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慶應義塾大学病院

診療情報提供書（紹介医療機関控え）

PET 検査室

紹介患者様の依頼内容を記載の上、当院 PET 検査受付へ FAX 送信（郵送）をお願いします

送信完了後、紹介医療機関様控えとなりますので貴院での保管をお願いします

検査予約日：- - - -年- -日- -月ふりがな

患者様氏名

性別

時間： 時

身長・体重：分

生年月日

男㎝

女㎏

明

大 昭 平 （西暦でも可）年 - - 月 - - 日（歳）

ご住所・連絡先〒東京都

TEL：
撮像希望範囲臨床所見・診断名【疾患名記入】携帯：
頭頂部～大腿基部

提供診療情報その他（追加検査目的

病期診断
転移検索
その他（（早期胃がんを除く）

臨床経過（治療経過等詳細に記載お願いします）

治療歴＊日中、繋がる連絡先をお願いします

上肢・下肢を含む全身）再発診断良悪鑑別）

別添あり別添あり・手術 - - - - 年 - - 月（術式：MRICT
超音波- - - - 年・化学療法）
・放射線療法 - - - - 年□その他（RI- - 月- - 月）

＊画像および読影レポートのご提供をお願いいたします

病理検査：＊施行病理検査および結果の詳細をお願いします

現在状況

腫瘍マーカー値等：
外来
入院（DPC 対象病院に入院中の場合、保険適用となりませんのでご注意ください）＊生活保護を受けている方は事前に福祉事務所への連絡が必要となります

糖尿病
移動形態
病名告知
感染症
中～長時間の静止mg/dL）＊糖尿病薬の服用は案内文書を参照してください
無有（空腹時血糖：単独歩行・歩行（介助要）
・車椅子
閉所恐怖症
無有
無有） 妊娠
無有（無有 （有：検査不可）
程度）
理解力可否（良不良

紹介医療機関名

依頼医師名

所在地

〒

診療区分

保険診療

自由診療

東京都

連絡先TEL:
FAX:↓記載後、当院へ FAX 送信をお願いします。ご不明な点がございましたら下記までご連絡ください。
(郵送の場合、下記、住所にて承ります。なお本状のコピーを必ずお取りください)慶應義塾大学病院

PET 検査受付〒160 – 8582 東京都新宿区信濃町 35

予約・お問合せ：TEL０３ - 5843 - 6165（直通） FAX０３ - 5843 - 6205
お問合せ：8:30 ～ 17:00（第一・三土曜日・日曜・祝日・年末年始 12/30～1/4・慶應特定 1/10 を除く）

慶應義塾大学病院
PET 検査室


診 療 情 報 提 供 書（ 検 査 依 頼 書 兼 紹 介 状 ）当院紹介状となりますので患者様へお渡しください

検査予約日：- - - -年

性別：分

時間： 時

- -日- -月

ふりがな
患者様氏名
*来院時、慶應義塾大学病院提出用

身長・体重

生年月日男㎝女㎏明

大 昭 平 （西暦でも可）年 - - 月 - - 日（歳）

ご住所・連絡先〒東京都

TEL：
撮像希望範囲臨床所見・診断名【疾患名記入】携帯：
頭頂部～大腿基部

提供診療情報上肢・下肢を含む全身

その他（追加検査目的

病期診断
転移検索
その他（（早期胃がんを除く）

臨床経過（治療経過等詳細に記載お願いします）

治療歴＊日中、繋がる連絡先をお願いします）
再発診断
良悪鑑別）

別添あり

別添あり
・手術 - - - - 年 - - 月（術式：MRICT
超音波- - - - 年・化学療法）
・放射線療法 - - - - 年□その他（RI- - 月- - 月）

＊画像および読影レポートのご提供をお願いいたします

病理検査：＊施行病理検査および結果の詳細をお願いします

現在状況

腫瘍マーカー値等：
外来
入院（DPC 対象病院に入院中の場合、保険適用となりませんのでご注意ください）＊生活保護を受けている方は事前に福祉事務所への連絡が必要となります

糖尿病
移動形態
病名告知
感染症
中～長時間の静止mg/dL）＊糖尿病薬の服用は案内文書を参照してください
無有（空腹時血糖：単独歩行・歩行（介助要）
・車椅子
閉所恐怖症
無有無有） 妊娠
無有（無有 （有：検査不可）
程度） 理解力
可否（良不良紹介医療機関名

依頼医師名

所在地

〒

診療区分

保険診療

自由診療

東京都

連絡先

TEL:

FAX:

↓ご不明な点がございましたら下記までご連絡ください慶應義塾大学病院

PET 検査受付〒160 – 8582 東京都新宿区信濃町 35

予約・お問合せ：TEL０３ - 5843 - 6165（直通） FAX０３ - 5843 - 6205
お問合せ：8:30 ～ 17:00（第一・三土曜日・日曜・祝日・年末年始 12/30～1/4・慶應特定 1/10 を除く）

