様式第活１－１号
実施計画書（住宅型〈一般タイプ〉）
１ 申請者（※該当する項目に記入してください。
）

氏名
住所
電話／ＦＡＸ〒

電話／ＦＡＸ

メールアドレス

２ 空家の概要（※該当する項目に記入又は☑を入れてください。
）
赤穂市所在地（□市街化区域 □空家等活用促進特別区域）
建築時期

年月日 頃建築

空家の期間年ヵ月□ 空き家バンク登録物件

所有者関係□所有 （□取得済□取得予定）□賃借 （□契約済□契約予定） □使用賃借 □その他（）

所有者
氏名：
住所：箇所

改修の必要性

現在の状態

浴室（年設置） □要 □不要□損傷大 □損傷小 □撤去済み

便所（年設置） □要 □不要□損傷大 □損傷小 □撤去済み

台所（年設置） □要 □不要□損傷大 □損傷小 □撤去済み

屋根□要 □不要□損傷大 □損傷小壁・床□要 □不要□損傷大 □損傷小□要 □不要□損傷大 □損傷小その他（使途目的改修の要否）□自己居住 □賃貸 □使用賃借 □その他（入居予定時期年

居住予定期間年間月頃）

３ 補助金交付申請の概要（※該当する項目に記入又は☑を入れてください。
）

全体工事費

円（ア）
円（イ）
他の補助制度の活用□無補助対象外経費 □有
事業名：

補助対象経費□国制度 □県制度 □市制度 □その他

補助対象経費：円

補助金額：円
円（ア）－（イ）円

補助対象経費

交付申請額

100 万円以上
150 万円未満
150 万円以上
200 万円未満
200 万円以上
250 万円未満
250 万円以上
300 万円未満
300 万円以上

補助金額
400,000 円
600,000 円
750,000 円
900,000 円
1,000,000 円

様式第活１－２号
実施計画書（住宅型〈若年・子育て世帯タイプ〉）
１ 申請者（※該当する項目に記入してください。
）

氏名
住所
電話／ＦＡＸ〒電話／ＦＡＸ

メールアドレス

２ 空家の概要（※該当する項目に記入又は☑を入れてください。
）
赤穂市所在地（□市街化区域 □空家等活用促進特別区域）
建築時期

年

月日 頃建築空家の期間年ヵ月□ 空き家バンク登録物件

所有者関係□取得済 □取得予定箇所

改修の必要性

改修の要否

浴室（年設置） □要 □不要□損傷大 □損傷小 □撤去済み

便所（年設置） □要 □不要□損傷大 □損傷小 □撤去済み

台所（年設置） □要 □不要□損傷大 □損傷小 □撤去済み

屋根□要 □不要□損傷大 □損傷小壁・床□要 □不要□損傷大 □損傷小□要 □不要□損傷大 □損傷小その他（）

入居予定時期

年

居住予定期間年間月頃□若年世帯 □子育て世帯 （入居世帯の構成

現在の状態

続柄
年齢夫妻）人子

３ 補助金交付申請の概要
全体工事費（※該当する項目に記入又は☑を入れてください。
）円（ア）円（イ）

他の補助制度の活用□無補助対象外経費 □有
事業名：□国制度 □県制度 □市制度 □その他

補助対象経費：円

補助金額：円

補助対象経費円（ア）－（イ）円【市街化区域】
補助対象経費

交付申請額

100 万円以上
150 万円未満
150 万円以上
200 万円未満
200 万円以上
250 万円未満
250 万円以上
300 万円未満
300 万円以上【空家等活用促進特別区域】
補助金額
600,000 円
850,000 円
1,100,000 円
1,350,000 円
1,500,000 円

補助対象経費100 万円以上
150 万円未満
150 万円以上
200 万円未満
200 万円以上
250 万円未満
250 万円以上
300 万円未満
300 万円以上

