第1回 日本在宅医療連合学会大会 基調講演2「在宅医療」改め、新時代の臨床技法“PROACTIVE APPROACH ”の提唱
～ 人 を 医 す 中医、地域を医す大医を目指して～

2019年7月15日
日本在宅医療連合学会副代表理事

あおぞら診療所
川越 正平

新時代の臨床技法“proactive approach”
慢性疾患管理一次急性疾患治療生活の視点
軌道に基づく助言

紹介待ち
受診待ち

二人主治医制医師アウトリーチ

他分野スタック
セクショナリズム早期覚知
社会に働きかける© あおぞら診療所 All Rights Reserved

人を医す中医、地域を医す大医を目指して病院の医療従事者へ• “生活の視点”を伝える伝道者として地域に暮らす住民へ• 健康の意義やｾﾙﾌﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ、ACPを伝える伝道者として市町村の行政職員へ• 現場でともにまちづくりに取り組む同志として© あおぞら診療所 All Rights Reserved

地域を一つの“病院”に見立てる

入院医療だけでは「人生」は支えられない
医療の必要性入院

入院
入院

時間軸
© あおぞら診療所 All Rights Reserved

生活の視点と軌道を踏まえた伴走が必要© あおぞら診療所 All Rights Reserved

予防から看取りまでを視野に取り組む
急性期医療

予 防 医 療住 民 教 育© あおぞら診療所 All Rights Reserved

地域を一つの病院に見立てる：プラットフォームとしてのセンター機能
保健師
社会福祉士

在宅医療・介護連携について実務経験を有する専門職員により構成

主任ｹｱﾏﾈ相談員

在宅医療・介護連携支援センター
基幹型包括
地域包括

困難事例への相談支援・アウトリーチ

地域ｻﾎﾟｰﾄ医

市立病院
民間病院

二人主治医制

歯科医師会

薬剤師会

在宅医療のｽﾀｰﾄｱｯﾌﾟ支援・質向上

在宅医
事務職員

リハビリ専門職

管理栄養士

松戸市医師会 在宅ケア委員会
松戸市© 松戸市在宅医療・介護連携支援センター All Rights Reserved

歯科衛生士

松戸市在宅医療・介護連携支援センターが取り組む活動© 松戸市在宅医療・介護連携支援センター All Rights Reserved

主治医とは～在宅医療のノウハウが武器となる～

「かかりつけ医」の定義と機能

なんでも相談できる上、最新の医療情報を熟知して、必要な時には専門医、専門医療機関を紹介でき、身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を担う総合的な能力を有する医師
患者の生活背景を把握し、適切な診療及び保健指導を行い、自己の専門性を超えて診療や指導を行えない場合には、地域の医師、医療機関等と協力して解決策を提供する。
出典：「医療提供体制のあり方」日本医師会・四病院団体協議会合同提言（平成25年8月8日）© 松戸市在宅医療・介護連携支援センター All Rights Reservedかかりつけ医の有無
かかりつけ医機能の強化に向けた調査研究（日医総研2013）© 松戸市在宅医療・介護連携支援センター All Rights Reservedかかりつけ医の人数
かかりつけ医機能の強化に向けた調査研究（日医総研2013）© 松戸市在宅医療・介護連携支援センター All Rights Reservedかかりつけ医の医療機関（2人以上）かかりつけ医機能の強化に向けた調査研究（日医総研2013）© 松戸市在宅医療・介護連携支援センター All Rights Reserved赤ひげ先生への期待や医師の自己犠牲ではない生活の視点なしに慢性期の管理はできない
疾病© あおぞら診療所 All Rights Reserved

患者の生活といのちを支える
すでに診断されている疾病が軌道を規定するとは限らない© あおぞら診療所 All Rights Reserved

脳梗塞
後遺症

心不全が ん

糖尿病

尿道留置
ｶﾃｰﾃﾙ

認知症
BPSD

骨粗鬆症

社会的孤立

低栄養

ﾎﾟﾘﾌｧｰﾏｼｰ

歯周病

住環境問題

小医は病を医す 中医は人を医す
上気道炎受診時に禁煙やがん検診を推奨する
認知症になりたくない患者に運動習慣を推奨する
孤食がフレイルのリスクであることを指導する
疾病の軌道の指標として体重減少を用いる
転倒リスクが高い外来患者の自宅を訪問する
軌道予測に基づき誕生月ごとにACPを確認する
糖尿病患者の口腔を観察し歯周病治療を推奨する© あおぞら診療所 All Rights Reserved

