136

日呼吸誌●原6（3），2017著

市中肺炎，医療・介護関連肺炎における入院時鼻腔 MRSA 培養検査の意義
豆鞘

伸昭ａ

洋海ａ

冨岡

俣木

陽子ｂ

山下

修司ａ

金子

正博ａ

要旨：当院救急病棟に入院した，のべ 730 例の肺炎症例に対し入院時鼻腔 MRSA 培養検査を行った．培養
陽性例は 91 例（12.5％）で，陽性率は市中肺炎で 4.8％（13 例），医療・介護関連肺炎（NHCAP）で 17.0％（78 例）と，NHCAP で有意に高く（p＜0.01），NHCAP においては，陽性例で胃瘻の割合，肺炎重症度，初回治療失敗率が有意に高く，陰性例に MRSA 肺炎臨床診断例は認めなかった．喀痰検査が困難な NHCAP において，本検査は治療指針の一つとなる可能性が考えられた .
キーワード：MRSA，市中肺炎，医療・介護関連肺炎，active サーベイランス
MRSA, Community-acquired pneumonia, Nursing and healthcare-associated pneumonia,
Active surveillance

緒2014 年に改訂された「MRSA 感染症の治療ガイドライ

言

3）では，「鼻前庭から MRSA 分離陽性の既往歴のあるン」

我が国における肺炎による死亡者数は，社会の高齢化場合には MRSA を肺炎の原因菌の一つとして考慮する」に伴い年々増加し，ついに 2011 年，死因の第 3 位となっとされている．当院では MRSA 保菌者対策として，救急た．このような高齢化社会を背景とした肺炎診療の重要病棟入院時に鼻腔 MRSA 培養検査を active サーベイラ

性から，同年「医療・介護関連肺炎（NHCAP）診療ガ

ンスとして実施してきた．心臓手術，胸部大血管手術，イドライン」が発表された1）．この NHCAP（nursing and人工関節置換術等の MRSA 感染高リスク手術において

healthcare-associated pneumonia）は，2005 年に米国胸は，術前の鼻腔 MRSA 検査の有用性が報告4）されている

部疾患学会/米国感染症学会によって提唱された health-が，肺炎症例における検討はきわめて少ない．そこで，

care-associated pneumonia（HCAP）を，我が国と欧米

当院救急病棟に入院した肺炎症例における鼻腔 MRSAの保険制度や医療情勢の違いを考慮して改変したもので培養検査の結果を集計し，その意義について検討を行っある．NHCAP における原因（分離）菌は，市中肺炎

た．

2）（community-acquired pneumonia：CAP）
患者と異なり，耐性菌が多く，なかでもメチシリン耐性黄色ブドウ球菌

研究対象と方法：MRSA）は2010 年 1 月より 2014 年 1 月までの期間に，当院救急

NHCAP の分離菌として高頻度であるとされており ，初病棟に入院した肺炎症例のうち CAP あるいは NHCAP

回のエンピリック治療を行ううえで，抗 MRSA 薬を選択に相当する，のべ 730 例を対象とした．肺炎の診断は，すべきか否かについて，迷う場合も少なくない．同ガイ

発熱または湿性咳嗽を認め，白血球数，または CRP 値のドライン では，NHCAP における耐性菌の危険因子とし上昇，画像所見で新たな浸潤影を認め，入院経過中に他て，過去 90 日以内の 2 日以上の抗菌薬使用歴と，経管栄疾患を除外しえた細菌性肺感染症を必要条件とし，養を挙げており，さらに，MRSA が分離された既往があ

NHCAP 診療ガイドライン1）に従い，①長期療養型病床群る場合に，MRSA 感染のリスクありとしている．また，もしくは介護施設に入所している，② 90 日以内に病院を（methicillin-resistant1）1）

退院した，③介護を必要とする高齢者・身障者，④通院連絡先：冨岡 洋海〒653‑0013 兵庫県神戸市長田区一番町 2‑4にて継続的に血管内治療を受けている，のいずれかを満たすものを NHCAP とした．CAP は，2007 年成人市中ａ肺炎ガイドライン5）により CAP と診断された症例のうち，ｂ

