日呼吸誌●症5（1），201641例

胸腔鏡下肺生検で診断した，抗リン脂質抗体症候群に伴う肺梗塞の 1 例
石黒卓ａ

高柳昇ａ

池谷朋彦ｂ

清水禎彦ｃ

杉田裕ａ

朝倉英策ｄ

鍵山奈保ａ

要旨：症例は 29 歳，男性，健康診断で右上肺野の結節影を指摘されて受診した．経気管支肺生検を行ったが診断が得られず，胸腔鏡下肺生検にて肺梗塞と診断した．組織診断後に施行した造影 CT では造影欠損像を認めなかった．肺梗塞を起こしうる基礎疾患を検索したところループスアンチコアグラントが 2 回陽性であり，抗リン脂質抗体症候群と診断した．孤立性結節の鑑別に肺梗塞を加え，その原因として抗リン脂質抗体を調べる必要がある．
キーワード：肺梗塞，急性肺血栓塞栓症，ループスアンチコアグラント，抗リン脂質抗体症候群，
胸腔鏡下肺生検
Pulmonary infarct, Acute pulmonary thromboembolism, Lupus anticoagulant,Antiphospholipid syndrome, Thoracoscopic lung biopsy

緒言

肺梗塞は肺動脈の血流が障害され，その分布領域に出既往歴：特記すべきことなし．
生活歴：喫煙歴，飲酒歴なし．ペット，鳥の飼育歴なし．
職業歴：設計士．粉塵曝露歴：なし．

血壊死を起こした状態である．その多くは急性肺血栓塞

家族歴：糖尿病なし．祖父に肺癌，上顎癌の既往あり．

栓症（acute pulmonary thromboembolism：APTE）に

身体所見：呼吸回数 18 回/min，血圧 100/60 mmHg，伴って発症するが，まれに孤立性結節影の病理学的な検

結膜に貧血や黄疸なし．表在リンパ節の腫脹なく，心音索で肺梗塞（pulmonary infarct：PI）と診断されること

純，整，肺音清であった．腹部に異常所見なく四肢に浮がある．それらの多くは肺梗塞に至る基礎疾患が明らか腫なし．神経学的に異常なし．

でないが，今回我々は，肺梗塞と診断した後の検査で抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome：APS）と判明した 1 例を経験したので報告する．

症例

患者：29 歳，男性．

検査結果：経胸壁心臓超音波検査は左室の壁運動に異常はなし．推定右室収縮期圧 19 mmHg であった．
動脈血ガス分析（室内気）は pH 7.45，PaCO2 37.7 Torr，
PaO2 105.8 Torr，HCO3− 25.7 mmol/L，血液検査は赤血球 5,400/μl，Hb 17.2 g/dl，血小板 24.2×104/μl，凝血学的スクリーニング検査は活性化部分トロンボプラスチン

主訴：自覚症状なし．

時間（APTT）39.1 s，プロトロンビン時間（PT）13.5 s，

現病歴：2013 年 7 月の健康診断で異常陰影を指摘されPT 国際標準化比（PT-INR）1.02，プロトロンビン時間

近医を受診，精査のため 10 月中旬に当院を紹介受診し（％）96％，D ダイマー ＜0.20 μg/ml，FDP ＜2.5 μg/ml，た．

アンチトロンビン 113％と基準範囲内であった．総蛋白7.4 g/dl，アルブミン 4.7 g/dl，Cr 1.0 mg/dl，AST 16 IU/

連絡先：石黒 卓〒360‑0105 埼玉県熊谷市板井 1696ａ

埼玉県立循環器・呼吸器病センター呼吸器内科

ｂ

外科

ｃ

病理診断科

同
同ｄ

金沢大学付属病院高密度無菌治療部（E-mail: ishiguro.takashi@pref.saitama.lg.jp）（Received 16 Jul 2015/Accepted 19 Sep 2015）

L，LDH 140 IU/L，C 反応性蛋白（CRP）0.03 mg/dl であった．また，KL-6 223 U/ml，CEA 1.3 ng/ml，CYFRA
1.2 ng/ml と上昇を認めず，クリプトコッカス抗原とアスペルギルス抗体は陰性，β-D-グルカン 5.9 pg/ml，抗核抗体は 40 倍未満，抗二重鎖 DNA 抗体，抗セントロメア抗体，抗 U1RNP 抗体，抗 Scl-70 抗体，抗 SS-A/Ro 抗体，抗 SS-B/La 抗体，抗アミノアシル tRNA 合成酵素抗体，抗好中球細胞質抗体は陰性であった．喀痰培養に有意菌

