急性椎間板疾患
Simon Platt
BVM&S MRCVS DACVIM（Neurology）, DECVN
College of Veterinary Medicine, University of Georgia
USAsrplatt@uga.edu
胸腰部（I 型）椎間板疾患

臨床症状：神経症状は甚急性（＜1 時間）、急性（＜24 時間）、漸進性（＞24 時間）に発症する。甚急性または急性の胸腰部椎間板脱出を生じた犬は、脊髄ショックあるいはシッフ・シェリントン姿勢の臨床症状を呈すことがある。これらの症状は急性かつ重度の脊髄損傷を意味するが、予後を決定するものではない。神経機能不全は程度が様々であり、予後にも影響する。臨床症状は、脊椎過敏症だ
けの場合から、痛覚のある対麻痺、痛覚のない対麻痺まで幅がある。腰背部痛だけの犬は通常は歩行を嫌い、脊柱後彎症を呈すことがある。腰背部痛だけで神経学的欠損が認められない犬でも、脊髄造影検査では相当量の脊髄圧迫の徴候を認めることが多い。胸腰椎病変の神経解剖学的位置は、完全（T3 L3）または脊髄反射低下（L4 S3）、そして傍脊椎の知覚過敏の部位によって決まる。非対称性の神経学的欠損を基に椎間板が脱出している側を決定することは、おそらく信頼性の低い方法である。
診断：胸腰部 IVDD の初期診断はシグナルメント、病歴、および神経学的検査によって得られる。

考慮すべき鑑別診断は、外傷、FCE（線維軟骨塞栓症）、椎間板脊椎炎、腫瘍、（髄膜）脊髄炎である。

胸腰部椎間板脱出および／または突出の診断は、X 線画像と手術で確定する。脊椎の単純 X 線画像が診断の確定と椎間板突出部位の特定に役立てられるのは、レントゲンサインが明瞭に描出され、病変の神経解剖学的位置と一致している場合である。胸腰部 IVDD を外科的に確定した犬を調査した研究によると、単純 X 線画像が椎間板脱出部位を特定する精度は 68〜72％ であることを示した。しかし、脊髄造影ではその正確率がさらに高かった。胸腰椎領域で正常範囲としてみられる変化は、

T10 T11 の背斜方向の椎間板腔と L4 L6 の椎間腔における狭窄である。単純 X 線画像で椎間板脱出の正確な部位を特定できるのは症例の約 70％ だけである。そのため、大半の神経外科医は術前に脊髄造影のような別の画像検査を追加するよう推奨している。脊髄造影検査で胸腰部の椎間板脱出を証明するには、造影剤注入部位を小脳延髄槽よりも尾側腰椎領域にするほうが好ましい。脊髄造影で胸腰部 IVDD の縦方向の病変を位置決めする精度は 40％〜97％ と幅があるが、通常は 90％ に近い。

CT や MRI は単独もしくは脊髄造影の補助として、椎間板物質が左右のどちら側に脱出しているかをより正確に描出するために使用する。CT は、脊髄造影よりも椎間板ヘルニアの主要部位を正確に特定でき、検査時間が短く副作用も少ないという利点がある。MRI は、脊髄圧迫の多断面画像が得られるため、正確な外科的アプローチを選択できるだけでなく、付随する脊柱管出血の検出や減圧術が必要な範囲の決定に役立てることができる。それだけでなく、予後を左右するような浮腫や梗塞といった実質病変を検出することもできる。
治療：

保存的管理−胸腰部 IVDD の非外科的治療は、脊椎痛だけの初回発生、軽度から中度の不全対麻痺、および飼い主に経済的な制約がある場合に適応する。後者の経済的制約は、横臥状態の患者に非外科的治療を選択する唯一の理由であり、こうした場合も可能であれば常に手術対象とみなすべきである。
犬は 4〜6 週間の完全ケージレストを行い、消炎鎮痛剤、オピオイド、および筋弛緩剤を用いた疼痛緩和を併用して管理する。消炎鎮痛剤療法を行う場合は消化管保護剤も必要かもしれない。神経学的状態が悪化していないか犬を綿密にモニターする。疼痛が持続していたり、神経学的状態が悪化していた場合は外科的管理が推奨される。症状が疼痛のみ、または軽度不全麻痺で歩行可能な犬では保存的管理の成功率が 82〜100％ になる。しかし、歩行不能な犬では保存的治療後の回復率はより低く、再発率は高いことが研究によって示されている。

