日本肘関節学会雑誌 24（2）2017

再手術時に外側側副靱帯損傷を認めた
難治性上腕骨外側上顆炎の 2 例利之 1

石河1

田中

祥継 2

小川

溝口外科整形外科病院整形外科

2光1

仲西知憲 1

福岡大学医学部整形外科

Elbow Lateral Collateral Ligament Injury Identified at Revision Surgery
for Recalcitrant Humeral Lateral Epicondylitis; A Report of Two Cases
Toshiyuki Ishiko1 Yoshitsugu Tanaka2 Hikaru Ogawa1 Tomonori Nakanishi1
12

Department of Orthopaedic Surgery, Mizoguchi Orthopaedic Hospital
Department of Orthopaedic Surgery, Fukuoka University School of Medicine

難治性上腕骨外側上顆炎再手術時に外側側副靱帯損傷が判明した 2 例を報告する．
症例 1 は 46 歳男性，Nirshl 法による初回手術後 1 年 3 か月で肘関節外側痛が再発した．その後疼痛が増悪したため 2 年 2 か月で再手術を施行した．手術所見では外側側副靱帯に連続性は認めるものの菲薄化し内反不安定性を認めたため，靱帯再建術を行った．再手術後 4 か月時には疼痛消失した．
症例 2 は 45 歳男性．同内容の手術後 3 週時に疼痛は軽減したが，その後増悪した．術後 4 か月時に再手術を施行した．外側上顆より剥離した外側側副靱帯が確認され，修復手術を施行した．
手術では外側側副靱帯は術野外であり操作は加えないため手術時に損傷する可能性は低い．術前および初回手術後に複数回のステロイド注射を受けたことによる靱帯組織変性に加え職業上繰り返す内反ストレスが外側側副靱帯損傷を招いた可能性が考えられた．難治性外側上顆炎の術前には診察における外側側副靱帯の評価に加え MRI が必要と思われた．
【緒言】

難治性上腕骨外側上顆炎に対する手術後に症状が再発し再手術の適応となることは稀である．難治性
上腕骨外側上顆炎と診断し Nirshl 法による初回手術を行い，症状が再発し再手術となった症例において，再手術中に外側側副靱帯（以下 LCL）損傷が判明した 2 例を経験したので報告する．
【症例】

症例 1，46 歳，男性．職業：機械工場勤務（両手で大きなハンマーを使う作業など），主訴：左肘外側部痛，現病歴：半年前から左肘外側部痛が出現した．上腕骨外側上顆炎と診断し，保存的治療を行う
も症状は軽快せず手術適応となった．ステロイド注
射歴は，デキサメタゾン 1 回，トリアムシノロン1 回，ベタメタゾン 1 回であった．手術は橈骨頭から外側上顆の前方を通り，近位に至る約 4cm の皮膚切開を加え展開した．長橈側手根伸筋膜（extensorcarpi radialis longus：以下 ECRL）を外側上顆より切離し前方に挙上すると，変性した短橈側手根伸筋腱（extensor carpi radialis brevis：以下 ECRB）を認めた．変性している腱部は全て切除し，総指伸筋腱（extensor digitorum communis：以下 EDC）部の前方近位のごく一部に変性を認め同部も切除した．関節包にも変性し肥厚していた部分を認め切除した．関節内を観察したところ，前方に滑膜ひだを認め切除した．ECRB の残った部分は可及的に縫縮し ECRLの筋膜は縫合した．初回手術後，症状改善し職場復帰されていたが術後 1 年 3 か月時に患部を打撲したのを契機に症状が再発した．保存的治療を再開したが，1 年 6 か月時では外側上顆の圧痛あり，
Thomsen テスト陰性，腕橈関節後方に圧痛を認め，
fringe impingement test は陰性，回外ストレステストは陰性だった．徐々に増悪し 2 年 3 か月時に再手術となった．初回手術後のステロイド注射歴は，デキサメタゾン 5 回，トリアムシノロン 6 回であった．
X 線像では異常所見は認めず，術前 MRIT1 強調画像では外側上顆の伸筋腱付着部と LCL はともに不明瞭に描出されていた（図 1）ため，外側伸筋群および LCL 付着部の断裂の可能性も懸念された．肘関節伸展 0 度，屈曲 30 度での徒手的内反ストレスでは不安定性は認めなかったが肘関節外側部痛が誘発された．そのため術前説明に際しては靱帯損傷の可能性と靱帯再建術についても説明し，同意を得た．
再手術時所見では，皮下組織を展開すると ECRB腱部と ECRL 筋膜が付着部より断裂し，関節内が直視できる状態であった（図 2）．その後方では EDCの一部と思われる部分が変性し，深層の LCL 損傷は連続性は認めるものの緩んでおり，肘関節屈曲30 度での徒手内反ストレステストで直視下に関節Key words : humeral lateral epicondilitis（上腕骨外側上顆炎），lateral collateral ligament injury（外側側副靱帯損傷）
Address for reprints :Toshiyuki Ishiko, Department of Orthopaedic Surgery, Mizoguchi Orthopaedic Hospital, 4-6-25, Tenjin,Chuouku, Fukuoka 810-0001 Japan- 305 -

