研修医の育て方 ＠ 診療所

総論

診療所教育のやりがい─ 研修医，医学生，多職種学生の育て方 ─佐藤涼介
佐藤医院

02 診療所教育・多職種教育において得られることとして，正しいものを選べ．
① 教えることが自分の学習の機会にもなる．
② 診療所や自分自身に対するフィードバックにつながる．
③ 在宅医療・地域医療・チーム医療に対する理解を深め，将来の活躍に期待できる．
④ 専門医と家庭医の役割の違いを理解し，専門医になっても家庭医と深く連携できるようになる．
気になる答えは論文の最後で！

Ⅰ 18 年間医学生や研修医とかかわって1

なぜ教育活動を行うのか

ライマリ・ケア医療の重要性やその役割，寝たき

そもそもなぜ，1997 年に最初の医学生を受け入りに近い方の復活劇，満足度の高い在宅ターミナれようと考えたのかを振り返ってみる．筆者はもルケアなどの体験の場を提供したいという強い思ともとプライマリ・ケアに興味をもって医学部にいを感じ始めた．後述する「清輝橋グループ」のほ入学したものの，1983 年に医学部を卒業するまで，かの 2 人も，全く同じような考えをもたれていた診療所体験実習の機会は全くなく，専門医教育以ため，1997 年からの川崎医科大学 6 年生の診療所外体験することができなかった．卒前・卒後は，実習受け入れにつながっていった．とくに，家庭時に自分の目標を見失いそうになりながら，総合医としての全人的医療や在宅医療を通じて，生命内科的研修が可能だった医局に入局後，32 歳にの終わり方について考えさせるきっかけとなり，して現在の佐藤医院を継承開業することになった．

専門医療に対する車の両輪としてのプライマリ・診療所院長となり，生活習慣病の管理などを行いケア医療の役割を学生さんたちが認識するためにながら徐々に在宅医療にも力を入れ始め，“がん”貴重な体験を提供でき，ますます診療所教育の重の方の在宅看取りを経験したり，脳卒中後の寝た要性，責任の大きさを実感するようになった 1）．

きりの方などにデイケアでリハビリを行い，復活していく方たちに出会う経験を重ねていった．そのときに，自分のように学生時代に専門医療しか体験できないだろう医学生さんに，家庭医療，プ

2清輝橋グループがあったから継続できた教育活動

筆者らは，「清輝橋グループ」
として安田内科医
Vol.97，No.8〈2015.8〉 1035

表1

研修医，医学生，多職種学生の診療所受け入れ概要

職種

初期研修医

医学生

大学・病院名

年間人数（人）

研修・実習期間

岡山大学病院

11 ヵ月

岡山市民病院

5〜6

約 1 週間

岡山大学

6年

1〜2

1 週間

岡山大学

4年

1〜2

1 週間

岡山大学

3年

1〜2

1 週間

研修・実習内容
外来・訪問診療

外来・訪問診療

岡山大学

1年

1〜2

1 週間

看護学生

岡山大学

4年

5〜6

1〜2日

外来・訪問診療

薬学生

岡山大学

5年

20 〜 25

1〜2日

外来・訪問診療朝日リハビリテーション
専門学校 4 年

2〜3

8 週間

宝塚医療大学

4年

1〜2

7 週間

姫路獨協大学

4年

1〜2

6 週間

1〜2

2〜3日

理学療法学生

歯科研修医

連携歯科医院

訪問診療・デイケア回診

訪問診療院 安田英己医師，片岡内科医院 片岡 廉医師とら自分自身にも役立つ教育活動につなげることがともに，1997 年より医学部 6 年生，5 年生，1 年生できたため，継続可能であったと思われる 3）．の学外実習を，2003 年より初期研修における地域医療研修を，2009 年からは看護学 4 年生，薬学部

 のようなプライマリ・ケア活動を行
3 ど

5 年生の実習を，それぞれ受け入れてきた（表 1）．

い，どのような教育活動を行っているか

筆者らの「清輝橋グループ」は，前記 3 院の近隣当院では，糖尿病と CKD には特別に力を注い内科診療所がグループとして連携し，在宅での看でおり，進行した糖尿病性腎症や腎硬化症の方を取りを目指して，互いに「自院の患者の主治医」，専門医と連携しながら診ており，研修医や医学生「連携医の患者の副主治医」として協力し合う活動にもしっかり診療の原則を伝授している．

