認知症ケアパスを生かして共につくる
認知症地域包括ケア

諫早市健康福祉部高齢介護課

岩本節子

Ⅰ 自治体概要
人口137,203名（H31.3.1)

65歳以上人口40,087名

高齢化率

2９．１%

第7期介護保険料

71,640円（月5,970円)

要介護支援認定者数

7,239名要介護支援認定率

18.3％(H30.３月末日)

日常生活圏域数

15圏域

包括数

直営：１

委託：４

認知症地域支援推進員数：５名（うち行政：２名専任・３名兼務、直営・委託０名）
地域の特徴：
平成17年3月に1市5町が合併し新諫早となる。将来都市像「ひとが輝く創造都市・諫早」
長崎県の中央部に位置し、東は有明海、西は大村湾、南は橘湾と3方が海に面し、北は多良岳の秀峰を仰ぎ4本の国道と、JR、島原鉄道が交わる交通の要所。市の中央部を流れる本明川は、市街地を通って有明海に注ぎ、下流の諫早平野は県下最大の穀倉地を形成している。肥沃な丘陵地帯はみかんや野菜の特産地である。

諫早市民栄誉賞の内村航平さん

第７期介護保険事業計画におけるこれまでの認知症施策は、ともすれば認知症の人を支える側の視点に偏りがちであったという観点から、認知症の人やその家族の視点を重視することを認知症施策のすべてに共通する理念として取組を進めます。
本市では、認知症の人の意思が尊重され、人生の最期まで住み慣れた地域で自分らしく暮らし続けることができることを目指し、認知症になっても困らないよう、なじみの暮らしやこだわりを記入する「いさはやオレンジ手帳」や、認知症の人がよりよい医療や介護をうけるための「オレンジ連携シート」を、医療・介護・地域の関係者とともに作成しました。今後も引き続き、これらの普及を図るとともに、以下の課題について重点的に取り組みます。

地

域

本人・家族
介護施設

地域住民

小・中学
生等

商店

企業

医療関係
者

医療機関

介護関係
者

包括
総合相談

ケアマネ

本人・家族

介護サービス
事 業 所

連絡

情報提供

地域包括支援センター

認知症サポーター養成講座
認知症講演会
オレンジ手帳・オレンジ連携シート普及
いさはやオレンジ手帳書き方講習会
認知症関係医療機関の周知
相談窓口の周知
オレンジにこにこミーティング
出前講座など

市高齢介護課認知症疾患医療センター

認知症キャラバン・メイト
包括

介護・医
療関係者

認知症の人と
家族の会

介護
相談員
高齢介護
課職員

医師

歯科
医師

○所掌事務
認知症の理解促進に関すること
訪問
ケア
通所
薬剤師
看護師
マネ
職員

ｿｰｼｬﾙ
ﾜｰｶｰ

作業
療法士

連合
婦人会

市認知症対策推進会議

認知症の人と家族の会

ｸﾞﾙｰﾌﾟ
老人
民生
ﾎｰﾑ
クラブ
委員
・包括 ・事務局 市高齢介護課

市高齢介護課・地域包括支援センター

1●認知症を正しく理解する町の応援者である｢認知症サポーター｣を養成するとともに、医療・介護関係者が早い段階で認知症に気づき受診につなげたり、本人や家族が身近に相談できる地域の人が相談機関につなげられるような環境づくりを行う。

「認知症初期集中支援チーム」

○確定診断

評価

○専門医療相談対応
○連携推進

指導・助言

報告

指導・助言

報告

連携

かかりつけ医複数の専門職が訪問し、アセ ス
メント、家族支援などの初期の支援を包括的、集 中的に行い、自立生活のサポー トを行う

専門相談・相談業
務、医療・介護・地域住民との連携認知症初期集中支援チーム員会議

報告

（認
認知
知
症症
対初
策期
推集
進中
会支
議援
）検
討
委2
員 7
会

●早期発見・早期診断・早期対応のため、「認知症初期集
中支援チーム」を設置し、認知症専門相談と連動し、受診
行動や介護サービス利用に結びつかない人などに支援の方向性を検討する仕組みをつくり、関係機関（者）と連携した支援に努める。

市高齢介護課

本人・家族

認知症疾患医療センター○行動心理症状への対応

医療機関○治療・対応

介護保険施設

認知症の人や家族の視点の重視○身体合併症への対応

認知症疾患医療センター

認知症専門医療

地域密着
型サービ
ス

○行動・心理症状への対応等
地域包括支
援センター

○専門医療相談○電話相談
認知症専門医療機関 連携

本人・家族

○地域ケア
会議

○相談対応

居宅介護支援

医療機関
在宅サービス事
業所

地域住民

○対応

居宅介護支
援事業者

市高齢介護課

相談

認知症専門嘱託医の配置
認知症地域支援推進員の配置○専門相談・相談〇認知症カフェ情報提供〇医療・介護サービスや地域の支援機
関をつなぐコーディネート機能○成年後見利用推進事業○徘徊高齢者見守り事業など

