現代 診 療 報 酬 の史的考 察
進 化 する 診 療 報 酬西山正徳

もくじ

はじめに

第１章

入院料の改革（日本版ＤＲＧの試行）

日本におけるＤＲＧ（急性期定額支払試行）の始まり

ＤＲＧからＤＰＣへ

ＤＲＧ試行の評価とＤＰＣの提案

第２章

ＤＲＧ試行の報酬の枠組み

包括と出来高診断群分類の開発

4 3 2 1
治療プロセスと診療報酬体系

第３章 治療プロセスに沿った入院診療報酬体系の確立 ―「病院包括」から「地域包括」へ ―ＤＰＣの現在ＤＰＣ構造の確定と閣議決定

診断群分類の精緻化

4 3 2 1

老人診療報酬と介護報酬

老人診療報酬

第４章

精神科入院医療診療報酬体系の流れ

病床報酬か患者報酬か？

「病院包括」から「地域包括」へ

ハイケアユニット、亜急性期入院料、回復期リハビリテーション病棟の登場

5 4 3 2 1

外来診療報酬

外来診療の包括の試み

第５章

介護報酬

2 1

診療報酬の新たな潮流

アウトカム評価と費用対効果手法の導入

第６章

かかりつけ医機能の強化―診療所の新たな機能（在宅療養支援診療所）

大病院への患者集中是正策

3 2 1
参考文献

おわりに新たな医薬分業の姿を求めて

在宅診療報酬の課題とオンライン診療の登場

介護医療院の創設

新しい入院基本料（看護基準の無い入院料の登場（平成 年改定））

5 4 3 2 1302346927 18
40 36 36 2960 55 52 49 48
68 64
84 83 7987
113

110 106 103 99 94
113

はじめにはじめに
本書は、診療報酬制度の入門書としてお読み頂ければ幸いです。我が国の診療報酬制度は複雑で分かりにくい月、政という声をよく耳にします。担当した我々もそう思うのですから、医療関係者や一般の方々がそう思うのも無理からぬことです。
医師への保険財政からの支払いは、健康保険法が全面施行される約一年前の１９２６年（大正 年）11機に始められました。

は、審査・支払いをする組織も必要であるため、１９４８年（昭和 年）に社会保険診療報酬支払基金の設立を一人につき一定の年額を定めて、月割りで払う人頭割請負方式と呼ばれるものでした。現在のような支払方式

府と医師会が政府管掌健康保険の診療契約を結んだことから始まります。その契約内容は、診療報酬を被保険者

15

診療報酬の内容については、臨時診療報酬調査会がＧＨＱ主導で設置され、１９５１年（昭和 年）１月には

23

は 平 成 ８ 年 を 皮 切 り に、 平 成 ９ 年 消 費 税 改 定、 平 成

年 改 定、 平 成

年 改 定（ 老 人 保 健 課 長 ）、平成年改定「診療報酬は科学足り得るか？」の答えを求めて数十年が過ぎ去ろうとしています。筆者自身、診療報酬改定

対しての関係者の合意形成がその精緻化を進める動因となっていると思います。

国民誰もが最適な医療を希求すると同時に、医療過誤や医療の無駄を排除することを願っており、こうした声に患者団体等を通じて様々な意見や主張が厚生労働省や中央社会保険医療協議会（中医協）に寄せられてきます。

関心をほとんどの国民が持っているため、国会や地方議会、行政庁あるいは医師会や健康保険組合、経済団体、また、我が国では、高度経済成長の時代に国民皆保険制度を確立したために、医療の質や医療費自己負担への度そのものが存在しない国がほとんどです。

いのだと思います。ましてや発展途上国においては病院数が少なく、健康保険制度も未発達のために診療報酬制

ども人頭払い制や予算制のために、医師への支払方式については、我が国ほどの精緻さはないし、また必要もな環境にあり、国家統一の経済評価体系は一部メディケアを除いて存在していません。ドイツやフランス、英国な合会（国保連）の努力があります。米国は皆保険ではないため、加入する民営保険会社の意向が大きく反映する

