公益社団法人 日本看護協会
認

定

看 護師

教

神戸研修センター
育 課 程

特定行為研修を組み込んでいる教育課程（B課程）
がん薬物療法看護課程
2025年 度

受講試験出願書類一式

記入見本
・様式2、様式3、様式5-①、5-②について記入見本を参照して、記入してください。
・記載内容及び送付書類が不十分の場合は受理できないこともあるため、記入例と記入上の注意をよく読み、記入間違い、記入漏れ、不備がないように十分注意してください。

（2025：様式2見本)

履

写真 貼付
（40×30mm）
3か月以内に撮影したもの

歴書
西暦 20〇〇年 〇〇月 〇〇日現在

写真裏面に記名

フリガナ

受講試験票と同じ写真を使用

氏

名

生年月日
フリガナ

ヒョウゴケン コウベシ 〇ク

現住所〒651-00〇〇

コウベ

ハナコ

神戸花子

西暦 19〇〇年

性別

男・女〇月〇〇日生 （満〇〇歳）
TEL(07×）23×－32××〇

携帯電話
090－××××－0000

兵庫県神戸市〇〇区〇〇1－2－3

E-mail（PC）○○○○＠○○
フリガナ

所 属
施設名
設置主体

所属施設
住所

免許取得
年月日

イリョウホウジンザイダン

医療法人財団ナダイリョウセンタービョウイン

施設概要
【病床数】

灘医療センター病院

333床【看護体制】 7対1）＊「出願書類の記入にあたって」の中の該当番号を記入
TEL〒65×‐007×(07×）86×－95××
兵庫県神戸市中央区〇〇〇〇通3－2－1
所属病棟もしくは内線番号（1111）
FAX（07×）86×－23××（⑫

保健師 西暦助産師 西暦看護師 西暦

年
年
19〇〇年

月
月
7月日
日
5日

号
号
〇〇〇〇〇〇号

日本看護協会会員番号（8桁）＊会員の場合のみ学

歴（高等学校卒業時から記入）

1993年 3月

兵庫県立神戸高等学校

1993年 4月

脇浜海岸大学

1997年 3月

同校年月

年月

卒

卒業

看護学部 入学業

・全て西暦で記入してください。
・ここに職歴は記入しないでください。

年月

年月

・高等学校卒業時から記入してください。

（2025：様式3見本)

実務研修報告書
1．実務研修施設歴（※受講試験出願者の経歴を記載してください）(西暦で記入してください)1-1)

全実務研修期間及び実務研修施設名

1997年 4月～ 2000年 3月（ 36か月間）
2000年 4月～ 2005年 3月（ 60か月間）
2010年 4月～ 2019年10月（ 115か月間）
年 月～

年 月

（所属施設名、所属部署名、職位 ）所属施設名： ○○○○医科大学附属病院
所属部署名： 血液内科病棟

職位：スタッフナース

所属施設名： ○○○○医科大学附属病院
所属部署名： 整形外科病棟

職位：看護主任

所属施設名： 〇〇市立〇〇病院
所属部署名： 内科病棟

職位：スタッフナース

所属施設名：
所属部署名：

職位：（・施設名は正式名称を記入してください。
か月間）
年・施設名が変更になった場合は旧名称を（月～年 月 所属施設名：）で記入してください。
所属部署名：（・職位が変わった場合は新たに記載してください。
か月間）
年 月～
（か月間）

年 月～
（年 月年 月か月間）

合

職位：

2024年8月31日時点での期間

所属施設名：を記入してください。計算の所属部署名：

職位：

間違いが多くなっているの

所属施設名：で、必ず確認をしてください。

所属部署名：

職位：

計

211か月間 （17年7か月間）※2024年8月31日現在

1-2）うち認定看護分野歴（ 所 属 施 設 名 、 所 属 部 署 名 、 職 位 ）※所属部署名については、がん薬物療法看護における分野歴がわかるよう記載してください。
1997年 4月～ 2000年 3月

