第45 回日本栄養アセスメント研究会

ランチョンセミナー
2023年6月17日（土）12：00 ～ 12：50
久留米シティプラザ

共催

がん化学療法における栄養療法のコンセンサス
〈演者〉

〈司会〉

岡山済生会総合病院
内科・がん化学療法センター
主任医長

久留米大学医学部外科学講座
准教授

犬飼 道雄 氏

わが国は「健康大国」といわれ健康志向が強まっている一方、がんは死因の第 1位となっており、死亡率も年々増加して

石橋 生哉 氏べきだと思います。

もう 1 つは、「食べていてもやせる」ががんによる症状のコントロール

ん誘発性低栄養です。これは代謝異常によって起こると考えられていて、通常のいます。2 人に 1 人ががんになり、3 人にまず、がんによる症状をコントロール

1 人ががんで亡くなる時代といわれていすることが重要です。がんによる症状とこの 2 つは単独で存在することは少なます。その 1 つの理由として、高齢化がして、体重減少、便秘・下痢、腹痛、倦

く、最初は「がん関連性低栄養」が優位で、あげられます。

怠感は、さまざまながん種で共通してみ病期の進行につれて両者の混在が顕著とられます。

なり、終末期では「がん誘発性低栄養」が化学療法を行う前の評価項目
実際に、私は年間約 1,500 件のがん化なかでも体重減少は、がんが進行してみられるのではなく、ステージに限らず栄養療法では対応困難とされています。

優位になるとされ、予後に大きな影響を及ぼすといわれています。

学療法を行っていますが、高齢者がとて起こることが報告されています。その要も多い印象です。私はがん治療を行う前

1）。
因は2つあると考えられています（図1）

症状がある状態でがん治療を行うと、予に、「そもそも元気か？」「高齢か？」「多病まず1つは、「食べられないのでやせる」

後に悪影響を及ぼします。たとえば栄か？」をアセスメントし、治療ができる

がん関連性低栄養です。たとえば「あな養状態が悪いとき（低アルブミン血症、かどうかを検討します。低栄養、サルコたはがんになったよ」と言われてショッBMI 18.5 未満、体重 10 ％以上減少）に手ペニア、フレイル、ポリファーマシーなクで食べられなくなってやせたとか、腸術すると、術後合併症が約 5 倍になるとど、さまざまな問題が内在していること

閉塞で絶食していたらやせたなどがあたいわれています 2 ）。

を忘れてはいけません。

ります。適切な栄養療法を行うことで、化学療法においても、体重が減少して対応可能であることが知られています。

いると副作用が出やすく、重症化しやす

栄 養 ス ク リ ー ニ ン グ・栄 養 ア セ ス メ

こういった体重減少など、がんによるント（ MNA-SF 、MUST 、NRS2002 、SGA ）の評価項目をみると、食事量、体重、B M I 、 活 動 状 況、 侵 襲、 身 体 所
見が共通項目としてあげられます。また、 低 栄 養（ G L I M 基 準 ）、 サ ル コ ペニア（ AWGS2019 ）、悪液質（ Evans/ESPEN ）の評価では、筋肉量、身体機能が項目としてあげられています。
NCCN ガイドラインや ASCO ガイド
ラインをみると、栄養状態だけで評価するのではなく、身体機能、認知機能、社会的サポート、精神状態なども指標として評価すべきとしています。
したがって私たちは、化学療法を行う前に、こういった項目をしっかり評価す

図1

がん患者の体重が減少する2つの要因単独で存在することは少なく、病期の進行につれ両者の混在が顕著で、終末期では「がん誘発性低栄養」が優位となる栄養状態に対して、相乗的に作用し、予後に大きな影響を及ぼす

がん関連性低栄養「食べられないのでやせる」

食欲低下、疼痛などによる経口摂取量の低下、腸閉塞や下痢などの消化管機能障害による栄養摂取・消化吸収量低下などによって起きる。通常の栄養療法を行うことで、体重減少が改善し、栄養障害は回復する。
がん誘発性低栄養「食べていてもやせる」

がんに対する生体反応として炎症性サイトカインが産生され、全身的な炎症反応が惹起されることや、がん組織から産生されるたんぱく質異化作用や脂肪遊離作用のある因子によって起きる。通常の栄養管理は奏功せず、がん悪液質の誘因となる。
文献 1 ）
を参考に作成1図2

化学療法患者の体重減少によるQOL・生存率への影響

いこともわかっています 3 ）。また、どのがんにおいても QOL が低下し、生存率体重が減少していると、QOL が低下し、生存率が低い

QOL への影響（80（％）
457040グレード 3 以上の有害事象が発生する確）
EORTC QLQ-C30ＱＯＬスコア率を予測できます。この項目には、年齢、がん種、投与量、薬剤数に加え、耳の聞

