第４弾（R3 年 2 月 8 日～R3 年 3 月 7 日分）
岐阜県新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金（第４弾）【申請受付要項】【受付期間】
令和３年３月１２日（金）から令和３年４月１６日（金）まで【受付方法】
１ 申請書類の提出

別表１―１

申請書類の提出は、郵送のみ受付しています。提出の際は、簡易書留など郵便物の追跡ができる方法でお願いします。
（持参による申請は受付しておりません。）※令和３年４月１６日（金）の当日消印有効です。期限を過ぎた申請は、受付できませんので十分ご注意ください。
※切手を貼付の上、裏面には差出人の住所及び氏名を必ずご記載ください。
※「協力金（第４弾）申請書在中」と朱書きしてください。
※オンラインによる申請受付は行っておりません。
※送料は申請者側でご負担をお願いします。（料金不足の場合は受付できません。）＜宛先＞〒500-8570
岐阜県庁
２

岐阜県岐阜市薮田南２－１－１
新型コロナウイルス協力金（第４弾）受付係

宛

申請に必要な書類の入手方法
次の方法にて、申請に必要な書類等を入手することができます。
・岐阜県庁のウェブサイトからダウンロード（https://www.pref.gifu.lg.jp/site/covid19/128432.html）
・県事務所の振興防災課（総合庁舎内）
・市町村役場の所定の窓口

別表２【お問合せ先】○岐阜県新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金（第４弾）の相談窓口（コールセンター）
電話番号：０５８－２７２－８１９２
受付時間：９時００分～１７時００分

1

従前（要請前）の営業終了時間が２１時（午後９時）までの店舗の方への注意事項
従前の営業時間が５時から２１時までの店舗については、３月１日～７日分
は申請対象ではありませんのでご注意ください。
申請書作成の際には、様式１の申請額記入欄に注意して作成をお願いします。
※協力金事務局では過去申請分との整合性を確認させていただいておりますので、誤りのないように作成をお願いします。

様式１２協力金支給申請額欄㋐の欄のみ記入してください。

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第４弾（R3 年 2 月 8 日～R3 年 3 月 7 日分）
岐阜県新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金（第４弾）
申請受付要項
令和３年３月１２日
新型コロナウイルス感染拡大防止のため、本県が「緊急事態措置を実施すべき区域」に指定されたことに伴い飲食店全般に営業時間短縮要請等の強化が図られておりましたが、令和３年３月１日から緊急事態措置を実施すべき区域から除外されたことにより、３月７日まで新たに要請内容が下記のとおり
変更されました。
対象店舗の皆様におかれましては、期間終了後においても感染防止策の徹底等に引き続きご協力いただきますようよろしくお願いいたします。
記■要請対象◇令和３年２月８日（月）～令和３年２月２８日（日）（緊急事態措置区域指定期間）【要請内容】営業時間を５：００から２０：００までの間に短縮（酒類の提供は１１：００から１９：００まで）【要請期間】令和３年２月８日（月）～令和３年２月２８日（日）（２１日間）【要請対象】岐阜県内において従前から継続して２０：００から５：００までの時
間帯に営業を行っている下記の店舗①飲食店：飲食店（居酒屋を含む）、喫茶店（宅配、テイクアウトサービスを除く）②遊興施設等：バー、カラオケボックス等で、食品衛生法の飲食店営業許可を受けて営業している店舗（ネットカフェ、マンガ喫茶等、宿泊を目的とした利用が相当程度見込まれる施設を除く。）【協 力 金】要請の全期間、営業時間の短縮を実施した店舗に対し、１店舗あたり
１２６万円（６万円／日換算）を支給◇令和３年３月１日（月）～令和３年３月７日（日）【要請内容】営業時間を５：００から２１：００までの間に短縮（酒類の提供は１１：００から２０：００まで）【要請期間】令和３年３月１日（月）～令和３年３月７日（日）（７日間）【要請対象】岐阜県内において従前から継続して２１：００から５：００までの時
間帯に営業を行っている下記の店舗①飲食店：飲食店（居酒屋を含む）、喫茶店（宅配、テイクアウトサービスを除く）②遊興施設等：バー、カラオケボックス等で、食品衛生法の飲食店営業許可を受けて営業している店舗（ネットカフェ、マンガ喫茶等、宿泊を目的とした利用が相当程度見込まれる施設を除く。）【協 力 金】要請の全期間、営業時間の短縮を実施した店舗に対し、１店舗あたり
２８万円（４万円／日換算）を支給◎具体的な申請要件等は次ページ以降をご覧ください。

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協力金（第４弾）の申請について要請に応じて対象の全期間、営業時間の短縮に全面的にご協力いただいた事業者に対して新たに協力金を支給します。（時間短縮による補償金として支給するものではありません。）
本協力金の申請にあたっては、各区分に従い、対象店舗が次の㋐、㋑、㋒のいずれか及び㋓の申請要件全てに該当する必要がありますので、十分ご注意ください。
令和３年２月８日（月）から令和３年２月２８日（日）までの要請にご協力㋐ いただいた店舗の申請要件（緊急事態措置区域指定期間）㋑ 令和３年３月１日（月）から令和３年３月７日（日）までの要請にご協力い
ただいた店舗の申請要件㋒ 令和３年２月８日（月）から令和３年３月７日（日）までの要請にご協力い
ただいた店舗の申請要件（緊急事態措置区域指定期間＋3/1～3/7 の期間）
㋓ 上記㋐、㋑、㋒のいずれの店舗にも共通の申請要件
協力金（第４弾）申請要件㋐．令和３年２月８日（月）から２月２８日（日）までの要請にご協力いただいた店舗の申請要件（緊急事態措置区域指定期間）【対象期間】令和３年２月８日（月）～令和３年２月２８日（日）（２１日間）【対象業種】①岐阜県内に所在する「飲食店営業許可」又は「喫茶店営業許可」を受けて営業している飲食店②遊興施設等のうち、食品衛生法の「飲食店営業許可」を受けて営業している店舗【対象要件】営業時間を５：００から２０：００までの間に短縮（酒類の提供は１１：００から１９：００まで）○岐阜県内に所在する飲食店、遊興施設等であること。
・飲食店：飲食店（居酒屋を含む）、喫茶店等（宅配、テイクアウトサービスは除く。）
・遊興施設等：バー、カラオケボックス等の店舗（ネットカフェ、まんが喫茶等宿泊を目的とした利用が相当程度見込まれる施設を除く。）※業種に係る営業に必要な許可等を全て取得していることが必要です。
※コンビニ等のイートインスペース、テイクアウト、デリバリー、キッチンカー、露店営
業、自動販売機等により飲食提供をする店舗等については引き続き対象外です。
○従前（要請前）から継続して２０：００を越えて５：００までの時間帯に営業を行っている飲食店、遊興施設等であること。
○令和３年２月８日（月）０：００から令和３年２月２８日（日）２４：００までにおいて、営業時間の短縮要請（酒類の提供は１１：００から１９：００まで）に全面的にご協力いただいた事業者であること。
※全面的とは上記対象期間の全てにおいて、岐阜県内所在店舗の営業時間の短縮にご協力いただくことをいいます。なお、対象事業者が対象期間内において終日対象店舗を4

