議案第５４号

専決処分の承認を求めることについて

大野市教育委員会教育長事務委任規則第１条第１０号に規定する教育委員会の権限に属する事項について、同規則第３条第１項の規定により別紙のとおり専決処分をしたので、同条第２項の規定によりこれを報告し、承認を求める。

令和５年６月２６日提出

大野市教育委員会
教育長

久保俊岳

提案理由
令和５年度大野市低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯分）支給事業実施要綱を制定するため

専決処分書大野市教育委員会教育長事務委任規則第３条第１項の規定により、令和５年度大野市低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯分）支給事業実施要綱の制定について、次のとおり専決処分する。

令和５年５月２６日

大野市教育委員会
教育長

久保俊岳

大野市教育委員会告示第３０号

令和５年度大野市低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯分）支給事業実施要綱を次のように定める。

令和５年５月２６日

大野市教育委員会

令和５年度大野市低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯分）支給事業実施要綱

（趣旨）
第１条

この要綱は、食費等の物価高騰に直面し、家計が悪化するなどの損害を受けた低所得のひとり親世帯を見舞う観点から、低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯分）支給要領（令和５年４月１０日付
けこ支家第１３号こども家庭庁支援局長通知）に基づく給付金を支給するため、
令和５年度大野市低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯分）支給事業に関し、必要な事項を定めるものとする。
（支給要件）
第２条

大野市（以下「市」という。）は、次の各号に定める者（低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯分）（以下「給付金（ひとり親世帯分）」という。）のうち支給しようとしている給付に相当するものの支給を既に他の都道府県、市（特別区を含む。）又は福祉事務所を管理する町村から受けている者を除く。以下「支給対象者」という。）に対し、給付金（ひとり親世帯分）を支給する。
(1) 令 和 ５ 年 ３ 月 分 の 児 童 扶 養 手 当 法 （ 昭 和 ３ ６ 年 法 律 第 ２ ３ ８ 号 。 以 下 「 法 」という。）による児童扶養手当（以下「児童扶養手当」という。）の支給を受けている者（その全部を支給しないこととされている者を除く。以下「児童扶養手当受給者」という。）(2) 令 和 ５ 年 ３ 月 分 の 児 童 扶 養 手 当 の 支 給 要 件 に 該 当 す る 者 （ 以 下 「 受 給 資 格 者

」という。）で、法第１３条の２の規定に基づき児童扶養手当の全部を支給しないこととされているもの（以下「法第１３条の２支給停止者」という。）、
又は法第６条の規定に基づく大野市長（以下「市長」という。）の認定を受けた場合には法第１３条の２の規定に基づき児童扶養手当の全部又は一部を支給しないこととなることが想定される者であって、別表第１の左欄に掲げる者ごとに、令和３年の収入額について同表の右欄に掲げる要件を満たすもの（以下「公的年金給付等受給者」という。）。
(3) 申 請 時 点 に お い て 、 令 和 ５ 年 ３ 月 分 の 児 童 扶 養 手 当 に 係 る 法 第 ６ 条 の 規 定 に基づく市長の認定を受けていない受給資格者（前号に規定する者を除く。）又は法第９条から第１１条までの規定に基づき児童扶養手当の全部を支給しないこととされている受給資格者であって、食費等の物価高騰の影響を受けて家計が急変し、別表第１の左欄に掲げる者ごとに、急変後１年間の収入見込額について同表の右欄に掲げる要件を満たすものその他前２号に規定する者と同様の事情にあると認められる者（以下「家計急変者」という。）。
(4) 公 的 年 金 給 付 等 受 給 者 又 は 家 計 急 変 者 に 該 当 す る 者 で あ っ て も 、 低 所 得 の 子
育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外の低所得の子育て世帯分）支給要領（令和５年４月１０日付けこ支家第１４号こども家
庭庁支援局長通知）に基づき支給される給付金（以下「その他の子育て世帯給付金」という。）の支給を既に受けている者又はその他の子育て世帯給付金の実施主体が支給を決定した者については、支給対象者に含まない。
(5) 第 １ 号 か ら 第 ３ 号 の 規 定 に か か わ ら ず 、 給 付 金 は 、 支 給 対 象 者 が 別 表 第 ２ の左欄に掲げる者に該当する場合について、同表の右欄に掲げる者に対して支給する。ただし、既に同表の左欄に掲げる者に対して給付金（ひとり親世帯分）が支給されている場合には、この限りでない。
（給付金（ひとり親世帯分）の支給等）
第３条