再手術時に外側側副靱帯損傷を認めた難治性上腕骨外側上顆炎の 2 例

裂隙は約 4mm 開大し，不安定性を認めていた．靱帯は付着部から近位側にかけて変性しているため，縫縮もしくは部分切除後の再縫合のみでは，緩みが一旦改善されても変性部が再度弛緩し術後不安定性が再発することが懸念されたため，再建を選択した．LCL の遠位付着部は変性は及んでいないと判断し，遠位付着部はそのまま利用することとし，靱帯を外側上顆付着部より切離し，6cm 採取した長掌筋腱を 2 つ折りにし靱帯の遠位側から重ねて 4-0 ナ
イロンにて両側縁を一旦縫合し，それを外側上顆の靱帯付着部に挿入固定したスーチャーアンカー（JuggerKnot™ ス ー チ ャ ー ア ン カ ー 1.4mm バ イ オ
メットジャパン株式会社，東京）を用いて，移植した PL 腱と靱帯組織を一塊として Krackow 法にて縫着した（図 3）．術後は 3 週間の long arm splint 固定を行い，その後支柱付き装具装着下に自動可動域訓練を開始した．5 週経過時には疼痛はほぼ消失し，術前同様の伸展障害は認めたが可動域も術前レベル

図2

図3まで回復し，自覚的にも診察所見上も関節不安定性は消失した．最終経過観察となった術後 7 か月時に受診された際にも症状の再発はなく経過良好であった．

図 1 症例 1

術前 MRIT1 強調画像症例 1 術中写真 ECRB 断裂
左が遠位 ＊外側上顆 △ ECRB 断端症例 1 術中写真① LCL 菲薄化 ②外側上顆より切離 ③ PL 腱移植 ④筋膜縫合後左が遠位 ＊外側上顆 ☆菲薄化した LCL 矢印：PL 腱- 306 -石河利之