補助金額
600,000 円
850,000 円
1,100,000 円
1,350,000 円
1,800,000 円

様式第活１－３号
実施計画書（住宅型〈ＵＪＩターン世帯タイプ〉）
１ 申請者（※該当する項目に記入してください。
）

氏名住所電話／ＦＡＸ

〒電話

／ＦＡＸ

メールアドレス

２ 空家の概要（※該当する項目に記入又は☑を入れてください。
）
赤穂市

所在地
（□市街化区域 □空家等活用促進特別区域）
建築時期

年月日 頃建築

空家の期間年ヵ月□ 空き家バンク登録物件

所有者関係□取得済 □取得予定箇所

改修の必要性

改修の要否

浴室（年設置） □要 □不要□損傷大 □損傷小 □撤去済み

便所（年設置） □要 □不要□損傷大 □損傷小 □撤去済み

台所（年設置） □要 □不要□損傷大 □損傷小 □撤去済み

屋根□要 □不要□損傷大 □損傷小壁・床□要 □不要□損傷大 □損傷小□要 □不要□損傷大 □損傷小その他（）

入居予定時期

年

居住予定期間年間（入居世帯の構成現在の状態

月頃）人 〔□夫 □妻 □子（続柄夫妻）人 □その他（子年齢前住所及び転居時期

前住所 ：※現住所が県内 現住所への転居時期 ：の場合のみ年月日）〕

３ 補助金交付申請の概要
全体工事費（※該当する項目に記入又は☑を入れてください。
）
円（ア）
円（イ）

他の補助制度の活用□無補助対象外経費 □有
事業名：□国制度 □県制度 □市制度 □その他

補助対象経費：円

補助金額：円

補助対象経費円（ア）－（イ）円【市街化区域】
補助対象経費

交付申請額

100 万円以上
150 万円未満
150 万円以上
200 万円未満
200 万円以上
250 万円未満
250 万円以上
300 万円未満
300 万円以上【空家等活用促進特別区域】
補助金額
600,000 円
850,000 円
1,100,000 円
1,350,000 円
1,500,000 円

補助対象経費100 万円以上
150 万円未満
150 万円以上
200 万円未満
200 万円以上
250 万円未満
250 万円以上
300 万円未満
300 万円以上

補助金額
600,000 円850,000 円
1,100,000 円
1,350,000 円
1,800,000 円

様式第活１－４号
実施計画書（住宅型〈学生シェアハウスタイプ〉）
１ 申請者（※該当する項目に記入してください。
）

氏名
住所
電話／ＦＡＸ〒電話／ＦＡＸ

メールアドレス

２ 空家の概要（※該当する項目に記入又は☑を入れてください。
）
赤穂市

所在地
（□市街化区域 □空家等活用促進特別区域）
建築時期

年月日 頃建築

空家の期間

年ヵ月

□ 空き家バンク登録物件

所有者関係□所有 （□取得済□取得予定）□賃借 （□契約済□契約予定） □使用賃借 □その他（所有者
氏名：
住所：箇所

改修の必要性

改修の要否

現在の状態

浴室（年設置） □要 □不要□損傷大 □損傷小 □撤去済み

便所（年設置） □要 □不要□損傷大 □損傷小 □撤去済み

台所（年設置） □要 □不要□損傷大 □損傷小 □撤去済み

屋根□要 □不要□損傷大 □損傷小壁・床□要 □不要□損傷大 □損傷小□要 □不要□損傷大 □損傷小その他（）（特徴・運営方針）
学生シェアハウスの概要（入居させる居住者の人数）
運営開始時期年月頃人）

３ 補助金交付申請の概要（※該当する項目に記入又は☑を入れてください。
）

全体工事費

円（ア）
円（イ）
他の補助制度の活用□無補助対象外経費 □有
事業名：

補助対象経費□国制度 □県制度 □市制度 □その他

補助対象経費：円

補助金額：円
円（ア）－（イ）円

補助対象経費

交付申請額

100 万円以上
150 万円未満
150 万円以上
200 万円未満
200 万円以上
250 万円未満
250 万円以上
300 万円未満
300 万円以上
350 万円未満
350 万円以上
400 万円未満
400 万円以上

補助金額
600,000 円
850,000 円
1,100,000 円
1,350,000 円
1,600,000 円
1,850,000 円2,000,000 円

様式第活１－５号
実施計画書（事業所型〈一般タイプ〉）
１ 申請者（※該当する項目に記入してください。
）

氏名
住所
電話／ＦＡＸ〒電話／ＦＡＸ

メールアドレス

２ 空家の概要（※該当する項目に記入又は☑を入れてください。
）
赤穂市

所在地
（□市街化区域 □空家等活用促進特別区域）
建築時期

年月日 頃建築

空家の期間

年ヵ月

□ 空き家バンク登録物件

所有者関係□所有 （□取得済□取得予定）□賃借 （□契約済□契約予定） □使用賃借 □その他（）

所有者
氏名：
住所：
箇所

改修の必要性

現在の状態

浴室（年設置） □要 □不要□損傷大 □損傷小 □撤去済み

便所（年設置） □要 □不要□損傷大 □損傷小 □撤去済み

台所（年設置） □要 □不要□損傷大 □損傷小 □撤去済み

屋根□要 □不要□損傷大 □損傷小壁・床□要 □不要□損傷大 □損傷小□要 □不要□損傷大 □損傷小その他（使途目的改修の要否）□自己業務 □賃貸 □使用賃借 □その他（）

