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臨床倫理学の理論＝臨床倫理学の理論＝論文

コミュニケーションとケアの倫理
清水哲郎∗

医療活動においてケアは、ナースの務めであるばあろう。

かりでなく、医師をはじめとして医療従事者全てが行っている営み、あるいは活動の相手に対してとる

もうひとつのコミュニケーションのかたちとして、べき姿勢・態度である。ここでは、そのケアについ〈共に同じものに向かう・与る〉というものがある。

て、そもそもそれは人間のどういう営みであるのか一緒に同じものを見るというような場合がこれであを把握し、そこから人間同士の間に成り立つ倫理にる。同じ景色を見て「綺麗だねえ」と言い合うとか、おける位置を見定めたい。その上で、医療活動の中同じ映画を見て感動を共有する――泣いたり笑った

でケアという営みないし姿勢がどのように活きて働り、あっと思ったり――など。一緒に見るというのくかを考えることにする1 。

は非常に大事なコミュニケーションである。
「同じ釜の飯を食う」という言葉があるが、これは「釜の飯」
が〈共に同じものに向かう〉というあり方における

1 コミュニケーションの二つのかたち「同じもの」になっている。「同じ釜の飯を食う」という表現で表されているあり方、それが交流である。
このように、コミュニケーションというのは必ずし〈ケア〉はコミュニケーションを通して進められるも向き合って言葉のやり取りをするものだけではなものである。コミュニケーションとはどういうもの

く、何か同じものに向かって同じ方向を向いているであるかを考えると、ひとつの形として人間同士がということもコミュニケーションのあり方としてつ〈向き合って〉言葉や表情をやり取りしているというけ加えられるべきである。離婚の理由として「同じ場面がある。人間同士がやり取りしながらコミュニものを見なくなった」と言われることが時としてあケーションは進んでいく。医師もナースも患者を目るが、これはまさしく二人の間で〈共に同じものにの前にし、相手にして、話をし、やり取りをしなが向かう〉というコミュニケーションの欠如が生じたら、ケアを進めていく――こういうかたちが多いでことを言うのであろう。

∗ 東北大学大学院文学研究科
1 ケアを巡る倫理的考察としては、川本隆史『現代倫理学の冒険――社会理論のネットワーキングへ』(創文社 1995) 第 2 部第 6 章や、加藤尚武、加茂茂樹編『生命倫理学を学ぶ人のために』（世界思想社 1998) II-F ケアに収められた、松川俊夫、松島哲久、竹山
重光氏の諸論考が身近にある。しかし、本論は、そのアプローチの仕方の故に、これらの論考への応対は割愛せざるをえなかった。

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臨床倫理学 32004

実は〈互いに向き合う〉よりも、〈共に同じものにう。日本語には「そっぽを向く」という慣用表現が向かう・与る〉という体位の方が、より〈コミュニある。「そっぽを向く」とは文字通りには、相手の見ケーション〉のより基本的なかたちであると思われている方向と違う方向を見ることであるが、「そっぽる。「コミュニケーション」communication は、「伝を向く」という慣用表現が意味するのは、まさにコ達」と訳されることがある。
「伝達」というとバケツ

ミュニケーションを拒否する態度である。二人の人

リレーのように私が持っているものをあなたに渡す

間の関係を考えるとして、「そっぽを向く」のではなというイメージであるが、コミュニケーションは、

いとするとどうなるかと言うと、「同じ方向を見る」「伝達」であるとしても、そのようなバケツリレー

か「向き合う」かの二つになるであろう。人間の身体ではない。英語の communication という言葉の起源的な相手との位置関係、姿勢は、コミュニケーショ

を辿ると、ラテン語の “communico” という動詞があンや精神的なあり方を見事に表しているようである。

る。これは「一緒に共にする」つまり英語では share

日本語ではそれこそ「向き合う人生」、「寄り添う」、に該当する意味を持っている。 “common”（ラテン「そっぽを向く」といった表現を備えている（「寄り語では “communis” というと「共通」ということであ添う」とは横に並んで一緒に歩いていくことから「同るが、“communico” は「共通に持つようにする」とじ方向を見る」ことになろう）。

いうことになる。ここから考えてみると、伝達とい「向き合う」と「同じものに与る／同じ方向を向く」

うことも、例えば「あそこに花が咲いてるよ」と私ということが交替しながらコミュニケーションは進が誰かに向かって言ったとして、それによってそのんでいくように思われる。そこで、ケアをこのよう情報が私から離れて誰かに移るのではなく、聞き手

なコミュニケーションの基本的かたちの中で理解すが「花が咲いている」という思いを話し手と共通にる試みを次にしてみたい。

する、という仕方での「伝達」なのである。あるいは、キリスト教の礼典の一つに、一緒にキリストの身

2 〈ケア〉の文法

体と血としてのパンと葡萄酒を食べかつ飲むことによって――つまりある意味で「同じ釜の飯を食う」あ

まず、〈向き合う〉コミュニケーションの一つのかり方であるが――キリストに信徒たちが与るというたちとしての〈ケア〉について考えよう。ケアは「看ものがあって、communion と呼ばれ、また、そういる」ことであり、「見る」ことの一種である。しかしう交わりから排除することが破門 “excommunicatio”

観察や偵察・見張りのような「見る」ではない。たと言われる。このように「コミュニケーション」の語だ見て事実をつかむのが「観察」であり、相手から源およびその周辺にある言葉使いをみても、コミュの攻撃に備えて見る（つまり何かを仕掛けてきたら、ニケーションには「何かを共にする」ということがそれに応じるべく見る）のが「見張り」だとすると、根底にあるように思われる。情報の伝達とは、情報「ケア・看取り」は、相手からの援助の要求が仕掛けの共有に他ならないのである。さらに言えば、人間られたらそれに応じようとして、「（要求の仕掛けを）同士が共に向かい、与るもっとも普遍的なものは言看る」こととして、それらとは区別される。

