小豆島町東京圏ＵＩＪターン移住支援事業補助金交付要綱を次のように定める。
令和６年３月２９日
小豆島町長

大 江 正 彦小豆島町告示第２３号
小豆島町東京圏ＵＩＪターン移住支援事業補助金交付要綱（目的等）
第１条 この補助金は、東京圏から本町への移住に要する経費を補助することにより、本町への移住及び定住の促進による地域の活性化を図ることを目的とする。
２

小豆島町東京圏ＵＩＪターン移住支援事業補助金（以下「補助金」という。）の交付について
は、この要綱に定めるところによる。
（定義）

第２条 この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
(1) 移住支援事業 国のデジタル田園都市国家構想交付金（地方創生推進タイプ（移住・起業、
就業））（以下「交付金」という。
）を活用して香川県が県内市町と連携して実施する移住者のための補助事業をいう。
(2) ワクサポかがわ 香川県が管理する就職マッチングサイトをいう。
(3) 起業等スタートアップ支援補助金（地域課題解決型） 交付金を活用して香川県が実施する起業者のための補助事業をいう。
（補助対象者）
第３条 補助金の交付を受けることができる者（以下「補助対象者」という。）は、移住等に関する要件を満たし、かつ、就業に関する要件（一般）、就業に関する要件（専門人材）、テレワークに関する要件、又は起業に関する要件のいずれかを満たす者とする。
２

前項の「移住等に関する要件」とは、次の各号のいずれにも該当することをいう。
(1) 移住元に関する要件

次のア及びイのいずれにも該当すること。なお、東京圏のうちの条件

不利地域以外の地域に在住しつつ、東京２３区内の大学等へ進学し、東京２３区内の企業等へ就職した者については、その通学期間も対象期間とすることができる。
ア

小豆島町へ住民票を移す直前の１０年間のうち、通算５年以上、東京２３区内に在住又は東京圏（埼玉県、千葉県、東京都及び神奈川県をいう。以下同じ。）のうちの条件不利地域（過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法（令和３年法律第１９号）、山村振興法（昭和４０年法律第６４号）、離島振興法（昭和２８年法律第７２号）、半島振興法（昭和６０年法律第６３号）又は小笠原諸島振興開発特別措置法(昭和４４年法律第７９号）の指定区域を含む市町村（政令指定都市を除く。
）をいう。以下同じ。
）以外の地域に在住し、東京２３区内への通勤（雇用者としての通勤の場合にあっては、雇用保険の被保険者としての通勤に限る。以下同じ。
）をしていたこと。

イ

小豆島町へ住民票を移す直前に、連続して１年以上、東京２３区内に在住又は東京圏のうちの条件不利地域以外の地域に在住し、東京２３区内への通勤をしていたこと。
（ただし、東京２３区内への通勤の期間については、住民票を移す３カ月前までを当該１年の起算点とすることができる。
）(2) 移住先に関する要件

次のア及びイのいずれにも該当すること。

ア 補助金の申請時において、転入後１年以内であること。
イ 小豆島町に、移住支援金の申請日から５年以上、継続して居住する意思を有していること。
(3) その他の要件 次のアからオまでのいずれにも該当すること。
ア 暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者でないこと。
イ 日本人又は外国人（永住者、日本人の配偶者等、永住者の配偶者等、定住者、特別永住者のいずれかの在留資格を有するものに限る。）であること。
ウ 補助対象者が補助金の交付申請時に納付すべき納期限の到来した県税、町税及びその他町に納付すべき金銭を完納していること。

