記載例（様式第１号）
平成３０年〇〇月○○日
世界農業遺産活用実行委員会
会長 谷 本 正 憲
様所在地
名称
代 表 者 氏 名○○市○○町○○１－１－１○○○○○○○○
代表
代表取締役 ○○ ○○者印

世界農業遺産 未来につなげる「能登」の一品認定申請書
世界農業遺産「能登の里山里海」ロゴマークを使用したいので、世界農業遺産 未来につなげる「能登」の一品の認定制度実施要領第６条第１項の規定により、関係書類を添えて、世界農業遺産 未来につなげる「能登」の一品の認定の継続を申請します。
申請者の概要設 立 年 月 日 平成○○年○月○日
ＵＲ

Ｌ http://www.○○.co.jp/※日本標準産業分類の中分類を参考に記入

業概種

要農業〔記載上の留意点〕
別紙の表を参考にしてください。

事 業 内 容 米の生産・販売
主 要 商 品

米主 要 取 引 先 道の駅『△△』、○○百貨店
施設名：かきもち加工場 住所：○○市○○町※位置図を１部添付のこと
能登地域に有する施設

申請商品との関わり〔記載上の留意点〕
・申請者が製造を行っている場合、施設名、住所を記入してください。
・住宅地図等を添付してください。
・手書きでも構いませんが、目印となる建物、交差点など記載してください。

※生産、製造、加工のいずれかを記入すること

生産、加工

1

※具体的な取組（予定を含む）を記入すること

能登の棚田において、環境保全型農業によるこだわり米を生産している。
売り上げの一部を棚田の保全活動に活用することで、棚田景観の保全を通して、「能登の里山里海」の価値向上に寄与し世界農業遺産「能登の里ている。
山里海」の価値向上のための取組

営業禁止、営業停止等法 無〔記載上の留意点〕
以下の６点の取組につながる内容を記載してください。
・伝統的な農林漁法と土地利用の継承に資する取組
・多様な生物資源の保全に資する取組
・優れた里山景観の保全に資する取組
・伝えたい伝統的な技術の継承に資する取組
・農耕にまつわる文化、祭礼の継承に資する取組
・里山里海の利用保全活動

・有（内容：時期：令による処分の有無
担当者

所 属 ・ 役 職 代表取締役
ＴＥ

Ｌ ○○○○-○○-○○○○

2

ふ り が な △△△△△

氏

○○

名 ○○

E - M a i l ○○@○○.co.jp）

記載例（様式第２号）

世界農業遺産 未来につなげる「能登」の一品認定食品調書
１

申請食品の概要
商品

名 こだわり米※一般的な名称のこと

名

称

精米
〔記載上の留意点〕
食品表示ラベルに記載した名称又は一般的な名称を記載してください。

生 産 地
○○市
・製造地

販売価格

5kg ○○○○円（税込）
2kg○○○円（税込）〔記載上の留意点〕
ロゴマークを使用する予定の商品は、すべて記載してください。
※食品正面からの写真と、食品表示ラベルの拡大写真

