学びのポイントラリー フェスティバル ｉｎ 東大
学びのポイントラリー フェスティバル ｉｎ 東大
学びのポイントラリー フェスティバル
フェスティバル ｉｎｉｎ 東大
東大
学びのポイントラリー
学びのポイントラリー
フェスティバル
学びのポイントラリー
フェスティバル ｉｎｉｎ 東大東大
地域教育プログラムへの参加を促す「学びのポイントラリー」が発足して、本年３月で１４年となりました。
学びのポイントラリー
フェスティバル ｉｎ 東大
地域教育プログラムへの参加を促す「学びのポイントラリー」が発足して、本年３月で１４年となりました。
近年東京地区で認定証を取得した児童・生徒を東京大学に招き、懇親の集いを行ってきましたが、昨年地域教育プログラムへの参加を促す ｢学びのポイントラリー｣ が発足して、本年 3 月で 14 年となりました。

地域教育プログラムへの参加を促す「学びのポイントラリー」が発足して、本年３月で１４年となりました。
近年東京地区で認定証を取得した児童・生徒を東京大学に招き、懇親の集いを行ってきましたが、昨年
近年東京地区で認定証を取得した児童・生徒を東京大学に招き、懇親の集いを行ってきましたが、昨年地域教育プログラムへの参加を促す「学びのポイントラリー」が発足して、本年３月で１４年となりました。
度からは、認定証取得者のみでなく、学びのポイントラリーに参加している児童・生徒を広く募り、実施状況地域教育プログラムへの参加を促す「学びのポイントラリー」が発足して、本年３月で１４年となりました。の説明、茶話会、ポイントになる体験プログラム、東大探検ツアーなどを実施することにしました。ぜひご家
最近は、認定証取得者のみでなく、学びのポイントラリーに参加している児童・生徒を広く募り、実施状況
近年東京地区で認定証を取得した児童・生徒を東京大学に招き、懇親の集いを行ってきましたが、昨年
度からは、認定証取得者のみでなく、学びのポイントラリーに参加している児童・生徒を広く募り、実施状況
近年東京地区で認定証を取得した児童・生徒を東京大学に招き、懇親の集いを行ってきましたが、昨年
地域教育プログラムへの参加を促す「学びのポイントラリー」が発足して、本年３月で１４年となりました。の説明、茶話会、ポイントになる体験プログラム、東大探検ツアーなどを実施することにしました。ぜひご家
近年東京地区で認定証を取得した児童・生徒を東京大学に招き、懇親の集いを行ってきましたが、昨年族も一緒においでください。また友だちにもこの企画をご紹介ください。皆さんのご参加をお待ちしています。の説明、茶話会、ポイントになる体験プログラムなどを実施しています。ぜひご家族も一緒においでくださ
度からは、認定証取得者のみでなく、学びのポイントラリーに参加している児童・生徒を広く募り、実施状況の説明、茶話会、ポイントになる体験プログラム、東大探検ツアーなどを実施することにしました。ぜひご家
度からは、認定証取得者のみでなく、学びのポイントラリーに参加している児童・生徒を広く募り、実施状況近年東京地区で認定証を取得した児童・生徒を東京大学に招き、懇親の集いを行ってきましたが、昨年族も一緒においでください。また友だちにもこの企画をご紹介ください。皆さんのご参加をお待ちしています。
度からは、認定証取得者のみでなく、学びのポイントラリーに参加している児童・生徒を広く募り、実施状況い。また、お友だちも誘ってください。皆さんの参加をお待ちしています。の説明、茶話会、ポイントになる体験プログラム、東大探検ツアーなどを実施することにしました。ぜひご家族も一緒においでください。また友だちにもこの企画をご紹介ください。皆さんのご参加をお待ちしています。の説明、茶話会、ポイントになる体験プログラム、東大探検ツアーなどを実施することにしました。ぜひご家
度からは、認定証取得者のみでなく、学びのポイントラリーに参加している児童・生徒を広く募り、実施状況の説明、茶話会、ポイントになる体験プログラム、東大探検ツアーなどを実施することにしました。ぜひご家
なお、当日は、１ポイントになるプログラムが２つ（合計２ポイント）ありますので、参加生徒さんたちは、ポイ族も一緒においでください。また友だちにもこの企画をご紹介ください。皆さんのご参加をお待ちしています。
族も一緒においでください。また友だちにもこの企画をご紹介ください。皆さんのご参加をお待ちしています。の説明、茶話会、ポイントになる体験プログラム、東大探検ツアーなどを実施することにしました。ぜひご家
なお、当日は、１ポイントになるプログラムが２つ（合計２ポイント）ありますので、参加生徒さんたちは、ポイ族も一緒においでください。また友だちにもこの企画をご紹介ください。皆さんのご参加をお待ちしています。
ントカードをお持ちください。
なお、当日は、1ポイントになるプログラムが 2 つ ( 合計２ポイント ) ありますので、参加児童・生徒はポイ
なお、当日は、１ポイントになるプログラムが２つ（合計２ポイント）ありますので、参加生徒さんたちは、ポイ族も一緒においでください。また友だちにもこの企画をご紹介ください。皆さんのご参加をお待ちしています。
ントカードをお持ちください。
ントカードをお持ちください。
なお、当日は、１ポイントになるプログラムが２つ（合計２ポイント）ありますので、参加生徒さんたちは、ポイントカードをお持ちください。
地域の学び推進機構 会長 市川伸一
なお、当日は、１ポイントになるプログラムが２つ（合計２ポイント）ありますので、参加生徒さんたちは、ポイ
なお、当日は、１ポイントになるプログラムが２つ（合計２ポイント）ありますので、参加生徒さんたちは、ポイントカードをお持ちください。
（東京大学教育学研究科・教授）
地域の学び推進機構会長 市川伸一
ントカードをお持ちください。
なお、当日は、１ポイントになるプログラムが２つ（合計２ポイント）ありますので、参加生徒さんたちは、ポイントカードをお持ちください。
地域の学び推進機構
会長 市川伸一（東京大学教育学研究科・教授）
日時2019 年 月日（土） 午後
１：３０～４：５０（受付開始１：00）
ントカードをお持ちください。
地域の学び推進機構会長
市川伸一（東京大学教育学研究科・教授）
地域の学び推進機構
会長
市川伸一
日時
2019 年 月日（土） 午後１：３０～４：５０（受付開始 会長１：00）市川伸一
地域の学び推進機構（東京大学教育学研究科・教授）（東京大学教育学研究科・教授）
場所
東京大学 本午後
郷 キャンパス赤門
総合棟
２階市川伸一Ａ２００教 室日時2019 年 月日（土）
１：３０～４：５０（受付開始１：00）（東京大学教育学研究科・教授）
地域の学び推進機構
会長
場所
東 京年
大 学月本 郷日（土）キャンパス
赤 門 総 合（赤門より入って右手すぐの建物）
棟 （受付開始
２階 Ａ２００教室
日時
2019
午後１：３０～４：５０１：00）
日時2019 年 月日（土） 午後１：３０～４：５０（東京大学教育学研究科・教授）（受付開始 １：00）

