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当院緩和ケア病棟における口腔ケア介入の現状
歯科診療技術部門
歯科口腔外科
浜松医療センター 口腔顎顔面センター

小林愛，杉山千穂，山元

久保田崇，鈴木孝典，可知由起子，森川内藤有香泰希克美

がん終末期患者は全身状態の悪化にセルフケア困難な状況が加わり，さまざまな口腔トラブルが生じやすい．また，医療者も患者も口腔トラブル以外の身体的な苦痛症状に注意やケアが集まりやすく，口腔トラブルへの対応が後手に回りやすい．
201
5年12月緩和ケア病棟開設とともに，緩和ケア病棟入院全患者に歯科衛生士による口腔ケア介入を目標とし実施した結果を報告する．
keywords：緩和ケア病棟，口腔ケア，周術期口腔機能管理

歯科口腔外科（以下当科と略す）へ口腔ケアの１．はじめに依頼があり，当科歯科医師による全身および口がん終末期患者は全身状態の悪化にセルフケ腔の診察後，口腔機能管理計画を作成し歯科衛ア困難な状況が加わり，さまざまな口腔トラブ生士が継続して口腔ケア介入を行った170人をルが生じやすい．また，医療者も患者も口腔ト対象とした．口腔ケア介入症例は緩和ケア内科

ラブル以外の身体的な苦痛症状に注意やケアが入院患者の62％であった．

集まりやすく，口腔トラブルへの対応が後手に回りやすい．口腔内トラブルは口腔乾燥，口腔３．調査内容

カンジダ症，清掃不良，舌苔，口臭，口腔粘膜対象患者170人に対して（1）性別，（2）年齢炎，味覚障害，う蝕，義歯の不具合，口腔内出分布，（3）入院となった主病名，（4）介入時の血などがあげられるが，特に口腔乾燥は発生頻口腔内トラブル分類，（5）口腔ケア介入回数，度が高く報告されている ．

（6）口腔ケア介入期間，（7）患者転帰，の以上

１）以前より歯科衛生士による入院患者の口腔ケア介入を実施していたが，2016年４月より緩和ケア患者への口腔ケア介入で周術期口腔機能管理Ⅲの算定が可能となり，当科でも積極的に介入してきた．
当院では2015
年12月に西京，乙訓地域で初め７項目についてカルテ調査にて行った．
４．結果

性別
性別内訳は，男性70人，女性100人であった（図１）．ての緩和ケア病棟が開設された．
今回，緩和ケア病棟開設とともに緩和ケア病棟入院全患者に対して口腔ケア介入を目標とし，41%実施した結果を報告する．
２．調査対象
調査期間は2015
年12月１日から2016年12月31日までの期間．
対象患者は入院時に緩和ケア内科主治医より

59%

男性

女性

図１．男女比三菱京都病院医学総合雑誌

Vol．24 2017年

11回で，１回41人，２回21人，３回25人，４回

 年齢分布
年齢分布は，20代１人，30代０人，40代４17人，５回15人，６回10人，７回13人，８回７人，10回以上21人であった（図５）．

人，50代12人，60代34人，70代63人，80代45人，90代１人であった（図２）．

介入期間

介入期間は最短１日，最長124日間，合計

 主病名
緩和ケア病棟へ入院となった主病名は，肺3,027日間で，１～５日間43人，６～10日間

がん44人，膵がん23人，胃がん16人，乳がん32人，11～15日間22人，16～20日間20人，21

14人，食道がん７人，肝臓がん７人，口腔が～25日間13人，26～30日間９人，31～35日間

ん６人，胆管がん６人，卵巣がん６人，その11人，36～40日間２人，40日以上が17人であっ他41人であった（図３）．

た（図６）．

 口腔内トラブル分類
当科介入時の口腔内トラブル分類は，口腔乾燥159人，清掃不良140人，口臭25人，口腔（人 ）
50

4445

カンジダ23人，口角炎15人，黒毛舌３人，そ4140の他２人であった．歯のトラブルは，動揺歯353030人，残根16人，破折１人，多数歯のう蝕３23

25人．そのうち抜歯に至った症例が３人．義歯

201615のトラブルは不適合６人，破損３人であった．

10

また，嚥下機能評価で介入した症例が９人で70666

肺がん 膵がん膵がん 胃がん
胃がん 乳がん
乳がん 食道がん
食道がん 肝臓がん
口腔がん 胆管がん
胆管がん 卵巣がん
卵巣がん その他
その他
肺がん
肝臓がん 口腔がん

