保医発０４２８第５号
平成２９年４月２８日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成29年５月１日から新たに保険適用とするので通知する。
また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成29年５月１日から平成29年５月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成29年６月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。
なお、平成29年６月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

（別紙）

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
販売名

承認番号又は認証番号224ABBZX00009000

製品名

製品コード

保険適用希望者

22500BZX00446000
22600BZX00344000

マシモ ルートモニタ

226ABBZX00090000

内視鏡

228AABZI00139000

ＥＶＩＳ ＥＸＥＲＡ ＩＩＩ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵ ＥＶＩＳ ＥＸＥＲＡ ＩＩＩ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵ 4953170919336 オリンパスメディカルシステムズ株式会社
Ｓ ＰＣＦ－Ｈ１９０Ｄ シリーズ
Ｓ ＰＣＦ－Ｈ１９０ＤＬ
ＥＶＩＳ ＥＸＥＲＡ ＩＩＩ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵ 4953170919329
Ｓ ＰＣＦ－Ｈ１９０ＤＩ
ＳｏｎｏＳｉｔｅ Ｓ ＩＩ シリーズ
超音波画像診断装置 ＳｏｎｏＳｉｔｅ Ｓ ＩＩ
20817420001869 富士フイルムメディカル株式会社

228AFBZI00096000

ＶＩＳＩＵＳ ｉＭＲＩ ３Ｔ Ｓ 磁気共鳴画像診断装置

ＶＩＳＩＵＳ ｉＭＲＩ ３Ｔ Ｓ 磁気共鳴画像診断装置

4580342611059

有限会社東京メディカルサービス

ＭＲＩ装置

228AFBZI00096A01

ＶＩＳＩＵＳ ｉＭＲＩ １．５Ｔ Ａ 磁気共鳴画像診断装置

ＶＩＳＩＵＳ ｉＭＲＩ １．５Ｔ Ａ 磁気共鳴画像診断装置

4580342611042

有限会社東京メディカルサービス

ＭＲＩ装置

22900BZI00005000

株式会社アンフィ

眼科用光凝固装置

22900BZI00005000

眼科用レーザ光凝固装置 Ｎａｖｉｌａｓ５７７ｓ ナビゲー Ｎａｖｉｌａｓ ５７７ｓ Ｌａｓｅｒ Ｓｙｓｔｅｍ
ションレーザシステム
Ｎａｖｉｌａｓ ５７７ｓ Ｌａｓｅｒ Ｓｙｓｔｅｍ

229ABBZX00009000

ＥＮＤＯＥＹＥ ３Ｄ硬性ビデオスコープ

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

ホロジックジャパン株式会社

診断用Ｘ線装置

中央産業貿易株式会社

眼底カメラ（Ⅰ）

Ｒａｄｉｕｓ－７ 装着型パルスＣＯオキシメータ

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分

ＥＶＩＳ ＥＸＥＲＡ ＩＩＩ 上部消化管汎用ビデオスコープ ＥＶＩＳ ＥＸＥＲＡ ＩＩＩ 上部消化管汎用ビデオスコープ 4953170919312
ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ－Ｈ１９０
ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ－Ｈ１９０
ＰＲＯＰＨＥＣＹ ® Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ ガイド 別表１のとおり

内視鏡

マイクロポート・オーソペディックス・ジャパ 患者適合型手術支援ガイドン株式会社
マシモジャパン株式会社
パルスオキシメータ

超音波検査装置 （Ⅱ）

眼底カメラ（Ⅰ）

ＥＮＤＯＥＹＥ ３Ｄ硬性ビデオスコープ ＷＡ５００８０Ａ 4042761083485
ＥＮＤＯＥＹＥ ３Ｄ硬性ビデオスコープ ＷＡ５００８２Ａ 4042761083492

229ABBZX00022000
229ABBZX00023000

乳腺バイオプシー装置 Ａｆｆｉｒｍ Ｐｒｏｎｅ Ｂｉｏｐｓｙ Ｓｙ Ａｆｆｉｒｍ Ｐｒｏｎｅ Ｂｉｏｐｓｙ Ｓｙｓｔｅｍ
ｓｔｅｍ
補償光学眼底イメージング装置
補償光学眼底イメージング装置 ｒｔｘ１－ｅ

4560342111537

229ADBZI00008000

ＳｏｎｏＳｉｔｅ Ｅｄｇｅ ＩＩ シリーズ

超音波画像診断装置 ＳｏｎｏＳｉｔｅ Ｅｄｇｅ ＩＩ

20817420001876 富士フイルムメディカル株式会社

229ADBZX00025000

東芝スキャナ ＴＳＸ－４０１Ｒ

東芝スキャナ ＴＳＸ－４０１Ｒ

229ADBZX00034000

送信機 ＺＳ－６４０Ｐ

送信機 ＺＳ－６４０Ｐ

4931921131527

送信機 ＺＳ－６４０Ｐ

4931921131527

229ADBZX00034000

超音波検査装置 （Ⅱ）

東芝メディカルシステムズ株式会社

ＣＴ撮影装置

日本光電工業株式会社

モニタ
パルスオキシメータ

229AFBZI00013000

ＶＩＳＩＵＳ ｉＣＴ 術中 ＣＴ診断装置

ＶＩＳＩＵＳ ｉＣＴ 術中 ＣＴ診断装置

4580342611066

有限会社東京メディカルサービス

ＣＴ撮影装置229AGBZX00028000

小夏 ５ＳＰ

小夏 ５ＳＰ

4571470800996

株式会社新興製作所

酸素供給装置（Ⅰ）

229AIBZX00012000

ＳＯＭＡＴＯＭ コンフィデンス

ＳＯＭＡＴＯＭ コンフィデンス

シーメンスヘルスケア株式会社

ＣＴ撮影装置

229APBZX00001000

電気刺激装置 ＷＩＬＭＯ

電気刺激装置 ＷＩＬＭＯ ＷＩ－１．０

株式会社エスケーエレクトロニクス

低周波治療器4573345082001

1

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21200BZZ00132000

製品名

製品コード

ＥＶＩＳ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰ ＥＶＩＳ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰ 4953170262715
Ｅ Ｑ２４０Ｚ シリーズ
Ｅ Ｑ２４０ＺＩ
4953170265068

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

株式会社Ｈａｄｅｃｏ

超音波血流計オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

221AGBZX00301000

ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ 4953170254956
ＣＦ ＴＹＰＥ ２ＴＨ２６０ＡＩ
ＣＦ ＴＹＰＥ ２ＴＨ２６０ＡＩ
Ｏ₂ グリーンいぶき ５ＳＰ
Ｏ₂ グリーンいぶき ５ＳＰ
4571470801009

株式会社医器研

酸素供給装置（Ⅰ）

22300BZX00461000

ベッドサイドモニタ ＰＶＭ－２７００

ベッドサイドモニタ ＰＶＭ－２７００ シリーズ

4931921106976

日本光電工業株式会社

モニタ

224ABBZX00042000

Ｏ－ａｒｍ イメージングシステム

Ｏ－ａｒｍ Ｏ２ イメージングシステムＲ

0643169984837

日本メドトロニック株式会社

診断用Ｘ線装置

Ｏ－ａｒｍ Ｏ２ イメージングシステムＲ

0643169984837

4953170312250
4953170326295
21500BZZ00131000

超音波双方向血流計 ＥＳ－１００Ｖ３

ＥＳ－１００Ｖ３

4562256950158

218ABBZX00186000

ＥＶＩＳ LUCERA 上部消火管汎用ビデオスコープ Ｏ ＥＶＩＳ LUCERA 上部消火管汎用ビデオスコープ Ｏ 4953170263002
ＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ ＴＹＰＥ ＲＱ２６０Ｚ
ＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ ＴＹＰＥ ＲＱ２６０Ｚ
4953170326318
4953170342318

220ABBZX00265000

ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ 胆道ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ 胆道ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ 4953170267437
ＣＨＦ ＴＹＰＥ ＸＰ２６０
ＣＨＦ ＴＹＰＥ ＸＰ２６０4953170302503
4953170333422
4953170333439
4953170353512
4953170364259
4953170366154
4953170378614
4953170380808
4953170381300
4953170385100

221ABBZX00004000

224ABBZX00042000
22600BZX00344000

マシモ ルートモニタ

226ABBZX00026000

十二指腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＴＪＦ ＴＹＰＥ 十二指腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＴＪＦ ＴＹＰＥ 4953170357787
００１
００１
ＰＩＮＰＯＩＮＴ カラー蛍光内視鏡
ＳＣ９５０４4580236789277

227AOBZX00009000

ルートモニタ 体温血圧測定モデル

ＳＣ９５３４4580236789284

ＳＣ９５４４4580236789291

2

ＣＴ撮影装置マシモジャパン株式会社

モニタ

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

株式会社バイタル

内視鏡

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
承認番号又は認証番号16100BZZ01433000

販売名

製品名

製品コード

ＪＭＳエキステンションチューブ

ＪＭＳエキステンションチューブ

4987494266074

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490

泉工医科工業株式会社

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ
ﾚ ｴ 2段強化¥8,470

泉工医科工業株式会社

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ
ﾚ ｱ ｼﾝｸﾞﾙ標準 （生体適合性付加）¥6,250126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ
ﾚ ｴ 2段強化 （生体適合性付加）¥10,070037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ① ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型
ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり¥22,100

4987494266081
4987494266098
4987494266104
16100BZZ01433000

ＪＭＳエキステンションチューブ

4987494266074
4987494266081
4987494266098
4987494266104

20300BZZ00510000

21100BZZ00019000

体外循環用カニューレ フレックスメイト

ＮＳＨヘパリン化カニューレ

21100BZZ00019000

21500ＢＺＺ00559000

ネオフィード栄養チューブ

ＩＮＫＮ－Ｄ２－２８２８4806019614728

ＩＮＫＮ－Ｄ２－２８３８4806019614735

ＩＮＫＮ－Ｄ２－３２４０4806019614742

ＩＮＫＮ－Ｄ２－３４４６4806019614759

ＩＮＫＮ－Ｄ２－３６５１

4806019614766

ＯＵＫＣ－１８4806019616593

ＯＵＫＣ－２０4806019616609

ＯＵＫＣ－２２4806019616616

ＯＵＫＣ－２４4806019616623

ＩＮＫＣ－Ｄ２－２８３８4806019616456

ＩＮＫＣ－Ｄ２－３２４０4806019616463

ＩＮＫＣ－Ｄ２－３４４６4806019616470

ＩＮＫＣ－Ｄ２－３６５１

4806019616487

ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ１６ＤＲ
Ｃ
ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ１６ＤＢ
Ｃ
ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ１６ＳＲ
Ｃ
ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ１６ＳＢ
Ｃ
ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ２０ＤＲ

4996404204891

4996404204907

4996404204914

4996404204921

4996404204938

ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ 4996404204945（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ２０ＤＲ
Ｃ

3

株式会社トップ新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21500ＢＺＺ00559000

21600BZZ00415000

ネオフィード栄養チューブ

輸液フィルターセット

21600BZZ00415000
222AABZX00134000

アイフューザー輸液セット

製品名

製品コード

ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ２０ＤＢ
Ｃ
ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ２０ＳＲ
Ｃ
ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ２０ＳＢ
Ｃ
ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ２４ＤＲ
Ｃ
ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ２４ＤＢ
Ｃ
ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ２４ＳＲ
Ｃ
ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ２４ＳＢ
Ｃ
輸液フィルターセット

4996404204952

輸液フィルターセット

4987494251414

アイフューザー輸液セット

4987494075294

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社トップ

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ① ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型
ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり¥22,100

株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,4904996404204969

4996404204976

4996404204983

4996404204990

4996404205003

4996404205010

4987494251414

株式会社ジェイ・エム・エス

4987494081271
4987494081301
4987494082148
4987494238705
4987494251506
4987494265985
4987494269396
4987494278930
222AABZX00134000

アイフューザー輸液セット

4987494075294
4987494081271
4987494081301
4987494082148
4987494238705
4987494251506
4987494265985
4987494269396
4987494278930

4新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
承認番号又は認証番号22600BZX00367000

販売名
シルバー気管切開チューブ

製品名
シルバーＧＢⅡ気管切開（吸引型）内筒管付

製品コード4544050107761

保険適用希望者
富士システムズ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ
上部吸引機能あり ⅱ 二重管¥5,870003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ
上部吸引機能なし ⅱ 二重管¥6,030038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅱ 二重管¥5,8704544050107778
4544050107785
4544050107792
4544050107808
4544050107815
4544050107822
4544050107839
4544050107846
4544050107853
22600BZX00367000

シルバーＧＢ気管切開 内筒管付

4544050107662

4544050107679
4544050107686
4544050107693
4544050107709
4544050107716
4544050107723
4544050107730
4544050107747
4544050107754
22600BZX00367000

シルバーＧＢⅡ気管切開（吸引型）内筒管付

4544050107761

4544050107778
4544050107785
4544050107792
4544050107808
4544050107815
4544050107822
4544050107839
4544050107846

5新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
承認番号又は認証番号22600BZX00367000

22600BZX00367000

販売名
シルバー気管切開チューブ

製品名

製品コード

シルバーＧＢⅡ気管切開（吸引型）内筒管付

4544050107853

シルバーＧＢ気管切開 内筒管付

4544050107662

保険適用希望者
富士システムズ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅱ 二重管
038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅱ 二重管¥5,870009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ
上部吸引機能あり ⅱ 二重管¥5,870009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ
上部吸引機能なし ⅱ 二重管¥6,030¥6,0304544050107679
4544050107686
4544050107693
4544050107709
4544050107716
4544050107723
4544050107730
4544050107747
4544050107754
22600BZX00367000

シルバーＧＢⅡ気管切開（吸引型）内筒管付

4544050107761

4544050107778
4544050107785
4544050107792
4544050107808
4544050107815
4544050107822
4544050107839
4544050107846
4544050107853
22600BZX00367000

シルバーＧＢ気管切開 内筒管付

4544050107662

4544050107679
4544050107686
4544050107693
4544050107709
4544050107716
4544050107723
4544050107730

6新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
承認番号又は認証番号22600BZX00367000

販売名
シルバー気管切開チューブ

製品名
シルバーＧＢ気管切開 内筒管付

製品コード4544050107747

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

富士システムズ株式会社

009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ
上部吸引機能なし ⅱ 二重管¥6,030ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\10

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\10

株式会社メディコン

099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強
用 ③ 腹膜欠損用

1㎠当たり\405

センチュリーメディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥35,900

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (5) 遠位端
可動型
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ
075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ

¥130,000

4544050107754
22800BZI00020000

Ｓｏｒｂａｃｔ フォーム ドレッシング

22800BZI00020000

22800BZX00247000

Ｂａｒｄ コンポジックスメッシュ

１０×１０ｃｍ １０枚入り

7392130983104

１５×１５ｃｍ １０枚入り

7392130983159

１０×２０ｃｍ １０枚入り

7392130983203

１０×１０ｃｍ １０枚入り

7392130983104

１５×１５ｃｍ １０枚入り

7392130983159

１０×２０ｃｍ １０枚入り

7392130983203

０１２３４６０4987664079688

０１２３６８０4987664079695

０１２３８１０4987664079701

０１２３１１４4987664079718

０１３４４５０4987664090058

０１３４４６０4987664090065

０１３４６８０4987664090072

22800BZX00310000

ＣＭＩ コバルトクロムロッド

別表２のとおり22800BZX00464000

ＨＬ スティーラブルシース

ＨｅａｒｔＬｉｇｈｔ Ｄｅｆｌｅｃｔａｂｌｅ Ｓｈｅａｔｈ0868976000147

日本ライフライン株式会社

22900BZX00050000

ダブルルーメンカテーテル

ＡＳＡＨＩ Ｄｏｕｂｌｅ ｌｕｍｅｎ Ｃａｔｈｅｔｅｒ

4547327120234

朝日インテック株式会社

22900BZX00065000

アジャスタブルテンションバンドピンシステム

ワイヤ

4560373244006

株式会社トータルメディカルサプライ

ピン4560373244013

22900BZX00065000

075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器¥42,300
1㎝当たり\17¥123,000

4560373244020
4560373244037
4560373244044
22900BZX00078000

エヴィティ ８ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＰｒｏＭＲＩ

Ｅｖｉｔｙ ８ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＰｒｏＭＲＩ

4035479147587

バイオトロニックジャパン株式会社

22900BZX00079000

エヴィティ ８ ＨＦ－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ

Ｅｖｉｔｙ ８ ＨＦ－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ

4035479147594

バイオトロニックジャパン株式会社

22900BZX00081000

エンティコス ８ ＨＦ－Ｔ

Ｅｎｔｉｃｏｓ ８ ＨＦ－Ｔ

4035479147631

22900BZX00083000

ＢＡソフトバルーンカテーテルⅢ

政宗 ストレートタイプ

4544050108362

22900BZX00086000

ＲＥＳＯＮＡＴＥ ＩＣＤ シリーズ

ＭＯＭＥＮＴＵＭ ＥＬ ＩＣＤ Ｄ１２０0802526587719

ＰＥＲＣＩＶＡ ＭＩＮＩ ＩＣＤ Ｄ４００

0802526587870

ＲＥＳＯＮＡＴＥ ＥＬ ＩＣＤ Ｄ４３２

0802526588051

22900BZX00086000

7112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型) ② 4極用

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型) ① 単極用又は双極用 ｲ MRI対応型
バイオトロニックジャパン株式会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型) ① 単極用又は双極用 ｱ 標準型
富士システムズ株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ② 特殊型
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器(Ⅲ型)
会社
① 標準型

117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器(Ⅲ型)② MRI対応型¥1,700,000¥1,670,000¥1,630,000¥111,000¥2,870,000¥3,140,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
販売名

製品名

製品コード

ＲＥＳＯＮＡＴＥ ＩＣＤ シリーズ

ＣＨＡＲＩＳＭＡ ＥＬ ＩＣＤ Ｄ３３２

0802526587849

ＰＥＲＣＩＶＡ ＭＩＮＩ ＩＣＤ Ｄ４１２

0802526587931

ＭＯＭＥＮＴＵＭ ＥＬ ＩＣＤ Ｄ１２１

0802526587733

ＰＥＲＣＩＶＡ ＭＩＮＩ ＩＣＤ Ｄ４０１

0802526587900

ＲＥＳＯＮＡＴＥ ＥＬ ＩＣＤ Ｄ４３３0802526588082

ＣＨＡＲＩＳＭＡ ＥＬ ＩＣＤ Ｄ３３３0802526587856

ＰＥＲＣＩＶＡ ＭＩＮＩ ＩＣＤ Ｄ４１３

0802526587962

ＭＯＭＥＮＴＵＭ ＣＲＴ－Ｄ Ｇ１２４

0802526589119

ＭＯＭＥＮＴＵＭ ＣＲＴ－Ｄ Ｇ１２５0802526589133

22900BZX00087000

ＭＯＭＥＮＴＵＭ Ｘ４ ＣＲＴ－Ｄ Ｇ１２８0802526589171

22900BZX00087000

ＭＯＭＥＮＴＵＭ Ｘ４ ＣＲＴ－Ｄ Ｇ４３７0802526589515

ＣＨＡＲＩＳＭＡ Ｘ４ ＣＲＴ－Ｄ Ｇ３３７0802526589355

承認番号又は認証番号22900BZX00086000

22900BZX00086000

22900BZX00086000

22900BZX00087000

22900BZX00089000

ＲＥＳＯＮＡＴＥ ＣＲＴ－Ｄ シリーズ

Ａｌｔｅｏｎ Ｔａｐｅｒｅｄ Ｗｅｄｇｅ ステム

22900BZX00089000
22900BZX00090000

別表３のとおり保険適用希望者

ＳｐｅＸ サポートカテーテル¥3,140,000

117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅴ型)① 標準型¥2,890,000

117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅴ型)② MRI対応型¥3,300,000

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1) 単会社
極又は双極用 ① 標準型¥4,000,000

