北播磨総合医療センター企業団病院事業の費用等徴収条例施行
規程
平成２５年１０月１日
企業管理規程第２７号
改正

平成２６年２月１８日

企業管理規程第１号

平成２６年１２月２５日

企業管理規程第６号

平成２７年１２月２８日

企業管理規程第８号

平成２８年３月３１日

企業管理規程第１２号

平成２８年９月１日

企業管理規程第１３号

平成２８年１０月１日

企業管理規程第１４号

平成２９年７月１日

企業管理規程第７号

平成２９年１０月１日

企業管理規程第９号

平成３０年３月３１日

企業管理規程第３号

平成３０年６月３０日

企業管理規程第７号

平成３０年１２月１日

企業管理規程第９号

令和元年７月１日

企業管理規程第５号

令和２年４月１日

企業管理規程第４号

令和３年４月１日

企業管理規程第１１号

令和３年５月１日

企業管理規程第３号

令和４年４月１日

企業管理規程第７号

令和４年１２月２３日

企業管理規程第１５号

令和５年５月２２日

企業管理規程第６号

令和６年３月３１日

企業管理規程第７号

（趣旨）
第１条

この規程は、北播磨総合医療センター企業団病院事業の費用等徴収条

例（平成２５年北播磨総合医療センター企業団条例第１３号。以下「条例」という。）の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
（費用等の額）第２条

条例第２条第５号に規定する企業長が定める額は、次に掲げる額とする。
(1)

衛生器材

購入価格の１．２倍

08-03 (1)

(2)薬価基準未収載医薬品で指定するもの(3)

診療に関する面談料（患者本人の場合を除く。）(4)

乳児健康診査(5)

新生児聴覚検査(6)

人間ドックの検査料金(7)

産婦人科の保険適用外の料金

別表第２(8)

形成外科の保険適用外の料金

別表第３(9)歯科口腔外科の保険適用外の料金

１回につき購入価格の１．２倍
５，５００円

２，５００円

１回につき６，６００円
別表第１(10) 小児科の保険適用外の料金

別表第４

別表第５(11) 前各号に定めるもののほか、費用等として徴収すべき額は、実費相当額を基準として企業長が定める額とする。
２

条例別表第３各項に規定する手数料の額は、次に掲げる額とする。
(1)

普通診断書及び証明書

ア

普通診断書

１通につき２，２００円

イ

普通証明書

１通につき２，２００円

(2)

死亡診断書

ア

法的な届出のもの

イ

その他のもの（複雑なものを除く。）(3)

１通につき２，２００円
１通につき３，３００円

その他の文書

ア

身体検査書及び受験、入社用診断書

１通につき２，２００円

イ

複雑な診断書及び証明書

ウ

自動車損害賠償保障法による診断書及び証明書

１通につき３，３００円
1通につき４，４００円
エ

複雑な後遺症診断書

1通につき４，４００円

オ

死体検案書

カ

法令等に規定があるものはその規定による文書料

キ

出産証明書

ク

その他の文書1通につき４，４００円1通につき３，３００円
1通につき５，５００円以内（費用等の納付）第３条

費用等は、毎月末日及び退院の日までの分をそれぞれ納入通知書により企業長が指定する期日までに納付するものとする。ただし、企業長が特に定めるものについては、この限りでない。
（費用等の延納又は分割納付申請）
第４条

条例第４条ただし書の規定により、費用等の延納又は分割納付の適用

08-03 (2)

を受けようとする者は、特別の理由を証明しうる書面を添えて費用等の延納・分割納付承認申請書（様式第１号）を企業長に提出しなければならない。
（使用料及び手数料の減免申請）
第５条

条例第５条の規定により費用等の減免を受けようとする者は、特別の事情を証明しうる書面を添えて費用等の減免申請書（様式第２号）を企業長に提出しなければならない。
（通知）
第６条

企業長は、前２条の規定により延納若しくは分割納付又は減免の決定をしたときは、直ちに申請者に通知するものとする。
（委任）
第７条

この規程に定めるもののほか必要な事項は、企業長が定める。

附則

この規程は、平成２５年１０月１日から施行する。
附則（平成２６年２月１８日企業管理規程第１号）

この規程は、公布の日（平成２６年２月１８日）から施行し、別表第１第２項を改める規定は、平成２６年４月１日から適用する。
附則（平成２６年１２月２５日企業管理規程第６号）

