第34回地域医療支援研修会

当院における骨粗鬆症を伴った椎体骨折に対する治療戦略
藤田医科大学岡崎医療センター整形外科

池田大樹

COI開示発表者:池田大樹

演題発表に関連し、開示すべき利益相反（COI）関係にある企業などはありません。

腰痛を主訴に患者さんが来院しました

1週間前に尻もちをついてからずっと腰の痛みがあります

レントゲン写真を撮影すると、どうやら背骨の骨折があるようです新しい骨折はどこでしょう

椎体の形が姿勢によって変化しています

座位

臥位

MRI
第12胸椎圧迫骨折

硬性コルセットを装着し、受傷後3ヵ月…

座位

臥位

受傷後6ヵ月…

座位

臥位

保存療法で骨折は治癒しましたが、このような患者さんに対して今後どのように診療を行っていくべきでしょうか

また、このような骨折を起こさないようにするためには何が必要でしょうか本日の内容骨粗鬆症とは

骨粗鬆症性椎体骨折について

本日の内容骨粗鬆症とは

骨粗鬆症性椎体骨折について骨粗鬆症の定義• 骨粗鬆症は骨強度の低下を特徴とし、骨折のリスクが増大しやすくなる骨格疾患と定義される。
• 骨強度は骨密度と骨質の2つの要素からなる。
2000年NIHコンセンサス会議

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy:JAMA 285(6):785, 2001

若年者の骨高齢者の骨森論史:中村耕三 編. 整形外科臨床パサージュ4 骨粗鬆症のトータルマネジメント. 東京, 中山書店, 24, 2010骨粗鬆症の自然経過 女性は50歳前後で閉経に伴い骨代謝に関連するエストロゲンが急激に枯渇する1）。
 閉経後10年間ほどで骨量が著しく減少し、骨量減少あるいは骨粗鬆症へと進行する2） 。
 椎体骨折は骨粗鬆症性骨折で最も頻度が高く、高度な例では脊柱後弯変形をきたす3）。

正常な脊柱脊柱後弯1）太田博明:中村利孝ほか 編．骨粗鬆症診療ハンドブック 改訂5版．大阪，医薬ジャーナル社, 26-41, 20122）鈴木隆雄:折茂肇ほか 編．最新骨粗鬆症．東京，ライフサイエンス出版, 413, 1999
3）遠藤直人:萩野浩 編．骨粗鬆症治療薬の選択と使用法．東京，南江堂，2, 2014骨粗鬆症の自覚症状① 「25歳時と比べて身⾧が 4cm 以上低下した 」② 「背中が丸くなった」③ 「腰や背中に痛みがある」④ 「洗濯物を高いところに干せなくなった」⑤ 「高い棚に手が届かなくなった」⑥ 「胸やけや胃部の圧迫感がある」

骨粗鬆症の危険因子
 年齢
 BMIの低値
 両親の大腿骨近位部骨折歴
 現在の喫煙

アルコール20gで、ビールはロング缶１本（500ml）

 ステロイド薬の使用

日本酒は１合程度
ワインはグラス２杯弱（200ml）

 関節リウマチ アルコール過剰摂取（1日24g以上）

折茂 肇. 骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015. ライフサイエンス出版株式会社. 18, 表3続発性骨粗鬆症の可能性もあります• 糖尿病• 成人での骨形成不全症• ⾧期にわたり未治療の甲状腺機能亢進症• 性腺機能低下症• 早期閉経（45歳未満）• 慢性的な栄養失調あるいは吸収不良• 慢性肝疾患• 慢性腎臓病（CKD）

etc.
折茂 肇. 骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015. ライフサイエンス出版株式会社. 18, 表3

原因は多岐にわたります骨粗鬆症は老化現象ではなく疾患です

治療することで、進行を食い止めることができる、あるいは進行を遅らせることができます。

採血検査と骨密度検査
骨代謝回転を知り、治療の必要性と有効性を確認する
採血検査• 骨形成マーカーとして1型コラーゲンNプロペプチド（ P1NP）• 骨吸収マーカーとして酒石酸抵抗性酸ホスファターゼ-5b（TRACP-5ｂ）• 生化学検査（TP・Alb・ALP・BUN・Cr・Na・K・Cl・Ca・P）※マーカーは治療開始時と治療開始後半年程度で再検、その後は1年に1回骨密度（DXA）

アムジェン株式会社／アステラス製薬株式会社 作成

腰椎・大腿骨近位部の両者を測定することが望ましい骨粗鬆症治療薬の選択
当院での採用薬
カルシウム製剤

内服?注射?
どちらが続けやすいだろうか

ビタミンD製剤
ビタミンK製剤
SERM
ビスフォスフォネート製剤
PTH製剤抗ランクル抗体製剤
抗スクレロスチン抗体製剤

種類が多すぎてどの薬剤を使えばいいのかわからない・・・

私の薬剤選択イメージ
骨密度カルシウム・ビタミンD・ビタミンK

高い

幅広く使用できる

SERM

閉経後骨粗鬆症

ビスフォスフォネート

骨吸収抑制

抗ランクル抗体

骨形成促進
＋
骨吸収抑制

腎機能障害・透析
抗スクレロスチン抗体
PTH

低い
50歳

骨形成促進
100歳

本日の内容骨粗鬆症とは

骨粗鬆症性椎体骨折について

受傷原因• しりもちをついた• ベッドから滑り落ちた• くしゃみをした• 咳が⾧く続いていた• 朝起きたら痛かった• よくわからないetc.

