令和 2 年度

老人保健事業推進費等補助金

老人保健健康増進等事業

地域における中小規模の訪問看護事業所の機能強化
および事業所間連携の推進に関する事業報告書

令和 3 年 3 月
株式会社 日本能率協会総合研究所

目次
第 1 章 事業の概要 ............................................................................................................. 5
１．事業の背景と目的 ...................................................................................................... 6
２．実施内容 .................................................................................................................... 6
第 2 章 災害時等における訪問看護ステーション同士の連携に関する先行研究・事例調査の実施 .... 11
１．災害時における訪問看護師の役割と課題 ................................................................ 12２．本調査・研究事業において対象とする取組事例の選出の考え方 ............................. 12
３．訪問看護における災害/感染症の連携に関する事例の量について ............................ 14
４．訪問看護における災害/感染症の連携に関する事例の内容について ........................ 15
５．先行研究・事例についてのまとめ ........................................................................... 17
第 3 章 地域における訪問看護事業所間連携に関するアンケート調査の実施 .................. 19
１．回答者属性 ............................................................................................................... 20
２．法人について ........................................................................................................... 22
３．事業所について ........................................................................................................ 27
４．新型コロナウイルス感染症の連携体制の整備状況 .................................................. 31
５．地震や洪水など自然災害時の連携体制の整備状況 .................................................. 45
６．事業継続計画（BCPBu : siness Continuity Plan）について ................................. 59
７．新型コロナウイルス感染症について ........................................................................ 63
第 4 章 訪問看護事業所間の連携体制整備への支援状況に関するアンケート調査の実施................. 65
１．回答者属性 ............................................................................................................... 66
２．他法人の訪問看護事業所との連携について ............................................................. 66
第 5 章 『地域における訪問看護事業所間連携の進め方について』セミナーの実施 ....... 73
１．実施概要 .................................................................................................................. 74
２．セミナーの内容 ........................................................................................................ 76
第 6 章 訪問看護ステーション同士の連携に関するモデル事業の実施（大阪府生野区ナース会） .... 77
１．前提：訪問看護ステーションにおける BCP について ............................................ 78
２．モデル事業の概要 .................................................................................................... 82
３．モデル事業での具体的実施内容 ............................................................................... 83
参考：生野区ナース会新型コロナウイルス対策協力システム（2020 年 11 月時点） .... 91
第 7 章 訪問看護ステーション同士の連携に関する先進取組地域 事例集...................... 95
事例①：青森県八戸市 .................................................................................................... 96
事例②：長野県看護協会 ............................................................................................... 113
事例③：岡山県倉敷市 .................................................................................................. 122
事例④：広島県安芸郡 .................................................................................................. 130
事例⑤：福岡県福岡市西区 ........................................................................................... 149
付属資料 ........................................................................................................................... 161
資料１：地域における訪問看護事業所間連携に関するアンケート調査 調査票 ......... 162
資料２：訪問看護事業所間の連携体制整備への支援状況に関するアンケート調査 調査票 ... 166
資料３：『地域における訪問看護事業所間連携の進め方について』セミナー資料①.... 167
資料４：『地域における訪問看護事業所間連携の進め方について』セミナー資料②.... 183
資料５：モデル事業 キックオフミーティング資料 .................................................... 192

第1章

事業の概要

１．事業の背景と目的
我が国では、少子化の急速な進展により、2010 年をピークに人口減少時代に入った。その一方で高齢化は進み、2025 年には 65 歳以上の高齢者が 30%を越えるとともに、団塊世代が介護や医療のニーズが高まる後期高齢者となる。そして、その後も高齢者の割合は高まり、2040 年には 65歳以上が人口の 35%を占めると見込まれている。
高齢者の増加により、介護や医療のニーズが高まる一方で、サービスを提供する人口は減少し、人材の確保が今まで以上に困難となると予想される中、現在の質を維持しつつ、安定してサービスを提供するには、効率的で効果的なサービス提供体制を早期に構築することが求められる。労
働生産性を上げるには、「労働者の能力向上や効率改善に向けた努力、経営効率の改善等によって1向上する。」 と言われており、一朝一夕でできるものではない。国は、平成 30 年度に介護分野における生産性の向上を図るためガイドラインの作成を行って、取り組み方を示したところである
が、訪問看護事業所においては、5 人未満が 4 割を占めており、人数の少ない小規模事業所が単体で生産性を高めることは難しく、有機的な連携体制の確保が課題となっていた。
そのような中、新型コロナウイルス感染症が世界規模で流行し、2020 年 4 月 7 日に東京、神奈
川、埼玉、千葉、大阪、兵庫、福岡の７都府県に緊急事態宣言が出され、4 月 16 日には全国に拡大された。その後、5 月 25 日に全国で緊急事態宣言は解除されたものの、2021 年 3 月現在においても終息の見通しは不透明である。また、近年、災害が大規模化しており、新型コロナウイル
ス感染症だけでなく、あらゆる有事に備えた訪問看護事業所間連携の重要性が一層高まっている。
そこで、本事業では、地域における訪問看護事業所間の実態について定量・定性両面で把握するとともに、地域における事業所の機能強化および事業所間の連携体制の確保を図るモデル事業に取組んだ。

２．実施内容本事業で行った事項を以下に記載する。

（１）災害時等における訪問看護ステーション同士の連携に関する先行研究・事例調査の実施
災害時等において訪問看護ステーション同士の連携が行われている場合、具体的にどのような実態があるのか、またどのような効果が明らかになっているかについて確認するため、先行研究・
先行事例調査を行った。
図表：先行研究・事例調査概要

調査方法

医中誌 WEB データベースを用いた文献調査

対象文献数8,839 件

検索キーワード

訪問看護＆連携 等

調査時期

令和 2 年 10 月

1 出典：中小企業庁, 中小企業白書（2016 年）」, P63
6

（２）地域における訪問看護事業所間連携に関するアンケート調査の実施（１）の先行研究・事例調査を行った結果、全国において地域で訪問看護ステーション同士がどのように連携を図っているかについて実態を把握する必要があることが分かったため、実態調査を実施した。調査概要は以下の通り。
図表：訪問看護事業所間連携に関するアンケート調査概要

調査名

地域における訪問看護事業所間連携に関するアンケート調査

調査目的

地域における訪問看護事業所間の連携体制の実態を明らかにすること

調査対象

全国の訪問看護事業所 4,000 事業所（無作為抽出）

調査方法

郵送依頼・WEB 回収

有効回収数

1,019 票（有効回収率 25.5%）

調査期間

令和 3 年 1 月 5 日（依頼状投函）～1 月 25 日

（３）訪問看護事業所間の連携体制整備への支援状況に関するアンケート調査の実施（２）の調査を実施した結果、訪問看護ステーション連絡会・協議会・連絡協議会（以下、「連
絡協議会等」という）が連携体制構築に大きな役割を果たしていることが明らかとなった。このため、各都道府県の連絡協議会の管下訪問看護ステーション等の支援状況について把握するため実態調査を実施した。調査概要は以下の通り。
図表：訪問看護事業所間の連携体制整備への支援状況に関するアンケート調査概要

調査名

訪問看護事業所間の連携体制整備への支援状況に関するアンケート調査

調査目的

各都道府県における連絡協議会等における訪問看護ステーションの支援状況の実態を明らかにすること

調査対象

47 都道府県連絡協議会等（悉皆）

調査方法

メール依頼・メール回収

有効回収数

29 票（有効回収率 61.7%）

調査期間

令和 3 年 2 月 13 日（依頼状投函）～3 月 8 日

7

（４）『地域における訪問看護事業所間連携の進め方について』セミナーの実施（３）のアンケ―ト調査に回答いただいた訪問看護事業所の中で、連携の必要性を感じている訪問看護事業所間や現在、検討に着手している訪問看護事業所を対象に、WEB セミナーを開催した。
図表：WEB セミナー概要

日時2 月 19 日（金）17︓00-19︓00

講師

一般社団法人安芸地区医師会
総合介護センター 統括所長 板谷 裕美 氏

プログラム

1．災害時の連携について（西日本豪雨災害時の連携）
2．covid-19 の連携について

参加対象

アンケ―ト調査に回答いただいた訪問看護事業所の中で、連携の必要性を感じている訪問看護事業所間や現在、検討に着手している訪問看
護事業所

参加状況

ZOOM 上での参加︓申込み 51 名（うち 44 名参加）
YouTubeLive での参加︓64 名（５）訪問看護ステーション同士の連携に関するモデル事業の実施（大阪府生野区ナース会）
モデル事業にあたっては、全国訪問看護事業協会から、モデル事業の候補となる地域を推薦いただき、本調査研究事業を理解し、モデル事業に取り組むことができる 1 地域で実施した。
図表：モデル事業概要

モデル事業実施地域

大阪府生野区ナース会

推薦理由

 すでに新型コロナウイルス感染症対策で、訪問看護事業所間での連携体制が構築されており、その連携体制を活用し、災害時に向けた連
携体制について検討したいと考えていた
 すでに新型コロナウイルス感染症対策で、連携体制が構築されているため、短期間でも実施が可能である

取組み内容

災害時に向けた訪問看護事業所間の連携

実施期間

令和 2 年 11 月～令和 3 年 3 月 約 4 ヶ月間

図表：モデル事業実施フロー

全国訪問看護事

モデル事業候補に業協会よりモデル

対し個別相談の事業候補の推薦

実施

8

モデル事業

モデル事業

アドバイザーの選定の実施

（６）災害時等における訪問看護ステーション同士の連携に関する先進取組地域へのヒアリング調査の実施（１）の先行研究・事例調査や、（４）のモデル事業で就任いただいたアドバイザーから紹介いただいた情報をもとに、全国で災害時における訪問看護ステーション同士の連携を行っている先
進取組地域を 5 件選出し、事例収集を行った。先進取組地域と取組中心団体については以下の通り。
図表：ヒアリング調査先リスト

No.

先進取組地域

取組中心団体1

青森県八戸市

八戸地域訪問看護協議会

2

長野県（全域）

長野県看護協会3

岡山県倉敷市訪問看護ステーションあんど4

広島県安芸郡

安芸地区医師会

5

福岡県福岡市西区

NPO 法人緩和ケア支援センターコミュニティ

9

第2章

災害時等における訪問看護
ステーション同士の連携に関する先行研究・事例調査の実施

１．災害時における訪問看護師の役割と課題
我が国は、地震や台風、水害等の自然災害が発生しやすい状況の中、少子・高齢化、都市圏の過密化、また地方の急速な過疎化の進展により、地域コミュニティにおける共助公助の衰退と災害経験伝承の不足が指摘され、災害に対して弱い社会となりつつある 2。これらの状況下において発生した 1995 年の阪神・淡路大震災の発生の被害を受け、災害看護を学術的に研究し、当時の経験を風化させず、次の災害が起きてしまったときに備えるため、日本災害看護学会が発足（1998年）した。また、災害急性期に活動できる機動性を持ったトレーニングを受けた医療チームである DMAT（Disaster Medical Assistance Team）も発足（2005 年）したほか、（公社）日本看護協会においては、都道府県看護協会と連携し、2017 年に新設された災害看護専門看護師を中心とした災害支援ナースを災害時に派遣する仕組みを整備している。
このような中、昨今、療養の場が病院から療養施設、在宅へと拡大しており、災害時においては、在宅でどのような災害看護を行えるかという点が重要視されている。
在宅での災害看護の実践は、訪問看護師が担うことを期待されているものの、在宅看護論教育
における教育内容と担当教員の重要視度調査の研究報告によると、訪問看護師に求められる能力として重要視していない項目に、「緊急災害時の看護」が上位に挙げられている 3という実態がある。また、2008 年度より看護教育において総合分野が新設され、災害直後から支援できる看護の基礎的知識について理解するという方針が示されたものの、実践的な災害看護教育に関する研究が少なく、活動経験者群が優先的に必要と考える教育項目を災害看護教育に導入することが必要との指摘 4も存在する。
これらを踏まえると、実践的な目線に基づいた在宅看護における災害看護の強化が必須であり、今後の課題と考えることができる。

２．本調査・研究事業において対象とする取組事例の選出の考え方
上記課題を踏まえ、在宅看護における災害看護に関する文献検索を行ったところ、在宅看護の書籍を対象に在宅看護の中での災害に関する内容を分析した研究において、災害における在宅看護においては以下の 6 カテゴリに分けられるとされていた 5。
図表：災害時の在宅看護の 6 カテゴリ
カテゴリ







災害サイクルに応じた看護
地域全体での防災対策
災害要援護者に対する看護とこころのケア
仮設住宅での看護
訪問看護ステーションの災害対策と役割
薬剤の管理と看護

このうち、地域の生活に密着した「訪問看護の役割」として、外部から駆け付ける緊急医療支援チームに対する情報提供や日常生活の支援、多職種による連携体制の構築の必要性が述べられ、また、災害時には、療養者の健康面だけでなく生活面の不安も増加するため、療養者を支える介
護者に対する支援や避難方法などの事前指導が必要であることが述べられている。さらに、訪問看護ステーションの設備や備品対策、連絡先リストや災害フローチャートの作成、通信･移動手段

2 出典：櫻井しのぶほか「海外文献から見た災害看護研究の動向と課題」三重看護学誌 (13), 1-7, 2011-03-15 三重大学医学部看護学科
3 出典：増田容子「在宅看護論教育における教育内容の現状と育の方向性−看護専門学校教員の重要視度調査−」九州看護福祉大学
紀要、9、7-15、2007
4 出典：高橋 公一ほか「看護系大学における災害看護教育の課題―大学教員と災害看護の活動経験者の考える必要性のある教育項
目の比較―」Journal of Inclusive Education 7(0), 1-15, 20195 出典：丸山 純子ほか「在宅看護における書籍に記述された災害に関する内容の分析」2017 年 11 月 15 日 新見公立大学紀要 第38 巻 pp. 117−124, 201712

対策など災害に備える体制を整備し、平常時からの訪問看護ステーションにおける災害対策を強化しておく重要性が記述されていた。
図表：災害時の訪問看護の役割
役割








外部から駆け付ける緊急医療支援チームに対する情報提供や日常生活の支援
多職種による連携体制の構築
療養者を支える介護者に対する支援
避難方法などの事前指導
平常時からの訪問看護 ST に
訪問看護ステーションの設備や備品対策
おける災害対策の強化
連絡先リストや災害フローチャートの作成
通信･移動手段対策など災害に備える体制を整備

医療設備が十分ではない在宅において、看護職は、災害が発生していない静穏期から、災害要援護者になりうる療養者が、地域のどこでどのような支援を必要としているのかを把握し、災害へ備えておくことが求められている 5 ほか、平常時からの地域住民や関係者との信頼関係が、災害時の活動推進の基盤となっていたとの報告がある一方で、課題として活動体制の再編・調整を妨げた要因として医療チームの行政への理解不足があったことを指摘する研究 6もあり、被災地
域で持続的な支援活動が地域全体で図れるよう、行政や消防、警察組織に加え、病院、保健福祉施設、在宅支援事業所や他訪問看護ステーションなど地域の他機関と、地域包括ケアを活用した顔の見える関係性の構築が必要であるといえる 5。
このように、常時から災害に備えておくとともに、災害時においては、訪問看護ステーションが地域と連携して対応していくことが必要とされることから、本調査・研究事業にて取り上げる取組事例においては、これらの観点を踏まえたものを取り扱うこととする。
なお、当該研究で取り上げられた文献においては、日本で頻回する地震、水害等の災害を想定した文献であり、今般発生している COVID-19 等の大規模感染症における災害については記載されていないことに留意が必要である。ただし、災害への備え、地域との連携については、災害の種別を問わず重要な観点となることから、COVID-19 の対応においても一定程度参考になるものと考えらえる。

6 出典：宮崎美砂子「大災害時における市町村保健師の公衆衛生看護活動」保健医療科学,62（4）,414-420,2013.

13

３．訪問看護における災害/感染症の連携に関する事例の量について
本調査・研究事業において取り上げる取組事例に関しては、先述した取組事例の選出の考え方を踏まえるとともに、訪問看護ステーションにおいて、特に外部の医療機関等だけでなく、ステーション同士の連携が行われている事例を見ていく必要がある。
図表：本調査・研究事業の目的
目的


大規模災害（地震、水害、大規模感染症）下においても地域の介護・医療ニーズに幅広く対応できるようになるため、地域における事業所の機能強化および事業所間の連携体制の確保を図る

このため、上記目的を前提に、災害時における訪問看護ステーションの連携について、医学系論文が数多く掲載されている医中誌 WEB にて、災害が関連するキーワードに該当する文献を検索したところ、以下の通りであった。
図表：検索結果（全体）検索カテゴリ
訪問看護＆連携
うち ＆地震うち ＆水害
うち ＆感染症

8,839 件
79 件
4件
117 件

検索件数

117 件と最も件数の多い感染症の文献であるが、その実態を見ると白癬、尿路感染等の感染症から、褥瘡やストーマ設置時の感染症の防止などといったトピックが多く見られる。一方、災害と呼ばれるほど大規模な感染症蔓延の事例は、過去を見てもほとんど見られず、COVID-19 に該当するものが数件存在する程度であるが、極めて数が少ない。
図表：COVID-19 に該当する文献
検索カテゴリ
訪問看護＆連携＆コロナ
訪問看護＆連携＆COVID

5件
0件

検索件数

このように、災害に関する事例では、地震に関する文献は多くあるものの、水害、感染症（大規模感染症）に関するものは少ないことが分かる。このため、地域の実態を確認するために、実態報告等で効果の検証がされていないものも含まれた文献、インターネット等から検索できる取組事例等、出自を問わず全体的に検索することとした。以下にその結果を示す。

14

４．訪問看護における災害/感染症の連携に関する事例の内容について
以下、地震、水害、感染症（COVID-19 関連）と分け、訪問看護ステーション同士の連携の実態があった事例について記載する。

（１）地震に関する事例
地震に関しての事例は多いが、その大半が個々の訪問看護ステーション内での対応策や、訪問看護ステーション以外の病院等の外部機関との連携を調査・分析した事例であり、訪問看護
ステーション同士の連携に関連した事例はほとんど見られなかった。なお、多くの先行研究において、訪問看護連絡協議会を中心とした市町村、保健所、都道府県との連携の重要性が示されている。
図表：地震に関する事例
地域
茨城県

連携点
茨城県看護協会では、訪問看護支援事業（モデル事業）の中で、県南地域の訪問看護ステーションが中心となり、災害対策用の掲示用パネルの作成、携帯用マニュアル作成等の茨城版の作成に取り組んでいたところで、3.11 に被災した。それまでに話し合われてきたことがかなり役立てられて活動できたが、備蓄が難しいガソリンの確保など新たなる課題も見つかった。
その後、実証研究要援護者に対する被災予防・避難支援の取組の実施状況、被災予防・避難支
援の予防対策における訪問看護ステーション、市町村、保健所の役割について調査を行った結果を分析。市町村と訪問看護ステーションが連携して災害マニュアル等を作成しており、訪問看護ステーション
同士の連携の記載もあるが、運用の検証がされていないことが多く、都道府県や保健所が中心となって共同で準備する必要性が述べられている。 7

新潟県 8

訪問看護ステーション同士、および新潟県立看護大学が共同研究を行い、連携の取組構築に対するリーフレットを作成。さらなる検討についての検討を行った。災害時の訪問看護ステーション間の相互支
援ネットワークにおいては、災害時に情報を集約し、支援を系統的に行うための司令塔を設けて、そこを中心に被災地の訪問看護ステーションを支援していくことが適当であり、司令塔となるのは公的機関であることが妥当との検討結果から、保健所に統括を依頼した。

※

地震については調査自体に取り組んでいる地域は多かった（岡山、三重、神戸、東北等）ものの、その後実態的に連携が進んでいるかまで確認できなかった

7 出典：上岡裕美子ほか「茨城県における地震に対する要援護者への保健所・市町村・訪問看護ステーションの被災予防と避難支援の実態調査」2012 年 5 月 15 日 第 59 巻 日本公営誌 第 5 号
8 出典：片平伸子ほか「訪問看護ステーションにおける災害時相互支援ネットワーク構築を目指した実践研究」

15

（２）水害に関する事例
水害についての事例はそもそも少なく、西日本豪雨の被害を受けたうえで実践、研究された文献が主であった。地域においてマニュアルは作成していたものの、実際の被害があった際は、そのマニュアルが不十分であることを実感し、それらを再検討している事例が存在する。また、マニュアルの改訂だけでなく、訪問看護にとどまらず、医師会や自治体等も巻き込み、地域住民の情報を共有する試みも行われている地域も存在した。
図表：水害に関する事例
地域
岡山県
（真備町）

広島県
（広島市）

連携点

西日本豪雨災害において、訪問看護 ST だけでなく医師会、市町村も巻き込んで人々が生活するために必要な情報をまとめた ICT サイトを構築、かつ被災者が日々の生活の変化や健康状態を書き込める「いまから手帳」を作成している。また、これらの経験を活かし、未然に災害を防ぐため、まちづくり推進協議会が訪問看護ステーション、地元消防団と連携し、要配慮者宅を地図にまとめる等、事前の情報共有、連携を進めている。 9
なお、岡山県では、訪問看護ステーションの管理者を対象者とし、ステーションにおける災害対策の実態と課題を明らかにすることを目的として調査も行われており。利用者への安否確認で優先度の高い利用者は「ひとり暮らしの者」「医療依存度の高い者」「高齢者世帯」となった。具体的で行動化できる災害対策マニュアルをスタッフ間で共有化しながら作成・見直し・模擬訓練を行う必要性、災害時に優先的に対応が必要な利用者は、看護師と利用者・家族間で具体的な対策を検討する必要性、地域の関係機関と災害対策を検討する重要性が挙げられた。 10
西日本豪雨災害において、各訪問看護ステーションが情報連携をして物品の融通等行い協力を行った。しかしながら、全国訪問看護事業協会が提唱している災害対策マニュアルと比較すると、内容的には十分とはいえず、災害対策マニュアル内容の具体化と個別化、避難シミュレーションの実施が課題であるとされた。 11

9 出典：神原咲子ほか「減災ケアの共創と可視化―西日本豪雨の事例とともに―」10 出典：飯守淳喜ほか「岡山県の訪問看護ステーションにおける災害対策の実態と課題」日本在宅ケア学会誌 (1346-9649)15 巻 1 号
Page44-51(2011.09)
11 出典：森田深雪「8.20 広島市土砂災害における訪問看護ステーションの課題に関する基礎的研究」日本職業・災害医学会会誌
JJOMT Vol. 66, No. 1

16

（３）感染症に関する事例
感染症においては、前述の通り災害と呼ばれるほど大規模な感染症蔓延の事例は COVID-19に関連するものが主であるが、文献は少なくインターネット上の記事等が主な情報源となった。
感染等で訪問ができなくなった際に、訪問看護ステーション同士で協力して互いに訪問協力を行っている事業所があるほか、マスクやガウン等物資の融通を訪看ステーション等で行う等の連携を行っている事業所があった。
図表：感染症に関する事例
地域
広島県
（安芸郡）
青森県
（八戸市）
大阪府
（大阪市生野区）
大阪府（大阪市福島区）

連携点

新型コロナウイルス感染症が発生した場合のために、安芸地区の訪問看護 ST 同士で連携体制を構築した。また、もし利用者を移行することになった場合の説明・同意書の作成や、事業所の休止・再開の案内書類の準備をしている。 12
新型コロナウイルス感染症が発生した場合のために、近隣の訪問看護ステーションとの連携体制を構築し、もし利用者を移行することになった場合の説明・同意書の作成や、事業所の休止・再開の案内書類の準備をしている。 13
訪問看護 ST が連携し、サービスを提供できなくなっても、別の事業所が代わりに看護師を派遣する取り組みをしている。生野区の訪問看護 ST の呼びかけで先月から始まり、区内のおよそ3 割にあたる 16 の事業所が参加している 14。
訪問看護 ST が連携し、サービスを提供できなくなっても、別の事業所が代わりに看護師を派遣する取り組みをしている。福島区の 14 の訪看 ST が参加している 15。

