令和年月日

男・ 女

診療申込書
カルテ番号
※太枠の中のみご記入ください。
フリガナ
性別

患者氏名

生年月日

1 昭和
〒

2 平成

3 令和

年月日

歳

－

住所
アパート・マンションの方は部屋番号までご記入ください。
棟

電話番号
電話番号

（携帯電話・スマートフォン（つながりやすい順に））

号室－①－－続柄（）②－－続柄（）

01

02

03

04

05

06

07

08

09

整形
外科

小児科

泌
尿器科

児
童
精神科

内科

外科

皮
膚
科

耳鼻
咽
喉科

眼科

月頃）

・なし

受診を希望される科に〇をつけてください。

当院に受診されたことはありますかある（Ｓ・Ｈ・Ｒ

紹介状はお持ちですかある（どこから本日はマイナ保険証を使用しますか
＊はい

はい＊年

歯科

病院・クリニック） ・ なし
・の場合、マイナ保険証による情報取得に同意しますか

いいえ
はい・いいえ当院は診療情報を取得・活用することにより質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力お願いいたします。

新患

他科新患

再来新患

保険変更

1

住所変更

氏名

小児科問診票（発達用）
氏名
記載時年齢：

生年月日歳

平成 令和か月
記入者

年月

現在の身長：

母ｃｍ

父

この問診票では、当てはまる項目を☑し、（日生祖母

祖父

性別（ 男・女 ）体重㎏

その他（））に内容を書いてください。

マイナ保険証による診療情報取得に同意しますか

□はい

□いいえ

現在、処方されている薬はありますか□はい（お薬手帳を提出してください） □いいえ

紹介状はありますか□はい（）□なし

大きな病気にかかったことがありますか（入院や手術など） □はい □いいえ
病名

年齢（歳） 医療機関名

治療内容

現在、他の医療機関に通院していますか
病名

医療機関名

□はい □いいえ
治療内容

現在、通っている園、学校、発達支援施設はありますか？ □はい □いいえ
施設名

開始時期

その他（加配、支援級、頻度など）

薬や食品のアレルギーはありますか？

□はい □いいえ

原因：症状：

2

【来院目的】当てはまる項目を☑して( )内に優先順位をつけてください
優先順位（）□言葉の遅れが心配（理解が不十分 発語が乏しい 言葉が不明瞭

耳の聞こえが悪い）（）□運動発達の遅れが心配（）□発達全般の遅れが心配（）□情緒面が不安定（）□行動が気になる（視線が合いにくい 集団行動がとれない 落ち着きがない）（）□その他（）が気になる（）□（）と診断または疑いと言われた（）□特に気になることはなかったが（）から指摘された

上記のことが気になり始めたのはいつ頃からですか

歳ヵ月頃から

【受診により当科に希望されること】

該当する項目を☑してください□どんな遅れか知りたい □診断名を知りたい□セカンドオピニオン□リハビリを受けたい□その他（□対応方法を知りたい）【家族構成】
続柄

年齢（歳）

同居

健康状態（発達状況、精神症状は詳しく）

父有・無健康・問題有り（）

母有・無健康・問題有り（）有・無健康・問題有り（）有・無健康・問題有り（）有・無健康・問題有り（）有・無健康・問題有り（）有・無

健康・問題有り（）【妊娠や出産について】 該当する項目を☑してください
在胎週数

週日 出生体重g 出生身長cmcm

出生頭囲

妊娠中の異常：なし・あり（）

分娩時の異常：なし・あり（）ＮＩＣＵへの入院 □なし□あり（病名など：）①新生児スクリーニング □異常なし □異常あり（具体的に：）②聴力の異常 □なし □あり（病名：検査や治療を受けた病院：）③視力の異常 □なし □あり（病名：検査や治療を受けた病院：）3

