称号及び氏名

博士（社会福祉学）國方

学位授与の日付

平成 17 年 3 月 31 日

論

「地域で生活する統合失調症患者の Quality of life に関する研究文

名弘子

Quality of Life of Schizophrenic Patients

Living in theCommunity」
論文審査委員

主査

教授

三野善央

副査

教授

黒田研二

副査

教授

藤井達也

論文要旨

本論文は，生活の質（ＱＯＬ）を，社会福祉分野における障害者の最適の生活を示す概念として，保健医療分野における患者立脚型アウトカムの指標のひとつとして位置づけ，「統合失調症患者のＱＯＬ因果モデル」を考案し，主観的指標ならびに客観的指標とＱＯＬの関連を明らかにすることで，統合失調症患者のＱＯＬが向上するための社会福祉学ならびに保健医療学的支援のあり方について論じた臨床疫学的研究である。本研究の成果は，統合失調症患者がより良いＱＯＬを得るには，自尊感情を高めたり維持することが有効な方法の一つであるという evidence を得たことである。各章の内容を要約すると，以下のとおりである。
第Ⅰ章では，研究の背景，目的と意義について述べた。まず，ＱＯＬの概念が社会福祉・保健医療の分野で発展した背景ならびに意義を概観し，ＱＯＬの概念について整理した。第二に，統合失調症患者に対するＱＯＬの理論モデル

をまとめ，その評価方法に関する文献レビューを行い，その後，それら評価尺度を用いて測定した統合失調症患者のＱＯＬレベルとＱＯＬに関連する要因についての研究の到達点を明らかにした。その結果，以下の問題が抽出された。(1)
日本での統合失調症患者のＱＯＬに関する研究は少ない。(2)ＱＯＬの概念が混乱しているため，その定義を明確にした上での研究が必要である。(3)信頼性・妥当性の検討が十分な尺度を用いた研究が少ない。(4)ＱＯＬを予測するものが主観的指標か客観的指標かの結論を出すことはできない。主観的指標に客観的指標がどのようにして影響するのかも一致した知見がない。(5)縦断研究は日本では極めて少なく，ＱＯＬとそれと関連する要因との間の因果関係を推定するには限界がある。以上の問題より本研究では，ＱＯＬの定義を明確にし，信頼性と妥当性が十分に検討され標準化された尺度を用い，ＱＯＬを予測するものが主観的指標なのか，客観的指標なのかを明らかにし，それをもとに統合失調症患者のＱＯＬが向上するための支援のあり方を検討する課題を導き出した。
第三として，Skantze の Model for the evaluation of quality of life の理論モデルと文献レビューから「統合失調症患者のＱＯＬ因果モデル」を構築し，次の２つの研究仮説を設定した。(1)客観的指標である精神症状，社会生活技能，社会資源サービスの利用は自尊感情に影響を与え，自尊感情はＱＯＬに影響を与える。(2)
個人特性は客観的指標ならびにＱＯＬに関連する。
第Ⅱ章では，研究方法，結果と考察を述べた。研究デザインは，「統合失調症患者のＱＯＬ因果モデル」について，客観的指標がどのようにして主観的な評価に影響するかそのメカニズムを検討する横断研究，ならびに同一対象者に対して 12 ｹ月後に追跡調査を行い初回調査と追跡調査の資料を分析し，ＱＯＬに影響を及ぼす要因を明らかにする縦断研究である。対象者は，デイケアに通所し地域で住む統合失調患者 109 名とし，そのうち横断研究では 73 名，縦断研究では 61 名を分析対象とした。測定用具は，ＱＯＬの測定としてＷＨＯ/ＱＯＬ-26

