Pembrolizumab +GEM＋CDDP

投与量

ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ200mg/body

身長

病名ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ/ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ

体表面積

体重
cm

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ 1000mg/㎡ ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ 25mg/㎡

クール

kg

㎡

（

/

現在）

ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ：day1投与（一般名：ﾍﾟﾑﾌﾞﾛﾘｽﾞﾏﾌﾞ/塩酸ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ）

切除不能胆道癌

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝは8ｻｲｸﾙまで

前日

1

8

15

/

/

/

/

中等度催吐リスク①生食500mL（2時間）

side①ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ200mg + 生食100mL*（30分間）

side②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg+ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg（30分間）

siｄｅ③ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝmg＋生食500mL（2時間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL（30分間）②生食500mL
side④ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ、ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ：day1.8投与

3週間

（2時間）

（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日（経口）*side①ｷｲﾄﾙｰﾀﾞﾞ…0.2～5ミクロンのインラインフィルターを通して投与。
≪制吐剤減量基準≫
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の手順で制吐剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は許容する。

Level
1
2
3

ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝデカドロン(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬8mg/日(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬中止(day1)注射6.6mg、(day2.3)内服薬中止

中止＜Pembrolizumab中止基準＞
休薬基準
間質性肺炎

大腸炎/下痢

肝機能

内分泌障害

Infusion Reaction

上記以外

Grade2≦Grade1*≧Grade3又は再発性のGrade2

投与中止。

Grade2又は3≦Grade1*2

Grade4又は再発性のGrade3

投与中止。

AST、ALT≧ULN×3～5≦ULN*2

総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値≧ULN×1.5～3≦ULN*2

AST、ALT＞ULN×5*3

投与中止。

3

投与中止。

総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値
腎機能

再開基準
2

＞ULN×3*

Grade2≧Grade3≧Grade2
下垂体炎
甲状腺機能障害 ≧Grade3≧Grade3
高血糖
1型糖尿病
症候性の内分泌障害（甲状腺機能低下症は除く）
Grade2≧Grade3又は再発性のGrade2≦Grade1*2
投与中止。
≦Grade1*2≦Grade1*2≦Grade1*2≦Grade1*2≦Grade1*2
投与中止。1時間以内に回復する際は、投与速度を50％減速して再開。

投与中止。

Grade4また再発性のGrade3の副作用。
投与中止。
Grade3以上の心筋炎、脳炎、ギラン・バレー症 投与中止。
候群。
12週間以内に副作用の処置としての副腎皮質ホルモン剤をプレドニゾロン換算で10mg/日 投与中止。
相当量以下まで減量出来なかった際。
12週間以上休薬後もGrade1以下まで回復しな
投与中止。
かった際。

ULN：施設基準値上限
Grade：NCI-CTCAEver4.0に準じる*212週間以上休薬後もGrade1以下まで回復しなかった際：投与中止*3肝転移がある患者では治療開始時にGrade2で、かつベースラインから50%以上の増加が1週間以上持続する場合

投与量

Durvalumab

身長
ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ 1500mg/body*

ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ病名

切除不能胆道癌（一般名：ﾃﾞｭﾙﾊﾞﾙﾏﾌﾞ）①生食50mL（全開）②ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ1500mg + 生食/全量100mL**（60分間）③生食50mL

（全開）

体表面積

体重
cm

kg

㎡ （

/

現在）

クール

維持療法

ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ：day1投与

4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

*ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ…体重30kg以下の場合の1回投与量は20mg/kgとする。
**②ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ…0.2または0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
＜Durvalumab休薬・中止基準＞
副作用
程度
間質性肺炎