 介入回数
介入回数は最少１回，最大19回，合計778

図３．主病名別割合
（人 ）

（人 ）

180

7063

159

160

60

140

140

50

45

40

120

34

100

3080

20
0

75あった（図４）．

101460

12
10

20代

30代

440代

40

150代

60代

70代

80代

2523

口臭
口臭

口腔カンジダ口腔カンジダ2090代

0

口腔乾燥 清掃不良
清掃不良
口腔乾燥

図２．年代別人数

15
口角炎
口角炎

4
1

3021202517211510

100

１回
１回

２回
２回

３回
３回

４回
４回

５回
５回

６回
６回

図５．介 入 回 数
三菱京都病院医学総合雑誌

2その他
その他

図４．口腔内トラブル分類

（人）
50

403
黒毛舌
黒毛舌

Vol
．24 2017年

137７回
７回

８回
８回

10回以上
10回以上

12（人 ）
50
4
3

4
540
3
532

30
2
52
2

20

20

1
71
3

159

10
50

112

１～５日間 ６～1６～10
5日間 10日間 2
5日間 20日間 3
1日間 36～4400日間
日間 1
11
1～1～15日間
26
6～3～30日間
31～3～355日間
36～400日間
日間 4
0日以上
日以上
１～５日間
21
1～2～25日間
16
6～2～20日間

図６．介 入 期 間

 転帰
転帰は死亡退院139人，退院は27人（在宅本人が終末期に大切にしたいと考えていること

24人，他施設へ転院３人），入院中にケア介との第一位が「苦痛がない（身体的な苦痛がな入を終了が４人であった（図７）．

い，穏やかな気持ちでいる）」であった．しか

16%のうち，多くの人が共通して大切にしているこ

し，がん患者の苦痛は身体的苦痛，精神的苦痛，2%

社会的苦痛，スピリチュアルな苦痛の４つの苦痛が絡み合った全人的苦痛（totalpain）であり，多画的で全人的に捉えなければならないといわれている５）．これにはいろいろな職種がかかわりを持ついわゆるチーム・アプローチが重要となっている．2015年当院においても緩和ケ
82%

死亡退院

退院

途中終了

図７．患 者 転 帰５．考ア病棟が開設され，緩和ケアチーム（医師，看護師，薬剤師，臨床心理士，管理栄養士）が結成され活動している．
今回緩和ケア病棟における口腔の問題点を取り上げ，最期まで快適に口腔からの食事を楽しめ，患者の QOLを維持し最期まで充実した入察

院生活をおくることができるか検証を行った．

緩和ケアとは2002年に WHOが 「生命を脅調査の結果， 口腔内のトラブルは口腔乾燥がかす疾患に伴う問題に直面する患者と家族に対159人，口腔清掃不良が140人と多数だった．

し，疼痛や身体的，精神社会的，スピリチュア

口腔乾燥は終末期における全身状態の悪化，ルな問題を早期から正確にアセスメントし解決

水分調整，身体的，精神的苦痛を除去するためすることにより，苦痛の予防と軽減を図り，生使用される薬剤などの影響により現れる症状と活の質（QOL）を向上させるためのアプロー考えられる．口腔乾燥の進行は味覚の低下，口チである」と定義している２）．これに伴い2007

