生産と技術

第60巻第４号（2008）

健康を脅かす慢性腎臓病（CKD）
守 山 敏 樹医療と技術＊

Chronic kidney disease (CKD) as a newly recognized threat to health
Key Words : eGFR, proteinuria, cardio vasucular disease, end-stage renal failure

慢性腎臓病（CKD）とはなにか

CKD の頻度が予想以上に高く，今後も増加が予想

腎臓病の多くは慢性の経過をとり、その疾患スペされる，などの認識が広まったことがある．従来のクトラムは多岐にわたる。その分類には病変の主座

腎臓病の疾患名と比較して，CKD の概念はシンプによるもの（糸球体、尿細管、間質、血管）、また

ルであるが，これは CKD の意義が腎臓病学の枠を原発性と二次性があり、さらに腎生検によって得ら超え広く医療の領域に関わること，そして一般社会

れる腎病理診断がここに盛り込まれることになる。

への啓発が重要と考えられるため，非専門医，コメ

このことは、腎臓病が非専門医にとってはなじみに

ディカルスタッフ，さらには一般市民にとって理解

くいものとなっている原因のひとつである。一方、されやすいことを重視したためである．

従来腎機能低下が進行すると、原疾患に関わらず慢

米国腎臓財団（NKF）により 2002 年に Kidney

性腎不全として病態を把握し、治療／管理にあたっ

Disease Outcome Quality Initiative（K/DOQI）からてきた。CKD（Chronic Kidney Disease: 慢性腎臓

ガイドラインが提示され1)，その後 2004 年に，国際病）という概念は、慢性に経過する腎臓病全体を、的に統一された取り組みを行う組織として KDIGO

腎機能低下がない、もしくは軽度の段階から腎障害（Kidney Disease: Improving Global Outcome）がの存在（主に蛋白尿で検出される）および糸球体濾設立された． KDIGO は K/DOQI によるCKD の定

過量によって分類し、そこには従来腎臓病学が構築

義，分類をほぼ踏襲する形で KDIGO ガイドライン

してきた精緻な疾病の体系を一切持ち込まないで、を作成した 2)．一方，米国循環器学会は心血管疾患

比較的軽度から末期腎不全にいたるすべての腎臓病（CVD）のリスクとしての CKD の重要性を踏まえて，を把握し、治療・対策を考えていこうというもので2002 年には CVD リスクとしての CKD に関する Sci-

ある。

entific Statement を 3)，また 2006 年には CVD 患者

CKD の概念は米国で最初に提唱され，短期間のにおける CKD の早期発見の重要性についての Sci-

内に世界に広まった．その背景には①透析や移植を

ence Advisory 4) を発表している．ここに米国での要する末期腎不全患者数が世界的に顕著に増加して大規模疫学研究の結果を示すが 5)、腎機能低下が比おり，医療経済上の大きな負担である，②CKD が較的軽度と考えられる段階から心血管事故、総死亡

末期腎不全への進行リスクであるばかりでなく，心などのリスクが明らかに上昇する事実はインパクト

血管疾患の発症リスクであることが確立した，③を持って受け止められた（図１）．
このような国際的動向を背景として，日本腎臓学＊Toshiki MORIYAMA

1957年12月生
大阪大学医学部医学科（1983年）
現在、大阪大学保健センター センター長／教授 医学博士 内科学、腎臓学、労働安全衛生TEL：06-6850-6011
FAX：06-6850-6040
E-mail：moriyama@wellness.hss.osaka-u.ac.jp

会においても CKDの総合的対策を担う組織として，2005 年に慢性腎臓病対策委員会が発足し，疫学調査，
ガイドライン作成，企画推進，国際連携を担うワー
キンググループが活動を開始した．その活動の成果の一つとして2007 年９月には，「CKD 診療ガイド」が上梓され，CKD 対策に大いに資するものとして診療現場で広く活用されている 6)．さらに現在，科学的根拠に基づく CKD ガイドラインが作成されつ− 80 −

