2019/2/12

危険薬とは？

危険薬の定義危険薬のリスト

1990年に米国病院薬剤師会が提唱し、2004年に米国国立労働安全衛生研究所 (NIOSH)が定義した。
①発がん性②催奇形性または他の発生毒性③生殖毒性④低用量での臓器毒性⑤遺伝毒性⑥上記の薬剤と類似する毒性を有する①～⑥の内1つ以上を満たすもの

2016年のリスト（2年ごとに改訂される）
NIOSH List of Antineoplastic and Other Hazardous Drugs in Healthcare Settings, 2016

抗がん剤

１１６（102）薬剤

非抗がん剤

５２（47）薬剤

生殖毒性を持つ薬剤

４９（40）薬剤217（189）薬剤（FDA Pregnancy Category）

合計

https://www.cdc.gov/niosh/docs/2016-161/pdfs/2016-161.pdf

67

国際がん研究機関 (IARC) による発がん性リスクの一覧
Group 2A

Group ２Bス
ヒトに対する発癌性
クが認められる分類

リGroup 1

ヒトに対する発癌性がおそらくある

ヒトに対する発癌性が疑われる

主 アザチオプリンな アスベスト化 ベンセン学 ブスルファン物 シクロスポリン
質 シクロホスファミド／ エチレンオキサイド
薬 エトポシド剤 ホルムアルデヒド
メルファランタモキシフェン
タバコの喫煙ドキソルビシンクロラルフェニコール
シスプラチン
フェナセチンプロカルバジン
ロムスチン

アセトアルデヒドブレオマイシンクロロホルムコバルト
ＤＤＴ
ダウノマイシンマイトマイシンＣ
フェノバルビタール

強抗がん剤には、発がん性が指摘された薬剤が多くある

弱
http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/index.php
5

危険薬曝露防止の歴史

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JSOPPについて

国際的なGLや勧告
1981年オーストラリア・
カナダ病院薬剤師会
1983年英国病院薬剤師会
1985年米国病院薬剤師会
2000年米国がん看護師会
2004年NIOSH
2007年国際がん薬剤学会(ISOPP)

ISOPPの日本支部として2009年4月19日に発足（杉浦伸一 学会長）

がん治療を専門とする薬剤師が集まりその知識や経験を互いに共有すること
7

NIOSH ALERT日本のGLや勧告など

保健医療現場における抗腫瘍薬およびその他の危険性医薬品への職
業性曝露の防止「保健医療現場において危険な医薬品を使用したり、そのそばで作業をしたりすると、皮膚発疹、不妊症、流産、先天性異常、および場合によっては白血病その他のがん（米国国立労働安全衛生研究所 警告）を発生するおそれがある。」
http://www.cdc.gov/niosh/docs/2004-165/

抗がん薬曝露について

814

1991年抗悪性腫瘍薬の院内取扱い指針
日本病院薬剤師会（1994年改訂）
2005年抗がん剤調製マニアル（日病）
2007年抗がん取扱いマニアル日本がん看護協会
2008年抗がん薬無菌調製GL（日病）
2014年厚労省課長通知
2014年抗がん剤曝露対策協議会
2015年医療安全共同行動（行動目標W）
2015年曝露対策合同GL
10

自分の子供が医療従事者だったら今の状況で毎日抗がん剤を調製させられるか投与させられるか
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抗がん薬の危険性

医療者の尿中抗がん剤量

Codeworker
1234567

Mean CPper
Total CP
workerperperNumber ofCP
hospital
hospital
Number of positive
samples samples (ng/24 hr) (ng/24 hr) (ng/24 hr)
712.76451
44128.688232.1
6111.19322.5
454
64.9
816

CP：Cyclophosphamide

多くの抗がん薬は、細胞毒性 cytotoxicityを有する•変異原性 Mutagenicity
遺伝子に変異を引き起こす性質•発がん性 Carcinogenicity
癌を発生させる、ないしは発癌過程を促進する性質•催奇形性 Teratogenesis
妊娠中の女性を介して、胎児の形態形成障害(奇形)を起こす性質1314

