Infection Control in the Operating Room

手指衛生、徹底するのは麻酔科で鈴木 昭広 先生

〜感染制御のマナーを身につけよう〜

自治医科大学 麻酔科学・集中治療医学講座 病院教授のガイドラインなどでは医療器具の処理方法として、スポルはじめにディングの分類 を示している(表1)。
1）

新型コロナウイルス感染症
新型コロナウイルス感染症(以下、COVID-19)のパンデ

表１を見てわかるように、静脈カテーテルは血管内に挿入

ミックは我々の診療のみならず、日本国民全ての感染に対すされる滅菌を要するクリティカルレベルとして位置づけられる心構えと行動を一変させた。今、手指衛生はスーパーマーる。末梢静脈確保の際に、アルコール消毒した部分を指でケット、飲食店、オフィスビルなど、ありとあらゆるところで行う触ったり、針の外套部に触れたりすることは、滅菌処置を無べき「マナー」に変わりつつある。
では、実際にこれまでも業務にする行為であり、麻酔中に必要な薬剤を注入する際にも、上、感染対策は必須とされてきた医療従事者はどうだろう

限りなく清潔に扱って病原微生物を患者の体内に入れないか？ 皆さんは非医療従事者に見られて恥ずかしくない行動よう細心の注意を払うべきであることが理解できる。
口に入れを実践できていると自信を持って言えるだろうか?

る食べ物と、血管内に入れる薬物とで、どちらが清潔に扱うべきか、言わずもがな血管内に入れる薬剤である。
すし職人

口に入るもの、血管に入るもの、どちらが清潔であるべきかがネタを握る前に手を洗うのと同じく、我々麻酔科医は、それ以上の清潔度が求められる。麻酔関連薬というネタを扱う際感染対策の基本として、やはり手指衛生は非常に重要でに当然、手指の消毒を行うべきである。

ある。
そして、数ある医療職の中でも、私は麻酔科の業務に携わる者こそ、手指衛生の模範を示さねばならない職種だと

手指衛生を実践しなければ19世紀の医者と同じ？

考えている。
その理由は、我々は麻酔中に薬剤を三方活栓やポートを介して何度も静脈注射を繰り返すという極めて稀有な存在で、病原微生物を患者の体内に直接送り込むリス
クを常に抱えた職種だからである。
これは、他の診療科の医師たちが内服薬や点滴を投与するのとは別次元の清潔さが求められる行為なのである。例えば、米国のCDCやAPIC
表1

スポルディングの分類による医療器具の処理方法
消毒水準

クリティカル

滅菌

ノンクリティカルのことである。
当時は産褥熱による出産後の褥婦死亡が相次いでいた。
しかし、その発生頻度に明らかな施設間格差があることに疑問を感じたSemmelweisは、原因究明の過程で友人の男性医師が褥婦の死体解剖時に使用したメスで怪我を負い、男性にもかかわらず産褥熱と全く同じ症状で死亡した事例に遭遇した。
そこでSemmelweisは、死体や器具のカテゴリ

セミクリティカル

手指消毒を提案したのは、Ignaz Semmelweisで1847年

用途褥婦の体に何か原因があると考え、これを 死体粒子 と名付け、解剖時の臭いが消えるまで手を次亜塩素酸カルシウ

滅菌または高水準消毒

無菌組織や血管内に挿入するもの

粘膜または
健常ではない皮膚に接触するもの

低水準〜中水準消毒 直接患者に触れないか、健常な皮膚にまたは洗浄接触するもの（文献1を参考に作成）

ムで消毒することを提案したのである。手指消毒を始めるとともに、産褥熱の発生頻度はみるみる減ったのだが、残念ながら当時の医師たちはSemmelweisに猛反発した。
それもそのはず、当時はまだRobert Kochが細菌を発見する前
うじで、蛆は無生物が分解されてできるといった生命の自然発生説が闊歩していた時代である。
目には見えない亡霊のような 死体粒子 の存在をにわかに信じることができないのも致し方ない。
しかし、21世紀に生きる我々は、すでに感染症が微生物を介して生じることを知っている。
それでもなお、手指消毒を軽視し、怠るのであれば、これはもはや19世紀の医者以下、という烙印を押されても仕方がないのではないだろうか？

