健康保険高額療養費支給申請書(第1被 保 険 者 の 記 号 ･ 番 号

2

被 保 険 者 の 生 年 月 日

受年月日
被被保険者が死亡した場合は、相続人から申請することができます。この場合
3 欄には申請者の氏名を記入し、(―昭・平保3回)

被 保 険 者 ( 申 請 者 ) の 氏 名

4事

5事

業付年月日)内に被保険者でであった者の所の名称(フリガナ)
険者(相続人からの申請の場合は被保険者氏名

6

郵 便 番 号業所の所）

被保在℡

険者

(申請者)

地（の住）
所･電話番号※
印のところは記入しないでください。

（―申℡請7診療月年

8 単独･合算の別

月 0； 単者
11）

所

得0；一般

9 多 数 該 当 10

独0；無1； 世 帯 合 算

1；有等

1；非課税の種

2；生活保護診

療

月

令和

年

療 養 を 受 け た 者 の 氏名生年月日(被保険者との続柄)記 13

令和月診療分）年

令和月診療分

年月診療分

被保険者証の記号番号

類

3；上位所得者

高額療養費該当者氏名①が 12（

今回申請の診療月以前1年間に3回以上高額療養費の支給を受けている場合は直近3回分の受給記録

昭・平・令②年

月日()

昭・平・令③年

月日()

昭・平・令年

月日()(フリガナ)
傷

病名

入14

名

療養を受けた医療機関等のす所

称在地る 15 上記の医療機関等で療養を受けた期間療養の日数

令和

年

月日から

令和

年

月日から日間

上記で受けた療養に対しと 16
医療機関等で支払った額※

こ 17 自己負担すべき額の全部又は一部について、他の制度から支 給 を 受 け ら れ ま すかろ
診療合計
点
数院･通院の※

年

月日から

令和年

月日から

い

いえ

・は

い
↓

(制度名1；入院算定

いえ・(診療点数)X1･2･3＝(自己負担額円)()X1･2･3＝(円)()X1･2･3＝(円)

19

請者

又は

受

行

信用組合
農
し理こて人のくに欄
だ委はさ任給いす付。る金場の合受に取記を
入代

受

日から

月日から日間円→ 費用徴収0；無) 2；有円
いいえ・はい↓(制度名→ 費用徴収0；無) 3；有2 ； そ の 他

礎点
1 ； 入 院

2 ； そ の 他

※ 支 給 算 出 額
円252,600円＋(円―842,000円)x 1 ％140,100円
167,400円＋(円―558,000円)x 1 ％― 93,000円
80,100円＋(円―267,000円)x 1 ％57,600円 44,400円 35,400円 24,600円
20,000円 15,000円 12,000円 10,000円
8,000円

信用金庫

↑月

年

点 ※
1 ； 入 院

基い↓

(制度名2；その他取代

銀 行 等 に 振 込 を 希 望 す る 場 合
銀は※

点別年

令和円 ※
い→ 費用徴収0 ；無) 2 ；有※令和円※円

診療点数x10円

申日間円

保 険 診 療 の 自 己 負 担額

18 入

令和

理
20

本店

支店

口

人
座が預

金

1.普通

2.当座

3.通知

21

金

座

預口

種

記

入

別

22

4.別段
番

するところ

預金口座名義人の氏名（フリガナ）（フリガナ）号

出張所

協

被保険者(申請者)名義のもの(受領委任をする場合は代理人名義のもの)を記入してください。

本請求に基づく給付金の受領に関する権限を代理人に委任します。

取令 和年

月

23

代

理人の氏

名

24 被保険者(申請者)との関係(フリガナ)

日

代理

被保険者(申請者)

人

住所

25

郵 便 番 号

代

理人の住所

･

電

話番号(フリガナ)の―
氏名欄
26

℡

上記 3 の被保険者には、令和

市区町村長↑年度の市区町村税が課されない事を証する。

㊞

市区町村民税が非課税等の場合に、市区町村長の証明を受けてください。

社会

保険

労（務士）
氏

名

記入するときの注意事項（添付書類を含む）●

申請書は、下記の支給要件に基づき、暦月ごとに作成してください。
療養費払に係る高額療養費の支給申請書は、その療養費の支給申請書と併せて提出して下さい。
記入するときは、鉛筆を使用しないでください。
記入もれのないように注意して下さい。

