申込者は、別紙【個人情報の取得・管理・利用に関する同意書及び賃貸借保証委託契約に関する重要事項説明書】を承諾のうえ申込を行います。

【審査専用FAX】
050-3000-2321

入居申込書兼保証委託申込書

お申込日 2 0年

□ 住居用

物
件
内容

日 入居予定日 2 0月
□ 住居学生用□ ﾄﾗﾝｸﾙｰﾑ

年

□ 倉庫

月

( □ 再送 ）日 申込形態 □□ 駐車場□ 店舗 ・ 事務所

新規申込者）

既存入居者□ 住居兼店舗・事務所※ﾌﾟﾗﾝは店舗・事務所

物件用途
転居理由

店舗・事務所の場合の利用目的

フリガナ

号室

物件名

（代理店
記入欄

□個人用

〒‐

○

物件住所

都・道・府・県①家賃（賃料）円 ④水道料.町（区）費②共益費.管理費円 （③駐車場円 （①＋②＋③＋④＋⑤）

⑤その他）

⑥月額賃料

フリガナ

〒

現住居申込者
・賃借人円 □ 礼金円

円 □ 敷引（解約引き）

円

西暦年月日

□ 女年月日 （） 歳

※マンション名・号室もご記入ください。

‐

現住所円

□ 男 生

性
別氏 名円 □ 敷金・保証金

都・道・府・県□

自己所有 □

家族所有 □賃貸

□

社宅

□

自宅電話

その他

（）

携帯電話

（ハイフン無し、右詰）

‐

‐

勤務先電話

勤務先名称
※派遣社員の場合は[派遣元の会社名・住所・電話番号]をご記入ください。

〒（ハイフン無し、右詰）※建物名・号室もご記入ください。

‐

勤務先住所

都・道・府・県
□

公務員

□

会社経営者

□

アルバイト・パート□

役員・正社員

□

契約社員

□

派遣社員

□

個人事業主

□

個人事業勤務

雇用形態□学生部 署□年金□

生活保護受給

□

無職

年収

□万円

在留資格

その他

（）

勤務年数年ヶ月

在留期間（ 外国籍の方 ）日本語検定資格
□□

同居人

実
入居者

（ N－）

フリガナ

生年月日

続柄氏 名

日本での合計在住年数
西暦年
年

月

‐

携帯電話

ヵ月日

‐

緊 急 連 絡 先
フリガナ

続柄氏 名
〒

電 話

□ 男 生年月□ 女 日

西暦年月日 （） 歳

※マンション名・号室もご記入ください。

‐

現住所（ハイフン無し、右詰）

性別

都・道・府・県
自宅

保証会社

携帯全保連株式会社

審査受付時間‐‐

平日・土日・祝日 9：00～18：00 受付終了後の申込は翌営業日のお取扱となります

協定会社様（審査回答書送付先）の情報

富 井 建 設 株 式 会 社

会社名TEL〒住 所

0 1 1 - 7 4 7 - 1 2 1 20 0 1 ‐ 0 0 2 3
北 海○

都・道・府・県担当FAX

0 1 1 - 7 4 7 - 1 2 1 5

札 幌 市 北 区 北 2 3 条 西 4 丁 目 1 番 1 7 号

特記事項
③②が①
お当併申
申社せ込
込よて時に り 必必
際記要要
し 載に書て内な類は容 り と、（ ま し当全す て社項。、
所目 「定） 運の確 転
審認 免査の 許をた 証
さめ・せ、 パて申 ス
い込 ポた者 ーだ ・トき賃
・
ま借 健す人 康保。 ・審緊 険
査急 証
結連
・
果絡 住に先 基
よにカっご ーて連
ドは絡 （顔ごさ要せ 写
望て 真にい 付そた ）・えだ生
な く
い場 活
場合 保合が 護がご 受
ござ 給ざい 者
いま のます 方す。 は。（ 生
なま 活
おた 保審、 護査在 受の籍 給
内確 証
容認 明・ を に結さ
関果せ す
等てるにい 書
関た 類
すだ （る く生
ご場 年
質合 月
問が 日、ご 記
おざ 載問い ）合ま・せす 外に） 国
つ
籍いのて方ははお在
答
留えカー
致しドか（ね表裏ます）の」のであいずられかじかコ
めピごー
了の承く提出だをさおい願。
いします。
未成年者の場合は「親権者（法定代理人）同意書」

