ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ単剤

投与量

初回 400mg/㎡

身長

2回目以降250mg/㎡
病名 EGFR陽性の治癒切除不能なｱｰﾋﾞﾀｯｸｽcm

最小度催吐性リスク

前日

1

/

/

（10分間）③生食100mL（30分間）④ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ

mg＋生食/全量250mL（初回2時間、以降1時間）*⑤生食50mL（1時間）*初回投与時は2時間かけて点滴静注。2回目以降は1時間かけて。

2009,5,1《注意1》ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ投与終了後1時間は院内で経過観察が必要。

2009,12,30改訂《注意2》ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽは振とうしないこと。（含有量が低下するため）

2010,10,7改訂

開始時処方内容
1.ﾍﾊﾟﾘﾝ類似物質ｸﾘｰﾑ 3本（開始時～）
2.ﾛｺｲﾄﾞｸﾘｰﾑ 1本（開始時～）
3.ﾘﾄﾞﾒｯｸｽ軟膏 3本（開始時～）㎡（

1週間に1回を繰り返す①生食20mL（CVポート確認用）②ﾎﾟﾗﾗﾐﾝ5mg＋生食100mL

kg

クール

進行・再発の結腸・直腸癌（一般名：ｾﾂｷｼﾏﾌﾞ）

体表面積

体重

/

現在）

ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ/CPT-11

投与量

ｲﾘﾉﾃｶﾝ 150mg/㎡（一般名：ｾﾂｷｼﾏﾌﾞ/塩酸ｲﾘﾉﾃｶﾝ）

クール

進行・再発の結腸・直腸癌

day1：中等度催吐性リスク・オプション
day8：最小度催吐性リスク

体表面積

体重
cm

ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ 初回 400mg/㎡、2回目以降250mg/㎡

病名 EGFR陽性の治癒切除不能なｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ/ｲﾘﾉﾃｶﾝ

身長

kg

㎡（

/

ｲﾘﾉﾃｶﾝ：day1投与
ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ：day1,8投与

2週間

前日

1

8

2009,5,1///

2009,12,30改訂①生食20mL（CVポート確認用）②ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL

現在）

2010,2,28改訂（30分間）

2010,10,7改訂③ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ4.95mg＋ﾎﾟﾗﾗﾐﾝ5mg （10分間）

2012,8,7改訂（10分間）

2013,1,29改訂

mg＋生食/全量250mL（初回2時間、以降1時間）*

2017.10.21改訂③'ﾎﾟﾗﾗﾐﾝ5mg＋生食100mL④ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ⑤ｲﾘﾉﾃｶﾝ⑥生食50mL

mg＋生食250mL（90分間）（1時間）*初回投与時は2時間かけて点滴静注。2回目以降は1時間かけて。

開始時処方内容《注意1》ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ投与終了後1時間は院内で経過観察が必要。

1.ﾍﾊﾟﾘﾝ類似物質ｸﾘｰﾑ 3本（開始時～）《注意2》ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽは振とうしないこと。（含有量が低下するため）

2.ﾛｺｲﾄﾞｸﾘｰﾑ 1本（開始時～）
3.ﾘﾄﾞﾒｯｸｽ軟膏 3本（開始時～）≪制吐剤減量基準≫
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の手順で制吐剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は許容する。

Level

プロイメンド1
2
3

ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ0.75mg

中止

中止

デカドロン
(day1)注射4.95mg(day1)注射3.3mg

投与量

ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ/FOLFIRI

身長cm

ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ 初回 400mg/㎡、2回目以降250mg/㎡

体表面積

体重
kg

㎡ （

/

現在）

ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ 200mg/㎡、ｲﾘﾉﾃｶﾝ 150mg/㎡ クール ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ：day1、8投与

ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ/ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ/ｲﾘﾉﾃｶﾝ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ 400mg/㎡（5min)+2400mg/㎡(46hr)

ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ、ｲﾘﾉﾃｶﾝ：day1投与（一般名：ｾﾂｷｼﾏﾌﾞ/ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄｶﾙｼｳﾑ／塩酸ｲﾘﾉﾃｶﾝ／ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ）病名 EGFR陽性の治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ：day1,2投与

day1：中等度催吐性リスク・オプション

前日

1

8

2009,5,1///

2009,12,30改訂

day8：最小度催吐性リスク①生食20mL（CVポート確認用）②ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL

2週間

2010,2,28改訂（30分間）

2010,10,7改訂③ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ4.95mg＋ﾎﾟﾗﾗﾐﾝ5mg （10分間）

2012,8,7改訂③’ﾎﾟﾗﾗﾐﾝ5mg＋生食100mL（10分間）

2013,1,29改訂

mg＋生食/全量250mL（初回2時間、以降1時間）*

2017.10.21改訂④ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ⑤ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ

mg＋生食250mL（2時間）（side)①ｲﾘﾉﾃｶﾝ

mg＋生食250mL（90分間）（side)②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋生食/全量25mL**（5分間）⑤’生食50mL（day8のみ投与）(1時間）⑥<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>***ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 80mL

（46時間）<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>****
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 210mL（46時間）*初回投与時は2時間かけて点滴静注。2回目以降は1時間かけて。

開始時処方内容**（side）②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ・・・生食50mLのボトル内にﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ混注する。

1.ﾍﾊﾟﾘﾝ類似物質ｸﾘｰﾑ 3本（開始時～）***⑥<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>・・・バルーン（SFS-1002D）使用。速度2mL/hr。

2.ﾛｺｲﾄﾞｸﾘｰﾑ 1本（開始時～）****⑥<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>・・・バルーン（SFS-5-25）使用。速度5mL/hr。

3.ﾘﾄﾞﾒｯｸｽ軟膏 3本（開始時～）《注意1》ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ投与終了後1時間は院内で経過観察が必要。
《注意2》ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽは振とうしないこと。（含有量が低下するため）≪制吐剤減量基準≫
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の手順で制吐剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は許容する。

Level

プロイメンド1
2
3

ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ0.75mg

中止

中止

デカドロン
(day1)注射4.95mg(day1)注射3.3mg

投与量

ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ/mFOLFOX6

身長

ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ 初回 400mg/㎡、2回目以降250mg/㎡

体表面積

体重
cm

kg

㎡（

/

現在）

ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ 200mg/㎡、ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ 85mg/㎡ クール ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ：day1、8投与

ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ/ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ/ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ 400mg/㎡（5min)+2400mg/㎡(46hr)

ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ、ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与（一般名：ｾﾂｷｼﾏﾌﾞ/ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄｶﾙｼｳﾑ／ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ／ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ）病名 EGFR陽性の治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ：day1,2投与

day1：中等度催吐性リスク・オプション
day8：最小度催吐性リスク

前日

1

8

/

/

/

2週間
2015.112019.4改訂①生食20mL（CVポート確認用）②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg＋ﾎﾟﾗﾗﾐﾝ5mg （10分間）②ﾎﾟﾗﾗﾐﾝ5mg＋生食100mL（10分間）③ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ

mg＋生食/全量250mL（初回2時間、以降1時間）*④ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（side)①ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ（side)②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ（2時間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（90分間）
mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量25mL**④’生食50mL（day8のみ投与）

（5分間）
(1時間）

⑤<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>***ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 80mL

（46時間）<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>****
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 210mL（46時間）（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日（経口）
催吐リスクを考慮し②投与前にﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg+生食100ｍL（30分）の追加を検討する。
追加時ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝを4.95mgに減量、内服不要。
*初回投与時は2時間かけて点滴静注。2回目以降は1時間かけて。

開始時処方内容**（side）②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ・・・生食50mLのボトル内にﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ混注する。

1.ﾍﾊﾟﾘﾝ類似物質ｸﾘｰﾑ 3本（開始時～）***⑤<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>・・・バルーン（SFS-1002D）使用。速度2mL/hr。

2.ﾛｺｲﾄﾞｸﾘｰﾑ 1本（開始時～）****⑤<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>・・・バルーン（SFS-5-25）使用。速度5mL/hr。

3.ﾘﾄﾞﾒｯｸｽ軟膏 3本（開始時～）《注意1》ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ投与終了後1時間は院内で経過観察が必要。
《注意2》ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽは振とうしないこと。（含有量が低下するため）≪制吐剤減量基準≫
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の手順で制吐剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は許容する。

Level

ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ

1
2
3

デカドロン
(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬8mg/日

中止(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬中止(day1)注射6.6mg、(day2.3)内服薬中止

投与量 ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ 500mg/㎡
ﾋﾞﾗﾌﾄﾋﾞ300mg/bodyCmab(2W)+Encorafenib＋Binimetinib
ﾒｸﾄﾋﾞ90mg/body

身長cm

病名 BRAF変異陽性の治癒切除不能な クール

ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ/ﾋﾞﾗﾌﾄﾋﾞ/ﾒｸﾄﾋﾞ（一般名：ｾﾂｷｼﾏﾌﾞ/ｴﾝｺﾗﾌｪﾆﾌﾞ/ﾋﾞﾆﾒﾁﾆﾌﾞ）

進行・再発の結腸・直腸癌

最小度催吐性リスク
ﾋﾞﾗﾌﾄﾋﾞｶﾌﾟｾﾙ300mg/日 1日1回夕食後

体表面積

体重
kg

ﾋﾞﾗﾌﾄﾋﾞ、ﾒｸﾄﾋﾞ：4週間内服（30分間）④ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ

mg＋生食/全量250mL⑤生食50mL

8

15

22

/

/

/

/

/

（2時間）
（1時間）

*ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ、ﾒｸﾄﾋﾞを休止、又は中止した場合、ﾋﾞﾗﾌﾄﾋﾞをそれぞれ休止、又は中止すること。
**ﾋﾞﾗﾌﾄﾋﾞを休止、又は中止した場合、ﾒｸﾄﾋﾞをそれぞれ休止、又は中止すること。
《注意1》ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ投与終了後1時間は院内で経過観察が必要。
《注意2》ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽは振とうしないこと。（含有量が低下するため）《注意3》副作用発現時は各薬剤添付文書記載の減量･休薬基準に従う
開始時処方内容

4週間

1①生食20mL（CVポート確認用）③生食100mL

現在）

前日

ﾒｸﾄﾋﾞ錠90mg/日 1日2回朝夕食後**（10分間）/

ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ：day1,15*②ﾎﾟﾗﾗﾐﾝ5mg＋生食100mL㎡（

ビラフトビ減量用量

メクトビ減量用量

1.ﾍﾊﾟﾘﾝ類似物質ｸﾘｰﾑ 3本（開始時～）

1段階減量

225mg 1日1回

30mg 1日2回(60mg/日)

