( 別添 ）産前産後休業掛金免除 ( 変更 ） 申出書
組合員の氏名
所属機関名称

所在地

共済組合員証－ △△△△△
記号番号 ○○○

花子

○○市役所

掛金免除申出書：記載例 (１)
出産予定日前に掛金免除申出書を提出する場合○○市○○町○○○番地
平成

初 日 令和 ×× 年

4月

平成

9 日 末 日 令和 ×× 年

産前産後休業期間
初 日 平成（変更後） 令和年月日

末 日 平成（変更後） 令和年

出産予定日

令和×× 年

出 産 日令和年

7 月 15 日
月日

5 月 20 日

産前産後休業に係る子の出産年月日

単胎または多胎の別

月

単胎 ・ 多胎

上記のとおり、掛金の免除 （免除変更） を申出します。
大分県市町村職員共済組合理事長

様令和 ×× 年 4 月 1日
住 所 ○○市○○町○○番地
申出者
氏名 共済花子

上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
令和 ×× 年 4 月 2日
職 名 ○○市長
所属機関の長
氏名 ××備考）

×××

・ 派遣職員に係る請求書の記載事項について、「所属機関の名称及び所在地」にあっては、「派遣先団体の名称及び所在地」を記入する。
・ 産前産後休業期間とは、出産日（出産予定日の後に出産した場合は、出産の予定日）以前４２日（多胎妊娠の場合は９８日）から出産日の後５６日までの期間のうち、地方公共団体における特別休暇の産前産後休業を取得した期間であること。
・ 掛金の免除期間は、産前産後休業を開始した日の属する月からその産前産後休業が終了する日の翌日の属する月の前月までの期間であること。
・ 「特別休暇の産前産後休暇を取得していること及びその期間」、「産前産後休業に係る子の出産予定日（出産日）」及び「多胎妊娠の場合にあっては、その旨」が証明できる書類を添付すること。

日( 別添 ）

産前産後休業掛金免除 ( 変更 ） 申出書
組合員の氏名
所属機関名称

所在地

共済組合員証○○○ － △△△△△
記号番号
掛金免除変更申出書：記載例 (１)

花子

○○市役所

出産予定日前に掛金免除申出書を提出する場合○○市○○町○○○番地①実際の出産日が出産予定日より早くなった場合

平成

平成

初 日 令和 ×× 年

4月

9 日 末 日 令和 ×× 年

7 月 15 日

初 日 平成 ×× 年（変更後） 令和4月

9日

末 日 平成 ×× 年（変更後） 令和7 月 10 日

産前産後休業期間

出産予定日

令和×× 年5 月 20 日

出 産 日令和×× 年

5 月 15 日

産前産後休業に係る子の出産年月日

単胎または多胎の別単胎 ・ 多胎

上記のとおり、掛金の免除 （免除変更） を申出します。
大分県市町村職員共済組合理事長

様

令和 ×× 年 5 月 25日
住 所 ○○市○○町○○番地
申出者
氏名 共済花子

上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
令和 ×× 年 5 月 26日
職 名 ○○市長
所属機関の長
氏名 ××備考）

×××

・ 派遣職員に係る請求書の記載事項について、「所属機関の名称及び所在地」にあっては、「派遣先団体の名称及び所在地」を記入する。
・ 産前産後休業期間とは、出産日（出産予定日の後に出産した場合は、出産の予定日）以前４２日（多胎妊娠の場合は９８日）から出産日の後５６日までの期間のうち、地方公共団体における特別休暇の産前産後休業を取得した期間であること。
・ 掛金の免除期間は、産前産後休業を開始した日の属する月からその産前産後休業が終了する日の翌日の属する月の前月までの期間であること。
・ 「特別休暇の産前産後休暇を取得していること及びその期間」、「産前産後休業に係る子の出産予定日（出産日）」及び「多胎妊娠の場合にあっては、その旨」が証明できる書類を添付すること。

( 別添 ）

産前産後休業掛金免除 ( 変更 ） 申出書
組合員の氏名
所属機関名称

所在地

共済組合員証
掛金免除変更申出書：記載例(１)○○○ － △△△△△
記号番号
出産予定日前に掛金免除申出書を花子

提出する場合

○○市役所①実際の出産日が出産予定日より早くなった場合【例２】産前休業の初日及び産後休○○市○○町○○○番地
平成

平成

初 日 令和 ×× 年

4月

9 日 末 日 令和 ×× 年

7 月 15 日

初 日 平成 ×× 年（変更後） 令和4月

4日

末 日 平成 ×× 年（変更後） 令和7 月 10 日

産前産後休業期間

出産予定日

令和×× 年5 月 20 日

出 産 日

令和×× 年5 月 15 日

産前産後休業に係る子の出産年月日

単胎または多胎の別

単胎 ・ 多胎

上記のとおり、掛金の免除 （免除変更） を申出します。
大分県市町村職員共済組合理事長

様

令和 ×× 年 5 月 25日
住 所 ○○市○○町○○番地
申出者
氏名 共済花子

上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
令和 ×× 年 5 月 26日
職 名 ○○市長
所属機関の長
氏名 ××備考）

