保医発1130第６号
平成23年11月30日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長

厚生労働省保険局歯科医療管理官

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成23年12月１日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分Ｃ１及びＣ２とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成
23年12月１日から平成23年12月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、平成24年１月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。
なお、平成24年１月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途
通知する。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年12月1日
販売名

製品名

製品コード

22100BZX01075000

薬事法承認番号

アコマ人工呼吸器ＡＣＯＭＡ－１

アコマ人工呼吸器ＡＣＯＭＡ－１

4580124856005

アコマ医科工業株式会社

保険適用希望者

人工呼吸器

222ADBZX00103000

ＣＬＡＲＵＳオプティカルスタイレット

シカニ オプティカル スタイレット

4560261604226

株式会社ジェイエスエス

内視鏡

レビタン オプティカル スタイレット

4560261604233

特定診療報酬算定医療機器の区分

22300BZX00410000

Ｉｎｆｉｎｉｔｙ ＡＣＳ ワークステーション Ｎｅｏ

Ｉｎｆｉｎｉｔｙ ＡＣＳ ワークステーション Ｎｅｏ

ドレーゲル・メディカル ジャパン株式会社

人工呼吸器

22300BZX00419000

ＣＡＲＥＳＣＡＰＥＴＭ ベッドサイドモニタ Ｂ８５０

ＣＡＲＥＳＣＡＰＥＴＭ ベッドサイドモニタ Ｂ８５０

ＧＥ ヘルスケア・ジャパン株式会社

モニタ

223AABZX00127000

オステオトロンＤ２
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ０
０４０ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＴｃＧ１０ 経皮ガスモジュール

4983087009479
オステオトロンＤ２
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ０ 4953170918469
０４０ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＴｃＧ１０ 経皮ガスモジュール
4562124294476

伊藤超短波株式会社

超音波骨折治療器

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡
経皮血中ガス分圧モニタ

223ACBZX00072000

ポートエックス

ポートエックス

4580352345005

株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ
パン株式会社ジャコアンドワールド

診断用Ｘ線装置

223ADBZX00079000

ＮＶ Ｍ５ 神経モニターシステム

コントロールユニット （電源コード付）

4571393435237

ニューベイシブジャパン株式会社

筋電計（Ⅱ）

223ADBZX00090000

ネイタスアルゴ®５

ネイタスアルゴ５ ５０Ｈｚ

4942962250955

アトムメディカル株式会社

誘発反応測定装置

ネイタスアルゴ５ ６０Ｈｚ

4942962250962

223ABBZX00138000
223ACBZX00069000

223ADBZX00094000

ＣＯ２モニタ ＩＡＳ－Ｖ１１０

ＣＯ２モニタ ＩＡＳ－Ｖ１１０

223AFBZX00118000

プロマックス ３Ｄ Ｍｉｄ

プロマックス ３Ｄ Ｍｉｄ ＣＴ

4548161931123

プロマックス ３Ｄ Ｍｉｄ ＣＴ／Ｐａｎ（別紙）

日本光電工業株式会社

モニタ

株式会社ジーシー

ＣＴ撮影装置4548161931130
4548161931154

プロマックス ３Ｄ Ｍｉｄ ＣＴ／Ｐａｎ／Ｃｅｐｈ

4548161931147
4548161931161

223AFBZX00118000

プロマックス ３Ｄ Ｍｉｄ ＣＴ

4548161931123

プロマックス ３Ｄ Ｍｉｄ ＣＴ／Ｐａｎ

4548161931130

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

4548161931154
プロマックス ３Ｄ Ｍｉｄ ＣＴ／Ｐａｎ／Ｃｅｐｈ

4548161931147
4548161931161

223AFBZX00118000

プロマックス ３Ｄ Ｍｉｄ ＣＴ

4548161931123

プロマックス ３Ｄ Ｍｉｄ ＣＴ／Ｐａｎ

4548161931130

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

4548161931154
プロマックス ３Ｄ Ｍｉｄ ＣＴ／Ｐａｎ／Ｃｅｐｈ

4548161931147
4548161931161

223AIBZX00031000

ＭｉｎｉＣＡＴ 頭部用Ｘ線ＣＴ診断装置

ＭｉｎｉＣＡＴ 頭部用Ｘ線ＣＴ診断装置

4582387895715

東洋メディック株式会社

ＣＴ撮影装置223ALBZX00039000

耳鼻科用デジタルＦＰＤ ＪＭ－２ＤＸｉ－Ｐ

耳鼻科用デジタルＦＰＤ ＪＭ－２ＤＸｉ－Ｐ

4571332600214

株式会社ティーアンドエス

デジタル撮影装置

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年12月1日
薬事法承認番号
21400BZZ00497000

販売名
クーデックバルーンジェクター

製品名

製品コード

クーデックバルーンジェクター１００／２００セット

4560109034109

保険適用希望者
大研医器株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
麻酔用精密持続注入器

4560109034154
21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター１００／２００セット

4560109034109

携帯型注入ポンプ

4560109034154
21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター１００／２００セット

4560109034109

精密持続点滴装置

4560109034154
22100BZX00365000

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

4547317657009

三矢メディカル株式会社

携帯型注入ポンプ

22200BZX00741000

バイオセンス ＣＡＲＴＯ ３

ＢＷＪＣ３ＯＷＮＥＲＪ

4987482761772

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

心臓カテーテル検査装置

1

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年12月1日
薬事法承認番号
20700BZY00662000

販売名
ツインフレックス スパイナルシステム

20700BZY00662000

製品名

製品コード

エルフ ケイ２．５ｍｍ／ナガサ２５０ｍｍ

4580335199182

エルフ ケイ２．５ｍｍ／ナガサ４７５ｍｍ

4580335199199

イクスパンシブル ヘッドスクリュー4580335199090

保険適用希望者
株式会社アルファテック・パシフィック

決定機能区分

償還価格(円)

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥49,900

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥82,200

064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥48,900

株式会社アルファテック・パシフィック

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用¥190,000

株式会社ユー・ティー・エム

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥4,630

富士システムズ株式会社

003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
062 大腿骨外側固定用内副子 (3) つばつきﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥4,2404580335199106
4580335199113
4580335199120
4580335199137
4580335199144
4580335199151
4580335199168
20700BZY00662000

21200BZY00172000

アムスル サービカル ケージ

コネクター4580335199175

サクラルコネクター （左用）4580335199205

サクラルコネクター （右用）

4580335199212

アムスル サービカル ケージ

4580335196013
4580335196020
4580335196037
4580335196044
4580335196051

21700BZZ00468000

キャリー

キャリー

4562150383823
4562150383830
4562150383847
4562150383854
4562150383861
4562150383878
4562150383885
4562150383892
4562150383908
4562150383915

22200BZX00763000

ラセン入気管切開チューブ

22200BZX00763000
22200BZX00805000

別表１のとおり
別表２のとおり小児用骨切りプレート

プレート（Ｃタイプ）

4547081082076

ナカシマメディカル株式会社¥4,240¥109,000

4547081082069
4547081082083
4547081082045
4547081082038
4547081082052
222AIBZX00007000

クリニー交換用胃瘻カテーテル

クリニー交換用胃瘻カテーテル （リークブロックカ
テーテル）

4542187175035

クリエートメディック株式会社

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型

日本ストライカー株式会社

079 骨ｾﾒﾝﾄ (3) 脊椎用(Ⅰ)

バイオメット・ジャパン株式会社

070 下肢再建用人工関節用材料 (6) 再建用脛骨
表面置換用材料¥8,4404542187175042
4542187175059
4542187175066
4542187175073
4542187175080
4542187175097
22300BZX00323000

バータプレックス 骨セメント

バータプレックス 骨セメント4546540594440

22300BZX00389000

バイオメットＯＳＳ ＡＶＬ システム

ＯＳＳ ＡＮＴＩ－ＬＵＸ モジュラー ティビアル ６３ＭＭ 4560229883724

21g当たり\544¥844,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年12月1日
薬事法承認番号
22300BZX00389000

販売名
バイオメットＯＳＳ ＡＶＬ システム

製品名

決定機能区分

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

ＯＳＳ ＡＮＴＩ－ＬＵＸ モジュラー ティビアル ６７ＭＭ 4560229880297

バイオメット・ジャパン株式会社

070 下肢再建用人工関節用材料 (6) 再建用脛骨
表面置換用材料¥844,000

オーバスネイチメディカル株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) ＰＴＡﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｲ 特殊型¥108,000ＯＳＳ ＡＮＴＩ－ＬＵＸ モジュラー ティビアル ７１ＭＭ 4560229880303
ＯＳＳ ＡＮＴＩ－ＬＵＸ モジュラー ティビアル ７５ＭＭ 4560229880310
ＯＳＳ ＡＮＴＩ－ＬＵＸ モジュラー ティビアル ７９ＭＭ 4560229883731
ＯＳＳ ＡＮＴＩ－ＬＵＸ モジュラー ティビアル ８３ＭＭ 4560229883748

