福岡県介護保険広域連合競争入札参加資格者審査申請要領

福岡県介護保険広域連合が発注する物品の製造の請負及び買入れ、その他の契約の競争入札に参加する者に必要な資格の審査を行い、資格者名簿を作成しますので、審査を希望される方は、この申請要領に従って書類を作成のうえ、提出して下さい。

福岡県介護保険広域連合（総務課 財政係）

１

申請者の資格
次の各項のいずれかに該当する方は競争入札に参加する者に必要な資格を欠きますので注意して下さい。
１ 契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者
２ 次の各号のいずれかに該当する事実があった後 2 年間を経過しない者及びこれらの者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者(1)

契約の履行に当たり、故意に製造を粗雑にし、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をした者(2)

競争入札又はせり売りにおいて、その公正な執行を妨げた者又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合した者(3) 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げた者(4) 地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第 234 条の 2 第 1 項の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げた者(5) 正当な理由がなくて契約を履行しなかった者(6) 前各号のいずれかに該当する事実があった後 2 年を経過しない者を契約の履行に当たり代理人、支配人その他の使用人として使用した者
３ 資格審査申請書及び添付書類に故意に虚偽の事実を記載した者
４ 営業に関し許可、認可等を必要とする場合において、これを得ていない者
５ 原則として、同種の営業を引き続き 2 年以上営んでいない者

２

受付方法
申請書類については、下記受付場所に持参または郵送により提出して下さい。

３

受付期間及び受付時間
・受付期間

令和 6 年 8 月 13 日（火）～9 月 11 日（水）（土、日曜日・祝日を除く）

・受付時間

9 時 00 分から 16 時 30 分

・受付場所

福岡市博多区千代 4 丁目 1 番 27 号 福岡県自治会館 3F福岡県介護保険広域連合本部 総務課 財政係（※ 郵送可）４

提出要領・申請用紙配布
当広域連合ホームページから要領及び各申請用紙をダウンロードして下さい。

- 1 -

５

入札参加資格の有効期間等
入札参加資格審査の結果は、令和 6 年 9 月末に通知します。
入札参加資格の有効期間は、令和 6 年 10 月 1 日から令和 9 年 9 月 30 日までです。

６

申請の基準日
この申請に関する基準日は、申請日の属する年の 1 月 1 日です。ただし、決算に関する事項については、基準日の直前に決算の確定した日です。

７

提出書類
次の書類を提出して下さい。
(1) 競争入札参加資格者審査申請総括表（様式第 1 号）
本表は、申請の表紙及びチェックシートとして使用して下さい。

(2) 競争入札参加資格者審査申請書
必要事項をすべて記入して下さい。

(3) 営業種目表（様式第 2 号）

(4) 納税証明書（写し可）
ア 最近１か年間の事業税に係る納税証明書
イ 市町村税に未納のないことの証明書
ウ 消費税に未納のないことの証明書- 2 -福岡県の県税事務所が発行する事業税の納税証明書

福岡県内の市町村が発行する市町村税に未納のない証
明書

税務申告した税務署が発行する消費税に未納のない証
明書個

福岡県内に所在するもの

○

○

○人

福岡県内に所在しないもの

××

○

○

○

○

×

×

○

法
人

福岡県内に本店・支店・営業所等がある
もの
福岡県内に本店・支店・営業所等がない
もの所在都道府県の県税事務所が発行する事
業税の納税証明書○○(5) 法人にあっては財務諸表（申請書提出日の属する事業年度の直前分）、個人にあっては貸借対照表（申請書提出日の属する年の直前の 12 月 31 日現在のもの）及び所得税確定申告書の写し（申請書提出日の属する年の直前の 1 か年分）
・法人の提出する財務諸表は損益計算書、貸借対照表、余剰金処分計算書又は欠損金処理計算書です。直前事業年度の決算が申請書提出日に確定していない場合は、すでに確定している直近事業年度分を提出して下さい。
・個人の提出する所得税確定申告書の写しは、青色申告を行っている方は所得税青色申告書及び青色申告決算書（4 種 1 組の全部）の写しを、青色申告を行っていない方は所得税確定申告書（白色申告）の写しを提出して下さい。

(6) 使用印鑑届・委任状（様式第 5 号）

(7) 印鑑証明書（写し可）
法人は法務局、個人は市区町村発行のものです。使用印鑑届・委任状（様式第 5 号）の裏面に貼付して下さい。

- 3 -(8) 入札参加資格者審査申請書受付票（様式第 6 号）
郵送による申請の場合は、送付先の郵便番号、住所、商号等を記入し、切手等を貼付した受付票返信用の定形封筒を提出して下さい。

(9) 入札参加資格者審査結果通知用封筒
定形封筒に送付先の郵便番号、住所、商号等を記入し、切手等を貼付し、提出して下さい。

(10) 会社案内、営業経歴書等
自社で作成されている会社案内又は営業経歴書などありましたら提出して下さい。

(11) 契約実績表（様式第 4 号）
令和 4 年 4 月 1 日から令和 6 年 7 月 31 日までの契約実績の中から、地方公共団体等の、1 件の契約金額が大きいものから順に記入し、提出して下さい。

８

申請書類の記入方法※申請書類の記入に当たっては、黒のボールペン又は黒インクのペンを使用して下さい。（ダウンロードした様式については、直接入力し打ち出して下さい。
）(1) 入札参加資格審査申請総括表（様式第 1 号）
・申請者は、法人にあっては代表者、個人にあっては事業主に限ります。
・法人の場合は、本店所在地、商号、代表者氏名（すべて登記簿上のもの）を記入して下さい。
・個人の場合は、営業の本拠地、商号又は名称、事業主名を記入して下さい。
・法人及び個人どちらの場合も、押印の必要はありません。

