78

日呼吸誌●症

10（1），2021

例

Negative heart sign を呈した肺サルコイドーシスの 1 例
鈴木

歩

藤野

直也

平野

泰三

村上

康司

玉田

勉

杉浦

久敏

要旨：39 歳男性．3 ヶ月前から持続する労作時呼吸困難と乾性咳嗽を主訴に受診した．CTで両側肺門・縦隔
リンパ節腫大と両肺びまん性微細粒状影，すりガラス影を認めた．ガリウム -67 シンチグラフィでは全肺野に著明な集積亢進を認め，negative heart sign を呈した．気管支鏡検査より肺サルコイドーシスと診断し無治療で経過観察したところ，約 2 週間の経過で悪化したためステロイドで加療し改善した．Negative heartsign は急速に呼吸器病変が進行する肺サルコイドーシスに特徴的な所見と考えられた．
キーワード：肺サルコイドーシス，ガリウム -67 シンチグラフィ，Negative heart sign
Pulmonary sarcoidosis, Gallium-67 (67Ga) scintigraphy緒

吸困難があり，Y−1 月下旬から咳嗽が持続するため Y月

言上旬に前医を受診した．胸部 CT で BHL と両側全肺野のサルコイドーシスは非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を生じる全身性炎症性疾患であり，わが国では両側肺門リンパ節腫脹（bilateral hilar lymphadenopathy：BHL）を含めた呼吸器病変を有する症例が全体の 86％を占める ．無1）

微細粒状影を認めたため，精査加療目的に当院へ紹介され入院した．
既往歴：30 歳；帯状疱疹．サプリメントを含め内服歴なし．

症状で健診等を契機に発見される症例も多く，実際に咳

生活歴：喫煙；20 本/日×21 年，現喫煙者．職業；自嗽や息切れの症状がある割合はそれぞれ 18.3％，12.4％と動車整備工場の受付．薬品吸入や金属研磨作業なし．住

少ない1）．サルコイドーシスの臨床経過は多様であり，約

居；築約 30 年の鉄筋コンクリートでカビはない．ペット

2/3 は自然寛解し，10〜30％は慢性に進行する ．本症例

飼育なし．アレルギーなし．

2）

は労作時呼吸困難と乾性咳嗽で発症し，入院後急速に画

入院時現症：身長 174.4 cm，体重 86.1 kg．体温 36.8℃，

像所見や肺機能，酸素化の悪化を認めた．また，ガリウ

血圧 121/73 mmHg，脈拍 83 回/分・整，呼吸数 20 回/分，

ム-67 シンチグラフィ（Gaシンチ）で negative heart sign

．表在リンパ節腫脹なし．胸部聴診
SpO2 97％（室内気）と呼ばれる全肺野に著明な集積亢進を認める所見を呈しで呼吸音・心音に異常なし．動悸，失神なし．皮疹なし．

ており3），急速に呼吸器病変が進行する肺サルコイドーシ

関節腫脹なし．神経学的異常所見なし．

スに特徴的な所見と考えられたため，報告する．

症

例

入院時検査所見： 一般血液検査では好酸球分画が5.7％（270/μL）と上昇しているほか，特記事項はなかった．ACE 40.6 IU/L，KL-6 4,952 U/mL，sIL-2R 2,400 U/

患者：39 歳，男性．

mL，リゾチーム 28.9 μg/mLと高値だった．動脈血液ガス

主訴：労作時呼吸困難，乾性咳嗽．

分析で PaO2 80.4 Torr と呼吸不全は認めないが，A-aDO2

現病歴：受診する約 1 年前の健診の胸部単純 X 線写真

は 26.6 Torr と開大していた．

では異常を認めなかった．20XX年 Y−3 月から労作時呼肺機能検査：VC 3.49 L，％VC 75.4％，％DLCO 66.9％と拘束性障害と拡散能低下を認めた．FEV1/FVC 89.94％

連絡先：藤野 直也〒 980‒8574 宮城県仙台市青葉区星陵町 1‒1
東北大学大学院医学系研究科内科病態学講座呼吸器内科学分野（E-mail: nfujino@med.tohoku.ac.jp）（Received 14 Jun 2020/Accepted 15 Oct 2020）と閉塞性障害は認めなかった．
画像所見：胸部単純 X線写真（Fig. 1A）で BHLと両肺野にびまん性の微細粒状影を認めた．胸部 CT（Fig. 1B，
C）
で BHLと両肺びまん性に気管支血管束周囲や胸膜などのリンパ流路に沿った，いわゆる広義間質に分布する境界
明瞭な微細粒状影，小葉間隔壁の肥厚を認め，背景肺に

Negative heart sign を示す肺サ症

B

79

D

A

C

Fig. 1 Imaging ﬁndings. (A) Chest radiograph shows bilateral hilar lymphadenopathy and multiple small granular opacities. (B, C) Chest computed tomography (CT) shows bilateral hilar and mediastinal lymphadenopathy, multiple small
granular opacities and areas of ground-glass opacity. (D) Gallium-67 scintigraphy shows intense uptake in the wholelung. There is no abnormal gallium uptake in the heart, and a ʻnegative heartʼ sign is produced.

