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日呼吸誌●症

3（4），2014例

びまん性すりガラス様陰影による急性呼吸不全で発症した続発性肺悪性リンパ腫の 1 例
矢口大三

市川元司

志津匡人

小林直人

松浦彰伸

小林大祐

要旨：症例は 65 歳，男性．労作時呼吸困難，発熱が出現し，細菌性肺炎の診断にて他院入院したが，呼吸不全が改善しないため岐阜県立多治見病院転院．びまん性すりガラス様陰影を認め，低酸素血症を伴い，気管支肺胞洗浄液の細胞分画がリンパ球 71％と上昇していた．ステロイドパルス療法を行い，呼吸状態の改善を認めたが，早期に再増悪した．PET-CT で脾臓と背部皮下に FDG の集積が認められ，皮下結節の生検よりびまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫と診断された．びまん性すりガラス様陰影を呈し，肺浸潤による急性呼吸不全にて発症した続発性肺悪性リンパ腫の症例を経験したので，報告する．
キーワード：急性呼吸不全，すりガラス様陰影，肺浸潤，悪性リンパ腫，抗菌薬不応性肺炎
Acute respiratory failure, Ground-glass opacity, Pulmonary infiltration, Malignant lymphoma,
Non-resolving pneumonia緒

言

現病歴：2012 年 5 月上旬より労作時息切れを認めていた．5 月中旬より発熱を認めるようになり，近医より悪性リンパ腫は，実に多彩な臨床症状ならびに臨床所クラリスロマイシン（clarithromycin：CAM）を処方さ見を呈しうる．胸部領域の悪性リンパ腫は縦隔病変，肺れていた．しかし改善なく，ふらつきを認めるようにな野病変，胸膜，胸壁病変に大きく分類でき，肺のリンパり，労作時息切れ悪化傾向であるため他院受診し，細菌腫は肺原発悪性リンパ腫と，リンパ腫の二次性の浸潤で性肺炎の診断にて入院となった．ミノサイクリン（mino-ある続発性肺悪性リンパ腫に大別される．肺原発の悪性cycline：MINO），メロペネム（meropenem：MEPM），リンパ腫はまれで，肺にみられる悪性リンパ腫の多くはパズフロキサシン（pazuﬂoxacin：PZFX）により治療続発性であるが，びまん性すりガラス様陰影で発症するが行われたが胸部陰影が悪化傾向で，呼吸不全も改善し型は，続発性悪性リンパ腫ではきわめてまれである．

ないため 5 月下旬に岐阜県立多治見病院転院となった．

今回我々は，びまん性すりガラス様陰影を呈し，急性入院時現症：身長 167.5 cm，体重 57.7 kg，体温 38.1℃，呼吸不全にて発症した脾原発の続発性肺悪性リンパ腫を

血圧 113/62 mmHg，脈拍 100/min，リズムは整，呼吸経験したので報告する．

数 20/min，SpO2（室内気吸入下）86％，眼瞼結膜貧血，症例

患者：65 歳，男性．

眼球結膜黄染なし．表在リンパ節触知せず．胸部聴診上，心音は清，呼吸音はラ音聴取せず，脾腫を含めて腹部・生殖器にも異常所見は認めなかった．

主訴：呼吸困難．

血液検査所見（Table 1）：白血球の増加は認めず，既往歴：胃癌．

CRP および LDH 高値を認めた．KL-6，BNP は基準範

家族歴：特記事項なし．

囲であり，自己抗体は陰性であった．室内気吸気下動脈

喫煙歴：7〜10 本/日×45 年（20 歳〜）．

血液ガス分析の結果，pH 7.505，PCO2 29.8 Torr，PO258.8 Torr と低酸素血症を呈していた．

連絡先：矢口 大三〒507‑8522 岐阜県多治見市前畑町 5‑161
岐阜県立多治見病院呼吸器内科（E-mail: yaguzo0414@gmail.com）（Received 1 Jul 2013/Accepted 7 Mar 2014）

