【概要版（項目一覧）】疾患別ケア：心疾患Ⅱ期 （状態が安定から不安定な状況にある時期）・状態が安定から不安定な状況にある時期。
・前倒しの場合には、目標の再設定が必要で、後ろ倒しの場合には何故状態の改善が遅くなっているのかを確認する必要がある。
・モニタリングの時期は、本人の状態の変化をみて、柔軟に検討する必要がある。

想定される支援内容
大項目

中項目

1 再入院の予防

1-1 疾患の理解と
確実な服薬

1-1-1

基本的な疾
患管理の支
援

適切な支援内容とするための関連するアセスメント/モニタリング項目等

支援の概要、必要性

小項目想定される支援内容

1

支援の概要、必要性

主なアセスメント項目※内容の詳細や留意点などは本編を参照

主なモニタリング項目※内容の詳細や留意点などは本編を参照

相談すべき専門職

・疾患に対する本人・家族等の理解度
疾患の理解を支援し、定 ・再発予防や生活の悪化防止のために、起因となっている生活習慣病 ・疾患に対する本人・家族等の理解度
医師、看護師、・疾患に対して本人・家族等が感じている不安（不安の内容、程度など）・疾患に対して本人・家族等が感じている不安（不安の内容、程度など）
期的に診察が受けられる体 の管理の理解が必要。
薬剤師、管理栄・今後の治療に関する本人・家族等の意向
・今後の治療に関する本人・家族等の意向
制を整える
・定期的な受診を維持することで、治療の実効性を高める。病気に対 ・服薬の必要性及び薬の管理方法に対する本人・家族等の理解度
養士、介護職・服薬の必要性及び薬の管理方法に対する本人・家族等の理解度する不安を除去して、生活が縮小することなく、生活改善を目指す。 ・腎疾患や糖尿病（糖尿病性腎症）などの併存疾患の有無、程度、治療の内容、通院・ ・腎疾患や糖尿病（糖尿病性腎症）などの併存疾患の有無、程度、治療の内容、通院・服薬の状況※基本ケアとも重複するが ・本人・家族等が日常の状態と異常の状態の両方を理解することで、 服薬の状況
・使用している医療機器（例：在宅酸素、ペースメーカーなど）の有無と種類、その使用に ・使用している医療機器（例：在宅酸素、ペースメーカーなど）の有無と種類、その使用に特に留意して実施
異常の発見、病状の悪化を把握。
係る留意点
係る留意点
・心疾患の状態を把握する管理ツールの活用（利用の有無、種類、利用方法、支援の必 ・処方薬の内容（有無、処方薬の種類）の変更とそれらの服用状況（正しい量・頻度で要性、支援者の有無など）服用ができているか、飲み残しの有無など）の変化及びその理由
・処方薬の内容（有無、処方薬の種類）及びそれらの服用状況（正しい量・頻度で服用 ・疾患とその治療に関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（疾患の基本的なができているか、飲み残しの有無など）
内容、治療方針、日常生活での留意事項、日常生活での制限の有無、日常生活で管理・疾患とその治療に関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（疾患の基本的な すべき事項の説明、判断の目安に関する説明など）
内容、治療方針、日常生活での留意事項、日常生活での制限の有無、日常生活で管理 ・日常的な療養の状況及び支援の体制（本人を含む状況の把握体制、療養の内容、支すべき事項の説明、判断の目安に関する説明など）
援の必要性、支援者は誰かなど）・状況が急変した際に本人が取るべき行動に関する医師からの指示・指導の有無、指導の ・医療機関等への受診の状況（受診先の名称・場所、頻度、回数、通院方法、受診を妨
内容（急変の判断の目安、急変時の対応方法など）げる要因の有無、受診の際の同行者の有無、必要性など）
・日常的な療養の状況及び支援の体制（本人を含む状況の把握体制、療養の内容、支援の必要性、支援者は誰かなど）
・医療機関等への受診の状況（受診先の名称・場所、頻度、回数、通院方法、受診を妨げる要因の有無、受診の際の同行者の有無、必要性など）
・家族等の状況（同居者の有無、支援者は誰かなど）

