海外療養費について◆

海外療養費の支給条件
海外旅行中など、海外で病気やケガでやむを得ず現地の医療機関で診療を受けた場合、申請により医療費の一部が海外療養費として払い戻しを受けることができます。
支給対象となるのは、日本国内で診療を受けた場合に健康保険の適用が受けられる治療に限られ、治療目的で海外へ渡航した場合などは支給対象外となり
ます。

◆

支給金額
日本国内で同じ傷病を治療した場合にかかる治療費を基準に計算した額（実際に海外で支払った額の方が低いときはその額）から、自己負担額（患者負担分）を差し引いた額を支給します。
なお、外貨で支払われた医療費については、支給決定日の外国為替換算率（
売りレート）により円に換算し、支給額を計算します。
※ 診療を受けた国によって算定方法や物価および医療水準が異なるため、海外で支払った金額よりも支給額が大幅に少なくなることがあります。

◆

申請の手続き
申請書類は受診者、診療月、医療機関、外来、入院ごとにそれぞれ１枚ずつ証明をもらってください。
（申請書類）① 療養費支給申請書② 診療内容明細書（様式Ａ）③ 領収明細書（様式Ｂ）④ 歯科診療内容明細書（様式Ｃ）⑤ 領収書（原本）⑥ 旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し⑦ 海外療養を担当した者（医師等）に照会するときのための同意書※ ②、③、④については治療を受けた医師に記入してもらい、外国語で作成されている場合は日本語の翻訳文を添付してください。
※ 海外へ直接送金および通知書の送付はしませんので、日本国内の金融機関口座・住所をご記入ください。
被保険者以外の方が受け取る場合は、申請書の受取代理人欄で受領の委任をして下さい。
※ ケガによる受診の場合は、別途負傷原因届の提出が必要となります。

健 康 保 険

被 保 険 者
被 扶 養 者被 保 険 者 証 の

記
号

記

番
号

①
号

と

番

号

被
③
保

現

険

者

養

費

②

支

給

申

請

書

月

日

(フリガナ)

被保険者の氏
名
生 年 月 日

〒
被

療

海外

昭和･平成

年

―

の

住

所
℡

保

（

）

④
事 業 所 の 名 称
⑤
険

⑥
傷

病

名

発
負

病
又
傷 の 原

は
因

傷

病

過

発 病 又 は 負傷 の 年 月 日

平成
令和

年

月

日

⑦

者 ⑧
の

経

⑨

ア

診療又は手当を受 け た 病 院 等

が

名

ウ

イ診療した
医師氏名

称

所在地

⑩
診
手

記

療
又
当 の 内

は
容

⑪
診療又は手当の期間
入

年

月

⑫

日から
日間

令和

年

月

日まで

診療又は手当に要した費用の額円⑬
療養の給付を受けることが で き な か っ た 理 由⑭

す

傷病が第三者の行為によるものであると
きは、その事実、第三者の住所、氏名(住所氏名が不詳であるときはその旨)⑮(フリガナ)

ア

被扶養者が受けるためのものである
ときは、その者の

る
⑯

と

令和

振
込
口
座

金

融

機

氏

名

被 保 険 者と の 続 柄

生年月日
関

イ

昭･平・令

年

店

種別

支

名

月

日

口

座

（フリガナ）（フリガナ）

銀
行
信用金庫
信用組合
農
協

番

号

口

座

名

普通
本 店 ・
支 店 当座
出張所

備
考
こ
委

私は

を代理人と定め次の権限を委任する。

１．令和
ろ

任
状

令和

年
年

義

（フリガナ）

月月

本 人

日請求した療養費の受領に関すること。
日

住 所
氏 名

大阪自動車整備健康保険組合

（
健
則
第
５
３
条
、
第
６
３
条
の
４
）

Request to Attending Physician
担当医へのお願い
1 . Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2 . This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。
3 . One form for each month and one form for hospitalization/ outpatient (home visit) should be
filled out. 各月毎、また入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

Attending Physician's Statement
診 療 内 容 明 細 書Form A
様式A
1 . Name of Patient(Last, First)
患者名

Age(Date of birth)
年齢(生年月日).

Sex( Male ・ Female )性別.

2 . Name of Illness or Injury preferably with the number of International Classification of Diseases
for the use of Health Insurance. (Please refer to the table attached to this form. )傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号( No.
)
3 . Date of first Diagnosis
初診日
.

.

4 . Days of Diagnosis and Treatment
診療日数
days
5 . Type of Treatment
治療の分類
From
自

□ Hospitalization
入院

/
/

/
/

□ Outpatient or Home Visit
入院外

/
/

to
至
/
/

/
/
.
.

