第１号訪問事業（介護予防型訪問サービス）にかかる重要事項説明書
１．事業所の概要
事業所の名称

社会福祉法人 ふくおか福祉サービス協会別府支部

事業所の所在地

福岡市城南区別府三丁目６番１４号 セレス別府１階

電話番号０９２－８４６－９９３９

ＦＡＸ番号

０９２－８４６－９９５５

サービス提供地域

福岡市

サービス提供日・時間帯

月曜日～土曜日 祝日、お盆（8月13日～15日）年末年始（12月30日～翌1月3日）

城南区 早良区 中央区 南区

を除く8:00～20：00 ※それ以外の日時はご相談に応じます。
営業日・時間帯

月曜日～金曜日 8:30～18:30
土曜日 8:30～18:00※祝日、お盆（8月13日～15日）年末年始（12月30日～翌1月3日）を除く。
※サービス提供時間帯は、電話等により連絡可能です。

２．事業所の職員体制等
別紙１ に記載します。
３．サービス提供責任者
担当のサービス提供責任者は、別紙１のとおりです。サービスについてのご相談、要望、苦情等などお気軽にお申し付けください。
４．サービスの内容
介護の専門職による支援が必要なご利用者が自力では困難な行為について、自立した日常生活が送れるよう支援します。具体的には、サービスの内容により、以下の区分に分けられます
ご利用者の身体に直接接触して行う介助サービス（そのために必要となる準備、後かたづけ身体介護 等の一連の行為を含む）や日常生活を営むのに必要な機能を高めるための介助や専門的な援助を行います。
生活援助

家事を行うことが困難なご利用者に対して、家事の援助を行います。

【留意事項１】
次のようなサービスは、介護予防型訪問サービスとして提供することはできませんので、ご了承願います。
①ご利用者の生業やボランティア活動の援助的な行為
・商品の販売や農作業など②同居のご家族等に対するサービス又はご家族等が行うことが適当であると判断される行為
・ご利用者以外の方のための介護、洗濯、調理、買物、布団干しなど
・ご利用者が使用される居室等以外の掃除 ・来客への応接（お茶、食事の手配など）
・自家用車の洗車・清掃など③日常生活の援助に該当しない行為
・草むしり、花木の水やり、犬の散歩等ペットの世話・家具、電気器具等の移動、修繕、模様替え
・大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ ・室内外家屋の修理、ペンキぬり・植木の剪定等の園芸
・正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理など④医療行為・・・服薬、塗布、座薬挿入、ストマ（人工肛門）の管理、浣腸、摘便、吸引など⑤職業としての免許を必要とする行為・・・理美容行為、あんま、マッサージなど

⑥ご利用者の介護予防型訪問サービス計画書に記載のないサービス（ただし緊急時、やむを得ない事由がある場合を除く）【留意事項２】
契約書第４条及び第５条に規定する「生命・心身・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行った」とは次のような行為をさします。
①身体的暴力 身体的な力を使って危害を及ぼす行為 ※回避したため危害を免れた場合も含む（物をなげる、蹴る、たたく、つねる、ひっかく、刃物を見せる・振り回すなど）②精神的暴力 個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為（大声を発して威圧する、威圧的な態度で長時間話続ける、脅迫的な物言いをする、誹謗中傷するなど）③セクシャルハラスメント 性的な誘いかけ・いやがらせ、好意的態度の要求（不必要に体をさわる・裸を見せる、性的な話をする・画像を見せる、不必要な接触を求めるなど）④留意事項１に記載する介護保険サービスでは提供できないサービスの提供を強要する、不当な金銭等の要求をする、不必要につきまとうなど
５．サービス提供方針(１)ご利用者の心身の特性を踏まえてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排せつ、食事の介護その他の生活全般にわたる援助を行い、心身機能の維持回復を図り生活機能の維持･向上をめざします。
(２)ご利用者の意思及び人格を尊重し、常にご利用者の立場に立ったサービスの提供に努めます。
(３) 運営にあたっては、地域との結び付きを重視し、福岡市、他の指定事業者その他保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努め、総合的なサービスの提供に努めます。
６．料金等(１)利用料金・利用者負担金は 別紙２ 利用料金表をご参照ください。
(２)その他の費用
ご利用者のお住まいで、サービスを提供するために使用します水道、ガス、電気、電話等の費用につきましては、ご利用者のご負担となります。
(３)キャンセル料
第１号訪問事業（介護予防型訪問サービス）単独でご利用の場合のサービス費用は、月額定額制となるため、サービスを中止する場合のキャンセル料はいただきませんが、第１号訪問事業（生活支援型訪問サービス）と併用してご利用の場合は、次のキャンセル料を申し受けることになります。
ご連絡時刻

キャンセル料

利用予定日の前営業日１８時まで

無 料

利用予定日の前営業日１８時以降

別紙利用料金表の１０％※キャンセル料は、料金の支払いに合わせてお支払いいただきます。
※キャンセルが必要になったときは至急前記の連絡先又はサービス提供責任者までご連絡ください。
７．緊急時の対応
第１号訪問事業（介護予防型訪問サービス）の提供にあたり、事故、体調の急変等が生じた場合は、事前の打ち合わせに基づき、ご家族等、主治医、救急機関等に連絡します。
医療機関名等
医療機関等

