滋賀県保安機関申請等の手引（令和 4 年 2 月改定）
1. 目的
液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律（以下「法」）第 27 条第 2 項の規定に基づく保安機関が、滋賀県知事に対して行う申請等の手続きの基準を定める。
2. 手数料
手数料は、滋賀県使用料および手数料条例の別表第 55 に定める額とし、滋賀県収入証紙で収入する。滋賀県使用料および手数料条例については、以下のアドレスを参照する。
https://www.pref.shiga.lg.jp/site/jourei/reiki_int/reiki_honbun/k001RG00000335.html
3. 提出先〒５２０－８５７７ 大津市京町四丁目１番１号
滋賀県知事公室防災危機管理局 消防・保安係
4. 提出部数
１部
5. 提出期限
手続名

提出期限

法第 29 条第 1 項の規定による保安機関の認定

保安業務開始の 30 日前

法第 32 条第 1 項の規定による保安機関の認定の更新

認定の満了する 30 日前

法第 33 条第 1 項の規定による一般消費者等の数の増加の認可
法第 35 条第 1 項の規定による保安業務規程の認可数を増加しようとする 30 日前
保安業務開始の 30 日前

6. 申請に必要な書類
6-1. 保安機関の認定または認定更新の申請に必要な書類
提出書類名 ※1

新規法 個人 人

更新
法 個人 人

書類の単位

様式

備考
※1、※3

事業者

事業所

※2

1

[規則 様式第 12]
保安機関認定申請書

○

○－－○－

規則

2

[規則 様式第 14]
保安機関認定更新申請書

－－○

○

○－

規則○○

○

○

－○○

○

○

○

○

－

345678[規則 様式第 13]
保安業務計画書[滋 LP 様式第 13-1]
保安機関の説明書[滋 LP 様式第 13-2]
事業所の位置及び緊急時対応を行おうとする一般消費者等の範囲を示した図面[滋 LP 様式第 13-3]
緊急時対応の方法を説明した
書面[滋 LP 様式第 13-4]
液化石油ガスによる災害により支払うことのある損害賠償の支払い能力を証する書面[滋 LP 様式第 13-5]
役員及び規則第 33 条に定める構成員の構成を説明した書
面

滋賀県
手引
滋賀県
手引

○

○

○

○－○

滋賀県
手引

○

○

○

○

－○

滋賀県
手引

○

○

○

○

○

－

滋賀県
手引

○－○

－

○

－

滋賀県
手引

手数料(滋賀県収入証紙)を添付
手数料(滋賀県収入証紙)を添付※4 を参照※5 を参照規則第 30 条第 2 項
第2号
・緊急時対応を行う保安機関のみ
運用解釈 2(4)②・緊急時対応を行う保安機関のみ・出動するための手段の写真を添付
規則第 30 条第 2 項
第3号
・付保証明書等を添付
規則第 30 条第 2 項第4号
規則第 30 条第 2 項
第5号
・保安業務以外の業務を行っている
場合
規則第 30 条第 2 項第6号
規則第 30 条第 2 項
第6号

9[滋 LP 様式第 13-6]
保安業務以外の業務の種類及び概要を記載した書面

○○○

○

○

－

滋賀県
手引

10

法人の定款

○－○－○－

任意11

法人の登記事項証明書

○－○－

○

－

任意

○－○－○－

滋賀県
手引

規則第 30 条第 2 項
第7号

－○－○○

－

滋賀県
手引

規則第 30 条第 2 項
第7号

○

○

○

○

－○

滋賀県
手引

1213

14

[滋 LP 様式第 13-7]
欠格条項に該当しないことの誓約書(法人用)[滋 LP 様式第 13-8]
欠格条項に該当しないことの誓約書(個人用)[滋 LP 様式第 13-9]
保安業務に係る技術的能力の算定書

提出書類名 ※1

1516[滋 LP 様式第 13-10]
保安業務資格者名簿および在籍証明書[滋 LP 様式第 13-11]
実務経験を必要とする保安業務資格者の実務経験を証する
書面

