メディカル少額短期保険株式会社

2024年4月1日以降始期日用宛て「こども支援者保険」保険契約申込書（個人契約用）
ご契約時の同意内容について申込日（ご記入日） 西暦
フリガ年月日ナ▲申込人（被保険者） 署名
氏
名 （自署）▲申込人（被保険者）
住所 ・ 電話〒自宅・携帯△勤務先名
職業・職務日中の連絡先

TEL（̲̲）TEL（̲̲）@メールアドレス▽※太枠に必要事項をご記入ください

私（＝被保険者）は、①パンフレットに記載の「補償内容」「、重要事項説明書」、並びに「個人情報の取り扱いに関するご案内」②本商品が希望に沿った商品であることについて確認・同意のうえ、保険契約を申し込みます。

証券に記載される職種を1つ選択□保育教諭 □保育士 □幼稚園教諭□保育所・幼稚園に勤務するその他の医療・福祉系専門資格（□前記資格者の業務補助者（事務職等を含みます）いずれかに□を入れてください□上記勤務先□上記自宅・携帯）□上記メールアドレス▲または△が付された事項は、ご契約に関する重要な事項（告知事項）です。告知していただいた内容が事実と違っていた場合または告知いただけなかった場合は告知義務違反としてご契約が解除されることがありますのでご注意ください。△が付された事項に内容の変更が生じた場合には、遅延なく取扱代理店または弊社までご連絡ください。

■契約内容
保険期間

＊下線部にご記入ください

西暦

年月1日午後4時〜1年後の同日午後4時まで（1年間）

年間保険料

2,400円

申込書類
締切日

契約月の前月25日必着※申込書類締切日（契約月の前月25日（土日祝日の場合は翌営業日））を過ぎて書類が到着した場合は、申込書記載月の翌月１日〜１年間とさせていただきます。

■保険料の支払い方式：口座振替方式■補償項目と保険金額
補償項目
職業賠償責任保険（医療・福祉専門職特約付帯）①②

対人事故、人格権侵害、個人情報漏えい、第三者への経済的損失
対物事故、受託物の損壊・紛失・盗取・詐取

保険金額800万円（ただし、左記②は20万円限度）

トラブル解決費用特約

トラブル解決のための弁護士等の相談費用等

10万円

感染症検査費用特約

業務中の感染事故による検査費用2万円限度

死亡60万円

感染症保険

入院、通院・自宅待機日数に応じて7千円〜5万円＊＊「新型コロナウイルス感染症」罹患時の通院・自宅待機見舞金は、不担保です。
M001 メディク
A01-24-0009（2024年2月作成）

Iuraa l l Amou

nhort Term

nstS

Medical

口座振替依頼書.,Smnce Co

メディカル少額短期保険㈱LtdThe■個人契約の場合→Ａ欄・Ｂ欄にご記入ください。
■法人契約の場合→Ａ欄のみご記入ください。
フA欄

B欄

リガナ

ご契約者名

性別 （ 男 ・ 女 ） 生 年 月 日

西暦年月日＊ご契約者名は社版でも結構です。

――― 預金口座振替規定（ゆうちょ銀行は除く） ―――
１．貴行（金庫、組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
３．この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、貴行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
４．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行の責めによる場合を除き、貴行には迷惑をかけません。
＜ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。詳しくは、ゆうちょ銀行のホームページをご覧ください。＞

切り取らないでください！

銀行信用金庫信用組合
労働金庫

金融機関持ち込み不要！
加入者及び預金者は、明治安田収納ビジ
ネスサービス株式会社(MBS)を収納代行会社として、上記の預金口座振替規定に同意のうえ、口座振替を依頼します。

農協漁協

2 3 2 8 2 0

2 7 6 0 0 0 0 0 1 8 6 9御中
1 預金取引なし
2 記載事項等相違
ア．店名
イ．預金種目ウ．口座番号（ゆうちょ銀行は捨印不要） エ．口座名義

明治安田収納ビ
ジネスサ ービス
株式会社(MBS)

令和

左づめでご記入ください。

字体相違、代表者名漏れ、フリガナ記入漏れを含む

預金種目

3 印鑑相違4 印鑑不鮮明
5 該当口座なし
6 口座解約済
7 その他
事由

オ．金融機関番号・店舗番号

指普通（総合）１
当座２（お願い）この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書が送付された場合、記載内容に不備がありましたら、上記該当項目に○印を付けて明治安田収納ビジネスサービス株
式会社(MBS)へ至急ご返送ください。