1-1-2

服薬支援

2

・服薬の必要性及び薬の管理方法に対する本人・家族等の理解度
服薬の必要性や薬の管理 ・自宅での療養を円滑に進めるため、本人・家族等が自ら服薬を管理 ・服薬の必要性及び薬の管理方法に対する本人・家族等の理解度
医師、看護師、・処方薬の内容（有無、処方薬の種類）及びそれらの服用状況（正しい量・頻度で服用 ・処方薬の内容（有無、処方薬の種類）及びそれらの服用状況（正しい量・頻度で服用を理解し、服薬が確認でき できるよう、服薬の必要性と医師からの指示内容を理解できるように支薬剤師、ができているか、飲み残しの有無など）ができているか、飲み残しの有無など）る体制を整える援。
PT/PT/ST、介・本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方
・本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方
・処方された薬が適切に管理され、適切な服薬が継続されるように、本 ・日常的な水分摂取の状況（水分摂取量、水分摂取のタイミング、発汗などに関係する活 ・日常的な水分摂取の状況（水分摂取量、水分摂取のタイミング、発汗などに関係する活 護職
動量、不足する水分量など）※基本ケアとも重複するが 人・家族等に加え、ケアに携わる他のメンバーや専門職と連携して支援 動量、不足する水分量など）
・日常的な食事の摂取の状況（食事回数、食事量、食べ残しの有無、間食の有無など） ・日常的な食事の摂取の状況（食事回数、食事量、食べ残しの有無、間食の有無など）
服薬の継続ができるよう特 体制を整備。
・かかりつけ薬局・かかりつけ薬剤師の状況（有無、連絡頻度、連絡先、関わり方など）の ・薬の管理状況（薬の保管場所、保管方法など）に留意して実施
把握、連携方法の確認
・服薬の確認体制（指示どおりに服用できているか、誰が、いつ、どのように確認するかな
・薬の管理状況（薬の保管場所、保管方法など）
ど）・服薬の確認体制（指示どおりに服用できているか、誰が、いつ、どのように確認するかな
・介護者の関わりの状況（声かけが必要な場面、声かけをしている人、介護者の生活リズム
ど）など）・介護者の関わりの状況（声かけが必要な場面、声かけをしている人、介護者の生活リズム
など）

1-1-3

併存疾患の 3
把握と療養の支援

併存疾患（腎機能の低下 ・再発予防や生活の悪化防止のためには、併存疾患の把握と管理がにかかわる疾患、糖尿病必要。
（糖尿病性腎症）、その ・併存疾患に関するかかりつけ医や看護師などとの情報交換を行うとと他の疾患など）を把握し療 もに、併存疾患の管理に対する本人・家族等の理解を深める支援も養を支援する体制を整える 重要。（※各疾患の個別的な理解は本シートの対象外）※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

1-2 自己管理能力 1-2-1

体重の管理

医師、看護師、薬剤師、介護職

医師、看護師、薬剤師、管理栄
養士、介護職4

体重管理の重要性を理解 ・短期間での体重増加は症状の急性増悪を強く示唆するため、再入し、継続的に日々の体重 院や悪化防止のためには、本人・家族等による日常的な体重管理が管理ができる体制を整える 重要。そのために、本人・家族等が体重管理に対する理解を深める支援が必要。
※基本ケアとも重複するが ・憎悪が疑われた場合には、活動制限、食塩制限を厳しくするととも「リスク評価」結果を踏まえ に、速やかな受診が必要。
て特に留意して実施・心疾患の状態を把握する管理ツールの利用方法に対する本人・家族等の理解度
・浮腫の有無・心疾患の状態を把握する管理ツールの活用（利用の有無、種類、利用方法、支援の必要性、支援者の有無など）
・体重管理に関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（体重管理の必要性、目安となる体重についての説明など）
・体重の「急激な変化」に関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（「急激な変化」の目安、「急激な変化」が発生した場合の対応方法など）
・医師への報告の必要性、方法、タイミング
・日常的な体重管理の状況及び支援の体制（本人を含む体重の管理体制、管理方法、
体重の推移（急激な増減がないか）、支援の必要性、支援者は誰かなど）

塩分量・水分 5
量のコント
ロール

適切な塩分・水分摂取量 ・過度な塩分・水分摂取は心臓の負担となる。
の理解をうながす体制を整 ・本人・家族等がその人に必要な塩分・水分量と日常的に摂取していえる
る塩分・水分量を把握する体制を整えることが重要。

・塩分量・水分量に対する本人・家族等の理解度（適切な量、日常的な食事の塩分含 ・塩分量・水分量に対する本人・家族等の理解度（適切な量、日常的な食事の塩分含 医師、看護師、
有量など）
有量など）
薬剤師、管理栄・水分量・塩分量に関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（水分量・塩分量の ・水分量・塩分量に関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（水分量・塩分量の養士、介護職制限などに関する説明、日常生活における留意点など）
制限などに関する説明、日常生活における留意点など）
・専門職による指導の状況（実施の有無、指導の内容など）
・専門職による指導の状況（実施の有無、指導の内容など）の向上とリスクの管理

1-2-2

・医師及び専門職からの指導内容に対する本人・家族等の理解度
・医師及び専門職からの指導内容に対する本人・家族等の理解度
・生活習慣病の管理・指導に対する本人・家族等の理解度
・生活習慣病の管理・指導に対する本人・家族等の理解度
・腎疾患や糖尿病（糖尿病性腎症）などの併存疾患の有無、程度、治療の内容、通院・ ・心疾患の起因となっている生活習慣病の有無、心疾患への影響の程度、治療の内容、
服薬の状況
服薬の状況
・心疾患の起因となっている生活習慣病の有無、心疾患への影響の程度、治療の内容、 ・日常的な療養の状況及び支援の体制（本人を含む状況の把握体制、療養の内容、支服薬の状況
援の必要性、支援者は誰かなど）
・かかりつけ医/主治医・かかりつけの医療機関の状況（有無、通院・連絡頻度、連絡先、関わり方など）の把握、連携方法の確認
・日常的な療養の状況及び支援の体制（本人を含む状況の把握体制、療養の内容、支援の必要性、支援者は誰かなど）

