肝属郡医師会立病院再整備基本設計公募型プロポーザル
関 係 資 料１

肝属郡医師会立病院再整備基本設計公募型プロポーザルの実施について（実施要領）

２

肝属郡医師会立病院再整備基本設計公募型プロポーザル参加表明書等作成要領

３

肝属郡医師会立病院再整備基本設計公募型プロポーザル技術提案書等作成要領

４様式集
①

参加表明書

（第１号様式）②

参加資格審査書（第２号様式）③

管理技術者・主任技術者の資格・設計実績（第３号様式）④質疑書（第４号様式）⑤

技術提案書（様式不問）⑥

実施体制等（第５号様式）⑦

設計工程表（第６号様式）令和４年８月公益社団法人肝属郡医師会（肝属郡医師会立病院）

肝属郡医師会立病院再整備基本設計公募型プロポーザルの実施について
肝属郡医師会立病院再整備基本設計業務に係る公募型プロポーザルを次のとおり実施する。
令和４年８月１９日
公益社団法人肝属郡医師会 会長 池田 誠

実施要領
１

公募型プロポーザルの概要(1) 目的
令和４年度に実施する基本設計業務を委託するにあたり、最良な設計者を選定するため、類似施設の実績を有する建築設計事務所を対象に広く提案を求めるものです。
(2) スケジュール
令和４年 ８月２５日（木） 参加表明書等に係る質疑書提出期限
８月２９日（月） 参加表明書等に係る質疑回答
９月 ２日（金） 参加表明書等提出期限
９月 ６日（火） 参加資格審査結果通知
９月１４日（水） 技術提案書等に係る質疑書提出期限
９月２２日（木） 技術提案書等に係る質疑回答
１０月 ７日（金） 技術提案書等提出期限１０月１６日（日） 技術提案書等書類審査（第１次審査）
１０月２０日（木） 第１次審査結果通知
１０月２７日（木） プレゼンテーション資料提出期限
１０月３０日（日） ヒアリング・審査（第２次審査）
１１月 ４日（金） 審査結果通知・最優秀者及び優秀者公表

２

委託業務の概要(1) 業務名
肝属郡医師会立病院基本設計業務(2) 業務内容
肝属郡医師会立病院の移転建替のための基本設計業務(3) 履行期限
令和５年３月３１日（金）３

発注者
公益社団法人肝属郡医師会

４会長 池田 誠

施設概要(1) 建 設 地 鹿児島県錦江町城元「南部消防署」付近(2) 敷地面積 １５，７６８㎡-1-

(3) 主な設計内容
ア

病院施設

イ

外構（駐車場を含む）※

詳細は「肝属郡医師会立病院再整備基本計画」（肝属郡医師会立病院ホームページに掲載）参照

５

参加資格(1) 参加表明
参加表明書（第１号様式）及び参加資格審査書（第２号様式）、管理技術者・主任技術者の資格・設計実績（第３号様式）（以下「参加表明書等」という。）を提出し、次に掲げる要件を全て満たしている者とします。
ア

建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 23 条の規定に基づく一級建築士事務所の登録を有すること。

イ

令和４・５年度鹿児島県測量・設計コンサルタント業務等入札参加資格者登録を受けており、かつ、令和６年度以降も登録が見込まれる者であること。

ウ

令和４年６月１日現在、一級建築士の資格を有する者を 25 名以上有すること。

エ

地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号)第 167 条の４の規定に該当しない者であること。

オ

鹿児島県建設工事等有資格業者の指名停止に関する要綱（平成８年鹿児島県告示第450 号）の規定による指名停止を受けている者でないこと。

カ

経営不振の状態（会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）第 17 条第１項の規定に基づき更生手続開始の申立てをしたとき、民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）第 21 条第１項の規定に基づき再生手続開始の申立てをしたとき、手形又は小切手が不渡りになったとき等。ただし、肝属郡医師会が経営不振の状態を脱したと認めた場合を除く。）でない者であること。