５．先行研究・事例についてのまとめ
災害時における訪問看護ステーション同士の連携の事例は、文献としては全国的に見ると数が少なく、その実態を詳しくうかがい知ることができなかった。
一方、療養の場が病院から療養施設、在宅へと拡大している中、実践的な目線に基づいた在宅看護における災害看護の強化は必須であることから、全国各地で訪問看護ステーション同士がどのような連携を取っているかについて実態を把握することが必要である。
さらに、先行的な取組があれば当該事例を抽出し、取組方法を広め、全国における災害時の訪問看
護ステーションの連携を、より一層推進していくことが求められる。

12 出典：（公社）日本看護協会「【第４報】 新型コロナウイルス感染症拡大に伴う訪問看護ステーションに関連した情報」
13 出典：八戸地域訪問看護協議会事務局「＊新型コロナウイルス対策＊訪問看護ステーション連携協力システムについて」
14 出典：NHK 政治マガジン「訪問看護ステーション連携してサービス提供継続 大阪」2020 年 5 月 23 日
15 出典：大阪府福島区医師会在宅医療・介護連携相談支援室 HP

17

第3章

地域における訪問看護
事業所間連携に関するアンケート調査の実施

１．回答者属性（１）性別および年齢
回答者の性別は、女性が大半を占め、81.0%であった。
年齢は、「50 代」が 40.9%と最も多く、「40 代」が 32.0%、「30 代」が 12.3%、「60 代以上」が11.3%、「20 代以下」が 1.9%であった。
図表 1 性別（n=1,019）

無回答
1.7%

答えたくない
1.6%

男性
15.8%

女性
81.0%
全体(n=1,019)

図表 2 年齢（n=1,019）

60代以上
11.3%

無回答
1.7%

20代以下
1.9%

30代
12.3%

40代
32.0%

50代
40.9%

全体(n=1,019)

20

（２）通算勤続年数
回答者の現法人における勤続年数は、「10 年未満」が 38.0%と最も多く、次いで「3 年未満」が22.4%、「20 年未満」が 21.4%、「20 年以上」が 16.6%の順であった。
図表 3 勤続年数（n=1,019）

無回答
1.7%

20年以上
16.6%

3 年未満
22.4%

20年未満
21.4%
10年未満
38.0%

全体(n=1,019)（３）役職
回答者の役職は、「所長」が 58.7%と最も多く、「所長以外の管理職」が 28.9%、「一般職」が10.8%であった。
図表 4 役職（n=1,019）

無回答
1.7%
一般職
10.8%

所長以外の
管理職
28.9%

所長
58.7%

全体(n=1,019)

21

２．法人について（１）経営主体
経営主体は、「営利法人（会社）」が 41.3%と最も多く、次いで「医療法人」が 29.5%であった。
図表 5 経営主体（n=1,019）
0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

41.3

営利法人（会社）
営利法人（会社）
医療法人

29.5

医療法人

社団・財団法人
社団・財団法人

6.2

社会福祉法人（社会福祉社会福祉法人（社会福祉協議会除く）
協議会除く）

5.3

市区町村

市区町村

2.7

医師会

医師会

2.7

看護協会

看護協会

2.6

特定非営利活動法人
特定非営利活動法人

1.8

農業協同組合及び連合会
農業協同組合及び連合会

1.7

消費生活協同組合及び連
消費生活協同組合及び連合会
合会

1.0

日本赤十字社・社会保険
日本赤十字社・社会保険関係団体
関係団体

0.9

社会福祉協議会
社会福祉協議会

0.7

都道府県

0.3

広域連合・一部事務組合
広域連合・一部事務組合

0.3

都道府県

その他

3.0

その他

全体(n=1,019)
無回答

無回答

45%

0.0

22

（２）事業所以外に運営している施設・事業所
事業所以外に運営している施設・事業所は、「自施設のみ」が 26.4%、「自施設以外に運営している施設・事業所がある」が 73.6%であった。
図表 6 事業所以外に運営している施設・事業所 （n=1,019）

無回答
0.0%

自施設のみ
26.4%

自施設以外に運営している施設・事業所がある
73.6%

全体(n=1,019)23

（３）法人・グループの事業の内容
法人およびグループ法人が提供するサービスは、「居宅介護支援事業所」が 72.7%と最も多く、次いで「（貴施設を除く）居宅サービス事業所」が 50.5%、「(医療機関) 病院」が 39.1%の順であった。
図表 7 法人およびグループ法人が提供するサービス（n=750）
0%

10%

20%

30%

40%

（貴施設を除く）居宅サービ（貴施設を除く）居宅サービス事業所
ス事業所

50%

60%

70%

50.5

地域密着型サービス事業
地域密着型サービス事業所
所

25.1
72.7

居宅介護支援事業所
居宅介護支援事業所( 介護保険施設)
介護老( 介護保険施設)
介護老人福祉施設
人福祉施設

11.2

( 介護保険施設)
介護老( 介護保険施設)
介護老人保健施設
人保健施設

25.5

介護保険施設) 介護療養型医療施設
介護療(( 介護保険施設)
養型医療施設4.1( 介護保険施設)
介護医 介護医療院( 介護保険施設)
療院

3.5
18.3

( 医療機関) 無床診療所( 医療機関) 無床診療所

3.9( 医療機関) 有床診療所( 医療機関) 有床診療所

39.1( 医療機関) 病院( 医療機関) 病院

7.5

１～１０は該当しない
１～１０は該当しない全体(n=750)
無回答

無回答

80%

0.0

24

法人およびグループ法人で提供するサービスのうち、事業所と同一敷地内に併設・隣接しているサービスは「居宅介護支援事業所」が 53.1%と最も多く、次いで「（貴施設を除く）居宅サービ
ス事業所」が 30.4%、「１～１０は該当しない」が 23.9%の順であった。
図表 8 事業所と同一敷地内に併設・隣接しているサービス（n=750）
0%

10%

20%

30%

（貴施設を除く）居宅サービ（貴施設を除く）居宅サービス事業所
ス事業所

40%

50%

30.4

地域密着型サービス事業
地域密着型サービス事業所
所

12.7
53.1

居宅介護支援事業所
居宅介護支援事業所( 介護保険施設) 介護老( 介護保険施設) 介護老人福祉施設
人福祉施設

3.5

( 介護保険施設) 介護老( 介護保険施設) 介護老人保健施設
人保健施設

12.0

( 介護保険施設) 介護療( 介護保険施設) 介護療養型医療施設
養型医療施設0.7( 介護保険施設) 介護医( 介護保険施設) 介護医療院
療院

1.9
8.1

( 医療機関) 無床診療所( 医療機関) 無床診療所( 医療機関) 有床診療所( 医療機関) 有床診療所

1.2( 医療機関) 病院( 医療機関) 病院

21.5

１～１０は該当しない
１～１０は該当しない
無回答

無回答

60%

23.9
全体(n=750)

0.3

25

（４）訪問看護事業所数
事業所以外に法人およびグループ法人が運営する訪問看護事業所が「あり」とする回答は 40.3%であった。
図表 9 事業所以外に法人およびグループ法人が運営する訪問看護事業所（n=750）

無回答
0.0%

あり
40.3%

なし
59.7%

全体(n=750)

26

３．事業所について（１）所在地事業所がある都道府県は、「東京都」が 11.4%と最も多く、次いで「大阪府」が 9.2%、「兵庫県」
が 6.3%の順であった。
図表 10 所在地（n=1,019）
2%

0%

4%

6%

10%

0.5

岩手県

1.4

宮城県

0.4
0.7

山形県
福島県

1.5

茨城県

1.7
1.8

栃木県

1.5

群馬県

5.1

埼玉県

4.0

千葉県

11.4

東京都

5.2

神奈川県

1.3

新潟県

0.7

富山県

1.4

石川県
福井県

0.5

山梨県

0.3
1.2

長野県

1.7

岐阜県

2.0

静岡県

6.2

愛知県
三重県

1.2

滋賀県

1.4
2.2

京都府

9.2

大阪府

6.3

兵庫県

1.5

奈良県
和歌山県

0.6

鳥取県

0.4
0.7

島根県

1.0

岡山県

3.4

広島県

1.5

山口県
徳島県

0.3

香川県

0.4

愛媛県

1.0

高知県

0.9
4.0

福岡県

0.5

佐賀県

0.8

長崎県

2.1

熊本県

1.1

大分県

0.8

宮崎県

1.9

鹿児島県

全体(n=1,019)

1.1

沖縄県
無回答

12%

0.8

青森県

秋田県

8%

5.1

北海道

0.0

27

（２）地域にある訪問看護事業所
事業所がある市区町村にある訪問看護事業所は、「様々な介護サービスを提供している法人が訪問看護事業所を開設」と「医療法人が開設」が 69.6%と最も多く、次いで「１つの法人で複数の訪問看護事業を開設」が 42.5%、「医師会が開設」が 33.9%の順であった。
図表 11 地域にある訪問看護事業所（n=1,019）
0%

20%

40%

60%

80%

様々な介護サービスを提様々な介護サービスを提供している
供している法人が訪問看護事業所を開設
法人が訪問看護事業所を

69.6

医療法人が開設

69.6

医療法人が開設

１つの法人で複数の訪問
１つの法人で複数の訪問看護事業を開設
看護事業を開設
医師会が開設医師会が開設都道府県看護協会が開設

都道府県看護協会が開設

地方自治体が開設

地方自治体が開設

１～６は該当しない

１～６は該当しない

わからない

わからない

無回答

無回答

42.5
33.9
17.5
7.2
4.5
8.9
0.0

28

全体(n=1,019)

（３）連携システムの有無
事業所がある市区町村において多職種で連携する ICT ツール（メディカルケアステーション、
カナミックや地域で開発した SNS 等）の活用状況は、「（一部で）活用しており、当事業所も参加している」が 48.9%と最も多い一方、「（一部で）活用しているかどうかわからない」が 25.3%と全体の 4 分の 1 を占めていた。
図表 12 連携システムの有無（n=1,019）

無回答
0.0%

（一部で）活用していない（参加したくても参加
できない）
10.1%
（一部で）活用しているが、当事業所では参加の
予定はない
7.0%

（一部で）活用
しているかどう
かわからない25.3%（一部で）活用しており、当事業所も参加している
48.9%（一部で）活用しているが、当事業所は参加しておらず、
現在参加を検討中
8.7%

29

全体(n=1,019)

「（一部で）活用しており、当事業所も参加している」「（一部で）活用しているが、当事業所は参加しておらず、現在参加を検討中」「（一部で）活用しているが、当事業所では参加の予定はない」の選択者のうち、地域で活用している ICT ツールの名称を「知っている」と回答したのは76.1%であった。
図表 13 連携システムの名称の認知状況（n=658）

無回答
0.0%

知らない
23.9%

知っている
76.1%

全体(n=658)（４）設立年・職員数・利用者数と訪問回数

調査数
平均
1019
2008.4

全職員
うち、看護職員
うち、看護師
うち、准看護師
うち、リハビリ職
うち、事務職対象年月①2020年12月②2019年12月

最小値
1985

最大値
2020

正規職員
実人数
常勤換算
8.8
8.4
5.3
5.2
5.0
4.8
0.4
0.6
2.1
1.9
0.9
0.8

非正規職員
実人数
常勤換算
4.8
2.9
2.8
1.5
2.6
1.4
0.3
0.1
1.1
0.6
0.4
0.4

延べ訪問回数貴訪問看護を利用した利用者数
（回）
（実人数）
調査数
平均
最小値
最大値 平均
最小値
最大値
975
86.82
0
870
593.31
0
6425
975
163.4
0
80736
528.3207572

30

４．【他法人の訪問看護事業所との連携】新型コロナウイルス感染症の連携体制の整備状況（１）地域の連携体制整備状況
事業所のある地域における、新型コロナウイルス感染症により訪問看護事業所の職員が感染するなどして一時的に体制を縮小または休業せざるを得ない場合に備えた訪問看護事業所間による連携体制の整備状況は、「連携体制について検討していない（未着手）」が 31.7%と最も多く、次いで「連携体制について検討中（準備段階）」が 31.5%となっており、「連携体制が（一部）整備されている」は 25.1%と全体の 4 分の 1 にとどまった。
なお、「連携体制が（一部）整備されている」「連携体制について検討中（準備段階）」を選択した事業所のうち、新型コロナウイルス感染症対応のための地域の訪問看護事業所間の連携体制（整備済み）または連携体制を構築するための検討会（連携体制構築の準備段階）に「参加している」と回答した事業所は 55.6%であった。
また、「連携体制について検討していない（未着手）」「連携体制が整備されているかどうか知らない」を選択した事業所における訪問看護事業所間による連携体制整備の必要性に対する考えとしては、「必要だが実際に連携するのは難しい（現実的ではない）」が 58.8%と最も多く、「必要」との回答は 36.2%にとどまった。

図表 14 地域の連携体制整備状況（n=1,019）

無回答
0.0%

連携体制が整備されているかどう
か知らない
11.7%

連携体制が
（一部）整備さ
れている
25.1%

連携体制に
ついて検討中（準備段階）
31.5%

連携体制について検討していない
（未着手）
31.7%

全体(n=1,019)31

図表 15 参加状況（n=577）

無回答
0.0%

参加する予定はない
5.5%

参加を検討中（まだ参加していない）
38.8%

参加している55.6%

全体(n=577)

図表 16 訪問看護事業所間による連携体制整備の必要性に対する考え（n=442）

わからない
3.6%
必要ではない
1.4%

無回答
0.0%

必要
36.2%
必要だが実際に連携するのは難しい（現実的ではない）
58.8%
全体(n=442)

32

新型コロナウイルス感染症対応のための地域の訪問看護事業所間の連携体制または連携体制を構築するための検討会に「参加する予定はない」と回答した、あるいは新型コロナウイルス感染症に備えた訪問看護事業所間による連携体制整備は「必要だが実際に連携するのは難しい（現実的ではない）」「必要ではない」と回答した理由としては、「小規模事業所のため、他の事業所の支援まで手が回らないため」が 42.3%と最も多く、次いで「法人は訪問看護以外の介護サービスも開設しており、法人で方針を決めるため」が 27.2%、「法人の看護職で対応できるため」が 20.8%の順であった。
図表 17 理由（n=298）
0%

10%

20%

小規模事業所のため、小規模事業所のため、他の事業所の支援まで手他の事業所の支援まで手が回らないためが回らないため
法人は訪問看護以外の介法人は訪問看護以外の介護サービスも開設しており、護サービスも開設してお法人で方針を決めるため
り、
法人の看護職で対応でき法人の看護職で対応できるため
るため

27.2
20.8
14.4

法人同士の考えが合わな
法人同士の考えが合わないため
いため

12.8

利用者情報等他の訪問看利用者情報等他の訪問看護事業所に提供したくないため
護事業所に提供したくないため
他の訪問看護事業所に利他の訪問看護事業所に利用者がとられる可能性があるため用者がとられる可能性があるため開設したばかりで状況がよ開設したばかりで状況がよくわからないため
くわからないため

7.0
6.0
5.0

地域に自事業所しかない
地域に自事業所しかないため
ため
その他

無回答

無回答

40%

50%

42.3

自事業所で何とかすべき自事業所で何とかすべき／何とかなる／何とかなる

その他

30%

4.4
22.1
0.0

33

全体(n=298)

新型コロナウイルス感染症対応のための地域の訪問看護事業所間の連携体制または連携体制を構築するための検討会に「参加している」「参加を検討中（まだ参加していない）」と回答した事
業所のうち、新型コロナウイルス感染症に備えた連携に参加または連携の検討に参加している訪問看護事業所数を「把握している」と回答した事業所は 50.3%、「わからない」と回答した事業所
は 49.4%であった。
図表 18 新型コロナウイルス感染症に備えた連携に参加または連携の検討に参加している
訪問看護事業所数の把握状況（n=545）

無回答
0.4%

わからない
49.4%

把握している50.3%

全体(n=545)

34

新型コロナウイルス感染症対応のための地域の訪問看護事業所間の連携体制または連携体制を構築するための検討会に「参加している」「参加を検討中（まだ参加していない）」と回答した事
業所のうち、新型コロナウイルス感染症に備えた連携に参加または連携の検討に参加している訪問看護事業所の法人数を「把握している」と回答した事業所は 34.3%、「わからない」と回答した事業所は 65.1%であった。

図表 19 新型コロナウイルス感染症に備えた連携に参加または連携の検討に参加している
訪問看護事業所の法人数の把握状況（n=545）
無回答
0.6%

把握している
34.3%

わからない
65.1%

全体(n=545)35

（２）連携または連携検討の関係者
新型コロナウイルス感染症に備えた、連携または連携の検討に参加している関係者は、「訪問看護連絡協議会」が 41.9%と最も多く、次いで「複数の訪問看護事業所同士の連携でそれ以外は参加していない」が 36.2%、「地域独自の訪問看護事業所の組織体」が 17.0%の順であった。
図表 20 連携または連携検討の関係者（n=577）
0%
訪問看護連絡協議会

20%

10%

30%

40%

41.9

訪問看護連絡協議会

複数の訪問看護事業所同複数の訪問看護事業所同士の連携で
士の連携でそれ以外は参加していない
それ以外は参加していな
地域独自の訪問看護事業
地域独自の訪問看護事業所の組織体
所の組織体

36.2
17.0
14.0

都道府県看護協会

都道府県看護協会

医療機関（病院）

医療機関（病院）

行政

行政

9.0

郡市区医師会郡市区医師会

8.3

医療機関（診療所）

医療機関（診療所）

8.3

ケアマネ協議会（含む居宅ケアマネ協議会（含む居宅介護支援事業所）
介護支援事業所）

7.3

大学等の研究者

大学等の研究者

その他

その他

わからない

わからない

無回答

無回答

50%

11.6

0.5
2.4
13.0
全体(n=577)

5.2

36

（３）連携または連携検討の発案者
新型コロナウイルス感染症に備えた、連携または連携検討の必要性を提起した発案者としては、「訪問看護連絡協議会」が 31.2%と最も多く、次いで「特定の訪問看護事業所」が 17.2%、「地域
独自の訪問看護事業所の組織体」が 12.3%の順であった。
図表 21 連携または連携検討の発案者（n=577）
0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

31.2

訪問看護連絡協議会
訪問看護連絡協議会

17.2

特定の訪問看護事業所
特定の訪問看護事業所
地域独自の訪問看護事業
地域独自の訪問看護事業所の組織体
所の組織体

12.3
4.2

都道府県看護協会
都道府県看護協会
行政2.6

郡市区医師会郡市区医師会

2.3

医療機関（病院）
医療機関（病院）

2.3

医療機関（診療所）
医療機関（診療所）

1.6

行政

ケアマネ協議会（含む居宅ケアマネ協議会（含む居宅介護支援事業所）
介護支援事業所）

0.5

大学等の研究者
大学等の研究者

0.2

その他

その他

わからない

わからない

無回答

無回答

35%

3.3
17.3
全体(n=577)

5.2

37

発案者（「特定の訪問看護事業所」「訪問看護連絡協議会」「都道府県看護協会」「地域独自の訪問看護事業所の組織体」「郡市区医師会」「医療機関（診療所）」「医療機関（病院）」「その他」）の職種として最も多かったのは「看護職」が 86.4%であった。

その他
1.4%

図表 22 発案者の職種（n=428）
無回答
わからない
医師
0.2%
7.0%
4.9%

看護職
86.4%
全体(n=428)38

（４）連携または連携検討の調整担当者
新型コロナウイルス感染症に備えた、連携または連携検討の調整の中心的役割を果たしているのは、「訪問看護連絡協議会」が 30.7%と最も多く、次いで「特定の訪問看護事業所」が 21.3%、「地域独自の訪問看護事業所の組織体」が 11.6%の順であった。
図表 23 連携または連携検討の調整担当者（n=577）
0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

30.7

訪問看護連絡協議会
訪問看護連絡協議会

21.3

特定の訪問看護事業所
特定の訪問看護事業所
地域独自の訪問看護事業
地域独自の訪問看護事業所の組織体
所の組織体

11.6

都道府県看護協会
都道府県看護協会

3.1

行政

3.1

郡市区医師会郡市区医師会

2.8

医療機関（病院）
医療機関（病院）

2.3

行政

医療機関（診療所）
医療機関（診療所）

1.2

ケアマネ協議会（含む居宅ケアマネ協議会（含む居宅介護支援事業所）
介護支援事業所）

0.5

大学等の研究者
大学等の研究者

0.0

その他

その他

わからない

わからない

無回答

無回答

35%

2.9
15.1
5.4

39

全体(n=577)

調整の中心的役割を果たしている「特定の訪問看護事業所」「訪問看護連絡協議会」「都道府県看護協会」「地域独自の訪問看護事業所の組織体」「郡市区医師会」「医療機関（診療所）」「医療機
関（病院）」「その他」の職種は、「看護職」が 87.2%と最も多い。
図表 24 調整の中心的役割を果たしている職種（n=438）
無回答
わからない
医師
0.2%
4.8%
3.9%
その他
3.9%

看護職
87.2%
全体(n=438)40

（５）主な検討事項
新型コロナウイルス感染症に備えた、連携構築において検討した/検討している主な内容は、「連
携の流れ」が 77.3%と最も多く、次いで「有事に備えた利用者情報の共有」が 52.5%、「利用者の同意の取り方」が 47.1%の順であった。
図表 25 主な検討事項（n=577）
0%
連携の流れ

20%

40%

52.5
47.1

利用者の同意の取り方

有事に備えた利用者への有事に備えた利用者への支援（セルフケア等）
支援（セルフケア等）

37.3

有事の際の利用者のトリ
有事の際の利用者のトリアージ方法
アージ方法
有事に備えた医師会等関有事に備えた医師会等関係者との係者との連携体制の構築（指示書やケアプランの変更等も含む）
連携体制の構築（指示書
有事の際の報酬請求方法
有事の際の報酬請求方法の確認
の確認

30.0
29.5
19.9

連携に必要な帳票類の作成

連携に必要な帳票類の作成

19.9

ICT 等連携手段の整備

ICT 等連携手段の整備

19.1

連携期間

連携期間

17.3

その他

その他

4.2

無回答

無回答

5.5

41

80%

77.3

連携の流れ

有事に備えた利用者情報有事に備えた利用者情報の共有の共有
利用者の同意の取り方

60%

全体(n=577)100%

（６）検討に要した/要する見込み期間
新型コロナウイルス感染症に備えた、連携構築に要した/連携の検討に要する見込み期間は、「１～２カ月」が 34.8%と最も多く、「３～４カ月」は 28.4%、「５～６カ月」は 15.3%、「７カ月以上」
は 15.9%であった。
図表 26 検討に要した/要する見込み期間（n=577）

無回答
5.5%

７カ月以上
15.9%

１～２カ月
34.8%

５～６カ月
15.3%

３～４カ月
28.4%
全体(n=577)42

（７）苦労した/苦労している点
新型コロナウイルス感染症に備えた、連携構築/連携構築の検討において苦労した/苦労している
内容は、「連携に関する情報が不足している」が 54.1%と最も多く、次いで「訪問看護事業所間の調整・合意形成に時間がかかる」が 40.6%、「関係者の調整・合意形成に時間がかかる」が 35.0%の順であった。
図表 27 苦労した/苦労している点（n=577）
0%

10%

20%

30%

40%

50%

連携に関する情報が不足
連携に関する情報が不足している
している

54.1

訪問看護事業所間の調
訪問看護事業所間の調整・合意形成に時間がかかる
整・合意形成に時間がかかる
関係者の調整・合意形成
関係者の調整・合意形成に時間がかかるに時間がかかる