手術−胸腰部 IVDD の外科的管理を適応するのは、内科治療に反応しない脊椎痛または不全麻痺、臨床症状の再発または進行、深部痛覚が正常な対麻痺、深部痛覚が消失してから 24〜48 時間以内の対麻痺の場合である。深部痛覚が長時間（48 時間を超える）失われていると予後不良になり、飼い主には術前にその点を十分に認識させる必要がある。しかし、深部痛覚をいつ喪失したのかを知ることはしばしば困難であり、対麻痺を発症してから 5 日以上経過して手術を受けた犬にも回復が観察されている。手術は脱出した椎間板物質を除去して脊髄の減圧を行う。手術する時点で椎間板が長期間脱出していると、除去しやすいかどうかに影響する場合がある。胸腰部 IVDD の減圧手技は、背側椎弓切除術、片側椎弓切除術、および椎弓根切除術（ミニ・ヘミラミネクトミーとも呼ばれる）である。これらの減圧法には各々長所と短所がある。片側椎弓切除術は脱出した椎間板組織の回収を著しく向上させ、脊髄に対する操作も最小限である。これは椎弓根切除術や背側椎弓切除術を超える明らかな長所である。椎弓根切除術は侵襲性および不安定性が最小限の手技だが、こうした長所は脊柱管に両方向からアプローチする必要がある症例を除き、臨床的意義は無いかもしれない。片側の関節突起切除術および造窓術は、側方への屈曲に対して脊柱を著しく不安定にすることはなく、このことは、胸腰椎の関節面が軸回転および伸展の剛性に対してより重要であることを示唆している。
減圧手技の種類は転帰には影響しないと考えられる。しかし、椎間板物質を回収する能力は、減圧手技に依存する。減圧手術の主な目的は、脊髄の操作は最小限に抑えつつ、椎間板物質を回収できるように十分な露出を確保することである。
片側椎弓切除術は背側椎弓切除術と同程度の減圧が得られ、術後の狭窄性椎弓切除後被膜を生じる頻度が少ない。
予後：減圧手術後の成功率は全体で 58.8〜95％ である。しかし、外科的アプローチの成功は、その定義付けに採用した基準、術後から患者を評価するまでの期間、そして飼い主が快く容認できる転帰に依存すると考えられる。手術の成功とは患者の術前の神経学的グレードが改善することかもしれないが、それは患者が機能的に正常に戻ることを意味するとは限らない。多くの飼い主にとって、失禁のような後遺症は受け入れられない場合がある。
歩行不能な犬の回復率は、神経機能不全の重症度（神経学的グレード）、臨床症状の初発から手術までの期間、発症速度によって様々に異なる。

神経学的グレード −深部痛覚は機能回復に対する最も重要な予後指標と考えられている。一般に深部痛覚が正常であれば、対麻痺または単に不全対麻痺かどうかにかかわらず、特に外科的に治療した場合は大多数の犬の予後は極めて良好である。深部痛覚の消失から 24〜48 時間以上経過して手術した

犬では、機能回復の予後は悪くなる。深部痛覚を消失した犬に手術を行わない場合や手術が遅れた場合は、予後は非常に注意を要する。ただ、術前に深部痛覚を喪失していた期間を予後指標としてよいかどうかは議論の的になっている。胸腰部 IVDD の犬で、深部痛覚が消失している場合の回復率は、0〜76％ である。深部痛覚を喪失した 87 頭の犬で行われた最近の研究によると、58％ の動物が深部痛覚と歩行能力を回復したと報告している。要約すると、深部痛覚の無い犬でも 12〜36 時間以内に手術を受ければ、手術が遅れた犬よりも回復は早く、完全回復の見込みも高くなる。神経機能不全がより重篤な犬は、回復までの期間がさらに長くなる。術後から歩行までの平均期間は、疼痛のみ、または不全対麻痺の犬では 10 日、対麻痺の犬は 51.5 日と差があった。より最近の長期的研究では、歩行可能または歩行不能だが随意運動は残っている犬の回復期間は 2〜14 日で、対麻痺の犬は 4 週間までと報告している。