連携

在宅介護サー
ビス事業者

相談

包括支援
センター
総合相談

認知症の人と家族の会○つどい ○相談オレンジ連携シートや認知症ケアパスの普及 多職種協働研修 等の実施
認知症専門嘱託医の配置

認知症地域支援推進員の配置

関係者への専門相談対応

医療機関・介護サービスや地域の支援機関をつなぐコーディネーター

地域住民

認知症対策推進会議○所掌事務
認知症における医療と介護の連携

3●医療関係者や介護関係者がそれぞれの役割を理解するとともに、医療と介護の連携を強化できるよう個々人のケア
パス「いさはやオレンジ手帳～オレンジ連携シート」や地域のケアパス「認知症ケアパス」の普及するために、多職種協働研修や出前講座などを実施する。

○相談 ○窓口を紹介

認知症対策推進会議

地域密着
型サービス

介護保険
施設

相談

相談

所掌事務 その他、認知症対策の推進に関すること

7●さまざまな機関や地域住民と連携し、見守り体制を強化するとともに、当事者の視点をふまえた、徘徊・見守り
ネットワークづくりや認知症カフェ、若年性認知症・権利擁護などの取組等を行う。

Ⅱ

今回の報告
活動の中の位置づけ 「認知症ケアパス」

個々人のケアパス（ミクロのシステム） と 地域のケアパス（マクロのシステム） で構成
地

域

地域住民

本人・家族
小・中学
生等

商店

企業

医療関係
者

介護関係
者

認知症サポーター養成講座
認知症講演会
オレンジ手帳・オレンジ連携シート普及
いさはやオレンジ手帳書き方講習会
認知症関係医療機関の周知
相談窓口の周知
オレンジにこにこミーティング
出前講座など

認知症キャラバン・メイト
包括

介護・医
療関係者

認知症の人と
家族の会

介護
相談員
高齢介護
課職員

市認知症対策推進会議
医師

歯科
医師

薬剤師

ｿｰｼｬﾙ
ﾜｰｶｰ

作業
療法士

連合
婦人会

認知症の人と家族の会○所掌事務
認知症の理解促進に関すること
訪問
ケア
通所
看護師
マネ
職員
ｸﾞﾙｰﾌﾟ
老人
民生
ﾎｰﾑ
クラブ
委員
・包括 ・事務局 市高齢介護課

市高齢介護課・地域包括支援センター

発症予防

1

発症初期

急性増悪
期

中期

人生の最
終段階

容態の変化に応じて医療・介護が有機的に連携し、適時・適切に切れ目なく提供するために１．認知症ケアパスの作成年度
個々人のケアパス

地域のケアパスその他 （関係者など）

平成２４年度いさはや
オレンジ手帳情報共有ツール作成ワーキ
ング設置

平成２５年度

オレンジ
連携シート

認知症対策推進会議改変
認知症専門嘱託医配置
認知症地域支援推進員配置

平成２６年度

諫早市
認知症ケアパス

会議構成団体の協力
オレンジにこにこミーティ
ング
地域住民・介護・医療機関

平成２７年度

地域包括ケア推進体制
介護予防日常生活支援推進会議・在宅医療介護連携推進会議等との連携

平成２８年度

認知症初期集中支援チーム

平成２９年度

地域別
認知症ケアパス諫早市認知症ケア
パス完成
平成３０年度

共通版認知症ケアパスに改変・地域別認知症
ケアパスを追加

2 個々人の認知症ケアパス(１)作成に至ったきっかけ〇認知症サポーター養成講座など普及啓発に取り組んでいたが不十分であった。
地域住民・関係者のグループインタビューをふまえ、各々の役割を整理したところうまくいっているとはいえなかった。
実態把握・課題抽出〇団体との協議の場で、市町合併前に実施した「情報共有ツール（あんしんノート）のモデル事業を引き継いでほしい」と意見が有り。 団体の意見〇第５期（H２４～H２６年度）介護保険事業計画に盛り込む

