急性神経学的失明
Simon Platt BVM&S MRCVS DACVIM（Neurology）DECVN
急性失明は、犬猫で比較的まれではあるが重大な臨床症候群である。壁や無生物、静止物に衝突する、動いている物体を認識できないといった症状は失明の典型的症状であり、両側性失明の動物であれば通常は飼い主が気付く。しかし、一側性失明は飼い主が気付くのが難しい場合がある。病因により、失明が最初は部分的な場合も完全な場合もありうる。部分的失明は数日から数週間かけて完全失明に進行するおそれがある。失明は、網膜、視神経、視交叉、視索、外側膝状核、視放線、視覚皮質の病変が原因となる可能性がある。視覚路全体は中枢神経系の一部だが、本章では次のように分ける。
－末梢系視覚路：瞳孔対光反応（PLR）経路を兼ねる視覚路（すなわち、網膜、視神経、視交叉、視索近位）－

中枢性視覚路：（視索遠位、外側膝状核、視放線、視覚皮質）

急性失明の動物では、問題が末梢性視覚路に存在するのか、中枢性視覚路に存在するのかを特定するのに役立つよう、完全な神経学的検査が必要である。神経解剖学的位置を正確に特定できれば、臨床医は適切な鑑別診断を系統的に考え、診断検査を選択し、最終的に失明の原因疾患を標的とした治療を行えるようになる。
関連する神経解剖

視覚系は特別な感覚系であり、脳の高次中枢が処理および解釈できるよう、情報を中継するために使用される。視覚系は、網膜、視神経、視交叉、視索、外側膝状核（LGN）、視放線、視覚皮質（後頭葉皮質）で構成される。

視覚刺激により、網膜内の特別な細胞（例えば、光受容細胞、双極細胞）によってインパルスが開始し、網膜の神経節細胞に伝達される。網膜神経節細胞の軸索は視神経を介して脳にインパルスを伝達する。視神経は、髄膜、外眼筋、眼窩骨膜に囲まれた眼窩を尾側方向に進む。視神経は蝶形骨骨体前部にある視神経管を通って頭蓋骨内に入り、視床下部の腹側から吻側、下垂体の吻側にある視交叉に合流する。視交叉では、各視神経の交差における軸索の多く（犬では 75％、猫では 60％）が、対側の視索を形成する。これらの軸索は最終的に対側の大脳半球後頭葉に影響を及ぼす。視索は、間脳の尾側－背側－外側を、視床の LGN に向かって進む。視索が LGN の位置に到達すると、2 つの基本経路が続く。すなわち、意識的視覚経路（視索軸索の 80％ 程度）と、それとは別の瞳孔反射経路（視索軸索の 20％ 程度）である。

意識的視覚路については、LGN の神経細胞体からの軸索が尾側で視放線として結合し、後頭葉の大脳（視覚）皮質に終結する。後頭葉皮質は、視覚刺激の統合と解釈が行なわれる場所である。2 つの反射経路も存在しており、1 つは PLR、もう 1 つは網膜の活動性に対する体性運動反応に関連している。

1． PLR については、視索軸索の約 20％ が LGN を迂回し、中脳の視蓋前域核（PTN）でシナプスを形成している。これらの線維の一部は同側の副交感動眼神経核（脳神経Ⅲ）でシナプスを形成するが、PTN の軸索の多くは交差して対側の副交感動眼神経核（刺激を受けた眼と同側）でシナプスを形成する。したがって、片眼に入った光は両側の瞳孔を収縮させることができ、刺激を受けた眼ではより強く収縮する。

2． 網膜の活動性に対する体性反応については、一部の視索軸索が中脳の吻側小丘（上丘）に位置する細胞体でシナプスを形成する。これらのニューロンの一部は軸索を脳神経Ⅲ、Ⅳ、Ⅵに送り、視覚入力に対する両眼の〝反射運動〟に影響する。また、吻側小丘の他のニューロンは脊髄（視蓋脊髄路）に軸索を送り、頸髄の下部運動ニューロンに影響する。視蓋脊髄路は、視覚入力に対する頭頸部の定位に関係する筋肉の活性化に重要である。
神経解剖学的位置特定
盲目が疑われる動物の臨床評価

