心疾患調査票の手引き

公益財団法人ちば県民保健予防財団

目次
Ⅰ．心疾患調査票の記入に関する注意事項について ..................................................................................................1
心疾患調査票の取り扱いに関する注意事項 ............................................................................................................1
心疾患調査票の『質問』に関する注意事項 ..............................................................................................................1
質問 1 の記入について............................................................................................................................................2
質問 1-1 の記入について ........................................................................................................................................3
質問 2. いままでに「川崎病といわれたことがありますか？」 .....................................................................................4
質問 3. 次の病気で通院中もしくは過去にかかったことはありますか？ ....................................................................5
質問 4. 最近（3 ヵ月以内）次のようなことがありますか？ .........................................................................................5
質問 5. 血縁者で心臓病の方、40 才以下で急死（心臓マヒ）した方がいますか？ .....................................................5
質問 6. 部活動やその他でスポーツをやっていますか？（学校外も含む） .................................................................6
質問 7. 体格 ...........................................................................................................................................................6
質問 8. 両親、兄弟、祖父母、おじ、おば等に耳の聞こえない人がいますか？ ..........................................................6
表１ 心疾患名 ........................................................................................................................................................7

Ⅰ．心疾患調査票の記入に関する注意事項について
心疾患調査票の取り扱いに関する注意事項
心疾患調査票は、心電図検査の判定に必要な情報のためできるだけ正確にご記入ください。
1．黒ボールペンではっきりご記入ください。
2．心疾患調査票の裏面は判定医師記入欄となっています。こちらの面は記入しないで下さい。

心疾患調査票の『質問』に関する注意事項
1．心疾患調査票は、質問 1 と質問 1-1 で回答が枝分かれしています（※図 1 心疾患調査票の枝分かれ）。
2．質問 1 または質問 1-1 をお答えの方は、病院名等の記入をお願いします。
3．質問 2 から質問 7 までは、すべての方に記入をお願いします。
4．配点を合計して配点欄に記入をお願いします。
5．未記入の項目等があった場合、検診終了後、実施機関から確認の電話をさせて頂くことがあります。
必要事項の確認にご協力をお願いします。
質問 1 が「1.はい」の場合

質問 1 が「2.いいえ」の場合で質問 1-1 には、記入しないで下さい。

質問 1-1 が「1.はい」の場合「ア」から「キ」をお答え下さい。

「ア」から「エ」をお答え下さい。

記入しないで下さい。

※図 1 心疾患調査票の枝分かれ※省略 4 誘導心疾患調査票について心疾患調査票のレイアウトは異なりますが、質問内容は同じです。

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質問 1 の記入について
1．質問 1、現在「心臓病」で定期的に病院を受診して管理を受けていますか？（川崎病は除く）に、「1.はい」と回答された方はアからキまでの質問にお答え下さい。
2．質問 1 を記入した方は、質問 1-1 を記入せず、質問 2 に進んで下さい。川崎病については、質問 2 のみご記入ください。
記入項目記入方法

ア．いつから管理を受けていますか？
（ 歳 ヵ月）イ．病名：（）

病名を記入して下さい。

ウ．心臓の手術は受けましたか？
（1.はい歳 ヵ月

年齢を記入して下さい。

2.いいえ）

エ．心疾患管理カードは持っていますか？
（1.はい 2.いいえ）
オ.管理指導区分：Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ「1.はい」または「2.いいえ」を丸で囲んで下さい。「1.はい」の方は、年齢を記入して下さい。
「1.はい」または「2.いいえ」を丸で囲んで下さい。
該当する管理指導区分をＡからＥから選択し、丸で囲んでください。

運動部活動 可 禁

運動部活動の可または禁を丸で囲んでください。

（不明の場合記入不要）

不明の場合は、記入不要です。

カ.管理病院等：（）

キ.一番最近の受診はいつですか？
（年月）

定期的に受診している病院名等を記入して下さい。

病院等を受診した、一番最近の年と月を記入して下さい。

注意事項
定期的に病院を受診して管理を受けていたが、都合により受診できなくなった又は、受診していない場合、今後も受診予定がなければ、中断となります。
中断されている方は、質問１の回答を「2．いいえ」に丸で囲み、質問 1-1 へ進んで下さい。

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質問 1-1 の記入について
1．質問 1 で「2.いいえ」の方のみお答え下さい（質問 1 で「1.はい」と答えた方は、質問 2 へ進んで下さい。）。
2．質問 1-1.いままでに「心雑音」や「心臓が悪い」といわれたことがありますか？に、「1.はい」と回答された方はアからエまでの質問にお答え下さい。
記入項目

