⽇本慢性期医療協会
定例記者会⾒
⽇時：令和6年7⽉18⽇（⽊）16:30
場所：Web会議システム「Zoom」

慢性期医療をデザインする
寝たきりゼロに向けて、慢性期医療や介護が果たすべき役割を⾒直す。
⽬的、プロセス、アウトカムの視点でデザイン（改⾰提⾔）する。
寝たきりゼロへのデザイン

ポイント（2024.6.26 第49回通常総会記念講演）

今回のテーマ

慢性期治療病棟

訪問リハビリテーション

⽬的

明確化

病態を改善し、在宅復帰を促す

プロセス

実践⽅法の確⽴

6病態（誤嚥性肺炎、低栄養、脱⽔、褥瘡、尿路感染症、その他の感染症）の治療+病態の急性憎悪対応（慢性期救急）アウトカム

指標設定/測定

6病態の改善度、改善期間

1

本⽇の内容訪問リハビリをデザインする〜強化型訪問リハビリテーションの創設〜
・目的：通院リハの代替手段から生活再構築への最適手段

・プロセス：十分量のリハビリ提供とオンラインリハの試み

・アウトカム： ADL指標の設定と改善度で評価する仕組み構築

2現在 訪問リハの⽬的
対象者は通院困難な患者。医療での⽬的は回復とされるが、介護では通所移⾏までの代替⼿段として位置付けられる。
訪問リハビリテーションの⽬的は？
（医療）

（介護）

在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料

訪問リハビリテーション費

在宅での療養を⾏なっている患者であって、通院が困難なものに対して、診療に基づき計画的な医学管理を継続して⾏い、かつ、当該診療を⾏った保険医
療機関の理学療法⼠、作業療法⼠⼜は⾔語聴覚⼠を訪問させて基本的動作能⼒若しくは応⽤的動作能⼒
⼜は社会的適応能⼒の回復を図るための訓練等について必要な指導を⾏わせた場合に、患者１⼈につき、１と２を合わせて週６単位（退院の⽇から起算して３⽉以内の患者にあっては、週12単位）に限り算定する。

通院が困難な利⽤者に対して、指定訪問リハビリテーション事業の理学療法⼠、作業療法⼠、⾔語聴覚⼠が計画的な医学管理を⾏なっている当該事業所の医師の指⽰に基づき、指定訪問リハビリテーションを⾏った場合は、所定単位数を算定する。

移⾏⽀援加算指定訪問リハビリテーション事業者がリハビリテー
ションを⾏い、利⽤者の指定通所介護事業所等への移⾏等を⽀援した場合

3提⾔ 訪問リハの⽬的
患者のニーズは⾝体機能の向上と在宅⽣活の再構築。⽣活の場で訓練できる効率性の⾼さは、「通院困難」に限定されるものではない。
訪問リハ利⽤の⽬的・ニーズ・⽬標

訪問リハビリの⽬的（本⼈・家族の希望）

⾝体機能の向上67%

⽣活能⼒の向上

63%

⾝体機能の維持61%

運動の習慣・継続59%

⽣活能⼒の維持58%

活動量の確保51%

⽣活課題の解決50%

介護負担の軽減36%

PT・OT・STの評価・相談
趣味活動の習慣・継続
地域における社会参加

29%

訪問リハビリが必要となった原因上位の傷病名
脳卒中（31.4%）、⾻折（26.6%）
廃⽤症候群(18.4％）、関節症・⾻粗鬆症（15.5％）

⾝体機能が低下したなか、住宅環境を整備し、⽣活の場そのものでトレーニング

在宅⽣活の再構築
⼊院リハビリだけで改善しきれない患者

⾝体機能の向上22%14%

外来リハ患者、通所リハ利⽤者にも必要な機能

出所：令和元年度 厚⽣労働省⽼⼈保健健康増進等国庫補助⾦事業「通所・訪問リハビリテーションの ⽬的を踏まえた在り⽅に関する調査研究事業 報告書」令和2年3⽉ ⼀般社団法⼈ 全国デイ・ケア協会

4現在 訪問リハのプロセス
回復を⽬的とするには、リハビリ提供量が著しく不⾜している。
質向上への仕組みは、改定の都度アップデートされている。
リハビリの量
主な訪問時間（1回あたり）

リハビリの質

訪問頻度（週あたり）

20分 2.1%

早期のリハ開始

3回 3.6%

退院時共同指導加算
退院直後の診療未実施減算の免除

60分/週60分（介護訪問リハにおける質向上への仕組み）

15.9%

情報共有

2回
39.3%
40分

56.7%

81.4%

回復期リハ病棟
地域包括ケア病棟

1回

2-3時間/⽇
40分以上/⽇

医療機関のリハビリ計画書受け取りの義務化
リハビリテーションマネジメント加算
LIFEの提出＆フィードバック

医師の関与
診療未実施減算

出所：令和元年度 厚⽣労働省⽼⼈保健健康増進等国庫補助⾦事業「通所・訪問リハビリテーションの ⽬的を踏まえた在り⽅に関する調査研究事業 報告書」令和2年3⽉ ⼀般社団法⼈ 全国デイ・ケア協会