症例 2，45 歳，男性．職業：大工，主訴：右肘痛，現病歴：1 年前に右肘痛出現し近医受診し右テニス肘の診断にて保存的治療を行うも疼痛は消失せず当科受診された．その後症状は消失しないものの軽減していたが 1 年 4 か月経過時に疼痛増悪のために手術施行した．初回手術までの注射歴は，トリア
ムシノロン 5 回，デキサメタゾン 1 回であった．手術は橈骨頭から外側上顆の前方を通り，近位に至る約 4cm の皮切を加え展開した．皮下脂肪も同様に切開し，筋膜に達した．EDC と ECRL の間を同定し，筋膜を切開すると変性した ECRB 腱を認めた．変性部を正常な腱組織を認めるまで全て切除した．骨への付着部もメス，鋭匙にて切除した．EDC の前方近位部にも一部変性を認めたため，切除した．関節包には変性は及んでいなかった．ECRB 断端を
ECRL−EDC 間筋膜と EDC 腱に縫合し，ECRL−EDC間筋膜と EDC 腱も縫合した．術後 2 か月時には一旦軽快傾向となるも，前回の術野より 2 ～ 3cm 前方に疼痛が出現，継続した．診察所見では外側上顆前方に圧痛を認め Thomsen テストは陽性，中指伸展テスト，回外ストレステストは陰性だった．腕橈関節圧痛はなく fringe impingement test は陰性だった．症
例 2 では徒手内反ストレステストは行っていなかった．X 線像では異常は認めなかった．この症例では術前の MRI は撮像していなかった．症状が軽減しないため術後 4 か月時に再手術を希望された．初回手術後の注射歴はトリアムシノロン 1 回，デキサメ
タゾン 1 回であった．自発痛，圧痛が外側上顆より前方であったことから橈骨神経管症候群の可能性も考え，再手術時は前回の皮切痕とそれを遠位前方に4cm ほど延長した切開を加えた．皮下を筋膜まで剥離し，ECRB と ECRL の間を線維方向に切開した．
術前に自発痛，圧痛を認めた外側上顆前方に付着している腱様組織を切離し，付着部を郭清した．付着部は脆弱化しており容易に剥がれる状態であった．
次に腕橈骨筋と ECRL との間を展開し，橈骨神経深枝を同定した．遠位・近位に剥離を進め，神経を圧迫している可能性のある筋膜を全て切離した．前方外側の関節包を切開し腕橈関節内を観察したとこ
ろ，裂隙が 3mm 程開大していた．そこで外側上顆の後方まで観察したところ，LCL は外側上顆より断裂していた．腱組織を鑷子で牽引すると充分な強度が認められ，付着部に届く長さを有していたため修復が可能と判断した．JuggerKnot™ スーチャーアン
カー 1.4mm を外側上顆に挿入固定し，靱帯を縫着した．さらにもう 1 本挿入固定し，前方関節包も縫着した．関節裂隙は閉じ，安定した．切離した腱付着部はその位置で周囲組織に縫合した（図 4）．
術後は症例 1 と同様に 3 週間の long arm splint 固定とし，その後支柱付き装具装着の上で自動運動を開始した．術後 9 週にて疼痛はのこぎりなどの使用時のみとなり，可動域も軽度の伸展制限のみに改善した．術後 3 か月で大工の仕事に復帰し，術後 7 か月の最終経過観察時には電気のこぎりを使用した後などの痛みは残っており，軽度の肘関節伸展制限も残存していた．
- 307 -ほか

図 4 症例 2 術中写真 ① LCL 断裂 ②修復後
右が遠位 ＊外側上顆 矢印：断裂した靱帯【考察】

上腕骨外側上顆炎に合併した肘関節 LCL 損傷は，外側上顆へのステロイド注射の副作用によると思われるもの 1, 2)，手術操作で損傷したもの 3) が報告されている．
今回の 2 症例の LCL 損傷の原因として初回手術時の操作による損傷の可能性が懸念されるが，著者らの手術法ではその可能性は低い．前述したごとく，手術では外側上顆の前方に位置する ECRB 付着の変性を切除し，さらに関節包に変性が及んでいれば関節包も切除する．その操作に際しては，橈骨軸より後方に LCL が存在することから，橈骨頭の位置を指標として後方 1/2 には操作を加えないようにしている
4,5)．そのため LCL は視認できず，通常では損傷の有無は確認していない．ただし症例 1 では初回手術時に関節包を切除しており，橈側側副靱帯（radialcollateralligament：以下 RCL）および輪状靱帯が一部含まれていた可能性はある．また症例 2 では EDC の前方の変性部を切除していることから，やはり RCL の一部を含んでいた可能性はありうる．LUCL が低形成であった場合にはそれらの操作によって内反不安定性が生じる可能性は否定できない．
Kalainov らはステロイド局所注射を含む保存的治療を行った外側上顆炎患者に生じた後外側回旋不安定症 3 例について報告し，LCL は 2 例では弛緩し，1 例のみ部分断裂を認め，いずれも長掌筋腱を用いた靱帯再建術が必要だったと述べている 1)．
Chanlalit らは上腕骨外側上顆炎に対し，繰り返しステロイド投与を行った症例において LCL 断裂が生じた 1 例について報告している 2)．
ウサギのアキレス腱に対するステロイド投与の影響としてコラーゲン繊維に壊死が生じ，引っ張り強度が低下することが報告されており 6)，靱帯も腱と同様コラーゲン繊維からなる組織であることからステロイド投与により同様の変性を生じる可能性は高いと推察される．今回の 2 症例とも初回手術前には数回のステロイド注射を受けており，症状再発後にもステロイド注射を受けている．通常，注射部位は外側上顆の頂部より前方であるが，外側上顆では伸筋群共通腱と LCL は分かちがたく密接していることからは薬液が後方に広がって LCL に影響した可能性は否定できない 7,8)．

