様式第１号（第６条第１項関係）
令和
弘 前 市 長

年月日

様

申請者

所 在 地
名
称
代表者名

印

令和２年度弘前市宿泊施設受入体制整備費補助金交付申請書
令和２年度において実施する宿泊施設受入体制整備事業について、補助金の交付を受けたい
ので、弘前市補助金等交付規則第３条の規定により、下記のとおり申請します。
記
１ 交付を受けようとする補助金の額円
２ 交付を受けようとする施設及び組合名
施設名
組合名
３ 補助金の額の算定根拠 （いずれか少ない額に☑してください。）□ 補助対象経費の合計額□ 限度額 1,000,000 円

円 × 9／10 ＝円※１円未満切り捨て

４ 同意・誓約事項
交付申請にあたっては、以下の項目すべてについて、内容を確認のうえ同意・誓約をいただくことが必要です。
①私（申請者）は、この申請に関し、申請要件を満たしています。もし、虚偽が判明した場合は、交付決定の取消や交付金の返還等に応じます。また、この取消等により当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てしません。
②私（申請者）は、弘前市が私の法人住民税（申請者が個人の場合は個人住民税）、固定資産税、都市計画税、軽自動車税、国民健康保険料、介護保険料及び後期高齢者医療保険料の納付状況を確認することについて同意します。
※納税先が弘前市ではない場合、納税先自治体が発行する上記税目に係る平成３０年度分の証明書を添付してください。
③私（申請者）は、次に掲げる者のいずれにも該当しないことを誓約します。
・平成３０年度の法人住民税（申請者が個人の場合は個人住民税）、固定資産税、都市計画税、軽自動車税、国民健康保険料、介護保険料及び後期高齢者医療保険料のいずれかを滞納している
・令和元年１１月以降、１日以上の営業をしていない④私（申請者）は、申請書類及び添付書類の内容について、弘前市が行政機関や警察等に確認等を行うことに同意します。

上記に同意・誓約する場合は、下記に記名押印してください。
※同意・誓約いただけない場合、補助対象とはなりません。
名称（法人の場合は法人名）氏名印（法人の場合は代表者役職氏名・代表者印）

５ 添付書類□ 事業計画書（様式第２号）□ 収支予算書（様式第３号）□ 仕様書、デザイン図等補助事業の内容が分かるもの□ 令和元年１１月以降の営業実績（日数）が分かるもの□ 営業許可証の写し□ 見積書（３者以上から徴取したもの全て）
備考
１ 申請者が個人の場合は、その住所、氏名を記入してください。
２ 上記に掲げる添付書類以外の書類の提出を求めることがあります。

担当及び提出先：観光部 国際広域観光課
電話：０１７２－４０－７０１７（直通）様式第２号（第６条第２項関係）
事 業 計 画 書
１ 補助事業の名称

２ 補助事業の目的

３ 補助事業の概要（実施計画、事業内容）

４ 補助事業の予定期間

５ 補助事業の遂行により予想される成果

６ その他

７ 連絡担当者
所属・職・氏名（電 話）（e-mail）（FAX）

備考 用紙が不足する項目は、別紙としてください。

様式第３号（第６条第２項関係）
収 支 予 算 書
１ 収入（単位：円）
科目

本年度予算額

摘要

市補助金
自己資金合計

２ 支出（単位：円）
科目合計

本年度予算額摘要

備考
１ 摘要欄には、予算額の積算の基礎を記入してください。
２ 支出のうち、市補助金の補助対象経費を計上している科目については、当該補助対象経費の名称、金額等を摘要欄に記載（又は別紙を添付）し、その内容が分かるようにしてください。

様式第４号（第７条関係）
令和
弘 前 市 長年月日

様

補助事業者

所 在 地名称
代表者名

印

令和２年度弘前市宿泊施設受入体制整備費補助金事業変更承認申請書
令和年月日付け弘国観収第号をもって補助金の交付決定の通知を受けた下記補助事業の経費の配分（内容）を変更したいので、令和２年度弘前市宿泊施設受入体制整備費補助金交付要綱第７条第１号の規定により、下記のとおり申請します。
記１ 補助事業の名称