市は、支給対象者に対し、この要綱に定めるところにより、給付金（ひとり親世帯分）を支給する。
２

前項の規定により支給する給付金（ひとり親世帯分）の金額は、支給対象者に対して、５万円を１回に限り支給する。ただし、監護等児童が２人以上である支給対象者に支給する給付の額は、これに監護等児童のうちの１人以外の監護等児童につきそれぞれ５万円を加算した額とする。

（児童扶養手当受給者に対する給付金（ひとり親世帯分）の支給の申込み等）
第４条

市は、児童扶養手当受給者に対し、給付金（ひとり親世帯分）の支給の申込みを行う。
２

児童扶養手当受給者は、前項の申込みを受けた際、給付金（ひとり親世帯分）の受給の拒否をしようとするときは、低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生
活支援特別給付金（ひとり親世帯分）受給拒否の届出書（様式第１号）により届
け出ることができる。

３

市長は、第１項の支給の申込み後、速やかに支給を決定し、児童扶養手当受給者に対し、給付金（ひとり親世帯分）を支給する。ただし、前項の届出があった
ときは、この限りではない。
（児童扶養手当受給者に対する給付金（ひとり親世帯分）の支給の方式）

第５条

児童扶養手当受給者に対する市による給付金（ひとり親世帯分）の支給は、次の各号に掲げる方式のいずれかにより行う。この場合、第３号に掲げる方式は、申請者が金融機関に口座を開設していないこと、金融機関から著しく離れた場所に居住していることその他第１号又は第２号に掲げる方式による支給が困難な場
合に限り行う。
(1) 児 童 扶 養 手 当 支 給 口 座 振 込 方 式

令和５年３月分の児童扶養手当振込時における指定口座に振り込む方式(2) 指 定 口 座 振 込 方 式

前条第３項の支給決定前までに、児童扶養手当受給者が市に低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世
帯分）支給口座登録等の届出書（様式第２号）を提出し、市が当該届出を受けた指定口座に振り込む方式(3) 窓 口 交 付 方 式

指定口座への振込みによる支給が困難である場合に、市が当該窓口で現金を交付することにより支給する方式（公的年金給付等受給者及び家計急変者に対する給付金（ひとり親世帯分）に係る申請受付開始日及び申請期限）
第６条

公的年金給付等受給者及び家計急変者に対して支給する給付金（ひとり親世帯分）に係る市の申請受付開始日は、次条第２項各号に掲げる申請方式ごとに市長が別に定める日とする。
２

申請期限は、令和６年２月２９日までとする。ただし、市長がやむを得ない事情があると認めるときは、市長が指定する日までとする。

（公的年金給付等受給者及び家計急変者に対する給付金（ひとり親世帯分）の申請及び支給の方式）
第７条

公的年金給付等受給者及び家計急変者に対する給付金（ひとり親世帯分）の支給を受けようとする者（以下「給付金（ひとり親世帯分）申請者」という。
）は、低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世
帯分）申請書（請求書）（様式第３号）（以下「給付金（ひとり親世帯分）申請書」という。）により申請を行う。
２

給付金（ひとり親世帯分）申請者による申請及びこれに基づく市による支給は、次の各号に掲げる方式のいずれかにより行う。この場合、第３号に掲げる方式は、給付金（ひとり親世帯分）申請者が金融機関に口座を開設していないこと、金融機関から著しく離れた場所に居住していることその他第１号又は第２号に掲げる方式による支給が困難な場合に限り行う。
(1) 郵 送 申 請 口 座 振 込 方 式

給付金（ひとり親世帯分）申請者が給付金（ひとり親世帯分）申請書を郵送により市に提出し、市が給付金（ひとり親世帯分）申請者から指定された金融機関の口座に振り込む方式(2) 窓 口 申 請 口 座 振 込 方 式