22300BZX00400000

Ｓａｐｐｈｉｒｅ ＮＣ ＰＴＡ バルーンカテーテル

ＯＳＳ ＡＮＴＩ－ＬＵＸ ノンモジュラー ティビアル ６３
ＭＭ ショートＯＳＳ ＡＮＴＩ－ＬＵＸ ノンモジュラー ティビアル ６７
ＭＭ ショートＯＳＳ ＡＮＴＩ－ＬＵＸ ノンモジュラー ティビアル ７１
ＭＭ ショートＯＳＳ ＡＮＴＩ－ＬＵＸ ノンモジュラー ティビアル ６３
ＭＭ ロングＯＳＳ ＡＮＴＩ－ＬＵＸ ノンモジュラー ティビアル ６７
ＭＭ ロング
Ｓａｐｐｈｉｒｅ ＮＣ ＰＴＡ バルーンカテーテル

4560229883670
4560229883687
4560229883694
4560229883700
4560229883717
4560174305906
4560174305913
4560174305920
4560174305937
4560174305944
4560174305951
4560174305968
4560174305975
4560174305982
4560174305999

22300BZX00401000

インセプタ ＣＲＴ－Ｄ

ＩＮＣＥＰＴＡ ＣＲＴ－Ｄ Ｐ１６２
ＩＮＣＥＰＴＡ ＣＲＴ－Ｄ Ｐ１６３

0802526496462

22300BZX00402000

インセプタ ＩＣＤＩＮＣＥＰＴＡ ＩＣＤ Ｆ１６０0802526495946

22300BZX00402000

0802526496455

ＩＮＣＥＰＴＡ ＩＣＤ Ｆ１６１

0802526495953

ＩＮＣＥＰＴＡ ＩＣＤ Ｆ１６２

0802526495960

ＩＮＣＥＰＴＡ ＩＣＤ Ｆ１６３

0802526495977

22300BZX00405000

ＯＭステープル

別表３のとおり22300BZX00414000

アクティバ ＳＣ

アクティバ ＳＣ ３７６０２
アクティバ ＳＣ ３７６０３0643169093287

22300BZX00416000

ＥＯＮ Ｃ Ｄｕａｌ ８ ニューロスティミュレータ

ＥＯＮ Ｃ Ｄｕａｌ ８ ニューロスティミュレータ

22300BZX00420000

パリテックス プラグ

パリテックス プラグ

22300BZX00422000

オプテトラック ＣＲ スロープティビアルインサート

別表４のとおり22200BZX00118000

ＫＹＰＨＯＮ ＢＫＰ システム

ＫＹＰＨＯＮ ＸＰＡＮＤＥＲ １０ ＯＩＳ

0613994753373

ＫＹＰＨＯＮ ＸＰＡＮＤＥＲ １５ ＯＩＳ

0613994753366

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き埋込型除細動器
会社¥4,190,000

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 117 埋込型除細動器 (2) 埋込型除細動器(Ⅲ型)
会社¥3,100,000

117 埋込型除細動器 (3) 埋込型除細動器(Ⅳ型)¥3,210,000

株式会社オーミック074 固定釘 (1) 平面型

日本メドトロニック株式会社

087 埋込型脳･脊髄電気刺激装置 (3) 振戦軽減用(4極用)¥1,490,000

5414734402460

セント・ジュード・メディカル株式会社¥1,600,000

0613830169399

コヴィディエン ジャパン株式会社

087 埋込型脳･脊髄電気刺激装置 (4) 疼痛除去用(16極以上用)
099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強
用 ② 形状付加型

0643169093270¥18,400¥19,100

0613830169382

ＫＹＰＨＯＮ ＸＰＡＮＤＥＲ ２０ ＯＩＳ

0613994753359
0613994753434

イグザクテック株式会社

058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)¥67,400

メドトロニックソファモアダネック株式会社

164 椎体形成用材料セット¥371,000

22200BZX00119000

ＫＹＰＨＯＮ ＢＫＰ 骨セメント ＨＶ－Ｒ

ＫＹＰＨＯＮ ＢＫＰ ボーンセメント ＨＶ－Ｒ

メドトロニックソファモアダネック株式会社

079 骨セメント (3) 脊椎用(Ⅰ)

22200BZX00829000

アドバンス スパイク付ポーラス脛骨コンポーネント

別表５のとおりライト・メディカル・ジャパン株式会社

22300BZX00359000

リジェネレックス ポーラス ニー システム

ＢＩＯＭＥＴ リジェネレックス プライマリー ティビアル 4560229924007
トレイ ５９ＭＭ
ＢＩＯＭＥＴ リジェネレックス プライマリー ティビアル 4560229924014
トレイ ６３ＭＭ

バイオメット・ジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換用材料(Ⅰ) ｲ 特殊型
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換用材料(Ⅰ) ｱ 標準型

31g当たり\544¥201,000¥192,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年12月1日
薬事法承認番号
22300BZX00359000

販売名
リジェネレックス ポーラス ニー システム

製品名

製品コード

保険適用希望者

ＢＩＯＭＥＴ リジェネレックス プライマリー ティビアル
トレイ ６７ＭＭ
ＢＩＯＭＥＴ リジェネレックス プライマリー ティビアル
トレイ ７１ＭＭ
ＢＩＯＭＥＴ リジェネレックス プライマリー ティビアル
トレイ ７５ＭＭ
ＢＩＯＭＥＴ リジェネレックス プライマリー ティビアル
トレイ ７９ＭＭ
ＢＩＯＭＥＴ リジェネレックス プライマリー ティビアル
トレイ ８３ＭＭ
ＢＩＯＭＥＴ リジェネレックス プライマリー ティビアル
トレイ ８７ＭＭ

4560229924021

バイオメット・ジャパン株式会社

4560229924038
4560229924045
4560229924052
4560229924069
4560229924380

4

決定機能区分
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換用材料(Ⅰ) ｱ 標準型

償還価格
(円)
¥192,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年12月1日
薬事法承認番号16300BZY00887A01

販売名
一時ペーシングカテーテル

製品名

製品コード
4544881149572

一時ペーシングカテーテル

4544881149572

セント・ジュード・メディカル株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

20100BZZ00451000

セレコンセーフチップカテーテル

セレコンセーフチップカテーテル

4543334180537

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 一時ﾍﾟｰｼ
ﾝｸﾞ型
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

20100BZZ01415000

メディキットカテーテルイントロジューサーキット

メディキットガイドワイヤー

4543527223713

東郷メディキット株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用¥3,060

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥3,430

株式会社トップ

097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (1) 食道静脈瘤硬化療法用穿刺針¥4,72016300BZY00887A01

一時ペーシングカテーテル

保険適用希望者¥4,730¥24,500¥3,4304543527223720
4543527223737
4543527223744
4543527223751
20200BZZ01393000

