「神経難病」にどう向き合うか〜 初期診断と日常診療のtips 〜
脳神経内科

伊藤 信二
2023年10月17日 第31回地域医療支援研修会

2023.10.17 第31回地域支援研修会

１，当院におけるこれまで3年余の神経疾患診療
脳卒中救急
パーキンソン病をはじめとする神経難病への対応

２，大きく変貌する神経難病診療

今回のテーマ

多発性硬化症 〜「何もできない」から「一刻を争う」診療へ
パーキンソン病 〜 進行期の長期経過患者にどう対処するか

３，神経難病日常診療のtips
早期の「気づき」のためのtips進行期患者の合併症･事故防止のための多職種連携

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神経疾患診療の三本柱
救急隊との連携脳卒中

迅速な救急対応
スムーズな院内連携

病病連携

神経難病

確実な診断
最新のevidenceに基づく治療

地域のクリニック･
医師会との連携認知症「治せる認知症」に即応
客観的な評価（市民病院･回復期病院）

訪問看護STとの連携

介護施設との連携
行政機関との連携

外来におけるcommon disease：頭痛、めまい、てんかん など

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当院におけるこれまで3年間の神経疾患診療～主に脳卒中急性期と神経難病について～

2023.10.17 第31回地域支援研修会

脳神経内科診療の基礎データ（半期毎比較）

入院患者数と平均在院日数
入院患者数
250

入院患者数と平均在院日数

平均
在院日数
25

200

20

150

15

100

10

50

5

0

0
2020年度上半期 2020年度下半期 2021年度上半期 2021年度下半期 2022年度上半期 2022年度下半期

入院患者数

平均在院日数

第7波：脳内担当病棟でのクラスター発生
第8波：新型コロナ患者でほぼ満床状態

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当院脳神経内科の入院患者統計（2020年4〜12月、2022年1〜12月）

当院では脳出血は原則的に脳神経外科が担当
2020年4〜8月は脳梗塞の約7割を総合診療科が担当

2020年 2022年
常勤（非常勤）医師数

2022年市民病院

1（2）

5（0）

6（3）

124

238

351

脳出血・その他の血管障害

2

3

142

感染症・炎症性疾患（髄膜炎・脳炎など）

4

7

9

中枢性脱髄疾患（MS･NMOなど）

3

8

9

免疫性末梢神経疾患（GBS･CIDPなど）

8

11

1

免疫性筋疾患（筋炎･MGなど）

3

4

12

変性疾患（PD及び関連疾患･ALS･MSA･SCDなど）

22

44

34

認知症疾患（AD･FTDなど）

10

5

1

末梢神経疾患（CMT病･動眼神経麻痺など）

2

3

発作性・機能性疾患（てんかん･頭痛など）

1214

脊椎・脊髄疾患

1

7

その他

2

6

193

350

脳梗塞・TIA

計

46

815

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消防隊別脳卒中救急搬送件数（脳神経外科･総合診療科入院例含む）
2020年度
242件

2021年度
267件

2022年度
254件
岡崎市西署
岡崎市中署

岡崎市東署
幸田町
西尾市 西

安城市 三

河

刈谷市 北
知立市 部

蒲郡市
豊田市

80％

79％

75％

西三河南部東医療圏（岡崎市･幸田町）救急隊からの搬送比率
西三河北部医療圏からの搬送がやや増加傾向にある

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脳神経内科診療の基礎データ（半期毎比較）

外来延患者数と紹介/逆紹介実績
延患者数

外来延患者数と紹介/逆紹介実績

紹介･逆紹介
件数

3500

700

3000

600

2500

500

2000

400

1500

300

1000

200

500

100

0

0
2020年度上半期 2020年度下半期 2021年度上半期 2021年度下半期 2022年度上半期 2022年度下半期

外来延患者数

紹介件数

逆紹介件数

common disease（頭痛･めまい）、安定期の脳梗塞･認知症、2年以上発作のないてんかんなどはできるだけ逆紹介
運動症状のみで落ち着いているか、通院困難で訪問診療が必要なパーキンソン病も逆紹介したいが…

特定疾患認定患者（いわゆる神経難病）

2023.10.17 第31回地域支援研修会

初診日

疾患名

計

2020年度

2021年度

2022年度パーキンソン病（Yahr stage III 以上）

44

33

20

97

進行性核上性麻痺

5

4

3

12

2

2

0

4

多系統萎縮症3306

脊髄小脳変性症

8

2

8

18

筋萎縮性側索硬化症

5

3

7

15

球脊髄性筋萎縮症

0

1

0

1

多発性硬化症/視神経脊髄炎

4

5

4

13

重症筋無力症

6

6

6

18

2

2

6

大脳皮質基底核変性症

初診日からの経過が長いほど
Yahr stage III以上の重症者が増加する

皮膚筋炎/多発性筋炎

γグロブリン静注療法継続目的で
2
本院（豊明）から転院

慢性炎症性脱髄性多発神経炎/多巣性運動ニューロパチー

12

1

1

14

好酸球性多発血管炎性肉芽腫症

0

2

0

2

結節性硬化症

0

1

1

2

その他

2

2

0

4

93

67

52

212

計

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大きく変貌する神経難病診療～ 多発性硬化症 〜「何もできない」から「一刻を争う」診療へ
パーキンソン病 〜 進行期の長期経過患者にどう対処するか

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Jacqueline du Pré

Alice-Sara Ott

1945年生まれのチェリスト

1988年生まれのピアニスト

1961年 16歳でプロデビュー
1965年 20歳 BBC交響楽団との米国ツアーで絶賛
1971年 26歳 指先の感覚異常を自覚
1973年 多発性硬化症と診断、来日演奏会キャンセル
1987年 42歳で死去（晩年は失語・臥床状態）