ＺＥＮＨＯＲＥＮ ＣＯ.,LTD.20210616.02（個人・PDF版）

賃貸借保証委託契約（以下「委託契約」といい、当該委託契約に係る賃貸借保証契約を「保証契約」といいます。）の申込者（委託契約に係る連帯保証 人予定者を含みます。また、委託契約への申込後、委託契約締結に至った者及びその連帯保証人も含みます。以下、これらの者を併せて「申込者」といいます。）は、全保連株式会社（以下「当社」といいます。）が、本条項に従い、申込者の個人情報及び法人情報を取り扱うことに同意します。
第 1 条（個人情報）
個人情報とは、以下の個人に関する情報等をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるもの等をいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるもの等も個人情報に含まれます。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び年収等の入居申込書兼保証
委託申込書（以下｢申込書｣といい、申込書に相当する書式を含みます。）、委託契約書兼保証契約書に記載された属性情報（変更後の情報を含みます）。
②委託契約に関する情報（賃貸物件の名称・所在地、賃料、口座情報、契約の種類、契約日、保証開始日、保証額等を含みます。）③委託契約に関する賃料支払状況等の取引情報。
④運転免許証、パスポート及び在留カード等に記載された本人確認のための情報。
⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報。
⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公にされている情報。
第 2 条（法人情報）
法人情報とは、以下の法人に関する情報等をいい、当該情報に含まれる法人名・代表者名・所在地・電話番号その他の記述等により特定の法人を識別することができるもの等をいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の法人を識別することができるもの等も法人情報に含まれます。
①法人名、代表者名、所在地、電話番号、FAX 番号、設立年月日、資本金、年商、従業員等、事業内容等の、申込書、委託契約兼保証契約書に記載された属性情報（変更後の情報を含みます）。
②法人に係る前条第 2 号及び第 3 号に定める情報。
③登記事項証明書等に記載された法人確認のための情報。
④法人に係る前条第 6 号に定める情報。
第 3 条（関連する個人情報）
当社は、緊急連絡先及び同居人等の申込者の関係者に関する個人情報についても本条項に従って取り扱います。
第 4 条（個人情報の利用目的）
当社が申込者から取得した個人情報の利用目的は以下のとおりです。本条項に別段の定めがある場合のほか、利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
①委託契約及び保証契約の締結可否の判断のため。
②委託契約及び保証契約の締結及び履行のため。
③委託契約に基づく求償権の行使のため。
④当社のサービスの紹介のため。
⑤当社のサービスの品質向上のため。
⑥委託契約もしくは保証契約の付帯商品提供のため。
⑦ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため。
⑧賃貸人及び管理会社からの委託に基づく収納代行事務を行うため。
⑨賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため。
第 5 条（個人情報の第三者への提供）⑴当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者本人の同意を得ず個人情報を第三者に提供することはありません。
①法令に基づく場合。
②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者本人の同意を得ることが困難であるとき。
③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必 要がある場 合であって、申込者本人の同意を得ることが困難であるとき。
④国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂 行することに対して協力する必 要がある場合であって、申込者本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
⑵申込者は、当社が申込者の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。
①第４条記載の利用目的の達成のために、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸物件の所有者、賃貸人、管理会社、仲介会社、調査会社、緊急連絡先若しくは同居人等の申込者の関係者、委託契約もしくは保証契約の付帯商品の提供会社に対し提供すること。
②当社が申込者に対して有する債権を譲渡 又は担保に供する場合、譲渡先又は担保権者に対し取引に必要な項目を電送等により提供すること。
③その他申込者が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること。
第 6 条（第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）。
②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合。