３

エ

補助対象者を含む全ての世帯員が、小豆島町移住促進家賃等補助金を受給していないこと。

オ

その他、町が補助金の対象として不適当と認めた者でないこと。

第１項の「就業に関する要件（一般）」とは、次の各号のいずれにも該当することをいう。

(1) 勤務地が東京圏以外の地域又は東京圏内の条件不利地域に所在すること。
(2) 就業先が、香川県が移住支援事業の対象としてワクサポかがわに掲載している求人又は他の都道府県が移住支援事業の対象としてマッチングサイトに掲載している求人の対象法人（以下「移住支援金対象法人」という。
）であること。
(3) 就業者にとって３親等以内の親族が代表者、取締役などの経営を担う職務を務めている法人への就業でないこと。
(4) 週２０時間以上の無期雇用契約に基づいて、移住支援金対象法人に就業していること。
(5) 第２号に規定する求人への応募日が次に掲げる場合の区分に応じ、それぞれ次に定める日以降であること。
ア 補助対象者が、県が移住支援事業の対象としてワクサポかがわに掲載している求人に応募した場合 県が当該求人を移住支援事業の対象としてワクサポかがわに掲載した日
イ 補助対象者が、他の都道府県が移住支援事業の対象としてマッチングサイトに掲載している求人に応募した場合他の都道府県が当該求人を移住支援事業の対象としてマッチング

サイトに掲載した日(6) 移住支援金対象法人に、移住支援金の申請日から５年以上、継続して勤務する意思を有していること。
(7) 転勤、出向、出張、研修等による勤務地の変更ではなく、新規の雇用であること。
４

第１項の「就業に関する要件（専門人材）」とは、次の各号のいずれにも該当することをいう。
(1) 勤務地が東京圏以外の地域又は東京圏内の条件不利地域に所在すること。
(2) 香川県プロフェッショナル人材戦略拠点が実施するプロフェッショナル人材事業又は国が実施する先導的人材マッチング事業を利用して就業した者であること。
(3) 週２０時間以上の無期雇用契約に基づいて就業していること。

(4) 当該就業先において、移住支援金の申請日から５年以上、継続して勤務する意思を有していること。
(5) 転勤、出向、出張、研修等による勤務地の変更ではなく、新規の雇用であること。
(6) 目的達成後の解散を前提とした個別プロジェクトへの参加等、離職することが前提でないこと。
５第１項の「テレワークに関する要件」とは、次の各号のいずれにも該当することをいう。
(1) 所属先企業等からの命令ではなく、自己の意思により移住した場合であって、移住先を生活の本拠とし、移住元での業務を引き続き行うこと。
(2) 所属先企業が、国のデジタル田園都市国家構想交付金（デジタル実装タイプ（地方創生テレ
ワーク型））又はその前歴事業を活用した取組の中で当該移住者に所属先企業等から資金提供がなされていないこと。

６第１項の「起業に関する要件」とは、補助金申請までの１年以内に、起業等スタートアップ支援補助金（地域課題解決型）交付要領に基づく交付決定を受けていることをいう。

７

補助対象者が、２人以上の世帯向けの金額を申請しようとする場合には、次の各号に掲げる事
項のいずれにも該当しなければならない。
(1) 補助対象者を含む２人以上の世帯員が移住元において、同一世帯に属していたこと。
(2) 補助対象者を含む２人以上の世帯員が申請時において、同一世帯に属していること。
(3) 補助対象者を含む２人以上の世帯員がいずれも、申請時において転入後１年以内であること。
(4) 補助対象者を含む２人以上の世帯員がいずれも、暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有するものでないこと。

８

補助対象者が、１８歳未満の世帯員を帯同して移住し、１８歳未満の世帯員につき加算金（以下「子育て世帯加算」という。
）を申請しようとする場合は、次の各号に掲げる事項のいずれにも該当しなければならない。
(1) １８歳未満の世帯員は、前項に掲げる要件を満たした上で、申請日の属する年度の４月１日時点において１８歳未満であること。ただし、申請日の属する年度の４月２日が１８歳の誕生日の者は対象とする。
(2) １８歳未満の世帯員は、補助対象者の配偶者でないこと。
（補助金の交付）第４条 町長は、補助対象者に対し、２人以上の世帯の場合にあっては１００万円、単身世帯の場
合にあっては６０万円の補助金を交付する。なお、子育て世帯加算は、１８歳未満の者１人につき１００万円とする。
（交付の申請）第５条 補助金の交付を受けようとする者（以下「申請者」という。）は、小豆島町東京圏ＵＩＪターン移住支援事業補助金交付申請書（様式第１号）（以下「交付申請書」という。）を町長に、当該年度の２月末日までに提出しなければならない。
２

