This application form must be submitted via the place of business*All the years should be written in the Japanese Calendar system.
健康保険組合使用欄"within 20 days from the day after the date of resignation", and also
常務理事
事務長担当
must be arrived at theHealth
Insurance
Society.
健康保険任意継続被保険者資格取得申出書
Please note that if the application is submitted after the deadline of"within 20 days from the day following the date of resignation", the記入見本
procedure will not be possible.
"I understand the voluntarily continued

この申し出は、事業所経由で「退職日の翌日から20日以内」に健康保険組合必着となるように
insurance system and apply the following."
提出して下さい。提出期限の「退職日の翌日から20日以内」を経過して提出した場合は、[Symbol]/ [Number]
手続きができなくなりますのでご注意ください。
Health Insurance Card
任意継続被保険者制度を理解したうえで、下記のとおり申し出ます。
during enrollment
記号〇〇〇Submission Date: [Reiwa Year][Month][Date]（ 〇 年 〇 月 〇 日提出）

在籍時
所属名

Furigana (in Katakana)Name番号

氏名[Showa] / [Heisei][Year][Month][Date]

花椿 太郎

Address after resignation〒

在籍時の従業員No. 〇 〇 〇 〇 〇 〇 Employee Number〇 〇 〇 〇 〇 〇ハナツバキ タロウDate of Birth:

フリガナ

Name of assigned division
during enrollment〇

在籍時の使用していた健康保険証の生年月日
昭和

平成

Gender:[Male] /[Female]

性別

Age

女

男

〇〇 年〇 月 〇 日

退職後の住所を記入

歳

電話番号

Phone Number

Mobile Phone Number

退職後の住所
携帯番号

Date of Resignation (in the Japanese Calendar system) [Year][Month][Date]
退職年月日 （和暦）

ご本人名義の口座に限る
Payment methodBank code
給付金等の納付方法
コード(*Only account in the person's own name)○○○○during enrollment

年齢

銀行

〇〇

〇

年

BranchName
支店名

〇

月〇

Branch Codeコード 区分〇〇〇〇〇〇

日

Account Number

口座番号

支店 〇〇〇 普通 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇Please write the number of preferred payment method of insurance premium.
保険料の納付方法
保険料の納付方法について、希望する番号をご記入ください。
[1. Monthly transfer][2. Direct debit (monthlypayment only)] [3. Advance payment (lump sum)]*In the case of direct debit, '口座振替依頼書(Direct Debit Request※口座振替希望の方は任意継続手続き後Form)'needs to be submitted after the voluntary continuation「口座振替依頼書」の提出が別途必要です。
口座振替開始まではお振込みとなります。
procedure.
The payment should be made by bank transfer until the

2. 口座振替
3. 前納
1. 毎月振込 （毎月納付のみ） （一括前払い）
希望するお支払い方法の番号を必ず記入

direct debit starts.

Application of 被扶養者異動届
Changes in Dependants'
Status (Please fill in the blanks when applying for dependants)↓（被扶養者を申請する場合、記入してください）◆The living maintenance relationship will be re-examined based on the post-retirement annual income of the person who is to be insured on a voluntarybasis, therefore a◆任意継続被保険者となる方の退職後の年間収入を基に、改めて生計維持関係の審査を行います。
person who has been insured until now is not always recognised as a dependant.
よって、これまで被保険者となっていた方であっても必ずしも継続して被扶養者として*Persons applying
for dependants will need to submit separate supporting documents.
認められるわけではありませんので、ご注意ください。 ※被扶養者を申請される方は別途、添付書類が必要です。

Furigana (in Katakana)
Name

氏名

生年月日

フリガナ

昭和

続柄

性別

平成

現況 （職業・学生）

年間収入

男

同居別居
同

Date of Birth:
Relationship Gender:女 Occupation
別在職時に扶養されていたご家族の方を引続き扶養する場合のみ「被扶養者異動届欄｣[Showa] / [Heisei][Male]/年月日
歳
Living[together] /AnnualIncome万円/年に記入してください。
[Reiwa][Female]フリガナ[separately][]
tenthousand
JPY
perYear
昭和 平成[Year][Month][Date][Age]
あらためて健保組合より扶養認定を受ける必要があります。
男同令和

令和

Only if you wish that your family member (who was dependent on you when you女
were employed) will continue being as a dependant,
please fill in the
別『世帯全員の住民票』（マイナンバー記載の無いもの）と『収入を証明する書類'Application of Changes
in Dependants' Status' section.年 月 日
歳万円/年The dependantsフリガナ
has
to be approved their dependants' status anew by the Health Insurance Society.
（非課税・課税証明書等）』を必ず添付してください。
昭和 of平成
Please attach a 'Certificate of residence for all members
the household' (withoutincome (certificate of男 the Personal Number) and 'Documents proving
同被扶養者に収入がある場合は本人（被保険者）の退職後の収入（年金等）がわかる
tax exemption/taxation, etc.)'.
令和
書類が必要です。
女If the dependent has
an income, documents showing the Insured Person's post-retirement
income (pension, etc.) are required. 別年 Insured
月 Person,日
歳 of living allowance remittance is required, and in the case that theIn the case that the別居の場合は仕送り証明、学生の場合は学生証のコピーが併せて必要となります。
dependant lives separately from theproof万円/年
dependant is a student,a copy of the student ID card is also required.
フリガナ
詳細は健康保険組合ＨＰをご参照下さい。http://www.shiseidokenpo.or.jp/
昭和 平成
For more details, see the Health Insurance Society website.
http://www.shiseidokenpo.or.jp/男
同令和女

年月日

別歳

万円/年

配偶者が任意継続の被扶養者とならないときは、その配偶者の年間収入をご記入ください。

万円/年

In
the case（記入日that the spouse
会社記入欄// will ）not be a dependent on this voluntary insurance, please provide
the spouse's annual income.
資格喪失時の健保受付日
資格喪失日
年月
標準報酬月額AnnualIncome: [] ten thousand
JPY per日Year（退職日翌日）（会社記入日時点）

健康保険組合記入欄
任意継続被保険者証の記号番号

記号

99

番号

千円