＝理論と実践＝緩和ケアの倫理臨床倫理学の理論と実践
臨床倫理検討システム開発プロジェクト

臨床倫理学の営みの中心となるのは 、個別の事例についての臨床倫理的検討を適切なものとしていくために 、その基礎となる知見を得ることであろう。それは 、検討システムの開発とともに、タイプ分けされた臨床場面に応じて、特化した倫理的ルールを見出し 、必要に応じてガ イド ラインをつくるといったことを通してなされる。このような知見は 、実際に現場において有効なものでなければならない以上、理論的検討と個別症例を通しての検討とが相互に反響しあい、浸透し 合って進むことが望まれる。そのような理論と実践との共同作業の場を本誌は 《理論と実践》という共通タイトルの下で設けることとする。
今回は、未だ不十分ではあるが、そのような試みを、緩和ケアという医療・看護のジャンルについて行ってみた。次号以降は 、さらにさまざ まの現場における個別症例を通しての研究・報告と理論的検討との交流を期待したい。皆様からの寄稿をお願いする次第である。
＊本格的研究はど うもとおっしゃる方でも、「このようなタイプのケースについて症例があるので 、考えたいのだが 」というようなことで結構です。皆様の医療現場での小人数の研究・学習としてなさるということでも結構です。本プロジェクトまでお申し 出いただければ 、皆様とプロジェクトとの共同研究ということで進めたく、参加をお待ちしております。

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緩和ケアの倫理＝理論と実践＝緩和ケアの倫理

緩和ケアの倫理清水 哲郎―――――― はじめに――――――

緩和ケアにおいては 、医療目標は 、R1-1（ QOL

そして、余命を長くすることも、短くすることも意を高く、かつ、余命を長くすることを目指す）に基図しない（ 目的としない）ことが言われている。

づいて、一般に次のように設定される。
緩和ケアは、対象となる人の QOL の推移に注

目し 、これを全体として可能な限り高めることによって、今後の余命期間に亙る QOL の積分を可能な限り高めること (＝ R1-1) に寄与する

ことを目指す1 。

このような緩和医療の目標設定は、個別事例の臨床倫理的検討に際して、特化されたルールとして機能する。すなわち、検討シート (1-2) で挙げられる諸選択肢のメリット・デ メリットに基づいて、医療

これは、緩和ケアについてのＷＨＯの報告書2 の見解でもある：側が考える選択の方針は 、(a) 残りの生命の長さには拠らず、今後の身体的ＱＯＬが全体としてなるべく高くなるものを優先するということになる。もちろん、これはあくまでも、医療側の仮の判断であって、これに［ II：患者の意思と生活］の情報が加わることによって、(b) 患者・家族の生活全体に亙るＱＯＬを考慮に入れて再評価をし 、かつ、(c) それ「パリアティブ・ケアとは、治癒を目的としたと患者・家族が表出している希望や意思との調整を治療に反応し なくなった疾患をもつ患者に対するという経過を辿って検討を加えることになる。

し て行われる積極的で全体的な医療ケアであり、・・・
・最終目標は 、患者とその家族にとってできる限り良好なクォリティ・オブ・ライフを実現させることである。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
パリアティブ ・ケアは ・・・・死を早めることも死を遅らせることもし ない。 (Palliative care.... neither hastens nor postpones death.) 」(WHO1990：2.1)

つまり、ここでは QOL をターゲットとすること、
 東北大学大学院文学研究科

ここでは、さらにこのような倫理的観点からすると、進行ガン・末期ガン患者等を対象とする医療の現場でしばしば生じる問題について、どのような考え方をすることになるか、ということについて、一般的なことをまとめておく。これはガイド ラインというわけではないが、個別の検討に際して、倫理原則をどのように適用していくかを考える際の指針となろう。
以下では 、(1) 進行がん患者に対する単なる症状コントロールではない、症状の原因となる身体的異1997 ）139 頁の定義の改訂版である。
WHO, Cancer pain relief and palliative care (WHO Technical Report Series 804),1990; 世界保健機関編武田訳『がんの痛みからの解放とパリアティブ ・ケア』(金原出版 1993)
1 これは清水哲郎『医療現場に臨む哲学』（ 勁草書房236