この規程は、平成２７年１月１日から施行する。
附則（平成２７年１２月２８日企業管理規程第８号）

この規程は、平成２８年１月１日から施行する。
附則（平成２８年３月３１日企業管理規程第１２号）

この規程は、平成２８年４月１日から施行する。
附則（平成２８年９月１日企業管理規程第１３号）

この規程は、平成２８年９月１日から施行する。
附則（平成２８年１０月１日企業管理規程第１４号）

この規程は、平成２８年１０月１日から施行する。
附則（平成２９年７月１日企業管理規程第７号）

この規程は、平成２９年７月１日から施行する。
附則（平成２９年１０月１日企業管理規程第９号）

この規程は、平成２９年１０月１日から施行する。
附則（平成３０年３月３１日企業管理規程第３号）

この規程は、平成３０年４月１日から施行する。
附則（平成３０年６月３０日企業管理規程第７号）

08-03 (3)

この規程は、平成３０年７月１日から施行する。
附則（平成３０年１２月１日企業管理規程第９号）

この規程は、平成３１年４月１日から施行する。
附則（令和元年７月１日企業管理規程第５号）

この規程は、令和元年７月１日から施行する。
附則（令和２年４月１日企業管理規程第４号）

この規程は、令和２年４月１日から施行する。
附則（令和２年１２月１８日企業管理規程第１１号）

この規程は、令和３年４月１日から施行する。
附則（令和３年４月１５日企業管理規程第３号）

この規程は、令和３年５月１日から施行する。
附則（令和４年４月１日企業管理規程第７号）

この規程は、令和４年４月１日から施行する。
附則（令和４年１２月２３日企業管理規程第１５号）

この規程は、令和５年４月１日から施行する。
附則（令和５年５月２２日企業管理規程第６号）

この規程は、令和５年４月１日から施行する。
附則（令和５年８月２９日企業管理規程第９号）

この規程は、令和５年８月１日から施行する。
附則（令和５年９月３０日企業管理規程第１０号）

この規程は、令和５年１０月１日から施行する。
附則（令和６年３月３１日企業管理規程第７号）

この規程は、令和６年４月１日から施行する。

08-03 (4)

別表第１（第２条関係）
人間ドックの検査料金
区
１料

金

人間ドック
(1)

日帰りコース(ア)

日帰り基本コース

44,000円(イ)

日帰りすい臓コース

96,800円(2)

1泊2日コース(ア)

糖尿・心血管コース

71,500円(イ)

大腸カメラコース

71,500円(3)

PET-CTがん検診

(ア)
(4)
(5)

標準コース

137,500円

脳ドック検診(ア)

標準コース

63,800円

フレイルドック検診

(ア)
２分

標準コース

29,480円

オプション検査(1)

ＭＲＩ・ＭＲＡ（脳の検査）

22,880円(2)

胸部ＣＴ（肺がんの検査）

19,250円(3)

骨密度測定検査3,960円

(4)

血液型検査

(5)

エイズ（ＨＩＶ）検査

(6)

梅毒検査

220円

(7)

血中ピロリ抗体検査（保険対象外の場合）

880円

(8)

腫瘍マーカー1項目（男性用ＰＳＡ）

3,080円(9)

腫瘍マーカー4項目（男性用）

6,160円(10) 腫瘍マーカー4項目（女性用）

6,160円(11) 乳がん検診（マンモグラフィ・エコー）

10,120円(12) 乳がん検診（マンモグラフィ）

6,270円(13) 子宮がん検診（頸・体細胞診・エコー）

17,050円(14) 子宮がん検診（頸のみ細胞診・エコー）

11,330円(15) 睡眠時無呼吸症候群

7,920円

550円
1,320円(16) ＰＥＴ－ＣＴ

103,290円(17) 大腸カメラ検査（大腸カメラコース以外の方）

17,490円

08-03 (5)

(18) 認知機能検査（脳ドック受診者のみ対象）

4,950円(19) ＣＤ－Ｒ（検査画像の持ち帰り）

1,100円(20) 口腔がん検診

Ａコース

7,920円(21) 口腔がん検診

Ｂコース

25,190円(22) 血圧脈波（動脈硬化検査）

1,430円(23) 鎮静剤使用（胃カメラ・大腸カメラ施行時）

1,100円(24) リポ蛋白（ａ）（糖尿・心血管コース以外の方）

1,210円(25) 脳機能検査（のうＫＮＯＷ）（脳ドック以外の方）

1,100円３

上記に掲げるもののほか、人間ドックに要する費用等は、企業長が定める。

４オプション検査の料金については、診療報酬改定年の10月に次年度及び次々年度の料金を決定する。

５

人間ドックを２コース以上受診する場合については、１コース追加につき１万円をコース料金から減額する。ただし、受診できるコースの上限は３コースまでとする。

08-03 (6)

