Durvalumab/Tremelimumab
ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ/ｲｼﾞｭﾄﾞ

投与量

身長

病名

クール（一般名：ﾃﾞｭﾙﾊﾞﾙﾏﾌﾞ/ﾄﾚﾒﾘﾑﾏﾌﾞ）

切除不能な肝細胞癌①生食50mL（ルート確認用）（全開）②ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ1500mg + 生食/全量100mL***③ｲｼﾞｭﾄﾞ300mg + 生食100mL****

（1時間）
（1時間）

④生食50mL（フラッシング）

（全開）

肝機能障害

消化管穿孔

ｲｼﾞｭﾄﾞ：day1投与

4週間
1522////*****

Grade 3 又は4 の場合

本剤の投与を中止する。

・AST若しくはALTが基準値上限の10倍超、又は総ビリルビンが基準値上限の3倍超まで増加した場合
・AST若しくはALTが基準値上限の 本剤の投与を中止する。
3倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合
・AST若しくはALTがベースラインの2.5～7倍、かつ基準値上限の20倍以下に増加した場合
・AST若しくはALTがベースライン ベースラインの2.5倍未満に回復するまで本剤の2.5～5倍、かつ基準値上限の20 を休薬する。
倍以下に増加し、加えて総ビリルビンが基準値上限の1.5～2倍に増加し、本剤以外に原因がない場合超に増加した場合・総ビリルビンが基準値上限の3倍本剤の投与を中止する。
超まで増加した場合
・AST若しくはALTがベースラインの2.5倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
Grade 2 の場合・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
Grade 3 の場合・トレメリムマブ（遺伝子組換え）との併用の場
合は、本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
Grade 4 の場合本剤の投与を中止する。
全Grade＜Tremelimumab中止基準＞
副作用程度
間質性肺炎

肝機能障害

処置

Grade 2 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

Grade 3 又は4 の場合本剤の投与を中止する。

AST若しくはALTが基準値上限の3～5倍、又は総ビリルビンが基準値上限の1.5～3倍まで増加した場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

・AST若しくはALTが基準値上限の5倍超、又は総ビリルビンが基準値上限の3倍超まで増加した場合
・AST若しくはALTが基準値上限の3倍 本剤の投与を中止する。
超、かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合

AST若しくはALTがベースラインの2.5～ベースラインの2.5倍未満に回復するまで本剤5倍、かつ基準値上限の20倍以下に増を休薬する。
加した場合

肝機能障害
（ベースラインのAST若し
くはALTが基準値上限を ・AST若しくはALTがベースラインの5倍超えている肝悪性腫瘍を 超、又は基準値上限の20倍超に増加し有する患者）
た場合

・AST若しくはALTがベースラインの2.5倍超、かつ総ビリルビンが基準値上限 本剤の投与を中止する。の1.5倍超～2倍未満に増加し本剤以外に原因がない場合
・総ビリルビンが基準値上限の3倍超まで増加した場合

大腸炎・下痢

消化管穿孔

Grade 2 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

Grade3又は4の場合本剤の投与を中止する。

全Grade本剤の投与を中止する。

症状が安定するまで本剤を休薬する。

甲状腺機能亢進症
Grade 2～4 の場合
副腎機能不全下垂体機能低下

下垂体機能低下腎機能障害現在）/

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

血清クレアチニンが基準値上限又はベースラインの1.5～3倍まで増加した場合/

8Grade 2 の場合

甲状腺機能亢進症、副腎機Grade 2～4 の場合
能不全

（

1

（ベースラインのAST若しくはALTが基準値上限を超えている肝悪性腫 ・AST若しくはALTがベースラインの7倍超、又は基準値上限の20倍瘍を有する患者）

大腸炎・下痢㎡

ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ：day1投与の3～10 倍、又は総ビリルビンが Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
基準値上限の1.5～3 倍まで増加した場合

肝機能障害

体表面積kg前日*ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ…体重30kg以下の場合20mg/kgとする。
**ｲｼﾞｭﾄﾞ…体重30kg以下の場合4mg/kgとする。
***②ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ…0.2または0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
****③ｲｼﾞｭﾄﾞ…0.2または0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
*****④ｲｼﾞｭﾄﾞは1クール目のみ投与。
＜Durvalumab休薬・中止基準＞
処置
副作用
程度
間質性肺炎

体重cm

ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ1500mg/body*、 ｲｼﾞｭﾄﾞ300mg/body**

