秋田県認知症疾患医療センター便り
令和６年２月発行 No.26

テーマ

認知症のリハビリテーション的アプローチについて

第1５回
認知症ケアシリーズ「講演会」
特集号

リハビリの視点で認知症を支援する

令和5年11月17日、秋田県立リハビリ
テーション・精神医療センター講堂・Zoom・オンデマンド配信のハイブリッド形式で開催した講演会の内容をご紹介します-1-

M@GAZINE
認知症と理学療法～理学療法士としての関わりと援助～

理学療法士

大山 由佳里当センターの認知症病棟では、主治医の処方に応じて、週2回程度1回40分の理学療法を提供している。
介入の目標として、ADLの低下予防・向上を掲げ、安全かつ介助量が少ない生活の維持と交流を通じて行動心理症状の軽減に寄与できればと考えている。
認知症への理学療法の提供では、日々変動する精神・運動機能に対してどう援助したら効果的に運動を行えるのか、という点に配慮することが重要である。
そのため、診断に基づく運動機能の特徴を基に評価・介入を行うことと並行し、他部門からの情報収集を行い、臨機応変に運動量や方法を検討する必要がある。
今回、理学療法を提供している事例を2例紹介する。

事例 １
90歳代 女性
アルツハイマー型認知症

ADL：食事一部介助、車いす移動、トイレ一部介助
入院時MMSE：2点 SPPB：0点(失語の為教示理解困難)
失語症があり簡単な指示理解は可能だが、表出困難なことが多い。
訴えごとが不明確で時に不穏や易怒性がみられる。
看護師からの情報を基に理学療法介入時に配慮した点
・入浴後の疲労や内服薬の副作用による眠気に配慮した練習開始時間の設定を行う
・不穏の原因の多くは排泄に関するものと推測→トイレへ寄ってから練習へ向かう
・簡単な練習を反復して成功体験を増やし、楽しい時間を提供する
理学療法内容：四肢自動運動(模倣による体操)、平行棒内起立・歩行練習、(調子に合わせて)歩行器歩行・階段昇降練習
結果：理学療法介入時は不穏・易怒性はほぼなく、歩行練習まで取り組むことができるようになった。入院から５ヶ月が経過、トイレ動作の介助量は維持できている。

自由な無料コピーを利用する-2-事例 ２

80歳代 男性
混合型認知症（レビー小体型認知症・血管性認知症）

ADL：食事自立～一部介助、車いす移動、トイレ一部介助
入院時MMSE：16点 SPPB：2点
パーキンソニズムを認め、運動機能の日差変動がある(起立・方向転換時に後方重心となり介助を要する時がある、50m歩行可能な時と3～4ｍが限界の時がある)。
可能な限り運動機能が良い時に介入したいが、変動には時間や服薬との関連は認められなかった。
理学療法介入時に配慮した点
・理学療法開始時に平行棒内歩行を行い、その日の運動機能を把握。
・臨機応変に運動量を変える。（歩行距離、歩行手段）
・起立しやすい環境を整える。（お辞儀をするよう声掛け、前方に椅子などを置く）
理学療法内容：歩行練習(平行棒、歩行器、独歩とその日の運動機能を確認しながら段階的に難易度を上げる)、起立練習、四肢・体幹の関節可動域訓練、腰部温熱療法
結果：運動機能の変動により、歩行は実用的な移動手段とはならなかった。入院から7ヶ月が経過し、移乗・トイレ動作での起立・腰回し・立位保持は見守りレベルで維持できている。
2例とも運動の方法として考慮したことは、手続き記憶に基づく簡便な運動を行っている点である。歩行や階段、起立練習などは疎通困難でも状況判断にて行えることが多い。笑顔で声を掛けながら行い、今日はどれだけできたのかをフィードバックすることで達成感も得られやすい。介助者が、自分にとってもよい運動になりました、と伝えると「一緒に運動をするという役割」として捉えてくれ、援助を行いやすい場合もある。
レビー小体型認知症では特徴的な症状として認知機能の変動や覚醒度の変動があるが、そのために注意が低下することで運動機能にも変動をきたす場合もある。認知症の方の運動機能の評価は定量化するのが難しく、再現性が乏しい場合もある。
当 セ ン タ ー で は SPPB （ Short PhysicalPerformance Battery）という評価を用いて運動機能の把握をし、経過を追跡するなど活用している(SPPBは図参照)。この評価は日常生活でも行う動作を取り入れており、全体の試行時間が5分程度と簡便に行えることから負担が少なく、認知症の方でも比較的行いやすい。運動機能の変化を可視化し、他部門と共有することもケアをする上での情報として有用と考える。
認知症は進行性であり、日々の変動や加齢も伴う。動作能力の大きな改善は難しい場合が多い。しかし、運動機能・ADL能力の低下を少しでも緩やかなものにし、個人のできることを尊重しながら安全に生活できるように理学療法士として関わることが出来ればと考え© Copyright 20xx
自由な無料コピーを利用するている。
-3-M@GAZINE
認知症者に対する作業療法