視覚障害のある動物は末梢性または中枢性の視覚路に病変が存在する可能性があるため、臨床医が神経学的検査および眼底検査を行うことが肝心である。失明が末梢性なのか中枢性なのか特定するため、臨床医は以下を注意深く評価すべきである。

1． 眼底検査により、網膜の反射性、血管構造、視神経乳頭の変化が明らかとなる場合がある（神経炎またはうっ血乳頭）。視神経炎により、視神経乳頭に一側性または両側性の変化（境界不明瞭な辺縁や視神経乳頭の転位など）が生じるおそれがある（乳頭炎）。網膜出血、血管減衰、タペタムの反射性増加、滲出液も可視化される場合がある。網膜や視神経乳頭の病変は、末梢性の視覚の問題に相当する。眼底検査では、視神経から視神経乳頭まで伝い降りてきた浮腫によって生じたうっ血乳頭が明らかになる場合もある。視神経腫瘍はあまりみられないが、拡大した視神経乳頭として認識される場合があり、網膜出血や網膜剝離を伴うこともある。

2． 眼瞼反射は、理想的には威嚇反応の前に評価すべきである。各眼の外側および内側の眼角に別々に触れる。眼瞼裂が完全に閉じる瞬目反応が生じるはずである。眼瞼裂を閉じるには眼輪筋の収縮が必要であるため、威嚇反応、眼瞼反射、眩目反射が起こるには顔面神経が傷害されていない必要がある。

3． 威嚇反応は、片眼を覆い、もう片方の眼に向けて手で威嚇するジェスチャーを行い実施する。
眼瞼をただちに閉じるのが正常な反応である。この学習反応には、末梢性および中枢性の視覚路に加え、脳から（同側小脳が関与する複数の理論的経路を通り）同側の脳幹に至る顔面神経ニューロンも完全である必要がある。

4． 明るい光を外側網膜に向けて瞳孔対光反射（PLR）を検査する。両側の瞳孔が収縮するはずである。PLR では、視索軸索が外側膝状核を迂回して視蓋前域核でシナプス形成するまでの視覚路（すなわち、末梢性視覚路）および第Ⅲ脳神経の副交感核を両側とも評価する。この反射

では脳の他の構成要素は関与しない。ただし、PLR は病変が及んでいるのが末梢性経路か中枢性経路かを鑑別するのに重要な検査である。

5． 意識的視覚は、患者に障害物のあるコースを通らせたり、物を追跡させたり、視覚性踏み直り反応を利用したりして検査する場合がある。意識的視覚には、末梢性および中枢性の視覚路が完全である必要がある。

6． 眩目反射（細目反射）は極めて明るい光源を網膜に向けることで評価する。この反射には中脳でシナプスを形成し、その後顔面神経角に伸びる視索軸索が関与しており、眼瞼閉鎖を誘発する。この反射経路に小脳は関与しない。

7． 異常があれば病変が中枢性視覚路にあることを特定するのに役立つ可能性があるため、あらゆる失明患者で精神状態や行動、鼻刺激への反応、姿勢反応を評価すべきである。ただし、精神状態、行動、鼻の知覚、姿勢反応が正常であっても、中枢性病変を除外することはできない 。

盲目動物に対する系統的アプローチ•ステップ 1：一側性の失明か、両側性の失明か？

この質問には、主に各眼別々に威嚇反応を評価することで回答できる。威嚇反応がないか遅れる場合、眼瞼反射を誘発させて、眼瞼を閉じる能力があるか評価しなくてはならない。顔面麻痺があれば、眼球後退、第三眼瞼の突出、頭部後退が視覚の評価に役立つ場合がある。顔面麻痺があるか、威嚇反応試験の結果に疑いがある場合は、障害物のある経路を通る能力や視覚性踏み直り反応を評価すべきである（動物が持ち上げられる大きさの場合）。
•ステップ 2：失明は末梢性か中枢性か？