1997年 9歳でスタインウェイ国際コンクール優勝
2008年 19歳 ドイツ・グラモフォンと専属契約
2018年 30歳 手足のしびれ、歩行障害を自覚
2019年 多発性硬化症と診断
2022年 名古屋でクラウス・マケラ指揮パリ管弦楽団と共演

生年に43年、発症に47年の差

26歳発症
42歳死去

30歳発症
34歳現役

発表者注(2023/10/17 23:30記)：このスライドの内容について根本的な疑義が判明しました。
公正を期すため、今回の資料の末尾に記載いたします。ご参照下さい。

何がこの２人のその後を分けたのか
研究史

2023.10.17 第31回地域支援研修会
12

治療史

St. Liswina (1380-1433) の伝記：世界で最も古い症例記録
1838年 Robert Carswell：初の剖検例
1841年 Jean Cruveilhie：脳･脊髄の多発性病変の報告

補液のみ

1868年 Jean-Martin Charcot：多発性硬化症の疾患概念の確立（40症例の報告）
1927年 James Dawson：病理学的に炎症による髄鞘の破壊が主な病態であることを確立

炎症性疾患である

1947年 Columbia Univ.：脳脊髄液中の炎症タンパクの検出

1948年 RAへのステロイドの有効性

1959年 Karcher, Lowenthal ら：脳脊髄液中のoligoclonal band (OCB) 検出
1958-62 日本における初めての大規模疫学調査

1960年代 ステロイド内服

1972年 日本初のMS診断基準（黒岩義五郎ら）

MSの再発予防には無効（NMOには有効）

1973年 MRIによる初の人体イメージング（実用化は1977年、普及は1980年代）
1983年 Poserの診断基準（脳脊髄液中のOCBが含まれる）
1993年 初のMS再発予防（疾患修飾）薬 (IFN-β) の報告

MRIで急性期の裏付けが可能

1980-90年代 急性期ステロイドパルス療法

2001年 McDonaldの診断基準（MRIが含まれる）→ 2010年改定

MRIで再発予防の評価が可能

2004年 MS再発予防における初の抗体医薬品 (natalizumab) 承認（米国→日本では2014年）

1990-2010年代 疾患修飾薬

2004年 抗aquaporin-4 (AQP4) 抗体の発見 → 視神経脊髄炎 (NMO) の疾患概念の確立

2010-2020年代 抗体医薬品

何がこの２人のその後を分けたのか

2023.10.17 第31回地域支援研修会
13

ある抗体医薬品の臨床試験結果
1回当たりのGd造影T1病変数（投与24週後まで）

プラセボ群（n=20）

実薬群（n=39）

活動性病変数減少率 93.6%

年間の新規 or 拡大T2病変数

プラセボ群（n=20）

実薬群（n=40）

年間累積病変数減少率 71.6%

年間再発率

プラセボ群
（n=21）

実薬群（n=43）

年間再発率比 0.420

プラセボ群もそれまでに既存の疾患修飾薬を使用しており、抗体医薬品により、さらに劇的に再発率低下

多発性硬化症と視神経脊髄炎の疾患概念
MS：多発性硬化症
C-MS：通常型MS
OS-MS：視神経脊髄型MS

2023.10.17 第31回地域支援研修会

NMO：視神経脊髄炎
2004年に疾患概念が確立

オリゴデンドロサイトの障害

アストロサイトの障害
抗AQP4抗体陽性

抗AQP4抗体陰性
抗MOG抗体陽性
視神経脊髄炎AQP：アクアポリン
MOG：ミエリンオリゴデンドロサイト糖脂質：myelin-oligodendrocyte glycoprotein

多発性硬化症と視神経脊髄炎の違い
MS
若年女性
に多い

治療法が
異なる

2023.10.17 第31回地域支援研修会

NMO

20-30歳代

好発年齢

30歳代

1：3

男女比

1：10

白人に多い

人種差

アジア人に多い

片側・中心暗点

視力障害

両側・重症が多い

1椎体程度（T2WI）
片側周辺白質病変

脊髄病変

3椎体以上（T2WI）
長大な中心灰白質病変

片側性運動・感覚障害
感覚障害は表在感覚か深部感覚のいずれかのことが多い

脊髄症状

重症・対麻痺・両側性感覚障害（全ての感覚が一度に障害）しばしば膀胱直腸障害

側脳室周囲に多発脳病変

大脳白質に散在IFN-β、フィンゴリモド
グラチラマー酢酸塩 など

再発予防

ステロイド内服
免疫抑制剤

陰性AQP4抗体陽性

多発性硬化症の臨床経過
症
状
が
現
れ
る

（症
Ｍ
Ｒ状
Ｉが
で現
潜
在れ
病な
巣い
は
認
め
ら
れ
る
）

2023.10.17 第31回地域支援研修会

CIS

RRMS

SPMS

clinically isolated syndrome

relapsing remitting MS

secondary progressive MS

視神経炎（眼科初診）
下半身や上肢の痺れ（整形外科）
のみのことも多い

再発

初発症状

病巣数 (10個)

臨床的診断（いわゆる時間的空間的多発）画像診断（MRI上の時間的空間的多発）

MRIの普及、精度の向上、疾患知識の普及により、初発症状が現れた時点（CIS）でMRIを撮像し、多発病巣を確認してMSと診断し、早期治療を実施しうるcaseが増加した。

