＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

個人情報ファイルの名称
初診申込書
入院申込書
室料差額部屋支払同意書
診療録
がん登録データベース
ＮＣＤ登録データベース
面会申込書
医事システムDPCシステム
病歴システム
健診結果資料一式
健診システムデータ
受診者一覧表受診者別売上日報
検体検査結果生理検査結果超音波検査結果
病理検査結果輸血製剤リスト
臨床検査科当直日誌
薬剤管理指導記録
処方箋
注射箋
患者別抗がん剤レジメンチェック表
麻薬管理簿
麻薬処方箋
血液製剤管理簿
入院時持参薬鑑別報告書
放射線画像
照射録
放射線画像レポート
放射線科当直日誌
栄養指導報告書
食事変更者リスト
患者別給食一覧表
食事箋
栄養管理計画書
入院・退院名簿
手術室管理日誌
訪問看護管理日誌
夜間休日救急外来日誌

要配慮個
非識別 意見書の
人情報の
加工情報
提出機会
有無

含まない
含まない
含まない
含む
含む
含む
含まない
含む
含む
含む
含む
含む
含まない
含まない
含む
含む
含む
含む
含む
含まない
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含まない
含む
含まない
含む
含む
含む
含む
含む
含まない
含む
含まない
含まない

非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当

無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無

個人情報
ファイル簿番号
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53

個人情報ファイルの名称
病棟管理日誌
看護管理日誌
ソーシャルワーカー日報
ケース記録
居宅支援事業所日報
居宅支援個人ファイル

要配慮個
非識別 意見書の
人情報の
加工情報
提出機会
有無

含む
含む
含む
含む
含む
含む

非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当

無
無
無
無
無
無

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2

3

1

初診申込書
独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さいたま北部医療センター病院
の名称

医事課

個人情報ファイルの利用目
的

医療サービスの提供

記録項目

1.氏名 2.生年月日 3.性別 4.住所 5.電話番号 6.介護施設等の入所有無

記録範囲

さいたま北部医療センター病院受診患者

4

5 記録情報の収集方法

本人又は家族6 記録情報の経常的提供先-（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命‐
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2

3

2

入院申込書
独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さいたま北部医療センター病院
の名称

医事課

個人情報ファイルの利用目
的

医療サービスの提供 診療費督促時の利用等

記録項目

1.患者本人の氏名、連絡先、住所、勤務先、2.支払連帯保証人の氏名、連絡先、住所、勤務先3.身元引受人の氏名、連絡先、住所、勤務先

記録範囲

1.患者本人の氏名、連絡先、住所、勤務先、2.支払連帯保証人の氏名、連絡先、住所、勤務先3.身元引受人の氏名、連絡先、住所、勤務先

4

5 記録情報の収集方法

患者本人・支払連帯保証人・身元引受人-

6 記録情報の経常的提供先（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2

3

3

室料差額部屋支払同意書
独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さいたま北部医療センター病院
の名称

医事課

個人情報ファイルの利用目
的

医療サービスの提供

記録項目

1.患者氏名 2.代理人氏名 3.住所 4.電話番号

記録範囲

室料差額部屋使用患者

45 記録情報の収集方法

患者本人 代理人

6 記録情報の経常的提供先-（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命‐
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2

3

4

診療録
独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さいたま北部医療センター病院
の名称

医事課

個人情報ファイルの利用目
的

医療サービスの提供 医療保険事務 医療事故報告 症例研究等

記録項目

1.患者氏名 2.生年月日 3.性別 4.病歴 5.診療記録
6.身体状況 7.家族状況

記録範囲

患者本人

4

5 記録情報の収集方法

患者本人 家族 保険証情報 診療情報

6 記録情報の経常的提供先-（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命‐
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称2

3

5

がん登録データベース
独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さいたま北部医療センター病院の名称

医療秘書室・臨床検査科

個人情報ファイルの利用目
的

がん患者の報告記録項目

1.カルテ№ 2.氏名 3.生年月日 4.年齢 5.性別 6.住所 7.担当医師名
8.診療科目 9.部位及び診断名 10.診断方法 11.発見経緯 12.病期
13.治療法等 15.転記

