指定短期入所生活介護・指定介護予防短期入所生活介護

サービス内容・重要事項説明書
当事業所は、利用者に対して短期入所生活介護サービス及び介護予防短期入所生活介護サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービス内容、契約上でご注意いただきたいことを次のとおり説明します。

1．

事業者の概要

1

2．

ご利用施設

1

3．

ご利用施設で併せて実施する事業

1

4．

事業の目的と運営の方針

1

5．

施設の概要

2

6．

協力医療機関・協力看護ステーション

37．

非常災害時の対策

3

8．

サービスの内容

4

9．

施設ご利用の際に留意していただく事項

510．

利用料金とそのお支払方法

511．

利用の中止・変更・追加

6

12．

契約の終了

7

13．

事故等の発生時の対応等

814．

身体拘束の制限について

815

高齢者虐待の防止、尊厳の保持

8

16．

個人情報の保護および使用について

8

17．

苦情等の受付について

10

日用品費･教養娯楽費･健康管理費等の実費負担に関する同意書

11

サービス内容および重要事項説明書に関して

12別表「特別養護老人ホーム燦燦（さんさん）
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護利用料金表」

社会福祉法人 幸紀会
特別養護老人ホーム燦燦（さんさん）

１．事業者の概要
事 業 者 の 名 称

社会福祉法人

法人所

在地

岐阜市鏡島南１丁目２番３３号

代

表者

氏

名

理事長

号

０５８－２５３－７５０１日

平成１４年３月１２日

電設

話
立番
年

月

安江

幸紀会

紀子

２．ご利用施設
施設の名

称

特別養護老人ホーム燦燦（さんさん）

開設

年

月日

平成１７年４月１日

施 設 の 所 在 地

岐阜市鏡島南１丁目２番３０号

指 定 事 業 所 番 号

短 期 入 所 生 活 介 護：平成 17 年 4 月 1 日指定

岐阜県 2170103556 号

介護予防短期入所生活介護：平成 18 年 4 月 1 日指定

岐阜県 2170103556 号

管 理 者 の 氏 名

施設長

電話･ＦＡＸ番号【ＴＥＬ】０５８－２５４－１５３３

入空床型

所

定員

後藤喜代司
【ＦＡＸ】０５８－２５４－１５３４

３．ご利用施設で併せて実施する事業
事業の種類
指定介護老人福祉施設
認知症対応型通所介護
介護予防認知症対応型通所介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護指定事業所番号
平成 17 年 4 月 1 日指定

岐阜県 2170103556 号

平成 24 年 4 月 1 日指定

岐阜市 2190102661 号

平成 31 年 1 月 21 日指定 岐阜市 2190104022 号

定員
１００人
１２人
以下
２９人

４．事業の目的と運営の方針
短期入所生活介護サービス及び介護予防短期入所生活介護サービスの適正な運営を事業の目的確保するために、人員及び管理運営に関する事項を定め、施設の管理者や従業者が要介護・要支援状態にある高齢者に対し、適正なサービスを提供することを目的とする。
・短期入所生活介護計画に基づき、可能な限り居宅での生活を念頭に置いて、入浴、排泄、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の便宜の供与その他日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行うことにより、利用者がその有する能力に応じ、居宅での自立した日常生活を営むことができるようにすることを目指すものとする。

施設運営の方針・介護予防短期入所生活介護計画に基づき要介護状態の予防に努め、居宅での自立した日常生活を営むことができるようにすることを目指すものとする。
・利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ってサービスを提供するよう努める。
・明るく家庭的な雰囲気を有し、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、市町村、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、他の介護保険施設、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者、地域住民との連携に努める。

1

５．施設の概要（１）敷地及び建物
敷地

２，８９０．２５㎡
構

建物

造

鉄筋コンクリート造４階建て（耐火建築）

延床面積

５，２０２．８２㎡

利用居室

２階（４０名）・３階（４０名）・４階（２０名）

計（１００名）

（２）居室
居室の種類

室

数

居室の面積

基準面積

備

本館１人部屋

６０室

１５．６０㎡

１０．６５㎡

洗面所設置

南館１人部屋

４０室

１３．３８㎡

１０．６５㎡

洗面所設置

考※空床型のサービスのため居室のご希望はお受けできません。
（３）主な設備
設備の種類

浴室

室

数

面

一般・リフト浴槽

７室

仰臥位式浴槽１室

車椅子式浴槽２室

積

１０３．５７㎡

医務室

１室

１６．８９㎡

トイレ

４７室

２２７．８９㎡（４）職員体制（令和４年６月２１日現在）
職
施

種

設

常区
勤

分
非常勤

員 数

業務内容

１１(※)

