～食物アレルギーへの対応について～
食物アレルギーがある方がおられる場合、当食堂では下記のように対応いたします。
ご利用の皆様に、安全でおいしい食事を楽しんでいただくため、ご協力をお願いいたします。

利用団体代表者は、国立淡路青少年交流の家ホームページの「施設利用のご案内→食事・食堂」
ページよりご利用いただく日のメニュー・食材表・メニュー別アレルギー物質一覧をご確認ください。
野外炊飯・弁当をご利用いただく場合は、同ページの「野外炊飯メニュー及び弁当メニュー表」をご覧ください。ご不明な点がある場合は、食堂（電話①0799-55-0085）までお問い合わせください。

利用団体代表者は、食堂利用者またはご家族の方等にご利用期間中のメニュー・食材をお伝えください
メニュー・食材の連絡②

利用団体代表者→

利用者・ご家族

メニューに、該当する食物アレルギーがある場合は、「①食物アレルギー対応連絡表」に記入し、除去食の提供を希望される方のみ、「②メニュー別アレルギー物質一覧」に記入いただき、「①食物アレルギー対応連絡表」と合わせて、利用団体で取りまとめのうえ、利用日の2週間前までに食堂へご提出ください。（メール・FAX等で提出）*期限までにご提出いただけない場合は、準備等の都合上対応できない場合があります。遅れる場合は事前にご連絡ください。
アレルギー対応連絡表・メニュー別アレルギー物質一覧の提出→食堂へ提出（メール③

利用者・ご家族（記入）→利用団体代表者（取りまとめ）

35503＠compass-jpn.com

FAX0799-55-0660）

ご提出いただいた「①食物アレルギー対応連絡表」の「対応の希望」欄に「除去食の提供」「除去食の持参」とご記入いただいた方については、下記の「食堂の食物アレルギー対応方針」をご確認ください。
代表者からの提出後提出書類を確認し、除去食の希望・除去食の持参の方には、アレルギーの詳細や不明な点を確認させていただくことがあります。除去食の対応が決まりましたら、メールまたはＦＡＸにて資料を送付いたします。

～食堂の食物アレルギー対応方針～
当食堂はバイキング形式です。食物アレルギーがある方に対しまして、以下のとおり対応いたします。
①利用者ご自身が食堂でアレルゲン表示を確認し、食べるものを選べる場合はバイキング形式でご利用いただきます。

②利用者ご自身がアレルゲン表示を確認して食べるものを選べない場合は、食堂へご相談ください。
③重度の食物アレルギーの場合、ご利用期間すべての食品の持ち込みをお願いする場合があります。
*食品の保管・あたため等は食堂で対応いたします④野外炊飯、食堂が提供する弁当につきましても食堂でのお食事に準じて対応いたします。
⑤アレルギーの状況をお伺いしたうえで、食堂での対応がむずかしい場合があります。
国立淡路青少年交流の家食堂

コンパスグループ・ジャパン株式会社淡路店

①食物アレルギー対応連絡表*原則、1人1枚作成して下さい。 FAX送信の場合、確認の電話をお願いいたします。
団体
名：
担 当 者 氏 名 ：団体名・担当者氏名・連絡先
担 当 者 連 絡 先 ① ：担 当 者 連 絡 先 ② ：

利用期間

月日

曜日

～月日曜日日曜日

フ リ ガ ナ ：名：連 絡 先 ：アレルギー該当者氏名・連絡先 氏

弁当利用日の有無

無・有

月

朝食・昼食

・除去食の提供（代替品提供・完全盛付提供） ・対応不要（本人対応） ・除去食の持参対応の希望*完全盛付提供の場合、食堂の盛付けた食事のみの提供となります。食事量などご相談ください。
*代替品提供の場合、食べられる物は本人で盛り付けとなります*除去食を持参される場合、食堂で保管・温めの対応を行っています。ご相談ください。

アレルギーにより除去が必要な食物と除去の様子※除去が必要な食物に○をご記入ください。また学校や家庭での除去の様子（例フライ等のつなぎに含まれる卵成分の除去、マヨネーズやドレッシング、エキス等の除去、製造ライン(工場)が一緒の食品の不可等）
なるべく詳しくご記入ください。
アレルゲン食品名
除去が必要な食物
コンタミ
除去の様子

