（改正後全文）

児 母 発 第 29 号
平成 10 年４月 ８ 日［改正経過］
第１次改正 平成 27 年９月 11 日
第２次改正 令 和 元 年 ５ 月 ９ 日
第３次改正 令和元年 12 月 25 日
第４次改正 令和５年 ３月 22 日
第５次改正 令 和 ５ 年 1 2 月 2 8 日

各

都道府県
政令市
特別区

母子保健主管部（局）長

雇児母発 0911 第１号
子母発 0509 第３号
子母発 1225 第１号
子母発 0322 第１号
こ成母第３８１号

殿

厚生省児童家庭局母子保健課長

乳幼児に対する健康診査について

標記については、平成 10 年４月８日児発第 285 号厚生省児童家庭局長通知「乳幼児に対する健康診査の実施について」により実施要綱が示されたところであるが、その実施に必要な健康診査受診票等について、下記のとおり定めたので、管内市町村及び関係団体等に対する周知を徹底し、本通知の内容を参考にし、本事業の適性かつ円滑な実施を期するよう御配意願いたい。
おって、平成９年４月１日児母第１号本職通知「妊産婦及び乳幼児に対する健康診査並
びに妊産婦及び新生児に対する訪問指導について」は廃止する。

記
１ 乳児一般健康診査受診票（医療機関委託健康診査）については、別添１のとおり
２ 乳児精密健康診査受診票（医療機関委託健康診査）については、別添２のとおり
３ 乳児精密健康診査受診申請書については、別添３のとおり
４ 乳児一般健康診査等受診票交付台帳については、別添４のとおり
５ １歳６か月児・３歳児健康診査票については、別添５のとおり
６ ３歳児健康診査のお知らせとお願いについては、別添６のとおり
７ １歳６か月児・３歳児健康診査精密健康診査（判定相談）受診票については、
別添７のとおり（別添１）
乳児一般健康診査受診票（医療機関委託健康診査）
No.（発行番号）
平成
令和

乳児氏名

年

月

日生

保護者氏名

居住地
上記乳児の一般健康診査を依頼します。
令和

年

月

日
市町村長
（特別区長）

委託医療機関の長印

殿

1 異常なし2 要精密検査
健康診査の
所見又は
今後必要な
処置

3 要治療（病名

）
令和

年

月

日

担当医師氏名（自署もしくは記名押印）

契
印

切り取り線
No.（発行番号）

乳児一般健康診査費請求書
金円

上記のとおり（乳児氏名）についての健康診査に要した費用を請求します。
令和

年

月

日

委託医療機関の住所・名称・氏名（自署もしくは記名押印）
市町村長 殿（特別区長）（注） 1 乳児一般健康診査を受けるときは、この票及び母子健康手帳を必ず定められた医療機関にお渡しください。
2 この票で乳児一般健康診査を受けるときは、その費用は、公費で負担され、本人は自己負担の必要はありません。
3 この票は本人以外は使用できません。

（別添２）
乳児精密健康診査受診票（医療機関委託健康診査）
No.（発行番号）
平成
令和

乳児氏名

年

月

日生

居住地

被保険者証等の記号及び番号
保険負担割合

1.

割

2.

その他

上記乳児の精密健康診査を依頼します。
令和

年

月

日
市町村長
（特別区長）

委託医療機関の長印

殿

1 異常なし2 要再検査3 要治療（病名

所見又は
必要な
処置

）
令和

年

月

日

担当医師氏名（自署もしくは記名押印）

契
印

切り取り線
No.（発行番号）

乳児精密健康診査費請求書
令和

年

月

日

市町村長
（特別区長）
委託医療機関の住所・名称・氏名（自署もしくは記名押印）（乳児氏名）についての精密健康診査に要した費用を下記のとおり請求します。
金
区

分

請

求

検

査

円
料

備

考

※審査決定
検査内容
（注） 1
2
3
4

1 X線（心臓、四肢、脊柱、呼吸器）

2 心電図検査

3 血液検査4 聴力検査5 眼底検査6 その他（）

乳児精密健康診査を受けるときは、この票及び母子健康手帳を必ず定められた医療機関にお渡しください。
この票で乳児精密健康診査を受けるときは、無料で受診できます。
（医療保険の適用者はこの票と一緒に保険証を提出してください。）
この票は本人以外は使用できません。
※の欄は記入しないでください。