実施計画

参考：連携体制の構築、情報共有支援を進めるうえでの現状と課題～H24認知症の人を見守り支援する連携ツール作成に伴うワーキングにより役割と課題をまとめた～

地域
役割：認知症を正しく理解し、人間杖となる。
現状：・認知症サポーターとなり、認知症を正しく理解し、認知症の人を見守っている。
・見守りネットワークやいきいきふれあいサロン活動を通して、認知症の人への支援を行っている例もある。
・認知症症状で物とられ妄想があると、見守りする住民が、自分にも降りかかるのではと避けてしまいがちである。
・独居の場合、隣人が認知症症状に気づく場合も多いが、家族へ伝えにくい。家族に伝え、関係が悪くなることもある。
・認知症症状が近所のうわさ話になり本人を追いつめることがある。
課題
住民への認知症の正しい理解を進めているが、偏見をなくすためには、更なる理解が必要である。

役割：
ケアプランのもとサービスを提供する
介護情報周知サービスを提供：認知症の人が安心できるよう 笑顔で接し、話を引き出す。
ＱＯＬの向上 興味のあること・趣味を介護メニューに加える。
現状：
・ケアにつなげる前に、家族に認知症だということを認識してもらうことが 難しい
・ケアマネが、認知症の事例を抱え込みがち・生活史をふまえたケアを実践したいが、子どもも知らない・サービス選択など認知症の人の意志がわかりづらい・サービス計画がドタキャンになることが有
・連携は大切。ルールづくり（システム）が必要
課題：認知症の人の意向に沿ったケア計画の作成と実施
役割：
診断し治療する。 認知症相談やリハビリ。健康管理、身体等機能低下をしない看護。介護者や家族へのケア（必要時他機関との連携）。生きることへの支援
現状：
・高齢者との長いつきあいから、認知症状に気づくが、関係機関がわからず連携できない。
・診断は早ければ早いほうがいいが遅いことが多い・治療に必要な情報を入手するのに時間がかかる
課題：早期診断・治療・必要な情報の共有

役割：普及啓発、相談業務、認知症施策推進、
現状・課題①症状があっても受容できない場合、ケアや治療がうまく運ばないことがある。→課題：「認知症医療や介護につなげるまで、又認定を受けてもサービスにつながらない場合の支援体制」②認知症の行動心理症状で家族が疲れて、初めて、入所・入院の目的で相談に来ることがある。
③包括の知名度が高くなり、遠隔地の子等からの相談対応ができてきている。→課題：「地域住民への認知症の普及啓発」 「医療・介護の連携」「認知症の専門窓口」

グループインタビュー結果から職種間や地域住民との連携が重要とわかった

（２） 内 容
情報共有ツールを二つ使いケアの流れを円滑にする
対象

内容

その他

いさは
やオレ
ンジ手
帳

65歳以
上の市
民

･認知症になったときに 平成24年度
情報共有ツール作
備え記載するもの･正しい理解を得るため 成ワーキングにて作成のものでもある。

オレン
ジ連携
シート

認知症
診断を
受けた
人

・安心して生活できるための情報共有・介護者が病状を理解し疲弊しないためのものでもある。

平成25年度
認知症対策推進会
議にて作成

（３）諫早市における個々人のケアパス（情報共有ツール）の特徴①情報共有ツールは２つ「いさはやオレンジ手帳」と「オレンジ連携シート」
情報の記入は、「認知症になってからでは遅い」という認知症の人と家族の会委
員の意見から、認知症に備え記入する「いさはやオレンジ手帳」が出来上がった。
②医療と介護と地域が連携するための「いさはやオレンジ手帳」
地域住民同士で話し合いながら記入する「いさはやオレンジ手帳書き方講習会」
は、将来へつなぐもの・ 普及啓発を兼ねるものであり、認知症に理解のある地域を創るためのもの。
「集会で実施することでうまく活用できる」

老人クラブ委員の意見「認知症の教育は防災訓練のように、繰り返し・繰り返しする必要がある」
連合婦人会委員の意見「高齢者がオレンジ手帳を持ってきたときに了解できる体制を創る」
訪問看護ステーション協議会委員の意見③介護者教育の一環として進める「オレンジ連携シート」
・介護者の発信力を高め（介護者教育の一環）、家族も含め情報を共有する視点で作成するもの・いさはやオレンジ手帳の記載を基に、知っていることを家族が記入。介護職や医療職が気づきを追加する オレンジ手帳から連携シートへと流れるように…。

④それぞれの役割を尊重（確認）するツール
・「連携シートに関わる機関の役割を調整しないまま実施すると、誰が記入するかで連携ができなくなることも。モデル事業を実施してほしい。」介護支援専門員連絡協
議会の意見を受け、モデル事業にて検討し、作成した・作成後は、多職種協働研修やつながるミーティング、認知症対策推進会議委員が属する団体での説明会により普及し、馴染みのシートになるように工夫している。
⑤記入しやすく、保管しやすいものを検討
・いさはやオレンジ手帳：センター方式を参考「いざというとき（認知症になったとき）にしまい場所がわかるように、仏壇の引き出しに入るサイズにしてほしい」老人クラブの意見・オレンジ連携シート：パーソン・センタード・ケアやひもとき手帳を参考「取り外し可能ですこしづつ増やせるように。いつの時点で記入したかわかるように」医師会委員の意見作成にあたっては、まず、会議で案を作成し、構成団体で2年間に渡り、協議、再度検討。その後、使用感アンケートやモデル事業を通じ、再度会議で検討し作成した。