2540

こえ、ヘモグロビン、半年間での転倒歴、20301520

薬の自己管理、100m 程度の歩行、1 か月

10100CARG ＊1 のスコアは、化学療法による食道胃接合部がん

30502 ）3 ）。

全生存期間への影響

3560も低いことも明らかになっています（図での対人関係での制限といった、高齢者

5食道がん

胃がん

膵臓がん

0結腸・直腸がん治療から1 年後の機能評価的な項目が掲載されています。
2 年後

対象：食道、胃、膵臓、結腸または直腸の局所進行性または転移性腫瘍の治療を受けた連続症例 1,555 人
方法：6 年間にわたり前向きに収集されたデータを後ろ向きにレビューした

3 年後

体重減少

4 年後
なし

あり

文献 3 ）
より引用

表1

グレード 1

グレード 2グレード 3グレード 4症 状 が な い、または軽度の症状； 治療を要さない

経 口 摂 取 に支 障 がない 中 等 度 の 疼 痛
また は 潰 瘍； 食 事の変更を要する

高度の疼痛； 経口摂取に支障がある

生命を脅かす；緊急処置を要する

悪心

摂 食 習 慣 に影 響 のない食欲低下

顕著な体重減少、脱水または栄養失調を伴わない経口摂取量の減少

カロリーや水分の経口摂取が不十分；経管栄養 /TPN/ 入院を要する

脱水

経口水 分 補 給の増加を要する；粘膜の乾燥；皮膚ツルゴー
ルの低下

食欲不振

体重減少

摂 食 習 慣 の 変 化を伴わない食欲低下

ベースラインより5〜＜10 ％減少； 治療を要さない

静脈内輸液を要する

顕 著な体 重 減 少 や栄 養 失 調を伴 わ ない摂食量の変化；
経口栄養剤による補充を要する

ベースラインより10〜＜20 ％減少； 栄
養補給を要する

入院を要する

顕 著 な 体 重 減 少または栄養失調を伴う（例：カロリーや水分の経 口 摂 取が 不十分）；静脈内輸液/ 経管栄養 /TPN を要する
ベースラインより≧20 ％減少； 経管栄養または TPN を要する

─です。

がん患者と家族に「食事と栄養に関する調査」を行ったアンケートでは、がん患者および家族の 75 ％が治療や副作用による食事の悩みを抱えていました。とくに、食欲不振、味覚の変化、吐き気、ることがわかりました 4 ）。
有害事象共通用語規準（CTCAE：表1）
をみると、さまざまな副作用のグレード

生命を脅かす；緊急処置を要するがわかります。副作用は、多くが 4 段階で評価されます（図 3 ）。
グレード 1 は軽い副作用なので化学療法を開始・継続できますが、グレード 2の副作用があれば化学療法は中止しま

生命を脅かす；緊急処置を要するす。
グレード 3 は入院が必要となります。
たとえば、口腔粘膜炎であれば「高度の疼痛」「経口摂取に支障がある」、悪心であれば「カロリーや水分の経口摂取が不─

CTCAEによる評価のイメージ十分」などです。抗がん薬を減量し、次回の化学療法を行います。
このなかで最もポイントとなるのがグ
レード 2 への対応です。グレード 2 は実は結構つらいので、食事を摂りやすいよ
うに内容を変更したり、飲みやすい経口補助食品を摂ったり、点滴をすることがグレード 2 の対応がポイントとなる必要です。

副作用は多くは 4 段階で評価
グレード 1

グレード 2グレード 3

普段どおり結構つらい

入院が必要

抗がん薬治療を行う

抗がん薬治療をしない

抗がん薬治療を減量する

食事を摂りやすいように変更したり、飲みやすい経口補助食品を摂ったり、点滴をする

2

元気で自立した身体をつくることが必要

排便障害、食事摂取量の低下で困ってい

有害事象共通用語規準 v5.0 日本語訳 JCOG 版より引用、改変
JCOG ホームページ http://www.jcog.jp/

図3

療法をはじめとする緩和医療を導入し、化学療法中の副作用に対する介入

CTCAEによる有害事象評価

口腔粘膜炎

したがって、がん治療を行う前に栄養グレード 4

NST では 5 ％の体重減少は指標として大切ですが、CTCAE ではグレード 1に相当します。私たちの当たり前の栄養療法は、重篤な副作用になるのを防ぎ、早く回復するのに大いに役立ちます。
化学療法における副作用は一連のものとして対応します（図 4 ）5 ）。体重減少や＊1