給付金（ひとり親世帯分）申請者が給付金（ひとり親世帯分）申請書を市の窓口に提出し、市が給付金（ひとり親世帯分）申請者から指定された金融機関の口座に振り込む方式(3) 窓 口 交 付 方 式

給付金（ひとり親世帯分）申請者が給付金（ひとり親世帯分）申請書を郵送により、又は市の窓口において提出し、市が当該窓口で現金を交付することにより支給する方式
３

市長は、第１項の規定による申請の際、戸籍謄本並びに簡易な収入額の申立書（様式第４号）及び給与明細書、公的年金証書等の所得を証明する書類等を提出させること等により、当該給付金（ひとり親世帯分）申請者が第２条の要件を満たす者であるかについて確認を行う。

４

市長は、第１項の規定による申請の際、必要に応じて、公的身分証明書の写し等を提出させ、又は提示させること等により、当該給付金（ひとり親世帯分）申請者の本人確認を行う。
（代理による申請）

第８条

代理により第７条第１項の申請を行うことができる者は、当該申請者の指定した者であると認められる者その他市長が別に定める方法により適当と認める

者とする。
（給付金（ひとり親世帯分）申請者に対する支給の決定）
第９条

市長は、第７条第１項の規定により提出された給付金（ひとり親世帯分）

申請書を受理したときは、速やかに内容を確認の上、支給を決定し、当該給付金（ひとり親世帯分）申請者に対し、第７条第２項各号に掲げる方式により給付金（ひとり親世帯分）を支給する。
（給付金（ひとり親世帯分）の支給等に関する周知）
第１０条

市長は、給付金（ひとり親世帯分）支給事業の実施に当たり、支給対象者及び監護等児童の要件、申請の方法、申請受付開始日等の事業の概要について、
広報その他の方法による住民への周知を行う。
（申請が行われなかった場合等の取扱い）
第１１条

市長が前条の規定による周知を行ったにもかかわらず、給付金（ひとり親世帯分）申請者から第６条第２項の申請期限までに第７条第１項の申請が行われなかった場合、当該給付金（ひとり親世帯分）申請者が給付金（ひとり親世帯分）の支給を受けることを辞退したものとみなす。
２

市長が第４条第３項の規定による支給決定を行った後、市が把握する令和５年３月分の児童扶養手当振込時における指定口座（支給前までに指定口座の変更を届け出ている場合にあっては、当該届出をした指定口座とする。）に給付金（ひとり親世帯分）の支給として振込みを行う手続を行ったにもかかわらず、指定口座への振込みが口座解約・変更等の事由により令和６年３月３１日までに完了できない場合は、本契約は解除されたものとみなす。

３

市長が第９条の規定による支給決定を行った後、申請書の不備による振込不能等があり、市が確認等に努めたにもかかわらず、申請書の補正が行われないこと
その他支給対象者の責に帰すべき事由により令和６年３月３１日までに支給が完了できない場合は、当該申請は取り下げられたものとみなす。
（不当利得の返還）

第１２条

市長は、給付金（ひとり親世帯分）の支給を受けた後に支給対象者の要件に該当しなくなった者又は偽りその他不正の手段により給付金（ひとり親世帯分）の支給を受けた者に対し、支給を行った給付金（ひとり親世帯分）の返還を求める。
（受給権の譲渡又は担保の禁止）