キ

国税及び地方税を滞納している者でないこと。

ク共同企業体でないこと。

ケ

次の(ｱ)から(ｹ)までのいずれにも該当しない者であること。
なお、資格要件確認のため、鹿児島県警察本部に照会する場合がある。
(ｱ) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）(ｲ) 暴力団員等（鹿児島県暴力団排除条例（平成 26 年鹿児島県条例第 22 号）第２条第３号に規定する暴力団員等をいう。以下同じ。）(ｳ) 役員等（鹿児島県暴力団排除条例施行規則（平成 26 年鹿児島県公安委員会規則第９号）第２条第２項第２号に規定する役員等をいう。以下同じ。）が、暴力団員等であると認められる法人又は個人(ｴ) 暴力団又は暴力団員等が、その経営に実質的に関与している法人又は個人(ｵ) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員等を利用している法人又は個人(ｶ) 役員等が、暴力団又は暴力団員等に対して、いかなる名義をもってするかを問わず、金銭、物品その他の財産上の利益を不当に提供し、又は便宜を供与するなど、直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している法人又は個人-2-

(ｷ) 役員等が、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している法人
又は個人(ｸ) 役員等が、暴力団又は暴力団員等であることを知りながら不当な行為をするためにこれらを利用している法人又は個人(ｹ) (ｱ)から(ｸ)までに定める者の依頼を受けて公募型プロポーザルに参加しようとする法人又は個人
コ

元請（共同企業体での実績を有する場合は、共同企業体の代表者としての実績に限る。）として、平成 24 年４月１日から令和４年３月 31 日までの間に業務が完了した、病院等の医療施設で手術室を含む新築又は改築（耐震改修、大規模改修及び大規模修繕模様替えは対象としない。）に係る建築設計業務委託契約の施設の規模が 130 床以上で複数診療科の病院の設計実績（以下「病院設計実績」という。）を有する者であること。

サ

病院設計実績に専任で従事した実績を有する技術者を管理技術者として専任で配置できる者であること。

(2) 技術提案
参加資格審査結果通知により技術提案書（様式不問、Ａ３版横使い）及び実施体制表（第５号様式）、設計工程表（第６号様式）（以下「技術提案書等」という。）の提出要請を受けた者（以下「提出要請者」という。）とします。
６

業務実施上の条件
管理技術者及び意匠設計、構造設計、設備設計の主任技術者（管理技術者のもとで担当技術者を統括する者）は、直接的かつ恒常的な雇用関係にある者を下記条件を踏まえ、配置することとします。
(1) 管理技術者及び意匠設計の主任技術者は、一級建築士であること。
(2) 構造設計の主任技術者は、構造設計一級建築士であること。
(3) 設備設計の主任技術者は、設備設計一級建築士であること。

(4) 管理技術者は、主任技術者を兼任しないこと。また、主任技術者は、他の分担業務分野の主任技術者及び担当技術者と兼任しないこと。
(5) 担当技術者は設計業務の一部を再委託する建築士事務所（以下「協力事務所」という。）の技術者の参加を認めるが、協力事務所は他の参加者の協力事務所を兼ねていないこと。
７

手続等(1) 窓口（公募型プロポーザル支援機関）公益財団法人鹿児島県住宅・建築総合センター 企画部企画課〒892-0838
電

鹿児島県鹿児島市新屋敷町 16 番 228 号

話：099-224-4543（直通）ＦＡＸ：099-226-3963
メールアドレス：kikaku@kjc.or.jp(2) 公募型プロポーザルに係る関係資料の交付
ア

交付期間
令和４年８月 19 日（金）から９月２日（金）まで（土日祝日を除く。）

-3-イ

交付時間
午前８時 30 分から午後５時 15 分まで（交付場所のみ）ウ

交付場所
上記(1)の窓口（肝属郡医師会立病院ホームページからのダウンロードも可能）(3) 参加表明書等に係る質疑書の提出
ア

質疑の方法
質疑書（第４号様式）により、電子メールで受け付けます。

イ

受付期間
８月 25 日（木）午後５時 15 分までウ

回答方法
質疑に対する回答は、令和４年８月 29 日（月）までに肝属郡医師会立病院ホームページに掲載します。

(4) 参加表明書等の提出（参加表明書等作成要領を参照）
ア

提出期限
令和４年９月２日（金）午後５時 15 分まで

イ

提出場所
上記(1)の窓口

ウ

提出方法
持参又は郵送（郵送の場合は配達記録が残る方法に限る。（提出期限必着））エ

提出部数
２部（うち１部は写しでも可）(5) 参加資格審査結果の通知
上記「５参加資格(1) 参加表明」への適合状況を審査し、適合が確認された者へ技術提案書等の提出を書面で要請します。なお、適合が確認できなかった者へも書面によりその旨を通知します。
(6) 技術提案書等に係る質疑書の提出
ア

