退教共済

給付申請書
申請年月日

20

共済会番 号

月日

退職時
職場名

共済会名
個申
請者

年人番号

フ リ ガ ナ氏

名

私は、全教共済で定める個人情報の取り扱いについて同意し、共済金請求をします。
貴会が必要とした時は、請求内容の事実確認を医療機関等におこなうことに同意します。

同意事項

フ リ ガ ナ年齢

給 付 対 象 者
氏
名歳

※給付対象者が申請者と同一の場合も、ご記入ください。

振込
口座

信用金庫

預種

信用組合

口座番号

支店番号

支店名

銀行 労金 農協

金目

普通

フ

貯蓄

リガナ

口 座 名 義 人 ※※口座名義人は加入者本人とします（加入者死亡時を除く）

事 由
発生日

年月日～

年

月

◇事由発生年月日は、入院期間、療養期間、人間日 ドック健診期間、死亡日等をご記入ください。

給付申請事由（該当する内容に○印をしてください）
退教総合共済総合共済からの継続(注6)退 教 療 養 共 済
ご入院の種類

長療期
養死

人 間ドック

亡

一疾

般病

傷

悪 性新生物害

医師の証明書＊有死

ｸﾘｽﾀﾙ
給 付

結 婚記念日亡

無＊ 退教療養共済では、「入院療養・自宅療養証明書」「診断書」など医師の証明書をご提出の場合、1,000円の文書料補助があります。
加入者が死亡の場合の受取人氏名

フリガナ

続柄住印

TEL(

給付申請書提出の際、 必要な 書類①死亡診断書または死体検案書(注1)
死亡 ②戸籍謄本（全部事項証明）(注2)③印鑑登録証明書(原本・共済金受取人のもの)(注3)※退教療養共済に加入の場合に限る①入院療養自宅療養証明書(注4）
入院・療養 ②同意書(当会所定のもの)③入院状況申告書兼同意書(注5）
入院期間のある領収書を必ず添付④事故状況報告書(当会所定のもので、ケガの場合のみ必要。)⑤交通事故証明書(事故の届出を出している場合)⑥その他、この会が必要と認めたもの※

以下共済会で記入

戸籍抄本①相殺□有□無)－(注1) 退教総合共済のみご加入の方が死亡された場合は①と②のうちいずれか一つを添付してください。
(注2) 本人との続柄と死亡の事実が記載されたものを提出してください。
(注3) 印鑑登録証明書は加入者本人が受取人の場合は必要ありません。
(注4) 30日以上の入院又は悪性新生物入院の場合に必ず添付してください。
(注5) 29日以内でも悪性新生物の場合は証明書が必要です。
(注6) 2003年3月以前の総合共済加入者で加入中に慶事給付を受けなかった方が、退教総合共済に継続して加入された場合、ならびに2015年3月以降退職した40歳以上の方は、請求権が引き継がれます。事由発生日以降に申請してください。（2024年3月31日まで）「個人情報に関するお知らせ」
給付申請書と給付申請にかかわる書類等にご記入いただいた個
人情報は給付の用にのみ利用させていただきます。
詳しくは、全教共済ホームページ等で公表している「全教個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」をご参照ください。

人間ドック 人間ドック領収書(実費２万円以上)
総合共済からの ・結婚記念日祝金
継続(注6)
・クリスタル給付

所

②返金□有

□無共済

年

月 ～

年

月円 相殺・返金

共済

年

月 ～

年

月

円 相殺・返金

共済

年

月 ～

年

月

円 相殺・返金

共済

年

月 ～年

月

円 相殺・返金

共済会

年

全教共済

月日

年月日
2023.3改訂

退教療養共済・生命共済・医療共済（終身タイプ含む）・傷害共済給付申請をされる方へ○ 給付事由が発生したら給付申請書の該当欄に必要事項を記入し、書類を添付して各共済会へ送付または職場の担当者もしくは分会長へお渡しください。なお、申請期限は各共済とも３年間です。お早めに申請してください。

