周術期管理チーム 1〜麻酔科医から薬剤師へのメッセージ〜
東邦大学医療センター 大森病院 麻酔科 教授

落合 亮一

周術期医療において薬剤師の先生の活躍が期待されています。
東邦大学医療センター 大森病院は周術期管理におけるチーム医療を先進的に取り組まれているご施設です。
今回、ご施設の「周術期センター」の立ち上げから現状までを麻酔科 教授 落合亮一 先生にご紹介いただき、周術期のリスク管理に薬剤師の関与が重要であることを解説いただきました。

はじめに周術期医療という新しい概念が導入された背景

日本麻酔科学会は、2011年以来『周術期管理チーム』プロジェクトを推進し、新たな手術医療環境

日本麻酔科学会は、麻酔科専門医の育成を担当を整備することを目的に全国展開を図ってきた。以来する『認定施設』に、毎年麻酔関連偶発症例の報告8年が経過し、多くの施設で様々な形態ではあるものを義務付けている。その報告は、年間200万件をこえるの『周術期』という新しい概念が定着し、結果として麻酔科管理症例のデータベースであり、これをもとに必要とされるチーム医療についての新たな認識が日本の麻酔医療の実態を把握することが可能である。

生まれつつある。そこで、2019年末時点で改めて、そのデータからわが国における偶発症例を解析すると周術期医療とは何か、そして私たちは何をすべきかを驚くべき事実に直面する。表に、最新のデータである整理したい。

2012 〜 2014年の麻酔関連偶発症例（死亡例）の解析結果を示す。これは1,300あまりの認定施設から報告

表.麻酔関連偶発症例（死亡例）解析結果 : 日本麻酔科学会 麻酔関連偶発症例報告
原因大分類

調査対象年
20132012

計2014

麻酔管理

9171339

術中発症

474545137

術前合併症

371385

369

1,125

手術

106108101315

その他

31353399

記入なし

1405565

594

561

1,720

総計

された重篤な偶発症例情報をもとにしたものである。と立案を行うことを目的とする部署である。つまり、まとめられた三年間の情報を要約すると、年間医事課、用度課、医療情報部といった事務部門、800件以上の死亡例（回答率から補正）が報告されてそして情報入力の担当として、麻酔科と看護部にいることに加えて、重篤な低血圧や低酸素、心停止より構成されている。手術症例1例毎に、医事課などの偶発症にも共通している問題は、その原因が情報と用度課情報が積み重なり、収支情報が得ら術前から存在する慢性疾患が3分の2を占めていることれる。最終的に月末報告情報として、診療科別手術である。この状態は、それ以前の偶発症例調査でも件数、難易度別手術件数、診療科別手術室利用率、確認されていることであり、『周術期の重篤な偶発症

手術毎収支情報、難易度別収支情報にまとめられ、の原因は、患者に併存する慢性疾患にある』と結論

毎月開催される周術期センター運営委員会で報告後、づけることができまいか？そして、慢性疾患が急性期最終的には病院執行部の運営会議である病院運営治療における最大のリスクであるなら、新たな診療企画会議で報告される。

環境を創る必要があると考え、筆者が勤務する東邦

こうした症例毎の精密な情報をもとに得られる手術

大学医療センター大森病院（以下当院）に『周術期部の情報は、病院執行部をはじめとする管理部門にセンター』を新設することとなった。
（後に東邦大学の伝達されるが、少なくとも中央手術部では当院全体取り組みをもとに日本麻酔科学会では『周術期管理の収支バランスの66％以上を占めることが明らかとチーム』プロジェクトを立ち上げることになる1）。）なった。つまり、周術期センターを中心とした診療

周術期センター開設にあたっては、麻酔科医のみ

環境は、現状の医療経済的なゴールに対応しているで対応可能な診療内容には限りがあり、複数の職種ので、次のステップの開発・導入に向けて、大いにの協力が絶対的に必要であるという認識で、看護部、期待されるところである。

