● 高齢医学セミナー 2014 ／医学生・研修医のための高齢医学への招待

高齢者の内視鏡治療の最前線
─ ESD から EUS-FNA まで─
地方独立行政法人 東京都健康長寿医療センター 内視鏡科医長

西村 誠

留置術を行っています。手術不能の進行食道がんのはじめに患者さんに行いますが，このステントを入れること

私は自治医大卒業後に地域医療の義務年限 9 年間で最後になるまで食事が可能となります。

を終了したのちに，米国での臨床留学および大学病

2）食道 ESD院勤務を経て当院に昨年着任させて頂きました。内

当センターでは食道，胃，大腸のすべてで ESD視鏡とくに治療内視鏡を専門としております。今回（内視鏡的粘膜下層切開剥離術）を施行していまは当院に導入しました内視鏡を紹介したいと思います。80 〜 90 歳で早期の食道がんが見つかる方も多す。

く，こうした患者さんでは ESD による低侵襲の治表 1 に当院で施行している内視鏡治療を列挙し療 を 行 い ま す。ESD が 可 能 な 症 例 か ど う か は，ました。消化器内科は，食道から小腸，大腸，そしNBI（狭帯域フィルター内視鏡）によるヘモグロビて胆・膵に至るまで，対象領域が極めて広いことがン強調画像で判断します。質的診断（その病変が腺特徴です。

腫なのかがんなのか），側方進展診断（がんの場§1合，どこまで横に伸びているか），深達度診断（ど当センターで行っている内視鏡治療のくらい深いか）を NBI 内視鏡で行います。また，

1）食道切開・拡張術

超音波内視鏡で表面からスキャンすることで，深達まず，食道狭窄の治療内視鏡についてです。食道度を診断します。の術後狭窄により，長期にわたりバルーンで拡張す

ESD を行うに当たっては，デバイスの進化も不る必要がある患者さんがおられます。これに対し可欠な要素です。私が ESD を始めた 2002 年頃はて，食道を Needle knife で切開して拡張する

食Needle knife の 1 本だけで行っていたのですが，現道切開拡張術（RIC 法） が Ezoe らにより報告さ在では 7 〜 8 種類のものがあり，また止血鉗子なれており，当院でも同様の手技で食道切開・拡張術

ど も 登 場 し， 多 種 多 様 な デ バ イ ス で よ り 安 全 なを行っています。

ESD が可能となりました。

また，悪性の狭窄に対してはメタリックステント

表 1 当科で 2013 年 6 月以降に導入した内視鏡治療
食道切開・拡張術，縦隔 EUS-FNA，食道ステント，胃粘膜下腫瘍の EUS-FNA，胃粘膜下腫瘍の LECS（腹腔鏡内視鏡合同胃全層切除術），ダブルバルーン小腸鏡，食道 ESD，胃 ESD，胃アルゴンプラズマ焼灼術（DAVE），大腸アルゴンプラズマ焼灼術（放射線性腸炎），大腸 ESD，膵臓 EUS-FNA，ERCP，乳頭切開術（EST），乳頭large バルーン拡張術（EPLBD），胆道ステント（EML），EUS-ガイド下腹腔神経叢ブロック術（CPN），EUS-guided rendezvous ERCP，EUS-guided cystogastrostomy診療と新薬・第 52 巻

第 1 号（2015 年 1 月）

41 （41）表 2 ペプシノゲン法と胃癌の関係（ABCD 検診）
AB

CD

ピロリ菌

陰性

陽性

陽性

陰性

ペプシノゲン値

陰性

陰性

陽性

陽性

胃粘膜の状態胃がん危険度
胃がん発生率（人／年）
内視鏡検査

健康低ほぼゼロ不要

少し弱っている

かなり弱っている

1 ／ 1000
3 年に 1 度

1 ／ 500
2 年に 1 度

非常に弱っている高
1 ／ 80
毎年

77 yo male, rectum 5 cm, 120 min

図 1 早期直腸癌3）胃 ESD・大腸 ESD

大腸粘膜にフラットなかたちで生じる腫瘍ですが，当センターでは，早期胃がんや早期大腸がんにつインジゴカルミンで染色することで，内視鏡で明瞭いても，食道と同様に ESD を行います。板橋区でに観察できます。大腸の粘膜は，胃に比べると非常始まったのが胃ので（表 2），バリに薄いものですので，ESD を行うに当たっては，ウムによる二重造影で行われていた胃がん検診を，十分にヒアルロン酸を局注して盛り上げて ESD をまず胃がんのリスクファクター（ピロリ菌等）でス行います。当センターでは主に Dual knife を用いてクリーニングし，A 〜 D の 4 段階に層別化して内ESD を行っています（図 1）。

