私の意思表示ノート～私の思い、願い～

自分らしく生きるために健康な時から考えましょう

氏名あなたの思いを大切にします・・・「自分らしく生きる」とは、どのような生き方でしょうか？
誰にでも自分の望む生き方や大切にしたいことがあると思います。
もし、あなたが、病気や認知症、事故などで判断ができなくなったとき、どのような治療を望みますか？
あらかじめ意思を示しておくことで、自分の望む生き方を家族や周囲の人に知ってもらうことができます。
また、自分の意に反して不必要な治療を受けなくてもよくなります。
あなたの思いを大切にしたいと考えています。
最後の瞬間まで「あなたらしく」生きるために、自分自身で前もって考え、周囲の信頼する人たちと話し合い、共有すること（人生会議）をお奨めします。

署名・同意される方々へのお願い
ご本人へ◆ 気持ちの落ち着いている時に記入しましょう。
◆ 年齢や状況によって考えは変化します。
考えが変わったら、そのつど書き直しましょう。
◆ 定期的に（一年に一度、誕生日など）内容を見直しましょう。
◆ ご家族にも、このノートの保管場所を伝えておきましょう。
◆ 専門用語につきましては、巻末の「主な用語の説明」をご活用ください。

ご家族へ◆ ご本人の意思を十分にご理解、ご納得された上でご署名ください。
◆ 分からないことや、もっと詳しいことを知りたい方は、別館１階 患者サポートセンターにご相談ください。

【1回目】

私の意思表示～私の思い 、願い～
年月日

もし、あなたが病気や認知症、事故により、・現在の医学による治療では回復が見込めず、・すでに死期が間近に迫っていると診断され、・あなたが明確な意思表示ができない状態になった場合、どのような治療を望まれますか？
ご自身のお考えに○をお付けください。

1. できるだけの延命治療を望みます
2. 延命治療の方法を選んで望みます
3. 延命治療は望みません

4. 今はわかりません＊延命治療のうち、詳しく記入することを希望される方は、次のページにご記入ください。

【延命治療について】
ご自身のお考えに○をお付けください。
1. 心臓マッサージ

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

2. 除細動希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない3. 気道確保気管挿管

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

気管切開希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

4. 人工呼吸器

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

5. 昇圧剤や強心剤の投与希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

6. 人工透析

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

7. 輸血

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

8. 点滴
腕や足からの点滴希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

中心静脈栄養希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

９. 経管栄養鼻から胃へのチューブ

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない胃瘻

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

ご自身のお考えに○をお付けください。
※ ご自身で全ての記入が難しい場合は、ご家族や代理人の方に判断をゆだねることができます。

① 私の意思は記載のとおりです② 判断を任せたい人がいます
氏名
続柄
電話
氏名
続柄電話
○ その他、何かご希望やお考えがありましたらご自由にお書きください。

年月日

年月日

ご本人署名

ご家族署名

続柄ご家族署名

続柄
高崎総合医療センター

私の思い、願いをご自由にお書きください。
年月日

ご署名

年月日

ご署名

【2回目】

私の意思表示～私の思い 、願い～
年月日

もし、あなたが病気や認知症、事故により、・現在の医学による治療では回復が見込めず、・すでに死期が間近に迫っていると診断され、・あなたが明確な意思表示ができない状態になった場合、どのような治療を望まれますか？
ご自身のお考えに○をお付けください。

1. できるだけの延命治療を望みます
2. 延命治療の方法を選んで望みます
3. 延命治療は望みません

4. 今はわかりません＊延命治療のうち、詳しく記入することを希望される方は、次のページで記入できます。

【延命治療について】
ご自身のお考えに○をお付けください。
1. 心臓マッサージ

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

2. 除細動希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない3. 気道確保気管挿管

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

気管切開希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

4. 人工呼吸器

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

5. 昇圧剤や強心剤の投与希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

6. 人工透析

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

7. 輸血

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

8. 点滴
腕や足からの点滴希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

中心静脈栄養希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

９. 経管栄養鼻から胃へのチューブ

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない胃瘻

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからないご自身のお考えに○をお付けください。
※ ご自身で全ての記入が難しい場合は、ご家族や代理人の方に判断をゆだねることができます。