作業療法士

加藤 淳一

作業療法の流れ作業療法は医師から依頼を受けたのち、対象者の身体機能や認知機能、ADL能力等を評価し、目標、方針を設定する。その後、ケースカンファレンスで、チーム全体の目標や治療方針を共有し、作業療法の介入を行う。介入後、一定期間を経て再評価を実施し、必要に応じて目標や介入内容の更新を行う。また、退院支援として退院前訪問指導や退院前カンファレンスで、退院後の生活についての支援策を話し合う。退院時には、支援者に入院中の状況やプログラム内容、留意点等を申し送る。退院前訪問指導では、在宅予定の対象者について、自宅で安全に過ごせるかを主眼に実際の場面で確認する。なお、退院前訪問指導や退院前カンファレンスは当センターの職員だけでなく、対象者を担当するケアマネジャー、訪問看護師等の支援者も参加し、スムーズに地域生活へ移行できるように努めている。
作業療法の目標
当センターにおける認知症者の作業療法の目標を大まかにまとめると、（１）ADL能力の維持・改善、（２）生活リズムの維持・向上、（３）その人にとって価値ある（意味ある）作業をしながら穏やかに過ごすことの３点であるが、個人によってその重きが異なる。

巻頭記事のタイトル

具体的アプローチ
前述の目標ごとに作業療法の具体的アプローチを以下に示す。

（１）ADL能力対象者の出来ること、できないことを知るために行動（動作）を分析する。例えば、排泄動作の場合、尿意があるのか、トイレの場所がわかるのか、ズボンの上げ下げが可能か等。
その上で、自分で出来ることは、自分で行ってもらう。できない場合、どのような援助が必要か検討する。例えば、トイレの場所が分からない場合はトイレに目印をつける等である。
（２）生活リズム
一日を通して活動と休息を交互に取れるように多職種と協力し、作業療法プログラムを組み立てる。昼夜逆転や長期間の臥床を改善する為、作業療法場面で離床し、歩行する機会をできる限り設ける。
（３）精神的安寧
対象者個々に、興味・関心のある活動を把握し、意欲的に、継続的に実施できる活動を行う。提供する活動は簡単すぎず、難しすぎないもの。うまくできた場合は、良かったと© Copyright 20xx
自由な無料コピーを利用する
ころを具体的に伝え、達成感や自信が回復できるように関わる。
-4-

BPSDへの対処
作業療法の目標達成を妨げる要因（阻害因子）としてBPSDが挙げられる。BPSDは認知症の中核症状である認知機能障害によって引き起こされる二次的症状で個人差がある。また、身体不調や人間関係、不適切なケアで出現したり、増悪すると言われている。BPSD
は、本人のみならず、介護やケアを行う周囲の人にとっても困惑する症状で、生活上の大きな問題となるため、対策を講じることは必須である。BPSDに対処することは大変な労力が必要になる場合があるため、一人で抱え込まず、周りの人に相談しながら取り組んでいく必要がある。当センターでは、BPSDの対処法として、パーソンセンタードケアやバリデーション療法等を参考に介入している（図を参照）。

おわりに認知症者と向き合うことは大変なエネルギーが必要だが、専門職として認知症の理解を深め、正しい知識を持って関わることで、認知症のある人がその人らしい生活を送れるように今後も取り組んでいきたいと考える。

Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipiscing elit.Etiam
aliquet eu mi quis lacinia.

