The Combination Therapy of ESWT andregenerative medicine for Osteoarthritis
変形性関節症に対する体外衝撃波療法と再生医療の併用療法
中里伸也１２４

熊井 司２３

三岡智規２

寺村岳士５

1Nクリニック
2本町Ｎクリニック

3早稲田大学スポーツ科学学術院

4早稲田大学スポーツ科学研究科
5近畿大学

高度先端総合医療センター

再生医療部

赤木將男１２

演題発表に関連し，開示すべきCOI関係にある企業等はありません。

Nクリニックに体外衝撃波治療を導入したきっかけ• 2018年6月のJOSKAS（於 福岡国際会議場）のMCメディカル（旧 日本メディカルネクスト）のブース• 7月～集束型の検証のためデモ機の貸し出し→その後多くの疾患の検証を行い同年８月集束型を購入• 疲労骨折や離断性骨軟骨炎に対し照射開始（スポーツクリニック）• ISMSTの存在を知る

ISMST (The International Society for Medical Shockwave Therapy)
2016年ガイドライン（2023年に改訂）1.Approved standard indications(標準的な適応）2.Common empirically-tested clinical uses
（一般的経験的な臨床用途）
3.Exceptional indications(例外的な適応） – expert indications
4.Experimental Indications(実験的な適応）
１から順に検証

肘（上腕骨小頭）OCD（離断性骨軟骨炎）
1.Approved standard indications (標準的な適応）

照射前

2か月後4か月後（徐々に復帰許可）

6か月後• 13歳男性 野球 分離前期の中央型のOCD 骨端線閉鎖前
4か月に7回のESWT• 4か月後病巣範囲が10％未満となり徐々に復帰を許可した 6か月後には完全修復し試合に出場していた

腰椎分離症 疲労骨折は1.Approved standard indications(標準的な適応）• 15歳男性• 片側進行期• サッカー• 他院で保存で改善せず• 照射前• 2か月後• 5か月後のCT• 5か月間に11回のESWT• 5か月でほぼ完治• その後再発はない
照射前

2か月後

5か月後

Nクリニックの集束型体外衝撃波の治療実施件数の年次推移

保険での治療（難治性足底筋膜炎）は２％程度

疾患別治療件数2024年（1月から3月）及び割合
疾患別総合

膝OA 29％ 股関節OA４％

疾患別割合
143

変形性膝関節症
肩腱板損傷

31

半月板損傷

24

肩腱板損傷

腰椎分離症

23

半月板損傷

膝関節離断性骨軟骨炎

18

腰椎分離症

変形性股関節症

18

膝関節離断性骨軟骨炎

足底筋膜炎

14

足関節外側靭帯損傷

13

上腕骨外側上顆炎13

上腕骨小頭離断性骨軟骨炎

9

手指ばね指

8

肘関節内側側副靭帯損傷

8

二分膝蓋骨

7

TFCC損傷7

変形性足関節症

6

膝蓋大腿関節症

6

オスグッド・シュラッター病

6

母指CM関節症

6

変形性膝関節症

変形性股関節症

23%足底筋膜炎
29%

足関節外側靭帯損傷
上腕骨外側上顆炎
上腕骨小頭離断性骨軟骨炎

手指ばね指

1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
1%
2%
2%
2%

肘関節内側側副靭帯損傷
二分膝蓋骨
TFCC損傷変形性足関節症
6%

オスグッド・シュラッター病
膝蓋大腿関節症

5%
3%
3%

3%

5%

母指CM関節症
上腕骨内上果骨端核障害

上腕骨内側上顆炎6

上腕骨内上果骨端核障害

6

肩関節石灰性腱炎

肩関節石灰性腱炎

5その他

050

100

150

2004%

4%

上腕骨内側上顆炎膝OAにESWTを始めたきっかけ• ISMSTの適応：早期の骨壊死
40歳男性の膝骨壊死症患者に勧めた

膝OAに対してESWTを始めるきっかけの膝骨壊死の症例• 2018年8月ESWT開始• 1か月に2回• 合計24回のESWTを約1年間続けた• 骨壊死は変わらないが痛みの軽減• 骨壊死周囲の骨髄浮腫が縮小