（WHO，1997），自尊感情の測定として自尊感情測定尺度（Rosenberg，1965），
精神症状の測定として Brief Psychiatric Rating Scale（Overall，1962：BPRS），社
会生活技能の測定として社会生活技能評価尺度-12（國方，2002），社会資源サービスの利用として社会資源サービス利用度スコア，基礎調査表を使用した。分
析は，モデルの検証となる前提条件の確認と内容の質的吟味である予備分析の後，モデルの検証である本分析を行った。本分析の手順は，横断研究として，個人特性による客観的指標ならびにＱＯＬの差の分析，客観的指標と自尊感情ならびにＱＯＬの関連，自尊感情とＱＯＬの関連を分析後，ＱＯＬへの影響要因を明らかにするために重回帰分析を行った。その後，ＱＯＬに影響が認められた変数を用いたパス解析モデルを構築し，その適合度を共分散構造分析で検討した。さらに，モデルの因果関係を結論づけるために，縦断データを用いて重回帰分析と共分散構造分析で検討した。共分散構造分析を用いたモデルの適合度の判断は，χ2/df 比，説明力の程度として Goodness of Fit Index（GFI），安定性の程度として Adjusted Goodness of Fit Index（AGFI），パス係数の有意性はCritical Ratio（C.R.）を採用した。有意差は５％水準を有意差がある，１％水準を傾向差があると判断した。
予備分析の結果，全ての測定尺度の信頼性は支持された。尺度の構成概念妥
当性に関し，BPRS の妥当性が支持されなかったために，本分析では合計点を分析に利用するだけでなく，項目ごとに変数との関連を検討した。また，社会生
活技能評価尺度-12 は歪分布を示したことから本分析での代表値として中央値を用い，他の尺度は正規分布を示したために平均値を用いた。統合失調症患者の平均ＱＯＬ値（１項目の得点）は 3.09 であり，日本人の一般人口の値に比較して低かった。自尊感情の平均値も脳梗塞発症後の患者や男子大学生に比較して低かった。
本分析の結果，個人特性による客観的指標ならびにＱＯＬの差について，寮や社会復帰施設に住み単身で生活し，入退院を繰り返している者が有意に多くの精神症状を有していた。社会生活技能は年齢により，社会資源サービスの利用は単身者かどうかにより差があった。全ての個人特性によるＱＯＬの差はなかった。客観的指標と自尊感情ならびにＱＯＬの関連に関し，抑うつ気分，運動減退，非協調性の症状は自尊感情と負の相関関係があった。抑うつ気分と非協調性はＱＯＬと負の相関関係があった。自尊感情とＱＯＬは正の相関関係があった。これらの結果より，多重共線性の問題がないことを確認後，抑うつ気分，非協調性，自尊感情を独立変数，ＱＯＬを従属変数とした重回帰分析を行った結果，ＱＯＬの変動の 24％は自尊感情の高低のみによって説明されることが明らかになった。しかし，抑うつ気分と非協調性は自尊感情と関連があることが示されたことより，抑うつ気分と非協調性は自尊感情を介してＱＯＬに影響している可能性が考えられたため，「抑うつ気分，非協調性，自尊感情，ＱＯＬ因果モデル」を構築し共分散構造分析で検討した。その結果，モデルのデータへの適合度は，χ2/df 比が 1.83，GFI が 0.98，AGFI が 0.88 であり，AGFI が 0.9 に満たなかったが GFI とχ2/df 比が十分に統計学的な許容水準を満たしていることからモデルは受容できるものと判断した。パス係数は，抑うつ気分ならびに非協調性から自尊感情が－0.24，自尊感情からＱＯＬが 0.45 であり，全てのパス係数は５％水準で有意であった。決定係数は，自尊感情が 0.13，ＱＯＬが 0.20 であった。以上より，主観的指標である自尊感情はＱＯＬに直接に正の影響を与え，客観的指標である精神症状は自尊感情を介して負の影響を与えることが明らかになった。
次に，「統合失調症患者のＱＯＬ因果モデル」について，交絡要因としての抗精神病薬１日服用量をコントロールした上で，追跡調査のＱＯＬを従属変数，初回調査の個人特性，抑うつ気分，非協調性，社会生活技能，社会資源サービ
スの利用，自尊感情，ＱＯＬを独立変数として重回帰分析を行った。その結果，