セレコンＰＡカテーテル

セレコンＰＡカテーテル

4543334180544
4543334180551

20200BZZ01413000

20700BZY00709000

トップ内視鏡用穿刺針4996404019617

穿刺針 ＩＦＨ－ＳＧ ２３Ｇ ４ｍｍＳＢ １６００ｍｍＦ

4996404019624

穿刺針 ＩＦ－ＳＧ ２５Ｇ ４ｍｍＳＢ １６００ｍｍＦ

4996404019631

穿刺針 ＳＧ ２３Ｇ ４ｍｍＳＢ １６００ｍｍＦ

4996404019648

穿刺針 ＩＦＨ－ＳＧ ２５Ｇ ３ｍｍＳＢ ２２００ｍｍＦ

4996404019655

穿刺針 ＩＦＨ－ＳＧ ２５Ｇ ４ｍｍＳＢ ２２００ｍｍＦ

4996404019662

穿刺針 ＩＦＨ－ＳＧ ２５Ｇ ３ｍｍＳＢ ２０００ｍｍＦ

4996404019679

穿刺針 ＩＦＨ－ＳＧ ２３Ｇ ４ｍｍＳＢ ２２００ｍｍＦ

4996404019686

穿刺針 ＩＦ－ＳＧ ２５Ｇ ４ｍｍＳＢ ２２００ｍｍＦ

4996404019693

穿刺針 ＩＦ－ＳＧ ２５Ｇ ３ｍｍＳＢ ２２００ｍｍＦ

4996404019709

穿刺針 ＳＧ ２３Ｇ ４ｍｍＳＢ ２２００ｍｍＦ

4996404019716
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥49,900

20700BZY00709000

別表７のとおり064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ¥76,000

20700BZY00709000

別表８のとおり064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥82,200

20700BZY00709000

別表９のとおり064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥112,000

20700BZY00709000

オフセットコネクター（左）4580335198628

064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥48,900

オフセットコネクター（右）4580335198635

064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥71,300

20700BZY00709000

エスシーエス スパイナルシステム

穿刺針 ＩＦＨ－ＳＧ ２５Ｇ ４ｍｍＳＢ １６００ｍｍＦ

別表６のとおり株式会社アルファテック・パシフィック

オリア ミディアム ラテラルコネクター

4580335198642

スモール ラタラルコネクター

4580335198659

ラージ ラタラルコネクター

4580335198666

ロングラージ コネクター

4580335198673

オムニアクシャル コネクター

4580335198703

オリア オムニアクシャル コネクター

4580335198710

コネクションチューブ

4580335197324

セルフロッキング サクラルコネクター

4580335197645

ラテラルコネクター（ミディアム）

4580335197010

サクラルコネクタ－

4580335197621

アンテリアコネクタ－

4580335197638

ラテラルタイプ サクラルコネクター

4580335199076

クローズドドミノ

4580335197294

クローズドドミノＬ

4580335197300

ミックスドミノ4580335197317

テクノトランスバース ロッド

4580335197331

トランスバースリンク

4580335198727
4580335198734

5製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年12月1日
薬事法承認番号
20700BZY00709000

販売名
エスシーエス スパイナルシステム

製品名
トランスバースリンク

製品コード4580335198741

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社アルファテック・パシフィック

064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥71,300

株式会社メディコン

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般
(Ⅲ)

¥1,6504580335198758
20800BZY00431000

バードＩ．Ｃ． シルバーフォーリートレイＡ

７６００１４ＬＲ

4987664097521

７６００１６ＬＲ

4987664097538

20800BZZ00001000

パイオラックス親水性ガイドワイヤー

ラビリンス ノア

4545428021672

株式会社パイオラックスメディカルデバイス 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥17,600039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ)
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥1,650

株式会社メディコン

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般
(Ⅲ)

¥1,650

日本メディカルマテリアル株式会社

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(Ⅱ)009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥306,000

4545428021689
4545428021696
4545428021702
20900BZY00728000

バードシルバーＴＳＣトレイ

５５６０１４ＬＲＴＷ

4987664097514

株式会社メディコン

20900BZY01023000

バードＩ．Ｃ． フォーリートレイＢ

９９６８０１４ＬＲ

4987664097545

株式会社メディコン

９９６８０１６ＬＲ

4987664097552

９９６０２０８ＬＲ

4987664097422

９９６０２１０ＬＲ

4987664097439

９９６０３１６ＬＲＴ4987664097569

９９６０３１８ＬＲＴ

4987664097576

９９６０３２０ＬＲＴ

4987664097583

９９６０３２２ＬＲＴ4987664097590

９９６０３２４ＬＲＴ4987664097606

７７６００１２ＬＲＴ4987664097446

７７６００１４ＬＲＴ4987664097453

７７６００１６ＬＲＴ4987664097460

７７６００１８ＬＲＴ

4987664097477

７７６００２０ＬＲＴ

4987664097484

７７６００２２ＬＲＴ4987664097491

７７６００２４ＬＲＴ4987664097507

20900BZY01024000

バードＩ．Ｃ． シルバーフォーリートレイＢ¥2,11020900BZZ00650000

人工膝関節大腿骨コンポーネント ＧＢ０３

別表１０のとおり

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

ＧＣＢ４－ＪＬ３０ＫＵ

4544043093279

株式会社グッドテック

21100BZZ00019000

東洋紡 ＮＳＨ ヘパリン化カユーレ

経皮的挿入用脱血カニューレ

4965838905629

東洋紡績株式会社

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (4) 経皮的挿入用ｶﾆｭｰﾚ(生体適合性付加)¥47,500

4545985543518

日本ライフライン株式会社¥265,000

4547327087933

朝日インテック株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｲ 1分
岐
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

朝日インテック株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥17,600

クリエートメディック株式会社

030 ｲﾚｳｽ用ﾛﾝｸﾞﾁｭｰﾌﾞ (2) ｽﾌﾟﾘﾝﾄ機能付加型¥38,500¥3,4304965838905636
4965838905605
4965838905612
21100BZZ00483000

Ｊ Ｇｒａｆｔ シールド

Ｊ Ｇｒａｆｔ シールド

21200BZZ00253000

アンギオカテーテルⅡ

アンギオカテーテルⅡ¥3,4304547327088169
4547327088176
4547327088206
4547327088213
21300BZZ00356000

ＩＶＲガイドワイヤーⅡ

Ａｓｔａｔｏ ＸＳ ９－４０

21300BZZ00427000

親水性イレウスチューブ

親水性イレウスチューブ （ＣＰ－Ⅱ ＮＴワイヤーセッ 4542187174908
ト）4542187174922

4547327087919

4542187174915
4542187174939
4542187174946

6

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年12月1日
薬事法承認番号
21300BZZ00427000

販売名
親水性イレウスチューブ

製品名

製品コード

親水性イレウスチューブ （ＣＰ－Ⅱ ＮＴワイヤーセッ 4542187174960
ト）4542187174953

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

クリエートメディック株式会社

030 ｲﾚｳｽ用ﾛﾝｸﾞﾁｭｰﾌﾞ (2) ｽﾌﾟﾘﾝﾄ機能付加型¥38,500

親水性イレウスチューブ （先導子バルーン ＮＴワイ 4542187174984
ヤーセット）
4542187174991
親水性イレウスチューブ （ＥＳ ＮＴワイヤーセット）

4542187175004
4542187175011

21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

ＰＦ６－ＴＲ３５

4544043093286

株式会社グッドテック

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥22,500

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ
セット

4560109034109

大研医器株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ¥4,000019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型¥3,510008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ¥4,000009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥3,430009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 心臓ﾏﾙﾁﾊﾟｰﾊﾟｽ型¥6,6104560109034154
21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター１００／２００ セット

4560109034109
4560109034154

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター１００／２００ セット

4560109034109
4560109034154

21500BZZ00239000

アンギオカテーテル

アンギオカテーテル

4560155033651

株式会社ユー・ティー・エム

4560155033668
4560155033675
21500BZZ00239000

アンギオカテーテル

4560155060787
4560155060794
4560155060800
4560155060817
4560155060824
4560155060831
4560155060848
4560155060855

21500BZZ00298000

メラＮＨＰエクセラインプライム

メラＮＨＰエクセラインプライム

4544753188326

泉工医科工業株式会社

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり)
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥157,000

21600BZY00253000

インクァイアリーカテーテル

インクァイアリーカテーテル

5414734305891

セント・ジュード・メディカル株式会社

21600BZZ00094000

ＴＭＰ マイクロカテーテル

ＰＲＯＭＩＮＥＮＴ （プロマネント）

4580137872511

株式会社東海メディカルプロダクツ

株式会社アルファテック・パシフィック

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用¥190,000

株式会社ユー・ティー・エム

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用¥3,060012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥17,600

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥48,900

株式会社ホムズ技研

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)
027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なし ｱ 標準型¥89,200¥111,000¥50,300

4580137872528
4580137872542
4580137872559
カーネリアンピクシー
21700BZY00052000

ナチュラ ランバー ケージ

別表１１のとおり

21700BZZ00468000

キャリー

キャリー

21700BZZ00468000
21800BZY10033000

4580137872573
4562150383816

別表１２のとおり
ＭＯＳＳ ＭＩＡＭＩ Ｅｘｐｅｄｉｕｍ システム

トランスバースロッドコネクター／ボディ

4545652181593

トランスバースロッドコネクター／ロッド4545652181586
4545652226348
4545652226355

21800BZZ10129000

ＨＡＩ プレートシステム

別表１３のとおり

21900BZX00785000

ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕ ラリンゲルマスク

ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕ ラリンゲルマスク アングルタイ
プｉ サイズ１
ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕ ラリンゲルマスク アングルタイ
プｉ サイズ１．５