質疑の方法
質疑書（第４号様式）により、電子メールで受け付けます。

イ

受付期間
令和４年９月 14 日（水）午後５時 15 分までウ

回答方法
質疑に対する回答は、令和４年９月 22 日（木）までに肝属郡医師会立病院ホームページに掲載します。

(7) 技術提案書等の提出（技術提案書等作成要領を参照）
ア

提出期限
令和４年 10 月７日（金）午後５時 15 分まで

イ

提出場所
上記(1)の窓口

ウ

提出方法
持参又は郵送（郵送の場合は配達記録が残る方法に限る。（提出期限必着））エ

提出部数
正本（１部）、副本（15 部）

-4-

８

審査の方法
(1) 審査委員会
審査は、次の委員で構成する肝属郡医師会立病院再整備基本設計公募型プロポーザル審査委員会（以下「審査委員会」という。）」で行います。
有村智明

錦江町・副町長

池田誠

公益社団法人肝属郡医師会・会長

川島茂

鹿児島県立短期大学生活科学科・教授

黒瀬孝一

肝属郡医師会立病院・事務長

竹野洋一

南大隅町・副町長

西田卓爾

肝属郡医師会立病院・院長

濵畑和人

公益社団法人肝属郡医師会・副会長

福本伸久

公益社団法人肝属郡医師会・副会長

堀口譲司

第一工科大学工学部建築デザイン学科・学科長（教授）（５０音順）(2) 審査ア

一次審査
技術提案書等の書類審査を行い、二次審査（プレゼンテーション及びヒアリング）の対象者を５者程度選定します。

イ

二次審査
一次審査で選定された者を対象に、プレゼンテーション及びヒアリングを実施し、最優秀者及び優秀者（次点者）をそれぞれ１者選定します。
なお、プレゼンテーション及びヒアリングは、公益社団法人肝属郡医師会関係者、錦江町及び南大隅町の町民を対象とした公開形式で行います。

９

失格条件(1) 本公募型プロポーザルに係る提出書類（以下「提出書類」という。）の提出期限、提出場所、提出方法等が、本要領に適合しなかったとき。
(2) 提出書類が、本要領及び別に定める作成要領に記載した留意事項に適合しなかったとき。
(3) 提出書類に記載すべき事項の全部又は一部が記載されていなかったとき。
(4) 提出書類に記載すべき事項以外の事項が記載されていたとき。
(5) 提出書類に虚偽の内容が記載されていたとき。
(6) 審査結果に影響を与えるような工作（審査委員に対する依頼など）を行ったことが明らかになったとき。
(7) 協力事務所が本公募型プロポーザルの参加者若しくは他の参加者の協力事務所であったとき。

10

技術提案書等の採否等(1)審査委員会の審査に基づき、最優秀者及び優秀者（次点者）をそれぞれ１者選定し、その旨を書面により通知します。なお、最優秀者及び優秀者に特定されなかった者についても、書面によりその旨通知します。

-5-

(2) 最優秀者と鹿児島県建築設計監理事業協同組合（以下「組合」という。）で設計共同企業体を構成していただき、本件業務の委託契約を締結します。
(3) 最優秀者が辞退、その他の理由で契約ができない場合は、優秀者（次点者）と組合で構成する設計共同企業体と本件業務の委託契約を締結します。
(4) (2)又は(3)の業務の契約金額の上限は 51,528 千円（税込）とします。
11

設計共同企業体(1) 設計共同企業体の出資比率は、代表者（最優秀者又は優秀者（次点者））が構成員中最大となることとし、組合は 30％以上とします。
(2) 組合は、下記の資格を有する技術者を各１名以上配置することとします。
ア

構造設計一級建築士（構造設計の担当技術者）

イ

設備設計一級建築士又は建築設備士（設備設計の担当技術者）

12 経費負担等
提出書類の作成及び提出、ヒアリングなど本プロポーザルに要する経費は、参加者の負担とします。
13

著作権
技術提案書等の著作権は、それぞれの参加者に帰属しますが、公益社団法人肝属郡医師会は応募された全作品の内容について、応募作品の公表、当施設の作品集、記念誌等において利用することができるものとします。

