投与量

ﾚﾝﾋﾞﾏ 20mg/day

Lenvatinib+Pembrolizumab(3W)
ﾚﾝﾋﾞﾏ/ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ

クール

ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ：day1投与

cm

根治切除不能又は転移性の腎細胞癌

体表面積
kg

㎡

ﾚﾝﾋﾞﾏ：連日投与

（

/

現在）

3週間

前日

1

8

15

/

/

/

/

最小度催吐性リスク（内服）ﾚﾝﾋﾞﾏｶﾌﾟｾﾙ10mg

体重

ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ 200mg/body
病名（一般名：ﾚﾝﾊﾞﾁﾆﾌﾞ/ﾍﾟﾑﾌﾞﾛﾘｽﾞﾏﾌﾞ）

身長20mg/日 1日1回

①生食50mL（ルート確認用）（全開）②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ200mg + 生食100mL*（30分間）③生食50mL（フラッシング）（全開）*②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞﾞ…0.2～5ミクロンのインラインフィルターを通して投与。
＜Pembrolizumabの休薬・再開の目安＞＜Lenvatinib減量、休薬基準＞
休薬基準

間質性肺炎
大腸炎/下痢

肝機能

Grade2≦Grade1**≧Grade3また再発性のGrade2

投与中止

Grade2また3≦Grade1**

Grade4また再発性のGrade3

投与中止

AST、ALT≧ULN×3～5≦Grade1**

総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値≧ULN×1.5～3≦Grade1**

AST、ALT＞ULN×5***投与中止

総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値＞ULN×3***

投与中止

Grade2≦Grade1**≧Grade3

投与中止

下垂体炎

≧Grade2≦Grade1**

甲状腺機能障害≧Grade3≦Grade1**

高血糖≧Grade3≦Grade1**

腎機能

内分泌障害

再開基準

1型糖尿病

処置
本剤の投与を継続し、 降圧剤の投与を行う。

降圧治療にも係らず、 収縮期血圧160mmHg以上又は拡張期血圧
100mmHg以上のとき

収縮期血圧150mmHg 以下及び拡張期血圧95mmHg以下になるまで本剤を休薬し、降圧剤による治療を行う。 本剤の投与を再開する場
合、1段階減量する。

Grade 4の副作用が発現した場合

投与中止。

高血圧

忍容性がないGrade2又はGrade3の 本剤の投与開始前の状態 又は忍副作用が発現した場合容性のあるGrade2以下に回復するまで休薬する（悪心・嘔吐・下痢・甲状腺機能低下に対 しては休薬又は減量の前に適切な処置を行い、コントロールできない場合 に本剤を休薬又は減量す ること）。 本剤の投与を再開する場 合、1段階減量する。

≦Grade1**

症候性の内分泌障害（甲状腺機能低下症は除く）

程度
収縮期血圧140mmHg 以上又は拡張期血圧90mmHg以上のとき≦Grade1**

Grade2投与中止。1時間以内に回復する際は、投与速度を50％減速して再開≧Grade3また再発性のGrade2

投与中止

Grade4また再発性のGrade3の副作
用Grade3以上の心筋炎、脳炎、ギラ
ン・バレー症候群

投与中止

上記以外の副作用

Infusion Reaction

上記以外

Grade4の副作用が 発現した場合投与中止。
（生命を脅かさない臨床検査値異常の場合は、Grade3の副作用と同じ
処置とする

投与中止

副作用の処置としての副腎皮質ﾎﾙﾓﾝ剤をﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ換算で10mg/日相
当量以下まで12週間以内に減量出 投与中止
来ない場合

Lenvatinib減量用量

12週間を超える休薬後もGrade1以下まで回復しない場合

1段階

2段階

3段階

4段階

14mg/日10mg/日

8mg/日

4mg/日

投与中止

ULN：施設基準値上限
Grade：NCI-CTCAEver4.0に準じる**12週間以上休薬後もGrade1以下まで回復しなかった際：投与中止***肝転移がある患者では治療開始時にGrade2で、かつベースラインから50％以上の増加が1週間以上持続する場合

Nivolumab+Ipilimumab
Cabozantinib+Nivolumab
Nivolumab(2W)
Nivolumab(4W)
Pembrolizumab(3W)
Pembrolizumab(6W)
Avelumab+Axitinib
Avelumab
Enfortumab
Darolutamide+Docetaxel+PSL
DTX+PSL
ｼﾞｪﾌﾞﾀﾅGC
standard MEC
standard M-VAC（患者限定）EPDarolutamide+Docetaxel+PSL
ﾆｭﾍﾞｸｵ/ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ/ﾌﾟﾚﾄﾞﾆﾝ