2）を目的として結成されたグループである ．ただまた，1995 年にはデイケアを開始し，現在多数し現在の中心的活動は，前述のような教育活動や，の理学療法士（PT），作業療法士（OT），言語聴

在宅医療におけるさまざまな多職種連携のための覚士（ST）を中心に，リハビリテーション特化型研修会などを共同で行うことにシフトしてきていデイケアを運営している．脳卒中後の重度の片麻る．そして，診療所教育受け入れを高いモチベー

痺の方たち，パーキンソン病などの神経難病の方ションをもって継続できた最も大きな要因は，「清などがリハビリのために多数通所され，最大限の輝橋グループ」として共同で教育活動を行い，常にリハビリサービスを行っている．時には，驚異的互いに高めあうための情報交換を行い，学生を巻復活を遂げ，感動していただける方もあり，住みき込んだ勉強会や在宅医療研修会を主催し，リフ慣れた家での生活を，少しでも長く元気に継続でレッシュし続けることができたためである．さらきるためのノウハウを教育している．にこれらの多職種や多くの学生が参加する研修会

また，保険適用になる前から禁煙支援にも力をは，実践と勉強と教育活動を表裏一体で実現でき，注ぎ，初診の禁煙希望者のみならず，風邪などで参加者すべてが向上でき，皆で充実感を感じなが受診された初診患者においても，予診票から喫煙1036

Vol.97，No.8〈2015.8〉

研修医の育て方 ＠ 診療所

表2

体験実習後の感想

岡山大学薬学部 5 年生の感想文

岡山大学保険学科看護学 4 年生の感想文

最近の日本は病院で看取りがされる場合がほとんどで，私も患者さんは病院で亡くなるというイメージがありました．
―中 略―

往診へ同行させていただいた際には，看取りが近いであろう療養者さんを介護されているお嫁さんに対して，「もうグリーフケアが始まっている．一生懸命に介護されたお嫁さんを守ってあげなければならない」……という先生の言葉が心に残っています．一生懸命されたお嫁さんが周りから「なぜ病院へ連れて行かなかったのだ」な
どと後から悪者扱いされてしまうことがもしあったとしたら，それはとても悲しいことだなと思います．

実際に訪問させていただいたお宅でも，家族の方は疲れたようではありましたが，取り乱したようなことはなく，自然な最期を迎える様子を垣間見ることができ，終末期医療や死生観について改めて考えるきっかけとなりました．
―中 略―
まだ自分の将来については決めかねていますが，最初の数年は病院薬剤師として，さまざまな症例で勉強を重ね，経験を積んだうえで，いずれ薬局薬剤師として働くことがあれば在宅に挑戦するという進路も考えてみた
いと思います．

―中略―

オリエンテーションのときには，看取られる側の方の幸せしか考えられていなかったのですが，今は看取りをする側も「あの人は，望みどおりの人生を送ることができた」と振り返りができ，看取る側から考えても幸せだったと思えることが本当の「幸せな死」なのかなと考えるようになりました．

者であることが確認できると，診療の最後に「ところで，タバコを吸われていますが，今まで禁煙したいと思ったことはありませんか？」と必ず全員にたずね，「実はやめたいと思ってたんです」といわれるとすぐに禁煙治療をスタートしている．
もし「全くその気はありません」といわれたなら，「簡単に禁煙できるよいお薬がありますので，もしその気になったらいつでもご相談くださいね」とだけお話すると，気持ちよく終わることができ，その後，高い比率でそのなかから禁煙希望者に変

図1

岡山大学薬学生との実習打ち上げ会

わっていくことも実現できている．すべての研修医，医学生や多職種学生に，単一の因子で最も寿可能となり，医療レベルが上がり，困難事例にも命に影響を及ぼす因子は喫煙であること，ゆえに対応しやすくなった．その結果，在宅看取りまで禁煙治療にて 1 人でも多くの喫煙者を減らすこと可能になる症例も増え，現在，年間 10 〜 20 例ほが，医師として，医療人として，最も重要な社会どに，在宅で比較的満足度の高い看取りに至れる

