様式 10 別紙４（No.1
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：０３０１１３

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構高崎総合医療センター

指導医講

担当分野

氏名

所属

役職

臨床

習会等の

経験

受講経験

年数

有：○

備考

資格等

プログラ
ム番号

無：×

内科

佐藤 正通

国 立 病 院 機 構 内 科 系 診 療 部 31〇）

臨床研修指導医養成講習会受講済、臨床研修プログラム責任高崎総合医療 長者養成講習会受講済、日本病院総合診療医学会認定医、日本センター

内科学会認定医教育責任者、日本内科学会認定医、総合内科

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030113304 3、4

専門医・指導医、日本血液学会専門医・指導医

眼 形 成 笠井 健一郎

国 立 病 院 機 構 眼 形 成 眼 窩 外 23眼 窩 外高 崎 総 合 医 療 科部長

定医、視覚障害者用補装具適合判定医、日医生涯学習教育認

科

センター

定医、がん治療認定医、臨床研修指導医養成講習受講済

内 分 泌 渋沢 信行

国 立 病 院 機 構 内 分 泌 代 謝 内 30

代 謝 内

高 崎 総 合 医 療 科部長

学会専門医・、日本糖尿病学会専門医、日本甲状腺学会専門

科

センター

医、臨床研修指導医養成講習受講済

小児科

五十嵐 恒雄国 立 病 院 機 構 小児救急部長
高崎総合医療

40

〇

○

〇

日本眼科学会専門医、日本医師会認定産業医、眼科ＰＤＴ認

日本内科学会認定医・指導医・総合内科専門医、日本内分泌臨床研修指導医養成講習会受講済、日本小児科学会・小児科

030113304 3,4030113304 3,4030113304 3,4

専門医・認定小児科専門医、日本感染症学会推薦 ICD

センター
※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.2
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：０３０１１３

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構高崎総合医療センター

指導医講

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経
験年数

備考

習会等の
受講経験

資格等

有：○

プログラ
ム番号

無：×

小児科

佐藤 幸一郎国 立 病 院 機 構 小児科医長

17〇

高崎総合医療）臨床研修指導医養成講習会受講済、日本小児科学会・小児科

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030113304 4

専門医・認定小児科専門医、日本アレルギー学会専門医

センター
内科（心 廣井 知歳

国 立 病 院 機 構 副院長

31

〇

臓 血 管

高崎総合医療本内科学会総合内科専門医、日本循環器学会専門医、日本心

内科）

センター

血管インターベーション治療学会専門医

内科（心 福田 延昭

国 立 病 院 機 構 心 臓 血 管 内 24

臓 血 管

高 崎 総 合 医 療 科部長

本内科学会総合内科専門医、日本循環器学会専門医、

内科）

センター

ICD/CRT 研修修了医、日本超音波医学会超音波専門医・指導○

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本内科学会認定医、日臨床研修指導医養成講習会受講済、日本内科学会認定医、日030113304 4

030113304 3,4

医

内科（心 太田 昌樹

国 立 病 院 機 構 心 臓 血 管 内 20

〇

臓 血 管

高 崎 総 合 医 療 科部長

本循環器学会専門医、ICD/CRT/WCD 研修修了医、日本不整脈

内科）

センター

心電学会専門医

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本内科学会認定医、日030113304 4

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.3
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：０３０１１３

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構高崎総合医療センター

指導医講

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経
験年数

備考

習会等の
受講経験

資格等

プログラ
ム番号

有：○
無：×

〇

内科（心 村田 智行

国立病院機構高 心 臓 血 管 内 14

臓 血 管

崎総合医療セン 科医長

門医、日本循環器学会専門医、 ICD/CRT/WCD 研修修了医、日

内科）

ター

本心血管インターベーション治療学会認定医・専門医

内科（心 小林 紘生

国立病院機構高 心 臓 血 管 内 13

臓 血 管

崎総合医療セン 科医師

内科）

ター

内科（消 柿﨑 暁

国立病院機構高 臨 床 研 究 部 34

化 器 内

崎総合医療セン 長

定医、専門医、指導医、日本消化器病学会専門医、指導医、科）

ター

日本肝臓学会肝臓専門医、指導医、日本消化器病内視鏡学会〇）

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本内科学会総合内科専

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本内科学会認定医、日１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030113304 4

