（様式第１）（１/４）

申請者自身が提出日（締切以前の日）を記入して下さい。

平成２５年○月○日
日本ＬＰガス団体協議会 会長殿
平成２４年度石油基地等産業保安強化事業費補助金（災害時石油ガス等供給・利用インフラ整備事業（災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業に係るもの））補助金交付申請書
平成２４年度石油基地等産業保安強化事業費補助金（災害時石油ガス等供給・利用インフラ整備事
業（災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業に係るもの））業務方法書第９条第１項の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記
１．申請者
法人名

株式会社 ニチダン

代表者名

代表取締役社長(役職、氏名)

所在地

一郎

鑑締代
役表
印取

東京都港区虎ノ門一丁目１９番０号

責任者所属
企画部
部署名・役職
責任者名

日団

法人登録印

日団部長
太郎

電話番号

０３－５５１１－○○○○

ＦＡＸ番号

０３－５５１１－○○○○

Ｅ－ｍａｉｌ nichidantaro@nichidan.co.jp

整備事業所に対する申請者の役割■所有者 ■使用者 □配送事業者□保安事業者※１ 申請者が複数いる場合は、（２／４）に記入捺印し、共同申請を行って下さい。またその際、補助金交付申請額が多い事業者を筆頭申請者として、上記欄にご記入下さい。
２．整備事業所（実施場所）
法人名(事業所名)
代表者名(役職、氏名)所在地

株式会社所長

ニチダン

日団

強印

○○県○○市○○区○○，○－○

責任者所属○○充てん所
部署名・役職
責任者名○○充てん所

日団

強所長

電話番号
ＦＡＸ番号

０○○－○○○－○○○○
０○○－○○○－△△△△

Ｅ－ｍａｉｌ nichidantys@nichidan.co.jp※２ 実施場所（２）が申請者の所在地（１）と同一の場合は、記入不要です。
※３ 同一申請者で複数の整備事業所が公募される場合には、公募事業所ごとに作成して下さい。
申請内容についての問合せを行う場合がありますので、回答出来る責任者名、連絡先、及びメールアドレスがある方は記入して下さい。
注：この用紙の大きさは日本工業規格Ａ４とすること。

（様式第１）（２／４）

３-１．共同申請者
法人名

ニチダン○○配送センター㈱代表者名

代表取締役社長（役職、氏名）

所在地

恭

鑑締代
役表
印取

○○県○○市○○区○○，○－○

責任者所属
配送グループ
部署名・役職
責任者名

日団

法人登録印

○○

グループ長

○○

整備事業所に対する申請者の役割

電話番号

０○○－○○○－○○○○

FAX 番号

０○○－○○○－△△△△

Ｅ－ｍａｉｌ○○○○@nichidangr.co.jp□所有者 ■使用者 ■配送事業者■保安事業者

３-２．共同申請者
法人名

ニチダン○○センター㈱代表者名

代表取締役社長（役職、氏名）

所在地

喬

鑑締代
役表
印取

○○県○○市○○区○○，○－○

責任者所属
保安統括部
部署名・役職
責任者名

日団

法人登録印

△△部長△△

整備事業所に対する申請者の役割

電話番号

０○○－○○○－○○○○

FAX 番号

０○○－○○○－△△△△

Ｅ－ｍａｉｌ△△△△@nichidangr.co.jp□所有者 ■使用者 □配送事業者■保安事業者※４ 共同申請者が存在しない場合、記入は不要です。
※５ 上記以外に共同申請者がいる場合、この用紙を複製使用し、全て記入して下さい。
「共同申請者」とは、本補助事業において「１．申請者」の欄に記入する事業者以外に、補助金を受ける対象となる事業者、及び以上の事業者と一体となって、中核充てん所の充填、配送、保安業務を行ない、補助対象設備を使用する事業者を言います。
したがって、整備事業所に係る配送会社や認定保安機関（販売事業者が携わるものも含む）で、補助金を受けない場合であっても、補助対象設備を使用する事業者は「共同申請者」となる必要があります。
即ち、申請者又は共同申請者相互間であれば、資産を所有しない場合であっても、補助金を受けた設備、車輛等を相互利用することは何等支障ありませんが、申請者、共同申請者以外の事業者に貸与、使用させることは、交付決定の取消しの対象となりますので、その様なことを想定している場合には、使用者自らを必ず共同申請者として申請されるようご注意ください。