画像所見：胸部単純 X 線所見（Fig. 1）では両側肺門部から放射状に末梢へ広がるすりガラス様陰影を認めたが，縦隔拡大や，肺門部の異常所見は認めなかった．胸部 CT（Fig. 2）では両側性にびまん性すりガラス様陰影を認めるも，胸水や有意な肺門縦隔リンパ節腫大は認びまん性すりガラス様陰影を呈した続発性肺悪性リンパ腫

Table 1Hematology
WBC
5,900/μl
Neut.
75％
Eos.
0％
Baso.
0％
Mono.
14％
Lym.
10％
RBC
401×104/μl
Hb11.4 g/dl
Ht
34.8％
Plt
25.5×104/μl
Biochemistry and serology
TP
5.8 g/dl
Alb
2.8 g/dl
T-Bil
0.59 mg/dl

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Laboratory findings on admission

AST
123 IU/LRA
P-ANCAALT
130 IU/L
C-ANCAALP
437 IU/L
Anti-SS-A Ab
γ -GTP
142 IU/L
Anti-SS-B Ab
LDH
577 IU/L
Anti-Jo-1 Ab
BUN
15.1 mg/dl
Anti-Scl-70 Ab
Cre
0.96 mg/dl
Na135 mEq/L
β-D-glucan
K
4.1 mEq/L
Cl
102 mEq/L
Ca
9.1 mg/dl
CRP
6.8 mg/dl
Urinary antigen
KL-6175 U/ml
SP-D139 ng/ml
BNP
13.2 pg/ml
ANA （−）

Fig. 1 Chest X-ray on admission. Ground-glass opacitythat is radially extending from the bilateral hilar region to the periphery can be observed; however,there is no mediastinal enlargement, evidence of abnormality in the hilar region, and pleural effusion.

められなかった．
臨床経過（Fig. 3）：抗菌薬不応性肺炎と判断し，第 2（−） Blood gas analysis（room air）（−） pH7.505（−） PaCO2
29.8 Torr（−） PaO2
58.8 Torr（−） HCO3−23.0 mmol/L（−） BE
0.7（−）（−） BALF（CF）（−） Reccovery rate
56.7％（IgA） （−） Total cell count
3.56×105/ml（IgG） （−） Macrophages
28％
Lymphocytes
71％
Neutrophilis
1％（−） CD4/CD8 ratio
0.16（−） Culture
（−）
DNA
（−）

Fig. 2 Chest CT on admission. Although bilateral diffuse ground-glass opacity can be observed, there areno signs of pleural effusion and predominant hilar ormediastinal lymphadenopathy.

病日に気管支鏡検査を施行した．可視範囲に異常は認めず，右 B5 より気管支肺胞洗浄（bronchoalveoloar lavage：

主として肺の小血管周囲に，中型で，クロマチンが濃いより経気管支肺生検（transbron-細胞が集簇する像が散見され，増殖している細胞は免疫

chial lung biopsy：TBLB）を行った．BAL 液中の細胞染色にて B リンパ球と判明するも，モノクロナリティ分画（Table 1）では，リンパ球は 71％と増加していたが，が明らかではなく反応性増殖の可能性もあり，この時点細胞診では悪性を示唆する所見は認めなかった．悪性リで悪性リンパ腫の診断には至らなかった．BAL 液にてンパ腫に関する遺伝子検査，表面マーカーの検索は行わ

リンパ球優位であったため，ステロイド反応性の病態となかった．生検組織 hematoxylin-eosin（HE）染色では，判断し，薬剤性肺炎，過敏性肺炎，リンパ球性間質性肺BAL）を行い，右 B2，8532

日呼吸誌

Fig. 33（4），2014Clinical course.

炎等を鑑別に考えながら同日より 3 日間メチルプレドニAゾロン（methylprednisolone）1 g/日のステロイドパルス療法を行い，速やかに呼吸状態，血液検査所見，画像所見の改善を認めた．しかし第 7 病日頃より徐々に発熱，呼吸状態の悪化を認め，第 14 病日より 2 回目のステロイドパルス療法を行った．この時点で施行した血液検査
にて sIL-2R1820 と高値であり，腹部 CT にて脾腫を認めた．PET-CT（Fig. 4）では両肺のすりガラス様陰影に一致して FDG の集積があり，脾臓には SUVmax 16.4と著明な集積亢進を認めた．また，右肩甲骨付近の背側皮下にスポット状の集積を認めたため，病理診断目的に背部皮下結節の生検を実施した．
同部位の生検組織では，

