【様式５】

電話リレーサービス 利用登録申込書（法人用）

電話リレーサービス提供機関（一財）日本財団電話リレーサービス

一般財団法人日本財団電話リレーサービス行
弊社（私）は、利用規約及び重要事項説明に同意のうえ、下記のとおり電話リレーサービスの利用登録を申請します。

お申込み日

（西暦）

２０年月日

※登録情報の姓名欄の「姓」に法人名が登録されます※16 文字を超える場合、17 文字目以降はログイン後の登録情報には表示されません

法人名フリガナ印
漢字

本店又は主たる事務所の所在地
〒―
都 道
府 県

法人確認書類（ビル・マンション・アパート名・部屋番号も記入してください）

市 区町 村初回申込時のみ以下から 1 点提出（発行日から 3 ヶ月以内のものを送付。原本）□登記事項証明書□印鑑登録証明書※個人事業主（法人ではない事業者または団体）の場合は、代表者個人の本人確認書類＋補助書類**補助書類は以下のいずれかで必ず「屋号と代表者名」が記載されているもの。
商号登記簿謄本、公共料金の領収書、国税または地方税の領収書、社会保険料の領収書、官公庁発行の書類で、官公庁の捺印のあるもの。いずれも発行日から６か月以内のもの。

※官公庁の場合は、登録担当者の本人確認書類

申込番号数

番号

※電話を受けるときの通訳方法及び従業員利用者の情報（氏名、性別及び生年月日）を「従業員利用者用」の様式（登録しようとする人数分）に利用する人数分記載するとともに、それらの従業員利用者全員についての本人確認書類を添付してご提出ください。

支払い方法

払込票
（コンビニ払）＜注意事項＞
・本申込書で指定できるお支払い方法は、払込票（コンビニにてお支払い）のみとなります。
・クレジットカード決済をご希望される場合は、登録完了後に変更手続きをお願いいたします。

□ 月額料金＋通話料（従量制）・月額料 １７８．２円／月 （税抜１６２円／月）
・固定着
５．５円／分 （税抜５円／分）
・携帯着３３円／分 （税抜 ３０円／分）

料金プラン※どちらかを選択してください※緊急通報、ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙは無料□ 通話料（従量制）・固定着
１６．５円／分 （税抜 １５円／分）
・携帯着４４円／分 （税抜 ４０円／分）

登録担当者名 ※登録担当者の｢電話番号｣及び｢メールアドレス｣が登録情報に登録されます
フリガナ
漢字

部署名

電話番号

メールアドレス※緊急通報時に緊急通報受理機関から要望があった場合、登録担当者の電話番号及びメールアドレスを通知します。
※パスワード再設定通知や利用の意思確認、料金支払いについては、登録担当者のメールアドレスへご連絡します。
登録担当者 ＡＢ 各分類から 1 点ずつ書類を提出
Ａ
本人確認書類（コピー）

以下の書類（有効期限内のもの・いずれか 1 点）から、「登録担当者の氏名・住所（現在の住所）・生年月日」記載箇所をすべてコピー□運転免許証（国際運転免許証は除く。
）□パスポート（日本国旅券）※2020 年 2 月 4 日以降のものは住所確認書類が必要□マイナンバーカード（表面のみ。裏面は不要）□住民基本台帳カード□各種健康保険被保険者証（記号、番号、保険者番号、ＱＲコード（記載のある場合）は見えないよう付箋などで隠す）□年金手帳（発行者印もわかるように）□身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳・療育手帳□在留カード※住所がない場合は、住所確認書類が必要です。公共料金領収書、官公庁等の発行した書類、住民票などです。詳しくはホームページを確認してください。

Ｂ
法人との関係

いずれか 1 点□社員証（コピー） □社員（所属）証明書（原本）□委任状（原本）

払込票送付先 ※記載のない場合は本店又は主たる事務所の所在地へ送付させていただきます※登録情報の「住所」に登録されます
〒―
都 道
府 県

ﾌﾘｶﾞﾅ
送付先名

送付先電話番号（ビル・マンション・アパート名・部屋番号も記入してください）

市 区町 村電話を受けるときの通訳方法※どちらかを選択(登録後の変更も可能)
従業員利用者名□手話□

従業員利用者用文字※姓と名の間は１マス空けてください※本人確認書類に記載されている氏名と同様に記入してください

フリガナ
漢字性別□

男性□女性生年月日

（西暦）
年月日

※従業員利用者本人の性別、生年月日がログイン後の登録情報に登録されます。
従業員利用者の本人確認書類等の提出 ＣＤＥ から必要なもの
身体障害者手帳（聴覚、音声・言語機能障害）Ｃ
サービス利用対象者であることの確認書類（コピー）

Ｄ
本人確認書類（コピー）

持っている持っていない□身体障害者手帳（聴覚障害、 □聴覚や音声・言語機能に障害があることを証明する書類
音声・言語機能障害）（診断書）①氏名・②障害名（種別）・音声電話の利用が困難であること等の記載があること③生年月日が記載された面を特記事項欄
すべてコピー□運転免許証（免許証内に「補聴器」と記載されている運転免許証に限る）※両面をコピー

