実績報告書（処遇改善加算・特定加算・ベースアップ等加算）作成用 基本情報入力シート【注意】本シートは様式作成用のため、提出は不要です。
●次の情報を本シートの黄色セルに入力することで、各様式に自動的に転記されます。 【凡例】（本シート及び各様式）
以下の分類に従い、色付きセルに必要事項を入力してください。
・提出先に関する情報
処遇改善加算及び特定加算の算定に共通して必要な情報 入力セル
・基本情報
処遇改善加算の算定に必要な情報 入力セル
・加算対象事業所に関する情報
特定加算の算定に必要な情報 入力セル
１ 提出先に関する情報
処遇改善加算・特定加算・ベースアップ等加算の届出に係る提出先（指定権者）の名称を入力してください。
加算提出先 福岡県介護保険広域連合
２ 基本情報⇒下表に必要事項を入力してください。
法人名
法人住所

フリガナ

カブシキカイシャコウイキケアサービス

名称

株式会社広域ケアサービス〒

8 1 2 － 0 0 4 4

住所１（番地・住居番号まで）

福岡県福岡市博多区千代４丁目１番２７号

住所２（建物名等）
法人代表者 職名

代表取締役

氏名

広域 太郎

書類作成
担当者

フリガナ

コウイキ ハナコ

氏名

広域 花子

連絡先

電話番号

092-643-7055

FAX番号

092-641-2432

e-mail○○○○○＠fukuoka-kaigo.jp

３ 加算対象事業所に関する情報
下表に必要事項を入力してください。記入内容が別紙様式に反映されます。
事業所の所在地
通し番号

介護保険事業所番号

指定権者名

事業所名
都道府県

1 4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 福岡県

サービス名

市区町村

福岡県

志免町

広域ホームヘルプサービス

訪問介護

福岡県介護保
福岡県
険広域連合

志免町

広域ホームヘルプサービス

訪問型サービス（総合事
業）

福岡県

志免町

広域ホームヘルプサービス

訪問型サービス（総合事業）

4 4 0 1 2 3 4 8 7 6 5福岡県介護保
福岡県
険広域連合

志免町

グループホーム広域認知症対応型共同生活
介護

5 4 0 1 2 3 4 8 7 6 5福岡県介護保
福岡県
険広域連合

志免町

グループホーム広域

介護予防認知症対応型
共同生活介護

2 4 0 1 2 3 4 5 6 7 8

3 4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 粕屋町

6 4 0 1 2 3 4 7 8 6 5 福岡県

福岡県

粕屋町

デイサービス広域

通所介護

7 4 0 A 2 3 4 7 8 6 5 粕屋町

福岡県

粕屋町

デイサービス広域

訪問型サービス（総合事業）

福岡県介護保
福岡県
険広域連合

粕屋町

デイサービス広域

訪問型サービス（総合事業）

8 4 0 1 2 3 4 7 8 6 5
9【記入上の注意】10① （通し番号１～通し番号３） ・（通し番号６～通し番号８）1112

要介護認定者向けの訪問介護・通所介護（地域密着型を含む）と要支援者等向けの総合事業（訪問型サービス・通所型サービス）の指定を同時に受けている場合は、それぞれのサービス別に記載する必要があります。通し番号２・３のように、１つの事業所が複数の指定権者から総合事業の指定を受けている場合は、令和４年度はそれぞれに記載してください。
・ 訪問介護及び通所介護の指定権者・・・福岡県などの都道府県、福岡市などの政令市、久留米市などの中核市）

13
14
15

・ 地域密着型サービスや総合事業の指定権者・・・広域連合や市町村② （通し番号４・通し番号５）
地域密着型サービスで介護予防があるサービス（認知症デイ、グループホーム、小規模多機能）については、令和４年度の申請については、様式上１行で兼ねる事ができませんので、同時指定を受けている場合は、それぞれ地域密着型サー16

ビスと地域密着型介護予防サービスは分けて記載してください。通所リハや訪問看護等の県指定の居宅サービスや介護予防サービスについてはどう記載するかは指定権者にお問合せください。

