別紙様式第１動物実験審査申請書
平成
三重大学長

年

月日

殿
所属部局等の長印
動物実験責任者
所属氏名
NAME（ローマ字表記）
連絡先：内線（メール：所属講座等の長氏名受付番号印）

印

１．課題名（和文）

（英文）

２．動物

名

４．実 験 期 間

３．数量
承認
日
（開始希望日 平成 年～月

平成 年月 日日）
＊ 期間は２年を限度とする。

５．実験実施場所
注：１）受付番号は記入しないこと。
２）生命科学研究支援センター動物実験施設以外の場所で実験を行う場合は、施設等設置承認申請書の学長承認のコピーを添付すること。
３）麻薬使用をする場合は、免許証コピーを添付すること。なお、麻薬の使用許可期間は免許の有効期間内とするので、実験期間内に免許の有効期限が切れた場合は、更新後の免許証コピーを提出すること。
４）遺伝子組換え動物の追加は、組換えＤＮＡ実験安全委員会の承認を得ること。
５）ヒト対象の倫理審査委員会の承認を必要とする場合は、倫理審査委員会の承認を得る
こと。
６）実験期間が２年を超える場合は、実験期間をもって一旦完了とし再申請を行うこと。
※ 注４）及び５）に該当する場合は、承認書の写し（遺伝子組換えの場合は、許可書と実験計画書の写し）を添付すること。
７）動物実験責任者は原則として本学の教員とするが、本学の教員以外の場合、所属講座等の長からの理由書を添付すること。

別紙様式第２動 物 実 験 計 画 書（その１）１．１）動物実験責任者 [原則として本学の教員 注 7）参照]
所属
職名
氏名

動物教育訓練受講年

２）動物実験実施者（全員記入のこと。）
所属
職名
氏名・NAME(ローマ字表記)

動物教育訓練受講年

２．動物実験の概要（実験の背景を含め、具体的に箇条書きに記入のこと。）
（目的）

（方法）

別紙様式第２（その２）
３．実験動物の代替について動物実験以外の方法又は他の動物で代替できない理由を記入すること。

４．実験動物の数について使用する動物数の妥当性・必要性を数字を用いて記入すること。

５．特別な実験・手術（例えば、 １．実施する無麻酔で行う手術等）について

２．実施しない（実施する場合には、その理由を記入し、それが正当なものであることを示すことのできる文献を上げること。）

６．薬物、病原体について

１．使用する２．使用しない（使用する場合には、人体・他の生物に対する安全性及び実験後の処理方法等を記入すること。）＊麻薬使用を含む場合：

麻薬研究者氏名
免許番号

第有効期間

平成

７．遺伝子組換え生物について
８．ヒト対象の倫理審査について

号（免許証コピーを添付のこと）
年

１．使用する

月日～平成年

月日

２．使用しない（使用する場合は許可書と実験計画書のコピーを添付のこと）

１．必要

２．必要でない（必要となる場合は承認書のコピーを添付のこと）

別紙様式第２（その３）
９．動物実験の実施中、終了後の実験動物の取扱いと最終処置（安楽死）について(１) 実験動物に対する処置（苦痛の除去法、薬剤投与法、採血法等を詳細に記入すること。）(２) 実験終了後の実験動物の処置（保存、貯蔵、焼却等を記入すること。）(３) 最終処置（安楽死）の方法（番号を○で囲む）
１．過剰麻酔処置（薬剤名２．炭酸ガスによる処置
３．物理的処置（頸椎脱臼、断首、後頭部殴）４．その他（具体的に））（注）
１． 過剰麻酔処置に○印を付した場合は、（）に薬剤名を記入すること。
２． 物理的処置に○印を付した場合は、（頸椎脱臼、断首、後頭部殴）にも○印を付すること。

１０．当該動物実験の倫理性に関する自己評価採点について附表の点数評価システムの各項目ごとに、１から５のいずれか該当するものに○印をつけ、○印を付した数字の合計を下表の区分に従って記入すること。
１）各項目はそれぞれ５群あるが、数字が大きい程、倫理性に問題がある点数。
２）評価項目の A 及び B は、動物実験計画の妥当性に関するスコア（scientific scores）であり、C、D、E、F、G は、被験動物の選択、取扱い等の動物福祉に直接に関係するスコア（animal scores）である。

Scientific Scores

Ａ＋Ｂ

点
合計

Animal Scores

Ｃ～Ｇ点

点

附表

動物実験の倫理性に関する点数評価システム（A～G の数字を○で囲む）

Ａ．実験の目的
１．ヒトまたは動物における強度の苦痛の軽減に関するもの
２．ヒトまたは動物における中等度の苦痛の軽減に関するもの
３．ヒトまたは動物における健康、福祉に明らかに貢献するもの
４．ヒトまたは動物における健康、福祉に何らかの貢献をするもの
５．知見を得るための基礎的研究（ヒトまたは動物の苦痛の軽減や福祉には明瞭な関係を認めないもの）
Ｂ．目的達成に関する研究計画の妥当性、有効性
１．きわめて秀れている
２．かなり優れている
３．まずまず
４．ある程度目的を達成しうる
５．わずかしか目的を達成できない、或いはやってみなければわからない
Ｃ．動物の種類
１．無脊椎動物
２．魚類、両棲類
３．爬虫類
４．鳥類、５群以外の哺乳類
５．食肉類、鯨類、霊長類
Ｄ．倫理基準による実験法の分類（別紙参照）
１．カテゴリＡ
２．カテゴリＢ
３．カテゴリＣ
４．カテゴリＤ
５．カテゴリＥ
Ｅ．実験期間１．きわめて短い（寿命の１万分の１以下）
２．短い（寿命の５百分の１以下）
３．中等度（寿命の５十分の１以下）
４．長い（寿命の５分の１以下）
５．非常に長い （寿命の５分の１を越えるもの）
Ｆ．動物数
１． １～５
２． ６～ １０
３．１１～ ２０４．２１～１００
５．１０１以上
Ｇ．実験計画の代替性
１．当該動物以外では代替できない
２．Ｃ項分類で１ランク下等の動物で代替できる
３．Ｃ項分類で２ランク下等の動物で代替できる
４．Ｃ項分類で３ランク以上下等の動物で代替できる
５．動物実験以外の方法（コンピューターシミュレーション、in vitro 実験等）で代替できる。

