扶養理

由続柄

長男

配偶者の有無１ 認定対象者について氏名
共済 次郎職業の有無有【記入例】同居（表面）□有□無（ 死別 ・ その他）

職種
所在地
アルバイト
大分市○○町１－１
就労中
勤務形態（勤務時間、勤務日数、時給など） 又は 事業形態（規模、稼働日数、従業員数など）
・自営業

週５日勤務 １日6時間 時給６８０円

在学中 学校名

学 年年制年生（注）扶養の事実発生日以前１年以内に退職している場合は以下の項目を必ず記入してください。

(いずれかに○書

退職事業所名無退 職）

現在加入中の医療保険

雇用保険の有無
区分

□有
□無

退職年月日
□申請中

令和年月頃受給予定□支給終了 令和年月日まで

令和年月日額日円

理由 □権利放棄 □期間不足 □適用外 □公務員のため □その他（□本人□被扶養者制度□国民健康保険□社会保険・健保組合□共済組合 □未加入 □その他（）□任意継続）

扶養手当の支給状況 □支給有 / □支給無 → □認定対象者に係る扶養手当を他者が受給していないことを申し立てます（※１）※１ 組合員以外の他者が認定対象者に対する扶養手当を受給している場合は認定できません。

扶養手当の支給の有無を記入してください。扶養手当の支給が無い場合は、２ 認定対象者等の収入の内訳
組合員以外の他者が認定対象者に係る扶養手当を受給していないことを確
収入の種類
認定対象者の収入認定対象者の配偶者の収入（※２）
認のうえ、右記の申し立てにチェックを記入してください。
①公的年金（老齢・遺族・障害）
年額
0 円

年額円

0 円

年額円

②その他の年金（個人年金含む） 年額
③給与収入

年額

979,200 円

年額円④事業・農業・不動産収入

年額0 円

年額円

⑤利子･配当収入

年額0 円

年額円

⑥雇用保険・傷病手当金

日額= 年額日日額
= 年額

⑦その他

()

①～⑦の年額合計円×支給日数0 円
0 円

年額979,200 円

年額 A円×支給日数日円

年額円

年額 B円

※２ 認定対象者が組合員の配偶者（内縁含む）の場合、「認定対象者の配偶者の収入」欄は記入不要です。

３ 組合員の世帯構成
組合員と同居しているご家族を記入してください。
氏

名

続柄 年齢

現在加入中の医療保険制度

職業年収（該当する項目に〇を記入）
給与

共済 太郎

組合員

区分

55

本人

制
度

年金共済組合事業

計7,010,000 円
0円
0円
7,010,000 円

区分

本人
制 国保 ・社保 ・ 任意継続 ・共済 組合員の被扶養者 度 未加入 ・ その他（） 被扶養者

960,000 円

区

本人
制 国保 ・社保 ・ 任意継続 ・共済 組合員の被扶養者 度 未加入 ・ その他（） 被扶養者979,200 円

アルバイト 分区

本人
制 国保 ・社保 ・ 任意継続 ・共済 組合員の被扶養者 度 未加入 ・ その他（） 被扶養者

720,000 円

無職

区
分

本人
制 国保 ・社保 ・ 任意継続 ・共済 組合員の被扶養者 度 未加入 ・ その他（後期高齢） 被扶養者

840,000 円

無職

区分

本人
制 国保 ・社保 ・ 任意継続 ・共済 組合員の被扶養者 度 未加入 ・ その他（後期高齢） 被扶養者

720,000 円

共済 花子

妻

52

パート

共済 次郎

長男

26

アルバイト 分

共済 桜子

長女

23

共済 一郎

父

77

共済 ツル

母

76

組合員世帯人数
別居認定用 世帯生計費（※３）

C

組合員世帯の合計年収人D※３ 認定対象者が別居の場合に記入してください。表中「組合員の被扶養者」に〇を記入したご家族と組合員を含めた世帯の合計人数および合計年収を記入してください。なお、組合員夫婦（同居に限る）が共同で別居の認定対象者
認定対象者が組合員と同居している場合は記入不要ですに仕送りをする場合は、組合員の被扶養者でない配偶者を世帯人数、世帯の合計年収に加えることができます。

円以下、４～５は認定対象者が別居の場合に記入してください
４ 別居の認定対象者の世帯構成【記入例】同居（裏面）

別居の認定対象者と同居するご家族全員（認定対象者を除く）を記入してください。
組合員との現在加入中の医療保険制度
同居者
氏名
年齢
職業
続柄

□有

□無年収

区分

（該当する項目に〇を記入）
本人
制 国保 ・ 社保 ・ 任継 ・ 共済 組合員の被扶養者 度 未加入 ・ その他（） 被扶養者

区分

本人制 国保 ・ 社保 ・ 任継 ・ 共済 組合員の被扶養者 度 未加入 ・ その他（） 被扶養者

円

区分

本人
制 国保 ・ 社保 ・ 任継 ・ 共済 組合員の被扶養者 度 未加入 ・ その他（） 被扶養者円円

５ 一人当たりの年額（生計費）の計算
学生（夜間・定時制・通信制の学生を除く）・施設入居者・単身赴任による別居の場合は記入不要です。
認定対象者へ仕送りをする場合、次の条件を満たす必要があります。
① 仕送りは、認定対象者の年間収入（仕送り額を除く）の1/2以上、かつ月5万円以上の額を毎月振込みしていること② 仕送り後の認定対象者世帯一人当たりの年額が、組合員世帯一人当たりの年額を下回ること