別表第２（第２条関係）
産婦人科の保険適用外の料金
区分料

１

妊娠反応検査料

実費額の1.2倍２

羊水染色体検査等料

実費額の1.2倍

３

避妊リング

４

金

(1)

挿入料

22,000円(2)

抜去料

11,000円

人工妊娠中絶(1)

１１週以下の場合

110,000円(2)

１２週以上２１週以下の場合

220,000円

５

妊娠初期検査料

14,000円

６

妊婦検診料（１回につき）4,000円

７

妊婦検査料
(1)

第２０週妊婦検査（クラミジ6,000円

ア検査）
(2)

第２８週妊婦検査（採血・Ｇ8,000円

ＢＳ・カンジダ・エコー検査）(3)

第３６週妊婦検査（ＨＰＬ・6,000円

ＣＢＣ・エコー検査）
８

分娩介助料（帝王切開による場合を含む。１児につき）(1)

時間内（午前８時３０分～午

三木市又は小野市に住所を有する後５時）

者が分娩する場合

100,000円

三木市又は小野市以外に住所を有する者が分娩する場合 120,000円(2)

時間外（午後５時～１０時、三木市又は小野市に住所を有する午前６時～８時３０分）

者が分娩する場合

120,000円

三木市又は小野市以外に住所を有する者が分娩する場合 140,000円(3)

休日、深夜（午後１０時～午

三木市又は小野市に住所を有する前６時）

者が分娩する場合

08-03 (7)140,000円

三木市又は小野市以外に住所を有する者が分娩する場合 160,000円
９

胎盤処置料（１件につき）1,500円

10

産後指導料（１回につき）2,300円

11

分娩監視料（１回につき）5,000円12

産科医療補償料

12,000円

13

死堕胎児処置料（１児につき）1,000円14産褥検診（１回につき）1,500円15

新生児介補料（１日につき）5,000円16

新生児初診料（１児につき）5,200円17

にこにこ外来2,000円18

母乳相談（１回につき）(1)

時間内（午前８時３０分～午3,000円

後５時
(2)

時間外（午後５時～１０時、3,600円

午前６時～８時３０分）(3)

休日、深夜（午後１０時～午4,200円

前６時）
19

乳房マッサージ（１回につき）(1)

時間内（午前８時３０分～午4,400円

後５時
(2)

時間外（午後５時～１０時、4,400円

午前６時～８時３０分）(3)

休日、深夜（午後１０時～午5,500円

前６時）
20

産後マッサージ（１回につき）4,000円21

産後ケア（日帰り型・１日につき）20,000円

22

産後ケア（宿泊型・１日につき）30,000円

23先天性代謝異常検査

24

拡大新生児マススクリーニング検

500円
10,450円

査
25

分娩セット

3,740円26

分娩衛生材料セット

3,740円08-03 (8)27

上記に掲げるもののほか、産婦人科の保険適用外の費用等は、企業長が定める。

08-03 (9)

別表第３（第２条関係）
形成外科の保険適用外の料金
次に掲げる金額に消費税等相当額を加えた額とする。
区

分料

金

１

初診料（相談料を含む。）（保険点数の１点２０円で算定した額）

２

再診料（保険点数の１点２０円で算定した額）３レーザー照射(1)

アレックス（１ショットにつき）

500円

(2)

Ｖビーム

500円

ア

１ショットにつき500円

イ

ペンレス１枚につき4,000円

４

薬剤費

(1)

ハイドロキノン（５％）・乳酸プラスチベース（７％）

4,400円

１０ｇ(2)

ハイドロキノン（５％）・アスコルビン酸親水軟膏（７％）

4,400円

１０ｇ(3)

トレチノイン（０．０５％・０．１％）

１０ｇ

(4)

ペンレス（１枚につき）(5)

リンデロンＶＧ軟膏（０．１２％）(6)

ワセリン白色(7)

キシロカインポリアンプ（１％）(8)