17

別紙様式３－１

提出先

福岡県介護保険広域連合

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算
実績報告書（令和 4 年度）
１ 基本情報フリガナ

カブシキカイシャコウイキケアサービス

法人名株式会社広域ケアサービス

法人所在地
フリガナ
書類作成担当者
連絡先【記載の順番】① 基本情報入力シート② 別紙様式３－２ と ３－３③ 別紙様式３－１の自動転記部分以外の箇所〒 812－0044
福岡県福岡市博多区千代４丁目１番２７号

この順番を守らないと、別紙様式３－１は完成しませんので注意してください。

コウイキ ハナコ
広域 花子
電話番号 092-643-7055

FAX番号 092-641-2432

E-mail○○○○○＠fukuoka-kaigo.jp【本報告書で報告する加算】 ※取得した加算について「○」、取得しない加算について「×」を選択すること。

○ 介護職員処遇改善加算（処遇改善加算） ○ 介護職員等特定処遇改善加算（特定加算） ○ 介護職員等ベースアップ等支援加算（ベースアップ等加算）※「×」をつけた加算に係る記入欄（グレーになるセル）は、記入不要。

令和４年度に算定した加算の種類に「○」を付けてください。

２ 実績報告＜共通＞ ※詳細は別紙様式３－２及び３－３に記載

本様式では以下の要件を確認しており、オレンジセルが「○」でない場合、加算取得の要件を満たしていない。
Ⅰ【処遇改善加算】介護職員の賃金について、処遇改善加算による賃金改善所要額が、同加算の算定額以上であること
Ⅱ【特定加算】介護職員その他の職員の賃金について、特定加算による賃金改善所要額が、同加算の算定額以上であること
Ⅲ【ベースアップ等加算】介護職員その他の職員の賃金について、ベースアップ等加算による賃金改善所要額が、同加算の算定額以上であること
べースアップは令和４年１０月以
Ⅳ【特定加算】グループ毎の平均賃金改善額が配分ルールを満たしていること
降の実績の記載となります。
Ⅴ【特定加算】経験・技能のある介護職員（A）のうち、１人以上は月額８万円の改善または改善後の賃金が年額440万円以上となっていること（その人数は法人一括で申請する事業所の数に応じて設定）
Ⅵ【ベースアップ等加算】賃金改善の合計額の３分の２以上は、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げに充てること

要件Ⅰ↓
処遇改善加算令和4
年度の加算の総額
賃金改善所要額(ⅰ-ⅱ）②(右欄の額は①欄の額以上であること)
ⅰ）それぞれの加算の算定により賃金改善を行った
賃金の総額(a)本年度の賃金の総額①(1)-(6)-(8)

(1)

(6)
(8)

【基準額１】

要件Ⅲ↓○ ベースアップ等加算 ○14,699,000 円

5,079,000 円

2,767,000 円

14,705,900 円

5,081,724 円

5,094,862 円

89,405,900 円
96,600,000 円(b)処遇改善加算の総額(c)特定加算の総額(d)処遇改善支援補助金及びベースアップ等加算の総額ⅱ）前年度の賃金の総額【基準額１・基準額２・基準額３】

要件Ⅱ↓
特定加算

○

(2)ｰ(4)-(9)

(2)

(4)

93,321,724 円

2,623,000 円
74,700,000 円

45,504,862 円

110,787,724 円(3)55,393,862 円

14,699,000 円(5)7,349,500 円(7)2,539,500 円

4,571,100 円(9)(3)ｰ(5)-(7)2,767,000 円【基準額２】

88,240,000 円【基準額３】

40,410,000 円

・ (1)(2)(3)には、それぞれの加算による賃金改善に伴う法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。
・ (6)には、別紙3-2から、特定加算の総額のうち、経験・技能のある介護職員(A)及び他の介護職員(B)に配分された額が転記される。
ここの基準額１～４は、令和４年度の計画書に記載した額と同じ額(7）には、別紙3-2から、本年度の特定加算の総額が転記される。（その他の職種(C)に配分された額も含む。）
・ ②ⅱ）「前年度の賃金の総額」【基準額１】【基準額２】【基準額３】には、計画書の２（１）②ⅱ）の額を記載することとしているが、職員構成が変わった等のを原則記入してください。（従業員体制等の理由で変更する場合
事由により修正することが可能である。

