日呼吸誌●症10（1），202129

例

カンジダ血症と人工呼吸器関連肺炎を合併し治療に難渋した
新型コロナウイルス感染症肺炎の 1 例
平野俊之

大竹史朗

亀山直史

井上卓

要旨：症例は 65 歳，男性．クルーズ船（ダイヤモンド・プリンセス号）の乗客で，新型コロナウイルス感染症肺炎になり，当院へ搬送され人工呼吸管理を行った．Candida lusitaniae によるカンジダ血症および人工呼吸器関連肺炎を合併し，治療に難渋したが重大な後遺症なく独歩で退院した．集中治療室を有していない
当院では新型コロナウイルス感染症肺炎重症例に対してさまざまな工夫が必要であった．
キーワード：新型コロナウイルス感染症，カンジダ・ルシタニアエ，カンジダ血症，人工呼吸器関連肺炎
Coronavirus infectious disease 2019 (COVID-19), Candida lusitaniae, Candidemia,Ventilator-associated pneumonia (VAP)緒

生活歴：喫煙歴なし．

言

現病歴：クルーズ船（ダイヤモンド・プリンセス号）

2019 年 12 月に中国湖北省武漢市より発生した新型コの乗客で，当院に搬送される 7 日前より食欲不振，倦怠

ロ ナ ウ イ ル ス 感 染 症（coronavirus infectious disease感が出現し，鼻腔咽頭ぬぐい液の新型コロナウイルス

2019：COVID-19）は全世界に拡大している．COVID-19（severe acute respiratory syndrome coronavirus-2：SARS-の 14％は重症化し，5％で集中治療を要する ．今回，我々

CoV-2）PCR 陽性で入院となった．

1）

によるカンジダ血症および人工呼吸

入院時身体所見：身長 175 cm，体重 63 kg．体温 37.6℃，器関連肺炎を合併し治療に難渋した COVID-19 肺炎の 1

脈拍 82 回/min・整，血圧 108/72 mmHg，呼吸数 20 回/例を経験した．

．意識は清明．身体所見上，特min，SpO2 92％（室内気）は

当院は栃木県の第二種感染症指定医療機関であるが，記すべき異常はなし．

集中治療室を有していない．本症例を収容した時期は県

入院時検査所見：WBC 4,100/μL（Neu 86.6％，Lym

内での受け入れを開始した初期であったため，転院搬送10.0％），Plt 15.1×104/μL．PT-INR 0.91，D-dimer 0.8 μg/

が困難であり当院で治療を継続した．個人防護服の着脱

mL，BUN 31.4 mg/dL，Cr 1.10 mg/dL，T-bil 0.36 mg/dL，や，ナースステーションから病床が遠く，個室病床のた

AST 34 U/L，ALT 20 U/L，LDH 309 U/L，CRP 7.03 mg/

め患者の状態や人工呼吸器のモニターが外からみえず，dL，プロカルシトニン（procalcitonin：PCT）0.14 ng/mL，急遽監視用カメラを設置するなど，通常の集中治療よりβ-D-glucan＜6.0 pg/mL，KL-6 180 U/mL，血清フェリチもはるかに対応が困難であった．本症例を踏まえ，今後ン 2,925 ng/mL．に備えた COVID-19 への対応についても考察する．

症例

患者：65 歳，男性．

入院時画像所見（Fig. 1）：胸部単純 X 線検査では右下肺野にすりガラス陰影を認めた．胸部 CT では両側に多発する右肺底部優位なすりガラス陰影を認めた．
入院後の臨床経過（Fig. 2）：入院時の検査結果より細主訴：発熱，食欲不振，全身倦怠感．

