2023 年 4 月 3 日
株式会社ファミリーライフサービス

審査申し込みにおけるご注意点とお願い

拝啓
平素は格別のご愛顧を賜り、厚く御礼申し上げます。
事前審査申込書類一式は、お申込人様（連帯債務者様）記入後の原本をご提出いただきます。

＜ご提出頂く原本書類＞① 長期固定金利型住宅ローン【フラット 35】（買取型・保証型）事前審査申請書※押印不要② 今回の住宅取得以外の借入内容に関する申出書（事前審査用） ※押印不要（兼 既融資完済に関する念書）③ 個人情報の取扱いに関する同意書（事前審査用）※押印不要④ 個人情報の収集・保有・利用に関する同意書 ※要押印

何卒ご理解、ご協力頂けますようお願い申し上げます。
敬具

長期固定金利型住宅ローン【フラット35】（買取型・保証型）事前審査申請書
お申込日

株式会社ファミリーライフサービス 御中

西暦

年

月

日
前年

１ 私（連帯債務の場合は、特に断りのない限り連帯債務者全員をいいます。以下同じ。）は、自ら居住するため（親族居住のための住宅にあっては、親族の居住の用に供するため）に建設又は購入する住宅の所要資金として、上記金融機関の融資に関する資格、条件、手続を了承して、下記のとおり借入れの事前審査の申請をします。
２ 私は、本事前審査申請における審査結果はあくまで事前審査におけるものであり、融資予約や融資契約ではないこと、及び正式な借入申込み時に本申請書と本申込みにおける借入申込書の記入事項に相違・変更があった場合、または金融機関が提示する期間を超えて正式な借入申込みをした場合に、上記金融機関が融資を謝絶する場合があることを了承します。
３ 私（収入合算者がいる場合には収入合算者を含みます。）は、長期固定金利型住宅ローン【フラット35】（買取型・保証型）の事前審査の申込みに当たり、「今回の住宅取得以外の借入内容」について別紙のとおり申し出ます。また、別紙の借入れのうち、完済予定と記載した借入金については、今回の借入申込みの長期固定金利型住宅ローン【フラット35】（買取型・保証型）の契約手続き時までに完済し、その確認資料を提出することを確約します。なお、万一約束の時期までに完済できない場合は、今回の融資を受けられなくなっても異議ありません。
４ 【不動産会社へ申込事務を委託する場合】私(共)は、本申込に係る事務を右記記載のご紹介会社に委託します。また、私(共)は、金融機関が本申請及び本申込に関する諾否の結果を私(共)に直接回答するとは別に、右記記載のご紹介会社に回答することに同意します。

フ
ラ
ッ
ト
３
５

□ 買取型
□ 保証型
□ 買取型・保証型□ フラット３５Ｓ対応（右の該当箇所に○印をつけてください） フラット
35S
□ フラット３５Ｓ無し
□ 不明
(名)

旧姓 (姓)

お
申
込
人

お
と
こ
年 国 □日本国籍 ろ
籍

フリガナ

生
年 □明治 □昭和月
歳 日 □大正 □平成

月

日

□外国籍

名称
勤
ご 務
職 先 ご住所業

就職 □昭和 □平成
年月

-

□令和

１

2

１

耐震性

A

１

B

3

バリアフリー性

A

B

4

耐久性
可変性

A

B

１

１

１

１

１

円

内ボーナス分

円

万円

お申込人

円

内ボーナス分

円

万円

お申込人の
□給与収入 □給与収入以外
収入の種類(前年)万円+連帯債務者

内ボーナス分万円
内ボーナス分

連帯債務者の収入合算希望額(前年)円万円

取得予定 □建設(建物のみ)
建物□建設(土地と建物) □新築購入(建売) □新築購入(マンション)□中古購入(建売) □中古購入(マンション)□住宅が狭い □結婚 □世帯を分ける(結婚を除く)住宅必要 □住宅が古い
理由□環境が悪い □家賃が高い □立退要求 □通勤・通学に不便 □その他
□持ち家 □公営住宅 □機構(公団)・公社等賃貸住宅
現在住宅 □親族の家に居住
種類□民間木造アパート □民間借家(民間木造アパートを除く) □借間下宿 □社宅・官舎

１
１

-

都 道
府 県

)

□収入合算

月

□その他 お申込人との関係 □配偶者

旧姓 (姓)

-

□婚約者

お申込人と
現在

-

生
年 □明治 □昭和月
歳 日 □大正 □平成

お
と 別居
こ
年 国 □日本国籍 ろ 同居の場合
現住所
籍

月

日

□外国籍

記入不要

□親

〒(

号

携帯

□子

□その他(

)

-

都 道
府 県

)

-

-

-

就職 □昭和 □平成
年月

□令和

フリガナ

府 県
部屋番号

□平成 □令和

年

-

部屋番号

号

敷地面積 実測

月 建物新築(予定)時期
担当

フリガナ

事業者名
売主名

-

-

) TEL

(a)建設費・購入価格・諸費用 ＋ (b)土地購入費万円

借入金額(買取型)
フ
ラ
ッ
ト
借
入
内
容

号

-

株

販売代理
無
事業者
仲介事業者
の有無 〒(

有

合計(a)＋(b)(物件価格＋諸費用)万円万円

借入金額(保証型)

担当

-

返済期間

<入居されるご家族についてご記入ください>
ご家□夫婦のみ □夫婦と子供 □夫婦と親
族 家族□夫婦と子供と親 □単身者 □その他
□子入居

□セカンドハウス

万円

万円

年
年

万円

ボーナ
ス
併用
希望

年

万円

⑤手持金
万円

□元利均等返済□元金均等返済□1月・7月□3月・9月

有

ボーナ
ス
支払月

無

借入金の内
ボーナス支払分□2月・8月□4月・10月 □5月・11月 □6月・12月
万円

今回の住宅取得以外の借入金内容
件数

借入残高計

万円

件 年間返済額の1/12の合計

円⑥合計(①～⑤)万円

月 業 □情報通信業

種万円□卸売・小売業 □飲食店 □金融業 □保険業

□不動産業 □サービス業 □公務 □その他()

