様式Ａ－10

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書

2024年5月31日
都道府県知事殿
病院名開設者

市立芦屋病院
髙島 崚輔

医師法第１６条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令（平成１４年厚生労働省令第１５８号）第１２条に基づき、年次報告書を提出いたします。
また、併せて、同省令第９条に基づき、１．研修プログラムの変更、２．研修プログラムの新設を届け出ます。（研修プログラムを変更する場合には「１．研修プログラム変更」に、研修プログラムを新設する
場合には「２．研修プログラムの新設」に○をつけてください。）○ １.基幹型臨床研修病院

２.協力型臨床研修病院（報告又は届出を行う臨床研修病院の型の番号に○をつけてください。）
・項目番号１から２７までについては、年次報告において記入してください。
・研修プログラムの変更・新設の届出の場合は、項目番号２８から３９までについても記入してください。

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－１－
病院施設番号：

臨床研修病院の名称：030959

市立芦屋病院
記入日：西暦病院施設番号（基幹型、協力型記入）

名称（基幹型、協力型記入）

市立芦屋病院

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入してください。

作成責任者の氏名及び連絡先

ﾌﾘｶﾞﾅ（基幹型、協力型記入）

氏名（姓）

ｻｲｶﾞ

ｼﾎ

役職

22 日3204）

番号

030959（内線

本報告書の問合せに対して回答できる作成責任者について記入してください。

（直通電話志穂

5月

主事

（名）

雜賀年

臨床研修病院群の名称
030959

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

20240797-31-2156）

e-mail： byouin_soumu@city.ashiya.lg.jp ）(携帯電話のメールアドレスは不可とします。）

１．病院の名称

ﾌﾘｶﾞﾅ

市立芦屋病院（基幹型、協力型記入）

２．病院の所在地及び二次医療圏の名称(基幹型・協力型記入)

ｼﾘﾂｱｼﾔﾋﾞｮｳｲﾝ

〒659-8502

兵庫県芦屋市朝日ヶ丘町39番1号
電話：
二次医療圏の名称：

３．病院の開設者の氏名（法人の名称）

ﾌﾘｶﾞﾅ(基幹型・協力型記入)

４．病院の開設者の住所（法人の主たる事務所の所在地）〒(基幹型・協力型記入)

ＦＡＸ： 0797-22-8822

0797-31-2121

ＦＡＸ：阪神ﾀｶｼﾏ

ﾘｮｳｽｹ

髙島

崚輔

659-8501

兵庫県芦屋市精道町7番6号
電話：(基幹型・協力型記入)

５．病院の管理者の氏名

0797-31-2156

ﾌﾘｶﾞﾅ
姓

ｻｼﾞ

佐治

ﾌﾐﾀｶ
名文隆

６.研修管理委員会の構成員の氏名及び開催回数＊（基幹型記入）研修管理委員会のすべての構成員(協力型臨床研修病院及び臨床研修協力施設に所属する者を含む。)について記入してください。

７．病院群の構成等＊（基幹型記入）病院群を構成するすべての臨床研修病院、臨床研修協力施設の名称、新規指定の有無、病院群の構成の変更等について記入してください。

８.病院のホームページアドレス（基幹型・協力型記入）

別紙１に記入
別表に記入

https://ashiya-hosp.com

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－２－
病院施設番号：

臨床研修病院の名称： 市立芦屋病院

030959※９．医師（研修医を含む。）の員数

常勤：(基幹型・協力型記入)

計（常勤換算）：＊36 名、非常勤（常勤換算）：

10 名

52 名、医療法による医師の標準員数：

基幹型臨床研修病院は、当該病院が管理している研修医の氏名等について様式Ａ－３に記入

１０．救急医療の提供の実績

救急病院認定の告示

告示年月日：

医療計画上の位置付け

２．第二次救急医療機関（基幹型・協力型記入）

救急専用診療（処置）室の有無

１．有救急医療の実績

16 名

2022年7月8日、告示番号：第834115 ) ㎡(前年度の件数：

5,098 件（うち診療時間外：3,286 件）

１日平均件数：14 件（うち診療時間外：9 件）

1,830 件（うち診療時間外：1,032 件）

救急車取扱件数：

診療時間外の勤務体制

医師：指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科

2 名、看護師及び准看護師：2名

別紙４に記入内科系( １．有その他(１１．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）

号)