14

その他(1) 提出された書類等は、返却しません。
(2) 提出された書類等は、最優秀者の選定を行う作業に必要な範囲において、複製することがあります。
(3) 必要と認めた場合は、提出された書類等を審査委員以外に閲覧させることがあります。
(4) 技術提案書等は、選定の公平性及び透明性、客観性を期するために、審査講評とともに公表します。この場合において、参加者名は最優秀者及び優秀者（次点者）についてのみ公表することとし、方法等は別途通知します。
(5) 審査の経緯や選定結果についての異議申立ては受け付けません。
(6) 公募型プロポーザルは、施設整備に対する発想や解決方法等優れたアイデア、ノウハウを有する「設計者」を選定するものであり、「設計」を選定するものではありません。
(7) 設計に当たっては、立地条件、設計条件等に応じ、提案されたアイデアを活かしつつ、肝属郡医師会、肝属郡医師会立病院、錦江町及び南大隅町と協議しながら作成することとなり、必ずしも提案された内容どおり設計がまとめられるものとは限りません。
(8) 本業務後の実施設計業務の選定方法については、基本設計業務の履行状況等を踏まえ改めて検討します。

-６-

肝属郡医師会立病院再整備基本設計公募型プロポーザル
参加表明書等作成要領
１

参加表明の際の提出書類（参加表明書等）(1) 公募型プロポーザル参加表明書（第１号様式）(2) 参加資格審査書（第２号様式）(3) 管理技術者・主任技術者の資格・設計実績（第３号様式）(4) 添付書類
ア 一級建築士事務所の登録を有していることの確認できる書類の写し
イ 設計実績を確認できる書類（発注機関の証明書又は契約書の写し）
ウ 管理技術者及び主任技術者として配置する者の取得資格が確認できる免許等の写し

２

資料作成上の留意点(1) 様式は全て片面使いとし、サイズはＡ４版縦使いとすること。
(2) 第２号様式に記載する「設計実績」については、「公募型プロポーザル実施要領」の「５参加資格」の(1)のコに記載のとおりとし、５件以内とすること。
(3) 第２号様式及び第３号様式に記載する「病床種別」については、設計時点における該当する病床種別を、チェック等（ 又は■）をすること。

３

参加表明書等の提出(1) 提出期限 令和４年９月２日（金）午後５時 15 分
(2) 提出場所 公益財団法人鹿児島県住宅・建築総合センター 企画部企画課〒892-0838 鹿児島県鹿児島市新屋敷町 16 番 228 号
電 話：099-224-4543（直通）ＦＡＸ：099-226-3963(3) 提出方法 持参又は郵送（郵送の場合は配達記録が残る方法に限る。（提出期限必着））(4) 提出部数 ２部（うち１部は写しも可能）(5) そ の 他ア 提出書類以外の書類、図面等については受理しません。
イ 提出書類は返却しません。
ウ 作成・提出に要する経費は、参加者の負担とします。

４

参加表明に関する質疑(1) 質疑方法
質疑書（第４号様式）により、電子メールで受け付けます。
(2) 受付期間
令和４年８月 25 日（木）午後５時 15 分まで(3) 回答方法
質疑に対する回答は、令和４年８月 29 日（月）までに肝属郡医師会立病院ホームページにて行います。

５

その他(1) 肝属郡医師会立病院ホームページに掲載している「肝属郡医師会立病院再整備基本計画」を参照してください。
(2) 参加表明のあった者について、参加資格等を審査し、企画提案書の提出を要請する者を決定します。結果については、参加表明者全員に通知します。
-７-肝属郡医師会立病院再整備基本設計公募型プロポーザル
技術提案書等作成要領
１

技術提案の際の提出書類（技術提案書等）(1) 技術提案書（様式不問、Ａ３版横使い、５枚以内）
肝属郡医師会立病院ホームページに掲載している「肝属郡医師会立病院再整備基本計画」を踏まえ、以下を満足する提案を示すこと。
ア

