給付申請書(総合共済・汎用)

Ａ‐１
１．下記の情報をご記入ください
記

入日

20

年

共済会名

月日

職場名

個人番号
(職員番号)※マイナンバーではありません

フリガナ

共済契約者
氏名
全教共済で定める個人情報の取り扱いについて同意し、共済金請求をします。
共現済住契所約者〒―

連絡先TEL

振込
口座

銀行

労金

農協

信用金庫 信用組合

支店
番号

支店名
預金種目

――

口座番号
※右詰めで記入

口座名義人□普通 □貯蓄※カタカナで記入※共済契約者の口座をご記入ください(共済契約者死亡時は受取人のもの）

２．事由発生日及び必要項目を記入し、申請する項目に☑を入れてください
年

事由発生日□結婚慶事祝金月□結婚記念日［□水晶婚式(満15年) □銀婚式(満25年)□出産（人）※双子以上の場合は子の数を記入

療養見舞金

日

□クリスタル給付（□翡翠婚式(満35年)］

年月日）※総合共済加入歴10年以上かつ40歳以上の独身者で結婚・出産・結婚記念日祝金を受けていない方□連続した30日以上の療養休暇（期間年月日 ～年月日）□教職員加入者本人死亡 →下記受取人情報をご記入ください□配偶者死亡死亡見舞金□子ども死亡□親死亡※25歳未満の未婚、未就業の子※給付は2回を上限、ただし、義父母、養父母も対象とします

フリガナ

亡くなられた方の氏名

火災見舞金
自然災害見舞金
災害見舞金

□全焼

□半焼

□部分焼

□全壊・流出□半壊□部分壊単独の申請（建物被害がない場合）は「救助法適用見舞金申請書」で給付申請できます
居住する建物の被害がある場合は自然災害見舞金を合わせて給付申請できます（り災証明書・被災写真が別途必要）□救助法適用見舞金□文書料なし【共済契約者死亡時のみ】受取人の情報をご記入ください
受取人

続柄

フリガナ

氏

印

名

〒住所
TEL

――

「個人情報に関するお知らせ」
給付申請書と給付申請にかかわる書類等にご記入いただいた個人情報は給付の用にのみ利用させていただきます。
詳しくは、全教共済ホームページ等で公表している「全教個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」をご参照ください。

※

以下共済会で記入①相殺□有□無②返金□有

□無

共済

年月 ～

年

月円 相殺・返金

共済

年

月 ～年

月

円 相殺・返金

共済

年

月 ～年

月

円 相殺・返金

共済

年月 ～年

月

円 相殺・返金

共済会

年

全教共済月日年

月

2020.4改訂日

総合共済

給付申請をされる方へ

１．給付の事由が発生したら給付申請書の該当欄に必要事項を記入し、必要書類を添付して職場の担当者もしくは分会長へお渡しいただくか、各共済会までお送りください。なお申請期限は各共済とも3年間です。お早めに申請してください。
ただし、総合共済では特別な事情があり、各共済会・全教共済が認めた場合に限り、時効の日より1年以内であれば特別に申請することができます。各共済会にお問い合わせください。

２．請求に必要な資料と解説給付事由が発生したら給付申請書（総合共済）の他に以下の添付書類が必要です。

①

出産祝金（○はいずれか必要です）
母子手帳の写し
加入者本人
または配偶者○※男女に関わりなく加入者本人に給付されます
戸籍抄本(注)(個人事項証明) (注)加入者と子どもの親子関係がわかる「加入者と子どもが記載された戸籍抄本」を提出してください。

○＊母子手帳は出生年月日と親子関係が確認できる部分(保護者の記入欄・出生届済証明の頁)をコピーしてください。
＊双子以上の場合は、それぞれ給付されます。
＊医療共済にもご加入の場合（女性のみ、本人または配偶者）、医療共済の給付申請のみで総合共済も給付します。
＊生後2週間以内に死亡された場合は出産祝金は給付されず、死亡見舞金を給付します。

②

結婚祝金・結婚記念日祝金・クリスタル給付（◎は必要、○はいずれか必要です）
戸籍抄本(個人事項証明)

婚姻受理証明書

結 婚 祝 金○○結婚記念日祝金
クリスタル給付○扶養手当証明書

給付事由証明書○(注１)△(注２)◎(注３)＊結婚記念日は水晶婚式(15年)、銀婚式(25年)、翡翠婚式(35年)のいずれかに達したときに１回に限り給付します。
戸籍抄本は事由発生日以降のものが必要です。
＊クリスタル給付は、共済加入期間10年以上かつ40歳以上の独身で慶事祝金を受けていない方に給付します。

（注１）扶養手当証明書とは、事由発生日以降の証明日のある学校・学校長等の証明で被扶養者の氏名・続柄・支給開始日が記入されているもの。この場合は支給開始日を結婚年月日と読み替えます。
（注2）事由発生日時点で共済加入期間１０年以上の方は、戸籍抄本、扶養手当証明書に替えて、当会所定の「結婚記念日祝金給付事由証明書」での申請が可能です。
（注３）当会所定の「給付事由証明書」に分会長氏名の記入と押印のあるものです。分会長の証明が得られない場合は、他の組合役員の証明を得てください。

③

療養見舞金（○はいずれか必要です）

療養見舞金

出勤簿の写し療養休暇証明書（所属長の証明）○○＊連続して30日以上の病気休暇取得の場合に給付されます。この場合、「病欠」「療養」など、病気休暇が確認できる内容に限ります。有給休暇も日数に算入できます。
＊30日以上入院していることが確認できる診断書でも受付けます。
＊給付は１年につき１回です。２回目以降の申請の場合は、前回給付の際の最初の休暇日より１年以上経過していることが条件となります。