（別添3）
乳児精密健康診査受診申請書
平成
令和

乳児氏名

年

居住地

申請理由

上記により、乳児精密健康診査の受診の申請をします。
令和

年

月

市町村長
（特別区長）

殿

日

申請者氏名（自署もしくは記名押印）

月日生

（別添４）
乳児一般健康診査受診票交付台帳
交付番号

交付年月日

乳児氏名

乳児
１歳６か月児
３歳児
交付番号

申請年月日

交付年月日

居住地

事後指導の状況

備考

居住地

事後指導の状況

備考

精密健康診査受診票交付台帳
乳児氏名

保護者氏名

（別添５）

基本情報票
整理番号：
フリガナ
こどもの氏名

生年月日
平成
令和

フリガナ
父の氏名

フリガナ
母の氏名

出生順

年 月 日

生年月日
昭和
平成
令和

性別
歳

第（

年齢

職業

年 月 日

歳

無・有（

年齢
昭和
平成
令和

出生時体重

）
職業

年 月 日

歳

g

）子

無・有（

栄養方法

1. 母乳 2.人工乳 3.混合

先天性代謝異常等検査

異常 無・有（）

新生児聴覚検査（１）初回検査）受けた（正常・要再検）・受けていない

住所→再検結果（正常・要精密検査）

電話番号（２）精密検査
予防接種

妊娠及び分娩歴
（１）妊娠中の特記事項（２）分娩時の特記事項受けた（正常・異常）・受けていない

無・有（妊娠高血圧症候群・尿（蛋白・糖）・高血圧/浮腫・貧血・糖尿病・切迫流産・切迫早産・多胎妊娠・その他）
無・有（帝王切開術・骨盤位・その他）（３）在胎週数

週（４）出生時の特記事項

無・有（仮死・その他（（５）新生児期の特記事項

黄疸治療（無・有（

（

か月）
））

（１）インフルエンザ菌b型（Hib) （１・２・３・追加）（２）小児用肺炎球菌（１・２・３・追加）（３）DPT-IPV（四種混合）（４）BCG

第１期初回（１・２・３）・第１期追加（５）麻しん・風しん

（１・２）

（６）水痘

（１・２）

（７）日本脳炎

第１期初回（１・２）・第１期追加

発達））（６）産褥期の母体の特記事項 無・有（）（７）妊娠中の喫煙

１ 笑う

か月

２ 追視

か月

３ 定頸

か月

４ 人の声のする方に向く

か月

・母親

無・有（

本/日）

５ おもちゃをつかむ

か月

・父親

無・有（

本/日）

６ お座り

か月

・同居の家族

無・有（

本/日）

７ 発語

か月

（８）妊娠中の飲酒・母親

無・有（1.ほとんど毎日 2.週１回以上 3.その他（））

８ ひとり歩き
９ 二語文

か月
歳

か月

か月児健康診査票（参考として３～４か月児健康診査票を掲げる）
受診日 令和年
身体測定 （生後（
身長

月
）日）

日
体重

頭囲

cm
既往症

g

cm

無・有（

）

１ 身体的発育異常
２ 精神発達障害

ア 笑わないイ 喃語が出ない
ウ 視線が合わない

３ けいれん
４ 運動発達異常ア 定頸未完了
イ 物をつかまない
ア 追視しない
イ 斜視
ウ 聴覚異常エ 筋緊張異常
オ その他
ア 貧血
イ その他
ア 湿疹
イ その他
ア 開排制限イ M字型開脚ではない

５ 神経系・感覚器系の異常

診
察
所
見

カウプ指数

６ 血液疾患７ 皮膚疾患
８ 股関節
判定
１ 異常なし２ 既医療

９ 斜頸
10 循環器系疾患

ア 心雑音
イ その他

11 呼吸器系疾患
12 消化器系疾患

ア 腹部膨満・腹部腫瘤
イ そけいヘルニア
ウ 臍ヘルニアエ 便秘
オ その他
ア 停留精巣イ 外性器異常13 泌尿器系疾患

ウ その他
14 先天性代謝異常
15 先天性形態異常（頭・顔面・四肢・体幹等）
16 その他の異常

３ 要経過観察

４ 要紹介（要精密・要治療）
紹介先
診査医名

心配事

ア 生活リズム
イ 母の心身状態
ウ その他
無・有（

栄養

良・要指導

育児環境等

）

子育て支援の必要性の判定
１ 特に問題なし ２ 保健師による支援が必要
３ その他の支援が必要（
判定者
記事（精密健診の結果等））

か月児健康診査問診票（参考として３～４か月児健康診査問診票を掲げる）〇：成育医療等基本方針に基づく評価指標等に係る問診項目（毎年の母子保健課調査にて国に報告）※問診票は、主にお子さんの世話をなさっている方が記入してください。

生まれつきの病気はありますか。
（いいえ・はい）
お乳の飲みが少ないと心配したことがありますか。
（いいえ・はい）
お乳をしばしば大量に吐くことがありますか。
（いいえ・はい）
お腹が異常に大きいと感じたことがありますか。
（いいえ・はい）
お風呂に入れたとき、お乳を飲むとき、泣いたときに、くちびるが紫色になることがありま（いいえ・はい）
5
すか。
（いいえ・はい）
6 けいれん（ひきつけ）を起こしたことがありますか。
（いいえ・はい）
7 風邪にかかったら、すぐゼコゼコいいますか。
（いいえ・はい）
8 食物アレルギーについて気がかりなことがありますか。
（はい・いいえ）9 腹ばいにさせると、腕でからだを支え頭を持ち上げますか。
（はい・いいえ）10 あお向きから横向きに半分寝返りますか。
（はい・いいえ）11 両手を合わせて遊びますか。
（はい・いいえ）12 ガラガラなど、おもちゃを握りますか。
（いいえ・はい）
13 お子さんを抱きにくいと感じたことはありますか。
例えば、からだが柔らかく、しっかりしないとか、手足が突っ張って硬いと感じたことがあり（いいえ・はい）
14
ますか。
（はい・いいえ）15 視線が合いますか。
（はい・いいえ）16 動くものを目で追いますか。
（はい・いいえ）17 ガラガラを振ったり、ながめたりして遊びますか。
（はい・いいえ）18 「アーアー」「ウーウー」など言いますか。
（はい・いいえ）19 散歩をよくしていますか。
（母乳・人工乳・混合）
20 生後１か月時の栄養法はどうですか。
（はい・いいえ）21 便は毎日出ていますか。
（なし・あり（１日＿本））
22 妊娠中、お子さんのお母さんは喫煙をしていましたか。
（なし・あり（１日＿本））
23 妊娠中、お子さんのお父さん（パートナー）は喫煙をしていましたか。
（なし・あり）
24 妊娠中、お子さんのお母さんは飲酒をしていましたか。
（なし・あり（１日＿本））
25 現在、お子さんのお母さんは喫煙をしていますか。
（なし・あり（１日＿本））
26 現在、お子さんのお父さん（パートナー）は喫煙をしていますか。
27 生後半年から１歳頃までの多くのこどもは、「親の後追いをする」ことを知っていますか。 （はい・いいえ）（良好・やや良好・どちらともいえない・ややよくない・よくな
28 あなたの最近の心身の調子はいかがですか。
い）（はい・いいえ・何ともいえない）
29 あなたはゆったりとした気分でお子さんと過ごせる時間がありますか。
1
2
3
4