度からは、認定証取得者のみでなく、学びのポイントラリーに参加している児童・生徒を広く募り、実施状況
機構では、東京地区で認定証を取得した児童・生徒を東京大学に招き、懇親の集いを行ってきました。
地域教育プログラムへの参加を促す「学びのポイントラリー」が発足して、本年３月で１４年となりました。

３ ２３

３ ２３
３ ２３
３２３
３２３
2019年
３月
２３
午後１：３０～４：５０１：00）
東
京大学
本
郷日（土）
キャンパス
赤 門 総 合 棟 （受付開始
２階 Ａ２００教室（赤門より入って右手すぐの建物）
参加費無料
東
京大学
本郷キャンパス
赤門
総合棟
２階
Ａ２００教室（赤門より入って右手すぐの建物）
2019
３学月本
２３郷日（土）
午後１：３０～４：５０（受付開始１：00）
無料年
東キャンパス
２階
Ａ２００教
申込方法
参加ご希望の方は、裏面を参照のうえ、Ｅメール
ＦＡＸ室
にてお申込みください。
東京京大大学
本郷キャンパス 赤赤門
門総総合合棟
棟
２階または
Ａ２００教室

日時
場所
場所
日時
参加費
場所
場所
（赤門より入って右手すぐの建物）
参加費無料（赤門より入って右手すぐの建物）（赤門より入って右手すぐの建物）
参加ご希望の方は、裏面を参照のうえ、または申込方法場所
東京大学
本
郷キャンパス
赤Ｅメール
門総合棟 ＦＡＸ
２階にてお申込みください。
Ａ２００教 室
参加費
無料
参加費
無料
参加ご希望の方は、裏面を参照のうえ、Ｅメール
またはにてお申込みください。
申込方法
参加費
無料
（赤門より入って右手すぐの建物）
２月 １５日 （金 ）午後
６時 まで にＦＡＸ
お申込 みください
申込方法
参加ご希望の方は、裏面を参照のうえ、Ｅメール
またはＦＡＸにてお申込みください。
参加費
無料
申込方法
参加ご希望の方は、裏面を参照のうえ、Ｅメール
またはＦＡＸにてお申込みください。
２ 月 １ ５ 日 （ 金 ） 午 後 ６ 時 ま でＥメールに お 申または込 みＦＡＸ
く だにてお申込みください。
さい
申込方法 参加ご希望の方は、裏面を参照のうえ、２
月 １ ５日 （※金保護者の方も、ぜひご同行ください（原則２名まで）。
）午 後 ６時 までにお申 込 みください
Ｅメール
ＦＡＸ
申込方法 参加ご希望の方は、裏面を参照のうえ、
月
１５５日
日 （※金小学生の兄弟姉妹は同じプログラムに参加できます。
）午 後 ６時 までに お 申または込み
く だにてお申込みください。
さい※保護者の方も、ぜひご同行ください（原則２名まで）。
２２月
１（金）
午
後６時
までにお申込
みくだ
ささい
２月
１
５日（金）
午
後６時
までにお申込みくだい※保護者の方も、ぜひご同行ください（原則２名まで）。
小学生の兄弟姉妹は同じプログラムに参加できます。
※お申込み多数の場合、同行人数について制限させていただく場合があります。
保護者の方も、ぜひご同行ください（原則２名まで）。
２ 月※５日 （金 ）午 後 ６時 までにお申 込 みください※１
小学生の兄弟姉妹は同じプログラムに参加できます。
お申込み多数の場合、同行人数について制限させていただく場合があります。

