様式第8号(第37条関係)(表面)

じん肺健康管理実施状況報告

80308

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労働保
険番号

在 籍 労 働 者
都道府県

管轄

基幹番号

枝番号

人

被一括事業場番号

事業場の名称

事業の種類
郵便番号 ()

電話
元号)

元号

9：令和

対象期間

(年

健診年月日

→年月日

7：平成
9：令和 →

定期健康診断実施機関の名称
定 期 健 康 診 断実施機関の所在地

粉じん
作業コード

粉じん
作業コード

粉じん
作業コード

人

粉じん
作業コード

人

人

上記作業従
事労働者数

上記作業従
事労働者数

人

上記作業従事労働者数

上記作業従
事労働者数
人

小計

第1号

人

第2号
人

第3号
人

第4号
人

小計人

人

人

人

人

( * 1 ) 粉じん作業従事労働者及び粉じん作業に従事したことがある労働者のじん肺管理区分別内訳 (12月末日現在)
計((イ)～(ホ))(イ)
管 理 1(ロ)管 理 2

有所見者数小計((ロ)～(ホ))(ハ)
管 理 3 イ
人

人

人

(ニ)

管 理 3 ロ

PR3

人

(ホ)

管PR4(A、B) PR4(C)人人

理F(++)

人

4その他

人

人

従来管理 1 であった労働者で、本年中に新たに管理 2 、管理 3又は管理 4 と決定されたものの数

人

(*2)

人

管理 3 ロ人

人

人

じん肺管理区分が管理 2 又は管理 3 である労働者で、じん肺法施行規則第 1 条各号に掲げる合併症により、本年中に療養を開始したものの数

人

人

計

管理 3 イ人

本年中に粉じん作業から他の作業に転換した労働者の数

(*3)

管理 2計

人

1号

人

2号

人

3号

人

4号

人

5号

人

6号

産 業 医 等㊞

氏 名所属医療機関の名称及び所在地

年月日
事業者職氏名労働基準監督署長経由
労働局長殿㊞

受付印

様式第８号（第37条関係）

（裏面）

備考
１
□□□で 表 示 さ れ た 枠 （ 以 下 ｢ 記 入 枠 ｣ と い う ｡ ） に 記 入 す る 文 字 は ､ 光 学 的 文 字

働保険番号｣､「健診年月日｣及び「事業場の名称」の欄を記入すること。また、読取装置（ＯＣＲ）で直接読み取りを行うので、この用紙は汚したり、穴をあけた「粉じん作業従事労働者数」の欄の上記作業従事労働者数は、当該作業に常時従り、必 要 以 上 に 折 り 曲 げ た り し な い こ と 。

事する労働者数を記入すること。

２

記載すべき事項のない欄又は記入枠は、空欄のままとすること。

３

記入枠の部分は、必ず黒のボールペンを使用し、様式右上に記載された「標準字９(＊１）欄において「ＰＲ3」とは、エックス線写真の像が第３型であるものをいい、｢ＰＲ４(Ａ、Ｂ)」とは、エックス線写真の像が第４型（じん肺による体」にならつて、枠からはみ出さないように大きめのアラビア数字で明瞭に記載す大陰影の大きさが一側の肺野の３分の１以下のものに限る。)をいい、｢ＰＲ4ること。

（Ｃ)」とは、エックス線写真の像が第４型（じん肺による大陰影の大きさが一４「対象期間」の欄は、報告対象とした年を記入すること。

側の肺野の３分の１を超えるものに限る。)をいい、｢Ｆ（＋＋）」とは、じん肺

５「事業の種類」の欄は、日本標準産業分類の中分類によつて記入すること。

による著しい肺機能の障害があるものをいい、｢その他｣とは、昭和５３年３月

６「定期健康診断実施機関の名称」及び「定期健康診断実施機関の所在地」の欄は、３１日前に健康管理区分が管理４であるとの決定を受けた者をいうこと。

定期健康診断を実施した機関が２以上あるときは、その各々について記入すること。 1 0７８「在籍労働者数」の欄は、常時使用する労働者数を記入すること。

「粉じん作業従事労働者数」の欄の粉じん作業コードは、別表を参照して、該当 11コードを全て記入すること。なお、該当コードを記入枠に記入しきれない場合には、(＊２)欄の「管理２」､「管理３イ」及び「管理３ロ｣の欄は、作業転換時におけるじん肺管理区分により記入すること。
(＊３)欄は、本年中に療養を開始し、年内に治ゆした労働者を含めて記入すること。

