第8回 糖尿病性腎症勉強会

令和 1年 7月 4日

透析医療と薬物療法の進化系コラボレーション

医療法人清陽会 ながけクリニック理事長

長宅（ながけ） 芳男

【呉共済病院】 透析導入患者の生存率の比較
生存率 （％）

昭和61～62年 導入患者 （62例）

昭和43～45年 導入患者 （31例）

生存期間 （日）昭和43年頃は、1か月に100万円以上の医療費がかかったそうです。
「透析すれば、ひと山、とぶ （売り払う）」 といわれたそうです。
昭和43年に、健康保険が適応になっても、負担ゼロは健保本人だけで、配偶者（妻）は2割でした。そのため、妻と偽装離婚して、生活保護を受けさせ、負担をゼロにしたそうです。
悲惨だったのは、子供たちで、負担ゼロには、なりませんでした。
なお、国民健康保険の本人は2割負担でした。
「金の切れ目は、命の切れ目」といわれました。
何回か透析できたとしても、金銭的に透析を継続することができなった青年が自殺目的に、リュックに果物を入れて山中に入り、それまで食べることが許されなかった果物をたくさん食べて、自殺を図った人もいたそうです。
そのような悲劇があったため、昭和47年に、更生医療（育成医療）が適応となりました。

昭和43年頃は、蛋白制限は1日20gでした。塩分制限も1日3gでした。
昭和62年頃でも、蛋白制限は40g前後だったと思います。

昭和43年頃は、キール型で、スタッフがセロファン膜を張っていました。
よくリークしたそうです。また、透析毎に輸血が必要でした。
透析に導入しても、よく死んだので、「透析が 死の儀式」 と陰口をたたかれたそうです。
昭和43年頃は、外シャントでした。
昭和62年頃も、Wルーメンカテーテルが一般的でなく、透析導入直後は、外シャントが作られることも多くありました。
外シャントは、よく閉塞しました。
その都度、血栓除去のため、（夜間でも）呼び出されました。

外シャントキール型透析装置

1960年
論文発表
1960年代後半～
日本に輸入

コイル型透析装置

1956年10月～
バクスター社から発売昭和62年頃は、除水は、静脈圧をベースに
おおよそ200mmHgを限度に圧をかけて、おこないました。
いくら圧をかけるかを指示していたのは、透析医（指導医）でした。
要するに、目分量だったのです。DWの概念はありませんでした。
UFRコントローラーの装備が一般化したのは、平成に入ってからです。
そのため、夜に肺水腫をきたすことが多く、そのたびに呼び出されてECUMをしていました。
昭和62年頃には、現在のホローファイバーになっていましたが、Low flux膜だったので、4時間のHDで、平均約2kgしか除水できず、3ｋｇ以上の除水は無理でした。

酢酸透析液だったので、酢酸不耐症で、透析後半に嘔吐される患者や、血圧低下をきたす患者が、数多くいました。
その時間帯になると、スタッフは走り回っていました。
またエリスロポエチン製剤がなかったので、毎週月（火）曜日に血液検査をして、Htが20％未満なら、赤血球1単位（200ml）の輸血の指示をするのが、研修医の役割でした。

本日のテーマ
昭和62年（1987年）の透析医療は、今から考えると、原始的だった。それでも、昭和43年頃（1968年；はじめて保険収載された頃）に比べると飛躍的な進歩を遂げていると言われていた。
現在；令和 1年（2019年）は、更に透析医療は進化し、しかも周辺の薬物療法も格段の進化を遂げている。
透析医療と薬物療法は、どのように進化し、また補完しあっているのか（コラボ）を提示してみる。