腰背部痛をきたす疾患の鑑別に注意が必要
癌の転移感染性脊椎炎

救急車搬送が多い大血管疾患:解離性大動脈瘤
消化器疾患:胆嚢炎・十二指腸潰瘍、膵炎泌尿器科疾患:腎臓結石・尿管結石・腎盂腎炎
婦人科疾患:子宮筋腫・子宮内膜症

腰背部痛：他院で両腎結石と診断され紹介

第10胸椎破裂骨折

入院2か月前のCT

見落とさない:たまたま撮影した画像（X-P・CT・MRI）に写りこむ見過ごさない:悪化する前の予防的な治療介入が大事

椎体骨折の年齢別有病率
 椎体骨折は最も頻度の高い骨粗鬆症性骨折で、70歳代前半で約25％、80歳代前半で約43％が椎体骨折を有していました。

椎体骨折有病率（/1,000女性）

500429400368300248250

20010054414982

050-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84

85+（歳）【調査方法】1982～1991年に広島県で50歳以上の女性から得られた脊椎のX線写真を用いて、骨折の有無について評価した（椎体の高さが3SDより減少した場合を骨折とした）。
Ross PD, et al:Int J Epidemiol 24（6）:1171-1177, 1995より作図

椎体骨折の発生率
 椎体骨折の発生率は年齢とともに上昇しています。
（/1,000人・年）

150

男性観察値
推計発生率

女性

100

観察値
推計発生率

発
生率
5005060

年齢708090 （歳）【調査方法】 日本の47～95歳の2,356人（男性763人、女性1,593人）を対象に椎体骨折の発生率を調査した。
Fujiwara S, et al:J Bone Miner Res 18（8）:1547, 2003

既存椎体骨折数と新規椎体骨折発生リスクの関係（海外データ）
 既存の椎体骨折が1つあるだけでも新規椎体骨折発生リスクが高まります。
10新規
椎体
骨折
発
生の※

オッズ
比87.4

64

20

3.4

10個1個

既存椎体骨折数

2個以上※:年齢と腰椎骨密度により調整【調査方法】骨粗鬆症クリニックを受診した閉経後女性666名（うち骨吸収抑制薬服用:556名）の診療記録を用いて、既存椎体骨折数と新規椎体骨折発生リスクの関係を検討した。
（c）International Osteoporosis Foundation and National Osteoporosis Foundation 2010. with permission of Springer.
Kim SH, et al:Osteoporos Int 22:781, 2011

基本は保存療法
 骨粗鬆症治療
 体幹固定ギプス固定
コルセット（基本的には硬性を推奨）
３ヶ月～６ヶ月程度の治療継続（座位・臥位X-Pにて不安定性が消失、もしくは疼痛の消失するまで）
 日常生活の注意点
椅子・ベッドを使用した生活スタイルへの変更、入浴はシャワー浴等

保存療法に抵抗する場合は手術療法へ移行• 痛みが強くて体動困難な場合• 3ヵ月経過しても骨癒合が得られない場合:骨癒合遷延• 6ヵ月経過しても骨癒合が得られない場合:偽関節・ 神経症状を合併している場合

下肢のしびれ下肢筋力低下
膀胱直腸障害当初は無かった、椎体の後壁損傷が起きている後壁損傷:Middle columnの損傷• 椎体内の不安定性が増強することで腰痛が悪化• 脊髄・馬尾を圧迫し神経障害をきたす骨粗鬆症性椎体骨折に対して行われる手術手技について
 経皮的椎体形成術
 椎体間固定術:前方・後方・前後方87歳 女性

視神経脊髄炎PSL 15㎎/day（リセドロン酸内服併用あり）

誘因なく腰痛が出現し体動困難となる。
経皮的椎体形成術（ステント併用）

L4破裂骨折を認める

81歳 女性
座位正面

腰痛・両下肢しびれ・脱力
座位側面

臥位横撮り

CT

2か所の骨折を認めるが、赤矢印のほうが大きなクレフトを有しており不安定性が強い

MRI
T1強調像

T2強調像

胸髄損傷

脂肪抑制像

T11-L1前方固定術
自家腸骨移植手術時間:5時間
出血:583ml
在院日数69日

64歳 女性
腰痛・下肢しびれ＃成人脊柱変形（脊柱後側弯症）＃骨粗鬆症＃腰部脊柱管狭窄症

2期的手術を施行

T12～L4 前方固定術
手術時間
出血

5時間28分

201ml

T8～S2 矯正固定術
手術時間
出血

8時間27分470ml

術後3ヵ月でT9に骨折が発生

インプラントの突出＃成人脊柱変形（脊柱後側弯症）＃骨粗鬆症＃腰部脊柱管狭窄症＃隣接椎障害再手術を施行

T4～T8 固定延⾧術
手術時間 4時間12分
出血147ml

術後に腰痛は消失しADLはほぼ自立
ただし前屈動作は不可能なので家族のサポートは必要81歳 女性

抗ランクル抗体使用中

ヘルニアによる椎間孔狭窄に対して
後方椎体間固定術を施行

Fenesterated screwを使用
L3/4左椎間孔内～外側にかけてヘルニアを認める。

結語• 骨粗鬆症に対しては、骨折の予防を目的とした積極的な検査や治療介入が必要です。
• 手術療法は椎体の破壊の程度・神経症状の有無・姿勢異常の有無によって術式が変わります。
• 骨粗鬆症性椎体骨折は徐々に症状が変化することがあるため、定期的に経過を追って、骨癒合まで確認しましょう。
• 手術のタイミングを逃さないように注意する必要があります。