令和５・６年度
建設コンサルタント等業務希望調査実施要領【Ⅰ.保全設計】（東日本地区（東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県））

令和 ５年 ５ 月

独立行政法人都市再生機構東日本賃貸住宅本部

目

次
ページ

１ 令和５・６年度建設コンサルタント等業務希望調査の実施について【Ⅰ.保全設計】 ……………………………………………………………………………………

１

２ 令和５・６年度調査対象業務区分表（東日本地区（東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県）)………………………………………………

５……………………………………………

９(1)調査票………………………………………………………………………………………

13(2)記入例………………………………………………………………………………………

22

３ 建設コンサルタント等業務希望調査の作成要領
４ 調査票の様式と記入例【注意】
この資料は、Ⅰ.保全設計の業務区分を対象とした東日本賃貸住宅本部（東日本地区（東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県））の一式資料となっております。
なお、Ⅱ.新規設計（建築設計・土木設計・造園設計）、Ⅲ.工事監理及びⅣ.その他（測量・事業損失補償補償・土壌調査）の業務区分を対象とした資料は別途掲示しております。

令和５年５月
独立行政法人都市再生機構東日本賃貸住宅本部

令和５・６年度建設コンサルタント等業務希望調査の実施について【Ⅰ．保全設計】
独立行政法人都市再生機構東日本賃貸住宅本部（東日本地区（東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県））における令和５・６年度建設コンサルタント等業務希望調査を次のとおり実施します。

なお、本掲示は「Ⅰ．保全設計」を対象としております。
本調査は、次回の定期受付による建設コンサルタント等業務希望調査の実施までの間（最大２か年分）の指名の基礎資料とします。
また、業務区分「Ⅰ．保全設計」における調査は、株式会社ＵＲコミュニティ及び住まいセンターでの指名の基礎資料としても採用いたします。
各本部等で行う指名競争入札については、令和３年３月以降順次、電子入札システムによる入札手続きに移行いたします。希望調査資料提出者の皆様におかれましては、あらかじめ電子入札ＩＣカードをご用意の上、利用者登録をお願いいたします。
利用者登録方法等につきましては、当機構「電子入札」のページをご参照ください。
（https://www.ur-net.go.jp/order/e-bid.html）
１

調査対象業務区分等（１）４（１）③の事務所において、令和５年７月３日（月）以降指名競争入札により発注が見込まれる建設コンサルタント等業務に係る業務区分（別掲）を対象とします（２）調査は建設コンサルタント等業務希望調査資料（以下「調査資料」という。）の受付により行います。
２

調査資料の提出要件
当機構東日本地区における令和５・６年度の競争参加資格の認定を受け、当本部が業務区分ごとに定める要件（地理的条件・技術的適性等）を満たしている者とします。
なお、令和５・６年度の測量・土質調査・建設コンサルタント等業務競争参加資格の認定を受けていない者についても、随時登録申請を併せて行うことにより調査資料の提出を認めますが、当該資料受付業務区分に必要な認定が受けられなかった場合には、提出された調査資料は無効とします。

３

調査資料の作成要領の交付
調査資料は当本部ホームページからのダウンロードにより令和５年５月９日（火）から交付します。

1

４

調査資料の受付
調査資料は、希望する業務区分ごとに作成し、それぞれの本部ごとに提出が必要です。

（１）定期受付① 受付方法簡易書留やレターパック等、追跡可能な方法による郵送※持ち込み及び配送業者による提出は不可② 受付期間
令和５年５月１６日（火）から令和５年６月５日（月）まで（必着）
③

送付場所
業務区分

(1-1)保全建築設計(1-2)改修建築設計(1-3)耐震改修設計(1-4)住戸内・小規模共用部改修設計(1-5)保全BIM設計(2)保全・改修機械設備設計(3)保全・改修電気設備設計(4)保全土木設計(5)保全造園設計※

担当部署・担当者

所在地（受付場所）

電話番号

東日本賃貸住宅本部
リノベーション設計部
リノベーション設計第１課〒163-1382
東京都新宿区西新宿
六丁目５番１号
新宿アイランドタワー17階

03-5323-2254

同上

03-5323-2254

同上

03-5323-2254

同上

03-5323-2584

同上

03-5323-2855

同上

03-5323-4784

同上

03-5323-4764

東日本賃貸住宅本部
リノベーション設計部
リノベーション設計第１課
東日本賃貸住宅本部
リノベーション設計部
リノベーション設計第１課
東日本賃貸住宅本部
リノベーション設計部
リノベーション機械設備設計課
東日本賃貸住宅本部
リノベーション設計部
リノベーション電気設備設計課
東日本賃貸住宅本部
リノベーション設計部
リノベーション環境設計第１課
東日本賃貸住宅本部
リノベーション設計部
リノベーション環境設計第１課

複数の業務区分について調査資料を提出する場合は、業務区分ごとに調査資料（調査票及び添付資料）をＡ4 ファイル綴じしてください。

（２）追加受付（随時）① 受付方法（１）①と同じ② 受付期間
令和５年７月３日（月）から令和７年３月３１日（月）まで③ 送付場所（１）③と同じ（３）調査資料に関するヒアリング等
実績の確認等のため、後日ヒアリング等を行うことがあります。
５

その他（１）この調査は、次回の定期受付による建設コンサルタント等業務希望調査の実施までの建設コンサルタント等業務請負契約に係る競争参加者の指名の基礎資料とするために行うものであり、調査資料提出者への指名を約束又は予定するものではありません。
2

（２）今回調査の追加受付については、令和５年７月３日(月)から随時で行う予定としています。詳細については、改めて掲示等でお知らせします。
（３）調査資料の作成及び提出に要する費用は、提出者の負担とします。
（４）調査対象業務区分によっては、建設コンサルタント等業務の発注が無い場合があります。
（５）会社更生法又は民事再生法の手続を申し立てている者も調査資料を提出できますが、競争参加資格に係る再審査で認定されるまでは、基礎資料としません。
（６）営業停止中又は指名停止中の者も調査資料を提出できますが、当該停止期間中は基礎資料としません。
（７）選定された業者のうち、機構が定めるところにより評価を行った業務成績（以下「業務成績」という。）において60点未満の業務成績の通知を受けた者については、当該業務成績の通知日から起算して１年を経過する日までの間、基礎資料としません。
（８）提出された調査資料の内容が虚偽である場合は、当該資料を無効とし、指名停止要領に基づく指名停止措置を行うことがあります。
なお、虚偽の記載により調査資料を提出し、受注した建設コンサルタント等業務がある場合には、当該建設コンサルタント等業務は実績として認めません。
（９）提出された調査資料は、原則として返却しません。ただし、受付後、調査非対象者と判明した場合は、その旨を通知し、資料を返却します。
（10）「独立行政法人等の保有する情報の公開に関する法律」（平成13年法律第140号）の施行により、当機構が取得した文書（例：建設コンサルタント等業務希望調査提出資料など）は、開示請求者（例：会社、個人など「法人・個人」を問わない。）から請求があった場合には、当該法人、団体及び個人の権利や競争上の地位等を害するおそれがないものについては、開示対象文書となります。
（11）暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する者又はこれに準ずる者は、調査資料を提出できません。
以上

業務区分（別掲）
業種区分

業 務 区 分業務等発注担当事務所(1-1)保全建築設計(1-2)改修建築設計

Ⅰ.
保全(1-3)耐震改修設計
建築設計(1-4)住戸内・小規模共用部改修設計(1-5)保全 BIM 設計

設計(2)保全・改修機械設備設計(3)保全・改修電気設備設計
土木設計(4)保全土木設計(5)保全造園設計

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東日本賃貸住宅本部
Ⅰ．保全設計については、住まいセンター及び株式会社ＵＲコミュニテ
ィでの発注を含みます。

《本掲示に関する問合せ先》
業種区分

業 務 区 分担当部課チーム（担当）(1-1)保全建築設計

リノベーション設計部
リノベーション設計第 1 課

03-5323-2254

リノベーション設計部
リノベーション設計第１課

03-5323-2254

リノベーション設計部
リノベーション設計第 1 課

03-5323-2254(2)保全・改修機械設備設計

リノベーション設計部
リノベーション機械設備設計課

03-5323-2584(3)保全・改修電気設備設計

リノベーション設計部
リノベーション電気設備設計課

03-5323-2855(4)保全土木設計

リノベーション設計部
リノベーション環境設計第１課

03-5323-4784(5)保全造園設計

リノベーション設計部
リノベーション環境設計第１課

03-5323-4764

総務部
調達管理課

03-5323-2588(1-2)改修建築設計(1-3)耐震改修設計
建築設計

Ⅰ.
保全
設計

電話番号

(1-4)住戸内・小規模共用部
改修設計(1-5)保全 BIM 設計

土木設計※ 資料の提出手続きに関すること（資料の作成方法については各担当まで）

4

令和５・６年度調査対象業務区分表（東日本地区（東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県））

Ⅰ．保全設計
業種
区分

業務区分

建築
設計

(1-1)保全建築設
計(1-2)改修建築設
計(1-3) 耐 震 改 修 設
計

業務内容

居住中の共同住宅における保全工事に係る設計・積算業務主な工事
外壁修繕工事（エントランス・共用部改修（簡便なもの）を伴うものを含む
屋根断熱防水工事
建具等塗装工事
外回り建具改修工事 他
居住中の共同住宅における改修・改良工事、又は複合的な改修工事に係る設計・積算業務
主な工事
中層エレベーター設置工事
エントランス改修附帯の外壁修繕工事
バリューアップ改修（総合的な団地改修）
工事
その他各種工事が複合的又は法申請を伴う改修工事 他

