記載例

二次募集

第１号様式（第５条関係）
令和
霧島市長

中重

真一

４

年 ９月

２１日

様
住所（所在地）（〒 ８９９－４３９０）
霧

企業等名

霧島市国分中央三丁目●●－●●
有限会社●●●●

代表者職・氏名

代表取締役

●●

●●

㊞
印

令和４年度霧島市新しい生活様式に対応したビジネス展開支援事業補助金交付申請書
法人：代表取締役印
個人：認印(シャチハタ不可)
令和４年度霧島市新しい生活様式に対応したビジネス展開支援事業補助金の交付を受けたいので、令和４年度霧島市新しい生活様式に対応したビジネス展開支援事業補助金交付要綱第５条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記１

補助金交付申請額

２

申請区分

金

３００，０００

レ 一般枠
□
新規創業枠

□

市内事業者取引枠

３□

該当する申請区分に【レ】でチェック

添付書類⑴

事業計画書（第２号様式）⑵

誓約書（第３号様式）⑶

確定申告書の写し等⑷

その他円

1

第２号様式（第５条関係）
事業計画書
１

申請者の概要（ふりがな）
名称（商号または屋号）

有限会社●●●●（居酒屋●●）

事業所住所（〒８９９－４３９０）
霧島市国分中央三丁目●●－●●

代表者住所（〒８９９－５１９０）
霧島市隼人町内山田●●－●●

主たる業種※1

飲食店

常時使用する従業員数
資本金額（個人事業者なら記載不要）

連
絡
担
当者

３

５００

人万円

＊常時使用する従業員がいなければ、「０人」と記入
創業・設立年月（和暦）

平成１５年４月（ふりがな）
氏 名

きりしま たろう
霧島 太郎

電話番号

４５－５１１１

携帯電話番号

090-****-****

FAX番号

４７－２５２２E-mailアドレス

kirishima@****.jp

役

職

経理担当

※2

※１

主たる業種は、日本標準産業分類「分類項目名、説明及び内容例示」（総務省ホームページ）をご参照の上、最も当てはまる業種を確認して記載してください。
※２ 連絡担当者は、補助金の申請内容や実績報告時の提出書類の内容について、責任をもって説明できる方を記載してください。

2２

事業計画
⑴ 企業概要・平成●年創業 ・座席 ７テーブル２８席 ・カウンター ５席
・定休日：月曜日 ・従業員数：３名 ・営業時間：午後●時～午前●時
・メニュー：和食を中心とした創作料理
・客層は若者から高齢者まで幅広いが、地元客が９割を占める。
・売上構成：●●50％、●●20％、●●15％、●●15％⑵

事業の現状・課題、事業目的や必要性

今回申請する取組が本事業の目的に沿ったものであることを明確に分かるように具体的に記載してください。

⑶

事業の内容・実施方法

事業の内容や実施方法を具体的に記入してください。

⑷

事業スケジュール

計画から実施、効果を得られるまでのスケジュールを具体的に記入してください。

※補助事業の着手予定日及び完了予定日（着手（予定）日）
年月（完了予定日）年月※２⑸ 事業の効果（成果目標）日から※１日まで事業実施で見込まれる売上の増加や生産性が向上する根拠、期待する効果等について具体的に記入してください。

※１※２

着手（予定）日は、令和４年３月８日以降に着手した事業の日付を記入すること。
本事業を行うことにより、売上げ、取引などにどのような効果があるのかについて、可能な限り数値等も含め具体的に記入すること。
3

経費明細表は、必ず【消費税】及び【地方消費税】を除いた金額を記入
３

経費明細表⑴ 販路開拓及び生産性向上に取り組む経費（広報費を除く。）
積算

経費内容
ネット販売システムの構築

金額※1

単価

数量550,000円

一式

合計
※１
⑵

550,000円①550,000円「金額」は消費税及び地方消費税を除いた金額を記入すること。

販路開拓及び生産性向上に取り組む経費のうち、広報費
積算

経費内容
単価
販促用チラシ作成

※２
４

備考

金額※2

備考

数量40円

5,000枚200,000円

合計②200,000円「金額」は消費税及び地方消費税を除いた金額を記入すること。

補助金の算定
⑴

一般枠
区分

金額

販路開拓等に取り組む経費（広報費を除く。）（①×３／５）※

330,000円

千円未満は切り捨て

販路開拓等に取り組む経費のうち、広報費（②×３／５）※

100,000円

補助上限額10万円。千円未満は切り捨て
合計③

補助金交付申請予定額※⑵

430,000円

300,000円③又は一補助対象者当たりの補助上限額30万円のいずれか低い額

新規創業枠・市内事業者取引枠
区分

金額

販路開拓等に取り組む経費（広報費を除く。）（①×４／５）※

千円未満は切り捨て

販路開拓等に取り組む経費のうち、広報費（②×４／５）※

補助上限額15万円。千円未満は切り捨て
合計③

補助金交付申請予定額※③又は一補助対象者当たりの補助上限額50万円のいずれか低い額

4

第３号様式（第５条関係）
令和 ４ 年 ９月 ２１

霧島市長 中重 真一 様住所（所在地）（〒 ８９９－４３９０ ）

企業等名

日第１号様式と同じ印
霧

霧島市国分中央三丁目●●－●●
有限会社●●●●

代表者職・氏名 代表取締役

●●●●

㊞
印

誓 約 書
当社（私）は、令和４年度霧島市新しい生活様式に対応したビジネス展開支援事業補助金の交付を申請するに当たり、次の内容について誓約します。
１ 補助金に係る補助対象要件を満たしています。また、これまでに令和４年度霧島市新
しい生活様式に対応したビジネス展開支援事業補助金（以下「補助金」という。
）を申請し、及び交付を受けたことはありません。
２ 現に霧島市で事業を営んでおり、今後も事業継続の意思があります。
３ 新型コロナウイルス感染症の拡大防止対策において、国、県及び市の施策に沿った協力をしています。
４ 申請内容に虚偽はありません。
５ 申請内容に関し、霧島市から調査、報告、訂正などの求めがあった場合には、速やかにこれに応じます。
６ 偽りその他不正の手段により補助金の交付を受けたことが判明した場合には、補助金の返還等霧島市長の指示に従うとともに、事業者名等を公表される場合があることに同意します。
７ 補助金交付に関する審査において、市税の納付状況を照会・調査することに同意します。
８ 当社（私）は、次に掲げるものではありません。
ア 特定の宗教活動又は政治活動を目的としている者
イ 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律(昭和23年法律第122号)に規定する性風俗関連特殊営業又は当該営業に係る接客業務受託営業を行う者
９ 当社（私）は、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する団体をいう。以下同じ。）又は暴力団関係者（暴力団の構成員若しくは暴力団に協力し、関与する等これと関わりを持つ者又は集団的若しくは常習的に暴力的不法行為等を行うおそれがある組織の関係者であるとして、警察等捜査機関から通報があったもの若しくは警察等捜査機関が確認したものをいう。）が経営又は運営に実質的に関与していると認められる法人等ではありません。
10 当社（私）は、上記８に該当する法人等であることを知りながら、当該法人等と取引をしている事実はありません。
11 霧島市長が、上記８のイ、９及び10を確認するため、必要な事項を鹿児島県警察本部長に照会することについて同意します。
5