2023.10.17 第31回地域支援研修会

多発性硬化症の厚労省診断基準（2021年10月改訂）
Ａ）RRMSの診断

下記の a) あるいは b) を満たすこととする。
a) 中枢神経内の炎症性脱髄に起因すると考えられる臨床的発作が2回以上あり、かつ客観的臨床的証拠がある2個以上の病変を有する。ただし、客観的臨床的証拠とは、医師の神経学的診察による確認、過去の視力障害の訴えのある患者における視覚誘発電位 (VEP) による確認あるいは過去の神経症状を訴える患者における対応部位での MRI による脱髄所見の確認である。
b) 中枢神経内の炎症性脱髄に起因すると考えられ、客観的臨床的証拠のある臨床的発作が少なくとも1回あり、さらに中枢神経病変の時間的空間的な多発が臨床症候あるいは以下に定義されるMRI 所見により証明される。

MRI による空間的多発の証明:
4つの MS に典型的な中枢神経領域 (脳室周囲、皮質もしくは皮質直下、テント下、脊髄) のうち少なくとも2つの領域に T2 病変が1個以上ある (造影病変である必要はない。症候性の病変も含める)。
MRI による時間的多発の証明:
無症候性のガドリニウム造影病変と無症候性の非造影病変が同時に存在する (いつの時点でもよい)。あるいは基準となる時点のMRI に比べてその後 (いつの時点でもよい) に新たに出現した症候性または無症侯性の T2 病変及び/あるいはガドリニウム造影病変がある。
発作 (再発、増悪) とは、中枢神経の急性炎症性脱髄イベントに典型的な患者の症候 (現在の症候あるいは1 回は病歴上の症候でもよい) であり、24 時間以上持続し、発熱や感染症がない時期にもみられることが必要である。突発性症候は、24 時間以上にわたって繰り返すものでなければならない。独立した再発と認定するには、 1か月以上の間隔があることが必要である。
ただし、診断には、他の疾患の除外が重要である。特に、小児の急性散在性脳脊髄炎 (ADEM) が疑われる場合には、上記 b)は適用しない。
B)一次性進行型 MS の診断
C)二次性進行型 MS の診断（省略）

炎症性疾患のとらえかた
急性単相性炎症(感染が多い)vs2023.10.17 第31回地域支援研修会

慢性再発性炎症(自己免疫が多い)◆ 前触れなく突然発症◆ 亜急性〜慢性の発症◆ 発熱含む感染徴候を伴う◆ 一般的な炎症所見を欠く◆ 病原体検索が重要（培養、◆ 自己抗体検索が重要

PCR検査など）◆ 背景の免疫不全に注意◆ 治療は病原体に対するものが主体◆ 通常生検の適応とはならない◆ 一部は病原体が誘発する自己免疫反応で発症（ギラン・バ
レー症候群など）◆ 治療の過程で生じる免疫不全に注意◆ 治療は自己抗体作用の抑制（除去）と免疫抑制が主体◆ 確定診断に生検を要することがある◆ 感染を契機に生じた自己免疫反応と関連することがある。

炎症性疾患のとらえかた

2023.10.17 第31回地域支援研修会部位（炎症の主座）

脳脊髄

脳炎・脊髄炎(感染性・非感染性)、
急性散在性脳脊髄炎(ADEM)、多発性硬化症(MS)、
視神経脊髄炎(NMO)、神経ベーチェット病など

脊髄神経根

ギラン・バレー症候群(GBS)、
慢性炎症性脱髄性多発神経炎(CIDP)

末梢神経

GBS、CIDP、血管炎性ニューロパチーなど

神経・筋接合部 重症筋無力症(MG)、ランバート・イートン症候群

筋

多発性筋炎、皮膚筋炎など

2023.10.17 第31回地域支援研修会

慢性再発性疾患の治療〜抗体医薬品登場以前

急性期の治療と再発予防に分けて考える
基本の薬剤はステロイド (パルス療法・内服)抗体が主役の疾患では免疫グロブリン大量静注 (IVIG) か血漿交換療法 (PE)
疾患

急性期治療
ステロイドパルス

MS

NMO ステロイドパルス、PE
GBS IVIG、PE
CIDP IVIG、ステロイドパルス
IVIG、PE（クリーゼ時）、ステMG
ロイドパルス筋炎

ステロイドパルス、PE、IVIG

再発予防
IFN-β、グラチラマー酢酸塩、
フィンゴリモド、フマル酸ジメチル、
ステロイド内服
IVIG（再発は稀）
IVIG反復、ステロイド･免疫抑制剤内服
ステロイド、免疫抑制剤（シクロスポリン･
タクロリムス）内服
ステロイド･免疫抑制剤内服

IVIG：免疫グロブリン大量静注、PE：血漿交換、IFN-β：インターフェロンβ（皮下注・筋注）

慢性再発性疾患の治療〜抗体医薬品
疾患
MS

NMO

MG

2023.10.17 第31回地域支援研修会

再発予防
ナタリズマブ（抗α4インテグリン抗体･点滴静注）
オファツムマブ（抗CD20抗体･皮下注）
エクリズマブ、ラブリズマブ（C5阻害･点滴静注）
サトラリズマブ（抗IL-6受容体抗体･皮下注）
イネビリズマブ（抗CD29抗体･点滴静注）
リツキシマブ（抗CD20抗体･点滴静注）
エフガルチギモド（抗FcRn抗体･点滴静注）
エクリズマブ
お任せ下さい！

使用のための必須条件◼ 診断基準に基づく確実な診断、病型･重症度の評価、効果判定◼ 感染症の事前評価 (HBV活性化、麻疹･風疹など)・予防接種とモニタリング◼ 副作用・合併症のチェックと治療パーキンソン病

