申請前には必ずチェックリストを用いて申請書類に不備がないか確認し、記入したチェックリストを持参すること。

山梨県准看護師試験受験資格認定申請書類等チェックリスト（申請者チェック用）
氏名：
書類名□ ①山梨県准看護師試験受験資格認定願※所定様式（第１号様式）を使用すること。

確認事項□ 氏名（在留カード、特別永住者証明書、住民票、戸籍抄本、戸籍謄本の記載による）□ 押印□ 卒業学校名（免許取得前の看護師学校養成所を記入）□ 連絡先（連絡先は日本国内とし、アパート・マンション名、○○様方まで記入すること）電話番号（電話番号は固定電話、携帯電話のどちらでも可とするが、必ず連絡がとれるようにすること）□ 申請年月日（受付年月日を記入するため、空欄で持ち込み可）□ ②山梨県准看護師試験受験資格 □ 氏名（在留カード、特別永住者証明書、住民票、戸籍抄本、戸籍謄認定申請理由書本の記載による）※所定様式（第２号様式）を使 □ 押印用すること。
□ ③履歴書□ 申請前６か月以内に脱帽正面で撮影した顔写真（写真の裏に氏名を記入）を貼付すること□ 押印□ 小学校（□入学年、□卒業年、西暦で記入）□ 中学校（□入学年、□卒業年、西暦で記入）□ 高等学校（□入学年、□卒業年、西暦で記入）□ 外国の看護師学校養成所（□入学年、□卒業年、西暦で記入）□ 短大、大学、専門学校等（□入学年、□卒業年、西暦で記入）□ 現在の所属機関（□入学年、就職年、西暦で記入）□ 外国の看護師国家試験受験（□受験年、西暦で記入）□ 外国の看護師免許取得（□取得年、西暦で記入）□ 外国の看護師免許更新（□更新年、西暦で記入）□ ④ア～オのいずれか一つ
ア 在留カード
イ 特別永住者証明書
ウ 住民票
エ 戸籍抄本オ 戸籍謄本□ ⑤医師の診断書※所定様式（第３号様式）を使用すること。

□ ウ～オについては、申請前６か月以内に発行されたものに限る□ ウは、マイナンバーの記載がないものに限る□ エ、オは、日本国籍を有する者に限る□ 申請前１か月以内に発行されたものに限る□ 日本の医師資格を有する者により発行されたものに限る□ 日本国外で診断を受けた場合は診断医の医師免許証の写しを添付す
ること

□ ⑥写真
□ 申請前６か月以内に脱帽正面で撮影したものに限る※所定様式（第４号様式）を使 □ ６×４cm のもので、写真の裏に氏名を記入し、第 4 号様式の写真台用すること。
紙に貼付すること-1-申請前には必ずチェックリストを用いて申請書類に不備がないか確認し、記入したチェックリストを持参すること。

書類名□ ⑦外国で取得した看護師免許証の写し※日本における准看護師資格に該当する資格ではない。
※取得見込みでは受理しない。

確認事項□ 原本を持参すること（原本は照合後に返却する）□ 提出書類は公的な機関＊において真実である旨の確認を受け、その証明を併せて提出すること□ 日本語訳を添付し、日本語訳も公的な機関＊において真実である旨の確認を受け、その証明を併せて提出すること□ 免許は原則有効であることとし更新を確認する□ ⑧外国における看護師免許に相 □ 原本を持参すること（原本は照合後に返却する）
当する資格試験の合格証書の □ 提出書類は公的な機関＊において真実である旨の確認を受け、その写し又は合格証明書証明を併せて提出すること□ 日本語訳を添付し、日本語訳も公的な機関＊において真実である旨の確認を受け、その証明を併せて提出すること□ 国家試験又はこれと同等の制度が確立していない場合はその旨を根拠法令の関係条文で確認できること□ ⑨卒業した外国看護師学校養成 □ 原本を持参すること（原本は照合後に返却する）
所の卒業証書の写し又は卒業 □ 提出書類は公的な機関＊において真実である旨の確認を受け、その証明書証明を併せて提出すること□ 日本語訳を添付し、日本語訳も公的な機関＊において真実である旨の確認を受け、その証明を併せて提出すること□ 卒業時と異なる学校養成所名で発行されている場合は、校名変更を証明する書類（当該校の施設長による証明書等）を提出すること□ ⑩卒業した外国看護師学校養成 □ 原本を持参すること（原本は照合後に返却する）
所の学業成績書の写し又は学 □ 提出書類は公的な機関＊において真実である旨の確認を受け、その業成績証明書証明を併せて提出すること□ 日本語訳を添付し、日本語訳も公的な機関＊において真実である旨の確認を受け、その証明を併せて提出すること□ 他校からの移行単位が併せて証明されている場合は当該校の書類⑨、⑩及び⑪（移行単位分）を併せて提出すること□ 卒業時と異なる学校養成所名で発行されている場合は、校名変更を証明する書類（当該校の施設長による証明書等）を提出すること□ ⑪卒業した外国看護師学校養成 □ 提出書類は公的な機関＊において真実である旨の確認を受け、その所で履修した科目ごとの教育証明を併せて提出すること
内容、時間数を明らかにした □ 履修した科目ごとであり、全体の概要ではない日本語訳を添付し、書類（シラバス、パンフレッ
日本語訳も公的な機関＊において真実である旨の確認を受け、そのト、ホームページ等）証明を併せて提出すること※免許取得要件である教育内容 □ 当該施設長の証明のあるものに限る（施設長により内容が真実であが対象となるため、免許取得る旨の確認を受け、施設長の署名が記入されていること、学校印の後の教育は対象としない。
みは不可）□ 教育内容は講義と臨地実習の別が分かるように記載すること□ 単位制であっても必ず時間数に換算すること（換算方法については当該校に確認し、当該施設長の証明のある書面で確認できること）□ クォーター制の場合はセメスター制として換算し直すこと□ ⑩で証明されている全ての履修科目について教育内容、時間数を明らかにすること□ 在学当時に履修した教育内容であり、当該校における現在の教育内容ではない当該校ホームページからダウンロードした場合は URLを明記すること、その場合も当該施設長の証明のあるものに限る-2-

