a2024年度

A

個人申込用

「看護職向け賠償責任保険」
記入例
看護賠
入会申込書 兼一般社団法人日本看護学校協議会共済会 御中

2024年度「看護職向け賠償責任保険」加入依頼書

ご加入時の確認事項
加入依頼書※太枠に必要事項をご記入ください

・私は、保険契約者である一般社団法人日本看護学校協議会共済会の会員であること。
・私は、パンフレットに記載の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容に同意していること。

記
フ☆

入リ日
ガ

西暦

2024 年 3 月 1日
カンナ

ゴ

ハナ

生 年 月 日

西暦

コ

個人加入用
共 済 会 員 No.

1995 年 10 月 1日

看護 花子

署名

加入者（被保険者）（自署）
氏
名 上記「ご加入時の確認事項」を確認の上、契約者である団体に対して加入を依頼します。一般社団法人日本看護学校協議会共済会の会員でない場合には、同会に入会することを申し込みます。
〒自宅・携帯TEL（ ○△□ ̲ 0000 ̲ 1111 ）1 0 4 0 0 3 3

加入者（被保険者）
住 所 ・ 電 話 東京都中央区新川 2−22−2
メールアドレス所属施設名

ご加入プランに✓ がない場合は︑Ａプランで登録させていただきます︒

日中の連絡先ご加入プラン〇〇〇〇〇〇〇@△△△ . □□□※携帯のアドレスを登録される場合は、willnext@medic-oﬃce.co.jp からのメールを受信できるように設定ください。

〇〇〇病院
□Ａプラン
✓

いずれかに□を入れてください□上記所属施設✓

TEL（03□上記自宅・携帯̲

0000 ̲ 2222 ）□上記メールアドレス（ご加入されるプランにチェックを入れてください）□Ｂプラン※加入プランにチェックがない場合は、Aプランでお手続きさせていただきます。

会社名：他の同種の保険契約等（※）がありますか。
は い 保険等の種類：（※）ご加入の保険契約の全部または一部に対して支払い責任が同じで いいえ 満期日：ある他の保険契約をいいます。
支払限度額：★

本保険で補償の対象となる危険について、過去5年以内に損害賠償請求 はいどちらかに○を を受けたことがありますか（過去に引受保険会社と締結した保険契約のいいえ付けて下さい 申込み時において、すでに告知いただいたものを除きます）。

※左記のいずれかが「はい」の場合は、その具体的な内容を記入（告知事項申告欄） 本保険で補償の対象となる危険について、将来損害賠償請求を受けるおそれのある事実がすでに発生していることを知っていますか（過去に引 は い受保険社と締結した保険契約の申込み時において、すでに告知いただい いいえたものを除きます）。

★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。
これらに事実と異なる記載をした場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご加入を解除することがあります。
【看護職賠償責任保険の場合】ご加入後に加入依頼書に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合は、すみやかに取扱代理店または引受保険会社にご連絡いただく義務があります。
ご連絡がない場合は、保険金をお支払いできないことがあります。
また変更の内容によってご契約を解除することがあります。
【受託者賠償責任保険の場合】ご加入後に加入依頼書等に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合は、遅滞なくご加入の取扱代理店または引受保険会社にご連絡いただく義務があります。ご連絡がない場合は、ご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。

ご希望の補償開始日にチェックを入れてください。ただし、補償開始日の前月25日までに加入書類のご提出が必要です。
＊本書の到着が加入書類締切日を過ぎた場合には、翌月のご加入となります。
※補償期間中の途中脱退はできませんので、予めご了承ください。

加入期間掛

金

Aプラン

Bプラン

加入書類締切日

2024 年 3 月 31 日から加入

12ヶ月

2,980 円

3,440 円

2024 年 3 月 25 日必着□□ 2024 年 6 月 1 日から加入□ 2024 年 7 月 1 日から加入□ 2024 年 8 月 1 日から加入□ 2024 年 9 月 1 日から加入□ 2024 年10月 1 日から加入□ 2024 年11月 1 日から加入□ 2024 年12月 1 日から加入□ 2025 年 1 月 1 日から加入□ 2025 年 2 月 1 日から加入□ 2025 年 3 月 1 日から加入

11ヶ月

2,820 円

3,230 円

2024 年 4 月 25 日必着

10ヶ月

2,650 円

3,040 円

2024 年 5 月 25 日必着

9ヶ月

2,470 円

2,810 円

2024 年 6 月 25 日必着

8ヶ月

2,290 円

2,590 円

2024 年 7 月 25 日必着

7ヶ月

2,130 円

2,390 円

2024 年 8 月 25 日必着

6ヶ月

1,970 円

2,190 円

2024 年 9 月 25 日必着

5ヶ月

1,760 円

1,960 円

2024 年10月 25 日必着

4ヶ月

1,600 円

1,760 円

2024 年11月 25 日必着

3ヶ月

1,430 円

1,550 円

2024 年12月 25 日必着

2ヶ月

1,270 円

1,350 円

2025 年 1 月 25 日必着

1ヶ月

1,090 円

1,140 円

2025 年 2 月 25 日必着

2024 年 5 月 1 日から加入＊補償終了日は、いずれの場合も2025年3月31日午後4時です。
＊上記掛金には、一般社団法人日本看護学校協議会共済会の年会費100円と、共済制度運営費810円が含まれます。