030113304 4

本循環器学会専門医〇

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本内科学会総合内科認030113304 4

消化器病内視鏡専門医、指導医、日本消化管学会胃腸科認定医、専門医、指導医、日本成人病学会認定管理指導医、日本
臨床薬理学会臨床薬理専門医、指導医、難病指定医、身体障害者福祉法指定医、日本医師会認定産業医

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.4
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：０３０１１３

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構高崎総合医療センター

指導医講

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経
験年数

備考

習会等の
受講経験

資格等

プログラ
ム番号

有：○
無：×

○

）

内科（消 長沼 篤

国立病院機構高 内 科 系 診 療 28

化 器 内

崎総合医療セン 部長

門医・指導医、日本肝臓学会専門医・指導医、日本肝臓学会科）

ター

専門医・指導医、日本消化器病学会専門医・指導医、日本消臨床研修指導医養成講習会受講済、日本内科学会認定医・専

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030113304 3,4化器内視鏡学会専門医、日本臨床腫瘍学会がん薬物療法専門
医がん治療認定医機構がん治療認定医、日本臨床栄養代謝学
会認定医・指導医

内科（消 星野 崇

国立病院機構高 消 化 器 内 科 20

〇

化 器 内

崎総合医療セン 部長

導医・専門医、日本消化器病学会専門医・指導医、日本消化科）

ター

器内視鏡学会専門医・指導医、日本肝臓学会専門医・指導医、臨床研修指導医養成講習会受講済、日本内科学会認定医・指030113304 2,4

身体障害者福祉法認定医

内科（消 安岡 秀敏

国立病院機構高 消 化 器 内 科 19

○

化 器 内

崎総合医療セン 部長

導医・専門医、日本消化器病学会専門医、日本消化器内視鏡

科）

ター

学会専門医

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本内科学会認定医・指030113304 4

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.5
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：０３０１１３

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構高崎総合医療センター

指導医講

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経
験年数

備考

習会等の
受講経験

資格等

プログラ
ム番号

有：○
無：×

内科（消 鈴木 悠平

国立病院機構高 消 化 器 内 科 13

化 器 内

崎総合医療セン 医師病学会専門医、日本消化器内視鏡学会専門医、身体障害者福科）

ター

祉法指定医、日本内科学会総合内科専門医

内科（呼 中川 純一

国立病院機構高 内 科 系 診 療 29

吸 器 内

崎総合医療セン 部長

門医・認定医、日本呼吸器内視鏡学会気管支鏡専門医・指導科）

ター

医、日本がん治療認定医機構がん治療認定医

精神科

山﨑 雄高

国立病院機構高 精神科部長

22

○

〇

○

崎総合医療セン）日本内科学会認定指導医、日本肝臓学会専門医、日本消化器臨床研修指導医養成講習会受講済、日本内科学会総合内科専

日本精神神経学会専門医、日本精神神経学会指導医、精神保１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030113304 4