既
往
歴
等

運
動
発
達

神
精
経
神
発
・
達
習生
慣活
〇
〇
〇
〇
〇

〇

〇 30

お子さんのお母さんとお父さん（パートナー）は、協力し合って家事・育児をしていますか。

〇 31 あなたは、お子さんに対して、育てにくさを感じていますか。

（そう思う・どちらかといえばそう思う・
どちらかといえばそう思わない・そう思わない）（感じない・時々感じる・いつも感じる）（前の設問で「いつも感じる」もしくは「時々感じる」と回答した人に対して、）育てにくさを感（はい・いいえ）〇 32 じた時に、相談先を知っているなど、何らかの解決する方法を知っていますか。
33 地域の子育てサークルや子育て支援機関を知っていますか。

親

（
主
な
養
育
者
）
や
子
育
て
の
状
況

〇 34 この地域で、今後も子育てをしていきたいですか。

（はい・いいえ）（そう思う・どちらかといえばそう思う・
どちらかといえばそう思わない・そう思わない）（大変ゆとりがある・ややゆとりがある・普通・やや苦しい・
大変苦しい）（しつけのし過ぎがあった・感情的に叩いた・
乳幼児だけを家に残して外出した・
この数か月の間に、ご家庭で以下のことがありましたか。あてはまるものすべてに○を付
長時間食事を与えなかった・感情的な言葉で怒鳴った・〇 36 けて下さい。
こどもの口をふさいだ・こどもを激しく揺さぶった・
いずれも該当しない）
赤ちゃんが、どうしても泣き止まない時などに、赤ちゃんの頭を前後にガクガクするほど
37 激しく揺さぶることによって、脳障害が起きること（乳幼児揺さぶられ症候群）を知ってい （はい・いいえ）
ますか。
35 現在の暮らしの経済的状況を総合的にみて、どう感じていますか。

〇 38 お子さんのかかりつけの医師はいますか。
39 こども医療電話相談（♯８０００）を知っていますか。
40 お子さんのお母さんは妊娠中、働いていましたか。

（はい・いいえ・何ともいえない）（はい・いいえ）（働いていたことがある・働いていない）（前の設問で「働いていたことがある」と回答した人に対して）妊娠中、仕事を続けること
41 に対して職場から配慮をされたと思いますか。

（はい・いいえ）42 妊娠中、マタニティマークを知っていましたか。

（知っていた・知らなかった）（前の設問で「知っていた」と回答した人に対して）マタニティマークを身に付けたりするな（利用したことがある・利用したことはない）
43 どして利用したことがありますか。
産後、退院してからの１か月程度、助産師や保健師等からの指導・ケアは十分に受ける（はい・いいえ・どちらとも言えない）〇 44 ことができましたか。
（はい・どちらともいえない・いいえ）
45 育児は楽しいですか。
（疲れない・どちらともいえない・疲れる）
46 育児は疲れますか。
47 現在何か心配なことはありますか。いくつでも○を付けて下さい。
健康相談の内容
指導内容
特記事項（こどものこと・配偶者やパートナーとの関係・
父母や義父母との関係・育児仲間のこと・
その他（

））

１歳６か月児健康診査票
受診日 令和

年

身体測定
身長

月

無・有（
１ 身体的発育異常
２ 精神発達障害
３ 熱性けいれん
４ 運動機能異常
５ 神経系・感覚器系の異常

６ 血液疾患７ 皮膚疾患８ 循環器系疾患
９ 呼吸器系疾患
10 消化器系疾患
診察所
見診察日 令和

歯科所見
体重
cm

既往症

日

11 泌尿生殖器系疾患
12 先天異常13 生活習慣上の問題
14 情緒行動上の問題

頭囲
kg

cm
）
ア 精神発達遅滞
イ 言語発達遅滞
ア 視覚
イ 聴覚
ウ てんかん性疾患
エ その他
ア 貧血
イ その他
ア アトピー性皮膚炎
イ その他
ア 心雑音
イ その他
ア ぜんそく性疾患
イ その他
ア 腹部膨満・腹部腫瘤
イ そけいヘルニア
ウ 臍ヘルニアエ 便秘
オ その他
ア 停留精巣イ 外性器異常
ウ その他
ア 小食
イ 偏食
ウ その他
ア 指しゃぶりイ 多動
ウ 不安・恐れエ その他