因 の 一 つ に こ の 精 緻 な 診 療 報 酬 や そ れ を 審 査 す る 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金（ 支 払 基 金 ）、国民健康保険団体連る研究者や行政機関の調査研究の賜物であると思います。先進諸国と比べて我が国の医療費が安くすんでいる原費は排除していこうとする医療者や保険者間のおびただしい議論や論争、そして科学的に医療を評価しようとす

我が国の診療報酬ほど複雑で精緻なものは世界中に類を見ません。それは国民皆保険制度のもと、無駄な医療ないかと考えました。

歴史を考えれば、甲表と乙表が統一された１９９４年（平成６年）以降について記述することの方がよいのでは「現代」という時間は明確な定義は勿論ありませんが、現在医療活動をしている医療従事者に知ってもらいたいも、また、本書の意図とするところとも異なると考え、表題を「現代診療報酬の史的考察」としました。このたちの努力によって今日の診療報酬体系があるのですが、当時からの長い歴史を本書で記述することは能力的に答申が行われましたが、原価計算方式を取り入れるか入れないかで長い間結論が出ませんでした。その後の先人

26

16

悩み抜いたものが現在の診療報酬体系だと思います。

傾げ、あるいは満足感に覆われ、また、信頼感の喪失を味わうことも少なからずありました。すべての関係者がていました。診療報酬を作る側も審査する側も、そして利用する側も、「これは何でこんな点数なんだ」と首を（医療課長）の合計５回経験しました。さらにその間、支払基金で、審査の立場から診療報酬というものを考え

124510入院料の改革（日本版ＤＲＧの試行）
日本におけるＤＲＧ（急性期定額支払試行）の始まり

１９８３年（昭和 年）に米国のメディケアに初めてＤＲＧ（診断群別支払方式）が導入され、世界中の医療１581関係者を驚かせました。この支払方式は、イエール大学の Fetter
教授らが医療の質向上のために開発していた診断群別の評価をＨＣＦＡ（米国保健省医療保険財政管理局）が支払方式に採用したもので、これまでの米国の出第１章
１２

乱が生じたものの、この方式は今では 歳以下の民間保険での支払いにも採用されています。の略
DRG ; Diagnosis Related Groupsの略
HCFA ; Health Care Financing Administration

は、こうした点以外にも、検査を外来で行ったり、入院治療期間の過度な短縮のために再入院が増加したり、混も、准看護師の方が実力で上回っていれば准看護師を採用する、といった具合となります。ＤＲＧ導入直後に的確に１～２本で手術を成功させる医師の方が有利になり、かつ、看護師も正看・准看という資格による差よりしてなんぼ」の世界ということになります。例えば、医師でも実力勝負になり、ステントを何本も使う医師よりため、入院期間が短く、かつ、医療資源を使わない方が病院の収益が上がる仕組みです。ひとことで言えば「治ＤＲＧは、「一入院当たり」の支払方式で、診断群分類ごとに看護料や薬剤料、検査料などが包括されている来高払いシステムを根底から変えるシステムでした。

2

その第一回会合が１９９７年（平成９年）７月 日に開催されました（図表１）。

同時平行的に試行調査検討委員会（座長：松田朗国立医療・病院管理研究所長（当時）） が 中 医 協 で 承 認 さ れ、Ｇ化の可能性、現行診療報酬の解体と統合による日本版ＤＲＧ構築の可能性などについて調査研究が開始され、疾病管理研究所）等において、急性期支払方式の妥当性、実現性についての関連資料の分析、モデル疾患のＤＲ科系学会社会保険連合（内保連）および外科系学会社会保険委員会連合（外保連）、亀田医療情報研究所（国際その後、厚生省保険局（当時）、統計情報部、国立医療・病院管理研究所（当時）、日本医師会、病院団体、内「群」ごとの支払方式とした方が正確です。