たまご
乳
小麦
そば
ごま・ナッツ
えび・かに
果物類
魚介類
肉類
大豆

たまご ・ 半熟のたまご ・ 生のたまご
マヨネーズ、ドレッシングの非加熱成分
加工品、めん類のつなぎ等
牛乳 ・ シチュー、カレー等の加熱料理
プリン・その他乳製品（）
ダシ、コンソメ等の調味料の成分
ドレッシング、加工品の成分
小麦
加工品のつなぎ等
ドレッシング、調味料の成分（しょう油等）

そば
ごま ・ ごま油
ピーナッツ ・ ピーナッツの成分
アーモンド
その他（）
えび ・ かにふりかけ、味付け海苔、調味料等の成分
その他（）
オレンジ ・ グレープフルーツ
りんご ・ バナナ
生の果物 ・ ソース、調味料の成分
その他（）
さけ ・ さば ・ いか ・ 貝類
その他（）
だし、調味料等の成分
鶏肉 ・ 豚肉 ・牛肉
ゼラチン・調味料等の成分
その他（）
大豆・大豆油・豆腐
ドレッシング等の調味料等の成分（みそ、しょう油など）
その他（）

加工品のコンタミ
可 ・ 不あげ油のコンタミ
可 ・ 不加工品のコンタミ
可 ・ 不あげ油のコンタミ
可 ・ 不加工品のコンタミ
可 ・ 不あげ油のコンタミ
可 ・ 不加工品のコンタミ
可 ・ 不あげ油のコンタミ
可 ・ 不加工品のコンタミ
可 ・ 不あげ油のコンタミ
可 ・ 不加工品のコンタミ
可 ・ 不あげ油のコンタミ
可 ・ 不加工品のコンタミ
可 ・ 不あげ油のコンタミ
可 ・ 不加工品のコンタミ
可 ・ 不あげ油のコンタミ
可 ・ 不加工品のコンタミ
可 ・ 不あげ油のコンタミ
可 ・ 不加工品のコンタミ
可 ・ 不あげ油のコンタミ
可 ・ 不加工品のコンタミ
可その他

・不あげ油のコンタミ
可・不その他要望事項等

国立淡路青少年交流の家

食堂（コンパスグループ・ジャパン株式会社淡路店）

食物アレルギー対応連絡表*原則、1人1枚作成して下さい。 FAX送信の場合、確認の電話をお願いいたします。
団 体 名 ： たまねぎ小学校
担 当 者 氏 名 ： 南あわじ 太郎
団体名・担当者氏名・連絡先
担 当 者 連 絡 先 ： 団体電話番号または担当者携帯番号
ＦＡＸまたはメールアドレス： 作成した資料を送る事の出来る連絡先
利用期間

6月

15日

昼食・夕食

～

6月

16

火曜日

日

朝食・昼食・夕食

フ リ ガ ナ ： アワジ シマオ名： 淡路 島男
連 絡 先 ： 本人またはご家族の電話番号

アレルギー該当者氏名・連絡先 氏

弁当利用日の有無

無・有

6月

16日

朝食・昼食

・除去食の提供（代替品提供・完全盛付提供） ・対応不要（本人対応） ・除去食の持参対応の希望*完全盛付提供の場合、食堂の盛付けた食事のみの提供となります。食事量などご相談ください。
*代替品提供の場合、食べられる物は本人で盛り付けとなります*除去食を持参される場合、食堂で保管・温めの対応を行っています。ご相談ください。

アレルギーにより除去が必要な食物と除去の様子※除去が必要な食物に○をご記入ください。また学校や家庭での除去の様子（例フライ等のつなぎに含まれる卵成分の除去、マヨネーズやドレッシング、エキス等の除去、製造ライン(工場)が一緒の食品の不可等）
なるべく詳しくご記入ください。
アレルゲン食品名
除去が必要な食物
コンタミ除去の様子
加工品のコンタミ
たまご ・ 半熟のたまご ・ 生のたまご
生や半熟は食べられません
可 ・ 不たまご
乳小麦

