●開催日：2020 年 2 月14 日 ●会場：第11会場（パシフィコ横浜会議センター 3F 301）

第35 回 日本環境感染学会総会・学術集会

スイーツセミナー 3●共催：第 35 回日本環境感染学会総会・学術集会／丸石製薬株式会社

司会

長谷川 直樹 先生

慶應義塾大学医学部 感染症学教室
慶應義塾大学病院 感染制御部

金 森 肇 先生

演者

東北大学大学院医学系研究科
内科病態学講座 総合感染症学分野

表面をより強化して清掃・消毒する必要性も指摘されるよう医療環境の汚染になってきました 1）。

「環境衛生のエビデンス」が蓄積されてきています。本日

多剤耐性菌の中でも、バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）、は、さまざまなエビデンスを紹介しながら、医療環境対策のアシネトバクター、緑膿菌などは数カ月以上生存することが重要性についてお話しします。

２）。医療環境の汚染が微生物伝播知られています（図 1）

病室の汚染された環境表面は、多剤耐性菌伝播のリの役割を担っています。

ザーバーであり、清掃後も多剤耐性菌による汚染が頻繁に乾いた医療環境表面において、乾燥バイオフィルムという広がっていることがわかっています 。多剤耐性菌は環境現象が起こっていることが報告されています３）４）。例えば、表面で数カ月生存可能で、場合によっては数年という研究

病室の壁や物品の表面には微生物が付着しており、清掃報告もあります。多剤耐性菌に感染もしくは保菌していた消毒後に乾燥させても、消毒薬の成分や有機物が蓄積し、患者さんが退院し、その病室に別の患者さんが入院したそれが積み重なり何層にもなっていることがわかってきまし場合、感染リスクが上昇します。清掃後も環境表面は汚染た。こうした乾燥バイオフィルムの特徴も、医療環境整備のされています。UV 照射などのノータッチ技術を使い、環境理解を難しくしている要素の一つかもしれないと示唆されて

１）

図1

環境中における微生物の生存期間と感染リスク
病原体

環境中生存期間

感染濃度

感染リスク上昇

MRSA

7日〜12カ月以上

4 CFU

1.5

VRE

5日〜46カ月以上＜10 CFU2.252 時間〜16カ月

103 〜105 CFU

2 時間〜30カ月以上

102 CFU

3日〜5カ月以上

250 CFU36 時間〜16カ月
5 spores

ノロウイルス

8 時間〜7日＜20 virions

ロタウイルス

6〜60日

医療環境とゲノム研究
医療環境とゲノム研究を統合させる動きがあります。帝王切開分娩児と経膣分娩児における腸内細菌叢の変化をメタゲノムの解析手法でみた研究を紹介します５）。経膣分

3.5、4.2
1.75、2.35カ月以上います。

2.5＊環境中生存期間は最大期間を表示【厚生労働科学研究費補助金 . 新興・再興感染症及び予防接種政策推進研究事業 .「地域連携に基づいた医療機関等における薬剤耐性菌の感染制御に関する研究」平成 30 年度研究成果 . グラム陰性薬剤耐性菌制御に関わる環境整備に関する資料集 2018 年 12 月 より引用
原典：（1）Dancer SJ. Clin Microbiol Rev. 27（4）：665-690, 2014
（2）Chemaly RF, et al. Ther Adv Infect Dis. 2（3-4）：79-90, 2014（3）Nseir S, et al. Clin Microbiol Infect. 17（8）：1201-1208, 2011 より一部改変】

娩では母親の嫌気性菌のが新生児に伝播しますが、帝王切開分娩児には伝播せず、がいない分、医療環境に関連する日和見病原体が定着していきます。新生児の腸内細菌叢の形成に局所的な環境が関わっている可能性が報告されています。
新設病院における新病室の環境変化を調べ、ヒトと環境との繋がりをゲノムの中で示した研究も興味深いものです６）。
病院環境、患者さん、職員から採取したサンプルのマイクロバイオームをみていくと、患者さんと病室環境の微生物叢が似かよっていきます。しかも環境由来のに環 境 衛 生 の エビデ ンス変わっていきます。薬剤耐性遺伝子は患者皮膚より病室水回り関連のアウトブレイク環境のほうが豊富です。さらに、医療者が患者さんの皮膚の微生物叢に関与していることが示唆されました。

