別記第三十号様式（第二十条関係）※訂正がある場合、修正液や修正テープ日本国政府法務省を使用しないこと。訂正箇所は二重線を引
Ministry of Justice,Government of Japanき、訂正印または署名をすること

見本

申請人等作成用 １
For applicant, part 1

在 留 資 格 変 更 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR CHANGE OF STATUS OF RESIDENCE
法

務大臣

殿

無帽、無背景、正面向きの鮮明な写真（縦4cmＸ横3cm）を貼付すること
出入国管理及び難民認定法第２０条第２項の規定に基づき，次のとおり在留資格の変更を申請します。
（写真データは不可）
Pursuant to the provisions of Paragraph 2 of Article 20 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act,I hereby apply for a change of status of residence.

写 真To the Minister of Justice

1 国 籍・地 域
Nationality/Region

3 氏 名
Name

4 性 別

男 ・ 女

SexMale/Female

7 職 業
Occupation

2 生年月日中国
Family name

Given name

ZHANG

MEIHUA

5 出生地

9 住居地
電話番号

Day

パスポートの記載と同一のアルファベットで記入すること

8 本国における居住地 中国 北京市

6 配偶者の有無

有 ・ 無

Marital status

Married / Single

国名及び都市名を記入する

Home town/city

携帯電話番号

03-XXX-XXXX

Telephone No.

10 旅券(1)番 号
現在の在留資格を記入すること△ 日Month

東京都世田谷区○○ x-x-x △△アパート ○○○号室

Address in Japan

Passport

月○Year

中国 北京市

Place of birth

リサーチアシスタント

年19XX

Date of birth

PhotoNumberABXXXXXXXCD

11 現に有する在留資格
在留期間の満了日
Date of expiration(2)有効期限

20XX

12 在留カード番号Residence card number

年
Year

3年

14 変更の理由
Reason for change of status of residence

○在留期間
月

△△ 日

Day

2年

Period of stayMonth月Month日Day

留学

Desired status of residence
Period of stayYear

EFXXXXXXXXGH

13 希望する在留資格
在留期間

○年

20XX

Date of expiration

文化活動

Status of residence

090-XXXX-XXXX

Cellular phone No.

（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。）( It may not be as desired after examination.)

残りの在学期間に応じて記入すること大学院に入学するため15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。） Criminal record (in Japan / overseas)
有 （具体的内容） ・ 無
Yes ( Detail:)/No

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan(Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無
Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)

続 柄

氏 名

生年月日

国 籍・地 域

Relationship

Name

Date of birth

Nationality/Region

同居の有無
Residing withapplicant or not/No

勤務先名称・通学先名称
Place of employment/ school

在 留 カ ー ド 番 号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number

有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No※ 16については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。 なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は記載不要です。
Regarding item 16, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are not required to fill in item 16 for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。 Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)申請人等作成用 ２Ｐ （「留学」）

17 通学先(1)名 称

在留期間更新・在留資格変更用見本

For applicant, part 2 P ("Student")

For extension or change of status

Place of study

この欄は変更しないこと
総合研究大学院大学

Name of school(2)所在地
Address(3)電話番号

東京都○○区△△ （所属機関名）

03-XXXX-XXXX

Telephone No.

（２）通学先住所（所属機関名）（３）所属機関の電話番号（18及び19は在留資格変更許可申請又は進学若しくは転学の場合に記入）(Fill in 18 and 19 in case of applying for a change of status, going to a higher school or changing your school)

18 修学年数（小学校～最終学歴）
18 と19 は新たに総研大に進学または転学する場合に年XX

Total period of education (from elementary school to last institution of education)
記入すること19 最終学歴 （又は在学中の学校） Education (last school or institution) or present school(1)在籍状況□ 卒業

Registered enrollment□ 在学中

Graduated□ 大学院 （博士）Master□ 高等学校□ 中学校

Senior high school
Name of the school□ 中退

Temporary absence□ 大学院 （修士）

Doctor(2)学校名□ 休学中

In school□ 大学

Withdrawal□ 短期大学

Bachelor□ 小学校

Junior high school□ 専門学校Junior college

College of technology□ その他 （Elementary school）

Others(3)卒業又は卒業見込み年月

○○大学

Years

20XX

Date of graduation or expected graduation

年Year○月Month

20 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability (Fill in the followings when you study at advanced vocational school or vocational school (except Japanese language))□ 試験による証明 Proof based on a Japanese Language Test
（１）試験名 Name of the test（２）級又は点数 Attained level or score□ 日本語教育を受けた教育機関及び期間 Organization and period to have received Japanese language education
機関名Organization

