療養費支給申請書（○被保険者証等の記号番号（ﾌﾘｶﾞﾅ）

年

月日生

初 療 年 月 日
年
傷病名日

自・令和

施
内 術

振年

5.腰痛症

6.頸椎捻挫後遺症

7.その他（月実 日 数

請日新日

4.五十肩

料

３．その他
求規

区・分

継続転）

帰

継続・治癒・中止・転医摘
円

３はりきゅう併用

要※施術管理者以外が施術した場合に記入
施術者氏名

円×回＝円

きゅう円×回＝円 施術日

はり・きゅう併用

円×回＝円

電療料
１電気針 ２電気温灸器 ３電気光線器具

円×回＝円 ※往療を必要とした場合に記入

往 療 料

４km まで円×回＝

円

往 療 料

４km 超円×回＝円 往療を必要とした理由

円×回＝円

用月額年月分）計・

往療日・・・・・日日円

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

上記のとおり施術を行い、その費用を領収しました。
令和年
月日

保健所登録区分

施術所名

きゅう師免許登録番号

施術管理者名上記の療養に要した費用に関して、療養費の支給を申請します。
令和年
月日
被保険者 住（請求者）
大阪自動車整備健康保険組合理事長 殿氏
金 融 機 関支 店 名
種別
（フリガナ）

座
同意医師の氏名

住2.出張専門施術者住所地

電話

〒

－所
名
口座

番

電話
口 座

号

（フリガナ）

名 義（フリガナ）

銀
行
信用金庫
信用組合
農協

口

1.施術所所在地

所在地

はり師免許登録番号

込

同意記
録

日～至・令和２．第三者行為である間3.頸腕症候群費欄

月年期

１．業務上

はり施術日
通院○
往療◎

請術

○業務上・外、第三者行為の有無

2.リウマチ

施術報告書交付料（前回支給：申施

月日○発症又は負傷の原因及びその経過

1.神経痛

検 料
１はり ２きゅう

術

施術証
明欄

1.本人
2.配偶者
3.子
4.その他
()

○傷病名（医師の同意を受けた傷病名）

初

施欄

月年
柄続
男・女昭・平・令月分）（はり・きゅう用）○発病又は負傷年月日－

被保険者 施 術 を欄 受けた者の 氏 名

容年

本 店
支 店
出張所

所

当座・普通

同 意 年 月 日
年

月

傷

病名

要加療期間日＜記入にあたっての注意事項＞
 申請書は暦月を単位として作成してください。
 二重線内（「施術内容欄」および「施術証明欄」）は、施術管理者へ記入を依頼してください。
 「支払機関欄」は、被保険者名義の口座を記入してください。
 「同意記録」は、同意書の原本を添付する場合、記入の必要はありません。ただし、前月分以前の申請書に同意書の原本を添付し、当該同意書に基づく支給可能期間内の場合は、当該同意書に係る内容を「同意記録」に記入してください。
＜提出の流れ＞本人 → 事業所 → 健康保険組合 （※任意継続の場合は、直接 健康保険組合へ提出してください）※当該申請書を提出の際には、施術に要した費用の領収書（原本）を必ず添付してください。
＜その他添付書類（該当する場合）＞□医師の同意書（原本）□施術報告書（写し）□往療状況確認表□１年以上・月 16 回以上施術継続理由・状態記入書

大阪自動車整備健康保険組合

2021 年 4 月版

申請方法
１．施術料の全額を施術所窓口で支払い「領収書」を受け取ります。
２．施術者等に施術内容等の証明を受けます。（療養費支給申請書内に記載）
３．以下の書類を揃え、当健保組合にご提出ください。
【療養費支給申請に必要となる書類】〇『療養費支給申請書』『はり、きゅう用』または『あんま･マッサージ用』の該当するものに記入。また、「施術内容欄・施術証明欄は施術者」、「それ以外の項目は申請者(被保険者)」が記入をします。
〇『領収書原本』（全額自己負担額、患者氏名、施術日の記載があるもの）〇『医師の施術同意書（原本）』※初療日から 6 か月を経過した時点で、更に施術を受ける場合は再度、医師の診察のうえ施術同意(再同意)を受けることが必要です。
また、同意期間内において 2 回目以降の請求については、医師の同意書の添付は省略または医師同意書（写し）の添付で差し支えありません。
〇『施術報告書（写し）』（令和元年 6 月施術分より）※施術者の施術報告書交付料の算定が行われている場合は、施術者等が発行した当該書類の写しを確認のため添付してください。
〇『往療状況確認書』※往療の施術を受けた場合には、施術者等へ『往療状況確認書』の記入を受け申請書に添付をしてください。
用紙は健康保険組合ホームページからダウンロードして頂くか、お電話でご請求ください。
【その他注意事項】※暦月ごとに申請してください※医療機関との併用確認等のため、支給はおよそ施術月より 3～4 ヶ月後となります【留意事項】
・令和元年 6 月施術分以降、施術者等からの申請があったものは、委任した被保険者へ申請書を返却させていただきます。お手数ですが、償還払い(領収書(原本)等の添付)の手続きにより再申請をしてください。
・申請書類等の取得や申請方法の詳しい内容などは、健康保険組合までお問い合わせください。

同患者

住所氏

名

生 年 月 日意書

昭・平・令（はり・きゅう療養費用）

年月日

１．神経痛
２．リウマチ
３．頸腕症候群
４．五十肩病名
５．腰痛症
６．頸椎捻挫後遺症
７．その他（）※ １～６は、当てはまるものに○をつけて下さい。
７は、慢性的な疼痛を主訴とする疾病で鍼灸の施術に同意する病名を記載下さい。