臨床症状の発現と期間−（a）臨床症状の発現速度と（b）手術までに臨床症状が続いていた期間が、回復に要する時間と最終転帰におよぼす影響に関しては、多くの研究が行われているがその結論は相反している。一般に、脱出した椎間板物質を早急に除去すれば、より完全で迅速な回復を促すことができる、という見解は一致が得られている。手術までの臨床症状の期間が短く、神経機能不全が緩徐に発生した（＜48 時間）犬はより早く回復する。しかし、対麻痺だが深部痛覚が正常な犬 71 頭を対象とした最近の研究では、確かに症状の期間が短いほど回復時間の短縮と関連していたが、臨床症状が発現する速度は回復時間に影響しなかったことを証明した。しかしながら、臨床症状の発現速度は最終転帰には確実に影響をおよぼしていた。同様に、ある研究では、甚急性に症状を発症し、深部痛覚が消失した犬では、予後がより悪いことを示唆していた。臨床症状が続いた期間と片側椎弓切除術後の犬の転帰が評価されており、軽度の神経機能不全の犬では手術までの遅れが転帰に影響を与えなかったが、対麻痺の犬では確かに機能回復に影響していたことが示されている。臨床症状の発現から12 時間以内に片側椎弓切除術を実施した場合、対麻痺の犬の成功率はより高かった。
ハンセン II 型椎間板疾患

ハンセン II 型椎間板疾患（IVDD）は、中央の髄核物質の変位によって生じる線維輪の突出であり、多くが椎間板の線維性変性に関連している。

このタイプの椎間板変性は高齢の非−軟骨異栄養性犬種に多く、発症は緩徐に進行性に起こり、しばしば非疼痛性だが、急性疼痛を間欠的に発症する可能性もある。しかしこれは軟骨異栄養性犬種でも認められることがあり、この場合もやはり緩徐で進行性の経過を取る。脊髄損傷が最も重度になるのは通常、椎間板の突出部位である。病理学的変化は、前索、側索、後索の脱髄を伴う圧迫性脊髄症が特徴である。病変の上下の脊髄分節には、各々上行および下行経路によるワーラー変性を生じる。
神経変性過程の結果として、主にマクロファージおよび線維性星状細胞からなる炎症反応が引き起こされる。
椎間板脱出と同様、椎間板突出の治療もしばしば複数の因子に左右される。たとえは、犬の神経学的状態、受診するまでの時間の遅れ、併用している内科治療、脊柱不安定症の併発、過去の脊椎痛の発症歴、突出の診断方法、病変の位置、そして経済的な問題である。それはつまり、この場合も治療の判断基準は流動的に考える必要があり、したがって患者の状況が類似していても特異的治療は異なる場合があることを意味する。

頸部椎間板疾患

症状および病因

頸部椎間板疾患は、ダックスフント、シーズー、ペキニーズのような軟骨異栄養性犬種では一般的な問題である。ビーグルやコッカー・スパニエルにも頻発し、散発的にはほぼどの品種でも発生する可能性がある。猫では胸腰部の椎間板ヘルニアは報告されているが、頸部椎間板ヘルニアはきわめてまれである。椎間板は線維性の外側部分（線維輪）と、ゼラチン状の中心部分（髄核）から成っている。
正常な加齢では核が緩徐に線維軟骨に置き換わるが、軟骨異栄養性犬種では核が早期に老化し、核基質が変性して石灰化する。これらの変性性変化の結果として罹患犬は石灰化した髄核が脊柱管内へと脱出しやすくなり（ハンセン I 型椎間板ヘルニア）、それによって脊髄の震盪および圧迫を生じる。

C2/3 の椎間板の罹患が最も多く、頸椎の尾側になるほど発生率は下がる。

症状は 18 カ月齢から発現することがあり、発生のピークは 3〜7 歳の間である。2 歳未満の犬は素因となる変性性変化が起きていないため、椎間板ヘルニアが発生することは非常にまれである。来院時の最も一般的な症状は重度の頸部痛であり、これは頸椎の脊柱管内には脊髄を圧迫することなく椎間板物質がヘルニアを起こすだけの十分なスペースが存在するためである。犬は頭部を低く下げ、首を動かさないようにし、後肢に体重を移動できるように背中を丸めた姿勢を取ることがある。神経根の絞扼により、神経根徴候（前肢の拳上および跛行）を生じることがある。頸部痛はかなり強いため、犬は頭を動かさないようにしており、頸部筋肉の痙攣および硬直を容易に触知できる。神経学的欠損はそれほど一般的ではないが、脊髄が重度に圧迫されれば四肢不全麻痺、不全片麻痺または片麻痺、運動失調、意識性固有受容および姿勢反射の消失などが生じる可能性はある。

