には、補助金の一部について概算払いをすることができる。
２ 補助事業者は、前項の規定により補助金の支払を受けようとするときは、補助金精算（概算）払請求書（様式第１２）をセンターに提出しなければならない。
（交付決定の取消し等）
第１８条 センターは、第１１条第１項第４号の規定による申請があった場合及び次の各号に該当すると認められる場合には、第８条第２項の規定による補助金交付の決定の全部若しくは一部を取消し、又は交付の決定の内容若しくはこれに付した条件を変更することができるものとする。
（１）補助事業者が法令、要綱、本業務方法書に基づくセンターの処分又は指示に違反した場合（２）補助事業者が補助金を補助事業以外の用途に使用した場合（３）補助事業者が補助事業に関して不正、怠慢その他不適当な行為をした場合（４）前各号に掲げる場合のほか、交付の決定後に生じた事情の変更により、補助事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合
２ センターは、前項の規定による取消しをした場合において、当該取消しに係る部分に関し、既に補助金が交付されているときは、期限を付して当該補助金の全部又は一部の返還を請求するものとする。
３ センターは、前項の返還を請求するときは、第１項第４号に規定する場合を除き、当該補助金の受領の日から納付の日までの日数に応じて、当該補助金の額（その一部を納付した場合におけるその後の期間については、既納付額を控除した額）につ
き年利１０．９５パーセントの割合で計算した加算金を併せて当該補助事業者から徴収するものとする。
４ 第２項に基づく補助金の返還については、第１６条第４項の規定を準用する。
（取得財産等の管理等）
第１９条 補助事業者は、補助事業により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）については、補助事業の完了後においても善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図らなければならない。
２ 補助事業者は、取得財産等について取得財産等管理台帳（様式第１３）を備え、管理するとともに、当該年度に取得財産等があるときは、取得財産等明細表（様式第１３）を第１５条第１項に定める補助事業実績報告書に添付して提出するものとする。
３ センターは、補助事業者が取得財産等を処分することにより、収入があり、又は収入があると認められるときは、その収入の全部又は一部をセンターに納付させることができるものとする。

- 5 -（取得財産等の処分の制限等）
第２０条 取得財産等のうち、処分を制限する財産は、取得価格又は効用の増加価格
が単価５０万円以上の機械、器具、備品及びその他の財産とする。
２ 補助事業者は、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）に定められた耐用年数の期間内において、処分を制限された取得財産等を処分しようとするときは、あらかじめ財産処分承認申請書（様式第１４）をセンターに提出し、その承認を受けなければならない。
３ 前条第３項の規定は、前項の承認をする場合において準用する。
４ 前項の納付については、第１６条第４項の規定を準用する。
５ 第２項の規定により定められた期間を経過した取得財産等を処分することにより補助事業者が得た収入については、前条第３項の規定は適用しない。
（補助金の経理）第２１条 補助事業者は、補助金の経理について、補助金以外の経理と明確に区分し、その収支の状況を会計帳簿によって明らかにしておくとともに、当該会計帳簿及び収支に関する証拠書類を補助事業の完了した日又は補助事業の廃止の承認があった日の属する会計年度の終了後５年間保存しておかなければならない。
（センターによる調査）
第２２条 センターは、補助金等に係る予算の執行の適性を期するために必要がある
ときは、補助事業者等に対して調査等を行うことができる。
２ 補助事業者は、センターが必要な範囲内において調査等を申し出た場合は、これに協力しなければならない。
３ 第１項に規定する調査等は第１７条に定める補助金の支払いの終了後であってもこれを適用できるものとする。
（雑則）
第２３条 この業務方法書に定めるもののほか、この業務方法書の施行に関し必要な事項は別に定める。