再手術時に外側側副靱帯損傷を認めた難治性上腕骨外側上顆炎の 2 例

内反肘によって慢性的に生じる内反方向の力がLCL にかかる張力を増加させることにより靱帯が脆弱化し，後外側回旋不安定性が生じうると報告されている 9,10)．また O’ Driscoll は，下肢麻痺などにより杖をついて歩行する患者では肘が荷重関節になることで，慢性的に過負荷になり LCL を伸張させ後外側回旋不安定性が生じると述べている 11)．今回の 2 症例はいずれもハンマー，金槌などを習慣的に用いる職業であり，肘関節橈側が伸張する方向（内反方向）に繰り返し強い負荷がかかっていたと考えられる．複数回のステロイド投与による靱帯の変性に加えて，習慣的な内反過負荷が LCL 損傷の原因となった可能性も考えられる．
Morrey は外側上顆炎の術後再発例について検討
し，初回手術後に同様の症状が継続しているグルー
プ 1，初回手術後に別の症状が現れたグループ 2 に分けている 3)．それぞれの再発原因を詳細に検討することで再手術は 85%（11 例 /13 例中）で良好な成績だったと述べている．今回の症例 1 は術後に別病変が生じたグループ 2 であり，症例 2 では一旦疼痛は軽減傾向とはなったが継続し短期間で再手術を希望されたことからグループ 1 と考えられ，初回手術時に気付いてない病変が存在した可能性がある．つまり症例 2 では初回手術の際にすでに LCL損傷が存在していたかもしれない．Kalainov らは後外側回旋不安定性を認めた 3 例において，いずれもMRI にて LCL 損傷が疑われ，診察時に不安定性を認めたものが 2 例，1 例では麻酔下に確認できたと述べている 1)．難治性外側上顆炎の診察時には LCL損傷の可能性を念頭において，MRI の再撮影と通常の診察に加えて外側不安定性，後外側回旋不安定性を調べる必要があると思われる．また手術に際しては術前麻酔下に再度評価を行うことも肝要だと思われた．

【文献】

1） Kalainov DM, Cohen MS: Posterolateral rotatory
instability of the elbow in association with lateralepicondylitis. A report of three cases. J Bone Joint Surg
Am. 2005; 87: 1120-5.
2） Chanlalit C, Limsricharoen W: Posterolateral Rotatory
Instability from Multiple Steroids Injections for Tennis
Elbow: A Case Report. J Med Assoc Thai. 2013; 96:
S104-7.
3） Morrey BF: Reoperation for failed surgical treatment ofrefractory lateral epicondylitis. J Shoulder Elbow Surg.
1992; 1: 47-55.
4） 副島 修，西尾謙吾：上腕骨外側上顆炎の解剖学的検討と鏡視下手術．整・災外．2011；54：29-33．
5） 新井 猛：上腕骨外側上顆炎に対する鏡視下手術．
整・災外．2011；54：35-40．
6） Kennedy JC, Willis RB: The effects of local steroid
injections on tendons: a biomechanical and microscopic
correlative study. Am J Sports Med. 1976; 4: 11-21.
7） Milz S, Tischer T, Buettner A, et al：Molecularcomposition and pathology of entheses on the medial andlateral epicondyles of the humerus: a structural basis forepicondylitis. Ann Rheum Dis. 2004; 63: 1015-21.
8） 熊井 司：腱・靱帯付着部の構造と機能 ― 上腕骨外側上顆炎の理解に必要な enthesis biology の知識―．整・災外．2011；54：5-12 ．
9） O'Driscoll SW, Spinner RJ, McKee MD, et al: Tardy
Posterolateral Rotatory Instability of the Elbow due toCubitus Varus. J Bone Joint Surg Am. 2001; 83: 1358-69.
10）Beuerlein MJ, Reid JT, Schemitsch EH, et al: Effect ofdistal humeral varus deformity on strain in the lateralulnar collateral ligament and joint stability. J Bone Joint
Surg Am. 2004; 86: 2235-42.
11）O'Driscoll SW: Elbow Instability. In: Norris T, ed.
Orthopaedic Knowledge Update: shoulder and elbow.
Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedc
Surgeons. 1997; 345-54.

- 308 -