神愛園清田高齢者居宅介護相談センター
居宅介護支援（ケアマネジメント）重要事項説明書 及び 利用契約書

2024 年 4 月 1 日改定
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（北海道指定 第 0170500243 号）

当事業所はご契約者に対して居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
◆ 目

次 ◆

重要事項説明書
1．
2．
3．
4．
5．
6．
7．
8．
9．
10．
11．

ご利用の事業所の概要 ･･･････････････････ １
ご利用事業所の職員体制 ･････････････････ １
営業時間 ･･･････････････････････････････ １
事業の目的と運営方針 ･･･････････････････ １
サービスの概要 ･････････････････････････ １
秘密の保持 ･････････････････････････････ ２
費用 ･･･････････････････････････････････ ２
解約 ･･･････････････････････････････････ ２
事故発生時の対応と損害賠償について･･･････ ２
虐待防止のための措置 ････････････････････ ３
苦情の受付について（１）･････････････････ ３（２）（３）････････････ ４
契約者氏名 ･････････････････････････････ ５
居宅介護支援（ケアマネジメント）契約書

第 １ 条
第 ２ 条
第 ３ 条
第 ４ 条
第 ５ 条第 ６ 条
第 ７ 条
第 ８ 条
第 ９ 条
第１０条
第１１条
第１２条
第１３条
第１４条
第１５条

契約の目的 ････････････････････････････
契約期間 ･･････････････････････････････
居宅サービス計画作成の支援 ････････････
経過観察・再評価 ･･････････････････････
施設入所への支援 ･･････････････････････
居宅サービス計画の変更 ････････････････
給付管理 ･･････････････････････････････
契約の終了事由、契約終了に伴う援助 ････
契約者からの中途解約 ･･････････････････
契約者からの契約解除 ･･････････････････事業所からの契約解除 ･･････････････････
相談・苦情対応 ････････････････････････
秘密保持 ･･････････････････････････････
記録の保存 ････････････････････････････
特記事項 ･･････････････････････････････
契約者氏名 ････････････････････････････

６６６７７７７７８８８８８９９９

個人情報使用同意書 ･･･････････････････ １０重要事項説明書〔指定居宅介護支援事業所： 神愛園清田高齢者居宅介護相談センター〕

様に対する居宅介護支援の提供の開始にあたり、厚労省第 38 号第４条に基づいて、当事業者が説明すべき事項については次のとおりです。
１．事業所の概要
事業所名
指定事業所番号
事業所の所在地
管理者の氏名連絡先
通常事業の実施地域

居宅介護支援事業所 神愛園清田高齢者居宅介護相談センター
０１７０５００２４３
札幌市 清田区 清田６条１丁目 １番 ３０号
佐々木 伸枝TEL（011）882－5939／FAX（011）882－5986
札 幌 市

２．事業所の職員体制
従業員の職種管理者・介護支援専門員
介護支援専門員
計

員 数
1名
3 名以上
4 名以上

資格
主任介護支援専門員
介護支援専門員

勤務体制
常勤、兼任常勤、専任

３．営業時間営 業 日
営業時間

月～土曜日〔日曜・年末年始 12 月 31 日～1 月 3 日休み〕
午前 8 時 30 分～午後 5 時 30 分まで

４．事業の目的と運営方針
事業所の介護支援専門員は、要介護状態又は要支援状態になった利用者が可能な限り自宅においてその有する能力に応じ、自立した生活を営むことが出来るよう配慮し、利用者の心身の状況、その置かれている環境などに応じ利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが多様な事業者から総合的かつ効果的に提供されるよう支援を行う。
５．サービスの概要
提供サービス
要介護認定の申請代行
居宅計画の立案

居宅サービスの実施状況の把握と調整
居宅サービスの給付管理

内容・利用者が要介護認定を受けるための諸手続きを代行します。
（代行にあたり、同意書をいただきます。）
利用者が受ける居宅サービスについて、ケアの目標と内容、サービス提供の方法、利用者の費用負担等、利用者及びその家族の方と相談し作成します。
居宅サービスがサービス計画通りに実施されているか、又計画が適切なものであるか等を電話、訪問等により把握し、課題があれば調整します。
居宅計画に沿ったサービス利用票を作成し利用者に届け、月毎にサービスの実績管理を行います。

１６．秘密の保持
当事業所が行う指定居宅介護サービスにおいて、業務上知り得た利用者の情報は堅く秘密を保持します。尚、問題解決のために必要な情報をサービス事業者等に提供する場合も、利用者の了承をいただいた上で行います。
７．費用
原則として利用者には利用料を請求しません。（計画料は介護保険により 100％給付対象となります）ただし、利用者の被保険者証に支払方法変更の記載（利用者が保険料を滞納しているため、サービス償還払いとする旨の記載）があったときは、１ヶ月につき要介護度に応じて下記の金額をいただきます。この場合、当事業者でサービス提供証明書を発行します
ので、この証明書を後日、区役所の窓口に提出して、払い戻しを受けて下さい。
居宅介護支援費（一月の利用料金）