いさはやオレンジ手帳

オレンジ連携シート「馴染みのシート」になるために・・・

記入日
記入者

年

月

日

～その１～
本

人
本人氏名

生年月日
明治 ・ 大正 ・ 昭和

（フリガナ）

性別

血液型

生活リズムを、下の表に書いてみましょう。
4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

0

2

4時

男 ・ 女
年

月

自宅電話番号日住

おもな介護者（キーパーソン）
氏
名
続柄

所

住

自宅電話番号

所

携帯電話番号

あてはまるものに○を付けましょう。 できる項

職場電話番号目

手伝いがあれば

チェック

できない

こだわり・方法・手伝いの内容

起きる
他の介護者

移動・移乗
氏

続柄

名

住

自宅電話番号

所

携帯電話番号

トイレ

毎
日
の
リ
ズ
ム

職場電話番号

要支援・要介護認定状況
被保険者番号

要介護
状態区分等

有効期間
年
年
年
年
年

診断名

着替え
身だしなみ（洗顔・整髪）

月
月
月
月
月

日
日
日
日
日

～
～
～
～
～

診断を受けた医療機関

年
年
年
年
年

月
月
月
月
月

診断を受けた時期
年

記入日
記入者

【いまの家族構成】
本人

―

年

月

月頃

日

配偶者

11

落ち着かない１

盗られたなど被害妄想がある

12

徘徊する

２

状況に合わない話をする

13

家に帰るなどの言動を繰り返す

３（ないものが）見える、聞こえる

14

ひとりでは危険なのに外に出ようとする

４

気持ちが不安定15

外出するとひとりでは戻れない

５

夜眠らない

16

不要な物をあつめる６
７

荒々しい言い方や振る舞いをする
何度も同じ話をする

17
18

火を安全に使えない物や衣類を傷めてしまう

８

周囲に不快な音を立てる

19

排泄物に触れてしまう

９

大きな声を出す20

食べられないものを口に入れる

10 声かけや介護を拒む
内容

21

その他（

事

服

薬

入

浴

口の手入れ
睡

眠

買い物

家
の
仕
事

料

理

留守番
掃除・ゴミ出し

記入日
記入者

年

月

日

金銭管理
管
家族の誰かが認知症になったとき、誰しもショックを受け、とまどいます。し理
諸手続き

認知症の人は、介護する人からみると「困った」言動をすることがあります。
しかし、それは認知症の人からのＳＯＳかもしれません。今のさんに、次のような言動はありませんか？あてはまると思う番号に○をしてみましょう。
（複数回答可）

