２０２２年 九州ダンススポーツ 競技会 in 大分 JDSF 公認 No. 221004
別府市長杯
開催日時 10 月 30 日 (日) 9:30～17:00（開場 8:00）選手受付：ラテン9:00まで，スタンダード10:00まで 【 入場無料 】
会場 べっぷアリーナ（別府市総合体育館） 大分県別府市青山町 8－31 電話 0977-21-2323※空調有り ※観覧 1 階席は室内履き•2 階観覧席は土足 ※駐車場は 7 時 30分から
主 催 大分県ダンススポーツ連盟
後 援 別府市(申請中) （公財）大分県スポーツ協会(申請中) 大分合同新聞社(申請中) OBS(申請中)
TOS(申請中) OAB(申請中)審 判 員 JDSF 公認審判員
略称昇級

競 技 名

種目・( )は最終予選から

ﾌｨｶﾞｰ

服装

出場資格

1

JASJDSF A 級 スタンダード(ブロックランキングポイント対象)

W・T・(Vw）・F・Q

Ａ級以下のJDSF登録選手

2

JALJDSF A 級 ラテン(ブロックランキングポイント対象)

Ｓ・C・R・Ｐ・（J )Ａ級以下のJDSF登録選手

3JBS

JDSF Ｂ 級 スタンダード

W・T・F・（Q）

Ｂ級以下のJDSF登録選手

4

JBL

JDSF Ｂ 級 ラテン

Ｓ・C・R・（Ｐ）

Ｂ級以下のJDSF登録選手

5JCS

JDSF C 級 スタンダード

W・Ｔ・（Ｆ）

C級以下のJDSF登録選手

6

JCL

JDSF C 級 ラテン（S）・C・R

C級以下のJDSF登録選手

7

JDS

JDSF D級 スタンダード

W・T

D級以下のJDSF登録選手

8

JDL

JDSF D 級 ラテン

C・R

D級以下のJDSF登録選手

9MAS

シニアⅡ A級 スタンダード

W・T・Q

10

MBS

シニアⅡ B級 スタンダード

W・T・F

11GAS

シニアⅢ A級 スタンダード

T・F

12GBS

シニアⅢ B級 スタンダード

W・T

13RAS

シニアⅣ A級 スタンダード

Ｗ・F

14RCS

シニアⅣ C級 スタンダード

Ｗ•Ｔ

エントリー料申込み期限
申込方法
申込先
問い合せ先
当日連絡先
振込先

有自由

正装

年内に45才以上と40歳以上になる登録選手
年内に45才以上と40歳以上になるシニアⅡB級以下の登録選手
年内に55歳以上と50歳以上になるシニアⅢA級以下の登録選手
年内に55歳以上と50歳以上になるシニアⅢB級以下の登録選手
年内に65歳以上と60歳以上になるシニアⅣ A級以下の登録選手
年内に65歳以上と60歳以上になるシニアⅣ C級以下の登録選手

5,000 円/1 区分 ( エントリー料の払い戻し不可 ) ※ 重複出場可
2022 年 9 月 1 日（木）から 9 月 30 日 (金)まで（当日必着）
大会専用申込書に選手登録書及びエントリー料振り込み明細書のコピーを貼付〒870-0852 大分市田中町 2-5-69 車田源一
大分県DS連盟競技部 Tel 097-545-9212 携帯 090-3017-9079
携帯 090-5089-2794
ゆうちょ銀行 普通口座 17290-25787431 大分県ダンススポーツ連盟※ コロナ感染拡大等により急遽大会を中止変更になる場合は，JDSF ホームページに掲載します。
その際のエントリー料の返却手続きのため，申込書に振込口座の記入をお願いします。
【注意事項】
１．大会に関する報道や映像メディア販売等に於いて，選手の名前，写真及び映像を使用する権利は全て大会主催者に帰属します
2．ホームビデオ等で撮影した映像，音楽のコピーの配布及びインターネットの配信・投稿を禁じます。
3．大会中に発生した事故の応急措置は行ないますが，その後の責任は負いかねますので，自己管理責任とします
4．競技会出場選手一覧及び成績結果等をＪＤＳＦホームページに掲載されることを了解の上，出場申し込み下さい。
5. 女性靴のヒールカバーは新しいものをつけて下さい(会場販売 100 円)【コロナ対策】 競技中以外は「マスク」の着用と消毒の励行
1．JDSF「新型コロナウイルス感染予防対応競技会」開催ガイドラインを参照のこと。
2．会場入り口にて検温，選手受付の際に「健康チェックシート」を提出のこと。
3．感染拡大防止のため，種目数の削減，演奏時間の短縮等を行う場合があります。