④

火災・自然災害見舞金（◎は必要、△は必要な場合があります）※扶養親族には条件があります。
公的り災証明※

被災写真

加入者本人

◎◎

扶 養 親 族

◎

◎

居住者

被扶養者
認定証明書

△（注）

＊加入者および扶養親族が現在居住している建物(いずれも自家・借家は問いません)の火災・風水震雪害に給付されます。ただし、下宿・間借等の被災には給付されません。
＊被災写真は、被災建物の全景および該当する被災箇所を写したものが必要です。複数枚以上提出してください。
※全焼・半焼、全壊・流失・半壊の場合、行政等の公的り災証明書が必要です。部分焼、部分壊の場合は本会所定の「り災証明」に代えることができます。

(注）配偶者を除く扶養親族の場合は、所属長の証明である被扶養者認定証明書が必要です。
※扶養親族とは、主として加入者本人の収入により生計を維持する配偶者、満18歳未満の子および孫、満60歳以上の父母および祖父母、満18歳未満の弟妹、特別障害認定者等をいいます。詳しくは各共済会にお問い合わせください。

※上記以外にも必要書類を求める場合があります。
2022.11改訂

⑤

救助法適用見舞金（2023年3月31日までの事由発生）
救助法適用見舞金申請書
加入者本人（適用地域）

個人用又は職場回覧用
（注1）

加入者本人
（隣接地域）（注2）

扶 養 親 族

（注2）

＊火災・風水震雪害で広範な災害が発生し、災害救助法が適用された場合に、その区域に居住し現に被害を受けた加入者、および建物に被害を受けた別居の扶養親族について、救助法見舞金を給付します。
また、救助法適用地域の隣接地域において、自然災害見舞金に相当する被害があった場合も対象とします。
ただし下宿・間借等でのり災は含みません。

（注1）見舞金申請書には分会長の証明が必要です。
（注2）隣接地域で建物に被害があった場合、および扶養親族の居住する建物に被害があった場合は、火災・自然災害見舞金の申請してください。救助法見舞金を同時に給付します。

⑥

死亡見舞金（◎は必要、○はいずれか必要、△は必要な場合があります）
戸籍謄本

戸籍抄本

給付事由
証明書(注2)

加入者本人

○(注1)

○

○

配

○

○

○

○

○

偶者

子ども （注5）
父母（注7）

○

○

訃報の写し

埋葬証明書

念書

(注3)

(死産の場合)

（注4）

△
◎(注6)
○

＊戸籍謄本（全部事項証明）・戸籍抄本（個人事項証明）は、該当者の死亡および加入者との関係が確認できるものです。
（注1）共済金の受取人には次の(1)～(8)の通り順位があります。
(1)加入者本人、(2)加入者があらかじめ指定した者、(3)配偶者、(4)子、(5)孫、(6)父母、(7)祖父母、(8)兄弟姉妹

本人の死亡見舞金の給付を、(4)子以下の者が申請する場合、上位の受取人がいないことが確認できる資料（戸籍謄本など）が必要です。
（注2）当会所定の「給付事由証明書」に分会長氏名の記入と押印のあるものです。分会長の証明が得られない場合は、他の組合役員の証明を得てください。
（注3）訃報とは学校が作成するもので死亡者名・死亡年月日・本人との続柄が記入されているものです。
（注4）同順位の共済金受取人が2人以上いる場合、受取人を1人に定めなければなりません。その際は代表して共済金を受取る方の念書が必要です。
（注5）子どもとは加入者と生計をともにする25歳未満(未婚・未就業)の子をいいます。
なお、妊娠85日以上の胎児が死亡して出産した場合も含まれます。また、生後2週間以内に死亡された場合は出産祝金は給付されず、死亡見舞金のみ給付されます。
（注6）死産の場合は埋葬証明書または死胎火葬許可書が必要です。
（注7）義父母、養父母も対象とします。養子縁組を問いません。給付は2回を限度とします。

⑦

退職・退会給付（○はいずれか必要です）
退職・退会給付

退職辞令の写し

退職（予定）証明書

○（注）

○（注）

※「退職・退会給付申請書」と合わせて提出してください。退職時点で満60歳以上の方は省略することができます。
（注）退職時点で満60歳以上の方は省略することができます。

⑧

解約払戻金（◎は必要です）
分会長・組合役員
または各共済会の証明
解約払戻金

◎

※総合共済給付申請書は不要です。「総合共済解約届兼払戻金請求書」にご記入ください。必ず左記の証明のあるものを提出してください。

＊加入期間(掛金納入期間)１年未満で解約の場合は払戻金はありません。
＊掛金納入期間１年以上５年未満の場合、すでに１回以上給付を受けた場合は払戻金はありません。
何の給付も受けていない場合は半額返戻されます。
＊掛金納入期間５年以上の場合は、払込済掛金総額より給付済金額を差し引いた残額が払い戻しされます。
差し引いた額がマイナスになる場合は０円とみなします。

全教共済が必要と認めた場合、上記以外の書類を求める場合があります。
ご不明な点がありましたら、各共済会もしくは全教共済までご連絡ください。
「個人情報に関するお知らせ」
給付申請書と給付申請にかかわる書類等にご記入いただいた個人情報は給付の用にのみ利用させていただきます。また、再共済のため損害保険会社等へ上記の目的の範囲内で提供する場合があります。

全日本教職員組合共済会
2022.11改訂