淡いすりガラス影を伴っていた．縦隔条件では肺動脈幹の胸部 CT ではびまん性の微細粒状影とすりガラス影が径が 29 mm と拡大していた．Ga シンチ（Fig. 1D）ではほぼ消失し，肺門・縦隔リンパ節径は縮小していた（Fig.

両側全肺野に著明な集積亢進を認めた．心臓に異常集積

2C，
D）．1ヶ月後の肺機能はVC 4.12 L，％VC 87.8％，％DLCOは認めず，いわゆる negative heart sign を呈しており，74.9％，動脈血液ガス分析では PaO2 91.6 Torr，A-aDO2

涙腺や耳下腺の集積はわずかだった．

12.6 Torrと改善していた．PSLを 2 週間ごとに 5 mg/日ず

入院後経過：リンパ流路に沿った粒状影，ACEや sIL-

つ 30 mg/日まで減量し，第 50 病日退院した．その後も外

2R，リゾチームの上昇からサルコイドーシスの可能性を来で PSLを漸減し発症から約 11 ヶ月後に中止した．中止

最も考え，他のリンパ増殖性疾患を否定するため第 3 病から 2 ヶ月半後の胸部 CTでわずかに全肺野の微細粒状影

日に気管支鏡検査を施行した．気管支粘膜に異常所見はが出現しており再燃が疑われたが，自覚症状に乏しく慎なかったが，右 B から回収した気管支肺胞洗浄液（bron-

重に経過観察した．中止から 5 ヶ月経過した頃より労作

5choalveolar lavage ﬂuid：BALF）中のリンパ球比率の上時呼吸困難が出現したため PSL を 20 mg/日で再開した．

，CD4/CD8 比の上昇（9.24）を認めた．BALF
昇（27.1％）

症状と画像所見は改善し，1 ヶ月ごとに 10 mg/日までは中の好中球は 2.3％，好酸球は 5.9％であった．右 B ，B ，B

2.5 mg/日ずつ，以降は 1 mg/日ずつ漸減した．現在 6 mg/

で施行した経気管支肺生検検体で非乾酪性肉芽腫を認

日内服中で，再燃や肺外病変の出現はない．

3

4

8

め，肺サルコイドーシス（組織診断群，重症度Ⅲ）と診断した4）．眼科診察，ホルター心電図，心臓超音波検査

考察

で特記所見を認めず，明らかな肺外病変はなかった．無Negative heart sign は，Ga シンチで Gallium（Ga）が治療で経過観察したところ，労作時呼吸困難や咳嗽の悪びまん性に肺に取り込まれ，心臓のシルエットが白く抜化とともに第 13 病日の胸部 CT で微細粒状影とすりガラけて見える所見である．Cooke らはサルコイドーシスにス影の悪化を認めた（Fig. 2A，B）．肺機能は VC 3.28 L，

おいても認めることを報告しているが，病態との関連は％VC 69.9％と拘束性障害が進行し，％DLCO 60.7％と拡散述べられていない3）．Negative heart signを認める肺サル能の悪化も認めた．動脈血液ガス分析では PaO2 69.9 Torr，

コイドーシス症例を文献検索し，自験例を含めた 6 例のA-aDO2 32.0 Torrだった．画像所見，肺機能，酸素化の悪まとめを Table 1 に示す 5）〜9）．田中らの症例では自覚症化を認めたため，同日よりプレドニゾロン（prednisolone：状はないものの準呼吸不全の状態であり5），それ以外の全

PSL）40 mg/日（約 0.5 mg/kg）を投与した．投与翌日か例で呼吸困難を認めた．肺機能検査データのある症例のら咳嗽が減り，5 日目より呼吸困難が軽減した．2 週間後

全例で拘束性障害や拡散能の低下を認め，6 例中 4 例で本

80

日呼吸誌

10（1），2021

A

C

B

D

Fig. 2 Chest CT ﬁndings. (A, B) About two weeks after admission, chest CT shows increased small
granular opacities and areas of ground-glass opacity. (C, D) Two weeks after the administration ofsteroids, chest CT shows resolution of bilateral hilar and mediastinal lymphadenopathy, small
granular opacities and areas of ground-glass opacity.

