高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律（バリアフリー法）
第 17 条に基づく

認定申請図書

記入・作成例

平成２５年２月

東京都都市整備局市街地建築部建築企画課

◆認定申請の流れと申請図書

事

前

協議

誘導基準への適合や、不算入面積の取扱などについて事前協議をしてください。

認定申

請「認定申請書」に必要図書を添付して申請してください。誘導基準に適合していると認める場合は認定通知書を発行します。

原則として、着工前に認定を受けてください。特に、容積率の特工事

着手例を受ける場合は確認申請前の認定が必要です。

認定を受けた計画に変更が生じた場合は、認定申請と同様に、協変更認定申請
議の上、変更認定申請を行ってください。

工事完了の際には、「認定特定建築物の建築等又は維持建築等又は維持保全保全に関する報告書」（施行細則第７条第６号様式）報告書の提出を正副２部、提出してください。

認定申請の計画どおり、工事が行われたかを現地にて確認しま
完了

検査す。

建築物の維持保全維持保全計画に基づき、申請に基づいた適切な維持管理を行ってください。

◆ 認定申請に必要な図書（提出部数）正と副の２部（申請書）□

認定申請書（バリアフリー法施行規則第３号様式）第一面～第十面※変更認定申請の場合は、□変更認定申請書（東京都施行細則第５条第３号様式）第一面～第十面□

変更箇所リスト※変更認定の場合、変更認定申請書第 1 面３

□

委任状

□

バリアフリー法認定チェックシートの別紙として取り扱う（図面）※明示すべき事項はバリアフリー法施行規則を参照。
□

付近見取図

□

配置図＊

□

各階平面図

不算入面積の算定根拠資料□□

各階不算入面積算定図＊□

不算入面積計算表
詳細図（階段及び段、傾斜路、エレベーターその他の昇降機、便所、車いす使用者用浴室等、車いす使用者用客室）□

サイン計画図（案内設備、標識の位置及び概要）＊＊は、平面図と兼ねることが可能です。

（その他参考図書）□面積表□

立面図、断面図□

都市開発諸制度を活用している場合はその計画概要（空地、育成用途等）

第３号様式（第８条関係）（Ａ４）
（第一面）

認

定

申

請

書

平成東 京 都 知 事

年月日

殿

申請者の住所又は新宿区西新宿二丁目△番□号
主たる事務所の所在地
申請者の氏名又は名称 ○○株式会社
代表取締役社長

東京太郎

印

高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律第１７条第１項の規定に基づき、特定建築物の建築等及び維持保全の計画について認定を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

（本欄には記入しないでください。）
受付欄

年
第係員印

月

認定番号欄

日

年号 第月

決

裁

欄

日号

係員印

（注意）
申請者の氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。

（第二面）
１

特定建築物及びその敷地に関する事項〔地名地番〕

東京都新宿区西新宿一丁目○○番△△、□□〔延べ面積〕１５，０００．００ ㎡〔敷地面積〕
２，５００．００ ㎡〔建築面積〕
１，６００．００ ㎡〔建築物の階数〕 地上１０階 地下１階
〔構造方法〕

鉄骨造

一部

鉄骨鉄筋コンクリート造〔主要用途〕 事務所、集会場、飲食店〔用途別床面積〕
用途（ 事務所 ） 床面積（ １３，０００．００（ 集会場 ）
（１，５００．００（ 飲食店 ）
（５００．００（）
（（）
（㎡ ）
㎡ ）
㎡ ）
㎡ ）
㎡ ）

