2017 年度 介護・医療連携推進会議 第 1 回
飯塚病院 地域包括室長 小栗 和美
飯塚社協 野中 裕紀 ・家族代表 豊永 安代
芳雄自治会 那須 富義
飯塚市地域包括支援センター係 篠崎 友美
麻生メディカル（株）社長 福山 宣幸
麻生在宅グループ シニアマネージャー 梅 寿
２４Ｈ定期巡回管理者 大場 陽巳
原田 奈留美 （定期・巡回・計画作成責任者 兼務）

アップルハートリビング飯塚会議室

出席者
（敬称略）

作成日時

2017 年 04 月 21 日（日）

記録者

報告事項
特記

※会議の目的・流れについての説明、地域密着型サービスの質の確保のために開かれたサービスであるかの確認・公表をおこなう。
クレームがあった場合、公表し指導、協力、勧告をいただく
・外部評価をしてもらう（内部評価を行う） ・・ 年 1 回 3 ヵ月 1 回 会議をおこなう
意見交換して改善を図る。
※事業及び事業所概要
・2012 年にスタート 県内 数 10 件 市内 ２ 件
・電話機と一体型の通報機を無料貸し出しを行い、番号にて特定を行う。（携帯ペンダント含む）電話機が無い方は、見守り携帯にて対応。（緊急対応時）
随時対応は、タブレット持参し日常の状態・情報を確認する。
・深夜にかかってくることが少ない、弊社に限らず、事前対応、体調を整える。
・１月～３月までの随時サービス・・７件程度 緊急 ３件
・定期巡回の問い合わせの件数 ・ 希望件数
① ＣＭからの紹介 （負担額の高い方） ② 市役所に相談された方が紹介されて１名 利用※外部利用者のエリア・・飯塚市全域 ３０分 圏内
30 分以上 超す場合は、別事業所での対応も可能 （委託）※事例内容 ・・介護 5（負担額の軽減） 介護 1 （訪問を多くすることで生活のリズムが改善していったケース）※出席者より・自治会長那須様・・年寄りの一人暮らしが多いので助かる。中には、民生委員は拒否、家の中は見せたくない
プライバシーをのぞかれたくない。
他人の家には、入れないので問題が生じていることが多い。
・家族代表豊永様・・何度も来てもらって助かる。勇気ある事業を始められた。赤字はだめですが、何とか双方が助かるようにお願いしたい。上手くいくといい色々な方が助けて下さる。
・地域包括支援センター篠崎様・・訪問看護・医療機関の協力機関の数医療保険ではなく介護保険にて対応（大場）担当
期日① 訪問看護の医療機関の公表。
大場
次回の開催② 内部評価の提示をします。
（福山社長より）18 年に介護事業をスタートし地域にたずさわってきました。新たに 24Ｈ定期・巡回訪問介護・看護事業を開始しました。24Ｈ定期・巡回を推進するための会議をおこなっていきます。
24Ｈ事業は、いくつかの事業をしているので単体ではやっていないのでプラスになるようにしている。
この１０年で介護もかわっていった、年々、高齢者が増えるとこの事業を続けることが家族にとって助かる。
今後もサービスの提供をおこなっていく。
2017 年７月 21 日（金）14：00～15：00 アップルハートリビング飯塚会議室

