第３章

基本理念・基本的視点

第３章 基本理念・基本的視点
１

基本理念

町民がみんなで支え合い、健康の保持増進に努め、自分らしい暮らしを考え、選択し、一人一人が尊厳を持ちながら住み続けられるまちづくりを推進するため、第８期計画の基本理念を下記のとおり定め、町民・地域・事業者・関係者等と連携しながら、その実現に努めていきます。

【基本理念】

みんなで支えあい健やかで自分らしい暮らしを選択できるまちづくり

２

基本的視点

本計画の基本理念に向けた取組を進めるために、５つの基本的視点を掲げ施策を総合的に推進していきます。

【基本的視点】
１

介護予防・健康づくり施策の充実・推進

２

地域共生社会の実現

３

尊厳が守られる暮らしの実現

４

安心・安全な暮らしの実現

５

介護保険事業の適切な運営

36

第３章

基本理念・基本的視点（１）介護予防・健康づくり施策の充実・推進
住み慣れた地域において、高齢者ができるだけ健康を保ち、元気にいきいきと暮らし続けることができるよう、健康寿命の延伸に向けた取組を強力に推進するとともに、介護予防・重度化防止の推進や生活支援の充実を図ります。
また、高齢者が元気で生きがいのある暮らしを送ることができるよう、高齢者の社会活動への参加を支援します。

（２）地域共生社会の実現
今後高齢化が一層進む中で、高齢者の地域での生活を支える地域包括ケアシステ
ムは、地域共生社会（高齢者介護、障がい福祉、児童福祉、生活困窮者支援などの制度の枠や、「支える側」、「支えられる側」という従来の関係を超えて、人と人、人と社会のつながり、一人一人が生きがいや役割を持ち、助け合いながら暮らしていくことができる包摂的な社会）の実現に向けた中核的な基盤となり得るものであり、一層の推進を図ります。
また、認知症施策推進大綱も踏まえて認知症施策を推進し、認知症高齢者やその家族を地域で支える体制づくりの充実を図ります。

（３）尊厳が守られる暮らしの実現
介護が必要な状態となっても、その人らしい暮らしを自分の意思で送ることができるよう、高齢者の権利や生活を守る権利擁護を推進するとともに、高齢者の尊厳を守るため、家族や地域の関係者などと連携した高齢者虐待の早期発見・早期対応に取り組みます。

（４）安心・安全な暮らしの実現
高齢者が住み慣れた地域において、安全で安心して暮らすことができるよう、関係機関との連携のもと、高齢者への地域での見守りや交通安全活動の推進、消費者被害の防止のほか、災害時等における支援や感染症対策の取組を進めます。

（５）介護保険事業の適切な運営
介護や支援が必要になっても、状態に応じ適切な介護保険サービス等を利用することで健康状態を維持し、生活の質の向上を図ることができるよう、引き続き介護保険事業の適切な運営を図り、サービスの安定的な提供を図ります。

37

第３章

３

基本理念・基本的視点

地域包括ケアシステム構築に向けた施策の推進（１）地域包括ケアシステム構築の背景
国においては、高齢者の自立と尊厳を支えるケアを実現するため、団塊の世代が75 歳以上となり、介護が必要な高齢者が急速に増加することが見込まれる令和 7
年度(2025 年度)までの間に、各地域の実情に応じた「住まい」
・「医療」
・「介護」
・「予防」
・「生活支援」の 5 つのサービスを切れ目なく提供する地域包括ケアシステ
ムを構築することを目標として、第６期以降の市町村介護保険事業計画を「地域包括ケア計画」として位置づけ、令和 7 年度（2025 年度）までの各計画期間を通じて地域包括ケアシステムを段階的に構築することとしています。

（２）本町における地域包括ケア体制推進のための６つの柱
本町における「地域包括ケア体制」の推進にあたっては、以下の６つ柱に基づいて取り組んでいきます。
① 高齢者を地域で支え合い自助互助を守り育てる

・自助力や自己決定力を高める（わんノートの普及）
・「助けられ上手」は「助け上手」を普及し自己開示を促進
・龍郷町の強みとしての互助を確認
・家族介護力への支援
・趣味などの個人の強みを活かした活動の場の拡大
・世代間交流の促進
・生活支援体制づくりの充実② 医療・介護連携の推進（チームケア体制の充実）

