日呼吸誌●症2（4），2013389

例

慢性好酸球性肺炎として治療し，増悪後の外科的肺生検で非特異性間質性肺炎と診断された 1 例
野上裕子ａ

川野奈菜ａ

岩永知秋ａ

渡辺憲太朗ｂ

古森雅志ａ

要旨：症例は 59 歳，女性．気管支喘息として近医で加療中，呼吸困難が増悪し独立行政法人国立病院機構
福岡病院に紹介された．胸部 X 線写真で両下肺野のすりガラス様陰影を認め，気管支肺胞洗浄（BAL）と経気管支肺生検を施行した．BAL 液中の好酸球が 68％であり，慢性好酸球性肺炎（CEP）と診断しステロイド薬投与を開始した．ステロイド減量に伴い，いったん改善した陰影が増強したので，再度 BAL を施行したが，好酸球は 4％であった．胸腔鏡下肺生検を施行し，非特異性間質性肺炎（NSIP）と診断された．
薬剤性などの好酸球増多の原因となる背景・基礎疾患を同定できず，喘息に合併した NSIP と診断した．
キーワード：慢性好酸球性肺炎，非特異性間質性肺炎，気管支肺胞洗浄液，胸腔鏡下肺生検
Chronic eosinophilic pneumonia, Nonspecific interstitial pneumonia,Bronchoalveolar lavage fluid, Video assisted thoracoscopic surgery

緒

言

慢性好酸球性肺炎（chronic eosinophilic pneumonia：

主訴：労作時呼吸困難．
既往歴：特記すべきものなし．
生活歴：非喫煙者．

CEP）は，肺実質に好酸球が浸潤し肺野陰影を呈する慢

現病歴：2008 年に気管支喘息を発症し，近医（耳鼻科）性の肺疾患であり，しばしば再発するがステロイドに反で管理されていた．アレルギー性鼻炎やその他のアレル応して寛解する疾患である1）．一方，非特異性間質性肺ギー疾患の合併はなく，薬剤アレルギーの既往もなかっ炎（nonspeciﬁc interstitial pneumonia：NSIP） は， 肺た．喘息治療としてフルチカゾン・サロメテロール合剤

胞壁の炎症細胞浸潤と時相の均一な線維化がみられる，（ﬂuticasone-salmeterol combination）と，プランルカス

亜急性ないし慢性の間質性肺炎である2）．今回我々は，ト（pranlukast）でコントロール良好であった．2010

胸部 X 線，胸部 CT で両下肺野にすりガラス様陰影を

年夏頃より坂道で息切れを感じるも日常生活には支障が呈し，気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage ﬂu-なかった．同年 12 月頃より労作時の呼吸困難が増強し，id：BALF）中の好酸球増多を認めたため，CEP として独立行政法人国立病院機構福岡病院を紹介され 2011 年

ステロイドで治療したが，ステロイド減量中に胸部陰影

2 月 8 日受診した．胸部 X 線写真上両下肺のすりガラスが 悪 化 し， 最 終 的 に 胸 腔 鏡 下 肺 生 検（video assisted様陰影を認め，精査加療目的で 2011 年 2 月 9 日入院した．

thoracoscopic surgery：VATS）で NSIP と診断した症

第 1 回入院時現症：意識清明，身長 158 cm，体重 70kg（BMI 28.0 kg/m2），体温 36.8℃，血圧 114/81 mmHg，例を経験したので報告する．

症例

患者：59 歳，女性．

脈拍 92/min・整，SpO2 94％（室内空気吸入下），眼瞼
結膜貧血なし，眼球結膜黄疸なし，口腔内に扁桃腫大なし，表在リンパ節触知せず，頸静脈怒張なし．呼吸音は両下肺，背部中心に ﬁne crackles を聴取，心音正常，連絡先：野上 裕子〒811‑1394 福岡市南区屋形原 4‑39‑1ａ