業務内容
人員構成：
（業務開始時期）人＜うち従業員（年月頃）人＞

３ 補助金交付申請の概要
全体工事費（※該当する項目に記入又は☑を入れてください。
）
円（ア）
円（イ）

他の補助制度の活用□無補助対象外経費 □有
事業名：□国制度 □県制度 □市制度 □その他

補助対象経費：円

補助金額：円

補助対象経費円（ア）－（イ）円【市街化区域】
補助対象経費

交付申請額

150 万円以上
200 万円未満
200 万円以上
250 万円未満
250 万円以上
300 万円未満
300 万円以上
350 万円未満
350 万円以上
400 万円未満
400 万円以上
450 万円未満
450 万円以上【空家等活用促進特別区域】
補助金額
600,000 円
750,000 円
900,000 円
1,100,000 円
1,250,000 円
1,400,000 円
1,500,000 円

補助対象経費150 万円以上
200 万円未満
200 万円以上
250 万円未満
250 万円以上
300 万円未満
300 万円以上
350 万円未満
350 万円以上
400 万円未満
400 万円以上
450 万円未満
450 万円以上

補助金額
600,000 円
750,000 円
900,000 円
1,100,000 円
1,250,000 円
1,400,000 円
2,000,000 円

様式第活１－６号
実施計画書（事業所型〈ＵＪＩターンタイプ〉）
１ 申請者（※該当する項目に記入してください。
）

氏名
住所
電話／ＦＡＸ〒

電話／ＦＡＸ

メールアドレス

２ 空家の概要（※該当する項目に記入又は☑を入れてください。
）
赤穂市

所在地
（□市街化区域 □空家等活用促進特別区域）
建築時期

年月日 頃建築

空家の期間

年ヵ月□ 空き家バンク登録物件

所有者関係□取得済 □取得予定箇所

改修の必要性

現在の状態

浴室（年設置） □要 □不要□損傷大 □損傷小 □撤去済み

便所（年設置） □要 □不要□損傷大 □損傷小 □撤去済み

台所（年設置） □要 □不要□損傷大 □損傷小 □撤去済み

屋根□要 □不要□損傷大 □損傷小壁・床□要 □不要□損傷大 □損傷小□要 □不要□損傷大 □損傷小その他（使途目的改修の要否）□自己業務 □その他（）

業務内容
人員構成：
（県内で運営する他の事業所の有 □無
無
業務開始時期）人＜うち従業員（年月頃）人＞

３ 補助金交付申請の概要
全体工事費（※該当する項目に記入又は☑を入れてください。
）
円（ア）
円（イ）

他の補助制度の活用□無補助対象外経費 □有
事業名：□国制度 □県制度 □市制度 □その他

補助対象経費：円

補助金額：円

補助対象経費円（ア）－（イ）円【市街化区域】
補助対象経費

交付申請額

150 万円以上
200 万円未満
200 万円以上
250 万円未満
250 万円以上
300 万円未満
300 万円以上
350 万円未満
350 万円以上
400 万円未満
400 万円以上
450 万円未満
450 万円以上【空家等活用促進特別区域】
補助金額
850,000 円
1,100,000 円
1,350,000 円
1,600,000 円
1,850,000 円
2,100,000 円
2,250,000 円

補助対象経費150 万円以上
200 万円未満
200 万円以上
250 万円未満
250 万円以上
300 万円未満
300 万円以上
350 万円未満
350 万円以上
400 万円未満
400 万円以上
450 万円未満
450 万円以上

補助金額
850,000 円
1,100,000 円
1,350,000 円
1,600,000 円
1,850,000 円
2,100,000 円
2,750,000 円

