すべての保険医療機関開設者・管理者および請求事務担当者が対象となる。指導計画の上では集団指導に位置付けられている。出席が義務付けられているわけではなく、欠席してもペナルティはない。また、請求事務担当者だけの出席でも構わないが、適正な保険診療をしていただくためにも、可能な限り医師には出席いただきたい。
柑集団的個別指導
すべての保険医療機関開設者・管理者および請求事務担当者が対象であり、正当な理由なく集団的個別指導を欠席した場合には、個別指導が実施されるので、必ず出席をいただきたい。
北海道では、３年一巡で全医療機関がこの指導を受けることとなる。他県では、指導大綱に則り、「診療報酬明細書の１件当たりの平均点数が高い保険医療機関」を対象としているが、北海道では「高点数＝悪」ではないとの認識と、公平性の観点から、すべての医療機関を対象に集団的個別指導が実施されている。
桓個別指導
個別指導の実施対象は、表１の５の桓個別指導①
実施対象のア～ケに示されているとおりである。特にアの「支払基金等、保険者、被保険者等から診療内容又は診療報酬の請求に関する情報提供があり、個別指導が必要と認められた保険医療機関」に対しては、速やかに個別指導が実施されることとなっている。
個別指導は「診療が医学的に適切妥当か」「診療報酬請求の根拠となる内容がカルテに記載されているか」「保険診療ルールに則った請求がされているか」等の視点により、レセプトとカルテを突合しながら面接懇談方式で実施される。
指導に際し、事前にカルテ等多くの関連する書類を準備しなければならないこと、指導後には返還等経済上の措置があり、指導される医療機関の負担は決して小さくないので、ご注意いただきたい。
棺新規個別指導新規指定から概ね６ヵ月を経過した医療機関を対象に実施される。指導対象となるレセプトは診療所で10件程度、病院で20件程度だが、対象レセプトのうち、保険診療の内容に適正を欠くものは返還対象となるので、注意が必要である。
款一般個別指導平成21年度より、北海道独自に実施している。主に200床以上の公的医療機関や基幹型臨床研修病院を中心に実施されている。教育的意味合いの強い指導だが、著しく適正を欠くものは返還金が生じる。

平成27年度の指導について常任理事

橋本

洋

一

去る３月19日(木)、北海道医師会、北海道厚生局、北海道保健福祉部の三者による医療担当者指導計画打ち合わせ会を開催し、北海道医師会として平成27年度の指導計画を了承した。
当日協議した「１．平成26年度医療担当者指導実施結果」ならびに「２．平成27年度医療担当者指導実施計画」ついて概説する。
１．平成26年度医療担当者指導実施結果
北海道厚生局より、平成26年度医療担当者指導実施結果について報告があった。新規個別指導の実施は41件で、うち再指導となる医療機関は５件であった。個別指導30件のうち概ね妥当が２件、経過観察は19件、27年度に再指導が７件となり、指導中止が１件であった。一般個別指導は４件で、いずれの医療機関もおおむね妥当との指導結果であった。監査は１件実施されている。
新規指定時講習会は８回開催され、79の医療機関284名の保険医が出席しているものの、対象医療機関８と対象保険医30名が欠席となっている。集団的個別指導は20地域において計23回開催され、1,076名の保険医療機関開設者・管理者が出席。欠席は88保険医療機関の開設者・管理者であった。
２．平成27年度医療担当者指導実施計画
平成27年度の実施計画は「改定時集団指導」を除
き、前年度とほぼ同様であり、指導形態別に注意すべき点は次のとおりである。
敢集団指導①新規指定時講習会
新規に指定された保険医療機関の開設者・管理者および請求事務担当者、または新規登録した保険医が対象で、講習会方式で実施される。講習会
対象保険医療機関の開設者・管理者が欠席した場
合、個別指導を実施されるペナルティがあるのでご注意いただきたい。
②改定時集団指導
平成27
年5月1日