“軌道”に基づいて人生の歩みをイメージする患者さん本人に希望するコースを選んでもらう
身体の機
能や元
気の具合

元気もりもりコース

ぼちぼちコース

老衰コース
時間軸© あおぞら診療所 All Rights Reserved

二人主治医制© 松戸市在宅医療・介護連携支援センター All Rights Reserved

患者が要する診療や体制は経時的に変わる
通院可能な早い段階からの関わりが重要
単一疾患の外来患者• 外来診療

かかりつけ医が主治医となる© 松戸市在宅医療・介護連携支援センター All Rights Reserved

ﾊｲﾘｽｸの外来患者

通院困難な在宅患者• 外来診療• 訪問診療• 認知機能障害の把握• 認知症対応• 要介護認定の必要性• 医療介護連携を司る• 時間外対応加算• 在宅時医学総合管理（24時間電話対応）（24時間往診体制）

二人主治医制の副主治医として病院主治医を補佐する在宅医が主治医となる

二人主治医制が推奨される状態像の例
８５歳以上である
４つ以上の診療科に継続受診している

訪問看護指示を病院医師が発行している認知症と診断されていて、指導を理解実行できない
１年以内に死亡しても驚かない（ｻﾌﾟﾗｲｽﾞｸｴｽﾁｮﾝ）

要介護１以上の介護認定をすでに受けている
服薬管理ができていないことが判明した
待合室で長時間待つことがつらくなってきた
タクシーを用いて受診している
院内移動に車椅子が必要になった※上記項目のいずれか一つでも該当する方は対象となりうる© 松戸市在宅医療・介護連携支援センター All Rights Reserved

二人主治医制が効果を発揮しうる状態像の例
８０歳以上である
３つ以上の診療科に継続受診している医師以外に外来看護師等による追加説明を要する
軽度認知機能障害があり、指導を完全に理解できない
外来診療に長い時間を要してしまう

要支援相当であり、介護予防施策につなぐべき歯科への継続受診が途切れている
独居 または 高齢者のみの世帯の方
電車やバスを乗り継いでの通院が楽ではなくなった
通院にあたり、家族等の同行、介助が必要になった※上記項目のいずれか一つでも該当する方は対象となりうる© 松戸市在宅医療・介護連携支援センター All Rights Reserved紹介された患者の類型分類（2018年度）
0
複数の病態を単一の専門外来で診療

51015207
頻度の高い疾患管理（皮膚科、眼科等）

ハイリスクの外来患者

複数診療科を受診

1015
専門外来（循環器内科、神経内科、泌尿器科等）

複数医療機関を受診

通院困難な在宅患者

訪問診療の利用が望ましい

1182530

介護に関する介入（2018年度）
介入前
介護サービス
利用中 30

認
定済
み未申
請
10

サービス
…

介入後
介護保険サービ
ス内容の変更 15

区分
変
更4

利用サ認
開ー定始ビ済
スみ4

利用中サービス変更なし 11

新規申
請
3

未申
請
7

※この他インフォーマルサービスの調整を行った（配食サービス、緊急通報装置設置、シルバー人材センター手配）

ケアマネジャーがついていても、利用サービスの再検討を要する場合が多い© 松戸市在宅医療・介護連携支援センター All Rights Reserved

医療・保健・福祉に関する介入・同居家族の健康相談や医療機関受診の助言
・継続的な意思決定支援

保健・生活保護申請
・８０５０世帯への福祉相談機関紹介© 松戸市在宅医療・介護連携支援センター All Rights Reserved

医療対象者を取り巻く諸課題

福祉・訪問看護導入
・訪問看護指示書発行の移行
・訪問薬剤管理指導導入
・訪問歯科診療導入

介護外来診療では看護師やMSWの関わりが希薄
保健福祉分野や生活基盤に関する課題の把握、介入は困難

・複数の疾病の管理
・栄養/口腔/リハビリ領域等の評価など

・主治医意見書作成
・介護支援専門員との連絡調整など
・各種手帳の申請
・生活困窮者施策
・同居家族が抱える課題など

・インフォーマル
サービスの調整・家屋構造の問題点
・療養場所の選択など

・現在進行形のACP© 松戸市在宅医療・介護連携支援センター All Rights Reserved

市民に働きかける～より広い意味での社会的処方～

Matsudo Child to Community Project
医師会員
小学生
中学生
両 親

祖父母
近隣住民

© 松戸市医師会 All Rights Reserved

Matsudo Child to Community ProjectChildtoChild© 松戸市医師会 All Rights ReservedChildtoParents