030113304 3,4030113304 3,4

健指定医、臨床研修指導医養成講習会受講済ター
外科（乳 鯉淵 幸生

国立病院機構高 副院長

39

〇

腺 内 分

崎総合医療セン

導医、日本乳がん学会乳腺専門医・指導医、日本内分泌学会

泌外科）

ター

専門医・指導医、日本がん治療認定医機構がん治療認定医、臨床研修指導医養成講習会受講済、日本外科学会専門医・指030113304 3,4

内分泌・甲状腺外科専門医、マンモグラフィ読影認定医

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

（No.633．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：０３０１１３

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構高崎総合医療センター

指導医講

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経
験年数

備考

習会等の
受講経験

資格等

プログラ
ム番号

有：○
無：×

〇

外科（乳 髙他 大輔

国立病院機構高 乳 腺 内 分 泌 28

腺 内 分

崎総合医療セン 外科部長

腺専門医、内分泌外科専門医、マングラフティ読影認定医、

泌外科）

ター

日本甲状腺学会専門医、がん治療認定医

外科（脳 佐藤 晃之

国立病院機構高 脳 神 経 外 科 23

神 経 外

崎総合医療セン 部長科）

ター

選択（疼 田中 俊行

国立病院機構高 疼 痛 緩 和 内 33

痛 緩 和

崎総合医療セン 科部長

門医・指導医、日本消化器外科学会専門医、日本静脈経腸栄

内科）

ター

養学会専門医・指導医、日本がん治療認定医、日本緩和医療〇）

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本外科学会専門医、乳日本脳神経外科学会専門医、日本脳神経血管内治療学会専門

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030113304 3,4030113304 4

医、日本脳卒中学会専門医、臨床研修指導医養成講習受講済○

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本外科学会認定医・専

030113304 3,4

学会専門医

外科

坂元 一郎

国立病院機構高 外 科 系 診 療 29○

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本外科学会認定医・指崎総合医療セン 部長

導医、日本消化器外科学会専門医・指導医・化器がん外科治ター

療認定医、日本消化器内視鏡学会専門医、日本腹部救急医学

030113304 3,4会認定医、日本がん治療認定医、身体障害者福祉法指定医

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

（No.733．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：０３０１１３

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構高崎総合医療センター

指導医講

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経
験年数

備考

習会等の
受講経験

資格等

プログラ
ム番号

有：○
無：×

外科

家田 敬輔

国立病院機構高 外科部長

24

○

）

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本外科学会専門医、・

崎総合医療セン

指導医、日本消化器外科学会専門医・指導医、消化器がん外ター

科治療認定医、日本消化器病学会専門医・指導医、日本消化１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030113304 4

器内視鏡学会専門医、日本消化管学会専門医、日本食道学会
食道科認定医、日本がん治療認定医機構癌治療認定医、日本
内視鏡外科学会技術認定、日本ロボット外科学会専門医

外科平井

圭 太 国立病院機構高 外科部長

郎

22

○

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本外科学会専門医、日崎総合医療セン本消化器外科学会専門医・指導医・消化器がん外科治療認定