臭，粘膜炎の発症など日常生活においてかなり年に施行された「がん対策基本法」においては不快な状態を残すものとなり QOLを低下させ生活の維持・向上のために，治療の早期から緩る．

和ケアが適切に導入されることが重要であることが述べられている ．
３）

さらに口腔清掃の不良は，恒藤らが報告している６）末期がん患者の主要な身体状態の頻度で2007年の Mi
yashitaらの調査４）によると，最も多い全身倦怠感（97.
6％），食欲不振（94.
7

一般市民2,548人を対象とした調査において日％）によるセルフケア不良が考えられた．介入
三菱京都病院医学総合雑誌

Vol．24 2017年

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期間では40日未満が90％であり，患者の口腔状

労働省・国立がん研究センター委託事業）．

態により介入回数も１回から19回まで分かれて[
引用 20170816]．

いた．患者年代別では70代の63人を中心に80代

ht
tp://ganjoho.
jp/data/professi
onal/

45人，60代34人となだらかな山を形成していた．

med_i
nf
o/kous
hukai
_text
/fi
les/all.
pdf

この年代は口腔細菌状態ではいわゆる日和見菌２）WorldHealt
hOrganizati
on:WHO．WHOが多くなる年代で，口腔ケアを行うことで誤嚥

De
fi
ni
t
i
on ofPalliati
veCare．[
引用 2017-性肺炎を防止することが知られている ．今回の0816]．

調査でも明らかなように当院緩和ケア病棟入院

ht
tp://www.
who.
int/canc
er/palli
ative/

患者の約40％に口腔清掃不良を認めており，入definition/en/７）

院中の誤嚥性肺炎発症予防のためにもより一層

３）がん対策基本法．[引用 20170816]．
htt
p://law.
egov.
go.
jp/ht
ml
dat
a/H18/の口腔ケア介入は重要と考えられた．
病棟の性質上，患者転帰の80％以上が死亡退H18HO098.
ht
ml

院である．また通常退院をしてもそのほとんど

４）Mi
yas
hit
a M,Sanjo M,Morita T,etは在宅療養となる．これは恒藤らの報告 とほal.
：Gooddeathincanc
erc
are:anation-

ぼ同じであり，在宅療養からの入退院の繰り返

widequantit
ativestudy．AnnOnc
ol18(6):

しも多い．厚生労働省の報告によれば ，治癒10901097，2007．

６）８）が認められず痛みを伴う場合，約60％の自宅療

５）淀川キリスト教病院ホスピス編．ターミナ

養を希望している．しかし死亡場所は症状や苦ルケアマニュアル．2
版．大阪：最新医学社；

痛の有無により異なるが，約50％が緩和ケア病

1992．

棟を希望している ．今後は入院後できるだけ

６）恒藤暁，池永昌之，細井順 他：末期がん

早期に口腔ケア介入を行うことと，できれば外患者の現状に関する研究．ターミナルケア 6

来通院時からの介入や訪問看護，訪問歯科との(6):
482490，1996．

８）

連携も重要な事項となると考えられた．
６．結７）YoneyamaT,YoshidaM,MatsuiT,etal.
：Oralcareandpne
umonia.Or
alCare論

