電話リレーサービス提供機関（一財）日本財団電話リレーサービス【様式１】

電話リレーサービス利用者登録申請書（個人）
一般財団法人日本財団電話リレーサービス行
私は、利用規約及び重要事項説明に同意のうえ、下記のとおり電話リレーサービス利用者登録を申請します。
お申込み日

（西暦）

２０

年月日

利用者名 ※登録情報に入力できる姓・名は 16 文字までです※本人確認書類に記載されている氏名と同様に記入してください
フリガナ
姓
フリガナ
名性別□

男性

□

女性

生年月日

（西暦）

年月日

利用者住所
〒

（ビル・マンション・アパート名・部屋番号も記入してください）―
都 道
府 県市 区町 村

利用者本人のメールアドレス

＠※パスワード再設定通知や利用の意思確認、料金の支払いについて上記アドレスにメールが届きますので、お間違いないよう記入してください。
利用者本人の携帯電話番号（任意登録）(家族等)緊急連絡先（任意登録）――――※緊急通報時に緊急通報受理機関から要望があった場合、登録された連絡先へ連絡する場合があります。
電話を受けるときの通訳方法※どちらかを選択(登録後の変更も可能)

□手話

□ 文字

電話リレーサービス提供機関（一財）日本財団電話リレーサービス□

月額料金＋通話料（従量制）・月額料 １７８．２円／月 （税抜１６２円／月）
・固定着
５．５円／分 （税抜５円／分）
・携帯着３３円／分 （税抜 ３０円／分）□

通話料（従量制）
・固定着
１６．５円／分 （税抜 １５円／分）
・携帯着４４円／分 （税抜 ４０円／分）

料金プラン※どちらかを選択してください※緊急通報、ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙは無料

本人確認書類等の提出 Ａ Ｂ から必要なもの

身体障害者手帳（聴覚、音声・言語機能障害）持っている持っていないＡ
サービス利用対象者であることの書類（コピー）□身体障害者手帳（聴覚障害、音声・言語機能障害）①氏名・②障害名（種別）・③生年月日・④住所が記載された面をすべてコピー□聴覚や音声・言語機能に障害があることを証明する書類（診断書）
音声電話の利用が困難であること等の記載があること
特記事項欄□運転免許証（免許証内に「補聴器」と記載されている運転免許証に限る）※両面をコピー
Ｂ
本人確認書類（コピー）※A で身体障害者手帳（聴覚障害、音声・言語機能障害）、または運転免許証（免許証内に「補聴器」と記載されている運転免許証に限る）を提出する方は Bは不要です。

以下の書類（有効期限内のもの・いずれか 1 点）から、「申込者氏名・住所（現在の住所）・生年月日」記載箇所をすべてコピー□運転免許証（国際運転免許証は除く。
）□パスポート（日本国旅券）※2020 年 2 月 4 日以降のものは住所確認書類が必要□マイナンバーカード（表面のみ。裏面は不要）□住民基本台帳カード□各種健康保険被保険者証（記号、番号、保険者番号、ＱＲコード（記載のある場合）は見えないよう付箋などで隠す）□年金手帳（発行者印がわかるように）□身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳・療育手帳□在留カード※住所がない場合は、住所確認書類が必要です。公共料
金領収書、官公庁等の発行した書類、住民票などです。
詳しくはホームページをご確認ください。

払込票決済（コンビニ払）・本申込書で指定できるお支払い方法は、払込票（コンビニにてお支払い）のみとなります。
・クレジットカード決済をご希望される場合は、登録完了後に変更手続きをお願いいたします。
支払い方法

法定代理人用

電話リレーサービス提供機関（一財）日本財団電話リレーサービス

利用者が未成年の場合は法定代理人（親権者等）の登録が必要です。
法定代理人名 ※登録情報に入力できる姓・名は最大 16 文字までです※本人確認書類に記載されている氏名と同様に記入してください