附 則
この業務方法書は、大臣の承認を受けた日（平成２１年４月１日付け）から適用
する。

- 6 -

〔別表１〕
第４条第２項に定める経費の区分は次のとおりとする。

設計費
設備機器費

設備工事費

内 容
補助事業の実施に必要な設計に要する経費（消費税等を除く）（１） 実施設計等補助事業の実施に必要な設備に要する経費（消費税等を除く）（１）天然ガスコージェネレーションシステム①コジェネレーションシステム本体（排熱ボイラ、排熱回収ユニット含む）②発電機盤等③系統連系保護装置等④冷却塔、冷却水配管、冷却水ポンプ⑤防振架台（２）排熱利用設備①排熱利用熱源本体（排温水三方弁を含む）
・排熱投入型ガス吸収冷温水機、排ガス投入型ガス吸収冷温水機、蒸気吸収式冷凍機、温水焚吸収式冷凍機等②排熱利用熱交換器
・暖房用熱交換器、給湯用熱交換器、貯湯槽等③排温水配管、排温水ポンプ④冷却塔、冷却水配管、冷却水ポンプ⑤盤類
・動力盤、補機盤、制御盤等（３）熱を融通するための導管等①熱を融通するための専用導管②①に設けるポンプ③①に設ける熱交換器（４）計測装置
補助事業の実施に必要な工事に要する経費（消費税等を除く）（１）設備機器基礎工事（２）搬入工事（３）据付工事（防振工事を含む）（４）系統連系工事（５）電力・信号配線工事（６）配管工事（排温水配管、冷却水配管、熱を融通するため導管等）（７）計測装置工事（８）煙導工事（機器から煙突まで）（９）ガス配管工事※ 補助事業の対象機器にガスを供給する専用配管部分のみとする。
（１０）システム調整- 7 -〔別表２〕
第５条に定める補助金の額は次のとおりとする。

算

定

方

法

１． 補助対象経費の区分ごとに、下記２．の補助率を乗じた額の合計額とし、
下記３.の額を限度とする。

２．補助率
１／３以内
３．１補助事業当たりの上限額
２億円／１補助事業※金額に消費税等を除く- 8 -

（様式第１）番

受 理 番 号

号

←センターで記入

申請日(記入日)

平 成

平成

年

年度天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業費補助金

一般社団法人都市ガス振興センター

月

日

交付申請書

御中

天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業費補助金業務方法書第６条第２項の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
１．申請者
（供給側）

住所
会社名
代表者役職
代表者名

印

（受取側）

住所
会社名
代表者役職
代表者名
※
※
※

※熱の融通関係が同一の場合は不要

印

熱の融通関係である供給側と受け手側を記入すること。
共同申請の場合、共同事業者の全てについて住所、会社名、代表者役職、代表者名を記入するとともに代表者印を押印すること。
共同申請の場合、補助事業全般の総括的管理が可能な事業者（代表事業者）を最上段に記載すること。

２．申請者連絡先
（供給側）

住所
会社名
担当者役職
担当者名
ＴＥＬ

ＦＡＸ

（受取側）

住所
会社名
担当者役職
担当者名
ＴＥＬ

※熱の融通関係が同一の場合は不要

ＦＡＸ

３．建築物および建築物所有者（１）建築物
（供給側）

建築物名称
所在地
業種
延床面積
着工日
竣工予定日

平成
平成

年
年

月
月

日
日

平成
平成

年
年

月
月

日
日

（受取側）

建築物名称
所在地
業種
延床面積
着工日
竣工予定日

（２）建築物所有者
（供給側）

住所
会社名
代表者役職
代表者名

印

（受取側）

住所
会社名
代表者役職
代表者名

※建築物所有者が同一の場合は不要

印（３）建築物所有者連絡先
（供給側）

住所
会社名
担当者役職
担当者名
ＴＥＬ

ＦＡＸ

（受取側）

住所
会社名
担当者役職
担当者名
ＴＥＬ
※
※

※建築物所有者が同一の場合は不要

ＦＡＸ

建築物名称は仮称も可とする。
建築物所有者が申請者と同じ場合は建物のみ記入すること。

４．補助事業の概要
本補助事業は、天然ガスコージェネレーションと熱の融通を組み合わせた省エネルギー効果
CO2削減効果の高い天然ガス型エネルギー面的利用システム（以下「本システム」という。）を建築物に導入するモデル事業である。