投与量

ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ

75mg/㎡

身長

ﾀﾞﾛﾙﾀﾐﾄﾞ 1200mg/日（内服、分2）
ﾌﾟﾚﾄﾞﾆﾝ 10mg/日（内服、分2）
病名

cm
クール

遠隔転移を有する前立腺癌（一般名：ﾀﾞﾛﾙﾀﾐﾄﾞ/ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ/ﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ）/①生食100mL＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg（30分）②ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ（2時間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液500mL

kg

㎡ （

/

現在）

ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ：day1投与

ﾀﾞﾛﾙﾀﾐﾄﾞ ﾌﾟﾚﾄﾞﾆﾝ：連日投与

前日 1
軽度催吐性リスク

体表面積

体重

/

3週間

8

15

/

/

（内服）ﾌﾟﾚﾄﾞﾆﾝ(5mg)錠 10mg/日 1日2回朝昼食後（内服）ﾆｭﾍﾞｸｵ(600mg)錠 1200mg/日 1日2回朝夕食後
ADT（精巣摘除、LHRHアゴニスト、LHRHアンタゴニスト）を12週以内に開始する
ﾆｭﾍﾞｸｵ投与開始6週間以内にﾄﾞｾﾀｷｾﾙの投与を開始する
ﾄﾞｾﾀｷｾﾙの投与は最大6サイクルまで
ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ中止の場合は、ﾌﾟﾚﾄﾞﾆﾝ錠内服継続の有無を確認する
実施基準
好中球数≧2000/mm

3

ドセタキセル減量基準

ニュベクオ休薬・中止基準

発熱性好中球減少症

・Grade3～4の副作用発現時はGrade2以下に回復するまで休薬し

3

総ビリルビン≦ULN

500/mm 未満の好中球減少が1週間を超える

600mg/日で投与を再開する

AST≦ULN×1.5倍

重度または累積的皮膚反応

・600mg/日に減量後Grade3以上の副作用が生じた場合はニュベクオ

ALT≦ULN×1.5倍

重度末梢性ニューロパチー

を中止する

ヘモグロビン≧10g/dL

・上記発現時は60mg/mm2に減量

血小板≧100000/μL

・減量後も反応が持続した場合ドセタキセルを中止する

クレアチニン≦ULN×2倍

Enfortumab Vedotin
パドセブ（一般名：ｴﾝﾎﾙﾂﾏﾌﾞ･ﾍﾞﾄﾞﾁﾝ）

投与量

ﾊﾟﾄﾞｾﾌﾞ 1.25mg/kg

身長

病名

化学療法後に増悪した

クール

体表面積

体重
cm

kg

㎡（

治癒切除不能な尿路上皮がん（全開）②ﾎﾟﾗﾗﾐﾝ5mg + 生食50mL②ﾊﾟﾄﾞｾﾌﾞmg + 生食50mL*（10分間）（30分間）③生食50mL（フラッシング）

（全開）

現在）

4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

最小度催吐性リスク①生食50mL（ルート確認用）/

ﾊﾟﾄﾞｾﾌﾞ：day1、8、15投与*希釈後の濃度を0.3 ～ 4.0mg/mLとし、125mg/bodyを超えないこと。
休薬、減量及び中止基準程度

副作用Grade3
皮膚傷害

角膜障害･投与中止。
Grade4
Stevens-Johnson症候群又は中毒
性表皮壊死融解症

Grade2

Grade3
Grade4

末梢性ニューロパチー

Grade2

Grade3以上･投与中止。

Grade3･Grade1以下に回復するまで休薬する。回復後、1段階減量又は同一用量で投与再開。

Grade4

Grade2
Grade3
Grade4

間質性肺炎

Grade2
Grade3以上

上記以外の副作用･Grade1以下に回復するまで休薬する。回復後、同一用量で投与再開。
・再発した場合Grade1に回復す
るまで休薬する。回復後、1段階減量で投与再開。
･投与中止。
･250mg/dL以下に回復するまで休薬する。回復後、同一用量で投与再開。
･投与中止。
･Grade1以下に回復するまで休薬する。回復後、同一用量で投与再開。
・再発した場合Grade1に回復す
るまで休薬する。回復後、1段階減量で投与再開。

骨髄抑制（血小板減少症以外）

血小板減少症･Grade1以下に回復するまで休薬する。回復後、1段階減量又はStevens-Johnson症候群又は中毒 同一用量で投与再開。
･再発した場合投与中止。
性表皮壊死融解症疑いGrade3以上
高血糖処置

Grade3
Grade4・投与中止又はGrade1に回復す
るまで休薬する。回復後、1段階減量で投与再開。
貧血が改善しない場合には投与中止。
･Grade1以下に回復するまで休薬する。回復後、同一用量で投与再開。
･Grade1以下に回復するまで休薬する。回復後、1段階減量又は同一用量で投与再開。
・投与中止又はGrade1に回復す
るまで休薬する。回復後、1段階減量で投与再開。
･Grade1以下に回復するまで休薬する。回復後、1段階減量で投与再開。
･投与中止。
･Grade1以下又はベースラインに回復するまで休薬する。回復後、1段階減量又は同一用量で投与再開。
･投与中止。

減量段階
通常量
1段階減量
2段階減量
3段階減量

投与量
1.25mg/kg（最大125mg）
1.0mg/kg（最大100mg）
0.75mg/kg（最大75mg）
0.5mg/kg（最大50mg）

Cabozantinib+Nivolumab

投与量

ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ 240mg/body
ｶﾎﾞﾒﾃｨｸｽ 40mg/day