申請者は、次の各号に掲げる書類を交付申請書に添えて町長に提出しなければならない。
(1) 写真付き身分証明書又はその写し（提示により本人確認できる書類）(2) 移住元の住民票の除票の写し等（移住元での在住地、在住期間を確認できる書類。２人以上

の世帯向けの金額を申請しようとする場合は、申請者を含む２人以上の世帯員の移住元での在住地を確認できる書類）(3) 申請者が日本国籍を有しない者である場合は、永住者、日本人の配偶者等、永住者の配偶者
等、定住者、特別永住者のいずれかの在留資格を証明するもの(4) 移住支援金の振込先の預金通帳又はキャッシュカードの写し（確実に振込可能となる情報（金融機関名・支店名・口座種類・口座番号・店番号・名義人名）が確認できるものに限る。）(5) 申請者が第３条第３項又は同条第４項の就業に関する要件を満たす者である場合は、就業証
明書（就業に関する要件用）（様式第２号）(6) 申請者が第３条第５項のテレワークに関する要件を満たすものである場合は、就業証明書（テレワークに関する要件用）（様式第３号）(7) 東京２３区で勤務していた企業等の就業証明書又は離職票等、移住元での在勤地、在勤期間及び雇用保険の被保険者であったことが確認できる書類（東京２３区以外の東京圏（条件不利地域を除く。）から東京２３区へ通勤していた者の場合）(8) 開業届出済証明書等、移住元での在勤地を確認できる書類（東京２３区以外の東京圏（条件不利地域を除く。
）から東京２３区へ通勤していた法人経営者又は個人事業主の場合）(9) 個人事業等の納税証明書等、移住元での在勤期間を確認できる書類（東京２３区以外の東京圏（条件不利地域を除く。
）から東京２３区へ通勤していた法人経営者又は個人事業主の場合）(10) 東京２３区内の大学等の在学期間の分かる卒業証明書等の書類（東京２３区内の大学等へ通学していた者の場合）(11) 申請者が第３条第４項の起業に関する要件を満たす者である場合は、起業等スタートアップ
支援補助金（地域課題解決型）の交付決定通知書の写し(12) 県税に滞納がないことを証明する書類（２人以上の世帯向けの金額を申請しようとする場合
は、申請者を含む世帯員全員の滞納がないことを証明する書類）(13) 町税及び、その他町に納付すべき金銭に滞納がないことを証明する書類（２人以上の世帯向けの金額を申請しようとする場合は、申請者を含む世帯員全員の滞納がないことを証明する
書類）［ただし、本人（必要に応じて家族）の同意の下、市町内部の税務情報照会手続きにより確認を行う場合、本号の規定は不要。］(14) 前各号に掲げるもののほか町長が必要と認める書類（交付の決定）第６条 町長は、前条の規定による申請があった時は、その内容を審査し、補助金を交付すべきものと認めたときは、交付の決定を行い、小豆島町東京圏ＵＩＪターン移住支援事業補助金交付決
定通知書（様式第４号）により、申請者に通知する。
２

町長は、前項の決定に際して必要な条件を付すことができる。
(補助金の請求)第７条 申請者は、前条第１項の規定による通知を受けたときは、小豆島町東京圏ＵＩＪターン移住支援事業補助金交付請求書（様式第５号）により、町長に補助金を請求するものとする。
（補助金の交付）第８条 補助金は、第６条第１項の規定により交付の決定をした後に交付するものとする。

（交付決定の取消等）
第９条 町長は、前条の規定により補助金の交付を受けた者（以下「補助金受給者」という。）が次の各号のいずれかに該当すると認めるときは、補助金の交付の決定の全部又は一部を取り消すことができる。ただし、雇用企業の倒産、災害、病気等のやむを得ない事情として、町長が認めた場合は、この限りではない。
(1) 補助金の申請日から５年以内に、小豆島町から転出した場合。
(2) 申請者が第３条第３項又は同条第４項の就業に関する要件を満たす者である場合、補助金の申請日から１年以内に、補助金の要件を満たす職を辞した場合。
(3) 第３条第４項の起業等スタートアップ支援補助金（地域課題解決型）交付要領に基づく交付決定を取り消された場合。
(4) 虚偽の申請であること又は居住、就業若しくは起業の実態がないことが明らかになった場
合。
２