参考
令和４年度
発注実績

37 件

21 件

居住中の共同住宅における主として耐震改修
工事に係る基本・実施設計、積算業務

0件(1-4)住戸内・小規模共用部改修設計

居住中の共同住宅における主として住戸内及び単独の共用部改修に係る設計・積算業務
主な工事
リニューアル等住戸内改修工事
集会所修繕工事
エントランス改修工事 他

13 件

機構の定める要件
地理的条件

技術的適性

本店又は最寄りの支店・営業所が東京都、千葉県、神奈川県、埼玉
県、茨城県のいず
れかに所在する者であること。

１． 一級建築士事務所登録のある者であること。
２． 一級建築士の有資格者を２名以上有する者であること。
３． 機構又は公的機関から過去 10 年度以内（平成 25 年度以降）に対象業務と同種の元請としての完了した実績が１件以上あること。
４． 当機構における令和５・６年度一般競争参加資格（建設工事）の登録がないこと。
（補足事項（入札時の参加要件））
・一級建築士取得後実務経験３年以上の管理技術者を配置できること。

本店又は最寄り １． 一級建築士事務所登録のある者であること。
の支店・営業所が ２． 一級建築士の有資格者を２名以上有する者であること。
東京都、千葉県、 ３． 機構又は公的機関から過去 10 年度以内（平成 25 年度以降）に以下①または②の元請として神奈川県、埼玉の完了した実績が計３件以上あること。
県、茨城県のいず①居住中の共同住宅に係るエントランス改修※、附帯の外壁修繕工事の設計業務
れかに所在する（※ 集約型エントランス（階段室型住棟を除く）に限る）
者であること②居住中の共同住宅に係る法申請を伴う増改築等工事の設計業務
４． 当機構における令和５・６年度一般競争参加資格（建設工事）の登録がないこと。
（補足事項（入札時の参加要件））
・ 一級建築士取得後実務経験３年以上の管理技術者を配置できること。
本店又は最寄り １． 一級建築士事務所登録のある者であること。
の支店・営業所が ２． 一級建築士の有資格者を２名以上有する者であること。
東京都、千葉県、 ３． 機構又は公的機関から過去 10 年度以内（平成 25 年度以降）に下記の実績（①については元
神奈川県、埼玉
請としての実績）がそれぞれ１件以上あること。
県、茨城県のいず①居住中の共同住宅に係る耐震改修工事の設計業務
れかに所在する②耐震改修設計について第三者機関による評定評価の取得者であること４． 当機構における令和５・６年度一般競争参加資格（建設工事）の登録がないこと。
（補足事項（入札時の参加要件））
・ 一級建築士取得後実務経験３年以上の管理技術者を配置できること。
本店又は最寄り １． 一級建築士事務所登録のある者であること。
の支店・営業所が ２． 一級建築士の有資格者を２名以上有する者であること。
東京都、千葉県、 ３． 機構又は公的機関から過去 10 年度以内（平成 25 年度以降）に以下①または②の元請として神奈川県、埼玉の完了した実績が１件以上あること。
県、茨城県のいず①居住中の共同住宅に係る住戸内改修工事の設計業務
れかに所在する②居住中の共同住宅に係るエントランス改修※、集会所等の共用部改修工事の設計業務者であること。
（※ 集約型エントランス（階段室型住棟を除く）に限る）
４．当機構における令和５・６年度一般競争参加資格（建設工事）の登録がないこと。
（補足事項（入札時の参加要件））
・一級建築士取得後実務経験３年以上の管理技術者を配置できること。

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(1-5)保全 BIM 設計

※１
※２
※３

※４
※５
※６
※７
※８

居住中の共同住宅における保全工事に係る BIM（注１）を活用した設計・積算業務
主な工事
外壁修繕工事（エントランス・共用部改修（簡便なもの）を伴うものを含む
屋根断熱防水工事
建具等塗装工事
外回り建具改修工事
集会所修繕工事 他（注１）成果物の BIM ソフトウェアは Autodesk
社「Revit」での提出とする。

新設

本店又は最寄り １．(1)「保全建築設計」の技術的適正を満たすものであることの支店・営業所が ２． 一級建築士取得後３年以上の実務経験がある者で以下の何れかを満たす者が１名以上有する者であること。
東京都、千葉県、
・過去 10 年度以内に BIM を用いた業務の実績を提出できること。
神奈川県、埼玉
・BIM ソフトウェア開発会社認定の研修機関にて過去３年度以内に BIM ソフトウェ
県、茨城県のいずアの講習を受講し受講証明書を提出できること。
れかに所在する・BIM ソフトウェア開発会社認定検定に合格した者であること。
者であること。
（注２）UR から提供する BIM 作成に係るガイドラインの BIM ソフトウェアは Autodesk 社「Revit」を前提として作成したものとなる。
（注３）UR から提供する BIM データ（ファミリ等）の BIM ソフトウェアを Autodesk 社「Revit」
で作成したものとなる。

共同住宅とは、ＲＣ造又はＳＲＣ造の共同住宅をいう。
設計業務を実施した場合は、その者と資本又は人事面で関係がある者（※３）は当該設計業務に係る工事の入札に参加することができない。
資本又は人事面で関係がある者とは、次の①又は②に該当するものをいう。
①当該受託者の発行済株式総数の 100 分の 50 を超える株式を有し、又はその出資の総額の 100 分の 50 を超える出資をしている建設業者②建設業者の代表権を有する役員が当該受託者の代表権を有する役員を兼ねている場合における当該建設業者業務の実績は設計業務によるものに限る（積算業務の実績は認めない）。
当該設計業務に係る工事の入札参加、及び下請負人又は資材業者としての参画は認めない。
別途、業務により配置技術者（再委託可）の配置等、個別の要件を求めることがある。
機構支援業務（事務処理業務・発注等支援業務・設計品質確認等業務）受注者は、当該機構支援業務と直接関係しない者を担当技術者とすること。
一級建築士の有資格者数は、一般競争（指名競争）参加資格審査申請書「21 有資格者数」において申請した人数が当該人数を満足していること。

6

令和５・６年度調査対象業務区分表（東日本地区（東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県））

Ⅰ．保全設計
業種
区分

業務区分

建築
設計

(2)保全・改修機
械設備設計(3)保全・改修電
気設備設計

業務内容

居住中の共同住宅における機械設備保全・改修工事に係る設計・積算業務
主な工事
給水管修繕工事
排水管修繕工事
給水ポンプ修繕工事
排水ポンプ修繕工事
消防用設備修繕工事
機械式駐車装置修繕工事
中層エレベーター設置工事、耐震改修工
事、屋外環境整備工事等に附帯する機械設備改修工事 他

居住中の共同住宅における電気設備保全・改修工事に係る設計・積算業務
主な工事
消防用設備修繕工事
自家用電気工作物修繕工事
共用灯設備修繕工事
屋外灯設備修繕工事
内蔵蓄電池修繕工事
動力設備修繕工事
住宅用火災警報器修繕工事
インターホン設備修繕工事
電灯幹線改修工事
テレビ共同受信設備修繕工事
中層エレベーター設置工事、耐震改修工
事、屋外環境整備工事、給水ポンプ修繕工事、エントランス改修工事に附帯する電気設備工事 他

参考
令和４年度
発注実績

30 件

15 件

機構の定める要件
地理的条件

技術的適性

本店又は最寄り １． 以下の(1)～(3)のうち、いずれかの有資格者を１名以上有する者であること。なお、(3)にの支店・営業所がついては、一級建築士とその他有資格者は、同一人物でなくてもよい。
東京都、千葉県、(1)建築設備士
神奈川県、埼玉(2)設備設計一級建築士
県、茨城県のいず(3)一級建築士を必須とし、その他管工事施工管理技士、消防設備士（甲種）、技術士（機械
れかに所在する部門又は衛生工学部門）のいずれか者であること。
２． 機構又は公的機関からの業務内容に記載した業務について、以下の(1)～(4)のいずれかの実
績があること。
(1)過去 15 年以内（平成 20 年度以降）に元請としての実績が１件以上(2)過去 15 年以内（平成 20 年度以降）に下請としての実績が３件以上(3)過去５年以内（平成 30 年度以降）に下請としての実績が２件以上(4)過去５年以内（平成 30 年度以降）に下請（機構発注に限る）としての実績が１件以上
３． 当機構における令和５・６年度一般競争参加資格（建設工事）の登録がないこと。
（補足事項）
・建築基準法に係る法申請を伴う設計業務を実施する場合においては、一級建築士事務所登録のある者であることを条件とする。その際、設備設計一級建築士の配置を求める場合がある。
（法申請を伴わない設計業務を行う場合は、一級建築士事務所登録は条件としない。）
本店又は最寄り １． 以下の(1)～(3)のうち、いずれかの有資格者を１名以上有する者であること。なお、(3)にの支店・営業所がついては、一級建築士とその他有資格者は、同一人物でなくてもよい。
東京都、千葉県、(1)建築設備士
神奈川県、埼玉(2)設備設計一級建築士
県、茨城県のいず(3) 一級建築士を必須とし、その他電気主任技術者、電気工事施工管理技士、消防設備士（甲れかに所在する種）、技術士（電気電子部門）のいずれか者であること２． 機構又は公的機関からの業務内容に記載した業務について、以下の(1)～(4)のいずれかの実
績があること。
(1)過去 15 年以内（平成 20 年度以降）に元請としての実績が１件以上(2)過去 15 年以内（平成 20 年度以降）に下請としての実績が３件以上(3)過去５年以内（平成 30 年度以降）に下請としての実績が２件以上(4)過去５年以内（平成 30 年度以降）に下請（機構発注に限る）としての実績が１件以上
３． 当機構における令和５・６年度一般競争参加資格（建設工事）の登録がないこと。