Working Gr
oup．Lanc
et354(9177):
515．

緩和ケア病棟においては口腔乾燥を主体とす

８）厚生労働省．終末期医療に関する調査検討

るさまざまな口腔内トラブルがあり，定期的な会報告書－今後の終末期医療の在り方につい口腔ケアの継続が重要であるという事を実感して．[
引用 20170816]．

た．現在，歯科衛生士は外来業務との兼任で病

htt
p://www.
mhl
w.
go.
jp/s
hingi
/

棟での充分なケア時間の確保が困難な状態であ2004/07/s
07238.
html

り，病棟看護師との連携が不可欠である．両者

９）日本口腔ケア学会学術委員会編．治療を支が患者の状態を共有するためにも共通の口腔ア

えるがん患者の口腔ケア．東京：医学書院；

セスメントツールを作成・使用し，評価，使用2017．

物品の統一を図る必要性を痛感した．
現状では課題は残るが今後もケア介入を継続

10）片倉朗：がん患者さんと歯科衛生士－これだけは知っておきたい－がんの基礎知識．デし，人が生きるために，尊厳ある最期を迎える

ンタルハイジーン 37(3):260261，2017．

ために必要な口腔ケアを提供していきたい．

11）野村武史：がん患者さんと歯科衛生士

文献１）国立がん研究センター．全国共通がん医科
歯科連携講習会テキスト（平成24年度厚生

三菱京都病院医学総合雑誌

Vol．24 2017年

がんの治療法．デンタルハイジーン 37(3):262263，2017．
12）澁井武夫：がん患者さんと歯科衛生士－がんの治療に伴う身体の変化．デンタルハイジー

1421）臼渕公敏，沼津裕美：がん患者のオーラル

ン 37(3):
264
265，2017．
13）齋藤寛一：がん患者さんと歯科衛生士－どマネジメント～「きれい」だけではなく「食う向き合う?がん患者さんの心の変化．デンべる」も目指して～手術を受ける患者へのオータルハイジーン 37(3):266267，2017．

ラルマネジメント．がん看護 21(3):322
328，14）三條祐介：がん患者さんと歯科衛生士－がんの治療に伴う口腔の変化．デンタルハイジー

2016．
22）西村裕美子：がん患者のオーラルマネジメ
ント～「きれい」だけではなく「食べる」もン 37(3):268269，201
7．
15）大屋朋子：がん患者さんと歯科衛生士－は目指して～化学療法を受ける患者へのオーラ

じめよう!
周術期口腔機能管理．デンタルハ

ルマネジメント．がん看護 21(3):329
333，イジーン 37(3)
:
27027
1，20
1
7．

2016．

16）財津愛：がん患者さんと歯科衛生士－何を23）大橋恭子，首藤敦史：がん患者のオーラルみる?
がん患者さんの口腔のチェックポイント．

マネジメント～「きれい」だけではなく「食デンタルハイジーン 37(3):272273，2017．

べる」も目指して～薬剤関連顎骨壊死(MRO17）小島沙織：がん患者さんと歯科衛生士

患者さんの変化に対応した口腔ケア．デンタルハイジーン 37(3):274275，2017．

NJ)
における CREATE．がん看護 21(3):334335，2016．
24）勝良剛詞，本間俊子，河野美奈子 他：が18）岸本裕充：がん患者のオーラルマネジメン

ん患者のオーラルマネジメント～「きれい」

ト～「きれい」だけではなく「食べる」も目だけではなく「食べる」も目指して～頭頸部指して～がん患者のオーラルマネジメントで放射線療法を受ける患者へのオーラルマネジ

看護師ができること・すべきこと．がん看護メント．がん看護 21(3):336342，2016．

21(3):311313，2016．

25）河田尚子，石山瑠理，小材真紀：がん患者

19）岸本裕充，松尾浩一郎：がん患者のオーラのオーラルマネジメント～「きれい」だけでルマネジメント～ 「きれい」 だけではなくはなく「食べる」も目指して～造血幹細胞移「食べる」も目指して～オーラルマネジメン

植を受ける患者へのオーラルマネジメント．

ト CREATEの各構成要素におけるポイント．

がん看護 21(3):343346，2016．

がん看護 21(3):314319，2016．

26）松尾浩一郎，浦崎優子：がん患者のオーラ20）岸本裕充：がん患者のオーラルマネジメン

ルマネジメント～ 「きれい」 だけではなくト～「きれい」だけではなく「食べる」も目「食べる」も目指して～終末期の緩和ケアを指して～がん看護における「周術期口腔機能受ける患者へのオーラルマネジメント．がん管理料」の活用．がん看護 21(3):320321，

看護 21(3)
:
3
473
51，20
16．

2
016．

三菱京都病院医学総合雑誌

Vol．24 2017年