認定対象者への仕送り年額
円/月×12月＝ E

認定対象者の配偶者への仕送り年額円

円/月×12月＝F円【認定対象者に配偶者がいる場合】
組合員世帯の合計年収 Ｄ

仕送り年額 Ｅ＋F

認定対象者の夫婦合計年収 Ａ+Ｂ－

仕送り年額 E＋F＋>

組合員世帯人数 Ｃ円

組合員世帯一人当たり年額

2> 認定対象者世帯一人当たり年額円【認定対象者に配偶者がいない場合】 ※認定対象者が組合員の配偶者の場合はこちらの式を使用してください。
組合員世帯の合計年収 Ｄ

仕送り年額 Ｅ

－認定対象者の年収 Ａ>

組合員世帯人数 Ｃ円

組合員世帯一人当たり年額

仕送り年額 E＋> 認定対象者世帯一人当たり年額円

６ 扶養しなければならない理由
認定対象者の現況、他の扶養義務者の状況、組合員が扶養しなければならない事情を詳しく記入してください。

（例）長男 次郎は、令和××年の3月に大学を卒業しましたが、就職先が決まらず現在はアルバイトをしながら就職活動も続けています。
アルバイトのため、健康保険も無く収入も少ないため、私が扶養しています。
アルバイトの証明は別紙のとおりです。

私が扶養していることの実態は、上記のとおりであることを申し立てます。
なお、扶養の事実・理由が消滅した場合（収入増加や認定対象者世帯一人当たりの年額が、組合員世帯一人当たりの年額を上回った場合等）は、速やかに連絡することを確約します。

令和 XX 年4月 10 日

組合員氏名

共済 太郎

（注意）収入が被扶養者認定基準額以上となった場合、他の健康保険の資格を取得した場合等、被扶養者資格の取消事由が発生した場
合には速やかな届出をお願いします。また、上記内容に相違がある場合については、遡って被扶養者資格を取消す場合もあります。

扶養理

由

続柄長女

配偶者の有無１ 認定対象者について
氏名
共済 桜子
職
業の有
無

有

【記入例】別居（表面）□有□無（ 死別 ・ その他）

職種
所在地
就労中
勤務形態（勤務時間、勤務日数、時給など） 又は 事業形態（規模、稼働日数、従業員数など）
・自営業
在学中 学校名

学 年年制年生（注）扶養の事実発生日以前１年以内に退職している場合は以下の項目を必ず記入してください。

(いず
れかに○書

△△△株式会社

退職事業所名無退 職）

現在加入中の医療保険

雇用保険の有無区分□有□無令和XX 年□支給終了 令和年

□申請中

退職年月日7令和XX 年 3 月 31 日月頃受給予定
月日まで日額円

理由 □権利放棄 □期間不足 □適用外 □公務員のため □その他（□本人□被扶養者制度□国民健康保険□社会保険・健保組合□共済組合 □未加入 □その他（）□任意継続）

扶養手当の支給状況 □支給有 / □支給無 → □認定対象者に係る扶養手当を他者が受給していないことを申し立てます（※１）※１ 組合員以外の他者が認定対象者に対する扶養手当を受給している場合は認定できません。

２ 認定対象者等の収入の内訳
扶養手当の支給の有無を記入してください。扶養手当の支給が無い場合は、組合員収入の種類認定対象者の収入認定対象者の配偶者の収入（※２）
以外の他者が認定対象者に係る扶養手当を受給していないことを確認のうえ、右記①公的年金（老齢・遺族・障害） 年額
年額0 円円の申し立てにチェックを記入してください。
②その他の年金（個人年金含む） 年額
年額0 円円③給与収入年額0 円年額円