ChildtoCommunity

Matsudo Child to Community Project
市民を対象とした健康に関する意識調査

2015年度

2016年度

3校

7校 15校 14校 22校© 松戸市医師会 All Rights Reserved

2017年度

2018年度

2019年度Matsudo Child to Community Project

医師会員

教育委員会

22名

松戸市
地域医療課

© 松戸市医師会 All Rights Reserved

地域包括ｹｱに関わる様々な方々

社会に働きかける松戸市医師会が取り組むまちづくりに連なる活動
支援者に向けて：医師アウトリーチ事業

行政に向けて ：生活保護受給者の健康管理支援
施設に向けて ：事故発生時や緊急時の医療連携

消防に向けて ：頻回救急搬送者の健康管理支援
市民に向けて ：まちっこプロジェクト会員に向けて ：在宅医療スタートアップ支援© 松戸市医師会 All Rights Reserved

入院連携支援についての交流会（2018年12月11日松戸市医師会在宅ケア委員会垂直統合PJ）
病 院

登壇者

松戸市立総合医療センター

田代 淳（地域医療連携局長）

千葉西総合病院

熊井潤一郎（脳神経外科主任部長）

新東京病院

西 将則（副院長）

新松戸中央総合病院

中村 司（副院長）
シンポジウムにおける全体討議

ストレッチャー等で受診する患者の受付は、連携実務者が事前に済ませておく
どの診療科に依頼すればよいかわからない患者のたらい回しは避ける（MSWが対応）
予定入院患者の千葉県地域生活連携シートは入院前に提出することを原則とする
在宅療養支援診療所の患者を救急搬送する際には主治医の緊急連絡先を伝える
診療情報提供書を受診時に提供できない場合でも、翌日までに作成して送付する施設からの転倒による救急搬送が多いため、事故マニュアルについて医師会が調査する
円滑な連携には救急と在宅のサイクルが重要であり、互いに努力する関係を構築する© 松戸市在宅医療・介護連携支援センター All Rights Reserved

居住系施設に対するアンケート調査© 松戸市在宅医療・介護連携支援センター All Rights Reserved

警察署と松戸市との認知症高齢者に関わる情報共有により、行方不明の減少を図る• 保護された高齢者の概要(平成30年7月～平成31年3月）
情報提供件数

延べ132件

複数回保護された方（保護回数／人数）

4回
3回
2回

3人
3人
5人

実人数

112人

居住場所

自宅
104人
施設入所者
8人
（グループホーム3人、有料老人ホーム3人、 特別養護老人ホーム1人、サービス付高齢者住宅1人）

介護度

認定なし
要支援１
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
不明

11人（9.8％）
2人（1.9％）30人（26.8％）
29人（25.9％）
32人（28.6％）
7人（6.3％）1人（0.9％）頻回救急搬送や不搬送者を適切な医療につなぐ
地域ｹｱ会議の議論に基づき医師会が消防局に働きかけて対象者に受診勧奨やアウトリーチを行い、地域課題の解決を目指す【参考】松戸市の人口 約50万人

頻回救急搬送者（6か月間に5回以上）

51名
頻回不搬送者（6か月間に3回以上）

16名© 松戸市在宅医療・介護連携支援センター All Rights Reserved＊51名から421回の搬送要請があり（平均8.3回）、そのうち151回（35.9％）が不搬送となっていた＊年齢は23～89歳（平均59.2歳）、65歳以上の高齢者が22名（43％）＊全例が自宅等居住者＊要請理由として、腹痛、呼吸苦、 動悸、気分不快、めまい、転倒、頭痛、意識消失、けいれん、自傷行為などが多かった＊10回以上の要請、または半分以上が不搬送の18名の計231回について、傷病程度
は、死亡0、重症0、中等症28（12％）、軽症78（34％）、不搬送125（54％）であった＊最も搬送要請が多かった方は39回であった（うち29回が不搬送）＊最も不搬送の割合が高い方は、9回の搬送要請のうち、8回が不搬送となっていた地域ACPサポートチーム

在宅医療・介護連携支援センターの新たな機能

地域ACPサポートチーム© 松戸市在宅医療・介護連携支援センター All Rights Reserved

関係者間に生じる意見の相違や倫理的葛藤ｾﾝﾀｰがACPｻﾎﾟｰﾄﾁｰﾑとして機能する
家族
親戚

患者

居住系施設
介護職

居宅サービス介護職

介護支援専門員地域包括支援センター

訪問看護師
医療専門職

かかりつけ医病院医師© 松戸市在宅医療・介護連携支援センター All Rights Reserved

ACPサポートチームに相談する場面の例
本人は家にいたいというが、医師から入院を勧められている関わる多職種の間で考え方や対応方法にずれがある
胃ろうを造設すべきかどうか、なかなか結論が出ない

病院医師と在宅主治医の意見に相違がある
身体状態がかなり悪い中で、入浴させても良いかどうか
家族が現状の打開策を受け入れないのは虐待ではないのか© 松戸市在宅医療・介護連携支援センター All Rights Reserved