※保護者の方も、ぜひご同行ください（原則２名まで）。
※小学生の兄弟姉妹は同じプログラムに参加できます。
保護者の方も、ぜひご同行ください（原則２名まで）。
※お申込み多数の場合、同行人数について制限させていただく場合があります。
※
小学生の兄弟姉妹は同じプログラムに参加できます。
※保護者の方も、ぜひご同行ください（原則２名まで）。
小学生の兄弟姉妹は同じプログラムに参加できます。
※
お申込み多数の場合、同行人数について制限させていただく場合があります。
内 容 （予 定 ）※お申込み多数の場合、同行人数について制限させていただく場合があります。
※小学生の兄弟姉妹は同じプログラムに参加できます。
お申込み多数の場合、同行人数について制限させていただく場合があります。
※
内 容 （予 定 ）※お申込み多数の場合、同行人数について制限させていただく場合があります。
内 容 （予 定当日実施のサイエンスアート（理科実験）の一例）
１．
１：３０～１：３５
内 開会あいさつ
容 （予 定 ）内容（予定）
１． 開会あいさつ
容 （予 定 ）１：３０～１：３５
２．内 実施状況の説明
１：３５～１：４５
１． 開会あいさつ
１：３０～１：３５
内容（予定）
２． 開会あいさつ
実施状況の説明
１：３５～１：４５
１．
３． 認 定 証 取 得１：３０～１：３５
者 の表 彰 １：４５～１：５５
１．
開会あいさつ
１：３０～１：３５
２．
実施状況の説明
１：３５～１：４５
１．
開会あいさつ
１：３０～１：３５
３． 実施状況の説明
認 定 証 取 得 者 の表 彰 １：３５～１：４５
１：４５～１：５５
２．
４． 茶話会・体験談紹介
１：５５～２：３０
２．
実施状況の説明
１：３５～１：４５
１．
開会あいさつ
１：３０～１：３５
３．
定 証 取 得 者 の表 彰 １：３５～１：４５
１：４５～１：５５
２． 認
実施状況の説明４．
茶話会・体験談紹介
１：５５～２：３０
３． 認 定 証 取 得 者 の表 彰 記念撮影・休憩
１：４５～１：５５
表彰式
３．
認定 証 取 得 者 の表 彰 １：３５～１：４５
１：４５～１：５５
２．
実施状況の説明４．
茶話会・体験談紹介
３． 認 定 証 取 得 者 の表 彰 １：５５～２：３０
１：４５～１：５５
記念撮影・休憩１：５５～２：３０
４． 茶話会・体験談紹介
４．
茶話会・体験談紹介
１：５５～２：３０
３． 認 定 証 取５．
得記念撮影・休憩者の表 彰 １：４５～１：５５
プログラム１
２：４０～３：４０
４． 茶話会・体験談紹介
１：５５～２：３０
５． 茶話会・体験談紹介
プログラム１記念撮影・休憩
２：４０～３：４０
４．
１：５５～２：３０
ＮＨＫ番組「プロフェッショナル仕事の流儀」を見て記念撮影・休憩
５． プログラム１記念撮影・休憩
２：４０～３：４０（職業理解：１ポイント）
ＮＨＫ番組「プロフェッショナル 仕事の流儀」を見て
５． プログラム１
２：４０～３：４０
記念撮影・休憩（職業理解：１ポイント）「プロフェッショナル仕事の流儀」を見て
５． ＮＨＫ番組
プログラム１
２：４０～３：４０
５． プログラム１
２：４０～３：４０
ＮＨＫ番組「プロフェッショナル仕事の流儀」を見て（職業理解：１ポイント）
６． プログラム２Ａ／２Ｂ（選択） ３：５０～４：５０「プロフェッショナル仕事の流儀」を見て
