がんチーム医療がんチームの薬剤師として一番大切なことは患者さんに責任を持つ

入院中

在宅患者さんやご家族から信頼されるように！
#1#2

がん医療の基本概念

緩和ケア
世界保健機関（WHO)の定義
家族のケアー

死

がんの診断
がん治療

緩和医療

パラレルでシームレスな対応

緩和ケアとは、生命を脅かす疾患に起因した諸問題に直面している患者や家族のQOLを改善する方策で、痛み、その他の身体的、心理的、スピリチュアルな諸問題の早期かつ確実な診断、早期治療によって苦しみを予防し、苦しみから解放することを目標とする#3#4

がん患者の苦痛

WHOが作成した緩和ケアの基本方針
１．生命を尊重すると同時に、死への過程を誰にでも訪れるものとしてとらえる
２．死を早めることも延命も企てない
３．痛みをはじめとする諸症状の緩和をはかる
４．心理面の問題や宗教的な痛みのケアを行なう
５．死が訪れるまで患者ができる限り活発に生きられるように支援する体制を持つ
６．病人を持ったことや死別の悲しさを切り抜けられるよう家族を支援する体制を持つ#5不安、いらだち
孤独感、おそれうつ状態、怒り

精神的苦痛

人生の意味への問い
罪の意識
死への恐怖 など

身体的苦痛

全人的苦痛

霊的苦痛

痛み
他の身体症状日常生活動作の支援

社会的苦痛
仕事上の問題
経済上の問題
家庭内の問題など#61

痛みの分類
侵害受容性疼痛

WHO３段階除痛ラダー
上手く利用すれば80～90%除痛可能

機械的な刺激や熱刺激、化学刺激などによる組織の損傷や炎症による痛み

第３段階
神経障害性疼痛

痛み刺激を伝える神経の損傷による痛み

第２段階
心因性疼痛

強オピオイド±非オピオイド±鎮痛補助薬

組織や神経に損傷が認められない痛み

第１段階

弱オピオイド±非オピオイド±鎮痛補助薬
非オピオイド±鎮痛補助薬#7

WHO５原則（がん性疼痛薬物治療）
By mouth：経口的にBy clock：時刻を決めて規則正しく
By the ladder：除痛ラダーに沿って
For the individual：個々に適切な投与量でAttention to detail：その上で細かい配慮を
それでも痛みが出現したらrescue（救援）を実行する
頓服とレスキューは異なる#8

がん性疼痛の問診
１．苦痛がありますか
苦しい事がありますか
２．どこが痛みますか（場所）３．どのような時に痛みますか（時間）４．どのように痛みますか（性質）#9ペインスケール# 10

第１段階 非オピオイド
非ステロイド性抗炎症薬（nonsteroidal antiinflammatoryDrugs :NSAIDs)
最近ではCOX-2 選択的阻害薬が登場
鎮痛 解熱 抗炎症 の作用が確認されている
がん性疼痛への使用を考えると 鎮痛 抗炎症
軟部組織浸潤痛、皮膚転移痛、骨転移痛
アセトアミノフェン
鎮痛 解熱 の作用が確認されている
がん性疼痛への使用を考えると 鎮痛のみ
軟部組織浸潤痛、内臓痛 解熱鎮痛薬
# 11

# 122

NSAIDの作用機序

シクロオキシゲナーゼ

鎮痛・抗炎症効果
COX（cyclooxygenases ）の阻害によるPG（prostaglandin）の産生抑制
解熱効果
視床下部で発熱時に産生されるPGE２の産生抑制# 13

NSAIDの比較
NSAIDsのCOX２選択性

選択的優先的
非選択的

セレコキシブエトドラク
メロキシカムジクロフェナク
ロキソフロフェン
ナプロキセン
インドメタシン
フルルビプロフェン

リン脂質から遊離したアラキドン酸からPGなどを産生する酵素
COXには遺伝子が異なるCOX１とCOX２
COX１
生体の恒常性維持に必要なPGを産生
COX２
炎症時に特有に出現する誘導酵素
脳や腎には恒常的に発現
COX３ が存在する？？？？？？