6・心疾患の状態を把握する管理ツールの利用方法に対する本人・家族等の理解度
・浮腫の有無・心疾患の状態を把握する管理ツールの活用（利用の有無、種類、利用方法、支援の必要性、支援者の有無など）
・体重管理に関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（体重管理の必要性、目安となる体重についての説明など）
・日単位での緩やかな体重変化の把握
・医師への報告の必要性、方法、タイミング
・日常的な体重管理の状況及び支援の体制（本人を含む体重の管理体制、管理方法、
体重の推移（急激な増減がないか）、支援の必要性、支援者は誰かなど）

食事からの栄養の摂取状 ・過度な塩分・水分摂取は心臓の負担となる。特に、心疾患のある方 ・水分量・塩分量に対する本人・家族等の理解度（適切な量、日常的な食事の塩分含 ・水分量・塩分量に対する本人・家族等の理解度（適切な量、日常的な食事の塩分含
有量など）
有量など）
況を把握できる体制を整え の場合には、「日常的な習慣」における塩分摂取量が既に多い可能性
・食事内容に対する本人の理解・記憶の程度、認知機能の程度
・本人や家族等の食生活と食の好みるが大きいため、生活改善のためには、まず日常の摂取量を把握すること ・本人や家族等の食生活と食の好み
・本人の食事内容（回数、食事内容、食事量等）
が重要。
・本人の食事内容（回数、食事内容、食事量等）
・食事の調理者（外食や配食や惣菜なのか、介護者が調理しているのか、購入先など）
・本人・家族等が日常の塩分・水分の摂取量を把握できる体制を整え ・食事の調理者（外食や配食や惣菜なのか、介護者が調理しているのか、購入先など） ・日常的な塩分摂取状況の把握及び支援の体制（本人を含む状況の把握体制、把握
・日常生活（活動内容、休養・急速、健康状態など）に関する記録（本人による実施有 方法、支援の必要性、支援者は誰かなど）ることが重要。

医師、看護師、薬剤師、管理栄
養士、介護職無、記録方法、記録に関する支援の必要性など）
・日常的な食事の状況の把握及び支援の体制（本人を含む状況の把握体制、支援の必要性、支援者は誰かなど）・地域で利用可能な栄養に関する支援サービスの有無、状況

7

・食事と水分摂取の内容や排泄に対する本人の理解・記憶の程度、認知機能の程度
その人と生活に合った水分 ・心機能が低下している人はからだに水分がたまりやすいため、心臓へ ・食事と水分摂取の内容や排泄に対する本人の理解・記憶の程度、認知機能の程度
医師、歯科医・尿便意に対する本人の認識の有無、認知機能の程度
・尿便意に対する本人の認識の有無、認知機能の程度の摂取、排泄の状況と変 の負担を軽減するために、水分の摂取状況の把握、必要に応じた摂師、看護師、薬・日常的な水分摂取の状況（水分摂取量、水分摂取のタイミング、発汗などに関係する活 ・日常的な水分摂取の状況（水分摂取量、水分摂取のタイミング、発汗などに関係する活化を把握できる体制を整え 取量の制限が必要。
剤師、歯科衛生
動量、不足する水分量など）
動量、不足する水分量など）る・排泄は病気のバロメーターにもなるため、本人の日常的な排泄パター ・日常的な食事の摂取の状況（食事回数、食事量、食べ残しの有無、間食の有無など） ・日常的な食事の摂取の状況（食事回数、食事量、食べ残しの有無、間食の有無など） 士、管理栄養
・日常的な排尿の状態（尿量、回数、タイミング、性状）
ンからの逸脱の程度を観察することで、異常の早期発見に役立つ。その ・日常的な排尿の状態（尿量、回数、タイミング、性状）士、介護職
・日常的な排便の状態（回数、タイミング、性状）・日常的な排便の状態（回数、タイミング、性状）ため、本人の排尿や排便の日常の状態を把握する体制を整える。
・日常生活（活動内容、休養・急速、健康状態など）に関する記録（本人による実施有 ・日常生活（活動内容、休養・急速、健康状態など）に関する記録（本人による実施有
無、記録方法、記録に関する支援の必要性など）
無、記録方法、記録に関する支援の必要性など）
・日常的な排便と異なる状況の判断目安（医師からの指示・指導に基づくものなど）
・日常的な水分摂取の状況の把握及び支援の体制（本人を含む状況の把握体制、支援・日常的な水分摂取の状況の把握及び支援の体制（本人を含む状況の把握体制、支援 の必要性、支援者は誰かなど）の必要性、支援者は誰かなど）
・日常的な食事の状況の把握及び支援の体制（本人を含む状況の把握体制、支援の必・日常的な食事の状況の把握及び支援の体制（本人を含む状況の把握体制、支援の必 要性、支援者は誰かなど）
要性、支援者は誰かなど）
・日常的な排泄の状況の把握及び支援の体制（本人を含む状況の把握体制、支援の必・日常的な排泄の状況の把握及び支援の体制（本人を含む状況の把握体制、支援の必 要性、支援者は誰かなど）
要性、支援者は誰かなど）
・日常的な排泄と異なる状況がみられた場合の報告先と報告方法