１

業務の一元的管理

事務職員

必要数

２(※)

２

労務管理、経理等

介護職員

３０以上

５１

４５５

日常生活上の介護業務等

看護職員

３以上

３

２

５

健康管理や療養上の世話等

介護支援専門員

１以上

１(※)

１

ケアプランの作成等

生活相談員

１以上

１(※)

１

生活相談、連絡調整等

管理栄養士

１以上

２(※)

２

献立作成、栄養管理等

機能訓練指導員

１以上

１(※)

１(※)

２

機能回復訓練等

１(※)

１

健康管理及び療養上の指導

医

長

指定基準

師

必要数

※地域密着型介護老人福祉施設ばーむ、若しくは他業務等と兼務（５）職員の勤務体制
職

全種

職

勤務体制

種

介護職員
医師

【早 番】

７：３０～１６：３０【日 勤】

８：３０～１７：３０【遅 番】

１０：３０～１９：３０【夜 勤】

１６：３０～翌９：３０

毎週１回（安江病院医師）2６．協力医療機関・協力看護ステーション
名

称

安江病院

名

所 在 地

岐阜市鏡島西２丁目４番１４号

所 在 地

岐阜市鏡島南１丁目６番５号

電話番号

０５８－２５３－７７４５

電話番号

０５８－２５５－２６７７

診療科目

総合病院

診療科目

総合クリニック

入院設備

あり

入院設備

なし

救急指定あり

救急指定

なし

名

眼科クリニックやすえ

名

本荘歯科医院

所 在 地

岐阜市鏡島西２丁目３番１２号

所 在 地

岐阜市鹿島町４丁目１１番４号

電話番号

０５８－２５５－４１００

電話番号０５８－２５３－１１５４

診療科目

眼科

診療科目

歯科

入院設備

なし

入院設備なし救急指定なし救急指定なし名

安江訪問看護ステーション

称

称

所 在 地

岐阜市鏡島西２丁目４番１４号

電話番号

０５８－２５３－３６３３

業務内容

在宅看護サービス

称称

あい健康クリニックやすえ

７.非常災害時の対策
非常時の対応別途に定める「特別養護老人ホーム燦燦（さんさん）消防計画」に基づき対応を行います。

近隣との協力関係

地震防災訓練、被害応急対策等の実施について、地域住民、防災関係機関等と十分連絡を執り行います。

平常時の訓練年２回、昼間及び夜間を想定した避難訓練を実施いたします。
設備名称

有無

設備名称

有無

設備名称

有無

スプリンクラー

有排煙設備

有非常階段

有

屋内消火栓

有

自動火災報知機有

非常通報装置

有誘導灯

有

非常用電源

有消火器

有

消防署への届出日

平成１７年２月２４日

防災設備

消防計画等

3

８．サービスの内容（介護予防）短期・居宅介護サービス計画書または介護予防サービス計画書（ケアプラン）に沿っ入所生活介護計画て、４日以上利用の利用者に対して（介護予防）短期入所生活介護計画を作成の立案し、それに基づきサービスを提供いたします。
・管理栄養士が確認した献立表により、栄養と利用者の身体状況に配慮した食事を提供いたします。

食事・原則として離床して食堂にて召し上がっていただきます。
・食べられないものやアレルギーがある方は事前にご相談ください。
【食事時間】

朝食８：００～

昼食

１２：００～

夕食 １８：００～

・利用者の状況に応じて適切な排泄介助を行うとともに、排泄の自立についても排泄適切な援助を行います。
・オムツは介護保険給付対象のため、ご持参・ご負担の必要はありません。
・週に最低２回ご利用いただきます。

入浴・清拭

・一般浴槽のほか、身体状態に合わせ特殊浴槽による入浴も行えます。
・入浴日に体調不良等で入浴できない方は清拭を行います。
・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮しますが、利用者の意向着替え・整容等に沿い援助いたします。
・個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助します。
・シーツ交換は週１回実施します。
（汚れ等の場合はその都度）・日常の健康管理は施設看護職員を中心に行います。
・医療が必要と判断された場合には、速やかに通院若しくは入院していただきま健康管理

す。また、入院の場合の手続きは原則、利用者の家族若しくは身元引受人でお願いいたします。
・利用者が協力医療機関以外に受診される場合は、その家族若しくは身元引受人に付き添いをお願いいたします。

