第11回 日本感染管理ネットワーク学会学術集会 イブニングセミナー 1●開催日：2023年5月20日 ●会場：東京医科歯科大学 湯島キャンパス●共催：第11回日本感染管理ネットワーク学会学術集会／ 丸石製薬株式会社

使用量 や 遵守率 だけ見ていませんか？

- ICNの試行錯誤で目的を達成しよう -森兼 啓太 先生

座 長演 者

山形大学医学部附属病院
検査部・感染制御部 部長

高野 八百子 先生
慶應義塾大学病院
感染制御部

手指衛生は感染対策の根幹を支える最も重要な予防策に位置づけられています。しかし、実際に現場の手指衛生遵守率を向上させることは並大抵ではありません。本セミナーでは「WHO手指衛生自己評価フレームワーク2010」1）の5つの構成要素を日々の手指衛生活動にどう取り入れ、活かし、次へつなげていけば達成感を得られる活動が実現できるかについて、現場で奮闘するICN（感染管理看護師）の皆様へのエールを込めつつご講演いただきました｡

手指衛生におけるICNのジレンマ
ICNの方々は、自施設の手指衛生遵守率向上に向けて試行錯誤を繰り返す毎日だと思います。しかし、労を尽く「Ca n」は「Wi l l」のために今できること、「Must」は「Can」のために今すべきことを意味し、これら3要素の重なりが大きいほど充足感や達成感を感じるというものです。

して取り組んだ手指衛生も思うように前へ進まない、自施

これを手指衛生に当てはめると、例えば「Will」に自施設の手指衛生がどの程度改善したのか、あるいは改善し設の3割の部署で遵守率100％を達成する、「Can」に手ていないのか、ICNとして自分は一体何をしているのか、指衛生のタイミングを毎月教育する、「Must」で手指衛生といったモヤモヤした気持ちを抱くばかりで、充足感やのタイミングを理解できる人を各部署3名にする、となりま達成感とはほど遠い日々を過ごしているのではないです。ここで大事なことは3つの要素はできるだけ具体的にしょうか。

明文化することです。漠然とした設定では3要素が重なるビジネスの世界では「Will」「Can」「Must」の3つの要部分が小さくなり、充足感や達成感につながりません。

素で自己分析やキャリアプランを考えるフレームワークがこの点を踏まえつつ日頃の手 指 衛生活動について、あります（図1）。「Will」は実現したいと考えていること、「WHO手指衛生自己評価フレームワーク2010」1）を軸に振り返ってみたいと思います。

Will

Can実現したいと考えていること

Must

Willのために今できること

Canのために今すべきこと

3つの重なりが大きいほど、手指衛生におけるシステム変更は、手洗いシンクや手指充足感・達成感・やりがいを感じるWill
3割の部署で遵守率100%達成

Will
遵守率100%システム変更は機を逃さない！
消毒剤の設置場所の変更など大がかりな作業となり、容易にできるものではありません。
当院では新病院棟の建設に伴いシステム変更の機会をCan

Must

Can

Must

タイミングを教育をする

タイミングを理解できる人を増やす

タイミングを毎月教育をする

タイミングを理解できる人を各部署３名にする

図1 手指衛生におけるWill-Can-Mustのフレームワークの例

得ましたが、その際、感染管理の立場から患者用と医療者用としてそれぞれ1室ごとに手洗いシンクが必要であると主張しました。予算の都合上、最終的には患者用は1室に1 つ、医療者用は2室に1つの設置で設計図に組み込んでもらい、手洗いの蛇口はメーカーに依頼して手洗い

使用量 や 遵守率 だけ見ていませんか？

- ICNの試行錯誤で目的を達成しよう-しやすいような蛇口に変更しました。また、手洗い器は腕す。定期的かつ継続的に教育の機会を設けることは職員まで洗えるものと手首までを洗うものの2種類をそれぞれへの注意喚起としても有効です。

必要な場所に設置しました（図2 中・右）。

職員への注意喚起の一つにポスター掲示がありますが、WHOが示す「 5 moments」をそのまま掲示しても職員の反応は薄いと言わざるを得ません。そこで当院ではオリジ● 構造は変えられないが、変えるチャンス（新病院棟、改修工事など）を活かすナルのポスターを作成し、できるだけ具体的な内容を掲示● 場所と配置、シンクの構造と付随する物品配置しています。ただ、見慣れてしまうと訴求効果は低くなる● 石けんやペーパータオルの選択ため、数年に一度は内容を刷新し、特に遵守率が低い場面は色を変えて強調する工夫をするなどメッセージ性を重視しています（図4）。

図2

手指衛生におけるシステムの変更（手洗いシンク）

手指消毒剤を必要な場所に配備することもシステム変更の重要なポイントです。当院では手指消毒剤の配備は病室入口を基本とし、その他に看護師に1人1台割り当てられた電子カルテワゴン、ベッドサイドのオーバーテーブ
ル横（認知機能の低下がない患者や小児患者以外に限定）に配備しています（図3）。