様式第活１－７号
実施計画書（地域交流拠点型）
１ 申請者（※該当する項目に記入してください。
）

氏名
住所
電話／ＦＡＸ〒

電話／ＦＡＸ

メールアドレス

２ 空家の概要（※該当する項目に記入又は☑を入れてください。
）
赤穂市

所在地
（□市街化区域 □空家等活用促進特別区域）
建築時期

年月日 頃建築

空家の期間

年ヵ月

□ 空き家バンク登録物件

所有者関係□所有 （□取得済□取得予定）□賃借 （□契約済□契約予定） □使用賃借 □その他（所有者
氏名：
住所：箇所

改修の必要性

改修の要否

現在の状態

浴室（年設置） □要 □不要□損傷大 □損傷小 □撤去済み

便所（年設置） □要 □不要□損傷大 □損傷小 □撤去済み

台所（年設置） □要 □不要□損傷大 □損傷小 □撤去済み

屋根□要 □不要□損傷大 □損傷小壁・床□要 □不要□損傷大 □損傷小□要 □不要□損傷大 □損傷小その他（））

使途目的□自己居住 □その他（）

活用内容
人員構成：（）人＜うち従業員（）人＞

運営主体の活動
内容及び活動状況
活用開始時期年月頃

３ 補助金交付申請の概要（※該当する項目に記入又は☑を入れてください。
）

全体工事費

円（ア）
円（イ）
他の補助制度の活用□無補助対象外経費 □有
事業名：

補助対象経費□国制度 □県制度 □市制度 □その他

補助対象経費：円

補助金額：円
円（ア）－（イ）円

補助対象経費

交付申請額

100 万円以上
200 万円未満
200 万円以上
400 万円未満
400 万円以上
600 万円未満
600 万円以上
800 万円未満
800 万円以上
1,000 万円未満
1,000 万円以上

補助金額
750,000 円
1,500,000 円
2,500,000 円
3,500,000 円
4,500,000 円
5,000,000 円

様式第活２号
事業費内訳書名称数量単位

改修費 計 【A】――

事務機器取得費 計【B】――

合計 【A】＋【B】――

１２３４５６７改８修費

９１０１１１２１３１４１５事

１務 ２
機

３器
取

４得 ５費

補助対象

補助対象外

計

様式第活３号
令和

年月日

耐震性能確認書
赤穂市長 宛
確認者氏名：（）建築士（）登録第号

建築士事務所名：（）建築士事務所（）知事登録第号が交付申請する改修建築物の耐震性能は下記のとおりです。
なお、下記及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。

記※該当する項目に記入又は☑を入れてください。
⑴ 所在地

赤穂市

建 ⑵ 申請種別
物 ⑶ 改修後用途□住宅型

１

概 ⑷ 規模要 改修前：上段（ ）書
改修後：下段２ 耐震診断の方法□事業所型□自己用（□居住用□業務用） □左記以外
（）
（）
地上階
地下階
（）
（）
建築面積：㎡
延べ面積：㎡□「木造住宅の耐震診断と補強方法」（□一般診断法 □精密診断法）□「2012 年改訂版 木造住宅の耐震診断と補強方法」（□一般診断法□精密診断法）□市が実施する簡易耐震診断□「既存鉄骨造建築物の耐震診断指針」（1996 年版、2011 年版）による耐震診断□「既存鉄筋コンクリート造建築物の耐震診断基準」（□第１次診断法 □第２次診断法 □第３次診断法）□「既存鉄骨鉄筋コンクリート造建築物の耐震診断基準」（□第１次診断法 □第２次診断法 □第３次診断法）□建築基準法施行令（昭和２５年政令第３３８号）第３章第８節に規定する構造計算による耐震診断□その他（診断方法：）

３ 改修前における （所見）
耐震診断結果評点（耐震改修の方針）
４ 改修後における耐震診断結果
評点
５ 備 考

□地域交流拠点型（具体的な補強方法）

様式第活４号
誓 約 書
令和年月日

赤穂市長 宛
赤穂市空家活用支援事業補助金の申請に当たり、以下のことについて誓約します。
１ 申請内容を遵守すること。
２ 申請内容に虚偽がないこと。
３ 改修工事の実施にあたっては、建築基準法その他の関係法令を遵守すること。
４ 改修後１０年以上住宅、事業所、地域交流拠点として活用すること。
５ 空家所有者以外の者が改修を行う場合は、改修部分については造作買取請求権を行使しないこと。
６ 事業完了後、工事を実施した住宅の管理状況及び活用状況等について、市が報告を求めた場合、必要な協力を行うこと。

（申請者）
住 所
氏 名
連絡先

様式第活５号
承 諾 書
令和年月日

赤穂市長 宛
赤穂市空家活用支援事業補助金の申請に当たり、下記事項について承諾します。
１ 申請者（氏名：）が本事業の補助を受け、私の所有家屋（所在地：赤穂市）を改修すること。