主治医等の氏名
連絡先

緊急連絡先

氏 名
連絡先

８．連帯債務保護責任者はご利用者と連帯して、本契約に基づいて生じる契約者の債務全般についての責を負っていただきます。
９．個人情報事業者は、ご利用者及びそのご家族等の個人情報について、下記のとおり取り扱わせていただきます。
(１)収集及び利用する目的
当協会の第１号訪問事業（介護予防型訪問サービス）及びその他付随するサービス（以下、当該サービス）に関してご利用者へ、質の高いサービスを実施するために、個人情報を収集、利用させていただきます。
(２)個人情報の範囲〔ご利用者〕
氏名、性別、生年月日、住所、要支援等の介護保険被保険者証に記載された情報、及び個別サービス計画（訪問介護計画書）等に記載された情報等、ご利用者を識別できる情報（他の情報と容易に照合することができ、それによりご利用者を識別することができることとなる場合を含む）。
〔ご家族等〕
ご利用者の家族等の氏名、続柄、住所、連絡先、介護状況など、ご利用者を識別できる情報（他の情報と容易に照合することができ、それによりご利用者を識別することができることとなる場合を含む）。
(３)個人情報を利用する範囲
当協会は、当該サービスの遂行に際し、地域包括支援センター、介護支援専門員（ケアマネジャー）や他の居宅サービス事業者との連絡調整、医療機関や行政機関との会議、及び第１号訪問事業事務等、上記（１）に掲げる利用目的に限って、取得した個人情報を当該業務の遂行に必要な関係組織で共同利用させていただく場
合があります。その場合は、その目的、内容などの経過を記録し、適切に管理いたします。
１０．相談窓口、苦情対応、虐待防止等担当者(１)第１号訪問事業（介護予防型訪問サービス）に関する相談や苦情、虐待については、常設の窓口、相談担当者を設置し対応いたします。また、担当者が不在のときは、基本的な事項については誰でも対応できるようにするとともに、必ず担当者に引き継ぐようにします。
ＴＥＬ：０９２－８４６－９９３９
ＦＡＸ：０９２－８４６－９９５５ 担当者 ：管理者 石橋 昇二郎（２）次の公的機関においても苦情申出等ができます。
行政サービスの相談窓口

各区福祉･介護保険課
城南区 ０９２－８３３－４１０５ 早良区 ０９２－８３３－４３５５中央区 ０９２―７１８－１１０２ 南 区 ０９２－５５９－５１２５

福岡県国民健康保険

住 所団体連合会

電話番号 ０９２－６４２－７８５９

福岡市博多区吉塚本町１３－４７

１１．その他の重要事項
事 項

内 容

訪問介護員等への研修ご利用者に満足していただけるサービスを提供するため、定期的に研修を実施します。
（虐待防止、身体拘束禁止、感染症予防・まん延防止、ハラスメント防止等）

秘密の保持サービスを提供する上で知り得たご利用者とそのご家族等の秘密や個人情報を厳守します。

損害賠償保険への加入
福祉サービス第三者評
価の受審についてサービスの提供にあたって、賠償すべき事故が発生した場合に、損害賠償をすみやかに行うため、損害賠償保険に加入します。
当事業所は第三者評価機関によるサービスについての評価（福祉サービス第三者評価）は受けておりません。

人権の擁護・ご利用者等の人権の擁護・虐待の防止のために、次に掲げる必要な措置を講じます。

虐待の防止について①虐待防止に関する担当者は、管理者を選定しています。
②成年後見制度の利用を支援します。
③従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
④苦情解決体制を整備しています。
⑤虐待防止（再発防止含む）及び早期発見に組織的に取り組むため、指針を整備するとともに、虐待検討委員会を設置しています。

身体拘束禁止について支援に際し、生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、ご利用者等への身体拘束はいたしません。緊急やむを得ない理由により、身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際のご利用者の心身の状況並びにその理由を記録します。

業務継続計画の策定等
感染症や非常災害の発生時において、ご利用者に対する支援を継続的に実施するたについてめ、非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該計画に従い必要な措置を講じます。
感染症の予防及びまん事業所において感染症の発生、まん延防止のため、次の措置を講じます。
延の防止について①感染症の予防、まん延防止の対策を検討する委員会を実施します。
②感染症の予防、まん延防止のための指針を整備します。
③感染症の予防、まん延防止にかかる研修及び定期的な訓練を実施します。
１、サービス提供時での事故やトラブルを避けるため、訪問介護員等は、カードや証書、印鑑等の取扱いはいたしかねますのでご了承ください。（ただし、生活援助サービスとして行う買物等に必要な少額の金銭の取扱いはいたします。）
２、職員に対する贈り物や飲食等のもてなしは、ご遠慮させていただきます。

その他

１２．当協会の概要
事業者の名称

社会福祉法人 ふくおか福祉サービス協会

事業者の所在地

福岡市西区内浜一丁目７番１号

代表者の役職・氏名

理事長

電話番号

０９２－８９４－５０００

主な事業等

居宅介護支援 訪問介護 認知症対応型共同生活介護 通所介護
特別養護老人ホーム 短期入所生活介護 福岡市地域包括支援センター

令和年月

袈裟丸 政憲日契約の締結にあたり、上記のとおり説明しました。
（事業者） 名称
社会福祉法人 ふくおか福祉サービス協会
所在地
福岡市西区内浜一丁目７番１号
代表者名
理事長
袈裟丸 政憲印
契約の締結にあたり、上記のとおり説明を受け、了承しました。
（ご利用者）
氏名印（保護責任者）
氏

名印（個人情報に係るご家族同意欄）
氏

名（続柄）印