威嚇反応に続き、臨床医は瞳孔サイズと PLR を評価して、病変が及んでいるのが末梢性視覚路か中枢性視覚路かを判定する。末梢性視覚路に病変があれば PLR はないと考えられ、中枢性視覚路の病変なら PLR は完全である。PLR で必要とされる完全な軸索は、意識的視覚より少ないことに留意すべきである。したがって、末梢性視覚路の部分的な病変により、PLR が保持されながらも失明に至るおそれがあり、中枢性視覚路に及ぶ病変であるとの錯覚が生じる。一般に中枢性失明は、異常行動、発作、感覚障害（顔面や鼻の痛覚鈍麻）、姿勢反応障害のような、他の前脳症状を伴う。視覚障害と同じく、これらの感覚障害や姿勢反応障害も、すべて前脳病変の対側でみられる 。したがって、脳神経機能、精神状態、姿勢反応の評価では細心の注意を払うべきである。

環境光下および暗い室内で瞳孔の対称性を評価すべきである。続いて明るい光源を個別に各眼に向ける。正常患者では、光を向けた瞳孔が急速に収縮し（直接 PLR）、対側の瞳孔も収縮するはずである（間接または共感性 PLR）。視神経や動眼神経の病変だけでなく、PLR 障害には複数の位置が考えられる。片眼で直接 PLR が惹起されない場合、臨床医はその眼のできるだけ近くで光をあて、眼底全面に光を向けるべきである。それでも反応がない場合、臨床医はもう片方の眼に光を動かし、反応のない瞳孔の収縮を評価する。瞳孔が眼や視神経の病変により反応しないのであれば、対側の眼に光を向けた場合は収縮する（すなわち、間接 PLR 陽性）。網膜や視神経の問題と動眼神経の問題を鑑別するには、このような試験を複数回実施しなくてはならない場合がある。
•ステップ 3：病変は視覚路の中で限局性か、多巣性か、びまん性か？
一側性の失明か、PLR は完全か？
両側性の失明か？

末梢性の失明か、中枢性の失明か？

視覚路内の病変分布

一側性

末梢性

中間透光体または網膜、視神経の限局性病変

中枢性対側の視索遠位部または外側膝状核、視放線、視覚皮質（すなわち、対側の前脳）の限局性病変

末梢性

中間透光体または網膜、視神経の多巣性病変、あるいは視交叉の限局性病変

中枢性視索または外側膝状核、視放線、視覚皮質（すなわち、両側前脳）の多巣性またはびまん性病変

一側性

両側性

両側性

いいえ

はい

いいえはい鑑別診断
疾患の分類

末梢性失明

中枢性失明
脳梗塞
脳出血

血管性

炎症性

網膜炎／脈絡網膜炎
感染性脳炎（ウイルス性、原虫性、真菌性、細菌性、球後膿瘍／蜂巣炎
リケッチア性）
感染性または非感染性の視 原因不明の髄膜脳炎
神経炎〔肉芽腫性髄膜脳脊髄炎（GME）、壊死性、特発性〕

外傷性

眼球および眼窩の外傷

頭部外傷

奇形

視神経低形成

頭蓋内クモ膜内囊胞
孔脳症／水無脳症

腫瘍性

視神経の腫瘍または視神経を圧迫する腫瘍

原発性または続発性の脳腫瘍

表 1−一側性盲目の原因
疾患の分類

末梢性失明

血管性

動脈性高血圧に続発した網膜剝離および／または網膜 脳出血
出血

炎症性

網膜炎／脈絡網膜炎
感染性脳炎（ウイルス性、原虫性、真菌性、細菌性、感染性または非感染性の視 リケッチア性）
神経炎
原因不明の髄膜脳炎
蝶形骨骨体前部の骨髄炎〔肉芽腫性髄膜脳脊髄炎（GME）、壊死性、特発性〕

