５ 農作業に従事する者の数等の状況※6 【全部効率利用要件・常時従事要件】農地法第３条第２項第１号，第４号

様式例第 1 号の１【譲受人が個人の場合に使用するもの】

農作業に従事する者の氏名

農地法第３条の規定による許可申請書（個人用）
下記の年

申請者
譲渡人 氏名（又は名称）
譲受人 氏名月日㊞※2㊞※2

１ 申請者の氏名，住所等
氏

りが農作業経験の状況※7

権利取得者との関係※8

大郷町農業委員会会長 殿

ふ

年
齢したいので，農地法第３条第１項に規定する許可を申請します。※1

を令和

当 事 者

主たる
職業

な住所

電話（）

－電話（）

－名

譲 渡 人
譲 受 人

国籍

農作業への従事日数※10

通作距
離等※11

備考※12

□
□□□
□
□

現在の状況

今
後の見込
み

職業等

農作業への常時従事者※9※農地等が転貸される場合は別紙の１（貸付要件の例外※13），賃借権が設定された農地等の所有権を取得する場合には別紙の２（全部耕作要件の例外※14），権利取得者等が賃借権等を設定する際に農作業に常時従事しない場合には別紙の３（常時従事要件の例外※15）についてもそれぞれ記載して下さい。

２ 許可を受けようとする土地の所在等
市町村名
地目
台帳

所有者
氏 名
又は名称

面 積
㎡

所在・地番
現況

所有者が登記簿と異なる場合

所有権以外の使用収益権が設定されている場合
権利の種類
権利者の氏名・内容
又は名称

６ 権利取得者等の機械等の所有状況※16 【全部効率利用要件】農地法第３条第２項第１号
農種 類

ﾄﾗｸﾀｰ機

具

家

耕耘機

田植機

ｺﾝﾊﾞｲﾝ

牛畜

豚

鶏確保済

台

台

台

台

頭頭

頭

導入予定

台

台

台

台

頭頭

頭

上記数量のうち，リース契約がある場合はその内容※16：
今後導入予定の機械等がある場合は資金繰りの内容※17：
作物名称※18
作付面積

作付（予定）作物の内容及び面積
計

筆数

筆㎡

３ 権利を設定し，又は移転しようとする契約の内容(1) 権利の種類(2) 移転（設定）の時期
令和＿＿年＿＿月＿＿日(3) 土地引渡の時期
令和＿＿年＿＿月＿＿日(4) 賃貸借（使用貸借）期間
令和＿＿年＿＿月＿＿日 ～ ＿＿年間
(5) 移転（設定）の対価，賃料等
10ａ当り＿＿＿＿＿＿＿＿円
総額＿＿＿＿＿＿＿＿円(6) 信託契約の内容（信託の引受けによる権利取得の場合）【信託要件】農地法第３条第２項３号 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

㎡

作物名称
作付面積㎡

作物名称
作付面積㎡

７ 農業上の利用に及ぼすことが見込まれる影響※19 【地域との調和要件】農地法第３条第２項第６号
申請者自身が想定される影響について記載して下さい。

８ その他参考となるべき事項※20
４ 権利取得者等が現に所有権等を有する農地等の利用状況※3 【全部効率利用要件・転貸要件】農地法第３条第２項第１号，第６号
所自作地※4有地

貸付地※4

譲渡（賃貸）しようとする事由 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
譲受（賃借）しようとする事由 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

所有権以外の土地
非耕作地※5

借入地※4

貸付地※4

９ 添付書面※21 （□：必須， △：該当する場合のみ添付）

非耕作地※5

田

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

畑

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

樹園地

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

計㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

採草放牧地

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

□土地の全部事項証明書△単独申請の根拠資料※22 （規則第 10 条第 1 項各号に該当する場合）△契約書※23（使用貸借又は賃借権を設定する際に，権利取得者等が農作業に常時従事しない場合）△別紙（様式例第１号の２）※24（１ 貸付要件の例外に該当する場合※13，２ 全部耕作要件の例外に該当する場合※14，３ 賃借権等を設定する際に権利取得者等が農作業に常時従事しない場合※15 ４ 区分地上権等を設定する場合）△その他参考となるべき書類※25（土地の位置図，解約意思の確認書（賃借権が設定された農地等の所有権を取得する場合），耕作証明願，意見書，住民票，その他（）