自由な無料コピーを利用する-5-

M@GAZINE
認知症のコミュニケーション障害～ ことばの障害を持つ方との関わり～

言語聴覚士 小田嶋 佐代子

認知症の患者様の中には、コミュニケーションが難しい方が多くいらっしゃいます。今回は、コミュニケーション障害を持つ認知症の方への関わりの工夫や配慮方法についてお話ししたいと思います。
中核症状の「注意、記憶、認知、言語障害」のみならず、BPSD（行動・心理症状）も大きく影響します。また、視覚や聴覚などの知覚、構音などの運動機能の低下などによってもコミュニケーションの質・量ともに低下します。
認知症のタイプによって現れるコミュニケーションの障害も異なります。それぞれの代表的な症状と対応方法についてお話しします。

ここで、事例を紹介します。
基本的には、コミュニケーションの方法を模索し、本人や家族の心理的支持を行いつつ残存能力を中心にアプローチしています
自由な無料コピーを利用する-6-

＜Aさん＞50歳代、意味性認知症【言語症状】 著明な喚語困難と言語理解障害、復唱、仮名の音読は可能【その他の特徴】 エピソード記憶は比較的良好、数字や時間の認識可能、パソコンやスマートフォンの基本操作可能
言語訓練は、①呼称(物の名前を言う)練習は得意な復唱や音読を活用、②意味理解課題として、仲間外れや同じ仲間探し、カテゴリー分類を実施、③自主トレ課題を提供しました。
コミュニケーション方法の支援としては、①ジェスチャーや指差しを併用する、②言葉がわからない時は、関連語や類義語を提示したり、スマートフォンで言葉を入力・検索し、画像を見てもらう、③家族・支援者へ状況と工夫方法の説明を行いました。その他、①スケジュール表の理解は可能だったため積極的に活用、②排便有無が確認できなかったため、排便チェック表（〇で囲み時間を記入する形式）を使用しました。
＜Bさん＞80歳代、アルツハイマー型認知症または前頭側頭型認知症【言語症状】 自発話は少ない、質問に対し著明な反響言語の他に「はい」を多用、聴理解と読解は単語レベル良好【その他の特徴】 被影響性の亢進 遂行機能障害
コミュニケーション方法を検討し、当初、選言質問（Aですか？Bですか？）が有効と思われましたが、反射的に選択肢を選んでいるようで本当の意思を反映しているか疑問でした。一方、意図してオープンクエスチョンで尋ねてみると反響言語がやはり多いものの、再び質問したり本人の発話を待っていると… 訓練士「（農家の話題後）何作ってるの？」→Bさん「何作ってるの・・・米」 等 反響言語ではない新たなことばが聞かれました。このことから、決まったやり方ではなく様々な話しかけを試し、関わる側が余裕を持って（難しい場合も多いですが）反応を待つことも本人の意思を知るために重要と感じました。
次に、認知症の患者さんにも多く合併することの多い難聴についてお話します。
難聴になるとコミュニケーションが十分に行えなくなり、その結果、脳血流が減少、認知機能低下が増長する、また、認知症発症にも影響するという報告があります。したがって、難聴の方には聴覚補償、つまり補聴器装用の支援が大変重要といえます。難聴者に対するコミュニケーション時の配慮としては、次のことが挙げられます。
⚫ 補聴器の使用⚫ できるだけ静かなところで⚫ 顔が見える位置で口元を見せながら⚫ 話始めに注意を促したり話のテーマを話す⚫ はっきり、ゆっくりと話す（✕過度に区切るとわかりにくい）⚫ Yes/Noで答えられない質問により確認（例：昼ごはん何にする？）⚫ 重要なことは文字で示す
このような配慮によって、コミュニケーションの質の低下や頻度の減少を防ぐことにつ
Lorem ipsum dolor sit amet,ながります。
consectetur adipiscing elit.Etiam
補聴器をすることに抵抗のある方がいらっしゃる場合は、より目立ちにくい形状の補聴
aliquet eu mi quis lacinia.
器（耳穴型など）や上記のような認知症の予防に役立つ可能性があるといったメリットをお話しして利用を勧めることも良いかもしれません。
以上から、患者さんの残存能力を考慮し、適切なコミュニケーション方法を考える視点が重要です。そして、充分に能力を発揮できるよう、できる限り環境を整え、補償・支援自由な無料コピーを利用するすることが大切と考えます。
-7-

