June 2020

THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

73―255（ 21 ）

〈研究報告〉
慢性腎臓病患者における経口抗微生物薬の適正投与量を目指した
処方監査システムの構築
朝居祐貴 *1）・山本高範 1）・鈴山直寛 1）・松田明里紗 1）・
伊藤文隆 1）・井端英憲 2）・阿部康治 1）
国立病院機構三重中央医療センター薬剤部

1）

国立病院機構三重中央医療センター呼吸器科

2）（2020 年 4 月 24 日受付）
抗微生物薬の多くは腎排泄型薬物であるため，腎機能に応じた適正投与量への減量を考慮する必要がある。しかし，薬剤師の知識や経験に差が存在するため，薬剤部全体として適切な疑義照会が行われているとは言い難いのが現状である。そこで本
研究では，薬剤師が腎機能に応じた適正投与量の処方監査を行うことを目的として，電子カルテの処方画面変更と腎排泄型経口抗微生物薬への用量調節を提案する 2 つのシステム（以下，本システム）を構築した。本システムは，1. 電子カルテ処方画面で，腎排泄型抗微生物薬の医薬品名に【腎】と表示する，2. 処方箋に薬物毎の減量基準を示し，過去の腎機能パラメータ推移を表示する，で構成される。
本システム導入前後の 6 ヶ月間において，疑義照会割合は導入前では 1.01%（14件 /1380 件），導入後では 1.56%（20 件 /1280 件）であった。また，疑義照会された薬物の種類は，導入前ではレボフロキサシン 1 種類のみであったのに対し，導入後では抗ウイルス薬を含む 3 種類に増加した。これより，本システムは薬剤師による腎排泄型経口抗微生物薬の適正投与量への介入に有用である可能性が示唆された。さらに，医師へのアンケート調査より，【腎】表示後にて，自律的な処方量調節を行った医師は 35% 増加した。従って，本システムは慢性腎臓病患者における経口抗微生物薬の適正使用に貢献できると考えられる。

血液中薬物濃度が増加することで，副作用の発現序文頻度が増加すると考えられている。
抗微生物薬の多くは腎排泄型薬物である 1）。実

慢性腎臓病（chronic kidney disease; CKD）は， 際に，ニューキノロン系抗菌薬であるレボフロキ
薬物治療においてしばしば障壁となることが多サシンの血中濃度 – 時間曲線下面積は，軽度腎不い。特に，体外への排泄経路が主に腎臓である薬全患者［40 mL/min≦クレアチニンクリアランス物（以下，腎排泄型薬物）は，健常人と比較して （creatinine clearance; Ccr）＜ 70 mL/min］と比較し

56（ 22 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

73―2June 2020て，高 度 腎 不 全 患 者［Ccr ＜ 20 mL/min］で は 約

方量が多く，レボフロキサシンの用量確認は頻繁3.4 倍に増加したことが報告されている 。従っに行われていたと考えられる。一方で，処方量のて，実臨床では高度 CKD 患者に対して抗微生物少ない他の抗微生物薬に対して，すべての薬剤師薬の投与量を減量，もしくは投与間隔の延長を行がその抗微生物薬が腎排泄型薬物であるのか認識う必要がある。

できていなかった可能性があり，抗微生物薬の適2）

腎機能に応じた抗微生物薬の適切な投与量調節

切な処方監査ができているとは言い難いのが現状の実現には，大きく 2 つの要因が関与すると考えであった。そこで本研究では，腎排泄型経口抗微られる。第 1 に医師の自律的な投与量（処方量）の生物薬の適正使用を目指して，2 つのシステムを調節，第 2 に薬剤師による処方監査を通した疑義導入した。1）処方オーダー画面に腎機能により用照会の実施である。特に，薬剤師による処方監査

量を調節すべき抗微生物薬の医薬品名に【腎】とは，腎排表示することで，医師の自律的な処方量の調節を泄型薬物が処方された際，処方箋上の医薬品名の促すこと，2）処方箋上にも腎機能により用量を調頭に【腎】と表示し，さらには処方時での 1 点の節すべき抗微生物薬の医薬品名に【腎】と表示し，

推 定 糸 球 体 濾 過 量（estimate glomerular ﬁltration

その医薬品名の下に具体的な投与量の減量基準をrate; eGFR）を印字するシステムの有用性を報告示すとともに，備考欄には過去に測定した 3 回分している。一般的に，腎機能の評価に使用されるの血清クレアチニン（serum creatinine; Scr），Ccr

eGFR は患者の病態により継時的に変動すること

および eGFR を継時的に表示することで，効率的が知られており ，桑村ら

かつ適正な処方監査システム（以下，本システム）を支援するシステムについて，桑村ら

4）3）3）のシステムにおける処方時の 1 点のみの eGFR を印字するのでは不十を構築した。

分であり，最低でも 3 点は必要と考えられる。
齋藤ら 5）は，腎機能パラメータのみならず腎排材料と方法

泄型薬物の投与量の減量基準を「調剤アシストシート」として処方箋とは別紙に出力し，処方監

1. 本システムの概要

査に使用するシステムの有用性について報告して腎機能により用量を調節すべき抗微生物薬は，いる。薬剤師は，限られた時間の中で多くの処方

日本腎臓病薬物療法学会がまとめた「腎機能低下監査を行うため，処方箋内で一元的に処方監査で時に最も注意の必要な薬剤投与量一覧 2018 改訂

きるシステムの方がより効率的であると考えられ31 版」7）を参考にし，当院採用薬 8 品目（アシクる。このように，これまでに報告された腎機能にロビル，エタンブトール，オセルタミビル，サイよる処方監査システムにはいくつかの課題点があクロセリン，シタフロキサシン，バラシクロビル，り，それらを克服した今回の処方監査システムをピラジナミド，レボフロキサシン）とした。本シ導入する意義は非常に高いと考える。

