重要事項説明書（特定相談支援）
本重要事項説明書は、当事業所と利用契約の締結を希望される方に対して、社会福祉法（昭和 26 年法律第 45 号）第 76 条及び「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定計画相談支援の事業の人員及び運営に関する基準（平成 24 年 3 月 13 日厚生労働省令第 28 号）」第 5 条の規定に基づき、当事業所の概要や提供する指定特定相談支援（以下「相談支援」という。）の内容、契約を締結する前に知っておいていただきたいことを事業者が説明するものです。
１

事業者について事 業 者 名 称
代 表 者 氏 名
本 社 所 在 地
（ 連 絡 先 ）法人設立年月日

社会福祉法人 越谷市社会福祉協議会会 長
杉 本昭 彦〒343-0813 越谷市越ヶ谷四丁目１番１号
電話：048-966-3411 F A X：048-966-7195
昭和４３年１１月２６日

２ 事業所について（１）事業所の所在地等
事 業 所 名 称 越谷市障害者相談支援センター「しらこばと」・身体障がい者
相 談 支 援 の ・知的障がい者
主たる対象者
・精神障がい者
・厚生労働省が定める難病患者等
越 谷 市 指 定 指定特定相談支援事業所 １１３０８００７５６
事 業 所 番 号 （平成２６年６月１日指定）〒343-0011 越谷市増林５８３０番地４
事業所所在地越谷市障害者就労訓練施設しらこばと内連
絡
先 電話：048-965-6594 F A X：048-965-6597
事業所の通常の越谷市事業実施地域号（２）事業の目的及び運営方針
利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ちながら、利用者が自立した日常生活又は社会生活を営むことができるように配慮するとともに、利用者の選択に基事 業 の 目 的づき、適切な保健、医療、福祉、就労支援等のサービスが多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行います。
・利用者が自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、当該利用者の身体の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者又はその保護者の選択に基づ
運 営 方 針き、適切な障害福祉サービス等が、多様な事業者から総合的かつ効果的に提供されるよう、援助を適切に行うものとする。
・相談支援の実施に当たっては、利用者に提供される障害1

福祉サービス等が特定の種類又は特定の障害福祉サービ
ス事業者に不当に偏することのないよう、公正中立に行うものとする。
・相談支援の実施に当たっては、利用者の必要なときに必要な相談が行えるよう努めるものとする。
・相談支援の実施に当たっては、関係市町村及び障害福祉サービス事業者等、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
（３）事業所窓口の営業日及び営業時間
月曜日から日曜日まで
ただし、国民の祝日に関する法律（昭和２３年法律第１
営業日７８号）に規定する休日及び１２月２９日から翌年の１月３日までの日は除きます。
午前８時３０分から午後５時まで
営 業 時 間
ただし、特別な事情がある場合においてはこの限りではありません。
（４）事業所の職員体制
職

管種理者

相談支援専門員

相談員

人数及び職務内容
常勤１名
管理者は、事業所の相談支援専門員、その他の従業者の管理、利用申込みに係る調整、業務の実施状況の把握、その他の管理を一元的に行います。
常勤４名
相談支援専門員は、利用者の生活全般に係る相談、サービス等利用計画の作成及び継続的なモニタリング等を行います。
常勤１名
相談員は、相談支援専門員の職務を補佐し、利用者の生活全般に係る相談を行います。

厚生労働省
指定基準
常勤１名

１名以上

―

３ 提供する相談支援の内容（１）日常生活全般にわたる相談（２）地域の障害福祉サービス事業者等の情報提供（３）サービス等利用計画の作成及び評価（４）モニタリングの実施（５）前各号に掲げるもののほか必要な援助
４

利用者の負担額について
相 談 支 援 に利用者の自己負担はありません。相談支援を提供した際係 る 費 用 に受領する費用は、厚生労働大臣が定める基準により、各2交

