【別紙3-①（硫黄島以外）】

年度

地域慰霊巡拝参加遺族代表者内申書（都道府県名）年(フリガナ)(性別)(氏名)

男性 ・ 女性 (大・昭・平(住所) （〒−(生年月日)

電話番号 （））

月

(年齢)

年−

月日

(戦没者との続柄)歳), 携帯 （日提出(）)
−

都道
府県

(職業)
(健康状態)

良好・不良

遺 (介護保険の申請状況)(障害者手帳の有無)

不良の場合：疾病・症状等（）※記入時点で65歳以上の方のみご記入ください。

申請していない
有・無

要支援１

要支援２

要介護１以上※有の場合：障害の種類（）

等級（級）※ 介護認定の状況や、障害者手帳に記載のある障害の種類・等級によっては参加をご遠慮いただく場合、または介助者が同行することで参加可能になる場合があります。

族(直近の旅行等長時間の移動)（(移動手段)）から（(旅券の有無)

有・（(移動時間)） （無）年（）月（）年（）月（）日

有効期限（）年（）月（）日

発行※無の場合、取得手続きが必要です。
有 ・ 無 ※有の場合、理由 （（遺族との続柄)）

フリガナ

（〒−）

（電話番号）

（）

−

都道
府県

氏名
（フリガナ）（死亡年月日）（氏名）

昭和(（本籍地）

戦 （身分）(時期)
平成・令和（）時間

旅券番号(介助者の必要)(緊急連絡先)）まで)年()月()日都道
府県

陸軍軍人 ・ 陸軍軍属 ・ 海軍軍人 ・ 海軍軍属 ・ 一般邦人

没 （死亡場所）

ソ連抑留中死亡者等の場合埋葬地番号を記入してください（

（階級）
−（））

者 （部隊名・船舶名等）(その他、戦没者に関しての情報等あればご記入ください）（過去の当該地域における政府主催慰霊巡拝参加経験の有無）※有の場合、参加年月日（有・無）（昭和・平成・令和年（事業名）月）（御親族と共に申し込みをされた方に伺います）
応募人数が募集定員を上回った場合、参加内定者を選定する必要があり、その結果、御親族との参加ができない場合もございますが、そのような場合でも、お一人での参加を希望されますか。
（ 希望する ・ 希望しない ）この内申書と添付資料は、本慰霊巡拝に係る事務にのみ使用いたします。
お申し込み後、この内申書と戸籍などの添付資料は返却しませんので、あらかじめご了承ください。
都道府県担当者記入欄 ： 添付している書類について当てはまるものに○をつけてください○戦没者との続柄がわかるもの：a 戸籍謄本b その他（）○戦没地点がわかるもの：

c 兵籍簿○保管資料無し：f 都道府県に兵籍、死没者調査票等を保管していない

ｄ 死没者調査票

e その他（）【別紙3-②（硫黄島）】

年度 硫黄島慰霊巡拝参加遺族代表者内申書（都道府県名）年（希望時期）

第１次

・第２次

・(性別)

(氏名)

男性 ・ 女性 (大・昭・平−(生年月日)

電話番号 （））

日提出

いずれも可(フリガナ)(住所) （〒月(年齢)

年

−

月日

(戦没者との続柄)

歳) (, 携帯 （）)
−

都道
府県

(職業)

遺(健康状態)良好 ・ 不良(介護保険の申請状況)

族(障害者手帳の有無)※不良の場合：疾病・症状等（）※記入時点で65歳以上の方のみご記入ください。

申請していない
有・無

要支援１

要支援２

要介護１以上※有の場合：障害の種類（）

等級（級）※ 介護認定の状況や、障害者手帳に記載のある障害の種類・等級によっては参加をご遠慮いただく場合、または介助者が同行することで参加可能になる場合があります。

(直近の旅行等長時間の移動)（(移動手段)）から（(介助者の必要)(緊急連絡先)有・無）まで※有の場合、理由（遺族との続柄

フリガナ

（(時期)
平成・令和（）時間）年（（）月)）（〒−）（電話番号） （）−)年()月(都道府県

氏名（フリガナ）（死亡年月日）昭和(（氏名）（本籍地）

戦 （身分）(移動時間)
） （)日

都道
府県

（階級）

陸軍軍人 ・ 陸軍軍属 ・ 海軍軍人 ・ 海軍軍属 ・ 一般邦人（）

没 （死亡場所）者 （部隊名・船舶名等）(その他、戦没者に関しての情報等あればご記入ください）（過去の当該地域における政府主催慰霊巡拝参加経験の有無）※有の場合、参加年月日（有・無）（昭和・平成・令和年（事業名）月）（御親族と共に申し込みをされた方に伺います）
応募人数が募集定員を上回った場合、参加内定者を選定する必要があり、その結果、御親族との参加ができない場合もございま
すが、そのような場合でも、お一人での参加を希望されますか。
（ 希望する ・ 希望しない ）この内申書と添付資料は、本慰霊巡拝に係る事務にのみ使用いたします。
お申し込み後、この内申書と戸籍などの添付資料は返却しませんので、あらかじめご了承ください。
都道府県担当者記入欄 ： 添付している書類について当てはまるものに○をつけてください○戦没者との続柄がわかるもの： a 戸籍謄本b その他（ｄ 死没者調査票）○戦没地点がわかるもの：

c 兵籍簿

e その他（○保管資料無し：f 都道府県に兵籍、死没者調査票等を保管していない）

【別紙3-③（介助者）】

年度

慰霊巡拝 介助者内申書（都道府県名）年(フリガナ)(性別)(氏名)