水および水を使用する器具に関連した薬剤耐性菌のア多剤耐性表皮ブドウ球菌に特定クローンが関わり、薬剤ウトブレイクも多数報告されています。過去 10 年間で排水耐性に関係している可能性を示す研究があります７）８）。さ管関連（シンクとシャワー）のカルバペネム耐性菌のアウトブ

らに、消毒薬の一つであるクロルヘキシジンの耐性と関係レイク事例が増加しています１３）。排水管の中の環境培養・している調査をアウトブレイク時に原因究明の一環として行うことが遺伝子等を多剤耐性表皮ブドウ球菌が「抗菌薬の適正使用支保有していると報告しています 。

あります。そうした状況下では、ほとんどの排水管が汚染援」とともに、「消毒薬の適正使用支援」も今後重要になるされています。カルバペネム耐性菌のバイオフィルム形成ことをこの論文は提唱しています。

により、同一菌種および異なる菌種での耐性遺伝子の伝

8）播が容易に起こりうると考えられています。アウトブレイクの医療環境や医療器具を介したアウトブレイク
医療環境や医療器具を介したアウトブレイクは、長年にわたり報告されています。新たな原因微生物、新たな医多くは ICU や血液・腫瘍病棟で発生しています。そもそもの発症率が低いことと、患者間の潜伏期間が長いことが、アウトブレイクの認識を遅らせ、感染対策の評価を困難にさせています。

療器具の再評価が示され、相当数の論文が不適切な消対策に関する臨床的なエビデンス、長期的な効果はま

毒薬のプラクティスがアウトブレイクに関与していたことを報だわかっていません。水回りの環境対策は非常に重要な告しています９）。特に米国では多剤耐性課題の一つです。

が問題になっています。英国オックスフォード大学病院において発生した多剤耐性のアウトブレイク

環境整備の状況、米国との相違

では、患者さん由来のサンプルと環境サンプルをゲノム解析した結果、再使用可能な腋窩体温プローブが原因では感染防止対策加算 1を算定している病院を対象に、厚。

労科研が実施した環境整備に関するアンケート調査結果

内視鏡の感染リスクはここ10 年来の課題です。ECRIを図 3に紹介します１４）。薬剤耐性グラム陰性桿菌（GNR）研究所（緊急医療問題調査研究所）が毎年公開しているのアウトブレイクを約 1/3 の施設が経験しています。アウト医療技術ハザードのトップ 10には、内視鏡の問題がほぼブレイクを経験した施設の約 60％が「環境や器材の汚染

１１）。そのくらい、内視鏡の問題がアウトブレイクに関連」と回答し、汚染原因の環境・器材を世界で考えなければならない時代になってきています。

としてシンク、排水口、尿関連、トイレ、呼吸器関連が挙げないかと報告されています

１０）

毎年のように入っています

十二指腸内視鏡に関連した多剤耐性菌アウトブレイクが実際に数多く発生しています１２）。内視鏡は高水準消毒で洗浄しますが、自動洗浄機器を使って適切とされる方法あるいはメーカー推奨の方法で洗浄していても、アウトブレイクが起きています。気管支鏡を介した多剤耐性菌の患者さんへの感染事例も報告されています。こうした状況から、洗 浄・消 毒・滅 菌 のスポルディング 分 類 につ いて、Rutala 先生は改変スポルディング分類を提唱されていま１２）。
す（図 2）

図2

改変スポルディング分類● クリティカル

直接あるいは間接的 / 二次的に ( 十二指腸内視鏡、膀胱鏡、気管支鏡など粘膜を介するもの）
無菌組織や血管に挿入する器材● セミクリティカル粘膜あるいは損傷のある皮膚に接触する器材● ノンクリティカル

健常な皮膚のみに接触する器材【Rutala WA, Kanamori H, et al. Am J Infect Control. 47S:A62-A66. 2019 より引用】

図3

感染防止対策加算 1 届出病院における病院環境整備に関するアンケート調査 2017

● 清掃手順書作成への ICT の関与：

38％
（日常的清掃）、37％（耐性菌陽性患者の病室）● 手洗い・洗面台やトイレの清掃には、消毒薬や洗浄剤を用いる施設が多数を占めたが、その種類は多岐にわたっていた● 自動尿測定器の使用：