15 その他の異常判定
１ 異常なし ２ 既医療 ３ 要経過観察
４ 要紹介（要精密・要治療）
紹介先
診査医名
記事（精密健診の結果等）

年

月

日

むし歯

歯

E

D

C

B

A

A

B

C

D

E

E

D

C

B

A

A

B

C

D

E

罹患型

O１ ・ O2 ・ A ・ B ・ C

生歯本（未処置歯

その他（

本、処置歯

本）
）

軟組織異常

無 ・ 有

咬合異常

無 ・ 有

清掃不良

無 ・ 有

その他口腔所見の異常

無 ・ 有

生活習慣等
・間食の時間決めている・決めていない・母乳

飲んでいない・飲んでいる

判定
１ 問題なし ２ 要指導 ３ 要経過観察 ４ 要治療
診査歯科医名
育児環境等

ア 生活リズム
イ 母の心身状態
ウ その他

心配事

無・有（

栄養

良・要指導

）

子育て支援の必要性の判定
１ 特に問題なし

２ 保健師による支援が必要

３ その他の支援が必要（
判定者）

１歳６か月児健康診査問診票〇：成育医療等基本方針に基づく評価指標等に係る問診項目（毎年の母子保健課調査にて国に報告）※問診票は、主にお子さんの世話をなさっている方が記入してください。

1 生まれつきの病気はありますか。
2 かんしゃくをよく起こしますか。
3 泣いたり、動いたりせず大人しすぎると思ったことがありますか。
4 けいれんを起こしたことはありますか。
5 食物アレルギーについて気がかりなことがありますか。
6 これまで事故で病院にかかったことがありますか。
7 手をひかれて階段を上がることができますか。
8 手足の動きがぎこちなく突っ張った感じがありますか。
9 鉛筆を持ってなぐり書きをしますか。
10 スプーンを使って食事ができますか。
11 片目ずつ手で隠しても、嫌がらずにみていますか。
12 絵本を見て知っているものをさしますか。
13 周りの人の身振りや手振りをまねしますか。
14 何かに興味を持った時に、指さしで伝えようとしますか。
15 部屋の離れたところにあるおもちゃを指すと、その方向をみますか。
16 周囲の人や他のこどもたちに関心を示しますか。
17 自分の好きなおもちゃで遊びますか。
18 相手になると喜びますか。
19 大人の言う簡単な言葉が分かりますか。（おいで・ねんね・ちょうだいなど）
20 偏食や小食など食事について心配なことがありますか。
21 甘い飲み物（ジュースなど）をよく飲みますか。
22 便は毎日出ていますか。

既
往
歴
等

運
動
発
達

神
精
経
神
発
・
達

習生
〇 23 保護者が、毎日、仕上げ磨きをしていますか。
慣活

予
防
接
種

親

）
や
子
育
て
の
状
況

（仕上げ磨きをしている（こどもが磨いた後、保護者が仕上
げ磨きをしている）・
こどもが自分で磨かずに、保護者だけで磨いている・
こどもだけで磨いている・こどもも保護者も磨いていない）

24 朝起きる時間と、夜寝る時間を書いてください。

朝（
夜（

25 上着を脱ごうとすることがありますか。

（はい・いいえ）

26

）時頃起床
）時頃就寝

四種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ）の予防接種（第１期初回３回）を済ませ（はい・いいえ）ましたか。

27 麻しん・風しんの予防接種を済ませましたか。
〇 28 現在、お子さんのお母さんは喫煙をしていますか。
〇 29 現在、お子さんのお父さん（パートナー）は喫煙をしていますか。
１歳半から２歳頃までの多くのこどもは、「何かに興味を持った時に、指さしで伝えようと30する」ことを知っていますか。
31 浴室のドアには、こどもが一人で開けることができないような工夫がしてありますか。
32 あなたの最近の心身の調子はいかがですか。

（
主
な
養
育
者

（いいえ・はい）（いいえ・はい）（いいえ・はい）（いいえ・はい）（いいえ・はい）（いいえ・はい）（はい・いいえ）（いいえ・はい）（はい・いいえ）（はい・いいえ）（はい・いいえ）（はい・いいえ）（はい・いいえ）（はい・いいえ）（はい・いいえ）（はい・いいえ）（はい・いいえ）（はい・いいえ）（はい・いいえ）（いいえ・はい）（いいえ・はい）（はい・いいえ）（はい・いいえ）（なし・あり（１日＿本））（なし・あり（１日＿本））（はい・いいえ）（はい・いいえ・該当しない）（良好・やや良好・どちらともいえない・ややよくない・よくない）〇 33 あなたはゆったりとした気分でお子さんと過ごせる時間がありますか。

（はい・いいえ・何ともいえない）

お子さんのお母さんとお父さん（パートナー）は、協力し合って家事・育児をしています〇 34か。

（そう思う・どちらかといえばそう思う・
どちらかといえばそう思わない・そう思わない）〇 35 あなたは、お子さんに対して、育てにくさを感じていますか。

（感じない・時々感じる・いつも感じる）（前の設問で「いつも感じる」もしくは「時々感じる」と回答した人に対して、）育てにくさを感（はい・いいえ）〇 36
じた時に、相談先を知っているなど、何らかの解決する方法を知っていますか。
37 地域の子育てサークルや子育て支援機関を知っていますか。
〇 38 この地域で、今後も子育てをしていきたいですか。