2023.10.17 第31回地域支援研修会

岡崎市･幸田町年齢構成別将来推計人口
1クラス50人として65歳で2クラスに1人、75歳で1クラスに1人

現在岡崎市に1,800人、幸田町に180人程度の患者が在住すると推定。
2035年には岡崎市に2,250人、幸田町に230人程度に増加する。

全ての患者を専門医でカバーすることは、現在も今後も困難パーキンソン病の全経過
発症

2023.10.17 第31回地域支援研修会

一部の地域では都市部に比し初診が遅れがち

ハネムーン期wearing-off（薬効の日内変動）
薬の増加･副作用出現→ オーダーメイド治療

Kalia LV, Lang AE. Parkinson’s disease. Lancet. 2015; 386: 869-9121より改変

早期パーキンソン病治療アルゴリズム

2023.10.17 第31回地域支援研修会（ガイドライン2018）
診断症状あり・治療希望あり

No

定期的診察・教育・リハビリYes

精神症状発現リスク大当面の症状改善を優先すべき事情あり
Yes

認知症合併など
H-Y stage 3以上、転倒リスク大など

No
運動合併症のリスク大 65歳未満の発症など

No

Yes

L-dopaで治療開始

ドパミンアゴニスト or MAO-Bi

症状改善は十分か？

症状改善は十分か？

Yes
症状進行に注意
しつつ経過観察No
L-dopa増量 or
ドパミンアゴニスト
MAO-Biなどの追加

Yes
症状進行に注意
しつつ経過観察No
他剤への変更or 併用考慮2023.10.17 第31回地域支援研修会

wearing-off現象とその対策~1
L-dopaの効果が短縮し薬が切れる時間を生じる
効きすぎ
至適治療域

1錠

＜対策１＞ 1回投与量を減らして服用回数を増やす
至適治療域

0.5錠

2023.10.17 第31回地域支援研修会

wearing-off現象とその対策~2
L-dopaの効果が短縮し薬が切れる時間を生じる
効きすぎ
至適治療域

1錠

＜対策２＞ MAO-B阻害薬、COMT阻害薬併用
L-dopaの分解を
遅らせる

1錠

効きすぎ
至適治療域
至適治療域

2023.10.17 第31回地域支援研修会

ドパミン代謝経路と抗パーキンソン薬
L-チロシン
チロシン水酸化酵素

L-ドパ阻害薬が作用する
酵素

ドパ脱炭酸酵素 (DCI) （末梢のみ）

ドパミン
カテコール-O-メチル
トランスフェラーゼ (COMT)

Blood Brain Barrier

モノアミン酸化酵素 (MAO)

3-メトキシチラミン

MAO

アルデヒド酸化酵素
3,4-ジヒドロキシフェニル酢酸

アルデヒド酸化酵素

COMT
ホモバニリン酸

主な抗パーキンソン病薬
薬効分類

薬剤名

規格

2023.10.17 第31回地域支援研修会

単価
（円）

標準用量
（/日）

レボドパ・カルビドパ

レボドパ100mg/錠

25150〜600mg

レボドパ・ベンゼラシド

レボドパ100mg/錠

26.2

150〜1500mg

アマンタジン

塩酸アマンタジン

50mg/錠14.6

150〜300mg

抗コリン薬

トリヘキシフェニジル

2mg/錠

8.8

6〜10mg

ブロモクリプチン

2.5mg/錠60

15.0〜22.5mg

カベルゴリン

1mg/錠

210.3

1〜3mg

プラミペキソール

0.5mg/錠138.5

1.5〜4.5mg

プラミペキソール徐放錠

1.5mg/錠423.4

1.5〜4.5mg

ロピニロール

2mg/錠

265

3〜15mg

ロピニロール徐放錠

8mg/錠

783.1

4〜16mg

ロピニロール貼付剤

24mg/枚801.5

16〜64mg

ロチゴチン貼付剤

13.5mg/枚

801.5

9〜36mgセレギリン

2.5mg/錠303.5

2.5〜10mg

ラサギリン

0.5mg/錠

519.7

0.5〜1mg

サフィナミド50mg/錠963.9

50〜100mg

エンタカポン

100mg/錠

166.7

300〜1600mg

オピカポン

25mg/錠

972

25mg

レボドパ製剤・COMT阻害薬合剤（薬剤名省略）

レボドパ100mg/錠

194.9

300〜1500mg

ゾニサミド

ゾニサミド

25mg/錠966.1

25〜50mg

アデノシンA2A受容体拮抗薬

イストラデフィリン

20mg/錠796.9

20〜40mg

レボドパ製剤

21世紀
ドパミン受容体作動薬

MAO-B阻害薬

COMT阻害薬

パーキンソン病に対するデバイス療法

2023.10.17 第31回地域支援研修会

いずれも wearing-off 対策となる

脳深部刺激療法（DBS）

レボドパ･カルビドパ経腸療法（LCIG）

比較的若年で、L-dopaへの確実な反応性があり、精神症状のない患者が適応進行期でMAO-BiやCOMTiの有効性が乏しく、安定した内服が困難となった患者が適応デバイスの維持管理：専門医への継続受診が必要

2023.10.17 第31回地域支援研修会

パーキンソン病の全経過
発症一部の地域では都市部に比し初診が遅れがち

長丁場のケア：
最期を自宅で迎える患者が少ない

ハネムーン期wearing-off

家族の疲弊

薬の増加･副作用出現→ オーダーメイド治療

他科受診
介護申請
特定疾患申請

治療抵抗性
通院･介護困難
骨折･肺炎→入院

Kalia LV, Lang AE. Parkinson’s disease. Lancet. 2015; 386: 869-9121より改変

2023.10.17 第31回地域支援研修会

進行期のパーキンソン病
運動症状
極度のすくみ足･突進･頻回の転倒
小字症･手指の細かい運動の障害
全体的な運動緩慢
off時の極度の無動
相 あ
on時のジスキネジア
互 ちら
薬効の遅れ･空振りに を流涎･小声症･むせ･誤嚥
悪 立
食事時間の延長 …
影 て
れ
響 ば
精神症状
を こ
抑うつ･無気力･疲労感
ち及 ら
幻視･妄想･行動の混乱
ぼ が服薬忘れ･拒否･過剰す 立
無駄遣い･病的賭博 …