慢性透析者数の推移
334,505名

約1.4兆円（総医療費の約3.4％）（日本透析医学会 2017年12月31日現在）

中国における透析医療2015年末385,055名
内訳

血液透析
腹膜透析

322,466名 （83.7％）
62,589名 （16.3％）

米・日・中の血液透析患者生存率 （2012年）
米国

日本

中国

年末患者数

626,084

309,946

248,016

5年生存率

41.4％

59.6%

15.5％

（米国では、透析患者の22％が、死亡前に透析を中止している）

導入者数、死亡者数の推移
40,959名

32,523名（日本透析医学会 2017年12月31日現在）

国民 約 380人に1人が透析患者
2,640名（日本透析医学会 2017年12月31日現在）

更生医療が適応されるようになった
昭和47年（1972年）には、
こんなに透析患者が増加するなんて、誰も考えていなかった。
（特に、国；厚生省は）透析医療が、こんなに医療費のかかる医療分野に成長するなんて、
誰も想像していなかった。

導入者の主要原疾患の割合推移

糖尿病性腎症42.5％

慢性糸球体腎炎

16.3％（日本透析医学会 2017年12月31日現在）

全透析者の主要原疾患の割合推移

糖尿病性腎症

39.0％

27.8％
慢性糸球体腎炎（日本透析医学会 2017年12月31日現在）

現在、国は、透析患者を減少させる政策に切り替わっている。
透析にさせないように、特に糖尿病患者の管理を重点的におこなう政策になっている。
→ 透析医療には、お金を使いたくない。
でも、透析医療は、満足のいく治療になったのだろうか？

年齢別にみた透析者の平均余命 【一般人に対する比率】

透析患者の平均余命は一般人口の40～50％程度である。
70～75歳で、その比率が最も小さくなる。
（日本透析医学会 2005年末）

年齢別にみた透析患者の平均余命
腎と透析 84：754-760、2018

2016年死亡患者の死亡原因
心不全
感染症
悪性腫瘍

（日本透析医学会 2016年12月31日現在）

透析患者の死亡原因の推移
腎と透析 84：754-760、2018透析患者における年齢調整死亡率の経年変化

心不全の死亡率は改善しているが、感染症の死亡率は改善されていない
Wakasugi M, et al: NDT 31,1501-1507,2016

腎臓のはたらき① 尿の産生② 内分泌機能（１） 水分の排泄（２） 尿毒素の除去（３） 電解質の調整（４） 酸・塩基平衡の調整（１） レニン（２） エリスロポエチン③ ビタミンＤの活性化

透析療法で
代償できる

透析療法で
代償できない（薬物療法が必要）

腎不全になると → その対策
① 尿が出なくなる → 水分の蓄積→

透析療法 食事療法

尿毒素の蓄積 → 透析療法 食事療法
K Pの蓄積→透析療法
薬物療法（P吸着薬） 食事療法

アシドーシス（酸性血症） → 透析療法
② レニン上昇 → 高血圧

エリスロポエチン → 腎性貧血
③ ビタミンＤ活性低下 → PTH上昇→

薬物療法（降圧薬）→

薬物療法（エリスロポエチン）→ 薬物療法
（活性型ビタミンD）（Ca受容体作動薬：レグパラ
オルケディアパーサビブ）

ネフロンとは
腎臓にはネフロンが片方で100万個あります。
ネフロンは尿を作るところです。

糸球体
糸球体は老廃物をろ過して尿細管に渡すところ

尿細管
ネフロンには、毛細血管の塊（糸球体）があります。
体にたまった老廃物や不要の物質は
ここでろ過され、尿細管をへて尿として体外に出ていきます。

電子顕微鏡像
糸球体ダイアライザー
中空糸

EVAL

透析液
透析液流量は 500 mL/min である。
（血液流量は 200～250 mL/min）

そのため、１時間に 30 L の透析液が必要となり、４時間の治療では 120 L の透析液が必要となる。
これらの透析液を、あらかじめ清潔に作成して貯留しておくことは困難。
したがって、水道水を軟水処理装置や逆浸透（RO）装置
で精製し、その精製水（ＲＯ水）で濃縮透析液を約30倍に希釈して治療に用いる。

