別記第一号（Ａ４）
検査結果表（第１第１項第１号に規定する昇降機）
氏
当該検査に関与
した検査者

名

検査者番号

代表となる検査者
その他の検査者
昇降機番号
検査結果

番号

検

査

項

目

指摘
なし

1 機械室(機械室を有しないエレベーターにあっては、共通)（1） 機械室への通路及び出入口の戸（2） 機械室内の状況並びに照明装置及び換気設備等（3） 機械室の床の貫通部（4） 救出装置
開閉器及び遮断器（5）
電動機主回路用接触器の主接点主接点を目視により確認

適・否・確認不可

フェールセーフ設計（該当する・該当しない）
交換基準
イ.製造者が指定する交換基準（）
ロ.やむを得ない事情により、検査者が設定する交換基準
（
）

最終交換日
年

接触器、継
電器及び運
転制御用基 ブレーキ用接触器の接点
板
接点を目視により確認

(6)

制御器

（7）

（8）

（9）
（10） 階床選択機
（11）

(13）

フェールセーフ設計（該当する・該当しない）
交換基準
イ.製造者が指定する交換基準（）
ロ.やむを得ない事情により、検査者が設定する交換基準
（
）

最終交換日
年

月

日

ヒューズ
絶縁 電動発電機の回路（300V以下・300V超）電動機の回路（300V以下・300V超）制御器等の回路の300Vを超える回路
制御器等の回路の150Vを超え300V以下の回路
制御器等の回路の150V以下の回路
接地

MΩ
MΩ
MΩ
MΩ
MΩ

減速歯車

mm）

mm

mm）

保持力
イ.ブレーキをかけた状態において、トルクレンチにより確認
ロ.ブレーキをかけた状態において、電動機にトルクをかけ確認
ハ.かごに荷重を加え、かごの位置を確認

巻上機

ブレーキ

(14)

日

適・否・確認不可

綱車と主索のかかり
イ.製造者が指定する要是正となる基準値（
綱車又は巻 ロ.やむを得ない事情により、検査者が設定する胴要是正となる基準値（
ハ.綱車と主索の滑り等により判定
複数の溝間の摩耗差の状況
軸受
しゅう動面への油の付着の状況

(12)

月

パッドの厚さイ.製造者が指定する
要重点点検となる基準値 (mm）
要是正となる基準値(
mm）
ロ.やむを得ない事情により、検査者が設定する
要重点点検となる基準値 (mm）
要是正となる基準値(mm）
プランジャーストローク
イ.構造上対象外
ロ.製造者が指定する
要重点点検となる基準値 (mm）
要是正となる基準値(
mm）
ハ.やむを得ない事情により、検査者が設定する
要重点点検となる基準値 (mm）
要是正となる基準値
(
mm）

適
適

・
・

否
否

適

・

否

適

・

否

右

mm

左

mm

mm

（15） そらせ車（16） 電動機（17） 電動発電機（18） 駆動装置等の耐震対策（19） 速度

定格速度（

上昇
下降

m／min）

m/min
m/min

2 共通
(1)

かご側調速機

過速スイッチの作動速度（定格速度のキャッチの作動速度（定格速度の%）%）
1 / 21

m/min
m/min

要重点
要是正
点 検

既 存
不適格

担当
検査者
番号

(2)

キャッチの作動速度(かご側キャッチの作動速度の釣合おもり側調速機

主索
(3)

主索又は鎖

%）
径の状況
最も摩耗した主索の番号(）
直径（mm）未摩耗直径（mm）
素線切れ
最も摩損した主索の番号(）
該当する素線切れ判定基準 (）
素線切れが生じた部分の断面積の割合70％超・70％以下
錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分（ あり・なし ）谷部が赤錆色に見える主索の番号 （）
直径（mm） 未摩耗直径（mm）
該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準 (

鎖

主索本数（
本）
）
要重点点検の主索の番号(
摩耗
最も摩耗した鎖の番号 (mm） 基準長さ（
測定長さ (
鎖本数 （本）
要重点点検の鎖の番号 (
）

m/min

％
１よりピッチ内の
素線切れ数
１構成より１ピッチ内の最大の素線
切れ数

本

本
％

１構成より1ピッチ内の最大の素線切れ数）本

要是正の主索の番号(
）
伸び
mm）

）

要是正の鎖の番号 (）％（4） 主索又は鎖の張り（5） 主索又は鎖及び調速機ロープの取付部（6） 主索又は鎖の緩み検出装置（7） 主索又は鎖の巻過ぎ検出装置（8） はかり装置(9) 戸開走行保護装置(10) 地震時等管制運転装置(11) 降下防止装置(12) 換気設備等(13) 制御盤扉
3 かご室（1） かごの壁又は囲い、天井及び床（2） かごの戸及び敷居（3） かごの戸のスイッチ（4） 床合わせ補正装置及び着床装置（5） 車止め、光電装置等（6） かご操作盤及び表示器（7） 操縦機（8） 外部への連絡装置（9） かご内の停止スイッチ（10） 用途、積載量及び最大定員の標識（11） かごの照明装置（12） 停電灯装置（13） かごの床先
4 かご上（1） かご上の停止スイッチ（2） 頂部安全距離確保スイッチ（3） 上部ファイナルリミットスイッチ及びリミット（強制停止）スイッチ（4） 上部緩衝器又は上部緩衝材（5） 頂部綱車径の状況
直径（（6） 調速機ロープ

mm）

未摩耗直径

（

mm）

素線切れ
該当する素線切れ判定基準(）
素線切れが生じた部分の断面積の割合70％超・70％以下
錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分（ あり ・ なし ）直径（mm）未摩耗直径（mm）
該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準 (）（7） かごの非常救出口（8） かごのガイドシュー等（9） かご吊り車（10） ガイドレール及びレールブラケット（11） 施錠装置（12） 昇降路における壁又は囲い（13） 乗り場の戸及び敷居（14） 昇降路内の耐震対策（15） 移動ケーブル及び取付部（16） 釣合おもりの各部
形式
早ぎき式・次第ぎき式・スラックロープ式
作動の状況（17） 釣合おもり非常止め装置

イ.無積載の状態において非常止め作動時にブレーキを開放して確認
ロ.非常止め作動時に綱車が空転することを確認又は空転検知を示す
発光ダイオード、信号等により確認
ハ.非常止め作動時にかごを持ち上げ、主索の緩みを確認
二.スラック式にあっては、主索又は鎖を緩めた後に釣合おもりが動かず、主索又は鎖が緩んだままであることを確認（18） 釣合おもりの吊り車（19） かごの戸の開閉機構(20) かごの枠
5 乗り場（1） 押しボタン等及び表示器（2） 非常解錠装置（3） 乗り場の戸の遮煙構造（4） 昇降路の壁又は囲いの一部を有しない部分の構造（5） 制御盤扉
6 ピット
2 / 21％％

（1） 保守用停止スイッチ（2） 底部安全距離確保スイッチ（3） 下部ファイナルリミットスイッチ及びリミット（強制停止）スイッチ
形式
ばね式・油入式・緩衝材
劣化の状況（4） 緩衝器及び緩衝材
作動の状況（油入式のものに限る。）
油量の状況（油入式のものに限る。）（5） 張り車（6） ピット床形式
早ぎき式・次第ぎき式・スラックロープ式（7） かご非常止め装置

適
適
適

・
・
・

否
否
否

作動の状況
イ.釣合おもりよりかごが重い状態において非常止め作動時にブレーキを開放して確認
ロ.非常止め作動時に綱車が空転することを確認又は空転検知を示す
発光ダイオード、信号等により確認
ハ.非常止め作動時に釣合おもりを持ち上げ、主索の緩みを確認
二.スラック式にあっては、主索を緩めた後にかごが動かず、主索が緩んだままであることを確認（8） かご下綱車（9） 釣合ロープ又は釣合鎖の取付部
緩衝器形式 ばね式・油入式・緩衝材
制御方式 交流1(2)段制御・その他（10） 釣合おもり底部すき間
前回の定期検査時 （（11） 移動ケーブル及び取付部（12） ピット内の耐震対策(13) 駆動装置の主索保護カバー(14) かごの枠
7 非常用エレベーター（1） かご呼び戻し装置（2） 一次消防運転
二次消防運転時の速度（3） 二次消防運転（4） 予備電源切替え回路（5） その他
8 上記以外の検査項目

mm
mm）

m/min

特記事項
番号

検査項目

検査事項

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等

改善(予
定)年月

（注意）
① この書類は、昇降機ごとに作成してください。その際に、「昇降機番号」欄には、建築基準法施行規則別記第36号の４様式第二面５欄の番号を記入してください。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36号の４様式第二面３欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該昇降機の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

④

検査項目のうち、その点検事項が点検の対象のエレベーターに適用されないことが明らかなものについては、その「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。

⑤⑥「検査結果」欄は、別表第１（い）欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。
「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第１（い）欄に掲げる検査項目について（ろ）欄に掲げる検査事項のいずれかが（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください（ただし、（に）欄が「イ」、「ロ」に分かれている場合において、（に）欄「ロ」に掲げる判定基準のみに該当する場合を除く。）。

⑦「検査結果」欄のうち「要重点点検」欄は、⑥に該当せず、別表第１（に）欄が「イ」、「ロ」に分かれている場合において、（い）欄に掲げる検査項目について（ろ）欄に掲げる検査事項が（に）欄「ロ」に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

