独立行政法人
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国立病院機構国立病院機構相模原病院からの国立病院機構 相模原病院 広報誌
平成26年4月30日号
発 行：国立病院機構 相模原病院
発行責任者：秋山一男
住 所：相模原市南区桜台18-1
電 話：042-742-8311（代表）F A X：042-742-5314

第62号

写真：伊豆恋人岬より望む富士（撮影：冨永泰平）

第62号 目 次「相模原病院における内眼部手術の実際」

2「原発性アルドステロン症
あなたの高血圧は大丈夫ですか？」6「 初診時特定療養費（保険外選定療養費）の4「降圧剤って一度飲みはじめたらやめられない？
決してそんなことはありません！」「新しい心臓血管撮影装置の導入」

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改定について」連 載 近隣協力医療施設の紹介コーナー
町田市南成瀬「椎名眼科」

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第62号

平成26年4月30日

ジ（幅0.89㎜）に進化後は30年弱もの間変化はありま「相模原病院における内眼部手術の実際」せんでしたが、2001年に小切開硝子体手術(Tranconjunctival Sutureless Vitrectomy：以下TSV)が海外で報告されました。その報告が画期的であったのは小切開、つまり手術時に小さい傷口しか作成しな

眼科医長
高階いため、終了時の縫合を不要（自己閉鎖創による無縫博嗣合手術）としたことです。無縫合ゆえに眼表面へのダメージが少なく、またカニューラシステムにより術中術眼科医長の高階（たかしな）と申します。平成25年

後の網膜剥離等、合併症の減少が報告されています。

4月に相模原病院に赴任し間もなく1年が経ちますが、現在23ゲージ（幅0.63㎜）・25ゲージ（幅0.5㎜）があ以前より相模原病院の眼科は手術治療を中心とした活りますが、当院ではできる限り低侵襲を目指してより発な職場という印象を私は持っており、今後もこの良小さい25ゲージで手術を行っております。TSVは無縫好な雰囲気を引き継ぐ所存でございます。今後ともど合手術ゆえに創口（傷口）からの漏出にて術後低眼圧うぞよろしくお願いいたします。

等の合併症が報告されています。そのため、せっかく新しい器具や術式にもかかわらず、現在に至っても手今回、当科において特に積極的に取り組んでいる治術時に縫合を行う術者が少なくありません。漏出への療や活動についてお話しさせていただきます。
小切開白内障手術懸念から結局過去と同じ手術になっている現状に私は皆さんもよく耳にすることの多い白内障手術ですが、疑問を持ち、TSVの無縫合創（自己閉鎖創）に影響する

当院ではなるべく眼球への負担を少なくするため小切因子を様々な角度から検討し国内外の多くの学会で発表Ⓡしました。そのという器械を使用しています。このSignatureⓇはベン後、手技の改チュリーポンプとペリスタルティックポンプという2種類善を検討したのポンプを搭載しているため、その設定を調整するこ

結果、過去のとで非常に効率のいい手術が可能で、当院でも安全なデータに裏付手術を行っております。

け さ れ た「 安小切開硝子体手術

全な無縫合手硝子体手術とは、水晶体（白内障）の奥に存在する硝術 」を 行 え る子体や網膜（図1）に対する手術です。眼球に3か所作ようになって成した25ゲージの小さい穴（切開幅0.5㎜）から眼内きました。これまで数百例の方をその手技で手術させにアプローチし（図2）、黄斑上膜・糖尿病網膜症・ていただきましたが、無縫合創による明らかな漏出や網膜剥離などといった疾患を治療します。

低眼圧は一例もみられません。現在はその技術をさらに開（2.4㎜）で行っており、またAbott社のSignature始まりは1971年で、当時は17ゲージ（幅1.5㎜）という確立させるために複数の論文を海外誌に投稿中です。

大きな切開を必要としていました。1974年には20ゲー

従来硝子体手術は平均2時間程度を要し、患者さん、術者ともに辛い手術でした。しかし、確立しつつある「安全な無縫合手術」により、疾患にもよりますが当院では白内障手術と合わせても30分程度で終了することも多くなってきました。私は手術を受ける患者さんに大まかな手術時間は伝えるものの、「手術は時間でなく安全第一であり、あまり手術時間は気にしない」