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土木
設計

(4)保全土木設計(5)保全造園設計

※１
※２
※３

※４
※５
※６
※７

居住中の共同住宅における土木保全・改修工事に係る設計・積算業務
主な工事
道路修繕等工事（街渠含む）
排水管渠修繕等工事（汚水･雨水）
外柵（塀含む）修繕等工事（造園再整備工
事以外のもの）駐車場修繕等工事
法面･擁壁修繕等工事
橋梁修繕等工事
他
居住中の共同住宅における造園保全・改修工事に係る設計・積算業務
主な工事
通路再整備工事（街渠含む）
広場再整備工事（外柵含む）
遊戯施設再整備工事
園地施設再整備工事
自転車置場再整備工事
ゴミ置場再整備工事
植栽再整備工事
案内板再整備工事 他

20 件

11 件

本店又は最寄り １． 技術士（総合技術監理部門又は建設部門）又はＲＣＣＭのいずれかの有資格者を１名以上有の支店・営業所がする者であること。
東京都、千葉県、 ２． 機構又は公的機関から過去 10 年度以内（平成 25 年度以降）に次の(1)(2)のいずれかの業務
神奈川県、埼玉
内容について元請としての実績が 1 件以上あること。
県、茨城県のいず(1)共同住宅における土木施設の新築又は改修等工事の設計・積算業務
れかに所在する(2)供用済みの道路又は下水道等土木施設の改修等工事の設計・積算業務者であること
３． 当機構における令和５・６年度一般競争参加資格（建設工事）の登録がないこと。

本店又は最寄り １． 技術士（総合技術監理部門又は建設部門（都市及び地方計画又は建設環境））、ＲＣＣＭ（造の支店・営業所が園又は都市計画及び地方計画）又はＲＬＡ（登録ランドスケープアーキテクト）のいずれか
東京都、千葉県、の有資格者を１名以上有する者であること。
神奈川県、埼玉 ２． 機構又は公的機関からの、共同住宅又は公園等に係る造園設計・積算業務について、以下の県、茨城県のいず(1)～(4)のいずれかの実績があること。
れかに所在する(1)過去 15 年（平成 20 年度以降）に元請としての実績が１件以上者であること(2)過去 15 年（平成 20 年度以降）に下請としての実績が３件以上(3)過去５年（平成 30 年度以降）に下請としての実績が２件以上(4)過去５年（平成 30 年度以降）に下請（機構発注に限る）としての実績が１件以上
３． 当機構における令和５・６年度一般競争参加資格（建設工事）の登録がないこと。

共同住宅とは、ＲＣ造又はＳＲＣ造の共同住宅をいう。
設計業務を実施した場合は、その者と資本又は人事面で関係がある者（※３）は当該設計業務に係る工事の入札に参加することができない。
資本又は人事面で関係がある者とは、次の①又は②に該当するものをいう。
①当該受託者の発行済株式総数の 100 分の 50 を超える株式を有し、又はその出資の総額の 100 分の 50 を超える出資をしている建設業者②建設業者の代表権を有する役員が当該受託者の代表権を有する役員を兼ねている場合における当該建設業者業務の実績は設計業務によるものに限る（積算業務の実績は認めない）。
当該設計業務に係る工事の入札参加、及び下請負人又は資材業者としての参画は認めない。
別途、業務により配置技術者（再委託可）の配置等、個別の要件を求めることがある。
機構支援業務（事務処理業務・発注等支援業務・設計品質確認等業務）受注者は、当該機構支援業務と直接関係しない者を担当技術者とすること。

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建設コンサルタント等業務希望調査の作成要領
建設コンサルタント等業務希望調査資料（以下「調査資料」という。）については、当本部における事業見込みを基に、「令和５・６年度測量・土質調査・建設コンサルタ
ント等業務競争参加資格」の認定を受けた者から、建設コンサルタント等業務希望を調査するもので、以下の点に留意し、作成してください。
なお、地理的条件及び技術的適性等については、令和５・６年度調査対象業務区分表（東日本地区（東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県））により定める条件をよく確認した上で資料を作成してください。
１

調査資料の提出について（１）調査資料の受付は、本部等ごとに行います。
また、調査資料は業務区分ごととしていますので、複数の本部等又は複数の業務区分に希望する場合は、それぞれの事務所・業務区分ごとに作成し、「７．調査資料のセット
方法」に従い、提出してください。
（２）添付資料を含め、調査資料はすべてＡ４サイズで作成してください。

２ 東日本地区（東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県）における本店、支店及び営業所等所在地について希望する業務区分に対応する地理的条件に定める条件を満たす本店、支店及び営業所等（以下「本店等」という。）が複数ある場合は、当該本店等のうち、いずれか１つを記入
してください。
※１ 単なる作業場、資材置場等は記入できません。
※２ 当該業務区分において業務委託契約を締結する本店等については、上記に関わらず、建築士法等関係法令に定める届出等、適切な措置を講じていること。

３ 技術者の配置状況等について
各区分表に定めた必要な資格要件を満たす者の総数として、一般競争（指名競争）参加
資格審査申請書「21有資格者数」において申請した人数を記入してください。
9

４ 過去５年間、過去10年間又は15年間における実績について（１）提出を希望する本部又は各事務所が技術的適性に定める要件を満たす実績を対象として記入してください。
（２）実績は、調査資料の提出日の属する年度の前年度末までに完了している建設コンサル
タント等業務が対象となりますが、個別業務の規模等により相応の実績の有無を確認して指名の基礎資料とするため、（１）の区分で複数の実績がある場合は、最も金額の高いものを記入してください（共同企業体としての実績は、出資比率が20％以上の場合に限ります。
）。
（３）‐１ 実績に記入した建設コンサルタント等業務については、元請としての実績であることが証明できる書類（例：業務請負契約書の表紙（鑑）等）の写しを添付してください。
なお、当機構住まいセンターの管理業務受託者から受注した建設コンサルタント等業
務は、当機構からの受注業務とみなします。
（３）‐２ 建築設計における保全・改修機械設備設計業務、保全・改修電気設備設計業務
で、再委託としての実績を記入する場合は、再委託元との契約書等（例：注文（請）書等）の写し及び受注業務の元となる業務の業務範囲、内容が証明できる書類等の写しを添付してください。
（４）過去５年間（10年間、15年間）とは、調査資料の提出日の属する年度の前年度から過去５年度分（10年度分、15年度分）とします。
＜過去５年間の場合＞① 定期受付（２年ごと）
平成30年４月１日から令和５年３月31日まで② 追加受付（随時）
令和５年度中の受付：平成30年４月１日から令和５年３月31日まで
令和６年度中の受付：平成31年４月１日から令和６年３月31日まで＜過去10年間の場合＞① 定期受付（２年ごと）
平成25年４月１日から令和５年３月31日まで② 追加受付（随時）
令和５年度中の受付：平成25年４月１日から令和５年３月31日まで
令和６年度中の受付：平成26年４月１日から令和６年３月31日まで
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＜過去15年間の場合＞① 定期受付（２年ごと）
平成20年４月１日から令和５年３月31日まで② 追加受付（随時）
令和５年度中の受付：平成20年４月１日から令和５年３月31日まで
令和６年度中の受付：平成21年４月１日から令和６年３月31日まで（５）その他、技術的適性欄に記載されている内容について、証明できる資料を添付してください。
（６）添付資料等に関して、原本の提示や資料の追加を求めることがあります。
５ 電子入札対応可否の確認
当機構で一般競争入札等において導入している、電子入札システムへの対応状況について回答してください。当機構の電子入札は、国土交通省等で使用されている「電子入札コ
アシステム」を使用しており、コアシステム対応認証局が発行するＩＣカードの購入が必要です。対応認証局は下記ＵＲＬでご確認ください。
・コアシステム対応民間認証局一覧https://www.ur-net.go.jp/order/fehv9e0000001az1att/lrmhph00000004i3.pdf
対応認証局のＩＣカードを既に保有している場合は「１ 対応可」を、ＩＣカードを保有していない場合は「２ 対応不可」を選択してください。
６ 入札担当者等のアドレスについて
入札時に連絡が取れる電子入札担当者及び電送により仕様書交付等を行う場合に宛先とする入札担当者のメールアドレスを記入してください（同一担当者でも可。
）。
上記５にて「２対応不可」を選択した場合でも記入をお願いします。

７ 調査資料のセット方法（１）申込を希望する業務区分ごとに、以下の資料を①から⑤の順に綴じてください。
① 調査票 … １部
② 調査資料提出時の年度の有資格者名簿の該当部（写し） … 1部
③ 以下の証明書等（写し） … １部
証明書等
業務区分
建 築 士 事 務 所 登 録 申 請 書 保全建築設計、改修建築設計、耐震改修設計、（一級）

住戸内・小規模共用部改修設計、保全 BIM 設計（以下の業務区分は登録している場合）
保全・改修機械設備設計、保全・改修電気設備
設計

11

④ 資格者証等 … １部
（資格者証（必要人数分）、雇用証明書）⑤ 業務実績 … 業務区分ごとに必要な件数分を１部（業務請負契約書（写し）、下請としての場合は元請との契約書等（例：請書等）の写し及び元請業務の一部の業務範囲・内容が証明できる書類等（例：仕様書等））（２）Ａ４版ファイル（左側２穴）に綴じ、表紙及び背表紙に資料名称（建設コンサルタン
ト等業務希望調査資料）及び会社名を記入してください。
（３）提出書類は、原則Ａ４版とします。必要事項の判読が困難なようであれば、Ａ３版（Ａ
４サイズにＺ折綴込み）としてください。なお、Ａ３版でも必要事項が判読できないよ
うな場合は、全体図の他に確認できる部分を拡大コピ－等した図面を添付してください。
（４）封筒には申込業種区分及び業務区分を明記してください。
業務実績確認添付書類(写し)⑤ 業務請負契約書表紙(写し)【資料のセット方法】

全体をＡ４ファイル綴じ
名刺のみ調査票にホチキス（一箇所留め）

業務実績確認添付書類(写し)