1-2-3

血圧の管理

8

・血圧のコントロールに対する本人・家族等の理解度
血圧のコントロールが継続 ・血圧の適切な管理は、急性期と慢性期の予後改善にとって極めて重 ・血圧のコントロールに対する本人・家族等の理解度
医師、看護師、・処方薬の内容（有無、処方薬の種類）及びそれらの服用状況（正しい量・頻度で服用 ・処方薬の内容（有無、処方薬の種類）及びそれらの服用状況（正しい量・頻度で服用的に実施される体制を整え 要。
薬剤師、管理栄ができているか、飲み残しの有無など）ができているか、飲み残しの有無など）
る・本人・家族等が目標血圧を理解し、日々の血圧を確認できる環境を ・血圧コントロールに関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（血圧コントロールの ・血圧コントロールに関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（血圧コントロールの 養士、介護職
整えることが重要。
必要性、服薬・食事・生活習慣に関する留意点、目標となる血圧の上限下限など）
必要性、服薬・食事・生活習慣に関する留意点、目標となる血圧の上限下限など）
・動作を制限する基準となる血圧の基準の有無、その程度（上限、下限）・血圧の変動は日常生活の範囲の制限を生じる。家庭血圧は治療方 ・動作を制限する基準となる血圧の基準の有無、その程度（上限、下限）
・医師への報告の必要性、方法、タイミング・血圧に影響を与える行動（例：睡眠や活動など）の状況
針・内容に大きく影響を与えるため、適切に計測されるよう支援。不整・家庭血圧の計測状況（機材の有無などの計測環境、計測における課題、記録の方法、 ・市販薬の服用状況（有無、薬の種類、頻度など）及びサプリメント・健康食品等の摂取
脈の発生状況の確認も重要。
記録における課題など）
状況
・血圧に影響を与える行動（例：睡眠や活動など）の状況
・市販薬の服用状況（有無、薬の種類、頻度など）及びサプリメント・健康食品等の摂取
状況

1-2-4

活動制限が 9守られることの
支援

1-2-5

急性増悪の
予防

活動制限と安静の必要性
を本人・家族等が理解し、その制限が守られる体制を整える

・再入院の予防に向けては、疾患の状況に合わせた医師の指導による ・医師及び専門職からの指導内容に対する本人・家族等の理解度
・認知機能の程度、日常生活における障害の有無
適切な活動制限と安静が必要。
・日常の活動の中で本人が感じる違和感（自覚症状の有無、程度、内容など）
・本人・家族等が疾患の特性や医師からの日常的な活動における制 ・活動量や安静の必要性に関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（活動制
限の指示を理解し、制限を守り安静に生活できる環境を整える支援が 限、安静の指示、判断の目安など）
・専門職による指導の状況（実施の有無、指導の内容など）必要。

・医師及び専門職からの指導内容に対する本人・家族等の理解度
・認知機能の程度、日常生活における障害の有無
・日常の活動の中で本人が感じる違和感（自覚症状の有無、程度、内容など）
・活動量や安静の必要性に関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（活動制
限、安静の指示、判断の目安など）
・専門職による指導の状況（実施の有無、指導の内容など）
・日常生活（活動内容、休養・急速、健康状態など）に関する記録（本人による実施有 ・（同居者がいる場合）同居者による本人の生活リズムの把握状況
無、記録方法、記録に関する支援の必要性など）
・医師及び専門職からの指導内容に対するサービス事業者の理解度
・（同居者がいる場合）同居者による本人の生活リズムの把握状況
・（他の職種やサービス事業者からの報告に基づく）サービス利用中の本人の状況
・医師及び専門職からの指導内容に対するサービス事業者の理解度
・（他の職種やサービス事業者からの報告に基づく）サービス利用中の本人の状況

10 感染症の予防の必要性の ・高齢者は抵抗力の低下により様々な感染症にかかりやすい状態にあ ・軽微なものを含む感染症の罹患履歴（過去の罹患歴）

医師、看護師、
薬剤師、
PT/OT/ST、介護職

・軽微なものを含む感染症の予防に対する本人・家族等の理解度
・家族等の背景（特に小さい子どもの有無）、日常的な外出先（デイサービスの利用の有医師、歯科医師、看護師、薬剤師、歯科衛生士、介護職・医師からの指示・指導の有無、指導の内容（日常生活での制限の有無、日常生活での ・医師からの指示・指導の有無、指導の内容（日常生活での制限の有無、日常生活での留意事項、判断の目安に関する説明など）
留意事項、判断の目安に関する説明など）