慶應義塾大学病院

診療情報提供書（患者様控え）PET 検査室


当院での検査予約を下記の日時で確定いたしました

検査予約日：- - - -年

 りがな
ふ
患者様氏名

時間： 時- -日- -月
性別

身長・体重：分

生年月日男㎝女㎏

明

大 昭 平 （西暦でも可）年 - - 月 - - 日（歳）

ご住所・連絡先
〒
東京都

TEL：

携帯：

＊日中、繋がる連絡先をお願いします

PET / CT検査のご案内
持参いただくものを確認の上、検査予約時間

3号館南棟2階30分前までにPET検査受付にお越しください(別紙地図参照ください)✓検査当日にお持ちいただくもの（当日、必ず☑ご確認お願いします）❏(本状)PET/CT検査予約票 2枚組❏本院診察券（初診の方はこちらで発行いたします）❏診療情報提供書（紹介状）❏健康保険証・その他の医療券❏PET/CT検査問診票（ご記入の上、お持ちください）2枚組❏主治医から預かったフィルム又はCD-R* フィルムまたはCDを預かった方は、来院時に①画像サービス（案内図参照）でデータの取り込みを行ってください。その後②PET検査受付（案内図参照）までお越しください。

＊保険証をお忘れの場合、全額自費でのお会計となりますのでご注意ください≪本検査は保険適用となります≫❏3割負担で3万円前後❏1割負担で1万円前後↓ ご不明な点がございましたら、お問い合わせください

連絡先：慶應義塾大学病院「PET検査受付」

直通03­5843­7072(受付時間：8:30 ～17:00)
慶應義塾大学病院

—

PET/CT

検査のご案内 (検査予約後、検査前に必ずお読みください）—①検査 前日・検査前日夕食まで、特にお食事の制限はございません。
・運動 ( スポーツや筋力トレーニング等 )は控えてください。
・検査前日の飲酒は控えて下さい。

②検査 当日・当日のお食事に関して．．．

検査予定時間が12:00より 前 の方

検査予定時間が12:00より 後 の方

朝食は召し上がらないようにお願いします（糖尿病治療中の方）
血糖降下剤・インスリンは中止するようお願いします
午前7時までに軽食を済ませてください（糖尿病治療中の方）
血糖降下剤・インスリンは午前７時までに済ませてください

お飲みものは、原則お水のみであればいつでも摂取可能です。
糖尿病治療薬以外のお薬に関して特に制限はありません。（シロップ不可）＊ 検査開始予定前6時間以内にお食事された場合（アメ・ガム含む）や検査前の血糖値が高い場合には、検査を中止・延期させていただくことがあります。

③検査後
・ 検査終了後、当日中は妊婦や乳幼児への接触は極力避けてください。
・（授乳中の方）検査後24時間以内の授乳は控えてください。
・ 検査薬は尿として体外へ排出されます。できるだけ水分を多めに摂取してください。

④その他
・ とても精密な装置のため、不具合等により開始時間の遅れや検査が延期となることがあります。
あらかじめご了承下さい。
キャンセル・変更される場合．．．

検査前日(検査前日が休診日の場合、前診療日)16:30までに必ずPET検査受付までご連絡ください。（予約票参照）～「PET（ポジトロン放射断層撮影）/ CT検査」とは～放射性同位元素（18F）と糖分類似物質であるフルオロデオキシグルコースという薬剤を標識した放射性医薬品を注射後に撮像し、体内の糖代謝機能をみることによりがんや炎症等の疾患を診断することができる検査です。
また、より正確な診断を行うため、CT検査を同時に行います。
検査による被ばく線量は、CT検査を含めても成人の方で10ｍSv（ミリシーベルト）程度です。
放射線被ばくによる発がんのリスクという観点からみると、検査での被ばくは少量であり、そのリスクは非常に小さいとされています。医師が適正な医療を行う上で、被ばくのリスクよりも「検査によるメリット」が大きいと認めた場合に、検査を施行しております。

ご不明点やご不安なことがございましたら、検査室の診療放射線技師にお尋ねください。

～
1）検査薬の注射

検査着に着替え、検査薬を静脈に注射します

PET / CT
2) 待機

検査の流れ

～

3)PET/CT検査

お薬の効果が出るまで安静に待機 排尿後、検査入室案内全身の撮像
約60分
約20分

4)待機

放射線が減衰するまで待機約30分

慶應義塾大学病院PET・SPECT検査室（3号館南棟2階）のご案内

3号館（南棟）2階② こちらが検査受付です

PET・SPECT検査室

★

検査
受
付

リハビリ
ステーション科

総合受付

リハビリ受付

2号館 2階アルフヘアサロン

レッサ

こもれび

外来採⾎室

中庭

2号館 １階

採尿室

1号館 1階① 画像サービス
1Nの4番窓⼝横で、持ち込みのフィルムやCD、DVDを取り込んでください
医療連携

1A

窓⼝
患者総合
画像持ち込みの無い⽅は、そのまま②PET検査室受相談部付（3号館南棟2階）へお越しください
外来予約

CT,造影検査予約

⾻塩定量

⽂書受付

マンモグラフィー

外来計算

中庭

会計
2

初診・再診号

予約外

１N

1C

1D

館

防災セン

受

ター付
⾃動
⽀払機

エレベーターやエスカレーターで2階にお上がり下さい

百 レ

⾃動
再来受
付機

連絡通路

（新）正⾯⽞関
総合案

総合案
内（7/22〜）

内花 ス百 ト兆 ラン

※7月22日（木）から正面玄関の場所が変わります。
正⾯⽞関 （〜7/21）
エレベーター

階段

トイレ

エスカレーター