様式第５号の１（権限移譲）

農地法第４条第１項の規定による許可申請書年月日

宮古島市農業委員会会長 殿
申請人

印

下記によって農地を転用したいので農地法第４条第１項の規定によって許可を申請します。
記
１ 申請人の住所
等

２ 許可を受けようとする土地の所
在等

住

土地の所在
大字小字

市町村

所

地目
登記簿
現況

地番

面積（㎡）

耕作者の氏名

市街化区域・市街化調整区域・その他の区域の別※地番・面積の訂正は不可
計
３ 転用計画(1) 転用の目的㎡、畑㎡ （ 田㎡）(2)転用の詳細○ １ 一般住宅○ ２ 農家住宅○ ３ その他（）(3) 事業の操業期間又は施設の利用期
間年(4) 転用の時期及び転 工事計画
用の目的に係る事業又は施 土 地 造 成
設の概要
建 築 物

第１期（着工 年 月から 年 月まで）名称

棟数 建築面積 所要面積

月から第２期（着工 年 月から 年 月まで）

棟数

建築面積 所要面積 棟数 建築面積年間
申請人訂正欄

合計
所要面積

字抹消
字そう入

漢数
字を使用す
る

申請人印

工 作 物
計
４ 資金調
達計画

５ 転用により生ずる付近の土地・作物・家畜等の被害防除施設の概要

担当者確認欄
字抹消

申

６ その他
参考となるべき事項

字そう入 請宮古島市農業委員会指令 第人は記
入しない号
宮古島市農業委員会会長
許可権者訂正欄

令和

年月日

字抹消
字そう入 申

請
人
は
記
入しない

上記申請については、別添の条件を附して許可します。

年 月 日【注意事項】【教示】 裏面を読んでください。

訂 正、 再 交 付

様式第５号の１（権限移譲）【許可条件】※注意 許可条件は、許可権者以外加筆しないで下さい。

□１

申請書に記載された事業計画に従って事業の用に供すること。

□ ２－１ (住宅、店舗、墓、農業用施設、倉庫、工場、進入路等)

許可に係る工事が完了したときは、遅滞なく、工事完了報告書を宮古島市農業委員会あて提出すること。(完了状況を示す写真及び同写真の撮影方向を示す図面並びに本件許可書の写しを添付すること）
なお、許可に係る工事が完了するまでの間、本件許可の日から３か月後及びその後１年ごとに工事の進捗状況を報告すること。

□ ２－２ (資材置場、駐車場等)※一定期間における利用状況の確認が必要なもの

本件許可後の施設利用開始日から３か月後及びその６か月後に本件許可地の事業遂行状況を宮古島市農業委員会あて報告すること。(許可申請書に添付した図面資料の写し、利用状況を示す写真及び同写真の撮影方向を示す図面並びに本件許可書の写しを添付すること）□３

地目変更の登記は、宮古島市農業委員会が転用事業の利用状況を適当と認めて発行する現況証明の後に行うこと。

【許可条件：一時転用の場合】上記の許可条件２及び３は次のとおりとする。登記簿の地目変更は行わないこと。

□２

許可期間は、許可の日から令和□３

本件許可の日から３か月後及びその後６か月ごとに本件許可地の事業遂行状況を、さらに本件許可地を農地に復元した時の状況を宮古島市農業委員会あて報告すること。(現場写真及び同写真の撮影方向を示す図面並びに本件許可書の写しを添付すること）

年月日までとし、期間内に農地に復元すること。

【注意事項】
許可条件に違反した場合（許可に係る土地を申請書に記載された事業計画（用途、施設の配置、着工及び完工の時期、被害防除措置等を含む。）に従ってその事業の用に供しないときなど）及び農地法第51条第１項の規定により必要と認めるときはその許可を取り消し、その条件を変更し、若しくは新たに条件を付し、又は工事その他の行為の停止を命じ、若しくは相当の期限を定めて原状回復の措置等を講ずべきことを命ずることがあります。

【教示】
１

この処分に不服があるときは、行政不服審査法（平成26年法律第68号）第4条の規定により、この処分のあったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、宮古島市農業委員会に審査請求書（同法第19条第2項各号に掲げる事項（審査請求人が、法人その他の社団若しくは財団である場合、総代を互選した場合又は代理人によって審査請求をする場合には、同法同条第4項に掲げる事項を含みます。）を記載しなければなりません。）を提出して審査請求をすることができます。
ただし、当該処分に対する不服の理由が鉱業、採石業又は砂利採取業との調整に関するものであるときは、農地法（昭和27年法律第229号）第53条第２項の規定により、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、公害等調整委員会に裁定申請書（鉱業等に係る土地利用の調整手続等に関する法律（昭和25年法律第292号）第25条の２第２項各号に掲げる事項を記載しなければなりません。）を提出して裁定の申請をすることができます。なお、この場合、合わせて処分庁及び関係都道府県知事の数に等しい部数の当該裁定申請書の副本を提出してください。

この処分については、上記1の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、宮古島
市農業委員会を被告として（訴訟において市（町・村）を代表する者は農業委員会となります。）、処分の取り消しの訴えを提起することができます。
なお、上記1の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日から起算して6か月以内に提起することができます。
３ ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても審査請求することや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。
２【記載要領】
１ 申請者が法人である場合には、「氏名」欄にその名称及び代表者の氏名を、「住所」欄にその主たる事務所の所在地を、それぞれ記載してください。
２「市街化区域・市街化調整区域・その他の区域の別」欄には、申請に係る土地が都市計画法による市街化区域、市街化調整区域又はこれら以外の区域のいずれに含まれているかを記載してください。

３「転用の時期及び転用の目的に係る事業又は施設の概要」欄には、工事計画が長期にわたるものである場合には、できる限り工事計画を６か月単位で区分して記載してください。

４

申請に係る土地が市街化調整区域内にある場合には、転用行為が都市計画法第29条の開発許可及び同法第43条第１項の建築許可を要しないものであるときはその旨並びに同法第29条及び第43条第１項の該当する号を、転用行為が当該開発許可を要するものであるときはその旨及び同法第34条の該当する号を、転用行為が当該建築許可を要するものであるときは、その旨及び建築物が同法第34条第１号から第10号まで又は都市計画法施行令第36条第１項第３号ロからホまでのいずれの建築物に該当するかを、転用行為が開発行為及び建築行為のいずれも伴わないものであるときは、その旨及びその理由を、それぞれ「その他参考となるべき事項」欄に記載してください。

５「２ 許可を受けようとする土地の所在等」について、｢地番」及び「面積」は訂正できません。また、申請に係る土地が、一筆の農地等のうち一部を転用し、所有権移転等により地目変更等の登記手続きを要する場合には、申請前に分筆を行うなど申請面積が申請後に変更となることがないようにしてください。