438

日呼吸誌●症9（6），2020

例

超音波気管支鏡ガイド下針生検施行 2 週間後に突然発症した急性細菌性心膜炎の 1 例
中島早希

宇都宮琢秀

本多英弘

工藤吉野谷清和慶太

要旨：症例は 50 歳男性．肺癌の診断目的に右下部気管傍リンパ節に対して超音波気管支鏡ガイド下針生検（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration：EBUS-TBNA）を施行し，肺腺癌 cT1bN3M0
cStage ⅢB と診断．検査 14 日後に突然前胸部痛および心嚢液貯留を認めた．心嚢液から Streptococcus
gordonii が培養され急性細菌性心膜炎と診断．EBUS-TBNA に伴う急性細菌性心膜炎は検査から数週間後に急性発症することがあり，腫瘍性疾患などの治療開始時期に影響を及ぼす重篤な合併症である．検査後発熱や胸痛が出現した場合に本疾患が原因の鑑別の一つとなり得る．
キーワード：超音波気管支鏡ガイド下針生検，合併症，心膜炎

Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA),

Complication, Pericarditis

緒言

現病歴：20XX 年 11 月に近医で胸部異常陰影を指摘され当科へ紹介となった． 胸部 CT で精査し右肺尖部に2004 年に超音波気管支鏡ガイド下針生検（endobron-11.8×13.9 mmの小結節と右頸部から縦隔にかけて多数のchial ultrasound-guided transbronchial needle aspira-リンパ節腫脹を認め，PET/CT でも同部位に一致する集tion：EBUS-TBNA）が登場して以来，縦隔病変の診断積があり，原発性肺癌を疑った．11 月 Y 日，確定診断目に欠かせない手技であり，有用性と安全性も高い検査と的に 4R リンパ節腫脹（Fig. 1）に対して EBUS-TBNA を．EBUS-TBNAによる重篤な合併症として施行した．超音波画像で内部が全体に不均一な腫瘤を認

縦隔炎や心膜炎が報告されているが，頻度はそれぞれめた．Doppler での確認は行わなかった．穿刺は非挿管

0.1％，0.01％と低く3），臨床経過については不明な点が多自発呼吸下に ViziShot 2（22 ゲージ針）で計 3 回行った．

い．今回我々は，EBUS-TBNAに伴う急性細菌性心膜炎

穿刺針の先端がリンパ節を超えないようエコーで描出しされている

1）2）について発症 5 日前に CTで明らかな異常所見がないことが確認できた 1 例を経験したので報告する．

症例

患者：50 歳，男性．
主訴：前胸部痛．
既往歴：左気胸（20 歳）．
喫煙歴：40 本/日×30 年間．
飲酒歴：ビール 350 mL/日．

連絡先：工藤 慶太〒 586‒8521 大阪府河内長野市木戸東町 2‒1
独立行政法人国立病院機構大阪南医療センター呼吸器腫瘍内科（E-mail: keita.k@ommc-hp.jp）（Received 17 Jun 2020/Accepted 18 Aug 2020）

Fig. 1 A contrast-enhanced chest computed tomography (CT) image shows a #4R lymph node before endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle
aspiration (EBUS-TBNA). It showed enhancement in
the peripheral area of the lymph node and low density inside the lymph node. The tumor subsequently invaded the superior vena cava.

EBUS-TBNA 施行 2 週間後に発症した急性心膜炎

AB

439

CFig. 2 Chest CT images ﬁndings. (A) The #4R lymph node and pericardium 5 days before the onset ofpericarditis; radiation treatment planning was based on the images taken at this time. These showedno signiﬁcant change compared with before EBUS-TBNA. (B) The #4R lymph node and pericardium
on admission. The lymph node showed almost no change, and pericardial effusion was present
around both ventricles and atriums. (C) The #4R lymph node and pericardium on admission day 2.
The lymph node showed almost no change, and pericardial eﬀusion further increased. Furthermore,bilateral pleural eﬀusion appeared.

Table 1
Hematology
WBC
NeutLymp
EosRBCHbHt
Plt

Laboratory ﬁndings on admission

12,920 /μL
77.3 ％
11.9 ％
0.5 ％
403×104 /μL
12 g/dL
37.0 ％
33.8×104 /μL

Coagulation
PT-INR
APTT
D-dimer

1.10
35.4 sec
0.60 μg/mL

Tumor marker
CEA

1.8 ng/mL

Biochemistry
TPAlb
T-bil
AST
ALT
ALP
LDH
CK
CK-MB
Troponin T
NaKCl
BUN
Cre
CRP

7.2 g/dL
4.2 g/dL
2.86 mg/dL
49 U/L218 U/L
607 U/L
206 U/L
73 U/L
6 U/L
0.004 ng/mL
137 mmol/L
4.1 mmol/L
100 mmol/L
13.9 mg/dL
0.88 mg/dL23.91 mg/dLながら穿刺し，1 回の穿刺における針の出し入れは 20 回