葉であり、私たちはまさに〈ことばに共に与る私た

このように説明する時に、「看る」ということをたち〉であることによって〈私たち〉なのである2 。

だそれだけ取り出して、他の類似の見ることから区別しているのではなく、「看る」がそこで起きるひと

以上、コミュニケーションの二つのかたちとして、まとまりのプロセスを記述することによって、区別「互いに向き合う」というのと「同じ方向を向く」あしている。そしてそのことの故に、そのプロセス全

るいは「同じものに与る」というものを指摘した。だ

体が「看る」ことともなる。そのプロセスは、ケアが、これは当たり前といえば当たり前のことであろをする側から見た場合に次のように記述できる。

2 清水哲郎『医療現場に臨む哲学 II ことばに与る私たち』勁草書房 2000

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臨床倫理学の理論¶³〔ケアする側〕
相手を看る〔ケアを受ける側〕

→
←

求める合図

←

行為を受けて何らかの振る舞い↓
相手の求めを解釈する→↓

求めに応じた行為をする→↓

相手の満足を確認する

→

µ

´

これはコミュニケーションの普通のプロセスでケアを習得する

人は皆、生まれてからしばらくあって、対等な関係にある者同士が良好な関係にあは養い手 (多くの場合母親) によって、このようにるときには、いつでもどこでも成り立っているやり「看られ」ている。養い手は、幼児の振る舞いのうちとりにほかならない。右の一連の言葉と振る舞いのあるものを何らかの求めと看做し、それに応じる行

3

やりとりを、〈ケアの言語ゲーム〉と呼ぼう 。つま為をする。こうしたケアのプロセスは、養い手と幼り、ケアする側の一連の振る舞いは、このゲームの児の間の基本的なコミュニケーションの場を形成し流れの中で始めて意味を持つものであって、それぞており、その場を通して子は言語を習得し、泣いた

れが独立に意味を持っている各々の振る舞いが組みりむずかったりする代わりに、言語で求めることを合わさってゲームができているということではない

はじめとして、様々な基本的な行為を習得する。

のである。例えば、ケアの言語ゲームを開始した場

やがて、子はそれまで母親にやってもらってきた合に「看る」と表現した振る舞いがどういうものでことを（つまり要求に応じるという母親の側の役割あるかは、以下の一連の振る舞いが続くことによっを）自らするようになる。養い手にしてもらっていてはじめて決まってくる。同様に「応じた行為をす

たケアにおいては、求め手であった自分のこれまでる」ということがどういうことかも、この一連の振るの役割と共に、養い手の役割もまた自ら行うという舞いのプロセスの中の当該の位置を占める振る舞い

仕方で、自ら求め、自ら応じるプロセスを辿るようであるということによって決まってくるものであっになる。これがまさに〈セルフケア〉なのであって、て、それに先立って「応じる」ということが何であ

つまりセルフケアとは、自らの要求を他者に見つけるかが決まっているわけではない。「看る」は、ただてもらい、援助してもらうという、いわば相手がいて相手を見ているだけでは「看る」ではないのであり、成り立つゲームから、相手の役割も自ら兼ねるゲー

その相手がある振る舞いを仕掛けてきた時に、あるム（一人遊び）へと移行したものに他ならない。

応じ方をすることが伴うような仕方で見ている時にまた、例えば人形遊びにおいて、子は母親の役割（またそのような仕方で見ていると期待されて）はじを演じつつ自分以外のもののケアをする立場の練習めて、「看る」である。

をする。さらに、自分よりも更に幼い仲間やペット

3 「言語ゲーム」はウィトゲンシュタインの論を念頭にして、こう名付けているが、そこで念頭においてことの内実はさしあたって以下に書いてあることで尽きている。

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臨床倫理学 3を気遣い、助けるように、大人から仕向けられ、ケ
アする立場を学ぶ。
〈求め〉を理解することは、応じるように誘われることを伴う2004

伴うのである。
応答態勢―responsible であること 「看る」が応答する姿勢を伴うことは、ケアの言語ゲームに源をここから、「相手が何かを求めていもつ「看る」の文法に含まれている。看るプロセス

る」と分かることは、それに応じることへの誘いをの中に自分が置かれているということ、自分をまさ伴うのはなぜなのかを理解することができる。例えに相手の求めに応じることができる者として、かつば、「痛い」という語の意味を考えてみよう。例え応じなければならない者として、状況の中で位置づば、「痛い」という語は、まさにケアの言語ゲームにけるということこそ、「私はここで何らか応答すべき

おいて基礎的用法が決まるような語である。つまり、立場にある（＝ responsible である＝責任がある）」と「痛い」は本来、誰かが痛がっているという事実を誰認めることである。

かに伝えるためにできた語ではない。言い換えれば、

キリスト教の正典に含まれる、イエスが語ったこ

他者に向かって「痛い」と言う者は、元来、そういうととして伝えられる有名な話の一つに「よきサマリ

事実を伝えたいのではない。そうでなく、相手に何ア人の例話」がある（新約聖書ルカによる福音書 10

とかしてくれと働きかけている。つまり、ケアする章 25〜37 節）。――旅人が強盗に襲われ、身包みは側へのされる側からの訴えとしてもともと成り立っがれて、瀕死の状態で道端に倒れている。当時のユた語である。

ダヤにおいて宗教的に高い位置にあると目される「おかあさん、痛いよう！」「おおよしよし、ちちんぷいぷい、痛いの痛いのとんでけ！
ほーら、痛くなくなったでしょう」
このようなケアの言語ゲームの繰り返しを通して、人々が通りすがるが、旅人を無視して過ぎ去っていく。そこにやってきたサマリア人（当時、宗教的にも民族的にも不純な民として、ユダヤ人からは蔑視されていた）が旅人を助け、宿に連れて行って介抱してくれるように頼み、金を置いて立ち去る、というものである。