図1）「標準眼科学第7版」（医学書院）よりよう説明しております。しかし、効率のいい手技ゆえ

図2）「新ESNOW No.4」（メジカルレビュー社）
よりの手術の短時間化は、「小切開硝子体手術が低侵襲」

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と言われる要素の一つでもあります。出来る限り満足上したため、大量のデータを短時間（約0.2秒）で獲得いただけるクオリティーの高い手術を目指します。安

出来ます。また、その膨大なデータを平均化すること心して当科を受診いただければ幸いです。

で測定誤差を減らし、より正確な描写が可能となっております。写真1（カラー）が従来のOCT、写真2（モノクロ）が最新式のOCT画像です。こちらの方が鮮明で詳細な断層像であることがお分かりと思います。
このOCT 5000を駆使して特に力を入れたい疾患の一つに前出の糖尿病 網膜症があります。言わずと知れた糖尿病
三大合併症の一つ

写真1 従来のOCTですが、「最新型光干渉断層計(OCT-5000)の紹介」

失明原因

眼科診療において近年、光干渉断層計（以下OCT）として依然という機器が急速に普及しています。OCTは従来不可上 位に 位能であった生体における網膜断面の描写を可能にしま置しておした。21世紀に実用化されたばかりの比較的新しい技ります。

術であり、現在もその発展にはめざましいものがあり治療法にます。当科では平成20年に導入しておりましたが、従は光凝 固来のOCTでは現在の解析レベルに大きく遅れをとり、糖（レーザー）・ステロイド薬や抗VEGF剤の局所注射・尿病網膜症や黄斑変性等の治療に影響を及ぼしかねな硝子体手術などの複数の選択肢がありますが、同じ糖い状況でした。そのため、新たなOCTを平成25年11月

尿病網膜症でも病態は著しく変化に富み、これらの治に導入しました。Zeiss社のCirrus HD-OCT 5000とい療法を複数組み合わせる場合がほとんどです。特に著うシリーズで、従来より網膜スキャン速度が著しく向しい視力低下をきたすことの多い「黄斑浮腫」の治療

写真2

最新式のOCT

は、眼科医にとって経過や治療法の選択に悩むことも少なくありません。私が以前より注目している「中心窩下漿液性網膜剥離」は、「黄斑浮腫」の3タイプの1つです。この「中心窩下漿液性網膜剥離」は発生初期には視力低下が見られず、その治療は見過ごされがちですが、無治療の場合に黄斑へのコレステロールの著しい沈着をきたして晩期には（0.1）以下まで至ることが報告されており、社会的失明の原因になります。ただ、進行が遅いため十分な治療をすることで視力を良好なまま維持することが可能ではないかと近年考えられています。その他にも多くの疾患の診断に威力を発揮します。手術と同様、安心して受診いただければと思います。

当院の最新式OCT-5000

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平成26年4月30日により心筋（心「原発性アルドステロン症
あなたの高血圧は大丈夫ですか？」

臓の筋肉）を肥大させ、さらに直接血管障害を引き起こし、腎泌尿器科医長
平井

臓においても糸耕太郎

球体高血圧を来し腎機能への影

副腎というと、馴染みの薄い臓器の上位に来るので響も甚大です。

はないでしょうか。副腎は左右腎臓の上に乗っかって同じ程度の血圧いる小さな臓器ですが、ストレスへの抵抗や電解質のの本態性高血圧

バランス調節、血圧の調節等に関わるホルモンを分泌（いわゆる普通の高血圧）の集団と比べると心筋梗塞する大事な役割を果たしています。

が6.5倍、脳卒中は4倍と罹患率が上がるとの報告も見

副腎から分泌される複数種類のホルモンがあります

られます。これらのことは、近年の基礎医学および臨が、いずれかが過剰分泌され起きる疾患の代表に「クッ床研究により急速に理解が進み、20年程前に学校で習シング症候群」、「褐色細胞腫」、「原発性アルドステロった私も大きく認識を改めさせられています。

ン症」があり、それぞれ特徴的な病像を呈します。今回当院でも副腎腫瘍に対する腹腔鏡手術を行っておりはその中の「原発性アルドステロン症」について概説

ますが、地域の高血圧患者様の数を考えますと、まだいたします。

診断されていない潜在的な患者様が多くいらっしゃる

高血圧の約10%は本疾患が原因と言われ、アルドスことが懸念されます。お若くして心筋梗塞を合併されテロンというホルモンの過剰により高血圧、電解質バた方や、私が見たことないような重症な動脈硬化を来

