原著

医療過疎地域の中規模中核病院でのカテーテル感染（中心ライン関連血流感染）の実態
奥田

要旨淳三，森脇義弘，齊藤

晋祐

象谷ひとみ，春日聡，大谷順

背景と方法： 地方辺縁部人口非密集非都市部（医療過疎地） では， 中心静脈カテーテル（CVC）管理のニーズに反して体制確保が不十分である。3 年間のCVC 留置例でCVC 感染が疑われ，抜去 CVC 先端か経 CVC 的吸引血液の細菌検査を行った31 件の後方視的分析を行った。
結果：CVC留置284件中感染症例31件（11％）で，年次的変化はなかった。超急性期の留置34件中0％，急性期 138 件中 11％，周術期 60 件中 18％，慢性期 52 件中 10％。穿刺法留置では右左内頚静脈で15％，8％，鎖骨下静脈 5％，大腿静脈 11％，カットダウン法留置では右左橈側皮静脈で2％，12％，外頚静脈10％。全CVC留置例の平均留置期間は19.5日，感染症例27.1日，非感染症例18.6日。細菌検査（カテーテル先端 25 件，経カテーテル的吸引血液 9 件，双方 3 件，重複あり）で陽性は20 件（のべ34 件中 59％）で，耐性菌が目立った。病棟の患者層や特性による明らかな差は見出せなかった。
結論：医療過疎地中核病院でのCVC 感染症件数は11％で，年次的に減少傾向は認められず，より効果的な感染防止啓発が必要と思われた。
キーワード：中心ライン関連血流感染（CLABSI），感染対策啓発活動，血液・カテーテル先端細菌学的検査（雲南市立病院医学雑誌

はじめに2019; 15（1））

ある。医療資源が制限された地方辺縁部の人口非密集非都市部（以下，医療過疎地）では，中心静脈カテー

中 心 ラ イ ン 関 連 血 流 感 染（central-line associatedテル（central venous catheter，以下，CVC）を用いた管bloodstream infection: 以下，CLABSI，カテーテル感染）

理のニーズが都市部と同等であるにも関わらず，十分は，医療行為に基づく合併症で，これに対する追加治な感染対策の体制確保は困難である。 人口 6 万人の中療も要し， 設定を問わず避けるべき課題である 1）。 カ

山間地医療圏（雲南市，奥出雲町，飯南町）の中核病

テーテル感染が疑われた抜去例ではカテーテル先端と院である当院も例外ではない。今回，医療過疎地の病

別部位静脈血液の細菌培養検査が推奨されているが，院の典型である当院でのカテーテル感染症の実態につ本邦の現時点での保険診療下では現実的でない一面もいて確認，報告し，その傾向と課題について考えた。

雲南市立病院外科・地域総合診療科
著者連絡先：奥田淳三 雲南市立病院外科〔〒 699-1221 雲南市大東町飯田 96-1〕
TEL：0854-47-7500
E-mail: hospital-soumu@city.unnan.shimane.jp（受付日：2018 年 3 月 14 日，受理日：2019 年 3 月 1 日，印刷日：2023 年 1 月 31 日）

10

雲南市立病院医学雑誌第 15 巻第１号（平成 31 年３月）
当院は，雲南二次医療圏の中核病院で，2017 年時点

慢性期52件件(18％％)

で，常勤医 24 人，その診療科は内科，小児科，産婦人超急性期34件件(12％％)

科，外科，整形外科，皮膚科，耳鼻咽喉科，泌尿器科，リハビリテーション科の9 科であった。 病床数は， 総計で281 床，一般急性期 3 病棟（外科内科中心病棟，整形外科中心病棟，内科産婦人科小児科中心病棟）の他，周術期60件件(21％％)

回復期リハビリテーション病棟， 地域包括ケア病棟，急性期138件
件(49％％)

介護医療療養型病棟を有し，患者数は，入院約 250 人 /日， 外来約 400 人 / 日であった。2017 年までの資料で，島根県，雲南市の人口は各 681,046 人，38,446 人，高齢化率は各 33.1％，37.3％であった。

