（別添５）

基本情報票
整理番号：
フリガナ
こどもの氏名

生年月日
平成
令和

フリガナ
父の氏名

フリガナ
母の氏名

出生順

年 月 日

生年月日
昭和
平成
令和

性別歳

第（年齢

職業

年 月 日歳無・有（年齢昭和平成
令和

出生時体重）
職業

年 月 日歳g）子

無・有（栄養方法

1. 母乳 2.人工乳 3.混合

先天性代謝異常等検査

異常 無・有（）新生児聴覚検査（１）初回検査）受けた（正常・要再検）・受けていない

住所→再検結果（正常・要精密検査）

電話番号（２）精密検査
予防接種

妊娠及び分娩歴
（１）妊娠中の特記事項（２）分娩時の特記事項受けた（正常・異常）・受けていない

無・有（妊娠高血圧症候群・尿（蛋白・糖）・高血圧/浮腫・貧血・糖尿病・切迫流産・切迫早産・多胎妊娠・その他）
無・有（帝王切開術・骨盤位・その他）（３）在胎週数週（４）出生時の特記事項

無・有（仮死・その他（（５）新生児期の特記事項

黄疸治療（無・有（（か月）））（１）インフルエンザ菌b型（Hib) （１・２・３・追加）（２）小児用肺炎球菌（１・２・３・追加）（３）DPT-IPV（四種混合）（４）BCG

第１期初回（１・２・３）・第１期追加（５）麻しん・風しん

（１・２）

（６）水痘

（１・２）

（７）日本脳炎

第１期初回（１・２）・第１期追加発達））（６）産褥期の母体の特記事項 無・有（）（７）妊娠中の喫煙

１ 笑う

か月

２ 追視か月

３ 定頸か月４ 人の声のする方に向く

か月

・母親

無・有（本/日）

５ おもちゃをつかむ

か月

・父親無・有（本/日）

６ お座りか月・同居の家族無・有（本/日）

７ 発語か月（８）妊娠中の飲酒・母親

無・有（1.ほとんど毎日 2.週１回以上 3.その他（））

８ ひとり歩き
９ 二語文

か月歳か月

か月児健康診査票（参考として３～４か月児健康診査票を掲げる）
受診日 令和年
身体測定 （生後（身長月）日）

日
体重頭囲cm
既往症

gcm

無・有（）

１ 身体的発育異常
２ 精神発達障害

ア 笑わないイ 喃語が出ない
ウ 視線が合わない

３ けいれん
４ 運動発達異常ア 定頸未完了
イ 物をつかまない
ア 追視しない
イ 斜視
ウ 聴覚異常エ 筋緊張異常
オ その他
ア 貧血
イ その他
ア 湿疹
イ その他
ア 開排制限イ M字型開脚ではない

５ 神経系・感覚器系の異常

診
察
所見

カウプ指数

６ 血液疾患７ 皮膚疾患
８ 股関節判定
１ 異常なし２ 既医療

９ 斜頸
10 循環器系疾患

ア 心雑音
イ その他

11 呼吸器系疾患
12 消化器系疾患ア 腹部膨満・腹部腫瘤
イ そけいヘルニア
ウ 臍ヘルニアエ 便秘
オ その他
ア 停留精巣イ 外性器異常13 泌尿器系疾患

ウ その他
14 先天性代謝異常
15 先天性形態異常（頭・顔面・四肢・体幹等）
16 その他の異常

３ 要経過観察

４ 要紹介（要精密・要治療）
紹介先
診査医名

心配事

ア 生活リズム
イ 母の心身状態
ウ その他
無・有（栄養良・要指導

育児環境等）

子育て支援の必要性の判定
１ 特に問題なし ２ 保健師による支援が必要
３ その他の支援が必要（判定者
記事（精密健診の結果等））

か月児健康診査問診票（参考として３～４か月児健康診査問診票を掲げる）〇：成育医療等基本方針に基づく評価指標等に係る問診項目（毎年の母子保健課調査にて国に報告）※問診票は、主にお子さんの世話をなさっている方が記入してください。