新規
法 個人 人更新
法 個人 人

○○

○

○

○

○

書類の単位様式

備考
※1、※3

事業者

事業所

※2

○－○

滋賀県
手引

○－○

滋賀県
手引

実務経験を必要とする保安業務資格者がいる場合のみ
・自記圧力計の比較検査記録を添付
・保安業務用機器の写真を添付

17[滋 LP 様式第 13-12]
保安業務用機器の専有証明書

○○

○

○－○

滋賀県
手引

18

現在の保安機関認定証の写し

－－○

○

○－

写し

19

現在の保安業務規程の写し

－－○

○

○－

写し

※1：「規則」は、液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律施行規則※2：様式の掲載箇所を示す。
「規則」は経済産業省ホームページの下記アドレスを参照
https://www.meti.go.jp/policy/safety_security/industrial_safety/sangyo/lpgas/hourei/index.html#A02「滋賀県手引」は本手引の様式※3：「運用解釈」は、保安機関の認定及び保安機関の保安業務規程の認可に係る運用及び解釈について※4：保安機関の認定更新時にあたっては、以下に留意する。
・保安業務規程に変更がある場合は、認定更新申請前に、規則第 39 条第 3 項により保安業務規程の変更認可申請を済ませておく。
・一般消費者等の数の増減がある場合は、一般消費者等の数の増加認可申請、数の減少届出を保安機関の認定更新の申請前に手続きを済ませておく。
※5：様式第 13 保安業務計画書の記載にあたっては、以下に留意する。
・「保安業務資格者及び調査員以外の者であって保安業務に従事する者｣とは、点検又は調査に際し保安業務資格者を補助する者のことをいい、事業所において事務に従事する者であって保安業務資格者に同行しない者は含まれない。
・年間実働日数又は平均月間実働日数は、各事業所の実態にあった日数を記入する。
・｢緊急時対応を行う場合にあってはその方法｣は、緊急時対応の認定の申請をする保安機関のみが記載することとなり、具体的には、出動するための手段（自動車、オートバイ等）、緊急時の連絡の受信方法（電話等）及び集中監視システムの導入の有無について記載する。
6-2. 保安業務規程の認可申請に必要な書類
経済産業省が定める「液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律に係る申請手続等マニュアル」第 2 章Ⅱ2 による。なお、様式第 13「保安業務計画書」については、本手引の様式を用いる。
6-3. 保安業務規程の変更認可申請に必要な書類
経済産業省が定める「液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律に係る申請手続等マニュアル」第 2 章Ⅱ4 による。なお、様式第 13「保安業務計画書」については、本手引の様式を用いる。
6-4. 保安機関に係る変更の届出に必要な書類
経済産業省が定める「液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律に係る申請手続等マニュアル」第 2 章Ⅱ5 による。
6-5. 保安機関の認定行政庁の変更に必要な書類
経済産業省が定める「液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律に係る申請手続等マニュアル」第 2 章Ⅱ6 による。
6-6. 一般消費者等の数の増減に係る申請または届出に必要な書類
一般消費者等の数
提出書類名 ※１増加 減少
12

