当科における甲状腺手術について

地域医療支援研修会

耳鼻いんこう科油井健宏

甲状腺腫瘍について
 原因:不明なことが多い

一部遺伝

若年者の大量放射線被ばく

 ９０％が良性腫瘍
 症状:腫瘍増大に伴い前頸部の違和感、頸部腫脹
 診断:血液検査、超音波検査、穿刺吸引細胞診
 良性腫瘍:濾胞腺腫、腺腫様甲状腺腫、嚢胞嗄声
CTMRI

甲状腺悪性腫瘍について
 乳頭癌、濾胞癌、髄様癌、低分化癌、未分化癌、悪性リンパ腫
 乳頭癌が約90％と最も多い 一般的に乳頭癌の予後は良好で特に若年者の予後はよい。55歳未満では腫瘍の大きさ、頸部リンパ節転移の有無にかかわらず、遠隔転移がなければStage1
 未分化癌の予後は極めて不良
 濾胞癌と濾胞腺腫の鑑別は細胞診を行っても難しい
 治療方法:手術加療（葉切除、全摘、リンパ節郭清術）、放射線治療、薬物療法

当院での診断手順
 触診、超音波検査、甲状腺機能検査、穿刺吸引細胞診（FNA）、CT 超音波検査:10㎜以下→経過観察 （悪性を強く疑う場合は精査）
10㎜以上→穿刺吸引細胞診
 穿刺吸引細胞診:悪性、悪性の疑い→手術加療
30㎜以下、良性または濾胞性病変→悪性を疑う所見がなければ経過観察
30㎜以上、良性または濾胞性病変→手術加療を推奨
・悪性を疑う所見→超音波検査で石灰化の有無や腫瘤の形状が境界不明瞭、触診上硬い腫瘤
 30mm以上の良性腫瘍、気管、食道を圧迫している、縦隔まで進展している

超音波検査
良性腫瘍

悪性腫瘍

境界明瞭な腫瘤

境界不明瞭 内部不均一 石灰化

細胞診

異型の乏しい濾胞上皮細胞の小集塊、紡錘形を呈した異形細胞
核異形は顕著ではない

核形不正、核溝所見、核内封入体を認める。乳頭癌の所見

手術加療を行った69例

１統計

 2020年４月から2022年12月までに手術加療を行った69例
 年齢

平均57歳

23歳～89歳

 女性52名

男性17名

 みつかった経緯
偶発的28

健診

19

腫瘤自覚12甲状腺疾患フォロー中4嗄声

3フォロー中増大3手術加療を行った69例

2病理

手術施行症例

69乳頭癌

31

腺腫様甲状腺腫

24濾胞腺腫10バセドウ病

2濾胞癌

1悪性リンパ腫

1高分化腫瘍

1非浸潤性濾胞型腫瘍

1

合計

71

内2例が腺腫様甲状腺腫+濾胞腺腫の組み合わせ手術加療を行った69例
細胞診施行症例265

手術施行症例

69乳頭癌

31腺腫様甲状腺腫

24濾胞腺腫10バセドウ病

2濾胞癌

1悪性リンパ腫

1高分化腫瘍

1非浸潤性濾胞型腫瘍

1

合計

71

3術式
乳頭癌31例の術式

葉切除

20例

葉切除+左ND

1例

全摘

1例

全摘+片側ND

6例

全摘+両ND

2例

全摘+片側ND+縦隔D

1例

手術加療を行った69例の統計

3FNA

 細胞診を施行した症例:61例
 細胞診を施行していない症例:8例
バセドウ病2例

他院で診断がついている2例

細胞診

病理 良性

良性または濾胞性病変

穿刺困難4例

病理悪性合計

21829

検体不適正

628

悪性01414悪性の疑い

3710合計303161

症例1小結節

 70歳 男性
 現病歴:心房細動、脂質異常症で近医通院中。頸動脈エコーを行ったところ甲状腺右葉に結節を認めた。
10㎜程度の結節であったが境界不明瞭、内部に石灰化を認め乳頭癌の可能性も考えられるため紹介となる。
 既往歴:心房細動、脂質異常症、人工股関節置換術
 乳頭癌疑いにて精査 血液検査 TSH:1.520 FreeT3 2.72

FreeT4 1.38 サイログロブリン104↑

画像所見

細胞診の結果、悪性。
左葉に腫瘤なし。頸部リンパ節腫脹もないため甲状腺右葉切除術を予定

診断
 大きさ9.5㎜×9.5㎜ 甲状腺乳頭癌と診断。 pT1a、pEx0

術後2年再発なし

症例2気管偏移 53歳 女性
 現病歴:健康診断の胸部Xpにて気管偏移を指摘され近医を受診。超音波検査
にて甲状腺に腫瘤を認め紹介となりました。
 既往歴:貧血
 血液検査:TSH:1.435 FreeT3 3.08 FreeT4 1.46

