訪問型サービス（独自）サービスコード表
留萌市【国の基準による訪問型サービス】
サービスコード
サービス内容略称
算定項目
種類項目
イ
訪問型
事業対象者･要支援
A21111 訪問型独自サービスⅠ
サービス費 １･２(週1回程度)
A21113 訪問型独自サービスⅠ・初任
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合 × 70%(独自)(Ⅰ)事業所と同一の建物の利用者又1,168 単位A2
1114 訪問型独自サービスⅠ・同一はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合 ×90%A21115 訪問型独自サービスⅠ・初任・同一
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合 × 70%
事業対象者･要支援A2
2111 訪問型独自サービスⅠ日割
１･２(週1回程度)
A2
2113 訪問型独自サービスⅠ日割・初任
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合 × 70%
事業所と同一の建物の利用者又38 単位
A22114 訪問型独自サービスⅠ日割・同一はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合 ×90%A22115 訪問型独自サービスⅠ日割・初任・同一
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合 × 70%
ロ
訪問型
事業対象者･要支援
A2
1211 訪問型独自サービスⅡ
サービス費 １･２(週2回程度)
A21213 訪問型独自サービスⅡ・初任
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合 × 70%(独自)(Ⅱ)事業所と同一の建物の利用者又2,335 単位A2
1214 訪問型独自サービスⅡ・同一はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合 ×90%
A21215 訪問型独自サービスⅡ・初任・同一
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合 × 70%
事業対象者･要支援A22211 訪問型独自サービスⅡ日割
１･２(週2回程度)
A22213 訪問型独自サービスⅡ日割・初任
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合 × 70%
事業所と同一の建物の利用者又77 単位
A22214 訪問型独自サービスⅡ日割・同一はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合 ×90%A22215 訪問型独自サービスⅡ日割・初任・同一
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合 × 70%
ハ 訪問型 事業対象者･要支援２A21321 訪問型独自サービスⅢ
サービス費 (週2回を超える程度)
A21323 訪問型独自サービスⅢ・初任
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合 × 70%(独自)(Ⅲ)事業所と同一の建物の利用者又3,704 単位
A21324 訪問型独自サービスⅢ・同一はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合 ×90%
A21325 訪問型独自サービスⅢ・初任・同一
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合 × 70%
事業対象者･要支援２A22321 訪問型独自サービスⅢ日割(週2回を超える程度)
A22323 訪問型独自サービスⅢ日割・初任
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合 × 70%
事業所と同一の建物の利用者又122 単位
A22324 訪問型独自サービスⅢ日割・同一はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合 ×90%A22325 訪問型独自サービスⅢ日割・初任・同一
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合 × 70%
ニ 訪問型 事業対象者・要支援A22411 訪問型独自サービスⅣ
サービス費 １・２(週1回程度)
A22413 訪問型独自サービスⅣ・初任
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合 × 70%(独自)(Ⅳ)事業所と同一の建物の利用者又266 単位A22414 訪問型独自サービスⅣ・同一はこれ以外の同一建物の利用者
20人以上にサービスを行う場合 ×90%
※1月の中で全部で4回まで 介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合 × 70%
A22415 訪問型独自サービスⅣ・初任・同一
ホ 訪問型 事業対象者･要支援A22511 訪問型独自サービスⅤ
サービス費 １･２(週2回程度)
A22513 訪問型独自サービスⅤ・初任
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合 × 70%(独自)(Ⅴ)事業所と同一の建物の利用者又270 単位
A22514 訪問型独自サービスⅤ・同一はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合 ×90%
※一月の中で全部で5回から8回まで
A2
2515 訪問型独自サービスⅤ・初任・同一
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合 × 70%
事業対象者･要支援２
ヘ訪問型
A2
2621 訪問型独自サービスⅥ
サービス費 (週2回を超える程度)
A2
2623 訪問型独自サービスⅥ・初任
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合 × 70%(独自)(Ⅵ)
事業所と同一の建物の利用者又285 単位A2
2624 訪問型独自サービスⅥ・同一はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合 ×90%
※一月の中で全部で9回から12回まで
A2
2625 訪問型独自サービスⅥ・初任・同一
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合 × 70%
ト訪問型
事業対象者･要支援A21411 訪問型独自短時間サービス
サービス費 １･２(20分未満)
A21413 訪問型独自短時間サービス・初任
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合 × 70%(独自)(短時事業所と同一の建物の利用者又間サービス)
165 単位A2
1414 訪問型独自短時間サービス・同一はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合 ×90%
※1月につき中22回まで 介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合 × 70%
A21415 訪問型独自短時間サービス・初任・同一
特別地域加算所定単位数の15% 加算
A28000 訪問型独自サービス特別地域加算
所定単位数の 15% 加算
A28001 訪問型独自サービス特別地域加算日割
所定単位数の 15% 加算
A28002 訪問型独自サービス特別地域加算回数
所定単位数の 10% 加算
A28100 訪問型独自サービス小規模事業所加算 中山間地域等における小規模事業所加算
所定単位数の 10% 加算
A28101 訪問型独自サービス小規模事業所加算日割
所定単位数の 10% 加算
A28102 訪問型独自サービス小規模事業所加算回数
中山間地域等に居住する者への所定単位数の5% 加算
A28110 訪問型独自サービス中山間地域等提供加算
サービス提供加算
所定単位数の5% 加算
A28111 訪問型独自サービス中山間地域等加算日割
所定単位数の5% 加算
A28112 訪問型独自サービス中山間地域等加算回数
チ 初回加算200 単位加算
A2
4001 訪問型独自サービス初回加算(1)生活機能向上連携加算(Ⅰ)
100 単位加算
A24003 訪問型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅰ リ 生活機能向上連携加算(2)生活機能向上連携加算(Ⅱ)
200 単位加算
A24002 訪問型独自サービス生活機能向上連携加算Ⅱ(1)介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
所定単位数の 137/1000 加算
A26269 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅰ ヌ 介護職員処遇改善加算(2)介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
所定単位数の 100/1000 加算
A26270 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅱ(3)介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
所定単位数の55/1000 加算
A26271 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅲ(4)介護職員処遇改善加算（Ⅳ）(3)で算定した単位数の90% 加算
A26273 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅳ(5)介護職員処遇改善加算（Ⅴ）(3)で算定した単位数の80% 加算
A26275 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅴ

合成
単位数

算定単位

1,168 1月につき818
1,051736
38 1日につき273424
2,335 1月につき1,635
2,102
1,47277 1日につき54
69
49
3,704 1月につき2,593
3,3342,334
122 1日につき85110
77
266 1回につき
186
239
167
270
189
243
170
285
200
257
180
165
116
149
104
1月につき1日につき1回につき1月につき1日につき1回につき1月につき1日につき1回につき200 1月につき100
200

通所型サービス（独自）サービスコード表
留萌市【国の基準による通所型サービス】
サービスコード
合成
サービス内容略称
算定項目
算定単位
単位数
種類
項目
イ 通所型サービス費
A61111 通所型独自サービス１
事業対象者･要支援1
1,647 単位
1,647 1月につき（独自）A61112 通所型独自サービス１日割
54 単位
54 1日につきA6
1121 通所型独自サービス２
事業対象者･要支援2
3,377 単位
3,377 1月につきA6
1122 通所型独自サービス２日割
111 単位
111 1日につき
A61113 通所型独自サービス１回数事業対象者･要支援1 ※１月の中で全部で４回まで378 単位
378 1回につきA61123 通所型独自サービス２回数事業対象者･要支援2 ※１月の中で全部で５回から８回まで389 単位
389
中山間地域等に居住する者へのサービス提供
1月につきA68110 通所型独自サービス中山間地域等提供加算
所定単位数の5%加算
1日につきA68111 通所型独自サービス中山間地域等加算日割
5%
所定単位数の1回につき
A6
8112 通所型独自サービス中山間地域等加算回数
所定単位数の5%
若年性認知症利用者受入加算
A66109 通所型独自サービス若年性認知症受入加算
240 単位加算
240 1月につき事業所と同一人物に居住する者又は同一建物
A66105 通所型独自サービス同一建物減算１
事業対象者･要支援1
376 単位減算-376
から利用するものに通所型サービス(独自)を行
A66106 通所型独自サービス同一建物減算２752 単位減算
-752
事業対象者･要支援2う場合
A65010 通所型独自生活向上グループ活動加算 ロ 生活機能向上グループ活動加算
100 単位加算
100A65002 通所型独自サービス運動器機能向上加算 ハ 運動機能向上加算
225 単位加算
225A65003 通所型独自サービス栄養改善加算 ニ 栄養改善加算
150 単位加算
150A65004 通所型独自サービス口腔機能向上加算 ホ 口腔機能向上加算
150 単位加算
150A65006 通所型独自複数サービス実施加算Ⅰ１ ヘ 選択 (1)選択的サービス複数実施加算（Ⅰ） 運動機能向上及び栄養改善
480 単位加算
480
的サービ
A65007 通所型独自複数サービス実施加算Ⅰ２ ス複数実
運動機能向上及び口腔機能向上
480 単位加算
480A65008 通所型独自複数サービス実施加算Ⅰ３ 施加算
栄養改善及び口腔機能向上
480 単位加算
480A65009 通所型独自複数サービス実施加算Ⅱ(2)選択的サービス複数実施加算（Ⅱ）
運動機能向上、栄養改善及び口腔機能向上
700 単位加算700
A65005 通所型独自サービス事業所評価加算 ト 事業所評価加算
120 単位加算
120A66107 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ１１ チ サービス提供体制強化加 (1)サービス提供体制 事業対象者･要支援172 単位加算
72強化加算（Ⅰ）イ
算
A66108 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ１２
事業対象者･要支援2
144 単位加算
144(2)サービス提供体制
A66101 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ２１