２⑤業務請負契約書表紙(写し)④資格者証等(写し)

１③証明書の(写し)・建築士事務所登録申請書②有資格者名簿の該当部(写し)①

希望業務区分の調査票

□□□□□

□□□□□
□□□□□

名刺
（窓口）

【封筒のセット方法】□□□□□□□□□□□□□□□□□□〒163-1382
東京都新宿区西新宿六丁目５番１号
新宿アイランドタワー17 階
独立行政法人都市再生機構
東日本賃貸住宅本部
リノベーション設計部
リノベーション設計第２課
行（業種、業務区分により提出先が異なります。）
業種区分 建築設計

申込業種区分、業務区分を明記（対象区分を全て記載する）

業務区分 (1-1)保全建築設計

以上

12

Ⅰ．保全設計

業種区分［ 建築設計］に係る調査票(東日本地区(東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県))
独立行政法人都市再生機構
東日本賃貸住宅本部長 殿この調査資料(及び添付書類)の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
商号又は名称
代表者氏名〔記入者名〕〔連絡先〕〔機構登録番号〕※押印は不要です。
１

２

建設コンサルタント等業務希望区分
業種区分

業務区分

建築設計

(1-1)保全建築設計

東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県における本店、支店及び営業所等所在地
郵便番号

営業所等
名
称

電話番号

所在地
FAX番号

注意：営業所等の所在地については、提出時に一級建築士事務所登録申請書の写しを添付してください。

３

技術者の配置状況
1級建築士

人

総数

注意：一級建築士の有資格者証（2名以上）を添付してください。

４

過去10年間における実績
実績の
種別※1

履行
場所

業務名称

発注
機関

業務概要

請負金額
（万円）

工期

機構
公的機関
※1 実績の種別は、「機構」もしくは「公的機関」のうち該当するものに○を付ける。
※2 記載された業務実績については、業務名称、業務概要が確認できる契約書（写し）及び仕様書等を添付すること。

５

電子入札対応可否・当機構の電子入札システムへの対応状況について、○で囲んでください。
1 対応可

2

対応不可

（注意） 当機構の電子入札は、国土交通省等で使用されている「電子入札コアシステム」を使用しており、コアシステ
ム対応認証局が発行するＩＣカードの購入が必要です。対応認証局は下記URLでご確認下さい。
（コアシステム対応民間認証局一覧
https://www.ur-net.go.jp/order/fehv9e0000001az1-att/lrmhph00000004i3.pdf）

６

入札担当者等のアドレス
・今後電子入札を行う際や電送による仕様書交付の際、連絡が取れる入札担当者様のアドレスを記入してください（複数記入でも可、上記５にて「２対応不可」を選択した場合でも記入をお願いします。）。
（担当者名）（メールアドレス）13

Ⅰ．保全設計

業種区分［

建築設計

］に係る調査票(東日本地区(東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県))
独立行政法人都市再生機構
東日本賃貸住宅本部長 殿この調査資料(及び添付書類)の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
商号又は名称
代表者氏名〔記入者名〕〔連絡先〕〔機構登録番号〕※押印は不要です。
１

２

建設コンサルタント等業務希望区分
業種区分

業務区分

建築設計

(1-2)改修建築設計

東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県における本店、支店及び営業所等所在地
郵便番号

営業所等
名
称

所在地

電話番号

FAX番号

注意：営業所等の所在地については、提出時に一級建築士事務所登録申請書の写しを添付してください。

３

技術者の配置状況
1級建築士

総数
※1

４

人

一級建築士の有資格者証（2名以上）を添付してください。

過去10年間における実績

実績の
種別※1

履行
場所

業務名称

業務
内容※2

発注
機関

業務概要

請負金額
（万円）

工期

機構
公的機関

機構
公的機関

機構
公的機関
※1 実績の種別は「機構」もしくは「公的機関」のうち該当するものに○をする。
※2 業務内容は「①：居住中の共同住宅に係るエントランス改修※附帯の外壁修繕工事の設計業務（※集約型エントラ
ンス（階段室型住棟を除く）に限る）」、「②：居住中の共同住宅に係る法申請を伴う増改築等工事の設計業務」の実績をそれぞれ記載のこと。
※3 記載された業務実績については、業務名称、業務概要が確認できる契約書（写し）及び仕様書等を添付すること。

５

電子入札対応可否・当機構の電子入札システムへの対応状況について、○で囲んでください。
1

対応可

2

対応不可

（注意） 当機構の電子入札は、国土交通省等で使用されている「電子入札コアシステム」を使用しており、コアシステ
ム対応認証局が発行するＩＣカードの購入が必要です。対応認証局は下記URLでご確認下さい。
（コアシステム対応民間認証局一覧
https://www.ur-net.go.jp/order/fehv9e0000001az1-att/lrmhph00000004i3.pdf）

６

入札担当者等のアドレス
・今後電子入札を行う際や電送による仕様書交付の際、連絡が取れる入札担当者様のアドレスを記入してください（複数記入でも可、上記５にて「２対応不可」を選択した場合でも記入をお願いします。）。
（担当者名）（メールアドレス）14

Ⅰ．保全設計

業種区分［

建築設計

］に係る調査票(東日本地区(東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県))
独立行政法人都市再生機構
東日本賃貸住宅本部長 殿この調査資料(及び添付書類)の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
商号又は名称
代表者氏名〔記入者名〕〔連絡先〕〔機構登録番号〕※押印は不要です。
１

２

建設コンサルタント等業務希望区分
業種区分

業務区分

建築設計

(1-3)耐震改修設計

東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県における本店、支店及び営業所等所在地
郵便番号

営業所等
名
称

所在地

電話番号

FAX番号

注意：営業所等の所在地については、提出時に一級建築士事務所登録申請書の写しを添付してください。

３

技術者の配置状況
1級建築士

総数
※1

４

人

一級建築士の有資格者証（2名以上）を添付してください。

過去10年間における実績

実績の
種別※1

履行
場所

業務名称

機構

業務
内容※2

発注
機関

業務概要

請負金額
（万円）

工期

①

公的機関

機構

②

公的機関
※1 実績の種別は「機構」もしくは「公的機関」のうち該当するものに○をする。
※2 業務内容は「①：居住中の共同住宅に係る耐震改修工事の設計業務」、「②：耐震改修設計について
第三者機関による評価評定の取得」の実績をそれぞれ記載のこと。
※3 記載された業務実績については、業務名称、業務概要が確認できる契約書（写し）及び仕様書、評価評定書（写し）等を添付すること。

５

電子入札対応可否・当機構の電子入札システムへの対応状況について、○で囲んでください。
1 対応可

2 対応不可（注意） 当機構の電子入札は、国土交通省等で使用されている「電子入札コアシステム」を使用しており、コアシス
テム対応認証局が発行するＩＣカードの購入が必要です。対応認証局は下記URLでご確認下さい。
（コアシステム対応民間認証局一覧
https://www.ur-net.go.jp/order/fehv9e0000001az1-att/lrmhph00000004i3.pdf）

６

入札担当者等のアドレス
・今後電子入札を行う際や電送による仕様書交付の際、連絡が取れる入札担当者様のアドレスを記入してください（複数記入でも可、上記５にて「２対応不可」を選択した場合でも記入をお願いします。）。
（担当者名）（メールアドレス）15

Ⅰ．保全設計

業種区分［

建築設計

］に係る調査票(東日本地区(東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県))
独立行政法人都市再生機構
東日本賃貸住宅本部長 殿この調査資料(及び添付書類)の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
商号又は名称
代表者氏名〔記入者名〕〔連絡先〕〔機構登録番号〕※押印は不要です。
１

建設コンサルタント等業務希望区分
業種区分

業務区分

建築設計

２

(1-4)住戸内・小規模共用部改修設計

東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県における本店、支店及び営業所等所在地
郵便番号

営業所等
名
称

所在地

電話番号

FAX番号

注意：営業所等の所在地については、提出時に一級建築士事務所登録申請書の写しを添付してください。

３

技術者の配置状況
1級建築士

人

総数

注意：一級建築士の有資格者証（2名以上）を添付してください。

４

過去10年間における実績

実績の
種別※1

履行
場所

業務名称

業務
内容※2

発注
機関

業務概要

請負金額
（万円）

工期

機構
公的機関
※1 実績の種別は「機構」もしくは「公的機関」のうち該当するものに○をする。
※2 業務内容は「①：居住中の共同住宅に係る住戸内改修工事の設計業務」、「②居住中の共同住宅に係るエントランス
改修※、集会所等の共用部改修工事の設計業務（※集約型エントランス（階段室型住棟を除く）に限る）」の実績をそれぞれ記載のこと。
※3 記載された業務実績については、業務名称、業務概要が確認できる契約書（写し）及び仕様書、図面等を添付すること。

５

電子入札対応可否・当機構の電子入札システムへの対応状況について、○で囲んでください。
1 対応可

2

対応不可

（注意） 当機構の電子入札は、国土交通省等で使用されている「電子入札コアシステム」を使用しており、コアシステム
対応認証局が発行するＩＣカードの購入が必要です。対応認証局は下記URLでご確認下さい。
（コアシステム対応民間認証局一覧
https://www.ur-net.go.jp/order/fehv9e0000001az1-att/lrmhph00000004i3.pdf）

６

入札担当者等のアドレス
・今後電子入札を行う際や電送による仕様書交付の際、連絡が取れる入札担当者様のアドレスを記入してください（複数記入でも可、上記５にて「２対応不可」を選択した場合でも記入をお願いします。）。
（担当者名）（メールアドレス）16

Ⅰ．保全設計

業種区分［

建築設計

］に係る調査票(東日本地区(東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県))
独立行政法人都市再生機構
東日本賃貸住宅本部長 殿この調査資料(及び添付書類)の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
商号又は名称
代表者氏名〔記入者名〕〔連絡先〕〔機構登録番号〕※押印は不要です。
１