外傷性

眼球および眼窩の外傷

頭部外傷
鉛中毒

中毒性
奇形

中枢性失明

進行性網膜萎縮
視神経低形成

頭蓋内クモ膜内囊胞
孔脳症／水無脳症
水頭症
低酸素血症／虚血／興奮毒性（例えば、発作後など）
肝性脳症
浸透圧異常（ナトリウム不均衡）
低血糖症
ケトアシドーシス

代謝性

腫瘍性

視交叉または視交叉周辺の腫瘍

変性性

突発性後天性網膜変性（SARD）

原発性または続発性の脳腫瘍

表 2−両側性盲目の原因診断アプローチ

急性失明患者に対する診断アプローチは、神経解剖学的診断に左右される。神経解剖学的診断が不明な場合、末梢性失明と中枢性失明の両者について評価すべきである。
•末梢性失明－眼底検査は、水晶体脱臼、網膜剝離、脈絡網膜炎、うっ血乳頭を確認するために行う－ 水晶体および網膜の画像検査では超音波を用い、水晶体脱臼や網膜剝離の診断に有用な場合がある－

網膜電図では強度や周波数がさまざまな光に対する網膜の反応を検出する。SARDS を疑う症例で選択すべき診断検査である－ 視神経の画像検査では、コンピュータ断層撮影（CT）または核磁気共鳴（MRI）により、視神経炎や視神経腫瘍を調べる－ 脳脊髄液（CSF）分析により、視神経炎症例で髄液の単核細胞増加が明らかになる場合がある－ 血清や CSF の血清学的検査および PCR は地域感染症に対して行う•中枢性失明－ 代謝プロファイル（CBC、血清生化学検査、胆汁酸刺激試験、尿検査）は、神経学的検査でびまん性の前脳病変が解剖学的診断として示唆される場合に行う－ 脳の高度画像検査（CT または MRI）

－CSF 分析－ 血清や CSF の血清学的検査および PCR は地域感染症に対して行う

末梢性失明の一般的鑑別診断（表 1・2）

突発性後天性網膜変性症候群（SARDS）：この病態の原因は不明だが、いくつかの理論が存在する。

ダックスフンド、ミニチュア・シュナウザー、ビーグル、ブリタニー・スパニエルで不釣り合いに多い。急性の進行性網膜疾患であり、数日から数週間で両側性の視覚障害～完全失明に至り、中年齢から高齢（8 歳以上）の犬に発生する。最初は急性期に網膜の光受容細胞層のアポトーシスが生じ、以降の病期には網膜萎縮がみられる。SARDS 犬の一部は神経特異的エノラーゼ（NSE）に対する自己抗体を有することが報告されているが、これらが SARDS の原因となっているのか、別の機序による網膜破壊の結果なのかは不明である。突発性後天性網膜変性症候群（SARDS）と診断された犬は、失明時に副腎皮質機能亢進症に一致する臨床所見、身体所見、病歴を伴って受診することが多いが、現時点ではこの疾患との関連はわかっていない。このような動物では、コルチゾールや性ホルモンを評価するための通常の ACTH 刺激試験、血圧スクリーニング、蛋白／クレアチニン比のための尿検査が推奨される。眼の検査で、結膜充血、両側性の散瞳、両側性の PLR の低下または消失が明らかとなることが多く、PLR は当初は正常な場合があり、中枢性視覚路に及ぶ病変であるとの錯覚が生じることに留意すべきである。初期は眼底検査が正常な場合がある。後期になると眼底の反射亢進や血管減衰がみられる。急性失明の原因となる他の病変と SARDs を鑑別するには網膜電図（ERG）が必要である。有効な治療はない。

高血圧性網膜症は、腎不全や甲状腺機能亢進症を併発している高血圧の猫でよくみられる所見である。ある研究では、全身性高血圧を有する猫 24 頭の 100％ に高血圧性網膜症があり、そのうち 83.3％ が急性の失明発症のため受診していた。高血圧性網膜症は、12～15 歳の老齢猫での発症が最も多い。眼底鏡検査では、通常は両側性の眼内出血、網膜の浮腫および剝離、網膜内側の虚血斑の発生