40.6
35.0

帳票類の作成等運用ルー
帳票類の作成等運用ルールの具体化に時間がかかる
ルの具体化に時間がかかる
利用者の同意を得るのに利用者の同意を得るのに時間がかかる
時間がかかる

33.6
22.7

参加する訪問看護事業所
参加する訪問看護事業所が少ない
が少ない
その他

その他

特にない

特にない

無回答

無回答

60%

16.6
6.4
8.0
全体(n=577)

5.5

43

（８）連携の稼働の有無
事業所地域内で、訪問看護事業所の職員が新型コロナウイルス感染症に感染する等して一時的に体制を縮小または休業せざるを得ない場合に備えた訪問看護事業所間の連携体制が整備されており、かつ新型コロナウイルス感染症対応のための地域の訪問看護事業所間の連携体制または連携体制を構築するための検討会へ参加している事業所のうち、地域で今までに新型コロナウイル
ス感染症により実際に連携することが「あった」事業所は 11.8%であった。
このうち実際に新型コロナウイルス感染症により他の訪問看護事業所の利用者を引き受けたことが「あった」事業所は 30.0%であった。
さらにこのうち、連携が「ほぼ想定通りに連携できた」のは 50.0%、「どちらかというと想定通りに連携できた」のは 33.3%であった。
図表 28 地域における連携稼働の有無（n=170）
無回答
0.0%

あった
11.8%

なかった
88.2%

全体(n=170)

図表 29 事業所の連携稼働の有無（n=20）

図表 30 事業所間連携の状況（n=6）

ほとんど想定通りに連携できなかった
どちらかというと0.0%
想定通りに連携
できなかった
0.0%

無回答
0.0%

無回答
0.0%

どちらとも
いえない
16.7%

あった
30.0%

どちらかというと想定通りに
連携できた
33.3%

なかった
70.0%

ほぼ想定通りに連携できた
50.0%

全体(n=6)全体(n=20)44

５．【他法人の訪問看護事業所との連携】地震や洪水など自然災害時の連携体制の整備状況（１）地域の連携体制整備状況
事業所地域内で地震や洪水など自然災害時に、訪問看護事業所や職員が被災する等、一時的に体制を縮小または休業せざるを得ない場合に備えた訪問看護事業所間による連携体制の整備状況
は、「連携体制について検討していない（未着手）」が 46.1%と最も多く、次いで「連携体制について検討中（準備段階）」が 23.7%で、「連携体制が（一部）整備されている」は 11.4%にとどまった。
なお、「連携体制が（一部）整備されている」「連携体制について検討中（準備段階）」を選択した事業所のうち、地震や洪水など自然災害時の対応のための訪問看護事業所間の連携体制（整備済み）または連携体制や構築するための検討会に「参加している」と回答した事業所は 47.6%であった。
また、「連携体制について検討していない（未着手）」「連携体制が整備されているかどうか知らない」を選択した事業所における地震や洪水など自然災害に備えた訪問看護事業所間による連携体制整備の必要性に対する考えとしては、「必要だが実際に連携するのは難しい（現実的ではない）」が 47.0%と最も多く、「必要」との回答は 45.9%であった。
図表 31 地域の連携体制整備状況（n=1,019）

連携体制が整備されているかどう
か知らない
18.8%

無回答
0.0%

連携体制が
（一部）整備
されている
11.4%

連携体制に
ついて検討中（準備段階）
23.7%
連携体制について検討していない（未着手）
46.1%
全体(n=1,019)45

図表 32 参加状況（n=357）

無回答
0.3%

参加する予定はない
3.1%

参加している
47.6%

参加を検討中（まだ参加していない）
49.0%

全体(n=357)

図表 33 訪問看護事業所間による連携体制整備の必要性に対する考え（n=662）

わからない
6.0%

無回答
0.2%

必要ではない
0.9%

必要
45.9%
必要だが実際に連携するのは難しい（現実的ではない）
47.0%

全体(n=662)46地震や洪水など自然災害時の対応のための地域の訪問看護事業所間の連携体制または連携体制を構築するための検討会に「参加する予定はない」と回答した、あるいは地震や洪水など自然災
害時に備えた訪問看護事業所間による連携体制整備は「必要だが実際に連携するのは難しい（現実的ではない）」「必要ではない」と回答した理由としては、「小規模事業所のため、他の事業所の支援まで手が回らないため」が 38.4%と最も多く、次いで「法人は訪問看護以外の介護サービスも開設しており、法人で方針を決めるため」が 27.1%、「法人の看護職で対応できるため」が 17.4%の順であった。
図表 34 理由（n=328）
0%

20%

10%

小規模事業所のため、小規模事業所のため、他の事業所の支援まで手他の事業所の支援まで手が回らないためが回らないため
法人は訪問看護以外の介法人は訪問看護以外の介護サービスも開設しており、護サービスも開設してお法人で方針を決めるため
り、
法人の看護職で対応でき法人の看護職で対応できるため
るため

27.1
17.4
11.9

法人同士の考えが合わな
法人同士の考えが合わないため
いため

11.3

開設したばかりで状況がよ開設したばかりで状況がよくわからないため
くわからないため
利用者情報等他の訪問看利用者情報等他の訪問看護事業所に提供したくないため
護事業所に提供したくないため
地域に自事業所しかない
地域に自事業所しかないため
ため他の訪問看護事業所に利他の訪問看護事業所に利用者がとられる可能性があるため用者がとられる可能性が
あるため
その他

無回答

無回答

40%

38.4

自事業所で何とかすべき自事業所で何とかすべき／何とかなる／何とかなる

その他

30%

6.4
5.8
3.4
2.4
18.0
0.3

47

全体(n=328)50%地震や洪水など自然災害時の対応のための地域の訪問看護事業所間の連携体制または連携体制を構築するための検討会に「参加している」「参加を検討中（まだ参加していない）」と回答した
事業所のうち、地震や洪水など自然災害に備えた連携に参加または連携の検討に参加している訪問看護事業所数を「把握している」と回答した事業所は 43.2%、「わからない」と回答した事業所
は 55.7%であった。

図表 35 地震や洪水など自然災害に備えた連携に参加または連携の検討に参加している
訪問看護事業所数の把握状況（n=345）
無回答
1.2%

把握している
43.2%
わからない
55.7%

全体(n=345)48

地震や洪水など自然災害の対応のための地域の訪問看護事業所間の連携体制または連携体制を構築するための検討会に「参加している」「参加を検討中（まだ参加していない）」と回答した事
業所のうち、地震や洪水など自然災害に備えた連携に参加または連携の検討に参加している訪問看護事業所の法人数を「把握している」と回答した事業所は 28.7%、「わからない」と回答した事
業所は 70.1%であった。
図表 36 地震や洪水など自然災害に備えた連携に参加または連携の検討に参加している
訪問看護事業所の法人数の把握状況（n=345）
無回答
1.2%

把握している
28.7%

わからない
70.1%

全体(n=345)

49

（２）連携または連携検討の関係者
地震や洪水など自然災害時に備えた、連携または連携の検討に参加している関係者は、「訪問看護連絡協議会」が 44.0%と最も多く、次いで「複数の訪問看護事業所同士の連携でそれ以外は参加していない」が 23.0%、「行政」が 17.4%の順であった。
図表 37 連携または連携検討の関係者（n=357）
0%
訪問看護連絡協議会

20%

10%

40%

23.0

行政

17.4

地域独自の訪問看護事業
地域独自の訪問看護事業所の組織体
所の組織体

16.5
12.3

都道府県看護協会

都道府県看護協会

郡市区医師会郡市区医師会

9.5

ケアマネ協議会（含む居宅ケアマネ協議会（含む居宅介護支援事業所
介護支援事業所

9.2

医療機関（病院）

医療機関（病院）

8.7

医療機関（診療所）

医療機関（診療所）

大学等の研究者

大学等の研究者

その他

その他

わからない

わからない

無回答

無回答

50

50%

44.0

訪問看護連絡協議会

複数の訪問看護事業所同複数の訪問看護事業所同士の連携で士の連携でそれ以外は参加していない
それ以外は参加していな
行政

30%

7.0
0.3
4.5
17.9
4.5

全体(n=357)

（３）連携または連携検討の発案者
地震や洪水など自然災害時に備えた、連携または連携検討の必要性を提起した発案者としては、「訪問看護連絡協議会」が 32.2%と最も多く、次いで「地域独自の訪問看護事業所の組織体」が9.8%、「行政」が 9.5%の順であった。
図表 38 連携または連携検討の発案者（n=357）
0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

32.2

訪問看護連絡協議会
訪問看護連絡協議会
地域独自の訪問看護事業
地域独自の訪問看護事業所の組織体
所の組織体

9.8

行政

9.5

特定の訪問看護事業所
特定の訪問看護事業所

9.0

行政

3.6

都道府県看護協会
都道府県看護協会
医療機関（病院）
医療機関（病院）

2.5

郡市区医師会郡市区医師会

2.0

ケアマネ協議会（含む居宅ケアマネ協議会（含む居宅介護支援事業所）
介護支援事業所）

0.6

医療機関（診療所）
医療機関（診療所）

0.3

大学等の研究者
大学等の研究者

0.0

その他

その他

わからない

わからない

無回答

無回答

35%

2.5
23.8
全体(n=357)

4.2

51

発案者（「特定の訪問看護事業所」「訪問看護連絡協議会」「都道府県看護協会」「地域独自の訪問看護事業所の組織体」「郡市区医師会」「医療機関（診療所）」「医療機関（病院）」「その他」）の職種として最も多かったのは「看護職」が 82.8%であった。

その他
4.1%

図表 39 発案者の職種（n=221）
無回答
わからない
医師
0.5%
8.1%
4.5%

看護職
82.8%
全体(n=221)52

（４）連携または連携検討の調整担当者
地震や洪水など自然災害時に備えた、連携または連携検討の調整の中心的役割を果たしているのは、「訪問看護連絡協議会」が 29.1%と最も多く、次いで「行政」が 12.3%、「特定の訪問看護事業所」が 10.1%の順であった。
図表 40 連携または連携検討の調整担当者（n=357）
0%

5%

10%

15%

20%

25%

29.1

訪問看護連絡協議会
訪問看護連絡協議会
行政

12.3

行政

10.1

特定の訪問看護事業所
特定の訪問看護事業所
地域独自の訪問看護事業
地域独自の訪問看護事業所の組織体
所の組織体

9.2

都道府県看護協会
都道府県看護協会

3.6

医療機関（病院）
医療機関（病院）

3.4

郡市区医師会郡市区医師会

3.1

医療機関（診療所）
医療機関（診療所）

0.8

ケアマネ協議会（含む居宅ケアマネ協議会（含む居宅介護支援事業所）
介護支援事業所）

0.3

大学等の研究者
大学等の研究者

0.0

その他

その他

わからない

わからない

無回答

無回答

30%

1.7
21.8
全体(n=357)

4.5

53

35%

調整の中心的役割を果たしている「特定の訪問看護事業所」「訪問看護連絡協議会」「都道府県看護協会」「地域独自の訪問看護事業所の組織体」「郡市区医師会」「医療機関（診療所）」「医療機
関（病院）」「その他」の職種は、「看護職」が 85.3%と最も多い。
図表 41 調整の中心的役割を果たしている職種（n=218）
無回答
わからない
医師
1.4%
3.7%
6.4%
その他

3.2%

看護職
85.3%
全体(n=218)

54

（５）主な検討事項
地震や洪水など自然災害時に備えた、連携構築において検討した/検討している主な内容は、「連絡網の整備」が 68.1%と最も多く、次いで「備蓄品の管理」が 51.5%、「指揮命令系統の明確化」
が 50.1%の順であった。
図表 42 主な検討事項（n=357）
20%

0%

40%

60%

68.1

連絡網の整備

連絡網の整備備蓄品の管理備蓄品の管理51.5

指揮命令系統の明確化

指揮命令系統の明確化

50.1

有事の際のスタッフの安否
有事の際のスタッフの安否確認方法
確認方法

48.2

有事に備えた利用者情報有事に備えた利用者情報の共有
の共有

45.9

有事の際の利用者の安否
有事の際の利用者の安否確認方法
確認方法

39.8

施設・設備の点検

34.5

有事に備えた利用者への有事に備えた利用者への支援（セルフケア等）
支援（セルフケア等）

33.3

有事の際のスタッフの確保

有事の際のスタッフの確保

31.9

ICT 等連携手段の整備

ICT 等連携手段の整備

28.9

有事の際の利用者のトリ
有事の際の利用者のトリアージ方法
アージ方法

28.0

施設・設備の点検

利用者の同意の取り方

25.2

利用者の同意の取り方

有事に備えた医師会等関有事に備えた医師会等関係者との係者との連携体制の構築（指示書やケアプランの変更等も含む）
連携体制の構築（指示書
連携に必要な帳票類の作連携に必要な帳票類の作成
成

22.4
17.9

有事の際の報酬請求方法
有事の際の報酬請求方法の確認
の確認

11.2

その他

その他

5.6

無回答

無回答

5.3

55

80%

全体(n=357)

（６）検討に要した/要する見込み期間
地震や洪水など自然災害時に備えた、連携構築に要した/連携の検討に要する見込み期間は、「７カ月以上」が 37.0%と最も多く、「１～２カ月」「５～６カ月」は 19.3%、「３～４カ月」は 19.0%であった。
図表 43 検討に要した/要する見込み期間（n=357）

無回答
5.3%

１～２カ月
19.3%
７カ月以上
37.0%

３～４カ月
19.0%

５～６カ月
19.3%
全体(n=357)

56

（７）苦労した/苦労している点
地震や洪水など自然災害時に備えた、連携構築/連携構築の検討において苦労した/苦労している
内容は、「連携に関する情報が不足している」が 51.3%と最も多く、次いで「訪問看護事業所間の調整・合意形成に時間がかかる」が 36.7%、「関係者の調整・合意形成に時間がかかる」が 33.6%の順であった。
図表 44 苦労した/苦労している点（n=357）
0%

10%

20%

30%

40%

50%

連携に関する情報が不足
連携に関する情報が不足している
している

51.3

訪問看護事業所間の調
訪問看護事業所間の調整・合意形成に時間がかかる
整・合意形成に時間がかかる
関係者の調整・合意形成
関係者の調整・合意形成に時間がかかるに時間がかかる

36.7
33.6

帳票類の作成等運用ルー
帳票類の作成等運用ルールの具体化に時間がかかる
ルの具体化に時間がかかる
利用者の同意を得るのに利用者の同意を得るのに時間がかかる
時間がかかる

30.5
17.1

参加する訪問看護事業所
参加する訪問看護事業所が少ない
が少ない
その他

その他

特にない

特にない

無回答

無回答

60%

15.4
7.0
10.6
5.3

57

全体(n=357)

（８）連携の稼働の有無
事業所地域内で、地震や洪水など自然災害時に、訪問看護事業所や職員が被災するなどして一時的に体制を縮小または休業せざるを得ない場合に備えた訪問看護事業所間の連携体制が整備されており、かつ地震や洪水など自然災害時のための地域の訪問看護事業所間の連携体制または連携体制を構築するための検討会へ参加している事業所のうち、連携体制構築後に地震や洪水など
自然災害時により実際に「地域で連携することがあり、当事業所も連携に参加した」事業所は 8.0%であった。
このうち、連携が「ほぼ想定通りに連携できた」のは 0.0%で、「どちらかというと想定通りに連携できた」のは 16.7%、「どちらともいえない」が 50.0%と最も多かった。
図表 45 連携の稼働の有無（n=75）
地域で連携することがあり、当事業所も連携
無回答
に参加した
1.3%
8.0%
地域で連携することはあったが、当事業所は連携に参加しなかった
6.7%

地域で連携が必要となるような自然災害は発生していない84.0%
全体(n=75)

図表 46 連携の稼働の有無状況（n=6）
ほぼ想定通りに連携できた0.0%

どちらかというと想定通りに
連携できた
16.7%

無回答
33.3%

ほとんど想定通りに連携できなかった
0.0%
どちらかというと想定通りに連携
できなかった
連携した回数 0.0%
①連携した期間②引き受けた利用者数（実人数）③訪問した延べ回数

どちらとも
いえない
50.0%
全体(n=6)
調査数

平均
4
2
2
2

58

最小値
7.25
136.5
2
2.5

1
3
0
0

最大値 （単位）25 （回）
270 （日）
4 （人）
5 （回）

６．事業継続計画（BCP

Business Continuity Plan）について（１）BCP の認知状況
BCP の認知状況は、「どのようなものか内容まで知っている」が 24.2%、「名称は聞いたことがあるがどのような内容かまでは知らない」が 42.9%、「知らない」が 31.8%であった。
図表 47 BCP の認知状況（n=1,019）

無回答
1.1%

知らない
31.8%

どのようなもの
か内容まで
知っている
24.2%

名称は聞いたことがあるがどのような内容かまでは知らない
42.9%
全体(n=1,019)

59

（２）BCP の作成有無
事業所における BCP の作成有無は、「作成を検討中（未着手）」が 40.0%と最も多く、31.8%が「わからない」と回答した。「作成した」と回答した事業所は 5.3%にとどまった。
「作成した」「作成中（作成に着手）」と回答した事業所の BCP の対応事象は、「いずれにも対応しているが、十分ではない」が 52.2%と最も多く、次いで「一部の事象のみに対応している」
が 37.1%となっており、「いずれにも十分に対応している」が 9.4%にとどまった。
また、事業所の BCP 作成のプロセスに含まれるものは、「業務継続計画」が 73.0%と最も多く、次いで「組織構築と基本方針決定」が 72.3%、「インシデントマネジメント」が 64.2%の順であった。
「作成した」「作成中（作成に着手）」「作成を検討中（未着手）」と回答した事業所が BCP を作成する際に困ったこと、または作成にあたり困るであろうこととしては、「近隣の事業所との協定締結の方法や内容」が 72.8%と最も多く、次いで「有事に、他事業所の利用者に代替訪問する際の契約や指示書」が 71.8%、「BCP の作成方法」が 68.4%の順であった。
図表 48 BCP の作成有無（n=1,019）

無回答
1.1%

作成した
5.3%

作成中（作成
に着手）
10.3%

わからない
31.8%
作成を検討中（未着手）
40.0%

作成の予定はない
11.5%

全体(n=1,019)60

図表 49 BCP の対応事象（n=159）
無回答
いずれにも十分1.3%に対応している
9.4%

一部の事象
のみに対応
している
37.1%
いずれにも対応しているが、十分
ではない
52.2%

全体(n=159)

図表 50 BCP の作成のプロセス（n=159）
0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

業務継続計画業務継続計画

73.0

組織構築と基本方針決定
組織構築と基本方針決定

72.3
64.2

インシデントマネジメント
インシデントマネジメント

55.3

リスクアセスメント
リスクアセスメント

51.6

業務継続のための戦略
業務継続のための戦略

45.3

業務影響分析（BIA）
業務影響分析（BIA）

39.0

業務継続マネジメント
業務継続マネジメント
その他

その他

1.3

無回答

無回答

1.3

全体(n=159)61

図表 51 BCP を作成する際に困ったこと、または作成するにあたり困るであろうこと（n=567）
0%

20%

40%

60%

80%

近隣の事業所との協定締
近隣の事業所との協定締結の方法や内容
結の方法や内容

72.8

有事に、他事業所の利用有事に、他事業所の利用者に者に代替訪問する際の契約や指示書
代替訪問する際の契約や

71.8
68.4

BCP の作成方法

BCP の作成方法

利用者の情報共有方法

利用者の情報共有方法

59.6

各機関の被災状況・支援各機関の被災状況・支援ニーズの把握方法
ニーズの把握方法

57.8
54.7

共同訓練の開催

共同訓練の開催

個別避難支援計画との連動

個別避難支援計画との連動

49.0

経営的（金銭的）な面での経営的（金銭的）な面での事業継続計画の内容
事業継続計画の内容

47.6

その他

その他

2.5

無回答

無回答

0.5

62

全体(n=567)

７．新型コロナウイルス感染症について（１）利用者・同居家族罹患状況
事業所の利用者や同居している家族に、新型コロナウイルスに感染した方については、「感染者
も濃厚接触者もいなかった」が 66.1%と最も多く、「濃厚接触者がいた（いる）」が 22.9%、「感染者がいた（いる）」は 14.5%であった。
図表 52 利用者・同居家族罹患状況（n=1,019）
0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

感染者も濃厚接触者もい
感染者も濃厚接触者もいなかった
なかった

66.1
22.9

濃厚接触者がいた（いる）
濃厚接触者がいた（いる）

14.5

感染者がいた（いる）
感染者がいた（いる）
無回答

70%

全体(n=1,019)

1.7

無回答

（２）事業所職員罹患状況
事業所で新型コロナウイルスに感染した方については、「感染者も濃厚接触者もいない」が81.6%と最も多く、「濃厚接触者がいた（いる）」が 13.2%、「感染者がいた（いる）」は 4.6%であった。
図表 53 事業所職員罹患状況（n=1,019）
0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

感染者も濃厚接触者もい
感染者も濃厚接触者もいない
ない

81.6
13.2

濃厚接触者がいた（いる）
濃厚接触者がいた（いる）
感染者がいた（いる）
感染者がいた（いる）
無回答

無回答

90%

4.6
全体(n=1,019)

1.7

63

第4章

訪問看護事業所間の連携体制整備への支援状況に関するアンケート調査の実施

１．回答者属性
29 の連絡協議会等から回答があった。
図表 1：回答者一覧（※「1」が回答有）
調査数
全体

北海道
29

青森県

岩手県

1
茨城県

1
栃木県

群馬県

1
新潟県

1
富山県

石川県

1
滋賀県
鳥取県
福岡県
-

1
京都府
島根県
佐賀県

大阪府
岡山県
長崎県
1-

宮城県
秋田県
山形県
福島県
11
1埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
11
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
1
11
11兵庫県
奈良県
和歌山県
1
1
1
1
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
1
1
1
1熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県 沖縄県
1111

２．他法人の訪問看護事業所との連携について（１）新型コロナウイルス感染症の連携体制の整備状況について① 地域の連携体制整備状況
新型コロナウイルス感染症により、訪問看護事業所の職員が感染するなどして一時的に体制を縮小または休業せざるを得ない場合に備えた、訪問看護事業所間による連携体制の検討会に参加したことはあるかについては、「参加したことがある」（37.9％）、「参加したことはない」（62.1％）となった。
参加したことがある地域数は、平均 3.7 地域である。
図表 2：地域の連携体制整備状況（n=30）

調査数
全体

参加したこ 参加したこ 無回答とがある とはない
29
37.9
62.1
0.0

図表 2-1：図表 2 で「参加したことがある」場合の参加した地域数（n=11）

調査数
全体

1 地域
11

2 ～4 地 5 地域以 無回答
上
域
18.2
27.3
18.2
36.4

66

② 連携または連携検討の発案者※「① 地域の連携体制整備状況」で「参加したことがある」と回答した方のみ

新型コロナウイルス感染症に備えた、連携または連携検討の必要性を提起した地域はあるかについては、「ある」（54.5％）、「ない」（9.1％）となった。
連携検討の必要性を提起した地域数は、平均 5.6 である。
図表 3：連携または連携検討の発案者（n=11）

調査数
全体

ある
11

ない
54.5

9.1

無回答
36.4

図表 3-1：図表 3 で「ある」と回答がある場合の連携検討の必要性を提起した地域数（n=6*）

調査数
全体

1 地域
6

2 ～4 地 5 地域以 無回答
域
上
0.0
16.7
66.7
16.7

※サンプル数が少なく、参考値（*）
。

③ 連携または連携検討の関係者※「② 連携または連携検討の発案者」で「ある」と回答した方のみ

新型コロナウイルス感染症に備えた、連携または連携検討の必要性を提起した地域について、連絡協議会等以外に参加している関係者は以下の通り。
図表 4：連携または連携検討の関係者（n=6*）
調査数