建設に当たっての基本コンセプトや考え方について、病院全体のイラストやイメージ配置図・断面図などを活用し、わかりやすく表現を工夫したものであること。

イ

下記の課題について、具体的な考え方が示されていること。
① 建設費用の見込み、削減方法について② 建設後のランニングコスト低減方策について③ 将来の医療から介護への機能転換を容易にするための方策について④ 敷地や病院施設の有効かつ機能的な活用について⑤ 地域に密着した病院として、患者や家族等の利用者に優しい施設整備について⑥ ①〜⑤以外の提案について（独自提案：任意）(2) 実施体制等（第５号様式）(3) 設計工程表（第６号様式）
２

資料作成上の留意点(1) 様式は全て片面使いとし、第５号及び第６号様式のサイズはＡ４版とすること。
(2) 技術提案書等は、正本（１部）と副本（15 部）、ＰＤＦ化したデータを収めたＣＤ−Ｒ（１部）を作成すること。
(3) 技術提案書等に使用するフォントのサイズは、10 ポイント以上とすること。（ただし、図表中のフォントサイズはこの限りではないが、読みやすいように配慮すること。）(4) 技術提案書（様式不問）には、右下に頁番号（例：1/5･･･5/5）を付けること。
(5) 技術提案書等（正本）の裏面には、参加資格審査結果通知書に記載の「参加者番号」を記載すること。
(6) 技術提案書等（副本）には、参加者名（事務所名等）を判別できるものは、一切記載しないこと。
(7) ＣＤ−Ｒには、ラベル面に参加者番号を記載すること。

３

技術提案書等の提出(1) 提出期限

令和４年 10 月７日（金）午後５時 15 分

(2) 提出場所

公益財団法人鹿児島県住宅・建築総合センター〒892-0838

企画部企画課

鹿児島県鹿児島市新屋敷町 16 番 228 号

電 話：099-224-4543（直通）ＦＡＸ：099-226-3963-８-(3) 提出方法

持参又は郵送（郵送の場合は配達記録が残る方法に限る。（提出期限必着））(4) 提出部数

正本１部、副本 15 部、ＣＤ−Ｒ：１部(5) そ の 他

４ア

提出資料以外の書類、図面等については受理しません。

イ

提出資料は返却しません。

ウ

作成・提出に要する経費は、応募者の負担とします。

技術提案に関する質疑(1) 質疑方法
質疑書（参加表明書等作成要領第４号様式）により、電子メールで受け付けます。
(2) 受付期間
令和４年９月 14 日（水）午後５時 15 分まで(3) 回答方法
質疑に対する回答は、令和４年９月 22 日（木）までに肝属郡医師会立病院ホームページに掲載します。

５

技術提案に関するヒアリング(1) 実施場所

鹿児島県肝属郡錦江町内（場所は別途、通知します。）(2) 実施日時

令和４年 10 月 30 日（日）（時間は別途、通知します。）(3) そ の 他
ア

技術提案書等に記載の内容のみで構成されるプレゼンテーションデータ作成・使用を認めます。（提出期限：令和４年 10 月 27日（木））イ

ヒアリングに際しての留意事項等は、対象者に別途通知します。

ウ

ヒアリングの出席者は、原則として、管理技術者に主任技術者（１名以上）と担当技術者（０〜２名）を加えた４名以内としてください。

エ６

ヒアリングに要する経費は、応募者の負担とします。

その他(1) 審査委員会の審査（書類審査及びヒアリング）を経て、最優秀者及び優秀者（次点者）を決定します。
(2) 最優秀者は、鹿児島県建築設計監理事業協同組合と設計共同企業体を構成することになります。

-９-

第１号様式肝属郡医師会立病院再整備基本設計公募型プロポーザル
参 加 表 明 書

令和 年 月 日

公益社団法人肝属郡医師会会長

池田 誠 殿所在地 〇〇県〇〇市〇〇丁目〇〇番〇〇号
名 称 〇〇設計事務所
代表者

代表取締役 〇〇 〇〇上記業務に係る企画提案競技に参加したいので、下記の書類を添えて参加表明します。
なお、実施要領「５参加資格(1)参加表明」の要件を満足し、記載の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