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極
用 ① 標準型
144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極
用 ② MRI対応型¥4,140,000057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰ
ﾃﾙ¥314,000

株式会社日本エム・ディ・エム

058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅱ)¥71,700

087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (5) 疼痛除去用(16極以上用)充電式 ① 標準型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用

イグザクテック株式会社

4562316351000

償還価格
(円)

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器(Ⅲ型)会社② MRI対応型

別表４のとおりＳｐｅＸ サポートカテーテル

決定機能区分

センチュリーメディカル株式会社¥4,500,000¥96,000¥47,000

4562316351017
4562316351024
4562316351031
22900BZX00092000

バランスド ニー システム ＴｒｉＭａｘ ＵＣ

別表５のとおり22900BZX00094000

Ｐｒｏｄｉｇｙ ＭＲＩ Ｄｕａｌ ８ ニューロスティミュレータ

Ｐｒｏｄｉｇｙ ＩＰＧ

5415067017093

セント・ジュード・メディカル株式会社

22900BZX00095000

ＤＴＪ－ＬＬ スクリュー

ＤＴＪ－ＬＬ スクリュー4582144669955

メイラ株式会社

4582144669962
4582144669979
4582144669986
4582144669993
4589640600017
4589640600024
4589640600031
4589640600048
4589640600055
4589640600062

8¥1,870,000¥30,300

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

22900BZX00095000

ＤＴＪ－ＬＬ スクリュー

ＤＴＪ－ＬＬ スクリュー

4589640600079

メイラ株式会社

22900BZX00099000

ＭＥＤＡＣＴＡ 大腿骨ステムヘッド ＳＳ

ＭＥＤＡＣＴＡ 大腿骨ステムヘッド ＳＳ

7630030843167

メダクタジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)¥30,300

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 熱ｱﾌﾞ会社
ﾚｰｼｮﾝ用 ② ｲﾘｹﾞｰｼｮﾝ型¥168,000¥34,500¥87,600

7630030843174
7630030843181
7630030843198
7630030843228
7630030843235
7630030843242
ＭＥＤＡＣＴＡ 大腿骨ステムヘッド ＳＳ （スリーブ付） 7630030843204
7630030843211
7630030843259
7630030843266
22900BZX00100000

ＢＳＣ ＯＩ アブレーションカテーテル

Ｂｌａｚｅｒ ＯＩ

8714729862222
8714729862239
8714729862246
8714729862253

Ｉｎｔｅｌｌａ Ｔｉｐ ＭｉＦｉ ＯＩ

8714729848684
8714729848691
8714729848707

22900BZX00101000

テロスボタン

テロスボタンＳサイズ

4529831014506

株式会社ＡｉｍｅｄｉｃＭＭＴ

22900BZX00103000

ＡｘＳＯＳ Ｔｉ コンプレッションプレートシステム

コンプレッションプレート

7613327176872

日本ストライカー株式会社

7613327176896
7613327176582
7613327176810
7613327176544
7613327174922
コンプレッションプレート ナロー

7613327176902
7613327176919
7613327176551
7613327176803

9060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用ｱﾝｶｰ
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ･S)¥19,400

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

22900BZX00103000

ＡｘＳＯＳ Ｔｉ コンプレッションプレートシステム

別表６のとおり22900BZX00105000

エキノックス ショルダーシステム

グレノスフィア

製品コード

保険適用希望者
日本ストライカー株式会社

4560408527623

イグザクテック株式会社

決定機能区分
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (2) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ･L)
065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ② 関節
窩ﾍｯﾄﾞ ｲ 部分補正型

償還価格
(円)
¥27,600¥164,000

4560408527630
4560408527647
エクスパンデッド グレノスフィア

4560408527654
4560408527661

22900BZX00105000

グレノイドプレート

4560408527579

065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ③ ﾍﾞｰｽ
ﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型¥164,000065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型¥279,000065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ② ｽﾃﾑ
ﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｱ ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ② ｽﾃﾑ
ﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｲ ﾄﾚｲ¥210,000065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ④ ｲﾝ
ｻｰﾄ ｱ 標準型

¥32,500

4560408527586
4560408527593
4560408527609
4560408527616
22900BZX00105000

ヒューメラルステム

4560408527357
4560408527364
4560408527371
4560408527388
4560408527395
4560408527401

22900BZX00105000

別表７のとおり22900BZX00105000

ヒューメラルアダプタートレイ

4560408527418¥50,000

4560408527425
4560408527432
4560408527449
22900BZX00105000

ヒューメラルライナー

4560408527456
4560408527463
4560408527470
4560408527487
4560408527494
4560408527500
4560408527517
4560408527524
4560408527531

10新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
承認番号又は認証番号22900BZX00105000

販売名
エキノックス ショルダーシステム

製品名
ヒューメラルライナー

製品コード4560408527548

保険適用希望者
イグザクテック株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ④ ｲﾝ
ｻｰﾄ ｱ 標準型

¥32,500

065 人工肩関節用材料 (3) 切換用¥41,900

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,4904560408527555
4560408527562
22900BZX00105000

リプリケータープレート

4560408527913
4560408527920

229AABZI00016000

229AABZI00016000

シュアプラグ ＣＬ 延長チューブ

ＩＲ－ＥＴ５１０１０4987892069277

ＩＲ－ＥＴ３１０１０4987892069291

ＩＲ－ＥＴ５２０１０4987892069314

ＩＲ－ＥＴ３２０１０4987892069338

ＩＲ－ＥＴ５５０１０4987892069352

ＩＲ－ＥＴ３５０１０4987892069376

ＩＲ－ＥＴ３Ａ０１０4987892069413

ＩＲ－ＥＴ３Ｆ０１０4987892069437

ＩＲ－ＥＫ５３０１１Ａ

4987892069499

ＩＲ－ＥＫ５５０１１Ａ

4987892069536

ＩＲ－ＥＤ３１５１２Ｂ

4987892069710

ＩＲ－ＥＦ３１４１３Ｂ

4987892069734

ＩＲ－ＮＧ３１４８１Ｂ

4987892069758

ＩＲ－ＥＨ４１８１１Ｄ

4987892069796

ＩＲ－ＥＤ６１８１０4987892072253

ＩＲ－ＥＴ５１０１０4987892069277

ＩＲ－ＥＴ３１０１０4987892069291

ＩＲ－ＥＴ５２０１０4987892069314

ＩＲ－ＥＴ３２０１０4987892069338

ＩＲ－ＥＴ５５０１０4987892069352

ＩＲ－ＥＴ３５０１０4987892069376

ＩＲ－ＥＴ３Ａ０１０4987892069413

ＩＲ－ＥＴ３Ｆ０１０4987892069437

ＩＲ－ＥＫ５３０１１Ａ

4987892069499

ＩＲ－ＥＫ５５０１１Ａ

4987892069536

ＩＲ－ＥＤ３１５１２Ｂ

4987892069710

11

株式会社コーブリッジ

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
承認番号又は認証番号229AABZI00016000

229ABBZX00027000
229ADBZX00040000

販売名
シュアプラグ ＣＬ 延長チューブ

製品名

製品コード

ＩＲ－ＥＦ３１４１３Ｂ

4987892069734

ＩＲ－ＮＧ３１４８１Ｂ

4987892069758

ＩＲ－ＥＨ４１８１１Ｄ

4987892069796

ＩＲ－ＥＤ６１８１０4987892072253

ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン Ｖ－Ｓｙ ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン Ｖ－Ｓｙ 4953170394676
ｓｔｅｍ （ロングタイプ）
ｓｔｅｍ （ロングタイプ） Ｂ－Ｖ２３３Ｖ－Ａ
Ｍｉｃｒｏｃｕｆｆ吸引ライン付気管チューブ
マイクロカフ Ｓｕｂｇｌｏｔｔｉｃ 気管チューブ
0680651132208

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社コーブリッジ

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ② ﾄﾘﾌﾟﾙﾙｰﾒﾝ
027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ① ｶﾌ上部吸引機能あり¥37,500

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極（2）心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑥ 温度センサー付き¥90,200

ハリヤード・ヘルスケア・インク¥2,7100680651132215
0680651132222
0680651132239
0680651132246
22800BZX00426000

SensiTherm Multi 食道モニタリングシステム

SensiTherm Multi

5415067027917

12

セント・ジュード・メディカル株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
販売名

承認番号又は認証番号14700BZZ01075000

ＪＭＳ輸液セット

製品名
ＪＭＳ輸液セット

製品コード4987494201204

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490¥5,830

株式会社河野製作所

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ②
ﾋﾟｯｸﾞﾃｲﾙ型
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(1) ｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型
075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ

1㎝当たり\17

東郷メディキット株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥2,6004987494201211
4987494201228
4987494201235
4987494208005
4987494209590
4987494227815
4987494232246
14700BZZ01075000

ＪＭＳ輸液セット

4987494201204
4987494201211
4987494201228
4987494201235
4987494208005
4987494209590
4987494227815
4987494232246

16000BZZ00977000

ハナコ・ディスポーザブル・ＰＴＣ－Ｄ用留置チューブ ＲＰ－ＩＺＵ－０８０－ＰＥＴ－２７５－Ｐ－ＳＨ８4543043118050

16000BZZ00977000

ＲＰ－ＩＺＵ－０８０－ＰＥＴ－２７５－Ｐ－ＳＨ８4543043118050

ステンレスワイヤー

4946585304620

16100BZZ00048000

針付ステンレス製縫合糸

ハナコメディカル株式会社¥5,6004946585169922
4946585169939
20100BZZ01415000

メディキットカテーテルイントロジューサーキット

メディキットカテーテルイントロジューサーキット

4543527042178
4543527042895
4543527043366
4543527043984
4543527044981
4543527046336
4543527046916
4543527048866
4543527126090

13

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
承認番号又は認証番号20100BZZ01415000

販売名
メディキットカテーテルイントロジューサーキット

製品名
メディキットカテーテルイントロジューサー

製品コード4543527045414

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

東郷メディキット株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用¥3,410

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,300

泉工医科工業株式会社

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ
ﾚ ｱ ｼﾝｸﾞﾙ標準¥4,650126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ
ﾚ ｲ ｼﾝｸﾞﾙ強化
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ② 心筋保護用
ｶﾆｭｰﾚ ｱ ﾙｰﾄ¥7,000126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ② 心筋保護用
ｶﾆｭｰﾚ ｲ ｺﾛﾅﾘｰ¥6,3004543527045889
4543527046312
4543527047821
4543527126182
20100BZZ01855000

20300BZZ00510000

ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル

体外循環カニューレ フレックスメイト

ＭＭ１Ｃ－３５－ＧＭＡＸＳ３０－６５０－２Ｐ－ＳＨ１

4543043118029

２１１－４２－ＭＡＸ－７００－Ｈ－ＳＨ０4543043118074

２３１－４２－ＭＡＸ－７００－Ｈ－ＳＨ０4543043118081

ＮＯＣＣ－５０－ＤＪ６０－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043118067

ＢＮＳＴ－４２－ＭＡＸ－１０００－Ｈ－ＳＨ０－Ｍ３０4543043118104

ＢＮＳＴ－４２－ＭＡＸ－６５０－Ｈ－ＳＨ０－Ｍ３０4543043118111

ＯＵＫＮ－１６4806019615046

ＯＵＫＮ－１８4806019615053

ＯＵＫＮ－２０4806019615060

ＯＵＫＮ－２２4806019615077

ＯＵＫＮ－２４4806019615084

ＶＭＮ－２８4806019615886

ＶＭＮ－３２4806019615893

20300BZZ00510000

別表８のとおり20300BZZ00510000

ＡＮＫＮ－１１－ＭＶ－ＺＡ

4806019615190

ＡＮＫＮ－１１－Ｖ

4806019615206

ＡＮＫＮ－１３－Ｖ

4806019615213

ＡＮＫＮ－１２－Ｖ－ＺＡ

4806019615220

ＡＮＫＮ－１１－ＭＶＳ

4806019616197

ＡＮＫＮ－１１－ＭＶ２

4806019616203

ＡＮＫＮ－１１－ＭＶ－Ｚ

4806019616210

ＣＯＫＮ－Ｕ－９０

4806019615312

ＣＯＫＮ－Ｕ－１３５4806019615329

ＣＯＫＮ－３．０－９０4806019615336

ＣＯＫＮ－３．０－１３５4806019615343

20300BZZ0051000014¥4,050製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
承認番号又は認証番号20300BZZ00510000

20300BZZ00510000

20300BZZ00510000

20300BZZ00510000

販売名
体外循環カニューレ フレックスメイト

製品名

製品コード

ＣＯＫＮ－３．５－９０4806019615350

ＣＯＫＮ－３．５－１３５4806019615367

ＣＯＫＮ－４．０－９０4806019615374

ＣＯＫＮ－４．０－１３５4806019615381

ＲＵＫＮ－１２１８－ＳＧ－Ｈ

4806019615237

ＲＵＫＮ－１２１８－ＳＧ－Ｆ

4806019615244

ＲＵＫＮ－１４１８－ＳＧ－Ｈ

4806019615251

ＲＵＫＮ－１４１８－ＳＧ－Ｆ

4806019615268

ＲＵＫＮ－１４１８－ＳＧ２－Ｈ

4806019615275

ＲＵＫＮ－１４２０－ＳＧ－Ｈ

4806019615282

ＲＳＫＮ－１４－ＭＧ－Ｈ

4806019615299

ＲＳＫＮ－１４－ＭＧ－Ｆ

4806019615305

ＲＵＫＮ－１４１８－Ｓ３－Ｈ

4806019616227

ＶＣＫＮ－１４4806019615404

ＶＣＫＮ－１８4806019615411

ＶＣＫＮ－Ｓ－１４

4806019615428

ＶＣＫＮ－Ｓ－１８

4806019615435

ＶＣＫＮ－Ｓ－１８Ｋ

4806019615442

ＶＣＫＮ－Ｓ－１８Ｋ２

4806019615459

ＶＣＫＮ－Ｓ－１８ＬＡ

4806019615466

ＳＵＮ－１８4806019615473

ＶＣＫＮ－Ｓ－１８ＫＳ

4806019616234

ＶＣＫＮ－１６4806019616296

ＶＣＫＮ－２０4806019616302

ＡＩＲＳ－０１

4806019616258

ＰＣＫＮ－Ａ－１４Ｐ

4806019616050

ＰＣＫＮ－Ａ－１６Ｐ

4806019616067

ＰＣＫＮ－Ａ－１８Ｐ

4806019616074

ＰＣＫＮ－Ａ－２０Ｐ

4806019616081

ＰＣＫＮ－Ａ－１４

4806019616111

15

保険適用希望者
泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ② 心筋保護用
ｶﾆｭｰﾚ ｲ ｺﾛﾅﾘｰ¥6,300126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ② 心筋保護用
ｶﾆｭｰﾚ ｳ ﾚﾄﾛ¥19,700

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ③ ﾍﾞﾝﾄｶﾃｰﾃﾙ
ｱ 一般型¥3,450126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ④ 経皮的挿入
用ｶﾆｭｰﾚ ｱ 一般型¥42,000

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
販売名

承認番号又は認証番号20300BZZ00510000

体外循環カニューレ フレックスメイト

製品名

製品コード

ＰＣＫＮ－Ａ－１６

4806019616128

ＰＣＫＮ－Ａ－１８

4806019616135

ＰＣＫＮ－Ａ－２０

4806019616142

ＰＣＫＮ－Ｖ－１８

4806019616159

ＰＣＫＮ－Ｖ－２０

4806019616166

20300BZZ00510000

別表９のとおり20300BZZ00510000

ＶＣＫＮ－１０4806019615398

ＹＶＮ－１０4806019616241

ＶＣＫＮ－８4806019616272

ＶＣＫＮ－１２4806019616289

ＰＣＫＮ－Ａ－１０ＹＳＰ

4806019616098

ＰＣＫＮ－Ａ－１２ＹＳＰ

4806019616104

ＰＣＫＮ－Ａ－８ＹＳＰ

4806019616173

ＰＣＫＮ－Ａ－１４ＹＳＰ

4806019616180

20300BZZ00510000

保険適用希望者
泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ④ 経皮的挿入
用ｶﾆｭｰﾚ ｱ 一般型¥42,000

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (2) 小児用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ
ﾚ ｲ ｼﾝｸﾞﾙ強化
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (2) 小児用 ③ ﾍﾞﾝﾄｶﾃｰﾃﾙ
ｱ 一般型¥7,000126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (2) 小児用 ④ 経皮的挿入
用ｶﾆｭｰﾚ¥42,300¥3,410¥2,30020400BZY00875000

デンバー・シャント

１２Ｆｒ．＋１６Ｆｒ．イントロデューサーキット

4562120980151

株式会社ミハマメディカル

20500BZZ01148000

ハートキャス

ハートキャス

4987892070853

テルモ株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

20600BZY01257000

メリット血管造影カテーテル

７７４２－２０Ｓ－Ａ

0884450044810

スーガン株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

20800BZY00305000

パルマッツ ステント

パルマッツ ステント

20705032061886 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社¥3,450¥2,300133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯ
ﾄ ① 一般型¥188,000

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(1) 一般用¥15,400

20705032061893
20705032061909
20705032061916
20705032061923
20705032061930
20705032061947
20705032061954
20705032061961
20705032061978
20705032061985
20705032061992
20900BZY00008000

スタビライザー マーカーワイヤー

スタビライザー マーカーワイヤー

20705032056363 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

16

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
販売名

承認番号又は認証番号20900BZY00246000

コーディス ＤＸ カテーテル

製品名
インフィニティ

製品コード

保険適用希望者

10705032013666 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

決定機能区分

償還価格(円)

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,300009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 心臓ﾏﾙﾁﾊﾟｰﾊﾟｽ型¥4,240009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,30010705032013673
10705032013680
10705032013697
10705032013925
10705032013963
10705032014021
10705032014397
10705032014427
10705032014588
10705032014595
10705032014601
10705032014618
10705032014816
10705032014823
10705032014885
10705032014922
20900BZY00246000

インフィニティ

10705032013826
10705032013840
10705032014731
10705032050852

20900BZY00247000

スーパートルク

スーパートルク プラス

10705032012553 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社
10705032012560
10705032012577
10705032012614
10705032012621
10705032012652
10705032012669
10705032012676
10705032012683

17

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
販売名

承認番号又は認証番号20900BZY00247000

スーパートルク

製品名
スーパートルク プラス

製品コード

保険適用希望者

10705032012720 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

決定機能区分

償還価格(円)