は理由と変更額を⑦その他に記載が必要。）③ 平均賃金改善額＜特定加算＞
賃金改善
前年度の平均賃金 本年度の平均賃金を実施した額(月額)【基準額４】
額(月額)
グループ

（Ａ）経験・技能のある介護職員（Ｂ）他の介護職員（Ｃ）その他の職種

264,000 円
193,250 円
203,000 円

329,096 円
223,282 円
216,678 円

平均賃金改善額

65,096 円
30,032 円
13,678 円(配分比率)（ｅ）改善後の賃金が最も高額となった者の賃金(年額)(2.17 )
(1.00 )
(0.46 )

要件Ⅳ<-○ A＞BかつA＞2C<-○ B≧２C
3,200,000 円

・ 「前年度の平均賃金額（月額）」【基準額４】には、計画書２（3）⑦ⅳ）の額を記載することとしているが、職員構成が変わった等の事由により修正する
ここは、別紙様式３－２のＡＨの列に記載の数が事業所数を上回らないことが可能である。

と、”○”になりません。×の場合は④に理由をチェックしてください。

④ 月額平均８万円又は改善後の賃金が年額440万円となった者＜特定加算＞ いずれかに該当する人数

要件Ⅴ
3

人

（設定できない事業所があった場合その理由） ※複数回答可## 小規模事業所等で加算額全体が少額であるため。
## 職員全体の賃金水準が低く、直ちに月額平均８万円等まで賃金を引き上げることが困難であるため。
月額平均８万円等の賃金改善を行うに当たり、これまで以上に事業所内の階層や役職にある者に求められる能## 力や処遇を明確化することが必要であり、規程の整備や研修・実務経験の蓄積などに一定期間を要するため。
## その他 （）<-○ Aのうち１人以上が該当

⑤ ベースアップ等による賃金改善額等＜ベースアップ等加算＞ⅰ）介護職員の賃金改善額(n-1)（うち、ベースアップ等
による賃金改善額）(n-2)

賃金改善実施期間

円

2,532,552

円 （ 94.92 ） ％ <- ○（一月あたりⅱ）その他の職員の賃金改善額(o-1)（うち、ベースアップ等
による賃金改善額）(o-2)

2,668,000

422,092

110,680円

95,000円 （ 85.83 ） ％ <- ○（一月あたり15,833

令和年

4

ここは、66.6％から100.0％の範囲になるようにしてください。

要
件
Ⅵ

円）

円）

10

月

～

令和

5

年

3

月(

6 か月 )【記入上の注意】
ここは、ベースアップ支援加算の賃金改善実施期間（給与に反映させた期
・ （n-1）と（o-1）の合計額は、ベースアップ等加算による「賃金改善所要額」（「②賃金改善所要額」の最右欄）と一致すること。

間）を記載してください。加算化される以前の補助金の期間は除きますので注意してください。
⑥ 職場環境等要件に基づいて実施した取組について＜処遇改善加算・特定加算＞【処遇改善加算】
届出に係る計画の期間中に、全体で必ず１つ以上の取組を行うことが必要であること【特定加算】
届出に係る計画の期間中に、「入職促進に向けた取組」、「資質の向上やキャリアアップに向けた支援」、「両立支援・多様な働き方の推進」、「腰痛を含む
心身の健康管理」、「生産性向上のための業務改善の取組」、「やりがい・働きがいの醸成」について、それぞれ１つ以上の取組を行うことが必要であるこ
と。

区分

内容
法人や事業所の経営理念やケア方針・人材育成方針、その実現のための施策・仕組みなどの明確化

入職促進に向
けた取組

事業者の共同による採用・人事ローテーション・研修のための制度構築
他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等、経験者・有資格者等にこだわらない幅広い採用の仕組みの構築
職業体験の受入れや地域行事への参加や主催等による職業魅力度向上の取組の実施