4571110449554
4571110449578

7

株式会社佐多商会¥776

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年12月1日
薬事法承認番号21900BZX00785000

販売名
ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕ ラリンゲルマスク

製品名

製品コード
4571110449585

22000BZX00050000

オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン

ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕ ラリンゲルマスク アングルタイ
プｉ サイズ２
ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕ ラリンゲルマスク アングルタイ
プｉ サイズ２．５
ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕ ラリンゲルマスク アングルタイ
プｉ サイズ３
ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕ ラリンゲルマスク アングルタイ
プｉ サイズ４
ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕ ラリンゲルマスク アングルタイ
プｉ サイズ５
オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン

22000BZX01101000

Ｌ－Ｐｒｏｍｉｎｅｎｔ システム

ステム （ハイオフセット／カラーレス）

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社佐多商会

027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なし ｱ 標準型¥776

4580137872184

株式会社東海メディカルプロダクツ¥131,000

4547081082175

ナカシマメディカル株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ② 特殊型
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型

株式会社ハイレックスコーポレーション

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥50,300

富士システムズ株式会社

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型¥8,440

三矢メディカル株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ¥4,0004571110449592
4571110449608
4571110449615
4571110449639¥557,000

4547081082182
4547081082199
4547081082205
4547081082212
4547081082229
4547081082236
4547081082243
4547081082250
ステム （ハイオフセット／カラー付き）

4547081082267
4547081082274
4547081082281
4547081082298
4547081082304
4547081082311
4547081082328
4547081082335
4547081082342

22000BZX01363000

マイクロカテーテル１ＭＣ０１８０８０4560249950802

ＭＣ０１８１３５4560249950819

ＭＣ０１８１５０4560249950826

220ADBZX00115000

ＧＢ胃瘻バルーンカテーテル

別表１４のとおり

22100BZX00365000

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

4547317657009

22100BZX00365000

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

4547317657009

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 一体型¥2,65022100BZX00365000

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

4547317657009

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ¥4,00022200BZX00294000

マイクロプラスティ テーパーロックフェモラルステム 別表１５のとおり

バイオメット・ジャパン株式会社

22200BZX00699000

Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用シリコーンカバードステント

ストレートタイプ ＢＳＤ０６０８Ｆ

4582140607463

センチュリーメディカル株式会社

222AABZX00089000

クリオドレーンバック

クリオドレーンバック

4545499057761

秋田住友ベーク株式会社

22300BZX00100000

ＥＰシリーズ

５ＤＥ０４ＳＮ５／５－ＭＵ

4543043099700

５ＤＥ０４ＹＮ５／５－ＭＵ

4543043104473

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ
軟質型¥557,000

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型¥81,900¥239,000¥6,3704545499057792

４ＤＥ０５ＳＵ５／５－ＭＵ

4543043101267

４ＤＥ０５ＹＵ５／５－ＭＵ

4543043104466

５ＤＥ０５ＳＵ５／５－ＬＵ

4543043099472

8

ハナコメディカル株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年12月1日
薬事法承認番号
22300BZX00100000

販売名
ＥＰシリーズ

製品名

製品コード

５ＤＥ０５ＹＵ５／５－ＭＵＨ２4543043104381

５ＤＥ０５ＹＵ５／５－ＭＵ

4543043104480

５ＤＥ０５ＳＵ５／５－ＭＵＨ２4543043104527

22300BZX00100000

別表１６のとおり

22300BZX00100000

５ＤＥ２０ＳＮ２／５－ＥＣ

4543043101755

５ＤＥ２０ＳＮ２／Ｘ－ＥＣ

4543043101762

22300BZX00231000

Ｅｘｐｅｄｉｕｍ スパインシステム ６．３５

５ＤＥ２０ＳＮ２／５－ＳＬＣ

4543043101793

５ＤＥ２０ＳＮ２／Ｘ－ＳＬＣ

4543043101809

５ＤＥ２０ＹＮ２／５－ＳＬＣ

4543043104312

５ＤＥ２０ＹＮ２／５－ＥＣ

4543043104343

５ＤＥ２０ＹＮ２／Ｘ－ＥＣ

4543043104350

５ＤＥ２０ＹＮ２／Ｘ－ＳＬＣ

4543043104442

６ＤＥ２０ＳＮ２／５－ＥＣ

4543043101779

６ＤＥ２０ＳＮ２／Ｘ－ＥＣ

4543043101786

６ＤＥ２０ＳＮ２／５－ＳＬＣ

4543043101816

６ＤＥ２０ＳＮ２／Ｘ－ＳＬＣ

4543043101823

６ＤＥ２０ＹＮ２／５－ＳＬＣ

4543043104305

６ＤＥ２０ＹＮ２／５－ＥＣ

4543043104329

６ＤＥ２０ＹＮ２／Ｘ－ＥＣ

4543043104336

６ＤＥ２０ＹＮ２／Ｘ－ＳＬＣ

4543043104459

プリベンドロッド

4545652335415

保険適用希望者
ハナコメディカル株式会社

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型¥81,900

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型¥111,000064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥49,900

064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ¥76,000

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥82,200¥241,000

4545652335422
4545652335439
4545652335446
4545652335453
純チタンロッド

4545652335460
4545652335477
4545652335484
4545652335491
4545652335507
4545652335514
4545652335521
4545652335538
4545652335545
4545652335552
4545652335569
4545652335576
4545652335583
4545652335590

22300BZX00231000

クローズドフック

4545652318319
4545652318272
4545652318364
4545652318326

22300BZX00231000

モノアキシャルスクリュー

4545652334777
4545652334784

9

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年12月1日
薬事法承認番号
22300BZX00231000

販売名
Ｅｘｐｅｄｉｕｍ スパインシステム ６．３５

製品名
モノアキシャルスクリュー

製品コード4545652334791

保険適用希望者
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥82,200

4545652334807
4545652334814
4545652334821
4545652334838
4545652334845
4545652334852
4545652334869
4545652334876
4545652334883
22300BZX00231000

別表１７のとおり064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥112,000

22300BZX00231000

ＳＦＸ クロスコネクター／Ａｄｊｕｓｔａｂｌｅ Ｔｙｐｅ－Ｌａｔｅｒ 4545652321319
ａｌ
4545652321326

064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥71,300

日本メディカルマテリアル株式会社

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ⑥ ﾗｲﾅｰ
(Ⅳ)

¥77,500

泉工医科工業株式会社

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり¥72,600

4545652321333
ＳＦＸ クロスコネクター／Ａｄｊｕｓｔａｂｌｅ Ｔｙｐｅ－Ｍｅｄｉ 4545652321340
ａｌ
4545652321357
4545652321364
4545652321371
22300BZX00234000

Ａｑｕａｌａライナー

アクアラ ＡＭＳ ＳＴＤ ４０－５６／５８4547898219993

アクアラ ＡＭＳ ＳＴＤ ４０－６０／６６4547898220005

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753016001

10新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年12月1日
薬事法承認番号

販売名

22300BZX00294000

リストアセンサー

22300BZX00381000

アセンダカテーテル

製品名
リストアセンサー

製品コード

保険適用希望者

0613994994066

日本メドトロニック株式会社

アセンダカテーテル （８７８０）0643169061125

日本メドトロニック株式会社

アセンダカテーテル （８７８１）

0643169061132

類似機能区分
087 埋込型脳・脊髄電気刺激装置 (5) 疼痛除去用(16極以上用)充電式
111 埋込型輸液ﾎﾟﾝﾌﾟ用髄腔ｶﾃｰﾃﾙ

暫定価格
(円)
¥1,820,000¥69,100

新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成23年12月１日
薬事法承認番号
22300BZX00247000

販売名
ＳＪＭ プレッシャワイヤ サルタス

製品名ＰｒｅｓｓｕｒｅＷｉｒｅ Ｃｅｒｔｕｓ

製品コード7330779120061

保険適用希望者
セント・ジュード・メディカル株式会社

類似機能区分
014 冠動脈造影用ｾﾝｻｰ付ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 圧ｾﾝｻｰ
型

暫定価格
(円)
¥171,000

5414734031356
7330779123062「ＳＪＭ プレッシャワイヤ サルタス」の留意事項
当該材料を用いて、冠動脈以外の動脈に対して、「Ｅ００３」造影剤注入手技を行うに際し、動脈血流予備能測定検査を実施した場合は、所定点数に、区分番号「Ｄ２０６」心臓カテーテル法
による諸検査の「注３」冠動脈血流予備能測定検査の点数を加算する。

11

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年12月1日
薬事法承認番号
21400BZZ00496A01