2.ﾛｺｲﾄﾞｸﾘｰﾑ 1本（開始時～）

2段階減量

150mg 1日1回

15mg 1日2回(30mg/日)

3.ﾘﾄﾞﾒｯｸｽ軟膏 3本（開始時～）

3段階減量

中止

中止

投与量

PER+HER

身長

ﾊﾟｰｼﾞｪﾀ* 初回840mg/body、2回目以降420mg/body
ﾊｰｾﾌﾟﾁﾝ** 初回8mg/kg、2回目以降6mg/kg

病名

ﾊﾟｰｼﾞｪﾀ/ﾊｰｾﾌﾟﾁﾝ

HER2陽性の大腸癌①生食50mL（ルート確認用）（全開）②ﾎﾟﾗﾗﾐﾝ5mg＋生食50mL（5分間）③生食250mL＋ﾊﾟｰｼﾞｪﾀmg④生食100mL⑤生食250mL＋ﾊｰｾﾌﾟﾁﾝ

cm
クール（一般名：ﾍﾟﾙﾂｽﾞﾏﾌﾞ/ﾄﾗｽﾂｽﾞﾏﾌﾞ）⑥生食50mL

体表面積
kg

㎡ （

/

現在）

ﾊｰｾﾌﾟﾁﾝ：day1投与
ﾊﾟｰｼﾞｪﾀ：day1投与

3週間

前日

1

8

15

/

/

/

/

（60分間）***（30分間）mg

体重（90分間）****（30分間）≪注意≫本治療開始前には、患者の心機能を確認すること。
また、本治療継続中は適宜心機能検査（心エコー等）を行い患者の状態を十分に観察すること。
パージェタ単剤での投与は行わないこと*前回投与予定日より6週間以上のときは、改めて初回投与量の840mg/bodyで投与を行う。
**投与予定日より1週間を超えた後に投与する際は、改めて初回投与量の8mg/kgで投与を行う。
***初回投与時は60分かけて点滴静注。問題なければ2回目は30分間で投与可。
****初回投与時は90分かけて点滴静注。問題なければ2回目は30分間で投与可。

投与量TAS-102+BEV

ﾛﾝｻｰﾌ 70mg/㎡
ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ 5mg/kg（体重）病名

ﾛﾝｻｰﾌ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ①生食50mL②ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞcm

治癒切除不能大腸癌

中等度催吐性リスクmg/日 1日2回朝夕食後**

体表面積

体重
kg

ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌ：day1、8投与③生食50mL（ﾌﾗｯｼｭ用）

8

15

22

/

/

/

/

（経口）

（90分間）*（b.）脳転移を有する患者。

→ 該当患者は医師に報告する。

（c.）PS3または4と判断される患者。
*初回投与時は90分かけて点滴静注。問題なければ2回目は60分。3回目以降は30分間で投与可。
1.07㎡未満は70mg/日

投与開始基準投与再開基準休薬基準

1.07～1.23㎡未満は80mg/日

血色素量8.0g/dL以上

7.0g/dL未満

1.23～1.38㎡以上は90mg/日

好中球数

1,500/㎡以上

1,000/㎡未満

1.38～1.53㎡未満は100mg/日

血小板数75,000/㎡以上

50,000/㎡以上

1.53～1.69㎡以上は110mg/日

T-Bil

1.5mg/dL以下

2.0mg/dLを超える

1.69～1.84㎡未満は120mg/日

AST、ALT

施設基準上限の2.5倍以下（肝転移症例は5倍）

施設基準上限の2.5倍を超える（肝転移症例は6倍）

1.84～1.99㎡以上は130mg/日

Cre

1.5mg/dL以下

1.5mg/dLを超える

1.99～2.15㎡未満は140mg/日 末梢神経障害

Grade2以下

Grade3以上

Grade1以下（脱毛、味覚異常、色素沈
Grade3以上
着、原疾患に伴う症状は除く）
前コース（休薬期間を含む）中に、「減量基準」に該当する有害事象が発現した場合には、本剤の投与再開時において、コース単位で 1日単位量として10mg/日単位で減量する。ただし、最低投与量は30mg/日までとする。
＊50mg/日を投与する場合は、朝食後に20mgを、夕食後に30mgを投与する。
減量基準 好中球数：500/㎡未満、血小板数50,000/㎡未満

非血液毒性

4週間

1

（全開）

2.15㎡以上は150mg/日

現在）/≪注意≫（a.）大きな手術を受けてから28日以上経っていない患者。

**＜TAS-102＞体表面積

/

前日

（全開）
mg＋生食/全量100mL㎡（

クール ﾛﾝｻｰﾌ：Day1-5、8-12内服2週休薬（一般名：ﾄﾘﾌﾙﾘｼﾞﾝ,ﾁﾋﾟﾗｼﾙ塩酸塩/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ）（内服）TAS-102

身長Pembrolizumab(3week)
ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ（一般名：ﾍﾟﾑﾌﾞﾛﾘｽﾞﾏﾌﾞ）

投与量

ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ 200mg/body

身長

病名 癒切除不能な進行・再発の

クール

体表面積

体重
cm

kg

㎡（

MSI-Highを有する結腸・直腸癌

前日
/

現在）

3週間

1
/

①生食50mL（ルート確認用）（全開）（30分間）②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ200mg + 生食100mL*③生食50mL（フラッシング）（全開）*②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞﾞ…0.2～5ミクロンのインラインフィルターを通して投与。
＜Pembrolizumabの休薬・再開の目安＞/

ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ：day1投与

8
/

15
/

再開基準
≦Grade1**
間質性肺炎≧Grade3また再発性のGrade2 投与中止
Grade2また3≦Grade1**
大腸炎/下痢
Grade4
投与中止
AST、ALT≧ULN×3～5≦ULN**
総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値≧ULN×1.5～3≦ULN**
肝機能
AST、ALT
投与中止＞ULN×5***
総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値
投与中止＞ULN×3***
Grade2≦Grade1**
腎機能≧Grade3投与中止
下垂体炎≧Grade2≦Grade1**
甲状腺機能障害≧Grade3≦Grade1**
内分泌
高血糖≧Grade3≦Grade1**障害
1型糖尿病≦Grade1**
症候性の内分泌障害（甲状腺機能低下症は除く）≦Grade1**
Infusion Reaction

上記以外

休薬基準
Grade2

Grade2投与中止。1時間以内に回復する際は、投与速度を50％減速して再開≧Grade3また再発性のGrade2 投与中止
Grade4また再発性のGrade3の副作
投与中止
用Grade3以上の心筋炎、脳炎、ギラ
投与中止
ン・バレー症候群
12週間以内に副作用の処置としての副腎皮質ﾎﾙﾓﾝ剤をﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ 投与中止
換算で10mg/日相当量以下まで減投与中止
量出来なかった際12週間以上休薬後もGrade1以下ま投与中止
で回復しなかった際

ULN：施設基準値上限
Grade：NCI-CTCAEver4.0に準じる**12週間以上休薬後もGrade1以下まで回復しなかった際：投与中止***肝転移がある患者では治療開始時にGrade2で、かつベースラインから50パーセント以上の増加が1週間以上持続する場合Pembrolizumab(6week)
ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ（一般名：ﾍﾟﾑﾌﾞﾛﾘｽﾞﾏﾌﾞ）

投与量

ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ 400mg/body

身長

病名 癒切除不能な進行・再発の

クール

体表面積

体重
cm

kg

㎡（

MSI-Highを有する結腸・直腸癌

前日
/

現在）

6週間

1
/

①生食50mL（ルート確認用）（全開）（30分間）②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ400mg + 生食100mL*③生食50mL（フラッシング）（全開）*②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞﾞ…0.2～5ミクロンのインラインフィルターを通して投与。
＜Pembrolizumabの休薬・再開の目安＞/

ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ：day1投与

8
/

15
/

再開基準
≦Grade1**≧Grade3また再発性のGrade2 投与中止
Grade2また3≦Grade1**
大腸炎/下痢
Grade4
投与中止
AST、ALT≧ULN×3～5≦ULN**
総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値≧ULN×1.5～3≦ULN**
肝機能
AST、ALT
投与中止＞ULN×5***
総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値
投与中止＞ULN×3***
Grade2≦Grade1**
腎機能≧Grade3投与中止
下垂体炎≧Grade2≦Grade1**
甲状腺機能障害≧Grade3≦Grade1**
内分泌
高血糖≧Grade3≦Grade1**障害
1型糖尿病≦Grade1**
症候性の内分泌障害（甲状腺機能低下症は除く）≦Grade1**
間質性肺炎

Infusion Reaction

休薬基準
Grade2

Grade2投与中止。1時間以内に回復する際は、投与速度を50％減速して再開≧Grade3また再発性のGrade2 投与中止

上記以外

Grade4また再発性のGrade3の副投与中止
作用Grade3以上の心筋炎、脳炎、ギラ
投与中止
ン・バレー症候群
12週間以内に副作用の処置としての副腎皮質ﾎﾙﾓﾝ剤をﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ 投与中止
換算で10mg/日相当量以下まで減投与中止
量出来なかった際12週間以上休薬後もGrade1以下まで回復しなかった際

投与中止

ULN：施設基準値上限
Grade：NCI-CTCAEver4.0に準じる**12週間以上休薬後もGrade1以下まで回復しなかった際：投与中止***肝転移がある患者では治療開始時にGrade2で、かつベースラインから50パーセント以上の増加が1週間以上持
続する場合

22
/

29
/

36
/

投与量 ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ 初回 400mg/㎡
2回目以降250mg/㎡
Cmab(1W)+Encorafenib＋Binimetinib
ﾋﾞﾗﾌﾄﾋﾞ300mg/body ﾒｸﾄﾋﾞ90mg/body（一般名：ｾﾂｷｼﾏﾌﾞ/ｴﾝｺﾗﾌｪﾆﾌﾞ/ﾋﾞﾆﾒﾁﾆﾌﾞ）