42

日呼吸誌

5（1），2016bac

図 1 胸部画像検査．（a）胸部 X 線写真．右上肺野に結節影を認めた．
（b，c）胸部単純CT．右中葉の末梢に結節影を認めた．
（b）軸位，（c）矢状断像．

を認めず，クオンティフェロン TB ゴールド® は陰性で部静脈血栓症の所見がなかったことから経過を観察した．

あった．

2014 年 12 月，右肺尖に結節影が出現し，PI の再発が示

胸部 X 線写真は右上肺野に斑状影を認め（図 1a），胸唆された．再度 LA を測定したところ 1.20 と陽性であり

部単純 CT では右中葉の後端に 24×1 mm の結節影を認本例を APS と診断1），ワルファリン（warfarin）の投与めた（図 1b，c）．リンパ節腫大や胸水なし．

を開始した．2015 年 5 月の時点で PI の再発はなく，右入院後の経過：気管支鏡検査を行ったが診断がつかず，2014 年 12 月に胸腔鏡下肺生検（thoracoscopic lung

肺尖に認めた結節は残存していた．現在もワルファリン投与中である．

biopsy：TLB）を施行した．肺組織には PI に矛盾しない

考壊死像および肺動脈内の器質化した血栓を認め（図 2），

察

Grocott 染色や Ziel-Neelsen 染色，組織培養は陰性であっ本例は胸部異常陰影で発見された PI 例である．TLBた．病理組織検査の結果から本例を PI と診断，改めて詳にて PI と組織診断した後に行った造影 CT にて肺動脈内細に問診を取ったが，胸痛や呼吸困難の既往はなかっに造影欠損像はなく，基礎疾患の検索にて APS の診断にた．また，造影 CT（造影剤注入速度 3 ml/s，撮影遅延至った．

時間約 25 s，スライス厚 0.625 mm）を施行したが肺動脈

PI は血栓や脂肪，腫瘍細胞などにより肺動脈の血流が内に造影欠損像を認めず，下肢静脈超音波検査で血栓は障害され，その分布領域に出血壊死を起こした状態であなかった．99 mTC 肺血流シンチグラフィ検査では APTEる．肺実質は肺動脈，気管支動脈，気道からの酸素供給に典型的な区域性の血流欠損像はなかった．再び凝血学を受けており，梗塞に至るのはまれである．PI は区域支的検査を施行し，今度は APTT 46.6 s（基準範囲 32.8〜以下の肺動脈が閉塞した場合にみられ，その多くは39.3 s）と延長していた．TAT，PIC，プロテイン C，プAPTE に伴って発症する．胸部 CT により APTE と診断

ロテイン S，抗カルジオリピン抗体 IgG，抗カルジオリされた症例で末梢に PI を疑わせる肺野の陰影を認めた

ピンβ2 グリコプロテイン I 抗体，凝固第 XII 因子活性，場合，画像所見から PI と診断されることが多く2），生検vWF 抗原定量，XIII 因子活性，vWF 活性に異常は認めは一般に行われない．一方，本例は肺の孤立性結節影になかったが，ループスアンチコアグラント（LA）［希釈て発症し，TLB にて PI と診断した．組織診断後に造影

ラッセル蛇毒時間（dRVVT）法，LA テスト「グラディCT を行ったが肺動脈内に血栓像を認めなかった．我々ポア」，DSRV，オーストラリア］が 1.22（基準範囲 0.96が医学中央雑誌および PubMed を用いて PI，APTE，肺〜1.14）と陽性であった．APS を疑ったが，明らかな深塞栓症（pulmonary embolism）をキーワードに検索した

胸腔鏡下肺生検で診断した肺梗塞

43

図 2 胸腔鏡下肺生検で採取した肺組織像．
（a）胸膜下に楔形の梗塞巣を認める（10 倍）．Hematoxylin-eosin（HE）染色．（b，c）梗塞巣には壊死を認め，梗塞周囲の小血管に閉塞がみられる（矢印，50 倍）．（b）HE 染色，（c）Elastica van Gieson 染色．

ところ，肺動脈造影または造影 CT で血栓像を指摘できは延長していた．単回の検査で APTT が延長していななかった本邦の PI 例はわずか 20 例であった（表 1）．こいことを理由に APS を否定すべきではないと考えられた．

