キャラバン・メイトや初期集中支援チーム員とともにすすめる支援体制づくり

長岡市地域包括支援センターなかのしま・よいた
認知症地域支援推進員 河鰭 和美
with長岡市長寿はつらつ課高齢者基幹包括支援センター
品田 菜穂子
令和元年12月17日 平成３１年度認知症地域支援推進員研修

長岡市ってご存知ですか？

H17.4.1 一次合併
H18.1.1 二次合併
H22.3.31 三次合併
計１１市町村
面積：８９０．９１ｋ㎡

長生橋が完成して８２年！
８０年の年から夜になるとライトアップされています！！
（長岡市ホームページより）

長岡市の現況
総人口：
高齢者人口（６５歳以上）：
高齢化率：
要介護・要支援認定者数：
認知症自立度Ⅱ以上の方（要支援・要介護認定者）

約２６９，９００人
約８２，５００人
３０．６％
約１４，８００人
約１０,２００人

日常生活圏域数：
地域包括支援センター数：
認知症地域支援推進員数：

１１圏域
１１包括１２人（平成３１年４月１日現在）（基幹センター専任配置１人）（各包括１名ずつ配置）

長岡市の地域包括支援センターの体制
・地域包括支援センターは現在、長岡市に１１か所（社会福祉法人に委託）１１か所ある地域包括支援センターの統括的な役割を担う。
各センターからの情報の集約、センター間の連絡調整及び研修に関する業務を行う。

長寿はつらつ課
高齢者基幹包括支援センター

おなも
かて
じま
まち・

け
さ
じろふ
そき

総合相談

保健師
等

支援業務

包括的・継続的
ケアマネジメント

介護予防
ケアマネジメ

権利擁護

ント業務

業務

みややま
うこ
ちし・

ま
きみ
やし
まま
・社会
福祉
士
等

支援業務

担当地区
担当地区にしながおかな
かよ
のい
した
ま・主任
介
護
支
援専
門員

担当地区

こおしぐ
じに・介
護
支
援専
門員
等

ケアプラン作成てわら
しどまま・りとちおかわぐち

長岡市では、職種に関わらず、各自が担当地区を持っています。
担当地区内の業務は地区担当が行います。
課題に応じて専門職との協働（チームアプローチ）で解決を図ります。

長岡市の認知症施策①

普及啓発に関すること・認知症サポーター養成講座
・認知症地域フォーラムin長岡②

家族の支援に関すること・認知症高齢者家族やすらぎ支援事業
・認知症カフェ運営事業
・認知症相談窓口の設置③

関係機関と連携した支援体制の構築
・認知症地域支援推進員の配置・認知症施策推進委員会

長岡市の認知症施策④

早期対応に関すること・認知症初期集中支援事業
・タッチパネルによる脳の健康チェック⑤

地域や警察等と連携した行方不明者対策
・行方不明者捜索模擬訓練
・認知症高齢者等見守りシール配布事業

長岡市の認知症地域支援推進員の役割～専任（基幹包括配置）∼

（１）認知症の人や家族への支援を行う関係者との連携
・本人・家族等のつどいへの参画、各種調整
・オレンジカフェ（認知症カフェ）と地域包括支援センターとの連携支援
・オレンジカフェ通信の作成
・コミュニティセンター等の地域関係者が実施する、認知症支援のための地域づくりに関する活動の相談受付、会議の参加、運営
協力（２）認知症疾患医療センターとの連携
・センター主催の認知症疾患医療連携協議会や事例検討会、研修会等への参加・協力（３）地域包括支援センターへの専門的助言
・個別事例への助言や同行訪問等の支援・認知症関連の地域ケア会議（包括圏域会議）や関係機関会議等へのアドバイザーとしての参加
・各地域包括支援センターの認知症地域支援推進員の活動への助言・支援（４） 認知症についての普及啓発活動・認知症サポーター養成講座の企画・実施
・認知症サポーター養成講座の活動の促進
・認知症キャラバン・メイトの派遣調整や各種助言、研修等活動への支援
・キャラバン・メイトコアチーム活動の調整・支援
・その他、各種団体等における認知症に関する講座等の開催、講師、運営協力（５）早期発見・対応の取り組み
・認知症初期集中支援チームと連携した、各地域包支援センターからの相談ケースの選定、同行訪問、チーム員会議参加等
・タッチパネル式認知症スクリーニング機器の活用 →・認知症簡易チェックサイトのＰＲ（ホームページ）（６）認知症の人や家族への支援
・認知症相談窓口の対応

