社会福祉法人みなの福祉会
特別養護老人ホーム悠う湯ホーム優先入所取扱い要綱
第１条 (目的)
この要綱は、特別養護老人ホーム悠う湯ホーム（ 以下「施設」という。） のサービスを受ける必要性が高いと認められる者を優先的に入所させるため、施設が優先入所（ 以下「入所」という。） に関する手続き及び入所の必要性を評価する基準等を制定する際の参考とすべき基準を明示することにより、入所決定過程の透明性・公平性を確保し、施設サービスの円滑な実施に資することを目的とする。
第２条 (入所対象者)(1) 入所の対象となる者は、要介護３から要介護５の認定を受けている者で常時介護を必要とし、居宅において介護を受けることが困難な者とする。
ただし、要介護１又は要介護２の者にあっては施設への特例的な入所（以下「特例入所」という。）の要件に該当する者とする。
なお、介護保険施設に入所している者及び要介護１から５の認定を受け病院に入院している者についても同様とする。
(2)

特例入所の要件に該当することの判定に際しては、居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由があることに関し、以下の事情を考慮すること。
ア 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られること。
イ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られること。
ウ 家族等による深刻な虐待等が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難と認められること。
エ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分な状況であると認められること。
(3)

要介護１又は要介護２の入所申込者が特例入所対象者に該当するか否かを判断するにあたっては、以下のような取扱いにより、入所判定が行われるまでの間に施設と入所申込者の保険者(市区町村)との間で情報の共有等を行う。
ア 施設は、要介護１又は要介護２の者から入所申込を受けた時は、特別養護老人ホーム優先入所希望者に関する報告書(様式3)により保険者に報告しなければならない。また、施設は当該申込者が特例入所対象者に該当するか否か判断するにあたっては、特別養護老人ホーム優先入所希望者に関する意見要求書(様式4)により保険者に意見を求めることができる。
イ

意見を求められた保険者は、地域の居宅サービスや生活支援等の提供体制の状況、介護支援専門員等からの居宅における生活困難度の聴取等を踏まえ、特別養護老人ホーム優先入所希望者に関する意見書(様式5)により施設に対して意見を表明するものとする。

なお、保険者は必要に応じて入所検討委員会に職員を出席させ意見を表明することができるものとする。
ウ
施設は、入所順位決定の手続きにおいては、必要に応じて「介護の必要の程度」や「家族の状況」等について、改めて保険者に意見を求めることができる。
第３条 (入所申込み及び入所決定の手続き)(1) 入所の申込み
入所の申込みは、入所希望者又は家族等が優先入所申込書（ 以下「申込書」という。）(様式1)を施設に直接提出して行う。なお施設は、申込書等の書類に特例入所の要件を具体的に記載するものとし、要介護１又は２の入所申込者に対しては、その内容を申込者側に丁寧に説明するものとする。
また、申込内容に変更が生じた場合には施設に連絡し、施設が必要と認めた時には再度申込書を提出しなければならない。
(2) 入所申込みの受付
ア

施設は申込書の受付けに際し、原則として入所希望者又は家族等と面接し、本人の心身の状況等を確認する。
イ 要介護１又は２の申込者については、特例入所の要件への該当について、申込者側の考えを申込書に記載するものとする。
ウ

施設は申込者に対し、この要綱に定める入所決定の手続き及び入所の必要性を評価する基準等について説明を行い、申込書の「説明確認欄」に署名を受けることとする。
エ 施設は申込書を受け付けた場合には、別に定める受付簿(様式2)にその内容を記載し、管理することとする。
オ 要介護１又は２の申込者から特例入所の要件に該当している旨の申立てがある場合には、当該申込者が要介護１又は２であることをもって申込みを受け付けないとする取扱いは認められないものとする。
(3) 入所順位決定の手続き
施設は、入所順位の決定に係る事務を処理するため合議制の入所検討委員会（以下「委員会」という。）を設置する。
ア 委員会の構成
委員会の構成委員は、施設長、生活相談員、介護職員、介護支援専門員、看護職員、事務局で構成する。なお、委員には入所決定の公平性・中立性が保てる第三者(2名)を加える。