臨床倫理学

1 2000常への対応をど こまでやるかという問題と、(2) 緩

中止することが 、余命を縮める可能性がある場合、和ケアの見地から何らかの治療をすること、またはど う考えるかという２点に亘って考える。

―――

1 〈過〉と〈不足〉の狭間で ―――

このことについては 、『エド モントン緩和ケアマなるということもある。ただし 、その決定に至る筋

ニュアル 』3 第１章が 、有益な方向を提示し てい道が個々ばらばらであってはならないのであって、るので 、これをパラフレ イズしつつ紹介する。

きちんと規則正しくコントロールされたプロセスを

ここでは、進行ガン患者に見られる様々な代謝や血液の異常 (abnormality) について積極的な治療を辿って決定に至るべきである（つまり、ここでは臨床倫理検討システムと私たちが呼んでいるような、するかしないかの決定をしなければならない状況が何らかの学問的に認められた手順が求められている考えられている。同書はまずここで参照すべきルーと解することができる）。

ルとして、有力４原則4を、挙げたうえで 、次の点を指摘する。

(1) 異常に対処しようとしてやり過ぎ ると、治療の副産物が患者に悪い結果をもたらしてしまう（患者に害をおよぼすなという倫理原則に反する）。しかし 、だからといって、異常への措置が症状上の好以上が基本的考えであって、同マニュアルはこのような考えをさらに敷衍し て、４段階の手順として展開し ている。それは結局次のような考え方である。
異常ではなく、QOL の低下・向上を評価して治療方針を立てる

結果をもたらす場合に 、それをし ないならばみす医学的・生物学的に異常であるというだけでみす症状の改善をし 損なうことになる（ 患者の利は、それに対処する理由にはならない。それが益を追求するという倫理に反する）。そこで 、し 過ぎることとしなさ過ぎることとの間で、丁度いい点に達し なければならない (\A balance need to beachieved between ... ...")。

つまりここでは、医学的視点から「異常」と判定される事態に直ちに対応するのではなく、あくまで患者の現在および将来の QOL にどのように影響しているか（＝症状）、またそれに対処する



ことがどのように影響するか（＝治療に伴うメリット ・デ メリット ）を見極める。

な問題をはらんでおり、またどのような有害な結果という観点での問題にど う現れるかについて評価しをともなっているかをはっきりさせる。つまり、異つつ、考えている。
「 異常」にだけ目をとめて、そ常であることが問題なのではなく、それが患者の現在ないし今後の QOL に影響するかもしれないからかえって患者の QOL を低下させる副産物を生じ る問題なのである。例えば 、「 貧血」という異常に対ことがある。しかし 、異常を正常化させるための措しては、「息切れ、嗜眠、胸痛」が、また、「高カル置が患者の QOL 向上をもたらすという場合には 、それをし ないことは患者の利益を見過ご すことになる。

(2) 個々の患者毎に、その考えや意思、そして状況は異なっている。したがって治療上の決定は 、個々シウム血症」に対しては「 傾眠、錯乱、口渇」が 、という具合に枚挙される。
また、ここでの症状の評価としては 、「 患者の諸症状が組み合わさった全体の中で、ある特定の問題に伴う不快さを位置付けよ」とある。の事例に応じてなされるべきであり、その結果、一例としてはほぼ次のようなことが挙げられる。末見同じような病態であっても、選択される治療は異期患者ではあるが、まだ衰弱と軽度の腹痛といった

3

Jose Pereira & Eduardo Bruera, The Edmonton Aid to Palliative Care, Edmonton AB, 1997 ――邦訳：石谷邦彦監訳『エド モントン緩和ケアマニュアル』（ 先端医学社 1999 ）。
4 本誌 16 頁参照。

