伊勢崎佐波地域
退院調整ルールの手引き

平成３０年２月（改定：令和 3 年 4 月）

1

2

は

じ

め

に

介護を必要とする患者さんが病院から退院をする際に、病院とケアマネジャーの間の情報共有が不十分であったため、必要な介護サービスがすぐに利用できないなど、円滑に在宅生活へ移行できない場合がありました。
このようなことから、病院に入院している要介護（要支援）状態の患者さんが在宅へ退院するための準備の際に、病院からケアマネジャーに着実な引継ぎを行えるよう「伊勢崎佐波地域退院調整ルール」を策定しました。
この退院調整ルールを地域全体で運用し、介護を必要とする患者さんが疾患の種類を問わず、伊勢崎佐波地域のどの病院において入退院しても、必要な介護サービスが受けられ、安心して在宅へ戻ることができるよう、医療と介護の関係者がさらに連携を強化して支援していくことを、ルールの目的としています。
また、本手引きは、よりよい連携を目指して必要時に改定（年に 1 回程度）をします。
患者さんの退院を地域全体で支えるため、関係者の皆様で内容を共有していただき、退院調整ルールの普及・活用に、御協力くださいますようお願いします。

１

退院調整ルールの考え方・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１（１）伊勢崎佐波地域退院調整ルールとは（２）ルールの性格（３）ルールを利用する主な関係機関（４）ルールの対象となる患者（５）ルールで想定される基本的なケース・位置づけ（６）ルールの見直し（７）個人情報の取扱いについて

２

ルールの内容・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２（１）入院前にケアマネジャーがいる患者の場合（２）入院前にケアマネジャーがいない患者の場合（３）退院調整が必要な患者の基準（入院前にケアマネジャーがいない患者の場合）（４）地域包括支援センターの業務（５）ケアマネジャーの業務及び役割

３

介護保険制度のあらまし・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２

４

情報共有様式・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１３（１）入院時情報提供書【入院時情報共有シート】（２）退院・退所情報記録書【退院前情報共有シート】

５

地域包括支援センター・居宅介護支援事業所等連絡先一覧・・・・・・・・１７（１）地域包括支援センター（２）居宅介護支援事業所（３）小規模多機能型居宅介護支援事業所等

６

入退院調整のための病院相談窓口等一覧・・・・・・・・・・・・・・・３０

７

参考資料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３２◇退院調整に関して算定可能な診療報酬・介護報酬の例（令和２年４月）◇在宅医療介護連携センターいせさき・たまむら◇退院調整ルール策定経過

- 2 -

１

退院調整ルールの考え方（１）伊勢崎佐波地域退院調整ルールとは患者が退院する際に、必要な介護サービスを切れ目なく受けられるよう、伊勢崎佐波地域内の病院とケアマネジャーが、入院時から退院時まで情報を共有し、退院に向けて、カンファレ
ンスやサービス調整などを行うための伊勢崎佐波地域内の仕組みです。
患者の居宅への退院に向けて、病院とケアマネジャーが連携するために、それぞれの役割や手順などを定めるものです。
このルールの運用は、平成３０年４月から開始します。
（２）ルールの性格
伊勢崎佐波地域退院調整ルールは、病院とケアマネジャーが連携するために期待される標準的な行動を定めたものであり、強制力を持つものではありません。
ルールに定めた手順や日数などは、あくまで「目安」と考え、個別の事情に応じ対応が必要な場合は、その都度、関係者の間で調整してください。
（３）ルールを利用する主な関係機関①病院②居宅介護支援事業所③地域包括支援センター④伊勢崎市・玉村町⑤在宅医療介護連携センターいせさき・たまむら（４）ルールの対象となる患者
次のような内容に該当する方が、退院調整の対象者です。
①入院前に担当ケアマネジャーがいる方（入院前に介護保険サービスを利用していた方）⇒要介護・要支援に関わらず、すべての方が対象となります。
②入院前に担当ケアマネジャーがいない方（退院後、新たに介護保険サービスを利用する方）⇒『退院調整が必要な患者の基準』（Ｐ．６）により、病院が、退院調整が必要と判断した方が対象となります。
（５）ルールで想定される基本的なケース・位置づけ
基本的に、伊勢崎佐波地域にお住まいの退院調整ルール対象者が、地域内の病院に入院し、退院後、在宅に戻るケースを想定しています。
（６）ルールの見直し
ルール運用後、定期的に運用状況の確認、評価を行い、必要に応じて関係者間で協議の上、適宜見直しを行っていきます。
（７）個人情報の取扱いについて
医療・介護の連携のためには、関係者間の情報共有が不可欠ですが、個人情報の取扱いには細心の注意が必要です。個人情報の取扱いについては、厚生労働省から「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」が示されていますので、参考にしてください。
（厚生労働省ホームページ）
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000027272.html
- 1 -