全体

貴会以外 都道府県 地域独自 郡市区医 医療機関 医療機関 ケアマネ 行政
大学等の その他
無回答
参加して 看護協会 の訪問看 師会（診療所） （病院）
協議会
研究者
いない
護事業所
（含む居宅
の組織体
介護支援
事業所）
6
0.0
83.3
33.3
16.7
16.7
16.7
0.0
50.0
0.0
0.0
16.7

※サンプル数が少なく、参考値（*）
。

④ 主な検討事項※「② 連携または連携検討の発案者」で「ある」と回答した方のみ

直近で提起した地域について、新型コロナウイルス感染症に備えた、連携構築において検討した/検討している主な内容は以下の通り。
図表 5：連携構築において検討した/ 検討している主な内容（n=6*）
調査数

全体

連携の流 連携期間 ICT 等連 利用者の 有事に備 有事に備 有事に備れ携手段の 同意の取 えた利用 えた利用 えた医師
整備り方
者情報の 者への支 会等関係共有
援（セルフ 者との連
ケア等）
携体制の
構築
6
66.7
33.3
16.7
83.3
83.3
50.0
83.3

※サンプル数が少なく、参考値（*）
。

67

有事の際 有事の際 連携に必 その他の利用者 の報酬請 要な帳票のトリアー 求方法の 類の作成
ジ方法
確認

66.7

33.3

16.7

0.0

無回答

16.7

⑤ 苦労した/苦労している点※「② 連携または連携検討の発案者」で「ある」と回答した方のみ

新型コロナウイルス感染症に備えた、連携構築/連携構築の検討において苦労した/苦労している
点は以下の通り。
図表 6：苦労した/苦労している点（n=6*）
調査数

全体

連携に関
する情報
が不足し
ている

6

訪問看護
事業所間
の調整・
合意形成
に時間が
かかる
16.7
66.7

参加する
訪問看護
事業所が
少ない

16.7

関係者の
調整・合
意形成に
時間がか
かる

帳票類の
作成等運
用ルール
の具体化
に時間が
かかる
50.0
33.3

利用者の その他
同意を得
るのに時
間がかか
る

特にない 無回答

16.7

0.0

0.0

16.7

※サンプル数が少なく、参考値（*）
。

⑥ 連携の稼働の有無※「① 地域の連携体制整備状況」で「参加したことがある」と回答した方のみ

今までに、新型コロナウイルス感染症により実際に訪問看護事業所間が連携することがあったかについては、「あった」（27.3％）、「なかった」（27.3）％となった。
図表 7：連携の稼働の有無（n=11）

調査数
全体

11

あった
なかった 無回答
27.3
27.3
45.5

図表 7-1：図表 7 で「あった」と回答がある場合の連携した地域数（n=3*）

調査数
全体

1 地域
3

2 ～4 地 5 地域以
域
上
66.7
0.0
33.3

※サンプル数が少なく、参考値（*）
。

68

（２）地震や洪水など自然災害時に連携体制の整備状況について① 地域の連携体制整備状況
地震や洪水など自然災害時に、訪問看護事業所や職員が被災するなどして、一時的に体制を縮
小または休業せざるを得ない場合に備えた、訪問看護事業所間による連携体制の検討会に参加したことはあるかについては、「参加したことがある」（13.8％）、「参加したことはない」（72.4％）となった。
参加したことがある地域数は、平均 3.7 地域である。
図表 8：地域の連携体制整備状況（n=30）

調査数
全体

参加したこ 参加したこ 無回答とがある とはない
29
13.8
72.4
13.8

図表 8-1：図表 8 で「参加したことがある」場合の参加した地域数（n=4*）

調査数
全体

2 ～4 地 5 地域以 無回答
域
上
25.0
0.0
50.0
25.0

1 地域
4

※サンプル数が少なく、参考値（*）
。

② 連携または連携検討の発案者※「① 地域の連携体制整備状況」で「参加したことがある」と回答した方のみ

地震や洪水など自然災害時に備えた、連携に参加または連携の検討の必要性を提起した地域はあるかについては、３都道府県で「ある」と回答している。
連携検討の必要性を提起した地域数は、平均 6.3 である。
図表 9：連携または連携検討の発案者性別（n=4*）

調査数
全体

ある
4

ない
75.0

無回答
0.0
25.0

図表 9-1：図表 9 で「ある」と回答がある場合の連携検討の必要性を提起した地域数（n=3*）

調査数
全体

1 地域
3

2 ～4 地 5 地域以
域
上
0.0
0.0
100.0

※サンプル数が少なく、参考値（*）。

69

③ 連携または連携検討の関係者※「② 連携または連携検討の発案者」で「ある」と回答した方のみ

地震や洪水など自然災害時に備えた、連携または連携の検討の必要性を提起した地域について、連絡協議会等以外に参加している関係者は、以下の通り。
図表 10：連携または連携検討の関係者（n=3*）
調査数

全体

貴会以外 都道府県 地域独自 郡市区医 医療機関 医療機関 ケアマネ 行政
大学等の その他
無回答
参加して 看護協会 の訪問看 師会（診療所） （病院）
協議会
研究者
いない
護事業所
（含む居宅
の組織体
介護支援
事業所）
3
33.3
66.7
66.7
33.3
33.3
33.3
33.3
33.3
33.3
33.3
0.0

※サンプル数が少なく、参考値（*）
。

④ 主な検討事項※「② 連携または連携検討の発案者」で「ある」と回答した方のみ③の直近で提起した地域について、地震や洪水など自然災害時に備えた、連携構築において検討した/検討している内容は、以下の通り。
図表 11：主な検討事項（n=3*）
指揮命令 連絡網の ICT 等連 施設・設 備蓄品の 利用者の 有事に備系統の明 整備携手段の 備の点検 管理
同意の取 えた利用
確化
整備
り方
者情報の
共有

調査数

全体

3

33.3

100.0

33.3

66.7

66.7

100.0

有事に備 有事に備えた利用 えた医師者への支 会等関係
援（セルフ 者との連
ケア等）
携体制の
構築
33.3
33.3
33.3

有事の際 有事の際 有事の際のスタッフ のスタッフ の利用者の安否確 の確保
の安否確
認方法
認方法

100.0

100.0

66.7

有事の際 有事の際 連携に必 その他の利用者 の報酬請 要な帳票のトリアー 求方法の 類の作成
ジ方法
確認

66.7

0.0

33.3

無回答

0.0

0.0

※サンプル数が少なく、参考値（*）
。

⑤ 苦労した/苦労している点※「② 連携または連携検討の発案者」で「ある」と回答した方のみ

地震や洪水など自然災害時に備えた、連携構築/連携構築の検討において苦労した/苦労している
内容は、以下の通り。
図表 12：苦労した/苦労している点（n=3*）
調査数

全体

連携に関
する情報
が不足し
ている

3

参加する
訪問看護
事業所が
少ない

33.3

訪問看護
事業所間
の調整・
合意形成
に時間が
かかる
33.3
66.7

関係者の
調整・合
意形成に
時間がか
かる

帳票類の
作成等運
用ルール
の具体化
に時間が
かかる
33.3
33.3

※サンプル数が少なく、参考値（*）
。

70

利用者の その他
同意を得
るのに時
間がかか
る

特にない 無回答

33.3

33.3

0.0

0.0

⑥ 連携の稼働の有無※「① 地域の連携体制整備状況」で「参加したことがある」と回答した方のみ

都道府県下において、今までに、地震や洪水など自然災害により実際に訪問看護事業所間が連携することがあったかについては、1 都道府県で「あった」と回答している。
連携検討の必要性を提起した地域数は「1 地域」である。
図表 543：連携の稼働の有無（n=4*）

調査数
全体

あった
なかった 無回答
4
25.0
50.0
25.0

図表 13-1：図表 13 で「あった」と回答がある場合の連携検討の必要性を提起した地域数（n=1*）

調査数
全体

1 地域
1

2 ～4 地 5 地域以
域
上
100.0
0.0
0.0

※サンプル数が少なく、参考値（*）
。

（３）連絡協議会等における訪問看護事業所間の連携体制整備の支援に関する困りごと連絡協議会等における訪問看護事業所間の連携体制整備の支援に関する困りごとについては、以下の意見が挙がった。
図表：連絡協議会等における訪問看護事業所間の連携体制整備の支援に関する困りごと（抜粋）トピック
地域の全体把握ができていない内容

連携状況に地域差がある



全体的に取組が遅れている



連絡協議会に入会している事業所の状況は分かるが、入会していな
い事業所については状況を把握できない
県内の過半数の事業所が協議会に非加入であり、全体像の把握ができない
県内でも地域性があり、協議会で県内全ての事業所と連携することが困難
地域によって連携が取れているところといないところの差がある
連携の必要性においては理解している事業所が多いものの、ほとんどの事業所で整備ができていない

71

第5章

『地域における訪問看護
事業所間連携の進め方について』セミナーの実施

１．実施概要（１）実施目的
地域における訪問看護の生産性を高め、地域の介護・医療ニーズに幅広く対応できるようにす
ること、またコロナ禍あるいは新たな感染症や災害への備えとするために、地域における事業所の機能強化および事業所間の連携体制の確保を図るための先進的な取組を行っている地域の取組
内容をオンラインセミナー形式にて紹介する。

（２）主な対象者
NW 構築状況実態把握調査に回答のあった訪問看護事業所の中で、連携の必要性を感じている
訪問看護事業所間や現在、検討に着手している訪問看護事業所。
（円グラフの赤丸で囲んだ部分を対象とした。
）
図表：Covid-19 現在連携検討中/検討していないが必要 該当

図表：災害 現在連携検討中/検討していないが必要 該当74

（３）実施方法① zoom ウェビナーで参加
参加者は、チャット機能を使い質疑応答に参加が可能。事前登録制。

② YouTubeLive で視聴視聴者制限なし。質疑応答参加は不可。事前登録不要。

（４）参加者数① セミナー参加者
全国の訪問看護ステーションから 51 人申込者があり、うち 44 名（86.2％）が参加した。

② YouTubeLive 視聴状況のべ視聴回数64

ユニーク視聴者数

43

総再生時間（時間）36.3

平均視聴時間（分）34:04:00

視聴者あたりの平均視聴回数

1.5※社内モニター1 名含む（５）実施日程
令和 2 年 2 月 19 日（金）16:00-18:00 1 回開催

75

２．セミナーの内容（１）講師
先行事例・調査の結果から、先進取組地域において講師役を選定した。
図表：講師詳細 ※敬称略
お名前
板谷

裕美

所属・役職
広島県 安芸地区医師会総合介護センター 統括所長

（２）プログラム① プログラム内容
1．災害時の連携について（西日本豪雨災害時の連携）
2．covid-19 の連携について② セミナー資料＜災害時の連携（一部）＞＜covid-19 の連携（一部）＞

76

第6章

訪問看護ステーション同士の連携に関するモデル事業の実施（大阪府生野区ナース会）

１．前提：訪問看護ステーションにおける BCP について
ここでは、訪問看護ステーションで作成される BCP について、前提となる情報を記載する。

（１）訪問看護ステーションにおける BCP 作成の現状
本調査・研究事業を実施するにあたり弊社が行った先行研究・事例調査（「第 2 章 災害時等における訪問看護ステーション同士の連携に関する先行研究・事例調査の実施」：P11～17 参照）では、災害に関する連携体制構築を行っている訪問看護ステーションは、全国でわずかであった。しかしながら、実際に災害が発生した際には、大きな影響があることが想定される。事実、昨今のコロナ禍では、全国の訪問
看護ステーションにおいて「利用者・家族希望による利用控え・キャンセル」があった事業所は 8 割強、「事業所からの利用者の利用自粛の働きかけ」をした事業所が 1 割強、これらの結果として「利用者の訪問回数・時間数の縮小」をした事業所が 4 割程度となり、経営に大きな影響を与えていることがわかっている 16。
また、訪問看護ステーションにおいては、地域医療提供体制を維持していくための重要な一翼を担っているものの、小規模事業所が多い現状があり 17、経営へ影響される事象が発生した際に倒産の危機となる事業所が多数出現することが想定される。このため、小規模事業所においても、有事の際に事業を継続することのできる方策＝BCP をあらかじめ定めておくことは、地域医療提供体制の維持のためにも大変重要である。
一方、全国において BCP を策定している訪問看護ステーションは 2 割弱となり、未だ BCP を策定していない訪問看護ステーションが多く存在する 18。このため、社会保障審議会 介護給付費分科会では、
令和 3 年度介護報酬改定にて、訪問看護ステーション含む介護事業所における BCP 作成を義務付けることの必要性が審議され、決定している 19。

（２）訪問看護ステーションが BCP を作成する意義 20① BCP とは何か
BCP とは、災害など、リスク発生時に業務中断しないために、また万が一、中断した場合でも、目標
復旧時間内に重要機能を再開させるために、平時から戦略的に業務継続について準備をしていく方法を策定していくプランを指す。

② BCP の効果
BCP の効果としては、以下 2 点が挙げられる。

平時からリスクアセスメントを行い、BCP を備えておくことにより、被害軽減に、ひいては、組織のレジリエンスを高める。

BCP 策定により、Preventable Disaster Death PDD ：防ぎ得た災害関連死の約半数を阻止できる可能性がある。

16 出典：全国訪問看護事業協会「新型コロナウイルス感染症が介護保険事業所・職員・利用者等に及ぼす影響と現場での取り組みに関する緊急調査」調査結果
17 出典：厚生労働省「訪問看護のサービス提供の在り方に 関する調査研究事業」報告書（平成 29 年）によると、所属看護
職員数（常勤換算）が 5 人未満の訪問看護ステーションが 43％と半数程度となっている。
18 出典：日本訪問看護財団「第 4 弾 新型コロナウイルス感染症に関するアンケート ～第 3 波における訪問看護ステーショ
ンの現状と対応～」
19 出典：社会保障審議会介護給付費分科会「令和３年度介護報酬改定に関する審議報告」（令和 2 年 12 月 23 日）,p6
20 出典：本事業アドバイザー 山岸暁美講師 モデル事業キックオフミーティング資料「訪問看護ステーションに BCP を備えよう！～利用者の、そしてスタッフのいのちと健康、生活を守るために～」より事務局で作成

78

③ BCP を作成するにあたって想定されるリスク
BCP を作成するにおいての想定リスクとしては、以下のリスクが存在する。
図表：想定されるリスク

リスク
自然災害（天災）
技術的リスク（事故）
人為的リスク（人災）具体例
地震、台風、水害、土砂崩れ、積雪、感染症、火災 等
停電、上水道停止、下水道機能不全、火災、ガス供給停止、PC シャットダウン 等
多数傷病者事故、テロ 等④ BCP と災害マニュアルの違い
災害マニュアルは、各種災害に関する、事象が起こった際、起こる前の対応マニュアルであるが、BCP はオールハザードアプローチであり、緊急事態の原因が何であれ、発生事象の結果である被害を最小化するための迅速な対応に重点を置くマネジメントである。つまり、訪問看護ステーションにおける BCP とは、以下の通りである。
図表：訪問看護ステーションにおける BCP とは自施設からの「訪問看護」の継続が難しい事態になった時、どう対処するか？そのために平時から何ができるのかを考え、備えておくこと

図表：BCP のイメージ

出典：本事業アドバイザー 山岸暁美講師（P192～P200）モデル事業キックオフミーティング資料「訪問看護ステーションに BCP を備えよう！～利用者の、そしてスタッフのいのちと健康、生活を守るために～」79

（３）訪問看護ステーションの BCP の内容 21① BCP の種類
訪問看護ステーションが作成する BCP においては、自施設で作成する「機関型 BCP」と、他訪問
看護ステーション等が連携して作成する「連携型 BCP」、また医療機関等様々なステイクホルダーを含む地域全体での「地域包括 BCP」の 3 種が存在する。それぞれの BCP を図式すると、以下の通りである。
図表：訪問看護ステーションにおける BCP の種類

出典：本事業アドバイザー 山岸暁美講師提供資料② 「機関型 BCP」について「機関型 BCP」を作成する際、まずは経営資源の洗い出しをする必要があるが、訪問看護ステーシ
ョンにおいての経営資源はシンプルであり、主に以下の 2 種である。

スタッフ（訪問看護師）

移動手段（車、自転車等）
これら 2 種の経営資源について、有事の際にどのような影響があるか確認していくことが必要である。
図表：訪問看護ステーションの経営資源と有事の際のリスク

経営資源

有事の際の影響

小規模なステーションが多く、数人のスタッフが出勤できないと、業務継続の危機となる
車、自転車、バイク、公共交通機関など、移動手段がないと訪問先
移動手段（車、自転車等）
が非常に限られてしまう
スタッフ（訪問看護師）

21 出典：本事業アドバイザー 山岸暁美講師 モデル事業キックオフミーティング資料「訪問看護ステーションに BCP を備えよう！～利用者の、そしてスタッフのいのちと健康、生活を守るために～」より事務局で作成

80このような影響も鑑み、訪問看護ステーションの「機関型 BCP」においては、近隣の訪問看護、診療所、介護施設、病院等との連携が必須となる。

② 「連携型 BCP」について
訪問看護ステーションには小規模事業所が多く、作成した「機関型 BCP」だけでは、事業所の事業継続が難しい場合も想定される。その際、他の訪問看護ステーション等と連携を図るために作成するのが「連携型 BCP」である。実際の災害時には有事の際の支援派遣・応需の相互支援協定を含む 22
等が盛り込まれる。

③ 「地域包括 BCP」について
実際の災害において、訪問看護ステーションが事業の継続を行おうとする場合、患者の搬送、診療の場所の確保等の含め、地域全体の連携なしには、医療提供を継続することはできないこととなる。
また、医療機関だけでなく、訪問看護・介護・福祉機関においても、発災後のケアサービスの継続
は大きな課題であり、いわゆる災害弱者・要配慮者への対応を含め、平時よりさらなる医療介護福祉
連携の重要性が増すこととなる。
ここで必要となるのが「地域包括 BCP」である。「地域包括 BCP」とは、地域内で相互連携協定、胃炎派遣体制構築等の仕組みを構築し、訪問看護ステーションだけでなく地域の医療機関全体として有事の際の BCP を構築していくものである。実際の災害時においては、1 つの訪問看護ステーション、訪問看護ステーション同士の連携のみでは対応できない事柄も多く、医療機関、介護施設等、地域全体でどのように対応していくかが重要となってくる。
このように、訪問看護のみならず、地域全体の医療・ケア提供の継続と早期復旧を可能とすること、そして最大の目的は、各機関のスタッフ・患者・利用者のみならず、多くの住民の“いのち”と“健康”と“暮らし”を守るための「地域包括 BCP」 23が策定される。

22 出典：山岸・池上, いのちと暮らしを守る BCP
23 出典：山岸・池上, いのちと暮らしを守る BCP

2021
2021

81

２．モデル事業の概要（１）生野区ナース会でのモデル事業のテーマ
生野区ナース会では、以下テーマを定め、モデル事業を実施した。
モデル事業テーマ：生野区での「連携型 BCP」の検討（２）テーマ選定の経緯
生野区ナース会では、令和 2 年に被害が拡大した新型コロナウイルス感染症の対応にて、独自に地域で連携して訪問看護ステーション同士の助け合いの仕組み（以下システム）を構築していた。この仕組みを活かし、大規模感染症のみならず、地震や水害等、他の災害でも活用できる仕組みを構築することを目的に、事業継続計画（以下、BCP という）を作成に着手することとした。
BCP においては、事業所単位で作成される「機関型 BCP」と、訪問看護ステーション同士で作成する「連携型 BCP」、地域で作成される「地域包括 BCP」の 3 種があるが、生野区では、まず地域にて訪問
看護ステーション同士の連携強化という点を目的とし、「連携型 BCP」の作成に向けた検討を行った。これをベースに「機関型 BCP」、「連携型 BCP」および「地域包括 BCP」の作成につなげるといった流れを想定した。

生野区ナース会新型コロナウイルス対策協力システム（2020 年 11 月現在）
※当該システムの詳細は P91～93 参照

その１：事業所職員やその家族が新型コロナウイルスに感染した場合は、約 2 週間事業所が休止されることを想定。その間に、訪問看護が必要な利用者を事前にトリアージし、手順書を準備しておく。（手順書については書式をあえて定めず、各訪看 ST の判断に任せる）
トリアージの方法（3 段階のトリアージを行う）
1. 絶対に訪問が必要の利用者
2. 訪問回数を減らすことのできる利用者
3. 訪問を休止期間は先延ばしできる利用者※トリアージについても各 ST の判断に任せる

規制を厳しくしすぎないこと
で円滑な運用を図る

その２：コロナが事業所で発生し、訪問が不可になった場合、当該訪看 ST が各地域のキーステーションにその旨連絡したうえ、所属地区の各訪看 ST に助けを依頼。どの事業所に振り分けをするか等は、キーステーションが管理する。その際、担当利用者にはコロナが発生した事業所が説明を行い、承諾が得られれば代替訪問看護ステーションが利用者と契約を結ぶ。
各地域のキーステーション（各地域４～５の訪看 ST で構成）
① 生野地区➡ ●●訪問看護ステーション② 鶴橋地区➡ ▲▲訪問看護ステーション③ 東生野地区➡ ★★訪問看護ステーション④ 巽地区➡ ◆◆訪問看護ステーション

必ず元の ST に対応を戻す
確約をしている

その３：代替 ST の対応はコロナが収まるまでの 2 週間のみとし、利用者の延長希望があっても元の ST に対応を戻す。

82

（３）モデル事業を実施するうえでの体制
事務局がスケジュール管理を行うとともに、モデル地域が連携型 BCP を作成していく際の助言をいた
だくため、以下の有識者をアドバイザーとして委嘱・承諾をいただき、取り組んだ。
＜アドバイザー＞※敬称略
氏名
山岸

所属・役職
コミュニティヘルス研究機構 機構長・理事長
慶應義塾大学医学部衛生学公衆衛生学教室 講師
神戸市医師会 未来医療検討委員会特別委員
倉敷市連合医師会 顧問

暁美

＜事務局＞
川村
岡田

氏名
静香
泰治

所属・役職
日本能率協会総合研究所 福祉・医療・労働政策研究部 主幹研究員
同 研究員（４）モデル事業を実施するスキーム
以下のステップで進めていくこととした。

2.体制整備

1.現状分析

3.方針表明導入準備

4.目標設定5.計画策定計画

6.取組実施7.評価・改善実行

評価・改善

３．モデル事業での具体的実施内容
以下、本年度事業においてモデル地域の生野区ナース会で取り組んだ内容をトピックごとに記載する。
図表：生野区ナース会でのモデル事業取組のステップ

流れ
1. 現状分析
2. 体制整備
3. 方針表明
4. 目標設定
5. 計画策定
6. 取組の実施
7. 評価・改善

ステップ概要 コロナウイルス対応で構築していた体制、医師会との連携の現状等について、生野区ナース会の現状を分析
 ナース会内部に「戦略会議」を設置し、BCP 作成体制を整備
 基礎自治体、住民との連携体制を整備
 有識者からの BCP に関する講義をナース会にて実施し、内部の理解を図ったうえで、ナース会内部の不安点・疑問点等の確認も行いつつ、「連携型 BCP」をナース会として検討することを決定した
 令和 2 年度においては「連携型 BCP」の内容を検討、その後令和 3
年度以降に「連携型 BCP」の作成、さらに各機関における「機関型BCP」を作成するとして目標を設定した
 「戦略会議」にて本事業アドバイザーの助言もいただきつつ「連携型 BCP」の作成に向けた検討を行った
 未実施