生まれつきの病気はありますか。
（いいえ・はい）
お乳の飲みが少ないと心配したことがありますか。
（いいえ・はい）お乳をしばしば大量に吐くことがありますか。
（いいえ・はい）
お腹が異常に大きいと感じたことがありますか。
（いいえ・はい）
お風呂に入れたとき、お乳を飲むとき、泣いたときに、くちびるが紫色になることがありま（いいえ・はい）
5すか。
（いいえ・はい）
6 けいれん（ひきつけ）を起こしたことがありますか。
（いいえ・はい）
7 風邪にかかったら、すぐゼコゼコいいますか。
（いいえ・はい）
8 食物アレルギーについて気がかりなことがありますか。
（はい・いいえ）9 腹ばいにさせると、腕でからだを支え頭を持ち上げますか。
（はい・いいえ）10 あお向きから横向きに半分寝返りますか。
（はい・いいえ）11 両手を合わせて遊びますか。
（はい・いいえ）12 ガラガラなど、おもちゃを握りますか。
（いいえ・はい）
13 お子さんを抱きにくいと感じたことはありますか。
例えば、からだが柔らかく、しっかりしないとか、手足が突っ張って硬いと感じたことがあり（いいえ・はい）
14ますか。
（はい・いいえ）15 視線が合いますか。
（はい・いいえ）16 動くものを目で追いますか。
（はい・いいえ）17 ガラガラを振ったり、ながめたりして遊びますか。
（はい・いいえ）18 「アーアー」「ウーウー」など言いますか。
（はい・いいえ）19 散歩をよくしていますか。
（母乳・人工乳・混合）
20 生後１か月時の栄養法はどうですか。
（はい・いいえ）21 便は毎日出ていますか。
（なし・あり（１日＿本））
22 妊娠中、お子さんのお母さんは喫煙をしていましたか。
（なし・あり（１日＿本））
23 妊娠中、お子さんのお父さん（パートナー）は喫煙をしていましたか。
（なし・あり）
24 妊娠中、お子さんのお母さんは飲酒をしていましたか。
（なし・あり（１日＿本））
25 現在、お子さんのお母さんは喫煙をしていますか。
（なし・あり（１日＿本））
26 現在、お子さんのお父さん（パートナー）は喫煙をしていますか。
27 生後半年から１歳頃までの多くのこどもは、「親の後追いをする」ことを知っていますか。 （はい・いいえ）（良好・やや良好・どちらともいえない・ややよくない・よくな
28 あなたの最近の心身の調子はいかがですか。
い）（はい・いいえ・何ともいえない）
29 あなたはゆったりとした気分でお子さんと過ごせる時間がありますか。
1234

既往歴等

運動発
達神
精経
神発・
達
習生
慣活
〇
〇
〇
〇
〇

〇

〇 30

お子さんのお母さんとお父さん（パートナー）は、協力し合って家事・育児をしていますか。

〇 31 あなたは、お子さんに対して、育てにくさを感じていますか。

（そう思う・どちらかといえばそう思う・どちらかといえばそう思わない・そう思わない）（感じない・時々感じる・いつも感じる）（前の設問で「いつも感じる」もしくは「時々感じる」と回答した人に対して、）育てにくさを感（はい・いいえ）〇 32 じた時に、相談先を知っているなど、何らかの解決する方法を知っていますか。
親（主な養育者）や子育ての状況

33 地域の子育てサークルや子育て支援機関を知っていますか。
〇 34 この地域で、今後も子育てをしていきたいですか。

（はい・いいえ）（そう思う・どちらかといえばそう思う・どちらかといえばそう思わない・そう思わない）（大変ゆとりがある・ややゆとりがある・普通・やや苦しい・大変苦しい）（しつけのし過ぎがあった・感情的に叩いた・
乳幼児だけを家に残して外出した・
この数か月の間に、ご家庭で以下のことがありましたか。あてはまるものすべてに○を付
長時間食事を与えなかった・感情的な言葉で怒鳴った・〇 36 けて下さい。
こどもの口をふさいだ・こどもを激しく揺さぶった・いずれも該当しない）
赤ちゃんが、どうしても泣き止まない時などに、赤ちゃんの頭を前後にガクガクするほど
37 激しく揺さぶることによって、脳障害が起きること（乳幼児揺さぶられ症候群）を知ってい （はい・いいえ）
ますか。
35 現在の暮らしの経済的状況を総合的にみて、どう感じていますか。