２

ルールの内容（１）入院前にケアマネがいる患者の場合
患者

入院
入院

退院

介護保険証
の確認

そろそろ退院できそうです！

病院訪問の際には、事前に連絡をください。

病院

担当ケアマネに入院したこ
とを連絡！

退院調整

入
院
の
連
絡

入
院
時
情
報
提
供
（
様
式
１
）

利
用
者
の
状
況
把
握
家族・病院
からの連絡
後、速やか
に入院時情
報共有シー
トを提出！

担当
ｹｱﾏﾈ

退院のおおむね1週
間前には担当ケアマネに連絡！

情
報
交
換
・
連
携

住環境を考慮す
る必要や区分変
更等が必要な場
合は、できるだ
け早く連絡をく
ださい。

退
院
の
連
絡

退
院
調
整
（
情
様
報
式の
２共
）有

○日◇時に伺
います！

サ
ー
ビ
ス
調

退
院
時
の
情
報
提
供

整

退院準備

病 院

ケアマネジャー
①利用者の入院を早期に把握するための普段からの工夫
・利用者や家族に、入院したら担当ケアマネに連絡するように伝えておき、担当ケアマネの情報が伝わるように工夫を
しておく。
＜工夫例＞
・担当ケアマネの名刺を、｢医療保険証｣｢介護保険証｣｢お薬手帳｣などと一緒に保管し、入院の際には、必要な物のセットとして持参するようにする。
・自宅の見えるところ（電話の前、ベッドサイドなど）に担
当ケアマネの氏名・連絡先を貼っておくようにお願いする。

在宅時

入院

退
院
前
カ
ン
フ
ァ
レ
ン
ス

②入院時連絡・患者や家族への聞き取りや介護保険証等により担当ケア
マネを把握し、入院したことを、本人や家族から担当ケ
アマネに連絡するように依頼（本人・家族が連絡困難な場合は、病院担当者が担当ケアマネに直接連絡）。

③入院時情報共有シートの提出
・入院を把握したら「入院時情報共有シート」を作成し、速やかに病院に提供。
※原則､電話連絡のうえ､持参。
（持参が困難な場合は、FAXで送付）「病院がケアマネジャーを把握」又は「ケアマネジャーが入院を把握」、どちらか早いほうから連絡！

④入院中の連携・病院担当者及びケアマネは、入院期間の見込みや患者の状態等について、入院時から連携して情報共有に努める。

退院の見込⑤患者の退院見込みがたったことを連絡⑥患者情報の収集と在宅への退院に向けた調整開始
・患者の病状が安定し、在宅への退院が可能と判断できる・病院から退院見込みの連絡があったら、退院調整のための場合は、その旨を担当ケアマネに連絡。
利用者情報の共有について、いつ、どこで、どんな方法で（退院予定日のおおむね1週間前までに）行うのか、病院と調整。
・住環境を考慮する必要や区分変更等が必要な場合は、できるだけ早く担当ケアマネに連絡。
・急に退院が決まった場合は、直ちに担当ケアマネに連絡。

退院調整⑦入院中の患者情報を共有し、相互に協力して退院に向けた調整を実施 ※詳細な実施方法は各病院に確認して進める。
・病院担当者（看護師・ＭＳＷ等）と担当ケアマネジャーの退院調整開始面談
・患者や家族の意向を確認し、介護サービスを調整
・退院前カンファレンスの開催
・退院前情報共有シートの提供（入院時情報共有シートの記載内容と変更がない事項は、記載を省略可。）など