第１３条

給付金（ひとり親世帯分）の支給を受ける権利は、譲り渡し、又は担保に供してはならない。
（その他）
第１４条
附

この要綱の実施のために必要な事項は、教育委員会が別に定める。
則（施行期日）
１

この要綱は、告示の日から施行し、令和５年４月２４日から適用する。
（この要綱の失効）

２

この要綱は、令和６年３月３１日限り、その効力を失う。ただし、第１２条に規定する事項については、同日後もなおその効力を有する。

別表第１（第２条関係）①当該者（法第４条第１項第１号ロ又法第９条第１項で定める児童扶養手はニに該当し、かつ、母がない児童、

当の一部支給に係る支給制限限度額

同項第２号ロ又はニに該当し、かつ、に相当する収入額未満（収入には、父がない児童その他児童扶養手当法施

当該者が非課税の公的年金給付等を行令（昭和３６年政令第４０５号。以

受給している場合にあっては、その下「令」という。）で定める児童の養受給額を含み、当該者が母である場

育者を除く。）

合であってその監護する児童が父から当該児童の養育に必要な費用の支払を受けたとき、又は当該者が父である場合であってその監護し、かつ、これと生計を同じくする児童が母から当該児童の養育に必要な費用の支払を受けたときは、令第２条の４第６項で定めるところにより、当該者が当該費用の支払を受けたものとみなして、収入の額を計算するものとする。）②当該者（①に規定する養育者に限法第９条の２で定める児童扶養手当る。）の支給制限限度額に相当する収入額未満（収入には、当該者が非課税の公的年金給付等を受給している場合にあっては、その受給額を含む。）③当該者の配偶者又は当該者が父若し

法第１０条又は第１１条で定める児

くは母である場合にあっては当該者の童扶養手当の支給制限限度額に相当

民法（明治２９年法律第８９号）第８

する収入額未満（収入には、左欄に７７条第１項に定める扶養義務者（以掲げる者が非課税の公的年金給付等

下「扶養義務者」という。）で当該者を受給している場合にあっては、そと生計を同じくする者若しくは当該者の受給額を含む。）

が養育者である場合にあっては当該者

の扶養義務者で当該者の生計を維持する者
別表第２（第２条関係）
児童扶養手当受給者及び公的年金給付

左欄に掲げる者の法第４条に定める要等受給者（法第１３条の２支給停止者件に該当する児童（以下「監護等児童に限る。）であって、令和５年３月１」という。）であった者

日以後に死亡した者（当該者が、当該者に対する給付金（ひとり親世帯分）の支給が決定される日までの間に死亡した場合を含む。）
公的年金給付等受給者（法第１３条の左欄に掲げる者の監護等児童であった２支給停止者を除く。）であって、令者

和４年度予備費閣議決定日（令和５年３月２８日）以後に死亡した者（当該者が、当該者に対する給付金（ひとり親世帯分）の支給が決定される日までの間に死亡した場合を含む。）
家計急変者であって、給付金（ひとり

左欄に掲げる者の監護等児童であった

親世帯分）の申請後、当該者に対する者給付金の支給が決定される日までの間に死亡した者

様式第１号(第４条関係)

低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯分） 受給拒否の届出書
市区町村
受付印

大野市長 様1,

私は、「低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯分）」の受給について拒否することを、ここに届け出ます。

2,

本届出により、「低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯分）」の受給を拒否する者が本人であることを証明するため、本人確認資料を下欄に貼付し提出します。

令和

年

月

日

届出者住所

届出者氏名

届出者連絡先（）

本人確認書類添付箇所※運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し

様式第２号（第５条関係）

低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯分）支給口座登録等の届出書
市区町村
受付印

低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援
特別給付金（ひとり親世帯分）支給市区町村

大野市長様

１．届出者
（ フ リ ガ ナ ）

氏

名

性別

生年月日

年

月

現

住

日

所

電話

証

書

番

（

）

号

※下欄の事項に誓約・同意の上、届出します。

２．新規振込先指定口座（児童扶養手当を受給しているご本人名義の 口座に限ります。）□ ア 指定の金融機関口座（原則、１．の届出者の口座とします。）への振込みを希望※振込先金融機関口座確認書類を添付してください（下欄を確認してください）。
【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名

支店

1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

金融機関コード

名
本・支店
本・支所
出張所

分類

口 座 番 号
（右詰めでお書きください。）

口 座 名 義（フリガナのみ）※「１．届出者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

1普通
2当座

支店コード

※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号（7桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。

□ イ 窓口での現金支給を希望※金融機関の口座がつくれない方等、どうしても口座による受け取りが出来ない方のみとなります。本人確認資料を裏面に添付してください。

【誓約・同意事項】（チェック欄（□）に『✓』を入れてください。）
市区町村が支給決定をした後、届出書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和○年○月○日ま□ でに、市区町村が届出者に連絡・確認できない場合に、低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯分）が支給されないことに同意します。

