メディカル少額短期保険株式会社

2022年12月1日以降始期日用宛「メディカル感染症ほけん」保険契約申込書（個人契約用）
ご契約時の同意内容について私（＝被保険者）は、①パンフレットに記載の「補償内容」「重要事項説明書」並びに「個人情報の取り扱いに関するご案内」 ②本商品が希望に沿った商品であることについて確認・同意のうえ、保険契約を申し込みます。

※太枠内に必要事項をご記入ください

申込日（ご記入日） 西暦
フリガ年月日ナ▲申込人（被保険者） 署名
氏
名 （自署）〒

自宅・携帯▲申込人（被保険者）
住所 ・ 電話

TEL（̲̲）TEL（̲̲）@メールアドレス△勤務先名□ 医療・福祉関連業務の従事者

職業・職務（医療・福祉施設に勤務する事務職員、その他の役職員を含みます）▽□を入れてください。

日中の連絡先いずれかに□を入れてください□上記勤務先□上記自宅・携帯□上記メールアドレス▲または△が付された事項は、ご契約に関する重要な事項（告知事項）です。告知していただいた内容が事実と違っていた場合または告知いただけなかった場合は告知義務違反としてご契約が解除されることがありますのでご注意ください。△が付された事項に内容の変更が生じた場合には、遅延なく取扱代理店または弊社までご連絡ください。

■契約内容（太枠内にご記入ください）＊下線部にご記入ください
保険期間

西暦

年

月1日午後4時〜1年後の同日午後4時まで（1年間）

年間保険料

1,030円

申込書類締切日

契約月の前月25日必着※申込書類締切日（契約月の前月25日（土日祝日の場合は翌営業日））を過ぎて書類が到着した場合は、申込書記載月の翌月１日〜１年間とさせていただきます。

■保険料の支払い方式：口座振替方式■補償項目と保険金額
補償項目
感染症保険

保険金額
60万円

死亡
入院、通院・自宅待機日数に応じて7千〜5万円※「新型コロナウイルス感染症」罹患時の通院・自宅待機見舞金は、不担保です。

M001 メディク
A01-22-0043（2022年10月作成）

I

uraa l l Amounhort Term

nstS

Medical

口座振替依頼書.,Smnce Co

メディカル少額短期保険㈱LtdThe■個人契約の場合→Ａ欄・Ｂ欄にご記入ください。
■法人契約の場合→Ａ欄のみご記入ください。
フA欄

B欄

リガナ

ご契約者名

性別 （ 男 ・ 女 ） 生 年 月 日

西暦年月日＊ご契約者名は社版でも結構です。

――― 預金口座振替規定（ゆうちょ銀行は除く） ―――
１．貴行（金庫、組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
３．この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、貴行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
４．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行の責めによる場合を除き、貴行には迷惑をかけません。
＜ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。詳しくは、ゆうちょ銀行のホームページをご覧ください。＞

切り取らないでください！

銀
行
信用金庫
信用組合
労働金庫

金融機関持ち込み不要！
加入者及び預金者は、明治安田収納ビジネスサービス株式会社(MBS)を収納代行会社として、上記の預金口座振替規定に同意のうえ、口座振替を依頼します。

農協漁協

2 3 2 8 2 0

2 7 6 0 0 0 0 0 1 8 6 9御中
1 預金取引なし
2 記載事項等相違
ア．店名
イ．預金種目ウ．口座番号（ゆうちょ銀行は捨印不要） エ．口座名義

明治安田収納ビ
ジネスサ ービス株式会社(MBS)令和

左づめでご記入ください。

字体相違、代表者名漏れ、フリガナ記入漏れを含む

預金種目

3 印鑑相違4 印鑑不鮮明
5 該当口座なし
6 口座解約済
7 その他
事由

オ．金融機関番号・
店舗番号

指

普通（総合）１
当座２（お願い）この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書が送付された場合、記載内容に不備がありましたら、上記該当項目に○印を付けて明治安田収納ビジネスサービス株
式会社(MBS)へ至急ご返送ください。

定（6桁目がある場合は※にご記入ください）※

03-3615-3125

口
明治安田収納ビジネスサービス株式会社

座

カナ預金者名

預金者名

金融機関
お届け印
（サイン）

振替日･払込日

印鑑は必ず金融機関届出印をご押印ください。また訂正箇所にも必ず訂正印をご押印ください。

受付印
取扱店日附印

2022 年 12 月 1 日始期日用

メディカル少額短期保険株式会社

2022年12月1日以降始期日用

宛

メディカル感染症ほけん

個人契約用
記入例 （個人契約用）「メディカル感染症ほけん」
保険契約申込書
ご契約時の同意内容について私（＝被保険者）は、①パンフレットに記載の「補償内容」「重要事項説明書」並びに「個人情報の取り扱いに関するご案内」 ②本商品が■保険契約申込書
希望に沿った商品であることについて確認・同意のうえ、保険契約を申し込みます。

