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健康保険 海外療養費 支給申請書

記号
被保 被保険者証の険（右づめ）者（申請（フ リガ ナ ）者氏名）情報

被保険者(申請者)記入用

生年月日番号年月日

□ 昭和
□ 平成

（〒住所２－）

都 道
府 県

電話番号
（日中の連絡先）TEL（）□ 本申請書の提出を事業主へ委任します。（委任する場合は☑）

振込
先
指定口
座

□ マイナポータル等で事前登録した公金受取口座を利用します。（利用する場合は☑ 利用しない場合は下記の欄を記入。）
注）口座情報の反映には登録から数日を要します。また、受取代理人を指定する場合は、公金受取口座を利用できません。
銀行

金融機関
名称信組

金庫

農協

１.普通）

本所

口座番号

２.当座支店

出張所

その他 （預金種別

本店

漁協支所

左づめでご記入ください。

▼カタカナ(姓と名の間は1マス空けてご記入ください。濁点(゛)､半濁点(゜)は1字としてご記入ください。)

１.申請者

口座名義の区分

口座名義

２.代理人

「２」の場合は必ず「受取代理人の欄」全項目を記入してください。

受取代
理人の欄

本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。

被保険者
（申請者）

委任した日

令和

（口座名義人）（口座名義人）

月日

氏名

住所（〒代理人代理人

年－）

TEL

（

住所｢被保険者(申請者)情報｣の住所と同じ）委任者と代理人との関係（ﾌﾘｶﾞﾅ）
氏名「申請者記入用」は2ページに続きます。〉〉〉･被保険者証の記号番号を記入した場合は不要です･マイナンバーを記載した場合は、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です（R4.9）

受付日付印

被保険者のマイナンバー記載欄

社会保険労務士の提出代行者名記載欄

サニーピア健康保険組合

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健康保険 海外療養費 支給申請書

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被保険者(申請者)記入用

被保険者氏名

申 １ 受診者
請内容

1. 被保険者

2. 家族（被扶養者）□ 昭和

１‐①家族の場合はその方の 氏名

□ 平成

生年月日
３ 発病または負傷年月日

２ 傷病名

令和□

令和年月日

年月日

（原因お よ び経過）４ 発病の原因および経過
(詳しく)

1. 病気

2. ケ ガ５ 診療を受けた医療機関等の➡

負傷原因届を併せてご提出ください。

名称

所在地

診療した医師等の氏名

名称

所在地

診療した医師等の氏名

国名(令和) 年

月日

年

６ 診療を受けた期間

月日からまで日数日(令和) 年
６‐①上記の期間に入院していた場合は、その期間

月日年月日からまで日数日

７ 療養に要した費用の額()通貨単位を記入してください。(例：アメリカドル)

８ 診療の内容
受診者は、現在、日本に帰国予定はありますか。または帰国されましたか。
□ 1.はい□ 2.いいえ
海外在住の理由

９ 受診者の情報
・渡航期間（・渡航目的
海外滞在の理由年月日 ～サニーピア健康保険組合

年月日）

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（添付書類）※コピーと指定していないものは、原本が必要です。
医療費を自費で支払ったとき（海外療養費）●歯科の場合①領収明細書（様式Ｂ）②領収明細書 邦訳（Ｂ）③歯科診療内容明細書（様式Ｃ）④歯科診療内容明細書（様式Ｃ）邦訳⑤現地で支払った領収書の原本●医科の場合①診療内容明細書（様式Ａ）②診療内容明細書 邦訳（Ａ）③領収明細書（様式Ｂ）④領収明細書 邦訳（Ｂ）⑤現地で支払った領収書の原本
様式ＡからＣは、１か月ごと、医療機関ごと、入院・外来ごとに１枚ずつ、それぞれの医療機関での証明が必要です。

●歯科・医科ともに共通⑥渡航期間がわかるパスポート等のコピー⑦海外での診療等を担当した医療機関等に照会することの同意書
ケガ（負傷）による申請の場合●「負傷原因届」

第三者による傷病の場合●「第三者の行為による傷病届」

被保険者が亡くなられ、●「権利承継届」

相続人の方が請求する場合●相続人と被保険者との続柄がわかる戸籍事項全部証明書など様式Ｃ 邦訳
Ｐｅｒｍａｎｅｎｔ ｔｏｏｔｈ 永久歯

ＴｏｏｔｈＮｕｍｂｅｒ 歯式

ＭｉｌｋｙＴｏｏｔｈ 乳歯

ＥＤＣＢＡ

ＡＢＣＤＥ

ＥＤＣＢＡ

ＡＢＣＤＥ

治療した歯に○をつけてください

８７６５４３２１ １２３４５６７８ＲＬ

Ｒ

８７６５４３２１ １２３４５６７８

Ｌ

治療の分類
患歯部位

歯科治療

月

日付
日

年

初診料
レントゲン検査
抜髄
手術
抜歯
充填
インレー
金属冠
継続歯
ジャケット冠
ブリッジ
有床義歯
局部義歯
総義歯
歯槽膿漏処置
投薬
その他
合計

翻訳者
住所

氏名
電話

治療費

（別 紙）調査に関わる同意書
Agreement of Authorization
・治療開始日年

月・Starting date of medication

日YearMonthDay

・患者
（患者名）
（住所）
（生年月日）

年月日

・Patient（Name of patient）（Address）（Date of birth） Year

MonthDay

サニーピア健康保険組合 御中
私（療養を受けた者）、
は、サニーピア健康保険組合の職員又はサニーピ
ア健康保険組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートをサニーピア健康保険組合に提示することも併せて同意します。
To: Sunny-Pier Health Insurance Association
I (patient who has received treatment) authorize Sunny-Pier Health Insurance
Association or its staff, and its subcontractors to refer and obtain any and all factual
information related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed or to be filed
including date of the treatment, place, and any treatment records and information fromthe medical organization in order to verify by submitting the related application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification
process written above.

署名欄
Signature

署名は、治療を受けた本人が行って下さい。なお、次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名して下さい。
Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However, in t
he following case, guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured person is adult ward), heir (insured person is dead) shall sign one’s signature.

（氏名）
（住所）
（日付）

年月日

（患者との関係）：本人 ・ 親権者 ・ 法定相続人 ・ その他〔※ 本同意書の有効期限は署名日から６ヵ月間です。

（Signature）（Address）（Date）Year

Month(Relation to the insured)：Self〕

Day・Guardian ･Heir・ Other※ This agreement of authorization expires ６ month after the signed date.

なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載頂くことがあります。
Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, andmedical institutions required submitting their format of agreement of authorization orauthorization letter.