⑧⑨「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥及び⑦のいずれにも該当しない場合に○印を記入してください。
「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

⑩「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該昇降機の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

⑪
１(6)「接触器、継電器及び運転制御用基板」の「電動機主回路用接触器の主接点」及び「ブレーキ用接触器の接点」には、接点を目視により確認し、別表第１（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。部品を分解しなければ目視で確認することができない場合
等でやむを得ず目視により確認できない場合は「確認不可」を○で囲んでください。また、フェールセーフ設計とは、接点に溶着等の不具合が生じた場合でも、運行指令と接点からの信号又はブレーキの作動状態等との不整合を検知するなどし、自動的にかごを制止させる設計をいい、これに該当する場合は「該当する」を、該当しない場合は「該当しない」を○で囲んでください。さらに、「イ.」を○で囲んだ上で、左欄に製造者が指定する交換基準を記入し、右欄に最終交換日及びその他の必要と考える事項がある場合はその事項を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する交換基準を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する交換基準により判定した場合は、「ロ.」を○で囲んだ上で、左欄にその交換基準を記入し、右欄に最終交換日及びその他の必要と考える事項がある場合はその事項を記入してください。なお、フェールセーフ設計である場合は、必ずしも交換基準を定める必要はありませんが、右欄に最終交換日
及びその他の必要と考える事項がある場合にはその事項を記入してください。

⑫⑬

１(8)「絶縁」には、該当する回路及び電圧区分を○で囲んだ上で、右欄に検査で測定した抵抗値を記入してください。
１(12)「綱車又は巻胴」には、「イ.」を○で囲んだ上で、左欄に製造者が指定する要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する基準値を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する基準値により判定した場合は、「ロ.」を○で囲んだ上で、左欄に要是正となる基準値を記入してください。また、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。綱車と主索の滑り等により判定
した場合は、「ハ.」を○で囲んだ上で、別表第１（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。加えて、複数の溝間の摩耗差の状況により判定し、別表第１（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。

⑭

１(14)「ブレーキ」の「しゅう動面への油の付着の状況」には、別表第１（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。

3 / 21⑮⑯⑰

１(14)「ブレーキ」の「保持力」には、該当する検査方法を選択し、「イ．」から「ハ．」のうち該当するものを○で囲んだ上で、別表第１（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。
１(14)「ブレーキ」の「パッドの厚さ」には、「イ.」を○で囲んだ上で、左欄に製造者が指定する要重点点検及び要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する基準値を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する基準値により判定した場合は、「ロ.」を○で囲んだ上で、左欄に要重点点検及び要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。
1(14)「ブレーキ」の「プランジャーストローク」には、「イ.」又は「ロ.」のうち該当するものを○で囲んでください。「ロ.」を○で囲んだ場合は左欄に製造者が指定する要重点点検及び要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する基準値を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する基準値により判定した場合は、「ハ.」を○で囲んだ上で、左欄に要重点点検及び要是正となる
基準値を記入し、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。

⑱⑲

１(19)「速度」には、定格速度を記入するとともに、右欄に検査で測定した上昇時及び下降時の速度を記入してください。
２(1)「かご側調速機」及び２(2)「釣合おもり側調速機」には、右欄には検査の測定値を記入し、左欄には、かご側調速機にあっては、作動速度の測定値の定格速度に対する割合、釣合おもり側調速機にあっては、作動速度の測定値のかご側キャッチ作動速度に対する割合を記入してください。
⑳ ２(3)「主索又は鎖」の「主索」の「径の状況」には、最も摩耗した主索の番号を記入するとともに、最も摩耗が進んだ部分の直径と綱車にかからない部分で摩耗していない部分の直径を記入してください。また、右欄に最も摩耗が進んだ部分の直径の摩耗していない部分の直径に対する割合を記入してください。

㉑

２(3)「主索又は鎖」の「主索」の「素線切れ」には、最も摩損した主索の番号を記入するとともに、該当する素線切れ判定基準及び素線切れが生じた部分の断面積の割合を記入し、該当するものを○で囲んでください。「１よりピッチ内の素線切れ数」には、最も素線切れが多い１ピッチ内の素線切れ数を記入してください。「１構成より１ピッチ内の最大の素線切れ数」には、１ピッチ内で最も素線切れが多い１構成よりの素線切れ数を記入してください。なお、「素線切れ判定基準」には、以下の表１に従って素線切れ判定基準の記号を記入してください。
表１ 素線切れ判定基準の記号
以下のaとbの記号を組み合わせて記入すること。
a 素線切れの判定記号
１ 素線切れが平均的に分布する場合
２ 素線切れが特定の部分に集中している場合
３ 素線切れが生じた部分の断面積の摩損がない部分の断面積に対する割合が７０％以下である場合
４ 谷部で素線切れが生じている場合
b 判定結果の記号
イ 要是正判定の場合
ロ 要重点点検の場合
ハ 指摘無しの場合＜記入例＞
素線切れが平均的に分布する場合で、判定が要是正であった場合該当する素線切れ判定基準（１－イ）
指摘事項がない場合
該当する素線切れ判定基準（ ハ ）㉒
２(3)「主索又は鎖」の「主索」の「錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分」には、錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分がない場合は「なし」
を、ある場合は「あり」を○で囲んでください。「あり」を○で囲んだ場合は、その主索の番号及び該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準を記入するとともに、錆
びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の直径と綱車にかからない部分で摩耗していない部分の直径を記入してください。また、右欄に錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の直径の摩耗していない部分の直径に対する割合及び谷部が赤錆色に見える主索の１構成より１ピッチ内の最大の素線切れ数を記入してください。なお、「錆及び錆びた摩耗粉判定基準」には、以下の表２に従って錆及び錆びた摩耗粉判定基準の記号を記入してください。
表２ 錆及び錆びた摩耗粉判定基準の記号
以下のaとbの記号を組み合わせて記入すること。
a 錆及び錆びた摩耗粉の判定記号
１ 錆びた摩耗粉が多量に付着している場合
２ 点状の腐食が多数生じている場合
３ 錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の直径の錆がない部分の直径に対する割合が94％未満である場合
４ 錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分がある場合
b 判定結果の記号
イ 要是正判定の場合
ロ 要重点点検判定の場合
ハ 指摘なしの場合＜記入例＞
錆びた摩耗粉が多量に付着している場合で、判定が要是正であった場合該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準（１ーイ）
指摘事項がない場合
該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準（ ハ ）㉓

２(3)「主索又は鎖」の「主索」の「主索本数」には、主索の本数を記入してください。また、「要重点点検の主索」及び「要是正の主索」には、それぞれ該当するすべての主索番号を記入してください。
㉔ ２(3)「主索又は鎖」の「鎖」の「伸び」には最も摩耗した鎖の番号を記入するとともに、「測定長さ」には、その鎖の最も摩耗した部分の長さを、「基準長さ」には、鎖車にかからない部分で摩耗していない鎖の長さを記入してください。また、右欄に現在の長さの基準長さに対する伸び率を記入してください。

㉕

２(3)「主索又は鎖」の「鎖」の「鎖本数」には、鎖の本数を記入してください。また、「要重点点検の鎖」及び「要是正の鎖」は、それぞれ該当するすべての鎖番号を記入してください。
㉖ ４(6)「調速機ロープ」には、素線切れ数を記入することを除き、⑳から㉒までに準じて記入してください。
㉗ ４(17)「釣合おもり非常止め装置」及び６(7)「かご非常止め装置」の「形式」には、該当するものを○で囲んでください。また「作動の状況」には、該当する確認方法を選択し、「イ．」から「ニ．」のうち該当するものを○で囲んでください。

㉘ ６(4)「緩衝器及び緩衝材」の「形式」には、該当するものを○で囲んでください。また、「劣化の状況」、「作動の状況」及び「油量の状況」には、別表第1㉙㉚（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。
６(10)「釣合おもり底部すき間」には、該当する緩衝器形式及び制御方式を○で囲んだ上で、前回の定期検査時の値を(
定期検査の場合又は前回の定期検査時の値が確認できない場合は、( mm)内に「－」を記入してください。

mm)に記入してください。なお、初回の７(3）「二次消防運転」には、二次消防運転時の速度の測定結果を右欄に記入してください。

㉛

８「上記以外の検査項目」には、第１第１項ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したとき又は第１第２項により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目又は第１第２項に規定する図書に記載されている検査項目を追加し、⑥から⑩に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、８は削除して構いません。

㉜「特記事項」欄は、検査の結果、要是正又は要重点点検の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目及び検査事項を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善(予定)年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

4 / 21

㉝

２(3)「主索又は鎖」において最も摩耗した主索又は鎖として掲げたもの、最も摩損した主索として掲げたもの及び錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える主索として掲げたものに関する写真並びにブレーキパッドの状況に関する写真をそれぞれ別添１様式に従い添付してください。ただし、同一の写真を添付することとなる場合は、一枚添付すれば足ります。また、主索又は鎖及びブレーキパッドを除く要是正又は要重点点検とされた検査事項（既存不適格の場合を除く。）における要是正又は要重点点検とされた部分の写真を別添２様式に従い添付してください。