5

提⾔ 訪問リハのプロセス①
機能改善に必要なものは、⼗分なリハビリ量。⼊院リハビリと同程度のリハビリを提供すればそれ以上のアウトカムも⾒込める。
重症患者の訪問リハビリによる運動FIM推移
運動FIM

83736375

急性期病院退院直後、在宅にて毎⽇3時間リハビリを提供した症例

80代、外傷性くも膜下出⾎、誤嚥性肺炎（気管切開、胃瘻）（2023年4⽉23⽇記者会⾒の症例）

70代、ウイルス性中毒診、廃⽤症候群

53534341 80代、右⼤腿⾻内顆⾻折、認知症（MMSE 0点）

332313171513
初回

1⽉後

出所：千⾥リハビリテーションクリニック東京 実績

2⽉後

3⽉後

4⽉後

5⽉後

6

提⾔ 訪問リハのプロセス②
⾃宅/施設だけでなく、オンラインによるリハビリも期待できる。
提供機会の少ない⾔語聴覚療法（ST）では検討に値する。
オンラインによるSTリハビリ
メールのやり取り（誤字減少）

症例
60歳代男性脳梗塞
中⼤脳動脈狭窄症
障害名 失語症
⽬標
復職（⾳楽教員）

回復期リハ病棟

患者
病名オンラインSTリハビリ
頻度
時間
⽅法
費⽤

週1回
60分/回
Zoom
⾃費
患者負担3割
病院負担7割

⼊院時
認知FIM
理解
表出
社会的交流
問題解決
記憶
合計

出所：千⾥リハビリテーション病院 実績

退院時

オンラインリハ
⾃動⾞
運転再開

現職復帰！

2022年
4⽉

7⽉

10⽉

2024年
4⽉

33
55
521

5
5
7
7730

6677733

7777735

2022年8⽉
こんにちは。
メール遅くなりしてた。みませんでした。
先⽇は久しぶりにお会い出来た嬉しかったです。
明⽇も宜しくお願いしたします。

2024年7⽉
今⽇から7⽉のスタートですね。
全国的に梅⾬の季節で降り過ぎる⾬が⼼配です。
天気予報から＊＊県以外は⾬マークでした。

（35点満点）7現在 訪問リハのアウトカム約半数は現状維持。定量的な改善度ではなく⾏き先で評価されている。
LIFE活⽤により改善意欲を削ぐ報酬体系の解消を期待。
訪問リハの改善効果

アウトカムはなに？
介護保険

移⾏⽀援加算移⾏⽀援加算におけるリハビリテーションは、訪問リハビリテーション
計画に家庭や社会への参加を可能とするための⽬標を作成した上で、利⽤者のADL及びIADLを向上させ、指定通所介護等に移⾏させる。
ADLへの定量評価はない

介護予防

事業所評価加算（令和6年度改定廃⽌）要⽀援状態区分の維持と改善者の割合で評価
介護認定の時期が合わず低い算定率

12⽉超減算LIFEへのデータ提出などにより減算なし

LIFEへのデータ提出（BI)

単位数（令和6年度改定）
訪問リハビリテーション
307単位/回→308単位/回
予防介護訪問リハビリテーション 307単位/回→298単位/回
要⽀援への改善で単位数減*厚⽣労働省「第182回(R2.8.19)介護給付費分科会 資料4 訪問リハビリテーション」

8提⾔ 訪問リハのアウトカム
ADL指標を設定し、その改善度で評価する。「だれの」「何を」「どれくらい良くするか」を明確にすることからはじめる。
何を評価するかを決める
診療/介護報酬上の主なADL指標

急性期

BI

急性期リハ加算

慢性期全員を対象にしなくても良い

介護

1％の改善でも寝たきりは減らせる

ADL区分
介護度

回復期リハのアウトカム指標

ADL維持等加算（通所介護）

改善困難

FIM
⽇常⽣活機能評価表参考）

回復期リハ病棟

訪問リハ
患者

療養病棟⼊院料
事業所評価加算
（廃⽌）

新⼊院
患者
改善 評価
可能 対象

対象者の改善度が⾼いと⾼い点数/単位数

除外

30%

実績指数
対象

⼊院時の予後予測により選定

実績に応じて⼊院料が決まる

9

訪問リハビリをデザインする
⼗分量で⾼い効果を発揮する強化型訪問リハビリを創設し、在宅患者に提供する。その質を⾼めるために、アウトカム指標で評価すべき。
「強化型訪問リハビリテーション」の創設
ポイント
⽬的明確化

プロセス

実践⽅法の確⽴

現在の訪問リハビリ

強化型訪問リハビリ

対象は通院（外来/通所）困難通院リハビリの代替⼿段

通院困難に限定せず
機能改善と在宅⽣活の再構築

量2時間/週⽬標期間を設定し、疾患別リハ（2時間/⽇）等と同程度の⼗分量

質

アウトカム

指標設定/測定

医療機関との連携
介護との連携
事業所医師の関与

通所移⾏を評価
要介護→要⽀援で単位数減

物理的な対⾯を必要としない（ST等）のオンラインリハ

BIなどの指標設定
対象者への改善度評価

10良質な慢性期医療がなければ⽇本の医療は成り⽴たない〜今こそ、寝たきりゼロ作戦を！〜