自律神経症状たない

重度の便秘･頻尿
持続的な胃部不快感･胃もたれ
立ちくらみ･食後の傾眠（低血圧）

地
域
の
ク
リ
ニ
ッ
ク
・
他
科
と
の
連
携
が
重
要

かかりつけクリニックに

便秘

非刺激性薬剤への変更
降圧薬減量 など依頼

低血圧

精神科病院･クリニックに

妄想

緊急時の入院対応の依頼
向精神薬の情報交換

抑うつ

整形外科（自院･他院）に骨折
転倒

周術期〜術後の薬物調整
転倒予防目的の維持リハ依頼

レスパイト入院
家族の疲弊 ⇒ ショートステイ

The patient, Pierre D., was a 56 year-old master mason whose symptoms were first studied and described byAlbert Boucher for his doctoral thesis on Parkinson's titled, De la maladie de Parkinson (paralysie agitante),
et en particulier de la forme fruste (Paris: 1877).

進行期のパーキンソン病
転倒

地域中核病院

通所困難

2023.10.17 第31回地域支援研修会

多職種連携が特に必要
通院困難

独居･介護困難

訪問診療医 施設担当医

脳神経内科専門医

多くは非専門医

多くは非専門医

脳神経外科･整形外科

かかりつけ内科
かかりつけ整形外科

デイケア･デイサービス（リハ含む）

訪問看護
訪問薬剤師
訪問歯科医師

訪問リハ

入所施設
老人保健施設サ高住など

非専門医（ハネムーン期）→ 専門医（中期〜進行期）→ 非専門医（通院困難･入所）
薬価の増大（進行期の多剤併用でうなぎ上り）：回復期リハ病院、老健では薬剤減量

パーキンソン病に対する訪問リハ･看護

2023.10.17 第31回地域支援研修会

座面は高めの肘掛け椅子に（低いソファーは使わない）
床に物を置かない（雑誌･新聞･クッションも）発表者注）屈まないと使えない
家具は避けましょう

床をなるべく広く使う

○

○

×

⚫ できるだけ早期から、住環境の整備や日常動作のコツ、家族による介助のコツを自宅で助言⚫ ケアマネと相談、居宅改造や補助具レンタルを適切な時期に行い、使用訓練も実施⚫ 通所リハとも組みあわせ、バランス訓練、下肢･体幹筋力強化、外出訓練なども実施⚫ 時機を選んで集中的な入院リハや、レスパイト
入院も検討

https://www.cocofump.co.jp/articles/byoki/138/から一部改変ADLの改善･維持、自立期間の延長
転倒･骨折の減少

2023.10.17 第31回地域支援研修会

神経難病日常診療のtips～ 早期の「気づき」のためのtips進行期患者の合併症･事故防止のための多職種連携

2023.10.17 第31回地域支援研修会

神経障害
運動障害

複数の機能障害を来すものがある
多系統萎縮症

麻痺（筋力低下）、パーキンソニズム、
不随意運動、小脳性運動失調 など

パーキンソン病
一部のALS

便秘、排尿障害（頻尿・尿閉）
起立性低血圧、発汗障害 など

糖尿病性神経障害

多発性硬化症

高次機能障害認知症、失語（運動性・感覚性）
失認、失行、遂行機能障害 など

自律神経障害

感覚性自律神経性
ニューロパチー

感覚障害
感覚低下（触覚・温痛覚・深部感覚）、
感覚性運動失調、錯感覚と異常感覚2023.10.17 第31回地域支援研修会

神経情報伝達の経路: 系
機能
運 錐体路系
動系 錐体外路系
小脳系

感覚系
自律神経系

障害

運動命令の直接経路

筋力低下 痙性 （動かせない）

運動の微調節（なめらかな運動を保つ）

筋強剛 不随意運動（パーキンソニズムが代表的）運動の速度・方向の調節

運動失調（酔っぱらいの動作に類似）

表在感覚（触覚・温痛覚）

感覚鈍麻・消失・過敏 （自覚可能）

深部感覚（位置・運動覚）

運動失調、身体失認 等 （自覚困難）

内臓機能の調節起立性・食事性低血圧 （立ちくらみ）
便秘・下痢 不整脈 等

随意運動をつかさどるシステム

36

2023.10.17 第31回地域支援研修会

随意運動調節のシステム
シ大
ス脳
テへ
ムの
をフ
有ィ
すー
るド
バ
ッ
ク

皮質-線条体視床-皮質路（錐体外路）
皮質-橋-小脳視床-皮質路
（小脳系）

一中
方枢
通か
行ら
末
梢
へ

皮質脊髄路
（錐体路）
神経･筋接合部
末梢運動神経筋

2023.10.17 第31回地域支援研修会

随意運動調節のシステム
しなやかでエレガントな 高く正確なジャンプ
手足の動き
錐体路系
錐体外路系

(皮質脊髄路)(皮質-線条体視床-皮質路)

小脳系(皮質-橋-小脳-視床-皮質路)

真っ直ぐぶれない
体軸と下肢のバランス
Maria Filatova (USSR) 1980 summer olympics Moscow

2023.10.17 第31回地域支援研修会

錐体路障害
運動命令の直接経路が侵されるので…

 筋力が低下する
 腱反射が亢進する
 異常反射が陽性となる
異常反射
健常者では認められない（陰性）、あるいは成長過程で消失する反射
Babinski徴候、Chaddock反射、Hoffmann反射など

2023.10.17 第31回地域支援研修会

錐体外路障害運動の微調節ができないので…

 動作がぎこちなくなる 筋・関節がこわばる 不随意運動を生じる
不随意運動
意図しないのに勝手に顔面や四肢が動き、正常な動作の邪魔をする
振戦（ふるえ）、舞踏運動、アテトーゼ、ジストニア、チックなど