マヨネーズ、ドレッシングの非加熱成分
加工品、めん類のつなぎ等
牛乳 ・ シチュー、カレー等の加熱料理
プリン・その他乳製品（）
ダシ、コンソメ等の調味料の成分
ドレッシング、加工品の成分
小麦・カレールー・加工品のつなぎ等
ふりかけ、味付け海苔の成分
ドレッシング、調味料の成分（しょう油等）

そば

そば

ごま・ナッツごま ・ ごま油
ピーナッツ ・ ピーナッツの成分
アーモンド
その他（）

えび・かに
果物類
魚介類
肉類

大豆

えび

・

かに

ふりかけ、味付け海苔、調味料等の成分
その他（）
オレンジ ・ グレープフルーツ
りんご ・ バナナ
生の果物 ・ ソース、調味料の成分
その他（）
さけ ・ さば ・ いか ・ 貝類
その他（）
だし、調味料等の成分
鶏肉・

豚肉・牛肉

ゼラチン・調味料等の成分
その他（）
大豆・大豆油・豆腐
ドレッシング等の調味料等の成分（みそ、しょう油など）
その他（）

あげ油のコンタミ
可 ・ 不
加工品のコンタミ
可 ・ 不あげ油のコンタミ
可 ・ 不加工品のコンタミ
可 ・ 不あげ油のコンタミ
可 ・ 不加工品のコンタミ
可 ・ 不あげ油のコンタミ
可 ・ 不加工品のコンタミ
可 ・ 不あげ油のコンタミ
可 ・ 不加工品のコンタミ
可 ・ 不あげ油のコンタミ
可 ・ 不加工品のコンタミ
可 ・ 不あげ油のコンタミ
可 ・ 不加工品のコンタミ
可 ・ 不あげ油のコンタミ
可 ・ 不加工品のコンタミ
可 ・ 不あげ油のコンタミ
可 ・ 不加工品のコンタミ
可・

完全加熱は問題ありません
牛乳そのものは食べられません
乳成分は問題ありません

ごまそのものは食べられません
ごま油は問題ありません
えびかにそのものは食べられません

エキスや成分は問題ありません
生の果物が食べられません。
ソース・タレは問題ありません

不あげ油のコンタミ
可・

不加工品のコンタミ
可その他

・

不あげ油のコンタミ
可・不その他要望事項等

国立淡路青少年交流の家

食堂（コンパスグループ・ジャパン株式会社淡路店）

メニュー別アレルギー物質一覧
9月１･６･１１･１６･２１･２６日

10月１・６・１１・１６・２１・２６・３１日

11月5・10・15・20・25・30日

食物アレルギー対応表の除去食の希望の方は、この用紙をご記入の上食物アレルギー対応連絡表と一緒にご提出ください淡路アレルギー該当者氏名

島男

№1 朝食

食べられる

ご飯・おかゆはい・いいえ味噌汁

はい・いいえ味噌（大豆・米）

ゆでたまご

はい・いいえ卵

ミートボールのケチャップソース

はい・いいえ鶏肉団子（鶏肉・乳・小麦・大豆・豚肉・卵）*コンタミ（えび・かに）
コンソメ(乳・小麦・鶏肉・大豆）
片栗粉（大豆）、ウスターソース（りんご）

ひじきの煮物

はい・いいえ油揚げ（大豆）、醤油（大豆・小麦）

生野菜

はい・いいえコーンフレーク

はい・いいえグレープフルーツ

はい・いいえふりかけ、味付け海苔

ドレッシングその他
嗜好品

アレルギー物質 ＊食べられない食品・アレルギー物質を〇で囲んでください

大豆

はい・いいえはい・いいえはい・いいえはい・いいえはい・いいえはい・いいえはい・いいえはい・いいえふりかけ（小麦・乳・大豆・ごま）*コンタミ（えび・かに・卵）
味付け海苔(小麦・乳・えび・大豆・豚肉・米）
青じそドレッシング(小麦・大豆）
ごまドレッシング(ごま・小麦・卵・大豆）
マヨネーズ（卵・大豆・りんご）
醤油（大豆・小麦）
ウスターソース（りんご）
中濃ソース（りんご）

はい・いいえ牛乳（乳）

備考欄＊対応の希望等ありましたらご記入ください

ゆでたまごは完全加熱だと食べられます。