（別紙１）

自己評価・外部評価 評価表
自己評価実施状況
タイトル
番号

タイトル

項目番号

項目

できている

ほぼできている

できていないことが多い

全くできていない

コメント

外部評価
コメント

Ⅰ 構造評価（Structure） 〔適切な事業運営〕（１） 理念の明確化
サービスの特徴を踏①
まえた理念の明確化

1

当該サービスの特徴である「利用者等の在宅生活の継続」と「心身の機能の維持回復」を実現するため、事業所独自の理念を掲げている

事業所理念には変更ありません。 「情報共有」と「連携」には、①介護に携わる側の内部にお「情報共有」と「連携」に重きを置 けるものと、②介護される側とのあいだにおけるものとがあいた運営を心掛けています。
ると思う。さらに②の介護される側とは、要介護者本人と家族等との「情報共有」と「連携」も欠かせないことになる。要介護者は一人ひとり人格や個性や習慣の違いから、提供する介護もオーダーメイドにならざるを得ず、この事業が極めて難易度の高い事業である所以と考えられる。多々ご苦労があると拝察するが、引き続き開拓者の精神を堅持していただきたい。

○（２） 適正な人材の育成①

専門技術の向上のための取り組み

2

3

管理者と職員は、当該サービスの特徴および事業所の理念について、その内容を十分に認識している

運営者は、専門技術（アセスメント、随時対応時のオペレーターの判断能力など）の向上のため、職員を育成するための具体的な仕組みの構築や、法人内外の研修を受ける機会等を確保しているスタッフ会議（毎月開催）で定期的に理念や事業の意図、従来の訪問介護との違い等周知している。
新規入社時にはその都度説明を実施している。

○○

1／11

今年度もコロナの影響で自社研 ただでさえ難しい事業に加え、新型コロナの出現とそ修の開催はなく、事業所内での事 の長期化は、事業推進に新たな課題をもたらしたこと例協議や改善案を検討する資質 と思われる。同情を禁じ得ない。
向上の取り組みだけに留まっている。

自己評価
実施状況
タイトル
番号タイトル

項目番号項目

できている

ほぼ
できている

できていないことが多い

全くできていない

コメント

外部評価
コメント

Ⅰ 構造評価（Structure） 〔適切な事業運営〕（２） 適正な人材の育成①
専門技術の向上のための取り組み②

介護職・看護職間の相互理解を深めるた
めの機会の確保（３） 適切な組織体制の構築①
組織マネジメントの取り組み②

介護・医療連携推進
会議で得られた意見等の適切な反映

4567

管理者は、サービス提供時の職員の配置等を検討する際、職員の能力が最大限に発揮され、能力開発が促されるよう配慮している

介護職・看護職の間で、利用者等の特性・状況に係る相互の理解・認識の共有のための機会が、十分に確保されている

利用者等の特性に応じた柔軟なサービスを提供するため、最適且
つ柔軟な人材配置（業務・シフトの工夫）を行っている

定期的に面談を行いながら、職 介護は、相手が人格ある人間であることから、教育や文化の分野におけ員個々の能力の把握に努めてい る労務に似たところがある。機械化に限界があることから、労働としては手る。お互いの得意分野が相互に 工業に似ている。そして介護事業の担い手も個性ある人間として、得手発揮、促進出来るよう配置におけ 不得手があるのは当然であり、機械による生産のように労務の標準化はるペアリングも考慮している。
難しい。逆に、介護者の得手不得手を前提とした「ぺアリング」を見つけ出すことに努力されていることを評価したい。

○

タブレットを活用した状況共有と 今後、タブレットなどITの活用は重要度をましてくるものと思われるは別に個別カンファレンスや担当 が、リアルなコミュニケーションはこれからも必要不可欠なので、この者間の介護職・看護職の状況報 点も合せて引き続き研さんをつまれることを願っている。他の分野告等も密に行っている。また、相 で、ITが正しい情報へのアクセスの障害となっている事例もある。コ
互間で研修を行う機会も設けていンピューターへの過信には注意したい。
る。