・規範的統合の拡大
・関係機関・関係団体との連携強化
・地域ケア会議を通じた連携強化及び充実
・地域連携パスの開発
・医療従事者、介護従事者向け研修の充実
・事例の発見、予防、継続支援のスムーズな展開
・現場スタッフまでの徹底

38

第３章

③ 認知症高齢者支援の充実

・認知症医療体制（早期診断・主治医との連携など）の確立
・地域への理解普及（理解者拡大と地域への開示）
・認知症の人と家族への支援④ 社会参加の促進と介護予防の充実

・地域社会での介護予防の取組強化
・シルバー人材センターの促進、充実⑤ 社会資源の拡充と情報の一元化

・町民用宿泊設備の確保（公民館の活用）
・介護保険外支援サービスの検討
・保険内外の支援サービス情報の一元的提供⑥ Ｉターン高齢者の受け入れと支援・Ｉターン高齢者転居の事前把握
・転居前相談（地域、生活、医療、福祉、介護など）
・島口学習
・Ｉターン者によるＩターン者支援システム

39

基本理念・基本的視点

第３章

４

基本理念・基本的視点

龍郷町地域包括ケア体制図

龍郷町高齢者・障害者地域包括ケ・シルバー人材センター
・ボランティアコーディネーター
・福祉活動の推進
・有償ヘルパー
・地域福祉コーディネーター
・福祉サービス利用支援
・ファミリーサポートセンター

社会福祉協議会

共助
チームケア

公助

・相談
・スキルアップ（事業所も地域を考える）

薬 局
在宅医療連携支援センター

地域ケア会議・個別ケア会議
・担当者会議・地域ケア検討会・スピーディに！連続して！
（発見から支援へ）
・在宅看護の見極め安心した相談窓口

ア体制

総合病院

在宅医

共助
ケアマネ
居宅介護事業所

地域包括支援センター
保健福祉課（町役場関係課）
子育て世代包括支援センター＊総合相談窓口

歯科医

・ターミナル（終末期）について
・病状説明（見通し）
・医療行為と家族について助言

・生きる力（目標）・個（その人らしさ）
・趣味 ・信仰・困ったときのＳＯＳ（頼み上手）
・わんノート・本人を中心とした
一貫した支援の方向性（マネージメント）認知症専門医

介護保険・自立支援

医療サービス事業所

・通所介護
・訪問リハビリ・通所リハビリ ・福祉用具
・訪問介護
・住宅改修
・訪問入浴・短期入所
・訪問看護

・訪問医療・訪問看護
・訪問リハビリ・訪問歯科診療

自助

本 人

互助

主な介護者
・キーパーソンの存在
・最後まで看たい・経済力

介護施設
障害者サービス
在宅・施設

地域密着サービス事業所

障害者基幹相談支援センター

・認知症高齢者グループホーム
・小規模多機能サービス

介護者へのねぎらい家族の会（介護経験 者を中心・認知症キャラバンメイトの会

公助

・遺族年金・障害年金

保健所

ケースワーカー
体制図の分類・難病支援

誰が、どこがポイント継続してしくみづくりや活動が必要なこと【基本理念】
みんなで支えあい 健やかで自分らしい暮らしを選択できるまちづくり

40

括ケ

第３章

ア体制

自助・互助・共助・公助の役割分担により、地域包括を支える※地域包括ケア研究会報告書による定義

ケア会議

へのねぎらい（介護経験るまちづくり

基本理念・基本的視点

自助

自ら働いて、又は自らの年金収入等により、自らの生活を支え、自らの健康は自ら維持すること互助

インフォーマルな互助扶助、例えば近隣の助け合いやボランティア等

自分たちでできること

福祉
サー
ビス

・緊急通報サービス ・高齢者無料バス
・宅配給食サービス ・敬老祝い金
・寝具乾燥サービス ・介護人手当
・移送サービス ・元気度アップポイント
・有償ヘルパー ・権利擁護事業

お互いにできること
社会保険のような制度化された相互扶助

共助 システム化された支え合い
・定期家庭訪問 ・家族会支援・総合相談・各種介護予防教室
・地域サロン（どぅくさ会）
・でぃでぃクラブ
・楽らく体操 ・てくてく体操 ・健康教室
・栄養教室 ・男性料理教室 ・じゃがいも会
・育児教室 ・介護支援専門員研修会
・各種健診 ・介護事業所研修会制度化された支え合い

