脳卒中予防への提言‒心原性脳塞栓症の制圧を目指すために‒初版

2014年5月「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」実行委員会

はじめに
心房細動による脳梗塞－「予防可能な」大きな負担

心房細動は高齢者に多く見られる不整脈で、わが国における患者数は少なくとも80万人と推定されています。心房細動がある人は、ない人と比べて約5倍も脳梗塞になりやすいといわれています。心房
そく せん

細動などの心臓病を原因とする脳梗塞（心原性脳塞 栓 症）は、脳梗塞の約3割を占めます。心原性脳塞栓症は、心臓の中でできた比較的大きな血栓が脳血管をつまらせるため、脳梗塞の中でもダメージを受ける脳の範囲が広く、死亡率が高く（約2割）、寝たきりなどの介護を要する重度の後遺症が残る場合が多い（約4割）など、患者本人や家族にとっての負担、そして社会的・経済的負担が非常に大きくなります。心房細動は高齢になるにつれて増加する疾患であることから、高齢化が著しいわが国において、この心房細動による脳梗塞への対策は早急に取り組むべき課題といえます。
このように、心房細動による脳梗塞は、最も重篤な脳梗塞ですが、適切な抗凝固療法により約6割が予防できます。そのため心房細動を早期に発見し、脳梗塞予防のための適切な治療を行うことが重要です。
しかしながら、心房細動の早期発見は容易ではありません。実際、心房細動による脳梗塞患者のうち、約半数が脳梗塞を発症して初めて心房細動が見つかったとの報告もあります。その原因は、一般市
民が心房細動の症状や脳梗塞予防の必要性についての知識を持っていないために受診していないことや、「発作性」や「自覚症状の無い」心房細動は発見が困難であるためです。
したがって心房細動患者
における脳梗塞予防には、一般市民に心房細動の症状と脳梗塞予防の必要性に関する知識を広め、
日常診療あるいは家庭での脈拍触診、自動血圧計などの機器によるチェックや、健康診断における心電図検査などを通じて早期発見を促していくことが重要となります。
脳梗塞予防のための治療（抗凝固療法）においても課題が残されています。抗凝固療法を受けている心房細動患者は全体の約半数程度と報告されています。さらに抗凝固療法を受けていたとしても、従来の抗凝固薬では患者ごとに用量調節が必要であり、適切な治療域にコントロールされていない場
合が多く、また頻回の血液検査や食事制限などにより、患者が適切に服薬を続けることが困難な場合もあります。
しかし最近では、投与量の調節・血液検査・食事制限が不要で、脳梗塞予防効果は従来の抗凝固薬と同等、脳出血の危険性が従来薬よりも低いなどのメリットを併せ持つ新たな治療選択肢が登場したことから、従来の抗凝固療法における課題が改善されることが期待されています。

これらの抗凝固療法の課題については、心房細動の症状と脳梗塞予防の必要性についての市民啓発、健康診断などで心房細動を指摘された方への効果的な受診勧奨、かかりつけ医と循環器専門医を中心とした医療連携による適切な抗凝固療法の推進、患者の主体的な治療への参加によるアドヒアラ
ンス（患者が積極的に治療方針の決定に参加し、その決定にしたがって治療を受けること）の改善などの対策が効果的と考えられます。
わが国の脳卒中対策は一定の効果を上げてきましたが、高齢化に伴い心房細動患者の大幅な増加が見込まれることから、「予防可能」な心原性脳塞栓症の予防に一層尽力すべきであると考えます。
脳卒中、特に心原性脳塞栓症の発症を一人でも多く防ぐために、私たちの提言内容がより多くの地域で実行されることを熱望します。
2014年5月「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」実行委員会
委員長

山口

武典

中山

博文

奥村

謙

鈴木

明文

木村

和美

赤尾

昌治

松田

晋哉

岡村

智教

宮松

直美

注1）
「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」は日本脳卒中協会とバイエル薬品による共同事業です。
本事業の詳細については最終頁をご参照ください。
注2）本提言書は、バイエル薬品による資金提供のもと制作されています。
注3）本提言書の内容の決定は、「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」実行委員会により、バイエル薬品から独立して行われています。
注4）本提言書の著作権は、本事業の共同事業者である日本脳卒中協会とバイエル薬品に帰属します。

目 次

Ⅰ. わが国の脳卒中の現状

5

Ⅱ.

8

心原性脳塞栓症（心房細動が主因の脳梗塞）予防の重要性Ⅲ. 心房細動の基礎知識

10

Ⅳ.

心房細動患者における脳梗塞予防の現状と課題

12

Ⅴ.

新たな治療選択肢― 心房細動に起因した脳梗塞の予防改善の可能性

Ⅵ. 提言

14

15

Ⅰ. わが国の脳卒中の現状
1. 脳卒中、新規脳梗塞の患者数10％と依然として高く、脳卒中が原因で年間約12万人が亡くなっています。また、単一の臓器に、単一

厚生労働省の2011年患者調査 1）によると、主なの原因で起こる病気としては死亡者数が最も多く、傷病の総患者数は、「悪性新生物（がん）」153万人、依然として国民にとって重大な疾患であることに変「心疾患（高血圧性のものを除く）」161万人、「脳血

わりありません。

管疾患」124万人となっています。患者数からみてまた、脳卒中は救命できたとしても重い後遺症がも、脳血管疾患は、わが国において適切な対策が取残ることが多く、厚生労働省のデータでは、重度要られるべき疾患のひとつであるといえます。脳血管

介護者（寝たきり）の原因疾患の第1位となっていま

疾患とは、その大部分が、いわゆる「脳卒中」を指しす（図2）4）。

ます。患者数の内訳をみると、くも膜下出血は4万

加えて、入院受療率でみると、脳卒中で入院して人、脳出血は15万人、脳梗塞は92万人で、脳血管疾治療を受けている患者は悪性新生物よりも多く、心患の多くは脳梗塞です。