建設コンサルタント等業務希望区分
業種区分

業務区分

建築設計

２

(1-5)保全BIM設計

東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県における本店、支店及び営業所等所在地
郵便番号

営業所等
名
称

所在地

電話番号

FAX番号

注意：営業所等の所在地については、提出時に一級建築士事務所登録申請書の写しを添付してください。

３

技術者の配置状況
1級建築士

人

総数

注意：一級建築士の有資格者証（2名以上）を添付してください。

４

過去10年間における実績

実績の
種別※1

履行
場所

業務名称

業務
内容※2

発注
機関

業務概要

請負金額
（万円）

工期

機構
公的機関
※1 実績の種別は「機構」もしくは「公的機関」のうち該当するものに○をする。
※2 業務内容は「①：居住中の共同住宅に係る住戸内改修工事の設計業務」、「②居住中の共同住宅に係るエントランス
改修※、集会所等の共用部改修工事の設計業務（※集約型エントランス（階段室型住棟を除く）に限る）」の実績を2 それぞれ記載のこと。
※3 記載された業務実績については、業務名称、業務概要が確認できる契約書（写し）及び仕様書、図面等を添付すること。

５

電子入札対応可否・当機構の電子入札システムへの対応状況について、○で囲んでください。
1 対応可

2 対応不可（注意） 当機構の電子入札は、国土交通省等で使用されている「電子入札コアシステム」を使用しており、コアシステ
ム対応認証局が発行するＩＣカードの購入が必要です。対応認証局は下記URLでご確認下さい。
（コアシステム対応民間認証局一覧
https://www.ur-net.go.jp/order/fehv9e0000001az1-att/lrmhph00000004i3.pdf）

６

入札担当者等のアドレス
・今後電子入札を行う際や電送による仕様書交付の際、連絡が取れる入札担当者様のアドレスを記入してください（複数記入でも可、上記５にて「２対応不可」を選択した場合でも記入をお願いします。）。
（担当者名）（メールアドレス）17

Ⅰ．保全設計

業種区分［建築設計］に係る調査票(東日本地区(東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県))
独立行政法人都市再生機構
東日本賃貸住宅本部長 殿この調査資料(及び添付書類)の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
商号又は名称
代表者氏名〔記入者名〕〔連絡先〕〔機構登録番号〕※押印は不要です。
１

２

建設コンサルタント等業務希望区分
業種区分

業務区分

建築設計

(2)保全・改修機械設備設計

東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県における本店、支店及び営業所等所在地
郵便番号

営業所等
名
称

所在地

電話番号

FAX番号

※営業所等所在地を証明できる書類を添付すること。

３

技術者の配置状況（資格名1）※1 （資格名2）※1 一級建築士事務所登録の有無 ※2

総 数

人

人

有

・

設備設計一級建築士 ※3

無※1の資格名は次の(1)～(3)の資格名を記載し、(1)～(3)のうち、いずれかの有資格者を１名以上有する者であること。(1)建築設備士、(2)設備設計一級建築士、(3)一級建築士を必須とし、その他管工事施工管理技士、消防設備士（甲種）、技術士（機械部門又は衛生工学部門）。なお、（3）については、一級建築士とその他有資格者は、同一人物でなくてもよい。
※2 有の場合、確認できる登録証明書の写しを添付すること。
※1及び※3資格者のうち、それぞれの代表1名の資格証明書（写し）及びその者が直接雇用(その者が代表者の場合は不要)されていることが証明できる書類を添付すること。

４ 過去15年間(元請け実績1件以上､下請け実績3件以上)、5年間(下請け実績2件以上、下請け(機構発
過去15年間(元請け実績1件以上､下請け実績3件以上)、5年間(下請け実績2件以上、注に限る)1件)における実績
実
績
元
請

業務名称

発注
機関

業務概要

請負金額
（万円）

工期

下

請

（注意）

５

実績については、業務名称、業務概要が確認できる契約書及び仕様書の写し等を添付すること。なお、
設備積算のみの実績は、無効とします。

電子入札対応可否・当機構の電子入札システムへの対応状況について、○で囲んでください。
1 対応可

2 対応不可（注意） 当機構の電子入札は、国土交通省等で使用されている「電子入札コアシステム」を使用しており、コアシステ
ム対応認証局が発行するＩＣカードの購入が必要です。対応認証局は下記URLでご確認下さい。
（コアシステム対応民間認証局一覧
https://www.ur-net.go.jp/order/fehv9e0000001az1-att/lrmhph00000004i3.pdf）

６

入札担当者等のアドレス
・今後電子入札を行う際や電送による仕様書交付の際、連絡が取れる入札担当者様のアドレスを記入してください（複数記入でも可、上記５にて「２対応不可」を選択した場合でも記入をお願いします。）。
（担当者名）（メールアドレス）18

Ⅰ．保全設計

業種区分［建築設計］に係る調査票(東日本地区(東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県))
独立行政法人都市再生機構
東日本賃貸住宅本部長 殿この調査資料(及び添付書類)の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
商号又は名称
代表者氏名〔記入者名〕〔連絡先〕〔機構登録番号〕※押印は不要です。
１

２

建設コンサルタント等業務希望区分
業種区分

業務区分

建築設計

(3)保全・改修電気設備設計

東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県における本店、支店及び営業所等所在地
郵便番号

営業所等
名
称

所在地

電話番号

FAX番号

※営業所等所在地を証明できる書類を添付すること。

３

技術者の配置状況（資格名1）※1 （資格名2）※1 一級建築士事務所登録の有無 ※2

総 数

人

人

有

・

設備設計一級建築士 ※3

無※1の資格名は次の(1)～(3)の資格名を記載し、(1)～(3)のうち、いずれかの有資格者を１名以上有する者であること。(1)建築設備士、(2)設備設計一級建築士、(3)一級建築士を必須とし、その他電気主任技術者、電気工事施工管理技士(1･2級)、消防設備士(甲種)、技術士(電気電子部門)。なお、（3）については、一級建築士とその他有資格者は、同一人物でなくてもよい。
※2 有の場合、確認できる登録証明書の写しを添付すること。
※1及び※3資格者のうち、それぞれの代表1名の資格証明書（写し）及びその者が直接雇用(その者が代表者の場合は不要)されていることが証明できる書類を添付すること。

４ 過去15年間(元請け実績1件以上､下請け実績3件以上)、5年間(下請け実績2件以上、下請け(機構発
過去15年間(元請け実績1件以上､下請け実績3件以上)、5年間(下請け実績2件以上、注に限る)1件)における実績
実
績
元
請

業務名称

発注
機関

業務概要

請負金額
（万円）

工期

下

請

（注意）

５

実績については、業務名称、業務概要が確認できる契約書及び仕様書の写し等を添付すること。なお、
設備積算のみの実績は、無効とします。

電子入札対応可否・当機構の電子入札システムへの対応状況について、○で囲んでください。
1 対応可

2 対応不可（注意） 当機構の電子入札は、国土交通省等で使用されている「電子入札コアシステム」を使用しており、コアシステ
ム対応認証局が発行するＩＣカードの購入が必要です。対応認証局は下記URLでご確認下さい。
（コアシステム対応民間認証局一覧
https://www.ur-net.go.jp/order/fehv9e0000001az1-att/lrmhph00000004i3.pdf）

６

入札担当者等のアドレス
・今後電子入札を行う際や電送による仕様書交付の際、連絡が取れる入札担当者様のアドレスを記入してください（複数記入でも可、上記５にて「２対応不可」を選択した場合でも記入をお願いします。）。
（担当者名）（メールアドレス）19

Ⅰ．保全設計

業種区分［

土木設計

］に係る調査票(東日本地区(東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県))
独立行政法人都市再生機構
東日本賃貸住宅本部長 殿この調査資料(及び添付書類)の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
商号又は名称
代表者氏名〔記入者名〕〔連絡先〕〔機構登録番号〕※押印は不要です。
１

２

建設コンサルタント等業務希望区分
業種区分

業務区分

土木設計

(4)保全土木設計

東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県における本店、支店及び営業所等所在地
郵便番号

営業所等
名
称

３

所在地

電話番号

FAX番号

技術者の配置状況
技術士（総合技術監理部門・建設部門）
総

ＲＣＣＭ

人

数

人

※技術者1名の資格証明書（写し）及びその者が3カ月以上直接雇用(その者が会社代表者の場合は不要)されていることが証明できる書類を添付すること。

４

過去10年間における実績(実績を証明する契約書及び仕様書の写し等を添付すること。)
業務
区分

履行
場所
（市）

業務名称

発注
機関

業務概要

請負金額
（万円）

工期

保全
土木
設計

５

電子入札対応可否・当機構の電子入札システムへの対応状況について、○で囲んでください。
1 対応可

2 対応不可（注意） 当機構の電子入札は、国土交通省等で使用されている「電子入札コアシステム」を使用しており、コアシス
テム対応認証局が発行するＩＣカードの購入が必要です。対応認証局は下記URLでご確認下さい。
（コアシステム対応民間認証局一覧
https://www.ur-net.go.jp/order/fehv9e0000001az1-att/lrmhph00000004i3.pdf）

６

入札担当者等のアドレス
・今後電子入札を行う際や電送による仕様書交付の際、連絡が取れる入札担当者様のアドレスを記入してください（複数記入でも可、上記５にて「２対応不可」を選択した場合でも記入をお願いします。）。
（担当者名）（メールアドレス）20

Ⅰ．保全設計

業種区分［

土木設計

］に係る調査票(東日本地区(東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県))
独立行政法人都市再生機構
東日本賃貸住宅本部長 殿この調査資料(及び添付書類)の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
商号又は名称
代表者氏名〔記入者名〕〔連絡先〕〔機構登録番号〕※押印は不要です。
１