はじめはただ泣くだけであった子は、やがて泣く代

この例話の後でイエスは問う――「誰がこの旅人りに「痛い」と語ることを学習したのである（これはの隣人となったか？」と。この問いかけは、例話がウィトゲンシュタインがどこかで言っていたことだ

語られたそもそものきっかけとなったイエスの論争が）。そのようにして「痛い」ということばの使い方

相手の問いかけ――「隣人を愛せ」というが、「隣人を、つまりその意味を学習した者は、「痛い！」と発とは誰なのか？」、つまりどの範囲の人々を愛すべき話する際には、相手の言葉と振る舞いによる応対を隣人と解釈したらよいのか――への答えとして発せ期待して、そう訴えかけるのであり、逆に、こう語られている。つまり、この範囲の人ならケアをすべられるのを聞いた者は、聞くことにおいて、応対へきだが、それ以外の人についてはしなくていい、とと誘われる。このように、「痛い」と聞いて分かる、

いうような線引きの発想を弾劾する言葉としてこのということは、そういう誘いの力を受けるというこ

問いかけはある。隣人とは所与としてそこに「在る」とを含んでいる。

ものではなく、私たちが行為において「なる」ものだ

同様にして、ケアの言語ゲームにおけるケアの受というのである。つまり、助けを必要としている人

け手が送り手に投げかける合図の位置に起源をもと真に人対人のコミュニケーション関係に入るべくち、あるいは起源をもたないまでもそこで普通に使出会った、つまり「隣人となった」サマリア人と、援われるような、言語表現は、その発話に際して、聞助を必要とする人を眺めても、そこで自らがそれにき手にケアの送り手の位置に立つようにと誘う働き応答する立場になろうとはせずに、つまり人対人の（Austin に倣って illocutionary force と言おうか）を関係にならずに通り過ぎた者たちとの対比が、この61

臨床倫理学の理論
一言に込められている。私たちの目下の用語で言いア側はその表明された希望を実際に相手にとって必

直せば、ケアの言語ゲームを受けて立ち、自らをそ要なことと認めるだろうが、時にそうは認めないとこで responsible な者と看做したのはサマリア人だっいうことが起き得る。
「お母さん、おなかが空いたよ

たということである。

う！」と言われて、その子のためを思って「我慢しここに私たちはまた、ケアという行為ないし態度なさい」と応じることもある。ケアに際しては、相は指令として与えられるものではなく、それへと招手が表明する意思にただ唯々諾々と従うというのはかれるものである、という思想を読み込むことも可

本当ではない、ということになるのは、ケアという能であろう。援助を必要とする人を私たちが見出す行為の成り立ちに由来することである。

ときに、私たちはその「この人は援助を必要としている」と認識すること自体において、応答することへと誘われている。「援助が必要だ」という理解が、ケアの言語ゲームの理解において成り立っていることだからだ。応答することへと誘われるとは、ケアの言語ゲームへと招かれることであり、それを受けて立つ時に、私たちは援助を必要とする人に対して、人対人の関係になる。

コミュニケーションのプロセスを通して＞共同で、合意に基づいてケアをケアたらしめるもう一つの

要は、ケアが相互のやりとりを通して進められるプ
ロセス（言語ゲーム）全体としてあるというまさにその点にある。
だが、〈共同で、合意に基づいて〉という要素、すなわち、コミュニケーションという仕方において、ケ「指令ではなく、招きだ」と今述べたことは、人間たちが作っている社会の中での人間同士の倫理に関係してくる。この点は次節で見直したい。

アする側とされる側とがケアのプロセスを共同作業として進めるべきだという倫理もまた、ケアがケアとしてかたちをもつことになったそもそもの由来から導出されるということは、必ずしも自明ではない。

相手にとっての最善を考える

ケアの文法から言母親が幼児を看て世話をする時、母親は確かに言えることとして、もう一つ、ケアという行為ないし葉を語り掛けつつそれをしている。確かにその際に態度を構成する二つの要素――相手の善を目指すこ

母は子に対してする働きかけのいちいちについて、と、相手と向き合いつつなすこと――を指摘したい。

その都度子の承認を求めているようには思われない相手を看、その仕草や発話を何かを必要としていし、子もまた少なくとも初めのうちは承認をするとることを表す記号と看做して、それに応えるといういう能力をもっているとも思われない。だが、そうプロセスは、ただ相手が現に何かを要求・希望していう状況にあっても、今行われていること、これかいるのに応じるというのとはちょっと違う。「要求ら行おうとしていることを語りつつ行うということに応じる」という行為は、まず相手からなにかを依は、絶えず自らの働きかけについて相手の理解と承頼する、お願いする発話によって言語ゲームが仕掛

認を求めつつ行うことではないか。実際母は子に対けられてはじまり、それに応じるものである。それして自ら行ったことを相手が承認したかどうかを、に対して、ケアは、ケアする側が相手を看る姿勢を子の反応を見ることによって確認してはいる（泣いとるところから始まる。そこで相手がいろいろな仕ていた子に母乳を与えたところ、泣き止んでおだや草や語りかけることによって、その必要を表明した

かな表情になったなど）。

場合に、相手が何を必要としており、何をすること

やがて、そのようなプロセスを繰り返す中で言語が相手にとって最善となるかについて、ケアする側を習得した幼児は、時に母親のしていること、しよが「解釈する・看做す」という受け取り方をすることうとしていることを退けようとする発言を行う（「おになる。したがって、相手がその希望を具体的に発なかが空いたよう」−「ほら、このパンを食べなさ話することによって表明したとして、多くの場合ケい」−「こんなのじゃあ、いやだい。もっと何かない62

臨床倫理学 32004の？」）。子の反発に直面して、母親は時に子の要求の第一の要素――相手からのサインを解釈し、相手を受け入れ、時に子を説得しようとするだろう。こにとって何が本当に必要であるかを判断しつつ、そのようにして、コミュニケーションを伴いつつ進めの判断にしたがった応対を相手に向かってする――