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類が世界標準となりつつあるが，必ずしも異なる人

つあり，CKD 対策の一層の展開が期待される．

種や地域差を考慮したときにはそのまま適応されるとは限らない．2005 年 10 月に，KDIGO が，CKDの定義と分類に関する国際会議を主催し，K/DOQI
ガイドラインはより明確な付帯事項をつけることで国際的に認められたが，ステージ毎の対策の具体的な中身については，人種や地域の事情により，エビデンスに基づいて変更を加えられるべきであるとされている 7)．また，ステージ分類において，移植患者である場合には T を，ステージ５で透析を受けている場合には D をつけることとしている．
日本における CKD の頻度
図１

わが国における CKD の頻度について、日本腎臓

腎機能（GFR）別の死亡，心血管事故および入院の相対危険学会慢性腎臓病対策委員会疫学調査ワーキングが調査を行った。全国８カ所の 20 歳以上の健診データをもとに、日本人の年齢、性別人口構成比で補正しCKD の定義と診断基準て推計したところ、CKD3-5 は成人人口の約 10.6 ％、先述のごとく 2002 年に NKF の K/DOQI 診療ガ

1098 万人、また CKD1-2（腎機能低下なく、蛋白尿

イドラインの一つである Chronic Kidney Disease:陽性）は 2.3 ％、232 万人となった。これらの CKD

Evaluation, Classification, Stratification において，患者は末期腎不全（維持透析患者）の予備群として、定義と診断基準，病期分類が提唱された．CKD とは，

CKD 患者全体を氷山にたとえると、透析患者が氷GFR で表される腎機能の低下があるか，もしくは山の一角であり、それ以外の CKD 患者は氷山の海

腎臓の障害を示唆する所見（代表的なものは蛋白尿

面下部分を形成するものとして存在する（図２）。

をはじめとする尿異常，片腎や多嚢胞腎などの画像異常，病理所見などの存在）が慢性的に持続するものすべてを包含する．
CKD の病期分類には，腎機能の評価指標である
GFR を用いることになっている．シンプルである
ことを重んじて K/DOQI ガイドラインでは GFR の15 及び 30 の倍数で区切られている（表１）．この分
表１

K/DOQI-KDIGO ガイドラインによる慢性腎臓病（CKD）の定義と病期（ステージ）分類

図２

日本のCKD患者数

CKDの功績と課題
慢性腎臓病、Chronic Kidney Disease（CKD）の概念の普及は日本の医療の質を高めることに寄与することが期待される。すなわち、CKD が広くかか− 81 −

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りつけ医、腎臓以外の専門領域の医師に認知され、行われており，推算式を使用する場合には，酵素法

その早期から CKD を意識した診療、特に CVD のによる血清クレアチニン値に 0.2 を加え，ヤッフェ

リスク因子としてこれに介入することが普及するこ法のクレアチニン値に換算する必要があった．2006とにより従来からの生活習慣病診療に新たな視点を

年には米国から酵素法によるクレアチニン値に対応

加え、人々の生命予後改善へと資することが期待さした MDRD 簡易式が発表された 9)．日本腎臓学会

れる。一方、留意すべき点として CKD という診断

でも①ヤッフェ法対応の MDRD 簡易式，②酵素法

名によってかかりつけ医はもとより腎専門医ですら対応の MDRD 簡易式，それぞれに対して日本人に『思考停止』を来す懸念を挙げたい。CKD というより適合させるための民族係数を決定し，広くその診断は病態へのアプローチの入り口として認識され使用の普及を図ってきた 10,11)．

るものであって、その病因、病態へと思考を進める

しかし，MDRD 式には GFR＞６0ml/min/1.73m2

ことこそ、CKD の真に目指すところであると言える。

の患者では、特に若年者において腎機能を過小評価

CKD の概念では背景因子、原疾患が考慮されておするという欠点があり，より正確な GFR 推算を目らず、腎機能と尿蛋白のみでステージ分類されてお的として，日本腎臓学会 CKD 対策委員会プロジェ