水処理装置逆浸透装置

透析液溶解装置

透析液エンドトキシン濃度（日本透析医学会 2016年12月31日現在）

透析液エンドトキシン濃度の推移（日本透析医学会 2016年12月31日現在）

平成6年（1994年）に、岡山で金成泰先生が、オンラインHDFを講演された時に、自分たちで、オンラインHDFができるなんて思わなかった。
エンドトキシンフリーの透析液が作ることができる
なんて思わなかった。
まして、オンラインHDFが保険で認められるなんて思わなかった。

当院でのHDF治療の変遷

ボトル型HDF認可される以前のオンラインHDF認可された当初のオンラインHDF

症状により、目標とするオンラインHDFによるα1-MG除去率が変わる
PEPA膜を使用
Β2-MG
分子量
11800

α1-MG
分子量
33000
Ｖ

Ｖ
Ｖ

β2-MG除去率は
ALB漏出量と相関しない

α1-MG除去率は
ALB漏出量と相関する

櫻井健治：on-line HDFの処方条件と治療効果の関係．
腎と透析別冊 HDF療法14：12-14，2014

皮膚掻痒症は、α1-MGの除去効率をあげれば、改善させる
可能性が高い。それでもだめなら、レミッチを投与する。
抗ヒスタミン剤は、皮膚掻痒症に効果がないことをよく経験する。
ただし、透析患者は、アレルギー体質のことが多いので、処方しておくほうが無難である。
ＲＬＳは、α1-MGの除去効率を最大限にあげ、ある程度、アルブミンを喪失させなければ、改善しない。
ビ・シフロールも投与して、その効果をみたほうがよい。
最近のHDでも、α1-MGの除去ができるダイアライザーがある。
しかし、大量のアルブミンが漏出するため、リスクが高い。
OL-HDFのほうが、アルブミンの漏出量をコントロールしやすく、安全性が高い。

血液透析（HD）と比較してのオンラインHDFの効果
透析会誌 46：616-619、2013① BMGの除去と透析アミロイドーシスの治療効果
low-flux HD を相対危険度１とすると OL-HDFは 0.013② 貧血の改善③ 炎症改善効果
高生体適合性膜の使用
超純粋透析液より広範囲にわたる尿毒症性物質の除去と、それに伴うサイトカイン産生細胞の減少、サイトカイン産生低下④ 透析低血圧への効果⑤ 生命予後の改善川西秀樹先生 「オンラインHDFの現状と将来」
平成30年7月21日 第27回 日本腎不全外科研究会① OL-HDFに適応症の縛りがない → OL-HDFは広義の「HD」② 手根管症候群や透析アミロイドーシスの発生抑制は明確な効果がある③ 透析低血圧の防止効果がある可能性がある
Gibbs-Donnan効果により、HDに比べてNa+の除去量が少なくなる④ 生命予後の改善？
HDや40L以下の低置換液量のHDFに比べて、高置換液量のHDFは予後が良い⑤ RLSや不定愁訴には効果があるかもしれない

透析液エンドトキシン濃度と生命予後の関連

日本透析医学会 わが国の慢性透析療法の現況 2014年12月31日 現在

透析アミロイドーシス新規発症と時代の推移

新規発生率：1998年1.77%、2010年1.30％ 約5年間発症が遅くなっていたBMG除去率80％以上で有意な減少を認めた。透析前BMGは無関係であった。
Hoshino J, et al: NDT, 2015

あさまコスモクリニックのHP
より引用

HD継続（450例） ｖｓ 後希釈オンラインHDFに変更（456例）
全死亡
30％低下
心血管疾患死亡 33％低下
感染症関連死亡 55％低下

スペイン：バルセロナ（JASN 24：487-497、2013）

OL-HDF患者 59,116名 （全透析患者の 17.9％）（日本透析医学会 2016年12月31日現在）

透析患者における薬物療法の最大の進化は、二次性副甲状腺機能亢進症の治療薬が数多く開発されたこと。
例えば
活性型ビタミンD（静注製剤：ロカルトロール、オキサロール）
リン吸着薬（ホスレノール、リオナ、ピートル など）