休業した場合も対象となります。
※営業時間の短縮要請とは、「２０：００から５：００までの休業を要請すること」を言います。ただし、令和３年２月２８日（日）は２４：００までの要請になります。
※営業時間短縮要請期間より前に開業しており、継続的に営業している実態が明らかに確認できる事業者であることが必要です。
※法人と個人を問わず重複して同じ店舗の申請をすることは、全て不支給となる場合があります。

㋑．令和３年３月１日（月）から３月７日（日）までの要請にご協力いただいた
店舗の申請要件【対象期間】令和３年３月１日（月）～令和３年３月７日（日）（７日間）【対象業種】①岐阜県内に所在する「飲食店営業許可」又は「喫茶店営業許可」を受けて営業している飲食店②遊興施設等のうち、食品衛生法の「飲食店営業許可」を受けて営業している店舗【対象要件】営業時間を５：００から２１：００までの間に短縮（酒類の提供は１１：００から２０：００まで）○岐阜県内に所在する飲食店、遊興施設等であること。
・飲食店：飲食店（居酒屋を含む）、喫茶店等（宅配、テイクアウトサービスは除く。）
・遊興施設等：バー、カラオケボックス等の店舗（ネットカフェ、まんが喫茶等宿泊を目的とした利用が相当程度見込まれる施設を除く。）※業種に係る営業に必要な許可等を全て取得していることが必要です。
※コンビニ等のイートインスペース、テイクアウト、デリバリー、キッチンカー、露店営
業、自動販売機等により飲食提供をする店舗等については引き続き対象外です。
○従前（要請前）から継続して２１：００を越えて５：００までの時間帯に営業を行っている飲食店、遊興施設等であること。
○令和３年３月１日（月）０：００から令和３年３月７日（日）２４：００までにおいて、営業時間の短縮要請（酒類の提供は１１：００から２０：００まで）に全面的にご協力いただいた事業者であること。
※全面的とは上記対象期間の全てにおいて、岐阜県内所在店舗の営業時間の短縮にご協力いただくことをいいます。なお、対象事業者が対象期間内において終日対象店舗を休業した場合も対象となります。
※営業時間の短縮要請とは、「２１：００から５：００までの休業を要請すること」を言います。ただし、令和３年３月７日（日）は２４：００までの要請になります。
※営業時間短縮要請期間より前に開業しており、継続的に営業している実態が明らかに確認できる事業者であることが必要です。
※法人と個人を問わず重複して同じ店舗の申請をすることは、全て不支給となる場合が
あります。

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㋒．令和３年２月８日（月）から令和３年３月７日（日）までの要請にご協力い
ただいた店舗の申請要件（緊急事態措置区域指定期間+3/1～3/7 の期間）
【対象期間】令和３年２月８日（月）～令和３年３月７日（日）（２８日間）【対象業種】①岐阜県内に所在する「飲食店営業許可」又は「喫茶店営業許可」を受けて営業している飲食店②遊興施設等のうち、食品衛生法の「飲食店営業許可」を受けて営業している店舗【対象要件】㋐の期間（令和３年２月８日（月）～令和３年２月２８日（日））・営業時間を５：００から２０：００までの間に短縮（酒類の提供は１１：００から１９：００まで）㋑の期間（令和３年３月１日（月）～令和３年３月７日（日））・営業時間を５：００から２１：００までの間に短縮（酒類の提供は１１：００から２０：００まで）◎対象期間で要請内容が変わります。
○岐阜県内に所在する飲食店、遊興施設等であること。
・飲食店：飲食店（居酒屋を含む）、喫茶店等（宅配、テイクアウトサービスは除く。）
・遊興施設等：バー、カラオケボックス等の店舗（ネットカフェ、まんが喫茶等宿泊を目的とした利用が相当程度見込まれる施設を除く。）※業種に係る営業に必要な許可等を全て取得していることが必要です。
※コンビニ等のイートインスペース、テイクアウト、デリバリー、キッチンカー、露店営
業、自動販売機等により飲食提供をする店舗等については引き続き対象外です。
※法人と個人を問わず重複して同じ店舗の申請をすることは、全て不支給となる場合があります。
○従前（要請前）から継続して２１：００を越えて５：００までの時間帯に営業を行っている飲食店、遊興施設等であること。
＜㋐の期間（令和３年２月８日（月）～令和３年２月２８日（日））＞○令和３年２月８日（月）０：００から令和３年２月２８日（日）２４：００までにおいて、営業時間の短縮要請（酒類の提供は１１：００から１９：００まで）に全面的にご協力いただいた事業者であること。
※全面的とは上記対象期間の全てにおいて、岐阜県内所在店舗の営業時間の短縮にご協力いただくことをいいます。なお、対象事業者が対象期間内において終日対象店舗を休業した場合も対象となります。
※営業時間の短縮要請とは、「２０：００から５：００までの休業を要請すること」を言います。
※営業時間短縮要請期間より前に開業しており、継続的に営業している実態が明らかに確認できる事業者であることが必要です。
＜㋑の期間（令和３年３月１日（月）～令和３年３月７日（日））＞○令和３年３月１日（月）０:００から令和３年３月７日（日）２４：００までにおいて、営業時間の短縮要請（酒類の提供は１１：００から２０：００まで）に全面的にご協力
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いただいた事業者であること。
注）㋐期間からの変更点（その他の要請内容は㋐期間と同じ）※営業時間の短縮要請とは、「２１：００から５：００までの休業を要請すること」を言います。ただし、令和３年３月７日（日）は２４：００までの要請になります。