り、その対処法、予後まで踏み込んで議論することクト『日本人の GFR 推算』が発足し，イヌリンクには限界があることをはっきりと認識すべきかと思

リアランスと血清クレアチニン（国際標準化クレア

われる。

チニンを用いた較正を経たシステムによる中央測定），
クレアチニンクリアランス測定等を行い，それをもとに新たな GFR 推算式が決定された 12)．

腎機能の評価腎臓は尿を生成する臓器であるが，より詳細にはGFR（ml/min/1.73m2）＝

老廃物の排泄，水電解質バランスの調整，酸塩基平

194 x Cr -1.094 x Age -0.287 x 0.739（if female）

衡調整，血圧調節，内分泌機能などを果たしている．
『腎機能』は臨床的には糸球体濾過と尿細管機能に分けられるが，腎の荒廃，全体的な障害の程度は糸

理想的には，臨床の場における個々の患者の正確球体濾過量（GFR）の低下となって現れるためこれな腎機能の評価には，イヌリンを用いたスタンダー

をもって腎機能とすることが通常である．GFR を

ドクリアランス法による GFR の測定が推奨される．

反映する血液生化学データは血清クレアチニンと尿しかしイヌリンクリアランスの測定は煩雑なため，

素窒素であるが，GFR への依存度が高いのは血清

日常臨床の場では 24 時間内因性クレアチニンクリ

クレアチニンであり，日常臨床においては血清クレ

アランス（Ccr）から GFR を推定するのが一般的でアチニン値の増加で GFR の低下を認識する．しかし，あるが，尿細管分泌が上乗せされるため GFR より

クレアチニン値による直感的な腎機能の程度と実際30 ％程度大きい値を示すことに留意する．実測 Ccrの GFR の間にはしばしばギャップが存在する．こ(ml/min) = Ucr (mg/dl)× V (ml/日)/Scr (mg/dl)

れは，血清クレアチニン値を規定する因子が①クレで求め，体表面積 1.73 m2 あたりの補正を行う．具

アチニン排泄能（GFR ＋尿細管分泌量），②クレア

体的には下記の式から個人の体表面積 A を算出し，チニン産生量（筋肉量に比例する），と複数のため（1.73 m2/体表面積 A）を掛けて体表面積を施してである．そこで，血清クレアチニン値と年齢，性別評価することとなる．
Doboir の式から GFR を推算する式が考案されている．従来ク
レアチニン測定はヤッフェ法が主に用いられてきたA = 体重（kg）0.425×身長（cm）0.725×7184x10-6ため腎機能推算式でのクレアチニン測定法は，ヤッ

なお，薬物投与量調整のために腎機能を評価する

フェ法をもとにしたものが多い 8)．ヤッフェ法での際には，個人の腎機能実測値またはそれに準じるもクレアチニン測定では，noncreatinine chromogenのを使用するべきであること留意する必要がある．

を含めて測定されるため，実際のクレアチニン値よ

ただし，標準的な体格の個人では 1.73 m2 に補正さりも測定値が高くなる．一方，現在はわが国の大半れた値を使用することは実用上問題ない．

の施設では酵素法により血清クレアチニンの測定が− 82 −

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尿所見の評価法
CKD における尿異常では血尿・蛋白尿，特に蛋白尿の存在が重要である．血尿，蛋白尿とも１+ 以
上を異常者として対応する．試験紙法による蛋白尿が陰性であっても，糖尿病，高血圧，メタボリック
シンドロームなどを有している場合には，微量アル
ブミン尿の測定が有意義であるが，保健適応は糖尿病性腎症のみであり実地診療の場での実施は事実上困難である．
（１）（血）蛋白尿例の評価法 6)（図３）

図４

尿所見の評価法（血尿）蛋白尿の陽性者では早朝尿や可能な限り蓄尿による尿蛋白の定量を行う．随時尿の場合は尿蛋白濃度と尿中クレアチニンとの比（UP/Ucre）で評価する．
血蛋白尿例で尿蛋白 の量にかかわらず，蛋白尿単独

CKD診断とリスク因子の評価

で 0.5 g / day 以上，あるいは UP/Ucre が 0.5 以上の日常診療における CKD の最大の利点はスクリー

症例は腎生検の適応を含めた精密検査が必要である．

ニングのツールとして心血管事故および末期腎不全のリスクを早期に認識することにある。ついては、
CKD という切り口に対するリスク評価を心がける
ことが肝要である。CKD ガイドにおいて、CKD 発症・進行のリスクファクターを提示されている 6)。
ここでは治療・介入可能なリスクと介入不可能なリ
スクに分けて示す（表２）
。
表２