[規則 様式第 15]
一般消費者等の数の増加認可申請書[規則 様式第 16]
一般消費者等の数の減少届出

様式※２

備考手数料(滋賀県収入証紙)を添付

○－

規則－

○

規則

3様式第 13「保安業務計画書」

○

○

滋賀県
手引

2

[滋 LP 様式第 13-1]
保安機関の説明書

○

○

滋賀県
手引

3

[滋 LP 様式第 13-2]
事業所の位置及び緊急時対応を行おうとする一般消費者等の範囲を示した図面

○－

滋賀県
手引

4[滋 LP 様式第 13-4]
液化石油ガスによる災害により支払うことのある損害賠償の支払い能力を証する書面

○－

滋賀県
手引

○○

○

○

5
6

[滋 LP 様式第 13-9]
保安業務に係る技術的能力の算定書[滋 LP 様式第 13-10]
保安業務資格者名簿および在籍証明書

上記 6-1 の表の※5を参照

規則第 30 条第 2 項
第2号
・緊急時対応を行う保安機関のみ
規則第 30 条第 2 項
第3号・付保証明書等を添付

滋賀県
手引
滋賀県
手引

7

[滋 LP 様式第 13-12]
保安業務用機器の専有証明書

○－

滋賀県
手引

８

現在の保安機関認定証の写し

○○

写し

9

現在の保安業務規程の写し○○

写し・自記圧力計の比較検査記録を添付
・保安業務用機器の写真を添付※3 を参照※1：「規則」は、液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律施行規則※2：上記 6-1 の表の※2 を参照※3：保安業務規程に変更がある場合は、規則第 39 条第 3 項により保安業務規程の変更認可申請を同時に行う。

6-7. 保安機関の承継等に係る届出に必要な書類
経済産業省が定める「液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律に係る申請手続等マニュアル」第 2 章Ⅱ8 による。
滋賀県知事の認定を受けていない者が保安機関の地位を承継する場合は、次のものを併せて提出する。
【法人の場合】
・滋 LP 様式第 13-5 役員及び規則第 33 条に定める構成員の構成を説明した書面
・滋 LP 様式第 13-6 保安業務以外の業務の種類及び概要を記載した書面
・滋 LP 様式第 13-7 欠格条項に該当しないことの誓約書(法人用)・法人の定款
【個人の場合】
・滋 LP 様式第 13-6 保安業務以外の業務の種類及び概要を記載した書面
・滋 LP 様式第 13-7 欠格条項に該当しないことの誓約書(個人用)
6-8. 保安機関の廃止に係る届出に必要な書類
経済産業省が定める「液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律に係る申請手続等マニュアル」第 2 章Ⅱ9 による。

様式第 13（第 30 条関係）

保 安 業 務 計 画 書
事業所の名称：
事業所の所在地：
保安業務区分

、電話番号：
供給開始時点検・調査

容器交換時等
供給設備点検定期供給設備点検

定期消費設備
調査

周知

緊急時対応

緊急時連絡

人、その他人

一般消費者等の数
保安業務資格者の数

液化石油ガス設備士又は第二種販売主任者

人、製造保安責任者

調査員の数
保安業務資格者及び調査員以外の者であって保安業務に従事する者
年間実働日数又は平均月間実働日数

保安業
務用機器

日/月日/年日/年

自記圧力計個

マノメータ

個

ガス検知器

個

漏えい検知液個

緊急工具類

個

一酸化炭素測定器

個

ボーリングバー個出動するための手段：

緊急時対応を行う場合にあってはその方法

緊急時連絡の受信方法(電話の場合は電話番号)：
集中監視システムの導入の有無：（備考） １ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ 事業所ごとに記載すること。

滋 LP 様式第 13-1
事業者名：保安機関の説明書
1. 事業者の説明(1) 事業者の種類（規則第 33 条に定めるもの）
区分

組織の種類

構成員

個人

－

一般社団法人

社員

株式会社

株主

合名会社、合資会社、合同会社

社員

事業協同組合、事業協同小組合、企業組合、農業協同組合

組合員
直接又は間接にこれらを構成する者
上記に掲げる者に類するもの

協同組合連合会、農業協同組合連合会
その他の法人※区分の欄には、該当する組織の種類に○を記載※組織の種類の詳細については、規則第 33 条を確認
(2) 液化石油ガスの一般消費者等への販売事業：□あり □なし① 滋賀県外の販売所：□あり □なし② 申請時に実際に販売している一般消費者等の数：
戸※事業所が複数ある場合、事業所ごとの液化石油ガスを販売している一般消費者等の数を「滋 LP様式第 13-1 別紙」に記載する。
2. 保安業務の形態(1) 自社が販売する一般消費者等への保安業務：□あり □なし(2) 他の液化石油ガス販売事業者から委託を受ける保安業務：□あり □なし※2(2)が「あり」の場合、保安業務の受託状況を「滋 LP 様式第 13-1 別紙」に記載する。
(3) 自社に保安業務を委託する滋賀県外の液化石油ガス販売事業者：□あり □なし滋 LP 様式第 13-1 別紙
事業者名：●事業所ごとの保安業務を行う一般消費者等の数保安業務を行う事業所の名称