図4

職員への注意喚起の例

遵守率が低い場面は色を変えて強調

教育後のフォローも重要です。具体的には、教育を受● 変更が可能である● 必要な場所にある● 携帯する● 手指消毒剤の選択（液・ゲル・泡）

けたスタッフが現場で正しく実施できているかを手指衛生遵守率や手指消毒剤使用量で確認していきます。あわせて部署ごとにモデルとなるスタッフあるいはリーダーの育成にも目を向けてみましょう。今までICNが担ってきた業務を、人を増やし、対象を広げながら内容を充実させていくことで、次の活動への展望が見えてくるはずです。

病室入口

図3

電子カルテワゴン

ベッドサイド認知機能の低下がない患者、小児患者以外

手指衛生におけるシステムの変更（手指消毒剤）

組織の安全文化を育む
リーダーシップとメンバーシップ
病院全体で手指衛生に本気で取り組むためには、組織システム変更の機会は滅多にないため、チャンスが来たらの中に安全文化が根づいていることが大切です。その例と機を逃さず主張すべきところは主張していくことが重要です。

して、当院の血液浄化・透析センターが手指衛生遵守率90％以上を達成するに至った取り組みを紹介します。

効果的な教育・注意喚起のためのひと工夫

透析エリアは患者管理に奔走する多忙なスタッフが頻繁にオープンエリアを移動することから、交差感染リスク

手指衛生教育には集合教育や職種別教育、講習会、が極めて高い場所です。しかも、医師、看護師、臨床工学

グループディスカッションやロールプレイなど様々なスタ技士、看護助手などの多職種が一つになって透析医療とイルがありますが、どのスタイルであっても、その都度、何いう協働作業を行っています。こうした環境で手指衛生を行い、どのような成果が出て、どれほど改善されたかを遵守率を上げるためにまず取り組んだことは、スタッフ間しっかり評価し、次の教育につなげていくことが大切です。の“声がけ”でした。
「手指衛生してください」といった指示

教育プログラムは、手指衛生の一般的な意義や評価的な言い方ではなく、「手指衛生しませんか」や「手指衛生データは全職員向け、手指衛生の方法に関しては現場でしてから〇〇しましょう」というかたちで、職種に関係なく実践する職員向けというように、対象に応じてテーマを設皆で手指衛生に取り組む意識を大切にした“声がけ”でし定することが効果的です。また、教育は継続性が必要でた。オープンフロアのため、誰かが声がけすればフロア第11回 日本感染管理ネットワーク学会学術集会 イブニングセミナー 1の全員に伝わります。こうして日々の“声がけ”は職場全体かり理解した上でどう活用していくかを考えておくことがに安全文化を根づかせていきました。その結果、当院の大切です。

血液浄化・透析センターでは遵守率90％以上を達成し、現在も維持しています。

また、フィードバックの際のデータの示し方にも配慮が必要です。当院では2004年からMRSA新規検出率と1患透析医療という性格上、手指衛生を要する場面・タイミ者あたりの手指衛生回数の関係をグラフ化して経年推移ングが比較的わかりやすいという背景はありますが、高いをフィードバックしてきました。手指衛生回数の増加に呼遵守率を導いた最も大きな要因は、職場におけるリーダー応してMRSA新規検出率が減少していることを視覚的にシップとメンバーシップが上手く機能したことです。それに示したことで、現場スタッフ、特に医師には大きなインパクよって“声がけ”による注意喚起の風土が職場に根づき、トがありました（図5）。

職種を越えて他責にしない意識をスタッフ一人ひとりが持てるようになりました。

シップの重要性を痛感し、感染管理の立場としてはこれを病院全体に波及させたいと考えました。そこで病院長から始まり、全診療科部長、各部門長の順に自身が考える手指衛生について院内に一言語りかけるビデオレターを

1.5
11016年度

15年度

14年度

13年度

12年度

11年度

10年度

年度

年度

年度

04 05 06 07 08 09年度

0

図50.55年度

診療科部長・部門長による
手指衛生ビデオメッセージリレー

215年度一助になったと思います。

MRSA新規検出率20

指衛生に対するリーダーの意思表明にもなり、現場へのあるわけではありませんが、組織の安全文化を形成する患者あたりの手指衛生回数

25作り、1年間、院内で放映しました。このビデオレターは手効果的なメッセージになります。遵守率向上に即効性が（%）
2.5

MRSA新規検出率

リーダーシップとそこから生まれるスタッフ間のメンバー

患者あたりの手指衛生回数

血液浄化・透析センターでの成果を振り返って、強い（回）30

0

MRSA新規検出率と1患者あたりの手指衛生回数

ただ、このデータもMRSA新規検出率が下げ止まると、インパクトは弱くなります。加えて当院では2013年から患者さんや家族も手指消毒剤を使うようになり、使用量から換算した1患者あたりの手指衛生回数としての精度を担保できなくなったため、現在はあくまで目安の値として評価とフィードバック〜使用量・遵守率をどう扱うか扱っています。
2）遵守率の信頼性