２

建設コンサルタント等業務希望区分
業種区分

業務区分

土木設計

(5)保全造園設計

東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県における本店、支店及び営業所等所在地
郵便番号

営業所等
名
称

所在地

電話番号

FAX番号

※国の建設コンサルタント登録（造園）登録を証明する書類として、現況報告書の登録内容の確認済印を押印した
副本の写しを添付すること。

３

技術者の配置状況
技術士
ＲＬＡ（総合技術監理部門・建設部門
ＲＣＣＭ（登録ランドスケープアーキテク（都市及び地方計画、建設環 （造園、都市計画及び地方計画）
ト）
境））

総

人

数

人

人

※技術者1名の資格証明書（写し）及びその者が3カ月以上直接雇用(その者が会社代表者の場合は不要)されていることが証明できる書類を添付すること。

４

過去10年間における実績(実績を証明する契約書及び仕様書の写し等を添付すること。)

実
績

業務
内容
※1

履行
場所
（市）

業務名称

発注
機関

業務概要

請負金額
（万円）

工期

元
請

下
請

※1業務内容については①居住中の共同住宅に係る保全・改修工事の造園設計業務②供用開始済みの公園又は緑道に係る保全・改修工事の造園設計業務③共同住宅の新築造園設計業務の実績を記載すること。

５

電子入札対応可否・当機構の電子入札システムへの対応状況について、○で囲んでください。
1 対応可

2

対応不可

（注意） 当機構の電子入札は、国土交通省等で使用されている「電子入札コアシステム」を使用しており、コアシステ
ム対応認証局が発行するＩＣカードの購入が必要です。対応認証局は下記URLでご確認下さい。
（コアシステム対応民間認証局一覧
https://www.ur-net.go.jp/order/fehv9e0000001az1-att/lrmhph00000004i3.pdf）

６

入札担当者等のアドレス
・今後電子入札を行う際や電送による仕様書交付の際、連絡が取れる入札担当者様のアドレスを記入してください（複数記入でも可、上記５にて「２対応不可」を選択した場合でも記入をお願いします。）。
（担当者名）（メールアドレス）21

Ⅰ．保全設計

業種区分［

建築設計

］に係る調査票(記入例)(東日本地区(東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県))
独立行政法人都市再生機構
東日本賃貸住宅本部長 殿この調査資料(及び添付書類)の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
商号又は名称 株式会社○○設計事務所

日本 太郎〔記入者名〕 機構 一郎〔連絡先〕 ０３－１２３４－５６７８〔機構登録番号〕１２３４５６※押印は不要です。
代表者氏名

１

２

建設コンサルタント等業務希望区分
業種区分

業務区分

建築設計

(1-1)保全建築設計

東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県における本店、支店及び営業所等所在地

営業所等
名
称

郵便番号 ***-****

所在地

東京都新宿区○○町○-○-○

本社
電話番号 ０３-○○○○-○○○○ FAX番号 ０３-○○○○-○○○○

注意：営業所等の所在地については、提出時に一級建築士事務所登録申請書の写しを添付してください。

３

技術者の配置状況
1級建築士

2

総数

人

注意：一級建築士の有資格者証（2名以上）を添付してください。

４

過去10年間における実績
実績の
種別※1
機構

履行
場所

業務名称

発注
機関

○○団地外壁修繕工事設

業務概要○○団地外壁修繕工事

請負金額
（万円）

工期
Ｈ25.5.10～

都市機構
江東区
250
における設計・積算
計業務
Ｈ25.8.15
公的機関※1 実績の種別は、「機構」もしくは「公的機関」のうち該当するものに○を付ける。
※2 記載された業務実績については、業務名称、業務概要が確認できる契約書（写し）及び仕様書等を添付すること。

５

電子入札対応可否・当機構の電子入札システムへの対応状況について、○で囲んでください。
1

対応可

2

対応不可

（注意） 当機構の電子入札は、国土交通省等で使用されている「電子入札コアシステム」を使用しており、コアシス
テム対応認証局が発行するＩＣカードの購入が必要です。対応認証局は下記URLでご確認下さい。
（コアシステム対応民間認証局一覧
https://www.ur-net.go.jp/order/fehv9e0000001az1-att/lrmhph00000004i3.pdf）

６

入札担当者等のアドレス
・今後電子入札を行う際や電送による仕様書交付の際、連絡が取れる入札担当者様のアドレスを記入してください（複数記入でも可、上記５にて「２対応不可」を選択した場合でも記入をお願いします。）。
（担当者名）（メールアドレス）○○ ○○○＠〇〇.co.jp

22

Ⅰ．保全設計

業種区分［

建築設計 ］に係る調査票(記入例)(東日本地区(東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県))

独立行政法人都市再生機構
東日本賃貸住宅本部長 殿この調査資料(及び添付書類)の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
商号又は名称 株式会社○○設計事務所

日本 太郎
一郎
〔連絡先〕 ０３－１２３４－５６７８〔機構登録番号〕１２３４５６※押印は不要です。
代表者氏名〔記入者名〕 機構

１

２

建設コンサルタント等業務希望区分
業種区分

業務区分

建築設計

(1-2)改修建築設計

東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県における本店、支店及び営業所等所在地

営業所等
名
称

郵便番号 ***-****

所在地

東京都中央区○○町○-○-○

本社
電話番号 ０３-○○○○-○○○○ FAX番号 ０３-○○○○-○○○○

注意：営業所等の所在地については、提出時に一級建築士事務所登録申請書の写しを添付してください。

３

技術者の配置状況
1級建築士

総数
※1

４

3

人

一級建築士の有資格者証（2名以上）を添付してください。

過去10年間における実績

実績の
種別※1
機構
公的機関

機構
公的機関

業務
内容※2

発注
機関

業務概要

請負金額
（万円）

世田谷区 コンフォール○○外壁修繕その他工事設計業務

①

都市機構

コンフォール○○外壁修繕その他工事における設計・積算300

多摩市 △△団地中層エレベーター設置工事設計業務②

都市機構 △△団地中層エレベーター設置工事における設計・積算

履行
場所

業務名称

機構

400

工期
Ｈ25.5.10～
Ｈ25.8.15
Ｈ26.7.10～
Ｈ26.12.15
Ｈ27.10.1～
Ｈ28.9.30

都市機構 □□団地バリューアップ改修工事における設計・積算
中央区 □□団地バリューアップ改修工事設計業務
①
500
公的機関
※1 実績の種別は「機構」もしくは「公的機関」のうち該当するものに○をする。
※2 業務内容は「①：居住中の共同住宅に係るエントランス改修※附帯の外壁修繕工事の設計業務（※集約型エントラ
ンス（階段室型住棟を除く）に限る）」、「②：居住中の共同住宅に係る法申請を伴う増改築等工事の設計業務」の実績をそれぞれ記載のこと。
※3 記載された業務実績については、業務名称、業務概要が確認できる契約書（写し）及び仕様書、図面等を添付すること。

５

電子入札対応可否・当機構の電子入札システムへの対応状況について、○で囲んでください。
1

対応可

2

対応不可

（注意） 当機構の電子入札は、国土交通省等で使用されている「電子入札コアシステム」を使用しており、コアシステム
対応認証局が発行するＩＣカードの購入が必要です。対応認証局は下記URLでご確認下さい。
（コアシステム対応民間認証局一覧
https://www.ur-net.go.jp/order/fehv9e0000001az1-att/lrmhph00000004i3.pdf）

６

入札担当者等のアドレス
・今後電子入札を行う際や電送による仕様書交付の際、連絡が取れる入札担当者様のアドレスを記入してください（複数記入でも可、上記５にて「２対応不可」を選択した場合でも記入をお願いします。）。
（担当者名）（メールアドレス）○○ ○○○＠〇〇.co.jp

23

Ⅰ．保全設計

業種区分［

建築設計

］に係る調査票(記入例)(東日本地区(東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県))
独立行政法人都市再生機構
東日本賃貸住宅本部長 殿この調査資料(及び添付書類)の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
商号又は名称 株式会社○○設計事務所

太郎一郎〔連絡先〕 ０３－１２３４－５６７８〔機構登録番号〕１２３４５６※押印は不要です。
代表者氏名

日本

〔記入者名〕 機構

１

２

建設コンサルタント等業務希望区分
業種区分

業務区分

建築設計

(1-3)耐震改修設計

東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県における本店、支店及び営業所等所在地

営業所等
名
称

郵便番号 ***-****

所在地

東京都港区○○町○-○-○

本社
電話番号 ０３-○○○○-○○○○ FAX番号 ０３-○○○○-○○○○

注意：営業所等の所在地については、提出時に一級建築士事務所登録申請書の写しを添付してください。

３

技術者の配置状況
1級建築士

総数
※1

４

5

人

一級建築士の有資格者証（2名以上）を添付してください。

過去10年間における実績

実績の
種別※1
機構
公的機関

機構

履行
場所

業務名称

業務
内容※2

発注
機関

業務概要

請負金額
（万円）

葛飾区 ○○団地耐震改修実施設計業務①

都市機構 ○○団地耐震改修実施設計

400

八王子市 ◇◇団地耐震改修実施設計業務②

東京都 ◇◇団地耐震改修実施設計に

380

工期
Ｈ25.5.10～
Ｈ25.8.15
Ｈ25.5.10～
Ｈ25.8.15

おいて㈶○○による評定取得
公的機関※1 実績の種別は「機構」もしくは「公的機関」のうち該当するものに○をする。
※2 業務内容は「①：居住中の共同住宅に係る耐震改修工事の設計業務」、「②：耐震改修設計について
第三者機関による評価評定の取得」の実績をそれぞれ記載のこと。
※3 記載された業務実績については、業務名称、業務概要が確認できる契約書（写し）及び仕様書、評価評定書（写し）等を添付すること。