Table 1Age Sex15） 272

6）7637） 5348） 6959） 39

Our
39
case

M

M

ExtrapulRespiratory
monarysymptoms
lesionnone

dyspneaM

milddyspneaF

dyspneaonexertion,
dry coughMdyspneaonexertion,coughMdyspneaonexertion,
dry coughSummary of the patients with negative heart sign on gallium scintigraphy

PaO2

A-aDO2 sIL-2R Lysozyme ACE

79.3（NC O2 98.7
3 L/min）

neuron,skin, eye

none

none

none

BALF

BALF

VC %VCChest
oror %DLCO radiographic
FVC %FVC
stage

Chest CT

TreatmentIIIsmall nodules,
thickening of thebronchovascularbundles,emphysematouschangesPSL

III

GGO in bilaterallung ﬁelds
nodular opacity
after 6 months

PSL

III

ground-glass
pattern, mosaic
pattern,thickening ofinterlobular
septumPSL

IIbilateral hilar andmediastinal
lymphadenopathy,
panlobular GGO
with a mosaic
distribution

PSL

II

bilateral hilar
lymphadenopathy,
small granularoxygenopacity,
therapy
consolidation of
aggregated small
nodulesIIbilateral hilar andmediastinal
lymphadenopathy,
small granularopacity, GGO

CD4/Lympho（Scadding（μg/mL）（IU/L）（U/mL）（Torr）（Torr）（U/mL）
CD8 （L） （%） （%）
cyte（%）
criteria）
ratio

heart,
liver,
69.7
24.6
spleen, （room air）
skin

eye

KL-6

N/D

N/D

57.8
42.7
（room air）

55
44.9
（room air）

80.4
26.6
（room air）

N/D

N/D

N/D

1,510

N/D

2,400

29.8

14.2

N/D

28.5

17.6

28.9

36.6

11.5

32.7

25.2

28.8

40.6

1,890

863

N/D

3,147

639

4,952

42.0

46.4

N/D

65.5

51.0

27.1

6.88

2.22

N/D

12.05

3.62

9.24

3.24

1.83

N/D

1.55

3.99

3.49

74.8

60.6

N/D

72.1

95.3

75.4

N/D

44.9

N/D

70.8

54.9

66.9

PSL

M: male, F: female, NC: nasal cannula, N/D: not described, BALF: bronchoalveolar lavage ﬂuid, CT: computed tomography, GGO: ground-glass opacity,
PSL: prednisolone.

Negative heart sign を示す肺サ症

症例のように呼吸器病変の急速な進行がみられた．CTでは全例に肺野病変を認め，すりガラス影を伴う症例も多かった．肺への Gaの集積は，肉芽腫や炎症細胞数に基づ
くサルコイドーシスの病理学的活動性と関連する10）．さらに，Gaの集積の程度は BALFリンパ球数とも相関し11），

81

引用文献
1）Morimoto T, et al. Epidemiology of sarcoidosis inJapan. Eur Respir J 2008; 31: 372‒9.

これらは肺活量の低下などの予後予測因子となる12）．肺

2）Statement on sarcoidosis. Joint statement of theAmerican Thoracic Society (ATS), the European

への Gaの集積は肺胞マクロファージの活性化を反映する

Respiratory Society (ERS) and the World Associa-

ことから，高度な肺胞マクロファージの活性化がリンパtion of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) adopted by the ATS Board of Direc-

球性胞隔炎を引き起こし，低酸素血症の進行につながったと考えた．
Gaシンチ所見以外の特徴として，本症例では血清 KL-6
値が著明高値であり，negative heart sign を示す他の症例でも比較的高値であった．KL-6 値は肺への Ga の集積と同様に BALFリンパ球数との相関を示す 13）14）．抗 KL-6抗体による免疫染色では肉芽腫は染色されず，増生したⅡ型肺胞上皮細胞が染色されることから，血清 KL-6 値は肉芽腫よりも胞隔炎を反映するという報告もある15）．これらは negative heart sign を呈する肺サルコイドーシスの呼吸器病変の進行が，高度な胞隔炎に由来するもので
肺サルコイドーシスの治療開始時期は肺野病変や肺機能障害の進行が目安となるが明確な基準はない ．本症
4）