退院日決定⑧退院日を連絡・主治医の許可した退院日を担当ケアマネジャーに連絡。

退院後⑨サマリーの提供⑩ケアプランの提供

入院前から、担当ケアマネジャーが決まっている患者については、要介護・要支援を問わず、必ず引継ぎを行います。

- 2 -＜在宅時＞①ケアマネジャー及び地域包括支援センター担当者（以下「在宅担当者」）は、普段から利用
者や家族に「入院したら電話をください。
」と伝えておき、在宅担当者の情報が病院に伝わるように工夫をしておきます。
工夫例
・担当ケアマネの名刺を「医療保険証」「介護保険証」「お薬手帳」などと一緒に保管し、入院の際には、必要な物のセットとして持参するようにお願いする。
・自宅の見えるところに担当ケアマネの氏名・連絡先を貼っておくようにお願いする。 など＜入院＞②病棟・地域連携室の退院担当者（以下「病院担当者」）は、家族又は介護保険証から在宅担当者を確認し、本人・家族から在宅担当者に連絡するよう依頼します。本人・家族が連絡困難な場合、病院担当者は、患者が入院した旨を在宅担当者に直接連絡します。
③在宅担当者は、本人の入院を把握したら、病院に連絡して「入院時情報共有シート」（入院時情報提供書）を作成し、速やかに病院に提供します。原則、電話連絡のうえ、持参としますが、病院の指定するＦＡＸへ送信することも可能とします。ＦＡＸの場合、個人情報としての取扱いに注意してください。
④病院担当者及び在宅担当者は、入院期間の見込みや患者の状態等について、入院時から連携して情報共有に努めてください。

＜退院の見込＞⑤病院担当者は、患者の状態が安定し、在宅への退院が可能と判断できる場合は、退院予定
日のおおむね１週間前までに、その旨を在宅担当者に連絡をします。
※患者の状態や要望を反映した介護保険サービスの調整には、１週間は必要です。
また、住環境を考慮する必要や区分変更等が必要な場合は、できるだけ早く連絡をします。
急に退院が決まった場合は、直ちに在宅担当者に連絡をします。
⑥在宅担当者は、病院から退院の見込みの連絡があったら、利用者情報の共有について、いつ、どこで、どのような方法で実施するかを病院と調整を始めます。

＜退院調整＞⑦病院担当者と在宅担当者は、入院中の患者情報を共有し、相互に協力して退院に向けた調整を実施します。
【情報共有方法】※詳細な実施方法は各病院に確認して進めます。
・病院担当者は、在宅担当者がケアプランを修正する際に必要な情報（退院前情報共有シート（退院・退所情報記録書））を、院内の関係者から収集します。可能な範囲でシートに記入し、退院調整の開始時（連絡時）に在宅担当者に提供します。
・病院担当者は、面談時に在宅担当者に患者情報を説明します。在宅担当者は、ケアプラ
ン修正をするのに、不足する情報がある場合は、面談時に病院担当者から聞き取ります。
・病院担当者と在宅担当者は、退院の目途がたったら退院前カンファレンスや多職種での退院前カンファレンスの必要性などを確認します。
・退院前カンファレンスでは、病院担当者から入院中の様子や、退院時の留意事項について引継ぎを受け、本人・家族を交えて在宅に必要な支援等について検討します。

＜退院日決定＞⑧病院担当者は、主治医の許可した退院日を在宅担当者に連絡します。

＜退院後＞⑨病院担当者は、サマリーを在宅担当者に提供します。
⑩在宅担当者は、必要に応じて、ケアプランの写しを病院担当者に提供します。
- 3 -（２）入院前にケアマネがいない患者の場合

患者
介護保
険証の
確認

入院
入院

退院

申 介 ※ケアマネが代行
請護
申請することも
支保
可能です。
険
援の

病院
ケアマネを決めるお手伝いも必
要かな。

自宅退院に向けて介護保険の利用が必要かも！
※「退院調整が必要な患者の基準」により判断

連絡先
要介護相当と思われる患者⇒居宅介護支援事業所
要支援相当と思われる患者⇒住所地の地域包括支援センター
迷った場合や困ったとき⇒住所地の地域包括支援センター

