218

日呼吸誌●症11（4），2022

例

肺リウマチ結節に対する肺部分切除後に発症した難治性気胸の 1 例＊濱田亜理沙ａ，

中野喜久雄ａ

三登
三村峰代ａ

剛史ｂ

北原
山下良洋ａ

芳典ｂ

要旨：症例は 37 歳男性．関節リウマチに対してメトトレキサート（methotrexate）やステロイド，生物学的製剤で治療されていた．2018 年 4 月，検診で指摘された左肺下葉腫瘤影に対して確定診断目的で肺部分切除術を施行し，肺リウマチ結節と診断した．術後半年で遅発性気胸を発症し縫縮術を行ったが，気胸の再発を繰り返し最終的に Endobronchial Watanabe Spigot（EWS®）による気管支充填術で治癒した．本例は薬剤による組織脆弱性や創傷治癒遅延が難治性気胸を助長したと考えられた．
キーワード：肺部分切除，肺リウマチ結節，難治性気胸，Endobronchial Watanabe Spigot（EWS®），
気管支充填術Partial resection of the lung, Rheumatoid lung nodule, Refractory pneumothorax,Bronchial occlusion

緒言

関節リウマチの治療に使用されるメトトレキサート（methotrexate）や生物学的製剤の一部にはリウマチ結肺野異常陰影，胸部 CT で左 S8 胸膜直下に 41 mm 大の腫瘤影を指摘され，当院呼吸器内科を受診した．経気管支
肺生検では診断に至らず，精査加療目的で呼吸器外科へ紹介入院した．

節やリウマチ性胸膜炎を助長する報告がある1）2）．今回，服薬歴： メトトレキサート 8 mg/週， アバタセプト

肺リウマチ結節の切除後に，疾患の病勢ならびに薬剤に（abatacept）125 mg，タクロリムス（tacrolimus）0.5 mg，よる組織脆弱性の助長や創傷治癒遅延が原因と考えられプレドニゾロン（prednisolone）5 mg，ランソプラゾーる難治性気胸を発症し，Endobronchial Watanabe Spigotル（lansoprazole）．

（EWS ）による気管支充填術で治癒した症例を経験し

喫煙歴：20 歳から 20 本/日の現喫煙者．

た．肺リウマチ結節や術後合併症に関して示唆に富む症

身体所見：身長 174 cm，体重 82 kg．意識清明．血圧®

例であったため，文献的な考察を含めて報告する．

症例

患者：37 歳，男性．
主訴：なし．
現病歴：2013 年に関節リウマチと診断され，診断時より病勢が強かったため，メトトレキサート，ステロイド，生物学的製剤など複数の薬剤を長期にわたり投与されていた．2018 年 2 月上旬，検診の胸部単純 X 線検査で左下連絡先：濱田 亜理沙〒 737‒0023 広島県呉市青山町 3‒1ａ

国立病院機構呉医療センター・中国がんセンター呼吸器内科

ｂ

同＊

呼吸器外科

現所属：広島大学病院呼吸器内科（E-mail: arisa501@hiroshima-u.ac.jp）（Received 19 Mar 2022/Accepted 14 Apr 2022）

157/90 mmHg，脈拍 88 回/分，SpO2 99％（室内気），呼吸数 16 回/分，体温 36.8℃．左肘関節に腫脹と疼痛が存在した．
初診時血液検査：リウマチ因子と MMP-3 が高値である以外に異常所見は認めなかった．
胸部単純 X 線写真（Fig. 1A）：左下肺野に 40 mm 大の腫瘤影を認めた．
胸部造影 CT（Fig. 1B）：左 S8 胸膜直下に内部造影効果不良の 41 mm 大の腫瘤影を認めた．
FDG-PET（Fig. 1C）：腫瘤辺縁に SUVmax 5.66，横隔膜上の臓側胸膜に沿って SUVmax 7.0 までの集積を認めたが，腫瘤中心部の集積は乏しかった．
初回入院時の手術経過：胸腔内の観察では，左肺下葉下縁付近の胸壁面と横隔膜面に白色調の腫瘤が露出し，周囲の下葉下縁に沿って黄白色の膿苔様物質が付着していた．自動縫合器を用いて胸腔鏡下左肺下葉部分切除術を施行した．術後合併症なく，第 5 病日に退院した．切肺リウマチ結節の部分切除後の難治性気胸

A219CBFig. 1 Imaging ﬁndings. (A) Chest X-ray showed a 40 mm mass in the left lower lungﬁeld. (B) Contrast-enhanced chest computed tomography showed a 41 mm mass in theperipheral left S8 segment. (C) FDG-PET (positron emission tomography). Tissue surrounding the mass had an accumulation of SUVmax: 5.66, with increased accumulationof FDG in the pleural region (SUVmax: 7.0).

AB

200 μmCFig. 2 Pathological ﬁndings. (A) Macroscopic ﬁndings of the resected lung including a 2 × 2 × 2 cm
area of yellowish-white necrotic material. (B) The histopathological ﬁndings included caseous epithelial
cell granuloma with severe necrosis and multiple Langhans giant cells (arrows) mainly on the pleuralsurface. (C) Palisading granuloma (circle), characterized by necrosis and inﬁltration of histiocytes.