資質の向上や
キャリアアップに向けた支援働きながら介護福祉士取得を目指す者に対する実務者研修受講支援や、より専門性の高い介護技術を取得しようとする者に対する喀痰吸引、認知症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等
研修の受講やキャリア段位制度と人事考課との連動
エルダー・メンター（仕事やメンタル面のサポート等をする担当者）制度等導入
上位者・担当者等によるキャリア面談など、キャリアアップ等に関する定期的な相談の機会の確保

子育てや家族等の介護等と仕事の両立を目指す者のための休業制度等の充実、事業所内託児施設の整備

両立支援・多様な働き方の推進

職員の事情等の状況に応じた勤務シフトや短時間正規職員制度の導入、職員の希望に即した非正規職員から正規職員への転換の制度等の整備有給休暇が取得しやすい環境の整備業務や福利厚生制度、メンタルヘルス等の職員相談窓口の設置等相談体制の充実
介護職員の身体の負担軽減のための介護技術の修得支援、介護ロボットやリフト等の介護機器等導入及び研修等による腰痛対策の実施

腰痛を含む心身の健康管理

短時間勤務労働者等も受診可能な健康診断・ストレスチェックや、従業員のための休憩室の設置等健康管理対策の実施
雇用管理改善のための管理者に対する研修等の実施
事故・トラブルへの対応マニュアル等の作成等の体制の整備

生産性向上のための業務改善の取組

タブレット端末やインカム等のＩＣＴ活用や見守り機器等の介護ロボットやセンサー等の導入による業務量の縮減
高齢者の活躍（居室やフロア等の掃除、食事の配膳・下膳などのほか、経理や労務、広報なども含めた介護業務以外の業務の提供）等による役割分担の明確化
５S活動（業務管理の手法の１つ。整理・整頓・清掃・清潔・躾の頭文字をとったもの）等の実践による職場環境の整備
業務手順書の作成や、記録・報告様式の工夫等による情報共有や作業負担の軽減
ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個々の介護職員の気づきを踏まえた勤務環境やケア内容の改善

やりがい・働きがいの醸成

地域包括ケアの一員としてのモチベーション向上に資する、地域の児童・生徒や住民との交流の実施
利用者本位のケア方針など介護保険や法人の理念等を定期的に学ぶ機会の提供
ケアの好事例や、利用者やその家族からの謝意等の情報を共有する機会の提供※上記に加えて、今年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にもチェック（✔）すること。

変更なし

変更がない場合も各項目にチェックは忘れずしてください。
⑦その他（やむを得ず配分比率を満たすことができなくなった場合等については、下記の欄に記載すること。）※ 給与明細や勤務記録等、実績報告の根拠となる資料は、指定権者からの求めがあった場合に速やかに提出できるよう、適切に保管しておくこと。
※ 処遇改善加算・特定加算・ベースアップ等加算に関して、虚偽や不正があった場合には、支払われた介護給付費の返還や介護事業者の指定取消となる場合があるので留意すること。

実績報告書の記載内容に虚偽がないことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

5

年

6

月 20 日（法人名）

株式会社広域ケアサービス（代表者名） 代表取締役 広域 太郎

改特
善定
の処
み遇
のも
場算
合定
はし
全て
２い
４る
項場
目合
かは
ら各
１区
項分
目か
以ら
上１
の項
取目
組以
が上
必、
要処
。遇

別紙様式３－２

介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書（施設・事業所別個表）

法人名 株式会社広域ケアサービス（グループ別内訳）（グループ別内訳）

本年度の加算の総額［円］ 経験・技能のある介護職員(A)

他の介護職員(B)

処遇改善加算14,699,000

4,409,700

10,289,300

特定加算

5,079,000

2,539,500

2,031,600

507,900

処遇改善支援補助金とベースアップ等加算

2,767,000

192,000

2,431,000

144,000

本年度の賃金の経験・技能のある
総額［円］
介護職員(A)

その他の職種(C)
処遇改善加算の対象者

96,600,000

特定加算の対象者

110,787,724

12,500,000

本年度の常勤換算職員数［人］

他の介護職員(B)その他の職種(C)

経験・技能のある介護職員(A)

他の介護職員(B)

