○国立大学法人上越教育大学における行政機関等匿名加工情報の提供に関する細則（平成30年１月31日細則第２号）
最終改正

令和６年１月23日細則第２号

（趣旨）
第１条

この細則は、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。以下「法」とい う 。） 及 び 国 立 大学 法 人 上 越 教 育 大 学 個 人情 報 保護 規 程（ 平 成17年 規 程第 ５ 号。 以 下「規程」という。）第29条第５項の規定に基づき、国立大学法人上越教育大学（以下「本法人」という。）の行政機関等匿名加工情報の提供に関し必要な事項を定める。
（定義）
第２条

「行政機関等匿名加工情報」とは、次の各号のいずれにも該当する個人情報ファ

イルを構成する保有個人情報の全部又は一部（これらの一部に独立行政法人等の保有する情報の公開に関する法律（平成13年法律第140号。以下「独立行政法人等情報公開法」と い う。） 第 ５ 条 に規 定 す る 不 開 示 情 報 （ 同条 第 １ 号 に 掲 げる 情 報を 除 き、 同 条第 ２ 号
た だ し 書 に 規定 す る 情 報 を 含 む。） が 含 ま れて い る と き は 、こ れ らの 不 開示 情 報に 該 当する部分を除く。）を加工して得られる匿名加工情報をいう。
(1) 規程第28条第５項各号のいずれかに該当するもの又は同条第６項の規定により同条第１ 項 に 規 定 す る 個 人 情報 フ ァ イ ル 簿 に 掲 載 し ない こ と と さ れ る も ので な いこ と 。
(2) 本法人に対し、当該個人情報ファイルを構成する保有個人情報が記録されている法人文書等の開示の請求（独立行政法人等情報公開法第３条の規定による開示の請求をいう 。）が あ っ た と し た な ら ば 、こ れ ら の 者 が 次 の い ずれ か を 行 う こ とと な るも の であること。
イ

当該法人文書等に記録されている保有個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定をすること。
ロ

独立行政法人等情報公開法第14条第１項若しくは第２項の規定により意見書の提出の機会を与えること。
(3) 本 法 人 の 事 務 及び 事 業 の 適 正 か つ 円滑 な 運営 に 支障 の ない 範 囲内 で 、法 第 116条 第１項の基準に従い、当該個人情報ファイルを構成する保有個人情報を加工して匿名加
工情報を作成することができるものであること。
２「行政機関等匿名加工情報ファイル」とは、行政機関等匿名加工情報を含む情報の集合物であって、次に掲げるものをいう。
(1) 特定の行政機関等匿名加工情報を電子計算機を用いて検索することができるように体系的に構成したもの(2) 前号に掲げるもののほか、特定の行政機関等匿名加工情報を容易に検索することができるように体系的に構成したものとして政令で定めるもの

３

この細則における用語の定義は、規程第２条の定めるところによる。
（提案の募集）第３条

本法人は、本法人が保有している個人情報ファイル（個人情報ファイル簿に次条

第 １ 項 の 提 案の 募 集 を す る 旨 の 記 載 があ る も の に 限 る 。 以下 同 じ。） に つい て 、毎 年 度- 1 -１回以上、当該募集の開始の日から30日以上の期間を定めて、インターネットの利用その他の適切な方法により提案を募集するものとする。
２

提案の募集に関し必要な事項は、あらかじめ公示するものとする。
（行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案）

第４条

前条の規定による募集に応じて個人情報ファイルを構成する保有個人情報を加工して作成する行政機関等匿名加工情報をその事業の用に供しようとする者は、本法人に対し、当該事業に関する提案をすることができる。
２

前項の提案をしようとする者は、行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書（別記第１号様式）を本法人に提出してしなければならない。

３

前項の提案書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。
(1) 誓約書（別記第２号様式）(2) 行政機関等匿名加工情報がその用に供される事業が新たな産業の創出又は活力ある
経済社会若しくは豊かな国民生活の実現に資するものであることを明らかにする書面(3) 提案をする者の本人確認書類(4) 委任状（代理人による提案をする場合に限る。）（別記第３号様式）