2023.10.17 第31回地域支援研修会

小脳障害
運動の速度・方向の調節ができないので…

 あさっての方向に手足が動く
 まっすぐ立てない・歩けない 呂律が回らない
要するに・・・

酔っ払いの動作・しゃべり方になる

アルコールは特異的に小脳機能を侵す
小脳のもう一つの重要な機能に「運動記憶」がある。
ひとたび自転車に乗れるようになると、生涯乗れるのはこの小脳の働きによる。

2023.10.17 第31回地域支援研修会

末梢神経障害個々の筋に運動命令が届かないので…

 手足の一部に力が入らない
 筋肉がやせ細る(筋萎縮) 腱反射が低下･消失する
多くは同じ部位に感覚障害を伴う

2023.10.17 第31回地域支援研修会

神経・筋疾患の分類
中枢神経

脳

脊髄

急性or
髄膜脳炎
亜急性

炎
症 慢性

末梢神経

脊髄炎

慢性炎症性脱髄性多発根神経炎（CIDP）

血管障害

脳卒中、血管奇形

結節性多発動脈炎

変性

パーキンソン病および関連疾患
アルツハイマー病
ハンチントン病

脊髄梗塞

シャルコー・マリー・
トゥース病
家族性アミロイドポリ
ニューロパチー

多系統萎縮症、脊髄小脳変性症

筋萎縮性側索硬化症、副腎白質ジストロフィー
後縦靭帯骨化症
広範脊柱管狭窄症

亢進 ←

含む）

ギラン・バレー症候群

多発性硬化症、視神経脊髄炎、神経ベーチェット病

圧迫・切断

筋（神経・筋接合部

手根管症候群

筋力低下がある場合

腱反射→ 減弱･消失

皮膚筋炎・多発性筋炎
重症筋無力症

筋ジストロフィー

神経変性疾患：特定の系の一足早い老化

2023.10.17 第31回地域支援研修会
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 運動系

 錐体路系：筋萎縮性側索硬化症 (ALS)
 錐体外路系：パーキンソン病 (PD) および関連疾患、ハンチントン病
 小脳系：脊髄小脳変性症

 感覚系：感覚系だけが侵される変性疾患はない
 表在感覚多系統萎縮症（MSA） 深部感覚 自律神経系：シャイ･ドレーガー症候群(MSAに含まれる)、PDなど
 脳神経：様々な疾患で部分的に障害

ここから下は“系”ではない

ALSでは動眼・外転・滑車・顔面・舌咽・迷走・副・舌下神経障害
脳神経領域の障害として、嚥下･構音障害は多くの疾患で起こる
 認知・高次機能：アルツハイマー病、前頭側頭葉変性症

2023.10.17 第31回地域支援研修会

運動障害を主症状とする神経変性疾患
パーキンソン病および関連疾患
筋萎縮性側索硬化症（ALS）

脊髄小脳変性症および多系統萎縮症

パーキンソン病･関連疾患の運動障害

2023.10.17 第31回地域支援研修会
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運動緩慢＋筋強剛 or 振戦
運動緩慢の評価項目• 指・爪先のタッピング• 離握手、手の回内回外運動• 椅子からの起立

遅い、止まる
動作の幅が小さくなる

１回でできない、手すりを要する• 歩行

遅い、小刻み・すり足、加速・突進• 言語

小声、単調、不明瞭• 表情

まばたき減少、ポーカーフェイス、流涎

下肢だけでなく上肢にも起こる

パーキンソン病･関連疾患の運動障害

2023.10.17 第31回地域支援研修会

運動緩慢＋筋強剛 or 振戦
筋強剛の評価上肢は手関節と肘関節を同時
下肢は股関節と膝関節を同時に評価

誘発法の要否
可動域全体を動かせるか

振戦の評価
静止時振戦（4-6Hz, 動作開始時に抑制）
re-emergent tremor（両上肢水平挙上→5-8秒で生じる）
動作時・姿勢時振戦のみの場合は診断に組み入れない＜他の特性＞ 歩行時に誘発、計算負荷などで増強、回旋性成分伴う

2023.10.17 第31回地域支援研修会

9つの絶対的除外基準⚫小脳性運動失調⚫垂直性核上性眼球運動障害⚫失語症・異常行動⚫3年以上症状が下肢のみ⚫薬剤性パーキンソニズム⚫高用量のレボドパが無効⚫DATスキャンが正常⚫皮質性感覚障害⚫専門医が違うと判断

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症状が下肢のみ の場合⚫特発性正常圧水頭症⚫脳血管性パーキンソニズム
典型的なパーキンソン病の姿勢

2023.10.17 第31回地域支援研修会

歩行姿勢が
異なる
姿勢の特徴
◼ 前傾姿勢◼ 膝・肘が曲がる◼ 頭を突き出す◼ 手・指の変形◼ 体の軸が傾く◼ 足は平行（爪先が開かない）
倒れやすさ◼ 突進現象◼ 方向転換困難薬剤性パーキンソニズム

2023.10.17 第31回地域支援研修会

 向精神薬でパーキンソニズムは悪化
 2つの代表的パターン

Lewy小体型認知症(DLB)のパーキンソニズム出現
非Lewy小体病患者の薬剤性パーキンソニズム発症
 特にセレネース、ドグマチール（スルピリド） 最近はいきなり幻視・幻聴・妄想から発症したDLBに対する、