○

同性介護での対応や複数の関わ 個性の多様化は、介護者および被介護者の双方にあることから、シフトりに抵抗があるといった場合に限 調整に細心の注意を払われていることを評価したい。
り利用者の希望に応じたスタッフの派遣を行う等の対応を実行できるようシフト調整を行っている。

○

介護・医療連携推進会議を適時適切に開催すると共に、得られた要望、助言等（サービスの過少供給に対する指摘、改善策の提案等）を、サービスの提供等に適切に反映させている

○

2／11

今年度もコロナの影響により会議 新型コロナは、介護現場にとって過重な負担を課したと思われるが、そのを開催出来ておらず、事業所外 なかでこそ見出した工夫もあるようであり、高く評価したい。の社内関係者を交えての問題点指摘や改善に向けての話し合いを行っている。（主にサービスの質や効率的な業務運営について）

自己評価
実施状況
タイトル
番号

タイトル

項目
番号

項目

できている

ほぼできている

できていないことが多い

全くできていない

コメント

外部評価
コメント

Ⅰ 構造評価（Structure） 〔適切な事業運営〕（４） 適切な情報提供・共有のための基盤整備利用者等の状況に係利用者等の状況について、（個人①
8
る情報の随時更新・情報管理に配慮した上で）必要に共有のための環境整
応じて関係者間で迅速に共有でき備るよう工夫されている（５） 安全管理の徹底
職員の安全管理①②

利用者等の個人情報の保護

910

サービス提供に係る職員の安全確
保や災害時の緊急体制の構築等のため、事業所においてその具体的な対策が講じられている（交通安全、夜間訪問時の防犯対策、災害時対応等）
事業所において、利用者等に係る個人情報の適切な取り扱いと保護についての具体的な工夫が講じられているとともに、管理者や職員において共有されているICT（タブレット、パソコン）の活用 ITは、便利な反面、それ自体で一つの部門が必要となるほど時間とスキにより、自社内部署では、情報の ルが必要とされる。
更新、閲覧が出来るようになっている。外部へのメール送信については、セキュリティー対策を講じている。

○

各種マニュアルを整備の上、災 職員の安全管理は、とくに大事であると思う。介護が円滑に遂行しえるかどうか害が予測される場合は事前に会 は、職員の健康と、職員間のおもいやりのあるつながりによるところが大きい。外議にて具体的対応の検討・伝達 からは見えにくい部分でもある。
を行っている。

○

個人情報に関する書類について 個人情報は、いのちと同様、取り返しのつかない事故になることもあるのは鍵の掛かるキャビネット内にて で、引き続き努力されたい。
保管・管理している。
机上の書類についても離席時には裏返す等の対応をとるよう、会議等を通じて共有している。

○

3／11

自己評価
実施状況
タイトル
番号

タイトル

項目
番号

項目

できている

ほぼできている

できていないことが多い

全くできていない

コメント

外部評価
コメント

Ⅱ 過程評価（Process）
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（１） 利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成①
利用者等の24 時間
11
利用者等の一日の生活リズムに着の暮らし全体に着目目した、アセスメントが提案されていした、介護・看護両面るからのアセスメントの実施

12

担当者会議や開始前の面談等で ひとの1日の生活のリズムには、1日の生活リズムを確認すること 万人共通のもの（栄養を摂取し排と、実際のサービス結果を見なが 泄するなど）と、ひとりひとりに応じら生活リズムの把握・アセスメント た、そのときどきの身体能力や習時の提案を適時行っている。ま 慣に違いがあるので、この両面をた、出来る限り事前情報の提供も 把握することは、日々刻々の更新頂けるよう関係各所へのアプロー が求められることだと思われる。
チも行っている。