金融機関記入欄

名 ＊担保提供者がいる場合にご記入下さい

担保提供者

(名)
お申込人

月
都 道
府 県

年 との関係日1
2
3

お 連帯 フリガナな 債務者 (姓)と同じ
担ま保 え 異なる
提生
建物のみ□明治 □昭和供年
土地のみ
月
者 日 □大正 □平成
建物及び土地
２
住 〒
所

(名)
お申込人

月
都 道
府 県

年 との関係
日

1
2
3

建物のみ
土地のみ
建物及び土地

名

万円

返済方法

万円

-

) TEL

-

居住区分 □親入居万円

日

今回取得する住宅の入居予定家族(お申込人を含む人数)②土地

資金 合計(①＋②)
計
画 ③アシスト３５

㎡

月

事業者名

構成

万円

・

年

フリガナ

①住宅
万円

住宅部分

□昭和 □平成 □令和
有

＝

㎡ 床面積

・

□農林漁業 □鉱業 □建設業 □製造業 □電気・ガス □運輸業
年

名称

お 連帯 フリガナな 債務者 (姓)物 担 ま と同じ
件 保 え 異なる
情提生
□明治 □昭和供年
報 者 月 □大正 □平成
日
１
住 〒

所要資金

④その他
金融機関等

職 □自営業 □公務員 □農林漁業主 □会社員 □短期社員
業 □派遣社員 □パート・アルバイト □年金受給者 □その他

*派遣元、出向元がある場合にはご記入下さい。

工事請負
有
(予定)
事業者
購入する
〒(
場合は売主

)

マンション名

自宅

フリガナ

勤
ご 務
職 先 ご住所
業

)
都 道

株

部屋番号

同居

フリガナ

-

異なる

土地の購入(予定)時期

フリガナ

(名)

*旧姓がある場合には、旧姓もご記入ください。

取得
不動産

マンション名業□情報通信業 □卸売・小売業 □飲食店 □金融業 □保険業
種

フリガナ

おなまえ (姓)
(自署)

￥ 〒(

現住所と
同じ

マンション名□不動産業 □サービス業 □公務 □その他(

理由 □親子リレー

物件
情報□農林漁業 □鉱業 □建設業 □製造業 □電気・ガス □運輸業
年

名称

所

B

職 □自営業 □公務員 □農林漁業主 □会社員 □短期社員
業 □派遣社員 □パート・アルバイト □年金受給者 □その他

*派遣元、出向元がある場合にはご記入下さい。

TEL

１

携帯

-

連
□男 年
帯性
別
齢
債 □女
務
者
名称

A

自宅

フリガナ

TEL

省エネルギー性〒(*旧姓がある場合には、旧姓もご記入ください。

□男 年
齢
□女

１

+連帯債務者

内ボーナス分フリガナ

フリガナ

おなまえ (姓)
(自署)

性
別

1

年 前々年
収

お申込人

担当

申請

入力

３

書式１－３
年

月

日

賃貸中または賃貸予定の住宅に関するお借入れ（１） 現在、賃貸中または賃貸予定としている住宅に関するお借入れ（建設、購入、リフォームなどのお借入れ）がある場合は、下表にお借入れの内容をご記入ください。
（２） ご記入いただいたお借入れがアパート（１棟の共同住宅）向けのローンである場合は、総返済負担率の算定に当たって、返済額に含めないことができます。この場合は、お借入れの対象となっている建物の登記事項証明書を提出いただき、アパートであることを確認させていただきます。
借入名義人
区
分

今回の住宅取得以外の借入内容に関する申出書（事前審査用）（兼 既融資完済に関する念書）

借

入

先

当初借入
金額

当初借入日

申込人 収 入合算者

私（収入合算者がいる場合には収入合算者を含みます。）は、長期固定金利型住宅ローン（機構買取型）の事前審査の申込みに当たり、「今回の住宅取得以外の借入内容」について、以下の１〜６のとおり申し出ます。また、以下の借入れのうち、完済予定と記載した借入金についての完済原資は７のとおりであり、今回の借入申込みの長期固定金利型住宅ローン（機構買取型）の契約手続き時までに完済し、その確認資料を提出することを確約します。な
お、万一約束の時期までに完済できない場合は、今回の融資を受けられなくなっても異議ありません。
本申出書に記載されていない借入金が判明した場合または虚偽の内容の申出があった場合は、金融機関から融資の謝絶または融資(仮)承認の取消しが行われても異議ありません。
また、本申出書に記載した借入金に関して、金融機関から依頼があった場合は、借入金の用途や借入内容の詳細が分かる資料（金銭消費貸借契約証書、返済予定表、カード利用明細書、完済済みの場合の完済証明書、借入れの対象となっている住宅等の登記事項証明書など）を提出することについて同意し
ます。

月

日

最終返済
年月

月

日

賃貸戸（室）
数

不動産担保設定（該当項目に◯）

年

万円

万円

円

月

年

①

万円

万円

円

４

日

月

万円

円

予定有

無担保

完済済

月

金融機関
使用欄

年

有担保

予定有

無担保

完済済

□

年

戸(室)

□

月

年

万円

有担保

完済
(予定)
年月

月

収入合算者氏名（自署）
月

完済予定が
ある場合
（該当項目に◯）

戸(室)

年

年

①

お申込人氏名（自署）

年間返済額
の１／１２

年

①

ファミリーライフサービス御中

現在借入
残高

有担保

予定有

無担保

完済済

年

戸(室)