•市と包括と関係機関のコーディネート役
各種事業の実行役
現場レベルの活動や意見を集約していく役

長岡市の認知症地域支援推進員の役割～兼任（各地域包括支援センター配置）∼

（１）認知症の人や家族への支援を行う関係者との連携

・オレンジカフェ（認知症カフェ）への積極的な参加、企画への助言等
・地域での認知症に関する取り組みの企画・実施（２） 認知症についての普及啓発活動・認知症サポーター養成講座の企画・講師役での参加、圏域内でのキャラバン・メイト間の連携支援等（３）早期発見・対応の取り組み
・認知症初期集中支援事業に関することを各包括内で周知、相談ケースの選定の際の地区担当者への助言
・認知症安心ガイドブックの普及啓発と相談対応での活用（４）その他・市が行う推進員同士の情報交換会への参加

専任の活動紹介

推進員の活動①

推進員は認知症サポーター養成講座でのメイトの調整役
長岡市ではメイト有志が、キャラバン・メイト コアチームを結成し、活動しています。

推進員活動を通して見えてきたもの【地域は・・・】
家族や行政が病院に連れて行くとか、対応してほしい。

⇒認知症の人が地域で暮らし続けることについて、「認知症の人の支援」を地域全体の課題としてとらえるというよりも、家族や市だけで解決するべき問題としてとらえていることが多い

地域の理解が少ないな・・・
認知症の方が住みやすい地域を多くしていきたいな・・・

推進員活動を通して見えてきたもの【関係者は・・・】
自分たち個人個人で活動する。 ⇒関係者間の連携がとれていない

まずは、認知症の理解から始めよう！！
サポーター養成に力を入れていこう！！
それに、キャラバン・メイト同士も力を合わせて取り組んでみたらいいのではないか。

キャラバン・メイト～個→総合へ～
多くの介護事業所が、それぞれの所属機関の職員やご家族を対象に、サポーター養成講座が行われていた↓

メイトは皆、認知症の病気の理解をもっと市民に浸透させ、長岡市が住みやすい場になって欲しいと強く願い、各フィールドで活動していた↓
課題は☆個人で活動するには限界もある☆本業がある傍らで職場の了解（理解）を得るにはそれなりの努力と力が必要！
↓ある福祉のイベントで「認知症サポーター養成講座」をすることに・・・↓

意欲的な人集まれ！講座を盛り上げよう！！と呼びかけて、集まったメイトで講座を開催

キャラバン・メイト～コアチーム誕生～
皆で実施した講座が終了した時「この一回だけで終わってしまうの？」「もったいない。」「この集まりを続けたらどうだ！！」↓
そしてついに・・・• 熱い思いで、2014年春にキャラバンメイトコアチームを結成！
• 個々人で活動していたメイトと法人の垣根を越えた交流、講座の組み立て方などの情報共有を実施 ⇒意見交換会の開催• 飲み会を行い運営側も息抜きしながら息の長い活動を開催

良い活動の為に推進員として心掛けていること
とにかく顔の見える関係づくりが大切！
会ったこともない、顔のわからない人から電話やメールがきて、「認知症サポーター養成講座のメイトをしませんか？」と言われても・・・・・？
自分から外に出て、会って話すことを心掛けています。

顔がわかるとみなさんから「いいよ～（＾＾）」と返答が返ってきます。

推進員の活動②

推進員は認知症初期集中支援チームと各地域包括支援センターとのコーディネート役
包括とチーム員との連携がスムーズにいくよう調整しています。

認知症初期集中支援事業～活動開始までの経過～
Ｈ２７．４～ ・チーム員と打ち合わせ→毎月の包括定例会にチーム員にも参加してもらい、チーム員と包括が顔あわせる機会を設ける
・包括に対して定例会で、事業の説明
Ｈ２７．５
・市政だよりで市民に対してお知らせ
Ｈ２７．６