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,300009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 心臓ﾏﾙﾁﾊﾟｰﾊﾟｽ型¥4,240132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥14,600

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥22,000

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用¥2,210012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥3,02010705032012737
10705032012843
10705032012966
10705032013383
20900BZY00247000
20900BZY00298000

スーパートルク プラス
コーディス ブライトチップ ガイディングカテーテル

20900BZY00298000
20900BZY00405000

10705032012867

別表１０のとおり

Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

別表１１のとおり
コーディス エメラルド ガイドワイヤー

エメラルド ガイドワイヤー

10705032055086 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社
10705032055116
10705032055161
10705032055185
10705032055277
10705032055291
10705032055345
10705032055352
10705032055437
10705032055598

20900BZY00405000

エメラルド ガイドワイヤー

10705032055031
10705032055390

20900BZY00509000

ウィズダム スティーラブル・ガイドワイヤー

20900BZY00509000

スタビライザー

20705032056417 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,000

シノビ

20705032056509

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(1) 一般用¥15,400

スタビライザー スーパーソフト

20705032056233

ウィズダムＳＯＦＴ

20705032056271

ウィズダムＳＳ

20705032056318

ウィズダムショートトランジッション

20705032056462
Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,300

株式会社グッドマン

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,30021000BZY00228000

コーディス 血管造影用カテーテル

別表１2のとおり

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

グッドテックカテーテル

4544043112529
4544043112512
4544043112437

18

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

製品名
グッドテックカテーテル

製品コード4544043112444

保険適用希望者
株式会社グッドマン

決定機能区分

償還価格(円)

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,300012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,000

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ
ﾚ ｲ ｼﾝｸﾞﾙ強化 （生体適合性付加）
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ④ 経皮的挿入
用ｶﾆｭｰﾚ ｱ 一般型 （生体適合性付加）
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (2) 小児用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ
ﾚ ｲ ｼﾝｸﾞﾙ強化 （生体適合性付加）¥8,6004544043112451
4544043112468
4544043112475
4544043112482
4544043112499
21100BZY00355000

ＳＶワイヤーＳＶワイヤー

20705032056059 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社
20705032056066

21100BZZ00019000

ＮＳＨ ヘパリン化カニューレ

別表１３のとおり

泉工医科工業株式会社

21100BZZ00019000

別表１４のとおり

21100BZZ00019000

ＯＵＫＣ－ＬＣ－３．５

4806019616630

ＯＵＫＣ－ＬＣ－４．５

4806019616647

ＯＵＫＣ－ＬＣ－５．５

4806019616654

ＯＡＣ－２．５4806019616975

ＯＡＣ－３．０4806019616982

ＯＡＣ－３．５4806019616999

ＯＡＣ－４．５4806019617002

ＩＮＫＣ－Ｓ－１８

4806019616814

ＩＮＫＣ－Ｓ－２０

4806019616821

ＩＮＫＣ－Ｓ－２２

4806019616838

ＩＮＫＣ－Ｌ－１０

4806019616876

ＩＮＫＣ－Ｌ－１２

4806019616883

ＩＮＫＣ－Ｌ－１４

4806019616890

ＩＮＫＣ－Ｌ－１６

4806019616906

ＩＮＫＣ－Ｌ－１８

4806019616913

ＩＮＫＣ－Ｓ２－１８

4806019616920

ＩＮＫＣ－Ｓ２－２０

4806019616937

ＩＮＫＣ－Ｓ２－２２

4806019616944

バイオ・フレックス テシオ カテーテル セット

4946685150776

21200BZG00001000

メドコンプブラケットアクセス用カテーテル

4946685150783

19

株式会社林寺メディノール

042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰ
ﾒﾝ以上 ② ｶﾌ型¥45,500¥8,600¥45,400

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21200BZG00001000

メドコンプブラケットアクセス用カテーテル

製品名

製品コード

バイオ・フレックス テシオ カテーテル セット

4946685150769

アッシュ スプリット カテーテル セット

4946685151315

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社林寺メディノール

042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰ
ﾒﾝ以上 ② ｶﾌ型¥45,400

Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｱ 標準型¥3,4104946685151322
4946685151339
4946685151346
スプリット ストリーム カテーテル セット

4946685151360
4946685151377
4946685151384
4946685151391

21200BZY00296000

コーディス ブライトチップ シースイントロデューサー 別表１５のとおり

21200BZY00545000

パワーフレックス エクストリーム

パワーフレックス エクストリーム

20705032001585 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社¥46,600

20705032001592
20705032001615
20705032001622
20705032001653
20705032001660
20705032001684
20705032001691
20705032001721
20705032001738
20705032001752
20705032001769
20705032001806
20705032001837
20705032001844
20705032001882
20705032001943
21200BZY00586000

ジンドーガイドワイヤー

ジンドーガイドワイヤー

20705032055915 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,000

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(1) 一般用¥15,400

20705032055922
21200BZY00587000

ＡＴＷ ガイドワイヤー

ＡＴＷ ワイヤー

20705032056547 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

20

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名21200BZY00587000

ＡＴＷ ガイドワイヤー

ＡＴＷ マーカーワイヤー

21200BZY00636000

ブライトチップ ガイディングカテーテル

別表１６のとおり

21200BZY00636000

ペリフェラルブライトチップガイディングカテーテル

製品コード

保険適用希望者

20705032056608 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社
Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社
20705032010495

決定機能区分

償還価格(円)

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(1) 一般用132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥15,400

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥22,000

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490¥14,600

20705032020463
20705032020845
20705032020890
20705032020906
20705032020913
20705032020968
20705032021019
20705032021040
20705032021057
20705032042809
20705032042991
20705032060209
21200BZZ00545000

ＪＭＳ延長チューブ

21200BZZ00545000
21200BZZ00555000

婦人科キット

ＪＭＳ延長チューブ

4987494255931

ＪＭＳ延長チューブ

4987494255931

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテ 4548453243286
ル）
4548453266490
4548453266506
4548453266513
4548453266520
4548453266537
4548453266544
4548453266551
4548453243361
4548453243378
4548453243385
4548453243392
4548453243408

21

株式会社ジェイ・エム・エス

株式会社ホギメディカル

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ① 標準型

¥594

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21200BZZ00555000

婦人科キット21200BZZ00555000

製品名

製品コード

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテ 4548453243415
ル）
4548453243422

保険適用希望者
株式会社ホギメディカル

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテ 4548453243170
ル）
4548453243187

決定機能区分

償還価格(円)

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ① 標準型

¥594

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,090039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血¥4,600¥67,500

4548453243194
4548453243200
4548453243217
4548453243224
4548453243231
4548453243248
4548453243255
4548453243262
4548453243279
4548453243439
4548453243446
4548453243453
4548453243460
4548453243477
4548453243484
4548453243491
21200BZZ00555000

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテ 4548453243507
ル）
4548453243514
4548453243521
4548453243538

21300BZY00203000

スラローム

別表１７のとおり

Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

21300BZY00256000

拡張用ＰＴＡカテーテル

別表１８のとおり

Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

21300BZZ00633000

グッドテックＨＴカテーテル

グッドテックＨＴカテーテル

4544043112505

株式会社グッドマン

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｲ 特殊型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｱ 標準型
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

4544043112550

株式会社グッドマン

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥14,600

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥22,000¥46,600¥2,3004544043112543
21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

4544043112567

22

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

製品名
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

製品コード4544043112574

保険適用希望者
株式会社グッドマン

決定機能区分

償還価格(円)

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥22,000

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 下大静脈留置ﾌｨﾙﾀｰｾｯﾄ
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ① 永久留置型 ｱ ｽ
ﾃﾝﾄ ⅰ ﾛﾝｸﾞ の一部
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ① 永久留置型 ｱ ｽ
ﾃﾝﾄ ⅱ ｼｮｰﾄ の一部
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｱ 標準型¥172,000060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥3,170034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし の一部※

4544043112581
21400BZY00244000

コーディス トラピーズ

トラピーズ

20705032009444 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

21600BZY00089000

パルマッツ ＸＬ ステント

パルマッツＸＬステント

20705032057353 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

パルマッツＸＬステント

20705032057322

マキシ－ＬＤ

20705032002131 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

21600BZY00089000
21600BZY00166000

マキシ－ＬＤ 拡張用バルーンカテーテル※※¥46,600

20705032002278
20705032002391
21600BZY00212000

Ａ０ コンパクト ＭＦ ロック システムインプラント ＴＡ コンパクトロック ２．０ｍｍ スクリューＮ

7611819772564

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

7611819772571
7611819772588
7611819772595
7611819772601
7611819772618
7611819772625
7611819772717
7611819772724
7611819772731
21600BZY00520000

パルマッツ ジェネシス ステント （オプタプロ） 胆管用ジェネシス オン オプタプロ

20705032038598 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社
20705032038703
20705032039441

21600BZZ00349000

ＪＭＳ 輸液セット

ＪＭＳ 輸液セット

4987494249190

株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,4904987494249206
4987494265084
4987494265114
4987494265121
4987494265138
4987494265909
21600BZZ00349000

ＪＭＳ 輸液セット

4987494249190
4987494249206

23

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21600BZZ00349000

ＪＭＳ 輸液セット

製品名
ＪＭＳ 輸液セット

製品コード4987494265084

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ジェイ・エム・エス

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490

富士システムズ株式会社

024 脳･脊髄腔用ｶﾆｭｰﾚ (1) 排液用 ② 頭蓋内用¥6,240株式会社ユー・ティー・エム

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯ
ﾄ ① 一般型
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥55,400

4987494265114
4987494265121
4987494265138
4987494265909
21600BZZ00452000

ファイコン脳室 ドレナージチューブ

ファイコン脳室 ドレナージチューブ

4544050108416
4544050108461
4544050108478

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

マイクロカテーテル

21700BZY00247000

腸骨動脈用スマートステント

別表１９のとおり

21800BZZ10109000

プラネクタ輸液セット

プラネクタ輸液セット

4571156362640

Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社
4987494244690

株式会社ジェイ・エム・エス¥188,000¥1,4904987494261581
4987494263646
21800BZZ10109000

プラネクタ輸液セット

4987494244690

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,4904987494261581
4987494263646
21800BZZ10116000

プラネクタ輸液セット フィルタ付

プラネクタ輸液セット フィルタ付

4987494244775

株式会社ジェイ・エム・エス

4987494244782
4987494246250
4987494248483
4987494249145
4987494249510
4987494251421
21800BZZ10116000

プラネクタ輸液セット フィルタ付

4987494244775
4987494244782
4987494246250
4987494248483
4987494249145
4987494249510
4987494251421

24

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21900BZX00782000

アンジオガード

製品名
アンジオガード ＲＸ

製品コード

保険適用希望者

20705032054802 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

決定機能区分

償還価格(円)

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (7) 血管内血栓異物除去用留置ｶﾃｰﾃﾙ ② 頸動脈用ｽﾃﾝﾄ併用型 ｱ ﾌｨﾙ
ﾀｰ型¥183,000

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (15) 頸動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ¥195,000

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ
ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥7,190133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 下大静脈留置ﾌｨﾙﾀｰ
ｾｯﾄ の一部※

20705032056745
20705032056851
21900BZX00781000

頸動脈用プリサイス

頸動脈用プリサイス ＰＲＯ ＲＸ

20705032036419 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社
20705032036426
20705032036457
20705032036464
20705032036488
20705032036495
20705032036518
20705032036525
20705032036549
20705032036556

21900BZX00953000

ＳＭＡＣ プラス

ＳＭＡＣ プラス

0884521740542

日本コヴィディエン株式会社

0884521740528
0884521740535
21900BZY00083000

コーディス オプトイーズ

コーディス オプトイーズ

20705032061756 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社
20705032061763

22000BZX00050000

オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン

オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン

22000BZX01059000

アビエーター プラス

別表２０のとおり

220AABZX00001000

セーフタッチコアレスニードルセット

ST コアレス ＳＴＣ-２２ＧＸ3/4-200ＹＰＰ

4987458243998

ST コアレス ＳＴＣ-２２ＧＸ5/8-200ＹＰＰ

4987458244001

ST コアレス ＳＴＣ-２２ＧＸ3/4-200ＹＰＰ

4987458243998

ST コアレス ＳＴＣ-２２ＧＸ5/8-200ＹＰＰ

4987458244001

220AABZX00001000

220ADBZX00115000

ＧＢ胃瘻バルーンカテーテル

別表２１のとおり

22100BZX00458000

腎動脈用パルマッツ ジェネシス

腎動脈用パルマッツ ジェネシス

4562382435406

株式会社東海メディカルプロダクツ
Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社
ニプロ株式会社

富士システムズ株式会社
20705032036815 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社
20705032036952
20705032037331
20705032037492
20705032037652

25

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ② 特殊型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｲ 特殊型
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①
ﾌｰﾊﾞｰ針¥111,000005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①
ﾌｰﾊﾞｰ針¥411¥67,500¥411

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2) 小腸留置型¥15,800

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯ
ﾄ ① 一般型¥188,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
販売名

製品名

腎動脈用パルマッツ ジェネシス

腎動脈用パルマッツ ジェネシス

承認番号又は認証番号22100BZX00458000

製品コード

保険適用希望者

20705032038055 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

決定機能区分

償還価格(円)

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯ
ﾄ ① 一般型¥188,000ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ③ 頭蓋骨･喉頭気管用¥43,600

Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｲ 特殊型
003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥67,500

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,120009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,120002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,49020705032038215
20705032038376
22200BZX00570000

アパセラム－Ｃ４

アパセラム－Ｃ４

4582428449495
4582428449501

22200BZX00732000

Ｓｌｅｅｋ ＰＴＡ カテーテル

別表２２のとおり

22200BZX00763000

ラセン入気管切開チューブ

アジャストフィット ＮＥＯ

4544050107518

気管切開ＮＥＯ 固定式

4544050108348

富士システムズ株式会社¥4,1204544050108355
22200BZX00763000

アジャストフィット ＮＥＯ

4544050107518

気管切開ＮＥＯ 固定式

4544050108348
4544050108355

22200BZX00763000

アジャストフィット ＮＥＯ

4544050107518

気管切開ＮＥＯ 固定式

4544050108348
4544050108355

222AABZX00173000

ニプロフィルターセット

222AABZX00173000
223AABZX00004000

ウイングド シュアカン

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＧ－０２－Ｂ

4987458536755

ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＧ－０２－Ｂ

4987458536755

シュアカン セーフティⅡ

4046964280160
4046964280191
4046964280221
4046964280252
4046964280283
4046964280313
4046964280344
4046964280375
4046964280405
4046964280436
4046964280467
4046964280498
4046964709418

26

ニプロ株式会社

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①
ﾌｰﾊﾞｰ針¥411

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
販売名

承認番号又は認証番号223AABZX00004000

ウイングド シュアカン

製品名
シュアカン セーフティⅡ

製品コード4046964709449

保険適用希望者
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

決定機能区分002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①
ﾌｰﾊﾞｰ針

償還価格
(円)
¥411

4046964709470
22400BZX00050000

エクソシールエクソシール

20705032058886 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

107 経皮的血管形成術用穿刺部止血材料¥27,900

アルゴンメディカルデバイスズジャパン株
式会社
朝日インテック株式会社

006 体外式連続心拍出量測定用ｾﾝｻｰ¥36,900

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥14,600

Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社¥46,600

20705032058862
20705032058909
22400ＢＺＸ00190000

ＬｉＤＣＯｒａｐｉｄ 心拍出量モニタシステム

ＬＳＫ３６６ＭＶ（Ｓ５５０Ｄ）

0886333693627

22400BZX00378000

ガイディングカテーテルⅤ

ＡＳＡＨＩ Ｈｙｐｅｒｉｏｎ ６Ｆｒ

4547327120302
4547327120319

22400BZX00501000

パワーフレックス プロ

別表２３のとおり0827002539716

Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｱ 標準型
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用

22400BZX00511000
224ADBZX00001000

ＣＯＯＫ Ｌｕｎｄｅｒｑｕｉｓｔエキストラスティッフガイドワ
イヤメリット ミニアクセスキット

ＣＯＯＫ Ｌｕｎｄｅｒｑｕｉｓｔエキストラスティッフガイドワ
イヤ
ＭＡＫ５０１－Ｂ

0884450022030

スーガン株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥2,60022500BZX00194000

ＳＭＡＲＴ ＣＯＮＴＲＯＬ ステント

別表２４のとおり

Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯ
ﾄ ① 一般型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯ
ﾄ ① 一般型¥188,000

22500BZX00195000

ＳＭＡＲＴ ステント

Ｓ．Ｍ．Ａ．Ｒ．Ｔ． Ｌｏｎｇ 浅大腿動脈用スマートステ 20705032063385 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社
ント
20705032061770

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型¥59,200¥15,000¥188,000

20705032063408
20705032061787
20705032063422
20705032061794
20705032063439
20705032061800
20705032063392
20705032061817
20705032063415
20705032061824
22500BZX00354000

エンピラ

エンピラ

00812917020008 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社
00812917020312
00812917020329
00812917020336
00812917020343
00812917020350

27

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22500BZX00354000

エンピラ

製品名
エンピラ

製品コード

保険適用希望者

00812917020367 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

決定機能区分

償還価格(円)

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型¥59,200

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型¥59,200

ニプロ株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型¥59,200

テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,49000812917020374
22500BZX00355000

エンピラ ＮＣ

エンピラ ＮＣ

00812917020794 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社
00812917020817
00812917020831
00812917020855
00812917020879

22500BZX00536000

225AABZX00142000

ニプロＰＴＣＡバルーンカテーテルＨ－０１

シュアプラグＡＤ輸液セット

ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ ０８２７５4987458274626

ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ ０８３２５4987458274633

ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ １５７２５4987458274640

ＣＥＬＳＵＳ ＣＬＳ １５３２５4987458274657

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987350972194
4987892072055
4987350972033
4987350972392
4987892072390
4987892072413
4987350972439

225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987350972194
4987892072055
4987350972033
4987350972392
4987892072390
4987892072413
4987350972439

225AABZX00143000

シュアプラグ ＡＤ延長チューブ

シュアプラグ ＡＤ延長チューブ

4987892072437
4987892072451
4987892072475
4987892072499
4987892072512

28

テルモ株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
承認番号又は認証番号225AABZX00143000

販売名

製品名

製品コード

シュアプラグ ＡＤ延長チューブ

シュアプラグ ＡＤ延長チューブ

4987892072536

保険適用希望者
テルモ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｱ 標準型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｲ 特殊型
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥46,600

075 固定用金属線 (1) 金属線 ② ｹｰﾌﾞﾙ¥40,000

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥35,900

4987350972453
225AABZX00143000

シュアプラグ ＡＤ延長チューブ

4987892072437
4987892072451
4987892072475
4987892072499
4987892072512
4987892072536
4987350972453