LP ガスを販売している
一般消費者等の数（戸）
他の販売事業者から保安業務の委託を受ける申請時の一般消費者等の数
容器交換等
供給開始時
定期供給
定期消費
供給設備
周知
緊急時対応 緊急時連絡
点検・調査
設備点検
設備調査
点検

滋 LP 様式第 13-2

事業所の位置及び緊急時対応を行おうとする一般消費者等の範囲を示した図面
事業所の名称：
事業所の所在地：（事業所の位置及び緊急時対応を行おうとする一般消費者等の範囲を示した図面を添付）※事業所に対して琵琶湖の対岸を含める場合、対岸へ行く経路を考慮して範囲を図示する。

（備考） １ 事業所ごとに記載する。
２ 事業所の位置及び緊急時対応を行おうとする一般消費者等の範囲（事業所から 30 分以内に到着できること）を記載する。

滋 LP 様式第 13-3

緊急時対応の方法を説明した書面
事業所の名称：
事業所の所在地：
1. 出動するための手段とその専有状況
・手動するための手段：添付写真のとおり（車両番号：）

・その専有状況：□専有している □専有していない
2. 緊急時の連絡の受信方法
・緊急時の連絡の受信方法：
・緊急時の連絡の受信場所：
・事業所に保安業務資格者の常時(365 日、24 時間)配置□保安業務資格者を常時事業所に配置（配置する数人） □常時配置ではない

・事業所以外で、10 分以内に事業所に到着できる場所に配置する保安業務資格者の数：人・常時配置する保安業務資格者を事業所以外に配置する場合、事業所および全ての配置場所を図示（地図を貼り付け）※配置する場所から事業所までの移動距離 および所要時間 を記載

3. 集中監視システム導入の有無：□ 全ての一般消費者等に導入□ 導入なし□ 一部の一般消費者等に導入（備考） １ 事業所ごとに記載する。
２ 保安業務資格者を事業所以外に配置する場合は、配置する場所から事業所までの移動距離および所要時間を記載する。

滋 LP 様式第 13-4
事業者名：

液化石油ガスによる災害により支払うことのある損害賠償の支払い能力を証する書面
1. 自社が販売する一般消費者等に対する保安業務による損害賠償の内容(1) 保険者名：(2) 保険の名称：(3) 規則第 32 条第 1 号に規定される損害賠償の額① 人的損害の 1 人当たりの限度額：億円② 人的損害の１事故当たりの合計の限度額：③ 物的損害の１事故当たりの限度額：億円

億円(4) 法令違反が原因の事故についての補償の免責：□あり □なし(5) 保険期間中の保険金支払額の制限：□あり □なし(6) 告示第 4 条第 2 項第 1 号に規定される慣習上の見舞金の額① 人的損害の１人当たりの限度額：② 物的損害の１事故当たりの限度額：③ １事故当たりの合計の限度額：(7) 免責金額：万円
万円万円円

2. 他の液化石油ガス販売事業者から委託を受ける保安業務による損害賠償の内容(1) 保険者名：(2) 保険の名称：(3) 規則第 32 条第 1 号に規定される損害賠償の額① 人的損害の 1 人当たりの限度額：億円② 人的損害の１事故当たりの合計の限度額：③ 物的損害の１事故当たりの限度額：億円

億円(4) 法令違反が原因の事故についての補償の免責：□あり □なし(5) 保険期間中の保険金支払額の制限：□あり □なし(6) 告示第 4 条第 2 項第 1 号に規定される慣習上の見舞金の額① 人的損害の１人当たりの限度額：② 物的損害の１事故当たりの限度額：③ １事故当たりの合計の限度額：(7) 免責金額：（備考）