疾患の約3倍を数え、まさに国民病と言うべき病気

また厚生労働省の研究班によると、脳卒中有病者数は約280万人で、年間約30万人が新たに脳血管疾患を発症すると推計されています2）。

です（図3）1）。
急激な超高齢化が進行するわが国において、脳梗塞の発症数、脳梗塞総患者数、脳梗塞による死亡
者数、要介護者数は、今後ますます増加すると予想

2. 死亡原因、寝たきりの原因としての
脳卒中

されます。

寝たきりとなった主な原因の構成割合

脳卒中は、かつては日本人の死亡原因の第1位でしたが、1970年代を境に徐々に死亡数は低下し、
1981年には悪性新生物が死因の第1位となりまし

33.8％

脳卒中

18.7％

認知症

15.0％

衰弱

た。
2011年度の厚生労働省人口動態統計では、死因

パーキンソン病

7.7％

順位の第1位は悪性新生物、第2位は心疾患、第3位

骨折・転倒

7.5％

は肺炎で、脳血管疾患（脳卒中）は第4位となりました。
（図1）3）
しかし、脳 卒 中 の 全 死 亡 者 に占 める割 合 は 約

その他

悪性新生物

24.9％

28.5％

厚生労働省「平成22年国民生活基礎調査の概況」
より作図

図2 2010年 重度要介護（寝たきり）の主な原因

統合失調症（統合失調型障害
及び妄想性障害）

139

脳血管疾患

137

悪性新生物

自殺 2.3％
老衰 4.2％

心疾患

不慮の事故

4.8％

脳血管
疾患

9.9％

15.5％
肺炎

9.9％

120

筋骨格系及び結合組織の疾患

50

心疾患

46
0

20

40

80

100

120

140

160
（人）

厚生労働省「平成23年 患者調査の概況」
より作図

厚生労働省「平成23年患者調査」
より作図

図1 2011年 主な死因別死亡総数60

図 3 2011年 疾患別 受療率 [入院]（人口10万人対）

5© 2014「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」実行委員会 All Rights Reserved.

えしたり詰まったりして脳血流が悪くなり、脳が壊 死 に

3. 脳卒中の医療経済的な負担陥る「脳梗塞」、脳の細い動脈が破れて脳の中に出

脳卒中の経済的負担は極めて重大であるといえます。

血する「脳出血」、脳の太い動脈に出来た瘤（動脈瘤）が破れて、脳の表面に出血が起こる「くも膜下出

現在、わが国では年間総医療費の約1割が脳卒
中診療に費やされています 。

血」の3つに分類されます（図4）。
脳梗塞は、脳動脈が詰まる原因（基礎疾患）や詰

5）

脳梗塞および脳出血患者1人当たりにかかる急

まり方によって、①ラクナ梗塞、②アテローム血栓性性期入院医療費はそれぞれ約110万円、約180万円

脳梗塞、③心原性脳塞 栓 症、④その他の脳梗塞、にと報告されています 6）。

分類されます。

そく せん

京都府における推計では、2010年の脳梗塞患者

ラクナ梗塞（ラクナとは「小さなくぼみ」という意の医療費は総額429億6000万円で、同府の年間総味）は、脳の深部の細い動脈（穿 通 動脈）が詰まって入院医療費の13%を占めています。これを脳梗塞起こる脳梗塞です。

患者一人あたりの年間医療費で見ると200万円をせん つう

アテローム血栓性脳梗塞は、比較的大きな動脈
きょう さく

超えています 。

へい そく

がアテローム硬化によって狭 窄 あるいは閉 塞して7）

また脳卒中の平均在院日数は93日であり、がん（20.6日）の4倍以上となります 1）。

血流が途絶えたり、硬化のある部分にできた血栓が血流に乗って、その先の動脈で脳血管を詰まらせ

脳卒中の経済的負担について考える際には、こたりして発症します。

のような直接医療費に加え、患者及び介護者が療

心原性脳塞栓症とは、心臓にできた血栓が、血流養や介護のため、一定期間ないしはその後仕事にに乗って脳動脈に流れ込み、比較的大きな動脈を従事できなくなることによる負担（生産性損失）に突然詰まらせて（塞栓）、発症します。

ついても考慮する必要があります 8）。

その他、動脈解離、もやもや病、血管炎などに起因するもの、原因が特定できない脳梗塞を、「その他の脳梗塞」と呼んでいます。

4. 脳卒中の分類

脳卒中の中で、脳出血やくも膜下出血といった出脳卒中は、脳に血液を送っている動脈が狭くなっ

血性のものは約1/4で、残りの3/4は脳梗塞で占められます。さらに 脳 梗 塞 を 病 型 別 に みると、アテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞、心原性脳塞栓症

脳卒中
一過性
脳虚血発作

脳梗塞

がそれぞれ1/3ずつを占めています（図5）9）。
脳出血

クモ膜下出血クモ膜

細い血管からの出血

出血

脳卒中の内訳

脳梗塞の内訳

脳動脈瘤破裂

ラクナ梗塞
小梗塞（多くは穿通動脈の病変による）アテローム
血栓性脳梗塞

心原性脳塞栓症

粥状硬化による狭窄や閉塞

心内血栓が流れてきて、太い血管が詰まる

図4 脳卒中の分類

その他脳梗塞

動脈解離
もやもや病
血管炎
髄膜炎
経口避妊薬
凝固異常症
その他

脳梗塞
（その他）
7.2％

くも膜下
出血
脳出血 6.8％
17.8％

脳梗塞
75.4％

心原性
脳塞栓
27.0％

アテローム
血栓性脳梗塞（梗塞＋塞栓）

33.9％

31.9％
ラクナ梗塞

（n=45,021）（n=33,953）

荒木信夫ほか, 脳卒中データバンク2009

中山書店

小林祥泰編集 P23図１・2改変

図5 脳梗塞の割合

6© 2014「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」実行委員会 All Rights Reserved.