別紙
倫理基準による医学生物学実験法に関する分類
カテゴリＡ
生物個体を用いない実験あるいは植物、細菌、原虫、又は無脊椎動物を用いる実験「処置例」
・コンピュータ、シミュレータを用いた動物実験訓練
・生化学的、微生物学的研究
・無脊椎動物を用いる実験
・組織培養、剖検により得られた組織を用いる実験・屠場にて得られた組織を用いる実験・処分済の実験動物を用いる実験
・発育鶏卵を用いる実験「対処法」
無脊椎動物も神経系をもっており、刺激に反応する。従って無脊椎動物も人造的に扱われなければならない。
カテゴリＢ
脊椎動物を用いる研究で、熟練した研究者や技術者が行ったときに、動物に対してほとんど、あるいはまったく不快感を与えないと思われる実験操作を用いる実験「処置例」
・実験の目的のために動物をつかんで保定（拘束）する操作
・麻酔薬、鎮痛剤、精神安定剤の投与、急性毒性を示さない用量の物質の注射、経口投与、流動食治療、採血（心採血や眼窩静脈採血は含まない）、適正な麻酔下での操作等
・短時間（２・３時間）の操作
絶食断水
・（外科手術や臓器灌流等）で実験終了時点で意識を回復させずに安楽死させる実験
・標準的な安楽死法（例えば軽く麻酔をかけ鎮静状態に陥った動物を断首する方法や小動物の頸椎脱臼法、大量の麻酔薬の投与による安楽死法）で瞬間的に殺処分できる実験「対処法」経験豊富な実験動物従事者、実験動物技術者に処置例に示した方法の指導を受け、処置法に習熟する。
カテゴリＣ
脊椎動物を用いた実験で、軽微なストレスあるいは短時間持続する痛みを伴う実験「処置例」
・麻酔下での外科的処置で、覚醒後に多少の不快感を伴う実験
・麻酔下で血管を露出させ、カテーテルを長時間挿入する実験
・行動学的実験において、意識ある状態で短時間ストレスを伴う保定（拘束）を行う実験
・フロイントのアジュバントを用いた抗原接種実験
・苦痛を伴うが、それから逃れられる程度の刺激を加える実験
・母親を処分して代理の親を与える実験「対処法」
ここにおける処置はストレスや痛みの程度、持続時間によっていろいろな配慮が必要になる。少なくとも実験中を通じて適切で十分な麻酔薬や鎮痛剤、精神安定剤を用いて、その苦痛や痛みを除去ないしは緩和させなければならない。

カテゴリＤ
脊椎動物を用いた実験で、避けることのできない重度のストレスや痛みを伴う実験。さらには麻酔薬や鎮痛剤、精神安定剤を用いることのできない実験、長期に亘る潜在性のストレスを伴う実験操作や安楽死を適用できない操作を伴う実験も含まれる。
「処置例」
・動物が耐えることのできる最大の痛みに近い痛みを与える実験、すなわち動物が激しい苦悶の表情を示すような実験・故意にストレスを加える行動学的実験
・麻酔下における外科的処置の後に著しい不快感を伴うもの
・苦痛を伴う解剖学的あるいは生理学的処置を必要とする実験
・苦痛を伴う刺激を与える実験で、動物がその刺激から逃れられないもの
・意識下に長時間（数時間あるいはそれ以上）動物の身体を保定（拘束）する実験
・攻撃的な行動をとらせ、自分自身または同種他個体を損傷させることが予想される実験
・ＬＤ５０の決定、ストレスやショックの研究
・寒冷暴露、薬物習慣性中毒、腫瘍増殖（ハイブリドーマを含む）、火傷、長期の絶食断
水等の処置を伴う実験「対処法」
ここに属する研究は、なぜ麻酔薬や鎮痛剤、精神安定剤の使用が不適なのか等の十分な考察が必要である。また、これらの実験では研究者は人道的に安楽死させる最も早い時期を明確にすることが重要である。
カテゴリＥ
麻酔していない意識のある動物を用いて、動物が耐えることのできる最大の痛み、あるいはそれ以上の痛みやストレスを与えるような処置をともなう実験「処置例」
・保定（拘束）をするために筋弛緩薬あるいは麻痺生薬剤（例えばサクシニルコリン）等のクラーレ様作用を持つ薬剤を使い、麻酔薬を使わずに外科的処置を行う実験
・麻酔をしていない動物に、重度の火傷や外傷を引き起こす実験・精神上の病的行動を起こさせる実験
・ストリキニーネによる殺処分が不可欠な実験
・ストレスを与えて殺すことが必要な実験「対処法」
ここに属する実験は、それによって得られる結果が重要なものであっても決して行ってはならない。

別紙様式第３誓約書
平成三重大学長年月日

殿

誓 約 者
動物実験責任者

印（課題名）の動物実験の実施に当たっては、三重大学動物実験憲章及び三重大学動物実験取扱規程に則り、この動物実験計画書のとおり実験すること及び動物実験実施者にこのことを徹底させることを誓約します。