保医発0523第１号
令和５年５月23日
地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長（公印省略）「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項
第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者について」の一部改正について｢厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者の一部を改正する告示｣（令和５年厚生労働省告示第195号）が
令和５年５月23日に告示され、同年５月24日付けで適用されることに伴い、「「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣
が別に定める者について」の一部改正について」（令和５年３月14日付け保医発0314第３号。以下「高額薬剤通知」という。）の別表を別添のとおり改正する。改正の概要については下記のとおりであるので、関係者に対し周知徹底を図られたい。

記

高額薬剤通知の別表に「フィチン酸ナトリウム」、「ペミガチニブ」、「アバトロンボパグマレイ
ン酸塩」、「コール酸」、「ホスレボドパ／ホスカルビドパ水和物」、「ミリキズマブ（遺伝子組換え）」、「ペグバリアーゼ（遺伝子組換え）」、「ロペグインターフェロン

アルファ－２ｂ（遺伝子組換え）」、「レボフロキサシン水和物」、「パイナップル茎搾汁精製物」を追加し、ウパダシチ
ニブ水和物の適応症に「既存治療で効果不十分なX線基準を満たさない体軸性脊椎関節炎」、イブル
チニブの適応症に「マントル細胞リンパ腫」を追加する。

別 添
別表
告示

薬

剤

名

番号

適
銘

応

症

診断群分類番号

柄（参考）

備考

ICD-10（参考）1

セトロレリクス酢酸塩

セトロタイド注射用0.25mg

調節卵巣刺激下における早発
排卵の防止

N97$

120250 生殖・月経周期に関連する病態
120250xx99x0xx
120250xx97x0xx

2

タダラフィルシアリス錠5mg
シアリス錠10mg
シアリス錠20mg

勃起不全（満足な性行為を行
うに十分な勃起とその維持が出来ない患者）※保険適用の対象として想定されるのは、勃起不全による
男性不妊のみF522、N46、N484

11022x 男性生殖器疾患
11022xxx01xxxx

3

ガニレリクス酢酸塩

ガニレスト皮下注0.25㎎シリンジ

調節卵巣刺激下における早発
排卵の防止

N97$

120250 生殖・月経周期に関連する病態
120250xx99x0xx
120250xx97x0xx

4

ソマプシタン（遺伝子組換え）ソグルーヤ皮下注5mg
ソグルーヤ皮下注10mg

成人成長ホルモン分泌不全症（重症に限る）

E230

100250 下垂体機能低下症
100250xx99x00x
100250xx99x10x

5

ホリトロピン デルタ（遺伝子組換え）

レコベル皮下注12µgペン
レコベル皮下注36µgペン
レコベル皮下注72µgペン

生殖補助医療における調節卵
巣刺激

N97$

120250 生殖・月経周期に関連する病態
120250xx99x0xx
120250xx97x0xx

6

ウパダシチニブ水和物

リンヴォック錠7.5mg
リンヴォック錠15mg
リンヴォック錠30mg
リンヴォック錠45mg

既存治療で効果不十分な関節
症性乾癬

L405

080140 炎症性角化症
080140xxxxx0xx

既存治療で効果不十分なアト
ピー性皮膚炎L20$080050 湿疹、皮膚炎群
080050xxxxxxxx

既存治療で効果不十分な強直性脊椎炎

M081$、M45$

070480 脊椎関節炎
070480xxxxx0xx

中等症から重症の潰瘍性大腸炎の寛解導入及び維持療法（既存治療で効果不十分な場
合に限る）

K51$

060185 潰瘍性大腸炎
060185xx99x0xx
060185xx99x1xx
060185xx97x0xx
060185xx97x1xx
060185xx0100xx
060185xx0101xx
060185xx0110xx
060185xx0111xx

当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和４年９月26日に、医薬品医療機器等法第14条
第15項の規定により、既に承認された効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

中等症から重症の潰瘍性大腸炎の寛解導入療法（既存治療で効果不十分な場合に限る）

K51$

060185 潰瘍性大腸炎
060185xx99x0xx
060185xx99x1xx
060185xx97x0xx
060185xx97x1xx
060185xx0100xx
060185xx0101xx
060185xx0110xx
060185xx0111xx

当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和４年９月26日に、医薬品医療機器等法第14条
第１項の規定により承認されたものに限る。）に係るものに限る。

既存治療で効果不十分なX線基 M4680
準を満たさない体軸性脊椎関節炎

070330 脊椎感染（感染を含む。）
070330xx99x0xx
070330xx97x0xx

下肢痙縮

全ての診断群分類番号7

インコボツリヌストキ
シンＡ

ゼオマイン筋注用50単位
ゼオマイン筋注用100単位
ゼオマイン筋注用200単位（特定できない）

当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和３年６月23日に、医薬品医療機器等法第14条
第15項の規定により、既に承認された効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限
る。

告示

薬

剤

名

番号
8

適
銘

フィルグラスチム（遺伝子組換え）

応症

診断群分類番号柄（参考）グラン注射液75
グラン注射液150
グラン注射液M300
グランシリンジ75
グランシリンジ150
グランシリンジM300

ICD-10（参考）
神経芽腫に対するジヌツキシ
マブ（遺伝子組換え）の抗腫
瘍効果の増強C300、C383等

02001x 角膜・眼及び付属器の悪性腫瘍
02001xxx99x1xx
03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x30x
03001xxx99x31x
03001xxx99x40x
03001xxx99x41x
03001xxx99x5xx
03001xxx99x60x
03001xxx99x61x
03001xxx99x8xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx97x5xx
03001xxx97x6xx
03001xxx0203xx
03001xxx0204xx
03001xxx0213xx
03001xxx0214xx
040010 縦隔悪性腫瘍、縦隔・胸膜の悪性腫瘍
040010xx99x2xx
040010xx99x30x
040010xx99x31x
040010xx99x4xx
040010xx97x2xx
040010xx97x3xx
060030 小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍060030xx99x2xx
060030xx99x30x
060030xx99x31x
060030xx99x40x
060030xx99x41x
060030xx99x5xx
060030xx97x2xx
060030xx97x3xx
060030xx97x4xx
060030xx01x3xx
060030xx01x4xx
070030 脊椎・脊髄腫瘍
070030xx9901xx
070030xx97x1xx
070030xx01x1xx
100180 副腎皮質機能亢進症、非機能性副腎皮質腫瘍
100180xx990x0x
100180xx990x1x
100180xx97x1xx
180050 その他の悪性腫瘍
180050xx99x1xx
180050xx97x1xx