22600BZX00271000

ＳＡＢＥＲ ＰＴＡカテーテル

22600BZX00271000

別表２５のとおり

Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

別表２６のとおり

22600BZX00031000

カネカＰＴＣＡカテーテルＣＯ－Ｒ７

カネカＰＴＣＡカテーテルＣＯ－Ｒ７

4540778145986

株式会社カネカ

22600BZX00283000

ユニバーサルクランプ

ＳＮ２０２７-０-２００５５3700456027831

ジンマー・バイオメット合同会社

ＳＮ２０２７-０-２００６０3700456027848

ＳＮ２０２７-０-２００５５3700456027831

ＳＮ２０２７-０-２００６０3700456027848

22600BZX00283000

22600BZX00297000

ＵＢＪ Ａｒｉｓｓｔｏｓ スパイナルシステム

別表２７のとおり

Ｕｎｉｔｅｄ Ｂｉｏｍｅｃｈ Ｊａｐａｎ株式会社¥67,500¥59,200¥44,000

22600BZX00297000

別表２８のとおり064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ¥68,900

22600BZX00297000

別表２９のとおり064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥63,400

22600BZX00297000

別表３０のとおり064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥100,000

22600BZX00297000

別表３１のとおり064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥44,000

22600BZX00297000

トランスバース

064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥65,500

4589806974822
4589806974839
4589806974846
4589806974853
4589806974860
4589806974877
4589806974884
4589806974891
4589806974907

29

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22600BZX00297000

ＵＢＪ Ａｒｉｓｓｔｏｓ スパイナルシステム

製品名
トランスバース

製品コード4589806974914

保険適用希望者
Ｕｎｉｔｅｄ Ｂｉｏｍｅｃｈ Ｊａｐａｎ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥65,500

064 脊椎固定用材料 (11) 椎体ﾜｯｼｬｰ¥12,000

075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器¥123,000

4589806974921
4589806974938
4589806974945
4589806974952
4589806974969
4589806974976
4589806974983
4589806974990

22600BZX00297000

ショートトランスバース

4589806975003

ワッシャー

4589806975010
4589806975027
4589806975034
4589806975041
4589806975058
4589806975065
4589806975072
4589806975089
4589806975096
4589806975102
4589806975119
4589806975126

22600BZX00316000

ＪＳ ピンシステム

ＪＳ ピン

4589907293327
4589907293334

テンションバンドピン

4589907293341
4589907293358

リングピン

4589907293365
4589907293372

ＫＭ ピン

4589907293389
4589907293396

30

ジェイシード株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
承認番号又は認証番号22600BZX00367000

販売名
シルバー気管切開チューブ

製品名
シルバー気管切開（カフなし） 内筒管付

製品コード4544050107570

保険適用希望者
富士システムズ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,120038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,120009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,120090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏ
ｸﾞﾈｯﾄ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (17) 下肢動脈狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ¥7,8804544050107587
4544050107594
4544050107600
4544050107617
4544050107624
4544050107631
4544050107648
4544050107655
22600BZX00367000

シルバー気管切開（カフなし） 内筒管付

4544050107570
4544050107587
4544050107594
4544050107600
4544050107617
4544050107624
4544050107631
4544050107648
4544050107655

22600BZX00367000

シルバー気管切開（カフなし） 内筒管付

4544050107570
4544050107587
4544050107594
4544050107600
4544050107617
4544050107624
4544050107631
4544050107648
4544050107655

22700BZI00037000

メドエルオーディオプロセッサ ＯＰＵＳ

マグネット

4582290241784

22700BZX00008000

アウトバックリエントリーカテーテル

ＯＵＴＢＡＣＫ ＬＴＤ

20705032035016 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

ＯＵＴＢＡＣＫ Ｅｌｉｔｅ

20705032067567

31

メドエルジャパン株式会社¥176,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

22700BZX00008000

アウトバックリエントリーカテーテル

ＯＵＴＢＡＣＫ Ｅｌｉｔｅ

22700BZX00222000

ＵＢＪ Ａｒｉｓｓｔｏｓ ＢＲ スパイナルシステム

別表３２のとおり

22700BZX00222000
22700BZX00274000

製品コード

保険適用希望者

20705032067574 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

ＥＬＩＴＥＣＲＯＳＳ

償還価格
(円)

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (17) 下肢動脈狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥176,000064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥100,000

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰ
ﾃﾙ¥47,000

秋田住友ベーク株式会社

098 内視鏡的食道静脈瘤結紮ｾｯﾄ (1) 内視鏡的食
道静脈瘤結紮ｾｯﾄ(単発式)¥15,100

020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し事
故防止機構付加型
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥95

Ｕｎｉｔｅｄ Ｂｉｏｍｅｃｈ Ｊａｐａｎ株式会社

別表３３のとおりエリートクロスサポートカテーテル

決定機能区分

20705032067482 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社¥35,900

20705032067505
20705032067512
20705032067536
227AFBZX00112000

ＦＯＴラージタイプ

ＦＯＴラージタイプ

4545499066336
4545499066343

227AIBZX00030A01

サーフローＶ３プラス

サーフローＶ３プラス

4987892065071

スミスメディカルジャパン株式会社

22800BZX00008000

ハナコ・ＩＲカテーテル

ＭＭ１Ｃ－４２－ＩＲ－６５０－２Ｐ－ＳＨ１

4543043118036

ハナコメディカル株式会社

Ｃ２－４２－ＩＲ－９００－２Ｐ－ＳＨ０4543043118098

ＦＲＨＢ１－４２－ＩＲ－１１００－Ｈ－ＳＨ０4543043118128

ＦｉｂｅｒＴａｋ アンカーＦＷ ＣＬ ２号２本付

0888867206960

ＦｉｂｅｒＴａｋ アンカーＦＷ ２号１本付 ＴｉｇｅｒＴａｉｌ0888867231313

ＦｉｂｅｒＴａｋ アンカーＦＷ ２号２本付 ＴｉｇｅｒＴａｉｌ0888867231320

ＦｉｂｅｒＴａｋ アンカー ＳｕｔｕｒｅＴａｐｅ１本付

0888867206946

ＦｉｂｅｒＴａｋ アンカー ＳｕｔｕｒｅＴａｐｅ２本付

0888867206953

22800BZX00252000

22800BZX00353000

ＦｉｂｅｒＴａｋ アンカー

ＣＤＨ ＢＡＬＬＡＳＴトップローディングスパイナルシス ＢＡＬＬＡＳＴ ＣＮ ＭＡＳ ８．５×１１０
テム
ＢＡＬＬＡＳＴ ＣＮ ＭＡＳ ８．５×１２０0643169977945

ＢＡＬＬＡＳＴ ＣＮ ＭＡＳ ９．５×１１０0643169977969

ＢＡＬＬＡＳＴ ＣＮ ＭＡＳ ９．５×１２０0643169977976

ＢＡＬＬＡＳＴ ＣＮ ＭＡＳ １０．５×１１０0643169977983

ＢＡＬＬＡＳＴ ＣＮ ＭＡＳ １０．５×１２０0643169977990

ＢＡＬＬＡＳＴ ＣＮ ＭＡＳ １１．５×８０0643169978003

ＢＡＬＬＡＳＴ ＣＮ ＭＡＳ １１．５×９０

0643169978010

ＢＡＬＬＡＳＴ ＣＮ ＭＡＳ １１．５×１００0643169978027

ＢＡＬＬＡＳＴ ＣＮ ＭＡＳ １１．５×１１０0643169978034

ＢＡＬＬＡＳＴ ＣＮ ＭＡＳ １１．５×１２０0643169978041

0643169977952※ 当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない。

32¥2,300

Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用ｱﾝｶｰ¥34,500

メドトロニックソファモアダネック株式会社

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥100,000新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０5月０１日
承認番号又は認証番号22800BZX00468000

販売名
ＤＥＮＡＬＩ ＩＶＣフィルター

製品名

製品コード

ＤＬ950Ｆ

4987664104960

ＤＬ950Ｊ

4987664104977

33

保険適用希望者
株式会社メディコン

類似機能区分
133 血管内手術用カテーテル(4)下大静脈留置フィルターセット

暫定価格(円)¥172,000

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
承認番号又は認証番号229AFBZX00016000

229AFBZX00016000

229AFBZX00016000

229AGBZX00024000

販売名

製品名

製品コード

歯科用Ｘ線診断装置 ＰａＸ－ｉ３Ｄｓｍａｒｔ（ＰＨＴ－３０ 歯科用Ｘ線診断装置 ＰａＸ－ｉ３Ｄｓｍａｒｔ（ＰＨＴ－３０ 4589481610046
ＬＦＯ）
ＬＦＯ）
歯科用Ｘ線診断装置 ＰａＸ－ｉ３Ｄｓｍａｒｔ（ＰＨＴ－３０ 4589481610053
ＬＦＯ） セファロ
歯科用Ｘ線診断装置 ＰａＸ－ｉ３Ｄｓｍａｒｔ（ＰＨＴ－３０ 4589481610046
ＬＦＯ）
歯科用Ｘ線診断装置 ＰａＸ－ｉ３Ｄｓｍａｒｔ（ＰＨＴ－３０ 4589481610053
ＬＦＯ） セファロ
歯科用Ｘ線診断装置 ＰａＸ－ｉ３Ｄｓｍａｒｔ（ＰＨＴ－３０ 4589481610046
ＬＦＯ）
歯科用Ｘ線診断装置 ＰａＸ－ｉ３Ｄｓｍａｒｔ（ＰＨＴ－３０ 4589481610053
ＬＦＯ） セファロ
ソフトメタル コバルト
別表３４のとおり

34

保険適用希望者
株式会社ＲａｙＶｉｓｉｏｎ

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科ＣＴ撮影装置

デンタルＸ線撮影装置

パノラマ断層撮影装置

株式会社歯愛メディカル

広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅳ

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
承認番号又は認証番号226ACBZX00017000

販売名
トロフィーパン スマート オシリス ２Ｄ／３Ｄ

製品名

製品コード

トロフィーパン スマート オシリス ３Ｄ セファロ

保険適用希望者
株式会社エム・ディ・インスツルメンツ

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

226ACBZX00017000

トロフィーパン スマート オシリス ３Ｄ セファロ

パノラマ断層撮影装置

226ACBZX00017000

トロフィーパン スマート オシリス ３Ｄ セファロ

歯科ＣＴ撮影装置

35

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
承認番号又は認証番号22600BZX00367000

販売名
シルバー気管切開チューブ

製品名
シルバーＧＢⅡ気管切開 （吸引型） 内筒管付

製品コード4544050107761

保険適用希望者
富士システムズ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅱ 二重管¥5,870030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅱ 二重管¥6,030020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用

1g\25025 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 床用

1ｇ\28020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用

1g\25025 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 床用

1ｇ\284544050107778
4544050107785
4544050107792
4544050107808
4544050107815
4544050107822
4544050107839
4544050107846
4544050107853
22600BZX00367000

シルバーＧＢⅡ気管切開内筒管付

4544050107662

4544050107679
4544050107686
4544050107693
4544050107709
4544050107716
4544050107723
4544050107730
4544050107747
4544050107754
228AHBZX00030A01

キューツーキャスト・Ｓ

228AHBZX00030A01

228AHBZX00035A01

228AHBZX00035A01

キューツーキャスト・Ｈ

キューツーキャスト・Ｓ (インゴット状・１ｋｇ包装）

4560230202750

キューツーキャスト・Ｓ (ショット状・１ｋｇ包装）

4560230202781

キューツーキャスト・Ｓ (インゴット状・１ｋｇ包装）

4560230202750

キューツーキャスト・Ｓ (ショット状・１ｋｇ包装）

4560230202781

キューツーキャスト・Ｈ (インゴット状・１ｋｇ包装）

4560230202774

キューツーキャスト・Ｈ (ショット状・１ｋｇ包装）

4560230202798

キューツーキャスト・Ｈ (インゴット状・１ｋｇ包装）

4560230202774

キューツーキャスト・Ｈ (ショット状・１ｋｇ包装）

4560230202798

36

デンケン・ハイデンタル株式会社

デンケン・ハイデンタル株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22600BZX00367000

シルバー気管切開チューブ

製品名
シルバー気管切開（カフなし） 内筒管付

製品コード4544050107570

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

富士システムズ株式会社

030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,1204544050107587
4544050107594
4544050107600
4544050107617
4544050107624
4544050107631
4544050107648
4544050107655
15100BZZ01314000

ボンディングブラケット

キャストモーラーブラケット １８－０６０Ｃ

4582292350071

株式会社カンノ

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\29415700BZZ00874000

ブラケット

ウェルディングブラケット １８－７１１4582292350941

株式会社カンノ003 帯環用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\184

ウェルディングブラケット １８－７１２4582292350958

ウェルディングブラケット １８－７１３4582292350965

ウェルディングブラケット １８－７１４4582292350972

ウェルディングブラケット １８－７１５4582292350989

ウェルディングブラケット １８－７１６4582292350996

ウェルディングブラケット ２２－７１１4582292351061

ウェルディングブラケット ２２－７１２4582292351078

ウェルディングブラケット ２２－７１３4582292351085

ウェルディングブラケット ２２－７１４4582292351092

ウェルディングブラケット ２２－７１５4582292351108

ウェルディングブラケット ２２－７１６4582292351115

シングルチューブ １８－３５Ｌ

4582292352754

株式会社カンノ

005 ﾁｭｰﾌﾞ

1個\434

シングルチューブ １８－３５Ｒ

4582292352747

フェイスボー スタンダード Ｓ－１

4582292356011

株式会社カンノ

015 ﾌｪｲｽﾎﾞｳ

1個\750

フェイスボー スタンダード Ｓ－２

4582292356028

フェイスボー スタンダード Ｓ－３

4582292356035

フェイスボウ ショート Ｓ－１

4582292356042

フェイスボウ ショート Ｓ－２4582292356059

フェイスボウ ショート Ｓ－３4582292356066

15700BZZ01789000

15900BZZ00978000

バッカルチューブ

フェイスボウ37

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日
販売名

承認番号又は認証番号15900BZZ00978000

20100BZZ00309000

22200BZX00763000

フェイスボウブラケットチューブ

ラセン入気管切開チューブ

製品名

製品コード

フェイスボウ Ｓ－１

4582292354598

フェイスボウ Ｓ－２4582292354604

フェイスボウ Ｓ－３4582292354611

フェースボー スタンダード ＦＢ－２００

4582292352679

フェースボー スペシャルショート ＦＢ－１００

4582292352662

シングルコンバーチブルチューブ １８－４３Ｌ

4582292351535

シングルコンバーチブルチューブ １８－４３Ｒ

4582292351542

アジャストフィット ＮＥＯ

4544050107518

気管切開ＮＥＯ 固定式

4544050108348

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社カンノ

015 ﾌｪｲｽﾎﾞｳ

1個\750

株式会社カンノ

005 ﾁｭｰﾌﾞ

1個\434

富士システムズ株式会社

030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,120株式会社プラトンジャパン

025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ)¥3,5404544050108355
22300BZX00202000

プラトンＥＬアバットメント

プラットフォームキャップ ＮＰ

4571271058176

プラットフォームキャップ

4571271058169

フランジキャップ ＮＰ

4571271058398
4571271058381

プラットフォームキャップ ＮＰ Ｈ＝１．０

4571271065471

プラットフォームキャップ Ｈ＝１．０

4571271065488

224ADBZX00220000

インスパイアｉｃｅ

別表３５のとおり

カボデンタルシステムズジャパン株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

225AKBZX00058000

ソニン

別表３６のとおり

株式会社歯愛メディカル

036 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用

8本1組\795

225AKBZX00059000

カイジン

別表３７のとおり

株式会社歯愛メディカル

036 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用

8本1組\795

228AFBZX00080000

エステライトユニバーサルフロー

エステライトユニバーサルフロー Ｈｉｇｈ ３本パック

株式会社トクヤマデンタル

049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系

4548190137442
4548190137459

エステライトユニバーサルフロー Ｍｅｄｉｕｍ ３本パッ 4548190137466
ク
4548190137473
エステライトユニバーサルフロー Ｓｕｐｅｒ Ｌｏｗ ３本 4548190137480
パック
4548190137497

38

1個\294

1ｇ\724

別表１①
製品名
製品コード
製品名
製品コード
製品名
製品コード
ＦＥＭ／ＴＩＢピンアライメントガイド（Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ用） 4582454750015 ＦＥＭ／ＴＩＢピンアライメントガイド（Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ用） 4582454750893 ＦＥＭ／ＴＩＢピンアライメントガイド（Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ用） 4582454751777
4582454750022

4582454750909

4582454751784

4582454750039

4582454750916

4582454751791

4582454750046

4582454750923

4582454751807

4582454750053

4582454750930

4582454751814

4582454750060

4582454750947

4582454751821

4582454750077

4582454750954

4582454751838

4582454750084

4582454750961

4582454751845

4582454750091

4582454750978

4582454751852

4582454750107

4582454750985

4582454751869

4582454750114

4582454750992

4582454751876

4582454750121

4582454751005

4582454751883

4582454750138

4582454751012

4582454751890

4582454750145

4582454751029

4582454751906

4582454750152

4582454751036

4582454751913

4582454750169

4582454751043

4582454751920

4582454750176

4582454751050

4582454751937

4582454750183

4582454751067

4582454751944

4582454750190

4582454751074

4582454751951

4582454750206

4582454751081

4582454751968

4582454750213

4582454751098

4582454751975

4582454750220

4582454751104

4582454751982

4582454750237

4582454751111

4582454751999

4582454750244

4582454751128

4582454752002

4582454750251

4582454751135

4582454752019

4582454750268

4582454751142

4582454752026

4582454750275

4582454751159

4582454752033

4582454750282

4582454751166

4582454752040

4582454750299

4582454751173

4582454752057

4582454750305

4582454751180

4582454752064

4582454750312

4582454751197

4582454752071

4582454750329

4582454751203

4582454752088

4582454750336

4582454751210

4582454752095

4582454750343

4582454751227

4582454752101

4582454750350

4582454751234

4582454752118

4582454750367

4582454751241

4582454752125

4582454750374

4582454751258

4582454752132

4582454750381

4582454751265

4582454752149

4582454750398

4582454751272

4582454752156

4582454750404

4582454751289

4582454752163

4582454750411

4582454751296

4582454752170

4582454750428

4582454751302

4582454752187

4582454750435

4582454751319

4582454752194

4582454750442

4582454751326

4582454752200

4582454750459

4582454751333

4582454752217

4582454750466

4582454751340

4582454752224

4582454750473

4582454751357

4582454752231

4582454750480

4582454751364

4582454752248

4582454750497

4582454751371

4582454752255

4582454750503

4582454751388

4582454752262

4582454750510

4582454751395

4582454752279

4582454750527

4582454751401

4582454752286

4582454750534

4582454751418

4582454752293

4582454750541

4582454751425

4582454752309

4582454750558

4582454751432

4582454752316

4582454750565

4582454751449

4582454752323

4582454750572

4582454751456

4582454752330

4582454750589

4582454751463

4582454752347

4582454750596

4582454751470

4582454752354

4582454750602

4582454751487

4582454752361

4582454750619

4582454751494

4582454752378

4582454750626

4582454751500

4582454752385

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39

別表１②
製品名
製品コード
製品名
ＦＥＭ／ＴＩＢピンアライメントガイド（Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ用） 4582454752651 ＦＥＭＬＢ／ＴＩＢピンアライメントガイド＆ＰＳＢ（ＥＶＯ）