脳梗塞の中でも、心原性脳塞栓症は近年増加傾

2,500

向にあります。久山町（福岡県）の全住民を対象とし2,000

た疫学調査である久山町研究によると、脳梗塞の中では心原性脳塞栓症の割合が最近になるほど高と比べて最近では心原性脳塞栓が多くなっています 10）。また、年齢別の脳卒中の病型では、高齢者ほ
ど心原性脳塞栓症が多いことがわかっています（図症例数

くなっていることが報告されています。つまり、過去

1,500

TIA
アテローム血栓性脳梗塞
ラクナ梗塞
心原性脳塞栓くも膜下出血高血圧性脳出血

1,000

500

0
＜40 40〜 45〜 50〜 55〜 60〜 65〜 70〜 75〜 80〜 85≦

6）。
心原性脳塞栓症は、今後更なる高齢化が予想されるわが国にとって、将来、最も患者数の多い脳梗塞となる可能性があります。

年齢（歳）加藤裕司ほか, 脳卒中データバンク2009

中山書店

小林祥泰編集 P55

図6 年齢別脳卒中病型

7© 2014「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」実行委員会 All Rights Reserved.

Ⅱ

心原性脳塞栓症（心房細動が主因の脳梗塞）. 予防の重要性
1. 心房細動が心原性脳塞栓症を起こすメカニズム
心房細動があると心房が収縮しないので、心臓しん じ

2. 心原性脳塞栓症の重症度
心原性脳塞栓症では心臓から比較的大きな血栓が脳動脈に飛ぶため、脳の主幹動脈を突然塞ぐこ内部（特に心房の中の左心 耳 ）に血液が滞留しまとが多く、他の脳梗塞と比べて、多くの場合、梗塞のす。そのため、血の塊である血栓が形成されやすく、範囲が広くなります。

心房内に血栓ができて、それが血流に乗って脳の
そく せん

脳梗塞患者の重症度を退院時に評価したところ、動脈を詰まらせ、脳梗塞（心原性脳塞 栓 症）を起こし心原性脳塞栓症では「死亡」や「寝たきり」になる頻ます（図7）。60歳以上の心原性脳塞栓症の原因の7

度が他の病型よりも多いという結果が出ています

割以上が心房細動です（図8）11）。心房細動がある場（図9）13）。寝たきりや介助が必要な状態からの離脱

合は、心房細動がない場合と比べ、脳梗塞発症率がは難しく、患者は長期で厳しい療養生活を強いら

約5倍高まります。

れ、家族にとっても大きな負担となります。

12）

実際、心原性脳塞栓症の患者では、他の病型と比べて、在院日数は最も長く、身体機能も入院時・退院時ともに最も低く、医療費も最も高額となること
血栓が報告されています14）。

太い動脈

3. 心原性脳塞栓症の高い再発率
心原性脳塞栓症は他の病型に比べて再発率が高
く、久山町研究では、10年間で75％と報告されてい血栓ます（図10）15）。
今後更なる高齢化が予想され、社会における介護負担や医療費負担が喫緊の課題であるわが国に図7 心房細動と心原性脳塞栓症

とって、心原性脳塞栓症は社会経済的にも大きな損失といえます。
（％）
80

71.9

73.8

77.0

modiﬁed Rankin Scale

心房細動合併率

400 症状なしラクナ梗塞（215例）

56.1

60

1 仕事・活動ができる
2 身の回りは可能

アテローム
血栓性脳梗塞（308例）

34.8（介助不必要）3 援助なしで歩行可（介助多少必要）

4 援助なしで歩行不可（介助必要）

20

心原性脳梗塞（245例）

14.7

0
0
~40歳

40歳~

80歳~

福田準ほか, 脳卒中データバンク2009

60歳~

70歳~

80歳~

中山書店

小林祥泰編集 P65図2改変

図8 心原性脳塞栓症発症例における心房細動合併率

5 寝たきり
6 死亡

20

40

60

80

100

（％）

対象は2005年10月から弘前脳卒中・リハビリテーションセンターに搬送された脳梗塞患者768例
奥村 謙、目時典文、萩井譲士 心電図 2011;31:292-296

図9 脳梗塞の病型別にみた退院時重症度

8© 2014「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」実行委員会 All Rights Reserved.

4. 予防の重要性

久山町の疫学調査（10年間の追跡）
（%）

49.7％

50
累積再発率

40
10年間の累積再発率（病型別）

30
20
10
0

0

2

ラクナ梗塞

46.8％

アテローム血栓性
脳梗塞

46.9％

心原性脳塞栓症

75.2％

46
脳梗塞後の経過年数

8

（年）

10

40歳以上初発脳卒中患者410例を10年間追跡。108件(26％)脳卒中再発。
脳出血、
クモ膜下出血は1年以内の再発が多く、その中で脳梗塞の再発は、ほぼ一定頻度で生じている．
久山町研究
対象：40歳以上の初発脳卒中患者410例。
追跡期間：10年．

心原性脳塞栓症をいったん発症すると重症化の可能性が高く、しかも再発率も高いことから、最も効果的な対策は予防となります。
心原性脳塞栓症の主な原因は心房細動で、心房細動患者に適切な抗凝固療法を行うと、約6割の脳梗塞を予防できることがわかっています 16）。
そのため、心原性脳塞栓症を予防する最善の方
法は、心房細動を早期に診断し、適切で効果的な予Hata J, et al: J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 368-372

防を行うことです。

図10 脳梗塞の再発率

9© 2014「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」実行委員会 All Rights Reserved.