。

ｔ1/2 ｔmax
72
61.4
205
1.2
2.7
1.20.514.0
34.5
5.80.1# 15

非ステロイド性抗炎症薬

ボルタレン （ジクロフェナック：錠・坐薬）【特徴】鎮痛効果が高い【用法・用量】1日50mg～100mg 分２～分４【副作用】消化器障害・腎機能障害など
ロキソニン （ロキソプロフェン：錠・散）【特徴】プロドラッグ 効果持続時間が短い【用法・用量】1日60mg～180mg 分1～分3【副作用】消化器障害・腎機能障害など
WHOの代表的薬剤は アスピリン であるが日本ではほとんど使用されていない

NSAIDの腎障害

NSAIDの胃腸障害

すべてのNSAIDに急性腎不全のリスクあり予防薬を併用しない場合胃潰瘍が4～43％に起こる併用薬で１番使用量が多いのはミソプロストールでリスクを40％軽減
1日800µgでは下痢が多い
600µgでも予防可能の報告あり
高用量のファモチジン
常用量のPPI効果あり

投与開始30日以内の発症が多い
高齢者・長期使用 ではリスクが高い
腎機能障害がある場合は減量が推奨される代替としてはアセトアミノフェンの使用
# 17

# 14

# 16

# 18

3

解熱鎮痛薬アセトアミノフェン注について• 2013年11月発売

カロナール （アセトアミンフェン：錠・散・坐）【特徴】消化管障害や腎機能障害が少ない【用法・用量】1回300mg～1000mgを経口投与
1日総量として最大4000mgまで【副作用】発疹・アレルギー、肝臓障害など以前の投与量ではがん性疼痛には効果が弱いと言われてたが 腎機能低下患者 にも使用できるため、よく使用されるようになった。

問題点
100ｍLと量が多い点滴するのに時間がかかる# 19

アセトアミノフェンの肝障害# 20

オピオイドとの併用

投与後１週間以内に肝機能を測定する

オピオイドと非オピオイドの併用は効果的と報告されている。
オピオイド開始時も継続して使用する
特にオピオイドで十分な効果が得られない時
オピオイドの副作用が問題となるとき

但し、ALT，ASTが肝機能障害の決定的パラメーターにはならないことがある
N-アセチル‐ｐ‐ベンゾキノンイミンがグルタチオンで代謝されないと肝毒性が出現グルタチオンの減少に注意！
肝障害の既往長期間の栄養不良
アルコール多飲 などに注意

内服薬との比較（Mercadante S., et al : Eur J Cancer. Chary S ., et al : J Symptom
Manage. Stocker M ., et al : J Clin Oncolなど）# 21

WHO３段階除痛ラダー# 22

医療用麻薬は安全に使用できる

あたらしい発想

医療用麻薬は正しく使用すると強オピオイド＋非オピオイド±鎮痛補助薬

決して中毒になりません。

弱オピオイド＋非オピオイド±鎮痛補助薬

不要になれば止める

非オピオイド±鎮痛補助薬

こともできます。
# 23

がん性疼痛緩和推進コンソーシアムHPより抜粋

# 24

4

第２段階 弱オピオイド

薬物乱用による中毒

コデインリン酸塩（錠・散）5mg錠、1％散は劇薬20mg錠、10％散は麻薬【特徴】鎮痛効果はモルヒネの約1/6【用法・用量】1日60mg～300mg【副作用】便秘、眠気、嘔気・嘔吐
嘔気・嘔吐、便秘はモルヒネより少ない
強オピオイドの導入前に2週間程度使用

医療用と認められない麻薬や、覚せい剤を使用すると中毒になります
がん性疼痛緩和推進コンソーシアムHPより抜粋# 25第２段階 弱オピオイド

第３段階 オピオイド ①

トラマドール塩酸塩（Cap、注）

μ受容体に親和性が高く、κ・δ受容体にも親和性がある
モルヒネはオピオイド受容体の25mg・50mg錠・ＯＤ錠
100mg注（2mL）# 26

麻薬ではない

軟部組織・内臓痛に効果を認める【特徴】300mgを超えたら強オピオイドへ【用法・用量】 1日100～300mgを4回に分割経口投与
1回100mg、1日400mgを超えないこと
注射は1回100～150mg を筋肉内に【副作用】吐気が使用開始時に多い。吐気止めを併用する。
セロトニン症候群。