担
当
ケ
ア
マ
ネ
の
連
絡
・
利
用
者
の
状
況
把
握

担当
ｹｱﾏﾈ

病院訪問の際には、事前に連絡をください。

そろそろ退院できそうです！

退院調整

情
報
交
換
・
連
携

退院のおおむね１週
間前＋αには担当ケ
アマネに連絡！

退院の連
絡住環境を考慮する必要がある場合は、できるだけ早く連絡をください。

退
院
調
（整
情
様報
式の
２共
）有

○日◇時に伺
います！

退
院
前
カ
ン
フ
ァ
レ
ン
ス

サ
ー
ビ
ス
調

退
院
時
の
情
報
提
供

整

退院準備

病 院

ケアマネジャー

入院①患者・家族への聞き取り
・介護保険証、担当ケアマネの名刺の有無等により、担当ケア
マネが決まっていないことを確認。

退院の見込②退院調整の必要性の判断
・患者の病状が安定したら、「退院調整が必要な患者の基準」に基づき、退院調整が必要か判断。
③患者・家族への介護保険についての説明、申請の支援
・②により、退院調整（介護保険の利用）が必要とされた患者や家族に介護保険の説明をし、申請等を支援（ケアマネが代行申請することも可能）。
④ケアマネ選定を支援
・必要に応じて、ケアマネ（居宅介護支援事業所又は地域包括支援センター）の選定を支援。
Ａ．要介護相当と思われる患者 ⇒居宅介護支援事業所
Ｂ．要支援相当と思われる患者 ⇒患者の住所地の地域包括支援センター
Ｃ．判断に迷う場合や、前記Ａ・Ｂに該当するが、本人や家族が希望しない等困ったとき ⇒患者の住所地の地域包括支援センター⑤担当ケアマネの連絡・入院患者の担当となることが決まれば、速やかに病院担当者に連絡を入れる。

⑥入院中の連携・入院期間の見込みや患者の状態等について、連携して情報共有に努める。
⑦患者の退院見込みがたったことを連絡
・退院の見込みを、原則として退院予定日のおおむね１週間前＋αまでに、担当ケアマネに連絡。
・住環境を考慮する必要がある場合は、できるだけ早く担当ケ
アマネに連絡。
・急に退院が決まった場合は、直ちに担当ケアマネに連絡。

⑧患者情報の収集と在宅への退院に向けた調整開始
・病院から退院見込みの連絡があったら、退院調整のための利用者情報の共有について、いつ、
どこで、どんな方法で行うのか、病院と調整。

退院調整

退院日決定

以降の流れは、前掲『入院前にケアマネジャーがいる患者の場合』の⑦以降と同じ

退院後
- 4 -

＜入院＞
①病棟・地域連携室の退院担当者（以下「病院担当者」）は、本人や家族への聞き取りにより、介護保険証やケアマネジャー及び地域包括支援センター担当者（以下「在宅担当者」）の名刺の有無等を確認し、介護保険の認定の有無や、在宅担当者がいないことを確認します。

＜退院の見込＞②病院担当者は、医師等により「在宅への退院が可能かどうか」を判断します。
・「退院調整が必要な患者の基準」（Ｐ．６）に基づき、退院調整が必要かどうかを判断します。
・退院調整が必要と判断した場合、調整に必要な期間（おおむね１週間前＋α）を考
慮して患者や家族への支援、在宅担当者の選定のため早めに調整を始めます。
③病院担当者は、退院調整（介護保険の利用）が必要と判断された患者や家族に介護保険の説明を行い、申請等を支援します。
（ケアマネジャーが代行申請することも可能です。）④病院担当者は、必要に応じて、事業所連絡先一覧（Ｐ．１７）を活用して、在宅担当者の選定を支援します。
【要介護】は、居宅介護支援事業所連絡先一覧（Ｐ．１８）から選定した事業所へ【要支援・判断に迷う場合や困ったとき】は、患者の住所地の地域包括支援センター（Ｐ．１７）へ⑤在宅担当者は、入院患者の担当となることが決まったら、速やかに病院担当者に連絡をします。
⑥病院担当者及び在宅担当者は、入院期間の見込みや患者の状態等について、連携して情報共有に努めます。
⑦病院担当者は、患者の退院見込みがたったら、在宅担当者の退院調整に必要な期間（おおむね１週間前＋α）を考慮して連絡をします。
※患者の状態や要望を反映した介護保険サービスの調整には１週間は必要です。新
たに介護保険サービスを利用する場合は、初回の訪問（契約、家族への説明など）
やサービス事業者を新たに探す時間などが、さらに必要なため、『＋α』としてあります。
また、住環境を考慮する必要や区分変更等が必要な場合は、できるだけ早く連絡をします。急に退院が決まった場合は、直ちに在宅担当者に連絡をします。
⑧在宅担当者は、病院から退院の見込みがたった旨の連絡があった場合、利用者情報の共有について、いつ、どこで、どのような方法で実施するかを病院と調整を始めます。
以降の流れは、『入院前にケアマネがいる患者の場合』（Ｐ．２）の退院調整以降と同じです。