公助

自助、互助、共助では対応できない困窮等の状況に対し、所得や生活水準・家庭状況等の需給要件を定めた上で必要な生活保障を行う社会福祉等

生活保障の制度

素地をつくる・地域支えあい・見守り・自分たちのこととして！・支えあいマップづくり

・経済的支援 ・家族の結びつき
・精神的支え ・役割分担
・見通し（介護の） ・達成感
・本人と介護者の支え
・介護者へのねぎらい

自助 互助
地域住民

〈介護力〉
・適切な支援〈組織力〉
スキルアップとネットワーク

近くの商店（拠り所）

家互助
親 戚・避難（災害）支援・買い物・見守り
・家族の支え者を中心に）ボランティア

買い物、話し相手、方言族

・児童ボランティア
・元気度アップグループポイント

地域の専門家区長、民生委員、世話焼きさん、食生活改善推進員、認知症サポーター
健診声かけ隊
地域の専門職（看護師・介護職員、母子保健推進員、介護経験者）

Ｉターン窓口〈地域力〉
・地域社会への働きかけ
・支援の連続性（継続性）

・グラウンドゴルフ仲間
・趣味の仲間・近所のお茶のみ場
・介護フェア（町民フェア）・シンポジウム（町民の発表の場）“災害時支援”

地域に顔を出す働く人
巡回している金融機関職員
ガス・水道・電気料金徴収員
新聞配達・農業協同組合
浄化槽業者等

交消防番

この図は、町民・保健・医療介護福祉の関係者から声を出してもらい、今、本町にある資源や、今後必要な取り組みを わきゃシマ」どぅくさネットとしてまとめあげたものです。

41

第３章

５

基本理念・基本的視点

施策の体系【 基本理念 】

みんなで支えあい健やかで自分らしい暮らしを選択できるまちづくり【 基本的視点 】【 地域包括ケア体制推進 】

１ 介護予防・健康づくり施策の充実・推進

１ 高齢者を地域で支え合い自助互助を守り育てる

２ 地域共生社会の実現

２ 医療・介護連携の推進（チームケア体制の充実）

３ 尊厳が守られる暮らしの実現

３ 認知症高齢者支援の充実

４ 安心・安全な暮らしの実現
５ 介護保険事業の適切な運営

４ 社会参加の促進と介護予防の充実
５ 社会資源の拡充と情報の一元化
６ Ｉターン高齢者の受け入れと支援

高齢者保健福祉サービス
１ 健康づくり・介護予防の推進

２ 地域生活の支援
３ 安心・安全の暮らしづくり
４ 社会参加・生きがいづくり

地域支援事業
１ 介護予防・日常生活支援総合事業
２ 包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）
３ 包括的支援事業（社会保障充実分）
４ 任意事業

介護保険サービス
１ 居宅サービス等・介護予防サービス等
２ 地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス
３ 施設サービス

42

第３章

６事業の体系
高齢者保健福祉サービス
１

健康づくり・介護予防の推進

２

地域生活の支援３

安心・安全の暮らしづくり

４

社会参加・生きがいづくり

地域支援事業
１ 介護予防・日常生活支援総合事業（１）介護予防・生活支援サービス事業① 訪問型サービス② 通所型サービス③ その他生活支援サービス④ 介護予防ケアマネジメント（２）一般介護予防事業① 介護予防把握事業② 介護予防普及啓発事業③ 地域介護予防活動支援事業④ 一般介護予防事業評価事業⑤ 地域リハビリテーション活動支援事業

２

包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）（１）総合相談支援業務（２）権利擁護業務（３）包括的・継続的ケアマネジメント支援業務

３

包括的支援事業（社会保障充実分）（１）在宅医療・介護連携推進事業（２）生活支援体制整備事業（３）認知症総合支援事業① 認知症初期集中支援推進事業② 認知症地域支援・ケア向上事業③ 認知症サポーター養成④ 認知症ケアパスの周知⑤ 地域における見守り体制の強化（４）地域ケア会議の推進