４

本法人は、提出された書類に不備があり、又はこれらに記載すべき事項の記載が不十分であると認めるときは、提案をした者又は代理人に対して、説明を求め、又は当該書類の訂正を求めることができる。
（欠格事由）

第５条

次の各号のいずれかに該当する者は、前条第１項の提案をすることができない。

(1) 未成年者(2) 心身の故障により前条第１項の提案に係る行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業を適正に行うことができない者として個人情報保護委員会規則で定めるもの(3) 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者(4) 禁錮以上の刑に処せられ、又は法の規定により刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して２年を経過しない者(5) 法 第 120条 の 規 定 によ り 行 政 機 関 等匿 名 加工 情 報の 利 用に 関 する 契 約を 解 除さ れ 、その解除の日から起算して２年を経過しない者(6) 法人その他の団体であって、その役員のうちに前各号のいずれかに該当する者があるもの（提案の審査等）第６条

本法人は、第４条第１項の提案があったときは、当該提案が次の各号に掲げる基準に適合するかどうかを審査しなければならない。
(1) 提案をした者が前条各号のいずれにも該当しないこと。
(2) 提 案 に 係 る 行 政機 関 等 匿 名加 工 情 報の 本 人の 数 が、 1,000人 以上 で あり 、 かつ 、 提案に係る個人情報ファイルを構成する保有個人情報の本人の数以下であること。
(3) 行政機関等匿名加工情報の作成に用いる加工の方法が第８条第１項の基準に適合するものであること。
(4) 提案に係る行政機関等匿名加工情報の利用の目的及び方法その他当該行政機関等匿名加工情報がその用に供される事業の内容が、新たな産業の創出又は活力ある経済社- 2 -会若しくは豊かな国民生活の実現に資するものであること。
(5) 提案に係る行政機関等匿名加工情報を事業の用に供しようとする期間が行政機関等
匿名加工情報の効果的な活用の観点からみて個人情報保護委員会規則で定める期間を
超えないものであること。
(6) 提案に係る行政機関等匿名加工情報の利用の目的及び方法並びに行政機関等匿名加
工情報の漏えいの防止その他当該行政機関等匿名加工情報の適切な管理のために講ずる措置が当該行政機関等匿名加工情報の本人の権利利益を保護するために適切なものであること。
(7) 本法人が提案に係る行政機関等匿名加工情報を作成する場合に、本法人の事務の遂行に著しい支障を及ぼさないものであること。
２

本法人は、第４条第１項の提案があったときは、前項に規定する基準による審査を行うため、審査委員会を設置するものとする。この場合において、審査委員会の委員は、学長が指名するもとする。

３

本法人は、前２項の規定により審査した結果、第４条第１項の提案が第１項各号に掲げる基準のいずれにも適合すると認めるときは、当該提案をした者に対し、次に掲げる書類を添えて審査結果通知書（別記第４号様式）により通知するものとする。
(1) 行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約の締結の申込書（別記第５号様式）(2) 前号の契約の締結に関する書類

４

本法人は、第１項及び第２項の規定により審査した結果、第４条第１項の提案が第１項各号に掲げる基準のいずれかに適合しないと認めるときは、当当該提案をした者に対し、審査結果通知書（別記第６号様式）により、理由を付して、その旨を通知するものとする。
（行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約の締結）

第７条

前条第３項の規定による通知を受けた者は、行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約の締結の申込書（別記第５号様式）を提出することにより、本法人との間で、行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約を締結することができる。
（行政機関等匿名加工情報の作成等）
第８条

