負担の少ない手術治療を目指して

Operation Code.

03

内視鏡下（腹腔鏡下／ロボット支援下）大腸手術

患者さんに負担の少ない手術治療を目指して

内視鏡下(腹腔鏡下／ロボット支援下)大腸手術
腹腔鏡下大腸手術について
ふくくうきょう

従来のお腹を大きくあけて行う手術（開腹手術）に代わって、腹部に小さな穴を数か所あけて腹腔鏡という
たいくうないないしきょうか

小さな内視鏡で体腔内を観察しながら、手術用の処置具や電気メスで手術を行うことを「内視鏡下外科手術」と言います。お腹の中を観察する内視鏡を腹腔鏡と呼び、「腹腔鏡下手術」とも呼ばれています。
この手術は、お腹を大きく切開する開腹手術では避けられなかった、体への負担を大幅に軽減することがかんしできる画期的な手術法です。お腹を炭酸ガスで膨らませ、3-10 ミリ程度の穴を数か所開けて、そこから鉗子（手術用の器具）を挿入して手術を行います〔図 1〕。鉗子は、5 ミリ程度の太さ（割りばし程度の太さ）のものがほとんどです。
私たち外科医はお腹の中に入れた腹腔鏡で映し出された映像を、モニター（画面）で見ながらお腹の中で手術を行います〔2 ページ 図 2・3〕。
図1：腹腔鏡手術
腹腔鏡下手術

従来の開腹手術

従来の開腹手術に比べ、腹腔鏡下手術はきず創が小さいことが特徴です。

※右図：
左図：

1

切開の位置
穴を開ける位置Operation code. 03

図2：腹腔鏡下手術のシステム

図3：術中の様子

モニター

小腸

上行結腸（大腸）

かんし鉗子

腹腔鏡用器具（鉗子）
腹腔鏡
お腹を炭酸ガスで膨らませる

内臓頭側足側当科では 2003 年より腹腔鏡下大腸がん手術を導入し、患者さんに負担の少ない手術を行っています。当初は大腸がん治療ガイドラインに基づいて早期大腸がんのみの適応としていましたが、日本臨床腫瘍研究グループ（Japan Clinical Oncology Group：JCOG）が行う「進行大腸がんに対する腹腔鏡下手術と開腹手術の根治性に関するランダム化比較試験：JCOG0404※」の結果を受けて、近年では進行大腸がんに関しても積極的に腹腔鏡下大腸がん手術を導入しています。その結果、ここ最近では当院での大腸がん手術の症例のうち約半数以上が腹腔鏡での手術となっています〔図 4〕。
また、良性疾患で大腸切除を受けられる方には、積極的に腹腔鏡下手術をおすすめしています〔図 5〕。

図4：当院の腹腔鏡下大腸がん手術実績

図5：腹腔鏡下大腸切除術の適応疾患

250

腹腔鏡下大腸切除術の適応疾患の一例
200

結腸がん

100

直腸がん

5150

9697110しゅよう

110119506343564232

せんこう

大腸腫瘍(ポリープなど)

大腸穿孔

炎症性腸疾患(潰瘍性大腸炎・クローン病)

大腸憩室

えすじょうけっちょうかちょうしょう

じくねんしょう

けいしつ

0
2018年

2019年

■ 開腹大腸がん手術

2020年

2021年

■ 腹腔鏡大腸がん手術

2022年

S状結腸過長症

軸捻症■ ロボット支援大腸がん手術

2腹腔鏡下大腸手術の長所と短所〜開腹手術と比較して〜
きず

一般に腹腔鏡下手術は、創が小さいため、手術後に痛みが少なく、腸の動きの回復が早いことが長所とさ
ちょうへいそくそうかん

れています。このため、早くから食事が再開でき、早くに退院することができます。また、腸閉塞※2 や創感せん

染※3 といった合併症の発生率が、腹腔鏡下手術で低いことが証明されています。一方で腹腔鏡下手術には短所もあります。お腹を炭酸ガスでふくらませてから手術を行うので、心臓や肺に持病を患っている方には悪影響を及ぼす場合があります。腹腔鏡下大腸切除術の長所と短所をまとめて掲載しますので、ご参照ください〔図 6〕。
ゆちゃく※2 腸閉塞とは、術後の癒着（本来は分離しているはずの臓器や組織面が、炎症によりくっついてしまうこと）などが原因で食べ物や消化液の流れが大腸で滞った状態、すなわち内容物が腸に詰まった状態のことです。
※3 創感染とは、手術に際して切開した部位（創）の感染のことです。

図6：腹腔鏡下手術の長所と短所

長所

きず●創が小さい従来の開腹手術では20-30cm程度の創でしたが、腹腔鏡下手術では5-10mm程度の小さな創が4カ所程度と、3-5cm程度の創が1カ所で、目立ちません。