〇 38 お子さんのかかりつけの医師はいますか。
39 こども医療電話相談（♯８０００）を知っていますか。
40 お子さんのお母さんは妊娠中、働いていましたか。

（はい・いいえ・何ともいえない）（はい・いいえ）（働いていたことがある・働いていない）（前の設問で「働いていたことがある」と回答した人に対して）妊娠中、仕事を続けること
41 に対して職場から配慮をされたと思いますか。

（はい・いいえ）42 妊娠中、マタニティマークを知っていましたか。

（知っていた・知らなかった）（前の設問で「知っていた」と回答した人に対して）マタニティマークを身に付けたりするな（利用したことがある・利用したことはない）
43 どして利用したことがありますか。
産後、退院してからの１か月程度、助産師や保健師等からの指導・ケアは十分に受ける（はい・いいえ・どちらとも言えない）〇 44 ことができましたか。
（はい・どちらともいえない・いいえ）
45 育児は楽しいですか。
（疲れない・どちらともいえない・疲れる）
46 育児は疲れますか。
47 現在何か心配なことはありますか。いくつでも○を付けて下さい。
健康相談の内容
指導内容
特記事項（こどものこと・配偶者やパートナーとの関係・父母や義父母との関係・育児仲間のこと・その他（））

１歳６か月児健康診査票
受診日 令和

年

身体測定
身長

月無・有（
１ 身体的発育異常
２ 精神発達障害
３ 熱性けいれん
４ 運動機能異常
５ 神経系・感覚器系の異常

６ 血液疾患７ 皮膚疾患８ 循環器系疾患
９ 呼吸器系疾患
10 消化器系疾患
診察所
見

診察日 令和

歯科所見
体重cm

既往症

日

11 泌尿生殖器系疾患
12 先天異常13 生活習慣上の問題
14 情緒行動上の問題

頭囲kgcm）
ア 精神発達遅滞
イ 言語発達遅滞
ア 視覚
イ 聴覚ウ てんかん性疾患
エ その他
ア 貧血
イ その他
ア アトピー性皮膚炎
イ その他
ア 心雑音
イ その他
ア ぜんそく性疾患
イ その他
ア 腹部膨満・腹部腫瘤
イ そけいヘルニア
ウ 臍ヘルニアエ 便秘
オ その他
ア 停留精巣イ 外性器異常
ウ その他
ア 小食
イ 偏食
ウ その他
ア 指しゃぶりイ 多動
ウ 不安・恐れエ その他

15 その他の異常判定
１ 異常なし ２ 既医療 ３ 要経過観察
４ 要紹介（要精密・要治療）
紹介先
診査医名
記事（精密健診の結果等）

年月日

むし歯

歯E

DC

B

A

A

B

C

DE

E

DC

B

A

A

B

C

D

E

罹患型

O１ ・ O2 ・ A ・ B ・ C

生歯本（未処置歯その他（本、処置歯本））

軟組織異常

無 ・ 有

咬合異常無 ・ 有

清掃不良

無 ・ 有

その他口腔所見の異常

無 ・ 有

生活習慣等
・間食の時間決めている・決めていない・母乳飲んでいない・飲んでいる判定
１ 問題なし ２ 要指導 ３ 要経過観察 ４ 要治療
診査歯科医名
育児環境等

ア 生活リズム
イ 母の心身状態
ウ その他

心配事無・有（栄養良・要指導）

子育て支援の必要性の判定
１ 特に問題なし

２ 保健師による支援が必要

３ その他の支援が必要（判定者）

１歳６か月児健康診査問診票〇：成育医療等基本方針に基づく評価指標等に係る問診項目（毎年の母子保健課調査にて国に報告）※問診票は、主にお子さんの世話をなさっている方が記入してください。