進行・再発の結腸・直腸癌

最小度催吐性リスク

体表面積

体重
cm

病名 BRAF変異陽性の治癒切除不能な クール

ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ/ﾋﾞﾗﾌﾄﾋﾞ/ﾒｸﾄﾋﾞ

ﾋﾞﾗﾌﾄﾋﾞｶﾌﾟｾﾙ300mg/日 1日1回夕食後

身長kg

ﾋﾞﾗﾌﾄﾋﾞ、ﾒｸﾄﾋﾞ：4週間内服（30分間）④ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ

8

15

22

/

/

/

/

/

mg＋生食/全量250mL（初回2時間、以降1時間）***⑤生食50mL（1時間）*ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ、ﾒｸﾄﾋﾞを休止、又は中止した場合、ﾋﾞﾗﾌﾄﾋﾞをそれぞれ休止、又は中止すること。
**ﾋﾞﾗﾌﾄﾋﾞを休止、又は中止した場合、ﾒｸﾄﾋﾞをそれぞれ休止、又は中止すること。
***初回投与時は2時間かけて点滴静注。2回目以降は1時間かけて。
《注意1》ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ投与終了後1時間は院内で経過観察が必要。
《注意2》ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽは振とうしないこと。（含有量が低下するため）《注意3》副作用発現時は各薬剤添付文書記載の減量･休薬基準に従う
開始時処方内容

4週間

1①生食20mL（CVポート確認用）③生食100mL

現在）

前日

ﾒｸﾄﾋﾞ錠90mg/日 1日2回朝夕食後**（10分間）/

ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ：day1,8,15,22*②ﾎﾟﾗﾗﾐﾝ5mg＋生食100mL㎡（

ビラフトビ減量用量

メクトビ減量用量

1.ﾍﾊﾟﾘﾝ類似物質ｸﾘｰﾑ 3本（開始時～）

1段階減量

225mg 1日1回

30mg 1日2回(60mg/日)

2.ﾛｺｲﾄﾞｸﾘｰﾑ 1本（開始時～）

2段階減量

150mg 1日1回

15mg 1日2回(30mg/日)

3.ﾘﾄﾞﾒｯｸｽ軟膏 3本（開始時～）

3段階減量

中止

中止

Nivolumab+Ipilimumab

投与量

1～4cycle①生食50mL（ルート確認用）

kg（30分間）**③生食50mL（30分間）(Nivolumab(4week)への変更も可)①生食50mL（ルート確認用）

1

8

15

/

/

/

/

前日

1

8

/

/

/

（全開）
（30分間）**③生食50mL（フラッシング）（全開）*②ｵﾌﾞｼﾞｰﾎﾞ…0.2または0.22ミクロンのメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
**infusion reactionが発現した場合、点滴速度を緩める。クロルフェニラミン、アセトアミノフェン等の投与を検討する。
***②ﾔｰﾎﾞｲ…最終濃度を1～4mg/mLに調製し、0.2～1.2ミクロンのメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。

ﾔｰﾎﾞｲ投与基準
Grade2の副作用（内分泌障害及び皮膚障害を除く）
Grade3の皮膚障害
症候性の内分泌障害

Grade 1以下又はベースラインに回復するまで投与を延期する。内分泌障害については，症状が回復するまで投与を延期する。上記基準まで回復しない場合
は，投与を中止する。

Grade 3以上の副作用（内分泌障害及び皮膚障害を除く）
局所的な免疫抑制療法が有効でないGrade2以上の眼障害 投与を中止する。
Grade4の皮膚障害

現在）

前日

（全開）

5cycle～/ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ：day1投与/2週間（5cycle～）（30分間）③生食50mL（フラッシング）㎡ （クール ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ,ﾔｰﾎﾞｲ：day1投与/3週間（1～4cycle）（全開）②ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ240mg + 生食100mL*②ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ240mg + 生食100mL*

体表面積

体重
cm

MSI-Highを有する結腸・直腸がん（一般名：ﾆﾎﾞﾙﾏﾌﾞ/ｲﾋﾟﾘﾑﾏﾌﾞ）

mg+生食/25mL***

身長

ﾔｰﾎﾞｲ 1mg/kg
病名

ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ/ﾔｰﾎﾞｲ③ﾔｰﾎﾞｲｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ 240mg/body

AFL+FOLFIRI-2

投与量

ｻﾞﾙﾄﾗｯﾌﾟ 4mg/kg（体重） 身長

ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ 200mg/㎡、ｲﾘﾉﾃｶﾝ 150mg/㎡

体表面積

体重
cm

kg

㎡（

/

現在）

ｻﾞﾙﾄﾗｯﾌﾟ/ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ/ｲﾘﾉﾃｶﾝ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ 400mg/㎡（5min)+2400mg/㎡(46hr) クール ｻﾞﾙﾄﾗｯﾌﾟ、ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ、ｲﾘﾉﾃｶﾝ：day1投与（一般名：ｱﾌﾘﾍﾞﾙｾﾌﾟﾄﾍﾞｰﾀ/ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄｶﾙｼｳﾑ／塩酸ｲﾘﾉﾃｶﾝ／ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ）病名 治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌

前日/

中等度催吐性リスク・オプション

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ：day1,2投与

1
/

2週間

8
/

①生食20mL（CVポート確認用）②ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）③ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ4.95mg＋ﾌﾞｽｺﾊﾟﾝ20mg（30分間）④ｻﾞﾙﾄﾗｯﾌﾟmg＋生食100mL*（60分間）⑤ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（2時間）（side)①ｲﾘﾉﾃｶﾝ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（2時間）（side)②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量25mL**（5分間）⑥<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>***ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 80mL

（46時間）<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>****
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 210mL（46時間）≪注意≫（a.）大きな手術を受けてから28日以上経っていない患者。
（b.）脳転移を有する患者。
（c.）PS3または4と判断される患者。

→

該当患者は医師に報告する。

*④ｻﾞﾙﾄﾗｯﾌﾟ…0.2ミクロンのメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
**（side）②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ･･･5%ブドウ糖液50mLのボトル内にﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ混注する。
***⑥<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>・・・バルーン（SFS-1002D）使用。速度2mL/hr。
****⑥<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>・・・バルーン（SFS-5-25）使用。速度5mL/hr。
<休薬・減量基準>
好中球≧1500/ｍ3となるまで休薬
血小板≧75000/ｍ3となるまで休薬
高血圧
Grade2投与を継続し降圧剤による治療を行う

Grade3

尿蛋白
程度

今回の投与

Grade４又は高血圧に伴う臓器障害が認められた場合＜3.5g/日

150/100mmHg（高血圧を合併する場合は収縮期血圧180mmHg）以下に回復するまで休薬
し、降圧剤による治療を行う。
・２週間以内に回復した場合－１回目：減量せず投与する。
－２回目：２mg/kgに減量する。
投与を中止する。
・ ２週間を超え４週間以内に回復した場合２mg/kgに減量する。
・ ４週間以内に回復しない場合及び２mg/kgに減量しても再発した場合、投与を中止する。

≪制吐剤減量基準≫
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の手順で制吐剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は許容する。

今回投与後の尿蛋白量（最高値）

１ ＜UPCR≦２で、血尿が認められない場合

継続≧3.5g/日・ １＜UPCR≦２で、血尿が認められる場合
・ UPCR＞２の場合

Level

3

－

２mg/kgに減量しても再発
した場合

投与中止

ネフローゼ症候群
血栓性微小血管症

投与中止

プロイメンド ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ

1
2

休薬

処置
次回の投与
次々回の投与（投与直近値で判断）（投与直近値で判断）≦２g/日：投与を継続する。
≦２g/日：２mg/kgに減量＞２g/日：休薬＞２g/日：投与中止≦２g/日：２mg/kgに減量＞２g/日かつ≦3.5g/日： ≦２g/日：２mg/kgに減量
休薬＞２g/日：投与中止＞3.5g/日：投与中止≦２g/日：投与継続＞２g/日かつ≦3.5g/日： ≦２g/日：２mg/kgに減量
休薬＞２g/日：投与中止＞3.5g/日：投与中止

0.75mg
中止

中止

デカドロン
(day1)注射4.95mg(day1)注射3.3mg

BEV+FOLFOXIRI療法

投与量 ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ5mg/kg、ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ 85mg/㎡、
身長
ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ 200mg/㎡、ｲﾘﾉﾃｶﾝ 165mg/㎡
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ 3200mg/㎡(48hr)

ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ/ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ/ｲﾘﾉﾃｶﾝ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ（一般名：ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ/ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ／ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄｶﾙｼｳﾑ／塩酸ｲﾘﾉﾃｶﾝ／ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ）体重中等度催吐性リスク・オプション

1
/

㎡ （

/

現在）

クール ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ、ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ、ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ、ｲﾘﾉﾃｶﾝ：day1投与
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ：day1,2投与

病名 治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌
前日
/

体表面積

cm kg

2週間

8
/

①生食20mL（CVポート確認用）②ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ

mg＋生食/全量100mL （90分間）*③ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）④ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ4.95mg＋ﾌﾞｽｺﾊﾟﾝ20mg（30分間）⑤ｲﾘﾉﾃｶﾝ（1時間）⑥ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL
mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（2時間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（2時間）（side)①ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ⑦<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>**
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 96mL

（48時間）<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>***ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 240mL（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日（48時間）（経口）≪注意≫（a.）大きな手術を受けてから28日以上経っていない患者。
（b.）脳転移を有する患者。
→ 該当患者は医師に報告する。
（c.）PS3または4と判断される患者。
*初回投与時は90分かけて点滴静注。問題なければ2回目は60分。3回目以降は30分間で投与可。
**⑥<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>・・・バルーン（SFS-1002D）使用。速度2mL/hr。
***⑥<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>・・・バルーン（SFS-5-25）使用。速度5mL/hr。

≪適正使用の目安≫
尿蛋白＜2+（または24時間尿蛋白≦1g）
70歳以下：PS≦2
水様便：なし71歳以上：PS＝0
末梢神経障害：Grade2以下
3
感染症：なしWBC≧3500/ｍｍ
腸管麻痺：なし
NEUT≧1500/ｍｍ3
間質性肺炎、肺線維症：なし
Hb≧9.0g/dl
重篤な心疾患：なし
PLT≧10万/ｍｍ3CRE≦基準値1.3倍（またはCCR＞50ｍL/min） 大量胸腹水：なし
T-Bil≦基準値1.5倍
AST≦基準値2.5倍(肝転移有する場合は5倍)ALT≦基準値2.5倍(肝転移有する場合は5倍)
ALP≦基準値2.5倍(肝転移有する場合は5倍)

血小板減少
下痢
ビリルビン上昇
口内炎
心筋虚血
末梢神経障害

下痢：なし
口内炎：なし末梢神経障害：Grade2以下
感染症：なし腸管麻痺：なし
間質性肺炎、肺線維症：なし
重篤な心疾患：なし
大量胸腹水：なし

上記の条件を満たす状態へ回復するまで投与を延期。

≪減量時の投与量≫≪減量基準≫

好中球減少≪2サイクル目以降の投与可能条件≫
70歳以下：PS≦2
71歳以上：PS＝0
WBC≧3000/ｍｍ3
NEUT≧1000/ｍｍ3
PLT≧10万/ｍｍ3
尿蛋白＜2+（または24時間尿蛋白≦1g）