図３

CKDの発症/進行のリスクファクター

尿所見の評価法（蛋白尿・血尿）（２）血尿単独例 6)（図４）
将来腎不全へと進行する腎疾患の早期発見を目的とした場合，血尿単独例の大半は腎機能障害を来すことがまれなため，初めて検尿異常を指摘された段階において画像検査を含めた精密検査を行い，その後は原則的に蛋白尿出現までは検診で経過観察する．
しかし，血尿が泌尿器科的疾患の初期徴候である可能性は否定できず，経過中に尿路刺激症状や肉眼的血尿等の出現時には必ず医療機関を受診するよう指導をすることは重要である．特に尿路系悪性腫瘍は

茨城県での健康診断受診者 10 年間の追跡結果解高齢男性に多いこともあり，十分な注意が必要であ析によれば 13)、検診受診者で 10 年間の経過観察中る．また，経過中約 10 ％の患者で蛋白尿陽性となに CKD ステージ1〜2（尿蛋白陽性）となるリスク

ることが知られており，尿蛋白が陽性となった場合

ファクターは， 年齢， 血尿， 高血圧， 耐糖能異には，血蛋白尿としての対応が必要である．

常，糖尿病，脂質代謝異常，肥満，喫煙であった。
この結果から， CKD ハイリスク群では，禁煙を− 83 −

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指導し，高血圧，糖代謝異常・糖尿病，脂質代謝異の適応も考慮すべき狭義の腎疾患（糸球体腎炎，間常症，肥満の治療を行う必要がある．また男性では質性腎炎，血管炎，膠原病などによる腎障害）によ

女性に比して尿蛋白が陽性となる割合が高いことがる CKD とそれ以外の主として生活習慣病や加齢に示されており，より厳格な治療・生活習慣改善が求ともなう CKD を区別して考えるのが実際的である．

められる。 一方、 腎機能低下（eGFR＜60ml/min/
1.73m2）を示す CKD ステージ３が生じるリスクフ

１）狭義の腎疾患によるCKD

ァクター（≒CKD の進行のリスク）としては、年齢、背景因子として高血圧，糖尿病，メタボリックシ

腎機能（eGFR）、蛋白尿、血尿、高血圧、脂質代謝

ンドローム等を有さない検尿異常をみたら糸球体腎異常、糖尿病治療中、肥満（女性のみ有意）、喫煙炎，膠原病性腎障害等の存在を念頭において，早急であった。男性、女性で多少重みはことなるが、こに腎臓専門医に紹介し，腎生検等を含めた精密検査

れらが CKD 進行のリスク因子と考えられる。従来によって診断を確定し原疾患に対する治療を開始す想定されてきたリスクファクターがここにははっきることが望ましい．また，蛋白尿が大量でネフローりと根拠をもって示されており、日本人でのエビデゼ症候群を呈する場合も直ちに専門医の診療が必要

ンスが明らかとなったことは大変意義深い。

である．成人に多い腎疾患を示す（表３）。これらの多くは末期腎不全の大きなリスクであるとともに、各CKDステージでの基本的アプローチ

心血管事故のリスク因子である。

a．ハイリスク群

２）生活習慣病などによるCKD

腎機能正常（GFR≧90ml/min/1.73m2）かつ検尿

生活習慣関連の背景因子を有する場合，検尿異常

等に異常を認めないが，CKD リスクファクターをが持続していても直ちに腎生検の適応とはならない有する場合（慢性腎臓病の家族歴，高血圧，糖尿病，ことが多い．こちらに含まれる患者数が多いと考え

メタボリックシンドローム，常用薬服用等、表２参られるため，プライマリ・ケア医の役割が非常に重照）定期的な尿検査を実施し，CKD の早期発見を要である．また、心血管事故のリスクとして重要で心がける。微量アルブミン尿測定は早期発見にきわある。高血圧，糖尿病，メタボリックシンドローム，

めて有効であるが、現行の健康保険では、尿中アル高尿酸血症などの背景因子に対する十分な介入をしブミン定量精密測定は『早期糖尿病性腎症患者であながら，腎機能保持，心血管リスク軽減を目指したって微量アルブミン尿を伴うもの（糖尿病性腎症第治療を進める．必要に応じて腎臓専門医と連携する。

