【処方例】

NSAIDsまたはアセトアミノフェンが無効時 または 中等度以上の痛みがある場合内服可能
腎機能障害（－） or （＋） Key drug：トラマールカプセル
注意：問題がなければNSAIDsやアセトアミノフェンは継続、必要なら鎮痛補助薬
肝・腎機能低下している場合：投不間隔をあける
副作用対策（便秘、嘔気・嘔吐など）を行う
例【定時服用】 トラマール（25㎎） 1回1cap 1日4回 6時間毎 または 毎食後・就寝前 （100mg/日）【レスキュー】 トラマール（25㎎） 1回1cap 2時間あけて追加投不可 1日4回まで
 1日3～4回のレスキュー使用した場合 → 定時投不の増量を検討【定時服用】 トラマール（50㎎） 1回1cap 1日4回 6時間毎 または 毎食後・就寝前 （200mg/日）【レスキュー】 トラマール 1回25～50㎎ 2時間あけて追加投不可
1日4回まで（50mg/回の場合は1日2回まで）
 1回25㎎のレスキューを1日3～4回使用した場合 → 定時投不の増量を検討【定時服用】 トラマール 1回75ｍｇ 1日4回 6時間毎 または毎食後・就寝前【レスキュー】 トラマール 1回50㎎ 2時間あけて追加投不可 1日2回まで定時服用（300mg/日）で疼痛コントロールが丌良の場合には他剤への変更を検討（モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル）
内服の場合（トラマール300mg＝モルヒネ60mg）（300mg/日）

NSAIDsまたはアセトアミノフェンが無効時 または 中等度以上の痛みがある場合
内服可能
腎機能障害（－）

Key drug：モルヒネ散・水（ｵﾌﾟｿ内服液5㎎/包）

注意：問題がなければNSAIDsやアセトアミノフェンは継続、必要なら鎮痛補助薬副作用対策（便秘、嘔気・嘔吐など）を行う
例
少量から細かく増量する場合【定時服用】 モルヒネ （モルヒネ散又は水）
1回3㎎ 1日4回 6時間毎 または 毎食後・就寝前 （12mg/日）【レスキュー】 モルヒネ （モルヒネ散又は水） 1回3㎎ 1時間あけて追加投不可
増量例
18㎎/日 (1回3㎎、1日4回に就寝前のみ6mg） 【レスキュー】 モルヒネ（モルヒネ散又は水） 1回3㎎
↓24mg/日 （1回4㎎、1日4回に就寝前のみ8mg） 【レスキュー】 モルヒネ（モルヒネ散又は水） 1回4㎎
↓30mg/日 （1回5㎎、1日4回に就寝前のみ10mg） 【レスキュー】 モルヒネ（モルヒネ散又は水） 1回5㎎
さらなる上級をめざすがん疼痛緩和：有賀悦子,62日本放射線技師会出版 一部改変

NSAIDsまたはアセトアミノフェンが無効時 または 中等度以上の痛みがある場合内服可能
腎機能障害（－） or （＋）

Key drug：オキシコンチン錠

注意：問題がなければNSAIDsやアセトアミノフェンは継続、必要なら鎮痛補助薬
副作用対策（便秘、嘔気・嘔吐など）を行う
例
痛みが比較的弱い、高齢者、以前にオピオイドの副作用で服用を中止【定時服用】 オキシコンチン 1回5㎎ 1日2回 12時間毎 （10mg/日）【レスキュー】 オキノーム 1回2.5～5㎎ または モルヒネ散・水 1回2～3㎎ 1時間あけて追加投不可
注：レスキュー量は1日量の1/4～1/8を目安
オキノーム散2.5㎎/包は未採用、1回2.5㎎を服用する場合には、病棟などで対応
1日のレスキュー回数により適宜増量を行う
痛みが強い【定時服用】 オキシコンチン 1回10㎎ 1日2回 12時間毎 （20mg/日）【レスキュー】 オキノーム 1回2.5～5㎎ または モルヒネ散・水 1回3～5㎎ 1時間あけて追加投不可
1日のレスキュー回数により適宜増量を行う（5mg → オプソ内服液5mg/包 使用可能）
増量例
10㎎/日→（15㎎/日）→20㎎→30㎎ ・・・
80mg/日まで：前日の50％までの増量/2～3日
80mg/日以上：前日の20～30％までの増量/2～3日 さらなる上級をめざすがん疼痛緩和：有賀悦子,70,日本放射線技師会出版 一部改変

NSAIDsまたはアセトアミノフェンが無効時 または 中等度以上の痛みがある場合内服可能
腎機能障害（－）

Key drug：MSコンチン錠

注意：問題がなければNSAIDsやアセトアミノフェンは継続、必要なら鎮痛補助薬
副作用対策（便秘、嘔気・嘔吐など）を行う
例
比較的痛みが弱い、高齢者、以前にオピオイドの副作用で服用を中止【定時服用】 MSコンチン 1回10㎎ 1日2回 12時間毎 （20mg/日）【レスキュー】 モルヒネ （モルヒネ散又は水） 1回3㎎ 1時間あけて追加投不可
注：レスキュー量は1日量の1/6を目安
1日のレスキュー回数により適宜増量を行う
痛みが強い【定時服用】 MSコンチン 1回10㎎ 1日3回 8時間毎 またはMSコンチン 1日 2回 朝10㎎、就寝前20㎎ など （30mg/日）【レスキュー】 オプソ内服液 1回5㎎ 1時間あけて追加投不可
1日のレスキュー回数により適宜増量を行う
増量例
120mg/日まで：50％までの増量/2～3日
120mg/日以上：20～30％までの増量/2～3日