日時・場所

次回までのタスク
通達事項

次回日程留意事項

2017 年 4 月 14 日（金）14：00～15：00

2017 年度

日時・場所

介護・医療連携推進会議

2017 年 7 月 21 日（金）14：00～15：00
アップルハートリビング飯塚会議室

第2回

飯塚病院

地域包括室長

家族代表

豊永芳雄地区

民生委員

小栗和美

安代那須

出席者
飯塚市地域包括支援センター係 篠崎 友美（敬称略）
麻生在宅グループ

シニアマネージャー

アップルハートリビング飯塚
２４Ｈ定期巡回

記録者

管理者

支配人

大場梅寿

原口浩一

陽巳

作成日時

2017 年 7 月 21 日（金）矢野 真澄 （計画作成責任者・訪問看護兼務）

報告事項
特記

1．現状報告（4～6 月）
・利用者 14 名（男性 4 名・女性 10 名／AHL 入居者 10 名・外部 4 名）で、AHL・外部ともに利用者は少しずつ増えてきている（外部は前回から＋1 名、小正在住）。
・6 月～平均要介護度は要介護 2 で、徐々に up してきている。
・要介護度別のサービス利用状況、内訳、外部利用者分布状況は配布資料参考のこと。
・夜間緊急コールは 1 回のみ（軽度のケガ）。随時対応は利用者からの緊急コールだけではなく、終日安否確認ができていない場合の緊急訪問が 2 回（いずれもご自宅におられ、急変等はなし）。
・連携している医療機関は、飯塚病院、児嶋病院、新飯塚診療所、松口循環器科・内科医院、飯塚市立病院、西原内科消化器科クリニック、たていわ病院、飯塚記念病院、明治記念病院の 9 か所。特に訪問診療のある 3 か所は密な連携ができているように思う（児嶋病院、新飯塚診療所、松口循環器科・内科医院）。往診にはなるべく同席している。
2．職員状況報告
・介護スタッフは常勤 4 名（介護福祉士）、非常勤 7 名（夜勤・資格ホームヘルパー2 級以上）。
・看護スタッフは訪問看護ステーションとの兼務で、常勤 8 名、非常勤 1 名、リハビリ 4 名（実際に 24H 在宅ステーションの利用者に関わっているスタッフのみ記載）。
3．サービスの傾向
・AHL 入居者の場合、住宅内であるため、短時間複数回のサービスが多い。外部と比較すると身体援助、生活援助ともに環境や設備が整っている分、短時間で幅広い支援が行える。但し、その環境ゆえに外部では提供することがないサービス（配下膳やレストランへの誘導など）も独自的に発生している。また、頻回なためか利用者が小出しに要望を出す傾向も強い。
・外部は現在まで利用者はすべて独居。家族の支援はあっても負担が大きい、遠方に住んでいる、もともと疎遠などの理由から、安否確認を目的とした生活援助が中心となっている。訪問
回数は 1 日 1～2 回ペースがほとんど。定期的に訪問があり、柔軟に対応もできるため、利用者側も生活ペースが構築しやすく、転倒リスクの軽減などの効果がみられている。
4．外部評価について
・地域密着型サービスでは、1 年に 1 回以上サービスの改善及び質の向上を目的として、介護・医療連携推進会議において第三者の観点からサービスの評価を行い、その結果を公表することが義務付けられている（「外部評価」と呼ぶ）。
・今後のスケジュールは以下の通り。本来は 2 回で良いとされているが、今回は初めての経験でもあるため、3 回に細かく分けて実施する。
7 月：内容説明（外部評価の流れの説明・周知）※本会議後より、自己評価の実施・評価表の作成を開始。
10 月：評価報告・意見聴取※作成した自己評価表は、10 月会議開催前に委員に配布。
1 月：評価仕上げ・公表※内容承認後、公表の手続きに入る。
・自己評価・外部評価の評価表は、別途配布分を参照のこと。
5．質疑応答（敬称略）
・（篠崎）外部利用者の要介護度は？
（大場）現在、要介護 1 が 2 名・要介護 2 が 2 名となっている。
（那須）リハビリのスタッフはどのようなことをしているのか？
（矢野）通常の訪問リハビリと大差はないが、AHL 入居者特有のものとしては自室での閉じこもり予防を目的として「まずは昼食だけでもレストランまで歩いて行けるようになる」などの目標を掲げ、リハビリスタッフが訪問時に歩行の評価にて見守りで安定した歩行次回までのタスク