87,743,180

10,544,544

24.0

336.0

経験・技能のある介護職員のうち月平均8万円
特定加算を取得
その他の職種(C) 以上又は年額する事業所数
440万円以上
［人］

48.0

3

3

【賃金の総額に係る記入上の注意】【注意②】
・下表の「本年度の賃金の総額」には、処遇改善加算・特定加算・処遇改善支援補助金・ベースアップ等加算を取得し実施される賃金の改善額を含むこと。
ここに記載する常勤換算数は毎月の・下表の処遇改善加算に係る「本年度の賃金の総額」には、介護職員のみの賃金の総額を記載し、特定加算に係る「本年度の賃金の総額」には、グループ毎の賃金の総額を記載すること。
【処遇改善支援補助金とベースアップ等加算の総額に係る記入上の注意】
積み上げなので最大１２ヶ月分となり・下表の「本年度の処遇改善支援補助金とベースアップ等加算の総額」について、処遇改善加算・特定加算の賃金改善実施期間（原則、４月から翌年の３月までの期間）における処遇改善支援補助金及びベースアップ等加算の合計額を記載すること。
ます。（１ヶ月分のみ記載すると、別紙
・ベースアップ等加算を算定し、特定加算を算定しない事業所は、介護職員について(A)【注意①】(B)グループを設定しないため、下表の「本年度の処遇改善支援補助金とベースアップ等加算の総額」の「グループ別内訳」について、介護職員に配分された額を全額「他の介護職員(B)」の欄に記載し、「経験・技能のある介護職員(A)」の欄は空欄とすること。
様式３－１の③ 平均賃金改善額＜特特定処遇改善加算を算定していな【常勤換算職員数に係る記入上の注意】
定加算＞の箇所の数値が異常となり・賃金改善前の賃金が既に年額440万円を上回り、特定加算の配分対象とならないその他の職種の職員は、「その他の職種（C）」の常勤換算職員数に含めること。なお、「その他の職種（C）」は、実人数によることも可能。
い場合は加算総額の全額を”その【その他の記入上の注意】
他の職員（Ｂ）”に記載してください。
・本表に記載する事業所は、計画書の別紙様式２－２及び２－３に記載した事業所と一致しなければならない。事業所の数が多く、１枚に記載しきれない場合は、適宜、行を追加すること。
処遇改善加算処遇改善支援補助金とベースアップ等加算

特定加算

事業所の所在地
介護保険事業所番号【自動転記部分】

指定権者 都道府県 市区町村

事業所名

サービス名

算定する
加算区分

本実績報告書で一括して届け出る事業所全体の合計

グループ別内訳
本年度の加算の総額［円］ 経験・技能のある 他の介護職員
介護職員
(A)

14,699,0001

4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 福岡県

福岡県

志免町

広域ホームヘルプサー
訪問介護
ビス

加算Ⅰ

5,480,000

2

福岡県介
4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 護保険広 福岡県
域連合

志免町

広域ホームヘルプサー
訪問型サービス（総合事業）
ビス

加算Ⅰ

1,096,000

志免町

広域ホームヘルプサー
訪問型サービス（総合事業）
ビス

加算Ⅰ 通し番号2に含む

志免町

グループホーム広域認知症対応型共同生活介護

加算Ⅰ

5,170,000

志免町

グループホーム広域

介護予防認知症対応型共
同生活介護

加算Ⅰ

888,000

3
4
5

4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 粕屋町

福岡県

福岡県介
4 0 1 2 3 4 8 7 6 5 護保険広 福岡県域連合
福岡県介
4 0 1 2 3 4 8 7 6 5 護保険広 福岡県域連合

6

4 0 1 2 3 4 7 8 6 5 福岡県

福岡県

粕屋町

デイサービス広域

通所介護

加算Ⅰ

1,770,000

7

4 0 A 2 3 4 7 8 6 5 粕屋町

福岡県

粕屋町

デイサービス広域

訪問型サービス（総合事業）

加算Ⅰ

295,0008福岡県介
4 0 1 2 3 4 7 8 6 5 護保険広 福岡県
域連合

粕屋町

デイサービス広域

訪問型サービス（総合事業）

加算Ⅰ 通し番号7に含む

9

4,409,700

本年度の賃金の総額［円］

本年度の賃金の総額［円］

算定する
加算区分

グループ別内訳
本年度の加算の総額［円］ 経験・技能のある 他の介護職員 その他の職種 経験・技能のある 他の介護職員
介護職員
(A)