※太枠内に必要事項をご記入ください

申込日（ご記入日） 西暦

2023 年

3月

フイリョウ

ハナコ

医療花子

リガ

ナ

▲申込人（被保険者） 署名
氏
名 （自署）▲申込人（被保険者）
住所 ・ 電話〒1 0 4 0 0 3 3

自宅・携帯TEL（◯▲_ ○○○○ _ ▲▲▲▲ ）トウキョウトチュウオウクシンカワ 2-22-6

東京都中央区新川 2-22-6○○○○○ @ ▲▲▲ . ×× .jp

メールアドレス△勤務先名

1日○○○○○病院

TEL（◯▲ _ ○○○○ _ ▲▲▲▲ ）□ 医療・福祉関連業務の従事者

職業・職務（医療・福祉施設に勤務する事務職員、その他の役職員を含みます）▽□を入れてください。

日中の連絡先いずれかに□を入れてください□上記勤務先□上記自宅・携帯□上記メールアドレス▲または△が付された事項は、ご契約に関する重要な事項（告知事項）です。告知していただいた内容が事実と違っていた場合または告知いただけなかった場合は告知義務違反としてご契約が解除されることがありますのでご注意ください。△が付された事項に内容の変更が生じた場合には、遅延なく取扱代理店または弊社までご連絡ください。

■契約内容（太枠内にご記入ください）
保険期間＊下線部にご記入ください

西暦2023 年 4 月1日午後4時～1年後の同日午後4時まで（1年間）

年間保険料

1,030円

申込書類
締切日

契約月の前月25日必着※申込書類締切日（契約月の前月25日（土日祝日の場合は翌営業日））
を過ぎて書類が到着した場合は、申込書記載月の翌月１日～１年間とさせていただきます。

■保険料の支払い方式：口座振替方式■補償項目と保険金額
補償項目
感染症保険

保険金額
60万円

死亡
入院、通院・自宅待機日数に応じて7千～5万円※「新型コロナウイルス感染症」罹患時の通院・自宅待機見舞金は、不担保です。

A01-22-0043（2022年10月作成）

I

ura

a l l Amou

nhort Term

nstS

口座振替依頼書.,Smnce Co

メディカル少額短期保険㈱Medical■口座振替依頼書
LtdeTh※ ご捺印いただいた印が下記のような場合は、不鮮明のため口座をご登録できない場合がございますので、■個人契約の場合→Ａ欄・Ｂ欄にご記入ください。
捺印に失敗した場合は、余白に再度ご捺印をお願いします。
■法人契約の場合→Ａ欄のみご記入ください。

n医療uraa l l Amou

例医療い医療医療悪医療

ナ

医療ガ

医療

良い例

ns

A欄

リ
I

医療

フhort Term

医療tS

鮮明.,

Smnce Co

ご 契 約 者メ
名 ディカル少額短期保険㈱口座振替依頼書
MedicalLtdThe

B欄

性にじみかすれ薄い

別 （ 男 ・ 女 ） 生 年 月 日

ブレ

西暦

重なり

複数印

年月日

■個人契約の場合→Ａ欄・Ｂ欄にご記入ください。
■法人契約の場合→Ａ欄のみご記入ください。

＊ご契約者名は社版でも結構です。

個 人 口 座・法 人 口 座 の ど ち ら をご登録の場 合 も「ご契 約 者 名 」は必ずご記入ください。

フリ

ガ

ナ

イリョウ

ハナ コ

医療

花子

――― 預金口座振替規定（ゆうちょ銀行は除く） ―――

A欄
１．貴行（金庫、ご契 約 者組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引名落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
B欄 性
別 （ 男 ・ 女 ） 生 年 月 日 西暦年
1990 （当座貸越を利用できる範囲内の金7 月8 日
２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。

＊ご契約者名は社版でも結構です。
３．この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会

2 記載事項等相違

ア．店名
531
イ．預金種目株式会社(MBS)ウ．口座番号
切り取らないでください！ 金融機関持ち込み不要！
（ゆうちょ銀行は捨印不要） エ．口座名義

左づめでご記入ください。

預金種目

丸の内中央

みずほ

定口

御中

2 3 2 8 2 0指

預金者名1 2ハナコ

加入者及び預金者は、明治安田収納ビジ
店舗番号
3 4 ネスサービス株式会社(MBS)を収納代行
5 6 （お願い）この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書が送付された場合、記載内会社として、容に不備がありましたら、上記該当項目に○上記の預金口座振替規定に印を付けて明治安田収納ビジネスサービス株
同意のうえ、口座振替を依頼します。

