指定居宅介護、指定重度訪問介護及び指定同行援護重要事項説明書

当事業所は利用者に対して、指定居宅介護、指定重度訪問介護及び指定同行援護（以下「指定居宅介護等」という。）サービスを提供いたします。
この説明書は、障害福祉サービス支給決定を受けられたご利用者に対して、当事業所の概要や提供するサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを障害者総合支援関係法令、事業所運営規程及び利用契約に付随して説明するものです。

障害者総合支援法指定居宅介護、指定重度訪問介護及び指定同行援護事業所

社会福祉法人七戸町社会福祉協議会

－１－

１

事業者
事
代

業者

表者

所

氏

在名

社会福祉法人 七戸町社会福祉協議会

名会長 濵 中 幾治郎

地〒０３９－２５０５
青森県上北郡七戸町字立野頭１３９番地１

法 人 設 立 年 月 日

２

事業所の概要
事
事

業所

業所

所番

在名
号
地

管理

社会福祉法人 七戸町社会福祉協議会●０ ２ １ １ １ ３ ０ ０ ３ ４〒０３９－２５０５
青森県上北郡七戸町字立野頭１３９番地１

電話番号

０１７６－６２－６７９０（代表）
０１７６－６２－４４１９（直通）ＦＡＸ番号

０１７６－６２－３６２８

連 絡 先者

氏

名

居 宅 介 護等 事 業所 管 理者 保土澤 沙織

法 令 遵 守 責 任 者

事務局長 町 屋 とも子

事 業 所 が 行 う
指定障害福祉サービス

指定居宅介護

通常の事業実施地域

青 森 県 上北 郡 七戸 町 全 域※

３

平成１７年４月１日

指定重度訪問介護指定同行援護

上記地域以外にお住まいの方でもご希望の方はご相談ください。

運営方針
当事業所は、厚生労働大臣が定める基準による基本取扱方針及び具体的取扱方針に基づき、関係法令を遵守し、居宅介護等サービスを実施いたします。

４

営業日及び営業時間
営
営

業業日 年 中 無 休時

間 午前８時から午後５時－２－５ サービスの提供日及び提供時間
提供

日 年 中 無 休
午前６時から午後１０時
通 常 時 間 帯 午前 ８ 時から午後 ６ 時

提供時

間 早 朝 時 間 帯 午前 ６ 時から午前 ８ 時
夜 間 時 間 帯 午後 ６ 時から午後１０時
深夜時間帯―※ ただし、緊急を要する場合はご相談ください。電話０１７６－６２－４４１９から携帯電話に転送され、連絡可能です。
６ 職員体制職
管名資格

サ ー ビ ス
提供責任者

居宅介護員

業 務 内 容

－兼

務

介護福祉士

３名

－兼務

３名 ○入浴・排泄・食事等の介護福祉士

６名

２名 兼

務

生活全般にわたる援助○入浴・排泄・食事等の生活全般にわたる援助

２名

３名 兼務

１名

－

務

○利用調整・技術指導

初任者研修修了者

事 務 職 員※

計１名

ヘルパー２級合勤 非 常 勤 兼務の別 合○従業者及び業務の管理○利用調整・技術指導
１名○入浴・排泄・食事等の生活全般にわたる援助者 介護福祉士

理常－計

１３名

兼５名

－１３名

１名 ○請求事務
１８名－

居宅介護等サービス利用のために①サービス提供責任者及び居宅介護員の変更を希望される場合は、お申し出ください。
②従業員への研修の実施
ア 採用後１月以内に採用時研修を実施しています。
イ 年１回以上、継続研修を実施しています。

７ サービスの内容（ご家族に対してのサービスは行いません。）

サービス区分と種類

サ ー ビ ス の 内 容

利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた居宅介護計画、重居宅介護計画等の作成 度訪問介護計画及び同行援護計画(以下「居宅介護計画等」という。)を作成し、必要に応じて見直しを行います。

－３－

サービス区分と種類
居 身

サ ー ビ ス の 内 容食 事 介 助 食事の介助を行います。
排 泄 介 助 排泄の介助・おむつ交換を行います。

体入浴介助・清拭介
宅

護

その

他

衣服着脱、、 入浴の介助や清拭(身体を拭く)、洗髪等を行います。
褥瘡（床ずれ）防止等のために体位変換や洗顔、歯磨き等の日常生活を営むために必要な身体介護を行います。