手指衛生評価のもう一つの指標が遵守率ですが、ここ自施設の手指衛生状況を評価し、その結果を現場へで大切なのは数値の精度です。遵守率は精度が重要で、フィードバックしていくことは、遵守率向上のために不可誰がチェックしたデータであるかが強いインパクトを持つ欠な作業です。評価の指標には手指消毒剤の使用量（使ことになります。当院ではICNによる直接観察で得られた用回数）と遵守率がありますが、それぞれの特性を理解数値を「遵守率」、現場スタッフによる数値を「実施率」とした上で運用していくことが大切です。

区別しています。なぜなら、十分に訓練されたICNのチェッ

1）使用量か使用回数かクにより算出された遵守率は信頼性が高く、これが病院と1日あたりの使用量あるいは1患者あたりの使用回数をしての正式な指標となり得るからです。病院長が職員に向調べ、その結果を現場にフィードバックしますが、使用量けて「手指衛生100％を目指しましょう！」と呼びかける時と使用回数で現場に与えるインパクトは異なります。印象の100％はICNが直接観察した遵守率を指しています。

としては、1日あたりの使用量をフィードバックしても現場現場スタッフがチェックした実施率も貴重なデータです

へのインパクトは薄く、1回の使用量から換算した1患者あが、より精度が担保された遵守率を多くのスタッフが示せたりの使用回数のほうが伝わりやすいと感じます。

るようになるのが望ましいです。ICNがリンクナースに訓本来は使用量のほうが正確ですが、使用量を正確に練してノウハウを伝授し、遵守率チェックをリンクナースに調べるのは難しく、当院では請求量で見ています。しかし、任せることはその一歩となるでしょう。こうした取り組み請求量も廃棄が含まれている可能性があるため、全面的は教育的な意義も大きいため、重点的に行う価値は十分に信頼することはできません。にあります。

このようにいずれのデータも一長一短であるため、自施時間的・人的リソースが不足する場合は、全部署共通設の背景を踏まえてデータの正確性や精度、意味をしっの規定のチェックリストを作成して、その範囲内で現場の第11回 日本感染管理ネットワーク学会学術集会 イブニングセミナー 1

チェックを行う方法もあります。チェックする場面は限定さ

記は現場で手指衛生の必要性を実感してもらう教育効果れますが、全部署で一斉に実施でき、他部署との比較もを狙っています。「手指衛生ベストプラクティス」を活用し可能となります。このような取り組みを継続することで、蓄ていくことで、看護師のみならず全職員が職種を越えて手積されたデータは十分評価に値するものになると考えます。

指衛生への意識を共有していくことを期待しています。

職種別手指衛生ベストプラクティスの試み

日々の取り組みが報われるために何をすべきか

手指 衛生の遵守率を上げるために様々な取り組みを行っても、一向に成果が上がらないこともあります。その「WHO手指衛生自己評価フレームワーク」1）は、①準原因を考えてみると、やはり、現場スタッフは手指衛生を備・決意、②事前評価、③実施結果、④事後評価、⑤計行うタイミングを理解できていないということに突き当た画立案の5つをPDCAサイクルで回しながら進めていく手ります。そして私たちはいくらマニュアルや動画で啓発活

指衛生の多角的戦略で、継続的に行ってきた取り組みを動を行っても、残念ながら伝わらないものは伝わらないとある時点で振り返って評価することを求めています。
手指衛生の取り組みは膨大な作業です。どこから着手いうことを痛感するわけです。
この問題を打開すべく、当院ではタイミングを理解してすればよいのか迷うところですが、まずは、前述の「Will」実践できる職員を増やすために、オリジナルの「手指衛生「Can」「Must」のフレームワークを活用して小さな事かベストプラクティス」を作成中です(図 6)。本ツールはら一つずつ具体的に目標を定め、評価していくことを心が職種別に対応しているのが特徴です。例えば、臨床検査

け、ICNと現場スタッフのモチベーションアップにつなが技師であれば外来採血室での採血、理学療法士であれる活動へと展開させていくことをお奨めします。遵守率がばリハビリ、診療放射線技師であればベッドサイドでの飛躍的にアップする「勝利の方程式」があるとすれば、そポータブルX線撮影など、手指衛生のタイミングは職種ごれはおそらく一つではないでしょう。大事なことは自分なとの業務内容に特有な部分があり、看護師の日常ケアでりの評価軸をもって活動を評価することです。それができの手指衛生のタイミングとは異なります。こうした理由か

れば日々のモヤモヤから解放され達成感を得ることがでら職種別に有効活用できるツールは効果的な教育が期待きるかもしれません。

できると考えました。そこで全職種に共通する手指衛生

いつの日か自施設が手指衛生を徹底できる輝かしい病のタイミングと職種ごとに必要なタイミングをそれぞれ写真院・施設になることを信じて、日々の試行錯誤の中からみで示し、既存の手順書から手指衛生を強調した構成にしなさんが「勝利の方程式」を見つけ出し、目標を達成してたものにチェックリストを付けました。チェックリストの付いかれることを期待します。

● ベストプラクティスを作成し、活用方法を計画する

図6● チェックリストとしても活用し評価する

慶應義塾大学病院の手指衛生ベストプラクティス■引用文献

1）WHO. Hand Hygiene Self-Assessment Framework 2010

丸石製薬株式会社

学術情報部

2023 年10月作成 TP