５． ＮＨＫ番組
プログラム１
２：４０～３：４０（職業理解：１ポイント）
ＮＨＫ番組「プロフェッショナル仕事の流儀」を見て
６． プログラム２Ａ／２Ｂ（選択）
３：５０～４：５０
２Ａ ： 東大探検ツアー（市民生活：１ポイント）（職業理解：１ポイント）（職業理解：１ポイント）「プロフェッショナル仕事の流儀」を見て２Ｂ：理科（模様をつくる化学実験）
６． ＮＨＫ番組
プログラム２Ａ／２Ｂ（選択）
３：５０～４：５０
２Ａ ： 東大探検ツアー （市民生活：１ポイント）（職業理解：１ポイント）（教科学習：１ポイント）
６． ２Ａ
プログラム２Ａ／２Ｂ（選択）
３：５０～４：５０
理科（模様をつくる化学実験）： 東大探検ツアー（市民生活：１ポイント）
６． ２Ｂ
プログラム２Ａ／２Ｂ（選択）
３：５０～４：５０
最寄駅から会場までの地図
６． ２Ａ
プログラム２Ａ／２Ｂ（選択）
３：５０～４：５０（教科学習：１ポイント）： 東大探検ツアー（市民生活：１ポイント）
２Ｂ
理科（模様をつくる化学実験）
２Ａ：
東大探検ツアー（市民生活：１ポイント）
最寄駅から会場までの地図： 理科（模様をつくる化学実験）（教科学習：１ポイント）
６． ２Ｂ
プログラム２Ａ／２Ｂ（選択）
３：５０～４：５０
２Ａ
東大探検ツアー（市民生活：１ポイント）
２Ｂ ： サイエンスアート（理科実験）
理科（模様をつくる化学実験）
最寄駅から会場までの地図（教科学習：１ポイント）
２Ｂ：
理科（模様をつくる化学実験）
２Ａ ： 東大探検ツアー （市民生活：１ポイント）（教科学習：１ポイント）最寄駅から会場までの地図（教科学習：１ポイント）
２Ｂ ： 理科（模様をつくる化学実験）
最寄駅から会場までの地図
最寄駅から会場までの地図（教科学習：１ポイント）
最寄駅から会場までの地図

※参加お申込みいただいた方には、お申込み時の方法※参加お申込みいただいた方には、お申込み時の方法（メールまたは（メールまたはFAX）にて確認のご連絡を差し上げます。
FAX）にて確認のご連絡を差し上げます。
３月に入っても連絡のない場合は、下記までお問い合わせください。
３月に入っても連絡のない場合は、下記までお問い合わせください。

＜申込方法＞

地域の学び推進機構
地域の学び推進機構
http://www.chiiki-manabi.org/
http://www.chiiki-manabi.org/※これは認定証取得者専用の申込み方法です。
＜事務局＞＜事務局＞〒113-0033〒113-0033
文京区本郷７－３－１
文京区本郷７－３－１
東京大学教育学研究科
東京大学教育学研究科
市川研究室内市川研究室内まだ取得できていないお友だちは、ホームページを参照のうえ、個別にお申込みください。
連絡先 chiiki@p.u-tokyo.ac.jp
連絡先 chiiki@p.u-tokyo.ac.jp
FAX 03-5841-3919
FAX 03-5841-3919
http://www.chiiki-manabi.org/festival2018/※これは認定証取得者専用の申込み方法です。
Ｅメールでのお申込みについて
Ｅメールでのお申込みについて
２ 月まだ取得できていないお友だちは、ホームページを参照のうえ、個別にお申込みください。
１５日 （金 ）午 後 ６時 までに送 信 してください