WHOが提唱する手指衛生の5つのモーメント2）：麻酔業務との折り合いは？

手指衛生グッズはどこに置いておくべき？
さて、手指衛生の行動に留意するようになると、実際に手それでは実際の麻酔業務中、我々はいつ、どのように手指衛生が必要なタイミングは非常に多いことにおのずと気づ指衛生を実践すべきなのだろうか？ WHOは手指衛生の５くことになる。
では、手指衛生グッズはどこに置いておくのがよつのモーメントを提唱している(図1)。

いのか？ その答えは常に「装着」しておくことである。移動し図1に示すようなタイミングで手指衛生の実践を心掛けるながらいつでもすぐ手に取るためには「装着」しておくことがことになるが、非常に興味深い調査がある 。手術室のモニ理想である。江戸時代、刀は「武士のたましい」と言われ、武ターを使って、麻酔科医がこのタイミングに従ってどのくらい士は刀を肌身離さず一心同体に大切に扱ってきた。
ならば、の頻度で手指衛生を実践できているかを監視したもので、手指衛生グッズは「医師のたましい」である(図2)。いつでも3）

それによると、麻酔科医は必要なタイミングのうち、わずか躊躇なく抜ける刀のように、我々も手指衛生グッズは肌身離2.9%しか実践していなかったという惨憺たる結果であった。

さず持ち歩き、微生物をいつでも一刀両断できる心構えを持

論文は2014年発行という時代背景もあり、おそらく手指衛

ちたい。
「立ち座りで液がこぼれる」、「医療処置の邪魔にな生を啓発すべく、徹底されていない施設での実態を見たもる」…帯刀した武士は決してそのようなセリフは吐かず、帯のと思われるが、いずれにせよ当時の麻酔科医は非常に感刀状態での立ち居振る舞いを身に着けていくものである。後染制御に対する関心が低かったことを示すものである。私輩の愚痴に対しては、医師としての 立ち居振る舞い を正は少なくとも、患者に直接の害悪が及ぶ、「モーメント２：清しく身に着けるように諭し、先輩として手本を示していただき潔・無菌操作の前」は手指衛生のMUSTと考える。すなわたい。

ち、「薬剤をシリンジに吸ったり、調製するとき」および「実際に患者に投与する前」には必ず手指衛生を実践することを心掛けるべきであろう。実際に不潔な操作を行ったプロポ

図2

手指衛生グッズは医師のたましいフォールにより敗血症の院内感染が発生したと報告されている 。
4）

ところで、
「麻酔の導入時にこのタイミングで手指衛生を行えるわけがない」という意見もよく聞く。それは確かにそのとおりである。手指消毒をまじめに行うなら、手・指・手首あとされているが、実際の麻
わせ、20〜30秒は擦り込むべし 、
2）

酔導入で1回20〜30秒の徹底した手指消毒を行えば、導入が一向に進まないだけではなく患者の安全までもが脅かされる。蘇生現場で手指衛生の５つのモーメントを行え、という人はいないのと同様、麻酔導入時は残念ながら完璧には実行できないと言ってよい。
むしろ、導入時などは適切な個人防護具(エプロンまたはガウン、マスク、ゴーグルまたはフェイスシールド、手袋など)の利用により、患者・医療者双方の血液・体液汚染曝露を軽減することを考えるべきであろう(後述)。
図1

WHOが提唱する手指衛生の５つのモーメント1 患者に触れる前

2 清潔・無菌操作の前(鈴木先生ご提供)