症状が安定するまで本剤を休薬する。

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
血清クレアチニンが基準値上限又はベースラインの1.5～3倍まで増加した場 Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
合血清クレアチニンが基準値上限又はベースラインの3 倍超まで増加し 本剤の投与を中止する。
た場合
Grade2又は3の場合・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合
は、本剤の投与を中止する。

Grade4の場合本剤の投与を中止する。

Grade2～4の場合
Grade2～4の場合
Grade2～4の場合
Grade2の場合本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。

Grade3又は4の場合本剤の投与を中止する。

腎機能障害
血清クレアチニンが基準値上限又は本剤の投与を中止する。
ベースラインの3 倍超まで増加した場合

筋炎

心筋炎
重症筋無力症
脳炎

神経障害

筋炎

心筋炎
重症筋無力症
脳炎

神経障害

Grade 4 の場合
皮膚粘膜眼症候群又は中毒性表皮壊死融解症の場合（甲状腺機能低下症、1型糖尿病を除く）

Grade4の場合
Grade2～4の場合
Grade2～4の場合
Grade2～4の場合本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。

Grade2の場合

・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合
は、本剤の投与を中止する。

本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中断若しくは投与速度を50%減速する。

Grade 3 又は4 の場合本剤の投与を中止する。

Grade 2 又は3 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

Grade 4 の場合本剤の投与を中止する。

本剤の投与を中止する。
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

本剤の投与を中止する。

Grade 1 又は2 の場合

Infusion Reaction

上記以外の副作用・Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する。
・30日以内にGrade1以下まで回復しない場合
又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合は、本剤の投与を中止する。

Grade3又は4の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

皮膚障害

Grade2又は3の場合

皮膚障害

Infusion Reaction

上記以外の副作用（甲状腺機能低下症、1型糖尿病を除く）

Grade 4 の場合本剤の投与を中止する。

・皮膚粘膜眼症候群又は中毒性表皮壊 本剤の投与を中止する。
死融解症の場合
本剤の投与を中断若しくは投与速度を50%減速
Grade 1 又は2 の場合する。
Grade 3 又は4 の場合本剤の投与を中止する。

Grade 2 又は3 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

Grade 4 の場合本剤の投与を中止する。

投与量

Durvalumab

ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ 1500mg/body*

身長

病名

ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ（一般名：ﾃﾞｭﾙﾊﾞﾙﾏﾌﾞ）

体表面積

体重cm

クールkg

（全開）

②ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ1500mg + 生食/全量100mL*（60分間）③生食50mL（フラッシング）

（全開）

前日

181522/////**②ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ…0.2または0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
＜休薬・中止基準＞
程度

副作用

処置

Grade 2 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

Grade 3 又は4 の場合本剤の投与を中止する。

間質性肺炎

Grade 1 以下に回復するま倍、又は総ビリルビンが基準値上限の1.5～で本剤を休薬する。
3倍まで増加した場合
・AST若しくはALTが基準値上限の10倍超、又は総ビリルビンが基準値上限の3倍超まで増加した場合本剤の投与を中止する。

つ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合倍、かつ基準値上限の20倍以下に増加した
場合ベースラインの2.5倍未満に回AST若しくはALTがベースラインの2.5～5倍、復するまで本剤を休薬する。
かつ基準値上限の20倍以下に増加し、加えて総ビリルビンが基準値上限の1.5～2倍に増加し、本剤以外に原因がない場合肝機能障害（ベースラインのAST若しくはALTが基準値上限 ・AST若しくはALTがベースラインの7倍超、を超えている肝悪性腫瘍を有する患者）又は基準値上限の20倍超に増加した場合
加した場合本剤の投与を中止する。

かつ総ビリルビンが基準値上限の2倍超まで増加し、本剤以外に原因がない場合
Grade 2 の場合

大腸炎・下痢

消化管穿孔
甲状腺機能亢進症、副腎機能不全

Grade 3 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。
Grade1以下に回復するまで本剤を休薬する

Grade 4 の場合本剤の投与を中止する。

全Grade本剤の投与を中止する。

Grade 2～4 の場合症状が安定するまで本剤を休薬する。

下垂体機能低下症
腎機能障害

血清クレアチニンが基準値上限又はベース Grade 1 以下に回復するまラインの1.5～3倍まで増加した場合で本剤を休薬する。
血清クレアチニンが基準値上限又はベース本剤の投与を中止する。
ラインの3 倍超まで増加した場合で本剤を休薬する。

