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日呼吸誌●症

10（6），2021

例

重症新型コロナウイルス感染症肺炎に
COVID-19 関連肺アスペルギルス症を発症した 1 例
森雄亮

久保直登

二階堂靖彦

星野鉄兵

磯嶋佑

要旨：症例は 76 歳，男性．新型コロナウイルス感染症肺炎加療目的に入院．呼吸不全が進行し，人工呼吸器管理を開始した．第 14 病日の胸部 CTでは新規腫瘤状浸潤影が出現し，喀痰から Aspergillus fumigatusが検出されたため，Coronavirus disease 2019（COVID-19）関連肺アスペルギルス症（COVID-19-associatedpulmonary aspergillosis：CAPA）を発症したと判断．抗真菌薬による治療を開始したが，第 43 病日に死亡した．重症 COVID-19 肺炎では CAPA 発症を念頭に置く必要がある．
キーワード：新型コロナウイルス感染症，COVID-19 関連肺アスペルギルス症，侵襲性肺アスペルギルス症
Coronavirus disease 2019 (COVID-19), COVID-19-associated pulmonary aspergillosis (CAPA),
Invasive pulmonary aspergillosis (IPA)

緒言

現病歴：後に COVID-19 を発症した友人とカラオケに行った 4 日後に，倦怠感と労作時呼吸困難感が出現．新侵襲性肺アスペルギルス症（invasive pulmonary as-型コロナウイルス抗原検査で陽性が判明し，COVID-19

pergillosis：IPA）は，造血器悪性腫瘍に対する抗がん剤と診断．診断翌日に呼吸困難の増悪と 38℃の発熱を認治療中など，免疫不全が背景にある状況で，経験する疾め，加療目的に当科入院．

患である．ただしインフルエンザ感染による急性呼吸窮入院時身体所見：身長 160 cm，体重 47 kg．体温 38.1℃，迫症候群（acute respiratory distress syndrome：ARDS）

脈拍 67 回/min・整，血圧 144/59 mmHg，呼吸数 16 回/を発症した患者において，免疫不全を伴わない場合でも．身体所見に特記すべき異常
min，SpO2 98％（室内気）

IPAを発症すると報告されている ．同様に，人工呼吸器は認めない．

1）

管理を必要とする重症新型コロナウイルス感染症（coro-入院時検査所見：WBC 6,500/μL（Neu 65.3％，Lymnavirus disease 2019：COVID-19）肺炎でも，IPA を発27.1％），D-dimer 1.98 μg/mL，BUN 38.8 mg/dL，Cr 1.18症することが報告され ，CAPA の概念が確立されてきmg/dL，T-bil 0.4 mg/dL，AST 30 U/L，ALT 19 U/L，ている3）．今回当院でも重症 COVID-19 肺炎に CAPA を

LDH 209 U/L，CRP 2.67 mg/dL，プレセプシン 564 pg/

発症した症例を経験したため，文献的考察を踏まえ報告

mL，KL-6 220 U/mL， 血 清 フ ェ リ チ ン 111.8 ng/mL，する．

HbA1c（NGSP）7.0％．

2）

症例

患者：76 歳，男性．
主訴：発熱，呼吸困難．

胸部単純 X 線写真：右肺野の透過性低下を認める．
胸部 CT：右肺優位に両側胸膜直上にすりガラス陰影を認める．
入院後の臨床経過（Fig. 1）：入院時は発症から 2 日経

既往歴：高血圧症，2 型糖尿病，陳旧性心筋梗塞．

過し，第 2 病日と判断した．胸部 CTではすでに COVID-

喫煙歴：10 本/日を 30 年間，3 年前から禁煙．

19 肺炎に合致する陰影が出現していた．低酸素血症の合併はなく，重症度は中等症Ⅰと判断した．糖尿病などの連絡先：星野 鉄兵〒 805‒8534 福岡県北九州市八幡東区尾倉 2‒6‒2北九州市立八幡病院呼吸器内科（E-mail: teppei̲hoshino01@kitakyu-cho.jp）（Received 3 Jun 2021/Accepted 21 Sep 2021）

基礎疾患を有しており，重症化の高リスクと判断し，当時 COVID-19 に効果があると期待されていた，ファビピラビル（favipiravir， 初日 1 回 1,800 mg×2 回，2 日目以降は 1 回 800 mg×2 回），シクレソニド（ciclesonide）吸入（1,200 μg/日） およびデキサメタゾン（dexametha-重症 COVID-19 肺炎に CAPA を発症した 1 例
PaO2/FiO2473
CRP（mg/dL）

Fig. 1 Clinical course of the patient. DEX: dexamethasone, mPSL: methylprednisolone, VRCZ: voriconazole, L-AMB: liposomal amphotericin B, MEPM: meropenem, VCM: vancomycin.

