販売名︓カーディオヴィジョン

MICS⽤⼤動脈遮断セット/

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TECHNICAL REPORT Vol.3
Vol.2
Glauber clamp を使⽤しての僧帽弁形成術
右⼩開胸 MICS-MVP およびロボット⽀援下 MVP でのメリット

Glauber clamp を使⽤しての僧帽弁形成術
右⼩開胸 MICS-MVP およびロボット⽀援下 MVP でのメリット
静岡県⽴総合病院

循環器病センター⻑ 兼 ⼼臓⾎管外科部⻑

恒吉 裕史 先⽣

➤ 左⼼⽿損傷および PA の損傷を防⽌術前の CT で上⾏⼤動脈遮断時の⼤動脈幅を計算し、それよりもやや⻑いクランプのサイズを選択することで、遮断鉗⼦の先端が出すぎることを防いでいる。当然、Transverse sinus でクランプする場合は左⼼⽿や PA の損傷に気をつけ、無理な挿⼊を⾏わないことが肝要である。当院で Glauber clamp を使⽤した 40 例で、左⼼⽿や PA の損傷例はなく、遮断部位の⼤動脈解離や⾎管損傷などを経験したことはない。

➤ ロボット⽀援下僧帽弁形成術での視野確保

はじめにメインの創部から Glauber clamp を挿⼊しているが、胸郭の横径が⼩さく⼤動脈から胸郭までの距離が短い場合、鉗⼦が胸腔外へ⾶び出し視野の妨げとなる場合がある。また胸腔内へ Glauber clamp が留まっている場合も、ロボットの左⼿アー

当院では 2020 年 7 ⽉より、右⼩開胸 MICS 僧帽弁形成術 (MVP) およびロボット⽀援下 MVP ⼿術において、クランプ部がムが鉗⼦と⼲渉する場合があり、鉗⼦⼿前に太い絹⽷を通して胸⾻側に鉗⼦をつり上げることもある。ただ、Glauber clamp

detachable な⼤動脈遮断鉗⼦ (Glauber clamp) を、40 症例に使⽤した。MICS ⼿術やロボット⽀援下 MVP の際、Glauberは遮断鉗⼦部位が取り外し可能のため、他の鉗⼦の様にシャフトが⼲渉することも少なく、また⼼内操作をする際にも⼗分clamp を⽤いることにより、通常のクランプよりも視野の妨げにならず、⼿術操作がしやすくなると思われる。

な空間を保持でき、操作の範囲が広がる。

今回、我々は⼤動脈遮断鉗⼦ (Glauber clamp) の臨床使⽤のポイントを⽰し報告する。

使 ⽤部位

症例報告 1 da Vinci ⽀援下僧帽弁形成術症例は 72 歳男性。主訴は労作時の息切れ。⼼臓超⾳波検査にて重症の僧帽弁閉鎖2020 年 7 ⽉以降の右⼩開胸 MICS およびロボット⽀援下 MVP の際の上⾏⼤動脈遮断に、全例 Glauber clamp ストレートタイプを⽤いた。

不全症を認め、da Vinci ⽀援下僧帽弁形成術の⽅針となった。⼿術は全⾝⿇酔下、分離肺換気を⾏い、メインの創部は第 4 肋間の中腋窩線を下端として 5cm の⽪膚切開を置いた。右⼿ポートは第 6 肋間、Atrial retractor ポートは第 4 肋間へおいて、使 ⽤経験で の ポ イ ン ト

左⼿ポートとカメラはメインの創部から挿⼊した。⼤動脈遮断には Glauber clamp
ストレートの中を⽤いた。術前の CT にて上⾏⼤動脈基部の直径は 32mm であり、

➤ クランプのサイズ選択

32mmx3.14÷2 で約 50mm のクランプ⻑が必要であると計算し、やや⻑めのGlauber clamp には 4 種類の⻑さがあり、それぞれ先端部分の⻑さは、特⼩ 65mm ⼩ 75mm 中 85mm であるが、実際に鉗Glauber clamp の中サイズを選択した。僧帽弁逸脱病変は後交連に限局しており、⼦が⼤動脈を挟むためのギザギザ部分は 特⼩ 52mm ⼩ 60mm 中 72mm である。術前に全例、CT 検査を⾏い遮断予定部位のda Vinci 下に後交連へ Edge to edge を置いた後、CG future band 30mm を 9 針で上⾏⼤動脈径を計測、直径から外周を計算し、その２分した⻑さから、使⽤する Glauber clamp のサイズを決定している。予

縫着し、COR-KNOT にて結紮した。術後の⼼臓超⾳波検査では、僧帽弁逆流は消測クランプ⻑から 5-8mm 程度⻑いものを選んでいる。CT 計測での⼤動脈径でだいたい以下のようなサイズ選択となる。

失しており、術後 5 ⽇⽬に退院した。

特⼩は⼤動脈径29mm 以下

⼩は⼤動脈径30-35mm

中は⼤動脈径36-43mm

Fig 1 Glauber clamp 中サイズにて上⾏⼤動脈を遮断。

Fig 2 交連部へ Edge to edge を置いてリングを COR-KNOT で結紮。

症例報告 2右⼩開胸 MICS 僧帽弁形成術症例は 68 歳男性。主訴は労作時の息切れ。約半年前に細菌性⼼内膜炎を発症、抗⽣剤にて発熱は軽減したが、⼼臓超⾳波検➤ 確実な遮断のために査にて重症の僧帽弁閉鎖不全症の残存を認め、MICS での僧帽弁形成術の⽅針となった。⼿術は第 4 肋間の中腋窩線を下端として 6cm の⽪膚切開を置いた。⼤動脈遮断には Glauber clamp ストレートの中を⽤いた。術前の CT にて上⾏⼤動脈基部

Glauber clamp の中央部に絹⽷を結び、鉗⼦を Transverse sinus から奥の左⼼⽿に気をつけながら挿⼊、上⾏⼤動脈の中央部に絹⽷がきたところでクランプをしている。
鉗⼦の中央部と上⾏⼤動脈の中央部を合わせることで、⼿前のクランプ断端から⼤動脈Fig 1 Glauber clamp の中央部に絹⽷を結んだ状態。の直径は 33mm であり、33mmx3.14÷2 で約 52mm のクランプ⻑が必要であると計算し、やや⻑めの Glauber clamp の中サイズを選択した。僧帽弁逸脱病変は A3 から後交連にかけて認めた。後乳頭筋から CV-4 を逸脱部分にかけて弁輪の⾼さでがしっかり遮断できていることを確認し、奥のクランプ先端も⼤動脈を遮断できている固定した。後交連には Edge to edge を追加し、CG future band 30mm を 9 針で縫着した。術後の⼼臓超⾳波検査では、僧ことが推測できる。回転式のクランプであるが、臨床経験上は問題なく回転のトルク変帽弁逆流は消失しており、術後 6 ⽇⽬に退院した。

化で締まり具合は判断できる。
⼤動脈遮断が問題なくできているか、経⾷道エコー等で確認、⼼停⽌後に順⾏性⼼筋保護液の流量を下げて基部圧が下がることを確認している。遮断に問題のないことを確認してから Glauber clamp 先端をホルダーからリリースしている。
⾃験例の 40 例でクランプが⽢く再度クランプの位置を変更した症例は 1 例のみ(2.5%) であり、適切な使⽤で確実な⼤動脈遮断が可能と思われる。

Fig 2 Glauber clamp の中央部に絹⽷を付け⽬印にして、上⾏⼤動脈の中央部を遮断。