NHCAP に該当しないものとした．これらの臨床背景，

神戸市立医療センター西市民病院呼吸器内科

同 看護部（E-mail: htomy@kcho.jp）（Received 19 Aug 2016/Accepted 6 Dec 2016）

入院時身体所見・検査所見，初回投与抗菌薬の内訳，経過・転帰について，後ろ向きに検討した．入院時に喀痰

CAP，NHCAP での鼻腔 MRSA 検査

Table 1

137

Patient demographic characteristics of community-acquired pneumonia（CAP）according to the results ofnasal cavity methicillin-resistant（MRSA）culture on admission（n＝271）

Age（years）
Male sex
Underlying disease
Cerebral infarction
Dementia
Parkinson disease
Diabetes
COPD
Percutaneous endoscopic gastrostomy
A-DROP score
First line antimicrobials
Penicillins
Cephalosporins
Macrolides
Carbapenems
Fluoroquinolone
Others
Initial empirical anti-MRSA regimen
Initial treatment failure
30-day mortality
Length of hospital stay［days（median）］

MRSA＋（n＝13）

MRSA−（n＝258）p value77±169（69.2％）72±16151（58.5％）

0.255
0.437

0（0％）
0（0％）
0（0％）
1（7.7％）
5（38.5％）0（0％）
1.9±0.823（8.9％）24（9.3％）1（0.4％）
46（17.8％）60（23.3％）
1（0.4％）
1.7±1.2

0.611
0.614
1.000
0.705
0.314
1.000
0.547

13（100％）001（7.7％）
2（15.4％）002（15.4％）1（7.7％）
14

223（86.4％）16（6.2％）41（15.9％）9（3.5％）
25（9.7％）8（3.1％）
032（12.5％）11（4.4％）
12

0.911
0.460
0.366

Data are presented as number（％）or mean±SD unless otherwise specified.

を採取できた症例は，その性状を Geckler 分類6）で評価

PS ラテックス ʻ 栄研 ʼ（栄研化学）を使用し，補助診断

し，グラム染色ならびに培養検査を行った．喀痰の自己とした．本研究は観察研究として当院臨床研究審査委員

喀出ができない場合には，吸引痰での提出を試みた．ま会の承認を得た（第 15-008 号）．統計処理として，両群た，血液培養検査は来院時抗菌薬投与前に実施した．肺間比較として，数的データは Student t 検定，あるいは炎 重 症 度 は 成 人 市 中 肺 炎 ガ イ ド ラ イ ン に お け る A-

Wilcoxon 順位和検定，質的データはχ2 検定，あるいはDROP 分類を用いて評価した．MRSA 肺炎の臨床診断基

Fisher の正確検定を用いた．統計処理は JMP software

準として，喀痰培養かつ血液培養から MRSA 陽性 ，あpackage（SAS Institute Inc., Cary, NC, USA）を用いた．

5）

3）

るいは，Geckler 4，5 の良質喀痰より MRSA が 1＋以上検出され，かつ抗 MRSA 薬による治療効果が得られた症成績例7）とした．また初回抗菌薬開始後，肺炎の治療経過と対象となった，のべ 730 例（男性/女性＝426/304，平して，解熱や呼吸状態，白血球数，CRP 値の改善を認め

均年齢 78±14 歳）の内訳は，CAP 271 例（男性/女性＝ず，抗菌薬変更を要した症例を初回治療失敗例とした．

160/111，平均年齢 72±16 歳），NHCAP 459 例（男性/

鼻腔 MRSA 培養検査は，救急病棟に入院した全症例を対女性＝266/193，平均年齢 82±10 歳，治療区分 B/C/D 群

象とし，患者の同意を得たうえで，入院時に病棟看護師＝295/131/33 例）であった．鼻腔 MRSA 培養陽性例はにより滅菌スワブを用いて鼻前庭部粘膜拭い液として検のべ 91 例（全体の 12.5％）で，CAP の 13 例（4.8％），

体採取し，半定量培養を行った．培養方法は，チョコ

NHCAP の 78 例（17.0％）と，有意に NHCAP で陽性率

レート寒天培地（日水製薬）および MDRS-K 寒天培地

が 高 い 結 果 で あ っ た（p＜0.01）． こ れ ら CAP お よ び（極東製薬工業）の 2 種類を使用し，スワブを直接塗抹

NHCAP それぞれについて，鼻腔 MRSA 培養陽性群と陰し，好気環境下で 24〜48 時間培養を行った．24 時間後性群の比較を行った．CAP における両群の比較を Tableに途中判定を行い，自動細菌同定感受性検査装置（VI-1 に示す．年齢，性別，基礎疾患，肺炎重症度，初回治