CARG：cancer and aging research group図4

化学療法における副作用の対策例
栄養療法は支持療法として重要な役割を果たす
嘔吐中枢

消化管悪心・嘔吐

食欲不振

味覚不全

食生活の変化

経口摂取量減少

うつ亜鉛欠乏

化学療法

体重減少

舌苔

栄養失調

カンジダ症

脱水
口腔粘膜炎
下痢

体重減少
栄養失調

粘膜乾燥
経口補水飲料対策例

エビデンスのある食物繊維静脈内輸液（ PPN ）→ TPN

食事の工夫
コンプライアンスのよい ONS

消化吸収のよい経腸栄養剤
文献 5 ）
を参考に作成表2

排便障害のCTCAEによる評価
グレード 1

グレード 2グレード 3グレード 4

下痢

ベースラインと比べて＜4 回 / 日の排便回数増加；ベースラインと比べて人工肛門からの排泄量が軽度に増加

ベースラインと比べて 4-6 回 / 日の排便回数増加；ベースラインと比べて人工肛門からの排泄量の中等度増加；身の回り以外の日常生活動作の制限

ベースラインと比べて 7 回以上 / 日の排便回数増加；入院を要する；
ベースラインと比べて人工肛門からの排泄量の高度増加；身の回りの日常生活動作の制限

生命を脅かす；緊急処置を要する

便秘

不定期または間欠的な症状；便軟化薬 / 緩下薬 / 食事の工夫 / 浣腸を不定期に使用

緩下薬または浣腸の定期的使用を要する持続的症状；身の回り以外の日常生活動作の制限

摘便を要する頑固な便秘；身の回りの日常生活動作の制限

生命を脅かす；緊急処置を要する

有害事象共通用語規準 v5.0 日本語訳 JCOG 版より引用、改変
JCOG ホームページ http://www.jcog.jp/

栄養失調になる前には、悪心・嘔吐や食常に “ 綱引き状態 ” にあり、善玉菌と悪欲不振、味覚障害、下痢などを呈してい玉菌が一定のバランスを維持することることが多くみられます。

で、生体免疫は正常な状態を保っていままずは食事の工夫や患者が継続できるす。善玉菌は約 20 ％、悪玉菌は約 10 ％、喫食コンプライアンスのよい ONS の活日和見菌は約 70 ％ですが、絶食や侵襲用、そして必要栄養量が不足する場合にの影響で綱引きの勝敗が変わってしまい

は消化吸収のよい経腸栄養剤の選択もあます。

げられます。下痢が起こればエビデンス

便秘の副作用評価をみていると、グのある食物繊維や経口補水飲料を活用

レード 1 に食事の工夫があります。化学し、脱水となれば静脈内輸液や末梢静脈療法を行うにあたって、善玉菌を投入す

栄養、中心静脈栄養が必要になります。

腸内細菌叢と水溶性食物繊維の働きるプロバイオティクス・育成するプレバ
イオティクスは、行っていて普通のこと

表3

食物繊維の発酵性と資化率

エネルギー
換算係数

資化率

食物繊維の種類

高発酵性
1g ＝ 2kcal

75 ％以上•イヌリン•水溶性ペクチン•グアーガム•グアーガム分解物

低発酵性
1g ＝ 1kcal

25 ％以上75 ％未満•難消化性デキストリン•アルギン酸•アラビアガム•不溶性ペクチン

無発酵性
1g ＝ 0kcal

25 ％未満•ポリデキストロース•セルロース•キチンであるといえます。

資化率：食物繊維が腸内細菌に使用される割合

化学療法における排便障害も、有害事

水溶性食物繊維は水分を吸収しゲル状

象共通用語規準（ CTCAE ）のグレードでとなり、消化酵素の影響を受けず大腸へ確認します（表 2 ）。私は下痢の評価は排到達し、腸内細菌により発酵分解され短便回数だけでは難しいので、「体重が 5 ％鎖脂肪酸が生成されます。短鎖脂肪酸の以上減少する下痢であれば介入」としてなかで最も生理作用が強いのは酪酸です

健康成人の腸内は弱酸性（pH5.5〜6.0）います。なお、便の性状はブリストルスが、酪酸をより多く産生する水溶性食物で、腸内環境が乱れるとアルカリ化するケールで評価するとよいでしょう。