□

月

地代・家賃（今回取得する住宅へ入居した後も継続して支払う地代・家賃がある場合）建設地が借地の場合の地代、親族居住型、セカンドハウス及び単身赴任者の場合の自宅家賃などをご記入ください。

（ご記入時の注意点）
区● お申込人または収入合算者が借入名義人となっている現在返済中の借入金及び申込日前３か月以内に完済した借入金の全てをもれなく正確にご記入ください。

地 代

①

名

分

義

申込人

人

支払月額

収入合算者

区

家 賃

地 代

②

名

分

申込人

義

人

支払月額

収入合算者

家 賃

円

円

● 今回の住宅取得以外の借入金には、自動車ローン、教育ローン、カードローン、住宅ローン（諸費用ローンを含みます。）、今回取得する土地や建物に係るつなぎローン、キャッシング、商品購入の分割払い、賃貸住宅ローン、事業用ローンなどが含まれます。
● 旧姓名義のお借入れ及び外国籍の方の日本名（通称）でのお借入れについてもご記入ください。

５

１ 月払い等のお借入れ（既存の住宅ローン・車のローン・教育ローン・商品の割賦購入など）（１） １及び２の表に記入したお借入れのうち、「完済予定がある場合」欄で○印をつけなかったお借入れの「現在借入残高」欄及び「年間返済額の１／１２」欄の合計

住宅ローンで、「住宅を売却して完済予定」に◯印をつけた場合は、総返済負担率の算定に当たって返済額に含めないことができます。この場合は、「住宅ローンの借入残高」、「住宅の売却（予定）額」、「（売却（予定）額で住宅ローンを完済できない場合は）不足額を補填する財源（自己資金または借入金）」を確認できる書類の提出が必要となります。
借入名義人
区
分

借

入

先

申込人

収 入
合算者

借入金用途
(該当項目に○)

当初借入日

当初借入金額現在借入残高

年間返済額
の
１/１２

最
終
返済年月

完済予定がある場合(該当項目に○)
住宅ローン
の場合

住宅ローン
以外の場合

完済
(予定)
年月

１〜３のお借入れ及び４の地代・家賃の合計（今回のお申込みの長期固定金利型住宅ローン（機構買取型）のご契約手続き後も返済を継続するお借入れ及び地代・家賃の合計）（２） ３の表に記入したお借入れのうち、「アパート向けのローン」以外であり、かつ「完済予定がある場合」欄で○印をつけなかったお借入れの「現在借入残高」欄及び「年間返済額の１／１２」欄の合計（３） ４の表に記入した地代・家賃の「支払月額」欄の合計（「年間返済額の１／１２の合計」欄に記入）

金融機関
使用欄

現在借入残高の合計（＊）

件数

年間返済額の１/１２の合計

件
住宅

つなぎ

自動車

教育

商品割賦購

生活費

その他(

)

住宅

つなぎ
教育

年

生活費

その他(

)

住宅

つなぎ

自動車

教育

商品割賦購

生活費

月

住宅

)

万円

万円

円

自動車

教育
生活費

その他(

)

□

入

先

申込人

収 入
合算者

借入金用途

➡

ローン（機構買取型）借入申込書の右上の「今回の住宅取得以外の借入内容」欄に転記してください。

事業用のお借入れ（事業を営んでいる方で、個人名義のお借入れ（賃貸住宅に関するもの以外）がある場合）

年

借入名義人

予定有

年

上記以外で

□

区
分

借

入

先

完済済

月

日

万円

万円

円

完済済

月

年

申込人 収 入
合算者

日

万円

万円

円

①
年

上記以外で

□

そ

完済済

月

日

万円

万円

円

予定有

年

上記以外で

月

借入区分
(該当項目に○)

借入限度額
(借入枠)

カード契約年月

割賦返済

無担保

他

月

日

万円

キャッシング
カードローン

キャッシング
カードローン

無担保

月

日

万円

キャッシング万円

完済予定のお借入れがある場合の完済原資

区
分

完済予定が
ある場合

年間返済額の
１/１２(該当項目に○)

完済
(予定)
年月

金融機関
使用欄

完済原資（該当項目に◯）内容（金融機関・預金種類など）

預 貯

金

贈 与 金

住

宅 売 却 代 金

預 貯

金

贈 与 金

住

宅 売 却 代 金

預 貯

金

贈 与 金

住

宅 売 却 代 金

キャッシング
カードローン

月

万円

予定有

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

完済済
円

年

①

□

月

年
月

万円

万円

万円

万円

万円

万円

予定有
完済済
円

年

②

年
月

予定有

万円

完済済

万円

万円

万円

万円

予定有

万円

万円

完済済

円

年
月

キャッシング
カードローン

年
月

万円

月

③
年

□

その他

万円

月

＊「金額」欄の合計は、１〜３の表に記入したお借入のうち、「完済予定がある場合」欄で○印をつけたお借入れの現在借入残高の合計金額以上になっていることをご確認ください。

万円

万円

万円

万円

円

予定有

万円

万円

完済済

万円

万円

円

その他

□

年

□

月

ショッピング

⑤

金額（＊）

その他

ショッピング

④

円）
割賦以外

万円
年

万円

カードローン（月

ショッピング

③

割賦以外

割賦返済
有担保

年

そ の 他

ショッピング②円）

万円

ショッピング

①

（

□

７

完済済

現在借入残高返済方法（該当項目に◯）※( )内は年間返済額の１／１
２

有担保

年

リ ー ス

完済済

月

の

不動産担保設定（該当項目に◯）金

設 備 資 金住宅を売却して
完済予定

年

現在借入
残高

運 転 資 金

②
年

資

当初借入
金額

当初借入日

リ ー ス

予定有

月

転

借入金用途
（具体的な用途を記載
してください。）

設 備 資 金

完済済

月

借入金種類
（該当項目に◯）
運

月

住宅を売却して完済予定

年

賃貸中または賃貸予定の住宅に関するお借入れ」の表にご記入ください。

（２） 下表にご記入いただいたお借入れに関して、借入金の用途や借入内容の詳細が分かる資料の提出をお願いすることがあります。

クレジットカードによるお借入れ（ショッピング（分割払い・リボルビング払い）・キャッシングなど）・カードローン
借６（１） 賃貸住宅に関するお借入れがある場合は、下表ではなく、必ず「３
月

