03-3752-3391

はじめに
西東京市は東京都の多摩北部医療圏に位置し人口約20 万人の自治体です。当市医師会では平成 23 年度より胃がんハイリスク検診（ABC 検診）を導入し本年で運用 3 年目に至りました。我々の取り組みを検診結果の一部を加えご紹介いたします。
当市検診の特徴
当市の胃がんハイリスク検診の特徴を挙げます。
1．事業形態として医師会の独自の事業(公益事業)として運用を開始し、現時点での全対象者に実施を終了し、4 年目からは市の事業へ移行いたします。
2．平成 23 年度から 2 年間をかけて市内全ての特定健診対象者(36,627 名)に対して受診通知を送付し大規模な検診実施となりました。
3．特定健診時の血液を用いて同時実施するため、受診者の身体的負担が無く、コンプライアンスの高さに伴い極めて高い窓口受診率(同意)を得ました。
なぜ今新たな検診か？―実施までの道のり―
我が国の死亡数の一位は悪性新生物で、その中で胃癌死亡率、罹患率は未だ上位を占めています。胃癌は、未治療で放置すれば原則全例が生命にかかわる悪性疾患です。一方で 1994 年にヘリコバクターピロリ感染による発癌が証明され、その後除菌療法、内視鏡技術の超革新的進歩が起こり治療現場は急速な発展を見せています。早期発見・早期治療で高率に治癒する事が可能となりました。
しかし対策型検診である従来の胃バリウム集団検診受診率は全国のみならず当市におい西東京市医師会公衆衛生担当理事ても長年の停滞を見せ西東京市消化器科医会ています。胃癌対策は
永 田 靖 彦ほぼ機能していない危機的状況と言われており、多くの胃癌罹患者が発見されずに潜在していると推測されます。数十年後には、Hp 感染の減少で胃癌罹患者は減少すると考えらますが、その間に疾病が発見されずに罹患され、生命にかかわる多くの方々への対応と責任は問題解決されておらず早急に対応すべき課題と考えられます。この相反する現状を鑑み、我々
西東京市医師会では新たな胃がん検診を模索し、当検診の導入を立案しました。新規の検診を自治体に導入することには様々な労力を伴い、運用には各関係方面の協力が不可欠となりました。そこで平成 18 年市内に消化器医の集まりである消化器科医会を結成し、全医師会員の協力のもと導入への活動を行いました。具
体的には、行政に対する説明および周知、市民への広報、各種講演会、アンケート等を繰り返し実施致しました。また市内 4 総合病院を含めた 84 の検診実施医療図１

一次・二次健診とリスク群別受診数

図２

発見された癌関連症例内訳

機関と 20 の内視鏡施行機関さらに周辺中核病院との医療連携も不可欠となります。報告書提出など様々な検診業務で協力を頂き関係者のご理解、医療連携の結果、運用に至りました。
ハイリスク検診のメリット―初回導入での成績―

二年間で全対象者に受診券送付を行なった結果、一次検診（血清検査）の受診者は 15,943 名でした。その受診率は特定健診自体の受診率低迷に伴い 43.5%となりました。一方、当検診は受診者の同意形式で実施致しました。医療機関窓口で当検診に同意した率は95.4%（推定）と市民の極めて高い関心を得られました。
二次検診(胃内視鏡検査による精検)においては、7,496 名が要精検であると判定され、うち 34.1%の2,558 名が二次精検を受診しました。その受診率の改善は課題であると考えられます。
受診内訳を A 〜 D のリスク群ごとに示します(図 1)。
一次検診では低リスク群の受診者が多い一方、二次精検ではハイリスク群の受診者が多くなっています。リ
スク分類に従い適切に一次から二次検診への振り分けが行なわれている事が示されています。従来の検診の如く受診者に一律にバリウムによる放射線検査を行うのではなく、血液検査でのリスク分類後、リスクの少ない受診者には最小限、高い群には綿密な胃内視鏡フォローアップを行なうことで対象者を振り分けるリスク検診の効率よい特徴を示していると思われます。
初回導入の二年間で発見された胃癌関連疾患の内訳を示します (図 2)。早期胃癌 38 例、進行癌 13 例、食道癌 4 例、 MALT リンパ腫 3 例、十二指腸癌 1 例の計 59 例でした。また胃腺腫 15 例を含めると 74 例の胃癌関連疾患を認めました。胃癌における陽性反応的中度は 0.68 と高く、特に進行癌に比して早期胃癌の占める率が高い事が解ります。消化器診療現場におけるgolden standard である内視鏡検査での二次精査が早期発見率に寄与したと推察されます。なお当市の従来の集団検診では、癌発見数はおよそ年間 5 例前後の主に進行胃癌で推移していましたので、今回の初回導入が図３発見された各疾患の治療内訳