〇

介護・看護の両面からのアセスメン
トが適切に実施され、両者の共有、つき合わせ等が行われている

月1回以上のモニタリング実施時は介護・看護双方でアセスメントを行っている。
看護の利用が無い方も月一回のモニタリングを実施し、書面に落とし込んでいる。

○②

利用者の心身の機能の維持回復や在宅生活の継続に軸足を置いた「未来志向型」の計画の作成

13

利用者の心身機能の維持回復に軸足を置いた計画の作成が志向されている○

4／11

計画作成時はリハビリスタッフに相談し、利用者の心身機能の維持回復について意見を求めている。リハビリ提供量の変更なども提案・相談が双方で行えており、計画の変更も柔軟に行っている。

自己評価
実施状況
タイトル
番号

タイトル

項目
番号

項目

できている

ほぼできている

できていないことが多い

全くできていない

コメント

外部評価
コメント

Ⅱ 過程評価（Process）
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（１） 利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成②
利用者の心身の機能14
重度化しても医療依存度を高め過の維持回復や在宅生ぎないよう、利用者の今後の変化を活の継続に軸足を置予測し、先を見越した適切なリスクいた「未来志向型」の管理を実現するための、「未来志向計画の作成型」の計画の作成が志向されている（２） 利用者等の状況変化への柔軟な対応と計画の見直し①
計画上のサービス提15
計画上のサービス提供日時以外で供日時に限定されなあっても、利用者等の状況に変化い、必要に応じた柔が生じた場合は、必要に応じて新軟な定期巡回・随時
たに定期巡回・随時対応サービス対応サービスの提供の提供日時を設定するなど、柔軟な運営に努めている②

継続したモニタリングを通じた利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映

16

サービス提供を通じた、継続的なモニタリングによる、利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映が行われている○

モニタリング過程において医師や看護師等の医療系サービス関係者に予後予測やリスクの有無を確認し、計画に反映している。

体調不良（発熱している）等の状況がみられる場合には訪問間隔を短縮したり、回数を追加する等柔軟に対応している。
要介護状態の悪化がみられる場合も先行して計画の見直しを行う等対応している。

○

○

5／11

月に1回、必要に応じてそれ以上の頻度でモニタリングを実施し、利用者の状況変化の早期把握と計画への反映に努めている。

「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」
ならではの特徴が生かされているものと承知している。必要に応じて、必要なときに――理想的ではあるが、最も難しい課題である。引き続きこの理想に向かって邁進されたい。

自己評価
実施状況
タイトル
番号タイトル

項目
番号

項目

できている

ほぼできている

できていないことが多い

全くできていない

コメント

外部評価
コメント

介護職、看護職それぞれの専門性を生かして役割分担を行っている。時にはそれぞれの視点での相互理解も兼ね、入浴等同時にサービスに入るなど柔軟な対応も行っている。

ひとりの人間は、ときに介護を必要としたり、あるいは看護を必要としたり、また介護と看護の両方を必要とする、一体の、連続性をもった生命活動を行っている。
（つづく）

Ⅱ 過程評価（Process）
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（３） 介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供①
介護職と看護職の相17より効率的・効果的なサービス提供
互の専門性を生かしを実現するため、介護職、看護職のた柔軟なサービスのそれぞれの専門性を生かした役割提供分担が行われている②

看護職によるサービ
ス提供に関する指導、助言

18（４） 利用者等との情報及び意識の共有①
利用者等に対する当19
該サービスの趣旨及び特徴等についての十分な情報提供○

看護職から介護職に対し、疾病予防・病状の予後予測・心身の機能の維持回復などの観点から、指導、助言が行われている

サービスの開始前に、利用者等に本サービスが「利用者等の在宅生活の継続」と「心身の機能の維持回復」を実現するためのサービスであり、訪問サービスは、その趣旨に沿って行われるアセスメントに基づき提供されることについて、十分な情報提供・説明が行われている○

医療依存度が高い、疾病リスクが （つづき）一方、今日の社会で高い、状態変化が見られる等、必 は、職業の分業にもとづく専門職
要に応じて看護職から介護職に の確立が高度に進展している。こ
対して指導・助言が行われてい こに、介護するさいに関連専門職る。
同士の連絡・連携・共通認識が必要となる根拠がある。（つづく）