筋炎

Grade2又は3の場合回復しない場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合は、本剤の投与を中止する。

Grade 4 の場合本剤の投与を中止する。

心筋炎

Grade2～4の場合本剤の投与を中止する。

重症筋無力症

Grade2～4の場合本剤の投与を中止する。

脳炎

Grade2～4の場合本剤の投与を中止する。
で本剤を休薬する。

神経障害

Grade2の場合

Grade 3又は4の場合回復しない場合又は呼吸機能不全の徴候があらわれた場合は、本剤の投与を中止する。
本剤の投与を中止する。
Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

皮膚障害
本剤の投与を中止する。

死融解症 の場合
Grade 1 又は2 の場合本剤の投与を中断若しくは投与速度を50%減速する。

Grade 3 又は4 の場合本剤の投与を中止する。

Grade 2 又は3 の場合

Grade 1 以下に回復するまで本剤を休薬する。

Grade 4 の場合本剤の投与を中止する。

Infusion Reaction

上記以外の副作用（甲状腺機能低下症、1型糖尿病を除く）

現在）

4週間

*体重30kg以下の場合の1回投与量は20mg/kgとする。

肝機能障害

/

ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ：day1投与

切除不能な肝細胞癌①生食50mL（ルート確認用）㎡（投与量RAM

身長
ｻｲﾗﾑｻﾞ 8mg/kg（体重）病名
がん化学療法後に増悪した血清AFP値が400ng/mL以上の切除不能な肝細胞癌

ｻｲﾗﾑｻﾞ
（一般名：ﾗﾑｼﾙﾏﾌﾞ ）前日/

最小度催吐性リスク①生食50mL（ルート確認）②ﾎﾟﾗﾗﾐﾝ10mg＋生食50mL③ｻｲﾗﾑｻﾞmg＋生食/全量250mL*④生食50mL（フラッシング）

体表面積

体重cmkg㎡（/現在）

クール

1/

ｻｲﾗﾑｻﾞ：day1投与

2週間

8/（全開）（5分間）（60分間）**（全開）*③ｻｲﾗﾑｻﾞ…0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
**グレード1、2のinfusion reactionが発現した場合、投与速度を50％とする。アセトアミノフェンの投与を検討する。問題なければ2回目以降は30分間で投与可。

≪注意≫1日尿蛋白が2g以上となった場合は、2g未満になるまでｻｲﾗﾑｻﾞ中止。
初回発現であれば次回以降ｻｲﾗﾑｻﾞを6mg/kgへ減量。2回目以降の発現であれば5mg/kgへ減量。
尿蛋白が3g以上となった場合はｻｲﾗﾑｻﾞの投与を中止する。
大きな手術を受けてから28日以上経っていない場合は投与可否を医師に確認する。