記入方法

ア.はじめていわれたのはいつですか？

小学校 1 年生・小学校 4 年生・中学校 1 年生・その他（歳）の小学校 1 年生 ・小学校 4 年生 ・中学校 1 年生 ・いずれかを丸で囲んで下さい。その他は、いわれた年齢を記入しその他（て下さい。

歳）ィ.そのときの病名に〇をつけて下さい。詳しくわかれば（ ）に書き入れて下さい。

a から i のいずれかを丸で囲んで下さい。
括弧内には、病名等を記入して下さい。
※川崎病は質問 2 でご回答下さい。

a.先天性心疾患（）

心臓の病気のみご記入下さい。（表 1 心疾患名を参照下さい）

b.弁膜症（）記入例

c.不整脈（）a.先天性心疾患（心室中隔欠損症）

d.心雑音（）b.弁膜症（）e.心筋症（）c.不整脈（）f.心筋炎（）d.心雑音（）e.心筋症（））

g.心電図異常（）h.右胸心（）f.心筋炎（i.その他（）

g.心電図異常（）h.右胸心（i.その他（ウ.いわれた病院、その他医療機関名（）））

「イ.」でお答えいただいた病名を診断された病院等を括弧内に記入して下さい。

エ.その後はどうしましたか？あてはまるところに〇をつけて下さい。
受診医療機関名（）a.その後の検査で異常がなかったといわれた。
b.その後の検査で治療や管理は必要ないといわれた。
c.精密検査は必要ないといわれた。
d.治療や管理を受けていた医師から治癒といわれ終了した。

（歳頃）

e.治療や管理を受けていたが中断してしまった。

（歳頃）手術を受けた（1.はい：歳・受診医療機関名をご記入下さい。
ウ.でお答えいただいた病院に通われている方は、「同上」と記入し、受診医療機関が異なる場合は、受診医療機関名をご記入して下さい。
・a から h の項目を「1 つ」丸で囲んで下さい。
・d または e を選択された方は、その時の年齢を記入し、手術を受けたかどうか、お答え下さい。「1.はい」の場合は手術を受けた年齢を記入し、手術を受けていない場合は、「2.いいえ」を丸で2.いいえ）

f.そのまま受診していない。

囲んで下さい。
・「h.その他」は、a からｇに該当しない場合にご記入下さい。

g.昨年の検査で次年も学校で検査を受ける様、指示があった。
h.その他（）3/7

質問 2 から質問 7 の記入について
質問 2 から質問 7 まで、すべての方がお答え下さい。
（右図中の赤枠内）

質問 2. いままでに「川崎病といわれたことがありますか？」「1.はい」と回答された方はアからカまでの質問にお答え下さい。
記入項目
ア．何歳のときでしたか？（記入方法歳 ヵ月）

年齢を記入して下さい。

イ．そのときは入院しましたか？（1.はい 2.いいえ）「1.はい」または「2.いいえ」を丸で囲んで下さい。

ウ．受診や入院した病院名 （受診や入院した病院名を記入して下さい。

）

エ．心臓の検診は受けましたか？

「1.はい」、「2.いいえ」または「3.わからない」を丸で囲んで（心臓超音波検査・心血管造影検査等）下さい。

（1.はい 2.いいえ 3.わからない）
オ．心臓の異常が残っているといわれましたか？

「1.はい」、「2.いいえ」または「3.わからない」を丸で囲んで（1.はい 2.いいえ 3.わからない）下さい。

カ. 現在も定期的に診察管理を受けていますか？

「1.はい」または「2.いいえ」を丸で囲んで下さい。

（1.はい 2.いいえ）「2.いいえ」を選んだ方は、「終了」または「中断」を丸で囲んで下さい。

どちらですか（終了・中断歳）「中断」を選んだ方のみ、その時の「年齢」を記入して下さい。

質問オと質問カの注意事項
オ．心臓の異常が残っているといわれましたか？に「1.はい」と回答した方で、カ．現在も定期的に診察管理を受けていますか？へ「2.いいえ」を選択した方は、「中断」を丸で囲み、「年齢」を記入して下さい。

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質問 3. 次の病気で通院中もしくは過去にかかったことはありますか？
記入項目

記入方法

高血圧症（腎炎を除く）

1.はい

2.いいえ

甲状腺の病気

1.はい

2.いいえ

敗血症（細菌性心内膜炎等）

1.はい

2.いいえ

腎臓の病気

1.はい

2.いいえ

遺伝性神経筋疾患

1.はい

2.いいえ

その他（

「1.はい」または「2.いいえ」を丸で囲んで下さい。
心臓に関係する事は、質問 1、質問 1-1 に記入して下さい。

）

質問 4. 最近（3 ヵ月以内）次のようなことがありますか？
受診者（児童・生徒）が、自覚症状について、回答が困難な場合、日常の生活で問題がないようであれば、「2.いいえ」を丸で囲んで下さい。判断に困った場合は、不明と手書きで空欄に記入して下さい。
記入項目