発病年月日

昭・平・令

同意区分

初回の同意

診 察 日

令和年
・再年

月
同意月日
（○をつけて下さい）

日

施術に当たって注意すべき事項等があれば記載して下さい（任意）注意事項等

上 記 の 者 に つ い て は 、頭 書 の 疾 病 に よ り 鍼 灸 の 施 術 に 同 意 す る 。

令和年月日

保 険 医 療 機 関 名
所
保在険医地氏名※ 保険医が、当該疾病について診察の上で同意する必要があります。
（裏面参照）
保険医氏名は、診察した医師の氏名を記載して下さい。

大阪自動車整備健康保険組合

2021.4

同意書の交付について（裏面）○同意書交付の留意点
１ 患者がはり、きゅうの施術を受け、その施術について、療養費の支給を受けるためには、あらかじめ保険医から同意書の交付を受ける必要があります。
２ はり、きゅうの療養費の支給対象となる疾病は、慢性病（慢性的な疼痛を主訴とする疾病）であって保険医による適当な治療手段のないものです。具体的には、
ア 神経痛、リウマチ、頸腕症候群、五十肩、腰痛症、頸椎捻挫後遺症について、保険医より同意書の交付を受けて施術を受けた場合は、保険者は保険医による適当な治療手段のないものとし療養費の支給対象として差し支えないものとされています。
（「病名」欄１～６）
イ ア以外の疾病による同意書が提出された場合は、記載内容等から保険医による適当な治療手段のないものであるか支給要件を保険者が個別に判断し、支給の適否が決定されます。
（「病名」欄７）
ウ ア及びイの疾病については、慢性期に至らないものであっても差し支えないものとされています。
３ 同意する疾病について、処置や投薬等の治療（ただし、同意書の交付に必要な診察・検査及び療養費同意書交付は除く。
）を行う場合には、治療が優先されるため、患者ははり、きゅうの療養費の支給を受けることができません。
４ 来院した患者から同意書の発行の依頼があった場合、患者を診察し、患者に同意書を交付するようお願いします。
※ これにより同意書の交付を行う場合、同意した保険医は、はり、きゅうの施術結果に対して責任を負うものではありません。また、無診察同意を禁じた保険医療機関及び保険医療養担当規則第 17 条の「保険医は、（中略）同意を与えてはならない。
」に違反するものではありません。なお、同意書の交付は、初診であっても治療の先行（一定期間の治療の有無）が要件ではありません。
５ はり、きゅうの施術に当たって注意すべき事項や要加療期間等がある場合には、「注意事項等」欄に記載するようお願いします。

○再同意（貴院において「初回の同意」の場合を含む。
）の留意点
６ 保険医から同意書の交付を受け、はり、きゅうの施術を受けている患者が、６ヶ月を超えて引き続きはり、きゅうを受けようとする場合、再度、保険医から同意書の交付を受ける必要があります。
７ 上記６の再同意に当たり、患者がはり師、きゅう師の作成した施術報告書を持参している場合（又ははり師、きゅう師が患者に代わり施術報告書を事前に貴院に送付している場合）は、施術報告書の内容をご確認願います。
８ 上記６の再同意に当たっても、患者を診察し、患者に同意書を交付するようお願いします。
※ この同意書は、「はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項等について」（平成 16 年 10 月１日付保医発第 1001002 号）に基づくものです。
療養費の支給決定は、健康保険法、船員保険法、国民健康保険法又は高齢者の医療の確保に関する法律により保険者（後期高齢者医療広域連合を含む。
）が行うとされておりますが、療養費の支給は療養の給付の補完的役割を果たすものであり、保険者ごとにその取扱いに差異が生じないよう、取扱い指針としての支給基準等を厚生労働省が通知等により定めております。

大阪自動車整備健康保険組合

2021.4

施術報告書医師 様○ 以下のとおり、施術の状況を御報告いたします。
○ 本報告をご覧いただくとともに、直近の診察に基づいて、施術継続の再同意の可否についてご判断いただきますようお願いいたします。
○ ご不明の点や特段の注意事項等ありましたら下記まで御連絡いただきますようお願いいたします。

患者氏名
患者生年月日昭・平・令年

施術の内容・頻度

患者の状態・経過

特記すべき事項

令和年

月日

施術所名
住所
電話・ＦＡＸ番号
メールアドレス
施術者氏名

月日

往療状況確認表
月分 施術者氏名
受療者氏名：
往療先住所：※施設へ入所の場合は施設の住所※施設への入所の場合：施設名称（日同一日・同一建物記入欄

往療の起点（出発点または先順位住所））施設種別（施術開始時間）
起点からの直線距離（地図上の直線距離）

日
日
日
日
日
日
日
日
日
日
日
日
日
日
日
<往療を必要とする理由>
１．独歩による公共交通機関等を使っての外出が困難
２．認知症や視覚、内部、精神障害などにより単独での外出が困難
３．その他（）<介護保険の要介護度> （ 1 . 2 . 3 . 4 . 5 ）分かれば記載下さい<医療機関等への受診方法についてお知らせください>
1.独歩 2.往診 3.車椅子等（）付き添い（ ア．有りイ．無し）
注 ・ 施設種別とは特別養護老人ホーム・老人保健施設・介護療養型医療施設・グループホーム・ショートステイなど
・ 同上の場合は、「同上」や「〃」との記載で差し支えない。
・ 同一日・同一建物記入欄には、同一日に同一建物への往療に該当する場合であって、当該患者について往療料を算定している場合には「◎」を、算定していない場合には「○」を記入すること。
・ 往療の起点については、個人宅は丁目までの記載で可とする。
・ 個人情報の取り扱いには、十分注意すること。