Grade 2 の場合
Grade 3 又は4 の場合
3～10 倍、又は総ビリルビンが基準
値上限の1.5～3 倍まで増加した場
合

肝機能障害

肝機能障害

処置
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

・AST若しくはALTが基準値上限の10倍超、又は総ビリルビンが基準値上限の3倍超まで増加した場合
・AST若しくはALTが基準値上限の3 本剤の投与を中止する。
倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合・AST若しくはALTがベースラインの2.5～7倍、かつ基準値上限の20倍以下に増加した場合
・AST若しくはALTがベースラインの ベースラインの2.5倍未満に回復するまで
2.5～5倍、かつ基準値上限の20倍以 本剤を休薬する。
下に増加し、加えて総ビリルビンが基準値上限の1.5～2倍に増加し、本剤以外に原因がない場合（ベースラインのAST若しくはALTが基準値上限を超えている・AST若しくはALTがベースラインの7
肝悪性腫瘍を有する患者）倍超、又は基準値上限の20倍超に増加した場合・総ビリルビンが基準値上限の3倍超本剤の投与を中止する。
まで増加した場合
・AST若しくはALTがベースラインの2.5倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合
Grade 2 の場合

大腸炎・下痢

Grade 3 の場合

Grade 4 の場合
全Grade消化管穿孔
甲状腺機能亢進症、副腎機能不全
Grade 2～4 の場合
下垂体機能低下

腎機能障害

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・トレメリムマブ（遺伝子組換え）との併用の場合は、本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
症状が安定するまで本剤を休薬する。

血清クレアチニンが基準値上限又は Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬
ベースラインの1.5～3倍まで増加し する。
た場合
血清クレアチニンが基準値上限又はベースラインの3 倍超まで増加した 本剤の投与を中止する。
場合

Grade2又は3の場合・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない
場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合は、本剤の投与を中止する。

Grade4の場合

本剤の投与を中止する。

Grade2～4の場合
Grade2～4の場合
Grade2～4の場合

本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない
場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合は、本剤の投与を中止する。

筋炎

心筋炎
重症筋無力症脳炎

Grade2の場合

神経障害
Grade3又は4の場合

皮膚障害

Infusion Reaction

上記以外の副作用（甲状腺機能低下症、1型糖尿病を除く）

本剤の投与を中止する。

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。

Grade 4 の場合
皮膚粘膜眼症候群又は中毒性表皮 本剤の投与を中止する。
壊死融解症の場合
本剤の投与を中断若しくは投与速度を50%
Grade 1 又は2 の場合減速する。
Grade 3 又は4 の場合

本剤の投与を中止する。

Grade 2 又は3 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

Grade 4 の場合

本剤の投与を中止する。

2023.4.5

Durvalumab+GEM＋CDDP
ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ/ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ

投与量①生食500mL（2時間）

side①ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ1500mg + 生食/全量100mL**（60分間）

side②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg+ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg（30分間）

siｄｅ③ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝmg＋生食500mL（2時間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL（30分間）

体表面積

体重
cm

クール
切除不能胆道癌

中等度催吐リスク

side④ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

身長

病名（一般名：ﾃﾞｭﾙﾊﾞﾙﾏﾌﾞ/塩酸ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ）②生食500mL

ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ 1500mg/body*

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ 25mg/㎡ ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ 1000mg/㎡

kg

㎡ （

/

現在）

ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ：day1
ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ、ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ：day1.8投与

3週間

前日

1

8

15

/

/

/

/

（2時間）

（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日（経口）≪制吐剤減量基準≫
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の手順で制吐剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は許容する。

Level
1
2
3

ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ中止

デカドロン(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬8mg/日(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬中止(day1)注射6.6mg、(day2.3)内服薬中止*ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ…体重30kg以下の場合の1回投与量は20mg/kgとする。
**side①ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ…0.2または0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
＜Durvalumab休薬・中止基準＞
副作用
程度
間質性肺炎