TEK2：SYSMEX bioMérieux Co., Ltd., Lyon, France）

療転帰，30 日以内死亡率，入院期間についてはいずれもを用いて同定・感受性試験を行った．また，MRSA の可統計学的有意差は認めなかった．一方，NHCAP におけ能性のあるコロニーには，ラテックス凝集試薬として，る両群の比較（Table 2）では，鼻腔 MRSA 陽性群で，

138

日呼吸誌

6（3），2017

Table 2 Patient demographic characteristics of nursing and healthcare-associated pneumonia（NHCAP）according to
the results of nasal cavity methicillin-resistant（MRSA）culture on admission（n＝459）

Age（years）
Male sex
Performance status ≧3
Underlying disease
Cerebral infarction
Dementia
Parkinson disease
Diabetes
COPD
Percutaneous endoscopic gastrostomy
A-DROP score
First line antimicrobials
Penicillins
Cephalosporins
Macrolides
Carbapenems
Fluoroquinolone
Others
Initial empirical anti-MRSA regimen
Initial treatment failure
30-day mortality
Length of hospital stay［days（median）］

MRSA＋（n＝78）

MRSA−（n＝381）

p value83±950（64.1％）
58（76.3％）

81±11216（56.7％）
258（70.3％）

0.163
0.224
0.181

16（20.5％）41（52.6％）8（10.3％）8（10.3％）18（23.1％）
16（20.5％）
2.8±1.1

98（25.7％）
195（51.2％）24（6.3％）50（13.1％）
62（16.3％）25（6.6％）2.4±1.1

0.324
0.824
0.223
0.578
0.161
＜0.01
0.001

69（88.5％）4（5.1％）
1（1.3％）
4（5.1％）
4（5.1％）
1（1.3％）
3（3.8％）
17（21.8％）
11（14.7％）
21.5

330（86.6％）35（9.2％）19（5.0％）16（4.2％）17（4.5％）6（1.6％）
2（0.5％）
50（13.2％）
41（10.9％）
18

0.048
0.048
0.369
0.076

Data are presented as number（％）or mean±SD unless otherwise specified.

胃瘻造設術（percutaneous endoscopic gastrostomy：

以上より，CAP において，鼻腔 MRSA 培養陽性群は，PEG）を施行されていた症例が有意に多かった（20.5％

陰性群と比較し，喀痰 MRSA 培養検出率も有意に高い結vs. 6.6％，p＜0.01）．両群とも初回抗菌薬としては，ペニ果であった（すべての喀痰検体について p＜0.01，Geck-

シリン系が主体であったが，初回抗 MRSA 薬［いずれも

ler 4，5 の検体について p＝0.034）．血液培養検査につい

バ ン コ マ イ シ ン（vancomycin：VCM）］使用は鼻腔ては，鼻腔 MRSA 培養陽性群 11 例（84.6％），陰性群 209

MRSA 陽性群で有意に多かった（3.8％ vs. 0.5％，p＝例（81.0％）で実施されていたが，MRSA が検出された

0.048）．鼻腔 MRSA 陽性群では，A-DROP による肺炎重症例は両群ともなく，MRSA 肺炎と臨床診断された症例

症度が高く（2.8±1.1 vs. 2.4±1.1，p＝0.001），初回治療もなかった（Table 3）．

失敗率も有意に高かった（21.8％ vs. 13.2％，p＝0.048）

次に，NHCAP では，鼻腔 MRSA 培養陽性群 78 例のが，30 日以内死亡率（14.7％ vs. 10.9％，p＝0.369）や入うち 61 例（78.2％）で喀痰検査が実施され，28 例（35.9％）