M@GAZINE
認知症ケアにおけるリハビリ的アプローチ
認知症看護認定看護師

北埜 さつき認知症をもつ方に対するリハビリテーションは、医療・非薬物療法・認知症ケアの3側面を持っている。今回は認知症ケアの側面からみたアプローチについて説明する。
認知症ケアにおけるリハビリテーションの目標は、自立することではなく、周囲の配慮・支援を得ながらでも「できることを行えること」であり、身体機能やADLについても、より向上することではなく、「現状維持や少し向上」、積極的に行うというよりは「楽しい・心地よい・穏やかな気持ちになれる」ことが大切で、結果、身体機能向上・ADL自立できればベストという考え方である。
表1 認知機能障害による生活障害と認知症ケアの例

認知症ケアにおけるリハビリ的アプローチの実際では、認知機能低下による生活障害の有無・程度を把握し、できることはやっていただき、できない部分をさりげなく介助することが基本となる。具体例として食事（表1）、排泄（表2）、入浴（表3）、歩行介助については、図1・図2に示している。コミュニケーションにおいては、失語への対応はもちろんのこと、高齢者特有の難聴に対する配慮がより大切となる。聴覚に応じた補聴器利用の支援、介護用具（もしもしフォン等）の利用、そして何より「大声ではなく低い声でゆっくり話すこと」を心掛けていただきたい。

①食事

表２ 認知機能障害による生活障害と認知症ケアの例②排泄

表３ 認知機能障害による生活障害と認知症ケアの例③入浴© Copyright 20xx

自由な無料コピーを利用する-8-図１

介助歩行のよくない例

図２

介助歩行のよい例

なお、どのような場面でも、認知症をもつ方の記憶・見当識障害に伴う不安を最小限にするため、「今がいつか」、「ここがどこか」「目の前にいる人（スタッフ）が誰か」「現在の状況」などを意図的に伝える24時間リアリティオリエンテーション（24時間RO）を実施することが前提となる。
皆さんは、「排泄一部介助」と聞くと、どのような状況を想定されるだろうか。排泄一連動作（図3）では、排泄という動作に関わる行程が多く、複雑であることがご理解いただけると思われる。どの部分に介助が必要か観察するポイントは図4に示した。これらの観察により、できないこととできることを把握し、トイレの表示などの「環境調整」、時間での誘導・場所の案内などの「間接的介助」、立ち上がりなどの安全な移動・移乗もしくは衣類の上げ 下 げ や 拭 き 取 り な ど の「直 接的介助」など、どのような介助をすべきか判断していくことで、「できることはやっていただき、できない部分をさりげなく介助する」という認知症ケアにおけるリハビリ的アプローチの中のADLの維持・向上へのケアが叶う。