市内の潜在していた胃癌患者様を如何に多く発見する重要な動機付けとなったかが判ります。また胃癌発見率と各リスク群の関連を見ると、リスクが上がるに従って胃癌の発見率が正の相関を認め、低リスクの A 群からは一例も疾患が認められませんでした。リスク分類が適切に実施されたと考えられます。治療内訳を示します（図 3）。早期胃癌の発見に伴い内視鏡的治療および外科的縮小手術で完治した症例が多くなっています。従来の検診では得られなかった早期発見はもとより早期治療へのスムーズな移行が行われた事が明らかとなりました。
当検診導入で得られたもの−当市医会からの提案−
今回我々が初回導入したハイリスク検診は、多くの対象者に実施する目的で、特定健診との同時実施を提案し運用を開始致しました。結果、高い癌発見率と市民の関心を得ました。検診対象者の母数の確保は重要な課題となると考えられます。また、今回の初回導入によって本来のフォローアップ検診の目的とは別の側面、すなわち現状で機能していない胃癌対策の中で、本来発見されていて然るべき胃癌罹患者が市内に多く潜在していた事が明らかとなりました。検診を含めた診療の実践には、エビデンスのみならず状況に合わせた現場の主治医の裁量と専門医の経験に基づく迅速な対応が必要となります。これらの患者様を緊急的に処置（避難）する事が出来た事は、極めて臨床的意義が大きかったと言えます。当検診は、効率の良いフォローアップ検診のみならず初回導入で重要な効果のある検診として、数少ない選択肢の一つであると考えられました。比較的低コストで運用する事が可能で導入する自治体も広がりを見せており関連した学術報告も多く見られます。今後の適切な運用を行なって行きたいと考えております。昨今の厳しい財政状況の中においては地区医師会に応じた事業導入の工夫が必要となりますが、消化器診療に携わる諸先生には先んじて御結束頂き、何よりも地域の方々の為に当検診の導入が普及する事を我々は期待いたします。

2013 年 9 月 17 日

認定 NPO 法人

日本胃がん予知・診断・治療研究機構

理事会

有効性評価に基づく胃がん検診ガイドライン 2013 年版・ドラフト 1が、2005 年版 2 を踏襲し、胃 X 線検査のみを推奨した形で公開され、パブリックコメントが求められています。私達、NPO は、以下の３つの理由でこの 2013 年版ドラフトの抜本的な再考を強く求めます。

ん 21 は国内の年間発見胃がん 12 の 5 ％未満に過ぎず、現状の胃がん検診が有効に機能しているとは言えません。すなわち、第一は、2013 年版ドラフトに採用された２つの本邦論文 3, 4 の対象集団が 1990 年より開始した地域住民によるもので、2013 年現在および将来では大きく乖離していること。第二は、2005 年のガイドライン 2 が、その後のわが国の胃がん検診にどのような影響を与えたかが検証されていないこと。第三は、受診者や検診現場の意見が反映されていないことです。

また、対策型検診としての胃 X 線検診に毎年約 600 億円（胃 X 線検診の機器導入や減価償却費、人件費などを勘案しない）を 22 投じています。胃がん医療費は毎年約 3,200 億円 23 を要し、胃がんの治療や死亡による逸失利益を勘案すると、対策型検診として公費を投入してきた胃 X 線検診のバランスシートは明白に破綻しています。