/
/
/
/

(
(

days)
日間)

/
/

6 . Nature and Condition of Illness or Injury(in brief)
症状の概要

7 . Prescription, Operation and any other Treatments(in brief)
処方、手術その他の処置の概要

8 . Was the treatment required as a result of an accidental injury? ――――― □ Yes
治療は事故の傷害によるものですか。

□ No

9 . Itemized amounts paid to Hospital and / or Attending Physician : Fill in Form B
医療機関、または担当医に支払った医療費の内訳：様式Bによる
10 . Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name

Last(姓)

Address

Home(自宅)

Phone(電話)Office(病院または診療所)

Phone

Date(日付).

First(名).

Title(称号)

Signature(署名)Attending Physician(担当医)
Reference Number of your Medical Record(if applicable)
診療録の番号

様式A

邦訳

2 . 傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号

6 . 症状の概要

7 . 処方、手術その他の処置の概要

翻訳者
住所

氏名
電話

㊞

Request to Attending Physician
担当医へのお願い
1 . Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2 . This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。
3 . One form for each month and one form for hospitalization/ outpatient (home visit) should be
filled out. 各月毎、また入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

Itemized Receipt
領 収 明 細 書
Form B
様式B⑴ Fee for Initial Office Visit
初診料$⑵ Fee for Follow-up Office Visit 再診料$⑶ Fee for Home Visit
往診料$⑷ Fee for Hospital Visit
入 院 管 理 料$
⑸ Hospitalization
入院
費$⑹ Consultation
診察費$⑺ Operation
手術費$⑻ Professional Nursing
職 業 看 護 師 費$⑼ X-Ray Examinations
X 線 検 査 費$
⑽ Laboratory Tests*
諸
検
査
費
$
$
$
$
⑾ Medicines**
医
薬
費
$
$
$
$
$
⑿ Surgical Dressing
包帯費$⒀ Anesthetics
麻酔費$⒁ Operating room Charge
手 術 室 費 用$
⒂ The Others(Specify)
その他(特記せよ)$$$$⒃ Total合計$* Please fill in thecontent of theLaboratory Tests.
*諸検査の内容を記入してください。
** Please fill in the nameand the amount of theprescription of anindividual medicine.
**処方した個々の薬の名称と量を記入してください。

Unit is
通貨単位
Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment. i. e, payment for a luxurious room charge.
特別室料等、治療に直接関係ないものは除いてください。
注意 :Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name

Last(姓)

Address

Home(自宅)

Phone(電話)Office(病院または診療所)

Phone

Date(日付).

First(名).

Title(称号)

Signature(署名)Attending Physician(担当医)
Reference Number of your Medical Record(if applicable)
診療録の番号

様式B

邦訳⑽ 諸検査費の内訳(諸検査の内容)⑾ 医薬費の内訳(薬の名称、量)⒂ 特記事項

翻訳者
住所

氏名
電話

㊞

Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance
健康保険用国際疾病分類表
Ⅰ

Certain infectious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症

0101

Intestinal infectious diseases
腸管感染症

0102

Tuberculosis
結核

0103

Infections with a predominantly sexual modeof transmission
主として性的伝播様式をとる感染症

0104

Viral infections characterized by skin andmucous membrane lesions
皮膚及び粘膜の病変を伴うウィルス疾患

0105
0106
0107
0108
0109

Ⅲ

Diseases of the blood and blood－forming
organs and certain disorders involving theimmune mechanism
血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の傷害

0301

Anaemias
貧血0302

Other diseases of blood and blood-forming organs andcertain disorders of the immune mechanism
その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の傷害

Ⅳ

Endocrine，nutritional and metabolic diseases
内分泌、栄養及び代謝疾患

0401

Disorders of thyroid gland
甲状腺障害

Viral hepatitis
ウィルス肝炎

0402

Diabetes mellitus
糖尿病

Other viral diseases
その他のウィルス疾患

0403

Other diseases of endocrine, nutrition and metabolism
その他の内分泌、栄養及び代謝疾患

Mycoses
真菌症

Ⅴ

Mental and behavioural disorders
精神及び行動の障害

Sequelae of infectious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症の続発・後遺症

0501

Vascular dementia and Unspecified dementia
血管性及び詳細不明の痴呆

Other infectious and parasitic diseases
その他の感染症及び寄生虫症

0502

Mental and behavioural disorders due topsychoactive substance use
精神作用物質使用による精神及び行動の障害

0503

Schizophrenia，schizotypal and delusional
disorders
統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害

Ⅱ

Neoplasms
新生物

0201

Malignant neoplasm of stomach
胃の悪性新生物0202

Malignant neoplasm of colon
結腸の悪性新生物

0504

Mood [affective] disorders
気分[感情]障害（躁うつ病を含む）

0203

Malignant neoplasm of rectosigmoid junction
and rectum
直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物

