令和５・６年度（令和５年度から２年間）適用
競争入札参加資格審査申請の手引――― 山形県金山町 ―――

１．資格者
金山町が発注する契約の競争入札に参加を希望し、かつ地方自治法施行令第１６７条の４及び第１６７条の１１（成年被後見人及び被保佐人並びに破産者で復権を得ていない者等）並びに金山町暴力団排除条例第２条第１号から第３号までに該当しない者。

２．受付期間
令和５年２月１日から２月２８日まで（消印有効）※受付時間は午前８時３０分から午後５時まで（土・日・祝祭日は除く）
また、下記３の資格有効期間中に随時申請も受け付けします。

３．資格の有効期間
令和５年４月１日から令和７年３月３１日まで（随時申請の場合は、資格認定日から令和７年３月３１日まで）

４．提出書類
次ページ以降の提出書類一覧をご確認のうえ、フラットファイル綴で１部ご提出ください。

※ファイルには何も記載せず、そのままの状態で提出してください。
※ファイルの色指定はありません。
主な共通様式は町ホームページからダウンロードできます。もしくは、山形県公契連統一様式（山形県ホームページからダウンロード可）か国土交通省様式での申請も可とします。

※押印廃止に伴い、各種提出書類の代表者の押印は不要。
ただし【暴力団排除に関する誓約書】につきましては押印の上ご提出をお願いします。
５．提出方法
新型コロナウイルス感染症対策のため原則郵送とします。
※町内業者の持込も可能ですが、受付票が必要な場合は、返信用封筒（住所、名称を記載し、郵送に必要な金額分の切手を貼付）1 部を持参してください。
【郵送先】〒 999-5402
山形県最上郡金山町大字金山 324-1
金山町長 佐 藤 英 司 あて （総合政策課財政係扱い）（℡ 0233-29-5604）※受付票が必要な場合は、返信用封筒を同封すること。

６．変更届
競争参加資格審査申請書の提出後、下記の事項に変更があった場合は、変更届を提出してください（申請書様式は町のホームページからダウンロード可）。添付書類は、別紙の添付書類一覧表をご確認ください。
(１)商号又は名称 (２)代表者 (３)資本金 (４)本店又は委任者の所在地及び電話番号(５)届出印鑑（実印又は使用印） (６)委任先の開設 (７)受任者の役職及び氏名(８)経営事項審査結果通知書の更新 (９)承継（組織変更等）(10)建設業許可又はその他営業許可等の更新、変更(11)建設業許可の廃業（一部廃業を含む）・失効・取消、一般建設業・特定建設業の別(12)その他

7．その他事項※令和 5・6 年度競争入札参加資格審査申請分より、【事業所名】及び【住所】を一覧にて公表させていただきます。ご了承ください。

※役員名簿の住所については、個人の住所を記載してください。（個人情報のため取扱厳禁）※提出書類に不備があった場合は郵送で提出してください。
※社会保険加入を証明できる書類については、直近証明可能な月から 1 年分を提出してください。
（年度ごとではありません。
）また、確認書も併せてご提出ください。
※保険加入したばかりで納付実績がない場合は、雇用保険適用事業所設置届の写し・保険新規適用届の写しを提出してください。
※複数の業種へ参加申込する場合は、それぞれに必要書類を添付してください。
※受付票は町の様式を使用します。

【提出書類一覧】※フラットファイル綴とする。
表紙に会社名等は記載しないでください。こちらで必要事項を記入します。
（必ず提出 ◎ 、該当する場合提出は○ 、提出不要は×）(１)建設工事①建設業許可業者
提 出 書 類 名

町内業者 県内業者 県外業者

備

考

競争入札参加資格審査申請書（建設工事） ◎◎◎ 町ＨＰからダウンロード可◎◎◎ 最新のもの〇町ＨＰからダウンロード可○ 本社から支店へ委任する場合のみ提出。

経営事項審査結果通知書（写）
委任状（原本）×

使用印鑑届（原本）○○町ＨＰからダウンロード可。法務局○ に印鑑登録していない印（支店長印等）を契約等に使用する場合に添付。

工事経歴書

◎◎

◎ 許可行政庁に提出した写（２期分）◎◎

町内業者は町民税（R3 年度分）
県内・県外業者で、◎法人の場合は法人税
個人の場合は所得税(３ヵ月以内発行でｺﾋﾟｰ可)

印鑑証明書（原本）◎◎◎・暴力団排除に関する誓約書・役員等名簿

◎◎

◎

○

社会保険料納入証明書等（領収書又は納入通知書など）○※経営事項審査結果通知書の提出がある場合は省略可

納税証明書（写）※未納額がないことが明らかとなる証明書

社会保険加入を証明できる書類※健康保険、厚生年金保険及び雇用保険○

町ＨＰからダウンロード可
押印必須（実印・使用印可）②建設業法第３条第１項ただし書により、許可を受けないで建設業を営むことのできる者
提 出 書 類 名

町内業者 県内業者 県外業者

備考

競争入札参加資格審査申請書(建設工事）◎◎

町ＨＰからダウンロード可◎ ※申請書内「上記の建設業許可なし」を選択すること。

商業登記簿謄本（写）○○○ 法人の場合提出

〇

町ＨＰからダウンロード可〇 本社から支店へ委任する場合のみ提出。

〇

町ＨＰからダウンロード可。法務局〇 に印鑑登録していない印（支店長印等）を契約等に使用する場合に添付。

◎◎

町内業者は町民税（R3 年度分）
県内・県外業者で、◎法人の場合は法人税
個人の場合は所得税(３ヵ月以内発行でｺﾋﾟｰ可)