（１）全体配置図（熱の融通関係、本システムの位置が明示されているもの。）※

別図で添付すること。

（２）本システムの配置図およびシステム図（補助金交付申請範囲が明示されているもの）※

別図で添付すること。

（３）本システムの機器仕様①天然ガスコージェネレーション※機器仕様を別紙で添付すること。

②排熱利用設備※機器仕様を別紙で添付すること。

③熱を融通するための導管等※詳細は別紙で添付すること。

５．補助事業の導入効果
本システムの省エネ率およびＣＯ２削減率試算し、試算結果を以下に示すこと。
（１）省エネルギー効果およびＣＯ２削減効果※

詳細は別紙で添付すること。

本システム導入時の省エネルギー率[％]本システム導入時のＣＯ２削減率[％]

（２）本モデル事業の先進性等について

６．補助金交付申請額
補助事業に要する経費円

補助対象経費円

補助金交付申請額※※円

金額に消費税等は含まないこと。
共同申請の場合、共同事業者の合計額および各事業者の内訳を記載すること。

７．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額並びに区分ごとの配分
区

分

Ⅰ．設計費
Ⅱ．設備機器費
Ⅲ．設備工事費合※※※

補助対象経費補助事業に要する経費

補助率

補助金交付申請額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

計

円
円
円
補助事業に要する経費は見積書の写しを添付すること。見積書は本体価格と消費税等を明記すること。
上記金額根拠が明確に分かるように別途注釈をつけること。
金額に消費税等は含まないこと。
共同申請の場合、共同事業者の合計額および各事業者の内訳を記載すること。

８．資金調達計画（補助事業に要する経費）
調 達 先

補 助 金

自己資金

借 入 金

合

計

調達金額

※
※

円
円
円
金額に消費税等は含まないこと。
共同申請の場合、共同事業者の合計額および各事業者の内訳を記載すること。

円

９．補助事業の開始及び完了予定日
開始予定日
※

平 成

完了予定日
年

月

日

平 成

年

月

日

詳細スケジュールを添付すること。

１０．確認事項（有、無のいずれかに○を記載）（１）国からの補助金等との重複

有

・

無

（２）本事業に関し、子会社・関連会社の使用の有無

有

・

無

１１．その他（共同申請の場合は、実施体制等を記載のこと。）

（様式第２）
平成

年

月

日

申請者
会社名
代表者役職
代表者名
会社名
代表者役職
代表者名

※共同申請の場合

一般社団法人会長
平成

都市ガス振興センター

年度天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業費補助金 交付決定通知書

年月
番をもって申請のあった平成
年度天然
平成
日付け
ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業費補助金については、天然ガス型エネルギー面的利用
導入モデル事業費補助金業務方法書第８条第２項の規定に基づき、下記のとおり交付することを決定したので通知します。
記
１．補助金交付予定額
補助事業に要する経費円

補助対象経費円

補助金交付予定額※※

円

金額に消費税等を含みません。
共同申請の場合、共同事業者の合計額を記載しています。

２．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付予定額並びに区分ごとの配分
区

分

Ⅰ．設計費
Ⅱ．設備機器費
Ⅲ．設備工事費合※※補助事業に要する経費

補助率

補助対象経費補助金交付予定額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

計

円
金額に消費税等を含みません。
共同申請の場合、共同事業者の合計額を記載しています。

３．交付の条件※

共同申請の場合、１．および２．に関する各事業者の内訳を記載します。

当該案件の補助金交付番号は、です。

（注）補助金交付予定額は申請書の内容に基づき審査した結果による補助金の交付限度額です。
実際の交付額は「事業実績報告書」に基づき確定しますので予めご了承ください。

（様式第３）
補 助 金 交 付 番 号

届出日(記入日)←交付決定通知書に平 成

記載の補助金交付番号

平成

一般社団法人年月日

年度天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業費補助金
交付申請取下げ届出書
都市ガス振興センター

御中

上記補助金の申請取下げについて、天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業費補助金
業務方法書第９条の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。
記
１．申請者
住所
会社名
代表者役職
代表者名
住所
会社名
代表者役職
代表者名
※
※

印
※熱の融通関係が同一の場合は不要

印

共同申請の場合、共同事業者の全てについて住所、会社名、代表者役職、代表者名を記入するとともに代表者印を押印すること。
共同申請の場合、補助事業全般の総括的管理が可能な事業者（代表事業者）を最上段に記載すること。