日
日
日
日
日

食

）

家族や関係者が、連絡したいことをご記入ください

かし、認知症に対する理解が深まるにつれて、「あるがまま」を受け入れられるよ
うになります。
会 話
認知症の人の家族の多くは、下記の４つのステップを経験します。

交
流

ステップ１

年月日

電話応対
ステップ２

近所付き合い・ 健
活
とまどい・否定
動 康

通 院
混乱・怒り・拒絶
趣味・教養活動

以 前 の 本人 か ら は
考 え ら れな い よ う
な 言 葉 や行 動 に と
まどい、
「こんなは
ずはない」
と否定し
ようとします。

本人にどう向き合ったらよいのかわからず混乱したり、本人を責めたり、拒絶したりします。疲れ、不安、絶望感におそわれやすいもっともつらい時期です。

ステップ３

割り切り
医療・介護などのサービスを上手に利用すれば、家族でなんとか乗
り切っていけるのではないかというゆとりが生
まれ、負担感は軽くなります。

誰から 誰へ

内

容

確認者
サイン

ステップ４

受

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

容

認知症に対する
理解が深まり、本
人のあるがままを自然に受け入れられるようになります。

今は、どのような気持ちですか？下の欄に書いてみましょう。

上のようなことは、もしかすると、次のようなことが影響していませんか？
思い当たる思う番号に○をし、その内容を書いてみましょう。
１

病気や薬の副作用など

５周囲の人のかかわりかた

２

体の痛み・便秘・不眠・空腹などの苦痛

６

住まい・器具・物品などによる居心地の悪さ

３

悲しみ・怒り・寂しさなどの精神的苦痛、 ７
または本人の性格

４

音・光・味・におい・寒い、暑いなどの苦痛となる刺激８

気持ちや行動と現実とのズレ介護の中で、思わず『笑ってしまった、心がほっこりした』エピソードはありませんか？自由に書いてみましょう。

生活歴・習慣などのなじみのある暮らし方と、現状とのズレ

ほっこり
エピソード

内容

/

参考：オレンジ連携シート/

４．地域のケアパス（１）作成経過≪オレンジ
にこにこミーティングとは≫認知症になっても住み慣れた地域で安心して暮らせるよう、諫早市共通版認知症ケア
パスを使って、地域住民、医療・介護職それぞれの立場でどのような支援が出来るか話し合いました（以下ミーティングと表記）

H２５多職種協働研修アンケート結果等「皆が協力しないとうまくいかない」 医 療 職「その方の気持ちと家族、サポートする専門職の気持ちを合わせることは難しいと思いまが、その中でもその人らしく生きていくことを模索していきたいと思います」

諫早市共通版認知症ケアパス作成
平成26年度認知症講演会で住民の声を加えて周知

平成26年度ミーティング開催地区
モデル地区３地区（明峰地区、
長田地区、北諫早・中央地区）

介護職「地域の方が積極的に見守り活動をされていることを改めて理解し、その活動をその後につなげていくための支援をしていかなければと痛感しました。」

地域住民「それぞれの立場で親身になって対応しようとする気持ちがわかり、頼もしくもあり、安心しました」「認知症は決して他人ごとではありません。正しい知識を普及させることが必要だと感じました」

認知症対策推進会議

平成27～28年度ミーティング開催
市内９箇所で開催

オレンジにこにこミーティングにご出席いたただいた
延べ843名の声をまとめました。

平成29年度

認知症対策推進会議での論議・意見照会

（２）諫早市における認知症ケアパス（地域のケアパス）の特徴

作成中①認知症ケアパスは２つからなる
市全域の「諫早市共通版認知症ケアパス」と市内12箇所で開催したオレンジにこにこミーティ
ング」に出席した住民の声や医療・介護関係者の声をまとめた「地域別認知症ケアパス」で構成②誰もが使える（安心できる）認知症ケアパス・活用方法フローチャートを入れて、使う人ごとに活用が多いページを示す（歯科医師会委員）
・共通版を出発点に、１地域住民 ２医療介護機関３市など行政を番号・色で統一感を出すと選びやすい（専門医）・表現方法に工夫を。インデックスを入れる（医師会委員）
・不安な声や未解決な問題は主旨がゆがまない範囲で完結に記載（通所協委員）③当事者と家族、住民、専門職、市がお互いを知るためのもの。
・地域別ケアパスで、当事者・家族・地域の住民の声を知ることができる。
「気になったときには、手を差しのべていいんですね（語らん場参加者）」「住民のかたが温かく見守ってくださっていることがわかりました（介護支援専門員）」
・活用方法フローチャートを見ることで誰が何に困っているかわかる（認知症当事者）④認知症の事がこの一冊で完結する・共通版・地域別ケアパス・利用例にある「資源の番号」が「５認知症の人と支えるご家族の支援」のサービスや地域毎のサービス先一覧とリンクし相談業務がこの一冊で完結できる(相談員）
・認知症の勉強ができる便利帳やね（介護家族）⑤相談先をつどつどに記載。
・介護家族は今も昔も同じ。相談先を探している（認知症の人と家族の会委員）⑥当事者の可能性を引き出すツール
・料理好きな当事者と一緒に手ばかり栄養教室へ参加するきっかけとなった（民生委員）

諫早市共通版認知症ケアパス

認知症ケアパス活用例

Bさん 80代男性。独居。
地域の老人会や一人暮らし
高齢者の集い等にも積極的③ 3-1いさはやオレンジ手帳・3-2オレンジ連携シートに参加。浪費があり。
② 3-6認知症初期集中支援チーム〇1，2年前から物忘れが見④ 3-4地域包括支援センターられるようになり、同じ食⑤ 3-13任意後見制度
品を大量に購入しては冷蔵⑦ 2-9 デイサービス庫の中で腐らせてしまって① 1-3 地域での住民活動（老人クラブ ・一人暮らし高齢者の集い）
いた。また、パチンコ店に毎日のように通っており、
自 宅「以前は数千円で止めてい⑥ 2-4介護支援専門員
たが、金銭管理が出来ず数① 2-1かかりつけ医(物忘れ相談医）
万円単位で浪費するように① パチンコ仲間･隣人･民生委員なった」と娘から市へ相談① 娘があり。
〇認知症初期集中支援チーム員訪問
チーム員：娘に主治医へ認知症のことを相談するよう助言
きづき