られるケアにおいては、その場に与かる者たち（ケは備えながらも、第二の要素――相手との共通理解

アする母、される子）が、そこで行われつつあるこをもち、合意しつつ進める――を欠いてしまうといと、行われようとしていることについて、共通のこう方向で、ケア本来の姿が歪んでしまった形態だととばで把握し（共通理解を持ち）、かつ合意するこということができるだろう。確かに相手がことばを未が目指されているという事態が確認できよう。

だ持たない子、未だ自立していない幼児であったり、このことは、ケアする側はそもそも相手の必要・

ペットであったりする時に、ケアをする側は相手の求めに応じるプロセスを辿ろうとしているというこ

承認を得ようとせずに勝手にことを進めていると言とと呼応している。すなわち、相手の満足が結果すえるかもしれない。しかし、そのような場合でも、るのでなければケアのプロセスは終わらないのであ

言葉を語りかけ、説明し、相手の協力を求めつつ、り、そうである以上、相手が拒否していることをす

ことを進めてはいる。ということは、相手に対して、るということはケアの文法に反することなのである。

同意し、あるいは異論を唱える可能性を認める姿勢

こうして、「共同で進める」「合意に基づいてすすめをとっていることになる。そうであれば、これとパる」というケアのあり方にまつわる倫理は、ケアはターナリズムとは似て非なるものである。というの

そもそもどのような営みであったかということからは、後者は、相手が言語を語るそれなりに自立した出てくる。

人間であるにもかかわらず、当該の事柄について知ただし、相手の求めに応じるすべての働きかけに識のない、したがって適切に判断できない者と見、ついて、ケアする側は予め相手の承認を得るべきだ

それに比べてよく分かっている自分が何をするかをということにはならない。働きかけがことばによる

決めて実行するのが適当であり、相手はそれに従う

ものであるような場合は、通常ケアする側が相手にべきだとする姿勢なのだから。つまり、そこにおいとってよかれと思うところを直接始める。例えば、て人対人のコミュニケーションを通して、ケアを進「私はあなたの悲しみに応えて、今から慰めることば

めようとはしていないのだから。

掛けをしようと思いますが、いいですか？」などと相手の同意を得ようとはしない（もちろん慰めることば掛けを始めたところで、相手からやめてくれと拒否される場合はいくらでもあるが）。「予め相手の同意を得た上で」という条件は、相手の生の支配域に立ち入るような働きかけについてのことだろう。医療において「侵襲的」と形容されることについて、イン
フォームド・コンセントが必要だとされる所以である。もちろん、侵襲的でなくとも、相手の身体に触れるような行為に際して、医療者は患者の許可を求めながらそれを行っているのである（「ちょっと脈を見させてください」、「包帯の交換をしますよ」等々）。

〈共に同じものに向かう〉体位におけるケア

以

上、〈向き合う〉コミュニケーションにおける〈ケア〉
について見てきた。ここで、〈共に同じものを見る・
同じものに与る〉コミュニケーションにおける〈ケア〉について簡単に触れておくこととする。たとえば患者が苦痛を訴えたり、症状が出たりすると、それに対して「こういうことをした方が良い、ああい
うことをした方が良い」と〈向き合う〉体位におけるケアがされるであろう。だが、それと並行して、たとえば死に直面している人が死を見つめて、精神的苦痛の中にあるという場合に、その患者が見ているそのものに医療者も注目する――「患者を見る」とケアの歪んだかたち：パターナリズム

このよういうよりも、「患者が見ているものを見る・見ように理解すると、いわゆるパターナリズムとは、上述とする」――ということが考えられる。そういう状63

臨床倫理学の理論
況で、患者は「この人は私の思いを分かってくれていての基本的考察から導出されるであろう倫理的ないる」という風に思うことにつながることがあるよ

諸要素に言及したが、本論の限りではこれらは次節うだ。

以下の倫理的考察に十分に反映されてはおらず、別

また「寄り添う」と表現されるあり方におけるケアの機会の課題とすることを予めお断りしておく。

がある。患者が自分がしたいことを自力でしようとしている時に、それを傍らで支えて、患者が成し遂げられるようにする支援がこれにあたる。母が子の着替えを手伝うというような場面で見られるものであ

3 ケアの倫理を一般倫理に組み込
むことり、リハビリテーション、厳しい状況における患者・ギリガン以来、正義の倫理とケアの倫理という対家族の意思決定といった場面で、医療者が患者・家比がさかんに論われてきている。しかし、両者は対族を支えるあり方において、傍らにあって（standing

立するというよりは、人間社会にどちらも必要なもby the patient）、患者と〈同じものへと向かう〉ケアのとして位置づけられるであろう。ことにケアが社がみられよう。

会的になされる現場において、両者を併せふくむ倫〈向き合う〉ケアのかたちからケアの文法から「相理のシステムが公認される必要があろう。ここでは、

手の善を目指す」と「相手と共同で、合意に基づい前項で指摘したケアの文法を踏まえつつ、それを公てなす」とが出てきたが、〈同じものに向かう〉ケア

的倫理の中で言語化することを試みる。

のあり方からは、何が出てくるだろうか。これについては別の機会に改めて論じることにして、本論の限りでは次の諸点を指摘するにとどめたい。
まず、「相手が見ているものを見ようとする」態度を挙げることができよう。これは具体的に何かをすることではなく、医療の場であれば、医療者が患者・他者危害の禁止

人間が社会の中で人々と交流しながら生きていく際に、課せられている倫理原則
として、公共的に認められているものは、突き詰め
ると、
・「お互い様」を越えた他者危害の禁止

家族に対してとる意志的姿勢に他ならない。相手への共感的態度（こう言ったところで何を説明したこに還元されるように思われる。つまり私たちは何をとにもならず、「共感的態度」とはどういうことなのするのも自由だが、他人に害を及ぼすようなことをかを言わなければ仕方ないが、それは別の機会に行することだけは許されない、ということである。たう）、ありのままの相手を受容すること（前項と同じだし、私たちは他人に害を全く及ぼすことなく生活く説明を要する）といった〈姿勢〉に関わる倫理がすることはできない。例えば、マンションなどにおここに由来する。

