第41号 2018年 4月

今月のベストドクター

公益財団法人 日産厚生会 玉川病院
副院長・股関節センター長

松原 正明
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人工股関節で人生の目標に寄り添う新素材や手術システム、画像による診断技術の開発など、人工股関節置換術における技術革新は目覚ましい。
高齢化の進む中、より負担が軽く、より良好な予後をもたらす手術を追究する松原正明医師。臨床における姿勢や患者の選択を尊重する医療のあり方について伺った。

公益財団法人 日産厚生会 玉川病院
副院長・股関節センター長

松原 正明 まつばら・まさあき
1983年東京医科歯科大学医学部卒業。国立横須賀病院、河北総合病院整形外科などを経て、ドイツ バイエルン州立ミュンヘン工科大学医学部に留学。帰国後、東京医科歯科大学医学部整形外科、同大学大学院医歯学総合研究科運動機能再建学などで勤務。2002年より公益財団法人日産厚生会玉川病院整形外科で勤務、03年同病院股関節センター長就任、14年より副院長。変形性股関節症に対する人工股関節置換術（前側方進入法）のパイオニア。
筋腱切離を行わないAL法（Antero-lateral WatsonJones変法）など低侵襲手術の実践、普及に尽力する。
日本整形外科学会、日本リハビリテーション医学会、日本形成外科学会、日本人工関節学会（理事・評議員）、日本股関節学会（評議員）等に所属。

前処置を終え、体内の人工股関節へのアプローチが手術室に響くハンマーの音始まった。皮膚を切り、金属のヘラで筋肉や腱を慎重よに避けていく。やがて切り開いた奥に白い球体、人工玉川病院の手術室＊。股関節センター長の松原正明

股関節の骨頭がのぞいた。
「丸ノミちょうだい」「はい、先生が70歳代女性の人工股関節の再置換術に臨む。

丸ノミ」「1番ください」「はい、1番」。器具を次々と予期せぬ大出血が起こりやすく、所要時間も読みにく求め、スタッフも指示に合わせてテンポよく、正確にい難易度の高い手術だが、張りつめた雰囲気はない。

プレートやノミを手渡す。手術室にはノミを叩くカン

助手、麻酔医、看護師、MEらがそれぞれの位置に付き、カンというハンマーの音が響き、時おり電動ドリルの松原先生が手術台に横たわる患者さんの脚を丁寧に拭音も混じる。聞こえてくる音はまるで建設現場のようく。霧吹きで洗浄液を満遍なく吹き付け、滅菌作業をだが、その大きな音と相違して出血はほとんどない。

続ける。マジックタワーで脚を固定し、腿の付け根に「よし、ブローチ行こう」。サイズを確かめ人工股関節

マーカーで線を引いた。

を交換する。角度やトラクションなどのデータを取り、

2＊手術の見学は、あらかじめ患者さんからご承諾をいただいております。

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傷口を縫合して手術が終わった。レントゲンを手配し、麻酔から目覚めた患者さんに「予定通り無事に終わりましたよ。足首をちょっと動かしてみて。
……うん、OK」と優しく声をかける。

自分から手術を勧めることはない
変形性股関節症は、股関節の軟骨が擦り減り、炎症が起こって股関節周辺に痛みが生じる病
気で、進行すると歩行をはじめカンファレンスの模様。各症例の病態や治療方針等について、活発な議論が繰り広げられる。

日常生活にさまざまな支障を来たす。高齢化が進む日本では患者数は年々増加しておに置き換えるのもその一つだが、人工物も長く使用すり、その数は約300万人と推定されている。その大多

れば擦り減るし、何より手術は痛みや出血のほか、ま数は女性だ。

れに血栓や感染症などのリスクも伴う。松原先生は自治療法は、手術の有無で大別される。手術をしない分から手術を勧めることはないと語る。「やっぱり手保存療法には痛み止めを用いたり、運動や温熱、電気術は痛いですから。でも人は、自分で決めたことならなどの物理的な手段で改善を図ったり、杖や足底板な前向きに取り組みます。だから治療法は自分で決める

どの装具を使用したり、負担のかからない姿勢や動作ことが大切です」

を習得するなどがある。しかしこれらは根治につながる治療法ではないので、いずれ症状が進んで日常生活早期の離床を徹底がままならなくなってしまうことも少なくない。そのような場合は手術が検討される。股関節を人工股関節「患者さんには何らかの目標――例えば旅行が好きで、痛みを気にせず自由に歩けるようになりたいなど――があります。僕らの仕事は病気を治すというより、そんな目標の達成を手伝うことです」と語る松原先生の股関節センターでは、早期の離床を徹底している。
「とにかく長く寝かさないことが大切です。早くからリハビリを開始すれば、血栓ができても小さいうちに流れて行き、危険な箇所で詰まる恐れがないことが分かってきました。そのため、リスクファクターが高い人に限って溶解剤を使うようにしています。薬を使わないため副作用の心配がないというメリットもあります」。松原先生のチームではこの方法で約6,000の症外来風景。症状や治療の選択肢などを丁寧に説明する。