通達事項
次回日程留意事項が可能と判断すれば、介護スタッフに「明日から昼食時にレストラン誘導をお願いします」などと引き継ぐ形を取るようなアプローチを行っている。
（篠崎）外部利用者もリハビリスタッフは訪問しているのか？
（矢野）疾患的に医療保険での対応となっている利用者が 1 名いる。定義的には介護保険利用の定期巡回サービスとは切り離されるが、内容的には大差ない。
・（那須）緊急コールは専門の機器があるのか？
（大場）専門の端末やペンダントで直接スタッフやオペレーターにつながるものはあるが、家庭によっては電話線を引いてないこともあるため、環境に応じて見守り携帯電話やあんしん携帯電話を使用していただくようにしている。1、2、3 のワンタッチで連絡したい相手とつながるようなボタンの設定のようなもの。仮に誤って代表電話番号にかけてしまっても、オペレーターにつながるように設定している。AHL は備え付けの緊急コールで対応している。
・（篠崎）3 か月間で苦情はなかったか？
（大場）4～6 月では 0 件だったが、7 月現在で 1 件対応中。次回の会議で報告させていただく。
・（小栗）外部評価についてだが、手順やマニュアルのようなものがないと委員としてチェックするのは難しいように思う。通常の監査や機能評価のような感覚で良いのか？
（大場）自己評価表を配布する前に、マニュアルの様なものを委員の方にお渡ししたいと思う。
（小栗）自己評価表を見て思ったが「看護職によるサービス提供に関する指導や助言が介護職になされているか」などの項目は、記録などを閲覧しないと分からないものもあるのでは。
個人情報保護の観点から、どこまで許されるのか？
（大場）カルテはマーキングなどで個人情報を隠して閲覧できるようにしたい。
・（篠崎）自己評価表は、国などの行政機関が出しているスタンダードなフォーマットを利用しているのか？
（大場）その通り。現在のところ、飯塚市から特別に出されたものはない。今後、市から出されたりした場合は、様式が変わる可能性もある。
・（篠崎）ケアマネジャーはアップルハートからの紹介が多いのか？
（大場）外部のケアマネジャーからの紹介も徐々に増えている。現在 3 件。外部からの問い合わせやご紹介も多くなってきている。
（篠崎）外部のケアマネジャーはよほど高く情報のアンテナを張っていないと、情報収集や周知は難しいのでは？
（大場）ケアマネジャーのネットワークや口コミで広がっている様子。正直なところ常勤者は4 名なので、マンパワー的に厳しい部分もある。
（篠崎）定員はあるのか？
（大場）定員はない。制度上、スタッフは「必要数」としか定められていない。
（梅）スタッフを募集してもなかなか来ず、雇用が難しいと感じている。少しずつ様子をみながら募集を検討していきたい。今後は徐々に外部にも広めていきたいとは考えているので、収支をみながら人員を増やしていければと思う。
（篠崎）今の人員で大丈夫なのか？
（大場）制度上は施設なら 3 対 1 と定められており、スタッフが 4 名なら利用者は 12 名となるが、施設と違って 30 分未満の短い対応もあるので、単純計算はできない。外部の利用者が増えるとなおさら。近々、常勤者が 1 名入社する予定。
6．その他意見（豊永）父のように状態の不安定な人も対応してもらえる施設がなかなか見つからなかったので、AHL が見つかって良かった。タイミング良く定期巡回サービスも始まって本当に良かったと思う。最後の頃は複数回の訪問になってスタッフの方々も大変だったと思うが、家族としては本当にありがたかった。
担当
期日
1．自己評価表の作成・配布
大場 1.次回開催前までに2．7 月発生の苦情事例の報告
2.次回開催時
3．飯塚病院での当サービスに関する発表（9 月予定）
3.9 月中特になし
2017 年 10 月 20 日（金）14：00～15：00 アップルハートリビング飯塚会議室
特になし2017 年度

