小児鎮静・せん妄評価の取り組み〜アセスメントツールの紹介〜
筑波大学人間総合科学研究科疾患制御医学

星野 晴彦／松石 雄二朗

筑波大学附属病院 救急・集中治療部 病院講師

榎本 有希

筑波大学医学医療系 救急・集中治療医学 教授

井上 貴昭
その介入の結果を評価し続けることが重要である

症状総論（図2）1）。この一連のプロセスにおいて、“評価”は重小児集中治療室（PICU）
において、小児がいつ要であるが、患児はその発達段階から症状を言語もとちがう興奮症状を呈したり、視線が合わなかった的に表現することができず、加えてPICUの患児はりなど、これらの症状が観察されたとき、いったい何鎮静剤や気管チューブの影響から自身の意図していが起こっているのだろうか。鎮静剤が足りないのか、る内容を他者へ伝えることが困難である。そのため、それともせん妄症状なのか。目の前に不穏患者が存在する場合に考えられる症状として、痛み、浅い鎮痛み、苦悩、医原性離脱症候群、せん妄の評価

1）

静、離脱症状、せん妄などが考えられる（図1） 。
PICUスタッフは、言葉を発せられない患児におけるこれらの症状を迅速に判断し、適切な介入を行い、環境に由来する問題治療に伴う問題騒音光
昼夜

鎮痛薬/鎮静薬は与えられているか？
投与期間は5日以内か？
非薬物的介入は行われているか？

痛み
情報の解釈

嘔吐
下痢
発熱
発汗

苦痛でひきつった
顔

対処不能な
不隠
睡眠障害
易怒性
不眠
振戦
幻覚
自己抜管
支離滅裂な思考失見当
言語障害

状況に由来する問題
鎮静剤の使用

医原性離脱症候群

しかめ顔

頻脈
頻呼吸
頻回の体動筋緊張
啼泣

意識レベルの変化

せん妄

図1.不穏のもととなる要因 文献1）より改変

両親はいるか？
術後か？
侵襲的な手術だったか？
抜管の準備はできているか?

患者に由来する問題

方針の決定

疾病の重症度
基礎疾患
気質、気性薬の減量/増量/投与
開始
非薬物的介入経過観察30〜120分ごとに再評価

図2.適切な介入と評価 文献1）より改変

患児が今瀕している症状を医療者が正確に捉える

なだめた後の動きから評価し、−3から＋2のいずれかことが難しい。もちろん、臨床家の中には自身の能力、を選択する。SBSの評価方法は1分間の観察、穏臨床経験から患者の症状を正確に評価できる方もやかな声で名前を呼ぶ、名前を呼びながら優しくタッいるかもしれない。しかし、チームで患者を治療する

チする、侵襲刺激を加える（サクション、5秒以内の我々は共通の評価項目を使用し、共通の目標に向爪床圧迫、体位変換）、刺激後2分間の順番で患かって治療することが重要である。そのため、医療者の様子を評価する。

者個々の主観による評価でなく、共通のアセスメントツールを使用し、患者の症状を共有することが求め自発的な呼吸努力がみられないられる。現状では、小児アセスメントツールの多くは海外で作成されたものであり、本邦で使用するために工夫が必要である。我々は各アセスメントツールを、咳をしない、もしくは吸引時のみ咳き込む