対象集団の胃がんのリスクとなる条件や背景因子が、1990 年と2013 年では全く異なっているにもかかわらず、2013 年版ドラフトに採用された２つの本邦コホート研究論文 3, 4 は、1990 年からのコホート研究で、胃Ｘ線検診受診群の未受診群に対する胃がん死亡率減少効果を証明した論文です。こうした背景因子を現在および将来に再現できないことは明らかであり、2013 年以降も同じであるとする前提条件は誤っています。
ヘリコバクター・ピロリは、1994 年に国際がん研究機構（IARC）により明白な胃がんの原因である 5 とされ、これは最近の欧米やアジアのコンセンサス会議でも一致した見解 6-8 です。2012 年には政府のがん対策推進基本計画も見直され、「胃がんは感染由来のがんであり、その原因はヘリコバクター・ピロリである」とされました 9。
国立がん研究センターのがん検診・予防研究センターは、1990 年より開始した全国約 14 万人の地域住民よりなる大規模コホート研究（JPHC Study）で、「ヘリコバクター・ピロリの感染頻度は約 95 ％」と報告しています 10 。2013 年版ドラフトに採用された論文はこのJPHC Study からの報告 3 で、20 年以上経過した現在、そのコホートの状況は全く異なっています。近年、若年者のヘリコバクター・ピロリ感染者は減少し 11、これに相応するように胃がんの罹患率、死亡率も減少 12, 13 しています。2010 年のヘリコバクター・ピロリの感染頻度は 40 歳台で約 20 ％、50 歳台でも約 40 ％で、最も高い死亡率減少
効果 3 を認めていた 40 歳台の感染率が約 1/5 に、さらに 50 歳台も約1/2 以下に低下しています。事実、2010 年の 40 歳から 59 歳の胃がん罹患率や死亡率は 1990 年の 1/2 から 1/3 に低下しています 12, 13。将来、胃がん検診の対象者となる 40 歳から 59 歳のヘリコバクター・ピロリの感染頻度、胃がん死亡・罹患率は有意な低下が確実視されていま
す 14, 15。
また、胃がん発生の促進因子となる生活習慣や趣向は 1990 年と現在は大幅に異なり、より健康志向になっています 16。喫煙率一つをとっても国勢調査では 2001 年の 30.5 ％から 2010 年では 21.2 ％ 17 と低下しています。これらの条件や背景因子の違いを無視することはできません。
さらに、2013 年版ドラフトで採用されているコホート研究 3, 4 は受診率約 30 ％ですが、現状の胃がん検診の受診率は約 10 ％未満で推移しており 18、この受診率では死亡率減少効果は望めません。
従って、2005 年度版作成時の枠組みを 2013 年版に当てはめることは誤りで、社会的評価の上でも問題であり、このようなガイドラインは、日本の胃がん対策にとって将来の「負の遺産」となることは明らかです。

2005 年版ガイドライン 2 では、国際的に評価され科学的根拠や推奨レベルが高くなる無作為比較対照試験やメタアナリシスではなかった胃 X 線検診のみを対策型として推奨しましたが、その後も検診受診率は国が目標として定めた 40 ％ 9 にはほど遠い約 10 ％未満と低迷し続けています 18。
国立がん研究センターの情報では、2005 年から 2010 年まで年齢調整胃がん死亡率 13 と罹患率 12 は減少しています。しかし、本邦における年間発見胃がんは約 12 万人 12 と増加傾向で、1975 年以降、毎年約 5万人が胃がんで死亡しています 19, 20。日本消化器がん検診学会の最新の統計（平成 22 年度）では、約 700 万人/年の検診で発見される胃が私達、NPO は、受診者や市区町村のがん検診担当者を対象にアンケート調査を実施しました。2007 年に目黒区の住民 40 〜 60 歳台を対象とした調査では、「リスクに応じて胃がん検診を受けたい」との意
向が 59 ％を占めていました 24 し、2011 年に市区町村のがん検診担当者を対象に行った調査では、「受診率が上がらないのは検査方法がバリウムによるＸ線検査に限定されていること」との回答が 48 ％を占めていました 25。いずれの集計結果も、現状の胃Ｘ線検査を受け入れているものではなく、新しい検診方法を望んでいることが明らかです。
以上、3 つの理由から、2013 年版ガイドライン 1 においても胃 X 線検診のみを推奨し続けることは国民の不利益となります。私達、NPO は、これを抜本的に再考していただくことを強く求めます。