危険な薬物を体内に取り込むリスク

被曝する危険性がある時•抗がん薬の受領と保管•吸入－汚染空気の呼吸•抗がん薬の調製と投与•皮膚への接触 – 汚染した表面に•汚染した抗がん薬の処理

触れること•抗がん薬の廃棄•手から口への接触•化学療法を受けた患者廃棄物の取り扱い•針刺しなどの事故による注入
1516

Vial contamination
5-fluorouracil and platinum

凍結乾燥抗がん薬バイアルの取扱

Schierl et al., Am J Health-Syst Pharm 2010; 67:428-9

日本のメーカーにおける製品調査ではDrug – Protection

N

洗浄済み抗がん薬バイアルの数割に全てにNo protection

100

Shrink-wrap

40

9.2 (1.5 – 112)

Plastic container

43

5.0 (0.6 – 236)

5-Fluorouracil

抗がん薬の微小な残留を認めた
抗がん剤バイアルを扱う時にはニトリル系手袋を装着する
10 studies found HD contamination on the outside of drug vials
17Median (range) (ng/vial)

98%

Platinum結論

N(pos)

13.3 (ND – 891)

100%

No protection

124

5.1 (0.4 – 3705)

Shrink-wrap

80

2.7 (0.6 – 18)

Plastic container

98

0.8 (0.1 – 29)

Conclusion: vial contamination reduced by protection18

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外装包装ありの各薬剤バイアル汚染【フルオロウラシル】

バイアルコード

5-FU、ng/mL NaOH

段階1

1-10

ND

段階21-90

ND【シスプラチン】バイアルコード

PT、ng/mL HCl

段階1

1-10

ND

11-21、23-60

ND

220.82

抗がん剤による職業的曝露回避のためのバイアル包装の耐破損性能評価‐オンコテインTMの耐破損性について‐
小林由佳1、2、岩根裕紀１、2、中西弘和1
同志社女子大学薬学部医療薬学科1、社会福祉法人京都社会事業財団 京都桂病院薬剤科2・バイアルの耐破損性能を落下試験により評価

ND=検出限界以下：5-FU < 20ng/mL NaOH

段階2

試験
方法

バイアルコード

試験
薬剤（4製剤9規格）

MTX、ng/mL NaOH

段階1

1-10

ND

段階2

11-60

ND

作業台や安全キャビネットの高さ
一般的な保管場所：薬品棚

180cm

負荷試験：破損確認のための高さ

・試験薬剤群260本

オンコテインTMバイアル（OT）

・対照薬剤群260本

オンコテインTM未装着品（Non-OT）（オンコテインTM：PET（polyethylene terephthalate）製外装フィルムおよび PVC （polyvinyl chloride）製台座を装着）

・評価基準

評価項目

ND=検出限界以下：MTX < 3ng/mL NaOH

A．形状変化B．破損

Luci A.Power,et al. Hospital Pharmacy 2014;49:355-62

・測定方法

27

フリップキャップ

ゆるみ、欠け、ヒビ、割れ、外れガラス

瓶底のキズ、欠けガラス

ヒビ、割れ、ガラス片の飛散、薬剤の飛散

C．最大飛散距離、最大飛散面積

小林由佳,他.医療薬学 2014;40: 352-9 一部改変

28

バイアル破損時最大飛散面積

オンコテインTM

外装なし

70cm
135cm

（落下地点の床材：コンクリート床にブルーシート2重、不織紙1枚を敷く：薬剤調製室の床面を模した）

ND=検出限界以下：PT < 0.50ng/mL HCl【メトトレキサート】

・落下高度(m2)5.00

P=0.013

オンコテインTM

n=3

（…（…

4.00

Mean±SD

3.00
2.00

n=80.00±0.002.27±2.00

P=0.036n=2
n=80.00±0.001.22±1.48

n=0

n=30.00±0.001.29±0.39

1.00
0.00
21135cm

180cm

22

安全キャビネット

危険性医薬品の蒸発気化の検出
医薬品
23℃

30℃

37℃

BCNU
NMIF
THIO
CP＋NT
NT
NT＋＋＋＋＋＋＋＋－－＋

70cm

Connor, Shults, Fraser, Muta Res. 2000

2324

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安全キャビネットは安全か？

安全なキャビネットとは？
最近の問題点•蒸発した細胞毒性薬物はHEPAフィルターを通過する。

クラスⅡB の１００％外排気クラスⅡB１００％型で中央配管より排気の場合排気圧が他の設備より強いためこれ以上の能力が要求される
他の部屋に抗がん剤が飛散する事実が判明– Opioka, Germany, 1999
– Connor, USA, 2000