-3

反応なし

侵害刺激に反応しない
ケア提供者に注意を向けることができない[侵害刺激を含む]いかなる処置にも苦痛を示さない

逆翻訳法を用いて翻訳し、本邦の多くの施設で使用動かないできるように作成した。今回は評価に用いられる鎮静

自発呼吸だが、まだサポートされた呼吸であるとせん妄のアセスメントツールを紹介する。なお本冊

吸引/体位変換時に咳き込む子内でアセスメントの詳細をお伝えすることは困難の-2

ため、より詳細アセスメントツールの内容は「筑波大侵害刺激に反応

侵害刺激に対し反応がみられる
ケア提供者に注意を向けることができない
侵害的な処置を嫌がりそうだ

学附属病院救急・集中治療部HP」2）から閲覧して頂動かない/時折四肢を動かす、もしくは体をずらすきたい。

自発呼吸だが、サポートされない呼吸は無効である
吸引/体位変換により咳き込む鎮静-1

PICUに入院中の小児は、痛み以外にも心理的苦やさしいタッチもしくは声に反応痛を発症する。鎮静の目的は痛み以外の苦痛を取り刺激をやめ、慰めるようなタッチや呼びかけを行うと落ち着くことができる

自発呼吸で有効な呼吸をしている対する生物の応答であり、不快感、不安や恐怖など

体位変換時に咳き込む/時々自発的に咳き込むが当てはまる。この苦痛を取り除くことで、患者は人0すことができる。鎮静の目的は決して寝かせることではなく、過剰反応がなく、環境に応答できる状態に覚醒し、 声に反応する/外的な刺激なしで反応する
おとなしく ケア提供者に自発的に注意を向ける
している
処置を嫌がることが刺激をやめ、慰めるようなタッチや呼びかけを行うと落ちできる
着くことができる時折四肢を動かす、もしくは体をずらす/体動が増加する（落ち着きがない、もぞもぞとしている）保つことである。鎮静の不足は患児に苦痛を与え、過剰は患児の入院期間の延長、薬物離脱症状の発自発呼吸で有効な呼吸をしている/人工呼吸器での呼吸が困難である

生リスクを増し、患児にとって不利益となる3）,4）。このように鎮静は不足も、過剰も問題であり、適切な鎮静度を保つことが求められる。我々は鎮静のアセス

注意を払うことができるが、刺激をやめると眠ってしまう
処置に苦痛を示す

時折四肢を動かす、もしくは体をずらす除くことである。また、苦痛は嫌悪感や外部刺激に工呼吸器の強制換気や侵襲的な手技を安易に過ごタッチ/声に反応する

1

メントツールを選ぶ上で簡便に鎮静状況を評価でき、痛みと鎮静を混合せずに評価できるState Behavior

落ち着きがなく、おとなしくしていることが難しいScale（SBS）、Richmond Agitation-Sedation Scale

時折、自発的に咳き込む声に反応する/外的な刺激なしで反応する
いつの間にか寝入る/ケア提供者に自発的に注意を向ける
安全でない行動が時々ある
5分間試しても、相変わらずおとなしくすることができない/なだめることができない体動の増加（おちつきがない、もぞもぞとしている）（RASS）
を選択した。

人工呼吸器での呼吸は困難であるかもしれない
自発的に咳き込んでいる

SBS
SBSは小児挿管患者の鎮静状況を評価するために作成された鎮静スケールである（図3）2）,5）。患者の鎮静状態を呼吸、咳、刺激に対する反応、ケア提供者への注意の払い方、ケアへの耐性、なだめる、反応するために外的な刺激を必要としない
ケア提供者に自発的に注意を向ける

2

不穏

安全ではない（気管チューブを噛む、ラインを引っぱる、一人にできない）
なだめることができない
体動の増加(落ち着きがない、もぞもぞとしているまたは左右にのたうち回る、足をばたつかせる)

図3.State Behavior Scale（SBS）2）

困難なのは、成人領域においてせん妄の概念がRASS確立される以前の状況と類似している。とりわけ、

RASSは集中治療室（ICU）における成人患者の「せん妄」＝「不穏」と誤認されていることから、発生鎮静評価方法として現在のガイドラインで推奨されて率の高い「低活動型せん妄」が見逃されている可6）いる 。2017年に小児患者でもその妥当性と信頼性能性がある。加えて、不穏を伴う「過活動型せん

7）が報告された 。RASSは挿管、非挿管患者に関わ妄」
に関しても、不穏の原因に小児患者の不安やらずに評価することができる。RASS−1以下の鎮静不快を想像することから、せん妄を評価するという