第 7 条（家賃債務保証情報取扱機関への登録･利用等）⑴申込者は、当社が個人情報を当社の加盟する以下の家賃債務保証情報取扱機関（以下｢加盟家賃債務保証情報取扱機関｣といいます。）に提供することに同意します。
■加盟家賃債務保証情報取扱機関
名
称：一般社団法人 全国賃貸保証業協会（略称 LICC）
住
所：〒105-0004 東京都港区新橋 5 丁目 22 番 6 号
ル・グラシエル BLDG2 四階 A
電話番号：0570-086-110
URL：http://jpg.or.jp/⑵申込者は、当社が申込者等との委託契約締結可否の判断及び委託契約又は保証契約の履行･求償権の行使のために、加盟家賃債務保証情報取扱機関に照会し、申込者に関する個人情報が登録されている場合には、当社が当該情報を利用することに同意します。
⑶申込者は、以下の表に定める個人情報が加盟家賃債務保証情報取扱機関に以下の表に定める期間登録され、加盟家賃債務保証情報取扱機関の会員により申込者との契約締結可否の判断及び契約の履行・求償権の行使のために利用されることに同意します。に係る開示請求または当該個人情報・法人情報及び貸付け情報に誤りがある場合の訂正・削除等の申立を、加盟先機関が定める手続き及び方法によって行うことができます。
第 9 条（個人情報の当社への提供）
申込者は、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者の関係者が、申込者の個人情報を、第 4 条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。
第 10 条（個人情報の開示･訂正等･利用停止等）⑴当社は、当社所定の方法により、申込者等本人から、当該申込者本人が識別される個人情報の開示を求められたときは、申込者等本人に対し、遅滞なく、当該保有個人情報を開示します。ただし、開示することにより以下の各号のいずれかに該当する場合は、当社の判断により個人情報の全部又は一部を開示することはありません。
①申込者本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合。
②当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合。
③法令に違反することとなる場合。
⑵当社は、当社が保有する個人情報の内容が事実でないことが判明した場合、利用目的の達成に必要な範囲内において、速やかに当該情報を最新の情報へ訂正、追加又は削除（以下｢訂正等｣といいます。）
します。
⑶当社は、申込者本人から当該本人が識別される個人情報の利用の停止、消去又は第三者への提供の停止（以下「利用停止等」といいます。）の請求を受けた場合は、これに応じます。また、措置を講じた後は、遅滞なくその旨を本人に通知します。ただし、以下の各号のいずれかに該当する場合は、利用停止等は行いません。
①申込者本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合。
⑷申込者は、賃貸人が賃借人等に対して建物明渡請求訴訟を提起②当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがあるした場合にこれにかかる情報を、賃貸人が当社に対し、当社が加盟場合。
家賃債務保証情報取扱機関に登録する目的で提供することに同意③法令に違反することとなる場合。
します。
第 11 条（個人情報の正確性）⑸原則として申込者等本人に限り、加盟家賃債務保証情報取扱機関に
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確か登録される個人情報に係る開示請求又は当該個人情報に誤りがつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、委託契約又は保証契約のある場合の訂正、削除等の申立を、加盟家賃債務保証情報取扱機関申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最が定める手続き及び方法によって行うことができます。
新であることについては、申込者が責任を負うものとします。
第 8 条（信用情報機関への登録・利用等）
第 12 条（必要情報の提出）⑴申込者は、当社が第 1 条、第 2 条に該当する個人情報及び法人申込者は、委託契約の申込、締結又は履行に必要な情報を提出するこ情報を当社の加盟する以下の信用情報機関（以下「加盟先機関」ととに同意します。
いいます。）に提供することに同意します。
第 13 条（本条項不同意の場合の措置）■加盟先機関申込者が、委託契約及び保証契約において必要な記載事項（申込書、名称：株式会社 日本信用情報機構 ( 略称 JICC)
委託契約書及び保証契約書表面で記載すべき事項）の記載を希望さ
電話番号：0570-055-955
れない場合、及び本条項の全部又は一部を承認できない場合には、当URL：https://www.jicc.co.jp
社は委託契約及び保証契約の締結をお断りする場合があります。ただ⑵当社 が加盟 先 機 関 及び加盟 先 機 関と提 携する以下の 信用情 報
し、第 4 条④に同意しない場合は、これを理由に当社が委託契約及び機関（以下「提携先機関」といいます。）に対して、申込者について保証契約を拒否することはありません。
照会をかけた際、加盟先機関及び提携先機関に申込者の第 1 条、 第 14 条（審査結果）
第 2 条に該当する個人情報及び法人情報、申込者に対する金融
当社は、委託契約及び保証契約申込についての審査結果を賃貸人、管機関からの貸付け情報（以下、単に「貸付け情報」といいます。）その理会社又は仲介会社へ通知します。なお審査結果は審査時点のもの