【ステップ１】問題となっている異常がどのようもその「異常」が患者の「症状」つまり患者の QOLれの正常化をし ようとすると、そのための治療が37

緩和ケアの倫理症状しかない状況で、肺炎になった場合、それに伴【ステップ４】理想的な行為の方針について、患う稔髪音、咳、呼吸困難、発熱等の症状は、患者の者、家族、および 他の医療従事者との合意を推進諸症状全体の中で高い位置を占めている――し たする。

がって、この異常に対処することは、患者の症状を大きく改善する（＝ QOL を高める）ことになろう。

ここで興味深いのは、エド モントンのマニュアル
は、最初に有力４原則を挙げたわけであるから、「患ところがその同じ患者がしばらく後になって、重篤者の自律尊重」という原則に従うのかというと、必な嘔気、疼痛、譫妄が出てき、また寝たきりとなっずしもそうではなく、ステップ４で当事者皆の合意た状況で、再び肺炎になった場合には、その肺炎にを目指すという考え方をしている点である。これは由来する諸症状（不快さ）は、患者の諸症状全体の本プロジェクトのコンセプトと一致する。同マニュ中では、それほど 重要な位置を占めてはいないのでアルは、事実上はむしろ本プロジェクトの提案するある。

原則システムに則っているようだ。

【ステップ２】異常を治すことがどのような問題

また、ステップ１〜３は、本プロジェクトの検討をはらんでいるか 、また、治すことが患者の QOL

シートの 1A-2 で求めていることを、より具体的ににど のような影響を及ぼすかをはっきりさせる。

したものに他ならない。そして、「 異常だから対処例えば 、静脈内ルートを維持することは、不快感する」ではなく、「 異常がかくかくの QOL 上の不を伴い、また患者の動きを束縛するという問題があ都合を結果している／するであろう、かつそれに対るし 、手術をするとなれば 、それにはそれなりの危処することは、QOL に関してしかじかのメリット・険がある、といったことである。

デ メリットをもたらすであろう」ということをしっ【ステップ３】以上のような評価に基づき、異常かり評価した上で、全体として患者の益になるかどに対して介入すること・しないことそれぞれについうかを判断するということである。これは、本稿最ての肯定的要素と否定的要素とを枚挙して、比較考初に言及した緩和ケアの目標設定と一致する考え方量する。

である。

――― ２ 〈延命〉と〈縮命〉の狭間でWHO の緩和ケア報告書は 、既に言及し たように 、QOL を高めることに注目するが 、死を早めようとも、先延ばしにしようともしないという立場を―――が、緩和を意図した治療ないし治療しないことや中止が死期を早める結果となることについては、許容している。

とっている。では、緩和のための治療が余命を縮める可能性を伴っている（＝縮命が予想される）時、あるいは結果として余命が縮まったと考えられる時に 、ど う考えたらよいか。

つまり、次のようなルールが、医療者側が医療方針を検討する際に 、まず（ 検討シートＡの 1A-2 において5 ）参照すべき一般的価値選択の基準となる

この点について、WHO 報告書は、結果として死（もちろんこれは緩和医療の知見に基づく医学情報が早まったとか延びたということを排除するものでの一部であって、これと患者・家族の意思と生活にはないことに留意したい。たしかに同報告書は、意ついての情報とを総合して、個別の選択がされるこ

図的に死をもたらそうとする「安楽死」を拒否するとになる）6 。

56

5 本誌 〜 頁参照。
6 資料として、報告書の該当部分を以下に掲げる：「痛みに対する適切な治療法の実施をしないことには、弁明の余地がなWHOい。 鎮痛薬を適切な量で使ったことが生を縮める結果になったとしても、それは過量投与によって意図的に生を終わらせることと同じではない。適切な痛みのコントロール法が死を早めることになったとしたら、それは、耐えられ得る尊厳ある生活のために必要な治療にさえ患者はもはや耐えられなかったということを意味するだけである。」 (8.1)
「医療が提供できることが結局機能の延長に過ぎず、生きることをよりよくするというより、死ぬことを先延ばしにするものだと、患者が感じるようになったとき、医療は限界に達する。したがって、延命のための技術を適用することが 、患者にそこから得られるはずの利益との間の均衡を越えた負担ないし苦悩をもたらすようになった場合に、これを中断することは倫理的に正当化され得る。」