貢献の 1 つにつながるということを，禁煙治療成事例が増えてきている 4）．そして，研修医，医学生，功者と接し，達成感を実感しながら理解していた

多職種学生にも訪問診療，往診同行体験を通じて，だき，必ず禁煙指導者になるよう勧めている．

病診連携の意味や専門医と家庭医の役割の違い，さらに，前項でも少し述べたように，開業当初ターミナルまで在宅生活が継続できる意味，多職から在宅医療には力を入れてきたが，とくに数年

種連携の価値，在宅看取りの大変さと充足感など

前からは，訪問薬剤管理指導に特化した薬剤師と，を体感していただいている（表 2）．また，実習終

当院の訪問専属の看護師と原則一緒に訪問診療，了後は打ち上げ会で楽しい振り返りを行っている往診に行くようになった．そうすることで常に多（図 1）．

職種チームで相談しながら在宅医療を行うことがVol.97，No.8〈2015.8〉 1037

Ⅱ これから目指す診療所教育の方向性
2015 年 4 月から当院デイケアセンターを中心実リニックの歯科研修医を当院の訪問診療研修とし習場所として，3 ヵ所の大学およびリハビリテーて受け入れている．歯科医も在宅ターミナルケア

ション専門学校より理学療法学生の約 2 ヵ月間のなどにかかわる機会は少なく，在宅医との同行訪実習受け入れを開始した．もちろん当院 PT につ

問は，在宅医療の本質を感じながら，訪問歯科診いて，デイケアでのさまざまなリハビリや訪問リ療の重要性の再認識にもつながり，非常に評価のハビリなどを学んでいるのだが，当院では，筆者高い研修と認識されている．

がデイケア担当医として回診して回るときにその全国的には，看護学生や薬学生の診療所実習は学生らを同行させたり，半日訪問診療に同行させ少しずつ散見され始めているが，いまだ PT の学て，大学や専門学校およびほかの実習先ではけっ

生や歯科研修医の訪問診療，往診への同行実習，して体験する機会のない，医師による訪問診療，研修はほとんど聞いたことがなく，彼らが将来，往診の同行体験を行っている．デイケアにおける専門職として在宅医療に深くかかわり，在宅にお地域リハビリも，ターミナルケアを支えている訪

ける多職種連携の中心的役割を担う人材になるこ

問診療，往診も，ともに，さまざまな障害をもっとが期待される．

た方や進行がん，老衰，認知症などの方たちのこれからの教育は職種の垣根が取り払われていQOL をいかに高くしてあげられるかが最大の使命

く傾向となり，外来においてはコミュニケーショであり，これは PT の使命とも合致している．理ン能力，全人的医療の習得が目標で，在宅医療に学療法学生にこのような体験の機会を提供するこ

おいては，生命と向き合い，死を受け入れながら，とによって，彼らは感動し，これからのモチベー

いかに QOL 向上にもかかわる医療，サービスが提ションの向上への大きな貢献が可能になっている．

供できるようになるかが，今後の教育の大きな指また 2014 年度からは，訪問歯科診療特化型ク標になると思われる．

①〜④すべて02

研修医・医学生・多職種学生の研修・実習に携わるために，常に自分の知識・技術を高める必要があると意識でき，教えることで自分の考えを整理することにもつながる．逆に，研修医や学生の感想などによるフィードバックを得られる機会にもなっている．また，将来この診療所での研修・実習での経験を活かして活躍してもらうことで，よりよい医療が提供できると期待している．

参考文献
1）佐藤涼介：在宅ターミナルケアの普及のために．
日本医事新報，No.4392，1，2008．
2）佐藤涼介：在宅緩和ケアガイドブック 2009 年度版，
105-107，2009．

グループ診療の実践内容を総論的にまとめている．

3）佐藤涼介：グループ診療だから可能な医学教育，
日本プライマリ・ケア連合学会グループ診療の実践に関するワーキンググ
ループ（編），社会保険研究所，東京，
207-218，2012．
4）佐藤涼介：高齢者のターミナルケアにおける視点 ─ 本人・家族の本当の希望を知る．
高齢者けあ，11（3）：70-76，2007．

1038

Vol.97，No.8〈2015.8〉