本法人は、行政機関等匿名加工情報を作成するときは、特定の個人を識別することができないように及びその作成に用いる保有個人情報を復元することができないようにするために必要なものとして、次の各号に従い、当該保有個人情報を加工しなければならない。
(1) 保有個人情報に含まれる特定の個人を識別することができる記述等の全部又は一部を削除すること（当該全部又は一部の記述等を復元することのできる規則性を有しない方法により他の記述等に置き換えることを含む。）(2) 保有個人情報に含まれる個人識別符号の全部を削除すること（当該個人識別符号を復元することのできる規則性を有しない方法により他の記述等に置き換えることを含む。）(3) 保 有 個 人 情 報 と 当 該 保 有 個 人 情 報 に 措 置 を 講 じ て 得 ら れ る 情 報 と を 連 結 す る 符 号（現 に 本 法 人 に お い て 取り 扱 う 情 報 を 相 互 に 連 結す る 符 号 に 限 る。） を削 除 する こ と（当該符号を復元することのできる規則性を有しない方法により当該保有個人情報と当該保有個人情報に措置を講じて得られる情報を連結することができない符号に置き- 3 -換えることを含む。）(4) 特異な記述等を削除すること（当該特異な記述等を復元することのできる規則性を有しない方法により他の記述等に置き換えることを含む。）(5) 前各号に掲げる措置のほか、保有個人情報に含まれる記述等と当該保有個人情報を含む個人情報ファイルを構成する他の保有個人情報に含まれる記述等との差異その他の当該個人情報ファイルの性質を勘案し、その結果を踏まえて適切な措置を講ずるこ
項の規定は、本法人から行政機関等匿名加工情報の作成の委託（２以上の段階にわたる委託を含む。）を受けた者が受託した業務を行う場合について準用する。
２

前項の規定は、本法人から行政機関等匿名加工情報の作成の委託（２以上の段階にわたる委託を含む。）を受けた者が受託した業務を行う場合について準用する。
（作成された行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案等）

第９ 条

法 第 117条 の 規 定 によ り 個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿に 同 条 第 １ 号 に掲 げ る事 項 が記 載 された行政機関等匿名加工情報をその事業の用に供しようとする者は、情報公開・個人情報保護窓口において、又は郵送により、作成された行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書（別記第７号様式）を提出し、本法人に対し、当該事業に関する提案をすることができる。当該行政機関等匿名加工情報について第７条の規定により行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約を締結した者が、当該行政機関等匿名加工情報をその用に供する事業を変更しようとするときも、同様とする。
２

第４条第２項及び第３項並びに第５条から第７条までの規定は、前項の提案について準用する。この場合において、第６条第１項、第３項及び第４項中「第４条第１項の提案」とあるのは「第９条第１項の提案」と、同条第１項中「次の各号」とあるのは「第１号及び第４号から第７号まで」と、同条第３項中「別記第４号様式」とあるのは「別記第８号様式」と、同条第４項中「別記第６号様式」とあるのは「別記第９号様式」と読み替えるものとする。
（記載事項変更申出書）

第１０条

第４条第１項又は前条第１項の規定により提出した提案書の記載事項に変更が生じたとき（前条第１項後段の行政機関等匿名加工情報をその用に供する事業を変更し
よ う と す る とき を 除 く 。） は 、 記 載 事 項 変 更申 出 書（ 別 記第 10号 様式 ） を本 法 人に 提 出しなければならない。
（手数料）
第１１条

第７条の規定により行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約を締結する者

は、国立大学法人上越教育大学における授業料その他の費用に関する規程（平成16年規程第65号）第21条の２に規定する手数料を納めなければならない。
２

本法人は、前項の規定による定めを一般の閲覧に供しなければならない。
（行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約の解除）

第１２条

本法人は、第７条の規定により行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約を締結した者が次の各号のいずれかに該当するときは、当該契約を解除することができる。
(1) 偽りその他不正の手段により当該契約を締結したとき。
(2) 第 ５ 条 各 号 （第 ９ 条第 ２ 項に お いて 準 用す る 場合 を 含む 。） のい ず れか に 該当 す ることとなったとき。
(3) 当該契約において定められた事項について重大な違反があったとき。

- 4 -（識別行為の禁止等）
第１３条

本法人は、行政機関等匿名加工情報を取り扱うに当たっては、法令に基づく場

合を除き、当該行政機関等匿名加工情報の作成に用いられた個人情報に係る本人を識別するために、当該行政機関等匿名加工情報を他の情報と照合してはならない。
２

本 法 人 は 、 行 政 機 関 等匿 名 加 工 情 報 、 法 第 109条第 ４ 項 に 規 定 する 削 除情 報 及び 第 ８条第１項の規定により行った加工の方法に関する情報（以下「行政機関等匿名加工情報
等 」 と い う。） の 漏え い を 防 止 す る た め に 必要 な も の と し て次 の 各号 に 定め る 基準 に 従い、行政機関等匿名加工情報等の適切な管理のために必要な措置を講じなければならない。
(1) 行政機関等匿名加工情報等を取り扱う者の権限及び責任を明確に定めること。
(2) 行政機関等匿名加工情報等の取扱いに関する規程類を整備し、当該規程類に従って
行政機関等匿名加工情報等を適切に取り扱うとともに、その取扱いの状況について評価を行い、その結果に基づき改善を図るために必要な措置を講ずること。
(3) 行政機関等匿名加工情報等を取り扱う正当な権限を有しない者による行政機関等匿名加工情報等の取扱いを防止するために必要かつ適切な措置を講ずること。