（〝綿花様〟）、蛇行血管がみられ、限局性または全般性の網膜症動脈狭小化を伴う。猫の高血圧は、慢性腎疾患や甲状腺機能亢進症に続発することが多い。猫の全身性高血圧でよくみられる続発症は、眼、腎臓、心血管、脳血管の損傷である。高血圧の臨床症状は罹患臓器を反映しており、失明、多尿、多飲、血尿、体重減少、呼吸困難、運動不耐性、抑うつ、発作、鼻出血などがある。猫は尿が 1.040 以上に濃縮されていても原発性腎性高窒素血症を発症する場合があることに留意しておくべきである。
慢性腎不全または甲状腺機能亢進症で 8 歳を超えている猫は高血圧を発症するリスクがあり、定期的に眼底検査、収縮期血圧測定、胸部 X 線検査を実施して、眼、全身、心血管の変化を早期に検出すべきである。高血圧は猫の左室肥大の原因としてよくみられる。心エコー検査により心室中隔の肥厚、左房拡大、異常な僧帽弁流入パターンがみられる場合があり、心電図検査では心室内伝導ブロックや心室性不整脈を認める場合がある。その他の心臓所見には軽度の収縮期雑音などがある。
猫では収縮期血圧の測定値が連続して 170 mm Hg を超えていた場合に全身性高血圧と診断され、降圧療法が必要であると示唆される。腎臓にナトリウム保持傾向があり高血圧を悪化させるおそれがあるため、これに対抗するため低ナトリウム食とするのが望ましい。アムロジピン 0.625 mg（5 mg錠 1/8 錠）の 24 時間毎 PO のような、長時間作用型のジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬により、血圧が平均 49 mm Hg 低下して、高血圧猫が正常血圧となる。猫の血圧を正常まで回復させる目的

で、アンギオテンシン変換酵素阻害薬やβ遮断薬もアムロジピンと併用される場合がある。利尿薬は収縮期血圧を下げるのに有用な場合があるが、腎障害のある猫ではすでに存在している低カリウム血症が悪化するおそれがあるため、注意して使用すべきである。アムロジピンの投与に加え、腎不全を併発している高血圧患者には水酸化アルミニウムの投与が有益であり、甲状腺機能亢進症はメチマゾールに良好に反応する。ある研究では、降圧療法を行っている猫の平均生存期間は 203 日間（範囲：19～993 日間）だったが、重篤な網膜剝離を有する猫は失明したままだった。網膜剝離など、眼底の変化がわずかな猫であれば、早期の発見・治療により網膜再付着となり、視力が回復する場合がある。
視神経炎は乳頭炎（眼底鏡で炎症を起こした視神経乳頭が視認可能）と球後視神経炎に分けられる。

後者には散瞳、瞳孔反射消失、眼底鏡で異常がない失明などがみられる。フラッシュ網膜電図検査を視覚誘発電位と組み合わせ、蛍光血管造影を用いて視神経炎を確定する場合がある。CBC、血液生

化学プロファイル、神経学的検査、X 線検査、硝子体および CSF の分析が必要となる場合がある。
乳頭炎は、1）犬の肉芽腫性髄膜脳炎、2）犬、猫、馬、牛の全身性のウイルス、細菌、真菌感染、

3）外傷でよくみられ、境界が不明瞭で腫脹した視神経乳頭、さまざまな出血、滲出液として現れる。

乳頭周囲の網膜炎が存在することも多く、視神経乳頭に隣接した、透明から白濁した網膜として現れる。治療は根底にある全身疾患に対して行う。視神経炎には全身性副腎皮質ステロイドを使用してもよい。反応があれば、数日で瞳孔反射が回復して瞳孔サイズが正常化し、数日後に視力が回復する。