医師、看護師、
薬剤師、
PT/OT/ST、介護職

・軽微なものを含む感染症の予防に対する本人・家族等の理解度

理解をうながす体制を整え る。また、一度疾病に罹患すると、回復が遅かったり急激に悪化したり・感染症へのかかりやすさ
無）などるすることがあるため、感染症を予防することが重要。
・家族等の背景（特に小さい子どもの有無）、日常的な外出先（デイサービスの利用の有 ・軽微なものを含む感染症の予防に関する取り組みの日常的な実施状況
・本人・家族等が感染症の予防に向けた取り組みの必要性を理解し、 無）など・疾患とその治療に関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（疾患の基本的な※基本ケアとも重複するが 感染症の予防に向けた取り組みを行える体制を整える。
内容、治療方針、日常生活での留意事項、日常生活での制限の有無、日常生活で管理特に留意して実施すべき事項の説明、判断の目安に関する説明など）
・感染症の予防に関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（感染症の予防の必要性、具体的な対策、医療機関を受診すべき状態の目安など）
・軽微なものを含む感染症の予防に関する取り組みの日常的な実施状況
・感染症にかかった際の状況把握と対応体制

1-2-6

非日常的な
活動のリスクの管理

11 長時間の活動が必要な場 ・心疾患患者にとって生活における長時間の活動（例：旅行、墓参合の注意事項の理解をう
ながす体制を整える

り、運動等）は急性増悪のリスクとなる。
・日常的な活動の状況（日常的な活動の機会の有無、内容、負荷の度合い、活動量
・日常的な活動の状況（日常的な活動の機会の有無、内容、負荷の度合い、活動量
・本人・家族等が長時間の活動が必要な場合の注意事項への理解を ※リハビリテーションだけでなく生活動作を含むなど）※リハビリテーションだけでなく生活動作を含むなど）
深め、必要に応じて医師からの指示・指導に基づいた対応を行う体制 ・家族等や介護者の関わりの状況（声かけが必要な場面、声かけをしている人、家族等の ・本人の状況や家族等が現在提供しているケアの内容
生活リズムなど）を整える。

【概要版（項目一覧）】疾患別ケア：心疾患Ⅱ期 （状態が安定から不安定な状況にある時期）・状態が安定から不安定な状況にある時期。
・前倒しの場合には、目標の再設定が必要で、後ろ倒しの場合には何故状態の改善が遅くなっているのかを確認する必要がある。
・モニタリングの時期は、本人の状態の変化をみて、柔軟に検討する必要がある。

想定される支援内容
大項目

1 再入院の
予防

中項目

小項目

1-3 療養を続けるた 1-3-1
めの環境・体制の整備

適切な支援内容とするための関連するアセスメント/モニタリング項目等

支援の概要、必要性想定される支援内容

負荷のかかる 12 気温差の縮小（居室と廊
環境の改善
下、浴室、洗面所、トイレなど）がなされる体制を整える

支援の概要、必要性

主なアセスメント項目※内容の詳細や留意点などは本編を参照

主なモニタリング項目※内容の詳細や留意点などは本編を参照

相談すべき専門職

・本人の麻痺の状況（麻痺の有無、麻痺の内容と程度（麻痺によりできない動作、温度 看護師、・急激な気温の変化は、血圧が急激に上がるきっかけの一つである。血 ・環境改善に関する本人・家族等の意向
・本人の麻痺の状況（麻痺の有無、麻痺の内容と程度（麻痺によりできない動作、温度 感覚の麻痺など）、麻痺による生活への影響の有無など）
圧の変動は再発につながる重要なリスクファクターとして、確認・管理を
PT/OT/ST、介感覚の麻痺など）、麻痺による生活への影響の有無など）
・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると行うことが必要。
護職
・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると 思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）
・日常生活において、気温差が縮小されるような体制を整える。
思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）
・自宅内での本人の生活習慣（よくいる場所、動線、日課など）
・自宅内での本人の生活習慣（よくいる場所、動線、日課など）
・室内の状況（温湿度環境、家具や物の配置、照度など）※寝室、居室、トイレ、洗面所など各々・環境改善に関する支援の必要性※基本ケアとも重複するが特に留意して実施

・室内の状況（温湿度環境、家具や物の配置、照度など）※寝室、居室、トイレ、洗面所など各々13 強く負荷がかかるような動 ・強い負荷がかかるような動作（段差・階段の昇降、洗濯行為におけ・環境改善に関する本人・家族等の意向
・環境改善に関する本人・家族等の意向
医師、看護師、・疾患とその治療に関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（疾患の基本的な ・疾患とその治療に関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（疾患の基本的なるうつむいたり持ち上げたりする動作等）は、心臓への強い不可となるリ
PT/OT/ST、介内容、治療方針、日常生活での留意事項、日常生活での制限の有無、日常生活で管理 内容、治療方針、日常生活での留意事項、日常生活での制限の有無、日常生活で管理スクがある。
護職
すべき事項の説明、判断の目安に関する説明など）すべき事項の説明、判断の目安に関する説明など）
・自宅での行動の状況、強い負荷がかかるような動作の要因となる環 ・自宅内で負荷がかかる行動や環境の有無及び対応状況（段差・階段、洗濯行為におけ ・自宅内で負荷がかかる行動や環境の有無及び対応状況（段差・階段、洗濯行為におけるうつむいたり持ち上げたりする動作など）
るうつむいたり持ち上げたりする動作など）※基本ケアとも重複するが 境を把握する体制を整える。
・環境改善に関する支援の必要性
・環境改善に関する支援の必要性
特に留意して実施