機能訓練

・利用者の心身の状況に応じて、日常生活を送るために必要な機能の維持・向上
また減退を防止するため訓練を実施いたします。

クラブ活動・・クラブ活動やレクリエーション等に、利用者の意向で参加していただけます。

レクリエーション・利用者の希望・選択によって、これら活動に参加された際に要した費用は実費等ご負担いただきます。
・利用者の心身の状態、家族等の事情等からみて送迎を行うことが必要と認められる利用者に対して、その居宅と事業所との間の送迎を実施いたします。

送迎・利用時間は、平日の午前９時～午後５時の間でお願いします。
・当事業所の事業実施区域（岐阜市、瑞穂市、本巣市、本巣郡北方町）以内に限ります。
・理美容サービス：毎週月曜日の午前中に１階理美容スペースで受けられます。
ご希望の方は事務所にて受付いたします。

その他のサービス・衣 類 等 の 洗 濯：洗濯物は原則家族でお願いいたします。家族にて困難な場合はクリーニング（業務委託）をご利用ください。

4９．施設ご利用の際に留意していただく事項
・原則、面会時間は午前９時〜午後７時となります。
来訪・面会※

上記以外の時間帯に面会を希望される方につきましては、事前にご連絡のうえお越しください。
・外出をされる場合は「外出届」をご提出ください。届出書は事務所に用意して外出※あります。
・前日の午後５時までにお申し出下さい。電話での受付も可能です。

医療機関への受診・緊急の場合につきましては職員が付き添いますが、原則として家族、身元引受人においてお願いいたします。

喫煙

持ち込み品

・館内及び敷地内は全面禁煙です。
・テレビやラジオの持ち込みもできますが、他者の迷惑となる音量での使用はお控えください。
・はさみ等の刃物類につきましては、自己管理が難しいと判断した場合は、職員所持品の管理が保管、管理します。
・高価な金品等の持ち込みはご遠慮願います。

居室・設備・器具の・施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反し利用たご利用により破損等が生じた場合、弁償していただくことがあります。

宗教・政治・営利

・当施設の職員や他の入居者に対する宗教活動、政治活動および営利活動はご遠活動慮願います。

動物等の飼育・施設内へのペット等の持ち込みおよび飼育はお断りします。

迷惑行為等・騒音等、他の入居者の迷惑になる行為はご遠慮願います。

※新型コロナウイルス等、感染症の流行により利用者の生命に影響を及ぼす可能性がみられる際は、施設の判断により対面による面会・外出を制限させていただきます。（オンライン面会は可能）

１０．利用料金とそのお支払方法（１）介護保険給付サービスを利用するにあたり、利用者にご負担していただく料金は、厚生労働大臣が定めた告示上の基準額とし、別表「特別養護老人ホーム燦燦短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護利用料金表」（以下「料金表」という）のとおりです。
（２）介護保険給付サービス以外に係るその他の費用の内訳については、別紙「料金表」のとおりです。
尚、介護保険負担限度額認定証の発行を受けている方については、認定証に記載された食費および居住費の金額（１日あたり）のご負担となります。
（３）利用料金は、１ヶ月ごとの料金を利用月の翌月１０日頃にご請求いたしますので、同月末までに施設窓口での直接のお支払い、若しくは下記口座への振り込みのいずれかの方法でお支払下さい。

指定口座へのお振込み

金融機関名・支店名

預金区分

口座番号

岐阜信用金庫・鏡島支店

普通

１０９８２４１

十六銀行・鏡島支店

普通

１２２４７１２

大垣共立銀行・鏡島支店

普通

３５０９９３※振込み手数料はご利用者負担となります。

5口座名義
シャカイ フ ク シ ホウジン

コウ キ カ イ

社会福祉法人幸紀会

１１．利用の中止・変更・追加（１）利用予定期間の前に、利用者の都合により、短期入所生活介護サービス及び介護予防短期入所生活介護サービスの利用を中止または変更、若しくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービス実施日の前日（午後５時）までに事業所に申し出てください。
（２）利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但し利用者の体調不良等、正当な事由がある場合はこの限りではありません。
利用予定日の前日（午後５時）までに申し出があった場合
利用予定日の前日（午後５時）までに申し出がなかった場合