初

期

中期

認知症を有するが日常生活は自立

認知症の疑い誰かの見守りがあれば日常生
活は自立

日常生活に手助け・介護が必要

わたしの希望Q O Lの向上
わたしの
こだわりを

参加・役割
自分も一緒に参加したい

生活支援・介護
自分ができることは自分でしたい

住まい・住まい方 落ち着くところで生活したい住まいと住まい方

老人保健施設（）特別養護老

安否確認・見守り
いざというときに、見守って ほ
しい

早期診断・早期対応
適正治療と服薬管理が大事！

家族の支援
家族には笑顔病・医院、歯科医院、薬局

楽しいところで、そこで知り合いになった人もいる

主治医：認知症が進行しているようですね

チーム員：娘へ、金銭管理の対策として公証役場を紹介。公証役場で任意後見の手続きをされる（Ｂさんのその後）〇パチンコ店から通所介護サービスへ
娘とチーム員が支援を進めている最中、通っていたパチンコ店が突如閉店。そこで、パチンコ店に行く代わりにデイサービスの利用を勧めてみると、「楽しいところだったら行ってもいい」と本人。
地域包括支援センターにつなぎ、介護支援専門員(ケアマネ)と相談し、デイサービスを体験利用。他の利用者との会話も弾み楽しく過ごされる。「良かところ。教えてくれてありがとう」と本人。その後、本格的にデイサービスに通われながら、自宅での生活を続けている。

Ⅲ 認知症ケアパスの作成・普及を通じた課題解決への活動(１)誰とどのように進めてきたか
項目
市
認
知
症
施
策
で
の
取
り
組
み

対象

方法

H21～講演会や認知症サポーター講座

市民・専門職周知

H23～認知症多職種協働研修

専門職

実技

H25～オレンジ手帳書き方講習会

市民

実技

H26～医療・介護専門団体への出前講座

医療・介護職周知

H28～認知症初期集中支援チーム、訪問・相談

市民・専門職

実技

H26～28 オレンジにこにこミーティング（地域毎の認知症ケアパス作成のため実施）

市民・専門職周知

H30～認知症SOS模擬訓練

市民・専門職

実技・体験

市
包
括
取的
り支
組援
み事
業
で
の

H27～地域ケア会議

配
（付
協
者力
）機
関

H26～介護サービス事業者
H28～薬局・医療機関
H28～市民（民生委員・老人クラブ・サロンボランティア等）
H30～認知症カフェ事例のよって活用

H27～一般介護予防事業

市民

実技や周知

H28～在宅医療介護連携推進講演会

市民

周知

H28～生活支援体制整備第２層協議体「介護予防と生活支援の語らん場」

市民・専門職周知
自己紹介に活用

H29～介護予防ケアマネジメント・サービスC

総合事業対象者

マネジメントに活用

市本庁（HP、認定結果等の機会に周知しつつ配付）・支所・地域包括支援センター

（２）本人視点を生かした30年度取組①認知症の人の心の声アンケート
本人視点に盛り込んだ認知症ケアパスを作成にむけて本人の声（意見）の把握
認知症対策推進会議での協議を経て認知症地域支援推進員、介護支援専門員、グループ
ホーム職員、認知症専門医療機関がアンケート用紙にて聴き取りを実施。
認知症の人の声（カテゴリー化したもの）
中期

初期

後期

私のことは私が決めたい

私抜きで決めないでほしい

笑顔が嬉しい、できる事を続けたい＊進行しないように気を付けて物忘れ対策をしている＊できることがいっぱいある＊楽しみがある＊役に立ちたい。できる事があれば手伝いたい。
＊今が幸せだと思う＊忘れても大丈夫＊気に入ったよ！安心できるよ。
＊できることがある、手伝いたい。
＊希望がある＊安心できる、一緒にいたい。
＊希望や幸せがある＊やりたいことがある。
＊わからないとこは手伝ってもらう「わからんごとなりよっと。
「迷惑かけていることはわかっている。
思い出せなくてごめんね。」
だから〝ありがとう“〝ごめんね”と伝「昔は私がガミガミ言っていたわ。
えている。」
今は立場が逆転してしまった…」
周囲への要望「 わたしを理解し、寄り添ってほしい・・・。 」

