心臓血管外科開設後の手術成績
および血管疾患の治療について
藤田医科大学岡崎医療センター

中田俊介

心臓血管外科

心臓血管外科診療実績

岡崎医療センター心臓血管外科• 2022年4月1日

心臓血管外科開設、碓氷章彦教授就任• 2022年8月6日

TERMOメディカルプラネックス(神奈川県)にて人工心肺シミュレーション(医師、ME、看護師)• 2022年8月18日

開心術1例目右冠動脈起始異常現在の診療体制• スタッフ
医師 3名（常勤2名、非常勤1名）
NP(Nurse Practitioner) 1名
• 手術
定例手術
緊急手術

• 外来
金曜午前
水曜午前

火曜(隔週)・木曜 ⇒ 2024年4月から毎週火曜・木曜
対応可能なものから開始（血栓除去等）
開心術などは心臓血管外科、麻酔科、コメディカルの体制などを準備中
碓氷章彦
中田俊介

手術件数（2022年8月～2024年2月）• 心臓・胸部大血管71例
2022年8月～12月
10例
2023年1月～12月
55例
2024年1月～2月
6例• 腹部大血管、末梢血管
2022年8月～12月
2023年1月～12月
2024年1月～2月

20例
1例
14例
5例

手術件数（2022年8月～2024年2月）• 心臓・胸部大血管

71例

冠動脈バイパス術(CABG)
僧帽弁形成術(M)
大動脈弁置換術(A)A+M
CABG+M
肥大型心筋症手術(myectomy)
僧帽弁置換
弓部置換術(TAR)
胸腹部大動脈置換術

18138644332

右冠動脈起始異常
MICS-MVP
下行大動脈置換術(左開胸)TAR+Bentall
TAR+CABG
A+myectomy
急性心筋梗塞後心室中隔穿孔
収縮性心膜炎手術
心膜解放術

2111
11111

手術成績（2022年8月～2024年2月）• 平均年齢66.9歳（29-84）• 手術死亡• 長期入院(3ヶ月以上)• 回復期転院• 術後入院期間• 術後合併症
脳梗塞
新規透析気管切開
肺塞栓

0例
2例
7例
20.7日(転院症例を除くと18.7日)

2例
2例(1例は離脱)
2例(1例は閉鎖)
1例

不全対麻痺
消化管出血
遅発性心タンポナーデ

1例
1例
1例

手術件数（2022年8月～2024年2月）• 腹部大血管、末梢血管
腹部大動脈瘤
血栓除去
末梢動脈バイパス血管形成
静脈瘤
膝窩動脈瘤

94222120例

腹部大動脈瘤手術

大動脈瘤；定義• 大動脈の壁の一部が、全周性あるいは局所性に拡大または突出した状態• 大動脈正常径
胸部30-35mm、腹部20-25mm• 正常径の1.5倍(胸部；45mm、腹部30mm)

大動脈瘤；分類
Ⅰ. 発生部位による分類
Ⅱ. 形態による分類
Ⅲ. 瘤壁の性状による分類
Ⅳ. 原因による分類

Ⅰ. 発生部位による分類• 胸部大動脈瘤(Thoracic Aortic Aneurysm; TAA)

上行、弓部、遠位弓部、下行• 胸腹部大動脈瘤(Thoracoabdominal Aortic Aneurysm; TAAA)

Crawfordの分類(Ⅰ-Ⅳ)• 腹部大動脈瘤(Abdominal Aortic Aneurysm; AAA)

腎動脈上、腎動脈下胸腹部大動脈瘤; Crawford分類

Ⅱ. 形態による分類

正常

紡錘状嚢状

Ⅲ. 瘤壁の性状による分類

• 真性瘤

• 仮性瘤

• 解離性動脈瘤

瘤壁が動脈壁成分からなるもの

瘤壁に動脈壁成分がないもの
感染、外傷など中膜が2層に剥離して血液が流入し偽腔を形成・拡張したもの

Ⅳ. 原因による分類
1. 動脈硬化性(変性)最も多い
2. 感染性3. 解離性4. 炎症性5. 外傷性、医原性（動脈穿刺後など）
6. 先天性（マルファン症候群等）

症状• 通常は無症状あるいは無痛性拍動性腫瘤• 圧迫症状胸部；嗄声、嚥下障害、顔面浮腫、咳、息切れ
腹部；腹部膨満、消化管通過障害、腹痛• 塞栓症；Blue toe症候群• 破裂、解離；胸背部痛、腹痛、腰痛、循環不全⇒突然死

無痛性拍動性腫瘤

Blue toe症候群

診断• 健診や他疾患精査のCT・超音波で指摘されることが多い• 動脈瘤破裂の救命率；10~20%(病院到着後死亡率；40~70%)• 腹部大動脈瘤手術リスク 人工血管置換;1.0%, EVAR;0.7%⇒・動脈硬化性疾患や喫煙歴、家族歴を有する患者・65歳以上の男性や65歳以上の喫煙女性には積極的な腹部の触診や健診・人間ドックでの腹部エコーが重要

