事業実績報告書・記入例（１枚目／３枚）※ 訂正箇所があるときは、必ず訂正印で訂正してください。修正液や修正テープは不可とします。
令和６年度津市新エネルギー利用設備設置事業実績報告書

第６号様式（第１２条関係）●新築の個人住宅、建売住宅の場合は、新住所、氏名、電話番号を記入してください。
なお、住居表示実施済の区域の場合、新住所は住居（あて先）津市長表示で記入してください。
●上記以外の場合は、交付申請書に記入した住所、氏名、電話番号を記入してください。

令和年月日

窓口提出時にご記入いただきますので、空欄でお持ちください。
（〒▲▲▲－▲▲▲▲ ）住 所 津市▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲
実績報告書が自署でない場合、記名に加え朱肉を使用する印鑑で押印してください。ただし、シャチハタなどのゴム印は不可です。

フリガナ

申請者 氏 名ツシタロウ

津市 太郎※ 自署でない場合は、記名と押印が必要です。

電 話 （ ▲▲▲ － ▲▲▲ － ▲▲▲▲ ）令和▲▲年▲▲月▲▲日付け津市指令環政第▲▲▲号で交付決定を受けた令和６年度津市新エネルギー利用設備設置事業の実績を次のとおり報告します。

記

１ 交付決定を受けた額

１８０，０００ 円

２ 補助事業等の成果及び収支決算
裏面記載のとおり●補助金交付決定通知書の右上に記載されている日付と番号を記入してください。

３ 添付書類⑴ 完了写真
１枚に収まらなければ、複数枚になっても構いません。
ア 対象設備を設置した建物の全景が分かる写真
イ 太陽電池モジュールの枚数及びパワーコンディショナーの設置状況が分かる写真（太陽光発電システムに限る。
）
ウ 対象設備の設置状況が分かる写真（太陽光発電システムを除く。
）
建物全体の領収書の場合は、対象⑵ 対象設備の設置費用にかかる領収書の写し又はこれに準ずるもの
設備の設置費用が分かるように⑶ 対象設備の費用が分かる見積書又は内訳書
内訳書等を添付してください。
⑷ 太陽電池モジュールの配置図（太陽光発電システムに限る。
）⑸ 電力会社との系統連系・受給開始日が分かる書類の写し（太陽光発電システムに限る。
）⑹ 設置工事が完了した日が分かる書類の写し（家庭用小型風力システムまたは家庭用燃料電池システムの場合で、設置工事が完了した日が領収日より遅い場合、定置型蓄電池または電気自動車等充給電設備の場合で、設置工事が完了した日が領収日及び太陽光発電システムの電力会社との系統連系・受給開始日より遅い場合のみ）⑺ その他市長が必要と認める書類
中部電力パワーグリッド㈱からの「発電設備設置業者発行の「工事完了報告書」など、設置工の連系に関するお知らせ」の写しなど、系統事が完了した日が確認できる書類

連系・受給開始日が記載されている書類

事業実績報告書・記入例（２枚目／３枚）※訂正箇所があるときは、必ず訂正印で訂正して
令和６年度津市新エネルギー利用設備設置事業 事業成果及び収支決算書ください。修正液や修正テープは不可とします。
１ 事業成果（記入例 地球温暖化対策等の推進に協力することができた）
地球温暖化対策等の推進に協力することができた忘れずに記入してください。
事 ２ 事業概要
別紙のとおり業成
果令和▲▲年▲▲月▲▲日
概 ３ 事業完了日※１ 太陽光発電システム・個人住宅等の場合は、電力会社との系統連系・受給開始日とする。
要※２ 対象設備を２種類以上同時設置の場合は、いずれかの事業完了日の遅い日とする。
※３ 太陽光発電システム・建売住宅の場合は、物件の引き渡し日とする。