寄り添っていてほしか・・・

気分が乗らない時もあるし、疲れやすくなった。無理をさせないでほしい。

しっかりと伝えたい。ゆっくり
待って聞いて大切なものがそばにないと不安になります。
一緒に探してほしい。

やっぱり家がいい。

理解してもらえたらありがたいな

今日より“今”どうしたらよいか教えてほしい。

食事もトイレも入浴も私のタイミングやペースがある。いきなり触れられたり、無理にされるとびっくりします。

ゆっくりひとつずつ説明してほしい。
弱った姿は見せたくない。しかし、これまでどおり皆と集いたい。

用事や片付けを一緒にしてくれると助かるできていたのに、今はできない、
分からない。苛立つ。泣きたい位に不安になる。

頭が真っ白になって不安で怒鳴ってしまう。
温かく見守ってほしい。

私抜きで決められるとわからなくなる。私の気持ちを尊重して。

自分で思うようにできない歯がゆさをわかってほしい。

昼寝の後など、誰かが側にいてくれると尋ねられるので安心。

怒られてばかりはきつかよ。死んだほうがましと思うこともあるから優しく笑ってください。

自由に話したい。会いたい人に会いたい。
役割を持つことがいいと決めつけないで自分でしたいし、出来ると思うから私なりにやっている。危険だと何でも禁止しないで見守って。

通所にはずっと通いたい

ひとりが怖い。必要としてほしい。
誰か来て話しかけてくれるのを待っています。
時間をかければできることがいっぱいある。

延べ１０００名強の声が集まりました。

①認知症講演会
第2部 会場参加型パネルディスカッション

参加者へ質問：認知症になったら告知してほしい「認知症になったらどうやって暮らしていけば良いかという話を伺ったところだったので、自分が告知を受けることで取り組みができるのかな、と思いました」「周りからケアしてほしいと思い〝はい〟としました」

参加者へ質問：認知症になったらオープンにする『やっぱりわからないんですけれども、色んな話を進めていくうちに、自分がなった場合は地域の方に言ってサポートしてもらう方がいいのかなと考え方を変化しています。』『どうせなったんやったら、オープンにして、わがままも活かして生きていきたいと思う。』『わからんなあ』

参加者へ質問：認知症の人にやさしいまち、諫早を目指したい

②認知症SOS模擬訓練

・・・「認知症の人の気持ち体験を入れる」

目的：認知症の人が迷わない安心して外出できる地域に向けた取組。
迷い人の捜索訓練にならないように、声かけによって本人が安心できる形でしかるべきところへつなぐ〇捜索から始まるが捜索だけに終わらない。
〇もしこのような人がいたら、捜索依頼が出ている・いないに関わらず、声かけを行っていけるように練習することも必要 → そこでいさはやオレンジ手帳を活用し、認知症の人の気持ち体験を実施する

私が85歳になった時･･･「いさはやオレンジ手帳」自分史シートを記入して認知症の人の気持ちを体験します
周りの人には
こんなふうに接してほしいな

目を閉じて想像してみましょう
どんなかかわりをしてほしいですか？

③認知症多職種協働研修
本人視点の認知症ケアの流れになるために私たちができることとは何か（1）講演 「 自立支援を促すおたがいさんケア その先へ 」
株式会社あおいけあ代表取締役 加藤忠相 氏（2）講演 「 当事者視点の認知症ケア 」
日本認知症本人ワーキンググループ 福田人志 氏〇当事者の意見「認知症と言わなくても生活できることが１番の理想。笑顔で喋っているからいいんだと思われている。言いたいことは色々あるんだけど･･･。」⇒当事者の気持ちとケア職の気持ちのずれがあることも。
「病院では色々話すと、薬が増える。
言いたいことを言えない。伝えたくないことを家族が話す。」⇒家族ともずれていることも。
当事者が周囲へ気を使っていることも。

認知症本人目線
で感じたこと、気づいたこと、
見えたもの

介護職の声

本人の声

今日は元気なさそう

スタッフが忙しそうで声をかけられない。帰りたい
なあ。帰ろうかなあ。

レクレーションを楽しくやりましょう

同じことばかりでつまらん。他になんかなかとね。

お風呂に入って、すっきりしましょうよ

まだ来て１時間しかたたんとに、入らせるとね。
ゆっくりしたいとに。

脳トレで会場が沸く

やたら質問が多くて、間違ったら恥ずかしか

連絡帳を家に忘れたそう…。

何でも記録で監視されている。トイレ回数など書
かれるけん、もう持ってこん。

〇告知やカミングアウトについて

アンケート結果

講演会「認知症の告知の有無、立ち直りができるかどうか良い勉強になった」「私は認知症だと言われたら皆に知らせ知った貰い、周囲に見守られ生活できるのがいい」「認知症だとわかった方の生の声を聴けて自分を見つめなおすきっかけとなった。」「認知症について自分自身の偏見に気づかされた」「自身が認知症になったら…。と考えさせられた」「家族が本人の認知症を隠していると何もできない」〇先に認知症になった人への気持ち「認知症の人のお話をもっと聴きたかった」「話をきいてわかった」「症状は忍び寄る予感があり、福田さんの話はしみてきます。」「認知症の人の声を聴けてよかった。」 など