独立行政法人国立病院機構福岡病院呼吸器科ｂ

福岡大学医学部呼吸器内科（E-mail: nogami-h@ka2.so-net.ne.jp）（Received 24 Sep 2012/Accepted 19 Feb 2013）

腹部やや膨張，軟，圧痛なし，肝，脾触知せず，神経学的異常なし，四肢にばち指なし，浮腫，関節腫脹なし，
皮膚：皮疹なし．
第 1 回入院時検査所見（Table 1）：末梢血の好酸球
18.4％と上昇し，KL-6 は 4,896 IU/ml，SP-D 293 ng/ml，SP-A 129 ng/ml と上昇していた．また T-chol，LDL の日呼吸誌

3902（4），2013

Fig. 1 Chest plain X ray and CT scan on the first admission shows bilaterally patchy areas ofground-glass opacity in the lower lung.

Table 1Hematology
WBC
6,920/μl
Neu
47.6％
Lym
26.3％
Mono
7.1％
Eosino18.4％
Baso0.6％RBC
452×104/μl
Hb12.9 g/dl
Hct40.7％
MCV
90.0 fl
MCHC
31.7％
Plt
27.8×104/μl

Laboratory data on the first admission

Biochemistry
Arterial blood gas
Pulmonary function test
（room air）
FVC
1.93 LTP
7.6 g/dl
pH
7.416
％FVC
71.7％
Alb
4.0 g/dl
PaO2
75.3 mmHg
FEV11.52 LT-bil
0.4 mg/dl
PaCO2 44.5 mmHg
％FEV1
69.1％
AST
22 IU/LHCO3 28.0 mmol/L
ALT
15 IU/L
78.8％
FEV1/
FVC％
LDH
256 IU/L
BE
2.9 mmol/L
Glu
95 mg/dl
SaO2 95.20％
DLco
11.23 ml/min/mmHg
Na
140 mEq/L％DLco54.4％K
4.3 mEq/L
BALF
Cl104 mEq/L
DL/VA
3.32 ml/min/
FirstSecondmmHg/L
BUN 17.6 mg/dl
Recovery（ml） 6276
Cre0.56 mg/dl％DL/VA
69.7％
Cell count
5.5
2.81
T-cho 251 mg/dl（×105 cells/ml）
LDL
157 mg/dl
CRP ＜0.30 mg/dl
Neu（％）
115KL-6 4,896 IU/ml
Lym（％）
2858SP-D
293 ng/ml
Eosino（％）
684SP-A
129 ng/ml
Macro（％）
323IgE
62.2 IU/ml
CD4/CD80.33
0.38

増加を認め脂質異常症と診断した．
動脈血ガス分析では，

第 1 回入院時胸部画像所見：胸部 X 線写真と CT（Fig.

PaO2 75.3 mmHg と軽度の低酸素血症を認めた．スパイ1）は，軽度心拡大を呈し，両側下肺野にすりガラス様，FEV1 1.52 L（69.1％），
ログラムは，FVC 1.93 L（71.7％）

陰影を認める．CT では両下肺優位にすりガラス様陰影

FEV1/FVC％ 78.8％ と 拘 束 性 換 気 障 害 を 認 め，DLcoを認めるが，蜂巣肺は認めない．

11.23 ml/min/mmHg（54.4％），DL/VA 3.32 ml/min/mmHg/L（69.7％）と拡散障害も認めた．

第 1 回入院時経過（2 月 9 日〜3 月 18 日）：第 2 病日
気管支鏡下に左 B5a より気管支肺胞洗浄（BAL）を施BALF 中好酸球増多を認めた非特異性間質性肺炎

A391

BFig. 2 （A）Chest CT scan at 7 months posttherapy. Bilateral ground-glass opacity was improved.（B）However, when the dose of mPSL was reduced to 2 mg, ground-glass opacities reappeared in the chest CT.