身体介護を伴う通院介助 上記の身体介護を伴う通院の介助を行います。

介

家

調

理 利用者の食事の用意を行います。

事洗濯 利用者の衣類等の洗濯を行います。

援掃

除 利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。

助

その他 利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。

身体介護を伴わない通院介助 前記の身体介護を伴わない通院の介助を行います。
護

通院等乗降介助

通院等のための乗車又は降車の介助及び付随する受診等の手続
き移動等の介助を行います。

重度の肢体不自由者で常時介護を必要とする方に、居宅において入浴・排泄・食事等の介護サービスや調理・洗濯・掃除
重 度 訪 問 介 護等の家事援助、移動介護、その他の生活全般にわたる見守り等の支援を行います。
移動時及びそれに伴う外出先において必要な視覚的情報の支援（代筆・代読を含む）を行います。
移動時及びそれに伴う外出先において必要な移動の援護を行同行援護います。
排泄・食事等の介護その他外出する際に必要となる援助を行います。
その他生活等に関する相談や助言をいたします。

８

サービスの利用料金
障害程度区分認定を受けられた方に介護給付費によるサービスを提供した際は、原則として厚生労働大臣の定める基準により算出したサービス利用料金の１割を、利用者負担額としてお支払いいただきます（受給者証に記載の負担上限月額が利用者負担額の月の上限額となります。）ただし、法定代理受領によらず償還払いを希望される場合は、当該指定居宅介護等に係る費用をお支払いいただき、サービス提供証明書を発行する形をとらせていただく場
合もあります。その際、当事業所の発行したサービス提供証明書を支給市区町村の窓口に提出いたしますと、後日、当該指定居宅介護等に係る費用が払い戻しとなります。
なお、支給決定の範囲を超えたサービス利用は全額利用者負担となります。

－４－

（１）居宅介護サービスの料金の目安①

基本料金（本会では特定事業所加算Ⅱを適用していますので、利用料及び利用者負担額は下記の基本報酬額に 10％を加算した料金となります。）

ア 居宅おける身体介護及び通院等介助（身体介助を伴う場合）
利用料

利用者負担額

３０分未満

２，５５０円

２５５円

３０分以上１時間未満

４，０２０円

４０２円

１時間以上１時間３０分未満

５，８４０円

５８４円

１時間３０分以上２時間未満

６，６６０円

６６６円

２時間以上２時間３０分未満

７，５００円

７５０円

２時間３０分以上３時間未満

８，３３０円

８３３円

３時間以上３時間３０分未満

９，１６０円

９１６円

上段の額＋８３０円

上段の額＋８３円

１，０００円

１００円

３時間３０分以上（３０分増すごとに）
緊急時対応加算（１回につき）
イ 家事援助

利用料

利用者負担額

３０分未満

１，０５０円

１０５円

３０分以上４５分未満

１，５２０円

１５２円

４５分以上１時間未満

１，９６０円

１９６円

１時間以上１時間１５分未満

２，３８０円

２３８円

１時間１５分以上１時間３０分未満

２，７４０円

２７４円

１時間３０分以上１時間４５分未満

３，０９０円

３０９円

上段の額＋３５０円

上記の額＋３５円

利

利用者負担額

１時間４５分以上（１５分増すごとに）
ウ 通院等介助（身体介護を伴わない場合）

用料

３０分未満

１，０５０円

１０５円

３０分以上１時間未満

１，９６０円

１９６円

１時間以上１時間３０分未満

２，７４０円

２７４円

１時間３０分以上２時間未満

３，４３０円

３４３円

上段の額＋６９０円

上段の額＋６９円

利利用者負担額

２時間以上（３０分増すごとに）
エ 通院等乗降介助
１回につき
※１

用料

１，０１０円

１０１円

夜間若しくは早朝の場合又は深夜にサービスご利用の場合は次のとおり料金が割増しとなります。
夜間（午後６時から午後１０時まで）

２５％

早朝（午前６時から午前８時まで）

２５％

－５－

深夜（午後１０時から午前６時まで）※２

５０％

料金設定の基本となる時間は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、ご利用者の居宅介護計画等に位置づけた時間数時間を基準とします。なお、計画時間数と実際にサービス提供に要した時間が大幅に異なる場合は、居宅介護計画等の見直しを行います。
※３ やむを得ない場合で、かつご利用者の同意を得て従業者２人で訪問した場合の費用は２人分となり、利用者負担額も２倍になります。
※３ 特別地域加算