Grade 2 の場合
Grade 3 又は4 の場合
値上限の3～10 倍、又は総ビリルビンが基準値上限の1.5～3 倍まで増加した場合

処置
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

・AST若しくはALTが基準値
上限の10倍超、又は総ビリ
ルビンが基準値上限の3倍
超まで増加した場合
・AST若しくはALTが基準値 本剤の投与を中止する。
上限の3倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合
・AST若しくはALTがベースラ
インの2.5～7倍、かつ基準値
上限の20倍以下に増加した
場合
・AST若しくはALTがベースラ ベースラインの2.5倍未満に回復するまで
インの2.5～5倍、かつ基準値 本剤を休薬する。
上限の20倍以下に増加し、加えて総ビリルビンが基準値
上限の1.5～2倍に増加し、本肝機能障害（ベースラインのAST若しくは 剤以外に原因がない場合
ALTが基準値上限を超えている ・AST若しくはALTがベースラ
インの7倍超、又は基準値上
肝悪性腫瘍を有する患者）限の20倍超に増加した場合・総ビリルビンが基準値上限の3倍超まで増加した場合
本剤の投与を中止する。
・AST若しくはALTがベースラ
インの2.5倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬
Grade 2 の場合・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬
大腸炎・下痢
する。
Grade 3 の場合・トレメリムマブ（遺伝子組換え）との併用
本剤の投与を中止する。
Grade 4 の場合
本剤の投与を中止する。
全Grade
消化管穿孔

肝機能障害

甲状腺機能亢進症、副腎機能不全
Grade 2～4 の場合
下垂体機能低下

腎機能障害

血清クレアチニンが基準値
上限又はベースラインの1.5～3倍まで増加した場合症状が安定するまで本剤を休薬する。

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

血清クレアチニンが基準値
上限又はベースラインの3 倍 本剤の投与を中止する。
超まで増加した場合
・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない
Grade2又は3の場合場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合は、本剤の投与を中止する。

筋炎

心筋炎
重症筋無力症脳炎

Grade4の場合

本剤の投与を中止する。

Grade2～4の場合
Grade2～4の場合
Grade2～4の場合

本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない
場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合は、本剤の投与を中止する。

Grade2の場合

神経障害
Grade3又は4の場合

皮膚障害

Infusion Reaction

上記以外の副作用（甲状腺機能低下症、1型糖尿病を除く）

本剤の投与を中止する。

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
本剤の投与を中止する。
Grade 4 の場合
皮膚粘膜眼症候群又は中毒 本剤の投与を中止する。
性表皮壊死融解症の場合
本剤の投与を中断若しくは投与速度を50%
Grade 1 又は2 の場合減速する。
Grade 3 又は4 の場合

本剤の投与を中止する。

Grade 2 又は3 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬

Grade 4 の場合

本剤の投与を中止する。

2023.4.5

注意：Full Doseレジメンあり
投与量mFOLFIRINOX療法

ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ 85mg/㎡、

ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ 200mg/㎡、ｲﾘﾉﾃｶﾝ 150mg/㎡

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ 2400mg/㎡(46hr)

ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ/ｲﾘﾉﾃｶﾝ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ（一般名：ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ／ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄｶﾙｼｳﾑ／塩酸ｲﾘﾉﾃｶﾝ／ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ）

病名

体重

1
/

体表面積

cm

kg

㎡ （ / 現在）

クール ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ、ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ、ｲﾘﾉﾃｶﾝ：day1投与

治癒切除不能な膵癌
前日/

中等度催吐性リスク・オプション

身長

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ：day1,2投与

2週間

8
/

①生食20mL（CVポート確認用）②ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）③ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ4.95mg＋ﾌﾞｽｺﾊﾟﾝ20mg （30分間）④ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝmg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（2時間）⑤ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（2時間）（⑤のﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ投与開始後30分後から開始）（side)①ｲﾘﾉﾃｶﾝ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（90分間）⑥<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>*
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 80mL

（46時間）<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>**
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 210mL（46時間）（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日（経口）*⑥<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>・・・バルーン（SFS-1002D）使用。速度2mL/hr。
**⑥<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>・・・バルーン（SFS-5-25）使用。速度5mL/hr。

≪適正使用の目安≫
項目≪2サイクル目以降の投与可能条件≫
慎重投与

適正使用
○ 0-1

X 2以上
（全身状態が悪化している患者）

ECOG Performance Status(PS)年齢
好中球数
骨 (/mm3)
髄機
能 血小板数(/mm3)○ 65歳未満△ 65歳以上○ 2,000以上△1,500以上～2,000未満

観察/検査項目

X 1,500未満○ 10万以上

総ビリルビン値 (mg/dL)/ 黄疸○ ULN以下かつ黄疸を認めない下痢（水様便を含む）○ 認めないUGT1A1遺伝子多型；ホモ(UGT1A1＊6/＊6、UGT1A1＊28/＊28)又はダブルヘテロ (UGT1A1＊
6/＊28) 接合体○ もたない条件

