既存住宅断熱改修総括表（集合住宅（全体）用）
次ページの「明細書」を記入後に作成してください。
白いセルのみ記入してください。
申請者氏名：
緑のセルは自動算出されます。

断熱 省太郎「専有面積表」と整合性がとれるように記入してください。

1. 補助対象物件の概要
築年数

●●●年

補助対象となる住戸の延べ床面積合計●●●㎡ ※小数第3位切捨

総戸数

6 戸

対象となる戸数6戸(うち、賃貸住宅の戸数)6戸

２．補助対象経費等
A

BC

戸数

22

2

250,000

100,000

250000350,000

250,000

350000250,000

250,000

0283,333

200,000

200,0000

200,000

200,000

150,0000

400,000

400,000

300,000

0

仮算定① 【円】/戸(a+b+c)×1/3
仮算定② 【円】/戸上限額確認(15万円または20万円)

住戸タイプ別仮算定②合計【円】

1棟「専有面積表」と整合性がとれるように記入してください。

住戸タイプ
断熱材の補助対象経費(a)【円】/戸窓の補助対象経費(b)【円】/戸玄関ドアの補助対象経費(c)【円】/戸棟数

各住戸タイプ１戸ごとの補助対象経費を記入します。

000000

自動で算出されます。
000

自動で算出されます。

仮算定②×戸数※千円未満切捨

３．申請額合計

1,100,000

４．他の助成金等への申請状況
✓

申請無し

円

自動で算出されます。
交付申請書の「５．交付申請額合計」に金額を転記します。

該当するものを選択します。

申請有り（下表へ必要事項を記入する）※ 申請する設備が国の他の負担金または補助金の交付を受けている場合、本補助金を交付できません。

他の助成金等への申請
実施団体名

事業名
他の助成金等に申請がある場合は記入します。
※申請する設備が国の他の負担金または補助金の交付を受けている場合は、本補助金を交付できません。

1/2

５．施工業者
施工業者名/担当

断熱改修工事を施工する業者の情報を記入してください。
担当者部署名株式会社●●●●〒

住所/連絡先

▲▲支店

設計部

担当者名

窓一郎

電話番号（日中連絡のとれる番号）

２４２ー０００１●●●-●●●-●●●

大和市下鶴間●－●－●

担当者部署名

担当者名

施工業者名/担当〒

電話番号（日中連絡のとれる番号）

住所/連絡先担当者部署名

担当者名

施工業者名/担当〒

電話番号（日中連絡のとれる番号）

住所/連絡先2/2

申請者名：
各住戸タイプごとに単住戸あたりの明細書を作成してください。

断熱省太郎

明細書（断熱材） 【集合住宅（全体）用】（注意１）各住戸タイプ・各工法 ごとに税抜で単住戸あたりの 明細書を作成すること。（見積もり上、工事費を工法ごとに分けていない場合は、案分当を行い調整すること。）（注意２）平面図の番号は平面図との整合性をとり、入力すること。
「専有面積表」と整合性がとれるように記入してください。

住戸タイプ

A

改修工法

断熱材

平面図の番号

2※複数枚に及ぶ場合（番号は、平面図との整合性がとれるように記入してくさい。

…自動計算
部位

戸数構成種別／ページ）

小数点第1位まで、2位切捨て↓（自動計算）

登録番号

メーカー名

製品名

グレード

熱伝導
熱抵抗
合計
厚み率値
熱抵抗(mm)
（λ値）
（R値）
値

施工
面積(㎡)