9

テセロイキン（遺伝子組換え）イムネース注35

再発又は難治性の急性骨髄性白血病に対する抗悪性腫瘍剤との併用療法C920、C924等

130010 急性白血病
130010xx99x2xx

神経芽腫に対するジヌツキシ
マブ（遺伝子組換え）の抗腫
瘍効果の増強C300、C383等

02001x 角膜・眼及び付属器の悪性腫瘍
02001xxx99x1xx
03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x30x
03001xxx99x31x
03001xxx99x40x
03001xxx99x41x
03001xxx99x5xx
03001xxx99x60x
03001xxx99x61x
03001xxx99x8xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx97x5xx
03001xxx97x6xx
03001xxx0203xx
03001xxx0204xx
03001xxx0213xx
03001xxx0214xx
040010 縦隔悪性腫瘍、縦隔・胸膜の悪性腫瘍
040010xx99x2xx
040010xx99x30x
040010xx99x31x
040010xx99x4xx
040010xx97x2xx
040010xx97x3xx
060030 小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍060030xx99x2xx
060030xx99x30x
060030xx99x31x
060030xx99x40x
060030xx99x41x
060030xx99x5xx
060030xx97x2xx
060030xx97x3xx
060030xx97x4xx
060030xx01x3xx
060030xx01x4xx
070030 脊椎・脊髄腫瘍
070030xx9901xx
070030xx97x1xx
070030xx01x1xx
100180 副腎皮質機能亢進症、非機能性副腎皮質腫瘍
100180xx990x0x
100180xx990x1x
100180xx97x1xx
180050 その他の悪性腫瘍
180050xx99x1xx
180050xx97x1xx

10

タゼメトスタット臭化
水素酸塩

タズベリク錠200mg

再発又は難治性のEZH2遺伝子
変異陽性の濾胞性リンパ腫（標準的な治療が困難な場合に限る）

C820、C821等

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x3xx
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx

11

ツシジノスタット

ハイヤスタ錠10mg

再発又は難治性の成人T細胞白 C915
血病リンパ腫130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x3xx
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx

再発又は難治性の末梢性T細胞 C844、C846等
リンパ腫

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x3xx
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx

12

フレマネズマブ（遺伝子組換え）

アジョビ皮下注225mgシリンジ

片頭痛発作の発症抑制

G43$010240 片頭痛、頭痛症候群（その他）
010240xxxxxxxx

13

エレヌマブ（遺伝子組換え）アイモビーグ皮下注70㎎ペン

片頭痛発作の発症抑制

G43$010240 片頭痛、頭痛症候群（その他）
010240xxxxxxxx

14

テデュグルチド（遺伝子組換え）

レベスティブ皮下注用3.8mg

短腸症候群

K918

060570 その他の消化管の障害
060570xx99xxxx
060570xx97xxxx

備考

告示

薬

剤

名

番号
15

適
銘

Ｌ―リシン塩酸塩、Ｌ―アルギニン塩酸塩

応症

診断群分類番号柄（参考）ライザケア輸液

ICD-10（参考）ルテチウムオキソドトレオチ
177
ド（ Lu）による腎被曝の低減

C159、C169等

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9914xx
040040xx9923xx
040040xx99240x
040040xx99241x
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx
060010 食道の悪性腫瘍（頸部を含む。）
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x
060010xx97x30x
060010xx97x31x
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060020 胃の悪性腫瘍
060020xx9902xx
060020xx9903xx
060020xx97x2xx
060020xx97x3xx
060030 小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍060030xx99x2xx
060030xx99x30x
060030xx99x31x
060030xx97x2xx
060030xx97x3xx
060030xx01x3xx
060035 結腸（虫垂を含む。）の悪性腫瘍
060035xx99x2xx
060035xx99x3xx
060035xx97x2xx
060035xx97x3xx
060035xx03x3xx
060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍
060040xx99x2xx
060040xx99x30x
060040xx99x31x
060040xx9702xx
060040xx9703xx
060040xx9712xx
060040xx03x3xx
060040xx0203xx
060040xx0213xx
06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx9903xx
06007xxx9904xx
06007xxx9914xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x4xx
100190 褐色細胞腫、パラガングリオー
マ100190xx99x1xx
110080 前立腺の悪性腫瘍
110080xx9903xx
110080xx97x3xx
180050 その他の悪性腫瘍
180050xx99x1xx
180050xx97x1xx

16

ギボシランナトリウム

ギブラーリ皮下注189mg

急性肝性ポルフィリン症

E802

100300 代謝性疾患（糖尿病を除く。）
100300xx97xxxx

17

ルテチウムオキソドト
レオチド（177Ｌｕ）

ルタテラ静注

ソマトスタチン受容体陽性の神経内分泌腫瘍C159、C169等

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9914xx
040040xx9923xx
040040xx99240x
040040xx99241x
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx
060010 食道の悪性腫瘍（頸部を含む。）
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x
060010xx97x30x
060010xx97x31x
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060020 胃の悪性腫瘍
060020xx9902xx
060020xx9903xx
060020xx97x2xx
060020xx97x3xx
060030 小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍060030xx99x2xx
060030xx99x30x
060030xx99x31x
060030xx97x2xx
060030xx97x3xx
060030xx01x3xx
060035 結腸（虫垂を含む。）の悪性腫瘍
060035xx99x2xx
060035xx99x3xx
060035xx97x2xx
060035xx97x3xx
060035xx03x3xx
060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍
060040xx99x2xx
060040xx99x30x
060040xx99x31x
060040xx9702xx
060040xx9703xx
060040xx9712xx
060040xx03x3xx
060040xx0203xx
060040xx0213xx
06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx9903xx
06007xxx9904xx
06007xxx9914xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x4xx
100190 褐色細胞腫、パラガングリオー
マ100190xx99x1xx
110080 前立腺の悪性腫瘍
110080xx9903xx
110080xx97x3xx
180050 その他の悪性腫瘍
180050xx99x1xx
180050xx97x1xx