① 私の意思は記載のとおりです② 判断を任せたい人がいます
氏名
続柄電話
氏名
続柄電話
○ その他、何かご希望やお考えがありましたらご自由にお書きください。

年月日

年月日

ご本人署名

ご家族署名

続柄

ご家族署名

続柄
高崎総合医療センター

私の思い、願いをご自由にお書きください。
年月日

ご署名

年月日

ご署名

【3回目】

私の意思表示～私の思い 、願い～
年月日

もし、あなたが病気や認知症、事故により、・現在の医学による治療では回復が見込めず、・すでに死期が間近に迫っていると診断され、・あなたが明確な意思表示ができない状態になった場合、どのような治療を望まれますか？
ご自身のお考えに○をお付けください。

1. できるだけの延命治療を望みます
2. 延命治療の方法を選んで望みます
3. 延命治療は望みません

4. 今はわかりません＊延命治療のうち、詳しく記入することを希望される方は、次のページで記入できます。

【延命治療について】
ご自身のお考えに○をお付けください。
1. 心臓マッサージ

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

2. 除細動希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない3. 気道確保気管挿管

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

気管切開希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

4. 人工呼吸器

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

5. 昇圧剤や強心剤の投与希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

6. 人工透析

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

7. 輸血

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

8. 点滴
腕や足からの点滴希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

中心静脈栄養希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

９. 経管栄養鼻から胃へのチューブ

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない胃瘻

希望する ・ 希望しない ・ 今はわからない

ご自身のお考えに○をお付けください。
※ ご自身で全ての記入が難しい場合は、ご家族や代理人の方に判断をゆだねることができます。

① 私の意思は記載のとおりです② 判断を任せたい人がいます
氏名
続柄
電話
氏名
続柄電話
○ その他、何かご希望やお考えがありましたらご自由にお書きください。

年月日

年月日

ご本人署名

ご家族署名

続柄ご家族署名

続柄
高崎総合医療センター

記入にあたっての主な用語の説明 ①•人生会議：もしものときのために、あなたが望む医療やケアについて、前もって考え、繰り返し話し合い、共有することです。アドバンス・ケア・プランニング(ACP)とも言います。
•明確な意思表示ができない状態：①急病や事故などで意識が鮮明でないとき（急性期）、②認知症が進んだとき、③病気や事故等の闘病が長期間続き、かつ意思表示ができないとき（慢性期）を示します。

•延命治療（えんめいちりょう）：主な延命治療には、心臓マッサージや人工呼吸器の装着などによる心肺蘇生や人工透析、輸血、中心静脈栄養などがあります。これらの治療をを施すことによって、生命の延長を図る治療・処置のことを言います。

•心肺蘇生（しんぱいそせい）：心臓が停止した時に、心臓マッサージを行ったり、人工呼吸を行うことを言います。「終末期」の場合、心肺蘇生による回復の可能性は低くなると考えられrます。

•心臓（しんぞう）マッサージ：有効な心臓の収縮がなくなったときに、外部から心臓を圧迫することによって血液を心臓から押し出す処置のことをいいます。胸骨圧迫とも言います。除細動（じょさいどう）を行うこともあります。
•除細動（じょさいどう）：不整脈に対し、電気刺激やお薬を使って、心臓の働きを戻すことを目的としています。通常、一緒に心臓マッサージも行います。町に置いてあるAED（自動体外式除細動器）は不整脈を感知し、必要に応じて電気刺激を与える機器のことです。

