第10回 新空手×Stand up アマチュアin大阪「Stand upアマチュア全日本大会2024選考会」
参加申込書・誓約書【 開催日 】令和6年9月15日(日)【 会場 】住吉武道館
申込日 ： 令和Stand up大会実行委員会 殿年月日

私は本大会の参加注意事項を理解しルール及び規約を守り、スポーツマンとして模範的な行動を取り、充分に技術を発揮し、フェアー精神に基づき、正々堂々と闘いを行うことを誓い、参加費を添えて申込み致します。又、本試合についてテレビ放送権、インターネット、ビデオ・カセット化権(その他販売・展示等を含む)等の二次利用権他全ての権利は主催者に帰属することに同意致します。
本大会に出場するにあたり、貴連盟が加入している保険保障内及び試合実施要項を承諾、試合において審判員が行う勝敗の判定に対して、一切の異議を申し立てないことを誓います。又、いかなる問題や事故(負傷又は死亡、後遺症など)が生じても、自己の責任として、主催者に対して責任を追及しない事及び申込書・誓約書の記事事項に虚偽の記入がない事をここに誓います。

ふりがな

出場者氏 名

㊞

【現住所】

生年月日

H ・ R

学年/性別

幼年 ・ 小学 ・ 中学

〒年月日

満年生

才
男 ・ 女

【自宅電話番号】【携帯電話】

【身 長】

【体 重】

ｃｍ

【スタイル】【血液型】●身長・体重の小数点はすべて繰り上げます。

ｋｇ□オーソドックス(右) ・型□サウスポー(左)【出身地】【大会実績】

年【修行年数】ヶ月 （移籍等がある場合はトータル）

級・段・帯色⇒ない ・ ある ＝［病名］【過去にてんかんや脳・頸椎・脊椎及び心臓病の疾患を負った事がありますか？】※診断書を提出できなかった場合は私の責任で出場させ、いかなる事故（負傷又は死亡、後遺症など）が生じても私の責任として、主催者に対し責任を追及しない事及び申込書の記載事項に虚偽の申請がない事をここに誓約致します。
ふりがな
ふりがな
所属
道場・ジム名

支部名まで記載下さい。

道場・ジム住所

所属
代表者
氏 名

㊞注) 無所属の方も必ず記入(本人以外の連帯責任者)して下さい。

〒【道場・ジム電話番号】【代表者携帯電話】※選手が未成年の場合は保護者の署名・捺印をお願いします。
※出場選手は試合当日、健康保険証を持参して下さい。

保護者氏名

㊞

※上記の欄は試合の安全管理上及び公正な組み合わせを行う為に、絶対に虚偽の記入はしないで下さい。
※ 実施要項の試合形式から下記出場希望に☑チェックを入れ、階級を確認しご記入ください。

●Stand up Aクラス トーナメント（高校生以上）
一般部 □－55kg級 □－60kg級 □－65kg級 □－70kg級 □-75kg級 □+75kg級※トーナメントが規定数に達しなく試合が実施されない場合、ワンマッチに変更して出場----［する・しない］●Stand up Bクラス トーナメント（満15才以上）
一般部 □－55kg級 □－60kg級 □－65kg級 □－70kg級 □-75kg級 □+75kg級※トーナメントが規定数に達しなく試合が実施されない場合、ワンマッチに変更して出場

女子部□－48kg級□－53kg級□－58kg級※トーナメントが規定数に達しなく試合が実施されない場合、ワンマッチに変更して出場

中学生男子部□－45kg級----［する・しない］□－50kg級□－55kg級----［する・しない］□－60kg級※トーナメントが規定数に達しなく試合が実施されない場合、ワンマッチに変更して出場----［する・しない］

小学生部(男女混合)□小学1年生～小学3年生□小学4年生～小学6年生□－30kg級□－35kg級 □－40kg級 □－45kg級 □－50kg級※トーナメントが規定数に達しなく試合が実施されない場合、ワンマッチに変更して出場----［する・しない］●Stand up アマチュアキックルール□ワンマッチ（ □小学生部

□中学生部

□女子部

□一般部

□マスターズ ）クラス（ □Aクラス(一般のみ) □Bクラス □チャレンジBクラス □Cクラス □チャレンジCクラス）
中学生以上階級 （ □－40kg □－45kg □－50kg □－55kg □－60kg □－65kg □－70kg □－75kg □75kg以上 ）小学生部階級 ( □－25kg□－30kg

学年 （□－35kg□－40kg年生 ）※ ワンマッチ1日2試合は可能ですか□－45kg□－50kg□－55kg□－60kg )※小中学生は学年を必ず記入して下さい。

□可【申込送付先】 〒141-0022 東京都品川区東五反田３－６－１８－３
Stand up大会事務局 TEL.０３－５４７５－５８８８ FAX.０３－５４７５－５８８７□ 不可
申込期間 ： 8月24日（土）必着第10回 新空手×Stand up アマチュアin大阪「K-4Championship2024選考会」
参加申込書・誓約書【 開催日 】令和6年9月15日(日)【 会場 】住吉武道館
申込日 ： 令和Stand up大会実行委員会 殿年月日