（はい・いいえ）（そう思う・どちらかといえばそう思う・どちらかといえばそう思わない・そう思わない）（大変ゆとりがある・ややゆとりがある・普通・やや苦しい・
大変苦しい）（しつけのし過ぎがあった・感情的に叩いた・
乳幼児だけを家に残して外出した・
この数か月の間に、ご家庭で以下のことがありましたか。あてはまるものすべてに○を付
長時間食事を与えなかった・感情的な言葉で怒鳴った・〇 40
けて下さい。
こどもの口をふさいだ・こどもを激しく揺さぶった・
いずれも該当しない）（はい・どちらともいえない・いいえ）
41 育児は楽しいですか。
（疲れない・どちらともいえない・疲れる）
42 育児は疲れますか。
39 現在の暮らしの経済的状況を総合的にみて、どう感じていますか。

43 現在何か心配なことはありますか。いくつでも○を付けて下さい。
健康相談の内容
指導内容
特記事項（こどものこと・配偶者やパートナーとの関係・
父母や義父母との関係・育児仲間のこと・
その他（））

３歳児健康診査票
受診日 令和
身体測定
身長

年

日

体重

cm
既往症

月
検尿
kg

蛋白

糖

潜血

（－・±・＋）（－・±・＋）（－・±・＋）

無・有（１ 身体的発育異常
２ 精神発達障害
３ 熱性けいれん
４ 運動機能異常
５ 神経系・感覚器系の異常

６ 血液疾患７ 皮膚疾患８ 循環器系疾患
９ 呼吸器系疾患
10 消化器系疾患
診察所
見11 泌尿生殖器系疾患
12 先天異常13 生活習慣上の問題
14 情緒行動上の問題

15 その他の異常判定
１ 異常なし ２ 既医療 ３ 要経過観察
４ 要紹介（要精密・要治療）
紹介先
診査医名
記事（精密健診の結果等））
ア 精神発達遅滞
イ 言語発達遅滞

眼科所見
視力

診察日 令和
両眼：

右眼：

年

月

日

左眼：

屈折： 検査未 ・ 検査済 （ 実施（異常なし 異常あり 判定不可） 実施不可）
眼底：
眼位異常
眼球運動異常その他の所見
判定
１ 異常なし
診査医名

無・有・疑（無・有・疑（２ 既医療
３ 要経過観察（か月位）
４ 要精密検査
ア 視覚
イ 聴覚
耳鼻咽喉科所見
診察日 令和 年
ウ てんかん性疾患
聴力右（正常・難聴db）
左（正常・難聴
db）
エ その他
ア 貧血
ティンパノメトリー
右 A
B
C型
左 A
B
C型
イ その他
言語発達の遅れ無・有
ア アトピー性皮膚炎 構音障害
無・有
イ その他
その他の所見
ア 心雑音
判定
イ その他
１ 異常なし ２ 既医療 ３ 要経過観察（か月位） ４ 要精密検査
ア ぜんそく性疾患
診査医名
イ その他
診察日 令和 年
ア 腹部膨満・腹部腫瘤 歯科所見
むし歯
イ そけいヘルニア
歯ウ 臍ヘルニア
E
D
C
B
A
A
B
C
D
エ 便秘
E
D
C
B
A
A
B
C
D
O・A・B・C1・C2
オ その他
罹患型
本（未処置歯本、処置歯本）
ア 停留精巣生歯（）
イ 外性器異常その他
軟組織異常
無 ・ 有 （ 小帯 ・ 歯肉 ・ その他 ）
ウ その他
咬合異常
無 ・ 有 （ 反対咬合 ・ 開咬（指しゃぶり 無・有） ・ その他 ）
清掃不良
無 ・ 有
ア 小食
その他口腔所見の異常
無 ・ 有
イ 偏食
生活習慣等
ウ その他
・間食の時間決めている・決めていない
ア 指しゃぶり
イ 吃音
判定
ウ 多動
１ 問題なし ２ 要指導 ３ 要経過観察 ４ 要治療
エ 不安・恐れ
診査歯科医名オ その他
ア 生活リズム
育児環境等
イ 母の心身状態
ウ その他
心配事
無・有（
）
栄養
良・要指導
子育て支援の必要性の判定
１ 特に問題なし
２ 保健師による支援が必要
３ その他の支援が必要（
判定者

）
）

月

日

月

日
E
E

）

３歳児健康診査問診票〇：成育医療等基本方針に基づく評価指標等に係る問診項目（毎年の母子保健課調査にて国に報告）※問診票は、主にお子さんの世話をなさっている方が記入してください。

生まれつきの病気はありますか。
けいれんを起こしたことがありますか。
ぜんそくやアトピー性皮膚炎と言われたことはありますか。
食物アレルギーについて気がかりなことがありますか。
これまで事故で病院にかかったことがありますか。