観察/検査項目条件

好中球数

1,500 /mm3以上

腸管麻痺、
腸閉塞

認めない

血小板数

75,000 /mm3以上

間質性肺炎、
肺線維症

無い

ULN注1） ×1.5以下

総ビリルビン値/黄疸
かつ黄疸を認めない

重篤な心疾患有しない
認めない

X 10万未満

1サイクル目

2サイクル目以降

投与予定日の臨床検査値が以下の条件を満たす状態へ回復するまで投与を延期。

X 2,000未満

1サイクル目
2サイクル目以降

投与禁忌△7.5万以上～10万未満

X 7.5万未満△ ULN超～ULN×1.5
以下かつ黄疸を認めない

X ULN×1.5超X 黄疸を認める

下痢（水様便）認めない

多量の腹水、
胸水

X 認める

末梢神経症状Grade 2以下

全身状態

PS 0-1

感染症

有しない

過敏症の既往歴

無い注2）

△ もつ

注1)ULN:施設基準値上限、注2）原因薬剤の投与を中止≪減量基準≫●サイクルの投与後にいずれかの程度に該当する副作用が発現した場
合は、該当する毎に、右記の減量方法に従って、投与レベルを1Level減量。
●副作用の程度にかかわらず、患者の状態を十分考慮し、適宜減量。

(注意1)Grade3 以上の下痢が発現した場合は、患者の状態に応じて
CPT-11の減量を考慮。
(注意2）総ビリルビン上昇の病態や回復の状況を考慮し、CPT-11の減量
又は本療法の中止を検討。

≪減量時の投与量≫(注意）ℓ-LVは減量しない。5-FUの投与が中止となった場合にはℓ-LVも中止。

5FU/LV+nal-IRI療法

投与量 ｵﾆﾊﾞｲﾄﾞ 70mg/㎡＊、ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ 200mg/㎡ 身長

ｵﾆﾊﾞｲﾄﾞ/ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

病名

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ 2400mg/㎡(46hr)

体重cm㎡ （ / 現在）

クール ｵﾆﾊﾞｲﾄﾞ、ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ：day1投与
治癒切除不能な膵癌（一般名：ｲﾘﾉﾃｶﾝ塩酸塩水和物封入ﾘﾎﾟｿｰﾑ／ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄｶﾙｼｳﾑ／ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ）

体表面積
kg

前日
/

中等度催吐性リスク・オプション

1/

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ：day1,2投与

2週間

8
/

①生食20mL（CVポート確認用）②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）③ｵﾆﾊﾞｲﾄﾞ（90分間）④ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液500mL
mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（2時間）⑤<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>**
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 80mL

（46時間）<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>***ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 210mL（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日（46時間）（経口）*UGT1A1＊6若しくはUGT1A1＊28のホモ接合体、又はUGT1A1＊6及びUGT1A1＊28のヘテロ接合体を有する患者では、イリノテカンとして50mg/m 2を開始用量とする。忍容性が認められる場合には、イリノテカンとして 1 回70mg/m 2に増量可。
**⑤<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>・・・バルーン（SFS-1002D）使用。速度2mL/hr。
***⑤<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>・・・バルーン（SFS-5-25）使用。速度5mL/hr。

投与可能条件
好中球数

1,500/mm3以上
3
発熱性好中球減少症 好中球数1,500/mm 以上かつ感染症から回復していること
血小板数
100,000/mm3以上
下痢
Grade1又はベースライン
1)
Grade1又はベースライン
その他
1)無力症及びGrade3の食欲減退を除く。

投与再開時の減量基準（オニバイド/フルオロウラシル）
Grade3以上又は発好中球減少
熱性好中球減少症
白血球減少
両剤1段階減量
血小板減少
Grade3以上
下痢
悪心／嘔吐
Grade3以上
オニバイド1段階減量
Grade3以上
両剤1段階減量
その他2)2)無力症及びGrade3の食欲減退を除く。

