第１号様式（第４条関係）

市の給付金

四日市市ひとり親世帯臨時特別給付金 申請書（請求書）
四日市市長殿市受付印

裏面の【誓約・同意事項】に誓約・同意の上、申請します。
四日市市ひとり親世帯臨時特別給付金（再支給）の受給を希望される方はチェック欄（□）に『✓』を入れてください。

□

四日市市ひとり親世帯臨時特別給付金（再支給）についても受給を希望します。

１．申請・請求者

記入日 令和（ フ リ ガ ナ ）
氏
名

性別

生年月日

㊞

年月

現

住

電話日

年月日

所

（）

＊記名押印に代えて署名することができます。

２．監護等児童申請時点において、児童扶養手当の支給要件に該当する児童について記載してください。
（ フ リ ガ ナ ）同居・
Ｎｏ．
別居の続柄 性別 障害の生年月日
住所（別居の場合のみ記入）
有無
氏
名
別1年月日

年月日

年月日

年月日

234
5年月日※ 「監護等」とは、児童扶養手当の受給資格者が母の場合には監護すること、父の場合には監護し、かつ生計を同じくすること、養育者の場合には養育することをいいます。
※ 18歳到達後最初の３月31日が令和３年３月31日である児童又は申請時点において障害の状態にある20歳未満の者が対象です。
※ 「障害」とは、児童扶養手当法施行令第１条第１項に定める障害の状態をいいます。申請時点において、障害の状態にある者で、18歳到達後最初の３月31日を経過し、かつ20歳未満である者については、障害の状態を確認するため、特別児童扶養手当証書等を添付してください。

３．配偶者及び親族以外の同居者同居する配偶者がいる場合は記入してください。
配偶者/扶養義務者

氏

配偶者

名

親族以外の同居する方がいる場合は下記も記入ください。
公的年金受給の有無

申請者との関係

性別

氏

名

有 ・ 無

４．申請額・請求額
対象児童数人

申請額・請求額円※ 給付金の対象児童の人数を記入してください。対象児童の人数は「２．監護等児童」に記入された児童の人数になります。
※ 申請額・請求額は、対象児童１人につき30,000円となります。
※ 四日市市ひとり親世帯臨時特別給付金（再支給）の受給を希望する場合の申請額・請求額は、上記で算出した額に同額を加算した額となります。
（例）対象児童数３人の場合 ： (30,000円 × ３人） ＋ （30,000円 × ３人） ＝ 180,000円（次ページも必ずご確認ください。）

５．給付金の支給要件
申請時点において児童扶養手当の支給要件に該当している方以下のいずれかに該当する児童を監護等しているかについて、該当する項目のチェック欄（□）に『✓』を入れてください。）※既に、児童扶養手当の受給資格について都道府県等の認定を受けている場合は不要です。

□□□□□□□□□

支給要件
父母が婚姻（法律婚）を解消した児童
父母が婚姻（事実婚）を解消した児童
父または母が死亡した児童
父または母が障害の状態にある児童
父または母の生死が明らかでない児童
父または母が引き続き１年以上遺棄している児童
父または母がＤＶ被害に関する保護命令を受けた児童
父または母が引き続き１年以上拘禁されている児童
母が婚姻によらないで懐胎した児童※ 「障害」とは、児童扶養手当法施行令第１条第２項に定める障害の状態をいいます。「父または母が障害の状態にある児童」を支給要件として申請される場合は、障害の状態を確認するため、障害年金に係る年金証書等を添付してください。
※ 「遺棄」とは、父または母が児童と同居しないで監護義務をまったく放棄している場合をいいます。

申請時点において児童扶養手当の支給要件に該当しないが、以下のいずれかに該当する方
以下のいずれかの該当する項目のチェック欄（□）に『✓』を入れてください。）

支給要件□

離婚協議中により配偶者と別居し、かつ、婚姻を解消した際には受給資格者となることが想定される児童と同居する父又は母□

申請時点において、配偶者からの暴力を理由に児童とともに避難し、配偶者と生計を別にしている者で、仮に婚姻を解消した際には受給資格者となることが想定される児童と同居する父又は母※ 離婚協議中であることを明らかにできる書類（協議離婚申し入れに係る内容証明郵便の謄本、調停期日呼出状の写し、家庭裁判所における事件係属証明書、調停不成立証明書等のいずれか）を添付してください。
配偶者からの暴力を理由に避難していることを明らかにできる書類として、※婦人相談所による「配偶者からの暴力の被害者の保護に関する証明書」（婦人相談所以外の配偶者暴力対応機関（行政機関や関係機関と連携してＤＶ被害者支援を行っている民間支援団体も含む。）) を添付してください。

６．受取方法（希望する受取方法のチェック欄（□）に『✓』を入れて、必要事項を記入してください。）□ ア 指定の金融機関口座（原則、１．の申請・請求者の口座とします。）への振込みを希望※振込先金融機関口座確認書類を添付してください（下欄を確認してください）。

【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名

金融機関コード

1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

支 店 名
本・支店本・支所
出張所

支店コード

分類

口座番号

口 座 名 義（フリガナのみ）（右詰めでお書きください。）

1普通
2当座

※「申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号（7桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。

□ イ 窓口での現金支給を希望※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方のみが対象となります。本人確認資料を添付してください。

【誓約・同意事項】（各項目のチェック欄（□）に『✓』を入れてください。）□ 国の給付金（ひとり親世帯臨時特別給付金）の対象者ではありません。
□ 四日市市ひとり親世帯臨時特別給付金（以下「給付金」という。）の支給要件に該当します。
□ 給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、四日市市が必要な住民基本台帳情報、税情報や公的年金情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
□ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
□ この申請書は、四日市市において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。
□ 四日市市が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和３年４月30日までに、四日市市が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金が支給されないことに同意します。
□ 給付金の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金を返還します。

提出書類『四日市市ひとり親世帯臨時特別給付金 申請書（請求書）』（本書）※ 必要事項をご記入ください。

『申請者・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請者・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』（※「６．受取方法」で「ア」を選択した場合に限る。）※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

『支給要件を確認できる書類』※ 戸籍謄本又は抄本をご用意ください（既に、児童扶養手当の受給資格について都道府県等の認定を受けている場合は不要です。）。（「２．監護等児童」及び「５．児童扶養手当の支給要件」において、障害の状態を確認する必要がある場
合は、確認するための書類を添付してください。）
なお、離婚協議中で配偶者と別居している場合は、確認するための書類を添付してください。
また、配偶者からの暴力を理由に避難している場合は、確認するための書類を添付してください。