○ 給付申請書の記入上の留意点①上記の共済に複数加入し同じ事由で給付申請の場合、申請書、添付書類は該当するもの一組で結構です。
②給付申請書や添付資料などの用紙は本会所定のものを使用してください。

○ 請求に必要な書類と解説
文書
料補助

1）退教療養共済のみにご加入の場合は、取得した医師の証明書について原本、コピーを問わず規定により1,000円の文書料補助をおこないます。ただし併せて医療共済（終身タイプ含む）や傷害共済の申請もおこなう場合は、下記2）が適用されます．
2）生命共済後遺障害、医療共済（終身タイプ含む）入院・手術見舞金、傷害共済入院・通院・後遺障害の給付申請の際に取得した、全教共済所定の医師 の証明書または病院の証明書原本について、文書1通につき「5,000円＋消費税分」を上限とした実費補助をおこないます。いずれもコピーや他生損保のものは除きます。
3）申請の際は必ず文書料の記載のある領収書を添付してください。

給付事由が発生したら退教共済給付申請書または生命・医療・傷害共済給付申請書の他に以下の添付書類が必要です。
※提出書類は本会所定のものが原則です（◎印は必ず必要、○印は該当する場合）１．病気により入院・対象手術をおこなった場合・・退教療養共済（入院のみ）・医療共済※

退教療養共済には7日の免責があります（入院8日目からの給付となります。病気の場合に限ります）。
同一契約年度（8月～翌年7月）内に複数回入院がある場合、同一の疾病による入院であれば免責を通算して適用しますので、7日以内のご入院もあわせて給付申請してください。
29日以内 注の入院30日以上の入院または※対象手術をおこなった場合

○○

◎
◎

医師の診断書
同意書
入院状況申告書兼同意書 注
入院期間を記載した領収書◎◎

注：悪性新生物による入院や対象の手術見舞金を受けた場合は、医師の「診断書」(本会所定のもの) が必要。
※国内で受けた手術や放射線照射について、公的医療保険診療報酬点数800点以上の場合に給付します。該当しない場合もあります。

２．ケガにより入院・通院した場合・・・退教療養共済（入院のみ）・医療共済（入院・手術）※ 退教療養共済は傷害入院に免責はありません。
傷害共済（通院型、入院・通院型）事故状況報告書

4日以内の通院

5日以上の通院29日以内の入院30日以上の入院◎

◎
◎※1,3
◎

○○※5○
◎
◎

医師の診断書 ※4
入院・通院状況申告書◎◎※2

入院期間が記載された領収書 ※6
通院日が記載された領収書のコピー ※2

◎※2

同意書

接(整)骨院・鍼灸院の施術証明書◎※6◎※6○※3

注：傷害共済のケガによる通院が5日以上の場合は部位・症状に応じた給付となり、4日以内の通院は一律給付。
注：傷害共済の給付申請には必ず「事故状況報告書」(本会所定のもの)が必要です（医療共済のみの加入は不要）。
注：傷害共済入院・通院型では通院と入院が両方ある場合、入院給付とは別に入院日数も通院日数とみなし通院給付をします。
注：鍼灸院の通院は医師の通院指示書と診断書が必要。また病院と鍼灸院の通院があわせて5日以上の場合、施術証明書も必要です。
※1 傷害共済入院・通院型の場合、1日以上の通院と入院日数を合わせて5日以上になる場合は、医師の「診断書」が必要です。
※2 ケガによる通院4日以内の場合は「入院・通院状況申告書」「同意書」、通院日が記載された領収書のコピーが必要です。
※3 病院の通院と接(整)骨院の通院を合わせて5日以上となる場合は、医師の「診断書」が必要です。
※4 ギプス、ギプスシーネ、ギプスシャーレまたはシーネを常時装着した場合、医師の「診断書」が必要です。
※5 医療共済でケガの入院と合わせて対象手術を受けた場合は、入院日数にかかわらず医師の「診断書」が必要です。
※6 傷害共済入院・通院型加入で通院がなく入院のみの場合、29日以内の入院では「診断書」に代えて「入院状況申告書兼同意書」で給付申請できます。その際は入院期間の記載された領収書の添付が必要です。