・必要な書式(本人・家族への説明書、同意書等)が出来上がる（作成は行政）

Ｈ２７．７

・包括へ介入依頼ケースのヒアリング(推進員)→１７ケースが挙げられ、介入の優先順位付け

Ｈ２７．８

・チーム員研修(チーム員２名＆推進員)
→活動開始

H２８．３

・活動報告を兼ねて、市民向けにフォーラムを実施

認知症初期集中支援事業～チームの体制～
チーム体制図かかり
つけ医・ケアマネ等
関係機関地域包括支援センター（１１か所）
連携
連携

支援

相談

認知症地域支援推進員

コーディネート

支援

連携・未受診者の受診支援
・適切なサービス導入
・家族指導等認知症初期集中支援チーム

認知症
疾患医療センター

認知症初期集中支援事業～活動の流れ～★包括担当者が推進員に介入依頼→介入の必要性の判断★介入必要と判断→包括担当者への聞き取り→チーム員へ情報提供→包括担当者への聞き取り ←情報提供後の追加分
★日程調整
→初回訪問
→チーム員会議（チーム員・行政・推進員・包括・居宅・各事業所等）
→継続支援
★目標達成
→包括、居宅へ引継ぐ→終了ケースの包括へヒアリング →チーム員へ報告

認知症初期集中支援事業～推進員の役割～• 包括の地区担当者への情報収集→チーム員に伝える。
• 介入可否の一時評価• かかりつけ医への挨拶と認知症初期集中事業の説明

ご本人・ご家族用

長岡市では、平成 27 年度、新たに「認知症初期集中支援事業」を開始しました。
これは、国の認知症施策推進総合戦略（新オレンジプラン）の重要施策として市町村が行う事業であり、認知症の人やその家族に早期に関わる「認知症初期集中支援チーム」を配置し、早期診断・早期対応に向けた支援体制の構築を目的としています。
平成２７年度はモデル的に実施し、効果を検証しながら、今後の事業運営および認知症の初期支援の効果的な手法について、関係機関と連携して構築していきます。
Ｑ．具体的に、何をするの？
Ａ．認知症で重要な早期診断・早期対応の実現のために、「認知症初期集中支援チーム」が、適切な医療・介護サービスにつながるように、訪問活動やチーム員会議等を通して支援を行います。
Ｑ．どんな人が対象になるの？
Ａ．地域包括支援センターが相談対応している方の中で、認知症の疑いがあっても適切な医療・介護サービスにつながっていない方、サービスを中断している方など、特に集中的な支援が必要な方が対象です。
Ｑ．認知症初期集中支援チームはどんな人たち？
Ａ．認知症の専門医、看護師、介護支援専門員や社会福祉士といった、医療・介護の専門職がチームを組み、様々な視点から、より良い支援を共に考えます。
また、地域包括支援センター、かかりつけ医、担当ケアマネージャーといった関係機関とも連携を図ることで、さらに良い支援が行えるように活動します。
対象者ご本人・ご家族にお願いしたいことより良い支援を行わせていただくために、支援チームが、主治医（かかりつけ医）、地域包括支援センター、介護支援専門員（ケアマネジャー）および介護サービス提供事業者等と、対象者様の医療や介護、支援チームで得た情報について共有させていただく場合がありますが、あらかじめご了承いただければと思います。

お問い合わせ長岡市 長寿はつらつ課
電話：３９－２２６８
ＦＡＸ：３９－２６０３

認知症初期集中支援事業～ヒアリングにて～★担当包括職員の意見・支援チームが介入したことで、自分だけで動くよりもずっと早く受診・診断につながったと思う。
・介入により、自分も意識的に訪問を行ったり、様子を気にしたり不足していた視点にも気づき視野が広がった。
・経過や役割が体験しないと分からなかった。

★チーム員の意見
・包括の担当職員が一緒に動いてくれて、自分達だけで動くよりもスムーズに入っていけた。
・チームと包括の役割分担で悩んだ。

良い活動の為に推進員として心掛けていること
包括からチーム員に関わってもらいたいこと、チーム員から包括にしてもらいたいこと、お互いに視点が違うので、事業の目的に沿うように「本人にとってどのようになることが良いのか」という同じ目標に向かって、包括とチーム員とのズレをうまく調整する役割で動くように心掛けています。

推進員としての課題、そして今後取り組んでいくこと【課題】
・「認知症への理解」の地域での浸透がまだまだ。
そして繋がってない関係者も大勢。
・推進員って何している人？と思っている地域住民も沢山。
【今後もしていくこと】
・積極的に外に出て、普及啓発！
・行政の担当者の方々と連携して、一緒に考えてもらいながら活動していく。
・関係者同士がスムーズに仕事をしていけるように、「調整役」をしっかりして、一つ一つの活動を丁寧にしていく。

日々悩んでいるのは、みんな同じです。
一緒に頑張りましょう。

御清聴

ありがとうございました。