露の3 体液曝 あった後性可能 が4 患者に触れた後
5 患者周囲の物品に触れた後（文献2より引用作成／鈴木先生ご提供）

PPEを使いこなす
PPEとはPersonal Protective Equipment ： 個人防護具のことで、感染対策に用いるエプロンまたはガウン、マスク、ゴーグルまたはフェイスシールド、手袋などを指す。
現在、COVID-19パンデミックのためにこれらの限られた医療資材は適切に使用することが求められ、従来ほどふんだんに利用することは叶わなくなっている可能性がある。PPEの着用は、自分自身の体液や微生物を患者に伝播させない、患者ブの接続を外した瞬間、あるいは分離肺換気で術側肺を開からの体液や微生物の伝播を防ぐ双方の視点があるが、こ放する際など、患者の呼気が環境に飛散する危険がある。
リ

こでは自分を守る術という観点で述べる。

スクが疑われる患者には、結核と同じくN95マスク装着の上で既知の感染症がある・なしに関わらず、すべての湿性生フルPPEが求められる。
なお、麻酔導入など気道管理の際に体物質には感染性があると考え、自分と患者間の交差感染は患者の顔面周囲を覆うアクリルボックスやビニールシートにを防ぐために行う感染対策を標準予防策と呼ぶ。湿性生体よるパーテーションなどもある。米国食品医薬品局(FDA)は当物質とは、汗を除く体液、血液、分泌物、排泄物、粘膜、傷の初このボックスなどの装置を推奨していたが、シミュレーションある皮膚などを指す。

実験の結果を受け、陰圧吸引装置がついていない場合には湿性生体物質が付着してしまった場合、たとえば患者の唾液など一見透明なものが仮にその汚れは目に見えないとしても基本的にはアルコール擦式の手指消毒では対応ができず、流水で洗い流すことが必要と考えるべきである。
このため、図エアロゾル曝露リスクがかえって高まることから警告を出している 。
6）

点滴を、刺したくなったら針ボックス３に示すような曝露リスクを予測し、患者の体液類を付着させ末梢静脈確保や動脈穿刺の際にも手袋は必須である。研ないように、エプロンまたはガウン、マスク、ゴーグルまたはフェ修医などから、素手でないと血管の様子が触知できない、針イスシールド、手袋などを適切に選択し、時に組み合わせて用の操作が行いにくい、などと聞くことがあるが、感染対策上、いる必要がある。

手袋が必要であることを再度認識してほしい。心肺蘇生など
でも、救助者の安全が第一であるとされ、傷病者に近寄る場

眼球曝露に注意せよ！

合にも周囲の安全確認に加え、手袋などの個人防護具は必

通常の麻酔導入の場合は筋弛緩薬が使用されることがほ

須 で あり、医 学 生 の 客 観 的 臨 床 能 力 試 験(Objective

とんどのため、呼吸筋も抑制され反射は弱まっており、体液汚Structured Clinical Examination：OSCE)でもそのように染リスクは低めである。特にPPE装着が重要な時期は、麻酔教わっているはずである。

終了後の抜管時である。
ロクロニウムによる筋弛緩からも回もし穿刺がうまくいっても、点滴回路の接続時に患者の血復しており、患者は時に激しく咳き込むこともあり、喀痰や唾液液に曝露される危険が高まる。血液に絶対触れない医療処などの曝露リスクが高い。
もちろんこれは覚醒下での挿管を置を行う技術は、自分の身を守るための医者のマナーと考え選択した場合も同じである。曝露される部位は皮膚、眼球、鼻よう。触れるリスクがあれば当然PPEなどで対策すべきである腔、口腔などがあるが、最も気を付けるべき部位は眼球であからこそ、手袋は必要なものであるし、手袋を装着しても穿刺ることをご存じだろうか？エピネット日本版サーベイランス2017