Ⅲ. 心房細動の基礎知識
1. 高齢者に珍しくない心房細動

企業健診）の成績に基づき、心房細動有病率は70
歳代で2.1%（男性3.4％、女性1.1％）、80歳以上で心臓は左右の心房（上部）と左右の心室（下部）のは3.2%（男性4.4％、女性2.2 ％）と報告されていま

4つの部屋から成っており、左心房から左心室、大動す。これは、欧米の有病率よりも低いものの、加齢と脈を経て、脳動脈へと血液は流れ、脳に酸素と栄養ともに増加するという傾向は同じでした（図11）17）。
わが国の心房細動患者数は2010年時点で約80を供給しています。
どう けっ せつ正常な心臓は洞 結 節と呼ばれる心房上部の組織万人と推定されており、2030年には社会の高齢化から発生する電気的な刺激により、規則正しい収によって100万人を突破すると予想されています

縮・拡張を繰り返しています。心房細動は洞結節以（図12）18）。

外の場所（主に左房の肺静脈付近）から間隔が非常

京都市伏見区では、2011年より心房細動患者のに短く不規則な刺激が発生し、心房が小刻みに震え情報を登録する取り組み「伏見心房細動患者登録ることで起こります。

研究（Fushimi AF Registry）」が行われています。現

心房細動は短期間（7日以内）で自然に止まる「発在までに登録された患者数は、伏見区人口の1.3%

作性心房細動」、7日以上続くが治療によって停止でにあたりますが、実際の心房細動患者数はこれよりきるものを「持続性心房細動」、治療によっても停止
できな いものを「永 続 性 心 房 細 動」と呼んで いま（％） 対象：2003年に定期健康診断を受けた40歳
5以上の日本人630,138人

す。発作性心房細動は、加齢とともに永続性心房細心房細動は致命的な不整脈ではないものの、心房が十分収縮せず、拡張期でも心室内に血液が十分満たされないため、心臓から送り出される血液

心房細動有病率動に移行することが多くみられます。

心房細動の有病率を10歳ごとの年齢群および男女別に算出

4

4.43

3.44

男性
女性

3
2.19

1.94

2

1.12

量 が 減 少します。その 結 果、息 切 れ 、動 悸、ふらつ

1

き、失神発作などの症状があらわれることもありま

0

0.78

す。

0.24
0.04

0.12

40~49歳50~59歳

0.42

60~69歳

70~79歳

80歳~

Inoue H, et al: Int J Cardiol 2009; 137: 102-107より作成

また、心房細動が長期間続いた場合は、心機能

図11 性別・年代別にみた心房細動有病率が低下し、心臓が十分な血液を送りだせなくなる「心不全」状態に進むことがあります。さらに心房細動では心房内に血液が滞留しやすくなるため、血人口の高齢化により、現在約80万人程度の心房細動患者は、2030年には100万人を突破すると予想されている栓ができやすくなり、血栓が血流に乗って脳血管を
そく せん

詰まらせる心原性脳塞 栓 症を発症するリスクが高まります。

（×1,000人）

1,200

欧米の研究では心房細動の有病率が60歳から急激に増加し、80歳以上ではおよそ10人に1人の割合で心房細動が見つかっています。

17）

一方、日本循環器学会の疫学調査では、2003 年に行われた定期健診（40歳以上の住民健診および

800

数高いことから心臓の老化現象ともいわれています。

者

異常症など）との合併が多く、高齢者ほど有病率が患

心房細動は生活習慣病（高血圧症、糖尿病、脂質

1,000

600

心房細動患者数および有病率*0.99% *1.09%*0.91%*0.79%

対象：2003年に定期健康診断を受けた40歳以上の日本人
630,138人
心房細動の有病率を10歳ごとの
年 齢 群 に 算 出 。これ に 基 づ き
2050年までの心房細動有病率
および患者数を推定した。

400
200

0

＊心房細動有病率（％）■心房細動患者数（推定）*0.65%*0.56%

2005 2010 2020 2030 2040 2050

西

暦

（年）

Inoue H, et al: Int J Cardiol 2009; 137: 102-1

図12 日本における永続性心房細動患者数推移と今後の予測

10© 2014「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」実行委員会 All Rights Reserved.

さらに多い可能性があります 19）。
このように心房細動は決してまれな疾患ではな
く、高齢者の増加による心房細動患者の増加に伴い、今後、心原性脳塞栓症もさらに増えると予想されます。

めに異常な刺激が出ている部分を電気的に焼き切るカテーテルアブレーションも行われていますが、全ての患者に適応があるわけではありません。
心房細動患者での脳梗塞予防には抗凝固薬が用いられてきましたが、最近になって新しい作用機序を持った新規経口抗凝固薬が相次いで登場しま

2. 心房細動の診断と治療した（表1）。

心房細動の半数は自覚症状が感じられない無症候性です。また持続性や永続性は心電図検査で診断できますが、発作性は短期間で消えるため、心電図検査で見逃される可能性が高まります。ただし、脳梗塞のリスクは心房細動のタイプによらず差が無いためわが国で非弁膜症性心房細動患者の脳梗塞予防に使用できる経口抗凝固薬
一般名ントロールして症状を改善させる抗不整脈薬、心臓での血栓形成を抑えて脳梗塞を予防する抗凝固薬が使われています。最近は心房細動を停止するた

錠剤

カプセル剤

10mg、15mg

2.5mg、5mg

錠剤

錠剤

0.2%顆粒、特に発作性・無症候性の心房細動の

心房細動の治療には心拍数や心臓のリズムをコ

ダビガトラン リバーロキサバン アピキサバン

0.5mg、1mg、5mg 75mg、110mg

規格・剤型

20）

早期発見が課題となります。

ワルファリン

用法・用量

70歳未満
1回150mgを1日2回 15mgを1日1回 1回5mgを1日2回
PT-INR:2.0-3.0
または
または
または
70歳以上
1回110mgを1日2回 10mgを1日1回 1回2.5mgを1日2回
PT-INR:1.6-2.6
各薬剤の製品添付文書より作成（2014年5月現在）
ワルファリンの用法・用量については、「心房細動治療（薬物）ガイドライン（2013年改訂版）」による推奨を記載した

表1 経口抗凝固薬 一覧

11© 2014「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」実行委員会 All Rights Reserved.