繊維はグアーガム分解物です。といわれています。アルカリ化すると皮腸管内では、100 兆個もの腸内細菌が食物繊維の発酵性と資化率を表 3 に示します。

膚障害性の強い下痢となり QOL が低下

3図5

当院でのグアーガム分解物使用例

74 歳、男性、膵臓がん
身長 172cm 、体重 54kg 、BMI 18.3

2 年半前に膵頭部がんにて膵頭十二指腸切除。
その後、肝転移再発を認め、化学療法施行中。

ビオスリー
体重（ kg ）マグミット（適宜調整）
低温やけど

60555450
ブリストル
スケール

❻泥状便

11 月

56.5

555458

大建中湯

活動量低下

サンファイバープラス酪酸菌
5957

便が出渋る
腹が苦しい

❸やや硬い便

12 月

1月

2月

3月

4月

フレイルを予防する 3 本柱として、栄性を改善することが望ましいでしょう。

養、身体活動、社会参加があげられます

74 歳の膵臓がん患者が化学療法と活が、がん治療を行っているときも同様で動量低下により、硬い便で苦しんでいます。食事（たんぱく質摂取と栄養バランした。薬物療法を行いましたが、便秘とス）、口腔機能（歯科による定期的管理）、下痢を繰り返したり奏功しませんでし

適度な歩行と軽度の筋力トレーニング、た。そこで、当院のがん病態栄養専門管就労、家族や友人と接する機会の増加、理栄養士がグアーガム分解物を原材料と社会活動への積極的な参加などができてしたサンファイバーをすすめたところ、いないと、治療は継続できません。

便性が改善しました（図 5 ）。

がん診療に長く携わってきましたが、当院では、サンファイバーを化学療法

患者さんは「自分らしく生きたい」とよくだけでなく ERAS ＊ 2 や直腸がん術後、放言われます。もちろん、長生きしたいの射線療法など、がん診療において当たりだとは思います。

前に取り入れています。水溶性食物繊維

当院のがん化学療法センターは、自分の摂取量が増加すれば、心疾患、糖尿病、らしさを多職種で支援しています。栄養

大腸がんの罹患率、全死亡率が低下する療法を行うには多職種によるかかわりがことも知られています。

がん化学療法における栄養療法のコンセンサス

すっきり快便❷硬い便するので、グアーガム分解物を用いて便6）

57

❹普通便

5月

表46月

がん化学療法における栄養療法のコンセンサス①がん患者においても高齢化が進んでいる⇒ 通いの場対策②脱水・食欲低下・体重減少などに留意する⇒ 緩和医療③がん診療に栄養は不可欠：化学療法は適切な栄養療法が前提として必要
非血液毒性の評価・対応は多職種で行い、適切に休薬・減量するⅰ）外来：経口栄養⇒ ＋ ONS/ORS
服薬指導 / ダイエットカウンセリングⅱ）入院：経腸栄養・静脈栄養⇒ NST④支持療法の目的は元気にすること⇒ 栄養改善が目標は少ない⑤がん診療の目的は予後改善だけか？
⇒ 自分らしさは？

必要で、患者さんやその家族とももちろんしっかりと話をしていきます。した談支援センターをはじめとする多職種がって、栄養療法は自分らしさを支援すや、地域の医療・介護スタッフの支援力る切り口として有効です。に感謝しています。

近年、働きながらがん治療のために通自分らしさの支援を評価するのに何ががん化学療法における栄養療法のコン院している患者さんが増加しています。

適切かは明らかではありませんが、私たセンサスを表 4 に示します。がん診療の今までどおりの生活を継続するために、ちは自宅死亡割合を指標の 1 つとしてい質向上に多職種連携は継続的に不可欠“ 食力 ” を整え、がん関連性低栄養のなます。現在、当院では 45 ％前後になっで、栄養改善することで日々の意思決定い身体、合併症が発症しにくい身体、化ており、一般的には 15 ％前後であるこを支援し、納得の医療を目指したいと思学療法の効果が出やすい身体を保つ必要とを考えると高率となっています。

います。
みなさん、一緒にがんばりましょがあります。
＊2

当院のがん化学療法センターやがん相う。

ERAS：enhanced recovery after surgery（術後回復強化）

引用・参考文献
1 ）濱口哲也，三木誓雄：がん患者の代謝と栄養．日本静脈経腸栄養学会雑誌，30（4）：911-916，2015．
2 ）Sarthianathen NJ, et al: Adverse impact of malnutrition markers on major abdominopelvic cancer surgery. ANZ J Surg, 89(5): 509-514, 2019.
3 ）Andreyev HJ, et al: Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies? Eur JCancer, 34(4): 503-509, 1998.
4 ）認定NPO法人キャンサーネットワーク＆ネスレ日本株式会社：『がん治療時における食事と栄養について』アンケート調査結果．2020．
5 ）日本病態栄養学会編：がん栄養療法ガイドブック2019．p.68，南江堂，2019．
6 ）Reynolds A, et al: Carbohydrate quality and human health: a series of systematic reviews and meta-analyses. Lancet, 393(10170): 434-445, 2019.

※本情報誌は医療従事者（医師、薬剤師、管理栄養士、看護師など）の方へ情報を提供する目的で作成したものです。一般の方への配布・提示を禁じます。

4

発行：太陽化学株式会社

編集協力：合同会社クリヴェッリ

2023年8月発行