図３

排泄一連動作

図４排泄一連動作の観察ポイント

また入浴では、記憶障害から入浴の誘導に拒否を示す方もいる。「拒否＝BPSD」と捉えず、どのような声掛けで誘導したらうまくいったか、拒否されたかなどスタッフ間での情報共有も大切である。
-9-認知症ケアにおけるリハビリ的アプローチには、楽しい・心地よい・穏やかな気持ちになれるケアも含まれており、ここではアクティビティ・ケア（AC）を紹介する。認知症をもつ方に関わる職種の皆さまには聞き馴染みのあるワードではあるが、知識の再確認としてご一読いただきたい。ACの目的は ①安心感・爽快感を獲得する ②適度な刺激を受けることにより生活リズムが改善する ③良好な精神状態を維持し、ストレス解消できる ④楽しむ体験
により、生活への潤いをもたらし、QOLが向上する ⑤BPSDの軽減 である。ACで大切なこと
は、相手に快適さを提供すること、相手の心を動かすこと（心を満たすこと）で、「楽しい」「懐かしい」「心地いい」「ワクワクする」といった感情を抱いてもらえるよう実施することが望ましい。注意点としては、退屈でこどもっぽい、意味がない、面白くない、と感じるようでは効果が半減するため、「自分は役に立っている」「自分はこれができる」という経験を毎日積み重ねることである。そのため、その人の得意なことや能力を引き出す作業を探り、たとえ不十分な行為でも、褒めたり、感謝やねぎらいの言葉をかけるとよい。褒める際には、「お上手ですね」といった曖昧な表現や上から目線の言葉ではなく、「色遣いが素敵」「私好みの色です」「器用ですね」「仕事が早いですね」など具体的な言葉を使ってみてはいかがだろうか。ACの内容（図5）は多岐にわたるが、その中の③休息では、「ただ何もしないことがケアならば何もしない」と考えないでいただきたい。本人が望み、何もされないことの方が快適で安心か、その方がより本人のためになるのか、という視点で考えることが大切である。午後30分程度の午睡が夜間の睡眠によい影響を及ぼすとも言われているため、夜間不眠だからと日中はずっと起こしておく（座らせておく）のではなく、休息というケアを導入することも検討していただきたい。
図５ ACの内容

最後になるが、認知症ケアにおけるリハビリ的アプローチのためには、知識・スキル以外に、私たちが大切にすべき視点ある。1つ目は非言語的コミュニケーションで、笑顔や丁寧な所作といった非言語的コミュニケーションを十分に活用し、“大切にされている”と感じてもらえるように接することである。2つ目はミスを避けるケアで、うまく出来ないことを指摘したり、行動を制止するのではなく、ミスが起こらないよう先回りすることにより認知症をもつ方の混乱を避け、尊厳を尊重し、持っている能力の発揮を助けることである。このような視点を基盤とした関わりにより、少しでも楽しく、穏やかに、人としての尊厳が尊重されるような生活支援が可能となり、ひいては認知症をもつ方の生活機能やQOL向上に寄与できるものと考える。
- 10 -

認知症治療のトピックス
Q ＆ A
リハビリテーション科医長 医師

境 梨沙

認知症治療のトピックス
この原稿を執筆している2023年12月13日、認知症治療で新たな選択肢となるレカネマブ（一般名）が12月20日薬価収載されると発表がありました。このお薬は2週間に1回投与する点滴薬で、体重50㎏の患者さんの場合、年間の薬剤費が約298万円となる見込みです。投与できる医療機関に条件があり限定されますが、20日から保険適用されるため個人負担は一定限度に抑えられます。脳のむくみや微小出血といった副作用が報告されているので、MRIが備えられていて専門の医師がいることなどの施設条件が定められました。また希望すれば誰でも使えるわけではなく、事前に適応があるか詳しく調べる必要があります。
いつでも簡単に…というわけにはまだまだいきませんが、患者さんやご家族の光となる可能性があり、また治療を受けるというきっかけが受診につながることもあるのではと期待してしまう今日この頃です。
Q ＆ A