BHE 染色にて大型で異型の強いリンパ球がびまん性に増加しており（Fig. 5A），免疫染色では CD20（Fig. 5B），
CD79a，κが陽性であり，CD5，CD10，CD23，cyclin D1は陰性であった．また生検組織の細胞表面マーカー解析
結 果 では CD5 2.6％，CD10 1.0％，CD19 80.2％，CD2076.5％，κ 78.3％，λ 0.4％であった．以上の所見より非Hodgkin リンパ腫のびまん性大細胞型 B 細胞悪性リンパ腫（diﬀuse large B cell lymphoma：DLBCL）と診断され，Stage IV，International Prognostic Index（IPI）
は high であった．原発巣は病巣の大きさから脾臓である可能性が高いと考えられた．なお，後に生検肺の病理組織で増加していた B リンパ球の再評価を行い，背側Fig. 4 （A）Foci of accumulated FDG can be observedin the dorsal hypodermis near the right shoulder
blade.（B）The spleen is enlarged, and there is considerable FDG accumulation with an SUVmax of 16.4.

びまん性すりガラス様陰影を呈した続発性肺悪性リンパ腫

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約 1.5ヶ月後の CT ではすりガラス様陰影の消失を認め，現在寛解状態を維持し再発なく外来観察中である．

考察

悪性リンパ腫における肺の病変には，全身性悪性リンパ腫の一病変として肺に病変を呈する続発性と，肺に限局した肺原発悪性リンパ腫とがある．本症例は，全身性悪性リンパ腫の一病変として肺野病変が出現したものと考えられる．2011 年に過去 40 年の Review が報告され，肺原発悪性リンパ腫は，そのほとんどが非 Hodgkin リ
Bンパ腫であり［その 7 割前後は MALT（mucosa-associated lymphoid tissue）リンパ腫］，Hodgkin リンパ腫は1.5〜2.4％であった1）．一方，胸郭外もしくは全身性の悪性リンパ腫の肺野病変は肺原発悪性リンパ腫に比して頻度が高いとされ，画像で確認可能な肺野病変をもつもの
は非 Hodgkin リンパ腫で 5〜18％，Hodgkin リンパ腫
悪性リンパ腫の肺野病変は，で10〜15％とされている1）〜4）．
様々な画像所見を呈するとされる5）6）．病態と画像所見の関係をみると，縦隔・肺門リンパ節病巣から気管支血管束への病変の進展が最も多いとされ，その結果画像上網C状結節影として現れる．肺リンパに浸潤が及んだ場合には，小葉間隔壁肥厚となって現れ，気道粘膜に病変の進展が及ぶと，場合によっては無気肺を伴った気道閉塞を呈し，肺胞腔での腫瘍増殖は肺炎と鑑別を要するような浸潤影を呈するとされている7）．非 Hodgkin リンパ腫の
胸部 X 線所見の報告に，nodular pattern 39％，pneumonic-alveolar pattern 14％，bronchovascular-lymphangitic
pattern 41％，military-hematogenous pattern 6％ が あり8），また Lewis らの報告によれば，非 Hodgkin リンパ腫の肺病変で最も頻度が高い所見は気管支血管束の肥厚であり，次に結節影，腫瘤影と続いている5）．しかし本Fig. 5 （A）Microscopic findings of the biopsy specimen showing large atypical lymphocytes（hematoxylin and eosin stain: ×4, ×40）
（B）.
Immunohistochemically, atypical lymphocytes were positive for CD20（×40）.（C）Histological findings of TBLB, showing
large atypical lymphocytes mainly infiltrated into theinterstial tissue of lung（hematoxylin and eosin stain:×4, ×40）.