ター医、日本膵臓学会認定指導医、日本胆道学会認定指導医、身030113304 4

体障害者福祉法指定医

外科

宮前 洋平

国立病院機構高 外科部長

20○

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本外科学会専門医、消崎総合医療セン

化器外科学会専門医・消化器がん外科治療認定医、日本内視ター鏡外科学会技術認定医、身体障害者福祉法指定医

030113304 4

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

（No.833．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：０３０１１３

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構高崎総合医療センター

指導医講

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経
験年数

備考

習会等の
受講経験

資格等

プログラ
ム番号

有：○
無：×

35

○

）

救急・麻 小池 俊明

国立病院機構高 救急科部長

酔（救急崎総合医療セン科）

ター

救急・麻 町田 浩志

国立病院機構高 救急科部長

酔（救急崎総合医療セン

社会医学専門医、日本航空医学会認定指導医、日本旅行医学

科）

ター

会認定医

救急・麻 村田 将人

国立病院機構高 救急科医長

酔（救急崎総合医療セン科）

ター

選択（泌 柴田 康博

国立病院機構高 外 科 系 診 療 33尿器科）

崎総合医療セン 部長

指導医、日本生殖医学会専門医・指導医、日本泌尿器内視鏡・ター

ロボスティックス学会泌尿器腹腔鏡技術認定医、日本透析医

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本救急医学会専門医、

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030113304 3,4

日本麻酔科学会指導医

24

14

〇

〇

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本救急医学会専門医、

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本救急医学会専門医、

030113304 4

030113304 4

日本呼吸療法医学会専門医○

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本泌尿器学会専門医・

030113304 3，4学会専門医・指導医、日本内視鏡外科学会技術認定医、日本内分泌学会専門医、日本がん治療認定機構がん治療認定医

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

（No.933．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：０３０１１３

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構高崎総合医療センター

指導医講

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経
験年数

備考

習会等の
受講経験

資格等

プログラ
ム番号

有：○
無：×

選択（泌 井上 雅晴

国立病院機構高 泌 尿 器 科 部 29尿器科）

崎総合医療セン 長○）

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本泌尿器学会専門医・

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030113304 4

指導医、日本がん治療認定医機構がん治療選定医

ター
選択（泌 栗原 聰太

国立病院機構高 泌 尿 器 科 医 16尿器科）

崎総合医療セン 長

医・指導医、日本泌尿器内視鏡・ロボスティックス学会泌尿

ター

器腹腔鏡技術認定医

選択（整 大澤 敏久

国立病院機構高 整 形 外 科 部 35

形外科）

崎総合医療セン 長〇○

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本泌尿器科学会専門

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本整形外科学会専門

030113304 4

030113304 3,4

医・指導医、身体障害者福祉法専門医

ター
選択（整 信太 晃祐

国立病院機構高 整 形 外 科 部 24

形外科）

崎総合医療セン 長○

日本整形外科学会専門医・指導医、日本整形外科学会脊椎脊030113304 4

髄病医、臨床研修指導医養成講習受講済

ター
※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

（No.1033．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：０３０１１３

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構高崎総合医療センター

指導医講

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経
験年数

備考

習会等の
受講経験

資格等

プログラ
ム番号

有：○
無：×

選択（整 大島 淳文

国立病院機構高 整 形 外 科 医 13

形外科）

崎総合医療セン 師○）

臨床研修指導医養成講習会受講済、本整形外科学会専門医、

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030113304 4

身体障害者福祉法専門医ター
産 婦 人 伊藤 郁朗

国立病院機構高 統 括 診 療 部 36○

科

崎総合医療セン 長

人科腫瘍専門医・指導医、日本産科婦人科学会専門医・指導ター

医、日本女性医学会暫定指導医、日本がん治療認定医機構が臨床研修指導医養成講習会受講済、日本産婦人科腫瘍学会婦030113304 3,4ん治療認定医産 婦 人 青木 宏