借入名義人
区
分

年

完済済

月

つなぎ

商品割賦購

予定有
上記以外で

住宅を売却して
完済予定

④

２

日

年

③
その他(

年

完済済

②
商品割賦購

円

住宅を売却して
完済予定

①

自動車

万円

事前審査申請書及び［フラット35］長期固定金利型住宅

年月□

金融機関記入欄

２＜個人情報の取扱いに関する同意書（事前審査用）（買取型）（保証型）＞
株式会社

ファミリーライフサービス

独立行政法人住宅金融支援機構

機構から第三者への個人情報の提供
機構は、金融機関から提供を受けた個人情報を、下表に掲げる第三者に提供する場合及び個人情報の保護に関する法律第 69

御中条第２項に規定される場合を除き、第三者に提供することはありません。

御中

個人情報の
お申込日

申込本人
（自署）

年

月

日

提供先

提供先の利用目的

提供する個人情報

提供する期間お客さまが機構

債権の譲渡又は保お客さまの属性（氏名及び生年月日）、金融機関（取扱店）名、物

この申込みの日

住所の証券化支援事

険・保証の申込み

件の所在地、借入申込等の日、借入金額、借入金の使途から返済が終了

氏名

業に係る融資のに係る事務する日の５年後申込みを行ったの年度末まで

金融機関
連帯債務者
（自署）

住所

団体信用生命保団体信用生命保

お客様の属性（氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、健康状

この申込の日か

氏名

険・共済の引受

険・共済のご案内

態等）、貸付条件（返済期間、借入希望金額、融資額等）

ら返済が終了す

保険会社及び全

加入意思の確認、（事前審査時に団体信用生命保険を申し込むお客様について提る日まで

国共済農業協同

引受等の事務供します。
）

私は、金融機関に行った事前審査申込み（以下「事前申込み」といいます。）について、独立行政法人住宅金融支援機構（以組合連合会

下「機構」といいます。）の審査を受けるため、機構に対して、この事前申込みに係る情報を提供することに同意します。また、（買取型のみ）金融機関から情報の提供を受けた機構が、下記１及び２のとおり当該個人情報を取り扱うこと並びに下記３のとおり個人信用情報機関を利用することについて同意の上、この申込みをします。

３

個人信用情報機関の利用

私は、機構が、機構（住宅金融公庫を含みます。）の融資、貸付債権の譲受け又は住宅融資保険の付保に係る業務を通じて既(1) 機構が加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関にお客さまの個人情報（当該各機関の加盟会に取得し、又は取得する私の個人情報をこの事前申込みに基づく貸付予定債権に係る金融機関からの保険の申込みの引受け等員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される破産等の官報情報等を含みまに係る与信判断のために利用することについて同意します。

す。）が登録されている場合には、機構がそれを与信取引上の判断（返済能力の調査をいいます。以下同じ。）のために利用

私は、入居家族、担保提供者、工事請負事業者担当者、売買契約書等に記載された売主その他第三者（以下「関係者」といいします。

ます。）に関する個人情報について、偽りその他不正な手段によることなく適正に取得し、かつ、金融機関に提供すること及び(2) 機構がこの事前申込みに関して、機構の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、その利用した日及びこの申込みの内金融機関が機構に提供することについて本人の同意を得た上で、金融機関に提供します。

容等が同機関に１年を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されます。
(3) (1)及び(2)に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載

記

されています。
①機構が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター

１

機構が個人情報を利用する業務の内容及び目的

株式会社日本信用情報機構

機構は、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号。以下「個人情報保護法」といいます。
）に基づき、金融機（https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/）TEL 03-3214-5020（https://www.jicc.co.jp/）TEL 0570-055-955②全国銀行個人信用情報センターと提携する個人信用情報機関

関から提供を受けた申込本人、連帯債務者及び連帯保証人（以下「お客さま」といいます。）並びに関係者の個人情報を次の株式会社日本信用情報機構

業務及び利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。

（https://www.jicc.co.jp/）TEL 0570-055-955

株式会社シー・アイ・シー（ＣＩＣ）

なお、機構は、この事前申込みに基づく貸付予定債権 につき特定住宅融資保険関係が成立しなかった場合でも 、提供を受けた（https://www.cic.co.jp/）TEL 0120-810-414③株式会社日本信用情報機構と提携する個人信用情報機関

お客さまの個人情報をこの同意書の各条項に基づいて利用、提供することがあります。

全国銀行個人信用情報センター(1) 業務内容

株式会社シー･アイ･シー（ＣＩＣ）（https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/）TEL 03-3214-5020（https://www.cic.co.jp/）TEL 0120-810-414

・住宅の建設等に必要な資金の貸付けを行った金融機関からの保険の申込みの引受け
・その他これらに付随する業務

４(2) 利用目的（買取型）

個人情報の開示、訂正及び利用停止
お客さまは、機構又は３に記載した個人信用情報機関に対し、各々が保有し訂正等の権限を有するお客さまの個人情報につ・お客様の本人確認やこの事前申込み内容が譲受けのための条件等を満たしていることの確認のため

いて開示を請求することができます。個人情報の内容が事実と異なる場合は、個人情報の訂正又は追加を求めることができま・金融機関からの貸付予定債権の事前申込み等に係る与信判断のためす。機構又は個人信用情報機関は、合理的な期間内にこの開示、訂正等に応じます。開示、訂正等を求めるときの手続及び個・貸付予定債権の事前申込み等の対象となる住宅等の審査のため