備考

告示

薬

剤

名

番号
18

適
銘

ジヌツキシマブ（遺伝
子組換え）

応

症

診断群分類番号柄（参考）ユニツキシン点滴静注17.5mg／5mL

備考

ICD-10（参考）
大量化学療法後の神経芽腫

C300、C383等

02001x 角膜・眼及び付属器の悪性腫瘍
02001xxx99x1xx
03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x30x
03001xxx99x31x
03001xxx99x40x
03001xxx99x41x
03001xxx99x5xx
03001xxx99x60x
03001xxx99x61x
03001xxx99x8xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx97x5xx
03001xxx97x6xx
03001xxx0203xx
03001xxx0204xx
03001xxx0213xx
03001xxx0214xx
040010 縦隔悪性腫瘍、縦隔・胸膜の悪性腫瘍
040010xx99x2xx
040010xx99x30x
040010xx99x31x
040010xx99x4xx
040010xx97x2xx
040010xx97x3xx
060030 小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍060030xx99x2xx
060030xx99x30x
060030xx99x31x
060030xx99x40x
060030xx99x41x
060030xx99x5xx
060030xx97x2xx
060030xx97x3xx
060030xx97x4xx
060030xx01x3xx
060030xx01x4xx
070030 脊椎・脊髄腫瘍
070030xx9901xx
070030xx97x1xx
070030xx01x1xx
100180 副腎皮質機能亢進症、非機能性副腎皮質腫瘍
100180xx990x0x
100180xx990x1x
100180xx97x1xx
180050 その他の悪性腫瘍
180050xx99x1xx
180050xx97x1xx

19

レレバクタム水和物／
イミペネム水和物／シラスタチンナトリウム

レカルブリオ配合点滴静注用＜適応菌種＞
本剤に感性の大腸菌、シトロ
バクター属、クレブシエラ
属、エンテロバクター属、セラチア属、緑膿菌、アシネト
バクター属
ただし、カルバペネム系抗菌薬に耐性を示す菌株に限る（特定できない）

全ての診断群分類番号

＜適応症＞
各種感染症

20

ボルテゾミブベルケイド注射用3mg

全身性ALアミロイドーシス

E858、E859

100370 アミロイドーシス
100370xx99x0xx
100370xx97x0xx

21

ダラツムマブ（遺伝子組換え）／ボルヒアル
ロニダーゼ アルファ
（遺伝子組換え）ダラキューロ配合皮下注

全身性ALアミロイドーシス

E858、E859

100370 アミロイドーシス
100370xx99x0xx
100370xx97x0xx

22

デキサメタゾン

デカドロン錠0.5mg
デカドロン錠4mg

全身性ALアミロイドーシス

E858、E859

100370 アミロイドーシス
100370xx99x0xx
100370xx97x0xx

23

シクロホスファミド水
和物

注射用エンドキサン100mg
注射用エンドキサン500mg
エンドキサン錠50mg

全身性ALアミロイドーシス

E858、E859

100370 アミロイドーシス
100370xx99x0xx
100370xx97x0xx

24

シロリムス

ラパリムス錠1mg

難治性リンパ管疾患（リンパ管腫（リンパ管奇形）、リン
パ管腫症、ゴーハム病、リンパ管拡張症）

D181、D360等

020250 結膜の障害
020250xx97xxxx
070430 神経異栄養症、骨成長障害、骨障害（その他）
070430xx97xxxx
070430xx01xxxx
070520 リンパ節、リンパ管の疾患
070520xx97xxxx
070590 血管腫、リンパ管腫
070590xx97x0xx
14031x 先天性心疾患（動脈管開存症、
心房中隔欠損症を除く。）
14031xx199000x
14031xx199001x
14031xx19910xx
14031xx104x0xx

25

ポサコナゾール（注射薬に限る。）

ノクサフィル点滴静注300mg

侵襲性アスペルギルス症の治療

B44$040151 呼吸器のアスペルギルス症
040151xx99x0xx
040151xx99x1xx
040151xx97x0xx
040151xx97x1xx
180035 その他の真菌感染症
180035xxxxxxxx

26

タファミジスビンマックカプセル61mg

トランスサイレチン型心アミ
ロイドーシス（野生型及び変
異型）

E854

27

セルペルカチニブ

レットヴィモカプセル40mg
レットヴィモカプセル80mg

RET融合遺伝子陽性の切除不能 C34$
な進行・再発の非小細胞肺癌

100370 アミロイドーシス
100370xx99x1xx

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx99060x
040040xx99061x
040040xx9926xx
040040xx97x6xx

当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和３年９月27日に、医薬品医療機器等法第14条
第15項の規定により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

告示

薬

剤

名

番号

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）RET融合遺伝子陽性の根治切除 C73
不能な甲状腺癌、RET遺伝子変異陽性の根治切除不能な甲状腺髄様癌

100020 甲状腺の悪性腫瘍
100020xx99x1xx

28

アブロシチニブサイバインコ錠50mg
サイバインコ錠100mg
サイバインコ錠200mg

既存治療で効果不十分なアト
ピー性皮膚炎L20$080050 湿疹、皮膚炎群
080050xxxxxxxx

29

アバルグルコシダーゼ
アルファ（遺伝子組換え）ネクスビアザイム点滴静注用100mg

ポンぺ病

E740

100300 代謝性疾患（糖尿病を除く。）
100300xx97xxxx

30

エンホルツマブ ベドチン（遺伝子組換え）

パドセブ点滴静注用30mg

がん化学療法後に増悪した根治切除不能な尿路上皮癌

C65、C66等

110060 腎盂・尿管の悪性腫瘍
110060xx99x20x
110060xx99x21x
110060xx97x2xx
110060xx01x2xx
110070 膀胱腫瘍
110070xx99x20x
110070xx97x2xx
110070xx03x21x

31

３－ヨードベンジルグ
131
アニジン（ Ｉ）

ライアットMIBG-I131静注

備考

MIBG集積陽性の治癒切除不能
な褐色細胞腫・パラガングリ
オーマ

C741、C755等

110070xx99x21x
110070xx03x20x
110070xx01x2xx

100030 内分泌腺及び関連組織の腫瘍
100030xx99x1xx
100030xx97x1xx
100180 副腎皮質機能亢進症、非機能性副腎皮質腫瘍
100180xx97x1xx
100190 褐色細胞腫、パラガングリオー
マ100190xx99x1xx