イ

委員会の開催委員会は施設長が招集し、原則として毎月１回開催する。

ウ

委員会の所掌事務
委員会は、優先入所決定調査票、優先入所順位表 、申込書及び保険者市区町村の意見（特例入所の場合に限る）等に基づいて入所の必要性を総合的に検討し、入所順位の決定を行う。

エオ

委員会の議事録
委員会は開催ごとに議事録を作成し、２年間保管しておくものとする。
県又は市町村から議事録を求められた場合には提出しなければならない。
結果の通知

施設は、申込受付後最初に開催する委員会で決定された順位について申込者に特別養護老人ホーム優先入所順位検討結果通知書により通知する。
カ 説明責任施設は、入所希望者又は家族等から入所順位の決定に関して説明を求められた場合には、その内容について説明しなければならない。
キ 守秘義務施設の職員及び委員会の第三者委員は、業務上知り得た入所希望者及び家族等に係る情報を漏らしてはならない。その職を退いた後も同様とする。
(4) 入所順位決定後の再確認等
施設は、入所順位の上位に決定した者に対し、必要に応じてその後の状況等を再確認し、調査票を見直すこととする。
第４条 入所の必要性を評価する基準
施設は、申込書を受け付けた場合には、速やかに優先入所調査書と優先入所順位表を作成し、委員会開催日の前日までに調整する。
(1) 入所順位の評価基準
施設は、次の項目について「入所順位の評価基準」(別表)に基づき点数化し、合計点数の高い順に優先順位をつけることとする。
ア 介護の必要の程度及び心身の特性
イ 介護者の状況
ウ

在宅介護の状況
入所希望者のうち、当法人の運営する在宅介護サービス等の利用者は、近隣であり、入所希望も強いと判断されることから他の入所申込者よりも優先することができることとする。入院及び入所中(介護老人福祉施設を除く)の者で退院及び退所ができる状態であると認められ、また在宅サービスの利用のない場合には、介護度により判断することとする。
エ 本人の住所地
オ

優先入所を希望する時期

なお、この方法で順位づけが困難な場合には、更に次の項目を順次勘案し、優先順位をつける。
カ 待機期間（長短の順）
キ 年齢（高い順）(2) 施設の受入れ体制による調整
委員会は、次の項目を勘案し、処遇上やむを得ないと判断した場合には優先順位を調整できることとする。
ア 性別に応じた居室の状況
イ 認知症に対する施設の受入体制
ウ 医療行為を必要とする場合における施設の受入体制(3)

入所辞退者の取扱い
入所希望者の都合により、入所の辞退があった場合には、施設の判断により一定の期間順位を繰り下げる。一定期間経過後入所辞退者から再度の申し出がない場合には選考者名簿から抹消し、受付簿にその旨記載する。

第５条

入所順位決定の例外的取扱い

次の場合には施設長の判断により例外的に入所順位の決定ができる。
(1) 老人福祉法第11条第1項第2号の規定に基づく措置委託による場合(2) 緊急的な入所の必要性が認められ、委員会を召集する余裕のない場合(3) 指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準（厚生省令第39号）第19条に定める入所者の入院期間中の取扱いによる場合
第６条 要綱の公表
この要綱は公表する。
第７条 要綱の見直し
この要綱は、必要に応じて見直しを行う。この場合にはこの要綱を作成した時と同様に関係団体等で協議する。
附則

施行期日
この要綱は、平成 15 年 4 月 1 日から施行する。
この要綱は、平成 16 年 4 月 23 日から一部改正する。
この要綱は、平成 24 年 4 月 1 日から一部改正する。
この要綱は、平成 27 年 4 月 1 日から一部改正する。
この要綱は、平成 29 年 4 月 1 日から一部改正する。