ABFig. 3 TBLB and VATS specimen.（A）A TBLB specimen at the second admission was obtained from the left lower lobe. Alveolar septa were thickened with mononuclear cell infiltration. Organized polyps were found in the peripheral airways（arrows）.（B）A VATS specimen was obtained from the left lower lobe（S8）. Lung architecture was preserved, andalveolar septa were thickened with mild mononuclear cell infiltration（hematoxylin-eosinstain, ×12.5, original magnification）.

行し，左 B3，B4，B8，B9 より経気管支肺生検（TBLB）mg/日を開始した．第 21 病日より PSL 30 mg/日へ減量．

を施行した．BALF で好酸球 68％と増加しており（Tableしかし，胸部 X 線の改善は得られず，KL-6 も増加した

1），TBLB では肺胞隔壁が軽度肥厚し，リンパ球などのため，第 32 病日よりメチルプレドニゾロン（methyl-単核細胞が浸潤していた．TBLB における好酸球の浸潤

prednisolone：mPSL）24 mg/日 へ と 変 更 し た． 第 38はわずかであったが，BALF の結果から CEP として第病日退院した．なお第 19 病日に難聴を訴え，耳鼻科で7 病 日 よ り プ レ ド ニ ゾ ロ ン（prednisolone：PSL）40

中耳炎（起炎菌はspp.）として治療され

392

日呼吸誌

Fig. 42（4），2013

Clinical course.ている．

増し，VATS のため 2012 年 4 月 2 日入院となった．

外来での経過：2011 年 3 月 29 日の CT では陰影が改

第 3 回 入 院 経 過（4 月 2 日 〜4 月 10 日 ）： 入 院 時 の善し，以後外来で mPSL を漸減．胸部 X 線や CT でのCT を Fig. 2 に示す．第 3 病日に実施した VATS（正常陰影の改善と KL-6 の低下を認めた．また脂質異常症に部 S1＋2C，病変部 S8）では，組織学的に肺構築は保た対してプラバスタチン（pravastatin）を処方開始した．

れ，肺胞隔壁が肥厚し，軽度の単核球浸潤を伴っていた．

2011 年 7 月 26 日，mPSL 6 mg/日投与時，肝逸脱酵素

しかし好酸球の浸潤はわずかであった．採取された左下の上昇を認めた．8 月 23 日さらに肝逸脱酵素が上昇し葉と上葉のいずれも NSIP に矛盾しない所見であったたため，F 病院消化器科に紹介したところ肝生検により（Fig. 3）．

薬剤性の急性肝炎と診断されたためプラバスタチンとしばらく mPSL 4 mg/日で経過をみたが，陰影の増悪

PSL 開始時より投与していたラベプラゾール（rabepra-と呼吸困難が生じたため，mPSL16 mg/日から 24 mg/zole）を中止し，肝逸脱酵素は正常化した．9 月 20 日，日と増量して現在経過観察中である．Fig. 4 に臨床経過KL-6 が 702 IU/ml まで低下し CT 所見（Fig. 2）も改善を示した．

していたため，mPSL 2 mg/日へ減量．10 月 18 日の胸考部 X 線ですりガラス様陰影の悪化と KL-6 の上昇（1,268察IU/ml）を認めたため，mPSL を再び 4 mg/日とした．

びまん性肺疾患の診断は詳細な問診，身体所見，胸部2012年1月10日のCTですりガラス様陰影の悪化を認め，

X 線および CT，血液検査に加え，気管支鏡検査や，症さらに KL-6 が上昇（3,532 IU/ml）したため，1 月 16 日

例によっては外科的肺生検（VATS など）が必要にな入院となった．

る場合がある．

第 2 回入院時経過（1 月 16 日〜27 日）：第 4 病日に本症例は，末梢血の好酸球増多を示し，胸部 X 線，BAL（左 B5），TBLB（左 B8ab，B9ab）検査を施行した．

胸部 CT で両下肺野にすりガラス様陰影を呈し，診断のBALF では，リンパ球が 58％であり，好酸球は 4％であっため BAL と TBLB を施行した．TBLB では，好酸球のた（Table 1）．第 1 回目の TBLB と同様に組織学的に浸潤はわずかであったが，BALF で好酸球が 68％を占肺胞隔壁の肥厚と単核球細胞浸潤を認めたほか，末梢気めていたため，CEP と臨床的に診断をして，ステロイ腔に結合織性ポリープがみられた（Fig. 3）．