作の要因となる環境を把握する体制を整える

2 生活機能 2-1 ステージに応じ
の維持

2-1-1

た生活・暮らし方の支援活動と参加に 14 本人が望む暮らしの意向 ・慢性心不全による活動量の低下は、患者のＱＯＬと充実度を直接 ・本人・家族等が望む生活・暮らし（１日／１週間の過ごし方、月単位・年単位のイベン ・本人・家族等が望む生活・暮らし（１日／１週間の過ごし方、月単位・年単位のイベン 医師、歯科医
ト）
ト）
関わる能力のの把握と活動・参加の状況 に低下させるため、その改善は治療の主要な目標である。活動能力に師、看護師、薬・望む生活・暮らしにおいて本人が希望する活動（現在できること、現在できないが実現した ・望む生活・暮らしにおいて本人が希望する活動（現在できること、現在できないが実現した
維持・改善
を維持・改善する体制を整 応じた社会的活動は勧めるべきであり、ステージに応じた本人の活動・ いこと、がまん・あきらめの有無、内容など）
剤師、
いこと、がまん・あきらめの有無、内容など）
える
参加の範囲を維持・拡大できるよう支援することが重要。
PT/OT/ST、介・望む生活と生活制限との間で本人・家族等が感じているジレンマ
・望む生活と生活制限との間で本人・家族等が感じているジレンマ
・認知機能の程度、日常生活における障害の有無
・本人の日常生活における活動範囲、活動と参加の状況や、本人がど ・認知機能の程度、日常生活における障害の有無
護職・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると ・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できるとのような暮らしを望むのかを把握できる体制の整備。
思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）
・本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方
・本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方
・自宅内での本人の生活習慣（よくいる場所、動線、日課など）
・自宅内での本人の生活習慣（よくいる場所、動線、日課など）
・自宅外での本人の生活習慣（よくいく場所、そこまでの動線、日課など）
・自宅外での本人の生活習慣（よくいく場所、そこまでの動線、日課など）
・日常的な活動の状況（日常的な活動の機会の有無、内容、負荷の度合い、活動量
・日常的な活動の状況（日常的な活動の機会の有無、内容、負荷の度合い、活動量※リハビリテーションだけでなく生活動作を含むなど）※リハビリテーションだけでなく生活動作を含むなど）
・日常的な運動の状況（日常的な運動（体操、散歩など）の機会の有無、頻度、内容、 ・日常的な運動の状況（日常的な運動（体操、散歩など）の機会の有無、頻度、内容、運動の時間など）
運動の時間など）
・日常の活動の中で本人が感じる違和感（自覚症状の有無、程度、内容など）
・日常の活動の中で本人が感じる違和感（自覚症状の有無、程度、内容など）
・活動制限に関する医師からの指示・指導の有無、活動制限の内容・程度（体の動かし ・活動制限に関する医師からの指示・指導の有無、活動制限の内容・程度（禁止なのか、方や体への負荷の制限など）
一定の状態になったら中止なのかなど、活動制限の基準（制限や中止すべき息切れ疲れ
・疾患とその治療に関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（疾患の基本的な などの目安））
内容、治療方針、日常生活での留意事項、日常生活での制限の有無、日常生活で管理 ・疾患とその治療に関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（疾患の基本的なすべき事項の説明、判断の目安に関する説明など）
内容、治療方針、日常生活での留意事項、日常生活での制限の有無、日常生活で管理・医師からの指示・指導の有無、指導の内容（日常生活での制限の有無、日常生活での すべき事項の説明、判断の目安に関する説明など）
留意事項、判断の目安に関する説明など）
・疾患発症後の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割
・（同居者がいる場合）同居者による本人の生活リズムの把握状況
・疾患発症後の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割

2-1-2

継続的なリハ 15 必要なリハビリテーションとビリテーション
セルフケアを継続できる体
の実施
制を整える

2-1-3

入浴習慣の
支援

・疾患の状況に応じた生活・暮らし方の実現に向け、医療的なリハビリ
テーションやセルフケアの継続が重要。本人・家族等の意向を確認し、関連する他の専門職とリハビリテーションやセルフケアが継続できる体制を整備。
・医療的なリハビリテーションは、運動療法、食事療法、生活習慣への介入と心理的介入で構成され、主要な目的は①心機能の改善、②
骨格筋機能改善、③自律神経活性改善である。

握し、過度におそれることな ると負荷軽減効果により臨床症状の改善にも効果が示される。
く適切な入浴を維持できる ・本人の入浴への意向、入浴習慣・環境の把握、専門職からの指導体制を整えるを踏まえ、入浴を維持できる体制を整備。