ｶﾎﾞﾒﾃｨｸｽ/ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ

病名（一般名：ｶﾎﾞｻﾞﾝﾁﾆﾌﾞ/ﾆﾎﾞﾙﾏﾌﾞ）

治癒切除不能又は転移性腎細胞がん(Nivolumab(4week)への変更も可)(内服)ｶﾎﾞﾒﾃｨｸｽ40mg

身長
cm
クール

体表面積

体重
kg

②ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ240mg + 生食100mL*③生食50mL（フラッシング）

ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ：day1投与

前日

1

8

/

/

/

（全開）
（30分間）**（全開）*②ｵﾌﾞｼﾞｰﾎﾞ…0.2または0.22ミクロンのメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
**infusion reactionが発現した場合、点滴速度を緩める。クロルフェニラミン、アセトアミノフェン等の投与を検討する。
＜ｶﾎﾞﾒﾃｨｸｽを減量･中止する場合の投与量＞
通常投与量

40mg

1段階減量

20mg

2段階減量

20mgを隔日投与

中止

20mgの隔日投与で忍容不能な場合は中止/

現在）

ｶﾎﾞﾒﾃｨｸｽ：day1～14

40mg 1日1回空腹時①生食50mL（ルート確認用）

㎡（

2週間

Avelumab+Axitinib

投与量

ﾊﾞﾍﾞﾝﾁｵ 10mg/kg

身長

ｲﾝﾗｲﾀ 10mg/body

ﾊﾞﾍﾞﾝﾁｵ/ｲﾝﾗｲﾀ

病名（一般名：ｱﾍﾞﾙﾏﾌﾞ/ｱｷｼﾁﾆﾌﾞ）

根治切除不能又は転移性の腎細胞癌

最小度催吐性リスク

体表面積

体重
cm

クール

kg

㎡（

（全開）

②ｱｾﾘｵﾊﾞｯｸﾞ500mg+ﾎﾟﾗﾗﾐﾝ5mg

15分③生食100mL④ﾊﾞﾍﾞﾝﾁｵ

前日

1

8

/

/

/

30分
mg + 生食250mL**⑤生食50mL（フラッシング）（60分間）***（全開）*ｲﾝﾗｲﾀ…最大20mg/日に増量可。
**④ﾊﾞﾍﾞﾝﾁｵ…0.2ミクロンのメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
バベンチオ休薬基準程度

副作用Grade 2の場合
間質性肺疾患

肝機能障害

大腸炎・下痢
甲状腺機能低下症、甲状腺機能亢進症、副腎機能不全、高血糖
心筋炎
腎障害

上記以外の副作用処置
Grade 1以下に回復するまで休薬する。

Grade 3、4又は再発性のGrade 2の場合 本剤の投与を中止する。
AST若しくはALTが基準値上限の3～5 Grade 1以下に回復するまで休薬する。
倍、又は総ビリルビンが基準値上限の1.5～3倍に増加した場合
AST若しくはALTが基準値上限の5倍
本剤の投与を中止する。
超、又は総ビリルビンが基準値上限の3倍超に増加した場合
Grade 2又は3の場合

Grade 1以下に回復するまで休薬する。

Grade 4又は再発性のGrade 3の場合

本剤の投与を中止する。

Grade 3又は4の場合

Grade 1以下に回復するまで休薬する。

新たに発現した心徴候、臨床検査値又 休薬又は投与中止する。
は心電図による心筋炎の疑い
Grade 2又は3の場合

Grade 1以下に回復するまで休薬する。

Grade 4の場合

本剤の投与を中止する。

Grade 1の場合

投与速度を半分に減速する。

Grade 2の場合投与を中断する。患者の状態 が安定した場合（Grade 1以下）には、中断時の半分の投与速度で投与を再開する。

Grade 3又は4の場合

本剤の投与を中止する。

Grade 2又は3の場合

Grade 1以下に回復するまで休薬する。

***infusion reaction

現在）

ﾊﾞﾍﾞﾝﾁｵ：day1投与
ｲﾝﾗｲﾀ：day1～14（内服）ｲﾝﾗｲﾀ錠5mg 10mg/日* 1日2回朝夕食後①生食50mL（ルート確認用）/

・Grade 4又は再発性のGrade 3の場合 本剤の投与を中止する。
・副作用の処置としての副腎皮質ホルモン剤をプレドニゾロン換算で10mg/日相当量以下まで12週間以内に減量できない場合・12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合

2週間

投与量

Avelumab

ﾊﾞﾍﾞﾝﾁｵ 10mg/kg

体表面積

体重
cm

病名

ﾊﾞﾍﾞﾝﾁｵ

クール

kg

㎡（

最小度催吐性リスク①生食50mL（ルート確認用）（全開）②ｱｾﾘｵﾊﾞｯｸﾞ500mg+ﾎﾟﾗﾗﾐﾝ5mg

15分③生食100mL⑤生食50mL（フラッシング）

前日

1

8

/

/

/

（60分間）**（全開）*④ﾊﾞﾍﾞﾝﾁｵ…0.2ミクロンのメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
バベンチオ休薬基準程度