ドによる治療を開始した．BALF で好酸球増多を示す

外来での経過：KL-6 は 3 月 23 日に 3,737 IU/ml と微疾患としては，ほかに寄生虫症，薬剤性肺炎，アレルギーBALF 中好酸球増多を認めた非特異性間質性肺炎

393

性気管支肺アスペルギルス症，全身性血管炎，気管支喘

リンパ球比率の増加に加え，BALF に関する検討7）8）では，息などが鑑別に挙がる3）．本症例は気管支喘息を合併し好酸球の増加を認めた症例も報告されている．これらよており，胸部 X 線写真で陰影を呈していることから喘り，本症例は BALF 中好酸球増加を認めた NSIP の一息を伴う CEP が最も可能性のある疾患であった．なお，連の経過として考えることも可能である．

気管支喘息発症時より服用しているプランルカストの副びまん性肺疾患の診断において，臨床経過や検査デー作用として，間質性肺炎や，好酸球性肺炎があるが，プタと，画像所見，病理所見が一致しないことはしばしば

ランルカストは継続して現在まで使用していることを考経験する．本症例は，末梢血の好酸球増多，喘息の既往，えると，この薬剤による好酸球性肺炎や間質性肺炎は考BALF での好酸球増多があり，臨床的には CEP と診断えにくいと思われた．DLST 検査は施行していない．血して治療開始したが，その後 CEP では説明できない経管炎に関しては，経過中 2 回 MPO-ANCA と PR3-AN-過を呈し，最終的に VATS で NSIP と診断された症例

CA を測定したが，いずれも 10 EU 以下で陰性であり，である．

血痰などの症状もなかったことより，否定できると考え

本 症 例 を， 気 管 支 喘 息 に NSIP が 合 併 し た た め，ている．一般的に CEP は，ステロイド治療によく反応し，BALF 中の好酸球が増加していたと考えるのか，好酸肺浸潤影や自覚症状は速やかに消失する．ステロイド減球増多と NSIP を一元的にとらえるべきか，難しい症例

量中に 2 割程度再発するといわれているが，比較的予後である．好酸球増多と NSIP を同一疾患にある事象とと良好な疾患である ．本症例は，当初 PSL に対して反応らえるならば，まず薬剤性肺障害の可能性を考える必要性が悪く，mPSL に変更して陰影の改善を認めた．しかがある．本例は薬剤性肝炎を発症しており，特に鑑別を1）し，漸減していくと陰影が悪化し CEP の再発と思われ要する．しかし薬剤服用歴を含めた詳細な病歴聴取にたが，最終的には，VATS により CEP の再燃ではなくよっても該当薬剤を特定することはできなかった．結論

NSIP と診断された．本症例で再度の気管支鏡検査を施として画像所見や検査所見，臨床的経過より，CEP と行し，さらに VATS を施行したのは，以下の理由による．

NSIP の合併例ではなく，気管支喘息に NSIP が合併し，まず胸部 X 線や CT 画像は，CEP に特徴的とされていBALF 中の好酸球増多を示した症例，もしくは BALFる肺区域と無関係で，末梢優位，上葉優位の浸潤影や肺中に好酸球増多を呈した NSIP の症例と考える．

水腫のネガ像 ではなく，蜂巣肺を認めない下葉優位の気管支鏡下 BAL で好酸球の増多を認め，プレドニゾすりガラス様陰影であり，陰影の移動もなく，間質性肺ロンで治療をしたが，増悪し，その後，VATS による炎の NSIP の所見と類似していたこと5）．さらに第 1 回肺生検で NSIP と診断された症例を報告した．