㋓．㋐、㋑、㋒のいずれの店舗にも共通の申請要件〇申請者が岐阜県内に所在する店舗の営業時間・営業内容等運営について決定権限を有する者であること。
○接待を伴う飲食店、カラオケ店、及びライブハウスについては、感染防止対策マニュアルを作成し、その確認を受けていること。
〇岐阜県新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金（第１弾）から（第３弾）までの申請において、虚偽・不正申請等が無いこと。
○暴力団、暴力団等の反社会的勢力に属する者及び代表者又は役員が暴力団等となっている法人でないこと、また、暴力団等が経営に事実上参画していないこと。
〇令和３年２月８日から支給決定の日までの間に新型コロナウイルス感染症のクラスターが発生した店舗のうち、当該店舗において新型コロナウイルス感染症の感染が拡大したと知事が認めるものを運営する個人又は法人等でないこと。
○業種別ガイドライン及び「コロナ社会を生き抜く行動指針」を遵守のうえ、「新型コロナ
対策実施店舗向けステッカー」を取得、掲示していること。

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協力金（第４弾）支給額■支給額㋐．令和３年２月８日（月）から令和３年２月２８日（日）までの期間のみ時短要請にご協力いただいた店舗【対象業種】岐阜県内に所在する飲食店、遊興施設等【金額】１店舗あたり１２６万円を支給※２月８日~２月２８日（２１日間）×６万円／日換算＝１２６万円※様式１２協力金支給申請額㋐の欄に記入してください。

㋑．令和３年３月１日（月）から令和３年３月７日（日）までの期間のみ時短要請にご協力いただいた店舗【対象業種】岐阜県内に所在する飲食店、遊興施設等【金額】１店舗あたり２８万円を支給※３月１日~３月７日（７日間）×４万円／日換算＝２８万円※様式１

２協力金支給申請額㋑の欄に記入してください。

㋒．令和３年２月８日（月）から令和３年３月７日（日）までの時短要請にご協力いた
だいた店舗【対象業種】岐阜県内に所在する飲食店、遊興施設等【金額】１店舗あたり１５４万円を支給※ア期間：２月８日~２月２８日（２１日間）×６万円／日換算＝１２６万円
イ期間：３月１日~３月７日（７日間）×４万円／日換算＝２８万円※様式１

ア期間＋イ期間＝１５４万円
２協力金支給申請額 ㋒欄に記入してください。

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申請手続
■申請受付期間
令和３年３月１２日（金）～令和３年４月１６日（金）※令和３年４月１６日（金）の消印有効です。期限を過ぎた申請は受付できませんので、十分ご注意ください。
■申請方法
申請書類の提出は、郵送でのみ受付します。
提出の際は、簡易書留など郵便物の追跡ができる方法でお願いします。なお、新型コロ
ナウイルス感染防止の観点から、持参による申請は受付しておりません。
＜宛先＞〒500-8570 岐阜県岐阜市薮田南２－１－１
岐阜県庁 新型コロナウイルス協力金（第４弾）受付係

宛※切手を貼付の上、裏面には差出人の住所及び氏名を必ずご記載ください。
※「協力金（第４弾）申請書在中」と朱書きしてください。
※オンラインによる申請受付は行っておりません。
※送料は申請者側でご負担をお願いします。料金不足の場合は返送されますので、ご注意ください。
■申請に必要な書類
別表１－１に示す書類で該当するもの全てを添付し申請してください。なお、提出書類はＡ４サイズに統一してください。
※様式１～４は、インク又はボールペンで記載してください。
（修正液、修正テープ等での訂正は不可。消せるボールペンは使用不可。）※別表１－２についても☑チェックを記入のうえ、別表１－２（チェック表）も一緒に提出してください。
※店舗ごとに申請・添付書類は異なりますので、ご注意ください。
※必要に応じて追加書類の提出及び説明を求めることがあります。
※申請書類の返却はいたしません。
■申請書類の入手方法
次の方法にて、申請に必要な書類等を入手することができます。
・岐阜県庁のウェブサイトからダウンロード
・県事務所の振興防災課（総合庁舎内）
・市町村役場の所定の窓口（別表２）■その他注意事項
・複数店舗を運営される事業者の方については、複数店舗分まとめて１つの申請としてください。

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協力金の支給について■協力金の支給申請書の審査が終了したものから順次支給します。
■支給決定に係る通知等
申請書類の審査の結果、本協力金を支給する旨の決定をしたときは、協力金のお支払いをもって通知に代えさせて頂きます。（別途通知はしません。）
申請書類の審査の結果、本協力金を支給しない旨の決定をしたときは、後日、不支給決定通知を発送いたします。
■支給決定の取り消し
本協力金の支給決定後、申請要件に該当しない事実や不正等を確認した場合は、本協力金の支給決定を取り消します。既に支給済みの場合、申請者は、協力金を返還のうえ、
協力金の受領の日から返還の日までの日数に応じた加算金（協力金の額に年率 10.95％の割合で計算した額）を併せて納付していただきます。
■現地確認等について申請いただいた店舗が申請要件に該当しているか確認するため現地確認をさせていただく場合があります。
現地確認にご協力いただけない場合や、現地確認の結果不正が確認されたり、提出いただいた資料が偽造と認められる場合、申請要件への該当性が判断できない場合等は不支給とさせていただきます。
■不正等について
次のような虚偽申請等があった場合は、不支給となる場合があります。
・要請している時間を越えて客を滞在させて営業しているにも関わらず、時短要請に応じたように偽る。
・既に廃業しているにも関わらず営業実態があるように偽る。
・通常の営業終了時刻が時短要請時間内であるにも関わらず、表示を差し替えるなど対象事業者のように偽る。
・飲食店等を運営する事業者でないにも関わらず、対象事業者を装い申請する。
なお、以下の場合も不支給とさせていただく場合がありますので、予めご了承ください。
・誓約書に誓約した内容に偽りや違反があった場合
・一つの店舗について複数の申請を提出した場合 など※申請内容に不正があった場合など必要がある場合には、協力金の支給を受けた事業者名、対象店舗などの情報を公表することがあります。