定（6桁目がある場合は※にご記入ください）※

03-3615-3125

口
明治安田収納ビジネスサービス株式会社

座

カナ預金者名

預金者名

金融機関
お届け印
（サイン）

振替日･払込日

印鑑は必ず金融機関届出印をご押印ください。また訂正箇所にも必ず訂正印をご押印ください。

受付印
取扱店日附印

2024 年 4 月 1 日始期日用
メディカル少額短期保険株式会社

宛て「こども支援者保険」 記入例

2024年4月1日以降始期日用「こども支援者保険」
保険契約申込書（個人契約用）（個人契約用）ご契約時の同意内容について申込日（ご記入日） 西暦

2024 年

5 月

フイリョウ

ハナコ

医療花子

リガ

ナ

▲申込人（被保険者） 署名
氏
名 （自署）▲申込人（被保険者）
住所 ・ 電話

〒

△勤務先名

5 日

自宅・携帯

1 0 4 0 0 3 3

東京都中央区新川 2-22-2

メールアドレス▽※太枠に必要事項をご記入ください

私（＝被保険者）は、①パンフレットに記載の「補償内容」「、重要事項説明書」、並びに「個人情報の取り扱いに関するご案内」②本商品が希望に沿った商品であるこ■保険契約申込書とについて確認・同意のうえ、保険契約を申し込みます。

○○○○○

日中の連絡先_ ○○○○ _ ▲▲▲▲ ）〇△マンション 101@ ▲▲▲ . ×× .jp○○○○○病院

職業・職務TEL（ ◆◆TEL（○○_ ○○○○ _ ▲▲▲▲ ）証券に記載される職種を1つ選択□保育教諭 □保育士 □幼稚園教諭□保育所・幼稚園に勤務するその他の医療・福祉系専門資格（□前記資格者の業務補助者（事務職等を含みます）いずれかに□を入れてください□上記勤務先□上記自宅・携帯）□上記メールアドレス▲または△が付された事項は、ご契約に関する重要な事項（告知事項）です。告知していただいた内容が事実と違っていた場合または告知いただけなかった場合は告知義務違反としてご契約が解除されることがありますのでご注意ください。△が付された事項に内容の変更が生じた場合には、遅延なく取扱代理店または弊社までご連絡ください。

■契約内容
保険期間

＊下線部にご記入ください

西暦 2024 年 6 月1日午後4時～1年後の同日午後4時まで（1年間）

年間保険料

2,400円

申込書類締切日

契約月の前月25日必着※申込書類締切日（契約月の前月25日（土日祝日の場合は翌営業日））
を過ぎて書類が到着した場合は、申込書記載月の翌月１日～１年間とさせていただきます。

■保険料の支払い方式：口座振替方式■補償項目と保険金額
補償項目
職業賠償責任保険（医療・福祉専門職特約付帯）①②

対人事故、人格権侵害、個人情報漏えい、第三者への経済的損失
対物事故、受託物の損壊・紛失・盗取・詐取

保険金額
800万円
（ただし、左記②は20万円限度）

トラブル解決費用特約

トラブル解決のための弁護士等の相談費用等

10万円

感染症検査費用特約

業務中の感染事故による検査費用2万円限度

死亡60万円感染症保険入院、通院・自宅待機日数に応じて7千円～5万円＊＊「新型コロナウイルス感染症」罹患時の通院・自宅待機見舞金は、不担保です。
M001 メディク

Iuraa l l Amou

nhort TermnstS

口座振替依頼書.,

Smnce Co

メディカル少額短期保険㈱Medical■口座振替依頼書
LtdThe※ ご捺印いただいた印が下記のような場合は、不鮮明のため口座をご登録できない場合がございますので、■個人契約の場合→Ａ欄・Ｂ欄にご記入ください。
捺印に失敗した場合は、余白に再度ご捺印をお願いします。
■法人契約の場合→Ａ欄のみご記入ください。
na l l Amou

医療

医療

医療
医療

医療

医療

悪 い 例

ura

A欄

ナ

医療

ガ

医療

リ

nso r t T e r mフI

医療

良い例

htS.,

Smnce Co

ご 契 約 者メ
名ディカル少額短期保険㈱口座振替依頼書
Medical鮮明にじみかすれ薄いブレ
重なり
複数印
LtdThe

B欄

性別 （ 男 ・ 女 ） 生 年 月 日

西暦年月日■個人契約の場合→Ａ欄・Ｂ欄にご記入ください。
＊ご契約者名は社版でも結構です。
■法人契約の場合→Ａ欄のみご記入ください。
個 人 口 座 ・法 人 口 座 のど ち ら をご登録の場 合 も「ご契 約 者 名 」は必ずご記入ください。