モルヒネ塩酸塩（錠、末、液、注射、坐薬、徐放剤）
オプソ内服液 （1日6回） アンペック坐薬 （1日2～4回）
パシーフカプセル （1日1回）
モルヒネ硫酸塩（徐放剤）
MSコンチン錠 ・カディアンカプセル （1日2回）
ピーガード錠 （1日1回）# 27# 28モルヒネについて

モルヒネの２大副作用
便秘

静脈内投与時モルヒネの代謝は肝臓で約９３％（代謝物に活性あり）
肝実質のダメージの影響は受けにくいが、肝血漿流量が減少
すると総濃度・遊離型濃度が上昇
内服時
生物学的利用率が約３０％であり、肝実質のダメージの影響を受ける。
薬物の遊離型が約７２％でアルブミン低下の影響は受けない
分布容積が約２００Lで、腹水・胸水の影響は受けない
腎排泄型のため、腎機能の影響はうける耐性が生じないため、必ず下剤を投与する
酸化マグネシウム・大腸刺激性下剤（２週間程度で耐性が生じる）
嘔気・嘔吐
中枢性作用の強いノバミン （プロクロルペラジン）、セレネース （ハロペリドール）が適している。
末梢性のプリンぺラン （メトクロプラミド）などは効果が弱い
他に

# 29

掻痒感・呼吸抑制・錯乱・せん妄など# 305腎機能低下時の注意点

第３段階 オピオイド

モルヒネは肝臓で３位または６位の水酸基がグルオキシコドンはオピオイド受容体のμ受容体に親和性が高い
オキシコンチン錠
オキノーム散

クロン酸抱合を受けて活性がない
モルヒネ-３-グルクロニド（M-3-G）
活性がある（1日2回）（1日6回）

モルヒネ-６-グルクロニド（M-6-G）に代謝される腎機能が低下していると、 M-6-Gが蓄積して意識障害・呼吸抑制を起こすとの報告がある。
# 31

オキシコドンについて# 32

オキシコドン使用について

静脈内投与時オキシコドンの代謝は肝臓で約８１％ （代謝物活性なし）
モルヒネと比較すると肝実質のダメージの影響は受やすいが、肝血漿流量の減少による総濃度・遊離型濃度上昇は少ない？
内服時
生物学的利用率が約７４％であり、肝実質のダメージの影響を受ける。
薬物の遊離型が約５５％でアルブミン低下の影響は受けない
分布容積が約１８２Lで、腹水・胸水の影響は受けない
腎機能低下の影響は少ない
CYP３A4阻害の場合に未変化体血中濃度の上昇？
# 33

ゴーストピルオキノーム散で除痛できたらオキシコンチン錠に変更する
便秘の出現はモルヒネと同様鎮静効果、せん妄、嘔吐、痒みは少ない
モルヒネから変更場合、約２／３の投与量を用いる
コストパフォーマンスが良い
腎障害時にも蓄積は少ない# 34

内服から注射への変更方法
モルヒネ

オキシコンチン錠はマトリックス構造のため、人工肛門などから便に混じって、ゴーストピルが発見されることがある。
疼痛の出現がなければ吸収されている内服薬から注射薬に変更する場合は内服1日量×0.3～0.5＝注射1日量
オキシコドン

内服薬から注射薬に変更する場合は内服1日量×約0.75＝注射1日量# 35

生物学的利用率を考える。！！

# 36

6

第３段階 オピオイド

デュロテップMTパッチ

フェンタニルはオピオイド受容体のμ受容体に親和性が高い
デュロテップMTパッチ
フェンタニル注

デュロテップMTパッチは原則として、他のオピオイドで除痛が完了した時点で、必要な患者に使用する（３日に１回＊1日1回製剤もあり）

経口モルヒネからの変換方法
MTパッチ
2.1mg 4.2mg 8.4mg
経口モルヒネ 45mg 90mg 180mg（持続注入）

フェンタニルの口腔崩壊錠

12.6mg270mg

血中濃度が上昇するまでに24時間が必要、その時間帯の除痛については工夫が必要
1日2回のモルヒネ徐放製剤からの変更では、貼付後に最終服用する。
# 37

# 38

フェンタニル使用について

第３段階 オピオイド

フェンタニルはモルヒネと比較すると便秘の副作用が少ないため、モルヒネによる便秘で不耐性となった場合に変更する価値はある

ヒドロモルフォン塩酸塩はオピオイド受容体のμ受容体に親和性が高い。
徐放性製剤、即放性製剤、注射剤がある
ナルサス錠2,6,12,24 ㎎ 1日1回（持続痛）
ナルラピッド錠1,2,4㎎ （突出痛）
モルヒネ経口剤1日用量の1/5量