83

全ステップの進捗は以下の通りである。
年

令和２年

月
・既存体系の確認

11・既存体系の活かし方の検討

12

1

2

3

案作成

ナース会（戦略会議）

案確認

ナース会（全体会）

1.現状分析

令和３年

決定

ナース会（戦略会議）
ナース会（全体会）

・BCP検討体制の整備

ナース会（戦略会議）
ナース会（全体会）

2.体制整備・基礎自治体との連携体制の整備

案作成
案確認

決定
区役所との連携内容について起案

ナース会（戦略会議）

区役所との調整 区役所MTG
確認

ナース会（全体会）

・住民との連携体制の整備

確認・承認

区役所MTG

自治会（地域住民）との勉強会の調整

確認・承認
自治会（地域住民）との勉強会の調整

ナース会（戦略会議）
ナース会（全体会）

・BCPの前提を学ぶ講習会の開催

ナース会（戦略会議）
ナース会（全体会）

3.方針表明・ナース会で方針の決定

準備
開催
案作成

ナース会（戦略会議）
ナース会（全体会）

・目標案の検討

案確認

決定

案確認

決定

案作成

ナース会（戦略会議）
ナース会（全体会）

4.目標設定・目標案の承認

ナース会（戦略会議）
ナース会（全体会）

・計画書案の作成

案作成

ナース会（戦略会議）

案修正

案修正

ナース会（全体会）

5.計画策定・計画の確認ナース会（戦略会議）
途中経過確認ナース会（全体会）

・計画の決定途中経過確認確認

ナース会（戦略会議）
ナース会（全体会）

決定84

（１）現状分析
生野区ナース会では、すでに新型コロナウイルスを対象とした区内訪問看護ステーション同士の連携システム「生野区ナース会新型コロナウイルス対策協力システム（P82 参照）」が構築されていた。このシステムを活用し、感染症だけでなくその他災害にも活用できるオールハザードのシステム構築に着手することとした。
すでに生野区に 19 事業所存在する訪問看護ステーション全てが加入している生野区ナース会が存在し、月１回の会議を円滑に運営できていることと、当該ナース会には生野区医師会参加に位置づけられる在宅医療介護連携室のメンバーも参加していることから、区内連携体制が一定整っていることを確認し、「連携型 BCP」を構築していくうえで、当該体制を活用できると判断した。

（２）体制整備
① 「連携型 BCP」の内容を検討する体制「連携型 BCP」の骨子を生野区ナース会に所属する 19 事業所全員で進めることで作成の効率が低下することを懸念し、生野区ナース会の中で特定の 3 事業所の代表者、および生野区医師 在宅医療介護連携室の代表者 1 名の計 4 名で構成される「戦略会議」を設置し、骨子等の検討を行う体制を構築した。当該メンバーで骨子を作成・検討し、検討された骨子等は月 1 回開催の生野区ナース会の会議にて上程し、全事業所で確認・検討を行った。

② 基礎自治体との連携体制
災害発生時に備え、事前に生野区役所との連携体制を構築するため、区の防災会議に生野区ナース会の代表者が出席できるよう、区役所と調整した。
災害時の機材（無線機等）貸出等については生野区役所と生野区ナース会で連携協定を結ぶこととし、調整を行った。

③ 住民との連携体制
災害発生時に、訪問看護師のみで対応が困難であり、住民と協力して災害対応を行うことが想定されるため、地域の役員や自治会長を中心に、ケアの担い手としてや安否確認の要請を依頼できるように協定を結ぶこととし、調整を行った。

（３）方針表明
先述した生野区ナース会「戦略会議」にて大まかな「連携型 BCP」の作成スケジュールを立てたうえ
で、生野区ナース会会議にて、「連携型 BCP」を作成してくことについて議題として取り上げ、生野区ナース会全体の承認を得た。
なお、事前にナース会構成員に訪問看護ステーションにおける BCP とは何かを理解していただくた
め、本事業アドバイザーである山岸暁美氏に講義を依頼し、ナース会メンバー全員が講義を受講し BCPについて理解を深めたうえで検討を行った。
図表：訪問看護ステーションにおける BCP に関する講義

講義者
山岸

暁美

※本事業アドバイザー

講義タイトル

訪問看護ステーションに BCP を備えよう！
～利用者の、そしてスタッフのいのちと健康、生活を守るために～※講義資料は巻末参考資料をご参照ください

なお、方針表明にかかる検討段階で生野区ナース会構成員から上がった不安点・疑問点は少なくなかったが、アドバイザーによりそれら疑問を解消したうえで進捗を進めていった。

85

図表：意見とアドバイザーからの回答

ナース会構成員意見

アドバイザーコメント

 現状のコロナウイルスにおけるナース会の体制では、地震等その他の災害には対応できないと思われる。災害規模が大きくなるとどのように体制を構築すべきか。

 災害の種別によっては地域のリソースが軒並みダメージを受けることもあると考えられる。将来的には、基礎自治体単位のみでなく、より広域に連携の輪（共同契約等）を広げることも検討したほうが良いと考えている。
 しかし、まずは近隣の訪問看護ステーション間で何が連携できるのかを検討し、生野区内での有事の際の連携が固まったのち、その輪を広域に広げていくのが現実的ではないか。
 有事に自 ST の対応に追われてしまうのは当然。しかし、レスピ装着
患者、HOT 患者、また避難所に身を寄せているがん末期の方等、有事においても訪問看護師による対応が必要な者に対し、どう看護
提供を継続していくかを平時から考えておく必要がある。
 どのように情報を訪問看護ステーション間で共有し、連携していくかについて、平時から相談し、体制を整えておくこと、それを利用者や病院、行政等にも伝えておくことが重要。有事の際にどこにアクセスしてよ
いか分からない状況にしないためには、備えが重要。
 機関型の BCP では、可能な利用者に関しては訪問頻度を減らす等の計画をするが、訪問回数を減らせない利用者はどうするか？これは近隣の訪問看護事業所で協力体制を構築するし、柔軟に対応できるように事前に支援協定を締結することが求められる。未だこのような対応ができている地域はあまり見られないが、被災地を支援した経験からは、平時からこのような体制を整えておくことが重要と考える。
 訪看 ST の連携型 BCP に取り組み始めた地域では、１）応援に入った ST の日々の記録をどうやって共有するか、２）主治医の指示
書、３）ケアプラン、４）契約、５）制度を含むお金・報酬の５つの課題として挙がってくる。これらは医師会や自治体含む他のステークホ
ルダーと事前に取り決めしておくことが必要。
 災害マニュアルは、基本、リスクごとに作るものであるが、BCP に関して
は業務が中断した場合、つまり「訪問ができなくなったらどうするか」という計画であり、オールハザードアプローチを取る。
 防災マニュアルは、各リスクごとの初期対応のマニュアルのこと。
 まずはリスクごとの災害マニュアルに沿って対応する。エスカレーションまたは RTO などの基準により、BCP の発動がされれば、BCP に沿って対応するという流れになる。
 訪看 ST は民間機関であり、経営理念や対応が違うのは当たり前。
しかし、有事の際は相互協力しなければ、特に小規模の訪問看護事
業所においては利用者のいのちや生活を守り切ることはできない。普段はライバルでも、有事の時は助け合う。このコロナ禍において、生野
区には、そのような基盤ができているはずである。
 有事にどのように連携し、どのような役割分担するのかについては、自治体や医師会や看護協会等も含めて話し合ったほうが良い。

 体制構築は理解できるが、ステーション内のマンパワーが不足しており協力できるか分からない。

 訪問看護ステーション同士で連携しあえる手段を事前に確立しておくべきと思われるが、何を検討すればよいのか。
 BCP と災害マニュアルが必要か。

 現在は、生野区内での訪問看護
ステーション間の連携も十分にできているといえない。また、訪問看護
ステーション内での職員同士の連携も同様。有事の際にはこの連携体制が肝になってくる可能性があるが、そのような状態でも全体でのBCP を作ってよいか。

（４）目標設定
まずは、令和 2 年度においては生野区の中で完結する「連携型 BCP」の内容を検討することを目標とした。また、令和 3 年度以降は連携型 BCP の策定、各事業所で「機関型 BCP」を作成することとした。

86

（５）計画策定以下（①～⑧）の項目において「連携型 BCP」を検討した。検討においては、生野区ナース会「戦略会議」にて本事業アドバイザーの助言もいただきつつ実施した。
詳細に記載すべき点としてアドバイザーから指摘はあったものの、詳細に記載することで規則として過度に定着し、各訪問看護ステーションの負担になることも想定されたため、項目を入れ込み、具体案は記載していない項目も存在する。
以下は、検討の結果整理した災害時の対応図である。
図表：災害時の対応図（生野区ナース会）
日頃からの備え（機関型 BCP、トリアージ、情報の統括、区役所との情報共有や連携）

災害

災害により、通常の訪問看護サービスの提供が困難になった
ステーションが、グループラインへ情報を発信する

・基本情報やケアの手順書、注意点などを協力する
各ステーションへ送付する。

チームリーダーと在宅医療介護連携室の担当者で、支援が必要な利用者様を各協
力ステーションへ振り分け、グループラインへ情報を発信する（チームリーダーまたは在宅医療介護連携室の担当者が対応不可の場合は、サブリーダーが対応する）。

・振り分けられた利用者の情報を確認す

各協力ステーション

ケアマネジャー
へ、ケアプラン作成等の依頼

利用者様
訪問

主治医へ報告、指示書依頼る。
・利用者の情報をもとに、必要な機関（主治医やケアマネ）に連絡し、訪問看護指示書やケアプランの作成を依頼する。
・手順書や注意点などをもとに、利用者宅へ訪問する。

また、検討した各項目の詳細は、以下、①～⑧にてそれぞれ記載する。

① 連携体制検討の結果、生野区ナース会を 2 つのチームに分け、各チームにリーダー、サブリーダーを 1 名ずつ選出する。在宅医療介護連携室の担当者に 2 つのチームの補佐役となっていただく体制として整理した。

② 連絡方法（情報の集約・共有）
検討の結果、災害により、通常の訪問看護サービスの提供が困難になったステーションが、以下の情報をグループラインで共有し、グループラインで共有が困難な状況であれば、ナース会 MCS（メディカルケアステーション）または電話で共有する形とし整理した。
また、大規模災害の際、事業所間の安否確認を目的に、チームリーダーまたは在宅医療介護連携室の担当者が返信のなかった事業所に問い合わせを行うこととし、チームリーダーと在宅医療介護連携室の担当者で、支援が必要な利用者様を各協力ステーションへ振り分ける（チームリーダーまたは在宅医療介護連携室の担当者が対応不可の場合は、サブリーダーが対応する）という体制をとることとした。
図表：共有する情報

被災状況、訪問が必要な利用者数・情報、通常訪問が可能となる目途等

87

③ 日ごろからの備え
各ステーションで機関型 BCP をあらかじめ作成しておくことや、情報の統括方法等の検討を行い、以下を整理した。
図表：日ごろからの備えに対する検討内容

項目
機関型 BCP の作成

内容
 各ステーションで機関型 BCP を策定しておく。平時からリスクアセスメントを行い、BCP を備えておくことにより、被害軽
減に、ひいては、組織のレジリエンスを高める効果がある。
 各ステーションで訪問看護が必要な利用者を事前にトリアージ
し、手順書を準備しておく。
図表：トリアージの方法（3 段階のトリアージを想定）

トリアージ

情報の統括
区役所との情報共有や連携防災会議への参加

段階

内容

トリアージ 1
トリアージ 2
トリアージ 3

 絶対に訪問が必要の利用者
 訪問回数を減らすことのできる利用者
 訪問を先延ばしできる利用者

 1 カ月に 1 度、医師会内部の在宅医療介護連携室宛に、スタッ
フ数、利用者の空き状況、上記トリアージの 1 の人数を情報を共有する。
 生野区役所の防災担当と、地域の防災会議に訪問看護師が参加する。生野区役所より、無線機などの通信機器を貸与できるよ
うに協定を結ぶ。
 担当地域の防災会議に参加し、地域の役員や自治会長と顔合わせを行う。訪問看護師にできる事と地域のニーズを擦り合わしておく。同時に、地域住民へ防災の啓発を行う。
 災害時に、訪問看護師一人では対応できないことを想定し、地域の役員や自治会長を中心に、ケアの担い手としてや安否確認の要請を依頼できるように協定を結ぶ。

④ 報酬の取り扱い検討の結果、以下を整理した。
 緊急加算などの 1 ステーションのみ算定可能な加算は、災害により訪問看護の提供が困難となるステーションが算定する
 協力ステーションは、訪問による報酬と特別管理加算など 2 ステーション算定可能な加算を算定するものとする⑤ 利用者と家族への説明と同意（個人情報の取り扱い）検討の結果、以下を整理した。
 災害等の理由で訪問看護が提供できなくなった際は、速やかに利用者様と家族様へ説明を行う。訪問看護が必要な利用者様および訪問を希望された利用者様へは、生野区ナース会
BCP について説明を行い、その間、協力ステーションにより訪問看護が利用できることを説明する。口頭での同意を得て、ライングループへ情報を共有する
 協力ステーションは、その利用者様と新規利用と同様の手順で契約書・重要事項説明書・個人
情報取り扱い同意書を交わし訪問看護が開始となる

88

⑥ エスカレーション
あらかじめ考えられる被害の重大性により、緊急事態をいくつかのレベルに分類していくことが必要であり、実際にインシデントが生じた際には、該当する被害の段階における判断や対応を行い、また対応できないと判断された場合には、より上位の対応に移行していくものである。このため、検討の結果、以下を整理した。
図表：トリアージの方法（3 段階のトリアージを想定）

緊急度

人

移動手段

事業所判断

市の基準

対応判断

通常体制
レベル１
（警戒態勢）－
 6 割以上の
スタッフの
出勤が可能

－
 大半に支障
がある

－
－

 通常
 BCP 発動の検討

レベル２
（厳戒態勢）

 スタッフが４～５割以下 全面的に支障がある

 事業所独自
で対応が困
難と判断

－
警戒レベル３の発生
 人的被害の
発生する可
能性が高ま
った状況
 大阪市に災
害対策本部が設置
 震度 5 以上
警戒レベル４以上の発生
 前兆現象の
発生など、
人的被害の
発生する危
険性が明ら
かに高まっ
た状況
 既に災害が発生している状況

 RTO（目標
復旧時間）
２４時間を
満たさない
と判断した
時
 事業所の被
害が大きい
場合（停電
や断水、事
業所の倒壊
など、通常
の運営が困
難な場合）

 BCP 発動⑦ 相互連携協定
検討の結果、以下の連携協定を結ぶ必要があると整理し、今後、調整していくこととなった。
図表：締結が必要な協定

協定の対象
生野区ナース会内部
生野区役所
地域の役員や自治会長

内容 各ステーションでの連携型 BCP 発動時の協力体制について協定を結ぶ
 無線機などの通信機器を貸与できるように協定を結ぶ
 ケアの担い手としてや安否確認の要請を依頼できるように協定を結ぶ。また、避難所では訪問看護師は、貴重な地域を知る医療専門職である。避難所や地域住民のニーズに応じた看護を提供し、地域住民の健康管理を行う

89

⑧ 住民との協業検討の結果、地域の防災会議に参加し、地域の役員や自治会長と顔合わせを行い、訪問看護師にできる事と地域のニーズを擦り合わしておくことが必要であるとの意見が挙がった。
この結果、災害時には、訪問看護師一人では対応できないことを想定し、地域の役員や自治会長を中心に、ケアの担い手としてや安否確認を行えるように年 2 回講習会を開催することとなった。講習会においては、大阪市が発行している、市民防災マニュアルや生野区の防災マニュアルにのっとって実施することとしている。

（６）取組の実施

および

評価・改善

令和 2 年度においては、「連携型 BCP」を作成することを目標としたため、作成した BCP を活用した試行的取組、検証等は行っておらず、取組の実施、および評価・改善については未対応である。
このため、本年度作成した「連携型 BCP」は、今後も生野区ナース会で加筆・修正されるものであり、本事業アドバイザー等からいただいたご意見等を踏まえ、変更されることとなる。

90

参考：生野区ナース会新型コロナウイルス対策協力システム（2020 年 11 月時点）

91

92

各訪問看護ステーション名（名称は非掲載）

各訪問看護ステーション名（名称は非掲載）

各訪問看護ステーション名（名称は非掲載）

各訪問看護ステーション名（名称は非掲載）

93

第7章

訪問看護ステーション
同士の連携に関する先進取組地域 事例集

事例①：青森県八戸市
ICTを活用した地域の多職種連携とコロナ対策の試み
◆

地域概要

人口・面積
● 人口：227,812 人（住民基本台帳、令和 2 年 1 月 1 日現在）
● 面積：305.56 ㎢

地域医療の基礎情報● 高齢化率の動向

65 歳以上の高齢化率 30.2%で、同時期の東京都平均 22.6％を上回る（令和 2 年）。
単位：人

平成 28 年

平成 29 年

平成 30 年

令和元年

令和 2 年

65 歳以上人口

64,31965,646

66,956

67,961

68,792

全人口

235,878

234,189

232,361

230,042

227,812

出典：住民基本台帳（令和 2 年 1 月時点）

● 地域医療資源
訪問看護 ST 数

29 件

人口 10 万人あたり 12.4、全国平均 8.2

訪問看護ステーションの看護
職員数（常勤換算）

164 人

人口 10 万人あたり 70.3、全国平均 36.5

うち 24 時間対応の ST の看護
職員数（常勤換算）

164 人

人口 10 万人あたり 70.3、全国平均 33.3

出典：厚生労働省「在宅医療にかかる地域別データ集」（平成 29 年 10 月時点）

96◆

訪問看護ステーションの連携システム

概要

八戸地域では、オンライン診療における患者の情報連携など ICT を活用した多職種連携の仕組みがある程度実施されていた。その一方で新型コロナウイルス感染症対策として、その仕組みをさらにバックアップ体制として高次に活用するために、訪問看護ステーションの連携協力シス
テムを構築していった。
「訪問看護ステーション連携協力システム」としたこの仕組みは、八戸市と周辺市町村の訪問
看護ステーションを対象に、新型コロナウイルスの影響等で、訪問看護の現場で看護師が感染するなどして休業せざるを得ない事業所が発生した場合、登録された訪問看護ステーションが連携し、別の事業所が代わりに看護師を派遣しサービス提供を維持するシステムである。
訪問看護ステーションは、まず「連携協力ステーション」の登録を行う。その際、新型コロナ
ウイルス感染症が発生した場合のために、近隣の訪問看護ステーションとの連携体制を構築し、もし利用者を移行することになった場合の説明・同意書の作成や、事業所の休止・再開の案内書
類の準備を行う。
仮に休業対象となった場合、当該訪問看護ステーションは、八戸地域訪問看護協議会事務局へ連絡をし、看護師派遣の依頼を行う。連絡を受けた事務局は、事前の登録から受け入れ可能な訪問看護ステーションをコーディネートし、休業対象となった訪問看護ステーションの代わりに訪問看護の提供を行う。なお、介護報酬請求および診療報酬請求等は、代わりに訪問看護を提供した事業所にて請求を行うシステムになっている。
幸い、今のところ訪問看護ステーションの休業というケースでこのシステムが活用された事例は無いが、今後は多職種の情報共有、訪問によるケアプランといった形や、あるいは急変時の訪問看護や遠隔聴診など、より効果的な活用が期待されている。

97

◆

連携システム構築にかかる工程表98

◆

連携システム構築にかかる取組の背景（1）多職種間連携ツールを発展活用①高い連携意識と ICT リテラシー

2020 年 3 月頃、八戸市近郊の市区町村でも新型コロナウイルスの感染者が出始め、八戸市の医師会および地域訪問看護協議会メンバーの中では、訪問看護ステーションで感染者が出た際、あるいは収容した際にはバックアップシステムが必要だという危機認識が共有されるようになった。
もともとこの地域では、ICT ツールを活用した多職種間連携の動きはあった。例えば患者の具合が悪くなった際に、医師が出向き Doctor to Patients with Nurse の形でオンライン診療を行うなどの取組はこれまでも行ってきていた。バックアップシステムの構築についても、これら従来から利用してきた ICT ツール情報共有を基盤にしながら、それを発展・活用する形で連携システムを構築しようとする流れが生まれた。

② システム構築を支える普段のコミュニケーション「訪問看護ステーション連携協力システム」と呼ばれるこの仕組みは、八戸市と周辺市町村の訪問看護ステーションを対象に、新型コロナウイルスの影響等で訪問看護の現場で看護師が感染するなどして休業せざるを得ない事業所が発生した場合に、別の登録事業所が代わりに看護師を派遣する形で相互に連携する仕組みである。
このサービスバックアップシステム構築の必要性は、医師会と地域訪問看護協議会の危機意
識・課題認識の共有から始まった。医師会・地域訪問看護協議会・連絡協議会が一緒になって、関係各所に報告・連絡・相談をしながら連携を働きかけたものだが、今回のような多職種間の連携システムにおいては、主治医や医療機関、あるいは居宅介護支援事業所、さらに役所や ICT ツールを提供する民間企業など、多くの関係者・関連団体の協力が必要となってくる。その点において、八戸市医師会と地域訪問看護協議会では、普段のコミュニケーションが円滑であったこともあり、短期間かつスムーズに合意形成がなされていった。

99

◆

連携システム構築の流れ（1）訪問看護ステーションへの働きかけ① システム参画への働きかけ

本連携システムの構築にあたっては、医師会と地域訪問看護協議会・連絡協議会が一緒になって働きかけを行う形で進めていった。
最も重要になる、各訪問看護ステーションに対するシステム参画への呼びかけ、募集に対しては、八戸にある 2 つの訪問看護ステーションの協議会を通して、「訪問看護ステーション連携協力システム」の内容説明および、システムへの参画・協力依頼を展開した（参考資料①：ご協力のお願い）。呼びかけは、八戸市と周辺市町村の 45 の地区の訪問看護ステーションに対して行
い、19 のステーションがシステムに登録・参画している（参考資料②：登録申請書）。主に参画している訪問看護ステーションは、普段から ICT 連携をしているケースも多く、また比較的中小の事業所が多い。
各看護訪問ステーションでは、利用者を移行することになった場合の説明・同意書の作成や、事業所の休止・再開の案内書類の準備を行う（参考資料③：確認書）。

② 訪問看護ステーションの負担・不安を軽減する継続説明
比較的大きな規模で活動している事業所は既に独自の連携を進めている場合もあり、本連携シ
ステムへの参画を見送ったケースもある。
実際に休業対象となる訪問看護ステーションが生じた場合は、他の事業に対して、八戸地域訪問看護協議会の事務局から、連携・協力等に際して事業所の負担にならないように都度確認することにしているが、今後ともそれら負担の不安を払拭する説明を継続して行い、働きかけていく
予定だ。

（2）訪問看護ステーション以外への認知・協力依頼① 医療機関（主治医）や居宅介護支援事業所への働きかけ
連携システムが機能するためには、訪問看護ステーション以外の多職種におよぶ機関・団体の協力も必要となる。
たとえば、休業対象の訪問看護ステーションの患者に対して、主治医が書く指示書に関しても医療機関に事前に周知しておく必要がある。これらに対しては、医師会と地域訪問看護協議会の連名によって通知を行い、認知と協力を仰いだ（参考資料④：指示書発行のご協力お願い）。
また、ケアプランの変更に関しては居宅介護支援事業所にも理解してもらう必要があるが、これらに対してもあらかじめ管轄する八戸市に相談をし、軽微な変更で進められることを確認した
うえで、さらに八戸市から、居宅介護支援事業所に向けて案内がなされるように段取り・依頼をした。実際に訪問看護ステーションに対するシステム参画・登録の案内と同日に市役所から居宅介護支援事業所へメールで通知がなされている。