《被保険者(申請者)が記入するところ》● 1 欄 あなたの健康保険被保険者証に記載されている記号番号を記入してください。
● 3 欄 被保険者が死亡した場合は、相続人から申請することができます。この場合 3 欄には申請者の氏名を記入し、( )内に被保険者でであった者の氏名を記入してください。
また、相続人である事が確認できる「戸籍謄本」等を添付して下さい。
● 6 欄 郵便物が確実に届くよう、「□□方」「△△アパート」等まで記入してください。
[相続人から申請する場合は、申請者の住所を記入してください。]●10欄 今回申請の対象になった診療月以前一年間に当健康保険組合から3回以上高額療養費の支給を受けている場合(下記支給用件の④「多数該当」に該当する場合)は、その直近3回分の診療月、被保険者証の記号番号を記入してください。
●13欄 傷病名は、わかる範囲で記入してください。
●17欄 自己負担すべき額の全部又は一部について、他の制度から給付を受けられるか否か、いずれか該当する方を○で囲んでください。
「はい」を○で囲んだときは、その制度名を記入し、費用徴収をされたか否かいずれか該当する方を○で囲んでください。
《申請者又は受取代理人が記入するところ》・《受取代理人の欄》
銀行等の預金口座に振込を希望するときは、19～22欄に希望の銀行等の名称､店名､預金口座番号、口座名義人の氏名・フリガナを記入してください。ただし、被保険者(申請者)名義のものに限ります。(受領委任をするときは受取代理人名義のものを記入してください。)●●

この給付金の受取りを代理人に委任する場合は「受取代理人の欄」に被保険者(申請者)及び受取代理人それぞれが氏名、住所等を記入し、押印して下さい。(この欄の委任者及び受取代理人の押印は省略する事ができません。)

高額療養費の支給要件、その他留意事項①②③④

次の区分により保険診療分として支払った医療費の自己負担額(入院時の食事代、室料の差額、歯科の材料差額等、保険診療とならないものは除きます。)が、②の計算式により算出した自己負担限度額を超えた場合に、その超えた額が支給されます。
● 各月ごと(毎月1日から末日)● 医療機関ごと(旧の総合病院の場合は各診療科ごと)● 70歳未満の方 入院・通院ごと●70歳以上の方 入院・通院ごと
所得区分
自
己負担限度
額
所得区分
自
己負担限度
額
現役並所得 外来44,400円世帯単位80,100円+(医療費―267,000円）x1％
252,600円＋（医療費―842,000円）x 1％
ア
一般所得 外来12,000円 世帯単位44,400円
167,400円＋（医療費―558,000円）x 1％
イ
Ⅱ 外来8,000円 世帯単位24,600円
80,100円＋（医療費―267,000円）x 1％
ウ
低所得
Ⅰ 外来8,000円 世帯単位15.000円
57,600円
エ35,400円
オ※ 所得区分は次のとおり
ア
標準報酬月額83万円以上の被保険者及びにその被扶養者
イ
標準報酬月額53万円以上79万円以下の被保険者及びにその被扶養者
ウ
標準報酬月額28万円以上50万円以下の被保険者及びにその被扶養者
エ
標準報酬月額26万円以下の被保険者及びにその被扶養者
オ
被保険者が市区町村民税の非課税者の場合
現役並所得 標準報酬月額28万円以上で自己負担割合が3割の場合
一般所得 自己負担割合が3割の方
Ⅱ 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合
低所得
Ⅰ 被保険者及びその被扶養者すべての収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合
上記①の区分により保険診療分として支払った自己負担額のうち、同一月に21,000円以上のものが複数あるときは、それらを合算した額が上記②の計算式で算出した自己負担限度額を超えた場合に、その超えた額が支給されます。（世帯合算）
過去1年間に既に3回以上高額療養費の支給を受けている場合(政府管掌健康保険及び他の健康保険組合から支給を受けていた場合は、この回数には算入されません。)の4回目以降は、上記①の区分により支払った自己負担額が次の額を超えた場合に超えた額が支給されます。(多数該当)⑤

区分ア → 140,100円
区分イ → 93,000円
区分ウ・エ・現役並所得 → 44,400円
区分オ → 24,600円
一定の制度により自己負担相当額について給付を受けられる場合は、この高額療養費は支給できません。ただし、実際に費用徴収された場合で一部負担金に相当する額が21,000円以上のものについては、費用徴収の多少にかかわらず、実際に徴収された費用は上記③の世帯合算の対象になります。

◎◎◎

高額療養費の支給額は医療機関から提出される書類により決定しますので、支払の時期は、療養を受けた日から3ヶ月程度かかります。
病院で支払った領収書の写しを添付してください。
ケガの場合は別途負傷原因届を提出してもらう場合があります。

※

以上の内容でわからない事がありましたら、健康保険組合

電話（06-6762-6371）へおたずねください。