ＪＡバンクローン申込書（連帯保証人・連帯債務者・担保提供者用）
埼玉中央農業協同組合（保証委託先）埼玉県農業信用基金協会
協同住宅ローン株式会社

御中＜住宅・小口共通＞□事前審査申込書

御中御中□借入申込書兼債務保証委託申込書
お申込日

令和年月日

（お申込人）
１．私は、事前審査申込または借入申込兼債務保証委託申込に関し、保証委託先が連帯保証人、連帯債務者または担保提供者の取扱いを認める場合に、以下の者を連帯保証人予定者、連帯債務予定者または担保提供者予定者として申し込みます。また、電子契約を希望する場合には、「電子契約サービス利用規約」が適用されることに同意します。
（連帯債務予定者）
１．私は、別紙の「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書」の条項を確認・同意のうえ、申込人の事前審査申込または借入申込兼債務保証委託申込に関し、保証委託先が連帯債務者の取扱いを認める場合に、連帯債務者として申し込みます。私は、本申込内容に相違・変化が生じた場合や団体信用生命共済に加入できない場合等には、事前審査・借入申込の回答によらず融資が受けられない場合があることを了承します。また、電子契約を希望する場合には、「電子契約サービス利用規約」が適用されることに同意します。
２．住宅ローンの場合、私は、本申込に係る事務を申込人指定の「本申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）」に委任します。ただし、諾否の回答等は申込人に対して直接行ってください。住宅ローンの場合、私は、上記組合が当該申込に関する諾否の結果を申込人に対して直接回答するのとは別に、前記の「本申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）」に対して行うことに同意します。
３．私は、申込人が事前審査を申し込む場合、上記記載のいずれかの保証委託先における保証審査の結果が希望の内容を満たさない場合に、上記記載の他の保証委託先に対して順次同様の事前審査申込をすることに同意します（借入申込兼債務保証委託申込も同様とします。）。

ローン
種 類印

お申込人名

借入金額万円

借入期間年ケ月※連帯保証人予定者の場合、お申込人がご記入ください。連帯債務予定者の場合、連帯債務者ご本人がご記入ください。↓いずれか１つをお選びください。「1.連帯保証人」の場合は、担保提供の有無もお選びください。

①

1.担保提供あり
2.担保提供なし

1. 連帯保証人
お フリガナ名
前
おところ

1.親子承継2.その他

2. 連帯債務者

収入合算

連帯債務予定者のみ押印

別職業区分）----

生年月日(和暦)年月日
1. 配偶者 2. 親子 3. 兄弟姉妹
ご関係
9. その他（右にご記入ください）
お申込人と同・別居
1.同居
2.別居

お フリガナ
勤め
先

電話番号（2. 収入合算なし-メールアドレス

1. 正組合員
2. 准組合員
3. 組合員外

フリガナ
ごお職と 〒
業ころ

1. 収入合算あり

電 (自宅)
1. 男話(携帯)番
2. 女号 (勤務先)

性

組合員
資格

フリガナ

3. 担保提供者

業
種-

年

月

税込年収万円入社(事業開始)年月(和暦)

年

月

従業員数人

資本金歳）

1.給与所得者 2.給与所得者（親族が経営） 3.会社役員
4.公務員 5.自営業者 6.パート・契約社員・嘱託職員

1.製造業 2.土木・建築業 3.卸売・小売業 4.運輸・通信業
5.電気・ガス・水道 6.医療・教育 7.金融・保険 8.公共団体
9.不動産業 10.飲食業 11.サービス業 12.農林漁業 13.その他

