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診療と新薬・第 51 巻

第 6 号（2014 年 6 月）

強化インスリン療法中の腎症合併 2 型糖尿病症例に遅効型インスリン グラルギンからデグルデクへ切り替え，インクレチン製剤を含む多剤併用療法で，インスリンの大幅な減量ができた 1 例
西条中央病院 糖尿病内科

藤要

原正純

旨

遅効型インスリンをインスリン グラルギンからインスリン デグルデクへ変更し，超速効型インスリンを離脱して DPP-4 阻害剤を含む内服加療を施行することで，大幅にインスリン投与量が減量でき，かつ，HbA1c，グルコアルブミンや，患者 QOL の改善も認め，良好な経過が得られた腎症合併
2 型糖尿病の 1 例を経験したので報告する。

既往歴：心筋梗塞，腎不全

は じ め に糖尿病性細小血管症：（＋）〔網膜症；左失明，右増糖尿病に対し遅効型インスリンを投与する際，イ殖 網 膜 症， 腎 症；s-Cre 1.80 mg/dL，e-GFR 28.9

ンスリン グラルギンが多く使用されているのが現mL/m/m 2，顕性蛋白尿（4 ＋）〕状であるが，2013 年 3 月，新しい遅効型インスリ

初診時検査所見：表 1Ⓡ

ンであるインスリン デグルデク（トレシーバ ）が登場し，当施設では多くの症例でグラルギンからデグルデクへの切り替えを行っている。

経過2013 年 10 月 11 日，患者本人の希望で当院へ転今回，他院で既にインスリン強化療法を施行され院。前医での加療はインスリン グルリジン 24 u/d，ていたが，血糖管理が不充分なため，本人の希望でインスリン グラルギン 10 u/d であったが，来院時当院へ転院し，インスリン グラルギンからデグルの HbA1c は 10.3％であった。また，皮下注射部位デクへ切り替えを行い，同時に超速効型インスリンにインスリンボールが認められた。

を 離 脱 し て DPP-4 阻 害 剤 を 投 与 す る こ と で，手技チェックの際，視力低下などのため，同じ部HbA1c，グルコアルブミン（G.A.）の低下ととも位に皮下注射を繰り返しており，充分にインスリンに，順調な経過を経た症例を経験したので報告すが体内へ吸収されていない可能性が考えられたことる。

から，受診当日に外来で，インスリン グラルギン症

例から，インスリン デグルデク（トレシーバⓇ ）（16u/d）へ変更した。トレシーバ Ⓡ は，デバイスとし症 例：81 歳 男性（151 cm，58.7 kg）て，注入ボタンが伸びず，軽くて押しやすい，新し家族歴：糖尿病（＋）

いペン型注入器フレックスタッチ Ⓡ を採用してお診療と新薬・第 51 巻

第 6 号（2014 年 6 月）

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表 1 2013 年 10 月 11 日の検査値（初診時）
WBCRBC

5020 /mm3
363 万 /mm3HbPlt

11.4 g/dl
17.7 万 /mm3GOT
GPT
γ-GTP
CPKLDHALP
LDL-choTG
HDL-cho
CRP
Ntpro-BNP
C-peptide
GAD-Ab

25 IU/l26 IU/l
32 IU/l
113 IU/l
253 IU/l
243 IU/l
74 mg/dl
206 mg/dl
31 mg/dl
0.263 mg/dl
2302 pg/ml
5.4 ng/ml
51.4 U/ml

HbA1c

10.3％

G.A.

35.5％

血糖

206 mg/dl《ケトン体分画》
総ケトン体
25 MCMOL/L
アセト酢酸
10 MCMOL/L
3 ヒドロキシ酪酸
15 MCMOL/L
BUN
32 mg/dlCr1.80 mg/dl
E-GFR
28.9 ml/min/LNa
138 mEq/l
K
5.7 mEq/l
CI
110 mEq/l
UA
6.4 mg/dl
TSH
4.360 μlU/m
FT32.93 pg/m
FT41.190 ng/ml
血清浸透圧304 mOsm
尿 : 蛋白（4 ＋）糖（4 ＋）ケトン体（−）

【経過（外来）】デグルデクへ変更後は低血糖が減り，QOL も向上した。
1110.3

HbAlc

1040
8.7

35.5
G.A.

7.4

30

22.9

20
1626.9
6グルリジン24 u /d161062

4G.A.（％）

HbA1c（％）

82

ミチグリニド 30 mg/d
60 mg/dデグルデク（u /d）
グラルギン
ボグリボース 0.9 mg/d
ビルダグリプチン 100 mg/d
10 u /d75 mg/d

YearMonth/Day

2013
10/11

図12013
10/152013
10/18

2013
10/28

2013
11/52013
11/12201311/19201312/2

インスリン グラルギンからデグルデクへの切り替え以降の推移

り，高齢者も受け入れやすい。同日，インスリンng/mL であったが，切り替え以降の推移を図 1 にグルリジンを離脱し，ビルダグリプチン 100 mg/d示す。の投与を開始した（その後，ビルダグリプチンは75 mg/d で維持量とした）。