支払方式があるという意味になりますが、定額方式という条件も付与されているため、患者「群」ごと、診断においた中医協の付帯意見でした。この患者単位という表現は、それだけだと１０００人いたら１０００通りの棟単位の評価以外に考えられる支払方式で現実的な方法は、「患者単位」の支払方式であろうということを念頭が引き上げられ、入院日数が短縮化され、「看護師の取り合い」競争の体をなしていました。このことから、病まり、看護師数と平均在院日数によって規定されていました。したがって、診療報酬の改定のたびに、看護基準

当時の急性期支払方式は、特定集中治療室等を除けば、入院料は、出来高払いの体系を基礎としていました。つ

明確にＤＲＧと表現されなかったのは、急性期医療を定額化する手法は他にもあることを想定してのことで、討」という表現で公式に審議の俎上に上がりました。

が、それが、中医協の場としては、平成８年診療報酬改定の付帯意見として初めて、「急性期定額支払方式の検さて、このような方式が日本でも採用できないか、という考えは、日本の研究者や保険者の間でもありました65

影響はどの程度か、④事務の簡素合理化の観点からどのように評価できるかなどについて検討すること、具体的

同日、本委員会において、①診療内容の効率化に有効か、②病院経営の合理化に役立つのか、③医療の質への18

67

入院料の改革（日本版ＤＲＧの試行）
第１章

第１章

入院料の改革（日本版ＤＲＧの試行）には①疾病分類、支払い単位、包括範囲、②定額制と粗診粗療の関係、③定額制と患者満足度および診療者

満 足 度 の 関 係、 ④ 定 額 制 と 病 院 経 営 の 効 率 化 と の 関係、⑤定額制と事務量の変化の関係などが項目として挙げられました（図表２）。

また、ＤＲＧ試行調査の対象医療機関の選定基準として、平均在院日数は概ね 日以内であること

２・５対１以上の看護基準であること

30⑴ 従来の総合病院程度の一定程度の診療科を標榜していること⑵⑶⑷ 入院時に原則として全患者に対して関係職種が共同して診療計画を策定し、患者に説明できる体制であること⑸ 退院時記録等の作成など適切な病歴管理体制がとられていること

図表１⑹ レセプトデータを電子データとして提供できる体制にあることが決定され、これらの基準に合致する医療機関として検討が必要な事項10の国立・公的病院が選定されました（後述）。

当時は、ＤＲＧと言えば米国医療の最大の問題の一つとして、医療費削減、患者切り捨ての代名詞のように取り扱われることが少なくなかった時代で、ましてや、出来高払いを有史以来基本としてきた医療関係者の理解を得るのは至難の業でした。

我 が 国 の 病 院 構 造 は、 医 療 法 で 一 般 病 床、 精 神 病床、結核病床などと、大まかに区分されており、急性期の患者がどこに入院しているかも定かではありませんでした。また、血液疾患で入院した患者が、急性症状を呈するときもあれば、緩解しているときもあります。これは、何も血液疾患に限ったことではありません。したがって、「急性期定額」支払方式をどのように設計するのか、それが日本の医療風土に馴染むのか等、数多くの課題がありました。

診断群分類の開発

9

急性期医療を定額化、あるいは包括化するのには統計学的な作業を繰り返す必要があります。図表３は白内障手術（単眼）の例で、横軸が在院日数、縦軸が一図表２

２

検討委員会メンバー表（当時）

検討事項

出月康夫

埼玉医科大学教授、外保連委員長

１．診断群の決定方法
４．包括の範囲⑴ICD9・CM⑴すべて包括
○傷病名と治療行為によりコーディング○重 症度、手術の有無を考慮した上ですべ⑵ICD10（CMは未開発）ての診療行為を包括。
○傷病名のみコーディング⑵手術料・麻酔以外を包括⑶独自の分類○手 術料・麻酔（材料料除く）のみ出来高○学 会等の意見を踏まえICD分類を独自にで請求整理して作成○そ の他の診療（放射線治療）は診断群の細分の中で評価し額を区別する（診断群２．支払の群決定方法
による支払いが前提）⑴診断群ごとに額を設定⑶手術料・麻酔以外にも出来高を検討⑵診 断群をさらにいくつかまとめた群で額を○高点数の処置等について出来高を検討
設定⑶額 の設定が可能な診 断 群 の み に 額 を 設 定 ５．支払いのバリエーション（残りは出来高）⑴入 院日数が極めて異なる場合（長い場合・⑷診 断群で平均的在院日数が近似した群ごと短い場合とも）に額を設定
ア．考慮しない
イ．考慮する（メディケアで採用）
３．支払額の決定方法①長い場合に＋α⑴実績点数による算出②短い場合に−α○例えば過去6月間の実績を診断群別に集計⑵極めて重症の場合⑵医業費用による算出
ア．考慮しない○前年の医業費用から患者1人1日当りの額をイ．考慮する求め、疾患ごとの在院日数に乗じて算出