ＦＥＭＬＢ／ＴＩＢピンアライメントガイド＆ＰＳＢ（ＥＶＯ）

製品コード
製品名
4582454753535 ＦＥＭＬＢ／ＴＩＢピンアライメントガイド＆ＰＳＢ（ＥＶＯ）

製品コード4582454754419

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4582454755287

40

別表１③
製品名
ＦＥＭＬＢ／ＴＩＢピンアライメントガイド＆ＰＳＢ（ＥＶＯ）

製品コード
製品名
4582454755294 ＦＥＭＬＢ／ＴＩＢピンアライメントガイド＆ＰＳＢ（ＥＶＯ）

製品コード
製品名
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4582454756505

4582454757380

4582454755638 ＦＥＭＬＢ／ＴＩＢピンアライメントガイド＆ＰＳＢ（ＡＤＣ）

4582454756512

4582454757397

4582454755645

4582454756529

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4582454757502

4582454755751

4582454756635 ＦＥＭ／ＴＩＢピンアライメントガイド（Ａｄｖａｎｃｅ用）

4582454757519

4582454755768

4582454756642

4582454757526

4582454755775

4582454756659

4582454757533

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4582454756666

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4582454755805

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4582454756772

4582454757656

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4582454756789

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4582454756826

4582454757700

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4582454755966

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4582454757731

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4582454756871

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4582454756031

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4582454757793

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4582454756949

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4582454757847

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4582454757854

4582454756109

4582454756987

4582454757861

4582454756116

4582454756994

4582454757878

4582454756123

4582454757007

4582454757885

4582454756130

4582454757014

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4582454756147

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4582454756154

4582454757038

4582454757915

4582454756161

4582454757045

4582454757922

41

別表１④
製品名
ＦＥＭ／ＴＩＢピンアライメントガイド（Ａｄｖａｎｃｅ用）

ＦＥＭ／ＴＩＢリセクションガイド（Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ用）

ＦＥＭ／ＴＩＢリセクションガイド（Ａｄｖａｎｃｅ用）

ＦＥＭピンアライメントＬＢ＆ＴＩＢリセクションガイド＆ＰＳＢ（ＡＤＣ）

ＦＥＭピンアライメントＬＢ＆ＴＩＢリセクションガイド＆ＰＳＢ（ＥＶＯ）

別表２①
製品コード
4582454757939

製品名Ｔｙｐｅ Ａ

製品コード4562316590003 Ｔｙｐｅ Ａ

製品名

製品コード
4562316590881

4582454757946

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4562316590942

4582454758004

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4562316590959

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4562316590089

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4562316590096

4562316590973

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4582454758066

4562316590133

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4562316590140

4562316591024

4582454758080

4562316590157

4562316591031

4582454758097

4562316590164

4562316591048

4582454758103

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4562316591055

4582454758110

4562316590188

4562316591062

4582454758127

4562316590195

4562316591079

4582454758134

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4562316591086

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4562316590218

4562316591093

4582454758158

4562316590225

4562316591109

4582454758165

4562316590232

4562316591116

4582454758172

4562316590249

4562316591123

4582454758189

4562316590256

4562316591130

4582454758196

4562316590263

4562316591147

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4562316590270

4562316591154

4582454758219

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4562316591161

4582454758226

4562316590294

4562316591178

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4562316591185

4582454758240

4562316590317

4562316591192

4582454758257

4562316590324

4562316591208

4582454758264

4562316590331

4562316591215

4582454758271

4562316590348

4562316591222

4582454758288

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4562316591239

4582454758295

4562316590362

4562316591246

4582454758301

4562316590379

4562316591253

4582454758318

4562316590386

4562316591260

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4562316590393

4562316591277

4582454758332

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4562316591284

4582454758349

4562316590416

4562316591291

4582454758356

4562316590423

4562316591307

4582454758363

4562316590430

4562316591314

4582454758370

4562316590447

4562316591321

4582454758387

4562316590454

4562316591338

4582454758394

4562316590461

4562316591345

4582454758400

4562316590478

4562316591352

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4562316591369

4582454758424

4562316590492

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4562316590508

4562316591383

4582454758448

4562316590515

4562316591390

4582454758455

4562316590522

4562316591406

4582454758462

4562316590539

4562316591413

4582454758479

4562316590546

4562316591420

4582454758486

4562316590553

4562316591437

4582454758493

4562316590560 Ｔｙｐｅ Ｂ

4562316591444

4582454758509

4562316590577

4562316591451

4562316590584

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4562316591482

4562316590614

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4562316590621

4562316591505

4562316590638

4562316591512

4562316590645

4562316591529

4562316590652

4562316591536

4562316590669

4562316591543

4562316590676

4562316591550

4562316590683

4562316591567

4562316590690

4562316591574

4562316590706

4562316591581

4562316590713

4562316591598

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4562316591604

4562316590737

4562316591611

4562316590744

4562316591628

4562316590751

4562316591635

4562316590768

4562316591642

4562316590775

4562316591659

4562316590782

4562316591666

4562316590799

4562316591673

4562316590805

4562316591680

4562316590812

4562316591697

4562316590829

4562316591703

4562316590836

4562316591710

4562316590843

4562316591727

4562316590850

4562316591734

4562316590867

4562316591741

4562316590874

4562316591758

42

別表２②

別表３
製品名

Ｔｙｐｅ Ｂ

別表５

製品コード4562316591765

製品名
スタンダード型 サイズ１

製品コード4560408527012

ＢＫＳ ＴｒｉＭａｘ Ｅ－ｖｉｔａｌｉｚｅ ＵＣ ティビアル インサート 4546937108472

製品名

製品コード

4562316591772

スタンダード型 サイズ２4560408527029

4546937108489

4562316591789

スタンダード型 サイズ３4560408527036

4546937108496

4562316591796

スタンダード型 サイズ４4560408527043

4546937108502

4562316591802

スタンダード型 サイズ５4560408527050

4546937114947

4562316591819

スタンダード型 サイズ６4560408527067

4546937108519

4562316591826

スタンダード型 サイズ７4560408527074

4546937114954

4562316591833

スタンダード型 サイズ８4560408527081

4546937108526

4562316591840

スタンダード型 サイズ９4560408527098

4546937114978

4562316591857

スタンダード型 サイズ１０4560408527104

4546937114985

4562316591864

スタンダード型 サイズ１１4560408527111

4546937114992

4562316591871

スタンダード型 サイズ１２4560408527128

4546937115005

4562316591888

スタンダード型 サイズ１３4560408527135

4546937108533

4562316591895

スタンダード型 サイズ１４4560408527142

4546937108540

4562316591901

スタンダード型 サイズ１５4560408527159

4546937108557

4562316591918

スタンダード型 サイズ１６4560408527166

4546937108564

4562316591925

スタンダード型 サイズ１７4560408527173

4546937115012

4562316591932

エクステンデッド型 サイズ１4560408527180

4546937108571

4562316591949

エクステンデッド型 サイズ２4560408527197

4546937115029

4562316591956

エクステンデッド型 サイズ３4560408527203

4546937108588

4562316591963

エクステンデッド型 サイズ４4560408527210

4546937115043

4562316591970

エクステンデッド型 サイズ５4560408527227

4546937115050

4562316591987

エクステンデッド型 サイズ６4560408527234

4546937115067

4562316591994

エクステンデッド型 サイズ７4560408527241

4546937115074

4562316592007

エクステンデッド型 サイズ８4560408527258

4546937108595

4562316592014

エクステンデッド型 サイズ９4560408527265

4546937108601

4562316592021

エクステンデッド型 サイズ１０4560408527272

4546937108618

4562316592038

エクステンデッド型 サイズ１１4560408527289

4546937108625

4562316592045

エクステンデッド型 サイズ１２4560408527296

4546937115081

4562316592052

エクステンデッド型 サイズ１３4560408527302

4546937108632

4562316592069

エクステンデッド型 サイズ１４4560408527319

4546937115098

4562316592076

エクステンデッド型 サイズ１５4560408527326

4546937108649

4562316592083

エクステンデッド型 サイズ１６4560408527333

4546937115111

4562316592090

エクステンデッド型 サイズ１７4560408527340

4546937115128

4562316592106

4546937115135

4562316592113

4546937115142

4562316592120

4546937108656

4562316592137

別表４4562316592144

製品コード4560408527012

4546937108670

4562316592151

製品名
スタンダード型 サイズ１4546937108663

4562316592168

スタンダード型 サイズ２4560408527029

4546937115159

4562316592175

スタンダード型 サイズ３4560408527036

4546937108694

4562316592182

スタンダード型 サイズ４4560408527043

4546937115166

4562316592199

スタンダード型 サイズ５4560408527050

4546937108700

4562316592205

スタンダード型 サイズ６4560408527067

4546937115180

4562316592212

スタンダード型 サイズ７4560408527074

4546937115197

4562316592229

スタンダード型 サイズ８4560408527081

4546937115203

4562316592236

スタンダード型 サイズ９4560408527098

4546937115210

4562316592243

スタンダード型 サイズ１０4560408527104

4546937108717

4562316592250

スタンダード型 サイズ１１4560408527111

4546937108724

4562316592267

スタンダード型 サイズ１２4560408527128

4546937108731

4562316592274

スタンダード型 サイズ１３4560408527135

4546937108748

4562316592281

スタンダード型 サイズ１４4560408527142

4546937115227

4562316592298

スタンダード型 サイズ１５4560408527159

4546937108755

4562316592304

スタンダード型 サイズ１６4560408527166

4546937115234

4562316592311

スタンダード型 サイズ１７4560408527173

4546937108762

4562316592328

エクステンデッド型 サイズ１4560408527180

4546937115258

4562316592335

エクステンデッド型 サイズ２4560408527197

4546937115265

4562316592342

エクステンデッド型 サイズ３4560408527203

4546937115272

4562316592359

エクステンデッド型 サイズ４4560408527210

4546937115289

4562316592366

エクステンデッド型 サイズ５4560408527227

4546937108779

4562316592373

エクステンデッド型 サイズ６4560408527234

4546937108786

4562316592380

エクステンデッド型 サイズ７4560408527241

4546937108793

4562316592397

エクステンデッド型 サイズ８4560408527258

4546937108809

4562316592403

エクステンデッド型 サイズ９4560408527265

4546937115296

4562316592410

エクステンデッド型 サイズ１０4560408527272

4546937108816

4562316592427

エクステンデッド型 サイズ１１4560408527289

4546937115302

4562316592434

エクステンデッド型 サイズ１２4560408527296

4546937108823

4562316592441

エクステンデッド型 サイズ１３4560408527302

4546937115326

4562316592458

エクステンデッド型 サイズ１４4560408527319

4546937115333

4562316592465

エクステンデッド型 サイズ１５4560408527326

4546937115340

4562316592472

エクステンデッド型 サイズ１６4560408527333

4546937115357

4562316592489

エクステンデッド型 サイズ１７4560408527340

4546937115364

4546937108687

4562316592496

4546937115371

4562316592502

4546937115388

4562316592519

4546937115395

4562316592526

4546937115401

4562316592533

4546937115418

4562316592540

4546937115425
4546937115432
4546937115456
4546937115463
4546937115470
4546937115487

43

別表６

別表８

製品名
コンプレッションプレート

コンプレッションプレート ナロー

コンプレッションプレート ワイド

製品コード7613327176490

ＯＵＫＮ－ＬＣ－６．０

製品コード4806019615121

ＩＮＫＮ－Ｌ－１０

製品コード4806019614605

7613327176773

ＯＵＫＮ－ＬＣ－６．７

4806019615138

ＩＮＫＮ－Ｌ－１２

4806019614612

7613327176506

ＯＵＫＮ－ＬＣ－７．３

4806019615145

ＩＮＫＮ－Ｌ－１４

4806019614629

7613327176841

ＡＬＮ－６．０Ｍ

4806019615152

ＩＮＫＮ－Ｌ－１６

4806019614636

7613327176513

ＡＬＮ－６．７Ｍ

4806019615169

ＩＮＫＮ－Ｌ－１８

4806019614643

7613327176629

ＳＦＮ－７．０4806019615176

ＩＮＫＮ－Ｓ２－２０

4806019614773

7613327135060

ＳＦＮ－８．０4806019615183

ＩＮＫＮ－Ｓ２－２２

4806019614780

7613327135039

ＯＵＫＮ－ＬＳ－６．７

4806019617187

ＩＮＫＮ－Ｒ２－２０

4806019614865

7613327135091

ＩＮＫＮ－Ｌ－２０

4806019614650

ＩＮＫＮ－Ｒ２－２２

4806019614872

7613327176605

ＩＮＫＮ－Ｌ－２２

4806019614667

ＴＷＮ－８

4806019614957

7613327176834

ＩＮＫＮ－Ｌ－２４

4806019614674

ＴＷＮ－１０4806019614964

7613327176568

ＩＮＫＮ－Ｌ－２６

4806019614681

ＴＷＮ－１２4806019614971

7613327176797

ＩＮＫＮ－Ｌ－２８

4806019614698

ＴＷＮ－１４4806019614988

7613327176599

ＩＮＫＮ－Ｌ－３０

4806019614704

ＴＷＮ－１６4806019614995

7613327176681

ＩＮＫＮ－Ｌ－３２

4806019614711

ＴＷＮ－１８4806019615008

7613327176612

ＩＮＫＮ－Ｓ２－２４4806019614797

ＴＷＮ－２０4806019615015

7613327135084

ＩＮＫＮ－Ｓ２－２６

4806019614803

ＴＷＮ－２２4806019615022

7613327135183

ＩＮＫＮ－Ｓ２－２８4806019614810

ＩＮＫＮ－Ｓ－１２

4806019615657

7613327135077

ＩＮＫＮ－Ｓ２－３０

4806019614827

ＩＮＫＮ－Ｓ－１４

4806019615664

7613327135152

ＩＮＫＮ－Ｓ２－３２

4806019614834

ＩＮＫＮ－Ｓ－１６

4806019615671

7613327176698

ＩＮＫＮ－Ｓ２－３４

4806019614841

ＩＮＫＮ－Ｓ－１８

4806019615688

7613327176865

ＩＮＫＮ－Ｓ２－３６

4806019614858

ＩＮＫＮ－Ｓ－２０

4806019615695

7613327176650

ＩＮＫＮ－Ｒ２－２４

4806019614889

ＩＮＫＮ－Ｌ－８

4806019615787

7613327176889

ＩＮＫＮ－Ｒ２－２６

4806019614896

ＩＮＫＮ－Ｌ－１０ＳＳ－Ｚ

4806019615794

7613327176759

ＩＮＫＮ－Ｒ２－２８

4806019614902

ＩＮＫＮ－Ｌ－１２ＳＳ－Ｚ

4806019615800

7613327176827

ＩＮＫＮ－Ｒ２－３０

4806019614919

ＩＮＫＮ－Ｌ－１４ＳＳ－Ｚ

4806019615817

7613327176704

ＩＮＫＮ－Ｒ２－３２

4806019614926

ＩＮＫＮ－Ｌ－１６ＳＳ－Ｚ

4806019615824

7613327176858

ＩＮＫＮ－Ｒ２－３４

4806019614933

ＩＮＫＮ－Ｌ－１８ＳＳ－Ｚ

4806019615831

7613327176742

ＩＮＫＮ－Ｒ２－３６

4806019614940

ＩＮＫＮ－Ｌ－１２Ｋ

4806019615848

7613327135138

ＴＷＮ－２４4806019615039

ＩＮＫＮ－Ｌ－１４Ｋ

4806019615855

7613327135114

ＩＮＫＮ－Ｓ２－２８Ｒ

4806019615701

ＴＷＮ－８Ｂ

4806019615909

7613327135176

ＩＮＫＮ－Ｓ２－３０Ｒ

4806019615718

ＴＷＮ－１０Ｂ

4806019615916

7613327135206

ＩＮＫＮ－Ｓ２－３２Ｒ

4806019615725

ＴＷＮ－１２Ｂ

4806019615923

ＩＮＫＮ－Ｓ２－２４Ｔ

4806019615732

ＴＷＮ－１４Ｂ

4806019615930

ＩＮＫＮ－Ｓ２－２６Ｔ

4806019615749

ＴＷＮ－１６Ｂ

4806019615947

ＩＮＫＮ－Ｓ２－２８Ｔ

4806019615756

ＴＷＮ－１８Ｂ

4806019615954

ＩＮＫＮ－Ｓ２－３０Ｔ

4806019615763

ＴＷＮ－２０Ｂ

4806019615961

製品コード4560408527678

ＩＮＫＮ－Ｓ２－３２Ｔ

4806019615770

ＯＵＫＮ－ＬＣ－３．５

4806019615091

ＩＮＫＮ－Ｒ２－４０

4806019615862

ＯＵＫＮ－ＬＣ－４．５

4806019615107

4560408527685

ＶＳＮ－Ｒ２－２６4806019615879

ＯＵＫＮ－ＬＣ－５．５

4806019615114

4560408527692

ＴＷＮ－２６4806019615978

ＯＡＮ－２．５4806019615985

4560408527708

ＯＡＮ－３．０4806019615992

4560408527715

ＯＡＮ－３．５4806019616005

4560408527722

ＯＡＮ－４．５4806019616012

4560408527739

ＳＴＮ－４．７4806019616029

4560408527746

ＳＴＮ－５．３4806019616036

4560408527753

ＳＴＮ－２．４ＳＨ－Ｚ

4806019616043

別表７
製品名
ヒューメラルヘッド

別表９
製品名4560408527760
4560408527777
4560408527784
ＣＴＡヒューメラルヘッド

4560408527791
4560408527807
4560408527814
4560408527821
4560408527838
4560408527845
4560408527852
4560408527869
4560408527876
4560408527883
4560408527890
4560408527906