院期間（中央値 21.5 日 vs. 18 日，p＝0.076）に有意差はで 喀 痰 か ら も 1＋ 以 上 の MRSA を 検 出 し， そ の う ち

認めなかった．

Geckler 4，5 の検体に限ると 6 例（7.7％）であった．一次に，鼻腔 MRSA 培養検査と入院時喀痰培養・血液培

方，鼻腔 MRSA 培養陰性群 381 例のうち 323 例（84.8％）

養検査との比較を，CAP，NHCAP それぞれについて，

で喀痰検査が実施され，9 例（2.4％）で喀痰からも 1＋

Table 3 および 4 に示す．

以上の MRSA を検出し，そのうち Geckler 4，5 の検体

まず，CAP では，鼻腔 MRSA 培養陽性群 13 例のうちは 1 例のみ（0.3％）であった．以上より，NHCAP にお11 例（84.6％）で喀痰検査が実施され，3 例（23.1％）でいても，鼻腔 MRSA 培養陽性群は，陰性群と比較し，喀喀 痰 か ら も 1＋ 以 上 の MRSA を 検 出 し た． そ の う ち痰 MRSA 培養検出率も有意に高い結果であった（すべてGeckler 4，5 の良質喀痰が得られたものに限ると 1 例の喀痰検体，Geckler 4，5 の検体について，ともに p＜（7.7％）であった．一方，鼻腔 MRSA 培養陰性群 258 例

0.01）．血液培養検査については，鼻腔 MRSA 培養陽性のうち 224 例（86.8％）で喀痰検査が実施され，1＋以上

群 74 例（94.9％），陰性群 312 例（81.9％）で実施されての MRSA を 検 出 し た の は 3 例（1.1％） で， さ ら に，おり，両群の実施率に有意差があるものの（p＝0.007），

Geckler 4，5 の検体に限ると検出例は認められなかった．

MRSA が検出された症例は，鼻腔 MRSA 培養陽性群のCAP，NHCAP での鼻腔 MRSA 検査

Table 3Results of the sputum and blood culture of community-acquired pneumonia（CAP）according to the resultsof nasal cavity methicillin-resistant（MRSA）culture on admission（n＝271）

Examination of sputum
Sputum culture positive for MRSA
All
Geckler 4 or 5
Sputum culture positive for organisms（Geckler 4 or 5）
Other
MSSA

139

spp.

Other organisms
Examination of bloodstream
Blood culture positive for MRSA
Clinical diagnosis of MRSA pneumonia

MRSA＋（n＝13）

MRSA−（n＝258）p value11（84.6％）224（86.8％）

0.819

3（23.1％）1（7.7％）

3（1.1％）
0

＜0.01
0.034

0
0
1（7.7％）
00
0
0
01（7.7％）
11（84.6％）
0014（5.4％）03（1.2％）
02（0.8％）
4（1.6％）
13（5.0％）2（0.8％）
2（％）
209（81.0％）
0
0

0.745

Data are presented as number（％）or mean±SD unless otherwise specified. MSSA, methicillin-sensitive

Table 4 Results of the sputum and blood culture of nursing and healthcare-associated pneumonia（NHCAP）according
to the results of nasal cavity methicillin-resistant（MRSA）culture on admission（n＝459）

Examination of sputum
Sputum culture positive for MRSA
All
Geckler 4 or 5
Sputum culture positive for organisms（Geckler 4 or 5）
Other
MSSA

spp.

Other organisms
Examination of bloodstream
Blood culture positive for MRSA
Clinical diagnosis of MRSA pneumonia

MRSA＋（n＝78）

MRSA−（n＝381）

p value61（78.2％）

323（84.8％）

0.153

28（35.9％）6（7.7％）

9（2.4％）
1（0.3％）

＜0.01
＜0.01

2（2.6％）
1（1.3％）
1（1.3％）
2（2.6％）
1（1.3％）
1（1.3％）
1（1.3％）
2（2.6％）
1（1.3％）
74（94.9％）2（2.6％）
3（3.8％）

4（1.0％）
5（1.3％）
10（2.6％）5（1.3％）
4（1.0％）
9（2.4％）
8（2.1％）
1（0.3％）
2（0.5％）
312（81.9％）
0
0

0.007
0.002
0.002

Data are presented as number（％）or mean±SD unless otherwise specified. MSSA, methicillin-sensitive

2 例のみであった（Table 4）．この 2 例は，いずれも A-

リネゾリド（linezolid：LZD）に変更され，MRSA 菌血DROP 4 点の NHCAP で，1 例は認知症がある 90 歳，女症・肺炎は軽快し，転院となった．もう 1 例は慢性腎不性で，喀痰検査でも Geckler 5，MRSA 3＋培養検出あり，