申請前には必ずチェックリストを用いて申請書類に不備がないか確認し、記入したチェックリストを持参すること。

書類名□ ⑫保健師助産師看護師学校養成所指定規則別表４における教育内容と卒業した外国の看護師学校養成所の履修科目、時間数の対照表※所定様式（第５号様式）を使用すること。ただし、学校側又は本人により同様の書式で作成されたものでも可とし、1枚以上にわたっても構わない。
※免許取得要件である教育内容が対象となるため、免許取得後の教育は対象としない。
※対照表記入例を参照すること。
□ ⑬卒業した外国看護師学校養成所の施設現況書※所定様式（第６・７号様式）を使用すること。

確認事項□ 教育内容は基礎分野、専門基礎分野、専門分野の別がわかるように記載すること□ 講義（学内実習及び演習を含む）と臨地実習を区別すること□ 単位制であっても必ず時間数に換算すること（換算方法については当該校に確認し、当該施設長の証明のある書面で確認できること）□ クォーター制の場合はセメスター制として換算し直すこと□ ⑩で証明されている全ての履修科目を記載する□ 履修科目は⑩の日本語訳による□ 時間数は基礎分野、専門基礎分野、専門分野ごとの小計及び全ての履修科目の総計を記入すること□ 時間数の小計及び総計は保健師助産師看護師学校養成所指定規則別表４における時間数との差し引きを記入すること□ 提出書類は公的な機関＊において真実である旨の確認を受け、その証明を併せて提出すること□ 日本語訳を添付し、日本語訳も公的な機関＊において真実である旨の確認を受け、その証明を併せて提出すること□ 在学当時の状況を記載し、「 年 月 日 時点」と当時の日付を記入すること□ 日本語訳の書類の署名欄には、原本を記入した施設長の氏名を、申請者が記入すること□ 施設長の署名が記入されていること、学校印のみは不可□ ⑭外国で外国看護師免許を取得 □ 提出書類は公的な機関＊において真実である旨の確認を受け、そのした者にあってはその根拠法証明を併せて提出すること
令の関係条文の抜粋□ 日本語訳を添付し、日本語訳も公的な機関＊において真実である旨の確認を受け、その証明を併せて提出すること□ 出典を明記すること、関係機関ホームページからダウンロードした場合は URL を明記すること抜粋箇所がわかるように明記すること□ 以下の内容を含むこと□ 法律の目的□ 資格の定義□ 免許□ 欠格事由□ 籍の登録□ 免許の交付及び免許証の付与（更新）□ 免許登録の要件□ 免許取り消し又は業務停止処分の手続き□ 国家試験の受験資格□ 看護師の業務制限□ 養成所の規定・基準□ 養成機関の入学資格□ その他必要事項-3-

申請前には必ずチェックリストを用いて申請書類に不備がないか確認し、記入したチェックリストを持参すること。

書類名□ ⑮卒業した外国看護師学校養成所が当該国、又は州政府等によって正式に認可されたものであることを示す証明（卒業した外国看護師学校養成所のパンフレット等）

確認事項□ 提出書類は公的な機関＊において真実である旨の確認を受け、その証明を併せて提出すること□ 日本語訳を添付し、日本語訳も公的な機関＊において真実である旨の確認を受け、その証明を併せて提出すること□ 卒業した外国看護師学校養成所が当該国又は州政府等によって正式に認可されたものであることについて示されているものに限る□ パンフレットで認可について示されていない場合は併せて当該校による証明書を提出すること□ 当該校ホームページからダウンロードした場合は URL を明記する
こと□ 在学当時に認可されていた状況が確認できること□ ⑯日本の中学校及び高等学校を □ 原本を持参すること（原本は照合後に返却する）
卒業していない者の場合は、 □ 証明書に記載されている氏名（アルファベット表記）を確認できる
日本語能力試験 N1 の認定書
公的身分証明書（パスポート等）を持参することと成績書の写し、又は認定結果及び成績に関する証明書＊ 公的な機関とは当該国の大使館、領事館、外務省等であり、外国の所在する日本国の大使館及び領事館ではない。また、公証役場の宣誓認証を含む。
※ 申請前には必ずチェックリストを用いて申請書類に不備がないか確認し、記入したチェックリストを持参すること（注意）事前の確認ができていない場合は、対応できないので注意すること※ 書類に不備があった場合は申請を受理できず、再度来庁が必要となるので注意すること。
申請者によっては、書類を追加提出していただく場合がある。その場合も、締め切り日の延長はできないので、早期での申請をお勧めする。
※ 申請には日時について電話で予約を取ってから、山梨県福祉保健部医務課看護担当に来庁すること
申請日時：

月日時分＜申請時の持ち物＞□ 申請書類一式□ 山梨県准看護師試験受験資格認定申請書類等チェックリスト□ 写真付身分証明書□ 外国で取得した看護師免許の原本□ 外国における看護師免許に相当する資格試験の合格証書又は合格証明書の原本□ 卒業した外国看護師学校養成所の卒業証書又は卒業証明書の原本□ 卒業した外国看護師学校養成所の学業成績書又は学業成績証明書の原本□ 日本語能力試験 N1 の認定書と成績書又は認定結果及び成績に関する証明書の原本（日本の中学校及び高等学校を卒業していない場合）□ 印鑑□ 筆記用具-4-