約 1/3 の施設で使用されていたが、患者が使用者となっている施設も多かった● 蓄尿・尿量測定の実施基準の作成や削減への取り組み：

1/4 の施設● 手洗いシンク、排水口、トイレ関連（ノズル等）などの水回り関連器材の汚染との関連● 汚染による伝播リスクの高い環境として、薬剤耐性 GNR 陽性患者のみならず、日常的な衛生管理について留意が必要● 薬剤耐性 GNR によるアウトブレイク：

約 1/3 の施設が経験＊平成 29 年 4 月1日現在、全国の感染防止対策加算 1 届出病院を対象として、薬剤耐性グラム陰性桿菌（GNR）を念頭においた病院環境整備に関するアンケート調査を実施（アンケート配布 975 施設、回答 387 施設、回収率 39.7％）。
【厚生労働科学研究費補助金（新興・再興感染症及び予防接種政策推進研究事業）平成 29 年度分担研究報告書（飯沼由嗣）. 薬剤耐性グラム陰性桿菌に対する感染制御に関する研究−病院
環境との関連についてアンケート2017 より引用】

第35 回 日本環境感染学会総会・学術集会 スイーツセミナー 3られます。

環境消毒薬

環境消毒薬は、日本では雑品扱いですが、米国では医療機関で使う環境消毒薬は米国環境保護庁（EPA）の認

理想的な環境消毒薬の項目は数多く、「幅広いスペクト可が必要という違いがあります。清掃・清潔に対するエビ

２１）
。ワル」
「即効性」など15 項目が挙げられています（図 4）

デンスを作り、病室環境の清掃・消毒に関する研究を推進

イプで拭いたとき環境表面がある程度湿っていないと消毒するため、米 国ではCDC が中 心となって以 下 の4 点を効果が出ないので、「十分なウェット時間」は大事です。一2015 年頃から強化しています。

番難しいと思われるのは「臨床での有効性」です。環境消１５）① 病室の環境表面に関連した伝播メカニズムを理解すること② 清潔度を測定すること

毒薬が環境汚染や医療関連感染を減らせるかどうかのエビデンスは重要な評価になります。
本セミナー共催の丸石製薬は、マイクロジッド ® プレミアム③ プロセスに焦点をあて清潔度を改善すること

ワイプを今年発売しました。欧州のEN16615（医療環境清④ 新規の技術や介入方法により清潔度を改善すること拭用ワイプの有効性評価）をクリアした製品です（図 5）。ノ

環境清掃の改善の重要性

ンクリティカル医療機器の表面、タブレットのタッチパネルなど

清掃評価の代表的な方法は、目視、環境培養、蛍光マーロスの液含みがよいため、ウェットタイムを確保でき、15 秒以環境表面に使用可能です。ワイプの素材に厚みがあり、クカー、ATP 測定の 4 つがあり、それぞれの長所・短所が論文にまとめられています。欧米では蛍光マーカーが使１６）われるようになっています。比較的安価で清掃自体の評価がしやすく、プラクティスの改善に使えるという理由からです。
どの清掃評価方法が最良なのか、その結論はまだ出てい下で一般的な細菌、薬剤耐性菌を99.999％減少させています。現在、B 型肝炎ウイルスとコロナウイルスについても評価試験（図 6）を実施しています（セミナー後、結果が得られたため図 6の表を更新）。このように、用途は環境表面の洗浄および除菌ですが、EN 基準をクリアしたワイプが日本でも利用可能になっています。

ません。ヒトに感染を与えない程度まで微生物をできる限り減らすことが清潔だとするならば、ゴールデンスタンダードは環境培養になるかと思います。その環境培養の結果との一
致率は、我々の研究では、目視による清掃評価：43.8％、蛍光マーカー：71.1％、ATP 測定：26％でした１７）。蛍光マー
カーによる清掃評価が環境培養結果と最も近いという意味
で、蛍光マーカーの有用性が示唆されました。
清掃や消毒過程の「見える化」が少しずつ実用化されてきています。添加剤を加えると消毒薬が散布された部分が「見える化」
は、清掃の青く色付けされて一目瞭然です１８）。
遵守、清掃作業効率化に繋がると期待されます。
米国の日常清掃と退院後清掃を合わせた病室清掃の遵守率は平均約 30％で、清掃プラクティスを80％改善す
れば、微生物の環境汚染が約 60％減少すると報告され。環境清掃の改善が重要であることがわかりています