男性・女性 (大・昭・平遺族 (公的機関発行の手帳等）
有・無(生年月日)

(年齢)

年月日

日提出

(戦没者との続柄)歳) ()※有の場合には写しの添付(フリガナ)

(性別)

(氏名)

男性 ・ 女性 (大・昭・平(住所) （〒月−）(生年月日)

電話番号 （）(遺族との続柄)(年齢)

年−月日歳) (, 携帯 （）)
−

都道
府県

（職業）
（健康状態） 良好 ・ 不良

※不良の場合：疾病・症状等（(直近の旅行等長時間の移動)(移動手段)（）から（）まで(旅券の有無)介助

有・（(移動時間)） （※無の場合、取得手続きが必要です。
（硫黄島の場合は不要です。）(時期)
平成・令和（）年（）月（）年（）月（）日

有効期限（）年（）月（）日

）時間

発行

旅券番号無）（遺族と介助者の同居）している・していない者 （日常生活における遺族への介助内容）（特記事項）（緊急連絡先） （続柄（フリガナ）（氏名））（〒−）（電話番号） （）

−

都道
府県

この内申書と添付資料は、本慰霊巡拝に係る事務にのみ使用いたします。
お申し込み後、内申書と戸籍などの添付資料は返却しませんので、あらかじめご了承ください。

記 入 例【別紙3-①（硫黄島以外）】

中国東北地方

●●年度（都道府県名）地域慰霊巡拝参加遺族代表者内申書

東京都●●年4月 10日提出(フリガナ)

コウセイ ノリコ

(性別)

(氏名)

厚生 憲子

男性 ・ 女性(住所) （〒 １２３−４５６７(戦没者との続柄)(大・昭・平 １８年２月４日 ７５歳)

(子)

, 携帯 （ ０８０ ） １２３ − ４５６７

千代田区霞ヶ関１−２−２
介助者の必要性等を判断するため、ご記入願います。

(職業)

無職

(健康状態)

良好 ・ 不良※不良の場合：疾病・傷病など

高血圧であるが、投薬でコントロールできる（）※記入時点で65歳以上の方のみご記入ください。

遺 (介護保険の申請状況)(障害者手帳の有無)(年齢)

電話番号 （ ０１２ ） ３４５ − ６７８９）

都道府県

東京

(生年月日)

申請していない有・無

要支援１有の場合：障害の種類（要支援２

要介護１以上視覚障害）

等級（ ３ 級）

※介護認定の状況や、障害者手帳に記載のある障害の種類・等級によっては参加をご遠慮いただく場合、または介助者が同行することで参加可能になる場合があります。

族(直近の旅行等長時間の移動)（東京）から（(移動手段)

北海道(旅券の有無)有・無（飛行機(移動時間)） （２発行

※無の場合、取得手続きが必要です。
有・無有の場合、理由（遺族との続柄母子 ）フリガナ

コウセイ トシコ

氏名

厚生 俊子

東京）

都道
府県

（電話番号）

千代田区霞ヶ関１−２−２

コウセイ タケシ（死亡年月日）

（氏名）

厚生 健

昭和(戦 （身分）

東京

都道
府県

２０)年(７)月(１)日

千代田区霞ヶ関１丁目２番地（階級）

陸軍軍人 ・ 陸軍軍属 ・ 海軍軍人 ・ 海軍軍属 ・ 一般邦人

没 （死亡場所）

高齢のため・不安のためという理由では介助者を認められません。

（ ０１２ ） ３４５ − ６７８９（フリガナ）（本籍地）（ 2015 ）年（ 1 ）月（ 31 ）日

有効期限（ 2025 ）年（ 1 ）月（ 31 ）日（ 杖が無ければ歩行が困難なため（〒 １２３−４５６７(時期)平成・令和（ ３０ ）年（ ２ ）月）時間

T R 0 0 1 2 3 4 5

旅券番号(介助者の必要)(緊急連絡先)）まで

ソ連抑留中死亡者等の場合埋葬地番号を記入してください（−））

ロシアの場合、わかる範囲で記載してください。わからない場合は空欄で構いません。

満州 新京市者 （部隊名・船舶名等）（戸籍等の記載、親族知人からの伝聞等でも構いませんので、わかる範囲で記載してください。

●●部隊(その他、戦没者に関しての情報等あればご記入ください）

戦友の方から、新京ではなく、延吉という所で亡くなったという話しも聞いたことがあります。
（過去の当該地域における政府主催慰霊巡拝参加経験の有無）
有の場合、参加年月日（有・無）（昭和・平成・令和年

（事業名）
月）

戸籍等の記載、親族知人からの伝聞等でも構いませんので、わかる範囲で記載してください。

（御親族と共に申し込みをされた方に伺います）
応募人数が募集定員を上回った場合、参加内定者を選定する必要があり、その結果、御親族との参加ができない場合もございますが、そのような場合でも、お一人での参加を希望されますか。
（ 希望する ・ 希望しない ）この内申書と添付資料は、本慰霊巡拝に係る事務にのみ使用いたします。
お申し込み後、この内申書と戸籍などの添付資料は返却しませんので、あらかじめご了承ください。
都道府県担当者記入欄 ： 添付している書類について当てはまるものに○をつけてください○戦没者との続柄がわかるもの：a 戸籍謄本b その他（○戦没地点がわかるもの：

c 兵籍簿

ｄ 死没者調査票

e その他（○保管資料無し：f 都道府県に兵籍、死没者調査票等を保管していない））)