食品写真

名称

精品 種産 年

○○町

単一原料米
コシヒカリ

２６年産

原 料 玄 米
内容

量５ｋｇ

精米年月日
販

売者

米

産 地

反対面右下記載○○○農産
石川県○○町○○
TEL○○○○-○○-○○○○

3

※ロゴマーク貼付部を図示、前項「食品写真」で添付した写真を使用しても良い

ロゴマーク
表示イメー
ジ（予定）

未来につなげる「能登」の一品
Ishikawa JAPAN

ロゴマークを添付

２

申請食品の特徴※能登らしさのポイントを記入して下さい（伝統品種、技術、食文化の場合は、裏付けも示して下さい）

能登の生物多様性と生態系を保全するため、環境保全型農業で米づくりを実施。
乾燥作業の一部は、能登に伝統的に伝わるはざ干しで実施している。
はざ干しとは、稲刈りの時期に、高さ 3～5ｍくらいにまで何段も木や竹の横棒を組んだ「はざ木」という棚に、刈り取った稲の束をかけ、天日干しする伝統的な乾燥技術。
能登のもので※他に類を見ない点、特に工夫している点を記入して下さい
あ る こ と 伝統的な〇〇という技法を用いて作られており、現在この技法を用いのこだわりているのはこの商品だけである。
〔記載上の留意点〕
以下の項目に留意して記載してください。
・能登の伝統的な品種を使用している
・伝統的な農林漁法又は製法で作られた商品である
・能登の里山里海で培われた「技」「知恵」「食文化」が継承された商品として、将来に引き継ぐべき価値がある
・能登の豊かな自然（太陽、風、水、土）で育まれ、他にない特質がある・「自然のまま」「素朴な」「資源循環」「資源管理」など環境保全や健康重視の取組がなされている※「能登の里山里海」地域の価値向上や保全のために寄与していることや、「能登の里山里海」の周知・PR のための活用策の提案などを記入して下さい

環境保全型農業に取り組むことで、持続可能な営農活動を行い、環境世界農業遺産 にやさしい商品としている。また、売り上げの一部を棚田保全に活用「能登の里山 することで、棚田景観を守り世界農業遺産価値向上に資する商品としている。
里海」との関 棚田の景観を守り将来につなげていくため世界農業遺産イベントへ連積極的に参加し周知・PR をする。パッケージやチラシなどにも世界農業遺産「能登の里山里海」で生産された商品であることを PR する。

4

〔記載上の留意点〕
以下の項目に留意して記載してください。
・「能登の里山里海」の保全、継承に資する取組がなされている・商品に「能登の里山里海」と密接な物語性がある・「能登の里山里海」の価値を高める商品力がある
・将来にわたり持続可能な商品生産への取組が期待できる(1) 原材料調達、加工、製造等の流れを記入して下さい

田植
え病
一農害
般薬虫の成防１分除／は３収
穫乾は 燥
ざ一・干部調し 製〔記載上の留意点〕
・フロー図で作成(2)品質管理体制やその内容を記入して下さい

安全安心のための取組（生産管理や衛生管理）

農薬の使用、保管を基準どおり行い、生産工程を点検シートで確認している。
〔記載上の留意点〕
以下の項目に留意して記載してください。
・商品の品質及び衛生管理など消費者の安全、安心のための取組がなされている・食品衛生法、その他関係法令に則り生産又は製造されている。
(3)衛生教育の実施等の取組を記入して下さい

製造過程の異物混入防止のため、最終工程の製品袋詰めでは、粘着ローラーで着衣の異物除去、帽子の着用、作業開始前の手洗いや手指の消毒を徹底指導している〔記載上の留意点〕
・商品の品質及び衛生管理など消費者の安全、安心のための取組がなされている(4)クレームや相談の対応体制など記入して下さい

栽培履歴を記帳・保管し、安心な商品づくりに務めている。
万が一のクレームに対処するため、受付窓口を設置している。
〔記載上の留意点〕
・商品の品質及び衛生管理など消費者の安全、安心のための取組がなされている

ISO、HACCP 無し
等の取得状況
生 産 開 始 平成○○年○○月

生 産 状 況 生 産 量 １０ｔ
販 売 先 道の駅『△△』、○○百貨店

5※生産量や販路などについて今後の方針・目標を記入して下さい

生産量をいまの１０ｔより増やして５年後には１５ｔにしていきたい。販路についてはまずは県内を中心に、将来的には首都圏や関西な今後の方向性 ど県外に拡大していきたい。
〔記載上の留意点〕
・生産の維持がなされ、数値的な目標を示せる。
・現状と将来的なターゲットが示せる。

6

３

加工食品の仕様書

製品

名

内

容

量賞

味

期

＊一次産品は添付不要

こだわり米かき餅
１００ｇ

もち米用

原ｇ

３０日間

間

原料名

使

２００ｇ

原産地

配合率

（原産国・都道府県名・石川県の場合は市町名） (重量の割合)