Ⅳ

心房細動患者における. 脳梗塞予防の現状と課題
1. 心房細動における抗凝固療法の有用性
そく せん（図14）19）。また、ことがわかっています（図13）24）
心房細動がある心原性脳塞栓症患者のうち、抗凝固療法を受けていたのはわずか14％であった 25）と心原性脳塞 栓 症は心臓内の血栓が脳に飛んで起の報告もあり、心房細動患者が抗凝固療法を受けこるので、血液を固まりにくくして心臓内での血栓ないまま脳梗塞を起こし、さらに再発を招いているの形成を防ぐ抗凝固薬により予防が可能です。

現状を浮き彫りにしています。

従来の抗凝固薬を用いた予防により、脳梗塞、または一過性脳虚血発作（TIA）（脳梗塞と同じ症状が加えて、抗凝固療法を受けていたとしても、脳梗塞を適切に予防できていない場合もあります。

突然起こるが、24時間以内に症状が消える）におい

従来の抗凝固薬は豊富な使用実績があり、心房て、無治療と比べて60%以上の減少効果が得られた細動患者の脳梗塞予防において有効性と安全性がことが報告されています。

16）

確立されている 20）一方で、使いやすさの点では問題があるからです。

2. 心房細動による脳梗塞予防の
現状と課題
一般市民の7割は、心房細動があると脳梗塞を起こしやすいことを知らず、3人に2人は心房細動による脳梗塞は抗凝固療法によって予防可能であるこ従来の抗凝固薬は、血液の固まりやすさの指標■抗血栓薬 ■抗血小板 ■xa阻害薬/■ビタミンK ■ビタミンK拮抗薬＋なし
療法
トロンビン阻害薬 拮抗薬
抗血小板療法
患者（%）

100。このため、自覚症状から心房細80動の症状を疑っても受診につながらず放置されて60とを知りません21）

しまうケースも多いと考えられます。症状がたまに

14.4
25.3
4.5

20

難となります。

0

健康診断などで心房細動を指摘されたとしても、

27.9
30.8

3.9

45.2

いと考えられます。

8.6

21.9

22.2

4.6

5.2

7.3

47.8

50.1

45.7

42.4

32.7

23.4

13.9

14.3

26.1

22.4

2.9

14.3

35.1

43.2

10.6

7.1

8.4

11.5

12.2

16.2

14.7

16.3

全体

0

1

2

3

4

5

6

（N=10,607）（875） （3,688）（3,302）（1,716） （757） （238） （49）

CHADS₂ スコア

前述の心房細動と脳卒中の関係に対する認知度の低さを考慮すると、医療機関を受診しない場合も多

10.5

12.6

2.6

40

しかない場合や、無症状の場合はさらに発見が困

16.7

24.4

Kakkar AK, et al. PLOS ONE 2013; 8: e63479より作図

図13 リスク別抗血栓薬使用状況 GARFIELD Registry

実際、心房細動に起因する脳梗塞患者の約半数が脳梗塞を起こして初めて心房細動が発見されたとの報告もあります 22）。また、単回の脈拍触診また

患者（%）

100

は心電図検査によって65歳以上の1.4％に新たにない心房細動患者の多さを示唆するとともに、高齢者に対する日常診療での脈拍触診や健康診断での心電図検査の実施など、早期発見のための今後の対策を促すものといえます。
さらに国 内 外 の 心 房 細 動 患 者 登 録 研 究 によれ
ば、医療機関への受診後も、抗凝固療法が必要な患者の約半数にしか抗凝固薬が投与されていない

処方率

心房細動が見つかる 23）との報告は、発見されてい80■抗血栓薬なし

60■アスピリン単剤

40■ワルファリン＋
アスピリン

20
0

■ワルファリン単剤
全体

0

1

2

3

4

5,6

CHADS₂ スコア
CHADS₂スコアが0点の患者の約30%に抗凝固薬が投与されている反面、高リスク患者の40%以上に抗凝固療法が行われていない。
Akao M et al. Journal of Cardiology 2013: 61; 260-266より作図

図14 リスク別抗血栓薬使用状況（伏見心房細動登録研究）12© 2014「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」実行委員会 All Rights Reserved.

体となった取り組みが不可欠となります。
（%）

単回のスクリーニングで心房細動が65歳以上で10■出血イベント
２年間での発症率8

新たに1.4％発見される23）ことがわかっています。た■血栓塞栓イベント

まにしか起こらない発作性心房細動を発見するた

6
4
2
0

8.2

1.2

3.8

＜1.60

めには、日常診療における脈拍触診なども併せて行う必要があり、加えて高齢者において健康診断で

1.1

1.9

1.1

0.6

1.60-1.99
2.00-2.59
PT-INR

1.3

心電図検査を実施することは心房細動の早期発見≧2.60に効果があると考えられます。しかしながら、特定血栓塞栓および出血イベントを低率に抑えるためには、PT-INRを1.6-2.59の範囲でコントロールすることが必要
小谷英太郎、他 心電図 2013:33:25-31より作図