サービス開始前の担当者会議や （つづき）豊かな介護が成立する
契約書説明の際に情報提供・説 ためには、関連専門職の専門化明を行っている。また、導入を検 や分業はさけれれないが、同時討されている段階でご本人・ご家 に、そのかんの連携、総合化が必族の了承が頂ければ、サービス 要となる。この点に関しては、自の特徴や内容等の説明を行うよう 己評価にみるように、適宜、努力にしている。
がなされていると評価できる。（この項、終わり）

○

6／11

自己評価
実施状況
タイトル
番号

タイトル

項目
番号

項目

できている

ほぼできている

できていないことが多い

全くできていない

コメント

外部評価
コメント

Ⅱ 過程評価（Process）
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（４） 利用者等との情報及び意識の共有②
利用者等との目標及20び計画の共有と、適時適切な情報の提供

21

作成した計画の目標及びその内容について、利用者等に十分な説明を行うなど、共通の認識を得るための努力がされている

利用者の状況の変化や、それに伴うサービス提供の変化等について、家族等への適時・適切な報告・相談等が行われている

計画書の中に本人・家族の目標 介護の社会化は、家族が行ってきた、あるいは行うべき介護及びその内容を記載し、十分な説 の一部またはほぼ全部を、家族ではない専門職が行うもの
明を行っている。
である。保育でも、家族が主として行うが、教育や遊び、幼またご質問は随時受け付け、その 児の生活の一部援助を保育士などに依頼し、保育の社会都度説明をさせて頂いている。
化が行われている。保育に比べると、介護は歴史が浅く、これからますます拡大する分野である。（つづく）○

状態変化やそれの伴う訪問回数 （つづき）介護も、保育と同様に、それを依頼する本人およの変更などは適時家族への報告 び家族との信頼関係が必須となる（幼児も保育士に対するまたは相談を実施している。基本 信頼を敏感に感じる）。日本の場合、介護に関してはまだ歴は電話連絡にしているが、家族の 史も浅いことから、家族に過重な負担がかかる問題が指摘
希望がある場合はメールでの連 されている。（つづく）
絡も行っている。

○

２．多職種連携に基づいた包括的・継続的マネジメント（１） 共同ケアマネジメントの実践①
利用者等の状況の変化についての、ケアマネジャーとの適切な情報共有及びケアプランへの積極的な提案

22

23

ケアマネジャーとの間で、利用者へのサービス提供状況、心身の機能の変化、周辺環境の変化等に係る情報が共有され、サービスの提供日時等が共同で決められている計画の目標達成のために、必要に応じて、ケアプランへの積極的な提案（地域内のフォーマル・インフォーマルサービスの活用等を含む）が行われている

状況の変化に対しては適時ケア （つづき）また、本人や家族の側にも、「人様の世話にマネジャーに報告し、相談しなが なりたくない」「家族で見るのが当然だ」「他人が介入すら日時の見直し等を図っている。 ることに不安がある」などの意識が残存している。この壁は歴史的な面もあるから、その垣根をとり除いていくには、粘り強い忍耐と説得が求められる。（つづく）○

自サービス一つで完結するもので （つづき）そこで必要になるのが被介護者とその家族へのはないと考えているため、出来る 「説明」であり、介護を通じての実績である。この点、評価者限りの他サービスの導入の提案は の経験からも、必要に応じた説明や報告がなされていると評行わせていただいている。(新規・ 価したい。（この項終わり）
継続を問わず、デイサービス利用率は60％以上）

○

7／11

自己評価
実施状況
タイトル
番号

タイトル

項目
番号

項目

できている

ほぼできている

できていないことが多い

全くできていない

コメント

外部評価
コメント

Ⅱ 過程評価（Process）
２．多職種連携に基づいた包括的・継続的マネジメント（１） 共同ケアマネジメントの実践
定期的なアセスメント②
結果や目標の達成状
況等に関する、多職種への積極的な情報提供