１期および第２期）に対して行った場合に３ヶ月に一回限り算定できる』とされている。従って、糖尿病性腎症と病名がついた場合のみ３ヶ月に一度の測定が保険で認められることになる。実際には、尿アルブミン定量は高血圧性腎障害や、メタボリックシ
ンドロームにともなう CKD においても早期診断に有用である。また、尿アルブミンは心血管病の独立した危険因子であることも明らかとなっている。以上から、糖尿病性腎症以外の CKD 診療において尿表３

成人に多い腎疾患

アルブミン測定が保険で認められることが強く望まれている。
c．ステージ3，4
ステージ３は腎機能中等度低下（60＞GFR≧30

b．ステージ1，2
腎機能正常（GFR≧90 ml/min/1.73m 2）または

ml/min/1.73m2），ステージ４は腎機能高度低下（30

軽度低下（90＞GFR≧60 ml/min/1.73m 2）であり，＞GFR≧15 ml/min/1.73m2）である．ステージ３にかつ腎障害（≒蛋白尿）を伴う状態である．腎生検なれば，腎臓専門医にコンサルトの上連携して診療に− 84 −

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あたり，ステージ４に至れば専門医にゆだねることが望ましい． 40-69 歳では eGFR＜50 ml/min/1.73m2、70 歳以上では eGFR＜40 ml/min/1.73m2 から末期腎不全への進行リスク（速度）が有意に高まる．腎毒性物質（NSAIDs，ある種の抗生物質），脱水等による腎機能の急激な悪化（腎不全の急性増悪）に注意を払う．ステージ 1，2 の注意に加えて、心血管リスク軽減、イベント発生回避を念頭においた腎不全治療が重要となる．
予後から考えるCKDCKD として一括される病態において、心血管イ
ベントのリスク因子としての CKD と末期腎不全のリスク因子としての CKD の差異につき考えてみる。
図５

最も大きな違いは、CKD の存在が心血管イベント

CKDの発症と進行の概念に対しては確率的影響を及ぼし、末期腎不全出現には確定的影響の様式で関与することである。すなわ
ち、心血管イベントは CKD のどのステージからでも CKD の非存在時よりは高率に発症し、かつ CKD
ステージが進行するにつれてその確率は上昇する。
一方、末期腎不全に至る場合、通常腎機能低下は比較的長期間の経過で進行するのであって、心血管イ
ベントのような突然の発症様式をとることはない。
そしてそのリスクは CKD ステージの進行とともに高まっていくと考えられる。この違いを念頭に置きながら CKD 診療にあたることは重要と考えられる。
図５は CKD 診療ガイドに示された CKD 発症・進図６

展の概念図であるが、心血管合併症が中心に据えら

腎機能別にみたCVDによる死亡とESRD（移植を含む）
発症率（米国の成績）れており CKD のいずれのステージからも発症する
こと、そして末期腎不全は CKD のステージに沿って進行することが理解されやすいものとなっている。

とを認識することの重要性が実感される（図６）。
また既に図１に示したように、腎機能低下と心血管事故、総死亡、入院のリスクの間には相関関係が存

a．心血管イベントのリスク
eGFR＜90 ml/min/1.73m 2 の対象者 27,998 名を在することも明らかである。わが国においても66 か月観察し、腎死と CVD による死亡の発症率を

CVD のリスクとしての CKD に関する報告がなされ追跡調査した Keith らの報告14)では、CKD の病期ているが、eGFR＜60 ml/min/1.73m2 から心血管イ

分類 2 - 4 期の順に各々、腎死が 1.1 ％、1.3 ％、19.9

ベントリスクが高まることは示されている15)16)17)。

％であったのに対して、死亡は 19.5 ％、23.3 ％、しかし、さらに細かい腎機能階層別の心血管リスク45.7 ％であった。すなわち、多くの CKD 患者（特増加に関する知見は十分とは言えずこれからの課題にステージ 2 - 3 ）では、腎代替療法が必要な末期腎と考えられる。また、微量アルブミンの存在は糖尿不全に至ることなく死亡していることを意味する。