副作用Grade 2の場合
間質性肺疾患

肝機能障害

大腸炎・下痢
甲状腺機能低下症、甲状腺機能亢進症、副腎機能不全、高血糖
心筋炎
腎障害

上記以外の副作用処置
Grade 1以下に回復するまで休薬する。

Grade 3、4又は再発性のGrade 2の場合本剤の投与を中止する。
AST若しくはALTが基準値上限の3～5 Grade 1以下に回復するまで休薬する。
倍、又は総ビリルビンが基準値上限の1.5～3倍に増加した場合
AST若しくはALTが基準値上限の5倍 本剤の投与を中止する。
超、又は総ビリルビンが基準値上限の3倍超に増加した場合
Grade 2又は3の場合
Grade 1以下に回復するまで休薬する。
Grade 4又は再発性のGrade 3の場合

本剤の投与を中止する。

Grade 3又は4の場合

Grade 1以下に回復するまで休薬する。

新たに発現した心徴候、臨床検査値又 休薬又は投与中止する。
は心電図による心筋炎の疑い
Grade 2又は3の場合

Grade 1以下に回復するまで休薬する。

Grade 4の場合

本剤の投与を中止する。

Grade 1の場合

投与速度を半分に減速する。

Grade 2の場合

Grade 3又は4の場合投与を中断する。患者の状態 が安定した場合（Grade 1以下）には、中断時の半分の投与速度で投与を再開する。
本剤の投与を中止する。

Grade 2又は3の場合

Grade 1以下に回復するまで休薬する。

**infusion reaction

現在）

2週間

30分
mg + 生食250mL*/

ﾊﾞﾍﾞﾝﾁｵ：day1投与

尿路上皮癌維持療法（一般名：ｱﾍﾞﾙﾏﾌﾞ）④ﾊﾞﾍﾞﾝﾁｵ

身長・Grade 4又は再発性のGrade 3の場合 本剤の投与を中止する。
・副作用の処置としての副腎皮質ホルモン剤をプレドニゾロン換算で10mg/日相当量以下まで12週間以内に減量できない場合・12週間を超える休薬後もGrade 1以下まで回復しない場合

Nivolumab(4week)

投与量

ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ 480mg/body

病名（一般名：ﾆﾎﾞﾙﾏﾌﾞ）

治癒切除不能又は転移性腎細胞がん

最小度催吐性リスク②ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ480mg + 生食100mL*③生食50mL（フラッシング）

体表面積

体重
cm

ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ①生食50mL（ルート確認用）

身長

クール

kg

㎡（

/

現在）

ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ：day1投与
4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（全開）
（30分間）**（全開）*②ｵﾌﾞｼﾞｰﾎﾞ…0.2または0.22ミクロンのメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
**infusion reactionが発現した場合、点滴速度を緩める。クロルフェニラミン、アセトアミノフェン等の投与を検討する。

Nivolumab(2week)

投与量

ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ 240mg/body

病名（一般名：ﾆﾎﾞﾙﾏﾌﾞ）

治癒切除不能又は転移性腎細胞がん②ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ240mg + 生食100mL*③生食50mL（フラッシング）

体表面積

体重
cm

ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ①生食50mL（ルート確認用）

身長

クール

kg

㎡（

/

現在）

ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ：day1投与
2週間

前日

1

8

/

/

/

（全開）
（30分間）**（全開）*②ｵﾌﾞｼﾞｰﾎﾞ…0.2または0.22ミクロンのメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
**infusion reactionが発現した場合、点滴速度を緩める。クロルフェニラミン、アセトアミノフェン等の投与を検討する。
2019.7.1

Nivolumab+Ipilimumab

投与量

1～4cycle①生食50mL（ルート確認用）

kg（30分間）**③生食50mL（30分間）(Nivolumab(4week)への変更も可)①生食50mL（ルート確認用）

1

8

15

/

/

/

/

前日

1

8

/

/

/

（全開）
（30分間）**③生食50mL（フラッシング）（全開）*②ｵﾌﾞｼﾞｰﾎﾞ…0.2または0.22ミクロンのメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
**infusion reactionが発現した場合、点滴速度を緩める。クロルフェニラミン、アセトアミノフェン等の投与を検討する。
***②ﾔｰﾎﾞｲ…最終濃度を1～4mg/mLに調製し、0.2～1.2ミクロンのメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。

ﾔｰﾎﾞｲ投与基準
Grade2の副作用（内分泌障害及び皮膚障害を除く）
Grade3の皮膚障害
症候性の内分泌障害

Grade 1以下又はベースラインに回復するまで投与を延期する。内分泌障害については，症状が回復するまで投与を延期する。上記基準まで回復しない場合
は，投与を中止する。