２．補助金申請取下げ理由

（様式第４）
補 助 金 交 付 番 号

申請日(記入日)←交付決定通知書に平 成

記載の補助金交付番号

平成

年

月

日

一般社団法人

年度天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業費補助金
計画変更等承認申請書
都市ガス振興センター

御中

上記補助事業の計画変更等について、天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業費補助金
業務方法書第１１条第１項の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。
記
１．補助事業者
住所
会社名
代表者役職
代表者名
住所
会社名
代表者役職
代表者名
※
※

印
※熱の融通関係が同一の場合は不要

印

共同申請の場合、共同事業者の全てについて住所、会社名、代表者役職、代表者名を記入するとともに代表者印を押印すること。
共同申請の場合、補助事業全般の総括的管理が可能な事業者（代表事業者）を最上段に記載すること。

２．計画変更等の内容

３．計画変更等を必要とする理由

４．計画変更後の補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額並びに区分ごとの配分※１
区

分

Ⅰ．設計費
Ⅱ．設備機器費
Ⅲ．設備工事費
合

※１
※２
※３
※４

補助事業に要する経費※２

補助対象経費補助率

補助金交付申請額※３

円

円

円

円

円

円

円

円

円

計

円
円
計画変更により補助事業に要する経費等が交付決定の内容と異なる場合のみ記入すること。
なお、金額に消費税等を含まないこと。
見積書の写しを添付すること。上記金額根拠が明確に分かるように別途注釈をつけること。
見積書は本体価格と消費税等を明記すること。
補助金交付予定額を原則上回らないこと。
共同申請の場合、共同事業者の合計額および各事業者の内訳を記載すること。

（注）中止又は廃止にあっては、その後の措置を含めて、この様式に準じて申請すること。

円（様式第５）
年

平成

月

日

補助事業者
会社名
代表者役職
代表者名
会社名
代表者役職
代表者名

※共同申請の場合

一般社団法人会長

平成

都市ガス振興センター

年度天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業
計画変更等承認結果通知書
補助金交付番号

上記補助事業の計画変更等については、天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業費補助金
業務方法書第１１条第２項の規定に基づき、下記のとおり通知します。
記
１．審査結果承２．承認の条件

３．不承認の理由

認

条件付き承認

不承認

（様式第６）
補 助 金 交 付 番 号

報告日(記入日)←交付決定通知書に平 成

記載の補助金交付番号

平成

年

月

日

一般社団法人

年度天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業 遅延等報告書
都市ガス振興センター

御中

上記補助事業の遅延等について、天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業費補助金
業務方法書第１２条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業者
住所
会社名
代表者役職
代表者名

印

住所
会社名
代表者役職
代表者名
※
※

※熱の融通関係が同一の場合は不要

印

共同申請の場合、共同事業者の全てについて住所、会社名、代表者役職、代表者名を記入するとともに代表者印を押印すること。
共同申請の場合、補助事業全般の総括的管理が可能な事業者（代表事業者）を最上段に記載すること。

２．遅延等に係る金額
円※※

金額に消費税等を含まないこと。
共同申請の場合、共同事業者の合計額および各事業者の内訳を記載すること。

３．遅延等の理由及び採った措置

４．補助事業の遂行及び完了予定日

完了予定日

平 成

年

月

日

（様式第７）
補 助 金 交 付 番 号

報告日(記入日)←交付決定通知書に平 成

記載の補助金交付番号

平成

年

月

日

一般社団法人

年度天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業 実施状況報告書
都市ガス振興センター

御中

上記補助事業の実施状況について、天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業費補助金
業務方法書第１３条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業者
住所
会社名
代表者役職
代表者名
住所
会社名
代表者役職
代表者名
※
※

印
※熱の融通関係が同一の場合は不要

印

共同申請の場合、共同事業者の全てについて住所、会社名、代表者役職、代表者名を記入するとともに代表者印を押印すること。
共同申請の場合、補助事業全般の総括的管理が可能な事業者（代表事業者）を最上段に記載すること。