病患者において CVD のリスクであることは古くか

この死亡の原因がほぼ CVD と推定されており、本ら知られていたが18)、一般住民においても微量アル研究から CKD 患者を CVD の高リスク群であるこ

ブミンの出現によって CVD 発症、冠動脈疾患発症・− 85 −

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死亡リスクが有意に高まることが報告された19)20)。
また、顕性蛋白尿の存在により心血管イベントの発症率が高まることは古くから報告されているところである21)。
b．末期腎不全に至るCKDの特徴
CKD という観点から末期腎不全のリスクを考察すると以下のごとくとなる。
日本人の GFR の低下速度は平均 0.36 ml / min /1.73m2/年であり、40-69 歳で 50 ml/min/1.73m2 以下、
70-79 歳では 40 ml/min/1.73m2 以下の腎機能の場合、腎機能低下速度が有意に早まる。その際、蛋白尿（試図７

年代別慢性腎不全原疾患の頻度

験紙法で＋１以上）の存在でどの年齢層でも腎機能低下速度はおよそ２倍となる22) 。進行した腎機能の低下（CKD ステージ 4 , 5 ）は末期腎不全のリス

スクを判断し、専門医への紹介を考慮する際に参考クであり、蛋白尿およびアルブミン尿陽性は末期腎となると考えられる。

不全のリスクである。蛋白尿、アルブミン尿の程度が増すごとにリスクが高くなる。糖尿病では微量ア

おわりに
CKDにおける心血管イベントリスクは腎機能低下、ルブミン尿出現は末期腎不全のリスクとなる。また治療による、蛋白尿、アルブミン尿の減少の程度は、尿中アルブミン排泄いずれの観点でも閾値は明らか

腎機能悪化抑制と相関がある。一方、尿潜血（試験でなく、軽度の異常を伴う時点からそのリスクの有紙法）は、男性において末期腎不全のリスクである

意な上昇を認める。これに対して末期腎不全へと至が、その関与度は蛋白尿に比べると弱い。また、尿るリスクには、閾値の存在が想定され、中等度以上

潜血と尿蛋白の両方が陽性の場合、末期腎不全のリの腎機能低下の存在もしくは顕性蛋白尿の持続によ

スクが高い。

って明白に上昇する。わが国における CKD の心血

わが国の末期腎不全の原疾患としては、透析導入

管イベント、および末期腎不全発症リスクの定量的疾患のデータから従来明らかになっているように糖解析は未だ十分ではなく、特にこれら両者を同時に尿病、慢性糸球体腎炎、腎硬化症が三大疾患となっ比較検討した研究はない。今後、腎機能と蛋白尿のており、これらで約 78 ％を占める。透析導入の年

両者の心血管イベント、末期腎不全発症に対する寄代別に頻度を表したものが図７である。これらのう与度を定量的にとらえ、CKD という観点からの心

ち前２者は１g／日以上の蛋白尿（アルブミン尿）血管事故および末期腎不全のリスク評価を確立してを呈することが多い。蛋白尿の存在は末期腎不全へいくことが重要な課題と考えられる。図８に日本腎と至る大きなリスクであり、井関 23) らによれば蛋臓学会が提唱する社会全体としての CKD 対策のあ白尿がある場合の 1000 人あたりの末期腎不全発症

り方を提示する。このようなアプローチによってわ

人数は、86.8 人（Ccr＜50.2）、13.6人（Ccr : 50.2-63.9）、

が国が健康長寿を享受できる成熟社会へと発展する

8.3 人（Ccr : 64.0 - 79.3 ）、7.9 人（Ccr＞79.4 ）であり、ことを期待したい。

蛋白尿がない場合、1.2 人（Ccr＜50.2）、0.7 人（Ccr :50.2 - 63.9 ）、0.04 人（Ccr : 64.0 - 79.3 ）、0.13 人（Ccr＞79.4）であり、蛋白尿がある場合、Ccr の低下は末期腎不全のリスクといえるが、蛋白尿がない場合、軽度腎機能低下患者の末期腎不全のリスクは高くないと言える。この事実は特に腎機能が軽度低下した
高齢者の診療にあたって、蛋白尿の有無によってリ− 86 −

生産と技術第60巻第４号（2008）

図８

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