様式第１号
遺伝資源配布申込書
国立研究開発法人 水産研究・教育機構水産技術研究所長

申 込 年 月 日：

殿

年月日

申込者氏名
（法人の場合は法人名及び担当者名）
所属機関
所属部署等
所属長の氏名（法人の場合は法人の代表者名）
住所〒－Ｔｅｌ．

（）

Ｆａｘ．

（）

Ｅ -mail
下記遺伝資源の配布を申し込みます。
サブバンク名：種類（系統名・株名又は産地名）：
数量：
配布希望時期：（概ね、申し込み後１ヶ月以降とする）
使 用 の 目 的 、 概 要 (必 要 な 場 合 に は 別 葉 に て 添 付 )：手数料の納金に関する要望（後払いを希望する場合に、その理由を記入してください）：

使用期間：

年月～年月（予定）まで（ 用 紙 サ イ ズ A4）

様式第２号
遺伝資源の申込み及び使用に当たっての同意書
年月日付けで配布の申込みをした［］の遺伝資源の申込み及び使用に当たっては、(１ )有償であることに同意し、後日送付される請求書により手数料を払い込みます。

(２ )「遺伝資源配布申込書」に記載した目的にのみ使用します。

(３ )配布を受けた「遺伝資源」は第三者に譲渡・転売しません。なお、使用 期 間 中 は 当 該 遺 伝 資 源 が 外 部 に 漏 れ な い よ う 十 分 に 措 置 を 講 じ 、使 用
期間が終了した時点で当該遺伝資源は安全に廃棄します。

(４ )使用期間が終了次第、結果を報告します。なお、「遺伝資源配布申込書」の記載内容に変更が生じる場合は、事前に変更の届け出をします。

(５ )結果を公表する場合は、当該遺伝資源が国立研究開発法人水産研究・教育機構水産生物遺伝資源保存事業により配布を受けた ことを明記し、公表した論文・資料等をセンターバンクに送付します。

(６ )当該遺伝資源を用いた結果、特許権その他の権利を得る場合は、事前に運営委員会事務局に通知します。

(７ )水産生物遺伝資源保存事業から配布を受けた遺伝資源の使用において生じたいかなる不利益、損害に対しても水産研究・教育機構はその責任を負わないことを了承いたします。

国立研究開発法人水産研究・教育機構水産技術研究所長

殿年月日（用紙サイズA4)

申込者氏名（法人の場合は法人名及び担当者名）
所属長の氏名（法人の場合は法人代表者）

様式第３号
遺伝資源配布通知書年月日

殿

国 立 研 究 開 発 法 人 水 産 研 究・教 育 機 構 水 産 技 術 研 究 所（公印省略）
申込みのあった下記遺伝資源を配布します。
サブバンク名種類
株又は産地名数量・配布手数料円（消費税込）*当 機 構 の 規 定 に よ り １ 株 当 ６ ， ７ ０ ０ 円*配 布 手 数 料 に つ い て は 、後 日 、当 機 構 経 理 責 任 者 か ら 請 求 書 を 送 付 い た し ま す
ので期日までに指定の口座へお支払いください。
（経理責任者：国立研究開発法人 水産研究・教育機構 総務部長）*そ の 他 、 不 明 な 点 等 あ り ま し た ら 、 下 記 ま で ご 連 絡 く だ さ い 。
（連絡先）〒 516-0193 三 重 県 度 会 郡 南 伊 勢 町 中 津 浜 浦 ４ ２ ２ － １
国立研究開発法人 水産研究・教育機構 南勢庁舎
水産生物遺伝資源保存事業運営委員会事務局
TEL:0599-66-1830（ 代 表 ） FAX:0599-66-1962
E-mail:gb-fra@ml.affrc.go.jp
備考：（様式第３号

裏面）

遺伝資源の利用について１

配布された遺伝資源の内容を御確認の上、「受領書」（様式第４号）を表記の連絡先にお送り下さい。

２「遺伝資源配布申込書」の記載内容に変更が生じる場合は、事前に「変更届出書」（様式第５号）を下記連絡先に提出して下さい。

３

使用期間が終了した場合は当該遺伝資源を廃棄するとともに、「試験研究等結果報告書」（様式第６号）を提出して下さい。

４

配布された遺伝資源を用いた結果等を公表する場合には、当該遺伝資源が当事業により配布されたものであることを明記して下さい。なお、公表された論文・資料等は、表記連絡先に１部お送り下さい。