記録範囲

さいたま北部医療センター病院で悪性腫瘍と診断された患者

4

5 記録情報の収集方法

医師6 記録情報の経常的提供先-（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命‐
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2

3

6

ＮＣＤ登録データベース
独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さいたま北部医療センター病院
の名称

医療秘書室

個人情報ファイルの利用目
的

手術の報告

記録項目

1.カルテ№ 2.氏名 3.生年月日 4.年齢 5.性別 6.住所 7.担当医師名
8.診療科目 9.部位及び診断名 10.診断方法 11.発見経緯 12.病期
13.治療法等 15.転記

記録範囲

さいたま北部医療センター病院で手術を施行した患者

4

5 記録情報の収集方法

医師6 記録情報の経常的提供先-（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命‐
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2

3

7

面会申込書
独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さいたま北部医療センター病院
の名称

医事課

個人情報ファイルの利用目
的病棟訪問者の管理

記録項目

1.患者氏名 2.面会者氏名 3.面会者住所 4.面会者電話番号

記録範囲

面会者

4

5 記録情報の収集方法

面会者-

6 記録情報の経常的提供先（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命‐
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称2

3

8

医事システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さいたま北部医療センター病院
の名称

医事課

個人情報ファイルの利用目
的

医療保険事務・診療報酬請求・病院運営資料

記録項目

1.患者氏名 2.生年月日 3.性別 4.住所 5.連絡先 6.保険情報 7.会計情報 6.病歴 7.診療記録

記録範囲

さいたま北部医療センター病院受診者

4

5 記録情報の収集方法

医師・患者・診療情報

6 記録情報の経常的提供先（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命‐
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称2

3

9

ＤＰＣシステム
独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さいたま北部医療センター病院
の名称

医事課

個人情報ファイルの利用目
的

医療保険事務・診療報酬請求・病院運営資料

記録項目

1.患者氏名 2.生年月日 3.性別 4.住所 5.連絡先 6.病歴 7.診療情報

記録範囲

さいたま北部医療センター病院 入院患者

4

5 記録情報の収集方法

医師・看護師・診療録から6 記録情報の経常的提供先（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命‐
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

病歴システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さいたま北部医療センター病院
の名称
3

10

医事課（病歴室）

個人情報ファイルの利用目
的

病歴管理・診療報酬請求・病院運営資料

記録項目

1.患者氏名 2.生年月日 3.性別 4.住所 5.連絡先録

記録範囲

さいたま北部医療センター病院 入院患者

6.病歴 7.診療記

4

5 記録情報の収集方法

医師・看護師・診療録から6 記録情報の経常的提供先（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命‐
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2

3

11

健診結果資料一式
独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さいたま北部医療センター健康管理センター 管理課の名称
個人情報ファイルの利用目
的健診結果成績表作成のために利用する

記録項目

1.氏名、2.性別、3生年月日、4.住所、5.電話番号、6.保険情報、7.会社
名、8.受診日、9.問診、10.検査所見

記録範囲

さいたま北部医療センター健康管理センターの受診者さま

4

5 記録情報の収集方法

受診者本人の記載、企業担当者の記載、職員による検査所見の添付

6 記録情報の経常的提供先

受診事業所、健康保険組合（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命‐
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

12

健診システムデータ

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

さいたま北部医療センター健康管理センター 管理課

個人情報ファイルの利用目
的予約登録から健診結果成績表作成に至る一連業務のために利用する

記録項目

1.氏名、2.性別、3生年月日、4.住所、5.電話番号、6.保険情報、7.会社
名、8.受診日、9.問診、10.健診結果

記録範囲

さいたま北部医療センター健康管理センターの受診者さま

4

5 記録情報の収集方法

受診者本人の記載、企業担当者の記載、職員による入力

6 記録情報の経常的提供先（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命‐
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

