610～・810～[ 様式 13 ]
連帯保証人・保証人に4親等以内の親族でない人を選んだ場合や保証人に65歳以上の人を選んだ場合に提出する必要があります。
（当該人物が①～⑧の注を確認のうえ，すべての項目を記入）

返還保証書
年月日

（① 返還誓約書に印字された日付。返還誓約書提出後の人物変更の場合は記入日。 ）私は，１．の「奨学生本人」が借用する，２．の「奨学生番号」の独立行政法人日本学生支援機構学資金について，借用（返還）金額・返還回数・割賦金等（貸与中はすべて予定）を確認のうえ，４．の「現在の資産等の状況」に記載する資力をもって，返還予定の期間を通じて生活を維持し，「奨学生本人」が行う学資金の返還（保証人は奨学生本人が返還すべき返還未済額の２分の１）を確実に保証します。
実氏名（②

当該人物の署名(自署)押印，印は実印）

年

生年月日
（③月

奨学生本人

日生との関係（④

当該人物の生年月日を記入）

１．奨学生氏名

２．奨学生番号―（⑤印奨学生本人の氏名を記入）（⑥続柄を記入）

３．奨学生生年月日―

年

奨学生番号を記入）（⑦月日生

奨学生本人の生年月日を記入）

４．現在の資産等の状況 （⑧ 直近の資産等の状況が以下のⅠ～Ⅲのいずれかの基準を満たすことを示す証明書類を添付のうえ「金額」欄に記入）
区
分
金額
認定基準
及び証明書類 （すべて コピー可）

年間収入金額が320万円以上

給与所得者の場合※年間収入金額で判定Ⅰ
給与所得者以外の場合※年金は給与として扱います。

万円 ・源泉徴収票（直近のもの） ・所得証明書（直近のもの） ・年金振込通知書，年金額改定通知書（支払金額のわかるもの，直近のもの） 等※1万円未満は切り捨て ※給与明細は不可。
年間所得金額が220万円以上※給与所得もあるときは、給与所得金額を年間所得金額に含める万円

・確定申告書の控（税務署の受付印のあるもの，直近のもの）
・所得証明書（直近のもの）※年間所得金額で判定

等※電子申告の場合は、確定申告書に「受信結果(受信通知：「メール詳細」画面)又は※1万円未満は切り捨て 「即時通知」を添付

預貯金・不動産（評価額）等の合計額が貸与予定総額（返還残額）（保証人は貸与予定総額（返還残額）の2分の1）以上【預貯金額の証明書】
・預貯金残高証明書 ・取引残高報告書（評価額のわかるもの）
預貯金や不動産などの資産Ⅱを有している場合※証明書は返還誓約書に印字された日付（返還誓約書提出後の人物変更の場合は記入日）の3か月前以降に発行されたもの
万円 【不動産の証明書】

・固定資産評価証明書（評価額のわかるもの）・「登記事項証明書（全部事項証明書）」を併せて提出が必要。ただし固定資産評価※合計額で判定証明書に所有者と持分割合（共有名義の場合）が明記されている場合は提出不要。
※証明書の発行日は、【預貯金額の証明書】を参照※登記事項証明書（全部事項証明書）は法務局で取得※1万円未満は切り捨て ※詳細は、裏面「資産(不動産・預貯金)の証明書に関する注意事項」を参照

Ⅲ

ⅠとⅡを組み合わせる場合Ⅰの金額＋(Ⅱの金額÷16) ≧万円※1万円未満は切り捨て（給与所得者の場合）320万円以上（給与所得者以外の場合）220万円以上・金額を積算するすべての証明書類※いずれかの基準を満たしていれば，資産等のすべてを記入する必要はありません（例えば，給与収入額が基準を満たしていれば，預貯金があってもそれを記入する必要はありません）。
※詳細（記入例等）については、ホームページをご参照ください。（URL及びQRは裏面参照）
ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は，機構の奨学金支給業務，奨学金貸与業務（返還業務を含む）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において，当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が，学校，金融機関，文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが，その他の目的には利用されません。機関保証加入者については，機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また，行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は，適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。

（こちらは表面）裏面に証明書に関する注意事項があります（24.4）

証明書に関する注意事項

区分Ⅰ

（裏面）

収入(給与・年金)、所得の証明書に関する注意事項

区分Ⅰ上段、「給与所得者の場合」の証明書
・給与明細は不可です。
・「給与所得」の証明には、直近の「源泉徴収票」や「所得証明書（自治体で取得可）」を添付してください。（コピー可）
・給与収入（年金）額が320万円未満の場合は、あわせてⅡの証明書類が必要です。

区分Ⅱ

資産(預貯金・不動産)の証明書に関する注意事項「預貯金や不動産などの資産を有している場合」の証明書・通帳のコピ－は不可です。
・預貯金を資産とする場合は、金融機関が発行する「預貯金残高証明書」、「取引残高証明書」（評価額のわかるもの）を添付してください。（コピー可）
・『固定資産評価証明書』に、「この証明は、不動産登記法による所有権を証明するものではありません。」といった内容の注意書がある場合⇒誰が資産の所有者か確認するため、『登記事項証明書（全部事項証明書）』を併せて提出する必要があります。
・『固定資産評価証明書』で共有名義であることの記載があり（例：他1名、共有者あり等）、当該人物（返還保証者を提出する者）の持分割合がわからない場合は、『登記事項証明書（全部事項証明書）』を併せて提出する必要があります。
・提出された証明書で、「資産の評価額と所有(所有者・持分割合＝誰が資産をどれだけ所有しているか)」が明確である必要があります。用意した証明書のみではこれらがわからない場合、代わりの証明書や、追加の証明書の提出が必要となります。
・資産が共有名義の場合は、持分割合等により該当者の資産額が確認できるもので算出した金額を記載してください。
（例）該当者の持分割合が３分の２（以下、２／３とする）の場合
価格（評価額）：３００万円
持 分 割 合 ：２／３
計 算 ⽅ 法：３００万円 ×（２／３）＝２００万円 （該当者の持分価格）・インターネットを利用して登記事項証明書を取得する場合、証明書として使えるのは「オンライン登記事項証明書請求」で交付された原本です。
・インターネットを利用して登記事項を確認するサービスには「オンライン登記事項証明書請求」と「登記情報提供サービス」の2つがありますが、証明力のある登記事項証明書は「オンライン登記事項証明書請求」によるもののみです。「登記情報提供サービス」の登記情報は、ご自身で内容を確認する用途で使用できますが証明書にはなりません。ご注意ください。

その他
・機構のホームページ「返還誓約書の記入について」に掲載されている【返還保証書の記入例と証明書の例】（PDF）をご参照く
ださい。
ホームページ 「返還誓約書の記入について」
https://www.jasso.go.jp/shogakukin/saiyochu/taiyo/henkan_seiyakusho/2010ikou.html
・返還誓約書提出後の人物変更の場合は、以下をご参照ください。
ホームページ「連帯保証人等の変更」

https://www.jasso.go.jp/shogakukin/saiyochu/todokede/remponin.html
・機構のホームページ

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