5 / 21

別記第ニ号（Ａ４）
検査結果表（第１第１項第２号に規定する昇降機）
氏
当該検査に関与
した検査者

名

検査者番号

代表となる検査者
その他の検査者
昇降機番号
検査結果

番号

検

査

項

目

指摘
なし

1 機械室(機械室を有しないエレベーターにあっては、共通)（1） 機械室への通路及び出入口の戸（2） 機械室内の状況並びに照明装置及び換気設備等（3） 救出装置
開閉器及び遮断器（4）
電動機主回路用接触器の主接点主接点を目視により確認
接触器、継
電器及び運
転制御用基
板

（5）

制御器

(6)

（7）

（8）
（9） 空転防止装置（10）階床選択機

フェールセーフ設計（該当する・該当しない）
交換基準
イ.製造者が指定する交換基準（）
ロ.やむを得ない事情により、検査者が設定する交換基準
（
）

最終交換日
年

月

ヒューズ
絶縁 電動機の回路（300V以下・300V超）制御器等の回路の300Vを超える回路
制御器等の回路の150Vを超え300V以下の回路
制御器等の回路の150V以下の回路
接地

（11）
(12)

電動機及びポンプ
圧力計

(13)

安全弁

油圧パワー
(14) ユニット

適・否・確認不可

常用圧力銘板値
作動圧力測定値

（
（

日

MΩ
MΩ
MΩ
MΩ

MPa）
MPa）

常用圧力の
％

逆止弁
流量制御弁
油タンク及び圧力配管
作動油温度抑制装置

(15)
(16)
(17)
(18) ストップバルブ(19) 高圧ゴムホース(20) 駆動装置等の耐震対策
2 共通(1) 圧力配管

過速スイッチの作動速度（定格速度のキャッチの作動速度（定格速度の径の状況
最も摩耗した主索の番号 (
直径（mm）未摩耗直径（(2) 調速機(3) 主索又は鎖

主索

）

％
mm）

素線切れ
最も摩損した主索の番号 (）
該当する素線切れ判定基準 (）
素線切れが生じた部分の断面積の割合70％超・70％以下
錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分（あり ・ なし）
谷部が赤錆色に見える主索の番号 （）
直径（mm）未摩耗直径（mm）
該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準 (

鎖

m/min
m/min

%）
%）

１よりピッチ内の
素線切れ数
１構成より１ピッチ内の最大の素線
切れ数

6 / 21

本％

１構成より1ピッチ内の最大の素線切れ数
）
本

主索本数（
本）
要重点点検の主索の番号(）
要是正の主索の番号(
摩耗 最も摩耗した鎖の番号 (）
伸び
測定長さ (mm） 基準長さ（
mm）
鎖本数 （
本）
）、要是正の鎖の番号 (要重点点検の鎖の番号 (（4） 主索又は鎖の張り（5） 主索又は鎖及び調速機ロープの取付部（6） 主索又は鎖の緩み検出装置(7) はかり装置(8) プランジャー(9) プランジャーストッパー(10) シリンダー

本

）
％

）

要重点
要是正 既 存
点 検
不適格

担当
検査者
番号

(11) 防火区画貫通部
定格速度（上昇） (定格速度（下降） ((13) 戸開走行保護装置(14) 地震時等管制運転装置(15) 降下防止装置(16) 換気設備等(17) 制御盤扉

m／min）
m／min）(12) 速度

3

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

m／min
m／min

上昇
下降

かご室
かごの壁又は囲い、天井及び床かごの戸及び敷居
かごの戸のスイッチ
戸開き状態において作動する予圧装置
床合わせ補正装置及び着床装置（戸開き状態において作動する再床合わせ装置： 有 ・ 無 ）(6) ドアゾーン行き過ぎ制限装置(7) 車止め、光電装置等(8) かご操作盤及び表示器(9) 外部への連絡装置(10) かご内の停止スイッチ(11) 用途、積載量及び最大定員の標識(12) かごの照明装置(13) 停電灯装置(14) かごの床先
4
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)

かご上
かご上の停止スイッチ
頂部安全距離確保スイッチ
上部リミット（強制停止）スイッチ
プランジャーリミットスイッチ
プランジャーストッパーで停止したときのかごの頂部すき間
頂部綱車
プランジャー頂部綱車及び鎖車
プランジャーのガイドシュー等
径の状況
直径（

(9) 調速機ロープmmmm） 未摩耗直径 （

％

mm）

素線切れ
該当する素線切れ判定基準(）
素線切れが生じた部分の断面積の割合70％超・70％以下
錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分（ あり ・ なし ）直径（mm）未摩耗直径（mm）

該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準 (）(10) かごの非常救出口(11) かごのガイドシュー等(12) ガイドレール及びレールブラケット(13) 施錠装置(14) 昇降路における壁又は囲い(15) 乗り場の戸及び敷居(16) 昇降路内の耐震対策(17) 移動ケーブル及び取付部(18) かごの戸の開閉機構(19) かごの枠
5
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
6
(1)
(2)
(3)

乗り場
押しボタン等及び表示器
非常解錠装置
乗り場の戸の遮煙構造
昇降路の壁又は囲いの一部を有しない部分の構造
屋上の昇降路の開口部の戸
屋上の柵及び警報装置
制御盤扉

ピット
保守用停止スイッチ
底部安全距離確保スイッチ
下部ファイナルリミットスイッチ及びリミット（強制停止）スイッチ
形式
ばね式・油入式・緩衝材
劣化の状況(4) 緩衝器及び緩衝材
作動の状況（油入式のものに限る。）
油量の状況（油入式のものに限る。）(5) 張り車(6) ピット床
かご非常止め装置(7)
形式 早ぎき式・次第ぎき式・スラックロープ式

適 ・ 否
適 ・ 否
適 ・ 否

(8) かご下綱車(9) シリンダー下の綱車(10) 移動ケーブル及び取付部(11) ピット内の耐震対策
7 / 21％

(12) かごの枠
7 上記以外の検査項目

特記事項
番号

検査項目

検査事項

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等

改善(予
定)年月

（注意）
① この書類は、昇降機ごとに作成してください。その際に、「昇降機番号」欄には、建築基準法施行規則別記第36号の４様式第二面５欄の番号を記入してください。

②③

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36号の４様式第二面３欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該昇降機の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

④

検査項目のうち、その点検事項が点検の対象のエレベーターに明らかに適用されないものについては、その「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。

⑤⑥「検査結果」欄は、別表第２(い)欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。
「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第２(い)欄に掲げる検査項目について(ろ)欄に掲げる検査事項のいずれかが(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください（ただし、(に)欄が「イ」、「ロ」に分かれている場合において、(に)欄「ロ」に掲げる判定基準のみに該当する場合を除く。）。

⑦「検査結果」欄のうち「要重点点検」欄は、⑥に該当せず、別表第２(に)欄が「イ」、「ロ」に分かれている場合において、(い)欄に掲げる検査項目について(ろ)欄に掲げる検査事項が(に)欄「ロ」に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

⑧⑨「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥及び⑦のいずれにも該当しない場合に○印を記入してください。
「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

⑩「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該昇降機の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

⑪ １(5)「接触器、継電器及び運転制御用基板」の「電動機主回路用接触器の主接点」には、接点を目視により確認し、別表第２（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。部品を分解しなければ目視で確認することができない場合等でやむを得ず目視により確認できない場合は「確認不可」を○で囲んでください。また、フェールセーフ設計とは、接点に溶着等の不具合が生じた場合でも、運行指令と接点からの信号等との不整合を検知するなどし、自動的にかごを制止させる設計をいい、これに該当する場合は「該当する」を、該当しない場合は「該当しない」を○で囲んでください。さらに、「イ.」を○で囲んだ上で、左欄に製造者が指定する交換基準を記入し、右欄に最終交換日及びその他の必要と考える事項がある場合はその事項を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する交換基準を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する交換基準により判定した場合
は、「ロ.」を○で囲んだ上で、左欄にその交換基準を記入し、右欄に最終交換日及びその他の必要と考える事項がある場合はその事項を記入してください。なお、
フェールセーフ設計である場合は、必ずしも交換基準を定める必要はありませんが、右欄に最終交換日及びその他の必要と考える事項がある場合にはその事項を記入してください。

⑫⑬

１(7)「絶縁」には、該当する回路及び電圧区分を○で囲んだ上で、右欄に検査で測定した抵抗値を記入してください。
１(13)「安全弁」には、常用圧力の銘板値及び安全弁の作動圧力の測定値を記入してください。右欄に作動圧力（測定値）の常用圧力（銘板値）に対する比率を記入してください。

⑭

２(2)「調速機」には、右欄には過速スイッチ及びキャッチの作動速度の測定値を記入し、左欄には過速スイッチ及びキャッチの作動速度の測定値の定格速度に対する比率を記入してください。

⑮

２(3)「主索又は鎖」の「主索」の「径の状況」には、最も摩耗した主索の番号を記入するとともに、最も摩耗が進んだ部分の直径と綱車にかからない部分で摩耗していない部分の直径を記入してください。また、右欄に最も摩耗が進んだ部分の直径の摩耗していない部分の直径に対する割合を記入してください。