提出書類『低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯分）
支給口座登録等の届出書』（本書）※ 必要事項をご記入ください。

『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』（※「２．新規振込先指定口座」で「ア」を選択した場合に限る。）※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

『届出者本人確認書類の写し（コピー）』※ 届出者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

様式第３号（第７条関係）

低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯分） 申請書（請求書）
支給市区町村
市区町村
受付印

大野市長様

裏面の【誓約・同意事項】に誓約・同意の上、申請します。
１．申請・請求者

記入日 令和（ フ リ ガ ナ ）
氏
名

性別

生年月日

年

月

現

日

住

電話

年

月

日

所

（

）

個人番号（マイナンバー）
基礎年金番号
年金コード

公的年金受給状況□ 受けることができる（種類：（種類：□ 支給停止□ 受けることができない

児童の父又は母の死亡による遺族補償の受給状況□ 受けることができる（種類：（種類：□ 支給停止□ 受けることができない

）
）

）
）

※ 「公的年金」とは、「遺族年金（遺族基礎年金、遺族厚生年金及び遺族共済年金を含む。）」、「老齢年金（老齢基礎年金、老齢厚生年金及び退職共済年金を含む。）」、「障害年金（障害基礎年金、障害厚生年金及び障害共済年金を含む。）」、「母子年金」、「恩給」等をいいます。
※ 「受けることができる」とは、現に受けているとき、申請中であるとき又は申請すれば受けることができる状態にあるときをいいます。

２．監護等児童
令和５年２月28日時点で児童扶養手当の支給要件に該当する児童について記載してください。
（ フ リ ガ ナ ）
同居・
障害の
Ｎｏ．
別居の
続柄 性別 有無
生年月日
住所（別居の場合のみ記入）
氏
名
別
1
年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

2
3
4
5
年
月
日
※ 「監護等」とは、児童扶養手当の受給資格者が母の場合には監護すること、父の場合には監護し、かつ生計を同じくすること、養育者の場合には養育することをいいます。
※ 18歳到達後最初の３月31日が令和５年３月31日以降である児童又は令和５年３月時点において障害の状態にある20歳未満の者が対象です。
※ 「障害」とは、児童扶養手当法施行令第１条第１項に定める障害の状態をいいます。なお、障害の状態を確認するため、特別児童扶養手当証書等を添付してください。

３．配偶者及び扶養義務者同居する配偶者又は生計を同じくする扶養義務者等がいる場合は記入してください。
配偶者/扶養義務者

氏

名

公的年金
受給の有無

配偶者

有 ・ 無

扶養義務者

有 ・ 無

扶養義務者

有 ・ 無

※ 扶養義務者とは、申請者と生計を同じくしている（又は申請者が養育者である場合には申請者の生計を維持している）申請者の父母、祖父母、子、孫等の直系血族をいいます。

（次ページも必ずご確認ください。）

４．申請額・請求額
対象児童数

人

申請額・請求額円※ 給付金の対象児童の人数を記入してください。対象児童の人数は「２．監護等児童」に記入された児童の人数になります。
※ 申請額・請求額は、対象児童１人当たり一律50,000円となります。（例）対象児童数３人の場合 ： 50,000円 × ３人 ＝ 150,000円

５．児童扶養手当の支給要件（令和５年３月分の児童扶養手当の支給要件に該当しているかについて確認するため、以下のいずれかに該当する児童を監護等しているかについて、該当する項目のチェック欄（□）に『✓』を入れてください。）※既に、児童扶養手当の受給資格について都道府県等の認定を受けている場合は不要です。

支給要件
□
□
□
□
□
□
□
□
□

父母が婚姻（法律婚）を解消した児童
父母が婚姻（事実婚）を解消した児童
父または母が死亡した児童
父または母が障害の状態にある児童
父または母の生死が明らかでない児童
父または母が引き続き１年以上遺棄している児童
父または母がＤＶ被害に関する保護命令を受けた児童
父または母が引き続き１年以上拘禁されている児童
母が婚姻によらないで懐胎した児童※ 「障害」とは、児童扶養手当法施行令第１条第２項に定める障害の状態をいいます。「父または母が障害の状態にある児童」を支給要件として申請される場合は、障害の状態を確認するため、障害年金に係る年金証書等を添付してください。
※ 「遺棄」とは、父または母が児童と同居しないで監護義務をまったく放棄している場合をいいます。