詳しい職
種の内容

設立年月(和暦)（満定年退職予定歳

1. １千万円未満 2. １千万円以上 3. ５千万円以上
4. １億円以上 5. ５億円以上 6. 公務員・団体職員
7. 自営業・その他（右にご記載ください）万円＜電子契約希望有無、ＰＩＮコード送付方法、マイページ用メールアドレス（個人の方のみ）＞
電子契約サービスは契約当事者がお申込人を含めて４名以下の場合にご利用できます。ご利用にあたっては、ご契約当事者全員が、後日、契約内容を確認できる端末を保有していること、「電子契約サービス利用規約」に同意いただくこと、電子契約手数料のお支払いに同意いただくことが必要となります。電子契約ご利用の際には、ＰＩＮコードをご希望の送付方法によってお送りします。なお、借入申込時に本人確認を行えていない、かつ、電子契約を非対面で締結する場合には、ご希望の送付方法によらず、本人限定受取郵便によりＰＩＮコードを送付させていただくこと等があります。これらを踏まえ、電子契約のご希望、ご希望される場合のＰＩＮコードの送付方法、マイページ用メールアドレスをご記入ください。
電子契約希望有無、
ＰＩＮコード送付方法、マイページ用メールアドレス

電子契約の希望
1.希望する2.希望しない

ＰＩＮコード送付方法（電子契約を希望する場合）とマイページ用メールアドレス【ＰＩＮコード送付方法（電子契約を希望する場合）】
1.電子メール 2.ＳＭＳ（ショートメッセージサービス）※1 3.本人限定受取郵便※1
マイページ用メールアドレス※2※1 送付先は、ＳＭＳの場合は携帯電話番号、本人限定受取郵便の場合は住所となります。
※2 マイページ用メールアドレスは電子契約の希望によらず、マイページを開設している場合（予定を含む）にご記入ください。

（2023/02）（１０１２４）

※連帯保証人予定者の場合、お申込人がご記入ください。連帯債務予定者の場合、連帯債務者ご本人がご記入ください。↓いずれか１つをお選びください。「1.連帯保証人」の場合は、担保提供の有無もお選びください。

②

1.担保提供あり
2.担保提供なし

1. 連帯保証人
お フリガナ名前

1. 収入合算あり

電 (自宅)
1. 男
話
(携帯)
番
2. 女号 (勤務先)

性
別

組合員
資格

----

詳しい職
種の内容

設立年月(和暦)年月

税込年収万円入社(事業開始)年月(和暦)年月

従業員数人歳）1.製造業 2.土木・建築業 3.卸売・小売業 4.運輸・通信業
5.電気・ガス・水道 6.医療・教育 7.金融・保険 8.公共団体
9.不動産業 10.飲食業 11.サービス業 12.農林漁業 13.その他

業
種-（満1.給与所得者 2.給与所得者（親族が経営） 3.会社役員
4.公務員 5.自営業者 6.パート・契約社員・嘱託職員職業区分）-

生年月日(和暦)年月日
1. 配偶者 2. 親子 3. 兄弟姉妹
ご関係
9. その他（右にご記入ください）
お申込人と同・別居
1.同居
2.別居

お フリガナ
勤め先

電話番号（2. 収入合算なし-メールアドレス

1. 正組合員
2. 准組合員
3. 組合員外

フリガナ
ごお職と 〒業ころ

3. 担保提供者

収入合算

連帯債務予定者のみ押印

フリガナ

おと 〒
ころ

1.親子承継2.その他

2. 連帯債務者

定年退職
予定

歳

1. １千万円未満 2. １千万円以上 3. ５千万円以上
4. １億円以上 5. ５億円以上 6. 公務員・団体職員
7. 自営業・その他（右にご記載ください）万円

資本金＜電子契約希望有無、ＰＩＮコード送付方法、マイページ用メールアドレス（個人の方のみ）＞
電子契約サービスは契約当事者がお申込人を含めて４名以下の場合にご利用できます。ご利用にあたっては、ご契約当事者全員が、後日、契約内容を確認できる端末を保有していること、「電子契約サービス利用規約」に同意いただくこと、電子契約手数料のお支払いに同意いただくことが必要となります。電子契約ご利用の際には、ＰＩＮコードをご希望の送付方法によってお送りします。なお、借入申込時に本人確認を行えていない、かつ、電子契約を非対面で締結する場合には、ご希望の送付方法によらず、本人限定受取郵便によりＰＩＮコードを送付させていただくこと等があります。これらを踏まえ、電子契約のご希望、ご希望される場合のＰＩＮコードの送付方法、マイページ用メールアドレスをご記入ください。
電子契約希望有無、
ＰＩＮコード送付方法、マイページ用
メールアドレス