除標本所見では，肉眼的に左肺下葉の腫瘤割面は黄白色

学的には胸膜表面を主体として，高度の壊死を伴う乾酪調を呈しており壊死が主体だった（Fig. 2A）．病理組織性類上皮細胞肉芽腫と，その周囲に柵状に組織球が配列220

日呼吸誌

11（4），2022

Fig. 3 Clinical course since the second hospitalization. Abx: antibiotics, EBO: endoscopic bronchial occlusion, TAZ/PIPC:
tazobactam/piperacillin, Lt: left-sided.

する palisading granuloma を認めた（Fig. 2B，C）．チーが，短期間で再発したため直接縫合による肺瘻閉鎖は効

ル・ネルゼン染色，クォンティフェロン検査，PAS 染色果が見込めないと判断し，第 7 病日に EWS® による気管は陰性であった．以上より肺リウマチ結節と診断した．

支充填術を施行した．肺縫縮術時に瘻孔が左 S10 付近に退院後の経過（Fig. 3）：前述の関節リウマチの治療を存在していたことと胸部 CT画像から，左 B10 の閉鎖が有継続したが，術後半年後頃より左前胸部違和感を自覚し用と考え，気管支鏡下でバルーンカテーテルを用いて気たため救急受診し，CT で左気胸と診断し緊急入院した．

管支を閉塞し気漏が減少することを確認し，鉗子で EWS®

胸腔ドレナージを施行すると著明な気漏を認め，肺切除を把持し，左 B10b と左 B10c にそれぞれ 7 mm の EWS® を部位からの気漏と考え手術を行う方針とした．胸腔内の1 個ずつ充填した．施行後に気漏は減少したが少量継続観察では，臓側胸膜上に非常に脆弱な黄白色調の結節をしたため，医薬品の適応外使用の申請を行ったうえで第広範囲に認め（Fig. 4A，B），水封試験ではステープルが10 病日にユニタルク®4 g を用いて胸膜癒着術を行い，ド脱落した 2 ヶ所の針穴から著明な気漏があった（Fig. 4C）．

レーン閉塞試験後，第 15 病日に退院した．しかし第 38 病

同部をプレジェット付き糸にて縫縮閉鎖し，フィブリン日に左気胸が再発し入院，第 54 病日に左 B8bⅱに 6 mm，糊を用いて補強した．最後に水封試験にて気漏消失を確B9 に7 mmのEWS®を1個ずつ，第 68 病日に左 B8aⅰに6 mm認し手術を終了した．胸腔内結節の病理組織学的所見はの EWS® を 1 個，B8aⅱに 6 mm の EWS® を 2 個，B8bⅰに好中球や組織球浸潤を伴うフィブリンであり，関節リウ

6 mm の EWS® を 1 個充填し，第 69 病日に退院した．第マチに伴う線維性胸膜炎と診断した．術後第 2 病日に胸114 病日に発熱と呼吸困難が出現し，胸部 CTにて左胸水腔ドレーンを抜去したが，皮下気腫の増加があり，第 4貯留，血液検査で炎症反応上昇を認めた．入院のうえ，病日に再度挿入した．気漏が続くため再手術も考えた

胸腔ドレナージを施行すると，ドレーンから膿汁の流出肺リウマチ結節の部分切除後の難治性気胸A

221

BCFig. 4 Thoracoscopic ﬁndings. (A) Multiple yellowish-white nodules on the visceral pleura. (B) Resectednodules. (C) Surface of the left lower lobe. The staple line of the automatic suturing machine from theinitial surgery was exposed in the thoracic cavity. Water leak testing showed signiﬁcant air leakage
from two needle holes (red arrow) of the automatic suturing device.

が検出で認められた線維性胸膜炎が一因である可能性が指摘さされ，急性膿胸と診断した．気漏がわずかに存在していれている．線維性胸膜炎は，肺リウマチ結節同様に関節たが，抗菌薬投与と生理食塩水による胸腔内洗浄を行うリウマチの合併症の一つであり，また生物学的製剤の有方針とした．気漏が持続するため，第 117 病日，左 B b入害事象としても挙げられている2）．本例では気胸発症後の口部に 7 mmの EWS® を 1 個充填し（Fig. 3 下部），炎症反

臓側胸膜は非常に脆弱な結節を含む胸膜炎をきたしてお応は改善し胸水培養が陰性化したため第 122 病日に退院り，胸膜の破綻が生じやすい状況と考えられた．さらにした．以後も関節リウマチの治療内容は変わらず継続し，気胸のもう一つの原因としてステロイドや生物学的製剤最後の EWS® 挿入後 2 年経過するが，気胸や膿胸の再発による創傷治癒遅延が挙げられる．ステロイド使用によはみられない．

「関節リウマチる創部合併症のリスクは 2〜5 倍とされ9），を認め，細菌培養では8

考診療ガイドライン 2020」では生物学的製剤は創傷治癒遅察延のリスクを高める可能性があるとされている10）．した

肺リウマチ結節はリウマチ患者の 0.18〜3.0％で合併すがって，本例ではこれらの薬剤使用が胸膜脆弱性の助長る稀な疾患である ．喫煙者やリウマチ因子高値例ではリや創傷治癒遅延を引き起こし，気胸の発症と難治化に影