２．補助事業の実施状況の内容

（様式第８）
補 助 金 交 付 番 号

報告日(記入日)←交付決定通知書に平 成

記載の補助金交付番号

平成

年

月

年度天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業
効果検証データ報告書

一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助事業における○年４月から○年３月までの１年間（第 回）におけるデータを取りまとめましたので型エネルギー面的利用導入モデル事業費補助金業務方法書第１４条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．本システムの所有者
住所
会社名
代表者役職
代表者名
２．建物名称、所在地
建物名称
所在地

建物名称
所在地
３．設置した本システムの機器仕様、システム図※

別表および別図で添付すること。

※

別表で添付すること。

印

日（様式第９）補 助 金 交 付 番 号

報告日(記入日)←交付決定通知書に平 成

記載の補助金交付番号

平成

年

月

日

一般社団法人

年度天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業 実績報告書
都市ガス振興センター

御中

上記補助事業が完了しましたので、天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業費補助金
業務方法書第１５条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業者
住所
会社名
代表者役職
代表者名
住所
会社名
代表者役職
代表者名
※
※

印
※熱の融通関係が同一の場合は不要

印

共同申請の場合、共同事業者の全てについて住所、会社名、代表者役職、代表者名を記入するとともに代表者印を押印すること。
共同申請の場合、補助事業全般の総括的管理が可能な事業者（代表事業者）を最上段に記載すること。

２．実施した補助事業の内容

※１

３．補助事業に要した経費、補助対象経費及び補助金の額並びに区分ごとの配分
区

分補助事業に要した経費※２

Ⅰ．設計費
Ⅱ．設備機器費
Ⅲ．設備工事費
合

※１
※２
※３

補助率

補助対象経費

補助金額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

計

円
円
円
概算払がある場合はこの金額を含んだ額とすること。なお、金額に消費税等を含まないこと。
見積書、支払い証明書の写しを添付すること。上記金額根拠が明確に分かるように別途注釈をつけること。見積書は本体価格と消費税等を明記すること。
共同申請の場合、共同事業者の合計額および各事業者の内訳を記載すること。

４．補助事業開始日及び完了日
開始日

平 成

完了日
年

月

日

平 成

年

月

（注）実績報告の際には本様式の他、業務細則第○○条に定める資料を添付して報告すること。

日（様式第１０）
補 助 金 交 付 番 号

報告日(記入日)←交付決定通知書に平 成

記載の補助金交付番号

平成

月

日

年度天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業
平成

一般社団法人年

年度末実績報告書

都市ガス振興センター

御中

上記補助事業の年度末実績について、天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業費補助金
業務方法書第１５条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業者
住所
会社名
代表者役職
代表者名

印

住所
会社名
代表者役職
代表者名
※
※

※熱の融通関係が同一の場合は不要

印

共同申請の場合、共同事業者の全てについて住所、会社名、代表者役職、代表者名を記入するとともに代表者印を押印すること。
共同申請の場合、補助事業全般の総括的管理が可能な事業者（代表事業者）を最上段に記載すること。

２．交付予定額と翌年度への繰越額
交付予定額
区

分

Ⅰ．設計費
Ⅱ．設備機器費
Ⅲ．設備工事費合※※計

補助対象経費

交付予定額のうち翌年度への繰越額
補助対象経費

交付予定額

補助金額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円
円
金額に消費税等を含まないこと。
共同申請の場合、共同事業者の合計額および各事業者の内訳を記載すること。

３．決算額
収

入

支

出
差

区

分

補助金の収入額

Ⅰ．設計費
Ⅱ．設備機器費
Ⅲ．設備工事費
合

※
※

補助率

補助対象経費

引

補助金額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

計

円
円
金額に消費税等を含まないこと。
共同申請の場合、共同事業者の合計額および各事業者の内訳を記載すること。

４．補助事業開始日及び完了予定日
開始日

平 成

完了予定日
年

月

日

平 成

年

月

日

（様式第１１）
年

平成

月

日

補助事業者
会社名
代表者役職
代表者名
会社名
代表者役職
代表者名

※共同申請の場合

一般社団法人会長

平成

都市ガス振興センター

年度天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業費補助金 支払確定通知書
補助金交付番号

上記補助金の交付について、天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業費補助金業務方法書
第１６条第１項の規定に基づき、下記のとおり通知します。
記