・入浴に対する本人・家族等の希望・意向
・入浴に対する本人・家族等の理解度及び不安の程度
・入浴に対する本人・家族等の理解度及び不安の程度
・自宅における入浴の状況（浴室の環境、入浴の方法（半身浴・シャワー浴など）、頻・自宅における入浴の状況（浴室の環境、入浴の方法（半身浴・シャワー浴など）、頻度、タイミング、時間、入浴時の際の支援の必要性、支援者の有無、支援者がいる場合そ 度、タイミング、時間、入浴時の際の支援の必要性、支援者の有無、支援者がいる場合そ
れは誰か）
れは誰か）
・入浴の判断基準に関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（入浴を控える/中 ・入浴の判断基準に関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（入浴を控える/中止する必要がある場合の判断基準など）
止する必要がある場合の判断基準など）
・入浴を控えたり中止したりする必要性、その経緯や理由、留意すべき状況
・入浴を控えたり中止したりする必要性、その経緯や理由、留意すべき状況
・自宅の浴室以外における入浴（例：デイサービス、訪問入浴など）の状況
・サービス事業者から医師への情報提供の状況（有無、共有内容）

休養・睡眠の 17 休養・睡眠を確保したうえ ・不眠症をはじめとする多くの睡眠障害は循環器疾患のリスク要因であ ・認知機能の程度、日常生活における障害の有無
・睡眠時無呼吸症候群の診断の有無
支援で、睡眠時の状況の変化 り、十分な休養を取らないと再入院のリスクが高まるため、休養・睡眠・服薬内容、服薬のタイミング（※特に睡眠薬の有無と睡眠薬の服薬のタイミング）を把握して必要な支援につ の確保がなされるよう支援。
・休養・睡眠の状況（タイミング、リズム、時間、眠れていない・中途覚醒がある・寝付けななげられる体制を整える
・睡眠障害の予兆や睡眠時の状況変化を把握する体制の整備。
い・疲労感・息苦しさなどの自覚症状の有無）
・休養・睡眠する環境（寝室の明るさ、温湿度、寝具の状態など）
・同居者の有無、同居者の生活リズム（仕事などの状況を含む）※基本ケアとも重複するが特に留意して実施

2-1-5

禁煙の実現
の支援

・リハビリテーションの必要性に対する本人・家族等の理解度
医師、歯科医・リハビリテーションに対する本人・家族等の意向
師、看護師、・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できるとPT/OT/ST、介思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）
護職
・全般的な心身機能の低下の程度、改善可能性
・リハビリテーションに関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（必要性、指示・指導の内容、留意事項など）
・自宅内での本人の生活習慣（ベッド以外で過ごす機会、よくいる場所、動線、日課など）
・介護保険によるリハビリテーションの目標・内容（※目標にはリハビリテーションの終了を含
む）・実施中の生活支援サービスの確認と見直し（過剰支援となっていないか）

16 入浴習慣や入浴環境を把 ・入浴は慢性心疾患患者において禁忌ではなく、適切な入浴法を用い ・入浴に対する本人・家族等の希望・意向※基本ケアとも重複するが特に留意して実施

2-1-4

・リハビリテーションの必要性に対する本人・家族等の理解度
・リハビリテーションに対する本人・家族等の意向
・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）
・リハビリテーションに関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（必要性、指示・指導の内容、留意事項など）
・医療的なリハビリテーションの実施状況（通院回数、頻度、時間など）や体制（提供可
能な機関の名称、場所、連絡先など）の把握
・介護保険によるリハビリテーションの目標・内容（※目標にはリハビリテーションの終了を含
む）・（医療／介護両方を使う場合）関係する専門職・サービス事業者間での情報共有の方
法、共有する内容、情報共有のタイミング

18 禁煙を実現できる体制を整 ・喫煙はあらゆる心疾患の危険因子であり、心疾患患者の禁煙は死える

・認知機能の程度、日常生活における障害の有無
・服薬内容、服薬のタイミング（※特に睡眠薬の有無と睡眠薬の服薬のタイミング）
・休養・睡眠の状況（タイミング、リズム、時間、眠れていない・中途覚醒がある・寝付けない・疲労感・息苦しさなどの自覚症状の有無）
・休養・睡眠する環境（寝室の明るさ、温湿度、寝具の状態など）
・同居者の有無、同居者の生活リズム（仕事などの状況を含む）

・禁煙の必要性に対する本人・家族等の理解度及び意向
・禁煙の必要性に対する本人・家族等の理解度及び意向
・禁煙の必要性に関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（禁煙の必要性の程 ・禁煙の必要性に関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（禁煙の必要性の程度、禁煙が必須なのか推奨なのかなど）
・禁煙の継続の有無

亡率や再入院率の低減につながるため、医師からの指導内容や本人・度、禁煙が必須なのか推奨なのかなど）
家族等の意向を確認のうえ、必要に応じて禁煙が実現できるような体 ・疾患発症前の日常生活における喫煙量、タイミング制の整備。
・禁煙の継続の有無