全，糖尿病を有する 87 歳，男性で，入院時に尿路感染症

初回抗菌薬としてタゾバクタム/ピペラシリン（tazobac-

も合併しており，喀痰検査は Geckler 6，MRSA 2＋培養

tam/piperacillin：TAZ/PIPC）が開始されたが，VCM，検出，初回抗菌薬は TAZ/PIPC で，VCM に変更された

140

日呼吸誌

6（3），2017が入院 8 日目に MRSA 菌血症・敗血症のため死亡した．

棟での入院時鼻腔 MRSA 培養検査を，target スクリーニ

これら 2 例のほか，喀痰検査で Geckler 4〜5，MRSA 1＋

ングとして実施してきた．我が国における救急病棟での培養検出，初回抗菌薬メロペネム（meropenem）に効果

MRSA target スクリーニングの報告では，培養あるいはなく，アルベカシン（arbekacin：ABK）に変更後に軽分子解析法により，6.7〜31.4％の患者で MRSA が陽性で快退院となった 76 歳，男性の NHCAP 症例を加えた計 3あったとされ12）〜14），欧米と比較し，高い頻度であること

例を MRSA 肺炎と臨床診断した．これらは，いずれも鼻が報告されている．このように，active サーベイランス

腔 MRSA 培養陽性であり，NHCAP における MRSA 肺として行われる本検査は，MRSA 保菌率が比較的高い我炎臨床診断に対し，鼻腔 MRSA 培養検査の感度，特異が国において，入院施設内および退院後の介護施設など

度，陽性的中率，陰性的中率はそれぞれ，100％，83.6％，での耐性菌の水平伝播対策としても，社会的意義は高3.8％，100％であった．

い．特に NHCAP では鼻腔 MRSA 保菌率が高く，急性最後に，鼻腔 MRSA 培養陽性群のうち，生存退院となった後，肺炎を再び発症し再入院となった 9 例につい

期に増加が懸念される気道分泌物の取り扱いには注意が必要であろう．

て検討した．このうち 8 例は再入院時にも抗 MRSA 薬

HCAP，NHCAP を含めた高齢者の肺炎では，誤嚥性は使用せず，他の抗菌薬にて生存退院となっていた．残肺炎の頻度が高く15），鼻咽頭に定着している MRSA を下りの 1 例は，上記の 76 歳，男性の NHCAP 症例で，基気道に誤嚥することで発症する機序が想定されることか礎疾患として，骨髄異形成症候群，慢性壊死性肺アスペ

ら，鼻腔 MRSA 検査の重要性が示唆される．しかし，肺ルギルス症を有し，喀痰からも MRSA が継続して検出さ炎症例，特に院内肺炎以外の肺炎症例における鼻腔れた．しかし，繰り返す MRSA 肺炎として LZD，ABK

MRSA 検査に関する報告はきわめて少ない．Boyce ら16）

が計 6 回の入院で使用された後には，喀痰からの MRSA

は，139 例の HCAP 症例における鼻腔および咽頭培養で，は検出されなくなっていた．

12 例（8.6％）で MRSA が陽性であり，さらに，MRSA

考察が検出されなければ，初回エンピリック治療で開始された VCM を中止しても予後は変わらなかったと報告して

今回，CAP，NHCAP 症例における入院時鼻腔 MRSA

いる．Dangerﬁeld ら17）は，培養検査と比較して，より感培養検査の意義について検討した．当院救急病棟に入院度が高いと考えられるポリメラーゼ連鎖反応（poly-

した肺炎症例の 12.5％が鼻腔 MRSA 陽性であり，CAP

merase chain reaction：PCR）を用いて鼻腔 MRSA 検査と比較し，NHCAP で有意に陽性率が高い結果であった．

と MRSA 肺炎との関連を検討している．対象集団は主

CAP，NHCAP いずれにおいても，鼻腔 MRSA 培養陽として HCAP（54.7％）と CAP（34％）からなり，鼻腔性群は，陰性群と比較し，喀痰 MRSA 培養検出率も有意

MRSA PCR 陽性は 14.3％にみられ，鼻腔から MRSA がに高く，特に NHCAP においては，MRSA 肺炎臨床診断

検出されない症例は，MRSA 肺炎に対する高い陰性的中との関連も有意であった．

率（99.2％）が得られたことより，抗 MRSA 薬の de-es-

MRSA は医療関連感染を起こす代表的な菌であり，院

calation の判断材料として有用であると報告している．

内で分離される耐性菌として最も頻度が高い．MRSA の今回の著者らの検討においても，MRSA 肺炎と臨床診断

術前鼻腔内保菌者は，手術患者において術後 MRSA 感染

さ れ た 症 例 は，NHCAP の 3 例 と 少 な い も の の 鼻 腔や，術前の抗 MRSA 点鼻薬によMRSA 培養陽性群に限られており，これらの研究を支持症のリスクとなること