他の情報（加盟先機関及び提携先機関の他の加盟会員と申込者であり、契約時点で申込者に著しい信用状況の変動や、申込内容の変との間で締結されている金銭消費貸借契約等に係る入金日、入金更等がある場合には契約できない場合があります。又、当社による審予定日、残高金額、完済日、延滞・延滞解消、債権回収、債務整理、 査により、委託契約及び保証契約が受諾されない結果となった場合で保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等の情報を含みます。）があっても、審査内容及び審査の理由は開示しません。また、当社は、法登録されている場合、当社は、これらの情報の提供を受け、提供を令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人受けたこれらの情報を、第 4 条の利用目的の定めに関わらず、申込情報及び法人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び者と当社との間で委託契約を締結することの可否を審査する前提削除しません。となる申込者の返済又は支払能力を調査・判断する目的のみに
第 15 条（個人情報の管理）利用します。
⑴当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止す■提携先機関るために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
・名称：全国銀行個人信用情報センター⑵当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセ
電話番号：03-3214-5020
スできる安全な環境下に保管するよう努めます。
URL：https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
第 16 条（個人情報及び法人情報取り扱い業務の外部委託）
・名
称：株式会社 シー・アイ・シー ( 略称CIC)
当社は、個人情報及び法人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外
電話番号：0120-810-414
部委託することがあります。
URL：https//www.cic.co.jp/
第 17 条（統計データの利用）(3)①第１項で当社が提供する個人情報及び法人情報のうち、保証額に当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式についての情報は賃貸借申込物件の賃料等 1 カ月分に相当する額と加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにします。また、当社が前項の照会をかけた場合の申込者の申込日つき何らの制限なく利用することができるものとします。
及び申込商品種別等の情報（以下「申込情報」といいます。）は、加盟
第 18 条（本条項の改定）先機関に登録され、この登録期間は、当社が加盟先機関に照会した
当社は、法令等の定めがある場合を除き、本条項を随時変更すること日から 6 カ月以内です。
ができるものとします。
②第１項で当社が提供する個人情報及び法人情報が、加盟先機関
第 19 条（個人情報保護管理者）に登録される期間は以下の通りです。
全保連株式会社 個人情報保護管理者 コーポレート本部長
ア 申込者を特定するための情報（申込者が個人の場合：氏名、 第 20 条（問合せ窓口）
性別、生年月日、住所、電話番号、勤務先名称、勤務先電話
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又番号等。申込者が法人の場合：法人名、代表者名、所在地、電はその他のご質問、ご相談若しくはお問合せにつきましては当社ホー話番号、設立年月日等）
ムページ (https://www.zenhoren.jp）を参照いただくか、以下の問合契約内容（第 1 条２号の情報のうち、契約の種類、契約日、 せ窓口までご連絡ください。なお、手続に際しては、当社所定の手数料
保 証 額、賃 貸 物 件 の 名 称・所在 地 等）・返 済 状 況（第１条を要します。
３号の情報のうち、入金日、入金予定日、完済日等）・取引
住所：東京都新宿区西新宿 1-24-1
事実（第１条３号の情報のうち、保証履行額、保証履行日等）・
担当部署：全保連株式会社 リスク・コンプライアンス統括部
債 権 譲 渡の 事 実に関する情 報のいずれ かが 登 録されてい電話番号：03-6327-5843
る期間
受付時間：土･日･祝日･当社休業日を除く 9：00 〜 18：00
イ 契約内容・返済状況・取引事実に関する情報
第 21 条（適用除外）
委託契約継続中及び終了後の 5 年以内
申込者が法人の場合、第 7 条は適用外とします。
ウ 債権譲渡の事実に関する情報
第 22 条（特記事項）
当該事実の発生日から 1 年以内
当社の契約締結業務の都合上、申込者が、当社との間で委託契約（申③加盟先機関は、当社が第 1 項で提供した個人情報及び法人情報込者が連帯保証人予定者の場合には、当社との間で委託契約に係る並びに第 1 号の申込情報を、加盟先機関に登録している他の加盟連帯保証契約）を締結するに際して、当社に対し、本条項とは別の個人会員及び提携先機関に登録している他の加盟会員に提供します。 情報の取り扱いに関する同意書（以下「別同意書」といいます。）を提出
これら加盟会員は、当該個人情報及び法人情報並びに申込情報を、 することとなる場合において、本条項と別同意書の規定内容が異なる申込者の返済又は支払能力を調査する目的のみに利用します。
場合には、申込者は、本条項の規定が優先的に適用されることについ④申込者は、加盟先機関に登録されている個人情報及び法人情報て同意します。