(8.2)

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臨床倫理学

1 2000

表：緩和死の分類

8(>
積極的 ; ; ; ; ; ;積極的《安楽死》；〈安楽死〉>< 意図的
消極的 ; ; ; ; ; ;消極的《安楽死》；死を意図する治療停止(>
積極的 ; ; ; ; ; ;QOL 保持を意図する治療が縮命を伴う場合>: 非意図的 (予想的) 消極的 ; ; ; ; ; ;QOL 保持を意図する治療停止が縮命を伴う場合



とって通常は妥当と思われるだろう。しかし 、非意

緩和目的の治療・治療中止に縮命が伴うことを図的縮命と「意図的に死なせる」という安楽死との許容する境界線が、必ずしも明確でない場合に、医療者はこa. ＱＯＬを高めるないし 保持する医療行為のルールに従うことをためらうのではないか。つまり、次のような状況が考えられる9 。

が 、副作用とし て死期を早める結果にな(i) 緩和を意図する医療行為の結果としての（あるる（ と予想され る ）場合であっても 、外によりよい選択肢がない限りそれを実行

いは予想された限りでの）縮命なのか、意図的な縮命なのか 、他から判別できない (e.g. 苦痛する。

b. 延命治療が、患者にとって利益を上回るＱを和らげる治療が極端に死期を早め、意図的にＯＬの低下をもたらす場合には 、中止が死を早める結果となると予想されるとしても、中止する。

ここで 、緩和のための治療が死期を早める場合

死なせる措置と事実上差がない、というような状況）。

(ii) 緩和のためにできることが、意図的に死なせる以外にないと、意図的に死なそうとする安楽死は違うということを理解すべきである7 。

例えば 、「 肝癌が肺に広範囲に転移しており、入院し てきたときには 、階段の昇り降りで息切れをつまり、患者の苦痛の緩和をしようとすることが覚える」程度であった患者についての問題提起がイ

死を結果する場合を仮に「緩和死」というと、死がンターネット 上でなされている10 。このケースで結果したのは、死を意図した行為の結果なのか、そは、呼吸困難感がついに他の手段では緩和できないれとも死を意図したのではなく、ただ患者の苦痛のほどになって、残された症状コントロールの手立て緩和を意図したことが、死期を早めるという副作用はセデーション（ 鎮静) だけと考えられるようになを伴ったということかによって、「 意図的」と「 非る。しかし 、「 医学的には 、呼吸困難がある患者さ意図的」に大きく二分されよう。それらのさらなるんにセデーションをすることは、呼吸を抑制してし区分と、「 安楽死」との関係は別表のように理解でまい、その薬によって呼吸を止めてしまう可能性がきる8 。

ある」ということを医師は予想している。また、意この表のうち、非意図的積極的緩和死が 、「 間接識レベルを下げることは、患者が家族たちと最後の的安楽死」と呼ばれることがあるが、用語として不交流をすることを妨げるという QOL 上のデ メリッ適切であり、無用の誤解を生むもととなっている。

トもある。そこで、医師は患者に説明をして、患者【残された問題】上に挙げた考え方は、医療者にが「最後の手段ですね」と理解し 、ぎりぎりまでこ

1997:169
1997:170

187

II

2000

:77

97

7 清水〜頁、及び清水哲郎『医療現場に臨む哲学ことばに与る私たち』（ 勁草書房年）〜頁参照
8 清水頁。
9 この点について詳しい検討は清水〜頁、清水〜頁を参照。
10：：「地球法廷」 ＮＨＫ衛星放送ＢＳ２主催 に、緩和ケアに携わる