５

電子入札対応可否・当機構の電子入札システムへの対応状況について、○で囲んでください。
1 対応可

2 対応不可（注意） 当機構の電子入札は、国土交通省等で使用されている「電子入札コアシステム」を使用しており、コアシス
テム対応認証局が発行するＩＣカードの購入が必要です。対応認証局は下記URLでご確認下さい。
（コアシステム対応民間認証局一覧
https://www.ur-net.go.jp/order/fehv9e0000001az1-att/lrmhph00000004i3.pdf）

６

入札担当者等のアドレス
・今後電子入札を行う際や電送による仕様書交付の際、連絡が取れる入札担当者様のアドレスを記入してください（複数記入でも可、上記５にて「２対応不可」を選択した場合でも記入をお願いします。）。
（担当者名）（メールアドレス）○○ ○○○＠〇〇.co.jp

24

Ⅰ．保全設計

業種区分［

建築設計

］に係る調査票(記入例)(東日本地区(東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県))
独立行政法人都市再生機構
東日本賃貸住宅本部長 殿この調査資料(及び添付書類)の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
商号又は名称 株式会社○○設計事務所

太郎一郎〔連絡先〕 ０３－１２３４－５６７８〔機構登録番号〕１２３４５６※押印は不要です。
代表者氏名

日本

〔記入者名〕 機構

１

建設コンサルタント等業務希望区分
業種区分

業務区分

建築設計

２

(1-4)住戸内・小規模共用部改修設計

東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県における本店、支店及び営業所等所在地

営業所等
名
称

郵便番号 ***-****

所在地

東京都新宿区○○町○-○-○

本社
電話番号 ０３-○○○○-○○○○ FAX番号 ０３-○○○○-○○○○

注意：営業所等の所在地については、提出時に一級建築士事務所登録申請書の写しを添付してください。

３

技術者の配置状況
1級建築士

総数

2

人

注意：一級建築士の有資格者証（2名以上）を添付してください。

４

過去10年間における実績

実績の
種別※1

履行
場所

業務名称

業務
内容※2

発注
機関

業務概要

機構

請負金額
（万円）

工期
Ｈ25.6.10～

都市機構 ○○団地リニューアル工事に係る設計
港区 ○○団地リニューアル工事設計業務①
250
Ｈ25.9.15
公的機関※1 実績の種別は「機構」もしくは「公的機関」のうち該当するものに○をする。
※2 業務内容は「①：居住中の共同住宅に係る住戸内改修工事の設計業務」、「②居住中の共同住宅に係るエントランス
改修※、集会所等の共用部改修工事の設計業務（※集約型エントランス（階段室型住棟を除く）に限る）」の実績をそれぞれ記載のこと。
※3 記載された業務実績については、業務名称、業務概要が確認できる契約書（写し）及び仕様書、図面等を添付すること。

５

電子入札対応可否・当機構の電子入札システムへの対応状況について、○で囲んでください。
1 対応可

2 対応不可（注意） 当機構の電子入札は、国土交通省等で使用されている「電子入札コアシステム」を使用しており、コアシステ
ム対応認証局が発行するＩＣカードの購入が必要です。対応認証局は下記URLでご確認下さい。
（コアシステム対応民間認証局一覧
https://www.ur-net.go.jp/order/fehv9e0000001az1-att/lrmhph00000004i3.pdf）

６

入札担当者等のアドレス
・今後電子入札を行う際や電送による仕様書交付の際、連絡が取れる入札担当者様のアドレスを記入してください（複数記入でも可、上記５にて「２対応不可」を選択した場合でも記入をお願いします。）。
（担当者名）（メールアドレス）○○ ○○○＠〇〇.co.jp

25

Ⅰ．保全設計

業種区分［

建築設計

］に係る調査票(記入例)(東日本地区(東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県))
独立行政法人都市再生機構
東日本賃貸住宅本部長 殿この調査資料(及び添付書類)の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
商号又は名称 株式会社○○設計事務所

日本 太郎〔記入者名〕 機構 一郎〔連絡先〕 ０３－１２３４－５６７８〔機構登録番号〕１２３４５６※押印は不要です。
代表者氏名

１

２

建設コンサルタント等業務希望区分
業種区分

業務区分

建築設計

(1-5)保全BIM設計

東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県における本店、支店及び営業所等所在地

営業所等
名
称

郵便番号 ***-****

所在地

東京都新宿区○○町○-○-○

本社
電話番号 ０３-○○○○-○○○○ FAX番号 ０３-○○○○-○○○○

注意：営業所等の所在地については、提出時に一級建築士事務所登録申請書の写しを添付してください。

３

技術者の配置状況
1級建築士

2

総数

人

注意：一級建築士の有資格者証（2名以上）を添付してください。

４

過去10年間における実績
実績の
種別※1

履行
場所

業務名称

発注
機関

業務概要

機構

請負金額
（万円）

工期
Ｈ25.5.10～

都市機構 ○○〇〇〇〇〇〇
江東区 ○○〇〇〇〇〇〇〇
250
Ｈ25.8.15
公的機関※1 実績の種別は、「機構」もしくは「公的機関」のうち該当するものに○を付ける。
※2 記載された業務実績については、業務名称、業務概要が確認できる契約書（写し）及び仕様書等を添付すること。

５

電子入札対応可否・当機構の電子入札システムへの対応状況について、○で囲んでください。
1

対応可

2

対応不可

（注意） 当機構の電子入札は、国土交通省等で使用されている「電子入札コアシステム」を使用しており、コアシス
テム対応認証局が発行するＩＣカードの購入が必要です。対応認証局は下記URLでご確認下さい。
（コアシステム対応民間認証局一覧
https://www.ur-net.go.jp/order/fehv9e0000001az1-att/lrmhph00000004i3.pdf）

６

入札担当者等のアドレス
・今後電子入札を行う際や電送による仕様書交付の際、連絡が取れる入札担当者様のアドレスを記入してください（複数記入でも可、上記５にて「２対応不可」を選択した場合でも記入をお願いします。）。
（担当者名）（メールアドレス）○○ ○○○＠〇〇.co.jp

26

Ⅰ．保全設計

業種区分［建築設計］に係る調査票（記入例）(東日本地区(東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県))
独立行政法人都市再生機構
東日本賃貸住宅本部長 殿この調査資料(及び添付書類)の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
商号又は名称 株式会社○○設計事務所

太郎一郎〔連絡先〕 ０３－１２３４－５６７８〔機構登録番号〕
１２３４５６※押印は不要です。
代表者氏名

日本

〔記入者名〕 機構

１

２

建設コンサルタント等業務希望区分
業種区分

業務区分

建築設計

(2)保全・改修機械設備設計

東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県における本店、支店及び営業所等所在地
営業所
等
新宿営業所
名
称

郵便番号 234-5678

所在地

電話番号 03-1234-5678

東京都新宿区西新宿1-23-4
FAX番号 03-1234-5678※営業所等所在地を証明できる書類を添付すること。

３

技術者の配置状況（資格名1）※1

総 数（資格名2）※1 一級建築士事務所登録の有無 ※2

2人

1人

有

・

設備設計一級建築士

無

※3

1人

※1の資格名は次の(1)～(3)の資格名を記載し、(1)～(3)のうち、いずれかの有資格者を１名以上有する者であること。(1)建築設備士、(2)設備設計一級建築士、(3)一級建築士を必須とし、その他管工事施工管理技士、消防設備士（甲種）、技術士（機械部門又は衛生工学部門）。なお、（3）については、一級建築士とその他有資格者は、同一人物でなくてもよい。
※2 有の場合、確認できる登録証明書の写しを添付すること。
※1及び※3資格者のうち、それぞれの代表1名の資格証明書（写し）及びその者が直接雇用(その者が代表者の場合は不要)されていることが証明できる書類を添付すること。

４ 過去15年間(元請け実績1件以上､下請け実績3件以上)、5年間(下請け実績2件以上、下請け(機構発
過去15年間(元請け実績1件以上､下請け実績3件以上)、5年間(下請け実績2件以上、注に限る)1件)における実績
実
業務名称
績
元
○○団地共用給水管修繕工事設計業務
請○○団地耐震改修工事設計業務

発注
機関

業務概要

請負金額
（万円）

工期

機構

○○団地共用給水管修繕工事における設計・積算

４００

H26.5.1～
H26.9.30

機構○○団地耐震改修工事設計における給水管修繕工
事設計・積算２００

H26.5.1～
H26.9.30

２００

H27.3.1～
H27.6.30○○団地住棟改修工事に

下 ○○団地住棟改修工事設計業務

東京都 おける雑排水管改修工事
設計・積算

請

（注意）

５

実績については、業務名称、業務概要が確認できる契約書及び仕様書の写し等を添付すること。なお、設備積算のみの実績は、無効とします。

電子入札対応可否・当機構の電子入札システムへの対応状況について、○で囲んでください。
1 対応可

2 対応不可（注意） 当機構の電子入札は、国土交通省等で使用されている「電子入札コアシステム」を使用しており、コアシス
テム対応認証局が発行するＩＣカードの購入が必要です。対応認証局は下記URLでご確認下さい。
（コアシステム対応民間認証局一覧
https://www.ur-net.go.jp/order/fehv9e0000001az1-att/lrmhph00000004i3.pdf）

６

入札担当者等のアドレス
・今後電子入札を行う際や電送による仕様書交付の際、連絡が取れる入札担当者様のアドレスを記入してください（複数記入でも可、上記５にて「２対応不可」を選択した場合でも記入をお願いします。）。
（担当者名）（メールアドレス）○○ ○○○＠〇〇.co.jp