2）

深度は主に開眼の反応性で評価する（図4） 。成人思考課程に導かれないと考えられる。これらの背景

患者と小児患者が混同されているICUでは評価がから小児患者でせん妄が評価されることがなく症状統一されるため使用しやすいと考えられる。また後述が認識されていない可能性がある。しかし、そのするせん妄スケールCAPD、psCAM-ICUなどで病態からもわかるように、手術や感染などの侵襲をせん妄を評価する際にも使用される。

うけた小児患者でもせん妄を発症することが十分考えられる。
せん妄を予防、治療するための大きな意義は患者せん妄の予後へ影響するためである。小児せん妄が発症

せん妄は急性の脳機能障害であり、注意力障害した患児は、発症しなかった患児を比較すると、死亡

8）や幻覚・錯覚が見られる症候群である 。通常、せん率の上昇、入院期間の延長、人工呼吸管理期間

妄には“意識障害と共に現れる不穏行動”といったの延長との関連が報告されている9）,10）。従って、小児印象があり、小児患者で発生するイメージは少ないせん妄を早期発見、早期治療することが非常に重要かもしれない。小児患者におけるせん妄の診断がな課題である。

用 語記 述4

闘争的明らかに闘争的であるか、暴力的である。スタッフへの危険が差し迫っている。

3

強い不穏

チューブまたはカテーテルを引っ張ったり抜いたりする。または、スタッフに対して攻撃的な行動がみられる。

2

不穏

頻繁に目的のない動きがみられる。または、人工呼吸器との同調が困難である。

1

落ち着きがない

不安、あるいは心配そうであるが、動きは攻撃的であったり、激しく動くわけではない。

0

意識が清明で穏やか-1

傾眠

完全に清明ではないが、声に対し持続的に開眼し、アイコンタクトがある（10秒を超える）。

-2

浅い鎮静

声に対し短時間開眼し、アイコンタクトがある（10秒未満）。

-3

中等度の鎮静声に対してなんらかの動きがある（しかし、アイコンタクトがない）。

-4

深い鎮静

声に対し動きはみられないが、身体刺激で動きがみられる。

-5覚醒せず

声でも身体刺激でも反応はみられない。

スコア

評価方法
1.

患児を観察する。患児は意識が清明で穏やかか？
（score 0）
患児は落ち着きがない、あるいは不穏とされるような行動がみられるか？
（score ＋1〜＋4、左記のクライテリアの記述を参照）

2.

もし患児が覚醒していない場合、大きな声で患児の名前を呼び、開眼し、こちらを見るように指示する。必要であればさらに一回繰り返す。こちらを持続的に見るように促す。
開眼し、アイコンタクトがとれ、それが10秒を超えて継続するのなら、score-1開眼し、アイコンタクトがとれるが、それが10秒を超えて継続しないのなら、score-2
声に対しなんらかの動きがあるが、アイコンタクトがとれないのなら、score-3

3.

患児が声に反応しない場合、肩をゆすり、それに反応がなければ、胸骨を圧迫する。
こ れらに 対し 動きが みられ るの ならば 、score-4
声にも身体刺激にも反応しないのならば、score-5

図4.Richmond Agitation-Sedation Scale（RASS）2）

唯一のツールでもある。CAPDの評価の方法は①

CAPD

Richmond Agitation-Sedation Scale（RASS）をCornell Assessment of Pediatric Delirium

使用し患児の鎮静深度を評価し、RASS−3以上の（CAPD）は、0歳児から21歳までの年齢を対象に患児を対象にせん妄を評価する、②患児の8−12時

妥当性が評価されている小児せん妄のアセスメン

間の状態に合わせて、8つの質問項目を0−4点で2）,11）。他のせん妄アセスメント

評価する、③2歳以下の幼い患児は発達段階によりツールは年齢による使用制限がある中で、CAPD評価する行動様式が異なるため、対象患児の年は使用可能な年齢幅が大きいことが利点である。