図15 PT-INR 別のイベント発症率（J-RHYTHM Registry）

健康診断（特定健診）や後期高齢者健康診断などの地域健診では、心電図検査に関しては、医師が必要と認める場合に限って選択的に実施している自治体がほとんどというのが現状です。倉敷市（岡山県）
や泉佐野市（大阪府）などは、特定健診に心電図検であるプロトロンビン国際標準比（PT-INR）検査結査を必須項目にし、心房細動などの心臓疾患の早果に基づ いて投与量を調節しますが、それが適切期発見に取り組んでいます。

でないと、十分な予防効果を発揮できなかったり、前に述べたように、心房細動があると脳梗塞にな

脳出血などのリスクが高くなったりします（図15）

りやすく、抗凝固療法による予防が重要であること。

は、一般市民にはほとんど知られていません 21）。こ26）、27）

PT-INRのコントロールは現実には困難な場合ものために健康診断で心房細動を指摘されたり、脈あることが指摘されており、適切にコントロールさの異常や心房細動の症状があっても受診しないとれている患 者 の 割 合 は 1 〜 4 割 程 度 で す。コント

いう問題が指摘されています。また抗凝固療法を始ロールされていない患者については実際に予後がめても、やめてしまうといった問題にもつながって悪いことが報告されています。

28）、29）いると考えられています。行政や国民健康保険（国さらに、従来の抗凝固薬は、ビタミンKを含む食品

保）などの保険者は、健康診断などで心房細動があ（納豆、緑色野菜など）の食事制限が必要であるこると指摘された方への情報提供・受診勧奨や、脈拍とや、PT-INR測定のための頻回の採血が必要であ

触診や心房細動の症状・脳梗塞のリスクに関するるなどの理由により、QOL（生活の質）を良好に保つ

継続的な市民啓発などを通じて、これらの課題の解ことが困難な場合があり、抗凝固療法の継続上、障決に大きく貢献することができるのです。

害になる可能性があります 30）。実際、従来の抗凝固

心房細動患者における脳卒中の一次（初発）予薬を服用している患者の約2〜3割が適切に服薬し防、二次（再発）予防を適切に継続するには、病院、ていないとの報告もあります。

31）、32）

診療所、リハビリ施設、介護施設（グループホーム、
特別養護老人ホーム、介護老人保健施設など）、保3. 心房細動による脳梗塞を予防するための行政及び保険者の役割
心房細動による脳梗塞を予防するためには、心健センターなど地域における各施設間の協力が不可欠であり、互いに「顔」が見える連携が重要となります。このような連携を診療報酬などにより支援・促進していくことも行政には期待されます。

房細動の早期発見から適切な予防・治療まで様々

さらに、これらの予防対策をモニタリングして評な課題を解決する必要があり、そのために地域医価し、長期的に継続できる体制を整備することも行療において、医療従事者に加え行政や保険者が一政および保険者の重要な役割といえます。

13© 2014「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」実行委員会 All Rights Reserved.

Ⅴ.

新たな治療選択肢―心房細動に起因した脳梗塞の予防改善の可能性
近年、心房細動の治療においては新たな選択肢（持続性および長期持続性）心房細動に対する効果が登場しており、前述のような心房細動に起因したは低くなります。アブレーション治療が成功し、再発脳梗塞予防における様々な課題を解決することががなければ抗不整脈薬や抗凝固療法を中止できる期待されています。

可能性があります。ただし長期効果は確立されていそく せん

ないため、血栓塞 栓 症のリスクが高い例では抗凝固療法の継続が推奨されます。心房細動アブレー

1. カテーテルアブレーション

ションは不整脈診療の専門施設で実施され 、どの

最近、心房細動を含めた不整脈患者に対し、体外病院でも受けられる治療法ではないものの、症状からカテーテルを心臓まで挿入し、異常な刺激が出の強い心房細動に対する治療オプションとして考しょう しゃくている部位を高周波で電気的に焼き切る（焼 灼 治

慮されるべき治療法といえます。ガイドラインでは、

療）「カテーテルアブレーション」治療が行われるよ薬物治療抵抗性で症状を認める発作性心房細動にうになりました。

対し、施行回数の多い施設で実施される場合、クラカテーテルアブレーションの歴史は、まだ20年程スⅠ適応（強く勧める）に位置づけられています。

度ですが、最近の技術的な進歩は目覚ましく、心房細動に対する有用性も数多く報告されるようになりました。本治療法は、永続性よりも発作性の心房細2. 新規経口抗凝固薬

動に対してより効果的で、発作性であれば1年で70

最近、いくつかの新規経口抗凝固薬が登場しまし〜90%の非再発率が得られるといわれています（施たが、それぞれ、従来の抗凝固薬を比較対照とした

設、報 告、施 行 回 数 により異 なる）。一 方で 永 続 性

大規模な国際臨床試験を実施し、有効性と安全性が確認されています。
これらの臨床試験の結果に基づ いたメタ解析によると、新規経口抗凝固薬は従

非弁膜症性心房細動

CHADS2スコア
1点
1点
1点
1点
2点

心筋症
65≦年齢≦74
血管疾患＊1

さく、同等あるいはそれ以上の脳梗塞予防効果がまた新規経口抗凝固薬は、従来の抗凝固薬のよ
うな食事制限の必要がなく、固定した投与量で一定の効果が得られることから、服薬アドヒアランス（患