⑯

２(3)「主索又は鎖」の「主索」の「素線切れ」には、最も摩損した主索の番号を記入するとともに、該当する素線切れ判定基準及び素線切れが生じた部分の断面積の割合を記入し、該当するものを○で囲んでください。「１よりピッチ内の素線切れ数」には、最も素線切れが多い１ピッチ内の素線切れ数を記入してください。「１構成より１ピッチ内の最大の素線切れ数」には、１ピッチ内で最も素線切れが多い１構成よりの素線切れ数を記入してください。なお、「素線切れ判定基準」には、以下の表１に従って素線切れ判定基準の記号を記入してください。
表１ 素線切れ判定基準の記号
以下のaとbの記号を組み合わせて記入すること。
a 素線切れの判定記号
１ 素線切れが平均的に分布する場合
２ 素線切れが特定の部分に集中している場合
３ 素線切れが生じた部分の断面積の摩損がない部分の断面積に対する割合が70％以下である場合
４ 谷部で素線切れが生じている場合
b 判定結果の記号
イ 要是正判定の場合
ロ 要重点点検判定の場合
ハ 指摘なしの場合＜記入例＞
素線切れが平均的に分布する場合で、判定が要是正であった場合該当する素線切れ判定基準（ １－イ ）指摘事項がない場合
該当する素線切れ判定基準（ ハ ）8 / 21⑰

２(3)「主索又は鎖」の「主索」の「錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分」には、錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分がない場合は「なし」
を、ある場合は「あり」を○で囲んでください。「あり」を○で囲んだ場合は、その主索の番号及び該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準を記入するとともに、錆
びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の直径と綱車にかからない部分で摩耗していない部分の直径を記入してください。また、右欄に錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の直径の摩耗していない部分の直径に対する割合及び谷部が赤錆色に見える主索の１構成より１ピッチ内の最大の素線切れ数を記入してください。なお、「錆及び錆びた摩耗粉判定基準」には、以下の表２に従って錆及び錆びた摩耗粉判定基準の記号を記入してください。
表２ 錆及び錆びた摩耗粉判定基準の記号
以下のaとbの記号を組み合わせて記入すること。
a 錆及び錆びた摩耗粉の判定記号
１ 錆びた摩耗粉が多量に付着している場合
２ 点状の腐食が多数生じている場合
３ 錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の直径の錆がない部分の直径に対する割合が94％未満である場合
４ 錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分がある場合
b 判定結果の記号
イ 要是正判定の場合
ロ 要重点点検判定の場合
ハ 指摘なしの場合＜記入例＞
錆びた摩耗粉が多量に付着している場合で、判定が要是正であった場合該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準（１ーイ）
指摘事項がない場合
該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準（ ハ ）⑱

２(3)「主索又は鎖」の「主索」の「主索本数」には、主索の本数を記入してください。また、「要重点点検の主索」及び「要是正の主索」は、それぞれ該当する
すべての主索番号を記入してください。

⑲

２(3)「主索又は鎖」の「鎖」の「伸び」には最も摩耗した鎖の番号を記入するとともに、「測定長さ」は、その鎖の最も摩耗が進んだ部分の長さを、「基準長さ」は、鎖車にかからない部分で摩耗していない鎖の長さを記入してください。また、右欄に現在の長さの基準長さに対する伸び率を記入してください。

⑳

２(3)「主索又は鎖」の「鎖」の「鎖本数」には、鎖の本数を記入してください。また、「要重点点検の鎖」及び「要是正の鎖」は、それぞれ該当するすべての鎖番号を記入してください。

㉑ ２(12)「速度」には、上昇及び下降の定格速度を記入するとともに、右欄に検査で測定した上昇時及び下降時の速度を記入してください。
㉒ ４(9)「調速機ロープ」には、素線切れ数を記入することを除き、⑮から⑰までに準じて記入してください。
㉓ ６(4)「緩衝器及び緩衝材」の「形式」には、該当するものを○で囲んでください。また、「劣化の状況」、「作動の状況」及び「油量の状況」には、別表第２（に）欄に掲げる判断基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。

㉔

４(5)「プランジャーストッパーで停止したときのかごの頂部すき間」には、プランジャーストッパーによりかごを停止させたときのかごの頂部すき間の測定値、又はかご床面と最上階床面との距離を測定し計算により算出したかごの頂部すき間の値を記入してください。

㉕㉖

６(7)「かご非常止め装置」の「形式」には、該当するものを○で囲んでください。
７「上記以外の検査項目」には、第１第１項ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したとき又は第１第２項により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目又は第１第２項に規定する図書に記載されている検査項目を追加し、⑥から⑩に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、７は削除して構いません。

㉗「特記事項」欄は、検査の結果、要是正又は要重点点検の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目及び検査事項を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

㉕

２(3)「主索又は鎖」において最も摩耗した主索又は鎖として掲げたもの、最も摩損した主索として掲げたもの及び錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える主索として掲げたものに関する写真をそれぞれ別添１様式に従い添付してください。ただし、同一の写真を添付することとなる場合は、一枚添付すれば足ります。また、主索又は鎖を除く要是正又は要重点点検とされた検査事項（既存不適格の場合を除く。）における要是正又は要重点点検とされた部分の写真を別添２様式に従い添付してください。

9 / 21

別記第三号（Ａ４）
検査結果表（第１第１項第３号に規定する昇降機）
氏
当該検査に関与
した検査者

名

検査者番号

代表となる検査者
その他の検査者
昇降機番号
検査結果

番号

検

査

項

目

指摘
なし

1 駆動装置（油圧式以外）（1） 電動機（2） 減速機(3) ブレーキ

駆

ロープ式
・
巻胴式

主索

動
（4）

制動力
イ．かごに積載荷重の1.25倍の荷重を加え、定格速度で下降中に動力を遮断し、制動距離を確認
積載荷重の1.25倍の荷重（
kg）
定格速度（
m/min）
ロ．かごが無積載において定格速度で下降中に動力を遮断し、制動距離を確認
制動距離の基準値（mm）
径の状況
最も摩耗した主索の番号(）
直径（mm）未摩耗直径（mm）
素線切れ
最も摩損した主索の番号(）
該当する素線切れ判定基準 (）
素線切れが生じた部分の断面積の割合70％超・70％以下

式％
１よりピッチ内の
素線切れ数
１構成より１ピッチ内の最大の素線
切れ数

本

本

錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分（あり・なし）谷部が赤錆色に見える主索の番号（）
直径（mm）未摩耗直径（mm）
該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準（

方

mm

主索本数（
本）
要重点点検の主索の番号(

）

％

）

１構成より１ピッチ内の最大の素線切れ数本

要是正の主索の番号(）

ラックピニオン式
チェーンスプ
ロケット式
チェーンラックピニオン式

鎖の摩耗
測定長さ (
鎖の摩耗
測定長さ (mm） 基準長さ（

％

mm）

ー

％
mm） 基準長さ（mm）
２ 駆動装置（油圧式）(1) 空転防止装置
油圧パワーユニットの取付けの状況(2)(3) 油 電動機及びポンプ
圧
圧力計
(4)
パ
銘板値（安全弁の作動圧力
MPa）
ワ
常用圧力の
(5)
安全弁
（常用圧力
MPa）
ユ
測定値（安全弁の作動圧力
MPa）
％
ニ
逆止弁
(6)
(7) ト 流量制御弁
油タンク及び圧力配管(8)
作動油温度抑制装置(9)(10) ストップバルブ(11) 高圧ゴムホース(12) 圧力配管(13) パンタグラフ式（下枠及びアーム）(14) プランジャー(15) プランジャーストッパー(16) シリンダー径の状況
最も摩耗した主索の番号
(
％
）
直径（
mm）未摩耗直径（mm）
素線切れ
１よりピッチ内の最も摩損した主索の番号
(
素線切れ数
）
本
該当する素線切れ判定基準 (１構成より１ピッ）
素線切れが生じた部分の断面積の割合
チ内の最大の素線
主索70％超・70％以下
切れ数本
主錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分
索％（あり・なし）(17) 又は谷部が赤錆色に見える主索の番号（ ）鎖１構成より１ピッチ内
直径（mm）未摩耗直径（mm）の最大の素線切れ数本
該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準（
）
ッ

主索本数（
本）
要重点点検の主索の番号(）

要是正の主索の番号(）

要重点
要是正 既 存
点 検
不適格

担当
検査者
番号

鎖

摩耗
最も摩耗した鎖の番号 (測定長さ (mm） 基準長さ（
鎖本数 （本）
要重点点検の鎖の番号 (
）

）
mm）

伸び

要是正の鎖の番号 ((18) 主索又は鎖の伸び(19) 主索又は鎖の張り(20) 主索又は鎖の取付部(21) 主索又は鎖の緩み検出装置
３ 共通(1) 救出装置
開閉器及び遮断器(2)
接触器、継電器及び運転制御用基板
(3)
ヒューズ
(4)
絶縁 電動機の回路（300V以下・300V超）制御器
制御器等の回路の300Vを超える回路(5)制御器等の回路の150Vを超え300V以下の回路
制御器等の回路の150V以下の回路
接地（6）（7） 耐震対策（8） 速度