※

預金種目

金融機関
普通（総合）１
お届け印
当座２
（サイン）

字体相違、代表者名漏れ、フリガナ記入漏れを含む

定

印鑑は必ず金融機関届出印をご押印ください。また訂正箇所にも必ず訂正印をご押印ください。
※

口座

もう一度ご確認を！
金融機関お届け印で明治安田収納ビジネスサービス株式会社
はっきりとご捺印ください。
金融機関
お届け印
（サイン）

3 印鑑相違4 印鑑不鮮明
5 該当口座なし
6 口座解約済
7 その他
事由

ゆうちょ銀行の場合は、振替日･払込日
オ．金融機関番号・店舗番号 受付印
記号番号を必ずご記入ください。
（お願い）この預金口座振替依頼書・自動取扱店日附印（6桁目がある場合は※にご記入ください）࣓ࢹ࢕࢝ࣝᑡ㢠▷ᮇಖ㝤Bཱྀᗙ᣺᭰౫㢗᭩$ BLQGG
預金者名

03-3615-3125

1 預金取引なし
明治安田収納ビ
2 記載事項等相違
ジネスサ ービス
ア．店名
明治安田収納ビジネスサービス株式会社
イ．預金種目株式会社(MBS)ウ．口座番号（ゆうちょ銀行は捨印不要） エ．口座名義

医療 花子

必ず金融機関にお届けの口座名義人名をご記入ください。
カナ預金者名式会社(MBS)へ至急ご返送ください。

2 7 6 0 0 0 0 0 1 8 6 9

医療

左づめでご記入ください。
カナ預金者名 イ リ ヨ ウ

4 印鑑不鮮明
5 該当口座なし
6 口座解約済
7 その他
事由

オ．金融機関番号・（6桁目がある場合は※にご記入ください）

農協漁協

令和

座

ゆうちょ銀行はコチラにご記入ください。

銀行信用金庫
信用組合
労働金庫

普通（総合）１座２ 00 0 0 1 0 0 4 当

字体相違、代表者名漏れ、フリガナ記入漏れを含む

金 融 機 関 お届 け 印（訂正印もお届け印をご捺印ください。）

医療

明治安田収納ビ
ジネスサ ービス

令和

指

ゆうちょ銀行以外はコチラにご記入ください。

社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、貴行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
――― 預金口座振替規定（ゆうちょ銀行は除く） ―――
４．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行の責めによる場合を除き、貴行には迷惑をかけません。
１．貴行（金庫、組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引＜ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
詳しくは、ゆうちょ銀行のホームページをご覧く落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻ださい。＞
ネットバンク、印鑑レス口座をご登録される場合は、各金融機関の口座振替登録手続きを必ずご確認ください。
請求書の提出または小切手の振出しはしません。
（メール、Web等での認証方法が異なります。
）
２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金切り取らないでください！ 金融機関持ち込み不要！
額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
３．この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会加入者及び預金者は、明治安田収納ビジ
社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、貴行はこの契約が終了したものとしネスサービス株式会社(MBS)を収納代行て取扱ってさしつかえありません。
会社として、上記の預金口座振替規定に同意のうえ、口座振替を依頼します。
４．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行の責めによる場合を除き、貴行には迷惑をかけません。
銀行 農協
信用金庫 漁協＜ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
詳しくは、ゆうちょ銀行のホームページをご覧く
232820276000001869
みずほ 信用組合
労働金庫
御中ださい。＞
1 預金取引なし
3 印鑑相違払込利用申込書が送付された場合、記載内（例）
番号が容に不備がありましたら、上記該当項目に○印を付けて明治安田収納ビジネスサービス株
4321（7桁以下）のとき式会社(MBS)へ至急ご返送ください。
前“0”を記入

振替日･払込日

03-3615-3125

00004321

受付印 
取扱店日附印

郵送用宛 名
下記 「郵送用」 宛 名 を切 り 取 り 、 お手 持 ちの 定 型 封 筒 * に 貼 り 、
各種加入依頼 書 や申 込 書 、 事 故 報 告 書 等 の ご 返 送 の 際 にお使 い く ださ い 。
＊長形 3 号サイズ ： 長辺 14cm ～ 23.5cm ・ 短辺 9cm ～ 12cm

① キリト リ線で下記宛名部分を切り取って くだ さ い 。
② 切り取った 宛名をお 手持ちの定形封筒 に 剥 が れ ない よ う、 し っか り と糊 で 貼 り 付 け てください 。
ホ チキ ス ・ クリ ップ ・ セロテ ープ等は 使 用 し な い でく だ さ い 。
③ A4 用紙に拡大 ・ 縮小、 サイ ズ変更を し ない で印 刷 を し てくだ さ い 。
④ 書類をお送 りいただ く場合に限定して ご 利 用 くだ さ い 。 ま た第 三 者 への譲 渡 を 禁 止 し ま す 。
⑤ 利用希望者に、 宛名ラベルの印刷を委託 し ま す。

キリトリ

料金受取人払郵便

晴海局承認

定形郵便物8314
差出有効期間2025年3月31日まで
切手をはらずにお出しください

東京都中央区新川 2-22-2
新川佐野ビル 4F

メディカル少額短期保険株式会社 行

キリトリ

★ご注意★
この宛名を使 用 する場 合 、 弊 社 に 到 着 す る ま で 2 ～ 3 日 を 要 し ま す の でお急ぎ の際は、 切 手 を貼 っ て ご 投 函 く ださ い。