１万円万円万円円

上記の事項がわかる保険に加入していることを証する書面、付保証明書、保険契約書、約款、領収書等を添付する。

滋 LP 様式第 13-5
事業者名：

役員及び規則第 33 条に定める構成員の構成を説明した書面
1. 役員構成および履歴氏名

職名※1 の該当有無
有・無履歴有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無2. 構成員の状況
構成員の氏名または名称持株比率(%)※2※1 の該当有無
有・無構成員の氏名または名称持株比率(%)※2※1 の該当有無
有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無※1 保安業務の公正な遂行に支障を及ぼすおそれのある以下の者(1) 液化石油ガス供給機器若しくは消費機器を製造する事業を主たる事業として行っている者又はその役職員(2) 液化石油ガス供給機器若しくは消費機器を販売する事業を主たる事業として行っている者又はその役職員(3) 液化石油ガス設備工事の事業を主たる事業として行っている者又はその役職員※2 株式会社は、保有する株が 3%以上の者をすべて記載する。
（備考） １ 非常勤の役員を含み監査を行う役員を除く｡(非常勤役員の場合は履歴欄にその旨を記載する｡)
２ 通達で定める液化石油ガス供給機器、消費機器の製造・販売を主たる事業としている者
及び液化石油ガス設備工事を主たる事業としている者が 1/3 を超えないものとする。

滋 LP 様式第 13-6
事業者名：

保安業務以外の業務の種類及び概要を記載した書面
1. 保安業務以外の液化石油ガスに関する業務
該当

業務内容
一般消費者等ＬＰガス販売
工業用ＬＰガス販売
ＬＰガス充填
ＬＰガス製造ＬＰガス配送ＬＰガス器具販売
ＬＰガス配管設備工事
その他（）※該当の欄には、実施している業務内容の全てに〇を記載する。
2. 液化石油ガスに関する業務以外の業務内容
液化石油ガスに関する業務以外の業務： □有・□無※有の場合、その業務内容を以下に記載

3. 保安業務の体制□ 保安業務以外の業務を行う場合であっても適確に保安業務を行う体制を整えている。
（詳細は、通達（法律関係）第 31 条（認定の基準）関係２による）□ 保安業務以外の業務を行っているときは、その業務を行うことによって保安業務の適確な遂行に支障を及ぼすおそれがある。
（備考） １ 法人にあっては、定款記載の業務のうち現に行っている業務を記載する。

滋 LP 様式第 13-7

欠格条項に該当しないことの誓約書（法人用）
年月日

滋賀県知事 様
氏名又は名称
代表者の氏名印○

下記の者は当社の業務を行う役員であり、液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律
第 30 条に規定する欠格条項に当社及びその役員が該当しないことを誓約します。
氏名

職名

現住所

法第 30 条に規定する欠格条項
１

この法律若しくは高圧ガス保安法又はこれらの法律に基づく命令の規定に違反し、罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた日から 2 年を経過しない者
２ 第 35 条の 3 の規定により認定を取り消され、その取消しの日から 2 年を経過しない者
３ 心身の故障により保安業務を適正に行うことができない者として経済産業省令で定める者[経済産業省令]精神の機能の障害により保安業務を適切に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適正に行うことができない者（規則第 30 条の 2）
４ 法人であつて、その業務を行う役員のうちに前 3 号のいずれかに該当する者があるもの

滋 LP 様式第 13-8

欠格条項に該当しないことの誓約書（個人用）
年月日

滋賀県知事 様
氏名又は名称
代表者の氏名印○

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第 30 条に規定する欠格条項に該当しないことを誓約します。

法第 30 条に規定する欠格条項
１

この法律若しくは高圧ガス保安法又はこれらの法律に基づく命令の規定に違反し、罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた日から 2 年を経過しない者

２ 第 35 条の 3 の規定により認定を取り消され、その取消しの日から 2 年を経過しない者
３

心身の故障により保安業務を適正に行うことができない者として経済産業省令で定める者[経済産業省令]精神の機能の障害により保安業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者（規則第 30 条の 2）