定格速度（m／min）

％

）

MΩ
MΩ
MΩ
MΩ

上昇
下降

m/min
m/min

4 かご室
(1) かごの壁又は囲い、天井及び床(2) かごの戸又は可動式の手すり(3) かごの戸又は可動式の手すりのスイッチ(4) かご操作盤及び表示器(5) リモートコントロールスイッチ(6) 外部への連絡装置(7) 非常停止スイッチ(8) 用途、積載量及び最大定員の標識(9) 車止め(10) かごの床先と出入口の床先との水平距離
かご非常止め装置(11)
形式 速度検出式・緩み検出式(12) かごのガイドシュー等(13) かごの折りたたみ機構(14) かごの着脱機構(15) 運転キー
5 乗り場及び昇降路(1) 乗り場の操作盤(2) 乗り場の戸又は可動式の手すりのスイッチ(3) ドアロック(4) 非常停止スイッチ(5) 乗り場の戸又は可動式の手すり(6) ファイナルリミットスイッチ及びリミット(強制停止)スイッチ(7) 移動ケーブル及びトロリー(8) 昇降路側壁等の囲い(9) ガイドレール及びレールブラケット(10) ガイドレール、駆動装置等のカバー(11) 障害物検出装置(12) 折りたたみレール
6 上記以外の検査項目

特記事項
番号

検査項目

検査事項

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等

改善(予
定)年月

（注意）
① この書類は、昇降機ごとに作成してください。その際に、「昇降機番号」欄には、建築基準法施行規則別記第36号の４様式第二面５欄の番号を記入してください。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36号の４様式第二面３欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該昇降機の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
④

検査項目のうち、その点検事項が点検の対象の段差解消機に適用されないことが明らかなものについては、その「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
⑤ 「検査結果」欄は、別表第３(い)欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。
⑥ 「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第３(い)欄に掲げる検査項目について(ろ)欄に掲げる検査事項のいずれかが(に)欄に掲げる判定基準に該当する場
合に○印を記入してください（ただし、(に)欄が「イ」、「ロ」に分かれている場合において、(に)欄「ロ」に掲げる判定基準のみに該当する場合を除く。）。
⑦「検査結果」欄のうち「要重点点検」欄は、⑥に該当せず、別表第３(に)欄が「イ」、「ロ」に分かれている場合において、(い)欄に掲げる検査項目について(ろ)欄に掲げる検査事項が(に)欄「ロ」に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑧ 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥及び⑦のいずれにも該当しない場合に○印を記入してください。

⑨「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑩ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該昇降機の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑪ １「駆動装置（油圧式以外）」には、駆動装置が油圧式の場合は抹消してください。
⑫ １(3)「ブレーキ」の「制動力」には、かごに積載荷重の1.25倍の荷重を加え、定格速度で下降中に動力を遮断し、制動距離を確認する方法による場合は「イ.」を○印で囲み、積載荷重の1.25倍の荷重の値及び定格速度を記入してください。かごが無負荷の状態において定格速度で下降中に動力を遮断し、制動距離を確認する方法による場合は「ロ.」を○印で囲み、無負荷時の定格速度の状態における制動距離の基準値を記入してください。右欄には検査で測定した制動距離を記入してください。
⑬⑭

１(4)「駆動方式」の該当しない項目を抹消してください。
１(4)「駆動方式」の「ロープ式・巻胴式」及び２(17)「主索又は鎖」の「主索」の「径の状況」には、最も摩耗した主索の番号を記入するとともに、最も摩耗が進んだ部分の直径と綱車にかからない部分で摩耗していない部分の直径を記入して下さい。また、右欄に最も摩耗が進んだ部分の直径の摩耗していない部分の直径に対する割合を記入してください。

⑮

１(4)「駆動方式」の「ロープ式・巻胴式」及び２(17)「主索又は鎖」の「主索」の「素線切れ」には、最も摩損した主索の番号を記入するとともに、該当する素線切れ判定基準及び素線切れが生じた部分の断面積の割合を記入し、該当するものを○で囲んでください。「１よりピッチ内の素線切れ数」には、最も素線切れが多い１ピッチ内の素線切れ数を記入してください。「１構成より１ピッチ内の最大の素線切れ数」には、１ピッチ内で最も素線切れが多い１構成よりの素線切れ数を記入してください。なお、「素線切れ判定基準」には、以下の表１に従って素線切れ判定基準の記号を記入してください。
表１ 素線切れ判定基準の記号
以下のaとbの記号を組み合わせて記入すること。
a 素線切れの判定記号
１ 素線切れが平均的に分布する場合
２ 素線切れが特定の部分に集中している場合
３ 素線切れが生じた部分の断面積の摩損がない部分の断面積に対する割合が７０％以下である場合
４ 谷部で素線切れが生じている場合
b 判定結果の記号
イ 要是正判定の場合
ロ 要重点点検の場合
ハ 指摘無しの場合＜記入例＞
素線切れが平均的に分布する場合で、判定が要是正であった場合該当する素線切れ判定基準（１－イ）
指摘事項がない場合
該当する素線切れ判定基準（ ハ ）⑯

１(4)「駆動方式」の「ロープ式・巻胴式」及び２(17)「主索又は鎖」の「主索」の「錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分」には、錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分がない場合は「なし」を、ある場合は「あり」を○で囲んでください。「あり」を○で囲んだ場合は、その主索の番号及び該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準を記入するとともに、錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の直径と綱車にかからない部分で摩耗していない部分の直径を記入してください。また、右欄に錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の直径の摩耗していない部分の直径に対する割合及び谷部が赤錆色に見える主索の１構成より１ピッチ内の最大の素線切れ数を記入してください。なお、「錆及び錆びた摩耗粉判定基準」には、以下の表２に従って錆及び錆びた摩耗粉判定
基準の記号を記入してください。
表２ 錆及び錆びた摩耗粉判定基準の記号
以下のaとbの記号を組み合わせて記入すること。
a 錆及び錆びた摩耗粉の判定記号
１ 錆びた摩耗粉が多量に付着している場合
２ 点状の腐食が多数生じている場合
３ 錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の直径の錆がない部分の直径に対する割合が94％未満である場合
４ 錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分がある場合
b 判定結果の記号
イ 要是正判定の場合
ロ 要重点点検判定の場合
ハ 指摘なしの場合＜記入例＞
錆びた摩耗粉が多量に付着している場合で、判定が要是正であった場合該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準（１ーイ）
指摘事項がない場合
該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準（ ハ ）⑰

１(4)「駆動方式」の「ロープ式・巻胴式」及び２(17)「主索又は鎖」の「主索」の「主索本数」には、主索の本数を記入してください。また、「要重点点検の主索」及び「要是正の主索」には、それぞれ該当するすべての主索番号を記入してください。
⑱ １(4)「駆動方式」の「チェーンスプロケット式」及び「チェーンラックピニオン式」の「鎖の摩耗」の「測定長さ」には、その鎖の最も摩耗の進んだ部分の長さを、「基準長さ」は、鎖車にかからない部分で摩耗していない鎖の長さを記入してください。また、右欄に現在の長さの基準長さに対する伸び率を記入して
ください。
⑲
⑳

２「駆動装置（油圧式）」には駆動装置が油圧式以外の場合は抹消してください。
２(5)「安全弁」の「銘板値」には、安全弁の作動圧力の銘板値を記入することとし、安全弁の作動圧力の銘板値がない場合は、常用圧力の銘板値を記入して下さい。「測定値」には、安全弁の作動圧力の測定値を記入して下さい。右欄には、左欄に常用圧力の銘板値が記入した場合のみ安全弁の作動圧力の測定値の常用圧力の銘板値に対する比率を記入してください。

㉑

２(17)「主索又は鎖」の「鎖」のうち「伸び」には、最も摩耗した鎖の番号を記入するとともに、「測定長さ」は、その鎖の最も摩耗が進んだ部分の長さを、「基準長さ」は、鎖車にかからない部分で摩耗していない鎖の長さを記入してください。また、右欄に現在の長さの基準長さに対する伸び率を記入してください。

㉒

２(17)「主索又は鎖」の「鎖」の「鎖本数」には、鎖の本数を記入してください。また、「要重点点検の鎖」及び「要是正の鎖」には、それぞれ該当するすべての鎖番号を記入してください。
㉓ ３(5)「絶縁」には、該当する回路及び電圧区分を○で囲んだ上で、右欄に検査で測定した抵抗値を記入してください。
㉔ ３(8)「速度」には、定格速度を記入するとともに、右欄に検査で測定した上昇時及び下降時の速度を記入してください。
㉕ ４(11)「かご非常止め装置」の「形式」には、該当するものを○で囲んでください。
㉖ ６「上記以外の検査項目」には、第１第１項ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したとき又は第１第２項により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目又は第１第２項に規定する図書に記載されている検査項目を追加し、⑥から⑩に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、６は削除して構いません。
㉗「特記事項」欄は、検査の結果、要是正又は要重点点検の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項
目の番号、検査項目及び検査事項を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

㉘

１（４）「駆動方式」及び２（１７）「主索又は鎖」において最も摩耗した主索又は鎖として掲げたもの、最も摩損した主索として掲げたもの及び錆びた摩耗
粉により谷部が赤錆色に見える主索として掲げたものに関する写真並びにブレーキパッドの状況に関する写真をそれぞれ別添１様式に従い添付してください。ただし、同一の写真を添付することとなる場合は、一枚添付すれば足ります。また、主索又は鎖及びブレーキパッドを除く要是正又は要重点点検とされた検査事項（既存不適格の場合を除く。）における要是正又は要重点点検とされた部分の写真を別添２様式に従い添付してください。

別記第四号（Ａ４）
検査結果表（第１第１項第４号に規定する昇降機）
氏
当該検査に関与
した検査者

名

検査者番号

代表となる検査者
その他の検査者
昇降機番号
検査結果

番号

検

1 駆動装置
(1)
(2)
(3)
制御器
(4)