例を積んできたが、肺梗塞などの合併症もないと言う。

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誘導プログラムといった研究開発を

日本人向けの人工股関節を開発手掛けている。これらのナビゲーションシステムの確立によって手術整形外科に限らず、外科手術の分野では侵襲をいかの精度が高くなるだけでなく、切るに小さくするかが模索されている。侵襲の程度は、手べき箇所や手術器具の位置などが術創の大きさだけではなく、いかに負担を抑えつつ手バーチャルで観察できるようにな術の目的を果たせたかで評価する。例えばがんなら臓る。松原先生は、教育ツールとして器の機能を損なわない範囲で切除しつつ、再発の危険も有効になると語る。

を最小限にすることが求められる。股関節なら出血や副作用をできるだけ少なくしつつ、痛みや不具合を取り除き、それが長く続くことを目指す。入院やリハビリ期間の短縮、経済的負担の軽減も目標となる。

考え方を記録に残し、共通認識に股関節センターのメンバーは、年それらをかなえる要素の一つが、人工股関節そのも末になるとみんなで翌年の目標（どのの進化だ。素材にチタンが採用されたり、人工軟骨

んな手術をやりたいか、そのためにに使われるポリエチレンに放射線処理を施すように必要なことは何かなど）を出し合い、なったりして、治療成績は飛躍的に向上している。

それを春までにブラッシュアップしそうした中、松原先生も日本人にフィットする新しいて紙に貼り出す。そこには術前計画

人工股関節の開発に長年取り組んできた。「以前は海の作図上の注意や、人工股関節の選外製品からできるだけ患者さんの形状、サイズに合うび方や設置方法、手術中の留意点なものを選ぶしかありませんでした。しかし、外国人とどが細かく挙げられている。「みん

日本人では背丈も病態も違います」。外国人は、正常なで守り、目指すべきことが書かれだった股関節の軟骨が体重で擦り減ってしまうケースていて、僕たちは“法律”と呼んでいきゅうがいがほとんどだが、日本人は臼蓋形成不全など、いわゆます」。法律には、新しい事項を赤字で書き加え、翌る“屋根が浅い”ことに起因するケースが多い。「そう年も残ると黒字に変える。そうして年々バージョンした特徴が考慮された製品ではないので、妥協せざるアップしていくのだ。「ある手術方法をどんな考えかを得ない場面も少なくありませんでした」。松原先生

ら採用したのか。その方法で数年後にどういう成績がはこの状況を変えようと、1996年から大阪大学や千出たのか。記録に残すことで、自分たちのフィロソ葉大学と共同開発に着手し、2003年に第一弾の人工フィーとその結果がいつでも検証できる。これらの蓄股関節を完成させて治療に導入。さらに改良を施し積が臨床のサイエンスになるのかなと思っています」。

2015年に発売の運びとなった。

松原先生が発案したこの方法は既に10年続いている。

手術支援システムの研究開発を手掛ける

こうした共通認識でクオリティーコントロールをさらもう一つの要素が、正確な手術の再現性の向上であに高めていきたいと先生は話す。

最初の1年は手術をさせないる。それを支えるのが人間の勘に頼らない手術支援システムだ。松原先生とスタッフは普段の臨床と並行し、また松原先生は、大学を卒業して6～7年経ち、3D-CT モ デ ル を 活 用 し た 新 ナ ビ ゲ ー シ ョ ン 手 術、手術ができるようになった医師を新しく迎えても最初

Augmented Reality（AR）を応用した人工股関節設置の1年は手術をさせないことにしている。「すぐに手4

H_Best Doctors_41.indd 418/04/10 11:17執刀中の松原先生（左から2人目）。
多い日には12例ほどの手術が行われる。股関節センターのスタッフとともに、患者さんの目標の実現と早期の社会復帰を支えている。

術をやらせると、やれるような気がしてしまい、深みや高みが分からないまま開業してしまうことになりかねません」。手術がしたくてもすぐには許さず、手術をしたいという気持ちを高ぶらせることも大切と言う。
股関節センターの手術の実績は質・量ともに継続的に向上し、2008年からは全症例で筋腱切離を行わないAL法（Antero-lateral Watson-Jones変法）を用いている。外来患者数は年間延べ13,000人を数え、北海道や沖縄など遠方からの患者さんもいる。こうした質の高い臨床を実現しているのは、自ら“法律”を作って守り抜こうとする意思とチームワークの賜物なのかもしれない。
最近の懸念は経過観察が難しくなっていることだ。
股関節の症状での受診は増え続け、年齢層も居住地域も広がっている。認知症など余病のある人も多く、継続的な来院がままならない。幸い、画像・映像技術の大腿骨の模型を用いて人工股関節の仕組みを説明する。