キシロカイン注射液（０．５％）・エピレナミン

7,410円
110円

１ｇ70円

１０ｇ20円
１０ｍｌ230円
１230円

０ｍｌ
(9)
５

塩化アルミニウムローション（１本につき）480円

ワイヤーを用いた爪処置(1)

コレクティオチタン又はマチワイヤＭＤ

4,010円(2)

コレクティオクランプ

4,760円(3)

ワイヤー抜去（再診料のみ。）（１回につき、保険点数の１点２０円で算定した額）(4)

経過観察（再診料のみ。）（１回につき、保険点数の１点２０円で算定した額）
６

上記に掲げるもののほか、形成外科の保険適用外の費用等は、企業長が定める。
08-03 (10)

別表第４（第２条関係）
歯科口腔外科の保険適用外の料金
次に掲げる金額に消費税等相当額を加えた額とする。
区
１分

料

金

鋳造歯冠修復料（インレー、アンレー）

(1)

白金加金

ア

大臼歯

33,490円イ

前歯・小臼歯32,370円

(2)

金合金

ア大臼歯

32,870円イ

前歯・小臼歯31,960円(3)

チタン（前歯・小臼歯・大臼歯）30,800円(4)

ハイブリッドセラミックレジンインレー

29,560円(5)

ポーセレンインレー

30,770円(6)

隣接面加算料（１面につき）10,300円

(7)

咬頭被覆料

12,030円

２

ＧＢＲ（骨再生誘導法）（１歯につき）

３

支台築造料

30,000円(1)

白金加金

16,620円(2)

金合金

16,210円(3)

金パラ銀合金14,970円(4)チタン

14,470円

４

全部鋳造冠料(1)

白金加金62,720円(2)金合金62,810円(3)

チタン

58,260円

５

前装冠料

(1)

レジン前装冠（硬質）・ハイブリッドセラミック冠

ア

白金加金

70,000円

イ

金合金

68,710円

ウ

チタン

65,240円

エ

１４金59,030円

08-03 (11)

区
オ

分

料

金パラ

金56,710円

(2)

陶歯前装冠

ア

白金加金

75,460円

イ

金合金

74,640円

ウ

陶材焼付冠

80,000円

エ

チタン

70,920円

オ

陶材焼付用チタン

71,560円

６歯冠継続歯料・全部被覆冠（オールセラミック冠を含む。）(1)

ジャケット冠陶材

79,860円(2)

オールハイブリッドセラミック

75,710円(3)

チタン

58,260円

７

橋体

(1)

前歯部（レジン前装金属裏装（ハイブリッドセラミック前装を含む。））
ア

白金加金

70,000円

イ

金合金

65,380円

ウ

チタン

61,790円

エ

１４金66,490円

オ

金パラ

64,170円(2)

前歯部（陶歯前装金属裏装）

ア

白金加金

75,380円

イ

金合金

74,560円

ウ

陶材焼付用合金80,000円

エ

チタン71,120円

オ

陶材焼付用チタン

71,260円(3)

臼歯部（金属）ア

白金加金61,400円

イ

金合金

60,580円

ウ

チタン

56,890円(4)

臼歯部（陶歯・陶材）

ア

白金加金

75,240円

イ

金合金

74,420円

08-03 (12)

区料

金

ウ

陶材焼付用合金80,000円

エ

チタン

70,620円

オ

陶材焼付用チタン

73,840円(5)

臼歯部（レジン前装金属裏装）

ア

白金加金

70,000円

イ

金合金

60,270円

ウ

チタン

56,700円

エ

１４金59,850円

オ

金パラ

58,280円

前歯・臼歯部（オールハイブリットセラミック）

66,780円(6)８分

金属床義歯（維持装置等を含む。）(1)

１２～１４歯欠損床

ア

白金加金

321,660円

イ金合金

307,750円

ウ特殊合金

200,060円

エ

チタン合金

287,440円(2)

９～１１歯欠損床

ア白金加金274,340円

イ金合金

259,810円

ウ特殊合金

189,200円

エ

チタン合金

239,510円(3)

５～８歯欠損床

ア

白金加金

228,450円

イ金合金

213,910円

ウ

特殊合金

178,600円

エチタン合金206,230円(4)

１～４歯欠損床ア

白金加金

181,860円

イ金合金

167,640円

ウ特殊合金

161,220円

エ

チタン合金

159,490円

08-03 (13)