その他■問い合わせ先
本協力金の申請等に関する質問は、以下の相談窓口にお問い合わせください。
岐阜県新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金（第４弾）相談窓口（コールセンター）
電話番号：０５８－２７２－８１９２
受付時間：９：００～１７：００■協力金の課税の取扱いについて支給された協力金については、事業所得等に区分されるものであるため、所得税等の課税対象となります。
10別表１－１

申請書類について※これらの書類はＡ４サイズに統一してください。
（下記１～４は申請者で１部、５～１１は店舗ごと作成）
また、すべての書類のコピーを取り、申請者控えとして保管してください。

１ 岐阜県新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金（第４弾）
支給申請書（様式１）※複数店舗を運営される事業者の方については、複数店舗分まとめて１つの申請としてください。交付申請額は合計金額まで記入してください。金額等記載間違いがある場合は事務局で修正させていただきます。
※申請日は必ず記入してください。
※振込先口座は必ず申請者名義の口座を指定してください。法人の場合は当該法人口座に、個人事業者の場合は当該申請者本人の口座に限ります。
※２ページ目下段には、金融機関名、口座名義人、口座番号、支店名が分かるよ
うに通帳の写し（表紙をめくった見開きページ全体等）を貼付してください。
なお、第１～３弾協力金を申請された方も再度提出をお願いします。
※別表１－２の各欄の該当する項目全てにチェックが入ったことを確認し、別表１－２も同封のうえ提出してください。

２

誓約書（様式４）※日付は必ず記入してください。
※誓約書の最下部にある日付、所在地（個人事業主は自宅住所）、申請事業者名、代表者役職・氏名欄は、必ず自署でお願いします。法人においてゴム印を使用する場合は、登録された法人代表者印も必ず押印してください。

３ 営業活動を行っていることがわかる書類
・直近の確定申告書（第一表、第二表）の写し（法人の場合は法人税申告書別表一（各事業年度の所得に係る申告書）の写し）※確定申告書の写しは、税務署に提出した直近の確定申告書を提出してください。
【法人】最新の事業年度分 【個人事業者】令和元年分、令和２年分のいずれか
なお、税務署の受付印または税理士等の証明印があるものを提出してください。
※電子申告（e-Tax）で提出した場合は、受信通知の写し（電子申告申請等完了報告書）と申告書（第一表・第二表）の写しの２点を提出してください。
※新規開業のため決算期未到来で確定申告書の作成が無い場合は、個人においては開業届の写し、法人においては法人設立届の写しを提出してください。
（いず
れも税務署に提出し、受付印又は受付番号のあるもの）※確定申告書の写しを提出いただく際は、マイナンバー記載欄を見えないように黒塗りにしてください。

４ 本人確認書類（個人の場合のみ提出）（いずれか１つ）
・運転免許証の写し（申請者の住所と一致していること）
・健康保険証の写し（申請者の住所と一致していること）
・マイナンバーカードの表面（裏面は提出しないこと）等※必ず申請者のものを提出してください。
※個人番号が記載されたものは、個人番号部分は消して提出してください。
※Ａ４用紙にコピーして、そのまま提出してください。
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５

営業時間短縮等を実施した店舗（様式２）※様式２は、１店舗につき１枚作成してください。複数の店舗を申請する場合は、必要に応じてこの様式をコピーして作成してください。
※時間短縮の前後の営業期間と時間は、漏れなく記入してください。
（２月８日～２月２８日、３月１日～３月７日それぞれ）※時間短縮等の状況を記載の後、様式３（２枚目）に実施状況を証する写真等を期間ごとに貼付し、作成してください。
※最下段には３月８日以降の通常営業時間を記入してください。
※様式３との整合性を確認してください。

６

申請する店舗ごとの直近１週間程度の外景・内景の写真（様式３の１枚目）※外景写真は、店舗名や屋号等が分かる写真としてください。
※内景写真は、店舗内（客席まで）全体が分かる写真としてください。
※この様式は、店舗ごとに作成してください。

７

営業時間短縮、休業等の状況がわかるもの（様式３の２枚目）※通常営業時間及び店頭にて時間短縮等のお知らせを告知した写真等を添付してください。
※営業時間短縮前の写真は、通常営業時間が分かる写真等としてください。
（店頭
看板、WEB サイト写し等）※営業時間短縮後の写真は、時間短縮を告知したことが分かる写真としてください。（WEB サイト写し、営業時間短縮をお知らせするチラシ等）※この様式は、店舗ごとに作成してください。なお必要に応じて様式をコピーして作成してください。
※様式２の営業期間や時間との整合性を確認してください。

８ 関連書類（酒類の提供を行う飲食店のみ。
）
・酒類の提供を 11:00～19:00（又は 11:00～20:00）としたことを証明するもの（店内告知写真等）（様式３の３枚目）※２月８日（月）～２月２８日（日）の要請については酒類の提供を１１：００～
１９：００としたことを証明するもの、３月１日（月）～３月７日（日）の要請については酒類の提供を１１：００～２０：００としたことを証明するものを添付してください。
※酒類の提供時間告知写真について、来店客に分かるように掲示していることが明瞭に分かるよう、その部分を含めて全体を撮影のうえ提出してください。

９

関連書類（時短要請期間中の営業実態）（様式３の４枚目）
・直近３カ月（１～３月程度）の経理帳簿（現金出納簿）等※時短要請期間中に営業時間を短縮して営業した際の直近営業実績（売上明細及び経費支出が分かる出納簿等）の写しを添付してください。
※継続申請の方も時短要請から一定期間経過しておりますので、令和３年１月から３月までの帳簿等の写しを提出してください。

12

10 関連書類（感染拡大予防等について）（様式３の５枚目）（１）感染拡大予防に向けた各種ガイドライン等に基づく感染防止対策※ガイドライン等の内容確認及び店舗の感染防止対策を実施した上で、各項目にチェックを入れてください。なお、３つ全てにチェックが入らない場合は支給できませんのでご注意ください。