図で広範囲の ST上昇と CTで心嚢液貯留を認め，急性心程度であった．検査時は特に合併症を認めず翌日退院し膜炎疑いで緊急入院とした．

た．予防的抗菌薬投与は行わなかった．穿刺検体の病理

入院時現症：身長 179 cm，体重 76.6 kg．体温 37.3℃，組織学的診断は腺癌で，壊死所見は認めなかった．原発

脈拍 103 回/min・整，血圧 118/69 mmHg，呼吸数 20 回/性肺腺癌 cT1bN3M0 cStage ⅢB と診断し，1 次治療とし，心膜摩擦音を聴取．肺雑音
min，SpO2 95％（室内気）て化学放射線療法を予定していた．11 月 Y＋9 日に化学聴取なし．両下腿浮腫なし．

放射線療法のための治療計画目的で CTを撮像したが，こ入 院 時 検 査 所 見（Table 1）：WBC 12,920/μL，CRPの際は自覚症状もなく画像上穿刺部位を含め異常所見は23.91 mg/dL と炎症反応を認めた．心電図で広範囲の STみられなかった（Fig. 2A）．以後も著変なく経過したが上昇，胸部単純 X 線写真で心拡大を認めた．胸部単純Y＋14 日に突然前胸部痛を訴え，当院を受診した．心電CTで，5 日前の治療計画時 CTと比較して穿刺した 4Rリ

440

Fig. 3

日呼吸誌

9（6），2020

Clinical course after hospital admission. MEPM: meropenem, SBT/ABPC: sulbactam/ampicillin.

ンパ節には明らかな変化はみられなかったが，全周性のかった．

心嚢液貯留を認めた（Fig. 2B）．

考

入院後臨床経過（Fig. 3）：入院後に症状が増悪し心タ察

ンポナーデをきたした（Fig. 2C）ため，心嚢ドレーンを

EBUS-TBNAは縦隔病変の診断に有用で安全性も高い

留置し持続排液を開始した．ドレーン排液は混濁し，細検査とされている1）2）が，近年症例の蓄積に伴い合併症に胞数は 32,040 個（好中球 94％），LDH 2,072 U/Lと滲出性関する報告も散見されるようになった．既報によれば，であった．心嚢液細胞診では多数の好中球を認める炎症

EBUS-TBNAの感染性合併症の発生頻度は全体で 0.19％，性所見で悪性所見はなかった．経過から EBUS-TBNAに重篤なものでは縦隔炎が 0.1％，心膜炎が 0.01％と低い3）伴う細菌性心膜炎と判断した．メロペネム（meropenem：ものの，致死的な経過をとる可能性のある合併症である．

MEPM）3 g/day の投与を開始し， その後心嚢液から検索し得た限りで，本症例を含めた過去の縦隔炎・心が培養された．抗菌薬はスルバク

4）〜14）．こ膜炎を認めた合計 14 症例をまとめた（Table 2）

タム・アンピシリン（sulbactam/ampicillin：SBT/ABPC）

れらの報告によれば発症日中央値は 14 日（5〜53 日）で12 g/dayに変更した．入院第 10 病日（day 12）にはドレーあり，本症例の発症は検査後 14 日と同程度であった．検ンからの排液は消失し，生理食塩液での洗浄を継続した

出された菌はすべて口腔内常在菌であり，その大半が心が，熱型や炎症所見も改善傾向となったため入院第 15 病

嚢ドレナージと抗菌薬投与などの内科的治療で完治して日（day 17）にドレーンを抜去した．SBT/ABPCは入院いる．本症例でも心嚢液培養検査より口腔内常在菌であ第 32 病日（day 34）まで継続し，その後はアモキシシリるを検出した．

ン・ ク ラ ブ ラ ン 酸（amoxicillin/clavulanate：AMPC/

本症例では縦隔炎の所見は軽度であり，心膜炎が主病CVA）の内服に切り替えて軽快退院とした．その後当初態であった．心膜炎が主体であった原因として検査時に予定していた化学放射線療法［weekly カルボプラチン

心外膜を直接穿刺した可能性も考慮される．本症例では（CBDCA：carboplatin）＋パクリタキセル（paclitaxel）

エコーガイド下での画像所見上はリンパ節を穿通し，心および放射線 60 Gy/30 fr］を開始し，部分奏効（PR）と外膜を穿刺した可能性はなかったと考えているが，完全判断し，維持療法としてデュルバルマブ（durvalumab）には否定できない．また縦隔炎が軽度かつ発症に時間をを開始した．化学放射線療法中に心膜炎の再燃は認めな要した要因は，EBUS-TBNA を介して穿刺リンパ節へ口EBUS-TBNA 施行 2 週間後に発症した急性心膜炎

Table 2Author

Reference Year Complication

441

Review of infectious complications after EBUS-TBNA
Pathology

TargetlesionTotal Gauge Day after
puncture of a
EBUStime
needle TBNA

Pathogen

Treatment

Outcome

Antibiotics,
drainage

Alive

GPC, GNB,

Antibiotics,drainage

AliveMoﬀattBruce,
et al.