100

図表：医師会・地域訪問看護協議会の主な検討・実施事項
年月

八戸市医師会・八戸地域訪問看護協議会での主な検討・実施事項

令和 2 年3月

・バックアップシステムの必要性認識
・参考情報収集（他地域のヒアリング）・連絡会の定期開催

令和 2 年
7月

・システム構築に対する医師会の合意
・訪問看護協議会の合意
・市との連携（ケアプランに対する相談）・連絡会の定期開催

令和 2 年8月

・市との連携（居宅介護支援事業所への通知依頼）
・医療機関との連携（システムの連絡と指示書の依頼）
・パンフレット、HP 作成等
・訪看 ST 個別案内
・連絡会の定期開催

令和 2 年
10 月

・参加申し込み、合意書等の受付
・申込訪問看護ステーションのデータ化
・同意書等、必要書類のフォーマット共有
・研修会（使い方・バックアップの方法等）の実施
・連絡会の定期開催

101◆

連携システムの具体的内容（1）連携システムの流れ① 訪問看護ステーション連携協力システムへの登録「訪問看護ステーション連携協力システム」は、参加の意思を示した訪問看護ステーションが申し込み・登録することが与件となる。登録申請書には受け入れの条件などを記入する。（参考
資料②：登録申請書）② 休業対象の訪問看護ステーションが発生した場合
訪問看護ステーションに感染者が出たり、あるいは濃厚接触者がいて２週間休業ということになった際には、対象の訪問看護ステーションから八戸地域訪問看護協議会へ連絡をする。協議会は事前の情報に鑑みながら、登録しているステーションに協力依頼を行う。１つのステーションが休んだときに、１つのステーション、また別の１つの事業所で全部代替するという形になる場合も想定されるが基本的にはいくつかのところで連携してバックアップするという形を想定している。

図表：連携の流れ（１）

出典：八戸地域訪問看護協議会

102

図表：連携の流れ（２）出典：八戸地域訪問看護協議会

図表：休業対象訪問看護ステーションの流れ

出展：八戸地域訪問看護協議会提供資料

103

図表：連携協力訪問看護ステーションの流れ

出展：八戸地域訪問看護協議会提供資料

104

（2）バックアップ体制の実際① 情報の連携

例えば１つのステーションが休業になり、ABC3 つの訪問看護ステーションが分担してバックアップをするという形になった際には、まず訪問するにあたって患者情報の連携が必要になる。

本システムの ICT ツールでは、訪問看護ステーションにより既に患者情報の登録・他職種との連携を行っているため、システムの連携事業所設定をするだけで、それぞれの担当する ABC の訪

問看護ステーションが患者情報を閲覧、コメントを書き込んだりすることができるようになっている。

② 医療機関報との連携
さらに、主治医からの指示書が必要になってくるが、目前では間にあわなくとも速やかに行えば良いという許諾を得ており、なるべく早く出すよう医師会から医療機関に協力要請を送るという形で進めている。

③ ケアマネとの連携
今回のようなケースの場合、ケアプランの変更も想定される。このような事態の場合に際しても、一時的な変更として軽微な変更のみで進めることができること、八戸市に対しても報告だけで良いこと等を事前に八戸市と確認・合意がなされている。事務手続きに関してもスムーズに動くことができる。

（3）個別の支援体制①コミュニケーションツールとして
実際には ICT ツールでの患者情報の共有やケアプランの把握、指示書依頼を行うことによって、多くのケースでバックアップが可能だと想定される。しかし、もちろん特殊な処置が必要であったり、あるいはコミュニケーション上、家族や本人さんとお話する際に、元々の訪問看護ス

テーションの看護師がサポートした方がいいという場合もある。このような場合も ICT ツールの中で、直接ビデオ通話でアシストできる仕組みがあり、元々の訪問看護ステーションの看護師が自宅で療養していたり待機してる状態で、新しく入った看護ステーション等で処置をしたり、ナースをしている様子を見ながらサポートをしたり、あるいは患者と家族との話に入ってサポート
したりということもできる仕組みになっている。

②協議会のコーディネート
登録申請書の中に、たとえば 24 時間対応可能、人工呼吸器や、小児疾患への対応の可否など、それぞれのステーションでどれぐらいの処置が可能かについて、記載確認をお願いしている。こうして実際に支援が必要な際には、協議会がコーディネートする形で、どこのステーショ
ンであればどのようなカバーできるという把握をした上で、可能なところに依頼をしていく。

105

◆

連携システムの稼働状況

2020 年 10 月末に、訪問看護ステーションの申し込み・登録を一定済ませた状態でバックアップの仕方や、仕組みについて研修会（オンライン）を行った。連携システムの稼働が必要になれば可能な状態にしている。ただ、幸いにも実際に活用した例はない。

◆

連携システム構築による効果（1）負担感・不安の軽減① 相互扶助の精神から
従来より訪問看護ステーションは小規模の事業所が多く、職員の体調不良や家庭の事情などにより稼働が困難になった場合、患者・利用者の事情から対応が困難になった場合など、他の事業所との連携をスムーズに行える仕組みの必要性を現場では実感していた。この取組を主導した地
域訪問看護協議会発足時に実施したアンケートでもそのような仕組みの構築と行政による支援への要望が聞かれていた。平次のこのような実情を踏まえ、今回の仕組みは特に新型コロナの感染
流行時の対策として構築したものだが、今後平時も含めた相互扶助の精神をより高めるとともに具体的な助け合いを実行可能にするための仕組みとして再構築・継続することを想定している。

② ICT リテラシーの向上
前述のように八戸地域では以前より八戸市の在宅医療・介護連携推進事業の一環として NPO

法人 Reconnect が受託している connect8 という集合による研修と ICT による情報連携の取組が行われており、280 以上の事業所の約 1,300 人の専門職が延 2,500 人の患者を連携でフォローする仕組みが作られていた。しかし、訪問看護ステーションの中には小規模であったり、職員の年齢層が比較的高いことなどから、ICT の活用に消極的な事業所も認められた。今回の事業をきっかけに、さらに活用を促進するとともに、ICT リテラシー向上のための研修会やサポートをさらに充実させることで、今後の活用にも繋げられるとともに、連携に対する負担感や不安の軽減にも役立つものと考えている。

◆

今後の展望

（1）これまでの取組みをベースにさらなる活用① 災害時、非常時の準備としてこの仕組みは、新型コロナウイルス対策のために、改めてゼロから構築したものではなく、今までの活動・取組の基盤を発展・活用させた仕組みだといえる。逆にこの仕組みは、コロナ禍がある程度落ち着いたとしても、その後の様々な連携につなげられる、つなげていくべきものと考
えられる。

106

今後何かの災害や非常時に、訪問看護ステーションが休業あるいは、動けないといった事態に陥った際には、やはりこの仕組みは有効に機能できる。したがって、必要な際に直ぐに動ける準備をしつつ、システム自体も機能できるように残しておく予定である。

② 新たな使い方、活用の仕方
急変時の対応や看取りの前の状態確認など、訪問看護師が入ったオンラインといった形態は従前から行ってきた。これらについては引き続きより活用を広げられるが、特に遠隔聴診等のコミュニケーションとしては非常に有効な活用だと考えられる。
たとえがんの末期で看取りの段階で、呼吸が止まりつつある際など、あらかじめ話をしていたとしても、そのときに状態を診て、患者の顔を見て、家族ともお話をするといったコミュニケー
ションは、大きな安心にもつながる。このような柔軟さや、タイムリーに対応できることはツールの特徴を活かしたものであり、訪問看護師が入った際にオンラインで短い時間でもコミュニケーションをとることができるのは非常に有効であろう。そのようなツールとしての活用は今後とも大きな期待が寄せられている。

◆

他地域へのアドバイス（1）普段のコミュニケーション① 連携とそのインフラの延長線上に、取組がある
今回の新型コロナウイルス対策に限らず、新たな取組や多職種間連携に際しては、普段からの連携と連携のためのインフラというものが非常に重要である。連携とそのインフラの延長線上に、様々な取組や対策があるという認識に立っている。仮に、どの団体や協議会にどのような働きかけをするべきか、分かっていたとしても普段のコミュニケーションや連携が取れていなければ、今回のようにスムーズにシステムの構築はなされてなかったであろう。

② 医師会を起点に働きかける
新たな取組や多職種間連携システムを機能させるためには、推進する協議会等の会議体によって進めることが重要なことも多い。ただ、どの場合であっても医師会が積極的に推進している取組は、スピーディーに進むことが多い。課題認識・理解のある医師を中心に、医師会の理事になっていただくなどして、医師会を起点に働きかけを進めるのが有効であろう。

107

参考資料①：ご協力のお願い
システムへのご協力お願い108参考資料②：登録申請書
新型コロナウイルス対策＊連携協力ステーション登録申請書

109参考資料③：確認書
当事業所が一時休業になった場合の体制について・確認書

110

111

参考資料④：指示書発行のご協力お願い112事例②：長野県看護協会
利用者が困らない体制づくり
◆

地域概要

人口・面積
● 人口：2,087,307 人（住民基本台帳、令和 2 年 1 月 1 日現在）
● 面積：13,561.56 ㎢

地域医療の基礎情報● 高齢化率の動向

65 歳以上の高齢化率 31.2%で、同時期の東京都平均 22.6％を上回る（令和 2 年）。
単位：人

平成 28 年

平成 29 年

平成 30 年

令和元年

令和 2 年

65 歳以上人口

630,494

638,385

643,988647,937

650,867

全人口

2,137,666

2,126,064

2,114,140

2,101,891

2,087,307

出典：住民基本台帳（令和 2 年 1 月時点）

● 地域医療資源
訪問看護 ST 数

172 件

人口 10 万人あたり 8.2、全国平均 8.2

訪問看護ステーションの看護
職員数（常勤換算）

785 人

人口 10 万人あたり 37.5、全国平均 36.5

うち 24 時間対応の ST の看護
職員数（常勤換算）

761 人

人口 10 万人あたり 36.3、全国平均 33.3

出典：厚生労働省「在宅医療にかかる地域別データ集」（平成 29 年 10 月時点）

113

◆

訪問看護ステーションの連携システム

概要

新型コロナウイルス感染症の問題が顕在化してきた背景の中で、長野県看護協会は、先駆的な取組をしている地域の体制を参考に、県下全体で連携体制を構築するために県訪問看護ステーシ
ョン連絡協議会とともに、訪問看護ステーション間の連携体制システムを整備した。訪問看護に従事する職員が感染してステーションを一時的に閉鎖する事態になった際、近隣のステーション
が代わりにサービスを提供する仕組みである。
連携体制は、既にある県内の 4 つのブロックにおいて、ブロックごとに近隣のステーションからなるグループを編成する形である。ステーションを閉鎖したり、規模を縮小したりする場合には、所属するグループリーダーが代わりに訪問するステーションを決め、依頼をかける流れになっている。
登録するすべてのステーションにおいて、事前準備として、職員の感染時には別のステーショ
ンが訪問する可能性があることを利用者・家族に説明し承諾を得ておく。その際には、利用者を①従来通りの頻度で訪問が必要、②訪問間隔の調整が可能、③一時的な訪問休止が可能、といった区分でトリアージし、代わりに訪問するステーションへ円滑に移行できるようにしている。また、訪問看護で必要な主治医の指示が間に合わない場合は写しを渡す仕組みにしている。
長野県訪問看護ステーション連携体制フローチャート
事前準備（全ステーション）

一時閉鎖したステーション・利用者・家族へ説明し承諾書を得る・連携するチーム内で情報共有
・訪問トリアージ （a:従来通りの訪問 b:訪問間隔を調整可能 c：一時的に休止可能）

ステーションの縮小・一時閉鎖報告

利用者・家族へ説明

ケアマネジャー

対象利用者の指示書依頼
グループリーダーは連携するステーションを決定（※決定方法はグループにより異なる）
一時閉鎖等したステーション・連携ステーション・長野
県看護協会へ連絡

一時閉鎖したステーション・保健所の指示による環境整備等
・閉鎖にいたるまでの経過確認及び評価・職員の健康管理・再開に向けた準備等
・状況を適宜リーダーへ報告

保健福祉事務所・連携するステーションの情報提供
・訪問移行日・加算の取り扱い

一時休止届提出

連携する
ステーション
処置方法等の共有・相談、訪問の経過報告等

連携ステーションへ
・対象利用者の情報提供
・指示書の写しの提供
・利用者・家族からの承諾書の写しの提供

一次的に他のステーションにサービスを移譲する旨を報告

主治医

訪問看護ステーション
連携グループのリーダー

連携する
ステーション（代わりに訪問する）

長野県看護協会

・指示書の受け取り（指示書が作成できるまでは写しを確認）
・契約書等の手続き※指示書・契約書等の手続きは初回訪問日以降でもよい
・代わりの訪問が継続可能か判断し適宜リーダーへ相談・一時閉鎖したステーションと連携する
ステーションに必要な支援の確認・実施
・県内の訪問看護ステーションへ情報共有

連携体制の評価・課題抽出
改善へ向けた検討
長野県訪問看護ステーション連絡協議会

ステーション再開
典

114

社

看護協会

訪 看護

連絡協議会

◆

連携システム構築にかかる工程表
令和２年度
３月

令和２年度
4月

令和２年度
5月

・コロナウイルスに関わる問い合わせ増加、必要性の認識・看護協会内検討
・体制の構築に向けたアンケート・アンケート集計(連絡協議会非会
員施設)

・県内事業所へ連携方法提示（フローチャート作成）
・各種ひな型文書（主治医・ケアマネへの通知文）の通知

県訪問看護ステーション連絡協議会
ブロック長、各事業所の管理者

・アンケート集計(連絡協議会会員
施設)

・具体的な手法、段取り等
の連絡相談

各事業所

・180事業所のう
ち125事業所の参加表明

・事前準備（利用者への事
前承諾、トリアージ等）

長野県看護協会ー・新規加入事業者、
ステーションへの連絡等

その他（主治医・ケアマネージャーなど）◆

連携システム構築にかかる取組の背景（1）事業継続の重要性① 被災をきっかけにした事業継続への危機感
昨年度の台風 19 号によって長野県においても 1 カ所の訪問看護ステーションが浸水、あるいは自動車が使えなくなる等の被害があった。その後、災害時の現状や課題を検討するシンポジウ
ムを企画し、訪問看護師等で、事業継続の重要性について、話し合う機会を設けたことがこの仕組みを構築するきっかけとなった。
そのような中でコロナ禍の状況となり様々な情報収集を行う中で、日本訪問看護財団のホームページなどを参考にしながら、訪問看護ステーションの連携体制を整える機運が高まった。

② 日常的な協力体制をイメージ
長野県下においては小規模のステーションが多く、災害がなくとも事業継続していく難しさを実感しているステーションも多い。たとえば医療の依存度が高い利用者や、看取りや難病で頻回に訪問が必要な利用者がいる場合などは対応が難しいステーションもある。そのような際に、近隣のステーションと連携して複数のステーションで取り組んでいくことができれば、利用者にもステーションにも負担を軽減しながら継続してサービス提供を行うことが想定できる。このように災害に限らず、日常的に近隣のステーションと業務を共同していくことを想定して、課題解決に取り組むことを目指している。
実際に「小規模だからこそ支援はして欲しいが、逆に近隣を支援できるかどうかが不安だ」という声もあった。しかし、看護協会と訪問看護ステーションが話を進める中でやはり入っていた115

方がネットワークとしても災害時にも安心だということで、このシステムに参画したケースもあったという。

（2）既存のネットワークを機能させる① 情報共有や人材育成のネットワークが基盤
長野県訪問看護ステーション連絡協議会には、県下のステーションの約 8 割にあたる 140 件の会員登録がなされており、今回のシステム構築以前から、日常的に情報共有や各ステーションにおけるサービス品質の維持・向上のために、職員の教育・研修等を中心とした活動がなされていた。最近では多くのステーションが利用できるように e-ラーニングの導入を試み、新人から管理者まで段階別の内容を、パソコンはもとよりスマートフォンでも学ぶことができるよう環境を整えているところであった。
こうした状況の中で、新型コロナウイルス感染症の問題が顕在化してきた経緯がある。本連携システムは、普段活用されていたネットワークを活かし、今まで以上に近隣の訪問看護ステーシ
ョンとの連携を深めるきっかけとなる。今後は、訪問看護ステーション間の連携はもとより、利用者のケアで協働する訪問介護系の事業所も、日頃から感染防止に対する正しい知識、技術を身につけ、安心・安全にケアが提供できる様に備えておくために、医療者側から連携を図っていく
必要がある。

◆

連携システム構築の流れ（1）コミュニケーション・インフラ① 連絡協議会との日常的な連携
長野県看護協会は、県訪問看護ステーション連絡協議会と日常的な連携がなされていた。たとえば協議会の理事会に参画したり、あるいは訪問看護ステーションへの呼びかけと共に共催研修なども行っている。このような関係性が現場の声を反映しやすく、また相談しやすい環境をつくっていたといえる。
今回の取組においても、現場において必要性を感じたものについて、具体的に何をどうすればいいのか素案を考えて連絡協議会に相談したことが起点となっている。日頃のコミュニケーショ
ンがとれていたため、連絡協議会との合意形成にはさほど時間を要さなかったという。

② 地域の実情に沿った連携体制
長野県看護協会と訪問看護ステーション連絡協議会は協働で、今回の仕組みと非常時における具体的なフローを示した資料や、利用者向け資料のひな型などの支援体制をつくり、2020
年 4 月に各ステーションへのアンケートという形で、連携システムの構想と参画を促した。

広域に及ぶ長野県には、もともと訪問看護ステーションの地域ごとの協議会が 4 つ（ブロック）存在していたが、アンケートの形式によって、協議会に入っていないステーションを含め116

た全てのステーションに呼びかけを行い、県下 177 カ所のうち 125 の賛同、参画の意向を得る形となった。そして 5 月には県内４ブロック（北信・東信・中信・南信）の中に近隣のステーションをグルーピングする形で、合計 28 グループが編成された。今回の体制は、既存のネットワークを活かしつつ非常時に機能する体制を構築したといえる。

（2）機能する体制づくり① ブロック長との密なコミュニケーション
長野県看護協会から、大まかな連携体制の仕組みとフローチャートが提示されており、それに沿って実施する形になっている。ただ、具体的な準備やその進め方は地域ごと、つまりグループ
によって異なるため、長県県看護協会が支援する形でグループ長の主導のもとに地域の実情に合わせた連携体制が構築されている。たとえば実際の利用者とのやりとりや関係者への依頼など
は、ブロック長・グループ長が地域の実情や関係性に鑑みながら進めていく。また、仮に一時閉鎖になったステーションが出た際にも、看護協会とグループ長が連絡を取り合い、状況を情報共有し支援を行うことを想定している。
さらにシステムが機能する前提として、医師会あるいは主治医、そしてケアマネジャーへの協力、依頼、通知といったことも必要となる。この点についても地域によって既存の連携方法が存在するなど、取り組み方が異なるため、看護協会と各ブロック長と適宜相談しあい、各地域・各
ステーションの特徴に合わせた形をとっている。
図表：看護協会の主な検討・実施事項
年度
月

長野県看護協議会での主な検討・実施事項

令和 2 年度
3月

・バックアップシステムの必要性認識
・看護協会内での検討

令和 2 年度
4月

・参考情報収集（他地域や日本訪問看護財団の指針）
・連絡協議会への提案、合意
・4 ブロック長へ電話連絡、合意・体制案作成、連携フロー図作成
・各種資料案作成（災害時被害状況連絡票、派遣要請票・連絡票、主治医・ケアマネジャーへの通知文等）
・アンケートおよび参加の可否連絡の実施、回収・ブロック長との密なコミュニケーション、各ブロックでグループ編成を依頼
・連絡会の定期開催

令和 2 年度
5月

・グループ編成の決定
・ブロック長等との詳細打ち合わせ
・各グループの実情に合わせた関係者とのやりとり（行政、各地域医師会、医療機関、主治医、ケアマネジャーへの連絡通知など）
・連絡会の定期開催

117◆

連携システムの具体的内容（1）グループの編成① 県下に 28 のグループを編成
連携システムに参画したステーションは、地域のグループに属することになるが、グループの編成は距離的に近いことを基本にしながらこれまでの関係性や連携なども考慮し、各ブロックの中での話し合いによって決めていく。こうして県下の 125 のステーションが 4 ブロック、さらにブロックの中に 28 グループを編成している。

グループ編成の数や実情も地域によって様々だ。たとえば松本市では、松本訪問看護研究会があり従前から連携が進んでおり、11 のステーションという比較的大きなグループが編成されているが、木曽地域では、病院のみなしのステーションともう一つの訪問看護ステーションと 2 カ所によるグループ編成だ。少ないステーションのグループは病院と連携を取ることを前提として話を進めている。
たとえば本システムに参画した各ステーションは、事前準備として利用者やご家族へ体制について説明して承諾書を得ることにしているが、その際には連携するステーションと情報共有をして緊急に備える利用者の区分が必要となってくる。具体的には、現在のステーションの利用者が従来通りの訪問が必要なのかどうか、あるいは訪問の間隔を調整できるのか、一時的に休止する
ことが、数日間訪問しなくても大丈夫なのか、等を事前に各ステーションでトリアージする作業だ。

② 事前準備本連携システムに登録するすべてのステーションでは、事前準備として、利用者に対して職員の感染時には別のステーションが訪問する可能性があることを説明し・承諾を得ておくことにしている。その際には、利用者を①従来通りの頻度で訪問が必要、②訪問間隔の調整が可能、③一時的な訪問休止が可能、といった区分でトリアージし、代わりに訪問するステーションへ円滑に移行できるようにしている。

118

◆

連携システムの稼働状況

2020 年 5 月に仕組みを構築してから、幸いにも実際に活用した例はない。グループ、ブロック等の体制を含めた本スキームは、コロナだけではなくその他の災害や事業継続の危機、あるいは地域の医療においてグループで相互に協力するベースになりうるものだ。
今後ともそれらについての啓発として、あるいは今現在は本システムに参画していないステーションに対して参加ができるような説明ツールや機会を継続的に設けていく予定だ。

◆

連携システム構築による効果（1）日常的な連携の強化
本連携システムは、もともと日常的にとられていたコミュニケーション・インフラを前提としており、その意味においては災害時だけではなく日常的に連携をとることができる体制でもある。これらの、サービス業務を協同できる体制づくりや地域の課題に取組んでいくことを意図したものである。

（2）利用者が困らないために一方で、他職種との連携には課題感を感じている。あくまでも連携は目的ではなく手段であり、利用者が安心して在宅生活を継続するためのものである。そのためにも訪問看護師や医師だ
けではなく利用者、家族、そして他職種の方とも広く連携を深めていく必要性を感じている。
そのためにも関係者が集まり、実際の災害を想定しながら、実際のグループがどのように動いたらいいのか机上訓練の機会を持ちたいと考えている。

119

◆

今後の展望

（1）広域な連携
長野だけではなく、広くこの連携システムのあり方を情報提供したいと考え、関東甲信越の連絡協議会などへ情報を開示した。実際に他県からこの資料を活用して研修を行いたいといった問い合わせもあり、他県での取り組みも互いに情報共有したいと考えている。

（2）ICT への課題感
県下のステーションによって、ICT 導入の程度が異なっていることは課題のひとつでもある。

既に ICT を導入しているステーションもあれば、進めていないステーションもある。同じグループだから同じツールを活用しているものでもない。

きっかけとなった台風被災の際には、被災したステーション管理者から直ぐに連絡があったので状況の把握に時間を要さなかった。また現在も、実態として FAX やメール、電話でのやりとりが前提となっている。今は、近隣ステーション同士の連携が図られている関係性であり、顔見知りでもあるため大きな不自由はないが、今後利用者の数や扱う情報量が多くなった際には、連絡の内容や時間に齟齬が生じることも懸念され、共通した ICT ツールの導入も考えていく必要性を感じている。