模擬訓練〇認知症の人への接し方が変わった 9割強〇どのように変わったとお感じになられますか？心配だったけど、ご本人の気持ちを尊重するようになる きがけて声をかける
見守る やさしく接する行動には何らなの意味や理由があると思う 介護する人をねぎらいたい「今回のような訓練を何度もしてほしい。」
認知症役の人を増やしてほしい。
「自分が認知症になったら…と多くの方が声かけ訓練をやりたい。
勉強されているので安心しました。」

研修会「当事者がどのように思ったり、感じたりしているか良くわかった」 生活相談員10年「してあげるケア」から「こういうことをしたら楽しいだろうなあ」介護支援専門員10年「福田さんの人柄が好きになった」 薬剤師

28年

当事者ならではの視点が面白い 社会福祉士

2年

利用者のことをもっと知りたい 看護師10年

もっと知りたい 保健師

1年

Ⅳ.さいごに（１）連携体制の構築、情報共有支援を進めたことで得られた成果
地域住民に対して① 普及啓発活動の効果もあり、住民の認知症への関心が高まってきた。地域包括支援セン
ターや市等の相談窓口へつながることが多くなった。
② 元気な頃から認知症に備え記入する「いさはやオレンジ手帳」（認知症対策推進会議作成）の普及が進むことで、認知症に対する偏見が和らいできている。
相談対応について
オレンジ手帳やオレンジ連携シートを用いることで、専門相談・推進員の相談対応や認知症
初期集中支援チームでの対応などが、実態に即したものとなり、相談体制を充実できた。
医療と介護の連携について①多職種協働研修や介護関係者・医療関係者の専門団体への説明、地域ケア会議などで、オレンジ連携シートを活用することで、それそれの役割や連携の重要性について普及啓発ができた。
②情報共有ツールをすすめることで、関係者がお互い顔の見える関係を望んでいることがわか
り、すすめることができた。
③専門相談や窓口相談、事業所で開催するミーティングなどで、介護職への個別の支援を行うこともできた。
④情報共有ツールの活用により、医療職や介護職が話すようになり、成功事例の報告が聞かれるようになった。
困難事例の対応認知症の方の運転問題や、徘徊、万引き、消費者被害などの案件も、地域包括支援センター
やケアマネと連携し解決に導くことができた。

（２）活動を進める上で推進員として心がけたこと困ったときに解消する方法
困ったとき
には
住民の力を
借りる

●医療従事者や介護職員が、認知症ケアに介護職員や医療
関心をが持っていただくよう、実態を把握す
従事者は、認知症
るとともにワーキング会議（平成２４年度）と認知症対策推進会議（平成２５年度～現在） の人を支援するためのメンバー
での協議を大切にしている＝よりよい支援を●活動やツールの名称、ツールの内容の表
迷った時には、 記が、本人にとって、やさしく、誰が見ても心 一緒に考えたい
温まる表現になるよう、アイディアを出しあっ認知症専門嘱て楽しみながら一つ一つ決めていっている。
託医に相談●認知症ケアパスが、他の取組（ステージ１～
４）とどのように、つながり、影響をしている 当事者や介護家族の声を大切にするかについて意識しながら取組を進める。
「誰が何にこまってひとつひとつの事
いるのか」
業は、認知症施
煮詰まったときには策推進全体流れ推進員間の意見交換の中の一部分
ケアマネから情報収集
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（３）今後の活動課題①介護と医療の連携、介護間の連携
・退院時、在宅介護、介護施設入所への移行時
職種ごとに異なる視点
関係者間でのアセスメント・援助目標の共有の必要性②早期対応が充分にできていない
・普及啓発を加速することも必要
・空白の期間を埋めるための関わり③認知症の人の視点を重視した取り組み④市民ボランティア等が自主的に行う認知症カフェ、サロン、見守り、生活支援などの情報把握とネットワーク
認知症の人のケアの流れを円滑にするための環境整備⇒「認知症になっても大丈夫な地域へ」

当事者視点を盛り込んだ認知症
ケアパス作成へ

全国の推進員さんへのメッセージ
諫早市では、住民や関係者の声を聴きながら認知症施策を進めています。そのプロセスを大切にしつつ、認知症施策推進総合戦略（新オレンジプラン）～認知症高齢者等にやさしい地域づくりに向けて～を、諫早市にあった形で取り入れていきたいと思っています。みなさんのまちでの取