日時・場所

介護・医療連携推進会議（第 3 回）

2017 年 10 月 20 日（金）14：00～15：30
アップルハートリビング飯塚会議室

飯塚病院

地域包括室長

家族代表

豊永

小栗和美

安代

飯塚市地域包括支援センター係 篠崎 友美
出席者（敬称略） 麻生在宅グループ シニアマネージャー 梅 寿
アップルハートリビング飯塚２４Ｈ定期巡回

記録者

管理者

大場支配人

原口浩一

陽巳

作成日時

2017 年 10 月 20 日（金）矢野 真澄 （計画作成責任者・訪問看護兼務）

報告事項
特記

1．実績報告（7～9 月）・利用者数：18 名
男性 4 名、女性 14 名／AHL 入居者 16 名、外部 2 名／訪問看護利用者 9 名※H29.10.20 現在は 21 名。月に約 1 名ずつ順調に増えている。
・平均介護度：1.7（要介護 1 が多い傾向）
・平均年齢：85.3 歳・外部利用者分布状況：菰田、東徳前、綱分、小正、平塚に分布。
・医療機関連携状況：頴田病院が新たに追加された。
・職員状況：介護スタッフ常勤 5 名、非常勤 5 名。夜勤スタッフが不足している。外部利用者に関しては日中、夜間を問わず常勤スタッフが定期、随時のサービスを提供中。
・収支状況：10 月に入り、黒字転換を達成。
・緊急コール：トイレ誘導の要請が加わったため、1 日平均 2～3 回となっている。外部は 7 月に夜間の排泄交換で 1 日 1～2 回の要請があった。その他、転倒して起き上がれないとの理由で深夜の訪問を 1 回実施。
・自己発生状況：誤薬事故 2 件発生。
（1）内容…他入居者の薬を飲ませてしまった。
原因…ポケットに 2 名分入れていたが、1 名分と思い込み確認を怠ってしまった。
対応…ポケットでの持ち運びは禁止し、透明で中身の分かりやすいケースを用意。服薬前の確認を徹底する。
（2）内容…利用者の申し出に応じ、本来 4～6 時間空けるべき薬をすぐに飲ませてしまった。
原因…薬のミリ数を確認せず判断してしまった。訪問看護への連絡を怠ってしまった。
対応…薬については必ず訪問看護に連絡し、対応があらかじめ決まっている場合は申し送り時に理解度の再確認の徹底を図る。偽薬の処方の有無も確認。
・苦情対応状況：クレーム 2 件発生。
（1）内容…通報から訪問までに時間がかかりすぎる。確認のため、朝まで待つよう言われた。
原因…通報ボタンを何回も押してしまった結果 ON、OFF が繰り返され、実際の思っている時間には通報がなされていなかった。オペレーターが通報を取れず、バックアップのコールセンターが対応したが、家族の携帯電話からの通報であったため、通報元が誰であるか判断ができず、その結果連絡、対応が遅れてしまった。
対応…コールセンター側と問題点について協議し、同様のトラブルが起きないよう対策を練った。
①電話の転送が早すぎてすぐにコールセンターへとつながってしまうため、転送時間の設定変更を行い、現場スタッフが対応しやすいように工夫。
②家族の携帯電話などの登録方法について説明不足であったため、登録方法を周知。
③通報装置の使用方法を再度説明。
2．質疑応答・（篠崎）外部利用者 3 名の中止の理由は何ですか？
（大場）死亡 2 名、入院 1 名です。
・（篠崎）依頼や紹介は医療機関からが多いですか？
（大場）ケアマネジャーからの依頼や紹介が多いです。先日の新規利用者は家族が定期巡回サービスを飯塚市内で探していて、ケアマネジャーに相談したことから利用につながりました。少しずつですが、定期巡回サービスが認知されてきたように感じています。
・（豊永）改めて家族の電話番号の登録が必要でしょうか？
（大場）AHL 入居者は原則的に必要ありません。外部の利用者の場合、呼び出しボタン本体を設置させていただいているため、家族の電話番号が必要となってきます。自宅に電話回線がない場合は、見守り携帯電話をお渡しして対応しています。
・（豊永）レストラン誘導をスタッフがされている入居者の介護度はどのくらいですか？