階（（（（（３～１０階２階１階）））））〔建築物特定施設の床面積のうち、通常の建築物の建築物特定施設の床面積を超える部分〕
３００．００ ㎡〔工事種別〕

新築

１棟〔確認の特例〕
法第１７条第４項の規定による適合通知を受ける旨の申出の有無＜有・無＞(注意)
１．〔主要用途〕及び〔用途別床面積〕の欄には、高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律施行令第４条及び第５条の用途の区分に従い用途をできるだけ具体的に記入するとともに、それぞれの用途に供する部分の床面積を記入してください。また、（階）の部分には、当概用途の部分がある階（複数の階に及ぶ場合はそのすべての階）を記入してください。
２．〔建築物特定施設の床面積のうち、通常の建築物の建築物特定施設の床面積を超える部分〕の欄には、法第１９条の規定により容積率の算定の基礎となる延べ面積に算入しない部分の床面積（認定特定建築物の延べ面積の１０分の１を限度とする。）を記入してください。また、当該床面積の算定根拠がわかる資料を別に添付してください。
３．〔工事種別〕の欄には、「新築」、「増築」、「改築」、「用途変更」、「修繕」又は「模様替」のうち該当するものを記入してください。
４．〔確認の特例〕の欄には、認定の申請に併せて、建築基準法第６条第１項（同法第８７条第１項において準用する場合を含む。）の確認申請書を提出して適合通知を受けることを申し出る場合においては「有」を○印で囲み、申し出ない場合においては、「無」を○印で囲んでください。

（第三面）

２

建築物特定施設の構造及び配置に関する事項①

出入口
平面図番号等多数の者が利用する出入口（直接地 幅90cm以上のもの
上へ通ずる出入口を除く。）

直接地上へ通ずる出入口

段のある
出入口

A01～A04 無し○

幅90cm未満のもの

無し－

幅120cm以上のもの

A02
●無し

幅90cm以上120cm未満のもの

A02
○

無し

幅90cm未満のもの

無し

－

(注意)
平面図番号等の欄には、各階平面図内の位置がわかるように、各階平面図の番号及び当該平面図に記入した出入口の記号等を記入してください。
②

廊下等
平面図番号等突出物無し

休憩用の設備A02(注意)
１．平面図番号等の欄には、各階平面図内の位置が分かるように、各階平面図の番号及び当該平面図内に記入したそれぞれの記号等を記入してください。
２．突出物を設けている場合においては、視覚障害者の通行の安全上支障が生じないよう講じた措置がわかる資料を別に添付してください。
３．廊下等及び点状ブロック等の仕上げ材料、仕上げ方法及び色がわかる資料を別に添付してください。
なお、階段又は傾斜路の上端に近接する廊下等の部分については、点状ブロック等に接する部分の仕上げ材料、仕上げ方法及び色が別にわかるように資料を作成してください。

（第四面）③

階段
平面図番号等 縦断面図番号

階段A02
階段①K01(注意)
１．平面図番号等の欄には、各階平面図内の位置がわかるように、各階平面図の番号及び当該平面図内に記入した階段の記号等を記入し、縦断面図番号の欄には、当該階段の構造を示す縦断面図の番号を平面図番号等の欄に記入した記号等との対応関係がわかるよう記入してください。
２．階段及び点状ブロック等の仕上げ材料、仕上げ方法及び色がわかる資料を別に添付してください。
なお、段がある部分の上端に近接する踊場の部分については、点状ブロック等に接する部分の仕上げ材料、仕上げ方法及び色が別にわかるように資料を作成してください。

④階段に代わり、又はこれに併設する傾斜路
平面図番号等 縦断面図番号

階段に代わり、又はこれに併 A02
S01
設する傾斜路
傾斜路①、②(注意)
１．平面図番号等の欄には、各階平面図内の位置がわかるように、各階平面図の番号及び当該平面図内に記入した傾斜路の記号等を記入し、縦断面図番号の欄には、当該傾斜路の構造を示す縦断面図の番号を平面図番号等の欄に記入した記号等との対応関係がわかるよう記入してください。
２．傾斜路及び点状ブロック等の仕上げ材料、仕上げ方法及び色がわかる資料を別に添付してください。
なお、傾斜がある部分の上端に近接する踊場の部分については、点状ブロック等に接する部分の仕上げ材料、仕上げ方法及び色が別にわかるように資料を作成してください。

