日呼吸誌●症1（3），2012219

例

癌性腹膜炎を合併した原発性肺癌の 2 例
黄英文ａ

佐山宏一ｂ

清水健一郎ａ厚ａ

田島敦志ｃ

向井万起男ｄ千代谷

須藤晃彦ａ

要旨：症例 1 は 70 歳，女性．肺癌（腺癌，cT4N2M1，stage IV）の診断のもと化学療法を施行されたが治療効果は乏しく，新たに腹水が出現し癌性腹膜炎と診断された．performance status 3 であったが，ゲフィチニブ（gefitinib）を投与開始したところ，腹水は著明に減少し 9ヶ月間外来での治療が可能であった．症
例 2 は 55 歳，女性．肺癌（腺癌，cT4N0M0，stage IIIB）と診断された後，セカンドラインまで化学療法が行われたが，癌性腹膜炎と下肢深部静脈血栓症を併発し緊急入院．下大静脈フィルターを挿入した後 gefitinib を試みたが，腹水のコントロールは困難を極め 2ヶ月後に原病死した．原発性肺癌に癌性腹膜炎を合併することは少ないが，合併した場合の平均余命は 2ヶ月と著しく悪い．さらに全身状態不良のため化学療法を選択できないことが多く，報告例はまれである．今回我々は，癌性腹膜炎を合併した原発性肺癌の 2 例を経験したので，文献的考察を加えて報告する．
キーワード：原発性肺癌，癌性腹膜炎，化学療法，分子標的治療
Lung cancer，Peritonitis carcinomatosa，Chemotherapy，Targeted therapy

緒言

原発性肺癌は遠隔転移をきたした進行肺癌で発見されることが多く，遠隔転移巣として脳，骨，肝臓，副腎等

家族歴：特記事項なし．
喫煙歴：なし．
飲酒歴：機会飲酒．
現病歴：2005 年 7 月頃より右胸部不快感を自覚するが好発部位として挙げられる．今回我々は，原発性肺癌ようになり，同年 9 月近医受診．胸部 X 線上右胸水をに癌性腹膜炎を合併した 2 症例を経験した．日本病理学

指摘され，胸水細胞診の結果 Class V で腺癌と診断され会の病理剖検輯報データベースによれば腹膜・腸間膜へた．精査加療目的で済生会宇都宮病院呼吸器内科紹介受の転移は約 7〜8％と報告されているが，全例が癌性腹診．FDG-PET 検査では右肺下葉，右胸膜，縦隔リンパ節，膜炎を合併することはなく，日常臨床で遭遇することは骨，肝，腹膜への集積を認め原発性肺癌（腺癌，cT-まれである．また癌性腹膜炎の治療に言及した報告は非

4N2M1，stage IV：UICC 第 6 版による）と診断された．

常に少なく，貴重な症例と考えられたので報告する．

症例

この時点で腹水は認められなかった（Fig. 1C）．診断時
performance status（PS）1 で あ り， カ ル ボ プ ラ チ ン（carboplatin：CBDCA）＋ 塩 酸 ゲ ム シ タ ビ ン（gem-【症例 1】

citabine：GEM）による化学療法を 6 コース施行された患者：70 歳，女性．

が，progressive desease（PD）であった．本人の希望

主訴：腹部膨満感，両下腿浮腫．と 年 齢，PS を 考 慮 し ビ ノ レ ル ビ ン（vinorelbine：既往歴：特記事項なし．

VNR）単剤による化学療法を選択したが，2 コース終了した後，腹部膨満感と両側下腿の著明な浮腫を認めたた

連絡先：黄 英文
〒321‑0974 栃木県宇都宮市竹林町 911‑1ａ

済生会宇都宮病院呼吸器内科ｂ慶應義塾大学医学部呼吸器内科

め 2006 年 7 月下旬緊急入院となった．
入 院 時 現 症： 身 長 154 .0 cm， 体 重 48 .4 kg． 体 温37.6℃，血圧 104/76 mmHg，脈拍数 96/min，呼吸回数18/min．結膜に明らかな貧血や黄疸を認めない．表在ｃリンパ節を触知せず．胸部：心音純，胸部右側で呼吸音ｄ減弱．腹部膨満あり，圧痛なし．両側下腿浮腫あり．

済生会宇都宮病院呼吸器外科

慶應義塾大学医学部病理診断部（E-mail: hdfmkoh@yahoo.com）（Received 28 Jun 2011/Accepted 14 Nov 2011）