3）

ウマチ因子 ‒ 免疫複合体を形成し TNF-α や TGF-βを産生響した可能性がある．そのため瘻孔部の縫縮後 2 日で再促進して肉芽腫組織である肺リウマチ結節や胸膜炎を発発した気胸に対しては，直接縫合による瘻孔閉鎖は困難症すると報告がある ．また，メトトレキサートはマクロと判断し，EWS® による気管支充填術を選択した．今後

ファージからのアデノシン遊離を促しリウマチ結節形成も関節リウマチに対する複数の薬物治療が不可欠な本例を促進することが明らかにされている ．本例は喫煙，リでは瘻孔の再発リスクが高いと考えられたため，EWS®

ウマチ因子高値，リウマチの治療薬が肺リウマチ結節形は留置したまま慎重に経過観察を行う方針とした．

4）5）成を助長した可能性があった．

本例は肺部分切除時の水封試験において気漏を認めな

本例は胸腔鏡下肺部分切除の約半年後に発症した遅発かったため，被覆材などによる切離部の補強は行わな性肺瘻による気胸であり，本来なら肉芽形成などによりかったが，複数の薬剤で治療中の関節リウマチ患者では，閉鎖されているはずの自動縫合針穴からの気漏であった．

前述のように肺瘻を発症するリスクが高いと考え，被覆関節リウマチに関連した気胸では，肺末梢に存在するリ材やフィブリン糊を用いた補強を積極的に検討することウマチ結節の自壊による胸膜破綻のため発症したとするの重要性も示唆された．

報告は複数ある．しかし最近，Taha らは明らかな肺6）7）

リウマチ結節のない気胸症例を報告している8）．その機序は明確ではないが，瘻孔周囲の胸膜の病理組織学的所見

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

222

日呼吸誌

11（4），2022

1997; 40: 1308‒15.

引用文献

6）Shimomura M, et al. Intractable pneumothorax due
to rupture of subpleural rheumatoid nodules: a case1）Rozin A, et al. Rheumatoid lung nodulosis and oste-report. Surg Case Rep 2018; 4: 89.

opathy associated with leﬂunomide therapy. Clin
Rheumatol 2006; 25: 384‒8.

7）Kim SH, et al. Recurrent pneumothorax associatedwith pulmonary nodules after leﬂunomide therapy2）Chansakul T, et al. Intra-thoracic rheumatoid ar-in rheumatoid arthritis: a case report and review ofthe literature. Rheumatol Int 2011; 31: 919‒22.

thritis: imaging spectrum of typical ﬁndings andtreatment related complications. Eur J Radiol 2015;
84: 1981‒91.

8）Taha A, et al. Bubbles in the box: recurrent pneumothorax from bronchopleural ﬁstula in rheuma-3）Panettiere F, et al. Pulmonary cavitation in rheumatoid disease. Am Rev Respir Dis 1968; 97: 89‒95.

toid arthritis. J Investig Med High Impact Case Rep
2019; 7: 1‒4.

4）Fellbaum C, et al. Rheumatoid arthritis with extensive lung lesions. Thorax 1989; 44: 70‒1.

9）Wang AS, et al. Corticosteroids and wound healing:clinical considerations in the perioperative period.
Am J Surg 2013; 206: 410‒7.

5）Merrill JT, et al. Adenosine A1 receptor promotionof multinucleated giant cell formation by human10）日本リウマチ学会編．関節リウマチ診療ガイドライ

monocytes: a mechanism for methotrexate-induced

ン 2020．2021；119．

nodulosis in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum

Abstract

A case of refractory pneumothorax after partial resection for a rheumatoid lung nodule
Arisa Hamada a, ＊, Mineyo Mito a, Yoshihiro Kitahara a, Kikuo Nakano a,Takeshi Mimura b and Yoshinori Yamashita baDepartment of Respiratory Internal Medicine, National Hospital Organization
Kure Medical Center and Chugoku Cancer Centerb
Department of General Thoracic Surgery, National Hospital Organization
Kure Medical Center and Chugoku Cancer Center＊
Present address: Department of Respiratory Medicine, Hiroshima University Hospital
A 37-year-old man was diagnosed with rheumatoid arthritis, and had been treated with methotrexate, steroid, and biologics. In April 2018, a mass in the left lower lobe of the lung was detected during a medical examination; he subsequently underwent thoracoscopic partial resection of the left lower lobe of the lung for deﬁnitive diagnosis. Pathological examination revealed rheumatoid lung nodules. Six months after surgery, the patientdeveloped a left-sided pneumothorax. Although lung sutures resulted in recurrence, the patient ﬁnally improved
following endoscopic bronchial occlusion with an Endobronchial Watanabe Spigot (EWS®). Intraoperative andpostoperative management of pneumonectomy in patients with rheumatoid arthritis undergoing treatment withmultiple drugs should be carefully monitored, considering the possibility of tissue vulnerability and delayed
wound healing due to the drugs.