収 入 の 部
項目及び内容支 出 の 部

金 額

市費充当額

津市補助金

180,000 円

180,000 円 太陽電池モジュール

▲▲▲▲円

自己資金

▲▲▲▲

パワーコンディショナー

▲▲▲▲

架台

▲▲▲▲

周辺機器

▲▲▲▲

エネファーム▲▲▲▲60,000 円

定置型蓄電池▲▲▲▲60,000 円

設置等工事費

▲▲▲▲

消費税

▲▲▲▲

合 計

●●●●●円

180,000 円

項目及び内容合 計

金 額●●●●●円※「収入の部合計」と「支出の部合計」が同じ金額になっていること。

市費充当額
60,000 円

180,000 円

事業実績報告書・記入例（３枚目／３枚）（別 紙）※訂正箇所があるときは、必ず訂正印で訂正してください。修正液や修正テープは不可とします。

２ 実施概要□ 太陽光発電システム□ 小型風力発電システム

太陽電池モジュール

風力発電機

機種（型式）

製造者（メーカー）▲▲▲▲

機種（型式）▲▲▲▲

製造者（メーカー）

▲▲▲▲

定格出力

▲▲▲▲

電力の利用形態▲▲Ｗ× ▲枚
設置枚数▲▲Ｗ× ▲枚▲▲Ｗ× ▲枚
６．００ｋＷ

公称最大出力の合計

パワーコンディショナー

系統連系型／独立型

太陽光発電（風力発電設備専用のもの）
太 陽電池モ ジュールの使用枚数

公称最大出力の合計

Ｗ

Ｗ×枚

Ｗ×枚ｋＷ

パワーコンディショナー

機種（型式）▲▲▲▲機種（型式）

製造者（メーカー）▲▲▲▲

製造者（メーカー）

定格出力５．５０ｋＷ

定格出力ｋＷ□ 家庭用燃料電池システム（エネファーム）機種（型式）
製造者（ﾒｰｶｰ）
電池の種類

▲▲▲▲
▲▲▲▲
□ 固体高分子形（ＰＥＦＣ）□ 固体酸化物形（ＳＯＦＣ）

最大出
力７００Ｗ

□ 電気自動車等充給電設備
機種（型式）
製造者（ﾒｰｶｰ）
充電出力ｋＷ

事業実績報告書用チェックリスト
事業実績報告書を提出される方は、事前にこのチェックリストで記入内容などに間違いがないかを必ず確認してください。なお、記入方法については、記入例をご覧ください。
実績報告書内の未記入・誤記入や添付書類の不足がある場合は受け付けませんのでご注意ください。
項目チェックする内容

事業実績報告書は、津市指定の様式（第６号様式）を使用していますか。

□

訂正箇所がある場合は、訂正印を押して訂正していますか。※修正液・修正テープは禁止□

住所、氏名（フリガナ）、電話番号、押印

住所

新築の個人住宅や建売住宅の場合は、補助金交付申請書の裏面「２ 設備の設置場所」と同じ住所を記入しましたか。
□※住居表示実施済の区域で、交付申請後に住居番号が付定された場合は、住居表示で記入してください。

氏名（フリガナ）

補助金交付申請書と同じですか。

□押印※申請書が自署でない場合朱肉を使用する印鑑で押印しましたか。
※シャチハタなどのゴム印は不可です。

□

交付決定日、交付決定番号記入しましたか。
※補助金等交付決定通知書の右上に記載されています。

□１ 交付決定を受けた額

補助金等交付決定通知書に記載の金額を記入しましたか。

□３ 添付書類

表面

裏
面

別紙

⑴完了写真
対象設備を設置した建物の全景設置した建物全体を撮影したものを添付しましたか。
が分かる写真□太陽電池モジュールの枚数及びパワーコンディショナーの設置状況が分かる写真設置された太陽電池モジュールの枚数が明確に数えられる
写真、パワーコンディショナーの写真を添付しましたか。
（太陽光発電システムのみ）□

対象設備の設置状況が分かる写真

設置状況が分かる写真を添付しましたか。
（太陽光発電システム以外）□⑵ 対象設備の設置費用にかかる領収書の写し又はこれに準ずるもの

ローンの場合は、ローン申込書を添付してください。
※申請者本人の名義に限ります。

□⑶ 対象設備の費用が分かる見積書
もしくは内訳書

他の費用も含まれた領収書の場合は、対象設備の設置費用が分かるような内訳書も添付してください。
※申請者本人の名義に限ります。

⑷ 太陽電池モジュールの配置図太陽電池モジュールのレイアウト図を添付しましたか。

□⑸ 電力会社との系統連系・受給開始日が分かる書類の写し

電力会社発行の「発電設備の連系に関するお知らせ」を添付しましたか。 ※申請者本人の名義に限ります。

□⑹ 設置工事が完了した日が分かる
書類の写し

設置業者発行の工事完了報告書などを添付しましたか。
※設置工事が完了した日が、領収書を取得した日より遅い場合に添付してください。

１ 事業成果記入例を参考に記入しましたか。

□２ 事業概要別紙を添付しましたか。

□３ 事業完了日当該年度内の日付になっていますか。
※当該年度内に完了しなければ、この補助金を受けることはできません。

□

収入の部・支出の部「収入の部合計」と「支出の部合計」は同額ですか。

□２ 事業概要・該当箇所にチェックを入れましたか。
・表の中を記入しましたか。

□※事業完了日から起算して３０日以内（完了日が令和７年３月３日（月）以降の場合は令和７年３月３１日（月）まで）に提出してください。ただし、対象設備を２種類以上同時に設置した場合は、いずれかの事業完了日の最も遅い日を事業完了日とします。期日を超過した場合、補助金を受け取ることはできません。