北海道医報

第1160号◇
保険診療に当たっては、健康保険法のほか、医師法、医療法、薬事法、療養担当規則等により多くの制限がある。これは保険診療が「保険者と保険医療8した証しとならず、診療報酬が支払われる条件を満たさないこととなるので、ご注意いただきたい。
会員各位におかれては、日頃より適正な保険診療をしていただくようお願いし、また、指導に立会いただいている各郡市医師会役員各位には誌面を借り深謝申し上げる。

機関の間の公法上の契約」であるためで、違反した場合にはペナルティが科せられる。
また、レセプトとカルテを突合する面接懇談方式の個別指導において、カルテがすべての拠りどころとなる。実際に診察や患者に対する指導をしていたとしても、カルテにその記載がなければ、診察等を

表１

平成27年度保険医療機関（医科）指導計画（線部分が、前年度からの変更箇所）

１

指導方針
敢 「指導大綱」「指導大綱実施要領」に基づき実施する。
柑 指導は、「保険医療機関及び保険医療養担当規則」等を周知徹底し、保険診療の質的向上及び適正化を図ることを目的として保険医療機関又は保険医に対し健康保険法第73条、船員保険法第59条、国民健康保険法第41条
及び高齢者の医療の確保に関する法律第66条の規定に基づき実施する。
桓 指導は、原則として北海道厚生局と北海道庁が共同で行う。
また、指導を行うに当たっては、北海道医師会、審査支払機関及び保険者の協力を求め、円滑な実施に努める。
棺 指導は、保険医療機関及び保険医に対し保険診療の取扱い、診療報酬の請求等に関する事項について周知徹底させることを主眼とし、懇切丁寧に行う。

２

指導対象保険医療機関
指導対象となる保険医療機関又は保険医は、北海道厚生局と北海道庁で構成する選定委員会において、選定規準に照らし公正に選定を行う。
柑 指導対象は、保険医療機関の開設者及び管理者並びに保険医のほか関係従事者とする。
敢

３

指導担当者
原則として、北海道厚生局の指導医療官、事務官、北海道庁の指導医及び北海道庁担当者で行う。
なお、厚生労働省並びに北海道厚生局及び北海道庁が共同で行う指導については、上記に加えて厚生労働省保険局医療課の医療指導監査担当者が行う。

４

指導事項「保険医療機関及び保険医療養担当規則」「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令」「診療報酬の算定方法」「健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法」「入院時食事療養費に係る食事療養及び入院時生活療養費に係る生活療養の費用の額の算定に関する基準」「高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準」等に定める保険診療の取扱い、診療報酬の請求等に関する事項とする。

５

指導形態及び指導方法
集団指導① 新規指定時講習会
ア 実施対象
新規指定した保険医療機関の開設者、管理者及び請求事務担当者又は新規登録した保険医とする。
イ 指導形態
指導対象となる保険医療機関又は保険医等を一定の場所に集めて講習、講演等の方法で行う。
② 改定時集団指導
ア 実施対象全ての保険医療機関の開設者、管理者及び請求事務担当者とする。
イ 指導形態
指導対象となる保険医療機関又は保険医等を一定の場所に集めて講習、講演等の方法で行う。
柑 集団的個別指導① 実施対象すべての保険医療機関を対象とし、３年１巡方式で実施し、保険医療機関の開設者及び管理者並びに請求事務担当者を対象に実施する。
なお、前年度又は前々年度に個別指導を受けた保険医療機関は除く。
② 指導形態
指導対象となる保険医療機関を一定の場所に集めて講習、講演等の方式で行う。
③ 欠席の場合の措置
正当な理由がなく、拒否した場合は個別指導を行う。
敢