無料
当日の利用料金の全額（利用料＋居住費＋食費）※※利用料は保険対象額の自己負担分、居住費・食費は基準費用額での算定となります。

（３）サービス利用の変更・追加の申し出に対し、事業所の稼働状況（居室の空き状況等）により利用者の希望する期間のサービス提供ができない場合があります。
（４）利用者が利用日当日に、感染症等（風邪、インフルエンザ、ノロウイルス、新型コロナウイルス等）に罹患されている場合や、その濃厚接触者であることが疑われる場合、利用をお断りさせていただく場合がございます。
（５）利用者がサービスを利用している期間中でも、前日までに申し出ることにより、利用を中止することができます。その場合の利用料金は、実際の退所日までの日数を基準に計算しお支払いいただきます。
※以下の事由に該当する場合には、利用期間中でもサービスを中止し、退所していただく場合があります。
①利用者が途中退所を希望した場合。
②入所日の健康チェックの結果、体調が悪かった場合。
③サービス利用中に体調が悪くなった場合。
④他の利用者の生命または健康に重大な影響を与える行為があった場合。

6

１２．契約の終了
当施設との契約では契約期間、契約終了日を定めております。以下のような事由がない限り継続してサービスをご利用いただけますが、仮にこのような事項に該当することがある場合に、その契約は終了します。
①要介護認定により、利用者の心身の状況が自立と判定された場合。
②利用者が永眠された場合。
③利用者が介護保険施設等に入所した場合。
④事業者が解散、破産した場合、またはやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合。
⑤施設の滅失や重大な毀損によりサービスの提供が不可能になった場合。
⑥施設が介護保険の指定を取り消された場合、または指定を辞退した場合。
⑦利用者から解約・契約解除の申し出があった場合。※（詳細は以下を参照）⑧事業者から契約解除の申し出を行った場合。※（詳細は以下を参照）※⑦の利用者から解約・契約解除の申し出があった場合契約の有効期間であっても、利用者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する１週間前までに、その旨を申し出て下さい。但し、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
①介護保険給付対象外サービスの料金の変更に同意できない場合。
②利用者が入院された場合。
③事業者若しくはサービス従事者が、正当な理由なく本契約に定める短期入所生活介護サービス及び介護予防短期短期入所生活介護サービスを実施しない場合。
④事業者若しくはサービス従事者が、守秘義務に違反した場合。
⑤事業者若しくはサービス従事者が、故意又は過失により入居者の身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。
⑥他の利用者が利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合、若しくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合。
※⑧の事業者から契約解除の申し出を行った場合
以下の事項に該当する場合には、当施設から本契約を解除させていただくことがあります。
①利用者が契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項についてこれを告げず、または不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
②利用者によるサービス料金の支払いを１ヶ月滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず、１０日間以内に支払われない場合。
③利用者が故意または重大な過失により事業者またはサービス従事者、若しくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。

7

１３．事故等の発生時の対応等①事故発生時の対応
施設は、サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族または身元引受人に連絡・報告を行うとともに、岐阜市介護保険課等関係機関へ報告し、必要な措置を講じます。
②損害賠償責任
当施設において、事業者の責任により利用者に生じた損害については、事業者はその損害を賠償いたします。但し、利用者に故意または過失が認められる場合には、損害賠償責任を減じることができるものとします。
③損害賠償がなされない場合
・利用者（その家族、身元引受人も含む）が契約締結時に、その心身の状況及び病歴等の重要事項、またはサービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。
・利用者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合。
・利用者が、事業者若しくはサービス従事者の指示等に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合。
・サービス従事者が適切に巡回、見守り、離床センサーの設置等を実施していたにも関わらず、利用者の心身的事由による転倒転落事故に起因して損害が発生した場合。
④施設賠償責任保険
事業者は、万一の事故の発生に備えて「施設賠償責任保険」に加入しております。

１４．身体拘束の制限について
短期入所生活介護サービス及び介護予防短期入所生活介護サービスの提供に当たっては、利用者の生命または身体を保護するため、やむを得ない場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を実施しません。
また、緊急やむを得ず身体拘束を行う場合には、家族に説明・同意を得て、その態様及び時間、その際の身体状況、緊急やむを得なかった理由を記録し、定期的に身体拘束廃止に向けてカンファレンスを実施します。

１５．高齢者虐待の防止、尊厳の保持
入居者の人権の擁護、虐待の防止のために、研修等を通して職員の人権意識や知識の向上に努め、入居者の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
入居者の人権およびプライバシーの保護、ハラスメントの防止等のため業務マニュアルを作成し、職員教育をおこないます。