Ca受容体作動薬 （レグパラ、パーサビブ、オルケディア）

CKD-MBDとは

高リン血症や二次性副甲状腺機能亢進症などの検査値異常を呈している患者では、腎性骨症だけでなく、血管石灰化などの軟部組織の石灰化が生じ、これらが原因となって骨折や心血管イベント、さらには死亡というアウトカムにつながるという全身疾患概念（シンドローム）を
慢性腎臓病（CKD）に伴う骨ミネラル代謝異常症（CKD-MBD）という概念で捉えるようになった。

つまり二次性副甲状腺機能亢進症の治療薬は骨の薬剤だけでなく動脈硬化に対する薬剤である

ラガージャージ様変化

Pepper and salt

透析患者の骨折頻度
透析患者の大腿骨骨折発症率は一般住民の約5倍！
大腿骨頸部骨折発症率（1,000人年あたり）
60

n=128,141

血液透析患者
60

男性

50

50

40

40

30

30

20

20

10

10

0

年齢
（歳）

一般住民

女性

0

Wakasugi M, et al. J Bone Miner Metab 2013；31（3）：315-21より作図

血清P値、Ca値、PTH値と予後
日本人透析患者128,125例の予後を独自に解析
＊

5

管理目標値

50,000

4

＊

5倍

3

＊

＊

30,000

3.5倍

＊

＊
＊
＊

＊

＊

20,000

＊

＊＊
＊ ＊
＊
＊
＊

0

＊
＊

＊
＊

＊
＊ ＊
＊
＊

100,000

＊

＊

1.5倍

＊
＊
＊

＊

＊

＊
＊
＊
＊ ＊
＊
＊＊ ＊ ＊
＊＊ ＊
＊ ＊
＊
＊
＊ ＊＊

＊＊

＊ ＊

血清P値
ベースラインモデル

～60
～120
～180
～240
～300
～360
～420
～480
～540
～600
～700
～800
＞800

～11.5
＞11.5

～11.0

～10.5

～10.0

～9.5

～3.0
～3.5
～4.0
～4.5
～5.0
～5.5
～6.0
～6.5
～7.0
～8.0
～9.0
＞9.0

0

～9.0

1

＊＊
＊

＊

＊

＊
＊

＊

＊

～8.5

2

60～240pg/mL

40,000

～7.5
～8.0

全
死
亡
ハ
ザ
ー
ド
比

管理目標値

管理目標値

8.4～10.0mg/dL

3.5～6.0mg/dL

血清補正Ca値

Intact-PTH値

時間依存性モデル

時間平均モデルReferenceグループは血清P値4.51～5.0mg/dL、血清Ca値8.51～9.0mg/dL、intact-PTH値121～180pg/mL。
＊P＜0.01. バーは各カテゴリーの患者数を示す。（許諾を得て引用・改変）
日本透析医学会

わが国の慢性透析療法の現況 2014

どうしてＰ吸着剤が必要か
１回の血液透析で除去できるＰは約８００mg
週３回の透析では 約 2400mg、１日に平均すると 約 350mg（透析でPをさらに多く除去しようと思えば、透析時間を長くする必要がある）
便で排出されるＰ量は約400mg「透析」と「便」を併せて、１日のＰ排出量は約750mg