いて生活騒音は相当他者にうるさく感じられるかも「寄り添い」「支援する」というケアのあり方は、しれないが、それを全く出さないように生活するこ何を善として実現しようとするのかはケアの相手がとは困難である。このようなことについて私たちは、主導権をもって決めることであり、ケアする者はそ

絶対的に他者危害禁止を解するわけではなく、「不当れを受容した上で、その実現に手を貸すという理解な他者への害」「度を越えた他者への害」は禁止されを伴う。
「相手の善を目指す」には違いなく、それをると考えている。

「コミュニケーションのプロセスを通して」遂行しよでは、「不当」かどうか、「度を越えた」かどうかはうとするにも違いない。しかし、あくまでもケアのどう区別するのであろうか。
「迷惑をかける」という相手の働きが中心にあり、ケアする者はそれを側面ことにしばしば伴って、それを許容する際の句としから援助するという立場にある。

て「お互い様」(つまりは reciprocity) がある。例え

以上、〈共に同じものに向かう〉あり方のケアにつば生活騒音についていえば、各自は出す側であると

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臨床倫理学 3

2004

共に受ける側でもある。私が出す音は他人にうるさいった論に立ち入る余地はない。ただ「お互い様」

いと感じられるであろうが、私もまたしばしば「うと「他者危害の禁止」というルールが、社会を眺めるさい」と感じている。自分も出している程度の騒る視点からは、正義の問題となることを指摘してお音だから、他者が出すことも仕方ないと認めようと

くに止まらざるを得ない。

いうわけである。これに対して、全ての人が出すわ
けではない音（ピアノの練習など）がしばしば問題

援助を必要とする者への応答の奨励では、倫理となる。また、ピアノの音は必ずしも生活するため

原則は、個人に対する「相互性を越えた他者危害のに必要な音ではない。しかし、だからといって他人禁止」― 社会的場面での「正義の要請」に尽きていに音が聞こえる場所でのピアノの練習は不当だとしるだろうか。ここで、もう一つ付加したい。すなわてしまったら、ピアノは適当な場所を確保できる階

ち個人に対する層の者にしか許されないことになってしまう。ではどのようにして譲歩しあってバランスがとれた共通・援助を必要とする者への応答の奨励

理解にたっするか・・・このようにして、私たちのである。これはまさに〈他者ケアの奨励〉に他なら社会においては、できる限り共に自由であるようにない。

しつつ、害の及ぼし方が「お互い様」だと認められ、困っている他者を見て、援助する人は、賞賛されかつ、生活のために、また各自の自己実現のためにる。ここでもまた、「お互い様」という句がしばしば

必要な限りにおいて、それを互いに許容するという登場し、「助け合い」「支えあい」といったことを、ような線を出している。

「良いこと」と評価する社会的合意が成り立ってお人間同士の間における、「お互い様」である範囲でり、社会はこうしたあり方を奨励する。ただし、一互いに迷惑を許容し、不釣合いな迷惑は禁止すると般に、援助しないからといって非難されるわけではいう態度は、人間社会の中での公平さを求める「正ない。たとえば、アフリカで餓えている子供たちの義」観につながる。そもそも「お互い様」という基準

ための援助を呼びかける募金運動に応じないからとが、私中心に人間関係を見る態度から脱して、私といって、ただちに「悪い」と評価されはしない。し他人とを等しく見比べる立場に立って人間関係をみなくても非難されないが、すれば「良いことをした」

る態度から出てくるものである。私が他者に迷惑をと賞讃される。つまり、他者危害禁止は社会的強制かけるのは構わないが、他者から私が迷惑を被るの力がともなう〈指令〉であるのに対し、他者援助はは許せないという考えはなぜいけないのか――そのより緩い力しか通常伴わない〈奨励〉である。このように考える時に立っている立場が私中心だからで差異はカントにおける完全義務と不完全義務の区別はないか。そこで「お互い様」と言う際には、私はに対応していると思われ、区別が成り立つ由来を言自分の立場からことを見ると共に、迷惑をかけ、あ語ゲームの差に求めることができるであろう（ここるいはかけられる相手の立場に立って見もする。

ではこれ以上立ち入らない）4 。

さらに、ある範囲で人々を等しく見比べられる立奨励に伴う「緩い力」の程度については、人々の間場に立ってその範囲を見渡したとき、私たちは社会で相当見解の相違があると思われる。また、人間同を見ている。「お互い様」ということをその立場で語士の関係の程度に応じて、奨励する力は強くなった

る時に、私たちは「公平」「平等」ないしは「相互性」

り弱くなったりする。近しい関係にある者たち（例ということを、ある仕方で語っていることになる。

えば家族）の間では、奨励する力は相当強くなる。さここでは、「では何をもって平等とするのか」とらに、他者援助は時として指令ともなる。例えば、援4 完全義務、不完全義務についての現代的問題提起は、加藤尚武『意思決定と・・・？』においてされており、本論の目下の論は、これに応えるものでもある。

65

臨床倫理学の理論
助を必要とする度合いがはなはだしく高く（死に直ケアの社会化について考える場が拓けてくる。そし面しているなど）、かつ援助を期待される側が、十分て、ケアが元来指令としてではなく奨励としてあっ援助ができる状況にある場合である。池の縁に立ったことに応じて、どれほどの福祉を社会的に行うかて、落ちそうになっている幼児を見て、危険だと思といったことは、社会の力と社会的合意に基づいて