入院時検査所見（Table 1）：軽度の貧血と炎症反応上昇を認めた．carcinoembryonic antigen（CEA）は 578.0

220

日呼吸誌

Table 11（3），2012

Laboratory data on admission（Case 1 and Case 2）

Case 1Case 2

Hematology
BiochemistryWBC
7,300/μl
TP
Neu
75％
Alb
Lym
18％
T.Bil
Mono7％
ALP
Eosino0％γ -GTP
Baso0％
AST
ALT
RBC
3.09×106/μl
LDHHb9 g/dl
Plt37.4/μl
BUNCRENaKClCRP

HematologyBiochemistryWBC
1,410/μl
TP5 g/dl
6 g/dlNeu
60％
Alb
2.3 g/dl
2 g/dl
Lym
29％
T.Bil
0.8 mg/dl
0.6 mg/dl
Mono
9％
ALP
219 IU/L
1,072 IU/L
Eosino0％γ -GTP
13 IU/L23 IU/LBaso
2％
AST
14 IU/L
36 IU/L
26 IU/L
RBC
2.53×106/μl
ALT
8 IU/L296 IU/L
Hb
7.8 g/dl
LDH
191 IU/L
Plt
21.4/μl
BUN
14.7 mg/dl
18.8 mg/dl
CRE
0.8 mg/dl
0.5 mg/dl
Na
140 mmol/L
138 mmol/L CoagulationPT
11.5 sK
4.4 mmol/L
3.6 mmol/L
APTT
32.3 sCl103 mmol/L
103 mmol/L
FNG
542.8 mg/dl
CRP
10.2 mg/dl
2.1 mg/dl
D-dimer
11.7 μg/ml
Tumor marker
Protein C
136％ Tumor markers
Protein S
154％
CEA
0.6 ng/ml
CEA
578 ng/ml
SLX
63 U/ml

ng/ml であった．
入院時胸部 X 腺写真（Fig. 1A）：右肺野全体の透過性が低下していた．
入院時腹部 CT（Fig. 1D）：著明な腹水貯留を認めた．
骨盤付属器に異常所見なし．

済生会宇都宮病院紹介受診．胸水細胞診で Class V が検出され，全身検索の結果遠隔転移は認められず，原発性肺癌（腺癌，cT4N0M0，stage IIIB：UICC 第 6 版による）と診断された．症例 1 と同様，この時点では腹水は認められなかった（Fig. 2C）．癌性胸膜炎に対して胸膜癒着

入院後経過：腹水細胞診の結果は Class V であり，原術を施行した後，同年 8 月より CBDCA＋GEM による発性肺癌による癌性腹膜炎と診断した．PS の点から細化学療法を 6 コース施行した．partial response（PR）

胞障害性抗癌剤の投与は困難と判断し，本人および家族と判断され外来経過観察されていたが，2005 年 11 月腹との話し合いの結果，腺癌，女性，非喫煙者，日本人で水貯留を認め再入院となった．癌性腹膜炎と診断されたあることから gefitinib を 8 月 2 日より開始した．そのが，PS 1 で あ っ た た め セ カ ン ド ラ イ ン の 化 学 療 法

後 Fig. 1D から Fig. 1E のように腹水は著明に減少し，CBDCA＋VNR を 2 コースまで行った．しかし 2006 年外来通院可能となった．
腹水同様下腿浮腫も改善したが，3 月下旬著明な両下腿浮腫と腹部膨満を認めたため緊急胸水は軽度減少した程度であった．外来での治療を継続入院となった．

したが，投与開始後9ヶ月の時点で腹水が増加し食欲不振，

入院時現症：身長 156 cm，体重 58.4 kg．体温 37.5℃，腹部膨満感が増悪したため再入院となった．麻痺性イレ

血 圧 110/62 mmHg， 脈 拍 数 109/min， 呼 吸 回 数 16/ウスを併発し対症療法を行ったが，gefitinib 開始からmin．結膜に明らかな貧血や黄疸を認めない．表在リン11ヶ月目に原病死した．

パ節を触知せず．胸部：心音純，肺野清．腹部膨満あり，圧痛なし．両側下腿浮腫あり．

【症例 2】

入院時検査所見（Table 1）：白血球減少と貧血，CRP

患者：55 歳，女性．の上昇を認めた．sialyl SSEA-1 antigen（SLX）が 63.0

主訴：腹部膨満感，両下腿浮腫．

U/ml と高値を示した．

既往歴：32 歳時，子宮筋腫に対して手術．
家族歴：特記すべきことなし．

入院時胸部 X 腺（Fig. 2A）：特記すべき所見なし．
腹部 CT（Fig. 2D，Fig. 2F）：大量の腹水と下大静脈喫煙歴：なし．に 7 cm までの血栓を認めた．骨盤付属器に異常所見な