自尊感情とＱＯＬの２変数のみを独立変数としたモデルが支持され，自尊感情の標準偏回帰係数は 0.22 であり１％水準で傾向差があることが明らかになった。
すなわち，これは先行関係が認められたことであり，自尊感情はＱＯＬに影響を与える傾向があることが確認された。
「抑うつ気分，非協調性，自尊感情，ＱＯＬ因果モデル」について，共分散構造分析の一手法であるシンクロナウス・イフェクツ・モデルを用いて検証した結果，抑うつ気分と非協調性は自尊感情に有意な効果を示さなかったが，自尊感情はＱＯＬに有意な正の効果を示した。
つまり，自尊感情とＱＯＬは因果関係があることが明らかになった。
得られた結果を，対象者について，測定尺度の信頼性と妥当性について，客観的指標ならびに主観的指標とＱＯＬの関係性についての視点から考察し，統合失調症患者のＱＯＬが向上するための支援のあり方を論じ，今後の課題を整理した。本研究の対象者は，陰性症状を経度もつ慢性の患者であったことから，過去に体験した症状がＱＯＬに影響を与えるよりも，むしろ鏡映的自我を患者が内在化した自尊感情がＱＯＬに影響を与えると考察された。したがって，患者の自尊感情が語ることでエンパワーメントされるアプローチが，社会の患者に対する感情や態度を変革する活動とともに求められ，それは同時に社会も患者にエンパワーメントされることになると指摘した。また患者との交流の実体験が必要であり，そのためには患者・専門家・ボランティアが手を結んだ交流事業の促進を図る地域ネットワークを推進する重要性，あわせて，自尊感情の向上をめざしたプログラムの開発の必要性を提言した。
第Ⅲ章では，結論として本研究を通じて得られた主要な結果を総括するとともに，結果の実践への適用と今後の課題をまとめた。