れ ら の 報 告 例 は 中央値 57 歳（22〜85 歳），男性 14 例

抗リン脂質抗体には，抗カルジオリピン抗体，抗β2-グにて PI と診断されてリコプロテイン I 抗体，LA が含まれる．LA は抗カルジいるが，経気管支的肺生検で診断された症例 もある．

オリピン抗体と比較して血栓症と強い相関がある．ま

基礎疾患として大腿骨頭置換術後，糖尿病のほか腫瘍のた，複数の抗リン脂質抗体陽性例，とりわけ上記の抗体切除後 3 例（1 例は化学療法中），多血症 1 例，慢性腎不がすべて陽性となる場合は高率に血栓症を発症するとの全 1 例などを認め，APS は本例だけであった．7 例には報告もある7）．これらの抗リン脂質抗体の多様性を考慮明らかな基礎疾患を認めなかった．APS，結節（nodule）し，複数の抗リン脂質抗体を検索することが必要と考えをキーワードに文献検索しても類似した報告はなかった．

られているが本例では LA のみが陽性であった．

（66.7％），多くは開胸手術，TLB3）4）5）

APS は抗リン脂質抗体が産生され，血栓症や不育症なAPS の肺病変の中では APTE，PI が 24％と最も多どをきたす自己免疫疾患である．APS 単独で存在すれば

く8）9），肺高血圧症がそれに続く．APTE，PI は APS の原発性と分類されるが，約半数は全身性エリテマトーデ

初発症状のこともあり10），APS の半数で認める深部静脈スなどの膠原病に合併する（二次性 APS）
．本例には膠血栓症が関与している．本例は PI の組織診断後に深部原病を示唆する所見がなく原発性 APS と診断した．

静脈血栓症および APTE の有無を調べたが，いずれも認APS が疑われる場合には LA に高感度の APTT 検査めなかった．APS における血栓形成機序はいまだ推定ので凝固時間をスクリーニングし，確認試薬キットを用い域を出ず本例がなぜ孤立性の PI を発症したか不明であて凝固時間の延長が抗リン脂質抗体によるものであるとるが，急性期には下肢深部静脈，中枢の肺動脈内に血栓示す方法が推奨されている．APTT 検査で凝固時間の延が存在し PI 診断時にはすでに溶解していた可能性，肺動長がなければ LA は否定的との意見があるが，APTE を脈末梢における微小な APTE を発症した可能性があげ呈した APS で必ずしも APTT の異常を認めなかったとられる．APS による微小な塞栓子により孤立性結節（PI）の報告もある6）．本例も初診時に行った APTT 検査は基を発症した症例は報告されておらず，今後の症例集積が準範囲内であったが，PI と判明した後に再検した APTT必要である．

44

日呼吸誌

表1
著者

肺野結節影で発見され，造影 CT で造影欠損像を認めない肺梗塞の本邦報告例

発表年 年齢 性別

田尾
Shibutani
隈元
福原
谷村
谷村
谷村
島田
Tsunezuka
土居藤生
岡本野口
森内
森内
片岡
片岡
片岡
片岡
本例

19881996
1998
1998
1998
1998
1998
1999
1999
1999
2002
2004
2005
2007
2007
2011
2011
2011
2011
2015

5（1），2016

236167223963725750
4373663862503985736429

診断法

基礎疾患D ダイマー男性開胸なし
記載なし
女性
開胸なし
上昇なし
男性開胸
陰茎癌（術後）
記載なし
女性
TLBなし
記載なし
男性開胸
記載なし
記載なし
男性
開胸
記載なし
記載なし
男性開胸なし記載なし
男性
TLB
褐色細胞腫（術後）
異常なし
男性
TLB
人工骨頭置換術後
記載なし
男性 経気管支肺生検
気管支喘息
記載なし
女性
TLB
糖尿病，高血圧，大動脈弁狭窄症（弁置換術後） 0.2 μg/ml
女性
TLB
気管支喘息
記載なし
男性
TLB
多血症，高血圧
記載なし
男性
TLB
慢性腎不全
記載なし
女性
TLB
乳癌（術後，化学療法中）
記載なし
男性
TLB
なし
記載なし
女性
TLB
陳旧性心筋梗塞，高血圧
記載なし
男性
TLB
なし
記載なし
女性
TLB
なし
記載なし
男性
TLB
抗リン脂質抗体症候群＜0.20 μg/ml

DVT
記載なし
なし
記載なし
なし
記載なし
記載なし
記載なし
なし記載なしなし
なし
記載なし
検索せず
記載なし
記載なし
記載なし
記載なし
記載なし
記載なし
なし