24

サービス担当者会議等の場を通じて、利用者等の状況や計画目標の達成状況について、多職種への情報提供が行われている

担当者会議は概ね参加しており 引続き健闘を期待しています。
（参加できない場合は照会を行っている）、その他の機会でも変化があれば適時関係者への情報提供を行っている。

○（２） 多職種連携を通じた包括的・継続的マネジメントへの貢献
利用者の在宅生活の利用者の在宅生活の継続に必要と①
25
継続に必要となる、なる、包括的なサポート（保険外利用者等に対する包サービス、インフォーマルケア等の括的なサポートつい活用を含む）について、必要に応じての、多職種によるて多職種による検討が行われてい検討る（※任意評価項目）
26

病院・施設への入院・入所、及び病院・施設からの退院・退所の際などに、切れ目のない介護・看護サービスを提供するために、必要に応じて多職種による検討や情報の共有が行われている（※任意評価項目）

退院時には出来る限りカンファレ 被介護者の入退院については、前回も指摘したンス等を開催して頂き、多職種に が、被介護者の不安や入院に伴う手続きに関連すよる情報共有や意見交換を行うよ る家族の負担は、自己責任が当然のことと受け止うにしている。
められている。しかし、家族のいない被介護者、いても遠隔地や仕事などの制約で、そのやりくりを介護がサポートすることは、これからますます求められてくるだろう。医療分野における生活と退院後の生活では質が異なるので、情報の共有が必要な所以である。

〇

8／11

自己評価
実施状況
タイトル
番号

タイトル

項目
番号

項目

できている

ほぼできている

できていないことが多い

全くできていない

コメント

外部評価
コメント

Ⅱ 過程評価（Process）
２．多職種連携に基づいた包括的・継続的マネジメント（２） 多職種連携を通じた包括的・継続的マネジメントへの貢献②
多職種による効果的
27
地域における利用者の在宅生活のな役割分担及び連携継続に必要となる、包括的なサに係る検討と、必要ポート体制を構築するため、多職種に応じた関係者等へによる効果的な役割分担や連携方の積極的な提案策等について検討し、共有がされている（※任意評価項目）
３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（１） 地域への積極的な情報発信及び提案①
介護・医療連携推進
28
介護・医療連携推進会議の記録に会議の記録や、サーついて、誰でも見ることのできるようビスの概要及び効果な方法での情報発信が、迅速に行等の、地域に向けたわれている
積極的な情報の発信
29

当該サービスの概要や効果等についての、地域における正しい理解を広めるため、積極的な広報周知が行われている

事業所ホームページにて介護・医 介護分野では、施設、介護形態など療連携推進会議録を公表してい さまざまな種類があり、また同種の施る。
設でも、内実に大きな差がみられる。
被介護者や家族から見ると、まずこのことで迷うことが多い。最初の窓口はケアマネージャーであろうが、（つづく）

○〇

9／11

コロナの影響により、事例発表会 （つづき）そのケアマージャ―に出会等広報は出来ず、ホームページ うこと自体が非日常的なので、今後ま以外の広報は出来ていないが、こ すます、介護へのアクセスを気軽にれまでの実績により、当サービス 迅速にできる体制の成長がカギにに対するお問合せ等頂くことが出 なってくると思われる。引き続き広報
来、その都度説明や資料送付等 は、関係職種、関連機関とも連携してをさせて頂いている。
拡充に努めてもらいたい。（この項終わり）

自己評価
実施状況
タイトル
番号

タイトル

項目番号

項目

できている

ほぼできている

できていないことが多い

全くできていない

コメント

外部評価
コメント

Ⅱ 過程評価（Process）
３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（２） 地域包括ケアシステムの構築に向けての、まちづくりへの参画①
行政の地域包括ケア
30
行政が介護保険事業計画等で掲システム構築に係るげている、地域包括ケアシステムの方針や計画の理解構築方針や計画の内容等について十分に理解している