菌性肺炎の合併も否定できないため，セフトリアキソン

既往歴：特記事項なし．

（ceftriaxone：CTRX）およびアジスロマイシン（azithromycin：AZM）を開始した．院内の臨床倫理部会の承認

連絡先：平野 俊之〒 327‒8511 栃木県佐野市堀米町 1728
佐野厚生総合病院呼吸器内科（E-mail: hiratonxx@gmail.com）（Received 28 Jul 2020/Accepted 08 Sep 2020）と患者の同意を得て，第 3 病日よりロピナビル・リトナビル（lopinavir-ritonavir：LPV/r）を開始した．入院時より第 3 病日までは鼻カヌラ 2〜3 L/min で酸素投与していたが，第 4 病日に急速に酸素需要が増大し，胸部単純X 線検査では両肺びまん性に浸潤影を認めた．挿管のう30

日呼吸誌

10（1），2021

Fig. 1 Chest-X-ray and chest HRCT on admission. The chest-X-ray showed ground glass opacities
distributed in the right lower lung ﬁelds. The chest CT showed localized ground glass opacities in
the middle lobe, the lingual segment, and both lower lobes of the lung. The shadows in the rightlower lobes were most predominant.

Fig. 2 The patientʼs clinical course. PCT: procalcitonin, mPSL: methylprednisolone, LPV/r: lopinavir-ritonavir, MCFG: micafungin, Atov: atovaquone, L-AMB: liposomal amphotericin B, 5-FC: ﬂucytosine, FLCZ: ﬂuconazole, AZM: azithromycin,CTRX: ceftriaxone, TAZ/PIPC: tazobactam/piperacillin, LZD: linezolid, MEPM: meropenem, ABPC/SBT: ampicillin/sulbactam, ST: sulfamethoxazole-trimethoprim, SARS-CoV-2: severe acute respiratory syndrome coronavirus-2.

え，人工呼吸管理を開始し，薬剤の確実な投与のため右イドパルス療法［メチルプレドニゾロン（methylpredniso-

内頸静脈より中心静脈カテーテルを挿入し，栄養管理目lone）1,000 mg/日，3 日間］を行った．また，この時点で的で経鼻胃管を挿入した．またこれまでの喀痰培養は陰は methicillin-resistant性であったが耐性菌の関与を否定できず，重症化したたは検出されていないが，MRSA による人工呼吸器関連肺め CTRX をタゾバクタム・ピペラシリン（tazobactam/炎合併も否定できず，リネゾリド（linezolid：LZD）をpiperacillin：TAZ/PIPC）へ変更した．第 7 病日に CRP追加した．その後，酸素化の改善，解熱，CRP およびおよび PCTの著明な上昇と酸素化の悪化を認め，ステロPCTの低下を認め，軽快傾向であった．一方で興奮状態（MRSA）

カンジダ血症と VAP で難渋した COVID-19が続き鎮静薬の変更や増量を余儀なくされた．肝機能障31る3）ことから，L-AMBおよび 5-FCに変更した．今回検出

害のため，LPV/rや LZDの中止，および抗菌薬はメロペされたネム（meropenem：MEPM）や，その後アンピシリン・常にまれな菌種である4）．アムホテリシン B（amphotericinスルバクタム（ampicillin/sulbactam：ABPC/SBT）へ

B：AMPH-B）に対する耐性の可能性が報告されており5），の変更を行った．人工呼吸管理からの離脱を試みていた

FLCZ へ変更した．

が，第 14 病日より発熱，β-D-glucan の上昇があり，ミカは侵襲性カンジダ症の 0.6％程度と非カンジダ血症のリスク因子は，広域抗菌薬の使用，癌ファンギン（micafungin：MCFG） およびアトバコン

化学療法，中心静脈カテーテルの使用，経静脈栄養，好（atovaquone：Atov）を開始した．第 16 病日に，血液培中球減少症，血液透析，副腎皮質ステロイドなどがあり4），養より本症例は広域抗菌薬の使用，副腎皮質ステロイド，中心属が陽性となりカンジダ血症と診断し，中心静脈カテーテルを抜去し，Atovは中止した．抜去し静脈カテーテルの使用が該当する．