人情報の開示に係る手数料の額は、各々のホームページ等で掲示しています。

・期日管理等お客様との継続的なお取引における管理のため

また、お客さまは、機構に対し、同意に基づかない第三者提供など個人情報保護法の規定に違反しているとの理由によりお・お客様との契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため

客さまの個人情報の利用停止を請求することができます。この請求に理由があると機構が判断したときは、機構は遅滞なく、・住宅ローンや住宅関連の情報提供のため第三者提供等の利用を停止します。

・市場調査や分析・統計の実施のため・アンケートの実施等による機構に関連する商品やサービスの研究・開発のため・ダイレクトメールの送付等による機構に関する商品又はサービスに関する各種のご案内・ご提案のため（お客様が送付等を希望した場合に限ります。)
・その他、お客様とのお取引を適切かつ円滑に履行するため(2) 利用目的（保証型）
・お客さまの本人確認やこの事前申込み内容が付保のための条件等を満たしていることの確認のため

５

お問合せ窓口機構が保有する個人情報の開示、訂正、利用停止等に関するお問合せは、下記の問合せ窓口で受け付けます。

(1) 機構の店頭

https://www.jhf.go.jp/privacy/contact.html(2) 機構ホームページ

https://www.jhf.go.jp/

インターネット環境がないお客さまにおかれましては、下記の電話番号にて問合せ窓口をご案内いたします。
東京都文京区後楽１－４－１０

住宅金融支援機構

ＣＳ・事務管理部（本店ビル内） 03-5800-8408

・金融機関からの貸付予定債権の事前申込み等に係る与信判断のため・貸付予定債権の事前申込み等の対象となる住宅等の審査のため
・期日管理等のため・法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため・市場調査や分析・統計の実施のため

令和 5 年 10 月 1 日改定

個人情報の収集･ 保有 ･ 利用に関する同意書
東京都武蔵野市境２丁目１２番１３号
株式会社 ファミリーライフサービス
関東財務局長（5）第 0 1 4 7 7 号

西暦

年

月

日

御中

＜申込人＞
印
＜連帯債務者＞

２．申込者の本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、当社の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、当社が加盟する個
人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、申込者の支払能力・返済能力に関する調査の目的に限り、それを利用されることに同意します。
株式会社日本信用情報機構（JICC）
項目
登 録 期 間申込みに関する情報
照会日から６カ月以内
契約内容及び返済状況に関する情報
契約継続中及び契約終了後５年以内
取引事実に関する情報
契約継続中及び契約終了後５年以内（債権譲渡の事実に係る情報を除く）
債権譲渡の事実に係る情報
当該事実の発生日から１年以内

印申込人（以下総称して「申込者」という）は、以下の内容に同意します。
第１条 個人情報の収集・保有・利用・預託
１．申込者（連帯債務者がいる場合には連帯債務者も含む。以下総称して「申込者」という）は、株式会社ファミリーライフサービス（以下「当社」という）が、本契約（本申込みを含む。以下同じ）を含む当社との取引の与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」という） を当社が保護措置を講じたうえで収集・保有・利用することに同意します。
（１）所定の申込書に申込者が記入した氏名、年令、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、住居状況その他契約者から提供される一切の情報。
（２）本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数など本契約の内容に関する一切の情報。
（３）本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況。
（４）本契約に関する申込者の支払能力を調査するため、または支払途上における支払能力を調査するため、申込者が申告した資産、負債、収入、支出、当社が収集したクレジットの利用履歴及び過去の債務の返済状況。
（５）官報や電話帳等一般に公開されている情報。
（６）本契約に関する与信判断及び与信後の管理のため、あるいは本人確認のため当社が必要と認めた場合に、申込者の住民票等を当社が取得し利用することによって得た情報。
（７）「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づいて、申込者の運転免許証、パスポート等によって本人確認を行った際に収集した情報。
２．当社は、当社の事務（コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じたうえで、上記１により収集した個人情報を当該業務委託先に預託することがあります。
第２条 個人情報の利用目的について
１．当社の行う事業
当社は、以下の事業を運営し、又は以下の事業を行う会社の株式を保有して当該会社の事業活動を支配・管理する事業を営みます。
１. 定期刊行物の出版業 ２. コンピューターソフトウェアの企画、設計、開発、販売及びインターネットを利用した各種情報提供サービス ３. 貸金業
４. 住宅ローン事務代行 ５. 支払金の請求事務の代行その他資金の受払いに関する業務の代行及び金銭債権、有価証券並びに信託受益権の保有及び売買 ６. ファクタリング業務 ７. 融資の斡旋業並びに保証業 ８. 株式・債権等への投資に関する事業及び投資顧問業 ９. クレジットカード業 10.
経営一般に関するコンサルティング業務 11. 損害保険代理店業務 12. 生命保険の募集に関する業務 13. 広告業及び広告代理業
14. 銀行代理業 15. 日用家庭用品・インテリア用品・エクステリア用品・家庭用電化製品・家具・寝具および食料品の販売、売買の斡旋及び販売の仲介 16. 通信販売業およびインターネットによる通信販売業 17. 国内外の外食産業及びフランチャイズチェーン店の加盟店募集及び経営管理
業務 18. 国内海外の各飲食店（カフェバー、バー、居酒屋、スナック、クラブ、レストラン、喫茶店等）経営、経営管理、業務委託、管理、企画、営業並びに委託業務 19. 書籍、雑誌、CD、DVD 等の企画、制作、販売 20. 国内外の食料品、健康食品、化粧品、衣料品、医薬品、医療器具類、電化製品の企画製造、輸出入、及び販売 21. 美容、理容、エステティックサロン、美容クリニック、託児所及び各種スクールの経営
22. 人材派遣及び職業紹介業 23. 経営管理・事務・財務・会計・営業・事業開発業務の業務請負、指導、講習及びコンサルタント 24. 調査、探偵
25. 前期各号に付帯する一切の業務
２．個人情報の利用目的
当社は、前項の事業に関し、次の目的を達成するために必要な範囲で個人情報を取得、利用いたします。なお、当社は、次の目的を達成するためであって、業務上やむを得ない場合には、お客様の同意を得ることなくお客様の個人情報を第三者に提供する場合があります。この場合、お客様からのお求めがあれば、第三者への個人情報の提供を停止いたします。
・訪問、ダイレクトメールの発送、電話による勧誘、電子メール、SMS（ショートメッセージサービス）等のその他のメッセージサービスによる勧誘等の営業活動（ウェブサイト閲覧履歴、行動履歴及びこれら情報から推測されるお客さまの興味関心などの情報を分析してお客さまに応じた金融商品やサービスをご提案することを含む）
・契約に関連する事務手続き
・当社とご契約いただいたお客様に対するアフターサービスの実施
・お客様の傾向、満足度等の調査その他アンケートの実施及び分析
・統計データの作成等によるマーケティング、新商品・新サービスの開発
・広報資料やアニュアルレポート等、当社の発行する資料の送付
・会員制サービスへの登録、会員への連絡及びサービスの提供
・当社の義務の履行、権利の行使及びこれらに付随する諸対応
・採用応募者への会社情報、採用情報の提供及び連絡、採用試験等の結果の検討・通知
・役員や従業員の雇用管理及び福利厚生、退職者の管理
・株主様管理・お客様からのご要望・ご意見、ご相談、苦情の受付、対応及びこれらの管理
第３条 個人情報の第三者への提供について
当社は、法令に基づく場合及びお客様の同意がある場合を除き、原則として、お客様に提供していただいた個人情報を第三者対して開示いたしま
せん。ただし、業務上やむを得ない場合には、例外的に、お客様の同意を得ることなくお客様の個人情報を第三者に提供する場合があります。この場合、お客様からのお求めがあれば、第三者への個人情報の提供を停止いたします。
第４条 個人情報の共同利用について
１．共同利用する個人情報の項目、共同利用する目的、共同利用する者の範囲、管理に責任を有する者については当社 HP 上でご確認ください。
２．個人情報の共同利用により、当社業務提携先の保険代理店から生命保険に関する各種提案を致します。
第５条 個人信用情報機関への登録・利用
１．当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者）及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込者及び当該申込者の配偶者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される情報、貸金業協会から登録を依頼された情報、電話帳記載の情報、官報情報など当該各機関が独自に収集・登録する情報を含む。）が登録されている場合には、申込者の支払能力・返済能力の調査の目的に限り、それを利用することに同意します。