減量時の投与量
開始用量
1段階減量
2段階減量
3段階減量

フルオロウラシル
オニバイド
2
2
2
70mg/m 50mg/m
2,400mg/m
22
250mg/m 43mg/m
1,800mg/m
2
2
43mg/m 35mg/m
1,350mg/m2
中止
中止
中止

ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ 85mg/㎡、

身長

体重

FOLFIRINOX療法

投与量

ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ/ｲﾘﾉﾃｶﾝ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ 400mg/㎡（5min)+2400mg/㎡(46hr) クール（一般名：ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ／ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄｶﾙｼｳﾑ／塩酸ｲﾘﾉﾃｶﾝ／ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ）病名

中等度催吐性リスク・オプション

1
/

kg

㎡ （ / 現在）

ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ、ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ、ｲﾘﾉﾃｶﾝ：day1投与

治癒切除不能な膵癌
前日
/

体表面積

cm

ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ 200mg/㎡、ｲﾘﾉﾃｶﾝ 180mg/㎡

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ：day1,2投与

2週間

8
/

①生食20mL（CVポート確認用）②ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）③ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ4.95mg＋ﾌﾞｽｺﾊﾟﾝ20mg （30分間）④ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝmg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（2時間）⑤ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（2時間）（⑤のﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ投与開始後30分後から開始）（side)①ｲﾘﾉﾃｶﾝ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（90分間）（side)②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量25mL*（5分間）⑥<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>**
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 80mL

（46時間）<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>***ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 210mL（46時間）（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日（経口）2014.5.27*（side）②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ･･･5%ブドウ糖液50mLのボトル内にﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ混注する。
**⑥<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>・・・バルーン（SFS-1002D）使用。速度2mL/hr。
***⑥<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>・・・バルーン（SFS-5-25）使用。速度5mL/hr。

≪適正使用の目安≫
項≪2サイクル目以降の投与可能条件≫

目

慎重投与

適正使用
○ 0-1

X 2以上
（全身状態が悪化している患者）

ECOG Performance Status(PS)年齢△ 65歳以上○ 65歳未満
2サイクル目以降○ 2,000以上

好中球数△1,500以上～2,000未満○ 10万以上

総ビリルビン値 (mg/dL)/ 黄疸○ ULN以下かつ黄疸を認めない下痢（水様便を含む）○ 認めないUGT1A1遺伝子多型；ホモ(UGT1A1＊6/＊6、UGT1A1＊28/＊28)又はダブルヘテロ (UGT1A1＊
6/＊28) 接合体

X 1,500未満

血小板数

X 10万未満

1サイクル目

2サイクル目以降

観察/検査項目

X 2,000未満

1サイクル目

好中球数
骨 (/mm3)
髄機
能 血小板数(/mm3)

投与予定日の臨床検査値が以下の条件を満たす状態へ回復するまで投与を延期。

投与禁忌○ もたない観察/検査項目条件

条件

1,500 /mm3以上

腸管麻痺、
腸閉塞

認めない

75,000 /mm3以上

間質性肺炎、
肺線維症

無い

ULN注1） ×1.5以下△7.5万以上～10万未満

X 7.5万未満

総ビリルビン値/黄疸
かつ黄疸を認めない

重篤な心疾患有しない△ ULN超～ULN×1.5
以下かつ黄疸を認めない

X ULN×1.5超X 黄疸を認める

下痢（水様便）認めない

多量の腹水、
胸水

認めない

X 認める

末梢神経症状Grade 2以下

全身状態

PS 0-1

感染症

有しない

過敏症の既往歴

無い注2）

△ もつ

注1)ULN:施設基準値上限、注2）原因薬剤の投与を中止≪減量基準≫

好中球
減少

下痢

血小板
減少

総ビリルビ
ン上昇

減量方法

程度

副作用

CPT-11

L-OHP

1）2サイクル目以降の投与可能条件を満たさず投CPT-11を優先的に減量
与を延期 CPT-11の投与レベルがL-OHPの投2）500/mm3未満が7日以与レベルより低い場合は、CPT-11⇒
上持続と同じ投与レベルになるまでL-OHP
3）感染症又は下痢を併発を減量する。
し、かつ 1,000/mm3未満
 投与レベルがLevel-3に達した場合、
4）発熱性好中球減少症
当該薬剤は投与を中止すること。
発熱（38℃以上）を伴う⇒