＊＊-＊＊＊＊＊＊（0000年00月作成）

裏面もご覧ください︒

補償開始日に必ず☑ を入れてください︒

□✓

補償開始日

H

口座振替依頼書

口座振替依頼書

性フ リ ガ ナ

別（男女）

加 入 者
生年月日
※ ご捺印いただいた印が下記のような場合は、不鮮明のため口座をご登録できない場合がございますので、年月日
氏名（西 暦 ）捺印に失敗した場合は、余白に再度ご捺印をお願いします。

ブレ重なり

電話番号：看護薄い例

看護

かすれい看護
看護

にじみ−

悪看護

看護

〒加 入 者
住所 鮮明

看護

看護

良い例

フ リ ガ ナ

看護■個人口座をご登録の場合

複数印

−

−

個 人 口 座・法 人 口 座 の ど ち ら をご登録の場 合 も﹁ 加 入 者 氏 名 ﹂は必ずご記入ください︒■法人口座をご登録の場合
フ リ ガ ナフ リ ガ ナ

法人名＋加施 設
入 長者名
氏名

カン ゴ

ハナ コ

看護

性花子

別生年月日（男女）西暦 1995 年 10 月

1 日

＊法人名、施設長名は社版でも結構です。

■個人口座をご登録の場合――― 預金口座振替規定（ゆうちょ銀行は除く） ―――

トウキョウトチュウオウクシンカワ 2-22-2

フ リ ガ ナ

１．貴行（金庫、組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引〒 104 − 0033
落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻
加 入 者
請求書の提出または小切手の振出しはしません。
住所２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金電話番号： ○△□− 0000 − 1111
額を含む。
）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
■法人口座をご登録の場合
３．この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、貴行はこの契約が終了したものとし
フ リ ガ ナて取扱ってさしつかえありません。
法４．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、人名＋貴行の責めによる場合を除き、貴行には迷惑をかけません。
施＜ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
設長名＞

東京都中央区新川 2−22−2＊法人名、施設長名は社版でも結構です。

切り取らないでください！

農協
漁協

2 3 2 8 2 063

明治安田収納ビ
ジネスサ ービス
株式会社(MBS)1（ゆうちょ銀行は捨印不要）

左づめでご記入ください。

預金種目

丸の内中央

みずほ

普通（総合）１座２ 0

0 0 0 1 0 0 4当

1 2 3 4 5 6（6桁目がある場合は※にご記入ください）定※

不備返却事由3 印鑑相違4 印鑑不鮮明
5 該当口座なし
6 口座解約済
7 その他
事由

1 預金取引なし
2 記載事項等相違
ア．金融機関番号
イ．店名
ウ．店番
エ．預金種目オ．口座番号カ．口座名義金融機関番号

令和

2 7 6 0 0 0 0 0 1 6 1
26
7

字体相違、代表者名漏れを含む（お願い）この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書が送付された場合、記載内容に不備がありましたら、上記該当項目に○印を付けて明治安田収納ビジネスサービス株式会社(MBS)へ至急ご返送ください。

金 融 機 関 お届 け 印︵訂正印もお届け印をご捺印ください︒︶

御中

看護銀
行
信用金庫
信用組合
労働金庫

加入者及び預金者は、明治安田収納ビジネスサービス株式会社(MBS)を収納代行会社として、上記の預金口座振替規定に同意のうえ、口座振替を依頼します。

指

ゆうちょ銀行以外はコチラにご記入ください︒

みずほ

金融機関持ち込み不要！

03-3615-3125

口
カナ預金者名 カ ン コ ﾞ

預金者名

ハナコ

看護花子

金融機関
お届け印
（サイン）

看護座

ゆうちょ銀行はコチラにご記入ください︒

明治安田収納ビジネスサービス株式会社

振替日･払込日

印鑑は必ず金融機関届出印をご押印ください。また訂正箇所にも必ず訂正印をご押印ください。

必ず金融機関にお届けの口座名義人名をご記入く+B:LOOQH[Wཱྀᗙ᣺᭰౫㢗᭩ $ B㸦+Ѝ5㸧Ѝᰯ஢LQGG
ださい。

もう一度ご確認を！
金融機関お届け印ではっきりとご捺印ください。

受付印
ゆうちょ銀行の場合は、取扱店日附印
記号番号を必ずご記入ください。
（例）番号が4321（7桁以下）のとき
前 0 を記入00004321

ご確認くださいネットバンク、印鑑レス口座等、印鑑による本人確認が取れない口座をご利用の場合は、メールやWEBページ等で金融機関から本人確認が行われます。認証方法等については金融機関ごとに異なりますので、事前にご確認ください。