Grade 3以上の副作用（内分泌障害及び皮膚障害を除く）
局所的な免疫抑制療法が有効でないGrade2以上の眼障害 投与を中止する。
Grade4の皮膚障害

現在）

前日

（全開）

5cycle～/ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ：day1投与/2週間（5cycle～）（30分間）③生食50mL（フラッシング）㎡ （クール ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ,ﾔｰﾎﾞｲ：day1投与/3週間（1～4cycle）（全開）②ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ240mg + 生食100mL*②ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ240mg + 生食100mL*

体表面積

体重
cm

治癒切除不能又は転移性腎細胞がん（一般名：ﾆﾎﾞﾙﾏﾌﾞ/ｲﾋﾟﾘﾑﾏﾌﾞ）

mg+生食/25mL***

身長

ﾔｰﾎﾞｲ 1mg/kg
病名

ｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ/ﾔｰﾎﾞｲ③ﾔｰﾎﾞｲｵﾌﾟｼﾞｰﾎﾞ 240mg/body

投与量Pembrolizumab(6week)
ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ（一般名：ﾍﾟﾑﾌﾞﾛﾘｽﾞﾏﾌﾞ）

身長
ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ 400mg/bodycm

病名 がん化学療法後に増悪した
根治切除不能な尿路上皮癌

クール

前日 1
最小度催吐性リスク/①生食50mL（ルート確認用）（全開）②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ400mg + 生食100mL*（30分間）③生食50mL（フラッシング）

（全開）

/

*②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞﾞ…0.2～5ミクロンのインラインフィルターを通して投与。
＜Pembrolizumabの休薬・再開の目安＞
休薬基準
間質性肺炎
大腸炎/下痢

肝機能再開基準≦Grade1**≧Grade3また再発性のGrade2
投与中止

Grade2また3≦Grade1**

Grade4また再発性のGrade3
投与中止

AST、ALT≧ULN×3～5≦Grade1**

総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値≧ULN×1.5～3≦Grade1**

AST、ALT＞ULN×5***投与中止

総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値＞ULN×3***

投与中止

Grade2≦Grade1**≧Grade3

投与中止

下垂体炎

≧Grade2≦Grade1**

甲状腺機能障害≧Grade3≦Grade1**

1型糖尿病≧Grade3≦Grade1**

腎機能

内分泌障害

Grade2

症候性の内分泌障害（甲状腺機能低下症は除く） ≦Grade1**
Infusion Reaction

Grade2投与中止。1時間以内に回復する際は、投与速度を50％減速して再開≧Grade3また再発性のGrade2
投与中止
Grade4また再発性のGrade3の
投与中止
副作用

上記以外

Grade3以上の心筋炎、脳炎、投与中止
ギラン・バレー症候群
副作用の処置としての副腎皮質ﾎﾙﾓﾝ剤をﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ換算で10mg/日相当量以下まで12週 投与中止
間以内に減量出来ない場合
12週間以上休薬後もGrade1以投与中止
下まで回復しない場合

ULN：施設基準値上限
Grade：NCI-CTCAEver4.0に準じる

体表面積

体重
kg

㎡（

/

現在）

ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ：day1投与
6週間
8

15

22

/

/

/

**12週間以上休薬後もGrade1以下まで回復しなかった際：投与中止***肝転移がある患者では治療開始時にGrade2で、かつベースラインから50パーセント以上の増加が1週間以上持続する場合

投与量

Lenvatinib+Pembrolizumab(3week)
ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ（一般名：ﾍﾟﾑﾌﾞﾛﾘｽﾞﾏﾌﾞ）

身長
ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ 200mg/bodycm

病名 がん化学療法後に増悪した
根治切除不能な尿路上皮癌（全開）②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ200mg + 生食100mL*（30分間）③生食50mL（フラッシング）

（全開）

内分泌障害

15
/

Grade2

再開基準≦Grade1**≧Grade3また再発性のGrade2投与中止

Grade2また3≦Grade1**

Grade4また再発性のGrade3投与中止≧ULN×3～5≦Grade1**≧ULN×1.5～3≦Grade1**

AST、ALT＞ULN×5***投与中止

総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値＞ULN×3***

投与中止

Grade2≦Grade1**≧Grade3

投与中止

下垂体炎

≧Grade2≦Grade1**

甲状腺機能障害≧Grade3≦Grade1**

1型糖尿病≧Grade3≦Grade1**

症候性の内分泌障害（甲状腺機能低下症は除く） ≦Grade1**
Grade2投与中止。1時間以内に回復する際は、投与速度を50％減速して再開≧Grade3また再発性のGrade2投与中止
Grade4また再発性のGrade3の
副作用

上記以外

Grade：NCI-CTCAEver4.0に準じる

投与中止

Grade3以上の心筋炎、脳炎、ギ投与中止
ラン・バレー症候群
副作用の処置としての副腎皮質ﾎﾙﾓﾝ剤をﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ換算で10mg/日相当量以下まで12週間 投与中止
以内に減量出来ない場合
12週間以上休薬後もGrade1以下まで回復しない場合