１．補助事業に要した経費、補助対象経費及び補助金交付確定額並びに区分ごとの配分
区

分

Ⅰ．設計費
Ⅱ．設備機器費
Ⅲ．設備工事費合※※

補助対象経費補助事業に要した経費

補助率

補助金交付確定額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

計

円
円
概算払がある場合はこの金額を含んだ額です。なお、金額に消費税等を含みません。
共同申請の場合、共同事業者の合計額および各事業者の内訳を記載しています。
補助金交付確定額①円

概算払済金額②円※※

円

金額に消費税等を含みません。
共同申請の場合、共同事業者の合計額および各事業者の内訳を記載しています。

３．補助金精算払額①－②円※※

金額に消費税等を含みません。
共同申請の場合、共同事業者の合計額および各事業者の内訳を記載しています。

（様式第１２）
補 助 金 交 付 番 号

請求日(記入日)←交付決定通知書に平 成

記載の補助金交付番号

平成

年

月

日

年度天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業費補助金精算（概算）払請求書

一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助金に係る補助金の精算（第 回概算）払を受けたいので、天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業費補助金業務方法書第１７条第２項の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
１．補助事業者
住所
会社名
代表者役職
代表者名

印

住所
会社名
代表者役職
代表者名
※
※

※熱の融通関係が同一の場合は不要

印

共同申請の場合、共同事業者の全てについて住所、会社名、代表者役職、代表者名を記入するとともに代表者印を押印すること。
共同申請の場合、補助事業全般の総括的管理が可能な事業者（代表事業者）を最上段に記載すること。

２．精算（概算）払請求金額
円※※

金額に消費税等を含まないこと。
共同申請の場合、共同事業者の合計額および各事業者の内訳を記載すること。

３．請求金額の内訳
区

分

Ⅰ．設計費
Ⅱ．設備機器費
Ⅲ．設備工事費
合

※１
※２
※３

計

※１

補助事業に要した経費※２

補助対象経費補助率

補助金交付確定額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円
円
円
概算払請求の場合のみ記入すること。なお、金額に消費税等を含まないこと。
概算払請求の場合は、見積書、支払い証明書の写しを添付すること。上記金額根拠が明確に分かる
ように別途注釈をつけること。見積書は本体価格と消費税等を明記すること。
共同申請の場合、共同事業者の合計額および各事業者の内訳を記載すること。

４．概算払を必要とする理由※

概算払請求の場合のみ記入すること。

５．補助金の振込先
コード

金融機関名

コード

支店名
コード

口座番号
口座名義
(カナ)
(漢字)
※

共同申請の場合、事業者ごとに明記して下さい。

預金種別

１．普通

２．当座

９．別段

（様式第１３）
補 助 金 交 付 番 号←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平成年度天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業
取得財産等管理台帳 [取得財産等明細表]

財産名

規

格

数

量

単

価

金

額

取得年月日 耐用年数

保管場所

（注）
１．対象となる取得財産は、取得価格又は効用の増加価格が本業務方法書第２０条第１項に定める処分制限額以上の財産とする。
２．数量は同一規格等であれば一括して記入して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記（様式第１４）
補 助 金 交 付 番 号

申請日(記入日)←交付決定通知書に平 成

記載の補助金交付番号

平成

一般社団法人年月日

年度天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業
財産処分承認申請書

都市ガス振興センター

御中

上記補助事業の財産処分について、天然ガス型エネルギー面的利用導入モデル事業費補助金
業務方法書第２０条第２項の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。
記
１．補助事業者
住所
会社名
代表者役職
代表者名

印

住所
会社名
代表者役職
代表者名
※
※

※熱の融通関係が同一の場合は不要

印

共同申請の場合、共同事業者の全てについて住所、会社名、代表者役職、代表者名を記入するとともに代表者印を押印すること。
共同申請の場合、補助事業全般の総括的管理が可能な事業者（代表事業者）を最上段に記載すること。

２．財産名（仕様）、数量

３．処分の方法
１．売却

２．譲渡

３．交換

４．貸与

５．担保提供６．その他（

４．処分の予定時期
５．処分の理由

６．相手方（住所、氏名、使用の場所及び流用の目的）

７．処分の条件（当該処分により収益がある場合は、その予定額を必ず記載すること））