大道久

日本大学医学部教授

開原成允

国立大蔵病院長

川淵孝一

国立医療・病院管理研究所主任研究員

五島雄一郎

東海大学医学部名誉教授、内保連委員長

高木安雄

仙台白百合女子大教授

田中滋

慶応大学大学院教授

信友浩一

九州大学医学部教授

広井良典

千葉大学法経学部助教授

松田朗

国立医療・病院管理研究所長

武者広隆

国立千葉病院長

水谷哲郎

国立神戸病院長

速水四郎

岐阜社会保険病院長

内田哲哉

健康保険諫早総合病院長

山崎絆

済生会中央病院包括看護担当副院長

8

入院当たりの診療報酬額です。
これらの医療の実態を反映した定額化を行おうとす
ればＢのラインでは多くの医療機関が損をし、Ａのラインでは逆に多くの医療機関が得をすることになります。したがって、この場合Ｃのライン、すなわち平均ラインをもって定額化することになります。これだと全体の財政がイーブンになるのですが、バラツキが大きすぎます。これらの差は看護基準の差が最も影響を与える場合が多くあります。そこで、「白内障手術／２対１看護」のデータだけを見てみたらどうなるでしょうか？（図表４）181614121086

この手法だと看護基準の差が診療報酬額に反映されるため、それぞれのまとまりが改善されてきていることが分かります。しかし、これでもまだ医療機関による差が大きすぎます。合併症の有無などを精査し、後述するようにグルーピングの精緻化が必要になってきます。
さて、急性期を定額化する手法にはいくつかあります。病院単位、病棟・病室単位、患者または患者群単位 で 定 額 化・ 包 括 化 す る 方 法 で す。 さ ら に 諸 外 国 では、総額予算支払い、人頭払い（キャピテーション）などの方法も取り入れてきています（図表５）。

50,00050,000

すでにＩＣＵなどは集中治療室単位で定額化されて100,000

100,000

いるものの、多くの一般病棟入院基本料は出来高支払

150,000150,000方式を基本としており、病棟単位の支払方式です。しラインＢ
200,000

200,000

たがって、検討の余地が残されているのは患者群単位

ライン C
250,000250,000の 支 払 方 式 と な り ま す が、 こ の 方 式 の 検 討 に は、 ま

300,000

ラインＡ

300,000

ず、患者群の設定が必要不可欠です。すでに米国をはじめ欧州、韓国では、一部の報酬に米国ＨＣＦＡが採用しているＤＲＧ／ＰＰＳ方式を活用しています。この方式は、患者群を５００程度の診断群に分けています。患者群と診断群との違いは、入院患者は「胸痛」とか「咳」とかを主症状として入院した場合でも、診断がつかないこともあるため、疾患群や患者群とは呼ばずに診断群としています。
我が国でもこの方式を採用したらどうかと考えるの円
350,000

日

10500が普通ですが、この医療的かつ統計的な作業は、日本の略
PPS ; Prospective Payment Systemの医療界の理解が得られなければ到底実現しません。

３円

4200

図表３ 白内障手術の診療報酬（当時）350,000（著者作図）
白内障手術の診療報酬
図表３

図表４ 2対1看護基準の場合

総点数（点）
在院日数（日）10

300,000
280,000
290,000
180,000
195,000
230,000
220,000
216,000
193,000
165,000
250,000
255,000
228,000
180,000
193,000
224,000
257,000
210,000
207,000
230,000
260,000
210,000
170,000
165,000
254,000
237,000
232,000
190,000
２対１看護基準の場合