4

2010

Mediastinal
abscess

No malignancy

#4R

422G

14

Parker,et al.

5

2010

Mediastinal
abscess

NR

NR

NR

NR

21

Kurimoto,et al.

62011 Mediastinitis

Metastaticcancer

#4R

322G

12

Unknown

Antibiotics

Alive

Tomokuni,et al.

72015 Mediastinitis

Squamous cell
carcinoma

#7

NRNR

7

Unknown

Antibiotics

Alive

Yokoyama,
et al.

82017 Mediastinitis Adenocarcinoma#4R

3NR5Unknown

Antibiotics

Alive

Kurokawa,
et al.

92019 Mediastinitis

Cystic mass

Middlemediastinum

NRNR

40

Posterolateralthoracotomy,
antibiotics

Alive

Kurokawa,
et al.

92019 Mediastinitis

Sarcoidosis

#7

NR

NR

53

Unknown

Ostman,et al.

10

2008

Mediastinitis,
pericarditis

Granuloma

#4R

4

NR

7

Unknown

Inaba,
et al.

11

2011

Mediastinal
abscess,
pericarditis

Squamous cell
carcinoma

#4R

2

22G

18

Tomokuni,
et al.

7

2015

Mediastinitis,
pericarditis

NR

#7

NRNR

5

Ikezawa,
et al.

12

2019

Mediastinitis,
Adenocarcinoma
pericarditis

#7L

6

NR

Haas132009 Pericarditis Adenocarcinoma#7≧2Tamura,
et al.

142018 Pericarditis Adenocarcinoma#10LNakajima,
This case 2020 Pericarditis Adenocarcinoma
et al.

#4R

α-Mediastinotomy,
Alive
antibiotics
Antibiotics

Alive

Antibiotics,
drainage

Alive

Antibiotics,
drainage,
pericardiotomy

Alive

18

Antibiotics,
drainage

Alive

22G

19

Antibiotics,
drainage

Alive

NR

22G

14

Antibiotics,
drainage

Alive

3

22G

14

Antibiotics,
drainage

Alive

G-

EBUS-TBNA: endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. GPC: Gram-positive cocci, GNB: Gram-negative bacilli. NR: notreported.

腔内常在菌の感染を引き起こし，心外膜に沿って感染が薬投与の有無などが挙げられる．14 例のうち追跡できた

波及した後に縦隔に炎症が拡大したためと考える．既報

症例における穿刺回数中央値は 3 回で，穿刺針の太さはでは縦隔炎に伴って心膜炎に進展した症例はみられたが，いずれも 22Gであった．穿刺リンパ節は #4R，#7 の報告

画像上縦隔の炎症所見が乏しく，心膜炎が主病態であるとが多いが，手技としてアプローチしやすい部位であるが報告された例は本症例以外に 2 例のみと稀であった13）14）．

ゆえ報告が多い可能性もあり断言できない．過去の報告

また，本症例では発症直前の放射線治療計画 CT で穿では感染症合併の半数で穿刺リンパ節に壊死組織がみら刺リンパ節や縦隔に明らかな炎症を認めなかったことをれており，穿刺リンパ節の壊死の有無は予測因子となり確認している．既報では EBUS-TBNA施行後から症状出得る6）．本症例では造影 CTで内部に壊死が疑われたが病現までの状況の詳細は不明であり，発症直前と直後の画理では壊死組織は得られなかった．しかし，CT で低吸像推移を確認できた症例は検索し得た限りでは本症例が収域がある場合や，超音波の Doppler で血流が乏しい場初めてである．本症例では症状出現の 5 日前の画像で異合などで穿刺する病巣に壊死の存在が疑われる際には，常がなく自覚症状の出現も突然であったため，心膜炎のなるべく穿刺回数を減らし予防的抗菌薬投与を行うこと発症を予測することは困難と考えられた．予測因子としを提案した報告もある6）7）．これらの予測因子と感染症合て穿刺回数や穿刺針の太さ，穿刺リンパ節，予防的抗菌併の関連性は現時点でエビデンスはなく，今後の検討課