４

法人であつて、その業務を行う役員のうちに前 3 号のいずれかに該当する者があるもの

滋LP様式第 13-9 p1

保安業務に係る技術的能力の算定書
事業所の名称：1. 保安業務に係る技術的能力の算定に係る計算式
注意事項 ○下記の計算はすべて小数点以下第４位を四捨五入した数とする。ただし、0を超え0.001未満の場合は、0.001とする。
○消費者戸数はそれぞれの保安業務区分の戸数とする。
○該当しないものについては、「－」を記載する。
保安業務資格者の数は、保安業務に係る技術的能力の基準等の細目を定める告示第２条による。
保安業務用機器の数は、同上告示第３条による。
イ

供給開始時点検・調査
１号消費者戸数[ロ]×1／20000＝(a)[]・・・①

容器交換時等供給設備点検
２号消費者戸数[]×1／（100×月間実働日数[]）－調査員数[]＝(b)[]・・・②（０未満の場合は、０とする。）
２号消費者戸数[]×1／（100×月間実働日数[]）－調査員数[]＋調査員[＝(h)[ハ]]・・・⑳

定期供給設備点検【特例なし】かつ【補助員なし】
3号消費者戸数[]×1／（30×年間実働日数[]）×1／4＝(c1)[]・・・③【特例なし】かつ【補助員あり】
3号消費者戸数[ニ]×1／（30×4／3×年間実働日数[]）×1／4＝(c2)[]・・・④

定期消費設備調査【特例なし】かつ【補助員なし】
４号消費者戸数[]×1／（25×年間実働日数[]）×1／4＝(d1)[]・・・⑤【特例なし】かつ【補助員あり】
４号消費者戸数[ホ]×1／（25×4／3×年間実働日数[周知【特例なし】
５号消費者戸数[]×1／20000＝(e1)[]・・・⑦]×1／40000＝(e2)[]・・・⑧]×1／20000＝(f)[]・・・⑨【特例あり】
５号消費者戸数[ヘ

緊急時対応
６号消費者戸数[]）×1／4＝(d2)[]・・・⑥

滋LP様式第 13-9 p2
事業所の名称：ト

緊急時連絡【消費者戸数が２万戸以下の場合】
７号消費者戸数[]×1／20000＝(g1)[]・・・⑩【消費者戸数が２万戸を超える場合】
1＋（７号消費者戸数[チ]－20000）×1／80000＝(g2)[]・・・⑪

定期供給設備点検及び定期消費設備調査の特例※ 定期供給設備点検と定期消費設備調査で消費者数が異なる場合、両方についてする戸数のみ特例を受け、それ以外の戸数については、⑯～⑲式により計算する。

【特例による補助員なしでの、定期供給設備点検及び定期消費設備調査】
3,4号消費者戸数[]×1／（20×年間実働日数[]）×1／4＝(cd1)[]・・・⑫

3,4号消費者戸数[]×1／（25×年間実働日数[]）×1／4＝(d5)[]・・・⑬【特例による補助員ありでの、定期供給設備点検及び定期消費設備調査】
3,4号消費者戸数[]×1／（20×4/3×年間実働日数[]）×1／4＝(cd2)[]・・・⑭

3,4号消費者戸数[]×1／（25×4/3×年間実働日数[]）×1／4＝(d6)[]・・・⑮【特例適用外となる、補助員なしの定期供給設備点検】（3号消費者戸数[]－4号消費者戸数[]）×1／（30×年間実働日数[]）×1／4＝(c3)[]・・・⑯（3号消費者戸数－4号消費者戸数の計算結果が０未満の場合は、０とする）【特例適用外となる、補助員ありでの定期供給設備点検】（3号消費者戸数[]－4号消費者戸数[]）×1／（30×4／3×年間実働日数[×1／4＝(c4)[]）]・・・⑰（3号消費者戸数－4号消費者戸数の計算結果が０未満の場合は、０とする）【特例適用外となる、補助員なしの定期消費設備調査】（4号消費者戸数[]－3号消費者戸数[]）×1／（25×年間実働日数[]）×1／4＝(d3)[]・・・⑱（4号消費者戸数－3号消費者戸数の計算結果が０未満の場合は、０とする）【特例適用外となる、補助員ありでの定期消費設備調査】（4号消費者戸数[]－3号消費者戸数[]）×1／（25×4／3×年間実働日数[×1／4＝(d4)[]）]・・・⑲（4号消費者戸数－3号消費者戸数の計算結果が０未満の場合は、０とする）