胃がんはヘリコバクター・ピロリ感染症であるとの明白な科学的根拠があり 5-8、2013 年版ドラフト 1 にも記載されているように、ヘリコバクター・ピロリ感染由来の萎縮性胃炎は胃がんのリスク因子です。この事実を無視して胃がん検診を続けることは、国民の不利益となり、将来、医療訴訟の原因となる可能性も否定できません。ヘ
リコバクター・ピロリ感染と萎縮性胃炎をスクリーニングし胃がんリスクを分類・層別化することのプラス面は多くの採用事例からみても明らかで 26-28、国際的なコンセンサス 6-8 です。このスクリーニング法として血清を使う胃がんリスク検診（ABC 検診）29 が、非侵襲的かつ簡便で、現状では最良の選択肢であると、私達、NPO は考えます。
一般に感染症対策は、病因療法により発症や重症化の予防を図り、根絶するのが常道です。新たな科学的発見の臨床導入や応用には利益と不利益を勘案した上での先見性が重要です。具体例としては、
2000 年に消化性潰瘍に対しヘリコバクター・ピロリ除菌治療が保険適用され、その患者数は激減しました 30。また、肝がんや子宮頸がんは肝炎ウイルスや子宮頸がんウイルスの感染対策により一次予防が図られています 9。ヘリコバクター・ピロリ除菌療法による感染症対策が実施されれば撲滅が期待できます。
2012 年に政府のがん対策推進基本計画が見直され 9、2013 年 2 月、
ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎に対する除菌療法が保険適用となりました 31, 32。まさに、本年から、胃がんは検診で発見する時代から、予知し、予防する「感染症としての胃がん」対策の時代に入りました。若年者のヘリコバクター・ピロリ検査と胃がん多発世代への胃がんリスク検診（ABC 検診）で、リスクの絞り込みと層別化を行ない、感染者に対してはヘリコバクター・ピロリ除菌療法で、その後、ことが、胃がん撲滅への近道であると確信しています 33-39。
最後に、、日本の胃がん対策推進に向けて、厚労省、がん対策推進協議会及びがん検診のあり方委員会等の関係機関での十分な検討もふまえ、これまでの胃がん検診に使われてきた死亡率減少効果のみの評価に終始することなく、「感染症としての胃がん」対策にも留意していただくことを、私達、NPO は強く望みます。
文献は下記のサイトをご参照ください。
認定 NPO 法人日本胃がん予知・診断・治療研究機構
http://jrf-pdt-gc.org/

直接見ることのできない胃の中を、X 線と造影剤を使って描出する胃 X 線の手法は画期的なものであり、開かなければわからなかった胃がんを、開腹せずに診断できるようになり、1960 年、胃 X 線検診が始まった。この 50 年間には内視鏡が登場し、悲願であった胃の中を直接見ること、同時にサンプルの採取が可能になり、一般のクリニックでも簡単に検査できるまでに機器が普及した。また、いつ誰がなるかわからなかった胃がんが、ピロリ菌感染を背景にした感染症由来のがんであることが明らかになり、予知予防が可能な疾患になった。胃 X 線検診が始まったころに先人が願っていたことが、現実となったのだ。
これだけの進歩を手にしながら、「胃がん死亡率減少効果」の一点で、50 年前の手法のみを推奨するというのは、どう考えてもおかしいのではないか。
そもそも、胃 X 線検診は死亡率減少効果があるから、という理由で普及したのではない。健康な人に胃 X 線検査を行ない、早くたくさんの胃がんを発見して少しでも多くの命を救いたいという熱意によって広く行なわれ、エビデンスはその過程で構築されたのである。ABC 検診とピロリ菌除菌、内視鏡によるフォローアップという「感染症としての胃がん対策」は、決して先人を否定するものではなく、先人の願いを実現していくものである。ぜひ、先人と同じようにチャンスを与えてほしい。われわれは、偉大な胃 X 線検診を「負の遺産」と言っているのではない。X 線検診のみを推奨するガイドラインが、負の遺産になると懸念しているのである。このままでは偉大な遺産が進歩の足枷になりかねない。先人は胃 X 線検診を守り抜くようにという遺言を残したわけではないはずである。

（M）■
当機構は平成 25 年 5 月 29 日に認定 NPO 法人になり、寄附して下さる方には税制上の優遇措置がございます。
みなさまのご支援を何卒宜しくお願い申し上げます。
【会費】平成 25 年度（平成 25 年 4 月 1 日〜平成 26 年 3 月 31 日）
賛助会員（個人）1 口 3,000 円 1 口以上（団体）1 口 30,000 円 1 口以上☆お振込の際、ご親族・職場等、複数の会員様でまとめる場合は、お手数ですが払込取扱票の通信欄に全員のお名前をご記入下さい。
■ 転居・所属変更・退会希望等は、お早めに電話・ FAX ・メールにて事務局までお知らせ下さい。