許 可 指 令 書※5非耕作地となっている農地等がある場合，所在・状況及び理由

大郷町農委指令第号

本申請は、許可する。
令和年月日
大郷町農業委員会会長

森合 芳信㊞記載要領【様式例第１号の１記載用】

様式例第 1 号の２【譲受人が個人の場合，下記いずれかに該当する時に提出するもの】

別○別紙の５（区分地上権等の設定）に該当する場合は，申請書４～８までの記載が不要です。
※１ 「農地」「所有権」「移転」の表記は，それぞれ必要に応じて，「採草放牧地」「賃借権・使用貸借による権利・その他の使用収益権（○○）」「設定（期間○○年間）」と訂正して記載して下さい。

紙

１ 下限面積の例外に該当する場合＜施行令第６条第３項＞
ﾚ にして下さい。
※許可申請書５の面積の合計が５０アール以上（下限面積）を満たしていない場合には，下記いずれかの□を□※２ 申請者の氏名又は代表者の氏名を自署する場合は，押印を省略できます。
※３ 「権利取得者等」とは権利を取得しようとする者又はその世帯員等（住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいいます。
）を表し，「所有権等」とは所有権又は賃借権その他の使用及び収益を目的とする権利を表し，「農地等」とは農地及び採草放牧地を表します。
※４ 「自作地」「貸付地」「借入地」は，現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載して下さい。なお，「所有権以外の土地」
欄の「貸付地」は，下記 15 の貸付要件の例外に該当する土地をいいます。
※５ 「非耕作地」は，現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて記載し，生産調整によって非耕作となっている農地も含みます。非耕作地の状況及び理由としては，「～であることから条件不利地である」，「賃借人○○が○年間耕作を放棄している」「～のため○年間休耕中である」等，耕作又は養畜の事業に供することができない旨を記載して下さい。
※６ 「農作業に従事する者の数等の状況」は，耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事内容について，権利取得者等及び雇用者それぞれ個人毎にその状況を記載して下さい。

□ 権利の取得後における耕作の事業は，草花等の栽培でその経営が集約的に行われる場合。
□ 権利を取得しようとする者が，農業委員会のあっせんに基づく農地等の交換により権利を取得しようとするものであり，かつ，その交換の相手方の耕作の事業に供すべき農地の面積の合計又は耕作若しくは養畜の事業に供すべき採草放牧地の面積の合計が，その交換による権利の移転の結果下限面積を下ることとならない場合。
□ 本件権利の設定又は移転は，その位置，面積，形状等からみてこれに隣接する農地等と一体として利用しなければ利用することが困難と認められる農地等につき，当該隣接する農地等を現に耕作又は養畜の事業に供している者が権利を取得する場合。
２ 貸付要件の例外に該当する場合＜農地法第３条第２項第６号＞※所有権以外の権限に基づいて耕作又は養畜の事業を行っている農地等を貸し付け，又は質入れしようとする場合（転貸）には，下記いず
ﾚ にして下さい。
れかの□を□※７ 「農作業経験の状況」は，「農作業歴○年」や「農業技術修学歴○年」等と記載して下さい。
※８ 「権利取得者との関係」は，世帯員等であれば権利取得者との続柄を，雇用者であれば「常時雇用」又は「臨時雇用」と記載して下さい。
※９ 「農作業への常時従事者」欄は，権利取得後において，耕作又は養畜の事業を行う場合に必要とする農作業（耕うん，播種，施肥，刈ﾚ にして下さい。
取り等）に常時従事する者である場合に，その箇所の□を□※10 「農作業への従事日数」は，耕作又は養畜の事業を行う場合に必要とする農作業（耕うん，播種，施肥，刈取り等）にいつでも従事できる状態にある日数等を，「年間○日間」「○月～○月」「通年（○月を除く）」等と記載して下さい。