120

◆

他地域へのアドバイス（1）ステーションとの日常連携
既述の通り、本連携システムは日常的な連携がベースとなって構築されている。訪問看護ステーション同士の連携、看護協会と訪問看護ステーションの連携、そして協議会との連携が日常的に図られていることが、最も重要であろう。
たとえば看護協会からは、協議会理事会の参画や、ブロック長や現場の訪問看護ステーションを巻き込んだ研修などを機会にして、現場の課題や困りごとについて情報収集を行っているという。

（2）利用者を中心にした地域連携
訪問看護師は地域の中で、介護職の方々や施設への指導を主導する役割もあり、その意味では
積極的に他職種との連携が必要だと考えている。
たとえば介護施設等で看取りをする事例も増えていて、そこへ訪問看護師が訪問し施設での看取りをサポートする機会が増えている。そのような訪問看護と介護施設との連携についても実際に訪問していく中で図っていくべきだと感じている。
ほかにも、訪問看護師が介護施設向けや介護職員向けに勉強会を開催して、指導していくという取組なども必要性を感じている。相談事業として県からの委託を受け、感染管理認定看護師等が施設へ出向くなどの取組もあるが、訪問回数は限定的である。身近にいる訪問看護師との連携によって常に相談し合える関係を構築するなど、利用者を中心に継続した支援が展開できれば良いと考えている。

121

事例③：岡山県倉敷市
玉島圏域訪問看護ステーションの災害対策
◆

地域概要

人口・面積
● 人口：482,250 人（住民基本台帳、令和 2 年 1 月 1 日現在）
● 面積：355.63 ㎢

地域医療の基礎情報● 高齢化率の動向

65 歳以上の高齢化率 27.2%で、同時期の東京都平均 22.6％をやや上回る（令和 2 年）。
単位：人

平成 28 年

平成 29 年

平成 30 年

令和元年

令和 2 年

65 歳以上人口

124,866

127,442

129,312130,512131,382

全人口

483,970

484,174

483,901

482,541

482,250

出典：住民基本台帳（令和 2 年 1 月時点）

● 地域医療資源
訪問看護 ST 数

31 件

人口 10 万人あたり 6.5、全国平均 8.2

訪問看護ステーションの看護
職員数（常勤換算）

165 人

人口 10 万人あたり 34.5、全国平均 36.5

うち 24 時間対応の ST の看護
職員数（常勤換算）155 人

人口 10 万人あたり 32.4、全国平均 33.3

出典：厚生労働省「在宅医療にかかる地域別データ集」（平成 29 年 10 月時点）

122

◆

訪問看護ステーションの連携システム

概要

倉敷市真備地区、まび記念病院に併設された「訪問看護ステーションあんど」では、西日本豪
雨災害における被害の経験を活かし、従前から連携していた訪問看護ステーション連絡協議会に行政を巻き込んだ防災対策の構築を進めている。
この地域（真備、船穂・玉島地区）では従前から隔月で、情報共有やスキルアップなどを目的とした訪問看護ステーション管理者会議が行われていた。この会議に、防災をテーマにした連携を図る目的で倉敷行政の防災危機管理室が加わり、災害対策の議題が持ち込まれるようになった。そこでは個々の事業所、訪問看護ステーションがどのような災害対策をしているか、事業所
独自の災害対策をどう構築していくかなどを共有する。また、災害時時の連携をシミュレーショ
ンしたり、避難訓練を行ったり、災害対策をテーマにした研修を開催するなどの取組も展開している。
実際に災害が起こった際には、その災害の種類によって、また事業所・訪問看護ステーションの特性によって、とるべき行動や連携の仕方も異なってくるが、当ステーション管理者会議では、何を優先して実施すべきかについて、訪問看護師の「行動指針」によって定めている。
たとえば、利用者への安否確認で優先度の高い利用者は「ひとり暮らしの者」「医療依存度の高い者」「高齢者世帯」とし、行動指針を基にした具体的で行動化できる災害対策マニュアルを作成し、スタッフ間で共有している。さらにその作成・見直し・模擬訓練を行う必要性や、災害時に優先的に対応が必要な利用者は、看護師と利用者・家族間で具体的な対策を検討する必要性、地域の関係機関と災害対策を検討していくことにしている。いずれも、実際に被害にあった
実体験がもとになり、具体的なものとなっている点が特徴的である。

123

◆

連携システム構築にかかる工程表◆

連携システム構築にかかる取組の背景（1）災害、被災を教訓にした取組
本取組は、平成 23 年の東日本大震災も背景としてあげられる。当時の行政と訪問看護ステー

ションの連絡協議会が災害協定を結び、行政から倉敷のステーション 38 件に対して防災ラジオを貸与したところから防災の機運が高まった。
さらに平成 26 年頃になると、訪問看護ステーション連絡協議会が防災対策の一環として、研修のテーマに災害対策を取り上げることも多くなり、意識の高まりがさらに進んだ。訪問看護ス
テーション協議会の主導で、訪問看護師の「行動指針」を策定したのもこの頃だ。行動指針を基にして、各ステーションの中での役割分担が決められていった。たとえば行政と利用者の「安否確認票」を共有し、震度５強以上のときにはそれを事業所、訪問看護ステーションから行政・危機管理室へ FAX をするといった具体的な役割と行動が明確にされた。

（2）顔の見える関係が基盤
この地区（真備、船穂・玉島地区）では、従前から隔月で、情報共有やスキルアップなどを目的とした訪問看護ステーション管理者会議が行われていた。この会議に、防災をテーマにした連携を図る目的で倉敷行政の防災危機管理室が加わり、災害対策の議題が持ち込まれるようになった。そこでは個々の事業所、訪問看護ステーションがどのような災害対策をしているか、事業所
独自の災害対策をどう構築していくかなどを共有する。また、災害時の連携をシミュレーション
したり、避難訓練を行ったり、災害対策をテーマにした研修を開催するなどの取組も展開していた。
124

そのような背景の中で、既に平成 30 年の西日本豪雨の際には、ある程度の連携システムが機能する状態になっていた。すなわち、訪問看護ステーション管理者会議を中心として、各訪問看
護ステーション同士の顔が見える関係がつくられていたということである。実際に被災直後から、ステーション管理者会議メンバーを中心に、電話のやり取りによって必要物品の依頼や代替訪問といった、具体的な状況確認や依頼、あるいは手続きが進められた。
各事業所、ステーションにおいて、行動指針を基にした具体的な災害対策マニュアルがある程度構築できたことによって、行政が関わる災害対策会議は隔月から年に２回に減ったものの、ス
テーションの管理者会議自体は継続して隔月で開催され、引き続きコミュニケーション・情報共有の基盤となっている。

◆

連携システム構築の流れ（1）ステーション管理者の会議が発展
訪問看護ステーションの管理者は、必ずしも訪問看護について知識や経験の十分な者が配属されるというわけではない。管理者自身にとっても、想定外のキャリアであったり、困った際にどこに相談したら良いのか分からない場合も少なくないという。そのような中で、訪問看護ステー
ション管理者にとっての学びの場や、相談の場が必要ではないかという認識が高まった。
そこで倉敷と玉島の医師会、倉敷の訪問看護ステーション（現在のサテライト玉島）などが中心となって、「ステーション管理者会議」が形成された。当初は、ステーション自体が加算算定を取っていく中でレセプトのやり方を学んだり、医療と医療保険と介護保険の使い分けについて知見を深めたりということが行われていた。また、利用者の個々の課題や訪問看護ステーション
個々の課題についても相談し合ったり、情報共有し合ったりする場として機能していた。このス
テーション管理者会議の「場」が災害に対する連携システムの原型となっている。また、当初 5つであったステーションも現在は 8 つのステーションに増えている。

（2）水害被災による連携ノウハウ
西日本豪雨の際には、まだ事業所、訪問看護ステーションで情報共有するソフトやチャットといったツールは持ち合わせていなかった。したがって個々人の携帯電話によるやり取りが中心であった。
実際の被災後の動き方としては、被災の状況について管理者同士で連絡を取り合うところから始まる。あらかじめトリアージしていた状況から、移動しなくてはならない利用者、訪問しなけ
ればならない利用者、待ってもらえる利用者等を洗い出す。一方で、看護師側も動くことができる、できないスタッフを確認しなければならない。稼働可能なスタッフでトリアージをして代替訪問を依頼できる範囲と、完全に移行して他の事業所、ステーションに依頼しなければならない
ところを仕分けていった。
安否確認等に時間を要したものの、ここまでのシミュレーションはある程度できていた。決定的に問題となったのは物品がなかったことだ。たとえば「訪問看護ステーションあんど」は全壊であったので、ステーション管理者同士で連絡を取り合い、訪問看護に必要な道具の貸し借りを125行ったが、訪問看護で使う物品だけではなくて水なども不足していたという。病院も使えなかったので７月の下旬までは自宅から訪問するという形で応対したが、特に被災直後は自動車が利用できなかったため大変苦労したという。
数日たって少し落ち着いてから、連絡協議会とのやり取りが正常化できて、状況説明や必要物品の支援が進められた。また同時に、移動した利用者や代替訪問について、あるいはその期間について、利用者の同意や主治医の同意などを得ていったという。
当然ながら、災害の種類や被害の大きさによって優先順位等は異なるが、重要なことは・利用者の移動をどうするか
・移動手段をどうするか・場所の提供と人の手配をどうするか・物品をどうするか・主治医の指示書どうするかといったことについて、臨機応変に状況把握と選択肢の情報収集しながら、意思決定していかなければならない。混乱した現場でシステムが機能するためには、管理者同士の普段の関係性が重要だといえる。

（3）コロナ禍の対応へ応用
コロナ禍にどう対応するか、これまでのノウハウをどう応用するか、等についても訪問看護ス
テーション管理者会議で話し合っている。たとえば、仮に事業所、ステーションが閉鎖になったりした場合に、訪問の個々の利用者にどう対応するか。西日本豪雨のときと同様に、それぞれできる支援が何か、希望やニーズを出してマッチングさせ、管理者同士で合意した状態にしている。
現在のところ幸いにもコロナの患者は出ておらず、事業所も閉鎖していない。しかし、発熱患者や疑わしき利用者を訪問する際は、どのような事前準備やノウハウが必要か、などお互いに情報共有の場を持ち続けており、この活動自体が重要だと認識している。

126

◆

連携システムの具体的内容（1）SNS ツールの活用
地区の 8 つの事業所、訪問看護ステーションでは、西日本豪雨の災害経験をノウハウに変え、さらにステーション同士の連携を強化している。西日本豪雨の際は、電話がメインであったため連絡を取り合うのに時間がかかったが、現在は地区の８事業所、訪問看護ステーションで一度に見ることができるツールに、チャット機能等も活用し、相互に連絡を取り合える環境になっている。
たとえば最近では、台風による警戒レベル３となった際に、高齢者の避難、利用者の移動が必要となった例があった。その際のエリア情報はすぐさま発信し、みんなで共有された。離れた場
所に利用者がいる場合は、利用者に近い訪問看護ステーションから、近隣の道路状況の情報や、近隣の福祉避難所の開放情報がアップされ非常に効率的に動くことができた。
特に医療依存度の高い利用者には避難の優先順位があり、認知症がある場合などは、病院よりは福祉避難所のほうが有効という場合もある。そういう利用者はどこに避難するのがよいか、どの福祉避難所が開設されているのか、等の該当地域の情報がタイムリーに挙げられるツールがあるのは安心材料でもある。ステーション管理者同士のやり取りなので、情報の信頼性も高い。

（2）前提としての情報共有システムが機能する前提として、関係者との事前の情報共有を進めておくことが重要になってくる。たとえば「訪問看護ステーションあんど」では、災害であっても水害と地震を分けたうえ
で、避難先の１，２，３番目程度の優先順位をあらかじめ定めている。利用者によっては、福祉避難所が入っている人もいれば、病院が入っている人もいれば、あるいは家族や親戚の家が入っている人もいる。いずれにしてもどういう災害の際にどこへ避難するのか、利用者全員分を作成しており、家族にあらかじめ合意している。
突発的な地震の場合は難しいが、台風や洪水についてはある程度の予測ができるので、警戒レベルがどのレベルに達するとどこへ移動する、避難するといったことを事前に家族やケアマネジ
ャーらと相談・情報共有しながら進めていく。個人に渡している医療機器がついている場合には、使い方・保管の仕方などを移動先事業所と共有しながら、利用者・ご家族にも再確認する。
これらの事前準備と共有・関係者との合意があってこそシステムが機能することになる。

（3）システム・拡張機能への展開
現在、訪問看護ステーション連絡協議会が中心となり、拡張機能を持たせたシステム「晴れやかネット」へ移行を検討中だ。既に連絡協議会では、当システムを使った研修を展開し始めており、各事業所、訪問看護ステーションも当システムの活用へとシフトしていくことになる。これらについても、訪問看護ステーション管理者会議の中で議論されながら進められている。

127

◆

連携システムの稼働状況（1）対策活動への反映
現在のところ幸いにもコロナの患者は出ておらず、事業所も閉鎖していない。しかし、発熱患者や疑わしき利用者を訪問する際は、どのような事前準備やノウハウが必要か、などお互いに情報共有の場を持ち続けており、実際に対策活動へ反映されている。
たとえば、濃厚接触者の定義とそれに明確に当てはまらない範囲・行動を設定したり、あるいは感染予防対策として各ステーションで実行しているものを情報共有してさらにアイディアを重ねたりした。結果的に院内よりも、訪問看護ステーションの方が厳しい対策ができていると思われるものもある。

◆

連携システム構築による効果（1）学びの場として機能
このシステムの原型である「訪問看護ステーション管理者会議」は、今回のような災害に対する連携システムとして機能するだけではなく、当初の目的であった情報共有の場として、あるいは学びの場として引き続き機能している。
当初の機能が活きているからこそ、顔が見える状態を維持することとなり、災害時の連携システムとしても機能しているといえる。拡張機能を持たせたシステム「晴れやかネット」へ移行しても、いかに顔が見える状態を維持できるかどうかが、システムが効果的に機能するかどうかのポイントになりそうだ。

128

◆

今後の展望

（1）より広域なプラットフォームへ
災害時の避難については、広域避難も考えておくべき事項のひとつで、広く行政をまたいだよ
うな避難も想定しておくべきだと認識しているが、現状では、エリア外あるいは県外の事業所、訪問看護ステーションとの連携にまでは至っていない現実がある。しかし岡山県内であれば、西部、南部、北部において各訪問看護ステーション協議会がプラットフォームや、ハブの形となって、様々な情報を集約していくことができれば、広域な連携も可能だと考えられる。
西日本豪雨やコロナ禍も本質的には同様で、地域の BCP をつくる際にも地域情報のハブ機能は必要であるし、また実際の災害時、被災時においても、タイムリーに「どこで何が必要なのか」を集約した情報のハブ機能は必要になってくる。それら機能を果たすうえでも、連絡協議会
がプラットフォームになっていく役割があるだろうと考えている。
一方で想定される懸念もある。近隣のステーション同士であれば、顔が見える関係を構築する
ことは容易かもしれないが、より外部、広域となると顔が見える関係を構築するのは難易度が高くなってくるだろう。

（2）具体的な現場情報が共有できる場「訪問看護ステーション管理者会議」は、自動的に継続するわけではない。それぞれの管理者が代替わりしながら継続して情報共有や、事例検討会を行うなどの活動によって、脈々と継続されている。それが非常時のシステムが機能するコアとなっている。
引き続き、この情報共有の場を続けるとともに、さらに医師会やケアマネ、居宅介護支援事業
所との連携なども広く展開していきたいと考えている。

◆

他地域へのアドバイス（1）小さな連携から関係性構築へ
訪問看護師や訪問看護ステーション同士の「顔が見える関係」は突然短期間に構築できるものではない。ただ、大きな仕掛けや契約といった考え方ではなくとも、隣同士の事業所、訪問看護
ステーションの管理者同士が無理のない範囲で、カフェで情報交換するレベルからスタートし、それを協議会がバックアップするような形でも十分だという。実際に、当該地域のステーション
管理者会議においても、「どういうふうに利用者を増やそうか」「カテーテル管理はどうやって取るのか」といった小さな相談事からスタートしたものであった。地域の輪で情報交換ができてくると、日常連携のみならず有事の連携システムにおいても機能していくものになるだろう。

129

事例④：広島県安芸郡
西日本豪雨災害の訪問看護の支援活動と備え
◆

地域概要

人口・面積
● 人口：119,183 人（住民基本台帳、令和 2 年 1 月 1 日現在）
● 面積：73.65 ㎢

地域医療の基礎情報● 高齢化率の動向

65 歳以上の高齢化率 26.9%で、同時期の東京都平均 22.6％をやや上回る（令和 2 年）。
単位：人

平成 28 年

平成 29 年

平成 30 年

令和元年

令和 2 年

65 歳以上人口

30,57031,176

31,542

31,772

32,030

全人口

119,139

119,284

119,567

119,461

119,183

出典：住民基本台帳（令和 2 年 1 月時点）

● 地域医療資源
訪問看護 ST 数5件

人口 10 万人あたり 4.3、全国平均 8.2

訪問看護ステーションの看護
職員数（常勤換算）

39 人

人口 10 万人あたり 33.2、全国平均 36.5

うち 24 時間対応の ST の看護
職員数（常勤換算）

39 人

人口 10 万人あたり 33.2、全国平均 33.3

出典：厚生労働省「在宅医療にかかる地域別データ集」（平成 29 年 10 月時点）

130

◆

訪問看護ステーションの連携システム

概要

広島県安芸地区にある医師会訪問看護ステーションは広島市安芸区、海田、府中、熊野エリアをカバーした、利用者数 590 人、延訪問回数 3,613 回、職員 80 名の（2021.1 分）の事業所で、居宅介護支援事業所、訪問介護事業所が併設された「安芸地区医師会総合介護センター」内にある。
阪神淡路大震災、東日本大震災、そして被災した広島土砂災害など経る中、安芸地区医師会総合介護センターではリスクマネジメント委員会の中に「総合介護センター災害（防災）対策委員
会」が生まれ、災害に対する考え方について話し合う場が持たれた。
大規模な災害時には、影響する職種や連携するべき機関などが広範囲かつ多岐に及ぶことになる。そこでさらに「総合介護センター災害（防災）対策委員会」を中心として、「安芸地区防災
医療ネットワーク」や「安芸区地域保健対策協議会」などが立ち上がることになった。そこには、従前からあった（平成 9 年）近隣の訪問看護ステーション 8 か所の管理者による「安芸地区
訪問看護管理サービス研究会」も軌を一にする形で地域協働・連携を進めている。また特に、防災医療ネットワークは、行政や保健所はもとより、医師会や患者の会、あるいはかかりつけ医や
緊急医療災害担当、医療看護師や訪問看護師、医療機器メーカーなども加わっている。
こうして「総合介護センター災害（防災）対策委員会」の主導によって、大規模な災害発生時に何をすれば良いのかについて定めた BCP の策定や、災害発生時のフローチャート・マニュア
ル策定が進み、地域の連携システム構築へと繋がっていった。

131

◆

連携システム構築にかかる工程表

出典：安芸地区医師会総合介護センター講演資料を加工◆

連携システム構築にかかる取組の背景（1）それぞれの災害を契機に① 阪神大震災
当地域では、阪神大震災の後に事業継続やリスク、災害に関する研修会を実施するとともにリ
スクマネジメントについて委員会を立ち上げて取り組むことになった。やがて、全国で災害が多発する状況が続く中で、平成 17 年には災害や防災に関する委員会を、リスクマネジメントから独立する形をとり、様々な活動を試行錯誤していくことになった。
当初の災害委員会では、利用者との災害時の覚書のひな型を作成したり、職員への防災教育や災害の研修会の企画をしたり、あるいは、日本赤十字社の協力のもと、DIG や災害エスノグラ
フィー訓練なども取り扱い、職員のスキルを上げていく取組が始まった。

132

② 東日本大震災
東日本大震災の後には、その際の被害地域の訪問看護ステーションの様子について研修会で学ぶ機会を持った。実際に亡くなった職員もいたため、職員の安否を確認するためには、どのような準備が必要か、また安否確認の方法についての訓練もスタートした。
事業所ごとに定期的に勉強会を行い、またツールについてもメーリングリストを使ったり、伝言板を使ったり試行錯誤した結果、現在は SNS でグループの活用と、端末が一切使えなくなった際の災害伝言ダイヤルの活用がなされており、その使い方を習得、訓練している事業所も多い。

またこれらの活動の一環で「災害支援ナース」が生まれ、その研修会に参加したり、実際に災害支援で派遣されたりという事例もでてきている。

③ 広島土砂災害・西日本集中豪雨
広島の安佐南区の土砂災害では、実際に災害支援に出向くことが生じるなどした。それらの経
験を経て事業所内における災害に関する取組が徐々に充実していった。しかし、西日本豪雨災害の際に大きな被災地となった際には、なんとか乗り切ったもののやはり自分たちだけではできる
ことに限界があると感じたという。

（2）西日本豪雨災害から見えた課題
一方で被災を通じて見えた課題感も、連携システム構築への背景となっている。
ひとつは、西日本豪雨災害のときに当エリアは完全に分断され、訪問できなくなる事態に陥った。幸い、たまたま訪問できない地域に住んでいた職員が対応できたものの、口約束だけで依頼を進めていいものか、指示書はどうすべきか、個人情報の承諾や契約はどうあるべきか、といった課題である。
他にも、行政側としっかりした取り決めや合意がなされてなかった課題も残った。いざ災害が発生した際には、障害の人の安否確認など何箇所も同じ連絡をする事態に陥るなどしたという。
また、災害後の研修会において他の業種・職種の方々と意見交換・情報共有をする中で、それぞれが単体では情報が限られており、欲しい情報が得られなかったという声が多く挙がった。

133

◆

連携システム構築の流れ（1）地域の視点での連携
被災を通じて見えた大きな課題感は、ひとつの事業所や訪問看護ステーションで考えるものに留まらず、地域で考える必要があることだ。それが当地域においては、東日本大震災直後の講演会をきっかけに、同様の課題認識を持ち趣旨に賛同する人を募った形で立ち上がった「安芸地区
防災医療ネットワーク」である。
従前から「安芸区地域保健対策協議会」や「災害時医療対策委員会」、あるいは地域の訪問看
護ステーションの管理者が集まり、様々な課題を検討したり、相談したりできる「安芸地区訪問看護管理サービス研究会」は存在していた。そこへいわゆる手挙げによって、この防災医療ネッ
トワーク会議への参加を促し、かつ会議の視点を地域に置いて、職種横断的な位置づけにすることで、医師や医療機関などを含め皆が参加しやすいものとなった。
重要なことは、この防災医療ネットワーク会議の大きなテーマは災害弱者に対してどう救っていくかということにある。そのためにどのような連携体制を構築すべきかが大きな目的となり、さらにそのために事業所、訪問看護ステーションは被災から復旧し、継続しなければならない。

（2）BCP・マニュアルの作成・継続改編「安芸地区防災医療ネットワーク会議」は、BCP の作成に着手した。これは、ひとつの事業所で活用するイメージではなく、この会議体ネットワークの目的でもある地域を主眼に置いたうえで、当地域全体で活用するイメージの BCP 作成である。