（5）
（6） 電動機（7） 減速機

査

項

目

指摘
なし

開閉器及び遮断器
接触器、継電器及び運転制御用基板
ヒューズ
絶縁 電動機の回路（300V以下・300V超）制御器等の回路の300Vを超える回路
制御器等の回路の150Vを超え300V以下の回路
制御器等の回路の150V以下の回路
接地

担当
検査者
番号

MΩ
MΩ
MΩ
MΩ

制動力
イ．いすに積載荷重の1.25倍の荷重を加え、定格速度で下降中に動力を遮断し、制動距離を確認
積載荷重の1.25倍の荷重（kg）(8) ブレーキ
定格速度（m/min）
ロ．かごが無負荷の状態において定格速度で下降中に動力を遮断し、制動距離を確認
制動距離の基準値（mm）
摩擦式（駆動ローラー）
駆 ラックピニオン式
鎖の摩耗
動 チェーンスプ(9)
方 ロケット式
測定長さ (mm） 基準長さ（
mm）
式
鎖の摩耗
チェーンラックピニオン式
測定長さ (mm） 基準長さ（mm）(10) 鎖の緩み検出装置(11) 駆動装置等のカバー
(12)

要重点
要是正 既 存
点 検
不適格

mm

％
％

かご非常止め装置
形式 速度検出式・緩み検出式(13) かごのガイドシュー等(14) ファイナルリミットスイッチ及びリミット(強制停止)スイッチ(15) 充電池(16) 駆動装置等の耐震対策（17） 速度

2
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
３
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
4

定格速度（

m／min）

上昇
下降

m/min
m/min

いす関係
いす部
いす操作盤のボタン等及び操作レバー
いすの回転装置
用途、積載量及び最大定員の標識
障害物検出装置
運転キー
安全ベルト
いす折りたたみ機構
乗り場及び階段
乗り場の押しボタン等
リモートコントロールスイッチ
ガイドレール及びレールブラケット
折りたたみレール
移動ケーブル及びトロリー
充電装置
耐震対策
上記以外の検査項目

特記事項
番号

検査項目

検査事項

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等

改善(予
定)年月

（注意）
① この書類は、昇降機ごとに作成してください。その際に、「昇降機番号」欄には、建築基準法施行規則別記第36号の４様式第二面５欄の番号を記入してください。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36号の４様式第二面３欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該昇降機の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
④ 検査項目のうち、その点検事項が点検の対象のいす式段差解消機に適用されないことが明らかなものについては、その「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
⑤ 「検査結果」欄は、別表第４(い)欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。
⑥ 「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第４(い)欄に掲げる検査項目について(ろ)欄に掲げる検査事項のいずれかが(に)欄に掲げる判定基準に該当する場
合に○印を記入してください（ただし、(に)欄が「イ」、「ロ」に分かれている場合において、(に)欄「ロ」に掲げる判定基準のみに該当する場合を除く。）。
「検査結果」欄のうち「要重点点検」欄は、⑥に該当せず、別表第４(に)欄が「イ」、「ロ」に分かれている場合において、(い)欄に掲げる検査項目について(ろ)欄に掲げる検査事項が(に)欄「ロ」に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑧ 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥及び⑦のいずれにも該当しない場合に○印を記入してください。
⑨ 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑩ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該昇降機の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑪ １(4)「絶縁」には、該当する回路及び電圧区分を○で囲んだ上で、右欄に検査で測定した抵抗値を記入してください。
⑦⑫

１(8)「ブレーキ」欄の「制動力」には、いすに積載荷重の1.25倍の荷重を加え、定格速度で下降中に動力を遮断し、制動距離を確認する方法による場合は「イ.」を○印で囲み、積載荷重の1.25倍の荷重の値及び定格速度を記入してください。かごが無負荷の状態において定格速度で下降中に動力を遮断し、制動距離を確認する方法による場合は「ロ.」を○印で囲み、無負荷時の定格速度の状態における制動距離の基準値を記入してください。右欄には検査で測定した制動距離を記入してください。

⑬

１(9)「駆動方式」欄には、該当しない項目を取消線で抹消した上で、「チェーンスプロケット式」及び「チェーンラックピニオン式」の「鎖の伸び」のうち「測定長さ」には、その鎖の摩耗した部分の長さを、「基準長さ」には、鎖車にかからない部分で摩耗していない鎖の長さを記入してください。また、右欄に現在の長さの基準長さに対する伸び率を記入してください。

⑭⑮⑯

１(12)「かご非常止め装置」の「形式」には、該当するものを○で囲んでください。
１(17)「速度」には、定格速度を記入するとともに、右欄に検査で測定した上昇時及び下降時の速度を記入してください。
４「上記以外の検査項目」には、第１第１項ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したとき又は第１第２項により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目又は第１第２項に規定する図書に記載されている検査項目を追加し、⑥から⑩に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、４は削除して構いません。

⑰「特記事項」欄は、検査の結果、要是正又は要重点点検の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項
目の番号、検査項目及び検査事項を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

⑱

ブレーキパッドの状況に関する写真を別添１様式、ブレーキバッドを除く要是正又は要重点点検とされた検査事項（既存不適格の場合を除く。）における要是
正又は要重点点検とされた部分の写真を別添２様式に従い添付してください。

別記第五号（Ａ４）
検査結果表（第１第１項第５号に規定する昇降機）
氏 名
当該検査に関与
した検査者

検査者番号

代表となる検査者
その他の検査者
昇降機番号
検査結果

番号

検 査 項 目

機械室
1（1） 機械室内の状況
（2）

指摘
なし

開閉器及び遮断器
電動機主回路用接触器の主接点
適・否・確認不可

主接点を目視により確認

接触器、継電器
及び運転制御用
基板

（3）
制御器

（5）

年

月

日

適・否・確認不可

フェールセーフ設計（該当する・該当しない）
交換基準
イ.製造者が指定する交換基準（）
ロ.やむを得ない事情により、検査者が設定する交換基準
（
）

最終交換日
年

月

日

MΩ
MΩ
MΩ
MΩ

電動機

(8) ブレーキ(9)ブレーキ用接触器の接点
接点を目視により確認

最終交換日

ヒューズ
絶縁 電動機の回路（300V以下・300V超）制御器等の回路の300Vを超える回路
制御器等の回路の150Vを超え300V以下の回路
制御回路等の150V以下の回路
接地

（4）

(6)
(7)

フェールセーフ設計（該当する・該当しない）
交換基準
イ.製造者が指定する交換基準（）
ロ.やむを得ない事情により、検査者が設定する交換基準（）

しゅう動面への油の付着の状況
パッドの厚さイ.製造者が指定する
要重点点検となる基準値 (mm)
要是正となる基準値(
mm)
ロ.やむを得ない事情により、検査者が設定する
要重点点検となる基準値 (mm)
要是正となる基準値(mm)
プランジャーストローク
イ.構造上対象外
ロ.製造者が指定する
要重点点検となる基準値 (mm）
要是正となる基準値(
mm）
ハ.やむを得ない事情により、検査者が設定する
要重点点検となる基準値 (mm）
要是正となる基準値(mm）
非常停止時の踏段停止距離測定(V2/9≦踏段停止距離≦600mm)

適 ・ 否

mm

mm

mm

減速機
駆動鎖の張りの状況
イ.製造者が指定する要是正となる基準値(
mm・％）
ロ.やむを得ない事情により、検査者が設定する要是正となる基準値(
mm・％）
スプロケットと駆動鎖のかみ合いの状況(10) 駆動鎖

駆動鎖の伸びイ.製造者が指定する
要重点点検となる基準値(
要是正となる基準値(
ロ.やむを得ない事情により、検査者が設定する
要重点点検となる基準値(
要是正となる基準値
(

mm・％

適 ・ 否

mm・％）
mm・％）
mm・％）
mm・％）

16/21

mm・％

要重点
点 検

要是正

既 存
不適格

担当
検査者
番号

駆動スプロケットと従動スプロケットの芯ずれ
イ.構造上対象外
ロ.製造者が指定する
要重点点検となる基準値(
要是正となる基準値(
ハ.やむを得ない事情により、検査者が設定する
要重点点検となる基準値(
要是正となる基準値
(

mm・％）
mm・％）

mm・％

mm・％）
mm・％）

ニ.歯面を目視により確認

適 ・ 否

給油の状況

適 ・ 否

(11) 踏段反転装置
乗降口2（1） ランディングプレート（2） くし板（3） くし板及び踏段のかみ合い（4） インレットガード（5） 昇降起動スイッチ（6） 警報及び運転休止スイッチ
速度
定格速度
（7）
（
中間部
3
（1） ハンドレール駆動装置（2） ハンドレール（3） 内側板（4） 踏段（5） 踏段レール又はローラー

上昇
下降

m／min）（6） 踏段鎖、ベルト又は踏段相互のすき間

踏段鎖の給油の状況
ベルトの劣化の状況
踏段相互のすき間

m／min
m／min

適 ・ 否
適 ・ 否
mm

（7） スカートガード
安全装置
4（1） インレットスイッチ（2） 非常停止ボタン（3） スカートガードスイッチ（4） 踏段鎖安全スイッチ又はベルト安全スイッチ（5） 踏段浮上り検出装置
作動の状況（6） 駆動鎖切断時停止装置 可動部の状況
設定の状況（7） ハンドレール停止検出装置
安全対策
5（1） 交差部固定保護板（2） 転落防止柵、進入防止用仕切板及び誘導柵（3） 落下物防止網（4） 踏段上直部の障害物（5） 交差部可動警告板（6） 踏段面注意標識（7） 登り防止用仕切板（8） 防火区画を形成するシャッター又は戸との連動停止装置
その他
6（1） 車いす搬送用踏段
上記以外の検査項目
7