以下の書類（有効期限内のもの・いずれか 1 点）から、「申込者氏名・住所（現在の住所）・生年月日」記載箇所をすべてコピー□運転免許証（国際運転免許証は除く。）□パスポート（日本国旅券）※2020 年 2 月 4 日以降のものは住所確認書類が必要□マイナンバーカード（表面のみ。裏面は不要）□住民基本台帳カード□各種健康保険被保険者証（記号、番号、保険者番号、ＱＲコード（記載のある場合）は見えないよう付箋などで隠す）□年金手帳（発行者印がわかるように）□身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳・療育手帳□在留カード※住所がない場合は、住所確認書類が必要です。公共料金領収書、官公庁等の発行した書類、住民票などです。詳しくはホームページをご確認ください。

Ｅ
法人との関係

いずれか 1 点□社員証（コピー） □社員（所属）証明書（原本）

申請前にご確認ください□ 「様式５、様式２・３」すべて記入漏れ・チェック漏れはありませんか□
従業員利用者用の様式では、登録しようとする従業員利用者の人数分を記載していますか□ 「様式２」利用規約同意書を同封しましたか□ 「様式３」重要事項説明書を同封しましたか□
法人についての確認書類、登録担当者本人確認書類＜書類Ａ・Ｂ等＞を同封しましたか□
従業員利用者本人確認書類等＜書類Ｃ・Ｄ・E＞は登録しようとする全員分を同封しましたか□
１番号を複数の端末で同時利用すると、システムが正しく動作しないことがあります◆個人情報は厳重に管理し、一般財団法人日本財団電話リレーサービスで実施する事業以外には使用しません。
◆申請情報に環境依存文字が含まれている場合、登録時には代替文字で登録されます。
一般財団法人日本財団電話リレーサービス 20240104 版

【様式５】

様式５記入例

電話リレーサービス 利用登録申込書（法人用）

電話リレーサービス提供機関（一財）日本財団電話リレーサービス

一般財団法人日本財団電話リレーサービス行✓

弊社（私）は、利用規約及び重要事項説明に同意のうえ、下記のとおり電話リレーサービスの利用登録を申請します。

お申込み日

チェックを必ず入れてください

（西暦）

２０２１年

９月

１日

法人名

※登録情報の姓名欄の「姓」に法人名が登録されます※16 文字を超える場合、17 文字目以降はログイン後の登録情報には表示されません

フリガナ

カブシキガイシャ デンワリレーサービス
印

漢字株式会社 電話リレーサービス

本店又は主たる事務所の所在地
〒

１２３―

都 道
府 県

東京

法人確認書類

００４５（ビル・マンション・アパート名・部屋番号も記入してください）

市 区町 村千代田神田錦町３－２２ テラスビル８階

提出する書類の□に初回申込時のみ以下から 1 点提出（発行日から 3 ヶ月以内のものを送付。原本）チェックを入れてください□登記事項証明書□印鑑登録証明書✓※個人事業主（法人ではない事業者または団体）の場合は、代表者個人の本人確認書類＋補助書類**補助書類は以下のいずれかで必ず「屋号と代表者名」が記載されているもの。
商号登記簿謄本、公共料金の領収書、国税または地方税の領収書、社会保険料の領収書、官公庁発行の書類で、官公庁の捺印のあるもの。いずれも発行日から６か月以内のもの。

※官公庁の場合は、登録担当者の本人確認書類

申込番号数

３ 番号

従業員利用者の様式を同枚数用意し、3 人の従業員利用者について記載してください※電話を受けるときの通訳方法及び従業員利用者の情報（氏名、性別及び生年月日）を「従業員利用者用」の様式（登録しようとする人数分）に利用する人数分記載するとともに、それらの従業員利用者全員についての本人確認書類を添付してご提出ください。
支払い方法

払込票
（コンビニ払）＜注意事項＞
・本申込書で指定できるお支払い方法は、払込票（コンビニにてお支払い）のみとなります。
・クレジットカード決済をご希望される場合は、登録完了後に変更手続きをお願いいたします。

料金プラン※どちらかを選択してください※緊急通報、ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙは無料

月額料金＋通話料（従量制）・月額料 １７８．２円／月 （税抜１６２円／月）
・固定着
５．５円／分 （税抜５円／分）
・携帯着３３円／分 （税抜 ３０円／分）□ 通話料（従量制）・固定着
１６．５円／分 （税抜 １５円／分）
・携帯着４４円／分 （税抜 ４０円／分）