例では入院後約 2 週間無治療で経過観察した．その理由として，①呼吸器症状を認めたが，呼吸不全には至らなかったこと，②肺野病変が存在し呼吸器症状を伴っていても，無治療で自然軽快した症例報告があること9），③血清 KL-6 値が著明高値であり，過敏性肺炎の可能性も考え入院による抗原隔離での症状改善を確認する目的もあったこと，が挙げられる．また，再燃時は初診時よりも自覚症状が軽度であり，肺機能検査でも肺活量の減少や拡散能低下の程度が少ないことから，治療開始時の半量でステロイドを再開した．
Negative heart sign を示し，急速に呼吸器病変が悪化した肺サルコイドーシスの症例を経験した．Negative
heart sign を呈する肺サルコイドーシスでは，高度な肺胞マクロファージの活性化とリンパ球性胞隔炎が生じており，急速な呼吸器病変の悪化を認めると考えられた．
謝辞：本症例の診療にあたりご指導いただきました，東北
一ノ瀬正和先生に深謝いたします．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

3）Cooke SG, et al. Pulmonary uptake in 67-gallium citrate scintigraphy-the ʻnegative heartʼ sign. Postgrad Med J 1989; 65: 885‒91.
4）日本サルコイドーシス/肉芽腫性疾患学会 サルコイ
ドーシス診療の手引き作成委員会．サルコイドーシ
ス診療の手引き 2018．2018．
5）田中明日香，他．ステロイド治療によって間質性陰影と KL-6 値の改善を認めた多臓器病変を有するサル
コイドーシスの 1 例．日呼吸会誌 2001；39：915‒9．
6）松井祥子，他．過敏性肺臓炎との鑑別を要したサルあるという考えに合致する．

大学名誉教授tors and by the ERS Executive Committee, February
1999. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 736‒55.

コ イ ド ー シ ス の 一 例． 日 サ ル コ イ ド ー シ ス 会 誌
2002；22：57‒63．
7）Yakushiji Y, et al. “A girdle-like tightening sensation”
misapprehended as abdominal splanchnopathy in asarcoidosis patient. Intern Med 2005; 44: 647‒52.
8）廣重滋夫，他．汎小葉性モザイク状のすりガラス状陰影を呈したサルコイドーシスの 1 例．日呼吸会誌
2009；47：212‒7．
9）坂口恵美， 他． 急性呼吸不全で発症したサルコイ
ドーシスの 1 例． 日サルコイドーシス会誌 2009；29：55‒61．
10）Niden AH, et al. 67Gallium citrate lung scans in interstitial lung disease. Chest 1976; 69: 266‒8.
11）NIH conference. Pulmonary sarcoidosis: a diseasecharacterized and perpetuated by activated lungT-lymphocytes. Ann Intern Med 1981; 94: 73‒94.
12）Keogh BA, et al. The alveolitis of pulmonary sarcoidosis: evaluation of natural history and alveolitisdependent changes in lung function. Am Rev Respir
Dis 1983; 128: 256‒65.
13）Kohno N, et al. KL-6, a mucin-like glycoprotein, in
bronchoalveolar lavage ﬂuid from patients with interstitial lung disease. Am Rev Respir Dis 1993; 148:
637‒42.
14）濱田泰伸，他．間質性肺炎のマーカー KL-6 の有用性．日胸疾患会誌 1996；34：771‒7．
15）近藤りえ子，他．肺サルコイドーシスにおける血清
KL-6 の臨床的意義．日呼吸会誌 2001；39：823‒8．

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日呼吸誌

10（1），2021

Abstract

A case of pulmonary sarcoidosis with negative heart sign
Ayumi Suzuki, Naoya Fujino, Taizou Hirano, Koji Murakami,
Tsutomu Tamada and Hisatoshi Sugiura

Department of Respiratory Medicine, Tohoku University Graduate School of Medicine
A 39-year-old man presented with dyspnea on exertion and dry cough for three months. Chest computed tomography showed bilateral hilar and mediastinal lymphadenopathy, multiple small granular opacities and areasof ground-glass opacity. Gallium-67 scintigraphy showed diﬀuse pulmonary uptake greater than the uptake seen
over the cardiac area and produced a ʻnegative heartʼ sign. Bronchoalveolar lavage ﬂuid showed an increase in
the percentage of lymphocytes and CD4/CD8 ratio. Histological examination of a transbronchial lung biopsy
specimen showed epithelioid cell granulomas. We diagnosed this as pulmonary sarcoidosis and followed up without treatment. The clinical symptoms, radiological ﬁndings and restrictive impairment on pulmonary function
test worsened after two weeks and were improved by steroid treatment. The negative heart sign was considered to be a characteristic ﬁnding of pulmonary sarcoidosis with rapidly progressive respiratory disease.