1 生まれつきの病気はありますか。
2 かんしゃくをよく起こしますか。
3 泣いたり、動いたりせず大人しすぎると思ったことがありますか。
4 けいれんを起こしたことはありますか。
5 食物アレルギーについて気がかりなことがありますか。
6 これまで事故で病院にかかったことがありますか。
7 手をひかれて階段を上がることができますか。
8 手足の動きがぎこちなく突っ張った感じがありますか。
9 鉛筆を持ってなぐり書きをしますか。
10 スプーンを使って食事ができますか。
11 片目ずつ手で隠しても、嫌がらずにみていますか。
12 絵本を見て知っているものをさしますか。
13 周りの人の身振りや手振りをまねしますか。
14 何かに興味を持った時に、指さしで伝えようとしますか。
15 部屋の離れたところにあるおもちゃを指すと、その方向をみますか。
16 周囲の人や他のこどもたちに関心を示しますか。
17 自分の好きなおもちゃで遊びますか。
18 相手になると喜びますか。
19 大人の言う簡単な言葉が分かりますか。（おいで・ねんね・ちょうだいなど）
20 偏食や小食など食事について心配なことがありますか。
21 甘い飲み物（ジュースなど）をよく飲みますか。
22 便は毎日出ていますか。

既
往歴等

運動発
達神精経神発・達習生〇 23 保護者が、毎日、仕上げ磨きをしていますか。
慣活予防接種（仕上げ磨きをしている（こどもが磨いた後、保護者が仕上げ磨きをしている）・
こどもが自分で磨かずに、保護者だけで磨いている・
こどもだけで磨いている・こどもも保護者も磨いていない）

24 朝起きる時間と、夜寝る時間を書いてください。

朝（夜（25 上着を脱ごうとすることがありますか。

（はい・いいえ）26）時頃起床）時頃就寝

四種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ）の予防接種（第１期初回３回）を済ませ（はい・いいえ）ましたか。

27 麻しん・風しんの予防接種を済ませましたか。
〇 28 現在、お子さんのお母さんは喫煙をしていますか。
〇 29 現在、お子さんのお父さん（パートナー）は喫煙をしていますか。
１歳半から２歳頃までの多くのこどもは、「何かに興味を持った時に、指さしで伝えようと30する」ことを知っていますか。
31 浴室のドアには、こどもが一人で開けることができないような工夫がしてありますか。
32 あなたの最近の心身の調子はいかがですか。

親（主な養育者）
や子育ての状況（いいえ・はい）（いいえ・はい）（いいえ・はい）（いいえ・はい）（いいえ・はい）（いいえ・はい）（はい・いいえ）（いいえ・はい）（はい・いいえ）（はい・いいえ）（はい・いいえ）（はい・いいえ）（はい・いいえ）（はい・いいえ）（はい・いいえ）（はい・いいえ）（はい・いいえ）（はい・いいえ）（はい・いいえ）（いいえ・はい）（いいえ・はい）（はい・いいえ）（はい・いいえ）（なし・あり（１日＿本））（なし・あり（１日＿本））（はい・いいえ）（はい・いいえ・該当しない）（良好・やや良好・どちらともいえない・ややよくない・よくない）〇 33 あなたはゆったりとした気分でお子さんと過ごせる時間がありますか。

（はい・いいえ・何ともいえない）

お子さんのお母さんとお父さん（パートナー）は、協力し合って家事・育児をしています〇 34か。

（そう思う・どちらかといえばそう思う・どちらかといえばそう思わない・そう思わない）〇 35 あなたは、お子さんに対して、育てにくさを感じていますか。

（感じない・時々感じる・いつも感じる）（前の設問で「いつも感じる」もしくは「時々感じる」と回答した人に対して、）育てにくさを感（はい・いいえ）〇 36
じた時に、相談先を知っているなど、何らかの解決する方法を知っていますか。
37 地域の子育てサークルや子育て支援機関を知っていますか。
〇 38 この地域で、今後も子育てをしていきたいですか。

（はい・いいえ）（そう思う・どちらかといえばそう思う・どちらかといえばそう思わない・そう思わない）（大変ゆとりがある・ややゆとりがある・普通・やや苦しい・大変苦しい）（しつけのし過ぎがあった・感情的に叩いた・
乳幼児だけを家に残して外出した・
この数か月の間に、ご家庭で以下のことがありましたか。あてはまるものすべてに○を付
長時間食事を与えなかった・感情的な言葉で怒鳴った・〇 40
けて下さい。
こどもの口をふさいだ・こどもを激しく揺さぶった・いずれも該当しない）（はい・どちらともいえない・いいえ）
41 育児は楽しいですか。
（疲れない・どちらともいえない・疲れる）
42 育児は疲れますか。
39 現在の暮らしの経済的状況を総合的にみて、どう感じていますか。