13

受診者一覧表独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

さいたま北部医療センター健康管理センター 管理課

個人情報ファイルの利用目
的

当日の受診者数の把握のため

記録項目

1.氏名、2.性別、3生年月日、4.会社名、5.受診日、6.健診費用

記録範囲

さいたま北部医療センター健康管理センターの受診者さま

4

5 記録情報の収集方法

健診システムデータからの出力6 記録情報の経常的提供先（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命‐
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

14

受診者別売上日報
独立行政法人地域医療機能推進機構

2

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的さいたま北部医療センター健康管理センター 管理課
当日の受診者数の把握のため

記録項目

1.氏名、2.性別、3生年月日、4.会社名、5.受診日、6.健診費用

記録範囲

さいたま北部医療センター健康管理センターの受診者さま

4

5 記録情報の収集方法

健診システムデータからの出力6 記録情報の経常的提供先（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命‐
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2

3

15

検体検査結果独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さいたま北部医療センター臨床検査科の名称
個人情報ファイルの利用目
的

過去の検査結果の検索

記録項目

１：カルテＮｏ．、２：氏名、３：生年月日、４：年齢、
５：性別、６：担当医師、７：検査成績

記録範囲

さいたま北部医療センターで検体検査を受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録

6 記録情報の経常的提供先（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命‐
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2

3

16

生理検査結果独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さいたま北部医療センター臨床検査科の名称
個人情報ファイルの利用目
的

過去の検査結果の検索

記録項目

１：カルテＮｏ．、２：氏名、３：生年月日、４：年齢、５：性別、６：担当医師、
７：担当技師、８：検査結果、９：記録（心電図等）

記録範囲

さいたま北部医療センターで生理検査を受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録

6 記録情報の経常的提供先（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命‐
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2

3

17

超音波検査結果
独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さいたま北部医療センター臨床検査科の名称
個人情報ファイルの利用目
的

過去の検査結果の検索

記録項目

１：カルテＮｏ．、２：氏名、３：生年月日、４：年齢、５：性別、６：担当医師、
７：担当技師、８：検査成績、９：画像

記録範囲

さいたま北部医療センターで超音波検査を受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録

6 記録情報の経常的提供先（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命‐
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2318

病理検査結果独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さいたま北部医療センター臨床検査科の名称
個人情報ファイルの利用目
的

過去の検査結果の検索

記録項目

１：カルテＮｏ．、２：氏名、３：生年月日、４：年齢、５：性別、６：担当医師、
７：担当技師、８：検査成績、９：組織・細胞

記録範囲

さいたま北部医療センターで病理組織・細胞診検査を受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録

6 記録情報の経常的提供先（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命‐
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
23

19

輸血製剤リスト
独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さいたま北部医療センター臨床検査科の名称
個人情報ファイルの利用目
的

医療サービスの提供のため

記録項目

１：カルテＮｏ．、２：氏名、３：診療科、４：製剤名、５：血液型、６：製剤番号、７：有効期限、８：輸血日、９：受血者住所

記録範囲

さいたま北部医療センターで血液製剤の投与を受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録

6 記録情報の経常的提供先（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命‐
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2320

臨床検査科当直日誌
独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さいたま北部医療センター臨床検査科の名称
個人情報ファイルの利用目
的

医療サービスの提供のため、過去の検査結果の検索

記録項目

1：時間帯、２：依頼科、３：検査所要時間、４：患者名、５：検査内容

記録範囲

さいたま北部医療センターで検査を受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録等より6 記録情報の経常的提供先（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命‐
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

21

薬剤管理指導記録

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称

さいたま北部医療センター薬剤科

個人情報ファイルの利用目
的

医療サービスの提供のため

記録項目

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、５入院病棟、６入・退院年月日、７病名、
８担当医、９身長、１０体重、１１既往歴、１２主訴、１３他科・他院受診の有無、１
４薬歴、１５検査データ

記録範囲

さいたま北部医療センターで投薬を受けた患者さま

4

5 記録情報の収集方法

診療録、処方箋、注射伝票等より6 記録情報の経常的提供先－（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的

22

処方箋
独立行政法人地域医療機能推進機構

さいたま北部医療センター薬剤科

医療サービスの提供のため

記録項目

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、５入院病棟、６担当医、７調剤薬剤師、８
処方年月日、９用法・用量、１０投薬日数、１１薬品名