それでも100％安全とは言えない– ASHP, USA, 2000

クラスⅡB１００％排気は独自の配管が必要•Wipe スタディの結果、安全キャビネットを使用していても調製室が汚染されていたアイソレータが必要？？
☚不要！！
ⅡA2の使用も検討すべき排気圧の弱いクラス
25

調製時の服装通産省・メーカーとコラボ

抗がん剤吸着フィルター

無有

循環した空気中のCPA濃度0.3から104ng/mL
平均33.7ng/mL

N.D.

26

術衣
ディスポ帽子マスク
プラスチックゴーグル
アイソレーションガウン
手袋［ニトリル製／二重に］
2728

なかなか二重に出来ない手袋
ニトリル製手袋を推奨
透過性実験結果
ラテックス
エタノール３７分
イソプロピル２０分
ニトリル
エタノール２４０分
イソプロピル３６０分以上
29

セシンク博士のご厚意により使用

30

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従来調製法の5‐FU汚染

輸液表面の抗がん剤汚染

ゴム栓部の洗浄溶液内の残留5-FU量(μg)
１２９．１９

２１．８９

３４

５

１１．２３ ３．８１ １．８７

平均９．６０５－FU最大残留量は21.89μgであった。
オゾン水１５ｍLでゴム栓部を洗浄
12345

ND ND ND ND ND
3132

閉鎖式接続器具

閉鎖式器具の効果と問題点
閉鎖式器具調製時の手袋汚染

33

CPA
手袋
バック器具
有0/20
0/5

器具
無5/5
4/55FU
手袋
バック

無8/20
1/5

有無
3/5
4/10
1/5
1/10

閉鎖式導入前半のみ検出0.2～0.6μLの残液を認める
CPAなら4～12μgに相当する
34

プライミングの準備

プライミングの準備
抗がん剤混合前に、ルート内を注射液で満たす

調製時に先にセットを輸液で満たし、その後、抗がん剤を加えると、投与前のプライミングによる曝露を抑えられる。
3536

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投与時にも使用

抗がん剤A
生理食塩液
抗がん剤B

①生理食塩水100ｍＬでルート確保
50ｍＬ以上残す②③Ａ Ｂ 抗がん剤点滴を側注④主管の生理食塩水を50ｍＬ以上注入⑤抜針しすべてつながったまま密封して廃棄
3738

生食洗浄後の5‐FU濃度
10mL

20mL

50mL100mL>2000.026

ND

ND

2>2000.012

ND

ND

3>2000.250.017

ND>2000.017

ND

ND

4曝露調査結果

5回分

サンプル箇所

検体面積(㎝2)

残留量(ng)

外来ケモ室トイレ床

25 × 25

1.54×10 ～ 6.23×102

医療器具廃棄ボックス

10 × 10

ND ～ 5.24×10

電子カルテ台

10 × 10

ND

点滴スタンド下

25 × 25

1.35×10 ～ 1.42×104

5>2000.20.15

ND

60.073
0.051

ND
0.014

ND
ND

患者オーバーテーブル上

10 × 10

ND ～ 4.37

7>200>200

ケモ室外男性便器周辺

10 × 101.81 ～ 9.23×10

8>2000.015

ND

ND

安全キャビネット内

25 × 25

4.11×102 ～ 3.10×105

平均±SD>200

ND

輸送用ビニルバック

10 × 10

ND ～ 1.49×102

0.08±0.087 0.06±0.063

5‐FU濃度（μg/mL） 検出限界は0.01μg/mL以下

検査対象薬はフルオロウラシル

3940

抗がん剤曝露時の対処方法

投与後の処理•衣服に付着したときは抗がん薬は密封して廃棄する

ただちにゴム手袋を着用し付着部位を流水で洗い、さらに洗剤で洗う。高度に汚染した衣類は、他の物と一緒に調製に使用した器具は密封して廃棄する

洗濯しない

ラインに残った残液は輸液ボトルに戻す•床、作業台が汚染したときはゴム手袋で手指を覆い、汚染箇所をペーパータオルなど注射器・針・ルートも密封容器で廃棄すで外側から中心に向かって拭き取る。さらに無毒化剤でる