白内障手術
図表４31410（著者作図）138109967
9121211912
1315141416
1413
15日97111215411

入院料の改革（日本版ＤＲＧの試行）
第１章

第１章

入院料の改革（日本版ＤＲＧの試行）

表６ 診断群分類の考え方（ツリー添付）

図表６

各MDC

図表６ 診断群分類の考え方（ツリー図を添付）

あり

なし

合併症
最も資源を必要とした傷病名

なし
各MDC

合併症

あり

あり

診断群分類 手術なし

診断群分類

出来高払い

診断群分類

診察、検査、投薬等個々の行為毎に価格が決められている。
例：初 診料、内分泌学的検査、超音波検査
米国のRBRVS1など

患者の個々の病態にあわせた治療が可能。
医師の裁量権が最も広い反面、過剰診療を招くおそれがある。

一日当たり定額払 一日当たりの医療費を定額で支 高 齢 者 の 慢 性 疾 患 や 精 神 疾 患 ない払う方法。定額の手法として、 ど、病状が比較的安定している場検査や投薬を包括して設定して 合に適応される。
いる場合が多い。
医療費の伸びの安定化には機能す
例：救 命救急入院料、精神療養 るが、在院日数の短縮化へのイン病棟入院料、療養病棟入院 センティブはない。また粗診粗療基本料などの可能性がある。
エピソード当たり 入院から退院まで（エピソード） 早く治療し、退院させればさせる
定額払い（DRG） の 医 療 費 を 一 括 し て 支 払 う 方 ほど医療機関の収入は増加する仕法。検査や投薬、医療材料など 組み。診断群ごとの定額制である
た め、 ど の よ う な 群（ グ ル ー プ ）を包括している場合が多い。
例：米 国 のDRG2、 ド イ ツ の にするかによって影響される。まFallpauschalen
た、収入の高い群へ意図的に診断する行為（アップコーディング）、完治しないまま退院させるおそれがある。
一年間の医療費総額をまとめて支払う方法。
例：ド イツにおける総額予算制
度

医師の裁量権が最も働かない仕組み。しかし、医療費の安定化には大きな機能を果たす。一方、新しい技術の導入が困難となったり、予算がなくなった場合には病院閉鎖などの問題が生じる。

人頭払い（キャピ 地域などの一定住民もしくは被 医療費コントロールのリスクを医テーション）
保険者に対して人数に応じて支 師や医療機関に持たせる方法。保払う方法。予防給付と医療給付 険者は一定の金額を支払うだけなをあわせて支払う方法も採用さ のでリスクは負わない。一方、手抜き医療（専門医への紹介が遅れれてきている。
るなど）のため病状悪化の危険性
例：米国のマネージドケア3が生じる。

なし

手術

支払単位・支払方式の比較

総額予算支払い

診断群分類の考え方

最も資源を必要とした傷病名

特に臨床関連の医師会、医学会や内保連、外保連の意

見を聞く必要がありました。意見を聞いた臨床医の多くは米国留学経験も豊富で、米国におけるＤＲＧ改革を経験してきた人も少なくありません。米国における保険会社や経営者優位のＤＲＧ導入による粗診粗療の実態をよく知っていたため、そもそもＤＲＧには反対であるが、もし試行するなら日本独自のものを構築すべきであると指摘された人もいました。多くの議論の末に、日本独自の支払方式を検討しようということにな り、 上 記 団 体 を 中 心 に 診 断 群 分 類 研 究 班 が 形 成 され、各分野において診断群分類作成作業が開始されました。研究班は内科系、外科系を合わせて 以上が設置され、参加者総勢３００名におよぶ大研究グループでの活動に発展していきました。