学位論文の基礎となっている専門学術誌に掲載された論文（１）統合失調症患者の生活の質（ＱＯＬ）に関する文献的考察、國方弘子
野善央、日本公衆衛生雑誌、第 50 巻

第５号、377-388、2003（２）精神障害者のＱＯＬ：うつコーピングと抑うつ性の影響、國方弘子
嶋和夫、日本看護研究学会雑誌、第 26 巻

中第５号、19-29、2003（３）社会生活技能評価尺度の因子構造モデルの検討、國方弘子
嶋和夫、Quality Nursing、第８巻

三矢嶋裕樹

中

第６号、41-49、2002（ ４ ） Quality of life of schizophrenic patients living in the community : The
relationships with personal characteristics, objective indicators, and self-esteem、Hiroko
Kunikata, Yoshio Mino, Kazuo Nakajima、Psychiatry and Clinical Neurosciences 投稿
中１．学位論文審査結果の要旨
本研究は統合失調症者の生活の質(Quality of Life, QOL)に関しての検討を行ったものである．まず精神障害者，統合失調症者の生活の質に関しての文献レビューを行い，QOL 研究の歴史と背景，およびその研究に意義を検討し，QOL 概念の整理を行った．また統合失調症における QOL 研究の整理から，QOL 概念が混乱していること，信頼性と妥当性が確立した尺度を用いての研究が少ないことを指摘した．さらに「統合失調症患者の QOL 因果モデル」を構築し，次の２つの研究仮説，(1)客観的指標である精神症状，社会生活技能，社会資源サービスの利用は自尊感情に影響を与え，自尊感情は QOL に影響を与える(2)個人特性は客観的指標ならびに QOL に関連する，を設定した．
次に統合失調症者の QOL に関連する要因を明らかにするために，横断研究を行った．その結果，いくつかの要因が統合失調症者の QOL に関わっており，とりわけ自尊感情が QOLと関連していることが明らかとなった．これは重回帰分析を用いても明らかであり，さらにこれを共分散構造分析を用いて確かめた．自尊感情が QOL を向上させるという因果関係を明らかにするためのコホート研究を行った．その結果，可能性のある交絡要因の影響を調整しても当初の自尊感情が６カ月後の QOL に影響を与えることが明らかとなった．これ
らを踏まえて統合失調症の QOL を規定する自尊感情のあり方を考察し，さらには自尊感情を向上させる臨床プログラム確立の必要性を論じた．
以上が論文の概要であるが，本研究の意義として次の点を挙げることができる．
１．これまで曖昧なままであった QOL 概念を整理し，その内容をまとめたこと
２．QOL に影響を与える要因をまとめ，その因果関係モデルを提唱したこと
３．自尊感情が統合失調症者の生活の質に影響を与えるという因果関係をわが国で初めて臨床疫学的に明らかにしたことである．この結果は，自尊感情向上プログラムを開発することによって，生活の質の向上を図れる可能性を示唆したものである．これにより具体的な生活の質向上を目的とした臨床プログラムが開発可能となること
４．本研究が，社会福祉領域において根拠に基づく実践(Evidence based Practice, EBP)の基礎となる知見を提供したことを指摘できる．EBP は医療をはじめとする様々な対人サービスのあり方を考える上で近年重視されてきている．また，精神障害者の生活の質の向上は，社会福祉サービスの実践において重要な領域であることから，今回申請者が統合失調症者の生活の質向上につながる臨床疫学的知見を提供したことは，社会福祉領域における EBP の発展に資するものと考えられること
一方，さらに今後発展させるべき課題あるいは論文に含まれる問題として次のような点が指摘された．
１．障害の受容に関する論述の中で，最近行われている障害受容論に対する批判を意識すべきである．従来，精神障害者の生活の質の向上には障害受容が必要であるとの指摘がなされてきたが，障害受容なる概念は，当事者，サービス利用者の立場からすれば曖昧なものであるとの批判があり，こうした当事者，サービス利用者の立場を意識した論述が望ましい．
２．先に，統合失調症者の生活の質向上をめざす臨床的プログラム開発の可能性について述べたが，本論文ではこの点についての具体的論述が明確でない．今後，この点について具体的に発展させ，実践に有益な指摘を行うことが望まれる．
３．自尊感情が生活の質を向上させるという因果関係に関して，より詳細な論述の余地がある．
４．研究対象となった対象者数が必ずしも多くなく，選択バイアスの可能性を否定できな
いこと．
本論文は，このように今後の研究につながるいくつかの課題を含んだものであるが，現在の精神保健福祉サービス研究の中で重視されている生活の質に焦点を当て，統合失調症者の自尊感情が生活の質に影響を与えることを明らかにした貴重な論文である．審査委員会は，本論文が博士の学位に値すると全員一致で判断した．

２．最終試験結果の要旨
平成 1７年２月 10 日午後６時より午後６時 30 分まで，審査委員会委員による論文提出者への面接により，最終試験を実施した．面接では，提出論文の内容に関連した専門的知識や判断に関して試問が行われ，提出者は的確に回答し，本論文の学術的意義が確認された．

３．公聴会の日時
平成 17 年２月 10 日午後４時より５時 30 分
社会福祉学部大会議室において実施

４. 審査委員会の所見審査委員会は，提出された論文が，以下のような意義を有していることを確認し，博士の学位に値すると全員一致で判断した．
第１に，本論文は精神障害者の地域ケアのあり方を考える上で重要な生活の質（QOL）を取り上げたものである．これまで曖昧なまま整理されていなかった QOL の概念を整理し，さらにはこれまで統合失調症者の QOL と関連する指摘されている要因を分析した．
第２に，QOL の臨床的向上を念頭に置き，QOL の因果モデルを提唱し，それを横断研究，コホート研究などの疫学手法を用いて検討した．その結果，統合失調症者の自尊感情がその後の QOL に影響を与えることを明らかにした．
第３に，これらを踏まえて自尊感情向上プログラムの臨床的発展を提唱した．
統合失調症の QOL は，社会福祉学分野のみならず，医学，保健学，心理学分野においても注目されており，本論文はそうした幅広い領域での QOL 向上へ向けた示唆を与えている．
本論文はそうした意味で，非常に価値あるものであると評価できる．