この値まで、Ｐの摂取量を抑えることはかなり困難
タンパク質制限（P制限）を厳しくする必要があるためしたがって、Ｐの吸着剤を併用せざるを得なくなる

Ｐ吸着薬の種類と力価
アルサルミン
2ｇ

力価

2.25

カルタン
（500）
6錠
1.5

キックリン
（250）
18C
1

リオナ
（250）
12錠

ホスレノール
（500）
3錠

ピートル
（500）
3錠

1.5

3

3 （～3.5）● アルサルミンは透析患者は禁忌● カルタン（炭酸Ca）は動脈硬化を進展させる可能性がある● キックリンは（レナジェルよりは改善されているが）便秘になりやすい● リオナは下痢になりやすい。しかし、鉄の補充にもなる。
● ホスレノールはきれがよいが、消化管への沈着が懸念される。
できれば若年者は避けたい。
● ピートルは、リオナの約2倍の力価で、鉄の補充は軽度。

レグパラの効果
血清Ca値

血清iPTH値（pg/mL）（mg/dL）
10.8

ビタミンＤ単独群

900
800

10.4

700

10.0

ビタミンＤ単独群

600
9.6
500

Ｃａ

400

9.2

300

8.8

200

8.4

レグパラ＋ビタミンＤ低用量群

レグパラ＋ビタミンＤ低用量群

100
0

0.0
スクリー ベース
ニング ライン

3

7

11

15

19

23

27 （週）

スクリー ベース
ニング ライン

3

87
86

82
83

76
74

76
72

73
66

72
61

72
58

71
58

n = 87n = 86

87
86

11

15

19

23

27 （週）

72
62

72
58

71
57

試験期間

試験期間
n = 87n = 86

7

83
83

81
76

76
73

72
66

中央値±四分位範囲
62
Steven Fishbane :Clin J Am Soc Nephrol 3:1718-1725,2008

レグパラの処方を受けた患者の割合（％）

80

欧州/A/NZa

日本

北米b

レグパラ登場

レグパラ登場

レグパラ登場

70
60

患 50
者
の 40
割
合 30
20
10
0

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

DOPPSフェーズ

34

5(n=43,819)

シナカルセトはDOPPS 3から使用可能となった。
DOPPSフェーズ 第1期：1996-2001年， 第2期：2002-2004年， 第3期：2005-2008年， 第4期：2009-2011年，第5期：2012年-現在
a： ベルギー，フランス，ドイツ，イタリア，スペイン，スウェーデン，イギリス，オーストラリア，ニュージーランド b： アメリカ，カナダ

Tentori F. et al. Clin J Am Soc Nephrol. 10(1): 98-109, 20152016/05

副甲状腺摘出術を受けた患者の割合（/1,000人・年）

25

日本

欧州/A/NZa

レグパラ

20

患 15
者
の
割 10
合

北米b
レグパラ

レグパラ

5
0

95％信頼区間
1
2
3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

DOPPSフェーズ
DOPPSフェーズ 第1期：1996-2001年， 第2期：2002-2004年， 第3期：2005-2008年， 第4期：2009-2011年
a： ベルギー，フランス，ドイツ，イタリア，スペイン，スウェーデン，イギリス，オーストラリア，ニュージーランド b： アメリカ，カナダ(n=35,655)

副甲状腺摘出術の実施率はすべての地域で低下していた。
Tentori F. et al. Clin J Am Soc Nephrol. 10(1): 98-109, 20152016/05

日本における副甲状腺摘出術を受けた患者数の推移

パーサビブの投与経路
パーサビブは透析終了時に透析回路の静脈側（返血側）から投与するので、確実性が高く、透析者の負担が少ない。

レグパラに比較して嘔気などの副作用が少ない。

パーサビブの平均投与量の推移 （n=33)
投与量 ( mg : 3/W)