Grade 3 以上⇒

1）2サイクル目以降の投与可能条件を満たさず投⇒与を延期
2）50,000/mm3未満

5-FU（急速）5-FU（持続）中止●サイクルの投与後にいずれかの程度に該当する副作用が発現した場
合は、該当する毎に、右記の減量方法に従って、投与レベルを1Level減量。また、いずれかの程度に該当する好中球減少又は血小板減少が発現した場合は、以降の5-FU(5分間)を中止。
●副作用の程度にかかわらず、患者の状態を十分考慮し、適宜減量。
(注意1)Grade3 以上の下痢が発現した場合は、患者の状態に応じて
CPT-11の減量を考慮。
(注意2）総ビリルビン上昇の病態や回復の状況を考慮し、CPT-11の減量
又は本療法の中止を検討。

減量
L-OHPを優先的に減量 L-OHPの投与レベルがCPT-11の投与レベルより低い場合は、L-OHPと同じ投与レベルになるまでCPT-11を減量する。
 投与レベルがLevel-3に達した場合、当該薬剤は投与を中止すること。

2.0mg/dL超3.0mg/dL以下⇒

減量(120mg/m2)

3.0mg/dL 超⇒

減量(90mg/m2)

中止≪減量時の投与量≫
5-FU
投与レベル

L-OHP

CPT-11

Level 0
(初回投与量)85 mg/m2

180 mg/m2

減量（65mg/m2）

Level -1

65 mg/m2

150 mg/m2

休薬（回復後65mg/m2に減量）

Level -2

50 mg/m2

120 mg/m2

1,200 mg/m2

Level -3

中止

中止

中止

急速静注

持続静注

l-LV

粘膜炎
手足症候
群

Grade 3 以上⇒投与当日の程度がGrade2
末梢神経症状

投与当日の程度がGrade3
Grade4⇒減量

中止

400 mg/m2 2,400 mg/m2 200 mg/m2

中止

1,800 mg/m2(注意）ℓ-LVは減量しない。5-FUの投与が中止となった場合にはℓ-LVも中止。

nab-PTX+GEM
ｱﾌﾞﾗｷｻﾝ/ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

投与量 ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

1000mg/㎡

ｱﾌﾞﾗｷｻﾝ125mg/㎡

病名膵臓癌（30分間）②ｱﾌﾞﾗｷｻﾝmg＋生食100mL*（30分間）③ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL（30分間）④生食50mL

体表面積

体重
cm

クール

（一般名：ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ(ｱﾙﾌﾞﾐﾝ懸濁型)/ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ）①ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg+ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg

身長

kg

㎡ （

/

現在）

ｱﾌﾞﾗｷｻﾝｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ：day1,8,15投与

4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（10分間）《注意》ｱﾌﾞﾗｷｻﾝ：血漿分画製剤のため事前に同意書を取得後開始すること。
患者名、製剤の投与記録を20年間保管。
「血漿分画製剤施用票」及び「血漿分画製剤伝票」が発行されるため、必要事項を記載すること。
*溶解方法注意：100mg/1Vあたり生食20mLで溶解し、残った生食は廃棄。調製した懸濁液は必要量をバイアルから抜き取り、空にした生食ボトルに注入。
ｱﾌﾞﾗｷｻﾝ投与量が200mg以下の際は、生食は50ｍLで対応とする。
＜投与基準の目安＞
検査項目
適正使用基準PS
PS 0～1
骨髄機能
白血球数≦12.000/ｍｍ3
好中球数≧1.500/ｍｍ33
血小板数≧100,000/ｍｍ
ヘモグロビン値≧9.0g/dL
AST(GOT),ALT(GPT)肝機能≦ULN×2.5倍
総ビリルビン値≦ULN×2.5倍
腎機能
クレアチニン値≦1.5mg/dL
心機能
心電図
臨床上問題となる異常所見なし
神経障害
末梢神経障害≦Grade1
ULN：施設基準値上限＜減量、休薬の目安＞Day8
Day15
対応
Day8での検査値 対応
投与前検査値 /ｍｍ3
投与前検査値 /ｍｍ3①
①好中球数 1,000超かつ血小板数 75,000以上 変更なし
変更なし
好中球数1,000超かつ血小板数75,000以上②②好中球数 500以上1,000以下
Day1投与量へ増量可
1段階減量③
又は血小板数 50,000以上75,000未満
1段階減量①③好中球数 500未満又は血小板数 50,000未満 休薬
変更なし
好中球数500以上1,000以下②
Day8投与量に同じまたは血小板数50,000以上75,000未満
③
1段階減量
①
休薬
好中球数500未満又は血小板数50,000未満
②
休薬
③
休薬
好中球数が7日以上にわたって500/mm3未満となった場合、血小板数が50,000/mm3未満となった場合、発熱性好中球減少症が発現した場合は減量をおこなうこと。
Grade3以上の末梢神経障害が発現した場合、Grade1以下に回復するまで投与を延期し、減量を行うこと。
＜減量の目安＞nab-PTX GEM
通常投与量 125mg/㎡ 1,000mg/㎡
1段階減量 100mg/㎡ 800mg/㎡
2段階減量 75mg/㎡ 600mg/㎡