記入にあたっての主な用語の説明 ②•気管挿管（きかんそうかん）：自力で呼吸を行えなくなった時、呼吸ができるように口または鼻から直接気管内にやわらかい管を入れる処置です。この管を入れると、会話ができなくなります。
•気管切開（きかんせっかい）：自力で呼吸を行えなくなった時、呼吸ができるように喉（のど）を数cm切開し、管を入れるために気管に穴をあける処置です。通常、気管挿管同様に会話ができなくなります。
•人工呼吸器（じんこうこきゅうき）：
呼吸をしない、または、呼吸が不十分な場合に、人工的に機械などを使って呼吸を助ける方法です。
•昇圧剤や強心剤（しょうあつざい、きょうしんざい）：血圧を上げるために使うお薬で、主に点滴でいれます。血圧を上げて脳や心臓など重要な臓器に血液を送り、機能を保つことを目的としています。
•人工透析（じんこうとうせき）：腎臓は、血液を濾過して体内の老廃物や余分な水分を尿として捨てる働きをしています。腎臓が著しく悪くなった場合に、腎臓の代わりに機械で血液を濾過してきれいにすることを人工透析と言います。
•輸血（ゆけつ）：血液中の赤血球（酸素を運ぶ成分）、血小板や凝固因子（出血したときに血液が止まるように働く成分）などの機能や量が低下したときに、その成分を補充するために静脈内に血液をいれます。

記入にあたっての主な用語の説明 ③•点滴（てんてき）：腕や足の細い静脈から入れる方法と太い静脈から入れる方法（中心静脈栄養）があります。治療、痛みの緩和のために薬を投与する目的、また食べたり飲んだりできない場合に栄養や水分を補給する目的で、行います。
腕や足の静脈からいれる方法は、一般的で簡便ですが、十分な栄養を投与することはできません。
•中心静脈栄養（ちゅうしんじょうみゃくえいよう）：二の腕、鎖骨の下、首、太ももの太い静脈にカテーテル（管）をいれ、点滴を行う方法で、局所麻酔下で管をいれます。管による感染が疑われたり、管がつまったりすれば抜きますが、腕や足の細い静脈からいれる方法と違って長い間、栄養を入れることができます。

•経管栄養（けいかんえいよう）：鼻から胃にチューブを入れる方
法と、皮膚から胃に直接チューブを入れる方法（胃瘻：いろう）があります。食べ物を飲み込めなくなったり、必要な栄養や水分を口から取れなくなった場合に使用されます。長期間の栄養および水分の補給が可能となりますが、チューブによる違和感があります。
•胃瘻（いろう）：胃カメラまたは手術で、お腹に穴をあけ、胃に直接チューブを入れる方法です。また、首に穴をあけ、食道に直接チューブを入れる方法もあります。鼻から胃に入れるチューブと違って、鼻や喉（のど）の違和感はありません。

＊全てにおいて、それぞれの利点や欠点があります。わからない点を担当医とご相談することをお勧めします。

私の思い、願いをご自由にお書きください。
年月日

ご署名

年月日

ご署名

私の思い、願いをご自由にお書きください。
年月日

ご署名

私の思い、願いをご自由にお書きください。
年月日

ご署名

携帯用意思表示カード
私が病気や認知症、事故により現在の医療では○ 回復が見込めず○ 死期が間近に迫っており○ 明確な意思表示ができない状態になった時
1. できるだけの治療を望みます2. （の治療を望みます
３．延命治療は望みません
４．下記の人に判断を任せます）

判断に困ったら、下記の人に相談してください
１．氏名
続柄
電話

２．氏名

続柄

電話

私の意思を詳しく書いた
私の意思表示ノート ～私の思い、願い～ が（）に置いてありますので見てください

氏 名
年月日 記入私の思い、願いをご自由にお書きください。
年月日

ご署名

独立行政法人

国立病院機構高崎総合医療センタ－
お問い合わせは「患者サポートセンター」まで

電話 ０２７－３２２－５９０１
住所 高崎市高松町３６番地
２０１３年 ６月 作成
２０２０年 ８月 改訂
２０２４年 ４月 改訂