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味ではできないと言われて」と、卒業間近に医学部受験を決めた。
大学に行くつもりがなかったとこ
ろから浪人を経て合格。「苦労はしましたよ」と淡々と話すが、相当な努力があったのだろう。
留学先はドイツ。そこでスーパーマンのような指導者と出会った。「体力があり、家族サービスも完璧で、研究発表も山ほどこなしていました。その先生も若い頃サッカーをやっていて、バイエルン・ミュンヘンからオファーが来たほど。僕をはじめ後進の面倒見もとても良かった。今もドイツで活躍していますが、すごい人でした」。そんな恩師からは「全てのことは患者さんが教えてくれる」という医師としての基本姿勢を学んだ。「患者さんから、疑問も答ノミとハンマーを手に人工股関節を設置。

えも進むべき方向も教わる。これは自分の基礎であり、若い医師に目覚ましい革新、例えば8K画像の普及などによってもそう接するように言っています」。診察では、言葉遠隔での画像診断の可能性は大いに期待されるが、触を挟まず最後まで聴くことを心がけているそうだ。
「初診など直接触れないと分からないことも残っている。

めて自分の言いたいことを話すことができた」と言わ解決法の一つとして先生が考えているのが、全国に股れることも少なくないと言う。

関節の医師のネットワークを構築することだ。実現すれば、全国的な長期フォローアップが可能となり、疾「健康診断、ちゃんと受けてる？」

患データの蓄積にも貢献できるようになるだろう。
名医・良医像を伺うと、「よく“神の手”みたいな先サッカー少年から医療の道へ生がテレビに出ていてカッコいいなと思いますけど、僕たちが目指すのはそこではありません」との答えが小学校の高学年から高校時代までサッカーに打ち込返ってきた。神の手にしかできない技術は、その医師んできた。「プロを目指していました。医者になるつがいなくなった後、患者さんが次に頼る人がいなくもりは全くなかったです」。サッカーの名門校にスポーなってしまう点で問題だと言う。「そうではなくて、ツで進学するが、脊椎分離症に襲われ、プロへの夢は誰がやっても80点以上は確実に取れるような医療が、絶たれた。「考古学にも興味があったのですが、僕の多くの患者さんにとって望ましいと考えています」と、伯父が外科医で、考古学は趣味でできるけど医者は趣どこまでも患者本位だ。

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診察では「健康診断、ちゃんと受けてる？」と必ず聞くそうだ。「股関節にとって健康診断は一見無関係に思えるかもしれませんが、全身あっての股関節ですから。外科医はともするとパーツだけで患者さんを診てしまいがちですが、医師の仕事は病気ではなく病人を治すこと。股関節だけでなく心を含めた全身への目配りが大切です」

全ての人への感謝とともに1日の仕事が終わった後、数日後に手術を控えた症
例の股関節の図を描くと言う。分度器、定規、赤青エ

手で描くことも大切にしている。レントゲンやCTなどの画像を立体的に理解する有効なトレーニングになると言う。

ンピツなどの文房具が机に並んでいる。「こうして手で描くことによって立体の感覚が掴めるんです。だか

最後に先生は「今の自分がいるのは、これまでの先ら僕は執刀する患者さんの股関節の図を必ず描きます輩や後輩たちの教育、支援あってこそ」と加えた。周し、若い医師にもそうさせています」。3D、AR、VR囲の仲間、そして患者さんと常に同じ目線で物を聞き、といったデジタル技術の研究開発を行う一方、地道な物を見る。全ての人への感謝とともに、明日もまた診手作業を大切にしている。

療は続く。

股関節センターのスタッフと。
「我々の手術は、ブラックジャックのように一人で何でもできるものでは決してなく、むしろ周囲のサポートがとても重要」と語る。

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お知らせ
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● ベストドクターズ社について● 株式会社法研について

ベストドクターズ社（本社：米国マサチューセッ

法研は1946年に設立され、社会保障の情報発信事ツ州ボストン）はハーバード大学医学部の教授2名に業を起点にその領域を拡大し、健康・医療・社会保より、「病に苦しむ方々が最良の医療を享受できるよ障をはじめ、年金・介護・福祉など幅広い分野で良う に」 と の 理 念 の 下、質な情報・サービスを1989年に創業しました。

提供してまいりました。

弊社は現在、本社のある永年にわたり培われた北米をはじめ、中南米、信 頼 と 実 績 を も と に、ヨーロッパ、オセアニア

みなさまの「健康寿命」各国で事業を展開。日本の延伸と「クオリティ・には2002年に進出し、オ ブ ・ ラ イ フ （生 活 の重篤な疾患で苦しむ方々質）」の向上を積極的に

へ の 「ベ ス ト な 医 師 ＝支援しています。

Best Doctors in Japan 」TMのご照会を柱に活動しています。

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