×××

・ 派遣職員に係る請求書の記載事項について、「所属機関の名称及び所在地」にあっては、「派遣先団体の名称及び所在地」を記入する。
・ 産前産後休業期間とは、出産日（出産予定日の後に出産した場合は、出産の予定日）以前４２日（多胎妊娠の場合は９８日）から出産日の後５６日までの期間のうち、地方公共団体における特別休暇の産前産後休業を取得した期間であること。
・ 掛金の免除期間は、産前産後休業を開始した日の属する月からその産前産後休業が終了する日の翌日の属する月の前月までの期間であること。
・ 「特別休暇の産前産後休暇を取得していること及びその期間」、「産前産後休業に係る子の出産予定日（出産日）」及び「多胎妊娠の場合にあっては、その旨」が証明できる書類を添付すること。

( 別添 ）

産前産後休業掛金免除 ( 変更 ） 申出書
組合員の氏名
所
属機
関名称

所在地

共済

組合員証
掛金免除変更申出書：記載例(１)○○○ － △△△△△
記号番号
出産予定日前に掛金免除申出書を花子提出する場合○○市役所②実際の出産日が出産予定日より遅くなった場合【例３】産後休業の末日が変更○○市○○町○○○番地
平成

平成

初 日 令和 ×× 年

4月

9 日 末 日 令和 ×× 年

7 月 15 日

初 日 平成 ×× 年（変更後） 令和4月9日

末 日 平成 ×× 年（変更後） 令和7 月 20 日

産前産後休業期間

出産予定日

令和×× 年5 月 20 日

出 産 日

令和×× 年5 月 25 日

産前産後休業に係る子の出産年月日

単胎または多胎の別

単胎 ・ 多胎

上記のとおり、掛金の免除 （免除変更） を申出します。
大分県市町村職員共済組合理事長

様

令和 ×× 年 6 月 1日
住 所 ○○市○○町○○番地
申出者
氏名 共済花子

上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
令和 ×× 年 6 月 2日
職 名 ○○市長
所属機関の長
氏名 ××備考）

×××

・ 派遣職員に係る請求書の記載事項について、「所属機関の名称及び所在地」にあっては、「派遣先団体の名称及び所在地」を記入する。
・ 産前産後休業期間とは、出産日（出産予定日の後に出産した場合は、出産の予定日）以前４２日（多胎妊娠の場合は９８日）から出産日の後５６日までの期間のうち、地方公共団体における特別休暇の産前産後休業を取得した期間であること。
・ 掛金の免除期間は、産前産後休業を開始した日の属する月からその産前産後休業が終了する日の翌日の属する月の前月までの期間であること。
・ 「特別休暇の産前産後休暇を取得していること及びその期間」、「産前産後休業に係る子の出産予定日（出産日）」及び「多胎妊娠の場合にあっては、その旨」が証明できる書類を添付すること。

( 別添 ）

産前産後休業掛金免除 ( 変更 ） 申出書
組合員の氏名
所
属機
関名称

所在地

共済

組合員証
－ △△△△△
記号番号 ○○○

花子

○○市役所

掛金免除変更申出書：記載例 (２)出産後に初めて掛金免除申出書を提出する場合○○市○○町○○○番地
平成

初 日 令和 ×× 年

4月

平成

9 日 末 日 令和 ×× 年

産前産後休業期間
初 日 平成（変更後） 令和年月日

末 日 平成（変更後） 令和

年

7 月 20 日
月日

出産予定日

令和×× 年5 月 20 日

出 産 日

令和

×× 年

5 月 25 日

産前産後休業に係る子の出産年月日

単胎または多胎の別

単胎 ・ 多胎

上記のとおり、掛金の免除 （免除変更） を申出します。
大分県市町村職員共済組合理事長

様

令和 ×× 年 6 月 1日
住 所 ○○市○○町○○番地
申出者
氏名 共済花子

上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
令和 ×× 年 6 月 2日
職 名 ○○市長
所属機関の長
氏名 ××

備考）

×××

・ 派遣職員に係る請求書の記載事項について、「所属機関の名称及び所在地」にあっては、「派遣先団体の名称及び所在地」を記入する。
・ 産前産後休業期間とは、出産日（出産予定日の後に出産した場合は、出産の予定日）以前４２日（多胎妊娠の場合は９８日）から出産日の後５６日までの期間のうち、地方公共団体における特別休暇の産前産後休業を取得した期間であること。
・ 掛金の免除期間は、産前産後休業を開始した日の属する月からその産前産後休業が終了する日の翌日の属する月の前月までの期間であること。
・ 「特別休暇の産前産後休暇を取得していること及びその期間」、「産前産後休業に係る子の出産予定日（出産日）」及び「多胎妊娠の場合にあっては、その旨」が証明できる書類を添付すること。