金額（円）【税抜】

一層目
二層目
一層目
天井

二層目
一層目

高性
能
建材
購
入に要す
る費
用

北海道環境財団補助事業で登録されている登録番号を記入してください。

二層目
一層目

北海道環境財団補助事業の補助対象製品一覧に掲載されている製品名を省略せずに入力してください。

北海道環境財団補助事業の補助対象製品一覧に掲載されているグレードをプルダウンから選択してください。

「熱伝導率」と「厚み」を入力すると、自動で算出されます。
【天井】2.7以上必要【外壁】2.7以上必要【床】2.2以上必要

二層目
一層目
外壁吹込・吹付以外

DABCD21PE3▲▲▲株式会社●●●●●

D30.036 100

2.7①38.09100,000

2.7
二層目
一層目
プルダウンから選択します。

「見積書」と整合性がとれるように記入してください。

二層目

必ず「税抜価格」を記入してください。

一層目
二層目
一層目
床
二層目
一層目
二層目

100,000

高性能建材購入に要する費用合計（円） 【税抜】

150,000

工事費合計（円） 【税抜】
＜計算が必要な場合は下記に記入＞(窓との按分）
運搬費 80,000×0.2=16,000

見積上、他の工法と工事費を分けていない場合は、按分の式を記入します。

「見積書」の中で、「断熱材」にかかる工事費の合計を記入します。
※見積書には、備考欄等に断熱材にかかる費用であることが分かるように、「外壁①補助対象」等が記入されていること。
【補助対象となる費用の例」
・補助対象製品の取付費および、その取付に必要な部材と取付費・補助対象製品の取付・敷設に必要な下地材・養生費、清掃費、運搬費、美装費、仮設足場費【補助対象とならない費用の例】
・消費税及び地方消費税
・書類作成にかかる費用
・解体撤去にかかる費用
・維持・管理にかかる費用・クロス、外壁サイディング、フローリング等の仕上げ材にかかる費用
・網戸・雨戸・シャッター等にかかる費用
・廃材処分にかかる費用・代行手数料

補助対象合計金額 【税抜】

250,000※「既存住宅断熱改修総括表」の「２．補助対象経費等」の(a)に転記する↑

自動で算出されます。
総括表の「2．補助対象経費等」の対応する住戸タイプの(a)に転記します。

断熱 省太郎

申請者名：
各住戸タイプ・各工法ごとに単住戸あたりの明細書を作成してください。

明細書（窓）【集合住宅（全体）用】「専有面積表」と整合性がとれるように記入してくだ（注意１）各住戸タイプ・各工法 ごとに税抜で単住戸あたりの 明細書を作成すること。（見積もり上、工事費を工法ごとに分けていない場合は、按分等を行い調整すること。）
さい。

（注意２）窓番号、ガラス番号は平面図と整合性をとり記入すること。（ただし、カバー工法窓取付・内窓の場合、ガラス番号の記入は不要。）
使用予定製品のガラスの中空層の厚さが、北海道環境財団補助事業の補助対象製品一覧にある最小中空層の厚さを満たさないと補助対象外となりますので、※複数枚に及ぶ場合住戸必ず確認してください。
A
戸数2タイプページ）（／改修工法…自動計算

下記製品に使用する複層ガラスの中空層の厚さは、（公財）北海道環境財団の専用ページで公表されている最小中空層の厚さを満たしている。
北海道環境財団補助事業の補助対象
番号は、平面図との整製品一覧に掲載されているグレードを合性がとれるように記改修工法をプルダウンから選択してください。
プルダウンから選択してください。
入してくさい。

■

ガラス交換

平面図の窓・ガラス番号

登録番号

窓①１

GLX00000 ●●●株式会社

窓②１

GLX11111 ●●●株式会社

窓②２GLX22222 ●●●株式会社

製品名（シリーズ名）

グレード

数量(a)

●●●●●

G02●●●●●

G0G1

メーカー名

北海道環境財団補助事業の補助対象●●●●● 製品一覧に掲載されている製品名を省略せずに入力してください。

自動で算出されます。

単価（円）
(b)