ただ、BCP 自体の理解促進やイメージをつくるのに半年、形にしていくのに 1 年を要したという。さらに昨今の激しい環境変化に伴い、あるいは災害の種類や変化、あるいは活用するツールなども進化していることもあり、マニュアルと共に改編をし続けている。（参考：BCP03 初動復旧対応手順書）
たとえば東日本大震災の際には、具体的にどうやって職員の安否確認をするかという点が大きなポイントであった。まずはメーリングリストを作ったもののプロバイダによっては使えないケースや、パケット料がかかるという課題も出てきた。災害の伝言板を併用しようとしているうちに、新たな SNS のツールが出現した。それを活用したグループを作るのが最も使いやすかったという。
また、当時は SNS ツールの活用に訓練が必要だという話にもなった。訪問看護師はほとんどがスマートフォンユーザーだが、ヘルパーや高齢の利用者は使えない、持っていないケースもある。ある事業所では、災害伝言板を活用することにしたが、全員が使えなければならないし、20件しか録音できないなどの不便さもあり、練習を兼ねて 3 カ月に１回訓練を行っていたという。
今は安否確認だけではなく、事業所からの指示をどうキャッチするかが重要になってきている。伝言ダイヤルで一つ指示用の回線というのをそれぞれ決めて、万が一災害があったら５時までには全員に伝えることを録音するといったルールが加わるなどしている。実際に西日本豪雨災
害のとき SNS グループに多くの情報が入り、朝までには凡そどこで何がどの程度起こっているかが把握できる状況になっていたという。
134

ICT ツールは日進月歩でもあり、それらを踏まえるとまた新たな課題が出てくる。新たな課題
をまた会議体で検討し試行錯誤し、BCP やマニュアルを改編・追加記載していくというサイクルが必要となる。要はツールの問題ではなく、どのような場面においては何を優先して行うべきかを事前に合意しておくことが本意であり、その意味では BCP を根幹に据えた事業所への展開・活用が進んでいるといえるだろう。
図表：総合介護センター（防災）対策委員会の主な検討・実施事項
年度

総合介護センター災害（防災）対策委員会の主な検討・実施事項

従前～〇安芸地区訪問看護管理サービス研究会（平成 9 年～：訪問看護ステーシ
ョン管理者の集まり）〇安芸区地域保健対策協議会〇災害時医療対策専門委員会

平成 17 年度

〇災害委員会の立ち上げ（毎月定例）・災害時覚書作成
・利用者・訪問看護師アンケート実施（H17・H21）
・BCP 作成着手、マニュアル作成
・備蓄品管理・災害時連絡手段の定期訓練（4 回/年）
・117 伝言ダイヤル・Line グループ両方で行う・研修会（毎年）：図上訓練、DIG、災害エスノグラフィー訓練（日本
赤十字社協力）など

平成 23 年度

〇災害委員会（毎月定例）
・BCP 改編（継続）、マニュアル作成（独自のフローチャート化など）〇安芸地区防災医療ネットワーク（会議）の立ち上げ
・ワーキング会議、講演会、研修会、事例検証
・災害時要援護者対策研修

135

◆

連携システムの具体的内容（1）地域独自のフローチャート化
実際の BCP は次ページ資料のような章立てになっている（図表：BCP の目次）。それを活用するための手順書、BCP ハンドブックがつくられている（図表：初動復旧対応手順書）。
マニュアルは当初、訪問看護の災害対策の書籍に書いてあるものを転用しているものであったが、BCP に沿った形で実際の事業所等において、役割分担が分かり使える書式にしていくようにしながら現在の形になっていった。たとえば、初動対応の中の最初では、「事業所に行くか」「家に帰るか」というようなことをみんなで話しながら独自のフローチャート化（図表：災害発
生時のフローチャート）が作成されている。

136

図表：BCP の目次

出典：安芸地区医師会総合介護センター講演資料

137

図表：初動・復旧対応手順書（目次）

出典：安芸地区医師会総合介護センター講演資料

138

図表：災害発生時のフローチャート

出典：安芸地区医師会総合介護センター講演資料

139

◆

連携システムの稼働状況（1）災害発生時の活動
平成 30 年 7 月の西日本集中豪雨の際は、夕方からエリアメールが頻繁に鳴り、大雨特別警報も発出された。「避難所に行ったけど、車がいっぱいで駐車できません」「帰宅中です、すごい渋滞です。通常 30 分の通勤時間 6 時間かけ帰宅は夜中でした」といったメッセージが飛び交った。「避難の途中、土砂に埋もれた近所の人を助けました。うちの布団を担架代わりにして避難所まで来ました。外傷により腹痛を訴えていますが、救急車が中々来ません」「車ごと土砂崩れに巻き込まれた、道路から車ごと土砂に押し流されました。けがはなく無事です。消防車はいつ来るかわからない、土砂のため３１号線・呉線ともダメです。足が震えています」などの生々しい情報も送られてきた。
このグループのやりとりによって、安芸地区は被災地になっていること、職員が被災していること、避難していること等、多くの情報を職員全員が共有することで、団結してこの難局を乗り切るという方向に向かったという。また他のスタッフが、返信をすることで「心細いからライン
でみんなの声が見れてすごく嬉しい」と励ましの効果が生まれ、つながっている安心感にもなっていた。

図表：災害発生時の SNS

出典：安芸地区医師会総合介護センター講演資料

140

（2）災害発生後の活動
幸い事業所に被害はなかった。外の準備は災害支援の経験が役に立ち、感染防止のために消毒液を浸したタオルケットを置き、靴底の消毒とした。地図を張り出し、通行可能な道を掴むためエリアにそれぞれが書き込みを行い、それを共有した。指示や報告などを含めた情報共有は、管理職と事業所ごとによる、2 パターンのグループを活用した。（図表：災害発生翌日の管理者のSNS）

被災状況の映像も共有できたことは効果的であった。道路網の寸断により、出勤困難な場合
は、近くの事業所へ参集する体制をとり、翌日には職員の安否や、被災状況などの確認ができた。マニュアルに準じて、利用者の安否確認、訪問の優先順位をつけ、危険性が考えられる、状況が掴めていない等は、必ず SNS にあげることを徹底した。外出は最低限に控え、今後何人の職員が出勤可能かを掴んだうえで、訪問を考えるように段取りをした。
避難所関連では、翌日からラウンドして健康チェックや体操を行い、発災 4 日後からは、避難所職員と連携し、肋骨骨折した方、ペットアレルギー、被災者と非被災者の口論などのトラブル
で避難所から出ていった住民の訪問にあてた。また、災害看護支援Ｎｓの依頼方法や、別の災害看護支援団体を紹介した。避難所スタッフ間ミーティングでは、インフルエンザ検査、盆休みの医療機関体制、休止医療機関などの情報提供を行い、さらに看護師として避難所滞在ローテーシ
ョンに協力する体制をとった。（図表：災害発生後の事業所の活動例）
図表：災害発生翌日の管理者の SNS

出典：安芸地区医師会総合介護センター講演資料

141図表：災害発生後の事業所の活動例

出典：安芸地区医師会総合介護センター講演資料

142

◆

連携システム構築による効果（1）活動の振り返り
初めての災害に直面し、これまで準備していた対策は役に立ったといえる。情報共有ツールとして『SNS グループ』は有効に機能した。『災害時体制』について、常勤職員間でズレはあったものの、話し合いながら方針を決め、非常勤職員の全面的な協力もあり、乗り切ることができた。（図表：被災時の振り返り①活用点・効果）
図表：被災時の振り返り①：活用点・効果（2）課題の抽出

出典：安芸地区医師会総合介護センター講演資料

一方で、課題も多く挙がった。避難行動については、命を落としていたかもしれない状況が数件あり、災害に対する危機意識の低さを各自が自覚し、より災害への危機意識が高まったといえる。
警戒レベルごとの事業所の方針を明確化する、利用者の自助力を上げるための支援を続ける、といったことはもちろんのこと、被害状況が不明な地域や、危険が予測できる地域への訪問は適切だったか、職員を危険にさらしたことになったことは大きな課題としている。その意味では、職員の帰宅途上、自らの安全確保を最優先とした行動を行うと共に、警察・消防・自衛隊などの公的機関の指示に従い、法規制等を順守することなどは、徹底していくべき課題となっている。
（資料①：帰宅誓約書）
また災害翌日「何をしたらよいかわからなった」という職員が複数いたことから、どの職員でも初期対応ができるようにするため、アクションカードを作成した（資料②：アクションカー
ド）。また受援体制も、再考する必要があることが分かった。情報共有、多職種・多機関との連携という観点で、利用者の情報はケアマネ等関係者との情報共有は行っていたが、行政との連携
143

には課題が残った。何を共有するかも決めていなかったが、事前に決めていないと、災害発生後に協議する余裕はないことが判明した。
これらの反省から、安芸地区防災医療ネットワークの会議では、自治体や地域の医療機関等との協力体制・情報共有方法を検討している。行政を含め、地域の事業所間の協力体制や情報共有方法を検討中である。（図表：被災時の振り返り②：課題に対する取り組み）

図表：被災時の振り返り②：課題に対する取り組み

出典：安芸地区医師会総合介護センター講演資料

144

◆

今後の展望

（1）改編し続ける仕組みの重要性
BCP をはじめマニュアル等を改編する、あるいは改編し続ける必要はある。たとえば、訪問看護ステーション同士の間で、口頭で依頼して動いてもらえるような関係性・間柄であったとしても、やはり協定書の類は必要であろう。あるいは、稼働を想定した訓練、演習（利用者教育、スタッフ教育）なども加筆していく必要もある。
また、職員スタッフの心のケアの必要性も指摘された。（図表：スタッフの心のケアの必要性）さらに事業所、訪問看護ステーションの事業継続がすぐには不可能な場合のスタッフの身の振り方なども、地域の連携という意味の中でしっかり考えていく必要性を感じている。
これらの点を含め、月に一度開催している総合介護センター災害（防災）対策委員会の中で、改編がなされていく予定だが、当所の BCP 策定のプロセスと同様に、皆で議論して作り上げるという仕組みこそが重要であり、それがこの連携システムの強みといえるだろう。
図表：スタッフの心のケアの必要性

出典：安芸地区医師会総合介護センター講演資料

145

◆

他地域へのアドバイス（1）システムは繋がってこそ機能する
実際に被災を受けて、他の訪問看護ステーションや行政との関係性が構築されている事業所と、そうでない事業所では、機能の仕方が全く異なってくる。
今の状況は、いわば訪問看護ステーションが乱立しているともいえるため、ある意味では競争意識も強い。しかし、自分たちの事業所、訪問看護ステーションだけが成長する、伸びていくというものではない。“強い”事業所、訪問看護ステーションにならなければならないと同時に、強い地域でなければならない。地域の中の各々の事業所が協力して成長する、伸びていく、あるいは弱いところは助け合う、という形でなければそのような状況にはならない。そのためにも相互に状況を良く知り合う、ある意味ではさらけ出すといった気持ちで平時の関係を構築しておかな
ければ、有事のときの協力はままならないのではないだろうか。

146

資料①

帰宅誓約書

出典：安芸地区医師会総合介護センター講演資料

147

資料②

アクションカード

出典：安芸地区医師会総合介護センター講演資料

148

事例⑤：福岡県福岡市西区
交流会を機会にしたネットワーク形成
◆

地域概要

人口・面積
● 人口：208,568 人（住民基本台帳、令和 2 年 1 月 1 日現在）
● 面積：84.17 ㎢

地域医療の基礎情報● 高齢化率の動向

65 歳以上の高齢化率 23.1%で、同時期の東京都平均 22.6％をやや上回る（令和 2 年）。
単位：人

平成 28 年

平成 29 年

平成 30 年

令和元年

令和 2 年

65 歳以上人口

43,51145,023

46,25447,30048,207

全人口

203,249

205,162

207,169

208,386

208,568

出典：住民基本台帳（令和 2 年 1 月時点）

● 地域医療資源(福岡市)
訪問看護 ST 数

151 件

人口 10 万人あたり 10.2、全国平均 8.2

訪問看護ステーションの看護
職員数（常勤換算）

689 人

人口 10 万人あたり 46.5、全国平均 36.5

うち 24 時間対応の ST の看護
職員数（常勤換算）

626 人

人口 10 万人あたり 42.2、全国平均 33.3

出典：厚生労働省「在宅医療にかかる地域別データ集」（平成 29 年 10 月時点）

149

◆

訪問看護ステーションの連携システム

概要

福岡市西区の「訪問看護ステーションはな」では、西区にある 26 カ所の訪問看護ステーショ

ンに加えて、隣接する糸島市の 7 カ所を加えた 33 カ所をコーディネートし、「福岡市西区・糸島訪問看護ステーション交流会」を立ち上げ、連携強化を図っている。本活動は、福岡県の連携強化の事業の一環として展開している。
本連携の目的としては、訪問看護ステーション間の連携強化や人材育成等に係る意見、情報交換会を開催するとともに、訪問看護師について高度な医療管理への対応力を向上させる研修を実施することにある。この活動によって、訪問看護ステーション間の連携、協力関係の構築を推進
し、24 時間 365 日対応可能な訪問看護体制の整備を図っている。

本活動は、交流会を基盤とした連携システムの構築が図られており、交流会には福岡県からの要望を加味したテーマが設定されている。たとえば 24 時間対応について、あるいは医療連携の研修に加えて災害をテーマに交流会を実施している。今年度はコロナ禍に鑑みながら、より広く感染対策を加えた複合災害をテーマとして取り上げて活動を展開している。

150

◆

連携システム構築にかかる工程表

平成25年度

平成28年度西区訪問看護ステーション協議会（訪問看護ステーションはな）

・連携に対する課題
認識・勉強会、連絡会の呼びかけ

地域（西区・糸島市）の訪問看護ステーション

・西区13の訪問看護
ステーションが応じる・名称を「福岡市西区・
糸島訪問看護ステーション交流会」に変更
・交流会、勉強会の継続実施

行政（福岡県・保健所等）

・福岡市版地域包括ケアシステムをテーマにする・アンケート実施

令和元年～2年
・緊急アンケート
実施・アンケート回答、 ・交流会、勉強会
連携促進の意向を の継続実施
表明

・保健所の交流会参画

・県立大学の交流
会参画

その他

◆

平成30年度
西日本集中豪雨

・他地域からの情報提供

連携システム構築にかかる取組の背景（1）勉強会・交流会を機会に当該地域の連携の背景は、平成 25 年福岡市において地域包括ケアシステムへの取組がテーマとして取り上げられたのがきっかけとなっている。当時、ケアマネージャー会をはじめとして様々な職種において連絡会が形成されていたが、訪問看護ステーションに関しては未整備の状態であった。
福岡市西区には、13 の訪問看護ステーションがあったが、その中の「訪問看護ステーション
はな」が中心となって、各訪問看護ステーションの管理者に声掛けを行い、「西区訪問看護ステーション連絡会」を立ち上げ、勉強会や情報交換会といった取組をスタートした。
具体的な連携システム構築には、2 つの流れが重なったものである。ひとつが、地域の福岡市西区の在宅医療のリーダー会である。リーダー会の中では、多職種連携の研修・勉強会が行われていたが、その中で、訪問看護ステーションのあり方や、地域の中でどのような役割を果たすべきか、が話し合われてきた。
もうひとつの流れが、福岡県から、地域の連携強化事業を進める動きが活発になってきたことにある。これらの流れを受けて、平成 28 年以降、広く訪問看護ステーション連携強化事業の企画・運営がより具体的に推進される機運が高まってきた。また「福岡市西区・糸島訪問看護
ステーション交流会」（以下、交流会という）という名称に変更され、2 ヶ月に 1 度のペースの交流会とそれを基盤にした活動が展開されている。

151

◆

連携システム構築の流れ（1）アンケートを活用してネットワークを形成
福岡周辺はそれほど災害が多い地域ではない。平成 17 年には福岡県西方沖地震（玄界灘地震）が発生したものの、長期間インフラや都市機能が麻痺したような被害ではなかった。その後、襲来した大型台風なども、幸いなことに事前に騒がれたほどの被害ではなかった。そのような背景にあって、これまで当該地域においても災害や防災に関する勉強会や、それらをテーマにした交流会等もこれまで行われてきたものの、地域の訪問看護ステーション全体の認識としては、切迫感に欠けていた面も否めなかった。
しかし、西日本豪雨（平成 30 年 7 月豪雨）の際には、福岡でも初めて特別警報が発令されるなど、地域全体でも緊張感が走ることになった。実際に、地域のひとつの訪問看護ステーション
では、その母体となっている病院に被害が生じる事態となった。この被災をきっかけに、交流会に対して、訪問看護ステーションの管理者から「被災したときに、代行訪問をしてもらえるのだ
ろうか」あるいは「他の訪問看護ステーションが被災した際には、支援できるのだろうか」といった意見や相談が相次いだ。
そこで、交流会では緊急のアンケートを実施した。その結果、凡そ 20 か所のうち 16 か所の訪問看護ステーションから回答を得られるとともに、今後近隣との訪問看護ステーション同士の協力や連携を促進したいという意向が確認された。アンケートの回答を受けて、まずは名簿の作成に取り掛かった。16 か所の連絡先やメールアドレス等を配布し、近隣で声を掛け合って情報
共有、情報交換を推奨した。
加えて令和元年から令和 2 年にかけて、Covid-19 の広がりが懸念されてきた中で、2 回の緊急アンケートを実施した。アンケートの内容は、困っていること、足りない物品がないか、感染や休業の懸念がないかといった項目であった。幸いにも、休業を具体的に懸念する訪問看護ステーションは無かったため、近隣のステーションに代行や支援を展開した活動はなされていない。
これらアンケート等をツールとした一連の連携促進活動の過程において、様々な情報共有や話し合いがもたらされた。そこで、たとえば具体的に連携を依頼するとすれば、共通の書類が必要であることなどが、共通課題として認識されてきた。現在、それらを具体的にまとめている最中である。また、これらの活動として並行して地域外から有識者や先進的な取組を展開したリーダーを招く形で、勉強会・研修を行っている。これらの中で、先進事例で活用されている様々な資料も参考にすることができ、当該地域にとってどのような連携の取り方や、共有資料が必要なのか、話し合うきっかけになっている。

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図表：「西区・糸島訪問看護ステーション交流会」の主な検討事項・実施事項
年度「西区・糸島訪問看護ステーション交流会」の主な検討・実施事項

平成 25 年度

・「西区訪問看護ステーション連絡会」として立ち上げ
・連携に対する課題認識
・勉強会、交流会の呼びかけを実施、多くの賛同を得る
・呼びかけに応じた 13 の訪問看護 ST を中心に勉強会、交流会を展開

平成 28 年度

・名称を「福岡市西区・糸島訪問看護ステーション交流会」に変更
・交流会、勉強会の継続実施
・保健所、大学機関等への声かけ

平成 30 年度

・西日本集中豪雨を機にアンケート実施し、連携促進の合意形成を図る
・交流会、勉強会の継続実施

令和元年～2 年

・Covid-19 の感染拡大を機に緊急アンケート実施、連携促進を図る
・各種共通書類のフォーマット化、提携のあり方を議論
・交流会、勉強会の継続実施（他地域からも招へい）◆

連携システムの具体的内容（1）交流の場をきっかけにしたシステム
訪問看護ステーションでは、目の前の多忙な日々に追われていると、必要な知識やスキルを得る場が限られてしまうこともある。たとえば ACP についてよく知らないという事態もあるし、小児のことや難病のことについて、知りたいというニーズが現場から出てくる場合もある。これらに鑑みて、研修会を企画している。テーマに応じて、詳しい担当の医師や、保健センターの保健師に講義をお願いするなどしている。近年は、糸島の訪問看護ステーションが増加傾向にあり、独自に勉強会を持つといった企画もなされている。こうして研修や勉強会が実施されると、参加者同士の交流も促進される。SNS ツールを活用したグループが形成されたり、それらを活用した日常の情報交換なども進むという。
さらに、今回のようなコロナ禍の事態になると、各訪問看護ステーションの現場はかなりの不安に陥る。利用者やその家族、自身とその家族のことも考えると、たとえば防止策として何をすればよいのか、濃厚接触者と疑われる人が出てきた場合にどうするか、あるいは訪問看護ステー
ションのスタッフの場合は何日休ませれば良いか、といった具体的な対策に対して適切なガイダ
ンスや準備が必要になってくる。
これらの事態に対して、実態調査アンケートを実施・回収し、その結果をフィードバックすることによって、近隣の訪問看護ステーションの状況や、より具体的な連携・協力の仕方が見えてくる。６月時点のアンケートは、どういうところに困っているのか、どういうところが心配なのかという設問のアンケートが中心であったが、９月のアンケートは、各訪問看護ステーションの実態やこれまでの状況が中心であった。たとえば感染者の状況や休業したかどうか、スタッフを153

休ませたのか、といった内容だ。これらのアンケート結果を、2 ヶ月に 1 度の交流会で報告するとともに、運営企画会で話し合い、具体的な協力や書類の共通フォーマット化などを進めている。これらのサイクルによってシステムを質的に機能させている。

②他地域・他職種の巻き込み
連携システムは、当該地域内だけはなく他の地域の情報や事例も重要である。訪問看護ステー
ションの責任者クラスを中心に、他地域の事例発表を聴く場を設けるなどして、積極的に好事例のノウハウを取り入れ、ベンチマークを試みている。
また、多職種の巻き込みも重要だ。勉強会のテーマによっては異職種が加わった方が良いことも多い。実際に交流会には、行政・保健所、大学などもメンバーとして加わっており、システムの広がりを見せている。
いずれにしても知見や事例の共有はもとより、ネットワークが機能するためにお互いに「顔が見える」関係性の構築を進めており、本システムが機能するための基盤となっている。そして交流会が、これらの場を企画・調整する立ち位置となっている。

◆

連携システムの稼働状況（1）連携システムの機能化
当該地域において、幸いにも実際に休業になった訪問看護ステーションや近隣の代行訪問に及んだ事例はない。ただ、本連携システムは、勉強会や交流会によって高機能化やメンテナンスが図られていると捉えることができる。

◆

連携システム構築による効果（1）小さな活動から多様な影響を取り込む
本連携システムはアンケートを機会に、安心感の共有、学習の機会、情報共有・コミュニケー
ションの機会、防災関連資料の作成、といった重層的な効果を創出しているといえる。
具体的には・近隣状況の把握、顔が見える関係性構築への貢献。安心材料となる効果
・交流会・勉強会の企画テーマの材料、他地域・多職種との連携の種としての効果
・災害時の連携フロー、共通フォーマット資料づくりを促進する効果
といったことにまとめることができるだろう。

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◆

今後の展望

（1）内向きから外向きの発想へ
交流会や勉強会の場を通して、今回のコロナ禍の在宅療養者対応では保健所・保健師が非常に大変だったことがよくわかった。訪問看護師が分担あるいは協力するなどして関わることも十分に考えられる。その意味では、訪問看護ステーション同士の連携にとどまることなく地域の医師会や、あるいは地域の保健師・保健所をはじめとする行政との緊密な連携が必要になってくるはずだ。
現在、地区の在宅医療部会を中心に、地域の病院も巻き込んだ多職種連携の研修会やグループ
ワークも展開しているが、さらに内向きから外向きの発想に立ち、これらの具体的な連携をひとつひとつ繋いでいき、地域の中で果たす訪問看護ステーションの役割を積極的に果たしていきた
いと考えている。

◆

他地域へのアドバイス（1）顔が見える関係づくり
どのような仕組みやシステムであれ、「顔が見える関係」でないとあらゆることが進みにくい。一緒に考えて、現状や課題を話し合える、共有できる場が必要だ。特に訪問看護ステーションの管理者は孤独になりがちであり、だからこそ困った際に「助けて」と声を出せる、そして「お手伝いするよ」と手を挙げられる、そして実際に手を出せる、そんな風に相互に地域の中で助け合っていける関係性を構築していく必要があるだろう。
看護師も実際は目の前の自身の仕事で手一杯で、地域防災について考えが及ばないことも多い。しかし、逆に地域の中に出ていく機会をつくることによって、自身にとっても、自身の訪問
看護ステーションにとっても、地域にとってもためになることを実感できるようになると考えて
いる。

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資料①

アンケート結果（6 月度）抜粋①

156

資料②

アンケート結果（6 月度）抜粋②

157

資料③

アンケート結果（6 月度）抜粋③

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資料④

アンケート結果（6 月度）抜粋④

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