0505

Neurotic，stress-related and somatoform disorders
神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害

0506
0204

Malignant neoplasm of liver and intrahepatic
bile ducts
肝及び肝内胆管の悪性新生物

Mental retardation
知的障害（精神遅滞）

0507

Other psychoses and disorders of action
その他の精神及び行動の障害

Ⅵ

Diseases of the nervous system
神経系の疾患

0205

Malignant neoplasm of trachea，bronchus andlung
気管、気管支及び肺の悪性新生物

0206

Malignant neoplasm of breast
乳房の悪性新生物

0601

Parkinson's disease
パーキンソン病

0207

Malignant neoplasm of uterus
子宮の悪性新生物

0602

Alzheimer's disease
アルツハイマー病

0208

Malignant Lymphoma
悪性リンパ腫0603

Epilepsy
てんかん

0209

Leukaemia
白血病

0604

Cerebral palsy and other paralytic syndromes
脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群

0210

Other Malignant neoplasms
その他の悪性新生物

0605

Disorders of autonomic nervous system
自律神経系の障害

0211

Other benign neoplasms and other neoplasms
良性新生物及びその他の新生物

0606

Others
その他の神経系の疾患

Ⅶ

Diseases of the eye and adnexa
眼及び付属器の疾患

Ⅹ

Diseases of the respiratory system
呼吸器系の疾患

0701

Conjunctivitis
結膜炎

1001

Acute nasopharyngitis [common cold]
急性鼻咽頭炎 [かぜ]（感冒）0702

Cataract
白内障

1002

Acute pharyngitis and tonsillitis
急性鼻咽頭炎及び急性扁桃炎

0703

Disorders of refraction and accommodation
屈折及び調節の障害

1003

Other acute upper respiratory infections
その他の急性上気道感染症

0704

Other diseases of the eye and adnexa
その他の眼及び付属器の疾患

1004

Pneumonia
肺炎

Ⅷ

Diseases of the ear and mastoid process
耳及び乳様突起の疾患

1005

Acute bronchitis and bronchiolitis
急性気管支炎及び急性細気管支炎

0801

Otitis externa
外耳炎

1006

Vasomotor and allergic rhinitis
アレルギー性鼻炎

0802

Other disorders of extarnal ear
その他の外耳疾患

1007

Chronic sinusitis
慢性副鼻腔炎

0803

Otitis media
中耳炎

1008

Bronchitis，not specified as acute or chronic
急性又は慢性と明示されない気管支炎

0804

Other diseases of middle ear and mastoid
その他の中耳及び乳様突起の疾患

1009

Chronic obstructive pulmonary diseases
慢性閉塞性肺疾患

0805

Disorders of vestibular function
メニエール病1010

Asthma
喘息

0806

Other diseases of inner ear
その他の内耳疾患

1011

Other diseases of respiratory system
その他の呼吸器系の疾患

0807

Other disorders of ear
その他の耳疾患

ⅩⅠ

Diseases of the digestive system
消化器系の疾患

Ⅸ

Diseases of the circulatory system
循環器系の疾患

1101

Dental caries
う蝕

0901

Hypertensive diseases
高血圧性の疾患

1102

Gingivitis and periodontal diseases
歯肉炎及び歯周疾患

0902

Ischaemic heart diseases
虚血性心疾患1103

Other disorders of teeth and supporting structures
その他の歯及び歯の支持組織の障害

0903

Other forms of heart disease
その他の心疾患

1104

Gastric and duodenal ulcer
胃潰瘍及び十二指腸潰瘍

0904

Subarachnoid hemorrhage
くも膜下出血1105

Gastritis and duodenitis
胃炎及び十二指腸炎

0905

Intracerebral hemorrhage
脳内出血

1106

Alcoholic liver disease
アルコール性肝疾患

0906

Occulusion of precerebral and Cerebral arteries
脳梗塞

1107

Chronic hepatitis，not elsewhere classified
慢性肝炎（アルコール性のものを除く）

0907

Cerebral arteriosclerosis
脳動脈硬化（症）

1108

Liver cirrhosis
肝硬変（アルコール性のものを除く）

0908

Other cerebrovascular diseases
その他の脳血管疾患

1109

Other disorders of liver
その他の肝疾患

0909

Atherosclerosis
動脈硬化（症）

1110

Cholelithiasis and cholecystitis
胆石症及び胆のう炎

0910

Haemorrhoids
痔核

1111

Diseases of pancreas
膵疾患

0911

Hypotension
低血圧症

1112

Other diseases of digestive system
その他の消化器系の疾患

0912

Other disorders of circulatory system
その他の循環器系の疾患

ⅩⅡ

Diseases of the skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の疾患

ⅩⅤ

Pregnancy，childbirth and the puerperium
妊娠、分娩及び産じょく

1201

Infections of the skin and subcutaneous
tissue皮膚及び皮下組織の感染症

1501

Ｐregnancy with abortive outcome
流産

1502
1202

Dermatitis and eczema
皮膚及び湿疹

Edema，proteinuria and hypertensive
disorders in pregnancy，childbirth andthe puerperium
妊娠高血圧症候群