２ 本事業の補助を受けて改修した所有家屋については、工事完了の日から１０年以上継続的に（住宅・事業所・地域交流拠点）として活用し続けること。

３ 賃貸借契約を締結する場合、改修部分については契約期間満了後の現状回復を求めないこと。

（空家所有者）
住 所
氏 名
連絡先

様式第活６号
ワーケーション施設に関する計画書

１ ワーケーション
施設の名称

２ 事業概要（宿泊機能の有無及び近隣施設との連携等について記載してください。
）
３ 事業の実施体制

４ 想定される利用者及び集客見込

５ 収容人数組人

様式活第７号
定額制多拠点居住サービス施設に関する計画書

１

定額制多拠点居住サービス施設の名称

２ 事業概要（利用者との契約書や会員規約等サービス内容の分かる資料を添付し、追加で説明が必要な場合は、こちらに記入してください。
）

３ 事業の実施体制

４ 地域との関わり方

５ 収容人数組人

様式活第８号
コワーキングスペースに関する計画書

１

コワーキングス

ペースの名称２ 事業概要３ 想定される利用者及び集客見込

４ 収容人数組人（OA 機器・通信設備等の設置体制について記入してください。
）

５ 設備・機器等

様式第活９号
実施報告書
１ 申請者

（※該当する項目に記入してください。
）

氏名
住所
電話／ＦＡＸ〒電話／ＦＡＸ

メールアドレス
２ 空家の概要（※該当する項目に記入又は☑を入れてください。
）
赤穂市所在地（□市街化区域 □空家等活用促進特別区域）
活用開始時期年月頃

３ 補助金交付申請の概要
全体工事費（※該当する項目に記入又は☑を入れてください。
）
円（ア）
円（イ）

他の補助制度の活用□無補助対象外経費 □有
事業名：□国制度 □県制度 □市制度 □その他

補助対象経費：円

補助金額：円

補助対象経費円（ア）－（イ）

補助金額円

様式第活１０号

耐震改修工事実施確認書

赤穂市長 宛

令和

年

月日付け

第号で交付決定を受けた本工事は、申請書のとおり実施しており、当該改修建築物が当該申請書に記載している耐震性能を有することを確認しました。

令和年月日

確認者
社名・事務所名：
氏名：（設計者・管理者・その他（））

様式第活１１号
事例等掲載意向確認書
令和住年月日所団 体 名代表者名令和年度空家活用支援事業を活用して改修した空家について、県又は市で発行する公報刊行物に事例として掲載することを□ 承諾します。

□承諾しません。
記

ご承諾の有無にかかわらず記入してください。
１ 改修を行った空家改修を行った空家の所在地

赤穂市□住宅型（□一般タイプ □若年・子育て世帯タイプ □Ｕ

事業の区分(該当するものに☑)ＪＩターン世帯タイプ □学生シェアハウスタイプ）□事業所型（□一般タイプ □ＵＪＩターンタイプ）□地域交流拠点型

ご承諾いただける方のみ
２ ご承諾いただける場合、次の事項をご確認の上、裏面に改修前後の写真等を貼付けしてください。
《ご確認事項》
・ 事業を活用した空家の所在地について、住宅型の場合は市名まで、事業所型及び地域交流拠点型の場合は大字まで掲載することがあります。
・ 建物の名称について、住宅型の場合はアルファベットのイニシャルを用いて「○邸」、事業所型及び地域交流拠点型の場合は、事業所名や店舗名等を掲載することがあります。
・ 事業を活用した空家の構造や床面積等の概要を掲載することがあります。
・ 改修に要した費用及び補助金の費用のおおむねの金額を掲載することがあります。
・ パンフレット等に掲載するに当たって、改めて質問等をさせていただくこともあります。
裏面に改修前後の写真の貼付けをお願いします。

写真の貼付け※改修前後の外観や内部の様子が分かる写真の提供をお願いします。
改修前

改修後

様式第活１２号
空家活用支援事業 改修建築物活用状況報告書
令和年月日

赤穂市長 宛（補助事業者）
住所
氏名（名称及び代表者の氏名）標記事業に係る改修建築物の活用状況について、赤穂市空家活用支援事業補助金交付要綱第１３条第１項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。
記
１ 改修建築物の活用状況
改修工事完了又は前回報告以降の当該改修建築物の活用状況について、下表に簡潔に記載してください。
主な活用状況

２ 空家活用支援事業の実施年度 （年度）

３ 連絡先等⑴ 電話番号（）⑵ ファクシミリ番号 （）⑶ Ｅメールアドレス （）⑷ ホームページＵＲＬ（）（事業所型・地交流拠点型の場合）（関係書類）□ 改修建築物の外観写真□ 改修建築物の内部写真□ 改修建築物の活用状況写真（地域交流拠点型の場合）□ イベントチラシ等（地域交流拠点型の場合）□ その他（）