３．当社が加盟する個人信用情報機関の名称、住所、問合せ電話番号は下記の通りです。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
株式会社 日本信用情報機構〒 110-0014 東京都台東区北上野一丁目 10 番 14 号 住友不動産上野ビル５号館
TEL：0570 − 055 − 955 ホームページアドレス：https://www.jicc.co.jp/◆ 株式会社 日本信用情報機構は、主に貸金業、クレジット事業、リース事業、保証事業等の与信事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関です。同社の加盟会員企業名等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧下さい。
◆ 当社が加盟する個人信用情報機関に登録する情報は、下記の通りです。
・氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号など個人を特定する情報
・商品の種類、借入日、借入金額、入金日、残高金額、入金予定日、完済日など個人のお取引に関する情報・延滞、延滞解消、債権回収、破産申立、強制解約、債務整理、代位弁済など個人のお取引から発生する情報
・当社が照会した日付等、債権譲渡、法人契約の連帯保証人など与信を補足するための情報
４．当社が加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関は、下記の通りです。
（株）日本信用情報機構が提携する個人信用情報機関
株式会社 シー・アイ・シー〒 160-8375 東京都新宿区西新宿１-23- ７ 新宿ファーストウエスト 15 階
フリーダイヤル：0120 − 810 − 414 ホームページアドレス：https://www.cic.co.jp◆ 株式会社 シー・アイ・シーは、主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関です。
同社の加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧下さい。
全国銀行個人信用情報センター・・・主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関〒 100-8216 東京都千代田区丸の内１- ３- １
TEL 03 − 3214 − 5020
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
第６条 保有個人データ等の開示・訂正・削除
１．申込者は、当社及び第５条に記載する個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより、自己に関する保有個
人データまたは第三者提供記録を開示するよう請求することができます。
（１）当社に開示を求める場合には、第 12 条記載の窓口にご連絡下さい。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。また、開示請求手続きにつきましては、当社窓口等での掲示・パンフレットにて、お知らせしております。
（２）個人信用情報機関に開示を求める場合には、第５条記載の個人信用情報機関に連絡して下さい。
２．万一個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、当社は速やかに訂正または削除に応じるものとします
第７条 本同意書に不同意の場合
当社は、申込者が本契約の必要な記載事項（契約書面で申込者が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本同意書の内容の全部または一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。ただし、本同意書第２条、第３条第１項から第３項、第４条に同意しない場合でも、これを理由に当社が本契約をお断りすることはありません。
第８条 利用中止の申出
本同意第２条、第３条第１項から第３項、第４条による同意を得た範囲内で当社が当該情報を利用している場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降の利用を中止する措置をとります。
第９条 本契約が不成立の場合
本契約が不成立の場合であっても、本申込みをした事実は、第１条及び第５条第２項に基づき、本契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
第 10 条 条項の変更
本同意書の条項は、法令の定める手続きにより、必要な範囲で変更できるものとします。
第 11 条 提出書類の取扱
お申込内容によっては、お申込時点でご準備いただいた書類以外のご提出をお願いする場合がございます。お申込時や審査過程でご提出いただい
た書類は後日、原本の確認をさせていただきます。ご提出いただいた書類は審査結果に関わらず、ご返却いたしません。あらかじめご了承ください。
第 12 条 個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口
保有個人データまたは第三者提供記録の開示・訂正・削除についての申込者の個人情報に関するお問い合わせや利用中止、その他のご意見の申出に関しましては、下記のお客様相談窓口までお願い致します。
（株）ファミリーライフサービス お客様相談窓口 TEL 0422 − 37 − 8088
https://www.familyls.jp○