1203

Othersその他の皮膚及び皮下組織の疾患

ⅩⅢ

Diseases of the musculoskeletal system andconnective tissue
筋骨格系及び結合組織の疾患

1301

Inflammatory polyarthropathies
炎症性多発性関節障害

1302

Arthrosis
関節症※1503 Single spontaneous delivery
単胎自然分娩
1504

Othersその他の妊娠、分娩及び産じょく

ⅩⅥ

Certain conditions originating in the perinatal
period
周産期に発生した病態

1601

Disorders related to pregnancy and fetal
growth妊娠及び胎児発育に関連する障害

1303

Spondylopathies
脊椎障害（脊椎症を含む）

1304

Intervertebral disc disorders
椎間板障害

1602

Others
その他の周産期に発生した病態

1305

Cervicobrachial syndrome
頚腕症候群

ⅩⅦ

Congenital Malformations，deformations andchromosomal abnormalities
先天奇形、変形及び染色体異常1306

Low back pain and sciatica
腰痛症及び挫骨神経痛

1701

Congenital anomalies of heart
心臓の先天奇形

Other dorsopathies
その他の脊柱障害

1702

Others
その他の先天奇形、変形及び染色体異常

Shoulder lesions
肩の傷害（損傷）

ⅩⅧ

Symptoms，signs and abnormal clinical andlaboratory findings，not elsewhere classified
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの

1800

Symptoms，signs and abnormal clinical andlaboratory findings，not elsewhere classified
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないものⅩⅨ

Injury，poisoning and certain other consequencesof external causes
損傷、中毒及びその他の外因の影響

1901

Fracture
骨折

1902

Intracranial damage and internal organ damage
頭蓋内損傷及び内臓の損傷

1903

Burns and corrosions
熱湯及び腐食

1904

Poisoning
中毒

1905

Others
その他の損傷及びその他の外因の影響

1307
1308
1309

Disorders of bone density and structure
骨の密度及び構造の障害

1310

Other diseases of skeletal muscles andconnective tissues

その他の筋骨格系及び結合組織の疾患
ⅩⅣ

Diseases of the genitourinary system
腎尿路性器系の疾患

1401

Glomerular diseases
糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患

1402

Renal failure
腎不全

1403

Urolithiasis
尿路結石症

1404

Other diseases of urinary system
その他の尿路系の疾患

1405

Hyperplasia of prostate
前立腺肥大（症）

1406

Other diseases of male genital organs
その他の男性生殖器の疾患

1407

Menopausal and postmenopausal disorders
月経障害及び閉経周辺期障害

1408

Other disorders of breast and female
genital organs
乳房及びその他の女性生殖器の疾患

Important：No.1503 with asterisk is not covered by thesocial Insurance．
1503番 (※印)は健康保険は適用されません。

調査に関わる同意書
Agreement of Authorization
年

・ ・

治療開始日

月

Starting date of medication

日
Year

Month

Day

・

患者
（患者名）
（住所）
（生年月日）

年

月日

・

Patient（Name of patient）（Address）（Date of birth）

Year

Month

Day

大阪自動車整備健康保険組合 御中
私（療養を受けた者）、

は、大阪自動車整備健康保険組合の職員又は大阪自動車整備健康保険組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意しす。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを大阪
自動車整備健康保険組合に提示することも併せて同意します。
To: Osaka car maintenance health insurance society
I (patient who has received treatment) authorize Osaka car maintenance healthinsurance society or its staff, and its subcontractors to refer and obtain any and all
factual information related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed or
to be filed including date of the treatment, place, and any treatment records andinformation from the medical organization in order to verify by submitting the related
application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification
process written above.

署名
Signature

署名は、治療を受けた本人が行って下さい。なお、次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名して下さい。
Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However, in thefollowing case, guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured
personis adult ward), heir (insured person is dead) shall sign one’s signature.

（氏名）
（住所）
（日付）

年

月

日

（患者との関係） ：本人 ・ 親権者 ・ 法定相続人 ・ その他〔〕※ 本同意書の有効期限は署名日から３ヵ月間です。

（Signature）（Address）（Date）Year

Month

Day

(Relation to the insured)：Self ・Guardian ･ Heir ・ Other※ This agreement of authorization expires 3 month after the signed date.

なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載頂くことがあります。
Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, andmedical institutions required submitting their format of agreement of authorization or
authorization letter.