交付申請書記入例（１枚目／３枚）※ 訂正箇所があるときは、必ず訂正印で訂正してください。修正液や修正テープは不可とします。

第１号様式（第３条関係）

令和６年度津市新エネルギー利用設備設置費補助金交付申請書
令和 ▲▲ 年 ▲▲ 月 ▲▲ 日

個人にあっては現在お住まいの住宅等の住所を、法人にあっては事業所の所在地住所を記入してください。
（あて先）津市長※交付決定後、こちらに記入いただいた住所宛てに交付決定通知書を郵送しますので、お間違えの無いようご注意ください。
申請書が自署でない場合、記名に加え朱肉を使用する印鑑で押印してください。
ただし、シャチハタなどのゴム印は不可です。

（〒住所

フリガナ

申請者 氏名▲▲▲－▲▲▲▲ ）津市▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲
ツシタロウ

津市 太郎
※ 自署でない場合は、記名と押印が必要です。

電話（ ▲▲▲ － ▲▲▲ － ▲▲▲▲）

令和６年度において津市新エネルギー利用設備設置事業を実施したいので、津市補助金等交付規則第３条の規定により、津市新エネルギー利用設備設置費補助金の交付について、次のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１ 交付申請額⑴ 新エネルギー利用設備□ 太陽光発電システム

１８０，０００

設置場所及び最大出力値※円

補助金額（１件当たり）□ 個人住宅及び建売住宅□ 共同住宅５ｋＷ以上１０ｋＷ未満※６０，０００円□ 事業所□ 自治会集会所□ ３ｋＷ未満

２１０，０００円□ ３ｋＷ以上６ｋＷ未満

４２０，０００円□ ６ｋＷ以上１０ｋＷ未満※７００，０００円※ 太陽電池モジュールの公称最大出力の合計値又はパワーコンディショナーの定格出力の合計値のいずれか低い値の範囲□□□□

小型風力発電システム（１件当たり）６０，０００円
家庭用燃料電池システム（エネファーム）（１件当たり）６０，０００円
定置型蓄電池（１件当たり）６０，０００円
電気自動車等充給電設備（１件当たり）６０，０００円２ 補助事業の目的及び効果（記入例 地球温暖化対策等の推進に協力するため）
新エネルギーの普及に協力するため。
３ 関係書類⑴ 事業計画概要及び収支予算書（裏面記載のとおり）⑵ 設備を設置する住宅等又は建売住宅の付近の見取図 ・・・ 住宅地図など⑶ 設置する設備の製品カタログの写し（太陽光発電システムにあっては、太陽電池モジュールの製品カタログに加えてパワーコンディショナーのカタログについても添付すること）⑷ 対象設備の設置に係る見積書の写し⑸ その他市長が必要と認める書類

交付申請書記入例（２枚目／３枚）※ 訂正箇所があるときは、必ず訂正印で訂正して令和６年度津市新エネルギー利用設備設置事業 事業計画概要及び収支予算書ください。修正液や修正テープは不可とします。
１ 事業の種類及び期間□ 住宅等（□ 既築□ 新築）に新エネルギー利用設備等を設置する。

⑴ 設備の設置工事の着手（予定）年月日

令和 ▲▲ 年 ▲▲ 月 ▲▲ 日

⑵ 事業の完了（予定）年月日

令和 ▲▲ 年 ▲▲ 月 ▲▲ 日事□ 新エネルギー利用設備等が設置された建売住宅を購入する。
業
物件の引き渡し（予定）年月日
令和年月日
計
画 ２ 設備の設置場所
設置先が建売住宅の場合のみ
概〒 ▲▲▲ － ▲▲▲▲ ／ 津市 ▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲
ご記入ください。
要
３ 設置する設備の概要
別紙のとおり４ 設備の販売又は設置業者名
法人名 ▲▲▲▲▲▲／担当者名 ▲▲▲▲