私は本大会の参加注意事項を理解しルール及び規約を守り、スポーツマンとして模範的な行動を取り、充分に技術を発揮し、フェアー精神に基づき、正々堂々と闘いを行うことを誓い、参加費を添えて申込み致します。又、本試合についてテレビ放送権、インターネット、ビデオ・カセット化権(その他販売・展示等を含む)等の二次利用権他全ての権利は主催者に帰属することに同意致します。
本大会に出場するにあたり、貴連盟が加入している保険保障内及び試合実施要項を承諾、試合において審判員が行う勝敗の判定に対して、一切の異議を申し立てないことを誓います。又、いかなる問題や事故(負傷又は死亡、後遺症など)が生じても、自己の責任として、主催者に対して責任を追及しない事及び申込書・誓約書の記事事項に虚偽の記入がない事をここに誓います。

ふりがな

出場者
氏 名

㊞

【現住所】

生年月日

H ・ R

学年/性別

幼年 ・ 小学 ・ 中学

〒年月日

満年生

才
男 ・ 女

【自宅電話番号】【携帯電話】【身 長】ｃｍ【スタイル】【体 重】

ｋｇ□オーソドックス(右) ・●身長・体重の小数点はすべて繰り上げます。

【血液型】

型

□サウスポー(左)【出身地】【大会実績】

年【修行年数】ヶ月 （移籍等がある場合はトータル）

級・段・帯色⇒ない ・ ある ＝［病名］【過去にてんかんや脳・頸椎・脊椎及び心臓病の疾患を負った事がありますか？】※診断書を提出できなかった場合は私の責任で出場させ、いかなる事故（負傷又は死亡、後遺症など）が生じても私の責任として、主催者に対し責任を追及しない事及び申込書の記載事項に虚偽の申請がない事をここに誓約致します。
ふりがな
ふりがな
所属
道場・ジム名

支部名まで記載下さい。

道場・ジム住所

所属
代表者
氏 名

㊞
注) 無所属の方も必ず記入(本人以外の連帯責任者)して下さい。

〒【道場・ジム電話番号】【代表者携帯電話】※選手が未成年の場合は保護者の署名・捺印をお願いします。
※出場選手は試合当日、健康保険証を持参して下さい。

保護者氏名

㊞

※上記の欄は試合の安全管理上及び公正な組み合わせを行う為に、絶対に虚偽の記入はしないで下さい。
※ 実施要項の試合形式から下記出場希望に☑チェックを入れ、階級を確認しご記入ください。

● 新空手 K-4ルール□ トーナメントクラス（ □ビギナー（初級）□ルーキー（初中級）□幼年部（男女混合・無差別）□小学1年生部 (無 差 別）□小学2年生部 (無 差 別)
□小学3年生部 ( □軽量級 30㎏以下 □重量級 30㎏以上 ）□小学4年生部 ( □軽量級 33㎏以下 □重量級 33㎏以上 ）□小学5年生部 ( □軽量級 37㎏以下 □重量級 37㎏以上 ）□小学6年生部 ( □軽量級 40㎏以下 □重量級 40㎏以上 ）□中 学 生 部 ( □軽量級 50㎏以下 □重量級 60㎏以下 ）□エキスパート（上級） ）
□男子部
□男子部
□男子部
□男子部
□男子部
□男子部
□男子部

◇下記項目をお読みいただき［ する ・ しない ］に必ず○印を記入下さい。
※女子部が規定数に達しなく、実施されない時、男女混合に変更して出場※各学年部で参加人数が少ない場合、２学年合同となって出場※ビギナーが規定数に達しなく、実施されない時、ルーキーに変更して出場※ルーキーが規定数に達しなく、実施されない時、エキスパートに変更して出場※各トーナメントが規定数に達しなく、実施されない時、ワンマッチに変更して出場
注)安全管理上、体重制限があります。
(実施要項記載)

□女子部
□女子部
□女子部
□女子部
□女子部
□女子部
□女子部
-----［ する ・ しない ］-----［ する ・ しない ］-----［ する ・ しない ］-----［ する ・ しない ］-----［ する ・ しない ］

注）2学年合同の場合の体重は上の学年に合わせる。(例：小学４・5年生部の場合は5年生の規定体重)注）ルーキーは同学年でのルーキートーナメント優勝経験者及び、エキスパート優勝経験者は、出場不可。
注）ビギナー参加者は初出場や新空手＆他打撃格闘技系大会にて優勝経験のない選手のみ。黒帯/茶帯は出場不可
注）中学生男子部・中学生女子部はルーキー/エキスパートクラスのみ□ ワンマッチ□幼年部（男女混合） □小学生部（男女混合） □中学生部（ □男子 □女子 ）新空手ジュニア クラス （ □ルーキー （初級）
□エキスパート （中・上級） ）学年 （年生 ）※年中か年少、小中学生は学年を必ず記入して下さい。
※ ルーキーは各種空手大会において優勝経験者は出場できません。

※ ワンマッチ1日2試合は可能ですか□可【申込送付先】 〒141-0022 東京都品川区東五反田３－６－１８－３
Stand up大会事務局 TEL.０３－５４７５－５８８８ FAX.０３－５４７５－５８８７□ 不可
申込期間 ： 8月 24日（土）必着