記録範囲

さいたま北部医療センターで投薬を受けた患者さま

4

5 記録情報の収集方法

医師による6 記録情報の経常的提供先－（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的

23

注射箋
独立行政法人地域医療機能推進機構

さいたま北部医療センター薬剤科

医療サービスの提供のため

記録項目

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、５入院病棟、６担当医、７調剤薬剤師、８
処方年月日、９用法・用量、１0投薬日数、１１薬品名

記録範囲

さいたま北部医療センターで投薬を受けた患者さま

4

5 記録情報の収集方法

医師による6 記録情報の経常的提供先－（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

24

患者別抗がん剤レジメンチェック表
独立行政法人地域医療機能推進機構

さいたま北部医療センター薬剤科

個人情報ファイルの利用目
的

医療サービスの提供のため

記録項目

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、５入院病棟、６病名、７担当医、
８薬剤師、９処方年月日、１０用法・用量、１１投薬日数、１２薬品名、１３
身長、１４体重、１５体表面積

記録範囲

さいたま北部医療センターで投薬を受けた患者さま

4

5 記録情報の収集方法

医師による6 記録情報の経常的提供先－（名称）さいたま北部医療センター薬剤科
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

25

麻薬管理簿

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称

さいたま北部医療センター薬剤科

個人情報ファイルの利用目
的

医療サービスの提供のため

記録項目

１氏名、２入院病棟、３投薬日数、４薬品名、５処方年月日、６中止・廃棄
の理由

記録範囲

さいたま北部医療センターで投薬を受けた患者さま

4

5 記録情報の収集方法

麻薬処方箋より

6 記録情報の経常的提供先－（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

26

麻薬処方箋

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称

さいたま北部医療センター薬剤科

個人情報ファイルの利用目
的

医療サービスの提供のため

記録項目

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、５入院病棟、６病名、７担当医、８調剤薬剤師、９処方年月日、１0用法・用量、１１投薬日数、１２薬品名、１３中止・廃棄
の理由

記録範囲

さいたま北部医療センターで投薬を受けた患者さま

4

5 記録情報の収集方法

医師による6 記録情報の経常的提供先－（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

27

血液製剤管理簿

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称

さいたま北部医療センター薬剤科

個人情報ファイルの利用目
的

医療サービスの提供のため、製剤使用状況管理のため

記録項目
4
記録範囲

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、５住所、６電話番号、７処方医、８投与部
門、９製品名、１０製品番号、１１規格用量、１２メーカー名、１３製造番号、１４投
与日

さいたま北部医療センターで血液製剤の投薬を受けた患者さま

5 記録情報の収集方法

診療録等より6 記録情報の経常的提供先－（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的
記録項目

28

入院時持参薬鑑別報告書
独立行政法人地域医療機能推進機構

さいたま北部医療センター薬剤科

医療サービスの提供のため
１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、５入院病棟、６入院年月日、７担当医、８
他院受診の有無、９薬歴

4
記録範囲

さいたま北部医療センターに持参薬を持参し入院した患者さま

5 記録情報の収集方法

持参薬、薬剤情報提供書等より

6 記録情報の経常的提供先－（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

29

放射線画像

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

さいたま北部医療センター放射線科

個人情報ファイルの利用目
的

画像と個人を特定するため

記録項目

1氏名、２性別、３年齢、４撮影日、５撮影項目

記録範囲

さいたま北部医療センターで撮影された患者様及び、他施設から診療情報として持ち込まれた情報

4

5 記録情報の収集方法

HIS(Hospital Information System)及び、検査機器から収集

6 記録情報の経常的提供先（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命‐
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

30

照射録

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

さいたま北部医療センター放射線科

個人情報ファイルの利用目
的医師法第24条、診療放射線技師法第28条の定めによる

記録項目

1氏名、２性別、３年齢、４撮影日、５撮影条件、撮影項目

記録範囲

さいたま北部医療センターで撮影された患者様
及び、健康管理センター受診者

4

5 記録情報の収集方法

HIS(Hospital Information System)及び、健診システムから収集

6 記録情報の経常的提供先（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命‐
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