薬剤部、臨床工学部、歯科口腔外科との連携をまず得ることができた。これが、当院における周術期セン診療支援部門ター成功の鍵であったと、認識している。

診療支援部門は、診療科横断的に周術期リスクに対応する環境を整備するために設けられた。主な実際の周術期センターの機能機能としては、術前外来で慢性疾患のリスク評価を徹底することにある。

具体的には、周術期センターは中央手術部に内包様々な慢性疾患について、手術前に必要な対応はされる部署と位置づけられた。その活動が手術部に残念ながらガイドライン化されていない。唯一、心疾おける収支解析や物流管理情報などのインフラの整患患者の非心臓手術におけるガイドライン2）が米国

備と、手術室の稼働率や診療方針との調整を必要循環器学会から提案されているのみである。そこで、とすることが理由である。関連する部署のメンバー

米国麻酔科学会が提唱する全身状態の評価基準が一堂に会して診療方針を協議し、重要ではある（ASA Physical Status：ASA-PS）のクラス ⅢとⅣのものの、独立して検討すべき部署をまず特定した。

抽出、ならびに、診療報酬体系の中で定義される情報支援部門と診療支援部門である。

麻酔困難例に該当する症例をピックアップすることを最低限の評価基準とした。クラス ⅢあるいはⅣに該情報支援部門

当する場合には、診療報酬上の麻酔困難例に該当情報支援部門は、周術期センターの活動方針策定することが多く、両者はオーバーラップしており、いわの基盤となる情報を統括することで、診療実績の評価ゆるハイリスク症例に該当する。

その場合には、重大な内科系の慢性疾患が最大のリスク因子となる可能性が高いので、予定手術はさておき、手術という急性期医療に耐えうるのか、あるいは手術・麻酔という侵襲が加わることで慢性疾患の治療方針が変化するのか、さらには、現在そこに、術前外来における薬剤師の存在価値が明示されるものと考える。
2 術後鎮痛・PONV※ 対策（※postoperative nausea and vomiting）

進行形の治療（内服薬や定期的なインターベンション

当院では、年間1万件あまりの手術症例があり、など）の中断や継続についての評価など、入院前に特に全身麻酔での管理を必要とする手術症例につい結論を必要とする問題は数多い。一方で、慢性疾患ては、術後痛を積極的に対応してきた実績がある。の急性期治療については、経験値も少なく、系統前述の周術期センター開設に合わせて、術後痛をだった情報収集もいまだに行われておらず、診療ガイはじめとする急性期痛に対応する診療チームを新たにドラインや標準的な治療指針は明らかではないのが設定した。といっても特別なメンバーを必要とするわけ実情である。つまり、診療支援部門は多くの課題をではない。つまり、痛みの評価を標準化（VAS（visual抱えており、現在進行形の活動を行っている。

analogue scale）
スコアを基準とする痛みの評価、スコア

2019年末時点で、周術期センターで対応しているリスク管理は、以下の4項目である。
1 術前内服薬の調整の記載）した上で、生じた合併症について網羅した情報を病棟薬剤師（服薬指導を担当する薬剤師）、病棟看護師から手術部看護師、麻酔科医に伝達するシステムを構 築し、PCA（patient-controlled

手術症例の高齢化が進むと、慢性疾患の罹患率がanalgesia）ポンプを用いる症例（当院では、麻酔科上昇し、長年にわたって複数の内服薬を処方される管理症例の約半数を占め、年間3,500件程度）をピックことが多い。そこで、薬剤部の協力を得て、周術期アップしてきた。経験値から、術式別、年齢別、性別センター担当薬剤師によって、麻酔科術前外来受診など、術後鎮痛法に影響する可能性の高い因子は、前にカルテ情報から内服薬の検討を行い、処方提非常に多岐にわたる。多くの国で、30年以上にわ案いただいている。現在は、術前外来担当薬剤師たって導入されてきた acute pain service（APS）でが3名、手術部担当薬剤師が 3名任命され日替わりあるが、術後疼痛管理に十分な成果は期待できないで業務を担当している。術前外来担当薬剤師は、という意見が多い中、アプローチの仕方によっては、術前外来受診予定をもとにカルテ内容を検討し、既非常に有効性の高いチーム医療であり、改めてその往歴と内服歴を事前に整理している。外来当日は、あり方について検討を行うタイミングであると考える。