考察

インスリン デグルデクは順調に減量でき，2 u/dインスリン デグルデク（トレシーバⓇ）は，皮下で維持量となった。この間，ミチグリニド，ボグリ注射後速やかにマルチヘキサマーを形成し，インスボースを追加，増量している。

リン デグルデクのモノマーがマルチヘキサマーか切り替え時，HbA1c 10.3％，G.A.（グルコアルら徐々に解離するため，緩徐かつ持続的に循環血中ブミン）35.5％，GAD-Ab 51.4 u/mL，s-CPR 5.4へ移行し，効果の持続時間も長い 1）。インスリン グ

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第 6 号（2014 年 6 月）ラルギンを対照とした，インスリン デグルデクのグルデクへ変更する際の注意点として，SMBG で1 日 1 回投与（いずれも経口血糖降下薬併用）の有血糖を測定し，低血糖の徴候がみられたら早期に投効 性 と 安 全 性 を 検 討 し た ONCE LONG 試 験 の 結

与インスリン量を減量することが必要である。本症

果，夜間低血糖発現頻度は，デグルデク群でグラル

例では，食前血糖が 100 mg/dL 以下になればデグギン群と比べて 43％低く，その差は統計学的に有ルデクの減量を行うこととし，3 〜 5 日毎の減量と2）意であった 。また，コーカシアン 1 型糖尿病患者なっている。結果として無理のない範囲で投与インを対象とした反復投与試験では，デグルデク群の血スリン量の減量が可能となったが，インスリン デ糖降下作用の個体内変動は，グラルギン群に比し，グルデクが維持安定期になるのは 16 週とされてい24 時間を通して一貫して小さいことが示されていること 4）から，低血糖の危険性を充分考慮して，少る 3）。

なくとも切り替え後 16 週までは SMBG による頻繁既に腎症が進行した 2 型糖尿病症例に対しては，な血糖の観察が必要と考えている。

多くの場合，主としてインスリンによる加療が行わ

以上，遅効型インスリンをインスリン グラルギれている。しかし，同じ系統の遅効型インスリンでンからインスリン デグルデクへ変更し，超速効型あっても，グラルギンとデグルデクでは上記のようインスリンを離脱して DPP-4 阻害剤を含む内服加に作用機序，持続時間，安定性などは大きく異な療を施行することで，大幅にインスリン投与量が減る。また，DPP-4 阻害剤の登場もあいまって，内量でき，かつ，HbA1c，G.A.，患者 QOL の改善も因性インスリンが残存していると判断できる症例で認め，良好な経過が得られた腎症合併 2 型糖尿病のは，グラルギンをデグルデクに変更し，同時に超速1 例を経験したので報告した。

効 型 イ ン ス リ ン を 離 脱 し て， そ の 代 替 と し て
DPP-4 阻害剤を用いるといった治療選択肢も出て

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：特になしきた。保険の関係で今回はビルダグリプチンを使用

参 考 文 献したが，アログリプチンなど他の DPP-4 阻害剤への変更も充分考慮し得るし，また，GLP-1 製剤を用いることも考えられよう。
本症例でも，遅効型インスリンをグラルギンから

1）Jonassen I, Havelund S, Hoeg-Jensen T, et al: Design ofthe novel protraction mechanism of insulin degludec, anultra-long-acting basal insulin. Pharm Res 2012; 29:2104-14

デグルデクへ変更し，インクレチン製剤を超速効型

2）Zinman B, Philis-Tsimikas A, Cariou B, et al; NN1250-

インスリンの代替とすることで，投与インスリン量3579 (BEGIN Once Long) Trial Investigators: Insulinも減じることができたが，筆者はそのような患者を他にも多く経験している。
ただし，この治療選択肢は，内因性インスリンがある程度保持されていることが前提であり，また，膵 β 細胞になるべく負担を懸けないような薬剤選択が求められる。本症例では，ボグリボース，ミチ

degludec versus insulin glargine in insulin-naive patientswith type 2 diabetes: a 1-year, randomized, treat-totarget trial (BEGIN Once Long). Diabetes Care 2012;35: 2464-71
3）Heise T, Hermanski L, Nosek L, et al: Insulin degludec:
four times lower pharmacodynamic variability thaninsulin glargine under steady-state conditions in type 1diabetes. Diabetes Obes Metab 2012; 14: 859-64

グリニドを追加投与しながらインスリン減量を図っ4）Ratner RE, Gough SC, Mathieu C, et al: Hypoglycaemia

たが，経過はきわめて順調で，腎機能の悪化も認め

risk with insulin degludec compared with insulin

られていない。

glargine in type 2 and type 1 diabetes: a pre-planned

今後，遅効型インスリンはインスリン デクルデクが主体となると考えられるが，グラルギンからデmeta-analysis of phase 3 trials. Diabetes Obes Metab2013; 15: 175-84