条件
CPT-11
L-OHP
・投与条件を満たさず投与を延期した場合
・500/ｍｍ3未満が6日以上継続した場合
・1000/ｍｍ3未満で感染又は下痢
75%に減量
併発した場合・発熱性好中球減少症
・投与条件を満たさず投与を延期した場合
・5万/ｍｍ3未満となった場合
Grade375%に減量Grade450%に減量2.0～3.0mg以下
75%に減量3.0mg超50%に減量Grade3
Grade4+
投与当日Grade3
中止

5FU

投与レベル
初期投与量
75%
50%
中止基準

CPT-11
165mg/mm2
125mg/mm2
85mg/mm2
中止

L-OHP
85mg/mm2
65mg/mm2
45mg/mm2
中止

5FU
3200mg/mm2
2400mg/mm2
1600mg/mm2
中止(注意）ℓ-LVは減量しない。5-FUの投与が中止となった場合にはℓ-LVも中止。

75%に減量50%に減量75%に減量50%に減量中止

RAM+FOLFIRI-2

投与量

ｻｲﾗﾑｻﾞ 8mg/kg（体重）

身長

体表面積

体重

ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ 200mg/㎡、ｲﾘﾉﾃｶﾝ 150mg/㎡

cm

kg

㎡（

/

現在）

ｻｲﾗﾑｻﾞ/ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ/ｲﾘﾉﾃｶﾝ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ 400mg/㎡（5min)+2400mg/㎡(46hr) ｸｰﾙ ｻｲﾗﾑｻﾞ、ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ、ｲﾘﾉﾃｶﾝ：day1投与（一般名：ﾗﾑｼﾙﾏﾌﾞ/ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄｶﾙｼｳﾑ／塩酸ｲﾘﾉﾃｶﾝ／ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ）病名 治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌

前日/

中等度催吐性リスク・オプション

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ：day1,2投与

1
/

8
/

2週間
2016.8.23
2017.10.21改訂①生食20mL（CVポート確認用）②ﾎﾟﾗﾗﾐﾝ10mg＋生食50mL③ｻｲﾗﾑｻﾞmg＋生食/全量250mL*（5分間）（60分間）**④生食10mL（ﾌﾗｯｼｭ）（全開）⑤ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）⑥ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ4.95mg＋ﾌﾞｽｺﾊﾟﾝ20mg（30分間）⑦ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ（2時間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL(side)①ｲﾘﾉﾃｶﾝ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（2時間）（side)②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量25mL***（5分間）⑧<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>****
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 80mL

（46時間）<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>*****
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 210mL（46時間）*③ｻｲﾗﾑｻﾞ…0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
**グレード1、2のinfusion reactionが発現した場合、投与速度を50％とする。アセトアミノフェンの投与を検討する。問題なければ2回目以降は30分間で投与可。

≪注意≫1日尿蛋白が2g以上となった場合は、2g未満になるまでｻｲﾗﾑｻﾞ中止。
初回発現であれば次回以降ｻｲﾗﾑｻﾞを6mg/kgへ減量。2回目以降の発現であれば5mg/kgへ減量。
尿蛋白が3g以上となった場合はｻｲﾗﾑｻﾞの投与を中止する。
大きな手術を受けてから28日以上経っていない場合は投与可否を医師に確認する。
***（side）②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ･･･5%ブドウ糖液50mLのボトル内にﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ混注する。
****⑥<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>・・・バルーン（SFS-1002D）使用。速度2mL/hr。
*****⑥<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>・・・バルーン（SFS-5-25）使用。速度5mL/hr。

≪制吐剤減量基準≫
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の手順で制吐剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は許容する。

Level
1
2
3

プロイメンド ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ
0.75mg中止
中止

デカドロン(day1)注射4.95mg(day1)注射3.3mg

投与量

ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ（2W）/mFOLFOX6

身長
ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ 500mg/㎡

体表面積

体重
cm

kg

㎡

（

/

現在）

ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ 200mg/㎡、ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ 85mg/㎡ クール ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ：day1投与

ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ/ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ/ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ 400mg/㎡（5min)+2400mg/㎡(46hr)

ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ、ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与（一般名：ｾﾂｷｼﾏﾌﾞ/ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄｶﾙｼｳﾑ／ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ／ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ）病名 EGFR陽性の治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ：day1,2投与

中等度催吐性リスク・オプション

前日

1

8

/

/

/

2週間

①生食20mL（CVポート確認用）②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg＋ﾎﾟﾗﾗﾐﾝ5mg （10分間）③ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ④ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ（side)①ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ（side)②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋生食/全量250mL
mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL

（2時間）
（2時間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（90分間）
mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量25mL*（5分間）⑤<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>**
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 80mL

（46時間）<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>***ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 210mL（46時間）（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日（経口）
催吐リスクを考慮し②投与前にﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg+生食100ｍL（30分）の追加を検討する。
追加時ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝを4.95mgに減量、内服不要。
*（side）②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ・・・生食50mLのボトル内にﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ混注する。
**⑤<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>・・・バルーン（SFS-1002D）使用。速度2mL/hr。

開始時処方内容***⑤<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>・・・バルーン（SFS-5-25）使用。速度5mL/hr。

1.ﾍﾊﾟﾘﾝ類似物質ｸﾘｰﾑ 3本（開始時～）《注意1》ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ投与終了後1時間は院内で経過観察が必要。

2.ﾛｺｲﾄﾞｸﾘｰﾑ 1本（開始時～）
3.ﾘﾄﾞﾒｯｸｽ軟膏 3本（開始時～）《注意2》ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽは振とうしないこと。（含有量が低下するため）≪制吐剤減量基準≫
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の手順で制吐剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は許容する。

Level

ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ

1
2
3

デカドロン
(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬8mg/日

中止(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬中止(day1)注射6.6mg、(day2.3)内服薬中止

※「高齢者の切除不能・再発大腸癌に対するTS-1隔日投与＋Bevacizumab併用療法の多施設共同第Ⅱ相臨床試験」冊子参照

隔日S-1＋BEV

投与量 TS-1 80・100・120mg/day

大腸癌
前日 1

軽度催吐性リスク/mg/日 1日2回朝夕食後*①生食50mL（ﾙｰﾄ確保用）②ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ

mg＋生食/全量100mLcm
クール（一般名：ﾃｶﾞﾌｰﾙ,ｷﾞﾒﾗｼﾙ,ｵﾃﾗｼﾙｶﾘｳﾑ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ）（内服）TS-1

体重ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ 7.5mg/kg（体重）病名TS-1/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ

身長

（経口）

/
月、水、金、日

体表面積

kg

㎡ （

/

現在）

TS-1：月水金日、連続ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ：day1投与

8

15

/

/
月、水、金、日

3週間

月、水、金、日（全開）（90分間）**③生食50mL

フラッシュ用*＜TS-1＞体表面積 1.25㎡未満は80mg/日【TS-1に関して】【TS-1の減量用量レベル】60mg/dayは朝40mg、夕20mg

・投与は月、水、金、日（規定曜日）に行い、投与する曜日はずらさない。飲み忘れ等があった場合も規定曜日以外は内服しない。

初回基準量80mg/day 100mg/day 120mg/day

レベル -160mg/day 80mg/day 100mg/day**初回投与時は90分かけて点滴静注。問題なければ2回目は60分。3回目以降は30分間で投与可。

レベル -250mg/day 60mg/day 80mg/day

1.25～1.5㎡未満は100mg/日
1.5㎡以上は120mg/日＜適格基準＞冊子より一部抜粋

以下のすべてを満たす主要臓器機能が保持されている症例

・白血球数： ≧3,000/mm3

・血清ASTおよびALT： ＜100 IU/L（ただし、肝転移症例に対しては200 IU/L以下）

3

・好中球数： ≧1,500/mm

・血清総ビリルビン： ＜1.5mg/dL

・血色素量： ≧9.0g/dL

・血清クレアチニン： ＜1.2mg/dL

・血小板数： ≧100,000/mm3＜TS-1の休薬・再開・減量・中止基準＞※GradeはCTCAE ver.4.0に準じる。

・ｸﾚｱﾁﾆﾝ･ｸﾘｱﾗﾝｽ実測値または推定値： 50mL/min以上

・normal ECG

・投与の延期は最大で4週間（28日間）とし、4週後においても投与基準を満たさない場合、臨床試験中止●TS-1の休薬・再開・減量基準一覧表
項目
休薬基準

休薬した際の最悪値
再開時の減量の有無
減量しない
500≦ ＜1,000/mm3
減量＜500/mm3
50,000≦ ＜75,000/mm3 減量しない
血小板数＜75,000/mm3≧75,000/mm3
減量＜50,000/mm3
感染を疑う発熱（37.5℃以上）がある 感染を疑う発熱（37.5℃以上）がない
感染
減量しない
1.5＞ ≧1.2mg/dL
減量しない
血清クレアチニン≧1.2mg/dL＜1.2mg/dL≧1.5mg/dL
減量
下痢、口内炎、悪Grade2
減量しない
Grade2以上
Grade1以下
心、嘔吐
Grade3以上
減量
総ビリルビン≧2.5mg/dL＜2.0mg/dL≧4.0mg/dL
減量200≧ ＞100 U/L
減量しない
AST/ALT＞100 U/L≦100 U/L＞200 U/L
減量
肝転移症例 ＞200 U/L≦200 U/L＞200 U/L
減量●ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ投与可能基準（注） 静脈系の血栓症/塞栓症 Grade2が発現し高血圧
コントロール可能な高血圧た場合は、ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞの投与を延期するが、内科
蛋白尿2＋以下または24時間蓄尿で2g未満の蛋白尿的治療によりコントロール出来た場合は、再投与
出血
Grade1以下可能。
血栓症/塞栓症(静脈系)
Grade1以下（注）●ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ投与中止基準(以下の基準に1つでも該当した場合は、ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞの投与を中止し、以降再投与は行わない。
高血圧
薬剤でコントロールできないGrade3以上
蛋白尿
Grade4出血(鼻出血を除く)
Grade3以上
気管支肺出血(喀血)Grade1以上
血栓症/塞栓症
Grade3以上
消化管穿孔
Grade2以上
過敏症
Grade3以上
好中球数＜ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞの投与可能・中止基準＞※GradeはCTCAE ver.4.0に準じる。