電子契約の希望

ＰＩＮコード送付方法（電子契約を希望する場合）とマイページ用メールアドレス【ＰＩＮコード送付方法（電子契約を希望する場合）】
1.電子メール 2.ＳＭＳ（ショートメッセージサービス）※1 3.本人限定受取郵便※1

1.希望する2.希望しない

マイページ用メールアドレス※2※1 送付先は、ＳＭＳの場合は携帯電話番号、本人限定受取郵便の場合は住所となります。
※2 マイページ用メールアドレスは電子契約の希望によらず、マイページを開設している場合（予定を含む）にご記入ください。

※連帯保証人予定者の場合、お申込人がご記入ください。連帯債務予定者の場合、連帯債務者ご本人がご記入ください。↓いずれか１つをお選びください。「1.連帯保証人」の場合は、担保提供の有無もお選びください。

③

1.担保提供あり
2.担保提供なし

1. 連帯保証人
お フリガナ
名前別職業区分）----

生年月日(和暦)年月日
1. 配偶者 2. 親子 3. 兄弟姉妹
ご関係
9. その他（右にご記入ください）
お申込人と同・別居
1.同居
2.別居

お フリガナ
勤め
先

電話番号（2. 収入合算なし-メールアドレス

1. 正組合員
2. 准組合員
3. 組合員外

フリガナ
ごおと職
〒業ころ

1. 収入合算あり

電 (自宅)
1. 男
話
(携帯)
番
2. 女
号 (勤務先)

性

組合員
資格-

3. 担保提供者

収入合算

連帯債務予定者のみ押印

フリガナ

おと 〒
ころ

1.親子承継2.その他

2. 連帯債務者

業
種-年月

税込年収万円入社(事業開始)年月(和暦)

年

月

従業員数人

資本金歳）

1.給与所得者 2.給与所得者（親族が経営） 3.会社役員
4.公務員 5.自営業者 6.パート・契約社員・嘱託職員

1.製造業 2.土木・建築業 3.卸売・小売業 4.運輸・通信業
5.電気・ガス・水道 6.医療・教育 7.金融・保険 8.公共団体
9.不動産業 10.飲食業 11.サービス業 12.農林漁業 13.その他

詳しい職
種の内容

設立年月(和暦)（満定年退職予定歳

1. １千万円未満 2. １千万円以上 3. ５千万円以上
4. １億円以上 5. ５億円以上 6. 公務員・団体職員
7. 自営業・その他（右にご記載ください）万円＜電子契約希望有無、ＰＩＮコード送付方法、マイページ用メールアドレス（個人の方のみ）＞
電子契約サービスは契約当事者がお申込人を含めて４名以下の場合にご利用できます。ご利用にあたっては、ご契約当事者全員が、後日、契約内容を確認できる端末を保有していること、「電子契約サービス利用規約」に同意いただくこと、電子契約手数料のお支払いに同意いただくことが必要となります。電子契約ご利用の際には、ＰＩＮコードをご希望の送付方法によってお送りします。なお、借入申込時に本人確認を行えていない、かつ、電子契約を非対面で締結する場合には、ご希望の送付方法によらず、本人限定受取郵便によりＰＩＮコードを送付させていただくこと等があります。これらを踏まえ、電子契約のご希望、ご希望される場合のＰＩＮコードの送付方法、マイページ用メールアドレスをご記入ください。
電子契約希望有無、
ＰＩＮコード送付方法、マイページ用
メールアドレス

電子契約の希望
1.希望する2.希望しない

ＰＩＮコード送付方法（電子契約を希望する場合）とマイページ用メールアドレス【ＰＩＮコード送付方法（電子契約を希望する場合）】
1.電子メール 2.ＳＭＳ（ショートメッセージサービス）※1 3.本人限定受取郵便※1
マイページ用メールアドレス※2※1 送付先は、ＳＭＳの場合は携帯電話番号、本人限定受取郵便の場合は住所となります。
※2 マイページ用メールアドレスは電子契約の希望によらず、マイページを開設している場合（予定を含む）にご記入ください。

（2023/02）（１０１２４）