9平成27
年5月1日

北 海 道 医 報 第1160号

桓

個別指導
実施対象
次の事項に該当する保険医療機関を対象とする。なお、「ア」に該当するものは、速やかに実施する。
ア 支払基金等、保険者、被保険者等から診療内容又は診療報酬の請求に関する情報提供があり、個別指導が必要と認められた保険医療機関
イ 個別指導の結果、指導大綱の第７の１の柑に掲げる措置が「再指導」であった保険医療機関又は「経過観察」であって、改善が認められない保険医療機関
ウ 監査の結果、戒告又は注意を受けた保険医療機関
エ 正当な理由がなく集団的個別指導を拒否した保険医療機関
オ 医療法第25条に基づく立入検査の結果、問題のあった保険医療機関
カ 検察又は警察からの情報により指導の必要性が生じた保険医療機関
キ 他の保険医療機関の個別指導又は監査に関連して指導の必要性が生じた保険医療機関
ク 会計検査院の実地検査の結果、指導の必要性が生じた保険医療機関
ケ その他個別指導が必要と認められる保険医療機関② 指導形態指導は、原則として指導月以前の連続した診療報酬明細書に基づき、診療録及び関係書類を閲覧し、面接懇談方式により実施する。
なお、指導場所については、病院は当該病院内とし、診療所は原則、別会場で実施する。また、指導時間は、病院３時間程度、診療所２時間程度とする。
③ 経済上の措置
返還金については、指導月の前月から１年以上とする。
棺 新規個別指導① 実施対象
新規指定からおおむね６ヶ月を経過した保険医療機関とする。
② 指導形態指導は、原則として指導月以前の連続した２ヶ月分の診療報酬明細書に基づき、診療録及び関係書類等を閲覧し、面接懇談方式により行う。
指導対象となる診療報酬明細書の件数は、診療所は10人分程度、病院は20人分程度とする。
なお、指導場所については、病院は当該病院内とし、診療所は原則、別会場で実施する。また、指導時間は、病院２時間程度、診療所１時間程度とする。
③ 欠席した場合の措置
正当な理由がなく新規個別指導を拒否した場合は、個別指導を行う。
④ 経済上の措置
指導対象となった診療報酬明細書のうち、保険診療の内容に適正を欠くものについてのみ返還対象とする。
款 一般個別指導① 一般個別指導の目的
個別指導は不正・不当請求の疑い等の情報提供を受けて実施してきたが、この個別指導の多くは診療所等の比較的規模の小さい保険医療機関が対象である。
また、大学病院等は特定共同指導により実施されている。しかし、これら以外の比較的規模の大きい保険医療機関については、個別具体の指導が行われず、医師をはじめ医療従事者の人数が多く、かつ異動も少ないことから、保険診療のルールが浸透しにくい現状にあり、近年の疾病構造の変化や医療の複雑化・高度化等に伴い、入院医療の比重や多職種が関わるチーム医療や医療連携の比重が高まる中で、これらの現状や時代の変化に対応した指導の必要性が求められており、公平公正の観点や保険診療ルールの一層の周知の観点に立ち、従前の個別指導とは別に適正な保険診療が行われていることの確認を主旨として、一般個別指導を実施する。
② 実施対象上記の一般個別指導の目的により、平成2
1年７月から北海道独自で実施している一般個別指導について、平成27年度についても引き続き実施していくこととする。
対象は国立・公立・公的・北社協・済生会・厚生連・社会福祉法人・共済組合・全国組織・道内ネット組
織病院の保険医療機関で200床以上の保険医療機関と基幹型臨床研修病院を対象とする。
なお、特定共同指導の対象保険医療機関は除く。
③ 指導形態一般個別指導は、原則として指導月以前の診療報酬明細書の外来・入院を合わせて30～40枚程度とし、診療録及び関係書類を閲覧し、院長、各診療部長、看護部長、薬剤部長、事務長等の各部門責任者との面接懇談方式により実施する。
また、指導時間は３時間程度とする④ 一般個別指導における指摘事項の処理
適正な保険診療の確認を主眼として実施することから、返還させることを目的とするものでなく、著しく適正を欠くものでない限り返還金は生じない。
このことは立会人により確認されるが、後日指摘事項に同様の誤りがあった場合は返還が生じる。
①