ULN：施設基準値上限

3週間/

総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ値

Infusion Reaction

ｷｲﾄﾙｰﾀﾞ：day1投与

8

AST、ALT

腎機能

現在）

/

休薬基準

肝機能

/

1

＜Pembrolizumabの休薬・再開の目安＞

大腸炎/下痢

㎡（/*②ｷｲﾄﾙｰﾀﾞﾞ…0.2～5ミクロンのインラインフィルターを通して投与。

間質性肺炎

kg

前日
最小度催吐性リスク①生食50mL（ルート確認用）

クール

体表面積

体重

投与中止

**12週間以上休薬後もGrade1以下まで回復しなかった際：投与中止***肝転移がある患者では治療開始時にGrade2で、かつベースラインから50パーセント以上の増加が1週間以上持続する場合

投与量

ジェブタナ

身長
ｼﾞｪﾌﾞﾀﾅ 25mg/㎡

前立腺癌①ﾎﾟﾗﾗﾐﾝ10mg＋ﾌｧﾓﾁｼﾞﾝ20mg＋生食50mL（5分間）②ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL（30分間）③生食100mL（30分間）
mg＋生食250mL*⑤生食50mL（フラッシング）

kg

㎡（

/

現在）

クール

（一般名：ｶﾊﾞｼﾞﾀｷｾﾙ ）④ｼﾞｪﾌﾞﾀﾅ

cm

病名ｼﾞｪﾌﾞﾀﾅ

体表面積

体重

ｼﾞｪﾌﾞﾀﾅ：day1投与

3週間

前日

1

8

15

/

/

/

/

（60分間）（全開）（内服）ﾌﾟﾚﾄﾞﾆﾝ(5mg)錠 10mg/日 1日2回朝昼食後＊④ｼﾞｪﾌﾞﾀﾅ：1）PVCフリーの輸液セットを使用。また、0.22ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与。
2）添付溶解液全量の溶解して10mg/mLの濃度とした後、最終濃度が0.10～0.26mg/mLとなるよう必要量を抜き取り、生食又は5％ブドウ糖液と混和する。
3）アルコールに過敏な患者には慎重に投与すること [溶剤としてエタノールを含有するため、アルコールの中枢神経系への影響が強く あらわれるおそれがあるので、投与する場合には問診により適切かどうか判断すること]【減量・休薬・中止基準】

ｼﾞｪﾌﾞﾀﾅ投与量 輸液バッグの容量

＜25mg

100ｍL

25～65ｍｇ

250ｍL

＞65mg

500ｍL
2014.10.28

処置

副作用

3
適切な治療にも関わらず持続するGrade3以上 好中球数が1,500/mm を超えるまで休薬し、その後、用量を2の好中球減少症（1週間以上）
20mg/m に減量して投与を再開。
症状が回復又は改善し、好中球数が1,500/mm3を超えるまで休発熱性好中球減少症又は好中球数減少性感染 薬し、その後、用量を20mg/m2に減量して投与を再開。

Grade3以上の下痢、又は水分・電解質補給等の適切な治療にも関わらず持続する下痢症状が回復又は改善するまで休薬し、その後、用量を20mg/m2に減量して投与を再開。

Grade3以上の末梢性ニューロパチー

投与を中止する。

Grade2の末梢性ニューロパチー

用量を20mg/m2に減量する。

EP（患者限定）

投与量

病名

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ﾗｽﾃｯﾄ

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ 25mg/㎡（一般名：ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/ｴﾄﾎﾟｼﾄﾞ ）前立腺小細胞癌

/

/

/

10-

③ｿﾙｱｾﾄF 500mL

（1時間）

12-

④ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL

（2時間）

13-

(side)①ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）

13-(side)②ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg（30分間）

13.30-（2時間）

15-⑥ﾏﾝﾆｯﾄｰﾙ300mL（20分間）

17-⑦ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（2時間）

17.20-⑧ｿﾙｱｾﾄF 500mL（2時間）

19.20-⑨ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL(0時までｷｰﾌﾟ）

21.20-⑩ｿﾙｱｾﾄF 500mL

（6時間）

0- 0-

⑪ｿﾙｱｾﾄF 500mL

（4時間）

6- 6-

⑫ﾗｽﾃｯﾄ（2時間）

10- 10-⑬ｿﾙｱｾﾄF 500mL（1時間）

12- 12-⑭ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（2時間）

13- 13-（2時間）

15- 15-⑯ﾏﾝﾆｯﾄｰﾙ300mL（20分間）

17- 17-⑰ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（2時間）

17.2017.20-⑱ｿﾙｱｾﾄF 500mL（2時間）

19.2019.20-⑲ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL(0時までｷｰﾌﾟ）

21.2021.20-⑳ｿﾙｱｾﾄF 500mL（適宜）⑰ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（適宜）⑱ｿﾙｱｾﾄF 500mL（適宜）⑰ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（適宜）＜投与実施基準＞
WBC＞3,500/ｍｍ3