（大場）千差万別で要介護 1 もいれば、3 もいます。制度上で介護度による縛りがないため、必要に応じて柔軟に対応ができるメリットがありますが、その反面どうしても過介助、依存的になってしまうデメリットも持ち合わせています。そのような場合、ケアマネジ
ャーと相談しながら、必要な介護を必要な分だけするよう心掛けています。
3．外部評価について（別紙「自己評価・外部評価 評価表」を参照）
・Ⅰ（2）①（専門技術の向上のための取り組み）（小栗）管理者はサービス提供時の職員の配置等を検討する際、職員の能力が最大限に発揮され、能力開発が促されるよう配慮しているかどうかが問われているようですが、管理者自身のスキル次第で職員の得手、不得手の考慮、適材適所の判断等が左右されてくるのではないかと思います。したがって、職員だけでなく管理者自身の研修等も必要ではないでしょうか？
（大場）そう思います。自分自身、研修等を受けて、職員がより働きやすい環境を作れるよう努力していきたいと考えております。ご意見、ありがとうございます。
・Ⅰ（3）①（組織マネジメントの取り組み）（小栗）同性介護はありますか？
（大場）あります。
「女性が良い」「男性が良い」の両方の意見がありますが、対応できています。私自身、希望に沿って訪問させていただいているケースもあります。
・Ⅰ（3）②（介護・医療連携推進会議で得られた意見等の適切な反映）（篠崎）議事録は利用者、家族が閲覧できますか？
（大場）できます。
（篠崎）このような会議が開催されていることは、利用者や家族に知られていますか？
（大場）ほとんど知られていないと思います。
（篠崎）これまで利用者や家族が議事録の閲覧を希望されたことはありますか？
（大場）今のところありません。
（小栗）会議が開催されていることや議事録を閲覧できることについて、契約書の中に記載されていますか？
（大場）記載しています。
・Ⅰ（4）①（利用者等の状況に係る情報の随時更新・共有のための環境整備）（篠崎）タブレットは訪問時に持ち出されていますか？
（大場）持ち出します。セキュリティー管理としてパスワードロックをかけています。
・Ⅱ 1（1）① 11～12（利用者等の 24 時間の暮らし全体に着目した、介護・看護両面からのアセスメントの実施）（篠崎）特に状態変化のない利用者も、定期的に評価をしていますか？
（大場）すべての利用者について、月 1 回以上はモニタリングを行っています。
（篠崎）その場合は、看護・介護のスタッフが情報交換を行っていますか？
（大場）担当者レベルで意見交換を行っています。現在のところ、全員が集合しての情報交換会のようなものは開催していません。
・3（1）① 29（当該サービスの概要や効果等についての、地域における正しい理解を広めるため、積極的な広報周知が行われている）（小栗）グループ内の機関誌等よりも、定期巡回サービスについて知りたい人間が自発的に見にくるホームページ等に情報を載せた方が良いのではないかと思います。
（篠崎）可能かは分からないが、例えば飯塚市の居宅連絡協議会に出向いてはどうかと思います。地域のケアマネジャーが集まって研修会や事例検討会等が行われる会です。誰よりケアマネジャーにアプローチするのが効果的だと思います。
（大場）参考にさせていただきます。ご意見、ありがとうございます。
4．その他（小栗）外部評価の項目によっては、訪問記録などの現物を実際に見ないとコメントしにくいものも多いと思います。例えば項目番号 21。利用者の状況の変化やそれに伴うサービス提供の変化等について、家族等に対してどのような報告、説明を行ったか、そして家族からどのような反応があったか等を知りたいです。個人情報保護の観点から、開示できるものだけで構わないので、開示して欲しいと思います。
（梅）来年 1 月中に、必要な書類は見てもらえたらと思います。
（大場）具体的に、項目番号で言えば何番に関する書類が見たいですか？
（小栗・篠崎）2、3、4、5、6、8、11、12、13、21 番等です。