齢にあわせた行動様式が記載されているPointを参

また世界で開発されているせん妄アセスメントツール

考に評価をする、④合計点が9点以上でせん妄と判の中で、3 ヶ月以下の小児を評価することができる断する。

トツールである（図5）

Anchor Points
8週齢

2歳

自分の正中線を横切って動く、世話をしてくれる人や物を目で追う。試験者が手で持ったものを注目する。

視線を保つ。親を好む。話す人を見る。

差し出された物を左右対照的な動きで、逆らわずにつかもうとする。

手を差し出して物を取ろうとする。姿勢を変えようとする。動ければ立ち上がろうとする。

頭を縦に振ったり、ベルの音に眉をひそめたり、優しく話しかけると表情が明るくなったり、笑顔になる。

他の家族よりもまず親を好む。
気に入った世話してくれる人から離されると動揺する。お気に入りの毛布や動物のぬいぐる
みなどの慣れ親しんだ物に癒やされる。

4.要 求と欲 求を伝えていますか?

お腹がすいた時や不快な時に泣く。

3-4語文や身振りを使い示す。
自分でトイレに行きたいと示すことがある。

5.落ち着きがないですか?

おだやかな状態が継続しない

おだやかな状態が継続しない

6.なぐさめられないですか?

ゆする、歌う、授乳する、心地よくすることでなだめることができない。

普段の方法でなだめることができない 。例 ) 歌う、抱っこする、話しかける、本を読む(癇癪をおこしても、落ち着かせることはできる)目的を持って握る、頭や腕を動かすことがほとんどない。例えば、不快なものを押しのけるなどをしない。

より複雑に遊び、起き上がろうとし、周りを動き回ることはほとんどしない。もしできたとしても立ったり、歩いたり、ジャンプすることはほとんどない。

関わりへの反応に、喃語を話す、笑う、見つめることをしない。

1-2段階の簡単な命令に従わない。話せる場合でも、より複雑な指示に従わない。

1.世話してくれる人とアイコンタクトができますか?

2.目的のある行動をしますか?

一度もない 4
めったにない 3

3.周囲の状況に関心がありますか?

ときどきある 2よくある 1
いつも 0

一度もない 0
めったにない 1

7. 活動性が低下していませんか?起きている間、動きが少なくなっていませんか?

8.関わりに反応するのに時間がかかりますか?

ときどきある 2
よくある 3
いつも 4

図5.Cornell Assessment of Pediatric Delirium（CAPD）2）

psCAM-ICU
psCAM-ICUは主に小児患者の“視線”にフォーカ
スをおいており、フローチャートと絵を用いて視線を6ヶ月以下の患児では使用することができない。また、元々発達遅滞があり追視が行えない患児や5歳以上の言語の理解ができる患児に関して使用することも妥当ではないと思われる。

観察する手技で小児せん妄を簡便に、また評価者による評価のずれが少なくアセスメントできる（図6）2）,12）。
そのため、せん妄の診断基準（DSM-V）である患者の注意力欠如の症状＝視線で追わなくなるという考え方は理解しやすいものだと考えられる。しかしながら、本ツールは視線で追うという点に着目しているため、PreSchool CAM-ICU せん妄=1+2+（3 or 4）
症候1：精神状態変化の急性変動または変動性の経過
1. 精神状態がその子の基準から急に変化しているか？
（Yes or No）
2. 精神状態が24時間以内に変動したか？
（Yes or No）
症候1でどちらかの質問がYesであるならば 症候2へNo