平成27年5月1日

北海道医報第1160号

10表２

平成27年度

新規指定時講習会日程

受講対象者：新規指定保険医療機関の管理者、新規登録した保険医
＜医 科＞
開

催

日

開催

北海道厚生局
平成27年５月12日（火）２階会議室
かでる２・７平成27年６月12日（金）大会議室
かでる２・７平成27年７月14日（火）大会議室
北海道厚生局
平成27年８月５日（水）２階会議室
北海道厚生局
平成27年９月４日（金）２階会議室
北海道厚生局
平成27年10月７日（水）２階会議室
北海道厚生局
平成27年12月３日（木）
２階会議室

表３

平成27年度

会場

開

札幌市 北区 北７条西２丁目 15-１
野村不動産札幌ビル２階 TEL011-796-5105
札幌市 中央区 北２条西７丁目
道民活動センタービル

催

日

開

北海道厚生局
平成28年２月５日（金）２階会議室
北海道厚生局
平成28年５月10日（火）
２階会議室

催

会場札幌市 北区 北７条西２丁目 15-１
野村不動産札幌ビル２階 TEL011-796-5105〃

開催時間帯：13:30～17:00
主催：北海道厚生局医療課（TEL 011-796-5105）
北海道保健福祉部健康安全局国保医療課長寿医療グループ
協力：北海道医師会〃
札幌市 北区 北７条西２丁目 15-１
野村不動産札幌ビル２階 TEL011-796-5105

進行スケジュール
13:30～15:00 北海道厚生局医療指導監視監査官
15:00～16:30 北海道厚生局指導医療官 説明
16:30～17:00 北海道医師会担当役員等 説明

〃
〃

説明〃

保険医療機関等指導計画（医科）

４月

５月

６月

７月

８月

９月

10月

11月

12月

１月

２月

３月

計

集団指導
（新規指定）

―

厚生局

かでる
２・７

かでる
２・７

厚生局

厚生局

厚生局

―

厚生局

―

厚生局

―

８回

集団指導
（診療報酬改定説明会）

―

―

―

―

―

―

――

――

―

全道
11ヵ所
延12回

12回―

稚内

留萌

名寄

滝川

苫小牧

室蘭

札幌

札幌

札幌―

141411222933

161

165

164―

江差

網走

函館

釧路

北見

旭川

岩見沢

千歳

―

―

―

80

集団的個別指導（集団指導）

―

―

7988

33

233142

―

―

―

―

新ひだか

根室

紋別―

小樽

帯広

―

―

―

―

―

10

78―

55

55

―

―

―

情報提供

2

再 指 導
個
別指導―
地区別
対象件数
（1061件）
2
2回―

1

12

1

1

1

1

11

1112

2

11

1444444444

11118

7

7612
10集個欠席
新規個別

0
4444

特定共同

0一般個別計46667764070●個別指導の情報提供については、今後の情報提供により増加することもある。

陰隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠隠韻吋吋吋吋吋吋吋吋吋吋
看護学生実習の国民向けPRの周知について吋吋吋◇医療関連事業部◇ 吋吋吋吋吋吋 厚生労働省では、これまで看護学生の臨地実習への理解と協力を求めることを目的に、看護学生実習の 吋吋 国民向けＰＲポスターを作成し、厚生労働省のホームページに掲載してきたところですが、今般、改めて 吋吋吋吋 同ポスターを配布することとなりましたので、お知らせいたします。
吋吋 また、同ポスターは厚生労働省ホームページに掲載されておりますので、各関係機関への周知をお願い 吋吋 いたします。
吋吋吋吋吋吋 厚生労働省ホームページ
吋tp://www.
mhlw.
go.
jp/st
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せ

11

平成27年5月1日

北 海 道 医 報 第1160号