図1

全 CVC の留置時期

対象と方法
対象は，2014 年 4 月～2017 年 3 月に，CVC 留置例で右外頚静脈10件
件 (3%)
左内頚静脈12件
件 (4%)
左橈側皮静脈17件
件 (6%)

発熱等からカテーテル感染が疑われ，抜去したカテーその他
17件
件 (6%)

右大腿静脈19件
件 (7%)

テル先端，経カテーテル的吸引血液，およびその双方を細菌培養検査に提出した31 件とした。 検討項目は，件数の年次推移，患者の年代，留置要因，時期，留置

右内頚静脈144件 ( 51%)

部位，留置期間，管理・発生病棟，細菌培養検査，検出菌とし，診療録の記録から後方視的に分析した。当院では，カテーテル感染の診断は，カテーテル留置例に発熱が見られた場合カテーテル感染を疑い，熱源検索を行い他に感染源が想定できなければ原則カテーテ

右鎖骨下静脈19件
件 (7%)

ルを抜去し，カテーテル先端か経カテーテル的吸引血

右橈側皮静脈46件 ( 16%)

液を細菌培養検査に供している。最終的には主治医が個別に診断し治療方針を決定している。

図 2 CVC の留置部位及び方法，黒字は穿刺法，青字はカットダウン法

当院でのCVC 留置の必要性，適応
当院入院患者で多数を占める高齢～超高齢患者では，末梢静脈ルート確保困難，経口摂取困難や食思不

不 変 、 転 院 な ど)
その他 (不8件 (3％)
死亡101件 (35％)

120

回復103件 (36％)

100

感染症例

8060

非感染症例

40

事故
5件 (2％)

感染交換31件 (11％) 11件 (4％)

図3

CVC 抜去の理由

経管栄養25件 (9％)

200

2014年度

図4

2015年度

2016年度CVC 留置例中の感染例の年次推移

11

医療過疎地域中規模病院でのカテーテル感染

140

0例 (0％)

5例 (10％)14120

慢性期52件(18％)1008060

4

非感染症例

2007

感染症例

40140代図5450代

70代80代

690代

15例 (11％)

周術期60件(21％)

急性期138件(49％)

11例 (18％)54482660代

119

超急性期34件
(12％)

1100代

年代別の CVC 留置例中の感染発症例

図6

CVC 留置時期別の感染件数

振で経静脈栄養が必要，などが適応となる。救急医療（2％），その他（不変，転院など）8 件（3％）が続いた領域では，年齢を問わず，一次～二次救急の一部まで（図 3）。

カバーするためにカテコラミンや漏洩ハイリスク薬剤結の投与経路として必要， が当院水準でも適応となる。
また，外科関連では消化器手術術前術後管理，癌化学療法などで必要，が適応となる。

果検討期間 3 年間のCVC 留置 284 件のうち， 感染症例は31 件（11％）で，2014，2015，2016 年度で各 6 件（88例中 7％），12 件（85 例 14％），12 件（111 例中 11％）と当院でのCVC 留置の現状推移し，年次別で差は見出せなかった（図 4）。症例の検討期間と同一時期のCVC 留置症例はのべ284 件，年代別 CVC 留置件数と感染件数は，CVC 留置自体は年齢は平均 82 歳（44 ～104 歳），男女比 151：133であっ70-90 歳台が中心で，50 歳台以下はまれであったが，た。

感染例での関係では，60 歳台 30 件中 4 件（13％），70

留置目的， 留置要因を留置時期の観点から見ると，

歳台 55 件中 7 件（13％），80 歳台 133 件中 14 件（11％），

超急性期（CPA，ショック等のため初療段階，救急外

90 歳台 60 件中 6 件（10％）と年代別でも差は見出せな来で留置）の留置が34 件（12％），急性期（肺炎，心不かった（図 5）。

全，急性胆嚢炎，腸閉塞 /イレウス等のため外来あるい

留置目的・留置時期別の感染件数は，超急性期の留は入院後早期に留置）が138 件（49％），周術期（消化置例 34 件中 0 件（0％）， 急性期留置 138 件中では15 件