2014.3.24＜1,000/mm3

再開基準≧1,200/mm3

投与量

SOX+BEV

TS-1 80・100・120mg/day

病名

中等度催吐性リスクmg/日 1日2回朝夕食後*①生食20mL（ﾙｰﾄ確保用、CVポート用）②ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ

mg＋生食/全量100mL

㎡

（

/

現在）

ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ、ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与

3週間

前日

1

8

15

/

/

/

/

（経口）
（全開）
（90分間）*③ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg+ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）④ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ（2時間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mLkg

クール TS-1：2週間内服1週休薬
治癒切除不能大腸癌（一般名：ﾃｶﾞﾌｰﾙ,ｷﾞﾒﾗｼﾙ,ｵﾃﾗｼﾙｶﾘｳﾑ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ／ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ）

体表面積

体重
cm

ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ 7.5mg/kg（体重）、ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ 130mg/㎡

TS-1/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ/ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ（内服）TS-1

身長⑤生食50mL（ﾌﾗｯｼｭ用）（全開）（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日（経口）

催吐リスクを考慮し③投与前にﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg+生食100ｍL（30分）の追加を検討する。
追加時ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝを4.95mgに減量、内服不要。
≪注意≫（a.）大きな手術を受けてから28日以上経っていない患者。
（b.）脳転移を有する患者。

2013,7→ 該当患者は医師に報告する。

2019.4改訂（c.）PS3または4と判断される患者。
*初回投与時は90分かけて点滴静注。問題なければ2回目は60分。3回目以降は30分間で投与可。
*＜TS-1＞体表面積 1.25㎡未満は80mg/日
1.25～1.5㎡未満は100mg/日
1.5㎡以上は120mg/日≪制吐剤減量基準≫
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の手順で制吐剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は許容する。

Level

ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ

1
2
3

デカドロン
(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬8mg/日

中止(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬中止(day1)注射6.6mg、(day2.3)内服薬中止

IRIS+BEV療法
TS-1/ｲﾘﾉﾃｶﾝ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ

投与量 TS-1 80・100・120mg/day

病名②ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ

mg＋生食/全量100mL④ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ4.95mg（30分間）⑤ｲﾘﾉﾃｶﾝ（90分間）（内服）TS-1/

現在）

ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ、ｲﾘﾉﾃｶﾝ：day1、15投与

4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（90分間）*（30分間）⑥生食50mL㎡ （（全開）③ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL**kg

クール TS-1：2週間内服2週休薬
大腸癌

中等度催吐性リスク・オプション

体表面積

体重
cm

ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ 5mg/kg（体重）、ｲﾘﾉﾃｶﾝ 125mg/㎡（一般名：ﾃｶﾞﾌｰﾙ,ｷﾞﾒﾗｼﾙ,ｵﾃﾗｼﾙｶﾘｳﾑ/塩酸ｲﾘﾉﾃｶﾝ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ）①生食20mL（ﾙｰﾄ確保用、CVポート用）

身長

（全開）
mg/日 1日2回朝夕食後***（経口）≪注意≫（a.）大きな手術を受けてから28日以上経っていない患者。
（b.）脳転移を有する患者。

2012,1,31→ 該当患者は医師に報告する。

2012,8,7改訂*初回投与時は90分かけて点滴静注。問題なければ2回目は60分。3回目以降は30分間で投与可。

2017.10.21改訂（c.）PS3または4と判断される患者。
**＜ｲﾘﾉﾃｶﾝ＞患者の状態を考慮して2013,1,29改訂***＜TS-1＞ 体表面積 1.25㎡未満は80mg/日

100mg/㎡への減量を検討する。

1.25～1.5㎡未満は100mg/日
1.5㎡以上は120mg/日≪制吐剤減量基準≫
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の手順で制吐剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は許容する。

Level

プロイメンド1
2
3

ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ0.75mg

中止

中止

デカドロン
(day1)注射4.95mg(day1)注射3.3mg

投与量 TS-1 80・100・120mg/day

IRIS療法ｲﾘﾉﾃｶﾝ 125mg/㎡

大腸癌①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ4.95mg（30分間）③ｲﾘﾉﾃｶﾝ（90分間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL*④生食50mL

kg

㎡（

/

現在）

クール TS-1：2週間内服2週休薬（一般名：ﾃｶﾞﾌｰﾙ,ｷﾞﾒﾗｼﾙ,ｵﾃﾗｼﾙｶﾘｳﾑ/塩酸ｲﾘﾉﾃｶﾝ）

中等度催吐性リスク・オプション

体表面積

体重
cm

病名

TS-1/ｲﾘﾉﾃｶﾝ（内服）TS-1

身長ｲﾘﾉﾃｶﾝ：day1、15投与

4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（全開）
mg/日 1日2回朝夕食後**（経口）*＜ｲﾘﾉﾃｶﾝ＞患者の状態を考慮して**＜TS-1＞ 体表面積 1.25㎡未満は80mg/日

2012,1,31

1.25～1.5㎡未満は100mg/日

2012,8,7改訂

1.5㎡以上は120mg/日

2013,1,29改訂

100mg/㎡への減量を検討する。
≪制吐剤減量基準≫
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の手順で制吐剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は許容する。

Level

プロイメンド1
2
3

ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ0.75mg

中止

中止

デカドロン
(day1)注射4.95mg(day1)注射3.3mg

2017.10.21改訂

投与量 TS-1 80・100・120mg/day

SIRB

ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ7.5mg/kg

TS-1/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ/ｲﾘﾉﾃｶﾝ

mg＋生食/全量100mL

大腸癌（30分間）③ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ4.95mg＋ﾌﾞｽｺﾊﾟﾝ20mg（30分間）④ｲﾘﾉﾃｶﾝ（90分間）⑤生食50mL（内服）TS-1

cm

kg

㎡（

/

1

8

15

/

/

/

/

（経口）

*初回投与時は90分かけて点滴静注。問題なければ2回目は60分。3回目以降は30分間で投与可。
≪注意≫（a.）大きな手術を受けてから28日以上経っていない患者。
（b.）脳転移を有する患者。
→ 該当患者は医師に報告する。
（c.）PS3または4と判断される患者。
**＜TS-1＞体表面積 1.25㎡未満は80mg/日
1.25～1.5㎡未満は100mg/日
1.5㎡以上は120mg/日≪制吐剤減量基準≫
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の手順で制吐剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は許容する。

3週間

前日

（全開）

mg/日 1日2回朝夕食後**

現在）

ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ ｲﾘﾉﾃｶﾝ：day1投与（90分間）*②ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL

体表面積

体重

クール TS-1：2週間内服1週休薬（一般名：ﾃｶﾞﾌｰﾙ,ｷﾞﾒﾗｼﾙ,ｵﾃﾗｼﾙｶﾘｳﾑ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ/塩酸ｲﾘﾉﾃｶﾝ）①ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ

ｲﾘﾉﾃｶﾝ 150mg/㎡

病名

中等度催吐性リスク・オプション

身長

Level

プロイメンド1
2
3

ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ0.75mg

中止

中止

デカドロン
(day1)注射4.95mg(day1)注射3.3mg

Panitumumab単剤
ﾍﾞｸﾃｨﾋﾞｯｸｽ

投与量
ﾍﾞｸﾃｨﾋﾞｯｸｽ 6mg/kg（体重）

体重
cm

体表面積
kg

㎡ （

/

現在）

病名 KRAS野生型の治癒切除不能な クール（一般名：ﾊﾟﾆﾂﾑﾏﾌﾞ）

進行・再発の結腸・直腸癌

最小度催吐性リスク①生食20mL（CVポート確認用）②ﾍﾞｸﾃｨﾋﾞｯｸｽ

身長ﾍﾞｸﾃｨﾋﾞｯｸｽ：day1投与

前日

1

8

/

/

/

2週間

mg＋生食/全量100mL （60分間）*③生食50mL（60分間）《注意1》ﾍﾞｸﾃｨﾋﾞｯｸｽは振とうしないこと。（含有量が低下するため）《注意2》ﾍﾞｸﾃｨﾋﾞｯｸｽ投与中および終了後少なくとも1時間は観察期間（バイタルサインをモニターするなど）を設けること。
《注意3》ﾍﾞｸﾃｨﾋﾞｯｸｽはインラインフィルター（0.2又は0.22ミクロン）を用いて投与すること。
*②1回投与量として、1,000mgを超える場合は、生食150mLで希釈し約150mLとし、90分かけて点滴静注すること。
≪中止・延期基準≫重度（Grade3以上）の皮膚障害があらわれた場合は下記を目安にべクティビックスの用量を調節すること。
皮膚障害発現時のべクティビックスの投与量 べクティビックスの投与量 投与延期後の状態
べクティビックスの用量調節
6週間以内に投与延期
6mg/kg又は4.8mg/kg
6mg/kgGrade2以下に回復注2）
6週間以内に投与延期
3.6mg/kg
4.8mg/kg
Grade2以下に回復注2）
投与中止
3.6mg/kg
注2）6週間以内にGrade2以下に回復しなかった場合は、べクティビックスの投与を中止する。
開始時処方内容

2010,10,07

1.ﾐﾉｻｲｸﾘﾝ（50）2T2×14日分（症状みながら4～6週間服用）
2.ﾍﾊﾟﾘﾝ類似物質ｸﾘｰﾑ 3本（開始時～）
3.ﾛｺｲﾄﾞｸﾘｰﾑ 1本（開始時～）
4.ﾘﾄﾞﾒｯｸｽ軟膏 3本（開始時～）

投与量mFOLFOX6＋Panitumumab

ﾍﾞｸﾃｨﾋﾞｯｸｽ 6mg/kg（体重） 身長

ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ 200mg/㎡、ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ 85mg/㎡
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ 400mg/㎡（5min)+2400mg/㎡(46hr) クール

ﾍﾞｸﾃｨﾋﾞｯｸｽ/ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ/ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ病名 KRAS野生型の治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌（一般名：ﾊﾟﾆﾂﾑﾏﾌﾞ/ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄｶﾙｼｳﾑ/ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ）

中等度催吐性リスク①生食20mL（CVポート確認用）②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg+ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg

体重
cm

体表面積
kg

㎡ （

/

現在）

ﾍﾞｸﾃｨﾋﾞｯｸｽ：day1投与
ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ、ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ：day1,2投与