（２）「新型コロナ対策実施店舗向けステッカー」を取得し掲示していることを証明するもの※ステッカー入手後、お客様に分かるように店舗に掲示のうえ、その様子が明瞭に分かるよう全体を撮影したものを提出してください。

（３）感染防止対策マニュアル（新たに作成する場合のみ）※接待を伴う飲食店、カラオケ、ライブハウスに該当する場合のみ提出が必要です。
※「今回提出します。」にチェックが入った事業者は同封でも、別途郵送いただいても構いません。
※既に岐阜県感染症対策調整課に提出されている場合は提出の必要はありません。

11

業種に係る営業に必要な許可等を全て取得していることがわかる書類※要請の全期間中に有効な飲食店営業許可書又は喫茶店営業許可書の写し（必須）、その他風俗営業の許可証の写し等営業に必要な許可書があれば、その写しを提出してください。

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別表１―２

申請必要書類一覧チェック表※本チェック表も提出してください。（本表で提出を要しない書類でも、追加で提出をお願いすることがあります。
）＜１．申請者ごとに必要な書類＞
継続申請の方

新規申請の方□□↓下記にチェック

↓下記にチェック

１ 岐阜県新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金（第４弾）支給申請書（様式１）

□

□

２

□

□

３ 営業活動を行っていることがわかる書類
・直近の確定申告書（第一表、第二表）の写し等

－

□

４

－

□

□

□

６ 申請する店舗ごとの直近１週間程度の外景・内景の写真（様式３の１枚目）□□

７ 営業時間短縮、休業等の状況がわかるもの（様式３の２枚目）□□

８
関連書類（酒の提供を行う飲食店のみ）
酒類の提供を 11:00 から 19:00 または 20:00 までとしたことを証明するもの（店内告知写真等）（様式３の３枚目）※全期間休業の場合不要□□

申請書及び添付書類
２列のうちいずれか１つに☑チェック→

誓約書（様式４）

本人確認書類（個人の場合のみ提出）＜２．１店舗ごとに必要な書類＞
５

営業時間短縮等を実施した店舗（様式２）９

営業活動を行っていることがわかる書類（様式３の４枚目）
・直近３カ月（１～３月）程度の経理帳簿（現金出納簿等）

□

□

10

感染拡大予防等について（様式３の５枚目）
ステッカー取得し掲示していることを証明する写真

□

□

□

□

－

□

11 業種に係る営業に必要な許可等を全て取得していることがわかる書類※要請期間中に有効な許可証の写し
12

感染防止対策マニュアル（今回新たに作成する場合のみ）
注）接待を伴う飲食店、カラオケ、ライブハウスに該当する
場合のみ提出が必要です。

14

別表２
岐阜県新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金（第４弾）市町村申請書配布窓口一覧
市町村名

岐阜市

大垣市

高山市

多治見市

関市

中津川市

美濃市
瑞浪市

申請書配布窓口
経済部労政・経営支援課
北部事務所
西部事務所
南部東事務所
東部事務所
日光事務所
南部西事務所
柳津地域事務所
経済部商工観光課
上石津地域事務所
墨俣地域事務所
新型コロナウイルス総合窓口（市役所本庁舎2階203会議室）
多治見市役所本庁舎
経済部産業観光課
多治見商工会議所
笠原町商工会
産業経済部商工課
商工観光部商業振興課
政策推進部政策推進課
市民福祉部健康医療課
山口総合事務所
坂下総合事務所
川上総合事務所
加子母総合事務所
付知総合事務所
福岡総合事務所
蛭川総合事務所
苗木事務所
坂本事務所
落合事務所
阿木事務所
神坂事務所
産業振興部産業課
経済部商工課※各ｺﾐｭﾆﾃｨｾﾝﾀｰでも配布

配布窓口開設時間（平日） 土日祝日の対応

8：45～17：30

×9：00～17：00

×

9：00～17：00

×

飛騨市

商工観光部商工課
本庁舎地域調整課
根尾分庁舎総務産業課
糸貫分庁舎産業経済課
糸貫分庁舎地域調整課
真正分庁舎地域調整課

8：30～17：15

8：30～17：15

8：30～17：15

×産業振興部商工観光課

8：30～17：15

恵那市
美濃加茂市

商工観光部商工課
産業振興部産業振興課

8：30～17：15
8：30～17：15

土岐市

地域振興部産業振興課

8：30～17：15

各務原市
可児市
山県市

産業活力部商工振興課
観光経済部産業振興課
まちづくり・企業支援課
穂積庁舎企画部市民協働安全課
巣南庁舎商工農政観光課

8：30～17：15
8：30～17：15
8：30～17：15
8：30～17：15
8：30～17：15○（夜間休日窓口）

××○（守衛対応）
×
×
×
×
×

15

8：30～17：15

×8：30～17：15

×

海津市
岐南町
笠松町
養老町

8：30～17：15
8：30～17：15
8：30～17：15
8：30～17：15

×
×
○
×

垂井町

産業課

8：30～18：15

○

×

×

×

（日直対応）

8：30～17：15

8：30～17：15

8：30～17：15

郡上市

×

配布窓口開設時間（平日） 土日祝日の対応

商工観光部商工課
大和振興事務所
白鳥振興事務所
高鷲振興事務所
美並振興事務所
明宝振興事務所
和良振興事務所
観光商工部商工課
萩原振興事務所
小坂振興事務所
下呂振興事務所
金山振興事務所
馬瀬振興事務所
産業経済部商工観光課
住民経済教育部経済環境課
企画環境経済部環境経済課
産業建設部企業誘致・商工観光課

