≪明石こころのホスピタル≫

記入日：

問診票(中学生まで）
患者氏名

男 ・ 女

年齢歳

年月日

生年月日
園 ・ 小学校 ・中学校
年学級

登校・登園状況組cm ／□入院□時々休む □保健室や適応教室へ登校□不登校（月経kg＊どのような希望で来られましたか？ □通院ヶ月□毎日出席 □遅刻・早退が多い□通常 □通級 □ことばの教室 □支援

身長／体重日

続柄：

性別

学年（組）

月

記入者氏名：

ふりがな

学校名（園名）年

ふりがな□家族相談年の頃から）□初潮前 □順調（初潮：□診断□検査歳） □不順

□その他（）＊本日、相談したい症状やお困りのことは何ですか？

）□学校に行けない □じっとしていられない □友達がうまくつくれない □勉強についていけない□意欲がわかない □不安 □感情が不安定 □イライラ □興奮しやすい □生きているのが嫌になる□話しかける声が聞こえる □実際にみえないものが見える □自分の噂をされている □過食 □拒食□ゲームやインターネットの利用が過剰（いつから：歳～ ／1日時間程度／ゲーム名等：）□その他（具体的に）→＊上記が始まったのはいつ頃ですか？何かきっかけと思われる事柄がありましたか？
年月頃（歳頃） ／ きっかけ：＊現在、下記の症状はありますか？ （ いいえ ・ はい ）□強迫症状（手洗い・確認行為等） □夜尿 □チック □睡眠障害 □感覚過敏 □腹痛・頭痛 □被害妄想＊上記のことで、クリニックや病院を受診したことはありますか？ （ いいえ ・ はい ）医療機関名
受診日（年齢）治療内容
年月（） 通院 ・ 入院 ・ 不定期 ・ 1回だけ
年月（）

通院 ・ 入院 ・ 不定期 ・ 1回だけ

年月（）

通院 ・ 入院 ・ 不定期 ・ 1回だけ

＊上記のことで、発達支援センター等相談機関に相談したことはありますか？ （ いいえ ・ はい ）相談機関名
受診日（年齢）
治療内容
定期・不定期 ・ 1回だけ
年月（）
年月（）

相談内容

相談内容

定期 ・ 不定期 ・ 1回だけ

＊本日の受診について、ご本人にどのように説明されましたか？
→＊現在、飲んでいる薬はありますか？ （ いいえ ・ はい →内容：）→薬の内容がわかるお薬手帳や薬剤情報提供書はお持ちですか？ （ いいえ ・ はい ）
＊薬や食べ物にアレルギーはありますか？ （ いいえ ・ はい ）□たまご □牛乳 □小麦 □そば □落花生 □えび □かに □その他の食品（）□薬（名称→）＊これまでに大きな病気や怪我、手術の経験はありますか？ （ いいえ ・ はい ）□糖尿病（歳頃） □高血圧（□ぜんそく（歳頃） □結核【過去の治療・指摘含む】（□その他（具体的に：歳頃） □心臓病【不整脈含む】（歳頃） □肝炎【治療済みも含む】（歳頃） □熱性けいれんやひきつけ（歳歳頃）ヶ月頃））

手術歴： □なし □あり →（1/3 J）

＊本日受診される患者様のことについてお聞かせください。
・出身地（県名・市名）はどこですか？（）・転居歴はありますか？（ いいえ ・ はい ）⇒具体的に（いつ・どこ）：・家族構成についてご記入ください。
名前続柄

年齢

職業（学年）

同居の有無【例】 太郎兄18

高校生（3年）

有 ・ 無

精神科・心療内科受診歴
無 ・ 有 →病名：

父

有 ・ 無

無 ・ 有 →病名：

母

有 ・ 無

無 ・ 有 →病名：

有 ・ 無

無 ・ 有 →病名：

有 ・ 無

無 ・ 有 →病名：

有 ・ 無

無 ・ 有 →病名：

有 ・ 無

無 ・ 有 →病名：

有 ・ 無

無 ・ 有 →病名：

・生まれてから現在に至るまでのことをご記入ください。
1）妊娠中に気になることはありましたか？（ いいえ ・ はい →具体的に：
2）出生 （体重出生時・乳児期g／週）日／ □自然分娩 □吸引分娩 □帝王切開 □仮死状態 ）3）出産時、出産前後で気になることはありましたか？（ いいえ ・ はい →具体的に：）

4）1歳6ヶ月健診で指摘はありましたか？（ いいえ ・ はい →内容：）

5）3歳児健診で指摘はありましたか？（ いいえ ・ はい →内容：）

6）発達について （首がすわるヶ月／ひとり歩きヶ月／初めての言葉ヶ月）

7）1～3歳くらいまでの様子で当てはまるものはありますか？ （ いいえ ・ はい ）□大人しく手がかからない □かんしゃくを起こしやすい □視線が合いにくい □大きな音や声を怖がる□外出先でよく迷子になる □抱っこや手つなぎを嫌がる □その他（具体的に：