１９）ます。また、0.5％加速化過酸化水を含む消毒薬を用いた
日常 清 掃では、清掃遵守率が 80％以上の場合、VRE、メシチリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）、ノータッチ技術
近年注目されているノータッチ技術を用いた環境浄化のう
ち、主流になりつつあるのが UV 照射装置です。UV 照射装置が多剤耐性菌や医療関連感染を減少させるのに有効であることは複数の臨床研究で報告されています２２）２３）２４）。とVREに関しては医療関連感染を減少させるというメタアナリシスの結果が出ています２５）。
日常清掃や退院後清掃のすべてにノータッチ技術を使うことは難しいですが、高度な耐性菌が出たときにはノータッチ技術は有効な方法の一つとして活用できると思います。
本日は、医療環境汚染が多剤耐性菌の伝播に重要な役割を担っていることを示しながら、医療環境対策を強化していく必要性を述べてきました。医療環境対策においては、プラク
図4

理想的な環境消毒薬によ1. 幅広いスペクトル

2. 即効性る患者さんへの感染率を有意に低下させたという報告が3. 十分なウェット時間

4. 環境要因の影響が少ない

5. 非毒性

6. 環境表面適合性

7. 持続性

8. 使いやすいあります。

２０）

医療環境の清掃・消毒ベストプラクティスを推進する上で、包括的なバンドル・アプローチが注目されています。実際に、清掃バンドルによって清掃遵守率、日常清掃・退院後清掃のプラクティスが大きく改善したという報告があります。
臨床的なランダム化比較試験（RCT）も出てきました。

9. 許容できる臭い

10. 経済的11. 溶解度12. 安定性

13. クリーナー

14. 不燃性15. 臨床での有効性【Rutala WA, et al. Am J Infect Control. 47S：A96-A105. 2019 より引用】

第35 回 日本環境感染学会総会・学術集会 スイーツセミナー 3

ティスとプロダクトがともに重要です。バンドル・アプローチ、消す。環境衛生のエビデンスがどんどん蓄積されており、エビ毒薬適正使用支援、新しい環境浄化技術が注目されていま

デンスに基づく環境衛生の実践がより重要になっています。

図5マイクロジッド ® プレミアムワイプ● EN16615（4-ﬁeld test: 医療環境清拭用ワイプの有効性評価方法）
クリア● 液成分のクロスへの吸着による影響や、汚染を塗り広げていな
いかも評価● さまざまな環境表面に使用可能● 厚みがあり液含みがよいクロス●● 血液汚染のあるところにも●プローブなどのノンクリティカル医療機器表面やスマホ・タブレットなどにも使用可能● 高濃度アルコールが使いにくいアクリル等の素材に使用可能● GE 社 Web サイトで使用可能製品として公開
https://www.gehealthcare.com/products/ultrasound/ultrasound-transducers●

目地が細かく毛羽が出にくい特殊なクロスに液を 400%（クロスの重量に対して）含浸

アルコールを含有しながらも血液を凝固させることなく拭き取り● 開封後 1 カ月安定成 分
使用期限
包 装エタノール 12.6 w/w％、イソプロパノール 17.4w/w％、界面活性剤、有機酸 ほか
未開封：2 年、開封後：1 カ月120 枚クロスのサイズ

20ｃｍ×20ｃｍ【丸石製薬株式会社資料より】

図6

マイクロジッド ® プレミアムワイプ含浸液の除菌力
微生物名細 菌

グラム陽性菌
MRSA

（耐性菌）

MDRA

真 菌

酵母

ウイルス

エンベロープ有抗酸菌（黄色ブドウ球菌）（耐性菌）

グラム陰性菌試験法
EN13727
EN13727
EN13727（緑膿菌）

EN13727
EN13727

CRE

Inﬂuenza A virus

EN13727
EN13624（結核菌の代替菌）

EN14348
EN14476

SARS-associated Coronavirus（SARS-CoV）

EN14476

SARS-associated Coronavirus（SARS-CoV）Duck Hepatitis B virus（ヒトHBV の代替ウイルス）
Duck Hepatitis B virus（ヒトHBV の代替ウイルス）