短所●技術的に難易度が高い
テレビモニターで見ながらの手術になり、2次元画像であることや、手で直接触れられないこと、また小さな道具（鉗子、電気メスなど）を使うことから制約が多く、技術的に難易度が高い手術です。

●正確で細かい手術が可能
きれいな画像で拡大視効果があるため、より精細な手術が可能です。

●時間がかかる
通常の開腹手術より少し時間がかかります。

●痛みが少ない
術後の痛みが非常に楽で、翌日にはほとんどの患者さんが歩行できます。

●回復が早い腸管の動きが早く戻るため、早期に食事が開始になります。

●合併症が少ない
従来の手術では、創が化膿しやすかったものが、極めて少なくなりました。

●制限がある
心臓や肺に病気をお持ちの方には適応に制限があります。また過去にお腹の手術を受けられた患者さんの中には、癒着によって腹腔鏡の手術が困難な場合があります。

きず手術の創が小さいので痛みも少なく、早期回復・退院が可能なことから、腹腔鏡下手術は、患者さまのＱＯＬ（生活の質）向上につながる手術と言えるでしょう。

●退院が早い従来、術後2-3週間で退院となっていましたが、腹腔鏡下手術
では術後1週間程度で退院可能です。

術前 3D シミュレーションについて
腹腔鏡下大腸手術において、手術前の血管解剖の把握は非常に重要です。また血管の解剖は患者さんによって異なっており、手術前にその解剖を把握することで計画性を持って手術に臨むことができます。
当院では腹腔鏡下大腸手術の手術前には CT 検査を行っています。CT 画像からがんの深さやリンパ節転移の有無、遠隔転移の有無を評価し、手術前のがんのステージング（病期分類）を行います。大腸がんの手術
かくせい

では腸と周囲のリンパ節を一緒に切除しますが（リンパ節郭清と呼びます）、リンパ節は血管に沿って分布するのが一般的です。そのため、CT を撮像する際に手術に必要な血管を 3D 構築することで、実際の手術の際に血管をどこで切離するか、動脈と静脈の位置関係はどのようになっているか、通常と異なる解剖となっていないか、などを詳細に把握することが可能となります〔図 8〕。

3Operation code. 03

腹腔鏡下手術は従来の開腹手術と比べて、手術後の痛みの軽減、整容性に優れているといったメリットがあります。さらに、手術に際しては腹腔鏡による拡大視効果にて、解剖をより詳細に認識しながら繊細な手術が可能となります。手術前に血管の 3D 構築を行うことで、実際の手術をシミュレーションすることが可能となり、腹腔鏡下手術の利点を最大限に活かすことが可能になると考えています。
図8：血管の3D構築

ロボット支援下直腸癌手術について
直腸がんに対するロボット手術は 2018 年 4 月から保険適応となりました。当院でもロボット支援下直腸がん手術を行っています。ロボット手術では、ロボット本体にカメラと鉗子を取り付け、患者さんのお腹にあけた小さな創にそれらを挿入します。手術を執刀する術者は遠隔操作でロボット本体を動かします。

手術支援ロボット「ダヴィンチ Xi」

鮮明な 3D 画像による高倍率視野

人の手以上の動きを再現

大腸がんの手術には、先述しました通り、従来の開腹手術と数カ所の小さな創で細いカメラと鉗子で行う腹腔鏡手術があります。腹腔鏡手術は開腹手術と比較して、創が小さく痛みが軽度であり、手術後の回復が早いなどの利点がある一方で、直腸がんの手術は狭い骨盤内で直線的な鉗子を用いて手術を行うため、操作中の可動域制限があり、手術手技の難度が高く、習熟と工夫を要します。直腸は狭い骨盤内に存在し、周囲には膀胱や精嚢・前立腺といった排尿や性機能に関与する臓器、神経が隣接しております。多関節機能を持
つロボットの鉗子は、人の手のような自在な動きを可能とし、手振れをしないため、狭い骨盤内の深部でも繊細な操作が可能となります。また 3D フルハイビジョン画像の高画質カメラを用いて手術を行うことで、手術部位の細かい解剖や血管、神経の認識も可能となりました。これらの多くの利点をもつロボット手術は従来の腹腔鏡手術よりも更なるがんの根治性、機能温存が期待されています。
一方で、ロボット手術では触覚がないという欠点があります。そのため、がんの大きさや進行度によっては、従来の開腹手術や腹腔鏡手術が適応となる場合もありますので、外来でお気軽にご相談ください。

4思いやりのある安全で質の高い医療を提供し地域社会へ貢献します〒321-0974 栃木県宇都宮市竹林町911-1
TEL:028-626-5500 URL:www.saimiya.com
2023 年 5 月更新