32

ダルバドストロセル

アロフィセル注

非活動期又は軽症の活動期ク K508
ローン病患者における複雑痔瘻の治療。ただし、少なくとも1つの既存治療薬による治療を行っても効果が不十分な場合に限る。

060180 クローン病等
060180xx99x0xx
060180xx99x1xx
060180xx99x2xx
060180xx97x0xx
060180xx97x1xx
060180xx97x2xx
060180xx97x3xx
060180xx01x0xx
060180xx01x1xx
060180xx01x2xx
060180xx01x3xx

33

トラスツズマブ（遺伝子組換え）

ハーセプチン注射用60
ハーセプチン注射用150

HER2陽性の根治切除不能な進
行・再発の唾液腺癌

C069、C07、C08$

03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x30x
03001xxx99x31x
03001xxx99x40x
03001xxx0203xx
03001xxx0204xx
03001xxx0213xx

がん化学療法後に増悪した
HER2陽性の治癒切除不能な進
行・再発の結腸・直腸癌

C18$、C19、C20

060035 結腸（虫垂を含む。）の悪性腫瘍
060035xx99x2xx
060035xx99x3xx
060035xx99x4xx
060035xx99x5xx
060035xx99x6xx
060035xx99x7xx
060035xx99x8xx
060035xx97x2xx
060035xx97x3xx
060035xx97x4xx
060035xx97x50x
060035xx97x51x
060035xx97x6xx
060035xx03x3xx
060035xx03x4xx
060035xx03x50x
060035xx03x51x
060035xx03x60x
060035xx03x61x
060035xx03x7xx
060035xx03x8xx
060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍
060040xx99x2xx
060040xx99x30x
060040xx99x31x
060040xx99x4xx
060040xx99x50x
060040xx99x51x
060040xx99x6xx
060040xx99x70x
060040xx99x71x
060040xx99x8xx
060040xx9702xx
060040xx9703xx
060040xx9705xx
060040xx9706xx
060040xx9707xx
060040xx9712xx
060040xx9715xx
060040xx03x3xx
060040xx03x4xx
060040xx03x50x
060040xx03x51x
060040xx03x6xx
060040xx03x7xx
060040xx0203xx
060040xx0213xx
060040xx0215xx

34

ホリナートカルシウム

ロイコボリン錠5mg

葉酸代謝拮抗剤の毒性軽減

C844、C846等

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx97x7xx

35

ニボルマブ（遺伝子組換え）オプジーボ点滴静注20㎎
オプジーボ点滴静注100mg
オプジーボ点滴静注120mg
オプジーボ点滴静注240mg

食道癌における術後補助療法

C150、C151等

060010 食道の悪性腫瘍（頸部を含む。）
060010xx02xx0x
060010xx02xx1x

原発不明癌

C800

180050 その他の悪性腫瘍
180050xx99x1xx
180050xx97x1xx

尿路上皮癌における術後補助療法

C65、C66等

110060 腎盂・尿管の悪性腫瘍
110060xx99x20x
110060xx99x21x
110060xx97x2xx
110060xx01x2xx
110070 膀胱腫瘍
110070xx99x20x
110070xx97x2xx
110070xx03x21x
110070xx01x2xx

110070xx99x21x
110070xx03x20x
110070xx02xxxx

当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和３年11月25日に、医薬品医療機器等法第14条
第15項の規定により、既に承認された用法
又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

告示

薬

剤

名

適

番号

銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）36

ロルラチニブローブレナ錠25mg
ローブレナ錠100㎎

ALK融合遺伝子陽性の切除不能 C340、C341等
な進行・再発の非小細胞肺癌

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx99060x
040040xx99061x
040040xx9926xx
040040xx97x6xx

37

リツキシマブ（遺伝子組換え）リツキサン点滴静注100mg
リツキサン点滴静注500mg

難治性の尋常性天疱瘡及び落葉状天疱瘡

L100、L102

080110 水疱症
080110xxxxx0xx

視神経脊髄炎スペクトラム障
害（視神経脊髄炎を含む）の
再発予防

G360

010090 多発性硬化症
010090xxxxx0xx
010090xxxxx3xx

38

アベマシクリブ

ベージニオ錠50mg
ベージニオ錠100mg
ベージニオ錠150mg

ホルモン受容体陽性かつHER2
陰性で再発高リスクの乳癌における術後薬物療法

C50$

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x2xx
090010xx99x30x
090010xx99x31x
090010xx99x40x
090010xx99x41x
090010xx97x2xx
090010xx97x3xx
090010xx97x4xx
090010xx05xxxx
090010xx04xxxx
090010xx03xxxx
090010xx02xxxx
090010xx010xxx
090010xx011xxx

39

ペムブロリズマブ（遺伝子組換え）

キイトルーダ点滴静注100mg

がん化学療法後に増悪した高い腫瘍遺伝子変異量（TMBHigh）を有する進行・再発の固形癌（標準的な治療が困難な場合に限る）

C440、C443等

080006 皮膚の悪性腫瘍（黒色腫以外）
080006xx99x2xx
080006xx99x3xx
080006xx97x3xx
080006xx01x3xx

40

ブセレリン酢酸塩

スプレキュア点鼻液0.15%

生殖補助医療における卵胞成熟

N97$120250 生殖・月経周期に関連する病態
120250xx97x0xx

生殖補助医療における早発排
卵の防止

N97$

120250 生殖・月経周期に関連する病態
120250xx97x0xx

41

レノグラスチム（遺伝子組換え）

ノイトロジン注50μg
ノイトロジン注100μg
ノイトロジン注250μg

再発又は難治性の急性骨髄性白血病に対する抗悪性腫瘍剤との併用療法C920、C924等

130010 急性白血病
130010xx99x2xx

42

フルダラビンリン酸エ
ステル

フルダラ静注用50mg

再発又は難治性の下記疾患
急性骨髄性白血病

C920、C924等

130010 急性白血病
130010xx99x2xx

43

ソトラシブ

ルマケラス錠120mg

がん化学療法後に増悪した
C34$
KRAS G12C変異陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx99060x
040040xx99061x
040040xx9926xx
040040xx97x6xx

44

クラゾセンタンナトリ
ウム

ピヴラッツ点滴静注液150mg

脳動脈瘤によるくも膜下出血
術後の脳血管攣縮、及びこれに伴う脳梗塞及び脳虚血症状の発症抑制

010020 くも膜下出血、破裂脳動脈瘤
010020x097x0xx
010020x003x0xx
010020x002x0xx
010020x002x1xx
010020x001x0xx
010020x001x1xx
010020x197x1xx
010020x103x0xx
010020x103x1xx
010020x102x0xx
010020x102x1xx
010020x101x0xx
010020x101x1xx

