患者さんには、検査や手術、処置などを行う前に、ご自分のお名前を声に出して言っていただき確認いたします。当院では、医療を安全に安心して受けていただけるよう、患者さんにもご協力いただいております。

マイナンバーカード（マイナ保険証）又は健康保険証※マイナ保険証を持参される場合には「限度額適用認定証」は不要

75歳以上・3割負担の方（15ページをご確認ください）

1 階⑥

令和

令和

令和

令和

3

している方は、その旨を記載してください。

連 帯 保

内縁関係やパートナーシップ制度を利用

令和

令

申 込 者 ・ 支 払 義 務 者証 人

固定電話

マンション名・部屋番号

勤務先

名称患者との続柄

氏 名

ふりがな

現住所

〒

住所市

電話

（保証限度額）

極度額

携帯電話

区

電話

勤務先−

携帯電話

市 区

住所

印

名称

固定電話

マンション名・部屋番号

−

氏 名

ふりがな

現住所

〒300,000 円

印

町 村

都 道 府 県患者との続柄町 村

都 道 府 県

令和

令和

令

申 込 者 ・ 支 払 義 務 者〒

帯保
証人

名

勤務先

名称患者との続柄

氏

ふりがな

固定電話

現住所

氏

市

電話

（保証限度額）

極度額

携帯電話

区

電話住所

携帯電話

区

勤務先

−

市

住所

印

名称

固定電話

マンション名・部屋番号

−

名

ふりがな

現住所

〒

マンション名・部屋番号

連

道道町

府町

府

300,000 円

都患者との続柄

都印

村

県村

県

入院の書類・同意書類

くすり・おくすり手帳〈日用品〉（レンタル可能です）パジャマ

はし・スプーン

コップ

洗面道具（歯ブラシ）

シャンプーボディソープ

ティッシュ

ひげそり（電気）義歯・ケース

下着・マスク

はきもの（すべらないもの）※9 ページを参考ください

タオル・バスタオル

おむつ・おしりふき尿パット（必要に応じて）〈持ちこみ禁止〉なまもの（食品）カミソリ電熱ポット各種サプリメント＊洗濯物の受け渡しは面会時間にのみ行っています。
＊私物は患者さんご自身で保管・管理をお願いします。
私物が破損、紛失しても病院では責任を負いかねますのでご注意ください。

入院中の1日の生活について病棟や患者さんの病状によって多少時間が異なる場合があります。
病棟外へ出られる場合には、看護師にお申し出ください。
消灯（21：00）を過ぎてから、食堂などでの談話、テレビのご利用は、原則できません。

※感染対策のため面会制限中（詳細は別紙参照）＊治療の妨げにならないように、また患者さんの安静を保つため、面会は原則右記の時間にお願いします。面会時間以外の面会は特別な場合を除き、ご遠慮ください。

毎日

14：00 〜 19：00※ICU・NICUの面会については、病棟にご確認ください。
※お車をご利用の方は、駐車券の割引処理を以下の場所で受けてください。
割引処理がないと、1時間ごとに1,000円となります。
なお、1時間以内は無料です。

8：30 〜 17：30※発熱や下痢・嘔吐の症状がある方は、感染症予防のため面会をご遠慮ください。
※生花の持ち込みについて制限のある場合があります（ICU・NICU・大部屋の方、免疫不全、アレルギー等がある方など）。
詳細は病棟にご確認ください。

貴重品＊現金は必要以上にお持ちにならないようにお願いします。なお貴重品は、床頭台のセーフティーボックス（鍵付き金庫）を利用し、必ず施錠してください。盗難防止のため鍵は身に付けてお持ちください。
＊アレルギーで食べられないものがある場合は、事前にお知らせください。

食事＊朝食のみパンに変更が可能です。ご希望があればお知らせください。
＊飲食物の持ち込みは原則禁止となっております。ご不明な点は主治医又は看護師にご相談ください。各病棟の食堂でお食事をすることもできます。
現在服薬中の薬は、すべて入院時に薬剤師が確認します。