44

製品名

別表１０
製品名
コロナリーブライトチップガイディングカテーテル

別表１１
製品コード
製品コード
20705032016718 20705032021927

別表１２

製品名
ペリフェラルブライトチップガイディングカテーテル

製品コード20705032017104

製品名
テンポ４

製品コード
10705032007610

20705032016787 20705032021934

20705032017111

10705032007627

20705032016794 20705032021941

20705032017128

10705032007634

20705032016800 20705032021958

20705032017432

10705032007641

20705032016817 20705032021965

20705032017463

10705032007689

20705032016831 20705032021996

20705032017531

10705032007702

20705032016848 20705032022009

20705032017562

10705032007719

20705032016862 20705032022016

20705032017593

10705032007726

20705032016879 20705032022047

20705032017616

10705032007733

20705032016886 20705032022078

20705032017630

10705032007832

20705032016916 20705032022085

20705032017784

10705032007856

20705032016947 20705032022092

20705032017807

10705032007917

20705032016954 20705032022108

20705032018941

10705032007924

20705032016961 20705032022115

20705032018958

10705032007948

20705032016985 20705032022122

20705032019078

10705032007962

20705032017029 20705032022139

20705032019115

10705032007986

20705032017043 20705032022146

20705032019139

10705032008020

20705032017074 20705032022160

20705032019146

10705032008044

20705032017159 20705032022177

20705032019177

10705032008051

20705032017180 20705032022184

20705032022320

10705032008099

20705032017197 20705032022221

20705032022337

10705032008105

20705032017234 20705032022252

20705032022344

10705032008112

20705032017241 20705032022283

20705032022351

10705032008129

20705032017258 20705032022306

20705032022429

10705032008150

20705032017289 20705032022405

20705032022474

20705032017319 20705032022436

20705032022528

20705032017333 20705032022467

20705032029428

10705032008174

テンポ５10705032008198
10705032008228

20705032017425 20705032022498

10705032008266

20705032017456 20705032028995

10705032008280

20705032017470 20705032029008

10705032008297

20705032017517 20705032029206

10705032008327

20705032017609 20705032029213

10705032008440

20705032017623 20705032043035

10705032008464

20705032017647 20705032043219

10705032008532

20705032017661 20705032043226

10705032008549

20705032017685 20705032043561

10705032008563

20705032017715 20705032043578

10705032008570

20705032017722 20705032043752

10705032008587

20705032017753

10705032008624

20705032017760

10705032008662

20705032017869

10705032008679

20705032017883

10705032008716

20705032017906

10705032008730

20705032017913

10705032008754

20705032017937

10705032008761

20705032017951

10705032008792
10705032008808

20705032017968
20705032017982

テンポ４10705032048422

20705032018019

10705032048439

20705032018040

10705032048699

20705032018071

10705032048750

20705032018088

10705032049146
10705032049580

20705032018101
20705032018132

テンポ５10705032049597

20705032018156

テンポ４10705032051729

20705032021460

10705032051736

20705032021484

10705032051743

20705032021514
20705032021521
20705032021552
20705032021576
20705032021583
20705032021590
20705032021606
20705032021620
20705032021637
20705032021644
20705032021651
20705032021668
20705032021699
20705032021705
20705032021736
20705032021743
20705032021750
20705032021767
20705032021781
20705032021798
20705032021804
20705032021811
20705032021828
20705032021835
20705032021859
20705032021866
20705032021873
20705032021880
20705032021897
20705032021903
20705032021910

45

別表１３

別表１５
製品名

別表１６

ＯＵＫＣ－ＬＣ－６．０

製品コード4806019616661

製品名

ＯＵＫＣ－ＬＣ－６．７

4806019616678

20705032000120

20705032015193

ＯＵＫＣ－ＬＣ－７．３

4806019616685

20705032000137

20705032015216

ＩＮＫＣ－Ｌ－２４

4806019616401

20705032000144

20705032015223

ＩＮＫＣ－Ｌ－２６

4806019616418

20705032000151

20705032015230

ＩＮＫＣ－Ｌ－２８

4806019616425

20705032000175

20705032015254

ＩＮＫＣ－Ｌ－３０

4806019616432

20705032000182

20705032015261

ＩＮＫＣ－Ｌ－３２

4806019616449

20705032000199

20705032015315

ＩＮＫＣ－Ｓ２－２８4806019616494

20705032000205

20705032015322

ＩＮＫＣ－Ｓ２－３０

4806019616500

20705032000212

20705032015339

ＩＮＫＣ－Ｓ２－３２

4806019616517

20705032000229

20705032019856

ＩＮＫＣ－Ｓ２－３４

4806019616524

20705032000236

20705032019863

ＩＮＫＣ－Ｓ２－３６

4806019616531

20705032000243

20705032019870

ＩＮＫＣ－Ｒ２－２８

4806019616548

20705032000250

20705032019887

ＩＮＫＣ－Ｒ２－３０

4806019616555

20705032000267

20705032019900

ＩＮＫＣ－Ｒ２－３２

4806019616562

20705032000274

20705032019924

ＩＮＫＣ－Ｒ２－３４

4806019616579

20705032000281

20705032019931

ＩＮＫＣ－Ｒ２－３６

4806019616586

20705032000298

20705032019948

ＩＮＫＣ－Ｓ－２４4806019616845

20705032000304

20705032019962

ＩＮＫＣ－Ｌ－２０

4806019616852

20705032000311

20705032019979

ＩＮＫＣ－Ｌ－２２

4806019616869

20705032000328

20705032019986

ＩＮＫＣ－Ｓ２－２４4806019616951

20705032000335

20705032020036

ＩＮＫＣ－Ｓ２－２６

4806019616968

20705032000342

20705032020043

20705032000359

20705032020050

20705032000366

20705032020067

20705032000373

20705032020074

20705032000380

20705032020081

20705032000397

20705032020098

ＰＣＫＣ－Ａ－１４

製品コード4806019616692

20705032000403

20705032020104

ＰＣＫＣ－Ａ－１６

4806019616708

20705032000410

20705032020111

ＰＣＫＣ－Ａ－１８

4806019616715

20705032000427

20705032020128

ＰＣＫＣ－Ａ－２０

4806019616722

20705032000434

20705032020135

ＰＣＫＣ－Ａ－１４Ｓ

4806019616777

20705032000441

20705032020142

ＰＣＫＣ－Ａ－１６Ｓ

4806019616784

20705032000458

20705032020159

ＰＣＫＣ－Ａ－１８Ｓ

4806019616791

20705032047255

20705032020166

ＰＣＫＣ－Ａ－２０Ｓ

4806019616807

20705032047262

20705032020180

ＰＣＫＣ－Ａ－１４Ｓ４4806019617132

20705032047279

20705032020203

ＰＣＫＣ－Ａ－１６Ｓ４4806019617149

20705032072646

20705032020210

ＰＣＫＣ－Ａ－１８Ｓ４4806019617156

20705032020227

ＰＣＫＣ－Ａ－１４Ｐ

4806019617064

20705032020258

ＰＣＫＣ－Ａ－１６Ｐ

4806019617071

20705032020265

ＰＣＫＣ－Ａ－１８Ｐ

4806019617088

20705032020272

ＰＣＫＣ－Ａ－２０Ｐ

4806019617095

20705032020289

ＰＣＫＣ－Ａ－１６ＳＯ

4806019617101

20705032020418

ＰＣＫＣ－Ａ－１８ＳＯ

4806019617118

20705032020425

ＰＣＫＣ－Ａ－２０ＳＯ

4806019617125

20705032020432

ＰＣＫＣ－Ａ－１８Ｓ５4806019617163

20705032020456

ＰＣＫＣ－Ｖ－１８

4806019616739

20705032020487

ＰＣＫＣ－Ｖ－２０

4806019616746

20705032020494

ＰＣＫＣ－Ｖ－２２

4806019616753

20705032020531

ＰＣＫＣ－Ｖ－２４

4806019616760

20705032020562

ＰＣＫＣ－Ｖ－１６Ｎ

4806019617019

20705032020586

ＰＣＫＣ－Ｖ－２２Ｌ１

4806019617026

20705032020616

ＰＣＫＣ－Ｖ－２４Ｌ１

4806019617033

20705032020654

ＰＣＫＣ－Ｖ－１４Ｄ

4806019617040

20705032020661

ＰＣＫＣ－Ｖ－１６Ｄ

4806019617057

20705032020692

ＰＣＫＣ－ＡＶ－１４２０4806019617170

20705032020708

ブライトチップ シース

別表１４
製品名

製品コード
20705032000113

製品名
コロナリーブライトチップガイディングカテーテル

製品コード20705032015186

20705032020722
20705032020746
20705032020753
20705032020760
20705032020791
20705032020838
20705032020869
20705032020937
20705032020944
20705032020975
20705032020999
20705032021002
20705032021033
20705032028452
20705032042298
20705032042304
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20705032042403
20705032042410
20705032042526
20705032042533
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20705032042649
20705032042656
20705032042663
20705032042786
20705032042854

46

別表１７

別表１９
製品名

製品コード
20705032061558

スラローム スリル

別表２１

製品名
腸骨動脈用スマートステント

オプタＰＲＯ

パワーフレックス Ｐ３20705032024416

製品名
ＧＢジェジュナルボタン Ｒタイプ

製品コード4544050106818

20705032061565

20705032024454

4544050106955

20705032061572

20705032024485

4544050106962

20705032061589

20705032024508

4544050106979

20705032061596

20705032024577

4544050106986

20705032061602

20705032024591

4544050106993

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4544050107006

20705032061626

20705032024638

4544050107013

20705032061633

20705032024652

4544050107020

20705032061640

20705032024683

4544050107037

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4544050107051

20705032061671

20705032024744

4544050107068

20705032061688

20705032024768

4544050107075

20705032061695

20705032024782

4544050107082

20705032061701

20705032024805

4544050107099

20705032061718

20705032024829

4544050107105

20705032061725

20705032024843

4544050107112

20705032061732

20705032024867

4544050107129

20705032061749

20705032024881

4544050107136

20705032024904

4544050107143

20705032024928

4544050107150

20705032024942

4544050107167

20705032024966

4544050107174

製品コード20705032024980

4544050107181

20705032002780

20705032025000

4544050107198

20705032002797

20705032025024

4544050107204

20705032002827

20705032025048

4544050107211

20705032003763

20705032025062

4544050107228

別表１８
製品名

製品コード

20705032003794

4544050107235

20705032003831

4544050107242

20705032003848
20705032003886

4544050107259
4544050107266

別表2020705032003909

製品コード4544050107273

20705032005736

4544050107280

20705032003947

20705032005743

4544050107297

20705032003954

20705032005750

4544050107303

20705032003961

20705032005767

4544050107310

20705032003978

20705032005774

4544050107327

20705032004029

20705032005781

4544050107334

20705032004036

20705032005798

4544050107341

20705032004043

20705032005811

4544050107358

20705032004081

20705032005828

4544050107365

20705032004098

20705032005835

4544050107372

20705032004104

20705032005842

4544050107389

20705032004142

20705032005859

4544050107396

20705032004159

20705032005866

4544050107402

20705032004197

20705032005873

4544050107419

20705032004203

20705032005897

4544050107426

20705032004210

20705032005903

4544050107433

20705032004258

20705032005910

4544050107440

20705032004265

20705032005927

4544050107457

20705032004272

20705032005934

4544050107464

20705032004326

20705032005941

4544050107471

20705032004333

20705032005965

4544050107488

20705032003930

製品名
アビエーター プラス

20705032004371

4544050107495

20705032004388

4544050107501

20705032004395
20705032004432
20705032004449
20705032004456
20705032004517
20705032004555
20705032004562
20705032004579
20705032004616
20705032004623
20705032004630
20705032004739
20705032004746
20705032004753
20705032004791
20705032004807
20705032004814
20705032004890
20705032004906
20705032004944
20705032004951

47

別表２２

別表２４
製品名

スリークＲＸ

スリークＯＴＷ

別表２６①

製品コード

製品名

製品コード

00801741132223

Ｓ．Ｍ．Ａ．Ｒ．Ｔ． ＣＯＮＴＲＯＬ 腸骨・浅大腿動脈用スマートステント

20705032023495

製品名
ＳＡＢＥＲ

00801741132247

20705032023518

20705032069196

00801741132261

20705032023532

20705032068328

00801741132292

20705032023556

20705032069899

00801741132308

20705032023570

20705032068359

00801741132322

20705032023594

20705032069059

00801741132377

20705032023624

20705032068366

00801741132407

20705032023655

20705032069202

00801741132414

20705032023792

20705032068397

00801741132438

20705032023815

20705032069219

00801741132452

20705032023839

20705032068403

00801741132483

20705032023853

20705032069226

00801741132490

20705032023877

20705032068410

00801741132537

20705032023891

20705032069233

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00801741133558

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20705032068069

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00801741133572

20705032068076

00801741133589
00801741133602

20705032069349
20705032068083

別表２500801741133626

製品コード20705032069103

20705032068687

20705032068113

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20705032069110

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20705032068694

20705032068120

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20705032069561

20705032069127

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20705032068700

20705032068519

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20705032068793

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20705032069851

20705032068809

20705032069448

20705032068182

20705032069783

20705032076002

20705032069479

製品コード20705032076019

20705032069790

20705032059128

20705032076033

20705032069486

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20705032069806

20705032059142

20705032075319

20705032069493

20705032059159
20705032059203

20705032075326

20705032069813

20705032075371

20705032069172

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20705032075388

20705032069837

20705032059241

20705032075333

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20705032059258

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20705032069882

20705032059289

20705032075449

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20705032059296

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20705032059326

20705032075463

20705032069530

20705032059333

20705032075470

20705032068625

20705032059388

20705032075487

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20705032059395

20705032075494

20705032068670

20705032059425

20705032075500

20705032069189

20705032059432

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20705032068724

20705032059463

20705032075234

20705032068151

20705032059470

20705032075241

20705032068748

20705032059517

20705032075258

20705032068175

20705032059524

20705032075265

20705032068717

20705032059579

20705032075272

20705032069615

20705032059586

20705032075227

20705032068779

00801741133640

別表２3
製品名
パワーフレックス プロ

製品コード20705032069769

製品名
ＳＡＢＥＲ

ＳＡＢＥＲＸ

20705032059609

20705032069622

20705032059623

20705032068823

20705032059654

20705032069653

20705032059678

20705032068847

20705032059692

20705032069677

20705032059708

20705032068885

20705032059777

20705032069714

20705032059784

20705032068908

20705032059814

20705032069721

20705032059821

ＳＡＢＥＲＸ

20705032075616

20705032059890

20705032075630

20705032059906

20705032075647

20705032059937

20705032075654

20705032059944

20705032075661

20705032060018

20705032075579

20705032060025

20705032075586

20705032060056

20705032075593

20705032060063

20705032075609

20705032060131

20705032075623

20705032060148

20705032075517

20705032060179

20705032075562

20705032060186

20705032075685

48

別表２６②

別表２７
製品名

ＳＡＢＥＲＸ

ＳＡＢＥＲ

製品コード
20705032075692

別表２８①
製品名

製品コード
製品コード
4589796570011 4589796570899

ロッド

製品名
クローズドフック

製品コード4589796571278

20705032075708

4589796570028 4589796570905

4589796571285

20705032075524

4589796570035 4589796570912

4589796571292

20705032075531

4589796570042 4589796570929

4589796571308

20705032075548

4589796570059 4589796570936

4589796571315

20705032075555

4589796570066 4589796570943

4589796571322

20705032075678

4589796570073 4589796570950

4589796571339

20705032075715

4589796570080 4589796570967

4589796571346

20705032075722

4589796570097 4589796570974

4589796571353

20705032075739

4589796570103 4589796570981

4589796571360

20705032075746

4589796570110 4589796570998

4589796571377

20705032076132

4589796570127 4589796571001

4589796571384

20705032075814

4589796570134 4589796571018

4589796571391

20705032075821

4589796570141 4589796571025

4589796571407

20705032075838

4589796570158 4589796571032

4589796571414

20705032075845

4589796570165 4589796571049

4589796571421

20705032075852

4589796570172 4589796571056

4589796571438

20705032075760

4589796570189 4589796571063

4589796571445

20705032075777

4589796570196 4589796571070

4589796571452

20705032075784

4589796570202 4589796571087

4589796571469

20705032075791

4589796570219 4589796571094

4589796571476

20705032075807

4589796570226 4589796571100

4589796571483

20705032075753

4589796570233 4589796571117

4589796571490

20705032075869

4589796570240 4589796571124

4589796571506

20705032075944

4589796570257 4589796571131

4589796571513

20705032075951

4589796570264 4589796571148

4589796571520

20705032075968

4589796570271 4589796571155

4589796571537

20705032075975

4589796570288 4589796571162

4589796571544

20705032076149

4589796570295 4589796571179

4589796571551

20705032075906

4589796570301 4589796571186

4589796571568

20705032075913

4589796570318 4589796571193

4589796571575

20705032075920

4589796570325 4589796571209

4589796571582

20705032075937

4589796570332 4589796571216

4589796571599

20705032076156

4589796570349 4589796571223

4589796571605

20705032076026

4589796570356 4589796571230

4589796571612

20705032076040

4589796570363 4589796571247

4589796571629

20705032076057

4589796570370 4589796571254

4589796571636

20705032076064

4589796570387 4589796571261

4589796571643

20705032076071

4589796570394

4589796571650

20705032075982

4589796570400

4589796571667

20705032075999

4589796570417

4589796571674

20705032076088

4589796570424

4589796571681

20705032076095

4589796570431

4589796571698

20705032076101

4589796570448

4589796571704

20705032076118

4589796570455

4589796571711

20705032076125

4589796570462

4589796571728

20705032075289

4589796570479

4589796571735

20705032075296

4589796570486

4589796571742

20705032075340

4589796570493

4589796571759

20705032075357

4589796570509

4589796571766

20705032075364

4589796570516

4589796571773

20705032075401

4589796570523

4589796571780

20705032075418

4589796570530

4589796571797

20705032075425

4589796570547

4589796571803

20705032075876

4589796570554

4589796571810

20705032075883

4589796570561

4589796571827

20705032075890

4589796570578

4589796571834

20705032068595

4589796570585

4589796571841

20705032069394

4589796570592

4589796571858

20705032068601

4589796570608

4589796571865

20705032069400

4589796570615

4589796571872

20705032068618

4589796570622

4589796571889

20705032069417

4589796570639

4589796571896

4589796570646

4589796571902

4589796570653

4589796571919

4589796570660

4589796571926

4589796570677

4589796571933

4589796570684

4589796571940

4589796570691
4589796570707

494589796571957
オープンフック

4589796571964

4589796570714

4589796571971

4589796570721

4589796571988

4589796570738

4589796571995

4589796570745

4589796572008

4589796570752

4589796572015

4589796570769

4589796572022

4589796570776

4589796572039

4589796570783

4589796572046

4589796570790

4589796572053

4589796570806

4589796572060

4589796570813

4589796572077

4589796570820

4589796572084

4589796570837

4589796572091

4589796570844

4589796572107

4589796570851

4589796572114

4589796570868

4589796572121

4589796570875

4589796572138

4589796570882

4589796572145

別表２８②

別表２９
製品名

オープンフック

製品コード4589796572152

製品名

製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
4589796572411 4589796573296 4589796574170 4589796575054 4589796575931