442

日呼吸誌

題といえる．

9（6），2020endobronchial ultrasound with transbronchial nee-

本症例では心嚢ドレナージと抗菌薬投与で軽快し，診断後 58 病日より当初の予定どおり化学放射線療法を行い，その後の維持治療に移行できた．今回は化学放射線療法開始前に発症したため対応可能であったが，EBUSTBNA施行後に縦隔炎や心膜炎に至る日数は長期となり得るため，化学放射線療法開始後に同様の病態を引き起こす可能性がある．今回まとめた報告でも 14 例中 8 例が悪性疾患の診断に用いられており4）〜14），EBUS-TBNA 施
行後に抗がん剤治療が控えている場合もあり，検査後の治療に影響を及ぼしかねないことも留意すべき点である．
施行後数週間経過し直前の画像検索で異常がない場合でdle aspiration: a case report. J Cardiothorac Surg
2010; 5: 33.
5）Parker KL, et al. Severe mediastinal infection withabscess formation after endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration. Ann ThoracSurg 2010; 89: 1271‒2.
6）栗本典昭，他．EBUS-TBNA 後に生じた縦隔炎（縦隔リンパ節炎）の1 例．日呼吸会誌 2011；49：588‒91．
7）友國佳奈，他．EBUS-TBNA 後に縦隔炎を発症した
肺癌の 2 例．気管支学 2015；37：191‒6．
8）Yokoyama Y, et al. Surgical treatment for mediastinal abscess induced by endobronchial ultrasound-も， 心膜炎を疑うような症状があった場合は，EBUS-

guided transbronchial needle aspiration: a case re-TBNA の合併症である細菌性心膜炎の可能性も念頭に，

port and literature review. World J Surg Oncol 2017;

迅速な精査・加療が必要である．
謝辞：ご多忙中，治療方針に助言をいただきました東京大学医学部附属病院感染制御部講師

原田壮平先生に深く御礼申し上げます．

9）Kurokawa K, et al. Severe mediastinitis over amonth after endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. Respirol Case Rep 2019;
7: e00426.

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
1）南15: 130.

大輔，他．呼吸器・縦隔疾患診断における超音波気管支鏡ガイド下針生検の有用性． 日呼吸会誌
2012；1：102‒6．
2）Yasufuku K, et al. Endobronchial ultrasound guided
transbronchial needle aspiration for staging of lungcancer. Lung Cancer 2005; 50: 347‒54.
3）Asano F, et al. Complications associated with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle
aspiration: a nationwide survey by the Japan Society
for Respiratory Endoscopy. Respir Res 2013; 14: 50.
4）Moﬀatt-Bruce SD, et al. Mediastinal abscess after10）Ostman H, et al. Mediastinitis and purulent pericarditis following endobronchial ultrasound transbronchial needle aspiration of lymph node. Chest 2008;
134 (Suppl 2): 26C.
11）稲葉恵，他．超音波気管支鏡ガイド下針生検後に縦隔膿瘍，心膜炎を合併した 1 例．気管支学 2011；33：109‒13．
12）池澤靖元，他．EBUS-TBNA 後に重篤な縦隔炎・心膜炎から敗血症を発症した 1 例． 気管支学 2019；41：250‒6．
13）Haas AR. Infectious complications from full extension endobronchial ultrasound transbronchial needle aspiration. Eur Respir J 2009; 33: 935‒8.
14）田村健太郎，他．EBUS-TBNA 施行後に心膜炎を来し，心タンポナーデに至った 1 例．気管支学 2018；
40：185‒90．

EBUS-TBNA 施行 2 週間後に発症した急性心膜炎

443

Abstract

A case of sudden onset of acute bacterial pericarditis two weeks after
endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration
Saki Nakajima, Takuhide Utsunomiya, Kiyokazu Yoshinoya,
Hidehiro Honda and Keita Kudo

Department of Thoracic Medical Oncology, National Hospital Organization,
Osaka Minami Medical Center
A 50-year-old man with suspected lung cancer underwent endobronchial ultrasound-guided transbronchialneedle aspiration (EBUS-TBNA) of his enlarged #4R lymph node for diagnosis. The patient was diagnosed with
cT1bN3M0 stage IIIB lung adenocarcinoma. He presented with precordial pain 14 days after EBUS-TBNA, andcomputed tomography showed a pericardial eﬀusion.
was detected in the pericardial eﬀusion, and he was then diagnosed with acute bacterial pericarditis. Acute bacterial pericarditis associated withEBUS-TBNA is a serious condition; therefore, it may acutely develop a few weeks after EBUS-TBNA and can affect the time of initiation of cancer treatment and other treatments. After examination, this disease can be cited
as a diﬀerential diagnosis if symptoms such as fever or chest pain appear.