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2024年度Ⅰ

一般社団法人日本看護学校協議会共済会 御中

個人申込用

医専賠

2024年度「医療専門職賠償責任保険」記入例
入会申込書 兼「医療専門職向け賠償責任保険」加入依頼書

ご加入時の確認事項
加入依頼書※太枠に必要事項をご記入ください

・私は、保険契約者である一般社団法人日本看護学校協議会共済会の会員であること。
・私は、パンフレットに記載の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容に同意していること。

記
フ☆

入リ日
ガ

西暦

2024 年 3 月 1 日
イ リョウ

ナ
署名

生 年 月 日

西暦イチ ロウ

個人申込用

共 済 会 員 No.

1995 年 10 月 1 日

医療 一郎

加入者（被保険者）（自署）
氏
名 上記「ご加入時の確認事項」を確認の上、契約者である団体に対して加入を依頼します。一般社団法人日本看護学校協議会共済会の会員でない場合には、同会に入会することを申し込みます。

加入者（被保険者）
住所 ・ 電話
メールアドレス〒1 0 4 0 0 3 3̲TEL
（ ○△□0000̲

1111 ）

東京都中央区新川 2−22−2〇〇〇〇〇〇〇 @ △△△ . □□□※携帯のアドレスを登録される場合は、willnext@medic-oﬃce.co.jp からのメールを受信できるように設定ください。

所属施設名

〇〇〇病院

日中の連絡先いずれかに□を入れてください

加入者の専門職名

自宅・携帯□作業療法士✓□上記所属施設□言語聴覚士✓TEL（03□上記自宅・携帯̲

0000 ̲ 2222 ）□上記メールアドレス□臨床工学技士※上記以外の専門職の方は、お引き受け対象となりません。

会社名：
他の同種の保険契約等（※）
がありますか。
は い 保険等の種類：（※）
他の保険契約の全部または一部に対して支払い責任が同じである他の保険契い い え 満期日：約をいいます。
支払限度額：★
どちらかに○を付けてください（告知事項申告欄）

本保険で補償の対象となる危険について、過去5年以内に損害賠償請求を受けたこ は いとがありますか（過去に引受保険会社と締結した保険契約の申込み時において、すいいえでに告知いただいたものを除きます）。

※左記のいずれかが「はい」の場合は、その具体的な内容を記入

本保険で補償の対象となる危険について、将来損害賠償請求を受けるおそれのあるは い
事実がすでに発生していることを知っていますか（過去に引受保険会社と締結したいいえ保険契約の申込み時において、すでに告知いただいたものを除きます）。
★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらに事実と異なる記載をした場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご加入を解除することがあります。
【医療専門職賠償責任保険の場合】ご加入後に加入依頼書に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合は、すみやかに取扱代理店または引受保険会社にご連絡いただく義務があります。ご連絡がない場合は、保険金をお支払いできないことがあります。また変更の内容によってご契約を解除することがあります。
【受託者賠償責任保険の場合】
ご加入後に加入依頼書等に☆が付された事項（通知事項）に内容が生じた場合は、遅滞なくご加入の取扱代理店または引受保険会社にご連絡いただく義務があります。ご連絡がない場合は、ご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。

ご希望の補償開始日にチェックを入れてください。ただし、補償開始日の前月25日までに加入書類のご提出が必要です。
※医療専門職向け賠償責任保険については、補償期間中の途中脱退はできませんので、予めご了承ください。
※本書の到着が加入書類締切日を過ぎた場合には、翌月のご加入となります。

□✓

補償開始日

掛金

加入書類締切日

2024年 3月31日から加入12ヶ月

3,440 円

2024年 3月25日必着□ 2024年 5月 1日から加入□ 2024年 6月 1日から加入□ 2024年 7月 1日から加入□ 2024年 8月 1日から加入□ 2024年 9月 1日から加入□ 2024年10月 1日から加入□ 2024年11月 1日から加入□ 2024年12月 1日から加入□ 2025年 1月 1日から加入□ 2025年 2月 1日から加入□ 2025年 3月 1日から加入

11ヶ月

3,240 円

2024年 4月25日必着

10ヶ月

3,030 円

2024年 5月25日必着

9ヶ月

2,820 円

2024年 6月25日必着

8ヶ月

2,590 円

2024年 7月25日必着

7ヶ月

2,390 円

2024年 8月25日必着

6ヶ月

2,180 円

2024年 9月25日必着

5ヶ月

1,970 円

2024年10月25日必着

4ヶ月

1,760 円

2024年11月25日必着

3ヶ月

1,560 円

2024年12月25日必着

2ヶ月

1,340 円

2025年 1月25日必着

1ヶ月

1,140 円

2025年 2月25日必着＊補償終了日は、いずれの場合も2025年3月31日午後4時です。
＊上記掛金には、一般社団法人日本看護学校協議会共済会の年会費100円と共済制度運営費810円が含まれます。