期間：年

月から年

月 まで

Period fromYear

MonthtoYear

Month

この欄は何も記入しないこと□ その他
Others21 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the following when you study in high school)

日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間
Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language

機関名Organization

期間：年

月から年

月 まで

Period fromYearMonthtoYear

Month22 滞在費の支弁方法等（生活費，学費及び家賃等全てについて記入すること。）※複数選択可
Method of support to pay for expenses while in Japan(fill in with regard to living expenses, tuition and rent) * multiple answers possible(1)支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average)□ 本人負担SelfXX,XXX□ 在日経費支弁者負担
Supporter in Japan□ その他円□ 在外経費支弁者負担

Yen

Supporter living abroad円

XX,XXX□ 奨学金円
Yen円

奨学金受給証明書、送金通知書、預金通帳のコピーなど上記内容を証明できる
YenScholarship
Yen
書類を添付すること

円

OthersYen(2)送金・携行等の別 Remittances from abroad or carrying cash
□ 外国からの携行円□ 外国からの送金
Carrying from abroad

Yen（携行者携行時期

Name of the individual
carrying cash

Date and time ofcarrying cash

XX,XXX

Remittances from abroad） □ その他

円
Yen円

OthersYen(3)経費支弁者（複数人いる場合は全てについて記載すること。）※任意様式の別紙可
Supporter(If there is more than one, give information on all of the supporters )*another paper may be attached, which does not have to use a prescribed format.

①氏 名 ZHANG ○○

経費支弁者の所属する会社名、及び職業を記入すること

Name②住 所 中国 北京市○○、○○

電話番号

Address③職業 （勤務先の名称）

Telephone No.

○○有限公司 工場管理者

Occupation (place of employment)
XXX,XXX④年 収円
1 元 = 16.51 円 Yen
Annual income

電話番号
Telephone No.

換金レートを記載の上、日本円で記載する

XX-XXX-XXX
XX-XXX-XXX

申請人等作成用 ３

Ｐ （「留学」）

在留期間更新・在留資格変更用見本

For applicant, part 3 P ("Student")

For extension or change of status(4)申請人との関係 （上記(1)で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 22(1) is supporter living abroad or Japan)□夫□妻

Husband□父Wife□母Father□ 兄弟姉妹□ 祖父

Mother□ 祖母

Grandfather□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母）Brother / Sister

Uncle / Aunt

□ 友人・知人の親族□ 養父

Grandmother□ 養母

Foster father□ 受入教育機関

Foster mother□ 友人・知人

Educational institute

Friend / Acquaintance□ 取引関係者・現地企業等職員

Relative of friend / acquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise□ 取引関係者・現地企業等職員の親族□ その他 （Relative of business connection / personnel of local enterprise）

Others(5)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）※複数選択可
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 22(1) is scholarship)* multiple answers possible□ 外国政府□ 日本国政府

Foreign government□ 地方公共団体

Japanese government

Local government□ 公益社団法人又は公益財団法人 （） □ その他 （Public interest incorporated association /Public interest incorporated foundation

Others）
有・無

23 資格外活動の有無

Yes / NoAre you engaging in activities other than those permitted under the status of residence previously granted?

有の場合は，(1)から(4)までの各欄を記入（複数ある場合は全て記入すること）※任意様式の別紙可
Fill in (1) to (4) when your answer is "Yes". (Give the information for all of the companies if the applicant works for multiplecompanies)*another paper may be attached, which does not have to use a prescribed format.

(1)内 容リサーチアシスタント

Type of work(2)勤務先名称
Place of employment(3)週間稼働時間
Work time per week

電話番号

国立情報学研究所
XX

24 卒業後の予定 Plan after graduation□帰 国

03-4212-2000

Telephone No.