スクリュー

4589796572169

4589796572428 4589796573302 4589796574187 4589796575061 4589796575948

4589796572176

4589796572435 4589796573319 4589796574194 4589796575078 4589796575955

4589796572183

4589796572442 4589796573326 4589796574200 4589796575085 4589796575962

4589796572190

4589796572459 4589796573333 4589796574217 4589796575092 4589796575979

4589796572206

4589796572466 4589796573340 4589796574224 4589796575108 4589796575986

4589796572213

4589796572473 4589796573357 4589796574231 4589796575115 4589796575993

4589796572220

4589796572480 4589796573364 4589796574248 4589796575122 4589796576006

4589796572237

4589796572497 4589796573371 4589796574255 4589796575139 4589796576013

4589796572244

4589796572503 4589796573388 4589796574262 4589796575146 4589796576020

4589796572251

4589796572510 4589796573395 4589796574279 4589796575153 4589796576037

4589796572268

4589796572527 4589796573401 4589796574286 4589796575160 4589796576044

4589796572275

4589796572534 4589796573418 4589796574293 4589796575177 4589796576051

4589796572282

4589796572541 4589796573425 4589796574309 4589796575184 4589796576068

4589796572299

4589796572558 4589796573432 4589796574316 4589796575191 4589796576075

4589796572305

4589796572565 4589796573449 4589796574323 4589796575207 4589796576082

4589796572312

4589796572572 4589796573456 4589796574330 4589796575214 4589796576099

4589796572329

4589796572589 4589796573463 4589796574347 4589796575221 4589796576105

4589796572336

4589796572596 4589796573470 4589796574354 4589796575238 4589796576112

4589796572343

4589796572602 4589796573487 4589796574361 4589796575245 4589796576129

4589796572350

4589796572619 4589796573494 4589796574378 4589796575252 4589796576136

4589796572367

4589796572626 4589796573500 4589796574385 4589796575269 4589796576143

4589796572374

4589796572633 4589796573517 4589796574392 4589796575276 4589796576150

4589796572381

4589796572640 4589796573524 4589796574408 4589796575283 4589796576167

4589796572398

4589796572657 4589796573531 4589796574415 4589796575290 4589796576174

4589796572404

4589796572664 4589796573548 4589796574422 4589796575306 4589796576181
4589796572671 4589796573555 4589796574439 4589796575313 4589796576198
4589796572688 4589796573562 4589796574446 4589796575320 4589796576204
4589796572695 4589796573579 4589796574453 4589796575337 4589796576211
4589796572701 4589796573586 4589796574460 4589796575344 4589796576228
4589796572718 4589796573593 4589796574477 4589796575351 4589796576235
4589796572725 4589796573609 4589796574484 4589796575368 4589796576242
4589796572732 4589796573616 4589796574491 4589796575375 4589796576259
4589796572749 4589796573623 4589796574507 4589796575382 4589796576266
4589796572756 4589796573630 4589796574514 4589796575399 4589796576273
4589796572763 4589796573647 4589796574521 4589796575405 4589796576280
4589796572770 4589796573654 4589796574538 4589796575412 4589796576297
4589796572787 4589796573661 4589796574545 4589796575429 4589796576303
4589796572794 4589796573678 4589796574552 4589796575436 4589796576310
4589796572800 4589796573685 4589796574569 4589796575443 4589796576327
4589796572817 4589796573692 4589796574576 4589796575450 4589796576334
4589796572824 4589796573708 4589796574583 4589796575467 4589796576341
4589796572831 4589796573715 4589796574590 4589796575474 4589796576358
4589796572848 4589796573722 4589796574606 4589796575481 4589796576365
4589796572855 4589796573739 4589796574613 4589796575498
4589796572862 4589796573746 4589796574620 4589796575504
4589796572879 4589796573753 4589796574637 4589796575511
4589796572886 4589796573760 4589796574644 4589796575528
4589796572893 4589796573777 4589796574651 4589796575535
4589796572909 4589796573784 4589796574668 4589796575542
4589796572916 4589796573791 4589796574675 4589796575559
4589796572923 4589796573807 4589796574682 4589796575566
4589796572930 4589796573814 4589796574699 4589796575573
4589796572947 4589796573821 4589796574705 4589796575580
4589796572954 4589796573838 4589796574712 4589796575597
4589796572961 4589796573845 4589796574729 4589796575603
4589796572978 4589796573852 4589796574736 4589796575610
4589796572985 4589796573869 4589796574743 4589796575627
4589796572992 4589796573876 4589796574750 4589796575634
4589796573005 4589796573883 4589796574767 4589796575641
4589796573012 4589796573890 4589796574774 4589796575658
4589796573029 4589796573906 4589796574781 4589796575665
4589796573036 4589796573913 4589796574798 4589796575672
4589796573043 4589796573920 4589796574804 4589796575689
4589796573050 4589796573937 4589796574811 4589796575696
4589796573067 4589796573944 4589796574828 4589796575702
4589796573074 4589796573951 4589796574835 4589796575719
4589796573081 4589796573968 4589796574842 4589796575726
4589796573098 4589796573975 4589796574859 4589796575733
4589796573104 4589796573982 4589796574866 4589796575740
4589796573111 4589796573999 4589796574873 4589796575757
4589796573128 4589796574002 4589796574880 4589796575764
4589796573135 4589796574019 4589796574897 4589796575771
4589796573142 4589796574026 4589796574903 4589796575788
4589796573159 4589796574033 4589796574910 4589796575795
4589796573166 4589796574040 4589796574927 4589796575801
4589796573173 4589796574057 4589796574934 4589796575818
4589796573180 4589796574064 4589796574941 4589796575825
4589796573197 4589796574071 4589796574958 4589796575832
4589796573203 4589796574088 4589796574965 4589796575849
4589796573210 4589796574095 4589796574972 4589796575856
4589796573227 4589796574101 4589796574989 4589796575863
4589796573234 4589796574118 4589796574996 4589796575870
4589796573241 4589796574125 4589796575009 4589796575887
4589796573258 4589796574132 4589796575016 4589796575894
4589796573265 4589796574149 4589796575023 4589796575900
4589796573272 4589796574156 4589796575030 4589796575917
4589796573289 4589796574163 4589796575047 4589796575924

50

別表３０
製品名
ポリアクシャルスクリュー

別表３１
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
4589796576372 4589796577256 4589796578130 4589796579014 4589796579892

製品名
ロッド・スクリューコネクター

製品コード4589806973948

4589796576389 4589796577263 4589796578147 4589796579021 4589796579908

4589806973955

4589796576396 4589796577270 4589796578154 4589796579038 4589796579915

4589806973962

4589796576402 4589796577287 4589796578161 4589796579045 4589796579922

4589806973979

4589796576419 4589796577294 4589796578178 4589796579052 4589796579939

4589806973986

4589796576426 4589796577300 4589796578185 4589796579069 4589796579946

4589806973993

4589796576433 4589796577317 4589796578192 4589796579076 4589796579953

4589806974006

4589796576440 4589796577324 4589796578208 4589796579083 4589796579960
4589796576457 4589796577331 4589796578215 4589796579090 4589796579977

4589806974013
ビギーコネクター

4589806974020

4589796576464 4589796577348 4589796578222 4589796579106 4589796579984

4589806974037

4589796576471 4589796577355 4589796578239 4589796579113 4589796579991

4589806974044

4589796576488 4589796577362 4589796578246 4589796579120

4589806974051

4589796576495 4589796577379 4589796578253 4589796579137

4589806974068

4589796576501 4589796577386 4589796578260 4589796579144

4589806974075

4589796576518 4589796577393 4589796578277 4589796579151

4589806974082

4589796576525 4589796577409 4589796578284 4589796579168

4589806974099

4589796576532 4589796577416 4589796578291 4589796579175

4589806974105

4589796576549 4589796577423 4589796578307 4589796579182

4589806974112

4589796576556 4589796577430 4589796578314 4589796579199

4589806974129

4589796576563 4589796577447 4589796578321 4589796579205

4589806974136

4589796576570 4589796577454 4589796578338 4589796579212

4589806974143

4589796576587 4589796577461 4589796578345 4589796579229

4589806974150

4589796576594 4589796577478 4589796578352 4589796579236

4589806974167

4589796576600 4589796577485 4589796578369 4589796579243

4589806974174

4589796576617 4589796577492 4589796578376 4589796579250

4589806974181

4589796576624 4589796577508 4589796578383 4589796579267

4589806974198

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4589806974204

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4589806974259
ＥＥコネクター

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4589806974310

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4589806974334

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4589806974341

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4589806974358

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4589806974372
グローイングコネクター

4589806974389

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4589806974433

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4589806974440

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4589806974518

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4589806974525

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4589806974563

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4589796577010 4589796577898 4589796578772 4589796579656

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4589806974594

4589796577034 4589796577911 4589796578796 4589796579670

4589806974600

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4589806974617

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4589806974648

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4589806974655

4589796577096 4589796577973 4589796578857 4589796579731

4589806974662

4589796577102 4589796577980 4589796578864 4589796579748

4589806974679

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4589806974686

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4589806974709

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4589806974716

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4589806974723

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4589806974730

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4589806974747

4589796577188 4589796578062 4589796578949 4589796579823

4589806974754

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4589806974761

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4589806974815

51

別表３２

別表３３
製品名

ロッド

製品コード
製品コード
4589806975133 4589806976017

製品名
キャニュレイテッド ポリアクシャルスクリュー

製品コード
製品コード
製品コード
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4589806975188 4589806976062