診断

椎間板ヘルニアに典型的な変性性変化を特定し、症状を起こす他の原因を除外するために単純 X線撮影を行う。椎間板ヘルニアを示唆する変化は、椎間板腔の狭小化、椎間孔の狭小化、脊柱管および椎間腔内の石灰化物質などである。しかし、手術を行うには、単純 X 線画像だけでは十分正確な最終診断が得られないため、MRI、コンピュータ断層撮影法、あるいは脊髄造影検査を実施して脊髄の圧迫部位を特定する。同時に、炎症性疾患を除外するための CSF 分析も実施する。

治療
保存的治療
犬は 4 週間の完全ケージレストに、消炎鎮痛剤、オピオイド、および／または筋弛緩剤による疼痛緩和を併用した保存的治療で管理できる。疼痛が非ステロイド系消炎鎮痛剤に反応しない場合は、ケージによる適切な動きの制限と共に、コルチコステロイドを抗炎症量で注意深く使用してみても良い。筋肉の痙攣は、頸部を優しくマッサージしたりホットパックを当てたりすると良くなる場合がある。ファモチジンのような H2 ブロッカーを投与することで、胃潰瘍の発生予防に役立つ場合もある。

ケージレストを行う狙いは線維輪の欠損を治癒させることであり、痛みが消えてもケージレストの終了を意味するわけではない。このアプローチ法がうまくいったら、調整しながら徐々に運動の再導入を試みると良い。ただし飼い主には、長期にわたってペットがジャンプするような活動をさせないよう注意しておかねばならない。犬を毎週モニターし、疼痛が保存治療では反応しない場合や再発した場合、あるいは神経学的欠損が発現した場合は手術を提案すべきである。

手術

手術を適応するのは、絶え間なく続く痛みや重度の疼痛、再発性疼痛、神経学的欠損が続く場合である。ヘルニア部位が確定したらベントラルスロット法を実施して脱出した椎間板物質を除去する。
問題の再発を予防するため、隣接する椎間板にも造窓術を施す。術後の犬には疼痛緩和治療を行い、4 週間は運動を制限する（2 週間は完全に制限し、その後は状態が良ければ 2 週間かけて、調整しながら運動を増やしていく）。その後に、徐々に通常の活動を再開する。神経学的欠損が残っている犬の術後ケアは、他動的関節可動域運動、マッサージ、水治療法、調整した運動を行う。

予後

保存的に治療した犬の予後は不明である。外科的に治療した犬の予後は、神経学的欠損が重度でなければ非常に良好である。
頸椎狭窄性脊髄症

症状と病因

頸椎狭窄性脊髄症（CSM）とは、頸椎の変性性変化によって生じる頸髄圧迫症候群のことである。

この症候群には、ウォブラー疾患、尾側頸部脊椎脊髄症、頸部形成異常／関節形成異常、椎間板関連性ウォブラー疾患など様々な名称がある。古典的には、大型犬種（ドーベルマン・ピンシャー、ダルメシアン）や超大型犬種（グレート・デン、イングリッシュ・マスチフ）の疾患であると考えられてきたが、同一の変化はチワワやヨークシャー・テリアなどトイ種や小型犬種にも発生する。脊柱内の変性性変化によって進行性の脊髄圧迫が生じる。こうした変化には、以下のものが挙げられる：

1．線維輪の肥大および突出、しばしば椎体の 傾斜症 を伴う
2．黄色靱帯および背側縦靱帯の肥大
3．関節面における滑膜肥大および関節囊胞形成4．脊柱管の狭窄
5．関節面の変性性関節疾患
これらの変化の病因は、多因子性であることが最も考えられる。この疾患が特定の犬種にみられることから、おそらく遺伝因子が関与しているようだが、罹患の多い犬種における遺伝形式はまだ確立されていない。グレート・デンでは生後 1 年以内の栄養過剰やカルシウム過剰摂取が関連するとされているが、そのような食事給与法を修正してもこの犬種における当疾患の発生は予防できなかった。
また、頭頸部の形態が病変の発達に影響するとも言われている。しかしドーベルマン・ピンシャーの研究では、身体の様々な計測値と、X 線学的あるいは神経学的な症状との相関性を見出すことはできなかった。頸椎の不安定症から、最終的にはこの症候群にみられる変性性変化が引き起こされると多くの研究者は考えている。
一般には生後 3 歳までの超大型犬が発症し、関節面と付随する滑膜の変性性変化、滑膜囊胞、脊柱管狭窄によって第 3 6 頸椎が罹患する。大型犬では椎間板関連性ウォブラー疾患