ランス異常（3割程度）を来し、後述のように心血管系すまでになった方を診るたび、もっと早くに見つかっの合併症を来すことがあります。片側にできるもの、ていれば・・・等とどうしても思わずにいられません。

両側にできるものとあり、片側性のものは摘出手術に最初のスクリーニング検査は30分程度の安静後の採よる治療が可能です。腫瘍といっても、良性腫瘍に属血で、ある程度調べることができます。本検査が十分するものが大半で、手術が不可能であってもアルドスに行われることで、 診断される頻度が10倍に増えたテロンの作用を抑える内服薬を適切に使用することにといわれます。
（ 少し難解な話ですが）この病気の難しより、疾患関連の死亡率を低下させることもわかって

いところは、片側なのか両側なのかCTなどの画像所きています。本疾患の病態として、血圧が高いことに見と食い違う場合があり、詳細な入院検査が必須となよる臓器障害のみならず、アルドステロンの直接作用ります。当院循環器内科で対応しており、連携して治療にあたっていますので、まず循環器内科を受診してください。
日本内分泌学会作成のガイドラインによれば、高血圧患者様のすべてが上記スクリーニングの対象になるとしています。特に若年での高血圧患者様や脳血管障害を若くして経験された方は、本疾患に罹患している危険性が高く、早目の対応が望ましいと考えます。
現在多くの疾患について腹腔鏡手術が適応となっていますが、腫瘍自体が小さいため小さな傷で手術を終えられ、本術式の利点の恩恵を受けやすい疾患とも言えます。

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JSH2009から改定され発表される予定です（原稿作成3「降圧剤って一度飲みはじめたらやめられない？
決してそんなことはありません！」

月時点）。昨年10月の第36回日本高血圧学会総会で、その原案と主な変更点が発表されました。主な変更点を2点紹介しますと、①降圧目標が変更されたこと、そして、②家庭血圧がより重要視されるようになったことの2点循環器内科医長が挙げられます。降圧目標は、年齢や合併疾患の有無に森田より詳細に設定されていますが、全体的にこれまでより有紀子少し高めの目標値となっています。通常の若年者・中年30歳以上の日本人男性の約5割弱、女性の4割強が、高者の降圧目標が、130/85未満から140/90未満に、そして、血圧をもつとされ、なんと、日本人の高血圧患者の総数

後期高齢者は140/90未満から150/90未満（さらに下げらは約4000万人と報告されています。若年者から高齢者全れる場合は140/90未満）に変更されました。また、「診てにおいて、血圧が高い人ほど循環器疾患罹患率及び死察室血圧と家庭血圧との間に差がある場合は、家庭血圧亡率が高く、きちんとしたコントロールが必要であるこによる診断を優先する」といった内容も盛り込まれる予とがわかります（図）。

定です。家庭血圧が診察室血圧より予後予測能などの臨床的価値が高いというエビデンスが蓄積されたことなどが考慮され、より家庭血圧を重要視する方向性のものとなっています。
「血圧のお薬は、一度飲みはじめるとやめられないのですよね」というお話を患者さまから聞くことがありますが、決してそうではありません。塩分摂取過多、肥満、喫煙、アルコール多飲、ストレス、不規則な生活など悪い生活習慣が高血圧と大きく関係しています。減塩・減量・禁煙など悪い生活習慣をとり除くことで、血圧が低下し降圧剤を減量、中止できることもあります。定期的「血圧区分と循環器疾患死亡の相対リスク」
NIPPON DATA80よりな受診と共に、家庭での血圧測定を継続し、減塩・減量・原因となる疾患の有無により、本態性高血圧と二次性生活習慣の改善で、降圧剤が減量・中止できれば、薬代図

禁煙などの生活習慣の改善を心がけることが大切です。

高血圧に分けられます。腎臓の動脈が狭窄することによも安くなり家計にとってもお得ですね。

り発症する高血圧（腎血管性高血圧）や血圧を上昇させるホルモンを産生する副腎の腫瘍による高血圧（原発性アルドステロン症※左頁参照、褐色細胞腫など）などを二次性高血圧と呼びます。高血圧のうちほとんどが本態性高血圧ですが、二次性高血圧は、腎動脈の狭窄の解除や副腎腫瘍の摘出など、原疾患の治療で治る場合もあります。若年発症の高血圧、重症の高血圧、また、急な血圧上昇などの場合には、二次性高血圧のスクリーニング検査を受けることも大切ですから、このような場合は病院を受診することをおすすめします。
高血圧の治療は、主に日本高血圧学会が作成しているガイドラインに沿った形ですすめられます。そのガイド
ラインは4〜5年ごとに改定されており、今年4月にJSH2014（高血圧治療ガイドライン2014）が、現行の