町長は、前項及び第７項の規定により交付決定の全部又は一部を取り消した場合は、小豆島町
東京圏ＵＩＪターン移住支援事業補助金交付決定取消通知書（様式第６号）により、通知するも
のとする。

３

補助金受給者は、町が居住確認のための立ち入り調査等を行う場合は、これに応じなければならない。

４

第１項第１号の規定にかかわらず、補助金受給者の就業先が行う一時的な勤務、転勤、出向又は研修等による転出の場合には、交付決定の取消しを行う必要はないものとする。この場合、補助金受給者は、転出前に就業先が発行する一時的な勤務、転勤、出向又は研修等で他の市区町村へ転出することの証明書（様式第７号）を提出しなければならない。

５

第１項第１号の規定にかかわらず、補助金受給者が県内の他市町に転出する場合は、交付決定の取消等を行う必要はないものとする。この場合、補助金受給者は、町長に転出報告書（様式第８号）を提出しなければならない。なお、転出した後、さらに別の県内の市町に転出する場合も同様とし、以後、転出のたびに同様の取扱いとする。

６

補助金受給者は、補助金の申請日の次年度から５年間の間、毎年度、３月１日から同月３１日
までに、町長に現況届（様式第９号）を提出しなければならない。

７

町長は、補助金受給者から前３項に規定する書類の提出がない場合、第３項に規定する立ち入り調査等を拒否した場合等で補助金受給者の県内居住が確認できないときは、交付決定を取り消すことができる。
（返還請求）

第１０条 町長は、前条の規定により交付決定の全部又は一部を取り消した場合は、既に支給した補助金の全部又は一部の返還を命ずることができる。
２

町長は、前項の規定により補助金受給者に損害が生じることがあってもその賠償の責めを負わない。

３

本条による返還金額は次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める額とする。
(1) 虚偽の申請等が明らかになった場合

全額(2) 補助金の申請日から３年未満で県外の市区町村に転出した場合 全額

(3) 補助金の申請日から３年以上５年以内に県外の市区町村に転出した場合半額(4) 申請者が第３条第３項又は同条第４項の就業に関する要件を満たす者である場合、補助金の申請日から１年以内に補助金の要件を満たす職を辞した場合全額(5) 第３条第６項の起業等スタートアップ支援補助金（地域課題解決型）交付要領に基づく交付決定を取り消された場合 全額(補則）第１１条 この要綱に定めるもののほか、補助金の交付に関し必要な事項は、町長が定める。
附 則
この告示は、令和２年１月２９日から施行する。ただし、第３条第２項第３号オの規定は、令和２年４月１日から適用する。
附 則
この要綱は、令和３年４月１日から施行する。
附 則
１ この要綱は、令和４年４月１日から施行する。
２ 改正後の第３条第５項第２号、同条第９項及び第４条の規定は、この要綱の施行の日以後に転入した者について適用し、同日前に転入した者については、なお従前の例による。
附 則
１ この要綱は、令和５年４月１日から施行する。
２ 改正後の第４条の規定は、この要綱の施行の日以後に転入した者について適用し、同日前に転入した者については、なお従前の例による。
附 則
この告示は、公布の日から施行する。
附 則
１ この告示は、令和６年４月１日から施行する。
２ 改正後の第３条第２項第３号の適用については、この告示の施行の日以後に転入した者について適用し、同日前に転入した者については、なお従前の例による。

様式第１号（第５条関係）
小豆島町長

殿
年

月

日

小豆島町東京圏ＵＩＪターン移住支援事業補助金交付申請書
小豆島町東京圏ＵＩＪターン移住支援事業補助金交付要綱に基づき、移住支援金の交付を申請します。
なお、小豆島町が要綱第３条第２項(3)ウの規定に関する調査・納付確認を行うことを承諾します。
１