４任意事業（１）介護給付等費用適正化事業

43

基本理念・基本的視点

第３章

基本理念・基本的視点

介護保険サービス
１

居宅サービス等・介護予防サービス等（１） 訪問介護（２） 介護予防訪問入浴介護・訪問入浴介護（３） 介護予防訪問看護・訪問看護（４） 介護予防訪問リハビリテーション・訪問リハビリテーション（５） 介護予防居宅療養管理指導・居宅療養管理指導（６） 通所介護（７） 介護予防通所リハビリテーション・通所リハビリテーション（８） 介護予防短期入所生活介護・短期入所生活介護（９） 介護予防短期入所療養介護・短期入所療養介護（10）介護予防福祉用具貸与・福祉用具貸与（11）介護予防福祉用具購入費・福祉用具購入費（12）介護予防住宅改修・住宅改修（13）介護予防特定施設入居者生活介護・特定施設入居者生活介護（14）介護予防支援・居宅介護支援

２ 地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス（１） 介護予防認知症対応型通所介護・認知症対応型通所介護（２） 介護予防小規模多機能型居宅介護・小規模多機能型居宅介護（３） 介護予防認知症対応型共同生活介護・認知症対応型共同生活介護（４） 地域密着型通所介護

３

施設サービス（１） 介護老人福祉施設（２） 介護老人保健施設（３） 介護療養型医療施設

44

第３章

７

基本理念・基本的視点

高齢者の自立支援・重度化防止等の取組に関する指標

本町は、地域包括ケアシステムの推進と介護保険制度の持続可能性の維持に向けて、以下の指標について目標値を設定することで、保険者機能を発揮し自立支援・重度化防止等に取り組み、その達成状況を評価します。
（１）介護予防・健康づくり施策の充実・推進

指標

単位

現状目標値

R2

R3

R4R5

世話焼きさん（地域福祉推進員）の養成数

人

302

320

330340

介護予防運動教室（楽らく体操）開催地区数

か所

11

11

1213

介護予防教室等への参加率（参加実人数/高齢者人口）％

23253035

どぅくさ会実施箇所数

か所

1516

1718

要介護認定者数

人

324

323

322

317

要介護認定率％

15.9

15.8

15.5

15.2

（２）地域共生社会の実現

指標

単位

現状目標値

R2

R3

R4

R5

わんノート普及率（参加実人数/高齢者人口）

％

17.3

20.0

22.0

24.0

地域ケア会議(多職種調整会議）開催回数

回

4666

地域ケア会議(包括支援センター調整会議）開催回数

回

5555

介護支援専門員研修会開催回数回

7777介護保険事業所調整会議開催回数

回

11

1

1

地域在宅医療推進連絡協議会開催回数

回

11

1

1

在宅医療等に関する研修会や事例研修会の開催回数

回

111

145

第３章

基本理念・基本的視点（３）尊厳が守られる暮らしの実現

指標

単位

現状

目標値

R2

R3

R4

R5

700

720740認知症サポーター養成数人

687

認知症カフェ開催回数回

1

徘徊模擬訓練の実施

回

―

1

1

1

徘徊 SOS ネットワークの普及

回

―

1

1

1

認知症に関する講演会の実施

回

0

2

2

2

認知症初期集中支援チーム員会議の開催回数

回

1

3

3

3

認知症ケアパスの定期的な見直しと普及

回

1

1

1

1

家族の会の開催支援

回

9

維持

現状

目標値

増加

（４）安心・安全な暮らしの実現

指標単位

第１層生活支援体制整備推進協議会の開催

回

第２層生活支援体制整備推進協議会の開催

回

生活サポーター養成数

人

R2

R3
1R4R5111―

111―

101520（５）介護保険事業の適切な運営

指標

単位

現状
R2

目標値
R3

R4

R5

主要５事業の実施事業数

数

5555

認定調査結果に係るチェック実施率

％

100

100

100

100

介護給付費通知回数

回

11

11

住宅改修前の現地確認率

％

03050

70

福祉用具購入の計画書確認率

％

100

100

100

100

ケアプラン点検事業所数

か所

3

3

3

3

居宅介護支援事業所ケアマネジャーのケアプラン点検

人

6666

医療情報との突合・縦覧点検の実施

回

4

4

4

4

地域密着型サービス事業所の実地指導率（３年に１回）

回

01

1046