脳卒中の診断と管理

Simon R Platt BVM&S MRCVS
Dipl. ACVIM (Neurology) Dipl. ECVN
Associate Professor, Dept. Small Animal Medicine & Surgery
College of Veterinary Medicine, University of Georgia

定義
脳血管障害

脳血管発作／“脳卒中”

中大脳動
脈における血栓内頸動脈の遮断脳血管障害
血管の閉塞
血栓
塞栓

血管の破裂
または漏出

脳血管障害
血管の閉塞
虚血性脳卒中血栓症
塞栓症

虚血性脳卒中
領域性－大血管ラクナ－小血管
血栓によって脳のある領域への血流がとまる

血管の破裂
出血性脳卒中または漏出

出血性脳卒中実質内くも膜下出血が脳組織内またはその周囲に生じる

脳血管障害一過性の虚血性発作（TIA）“一時的な”脳血管発作
 数分～1時間持続 ヒトの患者では25%で5年以内に永続的な虚血事象が発生

病態生理学

虚血＝脳への酸素供給の低下
梗塞＝酸素供給低下（10ml/100g/分未満）による組織の死
虚血性ペナンブラ（境界領域）＝“救済”できるかもしれない梗塞周囲の細胞（25ml/100g/分未満）

犬の脳の血液供給

吻側脳動脈

中脳動脈

尾側脳動脈

 Evans Miller’s Anatomy of the Dog 3rd Ed Saunders

犬の脳の血液供給

吻側脳動脈

中脳動脈

尾側脳動脈

Dr deLahuntaのご厚意による Evans Miller’s Anatomy of the Dog 3rd Ed Saunders脳血管障害分類

80%が血管の閉塞
血栓（まれ？）
塞栓

虚血性脳卒中領域性
ラクナ

20%が血管の“破裂”または漏出

出血性脳卒中実質内
くも膜下脳血管障害
分類（1）虚血性脳卒中－塞栓性脳卒中
 ヒトで最もよくみられる種類
 限局性欠損の突然の発症
 ヒトの症例の大半は心臓内の血栓が壊れて生じた断片が原因
 ヒトでは心房細動が最もよくみられる原因
 30%が原因不明

血栓脳血管障害分類（2）虚血性脳卒中－
アテローム血栓性脳卒中

虚血性脳卒中 アテローム性（粥状）動脈硬化症が主な原因
 犬ではまれ？
 血栓が重なることで動脈が狭くなり、閉塞する
 血栓は内皮、循環血中の血小板、凝固カスケードの相互作用が原因
 一過性脳虚血発作がよくみられる

血栓が脳のある領域への血流を止める

脳血管障害分類

脳血管障害分類

領域性梗塞

領域性梗塞中大脳動脈 12～70%（右冠動脈（RCA） 3%）

領域性梗塞
小脳梗塞

吻側小脳動脈 （10～45%）脳血管障害
分類

ラクナ梗塞

ラクナ梗塞吻側脳幹の穿通動脈 24%
線条体動脈 15%

脳血管障害分類（3）出血性脳卒中
n 血管の脆弱性や透過性亢進
が原因
n 血腫が進行する場合あり／1～3日かけて拡大
n これに伴うマス・エフェクトが顕著な欠損やヘルニアを引き起こす可能性がある

出血性脳卒中脆弱/病的な血管が破綻する

血液が脳組織へ漏出する脳血管障害原因および分類（Photo A de Lahunta）

脳血管障害原因および分類

くも膜下出血脳血管障害原因および分類（Photo A de Lahunta）

犬の脳血管障害：
原因－犬の梗塞関連のある医学的問題はない（特発性）
慢性腎臓病
未治療のクッシング病
敗血症性塞栓甲状腺機能低下性アテローム性動脈硬化症
腫瘍塞栓
寄生虫性塞栓糖尿病
高血圧
心原性
高コレステロール血症？
梗塞の種類や領域と病態との間に関連なし

39～45%
3～24%
5～18%
0～18%
13%
2～10%
0～10%
3%
43%
10%

脳血管障害原因－犬の出血n 原発性（犬ではまれ）
動脈性高血圧

n 二次性
血管奇形
動脈瘤
腫瘍（原発性または転移性）
血管炎凝固障害
出血性梗塞

犬の脳血管障害：
臨床症状
中央年齢8～9歳（18カ月齢～15歳）
純血種および雑種
全体として年齢、性別、品種による好発傾向なし
キャバリア・キング・チャールズ・スパニエルおよびグレイハウンド の報告が多い
小型犬（15 Kg以下）⇒小脳梗塞
大型犬（15 Kg超）⇒小型犬／視床－中脳梗塞
小脳梗塞の41%に一過性の虚血性発作と思われる病歴がある