滋LP様式第 13-9 p3
事業所の名称：2. 業務区分ごとの計算結果のまとめ
イ 供給開始時点検・調査認定なし

認定を受ける
①式により計算(a)[]認定を受ける
②式により計算⑳式により計算(b)[(h)[]]ロ 容器交換時等供給設備点検認定なし【特例】定期供給設備点検及び定期消費設備調査をする一般消費者等がある場合(供給と消費で消費者数が異なる場合、両方についてする戸数のみ特例を受け、それ以外の戸数についてはハ、ニによる)特例なし

特例あり補助員なしで認定を受ける⑫式により計算 (cd1)[ ]⑬式により計算 (d5)[ ]特例あり補助員ありで認定を受ける⑭式により計算 (cd2)[ ]⑮式により計算 (d6)[ ]ハ 定期供給設備点検認定なし
特例による特例なし補助員なしで認定を受ける③式により計算 (c1)[ ]特例あり補助員なしで認定を受ける⑯式により計算 (c3)[ ]特例なし補助員ありで認定を受ける④式により計算 (c2)[ ]特例あり補助員ありで認定を受ける⑰式により計算 (c4)[ ]ニ 定期消費設備調査
認定なし
特例による特例なし補助員なしで認定を受ける⑤式により計算 (d1)[ ]特例あり補助員なしで認定を受ける⑱式により計算 (d3)[ ]特例なし補助員ありで認定を受ける⑥式により計算 (d2)[ ]特例あり補助員ありで認定を受ける⑲式により計算 (d4)[ ]ロ、ハ、二のいずれかの保安業務と同時に周知を実施⑧式により計算 (e2)[ ]

左記以外

ホ 周知
認定なし

⑦式により計算(e1)[]

ヘ 緊急時対応認定なし

認定を受ける
⑨式により計算(f)[]ト 緊急時連絡
認定なし

消費者戸数が２万戸以下で認定⑩式により計算 (g1)[ ]おわり※計算しなかったところについては、「－」を記載する。

消費者戸数が２万戸を超えて認定⑪式により計算 (g2)[ ]滋LP様式第 13-9 p4
事業所の名称：3. 保安業務資格者の数
3-1 保安業務資格者の必要数(a)[ ]＋(b)[]＋(cd1)[ ]＋(cd2)[＋(d4)[ ]＋(c1)[]＋(c2)[＋(f)[ ]＋(g1)[]＋(g2)[ ]]＋(c3)[]＋(d1)[]＋(c4)[]＋(d2)[]＋(d3)[]＋(e1)[＝[ ] (小数点以下を切り上げ) → 保安業務資格者数[]＋(e2)[]]人]

3-2 補助員の必要数（補助員ありのみの合計）(cd2)[ ]＋(c4)[]＋(d4)[ ]＋(c2)[]＋(d2)[＝[ ] (小数点以下を切り上げ) → 補助員数[]人]

3-3 緊急時対応をする事業所に常駐する保安業務資格者の必要数(f)[ ] (小数点以下を切り上げ) → 緊急時対応の常駐者数[人]

3-4 保安業務資格者数のまとめ
保安業務資格者

調査員

補助員

緊急時対応の常駐者

必要数
実際の数※保安業務資格者は、少なくとも1人は第二種販売主任者免状又は液化石油ガス設備士免状の交付を受けている者であること。

滋LP様式第 13-9 p5
事業所の名称：4. 保安業務用機器の必要数
保安業務用機器
保安業務区分
供給開始時点検・調査

自記圧力計又はマノメータ
(a)[]

ガス検知器
(a)[]

容器交換時等供給設備点検

漏えい検知液
(a)[]

(h)[]