記

１

参加資格審査書（第２号様式）

２

管理技術者・主任技術者の資格・設計実績（第３号様式）

３

一級建築士事務所の登録を有していることの確認できる書類の写し

４第２号様式及び第３号様式に記載の設計実績を確認できる書類（発注機関の証明書又は契約書の写し）

５

管理技術者及び主任技術者として配置する者の取得資格が確認できる免許等の写し-1０-

第２号様式参 加 資 格 審 査 書
参加表明者の名称：○○設計事務所
１ 技術者
資 格

名

在籍人数

一級建築士

名

構造設計一級建築士

名

設備設計一級建築士

名

建築設備士

名

上記

建築積算士

名

以外

その他

名

計名

２ 設計実績（実施要領「５ 参加資格 (1)参加表明 コ」に記載の病院設計実績に限る。）
医療施設の名称

項目

病床・診療科数
病床種別

概要床・診療科□高度急性期・急性期
□慢性期

設計期間

□介護医療院年 月 日〜

工事の種類

㎡

病床・診療科数床・診療科□高度急性期・急性期
□慢性期

設計期間

□回復期

□介護医療院年 月 日〜

工事の種類

年 月 日

新築 ・ 改築

延床面積㎡

病床・診療科数
病床種別

年 月 日

新築 ・ 改築

延床面積

病床種別

□回復期

床・診療科

□高度急性期・急性期
□慢性期

設計期間

□回復期

□介護医療院年 月 日〜

工事の種類

年 月 日

新築 ・ 改築

延床面積㎡（注）５件以内として、行を追加して記載すること。

-11-

第３号様式管理技術者・主任技術者の資格・設計実績
１

管理技術者
氏

名

資格名：一級建築士

法令による免許

取得年月日： 年 月 日／登録番号：

医療施設の名称
主病床・診療科数

な病

床

種

別実

設

計期

間工事

種類

延床面積

績の床・診療科□高度急性期・急性期 □回復期 □慢性期 □介護医療院
年 月 日〜

年 月 日

新築 ・ 改築㎡２−１ 主任技術者（意匠設計）
氏

名

資格名：一級建築士

法令による免許

取得年月日： 年 月 日／登録番号：

医療施設の名称
主病床・診療科数

な病

床

種

別実

設

計

期

間工事

種類

延床

面積

績の床・

診療科

□高度急性期・急性期 □回復期 □慢性期 □介護医療院
年 月 日〜

年 月 日

新築 ・ 改築㎡-12-

２−２ 主任技術者（構造設計）
氏

名
資格名：一級建築士
取得年月日： 年 月 日／登録番号：

法令による免許
資格名：構造設計一級建築士
取得年月日： 年 月 日／登録番号：
医療施設の名称
主病床・診療科数

な病

床

種別実

設

計期

間工事

種類

延床

面積

績の床・診療科□高度急性期・急性期 □回復期 □慢性期 □介護医療院
年 月 日〜

年 月 日

新築 ・ 改築㎡

２−３ 主任技術者（設備設計）
氏

名
資格名：一級建築士
取得年月日： 年 月 日／登録番号：

法令による免許
資格名：設備設計一級建築士
取得年月日： 年 月 日／登録番号：
医療施設の名称
主病床・診療科数

な病

床

種別実設

計

期

間工事

種類

延床

面積

績の床・

診療科

□高度急性期・急性期 □回復期 □慢性期 □介護医療院
年 月 日〜

年 月 日

新築 ・ 改築㎡-13-

第４号様式肝属郡医師会立病院再整備基本設計公募型プロポーザル
質 疑 書

公益社団法人肝属郡医師会 会長 池田 誠 殿

質 問
下記のとおり質問します。

Ｎｏ

質 問 内 容-14-者〇〇設計事務所

第５号様式実 施 体 制 等
１−１．管理技術者、主任技術者
専 門区分

管氏

経験年数

名

職名

齢

病院等医療施設
設 計 実 績資 格

年

専 門

経験年数

所属事務所

病院等医療施設資 格

年

職

設 計 実 績

理

技術者

主任

技術者

１−２．担当技術者
区分

担氏

名
齢名

当技術者

※1：適宜、行を追加してください。
※2：「病院等医療施設設計実績」には、延べ床面積、病床数、階数、設計期間、設計業務における立場を記載してください。
※3：「１−２．担当技術者」の所属事務所欄は、協力事務所の場合のみ事務所名を記載し、参加事務所の場合は「―」を記載してください。
２．設計所要日数等① 基本設計所要日数日間-15-② 基本設計所要延人数人

第６号様式

設
月 日
工 種

１１月
1020

計 工

１２月
1020

程 表

１月
10２月
20-1６-10３月
201020

備 考