１５％割増となります

②加算項目
◆初回加算

加算

名利 用 料

初回加算（１月あたり）

２，０００円

利用者負担額
２００円◆利用者負担上限額管理加算

加算

名

利 用 料

利用者負担上限額管理加算（１月あたり）◆

１，５００円

利用者負担額１５０円

福祉専門職員等連携加算
加算名

利用 料

１回につき（９０日の間、３回が限度）

５，６４０円

利用者負担額
５６４円◆ 福祉・介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
所定単位数に２７．４％の割合を乗じて算定した利用料となります。

（２）重度訪問介護サービスの料金① 基本料金
利用料

利用者負担額

１時間未満

１，８５０円

１８５円

１時間以上１時間３０分未満

２，７５０円

２７５円

１時間３０分以上２時間未満

３，６７０円

３６７円

２時間以上２時間３０分未満

４，５８０円

４５８円

２時間３０分以上３時間未満

５，５００円

５５０円

３時間以上３時間３０分未満

６，４００円

６４０円－６－３時間３０分以上４時間未満

７，３２０円

７３２円

４時間以上８時間未満

８，１７０円に３０分を増すごとに８５０円

８１７円に３０分を増すごとに８５円

８時間以上１２時間未満

１４，９７０円に３０分を増すごとに８５０円

１，４９７円に３０分を増すごとに８５円

１２時間以上１６時間未満

２１，７２０円に３０分を増すごとに８００円

２，１７２円に３０分を増すごとに８０円

１６時間以上２０時間未満

２８，１８０円に３０分を増すごとに８６０円

２，８１８円に３０分を増すごとに８６円

２０時間以上２４時間未満

３５，０００円に３０分を増すごとに８００円

３，５００円に３０分を増すごとに８０円②加算項目◆移動介護加算

利 用 料

利用者負担額

１時間未満

１，０００円

１００円

１時間以上１時間３０分未満

１，２５０円

１２５円

１時間３０分以上２時間未満

１，５００円

１５０円

２時間以上２時間３０分未満

１，７５０円

１７５円

２時間３０分以上３時間未満

２，０００円

２００円

３時間以上

２，５００円

２５０円

◆初回加算

加算

名

利 用 料

初回加算（１月あたり）

２，０００円

利用者負担額
２００円◆利用者上限額管理加算

加算

名

利 用 料

利用者負担上限額管理加算（１月あたり）

１，５００円

利用者負担額１５０円◆ 行動障害支援連携加算
利
１回につき（３０日の間、１回を限度）

用 料
５，８４０円

利用者負担額５８４円◆ 移動介護緊急時支援加算
利
１日につき用 料
２，４００円◆ 福祉・介護職員処遇改善加算（Ⅰ）－７－

利用者負担額
２４０円

所定単位数に２０．０％の割合を乗じて算定した利用料となります。

（３）同行援護サービスの料金① 基本料金（本会では特定事業所加算Ⅱを適用していますので、利用料及び利用者負担額は下記の基本報酬額に 10％を加算した料金となります。）
利用料

利用者負担額

３０分未満

１，９００円

１９０円

３０分以上１時間未満

３，０００円

３００円

１時間以上１時間３０分未満

４，３３０円

４３３円

１時間３０分以上２時間未満

４，９８０円

４９８円

２時間以上２時間３０分未満

５，６３０円

５６３円

２時間３０分以上３時間未満

６，２８０円

６２８円

３時間以上３時間３０分未満

６，９３０円

６９３円

上段の額＋６５０円

上段の額＋６５円

３時間３０分以上（３０分増すごとに）
②

加算項目
◆初回加算

加算

名

利 用 料

初回加算（１月あたり）

２，０００円

利用者負担額
２００円◆利用者上限額管理加算

加算

名

利 用 料

利用者負担上限額管理加算（１月あたり）

１，５００円

利用者負担額１５０円◆ 福祉・介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
所定単位数に２７．４％の割合を乗じて算定した利用料となります。

（４）交通費
七戸町にお住まいの方は無料です。それ以外の地域にお住まいの方は、従業者が訪問するための交通費の実費をご負担していただくことになります。自動車を使用した場合は、七戸町とそれ以外の地域との境界から訪問先を経由して境界に入るまでの距離によって実費をご負担いただきます。
交通費の実費＝境界から訪問先を経由して境界に入るまでの距離(ｋｍ: 端数切捨て)×37円（５）輸送料－８－通院介助、通院等乗降介助又は重度訪問介護、同行援護の際に介護輸送を実施の場合には、輸送料をご負担いただきます。
輸送距