２ 補助金の交付決定額円

３ 交付を受けようとする補助金の額(変更後)□ 補助対象経費の合計額

円円×9／10＝円※１円未満切り捨て□ 限度額 1,000,000 円
４ 補助事業の経費の配分（内容）を変更する理由

５ 補助事業の経費の配分（内容）の変更の内容

備考
１ 補助事業者が個人の場合は、その住所、氏名を記入してください。
２ 経費の配分を変更する場合は、収支予算書（様式第３号）に準じて作成し、上段に変更後の額を朱書きし、下段に変更前の額を記載してください。

担当及び提出先：観光部 国際広域観光課
電話：０１７２－４０－７０１７（直通）様式第５号（第７条関係）
令和
弘 前 市 長年月日

様

補助事業者

所 在 地
名
称
代表者名印

理由書
令和年
月日付け弘国観収第号をもって補助金の交付決定の通知を受けた下記補助事業を行うに当たり、工事の施工、物品の購入等を市内業者に発注しないこととしたいので、令和２年度弘前市宿泊施設受入体制整備費補助金交付要綱第７条第３号の規定により、下記のとおり申し出ます。
記
補助事業の名称工事の施工、物品の購入等の内容
業者名
業者住所
施工額又は購入額等

理由

備考 補助事業者が個人の場合は、その住所、氏名を記入してください。

担当及び提出先：観光部 国際広域観光課
電話：０１７２－４０－７０１７（直通）様式第６号（第７条関係）
令和
弘 前 市 長

年月日

様

補助事業者

所 在 地
名
称
代表者名

印

令和２年度弘前市宿泊施設受入体制整備費補助金事業中止（廃止）承認申請書
令和年月日付け弘国観収第号をもって補助金の交付決定の通知を受けた下記補助事業を中止（廃止）したいので、令和２年度弘前市宿泊施設受入体制整備費補助金交付要綱第７条第４号の規定により、下記のとおり申請します。
記
１ 補助事業の名称

２ 補助金の交付決定額

３ すでに交付を受けた補助金の額円円

４ 補助事業を中止（廃止）する理由

５ 補助事業の中止の期間（廃止の時期）

備考 補助事業者が個人の場合は、その住所、氏名を記入してください。

担当及び提出先：観光部 国際広域観光課
電話：０１７２－４０－７０１７（直通）様式第７号（第８条関係）
弘国観収第
令和年月号
日様
弘 前 市 長印

令和２年度弘前市宿泊施設受入体制整備費補助金交付決定通知書
令和年月日付けで申請のあった標記補助金については、弘前市補助金等交付規則第４条第１項の規定に基づき交付することに決定したので、同規則第６条の規定により、下記のとおり通知します。
記１

補助金の対象となる事業の目的及び内容並びにその事業に要する経費の配分は、令和年月日付けによる補助金交付申請書及び添付書類に記載のとおりとする。

２ 補助金の額円

３ 交付の条件(1) 補助事業に要する経費の配分又は補助事業の内容を変更する場合は、あらかじめ令和２
年度弘前市宿泊施設受入体制整備費補助金事業変更承認申請書（様式第４号）を市長に提出して、その承認を受けること。ただし、軽微な変更については、この限りでない。
(2) 補助事業を行うために工事の施工、物品の購入等をする場合は、市内業者（市内に本店を有するものに限る。以下同じ。）に発注するものとする。
(3) 前号の規定にかかわらず、市長がやむを得ない理由があると認めたときは、市内業者に発注しないことができる。この場合において、補助事業者は、あらかじめ市長に理由書（様式第５号）を提出しなければならない。
(4) 補助事業を中止し、又は廃止する場合は、あらかじめ令和２年度弘前市宿泊施設受入体制整備費補助金事業中止（廃止）承認申請書（様式第６号）を市長に提出して、その承認を受けること。
(5) 補助事業が予定の期間内に完了しない場合又は補助事業の遂行が困難となった場合は、速やかに市長に報告してその指示を受けること。
(6) 補助事業により取得し、又は効用の増加した備品、機械等については、台帳を整備し、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）に定められた当該備品等の耐用年数を経過するまで、市長の承認を受けないで補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、取り壊し、又は廃棄しないこと。
(7) 規則第２０条の規定により市長の承認を受けて財産を処分することにより収入があった場合には、その収入の全部又は一部を市に納付させることがある。
４ その他(1) 補助事業者は、令和２年度弘前市宿泊施設受入体制整備費補助金事業完了（廃止）実績報告書（様式第８号）に必要書類を添付して、補助事業が完了した日（補助事業の廃止の承認を受けたときは、当該承認を受けた日）から起算して３０日を経過した日又は令和３年３月１９日のいずれか早い日までに市長に提出してください。