＜ケアプラン作成の流れ＞①契約・面談：退院後の住居や生活の課題・ニーズの把握。契約の手続き。
②病院からの情報収集：身体機能の状況、生活機能の今後の見込み等の情報を収集。
③ケアプラン原案作成：自立支援、課題解決に向け必要なサービスを想定。
④サービス事業所との調整：事業所の選定、事業所へ利用者情報提供。
⑤退院前カンファレンス：サービス事業所を交えた病院との引き継ぎ。
⑥サービス担当者会議：事業所間で目標・課題共有。事業所間の役割分担を確認。
⑦サービス提供開始※詳細については、「退院調整におけるケアマネジャーの業務」（Ｐ．１０）をご覧ください。

- 5 -（３）退院調整が必要な患者の基準（入院前にケアマネがいない患者の場合）
入院前に担当ケアマネジャーが決まっていない患者については、次の基準により退院調
整（介護保険の利用）が必要かどうかを判断します。
①６５歳以上の患者の場合【前提】入院前からケアマネジャー・地域包括支援センターと契約している患者については、要介護・要支援には関係なく担当者へ引継ぎをしてもらいます。
１ 退院調整が必要な患者（患者の状態が「要介護相当」）①立ち上がりや歩行などに介助が必要な方②食事に介助が必要な方③排泄に介助が必要な方④日常生活に支障をきたすような精神症状または認知症状のある方※１項目でも当てはまれば（さらに重度も含めて）⇒ 居宅介護支援事業所※へ連絡
２ それ以外で見逃してはいけない患者（患者の状態が「要支援相当」の一部）⑤在宅では、独居かそれに近い状態で、調理や掃除など身の回りの周辺動作に介助が必要な方⑥（ＡＤＬは自立でも）がん末期の方、新たに医療処置（膀胱バルーンカテーテル留置、経管栄養、吸引など）が追加された方⇒ 患者の住所地の地域包括支援センター※へ連絡

３ 迷った場合や、上記１・２に該当するが本人や家族が希望しない等、困ったとき⇒ 患者の住所地の地域包括支援センター※へ連絡※居宅介護支援事業所及び地域包括支援センターの連絡先一覧はＰ.１７- 6 -②４０歳以上６５歳未満の患者の場合患者が介護保険の対象となる特定の疾病（下記の介護保険の対象となる疾病参照）で、かつ、前ページの１又は２の「退院調整が必要な患者の基準」に当てはまる場合【介護保険の対象となる疾病】（４０歳以上６５歳未満）①がん末期②関節リウマチ③筋萎縮性側索硬化症④後縦靭帯骨化症⑤骨折を伴う骨粗しょう症⑥初老期における認知症⑦進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病⑧脊髄小脳変性症⑨脊柱管狭窄症
⑩早老症⑪多系統萎縮症⑫糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症⑬脳血管疾患⑭閉塞性動脈硬化症⑮慢性閉塞性肺疾患⑯両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症- 7 -（４）地域包括支援センターの業務
高齢者のみなさんが、住み慣れた地域で安心して暮らしていくために、さまざまな面から総合的に支えていくための相談機関で、伊勢崎市には９か所、玉村町には３か所、設置されています。
①総合相談（さまざまな相談に対応します）
高齢者やその家族の相談を受け、適切なサービスにつなげます。相談の内容によってサービス、制度に関する情報提供や、関係機関への紹介をします。また、介護や健康に関することだ
けでなく、生活全般についても相談にのっています。
②介護予防ケアマネジメント（自立した生活ができるように支援します）
介護保険で「要支援１、２」と判定された方や新しい総合事業の対象となる方（介護予防・生活支援サービス事業対象者）一人ひとりに合わせた介護予防プランを作成し、自立した日常生活が送れるように支援します。また、介護予防サービス等が利用できるよう連絡調整を行います。
③包括的・継続的マネジメント（地域の連携・協力体制を支えます）
高齢者が、住み慣れた地域で暮らし続けられるように、地域の様々な機関・専門家などと連携・協力できる体制づくりに取り組みます。
また、地域のケアマネジャーが円滑に仕事ができるよう支援し、より暮らしやすい地域にするため関係機関と協力していきます。
④権利擁護（高齢者の権利・尊厳を守ります）
高齢者が安心して日常生活を送れるよう、高齢者の権利を守ります。
また、成年後見制度の紹介や虐待の早期発見、消費者被害の未然防止などに対応します。