□ 賃借人等又はその世帯員等の死亡，農地法第２条第２項に掲げる事由によりその土地について耕作，採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けようとする場合。
□ 賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合。
□ その土地の水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間，稲以外の作物を栽培すること。
）の目的に供するため貸し付けようとする場合。
（表作の作付面積＝，裏作の作付面積＝）※11 「通作距離等」は，申請の対象となる農地等までの平均距離又は移動時間を記載して下さい。
※12 「備考」は，農作業が短期間に行うものである場合に，その期間を上記 10 と同様の方法で記載して下さい。
※13 所有権以外の権限に基づいて耕作又は養畜の事業を行っている農地等を貸し付け，又は質入れしようとする場合（転貸）は，貸付要件
ﾚ にして下さい。の例外事項として別紙の１の該当箇所の□を□※14 申請の対象となる農地等に賃借権が設定されているため，権利取得者等が自ら耕作又は養畜の事業を行うことができない場合には，全ﾚ にして下さい。
部耕作要件の例外事項として別紙の２の該当箇所の□を□※15 農地等について，使用貸借又は賃借権を設定する場合に権利取得者等が農作業に常時従事しない場合には，別紙の３に記載して下さい。
※16 「機械等の所有状況」は，農機具及び家畜について現に所有している確保済分と導入予定分に区分し，「リース契約」の対象のものも含めて記載して下さい。なお，既存の「リース契約」又はその予定がある場合は，機械等の所有状況の内数としてその種類と数量を下欄に記載して下さい。
※17 「資金繰りの内容」は，機械等を導入する計画がある場合に，自己資金又は金融機関からの借入れ（融資を受けられることが確実なもの）等資金の調達方法について記載して下さい。
※18 「作物名称」は，生産する農畜産物の名称を種類ごとに記載して下さい。今後作付けする予定の場合は，名称の後に（予定）と追記して下さい。
※19 「農業上の利用に及ぼすことが見込まれる影響」は，権利取得者等が予定している農作業を実施した場合に，周辺の農地等にどのよう３ 全部耕作要件の例外に該当する場合＜施行令第６条第１項第２号＞
ﾚ にし※申請の対象となる農地等に賃借権が設定されているため，権利取得者等が自ら農作業を行うことができない場合には，下記の□を□て下さい。
（両方とも該当していることを要します。
）□ 賃借権等の存続期間の満了その他の事由により，権利取得者等が当該農地等を自ら耕作又は養畜の事業の用に供することが可能となる時期が明らか（申請時から１年以内）である場合。
□ 上記時期の到来により，直ちに権利取得者等自らが，現に所有する機械等，農作業に従事する者の数等を勘案し耕作又は養畜の事業の用に供することが可能である場合。
４ 使用貸借又は賃借権を設定する際に権利取得者等が農作業に常時従事しない場合＜農地法第３条第３項＞※申請者が予定する他の農業者との役割分担について，具体的にどのような場面でどのような役割分担を担う計画であるのか記載して下さい。
（例：農業の維持発展に関する話し合い活動への参加，農道・水路・ため池等の共同利用施設の取決めの遵守，獣害被害対策への協力等）
地域との役割分担の状況に影響するのか想定される範囲で記載して下さい。例えば，「周辺地域の水利調整への参加見込み」「無農薬や減農薬に取り組む地域での農薬使用に関する計画」「周辺地域の実勢の借賃と申請対象農地の借賃予定額との乖離」等です。
※20 「その他参考となるべき事項」として，譲渡（賃貸）及び譲受（賃借）しようとする事由をそれぞれ記載して下さい。例えば，譲渡の事由として「年金受給のため」「農業廃止のため」，譲受の事由として「経営規模拡大のため」「新規就農のため」等です。また，申請書を提出する農業委員会において指示されたその他の事項があれば，その内容を記載して下さい。
※21 添付した書面の箇所の□又は△を，■又は▲のように印して下さい。
※22 「単独申請の根拠書類」は，競売や和解，民事調停等，当該案件に応じた書類を添付して下さい。
※23 「契約書」の条項として，契約対象農地等を適正に利用していないと認められる場合には契約を解除する旨が定められていることが必要であり，また，契約終了時の現状回復等の取り決めを定めていることが適切です。
※24 「別紙」は，括弧書きに該当する４つのいずれかに該当する場合に，必要事項を記載のうえ添付して下さい。
※25 「その他参考となるべき書類」は，申請書を提出する農業委員会において指示された書類を添付して下さい。例示されていない書類を添付する場合は，その他の箇所にその書類の名称を記載して下さい。

５ 区分地上権等を設定する場合＜農地法第３条第２項ただし書＞

申請書４～９までの記載が不要です。

※民法269条の２第１項の規定による地上権又はこれと内容を同じくするその他の権利の設定又は移転については，下記に，事業・計画の内容（権利取得の目的，設置物の内容等），周辺の土地，作物，家畜等の防除施設の概要及び関係権利者等の同意又は調整の状況について記載して下さい。
事業・計画の内容