報告書を複数枚使用し、２枚目以降の報告書については、該当コードのほか｢労 12「産業医の氏名」の欄及び「事業者職氏名」の欄は、氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができること。
別 表
コード

粉じん作業の内容

コード

粉じん作業の内容

土石、岩石又は鉱物（以下｢鉱物等｣という｡)(湿潤な土石を除く。）を掘削する場所における作業（コード012に掲げる作業を除く。）。ただし、次に掲げる作業を除く。

100010

粉 状 の ア ル ミ ニ ウ ム 又 は 酸 化 チ タ ン を 袋 詰 め す る 場 所 に お ける 作 業

110

粉状の鉱石又は炭素原料を原料又は材料として使用する物を製造し、又は加工する工程において、粉状の鉱石、炭素原料又はこれらを含む物を混合し、混入し、又は散布する場所における作業 ( コ ー ド 1 2 0 か ら 1 4 0 ま で に 掲 げ る 作 業 を 除 く ｡ )すいイロ012020030032

抗外の、鉱物等を湿式により試錐する場所における作業
屋外の、鉱物等を動力又は発破によらないで掘削する場所における作業

ずい道等（ずい道及びたて坑以外の坑（採石法（昭和25年法律第291号）第2条に規定する岩石の採取のためのものを除く。）をいう。以下同じ。）の内部の、ずい道等の建設の作業のうち、鉱物等を掘削する場所における作業
鉱物等（湿潤なものを除く。）を積載した車の荷台を覆し、又は傾けることにより鉱物等(湿潤なものを除く｡）を積み卸す場
所 に お け る 作 業 （ コ ー ド 0 3 0 ､ 0 3 2 、 0 9 0 又 は 1 8 0 に 掲げる作業を除く。）

120

130

坑内の、鉱物等を破砕し、粉砕し、ふるい分け、積み込み、又は積み卸す場所における作業（コード032に掲げる作業を除く。）。ただし、次に掲げる作業を除く。
イ
湿潤な鉱物等を積み込み、又は積み卸す場所における作業ロ
水の中で破砕し、粉砕し、又はふるい分ける場所における作業
ハ設備による注水をしながらふるい分ける場所における作業
ずい道等の内部の、ずい道等の建設の作業のうち、鉱物等を積140

み込み、又は積み卸す場所における作業040

坑内において鉱物等（湿潤なものを除く。）を運搬する作業。
けん

ただし、鉱物等を積載した車を牽引する機関車を運転する作業を150

除く。
050

坑内の、鉱物等（湿潤なものを除く。）を充填し、又は岩粉を散布する場所における作業（コード052に掲げる作業を除く。）160052053060

070

080

090

ずい道等の内部の、ずい道等の建設の作業のうち、コンクリート等を吹き付ける場所における作業

坑内であつて、コード010から032まで、0 5 0 又 は 0 52に規定する場所に近接する場所において、粉じんが付着し、又は堆積した機械設備又は電気設備を移設し、撤去し、点検し、又は補修する作業

岩石又は鉱物を裁断し、彫り、又は仕上げする場所における作業（コード130に掲げる作業を除く。）。ただし、次に掲げる作業を除く。
イ
火炎を用いて裁断し、又は仕上げする場所における作業
ロ
設備による注水又は注油をしながら、裁断し､彫り､又は仕上げする場所における作業

研磨材の吹き付けにより研磨し、又は研磨材を用いて動力により、岩石、鉱物若しくは金属を研磨し、若しくはばり取りし、若しくは金属を裁断する場所における作業（コード060に掲げる作業を除く。）。ただし、設備による注水又は注油をしながら、研磨材を用いて動力により、岩石、鉱物若しくは金属を研磨し、若しくはばり取りし、又は金属を裁断する場所における作業を除く。