内服中のお薬

入院中は医師の指示や許可なく、他の病院や医院での受診や薬の処方を受け取ることはできません。

入浴病状により主治医の許可が必要となります。入院後、看護師にご確認ください。
主治医の許可が必要となりますので、必ず事前に主治医・看護師に確認して外出・外泊ください。許可があれば「患者外泊（外出）許可願い」の記入をお願いします。
無断外出・外泊は禁止しております。
付き添いは原則として必要ありませんが、病状その他の理由により主治医の付き添い許可のもとご家族の付き添いが可能です。この場合、「 家族付添許可願」を提出していただく必要がありますので、看護師長にお申し出ください。

病室・病棟の変更携帯電話診察券禁煙・禁酒

患者さんの病状に応じて、病室または病棟を変更させていただくことがありますので、ご理解とご協力をお願いします。
院内ではマナーモードを原則として、他の患者さんのご迷惑にならないよう、ご協力をお願いします。
入院中は病棟でお預かりいたします。退院時にお返しいたします。
全館敷地内は禁煙（電子タバコ等も含む）・禁酒となっております。
厳守願います。
他の患者さんや職員のプライバシーを保護するため、病院の施設および敷地病院内撮影・録音禁止内での写真撮影・録画・録音をすること、ブログ・SNS等に投稿することは禁止しております。
実習中の医学生・看護学生等が、外来や病棟における診療を見学させていた実習生の受入についてだく場合や、皆様を担当する医療チームの一員として、診療の一部に参加させていただくことをお願いする場合がありますので、ご協力をお願い致します。
主治医・看護師等の指示をお守りいただけない場合、飲酒・喫煙や無断外泊・外出、職員への暴力行為・ハラスメント、他の患者さんへの迷惑行為など、お願い病院の規則をお守りいただけない場合、退院をお願いすることがあります。
また院内の設備や備品は大切にご使用ください。破損、紛失などの場合は弁償していただくことがあります。

院内設備一覧※次のページの建物配置図に設置場所が番号で記載されています。

1 売店

2 セブン銀行ATM（売店内）

平 日 7:00〜20:00

平 日 7:00〜20:00

土日祝 9:00〜18:00

土日祝 9:00〜18:00

5 コインランドリー

4 理容室

3 食堂＆喫茶店

平 日 8:00〜15:00

平 日 8:30 〜15:00

6 公衆電話使用時間 0：00〜24：00

東3病棟、洗剤は別途ご用意ください。 1階⑥番窓口横にあります。

南東病棟エレベーター前、中病棟エレベーター横にて1枚1,000円で販売しています。

7

洗剤は別途ご用意ください。

入院必需品レンタル受付

7

入退院支援センター7

45

緩和 外科ケア内科

脳神経内科

循環器内科

3薬剤指導室6中央処置室12 セブン銀行ATM

サイズの合う活動に適した服装の準備をお願いします。
はきものは、かかとの覆われているはき慣れたものをご用意ください。

注意してください。

歩行器に寄りかかって、立ち上がるのはやめましょう。

めまいやふらつきがあった時、また不安な時には、看護師が付添いますので、洗面所の周囲やトイレの床が水しぶきなどにより濡れている事があります。十分にご注意ください。

をを

当院では、患者さんの間違いがないよう、様々な場面でご自身にお名前を名乗っていただき確認させていただいております。何度もお名前を確認させていただくことがありますが、安全のためご協力のほどよろしくお願い致します。
点滴および注射、配膳、配薬、検査、処置、手術時などに患者間違いを防止するため、入院患者さんにリストバンドを装着していただいております。

感染予防のためマスク・手袋・エプロンを着用させていただきます。
また、患者さんにも入院中のマスク着用をお願いします。

＊面会時間、外出、外泊についての詳細は、病院 HP や院内の掲示物を確認してください。
＊玄関・病棟・病室前に備え付けてある手指消毒剤で消毒をお願いします。
＊発熱や下痢・嘔吐などの症状がある方は感染予防のため面会をご遠慮ください。
＊感染症流行状況に応じて、面会を制限させていただくことがあります。

（8時半〜16時半）

※医療費が出来高方式の場合もあります。
例えば、東3病棟・南5病棟・労災・交通事故等の健康保険外診療の患者さんはDPC方式の対象になりません。
詳しくは入院説明コーナーにておたずねください。