３

前２項の規定は、本法人から行政機関等匿名加工情報等の取扱いの委託（２以上の段階にわたる委託を含む。）を受けた者が受託した業務を行う場合について準用する。
（役職員の義務）第１４条

次に掲げる者は、その業務に関して知り得た行政機関等匿名加工情報等の内容をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に利用してはならない。
(1) 行政機関等匿名加工情報等の取扱いに従事する本法人の役職員若しくは役職員であった者(2) 前条第３項の委託を受けた業務に従事している者若しくは従事していた者(3) 本法人において行政機関等匿名加工情報等の取扱いに従事している派遣労働者若し
くは従事していた派遣労働者
（その他）
第１５条

この細則に定めるもののほか、この細則の実施に関し必要な事項は、別に定め

る。
附

則

この細則は、平成30年１月31日から施行し、平成29年５月30日から適用する。
附則（令和元年細則第30号（令和元年10月１日））

この細則は、令和元年10月１日から施行する。
附則（令和３年細則第１号（令和３年２月３日））

この細則は、令和３年４月１日から施行する。
附則（令和６年細則第２号（令和６年１月23日））

この細則は、令和６年１月23日から施行する。

- 5 -別記第１号様式（第４条関係）行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書

年
国立大学法人上越教育大学長

月日

殿
郵 便 番 号
（ふりがな）
住所又は居所（法人その他の団体にあっては、本店又は主 た る 事 務 所 の 所 在 地 を 記 載 す る こ と 。）
（ふりがな）
氏

名（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名を記載すること。）

連

絡先（連絡のとれる電話番号及び電子メールア
ドレスを記載すること。担当部署等がある
場合は、当該担当部署名及び担当者を記載すること。）

個 人 情 報 の 保 護 に 関 する 法 律 第 112条 第 １ 項 の 規定 に よ り 、 以 下の と おり 行 政機 関 等
匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案をします。

１．個人情報ファイルの名称
２．行政機関等匿名加工情報の本人の数
３．加工の方法を特定するに足りる事項
４．行政機関等匿名加工情報の利用（１）利用の目的（２）利用の方法（３）利用に供する事業の内容（４）上記（３）の事業の用に供しようとする期間- 6 -５．漏えいの防止等行政機関等匿名加工情報の適切な管理のために講ずる措置
６．行政機関等匿名加工情報の提供の方法（１）提供媒体☐ ＣＤ－Ｒ☐ ＤＶＤ－Ｒ（２）提供方法☐ 窓口受領☐ 郵送