- 8 -（５）ケアマネジャーの業務及び役割①業務
平成１２年（２０００年）４月から始まった「介護保険制度」において、要支援又は要介護と認定された人が、自立支援や課題解決に向けた適切な介護サービス等を受けられるようにするために、介護サービス計画（ケアプラン）を作成する専門職をケアマネジャー（介護支援専門員）と言います。
介護を必要な方の状況や家族がどんなことに困っているのかを理解し、計画を立て、必要なサービス等を受けられるように、サービス事業者等へ手配を行っています。
主な内容として・ケアプラン（介護計画）の作成
・介護サービス等の利用調整
・医療機関・主治医との連携
・毎月１回以上の利用者宅訪問（モニタリング）
・給付管理（介護保険請求）業務

など

- 9 -

②退院調整におけるケアマネジャーの業務☆病院から退院するケース（認定申請の場合）：新規受付～在宅受け入れ可能になるまで☆
居宅新規受付１
２

病院又は家族から電話で依頼を受ける事業所内で担当者を決定

３

病院から『退院前情報共有シート』の提供を受ける

４

初回訪問の日程調整

・介護保険証の確認ができれば早い。
⇒未申請であれば、代行申請から必要。
・ケアマネジャーの担当できる件数が決まっているため、担当者を決めるのにも時間が必要。
・家族が就労などで連絡がとれないことが多く、初回訪問まで時間が掛かることも多い。

１
病棟に初回訪問(インテーク・アセス ２

介護保険証の確認
本人又はその家族に対し、居宅介護支援についての契約及び重要

メント)事項の説明、個人情報の使用について説明し、同意を得たのち、署名押印をいただき一部交付
３『居宅サービス計画作成依頼届け』の記載依頼

４

病棟から、本人の状態説明や退院後の生活についての助言など、情報提供を受ける

５

基本情報聴取・アセスメント(課題分析）を実施

６

サービス事業者の情報提供を行い、サービス選択を求める（検討す
る時間・見学等も含む）

７

居宅へ訪問(家屋状況の確認）

・アセスメントは、利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族に面接しなければならない。
しかし、利用者が入院中であることなど物理的な理由がある
場合は病院での実施も可能。
⇒入院中は、病院と居宅の訪問が必要になる。
・本人の状態像に変化があり、住宅改修などの可能性があれば、本人の動きを自宅で確認する必要がある。また、事務手続きには１か月位かかる場合も。

- 10 -

事務処理

市役所又は町役場へ書類提出代行申請『居宅サービス計画作成依頼届け』

１『主治医意見書・認定調査票の資料開示申請』
２

利用者台帳・基本情報の作成（パソコン入力）

３

アセスメントをもとに、ケアプラン原案を作成

４必要と思われるサービス事業者の調整

５

主治医との連携

６

サービス担当者会議の開催調整と書類準備（ケアプラン・利用票・提供票、介護保険証の写しなど）・事業所の営業日や役所の開庁時間など、曜日や時間に制限がある。
・医療系サービスを計画に位置づける場合は、主治医より助言をもらうことが必須。
⇒主治医との連絡調整にも時間を要する。