当社が契約する貸金業務にかかる指定紛争解決機関· 名
称：日本貸金業協会 貸金業相談・紛争解決センター· 所 在 地：〒 108 − 0074 東京都港区高輪 3 − 19 − 15
· 電話番号：03 − 5739 − 3861

【LP01-011】202312(お客様控え)

個人情報の収集･ 保有 ･ 利用に関する同意書
東京都武蔵野市境２丁目１２番１３号
株式会社 ファミリーライフサービス
関東財務局長（5）第 0 1 4 7 7 号

西暦

年

月

日

御中

＜申込人＞
印
＜連帯債務者＞
印
申込人（以下総称して「申込者」という）は、以下の内容に同意します。
第１条 個人情報の収集・保有・利用・預託
１．申込者（連帯債務者がいる場合には連帯債務者も含む。以下総称して「申込者」という）は、株式会社ファミリーライフサービス（以下「当社」という）が、本契約（本申込みを含む。以下同じ）を含む当社との取引の与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」という） を当社が保護措置を講じたうえで収集・保有・利用することに同意します。
（１）所定の申込書に申込者が記入した氏名、年令、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、住居状況その他契約者から提供される一切の情報。
（２）本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数など本契約の内容に関する一切の情報。
（３）本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況。
（４）本契約に関する申込者の支払能力を調査するため、または支払途上における支払能力を調査するため、申込者が申告した資産、負債、収入、支出、当社が収集したクレジットの利用履歴及び過去の債務の返済状況。
（５）官報や電話帳等一般に公開されている情報。
（６）本契約に関する与信判断及び与信後の管理のため、あるいは本人確認のため当社が必要と認めた場合に、申込者の住民票等を当社が取得し利用することによって得た情報。
（７）「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づいて、申込者の運転免許証、パスポート等によって本人確認を行った際に収集した情報。
２．当社は、当社の事務（コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じたうえで、上記１により収集した個人情報を当該業務委託先に預託することがあります。
第２条 個人情報の利用目的について
１．当社の行う事業
当社は、以下の事業を運営し、又は以下の事業を行う会社の株式を保有して当該会社の事業活動を支配・管理する事業を営みます。
１. 定期刊行物の出版業 ２. コンピューターソフトウェアの企画、設計、開発、販売及びインターネットを利用した各種情報提供サービス ３. 貸金業
４. 住宅ローン事務代行 ５. 支払金の請求事務の代行その他資金の受払いに関する業務の代行及び金銭債権、有価証券並びに信託受益権の保有及び売買 ６. ファクタリング業務 ７. 融資の斡旋業並びに保証業 ８. 株式・債権等への投資に関する事業及び投資顧問業 ９. クレジットカード業 10.
経営一般に関するコンサルティング業務 11. 損害保険代理店業務 12. 生命保険の募集に関する業務 13. 広告業及び広告代理業
14. 銀行代理業 15. 日用家庭用品・インテリア用品・エクステリア用品・家庭用電化製品・家具・寝具および食料品の販売、売買の斡旋及び販売の仲介 16. 通信販売業およびインターネットによる通信販売業 17. 国内外の外食産業及びフランチャイズチェーン店の加盟店募集及び経営管理
業務 18. 国内海外の各飲食店（カフェバー、バー、居酒屋、スナック、クラブ、レストラン、喫茶店等）経営、経営管理、業務委託、管理、企画、営業並びに委託業務 19. 書籍、雑誌、CD、DVD 等の企画、制作、販売 20. 国内外の食料品、健康食品、化粧品、衣料品、医薬品、医療器具類、電化製品の企画製造、輸出入、及び販売 21. 美容、理容、エステティックサロン、美容クリニック、託児所及び各種スクールの経営
22. 人材派遣及び職業紹介業 23. 経営管理・事務・財務・会計・営業・事業開発業務の業務請負、指導、講習及びコンサルタント 24. 調査、探偵
25. 前期各号に付帯する一切の業務
２．個人情報の利用目的
当社は、前項の事業に関し、次の目的を達成するために必要な範囲で個人情報を取得、利用いたします。なお、当社は、次の目的を達成するためであって、業務上やむを得ない場合には、お客様の同意を得ることなくお客様の個人情報を第三者に提供する場合があります。この場合、お客様からのお求めがあれば、第三者への個人情報の提供を停止いたします。
・訪問、ダイレクトメールの発送、電話による勧誘、電子メール、SMS（ショートメッセージサービス）等のその他のメッセージサービスによる勧誘等の営業活動（ウェブサイト閲覧履歴、行動履歴及びこれら情報から推測されるお客さまの興味関心などの情報を分析してお客さまに応じた金融商品やサービスをご提案することを含む）
・契約に関連する事務手続き
・当社とご契約いただいたお客様に対するアフターサービスの実施
・お客様の傾向、満足度等の調査その他アンケートの実施及び分析
・統計データの作成等によるマーケティング、新商品・新サービスの開発
・広報資料やアニュアルレポート等、当社の発行する資料の送付
・会員制サービスへの登録、会員への連絡及びサービスの提供
・当社の義務の履行、権利の行使及びこれらに付随する諸対応
・採用応募者への会社情報、採用情報の提供及び連絡、採用試験等の結果の検討・通知
・役員や従業員の雇用管理及び福利厚生、退職者の管理
・株主様管理・お客様からのご要望・ご意見、ご相談、苦情の受付、対応及びこれらの管理
第３条 個人情報の第三者への提供について
当社は、法令に基づく場合及びお客様の同意がある場合を除き、原則として、お客様に提供していただいた個人情報を第三者対して開示いたしま
せん。ただし、業務上やむを得ない場合には、例外的に、お客様の同意を得ることなくお客様の個人情報を第三者に提供する場合があります。この場合、お客様からのお求めがあれば、第三者への個人情報の提供を停止いたします。
第４条 個人情報の共同利用について
１．共同利用する個人情報の項目、共同利用する目的、共同利用する者の範囲、管理に責任を有する者については当社 HP 上でご確認ください。
２．個人情報の共同利用により、当社業務提携先の保険代理店から生命保険に関する各種提案を致します。
第５条 個人信用情報機関への登録・利用
１．当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者）及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込者及び当該申込者の配偶者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される情報、貸金業協会から登録を依頼された情報、電話帳記載の情報、官報情報など当該各機関が独自に収集・登録する情報を含む。）が登録されている場合には、申込者の支払能力・返済能力の調査の目的に限り、それを利用することに同意します。