通費市町村から代理受領するため、利用者の自己負担はありません。
・通常の事業の実施地域外の地域の居宅等を訪問して相談支援を行う場合は、それに要した交通費として、その実費を徴収します。その際、自動車を使用した場合は、通常の事業の実施地域を超える地点から目的地までの距離が片道１０キロメートル未満については５００円とし、それ以降１キロメートル増すごとに５０円を乗じて得た額とします。ただし、自動車を使用した場合の訪問先が春日部市、草加市、三郷市、八潮市、吉川市及び松伏町のときは徴収しないものとします。
・最短経路を考慮した交通機関、有料道路、有料駐車場等の使用の選択、関係職員の同行人数につきましては、事業者に一任することとします。
・交通費の支払いについては、利用者等に対して事前に文書で説明した上で、支払いに同意する旨の文書（指定特定相談支援に要した交通費の支払い同意書）に署名（記名押印）を受けることとします。
・交通費は１年度ごとに計算し、４月末日までに利用者等が事業者に支払います。
・費用を受領した場合は、当該費用に係る領収書を支払った利用者等に交付します。

５

相談支援を行う際の留意事項
相談支援の提供時に担当者を決定します。ただし、実際に相談支援を提供するに当たり、複数の職員で対応させていただくこともあります。また、担当者が交代する場合は、あらかじめ利用者に説明するとともに、利用者及びその家族等に対して相談支援提供上の不利益が生じないよう十分に配慮します。

６

緊急時の対応について相談支援の提供中に、利用者に病状の急変その他の緊急事態が生じたときは、速やかに医療機関へ連絡を行う等の必要な措置を講ずるとともに、下記のご家族様等へ速やかにご連絡しますので、記載をお願いします。
病 院 名
医
療
機関

担当主治医名
住所

連 絡 先

3

第１連絡先氏

名

住所
自連 絡 先宅

携帯電話職場自宅

続 柄 等

第２連
絡先氏

名住所

連 絡 先

携帯電話
職場

続 柄 等
７

事故発生時の対応方法について
事業者は、利用者に対する相談支援の提供に伴い事故が発生した場合には、速やかに行政機関や利用者の家族等に連絡して必要な措置を講じます。また、事業者の責に帰すべき事由により、利用者に賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。ただし、利用者に故意又は過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を勘案して、相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。

８ 苦情等の受付について（１）当事業所における苦情の受付及び相談支援等のご相談
苦情解決責任者 事務局長
永 福 徹
苦情受付担当者 管理者（所長） 金田一 知 子
連絡先 電話：048-965-6594 F A X：048-965-6597
受 付 時 間 営業日の午前８時３０分から午後５時１５分まで（２）第三者委員九ノ里 幸 子
住所
越谷市越ヶ谷四丁目１番 1 号
委員
名
浅 見 昭 一電話
０４８－９６６－３４１１
及 び 連 絡 先
ﾌｧｯｸｽ ０４８－９６６－７１９５
吉 野 房 子（３）行政機関その他苦情受付機関
4

担
住
連

当部

受付

時

間

担

当部

署

絡住所

連
受署
所
先

絡付

先
時

間

越谷市 福祉部 障害福祉課〒343-8501 越谷市越ヶ谷四丁目２番１号
電話：048-963-9164 F A X：048-963-9171
午前８時３０分から午後５時１５分まで（土・日曜日、祝日、年末年始を除く。）
埼玉県運営適正委員会
社会福祉法人 埼玉県社会福祉協議会〒330-8529 さいたま市浦和区針ヶ谷四丁目２番６５
彩の国すこやかプラザ内
電話：048-822-1243 F A X：048-822-1406
午前９時から午後４時まで（土・日曜日、祝日、年末年始を除く。）