記載要領
１ ．「 個 人 情 報 フ ァ イ ル の名 称 」 に は 本 学ホ ー ムペ ー ジに お いて 公 表さ れ てい る 個
人 情 報 フ ァ イ ル 簿 （ 個 人 情 報 の 保 護 に 関 す る 法 律 第 112条 第１ 項 の 提 案 の 募 集 をする個人情報ファイルである旨が個人情報ファイル簿に記載されている個人情報
フ ァ イ ル に 限 る 。 以 下 同 じ。） の 「個 人 情 報 フ ァ イ ル の 名 称」 を 記 載 す る こ と 。
２ ．「 行 政 機 関 等 匿 名 加 工情 報 の 本 人 の 数」 に は、 提 案を す る者 が 提供 を 求め る 行
政 機 関 等 匿 名 加 工 情 報に 含 ま れ る 本 人 の 数 （ 下限 は 1,000人） を 記 載 す る こ と 。
３ .「 加 工 の方 法 を 特 定 す る に 足 り る事 項 」 に は 、 国 立 大 学法 人 上 越 教 育 大学 に おいて具体的かつ明確に加工の方法を特定できる情報を記載すること。具体的には、
個人情報ファイル簿に掲載されている「記録項目」のうち行政機関等匿名加工情報として提供を希望する記録項目名及び当該記録項目名ごとの情報の程度（例えば、記録項目が「住所」であれば「都道府県名のみ」とする。）を記載すること。
なお、提案のあった個人情報ファイルを構成する保有個人情報に、独立行政法
人等の保有する情報の公開に関する法律第５条に規定する不開示情報（同条第１号 に 掲 げ る 情 報 を 除 き 、 同 条第 ２ 号 た だ し 書 に 規 定 する 情 報 を 含 む 。） が 含 ま れる場合、当該不開示情報に該当する部分は加工対象から除かれることに注意すること。
４ .「 行 政 機 関 等 匿 名 加 工 情 報 の 利 用 」 に は 、（ １ ） か ら （ ４ ） ま で の 事 項 を 具 体
的 に 記 載 す る こ と 。 ま た、（ ４ ） の「 上 記 （ ３ ） の 事 業 の 用に 供 し よ う と す る 期間」には、事業の目的、内容並びに行政機関等匿名加工情報の利用目的及び方法からみて必要な期間を記載すること。
５ .「 漏 え いの 防 止 等 行 政 機 関 等 匿 名加 工 情 報 の 適 切 な 管 理の た め に 講 ず る措 置 」に は、「 個 人情 報 の 保 護 に 関 す る 法律 に つ い て の ガ イ ド ラ イン （ 仮 名 加 工 情 報 ・
匿名加工情報編）」を踏まえて記載すること。
６ ．「 行 政 機 関 等 匿 名 加 工情 報 の 提 供 の 方法 」 には 、 該当 す る□ の チェ ッ クボ ッ ク
スに「レ」マークを入れること。
７．用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

- 7 -別記第２号様式（第４条関係）
誓

約

書

年

国立大学法人上越教育大学長

月

日

殿

（ふりがな）
氏

名（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名を記載すること。）

個 人 情 報 の 保 護 に 関 する 法 律 （ 平 成 15年 法 律第 57号）

第112条第３項
第118条第 ２ 項に お いて 準 用

す る 第 112 条 第 ３ 項 の 規 定 に よ り 提 案す る 者（ 及 びそ の 役員 ） が、 同 法第 113条 各 号に該当しないことを誓約します。

記載要領
１．不要な文字は、抹消すること。
２．役員とは、取締役、執行役、業務執行役員、監査役、理事及び監事又はこれらに準ずるものをいう。
３．用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

- 8 -別記第３号様式（第４条関係）
委任状

郵 便 番 号
（ふりがな）
住所又は居所
受任者（ふりがな）
氏連

名絡

先上 記 の 者 を代 理 人と し 、個 人 情報 の 保護 に 関す る 法律 （ 平成 15年 法律 第 57号） 第 112条第１項・第118条第１項前段・第118条第１項後段、第115条び第119条の規定による手続に関する一切の権限を委任します。
年月日

郵 便 番 号
（ふりがな）
氏
委任者

名（ふりがな）
住所又は居所
連

絡

先

記載要領
１．不要な文字は、抹消すること。
２．法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名を記載すること。
３．委任者が法人その他の団体にあっては、住所又は居所には本店又は主たる事務所の所在地を記載すること。
４．連絡先には連絡の取れる電話番号及び電子メールアドレスを記載すること。担当部署がある場合は、当該担当部署及び担当者を記載すること。
５．用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

- 9 -別記第４号様式（第６条関係）
第

号

年
審

（提案者）

査

結

果

通

知

月

日

書

様

国立大学法人上越教育大学
学長

年

月

印

日付け「行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に

関 す る 提 案 書」 に つ い て 、個 人 情報 の 保護 に 関す る 法律 （ 平成 15年 法律 第 57号） 第 114条第１項各号に掲げる基準に適合すると認めるので、同条第２項の規定により、以下の事項を通知します。
１．契約の締結
国立大学法人上越教育大学長との間で行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約を締結することができます。
行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約の締結を申し込む場合は、下記２．に従って手数料を納付の上、次に掲げる書類を