器外科手術の術前術後管理時に留置）が60 件（21％），（11％）， 周術期留置 60 件中では11 件（18％）， 慢性期慢性期（内科疾患や認知症，高齢で食思不振，低栄養留置 52 件中では5 件（10％） で， 留置時期別でも差はのため経静脈栄養が必要な際に留置） が52 件（18％）

見出せなかった（図 6）。

であった（図 1）。

留置部位別の感染件数は，穿刺法で留置した①右内留置部位及び方法は，右内頚静脈 144 件（51％），右頚静脈留置例では144 件中 21 件（15％），③右鎖骨下静鎖骨下静脈 19 件（7％），右大腿静脈 19 件（7％），左内脈留置 19 件中では1 件（5％），④右大腿静脈留置 19 件

頚静脈 12 件（4％） への留置は穿刺法で実施， 右橈側中 2 件（11％）， ⑥左内頚静脈留置 12 件中 1 件（8％），

皮静脈 46 件（16％）， 左橈側皮静脈 17 件（6％）， 右外カットダウン法で留置した②右橈側皮静脈留置 46 件

頚静脈 10 件（3％） への留置はカットダウン法で実施

中 1 件（2％），⑤左橈側皮静脈留置 17 件中 2 件（12％），された （図 2）。

⑦右外頚静脈留置 10 件中 1 件（10％）で，穿刺法，穿CVC 全体の平均留置期間は平均 19.5 日間（1 ～107

刺部位別でも一定の傾向は見出せなかった （図 7）。

日日間）であった。抜去した理由の第一は回復 103 件

感染例 31 件のCVCの留置期間は平均 27.1 日間（2 ～（36％） で， 経管栄養へ移行 25 件（9％）， 死亡 101 件107 日間）で，非感染例の18.6 日より長い傾向にあった（35％），感染 31 件（11％），交換 11 件（4％），事故 5 件（図 8）。

12

雲南市立病院医学雑誌

1例 (8％)
2例 (12％)

第 15 巻

1例 (10％)左内頚静脈12例
例 (4%)

右外頚静脈 その他
10例
例 (3%) 17例
例 (6%)
右内頚静脈
144例 (51%)

左橈側皮静脈17例
例 (6%)

2例 (11％)

21例 (15％)

右大腿静脈
19例
例 (7%)
右鎖骨下静脈19例
例 (7%)

1例 (5％)

図7

第１号（平成 31 年３月）

右橈側皮静脈46例 (16%)

1例 (2％)

CVC 留置部位別，留置方法別の感染件数，黒字は穿刺法，青字はカットダウン法

140140120120

1001008080
平均 18.6日

6060404020200

平均 27.1日0
非感染症例
図8

感染症例CVC の留置期間，感染例と非感染例別病棟別感染発生率（感染発生件数 / 留置件数）は，急CVC 抜去時に細菌培養検査へ提出された検体は，カ性期外科内科中心病棟では155 件中 16 件（10％），急性テーテル先端 25 件（31 件中 81％）， 経カテーテル的吸期内科産婦人科小児科中心病棟 31 件中 4 件（13％），急

引血液 9 件（29％）， 先端と吸引血液 3 件（10％） で，性期整形外科中心病棟では11 件中 0 件（0％）， 回復期細菌培養検査実施のべ34 件中結果陽性が20 件（59％），

リハビリテーション病棟 7 件中 1 件（14％）， 地域包括

陰 性 14 件（41％） で あ っ た。 検 出 さ れ た 菌 は，S.

ケア病棟 60 件中 8 件（13％）， 介護医療療養病棟 18 件

aureus MRSA 6 件（30％），S. epidermidis（CNS）MRS 3中 2 件（11％）， 外来 10 件中 0 件（0％）， と病棟の患者件（15％），S. haemolytis（CNS）MRS 2 件（10％）など層や特性による明らかな差は見出せなかった（図 9）。の耐性菌が目立った（図 10）。

13

医療過疎地域中規模病院でのカテーテル感染

1％)
(14％

回復期リハビリテーション病棟
7例

地域包括ケア病棟
60例

16％)(10％急性期(外科内科中心))155例

急性期(内科産婦人科小児科中心))31例

8％)(13％4％)(13％

率は11％であった。過去には，当院と同程度の頻度の報告も散見されるが2），積極的にCLABSI などへの感染対策に取り組んでいる施設での2-5％とした報告に比較し高かった3）-7）。また，3 年間の年次変化では減少傾向