各研究班に依頼した研究内容は、それぞれの領域において図表６にあるような主診断名および副傷病名、手技、年齢等による「臨床的」分類を作成することでした。

ここであえて「臨床的」と言ったのは、当時はまだ臨床データを収集する以前で統計的分類の構築ができ

20

図表５

診断群分類

１ Resource Based Relative Value Scaleの略。米国の医師診療行為価格表（出来高払い方式）のこと。
２ Diagnosis Related Groupsの略。米国イエール大学のフェッター教授らによって開発され、現在では米国、オーストラリア、韓国などで取り入れられている。
３ Managed Care。米国の民間保険で採用されている手法。保険会社が病院や医師グループと契約し、予防給付と医療給付を提供。予防サービスやプライマリケアが機能していれば医療費が安くつき契約医療機関の収入が増える仕組み。医療給付の制限やサービスの低下などが指摘されている。

７あり

13

合併症なし

合併症なし

12

なかったので、こうした用語を用いていました。臨床的分類を実際にデータで統計分類してみると全く違った分類になることも想定していました。
ここで注意しなくてはならないのは、診断群分類は、決して疾病別分類ではないということです。ＨＣＦＡ
ＤＲＧもそうですが、当初は「胸痛」で入院し、病名が付かない場合も多々ありました。このような場合、ＤＲＧでは、無理やり「心筋梗塞」とはせずに、「胸痛」という名称で分類され、さらに後述するように、同じ診断名（疾病名）でも手技によって複数に分かれることから、「疾病別分類」と称するのは正しくありません。
中医協の建議から一年を経て、ようやく「日本独自」の診断群分類作成の作業が進みだしました。次の課題
は、どこの病院で試行するかを決定する必要があり、また、診療報酬の支払方式（一入院か一日定額か）、包括する範囲、報酬額などを決めるためのデータを収集する必要がありました。しかも報酬額については、診断群分類ごとにデータを集めなければなりません。そして一方では、すでに包括されている集中治療室の入院料などを一度出来高に変換し、診断群分類ごとに包括しなおすといった複雑な作業や、さらには現在の報酬額をベースに設定するのではなく、原価方式による適正報酬の計算が必要であるとの意見も出されました。その時点では、医療行為の適正原価の研究については、一部の研究以外ほとんど行われていないのが我が国の現状でした。こうして様々な検討を経て、最終的には現在支払われている診療報酬額をベースに組み立てることとなりました。
さて、試行病院は、当初、国立病院３カ所程度で開始しようとしましたが、それではあまりにも少ないとのことから、最終的には国立病院８カ所（仙台、埼玉、千葉、豊橋、神戸、南和歌山、岡山、九州医療センター）、社会保険病院２カ所（岐阜、諫早）の計 カ所で実施することで理解が得られました。それぞれの病院から主傷名が付与されていました。ちなみに当時は、国立病院ではＩＣＤ９を、社会保険病院ではＩＣＤ を採用していぜ」であっても、「感冒」であったり「上気道炎」であったり「インフルエンザ様疾患」であったり、様々な病名が統一されておらず、診断群分類の基礎とも言える病名のところで大きな壁が存在したのです。例えば、「かが作成した診断群分類に落とし込んでいくのですが、困難を伴いました。その理由は、日本の医療機関では、病病名、副傷病名、年齢、性別、手術等の診療行為、薬剤や医療材料、検査などのデータを収集して、上記研究班

1010

ＣＤ９ＣＭを採用しており、その他の国々もバラバラでした。そこで、参加病院間における検討の結果、ＩＣＤました。また、ＤＲＧを採用している諸外国の状況を調べてみると、米国ではＩＣＤ９を臨床用に変化させたＩ

4に準拠して再度、病名を見直す作業が行われました。これらの作業が後の診療情報管理士という職業に結びつ

525

諸外国との比較を調査しているときに、ある興味深いことがありました。日本では、胃切除術（Ｋ６５５）と群分類が完成しました。

断群分類調査研究班が作成した診断群分類ごとに上位 疾患程度を対象とし、合計１８３分類の我が国初の診断試行に用いるデータとしては、１９９６年度（平成８年度）の一年間の各病院のレセプトデータを収集し、診いていきました。