別表１

入所順位の評価基準

介護の必要の程度及び心身の特性（最高点３４点）

H27．4．1

認知症による不適応行動

要介護度

２

非常に多い

やや多い少しあり

なし

５

３４点

３０点

２６点

２２点

４

３０点

２６点

２２点

１８点

３

２６点

２２点

１８点

１４点

２６点

４点

２点

０点

１０点

０点

０点

０点

介護者の状況（最高点４２点）
６点

４点

２点

０点

①主たる介護者の年齢

７０歳以上

６０歳代

６０歳未満

－

②主たる介護者が障害や疾病

介護困難

多少介護可能介護可能なし③主たる介護者が育児又は家常時の育児・看病

半日育児・看病が時々育児・看病がなし族が病気の状況にあるが必要

必要

必要④主たる介護者が複数の介護

介護困難

多少介護可能

介護可能

なし

８時間以上

４時間以上

４時間未満

なし

高齢で就労不能

８時間未満

他の同居介護者

介護困難

多少介護可能介護可能

介護困難

多少介護可能介護可能の状況にあるをしている⑤主たる介護者の就労の状況⑥他の同居介護者の状況いない⑦別居している血縁者による別居している血介護の可能性

縁者いない＊

身寄りがなく介護する者がいない場合は、上記にかかわらず①から⑦までで４２点とする。

＊

６５歳以上の高齢者世帯のみの場合は、③は６点とする。

＊

病院・介護老人保健施設（介護老人福祉施設を除く）等に入院・入所している者の場合には、退院・退所する時点での状況により判断する。

３

在宅介護の状況（最高点１４点）
在宅介護期間
１年以上

在宅サービスの利用状況
４

＊

１年未満

当法人利用者

他利用者

当法人利用者

他利用者

８０％以上

１４点

１１点

１２点

９点

４０％以上８０％未満

１２点

９点

１０点

７点

４０％未満

１０点

７点

８点

５点

介護老人保健施設等の入所者の、退院時の状況（最高点７点）
要介護度（５・４） ７点

要介護（２）

１点

要介護度（３）

要介護（１）

０点

５点

病院・介護老人保健施設（介護老人福祉施設を除く）等の入院（所）者で、退院（所）時に在宅サービ
ス利用状況の確認ができない場合に使用する。

５

本人に所在地（最高点１０点）
施設所在地と同一の市町村内

施設所在地と同一の圏域内

施設所在地の圏域外

県外

１０点

６点

４点

０点

＊

圏外とは、埼玉県高齢者保健福祉計画で設定している１０圏域をいう。

＊

同一の圏域内には、圏域は異なっていても隣接する市町村を含む。

（様式２）

受№

入所希望者の氏名

住所

年齢 性別付簿

受付日

検討委員会
開 催 日

備
入所日

入所辞退日

考再申込日

取り下げ日

抹消日

様式 3

令和

○○市区町村長

年月日

様
特別養護老人ホーム悠う湯ホーム
施 設 長

特別養護老人ホーム優先入所希望者に関する報告書
特別養護老人ホームの優先入所を希望した貴市区町村の被保険者に関し下記のとおり報告します。
記氏名

被 保 険 者 番 号

要介

護

度

１・２１・２１・２１・２

連絡先 特別養護老人ホーム悠う湯ホーム
優先入所事務担当
電話 0494-62-5550

様式 4

令和

○○市区町村長

年月日

様

特別養護老人ホーム悠う湯ホーム
施 設 長

特別養護老人ホーム優先入所希望者に関する意見要求書
特別養護老人ホームの優先入所を希望した下記の貴町の被保険者に関し特例入所対象者に該当するか否かを判断するにあたり意見を求めます。
記１

被保険者氏名２

被保険者番号

３

要介護度

４

やむを得ない事情等

１

連絡先

・

２

特別養護老人ホーム悠う湯ホーム
優先入所事務担当
電話 0494-62-5550

様式５番
令和年月号
日

特別養護老人ホーム悠う湯ホーム
施設長様○○市町村長特別養護老人ホーム優先入所希望者に関する意見書
貴施設より意見を求められた特別養護老人ホームの優先入所を希望する下記被保険者について次のとおり意見を表明します。
記
被保険者氏名
被保険者番号（特例入所の要件に関する意見）① 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られるか。
・見られる・見られない② 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られるか。
・見られる・見られない③ 家族等による深刻な虐待等が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難と認められるか。
・認められる・認められない④ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分な状況であると認められるか。
・認められる・認められない（裏面）（その他の意見）担当○○課○○担当
電話番