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筋梗塞症は、この30年間で増加傾向にあり、1年間に「新しい心臓血管撮影装置の導入」

10万人の人口あたり約30人が発症すると報告されています。相模原市は、人口が約72万人ですから、市内では1年間に約200人の発症があると推定され、当院ではこのような患者さまに対し、緊急治療を日々行ってい循環器内科医長
漢那ます。このような冠動脈の病気の方の治療法の一つと雅彦して、細い管を冠動脈まで通すカテーテル治療があります。この治療のためには、前記の心臓血管撮影装置

平成26年1月から、新しい心臓血管撮影装置（Infinixを使用して、冠動脈の狭いところを鮮明に映し、狭いCeleve-i）を導入いたしました。心臓の筋肉は、左側に部位を金属の筒（ステント）や風船で拡張し、心臓の血2本、右側に1本の計3本の動脈によって養われており、の流れを改善します。新しい装置は、以前の装置に比この3本の血管を冠動脈といいます。冠状に心臓の上べ、画像が鮮明となり、検査を受けられる方の被爆を部から心臓全体を覆っているために、心臓動脈ではな大きく減らすことが可能となりました。病状によってく、冠動脈（冠異なりますが、一般的なカテーテル検査、治療時間は1状動脈）という〜2時間以内で少し変わった名あり、短期間の前がつけられて入院で施行可います。この3本能です。カテーの冠動脈や足、テル検査は、脳などの血管を体の中に心臓造影剤という薬まで細い管を通す必要があり、また入院が必要となり剤を使用し、エますが、外来で冠動脈の検査を希望される方は、冠動ックス線を照射脈CTという方法もあります。病状によっては、冠動脈して画像化するCTができない方もおられますので、冠動脈の検査を機械が心臓血管ご希望の方は、循環器科への受診をお勧めいたします。

撮影装置です。

また、坂道や階段、ふとんの上げ下ろしなどで胸の一辺が約20㎝の痛みが出現する方は、労作性狭心症が疑われます。冠

四角形のフラットパネルという放射線を映す機械（映動脈が狭くなることにより心臓の筋肉への血の流れが画のスクリーンのようなもの）が、横になっている患悪くなるため、締め付けられるような胸の痛みが出現

者さまの前後左右を動くことにより、多方向から、冠します。一番頻度が多いのは、胸の症状ですが、あご動脈を映すことが可能です。多方向からの評価によりやのどの痛み冠動脈の正確な狭さ（狭窄度）の診断が可能になりまを訴える方もす。30年ほど前の検査では、放射線を映す機械は動かおられます。こなかったため、寝ている患者さまのベッドを左右、上のような症状下に20度から30度傾け、冠動脈を映していた時代があがある方は、りました。今から考えると驚くべきことですが、そのかかりつけのような患者さまの苦痛は、現在ではありません。

先生にご相談してみては、いかがでしょうか？

心筋梗塞や狭心症という病気を耳にしたことはない

これからも患者さまが安心して、循環器内科での診でしょうか？糖尿病や喫煙、高血圧症や脂質異常症な療を受けられるよう、循環器内科のスタッフ一同、努どを原因として、冠動脈が狭くなったり、詰まったり力していきたいと考えておりますので今後ともよろしする病気です。突然、冠動脈が詰まってしまう急性心くお願い申し上げます。

6（保険外選定療養費）

初診時特定療養費の改定について

国立病院機構相模原病院では、病院・診療所などからの紹介状をお持ちでない患者さまが初診で受診される場合に、初診時特定療養費（保険外選定療養費）をご負担いただいておりますが、平成26年4月1日より初診時特定療養費（保険外選定療養費）の金額を改定いたします。
（改定前）