申請者欄

ふりがな

性別

生年月日

氏名
住所

年
〒

月

日

電話番号

メールアドレス２

移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）

世帯区分

単身世帯

移住支援金
の種類

就業

就業

（一般）

（専門人材）

２人以上の世帯

左記の家族の人数のうち 18 歳未満
の者の人数
テレワーク

関係人口

３ 各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※
別紙１「移住支援金の交付申請に関する誓約事
Ａ 誓約する項」に記載された内容について
別紙２「小豆島町移住支援事業に係る個人情報
Ａ 同意するの取扱い」に記載された内容について申請日から５年以上継続して小豆島町に居住す
Ａ 意思があるる意思について(就業・起業の場合のみ記載）
申請日から５年以上継続して、就業・起業する
Ａ 意思がある
意思について(就業の場合のみ記載）
Ａ ３親等以内の親
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を族に該当しない担う者との関係(テレワークの場合のみ記載）
小豆島町への移住の意思について

Ａ 自己の意思である※

各種確認事項のＢに○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。

４

転出元の住所
住所

〒

人

起業

Ｂ 誓約しない
Ｂ 同意しない
Ｂ 意思がない
Ｂ 意思がない
Ｂ ３親等以内の親族に該当する
Ｂ 所属からの命令
である

５（東京 23 区の在勤者に該当する場合のみ記載）東京 23 区への在勤履歴
期間（年月日～年月日）

就業先名称

就業先所在地※東京 23 区への在勤後、移住前に東京 23 区以外での在勤履歴があれば記入してください。ただし、当該在勤履歴がある場合、移住支援金の支給対象とならない場合があります。（移住前の勤務先を辞職後、住民票を移すまでの間に、東京 23 区外であって移住先とは異なる都道府県において雇用保険の被保険者として雇用されていた者は原則として要件を満たしません。）

６（東京 23 区内の大学等への通学者に該当する場合のみ記載）東京 23 区への通学履歴
期間（年月日～年月日）

通学先名称

通学先所在地７（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署
所在地

勤務先部署に行く頻度〒

週 ・ 月 ・ 年（

勤務先部署からの通勤手当の支給の有無

回程度 ／ 行くことはない ／ その他

）
有

・

無

様式第１号 別紙１（第５条関係）
小豆島町東京圏ＵＩＪターン移住支援事業補助金の交付申請に関する誓約事項

１

小豆島町東京圏ＵＩＪターン移住支援事業補助金に関する報告及び立入調査について、小豆島町から求められた場合には、それに応じます。

２

補助申請者を含む全ての世帯員は、暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者ではありません。

３

以下の場合には、小豆島町東京圏ＵＩＪターン移住支援事業補助金交付要綱に基づき、補助金の全額又は半額を返還します。

（１）補助金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額（２）補助金の申請日から３年未満に県外の市区町村に転出した場合：全額（３）（就業の場合）補助金の申請日から１年以内に補助金の要件を満たす職を辞した場合：全額（４）小豆島町東京圏ＵＩＪターン移住支援事業補助金交付要綱及び起業等スタートアップ支援補
助金（地域課題解決型）交付要領に基づく交付決定を取り消された場合：全額（５）補助金の申請日から３年以上５年以内に県外の市区町村に転出した場合：半額

様式第１号 別紙２（第５条関係）
小豆島町東京圏ＵＩＪターン移住支援事業補助金に係る個人情報の取扱い

香川県及び小豆島町は、小豆島町東京圏ＵＩＪターン移住支援事業補助金の実施に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
また、香川県及び小豆島町は、当該個人情報について、他の都道府県及び香川県内の各市町において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府
県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。

