同僚とチームを作って109（とらっく）日間の無事故無違反チャレンジしよう。

とらっく

富山県１０９無事故無違反

ふ会

運 転 記 録 証 明 書 交 付申請 書
レ印のない場合は３年間の証明書を交付します。

自動車安全運転センター富山県事務所長

日殿

所

在地会

社

名−

※当選者の発表は副賞の発送をもって代えさせていただきます。
なお、当選者の事業所名等を公表する場合があります。

主催

富山県トラック協会

後援

北陸信越運輸局富山運輸支局、富山労働局、富山県警察本部、富山県交通対策協議会

協賛

自動車安全運転センター富山県事務所、中交協富山県支部

スケジュール印

チーム番号※印のないものは受付不可③自動車安全運転センターから運転記録証明書の発行

申請者人数

名

参加申込書兼委任状で協会事務所に申込

109無事故無違反チャレンジアクション

自動車安全運転センターから運転記録証明書が送られてきます。

交付手数料は協会が負担します。

11月上旬

当 選チームには、協会事務局から副賞が送られてきます。

達成チーム及び事務所には、協会事務局から達成記念品等が送られてきます。

お問い合わせ先・参加申込書及び運転記録証明書交付申請書の送付先

無事故・無違反の達成報告についてのお問い合わせ先（一社）富山県トラック協会 〒939-2708 富山市婦中町島本郷1番地5

自動車安全運転センター

TEL 076-495-8800 FAX 076-495-1600
受付時間8：30〜17：00 月〜金（土・日・祝は休み）

分析資料
11月上旬

富山県事務所〒931-8562 富山市高島62-1（富山県運転教育センター4階）
TEL 076-451-1840
受付時間8：30〜17：15 月〜金（土・日・祝は休み）

□ 不要

業

□ 必要

月日

年

月日

年月日

年月日

年月日

年

月日

年

月日

年月日

年月日

年月日

（代表者）

種年月日

年月日

月日

月日

月日従業員数名□営業所毎のみ

車両台数（社有車）

台□会社全体と営業所毎

年

社有車運転者数名

年年□会社全体のみ【申請書等送付先】※分析資料等作成のため記入をお願いします。

〒939-2708

富山市婦中町島本郷1-5
とらっく（一社）富山県トラック協会内「富山県１０９無事故無違反チャレンジアクション」事務局宛

備考

年

Ｓ Ｈ

9月下旬〜10月中旬（代表者）

運転記録証明書・・・過去１・３・５年間（いずれか選択）の交通事故、違反、行政処分の記録と現在の点数を証明します。
※１年以上事故・違反等の記録のない方はＳＤカードが取得できます。

生年月日

Ｓ Ｈ

5月15日〜
8月31日⑤副賞の送付

免許番号（１２ケタ）

（代表者）

Ｓ Ｈ

4月1日〜
5月12日

④無事故無違反
達成事業所に賞状及び達成
チームに達成賞、副賞抽選※署名 受付不可

氏名（免許証のとおり） 性別 ※印についての委任を受けましたので、委任状を添えて証明書の交付を申請します。

チーム※どちらにも○がない場合は掲載しません。

希望する年数に□して下さい。

私は、別紙の者から貴センターが発行する上記証明書の「交付申請」及び「証明書受領」

申請チーム数（いずれかに○をつけて下さい。）①前記事項に同意の上参加される方は、５名を１組として、下記の氏名・免許番号など各項目を記載の上、押印して下さい。
②この参加申込書は、コピーをとるなどして保管しておいて下さい。
（注）申込み受付後の参加者の変更はできません。期間中に退職者等があった場合は、チーム全員が達成チームから除外されることにご留意願います。

参加者（委任者）

20名以上で申請されると安全運転管理に役立つ分析資料が提供されますので、いずれか選んでレ印を付けて下さい。
②チャレンジ
実施期間

希望します ・ 希望しません

Ｓ Ｈ Ｓ Ｈ

①参加申込期間

内線Ｓ Ｈ

・富山県トラック協会長賞
商品券（100チーム）
・・・1チーム 1万円相当
・自動車安全運転センター富山県事務所長賞
商品券（30チーム）・・・・・・1チーム 5千円相当
・中交協富山県支部長賞
商品券（10チーム）・・・・・・1チーム 5千円相当

協会ＨＰ等へ「109無事故無違反チャレンジアクション」の参加事業所として会社名の掲載を̶Ｓ Ｈ

一般社団法人賞）

Ｓ Ｈ

無料（運転経歴証明書の交付手数料は富山県トラック協会が負担します。）

副号 （Ｓ Ｈ Ｓ Ｈ

参 加 料

参加者が申込書（委任状）に必要事項を記入したうえ押印し、富山県トラック協会宛てに郵送してください。
※FAXでの申込は受付できません。

代理人氏名：

Ｓ Ｈ

参加申込

担当課：

Ｓ Ｈ

富山県内の会員事業所（支店・営業所単位）の従業員（経営者、管理者を含む）が5名1組のチームを編成し、チーム全員で109日間の無事故・無違反にチャレンジします。

番※交付申請書記載の所在地・代理人氏名と一致させて下さい。

Ｓ Ｈ

参加資格話

〒Ｓ Ｈ

2024年5月15日〜8月31日 109日間○109日間無事故無違反を達成されたチーム全員に達成記念賞を授与○事業所（支店・営業所）の全チームが無事故無違反を達成
すると、事業所（支店・営業所）に表彰状を授与○無事故無違反を達成したチームの中から抽選で140チームに5千円から1万円の商品券を授与

地

営業所名等：

Ｓ Ｈ

実施期間

彰名

記載要領

担当課及び代理人氏名表

2024年4月1日〜5月12日※営業所名が未記入の場合は「本社」とします

日①私は上記の者を代理人と定め、この書類を運転記録証明書（ □１年 ・ □３年 ・ □５年 ）の交付申請書とするとともに、当該手続き及び受領に関する事務を全面的に委任します。
※□がない場合は３年での証明といたします。
②また、前記代理人及び（一社）富山県トラック協会が、達成証明の確認のために証明書の内容を確認すること及び自動車安全運転センターが証明書の内容を交通事故防止上の統計分析資料の作成に使用し提供すること、並びに代理人が証明書の内容を確認の上で交通事故防止のための資料として活用することについても同意いたします。
③当選事業所名を公表することがあります。

電話番号
申込期間

在※支店・営業所単位で作成して下さい。

な申込みの際に必ずご覧下さい。

（別紙委任状記載者代理人） 〒過積載、過労運転の防止

月

社が実施期間：2024年5月15日〜8月31日 109日間担当課及び代理人氏名
電年り所（□ １年間 ・ □ ３年間 ・ □ ５年間） ※必要な証明書にレ印を付けて下さい。

4
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十分な車間距離の保持（代理人）「富山県１０９無事故無違反チャレンジアクション」用

２
わき見運転の防止

みんなで挑戦！
ルールを守りマナ ー の 向 上

月

2024年度「富山県109無事故無違反チャレンジアクション」参加申込書兼委任状
とらっくチャレンジアクション1
安全速度の遵守2024 年

とらっく＊参加申込期間は、2024年4月1日から5月12日です。交付申請書を添えて事務局宛郵送して下さい。（ＦＡＸ不可）＊プライバシーについて：参加者の個人情報は運動の実施のためのみ使用し、事業終了後廃棄します。
【申込書送付先】〒９３９−２７０８
とらっく

富山市婦中町島本郷１番地５（一社）富山県トラック協会内「富山県１０９無事故無違反チャレンジアクション」事務局

電話（０７６）４９５−８８００