年月日（必着）までに提出してください。
・行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約の締結の申込書（別記第５号様式）
・行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約書
２．手数料（１）納付すべき手数料の額（２）手数料の納付方法（３）手数料の納付期限
３．行政機関等匿名加工情報の提供の方法
４．その他

注

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

- 10 -

別記第５号様式（第６条関係）行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約の締結の申込書

年
国立大学法人上越教育大学長

月

日

殿

郵 便 番 号
（ふりがな）
住所又は居所（法人その他の団体にあっては、本店又は主 た る 事 務 所 の 所 在 地 を 記 載 す る こ と 。）
（ふりがな）
氏

名（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名を記載すること。）

連

絡先（連絡のとれる電話番号及び電子メールア
ドレスを記載すること。担当部署等がある
場合は、当該担当部署名及び担当者を記載すること。）

年

月日付け第号の「審査結果通知書」を受領しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）

第115条
第118条第２項で準用する第115条の規定により行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約の締結を申し込みます。

記載要領
１．不要な文字は、抹消すること。
２．行政機関等匿名加工情報の利用に係る手数料は、審査結果通知書により通知した事項に従って納付すること。
３．用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

- 11 -

別記第６号様式（第６条関係）
第

号

年
審

（提案者）

査

結

果

通

知

月

日

書

様

国立大学法人上越教育大学
学長

年

月

印

日付け「行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書」について、以下の理由により、個人情報の保護に関する法律（平成15年
法 律 第 57号 ） 第 114条 第 １項 第号 の 基 準 に 適 合 しな い と 認 め る ので 、 同条 第 ３項 の 規定により通知します。
（ 提 案 が 個 人 情 報 の 保 護に 関 す る 法 律 第 114条 第 １項 各 号 に 掲 げ る基 準 に適 合 しな い と認める理由）

記載要領
１ ．「 提 案 が 個 人 情 報 の 保 護 に 関 す る 法 律 第 114条 第 １ 項 各 号 に 掲 げ る 基 準 に 適 合しないと認める理由」は、適合しないと認める該当基準及びその判定内容をできる限り具体的に記載すること。
２．用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

- 12 -

別記第７号様式（第９条関係）作成された行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書

年
国立大学法人上越教育大学長

月日

殿
郵 便 番 号
（ふりがな）
住所又は居所（法人その他の団体にあっては、本店又は主 た る 事 務 所 の 所 在 地 を 記 載 す る こ と 。）
（ふりがな）
氏

名（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名を記載すること。）

連

絡先（連絡のとれる電話番号及び電子メールア
ドレスを記載すること。担当部署等がある
場合は、当該担当部署名及び担当者を記載すること。）

個 人 情 報 の 保 護 に 関す る 法律 （ 平成 15年法 律 第57号 ）第 118 条第１項前段
第 118 条 第１ 項 後段の規定により、以下のとおり作成された行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業（又は事業の変更）に関する提案をします。

１．提案に係る行政機関等匿名加工情報を特定するに足りる事項
２．行政機関等匿名加工情報の利用（１）利用の目的（２）利用の方法（３）利用に供する事業の内容（４）上記（３）の事業の用に供しようとする期間
３．漏えいの防止等行政機関等匿名加工情報の適切な管理のために講ずる措置- 13 -