販売名
オーレックスＳ１２Ｘシリーズ

21400BZZ00496A01
223ACBZX00068000

トロフィーパンプロ

製品名

製品コード

０Ｘ－Ｓ１２Ｘ

4560217094699

０Ｘ－Ｓ１２Ｘ－Ｄ

4560217094705

０Ｘ－Ｓ１２Ｘ

4560217094699

０Ｘ－Ｓ１２Ｘ－Ｄ

4560217094705

トロフィーパンプロ

4548178215537

保険適用希望者
朝日レントゲン工業株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
デンタルＸ線撮影装置
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

株式会社エム・ディ・インスツルメンツ

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

223ACBZX00068000

パノラマ断層撮影装置

223ACBZX00068000

ＣＴ撮影装置12新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成23年12月1日
薬事法承認番号
221AKBZI00016000

販売名
ＢＥＧＯ ウイロニウム

221AKBZI00016000
221AKBZI00017000

ＢＥＧＯ ウイロニット

221AKBZI00017000
221AKBZI00018000

ＢＥＧＯ ウイロニット ＥＨ

221AKBZI00018000
221AKBZI00020000

ＢＥＧＯ ウイロニウム プラス

221AKBZI00020000
221AKBZI00021000

償還価格
(円)

ＢＥＧＯ ウイロニウム

4994081294068 株式会社ニッシン

020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用

1g\27

ＢＥＧＯ ウイロニウム

4994081294068

025 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 床用

1g\28

ＢＥＧＯ ウイロニット

4994081294037 株式会社ニッシン

020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用

1g\27

ＢＥＧＯ ウイロニット

4994081294037

025 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 床用

1g\28

ＢＥＧＯ ウイロニット ＥＨ

4994081294044 株式会社ニッシン

020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用

1g\27

ＢＥＧＯ ウイロニット ＥＨ

4994081294044

025 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 床用

1g\28

ＢＥＧＯ ウイロニウム プラス

4994081294051 株式会社ニッシン

020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用

1g\274994081294051

025 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 床用

1g\284994081294075 株式会社ニッシン

020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用

1g\27

ＢＥＧＯ ウイロニウム ＥＨ

4994081294075

025 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 床用

1g\28

ポリ：ファスト

別表１８のとおり

ハイデンタル・ジャパン株式会社

ポリ：ファスト
イソ：ファスト

4560230249540

別表１９のとおり

ハイデンタル・ジャパン株式会社

イソ：ファスト
アンカーリペアⅡ

4560230249243

別表２０のとおり

223ACBZX00066A01
223AKBZX00175000

決定機能区分ＢＥＧＯ ウイロニウム ＥＨ

223ACBZX00066000
223ACBZX00066A01

保険適用希望者

ＢＥＧＯ ウイロニウム プラス

223ACBZX00065000
223ACBZX00066000

製品コード

ＢＥＧＯ ウイロニウム ＥＨ

221AKBZI00021000
223ACBZX00065000

製品名

オルソリー マニューバー

ハイデンタル・ジャパン株式会社

043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(粉末)1g\28044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(液)1mL\19043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(粉末)1g\28044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(液)1mL\19043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(粉末)1g\28

アンカーリペアⅡ

4560230249823

044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(液)1mL\19オルソリー マニューバー

4548161207136 株式会社ジーシー

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\286

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成23年12月1日
薬事法承認番号222AFBZX00055000

222AKBZX00025000

222AKBZX00025000

販売名
シンシアブレース

ゴムメタル

製品名

製品コード

保険適用希望者

シンシアブレース グレイス． ０１８ 上顎中切歯
右シンシアブレース グレイス． ０１８ 上顎中切歯
左シンシアブレース グレイス． ０１８ 上顎側切歯
右シンシアブレース グレイス． ０１８ 上顎側切歯
左シンシアブレース グレイス． ０１８ ３－３キット

4571215164444 株式会社ノリタケデンタルサプライ

シンシアブレース グレイス． ０１８ ５－５キット

4571215164482

ＧＭ１４ＵＥ4571261427296 株式会社ロッキーマウンテンモリタ

ＧＭ１６ＵＥ4571261427357

決定機能区分

償還価格(円)

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\286018 矯正用線(特殊丸型)

1本\370019 矯正用線(特殊角型)

1本\4324571215164451
4571215164468
4571215164475
4571215164499

ＧＭ１８ＵＥ4571261427432

ＧＭ１４ＬＥ4571261427289

ＧＭ１６ＬＥ4571261427340

ＧＭ１８ＬＥ4571261427425

ＧＭＣ１２4571261426695

ＧＭＣ１４4571261426701

ＧＭＣ１６4571261426718

ＧＭＣ１８4571261426725

ＧＭＲ２５4571261426879

ＧＭＲ２８4571261426886

ＧＭＲ３２4571261426893

ＧＭＲ３６4571261426909

ＧＭＲ４０4571261426916

別表２１のとおり

13

別表１

別表３
製品名

ネオフィックス気管切開チューブ

別表５

製品コード
4544050092289

製品名

製品コード

ＯＭステープル （スパイク付き）

4580268860012

製品名
脛骨ベース

製品コード
4580138025251

4544050092296

4580268860029

4580138025268

4544050092302

4580268860036

4580138025275

4544050092319

4580268860043

4580138025282

4544050092326

4580268860050

4580138025299

4544050092333

4580268860067

4580138025305

4544050092340

4580268860074

4580138025312

4544050092357

4580268860081

4580138025329

4544050092364

4580268860098

4580138025336

4544050092371

4580268860104

4580138025343

4544050092388

4580268860111

4580138025350

4544050092395

4580268860128

4544050092401

4580268860135

4544050092418

4580268860142

4580138025381

4544050092425

4580268860159

4580138025398

4544050092432

4580268860166

4580138025404

4544050092449

4580268860173

4580138025411

4580268860180

4580138025428

4544050092463

4580268860197

4580138025435

4544050092470

4580268860203

4580138025442

4544050092487

4580268860210

4580138025459

4544050092494

4580268860227

4580138025466

4544050092500

4580268860234

4580138025473

4544050092517

4580268860241

4580138025480

4544050092524

4580268860258

4544050092456

ＯＭステープル （スパイクなし）

4580138025367
脛骨ベース スクリューホール付

4580138025374

4580268860265
4580268860272
4580268860289

別表２
製品名
ネオフィックス気管切開チューブ

別表６4580268860296

製品名

製品コード

製品コード

4580268860302

ロッド ロッド（ヘックスエンド）

4580335198765

4544050092289

4580268860319

4580335198772

4544050092296

4580268860326

4580335198789

4544050092302

4580268860333

4580335198796

4544050092319

4580268860340

4580335198802

4544050092326

4580335198819

4544050092333

4580335198826

4544050092340
4544050092357

4580335198833

別表４4580335198840

4544050092364

製品名4544050092371

Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ

4544050092388

Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋ Ｓｉｚｅ １ Ｄｅｌｔａ， １１ｍｍ

ＴＭ

Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋ Ｓｉｚｅ １ Ｄｅｌｔａ， ９ｍｍ

製品コード4580335198857

4562256859345

4580335198864

4562256859352

4580335198871

4544050092395

Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ

4562256859369

4580335198888

4544050092401

Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋＋ Ｓｉｚｅ １ Ｄｅｌｔａ， ９ｍｍ 4562256859376

4580335198895

4544050092418

Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋＋ Ｓｉｚｅ １ Ｄｅｌｔａ， １１ｍｍ

4562256859383

4580335198901

4544050092425

Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋＋ Ｓｉｚｅ １ Ｄｅｌｔａ， １３ｍｍ

4562256859390

4580335198918

4544050092432
4544050092449

Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋ Ｓｉｚｅ １ ９ｍｍ 4562256859406
ＴＭ
Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ
Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋ Ｓｉｚｅ １ １１ｍｍ 4562256859413

4580335198932

4544050092456

Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋ Ｓｉｚｅ １ １３ｍｍ

4544050092463

Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ

ＴＭ

Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋ Ｓｉｚｅ １ Ｄｅｌｔａ， １３ｍｍ

4580335198925

4562256859420

4580335198949
4580335198956

4544050092470

Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋＋ Ｓｉｚｅ １ ９ｍｍ 4562256859437
4562256859444
Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋＋ Ｓｉｚｅ １ １１ｍｍ

4544050092487

Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋＋ Ｓｉｚｅ １ １３ｍｍ

4562256859451

4580335198970

4544050092494
4544050092500

Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋ Ｓｉｚｅ ２ ９ｍｍ 4562256859468
Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋ Ｓｉｚｅ ２ １１ｍｍ 4562256859475