2週間

前日

1

8

2010,10///2019.4改（30分間）（②投与後、生食でライン内をフラッシュしてから③を投与する）③ﾍﾞｸﾃｨﾋﾞｯｸｽ

mg＋生食/全量100mL （60分間）*（③投与後、生食でライン内をフラッシュしてから④を投与する）④ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ（side)①ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ（side)②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（2時間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（2時間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量25mL**（5分間）⑤<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>***ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 80mL （46時間）<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>****
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 210mL （46時間）（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日（経口）
催吐リスクを考慮し②投与前にﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg+生食100ｍL（30分）の追加を検討する。
追加時ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝを4.95mgに減量、内服不要。
《注意1》ﾍﾞｸﾃｨﾋﾞｯｸｽは振とうしないこと。（含有量が低下するため）開始時処方内容《注意2》ﾍﾞｸﾃｨﾋﾞｯｸｽ投与中および終了後少なくとも1時間は観察期間（バイタルサインをモニターするなど）を設けること。 1.ﾐﾉｻｲｸﾘﾝ（50）2T2×14日分《注意3》ﾍﾞｸﾃｨﾋﾞｯｸｽはインラインフィルター（0.2又は0.22ミクロン）を用いて投与すること。
（症状みながら4～6週間服用）*③1回投与量として、1,000mgを超える場合は、生食150mLで希釈し約150mLとし、90分かけて点滴静注すること。 2.ﾍﾊﾟﾘﾝ類似物質ｸﾘｰﾑ 3本（開始時～）**（side）②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ･･･5%ブドウ糖液50mLのボトル内にﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ混注する。
3.ﾛｺｲﾄﾞｸﾘｰﾑ 1本（開始時～）***⑤<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>・・・バルーン（SFS-1002D）使用。速度2mL/hr。
4.ﾘﾄﾞﾒｯｸｽ軟膏 3本（開始時～）****⑤<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>・・・バルーン（SFS-5-25）使用。速度5mL/hr。
≪中止・延期基準≫重度（Grade3以上）の皮膚障害があらわれた場合は下記を目安にべクティビックスの用量を調節すること。
皮膚障害発現時のべクティビックスの投与量 べクティビックスの投与量 投与延期後の状態
べクティビックスの用量調節
6週間以内に投与延期
6mg/kg又は4.8mg/kg
6mg/kgGrade2以下に回復注2）
6週間以内に投与延期
3.6mg/kg
4.8mg/kg
Grade2以下に回復注2）
投与中止
3.6mg/kg
注2）6週間以内にGrade2以下に回復しなかった場合は、べクティビックスの投与を中止する。
≪制吐剤減量基準≫
Level
ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ
デカドロン
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の
1(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬8mg/日
手順で制吐剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は許容
2
中止(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬中止する。
3(day1)注射6.6mg、(day2.3)内服薬中止

投与量

FOLFIRI＋Panitumumab

ﾍﾞｸﾃｨﾋﾞｯｸｽ 6mg/kg（体重） 身長

ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ 200mg/㎡、ｲﾘﾉﾃｶﾝ 150mg/㎡

体重
cm

体表面積
kg

㎡ （

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ 400mg/㎡（5min)+2400mg/㎡(46hr) クール

ﾍﾞｸﾃｨﾋﾞｯｸｽ：day1投与

ﾍﾞｸﾃｨﾋﾞｯｸｽ/ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ/ｲﾘﾉﾃｶﾝ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

病名 KRAS野生型の治癒切除不能なﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ、ｲﾘﾉﾃｶﾝ：day1投与（一般名：ﾊﾟﾆﾂﾑﾏﾌﾞ/ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄｶﾙｼｳﾑ/塩酸ｲﾘﾉﾃｶﾝ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ）

進行・再発の結腸・直腸癌

中等度催吐性リスク・オプション①生食20mL（CVポート確認用）

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ：day1,2投与

/

現在）

2週間

前日

1

8

2010,09,10

/

/

/

2010,10,7改訂
2012,8,7改訂②ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）

2013,1,29改訂③ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ4.95mg＋ﾌﾞｽｺﾊﾟﾝ20mg（30分間）

2017.10.21改訂（③投与後、生食でライン内をフラッシュしてから④を投与する）④ﾍﾞｸﾃｨﾋﾞｯｸｽ

mg＋生食/全量100mL （60分間）*（④投与後、生食でライン内をフラッシュしてから⑤を投与する）⑤ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（2時間）（side)①ｲﾘﾉﾃｶﾝ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（2時間）（side)②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量25mL**（5分間）⑥<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>***ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 80mL （46時間）<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>****
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 210mL （46時間）《注意1》ﾍﾞｸﾃｨﾋﾞｯｸｽは振とうしないこと。（含有量が低下するため）開始時処方内容
1.ﾐﾉｻｲｸﾘﾝ（50）2T2×14日分《注意3》ﾍﾞｸﾃｨﾋﾞｯｸｽはインラインフィルター（0.2又は0.22ミクロン）を用いて投与すること。
（症状みながら4～6週間服用）*④1回投与量として、1,000mgを超える場合は、生食150mLで希釈し約150mLとし、90分かけて点滴静注すること。 2.ﾍﾊﾟﾘﾝ類似物質ｸﾘｰﾑ 3本（開始時～）**（side）②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ･･･5%ブドウ糖液50mLのボトル内にﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ混注する。
3.ﾛｺｲﾄﾞｸﾘｰﾑ 1本（開始時～）***⑥<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>・・・バルーン（SFS-1002D）使用。速度2mL/hr。
4.ﾘﾄﾞﾒｯｸｽ軟膏 3本（開始時～）****⑥<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>・・・バルーン（SFS-5-25）使用。速度5mL/hr。
≪中止・延期基準≫重度（Grade3以上）の皮膚障害があらわれた場合は下記を目安にべクティビックスの用量を調節すること。
皮膚障害発現時のべクティビックスの投与量 べクティビックスの投与量 投与延期後の状態
べクティビックスの用量調節
6週間以内に投与延期
6mg/kg又は4.8mg/kg
6mg/kgGrade2以下に回復注2）
6週間以内に投与延期
3.6mg/kg
4.8mg/kg
Grade2以下に回復注2）
投与中止
3.6mg/kg《注意2》ﾍﾞｸﾃｨﾋﾞｯｸｽ投与中および終了後少なくとも1時間は観察期間（バイタルサインをモニターするなど）を設けること。

注2）6週間以内にGrade2以下に回復しなかった場合は、べクティビックスの投与を中止する。
≪制吐剤減量基準≫
Level
プロイメンド ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の
1
0.75mg
手順で制吐剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は許容
2
中止
する。
中止
3

デカドロン
(day1)注射4.95mg(day1)注射3.3mg

投与量FL（ℓ-LV+5FU）+BV 第2選択
ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ（一般名：ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄｶﾙｼｳﾑ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ ）身長
ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ 250mg/㎡
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ
600mg/㎡
ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ 5mg/kg（体重）病名

mg＋生食/全量100mL

cm

kg

㎡ （

/

現在）

クール ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ、ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ：day1.8.15投与
切除不能・再発大腸癌

軽度催吐性リスク→中等度催吐性リスク①ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ

体表面積

体重

ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ：day1.15

4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（90分間）*②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg+ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）③ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（2時間）④ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量25mL**（③開始後1時間後に投与、5分間）⑤生食50mL（全開）（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日（経口）*初回投与時は90分かけて点滴静注。問題なければ2回目は60分。3回目以降は30分間で投与可。
**④ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ…5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液50mLのボトル内にﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ混注する。
≪注意≫（a.）大きな手術を受けてから28日以上経っていない患者。
（b.）脳転移を有する患者。
→ 該当患者は医師に報告する。
（c.）PS3または4と判断される患者。
≪中止・延期基準≫（CTC-AE ver3.0：血液/骨髄より） Grade3で中止・延期（ＬＬＮ：施設基準値下限）
Grade1
Grade2
Grade3
Grade4
Grade5
有害事象
白血球
死亡＜LLN～3,000/mm3 ＜3,000～2,000/mm3 ＜2,000～1,000/mm3＜1,000/mm3
好中球
死亡＜LLN～1,500/mm3 ＜1,500～1,000/mm3 ＜1,000～500/mm3＜500/mm3
ヘモグロビン＜LLN～10.0g/dL＜10.0～8.0g/dL＜8.0～6.5g/dL＜6.5g/dL死亡
血小板死亡＜LLN～75,000/mm3 ＜75,000～50,000/mm3 ＜50,000～25,000/mm3 ＜25,000/mm3≪制吐剤減量基準≫
Level
ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ
デカドロン
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の手順で制吐1(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬8mg/日
剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は許容する。
2
中止(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬中止
3(day1)注射6.6mg、(day2.3)内服薬中止

2010,5,26
2010,10,7改訂
2013,1,29改訂
2017.10.21改訂

身長ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ 250mg/㎡
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ
600mg/㎡
ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ 5mg/kg（体重）投与量FL（ℓ-LV+5FU）+BV 第1選択
ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ（一般名：ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄｶﾙｼｳﾑ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ ）病名

mg＋生食/全量100mL

cm

kg

㎡ （

/

現在）

クール ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ、ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ：day1.8.15投与
切除不能・再発大腸癌

軽度催吐性リスク①ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ

体表面積

体重

ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ：day1.15

4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（90分間）*②ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL（30分間）③ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（2時間）④ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量25mL**（③開始後1時間後に投与、5分間）⑤生食50mL（全開）

2010,5,26*初回投与時は90分かけて点滴静注。問題なければ2回目は60分。3回目以降は30分間で投与可。
**④ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ…5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液50mLのボトル内にﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ混注する。

2010,10,7改訂≪注意≫（a.）大きな手術を受けてから28日以上経っていない患者。
（b.）脳転移を有する患者。

→ 該当患者は医師に報告する。

（c.）PS3または4と判断される患者。
≪中止・延期基準≫（CTC-AE ver3.0：血液/骨髄より） Grade3で中止・延期（ＬＬＮ：施設基準値下限）

有害事象

Grade1

Grade2

白血球＜LLN～3,000/mm3＜3,000～2,000/mm3

好中球

3＜LLN～1,500/mm

3

ヘモグロビン＜LLN～10.0g/dL

血小板

Grade3＜2,000～1,000/mm3＜LLN～75,000/mm

死亡＜500/mm＜8.0～6.5g/dL
3

死亡

3

＜1,000～500/mm＜10.0～8.0g/dL

Grade5＜1,000/mm33＜1,500～1,000/mm

3Grade4＜6.5g/dL
3＜75,000～50,000/mm ＜50,000～25,000/mm

死亡
3＜25,000/mm

死亡

cm

ｶﾍﾟｼﾀﾋﾞﾝ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ

投与量
身長
ｶﾍﾟｼﾀﾋﾞﾝ 2400･3000・3600・4200mg/day
ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ 7.5mg/kg（体重）クール
病名（一般名：ｶﾍﾟｼﾀﾋﾞﾝ/ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ）