G459、I60$

010061 一過性脳虚血発作
010061xxxxx0xx
010061xxxxx1xx

45

ソムアトロゴン（遺伝子組換え）エヌジェンラ皮下注24mgペン
エヌジェンラ皮下注60mgペン

骨端線閉鎖を伴わない成長ホ
ルモン分泌不全性低身長症

E230

100250 下垂体機能低下症
100250xx99x00x
100250xx99x01x
100250xx99x10x100250xx99x11x
100250xx99x20x
100250xx99x21x
100250xx97xxxx

46

エフガルチギモド ア
ルファ（遺伝子組換え）ウィフガート点滴静注400mg

全身型重症筋無力症(ステロイ G700
ド剤又はステロイド剤以外の免疫抑制剤が十分に奏効しない場合に限る)

010130 重症筋無力症
010130xx99x0xx
010130xx99x3xx
010130xx99x4xx
010130xx97x0xx
010130xx97x4xx

47

イデカブタゲン
ルユーセル

ビク

アベクマ点滴静注

再発又は難治性の多発性骨髄 C900腫。ただし、以下のいずれも満たす場合に限る。
・BCMA抗原を標的としたキメ
ラ抗原受容体発現T細胞輸注療
法の治療歴がない
・免疫調節薬、プロテアソー
ム阻害剤及び抗CD38モノク
ローナル抗体製剤を含む3つ以上の前治療歴を有し、かつ、
直近の前治療に対して病勢進行が認められた又は治療後に再発した

130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx99x2xx
130040xx99x3xx
130040xx99x4xx
130040xx99x5xx
130040xx97x2xx
130040xx97x3xx
130040xx97x40x
130040xx97x41x
130040xx97x50x
130040xx97x51x

48

フィルゴチニブマレイ
ン酸塩

ジセレカ錠100mg
ジセレカ錠200mg

中等症から重症の潰瘍性大腸炎の治療及び維持療法（既存治療で効果不十分な場合に限る）

060185 潰瘍性大腸炎
060185xx99x0xx
060185xx97x0xx
060185xx0100xx
060185xx0110xx

K51$

備考

告示

薬

剤

名

番号
49

適
銘

ペルツズマブ（遺伝子
組換え）

応

症

診断群分類番号柄（参考）パージェタ点滴静注420mg/14mL

備考

ICD-10（参考）
がん化学療法後に増悪した
HER2陽性の治癒切除不能な進
行・再発の結腸・直腸癌

C18$、C19、C20

060035 結腸（虫垂を含む。）の悪性腫瘍
060035xx99x2xx
060035xx99x3xx
060035xx99x4xx
060035xx99x5xx
060035xx99x6xx
060035xx99x7xx
060035xx99x8xx
060035xx97x2xx
060035xx97x3xx
060035xx97x4xx
060035xx97x50x
060035xx97x51x
060035xx97x6xx
060035xx03x3xx
060035xx03x4xx
060035xx03x50x
060035xx03x51x
060035xx03x60x
060035xx03x61x
060035xx03x7xx
060035xx03x8xx
060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍
060040xx99x2xx
060040xx99x30x
060040xx99x31x
060040xx99x4xx
060040xx99x50x
060040xx99x51x
060040xx99x6xx
060040xx99x70x
060040xx99x71x
060040xx99x8xx
060040xx9702xx
060040xx9703xx
060040xx9705xx
060040xx9706xx
060040xx9707xx
060040xx9712xx
060040xx9715xx
060040xx03x3xx
060040xx03x4xx
060040xx03x50x
060040xx03x51x
060040xx03x6xx
060040xx03x7xx
060040xx0203xx
060040xx0213xx
060040xx0215xx

50

ヒト下垂体性性腺刺激ホルモン

HMG注射用75IU「フェリング」
HMG注射用150IU「フェリング」
HMG注射用75単位「F」
HMG注射用150単位「F」
HMG注用75単位「あすか」
HMG注用150単位「あすか」

生殖補助医療における調節卵
巣刺激

N97$

120250 生殖・月経周期に関連する病態
120250xx97x0xx

51

精製下垂体性性腺刺激ホルモン

フォリルモンP注75
フォリルモンP注150
uFSH注用75単位「あすか」
uFSH注用150単位「あすか」

生殖補助医療における調節卵
巣刺激

N97$

120250 生殖・月経周期に関連する病態
120250xx97x0xx

52

バルベナジントシル酸塩

ジスバルカプセル40mg

遅発性ジスキネジア

F31$、F412

170040 気分［感情］障害
170040xxxxxxxx
170050 神経症性障害，ストレス関連障
害及び身体表現性障害
170050xxxxxxxx

53

カロテグラストメチル

カログラ錠120mg

中等症の潰瘍性大腸炎（5-ア
ミノサリチル酸製剤による治療で効果不十分な場合に限
る）

K51$

060185 潰瘍性大腸炎
060185xx99x0xx
060185xx97x0xx
060185xx0100xx
060185xx0110xx

54

アバコパン

タブネオスカプセル10mg

顕微鏡的多発血管炎、多発血
管炎性肉芽腫症

M313、M317

070560 重篤な臓器病変を伴う全身性自己免疫疾患
070560xx99x00x
070560xx99x01x
070560xx99x1xx

55

アシミニブ塩酸塩

セムブリックス錠20mg
セムブリックス錠40mg

前治療薬に抵抗性又は不耐容の慢性骨髄性白血病

C921、C922、D475

130050 骨髄増殖性腫瘍
130050xx99x4xx

56

ファリシマブ（遺伝子組換え）バビースモ硝子体内注射液120mg/mL 中心窩下脈絡膜新生血管を伴う加齢黄斑変性、糖尿病黄斑
浮腫

H353、H360

020180 糖尿病性増殖性網膜症
020180xx99x0xx
020180xx99x2xx
020180xx97x0x0
020180xx97x0x1
020180xx97x1x0
020180xx97x1x1
020200 黄斑、後極変性
020200xx99x1xx
020200xx9701xx
020200xx9711xx