薬剤手帳をもとに面談を行い、既往歴、内服歴を確

術後鎮痛については、多角的なアプローチが必要認し、周術期における処方提案（休薬あるいは継続であることが再三指摘されてきた。また、術式や患者の必要な薬剤のピックアップ、休薬の標準的な提案、背景によって様々な選択肢を私たちは選別する必要継続の場合の代替薬の処方提案、特殊薬のピックがある。つまり、もっとも副作用が少なく、鎮痛効果のアップなど）が業務内容となる。慢性疾患の治療方針

高い方法の組み合わせを薬剤師から処方提案いたについては、担当医の意向がもっとも重視されるべきだくことで、平均在院日数をはじめとする周術期医療である一方で、標準的な処方提案を薬剤師から発信の予後改善に繋がるものと考える。その際に、手術いただくことで、慢性疾患、予定手術内容、周術期部薬剤師と病棟薬剤師の情報共有をさらに高める

全身管理の方針といった三者の総合的リスク評価とことで、より良い結果が期待される。

治療方針の立案がスムーズに運ぶことと考える。

3 周術期深部静脈血栓予防

終わりに日本麻酔科学会に加えて関連する諸学会が参加し、過去20年以上にわたって手術症例の高齢化が進周術期の深部静脈血栓症（deep vein thrombosis

み、慢性疾患を合併する症例が激増している。手術：DVT）、ならびに肺 血 栓 塞 栓 症（pulmonary

そのもののリスクに加えて、麻酔関連リスク、そしてembolism：PE）の予防ガイドライン（肺血栓塞栓症

慢性疾患のリスクを総合的に評価することが必要な/深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイド

時代になったといえる。その際に、旧来の診療環境でライン3））が制定されて15年が経過した。周術期リスは十分な対応ができず、新しいアプローチが求めらクの一つとして、重大な問題点であることは認識されてきた。その答えの一つが日本麻酔科学会の推進れているものの、対応策としては早期離床が基本でする『周術期管理チーム』
プロジェクトであり、安全にあり、リスクが高まるにつれ、弾性ストッキングの着用、快適に手術医療を完遂するというゴールに向けて、フットポンプの装着、そして低用量ヘパリンや経口抗それぞれの職種が自身の専門性を提供し、相乗効果凝固薬の使用が推奨されている。これらは、ガイドをもって診療の質を高めることが必要である。特に、ラインとして公表されているもので、多くの施設で導入

慢性疾患に対する診療は薬物治療が中心となり、されているものと考える。大規模な調査をもとに、薬剤師の方の参加が必須である。今後、複数の慢性ガイドラインの有用性を検討すべきタイミングにあると疾患に罹患する症例などで、薬物相互作用も考慮考えるが、特に、抗血栓薬の適応とそのタイミング、した新しい処方提案が求められている。薬剤師の用量などの処方提案に薬剤師の参加が必須であると皆様のさらなる活躍を期待したい。

考える。
4 経口補水術後の早期回復を目指すために、欧州臨床栄養代
謝学会より様々な提案がなされ、ERAS（enhancedrecovery after surgery）
プロトコールとして広く知られており、多くの病院で導入が進んでいる。このプロトコールは日本麻酔科学会の周術期管理チームのゴールと重なるところが多く、特に、術前の絶飲食の見直しが共通する部分である。日本麻酔科学会の絶飲食ガイドラインを踏襲する施設がほとんどと想像するが、術前内服薬との関連も含めて、具体的な■参考文献
1）周術期管理チーム認定制度
https://public.perioperative-management.jp
2）2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative
Cardiovascular Evaluation and Management ofPatients Undergoing Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines
J Am Coll Cardiol. 2014 ; 64: e77-137.
3）肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン
https://www.medicalfront.biz/html/06̲books/01
̲guideline/02̲page.html（ダイジェスト版）

運用については薬剤師の関与も必須と考える。

http://www.maruishi-pharm.co.jp/【お問い合わせ先】
丸石製薬株式会社 学術情報部〒538- 0042 大阪市鶴見区今津中 2- 4- 2
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