外来10例0察

今回の検討から，当院でのCVC 留置全体の感染発生急性期(整形外科中心))
11例

0考

介護/医療療養18例
2％)
(11％

図 9 病棟別感染発生率；病棟名下の数値は CVC 留置
例，緑星中の数値は感染例数，（）内は病棟内 CVC 留置中の感染発症率，赤星は感染発生なしは見られなかった。他の施設からは，サーベイランス体制構築によりCLABSI 発生率の改善をみたとする報告が多い中 3）-7）， 当院でも各種感染対策に取り組んできたが，CLABSIに関しては顕著な進捗は見られていなかった。
各検討項目での感染発症率は， 周術期でやや高く，60 歳代でやや高く，右橈側皮静脈へのカットダウン法で低い傾向にあったが症例数も少なく，有意な差とまでは言い切れない。 また， 全体的に感染発症例では，

Corynebacterium sp.
C. Meningo (F)5%5%
S. maltophilia
E. cloacae
P. mirabilis
P. aeruginosa

平均留置期間が長く，検出菌には耐性菌が多い傾向も30%

S. aureus MRSAを合わせ平均 14.7 日とした報告 8） より高く，非感染例

5%で10.5 日 5），14.4 日 8），とした報告より高かったが，感5%

染発生例では21.1 日 5），27.1 日 8）。など他施設の報告と5%差はなかった。カテーテル感染を発症する場合は長期5%間の留置が目立つことを示唆しているものと考えられ
る5）。 逆に， 短期間の留置であれば感染発症は抑制で10%

S. Haemolytis(CNS) MRSCandida

明らかとなった。留置期間は，感染発症例，非発症例

15%

15% S. epidermidis(CNS) MRS

図 10 CVC 抜去時の細菌培養検査での検出菌，黄色は耐性菌きると期待される。検出菌に関しては，ブドウ球菌などのグラム陽性球菌や真菌が目立つとした過去の報告2）8）と同様の結果であった。
院内感染対策委員会によるカテーテル感染予防の啓発，経口摂取困難で改善が見込めず末梢静脈ルート確保困難な症例への積極的胃瘻造設によるCVC 使用自体

第30回
回日外科感染症学会学術集会 (2017.11、、東京)
シンポジウム 「カテーテル感染の診断と治療」の回避，などに努めてきたが，未だ不十分で，更なる啓発が必要と思われる。
中山間地医療圏中核病院としての問題点としては，医療過疎地域の中規模中核病院でのカテーテル感染の実態

当院でのCVC 留置及び感染発生時の診断，治療が個々の主治医の判断に委ねられており，一定のガイドラインなどは用意されていない点が挙げられる。多科にわたる院内常勤診療科医によっては，CVC 留置手技や管雲南市立病院 外科
奥田 淳三 森脇 義弘 齋藤 晋祐
象谷 ひとみ 春日 聡 大谷 順

理，CVC 関連の感染などを得意としない場合もあり，その場合拠り所不在となりかねない。実際にはカテーテル感染が臨床上明らかな場合，すぐにCVCを抜去して細菌培養検査を提出していないケースもあり，実際

図 11 第 30 回日外科感染症学会学術集会（2017.11，東京）のシンポジウム「カテーテル感染の診断と治療」
での発表スライド表紙の発生率は今回の結果より多いと考えられる。
今後の課題としては，将来的なカテーテル感染率減少対策の立案，実行に向けて，まずはより正確な実態

14

雲南市立病院医学雑誌

第 15 巻

把握と分析を進めることが重要と考える。

まとめ

医療過疎地中核病院でのカテーテル感染件数はカ第１号（平成 31 年３月）
associated bloodstream infections. J Infect Chemother.
2015;21:118-122.
３）楠本理恵．2010 年 8 月～2011 月 3 月の内科病棟におけるCLABSIサーベイランスの結果とフィード

テーテル留置件数比で11％で，年次的に減少傾向は認

バック．神戸百年記念病院誌．2011;24:35-39.