離～２ｋｍ以内

輸 送 料 単 価
３７０円

３ｋｍ～ ５ｋｍ以内

５６０円

６ｋｍ～１０ｋｍ以内

１，０００円

１１ｋｍ～１５ｋｍ以内

１，４１０円

１６ｋｍ～２０ｋｍ以内

１，７６０円

２１ｋｍ～２５ｋｍ以内

２，０４０円

２６ｋｍ～３０ｋｍ以内

２，２６０円

３１ｋｍ～３５ｋｍ以内

２，４２０円

３６ｋｍ～４０ｋｍ以内

２，５２０円

４１ｋｍ～４５ｋｍ以内

２，８３０円

４６ｋｍ～５０ｋｍ以内

３，１５０円

５１ｋｍ～５５ｋｍ以内

３，４６０円

５６ｋｍ～６０ｋｍ以内

３，７８０円

※１ 輸送距離については、往復で１回の距離の算定とさせていただきます。
※２ 原則として、輸送の範囲につきましては、青森県上十三地域とさせていただきます。
ただし、事業所の管理者が認める場合はこの限りではありません。
※３ 出発地若しくは到着地が七戸町の場合に限らせていただきます。
※４ 上記表による距離を越える場合は、５ｋｍ毎に下記の計算式により算定します。
輸送料＝ 距離(ｋｍ: 端数切捨て)×１２６円× 距離割引(１００％－５０％)（６）キャンセル料
サービス提供の予定日前日までに利用中止の申し出がなく、当日になって申し出をされた場合は、取り消し料としてそのサービス利用料金（自己負担相当額）の５０％の料金をお支払いいただく場合があります。ただし、体調不良等の正当な理由がある場合は、この限りではありません。
（７）その他
サービスを提供するためにご利用者のお住まいで使用する電気、ガス、水道等の費用はご利用者のご負担となります。
９ 利用料の請求及び支払方法
利用者負担額及びその他の費用について、サービスを利用した月の翌月１５日までに前月分の請求をいたしますので、請求月の末日までに銀行振り込みによりお支払いください。

－９－

１０ サービスの利用方法（１）サービスの利用開始
まずは、お電話でお申し込みください。当事業所の職員がお伺いいたします。
（２）サービスの終了①ご利用者のご都合でサービスを終了する場合、サービスの終了を希望する１週間前までにお申し出ください。
②当事業所の人員不足等やむを得ない事情によりサービスの提供を終了させていただく場合がございますが、その場合は終了１ヶ月前までに文書で通知します。
③自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
ア ご利用者の障害福祉サービス支給決定がなされない場合
イ ご利用者が亡くなられた場合④その他ご利用者やご家族などが当事業所や当事業所のサービス従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。

１１ 秘密の保持について①当事業所の従業者は、正当な理由がなくその業務上知り得たご利用者及びご家族の秘密を漏らしません。
②当事業所で従業者であった者は、正当な理由がなくその業務上知り得たご利用者及びご家族の秘密を漏らしません。
③事業者では、ご利用者の医療上緊急の必要がある場合又はサービス担当者会議等で必要がある場合に限り、あらかじめ文書による同意を得た上で、必要な範囲内でご利用者又はご家族の個人情報を用います。

１２ 利用者の記録や情報の管理・開示
当事業所では、関係法令及び社会福祉法人七戸町社会福祉協議会個人情報保護規程に基づいて、利用者の記録や情報を適切に管理し、利用者の求めに応じてその内容を開示します。
なお、開示に際して必要な複写料などの諸費用は、利用者の負担となります。また、利用者に対するサービス提供に関する諸記録は、 居宅介護等サービスを提供した日から５年間保存いたします。

－１０－

（１）記録項目①サービス利用計画②アセスメントの記録③サービス担当者会議等の記録④モニタリング結果の記録⑤契約内容報告書⑥利用者からの苦情の内容等の記録⑦事故の状況及び事故に際しての対応の記録（２）閲覧・複写の受付
受付

時

間 午前８時から午後５時

１３ 事故発生時の対応方法

サービスの提供中に事故が発生した場合は、ご利用者に対し応急処置、医療機関への搬送等の措置を講じ、速やかにご利用者がお住まいの市町村、ご家族、障害福祉サービス事業者等に連絡を行います。また、事故の状況及び事故に際して採った処置について記録するとともに、その原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講じます。なお、当事業所のサービスにより、ご利用者に対して賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償いたします。
当事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。

保険

保補会社

険償

名 日本興亜損害保険株式会社
名 福祉サービス総合保障の概

要 ケガの補償・賠償責任の補償・感染症補償

１４ 緊急時の対応方法
サービスの提供中に容体の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医、救急隊、ご家族、相談支援専門員等へ連絡いたします。