外科系

( １．有小児科)( １．有))

1.一般：

199 床、2.精神：

床

4.結核：

床

、5.療養：

床、3.感染症：床（基幹型・協力型記入）

１２．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数（基幹型・協力型記入）＊

別紙２に記入

年次報告の場合には、患者数は報告年度の前年度分、研修医の数は報告年度の前年度分の実績と当該年度分の想定を記入。
研修プログラム変更・新設の届出の場合には届出年度の前年度分、研修医の数は届出年度の次年度分及び次々年度分の想定を記入。

、3.感染症：

1.一般：

13.5 日

、2.精神：日4.結核：

日、5.療養：

日

正常分娩件数：0件、異常分娩件数：

0件

開催回数

前年度実績：1回、今年度見込：1回指導を行う病理医の氏名等＊

剖検数

前年度実績：

1件、今年度見込：

１３．病床の種別ごとの平均在院日数（小数第二位四捨五入）

日（基幹型・協力型記入）

１４．前年度の分娩件数（基幹型・協力型記入）

１５．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状
況※ 報告・届出病院の主催の下に開催した回数を記載

別紙４に記入2件

１．有（基幹型・協力型記入）

剖検を行う場所

当該医療機関の剖検室

大学又は病院名()

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

１６．研修医のための宿舎及び研修医室の有無○ １.有
研修医の宿舎研修医室（基幹型・協力型記入）

０.無

戸 、世帯用：（住宅手当：1戸)円

有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

（基幹型・協力型記入）

１７．図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境
及び医学教育用機材の整備
状況

（単身用：

１．有 （1室 ）有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

56.4

図書室の広さ(医学図書数

国内図書：700冊、国外図書：300冊

医学雑誌数

国内雑誌：20

種類、国外雑誌：10

種類

図書室の利用可能時間

0：) ㎡00 ～24：

文献データベース等のMedline等の文献データベース利用環境

その他( １．有)、教育用コンテンツ（(０．無))

0：

医学教育用シミュレーター
その他

24時間表記(利用可能時間
医学教育用機材の整備
状況

0000 ～

24：00( １．有)

24時間表記)年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－３－
病院施設番号：030959

１８．病歴管理体制(基幹型・協力型記入)

病歴管理の責任者の氏名及び役職診療に関する諸記録の管理方法
診療録の保存期間
診療録の保存方法

１９．医療安全管理体制

安全管理者の配置状況(基幹型・協力型記入)

臨床研修病院の名称：
ﾌﾘｶﾞﾅ

ｱﾗｷ

氏名（姓）

荒木

役職副病院長

市立芦屋病院ﾉﾌﾞﾋﾄ（名） 信人１．中央管理その他（具体的に：6（））年間保存

２．電子媒体その他（具体的に：１．有）

1（名）

有を選択した場合には、安全管理者の人数を記入してください。

職員：専任（）名、兼任

1（）名

5

主な活動内容：例）「院内において発生した医療事故又は発生する危険があった医療事故についての情報の収集」「医療事故安全管理部門の設置状況の防止のための研修及び教育」等

院内において発生した医療事故又は発生する危険があった医療事故についての情報の収集
医療事故の防止のための研修及び教育
患者相談窓口の責任者の氏名等：
ﾌﾘｶﾞﾅ
患者からの相談に適切に応じる体制の確保状況

ｵｶﾉﾏﾘｺ

氏名（姓） 岡野（名） 万里子

役職

地域連携室課長

対応時間

9：

00 ～

17：

患者相談窓口に係る規約の有無：

00

24時間表記１．有

１．有
医療に係る安全管理のための指針の整備状況

年
医療に係る安全管理委員会の開催状況

医療機関内における事故報
告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策

（）回

12

インシデント、アクシデント事例の検討と改善策の立案、実施活動の主な内容：

年
医療に係る安全管理のための職員研修の実施状況

安全管理のための組織、担当者の役割などの明示

指針の主な内容：（）回

4

全職員を対象としたリスクマネジメント、医療紛争に関する講演会

研修の主な内容：

医療機関内における事故報告等の整備：
その他の改善のための方策の主な内容：

２０．前年度に臨床研修を修了又は中断した研修医の数

修了：

1名

(基幹型・協力型記入)