１６．個人情報の保護及び使用について
当施設は、個人情報保護法、同施行令、厚労省ガイドラインなどに基づき、利用者とその関係者に関する個人情報を適切に取り扱い、利用者らから信頼される施設であるようたゆまぬ努力を続けていくことを基本理念としています。
そのため、すべての職員に「職務上知り得た利用者らの個人情報を、正当な理由なく第三者に漏らはならない」「退職後も同様とする」との守秘義務を課し、その義務を遵守することを書面で誓約してい8ます。また以下に定める条件のとおり、契約時に同意を得たうえで、利用者および身元引受人、家族の個人情報を下記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、または収集します。
①利用期間
介護サービス提供に必要な期間および契約期間に準じます。
②利用目的
１．利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的（１）施設内部における利用目的
・当施設が提供する介護サービス
・介護報酬の請求その他の介護保険関係事務
・保護措置費、支援費等の請求、収受、補助金等の申請、収受に関する事務
・利用料その他の費用の請求、収受に関する事務・入退所等の管理・会計・経理・事故等の報告・苦情等の対応
・その他、入居者に提供する介護サービスの改善、向上のための活動（２）他の事業者等への情報提供に係る利用目的
・当該利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業所や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答
・利用者の診療等にあたり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
・家族等への心身の状況説明
・審査支払機関へのレセプトの提出・審査支払機関または保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談または届出等
２．上記以外における利用目的
・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
・当施設において行われる学生の実習への協力
・当施設において行われる事例研究
・当施設が発行する広報に関する資料
・介護サービスに係る業務の一部（健康診断等）の外部委託
・外部監査機関への情報提供③使用条件
個人情報の使用は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して使用しません。また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らしません。

9

１７．苦情・相談等の受付について（１）当施設の苦情・相談等の受付
苦情・相談解決責任者

施 設

苦情・相談受付担当者

生活相談員

利用時間

９：００～長

１７：００

利用方法

本館（燦燦）苦情受付窓口（事務室）

ご意見箱

本館（燦燦）１階エレベーター前に設置※ただし、日曜日・祝日は、当番者となります。
（２）行政機関その他の苦情受付・相談機関
所 在 地
国民健康保険団体連合会

岐阜県運営適正化委員会

岐阜市役所介護保険課

岐阜市下奈良２丁目２番１号 岐阜県福祉・農業会館内
岐阜県国民健康保険連合会４階 介護・障害課苦情相談係

電話番号

０５８－２７５－９８２６

受付時間

月～金（祝日を除く）９：００～１７：００

所 在 地

岐阜市下奈良２丁目２番１号 岐阜県福祉・農業会館内６階
社会福祉法人岐阜県社会福祉協議会内

電話番号

０５８－２７３－５１３６

受付時間

月～金（祝日を除く）９：００～１７：００

所 在 地

岐阜市司町４０番地１

電話番号

０５８－２６５－４１４１

受付時間

月～金（祝日を除く）８：４５～１７：３０（３）解決結果の公表
利用者に対する、事業者のサービスの質や信頼性の向上を図るため、個人に関する情報を除き「事業報告書」や「広報誌」等に掲載し公表します。

10

日用品費・教養娯楽費・健康管理費等の実費負担に関する同意 書

日用品費・教養娯楽費・健康管理費等の費用の負担については、次にあげるものに該当する場合とし、利用者はこれにかかる費用（実費相当額）を事業者に負担いたします。

１．利用者の希望・選択によって、身の回り品として日常生活に必要なものを事業者が提供した場合にかかる費用

２．利用者の希望・選択によって、レクリエーション・クラブ活動等の教養娯楽として必要なものを事業者が提供した場合にかかる費用
３．健康管理（インフルエンザ予防接種）等にかかる費用

同

令和年

月

利用

者

代理人

意 欄

日

11

サービス内容および重要事項説明書に関して

令和年月日

短期入所生活介護サービス及び介護予防短期入所生活介護サービスのご利用にあたり、利用者に対してサービス内容・重要事項説明書に基づいてサービス内容・重要事項の説明を行いました。
事業者

社会福祉法人 幸紀会

所在地

岐阜市鏡島南１丁目２番３０号

名

特別養護老人ホーム燦燦

称

説明者

職

名

氏

名

㊞

私は、サービス内容・重要事項説明書により、事業者から短期入所生活介護サービス及び介護予防短期入所生活介護サービスについてのサービス内容・重要事項の説明を受けました。
利用者

代理人

住所

氏

名

住所氏

名㊞

㊞
続〇お や つ（１００円／回）〇嗜好飲料（ ７０ 円／杯）
○衣類洗濯（３００円／回）

柄（）

希望します ・ 希望しません
希望します ・ 希望しません
希望します ・ 希望しません

12