（第五面）⑤

エレベーターその他の昇降機
配置図・平面構造詳細図番号
図番号等

エレベーター

A01～A04
EV1～5E01

特殊な構造又は使用形態のエレ 無し
ベーターその他の昇降機

当該装置が設けられるエレベーター

音声により情報を提供する装置 EV04、EV05

提供する情報の内容かご内

到着階戸の開閉案内昇降方向案内

乗降ロビー無し（注意）
１．配置図・平面図番号等の欄には、配置図又は各階平面図内の位置がわかるように、配置図に記入したエレベーターその他の昇降機の記号等又は各階平面図の番号及び当該平面図内に記入したエレベーターその他の昇降機の記号等を記入するとともに、当該エレベーターその他の昇降機の表示方法についてわかる資料を添付してください。構造詳細図番号の欄には、当該昇降機の構造詳細図の番号を配置図・平面図番号等の欄に記入した記号等との対応関係がわかるよう記入してください。
２．当該装置が設けられているエレベーターの欄には、音声により情報を提供する装置が設けられたエレベーターについて、各階平面図内の位置がわかるように、各階平面図の番号及び当該平面図内に記入したエレベーターの記号等を記入し、提供する情報の内容の欄には、当該装置の音声により提供される情報の内容を、当該装置の設けられる場所に応じて、かご内及び乗降ロビーの欄に、それぞれ記入してください。

（第六面）

⑥

便所
階

便房の総数

地下1階1階
2階
3～10階

車いす使用者用便房数

２２０１０１０

各階２（男女各１）

平面図番号等
車いす使用者用便房のある便所

A01～A04

構造詳細図番号T01

水洗器具を設けた便房がある便所
腰掛便座及び手すりの設けられた便房がある便所（車いす使用者用便房のある便所を除く。）
床置式の小便器、壁掛け式の小便器（受け口の高さが３５センチメートル以下のものに限る。）その他これらに類する小便器がある便所(注意)
１．便房の総数の欄には、多数の者が利用する全便所（特別特定建築物の場合は、不特定かつ多数の者が利用し、又は主として高齢者、障害者等が利用する全便所）にある便房（車いす使用者用便房を含む。）の総数を記入してください。
２．平面図番号等の欄には、各階平面図内の位置がわかるように、各階平面図の番号及び当該平面図内に記入した便所の記号等を記入するとともに、車いす使用者用便房又は水洗器具を設けた便房の表示方法についてわかる資料を別に添付してください。構造詳細図番号の欄には、当該便所の構造詳細図の番号を平面図番号等の欄に記入した記号等との対応関係がわかるよう記入してください。

⑦

車いす使用者客室
客室の総数

車いす使用者用客室数無し－

平面図番号等
車いす使用者用客室－(注意)
１．客室の総数の欄には、ホテル又は旅館の客室の総数を記入してください。
２．平面図番号等の欄には、各階平面図内の位置がわかるように、各階平面図の番号及び当該平面図内に記入した車いす使用者用客室等の記号等を記入してください。

（第七面）⑧

敷地内の通路配段

置

図

縦断面図番号

A02
K-3K01傾斜路
S-3S01（注意）
１．配置図の欄には、配置図内の位置が分かるように、配置図に記入したそれぞれの記号等を記入し、縦断面図番号の欄には、段並びに傾斜路及びその踊場の構造を示す縦断面図の番号を配置図の欄に記入した記号等との対応関係がわかるよう記入してください。
２．敷地内の通路の床材の仕上げ材料、仕上げ方法及び色がわかる資料を別に添付してください。
３．地形が著しく特殊な場合においては、当該地形の特殊性がわかる資料を別に添付してください。

⑨駐車場
全駐車台数

１００台
内訳 平置
機械式

１０台
９０台

車いす使用者用駐車施設数
２台
内訳

平置
機械式

１台
１台

配置図・平面図番号等
車いす使用者用駐車施設

A01

(注意)
１．全駐車台数の欄には、多数の者が利用する全駐車場（特別特定建築物の場合は、不特定かつ多数の者が利用し、又は主として高齢者、身体障害者等が利用する全駐車場）の駐車台数（車いす使用者用駐車施設数を含む。）の合計を記入してください。
２．配置図・平面図番号等の欄には、配置図内又は各階平面図内の位置がわかるように、配置図に記入した車いす使用者用駐車施設の記号等又は各階平面図の番号及び当該平面図内に記入した車いす使用者用駐車施設の記号等を記入するとともに、車いす使用者用駐車施設の表示方法についてわかる資料を別に添付してください。