治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌

ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ：day1投与

XEL＋Bevacizumab療法

前日
最小度催吐性リスク（カペシタビン不明）（内服）ｶﾍﾟｼﾀﾋﾞﾝ/

mg/日 １日2回朝夕食後30分以内＊①ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ
mg＋生食/全量100mL＊＜ｶﾍﾟｼﾀﾋﾞﾝ(300mg)錠＞
day1の夕食後から開始、day15の朝食後まで

体表面積

体重
kg

㎡ （

/

現在）

ｶﾍﾟｼﾀﾋﾞﾝ：2週間内服1週休薬

1

8

/

/

1回 2回

3週間
15
/
1回

（90分間）**

治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌 （C法）

2010,5,26
2010,10,7改訂

体表面積
1回用量
1日量
1.36㎡未満1,200mg
2,400mg
1.36㎡～1.66㎡未満
1,500mg3,000mg
1.66㎡～1.96㎡未満
1,800mg
3,600mg
1.96㎡以上
2,100mg
4,200mg**初回投与時は90分かけて点滴静注。問題なければ2回目は60分。3回目以降は30分間で投与可。
≪注意≫（a.）大きな手術を受けてから28日以上経っていない患者。
（b.）脳転移を有する患者。
→ 該当患者は医師に報告する。
（c.）PS3または4と判断される患者。
≪副作用予防のための処方≫
・ﾋﾟﾄﾞｷｻｰﾙ(10mg)錠 1日3回毎食後、1回2錠 連日服用
・ﾕﾍﾞﾗ軟膏（手のひら、足裏に1日5～6回）≪血液毒性発現時の休薬・減量・再開基準≫いずれかの事象がGrade3以上であれば休薬する。Grade1以下に軽快後、以下の投与基準に従って投与再開する。
発現回数 カペシタビン
Grade
アバスチン
1
減量段階1
変更なし
Grade3
2
減量段階2
変更なし
1
Grade4投与中止もしくは減量段階2
投与中止もしくは変更なし≪非血液毒性発現時の休薬・減量・再開基準≫いずれかの事象がGrade2以上であれば休薬する。Grade1以下に軽快後、以下の投与基準に従って投与再開する。
発現回数 カペシタビン
Grade
アバスチン
1
変更なし
変更なし
Grade2
2
減量段階1
変更なし
3
減量段階2
変更なし
1
減量段階1
変更なし
Grade3
2
減量段階2
変更なし
1
Grade4投与中止もしくは減量段階2
投与中止もしくは変更なし

投与量

ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ 7.5mg/kg（体重） 身長
ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ 130mg/㎡

AVA＋XELOX

cm

ｶﾍﾟｼﾀﾋﾞﾝ 2400･3000・3600・4200mg/day

ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ/ｶﾍﾟｼﾀﾋﾞﾝ/ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ

病名（一般名：ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ/ｶﾍﾟｼﾀﾋﾞﾝ/ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ ）治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌

クール

中等度催吐性リスク（内服）ｶﾍﾟｼﾀﾋﾞﾝ
mg/日 １日2回朝夕食後30分以内＊①ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ
mg＋生食/全量100mL（90分間）**②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg+ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）③ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝmg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（2時間）④生食50mL
ﾌﾗｯｼｭ用（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日
（経口）

前日
/

1
/
1回 2回

体表面積

体重
kg

㎡ （

/

現在）

ｶﾍﾟｼﾀﾋﾞﾝ：2週間内服1週休薬

ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ、ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与
8
/

3週間

15
/
1回

催吐リスクを考慮し②投与前にﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg+生食100ｍL（30分）の追加を検討する。
追加時ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝを4.95mgに減量、内服不要。
＊＜ｶﾍﾟｼﾀﾋﾞﾝ(300mg)錠＞
day1の夕食後から開始、day15の朝食後まで

2010,1
2019.4改

治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌 （C法）

体表面積
1回用量
1日量
1.36㎡未満1,200mg
2,400mg
1.36㎡～1.66㎡未満
1,500mg3,000mg
1.66㎡～1.96㎡未満
1,800mg
3,600mg
1.96㎡以上
2,100mg
4,200mg**初回投与時は90分かけて点滴静注。問題なければ2回目は60分。3回目以降は30分間で投与可。
≪注意≫（a.）大きな手術を受けてから28日以上経っていない患者。
（b.）脳転移を有する患者。
→ 該当患者は医師に報告する。
（c.）PS3または4と判断される患者。
≪副作用予防のための処方≫
・ﾋﾟﾄﾞｷｻｰﾙ(10mg)錠 1日3回毎食後、1回2錠 連日服用
・ﾕﾍﾞﾗ軟膏（手のひら、足裏に1日5～6回）≪血液毒性発現時の休薬・減量・再開基準≫いずれかの事象がGrade3以上であれば休薬する。Grade1以下に軽快後、以下の投与基準に従って投与再開する。
発現回数
Grade
カペシタビン
オキサリプラチン
アバスチン
1
減量段階1
100mg/㎡
変更なし
Grade32
減量段階285mg/㎡
変更なし
1
Grade4投与中止もしくは減量段階2
投与中止もしくは85mg/㎡
投与中止もしくは変更なし≪非血液毒性発現時の休薬・減量・再開基準≫いずれかの事象がGrade2以上であれば休薬する。Grade1以下に軽快後、以下の投与基準に従って投与再開する。
発現回数
Grade
カペシタビン
オキサリプラチン
アバスチン
1
変更なし
変更なし
変更なし
Grade2
2
減量段階1
変更なし
変更なし
3
減量段階2
変更なし
変更なし
1
減量段階1
100mg/㎡
変更なし
Grade32
減量段階285mg/㎡
変更なし
1
Grade4投与中止もしくは減量段階2
投与中止もしくは85mg/㎡
投与中止もしくは変更なし≪制吐剤減量基準≫
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の手順で制吐剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は許容する。

Level

ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ

1
2
3

デカドロン
(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬8mg/日

中止(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬中止(day1)注射6.6mg、(day2.3)内服薬中止

投与量

ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ（2W）/FOLFIRI-2

身長
ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ 500mg/㎡

体表面積

体重
cm

kg

㎡

（

/

現在）

ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ 200mg/㎡、ｲﾘﾉﾃｶﾝ 150mg/㎡ クール ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ：day1投与

ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ/ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ/ｲﾘﾉﾃｶﾝ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ 400mg/㎡（5min)+2400mg/㎡(46hr)

ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ、ｲﾘﾉﾃｶﾝ：day1投与（一般名：ｾﾂｷｼﾏﾌﾞ/ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄｶﾙｼｳﾑ／塩酸ｲﾘﾉﾃｶﾝ／ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ）病名 EGFR陽性の治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ：day1,2投与

中等度催吐性リスク・オプション

前日

1

8

/

/

/

2週間

①生食20mL（CVポート確認用）②ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）③ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ4.95mg＋ﾎﾟﾗﾗﾐﾝ5mg （10分間）④ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ⑤ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ

mg＋生食/全量250mL

mg＋生食250mL

（2時間）
（2時間）

（side)①ｲﾘﾉﾃｶﾝ

mg＋生食250mL（90分間）（side)②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋生食/全量25mL*（5分間）⑥<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>**
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 80mL

（46時間）<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>***ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 210mL（46時間）*（side）②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ・・・生食50mLのボトル内にﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ混注する。

開始時処方内容**⑥<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>・・・バルーン（SFS-1002D）使用。速度2mL/hr。

1.ﾍﾊﾟﾘﾝ類似物質ｸﾘｰﾑ 3本（開始時～）***⑥<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>・・・バルーン（SFS-5-25）使用。速度5mL/hr。

2.ﾛｺｲﾄﾞｸﾘｰﾑ 1本（開始時～）《注意1》ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ投与終了後1時間は院内で経過観察が必要。

3.ﾘﾄﾞﾒｯｸｽ軟膏 3本（開始時～）《注意2》ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽは振とうしないこと。（含有量が低下するため）≪制吐剤減量基準≫
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の手順で制吐剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は許容する。

Level

プロイメンド1
2
3

ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ0.75mg

中止

中止

デカドロン
(day1)注射4.95mg(day1)注射3.3mg

ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ（2W）/CPT-11

投与量

ｲﾘﾉﾃｶﾝ 150mg/㎡
ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ 500mg/㎡

病名 EGFR陽性の治癒切除不能なｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ/ｲﾘﾉﾃｶﾝ（一般名：ｾﾂｷｼﾏﾌﾞ/塩酸ｲﾘﾉﾃｶﾝ）

身長
cm
クール

進行・再発の結腸・直腸癌

中等度催吐性リスク・オプション

体表面積

体重
kg

㎡ （

/

現在）

ｲﾘﾉﾃｶﾝ：day1投与
ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ：day1投与

前日

1

8

/

/

/

2週間

①生食20mL（CVポート確認用）②ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）③ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ4.95mg＋ﾎﾟﾗﾗﾐﾝ5mg （10分間）④ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ⑤ｲﾘﾉﾃｶﾝ⑥生食50mL

mg＋生食/全量250mL

mg＋生食250mL（2時間）（90分間）（1時間）《注意1》ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ投与終了後1時間は院内で経過観察が必要。

開始時処方内容《注意2》ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽは振とうしないこと。（含有量が低下するため）

1.ﾍﾊﾟﾘﾝ類似物質ｸﾘｰﾑ 3本（開始時～）
2.ﾛｺｲﾄﾞｸﾘｰﾑ 1本（開始時～）
3.ﾘﾄﾞﾒｯｸｽ軟膏 3本（開始時～）≪制吐剤減量基準≫
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の手順で制吐剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は許容する。

Level

プロイメンド1
2
3

ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ0.75mg

中止

中止

デカドロン
(day1)注射4.95mg(day1)注射3.3mg

ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ単剤（2W）

投与量

身長

ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ 500mg/㎡
病名 EGFR陽性の治癒切除不能なｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ

進行・再発の結腸・直腸癌（一般名：ｾﾂｷｼﾏﾌﾞ）
最小度催吐性リスク②ﾎﾟﾗﾗﾐﾝ5mg＋生食100mL（10分間）③生食100mL（30分間）④ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ

mg＋生食/全量250mL⑤生食50mL

/

/

/

（1時間）

《注意2》ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽは振とうしないこと。（含有量が低下するため）