居宅介護支援費（Ⅰ）
同一建物に居住する利用者へのケアマネジメント

要介護１･２

要介護３･４・５

１１，０８８ 円

１４,４０６円

１０，５３６ 円

１３，６８１円

初回加算

３,０６３ 円特定事業所加算（Ⅱ）

４,２９８ 円入院時情報連携加算（Ⅰ）２,５５２ 円
カンファレンス

退院・退所加算（Ⅱ）２,０４２ 円無カンファレンス

有

連携１回

４,５９４ 円６,１２６ 円連携２回

６,１２６ 円７,６５７ 円連携３回

×９,１８９ 円

通院時情報連携加算

５１０ 円１回/月

緊急時等居宅カンファレンス加算

２,０４２ 円

８．解約
利用者は、当事業所が行う指定居宅介護支援サービスについてはいつでも解約することができ、その際も一切料金はかかりません。
９．事故発生時の対応と損害賠償について
１．サービス提供により事故が発生した場合には、主治医、ご家族、市町村および関係諸機関等への連絡を速やかに行います。
２．事故が発生した場合、適切な措置を講じるとともに、状況や事故に際して行った処置について記録します。
３．同時に、事故原因の解明と再発防止策を講じます。
４．当事業所の責任によりご契約者に生じた損害については、速やかにその損害を賠償いた
します但し、損害の発生について、ご契約者にも故意または重大な過失が認められる場
合には、当事業所の損害賠償責任を減免する場合があります。
２10．高齢者虐待防止と身体的拘束等の適正化のための措置
利用者の人権擁護、虐待防止の観点から虐待の発生又はその再発を防止するため委員会の設置・開催、指針の整備、研修の実施、虐待防止・身体的拘束等にかかる必要な措置を講じます。
11. 苦情の受付について（契約書第 11 条参照）
(1) 介護保険サービスに関する苦情やご相談は以下の担当者が受け付けます。
苦情申出人（来所により口頭、あるいは文書、電話等）

苦情受付担当者①

第三者委員

佐々木 伸枝 ℡（011）-882-5939
神愛園清田高齢者居宅介護相談センター①小林 久仁子 氏 ℡011-894-4005
札幌市厚別区厚別中央 2 条 4 丁目 5-37
②益田 良一 氏℡090-9081-4283
札幌市手稲区曙 1 条 2 丁目 2－4

苦情受付担当者

第三者委員

１．苦情の内容について検討

１．苦情申出人からの直接受付

２．所定の様式による記録

２．申出人へ受け付けた旨通知① 苦情の内容

３．サービス提供者、事業者への助言② 申出人の訴え、要望

４．申出人への助言③ 第三者委員への報告の要否

５．必要に応じ申出人と解決責任者の話し合いへの同席④ 苦情申出人と解決責任者の話し合いへの第三者委員の助言、立会いの要否
３．苦情の解決・改善までの経過

６．解決責任者からの報告聴取
７．解決責任者からの改善状況確認

結果の記録確認と報告及び提示

８．日常的な状況把握と意見聞取

苦情解決責任者（センター長 河部 隆弘）

苦情解決結果の公表（申出人に通知・事業報告書・広報誌・施設内掲示）

３

(2)苦情解決の方法

1

苦情の受付
苦情は、面接、電話、書面などにより苦情受付担当者が随時受け付けます。
なお、第三者委員に直接苦情を申し出ることもできます。

2

苦情受付の報告
苦情受付担当者が受け付けた苦情を、苦情解決責任者に報告します。
苦情解決責任者は、苦情の内容により、第三者委員に報告する事があります。

3

苦情解決のための話し合い
苦情解決責任者は、苦情を申出た利用者、ご家族と誠意を持って話し合い、解決に努めます。
その際、苦情申出人は、第三者委員の助言や立ち会いを求めることができます。
なお、第三者委員の立ち会いによる話し合いは、次により行います。
ア 第三者委員による苦情内容の確認。
イ 第三者委員による解決案の調整、助言。
ウ 話し合いの結果や改善事項等の確認。

4 苦情解決(改善)結果の報告
苦情解決責任者は、苦情に対する解決(改善)内容について、苦情申出のあった利用者、ご家族に報告いたします。また、第三者委員へ報告した苦情については、第三者委員へも解決(改善)内容について報告します。

(3)行政機関その他苦情受付機関

・札幌市保健福祉局高齢保健福祉部介護保険課℡ ０１１－２１１－２９７２

・札幌市清田区保健福祉部保健福祉課（相談担当）℡ ０１１－８８９－２０４３（又は住所のある市区町村の介護福祉担当課：電話番号は要確認）
・札幌市高齢者・障がい者生活あんしん支援センター℡ ０１１－６３２－０５５０

・北海道福祉サービス運営適正化委員会℡ ０１１－２０４－６３１０４

年月日

居宅介護支援契約の締結にあたり、上記により重要事項を説明しました。

事業者

事業者名

神愛園清田高齢者居宅介護相談センター

説 明 者

印

居宅介護支援契約の締結にあたり、上記のとおり説明を受けました。

利用者

氏 名

代表家族

氏 名印

続柄５印