収 入 の 部
項目及び内容金 額／電話 ▲▲▲-▲▲▲▲
支 出 の 部

市費充当額

項目及び内容

金 額

市費充当額
60,000 円

津市補助金

180,000 円

180,000 円 太陽電池モジュール▲▲▲▲円

自己資金▲▲▲▲

パワーコンディショナー

▲▲▲▲

架台

▲▲▲▲

周辺機器

▲▲▲▲

エネファーム▲▲▲▲60,000 円

定置型蓄電池▲▲▲▲60,000 円

設置等工事費▲▲▲▲

消費税▲▲▲▲合 計
合 計●●●●●円

180,000 円

合 計●●●●●円※「収入の部合計」と「支出の部合計」が同じ金額になっていること。

180,000 円

交付申請書記入例（３枚目／３枚）※ 訂正箇所があるときは、必ず訂正印で訂正して（別 紙）ください。修正液や修正テープは不可とします。

３ 設置する設備の概要
項

目内容□ 太陽光発電システム▲▲▲▲
機種（型式）▲▲▲▲▲▲▲▲

太陽電池モジュール
製造者（メーカー）▲▲▲▲

公称最大出力の合計

パワーコンディショナー

▲▲ｋＷ

機種（型式）▲▲▲▲

製造者（メーカー）▲▲▲▲

定格出力の合計▲▲ｋＷ□ 小型風力発電システム
機種（型式）
製造者（メーカー）
定格出力の合計Ｗ□ 家庭用燃料電池システム（エネファーム）機種（型式）▲▲▲▲

製造者（メーカー）

▲▲▲▲

電池の種類

□ 固体高分子形（ＰＥＦＣ）□ 固体酸化物形（ＳＯＦＣ）

最大出力

Ｗ□ 定置型蓄電池機種（型式）▲▲▲▲

製造者（メーカー）▲▲▲▲

定格容量▲▲ｋＷｈ□ 電気自動車等充給電設備
機種（型式）
製造者（メーカー）
充電出力ｋＷ

交付申請書用チェックリスト
補助金交付申請書を提出される方は、事前にこのチェックリストで記入内容などに間違いがないかを確認してください。なお、記入方法については、交付申請書記入例をご覧ください。
関係書類の不足、申請書内の未記入や誤記入がある場合は受け付けませんのでご注意ください。
項目
チェックする内容
補助金交付申請書は、津市指定の様式（第１号様式）を使用していますか。

□

訂正箇所がある場合は、訂正印を押して訂正していますか。※修正液・修正テープは禁止□

日付、郵便番号、住所、氏名（フリガナ）、電話番号、押印

住所

氏名（フリガナ）
表面押印※申請書が自署でない場合
１ 交付申請額・現住所が津市以外でも申請は可能です。
※新築の個人住宅や建売住宅の場合は、実績報告書提出時点で、裏面「２ 設備の設置場所」に住民登録していることが必須条件です。
設置場所に応じて次のとおり記入しましたか。
・個人住宅・建売住宅は、個人名
・共同住宅は、所有者名
・事業所は、社名及び代表者名・自治会集会所は、自治会名及び会長名
朱肉を使用する印鑑で押印しましたか。
※シャチハタなどのゴム印は不可です。
・記入しましたか。
・該当箇所にチェックを入れましたか。

□□

□
□

２ 補助事業の目的及び効果記入しましたか。

□３ 関係書類・設備を設置する住宅等の付近の見取図（住宅地図など）を添付しましたか。
・設置する設備の製品カタログの写し（太陽光発電システム □はパワーコンディショナーのカタログも添付すること）

・対象設備の設置に係る見積書の写しを添付しましたか。
１ 事業の種類及び期間
住宅等の場合⑴ 設備の設置工事の着手（予定）年月日⑵ 事業の完了（予定）年月日
裏面

建売住宅の場合物件の引き渡し（予定）年月日

該当箇所にチェックを入れましたか。

□・申請日から１０日以上空いた日付になっていますか。
・当該年度内の日付になっていますか。
□※年度内に事業が完了しなければ、この補助金は交付されません
物件の引き渡し日は申請日から１０日以上空いた日付になっていますか。
□※年度内に引き渡しを受けなければ、この補助金は交付されません。

２ 設備の設置場所記入しましたか。

□３ 設置する設備の概要・該当箇所にチェックを入れましたか。

□

４ 設備の販売又は設置業者名記入しましたか。

□

収入の部、支出の部「収入の部・合計」と「支出の部・合計」が同じ金額にな□っていますか。

別３ 設置する設備の概要
紙・該当箇所にチェックを入れましたか。

□

小型風力発電システムについては、騒音等の苦情が発生しないことを確認していますか。

□対象設備は、増設されるものではありませんか。※増設されるものは補助対象外となります。

□