下呂市

羽島市

瑞穂市

申請書配布窓口本巣市

×

8：30～17：15

市町村名

関ケ原町

地域振興課

8：30～17：15

神戸町

総務部総務課

8：30～17：15

輪之内町
安八町
揖斐川町

産業課
総務課
企画部政策広報課

8：30～19：00
8：30～17：15
8：30～17：15

大野町

産業建設部観光企業誘致課

8：30～17：15

池田町

建設部産業課

8：30～17：15

北方町

総務課

8：30～17：15

坂祝町
富加町
川辺町
七宗町
八百津町

企画課
産業環境課
産業環境課
企画課
地域振興課商工振興係

8：30～17：15
8：30～17：15
8：30～17：15
8：30～17：15
8：30～17：15

白川町

企画課商工観光係

8：30～17：15

東白川村

地域振興課

8：30～17：15

御嵩町

まちづくり課

8：30～17：15

白川村

観光振興課

8：30～17：15○（宿日直対応）×○（宿日直対応）×××○（日直対応）

×○（日直対応）×××××○（日直対応）
×○（当直室（終日））○（宿日直対応）第４弾（R3 年 2 月 8 日～R3 年 3 月 7 日分）

様式１
年

岐阜県知事

月

日

様

第２弾

所

第３弾

協力金
申請有無

有 ・ 無

有 ・ 無

上記「有」
の場合、申
請済店舗数

店

店

支・不

第 3 弾番号

支・不

地

〒
フリガナ

申請事業者名

名

押印：個人事業者は自署の場合不要。法人は登録された代表者印（法人の実印）

事務局記入欄
第 2 弾番号

在(法人は本社所在地・個人は主たる店舗所在地）

称

代表者役職
フリガナ

(代表者)氏名印

岐阜県新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金（第４弾）支給申請書
次のとおり岐阜県新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金の支給を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
１

申請者
法人番号

□ 法 人
申請者の
種別
（いずれ

個人

□

事業者

か選択）
担当者名
及び日中
の連絡先
（※２）

所
部

(13 桁）

個人事業者の自宅住所（上記〒

所在地と異なる場合）(※１)

生年月日
（西暦）

年

月

日生

フリガナ

属
署

氏

連絡先

TEL/携帯番号名－－※１）本人確認書類と同じ住所を記入ください。
※２）法人及び個人事業主いずれも本申請に関して問合せ対応できる方をご記入ください。

２

協力金支給申請額該当する申請店舗数・申請金額をご記入ください。
（下記㋐～㋒の店舗は重複しません）
営業時間短縮期間別

申請店舗数

申請金額

㋐

R3.２/８～２/２８(21 日間)×

１２６万円 ＝万円㋑

R3.３/１～３/７(7 日間)

×２８万円 ＝万円㋒

R3.２/８～３/７(28 日間)×

１５４万円 ＝

万円

合

計

万円

※以下事務局確認欄のため記載不要㋐支給対象店舗数

店

交付決定額

万円

㋑支給対象店舗数

店

交付決定額

万円

㋒支給対象店舗数

店

交付決定額

万円

16

３

振込先（通帳等に記載のとおり正確に記入してください。）

金融機関名

銀行 ・ 金庫 ・ 組合 ・ 農協 ・ 漁協
本店 ・ 支店 ・ 出張所 ・ 本所 ・ 支所

支店名
預金種類
（該当に○）※ゆうちょ銀行の場合は３桁の店番を記載
１

普通

２

当座

３

納税準備

４

貯蓄

口座番号
（フリガナ）

口座名義人※口座番号が６桁以下の場合、始めに「０」を記載してください。
※必ず申請者名義の口座を指定してください。
（申請者が法人の場合は当該法人、個人事業者の場合は当該個人の口座に限ります。）

下記に通帳の写し（表紙をめくった見開きページ全体）を貼り付けてください。

通帳の写し貼付欄

17

第４弾（R3 年 2 月 8 日～R3 年 3 月 7 日分）

本表は、１店舗につき１枚作成
してください。複数店舗を有す

営業時間短縮等を実施した店舗

る場合は、必要店舗分をコピー

申請事業者名：して作成してください。
店

舗

様式２

名

店舗の所在地〒－市

従前営業時間短縮等前（従前）の営
業時間及び酒類の提供有無（※１）

町

時

ＡＭ・ＰＭ

分～

間及び
酒類の
提供

月

業時間及び酒類の提 供 営業時間

日
ＡＭ・ＰＭ

□ いいえ

～

月

時

分～

（うち酒類の提供時間ＡＭ・ＰＭ

これまでの時短実績（※４）□時短／□休業②R3.1/12～2/7（休業、営業時間の短縮、終日酒類を提供しない場合を含む）しましたか？

等期間中(短縮後)の 営

号①R2.12/18～R3.1/11

Ｑ．対象期間全てにおいて、11:00～19:00（3/1～3/7 は 20:00 まで）の間へ酒類の提供時間を短縮

２/ ８～２/２８ の短縮

時間（※３）

分

□ 無し

□ はい
営業時

時

ＡＭ・ＰＭ

□ 有（※２）

酒類の提供の有無

番地□時短／□休業

日
時

ＡＭ・ＰＭ

時

分～ＡＭ・ＰＭ

～

月

日

時

分～

□ 時短／□ 休業分時分）（㋐又は㋒の店舗）
３/１～３/７の営業時間

月日

及び酒類の提供時間

営業時間（㋑又は㋒の店舗）（うち酒類の提供時間ＡＭ・ＰＭ

３/８以降の通常営業時間（※５） 営業時間

ＡＭ・ＰＭ

ＡＭ・ＰＭ

時

時

時

ＡＭ・ＰＭ

分～ＡＭ・ＰＭ

分～ＡＭ・ＰＭ時□ 時短／□ 休業分時分）

分（現在休業中。再開予定日

月日）※１ 店舗ごとに短縮等前の営業時間帯を記入してください。また、それを証明する資料を添付してください。
※２ 酒類を提供している飲食店等の場合は、様式３（３枚目）を提出してください。（全期間休業の場合を除く）※３ 店舗ごとに短縮等期間中の営業時間帯（酒類の提供時間）を記入してください（定休日は記載不要）。また、それを証明する資料を添付してください。
※４ 第２弾、第３弾時点において実施した営業時間短縮の状況について、それぞれいずれかに☑チェックしてください。
※５ 現在も休業している場合は、再開後に予定している営業時間を記載のうえ、右に再開予定日（現在休業中。再開予定日）を記入してください。

18

第４弾（R3 年 2 月 8 日～R3 年 3 月 7 日分）
店舗名

様式３（１枚目）※様式２の店舗名と記載を合わせてください。

注意：この用紙にとれないように資料・写真等をのり付けして添付してください。
貼り切れない場合は必要に応じコピーして作成してください。
複数店舗を有する場合は、店舗ごとそれぞれ作成してください。
１