43 現在何か心配なことはありますか。いくつでも○を付けて下さい。
健康相談の内容
指導内容
特記事項（こどものこと・配偶者やパートナーとの関係・父母や義父母との関係・育児仲間のこと・その他（））

３歳児健康診査票
受診日 令和
身体測定
身長年日

体重cm
既往症

月
検尿kg

蛋白糖

潜血

（－・±・＋）（－・±・＋）（－・±・＋）

無・有（１ 身体的発育異常
２ 精神発達障害
３ 熱性けいれん
４ 運動機能異常
５ 神経系・感覚器系の異常

６ 血液疾患７ 皮膚疾患８ 循環器系疾患
９ 呼吸器系疾患
10 消化器系疾患
診察所見11 泌尿生殖器系疾患
12 先天異常13 生活習慣上の問題
14 情緒行動上の問題

15 その他の異常判定
１ 異常なし ２ 既医療 ３ 要経過観察
４ 要紹介（要精密・要治療）
紹介先
診査医名
記事（精密健診の結果等））
ア 精神発達遅滞
イ 言語発達遅滞

眼科所見
視力

診察日 令和両眼：右眼：年月日

左眼：屈折： 検査未 ・ 検査済 （ 実施（異常なし 異常あり 判定不可） 実施不可）
眼底：眼位異常
眼球運動異常その他の所見
判定
１ 異常なし
診査医名

無・有・疑（無・有・疑（））

２ 既医療
３ 要経過観察（か月位）
４ 要精密検査
ア 視覚
イ 聴覚
耳鼻咽喉科所見
診察日 令和 年 月 日
ウ てんかん性疾患
聴力右（正常・難聴db）
左（正常・難聴db）
エ その他
ア 貧血
ティンパノメトリー
右 A
BC型
左 A
BC型
イ その他
言語発達の遅れ無・有ア アトピー性皮膚炎 構音障害
無・有イ その他
その他の所見ア 心雑音判定
イ その他
１ 異常なし ２ 既医療 ３ 要経過観察（か月位） ４ 要精密検査
ア ぜんそく性疾患
診査医名
イ その他
診察日 令和 年 月 日
ア 腹部膨満・腹部腫瘤 歯科所見
むし歯
イ そけいヘルニア
歯ウ 臍ヘルニア
EDC
B
AA
B
C
DEエ 便秘
EDC
B
A
A
BC
D
E
O・A・B・C1・C2
オ その他
罹患型本（未処置歯本、処置歯本）
ア 停留精巣生歯（）イ 外性器異常その他
軟組織異常
無 ・ 有 （ 小帯 ・ 歯肉 ・ その他 ）ウ その他
咬合異常無 ・ 有 （ 反対咬合 ・ 開咬（指しゃぶり 無・有） ・ その他 ）清掃不良無 ・ 有ア 小食
その他口腔所見の異常
無 ・ 有イ 偏食
生活習慣等
ウ その他
・間食の時間決めている・決めていない
ア 指しゃぶり
イ 吃音
判定
ウ 多動
１ 問題なし ２ 要指導 ３ 要経過観察 ４ 要治療
エ 不安・恐れ
診査歯科医名オ その他
ア 生活リズム
育児環境等
イ 母の心身状態
ウ その他
心配事無・有（）栄養良・要指導
子育て支援の必要性の判定
１ 特に問題なし
２ 保健師による支援が必要
３ その他の支援が必要（）
判定者

３歳児健康診査問診票〇：成育医療等基本方針に基づく評価指標等に係る問診項目（毎年の母子保健課調査にて国に報告）※問診票は、主にお子さんの世話をなさっている方が記入してください。

生まれつきの病気はありますか。
けいれんを起こしたことがありますか。
ぜんそくやアトピー性皮膚炎と言われたことはありますか。
食物アレルギーについて気がかりなことがありますか。
これまで事故で病院にかかったことがありますか。