登録担当者名 ※登録担当者の｢電話番号｣及び｢メールアドレス｣が登録情報に登録されます
フリガナ

ヤマダ デンコ

漢山田 電子字部署名総務部

メール
アドレス○○○○○○○○＠●●●.com

電話番号

０３－８７６５－４３２１※緊急通報時に緊急通報受理機関から要望があった場合、登録担当者の電話番号及びメールアドレスを通知します。
※パスワード再設定通知や利用の意思確認、料金支払いについては、登録担当者のメールアドレスへご連絡します。
提出する書類の□にチェックを入れてください
登録担当者 ＡＢ 各分類から 1 点ずつ書類を提出
Ａ
本人確認書類（コピー）

以下の書類（有効期限内のもの・いずれか 1 点）から、「登録担当者の氏名・住所（現在の住所）・生年月日」記載箇所をすべてコピー□運転免許証（国際運転免許証は除く。
）✓□パスポート（日本国旅券）※2020 年 2 月 4 日以降のものは住所確認書類が必要□マイナンバーカード（表面のみ。裏面は不要）□住民基本台帳カード□各種健康保険被保険者証（記号、番号、保険者番号、ＱＲコード（記載のある場合）は見えないよう付箋などで隠す）□年金手帳（発行者印もわかるように）□身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳・療育手帳□在留カード※住所がない場合は、住所確認書類が必要です。公共料金領収書、官公庁等の発行した書類、住民票などです。詳しくはホームページを確認してください。

Ｂ
法人との関係

いずれか 1 点✓□社員証（コピー） □社員（所属）証明書（原本）□委任状（原本）

払込票送付先 ※記載のない場合は本店又は主たる事務所の所在地へ送付させていただきます※登録情報の「住所」に登録されます
〒

１２

東京

３

都 道
府 県―

千代田４５６

市 区町 村７（ビル・マンション・アパート名・部屋番号も記入してください）

神田錦町３－２２ テラスビル８階

ﾌﾘｶﾞﾅ カブシキガイシャ

デンワリレーサービス

送付先名

株式会社

送付先電話番号

電話リレーサービス

０３－８７６５－４３２１

総務部

山田電子

ソウムブ

ヤマダデンコ従業員利用者の情報を記入してください
電話を受けるときの通訳方法※どちらかを選択(登録後の変更も可能)✓□ 手話

従業員利用者用□ 文字

従業員利用者名

どちらかを選んでチェックを※姓と名の間は１マス空けてください
入れてください※本人確認書類に記載されている氏名と同様に記入してください

フリガナ

サト

漢字

佐藤一郎性別□ 男性✓□女性ウイチロウ

生年月日

（西暦）

１９９８年２月１０日※従業員利用者本人の性別、生年月日がログイン後の登録情報に登録されます。
従業員利用者の本人確認書類等の提出 ＣＤＥ から必要なもの
身体障害者手帳（聴覚、音声・言語機能障害）Ｃ
サービス利用対象者であることの確認書類（コピー）

持っている持っていない□身体障害者手帳（聴覚障害、 □聴覚や音声・言語機能に障害があることを証明する書類
音声・言語機能障害）（診断書）①氏名・②障害名（種別）・音声電話の利用が困難であること等の記載があること③生年月日が記載された面を特記事項欄
すべてコピー※提出する書類の□にチェックを入れてください
Ｄ
本人確認書類（コピー）□運転免許証（免許証内に「補聴器」と記載されている運転免許証に限る）※両面をコピー

以下の書類（有効期限内のもの・いずれか 1 点）から、「申込者氏名・住所（現在の住所）・生年月日」記載箇所をすべてコピー□運転免許証（国際運転免許証は除く。）□パスポート（日本国旅券）※2020 年 2 月 4 日以降のものは住所確認書類が必要□マイナンバーカード（表面のみ。裏面は不要）□住民基本台帳カード□各種健康保険被保険者証（記号、番号、保険者番号、ＱＲコード（記載のある場合）は見えないよう付箋などで隠す）□年金手帳（発行者印がわかるように）□身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳・療育手帳□在留カード※住所がない場合は、住所確認書類が必要です。公共料金領収書、官公庁等の発行した書類、住民票などです。詳しくはホームページをご確認ください。

Ｅ法人との関係

いずれか 1 点□社員証（コピー） □社員（所属）証明書（原本）✓申請前にご確認ください□ 「様式５、様式２・３」すべて記入漏れ・チェック漏れはありませんか✓□
従業員利用者用の様式では、登録しようとする従業員利用者の人数分を記載していますか✓✓□ 「様式２」利用規約同意書を同封しましたか□ 「様式３」重要事項説明書を同封しましたか✓✓□
法人についての確認書類、登録担当者本人確認書類＜書類Ａ・Ｂ等＞を同封しましたか□
従業員利用者本人確認書類等＜書類Ｃ・Ｄ・E＞は登録しようとする全員分を同封しましたか✓✓□
１番号を複数の端末で同時利用すると、システムが正しく動作しないことがあります◆個人情報は厳重に管理し、一般財団法人日本財団電話リレーサービスで実施する事業以外には使用しません。
◆申請情報に環境依存文字が含まれている場合、登録時には代替文字で登録されます。
一般財団法人日本財団電話リレーサービス 20240104 版