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職

医師、看護師、
薬剤師、
PT/OT/ST、介
護職

医師、看護師、薬剤師、介護職・禁煙が実施できなかった場合の医師への報告方法

2-1-6

2-2 心理的な支援 2-2-1

本人・家族等 19 本人・家族等が生活習慣 ・退院後の生活においては、本人の自己管理能力が重要であり、自己 ・認知機能の程度、日常生活における障害の有無
・生活習慣病の管理・指導に対する本人・家族等の理解度
への生活習慣を変えることを受けいれられ 管理能力を向上させ生活習慣を変えることで、予後の改善を目指す。
・飲酒量のコントロールに対する本人・家族等の理解度を変えることるよう支援する
・特に考慮しなければいけない生活習慣（例：飲酒、運動等）は、 ・飲酒に対する本人・家族等の意向の支援
医師からの指示内容や本人・家族等の意向を確認のうえ、生活習慣 ・日常生活における飲酒の状況（飲酒の量、飲酒のタイミング、自宅での飲酒か自宅外での飲酒かなど）を変えることを本人・家族等が受け入れるよう支援。

・認知機能の程度、日常生活における障害の有無
・生活習慣に対する本人・家族等の理解度（生活習慣を変えなかった場合のリスクの種
類・程度など）・飲酒量のコントロールに対する本人・家族等の理解度
・飲酒に関する医師からの指示・指導の有無、制限の内容・程度（断酒すべき水準なのか、控える程度で良いかなど）・疾患とその治療に関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（疾患の基本的な ・日常生活における飲酒の状況（飲酒の量、飲酒のタイミング、自宅での飲酒か自宅外で内容、治療方針、日常生活での留意事項、日常生活での制限の有無、日常生活で管理 の飲酒かなど）すべき事項の説明、判断の目安に関する説明など）
・特に考慮しなければならない生活習慣が何か（例：飲酒、運動など）、変更の重要性（例：絶対だめなのか、努力事項なのか）
・生活習慣に対する本人・家族等の理解度（生活習慣を変えなかった場合のリスクの種
類・程度など）本人・家族等 20 精神的な不安を把握し、 ・抑うつや不安等の精神症状や不十分なソーシャルサポートは、心疾 ・本人の抑うつや不安の程度
・本人が感じる不安（不安の有無、不安の内容、その程度など）の不安の軽
必要に応じて支援する体制 患患者の予後に影響するため、精神的な支援の検討が必要。
・家族等が感じている不安（不安の有無、不安の内容、その程度など）
減を整える
・本人・家族等が抱える不安の状況や程度を把握し、必要に応じて専 ・本人の日常生活リズムの変化（生活リズムの崩れの有無、その要因など）
門家につなぐ体制の整備。
・本人の心理状況や不安などの状況を主治医へ報告する方法
・現在、本人や家族等が心理面での支えとしている相手・内容の把握・家族等に対する支援（相談、不安や悩みの解決など）を提供しうる地域の社会資源の内容の有無、状況・精神症状に対応しうる地域の社会資源の有無、サービス内容、利用状況

3 EOL準備 3-1 EOL(エンドオ
ブライフ)に向け
た準備

3-1-1

末期心不全 21 末期心不全のEOLケアをど ・入退院を繰りかえす終末期には、今後の治療意向や最期の迎え方のEOLケアののようにするかの心構えを などに関する本人・家族等との十分な意思確認が必要。
対応・準備のする支援を行う
・そのため、本人・家族等が抱えている不安・恐怖やストレスの状況の支援
把握の支援を検討。
・また、末期心疾患の支援は、多職種が連携してチームで取り組むことが重要であり、専門職と連携した適切なアドバンス・ケア・プランニング（ACP）が行われる体制を整備。

・今後の暮らし方に対する本人の意向
・今後の治療に関する本人の意向
・EOLに対する家族等の意向
・EOLに向けて本人が感じている不安・恐怖、ストレスの状況
・家族等が現在抱えている不安・恐怖、ストレスの状況
・医師からの末期心不全のEOLケアの実施状況（インフォームドコンセントの実施状況）
・現在、本人や家族等が心理面での支えとしている相手・内容の把握
・ACPの実施状況、末期心不全時における医療及びケアの体制の確認

医師、看護師、介護職

・本人の抑うつや不安の程度
・本人が感じる不安（不安の有無、不安の内容、その程度など）・家族等が感じている不安（不安の有無、不安の内容、その程度など）
・本人の日常生活リズムの変化（生活リズムの崩れの有無、その要因など）
・現在、本人や家族等が心理面での支えとしている相手・内容の把握・家族等に対する支援（相談、不安や悩みの解決など）を提供しうる地域の社会資源の内容の有無、状況・精神症状に対応しうる地域の社会資源の有無、サービス内容、利用状況

医師、看護師、薬剤師、介護職

・今後の暮らし方に対する本人の意向
・今後の治療に関する本人の意向
・EOLに対する家族等の意向
・EOLに向けて本人が感じている不安・恐怖、ストレスの状況
・家族等が現在抱えている不安・恐怖、ストレスの状況
・医師からの末期心不全のEOLケアの実施状況（インフォームドコンセントの実施状況）
・現在、本人や家族等が心理面での支えとしている相手・内容の把握
・ACPの実施状況、末期心不全時における医療及びケアの体制の確認

医師、歯科医師、看護師、歯科衛生士、
PT/OT/ST、介護職