時間(4)報 酬Hour(s)SalaryXX,XXX円 （ □ 月額 □ 日額 ）YenMonthlyDaily□ 日本での進学

Return to home country

Enter a school of higher education in Japan□ 日本での就職□ その他 （Find work in JapanOthers）

25 本邦における申請人の監護人（通学先が中学校又は小学校の場合に記入）
Actual guardian in Japan(Fill in the following if the applicant is to study at a junior high school or elementary school)(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号
Telephone No.

携帯電話番号

Cellular Phone No.
この欄には何も記入しないこと

26 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）(1)氏 名

Legal representative (in case of legal representative)Name(2)本人との関係
Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以 上 の 記 載 内 容 は 事 実 と 相 違 あ り ま せ ん 。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人）の署名／申請書作成年月日 Signature of the applicant (legal representative) / Date of filling in this form

Zhang Meihua

20XX年

○Year

月Month△日Day

注 意 申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（法定代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
日付を記入し、署名をすること
Attention
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant(legal representative) must correct the part concerned and sign their name.

※ 取次者(1)氏 名Name

Agent or other authorized person(2)住 所Address(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）

電話番号
この欄には何も記入しないこと
Telephone No.

Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)所属機関等作成用 １

Ｐ （「留学」）

在留期間更新・在留資格変更用見本

For organization, part 1 P ("Student")

For extension or change of status

1 在学中又は入学予定の外国人の氏名及び在留カード番号
Name and residence card number of the foreigner being at school or planning to enter the school(1)氏 名
Name(2)在留カード番号

ZHANG MEIHUA

2 通学先 Place of Study(1)学校名総合研究大学院大学
この欄は変更しないこと

Name of School(2)所在地
Address

電話番号
Telephone No.

EFXXXXXXXXGH

Residence card number

発行元：神奈川県三浦郡葉山町（湘南国際村） 通学先：
発行元：046-858-1527
通学先：

通学先住所（所属機関名）

通学先の電話番号(3)法人名総合研究大学院大学

Corporation name(4)法人番号（13桁）

8 0 2 1 0 0 5 0 0 8 2 6 7

この欄は変更しないこと

Corporation no. (combination of 13 numbers and letters)(5)授業形態 Type of class■ 昼間制□ 昼夜間制Day classes□ 夜間制

Day-Evening classes

Evening classes□ サテライト制 （双方向通信による遠隔授業を受ける場合に記入）
Satellite program (fill in this box when attending remote classes that use two-way communication)□ 通信制 （単位の一部をビデオ又はインターネット等による教育により取得できる場合を含む。）
Correspondence course (including cases receiving credits for education via video or internet)(6)生活指導担当者名 （通学先が専修学校，各種学校，中学校又は小学校の場合に記入）
Name of the resident adviser in Japan (in case that the place of study is an advanced vocational school,miscellaneous school,junior high school or elementary school)

有・無(7)学生交換計画の有無及び当該計画の策定主体(通学先が高等学校，中学校又は小学校の場合に記入）

Yes / NoIs the applicant participating in a student exchange program? Which organization is in charge of that program?
(when the place of study is senior high school,junior high school or elementary school)□ 国又は地方公共団体の機関□ 独立行政法人

National or local government□ 国立大学法人

Incorporated administrative agency□ 公益社団法人又は公益財団法人

National university corporation

年

20XX

Date of entrance

Year

月○Month1）

Others日Day

4 週間授業時間（予定を含む。）

時間

この欄は変更しないこと

Lesson hours per week(including scheduled lessons)

5 在籍区分 Registration□ 大学院 （博士）Educational foundation□ その他 （Public interest incorporated association or public interest incorporated foundation

3 入学年月日□ 学校法人hours□ 大学院 （修士）DoctorMaster□ 大学院 （研究生/専ら聴講によらない）□ 大学院 （研究生/専ら聴講による）Graduate school (Research student / not study
through auditing courses exclusively)

Graduate school (Research student / study throughauditing courses exclusively)□ 大学 （学部生）□ 大学 （聴講生・科目等履修生）

Undergraduate student

University (Auditor elective course student)□ 大学 （別科生）
University (Japanese language course student)□ 大学 （研究生/専ら聴講によらない）□ 大学 （研究生/専ら聴講による）University (Researchstudent/ not study through在籍区分をチェックすること
auditing courses exclusively)□ 短期大学 （学科生）