賃貸借保証委託契約に関する重要事項説明書

契約者（以下｢お客様｣という。
）と締結する賃貸借保証委託契約（以下｢本契約｣という。
）の内容及びその履行に関する事項について、ご契約内容をご理解いただくために特にご確認いただきたい事項を、この｢賃貸借保証委託契約に関する重要事項説明書｣に記載しています。
ご契約前に必ずご一読くださいますようお願いいたします。
なお、本書面はご契約に関する全ての内容を記載しているものではありません。
詳細につきましては本契約書記載の各条項をご確認ください。
1. 保証会社の商号又は名称、住所、連絡先、相談窓口の名称
商号又は名称
本社所在地
及び連 絡 先
問い合わせ
窓
口

全保連株式会社

登録番号

国土交通大臣（2）第16号【東京本社】
東京都新宿区西新宿1-24-1
TE L：03-6327-5840
沖縄県那覇市字天久905番地
お客様相談室TE L：0570-01-1083
受付時間：土･日･祝日･当社休業日を除く 9:00〜18:00

2017年12月21日登録【沖縄本社】
沖縄県那覇市字天久905番地
TE L：098-866-4901

2. 保証内容及び保証限度額
保証の範囲

保証対象物件の賃貸借契約（以下｢原契約｣という。）における家賃（賃料）、共益費/管理費、駐車場料金、水道料/町(区)費、退去時の精算金など本契約書第５条記載の内容となります。
住居学生
住
居
店舗･事務所
倉庫
トランクルーム
駐 車 場

保証限度額

月額賃料の24か月分相当額
月額賃料の6か月分相当額
月額賃料の12か月分相当額

お客様の滞納賃料等が本契約の保証限度額に達するまでに、賃貸人が保証対象物件の明渡請求訴訟を提起した場合、駐車場に限り、保証会社は賃料等につき明渡請求訴訟提起時の滞納金額に加え月額賃料10か月分相当額を上限として、保証限度額を追加します。

3. 弁済に係る求償権行使
求償権行使
費

用

賃料支払約定日を過ぎても賃料等をご入金なされない場合、 保証会社がお客様に代わり賃貸人へ滞納賃料等を立替払い（以下｢代位弁済｣という。
）いたします。
保証会社は代位弁済により発生した求償権を、お客様へ行使させていただきます。
代位弁済１回につき保証事務手数料として2,700円及び別途消費税等をご請求させていただきます。