全教共済が必要と認めた場合、上記以外に書類を求める場合があります。
2022.4改訂

３．人間ドック補助金の申請をする場合

退教療養共済・ 生命共済◎領収書（人間ドックまたは脳ドックまたは健康診断（公的医療保険が適用される検査は除く）のもの）

注：退教療養共済は2013年8月以降の事由発生より人間ドックまたは脳ドックまたは健康診断（公的医療保険が適用される検査は除く）を受診して、2万円以上の費用を要した場合に、年度に１回給付されます。
注：生命共済は2021年8月から対象者を拡大しています。
＜2021年8月以降に受けた場合＞直近の4月1日時点で60歳以上の方が対象。
＜2021年7月までに受けた場合＞契約発効日前日の年齢が61歳以上の方が対象。

４．後遺障害の申請をする場合

生命共済・ 傷害共済
後遺障害診断書

注：胆のう、脾臓の臓器摘出の場合、 「診断書」において医師が摘出を証明していれば、「後遺障害診断書」がなくても給付します。

◎（胸腹部臓器用・それ以外用の２種類のいずれか）

注：障害給付は症状固定がされてから申請してください。

◎○

印鑑登録証明書*1 傷害共済では、被共済者が家族の場合、同居の親族か子どもであることが確認できる書類が必要です。

○*1 加入者本人との関係がわかる同居の住民票か子どもであることがわかる戸籍謄本等

５．死亡の申請をする場合同意書

退教療養共済・ 生命共済・ 医療共済・ 傷害共済

*1 加入者本人が受取人の場合は必要ありません。
受取人が未成年の場合は、親権代表者の印鑑登録証明書が必要です。
*2 本人死亡の場合、委任状を求めることがあります。
同順位の共済金受取人が2人以上いる場合、受取人は1人に定めなければなりません。
その際は、他の方の委任状が必要となります。
*3 交通災害死亡の場合*4 公務災害死亡の場合

◎◎
◎
○○
◎
◎

*1 印鑑登録証明書 (共済金受取人のもの）*5 傷害共済では、被共済者が家族の場合、同居の親族か子どもであることが確認できる書類が必要です。

○*5 加入者本人との関係がわかる同居の住民票か子どもであることがわかる戸籍謄本等

死亡診断書または死体検案書
同意書
戸籍謄本(共済金受取人が特定できる全部事項証明)*2 委任状（本人死亡で複数の受取人がいる場合）*3 交通事故証明書*4 公務災害認定書

退教総合共済または医療共済のみ◎○
６．先進医療を受けた場合

念書（本人死亡で複数の受取人がいる場合）

医療共済先進医療特約、 終身タ イ プ

注：①厚生労働大臣が定める先進医療を②厚生労働大臣に認定された医療機関で受けた場合に限ります。

７．抗がん剤治療を受けた場合（2021年8月以降のみ）

死亡診断書または戸籍謄本のいずれか診断書◎（先進医療欄への記載があるもの）◎同意書

医療共済（ 終身タ イ プ 含む）◎診断書（抗がん剤欄への記載があるもの）◎同意書

上記給付申請にはすべて退教共済給付申請書または生命・医療（終身タイプ含む）・傷害共済給付申請書が必要です。

全教共済が必要と認めた場合、上記以外に書類を求める場合があります。
ご不明な点がありましたら、各共済会もしくは全教共済までご連絡ください。
「個人情報に関するお知らせ」
給付申請書と給付申請にかかわる書類等にご記入いただいた個人情報は給付の用にのみ利用させていただきます。
詳しくは、全教共済ホームページ等で公表している「全教個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」をご参照ください。

全日本教職員組合共済会
2022.4改訂