（様式第１）（３／４）

４．事業の概要
被災時の地域に対するＬＰガスの安定供給を目的として、株式会社ニチダン○○充てん所構内に自家発電設備、自動車充てん用のディスペンサーを新設すると共に、新たに３㌧積みＬＰガス配送車２台とデータ送受信可能な衛星通信装置を導入することにより、中核充てん所としての機能を整備し、生活者の必需品としてのＬＰガスを、被災時にも安定的に供給可能な体制の構築を推進する。

該当する場合には、提携事業者との間での『災害時におけるＬＰガスの供給支援体制に関する協定書（覚書）』等の文書の写しを添付して下さい。

５．申請要件（１）申請者の資格等

業務方法書第３条第２項の要件に該当するか。

□する ■しない

業務方法書第８条の各号（欠格事由）に規定する者に該当するか。

□する ■しない（２）整備充填所の用途ＬＰガス充 て ん 所 の 用 途

■家庭用

■業務用

□その他（）（３）安定供給体制整備事業のための主要対象設備の増強等内容

増強内容■自家発電設備■ＬＰガス充てん設備等■ＬＰガス自動車■緊急用通信設備

災害時優先通信、既存の通信衛星を介さない携帯通信設備、地域振興用陸上移動通信システム等は含まず、現状で該当する通信設備は「衛星（携帯）電話」のみという状況です。

※主要設備は、業務細則第４条「補助対象経費」の（２）「設備費」の記載項目に沿ってご記入下さい。
主要設備名
・ＬＰガス自家発電設備（能力○○ｋｖＡ）×○台
・オートガスディスペンサー１基
使用燃料は、自家用専用の為ＰＰとする・ＬＰガス仕様３トントラック（５方開ステーキ付リフト車）×２台
保安用車輌については、既存のＬＰガス仕様車輛を活用する
・衛星通信設備本体、端末２台及び外部アンテナ（データ送受信可能）
中核充てん所として必要な設備のうち、既に配備、設置され使用しているものがある場合は、それが分かる様に追記して下さい。

注：この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

（様式第１）（４／４）◎「補助事業に要する経費」の部分は、本申請様式（EXCEL）の別シートにある「見積合計書」に、対象設備毎に、選定業者の見積明細に記載されている金額（税別）を、①~④の項目別に入力していただくと、その合計金額が自動的に表記される様、保護設定されております。
◎「補助対象経費」の欄には、「補助事業に要する経費」から、利益等排除や補助対象外経費を差し引いた金額を記載して下さい。なお「補助対象経費」と「補助事業に要する経費」がまったく同額の場
合は、そのまま転記していただければ、合計額と、「補助金交付申請額」が自動的に表示されます。

６．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額
項目

補助事業に要する経費①設計費○，○○○，○○○円○，○○○，○○○円②設備費○○，○○○，○○○円○○，○○○，○○○円③工事費○○，○○○，○○○円○○，○○○，○○○円④稼働確認費○，○○○，○○○円○，○○○，○○○円

合計

（１）

補助対象経費（２）○○，○○○，○○○円○○，○○○，○○○円※全て税抜き金額

補助率

補助金交付申請額（３）

２／３○○，○○○，○○○円

７．補助事業の開始及び完了予定日
開始予定日○○年 ○月○日

補助金交付決定日以降
交付決定日

契約・発注

完了予定日

○○年 ○月○○日

期限；業務方法書第１３条第２項に定める日以前

納品・工事

検収

支

払

事業完了

８．実施計画別添 実施計画書のとおり。
（別紙）
９．確認事項（有、無のいずれかに○を記載）（１）本事業に関し、国から他の補助金を重複して受けている。
（国から他の補助金を受けている場合は申請できません）

有・

無（２）本事業に関し「子会社・関連会社」の使用の有無
本事業に関し「出資比率１５％以上の会社」を、工事請負契約者又は資材購買契約者の対象として考えている。

有・無

注：この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

ここに該当される事業者は「有」に〇印をした上で、ＥＸＣＥＬ別シートにある様式例を参考に利益等排除計算書面を作成、添付していただくと同時に、（排除後の金額を）補助対象経費として、６の（２）の各項目に記載して下さい。