属が陽性であっ呼吸状態が重篤な感染症では広域抗菌薬の使用は避けたが，種はその時点では不明であった．第 17 病日に長期られないことが多く，培養検査を繰り返し行い，適宜変人工呼吸器管理が必要と判断し気管切開を施行した．第更中止を検討することが重要と考えられた．さらに今回，

21 病日，酸素化はさらに改善していたが高熱は持続してCRP上昇および PCT上昇が顕著でサイトカインストームいた．胸部単純 X 線検査では明らかな新規陰影を指摘で発症を疑い，急速かつ強力な炎症抑制を目的としてステきなかった．鎮静薬は漸減中止したが昏睡状態で，感染ロイドパルス療法を施行した．呼吸状態は改善し解熱もに伴う意識障害と考えた．MCFGの効果が不十分と判断得られ有用であったと考えられたが，その後感染症治療し，アムホテリシン Bリポソーム製剤（liposomal ampho-に難渋した．デキサメタゾン（dexamethasone）6 mg，tericin B：L-AMB）およびフルシトシン（ﬂucytosine：

1 日 1 回，10 日間の投与が COVID-19 重症例の死亡率を低5-FC）に変更した．また喀痰培養より MRSAが検出され下させたとの報告があり6），ステロイドパルス療法は過剰たため，人工呼吸器関連肺炎の合併と診断し LZDを再開投与であった可能性がある．

たカテーテル先端の培養からもと判明し，カンジダ血症発症時の呼吸状態は改善傾向であり，侵抗真菌薬はフルコナゾール（ﬂuconazole：FLCZ）へ変

入門戸は気道ではなく中心静脈カテーテルと考えた．中更した．第 28 病日に低下傾向であった CRP が上昇した．

心静脈カテーテルを使用した目的は，状態が急変した場

呼吸状態や胸部単純 X 線検査で明らかな変化は認めな合に速やかに対応できるように，確実な鎮静薬や鎮痛薬

かったが，喀痰培養よりなどの投与ルートを確保しておくことが望ましいと判断が検出され，スルファメトキサゾール・トリメトプリムしたからである．ただ，経腸栄養も併用しており，末梢（sulfamethoxazole-trimethoprim：ST）を開始した．第血管からの投薬継続を検討すべきであり，中心静脈カ35 病日には全身状態が改善し，人工呼吸管理から離脱しテーテルの使用は反省すべき点とも考えられた．

した．第 25 病日にカンジダの種がた．経過は良好で，第 45 病日に気管孔を閉鎖し，第 52 病

このように本症例のカンジダ血症の予防には改善すべ

日に FLCZ を終了した．胸部単純 X 線検査は経過とともき点があるが，すべてのリスクを回避することは困難でに改善傾向であったが，両側末梢優位の網状影，すりガあった．米国感染症学会のガイドラインでは，集中治療ラス陰影が退院時まで残存した．懸命にリハビリテー室における予防的な抗真菌薬の投与は推奨されないが，ションに励まれ第 94 病日に独歩で退院となった．

侵襲性カンジダ症の発生率が高い患者に対する FLCZ も考察

COVID-19 肺炎重症例に対して集中治療管理を行ったが，カンジダ血症および人工呼吸器関連肺炎の合併で治

しくはキャンディン系の予防投与は検討してよいとされる7）．特に当院のように集中治療室での管理が行えずカンジダ血症のリスク因子を有する場合は，抗真菌薬の予防投与は検討の必要があると考える．

療が難渋した 1 例である．3 ヶ月間に及ぶ治療およびリハ

人工呼吸器関連肺炎の予防にはバンドルアプローチがビリテーションの末，軽快し退院することができたが，勧められる．日中の鎮静薬の中断および減量を検討する

人工呼吸器の離脱まで 30 日間を要し，カンジダ血症およこと，30 度を目安に頭位を上げ定期的に観察することがび人工呼吸器関連肺炎の合併を回避できれば，より早期人工呼吸器関連肺炎の予防で重要とされる8）．一般の個に回復できた可能性があった．