件名を「学びのポイントラリー参加申込み」、本文には件名を「学びのポイントラリー参加申込み」、本文にはFAX での場合と同様の事項を記載
FAX での場合と同様の事項を記載のうえ、 のうえ、
http://www.chiiki-manabi.org/festival2018/

下記アドレス宛にお送りください。
下記アドレス宛にお送りください。
参加お申込みいただいた方には、お申込み時の方法（メールまたは FAX）にて確認のご連絡を差し上げます。
送信先： chiiki@p.u-tokyo.ac.jp
送信先： chiiki@p.u-tokyo.ac.jp

３月に入っても連絡のない場合は、下記までお問い合わせください。
２月 １５日 （金 ）午 後 ６時 までに送 信 してください
地域の学び推進機構
http://www.chiiki-manabi.org/※参加お申込みいただいた方には、お申込み時の方法（メールまたは FAX）にて確認のご連絡を差し上げます。

＜事務局＞ 〒113-0033 文京区本郷７－３－１ 東京大学教育学研究科 市川研究室内
ＦＡＸでのお申込みについて
ＦＡＸでのお申込みについて３月に入っても連絡のない場合は、下記までお問い合わせください。

連絡先 chiiki@p.u-tokyo.ac.jp
FAX 03-5841-3919
下記に必要事項を記載のうえ、送信してください。番号はお間違えのないようにご注意ください。
下記に必要事項を記載のうえ、送信してください。番号はお間違えのないようにご注意ください。
地域の学び推進機構http://www.chiiki-manabi.org/※これは認定証取得者専用の申込み方法です。

03-5841-3919
03-5841-3919＜事務局＞〒113-0033
東京大学教育学研究科 市川研究室内
メールでのお申込みについて
送信先
FAX
送信先
番号：文京区本郷７－３－１
FAX 番号：
まだ取得できていないお友だちは、ホームページを参照のうえ、個別にお申込みください。

連絡先 chiiki@p.u-tokyo.ac.jp
FAX 03-5841-3919
http://www.chiiki-manabi.org/festival2018/
件名を「学びのポイントラリー参加申込み」、本文にはFAX での場合と同様の事項を記載のうえ、下記アドレス宛にお送りください。

送信先：認定証取得者専用
認定証取得者専用「学びのポイントラリー「学びのポイントラリー
フェスティバルinさ東大」参加申込書式
Ｅメールでのお申込みについて
２ 月chiiki@p.u-tokyo.ac.jp
１ ５ 日 （ 金 ） 午 後 フェスティバル
６時 までに 送 信in
し 東大」参加申込書式てくだい

件名を「学びのポイントラリー参加申込み」、本文には FAX での場合と同様の事項を記載のうえ、（希望するほうに○）（希望するほうに○）
ふりがな
ふりがな
参加
参加
メールまたはFAX
にて、確認のお返事を差し上げます。
※参加お申込みいただいた方には、お申込み時の方法（メールまたはFAX）
にて確認のご連絡を差し上げます。
下記アドレス宛にお送りください。
氏 名
氏 名
プログラム
プログラム
参加する 参加する
送信先： chiiki@p.u-tokyo.ac.jp
１
１
ＡＸでのお申込みについて３月に入っても連絡のない場合は、下記までお問い合わせください。
本人について本人について在学中の 在学中の下記に必要事項を記載のうえ、送信してください。番号はお間違えのないようにご注意ください。 学年学年
年
年
学校名 学校名
地域の学び推進機構
http://www.chiiki-manabi.org/＜事務局＞〒113-0033
E-MAIL
E-MAIL 文京区本郷７－３－１ 東京大学教育学研究科 市川研究室内
FAX
番号：
ＦＡＸでのお申込みについて
連 絡 送信先
先連 絡先
chiiki@p.u-tokyo.ac.jp
FAX 03-5841-3919
連絡先２２（メールアドレスもしくは（メールアドレスもしくはFAX 番号） FAX 番号）
下記に必要事項を記載のうえ、送信してください。番号はお間違えのないようにご注意ください。
FAX
FAX