飲酒歴：機会飲酒．

し．

現病歴：2004 年 7 月労作時呼吸困難を自覚するよう

入院後経過：腹部膨満感が強く腹水の穿刺排液を頻回になったため近医受診．胸部 X 線上右胸水を指摘されに要する状態で抗凝固療法の継続が困難と判断されたた

肺癌と癌性腹膜炎

221

Fig. 1 （A）Chest X-ray on admission showing pleural effusion on the right side.（B）Clinical course.（C‑E）AbdominalCT findings（C: before admission; D: on admission; E: after receiving gefitinib）, showing decreased ascites（Case 1）.

め，右内頸静脈より下大静脈フィルター（inferior venaた経過であった．また癌性腹膜炎を合併した場合の予後．患者本cava filter：IVC filter）を挿入した（Fig. 2 G）

はきわめて悪く，診断後の平均余命は 2ヶ月と報告され人と相談のうえ，同年 4 月中旬より gefitinib 内服を開ている2）．

始し 1ヶ月間服用したが，Fig. 2D，E のように，その後癌性腹膜炎の頻度について考察すると，Satoh らの報

も週 2〜3 回，1 回につき 1〜3 L 排液を行わなければ自告 では 1,041 例の肺癌患者のうち 12 例（1.2％）に癌性覚症状の改善が得られず，腹水のコントロールは困難を腹膜炎を合併し，1989 年に報告された全国肺癌患者登きわめた．その後対症療法に徹したが，6 月上旬に原病

録データでは肺癌 10,344 例中，peritoneum への転移は死した．

3 例のみであった3）．一方，2005〜2009 年における日本

考察2）

病理学会：病理剖検輯報データベースによれば「原発部位：気管支・肺」における「転移部位：腹膜・腸管膜」

原発性肺癌は遠隔転移をきたした進行肺癌で発見されの頻度は 7.09〜8.23％であった4）．原発性肺癌の癌性腹ることが多いが，癌性腹膜炎を合併することはまれであ膜炎の発生頻度に関する正確なデータは少なく遭遇するる．桜庭らは横隔膜を境として頭側に位置する臓器が原頻度も低いが，剖検データから推察すると臨床データの発巣である腫瘍のうち，癌性腹膜炎のみを合併する頻度0.1〜1.2％より高い可能性が考えられた．

は0.3％，癌性胸膜炎と癌性腹膜炎を合併する頻度は1.1％

癌性腹膜炎の進展にはリンパ系が重要な役割を果たしと報告している ．肺癌に限定した場合，癌性胸膜炎合ており，進展経路として retrostarnal lymphatic path-併が 17.5％であるのに対して癌性腹膜炎のみは 0.14％，way が関与すると考えられている1）．この経路は右横隔1）

癌性胸膜炎と癌性腹膜炎の合併は 0.9％とさらに低かっ

膜に分布する小孔と縦隔壁側胸膜に分布する小孔から粒た．症例 1 は癌性胸膜炎が先行した後に癌性腹膜炎を合子を含むリンパ液を輸送して横隔膜面のリンパ管網を形併し，症例 2 は胸膜癒着術後に癌性腹膜炎のみで再発し成し，その小孔を通じて癌細胞が播腫される．一方腹水

222

日呼吸誌

1（3），2012

Fig. 2 （A）Chest X-ray on admission.（B）Clinical course.（C‑E）Abdominal CT findings（C: before admission; D: onadmission; E: after receiving gefitinib）, showing no change of ascites between D and E.（F）Arrow shows an embolism in IVC.（G）IVC filter was inserted（Case 2）.の産生にはリンパ液の吸収障害やリンパ液の産生増加，る．臨床例の報告をまとめると，症例数は 1〜9 例，be-毛細血管の透過性亢進等が関与しているが，腫瘍細胞か

vacizumab 5〜15 mg/kg を 3〜4 週間隔で経静脈もしくら産生される物質，塩基性線維芽細胞増殖因子 basic fi-は腹腔内投与され，長期間腹水がコントロールされていbroblast growth factor：bFGF）や血管内皮細胞増殖因た．多くの研究データと臨床例の知見より，癌性腹膜炎子（vascular endothelial growth factor：VEGF）の重に対する bevacizumab の臨床試験の必要性が強調され要性が指摘されている．特に VEGF は 1983 年に腫瘍血ている10）．

管の透過性亢進因子として発見され ，現在までに癌性治療方法としては利尿剤投与，塩分制限，腹腔‑静脈腹膜炎の腹水中 VEGF 濃度が高値を示すこと や，動物シャント術などの対症療法が一般に行われ，腸閉塞症状