室に COVID-19 患者を収容した場合，興奮時や激しい体カンジダ血症は，死亡率が 31.4％と高い2）．本症例では動時に直ちに対応することは困難で，監視カメラを設置

眼内炎の合併は眼科受診が困難であり不明であった．のうえで鎮静を深め，仰臥位で管理せざるをえなかった．

MCFG で早期に改善効果は得られず，眼内炎があった場

マンパワーや医療物資の不足にも関わる問題であり，改合にキャンディン系は硝子体内への薬剤移行が不良であ善策を挙げることは難しい．ただ当初は COVID-19 に限

32

日呼吸誌

10（1），2021

られたスタッフで対応していたが，その後も継続的に患

break in China: summary of a report of 72 314 cases

者を受け入れたことで，院内の多くの医療スタッフに診from the Chinese Center for Disease Control andPrevention. JAMA 2020; 323: 1239‒42.

療への理解・協力が得られるようになった．そのため気管切開管理中でも積極的な摂食・嚥下リハビリテーショ
ンを耳鼻科が中心に行い，心理的なケアを病棟看護師が行うことで，患者の状態改善が促進されたように思われる．多くのスタッフが関わり肉体的および精神的ストレスを分散していくことが診療の継続に重要であり，そのために院内感染対策の教育や遵守，さらにマスク，防護服，消毒液など医療物資の十分な供給が不可欠であると考える．
感染拡大による重症例の増加が懸念されるなか，本症例が少しでも診療に携わる方々への参考になれば幸いでoutcomes in patients with candidemia and otherforms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials. Clin Infect Dis
2012; 54: 1110‒22.
3）Riddell J 4th, et al. Treatment of endogenous fungal
endophthalmitis: focus on new antifungal agents.
Clin Infect Dis 2011; 52: 648‒53.
4）Pfaller MA, et al. Epidemiology of invasive candidiasis: a persistent public health problem. Clin Microbiol Rev 2007; 20: 133‒63.
5）Atkinson BJ, et al.

ある．
謝辞：患者の集中治療に対して多大なご助言をいただいた
昭和大学集中治療科
染制御部2）Andes DR, et al. Impact of treatment strategy on

小谷透教授ならびに慶應義塾大学感長谷川直樹教授に感謝の意を表します． また，

COVID-19 診療に携わる当院のあらゆる職員，健康福祉センターの方々，医療物資を支援してくださった皆様に心より感謝申し上げます．

fungemia incancer patients: risk factors for amphotericin B failure and outcome. Med Mycol 2008; 46: 541‒6.
6）The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19 ― preliminary report. N Engl J Med 2020. doi: 10.1056/
NEJMoa2021436.
7）Pappas PG, et al. Clinical practice guideline for the

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin InfectDis 2016; 62: e1‒50.
8）日本集中治療医学会 ICU 機能評価委員会．人工呼吸

引用文献

関連肺炎予防バンドル 2010 改訂版．
https:www.jsicm.org/pdf/2010VAP.pdf（accessed1）Wu Z, et al. Characteristics of and important lessons
from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) out-on October 26, 2020）

Abstract

A case of coronavirus infectious disease 2019 complicated bycandidemia and ventilator-associated pneumonia
Toshiyuki Hirano, Shiro Ohtake, Naofumi Kameyama and Takashi Inoue
Department of Respiratory Medicine, Sano Kosei General Hospital

A 65-year-old man who was a passenger on the Diamond Princess cruise ship was admitted to our hospitalfor coronavirus infectious disease 2019 (COVID-19). He became severely ill and was placed on mechanical ventilation support. Subsequently, his condition improved temporarily with multidisciplinary treatment, including steroidand ventilator-associatedpulse therapy. However, it was complicated by candidemia due topneumonia, which made the treatment diﬃcult. Fortunately, he was discharged with prescriptions for antifungal
and antibacterial drugs, systemic management, and rehabilitation. At our hospital, which does not have an intensive care unit, various measures were taken to manage severe COVID-19 patients.