10
7.7

8

6

7.2

6.7

6.7

6.1

5

4

0

4

8

12

17

21 24

投与期間 （週）

28

32

37

平均値±標準誤差

Intact PTH 値の推移 （n=33）
Intact PTH （pg/ml）★ P<0.05 VS 0W★★ P<0.01 VS 0W

350

★

300

★
250

★
★

280

253

200

231

★
★

★
★

188

150

★
★

★
★

★
★

★
★

★
★ ★
★

156
100

-2

0

4

8

12

投与期間 （週）

140

121

118

24

32 37
平均値±標準誤差

補正Ca値の推移 （n=33）★ P<0.05 VS 0W★★ P<0.01 VS 0W

補正 Ｃa （mg/dl）
9.5

9.0

8.8

9.0
★ ★
★

★
★
★ ★ ★
★

8.9

8.5

8.8

8.5
8.4
8.3

8.0
-2

0

4

8

12

19

24

28

32

37

投与期間 （週）平均値±標準誤差

Ｐ 値の推移 （n=33）
Ｐ （mg/dl）
6.5★ P<0.05 VS 0W★★ P<0.01 VS 0W
★

6.0

★

★

★

★
★
★ ★ ★
★

6.1
5.5

★
★

5.6

★ ★
★
5.7

5.0
5.2

5.1

4.5
-2 0

4

8

12

19

投与期間 （週）

24

28

32

37

平均値±標準誤差

Ca×Ｐ 積の推移 （n=33）
Ca× P 積60

★ P<0.05 VS 0W★★ P<0.01 VS 0W

54.0
55

49.3

48.2

50.4

50

47.2
45

★

★ ★ ★
★ ★ ★

★

★ ★
★
★

★

★

★
★ ★
★

★ ★
★ ★

40

-2 0

4

8

12

19

投与期間 （週）

24

28

32

37

平均値±標準誤差

透析患者の脳出血

透析者における脳出血の問題点

１．ハイリスク２．出血性素因
３．強い浮腫４．特有の合併症

収縮期血圧が１年生存率に与えるリスク（血液透析患者）

収縮期血圧140～200ｍｍHgの生存率が良好で、収縮期血圧80～120ｍｍHgの生存率が不良である

1995年
日本透析医学会

透析前血清アルブミン濃度が１年生存に与えるリスク（血液透析患者）

血清アルブミンが低いと予後不良である

収縮期血圧と生命予後との関係

降圧薬使用群は、非使用群より、死亡リスクは低い。
降圧薬使用による良好な生命予後は、RAS系阻害薬に顕著であった。
透析患者の収縮期血圧は140mmHg （120～160mmHg）でよいと思われる
Iseki k, et al: Nephron Clin Pract 113:c183-190, 2009

血清アルブミン濃度により分類しても、同じ結果であった

Iseki k, et al: Nephron Clin Pract 113:c183-190, 2009

脈拍数と生命予後との関係

透析患者の脈拍は 60 /分 （50～70 /分）がよいと思われる
降圧薬の選択には、脈拍数のコントロールも考慮すべき
Iseki K, et al: NDT 26,963-969, 2011

三大栄養素① 炭水化物（糖質）② タンパク質③ 脂質「窒素」は「タンパク質」のみに含まれ、生体内に取り込まれる。
生体外に排出される「窒素」は、尿素、尿酸、クレアチニン、アンモニア等として、ほとんどが「尿中」に排出される。
皮膚（汗）や便は、非常に少ないため無視できる。
尿素は、生体外に排出される「窒素」のうち、約80％を占める。

尿毒素は、タンパク質からできる！

透析者の栄養指導は、高カロリー、低タンパク、食塩制限が基本

タンパク質過剰摂取は、尿毒素を増加させるため① 炭水化物（糖質）② タンパク質③ 脂質

糖尿病透析患者では糖質摂取増加は高血糖につながる① 炭水化物（糖質）② タンパク質③ 脂質

栄養失調（体重減少、全身倦怠感など）をきたす① 炭水化物（糖質）② タンパク質③ 脂質

高血糖、尿毒素上昇、高脂血症が心配そのような時こそ、薬物療法、透析療法に頼る① 糖質摂取 → 高血糖→ 血糖降下剤やインスリン、GLP-1製剤などを使用して 血糖低下を図る
運動療法もおこなえば、血糖降下が期待でき、将来、寝たきり予防にもなる。