できるように訓練しなおすことをオススメする。
また、穿刺針の年版(以下、JES2017) では、職業性曝露を受ける部位は眼内針を台に置いたり床に落としたりする行為は厳に慎み、必5）が8割近くで最多である。すなわち、眼球周囲の粘膜保護のず針ボックスを準備する。医療従事者間で針類を手渡しするためのゴーグルが極めて重要といえる。手術中に進行具合をことも避けるべきである。針刺し防止機能の付いた安全針で把握するために術野を観察する際にも、飛散した血液の曝あっても、鋭利物はニュートラルゾーンを介して受け渡すか、露を防ぐためにゴーグルは着用すべきである。JES2017では、直接針ボックスに入れる。
「鋭利なものは絶対に手渡ししな眼以外の部位として無傷な皮膚25%、傷のある皮膚7%、口い」ことはスタッフ全員が共有すべきルールと心掛ける。

4%、鼻2%であり、皮膚はエプロンまたはガウン、口鼻はマスクを用いる。
また、現在はCOVID-19パンデミックの影響を受け、患者からのエアロゾル曝露リスク防止の工夫が各種行われている。
用手マスク換気時にはマスク周囲から、呼吸器回路とチュー
図3

環境衛生のために重要なこと
手術室内は無機質な機器類が並んでいるが、環境面は汚染されやすい。麻酔科医の周囲にある麻酔器と換気バッグ、ノブやスイッチ類、吸入麻酔器、電子カルテ用のキーボード、聴診器、院内PHSなど、枚挙に暇がない。
当然、環境面は定期的な清掃と消毒が望まれる。
しかし、何より重要なのはそれ曝露リスク部位とPPEの選択らの部位を汚染する要因を絶つことになる。
最大の要因となるのが麻酔導入時、特に挿管操作に起因湿性生体物質

汗を除く体液、血液、分泌物、排泄物、粘膜、傷のある皮膚などする汚染である。気管挿管の際には喉頭展開のために多くの麻酔科医が開口時に患者の口腔内に指を挿入し、唾液により手袋が汚染される。
ここで、挿管のし直しなどでバッグ換気を行えば、その唾液がバッグに付着する。
あるいは、挿管操

防護
手段

防護部位

手袋

ガウン

ゴーグル マスクフェイス サージカル/シールド
N95

作終了後にその手袋を脱がずに流量計や呼吸器のスイッチを触ればそこが汚染される。手袋を脱いでもチューブ固定の際に患者の口周りを素手で触れれば自身の手指が汚染され、知らないうちにそれが周囲に伝播していく。
同じく、使用直後の喉頭鏡も無造作に置くことで環境汚染の原因となるた

手体

目

口・鼻(鈴木先生ご提供)

め、汚染物としてどう介助者が処理するかも重要である。
Birnbachらは、口腔内に蛍光塗料を入れたマネキンに対して麻酔導入をシミュレーションさせた実験を行い、口腔内の塗料が信じられないほど広範囲の環境面に広がっていることを明らかにした 。彼らは、挿管時に手袋を二重に装着することで、
7）

まとめ：麻酔科医と感染対策

挿管直後に唾液汚染された1枚を脱ぎ、喉頭鏡を包んで処理し、チューブ固定の後でもう1枚を外し、手指衛生してそのこれまで述べてきたように、麻酔科医は全医療職の中で、ほかの操作を開始することで環境汚染を有意に減らせること患者の体内に直接薬剤を注入することを生業とする、野蛮を報告している 。
こちらも限られた医療資源の利用方法とのな 医師である。
しかし、その行為を他の医療従事者に 野葛藤はあるものの、目に見えない汚染を消毒する労力を考え蛮 と見られるか、お手本 と見られるかは我々自身の行動にれば許容されるのではないだろうか。

かかっている。
すし職人であれば、客が酔って寝ているからと

7）

また当然、麻酔導入時以外の環境汚染リスクを軽減するにはWHOが提唱する手指衛生の5つのモーメントをいかに守るかがカギとなる。患者周囲に触れた後、胃管や胃液の採取袋・採尿バッグなど体液曝露の可能性があった後など、手指衛生は行うべき時に行う、を徹底するに尽きる。