視鏡検査を行う検診の方法です。二重造影でのスク4）ダブルバルーン小腸鏡リーニングでは，必ずしも必要でないピロリ菌陰性当センターは救急病院でもあります。救急車で運のポリープの患者さんでも，多くの方が内視鏡検査ばれた患者さんがヘモグロビン 4 〜 6 g/dL の貧血を受けていたのですが，ABCD 検診により，よりを呈しており，胃や大腸の内視鏡で異常がないよう胃がんのリスクの高い患者さんをピックアップしな場合，以前には検査の方法は（出血シンチグラて，内視鏡検診を受けることができます。

フィー以外には）ほとんどなく，対応に苦慮してい

ABCD 検診

消化器内科以外のクリニックでも，採血を行えばたのですが，ダブルバルーン小腸鏡が登場したこと内視鏡の適応と判断できますから，受診者は今後増で，そのような患者さんのうち少なくない方が小腸加すると考えられます。われわれ 2 次医療機関，精出血であることが分かってきました。

査を行う医療機関では，その受け入れ態勢が重要に現在，カプセル内視鏡がある大学病院等では，そなります。当センターでは，2014 年 8 月から，開れにより病変が見つかった場合，ダブルバルーン小業医の先生が ABCD 検診により必要と考え紹介さ腸鏡を行う，という流れが確立しています。ダブルれた患者さんに対し，外来を通さず直接内視鏡がでバルーン小腸鏡は，内視鏡とオーバーチューブが交きる態勢を整えています。

互に尺取虫のように動くことでアコーディオンのよ

さ て， 大 腸 の 腫 瘍 で は大腸側方発育型腫瘍

うに短縮・伸長して進み，全消化管の内視鏡検査が（LST） が最近注目されています。通常の内視鏡だ可能となります。当院でもダブルバルーン内視鏡検と見落とされるような，シールを貼り付けたような査を導入し，原因不明の消化管出血（OGIB）に対42 （42）

診療と新薬・第 52 巻

第 1 号（2015 年 1 月）

表 3 EUS-FNA● EUS-FNA でできる診断・膵腫瘍の確定診断
・縦隔リンパ節・腹腔内リンパ節の診断
・胃粘膜下腫瘍の確定診断● EUS-FNA でできる治療・膵嚢胞ドレナージ，膵周囲の仮性嚢胞ドレナージ，術後膵液リークの穿刺・胸水，腹水穿刺細胞診・経胃膵嚢胞ドレナージ術（EUS-guided cystogastrostomy）
・EUS 下胆道ドレナージ術 (EUS-guided choledochoduodenostomy)（Nishimura M. World J of Gastrointest Endosco. 2012, Jul 16）● 膵癌の診断については，EUS-FNA の感度 80％以上，特異度 100％，陰性反応的中度 50％（Eloubeidi MA. Am J Gastroentrol. 2003; 98: 2663-2668）

して成果を上げています。
5）膵臓 EUS-FNA
表 3 に EUS-FNA（超音波内視鏡下穿刺吸引術）で可能な診断と治療についてまとめました。
膵がんは US，CT，MRI，PET などで診断されますが，いずれにせよ腫瘍の最終診断は 推測 の域をでないものです。その診断で膵頭十二指腸切除術（PD）等の大きな手術が行われるのですが，日
本全国では年間数十例の非膵がんの方に手術が施行されているという報告もあります。当院ではすでにEUS-FNA を用いて膵腫瘍の確定診断を施行してお表 4 EUS-guided Rendezvous ERCP
ERCP がどうしても入らないものに対してはEUS を使用して rendezvous ERCP を行っている。
【適応】以下の疾患における黄疸の症例 ;・膵頭部癌
・胆管癌
・肝門部リンパ節転移【Method】ERCP failed⇒ EUS scope in⇒ EUS-FNA (19 G) for CBD with contrast⇒ guide wire placement⇒ dilation⇒ ERBD stent placement

り，近隣の大病院からもご紹介頂くようになってきました。膵臓に腫瘍があった場合には，EUS-FNA
で針生検を行えば特異度 100％で診断できますの

層 切 除 術（laparoscopic endoscopic combined sur-

で，今後は日本全国で確実にがんと診断されてからgery; LECS）を導入しております。

治療を行うという流れになると思います。

すなわち，胃の SMT に対し，ESD 面に内視鏡でまた，EUS-FNA を行った自験例 450 人のうち 4

胃の内側から腫瘍の周囲をマーキングをして ESD〜 5％が縦隔の病変でした。血液内科や呼吸器の先と同じように途中まで切除し，腹腔鏡で見てもらい生方からの依頼での，縦隔腫瘍・縦隔リンパ節のな が ら Needle knife で 穿 孔 さ せ， そ の 後 IT knife

EUS-FNA での確定診断も増加しつつあります。

等で，内視鏡と腹腔鏡と共同で胃の粘膜下腫瘍をく6）胃粘膜下腫瘍（SMT）り抜く，という最新の治療です。取った後は大きな胃の粘膜下腫瘍（submucosal tumor；SMT）は，穴が開きますが，それを腹腔鏡で縫合して頂きま

