様式第１号（生産法人等）

農地法第３条の規定による許可申請書
令和

年月日

宮 古 島 市 農 業 委 員会 会長 殿（ 沖 縄 県 知 事 ）
譲渡人

㊞

譲受人

㊞

所有権賃借権下記農地（採草放牧地）について移転を使用貸借による権利
その他使用収益（設定（ 期間）年 ）したいので、農地法第3条第1項に規定する許可を申請 しま す。 （該当する内容に○を付してください。）
1

申請者の氏名等
申 請 者

氏

名

年齢

職業

住所

譲 渡 人
譲 受 人
2

許可を受けようとする土地の所在等
土地の所

在地

目
面積(㎡)

市町村名

大字小字番地

登記簿

対価、賃料等の額（円）あ

所有者の氏名又は名称
ああ現所有者が登記簿と異なる場合あ現況【10a当たりの額】

3

所有権以外の使用収益権が設定されている場合あ
権利の種類
・内容ああ【円/10a】【】【円/10a】【】【円/10a】【】【円/10a】【】

権利者の氏名又は名称権利を設定し、又は移転しようとする契約の内容① 時期（許可後）② 対価（③ 賃貸料等の給付の種類及び額（宮 農 委 指 令 第））④ 契約の期間（）号

上記申請については、下記条件を付して許可します
令 和年

月日
宮 古 島 市農 業委 員会会 長
芳 山
辰 巳□ 農地法第３条第３項の規定の適用を受けて同条第１項の許可をするので、毎事業年度の終了後３ヶ月以内にその農地（採草放牧地）の利用状況について、許可権者に報告すること。（県知事許可の場合は、市町村農業委員会等を経由すること。）

申請人訂正欄

担当者確認欄

許可権者訂正欄＊漢字を使用する
字挿入
字抹消＊申請人は記入しない
字挿入
字抹消＊申請人は記入しない
字挿入
字抹消

年【教示】 裏面を呼んでください。

月日

訂正・再交付

様式第１号（裏面）［注意事項］「２ 許可を受けようとする土地の所在等」については、「番地」及び「面積」は訂正できません。

［教示〕
この処分に不服があるときは、地方自治法（昭和２２年法律第６７号）第２５５条の２の規定により、この処分があったことを知った日から６０日以内（処分があったことを知った日の翌日から起算します。）に、審査請求書（行政不服審査法（昭和３７年法律第１６０号）第１５条に規定する事項を記載しなければなりません。）正副２通を沖縄県知事に提出して審査請求をすることができます（なお、処分があったことを知った日から６０日以内であっても処分の日から１年を経過したときは審査請求をすることはできません。）。

［記載要領］
１ 申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署する場合においては、押印を省略することができます。

２

法人である場合は、「住所」欄は主たる事務所の所在地を、「氏名」欄は法人の名称及び代表者の氏名を、「職業」欄はその業務の内容をそれぞれ記載してください。

３

競売、民事調停等による単独行為での権利の設定又は移転である場合は、当該競売、民事調停等を証する書面を添付してください。

４「３権利を設定し、又は移転しようとする契約の内容」は、権利を設定又は移転しようとする時期、土地の引渡しを受けようとする時期、契約期間等を記載してください。また水田裏作の目的に供するための権利を設定しようとする場合は、水田裏作として耕作する期間の始期及び終期並びに当該水田の表作及び裏作の作付に係る事業の概要を併せて記載してください。

※「農地法第３条の規定による許可申請書」の裏面に両面コピーして下さい。

様式第１号－①（別紙）

申請書 ２の欄の許可を受けようとする土地の所在等
土地の所

在地

目
面積(㎡)

市町村名

大字小字番地

登記簿

対価、賃料等の額（円）あ

所有者の氏名又は名称
ああ
現所有者が登記簿と異なる場合あ

現況所有権以外の使用収益権が設定されている場合あ
権利の種類
・内容ああ

【10a当たりの額】【円/10a】【】【円/10a】【】【円/10a】【】【円/10a】【】【円/10a】【】【円/10a】【】【円/10a】【】【円/10a】【】【円/10a】【】【円/10a】【】【円/10a】【】【円/10a】【】【円/10a】【】【円/10a】【】【円/10a】【】

権利者の氏名又は名称

様式第１号－②

1/2頁

農地法第３条の規定による許可申請書（別添）Ⅰ 一般申請記載事項
１-１＜農地法第３条第２項第１号関係＞
権利を取得しようとする者又はその世帯員等が所有権等を有する農地及び採草放牧地の利用の状況＜農地法第３条第２項第５号関係＞
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における経営面積（農地・採草放牧地）の状況※特例（集約的に行われる事業等）の該当有無有無※「有」の場合は、様式第１号－③添付［経営地]（単位：㎡）
今回権利をあ取得する土地
①