診断；造影CT

診断；超音波

腹部大動脈瘤；内科的フォロー• 禁煙• 血圧管理（130/80mmHg未満）• 心血管疾患の一次予防• 定期画像フォロー
30-40mm；1-2年ごと
CT、エコー40-50mm；6-12ヶ月ごと CT
50-55mm；3-6ヶ月ごと
CT大動脈瘤径と予後

瘤径と破裂率腹部大動脈瘤；手術適応• 破裂の危険因子
大動脈瘤径、拡大速度、形態、感染性、高血圧、喫煙、女性、
慢性閉塞性肺疾患合併、腹部大動脈瘤家族歴• 瘤径；50-55mm(男性)、45-50mm(女性)• 拡大速度； 5mm/６ヶ月以上• 形態；嚢状• 症状；感染、発熱、腹部・腰部痛、塞栓症• 併存疾患、既往歴、患者背景• 腸骨動脈領域(正常径10-15mm)は30-35mm

併存疾患、手術の危険性• 動脈硬化病変および他臓器疾患の評価①心疾患ー虚血性心疾患
50～68％に虚血性心疾患を合併②腎機能障害③脳血管障害・頸動脈病変
10～15％に頸動脈狭窄④肺機能障害⑤閉塞性動脈疾患・動脈瘤の合併⑥腹部臓器疾患（悪性腫瘍合併の有無）

併存疾患、手術の危険性• 術前検査血液検査、心電図、胸部・腹部レントゲン
頭部CT(MRI)
頸動脈エコー
冠動脈CT(冠動脈造影)
胸腹部造影CT
呼吸機能検査(動脈血ガス分析)

治療；手術
1. 人工血管置換術
・腹部正中切開・後腹膜経由(開腹手術既往)

2. ステントグラフト内挿術(Endovascular Aneurysm Repair；EVAR)

治療；手術2013年16,694例、2014年17,973例
2015年18,907例、2016年19,144例

人工血管置換術

嚢状紡錘状人工血管置換術•大動脈遮断•大動脈切開•人工血管置換人工血管置換術

合併症• 一般的な全身麻酔、開腹手術と同様腸閉塞、肺炎、脳血管障害、虚血性心疾患など• 人工血管置換に特有なもの
早期合併症
慢性期合併症

腸閉塞• 原因；創部の癒着による消化管通過障害• 症状；腹部膨満感、嘔気・嘔吐、腹痛、発症時期は様々• 治療；絶飲食、輸液、経鼻胃管、イレウス管、手術• 予防；閉腹時の癒着防止剤留置

正常

腸閉塞

人工血管関連早期合併症• 出血‥‥
吻合部からの出血、抗凝固薬の影響、DIC• 下肢虚血‥‥人工血管閉塞、吻合部狭窄、血栓・粥腫の塞栓• 急性腎不全‥‥
腎動脈狭窄、腎動脈周囲の操作、腎動脈上遮断• 腸管壊死‥‥下腸間膜動脈、内腸骨動脈の結紮• 性機能障害‥‥下腹神経の損傷• 十二指腸通過障害‥‥中枢側吻合部の影響

人工血管関連晩期合併症• 吻合部瘤• 人工血管感染• 腸管人工血管瘻
• 水腎症

吻合部瘤

ステントグラフト内挿術
Endovascular Aneurysm Repair；EVAR
グラフト(人工血管)
材質 ：ポリエステル、ePTFE＋ステント
材質：ステンレススチール、ナイチノール
ステントグラフトとは、ステントとグラフトを組み合わせて作成されたもので、細いデリバリーシステムを用いて大腿動脈から挿入し、患部で拡げて瘤への血流を遮断させ拡大・破裂を防ぐ新しい動脈瘤手術の方法

ステントグラフト内挿術
Endovascular Aneurysm Repair；EVARステントグラフト内挿術
Endovascular Aneurysm Repair；EVAR• 治療の適応‥‥人工血管置換術に準ずる
破裂性大動脈瘤には第一選択• 解剖学的適応‥‥
中枢ネック(腎動脈分岐部-瘤)の径、長さ、角度、形態
末梢血管(総大腿動脈、外腸骨動脈)の径アクセス血管径

EVAR合併症• エンドリーク‥‥隙間等から漏れ• Migration‥‥ステントグラフトのずれ• グラフト閉塞・破損• アクセスルートの損傷

EVAR合併症①タイプI エンドリーク
中枢や末梢の圧着部からの漏れ②タイプII エンドリーク
腰動脈や下腸間膜動脈から瘤内へ流入する逆行性血流

構造上の傷や接合部からの血流漏出④タイプIV エンドリーク
グラフト素材からの血流漏出人工血管置換かEVARか• EVAR；解剖学的用件を満たすことが前提• 急性期 人工血管置換＞EVAR• 10年以上の遠隔期
人工血管置換＜EVAR⇒70歳以下は人工血管置換、75歳以上はEVAR• 手術リスク；心肺合併症、開腹手術既往、高度肥満など

その他の血管疾患• 下肢閉塞性動脈硬化症
血管内治療 ⇒循環器内科
バイパス術 ⇒心臓血管外科• 急性動脈閉塞(緊急手術)• 血管損傷(外傷性・医原性)• 末梢動脈瘤、内臓動脈瘤(放射線科)• 静脈瘤（血管内焼灼術、入院手術）

ご清聴ありがとうございました