通常の生検では正常の胃粘膜しか採取できませんのす。まだ全国でできる施設はそれほど多くはありまで，確定診断が非常に難しいと言われてきました。

せんが，これから広まる手技だと思われます。胃のわれわれはこれに対して EUS-FNA で診断をつけて筋原性の腫瘍では LECS を行っておりますが，がおります。そのうち摘出が必要な症例に対して，通んでは LECS では腫瘍が腹腔内にばらまかれるこ

常の胃切除を行うのではなく，外科と共同で胃の最と が 危 惧 さ れ ま す か ら， さ ら に 改 変 し た NEWS低限の腫瘍（特に SMT）のみを内視鏡でくり抜い（Non-exposed endoscopic wall-inversion surgery）て，腹腔鏡で縫うという，腹腔鏡 ‑ 内視鏡合同胃全という，がん細胞を露出させずに切ることができる

診療と新薬・第 52 巻

手技も用いています。

第 1 号（2015 年 1 月）

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イド下金マーカー留置術）は，膵臓がんに対し金の7）EUS-guided rendezvous ERCP，マーカーを打ち込み，それを Cyberknife の目標とEUS-guided cystogastrostomyする手技です。Cyberknife はもともと軍事用に開ERCP（胆膵内視鏡）がどうしても入らない患者
さ ん に 対 し て は，EUS を 使 用 し て発された，1 ミリ刻みで呼吸性変動に同期して照射

rendezvousすることができる放射線照射装置なのですが，そのを行います（表 4）。適応としては，膵頭部

目標として超音波内視鏡ガイド下で金を留置するとがん，胆管がん，肝門部リンパ節転移などにおけるいう方法です。米国では一般化しているものです

閉塞性黄疸の症例となります。ERCP がどうしてもが，現在，他の医療機関と共同して，基礎実験を進入らない場合，以前であれば経皮的に穿刺してドレめています。

ERCPナージチューブを留置していました。EUS を用い

EUS-guided celiac plexus neurolysis（EUS ガ イ

た EUS-rendezvous ERCP の方法は，まず超音波内ド下腹腔神経叢ブロック術；EUS-CPN）は，超音視鏡を十二指腸に入れ，そこから EUS-FNA の要領

波内視鏡下で腹腔神経叢を穿刺してエタノールを注で直接総胆管を刺し，総胆管造影をして，ガイドワ入して疼痛を取る手技です。膵臓がんの患者さんでイヤーを入れて乳頭から出し，EUS スコープを抜は症状に応じて麻薬を増やしていきます。このよういて，ERCP スコープを入れるとガイドワイヤーがな患者さんにおいて超音波内視鏡で大動脈を描出乳頭から少し出ている状態になりますので，そのガし，大動脈前面に網の目のように発達した腹腔神経イドワイヤーを引っ張ってくると，ERCP で乳頭か叢に対してエタノールを注入して腹腔神経叢を破壊ら入った状態になります。ややこしいのですが，こするという手技です。これによりモルヒネを減量での EUS-guided rendezvous ERCP は非常にホットできた患者さんや，完全にモルヒネをやめることがでトピックスな手技です。

きた患者さんを経験しています。膵がんによる癌性

膵臓の仮性嚢胞で，胃の外側にあって膵臓と接しているような，これまで内科的には治すことが難し疼痛の場合，本手技を施行すると約 6 割の方で効果があります。

か っ た 大 き な 膿 瘍 に 対 し て，EUS-guided膵臓がんについては，抗がん剤の有効性を遺伝子cystogastrostomy（EUS ガイド下膵仮性嚢胞ドレ変異を調べることで検索する研究が進んでいます。

ナージ術）を行っています。巨大仮性嚢胞を超音波

おそらく 10 年以内に，膵臓がんの方が来たら FNA内視鏡下で穿刺し，ガイドワイヤーを十字にして嚢により遺伝子の変異を調べ，抗がん剤の適否を決め胞内に留置して，最終的にドレナージチューブを挿るという，いわゆるオーダーメード・ケモセラピー

入して嚢胞と胃に架け渡しをするという手技で，1が普及するのではないかと考えられています。

年間で 3 〜 5 人程度の頻度ではありますが，全例で奏効して退院されています。
§2

進化する内視鏡治療

最後に，現在研究途上にある内視鏡治療について触れておきます。
EUS-guided fiducial marker placement（EUS ガ

さらにわれわれは，ある異常発現蛋白を標的にした超音波内視鏡ガイド下での膵がんへの薬液注入療法（EUS-FNI）を基礎的，臨床的に行っています。
当センターではこのように，先進的な内視鏡の手技を用いつつ，新たな可能性を導き出すべく研究を進めております。