1997:186,190 197
URL http://www.nhk.or.jp/forum/life/ikenA/3 4.html

医師山田祐司氏が出された事例。

2000:83(86)

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緩和ケアの倫理

らえた上で、セデーションをして欲しいという意思症状が進行し ていく過程のど こかで 、自力呼吸がを表明したため、親族の見守る中でこれを実行した困難となる。その際には、人工呼吸器装着をするかところ、セデーションを開始してから数時間で死にど うかが、直ちに生死を分ける選択となる。そこで至った、という。

装着を選択し たとする。その後さらに症状が悪化

これは上に挙げたルールの a. に基づき、患者のして、患者が「もう自分の生には積極的な内容が全生活と考え方を十分理解した上での、また、患者のくなく、したがって、人工呼吸器はただ徒に生を延意思を尊重してなされたプロセスであり、緩和医療ばすというだけの結果しかもたらしていない」と考の論理としては倫理的に問題はないであろう。しかえ、これを外すことを求めた。

し 、それでも治療にあたった医師には葛藤がある。

この場合、人工呼吸器の外し方には、本人にとっこの状況でこういう仕方で積極的な安楽死を選択して苦痛を伴わないような技術的工夫がいるであろう

た場合と、見かけ上はあまり違わないからである。

が、それはともかく、外し終わった時が死の時点にだが、緩和のためのある治療開始の時点と死の時点他ならないということがある。このケースをそれだとの間が、この例よりももっと接近している場合もけ取り出してみれば 、それは安楽死と外見上まった含めて、く変わらないように思われよう。しかし 、以上の考＊医療者は何を意図して治療を実行したかは、医療察からすると、このようなケースにおいても、「死者にとってポイントであり、ここを常に明確に意識を意図したわけではなく、人工呼吸器装着続行が患することによって、安楽死との間に医療者の側で一者の QOL から見て益をもたらさず、かえって苦痛線を引くことはできよう。

をもたらしているから、それを中止したのだ」といまた、外側から評価する場合にもう、行為の意味付けが可能であろう。このことにお＊「死を意図したとしか解釈できない」場合と「Ｑいて、「もう死なせようと考えて呼吸器を外す」こＯＬ保持を意図したと解釈し得る」場合とは区別でとと外見は変わらなくても、行為として画然と区別きるされ得るのである。もちろん携わる医療者は、心理のであって、そこで後者の場合には、医療者の善な的に非常に重いものを感じつつ、またためらいつつる意図を推定することとなる（いわゆる「疑わしきこれを遂行するということになるかと思われるが 、は罰せず 」の考え方）。

それは「倫理的な」責めの感覚ではなく、一人の尊【 ALS における人工呼吸器装着】 これは例えば次のようなケースにも応用できる。ALS の場合、厳ある人の苦痛を緩和しようとする行為が、死という副作用を伴わざ るを得ないという現実の厳しさ、哀しさの感覚として理解したい。

―――――― おわりに ――――――
ここでは、緩和ケアの論理と倫理について考察した。〈余命の長さではなく、QOL に優先的に注目すること〉がどのような局面においても、考え方の基ほうが重視されるのである。
ただし 、ここで述べたことは、医療側として一般礎になることが確認できたといえよう。QOL に注的にはまずど う考えるかということであって、この目して、これを高め、保持しようとすることは、延ような考え方で治療方針の候補について考えつつ、命を伴うこともあれば 、縮命を伴うこともあるが 、患者・家族の個別の生活と意思についての情報を集それは許容される。いずれにしても死がそう遠くなめ、個別に最善を考え、また患者側との合意を目指

い状況では、一般的に最後の日々をいかに充実させして、コミュニケーションを進めるというプロセスるかに価値の基準がおかれ、そのための環境設定とを経て、はじめて個別の選択・決定にいたることはして、量を大きくすることより、質を高めることの言うまでもない。