投与量

GEM+CDDP+S-1

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ 1000mg/㎡ ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ 25mg/㎡
病名

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/TS-1（一般名：塩酸ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/
ﾃｶﾞﾌｰﾙ,ｷﾞﾒﾗｼﾙ,ｵﾃﾗｼﾙｶﾘｳﾑ）mg/日 1日2回朝夕食後*①生食500mL（2時間）

side①ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg+ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg（30分間）

siｄｅ②ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ（2時間）

mg＋生食500mL②生食500mL（2時間）
mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL （30分間）

side③ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日（経口）＊＜TS-1＞体表面積 1.25㎡未満

80mg/日1.25㎡～1.5㎡

100mg/日

1.5㎡以上120mg/日

身長

体重
cm

体表面積
kg

㎡ （

/

クール TS-1：1週間内服1週休薬
切除不能・再発胆道癌

中等度催吐リスク（内服）TS-1

TS-1 80・100・120mg/day

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ、ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与

前日

1

8

/

/

/

2週間

現在）

投与量

GES（膵臓） 第2選択

TS-1 80・100・120mg/day

身長

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ 1000mg/㎡
病名

TS-1/ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ（一般名：ﾃｶﾞﾌｰﾙ,ｷﾞﾒﾗｼﾙ,ｵﾃﾗｼﾙｶﾘｳﾑ/塩酸ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ）

クール膵癌術前補助化学療法

軽度催吐リスク→中等度催吐リスク
side①ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg+ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）②ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL（30分間）（内服）TS-1

mg/日 1日2回朝夕食後*（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日

cm

進行・再発膵癌

体表面積

体重
kg

㎡（

/

現在）

TS-1：2週間内服1週休薬
ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ：day1.8投与

3週間

前日

1

8

15

/

/

/

/

（経口）

＊＜TS-1＞体表面積 1.25㎡未満

80mg/日1.25㎡～1.5㎡

100mg/日

1.5㎡以上 120mg/日≪制吐剤減量基準≫
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の手順で制吐剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は許容する。

Level
1
2
3

ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ中止

デカドロン(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬8mg/日(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬中止(day1)注射6.6mg、(day2.3)内服薬中止

投与量

GES（膵臓） 第1選択

TS-1 80・100・120mg/day

身長

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ 1000mg/㎡
病名

TS-1/ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ（一般名：ﾃｶﾞﾌｰﾙ,ｷﾞﾒﾗｼﾙ,ｵﾃﾗｼﾙｶﾘｳﾑ/塩酸ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ）

進行・再発膵癌
膵癌術前補助化学療法

軽度催吐リスク①ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL（30分間）②ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL（30分間）（内服）TS-1

mg/日 1日2回朝夕食後*＊＜TS-1＞体表面積 1.25㎡未満

80mg/日1.25㎡～1.5㎡

100mg/日

1.5㎡以上120mg/日

cm
クール

体表面積

体重
kg

㎡（

/

現在）

TS-1：2週間内服1週休薬
ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ：day1.8投与

3週間

前日

1

8

15

/

/

/

/

投与量

GES（胆道） 第2選択

TS-1 60・80・100mg/day

身長

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ 1000mg/㎡

cm

病名

TS-1/ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝクール
胆道癌 (選択）（一般名：ﾃｶﾞﾌｰﾙ,ｷﾞﾒﾗｼﾙ,ｵﾃﾗｼﾙｶﾘｳﾑ/塩酸ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ）