続柄フリガナ
姓フリガナ
名性別□

男性□ 女性

生年月日（西暦）年月日法定代理人住所〒（ビル・マンション・アパート名・部屋番号も記入してください）

―
都 道
府 県

市 区町 村法定代理人の電話番号
法定代理人本人確認書類等の提出
１
法定代理人本人確認書類（住所の記載がないものは、住所確認のための補助書類が必要）

２
法定代理人書類―
１・２―

各分類から１点ずつ書類を提出

以下の書類（有効期限内のもの・いずれか 1 点）から、「法定代理人の氏名・住所（現在の住所）・生年月日」記載箇所をすべてコピー□運転免許証（国際運転免許証は除く。
）□パスポート（日本国旅券）※2020 年 2 月 4 日以降のものは住所確認書類が必要□マイナンバーカード（表面のみ。裏面は不要）□住民基本台帳カード□各種健康保険被保険者証（記号、番号、保険者番号、ＱＲコード（記載のある場合）は見えないよう付箋などで隠す）□年金手帳（発行者印がわかるように）□身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳・療育手帳□在留カード※住所がない場合は、住所確認書類が必要です。公共料金領収書、官公庁等の発行した書類、住民票などです。詳しくはホームページをご確認ください。
□法定代理人同意書 兼 支払名義人同意書

申請前にご確認ください□ 「様式１～３」すべて記入漏れ・チェック漏れはありませんか□ 「様式２」利用規約同意書を同封しましたか□ 「様式３」重要事項説明書を同封しましたか□ 書類＜Ａ・Ｂおよび補助書類で必要なもの＞を同封しましたか□ （該当する人のみ）「様式４」法定代理人同意書兼支払い名義人同意書を同封しましたか□ （該当する人のみ）法定代理人本人確認書類等＜１・２＞を同封しましたか□
１番号を複数の端末で同時利用すると、システムが正しく動作しないことがあります◆個人情報は厳重に管理し、一般財団法人日本財団電話リレーサービスで実施する事業以外には使用しません◆申請情報に環境依存文字が含まれている場合、登録時には代替文字で登録されます。
一般財団法人日本財団電話リレーサービス 202230401 版

電話リレーサービス提供機関（一財）日本財団電話リレーサービス

様式１記入例【様式１】

一般財団法人日本財団電話リレーサービス

20220609 版

電話リレーサービス利用者登録申請書（個人）
一般財団法人日本財団電話リレーサービス行✓

私は、利用規約及び重要事項説明に同意のうえ、下記のとおり電話リレーサービス利用者登録を申請します。

お申込み日

チェックを必ず入れてください

（西暦）

２０２１年

９月１日

利用者名 ※登録情報に入力できる姓・名は 16 文字までです※本人確認書類に記載されている氏名と同様に記入してください
フリガナ

ザイ

姓

財団

フリガナ

タロ

名太郎

性別ダン

ウ✓
□ 男性□

女性

１００

（西暦）

生年月日

２００３年

１月１日

利用者住所
〒

１０―

都 道
府 県
東京

５４

（ビル・マンション・アパート名・部屋番号も記入してください）

市 区町 村千代田

神田錦町３－２２ テラススクエアマンション８０１

利用者本人のメールアドレス○○○○○○○○

＠●●●.com※パスワード再設定通知や利用の意思確認、料金の支払いについて上記アドレスにメールが届きますので、お間違いないよう記入してください。
利用者本人の携帯電話番号（任意登録）(家族等)緊急連絡先（任意登録）

００８７００―

１２３４―

５６７８―

１２３４―

５６７８※緊急通報時に緊急通報受理機関から要望があった場合、登録された連絡先へ連絡する場合があります。
電話番号は左詰めで記入してください
電話を受けるときの通訳方法

✓□ 手話

□ 文字

どちらかを選んでチェックを入れてください電話リレーサービス提供機関（一財）日本財団電話リレーサービス□ 月額料金＋通話料（従量制）✓・月額料 １７８．２円／月 （税抜１６２円／月）
・固定着
５．５円／分 （税抜５円／分）
・携帯着３３円／分 （税抜 ３０円／分）

料金プラン※どちらかを選択してください※緊急通報、ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙは無料□

通話料（従量制）
・固定着
１６．５円／分 （税抜 １５円／分）
・携帯着４４円／分 （税抜 ４０円／分）

本人確認書類等の提出 Ａ Ｂ から必要なもの
身体障害者手帳（聴覚、音声・言語機能障害）Ａ
サービス利用対象者であることの書類（コピー）Ｂ
本人確認書類
（コピー）