5）6）

実験において VEGF の機能を阻害することにより腹水を伴う場合にはオクトレオチド（octreotide）が用いら産生が完全に抑制されること7），さらに胸水中 VEGF 高れる．しかし腹部膨満や食欲低下等著しく不快な症状が値が肺癌の予後不良因子であることが明らかにされてお遷延することが多く，緩和目的で用いるモルヒネ製剤にり ，VEGF が癌性胸膜炎と癌性腹膜炎の病態に深く関よりイレウス症状を悪化させる危険性がある．さらに与することが示唆されている．

PS 不良のため化学療法は選択できないことが多い．癌

8）

Imaizumi らは胃癌の腹膜転移マウスモデルを用いて，性腹膜炎を合併した肺癌の報告は小腸転移による汎発性

抗 VEGF ヒト化モノクローナル抗体であるベバシズマ

我々が検索した範囲では 12 例と少なく，腹膜炎11）を除き，ブ（bevacizumab）を腹腔内投与した後，治療効果を判

そのなかでも実際に化学療法や分子標的治療が行われた

定し，bevacizumab 投与群は腹水量が有意に減少し生

gefitinib 2例13）14）のみであった．
症例はgemcitabine 1例12），存期間が延長したことを報告している．すなわち同薬剤

gefitinib を投与された 2 例のうち中田らの報告では，肺が胃癌による腹膜転移を抑制する可能性があると考察し腺癌転移による癌性腹膜炎は細胞障害性抗癌剤が無効でている ．また癌性腹膜炎に対する bevacizmab の効果あったが gefitinib 投与により腹水が減少し QOL が改善についての総説では，癌性腹膜炎に対して VEGF を抑したと報告している13）．藤生らは肺癌による癌性腹膜炎

9）制することにより効果が得られることが in vitro，in vivoに 対 し て 腹 水 中 の 上 皮 成 長 因 子 受 容 体（epidermalで数多く報告されているものの臨床試験の報告はなく，

growth factor receptor：EGFR）遺伝子変異を確認した

少数例の報告のみにとどまっていることが指摘されてい上で gefitinib を投与し，縮小効果を認めた14）．gefitinib肺癌と癌性腹膜炎

は東洋人，非喫煙者，女性，腺癌に有効であると報告されていたが，2004 年に肺癌における EGFR 遺伝子変異の突然変異が報告され15）16），遺伝子変異の有無により効果に違いがあることが明らかになり，現在では症例によりファーストラインに位置付けされる薬剤である17）．
EGFR遺伝子変異検査は2007年6月に保険収載されたが，本症例の癌性腹膜炎診断時にはコマーシャルベースで検査を行うことができず測定できなかった．治療経過から症例 1 は EGFR 遺伝子変異が陽性で治療効果が得られたが，後に耐性18）を獲得し病勢が進行したものと推察された．癌性腹膜炎は腺癌の頻度が高く2），さらに gefitinib は EGFR 遺伝子変異陽性で PS の低下している患

223

Pathol 1998; 153: 1249‑56.
8）Hsu IL, Su WC, Yan JJ, et al. Angiogenetic biomarkers in non-small cell lung cancer with malignant
pleural effusion: correlations with patient survival
and pleural effusion control. Lung Cancer 2009; 65:
371‑6.
9）Imaizumi T, Aoyagi K, Miyagi M, et al. Suppressive
effect of bevacizumab on peritoneal disseminationfrom gastric cancer in a peritoneal metastasis model. Surg Today 2010; 40: 851‑7.
10）Kobold S, Hegewisch-Becker S, Oechsle K, et al. Intraperitoneal VEGF inhibition using bevacizumab: apotential approach for the symptomatic treatment者に対して治療効果があることが報告されているのof malignant ascites? Oncologist 2009; 14: 1242‑51.

で19），EGFR 遺伝子変異を確認することにより癌性腹膜11）伊藤博道，加藤明紀，野崎礼史，他．化学療法中に炎の治療の選択肢となりうると考えられた．
癌性腹膜炎は治療困難であり予後不良の病態であるが，今後の症例蓄積に加えて癌性腹膜炎の機序が明らかにされることにより分子標的治療の知見が広がり，QOL改善，予後改善につながることが期待される．
本論文の要旨は第 173 回日本呼吸器学会関東地方会（東京）において報告した．

2008; 69: 1651‑4．
12）磯谷澄都，戸谷嘉孝，斉藤雄二，他．肺腺癌の癌性腹膜炎に Gemcitabine が奏功した 1 例．肺癌 2003;
43: 1045．
13）中田寛章，辻忠克，大崎能伸．Gefitinib が有効であった肺線癌転移による癌性腹膜炎の 1 例．癌と化学療法 2003; 31: 87‑9．

引用文献
1）桜庭晶子，饗庭三代治．癌性胸膜炎の腹腔への進展，癌性腹膜炎の胸腔への波及に横隔膜は隔壁として影響を与えるか ?