区
９分料

金

レジン床義歯（人工歯は含むが、維持装置等は含まない。）(1)９～１４歯欠損170,070円(2)

１～８歯欠損135,300円

10

特殊義歯料（維持装置等を含む。）

(1)

全部床

179,330円(2)

９～１４歯欠損床

144,550円(3)

１～８歯欠損床

127,370円

11

軟質裏装材によるリベース料

12

軟質裏装義歯（レジン床）

32,140円(1)

全部床191,340円(2)

９～１４歯欠損床

153,490円(3)

１～８歯欠損床

120,480円

13

鋳造バー

(1)

白金加金

29,970円(2)

金合金

28,320円(3)

特殊合金

17,010円

(4)

チタン合金

26,660円

14

鉤

(1)
ア

白金加金

24,600円

イ

金合金

24,110円

ウ

特殊合金

21,990円

エ

チタン合金

25,660円

(2)

15

鋳造鉤

屈曲鉤

ア

白金加金

18,660円

イ

特殊合金

17,870円

フック・スパー・スティー・レスト料(1)

鋳造フック・スパー・スティー・レスト

ア

白金加金

16,150円

イ

金合金

15,730円

ウ

特殊合金13,960円

エ

チタン合金

15,770円

08-03 (14)

区
(2)
16分

屈曲フック・スパー・スティー・レスト（白金加金）

料

金
11,200円

臼歯金属歯料(1)

白金加金

19,940円(2)

金合金

19,520円(3)

金パラ銀合金18,280円(4)チタン

19,250円(5)

特殊合金

19,180円

17

テレスコープクラウン

(1)

白金加金

90,940円(2)

金パラ銀合金85,410円

18

可撤式メタルオンレー

(1)

白金加金

97,650円(2)

金合金

84,840円(3)

金パラ63,320円

19

ミーリング装置（１歯につき）

(1)

支台歯

87,490円(2)

支台歯バー・ダミー

83,240円

20

特殊義歯修理料

20,280円

21

ラミネートベニア

59,140円

22

磁性アタッチメント（根面キャップ料は別に算定）45,000円

23

ドルダーバーアタッチメント（１歯につき）90,000円

24

コーヌスアタッチメント（１歯につき）60,000円

25

便宜抜去

(1)

前歯

1,660円(2)臼歯2,870円(3)

難抜歯5,080円(4)

埋伏歯11,030円(5)

下顎完全埋伏智歯（骨性）

12,130円(6)下顎水平埋伏智歯12,130円26

上顎洞底挙上術(1)

上顎洞底挙上術（口腔内片側）

70,000円(2)

上顎洞底挙上術（口腔内両側）

100,000円(3)

上顎洞底挙上術（口腔外両側）

180,000円

08-03 (15)

区分料

金

27

ベニアグラフト１／２顎未満（１回につき）50,000円

28

ベニアグラフト１／２顎以上（１回につき）70,000円

29

自家骨移植（腸骨採取）加算金額（１回につき）120,000円

30

ＣＴ検査16,840円

31

パノラマ撮影（デジタル画像）の診療情報提供料

4,410円32

歯科用レントゲン（１枚につき）33

インプラント材植立料（共通）

550円

(1)

相談料

3,000円(2)

基本検査料

8,860円(3)

顎骨精密検査・植立可否診断基本診療料

34

680円

全身精密検査・診断

(1)

心電図

1,660円(2)

血液検査12,800円

35

インプラント局所麻酔術前検査料（１回につき）15,000円

36

インプラント全身麻酔術前検査料（１回につき）20,000円

37

インプラント材植立（２次手術）定期観察料

1,670円38

インプラント固定式

(1)

１本目

300,000円(2)

２本目以降１本につき180,000円

39

インプラント可撤式

(1)

１本目

420,000円(2)

２本目以降１本につき170,000円

40

インプラント入院料（１日につき）41

インプラント全身麻酔料

30,000円(1)

１本～６本未満（１本につき）30,000円(2)

６本以上（１回につき）

180,000円

42

インプラント術後管理料

40,000円

43

上記に掲げるもののほか、歯科口腔外科の保険適用外の費用等は、企業長が定める。

08-03 (16)

別表第５（第２条関係）
小児科の保険適用外の料金
区
１分

ペアレントトレーニング（１回につき）

08-03 (17)料

金1,650円