31

放射線画像レポート

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

さいたま北部医療センター放射線科

個人情報ファイルの利用目
的

画像診断のため

記録項目

1氏名、２性別、３年齢、４撮影日、５撮影項目

記録範囲

さいたま北部医療センターでCT及びMRIを撮影された患者様

4

5 記録情報の収集方法

HIS(Hospital Information System)及び、検査機器から収集

6 記録情報の経常的提供先（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命‐
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

32

放射線科当直日誌

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

さいたま北部医療センター放射線科

個人情報ファイルの利用目
的

時間外における業務把握のため

記録項目

1氏名、２撮影モダリティ、３検査部位

記録範囲

さいたま北部医療センター放射線科で
日当直時間帯に検査を受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

HIS(Hospital Information System)

6 記録情報の経常的提供先（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命‐
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

33

栄養指導報告書

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

さいたま北部医療センター栄養管理室

個人情報ファイルの利用目
的患者様に対する栄養指導のため

記録項目

１患者ＩＤ、2氏名、3生年月日、4性別、5入院病棟、6入・退院年月日、
7病名、8担当医、9栄養士、10指導内容

記録範囲

さいたま北部医療センターで栄養指導を受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先

ー（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等ー

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称2

3

34

食事変更者リスト
独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さいたま北部医療センター栄養管理室の名称
個人情報ファイルの利用目
的

給食提供のため

記録項目

１患者ＩＤ、2氏名、3生年月日、4性別、5入院病棟、6入・退院年月日、
7病名、8担当医、

記録範囲

さいたま北部医療センターで入院した患者様

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先

ー（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等ー

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称2335

患者別給食一覧表
独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さいたま北部医療センター栄養管理室の名称
個人情報ファイルの利用目
的

給食内容把握のため

記録項目

１患者ＩＤ、2氏名、3生年月日、4性別、5入院病棟、6入・退院年月日、
7病名、8担当医、9栄養士、10指導内容

記録範囲

さいたま北部医療センターで入院した患者様

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先

ー（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等ー

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

36

食事箋

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

さいたま北部医療センター栄養管理室

個人情報ファイルの利用目
的

給食提供のため

記録項目

1患者ＩＤ、2氏名、3生年月日、4性別、5入院病棟、6入退院年月日、7病
名 8担当医、9記載者、10主食名、11副食名、12食事変更、13栄養士

記録範囲

さいたま北部医療センターで入院した患者様

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先―（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

37

栄養管理計画書

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

さいたま北部医療センター栄養管理室

個人情報ファイルの利用目
的患者の栄養状態管理および、指示内容の情報共有のため

記録項目

1患者ＩＤ、2氏名、3生年月日、4性別、5入院病棟、6入退院年月日、7病
名 8担当医、9記載者、10主食名、11副食名、12食事変更

記録範囲

さいたま北部医療センターで入院した患者様

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先―（名 称） さいたま北部医療センター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

入院・退院名簿2 独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

38

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人地域医療機能推進機構さいたま北部医療センターの名称
3 個人情報ファイルの利用目的 患者情報管理
4 記録項目
記録範囲
5 記録情報の収集方法

1.患者氏名、2.年齢、3.住所
さいたま北部医療センターで入院した患者様
診療録

6 記録情報の経常的提供先

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地-（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構北部医療センター総務企画課（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等

9 個人情報ファイルの種別‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2

39

手術室管理日誌
独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人地域医療機能推進機構さいたま北部医療センターの名称

3 個人情報ファイルの利用目的 手術の概要

職員勤務状況

記録項目

手術情報（1.診療科、2.手術日、3.患者氏名、4.性別、5.手術診断、6.術式、7.麻酔方法）

記録範囲

さいたま北部医療センターで手術した患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構北部医療センター総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイル簿番号

1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人名称240

訪問看護管理日誌

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人地域医療機能推進機構さいたま北部医療センターの名称

3 個人情報ファイルの利用目的 訪問看護室における訪問患者数の把握と訪問看護室業務の管理

記録項目

1.勤務者、2.訪問看護実施患者名

記録範囲

さいたま北部医療センターで訪問看護をした患者様

4

5 記録情報の収集方法

実施した業務

-6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構北部医療センター総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）
要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称241