支払い方法

持っている持っていない□身体障害者手帳(聴覚障害、 □聴覚や音声・言語機能に障害があることを証明する書✓音声・言語機能障害)①氏名・②障害名（種別）・③生年月日が記載された面をすべてコピー□運転免許証（免許証内に「補聴器」と記載されている運転免許証に限る）※両面をコピー類（診断書）
音声電話の利用が困難であること等の記載があること
特記事項欄※A で身体障害者手帳（聴覚障※提出する書類の□にチェックを入れてください
以下の書類（有効期限内のもの・いずれか 1 点）から、害、音声・言語機能障害）、ま 「申込者氏名・住所（現在の住所）・生年月日」記載箇所
たは運転免許証（免許証内に をすべてコピー「補聴器」と記載されている □運転免許証（国際運転免許証は除く。
）運転免許証に限る）を提出す □パスポート（日本国旅券）※2020 年 2 月 4 日以降のもの
る方は B は不要です。
は住所確認書類が必要□マイナンバーカード（表面のみ。裏面は不要）□住民基本台帳カード□各種健康保険被保険者証（記号、番号、保険者番号、ＱＲコード（記載のある場合）は見えないよう付箋などで隠す）□年金手帳（発行者印がわかるように）□身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳・療育手帳□在留カード※住所がない場合は、住所確認書類が必要です。公共料
金領収書、官公庁等の発行した書類、住民票などです。
詳しくはホームページをご確認ください。
払込票決済（コンビニ払）※登録申請書による申請の場合、払込票決済（コンビニ又は郵便局にてお支払い）のみとなります。
※クレジットカード決済、キャリア決済をご希望の方は、登録完了後にログインして変更可能です。

法定代理人用

電話リレーサービス提供機関（一財）日本財団電話リレーサービス

利用者が未成年の場合は法定代理人（親権者等）の登録が必要です。
法定代理人名 ※登録情報に入力できる姓・名は最大 16 文字までです※本人確認書類に記載されている氏名と同様に記入してください
フリガナ

ザイ

姓財団

フリガナ

ハナ

名花子

性別ダ母続柄ンコ

□

男性

１―

✓
□ 女性

生年月日

（西暦）
１９６０年

１月１日

法定代理人住所
〒

１００

都 道
府 県
東京

千代田

４（ビル・マンション・アパート名・部屋番号も記入してください）

神田錦町３－２２ テラススクエアマンション８０１
０３

法定代理人本人確認書類等の提出

２
法定代理人書類５

市 区町 村法定代理人の電話番号

１
法定代理人本人確認書類（住所の記載がないものは、住所確認のための補助書類が必要）

０―
１・２

１

２

３

４―

５

６

７

８

電話番号は左詰めで記入してください
各分類から１点ずつ書類を提出

以下の書類（有効期限内のもの・いずれか 1 点）から、「法定代理人の氏名・住所（現在の住所）・生年月日」記載箇所をすべてコピー✓□運転免許証（国際運転免許証は除く。
）□パスポート（日本国旅券）※2020 年 2 月 4 日以降のものは住所確認書類が必要□マイナンバーカード（表面のみ。裏面は不要）□住民基本台帳カード□各種健康保険被保険者証（記号、番号、保険者番号、ＱＲコード（記載のある場合）は見えないよう付箋などで隠す）□年金手帳（発行者印がわかるように）□身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳・療育手帳□在留カード※住所がない場合は、住所確認書類が必要です。公共料金領収書、官公庁等の発行した書類、住民票などです。詳しくはホームページをご確認ください。

✓□法定代理人同意書 兼 支払名義人同意書

申請前にご確認ください

提出する書類の□にチェックを入れてください✓□ 「様式１～３」すべて記入漏れ・チェック漏れはありませんか✓□ 「様式２」利用規約同意書を同封しましたか□ 「様式３」重要事項説明書を同封しましたか✓✓□ 書類＜Ａ・Ｂおよび補助書類で必要なもの＞を同封しましたか✓□ （該当する人のみ）「様式４」法定代理人同意書兼支払い名義人同意書を同封しましたか□（該当する人のみ）法定代理人本人確認書類等＜１・２＞を同封しましたか
１番号を複数の端末で同時利用すると、システムが正しく動作しないことがあります◆個人情報は厳重に管理し、一般財団法人日本財団電話リレーサービスで実施する事業以外には使用しません。
◆申請情報に環境依存文字が含まれている場合、登録時には代替文字で登録されます。
一般財団法人日本財団電話リレーサービス 20230401 版✓□