一定以上

＊入院中の食事代は医療費の自己負担とは別に負担する必要があり食事標準負担額として１食あたり490円の自己負担が必要となります。
＊限度額適用・標準負担額減額の対象となる方は、下記の軽減措置が受けられます。
忘れずにご提示ください。

230円180円110円※上記に該当しない、小児慢性特定疾病児童等又は指定特定医療を受ける指定難病患者にあたる方は1食あたり280円の自己負担が必要となります。

設

備等

個室

1日当たり（個室料金） T V

特A室

20,350円

○

○

○

○

○

○

○

A室

11,550円

○

○

○

○

○

○

○

B室

9,350円

○

○

○

○

○

○

C室

4,950円

○○○○温水ウォ 応接電子 室 数風呂Wi-Fi 冷蔵庫 洗面台 シュレットセットレンジ
等付トイレ

病棟2室

南7

○

3室 南4・5、南東630室

南7、中537室

中5以外（例：1泊2日の入院の場合、個室料金は2日分となります）※5 各有料個室はWi-Fiが利用できます。
（利用方法は病室内の説明書をご覧ください。）

★・入院時に1階入院受付（⑥窓口）にて、マイナンバーカード（マイナ保険証）をご提示頂くか、オンライン資格確認システムを用いた限度額情報の取得につき申出・同意を頂くか、又は「限度額適用認定証」をご提示ください。
・医療費が高額となる場合、限度額適用をされることで、マイナ保険証をご提示いただく場合は、「限度額適用認定証」は不要です。
「限度額適用認定証」をご提示される場合は、すみやかな申請をお勧めします（申請日の月はじめから適用となります）。なお、限度額適用をされない場合、お持ちの保険証の自己負担割合での請求となりますのでご了承ください。
（後日、還付申請をしてください。）ご提示が遅れる場合は1階⑥窓口にご相談ください。

◆70歳未満の方区分

標準報酬月額

自己負担限度額

年間多数該当アイ

83万円以上252,600円＋（総医療費−842,000円）×1%

140,100円

53〜79万円

167,400円＋（総医療費−558,000円）×1%

93,000円

ウ

28〜50万円

80,100円＋（総医療費−267,000円）×1%

エ

26万円以下57,600円

オ

市民税非課税35,400円

食事代（1食あたり）

460円

44,400円24,600円

210円（90日超：160円）

限度額適用をされない※療養を受けた月以前の1年間に、3ヶ月以上の高額療養費の支給を受けた場合（限度額適用認定証を使用し自己負担限度額を負担した場合も含む）には、4ヶ月目から「多数該当」となります。

区分

一般

市民税非課税手続き方法不要ⅡⅠ

現役並み所得者

限度額適用・標準負担額減額認定証を1階⑥窓口に提示する。

自己負担限度額

食事代（1食あたり）

57,600円

460円

24,600円

210円（90日超：160円）

15,000円

100円

252,600円＋（総医療費−842,000円）×1%167,400円＋（総医療費−558,000円）×1%80,100円＋（総医療費−267,000円）×1%

限度額適用をされない460円

当院では、患者さん・ご家族の方に、より安心して入院生活を送っていただけるように、疾病に関する医学的な質問並びに生活上及び入院上の不安、医療安全等に関する相談窓ロを設置しています。
ご相談内容により担当スタッフが対応いたしますので、お気軽にご利用ください。
初めての方は、事前にご連絡いただくことで、お待たせすることなく相談ができます。

医療費・生活費が心配仕事や社会復帰のことで相談したい相談を希望される方は、医療相談支援センターに直接お越しいただくか、主治医・看護師にお申し出ください。必要に応じて、医療安全担当者による相談及び支援も行っています。

産科・婦人科、小児科

内分泌・代謝内科、脳神経内科、呼吸器内科、消化器内科

脳神経内科

脳神経外科、血液内科※新型コロナウイルス感染症対策のため、配置を一部変更する場合があります。

金沢駅兼六園口（東口）北陸鉄道6番のりば(橋場町、兼六園下・金沢城経由金沢学院大学・東部車庫・石川県立図書館・金沢大学附属病院、辰巳丘高校行き、 北陸大学〔太陽が丘、薬学部〕湯涌温泉 行き) にて (約3.5km、20分)出羽町停留所下車、徒歩1分。

2024.05