投与量

BEV/ATZ

ｱﾊﾞｽﾁﾝ 15mg/kg
ﾃｾﾝﾄﾘｸ 1200mg/body

身長クール

ｱﾊﾞｽﾁﾝ/ﾃｾﾝﾄﾘｸ（一般名：ﾍﾞﾊﾞｼｽﾞﾏﾌﾞ/ｱﾃｿﾞﾘｽﾞﾏﾌﾞ）

体表面積
体重cm
kg
㎡（
ｱﾊﾞｽﾁﾝ、ﾃｾﾝﾄﾘｸ：day1投与

肝細胞癌
前日/1//現在）

3週間
8/15/

①生食50mL（ルート確認用）（全開）②ﾃｾﾝﾄﾘｸ1200mg + 生食250mL*（60分間**）③ｱﾊﾞｽﾁﾝmg＋生食/全量100mL（90分間***）④生食50mL（フラッシング）（全開）*②ﾃｾﾝﾄﾘｸ…0.2又は0.22ミクロンのインラインフィルターを通して投与。
**忍容性が確認された場合、2回目以降は30分まで短縮可。
***初回投与時は90分かけて点滴静注。問題なければ2回目は60分。3回目以降は30分間で投与可。
≪注意≫（a.）大きな手術を受けてから28日以上経っていない患者。
（b.）脳転移を有する患者。
→ 該当患者は医師に報告する。
（c.）PS3または4と判断される患者。
＜Atezolizumab減量・再開の目安＞
程度
処置
副作用
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
Grade 2の場合12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
間質性肺疾患等の呼吸器障害は、本剤を中止する。
Grade 3以上又は再発性の場合本剤を中止する。
Grade 2（AST若しくはALTが基準値上限の3～ Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
5倍又は総ビリルビンが基準値上限の1.5～3倍 12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合の増加）が5日を超えて継続する場合は、本剤を中止する。
肝機能障害
Grade 3以上（AST若しくはALTが基準値上限の5倍超又は総ビリルビンが基準値上限の3倍 本剤を中止する。
超に増加）の場合
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
Grade 2又は3の場合12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合大腸炎/下痢は、本剤を中止する。
Grade 4の場合本剤を中止する。
Grade 3以上のアミラーゼ又はGrade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
リパーゼ高値
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
膵炎Grade 2又は3の膵炎は、本剤を中止する。
Grade 4又は再発性の膵炎本剤を中止する。
Grade 3以上の高血糖
血糖値が安定するまで、本剤を休薬する。
・症候性の甲状腺機能低下症
・症候性の甲状腺機能亢進症、又は甲状腺刺左記の状態が回復するまで、本剤を休薬する。
激ホルモン値0.1mU/L未満の無症候性の甲状腺機能亢進症
内分泌障害

Grade 2以上の副腎機能不全
・Grade 2又は3の下垂体炎
・Grade 2又は3の下垂体機能低下症

脳炎、髄膜炎・Grade 4又は再発性の下垂体炎
・Grade 4又は再発性の下垂体機能低下症
全GradeGrade 2の場合

神経障害

重症筋無力症
皮膚障害

Grade 3以上の場合
全Gradeのギラン・バレー症候群
全GradeGrade 3の場合
Grade 4の場合

腎炎

Grade 2の場合
Grade 3以上の場合

筋炎

Grade 2又は3の場合
Grade 3の再発又は4の場合

心筋炎

Grade 2の場合
Grade 3以上の場合

眼障害

Grade 2の場合
Grade 3以上の場合
Grade 1の場合

Infusion reaction
Grade 2の場合
Grade 3以上の場合

Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合は、本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合は、本剤を中止する。
本剤を中止する。
本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合は、本剤を中止する。
本剤を中止する。
本剤を中止する。
本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合は、本剤を中止する。
本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合
は、本剤を中止する。
本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合は、本剤を中止する。
本剤を中止する。
Grade 1以下に回復するまで、本剤を休薬する。
12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合は、本剤を中止する。
本剤を中止する。
投与速度を50％に減速する。なお、軽快した後30分間経過観察し、再発しない場合には投与速度を元に戻すことができる。
投与を中断し、軽快後に投与速度を50％に減速し再開する。
本剤を直ちに中止する。

Low-Dose FP(HAIC)

投与量

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

高度催吐性リスク※①ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg+ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg（30分間）②ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ（1時間）*

mgmg＋生食/全量45mL（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日

体表面積

体重cmkg㎡（/現在）

クール
肝細胞がん（一般名：ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ）

身長250mg/body

病名ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ③ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ 10mg/body

毎週day1～5投与、2日間休薬、4週間

前日

181522/////（5時間）*（経口）＊動注ポートより。50mLロック式シリンジ使用。

2009,5,25≪投与中止基準≫2010,10,7改訂

1.以下の2項目以上の所見を有する患者

2013,1,29改訂

治療効果が少ない腹水、T-Bil＞3.0mg/dL、Aｌｂ＜3.0mg/dL、ICG R15＞40%、ﾌﾟﾛﾄﾛﾝﾋﾞﾝ活性値＜50%2.CTCAE ｖ3.0のGrade3以上の有害事象を有する場合※シスプラチン分割投与は高度催吐性リスクに分類されているが、コンセンサスが得られているわけではない（制吐薬適正使用ガイドライン2010p.43より）
高度催吐性リスクと判断された場合、ホスアプレピタントを用いることとなるが、ホスアプレピタントは肝代謝であり、重度肝障害患者での安全性は保証されていない。
また、高度催吐性リスクの場合、高用量のデカドロンを用いるが、肝細胞癌患者の多くは糖尿病を合併している。
そのため、本院では中等度リスクと同様に対応している。ただし、パロノセトロンの血中半減期が40時間であるため、悪心・嘔吐が発生する場合は他のセロトニン受容体拮抗薬の併用を考慮する。
また、デカドロンは8mg3日間投与としているが、血糖のコントロールが必要である。