床に落とした刺身を水洗いして皿に乗せるような真似を、プロとして絶対にしないだろう。同じく、麻酔科医は麻酔関連薬を寿司ネタよりもはるかに大切に扱うべきであることには納得いただけるのではないだろうか。
かつて麻酔科医が起こした敗血症の院内感染 は、麻酔科医がいかに不潔か、という強烈4）な印象を全科の医師に与え、我々は未だにその烙印に苦し

感染対策において、麻酔科医が手術室で特に気を付けるべきタイミングして、自分たちがいかに感染制御に真摯に向き合っているの以下に最低限必要と考える対策をまとめる。
自分自身でしっかを、その行動で示すことができる。近い将来、全ての医学生かり実行できているか、セルフチェックしてみてほしい。
ライン確保時：手指衛生（手袋着脱前後）、PPE（手袋）、患者皮膚面の消毒。内針は汚染物として即、針ボックスへ。
気管挿管時：
手指衛生（手袋着脱前後）、PPE（二重手袋、ゴーグル）。使用後のスタイレットと喉頭鏡は汚染物扱い。
抜管時：
PPE（手袋、ゴーグル、マスク、エプロン）。使用後の気管チューブは汚染物扱い。
動脈ライン挿入時：
手指衛生（手袋着脱前後）、PPE（手袋、ゴーグル、エプロン）。
穿
刺部の消毒方法、滅菌手袋か否か、覆布の使用などは施設によりルールが異なるため、施設基準に従う（CDCは、カテーテル8）挿入時は滅菌手袋、覆布の使用を推奨）。
中心静脈カテーテル挿入時：
マキシマルバリアプレコーションとしてキャップ、マスク、ゴーグル、滅菌手袋、滅菌ガウン。
覆布は大型滅菌全身用ドレープ（患者の体が隠れるくらい大きいもの）を使用。
介助者も同様にしないと意味がない。
手袋着脱前後の手指衛生。
モニター装着時：
WHOが提唱する手指衛生の5つのモーメントに準じる。
注射薬調製時：
手指衛生はMUST。
シリンジの使い回し、同一薬剤を使用後の同じシリンジに吸いなおすことは避ける（シリンジ内汚染）。

められている。
しかし、麻酔科医は医学生や研修医教育を介や研修医に「麻酔科って感染に厳しいよね」、「麻酔科のカテ入れはすごく清潔だから安心して依頼できるね」と言われるような麻酔科を確立していくのが私の夢である。

文献
1) Spaulding EH: Disinfection, Sterilization, and Preservation.
Chemical Disinfection of Medical and Surgical Materials,
1968: 517-31.

2）WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First

Global Patient Safety Challenge Clean Care Is Safer Care.

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44102/9789241597906̲eng.pdf?sequence=13）
Rowlands J, Yeager MP, Beach M, et al.: Video observation
to map hand contact and bacterial transmission in
operating rooms. Am J Infect Control 2014; 42: 698-701.

4）Bennett SN, McNeil MM, Bland LA, et al.: Postoperative
infections traced to contamination of an intravenous
anesthetic, propofol. N Engl J Med 1995; 333: 147-54.

5）一般社団法人職業感染制御研究会．
エピネット日本版サーベイランス
公開データ（2004-2017）．

http://jrgoicp.umin.ac.jp/index̲jes̲reports.html

6）Protective barrier enclosures without negative pressure usedduring the covid-19 pandemic may increase risk to patient andhealth care providers letter to health care providers

https://www.fda.gov/medical-devices/letters-health-care-pr
oviders/protective-barrier-enclosures-without-negative-press
ure-used-during-covid-19-pandemic-may-increase

7）
Birnbach DJ, Rosen LF, Fitzpatrick M, et al.: Double gloves: arandomized trial to evaluate a simple strategy to reduce

contamination in the operating room. Anesth Analg. 2015;
120: 848-52.

8) O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al.: Guidelines

注射薬投与時：for the prevention of intravascular catheter-related

手指衛生はMUST。絶対に患者に病原微生物を注入しない、という鉄の信念を持つ。

https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/bsi-gui

infections. Clin Infect Dis 2011;52 : e162-e193.
delines-H.pdf

2021年2月 作成

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