○○市

１００料

食品添加物も記入する
こと

遺伝子組換原料

アレルギー起因
原料の使用有無

保存

方法有・無有の場合：原料名（）有・無 ※表示が義務づけられたもの：えび、かに、小麦、そば、卵、乳、落花生
有の場合：原料名（）

直射日光・高温・多湿をさけて冷暗所で保存※包装材の材質や真空パック、レトルトパウチ食品等包装に係る事項を記載す

包 装 方 法 等

ること

真空パックで包装
特 定 マ ー ク

１ＪＡＳ

２ 有機ＪＡＳ

３

特定ＪＡＳ

４ トクホ

５

その他（）

7

記載例
（様式第３号）

誓約書

世界農業遺産未来につなげる「能登」の一品の認定を受けるにあたり、次の事項について誓約します。

１

申請した商品が、「能登の里山里海」で育まれ、世界農業遺産の保全・継承に資する商品であること

２

申請した商品が、関係法令や公序良俗に反しないこと

３

申請した商品が、第三者の知的財産権を侵害していないこと

４

申請した商品が認定を受けた場合、その生産・製造、販売等を通じて、世界農業遺産「能登の里山里海」の価値の向上に協力すること５

申請した商品が認定を受けた場合、商品の品質、生産、販売等に関する事故や、知的財産に係る権利に関する問題等が生じたときは、当方がその責任を負い、適正に対処すること

平成３０年〇〇月○○日

世界農業遺産活用実行委員会会長

様

所
在地
名
称
代 表 者 氏 名○○市○○町○○１－１－１○○○○○○○○
代表
代表取締役 ○○ ○○者印

8

記載例

（様式第４号）

平成３０年〇〇月〇〇日
世界農業遺産活用実行委員会
会長

様
所
在地
名
称
代 表 者 氏 名○○市○○町○○１－１－１○○○○○○○○
代表取締役 ○○ ○○世界農業遺産 未来につなげる「能登」の一品認定継続申請書
世界農業遺産「能登の里山里海」ロゴマークを使用したいので、世界農業遺産 未来につなげる「能登」の一品認定制度実施要領第１０条第１項の規定により、下記のとおり世界農業遺産 未来につなげる「能登」の一品の認定の継続を申請します。
記
ふ り が な △△申請者 氏の概

要

名〇〇

△△〇〇

所 属 ・ 役 職 代表取締役※具体的な取組（予定を含む）を記入すること
世界農業遺産「能登の里山 環境保全型農業に取り組むことで、持続可能な営農活動を里海」の価値向上のための 行い、環境にやさしい商品としている。また、売り上げの一部を棚田保全に活用することで、棚田景観を守り世界農業遺産価値向上に資する商品としている。

取組
営業禁止、営業停止等法令

無による処分の有無
商名
認定商品の概品

名・有（内容：時期：こだわり米

称 ※一般的な名称のこと

精米

要 認 定 年 月 日 平成２８年３月３０日
前回申請時 無・有と の 変 更 点 （変更がある場合は、様式第５号を提出してください。）

9）

記載例（様式第５号）
平成３０年〇〇月〇〇日
世界農業遺産活用実行委員会
会長

様
所在地
名称
代 表 者 氏 名○○市○○町○○１－１－１○○○○○○○○
代表取締役 ○○ ○○世界農業遺産未来につなげる「能登」の一品認定商品に係る廃止又は変更等届出書
平成年月日付け第号による認定通知のあった標記商品について、下記のとおり（廃止 ・ 変更）したいので、関係書類を添えて届出ます。
記
届出の内容
１

商品名 こだわり米

２

理由

３

予定年月日
平成年

代表者の変更のため

月日から（※以下、変更の場合のみ記載）
４

変更事項
変更事項
代表者氏名

５

新□□□□

旧〇〇

添付書類
※変更事項の詳細が分かる資料
10〇〇