外景写真（屋号等わかるもの）

２

内景写真（内部全体がわかるように撮影したもの）

しっかりのり付けしてください。

しっかりのり付けしてください。

（A4 プリントの場合は、そのまま本紙とともにホッチキス止めしてください）（A4 プリントの場合は、そのまま本紙とともにホッチキス止めしてください）19

第４弾（R3 年 2 月 8 日～R3 年 3 月 7 日分）
店舗名

様式３（２枚目）※様式２の店舗名と記載を合わせてください。

注意：この用紙にとれない様に写真等をのり付けして添付してください。
貼り切れない場合は必要に応じコピーして作成してください。
複数店舗を有する場合は、店舗ごとそれぞれ作成してください。
３

営業時間短縮前（通常営業時間がわかる写真等）

４

営業時間短縮後（告知がわかる写真等）

しっかりのり付けしてください。

しっかりのり付けしてください。

（A4 プリントの場合は、そのまま本紙とともにホッチキス止めしてください）（A4 プリントの場合は、そのまま本紙とともにホッチキス止めしてください）20

第４弾（R3 年 2 月 8 日～R3 年 3 月 7 日分）
店舗名

様式３（３枚目）※様式２の店舗名と記載を合わせてください。

注意：この用紙にとれない様に写真等をのり付けして添付してください。
貼り切れない場合は必要に応じコピーして作成してください。
複数店舗を有する場合は、店舗ごとそれぞれ作成してください。
５

酒類の提供を２月８日（月）から２月２８日（日）までは 11:00 から 19:00 までとしたことを、３月１日（月）から３月７日（日）までは 11:00 から 20:00 までとしたことを証明するもの（店内告知写真等）

しっかりのり付けしてください。

しっかりのり付けしてください。

（A4 プリントの場合は、そのまま本紙とともにホッチキス止めしてください）（A4 プリントの場合は、そのまま本紙とともにホッチキス止めしてください）21

第４弾（R3 年 2 月 8 日～R3 年 3 月 7 日分）
店舗名

様式３（４枚目）※様式２の店舗名と記載を合わせてください。

注意：この用紙にとれない様に帳簿等の写しを添付してください。
貼り切れない場合は必要に応じコピーして作成してください。
複数店舗を有する場合は、店舗ごとそれぞれ作成してください。
６

直近３カ月（１～３月）程度の経理帳簿（現金出納簿等）の写しを、この様式と一緒にとじて提出してください。

１月から３月の経理帳簿の写しそのまま本紙とともにホッチキス止めしてください）22

第４弾（R3 年 2 月 8 日～R3 年 3 月 7 日分）

様式３（５枚目）

感染拡大予防等について
店舗名※様式２の店舗名と記載を合わせてください。
注意：この用紙にとれない様に写真等をのり付けして添付してください。
貼り切れない場合は必要に応じコピーして作成してください。
複数店舗を有する場合は、店舗ごとそれぞれ作成してください。

７ 感染拡大予防に向けた各種ガイドライン等に基づく感染防止対策の実施状況※次の全てにチェックが無い場合は支給されません。
□

各業種別ガイドラインに基づく感染防止対策を実施しています。

□

コロナ社会を生き抜く行動指針を遵守しています。

□ 「新型コロナ対策実施店舗向けステッカー」を取得し掲示しています。
８ 「新型コロナ対策実施店舗向けステッカー」を取得していることを証明するもの（店頭・店内にステッカーを掲示している写真等）

しっかりのり付けしてください。

（A4 プリントの場合は、そのまま本紙とともにホッチキス止めしてください）

９ 感染防止対策マニュアルの提出（１）当該店舗は、接待を伴う飲食店 （２）その店舗は感染防止対策マニ（キャバクラ・ホストクラブ等）・カラオケ店・ ュアルを提出していますか？
ライブハウスの店舗ですか？

□

はい（右欄も回答お願いします）

□

はい

□

いいえ（右欄の回答は必要ありません）□

今回提出します。

23

ｂｘ

①記入日

様式１（表面）・記入要領

受付期間内の日付で申請書を作成した日にちを記入してください。

①③所在地・申請事業者名
所在地は個人事業者の場合は事業所の住所を記入してください。
申請事業者名は、法人の場合は法人名
を、個人の場合は個人事業者名を記入してください。
法人は代表者印を押印してください。

③②②協力金（第２・３弾）提出状況③

協力金第２弾（12/18～1/11 もしくは 12/25～1/11）及び第３弾（1/12～2/7 もしくは
1/16～2/7）を申請した場合は、「有」に〇をつけ、申請済店舗数を記入してください。第２・３弾を申請していない場合は「無」に○をつけてください。

④法人番号

④

法人の場合はチェックの上、13 桁の法人番号を必ず記入してください。

⑤個人事業者の自宅住所、生年月日⑤

個人の場合で、上記住所と異なる場合はご自宅の住所を記入してください。
生年月日は西暦で記入して下さい。

⑥⑥担当者及び日中の連絡先
日中連絡が取れる方のお名前と電話番号を記入してください。

⑦協力金交付申請額⑦

申請期間ごとに対象となる店
舗数及び申請金額を記入ください。また、それぞれ合計数
字も記入して下さい。
なお、㋐～㋒の店舗は二重計
上（重複）できませんので、ご注意ください。
（重複計上されますと二重申請とみなす場合があります）

25

⑧振込先

様式１（裏面）・記入要領

必ず申請者名義の口座を指定してください。
・法人の場合は、当該法人の口座に限ります。
・預金通帳等表紙裏面のカナ口座名義人を転記してください。
・ゆうちょ銀行の場合は３桁の店番を支店名欄に記入してください。
※過去に出した場合でも、審査を迅速にするた
め改めて記入してください。

⑧⑨⑨通帳の写し貼り付け欄
必ず通帳等表紙の裏面（表紙をめくった見開き
ページ全体）をコピーの上、剥がれないようにのり等で貼付してください。
※過去に提出した場合でも、審査を迅速にする
ため改めて貼付してください。