（第八面）⑩

浴室等
平面図番号等

車いす使用者用浴室等無し構造詳細図番号－（注意）
平面図番号等の欄には、各階平面図内の位置がわかるように、各階平面図の番号及び当該平面図内に記入した車いす使用者用浴室等の記号等を記入し、構造詳細図番号の欄には、当該浴室等の構造詳細図の番号を平面図番号等の欄に記入した記号等との対応関係がわかるよう記入してください。

⑪

案内設備までの経路
配置図・平面図番号等

案内設備
音声その他の方法により視覚障害者を誘導する設備

A02
有・

無(注意)
１．配置図・平面図番号等の欄には、配置図又は各階平面図内の位置が分かるように、配置図に記入した案内設備の記号等又は各階平面図の番号及び当該平面図内に記入した案内設備の記号等を記入するとともに、案内設備の概要がわかる資料を別に添付してください。
２．案内設備までの経路及び線状ブロック等又は点状ブロック等の仕上げ材料、仕上げ方法及び色がわかる資料を別に添付してください。なお、案内設備までの経路の部分については、線状ブロック等又は点状ブロック等に接する部分の仕上げ材料、仕上げ方法及び色が別にわかるように資料を作成してください。
３．音声その他の方法により視覚障害者を誘導する設備の有無の欄で「有」を○印で囲んだ場合においては、当該装置の概要がわかる資料を別に添付してください。

（第九面）

３．

建築物特定施設の維持保全に関する事項（１）

維持保全に関する責任範囲及び実施体制

１

所有者の氏名又は名称

東京開発株式会社代表取締役社長

２

管理者の氏名又は名称同上

３

維持保全責任者の氏名又は名称同上

４

維持保全業務の委託（ ① 委託先の名称 ）（ ② 委託業務内容 ）

５

する

・

東京太郎

しない

①○○メンテナンス株式会社②建築物特定施設の維持保全に係る業務

維持保全計画の作成予定等工事完了までに作成(注意)
１．１欄から４欄までは、特定建築物の建築等の事業の完了後について記入し、未定のときは空欄にしておいてください。
２．４欄は、維持保全業務の委託について「する」又は「しない」のうち該当するものを○印で囲んでください。「する」を○印で囲んだ場合にのみ①②について記入してください。
３．５欄は、１欄から４欄までが未定の場合において、今後どのようにして維持保全計画を作成するかについて、維持保全計画作成までの認定申請者の維持保全に関する責任範囲を含めて記入してください。

（２）

維持保全業務の概要

建築物特定施設

維

持保全業

務の内

容

出入口、廊下等、階段、 本申請に基づき建築物特定施設を適切に維持保全する。長期修繕計画
傾斜路、エレベーターそ を立て、計画的に維持管理し、必要に応じて適切に修繕を行う。の他の昇降機、便所、敷地内の通路、駐車場
建築物又は敷地を賃貸又は譲渡する場合、その相手方に対して同様に維持保全の義務を負うものであることを明示し、必要な協力を得る。
占有部については占有者、共有部については建物管理者が、建築物特定施設が本申請に照らし必要な形状及び機能を維持していることを日常的に点検する。
不適合を確認した場合もしくは不適合となることが想定される場合は、迅速に措置する。
その他、管理者は法令に基づく定期点検を行う。
（注意）維持保全業務の内容の欄には、建築物特定施設ごとに、定期的な点検の実施計画、修繕の実施計画等維持保全業務の内容として予定していることを記入してください。

（第十面）

４．

特定建築物の建築等の事業に関する資金計画
内

支

出

訳

金額

建築費
用地取得造成費
事務費
借入金利息
○ ○ ○

○○
○○
○○
○○

１０，０００計
収

入

自己資金
借入金
（借入先）
○ ○ ○

○○○○）

（１０，０００計

５.

（百万円）

特定建築物の建築等の事業の実施時期〔事業の着手の予定年月日〕

平成２５年

○月△日

〔事業の完了の予定年月日〕

平成２８年△月○日