氏

名

電話番号

主 治 医
連 絡 先
ご 家 族

氏

名

電話番号

－１１－

連 絡 先

１５ サービス内容に関する苦情（１）当事業所のご利用者相談・苦情窓口
担
電
Ｆ

当話
Ａ

Ｘ

受
受

番
番

付
付

時

者

西野

元号

０１７６－６２－６７９０号

０１７６－６２－３６２８日

平日（祝日、１２月２９日から１月３日を除きます。）

間

午前８時から午後５時（２）第三者委員
当事業所では、地域に居住の以下の第三者委員を選任し、地域住民の立場から当事業所のサービスに対する意見などをいただいています。利用者又は契約者は、当事業所への苦情やご意見につきましては第三者委員に相談することができます。
第三者

委員

電話番号

江渡

慶子

０１７６－６８－３２０３

岡村

千 鶴 子

０１７６－６２－２７４６

甲田友

０１７５－６３－３５０５

廣－１２－

（３）当事業所における苦情処理体制【苦情処理フロー】
事業所職員

利 用 者

利用 者

苦情担当者

事業所内で苦情処理について検討

第三者委員

苦情内容及びその解決方法を掲示－１３－

（４）その他
当事業所以外に、お住まいの市町村及び青森県運営適正化委員会の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。
相 談 ・ 苦 情 窓 口

電話番号

七 戸 町 健 康 福 祉 課

０１７６－６８－４６３１

青森県運営適正化委員会

０１７－７３１－３０３９

青森県国民健康保険団体連合会（苦情処理委員会）

０１７－７２３－１３３６

１６ 虐待の防止について
当事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
①虐待防止に関する責任者を選定を行います。
虐 待 防 止 責 任 者

居宅介護等事業所管理者 保土澤 沙 織②成年後見制度の利用支援を行います。
③苦情解決体制の整備を行います。
④従業員に対する虐待の防止を啓発・普及するための研修を実施し、人権意識の向上、知識や技術の向上に努めます。
⑤個別支援計画の作成など適切な支援の実施に努めます。
⑥従業者が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、従業者が利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
⑦サービス提供中に、当事業所職員又は家族等による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに市町村に通報します。

－１４－

サービス提供開始に係る同意書
令和年月日

指定居宅介護、指定重度訪問介護及び指定同行援護の提供に際し、利用者に対して本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

事業者

説明者

所在地

青森県上北郡七戸町字立野頭１３９番地１

名 称社会福祉法人 七戸町社会福祉協議会

職 名
氏 名

印

私は、本書面に基づいて事業者から指定居宅介護等の利用について重要事項の説明を受け、サービスの提供開始に同意します。

利用者

住 所：
氏 名：

契約者

印

住 所：
氏 名：

印

利用者は、身体の状況等により署名ができないため、利用者本人の意思を確認の上、私が利用者に代わって、その署名を代筆しました。

代筆者

住 所：
氏 名：
続 柄：
－１５－印

個人情報利用同意書
私（及び私の家族）の個人情報については、下記により必要最低限の範囲内で使用することに同意します。
記
１ 使用目的（１）居宅介護等サービスの提供を受けるにあたって、相談支援専門員と障害福祉サービス事業者との間で開催されるサービス等調整会議において、利用者の状態、家族の状況を把握するために必要な場合。
（２）上記（１）の外、障害福祉サービス事業所との連絡調整のために必要な場合。
（３）現に障害福祉サービスの提供を受けている場合で、私が体調等を崩し又はケガ等で病院へ行ったときで、医師・看護師等に説明する場合。
（４）当事業所で、本事業及び関連する事業の事務において必要な場合。
２ 個人情報を提供する事業所（１）利用する障害福祉サービス事業所（２）病院又は診療所（体調を崩し又はケガ等で診療することとなった場合）
３

使用する期間居宅介護等サービスの提供を受けている期間

４ 使用する条件（１）個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供に当たっては関係者以外の者に洩れることのないよう細心の注意を払います。
（２）個人情報を使用した会議、相手方、個人情報利用の内容等の経過を記録します。
令和年月日

指定居宅介護、指定重度訪問介護及び指定同行援護事業所
社会福祉法人 七戸町社会福祉協議会 殿
利用者 住 所氏 名印

家族等 住 所氏名印

利用者は、身体の状況等により署名ができないため、利用者本人の意思を確認の上、私が利用者に代わって、その署名を代筆しました。
代筆者 住 所氏 名
続 柄－１６－印