い、かつ傍に行くことが大人としては危険なくでき決められることとなろう。とにかく、正義とならん

るのに、援助をしなかった人は非難されるだろう。

で、ケアないし福祉が社会倫理の中に位置づけられ

このようなケースにおいては、期待される援助をしるということだけは確認したい。

ないことが、相手の害を結果するため、「しない」こ本論の限りでは、他者危害の禁止（指令）と他者とが「しないことをする」という加害行為と見られ援助の奨励として、勧める力に差を認め、かつ「おているように思われる。つまり、不作為が他者危害互い様」という両場面に共通する句をそれぞれの場を結果するような振る舞いについては、「不作為をす

毎に解釈することによって、私たちの間で成り立っるな」という禁止、つまり「援助せよ」という指令ている一般倫理がこの二つから形成されていることになると看做すことができる。

を主張した。が、あるいは「お互い様」についてさ

ここでは「お互い様」ということが、その範囲内でらに突き詰めると、ネガティブな危害禁止と、ポジは助け合うべきだと考えるグループ内で語られつつ、ティブな援助奨励の差は消去されることになるかも奨励する力を強める契機となる。「困っている人を助しれない――この点は別の機会に委ねたい。

けるのは、助ける側もいつか助けを必要とする側になるかもしれないからだ」という理由付けは、単に相互性の確認であって、いわば保険のような（今助
けておけば、私が困った時に皆が助けてくれるだろうという）取引なのではない。一つには、「お互い様ですから」ということによって、援助する側は、される側が感じる負い目を軽くしようとしている。つまり、この理由付けは、援助する側とされる側とが、共に支え合って生きる仲間＝共同体の成員であることの確認として言われる。その共同体の内部では、ある者はいつも一方的に援助する側であって、される側にはならない、あるいはその逆といった、事実上の一方的関係になることもある。そうであっても、それを「お互い様だ」として認めることが、共同体を成立させている基本的意識となる。また、共同体がどういうものであるかに応じて、どの程度立ち入った援助をするか、あるいは奨励する力がどの程度の強さになるかが決まってくる。

責任概念の見直し

ケアを一般倫理に組み込む試

みの最後に、〈責任＝ responsibility〉ということについて見直したい。
〈ケア〉ということが〈責任〉という概念と結びついて論じられる際に、「責任」とはど
ういうことだろうか。問題は responsible に「責任ある」という日本語を充てることによって起きている
ことかもしれない。責任という語は、指令のコンテ
キストに埋め込まれやすい語感をもっており、そのことがケアのケアらしい性格にそぐわないように思われる。だが、前節で見たように、誰か困っている人を見たときに、それをケアの文脈において把握する私は、「私に何かできることがあるのではないか」「何ができるだろう」と考えることへと誘われている。それは私をその人の求めに応答し得るものとして、自己理解することである。「私は responsible である」ということは、上述の「奨励」という力に対応して生じている自己理解に他ならない。

ここからまた、ケアの奨励について考える際には、以上の考察を通して、ケアを共に生きるネット

社会的視点に立つことが不可避となる。以上の限り

ワーク全体のなかで成り立つこととして理解したか

では、共同体の成員同士の間における〈ケアの奨励〉

らには、私が〈応答し得るもの〉であるのは、ケアの倫理を考えたことになるが、さらには、福祉を社をせよと指令を受けた者としてではなく、むしろ共会が担うべきこととして社会が引き受けるという、に生きるネットワークに参与するように招かれてい66

臨床倫理学 32004

る者としてであると言えるだろう。私は共に生きよ

つ他の人にはできない、また援助することがその人

うと常に呼びかけられている――それに「応答し得、の益をはなはだしく損なうわけではない、というよ

また（私も）応答され得る responsible」ということ

うな条件が、強い奨励が結果する場合であろう。

が、私の人間としての証である。そういうこととして responsible ということを理解することができる。

以上を前置きとして、医療における倫理を、ケアの観点から組み立ててみる。

そうであれば、共同で生きるということに参与す
ること、そのように呼びかける声に応えることがresponsible な私のとるべき対応であろう。したがって、このことを「私にはこの人をケアする責任がある」と表現することがあるとして、それは、全体（皆で共同で生きること）についての共同の合意、共同の責任（＝共に呼びかけられ得る者としてあること）
を基礎にした上での、各自のその時々に応じた分担についての表現である限りで、認められるのである。

医療活動はケアの一種

看護がケアに属する活動であることには異論はないだろう。だが、医療もまたケアの営みに属するものであることについては、
改めて確認する必要があるかもしれない。――ある症状を訴えて、援助を求めてやってきた人（患者）を「診て」、その人にどういう問題があり、何を必要としているかを医学的に判断し、どのような治療が可能かを説明し、相手の理解と同意を得た上で、治療にあたるという、医療のプロセスは、まさにケアのプロセスのかたちをなしている。患者の生命を保4 医療現場のケアの倫理

つ、苦痛を軽減する、健康を回復する等々の、医療において目指されているとされることは、皆、相手に援助する職務を引き受けた者の倫理以上で述べたように、援助することは確かに奨励であって指令ではないのだが、社会ないしある種の共同体には、特定のかたちの援助をすることを職務として引き受けた人たちがおり、彼らは援助する役割を専ら果たす
ことによって、その生活を成り立たせている。医療従事者はまさにケアをするという仕方で他者援助をする立場を自ら引き受けた者であり、患者に対して医療・介護により益をもたらそうとする活動は、「援助を必要とする者への応答」にほかならない。

とって何がよいことであるかについての、一般的理解、それも医師がその知識と技術を活かしてできることという観点で抽出された理解である。その観点で、患者の訴えや状態を診て、何が必要かを判断するという営み―看ること―がされる。そうであれば、ケアとしての医療のあり方について考える時に、すでにケア一般について言及した二つの要素――相手の最善を目指すことと、相手とのコミュニケーショ
ンを通してケアを進めること――に沿って考えることが有効であろう。