(2) 補助事業者は、補助事業に係る収入及び支出の費用の収支の内容を証する書類並びに補助事業の実績を証する書類を整備し、令和８年３月３１日まで保管してください。

担当：観光部 国際広域観光課
電話：０１７２－４０－７０１７（直通）様式第８号（第１０条第１項関係）
令和
弘 前 市 長

年月日

様

補助事業者

所 在 地名称
代表者名

印

令和２年度弘前市宿泊施設受入体制整備費補助金事業完了（廃止）実績報告書
令和年月日付け弘国観収第号をもって補助金の交付決定の通知を受けた
下記補助事業が完了（廃止）したので、弘前市補助金等交付規則第１２条の規定により、下記のとおり報告します。
記
１ 補助事業の名称

２ 補助金の交付決定額円

３ 添付書類(1) 事業実績書（様式第９号）(2) 収支決算書（様式第１０号）(3) 領収証、受領証等支払を証明するものの写し(4) 成果品又はその写真備考
１ 補助事業者が個人の場合は、その住所、氏名を記入してください。
２ 上記に掲げる添付書類以外の書類の提出を求めることがあります。

担当及び提出先：観光部 国際広域観光課
電話：０１７２－４０－７０１７（直通）様式第９号（第１０条第２項関係）
事 業 実 績 書
１ 補助事業の名称

２ 補助事業の遂行の概要

３ 補助事業の期間

４ 補助事業の遂行による成果

５ その他

備考 用紙が不足する項目は、別紙としてください。

様式第１０号（第１０条第２項関係）
収 支 決 算 書
１ 収入（単位：円）
科 目

本年度収入額

本年度予算額

増減額

摘 要

市補助金
自己資金合 計

２ 支出（単位：円）
科 目

本年度支出額

本年度予算額増減額

摘 要合 計備考
１ 摘要欄には、本年度収入額及び本年度支出額の決算額の積算の内訳を記入してください。
２ 支出のうち、市補助金の補助対象経費を計上している科目については、当該補助対象経費の名称、金額等を摘要欄に記載（又は別紙を添付）し、その内容が分かるようにしてください。

様式第１１号（第１１条関係）
弘国観収第令和年号
日月様
弘 前 市 長印

令和２年度弘前市宿泊施設受入体制整備費補助金交付額確定通知書
標記補助金については、令和年月日付け実績報告等に基づき下記のとおり額を確定したので、弘前市補助金等交付規則第１３条の規定により通知します。
記
交付決定額確定額（a）円

交付済額（b）円差額（a）－（b）円円

備考
１ 補助事業者は、補助事業に係る収入及び支出の費用の収支の内容を証する書類並びに補助事業の実績を証する書類を整備し、令和８年３月３１日まで保管してください。
２ 後日、市長は上記１に記載する書類等の提出を求め、又は検査をすることがあります。
この提出若しくは検査を拒んだり、又は書類等を提出できないなどにより、補助事業の実施状況及び収支決算の状況を確認できない場合は、補助金の全部又は一部を返還していただきます。
担当：観光部 国際広域観光課
電話：０１７２－４０－７０１７（直通）様式第１２号（第１３条第１項関係）
令和
弘 前 市 長年月日

様

補助事業者

所 在 地名称
代表者名印

令和２年度弘前市宿泊施設受入体制整備費補助金請求書
令和年月日付け弘国観収第号をもって補助金の交付決定の通知（補助金交付額確定の通知）を受けた下記補助金について、弘前市会計規則第５４条第１項及び令和２年度弘前市弘前市宿泊施設受入体制整備費補助金補助金交付要綱第１３条第１項の規定により、下記のとおり請求します。
記
１ 請求金額

２ 補助金の名称円

令和２年度弘前市宿泊施設受入体制整備費補助金

３ 補助金の交付確定額円

４ 振込口座(1) 金融機関及び支店名(2) 口座番号(3) 口座名義人

備考
１ 補助事業者が個人の場合は、その住所、氏名を記入してください。
２ 振込口座を会計管理者へ届けていない場合は、口座振替依頼書（債権者用）を併せて提出してください。

担当及び提出先：観光部 国際広域観光課
電話：０１７２－４０－７０１７（直通）