University (Research student / study through auditingcourses exclusively))□ 短期大学 （聴講生・科目等履修生）

Junior college (Regular student)

Junior college (Auditor elective course student)□ 高等専門学校□ 専修学校 （専門課程）

Technical school□ 短期大学 （別科生）
Junior college (Japanese language course student)□ 専修学校 （高等課程）

Advanced vocational school (Specialized course)□ 専修学校 （一般課程）

Advanced vocational school (Higher course)□ 各種学校

Advanced vocational school (General course)

Miscellaneous school□ 日本語教育機関 （専修学校専門課程）□ 日本語教育機関 （専修学校一般課程）

Japanese language institution (Advanced vocational school of specialized course)

Japanese language institution (Advanced vocational school of general course)□ 日本語教育機関 （準備教育課程）□ 日本語教育機関 （各種学校）

Japanese language institution (Preparatory courses)

Japanese language institution (Miscellaneous school)□ 日本語教育機関 （その他）
Japanese language institution (Others)□ 高等学校
Senior high school□ 中学校
Junior high school□ 小学校
Elementary school□ その他 （Others）

所属機関等作成用 ２Ｐ （「留学」）

在留期間更新・在留資格変更用見本

For organization, part 2 P ("Student")

For extension or change of status

6 学部・課程 Faculty / Course（5で大学院，大学，短期大学（いずれも聴講生・科目等履修生及び研究生の場合を含む）を選択した場合に記入）(Check the following item(s) if you selected Doctor, Master, Graduate school (Research student), Undergraduate student, University (Auditor elective
総研大での専攻分野に対応する箇所をチェックすること
course student), University (Research student), Junior college (Regular student) or Junior college (Auditor elective course student) as your answer toquestion 5)

□ 法学

□ 経済学

□ 政治学

Law

Econom .

Politics

□ 語学

□ 社会学

□ 歴史学

Sociology

History

Linguistics□ 商学□ その他人文・社会科学 （□ 水産学□ 教育学

Psychology

Education） □ 理学

Agriculture

Fisheries

Engineer□ 歯学

MedicineDentistry□ 体育学

Others(natural science)

Science of art□ 工学Chemistry□ 医学

Pharmacy）□ その他自然科学 （□ 芸術学□ 化学Science□ 薬学□ 文学Business administration Literature□ 心理学

Others(cultural science/ social science)

□ 農学

□ 経営学

Commercial science■ その他 （Sports science情報学）

Others7 所属予定の研究室（5で大学院を選択した場合に記入）
Research room (Fill in the following item(s), if you selected Doctor, Master or Graduate school (Research student) as your answer to question 5)(1)研究室名○○ 研究室Name of research room(2)指導教員氏名

総研 太郎

Name of mentoring professor

8 専門課程名称 （5で高等専門学校～各種学校を選択した場合に記入）
Name of specialized course (Check the following item(s) if you selected "Technical school" through to "Miscellaneous school" as your answer to question 5)□ 工業□ 農業Engineering□ 医療・衛生□ 教育・社会福祉
この欄は何も記入しないこと
Medical services / Hygienics
Education / Social welfare□ 法律

Agriculture□ 商業実務Practical commercial business□ 服飾・家政□ 文化・教養

Dress design / Home economics

9 卒業年月（予定） Month and year of (scheduled) graduation（交換留学生の場合，10に交換留学受入満了年月を記入）

Culture / Education

2024

Law

□ その他 （年Year(s)(If you are an exchange student, fill in the expiration date of the exchange student acceptance period in (10))

10 交換留学受入満了年月
Month and year of expiration of the exchange student acceptance period）

Others

月3Month(s)年月

Year(s)Month(s)この欄は何も記入しないこと
以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct
教育機関名，代表者氏名の記名／申請書作成年月日
Name of the educational institution and representative of the educational institution ／Date of filling in this form

総合研究大学院大学 学長 長谷川眞理子

年月日

YearMonthDay

Attention
注意
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，所属機関等が変更箇所を訂正すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization must correct thechanged part .