記入方法

「1.はい」または「2.いいえ」を丸で囲んで下さい。

階段を普通の速さで登っても動悸や息切れがする※4

ときどき脈がとぎれる

1.はい

2.いいえ

1.はい

2.いいえ

※4 階段を登ることが困難な方（車椅子等）は未回答でも構いません。
※5 概ね 1 年以内

何もしなくても、急に心臓が早く打つことがある（いつもの倍以上）

1.はい

2.いいえ

少しの運動でもうずくまってしまう

1.はい

2.いいえ

めまいやフラフラ感を感じることがある

1.はい

2.いいえ

気を失ったことがある※5

1.はい

2.いいえ

胸苦しさや胸の痛みを運動時や運動後に感じる
1.はい

2.いいえ

質問 5. 血縁者で心臓病の方、40 才以下で急死（心臓マヒ）した方がいますか？
記入項目

記入方法
「1.はい」または「2.いいえ」を丸で囲んでください。
（1.はい2.いいえ）「1.はい」を選んだ方は、「ア」または「イ」を回答して下さい。
ア. 心臓病の方がいる場合は、続柄を記入し、該ア.心臓病の方がいる。(続柄)病名：先天性心疾患・心筋症・その他（
イ.急死した方がいる。(続柄

当する病名を丸で囲み、その他は括弧内に病）

イ. ４０才以下 で急死（心臓マヒ）した方がいる場)

病名：心筋症・ＱＴ延長症候群・その他（名を記入して下さい。

）

合は、続柄を記入し、該当する病名を丸で囲み、その他は括弧内に病名を記入して下さい。

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質問 6. 部活動やその他でスポーツをやっていますか？（学校外も含む）
記入項目（1.はい：種目

記入方法
部活動やその他でスポーツをやっている場合は（学校外も含む）、2.いいえ）「1.はい」を丸で囲み、スポーツの種目を記入して下さい。

質問 7. 体格
記入項目
身長cm

体重

記入方法
kg

学校の身体測定の結果を記入して下さい。

質問 8. 両親、兄弟、祖父母、おじ、おば等に耳の聞こえない人がいますか？
（※千葉県立千葉聾学校のみ）
記入項目（1.はい2.いいえ）

記入方法
両親、兄弟、祖父母、おじ、おば等に先天的に耳の聞こえない人がいる場合は、「1.はい」を丸で囲んで下さい。いない場合は、「2.いいえ」を丸で囲んで下さい。

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表１ 心疾患名
心疾患名区分心疾患名

心室中隔欠損症、心房中隔欠損症、ファロー四徴症、動脈管開存症、房室中隔欠損症、先天性疾患
完全大血管転位症、両大血管右室起始症、血管輪 等

大動脈弁狭窄症、大動脈弁閉鎖不全症、僧帽弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症、肺動脈弁狭窄症、弁膜症
三尖弁閉鎖不全症、三尖弁狭窄症 等

第 2 度房室ブロック（Wenckebach）、第 2 度房室ブロック（MobitzⅡ）、
第 3 度房室ブロック、洞機能不全、洞性頻脈、洞性徐脈、洞性不整脈、心房細動、心房粗動、異所性（移動性）心房性調律、冠状静脈洞調律、左房調律、房室接合部調律、不整脈
散発性上室性期外収縮、頻発性上室性期外収縮、上室性頻拍、散発性心室性期外収縮、頻発性心室性期外収縮、多源性心室性期外収縮、間歇性心室頻拍、心室調律、房室解離、補充収縮 等

心雑音

収縮期雑音、拡張期雑音、連続性雑音 等

心筋症

拡張型心筋症、肥大型心筋症、拘束型心筋症 等

右軸偏位、左軸偏位、Ｓ型、右房負荷、左房負荷、右高電位、左高電位、両高電位、WPW 症候群、短い PQ 間隔、RSR’パターン、不完全右脚ブロック、間歇性右脚ブロック、心電図異常

完全右脚ブロック、ブルガダ型、左脚前枝ブロック、間歇性左脚ブロック、完全左脚ブロック、心室内ブロック、軽度 ST 低下、ST 低下、T 波平低、陰性 T、2 相性 T、
T 波の交互脈、陽性 T、Q 波、QS 型、前胸部 R 波減高 等

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