夜間休日救急外来日誌
独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人地域医療機能推進機構さいたま北部医療センター 看護課の名称

3 個人情報ファイルの利用目的 夜間休日の外来受診者の概要及び外来業務管理
記録項目

1.勤務者、2.科別受診数、3.受診患者記事

記録範囲

さいたま北部医療センターで夜間休日診療した患者様

4

5 記録情報の収集方法

実施した業務
-6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構北部医療センター総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人名称2

42

病棟管理日誌

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人地域医療機能推進機構さいたま北部医療センター 看護課の名称

3 個人情報ファイルの利用目的 病棟の患者状況及び看護職員の勤務状況等管理
記録項目

1.入退院、2.転入・出、3.科別患者数、4.担送・護送、5.手術、6.外出・泊、7.重症患者等氏名、8看護職員勤務状況等

記録範囲

さいたま北部医療センターで入院した患者様

4

5 記録情報の収集方法

ケアパルシステム管理データ・看護ケア情報-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構北部医療センター総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2

43

看護管理日誌
独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人地域医療機能推進機構さいたま北部医療センター 看護課の名称

3 個人情報ファイルの利用目的 入院患者の概要及び看護職員の勤務状況など管理記録項目

1.各病棟入退院、2.転入・出、科別患者数、3.担送・護送、4.手術・内視鏡件数、5.外出・泊、6.重症患者氏名、7.看護職員勤務状況

記録範囲

さいたま北部医療センターで入院した患者様

4

5 記録情報の収集方法

ケアパルシステムからの管理データ ラウンド・報告から収集-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構北部医療センター総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人名称
2

44

ソーシャルワーカー日報

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人地域医療機能推進機構さいたま北部医療センター MSWの名称

3 個人情報ファイルの利用目的 医療相談実施状況及びMSWの勤務状況等管理
記録項目

1.患者氏名・2.入外通院状況・3.相談内容・4.同席者名簿

記録範囲

さいたま北部医療センターで医療相談に応じた患者及びその関係者

4

5 記録情報の収集方法

ケース記録より-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構北部医療センター総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2

45

ケース記録
独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人地域医療機能推進機構さいたま北部医療センター MSWの名称

3 個人情報ファイルの利用目的 医療相談の提供
記録項目

1.患者氏名 2.生年月日 3.性別 4.住所 5.電話番号 6.職業 7.家族状
況
8.相談内容記録範囲

さいたま北部医療センターで医療相談に応じた患者及びその関係者

4

5 記録情報の収集方法

患者本人 家族 関係機関-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構北部医療センター総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

独立行政法人名称
2

46

居宅支援事業所日報

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供独立行政法人地域医療機能推進機構さいたま北部医療センター 居宅
される事務をつかさどる組織
支援事業所
の名称

3 個人情報ファイルの利用目的 居宅支援実施状況及びケアマネージャーの勤務状況等管理
記録項目

1.患者氏名、2.居宅支援内容

記録範囲

さいたま北部医療センターで居宅支援に応じた患者及びその関係者

4

5 記録情報の収集方法

居宅支援個人ファイルより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構北部医療センター総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
247

居宅支援個人ファイル
独立行政法人地域医療機能推進機構さいたま北部医療センター 居宅
支援事業所

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人地域医療機能推進機構さいたま北部医療センターの名称

3 個人情報ファイルの利用目的 居宅支援提供のため
記録項目

1.患者氏名 2.生年月日 3.性別 4.住所 5.電話番号 6.職業 7.病歴
8.医療機関名 9.主治医 10.家族状況 11.介護サービス内容
12.居宅支援経過内容

記録範囲

さいたま北部医療センターで居宅支援に応じた患者及びその関係者

4

5 記録情報の収集方法

患者本人 家族 関係機関-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構北部医療センター総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 埼玉県さいたま市北区宮原町1丁目851番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

-

要配慮個人情報の有無
含む

含まない