4580335198994

4544050092517

Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ

4544050092524

ＴＭ

4580335198963
4580335198987

ＴＭ

Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋ Ｓｉｚｅ ２ １３ｍｍ 4562256859482
Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋＋ Ｓｉｚｅ ２ ９ｍｍ 4562256859499
4562256859505
Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋＋ Ｓｉｚｅ ２ １１ｍｍ

4580335199007

4562256859512

4580335199038

Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋ Ｓｉｚｅ ３ ９ｍｍ 4562256859529
Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋ Ｓｉｚｅ ３ １１ｍｍ 4562256859536

4580335199052

Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋＋ Ｓｉｚｅ ２ １３ｍｍ

Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ

ＴＭ

Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋ Ｓｉｚｅ ３ １３ｍｍ

4562256859543

ＴＭ

Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋＋ Ｓｉｚｅ ３ ９ｍｍ 4562256859550
4562256859567
Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋＋ Ｓｉｚｅ ３ １１ｍｍ
Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ

4580335199014
4580335199021
4580335199045
オリア クラリス 両端ヘックスエンド ロッド

4580335199069

ロッド ロッド

4580335197348
4580335197355

4562256859574

4580335197362

Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋ Ｓｉｚｅ ４ ９ｍｍ 4562256859581
ＴＭ
Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ
Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋ Ｓｉｚｅ ４ １１ｍｍ 4562256859598

4580335197386

Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋ Ｓｉｚｅ ４ １３ｍｍ

Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋＋ Ｓｉｚｅ ３ １３ｍｍ

4580335197379

4562256859604

4580335197393

Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋＋ Ｓｉｚｅ ４ ９ｍｍ 4562256859611
4562256859628
Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋＋ Ｓｉｚｅ ４ １１ｍｍ

4580335197409

4562256859635

4580335197423

Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋ Ｓｉｚｅ ５ ９ｍｍ 4562256859642
Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋ Ｓｉｚｅ ５ １１ｍｍ 4562256859659

4580335197447

Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋ Ｓｉｚｅ ５ １３ｍｍ

Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ

ＴＭ

Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋＋ Ｓｉｚｅ ４ １３ｍｍ

4580335197416
4580335197430

4562256859666

4580335197454

Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋＋ Ｓｉｚｅ ５ ９ｍｍ 4562256859673
4562256859680
Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋＋ Ｓｉｚｅ ５ １１ｍｍ

4580335197461

4562256859697

4580335197485

Ｏｐｔｅｔｒａｋ ® ＣＲ Ｓｌｏｐｅ ＴＭ Ｔｉｂｉａｌ Ｉｎｓｅｒｔ Ｓｌｏｐｅ＋＋ Ｓｉｚｅ ５ １３ｍｍ

4580335197478
4580335197492
4580335197508
4580335197515
4580335197522
4580335197539
4580335197546
4580335197553
4580335197560
4580335197577
4580335197584
4580335197591
4580335197607
4580335197614

14

別表７

別表８
製品名

胸椎用左オフセット ラミナーフックＳ

製品コード4580335197027

製品名

製品コード

製品名

バーテブラル スクリュー フルスレッドバーテブラル スクリュー 4580335196082 バーテブラル スクリュー テクノ スクリュー

製品コード4580335197836

胸椎用右オフセット ラミナーフックＳ

4580335197034

4580335196099

4580335197843

左オフセットラミナーフック

4580335197041

4580335196105

4580335197850

右オフセットラミナーフック

4580335197058

4580335196112

4580335197867

左オフセットラミナーフックＳ

4580335197065

4580335196129

4580335197874

右オフセットラミナーフックＳ

4580335197072

4580335196136

4580335197881

左オフセットラミナーフックＭ

4580335197089

4580335196143

4580335197898

右オフセットラミナーフックＭ

4580335197096

4580335196150

4580335197904

ラミナーフック

4580335197102

4580335196167

4580335197911

胸椎用上部ラミナーフック

4580335197119

4580335196174

4580335197928

腰椎ラミナーフック

4580335197126

4580335196181

4580335197935

腰椎用上部ラミナーフック

4580335197133

4580335196198

4580335197942

腰椎用下部ラミナーフック

4580335197140

4580335196204

4580335197959

スモールラミナーフック

4580335197157

4580335196211

4580335197966

ミディアムラミナーフック

4580335197164

4580335196228

4580335197973

腰椎用下部ラミナーフックＬＳ

4580335197171

4580335196235

4580335197980

ラミナーフックＳ

4580335197188

4580335196242

4580335197997

腰椎用上部ラミナーフックＳ

4580335197195

4580335196259 バーテブラル スクリュー オリア スクリュー（４０°タイプ）

4580335198017

腰椎ラミナーフックＬＳ

4580335197201

4580335196266

4580335198024

腰椎用下部ラミナーフックＳ

4580335197218

4580335196273

4580335198031

ペディクルフック

4580335197225

4580335196280

4580335198048

スモールペディクルフック

4580335197232

4580335196297

4580335198055

ミディアムペディクルフック

4580335197249

4580335196303

4580335198062

上位胸椎スモール ペディクルフック

4580335197256

4580335196310

4580335198079

トランスバースフック

4580335197263

4580335196327

4580335198086

スモール トランスバースフック

4580335197270

4580335196334

4580335198093

上部ラミナーフック

4580335198680

4580335196341

4580335198109

下部ラミナーフック

4580335198697

4580335196358

4580335198116

4580335196365

4580335198123

4580335196372

4580335198130

4580335196389

4580335198147

4580335196396

4580335198154

4580335196402

4580335198161

4580335196419

4580335198178

4580335196426

4580335198185

4580335196433

4580335198192

4580335196440

4580335198208

4580335196457

4580335198215

4580335196464

4580335198222

4580335196471

4580335198239

4580335196488

4580335198246

4580335196495

4580335198253

4580335196501

4580335198260

4580335196518

4580335198277

4580335196525

4580335198284

4580335196532

4580335198291

セルフロッキング サクラル スクリュー

サクラルスクリュー

バーテブラルスクリュー4580335196747

4580335198307

4580335196754

4580335198314

4580335196761

4580335198321

4580335196778

4580335198338

4580335196785

4580335198345

4580335196792

4580335198352

4580335196808

4580335198369

4580335196815

4580335198376

4580335196822

4580335198383

4580335196839

4580335198390

4580335196846

4580335198406

4580335196853

4580335198413

4580335196860

4580335198420

4580335196877

4580335198437

4580335196884

4580335198444

4580335196891

4580335198451

4580335196907

4580335198468

4580335196914

4580335198475

4580335196921

4580335198482

4580335196938

4580335198499

4580335196945

4580335198505

4580335196952 オリア リダクション スクリュー（４０°タイプ）

4580335198512

4580335196969

4580335198529

4580335196976

4580335198536

4580335196983 リダクションスクリュー オリア リダクションエス・スクリュー 4580335198543

テクノリダクションスクリュー4580335196990

4580335198550

4580335197003

4580335198567

4580335197683

4580335198574

4580335197690

4580335198581

4580335197706

4580335198598

4580335197713

4580335198604

4580335197720

4580335198611

4580335197737
4580335197744
4580335197751
4580335197768
4580335197775
バーテブラル スクリュー テクノ スクリュー4580335197782
4580335197799
4580335197805
4580335197812
4580335197829