または尾側頸部脊椎脊髄症と呼ばれる状態で来院することが多い。その場合は、中年期かそれ以降に発症し、線維輪の肥大および突出、そして靱帯肥大が頸椎に影響することで生じる。大型犬種に認められる変化は、静的（脊髄圧迫は屈曲、伸展、牽引に影響を受けない）または動的（圧迫状態は屈曲、伸展、牽引で変化する）と説明できる。大型犬種でも超大型犬種でも、圧迫性病変は 2 カ所以上の部位に存在する可能性がある。

臨床症状は、進行性運動失調、四肢不全麻痺、時に頸部痛が認められる。前肢よりも後肢の症状の方が重度である。尾側頸髄の圧迫がある犬はしばしば、前肢が歩幅の短い竹馬様の歩行、後肢は測定障害で協調性の無い歩行をする。神経根の絞扼は前肢の跛行と筋委縮を生じることがあり、特に肩甲上神経の圧迫は棘上筋と棘下筋の著しい萎縮を生じるため、肩甲棘が容易に触知できるようになる。
本疾患は典型的には慢性進行性疾患であるが、重度の症状が急性に発現することもある。

診断

頸椎の単純 X 線画像では本症候群に典型的な変性性変化が認められることがあるが、脊髄圧迫部位の特定には利用できない。ストレス撮影像は、脊髄圧迫を悪化させる可能性があるため実施すべきではない。CSM の診断および手術計画には脊髄造影と CT がしばしば併用される。圧迫が脊椎の牽引および固定で対処できる（即ち、動的病変）病変かどうかを判断するには、直線状に牽引した脊髄造影像を用いる。最近ではこのような患者に対して、横断面でみた脊髄圧迫と、牽引に対する圧迫病変の反応の両方を評価する際に MRI の有用性が高いことが証明されている。MRI 上に認められる実質の変化は予後判定に役立つ可能性があるが、現段階では不可逆性の脊髄損傷であることを示唆する。

治療
保存的管理

本疾患は慢性進行性であることから、神経学的欠損が存在する犬は外科的に治療することが推奨される。しかし手術を受ける経済的な余裕がない、あるいは、手術の実施を希望しない飼い主は多く、そのような症例や欠損が軽度の犬に対しては保存的治療を考慮することができる。保存的管理は、消炎鎮痛剤および筋弛緩薬を用いた疼痛治療、監視できない活動の制限、調整した運動および理学療法を併用して行う。一部の犬では慢性痛の管理に鍼治療が役立つ可能性がある。これらの方法で管理している犬は、病状の悪化を早期検出して外科的介入を提案できるよう、1 週に 1 度から隔週に 1 度の頻度でモニターすべきである。歩行不能な犬は保存的治療に反応することもあるが、手術が強く推奨される。

手術

手術の目的は、頸椎の減圧および／または固定である。手術法は、ベントラルスロット法（脊柱管から椎間板物質を除去する）、伸延／固定術（牽引に反応する病変を治療する）、および背側椎弓切除術（背側の圧迫を除去する、または複数の椎間板突出を対処する）である。手術法の選択は、存在する病変の種類と数を基に決定する。各手術の詳細については他書の情報を参照頂きたい。術後のリハ
ビリは患者の回復には必須であり、飼い主は歩行不能な大型犬や超大型犬にリハビリを行う意味について完全に情報提供されている必要がある。リハビリは、横臥状態の犬には他動的関節可動域訓練およびマッサージを行い、ほかには水治療法や調整した運動を行う。慢性経過を取る疾患のため、こうした犬の回復には長期間かかる（6〜12 週間あるいはそれ以上）可能性がある。椎間板関連性ウォブ
ラー疾患の犬の場合、手術（ベントラルスロット、牽引／固定術、または背側椎弓切除術）の成功率は短期的には（1 年未満）約 80％ である。複数の病変がある場合や神経学的欠損が重度の場合（歩行不能）は予後がさらに悪くなる。長期的予後はさらに悪く、約 20％ の犬は症状を再発している。

これは通常、過去の術部に隣接した部位に新たな病変が発生するためである（ドミノ効果）。主病変に隣接している、疑わしい部位の早期固定術は、今後この問題を軽減するのに役立つ可能性がある。