【健診状況】問題を指摘されたことはありますか？該当する項目を☑して()内に記入をしてください。

1 歳までの健診 □指摘なし□指摘あり（）1 歳半健診□指摘あり（）□指摘なし

指摘後の状況

3 歳児健診□未受診□指摘なし □指摘あり（内容：）□未受診 □指摘なし □指摘あり（内容：）指摘後の状況

就学前健診

指摘後の状況

【1 歳ごろまでの発育状況について】
体重増加が気になった□いいえ □はい

哺乳、離乳食で苦労した□いいえ □はい

育児が大変だった□いいえ □はい

目が合いにくかった□いいえ □はいあやしてもあまり笑わなかった□いいえ □はい

一緒に遊ぶより、一人遊びを好んだ□いいえ □はい

後追いが少なかった□いいえ □はい

抱きにくかったり、抱かれるのを嫌がった□いいえ □はい

外出時手が繋げなかった□いいえ □はい人見知りは？

□ふつう □ひどかった

機嫌が悪いことが多かった□いいえ □はい

喃語が少なかった□いいえ □はい

睡眠で困った□いいえ □はい□全くなかった【運動発達について】
首が座る

ヵ月

お座りヵ月

走ることができますか □まだ歩き方が気になる

ハイハイ□はい（ヵ月 独歩ヵ月歳ころから）□いいえ □はい（）4【行動面】
ウロウロして落ち着かない□いいえ □はい

つま先歩きが気になった□いいえ □はい

気持ちや場面の切り替えが苦手□いいえ □はい

遊び方か気になる□いいえ □はい（該当する項目を☑してください）□おもちゃをそれらしく遊ばない□タイヤを回して遊ぶのが好き □回るものが好き□車や物の並べ方にこだわりがある□遊びが独特変な癖（クルクル回る、手をひらひらなど）がある□いいえ □はいこだわりが強く、対応に困る□いいえ □はい新しい場所や人にひどく緊張して固まってしまう□いいえ □はい

異常に没頭するものがある□いいえ □はい

感覚で気になることがある□いいえ □はい（該当する項目を☑してください）□音に敏感 □手・足などが汚れるのを嫌がる □服の感触に敏感 □痛みに鈍感
かんしゃくやパニックがある□いいえ □はい

自分を傷つけるような行為がある□いいえ □はい

周囲の人を傷つけるような行為がある□いいえ □はい【言語面】（乳児期から初診ころまでの状況）
指さしはしますか？

□はい（バイバイしますか？

□はい（手の振り方：普通・変） □いいえ

指差しをしたのち、親の顔をみて確認する□はい □いいえ

他人の手で物取らせたりしようとする□はい □いいえ

名前を呼んだとき振り向く□はい □いいえ

言葉の理解が乏しい□はい □いいえ

意味のある言葉を言う□はい □いいえ□はい（歳ヵ月頃から歳ヵ月から）

具体的に：□いいえ）□いいえ

言葉が出たのに、忘れてしまったことがある□はい □いいえ

言葉がなかなか増えなかった□はい □いいえ

2 語文を言う(例：ブーブーきた)□はい（歳ヵ月頃から 具体的に：）□いいえ

簡単な会話ができる□はい □いいえ

会話がかみあいにくい□はい □いいえ

質問をオウム返しする□はい □いいえ

独り言が多い□はい □いいえ

発音が気になる□はい □いいえ

色がわかる□はい □いいえ

数がわかる（１つ、２つと数える事ができる）□はい □いいえ

文字、数字、記号への興味が異常にある□はい □いいえ

ひらがなが読める□はい（歳頃から） □いいえ

ひらがなが書ける□はい（歳頃から） □いいえ5

【生活面】
ダメや叱られたことがわかる□はい □いいえ

ごっこ遊びができる（お客さん役、店員さん役をできる）□はい □いいえ

友達に対する興味がある□はい □いいえ

友達と遊ばず一人で遊ぶほうが好き□はい □いいえ

友達とトラブルになりやすい□はい □いいえ

予定の変更や突然の出来事に混乱し、パニックになる□はい □いいえ

順番を守ったり、ルールを守ることが難しい□はい □いいえ

生活発表会や運動会など行事が苦手□はい □いいえ

偏食がある□はい □いいえ

食事は何を使って食べますか？また、食事で困ることはありますか？

着替え □全くできない □一部可（）

□できる

排尿

□全くできない □一部可（）

□できる

排便

□全くできない □一部可（）□できる

当センターは診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
※医療情報・システム基盤整備体制充実加算
初診時：6 点（加算１）

マイナ保険証を利用した場合：2 点（加算２）

再診時：2 点（加算３）月に 1 回

マイナ保険証を利用した場合：加算なし（マイナ保険証を利用した場合は窓口負担金が減額されます）

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