適 ・ 否
適 ・ 否
適 ・ 否

特記事項
番号

検査項目

検査事項

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等

改善（予
定）年月

（注意）
① この書類は、昇降機ごとに作成してください。その際に、「昇降機番号」欄には、建築基準法施行規則別記第36号の４様式第二面５欄の番号を記入してください。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36号の４様式第二面３欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該エスカレーターの検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
④ 検査項目のうち、その点検事項が点検の対象の昇降機に適用されないことが明らかなものについては、その「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
⑤ 「検査結果」欄は、別表第５（い）欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。
⑥ 「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第５（い）欄に掲げる検査項目について（ろ）欄に掲げる検査事項のいずれかが（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください（ただし、（に）欄が「イ」、「ロ」に分かれている場合において、（に）欄「ロ」に掲げる判定基準のみに該当する場合を除く。）。
⑦「検査結果」欄のうち「要重点点検」欄は、⑥に該当せず、別表第５（に）欄が「イ」、「ロ」に分かれている場合において、（い）欄に掲げる検査項目について（ろ）欄に掲げる検査事項が（に）欄「ロ」に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑧ 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥及び⑦のいずれにも該当しない場合に○印を記入してください。

17/21

⑨

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑩ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該昇降機の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑪
１(3)「接触器、継電器及び運転制御用基板」の「電動機主回路用接触器の主接点」及び「ブレーキ用接触器の接点」には、接点を目視により確認し、別表第５（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。部品を分解しなければ目視で確認することができない場合
等でやむを得ず目視により確認できない場合は「確認不可」を○で囲んでください。また、フェールセーフ設計とは、接点に溶着等の不具合が生じた場合でも、運行指令と接点からの信号又はブレーキの作動状態等との不整合を検知するなどし、自動的に踏段を制止させる設計をいい、これに該当する場合は「該当する」を、該当しない場合は「該当しない」を○で囲んでください。さらに、「イ.」を○で囲んだ上で、左欄に製造者が指定する交換基準を記入し、右欄に最終交換日及びその他の必要と考える事項がある場合はその事項を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する交換基準を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する交換基準により判定した場合は、「ロ.」を○で囲んだ上で、左欄にその交換基準を記入し、右欄に最終交換日及びその他の必要と考える事項がある場合はその事項を記入してください。なお、フェールセーフ設計である場合は、必ずしも交換基準を定める必要はありませんが、右欄に最終交換日
及びその他の必要と考える事項がある場合にはその事項を記入してください。
⑫⑬

１(5)「絶縁」には、該当する回路及び電圧区分を○で囲んだ上で、右欄に検査で測定した抵抗値を記入してください。
１(8)「ブレーキ」の「しゅう動面への油の付着の状況」には、別表第５（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。

⑭

１(8)「ブレーキ」の「パッドの厚さ」には、「イ.」を○で囲んだ上で、左欄に製造者が指定する要重点点検及び要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する基準値を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する基準値により判定した場合は、「ロ.」を○で囲んだ上で、左欄に要重点点検及び要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。

⑮

1(8)「ブレーキ」の「プランジャーストローク」には、「イ.」又は「ロ.」の該当するものを○で囲んでください。「ロ.」を○で囲んだ場合は左欄に製造者が指定する要重点点検及び要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する基準値を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する基準値により判定した場合は、「ハ.」を○で囲んだ上で、左欄に要重点点検及び要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。
⑯ １(8)「ブレーキ」の「非常停止時の踏段停止距離測定」には、右欄に測定した停止距離を記入してください。
⑰ １(10）「駆動鎖」の「駆動鎖の張りの状況」には、「イ.」を○で囲んだ上で、左欄に製造者が指定する要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した値と単位を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する基準値を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する基準値により判定した場合は、「ロ.」を○で囲んだ上で、左欄に要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した値と単位を記入してください。
⑱ １(10）「駆動鎖」の「スプロケットと駆動鎖のかみ合いの状況」には、別表第５（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合には「否」を○で囲んでください。
⑲ １(10）「駆動鎖」の「駆動鎖の伸び」には、「イ.」を○で囲んだ上で、左欄に製造者が指定する要重点点検及び要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した値と単位を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する基準値を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する基準により判定した場合は、「ロ.」を○で囲んだ上で、左欄に要重点点検及び要是正となる基準を記入し、右欄に検査で測定した値と単位を記入してください。
⑳ １(10）「駆動鎖」の「駆動スプロケットと従動スプロケットの芯ずれ」には、駆動スプロケットと従動スプロケットの芯が常に一定となる案内構造を用いており、駆動鎖交換時又は張力調整時に芯ずれ調整が不要の場合は「イ.」を○で囲んでください。「イ.」に該当しない場合は、「ロ.」を○で囲んだ上で、左欄に製造者が指定する要重点点検及び要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した値と単位を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する基準値を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する基準値により判定した場合は、「ハ.」を○で囲んだ上で、左欄に要重点点検及び要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した値と単位を記入してください。歯面を目視により確認した場合は、「ニ.」を○で囲んだ上で、別表第５（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合には「否」を○で囲んでください。
㉑㉒

２(7)「速度」には定格速度を記入するとともに、右欄に検査で測定した上昇時及び下降時の速度を記入してください。
３(6)「踏段鎖、ベルト又は踏段相互のすき間」の「踏段鎖の給油の状況」及び「ベルトの劣化の状況」には別表第５（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合
は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。また、「踏段相互のすき間」には、右欄に検査で測定した踏段相互のすき間を記入してください。

㉓

４(6）「駆動鎖切断時停止装置」の「作動の状況」、「可動部の状況」及び「設定の状況」には、別表第５（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。

㉔

７「上記以外の検査項目」には、第１第１項ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したとき又は第１第２項により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目又は第１第２項に規定する図書に記載されている検査項目を追加し、⑥から⑩に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、７は削除して構いません。

㉕「特記事項」欄は、検査の結果、要是正又は要重点点検の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目及び検査事項を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。
㉖ ブレーキパッドの状況に関する写真を別添１様式、ブレーキパッドを除く要是正又は要重点点検とされた検査事項（既存不適格の場合を除く。）における要是正
又は要重点点検とされた部分の写真を別添２様式に従い添付してください。

18/21

別記第六号（Ａ４）
検査結果表（第１第１項第６号に規定する昇降機）
氏
当該検査に関与した検査者

名

検査者番号

代表となる検査者
その他の検査者

昇降機番号
検査結果
番号

1
(1)
(2)
(3)

検査項目

指摘
なし

機械室
機械室への経路及び点検口の戸点検用コンセント
開閉器及び遮断器
電動機主回路用接触器の主接点主接点を目視により確認

接触器、継電器
及び運転制御用基板(4)

適・否・確認不可

フェールセーフ設計（該当する・該当しない）
交換基準
イ.製造者が指定する交換基準（）
ロ.やむを得ない事情により、検査者が設定する交換基準
（
）

最終交換日
年

適・否・確認不可

フェールセーフ設計（該当する・該当しない）
交換基準
イ.製造者が指定する交換基準（）
ロ.やむを得ない事情により、検査者が設定する交換基準
（
）

(5)

ヒューズ

(6)

絶縁：電動機の回路（300V以下・300V超）制御器等の回路の300Vを超える回路
制御器等の回路の150Vを超え300V以下の回路
制御器等の回路の150V以下の回路

(7)
(8)

接地
減速歯車

(9)

綱車又は巻胴

最終交換日
年

月

日

MΩ
MΩ
MΩ
MΩ

綱車と主索のかかり
イ.製造者が指定する要是正となる基準値
（
mm）

mm

ロ.やむを得ない事情により、検査者が設定する要是正となる基準値
（
mm）

mm

ハ.綱車と主索の滑り等により判定
複数の溝間の摩耗差の状況

適
適

・
・

否
否

しゅう動面への油の付着の状況

適

・

否

軸受

(10)
巻上機

(11)

ブレーキ

パッドの厚さイ.製造者が指定する
要重点点検となる基準値（
要是正となる基準値
（

mm)
mm）

ロ.やむを得ない事情により、検査者が設定する
要重点点検となる基準値（
mm）
要是正となる基準値
（
mm）

右

mm

左

mm

制動力
(12)
(13)
(14)
(15)

日

ブレーキ用接触器の接点
接点を目視により確認

制御器

月

適

・

否

そらせ車
電動機
主索の緩み検出装置
主索の巻過ぎ検出装置(16) 速度（定格速度：上昇
下降m／min）

2
(1)
(2)
(3)
(4)

かご室
かご室の壁又は囲い、天井及び床
積載量の標識搭乗禁止の標識
かごの戸

3

最上階出し入れ口
径の状況

19/21

m/min
m/min

要重点
点検

要是正

既 存
不適格

担当
検査者
番号

最も摩耗した主索の番号(）
直径（mm）未摩耗直径（

％
mm）

素線切れ
最も摩損した主索の番号（）
該当する素線切れ判定基準（）
素線切れが生じた部分の断面積の割合
７０％超・７０％以下(1)