(B)

10,289,300

96,600,000【注意⑤】
複数の指定権者から総合事業の指定を受けている事業所については、所在地の指１行目の色のついた
定権者の行に額を記載して、セル（T18～V18）に、その他の指定権者について
は、所在地の指定権者を記本実績報告書で一括載した通し番号に含む旨のして届け出る事業所
記載をしてください。

全体の総額及び総数を記入すること5,079,000
特定Ⅰ

2,520,000

特定Ⅰ

504,000

特定Ⅰ 通し番号2に含む
特定Ⅰ

1,457,000

特定Ⅰ

248,000

特定Ⅱ

300,000

特定Ⅱ

50,000

特定Ⅱ 通し番号7に含む

2,539,500(B)

2,031,600

本年度の常勤換算職員数［人］

(C)

介護職員
(A)

(B)

その他の職種(C)

経験・技能のある介護職員(A)

他の介護職員(B)

507,900

12,500,000

87,743,180

10,544,544

24.0

336.0

グループ別内訳
経験・技能のある
本年度の処遇改
介護職員のうち
善支援補助金と月平均8万円以経験・技能のある
その他の職種 上又は年額440 ベースアップ等
他の介護職員
介護職員
加算の総額［円］(C)(B)
万円以上［人］
(A)

48.0

3

2,767,000

192,000

2,431,000

その他の職種(C)144,000

1【注意④】
ここは「経験技能のある介護職員」のうち月平均８万円以上又は年額４４０万円以上に該当する者の数を
事業所単位で記入します。本体事業所と予防サービ
ス・総合事業の指定を同時に受けている場合は例のように本体事業所の行のみに数字を記載してくださ
い。

0
0
1
0
1
0

１行目の色のついたセル（Y18～AG18）に、本実績報告書で一括して届け出る事業所全体の総額及び総数を記入すること

0

【注意③】
注意①と同じで、特定処遇改善加算を算定していない場合は、”他の介
護職員（Ｂ）”と”その他の職種（Ｃ）”
のみに分けて記載してください。

１行目の色のついたセル（AI18～AL18）に、本実績報告書で一括して届け出る事業
所全体の総額及び総数を記
入すること

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

※事務負担軽減のため、複数の事業所について一括して届出を行う場合について、
令和４年度実績報告書（令和５年６月頃提出）から、賃金総額や賃金改善額等に関する事業所ごとの内訳の記載を不要とし、法人単位で一括して記載するものとする。

※事務負担軽減のため、複数の事業所について一括して届出を行う場合について、令和
４年度実績報告書（令和５年６月頃提出）から、賃金総額や賃金改善額等に関する事業所ごとの内訳の記載を不要とし、法人単位で一括して記載するものとする。

※事務負担軽減のため、複数の事業所について一括して届出を行う場合について、令和４年度実績報告書（令和５年６月頃提出）から、賃金総額や賃金改善額等に関する事
業所ごとの内訳の記載を不要とし、法人単位で一括して記載するものとする。

別紙様式３－３

介護職員等ベースアップ等支援実績報告書（施設・事業所別個表）

法人名 株式会社広域ケアサービス［円］
ベースアップ等加算の賃金改善実施期間における賃金の総額（別紙様式3-1②(3)に転記）

55,393,862

ベースアップ等加算の賃金改善実施期間における処遇改善加算の総額（別紙様式3-1②(5)に転記）

7,349,500

ベースアップ等加算の賃金改善実施期間における特定加算の総額（別紙様式3-1②(7)に転記）

2,539,500

ベースアップ等加算の総額(別紙様式3-1①に転記)