エンベロープ無EN14476
EN14476
EN14476

BVDV strain NADL（HCV の代替ウイルス）

DVV & RKIMurine norovirus（マウスノロウイルス）

EN14476Modiﬁed vaccinia virus Ankara

DVV & RKI

Feline calicivirus（ネコカリシウイルス）
Adenovirus type5（アデノウイルス）

EN14476

Polyomavirus Simian virus（パピローマウイルスの代替ウイルス）
Rotavirus strain Wa（ロタウイルス）

EN14476

DVV & RKI
EN14476

タンパク負荷>99.999%
減少時間

あり

≦15 秒

ありありありありありありありあり
なし

あり
なし

あり
なし

あり
あり
なし

あり
ありなし

≦15 秒
≦15 秒
≦15 秒
≦15 秒
≦15 秒
≦1 分
≦5 分

≦15 秒※≦15 秒※≦15 秒※≦15 秒※≦15 秒※≦15 秒※≦15 秒※≦30 秒※≦30 秒※≦15 分※≦15 秒※≦15 秒※※ 99.99％【丸石製薬株式会社資料より】■文 献１）Weber DJ, Kanamori H, Rutala WA. Curr Opin Infect Dis. 29（ 4）：424-431, 2016２）厚生労働科学研究費補助金 . 新興・再興感染症及び予防接種政策推進研
究事業「地域連携に基づいた医療機関等における薬剤耐性菌の感染制御.
に関する研究」平成 30 年度研究成果 . グラム陰性薬剤耐性菌制御に関わる環境整備に関する資料集（飯沼由嗣） 2018 年 12 月
３）Ledwoch K, et al. J Hosp Infect. 100（3）：e47-e56, 2018４）Alfa MJ. Am J Infect Control. 47S：A39-A45, 2019５）Shao Y, et al. Nature. 574（7776）：117-121, 2019６）Lax S, et al. Sci Transl Med. 24：9（391）,2017７）Lee JYH, et al. Nat Microbiol. 3（10）：1175-1185, 2018８）Zamudio R, et al. Nat Microbiol. 4（5）：732-733, 2019９）Kanamori H, et al. Clin Infect Dis. 65（8）：1412‒1419, 201710）Eyre DW, et al. N Engl J Med. 379：1322-1331, 201811）ECRI Institute. Executive Brief. Top 10 Health Technology Hazards
for 2018
https://www.ecri.org/Resources/Whitepapers̲and̲reports/Haz̲18.pdf12）Rutala WA, Kanamori H, et al. Am J Infect Control. 47S：A62-A66,
201913）Carling PC. ICHE. 39（8）：972-979, 201814）厚生労働科学研究費補助金（新興・再興感染症及び予防接種政策推進研究事業）平成 29 年度 分担研究報告書（飯沼由嗣）.薬剤耐性グラム陰性桿菌に対する感染制御に関する研究―病院環境との関連について アンケート
201715）CDC. Environmental Hygiene in Healthcare. 2015.
https://www.cdc.gov/hai/research/eic-meeting.html
https://www.cdc.gov/media/releases/2015/p1005-medical-researchcenters.html
16）Havill NL. Am J Infect Control. 41（5 Suppl）：S26-30 , 201317）Rutala WA, Kanamori H, et al. EC-060. APIC 201718）Mustapha A, et al. Am J Infect Control. 46（1）：119-121, 201819）Carling PC. Infect Dis Clin North Am. 30（3）：639-60, 201620）Alfa MJ, et al. Am J Infect Control. 43（2）：141-146, 201521）Rutala WA, et al. Am J Infect Control. 47S：A96-A105. 201922）Anderson DJ, et al. Lancet, 389（10071）：805-814, 201723）Anderson DJ, et al. Lancet Infect Dis. 18（8）：845-853, 201824）Rutala WA, Kanamori H, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 39（9）：1118-1121, 201825）Marra AR, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 39（1）：20-31, 2018

丸石製薬株式会社

学術情報部

2007. 3,000