【重要】ご記入頂いた個人情報は、ダンススポーツの普及振興を目的とする会員管理（昇降級を含む）、資格管理及び開催する事業に関する通知連絡･報告並びに会報誌等情報の提供、事業（ﾊﾟｰﾃｨ、講習会、競技会等）、オリジナル グッズ販売等情報提供、再入会のお誘いの目的以外には利用いたしません。
詳しくはホームページ掲載の「個人情報の取扱について」をご覧ください。
競技会名称
公認番号()
221004DSCJ 競技会エントリーシート

2022 年九州ダンススポーツ競技会 in 大分(DSCJ 標準様式)

開 催 日
10 月 30 日（日）太線枠内は必要事項です
申込団

体

ｴﾝﾄﾘｰ手続料 合 計

締 切 日
9 月 30 日

名

責任者

電話氏 名
競技区分

㊞

12345678910ＪAＳ

ＪAＬＪBＳ

ＪBＬ

ＪＣＳ

ＪＣＬ

ＪDＳ

JDＬ

ＭＡＳ

ＭBS区分

11121314151617181920JDSＧＡS

ＧBＳ

ＲＡＳ

RCS

略称
例

申込者

連絡先

〒

携帯電話

フリガナ

住所

氏
名
リ ー ダ ー年 齢

選 手 登 録 番 号

所属(都道府県/下部組織/サークル)

パ ー ト ナ ー年 齢

選 手 登 録 番 号

所属(都道府県/下部組織/サークル)

フリガナ
氏名
フリガナ
氏名
ｴﾝﾄﾘｰ手続料明細円×

受 付 番 号
区分=

リ ー ダ ー円

振込控・貼り付け又はメモ欄

必須

登録済の組相手とエントリーする場合はリーダーのみで可

2022 年DSCJ 全国統一級選手登録証
コピー貼り付け

バーコード必要↓ カップル登録パートナー？

Ｙｅｓ

Ｎｏ

パ ー ト ナ ー
登録済の組相手とエントリーする場合はパートナーは不要
登 録済の組相手以外とエントリーする場合はパートナーは必2022 年DSCJ 全国統一級選手登録証
コピー貼り付け

バーコード必要

返金用口座番号

背番号

新型コロナ感染防止のための参加者健康チェックシート
参加者の安全確保のため、又、ダンススポーツの健全な普及発展のために皆様のご協力をお願いします。
感染者が発生した場合、施設の立地する自治体の衛生部局と当日参加者へ、報告と連絡の資料となります。
(この資料は個人情報の取り扱いに十分注意し、大会責任者が管理し、最終的にはシュレッダーにて処分します)１

氏名(フリガナ)
住 所：〒

年齢又は年代－JDSF 会員番号℡
E-mail所属加盟団体（企業名：出店業者の方）

２

本日の健康状況

①選手

④出店業者

②審 判 員

⑤その他

③大会役員

()

（症状によっては、参加を遠慮いただく場合があります）① 朝の体温 ※平熱を超える発熱(おおむね 37.5 度以上)はありませんか？

度② 咳・喉の痛みなどの症状はありませんか？

有 ・ 無③ 同居の親族や身近な方に、「新型コロナウイルス感染症陽性者」もしくは

有 ・ 無感染が疑われる方はおられますか？
④ 倦怠感(だるい感じ)、息苦しさはありませんか？

有 ・ 無⑤ 嗅覚・味覚の異常はありませんか？

有 ・ 無⑥ 過去 14 日以内の海外渡航歴、又は海外在住者との濃厚接触はありませ有 ・ 無んか？

※有の場合、国・地域名(３)

参加者注意事項①施設利用において、主催者、施設管理者の指示に従い、参加者全員の安全に留意する。
②選手等がフロアーで演技をする場合を除き、熱中症に配慮して原則マスクを着用する。
③こまめな手洗い、アルコール等による手指消毒をする。
④他の参加者、主催役員、スタッフとの距離(2m 程度、最低 1ｍ)を確保する。
⑤大きな声で会話、応援等をしない。必要以上に会場に留まらない。
⑥飲食は指定の場所で行い、周囲の人と距離を保ち対面を避け、会話を控えめにする。
⑦ごみは各自が持ち帰る。特に鼻水、唾液等が付着または、付着の可能性のあるごみは、ビニール袋に入れて密閉し、施設内や途中経路に廃棄しない。
忘れ物をしないよう、撤収時身の回り品を確認する。
※衣類、ハンカチ、タオル等、落とし物、忘れ物は安全のために原則破棄となります。
⑦ 競技中体調不良を感じた場合、無理せず速やかに主催者に連絡し、参加を継続するか協議する。
終了後 2 週間以内に「新型コロナウイルス感染症」を発症した場合は、主催者に対して速やかに報告する。

私は、上記感染防止策の意義を理解し、安全に配慮して参加します
２０２２年月日

氏名(自署)