５

配布された遺伝資源を使用した結果、特許出願等を行う場合には、事前に表記連絡先にお知らせ下さい。

６

配布を受けた遺伝資源に何らかの異常がみられた場合には、多少に関わらず表記連絡先に連絡下さるようお願いします。なお、当水産生物遺伝資源保存事業から配布を受けた遺伝資源の使用において生じたいかなる不利益、損害に対しても当機構はその責任を負うものではありません。

様式第４号
受

領書
年

国立研究開発法人水産研究・教育機構水産技術研究所長

月日殿

所属機関（法人の場合は法人名）
所属部署等
氏

年

月名

日付け提出の「遺伝資源配布申込書」にて配布要求した遺伝資源を受領致しました。

※ 遺伝資源の受領書は、下記まで提出して下さい。
〒 516-0193

三重県度会郡南伊勢町中津浜浦４２２－１
国立研究開発法人水産研究・教育機構南勢庁舎
水産生物遺伝資源保存事業運営委員会事務局
TEL 0599-66-1830(代 表 )FAX 0599-66-1962
E-mail gb-fra@ml.affrc.go.jp（ 用 紙 サ イ ズ A4）

様式第５号
変更届

出書

国立研究開発法人水産研究・教育機構水産技術研究所長

殿

所属機関（法人の場合は法人名）
所属部署等
氏
年

月

名

日付け提出の「遺伝資源配布申込書」の記載内容に変更が生じるので、下記のとおり届け出ます。
１

変更年月日

２

変更事項

３

変更理由

（ 用 紙 サ イ ズ A4）

様式第６号
試験研究等結果報告書

国立研究開発法人水産研究・教育機構水産技術研究 所長

殿

所属機関（法人の場合は法人名）
所属部署等
氏
年

月

名

日付け提出の「遺伝資源配布申込書」に係る試験研究等が終了したので、下記のとおり報告します。
１

配布を受けた遺伝資源の種類・品名
サブバンク名：種類（系統名・株名又は産地名）：
数量：

２

試験研究等の結果報告（該当する項目に○印を付けて下さい）
・予期した結果が得られた。
・概ね予期した結果が得られたが、問題点があった。（問題点が配布した遺伝資源にある場合、備考欄にご記入下さい。）
・予期した結果が得られなかった。（原因が配布した遺伝資源にある場合、備考欄にご記入下さい。）

３

備考（特記すべき成果、公表論文、資料等がある場合にご記入下さい。）（ 用 紙 サ イ ズ A4）

様式第７号
遺伝資源配布報告書
国立研究開発法人 水産研究・教育機構水産技術研究所長

殿

年

月日

サブバンク名担当者氏名

年

月

源について、

日付け「遺伝資源配布申込書」にて配布要求のあった遺伝資
年月日に下記のとおり申請者に配布したので報告する。

申請者名：
種類（系統名・株名又は産地名）：
数量：

様式第８号
遺伝資源の配布について
番号
年月日
殿
国 立 研 究 開 発 法 人 水 産 研 究・教 育 機 構 水 産 技 術 研 究 所 長
申込みのあった下記遺伝資源については、下記理由に より配布できません。

１

申請の内容
１）サブバンク名：２）種類（系統名・株名又は産地名）：
３）数量：
４）使用の目的、概要：
５）使用期間：２

年月～

年月（予定）まで配布できない理由（ 用 紙 サ イ ズ A4）

様式第９号
遺伝資源の利用変更について
番号
年月日
殿
国立研究開発法人水産研究・教育機構 水産技術研究所長

届 出 の あ っ た 変 更 申 請 に つ い て は 、下 記 の と お り 決 定 し た の で お 知 ら せ し ま す 。

１

変更申請の内容
１）変更年月日２）変更事項
３）変更理由

２

変更の可否

承認

不承認 （不承認の場合はその理由）（ 用 紙 サ イ ズ A4）