高鍋町介護予防・日常生活支援総合事業の指定等に関する要綱（趣旨）
第１条 この要綱は、介護保険法（平成９年法律第 123 号。以下「法」という。）及び介護保険法施行規則（平成 11 年厚生省令第 36 号。以下「施行規則」という。
）に定めるもののほか、高鍋町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱（平成 29 年高鍋町訓令第４号）
第４条第１号ア（ア）及びイ（ア）に規定する事業（以下「介護予防相当サービス」という。）を行う者の指定等に関し、必要な事項を定めるものとする。
（指定の申請）第２条 法第 115 条の 45 の５第１項の規定による申請は、介護予防相当サービス事業所指定申請書（様式第１号）により行うものとする。
（指定の決定）第３条 町長は、前条及び第５条の規定による申請書を受理したときには、必要事項を調査し、介護予防相当サービス事業所指定決定（否決）通知書（様式第２号）により申請者に通知するものとする。
２ 法第 115 条の 45 の５第１項の規定により指定を受けた者は、その旨を当該指定に係る事業所の見やすい場所に標示するものとする。
（変更の届出等）
第４条 施行規則第 140 条の 62 の３第２項第４号に掲げる事業の廃止、休止及び再開に係るものにあっては介護予防相当サービス事業の廃止・休止・再開届出書（様式第３号）
により、変更に係るものにあっては介護予防相当サービス事業の変更届出書（様式第４号）により、それぞれ届出を行うものとする。
（指定の更新の申請）
第５条 指定の更新の申請は、介護予防相当サービス事業所指定更新申請書（様式第５号）により行うものとする。
（指定の取消し等）
第６条 町長は、法第 115 条の 45 の９の規定により、指定事業者の指定を取り消し、又は期間を定めてその指定事業者の指定の全部若しくは一部の効力を停止したときは、介護予防相当サービス事業所指定取消・効力の一部停止通知書（様式第６号）により、当該指定の取消し又は停止に係るものに通知するものとする。
（委任）
第７条 この要綱に定めるもののほか、介護予防相当サービスを行う者の指定等に関し必要な事項は、町長が別に定める。
附 則
この要綱は、平成 29 年３月１日から施行する。

様式第１号（第２条関係）
介護予防相当サービス事業所指定申請書
年
高鍋町長

月日

様
申請者

所

在地

名
称
代表者氏名

印

高鍋町介護予防・日常生活支援総合事業に規定する介護予防相当サービス事業所として指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
フリガ

名

ナ
称

主たる事務所の （郵便番号申所

在地

連

絡

先 電話番号－

FAX 番号

請者

氏名・生年月日

フリガナ
職名－）

事 業 所 等 の （郵便番号－）

所

在生年月日

氏名

（郵便番号

代表者の住所
指定を受けようとす
る
事業の種類

法人所管庁

法 人 の 種 別代表者の職名・）地

同一所在地において行う事業の種類
訪問型サービス

介護予防訪問介護相当サービス

通所型サービス

介護予防通所介護相当サービス

実施

指定申請をする事業の既に指定を受けてい事業

事業開始予定年月日

る事業の指定年月日

介護保険事業所番号
指定を受けている他市町村名
備考「関係書類」とは、介護保険法施行規則第 140 条の 63 の５第１項各号に規定する内容を確認できる書類をいう。

様式第２号（第３条関係）
介護予防相当サービス事業所指定決定（否決）通知書
年月日

様
高鍋町長

印

年
月日付けで申請のありました、介護予防相当サービス事業所の指定について、次のとおり決定（否決）しましたので通知します。
事
名業所の称

事
所

業所の地

在

サービスの種類
指定有効期間否 決 の 理 由１

この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、高鍋町長に対して審査請求をすることができます。ただし、処分のあった日の翌日から起算して１年を経過したときは、正当な理由がない限り、審査請求をすることができません。

２

この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日（前記の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する決定があったことを知った日の翌日）から起算して６月以内に、高鍋町を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、処分のあった日の翌日から起算して１年を経過したときは、正当な理由がない限り、訴えを提起することができません。

様式第３号（第４条関係）
介護予防相当サービス事業の廃止・休止・再開届出書
年
高鍋町長

月日

様
申請者

所

在地

名
称
代表者氏名

印

次のとおり事業の廃止（休止・再開）をしましたので届け出ます。
名
廃止（休止・再開）する事業所

サー

ビスの種

称

所在地

類

廃 止 ・ 休 止 ・ 再 開 の 別廃止

廃止・休止・再開の年月日

・

休止

年・

再開

月日

廃 止 ・ 休 止 し た 理 由
現にサービスを受けていた者に対する措置（廃止・休止した場合のみ）
休止

予定期間年月日～年月日

備考

事業の再開に係る届出にあっては、施行規則に定める指定申請時の申請事項のうち、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態、その他休止時からの変更事項に関する書類を添付してください。

様式第４号（第４条関係）
介護予防相当サービス事業の変更届出書
年
高鍋町長

月

様
申請者

所

在地

名
称
代表者氏名

印

次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
指定内容を変更した事業所

名

称

所在地

サービスの種類
変更があった事項

変更の内容

１ 事業所の名称
２ 事業所の所在地
３ 申請者の名称
４ 主たる事務所の所在地
５ 代表者の氏名、住所及び職名
定款・寄附行為等及びその登記事
６ 項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る。）
７ 事業所の建物の構造、専用区画等
８ 事業所の管理者の氏名及び住所
９ 運営規程
10 役員の氏名及び住所
変更年月日
備考日

年月

該当項目の番号に○を付し、変更内容が分かる書類を添付してください。

日様式第５号（第５条関係）
介護予防相当サービス事業所指定更新申請書
年
高鍋町長

月日

様
申請者

所

在地

名
称
代表者氏名

印

高鍋町介護予防・日常生活支援総合事業に規定する介護予防相当サービス事業所に係る指定を更新したいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
フリガ

名

ナ
称

主たる事務所の （郵便番号申所

在地

連

絡

先 電話番号－

FAX 番号

請者

氏名・生年月日

フリガナ
職名－）

事 業 所 等 の （郵便番号－）

所

在

生年月日

氏名

（郵便番号代表者の住所指定を受けようとす
る
事業の種類

法人所管庁

法 人 の 種 別代表者の職名・）地

同一所在地において行う事業の種類
訪問型サービス

介護予防訪問介護相当サービス

通所型サービス

介護予防通所介護相当サービス

実施

指定申請をする事業の既に指定を受けてい事業

事業開始予定年月日

る事業の指定年月日

介護保険事業所番号
指定を受けている他市町村名
備考「関係書類」とは、介護保険法施行規則第 140 条の 63 の５第１項各号に規定する内容を確認できる書類をいう。

様式第６号（第６条関係）
介護予防相当サービス事業所指定取消・効力の一部停止通知書
年月日

様
高鍋町長
下記のとおり、介護予防相当サービス事業所の指定を取り消した（効力の一部を停止した）ので通知します。
記
１

事業所の名称

２

事業所の所在地

３

代表者氏名

４

指定取消（停止）の日

５

指定取消（停止）の理由

６

停止の期間（停止の場合のみ）

１

この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、高鍋町長に対して審査請求をすることができます。ただし、処分のあった日の翌日から起算して１年を経過したときは、正当な理由がない限り、審査請求をすることができません。

２

この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日（前記の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する決定があったことを知った日の翌日）から起算して６月以内に、高鍋町を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、処分のあった日の翌日から起算して１年を経過したときは、正当な理由がない限り、訴えを提起することができません。