印鑑証明書（原本）◎◎◎・暴力団排除に関する誓約書・役員等名簿◎◎◎

町ＨＰからダウンロード可
押印必須（実印・使用印可）

社会保険加入を証明できる書類※健康保険、厚生年金保険及び雇用保険○○○

社会保険料納入証明書等（領収書又は納入通知書など）

委任状（原本）

使用印鑑届（原本）納税証明書（写）※未納額がないことが明らかとなる証明書

×〇(２)測量・建設コンサルタント等
提 出 書 類 名

町内業者 県内業者 県外業者

備考

競争入札参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等）◎◎◎ 町ＨＰからダウンロード可コンサル業者総括表◎◎◎ 町ＨＰからダウンロード可

営業所調書

〇〇〇

町ＨＰからダウンロード可本店のみであれば、提出不用

町ＨＰからダウンロード可○ 本社から支店へ委任する場合のみ提出。
町ＨＰからダウンロード可。法務局○ に印鑑登録していない印（支店長印等）を契約等に使用する場合に添付。

委 任 状（原本）×〇

使用印鑑届（原本）○○

商業登記簿謄本（写）○○○ 法人の場合提出○

営業登録している者のみ
現在営業登録している業の登録通知○ 書（現在有効であるものに限る）又は、登録証明書（証明書が資格審査申請日前１年のもの）◎◎

町内業者は町民税（R3 年度分）
県内・県外業者で、◎法人の場合は法人税
個人の場合は所得税(３ヵ月以内発行でｺﾋﾟｰ可)

印鑑証明書（原本）◎◎◎・暴力団排除に関する誓約書・役員等名簿◎◎◎

町ＨＰからダウンロード可
押印必須（実印・使用印可）

社会保険加入を証明できる書類※健康保険、厚生年金保険及び雇用保険

○

○

○

社会保険料納入証明書等（領収書又は納入通知書など）

営業登録の通知書・証明書（写）※証明書等が必須なものは、「業者総括表」内で指定しています。

納税証明書（写）※未納額がないことが明らかとなる証明書○

(３)工事材料
提 出 書 類 名

町内業者 県内業者 県外業者

備考

競争入札参加資格審査申請書（工事材料） ◎◎◎ 町ＨＰからダウンロード可工事材料業者総括表◎◎◎ 町ＨＰからダウンロード可委 任 状（原本）×〇

使用印鑑届（原本）○○

商業登記簿謄本（写）○○○ 法人の場合提出

営業登録通知書・証明書（写）○○○ 砕石業、砂利採取業者のみ◎◎

町内業者は町民税（R3 年度分）
県内・県外業者で、◎法人の場合は法人税
個人の場合は所得税(３ヵ月以内発行でｺﾋﾟｰ可)

印鑑証明書（原本）◎◎◎・暴力団排除に関する誓約書・役員等名簿◎◎◎

納税証明書（写）※未納額がないことが明らかとなる証明書

町ＨＰからダウンロード可○ 本社から支店へ委任する場合のみ提出。
町ＨＰからダウンロード可。法務局○ に印鑑登録していない印（支店長印等）を契約等に使用する場合に添付。

町ＨＰからダウンロード可
押印必須（実印・使用印可）(４)物品購入・特定役務提供等
提 出 書 類 名

町内業者 県内業者 県外業者

備考

競争入札参加資格審査申請書（物品役務） ◎◎◎ 町ＨＰからダウンロード可委 任 状（原本）×○町ＨＰからダウンロード可○ 本社から支店へ委任する場合のみ提出。

県内事業所一覧表〇〇〇 町ＨＰからダウンロード可

使用印鑑届（原本）○○町ＨＰからダウンロード可。法務局○ に印鑑登録していない印（支店長印等）を契約等に使用する場合に添付。

許可書・認可書（写）

○○

○

○

申請者が行うもので、ﾒｰｶｰ等から金○ 山町を含む区域の代理店又は特約店の指定を受けている場合に提出◎◎

町内業者は町民税（R3 年度分）
県内・県外業者で、◎法人の場合は法人税
個人の場合は所得税(３ヵ月以内発行でｺﾋﾟｰ可)

印鑑証明書（原本）◎◎◎財務諸表 （１年分）※個人の場合はこれに準ずるものでも可×◎◎ 損益計算書・貸借対照表

・暴力団排除に関する誓約書・役員等名簿◎◎◎

代理店・特約店証明書（写）

納税証明書（写）※未納額がないことが明らかとなる証明書○

申請者が行う事業で許可又は認可が必要な場合

町ＨＰからダウンロード可
押印必須（実印・使用印可）