様式第１号（第６条関係）
空家リフォーム事業助成金交付申請書
年月日

周防大島町長 様
住所
氏名(法人の場合は、法人名及び代表者名)
年度において、空家リフォーム事業について助成金円を交付されるよう、周防大島町空家リフォーム事業助成金交付要綱第６条の規定により、次の関係書類を添えて申請します。
１

費用の配分及び負担区分(単位：円)
助 成 事 業 に
要 す る 経 費

費 用 の 負 担 区 分
町 助 成 金自 己 負 担 金 等※助成金は、1,000円未満は切捨て

２
３

事業完了予定年月日
年
添付書類(1) 事業計画及び収支内訳書(2) 承諾・誓約書(3) 見積書、見取図、施工前の写真、その他関係書類
借主申請の場合(4) 増改築等の概要

月日(5) 双方の合意が確認できる書類

職 員

本人

記入欄

確認

１ 種 類 提 示
運・パ・個カ・障手・運経他（）

２ 種 類 提 示
健保・後期・介保・年金他（）

様式第２号(第６条関係)
事 業 計 画 及 び 収 支 内 訳 書
交付対象者

施工（購入）
業者

住所

氏

名

住所

名
代称者

表

住所

名
代称者

表

所有者との関係〒

連

絡 先(電話)連

絡 先(電話)〒

空 家 の 所 在 地

改 修 等 の 内 容(具体的に)

改 修 等 に 要する
費用
(見積金額)
助 成 対 象 費 用
申

請

改修円

撤去円
円

額円

自己資金等円内訳

事 業 実 施 期 間様式第３号(第６条関係)
承諾

・誓約書
年月日

周防大島町長 様
申請者（所有者等、利用者）
住所
氏
名
電話番号
年度空家リフォーム事業助成金交付申請について、周防大島町空家リフ
ォーム事業助成金交付要綱第６条の規定により、承諾・誓約書を提出します。
なお、実施に際し問題が発生した場合は、当方の責任において適切な措置を講じ解決します。
記【承諾事項】
１ 申請者が、改修等を行うこと。
２ 本事業完了後、空家バンク事業におおむね５年間登録すること。
３ 申請者に係る住民票、町税の納付状況等を担当職員が確認すること。
【誓約事項】
１ 周防大島町空家リフォーム事業助成金交付要綱第２条及び第３条の規定に基づく対象物件及び交付対象者であること。
上記の事項について、承諾・誓約します。
所有者等の住所〒‐

所有者等の氏名
空家の所在地空家
登録番号

様式第４号(第６条関係)
増改築等の概要

増改
築等の内
容

施工
方法・使
用
資材等

（ 所甲 有又 権は の乙 帰） 属（ 明残 渡置 し又 時は の撤 収去 去）残（ 置要 す
又 るは 場不 合要 の） 補修（有 原り 状又 回は 復無 義し 務）（ 明有 渡り し
又 時は の無 精し 算） 等

（有 図り 面又 等
は の無 添し 付）

備考様式第５号(第８条関係)
空家リフォーム事業助成金請求書年月日

周防大島町長 様
住氏

年月
ム事業について助成金

日付

所
名

第号で交付決定を受けた空家リフォー円を交付されるよう請求いたします。

費用の負担区分(単位：円)
費 用 の 負 担 区 分助 成 事 業 に
要 す る 経 費

町 助 成 金（請求額）

自 己 負 担 金 等※助成金は、1,000円未満は切捨て

振込口座
ふりがな口座名義銀
農漁金 融 機 関 名預金

種別口座番号

１．普通（行協協２．当座）

支 店
支 所出張所
３．その他

様式第６号(第９条関係)
空家リフォーム事業実績報告書年月日

周防大島町長 様
住所
氏名(法人の場合は、法人名及び代表者名)
年月日付け第号で助成金の交付決定の通知があった令和
年度空家リフォーム事業について、周防大島町空家リフォーム事業助
成金交付要綱第９条の規定により、その実績を次の関係書類を添えて報告します。
１

費用の配分及び負担区分(単位：円)
助 成 事 業 に
要 す る 経 費

２
３費 用 の 負 担 区 分
町 助 成 金事業完了年月日
添付書類(1) 事業実績及び収支精算書(2) 領収書、施工後の写真、その他関係書類

自 己 負 担 金 等※助成金は、1,000円未満は切捨て
年月日

様式第７号(第９条関係)
事 業 実 績 及 び 収 支 精 算 書
交付
対象者

住所 〒

氏

名

施工（購入）
業者

住所

名

称

空所

代

表―所有者との関係

〒

―連者

住所

名
代

称
表 者

家
在の地

絡先

(電話)
〒

―連

絡 先
(電話)

改 修 等 の 内 容(具体的に)

改 修 等 に 要した費
用

改修円

撤去円

助 成 対 象 費 用申請円額円

自己資金等円内訳

事 業 実 施 期 間

年月日～

年月日

合意書

貸主（以下「甲」という。
）及び借主（以下「乙」という。
）は、年月日に乙が申請した増改築等の実施に際し、以下の事項について合意する。

（施工及び施工状況の確認）
１ 乙は、「増築、改築、移転、改造若しくは模様替又は本物件の敷地内における工作物の設置」（以下「増改築等」という。
）に際して、本物件及び第三者に損害を与えないように充分留意し、万一損害を与えたときは、その責任において問題の解決にあたらなければならない。
増改築等の実施前にその内容について甲と乙は十分に協議を行うとともに、実施前の原状の確認及び実施後の施工状況の確認のため、甲又は乙の一方が書面等による確認又は立ち会いを求めた場合、他方はそれに応じなければならない。

（所有権の帰属）
２ 「増改築等の概要」（以下「概要表」という。）に記載された増改築等に係る工事部分（設置した造作及び工作物を含む。以下「工事部分」という。）に係る契約期間中の所有権の帰属については、概要表に記載のとおりとする。
概要表において、乙の所有物とし、明渡し時に残置するとした工事部分については、乙は、明渡し時にその所有権を放棄し、甲に譲渡することとする。

（契約期間中の管理及び修繕）
３ 契約期間中における工事部分に関する必要な管理及び修繕については、乙がその責任と負担で行わなければならない。

（明渡し時の収去等及び原状回復義務）
４ 本物件の明渡しに際し、工事部分に係る残置又は撤去の別、残置する場合の補修の要不要及び乙の原状回復義務の有無については、概要表に記載のとおりとする。
残置する場合に補修を要するとされた工事部分については、明渡し時に工事部分の本来有する機能が失われている場合には、乙が補修を行うこととする。
原状回復義務ありとされた工事部分については、乙の責任と負担で工事部分を原状回復、又は乙が原状回復費用を負担しなければならない。

（明渡し時の精算等）
５ 本物件の明渡しに際し、工事部分についての諸費用の精算又は買取り（以下「精算等」という。
）の有無については、概要表に記載のとおりとする。

精算等を有りとする場合、本契約が終了したときは、甲は工事部分の残存価値又は時価を乙に対して支払わなければならない。
精算等を無しとする場合、工事部分の精算等に関しては、乙は甲に対し、その事由、名目の如何に関わらず一切の請求をすることはできない。

下記貸主（甲）と借主（乙）は、本物件について上記のとおり合意したことを証するため、本合意書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自その１通を保有する。
以上年月日

貸主（甲）

住所 〒

氏名

借主（乙）

㊞

住所 〒氏名㊞