15

別表９

別表１２
製品名

製品コード

バーテブラル スクリュー オリア ポリアクシャル スクリュー 4580335196549

別表１４①
製品名

製品コード

キャリー

4562150383519

製品名
Ｍタイプ

製品コード
4544050080057

4580335196556

4562150383526

4544050080064

4580335196563

4562150383533

4544050080071

4580335196570

4562150383540

4544050080088

4580335196587

4562150383557

4544050080095

4580335196594

4562150383564

4544050080101

4580335196600

4562150383571

4580335196617

4562150383588

4580335196624

4562150383595

4544050080132

4580335196631

4562150383601

4544050080149

4580335196648

4562150383618

4580335196655

4562150383625

4580335196662

4562150383632

4544050082082

4580335196679

4562150383649

4544050082099

4580335196686

4562150383656

4544050082105

4580335196693

4562150383663

4544050082112

4580335196709

4562150383670

4544050082129

4580335196716

4562150383687

4580335196723

4562150383694

4580335196730

4562150383700

4544050082150

4562150383717

4544050082167

4544050080118
Ｌタイプ

4544050080156
Ｍタイプ（セット）

別表１０

4544050082075

4544050082136
Ｌタイプ（セット）

4562150383724
4562150383731

4544050080125

4544050082143

4544050082174
ＧＢ胃瘻バルーンボタン

4544050082693

4562150383748

4544050082709

製品コード4562150383755

4544050082716

ＢＳ５ Ｆ／Ｃ Ｒ：ＸＳＭＬ

4547898206092

4562150383762

4544050082723

ＢＳ５ Ｆ／Ｃ Ｒ：ＳＭＬ－Ｎ

4547898206108

4562150383779

4544050082730

ＢＳ５ Ｆ／Ｃ Ｒ：ＳＭＬ

4547898206115

4562150383786

4544050082747

製品名

ＢＳ５ Ｆ／Ｃ Ｒ：ＳＴＤ－Ｎ

4547898206122

4562150383793

4544050082754

ＢＳ５ Ｆ／Ｃ Ｒ：ＳＴＤ

4547898206139

4562150383809

4544050082761

ＢＳ５ Ｆ／Ｃ Ｒ：ＬＡＧ－Ｎ

4547898206146

4544050082778

ＢＳ５ Ｆ／Ｃ Ｒ：ＬＡＧ

4547898206153

4544050082785

ＢＳ５ Ｆ／Ｃ Ｒ：ＸＬＡＧ－Ｎ

4547898206160

ＢＳ５ Ｆ／Ｃ Ｒ：ＸＬＡＧ

4547898206177

ＢＳ５ Ｆ／Ｃ Ｒ：２ＸＬＡＧ

4547898218019

ＢＳ５ Ｆ／Ｃ Ｌ：ＸＳＭＬ

4547898206184

4544050082792

別表１３4544050082808

製品名
尺骨遠位端コンディラープレート 左

製品コード4544050082815

4580118207264

4544050082822

ＢＳ５ Ｆ／Ｃ Ｌ：ＳＭＬ－Ｎ

4547898206191

4580118207271

4544050082839

ＢＳ５ Ｆ／Ｃ Ｌ：ＳＭＬ

4547898206207

4580118207288

4544050082846

ＢＳ５ Ｆ／Ｃ Ｌ：ＳＴＤ－Ｎ

4547898206214

4580118207295

4544050082853

ＢＳ５ Ｆ／Ｃ Ｌ：ＳＴＤ

4547898206221

4580118207301

4544050082860

ＢＳ５ Ｆ／Ｃ Ｌ：ＬＡＧ－Ｎ

4547898206238

4580118207318

4544050086875

ＢＳ５ Ｆ／Ｃ Ｌ：ＬＡＧ

4547898206245

4580118207325

4544050086882

ＢＳ５ Ｆ／Ｃ Ｌ：ＸＬＡＧ－Ｎ

4547898206252

4580118207332

4544050086899

ＢＳ５ Ｆ／Ｃ Ｌ：ＸＬＡＧ

4547898206269

4580118207349

4544050086905

ＢＳ５ Ｆ／Ｃ Ｌ：２ＸＬＡＧ

4547898218026

4580118207356

4544050086912

4580118207363

4544050086929

4580118207370

4544050084086

4580118207387

4544050084093

4580118207394

4544050084109

製品コード4580118207400

4544050084116

4580335199229

4580118207417

4544050084123

4580335199236

4580118207424

4544050084130

4580335199243

4580118207431

4544050084147

4580335199250

4580118207448

4544050084154

4580335199267

4580118207455

4544050084161

4580335199274

4580118207462

4544050084178

4580335199281

4580118207479

4544050084185

4580335199298

4580118207486

4544050084192

4580335199304

4580118207493

4544050084208

4580118207509

4544050084215

4580335199328

4580118207516

4544050084222

4580335199335

4580118207523

4544050084239

4580335199342

4580118207530

4544050084260

4580335199359

4580118207547

4544050084246

4580335199366

4580118207554

4544050084284

4580335199373

4580118207561

4544050087056

4580335199380

4580118207578

4544050086936

4580335199397

4580118207585

4544050086943

4580335199403

4580118207592

4544050086950

4580335199410

4580118207608

4544050086967

4580335199427

4580118207615

4544050086974

4580335199434

4580118207622

4544050086981

4580335199441

4580118207639

4544050087063

4580335199458

4580118207646

4544050084253

4580335199465

4580118207653

4544050084291

4580335199472

4580118207660

4580335199489

4580118207677

別表１１
製品名
ナチュラ ランバー ケージ

4580335199311

尺骨遠位端コンディラープレート 右4544050087070
ＧＢ胃瘻バルーンボタン（セット）4544050082877

4580118207684

4544050082884

4580118207691

4544050082891

4580118207707

4544050082907

4580118207714

4544050082914

4580118207721

4544050082921

4580118207738

4544050082938
4544050082945
4544050082952
4544050082969
4544050082976
4544050082983

16

別表１４②

別表１５
製品名

ＧＢ胃瘻バルーンボタン（セット）

チューブ単品

チューブキット

ボタン単品

製品コード

製品名

製品コード

製品名
コンプリート スタンダードオフセット

4987458265525

4544050083003

4987458265532

4560229944173

4544050083010

4987458265549

4560229944180

4544050083027

4987458265556

4560229944197

4544050083034 ＧＢ胃瘻ボタン フィーディング無しタイプ

4544050092531

4560229943367

4544050083041

4544050092548

4560229943374

4987458263057

4544050092555

4560229943381

4987458263064

4544050092562

4560229944166

4560229943398

4987458263002

4560229943404

4987458263019

4560229943411

4987458263026

4560229943428

4987458263033

4560229943435

4987458263040

4560229943442

4987458263071

4560229943459

4987458263088

4560229943466

4987458263095

4560229943473

4987458263101

4560229943480

4987458263118

4560229943497

4987458263125

4560229943503

4987458263132

4560229943510

4987458265815

4560229943527

4987458265822

4560229943534

4987458265839

4560229943541

4987458265846

4560229943558

4987458265853

4560229943565

4987458265860

4560229943572

4987458265600

コンプリート ハイオフセット

4560229944210

4987458265617

4560229944227

4987458265877

4560229944234

4987458265624

4560229944241

4987458265884

4560229943633

4987458265631

4560229943640

4987458265891

4560229943657

4987458265648

4560229943664

4987458265655

4560229943671

4987458265662

4560229943688

4987458265679

4560229943695

4987458265686

4560229943701

4987458265907

4560229943718

4987458265693

4560229943725

4987458265914

4560229943732

4987458265709

4560229943749

4987458265921

4560229943756

4987458265716

4560229943763

4987458265723

4560229943770

4987458265730

4560229943787

4987458265747

4560229943794

4987458265754

4560229943800

4987458265938

4560229943817

4987458265945

4560229943824

4987458265952

4560229943831

4987458265969

4560229943848

4987458265761
4987458265976
4987458265983
4987458265990
4987458265778
4987458266003
4987458265785
4987458266010
4987458266027
4987458266034
4987458266041
4987458266058
4987458266065
4987458266072
4987458266089
4987458266096
4987458266102
4987458265792
4987458266119
4987458265808
4987458266126
4987458266133
ボタンキット

製品コード4544050082990 ボタンキット

4987458265389
4987458265396
4987458265402
4987458265419
4987458265426
4987458265433
4987458265440
4987458265457
4987458265464
4987458265471
4987458265488
4987458265495
4987458265501
4987458265518