10する試みはＷＨＯでは行われてきたものの、現在まで各国が採用した分類は存在していません。

目、タコの処置料）なる項目は諸外国にはないことも分かりました。こうした医師の技術を国際標準化しようと類の医療行為に分かれていたのです。一方、我が国には皮膚科処置料としてある鶏眼・胼胝処置（いわゆる魚の呼ばれている手術が、米国では、これに該当する項目はなく、「腹部切除」「 胃 切 除・ 除 去 」「腹部縫合」と三種6

このようにして、ようやく日本版ＤＲＧのひな形が完成し、１９９８年（平成 年）６月の中医協での諮問・４の略
ICD ; International Statistical Classification of Diseaseの略
CM ; Clinical Modification
医科診療報酬点数表の告示番号５６10–1415

入院料の改革（日本版ＤＲＧの試行）
第１章

答申を経て、開始から５年後に見直すことを条件に、試行が開始されました。
この方式というのは、「入院診療費用を統計的に処理したもの」というべきものであって、世界中の診療報酬制度の中で最も精緻である我が国の出来高診療報酬体系があったからこそ、出来上がった方法であると考えています。最も重要なのは診断群分類の作り方、理念であり、この分類が細かくなればなるほど出来高制 度 と 何 ら 変 わ り が な く な っ て い き ま す。 こ の こ とは、診断群分類を作成した研究班のそれぞれの作り方が分類数に大きく影響しています。「正しい診断群分類」とは、最もバラツキの少ないグルーピングがなされたものであると言えますが、医療内容は医師間、大学 間、 地 域 間 で 異 な っ て い る 部 分 も 少 な く あ り ま せん。 し た が っ て、 こ の 方 式 は、 現 在 の 分 類 を 固 定 せず、何回も見直していくうちに、バラツキの少ないグループを完成させていくことが重要です。
さて、日本版ＤＲＧの試行は、多くの病院から注目されました。試行病院においても戸惑いや混乱が、また、事務的にも月をまたがる場合の支払方法など、多くの課題が存在していました。関係者の努力によって日本版ＤＲＧは少しずつ動き始めました。
１９９８年（平成 年）６月 日の中医協において「急性期入院医療の定額払い方式の試行」実施要項案が承認されました。対象病院の一般病床の約 ％をカバーする診断群分類案（１８３分類）を採用。定額となるのは手術料等を除いた入院料、薬剤料、材料料、検査料、画像診断料などと決定されました（図表７）。
また、費用については、全症例の包括部分の平均値を基礎償還点数とし、診断群分類ごとの平均値と基礎償還点数との比率を相対係数とし、さらに、各病院の現行診療報酬固有の差異（例えば看護料加算部分）を調整点数として算定する方法が決定されました（図表８）。
た だ し、 入 院 期 間 が 長 く な る 場 合 も 想 定 さ れ る ので、その場合は「特定入院期間」である一定期間を超えた分については追加的支払いを行うこととしました。また、ＩＣＵ等に入院した場合は、その部分のみ現行の出来高点数で支払うことにしました。