このような専門職従事者が専門的知識・技術をもって援助することは、ある状況においては、職務相手の最善を目指す

まず第一の要について、一についている間のみならず職務を離れている状況に般的見解としてよいこととされること――例えば

あっても、相当強い奨励となる。例えば、飛行機内「生命を保つ」――は、あくまでもケアの文脈に支えで病人が出た時に、同乗している医師、ナースの援られて価値あるものなのであって、何かそれ自体に助が求められる場合などがこれである。ここで「あ価値があるものであるかのように考えられてはならる状況」とは、その当の医療者が援助しなければ、ないということになる。しかし、ケアの文脈の中で、他に援助できる者がおらず、病人等の援助を必要と人が人を援助することの一つとして医療を理解する

する者が相当の害を受けることが予想されている場

ことを忘れ、医学が何か独立して価値あるものであ合である。つまり、街中に病人がいたからといって、るかのように思われるということがしばしば起こっ

それだけでは職務を離れた医療者に援助が求められている。
「相手の生命をできる限り保つ」ということるわけではない。――その人には援助ができる、かが、それ自体で独立した指令であるかのように理解67

臨床倫理学の理論される時に、延命の努力が患者の苦しみを徒に長引中治療室は患者の家族や友人との交流のチャンスをかせるという結果にしかならない場合にも、「延命の狭める、といった要素は、回復後にいくらでもそう方途があるのにそれをしないことは、医師としてどしたことによる不利益を取り戻すことができる患者うか」と思い続ける状況を生む。患者にとって快復にとっては無視できるものであるが、死が迫っていすることがよいことである以上それを目指すのが医て、残された時間は僅かである者にとっては重要な師の務めだ、と思っていると、「まだこの抗癌剤を投害となり得る。

与することができる」と言って、それが「患者にどれこうしたアセスメントは個別のタイプの病状とそほどの利益をもたらすか」を検討することなく、投れに対応する治療についてなされることになるが、与することを選択しようとする医師になる。

そこで次のような一般的な結論も可能である――治

ケアの文脈の中で、医療の中で相手にとって何が癒の可能性がある疾患については、治癒を目指す治

よいことかを考える姿勢を回復するためには、次の療をすることが、一般に患者にとって必要かつ最も二段階の考察が有益であろう。

利益をもたらす。――回復の見込みがなく、遠から

第一段階：一般論としての利害のアセスメント

ず死に到ることが避けられない患者にとっては、残まずなされるのは、患者を診察し、検査をして、そされた時間をもっとも充実して生きる可能性を拓の患者の問題（疾患）についての医学情報を得た場

くことがよいので、緩和を目指す対応（疼痛コント合、医療者が得ているのは、その患者がどのようなロールなど）をすることが、一般にもっとも利益とタイプの疾患・病態に属しているかである。そして、なる、等々。

医療者はそのタイプの患者にとって一般に何がもっ第二段階：利害のアセスメントの個別化 次に、以ともよいことかについてまずは検討する。それは、上のアセスメントはあくまでも患者をタイプ分けし治療の候補のそれぞれについて、それが患者にもたた上での、そのタイプごとに一般に評価されたもの

らす利害を明確にすることによってなされる。医師である以上、その評価を前提にしながらも、「この或は臨床的知識として、「かくかくの疾患のしかじかのる患者にとって何がもっとも善いことか」を考える

期であれば、これこれの治療が適用だ」という知識必要がある。そのためにはその当の患者（および場を持っている。だが、「適用」というのは結論であっ合によっては家族）の生活や人生についての自己理て、理由があってはじめて言えることだ。その理由

解、価値観などを知る必要がある。

はまさに患者にもたらされると予想される利害のア
セスメントに基づいているはずである。

こうしたことはことに生死が関わってくるような状況において重要となる。一般的によりよいと評価

利害のアセスメントは、一般に人間にとってどうされる治療方針が、患者の個別事情を考慮するこということが良いことであり、どういうことが悪いこによって捨てられるというような結論になるかもしとであるかについての考え―一定の価値観―を前提れないからだ。反対に、短期間の療養で回復し、そにして成り立つ。医療の場では、一般に生命がよりの後疾患とは関係ない生活を送る見込みがあるよう長く保持されること、心身の機能が保たれている（いな場合には、この段階の考察は、一般的アセスメン

ろいろなことができる）こと、痛みをはじめとするトで得たことが当該患者についてもとくに問題なく苦痛がないこと、等々を「良いこと」として前提し当て嵌まることの確認であったり、特に個別のオプ

た上で、どのような治療であれば、これらの全体あションを付ける必要があるかどうかのチェック程度

るいは一部の改善を結果するかと考える。だが、一で済むだろう。そういう場合であっても、医療者は般的な物差しとしては、これらに加えて、治療する一般論で済ませるのではなく、個別化した判断をすことが患者に及ぼす害等も考慮に入れる必要がある。

るということを意識して行う必要がある。医療者が輸液をすることはその間患者の動きを制限する、集対峙しているのは患者一般や疾患のタイプなのでは68

臨床倫理学 3

なく、個別の患者であるからだ。

2004

らかの働きかけを通して、医療者側が考える患者にとっての最善との擦り合わせをするかを判断し、双相手とのコミュニケーションを通して次にケア方が納得できる合意に至るよう努めるのである。

の第二の要である、相手とのコミュニケーションを通して進めるという点を、医療現場に即して言い直このようにケアとしての医療を把握すると、欧米

そう。ここでは、本論のケア理解からすると、どのから輸入された医療の倫理原則に関する有力な主張

治療方針を選ぶかは、患者の選好だけでは決まらな（患者の利益になるように、害にならないように、患い、ということを指摘したい。確かに治療において者の自律尊重、そして正義ないし公平という 4 つか患者の自律や自己決定が尊重されるべきことは、少らなる）は、十分ではないことを指摘しなければななくとも建前上は確立している共通理解であろう。

らない。だがこれについてはここで論じることは割だが、もしこれを「治療方針は患者が決定する」と愛せざるを得ない。

言ってしまうと、それはケアの言語ゲームではなく、
要請−対応のゲームのパターンになってしまう。そうなると、医療者はそれが相手にとって良いことだからと思いつつ行うのではなく、相手にそれを要請