57

アンデキサネット ア
ルファ（遺伝子組換え）オンデキサ静注用200mg

直接作用型第Xa因子阻害剤（アピキサバン、リバーロキ
サバン又はエドキサバントシ
ル酸塩水和物）投与中の患者における、生命を脅かす出血又は止血困難な出血の発現時の抗凝固作用の中和（特定できない）

全ての診断群分類番号58

ラナデルマブ（遺伝子組換え）タクザイロ皮下注300mgシリンジ

遺伝性血管性浮腫の急性発作
の発症抑制

D841

130150 原発性免疫不全症候群
130150xx99x1xx
130150xx97x0xx

59

ネモリズマブ（遺伝子組換え）

ミチーガ皮下注用60mgシリンジ

アトピー性皮膚炎に伴うそう痒（既存治療で効果不十分な場合に限る）

L20$

080050 湿疹、皮膚炎群
080050xxxxxxxx

60

ブロルシズマブ（遺伝子組換え）ベオビュ硝子体内注射用キット
120mg/mL

糖尿病黄斑浮腫

H360

020180 糖尿病性増殖性網膜症
020180xx99x0xx
020180xx97x0x0
020180xx97x0x1
020180xx97x1x0
020180xx97x1x1

61

ダプトマイシン

キュビシン静注用350mg〈適応菌種〉
ダプトマイシンに感性のメチ
シリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）

A410、L03$等

080010 膿皮症
080010xxxx0xxx

080010xxxx1xxx

180010 敗血症
180010x0xxx0xx

180010x0xxx2xx〈適応症〉
敗血症、深在性皮膚感染症、
外傷・熱傷及び手術創等の二次感染、びらん・潰瘍の二次感染

180030 その他の感染症（真菌を除く。）
180030xxxxxx0x
180030xxxxxx1x
180040 手術・処置等の合併症
180040xx99x0xx
180040xx99x1xx

当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和４年６月20日に、医薬品医療機器等法第14条
第15項の規定により、既に承認された用法
又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

告示

薬

剤

名

番号

適
銘

応

症

診断群分類番号

柄（参考）

備考

ICD-10（参考）62

バリシチニブオルミエント錠2mg
オルミエント錠4mg

円形脱毛症（ただし、脱毛部位が広範囲に及ぶ難治の場合
に限る）

L63$

080190 脱毛症
080190xxxxxxxx

63

ピミテスピブジェセリ錠40mg

がん化学療法後に増悪した消化管間質腫瘍

C15$、C16$等

060010 食道の悪性腫瘍（頸部を含む。）
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x
060010xx97x30x
060010xx97x31x
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060020 胃の悪性腫瘍
060020xx9902xx
060020xx9903xx
060020xx97x2xx
060020xx97x3xx
060030 小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍060030xx99x2xx
060030xx99x31x
060030xx97x2xx
060030xx97x3xx
060030xx01x3xx

64

ボソリチド（遺伝子組換え）ボックスゾゴ皮下注用0.4mg
ボックスゾゴ皮下注用0.56mg
ボックスゾゴ皮下注用1.2mg

骨端線閉鎖を伴わない軟骨無
形成症

Q774

140500 骨軟骨先天性形成異常
140500xx99x1xx

65

スチムリマブ（遺伝子組換え）エジャイモ点滴静注1.1g

寒冷凝集素症D591

130090 貧血（その他）
130090xx99x0xx
130090xx99x1xx
130090xx97x0xx
130090xx97x1xx

66

ラブリズマブ（遺伝子組換え）ユルトミリス点滴静注300mg
ユルトミリスHI点滴静注300mg/3mL
ユルトミリスHI点滴静注1100mg/11mL

全身型重症筋無力症(免疫グロ G700
ブリン大量静注療法又は血液浄化療法による症状の管理が困難な場合に限る)

010130 重症筋無力症
010130xx99x0xx
010130xx99x3xx
010130xx99x4xx
010130xx97x0xx
010130xx97x4xx

67

オラパリブ

リムパーザ錠100mg
リムパーザ錠150mg

BRCA遺伝子変異陽性かつHER2
陰性で再発高リスクの乳癌における術後薬物療法

C50$

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x2xx
090010xx99x30x
090010xx99x31x
090010xx97x2xx
090010xx97x3xx

当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和４年８月24日に、医薬品医療機器等法第14条
第15項の規定により、既に承認された効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

68

オシメルチニブメシル酸塩

タグリッソ錠40mg
タグリッソ錠80mg

EGFR遺伝子変異陽性の非小細胞肺癌における術後補助療法

C34$040040 肺の悪性腫瘍
040040xx9926xx

当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和４年８月24日に、医薬品医療機器等法第14条
第15項の規定により、既に承認された効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

69

ソホスブビル／ベルパ
タスビル

エプクルーサ配合錠

C型慢性肝炎、C型代償性肝硬 B182
変又はC型非代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善

060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx99x1xx

当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和４年８月24日に、医薬品医療機器等法第14条
第15項の規定により、既に承認された効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

70

セツキシマブ（遺伝子組換え）アービタックス注射液100mg

RAS遺伝子野生型の治癒切除不 C18$、C19、C20
能な進行・再発の結腸・直腸癌及び頭頸部癌

060035 結腸（虫垂を含む。）の悪性腫瘍
060035xx03x7xx

当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和４年９月26日に、医薬品医療機器等法第14条
第15項の規定により、既に承認された用法
又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍
060040xx9707xx
71

フェンフルラミン塩酸塩

フィンテプラ内用液2.2mg/mL

他の抗てんかん薬で十分な効果が認められないDravet症候群患者におけるてんかん発作に対する抗てんかん薬との併
用療法

G404

010230 てんかん
010230xx99x00x
010230xx99x10x
010230xx99x21x
010230xx99x4xx
010230xx97x01x

72

バレメトスタットトシ
ル酸塩

エザルミア錠50mg
エザルミア錠100mg

再発又は難治性の成人T細胞白 C915
血病リンパ腫130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x3xx
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx

73

セルメチニブ硫酸塩

コセルゴカプセル10mg
コセルゴカプセル25mg

神経線維腫症1型における叢状 Q850
神経線維腫

070020 神経の良性腫瘍
070020xxxx0xxx

74

ブトリシランナトリウ
ム

アムヴトラ皮下注25mgシリンジ

トランスサイレチン型家族性
アミロイドポリニューロパ
チー

E851

100370 アミロイドーシス
100370xx99x1xx

75

アバロパラチド酢酸塩

オスタバロ皮下注カートリッジ
1.5mg

骨折の危険性の高い骨粗鬆症

M80$、M81$、M82$

070370 脊椎骨粗鬆症070370xx99xxxx

76

カプラシズマブ（遺伝子組換え）

カブリビ注射用10mg

後天性血栓性血小板減少性紫
斑病

M311

070560 重篤な臓器病変を伴う全身性自己免疫疾患
070560xx99x3xx
070560xx99x4xx
070560xx99x70x
070560xx99x71x

77

スペソリマブ（遺伝子組換え）

スぺビゴ点滴静注450mg

膿疱性乾癬における急性症状
の改善

L401

080140 炎症性角化症
080140xxxxx0xx
080140xxxxx2xx

78

乾燥濃縮人Ｃ１－イン
アクチベーターベリナート皮下注用2000

遺伝性血管性浮腫の急性発作
の発症抑制

D841

130150 原発性免疫不全症候群
130150xx99x1xx

79

グレカプレビル水和物／ピブレンタスビル

マヴィレット配合顆粒小児用

C型慢性肝炎又はC型代償性肝硬変におけるウイルス血症の
改善

B182

060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx99x1xx

010230xx99x01x
010230xx99x20x
010230xx99x30x
010230xx97x00x
010230xx97x4xx

告示

薬

剤

名

番号

適
銘

応

症

柄（参考）

診断群分類番号

備考

ICD-10（参考）80

テガフール／ギメラシ
ル／オテラシルカリウ
ム

ティーエスワン配合カプセルT20
ティーエスワン配合カプセルT25
ティーエスワン配合顆粒T20
ティーエスワン配合顆粒T25
ティーエスワン配合OD錠T20
ティーエスワン配合OD錠T25
エスワンタイホウ配合OD錠T20
エスワンタイホウ配合OD錠T25

ホルモン受容体陽性かつHER2
陰性で再発高リスクの乳癌における術後薬物療法

C50$

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx05xxxx
090010xx04xxxx
090010xx02xxxx
090010xx010xxx

当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和４年11月24日に、医薬品医療機器等法第14条
第15項の規定により、既に承認された効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

81

ミガーラスタット塩酸
塩

ガラフォルドカプセル123mg

ミガーラスタットに反応性の E752
あるGLA遺伝子変異を伴うファ
ブリー病100335 代謝障害（その他）
100335xx99x00x
100335xx99x01x
100335xx99x10x
100335xx99x11x
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx

当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和４年12月23日に、医薬品医療機器等法第14条
第15項の規定により、既に承認された用法
又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

82

デュルバルマブ（遺伝子組換え）

イミフィンジ点滴静注120mg
イミフィンジ点滴静注500mg

治癒切除不能な胆道癌

060050 肝・肝内胆管の悪性腫瘍（続発性を含む。）
060050xx9903xx
060050xx99040x
060050xx99041x
060050xx9905xx
060050xx97x3xx
060050xx97x4xx

C221、C23等

060060 胆嚢、肝外胆管の悪性腫瘍
060060xx99030x
060060xx99031x
060060xx9703xx
060060xx9713xx

83

イブルチニブイムブルビカカプセル140mg

切除不能な肝細胞癌

C220060050 肝・肝内胆管の悪性腫瘍（続発性を含む。）
060050xx99040x
060050xx99041x
060050xx9905xx
060050xx97x4xx

原発性マクログロブリン血症
及びリンパ形質細胞リンパ腫

C830、C880

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx97x60x
130030xx97x61x

当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和４年12月23日に、医薬品医療機器等法第14条
第15項の規定により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

マントル細胞リンパ腫

C831

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x6xx
130030xx97x60x
130030xx97x61x

当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和５年２月24日に、医薬品医療機器等法第14条
第15項の規定により、既に承認された効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

C830、C911

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx97x60x

当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和４年12月23日に、医薬品医療機器等法第14条
第15項の規定により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

84

アカラブルチニブ

カルケンスカプセル100mg

慢性リンパ性白血病（小リン
パ球性リンパ腫も含む）

85

エダラボン

ラジカット内用懸濁液2.1%

筋萎縮性側索硬化症（ALS）に G122
おける機能障害の進行抑制

010155 運動ニューロン疾患等
010155xxxxx2xx

86

ホスタマチニブナトリ
ウム水和物

タバリス錠100mg
タバリス錠150mg

慢性特発性血小板減少性紫斑病

D693

130110 出血性疾患（その他）
130110x0xxx0xx
130110x1xxx0xx

87

イサブコナゾニウム硫酸塩

クレセンバカプセル100mg

下記の真菌症の治療〇アスペルギルス症（侵襲性アスペルギルス症、慢性進行性肺アスペルギルス症、単純性肺アスペルギローマ）〇ムーコル症〇クリプトコックス症（肺クリプトコックス症、播種性ク
リプトコックス症（クリプトコックス脳髄膜炎を含む））

B44$、B45$、B46$

040150 肺・縦隔の感染、膿瘍形成
040150xx99x0xx
040150xx99x1xx
040150xx97x00x
040150xx97x01x

下記の真菌症の治療〇アスペルギルス症（侵襲性アスペルギルス症、慢性進行性肺アスペルギルス症、単純性肺アスペルギローマ）〇ムーコル症〇クリプトコックス症（肺クリプトコックス症、播種性ク
リプトコックス症（クリプトコックス脳髄膜炎を含む））

B44$、B45$、B46$

クレセンバ点滴静注用200mg

180010 敗血症
180010x0xxx0xx

180010x1xxx0xx

040150 肺・縦隔の感染、膿瘍形成
040150xx99x0xx
040150xx99x1xx
040150xx97x00x
040150xx97x01x
040150xx97x1xx
040151 呼吸器のアスペルギルス症
040151xx99x0xx
040151xx99x1xx
040151xx97x0xx
040151xx97x1xx
180010 敗血症
180010x0xxx0xx
180010x0xxx2xx