事業対象者･要支援1
48 単位加算
48強化加算（Ⅰ）ロ
A66102 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ２２
事業対象者･要支援2
96 単位加算96(3)サービス提供体制
A66103 通所型独自サービス提供体制加算Ⅱ１
事業対象者･要支援1
24 単位加算
24強化加算（Ⅱ）
A66104 通所型独自サービス提供体制加算Ⅱ２
事業対象者･要支援2
48 単位加算
48A64002 通所型独自サービス生活機能向上連携加算１ リ 生活機能向上連携加算
200 単位加算
200A64003 通所型独自サービス生活機能向上連携加算２
運動機能向上加算を算定している場合
100 単位加算
100A66201 通所型独自サービス栄養スクリーニング加算 ヌ 栄養スクリーニング加算（6月に1回を限度）
5 単位加算5 1回につきA66100 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅰ ル 介護職員処遇改善加算 (1)介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
所定単位数の 59/1000 加算
1月につきA66110 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅱ(2)介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
所定単位数の 43/1000 加算
A66111 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅲ(3)介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
所定単位数の 23/1000 加算
A66113 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅳ(4)介護職員処遇改善加算（Ⅳ）(3)で算定した単位数の 90% 加算
A66115 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅴ(5)介護職員処遇改善加算（Ⅴ）(3)で算定した単位数の 80% 加算

サービスコード種類
A6A6A6A6A6A6項目80018002
8011
8012
8003
8013

サービスコード種類
A6A6A6A6A6A6項目
9001
9002
9011
9012
9003
9013

サービス内容略称
イ 通所型サービス費
通所型独自サービス１・定超（独自）
通所型独自サービス１日割・定超
通所型独自サービス２・定超通所型独自サービス２日割・定超
通所型独自サービス１回数・定超
通所型独自サービス２回数・定超事業対象者･要支援1

1,647 単位54 単位

事業対象者･要支援2

3,377 単位

定員超過の場合
× 70%

111 単位
事業対象者･要支援1 ※１月の中で全部で４回まで378 単位

事業対象者･要支援2 ※１月の中で全部で５回から８回まで

389 単位

サービス内容略称
イ 通所型サービス費
通所型独自サービス１・人欠（独自）
通所型独自サービス１日割・人欠
通所型独自サービス２・人欠
通所型独自サービス２日割・人欠
通所型独自サービス１回数・人欠
通所型独自サービス２回数・人欠

合成
算定単位
単位数

算定項目

合成
算定単位
単位数

算定項目
事業対象者･要支援1

1,647 単位54 単位

事業対象者･要支援2

1,153 1月につき
38 1日につき2,364 1月につき
78 1日につき
265 1回につき272

3,377 単位111 単位

事業対象者･要支援1 ※１月の中で全部で４回まで378 単位

事業対象者･要支援2 ※１月の中で全部で５回から８回まで

389 単位

看護･介護職員が欠員の場合
× 70％

1,153 1月につき
38 1日につき
2,364 1月につき
78 1日につき
265 1回につき272