次回までのタスク

通達事項
次回日程
留意事項

（小栗）それと事故対応、苦情対応、災害時・緊急時対応のマニュアルも見せていただきたいです。
（大場）次回の会議時に提示できるよう努力します。ご意見、ありがとうございます。
担当期日
1．実績報告の準備（10～12 月）
大場 1.次回開催時
2．外部評価に必要な情報の準備
2.次回開催時
特になし
2018 年 1 月 19 日（金）14：00～15：00 アップルハートリビング飯塚会議室
特になし2017 年度

日時・場所

介護・医療連携推進会議（第 4 回）

2018 年 1 月 19 日（金）14：00～15：15
アップルハートリビング飯塚会議室

飯塚病院

地域包括室長

家族代表

豊永

小栗和美

安代

飯塚市高齢福祉課 看護師 曽我部
出席者（敬称略） AMS 在宅グループ シニアマネージャー 梅 寿
24Ｈ定期巡回

記録者

管理者

大場陽巳

矢野真澄

作成日時

2018 年 1 月 19 日（金）矢野 真澄 （計画作成責任者・訪問看護兼務）

報告事項
特記

1．実績報告（2017 年 10～12 月）
・利用者数：24 名（男性 6 名、女性 18 名／AHL22 名、外部 2 名／うち訪問看護利用 12 名）
・平均介護度：要介護 1.7（要介護 1 が多いが、徐々にばらつきがみられるようになっている）
・平均年齢：85.7 歳
・1 日あたり平均利用回数（12 月）：（介 1）5.6 回 （介 2）5.6 回 （介 3）10.9 回 （介 4）10.1 回 （介 5）12.2 回
・1 日あたりの総訪問回数：157 回
・1 日あたりの総訪問時間：21 時間（移動やエレベーター待機の時間は含まず）
・運営状況：10 月から黒字転換に。さらなる人員補充も検討中。
・医療機関連携状況：共立病院が情報交換先として新たに増えた。
・職員状況：11 月から常勤の介護スタッフを補充。HH2 の介護福祉士資格の取得に向け、終業後に勉強会を行うなどの学習支援を実施中。
・随時対応状況：外部利用者の緊急コールは 3 回（10 月）。
AHL 入居者の緊急コールは日中平均 2～4 回程度。夜間も平均 1～3 回程度。
トイレ誘導の希望が多いが、最近は急な買い物や生活支援相談が増加中。定期訪問時に行うことを伝えていても待てないといった訴えが多く、随時対応になってしまうケースがほとんど。
・利用相談状況：外部利用者 3 件、AHL 入居者 1 件。
（1）春本ケアマネジャー…鯰田在住。
「日中の随時対応でサポートして欲しい」。
（2）小金丸ケアマネジャー（親和会）…伊岐須在住。「内服支援を定期的にして欲しい」。
（3）坂田ケアマネジャー…有安在住。点眼支援を定期的にして欲しい。
（4）坂田ケアマネジャー…要支援者。骨折（＋）
。こまめな介護が必要な状態となったため、依頼あり。近日中に区分変更申請の予定。
2．外部評価
自己評価・外部評価評価表を参照。
出席者には、マニュアル、定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画書、モニタリングを配布。
3．本会議に関する情報の公表（1）飯塚市 HP
半年に 1 回更新のペース。
（2）AMS の HP
創立 30 周年を機に全面リニューアルされ、24H 定期巡回のページが作成された。今後、そのページ内に公表することも検討中。

次回までのタスク

通達事項
次回日程留意事項

1．実績報告（1～3 月）

担当
大場

特になし
2018 年 4 月 27 日（金）14：00～15：00 アップルハートリビング飯塚会議室
特になし

期日1.次回開催時