９

虐待の防止について
上記の苦情受付窓口に加え、以下の対策を講じています。
（１）市町村への通報等（２）虐待防止に関する責任者の選定
虐待防止責任者 管理者（所長） 金田一 知 子
連絡
先 電話：048-965-6594 F A X：048-965-6597（３）成年後見制度の利用支援（４）苦情解決体制の整備（５）従業者に対する虐待の防止を啓発・普及するための研修の実施（６）虐待の防止のための対策を検討する「虐待防止委員会」の設置等（７）虐待防止に関する関係機関との連携
関 係 機 関 越谷市 福祉部 障害福祉課
連
絡
先 電話：048-963-9164 F A X：048-963-9171
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秘密の保持と個人情報の保護について・事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「福祉事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
・相談支援事業所の従業者及び管理者（以下「従業者等」①利用者及びそのという。）は、業務上で知り得た利用者及びその家族の秘家族に関する秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。また、こ密の保持についの秘密を保持する義務は、相談支援の契約が終了した後てにおいても継続します。
・事業者は、従業者等に業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者等である期間及び従業者等でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者等との雇用契約の内容とします。
②個人情報の保護 ・事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限についてり、サービス担当者会議等で使用する等、他の障害福祉5

サービス事業者等に、利用者の個人情報を提供しません。
また利用者の家族の個人情報についても、当該利用者の家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議で使用する等、他の福祉サービス事業者等に利用者の家族の個人情報を提供しません。
・事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるもののほか、電磁的記録を含む。）
については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
・事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に関して複写等にかかる費用は実費をいただきます。)
11 記録の整備（１）利用者等に対する相談支援の提供に関して、以下の記録を整備します。
① 福祉サービス等の事業を行う者等との連絡調整に関する記録② 個々の利用者ごとに次に揚げる事項を記載した相談支援台帳・サービス等利用計画案及びサービス等利用計画・アセスメントの記録・サービス担当者会議等の記録・モニタリングの結果の記録③ 利用者に関する市町村への通知に係る記録④ 利用者からの苦情の内容等の記録⑤ 事故の状況及び事故に際してとった処置についての記録（２）これらの記録は、相談支援を提供した日から５年間保存し、利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。（複写等に係る費用は実費をいただきます。）
12

身分証携行義務当事業所では、常に顔写真入りの身分証を携行し、初回訪問時及び利用者並びに利用者の家族等から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。

6個人情報使用同意書
私及びその家族等の個人情報の使用については、次に記載するとおりの内容を必要最小限の範囲内で使用することについて同意します。

１ 使用目的（１）サービス等利用計画に基づき、福祉サービス等が円滑に実施されるよう、事業所と福祉サービス事業所や関係機関等で行われるサービス調整会議等で必要な場合（２）上記（１）のほか、相談支援専門員や市町村、福祉サービス事業所等との連絡調整のために必要な場合（３）福祉サービス事業所等の提供を受け、心身の調子を崩した時や、けが等で病院に行った際に、医師及び看護師等に説明するために必要な場合（４）サービス等利用計画を申請する市町村に、事業の実施状況やサービス等利用計画の報告等を行うために必要な場合（５）その他、当事業所で本事業及び関連する事業の事務等において必要な場合

２ 使用に当たっての条件（１）個人情報の提供は、第１項に記載する目的の範囲内で、必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることがないよう、細心の注意を払います。
（２）その他、当事業所では相談支援専門員のスキルの向上を目的として、実践研究や会議等において事例として取り扱うことがあります。その場合、個人が特定されることがないよう配慮するとともに、使用した事例は終了時に全て回収し、速やかに廃棄いたします。

個人情報とは、利用者個人及び家族に関する情報であって、特定の個人が識別又は識別され得るものをいいます。

7

重要事項の説明及び個人情報
令和年月日
使用同意年月日
本書面に基づき、特定相談支援に関する重要事項及び個人情報使用同意に関する説明を行いました。

事業者

所

在地

〒343-0813 越谷市越ヶ谷四丁目１番１号

法人名

社会福祉法人 越谷市社会福祉協議会

代表者名

会

所

〒343-0011 越谷市増林５８３０番地４

在地長杉本

昭

彦

事業所名

越谷市障害者相談支援センター「しらこばと」

説明者氏名

相談支援専門員印

印

本書面に基づき、事業所から特定相談支援に関する重要事項説明及び個人情報使用同意に関する説明を受け、越谷市障害者相談支援センター「しらこばと」の個人情報の使用に同意しました。
利用者

代
理人

家族
代
表者

住所氏

名

住所氏

名

住所氏名

印

印

印

8