金額（円）【税抜】(ａ)×(ｂ)75,000150,000

132,000

32,000215,000

30,000

必ず「税抜価格」を記入してください。

北海道環境財団補助事業で登録されている登録番号を記入してください。
＜ガラス番号例示＞
窓②１、２

窓①１

高性
能
建材
購
入に要す
る費用

１１２１２

「見積書」の中で、「窓」にかかる工事費の合計を記入します。
※見積書には、備考欄等に断熱材にかかる費用であることが分かるように、「窓①補助対象」等が記入されていること。
【補助対象となる費用の例」
・補助対象製品の取付費および、その取付に必要な部材と取付費・補助対象製品の取付・敷設に必要な下地材・養生費、清掃費、運搬費、美装費、仮設足場費【補助対象とならない費用の例】
・消費税及び地方消費税
・書類作成にかかる費用
・解体撤去にかかる費用
・維持・管理にかかる費用・クロス、外壁サイディング、フローリング等の仕上げ材にかかる費用
・網戸・雨戸・シャッター等にかかる費用
・廃材処分にかかる費用
高性能建材購入に要する費用合計（円） 【税抜】
・代行手数料

自動で算出されます。

212,000

138,000

工事費合計（円） 【税抜】
＜計算が必要な場合は下記に記入＞(断熱材との按分）
運搬費 80,000×0.8=64,000

見積上、他の工法と工事費を分けていない場合は、按分の式を記入します。

補助対象合計金額 【税抜】

350,000※各改修工法で算出された金額を合計して、「既存住宅断熱改修総括表」の「２．補助対象経費等」の(b)に転記する↑

自動で算出されます。
総括表の「2．補助対象経費等」の対応する住戸タイプの(ｂ)に転記します。

各住戸タイプごとに単住戸あたりの明細書を作成してください。

申請者名：

断熱 省太郎明細書（玄関ドア）【集合住宅（全体）用】（注意１）各住戸タイプごとに税抜で単住戸あたりの 明細書を作成すること。

住戸タイプ

A

改修工法

玄関ドア「専有面積表」と整合性がとれるように記入してください。

2

戸数

左記を確認して、プルダウンから■を選択します。

■

下記製品は、ランマ付きタイプ、袖付きタイプでないことを確認済み

番号は、平面図との整合性がとれるように記入してくさい。

…自動計算
平面図の番号

製品型番

断熱仕様

適合番号

数量(a)

単価（円）
(b)

金額（円）【税抜】(a)×(b)

●●●●●

GH20

K2

①

１180,000

180,000

ドアの要件を証明する書類（カタログ等）と整合が取れるように製品名、製品型番を記入してください。

断熱性能がわかる記号（D2、K3等）、または熱貫流率を入力してください。

メーカー名

玄関ドア① ●●●株式会社
購
入に要す
る
費
用

製品名

必ず「税抜価格」を記入してください。

高性能建材購入に要する費用合計（円） 【税抜】

180,000

工事費合計（円） 【税抜】

70,000＜計算が必要な場合は下記に記入＞「見積書」の中で、「玄関ドア」にかかる工事費の合計を記入する。
※見積書には、備考欄等に断熱材にかかる費用であることが分かるように、「玄関ドア① 補助対象」等が記入されていること。
【補助対象となる費用の例」
・補助対象製品の取付費および、その取付に必要な部材と取付費・補助対象製品の取付・敷設に必要な下地材・養生費、清掃費、運搬費、美装費、仮設足場費【補助対象とならない費用の例】
・消費税及び地方消費税
・書類作成にかかる費用
・解体撤去にかかる費用
・維持・管理にかかる費用・クロス、外壁サイディング、フローリング等の仕上げ材にかかる費用
・網戸・雨戸・シャッター等にかかる費用
・廃材処分にかかる費用・代行手数料

補助対象合計金額 【税抜】

250,000※「既存住宅断熱改修総括表」の「２．補助対象経費等」の(c)に転記する↑

自動で算出されます。
総括表の「2．補助対象経費等」の対応する住戸タイプの(c)に転記します。