所属施設名： ○○〇〇医科大学附属病院（ 36か月間）

所属部署名： 血液内科病棟

2010年 4月～ 2019年10月

所属施設名：〇〇市立〇〇病院

職位：スタッフナース（ 115か月間）

所属部署名：内科病棟（肺がん、消化器がん患者の担当事例が月間 〇例）職位：スタッフナース

年 月～

所属施設名：（か月間）

年 月～（年 月か月間）

年 月～（年 月か月間）

年 月～（年 月年 月か月間）

認定看護分野での実務研修に該当していること

所属部署名：

職位：がわかるように必要に応じ部署の詳細を追記す
所属施設名：

る。担当事例数とは1回の投与管理をした数では所属部署名：

職位：なく受け持ちとして関わった数のことです。

所属施設名：
所属部署名：

職位：

所属施設名：

スタッフナース以外は、院内の規定にある正式な職位を記入してください。
職位：

所属部署名：

認定看護分野歴合計
注）合計欄は、1-1)、1-2)2 か所とも記載する

151か月間（12年7か月間）※2024年8月31日現在

（2025：様式 3 見本)

4．学会及び研修会等の実績
認定看護分野歴における実績4-1）主 な 研 修 内 容（専門領域における研修会等への参加） ・学会名、研修名、年月日、演題名、などの記載例）2017年5月 〇〇大学がんプロフェッショナル養成プランインテンシブコース「〇〇〇〇」受講漏れがないようにしてください。
2018年2月 日本がん看護学会主催○○教育セミナー受講・ない場合は該当事項なしと記載してください。

4-2）看護研究業績（学会及び研究会等への発表・学術誌投稿業績など）
例）研究発表の場合
筆頭演者名，自身の氏名（他○名），演題，発表学術集会名，発表年月．の順に記載○本○美（他3名），がん薬物療法の△△△△，第○回日本××看護学会学術集会，2018年2月．
例）論文投稿や雑誌等への執筆の場合
筆頭著者名，自身の氏名（他○名），タイトル，雑誌名．巻（号），ページ，発行年．の順に記載○川○子（他2名），がん薬物療法による悪心△△△△，日本××学会雑誌，15（6），33－44，2019年．

5．志 望 理 由

枠のサイズは変更しないでください。
枠内に記載してください。

※受講試験申請者は、下記チェック欄に記入しないでください。
【 受講試験担当者チェック欄 】□ 免許取得後、通算5年以上実務研修をしている。（必須要件）□ 通算3年以上、がん薬物療法を受けている患者の多い病棟・外来・在宅ケア領域におけるこの欄はチェックしないでください

看護実績を有している。（必須要件）□ がん薬物療法を受けている患者の看護を5例以上担当した実績を有している。（必須要件）□ がん薬物療法薬の経静脈投与管理の実績が1例以上あること。（必須要件）□ 現在、がん薬物療法を受けている患者の多い病棟・外来で勤務していることが望ましい。

（2025：様式5-①見本）

事例実績証明※今までに担当した、がん薬物療法患者5症例について記述してください。
患者の状況（患者プロフィール、疾患名、臨床病期、がん薬物療法の治療内容、治療経過など）とアセスメント、看護の実際について記入してください。治療内容はレジメン名ではなく使用薬剤名を記載してください。

事例№1

患者の状況（患者プロフィール、疾患名、臨床病期、がん薬物療法の治療内容、治療経過など）

アセスメント（患者の状況をどのようにとらえたのか、判断）

看護の実際（実際に行った看護ケア）

枠のサイズは変更しないでください。
枠内に記載してください。

事例№2※枠内に収まるように記入してください。枠のサイズは変更しないでください。

（2025：様式5-②見本）

がん薬物療法経静脈投与事例の要約
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

疾患名
治療内容
患者紹介
現病歴と治療の経過静脈投与管理上の問題点
問題点に関するアセスメント
看護の実際
結果
評価

・がん薬物療法経静脈投与事例を書いてください。
（経口抗がん薬事例は無効です。）
・1．～ 9．の項目に沿って書いてください。
・5．静脈投与管理上の問題点に、職業性曝露予防は含まれません。
患者さんの問題について書いてください。例）血管外漏出、過敏症

枠のサイズは変更しないでください。
枠内に記載してください。

※枠内に収まるように記入してください。枠のサイズは変更しないでください。