主索錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分（ あり ・
谷部が赤錆色に見える主索の番号（
直径（mm）
未摩耗直径（該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準
（
主索本数（
本）
要重点点検の主索の番号(

(2)

主索の張り

(3)

主索の取付部(4)

上部リミット（強制停止）スイッチ(5)

かごのガイドシュー等

(6)

かご吊り車

4

各階出し入れ口(1)

昇降路における壁又は囲い(2)

出し入れ口の戸及び出し入れ口枠(3)

操作ボタン及び信号装置(4)

走行停止ボタン又はスイッチ(5)

ドアスイッチ

(6)

ドアロック

(7)

戸開放防止警報装置(8)

二方向同時開放警告装置(9)

積載量の標識

なし ）
）
mm）
）

）、要是正の主索の番号(

１よりピッチ内の素線切れ数本

１構成より１ピッチ内の最大の素線切れ数
本％
１構成より１ピッチ内の最大の素線切れ数本）(10) 搭乗禁止の標識(11) ガイドレール及びレールブラケット
5

最下階出し入れ口(1)

下部リミット（強制停止）スイッチ

(2)

ピット床

(3)

釣合おもり底部すき間(4)釣合おもりの各部(5)

釣合おもりの吊り車(6)

移動ケーブル及び取付部(7)

かご非常止め装置(8)

釣合おもり非常止め装置
上記以外の検査項目

6

特記事項
番号

検査項目

検査事項

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等改善(予定)年月（注意）① この書類は、昇降機ごとに作成してください。その際に、「昇降機番号」欄には、建築基準法施行規則別記第36号の４様式第二面５欄の番号を記入してください。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36号の４様式第二面３欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該昇降機の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

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検査項目のうち、その点検事項が点検の対象の小荷物専用昇降機に適用されないことが明らかなものについては、その「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
⑤ 「検査結果」欄は、別表第６(い)欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。
⑥ 「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第６(い)欄に掲げる検査項目について(ろ)欄に掲げる検査事項のいずれかが(に)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください（ただし、(に)欄が「イ」、「ロ」に分かれている場合において、(に)欄「ロ」に掲げる判定基準のみに該当する場合を除く。）。
⑦⑧「検査結果」欄のうち「要重点点検」欄は、⑥に該当せず、別表第６(に)欄が「イ」、「ロ」に分かれている場合において、(い)欄に掲げる検査項目について(ろ)欄に掲げる検査事項が(に)欄「ロ」に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥及び⑦のいずれにも該当しない場合に○印を記入してください。

⑨「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

⑩「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該昇降機の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

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１(４)「接触器、継電器及び運転制御用基板」の「電動機主回路用接触器の主接点」及び「ブレーキ用接触器の接点」には、接点を目視により確認し、別表第６（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。部品を分解しなければ目視で確認することができない場合
等でやむを得ず目視により確認できない場合は「確認不可」を○で囲んでください。また、フェールセーフ設計とは、接点に溶着等の不具合が生じた場合でも、運行指令と接点からの信号又はブレーキの作動状態等との不整合を検知するなどし、自動的にかごを制止させる設計をいい、これに該当する場合は「該当する」を、該当しない場合は「該当しない」を○で囲んでください。さらに、「イ.」を○で囲んだ上で、左欄に製造者が指定する交換基準を記入し、右欄に最終交換日及びその他の必要と考える事項がある場合はその事項を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する交換基準を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する交換基準により判定した場合は、「ロ.」を○で囲んだ上で、左欄にその交換基準を記入し、右欄に最終交換日及びその他の必要と考える事項がある場合はその事項を記入してください。なお、フェールセーフ設計である場合は、必ずしも交換基準を定める必要はありませんが、右欄に最終交換日
及びその他の必要と考える事項がある場合にはその事項を記入してください。
１(6)「絶縁」には、該当する回路及び電圧区分を○で囲んだ上で、右欄に検査で測定した抵抗値を記入してください。

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１(9)「綱車又は巻胴」には、「イ.」を○で囲んだ上で、左欄に製造者が指定する要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する基準値を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する基準値により判定した場合は、「ロ.」を○で囲んだ上で、左欄に要是正となる基準値を記入してください。また、右欄に検査で測定した寸法を記入し、綱車と主索の滑り等により判定した場合
は、「ハ.」を○で囲んだ上で、別表第６（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。加えて、複数の溝間の摩耗差の状況により判定し、別表第６（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。

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１(11)「ブレーキ」の「しゅう動面への油の付着の状況」には、別表第６（に）欄に掲げる判定基準に該当しない場合は「適」を、該当する場合は「否」を○で囲んでください。

⑮

１(11)「ブレーキ」の「パッドの厚さ」には、「イ.」を○で囲んだ上で、左欄に製造者が指定する要重点点検及び要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。ただし、製造者の倒産等により製造者が指定する基準値を知り得ない場合などやむを得ない事情により、検査者が設定する基準値により判定した場合は、「ロ.」を○で囲んだ上で、左欄に要重点点検及び要是正となる基準値を記入し、右欄に検査で測定した寸法を記入してください。

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１(16)「速度」には、定格速度を記入するとともに、右欄に検査で測定した上昇時及び下降時の速度を記入してください。
３(1)「主索」の「径の状況」には、最も摩耗した主索の番号を記入するとともに、最も摩耗が進んだ部分の直径と綱車にかからない部分で摩耗していない部分の直径を記入してください。また、右欄に最も摩耗が進んだ部分の直径の摩耗していない部分の直径に対する割合を記入してください。

⑱

３(1)「主索」の「素線切れ」には、最も摩損した主索の番号を記入するとともに、該当する素線切れ判定基準及び素線切れが生じた部分の断面積の割合を記入
し、該当するものを○で囲んでください。「１よりピッチ内の素線切れ数」には、最も素線切れが多い１ピッチ内の素線切れ数を記入してください。「１構成より
１ピッチ内の最大の素線切れ数」には、１ピッチ内で最も素線切れが多い１構成よりの素線切れ数を記入してください。なお、「素線切れの判定基準」には、以下の表１に従って素線切れ判定基準の記号を記入してください。
表１ 素線切れ判定基準の記号
以下のaとbの記号を組み合わせて記載すること。
a 素線切れの判定記号
１ 素線切れが平均的に分布する場合
２ 素線切れが特定の部分に集中している場合
３ 素線切れが生じた部分の断面積の摩損がない部分の断面積に対する割合が７０％以下である場合
４ 谷部で素線切れが生じている場合
b 判定結果の記号
イ 要是正判定の場合
ロ 要重点点検の場合
ハ 指摘無しの場合＜記入例＞
素線切れが平均的に分布する場合で、判定が要是正であった場合該当する素線切れ判定基準（１－イ）
指摘事項がない場合
該当する素線切れ判定基準（ ハ ）⑲３(1)「主索」の「錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分」には、錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分がない場合は「なし」を、ある場合は「あり」を○で囲んでください。「あり」を○で囲んだ場合は、その主索の番号及び該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準を記入するとともに、錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の直径と綱車にかからない部分で摩耗していない部分の直径を記入してください。また、右欄に錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の直径の摩耗していない部分の直径に対する割合及び谷部が赤錆色に見える主索の１構成より１ピッチ内の最大の素線切れ数を記入してください。なお、「錆及び錆びた摩耗粉判定基準」には、以下の表２に従って錆及び錆びた摩耗粉の判定基準の記号を記入してください。
表２ 錆及び錆びた摩耗粉の判定基準の記号
以下のaとbの記号を組み合わせて記載すること。
a 錆及び錆びた摩耗粉の判定記号
１ 錆びた摩耗粉が多量に付着している場合
２ 点状の腐食が多数生じている場合
３ 錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分の直径の錆がない部分の直径に対する割合が94％未満である場合
４ 錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える部分がある場合
b 判定結果の記号
イ 要是正判定の場合
ロ 要重点点検判定の場合
ハ 指摘なしの場合＜記載例＞
錆びた摩耗粉量の基準を用いた場合で、判定が要是正であった場合該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準（１ーイ）
指摘事項がない場合
該当する錆及び錆びた摩耗粉判定基準（ ハ ）３(1)「主索」の「主索本数」には、主索の本数を記入してください。また、「要重点点検の主索」欄及び「要是正の主索」欄は、それぞれ該当するすべての主索
番号を記入してください。
㉑ ６「上記以外の検査項目」には、第１第１項ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したとき又は第１第２項により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目又は第１第２項に規定する図書に記載されている検査項目を追加し、⑥から⑩に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、６は削除して構いません。
㉒ 「特記事項」欄は、検査の結果、要是正又は要重点点検の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目及び検査事項を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。
⑳㉓

３(1)「主索」において最も摩耗した主索として掲げたもの、最も摩損した主索として掲げたもの及び錆びた摩耗粉により谷部が赤錆色に見える主索として掲げたものに関する写真並びにブレーキパッドの状況に関する写真をそれぞれ別添１様式に従い添付してください。ただし、同一の写真を添付することとなる場合は、一枚添付すれば足ります。また、主索及びブレーキパッドを除く要是正又は要重点点検とされた検査事項（既存不適格の場合を除く。）における要是正又は要重点点検とされた部分の写真を別添２様式に従い添付してください。

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