② 蛋白摂取 → 尿毒素（BUNなど）上昇→ 充分な透析療法

P上昇

P吸着薬

③ 脂質摂取 → コレステロール上昇

中性脂肪上昇→ スタチン製剤（コレステロール低下薬）、DHA + EPA

ながけクリニックの糖尿病治療の現状
全93例

糖尿病

計44例

インスリン 自己注
インスリン 自己注 + GLP-1 週1回

9例
2例

トレシーバ 週3回
トレシーバ 週3回 + GLP-1 週1回

3例
5例

GLP-1
GLP-1

週1回
日1回

経口薬 のみ食事療法 のみ

糖尿病なし（うち1型 2例）

7例
1例
7例
10例

計49例

糖尿病透析症例の処方例① ネキシウム（20）

1C

分1（朝）

胃薬

② レボカルニチン（300）3錠

分3（毎食後）筋痙攣予防③ バイアスピリン（100）

1錠

分1（朝）

抗血小板剤

④ アイミクスHD

1錠

分1（朝）

血圧低下 （塩分）⑤ クレストール（2.5）

1錠

分1（夕）

コレステロール低下（脂質）⑥ ピートル顆粒（500）2包分2（昼、夕食前）

リン低下 （蛋白）⑦ テネリア（40）

1錠

分1（朝）

血糖値低下
（炭水化物）【インスリン】⑧ ノボラピッド50ミックス

朝13単位、夕9単位

透析回診時のポイント

血圧と脈拍が良好にコントロールできれば安全に血液透析も施行できるということ。
言い換えれば、血圧と脈拍が良好にコントロールされてるということは薬物療法と透析療法が、絶妙なバランスで、施行できている証明。
つまり血圧や脈拍が不安定ならば、何かがうまくいっていないということ。

透析時間と死亡リスク （DOPPS)

正常な腎臓
血液透析

1週間に 24 時間×7日 ＝
168 時間／週
4 ～ 5 時間×3回 ＝ 12～15 時間／週

透析時間と生命予後 （日本透析医学会)

透析時間 （時間／回）+ 透析療法：Kt/Vによる補正解析+ 栄養因子： 各種栄養指標 による補正解析
2008年末から2009年末までの1年間の生命予後と透析時間との関連を検討

Kt/V別にみた透析時間と死亡リスクの関係 （DOPPS)
腎と透析 84：761-766、2018

血流量と生命予後 （日本透析医学会)

血流量 （ml／分）+ 透析療法：Kt/Vによる補正解析+ 栄養因子： 各種栄養指標 による補正解析
2008年末から2009年末までの1年間の生命予後と血流量との関連を検討

研修医の心得→ 全ての医療者にあてはまる「尻軽であれ」フットワークがよい
引っ込み思案を避ける「無邪気であれ」
誰にもわかりやすい
疑念をいだかせない指導医からの教え 「臨床の極意」
臨床の極意は、（病気を治すという意味だけでなく）患者が 「快食、快便、快眠」であることと心得る→ 患者の満足度が高くなる。
透析患者にとって、食事制限があるため、満足度を高めるのが難しい。
下手に食べ過ぎると、データが悪くなる。
でも「欲」がある人は、長生きするといわれる（食欲、名誉欲、性欲など）岩政大樹氏 「PITCH LEVEL: 例えば攻撃がうまくいかないとき改善する方法」

夢へ上がる3つの観点：方位磁針① 「～だからこそできること」を選ぶ② 面倒くさいことを選ぶ③ 人のためになることを選ぶ① 「そこに行ったからこそ、できること」 を増やす人が伸びる「諦めないこと」+「次に生かすこと」② 「No Pain No Gain」
面倒くさいことをして努力しなければ、何事も達成しない
一つの勝利の陰には、多くの苦悩がある③ 人のためにすることで、自分を大きく成長させることができる
そのためには、行動を起こす時のスタート地点を意識することが大事
よくありがちなことは、「人のため」といいながら「自分のため」になっていること
それは容易に「人」に伝わる