26

別表１－２（申請必要書類

一覧チェック表）・記入要領⑩⑩申請書類チェック表
第２弾又は第３弾から継続申請される方は提出書類の一部を省略することができます。
・必ず本申請書と一緒に同封のうえ提出してください。
・チェック欄すべてにチェックが入っているか、予め内容物をご確認ください。
・直近の経理帳簿（現金出納簿等）については、直近３カ月である１月～３月までのものを提出してください。
※第２弾又は第３弾で提出いただいてから一定期間が経過しているため、改めての提出にご協力をお願いします。

⑩

・業種に係る営業に必要な許可証について、第２弾又は第３弾で提出いただいてから一定期間が経過しているため有効期間が切れている場合があります。有効期間をご確
認のうえ、お手数ですが改めての提出にご協力をお願いします。
・申請者ごとに必要な書類と、店舗ごとに必要な書類がありますので、都度ご確認に活用ください。
・申請書類に不備がありますと、申請を受け付けられませんので、予めご了承願います。

27

⑪申請事業者名

様式２・記入要領⑫店舗名および店舗の所在地
営業時間短縮等を行う店舗の名称とその住所を記入ください。
※本様式は１店舗につき１枚の提出が必要です。

様式１に記載した申請者名を記入ください。

⑫⑪⑬従前の営業時間、酒類の提供
従前（要請前）の営業時間を記入して下さい。
併せてそれを証明する資料（様式３）を提出してください。また第２弾、第３弾の時短対象期間の時短状況について、いずれかに☑チェック
し、その店舗が酒類を提供している店舗かどうか、いずれかに☑チェックを記入ください。
酒類を提供している店舗の場合はその提供時間を記入して下さい。

⑬⑭営業時間（2/8～2/28）
2/8～2/28 の短縮後の営業時間の記入と時短・休業の☑チェックを記入してください。併せてそれを証明する資料様式３（２枚目）を提出
してください。

⑭⑮営業時間（3/1～3/7）⑮

3/1～3/7 の短縮後の営業時間の記
入と時短・休業の☑チェックを記入
してください。併せてそれを証明す
る資料様式３（２枚目）を 2/8～
2/28 の分とともに提出してください。

⑯⑯営業時間（3/8～）
営業時間短縮等要請期間終了後、現在の通常営業時間を記入してください。
3/8 以降現在も休業中の場合は、欄右端に再開予定日を記入してください。
28

様式３（１枚目）外観・内観写真・作成要領⑰⑰店舗名⑰店舗名、外景・内景写真
様式２で記載した店舗ごと（１店舗につきそれぞれ）に店舗名を記入いただき、下欄に必要な写真を添付してください。
「外景写真」：店舗名及び屋号等が明確に分かるよ
うに、できるだけ外観全体を含めて写真を撮ってください。
「内景写真」：店舗内全体が含まれるように写真を撮ってください。
資料を貼付する場合は、とれないようにしっかりのり付けしてください。
り付け又はホッチキス止めしてください。

29

様式３（２枚目）営業時間（通常・時短後等）・作成要領⑱⑱店舗名⑱店舗名・営業時間（通常・時短後等）
様式２及び様式３（１枚目）で記載した店舗ごと（１店
舗につきそれぞれ）に店舗名を記入いただき、下欄に必要な資料（明確に分かるもの）を添付してください。
「営業時間短縮前」：店頭看板や入口など、時間短縮前通
常の営業時間が分かる資料等を添付してください。
「営業時間短縮後」：時短要請後の営業時間が分かる資料を添付してください。
資料を貼付する場合は、とれないようにしっかりのり付
けしてください。
け又はホッチキス止めしてください。

30

様式３（３枚目）酒類の提供時間の証明・作成要領

⑲

⑲店舗名

及び

⑲時短を証明するもの⑳時短を証明するもの

様式２及び様式３（１枚目）で記載した店舗ごと（１
店舗につきそれぞれ）に店舗名を記入いただき、酒類の提供を行う飲食店の場合、酒類の提供を 11:00～
19:00（3/1～3/7 は～20:00）までとしたことを証明する店内告知写真等（明確に分かるもの）を添付してください。

⑳

資料を貼付する場合は、とれないようにしっかりのり
付けしてください。
付け又はホッチキス止めしてください。

31

様式３（４枚目）時短営業中の・記入要領㉑㉑店舗名
様式２及び様式３（１枚目）で記載した店舗ごと（１店
舗につきそれぞれ）に店舗名を記入ください。

㉒㉒１～３月中に実施した時短期間中の売上帳簿等
直近３か月（１～３月分）の売上と支出が分かる経費支出（現金出納簿等）の写しを添付してください。
※時短要請から一定期間経過しておりますので、令和３年１月から３月までの帳簿の写しを提出してください。
資料を貼付する場合は、とれないように本様式ともにホッチキス止めしてください。
32

様式３（５枚目）
・記入要領

㉓店舗名

㉓

様式２及び様式３（１枚目）で記載した店舗ごと（１店舗につきそれぞれ）に店舗名を記入ください。

㉔感染防止対策の実施状況㉔

各種ガイドラインや行動指針の内容を確認し、対策を取っていれば☑チェックを入れてください。
なお、全てチェックが入ってない場合は協力金の支給がされない場合がありますのでご注意ください。

㉕㉕ステッカー貼付写真
店頭等、お客様に見えるように貼付し営業している状況が明らかに分かるよう撮影し、その写真を添付してください。

㉖感染症防止対策マニュアル
・接待を伴う飲食店・カラオケ店・
ライブハウスの場合はいずれかにチ㉖

ェックを入れてください。
・上記店舗の場合は感染症防止対策マニュアルの提出が支給条件となっておりますので、提出済みの場合、右欄にチェックを入れてください。
入らない場合は、コールセンターまでお問い合わせください。
33

様式４・記入要領㉗署名年月日
受付期間内の日付で、誓約書を作成した日にちを記入してください。

㉘所在地
法人の場合は会社の所在地を、個人事業者の場合は自宅住所を記入してください。

㉙申請事業者名
法人の場合は、法人名を記入してください。個人事業者の場合は記入しないでください。

㉗
㉘
㉙
㉚

㉚代表者役職・氏名
個人事業者の場合は、個人事業者
名を記入して下さい。

34