さらなる上級をめざすがん疼痛緩和：有賀悦子,46,50,日本放射線技師会出版 一部改変

NSAIDsまたはアセトアミノフェンが無効時 または 中等度以上の痛みがある場合
内服丌可
腎機能障害（－）

Key drug：モルヒネ注

注意：問題がなければNSAIDs（ロピオン注）は継続、必要なら鎮痛補助薬副作用対策（便秘、嘔気・嘔吐など）を行う例

経口モルヒネ20～30㎎/日を目安【定 時】
シリンジポンプ または ｉｖ-PCA
モルヒネ 5A（50㎎）/生食 全量50ml （1mg/ml）
ベース（D=0.5） （約10㎎/日を目安に開始、適宜調節）【レスキュー】 早送り（0.5ml/回）、３０分あけて （ｉｖ-PCA：ボーラス（0.5ml/回）、ロックアウト10分）【定 時】

ｉｖ-PCA （ボーラスのみで開始）
モルヒネ 5A（50㎎）/生食 全量50ml （1mg/ml）
ベース（D=0.1）【レスキュー】
ボーラス（0.5ml/回）、ロックアウト１０分
ボーラスでタイトレーションを行いベースを決定していく
1日のボーラスの回数により適宜増量する
例 「1日のボーラス量 ｘ 2/3 ÷ ２４」を1時間量に上乗せする など
さらなる上級をめざすがん疼痛緩和：有賀悦子,46,50,日本放射線技師会出版 一部改変

NSAIDsまたはアセトアミノフェンが無効時 または 中等度以上の痛みがある場合
内服丌可
腎機能障害（－） or （＋）

Key drug：フェンタニル注

注意：問題がなければNSAIDs（ロピオン注）は継続、必要なら鎮痛補助薬副作用対策（便秘、嘔気・嘔吐など）を行う
例
比較的痛みが弱い、高齢者、以前にオピオイドの副作用で服用を中止【定 時】
シリンジポンプ または ｉｖ-PCA
フェンタニル 6A（0.6㎎）/生食 全量50ml （12μg/ml）
ベース（D=0.5） 144μg/日≒フェントス（1mg） 0.5枚/日≒デュロテップMT（2.1mg） 0.5枚/3日【レスキュー】 早送り（0.5ml/回）、３０分あけて （ｉｖ-PCA：ボーラス（0.5ml/回）、ロックアウト10分）
痛みが強い場合【定 時】
シリンジポンプ または ｉｖ-PCA
フェンタニル 12A（1.2㎎）/生食 全量50ml （24μg/ml）
ベース（D=0.5） 144μg/日≒フェントス（1mg） 0.5枚/日≒デュロテップMT（2.1mg） 0.5枚/3日【レスキュー】 早送り（0.5ml/回）、３０分あけて （ｉｖ-PCA：ボーラス（0.5ml/回）、ロックアウト10分）
1日のボーラスの回数により適宜増量する
例 「1日のボーラス量 ｘ 2/3 ÷ ２４」を1時間量に上乗せする など
さらなる上級をめざすがん疼痛緩和：有賀悦子,46,50,日本放射線技師会出版 一部改変

NSAIDsまたはアセトアミノフェンが無効時 または 中等度以上の痛みがある場合
内服丌可
Key drug（ベース）フェンタニル貼付剤
腎機能障害（－） or （＋）（レスキュー）フェンタニル注
注意：問題がなければNSAIDs（ロピオン注）は継続、必要なら鎮痛補助薬
副作用対策（便秘、嘔気・嘔吐など）を行う
例 比較的痛みが弱い、高齢者、以前にオピオイドの副作用で服用を中止【定 時】

フェンタニル貼付剤
フェントス（1mg） 0.5枚/日 または フェンタニルMT（2.1mg） 0.5枚/3日【レスキュー】 シリンジポンプ または ｉｖ-PCA （フェンタニル濃度：12μg/mlの場合）
早送り（0.5ml/回）、３０分あけて（ｉｖ-PCA：ベース（D=0.1）、ボーラス（0.5ml/回）、ロックアウト10分）
痛みが強い場合【定 時】
フェンタニル貼付剤
フェントス（1mg） 1枚/日 または フェンタニルMT（2.1mg） 1枚/3日【レスキュー】 シリンジポンプ または ｉｖ-PCA （フェンタニル濃度：24μg/mlの場合）
早送り（0.5ml/回）、３０分あけて（ｉｖ-PCA：ベース（D=0.1）、ボーラス（0.5ml/回）、ロックアウト10分）
1日のボーラスの回数により適宜増量する
例 「1日のボーラス量 ｘ 2/3 ÷ ２４」を1時間量に上乗せする など
さらなる上級をめざすがん疼痛緩和：有賀悦子,46,50,日本放射線技師会出版 一部改変

NSAIDsまたはアセトアミノフェンが無効時 または 中等度以上の痛みがある場合
内服丌可
腎機能障害（－）

Key drug：アンペック坐剤

注意：問題がなければNSAIDs（ロピオン注）は継続、必要なら鎮痛補助薬
副作用対策（便秘、嘔気・嘔吐など）を行う
 外来患者や外泊予定、もしくは静注が施行できない場合など比較的痛みが弱い
高齢者、以前にオピオイドの副作用で服用を中止【定 時】
アンペック 1回5㎎ 1日2回 または 1日3回
【レスキュー】 アンペック 1回5㎎ 2～4時間あけて追加投不可 1日3回程度を目安に
痛みが強い【定 時】
アンペック 1回10㎎ 1日2回 または 1日3回
【レスキュー】 アンペック 1回5㎎ 2～4時間あけて追加投不可 1日3回程度を目安にレスキューの回数などによりベースの増量

さらなる上級をめざすがん疼痛緩和：有賀悦子,46,50,日本放射線技師会出版 一部改変