中断：

0名

２１．現に受け入れている研修医の数(基幹型・協力型記入)

２２．受入可能定員

許可病床数（歯科の病床数を除く。）から算出患者数から算出
２３.精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況(基幹型・協力型記入)

１．有・院内ホームページへの定期的な医療安全情報の記載
・安全管理者による院内巡回 など

前々年度

前年度

当該年度

１年

3名

3名

3名

２年

3名

1名

2名

許可病床数

199

（年間入院患者数（） 床÷１０＝ （4,092）

20）名（41人÷１００＝）名

1.精神保健福祉士：

0名（常勤：名、非常勤：名）

2.作業療法士：0名（常勤：名、非常勤：名）(基幹型・協力型記入)

3.臨床心理技術者：0名（常勤：名、非常勤：名）精神科の研修を行う臨床研修病院については記入してください。

9.その他の精神科技術職員：0名（常勤：名、非常勤：名）２４．臨床研修に関する第三者評価の受審状況

１．有（基幹型記入）有を選択した場合には、評価実施機関名及び直近の受審日を記入してください。

（評価実施機関名：公益財団法人日本医療機能評価機構

受審状況有りの場合、結果の公表

１．有（2021年8月11・12日）

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－４－
病院施設番号：

臨床研修病院の名称：030959

項目27までについては,報告時に必ず記入してください。

市立芦屋病院※

２５.時間外・休日労働の実績及び最大想定時間数の配置状況＊(基幹型記入)研修プログラム変更・新設の届出の場合は、届出年度の前年度の実績及び次年度の想定を記入。

２６．前年度に育児休業を取得した研修医の数

女性 １年次研修医（0）名

２年次研修医（0）名(基幹型・協力型記入)

男性 １年次研修医（0）名

２年次研修医（0）名

２７．研修医の妊娠・出産・育児に関する施設及び取組に関する事項

院内保育所の有無(基幹型・協力型記入)

別紙５に記入

年次報告の場合は、報告年度の前年度の実績及び報告年度の想定を記入。

（１．有)（有を選択した場合、開所時間を記入してください院内保育所

保育補助

病児保育

（１．有)

夜間保育

（１．有)

7時

45分

～

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か（１．可)

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助（０．無)

18時

00分 ）

その他の補助（具体的に：)体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所

（１．有)

授乳スペース

（１．有)その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（)

１．有研修医のライフイベントの相談窓口

窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当

各種ハラスメントの相談窓口

０．無

窓口の名称を記入（)
（）名

委託業者

窓口の専任担当

１．有)（）名※ここからは研修プログラムごとに記入してください。研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
２８．研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

市立芦屋病院臨床研修プログラム(基幹型・協力型記入)
プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：

２９．研修医の募集定員

１年次：030959304
0名、２年次：0名(基幹型記入)研修プログラムに関する問
３０．研修医の募集及び採 い合わせ先
用の方法

ﾌﾘｶﾞﾅ

ｺﾝﾔ

氏名（姓）

ﾋﾛﾕｷ

紺屋（名）

浩之

(基幹型記入)

所属
電話：

資料請求先

役職

糖尿病・内分泌内科
0797-31-2156

ＦＡＸ： 0797-22-8822

e-mail：byouin_soumu@city.ashiya.lg.jp

URL：
住所

http://www.ashiya-hosp.com

〒659

部長

8502

-

兵庫県芦屋市朝日ヶ丘町39番1号
担当者氏名
担当部門

ﾌﾘｶﾞﾅ
姓

電話：

ｻｲｶﾞ

ｼﾎ雜賀

0797-31-2156

名志穂

ＦＡＸ： 0797-22-8822

e-mail：byouin_soumu@city.ashiya.lg.jp

URL：

http://www.ashiya-hosp.com

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－５－
病院施設番号：030959

臨床研修病院の名称：

市立芦屋病院※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
募集方法○ １．公募３０．研修医の募集及び採用の方法（続き）
２．その他（具体的に：応募必要書類(基幹型記入)○ １．履歴書、○ ２．卒業(見込み)証明書、（複数選択可）