フリガ

イリョウ

ナ

ハナ コ

――― 預金口座振替規定（ゆうちょ銀行は除く） ―――

医療花子

ジネスサ ービス

2 記載事項等相違

ア．店名
655
イ．預金種目株式会社(MBS)ウ．口座番号（ゆうちょ銀行は捨印不要） エ．口座名義
切り取らないでください！ 金融機関持ち込み不要！

左づめでご記入ください。

預金種目

定口0001 004 当農協
漁協
御中

2 3 2 8 2 0※2 7 6 0 0 0 0 0 1 8 6 9
1 預金取引なし
2 記載事項等相違
ア．店名
イ．預金種目株式会社(MBS)ウ．口座番号（ゆうちょ銀行は捨印不要） エ．口座名義

明治安田収納ビ

ハナコ

預金種目

指金融機関
お届け印
普通（総合）１（サイン）
当座２

医療 花子

字体相違、代表者名漏れ、

定
口座

カナ預金者名࣓ࢹ࢕࢝ࣝᑡ㢠▷ᮇಖ㝤Bཱྀᗙ᣺᭰౫㢗᭩ $ BLQGG

預金者名

※

もう一度ご確認を！
金融機関お届け印で
明治安田収納ビジネスサービス株式会社
はっきりとご捺印ください。
金融機関
お届け印

3 印鑑相違4 印鑑不鮮明
5 該当口座なし
6 口座解約済
7 その他
事由

フリガナ記入漏れを含む
振替日･払込日ゆうちょ銀行の場合は、
オ．金融機関番号・店舗番号受付印
記号番号を必ずご記入ください。
取扱店日附印

印鑑は必ず金融機関届出印をご押印ください。また訂正箇所にも必ず訂正印をご押印ください。
（6桁目がある場合は※にご記入ください）

必ず金融機関にお届けの口座名義人名をご記入く
ださい。

03-3615-3125

明治安田収納ビジネスサービス株式会社
ジネスサ ービス

医療

カナ預金者名 イ リ ヨ ウ
左づめでご記入ください。

預金者名

払込利用申込書が送付された場合、記載内容に不備がありましたら、上記該当項目に○会社として、上記の預金口座振替規定に印を付けて明治安田収納ビジネスサービス株
同意のうえ、口座振替を依頼します。
式会社(MBS)へ至急ご返送ください。

（6桁目がある場合は※にご記入ください）

令和座

ゆうちょ銀行はコチラにご記入ください。

銀行信用金庫信用組合
労働金庫

4 印鑑不鮮明
5 該当口座なし
6 口座解約済
7 その他
事由

普通（総合）１
加入者及び預金者は、明治安田収納ビジ
5 6 （お願い）この預金口座振替依頼書・自動座 ２ 0 1 2 3 4 ネスサービス株式会社(MBS)を収納代行

丸の内中央

みずほ

字体相違、代表者名漏れ、フリガナ記入漏れを含む

オ．金融機関番号・
店舗番号金 融 機 関 お届 け印(訂正印もお届け印をご捺印ください。)

医療令和

指

ゆうちょ銀行以外はコチラにご記入ください。

A欄
１．貴行
ご（金庫、契 約 者組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引名落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
B２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額
欄 性
別 （ 男 ・ 女 ） 生 年 月 日 西暦年
1990（当座貸越を利用できる範囲内の金7 月8 日
額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
＊ご契約者名は社版でも結構です。
３．この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、貴行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
――― 預金口座振替規定（ゆうちょ銀行は除く） ―――
４．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行の責めによる場合を除き、貴行には迷惑をかけません。
１．貴行（金庫、組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引＜ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
詳しくは、ゆうちょ銀行のホームページをご覧く落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻ださい。＞
ネットバンク、印鑑レス口座をご登録される場合は、各金融機関の口座振替登録手続きを必ずご確認ください。
請求書の提出または小切手の振出しはしません。
（メール、Web等での認証方法が異なります。）
２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金切り取らないでください！ 金融機関持ち込み不要！
額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
３．この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会加入者及び預金者は、明治安田収納ビジ
社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、貴行はこの契約が終了したものとしネスサービス株式会社(MBS)を収納代行会社として、上記の預金口座振替規定にて取扱ってさしつかえありません。
同意のうえ、口座振替を依頼します。
銀行
農協
４．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行の責めによる場合を除き、貴行には迷惑をかけません。
信用金庫 漁協
2 3 2 8 2 0
2 7 6 0 0詳しくは、0 0 0 ゆうちょ銀行のホームページをご覧く
1 8 6 9＜ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
みずほ 信用組合
労働金庫
御中ださい。＞
1 預金取引なし
3 印鑑相違明治安田収納ビ（お願い）この預金口座振替依頼書・自動（例）番号が払込利用申込書が送付された場合、記載内容に不備がありましたら、上記該当項目に○4321（7桁以下）のとき印を付けて明治安田収納ビジネスサービス株式会社(MBS)へ至急ご返送ください。
前“0”を記入

振替日･払込日

03-3615-3125

00004321

受付印 
取扱店日附印