Q:認知症の方の対応で、どうすればいいかわからない。

講演会に対する質問やご意見をいただいた中で、一言でまとめると上記のような内容がとても多かったです。詳細は認知症の方の「拒否、食事介助、排泄トラブル、家族の疲弊、易怒性、不眠」など多岐にわたりますが、絶対的な正解は存在しないであろうと個人的に考えています。それは「パーソンセンタードケア」という言葉が示す通り、一人ひとり正解が違うはずだからです。こういったお悩みに対し、リハビリテーションが専門の医師である私は、薬物療法よりも環境調整（ベッドの変更、手すりや道具、装具、必要な公的支援の検討など）や残存機能を訓練で引き出すことで改善への道を見つけるようにしています。もちろんリハビリテーションだけでは100％すっきり解決しないことが多く、認知症の方の支援は一人だけでできるものではないと痛感する日々です。そうした中、先の講演会でPT・OT・ST・Nsから現場で実践している技術が惜しげもなく披露されましたのでぜひご参考になさってください。
さて、もともと認知症は専門外だった私が勉強のためにも活用しているのが「マンガ」です。教科書や論文ではイメージしづらいことが、イラストやわかりやすい言葉で、事例に沿ったストーリーで描かれており、とても身近に感じられます。ただのお話として終わるのではなく、支援の仕方や寄り添い方のヒントもたくさん入っています。一人一人の正解を見つけるきっかけになるかもしれません。一般向け書籍で、電子化されているものもあるので気軽に読んでみてはいかがでしょうか。
 『マンガでわかる！認知症の人が見ている世界』川畑智 ら、文響社
 『ねぼけノート 認知症はじめました』あさとひわ、朝日新聞出版
 『認知症の人の「かたくなな気持ち」が驚くほどすーっと穏やかになる接し方』
藤原るか ら、すばる舎
 『消えていく家族の顔～現役ヘルパーが描く認知症患者の生活～』吉田美紀子、竹書房
 『健康以下、介護未満 親のトリセツ』カータン、KADOKAWA
他にもたくさん出版されています。ぜひお気に入りを探してみてください。
- 11 -

秋田県立リハビリテーション・精神医療センター

秋田県認知症疾患医療センター

FAX受診予約のご案内
外来（もの忘れ外来）受診予約
申込みカード当センターでは、開設当初より医療機関や介護福祉関係機関等からFAXで「もの忘れ外来」の受診予約を受け付けています。
FAX予約のイメージ図『外来（もの忘れ外来）受診予約申込みカード』は、現在の症状やADLの状況、既往・治療歴などをチェックする方式となっております。

認知症疾患医療センター④診療情報提供書、健康保険証を持参し、来院①受診予約申込みカードをFAX様式（H26年5月改訂版）は、ホームページからダウンロード（Excel、PDFファイル）可能です。
（秋田県認知症疾患医療センターの【医療関係者の皆様へ】からご覧ください）
ご不明な点等ございましたら、お問合せください。

②受診予約票を発行

かかりつけ医療機関
介護福祉関係機関

もの忘れ外来新患担当表（令和６年１月現在）
月 曜 日

火 曜 日

水 曜 日

木 曜 日

金 曜 日

担 当（担当科）

佐藤隆郎（科）

笹 嶋 寿郎（科）

佐 藤 隆郎（科）

下 村 辰雄（科）【 隔 週 】
小林祐美（科）

若年性認知症 外 来―

―――

下村辰雄
（科）

患者様
③診療情報提供書を交付

介護福祉関係機関については、受診日までにかかりつけ医からの診療情報提供書の準備をお願いいたします。

※診療体制は今後も変更となることがあります。ご了承ください。
秋田県立リハビリテーション・精神医療センター 秋田県認知症疾患医療センター〒 ０１９ - ２４９２ 秋田県大仙市協和上淀川字五百刈田３５２

TEL ０１８ - ８９２ - ３７５１

FAX ０１８ - ８９２ – ３８１６

https://mcd.akita-rehacen.jp/
相談時間 月曜日～金曜日 9:00～16:00（祝祭日は除く）- 12 -