8）9）

る除菌が手術部位感染 や黄色ブドウ球菌による院内感する結果であった．高齢者，特に NHCAP 症例では，痰

染の予防11）に有益であることなどから，心臓手術，胸部喀出能の問題で，下気道からの良質の喀痰はおろか喀痰

大血管手術，人工関節置換術などの MRSA 感染高リスク

そのものも得られない場合も多く，NHCAP における手術においては，術前に鼻腔 MRSA スクリーニング検査

MRSA 肺炎臨床診断に対する高い陰性的中率から，鼻腔を行うことが推奨されている ．このように鼻腔 MRSAMRSA 培養検査は，NHCAP における抗 MRSA 薬の使が単なる colonization ではなく，他部位の感染症の起炎

用・継続についての指針の一つとなる可能性がある．一菌となり，治療経過や予後に影響する可能性が指摘され

方，CAP 症例においては，鼻腔 MRSA 培養検査結果にており，特に欧米では，積極的に鼻腔などの監視培養検

よって，肺炎重症度などの臨床背景や，初回治療失敗率

査により，対策を講じる active サーベイランスが行われなどの治療経過への影響は認められず，CAP において本ている．MRSA の active サーベイランスを行う対象とし検査を行う意義は乏しいと考えられた．また，昨今，市ては，入院患者全員を対象とした universal スクリーニ中感染型 MRSA が問題となっているが，主に皮膚・軟部

ングと，ハイリスク病棟，ハイリスク患者などに限定し

組織感染症の患者からの分離であるのに対し，本研究でて行う target スクリーニングがある．当院では，救急病の MRSA 肺炎臨床診断例はいずれも NHCAP 症例であ

10）

4）

CAP，NHCAP での鼻腔 MRSA 検査

141

り，市中感染型 MRSA の関与はなかったと考えている．

ていない点がある．5〜20％の患者では，鼻腔ではなく咽本検討において NHCAP は，鼻腔 MRSA 培養陽性群

頭に MRSA が定着していると報告20）21）されており，咽頭では陰性群と比較し，肺炎重症度や初回治療失敗率で有培養も併用した場合と比較し，本研究での MRSA 保菌者

意差を認めており，NHCAP において鼻腔 MRSA 保菌状の検出感度は低い可能性がある．第 4 に，本研究では，態は，治療経過に影響を与える患者病態背景の一つとい気管支鏡による下気道の評価を行っておらず，MRSA 肺える．特に NHCAP 症例の鼻腔 MRSA 陽性群では PEG炎の臨床診断の妥当性が問題となる．また，この MRSA

施行患者が有意に多く，NHCAP 診療ガイドラインに挙肺炎臨床診断症例には，その診断が血液培養陽性結果かげられている「経管栄養をしている」という NHCAP にら な さ れ て い る 症 例 が 含 ま れ る が，NHCAP の 鼻 腔おける耐性菌の危険因子に一致していた ．ただし，鼻MRSA 陰性群では血液培養採取率が比較的少ないこと

腔 MRSA 培養陽性群の多くは，初期治療薬として抗も limitation の一つに挙げられる．最後に，MRSA 肺炎

MRSA 薬がほとんど使用されていなかったにもかかわ

臨床診断症例数，また，抗 MRSA 薬使用症例数が少ない

らず，短期予後（30 日以内死亡率）に関しては，鼻腔ため，本検討から，鼻腔培養結果をもって抗 MRSA 薬のMRSA 培養陰性群と比較しても有意差は認められず，

使用・継続の指標とすることの妥当性については慎重に

MRSA が起炎菌となっていた可能性は低く，直接的な関判断すべきであるが，鼻腔 MRSA 培養検査の高い陰性的与は少ないと考えられた．治療転帰に差がなかった理由

中率を考慮すると，鼻腔 MRSA 培養陰性例では，初期のは，NHCAP では誤嚥性肺炎が多く，その起炎菌として，治療薬選択から抗 MRSA 薬は除外できると考えられた．