(2) 競争入札参加資格者審査申請書
各事項に沿って記入して下さい。

- 4 -(3) 営業種目表（様式第 2 号）
・様式中の大分類番号、中分類番号、業種品目については、別表１「営業種目区分表」を参照して番号の若い順に記入して下さい。
・営業可能種目の欄には、申請者が営業可能な業種を 10 種目以内で記入し、希望営業種目には、営業可能種目の中から取引きを最も希望される業種を 2 種目以内で記入して下さい。なお、希望営業種目は、取引が常に応じられる種目に限ります。
・「その他物品の販売」等を選択した場合は、具体的な業種品目を記入して下さい。
（記入例）
１．営業可能種目
大分類番 号

営
業
可能種
目

中番号

分
類
業 種 品

0101

事務用品

0102

家具01

03

事務機器

02

03

印章、ゴム印

03

04

保守点検等

目
その他の場合は、詳細を記入すること。

２．希望営業種目
大分類番 号

業希種望
目営

中番号

分
類
業 種 品

0101

事務用品

01

03

事務機器

目(5) 使用印鑑届・委任状（様式第 5 号）
・使用印鑑届の所在地等の記入については、入札参加資格者審査申請書と同じです。
・使用印鑑欄は、入札、見積、契約の締結等に使用する印鑑を押印し、法人の場合は、法人名又は役職名等の刻印のある印鑑を届け出て下さい。
・使用印鑑は実印（法人にあっては登記印鑑）でなくても結構ですが、契約書の作成等にも使用することとなりますので十分留意して下さい。
・委任事項を限定する場合は、委任しない事項を横線で抹消し、訂正印を押印して下さい。
・委任状は、入札、見積、契約締結等を代表者から代理人（支店長・営業所長等）に委任する場合のみ記入して下さい。申請者本人がこれらの行為を行う場合には記入の必要はありません。

- 5 -(6) 入札参加資格者審査申請書受付票（様式第 6 号）
郵送による申請の場合は、送付先の郵便番号、住所、商号等を記入し、切手等を貼付した受付票返信用の定形封筒を提出して下さい。
(7) 入札参加資格者審査結果通知用封筒定形封筒に送付先の郵便番号、住所、商号等を記入し、切手等を貼付し提出して下さい。

８

申請書類の提出方法
競争入札参加資格者審査申請総括表（様式第 1 号）に掲げる番号順に、A4 の紙ファイルに綴じて提出して下さい。
なお、書類を綴じる方向は、A4 縦の書類であれば左綴じ、A4 横の書類であれば、上綴じになります。
紙ファイルの背と、表紙には、商号又は名称のみを各中央部に記入又は貼付けて下さい。

９

その他の注意事項
申請書類提出後、必要に応じ、記載事項等について調査等を行う場合があります。実態に即し、正確に記入して下さい。
なお、記載事項等が事実と相違していることが判明した場合は、入札参加資格を取り消すことがあります。
申請書類の提出は、郵送でも可としますが、提出書類に不備がある場合は手続きに時間を要することが考えられますので、受付期間内の早い段階で申請を行って下さい。

１０

資格者名簿登載事項の変更について審査結果通知後に、下記について変更が生じた場合は速やかに該当書類の作成、併せて下記表より提出の必要な書類を確認し、変更後書類と同封し提出して下さい。
書類の提出のない場合には、入札等に参加できないことがありますので十分留意して下さい。

- 6 -変更事項及び添付書類
添 付 書 類変更事項

商号又は名称区分

身分証 登記簿 印鑑証 使用印
委任状明書
謄本明書
鑑届

法人

○

個人

組織

法人

○

○

代表者

法人

○

○

代理人
本店所在地

法人

○

個人

○

個人
法人

実印又は登記
印鑑法人

○

個人

○

電話番号
※ 注１

注１

法人

支店・営業所
所在地

使用印鑑

備

個人

法人

○

個人

○

法人
個人

代理人を定めていない場合は、委任状（様式第 5 号）を記入する必要はありません。

- 7 -

考

別表１

営 業 種 目 区 分 表

大分類番号01

種 類

物品等の販売（卸売・小売）

中分類

製造の請負01

事務用品

文房具、紙、ファイル、ＯＡ機器消耗品等

02

家具

机、イス、書庫、応接セット等

03

事務機器

複写機、トナーカートリッジ等

04

その他物品の販売

02
03

03

役務の提供

記

業種品目

01
02

例

番号

一般印刷（企 プリント、タイプ、タイプオフセット、画 を 含 ま な 電子製版、活版、平板、マイクロフィルいもの）
ム、製本等
電算打ち出し用（シーリングメール印刷
電算用印刷を含む）
その他製造の請負

01

調査研究

02

情報処理

情報処理・提供サービス、ソフトウェア

03

企画等

企画、広告、広報、催事運営

04

保守点検等

05

レ ン タ ル リ OA 機器・事務用機器・車両・その他のース
レンタルリース

06

その他役務の提供- 8 -建物若しくは工作物又は冷暖房設備、電気通信設備、その他の設備の保守・点検
管理内容に不明な点がある場合は、下記のところまでお問い合わせ下さい。
福岡市博多区千代 4－1－27 福岡県自治会館 3F
福岡県介護保険広域連合本部 総務課 財政係
ＴＥＬ：０９２－９８１－９０７０ ＦＡＸ：０９２－６４１－２４３２