（いいえ・はい）（いいえ・はい）（いいえ・はい）（いいえ・はい）（いいえ・はい）

既
往
歴
等

1
2
3
4
5

発運
達動

6 ほぼこぼさないで一人で食べますか。

（はい・いいえ）7 同年齢のこどもと会話ができますか。
8 言葉が遅れているという心配はありますか。
9 何でも自分でしたがりますか。
10 ひどく不安を示したり、恐れることはありますか。
11 ひどく乱暴で困ることはありますか。
12 ひどく落ち着かず注意が集中できなくて困ることがありますか。
13 指しゃぶり、爪かみ、ひどい人見知りをするなど困っていることがありますか。
14 よく噛んで食べる習慣はありますか。
15 偏食や小食など食事について心配なことがありますか。
16 甘い飲み物（ジュースなど）をよく飲みますか。
17 昼間のおしっこを前もって知らせますか。
18 便は毎日出ていますか。

（はい・いいえ）（いいえ・はい）（はい・いいえ）（いいえ・はい）（いいえ・はい）（いいえ・はい）（いいえ・はい）（はい・いいえ）（いいえ・はい）（いいえ・はい）（はい・いいえ）（はい・いいえ）

神
精
経
神
発
・
達

習生
慣活

〇 19 保護者が、毎日、仕上げ磨きをしていますか。

20 朝起きる時間と、夜寝る時間を書いてください。
21 お子さんはテレビや動画、タブレット、スマートフォン等を１日２時間以上みていますか。
〇 22 現在、お子さんのお母さんは喫煙をしていますか。
〇 23 現在、お子さんのお父さん（パートナー）は喫煙をしていますか。

親

（
主
な
養
育
者
）
や
子
育
て
の
状
況

（仕上げ磨きをしている（こどもが磨いた後、保護者が仕上
げ磨きをしている）・
こどもが自分で磨かずに、保護者だけで磨いている・
こどもだけで磨いている・こどもも保護者も磨いていない）
朝（
夜（

）時頃起床
）時頃就寝

（いいえ・はい）（なし・あり（１日＿本））（なし・あり（１日＿本））

３歳から４歳頃までの多くのこどもは、「他のこどもから誘われれば遊びに加わろうとす
24 る」ことを知っていますか。

（はい・いいえ）25 あなたの最近の心身の調子はいかがですか。

（良好・やや良好・どちらともいえない・ややよくない・よくない）〇 26 あなたはゆったりとした気分でお子さんと過ごせる時間がありますか。
27 お子さんのお母さんはお子さんとよく遊んでいますか。
28 お子さんのお父さん（パートナー）はお子さんとよく遊んでいますか。

（はい・いいえ・何ともいえない）（はい・いいえ）（はい・いいえ）お子さんのお母さんとお父さん（パートナー）は、協力し合って家事・育児をしています〇 29 か。

（そう思う・どちらかといえばそう思う・
どちらかといえばそう思わない・そう思わない）〇 30 あなたは、お子さんに対して、育てにくさを感じていますか。

（感じない・時々感じる・いつも感じる）（前の設問で「いつも感じる」もしくは「時々感じる」と回答した人に対して、）育てにくさを〇 31 感じた時に、相談先を知っているなど、何らかの解決する方法を知っていますか。

（はい・いいえ）32 地域の子育てサークルや子育て支援機関を知っていますか。
〇 33 この地域で、今後も子育てをしていきたいですか。
34 現在の暮らしの経済的状況を総合的にみて、どう感じていますか。

（はい・いいえ）（そう思う・どちらかといえばそう思う・
どちらかといえばそう思わない・そう思わない）（大変ゆとりがある・ややゆとりがある・普通・やや苦しい・
大変苦しい）（しつけのし過ぎがあった・感情的に叩いた・
この数か月の間に、ご家庭で以下のことがありましたか。あてはまるものすべてに○を付 乳幼児だけを家に残して外出した・〇 35 けて下さい。
長時間食事を与えなかった・感情的な言葉で怒鳴った・
いずれも該当しない）〇 36 お子さんのかかりつけの医師はいますか。
〇 37 お子さんのかかりつけの歯科医師はいますか。
38 育児は楽しいですか。
39 育児は疲れますか。
40 現在何か心配なことはありますか。いくつでも○を付けて下さい。

健康相談の内容
指導内容
特記事項（はい・いいえ・何ともいえない）（はい・いいえ・何ともいえない）（はい・どちらともいえない・いいえ）（疲れない・どちらともいえない・疲れる）（こどものこと・配偶者やパートナーとの関係・
父母や義父母との関係・育児仲間のこと・その他（））

（別添６）
３歳児健康診査のお知らせとお願い
お子さんの健康状態を確かめ、目や耳の異常があったら早く見つけましょう
お子さんも３歳になられ、ずいぶんしっかりしてきたし、また、いろ
いろなことができるようになったと喜んでいらっしゃることと存じます。
この機会に、市町村では、別紙によりお知らせしましたように、お子さんの３歳児健康診査を行います。つきましては、お子さんの健康状態や目と耳のはたらきぐあいを知るために、アンケートにご記入いただくとともに、ご家庭で視力検査をしていただくようお願いいたします。
子供の目の機能は生まれてから発達を続け、６歳にほぼ完成します。
ところが強い屈折異常（遠視、近視、乱視）や斜視があると目の機能の発達が遅れ、十分な視力が得られないことがあります。こうした異常は早く見つけ、小さいうちから正しい治療や指導受ける必要があります。
このような異常を見つけるために視力検査は大切な検査です。３歳になると、練習をすれば、視力検査ができるようになります。そこで、ご家庭で視力検査を行い、その結果を３歳児健康診査の時にお知らせください。
また、耳はお子さんのことばや知能の発達にとってとても大切なはたらきをしています。生まれつき聞こえが悪かったり、耳の病気で難聴になったりすると、たとえその程度は軽くても、子供にとっては後々大きな影響を与えることにもなりかねません。とくに近頃では、痛みがないのに聞こえが悪くなる中耳炎が多くなっています。今度の健康診査は耳の聞こえの異常を発見するちょうどよい機会ですから、ぜひ耳の検査を受けてください。
アンケートは２種類あります。目の異常を発見するためのページ、それに耳の異常を発見するためのページであり、ごめんどうですが、その答えを全部書き込んだ上で３歳児健康診査の会場へお持ちくださるよう
お願いいたします。
問合先〇〇〇市町村（特別区）△△課
電話番号