Yes
症候2：注意力欠如
患児にそれぞれの絵を見るように口頭で促しながら、顔の前から一方へゆっくり動かす。
そして次の絵に切り替え繰り返し反対側に動かす（10枚）。
1. 患児は3回以上のエラーをしましたか？
（エラー=目を開けているがカードが目に入らない）
2. あなたの絵による評価の大部分において、患児は目を開けているのが困難でしたか？
（患児は評価している間、少なくとも評価の半分の時間は目を開けている必要がある。たとえ8枚上の絵に注意を向けたとしても、目を開けているように声掛けが絶えず必要ならば、注意力欠如とみなす）
症候2でどちらかの質問がYesであるならば 症候3へ進む

せん妄なし
評価終了

No

Yes
Yes

症候3：意識レベルの変化
1. 現在、患児は意識レベルの変化があるか？
（覚醒していない、穏やかでない）
当てはまるならば終了 せん妄あり
当てはまらないならば症候3はない 症候4へ進む

せん妄あり
Yes

No
症候4：混乱した脳1. 患児は睡眠覚醒サイクル障害があるか？
（以下のいずれか一つでも当てはまるか）
日中のほとんどで眠っている。 入眠するのが困難である。
刺激しても容易に起きない。 夜は少しの時間しか眠らない。
当てはまるならば せん妄あり

せん妄なし
No

図6.PreSchool CAM-ICU 2）

■参考文献おわり

1）Harris J, Ramelet AS, van Dijk M,

重症小児患者への主な鎮静、せん妄のアセスメ
ントスケールを紹介した。まだまだ研究が始まったば: Clinicalrecommendations for pain, sedation, withdrawal
and delirium assessment in critically ill infants andchildren: an ESPNIC position statement for

かりの分野であり研究が少ないのが実状だが、臨床

healthcare professionals. Intensive Care Med

現場では患児の症状を共通の眼で正しく評価するこ2016; 42:972‒9862）筑波大学附属病院救急・集中治療部HP：
http://www.md.tsukuba.ac.jp/clinical-med/e-ccm/
research/PedTool/pedtool.html
3）Amirnovin R, Sanchez-Pinto LN, Okuhara C,:Implementation of a Risk-Stratiﬁed Opioid andBenzodiazepine Weaning Protocol in a Pediatric
Cardiac ICU. Pediatr Crit Care Med 2018;4）Chiu AW, Contreras S, Mehta S,: Iatrogenic
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A Review of Assessment Tools and Management.
Ann Pharmacother 2017; 51:1099‒11115）Curley MAQ, Harris SK, Fraser KA,: StateBehavioral Scale (SBS) A Sedation Assessment
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Care Med 2006; 7:107‒1146）Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C,: Clinical
Practice Guidelines for the Prevention andManagement of Pain, Agitation/Sedation, Delirium,Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patientsin the ICU. Crit Care Med 2018; 46:e825‒e8737）Kerson AG, Demaria R, Mauer E,: Validity ofthe Richmond Agitation- Sedation Scale ( RASS ) in
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Intensive Care Med 2017; 43:1329‒1339）Traube C, Silver G, Gerber LM,: Delirium andMortality in Critically Ill Children: Epidemiology andOutcomes of Pediatric Delirium. Crit Care Med
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Assessment of Pediatric Delirium: A Valid, Rapid,
Observational Tool for Screening Delirium in thePICU* [Internet]. Crit Care Med 2014; 42:656‒6312）Smith HAB, Gangopadhyay M, Goben CM,:
The Preschool Confusion Assessment Method forthe ICU: Valid and Reliable Delirium Monitoring for
Critically Ill Infants and Children. Crit Care Med
2015;:1‒9とが求められている。眼の前の子供達が生命をかけて必死に過ごすPICUでの時間を、辛いものにするのか、乗り越えた良い時にするかは私たちの一人一人の症状管理にかかっている。我々のチームの活動が少しでも皆さんの力になり、多くの子供の力になれれば幸いである。

図7.チームの写真

http://www.maruishi-pharm.co.jp/【資料請求・お問い合わせ先】
丸石製薬株式会社 学術情報部〒538- 0042 大阪市鶴見区今津中 2- 4- 2
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ツール：
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