６．受取方法（希望する受取方法のチェック欄（□）に『✓』を入れて、必要事項を記入してください。）□ ア 公金受取口座（原則、１．の申請・請求者の口座とします。）への振込みを希望※マイナポータル等から公金受取口座の登録が必要。
※振込先金融機関口座確認書類の添付は不要。

□ イ 指定の金融機関口座（原則、１．の申請・請求者の口座とします。）への振込みを希望※振込先金融機関口座確認書類を添付してください（下欄を確認してください）。

【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名

金融機関コード

1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

支

店 名
本・支店
本・支所
出張所

支店コード

分類

口座番号
（右詰めでお書きください。）

1普通
2当座

口 座 名 義（フリガナのみ）※「申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号（7桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。

□ ウ 窓口での現金支給を希望※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない
方のみが対象となります。本人確認資料を添付してください。

【誓約・同意事項】（各項目のチェック欄（□）に『✓』を入れてください。）□ 低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯分）（以下「給付金（ひとり親世帯分）」という。）の支給要件に該当します。
□ 低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外の低所得の子育て世帯分）を受給済みではありません（受給していた場合には、給付金（ひとり親世帯分）を返金します）。
給付金（ひとり親世帯分）の支給要件の該当性等を審査等するため、都道府県等が必要な住民基本台帳情報、税情□ 報や公的年金情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。

□ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
□ この申請書は、都道府県等において支給決定をした後は、給付金（ひとり親世帯分）の請求書として取り扱います。
都道府県等が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令□ 和６年２月29日までに、都道府県等が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金（ひとり親世帯分）が支給されないことに同意します。
□ 給付金（ひとり親世帯分）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金（ひとり親世帯分）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金（ひとり親世帯分）を返還します。

□ 既に他の都道府県等で給付金（ひとり親世帯分）を受給していた場合には、給付金（ひとり親世帯分）を返還します。

提出書類『低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯分）
申請書（請求書）』（本書）※ 必要事項をご記入ください。

『申請者・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請者・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』（※「６．受取方法」で「イ」を選択した場合に限る。）※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

『児童扶養手当の支給要件を確認できる書類』※ 戸籍謄本又は抄本をご用意ください（既に、児童扶養手当の受給資格について都道府県等の認定を受けている場合は不要です。）。（「２．監護等児童」及び「５．児童扶養手当の支給要件」において、障害の状態を確認する必要がある場合は、確認するための書類を添付してください。）『簡易な収入（所得）額の申立書』（別紙様式第４号）※ 申立てを行う収入（所得）に係る給与明細書、年金振込通知書等の収入額が分かる書類を添付してください。

マイナンバーカードがあれば、マイナポータルから簡単に公金受取口座を登録いただけます。
登録は給付金の支給要件ではありません。

公金受取口座
未登録の方「公金受取口座」の概要及び登録はこちら（公金受取口座制度とは）国民の皆さまが給付金等の受取のための口座をデジタル庁に登録いただく制度です。今後の緊急時の給付金等の申請において、申請書への様式第４号（第７条関係）

簡易な収入額の申立書【公的年金給付等受給者】〇「低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯分）申請書（請求書）」と一緒にご提出ください。
〇申請者と生計を同じくする扶養義務者などの方がいる場合は、その方の前々年の年間収入額も勘案して支給を決定しますので、「簡易な収入額の申立書（扶養義務者等用）」も併せてご提出ください。
〇下記にある③の【要件】を満たす場合に支給の対象となります。
①申請者の前々年（令和３年１月～令和３年12月）の年間収入の内訳をご記入ください。
※年間の額をご記入ください。
金額

注意事項

円 ※養育費の支給を受けている場合にご記入ください。

養育費【A】

円 ※給与収入がある場合にご記入ください。

※課税証明書などの収入額が分かる書類をご提出ください。

給与収入【B】

円 ※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。
※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。

