＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

１氏名、２性別、３生年月日、４病歴、５診療経過、６身体状況

記録範囲

平成５年以降に金沢医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証、患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第１号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

検体検査システム（ＬＡ INS）

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査業務

１氏名、２ＩＤ、３所属、４生年月日、５検査番号、６検査結果

記録範囲

金沢医療センターで検体検査をした患者様記録情報の収集方法

患者様への検査実施

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

輸血製剤管理システムＢＴＤ

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

製剤管理用

記録項目

１氏名、２ＩＤ、３住所、４製剤番号、５使用日

記録範囲

金沢医療センターで輸血製剤の治療をした患者様記録情報の収集方法

輸血製剤の治療をした患者様

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

細菌検査システム

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査業務

１氏名、２ＩＤ、３性別、４生年月日、５所属、６検出菌名、７菌量、８薬剤感受性、９菌性状記録範囲

金沢医療センターで細菌検査をした患者様記録情報の収集方法

患者様への細菌検査実施

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

病理システム（台帳、診断名）

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査業務

１組織番号、２氏名、３ＩＤ、４生年月日、５性別、６依頼元
情報、７採取検体名、８診断

記録範囲

金沢医療センターで病理検査をした患者様記録情報の収集方法

患者様への病理検査実施

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

生理検査システム

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

検査業務

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４ＩＤ、５検査結果

記録範囲

金沢医療センターで生理検査をした患者様記録情報の収集方法

検査依頼

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療情報管理システム

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

診療情報管理

記録項目

１氏名、２ＩＤ、３入院日、４退院日、５病歴等

記録範囲

金沢医療センターで入院をした患者様記録情報の収集方法

医事システムからの抜粋、診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称
行政機関等の名称

医事システム（HOPEWIN）

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医事業務

１戸籍簿的患者基本情報、２診療情報、３診療点数、４会計記
録等

記録範囲

金沢医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

診療実績からの入力

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院申込書及び身元引受書兼診療費等支払保証書

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

入院患者等の身元確認

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５勤務先等

記録範囲

金沢医療センターで入院申込みをした患者様又は身元引受人

記録情報の収集方法

患者等の提出した申込書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

服薬指導

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

服薬管理

記録項目

１氏名、２ＩＤ、３生年月日、４性別

記録範囲

服薬指導を行う必要があると医師が判断した患者様記録情報の収集方法

患者様への服薬指導（面談）実施

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

患者様、家族、保健薬局
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

調剤業務

記録項目

１氏名、２ＩＤ、３生年月日、４性別、５処方内容

記録範囲

医師が処方を必要とした患者様記録情報の収集方法

医師の処方指示

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

注射箋

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

調剤業務

記録項目

１氏名、２ＩＤ、３生年月日、４性別、５注射内容

記録範囲

医師が注射を必要と判断した患者様記録情報の収集方法

医師の注射指示より

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

麻薬箋

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

麻薬調剤

記録項目

１氏名、２ＩＤ、３生年月日、４性別、５住所

記録範囲

医師が麻薬処方を必要とした患者様記録情報の収集方法

医師の麻薬処方指示

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

血液製剤使用管理簿

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

使用者記録保存記録項目

１氏名、２ＩＤ、３生年月日、４性別、５住所

記録範囲

血液製剤の治療をした患者様記録情報の収集方法

医師の血液製剤指示より

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

病棟管理日誌

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

看護管理、病床管理、統計資料、監査資料

記録項目

１氏名、２年齢、３病名

記録範囲

金沢医療センターに入院した患者様記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証、患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

手術台帳

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

手術件数、内容等の統計資料

記録項目

１氏名、２年齢、３病名、４手術内容

記録範囲

金沢医療センターで手術をした患者様記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証、患者様の手術記録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