視力検査の方法
用意するもの
1

視 標：次 の ペ ー ジ の 輪 を そ れ ぞ れ 切 り 取 り 、20 ㎝ 四 方 く ら い の 白 い
紙にはります。（図 1 を参考にしてください。)

2

眼 帯：ガ ー ゼ ま た は テ ィ ッ シ ュ ペ ー パ ー を ５ ㎝ 位 の 大 き さ に 折 っ て 、
バンソウコウかセロテープで、のぞかれないようにしっか
りとはってください。

3

距離を測るためのものさし、またはメジャー。

検査の方法
1

楽に本が読める程度の明るい部屋で行います。

2

視力検査の練習をします。
(1)１ｍ、大きい輪を見せます。両目を開けてします。

(2)

切 れ 目 の 方 向 を 指 か 手 で 示 し て 答 え さ せ ま す 。ま た は 図 ２ の よ
うな輪を厚紙で作ってお子さんに持たせ、輪の切れ目の向きを合わせる方法でも良いでしょう。

(3)

切 れ 目 の 方 向 は 右 、左 、上 、下 の ４ 方 向 と し ま す 。視 標 の 向 きを変える時は、必ず一度視標を隠してから変えてください。

(4)

１ ｍ く ら い で で き た ら 、 2.5 ｍ （ で き る だ け 正 確 に 測 っ て く だ
さ い 。 )離 れ て 行 っ て 下 さ い 。

(5)

両目を開けて、切れ目の方向を正しく答えられますか。

(6)

片 目 を か く す 練 習 で す 。右 目 、左 目 を そ れ ぞ れ 隠 し て 答 え さ せてください。

3

検査をします。
(1)

小 さ い 視 標 を 使 い 、 2.5ｍ で し ま す 。

(2)

両 目 で 検 査 を し ま す 。上 下 左 右 の ４ 方 向 見 せ て 、３ 方 向 以 上 正
解したら見えたとします。

(3)

左 目 を 隠 し て 右 目 の 検 査 を し て く だ さ い 。見 に く そ う だ っ た り
いやがったりする時には、左目から検査してください。両目の時と同じように判定します。

(4)
4

続いて隠す目を変え、左（または右）の目の検査をします。

両 目 、右 目 、左 目 そ れ ぞ れ の 検 査 結 果 を ア ン ケ ー ト 用 紙 に 記 入 し て 、健診の時にご持参ください。

図１

視標の見せかた図２

切れ目の答えかたキリトリ（ 2.5m 用 0.5 と 0.1 の 視 標 を 正 確 に 印 刷 す る こ と 。）

お子さんの目に関するアンケート
お子さんの名前（）

次の問にお答えください。
1

視力検査をしましたか。

は

い

いいえ

2

視力検査の方法を理解できましたか。

は

い

いいえ

視力検査の結果をお知らせください。
0.5 の 指 標 が 2.5 ｍ で 正 し く 見 え た ら ○ を 、見 え な か っ た ら ☓ を 記 入 してください。

両

目 右

目 左

目

次 の 1～ 5 に つ い て 「 い い え 」 ま た は 「 は い 」 に 〇 印 を つ け 、 6 の 項 目も必要に応じてご記入ください。
1

目付きがおかしいですか。

は

い

いいえ

2

まぶしがりますか。

は

い

いいえ

3

目を細めて見ますか。

は

い

いいえ

4

物に近づいてみますか。

は

い

いいえ

5

頭 を 傾 け た り 、横 目 で 見 た り し ま す か 。

は

い

いいえ

6

その他、目について気になることがあればお書きください。

聴 覚 検 査 の 方 法（保護者が行う絵シートによるささやき声検査）
お子さんの名前（

）

検査の方法
1

絵 を 子 供 の 方 向 に 向 け て 置 き 、１ ｍ く ら い 離 れ 、向 か い 合 い 座 り ま す 。

2 「 こ の 絵 の 名 前 を 言 う か ら 、お 母（ 父 ）さ ん が 言 っ た 絵 を 指 さ し て ね 。」と子どもに言って、普通の声（会話する時の声）で、絵シートの表示
した絵の名前を言い、子どもが６個の絵をすべて正しくさせるようにします。
3「 今 度 は 小 さ な 声 で 絵 の 名 前 を 言 う か ら 、よ く 聞 い て 、指 さ し て ね 。」と子どもに言って、口元を手などで隠し、６個の絵の名前を、ささやき声で１回ずつ言い、正しくさせれば下の表の○、正しくさせなければ☓を記入します。