27

Ⅰ．保全設計

業種区分［建築設計］に係る調査票（記入例）(東日本地区(東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県))
独立行政法人都市再生機構
東日本賃貸住宅本部長 殿この調査資料(及び添付書類)の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
商号又は名称 株式会社○○設計事務所

太郎一郎〔連絡先〕 ０３－１２３４－５６７８〔機構登録番号〕
１２３４５６※押印は不要です。
代表者氏名

日本

〔記入者名〕 機構

１

２

建設コンサルタント等業務希望区分
業種区分

業務区分

建築設計

(3)保全・改修電気設備設計

東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県における本店、支店及び営業所等所在地
営業所
等
新宿営業所
名
称

郵便番号 234-5678

所在地

電話番号 03-1234-5678

東京都新宿区西新宿1-23-4
FAX番号 03-1234-5678※営業所等所在地を証明できる書類を添付すること。

３

技術者の配置状況（資格名1）※1

総 数（資格名2）※1 一級建築士事務所登録の有無 ※2

2人

1人

有

・

設備設計一級建築士

無

※3

1人

※1の資格名は次の(1)～(3)の資格名を記載し、(1)～(3)のうち、いずれかの有資格者を１名以上有する者であること。(1)建築設備士、(2)設備設計一級建築士、(3)一級建築士を必須とし、その他電気主任技術者、電気工事施工管理技士(1･2級)、消防設備士(甲種)、技術士(電気電子部門)。なお、（3）については、一級建築士とその他有資格者は、同一人物でなくてもよい。
※2 有の場合、確認できる登録証明書の写しを添付すること。
※1及び※3資格者のうち、それぞれの代表1名の資格証明書（写し）及びその者が直接雇用(その者が代表者の場合は不要)されていることが証明できる書類を添付すること。

４ 過去15年間(元請け実績1件以上､下請け実績3件以上)、5年間(下請け実績2件以上、下請け(機構発
過去15年間(元請け実績1件以上､下請け実績3件以上)、5年間(下請け実績2件以上、注に限る)1件)における実績
実
業務名称
績
元
○○団地共用灯修繕工事設計業務
請○○団地耐震改修工事設計業務

発注
機関

業務概要

請負金額
（万円）

工期

機構

○○団地共用灯修繕工事
における設計・積算

４００

H26.5.1～
H26.9.30

機構○○団地耐震改修工事設計における電気設備修繕
工事設計・積算

２００

H26.5.1～
H26.9.30

２００

H27.3.1～
H27.6.30○○団地住棟改修工事に

下 ○○団地住棟改修工事設計業務

東京都 おける照明器具取替工事
設計・積算

請

（注意）

５

実績については、業務名称、業務概要が確認できる契約書及び仕様書の写し等を添付すること。なお、設備積算のみの実績は、無効とします。

電子入札対応可否・当機構の電子入札システムへの対応状況について、○で囲んでください。
1 対応可

2 対応不可（注意） 当機構の電子入札は、国土交通省等で使用されている「電子入札コアシステム」を使用しており、コアシス
テム対応認証局が発行するＩＣカードの購入が必要です。対応認証局は下記URLでご確認下さい。
（コアシステム対応民間認証局一覧
https://www.ur-net.go.jp/order/fehv9e0000001az1-att/lrmhph00000004i3.pdf）

６

入札担当者等のアドレス
・今後電子入札を行う際や電送による仕様書交付の際、連絡が取れる入札担当者様のアドレスを記入してください（複数記入でも可、上記５にて「２対応不可」を選択した場合でも記入をお願いします。）。
（担当者名）（メールアドレス）○○ ○○○＠〇〇.co.jp

28

Ⅰ．保全設計

業種区分［

土木設計

］に係る調査票(記入例)(東日本地区(東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県))
独立行政法人都市再生機構
東日本賃貸住宅本部長 殿この調査資料(及び添付書類)の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
商号又は名称 株式会社○○設計事務所

日本 太郎
一郎
〔連絡先〕 ０３－１２３４－５６７８〔機構登録番号〕１２３４５６※押印は不要です。
代表者氏名〔記入者名〕 機構

担当者の連絡先を記入

１

２

建設コンサルタント等業務希望区分
業種区分

業務区分

土木設計

(4)保全土木設計

東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県における本店、支店及び営業所等所在地
郵便番号 ***-****

営業所等
名
称

３

所在地

東京都新宿区○○町○-○-○

本社
電話番号 ０３-○○○○-○○○○ FAX番号 ０３-○○○○-○○○○
地理的条件に定める条件を満たす
本店等が複数ある場合は、いずれか１つを記入技術者の配置状況
技術士（総合技術監理部門・建設部門）
総

2

数

ＲＣＣＭ

人

人

3

※技術者1名の資格証明書（写し）及びその者が3カ月以上直接雇用(その者が会社代表者の場合は不要)されていることが証明できる書類を添付すること。

４

過去10年間における実績(実績を証明する契約書及び仕様書の写し等を添付すること。)
業務
区分

履行
場所
（市）

保全
土木
設計

板橋区

業務名称

○○団地屋外環境整備（土木）工事設計

発注
機関

業務概要

請負金額
（万円）

工期

都市機構

○○団地屋外環境整備（土木）工事の設計・積算（敷地面積
○ha）

400

Ｈ22.12～
Ｈ23.5

敷地面積に限らず、住棟数や戸数、施設延長など、設計対象工事の規模が概ねわかる代表的な数量を一つ記載すればよい

５

複数の実績がある場合は最も金額の高いものを記入

電子入札対応可否・当機構の電子入札システムへの対応状況について、○で囲んでください。
1 対応可

2 対応不可（注意） 当機構の電子入札は、国土交通省等で使用されている「電子入札コアシステム」を使用しており、コアシステ
ム対応認証局が発行するＩＣカードの購入が必要です。対応認証局は下記URLでご確認下さい。
（コアシステム対応民間認証局一覧
https://www.ur-net.go.jp/order/fehv9e0000001az1-att/lrmhph00000004i3.pdf）

６

入札担当者等のアドレス
・今後電子入札を行う際や電送による仕様書交付の際、連絡が取れる入札担当者様のアドレスを記入してください（複数記入でも可、上記５にて「２対応不可」を選択した場合でも記入をお願いします。）。
（担当者名）○○ ○（メールアドレス） ○○＠〇〇.co.jp

29

Ⅰ．保全設計

業種区分［ 土木設計］に係る調査票(記入例)(東日本地区(東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県))
独立行政法人都市再生機構
東日本賃貸住宅本部長 殿この調査資料(及び添付書類)の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
商号又は名称 株式会社○○設計事務所

太郎一郎〔連絡先〕 ０３－１２３４－５６７８〔機構登録番号〕１２３４５６※押印は不要です。
代表者氏名

日本

〔記入者名〕 機構

担当者の連絡先を記入

１ 建設コンサルタント等業務希望区分
業種区分

業務区分

土木設計

(5)保全造園設計

地理的条件に定める条件を満たす本店等が複数ある場合は、いずれか１つを記入

２ 東京都、千葉県、神奈川県、埼玉県、茨城県における本店、支店及び営業所等所在地
郵便番号 ***-****

営業所等
名
称

所在地

東京都新宿区○○町○-○-○

本社
電話番号 ０３-○○○○-○○○○ FAX番号 ０３-○○○○-○○○○※国の建設コンサルタント登録（造園）登録を証明する書類として、現況報告書の登録内容の確認済印を押印した
副本の写しを添付すること。

３ 技術者の配置状況
技術士（総合技術監理部門・建設部門（都市及び地方計画、建設環
境））

総

2

数

ＲＣＣＭ
（造園、都市計画及び地方計
画）

人

ＲＬＡ
（登録ランドスケープアーキテク
ト）

人

2

人

1

※技術者1名の資格証明書（写し）及びその者が3カ月以上直接雇用(その者が会社代表者の場合は不要)されていることが証明できる書類を添付すること。

４ 過去10年間における実績(実績を証明する契約書及び仕様書の写し等を添付すること。)
実
績

業務
内容
※1

履行
場所
（市）

元
請

①

板橋区

○○団地屋外環境整備（造園）工事設計②

板橋区○○公園環境整備（造園）工事設計

業務名称

発注
機関

業務概要

○○団地屋外環境整備（造園）工事の設計・積算（敷地面積○ha）○○公園屋外環境整備（造園）工事の設
東京都
計・積算（敷地面積
○ha）

都市機構

請負金額
（万円）

工期

400

Ｈ24.12～
Ｈ25.5

300

Ｈ25.12～
Ｈ26.6

以下、下請の場合は実績経過年数及び発注者に応じて必要件数を記載してください。
複数の実績がある場合は最も金額の高いものを記入

下請

敷地面積に限らず、住棟数や戸数、施設延長など、設計対象工事の規模が概ねわかる代表的な数量を一つ記載すればよい※1業務内容については①居住中の共同住宅に係る保全・改修工事の造園設計業務②供用開始済みの公園又は緑道に係る保全・改修工事の造園設計業務③共同住宅の新築造園設計業務の実績を記載すること。

５ 電子入札対応可否
・当機構の電子入札システムへの対応状況について、○で囲んでください。
1

対応可

2

対応不可

（注意） 当機構の電子入札は、国土交通省等で使用されている「電子入札コアシステム」を使用しており、コアシステ
ム対応認証局が発行するＩＣカードの購入が必要です。対応認証局は下記URLでご確認下さい。
（コアシステム対応民間認証局一覧
https://www.ur-net.go.jp/order/fehv9e0000001az1-att/lrmhph00000004i3.pdf）

６ 入札担当者等のアドレス
・今後電子入札を行う際や電送による仕様書交付の際、連絡が取れる入札担当者様のアドレスを記入してください（複数記入でも可、上記５にて「２対応不可」を選択した場合でも記入をお願いします。）。
（担当者名）（メールアドレス）○○ ○○○＠〇〇.co.jp

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