【特例】定期供給設備点検及び定期消費調査(cd1)[(cd2)[]](cd1)[(cd2)[]](cd1)[(cd2)[]]

定期供給設備点検(c1)[(c2)[(c3)[(c4)[]]
]
]

(c1)[
(c2)[(c3)[(c4)[]
]
]
]

(c1)[
(c2)[
(c3)[(c4)[]]]]

定期消費設備調査(d1)[(d2)[(d3)[(d4)[]]
]
]

(d1)[
(d2)[(d3)[(d4)[]
]
]
]

(d1)[
(d2)[(d3)[(d4)[]
]
]
]

緊急時対応

(f)[]

(f)[]

(f)[]

合
必

計
要数

保安業務用機器
保安業務区分緊急工具類

一酸化炭素測定器

供給開始時点検・調査(a)[]

容器交換時等供給設備点検(h)[]【特例】定期供給設備点検及び定期消費調査(cd1)[(cd2)[]]

定期供給設備点検

(c1)[
(c2)[
(c3)[(c4)[]]]]

定期消費設備調査

(d1)[
(d2)[
(d3)[(d4)[]
]
]
]

(d1)[
(d2)[
(d3)[
(d4)[

緊急時対応

(f)[]

(f)[合必(a)[](a)[(d5)[(d6)[]](cd1)[(cd2)[]](c1)[(c2)[(c3)[(c4)[]]]]]
]
]
]

(d1)[
(d2)[(d3)[(d4)[]]
]
]

]

(f)[]

計
要

ボーリングバー数※必要数は、合計した数の小数点以下を切り上げた数とする。

]

滋 LP 様式第 13-10

保安業務資格者等名簿および在籍証明書年月日

滋賀県知事 様
氏名又は名称
代表者の氏名印○

下記の者は、当事業者の経営者又は当事業者に雇用される者であり、当事業所の保安業務資格者または調査員として下記の事業所に在籍していることを証明します。
事業所の名称：
氏名

免状または講習の種類

免状または講習番号（備考） １ 免状または講習の種類欄は、免状を重複所有している場合には、「液化石油ガス設備士免状」、「高圧ガス販売主任者免状(販Ⅱ)」､「高圧ガス製造保安責任者免状(乙化・丙化等)」､「業務主任者の代理者講習修了証」、「保安業務員講習修了証」、「液化石油ガス調査員講習修了証」の順に１種類だけを記載する。
２ 免状の写し（再講習受講記録を含む。
）を添付する。

滋 LP 様式第 13-11

実務経験を必要とする保安業務資格者または調査員の実務経験を証する書面
年月日

滋賀県知事 様
氏名又は名称
代表者の氏名印○

下記の者は、液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律施行規則第 36 条第 2 項に規定する実務経験を有することを証明します。
事業所の名称：
氏名

実務経験の期間

実務経験の内容（備考） １ 実務経験を必要とする保安業務資格者または調査員について記載する。
２ 実務経験の内容は、「保安機関における供給設備の点検」、「保安機関における消費設備の調査」、「高圧ガスの製造」、「高圧ガスの販売」のいずれかを記載する。

滋 LP 様式第 13-12

保安業務用機器の専有証明書
年月日

滋賀県知事 様
氏名又は名称代表者の氏名

印○

当事業所は、下記の保安業務用機器を専有しており、使用する必要があるときは常に使用できる状態にあることを証明します。
事業所の名称：
保安業務用機器名

形式等

製造番号

製造年月

台数

（備考） １ 規則第 31 条第 2 号により必要な数の全ての保安業務用機器について記載する。
２ 保安業務用機器名には、自記圧力計(機械式)、自記圧力計(電気式)、マノメータ、ガス検知器、漏えい検知液、緊急工具類、一酸化炭素測定器、ボーリングバーを記載する。
３ 自記圧力計については、直近の精度を有する圧力計との比較検査の記録を添付する。ただし、製造から液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律施行規則の例示
基準第 29 節に示す比較検査の期間を経過していないものは添付不要。
４ 上記に記載の保安業務用機器について写真を添付する。