※

検査の注意事項
絵の名前を言うのは１回だけです。聞き返されても、繰り返し言わないでください。また、ささやき声が大きくならないように注意して
ください。

※

“ささやき声”の出し方
ささやき声は、息を出すだけの感じで、ないしょ話のようにささやきます。普通の声は、のど（のどぼとけ）に手をあてたとき、指に振動が感じられますが、ないしょ話のようにささやくと振動は感じません。この状態が“ささやき声”です。

い

ぬ

く

つ

か

さ

ぞ

う

ね

こ

い

す

絵

シ

ー

ト

お子さんの耳に関するアンケート
お子さんの名前（）

お子さんについて当てはまるところを〇で囲んでください。

質問事項
１

家 族 、親 類 の 方 に 、小 さ い と き か ら 耳 の 聞 こ え の

いいえ は

い

いいえ は

い

いいえ は

い

ビ の 音 を 大 き く す る な ど 、聞 こ え の わ る い と 思 う い い え は

いわるい方がいますか。
２

中耳炎に何回か、かかったことがありますか。

３

ふ だ ん 鼻 づ ま り 、鼻 汁 を だ す 、口 で 息 を し て い る 、のどかれがありますか。

４

お答え

呼 ん で 返 事 を し な か っ た り 、聞 き 返 し た り 、テ レ
ときがありますか。

５

保 育 所 の 保 母 な ど 、お 子 さ ん に 接 す る 人 か ら 、聞
こえがわるいといわれたことがありますか。

６

話 し こ と ば に つ い て 、遅 れ て い る 、発 音 が お か しいなど、気になることがありますか。

７

あ な た の 言 う こ と ば の 意 味 が 、動 作 な ど を 加 え な
いと伝わらないことがありますか。

いいえ は

い

いいえ は

い

いいえ は

い

（参考）
３歳児健康診査における聴覚検査の留意事項
市町村においては、３歳児健康診査における聴覚検査においては、以下 の 事 項 に 留 意 の 上 実 施 す る も の と す る 。な お 、本 留 意 事 項 に つ い て は 、厚 生 省 心 身 障 害 研 究「 視 聴 覚 障 害 児 の 発 見 ・ 療 育 シ ス テ ム に 関 す る 研 究 」
によるものである。
1

目的
聴覚検査では、高度、中等度の聴力障害の発見を主な目的とする。
これによって発見される聴力障害は、先天性、後天性の感音障害及び伝音障害である。
2

実施
(1)

聴 覚 検 査 は 、保 護 者 に 対 す る 質 問 票 及 び 問 診 を 主 体 に 行 わ れ る ものである。
なお、参考として行う保護者による自己検査方法もあるが、この場 合 に は 、 次 の (3)を 参 照 と さ れ た い 。 ま た 、 本 検 査 は 、 聴 力 障 害の発見が目的であるので、ティンパノメトリーのみによって一次ス
クリーニングを行うことは目的に沿うものではないと考えられる。
(2)

質問票（アンケート）における留意事項は以下のとおりである。

ア

質 問 1 か ら 3 ま で は 参 考 項 目 で 、4 か ら 7 が 重 要 項 目 で あ り 、重要項目は１項目でも異常であれば難聴が疑われる。

イ

項目の 1 は、重要項目に異常があった場合、難聴の疑いが一層高くなる。
ま た 、項 目 2、3 は 、比 較 的 難 治 の 中 耳 炎 に な り や す い 状 況 に あることを推測するのに参考となる。

(3)

聴覚自己検査の留意点は次のとおりである。

ア

本自己検査は、“ささやき声”による検査である。

イ

本 自 己 検 査 は 、中 等 度 の 難 聴 の な か で も 50 デ シ ベ ル 以 上 の 比 較
的重い難聴の発見に参考となる。

ウ

保護者は、必ずしも、正しくささやき声を出すとは限らないので、必ず質問票と併用して判断する。

エ

６つの絵のうち２つ以上☓の場合は、難聴の疑いがあること。
なお、絵の内容を独自に作成する場合には、２文字あるいは３文字に統一し、発音が異なったものにすること。

（別添7）№（発行番号）

1歳6か月児
3歳児

健康診査 精密健康診査（判定相談）受診票

児童氏名及び
生年月日

平成
令和

年

月

日生

保護者氏名
居 住 地
有効期 間

令和

健康診査
（判定）
依頼要旨

令和

年

月

年
月
委託医師
（児童相談所長）

日 から

月

日 まで

日
殿

市町村長
（特別区長）
検査（請求）内容

印
所見又は今後の処置

点数点

医療保険等負担分 請求金額（自己負担相当分）
区 分
請 求(※審査決定)令和年月日
委託医師名 （自署もしくは記名押印）
印（判定員名）

計

切り取り線
No.(発行番号）契
印

1歳6か月児・3歳児精密健康診査費請求書

市町村長
殿（特別区長）
金円
上記のとおり（児童氏名）についての精密健康診査に要した費用を請求します。
委託医師

住所
氏名

（自署もしくは記名押印）

印

（注）
1

1歳6か月児精密健康診査及び3歳児精密健康診査を受けるときは、この票及び母子健康手帳を必ず定められた医療機関にお渡しください。

2

この票で1歳6か月児精密健康診査及び３歳児精密健康診査を受けるときは、無料で受診できます。（医療保険の適用者はこの票と一緒に保険証を提出してください。)

3
4

この票は本人以外は使用できません。
※の欄は記入しないでください。