前年度に引き続き、行政の事業 「介護は、家族がになって当然」というドグマ（思い込み）から計画については閲覧、回覧をの解放が、介護の社会化にとって決定的に重要である。日本行っている。
では歴史的な制約から、この面に関して、被介護者のなかに今年度もコロナの影響により研修 このドグマ（思い込み）がいまなお根強い。行政には、その制会や報告会への参加が出来てい 約を踏まえて、介護の社会化だけが、日本の福祉国家建設にない。
とって唯一の道であるという自覚をもって、引き続きとりくんでもらいたい。現場からその声を伝える必要がある。もちろん、介護の社会化がどれほど進んでも、家族が果たす役割が無になることは、身寄りのひとが全くないか、特別な事情がないかぎり、絶対にありえない。しかし、介護が家族という狭い領域に閉じられているあいだは、家族内での介護の偏りが、家族の崩壊をもたらす要因となることはよく目にする光景である。

○②

サービス提供における、地域への展開

31

事業所として特定の建物に限定し 当事業の地域への貢献については、前回でも紹介したが、実てのサービス提供は行っていな 績報告をみると、前年度同様、もしくは質の面では前年度よりい。事業所はサービス付き高齢者 もさらにきめ細かい対応にあたっていると思われる。飯塚市は住宅内にはあるが、地域密着型 平成の合併で行政区域がかなり拡大したので、この課題をこサービスとして地域のサービス提 なしていくのは極めて困難であるが、果敢なご努力に敬意を供は重要と考えている。
表したい。
2022年2月実績（住居26人：地域16人）

サービスの提供エリアについて、特定の建物等に限定せず、地域へ広く展開していくことが志向されている○③

安心して暮らせるまちづくりに向けた、積極的な課題提起、改善策の提案等

32

当該サービスの提供等を通じて得た情報や知見、多様な関係者とのネットワーク等を活用し、介護・看護の観点から、まちづくりに係る問題認識を広い関係者間で共有し、必要に応じて具体的な課題提起、改善策の提案等（保険外サービスやインフォーマルサービスの開発・活用等）が行われている（※任意評価項目）

10／11

自己評価
実施状況
タイトル
番号

タイトル

Ⅲ 結果評価（Outcome）①
サービス導入後の利用者の変化

項目
番号

33

項目

できている

ほぼできている

できていないことが多い

全くできていない

コメント

外部評価
コメント

必ずしも導入前のサービスと比較 被介護者の生活で介護の必要が生じるのできるケースばかりではないが、 は、ときに突発的であり、２４時間３６５日、い複数回短時間の訪問が介護に対 つなんどき発生するか分からない。その視する受け入れの向上や生活リズム 点からみると、当事業が、福祉国家にとっての把握につながり、個別計画に反 パイオニアとでもいうべき実績、経験を積ん映出来ている。

サービスの導入により、利用者ごとの計画目標の達成が図られている○でいると承知している。

②

在宅生活の継続に対する安心感

34

ターミナルの利用者の受け入れ ヒトは生れた時から、終わりへ向かって歩んでい等や急な介助量の増加など、当 く。人生は三分割できる。①四つ足で這い這いサービスを導入した上での在宅復 する時期、②独り立ちして介護する立場にもな帰が可能という事案や依頼に対し れる時期、③そして介護される晩年の時期。こて、ほぼ対応を行っており、在宅 の③の時期が、少しでもそのヒトらしく、生れてき生活を続けたいというニーズを支 てよかったと心から思えるような時期になるようえることが出来ている。
でありたい。この③の時期をいかに豊かに過ごせるかが課題であり、介護する側にとっても自分自身の将来の手本となるように思えれば好循環を生む。被介護者は、介護者にとって未来の鏡である。介護の社会化は介護事業の発展とつりあいのとれた関係でなければならない。人間がなんらかの介護を、その社会化によってなしうるためには、介護事業の成長を条件としている。介護事業の発展のためには、介護者自身の待遇の改善も課題であり、そのことを通じてこの分野での仕事に魅力と使命を抱く人材の確保や育成が欠かせないのである。

サービスの導入により、利用者等において、在宅生活の継続に対する安心感が得られている○11／11