軽度催吐リスク→中等度催吐リスク

体表面積

体重
kg

㎡（

/

現在）

TS-1：2週間内服1週休薬
ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ：day1.8投与

3週間

前日

1

8

15

2009,6,9

/

/

/

/

2009,12,30改訂

side①ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg+ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）

2010,2,28改訂②ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL（30分間）

2010,10,7改訂（内服）TS-1

mg/日 1日2回朝夕食後*（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日

2013,1,29改訂（経口）＊＜TS-1＞体表面積 1.25㎡未満

60mg/日1.25㎡～1.5㎡

80mg/日1.5㎡以上 100mg/日≪制吐剤減量基準≫
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の手順で制吐剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は許容する。

2017.10.21改訂

Level
1
2
3

ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ中止

デカドロン(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬8mg/日(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬中止(day1)注射6.6mg、(day2.3)内服薬中止

投与量

GES(胆道) 第1選択

TS-1 60・80・100mg/day

身長

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ 1000mg/㎡
病名

TS-1/ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

胆道癌 (選択）（一般名：ﾃｶﾞﾌｰﾙ,ｷﾞﾒﾗｼﾙ,ｵﾃﾗｼﾙｶﾘｳﾑ/塩酸ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ）

軽度催吐リスク①ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL（30分間）②ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL（30分間）（内服）TS-1

mg/日 1日2回朝夕食後*

cm
クール

体表面積

体重
kg

㎡（

/

現在）

TS-1：2週間内服1週休薬
ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ：day1.8投与

3週間

前日

1

8

15

/

/

/

/

＊＜TS-1＞体表面積 1.25㎡未満

60mg/日2009,6,9

1.25㎡～1.5㎡

80mg/日2009,12,30改訂

1.5㎡以上100mg/日2010,2,28改訂
2010,10,7改訂

GEM＋CDDP

投与量

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ 1000mg/㎡
ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ 25mg/㎡（一般名：塩酸ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ）

切除不能・再発胆道癌①生食500mL（2時間）

side①ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg+ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg（30分間）

siｄｅ②ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ（2時間）

side③ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

kg

㎡（

/

現在）

クール

中等度催吐リスクmg＋生食500mL

体表面積

体重
cm

病名

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ②生食500mL

身長

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ、ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ：day1.8投与

3週間

前日

1

8

15

/

/

/

/

（2時間）
mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL （30分間）（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日（経口）≪制吐剤減量基準≫
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の手順で制吐剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は許容する。

Level
1
2
3

ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ中止

デカドロン(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬8mg/日(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬中止(day1)注射6.6mg、(day2.3)内服薬中止

2010,6,31
2010,10,7改訂
2011,1,27改訂
2013,1,29改訂

投与量GEM 第2選択

身長
ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ 1000mg/㎡

cm

病名

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ（一般名：塩酸ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ）

kg

㎡（

/

現在）

クール
膵癌・胆道癌 (選択）

軽度催吐リスク→中等度催吐リスク①ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg+ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）②ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ（30分間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL

体表面積

体重

（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日（経口）≪制吐剤減量基準≫
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の手順で制吐剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は許容する。

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ：day1.8.15投与

4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

Level
1
2
3

ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ中止

デカドロン(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬8mg/日(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬中止(day1)注射6.6mg、(day2.3)内服薬中止

2008,12,1
2010,10,7改訂
2013,1,29改訂
2017.10.21改訂

投与量GEM 第1選択

身長
ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ 1000mg/㎡

病名

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ（一般名：塩酸ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ）

cm

kg

㎡（

/

現在）

クール
膵癌・胆道癌 (選択）

軽度催吐リスク①ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL（30分間）②ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ（30分間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL

体表面積

体重

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ：day1.8.15投与

4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

2008,12,1
2009,12,30改訂
2010,2,28改訂
2010,10,7改訂