1.ﾍﾊﾟﾘﾝ類似物質ｸﾘｰﾑ 3本（開始時～）
2.ﾛｺｲﾄﾞｸﾘｰﾑ 1本（開始時～）
3.ﾘﾄﾞﾒｯｸｽ軟膏 3本（開始時～）

アービタックス：day1投与
8

（2時間）

kg

㎡（

/

クール

1

《注意1》ｱｰﾋﾞﾀｯｸｽ投与終了後1時間は院内で経過観察が必要。

開始時処方内容cm

前日①生食20mL（CVポート確認用）

体表面積

体重

2週間

現在）

投与量 ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ 200mg/㎡

LV5FU2（de Gramont) 第2選択 ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ 400mg/㎡（5min)+2400mg/㎡(46hr)
病名ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ／ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ

身長
cm
クール

大腸癌

（一般名： ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ／ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄｶﾙｼｳﾑ）

軽度催吐性リスク→中等度催吐性リスク

体表面積

体重
kg

㎡（

/

現在）

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ：day1,2投与
ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ：day1投与

2週間

前日

1

8

2008,11,22

/

/

/

2010,10,7改訂①生食20mL（CVポート確認用）

2012,6,23改訂②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg+ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）

2013,1,29改訂③ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（2時間）

2017.10.21改訂④ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋5％ブドウ糖液/全量 25mL*（5分間）⑤<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>**
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 80mL

（46時間）<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>***ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 210mL（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日（46時間）（経口）*④ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ･･･5%ブドウ糖液50mLのボトル内にﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ混注する。
**⑤<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>・・・バルーン（SFS-1002D）使用。速度2mL/hr。
***⑤<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>・・・バルーン（SFS-5-25）使用。速度5mL/hr。
≪制吐剤減量基準≫
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の手順で制吐剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は許容する。

Level

ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ

1
2
3

デカドロン
(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬8mg/日

中止(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬中止(day1)注射6.6mg、(day2.3)内服薬中止

投与量 ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ 200mg/㎡

LV5FU2（de Gramont) 第1選択 ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ 400mg/㎡（5min)+2400mg/㎡(46hr)
病名ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ／ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ

大腸癌

体表面積

体重
cm

クール

（一般名： ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ／ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄｶﾙｼｳﾑ）

軽度催吐性リスク

身長

kg

㎡（

/

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ：day1,2投与
ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ：day1投与

前日

1

8

/

/

/

2週間

①生食20mL（CVポート確認用）②ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL（30分間）③ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（2時間）④ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋5％ブドウ糖液/全量 25mL*（5分間）⑤<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>**
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 80mL

（46時間）<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>***ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 210mL（46時間）*④ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ・・・5％ブドウ糖液50mLのボトル内にﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ混注する。

2008,11,22**⑤<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>・・・バルーン（SFS-1002D）使用。速度2mL/hr。

2010,10,7改訂***⑤<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>・・・バルーン（SFS-5-25）使用。速度5mL/hr。

2012,6,23改訂

現在）

投与量

FL

ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ 250mg/㎡
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

身長600mg/㎡

病名

cm

体表面積
kg

㎡

（

/

現在）

クール ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ：週1回6週投与、2週休薬
・結腸,直腸癌（一般名：ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄｶﾙｼｳﾑ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ）軽度催吐性リスク

体重（選択）ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ：週1回6週投与、2週休薬

8週間

前日 1

8

15

22

29

36

43

50

/

/

/

/

/

/

/

/

/

①ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL （30分間）②ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL （2時間）③ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量25mL*（②開始後1時間後に投与、5分間）④生食50mL(全開）*③ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ･･･5%ブドウ糖液50mLのボトル内にﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ混注する。

2008,11,22
2010,2,28改訂

AVA+FOLFIRI-2

投与量

ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ 5mg/kg（体重） 身長

ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ 200mg/㎡、ｲﾘﾉﾃｶﾝ 150mg/㎡

体表面積

体重
cm

kg

㎡（

/

現在）

ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ/ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ/ｲﾘﾉﾃｶﾝ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ 400mg/㎡（5min)+2400mg/㎡(46hr) クール ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ、ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ、ｲﾘﾉﾃｶﾝ：day1投与（一般名：ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ/ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄｶﾙｼｳﾑ／塩酸ｲﾘﾉﾃｶﾝ／ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ）病名 治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌

前日/

中等度催吐性リスク・オプション

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ：day1,2投与

1
/

2週間

8
/

2007,11,7
2009,12,30改訂①生食20mL（CVポート確認用）②ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ

mg＋生食/全量100mL

2010,2,28改訂（90分間）*

2010,10,7改訂③ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）

2012,6,23改訂④ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ4.95mg＋ﾌﾞｽｺﾊﾟﾝ20mg（30分間）

2012,8,7改訂⑤ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ（2時間）

2013,1,29改訂（side)①ｲﾘﾉﾃｶﾝ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（2時間）

2017.10.21改訂（side)②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量25mL**（5分間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL⑥<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>***ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 80mL

（46時間）<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>****
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 210mL（46時間）≪注意≫（a.）大きな手術を受けてから28日以上経っていない患者。
（b.）脳転移を有する患者。
→ 該当患者は医師に報告する。
（c.）PS3または4と判断される患者。
*初回投与時は90分かけて点滴静注。問題なければ2回目は60分。3回目以降は30分間で投与可。
**（side）②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ･･･5%ブドウ糖液50mLのボトル内にﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ混注する。
***⑥<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>・・・バルーン（SFS-1002D）使用。速度2mL/hr。
****⑥<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>・・・バルーン（SFS-5-25）使用。速度5mL/hr。

≪制吐剤減量基準≫
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の手順で制吐剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は
許容する。

Level

プロイメンド1
2
3

ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ0.75mg

中止

中止

デカドロン
(day1)注射4.95mg(day1)注射3.3mg

投与量

FOLFIRI-2

ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ 200mg/㎡

身長

ｲﾘﾉﾃｶﾝ 150mg/㎡

cm

ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ/ｲﾘﾉﾃｶﾝ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ 400mg/㎡（5min)+2400mg/㎡(46hr) クール（一般名：ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄｶﾙｼｳﾑ／塩酸ｲﾘﾉﾃｶﾝ／ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ）病名

中等度催吐性リスク・オプション

大腸癌

体表面積

体重
kg

㎡（

/

ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ、ｲﾘﾉﾃｶﾝ：day1投与

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ：day1,2投与

2週間

前日

1

8

2007,11,7///

2009,12,30改訂①生食20mL（CVポート確認用）②ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL

現在）

2010,2,28改訂（30分間）

2010,10,7改訂③ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ4.95mg＋ﾌﾞｽｺﾊﾟﾝ20mg （30分間）

2012,6,23改訂（2時間）

2012,8,7改訂

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL （2時間）

2013,1,29改訂（5分間）

2017.10.21改訂④ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ（side)①ｲﾘﾉﾃｶﾝ（side)②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量25mL*⑤<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>**
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 80mL

（46時間）<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>***ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 210mL（46時間）*（side）②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ･･･5%ブドウ糖液50mLのボトル内にﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ混注する。
**⑤<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>・・・バルーン（SFS-1002D）使用。速度2mL/hr。
***⑤<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>・・・バルーン（SFS-5-25）使用。速度5mL/hr。
≪制吐剤減量基準≫
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の手順で制吐剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は許容する。

Level

プロイメンド1
2
3

ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ0.75mg

中止

中止

デカドロン
(day1)注射4.95mg(day1)注射3.3mg

AVA+ｍFOLFOX6

投与量

ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ 5mg/kg（体重）身長

ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ 200mg/㎡、 ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ 85mg/㎡

体表面積

体重
cm

kg

㎡

（

/

現在）

ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ/ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ/ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ 400mg/㎡（5min)+2400mg/㎡(46hr) クール ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ、ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ、ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与（一般名：ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ/ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄｶﾙｼｳﾑ／ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ／ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ）病名 治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌

中等度催吐性リスク

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ：day1,2投与

2週間

前日

1

8

2007,11///2019.4改①生食20mL（CVポート確認用）②ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ

mg＋生食/全量100mL（90分間）*③ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg+ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）④ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ（2時間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（side)①ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ（side)②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（2時間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量25mL**（5分間）⑤<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>***ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 80mL

（46時間）<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>****
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 210mL（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日（46時間）（経口）

催吐リスクを考慮し③投与前にﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg+生食100ｍL（30分）の追加を検討する。
追加時ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝを4.95mgに減量、内服不要。
≪注意≫（a.）大きな手術を受けてから28日以上経っていない患者。
（b.）脳転移を有する患者。

→ 該当患者は医師に報告する。

（c.）PS3または4と判断される患者。
*初回投与時は90分かけて点滴静注。問題なければ2回目は60分。3回目以降は30分間で投与可。
**（side）②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ･･･5%ブドウ糖液50mLのボトル内にﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ混注する。
***⑤<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>・・・バルーン（SFS-1002D）使用。速度2mL/hr。
****⑤<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>・・・バルーン（SFS-5-25）使用。速度5mL/hr。
≪制吐剤減量基準≫
Level
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の手順で制吐剤の減量1をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は
許容する。
2
3

ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝデカドロン(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬8mg/日

中止(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬中止(day1)注射6.6mg、(day2.3)内服薬中止

投与量ｍFOLFOX6

ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ 200mg/㎡

身長

ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ 85mg/㎡

体表面積

体重
cm

kg

㎡ （

ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ/ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ 400mg/㎡（5min)+2400mg/㎡(46hr) クール ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ、ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ：day1投与（一般名：ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄｶﾙｼｳﾑ／ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ／ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ）病名

中等度催吐性リスク

大腸癌

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ ：day1,2投与

/

現在）

2週間

前日

1

8

2008,11///2019.4改①生食20mL（CVポート確認用）②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg+ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）③ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ（2時間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL
mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液250mL（2時間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液/全量25mL*（5分間）（side)①ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ（side)②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ④<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>**
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 80mL

（46時間）<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>***ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

mg＋ﾍﾊﾟﾘﾝ2000単位＋生食/全量 210mL（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日（46時間）（経口）

催吐リスクを考慮し②投与前にﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg+生食100ｍL（30分）の追加を検討する。
追加時ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝを4.95mgに減量、内服不要。
*（side）②ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ･･･5%ブドウ糖液50mLのボトル内にﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ混注する。
**④<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg未満の場合>・・・バルーン（SFS-1002D）使用。速度2mL/hr。
***④<ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ3500mg以上の場合>・・・バルーン（SFS-5-25）使用。速度5mL/hr。
≪制吐剤減量基準≫
悪心Grade1以下、嘔吐Grade0であれば以下の手順で制吐剤の減量をできる。医師の判断でLevelを1段階とばすこと（例：Level1→3）は許容する。

Level

ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ

1
2
3

デカドロン
(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬8mg/日

中止(day1)注射9.9mg、(day2.3)内服薬中止(day1)注射6.6mg、(day2.3)内服薬中止