４．行政機関等匿名加工情報の提供の方法（１）提供媒体☐ ＣＤ－Ｒ☐ ＤＶＤ－Ｒ（２）提供方法☐ 窓口受領☐ 郵送

記載要領
１．不要な文字は、抹消すること。
２ .「 提 案 に係 る 行 政 機 関 等 匿 名 加 工情 報 を 特 定 す る に 足 りる 事 項 」 に は 、個 人 情
報 の 保 護 に 関 す る 法 律 （ 以 下 「 法 」 と い う 。） 第 117条 の 規 定 に よ り 個 人 情 報 フ
ァイル簿に記載された行政機関等匿名加工情報の概要を記載すること。
３ .「 行 政 機 関 等 匿 名 加 工 情 報 の 利 用 」 に は 、（ １ ） か ら （ ４ ） ま で の 事 項 を 具 体
的 に 記 載 す る こ と 。 ま た、（ ４ ） の「 上 記 （ ３ ） の 事 業 の 用に 供 し よ う と す る 期間」には、事業の目的、内容並びに行政機関等匿名加工情報の利用目的及び方法からみて必要な期間を記載すること。
４ .「 漏 え いの 防 止 等 行 政 機 関 等 匿 名加 工 情 報 の 適 切 な 管 理の た め に 講 ず る措 置 」に は、「 個 人情 報 の 保 護 に 関 す る 法律 に つ い て の ガ イ ド ラ イン （ 仮 名 加 工 情 報 ・
匿名加工情報編）」を踏まえて記載すること。
５ ．「 行 政 機 関 等 匿 名 加 工情 報 の 提 供 の 方法 」 には 、 該当 す る□ の チェ ッ クボ ッ ク
スに「レ」マークを入れること（法第118条第１項前段の提案をする場合に限る。）。
６．用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

- 14 -

別記第８号様式（第９条関係）
第

号

年
審

（提案者）

査

結

果

通

知

月

日

書

様

国立大学法人上越教育大学
学長

年

月

印

日付け「作成された行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書」について、個人情報の保護に関する法律第118 条第２項で準用 す る 第 114条 第１ 項 第 １ 号 及 び 第 ４ 号 から 第 ７ 号 ま で に 掲 げ る基 準 に 適 合 す ると 認 めるので、同条第２項の規定により、以下の事項を通知します。
１．契約の締結
国立大学法人上越教育大学長との間で行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約を締結することができます。
行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約の締結を申し込む場合は、下記２．に従って手数料を納付の上、次に掲げる書類を

年月日（必着）までに提出してください。
・行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約の締結の申込書（別記第５号様式）
・行政機関等匿名加工情報の利用に関する契約書
２．手数料（又は利用料）（１）納付すべき手数料の額（２）手数料（又は利用料）の納付方法（３）手数料（又は利用料）の納付期限
３．行政機関等匿名加工情報の提供の方法
４．その他
注 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

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別記第９号様式（第９条関係）
第

号

年
審

（提案者）

査

結

果

通

知

月

日

書

様

国立大学法人上越教育大学
学長

年

月

印

日付け「作成された行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書」について、以下の理由により、個人情報の保護に関する法律
第 118 条第２項で準用する第114条第１項第号の基準に適合しないと認めるので、同条第３項の規定により通知します。
（提案が個人情報の保護に関する法律第 118 条第２項で準用する第114条第１項第１号
及び第４号から第７号までに掲げる基準に適合しないと認める理由）

記載要領
１ ．「 提 案が 個 人情 報 の保 護 に関 す る法 律 第118条第 ２ 項で 準 用す る 第114条第 １ 項
第１号及び第４号から第７号までに掲げる基準に適合しないと認める理由」は、適合しないと認める該当基準及びその判定内容をできる限り具体的に記載すること。
２．用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

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別記第１０号様式（第10条関係）
年月日

記載事項変更申出書

国立大学法人上越教育大学長

殿

郵 便 番 号
（ふりがな）
住所又は居所（ふりがな）
氏

名（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名を記載すること。）

連

絡先（連絡のとれる電話番号及び電子メールア
ドレスを記載すること。担当部署等がある
場合は、当該担当部署名及び担当者を記載すること。）

年月日付け「行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書」又は「作成された行政機関等匿名加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書」について、記載事項に変更があったので、次のとおり申し出ます。

１．変更内容
変更事項

変 更 前

変 更 後

変更年月日

備

考

２．変更事項に係る添付書類名

記載要領
１．氏名の変更の場合、氏名にふりがなを付すこと。
２．行政機関等匿名加工情報の取扱いに従事する者（以下「取扱従事者」という。）に変更が生じた場合、当該取扱従事者の氏名、所属部署、連絡先等を「備考欄」に記載すること。

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３．取扱従事者でなくなった者が個別に取り扱っていた行政機関等匿名加工情報に関する安全管理の具体的な措置内容を「備考欄」に記載すること。
４．上記１．の「変更内容」欄に記載する場合に煩雑となるときは、別紙とすること。
５．上記２．の「変更事項に係る添付書類名」に列記した書類を添付すること。
６．用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

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