4589806976383 4589806977267 4589806978141

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4589806975324 4589806976208

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4589806975348 4589806976222

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4589806976604 4589806977489

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4589806976611 4589806977496

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4589806975447 4589806976321

4589806976642 4589806977526

4589806975454

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4589806976666 4589806977540

4589806975478

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4589806975485

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4589806975492

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4589806975508

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4589806975515

4589806976710 4589806977595

4589806975522

4589806976727 4589806977601

4589806975539

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4589806975546

4589806976741 4589806977625

4589806975553

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4589806975560

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4589806975577

4589806976772 4589806977656

4589806975584

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4589806975591

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4589806975607

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4589806975676

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4589806975706

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4589806975713

4589806976918 4589806977793

4589806975720

4589806976925 4589806977809

4589806975737

4589806976932 4589806977816

4589806975744

4589806976949 4589806977823

4589806975751

4589806976956 4589806977830

4589806975768

4589806976963 4589806977847

4589806975775

4589806976970 4589806977854

4589806975782

4589806976987 4589806977861

4589806975799

4589806976994 4589806977878

4589806975805

4589806977007 4589806977885

4589806975812

4589806977014 4589806977892

4589806975829

4589806977021 4589806977908

4589806975836

4589806977038 4589806977915

4589806975843

4589806977045 4589806977922

4589806975850

4589806977052 4589806977939

4589806975867

4589806977069 4589806977946

4589806975874

4589806977076 4589806977953

4589806975881

4589806977083 4589806977960

4589806975898

4589806977090 4589806977977

4589806975904

4589806977106 4589806977984

4589806975911

4589806977113 4589806977991

4589806975928

4589806977120 4589806978004

4589806975935

4589806977137 4589806978011

4589806975942

4589806977144 4589806978028

4589806975959

4589806977151 4589806978035

4589806975966

4589806977168 4589806978042

4589806975973

4589806977175 4589806978059

4589806975980

4589806977182 4589806978066

4589806975997

4589806977199 4589806978073

4589806976000

4589806977205 4589806978080

52

別表３４

別表３６
製品名

ＲＯ－９８－１０

製品コード4589898142420

製品名
ソニン ３０ 上顎 右７ Ａ２

製品コード
製品名
4589898140808 ソニン ３２ 下顎 右７ Ａ３．５

製品コード4589898141683

ＲＯ－９８－１２

4589898142437

ソニン ３０ 上顎 右６ Ａ２4589898140815 ソニン ３２ 下顎 右６ Ａ３．５

4589898141690

ＲＯ－９８－１４

4589898142444

ソニン ３０ 上顎 右５ Ａ２4589898140822 ソニン ３２ 下顎 右５ Ａ３．５

4589898141706

ＲＯ－９８－１６4589898142451

ソニン ３０ 上顎 右４ Ａ２4589898140839 ソニン ３２ 下顎 右４ Ａ３．５

4589898141713

ＲＯ－９８－１８4589898142468

ソニン ３０ 上顎 左７ Ａ２4589898140846 ソニン ３２ 下顎 左７ Ａ３．５

4589898141720

ＲＯ－９８－２０4589898142475

ソニン ３０ 上顎 左６ Ａ２4589898140853 ソニン ３２ 下顎 左６ Ａ３．５

4589898141737

ＲＯ－９８－２２4589898142482

ソニン ３０ 上顎 左５ Ａ２4589898140860 ソニン ３２ 下顎 左５ Ａ３．５

4589898141744

ＲＯ－１００－１０4589898142499

ソニン ３０ 上顎 左４ Ａ２4589898140877 ソニン ３２ 下顎 左４ Ａ３．５

4589898141751

ＲＯ－１００－１２

4589898142505

ソニン ３０ 下顎 右７ Ａ２4589898140884 ソニン ３４ 上顎 右７ Ａ２4589898141768

ＲＯ－１００－１４4589898142512

ソニン ３０ 下顎 右６ Ａ２4589898140891 ソニン ３４ 上顎 右６ Ａ２4589898141775

ＲＯ－１００－１６4589898142529

ソニン ３０ 下顎 右５ Ａ２4589898140907 ソニン ３４ 上顎 右５ Ａ２4589898141782

ＲＯ－１００－１８4589898142536

ソニン ３０ 下顎 右４ Ａ２4589898140914 ソニン ３４ 上顎 右４ Ａ２4589898141799

ＲＯ－１００－２０4589898142543

ソニン ３０ 下顎 左７ Ａ２4589898140921 ソニン ３４ 上顎 左７ Ａ２4589898141805

ＲＯ－１００－２２4589898142550

ソニン ３０ 下顎 左６ Ａ２4589898140938 ソニン ３４ 上顎 左６ Ａ２4589898141812

ＲＣ－９８－１２

4589898142567

ソニン ３０ 下顎 左５ Ａ２4589898140945 ソニン ３４ 上顎 左５ Ａ２4589898141829

ＲＣ－９８－１４

4589898142574

ソニン ３０ 下顎 左４ Ａ２4589898140952 ソニン ３４ 上顎 左４ Ａ２4589898141836

ＲＣ－９８－１６4589898142581

ソニン ３０ 上顎 右７ Ａ３4589898140969 ソニン ３４ 下顎 右７ Ａ２4589898141843

ＲＣ－９８－１８4589898142598

ソニン ３０ 上顎 右６ Ａ３4589898140976 ソニン ３４ 下顎 右６ Ａ２4589898141850

ＲＣ－９８－２０4589898142604

ソニン ３０ 上顎 右５ Ａ３4589898140983 ソニン ３４ 下顎 右５ Ａ２4589898141867

ＲＣ－９８－２２4589898142611

ソニン ３０ 上顎 右４ Ａ３4589898140990 ソニン ３４ 下顎 右４ Ａ２4589898141874

ＲＣ－１００－１２

4589898142628

ソニン ３０ 上顎 左７ Ａ３4589898141003 ソニン ３４ 下顎 左７ Ａ２4589898141881

ＲＣ－１００－１４4589898142635

ソニン ３０ 上顎 左６ Ａ３4589898141010 ソニン ３４ 下顎 左６ Ａ２4589898141898

ＲＣ－１００－１６4589898142642

ソニン ３０ 上顎 左５ Ａ３4589898141027 ソニン ３４ 下顎 左５ Ａ２4589898141904

ＲＣ－１００－１８4589898142659

ソニン ３０ 上顎 左４ Ａ３4589898141034 ソニン ３４ 下顎 左４ Ａ２4589898141911

ＲＣ－１００－２０4589898142666

ソニン ３０ 下顎 右７ Ａ３4589898141041 ソニン ３４ 上顎 右７ Ａ３4589898141928

ＲＣ－１００－２２4589898142673

ソニン ３０ 下顎 右６ Ａ３4589898141058 ソニン ３４ 上顎 右６ Ａ３4589898141935

ＲＣ－９５－１０4589898142680

ソニン ３０ 下顎 右５ Ａ３4589898141065 ソニン ３４ 上顎 右５ Ａ３4589898141942

ＲＣ－９５－１２

4589898142697

ソニン ３０ 下顎 右４ Ａ３4589898141072 ソニン ３４ 上顎 右４ Ａ３4589898141959

ＲＣ－９５－１４

4589898142703

ソニン ３０ 下顎 左７ Ａ３4589898141089 ソニン ３４ 上顎 左７ Ａ３4589898141966

ＲＣ－９５－１６4589898142710

ソニン ３０ 下顎 左６ Ａ３4589898141096 ソニン ３４ 上顎 左６ Ａ３4589898141973

ＲＣ－９５－１８4589898142727

ソニン ３０ 下顎 左５ Ａ３4589898141102 ソニン ３４ 上顎 左５ Ａ３4589898141980

ＲＣ－９５－２０4589898142734

ソニン ３０ 下顎 左４ Ａ３4589898141119 ソニン ３４ 上顎 左４ Ａ３4589898141997

ＲＣ－９５－２２4589898142741

ソニン ３０ 上顎 右７ Ａ３．５

4589898141126 ソニン ３４ 下顎 右７ Ａ３4589898142000

ＲＣＭ－９８－１２

4589898142758

ソニン ３０ 上顎 右６ Ａ３．５

4589898141133 ソニン ３４ 下顎 右６ Ａ３4589898142017

ＲＣＭ－１００－１０4589898142765

ソニン ３０ 上顎 右５ Ａ３．５

4589898141140 ソニン ３４ 下顎 右５ Ａ３4589898142024

ＲＣＭ－１００－１２4589898142772

ソニン ３０ 上顎 右４ Ａ３．５

4589898141157 ソニン ３４ 下顎 右４ Ａ３4589898142031

ＲＣＭ－１００－１４4589898142789

ソニン ３０ 上顎 左７ Ａ３．５

4589898141164 ソニン ３４ 下顎 左７ Ａ３4589898142048

ＲＣＭ－１００－１６4589898142796

ソニン ３０ 上顎 左６ Ａ３．５

4589898141171 ソニン ３４ 下顎 左６ Ａ３4589898142055

ＲＣＭ－１００－１８4589898142802

ソニン ３０ 上顎 左５ Ａ３．５

4589898141188 ソニン ３４ 下顎 左５ Ａ３4589898142062

ＲＣＭ－１００－２０4589898142819

ソニン ３０ 上顎 左４ Ａ３．５

4589898141195 ソニン ３４ 下顎 左４ Ａ３4589898142079

ＲＣＭ－１００－２２4589898142826

ソニン ３０ 下顎 右７ Ａ３．５

4589898141201 ソニン ３４ 上顎 右７ Ａ３．５

4589898142086

ソニン ３０ 下顎 右６ Ａ３．５

4589898141218 ソニン ３４ 上顎 右６ Ａ３．５

4589898142093

ソニン ３０ 下顎 右５ Ａ３．５

4589898141225 ソニン ３４ 上顎 右５ Ａ３．５

4589898142109

ソニン ３０ 下顎 右４ Ａ３．５

4589898141232 ソニン ３４ 上顎 右４ Ａ３．５

4589898142116

ソニン ３０ 下顎 左７ Ａ３．５

4589898141249 ソニン ３４ 上顎 左７ Ａ３．５

4589898142123

ソニン ３０ 下顎 左６ Ａ３．５

4589898141256 ソニン ３４ 上顎 左６ Ａ３．５

4589898142130

インスパイアｉｃｅ ＵＰ ＣＥＮＴＲＡＬ ＲＩＧＨＴ．０１８ ＋１７／４／０

製品コード4560248678158

ソニン ３０ 下顎 左５ Ａ３．５

4589898141263 ソニン ３４ 上顎 左５ Ａ３．５

4589898142147

インスパイアｉｃｅ ＵＰ ＣＥＮＴＲＡＬ ＬＥＦＴ．０１８ ＋１７／４／０

4560248678165

ソニン ３０ 下顎 左４ Ａ３．５

4589898141270 ソニン ３４ 上顎 左４ Ａ３．５

4589898142154

インスパイアｉｃｅ ＵＰ ＬＡＴＥＲＡＬ ＲＩＧＨＴ．０１８ ＋１０／８／０

4560248678172

ソニン ３２ 上顎 右７ Ａ２4589898141287 ソニン ３４ 下顎 右７ Ａ３．５

4589898142161

インスパイアｉｃｅ ＵＰ ＬＡＴＥＲＡＬ ＬＥＦＴ．０１８ ＋１０／８／０ 4560248678189

ソニン ３２ 上顎 右６ Ａ２4589898141294 ソニン ３４ 下顎 右６ Ａ３．５

4589898142178

インスパイアｉｃｅ ＵＰ ＣＵＳＰＩＤ ＲＩＧＨＴ．０１８ ０／８／０ ＨＫ 4560248678196

ソニン ３２ 上顎 右５ Ａ２4589898141300 ソニン ３４ 下顎 右５ Ａ３．５

4589898142185

インスパイアｉｃｅ ＵＰ ＣＵＳＰＩＤ ＬＥＦＴ．０１８ ０／８／０ ＨＫ

4560248678202

ソニン ３２ 上顎 右４ Ａ２4589898141317 ソニン ３４ 下顎 右４ Ａ３．５

4589898142192

インスパイアｉｃｅ ＵＰ ＢＩＣＵＳ ＲＩＧＨＴ．０１８ －７／０／０ ＨＫ

4560248678219

ソニン ３２ 上顎 左７ Ａ２4589898141324 ソニン ３４ 下顎 左７ Ａ３．５

4589898142208

インスパイアｉｃｅ ＵＰ ＢＩＣＵＳ ＬＥＦＴ．０１８ －７／０／０ ＨＫ

4560248678226

ソニン ３２ 上顎 左６ Ａ２4589898141331 ソニン ３４ 下顎 左６ Ａ３．５

4589898142215

インスパイアｉｃｅ ＬＯ ＡＮＴ ＵＮＩＶ ＲＩＧＨＴ．０１８ －６／０／０ 4560248678233

ソニン ３２ 上顎 左５ Ａ２4589898141348 ソニン ３４ 下顎 左５ Ａ３．５

4589898142222

インスパイアｉｃｅ ＬＯ ＣＵＳＰＩＤ ＲＩＧＨＴ．０１８ ０／３／０ ＨＫ 4560248678240

ソニン ３２ 上顎 左４ Ａ２4589898141355 ソニン ３４ 下顎 左４ Ａ３．５

4589898142239

インスパイアｉｃｅ ＬＯ ＣＵＳＰＩＤ ＬＥＦＴ．０１８ ０／３／０ ＨＫ

4560248678257

ソニン ３２ 下顎 右７ Ａ２4589898141362

インスパイアｉｃｅ ＬＯ １ＳＴ ＢＩ ＲＴ．０１８ －１２／２／０ ＨＫ

4560248678264

ソニン ３２ 下顎 右６ Ａ２4589898141379

インスパイアｉｃｅ ＬＯ １ＳＴ ＢＩ ＬＴ．０１８ －１２／２／０ ＨＫ

4560248678271

ソニン ３２ 下顎 右５ Ａ２4589898141386

インスパイアｉｃｅ ＬＯ ２ＮＤ ＢＩ ＲＴ．０１８ －１７／２／０ ＨＫ

4560248678288

ソニン ３２ 下顎 右４ Ａ２4589898141393

インスパイアｉｃｅ ＬＯ ２ＮＤ ＢＩ ＬＴ．０１８ －１７／２／０ ＨＫ

4560248678295

ソニン ３２ 下顎 左７ Ａ２4589898141409

インスパイアｉｃｅ ＵＰ ＣＥＮＴＲＡＬ ＲＩＧＨＴ．０２２ ＋１７／４／０

4560248678301

ソニン ３２ 下顎 左６ Ａ２4589898141416

インスパイアｉｃｅ ＵＰ ＣＥＮＴＲＡＬ ＬＥＦＴ．０２２ ＋１７／４／０

4560248678318

ソニン ３２ 下顎 左５ Ａ２4589898141423

インスパイアｉｃｅ ＵＰ ＬＡＴＥＲＡＬ ＲＩＧＨＴ．０２２ ＋１０／８／０

4560248678325

ソニン ３２ 下顎 左４ Ａ２4589898141430

インスパイアｉｃｅ ＵＰ ＬＡＴＥＲＡＬ ＬＥＦＴ．０２２ ＋１０／８／０ 4560248678332

ソニン ３２ 上顎 右７ Ａ３4589898141447

インスパイアｉｃｅ ＵＰ ＣＵＳＰＩＤ ＲＩＧＨＴ．０２２ ０／８／０ ＨＫ 4560248678349

ソニン ３２ 上顎 右６ Ａ３4589898141454

インスパイアｉｃｅ ＵＰ ＣＵＳＰＩＤ ＬＥＦＴ．０２２ ０／８／０ ＨＫ

4560248678356

ソニン ３２ 上顎 右５ Ａ３4589898141461

インスパイアｉｃｅ ＵＰ ＢＩＣＵＳ ＲＩＧＨＴ．０２２ －７／０／０ ＨＫ

4560248678363

ソニン ３２ 上顎 右４ Ａ３4589898141478

インスパイアｉｃｅ ＵＰ ＢＩＣＵＳ ＬＥＦＴ．０２２ －７／０／０ ＨＫ

4560248678370

ソニン ３２ 上顎 左７ Ａ３4589898141485

インスパイアｉｃｅ ＬＯ ＡＮＴ ＵＮＩＶ ＲＩＧＨＴ．０２２ －６／０／０ 4560248678387

ソニン ３２ 上顎 左６ Ａ３4589898141492

インスパイアｉｃｅ ＬＯ ＣＵＳＰＩＤ ＲＩＧＨＴ．０２２ ０／３／０ ＨＫ 4560248678394

ソニン ３２ 上顎 左５ Ａ３4589898141508

インスパイアｉｃｅ ＬＯ ＣＵＳＰＩＤ ＬＥＦＴ．０２２ ０／３／０ ＨＫ

4560248678400

ソニン ３２ 上顎 左４ Ａ３4589898141515

インスパイアｉｃｅ ＬＯ １ＳＴ ＢＩ ＲＴ．０２２ －１２／２／０ ＨＫ

4560248678417

ソニン ３２ 下顎 右７ Ａ３4589898141522

インスパイアｉｃｅ ＬＯ １ＳＴ ＢＩ ＬＴ．０２２ －１２／２／０ ＨＫ

4560248678424

ソニン ３２ 下顎 右６ Ａ３4589898141539

インスパイアｉｃｅ ＬＯ ２ＮＤ ＢＩ ＲＴ．０２２ －１７／２／０ ＨＫ

4560248678431

ソニン ３２ 下顎 右５ Ａ３4589898141546

インスパイアｉｃｅ ＬＯ ２ＮＤ ＢＩ ＬＴ．０２２ －１７／２／０ ＨＫ

4560248678448

ソニン ３２ 下顎 右４ Ａ３4589898141553

ソニン ３２ 下顎 左７ Ａ３4589898141560

ソニン ３２ 下顎 左６ Ａ３4589898141577

ソニン ３２ 下顎 左５ Ａ３4589898141584

ソニン ３２ 下顎 左４ Ａ３4589898141591

ソニン ３２ 上顎 右７ Ａ３．５

4589898141607

ソニン ３２ 上顎 右６ Ａ３．５

4589898141614

ソニン ３２ 上顎 右５ Ａ３．５

4589898141621

ソニン ３２ 上顎 右４ Ａ３．５

4589898141638

ソニン ３２ 上顎 左７ Ａ３．５

4589898141645

ソニン ３２ 上顎 左６ Ａ３．５

4589898141652

ソニン ３２ 上顎 左５ Ａ３．５

4589898141669

ソニン ３２ 上顎 左４ Ａ３．５

4589898141676

別表３５
製品名

53

別表３７
製品名
カイジン ２８Ｓ 上顎 右７ Ａ２

製品コード
製品名
4589898139352 カイジン ３０Ｍ 下顎 右７ Ａ３．５

製品コード4589898140242

カイジン ２８Ｓ 上顎 右６ Ａ２4589898139369 カイジン ３０Ｍ 下顎 右６ Ａ３．５

4589898140259

カイジン ２８Ｓ 上顎 右５ Ａ２4589898139376 カイジン ３０Ｍ 下顎 右５ Ａ３．５

4589898140266

カイジン ２８Ｓ 上顎 右４ Ａ２4589898139383 カイジン ３０Ｍ 下顎 右４ Ａ３．５

4589898140273

カイジン ２８Ｓ 上顎 左７ Ａ２4589898139390 カイジン ３０Ｍ 下顎 左７ Ａ３．５

4589898140280

カイジン ２８Ｓ 上顎 左６ Ａ２4589898139406 カイジン ３０Ｍ 下顎 左６ Ａ３．５

4589898140297

カイジン ２８Ｓ 上顎 左５ Ａ２4589898139413 カイジン ３０Ｍ 下顎 左５ Ａ３．５

4589898140303

カイジン ２８Ｓ 上顎 左４ Ａ２4589898139420 カイジン ３０Ｍ 下顎 左４ Ａ３．５

4589898140310

カイジン ２８Ｓ 下顎 右７ Ａ２4589898139437 カイジン ３２Ｍ 上顎 右７ Ａ２4589898140327

カイジン ２８Ｓ 下顎 右６ Ａ２4589898139444 カイジン ３２Ｍ 上顎 右６ Ａ２4589898140334

カイジン ２８Ｓ 下顎 右５ Ａ２4589898139451 カイジン ３２Ｍ 上顎 右５ Ａ２4589898140341

カイジン ２８Ｓ 下顎 右４ Ａ２4589898139468 カイジン ３２Ｍ 上顎 右４ Ａ２4589898140358

カイジン ２８Ｓ 下顎 左７ Ａ２4589898139475 カイジン ３２Ｍ 上顎 左７ Ａ２4589898140365

カイジン ２８Ｓ 下顎 左６ Ａ２4589898139482 カイジン ３２Ｍ 上顎 左６ Ａ２4589898140372

カイジン ２８Ｓ 下顎 左５ Ａ２4589898139499 カイジン ３２Ｍ 上顎 左５ Ａ２4589898140389

カイジン ２８Ｓ 下顎 左４ Ａ２4589898139505 カイジン ３２Ｍ 上顎 左４ Ａ２4589898140396

カイジン ２８Ｓ 上顎 右７ Ａ３4589898139512 カイジン ３２Ｍ 下顎 右７ Ａ２4589898140402

カイジン ２８Ｓ 上顎 右６ Ａ３4589898139529 カイジン ３２Ｍ 下顎 右６ Ａ２4589898140419

カイジン ２８Ｓ 上顎 右５ Ａ３4589898139536 カイジン ３２Ｍ 下顎 右５ Ａ２4589898140426

カイジン ２８Ｓ 上顎 右４ Ａ３4589898139543 カイジン ３２Ｍ 下顎 右４ Ａ２4589898140433

カイジン ２８Ｓ 上顎 左７ Ａ３4589898139550 カイジン ３２Ｍ 下顎 左７ Ａ２4589898140440

カイジン ２８Ｓ 上顎 左６ Ａ３4589898139567 カイジン ３２Ｍ 下顎 左６ Ａ２4589898140457

カイジン ２８Ｓ 上顎 左５ Ａ３4589898139574 カイジン ３２Ｍ 下顎 左５ Ａ２4589898140464

カイジン ２８Ｓ 上顎 左４ Ａ３4589898139581 カイジン ３２Ｍ 下顎 左４ Ａ２4589898140471

カイジン ２８Ｓ 下顎 右７ Ａ３4589898139598 カイジン ３２Ｍ 上顎 右７ Ａ３4589898140488

カイジン ２８Ｓ 下顎 右６ Ａ３4589898139604 カイジン ３２Ｍ 上顎 右６ Ａ３4589898140495

カイジン ２８Ｓ 下顎 右５ Ａ３4589898139611 カイジン ３２Ｍ 上顎 右５ Ａ３4589898140501

カイジン ２８Ｓ 下顎 右４ Ａ３4589898139628 カイジン ３２Ｍ 上顎 右４ Ａ３4589898140518

カイジン ２８Ｓ 下顎 左７ Ａ３4589898139635 カイジン ３２Ｍ 上顎 左７ Ａ３4589898140525

カイジン ２８Ｓ 下顎 左６ Ａ３4589898139642 カイジン ３２Ｍ 上顎 左６ Ａ３4589898140532

カイジン ２８Ｓ 下顎 左５ Ａ３4589898139659 カイジン ３２Ｍ 上顎 左５ Ａ３4589898140549

カイジン ２８Ｓ 下顎 左４ Ａ３4589898139666 カイジン ３２Ｍ 上顎 左４ Ａ３4589898140556

カイジン ２８Ｓ 上顎 右７ Ａ３．５

4589898139673 カイジン ３２Ｍ 下顎 右７ Ａ３4589898140563

カイジン ２８Ｓ 上顎 右６ Ａ３．５

4589898139680 カイジン ３２Ｍ 下顎 右６ Ａ３4589898140570

カイジン ２８Ｓ 上顎 右５ Ａ３．５

4589898139697 カイジン ３２Ｍ 下顎 右５ Ａ３4589898140587

カイジン ２８Ｓ 上顎 右４ Ａ３．５

4589898139703 カイジン ３２Ｍ 下顎 右４ Ａ３4589898140594

カイジン ２８Ｓ 上顎 左７ Ａ３．５

4589898139710 カイジン ３２Ｍ 下顎 左７ Ａ３4589898140600

カイジン ２８Ｓ 上顎 左６ Ａ３．５

4589898139727 カイジン ３２Ｍ 下顎 左６ Ａ３4589898140617

カイジン ２８Ｓ 上顎 左５ Ａ３．５

4589898139734 カイジン ３２Ｍ 下顎 左５ Ａ３4589898140624

カイジン ２８Ｓ 上顎 左４ Ａ３．５

4589898139741 カイジン ３２Ｍ 下顎 左４ Ａ３4589898140631

カイジン ２８Ｓ 下顎 右７ Ａ３．５

4589898139758 カイジン ３２Ｍ 上顎 右７ Ａ３．５

4589898140648

カイジン ２８Ｓ 下顎 右６ Ａ３．５

4589898139765 カイジン ３２Ｍ 上顎 右６ Ａ３．５

4589898140655

カイジン ２８Ｓ 下顎 右５ Ａ３．５

4589898139772 カイジン ３２Ｍ 上顎 右５ Ａ３．５

4589898140662

カイジン ２８Ｓ 下顎 右４ Ａ３．５

4589898139789 カイジン ３２Ｍ 上顎 右４ Ａ３．５

4589898140679

カイジン ２８Ｓ 下顎 左７ Ａ３．５

4589898139796 カイジン ３２Ｍ 上顎 左７ Ａ３．５

4589898140686

カイジン ２８Ｓ 下顎 左６ Ａ３．５

4589898139802 カイジン ３２Ｍ 上顎 左６ Ａ３．５

4589898140693

カイジン ２８Ｓ 下顎 左５ Ａ３．５

4589898139819 カイジン ３２Ｍ 上顎 左５ Ａ３．５

4589898140709

カイジン ２８Ｓ 下顎 左４ Ａ３．５

4589898139826 カイジン ３２Ｍ 上顎 左４ Ａ３．５

4589898140716

カイジン ３０Ｍ 上顎 右７ Ａ２4589898139833 カイジン ３２Ｍ 下顎 右７ Ａ３．５

4589898140723

カイジン ３０Ｍ 上顎 右６ Ａ２4589898139840 カイジン ３２Ｍ 下顎 右６ Ａ３．５

4589898140730

カイジン ３０Ｍ 上顎 右５ Ａ２4589898139857 カイジン ３２Ｍ 下顎 右５ Ａ３．５

4589898140747

カイジン ３０Ｍ 上顎 右４ Ａ２4589898139864 カイジン ３２Ｍ 下顎 右４ Ａ３．５

4589898140754

カイジン ３０Ｍ 上顎 左７ Ａ２4589898139871 カイジン ３２Ｍ 下顎 左７ Ａ３．５

4589898140761

カイジン ３０Ｍ 上顎 左６ Ａ２4589898139888 カイジン ３２Ｍ 下顎 左６ Ａ３．５

4589898140778

カイジン ３０Ｍ 上顎 左５ Ａ２4589898139895 カイジン ３２Ｍ 下顎 左５ Ａ３．５

4589898140785

カイジン ３０Ｍ 上顎 左４ Ａ２4589898139901 カイジン ３２Ｍ 下顎 左４ Ａ３．５

4589898140792

カイジン ３０Ｍ 下顎 右７ Ａ２4589898139918

カイジン ３０Ｍ 下顎 右６ Ａ２4589898139925

カイジン ３０Ｍ 下顎 右５ Ａ２4589898139932

カイジン ３０Ｍ 下顎 右４ Ａ２4589898139949

カイジン ３０Ｍ 下顎 左７ Ａ２4589898139956

カイジン ３０Ｍ 下顎 左６ Ａ２4589898139963

カイジン ３０Ｍ 下顎 左５ Ａ２4589898139970

カイジン ３０Ｍ 下顎 左４ Ａ２4589898139987

カイジン ３０Ｍ 上顎 右７ Ａ３4589898139994

カイジン ３０Ｍ 上顎 右６ Ａ３4589898140013

カイジン ３０Ｍ 上顎 右５ Ａ３4589898140020

カイジン ３０Ｍ 上顎 右４ Ａ３4589898140037

カイジン ３０Ｍ 上顎 左７ Ａ３4589898140044

カイジン ３０Ｍ 上顎 左６ Ａ３4589898140051

カイジン ３０Ｍ 上顎 左５ Ａ３4589898140068

カイジン ３０Ｍ 上顎 左４ Ａ３4589898140075

カイジン ３０Ｍ 下顎 右７ Ａ３4589898140082

カイジン ３０Ｍ 下顎 右６ Ａ３4589898140099

カイジン ３０Ｍ 下顎 右５ Ａ３4589898140105

カイジン ３０Ｍ 下顎 右４ Ａ３4589898140112

カイジン ３０Ｍ 下顎 左７ Ａ３4589898140129

カイジン ３０Ｍ 下顎 左６ Ａ３4589898140136

カイジン ３０Ｍ 下顎 左５ Ａ３4589898140143

カイジン ３０Ｍ 下顎 左４ Ａ３4589898140150

カイジン ３０Ｍ 上顎 右７ Ａ３．５

4589898140167

カイジン ３０Ｍ 上顎 右６ Ａ３．５

4589898140174

カイジン ３０Ｍ 上顎 右５ Ａ３．５

4589898140181

カイジン ３０Ｍ 上顎 右４ Ａ３．５

4589898140198

カイジン ３０Ｍ 上顎 左７ Ａ３．５

4589898140204

カイジン ３０Ｍ 上顎 左６ Ａ３．５

4589898140211

カイジン ３０Ｍ 上顎 左５ Ａ３．５

4589898140228

カイジン ３０Ｍ 上顎 左４ Ａ３．５

4589898140235

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