180010x0xxx1xx
180010x1xxx0xx

180035 その他の真菌感染症
180035xxxxxxxx

88

デルイソマルトース第二鉄

モノヴァー静注500mg
モノヴァー静注1000mg

鉄欠乏性貧血D500、D508、D509

130090 貧血（その他）
130090xx99x0xx
130090xx97x0xx

告示

薬

剤

名

番号
89

適
銘

クリサンタスパーゼ

応症

診断群分類番号柄（参考）アーウィナーゼ筋注用10000

ICD-10（参考）急性白血病（慢性白血病の急性転化例を含む）、悪性リンパ腫ただし、L-アスパラギ
ナーゼ製剤に過敏症を示した場合に限る。

C81$、C820等

130010 急性白血病
130010xx99x2xx
130010xx99x6xx
130010xx99x8xx
130010xx99xAxx
130010xx97x3xx
130010xx97x5xx
130010xx97x7xx
130010xx97x9xx

130010xx99x5xx
130010xx99x7xx
130010xx99x9xx
130010xx97x2xx
130010xx97x4xx
130010xx97x6xx
130010xx97x8xx
130010xx97xAxx

130020 ホジキン病
130020xx99x3xx
130020xx97x3xx

130020xx99x4xx
130020xx97x4xx

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x3xx
130030xx99x4xx
130030xx99x5xx
130030xx99x6xx
130030xx99x7xx
130030xx99x8xx
130030xx99x9xx
130030xx99xAxx
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx
130030xx97x40x
130030xx97x41x
130030xx97x50x
130030xx97x51x
130030xx97x60x
130030xx97x61x
130030xx97x7xx
130030xx97x8xx
130030xx97x9xx
130030xx97xAxx
130050 骨髄増殖性腫瘍
130050xx99x2xx
130050xx99x3xx
130050xx99x4xx
130050xx97x2xx
130050xx97x4xx
90

トレメリムマブ（遺伝子組換え）

イジュド点滴静注25mg
イジュド点滴静注300mg

切除不能な肝細胞癌

C220060050 肝・肝内胆管の悪性腫瘍（続発性を含む。）
060050xx99040x
060050xx99041x
060050xx9905xx
060050xx97x4xx

91

トラロキヌマブ（遺伝子組換え）アドトラーザ皮下注150mgシリンジ

既存治療で効果不十分なアト
ピー性皮膚炎L20$080050 湿疹、皮膚炎群
080050xxxxxxxx

92

フィチン酸ナトリウムテクネフチン酸キット

子宮頸癌、子宮体癌、頭頸部癌におけるセンチネルリンパ節の同定及びリンパシンチグ
ラフィ

C53$、D06$

12002x 子宮頸・体部の悪性腫瘍
12002xxx03x0xx
12002xxx02x0xx

外陰癌におけるセンチネルリ
ンパ節の同定及びリンパシン
チグラフィ
93

ペミガチニブペマジール錠4.5mg

FGFR1融合遺伝子陽性の骨髄性 C81$、C82$等
又はリンパ性腫瘍

130010 急性白血病
130010xx99x2xx

130010xx97x2xx

130020 ホジキン病
130020xx99x3xx

130020xx97x3xx

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x3xx
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx
130050 骨髄増殖性腫瘍
130050xx99x2xx
130050xx97x2xx
130060 骨髄異形成症候群
130060xx97x3xx
94

アバトロンボパグマレ
イン酸塩

ドプテレット錠20mg

待機的な観血的手技を予定している慢性肝疾患患者における血小板減少症の改善（特定できない）

全ての診断群分類番号

95

コール酸

オファコルカプセル50mg

先天性胆汁酸代謝異常症

E755

100335 代謝障害（その他）
100335xx99x00x
100335xx99x01x
100335xx99x10x
100335xx99x11x
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx

96

ホスレボドパ／ホスカ
ルビドパ水和物

ヴィアレブ配合持続皮下注

レボドパ含有製剤を含む既存 G20の薬物療法で十分な効果が得られないパーキンソン病の症状の日内変動（wearing-off現象）の改善

010160 パーキンソン病
010160xx99x00x
010160xx99x01x
010160xx99x10x
010160xx99x11x
010160xx97x00x
010160xx97x01x
010160xx97x1xx

97

ミリキズマブ（遺伝子組換え）

オンボー点滴静注300mg

中等症から重症の潰瘍性大腸炎の寛解導入療法（既存治療で効果不十分な場合に限る）

K51$

060185 潰瘍性大腸炎
060185xx99x0xx
060185xx99x1xx
060185xx97x0xx
060185xx97x1xx
060185xx0100xx
060185xx0101xx
060185xx0110xx
060185xx0111xx

オンボー皮下注100mgオートイン
ジェクター
オンボー皮下注100mgシリンジ

中等症から重症の潰瘍性大腸炎の維持療法（既存治療で効果不十分な場合に限る）

K51$

060185 潰瘍性大腸炎
060185xx99x0xx
060185xx99x1xx
060185xx99x5xx
060185xx97x0xx
060185xx97x1xx
060185xx0100xx
060185xx0101xx
060185xx0110xx
060185xx0111xx

98

ペグバリアーゼ（遺伝子組換え）

パリンジック皮下注2.5mg
パリンジック皮下注10mg
パリンジック皮下注20mg

フェニルケトン尿症

E700、E701

100335 代謝障害（その他）
100335xx99x00x
100335xx99x01x
100335xx99x10x
100335xx99x11x
100335xx97x0xx
100335xx97x1xx

99

ロペグインターフェロ
ン アルファ－２ｂ（遺伝子組換え）ベスレミ皮下注250µgシリンジ
ベスレミ皮下注500µgシリンジ

真性多血症（既存治療が効果不十分又は不適当な場合に限る）

D45

130050 骨髄増殖性腫瘍
130050xx99x2xx
130050xx99x4xx
130050xx97x2xx
130050xx97x4xx

100 レボフロキサシン水和物

コムレクス耳科用液1.5%〈適応菌種〉
本剤に感性のブドウ球菌属、
レンサ球菌属、肺炎球菌、モラクセラ（ブランハメラ）・
カタラーリス、肺炎桿菌、エンテロバクター属、セラチア
属、インフルエンザ菌、緑膿菌、アシネトバクター属〈適応症〉
外耳炎、中耳炎

H65$030430 滲出性中耳炎、耳管炎、耳管閉塞
030430xx97xxxx

101 パイナップル茎搾汁精製物

ネキソブリッド外用ゲル5g

深達性II度又はIII度熱傷にお T202、T203等
ける壊死組織の除去

161000 熱傷・化学熱傷・凍傷・電撃傷
161000x199x0xx
161000x197x0xx
161000x102x0xx
161000x101x0xx
161000x299x0xx

備考