国立病院機構高 産 婦 人 科 部 32○

科

崎総合医療セン 長

医・指導医、日本がん治療学会認定医機構認定医、婦人科腫ター

瘍学会専門医・指導医○

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本産婦人科学会専門

耳 鼻 咽 高橋 克昌

国立病院機構高 耳 鼻 咽 喉 科 30

喉科

崎総合医療セン 部長

科学会補聴器相談医、日本頭頸部かん専門医制度暫定指導

ター

医、臨床研修指導医養成講習受講済、身体障害者福祉法指導

日本耳鼻咽喉科学会専門医・専門研修指導医、日本耳鼻咽喉

030113304 4

030113304 3,4

医

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

（No.1133．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：０３０１１３

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構高崎総合医療センター

指導医講

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経
験年数

備考

習会等の
受講経験

資格等

プログラ
ム番号

有：○
無：×

○

）

内科（呼 竹村 仁男

国立病院機構高 呼 吸 器 内 科 15

吸 器 内

崎総合医療セン 医長

門医、日本呼吸器学会専門医、日本呼吸器学会指導医、日本科）

ター

呼吸器内視鏡学会専門医、日本呼吸器内視鏡学会指導医、日臨床研修指導医養成講習会受講済、日本内科学会総合内科専

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030113304 4

本がん治療認定医機構認定医

選択（心 小 谷 野

哲 国立病院機構高 心 臓 血 管 外 35○

臨床研修指導医養成講習会受講済、腹部ステントグラフト実

臓 血 管 也崎総合医療セン 科部長

外科）

ター

選択（心 茂原 淳

国立病院機構高 心 臓 血 管 外 31

臓 血 管

崎総合医療セン 科部長

ト実施医、胸部ステントグラフト実施医心臓血管外科専門

外科）

ター

医・修練指導者、臨床研修指導医講習受講済

選択（呼 伊部 崇史

国立病院機構高 呼 吸 器 外 科 27

吸 器 外

崎総合医療セン 部長

門医・指導医、日本呼吸器外科専門医、肺癌 CT 検診認定医

科）

ター

機構認定医、日本がん治療認定医機構認定医、身体障害者福

030113304 4

施医、胸部ステントグラフト実施医○○

日本外科学会外科専門医、外科指導医、腹部ステントグラフ

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本外科学会認定医・専

030113304 1,3,4

030113304 3,4

祉法指定医

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

（No.1233．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：０３０１１３

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構高崎総合医療センター

指導医講

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経
験年数

備考

習会等の
受講経験

資格等

プログラ
ム番号

有：○
無：×

○

）

選択（呼 髙坂 貴行

国立病院機構高 呼 吸 器 外 科 24

吸 器 外

崎総合医療セン 部長

医、日本消化器病学会専門医、肺癌 CT 検診認定医機構認定科）

ター

医、日本がん治療認定医機構認定医、臨床研修指導医講習会

日本外科学科認定医・専門医・指導医、日本呼吸器外科専門

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030113304 4

受講済

選択（放 根岸 幾

国立病院機構高 画 像 診 断 科 35

○

射 線 診

崎総合医療セン 部長

線診断専門医・指導医、日本核医学会核医学専門医・PET 核

断科）

ター

医学認定医

選択（放 佐藤 洋一

国立病院機構高 画 像 診 断 科 26

射 線 診

崎総合医療セン 部長

医、マンモグラフィー読影認定医、日本医学放射線学会研修

断科）

ター

指導医、PET 核医学認定医

選択（放 永島 潤

国立病院機構高 放 射 線 治 療 19

射 線 治

崎総合医療セン 科部長

本放射腫瘍学会共同認定放射線治療専門医、日本がん治療認

療科）

ター

定医機構がん治療認定医○○

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本医学放射線学会放射臨床研修指導医養成講習会受講済、日本医学放射線学会専門

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本医学放射線学会・日030113304 3,4030113304 4

030113304 3,4

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

（No.1333．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：０３０１１３

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構高崎総合医療センター

指導医講

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経
験年数

備考

習会等の
受講経験

資格等

プログラ
ム番号

有：○
無：×

選択）病 宮永 朋美

国立病院機構高 病 理 診 断 科 17

理 診 断

崎総合医療セン 部長

科

ター

内科

内山 俊正

○

）

日本病理学会専門医・指導医、日本臨床細胞学会専門医、死１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030113304 4