シクレスト、エビリファイ、レキサルティ等の非定型向精神薬
多剤併用例がある

 必ずCPKと腎機能チェック！：悪性症候群鑑別
 高齢者にセレネースはなるべく避ける2023.10.17 第31回地域支援研修会

筋萎縮性側索硬化症の診断基準（2008年 Awaji基準）
診断グレードDefinite⚫ 脳幹と脊髄2領域における上位･下位運動ニューロン障害の臨床徴候あるいは電気生理学的異常⚫ または、脊髄3領域における上位･下位運動ニューロン障害の臨床徴候あるいは電気生理学的異常
Probable⚫ 2領域における上位･下位運動ニューロン障害の臨床徴候あるいは電気生理学的異常、かつ下位運動
ニューロン徴候より頭側の領域に上位運動ニューロン徴候
Possible⚫ 1領域における上位･下位運動ニューロン障害の臨床徴候あるいは電気生理学的異常⚫ または、2領域以上の上位運動ニューロン徴候のみ⚫ または、1領域以上の上位運動ニューロン徴候とそれより頭側の下位運動ニューロン徴候

上位運動ニューロン徴候：腱反射亢進、痙縮、病的反射
下位運動ニューロン徴候：筋萎縮、繊維束性収縮
電気生理学的異常：針筋電図における脱神経所見（下位運動ニューロン障害）
これらが初発部位から他部位に進展する

ALSの症候舌萎縮

手の筋萎縮と手指伸展障害

下肢の筋萎縮と内反尖足2023.10.17 第31回地域支援研修会

ALSと鑑別すべき疾患

2023.10.17 第31回地域支援研修会⚫他の運動ニューロン疾患（球脊髄性筋萎縮症、ポリオ後症候群など）⚫多巣性運動ニューロパチー：脳脊髄液検査、神経伝導検査、抗GM1抗体⚫重症筋無力症：抗AchR抗体、抗MuSK抗体、テンシロン試験、反復刺激試験⚫多発性硬化症：脳･脊髄MRI、脳脊髄液検査（OCB）⚫封入体筋炎：筋力低下･筋萎縮の分布、CK上昇、針筋電図、筋生検⚫頚椎症性筋萎縮症：筋力低下･筋萎縮の分布、頚髄MRI、針筋電図
赤字は治療法がある疾患であり、絶対に見落としてはいけない：スクリーニング検査は必須
頚椎症では手術後に他の領域の症候が明瞭化し、ALSと判明することがあり要注意

さらに、複数の疾患が重複すると、臨床所見が修飾される例）頚椎症による四肢腱反射亢進 糖尿病性による下肢腱反射減弱など

嚥下障害や頚部筋力低下 (仰臥位での頭部挙上困難) があれば積極的に紹介を！

脊髄小脳変性症（SCD）

2023.10.17 第31回地域支援研修会

初期症候は構音障害、起立・歩行時のふらつき、階段の下りにくさ
上肢の失調（書字障害やスマホの使用障害）は遅れて生じることが多い

わが国では孤発性67％、常染色体優性遺伝27％⚫ 孤発性のものでは多系統萎縮症(MSA-C)が多い⚫ 常染色体優性遺伝性のもの (SCA)：⚫ 純粋小脳型：SCA6、SCA31

家族歴が重要50〜60代発症が多い⚫ 多系統型：SCA3、DRPLAなど世代を経る毎に若年発症となる多系統型では筋萎縮、不随意運動、認知機能低下などを合併
小脳虫部障害（OPCA、SCA3）は体幹失調を来す
MSA-Cは5〜7年で寝たきり、それ以外は一般に進行は緩徐

2023.10.17 第31回地域支援研修会

多系統萎縮症の臨床経過
MSA-C

MSA-P

運動失調、失調性構音障害

パーキンソニズム、小声症

SDS
四肢・体幹の固縮

起立性低血圧
排尿障害
消化管障害

車椅子→寝たきり嚥下障害→胃瘻造設Gerhardt症候群→気管切開

姿勢の障害
失調（軽度）

全経過
5～10年（平均約7年）

死因：肺炎（50%）、窒息（20%）、原因不明の突然死（20%）
睡眠時無呼吸症候群、低血圧性ショック etc.
注）Gerhardt症候群：MSAに特異的にみられる声帯開大麻痺

整形外科的疾患の合併
パーキンソン病
脊髄小脳変性症
筋萎縮性側索硬化症

変形性腰椎症
変形性股関節症
変形性膝関節症

このようなことは神経変性疾患に限らず
神経免疫疾患で顕著
多発性硬化症
重症筋無力症 など

症状悪化…
骨折
⬇

手術 ⇒ 回復期リハ⬇

高額薬が増加内服薬中断･減量

2023.10.17 第31回地域支援研修会
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2023.10.17 第31回地域支援研修会

認知症を伴う神経・筋疾患
認知症が主症候アルツハイマー病、前頭側頭葉変性症 等

パーキンソニズム

パーキンソン病（PD）および レヴィ小体型認知症（DLB）← 幻視
大脳皮質基底核変性症（CBD）← 失語･失行← 無頓着な転倒
進行性核上性麻痺（PSP）

認
FTLD-MND（運動ニューロン障害を伴う
知 運動ニューロン障害 前頭側頭型認知症）症
一部の遺伝性脊髄小脳変性症＋ 小脳失調（SCA1、SCA2、DRPLA 等）
舞踏様不随意運動筋ジストロフィー
その他

ハンチントン病
筋強直性ジストロフィー
副腎白質ジストロフィー

福山型
等

等

一部の向精神薬や抗認知症薬は運動症状を悪化させる：特にパーキンソニズムのチェックは重要ギラン･バレー症候群（GBS）の要点⚫

先行感染：脱力やしびれの約2週間前

ひどい下痢

もしくは

しつこい咳

2023.10.17 第31回地域支援研修会

非典型的でない亜型に注意⚫ ふらつき（深部感覚性障害）⚫ 立ちくらみ（自律神経障害）⚫

しびれは四肢末端から⚫

筋力低下は半日単位で悪化、大多数は1週間以内にピークに
起床時歩きにくい → 夕方立てない → 翌朝起き上がれない
遠位筋から生じることが多い（例外もある）
頚部の筋力も低下し、頭を持ち上げにくくなる
2週間前から徐々に、の場合は他疾患を考える⚫