様式第２号（第５条関係）
年 月 日
小豆島町長 殿
所 在 地
事業者名
代表者名
電話番号
担 当 者

就業証明書（就業に関する要件用）
下記のとおり相違ないことを証明します。
記

勤務者名
勤務者住所
勤務先所在地
勤務先電話番号
就業年月日
応募受付年月日
雇用形態

週 20 時間以上の無期雇用
勤務者と代表者又は取締役などの経営を担う者との関係は、３親等以内

マッチングサイト掲
載求人（※）の場合の親族に該当しない。
□ 「ワクサポかがわ」掲載求人
該当する求人番号：－□ 県のマッチングサイト掲載求人－

プロフェッショナル
目的達成後に離職することが前提ではない。
人材事業又は先導的人材マッチング事業□ プロフェッショナル人材事業□ 先導的人材マッチング事業を利用している場合
小豆島町東京圏ＵＩＪターン移住支援事業補助金に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、香川県及び小豆島町の求めに応じて、同県及び町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。
（※移住支援金の対象として、香川県が「ワクサポかがわ」に掲載している求人又は他の都道府県が同都道府県の指定するマッチングサイトに掲載している求人をいう。）

様式第３号（第５条関係）

年月 日

小豆島町長宛て

所 在 地
事業者名
代表者名
電話番号
担 当 者

就業証明書（移住支援金の申請用）

下記のとおり相違ないことを証明します。
記

勤務者名
勤務者住所
（移住前）
勤務者住所
（移住後）
勤務先部署の所在地
勤務先電話番号

移住の意思

所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む）ではない

交付金による
資金提供

当該勤務者にデジタル田園都市国家構想交付金（デジタル実装タイプ（地方創生テレワーク型））又はその前歴事業による資金提供をしていない

香川県移住支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、香川県及び小豆島町の求めに応じて、同県及び町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。

様式第４号（第６条関係）
年

第
月

号
日

様
小豆島町長
小豆島町東京圏ＵＩＪターン移住支援事業補助金交付決定通知書
小豆島町東京圏ＵＩＪターン移住支援事業補助金交付要綱の規定に基づき、以下のとおり移住支援金を交付することを決定しましたのでお知らせいたします。
移住支援金

円

（備考）
１ 小豆島町は、小豆島町東京圏ＵＩＪターン移住支援事業補助金交付要綱の規定に基づき、以下の場合には、移住支援金の全額又は半額の返還を請求します。
・申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額・申請日から３年未満に県外の市区町村に転出した場合：全額・申請日から３年以上５年以内に県外の市区町村に転出した場合：半額
・申請者が第３条第３項又は同条第４項の就業に関する要件を満たす者である場合、申請日から１年以内に補助金の要件を満たす職を辞した場合：全額・起業等スタートアップ支援補助金（地域課題解決型）の交付決定を取り消された場合：全額
２

小豆島町は、小豆島町東京圏ＵＩＪターン移住支援事業補助金交付要綱の規定に基づき、移住支援事業が適切に実施されたかどうか等を確認するため、必要な事項の報告を求め、及び関係する場所に立入調査を行います。報告及び立入調査に応じない場合、備考１に定める返還請求を行う場合があります。

３

フラット３５地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げの適用について
・この通知書はフラット３５地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げの適用を受ける際の必要書類であり、紛失した場合は金利引下げの適用を受けられない場合があります。
・移住支援金の返還を請求された場合はフラット３５地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げの適用を受けられない場合があります。
・移住支援金を受領した方に対するフラット３５地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げ制
度の適用を受けるためには、交付決定日から５年以内に取扱金融機関への申込が必要となります。

４株式会社日本政策金融公庫の創業者向け融資制度における特別利率の適用について
・この通知書は日本政策金融公庫による新規開業支援資金等の特別利率の適用を受ける際の必要書類であり、紛失した場合は特別利率の適用を受けられない場合があります。
・移住支援金の返還を請求された場合は日本政策金融公庫による新規開業支援資金等の特別利率の適用を受けられない場合があります。

様式第５号（第７条関係）
年

小豆島町長

月

日

殿
(申請者) 住

所

氏

名

電話番号

小豆島町東京圏ＵＩＪターン移住支援事業補助金交付請求書

年月日付けで補助金の交付決定通知のあった小豆島町東京圏ＵＩＪターン

移住支援事業補助金について、小豆島町東京圏ＵＩＪターン移住支援事業補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１

請求金額

２

振込先

円

金融機関
口座種別

支店名
普通

・ 当座 (どちらかに○を付けてください)