4. 保証委託料及び保証期間ご契約のプランに従って、以下の初回保証委託料及び継続保証委託料を保証会社にお支払いいただきます。

毎年プラン
保証委託料

初回のみプラン住居
店舗･事務所
倉庫
住居学生
住
居
駐 車 場
トランクルーム

初回保証委託料：月額賃料の50％及び継続保証委託料：毎年1万円
初回保証委託料：月額賃料の100％(下限4万円)及び継続保証委託料：毎年月額賃料の10％(下限1万円)
初回保証委託料：月額賃料の100％及び継続保証委託料：毎年：月額賃料の10％（下限1万円）
初回保証委託料：1万円及び継続保証委託料：毎年1万円
初回保証委託料：月額賃料の100％
初回保証委託料：1,000円
初回保証委託料：1,000円※継続保証委託料は、本契約書に記載された保証開始日から保証期間中、満1年を経過する毎にお支払いいただきます。
※ご契約後、保証会社が受領した初回保証委託料及び継続保証委託料の返金には応じかねますのでご了承ください。

保 証 期 間

本契約書の保証開始日から退去明渡日まで保証いたします。保証会社は、原契約が同一条件にて更新された場合には、更新期間についても本契約に基づき保証いたします。
保証会社は、原契約が借地借家法に規定する定期建物賃貸借である場合についても本契約に基づきお客様の退去明渡日まで保証いたします。

5. 中途解約及び解除事由
中途解約

解除事由

本契約は原契約の存続期間中は継続します。但し、お客様が賃貸人の書面による承諾を得て、保証会社に本契約の解約の申し出を行った場合は本契約を解約することができます。

保証会社は、お客様が以下のいずれかに該当したときは、賃貸人に対する何らの通知、催告をすることなく直ちに本契約を解除することができます。
①原契約又は、本契約の各条項に違反したとき。
②暴力団・過激派・テロ組織・もしくはこれに類する組織（以下「反社会的集団」という。）に属し又は関係者であることが判明したとき。
③本物件、共用部分、付属設備等に反社会的集団の組織、名称、活動等に関する物を提示、又は搬入したとき。
④反社会的集団に属しあるいは関係者を居住させ、又はこれらの者を反復継続して出入りさせたとき。
⑤お客様又はその関係者が本物件、共用部分、その他本物件の近隣において反社会的集団の威力を背景に粗野又は乱暴な言動により第三者に不安感、不快感、迷惑を与えたとき。
⑥本契約に関する重要な事項について故意又は過失により虚偽の事実を告げ、保証会社が誤認して契約が締結されたとき。

6. 賃貸借保証委託契約に関する特約条項

賃借人（以下｢甲｣という）と全保連株式会社（以下｢保証会社｣という）は、甲の委任に基づき、賃貸借保証委託契約（以下｢本契約｣という）第５条（２）の定めにかかわらず、保証会社が認めることを条件に、以下の甲の債務（以下｢本債務｣という）を甲に代わって、次のとおり支払うことに合意した。
第１条（本債務の範囲）
本契約書記載の物件（以下｢本物件｣という）に関して締結した契約により生ずる甲の支払い債務（たとえば、損害保険契約から生ずる保険料相当額、緊急かけつけサービス・入居者優待サービス・その他生活関連サービス利用料等）。
但し、原契約書に記載されていることを条件とする。
第２条（特約に基づく保証限度額）
保証会社が、本特約によって保証する合計金額は、本物件の月額賃料 3か月分相当額とする。
但し、本特約に基づき支払った金額は、本契約書表面のプラン表記載の保証限度額に関する計算につき、他の保証対象の債権の支払金額に加算される。
第３条（充当順位）
甲が、本特約及び本契約に基づき保証会社に弁済した金員が、支払期日の到来した甲の保証会社に対する債務全部を消滅させるのに足りないときは、保証会社はこれを本契約第１２条の規定に従い、充当するものとし、保証会社の甲に対する求償債権に充当するにあたっては、保証会社が本特約に基づき代位弁済したことで有する求償債権、本契約に基づき代位弁済したことで有する求償債権の順に充当するものとし､甲はこれに異議を述べない。
第４条（準用規定）
本特約に基づく代位弁済についても上記第１条、第２条、第３条以外は、甲と保証会社間の本契約の条項に従うものとする。