Please fill in all the blanks in the bold frame.

*All the years should be written in the Japanese Calendar system.

使用レート：令和

受付No.
年

月

常務理事

記入見本

事務長

担当

日It takes
to be made支給額
compared to an application for the domestic medical care expense.
支 longer
給 決for定a decision 国内の療養費支給申請書に比べ、審査決定に時間を要します。
円

被保険者 ・ 被扶養者
資生堂健康保険組合

理事長

Health Insurance Card
被保険者証の[Symbol][Number]
被海外療養費支給申請書
Employee Number 【太枠内は必ず記入ください】

殿記号〇番号〇 〇 〇 〇 〇 〇Nameof Patient
受診者氏名
Name of Injury or Illness(e.g. acute gastroenteritis)
傷 病 名

〇〇〇

被保険者

（社員番号：〇〇〇〇〇〇Name of Insured Person氏

名

花椿 太郎

Date of Birth of the patient:[Showa] / [Heisei]受診者の/ [Reiwa][Year][Month][Date]
生年月日

急性胃腸炎

Date of Onset or Injury:
Reiwa [Year][Month][Date]
発病又は負傷の年月日）

花椿 太郎
昭和平成

0 年 0 月 0 日（負傷の場合はCause and Course
保 of Illness or Injury
Time of Injury: [] o'clock(e.g. Suddenly developed nausea, diarrhoea, severe abdominal
傷病の原因と経過
夜中に突然、吐気・下痢・激しい腹痛・発熱が起こり、病院を受診した。
pain, and fever at midnight and visited a hospital.)
Currency
通貨
険

The amount paid to
受けた療養に対する
the hospital, etc. forthe 病院等への支払額
medical treatment

ドル

Reasonfor not being able
日本国内で受信できなかった理由
to receive
treatment inJapan

海外駐在[Overseas business trip][Overseas
residence]（家族帯同含む）(Accompanying family
members are included)
労災・通勤災害・第三者行為による傷病ですか

海外出張はい時頃）[Hospitalisation] / [Outpatient]

入院

入院外

0 年 0 月 0 日
0 年 0 月 0 日

Number of days of
medical treatment
診療日数アメリカ合衆国

Name国名of Country者

入院・入院外Treatment Period:
自From Reiwa [Year][Month][Date]
診療期間〇,〇〇〇
至To Reiwa [Year][Month][Date]

Amount金額

令和

0 年 0 月 0 日

〇日

その他

（理由 観光を目的とした家族旅行）※その他の場合はパスポートの写しを添付

いいえ

Was the Injury記or Illness caused by work-related accident, commuting accident or a third-party act?
上記のとおり申請します。 私は上記給付金の受領を下記事業主に委任します。
[Yes] / [No][Other]Reason: [ Detail (e.g. Family travel for sightseeing.) ]※In this case, a photocopy of passport pages

資生堂健康保険組合が医療機関等に対して療養が行われた事実の有無や行われた療養等の内容照会を行うこと(showing holder's identity and the period of travel) is入This part is an agreement for the Health Insurance Society
toまた当該医療機関等が内容照会の回答をすることに同意します。
make an enquiry to the medical institution where thepatient
actually received medical treatment and the doctor
実際に診療を受けた医療機関、担当医師宛にin chargeof the patient.
健保から「照会」を行なうことについての同意書になります
令和 〇 年欄〇

required to be attached.

パスポートの写しは、本人確認ができるページ及び渡航期間の確認ができるページの写しが必要です

月 〇 日

Reiwa [Year][Month][Date]〒 〇〇〇 - 〇〇〇〇
Postal Code 〒
住所〇〇県〇〇市〇〇区〇〇町〇丁目〇番〇号
Address
被保険者 氏名 花椿 太郎

Name of Insured Person
Phone Number

TEL 000-0000-0000

Certification from employer is required.
この請求内容が正しいことを証明します。委任を受けた給付金の受領は、貴健康保険組合との間で定められた方法で受けとります。
Foremployer*Pleasesubmit this "Application Form for Overseas Medical Care Expenses"
年月日
事 令和withthe following"Attached Documents" to your employer.
事業主の証明が必要です
業主
受領者 所 在 地
※この「海外療養費支給申請書」に下記の「添付書類」
記
入
事業所名を添付して、事業主へ提出してください
欄
事業主名
Note: If the following conditions are different, please submit separate applications.

● Month in which the medical treatment was received ● Medical institution where the medical treatment was received注 以下の条件が異なる場合は分けて申請してください。
意 ● Hospitalisation or outpatient〇診療を受けた月Documents required to be attached〇診療を受けた医療機関〇入院・外来の別必要となる書類
健保受付日
If each of the attached documents is written
in a foreign language, please

それぞれの添付書類が、外国語で記載されている
attacha Japanese translation, and also provide the name and address of the(1) A breakdown of medical expenses (A doctor's certificate showing the① 診療内容明細書（診療内容がわかる医師の証明書）
場合は、必ず日本語の翻訳文を添付してください。
translator.
details of the medicaltreatment)
添It is 翻訳をした方の住所・氏名を記入してください。
recommended that the translation is made by a third-party, however, in(2) Receipt statement(original) (withthe name of patient)
付 ② 領収明細書（原本） （受診者の氏名が入ったもの）
the case that the translation is unavoidably made by the applicant, please書
第三者の翻訳が望ましいですが、やむを得ず本人が(3) Japanese translation
類 thatalso
write the name and address of the person.
③ 日本語翻訳(4) ※In the casethe reason for not being able to receive treatment in
翻訳した場合でも、住所・氏名を記入してください。
Japan is "Other", ④a photocopyof passport pages. (The pages showing the※理由がその他の場合は、パスポートの写し
holder's identity, the entry （氏名の頁、滞在国の入国あるいは出国の押印が確認できる頁）
or exit stamp of the country where you stayed.)
資生堂健康保険組合2021. 04

Internal#