口座番号
口座名義人

(フリガナ)

様式第６号（第９条関係）
年

第

号

月

日

様
小豆島町長

小豆島町東京圏ＵＩＪターン移住支援事業補助金交付決定取消通知書

年

月

日付け

第

号で補助金の交付を決定した当該補助事業について、補助金交付決定の全部又は一部を取り消したので、小豆島町東京圏ＵＩＪターン移住支援事業補助金交付要綱第９条の規定により通知します。
記
１

補助事業の名称
小豆島町東京圏ＵＩＪターン移住支援事業

２

補助事業受給者名

３

交付決定取消の理由

４

補助金返還額円様式第７号（第９条関係）年月日

小豆島町長 殿
所 在 地
事業者名
代表者名
電話番号
担 当 者
一時的な勤務、転勤、出向又は研修等で他の市区町村へ転出することの証明書
下記のとおり相違ないことを証明します。
記
勤務者名
一時的転出先（勤務先等）の所在地
一時的転出先（勤務先等）
の電話番号
転出理由
※いずれかに✔してください

一時的な勤務先の変更□

転勤 □ 出向 □ 研修 □ その他□（その他の内容

転出の期間

一時的な転出の内容※両方に✔してください

年

）
月

日～

年

月

日

□
□

他の市区町村に転出する期間が１年以内であること転出した者は、転居先で活動した後、転出前の就業先で勤務する予定であること

小豆島町東京圏ＵＩＪターン移住支援事業補助金に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、小豆島町の求めに応じて、県及び小豆島町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。
※勤務者に対して補助金を支給した小豆島町から、転出前の就業先又は一時的な転出先（勤務先等）に就業等の状況を確認する場合があります。
一時的な転出ではないことが明らかになった場合、勤務者に対して移住支援金の全額又は一部の返還を求める場合があります。

様式第８号（第９条関係）
転
小豆島町長

出 報

告 書

殿
年

連絡先
氏

日

日中連絡の取れる電話番号

ふりがな
届出人
(補助金
受給者)

月

（

）

－

名
※必ず記入してください
〒

－

〒

－

新住所

旧住所

転出年月日

小豆島町

年

月

日

※補助金を受給した小豆島町から転出する場合、必ずこの転出報告書をご提出ください。転出した後、さらに別の市区町村に転出する場合も同様にこの転出報告書の提出が必要です。以後、転出のたびに同様の手続を行ってください。
※転出先に居住されていることを確認するため、転出先の住民票担当課への問い合わせや転出先の立ち入り調査等を行う場合があります。
立ち入り調査等を拒否する場合など、県内での居住が確認できない場合は、補助金の交付決定を取り消し、既に交付した補助金の返還を命じる場合があります。
※補助金の申請日から５年以内に県外に転出する場合は、補助金の返還対象になります。

様式第９号（第９条関係）
現 況 届
小豆島町長

殿
年

連絡先
氏

日

日中連絡の取れる電話番号

ふりがな
届出人
(補助金
受給者)

月

（

）

－

名
※必ず記入してください

現在の住所

〒

－

〇就業に関する要件（一般又は専門人材）を満たす者として交付決定を受けた場合は、以下も記載すること。

ただし、本項目の届出は、移住支援金の申請日の次年度までとする。
事業所名
勤務先所在地
就業年月日
雇用形態
この者は、本事業所で勤務していることを証明します。
年月日（所 在 地）証明欄（事業所名）（代表者名）（電話番号）（担 当 者）※現在の住所地を確認するため、住民票の写しを１部添付してください。
※当該年度の３月１日から３月３１日の間に、この現況届を提出してください（補助金の申請日の次年度から５年間）。
※転出先に居住されていることを確認するため、転出先の住民票担当課への問い合わせや転出先の立ち入り調査等を行う場合があります。
立ち入り調査等を拒否する場合など、県内いずれかの市町での居住が確認できない場合は、移住支援金の交付決定を取り消し、既に交付した移住支援金の返還を命じる場合があります。
※移住支援金の申請日から５年以内に県外に転出する場合は、移住支援金の返還対象になります。