時間外労働（2部作成）に関する協定届
休 日 労 働記入例
必須□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □労働保険番号都道府県 所掌

管轄

基幹番号

枝番号

被一括事業場番号□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □法人番号様式第９号（第16条第1項関係）
事 業 の 種 類

事業の名

称

事業の所在地(電話番号)
岡山市北区青江１丁目２２番３３号

貨物自動車運送事業 協会運送株式会社

086-234-8211

時間外労働をさ労働者数
せ る 必 要 の あ る 業務の種類 (満18歳以具体的事由上の者)①②

延長することができる時間
所定労働時
間

１日

下記 ② に 需 要 の 季 節 的 な 別添 協 定 書 別添 協 定 書 １週
別添協定書記載のとおり
該当 し な い 増 大 等 に 対 処 す 記載 の と お 記載 の と お
40 時間
労働者
るため(詳細は別 りり
添協定書記載の１日とおり)
8 時間
１年 単 位の変 形 労 働
時間 制 に より労 働 す る
労働者

同上

同上

同上

期 間

１日を超える一定の期間(起算日)

令和4 年
4 月
1 日
から1年間

別添協定書記載のとおり

１週

同上

１日

労働者数
休日労働をさせる必要のある具体労働させることのできる休日
業務の種類 (満18歳以所定休日
期 間的事由並びに始業及び終業の時刻上の者)
需要の季節的な増大等に対処する 別添 協 定 書 別添 協 定 書 毎週２日
別添協定書記載のとおり
令和 4 年ため(詳細は別添協定書記載のとお 記載 の と お 記載 の と お
国民の休日
4 月り)
りり1 日

(任意の特定休日)

から1年間

上記で定める時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は、１箇月について１００時間未満でなければならず、かつ２箇月から６箇月までを平均して８０時間を超過しないこと。（但し自動車運転者を除く）☑

（チェックボックスに要チェック）

令和4 年 3 月 10 日協定の成立年月日
協定の当事者である労働組合の名称又は労働者の過半数を代表する者の職氏名協定の当事者(労働者の過半数を代表する者の場合)の選出方法 どれかに〇→協会運送株式会社 労働者代表
運転者 ○○○○
１．投票２．選挙３．話し合い４．回覧５．その他（）

上記協定の当事者である労働組合が事業者の全ての労働者の過半数で組織する労働組合である又は上記協定の当事者で☑

ある労働者の過半数を代表する者が事業場の全ての労働者の過半数を代表する者であること。
（チェックボックスに要チェック）
上記労働者の過半数を代表する者が、労働基準法41条第2項に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法に規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実施される投票、挙手等の方法による手続きにより選出された（チェックボックスに要チェック）☑

協会運送株式会社 代表取締役 △△△△

印者であって使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。

令和４年 3 月 10 日
使用者職氏名岡山 労働基準監督署長 殿

(別添)

記入例

第３条

時間外労働及び休日労働に関する協定書

協会運送株式会社 代表取締役 △△△△

甲は、就業規則第〇 条の規定に基づき、必要がある場合には、次により休日労働を行わせることができる。

（以下「甲」という｡）と協会運送株式会社 労働者代表 運転者 ○○○○
（以下「乙」という｡）は、労働基準法第３６条第１項の規定に基づき、労働基準法に定める法定労働時間（１週４０時間、１日８休日労働をさせる必要の 業務のある具体的事由
種 類従事する労働者数(満18歳以上の者)

需要の季節的な増大に対処するため自動車運転者

5人時間）並びに変形労働時間制の定めによる所定労働時間を超えた労働時間で、かつ１日８時間、１週４０時間の法定労働時間又は変形期間の法定労働時間の総枠を超える労働（以下「時間外労働」という｡）及び労働基準法に定める休日（毎週１日又は４週４日）における労働（以下「休日労働」という｡）に関し、次のとおり協定する。
毎月の清算事務のため

第１条

甲は、就業規則第 〇 条に規定に基づき、必要がある場合には、次により時間外労働を行わせることができる。

時間外労働をさせる必要のある具体的事由

下 記 ② に ・需要の季節的な増大及び該 当 し な い 突発的な発生の変更に対処ずるため労働者・一時的な道路事情の変化等によって到着時刻に遅延が生ずるため・当面の人員不足に対処するため

毎月の清算事務のため

②

自動車
整備士

人

事務員

人

間

令和４ 年
・法定休日のうち、2週を通じ1回・始業及び終業時刻は、あらかじめ運行 4 月 1 日
予定表で定められた始業及び終業の時刻から1年間とする。
・法定休日のうち、4週を通じ2回・始業時刻 午前

8 時

・終業時刻 午後5 時

令和４4 月

年

1 日

から1年間

1 年 単 位 ・需要の季節的な増大及びの 変 形 労 働 突発的な発生の変更に対処
時 間 制 に よ ずるためり 労 働 す る ・一時的な道路事情の変化等によって到着時刻に遅延労働者が生ずるため・当面の人員不足に対処するため

毎月の清算事務のため業務の種類

従事す
る労働者数(満18 歳 以上の者)

いては、当該拘束時間の限度をもって、前項の休日労働の限度とする。

1日を超える一定の期間
(起算日)
1日

第４条

2 週

1箇月

については、改善基準に定める運転時間の限度を超えて運転業務に従事させることはできない。
第５条

1 年(4月1日) (4月1日) (4月1日)する。また、休日労働を行わせる場合は、原則として、２日前の終業時刻までに該当労働者に通知

75280960

荷役作業員2人

52745360

自動車整備士1人

52745360 1年間

事

1人

52745360

自動車運転者
荷役作業員
自動車整備士事

務

甲は、時間外労働を行わせる場合は、原則として、前日の終業時刻までに該当労働者に通知する。

10人

員

前２条の規定に基づいて時間外労働又は休日労働を行わせる場合においても、自動車運転者

期間

自動車運転者

務

自動車運転者については、前項の規定により休日労働を行わせることによって、改善基準に定める１箇月についての拘束時間及び１日についての最大拘束時間の限度を超えることとなる場合にお（各社の就業規則〇条を記入）延長することができる時間①人

期

甲は、時間外労働及び休日労働を可能な限り行わせないよう努める。
２第２条

荷 役
作業員

労働させることができる休日並びに始業及び終業の時刻

令和4 年
4 月

第６条の起算日はいずれも令和

1 日から

令和4 年

第２条の表における２週、１箇月及び１年の起算日並びに第３条の表における２週及び４週

２4年

4 月 1 日とする。

本協定の有効期間は、令和4年 4 月 1 日から令和5年 3 月 31 日までの１年間とする。

令和 4 年

3 月10 日4 月1 日から1年間

使 用 者 職 氏 名

協会運送株式会社 代表取締役 △△△△

印

労働者代表職氏名

協会運送株式会社 労働者代表 運転者 ○○○○

印

員

２自動車の運転者については、前項の規定により時間外労働を行わせることによって「自動車運転者の労働時間等の改善のための基準」（労働省告示。以下「改善基準」という｡）に定める１箇月についての拘束時間並びに１日についての最大拘束時間の限度を超えることとなる場合においては、当該拘束時間の限度をもって、前項の時間外労働時間の限度とする。