岩政大樹氏 「PITCH LEVEL: 例えば攻撃がうまくいかないとき改善する方法」

サッカー先進国であるブラジル人の指導者は「（戦術を）はっきり言葉にできる」「いちいち言葉にして伝えてくれる」
反対の意味を汲めば、日本人の指導者は、それができないことを表しています。

私も「見て盗め」といわれ、いわゆる徒弟制度の指導を受けてきました。
「1回教えられたら、2度と同じことは聞くな（2度と同じ失敗はするな）」と指導されてきました。
しかし現在の教育では、できるようになるまで何度でも同じことを教えることが正解です。
「見て盗め」ではなく、エビデンス（証拠）に基づいた医療、それを的確に言葉にできる医療理論で教えることが、医療教育にとって重要です。

患者と医療者のスタンス～ある患者からの訴え～

医療とは、人が人に施すモノだから、信頼関係がないと良い医療にならない。
まずは、患者の納得が大事。その上で、互いが歩み寄り、患者同士でも思いやり、譲り合う気持ちが大切かもしれない。
ＨＤを開発してくれた医療者に感謝。国の福祉制度に感謝。スタッフに感謝。
ＨＤに耐えてくれている自分の肉体に感謝。日々が感謝の積み重ねです。
（中略）
Ｄｒの方針と、自分の希望が食い違うと、イライラ、モヤモヤします。
理屈は理解できても、本能がついて行けない時があります。
ＨＤは完璧ではなく、自転車操業の延命処置です。
だから私は、クリニック以外での過ごし方が大事であると考えています。
（中略）自分の頑張りが数字に反映された時は、とてもうれしくて、救われる思いです。
でも、残念ながら反映されなかった時、上から目線で厳しく注意されると、愛のムチを受けているにもかかわらず、「オマエ何様や！ オマエも無尿になって ＨＤしてみろや コラ！！」と言いたくなります。
「さぞかし、スタッフ様なら完璧な数値を常に叩き出し続けるのだろうナ！」
大変スミマセン！！
こんなことを考えるなんて、やはり自分はダメ人間だと、考え直します。
数字のダメ出しが、人間性まで否定された気分のマイナスループに入り込み、心は暗い闇に包まれる。そんなことが、今までに何度あったか、数知れません。

「ガンバレ」と言われたら、もう充分、頑張っているのに！ これ以上は無理！
と内心、反抗してみます。
でも、仮に「もう頑張らなくても、イイヨ」と言われたら、見捨てられた気分になってしまうかもしれません。
（以後、略）

医療人としての反省「明日は我が身」と思って医療することが大事です。
もし、自分が透析患者になったと想像すると模範的な透析患者にはなれないと思います。
だから、少しでも努力せずに、より良いコントロールはできないかと模索しています。
新薬が発売されると、真っ先に使用してみるのも、そのためです。進化していく治療法を、いち早く身に着ける（自分のものにする）ことを心がけていました。

最後に● 透析医療は、飛躍的に進化しました。その一つが、オンラインHDFです。
● 薬物療法も、進化しました。
〇 降圧薬も進化しました。
〇 腎性貧血も、エリスロポエチン製剤で、ほぼ克服できました。
〇 活性型ビタミンD製剤やCa受容体作動薬、リン吸着薬の登場により、二次性副甲状腺機能亢進症のコントロールが容易になりました。
〇 皮膚掻痒症の薬も登場しました。
● このように、進化した透析医療と薬物療法を組み合わせることにより、飛躍的に透析患者のコントロールの質は向上しました。
● でも、フリーダイエット（無制限食）にすることは無理です。
透析患者にとっては、食事制限がいまだに必要です。
透析医療には、まだ ノビシロ があるのではないでしょうか。
ご清聴有難うございました。