Hb＞10

PLT＜10万/ｍｍ3

年齢：80歳以下＜投与中止基準＞
CCｒ＜20

WBC＜2,000/ｍｍ3

3週間

2014.9.4*ﾗｽﾃｯﾄ…PVCフリーの輸液セットを使用する。
P.S：0-2

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ：day1.2.3投与

15

（2時間）

mg＋生食/全量500mL

現在）

8②ﾗｽﾃｯﾄ⑮ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ/

18-mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液500mL*

㎡（

前日
/

mg＋生食/全量500mLkg

ﾗｽﾃｯﾄ：day1.2.3投与（2時間）⑤ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ

クール

体表面積

体重
cm

(神経内分泌癌)①ｿﾙｱｾﾄF 500mL
mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液500mL*

身長

ﾗｽﾃｯﾄ 100mg/㎡

Plt＜7万/ｍｍ3

Docetaxel+PSL

投与量

ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ

再燃性前立腺癌

ホルモン治療不応となった症例（一般名：ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ/ﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ）

軽度催吐性リスク①生食100mL＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg（30分）②ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ（2時間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液500mL＊

身長

ﾌﾟﾚﾄﾞﾆﾝ 10mg/日（内服、分2）
病名

ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ/ﾌﾟﾚﾄﾞﾆﾝ

70mg/㎡

cm
クール

体表面積

体重
kg

㎡（

/

現在）

ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ：day1投与
ﾌﾟﾚﾄﾞﾆﾝ：連日投与

3週間

前日

1

8

15

/

/

/

/

（内服）ﾌﾟﾚﾄﾞﾆﾝ(5mg)錠 10mg/日 1日2回朝昼食後投与当日好中球が2,000/mm3未満の場合、投与を延期する
ﾄﾞｾﾀｷｾﾙ中止の場合は、ﾌﾟﾚﾄﾞﾆﾝ錠内服継続の有無を確認する

2009.3.16
2011.3.3改訂
2012.1.31改訂

投与量 ﾒｿﾄﾚｷｾｰﾄ

standard M-VAC療法

病名

3mg/㎡
30mg/㎡

ｸｰﾙ ﾒｿﾄﾚｷｾｰﾄ：day1/15/22投与

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ70mg/㎡

ｴｸｻﾞｰﾙ：day2/15/22投与

day1.15.22最小度催吐性リスク
day2高度催吐性リスク（適宜）②ｿﾙｱｾﾄF500mL（適宜）

side①MTX（適宜）

2-①ｿﾙｱｾﾄF500mL（2時間）-②ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL＋7%ﾒｲﾛﾝ20mL（2時間）-③ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）

side①ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg

kg㎡（

ｱﾄﾞﾘｱｼﾝ・ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ：day2投与

/

現在）

4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（2-③と同時、30分間）-④ｿﾙｱｾﾄD500mL＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg＋ｱﾀﾗｯｸｽP50mg

side②ｴｸｻﾞｰﾙ（2時間）

mg＋生食100mL（2-④と同時に、全開）

side③ｱﾄﾞﾘｱｼﾝ

mg＋生食100mL （side①後、全開）

2-⑤ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝmg＋生食/全量500mL（90分間）-⑥ﾏﾝﾆｯﾄｰﾙ300mL（全開）-⑦ｿﾙｱｾﾄD500mL（適宜）-⑧ﾂｲﾝﾊﾟﾙ500mL＋7%ﾒｲﾛﾝ20mL（適宜）-⑨ｿﾙｱｾﾄD500mL（適宜）-⑩ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（適宜）（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日（経口）

3-①ｿﾙｱｾﾄF500mL（適宜）-②ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL＋7%ﾒｲﾛﾝ20mL（適宜）

side②MTX

cm

mg＋生食100mL （②と同時に、全開）③ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL＋7%ﾒｲﾛﾝ20mL

side①ｴｸｻﾞｰﾙ

体表面積

体重

ｴｸｻﾞｰﾙ膀胱癌 ・ 腎盂・尿管癌（選択）①ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL＋7%ﾒｲﾛﾝ20mL

身長ｱﾄﾞﾘｱｼﾝ
ﾒｿﾄﾚｷｾｰﾄ/ｴｸｻﾞｰﾙ/ｱﾄﾞﾘｱｼﾝ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ（一般名：ﾒﾄﾄﾚｷｻｰﾄ/硫酸ﾋﾞﾝﾌﾞﾗｽﾁﾝ/塩酸ﾄﾞｷｿﾙﾋﾞｼﾝ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ）

30mg/㎡

mg＋生食100mL （3-②と同時に、全開）
mg＋生食100mL（side①後、全開）

2007,10,16
2012,8,7改訂
2012,11,27改訂
2013,1,29改訂

投与量standard MEC療法

ﾒｿﾄﾚｷｾｰﾄ

day1中等度催吐性リスク（変更あり）
day2～6高度催吐性リスク、day15 最小度催吐性リスク
1-①ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL＋7%ﾒｲﾛﾝ20mL（2時間）-②ｿﾙｱｾﾄＦ500mL（2時間）-③ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL＋7%ﾒｲﾛﾝ20mL（2時間）（side)①ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg＋ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ4.95mg（30分間）（side)②ﾒｿﾄﾚｷｾｰﾄ

mg＋生食100mL②と同時に開始（全開）（side)③ｴﾋﾟﾙﾙﾋﾞｼﾝmg＋生食100mL（side)①に続けて（全開）

2-①ｿﾙｱｾﾄＦ500mL（2時間）-②ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL＋7%ﾒｲﾛﾝ20mL（2時間）-③ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（day2のみ投与）（30分間）-④ｿﾙｱｾﾄD 500mL＋ｱﾀﾗｯｸｽP25mg（2時間）-⑤ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ

（90分間）-⑥ﾏﾝﾆｯﾄｰﾙ300mL（全開）-⑦ｿﾙｱｾﾄＦ500mL（2時間）-⑧ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL＋7%ﾒｲﾛﾝ20mL（2時間）-⑨ｿﾙｱｾﾄＦ500mL（2時間）-⑩ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（2時間）（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ4mg/日（経口）

3-①ｿﾙｱｾﾄＦ 500mL（2時間）-②ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL＋7%ﾒｲﾛﾝ20mL

（2時間）

cm
ｸｰﾙ

体表面積

体重
kg

㎡（

/

現在）

ﾒｿﾄﾚｷｾｰﾄ：day1・day15投与
ｴﾋﾟﾙﾙﾋﾞｼﾝ：day1投与

膀胱癌（一般名：ﾒﾄﾄﾚｷｻｰﾄ/ｴﾋﾟﾙﾋﾞｼﾝ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ）mg＋生食100mL

20mg/㎡

病名

ﾒｿﾄﾚｷｾｰﾄ/ｴﾋﾟﾙﾋﾞｼﾝ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ（side)①ﾒｿﾄﾚｷｾｰﾄ

身長

ｴﾋﾟﾙﾋﾞｼﾝ 50mg/㎡
ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝmg＋生食／全量500mL

30mg/㎡

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ：day2～6投与

4週間

前日

1

8

15

22

/

/

/

/

/

②と同時に開始（全開）2007,9,1
2012,8,7改訂
2013,1,29改訂

GC（Gemcitabine＋CDDP）

投与量* ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

1000mg/㎡

ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ70mg/㎡

尿路上皮癌（腎盂・尿管癌・膀胱癌） クール

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ

病名（一般名：ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ/ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ）

転移癌、切除不能または再発癌、術前補助療法、術後補助療法

day1.8.15軽度催吐性リスク

1-①ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL**（6時間）

2-①ｿﾙｱｾﾄF500mL（8時間）-②ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（6時間）-③ｿﾙｱｾﾄF500mL（5時間）-④ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（5時間）（side）①ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL

cm

kg

㎡（

/

現在）

ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ：day1/8/15投与
ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ：day2投与

4週間

1

8

15

22

/

/

/

/

/

（30分間）

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL***（30分間）

3-①ｿﾙｱｾﾄF500mL（5時間）-②ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（2時間）-③ｿﾙｱｾﾄF500mL（2時間）-④ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ9.9mg＋生食500mL（2時間）-⑤ﾎｽｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ150mg＋生食100mL（30分間）（side）①ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝﾊﾞｯｸﾞ0.75mg-⑥ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ

体表面積

体重

前日

day2高度催吐性リスク（side）②ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

身長（3-⑤と同時、30分間）

mg＋生食／全量500mL（⑥終了後から2時間）-⑦ﾏﾝﾆｯﾄｰﾙ300mL（⑦終了直後より全開）-⑧ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（⑧終了直後より2時間）-⑨ｿﾙｱｾﾄF500mL（2時間）-⑩ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（2時間）-⑪ｿﾙｱｾﾄF500mL（5時間）（内服）ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ8mg/日（経口）

4-①ｿﾙｱｾﾄF500mL（6時間）-②ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（6時間）-③ｿﾙｱｾﾄF500mL（6時間）-④ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（6時間）

5-①ｿﾙｱｾﾄF500mL（6時間）-②ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（6時間）-③ｿﾙｱｾﾄF500mL（5時間）-④ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（5時間）（side）①ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL（30分間）（side）②ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL***（30分間）

6-①ｿﾙｱｾﾄF500mL（6時間）-②ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（6時間）

7-①ｿﾙｱｾﾄF500mL（6時間）-②ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（6時間）-③ｿﾙｱｾﾄF500mL（5時間）-④ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL（5時間）（side）①ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ6.6mg＋生食100mL（30分間）（side）②ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ

mg＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖液100mL***（30分間）

8-①ｿﾙｱｾﾄF500mL-②ｿﾙﾃﾞﾑ3A 500mL*ｹﾞﾑｼﾀﾋﾞﾝ投与量 腎機能障害時の目安
ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ投与量 腎機能障害時の目安

（6時間）
（6時間）
Ccr＜6080%に減量Ccr＜60 75%、Ccr＜45 50%に減量**1-①体表面積が大きいなど水分補給が必要な場合のみ***投与中止基準 WBC 2,000未満、PLT 7万未満

2009,3,16
2010,1,13改訂
2012,8,7改訂
2012,11,27改訂
2013,1,29改訂