1点
推奨

推奨

来の抗凝固薬と比較して、頭蓋内出血のリスクが小認められています 33）。

その他のリスク

心不全
高血圧
年齢≧75歳糖尿病
脳梗塞やTIAの既往≧2点

僧帽弁狭窄症
人工弁＊2

考慮可

考慮可

ダビガトラン

ダビガトラン

ダビガトランワルファリン

リバーロキサバン

アピキサバン

リバーロキサバン

INR 2.0〜3.0

アピキサバン

考慮可

アピキサバン

エドキサバン＊3

リバーロキサバン

エドキサバン＊3

ワルファリン
70歳未満 INR 2.0〜3.0
70歳以上 INR 1.6〜2.6

エドキサバン＊3

ワルファリン
70歳未満 INR 2.0〜3.0
70歳以上 INR 1.6〜2.6

ワルファリン
70歳未満 INR 2.0〜3.0
70歳以上 INR 1.6〜2.6

者が積極的に治療方針の決定に参加し、その決定にしたがって治療を受けること）の向上が期待できると考えられています。
心房細動の治療については、新規経口抗凝固薬の登場に伴って、国内外で、治療ガイドラインが公表されています。

同等レベルの適応がある場合、新規経口抗凝固薬がワルファリンよりも望ましい。
＊1：血管疾患とは心筋梗塞の既往、大動脈プラーク、および末梢動脈疾患などをさす。
＊2：人工弁は機械弁、生体弁をともに含む。
＊3：2013年12月の時点では保険適応未承認。
循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2012年度合同研究班報告）
心房細動治療（薬物）ガイドライン（2013年改訂版）
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2013̲inoue̲h.pdf（2014年5月閲覧）

図16 心房細動治療（薬物）ガイドライン（2013年改訂版）

例えば欧州の治療ガイドラインでは、新規経口抗凝固薬を「最良の選択（Best option）」と位置付けています 34）。国内では、日本循環器学会の治療ガイ
ドラインが最近改訂され、その中で、同等レベルの適応がある場合、新規経口抗凝固薬が従来の抗凝固薬よりも望ましいと位置付けています（図16）。

14© 2014「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」実行委員会 All Rights Reserved.

Ⅵ. 提言心房細動による脳梗塞をより効果的に予防する法による予防が重要であることは、一般市民にはほため、以下の取り組みを提言します。これらの予防

とんど知られていません 21）。このことが心房細動の対策については、効果を評価し、長期的に継続でき症状があっても受診しないなどの問題につながっる体制を整備することが重要です。

ていると考えられます。自治体や保険者は、心房細動の症状・脳梗塞のリスクに関する継続的な市民

1. 心房細動の早期発見のために【課 題】

啓発（特に高齢者）などを通じて、心房細動の早期発見に貢献すべきであると考えます。
近年、家庭などで簡便に心房細動などの不整脈

心房細動が発見されないまま脳梗塞を起こす患をチェックできるようになってきています。脈の乱れ者が多く22）、特に自覚症状のない場合や、症状がたを検知できる血圧計や、スマートフォン用のアプリ

まにしか現れない「発作性心房細動」の発見が課題

ケーションなどもあります。血圧の測定と同じようです。

に、こうした機器を使って日常的に脈拍をチェックすることにより、症状が現れにくい心房細動が見つ【提言1】

かりやすくなることが期待されます37）。

（1）特定健康診断・後期高齢者健康診断での心電図検査の推進

自治体が中心となって、医師会と協力し、家庭などでの脈拍触診や機器を用いたチェックについて

心電図検査を特定健康診断・後期高齢者健康診

広く啓発することを提言します。啓発効果を高める

断の基本実施項目としていない自治体に対し、高齢ため、例えば日本脳卒中協会と日本不整脈学会が者における心電図検査の実施を提言します。また、提唱する「心房細動週間（2015年から毎年3月9日

国はこのための環境整備を進める必要があります。

〔脈の日〕を起点に1週間）」などを活用し、メディアを通じた啓発や高齢者を対象としたイベントなど（2）日常診療におけるのキャンペーンを展開することが考えられます。

心房細動スクリーニングの促進

また、自覚症状のない心房細動の早期発見のた

心房細動患者の多くは高齢者で、心房細動と診めには、定期的な心電図検査の実施も有効である

断されていなくても、高血圧や心不全、糖尿病などと考えられ、自治体や保険者は、一般市民（特に高の治療のため既に通院中の患者も多いと考えられ齢者）に定期的な心電図検査を呼び掛ける必要がます。このため、他の疾患で通院中の高齢者の日常あります。

診療において、脈拍触診などによる心房細動のスクリーニングを行うことは効率的 35）、36）と考えられま（4）心房細動の早期発見における地域連携の推進す。
かかりつけ医が日常診療において高齢者に脈拍心房細動患者における脳卒中の一次・二次予防

触診をするか、簡易心電図検査を行い、異常があっにおいては、地域レベルで、病院、診療所、
リハビリ

た場合には循環器専門医に紹介する仕組みを、医施設、介護老人保健施設などの介護施設、保健セン師会などが中心となって推進していくことを提言しターなどの施設間における「顔の見える」連携が重ます。

要です。心房細動の早期発見においても、地域健診などを通じて保健センターが他施設と連携してそ（3）心房細動の症状、脳梗塞予防の重要性、の役割を担っていくことが期待されます。

脈拍触診、心電図検査などに関する市民啓発
心房細動があると脳梗塞になりやすく、抗凝固療

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2. 健康診断で心房細動を指摘された後の受診率向上のためにしていくことが期待されます。具体的には、心房細【課 題】

よる抗凝固療法についての教育の提供、紹介後・逆健康診断で心房細動が見つかっても、医療機関を受診しない方が多いと考えられます。

動治療に関する地域連携パスの策定、パスを円滑に実行するための関係者の交流の促進、専門医に紹介後のパスに基づく適切な治療の実施状況のモニタリング、医療連携によるアウトカムの評価などが求められます。

【提言2】

行政にはこのような連携を診療報酬による評価（1）心房細動患者への個別受診勧奨の実施
健康診断で心房細動が見つかった場合、健康診などを通じて支援・促進していく役割が期待されます。