所 有 地
自作地②

貸付地

所有地以外の土地
借入地③

経営面積合計
①＋②＋③

貸付地

田
畑
樹園地
計
採草放牧地

[非耕作地]
地 目所在・地番

登記 現況

面積（㎡）

状況・理由

非 所有地
耕作
地 所有地以外の土地（記載要領）
１ 「自作地」、「貸付地」及び「借入地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載してください。なお、「所有地以外の土地」欄の「貸付地」は、農地法第３条第２項第６号の括弧書きに該当する土地です。
２ 「非耕作地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて、筆ごとに面積等を記載するとともにその状況・理由として、「～であることから条件不利地である」、「賃借人○○が○年間耕作を放棄している」、「～のため○年間休耕中である」等自らの耕作又は養畜の事業に供することができない旨を詳細に記 載してください。

１－２ ＜農地法第３条第２項第１号関係＞
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の機械の所有の状況（１）作付（予定）作物、作物別の作付面積・・・営農計画書の添付（２）大農機具又は家畜
大 農 機 具農 薬その他
耕うん機 ﾄﾗｸﾀｰ
草刈機
散布機
()
確
保導入
予
定所 有
リース
所 有
リース

台

台

台

台台台

台

台

台

台

台台台

台

台

台

家
乳牛
頭

肉用牛
頭

畜
豚その他
()

鶏頭

頭

該当するものに○を付すこと
資金繰り
自己資金・金融機関からの借り入れ・その他（）（記載要領）
１ 「大農機具」とは、トラクター、耕うん機、自走式の田植機、コンバイン等です。「家畜」とは、牛、豚、鶏等です。
２ 導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借入れ（融資を受けられることが確実なものに限る。）等資金繰りについても記載してください。

様式第１号－②

2/2頁

２ ＜農地法第３条第２項第２号関係＞(権利を取得しようとする者が農業生産法人である場合のみ記載)
その法人の構成員等の状況（別紙に記載し、添付してください。)
３ ＜農地法第３条第２項第３号関係＞
信託契約の内容（ 信託の引受けにより権利が取得される場合のみ記載）

４ ＜農地法第３条第２項第１号及び第４号関係＞（ 権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載）
権利を取得しようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事
状況（「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいいます。）（１）農作業に従事する者
氏 名年齢

権利取得者との続柄あ

職 業

農 作 業
従事日数

農作業経験の状況ああ

権利取得者

通作距離・時間㎞㎞㎞

世帯員等その他常時雇用あ
（構成員）

臨時雇用

㎞
㎞
㎞

現在：
年間延日数
年間延人員

・・・・・・

名 ・ 増員予定：
名 (農作業経験の状況：日現在：名 （農作業経験の状況：増員予定：
名 （農作業経験の状況：分分分分分分)))(２) その者の農作業への従事状況( 該当する期間(実績又は見込み)を「←→」で示してください。）（「農作業に常時従事する期間」とは、その期間、必要な農作業(耕うん、播種、施肥、刈取り等)にいつでも従事できる状態にあることをいいます。）

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月 10月 11月 12月

その行う耕作または養畜の事業に必要な農作業の期間ああああああああ
その者が農作業に常時従事する期間（記載要領）
１ 農作業経験等の状況の記入例
農作業暦○○年、農業技術修学暦○○年
２ 通作距離及び距離は、住所地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均距離又は時間を記載して下さい。

５ ＜農地法第３条第２項第７号関係＞
周辺地域との関係
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、権利を設定し、又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼすことが見込まれる影響を以下に記載してください。
（例えば、集落営農や経営体への集積等の取組への支障、農薬の使用方法の違いによる耕作又は養畜の事業への支障等について記載してください。）

６ その他参考となるべき事項

様式第１号（別紙）1/2頁

農業生産法人としての事業等の状況＜農地法第２条第３項第１号関係＞
１－１ 事業の種類
区 分

農業

生産する農畜産物

左記農業に該当しない
事業の内容あああああ関連事業等の内容

現在（実績又は見込み）
権利取得後（予定）

１－２ 売上高年度

農業

左記農業に該当しない
事業の内容あああああ

３ 年 前 （ 実 績 ）２ 年 前 （ 実 績 ）１ 年 前 （ 実 績 ）申請日の属する年（実績 又は 見込 み）
２年目（見込み）
３年目（見込み）＜農地法第２条第３項第２号関係＞
２ 構成員全ての状況（組合員名簿又は株主名簿の写しを添付してください。また、農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法に基づく承認会社が構成員である場合には、当該承認会社であることを証する書面及びその構成員の株主名簿の写し（その有する議決権を記載したもの）を添付して下さい。）（１）農業関係者（権利提供者、常時従事者、農作業委託者、農地保有合理化法人、地方公共団体、農業協同組合、投資円滑化法に基づく承認会社等）
構成員が個人の場合は以下のいずれかの状況
氏名又は名称