腱反射は四肢ともに急速に減弱→消失

疑ったら脳神経内科予約でなく、直ちにER受診を指示 (時間外･休日も)即日診断 (脳脊髄液検査と神経伝導検査) ･ 治療開始が必要です重症筋無力症（MG）

2023.10.17 第31回地域支援研修会⚫

疲労現象：同じ動作を反復すると症状が悪化、朝より夕刻に悪化⚫

眼症状：眼瞼下垂と複視PC操作 (カーソルを追う)、運転 (右左折や信号･標識を見上げる) で誘発⚫

嚥下障害：気づかれにくいが生命予後にかかわる
時に窒息･誤嚥性肺炎で初発することがある⚫

筋力低下：近位筋優位、頚部の筋力も初期から低下
物干し動作や床からの起立がしにくい、階段の上りでつまずいて転倒⚫

数日〜数週単位で悪化⚫

筋無力性クリーゼとコリン作動性クリーゼで対処が真逆
共通項：呼吸管理が必要

副交感神経優位で起こる

徐脈、嘔気･嘔吐、下痢、流涎･流涙 ⇒ 抗ChE薬を減量

他科を受診されることが多い神経難病

2023.10.17 第31回地域支援研修会＜眼科＞⚫眼瞼下垂･複視 → 重症筋無力症 (MG)
⚫視力低下･視野障害 → 多発性硬化症 (MS), 視神経脊髄炎 (NMO)＜整形外科＞ 視神経炎･脳幹病変⚫体幹〜下半身しびれ･脱力 → MS, NMO 脊髄障害
⚫上肢脱力･筋萎縮 → 筋萎縮性側索硬化症 (ALS)⚫歩行障害（特に小歩症）→ パーキンソン病および関連疾患＜呼吸器科＞
嚥下障害⚫繰り返す肺炎 → ALS, 球脊髄性筋萎縮症, MG⚫喘息＋四肢末梢しびれ･脱力
末梢神経障害→ 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症
各種自己抗体や脳･脊髄MRIが予め実施されていると迅速な診断が可能

2023.10.17 第31回地域支援研修会

神経疾患診療の三本柱

救急隊との連携脳卒中

迅速な救急対応
スムーズな院内連携

病病連携

神経難病

確実な診断
最新のevidenceに基づく治療

地域のクリニック･
医師会との連携認知症「治せる認知症」に即応
客観的な評価（市民病院･回復期病院）

訪問看護STとの連携

介護施設との連携
行政機関との連携

外来におけるcommon disease：頭痛、めまい、てんかん など

2023.10.17 第31回地域支援研修会

65歳以上の認知症患者の推定者と推定有病率

内閣府 平成29年版高齢社会白書から

2023.10.17 第31回地域支援研修会

65歳以上の要介護者の介護が必要となった原因
脳卒中

認知症

骨折･転倒

内閣府 平成29年版高齢社会白書から

実際には介護の必要度には複数の要因が関係する
内科医が意見書を書くと、変形性脊椎症や膝関節症が記載されない⇒ 軽症と判定されやすい…
整形外科医が意見書を書くと、脳卒中後遺症や認知症が記載されない

今、当院でできること

2023.10.17 第31回地域支援研修会「治せる認知症」の診断･治療（≠ 完治する）
急性期脳血管障害（感覚性失語、半側空間失認、視床性健忘 など）
感染性脳炎（ヘルペス脳炎 など） 部分てんかん（意識減損発作）
ビタミンB1欠乏症（ウェルニッケ脳症）、低Na血症、肝性脳症、甲状腺機能低下症
自己免疫介在性脳症（抗NMDAR脳炎、抗VGKC複合体抗体脳炎、橋本脳症 など）認知症の鑑別診断と介護･福祉への橋渡し（特性を明らかにする）

アルツハイマー型認知症、レビー小体型認知症、前頭側頭葉変性症
パーキンソン病関連疾患に伴う認知症（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症など）複合要因を有する要介護者への総合的アプローチ
一部の画像検査（脳血流SPECT、DATスキャン など）は大学病院本院（豊明）や市民病院に依頼
脳炎･脳症の確定診断には大学病院本院の検査システムを活用
当院の幸田岡崎訪問看護ステーションは専門知識を生かして介護を支援

2023.10.17 第31回地域支援研修会

発表者から
11枚目のスライドに記載した、Jacqueline du Pré の病歴につき、たまたま発表当日に入手したBrain and Nerve 10月号（医学書院）の LETTERS（目崎高広 Brain and Nerve 75; 1176-77, 2023）に、今回の記載を大きく訂正すべき内容が含まれていました。
この LETTER に記載されている伝記からの引用によれば、1961年に霧視･複視、1966年に視力障害で受診、1968年に膀胱炎反復･尿意切迫、1969年に体肢の異常感覚、1970年には手の重量感覚障害が既にあり、チェリストとしてのキャリアの初期に発症していることとなります。また、診断に対する疑義も述べられており、多発性硬化症を否定できないとしつつも、代替診断の可能性も提起されています（これについては著者の原著論文が引用文献に挙がっています）。
私も彼女のCDのライナーノートなどに記載されていた情報をそのまま引用してしまいましたが、著者が指摘される通り、事績を記載する時は常に信頼性の高い原典に当たる必要があることを改めて痛感いたしました。従って11枚目の内容については「彼女が真に多発性硬化症であったとすれば」という仮定のもとにお読み下さいますようお願いいたします。