小腸穿孔をきたしたⅣ期肺癌の 1 例．日臨外会誌

肺癌 1994; 34: 903‑10．

2）Satoh H, Ishikawa H, Yamashita YT, et al. Peritoneal carcinomatosis in lung cancer patients. Oncologyreports 2001; 8: 1305‑7.
3）国立がんセンター．昭和 63 年全国肺がん患者登録．
TNM に よ る 肺 が ん 病 期 分 類（ 第 7 報 ）． ― 昭 和
56・57・58 年次症例―（3 年追跡結果）．
4）日本病理学会：病理剖検輯報データベース 2005〜
2009．
5）Senger DR, Galli SJ, Dvorak AM, et al. Tumor cells
secrete a vascular permeability factor that promotes accumulation of ascites fluid. Science 1983;
219: 983‑5.
6）Kraft A, Weindel K, Ochs A, et al. Vascular endothelial growth factor in the sera and effusions of patients with malignant and nonmalignant disease.
Cancer 1999; 85: 178‑87.
7）Mesiano S, Ferrara N, Jaffe RB. Role of vascular endothelial growth factor in ovarian cancer: inhibitionof ascites formation by immunoneutralization. Am J14）藤生浩一，鈴木弘行，宮本秀昭，他．ゲフィチニブ
投与1年後に発症した急性肺障害・間質性肺炎の1例．
肺癌 2009; 49: 183‑6．
15）Lynch TJ, Bell DW, Sordella R, et al. Activating mutations in epidermal growth factor receptor underlying responsiveness of non-small-cell lung cancer togefitinib. N Engl J Med 2004; 350: 2129‑39.
16）Paez JG, Janne PA, Lee JC, et al. EGFR mutations inlung cancer: correlation with clinical response to gefitinib therapy. Science 2004; 304: 1497‑500.
17）Mitsudomi T, Morita S, Yatabe Y, et al. Gefitinib
versus cisplatin plus docetaxel in patients with nonsmall-cell lung cancer harbouring mutations of theepidermal growth factor receptor（WJTOG3405）:
an open label, randomised phase 3 trial. Lancet 2010;
11: 121‑8.
18）Kobayashi S, Boggon TJ, Dayaram T, et al. EGFR
mutation and resistance of non-small-cell-lung cancer to gefitinib. N Engl J Med 2005; 352: 786‑92.
19）Inoue A, Kobayashi K, Usui K, et al. First-line gefitinib for patients with advanced non-small-cell lungcancer harboring epidermal growth factor receptor
mutations without indication for chemotherapy. J
Clin Oncol 2009; 27: 1394‑400.

224

日呼吸誌

1（3），2012

Abstract

Two cases of peritonitis carcinomatosa resulting from lung cancer

Division of Pulmonary Medicine, Department of Internal Medicine, Saiseikai Utsunomiya Hospital
Division of Pulmonary Medicine, Department of Internal Medicine, Keio University School of Medicine
cDepartment of General Thoracic Surgery, Saiseikai Utsunomiya HospitaldDepartment of Pathology, Keio University School of Medicineab

Hidefumi Koh a, Koichi Sayama b, Kenichiro Shimizu a, Akihiko Sudoh a,Atsushi Chiyotani a, Atsushi Tajima c and Makio Mukai d

We report two cases of peritonitis carcinomatosa resulting from lung cancer. Case 1: A 70-year-old woman, diagnosed with advanced lung cancer, received platinum-based chemotherapy. It was ineffective, and she developed abdominal distension. She was admitted to our hospital where we diagnosed her with peritonitis carcinomatosa. Three weeks after receiving gefitinib, she was discharged and the treatment was continued for 9 months inan outpatient clinic. Case 2: A 55-year-old woman admitted to our hospital was suffering from peritonitis carcinomatosa and deep vein thrombosis. She was diagnosed with lung cancer 20 months prior to admission and had received chemotherapy. She underwent inferior vena cava filter placement after admission and commenced gefitinib. We frequently aspirated her ascites, even though she was receiving gefitinib. Unfortunately she died after 2months. We encountered rare cases of peritonitis carcinomatosa resulting from lung cancer where the prognosis
was very poor.