照射前

3か月後

6か月後

12か月後

痛みの程度とＸ線所見の乖離（by赤木將男）

Ｘ線上の変形の程度≠症状の強さ↓
痛みと関与しているのはMRIで認められるBML（骨髄異常病変）である

BML （Bone Marrow Lesion）：my target of ESWT
骨髄腔から軟骨下骨まで広がっている、輪郭ははっきりしない領域

BML

脂肪抑制T2画像

3DT1画像BML

脂肪抑制T2画像

BML

BML
3DT1画像BML

BML
SIFK:(spontaneous insufficiency fracture of the knee)
今回は実際的にBMLとの識別が困難であるためSIFK（SBIF）をBMLの一部とする

BMLは変形性関節症の発症、進行の要因として近年注目され、微小骨折や局所的な骨代謝回転の亢進などが存在しているといわれている
T1low～iso, T2high（Fuji film AIRIS Light ３DT1 fat suppression imageT2＊ ）【 膝OAに対するESWT 】
集束型体外衝撃波

DUOLITH SD1(STORZ MEDICAL：スイス)• 変形性膝関節症(膝OA)のBone marrow lesion(BML)に対して体外衝撃波治療(ESWT)が有効であるという報告が年々増加

focus-ESWT for Knee OA(focused Extracorporeal Shock Wave Therapy)
集束型体外衝撃波

DUOLITH SD1(STORZ MEDICAL：スイス)

ESWT for knee OA

レビュー

ESWT has become a novel conservative treatment for osteoarthritis.
(Xinyu Zhang シンユウ チャン et al 2023)

レビューの中でESWTは変形性関節症の新しい保存的治療法• Relieve the patient’s pain患者の痛みを和らげる• Improve the patient’s motor function患者の運動機能を改善する• Increase chondrocyte activity, reduce cartilage fissuring, and inhibit
chondrocyte apoptosis
軟骨細胞の活性を高める 軟骨裂孔を減らし、軟骨細胞のアポトーシスを阻害する• Promote osteocyte proliferation and make better tissue distributions
among cortical bone, cancellous bone, and fibrous tissues• 骨細胞の増殖を促進し、皮質骨、海綿骨、線維組織間の組織分布を改善

変形性股関節症に伴うBML

大腿骨頭壊死症• 大腿骨頭の壊死に対す
るESWTの効果は、実は膝OAに対するESWTより早く報告されている

足関節OAのBML• ESWTが疼痛緩和に有効当院での膝OAに対するESWTの適応• 当院或いは他院でヒアルロン酸（HA）をするも疼痛の改善が認められない症例• 当院或いは他院でHAで経過が良好であったが、急に症状増悪した症例↓BML

脂肪抑制T2画像

BML
3DT1画像MRI精査• BMLを認める症例• 自費診療であることに同意が得られた症例（予約診療料）

BML

BML

照射部位の選定やテクニックが重要
MRI所見でBMLの部位や半月板損傷の有無を観る
照射前エコーで軟骨の菲薄化をみる（軟骨の菲薄化した部位にBMLの発生が多い）→マーキング

BMLの発生部位と画像上の特徴（内側型OA）• BMLは同じOA膝でも複数個所に発生する。
時には区域を越えて発生する。
中央型（顆間窩や顆間隆起）PF型の膝蓋骨側の発生率が高い
内側型でも外側に発生するときがある
10080604020079例中

照射方法：BML発生部位→照射部位• バイオフィードバック（MRI画像を参考に、痛みがある部位に照射して痛みの減衰などをみる）• 顆間隆起（中央型）のBMLには強く反応する症例が多い（例）内側型のBMLの場合①内顆→②脛骨内側と内側半月板→③顆間隆起→④PF関節膝蓋骨

股関節OA照射部位• MRI 画像上
• BMLや骨壊死• 骨嚢胞• 関節唇損傷

股関節OAに対するESWTの照射方法＊エコーで関節面をメルクマール

股関節OAに対するESWTの照射方法

臼蓋および大腿骨頭でBMLや壊死や骨嚢胞