症例のようにびまん性すりガラス様陰影を呈する例は，ごく少数の報告はあるものの9）10），続発性肺悪性リンパ腫ではきわめてまれで，画像診断上，細菌性肺炎，薬剤性肺炎，過敏性肺炎，好酸球性肺炎，急性間質性肺炎等との鑑別を要した．TBLB による組織所見をふまえ，本症例のすりガラス様陰影の主体は肺胞腔への腫瘍細胞の増殖ではなく，腫瘍細胞が間質へびまん性に浸潤したのを反映したものであると推察した．本症例のように急性呼吸不全にて発症したすりガラス様陰影を呈し肺浸潤を伴った続発性肺悪性リンパ腫の既報は少なく，貴重な症皮下結節と同じ B リンパ球と診断され，悪性リンパ腫例と考えられた．の肺浸潤ありと判断した（Fig. 5C）．第 26 病日に血液内抗菌薬不応性肺炎は，疾患の鑑別のために可能なら気科転科となり，（R）
CHOP療法［リツキシマブ（rituximab），管支鏡検査が一般的に行われる．悪性リンパ腫は検査時

シクロホスファミド（cyclophosphamide），ドキソルビにその疾患を想定しない限り，検体処理においてフローシン（doxorubicin），ビンクリスチン（vincristine），プサイトメトリーや遺伝子検査等が行われず，診断に至らレドニゾロン（prednisolone）］が開始され，治療開始ない場合がある．本症例ではステロイドパルス療法にて

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日呼吸誌

3（4），2014

改善後，わずか数日にて病態の再増悪を認めたことから，引用文献病勢の強さがうかがえた．BAL 液細胞分画がリンパ球優位でステロイド治療の効果が得られるものの，経過とともに再増悪をきたす症例では，悪性リンパ腫が部分的に治療された状態を考慮し，積極的に鑑別する必要がある．血管内リンパ腫をはじめ，当初は間質性肺炎と診断され，ステロイド治療により一時的に症状が改善したもののその後再燃したり，あるいは増悪と軽快を繰り返した症例が報告されている11）12）．
悪性リンパ腫の診断における PET-CT は，全身検索が必要な病態という面からも，従来最も頻繁に施行されてきた画像検査法の一つである13）．また，確定診断には病理診断が必須となるため，生検部位を検討するうえでも PET-CT や Ga シンチグラフィーなどを用いた病変の局在把握とそれに引き続く生検は，ためらうことなく手際よく行う必要がある．本症例では，PET-CT にて皮膚病変を検知でき，同部位の生検によって侵襲的な検査を施すことなく診断を得ることができた．
今回我々は，びまん性すりガラス様陰影を呈し，急性呼吸不全にて発症した続発性肺悪性リンパ腫の 1 例を経験した．急性経過で呼吸不全を伴うびまん性すりガラス様陰影を呈する例では，まれではあるが悪性リンパ腫も鑑別に入れて診療を進める必要があると思われた．
本論文の要旨は，第 121 回日本結核病学会東海地方学会，103 回日本呼吸器学会東海地方学会（2013 年 6 月，名古屋）において発表した．
謝辞：本症例の診断に際してご協力いただいた，岐阜県立
多治見病院病理渡辺和子先生に深謝いたします．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

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びまん性すりガラス様陰影を呈した続発性肺悪性リンパ腫

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Abstract

A case of acute respiratory failure resulting from pulmonary involvement
in secondary malignant lymphoma with diffuse ground-glass opacity
Daizo Yaguchi, Motoshi Ichikawa, Masato Shizu, Naoto Kobayashi,Akinobu Matsuura and Daisuke Kobayashi
Department of Respiratory Medicine, Gifu Prefectural Tajimi Hospital

A 65-year-old man presented at a local hospital with exertional dyspnea and fever. He was diagnosed withbacterial pneumonia and hospitalized; however, there was no improvement in his condition, and he was transferred to our hospital for further investigation. Diffuse ground-glass opacity on chest CT scan was observed, accompanied by hypoxemia. Pulse steroid therapy was administered because of a differential white blood cell countwith 71％ lymphocytes in bronchoalveolar lavage fluid. His respiration improved; however, the symptoms again
aggravated. PET-CT revealed FDG accumulation in the spleen and dorsal hypodermis, and a biopsy of subcutaneous nodules confirmed a diagnosis of diffuse large B cell lymphoma. Here we report a case of secondary malignant pulmonary lymphoma presenting with diffuse ground-glass opacity and acute pulmonary failure because oflung infiltration.