健康保険 療養費支給申請書（海外療養費）
保険証の－

記号・番号

事業所名
□昭和

受診者氏名

生年月日

年

□平成月日 続柄

□令和

発症または傷病名

発病または負傷年月日

負傷の原因

令和年

月日

どこで
※不明な場合はおおよそで何をしていて被構いません

保※空欄、不明だ

確認事項

険と受理不可該当に☑

海外滞在理由□ 海外勤務（同行家族含む）

診療を記

受けた期間
診療を欄

医療機関等

令和年）
月日

いいえ □

「はい」は負傷原因届の添付が必要～

令和年

療養に要した受けた国の情報

はい □□ その他（者入第三者の行為によるものですか？

日

通貨単位(例:ドル)

（費用の額

名称

月）

医師名

所在地
上記のとおり請求します。
また、事業主に給付金の受領に関する権限を委任します。（給与と併せて支給／支給日：事業所の給与支給日）
令和年

月

住 所

日

氏 名TEL※遺族による申請の場合は続柄が確認できる書類を添付ください
私（受診者）は、TOPPANグループ健康保険組合が、支給決定に際し必要な場合、海外療養費申請書類にある事実を確認するため、申請書類の提供等によって療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。

受診者
記
入Agreement of Authorization andSignature

I authorize Toppangroup health insurance society to refer and obtain any and all factual information related to an overseas medicaltreatment beneﬁt claim(s) ﬁled or to be ﬁled including date of the treatment,place,and any treatment records and information fromthe medical organization in order to verify by submitting the related application forms.
日付(Date)MonthYearDay

受診者氏名欄(Name of patient)
住所(Address)

添付書類【注意】申請は1件につき1枚必要です。複数月や支払先が複数の場合は分けて申請してください。
□ 診療内容明細書（FormA）□ 診療内容明細書（FormA）の翻訳文□ 領収明細書（FormB）□ 領収明細書（FormB）の翻訳文□ 領収書の原本□ 渡航した事実が確認できるパスポート、航空券等の写し
健決 裁

保組合処

※海外勤務者・同行家族は不要
健保受付

理事

責任者

業所

担当者

TGK 2023.10

【FormA】

海外療養費（医科・歯科）

Request to Attending Physician
担当医へのお願い

１．Please ﬁll in this form so that the patient may claim the socila insurance beneﬁt.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

２．This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい。

３．One form for each month and one form for hospitalization/outpatient(home visit) should be ﬁlled out.
各月毎、入院・入院外毎につき、この様式が1枚が必要です。

４．Separate receipt required for prescriptions.
薬材料は別に処方箋を添付のこと。

Attending Physician's Statement（診療内容明細書）
1

Name of patient(Last,First)

Sex(Male.Female)

患者名

Date of Birth ( D / M / Y )生年月日2Male ・ Female

性別/

Medical Record Number/

診療録番号Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of Diseases for the use ofHealth Insurance（No.

傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号3

Date of First Diagnosis ( D / M / Y )初診日5/4）Days of Diagnosis and Treatment

/days

診療日数

Type of Treatment ( D / M / Y )治療の分類□Hospitalization

From/to//(/days)

入院□Outpatient or Home Visit
入院外6////////Nature of Illness or Injury (in brief)
病状の概要

7

Prescription, Operation and Any Other Treatments (in brief)
処方、手術その他の処置の概要

8

Was treatment required as a result of accidental injury?
治療は事故の傷害によるものですか？

9□Yes□NoBreakdown of Medical Expenses Paid to Hospital and / or Attending Physician：Please ﬁll out Form B
医療機関、または担当医に支払った医療費の内訳：Form B によるATTENDING PHYSICIAN INFORMATION

担当医情報欄

Medical Institution Name：（医療機関名）
Address：(住所)Name of Physician：(担当医名)

Title：(称号)Signature：(署名)Date Completed：（作成年月日）

Phone：(電話)//TGK 2023.10

【FormA】翻訳

海外療養費（医科・歯科）

Attending Physician's Statement（診療内容明細書）
2

Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of Diseases for the use ofHealth Insurance
傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号6

Nature of Illness or Injury (in brief)
病状の概要

7

Prescription, Operation and Any Other Treatments (in brief)
処方、手術その他の処置の概要

翻訳者
住所氏名
電話
TGK 2023.10

【FormB】

海外療養費（歯科）Itemized Receipt （領収明細書）

Identify examined teeth : （該当する部位を○で囲み病名をつける）□Dental Caries（C）(う蝕症）□Missing Tooth（F）(欠損)□Periodontal Diserses(P)(歯周病)□The Others(その他)
Dental Treatment

Tooth No.

Fee

歯科治療

歯式料金

DentalTreatment

Comp. 複合ﾚｼﾞﾝ

2.X-Ray ﾚﾝﾄｹﾞﾝ診断
×

Periapical 標準型

×

Other(Material)

Panoramic ﾊﾟﾉﾗﾏ×

その他

料金

3.Serf

3.Medication □yes □no9.Inlay/Onlay (Material)

投薬ｲﾝﾚｰ4.Prophylaxies/Scaling

ｱﾝﾚｰ

10.Comp.Build-up

歯石 ← 歯石除去

複合ﾚｼﾞﾝによる支台築造

Post c Core ﾒﾀﾙｺｱ

ﾌｯｿ化物塗布

5.Extraction 抜歯Other(Material)

6.Perio-dontal Scaling/

その他

Root planing

11.Crown 冠
Porcelain/Gold ﾎﾟｰｾﾚﾝ・金

歯肉下歯石除去・根面平滑化

F-ope/G-ect

Silver alloy 銀合金

歯肉剥離掻爬術・歯肉切除術

Other(Material)

7.Pulp Cap 歯髄覆その他

Pulpotomy 歯髄切断・抜髄
Root Canal Therapy 根管治療

8.Filling

歯式

1.Serf
2.SerfBite-wings 咬翼型

1canalFee

歯科治療

1.Examination 診療

Fluoride

Tooth No.

根管

12.Bridge Work

ﾌﾞﾘｯｼﾞ

Abut(Material)

支台歯2canal

Pontic3canalﾀﾞﾐｰ充填(Material)

13.Plate Denture (Material)
1.Serf 面

有床義歯

2 Serf

14. Other

3 Serf

その他

Unit is 貨幣単位

ATTENDING PHYSICIAN INFORMATION(Material)

Total Fee 合計

担当医情報欄

Medical Institution Name：（医療機関名）
Address：(住所)Name of Physician：(担当医名)

Title：(称号)Signature：(署名)Date Completed：（作成年月日）

Phone：(電話)//TGK 2023.10

【FormB】翻訳

海外療養費（歯科）Itemized Receipt （領収明細書）
8

Filling 充填
Other(Material)
その他（材質）9

Inlay/Onlay (Material)
ｲﾝﾚｰ

ｱﾝﾚｰ（材質）

10 Amal./Comp.Build-up
支台築造

Other(Material)
その他（材質）11 Crown 冠
Other(Material)
その他（材質）12 Bridge Work

ﾌﾞﾘｯｼﾞ

Abut(Material)
支台歯（材質）Pontic(Material)
ﾀﾞﾐｰ（材質）

13 Plate Denture (Material)
有床義歯（材質）

14 Other(Material)

その他（材質・項目明記）

翻訳者
住所
氏名
電話
TGK 2023.10