4）目の BALF で，好酸球増多を認めたものの，TBLB の組織所見では，肺胞内に好酸球の浸潤がわずかであった
こと，当初より KL-6 が高値でありまた CD4/8 比が低

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

値であったことである．また経過としてステロイドの効

引用文献

果が速やかでなく緩慢であり，このことも VATS を施行した理由の一つである．
BALF 所見以外，
つまり画像所見や血液学的所見では，CEP よりも NSIP に類似していることから考えると，
BALF 中の好酸球増多は基礎疾患の喘息による気管支

1）Cordier JF, Cottin V. Eosinophilic lung disease. In:
Murray JF, Nadel JA, ed. Textbook of Respiratory
Medicine. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders. 2005;
1679‑701.

炎症を反映したものであり，一連の経過は喘息症例に

2）American Thoracic Society; European Respiratory

NSIP が発症したと考えることもできる．しかし，入院Society. American Thoracic Society/European Re-

前や入院中，喘息発作はみられず，コントロールは良好
で，BALF 中好酸球が 68％というのは，喘息だけでは説明できないかもしれない．Ishiguro ら6）は，両肺にすりガラス様陰性を呈し，BALF の好酸球が 62.1％であった剥離性間質性肺炎（desquamative interstitial pneumonia：DIP）を報告している．TBLB における好酸球の浸潤は少なく，組織的には DIP の所見を呈していた症例である．BALF における好酸球の増加の理由は明らかではないが，肺胞内の何らかの刺激により好酸球の活性化が生じたのではないかとしている．また NSIP のspiratory Society International Multidisciplinary
Consensus Classiﬁcation of the Idiopathic Interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2002;
165: 277‑304.
3）長井苑子，半田知宏．特発性間質性肺炎と BAL．
気管支学 2005; 27: 44‑8.
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Comput Assist Tomogr 1997; 21: 920‑30.
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394

日呼吸誌2（4），2013

イン作成委員会．特発性間質性肺炎診断と治療の手ﬁndings in idiopathic nonspeciﬁc interstitial pneu-引き．改訂第 2 版．東京：南光堂．2011.

monia and usual interstitial pneumonia. Eur Respir

6）Ishiguro T, Takayanagi N, Kurashima K, et al. Des-J 2003; 22: 239‑44.

quamative interstitial pneumonia with a remark-8）Cottin V, Donsbeck AV, Revel D, et al. Nonspeciﬁcable increase in the number of BAL eosinophils. In-interstitial pneumonia. Individualization of a clinico-tern Med 2008; 47: 779‑84.

pathologic entity in a series of 12 patients. Am J7）Veeraraghavan S, Latsi PI, Wells AU, et al. BAL

Respir Crit Care Med 1998; 158: 1286‑93.

Abstract

A case of nonspecific interstitial pneumonia with a remarkable increase inthe number of BAL eosinophils
Hiroko Nogami a, Nana Kawano b, Masashi Komori a, Tomoaki Iwanaga a and Kentaro Watanabe ca

Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Fukuoka National Hospitalb
Department of Respiratory Medicine, Shimoji Clinicc
Department of Respiratory Medicine, Fukuoka University School of Medicine

A 59-year-old female suffering from bronchial asthma presented with shortness of breath. A chest X-ray andcomputed tomography（CT）showed diffuse ground-glass opacities of the bilateral lower lung fields. TBLB specimen showed infiltration of only a few eosinophils, but the percentage of those cells in the BALF was 68％. She
was treated with oral steroids as chronic eosinophilic pneumonia（CEP）. Methylprednisolone（mPSL）improved
her symptoms, chest X-ray, and CT findings. However, when the dose of mPSL was reduced to 2 mg/day,ground-glass opacities reappeared in the chest CT. In the second BALF, the percentage of lymphocytes increased to 58％, but eosinophils was 4％. Finally, she was diagnosed as having nonspecific interstitial pneumonia（NSIP）by video-assisted thoracoscopic surgery（VATS）. It is possible that bronchial asthma was superimposedin her clinical course of nonspecific interstitial pneumonia.