められず，より効果的な感染防止啓発が必要と思われ

４）植田美帆， 島田裕子． 感染 0（ゼロ） 管理に向けての取り組みた。
こうした実態調査は当院では未経験で，他職種にも周知し，連携を図って，今後のカテーテル感染の減少，予防に努めていきたい。

CLABSIサーベイランスを中心に．

感染防止．2011;21:47-53.
５）茅島顕治，松下恭子．中心静脈カテーテル関連血流感染に関する2 年間の前向き調査． 日環境感染会誌．2012;27:269-272.

本論文の要旨は，第 30 回日外科感染症学会学術集会

６）西野美，水島由紀，久保純子，医療法人社団明石（2017.11， 東京） のシンポジウム「カテーテル感染の医療センター看護感染防止委員会． 中心静脈カ診断と治療」で報告した（図 11）。

テーテル関連血流感染の低減に向けた取り組み．

参考文献

愛仁会医学研究誌．2014;45:67-71.
７）安原昌宏，原田靖子，滝雪歩，ほか．一般病棟に

１ ）O'Grady NP, Alexander M, et al, the Healthcare

おける多職種協働サーベイランス体制の構築と

Infection Control Practices Advisory Committee

CLABSI 低減に向けたCDCガイドラインの実施と（HICPAC ）（Appendix 1 ）, Guidelines for the効果．日病薬誌．2017;53:171-175.

Prevention of Intravascular Catheter-related Infections.
Clin Infect Dis. 2011;52:e162–193.
２ ）Nemoto T, Kunishima H, Shimizu G, et al. Factors
predicting the cause and prognosis of central line-８）藤井真希，横山裕子，玉川明美．中心静脈カテー
テル関連血流感染に関する実態調査．十和田市立中央病院医報．2016;1:119-124.

医療過疎地域中規模病院でのカテーテル感染

15

Present status of management of infection control of central line
associated bloodstream infections（CLABSI）in a small rural hospitalJunzo Okuda, Yoshihiro Moriwaki, Shinsuke Saito,Hitomi Zotani, So Kasuga1, Jun Otanic

Abstract Background and methods: Management of the central venous catheter（CVC）has been insuﬃcientin the marginal rural and depopulated regions, despite the many needs for it. We retrospectively analysed theclinical records of 31 patients suggested to have central line associated bloodstream infection（CLABSI）for 3years, and blood aspirated through the CVC or CVC tip swabs were cultured.
Results: We identiﬁed 31 of 284 cases（11%）of CLABSI, and no changes in the number of cases over time
were observed. CLABSI was diagnosed in 11% of 138 patients who were inserted with a CVC within the acutephase, 18% of 60 patients who were inserted with a CVC within the perioperative phase, and 10% of 52 patients
who were inserted with a CVC within the chronic phase. Among patients who underwent a percutaneous puncture
at the right and left internal jugular veins, subclavian vein, and femoral vein, CLABSI was found in 15%, 8%, 5%
and 11%, respectively. Among patients who underwent the cut down method at the right and left cephalic veinsand external jugular vein, CLABSI was found in 2%, 12% and 10%, respectively. The mean retention period
for all patients with a CVC was 19.5 days; with CLABSI, 27.1 days; and without CLABSI, 18.6 days. Twentycases（59% in 34 cases）tested positive in the bacterial culture. Bacteria found in CLABSI were mainly resistantagainst some antibiotics, such as methicillin. We could not determine the diﬀerence between the several wards oramong characteristics of hospitalised patients.
Conclusion: The incidence of CLABSI in this small rural hospital was 11%, and no changes in the number ofcases over time were noted. It is necessary to plan an eﬀective education on infection control.
Key words: central line associated bloodstream infection,（CLABSI）, infection control, bacterial culture,catheter

Department of surgery, Department of regional general medicine, Unnan City HospitalFirst author: Junzo Okuda, Department of surgery, Unnan City Hospital〔96-1 Daito-cho Iida, Unnan, Shimane 699-1221,

JAPAN〕
Telephone: 0854-47-7500 / Fax: 0854-47-7501
E-mail: hospital-soumu@city.unnan.shimane.jp