１
ケアプランの確定（ケアプランの交付） ２
３

サービス担当者会議の開催で情報共有
ケアプランの修正・確定
ケアプラン・利用票について、利用者又は家族に説明し、同意を得たのち、署名押印を頂き一部を交付

４

提供票の交付

５

サービス担当者会議録の作成・サービス担当者会議では、サービス担当者から専門的な見地からの意見を聴取しなければならない。欠席する事業所には事前に照会での意見聴取が必要。
⇒事業所が多くなればなるほど、調整に時間が掛かる。
・提供票を事業所に交付した証拠として、受領のサインが必要な（サービス事業者のので原則手渡ししている。

契約同行）

サービス利用を開始するにはここまでが必要- 11 -

３

介護保険制度のあらまし

介護保険のサービスを利用する場合は、お住まいの市町村に要介護（要支援）認定を申請
し、認定を受けます。認定を受けた後、介護支援専門員（ケアマネジャー）等が作成したケ
アプランに基づき、サービスを利用します。
運営全体
（保険者）

制度の運営主体（保険者）は、住民に身近な市町村です。
国・県は、事業が円滑に行われるよう運営を支援しています。

加入する人（被保険者）

４０歳から６４歳までの方【第２号被保険者】

サ
ー
ビ
ス
を
利
用
で
き
る
人

要介護状態の原因となった心身の障害が、初老期認知症や脳血管疾患などの老化に起因する１６種類の特定疾病に該当する方

市町村の窓口に相談

基本チェックリスト

要介護（要支援）認定
要
介
護
区
分

要介護１～
要介護５

居宅サービス計画※施設サービス計
画は施設が作成。

利
用
で
き
る
サ
ー
ビ
ス

６５歳以上の方【第１号被保険者】

介護給付【在宅サービス】
・訪問介護
・訪問看護
・通所介護
・短期入所生活介護など【施設サービス】
・介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
・介護老人保健施設
・介護療養型医療施設【地域密着型サービス】・小規模多機能型居宅介護・夜間対応型訪問介護・認知症対応型共同生活
介護
など

要支援１
要支援２

該当

非該当

介護予防サービス計画

予防給付【在宅サービス】
・介護予防訪問看護・介護予防通所リハ
ビリ・介護予防居宅療養
管理指導など【地域密着型介護予防サービス】
・介護予防小規模多機能型居宅介護・介護予防認知症対応型共同生活介護など- 12 -

非該当

総合事業
対象者

介護予防ケアマネジメント

総合事業
介護予防・生活支援サービス事業
・訪問型サービス
・通所型サービス
・生活支援サービス※サービス内容については、市町村ごとに異なります。

一般介護予防事業
すべての高齢者が利用可能・介護予防普及啓発
事業
・地域介護予防活動支援事業
・地域リハビリテー
ション活動支援事業※サービス内容については、市町村ごとに異なります。

４

情報共有様式
入退院時において、病院とケアマネジャーが情報共有していくため、次の様式を作成しました

ので、活用してください。
なお、様式の項目については、患者さんの様子がわかる内容を掲載していますが、聞き取り時などにおいて、追加で必要な項目が生じる場合もありますので、その際には適宜対応をお願いします。
（１）入院時情報共有シート（入院時情報提供書）･･･ケアマネジャーから病院へ連絡
・ケアマネジャーが有する情報を病院に提供する場合に使用します。
・項目で不足する情報は、病院訪問時に病院担当者がケアマネジャーに口頭で確認するか、必要に応じてフェイスシート、ケアプラン第１～３表等を渡して対応します。

（２）退院前情報共有シート（退院・退所情報記録書）･･･病院からケアマネジャーへ連絡
・退院調整開始時に病院が有する情報をケアマネジャーに提供する場合に使用します。
・病院担当者は、可能な範囲でシートに記入の上、退院調整開始時にケアマネジャーに提供します。
・項目で不足する情報は、カンファレンスや面接時にケアマネジャーが病院担当者に聞き取ります。

※なお、個人情報の取扱いには、十分ご注意ください。

- 13 -

- 14 -

- 15 -

- 16 -