17

別表１６

別表1７
製品名

製品コード

４ＤＥ１０ＹＮ２／２－ＭＵ

4543043104497

４ＤＥ１０ＹＮ２／５－ＭＵ
４ＤＥ１０ＹＮ２／８－ＭＵ

別表1９
製品名

製品コード

ポリアキシャルスクリュー

製品名

製品コード

4545652334890

イソ：ファスト ＃０ クリアー

4560230249007

4543043104503

4545652334906

イソ：ファスト ＃１ クリアーピンク

4560230249014

4543043104510

4545652334913

イソ：ファスト ＃２ ライトピンク

4560230249021

４ＤＥ１０ＳＮ２／２－ＭＵ

4543043104565

4545652334920

イソ：ファスト ＃３ ピンク

4560230249038

４ＤＥ１０ＳＮ２／５－ＭＵ

4543043104572

4545652334937

イソ：ファスト ＃４ ダークピンク

4560230249045

４ＤＥ１０ＳＮ２／８－ＭＵ

4543043104589

4545652334944

イソ：ファスト ＃７ ライブピンク

4560230249052

５ＤＥ１０ＳＮ２／２－ＭＵＨ２4543043101458

4545652334951

イソ：ファスト ＃８ ライブライトピンク

4560230249069

５ＤＥ１０ＳＮ５／５－ＭＵＨ２4543043101465

4545652334968

イソ：ファスト ＃７α リアルピンク

4560230249076

５ＤＥ１０ＳＮ２／２－ＭＵ

4543043101472

５ＤＥ１０ＳＮ２／５－ＭＵ

4543043101489

アプロキシメーションスクリュー
ユニプレーナースクリュー

4545652334975

イソ：ファスト ＃８α リアルライトピンク

4560230249083

4545652334982

イソ：ファスト ＮＥＷ＃７ ニューライブピンク

4560230249090

５ＤＥ１０ＳＮ２／２－ＥＣ

4543043101502

4545652334999

イソ：ファスト ＮＥＷ＃８ ニューライブライトピンク

4560230249106

５ＤＥ１０ＳＮ２／５－ＥＣ

4543043101519

4545652335002

イソ：ファスト ＃２０4560230249113

５ＤＥ１０ＹＮ２／２－ＭＵ

4543043104367

4545652335019

イソ：ファスト ＃２１

4560230249120

５ＤＥ１０ＹＮ２／５－ＭＵ

4543043104374

4545652335026

イソ：ファスト ＃２２4560230249137

５ＤＥ１０ＹＮ２／２－ＭＵＨ２4543043104398

4545652335033

イソ：ファスト ＃Ａ１

4560230249144

５ＤＥ１０ＹＮ５／５－ＭＵＨ２4543043104404

4545652335040

イソ：ファスト ＃Ａ２

4560230249151

５ＤＥ１０ＹＮ２／２－ＥＣ

4543043104411

4545652335057

イソ：ファスト ＃Ａ３

4560230249168

５ＤＥ１０ＹＮ２／５－ＥＣ

4543043104428

4545652335064

イソ：ファスト ＃Ａ３．５

4560230249175

５ＤＥ１０ＹＮ２／８ｅＥＣ

4543043104435

4545652335071

イソ：ファスト ＃Ｂ２4560230249182

５ＤＥ１０ＹＮ５ｙ５－ＭＣＨＶ4543043104534

4545652335088

イソ：ファスト ＃インサイザル

4560230249199

５ＤＥ１０ＳＮ５ｙ５－ＭＣＨＶ4543043104541

4545652335095

イソ：ファスト ＃Ｅ３4560230249205

５ＤＥ１０ＳＮ２／８ｅＥＣ

4543043104558

4545652335101

５Ｆ－１０ＨＮ５Ｚ５－ＪＳ

4543043104596

4545652335118

５ＤＲ１０ＹＮ５ｙ５－ＭＣＨＶ4543043104602

4545652335125

５ＤＥ１１ＳＮ５ｙ５－ＭＣＨＶ4543043104619

4545652335132

５ＤＥ１１ＹＮ５ｙ５－ＭＣＨＶ4543043104626

4545652335149

５ＤＲ１１ＹＮ５ｙ５－ＭＣＨＶ4543043104633

4545652335156

アンカーリペアⅡ ＃０ クリアー

５ＤＲ１４ＳＮ５ｙ２－ＭＣＨＶ4543043104640

4545652335163

アンカーリペアⅡ ＃１ クリアーピンク

4560230249618

５ＤＲ１４ＹＮ５ｙ２－ＭＣＨＶ4543043104657

4545652335170

アンカーリペアⅡ ＃２ ライトピンク

4560230249625

別表２０
製品名

製品コード
4560230249601

５ＤＥ１４ＳＮ５ｙ２－ＭＣＨＶ4543043104664

4545652335187

アンカーリペアⅡ ＃３ ピンク

4560230249632

５ＤＥ１４ＹＮ５ｙ２－ＭＣＨＶ4543043104671

4545652335194

アンカーリペアⅡ ＃４ ダークピンク

4560230249649

５ＤＲ１５ＳＵ５ｙ２－ＭＣＨＶ4543043104688

4545652335200

アンカーリペアⅡ ＃７ ライブピンク

4560230249656

５ＤＲ１５ＹＵ５ｙ２－ＭＣＨＶ4543043104695

4545652335217

アンカーリペアⅡ ＃８ ライブライトピンク

4560230249663

５ＤＥ１５ＳＵ５ｙ２－ＭＣＨＶ4543043104701

4545652335224

アンカーリペアⅡ ＃７α リアルピンク

4560230249670

５ＤＥ１５ＹＵ５ｙ２－ＭＣＨＶ4543043104718

4545652335231

アンカーリペアⅡ ＃８α リアルライトピンク

4560230249687

4545652335248

アンカーリペアⅡ ＮＥＷ＃７ ニューライブピンク

4560230249694

4545652335255

アンカーリペアⅡ ＮＥＷ＃８ ニューライブライトピンク 4560230249700

4545652335262

アンカーリペアⅡ ＃２０

4560230249717

4545652335279

アンカーリペアⅡ ＃２１

4560230249724

4545652335286

アンカーリペアⅡ ＃２２

4560230249731

4545652335293

アンカーリペアⅡ ＃Ａ１

4560230249748

4545652335309

アンカーリペアⅡ ＃Ａ２

4560230249755

4545652335316

アンカーリペアⅡ ＃Ａ３

4560230249762

4545652335323

アンカーリペアⅡ ＃Ａ３．５

4560230249779

4545652335330

アンカーリペアⅡ ＃Ｂ２

4560230249786

4545652335347

アンカーリペアⅡ ＃インサイザル

4560230249793

4545652335354

アンカーリペアⅡ ＃Ｅ３

4560230249809

4545652335361
4545652335378
4545652335385
4545652335392

別表２１4545652335408

製品名

製品コード

ＧＭ１６１６ＵＥ

4571261427319

ＧＭ１６２２ＵＥ

4571261427333

ＧＭ１７２２ＵＥ

4571261427487

ＧＭ１７２５ＵＥ

4571261427371

製品コードＧＭ１８２２ＵＥ

4571261427395

ポリ：ファスト ＃０ クリアー

4560230249304

ＧＭ１８２５ＵＥ

4571261427418

ポリ：ファスト ＃０１

4560230249311

ＧＭ１９２５ＵＥ

4571261427456
4571261427470

別表１８
製品名

ポリ：ファスト ＃１ クリアーピンク

4560230249328

ＧＭ２１２５ＵＥ

ポリ：ファスト ＃２ ライトピンク

4560230249335

ＧＭ１６１６ＬＥ

4571261427302

ポリ：ファスト ＃０３4560230249342

ＧＭ１６２２ＬＥ

4571261427326
4571261427494

ポリ：ファスト ＃３ ピンク

4560230249359

ＧＭ１７２２ＬＥ

ポリ：ファスト ＃４ ダークピンク

4560230249366

ＧＭ１７２５ＬＥ

4571261427364

ポリ：ファスト ＃７ ライブピンク

4560230249373

ＧＭ１８２２ＬＥ

4571261427388
4571261427401

ポリ：ファスト ＃８ ライブライトピンク

4560230249380

ＧＭ１８２５ＬＥ

ポリ：ファスト ＃７α リアルピンク

4560230249397

ＧＭ１９２５ＬＥ

4571261427449

ポリ：ファスト ＃８α リアルライトピンク

4560230249403

ＧＭ２１２５ＬＥ

4571261427463

ポリ：ファスト ＮＥＷ＃７ ニューライブピンク

4560230249410

ＧＭ１７５１７５－１Ｅ

4571261427500

ポリ：ファスト ＮＥＷ＃８ ニューライブライトピンク

4560230249427

ＧＭ１７５１７５－４Ｅ

4571261427517

ポリ：ファスト ＃９ グラニューピンク

4560230249434

ＧＭＣ１６１６4571261426756

ポリ：ファスト ＃１０ グラニューライトピンク

4560230249441

ＧＭＣ１６２２4571261426800

ポリ：ファスト ＃３０－１

4560230249458

ＧＭＣ１７２２4571261427197

ポリ：ファスト ＃３０－２

4560230249465

ＧＭＣ１７２５4571261426817

ポリ：ファスト ＃３１

4560230249472

ＧＭＣ１７５１７５4571261426763

ポリ：ファスト ＃３３4560230249489

ＧＭＣ１８２２4571261426824

ポリ：ファスト ＃３４4560230249496

ＧＭＣ１８２５4571261426831

ポリ：ファスト ＃ＯＲ オリジナル

4560230249502

ＧＭＣ１９２５4571261426848

ＧＭＣ２１２５4571261426855

18