sone）6.0 mg/日，ヘパリン（heparin）皮下注射（1 万単に移行し，COVID-19 肺炎の治癒過程と思われる陰影変位/日）による治療を開始した．一時的に解熱を得たが，化が確認できたが，左舌区に新規腫瘤状浸潤影病変（30

第 7 病日に再度発熱を認めた．胸部単純 X 線写真および×24 mm）を認めた（Fig. 2B）．新規肺病変の出現を認め

胸部 CTではすりガラス陰影の拡大を認め（Fig. 2A，B），たが，PaO2/FiO2 比（P/F 比）が改善傾向であり，第 15急激に呼吸不全が進行したため，人工呼吸器管理を開始

病日に抜管した．また前日の喀痰培養から糸状菌が検出した．抗ウイルス薬は，ファビピラビルからレムデシビされ，β-D-glucanは陰性であったが，CT所見の新規腫瘤ル（remdesivir，初日 200 mg，2 日目以降は 100 mg）へ状浸潤影病変も踏まえ，アスペルギルス感染を考慮し，変更．細菌性肺炎の合併を考慮し，メロペネム（merope-ボリコナゾール（voriconazole：VRCZ）を開始した．血nem：MEPM）点滴投与を開始した．第 14 病日の胸部単液培養検査は陰性であったが，第 17 病日に喀痰培養から

純 X 線写真では，左中肺野に新規腫瘤陰影を認め（Fig.

メチシリン耐性ブドウ球菌も検出されたため，バンコマ2A），胸部 CTでは，両側下葉のすりガラス陰影が浸潤影イシン（vancomycin：VCM）を追加した．第 18 病日の

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A
Day 7Day 14Day 18

Day 21

BDay 7Day 14Day 18

Day 21Fig. 2 Radiological ﬁndings. (A) Chest X-ray ﬁndings during the course of hospitalization. Ground-glass opacities in theleft middle lung ﬁeld gradually grew, and cavities were formed (arrows). (B) Chest high-resolution computed tomography (HRCT) ﬁndings during the course of hospitalization. Over time, ground-glass opacities gradually grew. Fourteendays following the onset of symptoms, a new mass-like consolidation appeared in the lingular area of the left lung (arrows). The mass-like consolidation gradually expanded and formed cavities.

胸部単純 X 線写真および胸部 CT では，肺腫瘤陰影がさ

同定結果より，糸状菌がらに増大するとともに，air crescent signを呈し，両肺下血清アスペルギルス抗原も強陽性（index 4.7）であり，と判明，

葉に新規すりガラス陰影が出現した（Fig. 2A，B）．培養

胸部画像経過を踏まえ IPA を発症したと臨床的に判断し重症 COVID-19 肺炎に CAPA を発症した 1 例

475た．呼吸状態悪化とすりガラス陰影出現は，IPA によるスクがあるため回避され，また喀痰や気管吸引物などのARDS の可能性もあったが，COVID-19 肺炎の増悪や感検体でアスペルギルスが検出されても，定着と誤って判

染後の器質化肺炎の可能性も除外できなかったため，メ断される可能性があること．さらに，COVID-19 患者でチルプレドニゾロン（methylprednisolone）パルス療法は，院内感染の観点から，頻回の画像撮影が困難である（500 mg/日）を開始した．その後呼吸不全は増悪し，CTことに加え，IPA の血管侵襲型に特徴的な結節影，halo所見でもすりガラス陰影の悪化（Fig. 2B）を認めたため，sign，air crescent signが認められない場合や，気管支肺第 21 病日に人工呼吸器管理を再開した．またボリコナ炎パターンを呈する気道侵襲型の症例もあり，誤嚥性肺ゾール投与後も，喀痰よりの検出が継続し，炎との鑑別が困難なこともある3）．血清学的診断でも，ガfungus ball の増大（Fig. 2B）を認めたため，アゾール耐ラクトマンナン抗原の陽性率が約 20％と低く，β-D-glucan

性アスペルギルスを疑い，抗真菌薬をリポソーマルアム

は診断の補助には使用可能であるが，上昇しない場合やホテリシン B（liposomal amphotericin B：L-AMB）へ変

アスペルギルスのみに特異度が高いわけではないため，更した．上記治療を継続したが，感染コントロールは得確定診断には使用できないことも挙げられる11）．そこでられず，最終的には呼吸不全が進行し，第 43 病日に死亡

欧州医学真菌学会を中心に，CAPA 診断基準の提言が発した．

表された12）．この診断基準では，宿主因子が集中治療を考必要とする呼吸不全に簡略化され，気管支肺胞洗浄液検察

アスペルギルス（体はもちろんのこと，無菌検体ではない喀痰からのアス）属は，日常環境中にあペルギルス検出でも，CAPA の確定診断が可能である．

りふれている真菌で，多くの属は人への病原これは，ICU入室者での CAPA発生率が 14〜20％と比較性 を 持 た な い． し か し，，的高く，かつ死亡率が ICU で人工呼吸器管理が必要な，4）などは，人への病原性を持つことが知られている ．