鉱物等、炭素を主成分とする原料（以下「炭素原料」という。）又はアルミニウムはくを動力により破砕し、粉砕し、又はふるいわける場所における作業（コード030、150又は1 9 0 に 掲げる作業を除く｡）｡ただし､次に掲げる作業を除く。
イ
水又は油の中で動力により破砕し、粉砕し、又はふるい分ける場所における作業
ロ
設備による注水又は注油をしながら、鉱物等又は炭素原料を動力によりふるい分ける場所における作業
ハ
屋外の、設備による注水又は注油をしながら、鉱物等又は炭素原料を動力により破砕し、又は粉砕する場所における作業

セメント、フライアッシュ又は粉状の鉱石、炭素原料若しくは炭素製品を乾燥し、袋詰めし、積み込み、又は積み卸す場所におけ る 作 業 ( コ ー ド 0 3 0 、 0 3 2 、 1 6 0 又 は 1 8 0 に 掲 げ る 作業 を 除 く ｡ )170

ガ ラ ス 又 は ほ う ろ う を 製 造 す る 工 程 に お い て 、 原 料 を 混 合 す る場 所 に お け る 作 業 又 は 原 料 若 し く は 調 合 物 を 溶 解 炉 に 投 げ 入 れる 作 業 。 た だ し 、 水 の 中 で 原 料 を 混 合 す る 場 所 に お け る 作 業 を 除く。

陶磁器、耐火物、けい藻土製品又は研磨材を製造する工程において、原料を混合し、若しくは成形し、原料若しくは半製品を乾燥し、半製品を台車に積み込み、若しくは半製品若しくは製品を台車から積み卸し、仕上げし、若しくは荷造りする場所における作業又は窯の内部に立ち入る作業｡ただし、次に掲げる作業を除く。
イ
陶磁器を製造する工程において､原料を流し込み成形し、半製品を生仕上げし、又は製品を荷造りする場所における作業
ロ
水の中で原料を混合する場所における作業

炭素製品を製造する工程において、炭素原料を混合し、若しくは成形し、半製品を炉詰めし、又は半製品若しくは製品を炉出しし、若しくは仕上げする場所における作業。ただし､水の中で原料を混合する場所における作業を除く。
砂型を用いて鋳物を製造する工程において､砂型を造形し､砂型を壊し、砂落としし、砂を再生し、砂を混練し、又は鋳ばり等を削り取る場所における作業(コード070に掲げる作業を除く。)。ただし、設備による注水若しくは注油をしながら、又は水若しくは油の中で、砂を再生する場所における作業を除く。
鉱物等（湿潤なものを除く。）を運搬する船舶の船倉内で鉱物等（湿潤なものを除く。）をかき落とし、若しくはかき集める作業又はこれらの作業に伴い清掃を行う作業（水洗する等粉じんの飛散しない方法によつて行うものを除く。）
金属その他無機物を製錬し、又は溶融する工程において、土石又は鉱物を開放炉に投げ入れ、焼結し、湯出しし、又は鋳込みする場所における作業。ただし、転炉から湯出しし、又は金型に鋳込みする場所における作業を除く。

180

粉状の鉱物を燃焼する工程又は金属その他無機物を製錬し､若しくは溶融する工程において、炉、煙道、煙突等に付着し､若しくは堆積した鉱さい又は灰をかき落とし、かき集め、積み込み、積み卸し、又は容器に入れる場所における作業

190

耐火物を用いて窯、炉等を築造し、若しくは修理し、又は耐火物を用いた窯、炉等を解体し、若しくは破砕する作業

201

屋内、坑内又はタンク、船舶、管、車両等の内部において、金属を溶断し、又はアークを用いてガウジングする作業

202

金属をアーク溶接する作業

210

金属を溶射する場所における作業
い

220

230

240

くら

くら

染土の付着した藺草を庫入れし、庫出しし、選別調整し、又は製織する場所における作業
長大ずい道（著しく長いずい道であつて、厚生労働大臣が指定するものをいう。）の内部の、ホッパー車からバラストを取り卸し、又はマルチプルタイタンパーにより道床を突き固める場所における作業
石綿を解きほぐし、合剤し、紡績し、紡織し、吹き付けし､積み込み、若しくは積み卸し、又は石綿製品を積層し、縫い合わせ、切断し、研磨し、仕上げし、若しくは包装する場所における作業