犬の脳血管障害：
臨床症状
n 病変の位置、大きさ、疾患の持続期間、虚血性か出血性かによって決まる
n 梗塞の局所分布は症状と相関する
n 甚急性／24時間後は非進行性？ ／側方化n 痙攣発作（16～100%）n 反対側の半側空間無視
n 同側方向に頭部を曲げる／旋回n 反対側または同側の運動障害や運動失調－78%
n 反対側の固有受容感覚の欠如、
顔面痛覚鈍麻・威嚇反応消失
n 逆説性前庭機能障害
Boulos et al. 2011. J Neurosurg

犬の脳血管障害：
診断・評価• 完全血球計算、血清生化学検査（脂質プロファイリング）• グルコース－ヒトでは上昇していれば卒中をおこす容積が大きい• 内分泌検査（ACTH＋またはLDDST、TT4 - FT4、cTSH）• 胸部および腹部X線検査• 心臓および腹部±頸動脈の超音波検査• ECG／ホルター心電図• 凝固プロファイル（PT、APTT、ATIII、プロテインC、TEG）
• 尿検査
• 血圧
• 感染性疾患に対する抗体価および糞便浮遊法• CSF

画像検査－考慮すべきこと
 脳梗塞は動的である
 画像検査は診断に欠かせない要素
1.
出血／その他の疾患を除外
2.
部位および範囲を確認
3.
“救済可能”な組織を特定
4.
CT（CTA）かMRIか マルチモーダルMRIが必要
1.
T1±C / T2w
2.
FLAIR
3.
T2*
4.
DWI / PWI
5.
{MRA}
6.
{分光法}
7.
{DTI}

脳卒中－
FASTを実行すれば治療があります

顔面が非対称？

片腕が発音が下がっている？ 不明瞭？

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MRI 出血< 24 hours
1 – 3 days
3 – 14 days
> 14 days

T1-weighted↓↓↑- /↓T2-weighted↑↓↑
↓

GRE↓↓
↑
↓

Hematoma
OxyHb
DeoxyHb
MetHb
Gitter cells /ferritin

An et al. 2015 Comp Med

T1-W

T2-W

グラディエントエコー

拡散強調画像エネルギーの欠損

血流欠損

T2-W

H2Oの流入Na+/K+ポンプの機能不全

グリア細胞および細胞外間隙の神経細胞の腫脹減少

DWI

H2Oの拡散抑制

ADC低下

DWIでの高信号ADC

みかけの拡散係数
 ADCは定量可能（mm2/秒）
1.
中心部 0.56未満
2.
リスクのある組織 0.7未満
3.
最終梗塞 0.63未満
 値は対側と比較できる
 ADC値は脳血流が20ml/100g /分未満となるまでそれほど変化しない
 ADC量は犬の神経行動学的状態と相関する
 梗塞の7～10日後に正常に戻る（ペナンブラ）（梗塞の中心）（正常な灌流のある脳組織）脳血管障害：
虚血の治療
1－基礎的な生理学的変数のモニタリングと補正•SpO2が94%未満であればO23－生化学的・代謝的カスケードを抑制し神経細胞死を防止する

2－血栓溶解脳血管障害：虚血の治療－薬剤による血栓溶解
 静注用遺伝子組換えt-PA 1996年にFDAが認可
 プラスミノーゲンをプラスミンに変換 プラスミンがフィブリン・フィブリノーゲンを加水分解する
 発症から4.5時間以内なら有益
 3カ月時に正常な患者では30%の増加しかみられない
 70%の患者は不適格
 3～8%の脳出血リスク
 ストレプトキナーゼでは症候性出血のリスクが21%

 テネクテプラーゼ－半減期が長い、フィブリン特異性が高い、プラスミノーゲン活性化因子インヒビターに対する抵抗性が高い

脳血管障害：

虚血の治療－神経保護／血管保護

n コルチコステロイドは無効
n グルタミン酸受容体拮抗薬は良い報告とリスクが混在
n カルシウム拮抗薬は良い報告とリスクが混在
n 現在はメタロプロテアーゼおよびインターロイキンやTNFαなどの炎症性シグナルが検討対象となっている
n 幹細胞が初期試験段階にある

脳血管障害：再発の予防
 抗血小板療法¡ 48時間以内であればアスピリン¡ クロピドグレルの方が優れる
 抗凝固療法¡ ヘパリンは無効¡ ワルファリンにより脳卒中の再発が61%減少する¡ ダビガトラン（トロンビン阻害）／リバーロキサバン＆アピキサバン（第Xa因子阻害）はいずれもワルファリンより効果が高い
 高脂血症の治療¡ シンバスタチン／アトルバスタチン－LDLコレステロールが減少
 アテローム性動脈硬化症の治療

犬の脳血管障害：
予後n 30日間の死亡率は約23～30%
n ある研究では右側の場合に上昇／病変のサイズ？
n 改善がみられないことや疾患進行に関連
n 予後は運動機能に左右されないn 感覚障害が持続することが多い
n 30日間生存した患者の41%は転帰が優良
n サイトカイン（IL-6）により予測できる可能性あり
n 関連のある病状がある場合⇒寿命がより短い⇒再発しやすい（5～10カ月）

ご質問は？？？？

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