5 ケアする側−される側の差別化に抗してされたからする、という無責任な立場に立つことに終わりに、〈ケア〉という活動に伴って生じる問題なる。もちろん、要請されるという立場であっても、に言及したい。問題の根は、ケアを〈する側〉と〈さ自らやるべきではないと思うような要請には応じなれる側〉とが分化する――不均衡になる――ことにいという対応も可能であるが、「要請に応じる」といある。
〈される側〉には「援助」を要する状況が生じう従属的な対応はケアのあり方とは異質なものであている、つまりできるのが「普通である」ことができる。もちろん、先に触れたように、だからといってず、してもらう必要があるということによって、そ医療者が勝手に相手にとっての最善を決めて、治療の不均衡は出来している。

を選択するというパターナリズムもまた、ケアの頽
廃したあり方である。

ここで、ケアを〈する側〉が〈される側〉を「助ける」、「援助の手を差し出す」という意識で行われる

そうした頽廃したあり方に陥ることなく、ケアのときに、〈する側〉による〈される側〉の「差別」が姿勢を貫こうとするならば、治療方針の決定は、当事生じ、「助ける」ことが、上から下に対する行為であ者の合意によること、つまり共同決定であるべきこるかのように把握される。すなわち、羊飼いと羊のとになる。医療者の側から見れば、合意を目指すプ

関係の譬えが適用できそうな関係である。逆に召しロセスは、患者の現実の選好・現実の希望だけでは使いが主人に仕えるようなケアもあり得よう。このなく、基本的価値観や人生観を理解して、それとの場合は、〈する側〉が主体的意志・選択を放棄して、整合性をみつつ、何が相手にとってもっともよいか

ただひたすら〈される側〉の意向を実現するようにを判断するものとなる。さらに言えば、患者のうち動く。それは結局、ケアという活動における主導権には一つのではなく複数の価値が並存しており、そを誰が持つのか、つまりは選択・決定の主体はどこ

れらが両立できない状況になった時に、どれを優先にあるかという問題に根差している。以上のところさせるか、またそれに応じてどの選択を希望するか

では、ケアという営みを、する側からされる側へのを選ばなければならないという場合があろう。医療

働きかけとしてではなく、両者のコミュニケーショ

者はそうした患者側の選択を支えつつ、それをそれ

ンのプロセス、つまりは両者の共同の活動として提なりに理に適ったものとして認めることができるか

示することによって、〈する−される〉の差別化を防どうか吟味し、それに同意するか、あるいはなお何ごうとした。

69

臨床倫理学の理論
だが、〈する側〉と〈される側〉という二者の間の与っているという理解によって、今ケアされる立場

共同行為としてケアを考えるのでは、まだ不十分でにあることに「負い目」を感じる必要はないことがある。つまり、現にある二者間の共同作業として立認められよう。

ち現れているケア活動を、より広い人間の〈共に生ただし、ネットワークに与るということは、全体

きる〉共同体のネットワークの中でなされているこの中に埋没することではない。かえって、それぞれとの一角として把握するという理解がなお必要であの個別性が発揮され、各自が自分らしくあることこる。というのは、〈する側〉と〈される側〉の共同行

そが、ケアの中で目指されることである。
「する−さ為として現れている限りにおいては、相互性・互恵れる」ではなく「共に−ある」という把握がそのた性は決して完全なものとはならないであろうからでめにも基礎となる。

ある。たしかに、「ケアをしてあげるのではなく、ケ

さらに、次の点を付け加えたい。すなわち、ケアアをさせてもらっているのです」とか「ケアをするとは、〈する側〉が〈される側〉に直接何かをするこことに自分の生きる意味を見出せたのです」というとではない、ということである。そうではなく、〈すようなことを〈する側〉は言って、自らが優位にある側〉は〈される側〉と合意の上で、〈される側〉自るわけではないとするかもしれない。そして、確か身にではなく、その環境に働きかけ、これを整備しにケアする者は、ケアすることを通して自らの存在ようとする。
〈される側〉がすることをそれに代わっを肯定できるという意味においては、ケアされる側てやるのではない。
〈される側〉がすることができる

によって自己を支えられている。しかし、こうしたようにと働きかける (自立・自律を援助する)、とい

ケア理解は〈する側〉であるからこそ持てるものでうことである。医療者は確かに患者のインフォーム

あって、決して〈する側〉と〈される側〉に共通のもド・コンセントを得た上で、患者の身体に侵襲的なのではない。しかし、職業的なケアの専門家、家族働きかけを行うが、それも患者の身体環境への働きの状況によりケアする立場になった人、そしてケアかけであって、患者の生命の活動を支援しているのを受ける人を含めて、〈する側〉
・〈される側〉が共にではあっても、人間としての患者に直接何かをしてそこに属しているネットワーク全体の中で自らを位いるわけではないのである。

置づけるときに、もはや自らが〈する側〉なのか〈される側〉なのかという差異は消え、人の繋がりのな

＊

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＊

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かで〈共に生きている〉ということが、あるいはそ以上、〈ケア〉についての言語的分析からはじめのようなネットワークに、あなたも私も参与していて、一般倫理にケアという視点を取り込み、さらにるのだ、ということが見えてくる。そのようなネッ

医療倫理の基礎に適用する途を探った。私たちの共トワークの中でこそ完全な相互性が現れる。

同体における人間が互いに支えあうあり方が、私た

このような理解からすれば、ある個人に集中して

ち誰でもが養育される過程で受け、かつ必要とする負担がかかるような体制から、共同体全体が責任を者に出会うときにするように招かれるケアという姿

おうような体制への移行は、理論的には当然である。

勢・行為に基礎を持っているということを特に繰り

また、ケアされる側もこのようなネットワークに返して確認しておこう。