④事業・農業・不動産収入

年額

0 円

年額円

⑤利子･配当収入

年額

0 円

年額円

⑥雇用保険・傷病手当金

日額
= 年額

日

日額
= 年額

⑦その他()①～⑦の年額合計円×支給日数

年額0 円
0 円

年額 A

0 円

円×支給日数日円

年額円

年額 B円

※２ 認定対象者が組合員の配偶者（内縁含む）の場合、「認定対象者の配偶者の収入」欄は記入不要です。

３ 組合員の世帯構成
組合員と同居しているご家族を記入してください。
氏

名

続柄 年齢

現在加入中の医療保険制度

職業年収（該当する項目に〇を記入）
給与

共済 太郎

組合員

区分

55

本人

制
度

年金

共済組合

事業

計

7,010,000 円
0円
0円
7,010,000 円

共済 花子

妻52

会社員

区分

本人
制 国保 ・社保 ・ 任意継続 ・共済 組合員の被扶養者 度 未加入 ・ その他（） 被扶養者

5,000,000 円

共済 梅子

二女

26

無職

区
分

本人
制 国保 ・社保 ・ 任意継続 ・共済 組合員の被扶養者 度 未加入 ・ その他（） 被扶養者

0 円

区

本人
制 国保 ・社保 ・ 任意継続 ・共済 組合員の被扶養者 度 未加入 ・ その他（） 被扶養者

円

認定対象者が別居の場合は記入してください。 分

世帯人数、世帯の合計年収には、「組合員の被扶養者」に○で囲んだご家族と組合員を合わせた合計人数、合計年収を記入
本人
区制 国保 ・社保 ・ 任意継続 ・共済 組合員の分 被扶養者 度 未加入 ・ その他（） 被扶養者
してください。※組合員夫婦（同居に限る）が共同で認定対象者に仕送りをする場合は、組合員でない配偶者を世帯人数、世帯の合計年収に加えることができます。

区分

本人
制 国保 ・社保 ・ 任意継続 ・共済 組合員の被扶養者 度 未加入 ・ その他（） 被扶養者

組合員世帯人数
別居認定用 世帯生計費（※３）

C

2円
円

組合員世帯の合計年収

人D7,010,000※３ 認定対象者が別居の場合に記入してください。表中「組合員の被扶養者」に〇を記入したご家族と組合員を含めた世帯の合計人数および合計年収を記入してください。なお、組合員夫婦（同居に限る）が共同で別居の認定対象者に仕送りをする場合は、組合員の被扶養者でない配偶者を世帯人数、世帯の合計年収に加えることができます。

円以下、４～５は認定対象者が別居の場合に記入してください
４ 別居の認定対象者の世帯構成【記入例】別居（裏面）

別居の認定対象者と同居するご家族全員（認定対象者を除く）を記入してください。
組合員との現在加入中の医療保険制度
同居者
氏名
年齢
職業続柄□有□無年収区分

（該当する項目に〇を記入）
本人
制 国保 ・ 社保 ・ 任継 ・ 共済 組合員の被扶養者 度 未加入 ・ その他（） 被扶養者

区分

本人制 国保 ・ 社保 ・ 任継 ・ 共済 組合員の被扶養者 度 未加入 ・ その他（） 被扶養者

円

区
分

本人
制 国保 ・ 社保 ・ 任継 ・ 共済 組合員の被扶養者 度 未加入 ・ その他（） 被扶養者円

円

５ 一人当たりの年額（生計費）の計算
学生（夜間・定時制・通信制の学生を除く）・施設入居者・単身赴任による別居の場合は記入不要です。
認定対象者へ仕送りをする場合、次の条件を満たす必要があります。
① 仕送りは、認定対象者の年間収入（仕送り額を除く）の1/2以上、かつ月5万円以上の額を毎月振込みしていること② 仕送り後の認定対象者世帯一人当たりの年額が、組合員世帯一人当たりの年額を下回ること

認定対象者への仕送り年額

130,000 円/月×12月＝ E

認定対象者の配偶者への仕送り年額

1,560,000 円

円/月×12月＝F円【認定対象者に配偶者がいる場合】
組合員世帯の合計年収 Ｄ

仕送り年額 Ｅ＋F

認定対象者の夫婦合計年収 Ａ+Ｂ－

仕送り年額 E＋F＋>組合員世帯人数 Ｃ円

組合員世帯一人当たり年額

2> 認定対象者世帯一人当たり年額円【認定対象者に配偶者がいない場合】 ※認定対象者が組合員の配偶者の場合はこちらの式を使用してください。
組合員世帯の合計年収 Ｄ

7,010,000

仕送り年額 Ｅ

1,560,000－

認定対象者の年収 Ａ>

組合員世帯人数 Ｃ0

仕送り年額 E＋

1,560,000

22,725,000

組合員世帯一人当たり年額円> 認定対象者世帯一人当たり年額

1,560,000円

６ 扶養しなければならない理由
認定対象者の現況、他の扶養義務者の状況、組合員が扶養しなければならない事情を詳しく記入してください。

（例）長女の桜子は、令和××年の3月に〇〇会社を退職し現在無職です。
就職が決まるまでの間は収入がないため、毎月１３万円を仕送りして私が扶養しています。

私が扶養していることの実態は、上記のとおりであることを申し立てます。
なお、扶養の事実・理由が消滅した場合（収入増加や認定対象者世帯一人当たりの年額が、組合員世帯一人当たりの年額を上回った場合等）は、速やかに連絡することを確約します。

令和 XX 年4月 10 日

組合員氏名

共済 太郎

（注意）収入が被扶養者認定基準額以上となった場合、他の健康保険の資格を取得した場合等、被扶養者資格の取消事由が発生した場
合には速やかな届出をお願いします。また、上記内容に相違がある場合については、遡って被扶養者資格を取消す場合もあります。