（いいえ・はい）（いいえ・はい）（いいえ・はい）（いいえ・はい）（いいえ・はい）

既
往歴等

123
45発運
達動

6 ほぼこぼさないで一人で食べますか。

（はい・いいえ）7 同年齢のこどもと会話ができますか。
8 言葉が遅れているという心配はありますか。
9 何でも自分でしたがりますか。
10 ひどく不安を示したり、恐れることはありますか。
11 ひどく乱暴で困ることはありますか。
12 ひどく落ち着かず注意が集中できなくて困ることがありますか。
13 指しゃぶり、爪かみ、ひどい人見知りをするなど困っていることがありますか。
14 よく噛んで食べる習慣はありますか。
15 偏食や小食など食事について心配なことがありますか。
16 甘い飲み物（ジュースなど）をよく飲みますか。
17 昼間のおしっこを前もって知らせますか。
18 便は毎日出ていますか。

（はい・いいえ）（いいえ・はい）（はい・いいえ）（いいえ・はい）（いいえ・はい）（いいえ・はい）（いいえ・はい）（はい・いいえ）（いいえ・はい）（いいえ・はい）（はい・いいえ）（はい・いいえ）

神精経
神
発・達習生
慣活

〇 19 保護者が、毎日、仕上げ磨きをしていますか。

20 朝起きる時間と、夜寝る時間を書いてください。
21 お子さんはテレビや動画、タブレット、スマートフォン等を１日２時間以上みていますか。
〇 22 現在、お子さんのお母さんは喫煙をしていますか。
〇 23 現在、お子さんのお父さん（パートナー）は喫煙をしていますか。

親（主な養育者）
や子育ての状況（仕上げ磨きをしている（こどもが磨いた後、保護者が仕上げ磨きをしている）・
こどもが自分で磨かずに、保護者だけで磨いている・
こどもだけで磨いている・こどもも保護者も磨いていない）
朝（夜（）時頃起床）時頃就寝（いいえ・はい）（なし・あり（１日＿本））（なし・あり（１日＿本））

３歳から４歳頃までの多くのこどもは、「他のこどもから誘われれば遊びに加わろうとす
24 る」ことを知っていますか。

（はい・いいえ）25 あなたの最近の心身の調子はいかがですか。

（良好・やや良好・どちらともいえない・ややよくない・よくない）〇 26 あなたはゆったりとした気分でお子さんと過ごせる時間がありますか。
27 お子さんのお母さんはお子さんとよく遊んでいますか。
28 お子さんのお父さん（パートナー）はお子さんとよく遊んでいますか。

（はい・いいえ・何ともいえない）（はい・いいえ）（はい・いいえ）お子さんのお母さんとお父さん（パートナー）は、協力し合って家事・育児をしています〇 29 か。

（そう思う・どちらかといえばそう思う・どちらかといえばそう思わない・そう思わない）〇 30 あなたは、お子さんに対して、育てにくさを感じていますか。

（感じない・時々感じる・いつも感じる）（前の設問で「いつも感じる」もしくは「時々感じる」と回答した人に対して、）育てにくさを〇 31 感じた時に、相談先を知っているなど、何らかの解決する方法を知っていますか。

（はい・いいえ）32 地域の子育てサークルや子育て支援機関を知っていますか。
〇 33 この地域で、今後も子育てをしていきたいですか。
34 現在の暮らしの経済的状況を総合的にみて、どう感じていますか。

（はい・いいえ）（そう思う・どちらかといえばそう思う・どちらかといえばそう思わない・そう思わない）（大変ゆとりがある・ややゆとりがある・普通・やや苦しい・大変苦しい）（しつけのし過ぎがあった・感情的に叩いた・
この数か月の間に、ご家庭で以下のことがありましたか。あてはまるものすべてに○を付 乳幼児だけを家に残して外出した・〇 35 けて下さい。
長時間食事を与えなかった・感情的な言葉で怒鳴った・
いずれも該当しない）〇 36 お子さんのかかりつけの医師はいますか。
〇 37 お子さんのかかりつけの歯科医師はいますか。
38 育児は楽しいですか。
39 育児は疲れますか。
40 現在何か心配なことはありますか。いくつでも○を付けて下さい。

健康相談の内容
指導内容
特記事項（はい・いいえ・何ともいえない）（はい・いいえ・何ともいえない）（はい・どちらともいえない・いいえ）（疲れない・どちらともいえない・疲れる）（こどものこと・配偶者やパートナーとの関係・父母や義父母との関係・育児仲間のこと・その他（））