サイログロブリン13800

超音波所見左葉右葉細胞診を2回、計4回施行するも診断には至らず。

CT所見

診断
 病理診断:乳頭癌様核所見を伴う非浸潤性濾胞型腫瘍
 腫瘍増殖形態からは濾胞腺腫。細胞所見は乳頭癌に類似する部分もみられた。
CK19は限局性に弱陽性～陰性。MIBー１は５％未満。
 乳頭癌と確定する所見はないが、類似した細胞所見があり非浸潤性の濾胞腺腫の形態をとっている腫瘍ということで乳頭癌様核所見を伴う非浸潤性濾胞型腫瘍
NIFTPと診断。
 サイログロブリン13800→299→160
 術後３年 経過良好

症例3
 79歳

縦隔腫瘍
男性

 現病歴:関節リウマチにて通院中の近医で頸部痛精査にてMRI撮影したところ上縦隔に腫瘍性病変を認めた。関節リウマチにてMTXを内服しているため悪性リンパ腫を疑われ当院呼吸器内科に紹介。当科に生検依頼となる。
 既往歴RA、頚髄症、腰部脊柱管狭窄症、胆のう結石
 血液検査:TSH1.519

FreeT3 2.79

FreeT4 1.42

サイログロブリン 177↑

超音波所見右頸部

甲状腺細胞診:乳頭癌

左頸部

CT所見

甲状腺乳頭癌、両頸部リンパ節転移、縦隔リンパ節転移 T４aN1bM0

手術、診断 甲状腺乳頭癌、両頸部リンパ節転移、縦隔リンパ節転移 T４aN1bM0
 治療方針 甲状腺全摘+両頸部郭清術+開胸縦隔リンパ節郭清 呼吸器外科と合同
 手術時間５時間２３分 出血量489ml
 病理診断:乳頭癌25×18mm pEX1、pT3pN1b リンパ節転移:29個
 術後２年 経過良好

症例４ 巨大腫瘤
 63歳 男性
 現病歴:3年以上前から頸部腫瘤を自覚。増大傾向があり近医受診され精査目的に当院に紹介となる。
 既往歴:急性肝炎 喫煙 身体所見:左頸部に70㎜ほどの柔らかい腫瘤を触知。可動性良好

CT所見

超音波所見細胞診:嚢胞内容液の所見、核異型は顕著でなく嚢胞壁細胞
意義不明な異型あるいは意義不明な濾胞性病変

手術、診断 甲状腺左葉切除術
 かなり大きな腫瘍であり、皮膚切開がかなり大きくなってしまった。
 胸骨裏面まで腫瘍は進展していたが、用手的に頸部から摘出可能であった。
 病理組織診断:腺腫様甲状腺腫

症例5
 70歳 女性
 前医にて1年以上前から咽頭痛がありMRIを撮影したところ甲状腺右葉に腫瘤を認め紹介となる。
 既往歴:花粉症 リウマチ
 血液検査: TSH:0.543↓ FreeT3 3.95 FreeT4 1.56

サイログロブリン22

超音波所見甲状腺右葉に境界不明瞭な20㎜ほどの結節細胞診:軽度の核の腫大、核溝様の所見
意義不明な異型 意義不明な濾胞性病変

CT所見

甲状腺右葉下極に低吸収域
超音波にて境界不明瞭な腫瘤であり悪性腫瘍の可能性も考慮し甲状腺右葉切除術を予定した

診断
 術中所見:甲状腺右葉下極の結節周囲は癒着が強く、リンパ節も腫脹していた。
副甲状腺とも癒着しており、合併切除した。
 病理診断:腫瘍性病変は確認されず。亜急性甲状腺炎が最も疑われる所見。
 TSH:0.543↓ FreeT3 3.95 FreeT4 1.56

サイログロブリン22

 炎症のピークを越えた時点での採血結果であったと考えられた。

まとめ
 甲状腺腫瘍は無症状のことが多く、偶発的に発見されることが多い。
 細胞診で良性の結果でも手術加療で悪性と診断されることもありフォローが必要。

 藤田医科大学本院にて2020年11月から内視鏡下甲状腺手術、2022年3月からロボット支援下甲状腺手術が開始となっております。（自由診療） 2020年４月から2022年12月までに手術加療を行った69例
2023年1月～2023年11月まで47例
 これからもご紹介よろしくお願いいたします。
 ご清聴ありがとうございました。