包括薬剤料・材料料数）と比較した相対値

検査料・画像診断料等
基礎償還点数 全試行病院における包括部分にかかる医療費の総平均（38,803点）

出来高
手術料等
定額報酬＝｛基礎償還点数×相対係数＋調整点数｝×10円

入院料（看護料加算、地域加算等）

47

例えば、白内障単眼手術の場合、多くの病院で２週

基礎償還点数および相対係数に含まれない試行対象病院の固有の費用

調 整 点 数各 診断群分類の平均的に使用される医療費を全体の平均（基礎償還点相 対 係 数26

日本版ＤＲＧ／ＰＰＳの構造
図表７
定額報酬の算定方法
図表８101617

入院料の改革（日本版ＤＲＧの試行）
第１章（入院環境料、看護料、入院時医学管理料）

第１章

入院料の改革（日本版ＤＲＧの試行）

不可欠の活動目標ととらえている。」「（日本版DRGについては）諸外国との対比も含め十分な期間を設けた調査・検討が必要と考える。」（社会保険旬報H10.6.21号収載「全日病の提案」）「今後導入されるべき診療報酬支払方式は以下の通りである。◎外来（略）。◎入院：①
急性期医療、2次救急＝DRGを用いた支払方式、②3次救急＝DRGを用いた支払方式、③
慢性期医療＝医療密度を加味した1日当たり定額制、④専門医療、高度先進医療＝DRGを用いた支払方式」（H10.9.26「中小病院のあり方に関するプロジェクト委員会報告書」）◉健保連「抜本的な診療報酬体系の改革は、慢性期入院医療は1日当たり定額あるいは一定期間定額払い方式、急性期入院医療は疾病別定額払い方式を基本としたものとすべきである。」「急性期入院医療における定額払い方式は、将来的には全包括で実施することが望ましいが、技術料や救急医療対応分を除く包括から実施することも十分効果が期待できる。」（H10.10.12「医療保険制度構造改革への提言・中間報告」）

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間入院が標準でしたが、この方式によって、おおよそ３日間程度に短縮されたので、計算上は約９日間分の医療①ICD9−CMによるコーディングの普及、②医療原価調査、③医療の質の管理の確立を費収入が増収分になります。また、包括された検査などを入院前に行っておけば、その分収入が増えることにも診療報酬体系作りの提言のため諸外国のDRG及びDRG ／ PPSの研究を行っているが、なります。さらに、薬剤について言えば、作業中の薬価で包括されているため、後発医薬品に変更するだけで収◉全日病「昨年から疾病別医療行為検討委員会と医療保険・診療報酬委員会とが連携し、新しい入が増えることになります。しかし、こうしたことを継続的に実施しようとすれば病院内の体制も改革しなけれ（H10.9.25，10.25『日病ニュース』から）ばなりません。入院期間が短縮するため、後続の患者を入院させなければ導入前と変化はありませんし、また、その報告を受けて日病として対処したい。」

入院前検査を実施するにしても、これまでの体制を改革しなければなりません。

「医療保険制度対策特別研究会を設置し、DRG ／ PPSに関する基礎資料を収集しており、以上のような様々な課題を整理しつつ、１９９７年（平成９年） 月から試行がスタートしました。

確定した疾病に限り採用する。」

こうした政府の動きに対して関係団体が多くの意見を寄せています（図表９）。

「DRGの導入は技術的に問題が多く、また過少医療も懸念されることから、診断方法の３

包括と出来高（H9.7.29「医療構造改革構想」）◉日病

一つ一つの診療行為を個々に支払うのではなく、一定部分をまとめて支払う方式のことを包括支払い（いわゆけては十分配慮することが大切である。」

るマルメ、 bundle payment）と呼んでいます。この支払方式は出来高と異なり一定限度額が定められており、医療費の抑制に効果があると考えられ、導入・拡大が図られてきています。

が必要である。とくにわが国においては医療提供施設が多種多彩であり、その適用に向入院医療における包括化は、１９９０年（平成２年）４月に導入された「特例許可老人病院入院医療管理料」「DRG ／ PPS導入に向けての調査研究、対象病院、試行期間などを十分に検討することが有名で大きなインパクトを与えました。老人医療制度については、１９７３年（昭和 年）の老人医療費無料と定額払い制を適切に導入できる体制を作る。」

化など政策が大きくブレた時代を経て、１９８３年（昭和 年）からの老人保健制度、そして２０００年（平成性期医療の定額払い制を検討する。このため、疾病の種類や経過により、出来高払い制12年）からの介護保険制度へとつながっていきます。特例許可老人病棟のマルメは、老人医療に劇的な変化をも◉日医「患者の医療ニーズに適切に対応するために、急性期医療は出来高払い制を堅持し、慢たらしたことはつとに有名な事例です。それまでの出来高病棟では、収入が増えるとの理由で多くの点滴や注射

疾患別定額払い制に対する主な見解が行われ、カニューレの挿管されたスパゲッティ症候群が見られていました。ところが、このマルメ（注射、点図表９18