COVID-19 の患者が 38％であることと比較して，CAPA

感染経路としては，経気道感染が最も多いが，通常，線症例では，抗菌薬治療を受けた場合でも 47％と死亡率が毛運動による肺外への排出，肺胞マクロファージによる高いことが考慮されたためである13）．そこで CAPA の早貪食作用，好中球による殺菌作用によって排除されるた期発見，治療が重要となる．特に CAPA発症リスク因子

め，免疫不全がない場合は感染が成立しない ．しかしである，高齢，抗菌薬の使用，人工呼吸器管理，ステロ

免疫不全を伴わない重症慢性閉塞性肺疾患やインフルエ

イド使用，糖尿病，慢性心疾患11）12）14），を持つ患者は注

ンザ感染においては，肺障害を契機に IPA が発症するこ意が必要である．CAPA の精査時期に明確な基準はないとが報告されている6）．重症 COVID-19 患者でも，ウイルが，ICU入室から 9 日前後で発生することを念頭に置き，，リ適切な治療介入下でも，発熱の継続や呼吸器症状が悪化

ンパ球減少がある状態で，治療目的に全身ステロイドやする場合は，精査を検討すべきである．CAPA の治療と免疫抑制剤を使用する場合があり，IPA を発症することしては，起因菌の 80％がが予想される． 実際に 2020 年 3 月， 重症 COVID-19 にゾールを第一選択薬として治療が行われている9）．薬剤

IPAを発症した 8 症例が報告された2）．その後 CAPAの概相互作用などの副作用はあるが，レムデシビルとの相互念が確立される3）とともに，症例が蓄積され，2020 年 3 月作用に関しては，現在少なくとも禁忌ではない12）．治療〜8 月に，全世界で約 200 例の CAPA症例が報告された9）．

期間は，CAPA として定まった期間はなく，血液疾患で当初全 COVID-19 入院患者における CAPA 発生率は，明の IPA を参考にし，最低 6〜12 週の治療を行い，臨床症確な診断基準がないため，1.0〜39.1％と施設間でバラツ状や画像所見の改善を確認し，治療終了を検討すべきとキが大きかった ．そして IPA の診断基準は，European

推奨されている12）．本症例での CAPA 発症のリスクとし

Organization for the Research and Treatment of Cancer/ては，糖尿病，高血圧などの基礎疾患や，全身ステロイ

Mycosis Study Group（EORTC/MSG） の 診 断 基 準 やドおよび抗菌薬使用が挙げられ，発症高リスク群であっ5）

ス感染および過剰免疫応答による肺障害が起こり

7）8）9）であり，ボリコナが，CAPAの場合た．さらに抗真菌薬の投与を行ったが，長期間の全身スは以下の理由から，宿主因子の項目で上記診断基準を満テロイド投与が感染制御を困難にし，死亡につながった

たさないため，診断に至らない場合もあった．COVID-19可能性が考えられた．CAPA の発生率および致死率を考患者では，デキサメタゾン 6 mg/日を使用するが，CAPA慮すると，重症 COVID-19 肺炎では，CAPA 合併を常には COVID-19 発症から，中央値で 11 日前後，ICU 入室か念頭に置く必要がある．

modiﬁed AspICU criteriaを使用する

10）

ら 9 日前後と急速に進行する ため，ステロイド投与歴の謝辞：本論文発表に際し同意いただきました患者様ご家族，宿主因子を満たさない場合があること．細菌学的証明のおよび治療，ケア，感染管理に献身的に従事していただいてための気管支肺胞洗浄は，エアロゾル曝露による感染リおります，スタッフの皆様に心より感謝申し上げます．

3）

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著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に8）Hariri LP, et al. Lung histopathology in coronavirus
disease 2019 as compared with severe acute respi-関して申告なし．

ratory syndrome and H1N1 inﬂuenza: a systematicreview. Chest 2021; 159: 73‒84.

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70.

Abstract

COVID-19-associated pulmonary aspergillosis: a case report
Yusuke Mori, Naoto Kubo, Yu Isoshima,
Yasuhiko Nikaido and Teppei Hoshino

Department of Respiratory Medicine, Kitakyushu City Yahata Hospital
A 76-year-old man was admitted to our hospital due to coronavirus disease 2019 (COVID-19). He eventuallyrequired intubation and mechanical ventilation due to progressive respiratory failure. A chest computed tomography (CT) scan, performed 14 days following the onset of symptoms, revealed a mass-like consolidation with surrounding ground-glass opacities in the lingular region of the left lung. He was diagnosed with COVID-19-associated pulmonary aspergillosis (CAPA) following a positive sputum culture and high serum antigen titer of. Despite treatment with antifungal drugs, the patient died on day 43. Diagnosis and treatment of CAPA among intensive care unit patients is often challenging. Given the high mortality rate of CAPA,
we should be aware of the possibility of this secondary infection in patients with severe COVID-19.