デュロテップMTパッチは調節性が悪いため呼吸抑制を起こしやすい患者には禁忌
MTパッチは貼付部位の温度が上昇すると、血中濃度が上昇するおそれがある
発熱、長風呂、携帯カイロなどに注意

ナルベイン注2,20 ㎎（内服の1/5量で変換）

# 39

# 40

第３段階 オピオイド

第３段階 オピオイド

メサドンはオピオイド受容体のμ受容体に親和性が高い。他剤耐性でも効果が認められる。
NMDA受容体にも作用する
半減期1.5日 調節性悪い、薬物相互作用が多い
QT延長で致死的にもなる
メサペイン錠５・１０ｍｇ 1日３回
他の強オピオイドからの切り替え研修を修了した医師のみが処方する

タペンタドールはオピオイド受容体のμ受容体作動作用とノルアドレナリン再取り込み阻害作用により、鎮痛作用を示めす。
徐放錠で1日2回服用。半減期は4.7～6.1時
間トラマドールと似ているが、セロトニンの再取り込み作用がない。

# 41

# 42

7

その他のオピオイド

オピオイドスイッチング

ソセゴン （ペンタゾシン：弱）μ受容体のパーシャルアゴニスト
κ受容体のアゴニスト

より適切な鎮痛効果が必要な場合や、副作用や全身状態のために、現在使用しているオピオイドから他のオピオイドへ、その特製を活かして切り替えること

レペタン （ブプレノルフィン：強）
μ受容体のパーシャルアゴニスト
天井効果がある

オキシコドン

モルヒネとは併用しない

フェンタニル

モルヒネ# 43

オピオイドスイッチングの換算

神経障害性疼痛
“灼熱痛” “刺すような痛み” “電撃様痛”
神経の支配領域に一致して表在性に放散
モルヒネ等に反応しにくい痛み鎮痛補助薬を使用

薬剤名 コデイン ブプレノルフィン モルヒネ オキシコドン フェンタニル
経口（mg/日） 360
×6040×坐薬（mg/日） ×0.840××
貼付（mg/日） ×××× 4.2mg1枚/3日*
注射（mg/日） × 0.4～0.6 20～30 30
0.4～0.6

直腸がん・子宮がんの骨盤内再発・
Pancoast型肺がんが代表例*：デュロテプＭＴパッチ®の規格量# 45骨転移痛”動作時におこる鋭い痛み”
乳がん

肺がん

前立腺がんなどに多い# 44

リリカ（プレガバリン）
カルシウムチャンネルに結合することでカルシウムの流入を抑制しグルタミン酸などの興奮神経伝達物質を抑制

がん性疼痛の種類
両側腕しびれ神経障害性疼痛

非オピオイド性鎮痛薬が最も良く効く

背骨
動くと激痛
骨転移痛

緩和放射線療法 局所の照射が有効一回照射 ８Ｇｙ ４日間で２０Ｇｙ

腰鈍痛
軟部組織の痛み
内臓痛
# 48

8

モルヒネはがんの痛みならモルヒネ塩酸塩徐放錠を１日120mgどんな痛みでも効く分2で飲んでいた。持続注入に変更したい、１日何mg投与すれば良い

軟部組織・内臓痛には効果的
骨転移痛には併用

塩酸モルヒネ注４０～６０ｍｇ／日に変更する

神経障害性疼痛には無理
# 49

# 50

モルヒネ硫酸塩徐放錠、１日180mgを分２で服用していたが、腎機能が低下してきた。オキシコドン塩酸塩徐放錠に変更したい。何mg投与すれば良い。
モルヒネに対してオキシコドンの投与量は２／３である。１２０mg# 519