２A ・ ２A
２B ・ ２B

03-5841-3919

Ｅメールでのお申込みについて認定証取得者専用「学びのポイントラリーフェスティバルin （原則２名まで）東大」参加申込書式
３３
同行する保護者同行する保護者人 （原則２名まで）人
送信先 FAX 番号： 03-5841-3919

件名を「学びのポイントラリー参加申込み」、本文には FAX での場合と同様の事項を記載のうえ、（希望するほうに○）（希望するほうに○）ふりがな学年
参加 学年
参加名
１人目 氏 １人目
もしくはもしくは年・才
氏 名プログラム プログラム
2 Ａ・2年・才
Ｂ
氏 名
氏 名
参加する
送信先： chiiki@p.u-tokyo.ac.jp
認定証取得者専用「学びのポイントラリー
フェスティバル
in東大」参加申込書式
年齢
年齢
同行する 同行する本人について
在学中の兄弟姉妹
兄弟姉妹 在学中の学年
年学年
年
参加者本人
学 年 学年（希望するほうに○）
１
ふりがな
ふりがな
４
４ 学校名 ２人目ふりがな
学校名
２人目
もしくは 参加もしくは年・才年・才
氏名
氏名
プログラム
※小学生の兄弟※小学生の兄弟氏 名
年齢
年齢
参加する
E-MAIL
ＦＡＸでのお申込みについて
１絡 先
姉妹は、１の本人参加申込 １．認定証取得者
連姉妹は、１の本人本人について在学中のと同じプログラムと同じプログラム（メールアドレスもしくはFAX
番号）
下記に必要事項を記載のうえ、送信してください。番号はお間違えのないようにご注意ください。
２．ポイントラリー参加者（現在３．その他区分
学年
年
FAX
プログラムへの参加
プログラムへの参加
1 人目（ する
1 人目（・ しないする ・） しない／ ２人目（） ポイント）／ する
２人目（・ しないする・） しない※要〇印） ※要〇印に参加できます。に参加できます。
学校名
ふりがな
ふりがな
ふりがな
下記アドレス宛にお送りください。

２A ・ ２B

２A ・ ２B

03-5841-3919

Ｅメール
送信先
FAX 番号：
E-MAIL※当日の写真や動画をホームページや報告書に使用する場合があります。あらかじめご了承下さい。
※当日の写真や動画をホームページや報告書に使用する場合があります。あらかじめご了承下さい。
同行する保護者
人 （原則２名まで）
連 絡 先
連 絡 先
２２
（メールアドレスもしくはFAXFAX番号）番号）（メールアドレスまたはFAXFAX
学年
ふりがな
１人目
もしくは年・才氏 名認定証取得者専用「学びのポイントラリーフェスティバルin東大」参加申込書式
年齢
３
同行する保護者人（原則２名まで）同行する人（原則 2 名まで）兄弟姉妹

３同行する保護者（希望するほうに○）
学年
ふりがな
学年 参加
ふりがな ふ り が な
学 年
２人目
もしくは年・才ふりがな
または氏 名
１人目
もしくはプログラム
年・才氏 名 氏 名
年・才
1 人目
参加する
※小学生の兄弟
同行する
年齢
氏 名
１
年
齢
年齢
姉妹は、１の本人 同行する本人について兄弟姉妹
在学中の ふ り が な
学 年と同じプログラム
学年
年
兄弟姉妹
プログラムへの参加
1 人目（） ※要〇印
学校名または学年に参加できます。
年・才
ふりがな
2 人目
氏 する
名 ・ しない ） ／ ２人目（ する ・ しない
４ ４ ※ 小 学 生 の 兄 弟 ２人目
年・才
年 もしくは齢
姉妹は､ 1 の本人
氏 名※小学生の兄弟
E-MAIL
年齢※当日の写真や動画をホームページや報告書に使用する場合があります。あらかじめご了承下さい。と同じプログラム
連 絡 先姉妹は、１の本人２に参加できます。
（メールアドレスもしくはFAX 番号）
1 人目（ する ・ しない ）／ 2 人目（ する ・ しない ）※要○印
プログラムへの参加と同じプログラム
プログラムへの参加FAX1 人目（ する ・ しない ） ／ ２人目（ する ・ しない ） ※要〇印に参加できます。

２A ・ ２B

３※当日の写真や動画をホームページや報告書に使用する場合があります。あらかじめご了承下さい。
同行する保護者人 （原則２名まで）
１人目同行するふりがな

氏 名

学年
もしくは

年齢

年・才