DVT：deep venous thrombosis（深部静脈血栓症），TLB：thoracoscopic lung biopsy（胸腔鏡下肺生検）．

APS に伴う静脈血栓症の再発予防としては PT-INR4）Tsunezuka Y, et al. Pseudotumor due to pulmonary

2.0〜3.0，D ダイマー値を基準範囲にすることを目標にしinfarction diagnosed by video-assisted thoracoscop-

たワルファリンの投与が推奨されている ．本例は二次11）

予防 を目的にワルファリンを投与しており，PI の再発12）を認めていない．
肺野の単一結節影で発見され TLB にて診断された PIの 1 例を経験した．造影 CT 検査で肺動脈内に血栓を認めない症例でも PI を鑑別に加える必要がある．PI を呈する基礎疾患を検索し，APS と判明した．
謝辞：本例の診断，治療方針に関してご協力いただいた，北海道大学大学院医学研究科病態内科学講座
生，自治医科大学病院血液内科

大森渥美達也先司先生に紙面をお借りして深謝します．

ic surgery. Ann Thorac Cardiovasc Surg 1999; 5:402‑4.
5）土居裕幸，他．経気管支肺生検により診断した肺梗
塞症の 1 例．日呼吸会誌 1999; 37: 974‑8.
6）市瀬裕一，他．肺血栓・塞栓症における抗燐脂質抗体 の 臨 床 的 意 義 に つ い て． 呼 吸 と 循 環 1991; 39:343‑7.
7）Pengo V, et al. Incidence of a ﬁrst thromboembolic
event in asymptomatic carriers of high-risk antiphospholipid antibody proﬁle: a multicenter prospective study. Blood 2011; 118: 4714‑8.
8）Vainna JL, et al. Comparison of primary and secondary antiphospholipid syndrome. Am J Med

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献1）Miyake S, et al. International consensus statement
on an update of the classiﬁcation criteria for deﬁnite antiphospholipid syndrome（APS）. J Thromb
Haemost 2006; 4: 295‑306.
2）大坪まゆみ，他．肺梗塞の CT．臨床放射線 1995;
40: 101‑8.
3）片岡和彦，他．胸腔鏡下手術により診断した肺梗塞の 4 割．気管支学 2011; 33: 337‑41.

1994; 96: 3‑9.
9）Espinosa G, et al. The lung in the antiphospholipidsyndrome. Ann Rheum Dis 2002; 61: 195‑8.
10）Espinosa G, et al. Cardiac and pulmonary manifestations in the antiphospholipid syndrome. In: Asherson RA, et al, ed. The Antiphospholipid Syndrome
II: Autoimmune Thrombosis. Amsterdam: Elsevier. 2002; 196.
11）小池隆夫．抗リン脂質抗体症候群の治療指針案について. 厚生省特定疾患対策研究事業―自己免疫疾患の病因・病態解析と新たな治療法の開発に関する研究計画書．2002; 135‑7.
12）Ruiz-Irastorza G, et al. A systematic review of sec-胸腔鏡下肺生検で診断した肺梗塞

ondary thromboprophylaxis in patients with an-45

57: 1487‑95.

tiphospholipid antibodies. Arthritis Rheum 2007;

Abstract

Antiphospholipid syndrome accompanied by pulmonary infarcts
diagnosed via thoracic lung biopsy
Takashi Ishiguro a, Noboru Takayanagi a, Tomohiko Ikeya b, Naho Kagiyama a,
Yoshihiko Shimizu c, Yutaka Sugita a and Hidesaku Asakura da

Department of Respiratory Medicine, Saitama Cardiovascular and Respiratory Centerb
Department of Thoracic Surgery, Saitama Cardiovascular and Respiratory Centerc
Department of Pathology, Saitama Cardiovascular and Respiratory CenterdDepartment of Internal Medicine（III）, Kanazawa University School of Medicine

A 29-year-old man was referred to our hospital for further evaluation of nodules in his right upper lung field.
Although transbronchial lung biopsy was not diagnostic, we subsequently diagnosed pulmonary infarcts on thebasis of thoracoscopic lung biopsy results. Enhanced computed tomography performed after histologic diagnosis
showed no pulmonary artery-filling defects. During evaluation of underlying diseases that can cause pulmonary
infarcts, positive test results for lupus anticoagulant were obtained twice, and we diagnosed antiphospholipid
syndrome. Pulmonary infarcts should be considered as a differential diagnosis of solitary pulmonary nodule, andantiphospholipid antibody should be investigated in such cases.