裏面もご覧ください︒

加入期間＊＊-＊＊＊＊＊＊（0000年00月作成）

H

口座振替依頼書
性

口座振替依頼書
加 入 者
フ リ ガ ナ

氏別（男生年月日（ 西 暦 ）名女年）月日※ ご捺印いただいた印が下記のような場合は、不鮮明のため口座をご登録できない場合がございますので、■個人口座をご登録の場合捺印に失敗した場合は、余白に再度ご捺印をお願いします。
フ リ ガ ナ例

鮮明にじみ
■法人口座をご登録の場合

かすれ薄い

ブレ

医療

電話番号：

医療

医療
医療

い医療

医療

悪

医療

−

医療

医療

H

加 入 者
住所

良い例
〒−−

重なり

複数印

フ リ ガ ナ個 人 口 座・法 人 口 座 の ど ち ら をご登録の場 合 も﹁ 加 入 者 氏 名 ﹂は必ずご記入ください︒

法人名＋長ナ
名
フ施リ設ガ

イ リョウ

イチ ロウ

性別（男女）

1995 １0 １
医療一郎――― 預金口座振替規定（ゆうちょ銀行は除く） ―――＊法人名、施設長名は社版でも結構です。
加入 者
氏
名

生年月日
（ 西 暦 ）

年月日

■個人口座をご登録の場合
１．貴行（金庫、組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引
フ リ ガ落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻
ナ
トウキョウトチュウオウクシンカワ

請求書の提出または小切手の振出しはしません。
〒 104 − 0033
（当座貸越を利用できる範囲内の金加２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額
入 者額を含む。
）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
住所
３．この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会
電話番号： ○△□ − 0000 − 1111
社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、貴行はこの契約が終了したものとし■法人口座をご登録の場合て取扱ってさしつかえありません。
貴行の責めによる場合を除き、貴行には迷惑をかけません。
フ ４．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、リ ガ ナ＜ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
＞
法人名＋施設長名

東京都中央区新川 2−22−2

切り取らないでください！

＊法人名、施設長名は社版でも結構です。

加入者及び預金者は、明治安田収納ビジネスサービス株式会社(MBS)を収納代行会社として、上記の預金口座振替規定に同意のうえ、口座振替を依頼します。

2 3 2 8 2 063

明治安田収納ビ
ジネスサ ービス
株式会社(MBS)1（ゆうちょ銀行は捨印不要）

左づめでご記入ください。

預金種目

丸の内中央

みずほ

普通（総合）１座２

0 0 0 1 0 0 4当

0 1 2 3 4 5 6（6桁目がある場合は※にご記入ください）定※

不備返却事由3 印鑑相違4 印鑑不鮮明
5 該当口座なし
6 口座解約済
7 その他
事由

1 預金取引なし
2 記載事項等相違
ア．金融機関番号
イ．店名
ウ．店番
エ．預金種目オ．口座番号カ．口座名義金融機関番号

令和

2 7 6 0 0 0 0 0 1 6 126
7

字体相違、代表者名漏れを含む（お願い）この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書が送付された場合、記載内
容に不備がありましたら、上記該当項目に○印を付けて明治安田収納ビジネスサービス株式会社(MBS)へ至急ご返送ください。

金 融 機 関 お届 け 印︵訂正印もお届け印をご捺印ください︒︶

御中

医療農協
漁協

指

ゆうちょ銀行以外はコチラにご記入ください︒

銀行
信用金庫
信用組合
労働金庫

金融機関持ち込み不要！

03-3615-3125

口
預金者名イチロウ

医療一郎

金融機関
お届け印
（サイン）

医療座

ゆうちょ銀行はコチラにご記入ください︒

明治安田収納ビジネスサービス株式会社
カナ預金者名 イ リ ョ ウ

振替日･払込日

印鑑は必ず金融機関届出印をご押印ください。また訂正箇所にも必ず訂正印をご押印ください。

もう一度ご確認を！
金融機関にお届けの口座名義人名をご記入ください。口座名義人名に肩書きが記載さ金融機関お届け印で+B:LOOQH[Wཱྀᗙ᣺᭰౫㢗᭩ $ B㸦+Ѝ5㸧Ѝᰯ஢LQGG
れている場合は、肩書きもご記入ください。 はっきりとご捺印ください。

受付印
ゆうちょ銀行の場合は、取扱店日附印
記号番号を必ずご記入ください。
（例）番号が4321（7桁以下）のとき
前 0 を記入00004321

ご確認くださいネットバンク、印鑑レス口座等、印鑑による本人確認が取れない口座をご利用の場合は、メールやWEBページ等で金融機関から本人確認が行われます。認証方法等については金融機関ごとに異なりますので、事前にご確認ください。