1）保育園や幼稚園に通いましたか？（ いいえ ・ はい →園名：）（）歳から ）2）療育機関に通ったことがありますか？（ いいえ ・ はい →機関名：）

3）園や集団の中で、どのような様子でしたか？
□母（保護者）と離れにくい □新しい環境に慣れづらい □人見知り □活動を飛び出す□友達と積極的に遊ぶ □友達に誘われれば遊ぶ □一人でいることが多い □仲のいい友達がいない□その他（具体的に：）

4）運動会や発表会などの行事の際の様子はどうでしたか？
□問題なかった □参加できなかった □練習と本番で様子が違った →（具体的に：）幼 5）保育士や幼稚園教諭の先生からは、どのような子と言われていましたか？
児→期6）どのような遊びが好きでしたか？
→
7）3～6歳くらいまでの様子で当てはまるものはありますか？ （ いいえ ・ はい ）□外出先でよく迷子になる □物や場所、衣類、順番にこだわりがある □落ち着きがない□食べ物の好き嫌いが激しい □パニックやかんしゃくがひどい □音や臭いに敏感□手先が不器用（ハサミやボタン） □興味のあることへの知識量がすごく多い□指示に従いにくい □人見知りや場所見知りがある□その他（具体的に：）（2/3 J）

1）小学校について教えてください。（学校名：）／ 転校経験：□有 □無□公立小学校（ □通常 □通級学級 □ことばの教室 □支援学級 ） □私立小学校 □特別支援学校

2）出席状況はどうでしたか？
□毎日出席 □遅刻・早退が多い □時々休む □保健室・適応指導教室 □不登校（年生頃）3）学校生活での様子で当てはまるものはありますか？ （ いいえ ・ はい ）□忘れ物が多い □片づけや整理整頓ができない □授業中に無断で席を離れる □落ち着きがない□ぼーっとしていることがある □空気の読めないふるまいや発言がある □一人でいることが多い

小学校□いじめられたことがある □仲のいい友達がいない □友達とのトラブルが多い（具体的に：）□新学期や新学年などの新しい場所や人に慣れるのに時間がかかる □不器用
□球技やマット運動などの運動が苦手 □その他）

4）成績はどうでしたか？（ □上位 □中位 □下位 ）5）学習の中で極端に苦手なものはありましたか？ （ いいえ ・ はい ））□計算 □音読 □書字 □作文 □漢字 □文章問題の理解 □その他→（具体的に：

6）学校の先生からは、どのような子と言われていましたか？
→
1）中学校について教えてください。（学校名：）／ 転校経験：□有 □無□公立中学校（ □通常 □通級学級 □支援学級 ） □私立中学校 □特別支援学校

2）出席状況はどうでしたか？
□毎日出席 □遅刻・早退が多い □時々休む □保健室・適応指導教室 □不登校（年生頃）3）学校生活での様子で当てはまるものはありますか？ （ いいえ ・ はい ）□忘れ物が多い □物を失くす、物が見つからず探すことが多い □授業中に無断で席を離れることがある□運動が極端に苦手 □集中力がない □空気の読めないふるまいや発言をよくする □落ち着きがない中学校□一人でいることが多い □いじめられたことがある □仲のいい友達がいない）□友人とのトラブルが多い（具体的に：）） □異性との交際経験がある（いつから：）□善悪の判断ができない □その他（具体的に：4）成績はどうでしたか？（ □上位 □中位 □下位 ）5）得意科目と苦手な科目を教えてください。（得意：／苦手：）

6）部活動に入部していますか？（ いいえ ・ はい →部活名：）

7）学校の先生からは、どのような子と言われていましたか？
→＊現在の様子（受診日頃）をお聞かせください。
食事□三食きちんと食べている □食欲がない □過食 □拒食 □過食嘔吐 □その他（睡眠□リズムよくとれている □眠れない □寝すぎる □朝起きれない □夜中に目が覚める □昼夜逆転気分□イライラ □引きこもりがち □落ち込んでいる □すぐ泣く □すぐ怒る □波がある □その他（人間関係））□うまく協力できない □うまく話せない □乱暴 □一人でいることができない □自分勝手□決まった友達がいない □その他（）

休日の過ごし方 具体的に：＊現在の状況をご両親（保護者）はどのように考えておられますか？また、どのようなことを望んでおられますか？
→＊その他、当院へのご要望等ございましたら、ご自由にお書きください。

※問診は以上です。記入漏れのないよう確認をお願い致します。

（3／3 J）