分娩台帳

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

分娩件数、内容等の統計資料

記録項目

１氏名、２年齢、３出産時の経過、４出生児の性別

記録範囲
記録情報の収集方法

金沢医療センターで分娩をした患者様、その分娩において出生
した新生児
診療録より

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

外出外泊許可簿

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

施設基準監査の資料

記録項目

１氏名、２住所、３電話番号

記録範囲

入院中に外出・外泊を希望し許可された患者様

記録情報の収集方法

患者様の申請要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

患者付添許可願

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

付き添い状況の把握のため、統計資料

記録項目

１患者名、２付き添い者名、３続柄

記録範囲

入院中に付き添いを希望し許可された患者様

記録情報の収集方法

患者様、又はその家族の申請

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

ケース記録

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

相談業務把握１氏名、２ＩＤ、３生年月日、４電話番号、５受診科、６家族歴、７病状、８経済状態

記録範囲

金沢医療センターで医療相談をした患者様記録情報の収集方法

患者様との相談業務、診療録より要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

リハビリ診療録

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供

１氏名、２性別、３生年月日、４病歴、５診療経過、６身体状況、７住所、８電話番号

記録範囲

金沢医療センターでリハビリをした患者様記録情報の収集方法

患者様へのリハビリテーション実施より要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

リハビリテーション日報

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

患者集計

記録項目

１氏名、２病棟名

記録範囲

金沢医療センターでリハビリテーションをした患者様記録情報の収集方法

患者様の記名

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

運動療法実施録

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

理学療法実施状況の把握

記録項目

１氏名、２実施内容

記録範囲

金沢医療センターで運動療法をした患者様記録情報の収集方法

実施者の記述

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

栄養指導

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

栄養管理

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４徴収状況、５ＩＤ

記録範囲

金沢医療センターで栄養指導を受けた患者様

記録情報の収集方法

患者様への栄養指導実施、診療録からの情報収集

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

食事箋

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

栄養業務

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４ＩＤ

記録範囲

金沢医療センターで病院食を食べた患者様

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

病診連携システム

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

紹介業務管理

１氏名、２ＩＤ、３性別、４紹介元医療機関情報、５紹介先医療機関情報

他の医療機関から紹介された患者様、他の医療機関に紹介した患者様、紹介元・先医療機関
医師の作成した診療情報提供書より要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

薬剤科部門システム

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

薬剤科業務

１氏名、２ＩＤ、３性別、４生年月日、５患者基本情報等、６
薬剤関連情報等

記録範囲

金沢医療センターで薬剤に関する治療を受けた患者様

記録情報の収集方法

電子カルテからの自動更新

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

手術統計用日誌

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

手術統計作成資料

記録項目

１診療科、２病棟、３氏名、４年齢、５術式、６麻酔、７病室

記録範囲

金沢医療センターで手術をした患者様記録情報の収集方法

手術実績より要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

患者ファイル

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

紙媒体の診療録管理

記録項目

１氏名、２ＩＤ、３性別、４診療経過、５身体状況

記録範囲
記録情報の収集方法

金沢医療センターで診療を行い所定の様式を用いる診療をした
患者様
診療業務より要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

褥瘡診療計画書

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

褥瘡対策管理資料

記録項目

１氏名、２ＩＤ、３性別、４診療経過、５身体状況

記録範囲
記録情報の収集方法

金沢医療センターに入院し、褥瘡発生の恐れまたは発生している患者様病棟業務より要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

新生児日誌

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

新生児管理

記録項目

１氏名、２検査項目

記録範囲

金沢医療センターで出生した新生児記録情報の収集方法

診療業務より要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

聴力検査データベース

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

診療、研究

記録項目

１氏名、２ＩＤ、３診療経過記録範囲

金沢医療センターで聴力検査をした患者様記録情報の収集方法

患者様への聴力検査実施

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

看護管理日誌

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

看護管理、病床管理、統計資料、監査資料

記録項目

１氏名、２年齢、３病名、４身体状況

記録範囲

金沢医療センターに入院した患者様記録情報の収集方法

関係者の提出した報告より

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

外来救急管理日誌

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

救急医療内容、患者数など統計資料

記録項目

１氏名、２年齢、３病名、４身体状況、５診療内容

記録範囲

金沢医療センターで外来救急診療を受けた患者様

記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証、患者様の診察、診療実績より要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

学籍簿

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

学生（卒業・中退を含む）の管理・把握のため利用

１氏名、２生年月日、３学籍番号、４個人成績、５本籍・住所、
６電話番号、７保証

金沢医療センター附属金沢看護学校の学生（昭和２５年以降）、
並びにその保証人
学生による提出、講義、試験

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

放射線情報システム（RIS）

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

放射線検査・治療業務

記録項目

１ＩＤ、２氏名、３年齢等患者属性情報

記録範囲

金沢医療センターで画像検査・治療した患者様記録情報の収集方法

電子カルテオーダ受信

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

画像情報診断システム（PACS）

行政機関等の名称

国立病院機構個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 金沢医療センターの名称

個人情報ファイルの利用目的

放射線検査・治療業務

記録項目

１ＩＤ、２氏名、３年齢等患者属性情報、４読影レポート

記録範囲

金沢医療センターで画像検査・治療した患者様記録情報の収集方法

電子カルテオーダ受信

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
国立病院機構金沢医療センター

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第６０条第２項第２号
令第２０条第７項に該当する
ファイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考