通常の喀痰培養では検出されない口腔内嫌気性菌を含め

以上，CAP，NHCAP における入院時鼻腔 MRSA 培

た複数菌の関与が挙げられる ．つまり，抗菌薬変更を養検査の意義について報告した．CAP，NHCAP 問わず，必要とした初回治療失敗例でも，初回治療で選択された

鼻腔に MRSA を保菌する肺炎患者においては，喀痰からβラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン製剤などで，原因も有意に MRSA が検出されるが，肺炎治療における抗となる複合菌種がおおむねカバーされていたために，そMRSA 薬の使用継続については，個々の症例において慎の後，耐性菌カバーを広げた抗菌薬変更後の治療転帰に重な対応をすべきである．

1）

18）

差がなかった可能性が考えられる．
さらに，鼻腔 MRSA 培養陽性であった肺炎症例が，肺謝辞：本研究にご協力を賜りました当院細菌検査室

北原禎也，水谷文子，江上和紗各技師に深謝いたします．

炎を再発し再入院となった場合の抗菌薬選択とその転帰についても検討したが，鼻腔 MRSA 培養陽性の既往がある症例においても，ほとんどの症例で抗 MRSA 薬は使用されず，他の抗菌薬治療で生存退院となっていた．以上
より，鼻腔から MRSA が培養検出されても，MRSA をカバーする抗菌薬治療の必要性は高くはないことが示唆され，「MRSA 感染症の治療ガイドライン」3）での「鼻前庭から MRSA の分離陽性の既往のある場合には MRSA

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献
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を肺炎の原因菌の一つとして考慮する」必要性はあるも2）American Thoracic Society/Infectious Society ofのの，積極的に抗 MRSA 薬の使用を推奨する指標とはな

America. Guidelines for the management of adults

らないと考えられた．

with hospital-acquired, ventilator-associated, and

本研究の limitation としては，第 1 に，単施設後方視的観察研究であり，当院初診時より以前の過去の MRSA
検出歴や，入院以前の抗菌薬使用状況については不明である点が挙げられる．そのため，直近の抗菌薬使用が培
養検査結果に影響した可能性については検証できていな
い．第 2 に，鼻腔 MRSA の検出については，より感度が高いと考えられる PCR 法などの分子解析法は使用しておらず，鼻腔 colonization をすべては検出できていない可能性も考えられる．ただし，培養では検出できない程

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comparison of paired sputa and transtracheal aspi-

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142

日呼吸誌

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CAP，NHCAP での鼻腔 MRSA 検査

143

Abstract

Nasal surveillance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in community-acquired
pneumonia and nursing and healthcare-associated pneumonia
Nobuaki Mamesaya a, Hiromi Tomioka a, Yoko Mataki b, Shuji Yamashita a and Masahiro Kaneko aaDepartment of Respiratory Medicine, Kobe City Medical Center West Hospitalb
Department of Nursing, Kobe City Medical Center West Hospital

We conducted a nasal culture surveillance of methicillin-resistant（MRSA）in community-acquired pneumonia（CAP）and nursing and healthcare-associated pneumonia（NHCAP）at our emergency
ward. Out of 730 patients（271 CAP and 459 NHCAP）,91（12.5％）had nasal MRSA-positive culture. The nasal
MRSA-positive frequency was higher in NHCAP than in CAP［78 cases（17.0％）vs. 13 cases（4.8％）, p＜0.01］.
The nasal MRSA-positive group in NHCAP（n＝78）had higher severity of pneumonia（A-DROP score: 2.8±1.1
vs. 2.4±1.1, p＝0.001）; had higher frequency of initial treatment failures（21.8％ vs. 13.2％, p＝0.048）; and had
higher frequency of placed percutaneous endoscopic gastrostomy tube（20.5％ vs. 6.6％, p＜0.01）,compared with
the nasal MRSA-negative group in NHCAP（n＝381）.In NHCAP, MRSA was more frequently isolated from the
sputum culture（35.9％ vs. 2.4％, p＜0.01）and the blood culture（2.6％ vs. 0％, p＝0.002）in the nasal MRSA-positive group compared with the negative group. No patients were diagnosed with MRSA pneumonia in the nasal
MRSA-negative group in NHCAP. For the diagnosis of MRSA pneumonia in NHCAP, the nasal MRSA culture
screening showed 100％ sensitivity and 83.6％ specificity and had positive and negative predictive values of 3.8％
and 100％, respectively. In conclusion, nasal culture surveillance may be beneficial in guiding empiric anti-MRSA
therapy in NHCAP.