議決権の数

農地等の提供面積
（㎡）

権利の種類

面 積

その法人が農業（労務管理や市場開拓等も含みます。）を行う期間：（年

権利の種類

面 積

農地への従事状況（ 年 ヶ月）農作業委託の内容

議決権の数の合計
農業関係者の議決権の割合

様式第１号（別紙）

ヶ月）

2/2頁

（２）関連事業者（法人から物資の供給又は役務の提供を受けている者等）

氏名又は名称

議決権の数

取引関係等の内容（法人との連携について農商工連携法等の法律に基づく認定を受けた場合は、法律の名称、当該認定を受けた年月日、認定計画の期間満了日及び取引関係等の内容）ああ議決権の数の合計
関連事業者等の議決権の割合（留意事項）
１ 関連事業者がいる場合には、その法人とその構成員との間で締結された契約書の写し等その構成員が関連事業者であることを証する書面を添付してください。
２ 「農商工連携法等の法律に基づく認定」は食品流通構造改善促進法（平成３年法律第59号）、中小企業者と農林漁業者との連携による事業活動の促進に関する法律（平成20年法律第38号）、農林漁業有機物資源のバイオ燃料の原材料としての利用の促進に関する法律（平成20年法律第45号）、米穀の新用途への利用の促進に関する法律（平成21年法律第25号）、地域資源を活用した農林漁業者等による新事業の創出等及び地域の農林水産物の利用促進に関する法律（平成22年法律第67号）のいずれかに基づく認定です。
３ 「農商工連携法等の法律に基づく認定を受けた場合」には、いずれかの認定を受けたことを証する書面の写しを添付してください。
＜農地法第２条第３項第３号関係＞
３ 理事、取締役又は業務を執行する役員全ての状況（１）農業（労務管理や市場開拓等も含む。）への従事状況

氏

名住所

役 職

農業への従事状況（年 ヶ月）
直近実績

その法人が農業（労務管理や市場開拓等も含みます。）を行う期間：（年見込み

農作業への常時従事の有無

直近実績

見込みヶ月）（２）「農作業への常時従事」が有ると記載された理事、取締役又は業務を執行する役員の農作業への従事状況（該当する期間を役員毎に直近実績は「」、見込みは「」で示して下さい）
1月
その行う耕作又は用畜の事業に必要な農作業の期間あああああああああああ
その者が農作業に常時従事する期間あ

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月 10月 11月 12月

営

農

農地法第３条許可申請地 (計画書

住所氏名㊞) を取得した後は、すべての農地（採草放牧地）について下記のとおり農業経営を行います。
人

１．構成員（世帯員数）人

うち、必要な農作業に従事する者

２．経営計画
土地の所

在地

目

登記簿

現況

生産状況
面積

市町村

大字小字

現在経営地

小計

今回申請地

小計

合計

地番

作物

10アール
当 た り 総生産量
収量

農作業従事状況【年間】

10アール

単価

総生産額 当 た り
必要日数必 要
総日数

従事可
能日数

農作業の種類

現 地 調 査 結 果 に つ い て
受付番号番

現地調査日

令和年月日（）㊞

担当委員名：○取得する農地の利用状況（※第３条第２項第１号関係）
土地の利用状況、労働力の確保状況、機械の保有状況、技術の有無などに関する事実関係を明らかにする。

○権利取得後常時専時状況（※第３条第２項第４号関係：個人の場合のみ）取得後の常時専事者などの事実関係を明らかにする。

○周辺地域との関係（※第３条第２項第７号関係）
周辺農地の状況がどのようになっているか事実関係を明らかにする。

申 請 地
申

裏

面

記載

請人 ： 住所氏

名

携 帯 番 号のとおり㊞

申請者の氏名等
申 請 者

氏

名

年齢

職業

住

面積(㎡)

所有者の氏名又は名称
ああ現所有者が登記簿と異なる場合あ所

譲 渡 人

譲 受 人

許可を受けようとする土地の所在等
土 地 の 所 在

市町村名

大字小字地番地

登記簿

目

対価・賃料等の額(円)現況【10a当たりの額】

所有権以外の使用収益権が設定されている場合あ権利の種類
・内容ああ【円/10a】 【】【円/10a】 【】【円/10a】 【】【円/10a】 【】【円/10a】 【】【円/10a】 【】【円/10a】 【】【円/10a】 【】【円/10a】 【】【円/10a】 【】

権利者の氏名又は名称※「現地調査結果について」の裏面に両面コピーして下さい。