２．申込者の本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、当社の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、当社が加盟する個
人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、申込者の支払能力・返済能力に関する調査の目的に限り、それを利用されることに同意します。
株式会社日本信用情報機構（JICC）
項目
登 録 期 間申込みに関する情報
照会日から６カ月以内
契約内容及び返済状況に関する情報
契約継続中及び契約終了後５年以内
取引事実に関する情報
契約継続中及び契約終了後５年以内（債権譲渡の事実に係る情報を除く）
債権譲渡の事実に係る情報
当該事実の発生日から１年以内
３．当社が加盟する個人信用情報機関の名称、住所、問合せ電話番号は下記の通りです。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
株式会社 日本信用情報機構〒 110-0014 東京都台東区北上野一丁目 10 番 14 号 住友不動産上野ビル５号館
TEL：0570 − 055 − 955 ホームページアドレス：https://www.jicc.co.jp/◆ 株式会社 日本信用情報機構は、主に貸金業、クレジット事業、リース事業、保証事業等の与信事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関です。同社の加盟会員企業名等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧下さい。
◆ 当社が加盟する個人信用情報機関に登録する情報は、下記の通りです。
・氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号など個人を特定する情報
・商品の種類、借入日、借入金額、入金日、残高金額、入金予定日、完済日など個人のお取引に関する情報・延滞、延滞解消、債権回収、破産申立、強制解約、債務整理、代位弁済など個人のお取引から発生する情報
・当社が照会した日付等、債権譲渡、法人契約の連帯保証人など与信を補足するための情報
４．当社が加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関は、下記の通りです。
（株）日本信用情報機構が提携する個人信用情報機関
株式会社 シー・アイ・シー〒 160-8375 東京都新宿区西新宿１-23- ７ 新宿ファーストウエスト 15 階
フリーダイヤル：0120 − 810 − 414 ホームページアドレス：https://www.cic.co.jp◆ 株式会社 シー・アイ・シーは、主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関です。
同社の加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧下さい。
全国銀行個人信用情報センター・・・主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関〒 100-8216 東京都千代田区丸の内１- ３- １
TEL 03 − 3214 − 5020
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
第６条 保有個人データ等の開示・訂正・削除
１．申込者は、当社及び第５条に記載する個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより、自己に関する保有個
人データまたは第三者提供記録を開示するよう請求することができます。
（１）当社に開示を求める場合には、第 12 条記載の窓口にご連絡下さい。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。また、開示請求手続きにつきましては、当社窓口等での掲示・パンフレットにて、お知らせしております。
（２）個人信用情報機関に開示を求める場合には、第５条記載の個人信用情報機関に連絡して下さい。
２．万一個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、当社は速やかに訂正または削除に応じるものとします
第７条 本同意書に不同意の場合
当社は、申込者が本契約の必要な記載事項（契約書面で申込者が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本同意書の内容の全部または一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。ただし、本同意書第２条、第３条第１項から第３項、第４条に同意しない場合でも、これを理由に当社が本契約をお断りすることはありません。
第８条 利用中止の申出
本同意第２条、第３条第１項から第３項、第４条による同意を得た範囲内で当社が当該情報を利用している場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降の利用を中止する措置をとります。
第９条 本契約が不成立の場合
本契約が不成立の場合であっても、本申込みをした事実は、第１条及び第５条第２項に基づき、本契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
第 10 条 条項の変更
本同意書の条項は、法令の定める手続きにより、必要な範囲で変更できるものとします。
第 11 条 提出書類の取扱
お申込内容によっては、お申込時点でご準備いただいた書類以外のご提出をお願いする場合がございます。お申込時や審査過程でご提出いただい
た書類は後日、原本の確認をさせていただきます。ご提出いただいた書類は審査結果に関わらず、ご返却いたしません。あらかじめご了承ください。
第 12 条 個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口
保有個人データまたは第三者提供記録の開示・訂正・削除についての申込者の個人情報に関するお問い合わせや利用中止、その他のご意見の申出に関しましては、下記のお客様相談窓口までお願い致します。
（株）ファミリーライフサービス お客様相談窓口 TEL 0422 − 37 − 8088
https://www.familyls.jp○

当社が契約する貸金業務にかかる指定紛争解決機関· 名
称：日本貸金業協会 貸金業相談・紛争解決センター· 所 在 地：〒 108 − 0074 東京都港区高輪 3 − 19 − 15
· 電話番号：03 − 5739 − 3861

【LP01-011】202312