体解剖資格認定医、

国立病院機構高 臨 床 検 査 科 43○

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本内科学会認定医、総崎総合医療セン 医師

合内科専門医・指導医、日本血液学会専門医・指導医、日本

ター

臨床検査医学会臨床検査管理医、日本医師会認定産業医、日030113304 3,4

本感染症学会推薦 ICD

救急・麻 柳田 浩義

国立病院機構高 麻酔科部長

36

○

酔（麻酔

崎総合医療セン科）

ター

内科（神 平柳 公利

国立病院機構高 神 経 内 科 部 19

経内科）

崎総合医療セン 長

導医、日本内科学会総合内科専門医・認定医・指導医、日本

ター認知症学会専門医・指導医

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本麻酔医機構麻酔科

030113304 3,4

専門医、日本麻酔科学会指導医○

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本神経学会専門医・指030113304 3,4

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

（No.1433．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：０３０１１３

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構高崎総合医療センター

指導医講

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経
験年数

備考

習会等の
受講経験

資格等

プログラ
ム番号

有：○
無：×

内科（心 高橋 伸弥

国立病院機構高 心 臓 血 管 内 11

臓 血 管

崎総合医療セン 科医師

内科）

ター

外科（形 中村 英玄

国立病院機構高 形 成 外 科 医 11成外科）

崎総合医療セン 長○）

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本循環器学会専門医、

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030113304 4

日本内科学会認定医、日本イノベーション治療学会認定医○

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本形成外科学会専門医

030113304 3,4○

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本内科学会認定内科

030113304 4

ター
内科

植原 大介

国立病院機構高 総 合 診 療 科 12
崎総合医療セン 医長

医、日本消化器病学会専門医、日本肝臓学会専門医、認知症

ター

サポート医

選択（皮 岡田 悦子

国立病院機構高 皮膚科部長

膚科）

崎総合医療セン28○

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本皮膚科学会認定皮膚030113304 3，4科専門医、日本医師会認定産業医

ター
※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

（No.1533．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：０３０１１３

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構高崎総合医療センター

指導医講

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経
験年数

備考

習会等の
受講経験

資格等

プログラ
ム番号

有：○
無：×

救急・麻 日野原 宏

国立病院機構高 集 中 治 療 部 31

酔（麻酔

崎総合医療セン 長科）

ター

内科（神 柴田 真

国立病院機構高 神 経 内 科 医 13

経内科）

崎総合医療セン 長

会専門医・指導医、日本認知症学会専門医・指導医、臨床研

ター

修指導医養成講習会受講済

内科（消 増田 智之

国立病院機構高 消 化 器 内 科 15

化 器 内

崎総合医療セン 医長科）

ター

救急・麻 渋谷 綾子

国立病院機構高 集 中 治 療 科 14

酔（麻酔

崎総合医療セン 医長

科）

ター

○

）

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本麻酔科学会専門医・

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030113304 4

指導医、日本集中治療医学会専門医○〇

日本内科学会総合内科専門医、認定医、指導医、日本神経学

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本消化器病学会専門

030113304 4

030113304 4

医、日本消化器内視鏡学会専門医○

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本麻酔科学会専門医

030113304 4

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

（No.1633．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：０３０１１３

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構高崎総合医療センター

指導医講

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経
験年数

備考

習会等の
受講経験

資格等

有：○
無：×

救急・麻 田 中

真 理 国立病院機構高 麻酔科医長

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本麻酔科学会専門医

030113304 4○

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本耳鼻咽喉科学会認定

030113304 4科）

ター

耳 鼻 咽 岡宮 智史

国立病院機構高 耳 鼻 咽 喉 科 25

喉科

崎総合医療セン 部長

専門医、日本耳鼻咽喉科学会補聴器相談医、身体障害者福祉

ター

法指定医

国立病院機構高 外科医師

ム番号１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）○

崎総合医療セン

生方 泰成

プログラ

13

酔（麻酔 恵外科

13○

崎総合医療セン）

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本外科学会専門医、日030113304 4

本消化器外科学会専門医

ター
内科（心 羽鳥 直樹

国立病院機構高 心 臓 血 管 内 10

臓 血 管

崎総合医療セン 科医師

内科）

ター

腎 臓 膠 渡辺 光治

国立病院機構高 腎 臓 膠 原 リ 17

原 リ ウ

崎総合医療セン ウ マ チ 内 科

マ チ 内

ター

〇

臨床研修指導医養成講習会受講済、日本内科学会認定医

030113304 4○

臨床研修指導医養成講習会受講済、内科認定医、リウマチ専

030113304 3，4

門医、総合内科専門医、腎臓専門医、日本麻酔科学会専門医

医師

科
※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者

※※

地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

（No.1733．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：０３０１１３

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構高崎総合医療センター

指導医講

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経
験年数

備考

習会等の
受講経験

資格等

有：○
無：×

眼科

土屋 明

国立病院機構高 眼科部長

37

〇

）

日本眼科学会専門医

プログラ
ム番号

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030113304 3

崎総合医療センター※※※※「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。