事業収入又は不動産収入【C】

円 ※「年金収入【a】－児童扶養手当相当額

年金相当収入【D】（a－b）

【b】」で計算した額をご記入ください。

円 ※公的年金収入がある場合にご記入ください。

※遺族に対して支給されるものも含まれます。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書などの支給額がわかる書類をご提出ください。
円 ※遺族年金・障害年金などの非課税の年金等を有する場合、児童扶養手当相当額早見表を確認いただき、該当する金額をご記入ください。

年金収入【a】

児童扶養手当相当額【b】※上記以外の収入については記載不要です。
※児童扶養手当相当額早見表（年額）
令和３年12月31日時点での児童数

支給額（年額）※参考（月額）

児童０人
児童１人

0円
121,920円

0円
10,160円

児童２人

183,000円

15,250円

児童３人

219,600円

18,300円

児童４人
256,200円
21,350円※５人以上いる場合は、１人増えるごとに36,600円（年額）を加算してください。

②前々年（令和３年１月～令和３年12月）の年間収入の合計額をご記入ください。

円 ※青枠の収入額の合計額をご記入ください。

年間収入額（A＋B＋C＋D）（次ページに続きます。）

③要件に該当するか確認してください。
（１）以下のフローチャートにより、収入基準を選択してください。
属性

□

父母

□

NO

父母以外の養育者

以下のいずれかに該当する児童の養育者ですか。
・父が死亡または生死不明かつ母がない児童
・母が死亡または生死不明かつ父がない児童
・母がなく、かつ、父が法令により引き続き１年以上拘禁されている児童
・母が婚姻によらないで懐胎した児童であって、母が死亡したもの又は母の生死が明らかでないもの
・父がなく、かつ母が法令により引き続き１年以上拘禁されている児童・父母が法令により引き続き１年以上拘禁されている児童
・母が婚姻によらないで懐胎した児童に該当するかどうか明らかでない児童

YES
収入基準Ｂ

収入基準Ａ

（２）申請者が生計を同じくし養っている親族（児童含む）または養っている親族以外の児童（令和３年12月31日時点で扶養を行っている者）の氏名をご記入ください。【☆】収入基準Ａの方
フリガナ

収入基準Ｂの方

該当する場合は◎または〇16歳以上23歳未
満の親族
（◎）

氏名

70歳以上
の親族、配偶者
（〇）

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

フリガナ

該当する場合は〇氏名70歳以上（配偶者以外）の親族（３）（２）でご記入いただいた方の人数にチェックをしてください。
（２）の人数にチェックしてください。
✓（２）の人数にチェックしてください。

基準額

人数

✓

人数

基準額

０人

3,114,000円

０人

3,725,000円

１人

3,650,000円

１人

4,200,000円

２人

4,125,000円

２人

4,675,000円

３人

4,600,000円

３人

5,150,000円

４人

5,075,000円

４人

5,625,000円

５人

5,550,000円

５人

6,100,000円

人

円

人

円

※６人以上いる場合は、１人増えるごとに475,000円を加算した金額をご記入ください。

※６人以上いる場合は、１人増えるごとに475,000円を加算した金額をご記入ください。

（４）要件に該当するかの計算をおこなってください。
ⅰ（３）で選択した基準額円ⅰ（３）で選択した基準額

円ⅱ（２）の◎の数×150,000円

円

ⅱ（２）の〇の数×60,000円

円

ⅲ（２）の〇の数×100,000円

円（〇以外の氏名がない場合は、〇の数を１つ減らして計算）

円

収入基準額（ⅰ＋ⅱ）

収入基準額（ⅰ＋ⅱ＋ⅲ）∨
年間収入額（表面の②）円∨

円

年間収入額（表面の②）→【要件】②の年間収入額が収入基準額を下回っていること。
※【要件】を満たさない場合でも、「簡易な所得額申立書」（ピンク色）の要件を満たすことにより支給の対象となります。

【確認事項】（各項目のチェック欄（□）に『✓』を入れて頂き、氏名をご記入ください。）□ 【要件】に該当しています。

□

収入額が分かる書類（課税証明書や年金額改定通知書等）を提出しています。

□ 本申立の内容に相違ありません。
令和

年

月

日

申請者氏名

円