４．健康診断書、選考方法○ １．面接（複数選択可）○ ２．筆記試験)○ ３．成績証明書、５．その他（具体的に：)その他（具体的に募集及び選考の時期
マッチング利用の有無

募集時期：

7月

1 日頃から

選考時期：8月

1 日頃から１．有３１．研修プログラムの名称及び概要

概要：＊(基幹型記入)（作成年月日：西暦

３２．プログラム責任者の氏名等（副プログラム責任者が配置されている場合には、その氏名等）（プログラム責任者）(基幹型記入)氏名（姓）＊

プログラム責任者の履歴を様式Ａ－２に記入＊

副プログラム責任者が配置されている場合にあっては、副プログラム責任者の履歴を様式Ａ－２に記入)

別紙３に記入

ﾌﾘｶﾞﾅ

2024

4年

1月

ｺﾝﾔ所属日）

ﾋﾛﾕｷ

紺屋（名）
役職

糖尿病・内分泌内科

浩之

部長（副プログラム責任者）
０．無（）名

３３．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等(基幹型記入)全ての臨床研修指導医等(協力型臨床研修病院に所属する臨床研修指導医及び臨床研修協力施設に所属する臨床研修の指導を行う者を含む。)について氏名等を記入してください。

３４．インターネットを用いた評価システム
３５．研修開始時期＊

別紙４に記入１．有（西暦○ ･EPOC

2025･その他（4年)1月)日(基幹型、地域密着型記入)

３６．研修医の処遇

処遇の適用

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

(基幹型・協力型記入)(基幹型臨床研修病院は、２に○をつけて、以下の各項目について記入してください。)

１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

○ ２．病院独自の処遇とする。

常勤・非常勤の別

２．非常勤
一年次の支給額（税込み）
基本手当／月（研修手当330,847 円

賞与／年（時間外手当：１．有

休日手当

１．有：

休憩時間（12：00

時間外勤務の有無：

休暇：45～12：45～

11 日、２年次

夏季休暇（１．有）

年末年始（１．有）回数（約0316：30）

1,567,418 円））24時間表記)

有給休暇（１年次：○ １．有
研修医の宿舎（再掲）8） 賞与／年（348,315 円

１．有

その他休暇（具体的に：当直） 基本手当／月（1,116,609 円

基本的な勤務時間（勤務時間二年次の支給額（税込み）

12 日）フレッシュアップ休暇3日、慶弔、看護、介護、その他回／月）（単身用：0０．無（住宅手当：戸、世帯用：1 戸）0 円）

有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有

1 室）

（有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（１．有）公的年金保険（１．有）労働者災害補償保険法の適用（国家・地方公務員災害補償法の適用（雇用保険（１．有）１．有）０．無）)年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－６－
病院施設番号：030959

臨床研修病院の名称：

市立芦屋病院※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
３６．研修医の処遇
健康診断（年1 回 )
（続き）
健康管理
その他（具体的に福利厚生としてｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞﾜｸﾁﾝ無料接種(基幹型・協力型記入)

医師賠償責任保険の扱い
外部の研修活動

病院において加入（０．しない

個人加入（）

０．任意

学会、研究会等への参加：

１．可

（１．有

有を選択した場合、開所時間を記入してください

院内保育所（再掲）

保育補助（再掲）
体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所（再掲）その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（再掲））

学会、研究会等への参加費用支給の有無：
院内保育所の有無)

病児保育（１．有）

夜間保育

（１．有）

１．有）
7

（時45分～18

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か（１．可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助（０．無）

その他の補助（具体的に：

0

休憩場所

（１．有）

授乳スペース（１．有）（時00分 ）)

0)１．有
研修医のライフイベントの相談窓口（再掲）

窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当

各種ハラスメントの相談窓
口（再掲）（窓口の名称を記入（委託業者

窓口の専任担当（

３７．研修医手帳 (基幹型記入)

０．無３８．連携状況 (基幹型記入)＊※欄は、記入しないこと。

０．無
１．有様式Ａ－６に記入0)0）名)0）名