拭き取る。拭き取りに使用したタオルなどは汚染が広が患者の排泄物にも十分注意する。

らないよう密封した廃棄する
4142

2019/2/12

抗がん薬の排泄患者対応の注意点

抗がん薬

抗がん剤投与後48時間以内は排泄物に注意

代謝尿、便、汗、唾液など
リネン・衣類は他のものと分けて２回洗濯

活性体

非活性体

排泄

排泄

排泄後はトイレを２回流す(節水型が多くなる）
尿・便・汗・呼気など！
曝露の危険性あり

無駄な蓄尿をしない

曝露なし

4358

抗がん剤投与患者の排泄物処理

抗がん剤投与患者の排泄物処理

薬品名

薬品名

処理時にPPEの着用が推奨される期間

処理時にPPEの着用が推奨される期間

５-フルオロウラシル

尿：２日間

糞便：５日間ゲムシタビン

尿：１日間

イダルビシン

尿：３日間

糞便：２日間シクロホスファミド

尿：３日間

エトポシド

尿：３日間

糞便：５日間シスプラテチン尿：７日間

オキサリプラティン

尿：３日間

シタラビン

尿：１日間

カルボプラチン尿：１－２日間

ドキソルビシン

尿：６日間International Society of Oncology Pharmacy PractitionersのStandards of Practiceより改変
45

46

処理時にPPEの着用が推奨される期間

ドセタキセル

尿：１日間

トポテカン

尿：２日間

ビンクリスチン尿：４日間

ブレオマイシン

尿：３日間

メソトレキサート

尿：３日間

糞便：２日間糞便：４日間

今後の抗がん剤曝露対策
糞便：７日間International Society of Oncology Pharmacy PractitionersのStandards of Practiceより改変
47

糞便：７日間International Society of Oncology Pharmacy PractitionersのStandards of Practiceより改変

抗がん剤投与患者の排泄物処理
薬品名

糞便：５日間2019/2/12

医療安全全国共同行動

抗がん剤曝露対策協議会

いのちをまもるパートナーズ
行動目標 W：抗がん剤曝露のない職場環境を実現する

Anti Exposure Project of Anticancer Agent
2014年6月26日（木）設立

行動目標１：危険薬の誤投与防止
行動目標２：周術期肺塞栓症の予防
行動目標３：危険手技の安全な実施
行動目標４：医療関連感染症の防止
行動目標５：医療機器の安全な操作と管理
行動目標６：急変時の迅速対応
行動目標７：事例要因分析から改善へ
行動目標８：患者・市民の医療参加
行動目標 S：安全な手術-WHO指針の実践

理事長は 垣添 忠生 先生（国立がんセンター 名誉総長）
教育委員会委員長

中西
49

50

行動目標 W：抗がん剤曝露のない職場環境を実現する
抗がん剤など危険性薬物の環境曝露を減少し職員被曝を防止する

推奨する対策
１ .調製時の吸入曝露防止のために、室外排気型の安全キャビネットを設置する
２ .取り扱い時の曝露防止のために、閉鎖式接続器具を活用する
３. 取り扱い時におけるガウンテクニック（PPE: 呼吸用保護具、保護衣、保護キャップ、保護メガネ、保護手袋の着用）を徹底する
４. 取り扱いに係る作業手順（調剤、投与、廃棄等におけるばく曝露防止策を考慮した具体的な作業方法）を策定し、関係者へ周知徹底する
５. 取り扱い時の吸入曝露、針刺し、経皮曝露した際の対処方法を策定し関係者へ周知徹底する
5166

ヒエラルキーコントロールの概念
推奨対策２

必須項目

案

危険薬のすべての調製に閉鎖式接続器具（またはCSTD）を使用している

10

防護

除去

リスクを買わない

代用
機器管理

危険薬のすべての投与に閉鎖式接続器具（またはCSTD）を使用している

10

保護

文書管理
個人防御

66

リスクを置き換える
リスクを拡散しないリスクを認識する個人で守る
54

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抗がん剤除去空気清浄機
自分の子供が医療従事者だったら今の状況で毎日抗がん剤を調製させられるか投与させられるか

タムラテコ開発
丸三製薬販売