2,767,000【記入上の注意】 ・本表に記載する事業所は、計画書の別紙様式２－４に記載した事業所と一致しなければならない。
事業所の数が多く、１枚に記載しきれない場合は、適宜、行を追加すること。
・（p）には、ベースアップ等加算の賃金改善実施期間（令和４年度においては、原則として令和４年10月分から令和５年３月分まで）における賃金の総額を記載すること。（（q）（r）についても同様。）
・(n-1)には、「賃金改善実施期間にベースアップ等加算のみにより賃金改善を行った介護職員の賃金の総額」と、「前年度（賃金改善実施期間に相当する期間）の介護職員の賃金の総額」（計画書【基準額３】参照）とを比較し、その差額を記入すること。
（(o-1)のその他の職員についても同様。）
・(n-2)及び(o-2)には、別紙様式2-1の２（５）ハに記載した具体的な賃金改善の取組に基づく、ベースアップ等（基本給又は毎月決まって支払われる手当の引上げ）による賃金改善の見込額を記載すること。

処遇改善加算事業所の所在地
介護保険事業所番号【自動転記部分】

指定権者

都道府県 市区町村

事業所名

サービス名

本実績報告書で一括して届け出る事業所全体の合計

特定加算

ベースアップ等加算

ベースアップ等加算の賃金改善実施期間
ベースアップ等加算の ベースアップ等加算のにおける賃金の総額
賃金改善実施期間に 賃金改善実施期間に（介護職員とその他の職おける加算の総額
おける加算の総額
員の合計額）［円］
［円］
［円］
(p)
(q)
(r)

55,393,862

7,349,500

2,539,500

加算の総額［円］

2,767,000

広域ホームヘルプサービ
訪問介護ス

960,000

4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 福岡県介護保険広域連合
福岡県
志免町

広域ホームヘルプサービ 訪問型サービス（総合事ス業）

192,000

3

4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 粕屋町

広域ホームヘルプサービ 訪問型サービス（総合事ス業）

4

4 0 1 2 3 4 8 7 6 5 福岡県介護保険広域連合
福岡県
志免町

グループホーム広域認知症対応型共同生活介
護

5

4 0 1 2 3 4 8 7 6 5 福岡県介護保険広域連合
福岡県
志免町

グループホーム広域

介護予防認知症対応型共
同生活介護

6

4 0 1 2 3 4 7 8 6 5 福岡県

福岡県

粕屋町

デイサービス広域

通所介護

7

4 0 A 2 3 4 7 8 6 5 粕屋町

福岡県

粕屋町

デイサービス広域

訪問型サービス（総合事業）

8

4 0 1 2 3 4 7 8 6 5 福岡県介護保険広域連合
福岡県
粕屋町

デイサービス広域

訪問型サービス（総合事業）

1

4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 福岡県

2

9

福岡県

福岡県

志免町

志免町

【注意①】
ここに記載すべき、賃金の総額、処遇改善加算や特定処遇改善加算の加算額については、令和４年度の全額ではなく、ベース
アップ等加算を算定している期間の額（最も早くて令和４年１０月分以降）となりますので、注意してください。

１行目の色のついたセル（R16～T16）に、本実績報告書で一括して届け出
る事業所全体の総額及び総数を記入すること

通し番号２に含む
1,081,000
184,000
300,000
50,000
通し番号7に含む(n-1)⑤ⅰ）介護職員の賃金改善額［円］(n-2)
左記のうち、
ベースアップ等による賃金改善額［円］

2,668,000

2,532,552

(o-1)
(o-2)
⑤ⅱ）その他の 左記のうち、職員の賃金改善 ベースアップ等
額［円］による賃金改善額［円］

110,680

95,000【注意②】
複数の指定権者から総合事業の指定を受けている事業所については、所在地の指定権者の行に額を記載して、その他の指定権者について
は、所在地の指定権者を記載した通し番号に含む旨の記載をしてください。
１行目の色のついたセル（V16～Y16）に、本実績報告書で一括して届け出る事業所全体の総額及び総数を記入すること

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

※事務負担軽減のため、複数の事業所について一括して届出を行う場合について、令和４年度実績報告書（令和５年６月頃提出）から、賃金総額や賃金改善額等に関する事業所ごとの内訳の記載を不要とし、法人単位で一括して記載するものとする。

※事務負担軽減のため、複数の事業所について一括して届出を行う場合について、
令和４年度実績報告書（令和５年６月頃提出）から、賃金総額や賃金改善額等に関する事業所ごとの内訳の記載を不要とし、法人単位で一括して記載するものとする。