（改定後）

3,000 円＋消費税

5,000 円＋消費税

国立病院機構相模原病院は、平成23年9月に地域医療支援病院の承認を受け、 入院患者さまと紹介状を持参した患者さま中心の診療に移行しつつありますが、限られた人的・物的資源の中で地域医療支援病院としての機能を全うするためには、 かかりつけ医（主治医）＝地域の医院・クリニックなど からの紹介状をお持ちでない初診患者さま（一定期間経過後の再診も含みます）の診療に一定の制限をかけざるを得ないという結論に至りました。
皆さまには、地域医療の役割分担を目的とした今回の改定と、併せてかかりつけ医（主治医）制度の意義について、ご理解とご協力をお願い申し上げます。

病院長

Ｑ： 初診時特定療養費（保険外選定療養費）

秋山って何？

Ａ：初診時特定療養費（保険外選定療養費）とは、地域の医院・診療所・クリニックなどと、病床数200床以上の病院との役割分担を推進することを目的として健康保険法等に定められているもので、紹介状なしの初診時（6ヶ月以上受診の間隔があいた後の診察も含みます） にご負担いただくものです。

紹介状をお持ちの方からはご負担いただきません。
※救急医療を受けられた方、公費の受給者証をお持ちの方（一部除く）もご負担いただきません。

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一男

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連載

近隣協力医療施設の紹介コーナー【医療法人社団慈雄会

椎名眼科医院】

町田市南成瀬「椎名眼科」
診 療 科 : 眼科院長

椎名一雄先生

休診日：木曜日・日曜日・祝日
電話：042-720-0881

ホームページ：
http://www003.upp.so-net.ne.jp/shiinaganka/

2013年1月から12月までの1年間で、椎名眼科から相模原病院へ紹介させていただいた患者さんは、総勢住179名でした。内訳は、眼科178名、アレルギー科1名。
こんなにまで相模原病院にお世話になるとは予想もし

所：194-0045

東京都町田市南成瀬1-1-2
プラザ成瀬1Ｆ（ＪＲ横浜線成瀬駅北口から右方向へ徒歩１分）ていませんでした。
当院はＪＲ横浜線成瀬駅から徒歩1分の場所にあり、相模原病院とはだいぶ離れています。約15年前までは、町田市民病院か昭和大藤が丘病院に紹介することが多かったのですが、最近は、相模原病院の医師他スタッ
フの皆さんと椎名眼科の連携がとても良好になり、患２月の記録的な大雪では、圧倒的な積雪量を者さんの診断治療および病気の管理を、スムーズに役前にして、職員一同、人力による過酷な除雪作割分担をもって行えるようになりました。

業を通して、大自然の猛威を痛感いたしまし

当院は、目の主治医、目のことなら何でも気軽に相た。気象庁によりますと、30年に一度の異常気談できるかかりつけ医を目指しています。相模原病院

象とのこと。皆さまにおかれましても、無事には、専門医が高度先進医療を安全に行える病院に進化過ごされたことでしょうか。

していると思います。

さて、その残雪もすでに溶け去り、桜も咲い具体的に説明すると、だれでも60歳ごろから白内障て、春めいた空気と一緒に、今年も新たに採になってきます。初期で手術が必要ない時には、椎名眼用・転任となった職員がやってまいりました。

科で半年から1年に1度の定期検査を受けていただき、しかし同時に、消費税の増税と診療報酬改定も手術が必要になったら相模原病院へ紹介し、専門医にやってまいりました。病院を取り巻く環境は、最新の手術をしていただきます。術前、術中、術後の患今、大きく変わりつつあります。

者さんが気になる心配事は、どんなことでも椎名眼科で相模原病院は、こうした変化の激流の中にあ丁寧に説明し、術後は落ち着いていれば、2週以後は椎っても、今後も地域の皆さまに必要とされる病名眼科で術後の定期健診を院であり続けることを目標として、新たな課題に取り組んでいかなければなりません。

行います。この連携によりこれからも皆さまには、当院が正しい方向に患者さんはスムーズな治療進んでいくように、暖かく見守っていただくとを受けることができます。

同時に、時には厳しいご意見をいただければと些細なことでもすぐに大思います。

病院に行く患者さんを見かけますが、今の日本は、地編集委員

冨永

泰平

域のかかりつけ医と、そこから紹介されて高度先進医
編集委員 藤原柳瀬

療を行う病院とがあり、お互いに良好に連携しています。そのことをよく知って、大病院とかかりつけ医をうまく利用していただくことが大切だと思います。

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保則人

冨永 泰平
高橋 厚美