断の結果通知と併せて、脳梗塞予防の重要性を訴えるパンフレットを送ることで、医療機関の受診を（2）アドヒアランス向上に向けた、患者への情報提供の推進促します。
保険者（特に高齢者を被保険者とする国民健康

心房細動による脳梗塞の予防においては、抗凝保険・後期高齢者健康保険の保険者である自治体）

固薬の服薬状況は大きな課題です 31）、32）。疾患と治は、健康診断の結果を把握できると同時に、レセプ療法に関する知識や治療に対する満足度が良好なトデータにより受診状況も確認できます。自治体・アドヒアランスにつながることが知られており38）、保険者には、健診データやレセプトデータを活用す39）、40）、41）

ることで、心房細動患者への個別介入を行うことをあります。患者が十分に情報を得た上で主体的に提案します。また、受診勧奨と併せて、医師会などが治療に参画することが、心房細動治療において、良中心となって医療機関の受入れ体制を整備するこ

好なアドヒアランスなど、よりよい治療につながるとも必要です。

可能性があります44）。

、患者教育が有効であったとの報告 42）、43）もかかりつけ医または循環器専門医は、脳梗塞の3. 適切な抗凝固療法の推進のためにリスクや抗凝固療法の意義・選択肢について十分【課 題】

切な治療を意欲的に続けられるよう促す必要があに説明し、患者が治療の決定に主体的に参加し、適心房細動患者の約半数しか脳卒中予防のためのります。アドヒアランス向上については、多職種連

抗凝固療法を受けておらず 18）、24）、従来の抗凝固療携による取り組みが有効であることが知られており法を受けていたとしても治療域にコントロールされ

41）ていない場合や、適切に治療を継続できてい28）、29）ないことが多い、薬剤師が医師と連携して適切な服薬管理・指導を行うことが期待されます。

のが現状です。

30）【提言3】（1）適切な治療選択に向けた、かかりつけ医・
循環器専門医間の医療連携の推進
効果的な医療連携のためには、各地域の実情に応じて、地 域 の 医 師 会 などの 役 割 が 重 要となります。地域の医師会などが、地域基幹病院、循環器専
門医、かかりつけ医をまとめ、連携構築・運営を主導

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【提言1】
（1）

【提言1】
（3）

特定健康診断および後期高齢者健康診断での心電図検査の促進

心房細動の症状、脳梗塞予防の重要性、
脈拍触診、心電図検査等に関する市民啓発

【提言2】
（1）

【提言1】
（2）

心房細動患者の個別受診勧奨の
実施

高齢者への
脈拍触診や
心電図検査

健康診断

機器などに
よる検知

自覚症状

【提言1】
（4）

かかりつけ医受診

日常診療における
スクリーニング

フォローアップ

心房細動の
早期発見に
お ける地 域連携の推進

専門医を中心とした
ネットワーク
評価／抗凝固療法

【提言3】
（1）

【提言3】
（2）
アドヒアランス向上に向けた、患者への情報提供の推進

適切な治療選択に向けた、かかりつけ医・循環器
専門医間の医療連携の推進

添付資料 心房細動患者における診断/治療の流れと提言

17© 2014「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」実行委員会 All Rights Reserved.

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18© 2014「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」実行委員会 All Rights Reserved.

日本脳卒中協会／バイエル薬品 共同事業
「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」について「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」（以下、本事業）は、心房細動患者の脳卒中発症を予防することで、患者とその家族、および社会における負担を軽減することを目的とする、公益社団法人日本脳卒中協会（所在地：大阪市、理事長：山口武典、以下「日本脳卒中協会」）とバイエル薬品株式会社（本社：大阪市、代表取締役社長：カーステン・ブルン、以下「バイエル薬品」）との共同事業です。

「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」事業概要
1. 目的：
わが国における、心房細動患者の脳卒中予防に関する現状および課題を明らかにし、行政・保険者・医療提供者などによる一体的な取り組みを促進することで、脳卒中に起因する患者とその家族、および社会的・経済的な負担の軽減を目指します。

2. 方針：
行政・保険者・医療提供者などによる一体的な働きかけにより、心房細動による脳卒中のリスク、適切かつ継続的な抗凝固療法の重要性などを周知することで、以下の意識/行動変容を図ります。
① 心房細動の早期発見② 心房細動に対する適切な抗凝固療法の受療・継続

3. 主な活動内容：① 心房細動患者における脳卒中予防の重要性に関する啓発、および行政・保険者・医療提供者などの関係者が取るべき行動に関する提言を行います。
② 上記提言を踏まえ、地方自治体において、同地域の関係者と連携し、心房細動患者の適切な脳卒中予防体制の整備を促進するパイロットプログラムを展開します。
③ 上記パイロットプログラムの効果を評価し、評価結果をもとに全国の関係者に啓発を行うことで、活動の全
国展開を図ります。

「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」ウェブサイト
http://www.task-af.jp

「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」
実行委員会

委員長

山口

武典

日本脳卒中協会  理事長

中山博文

日本脳卒中協会  事務局長・専務理事

奥村

謙

鈴木

明文

秋田県立脳血管研究センター  センター長

木村和美

川崎医科大学  脳卒中医学教室  教授

赤尾昌治

京都医療センター  循環器内科部長

松田晋哉

産業医科大学  医学部  公衆衛生学  教授

岡村智教

慶應義塾大学  医学部  衛生学公衆衛生学  教授

宮松直美

滋賀医科大学  臨床看護学講座  教授

弘前大学大学院医学研究科  循環呼吸腎臓内科学講座  教授（2014年5月28日現在）

発行「心房細動による脳卒中を予防するプロジェクト」実行委員会

MAC-MACS-JP-0219-04-03