ステムは，トーショー（株）の調剤支援システムをCKD 患者に対する腎排泄型薬物の処方実態の調査

6）用いて，処方画面および処方箋の腎機能低下によでは，過量投与と考えられた処方割合は， り用量を調節すべき抗微生物薬が処方された場合

腎排泄型経口抗微生物薬のうちレボフロキサシンに医薬品名の頭に【腎】（図 1），処方箋におけるが最も高く，薬剤師により疑義照会される機会が医薬品名の下に減量基準，備考欄には腎機能パラ多いと報告されている。三重中央医療センター

メータ（Scr, Ccr または eGFR）を処方箋に印字し（以下，当院）でも同様に，レボフロキサシンの処「腎機能た（図 1B）。なお，表示する減量基準は，

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低下時に最も注意の必要な薬剤投与量一覧 2018
改訂 31 版」 もしくは各薬物の添付文書に準じ，
7）73―257（ 23 ）2. 疑義照会割合の比較
疑 義 照 会 件 数 の 集 計 は，本 シ ス テ ム 導 入 前腎機能パラメータは抗微生物薬が処方された時点 （2018 年 1 月 1 日〜2018 年 6 月 30 日）と，本シスから直近で測定された 3 回分の検査値を表示する

テム導入後（2019 年 1 月 1 日〜2019 年 6 月 30 日）こととした。Ccr（式 1）と eGFR（式 2）は Scr よの各 6 ヶ月間における院内入院および院内外来処り自動計算するように設定した。本研究における方箋を対象にした。なお，各 6 ヶ月間における抗Scr は，酵素法にて測定し，測定値に 0.2 mg/dL を微生物薬の処方数はそれぞれ 1380 件および 1280

加える補正は行っていない。

件であった（表 1）。本研究では，腎機能に対して過量投与となった場合において，判断が難しい症

Ccr（mL/min）＝（（140 −年齢）×体重）

例［急性腎障害（acute kidney disease; AKI）の発/ 72×Scr（mg/dL）（（女性の場合：×0.85）（式 1）

eGFR（mL/min/1.73 m ）＝194×Scr（mg/dL）− 1.094

2×年齢− 0.287

現，持参薬からの継続，全身状態が悪くあえて過剰量で投与することが医師との協議で決まっている，検査値的には減量基準に該当するが尿量の増加傾向が認められている等］に関しては病棟専任（女性の場合：×0.739）

薬剤師と相談し，疑義照会を行った。すなわち，（式 2） 患者の臨床所見などを考慮した上であえて疑義照会を行わなかった症例は疑義照会件数に含まれて図 1. 腎排泄型経口抗微生物薬が処方された場合の処方画面（A）および処方箋印字例（B）

処方画面（A）では，腎排泄型経口抗微生物薬の医薬品名の頭に【腎】と表示される。処方箋（B）では，腎排泄型経口抗微生物薬の医薬品名の頭に【腎】と表示され，医薬品名の下には減量基準，〈以下備考〉には，過去に測定された 3 回分の腎機能パラメータが表示される。
Ccr, creatinine clearance; Crea, creatinine; GOT, glutamic oxaloacetic transaminase; GPT, glutamic pyruvic transaminase58（ 24 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

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表 1. 腎排泄型経口抗微生物薬の疑義照会割合の変動

図 2. 本システム導入前の処方箋印字方法における調剤時間の測定

本システム導入前の処方箋印字例を模擬的に作成した試験用紙（A）。本システム導入前の処方箋にて調剤に要した時間（B）。プロットは各薬剤師の調剤時間（秒）を示し，点線は中央値を示す。

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59（ 25 ）おらず，疑義照会を実施するか否かについては， 要する症例を準備した。なお，本検討には本シス調剤した薬剤師の主観的な判断に任せている。 テム導入後に当院へ入職し（2019 年 1 月 1 日以
従って，本システム導入前後における「腎機能に降），本システム導入前の処方箋様式での調剤に応じた用量調節が必要であった（投与量に問題が経験のない 5 名の薬剤師に実施した。

ある）処方箋」について後方視的なカルテ調査にて正確にカウントすることは困難であると考え， 5. 統計学的解析
本研究では腎排泄型経口抗微生物薬の全処方数に統計学的解析は，SPSS Statistics（IBM, 東京）対する疑義照会を実施した件数にて割合を算出

を 使 用 し た。有 意 差 検 定 に は， Fisherʼs exact

し，比較した（式 3）。

probability test を用いた。なお，p ＜ 0.05 の場合に疑義照会割合＝（腎排泄型経口抗微生物薬の疑義照会件数 / 腎排泄型経口抗微生物薬の処方件数）×100（式 3）有意差ありとした。

6. 倫理的配慮
本調査は，当院における倫理審査委員会の承認を受け，病院長の許可を得て実施した（承認番3. アンケート調査
医師へのアンケート調査は，2019 年 7 月 21 日〜 2019 年 8 月 2 日の期間において「【腎】とつくこ号：MCERB-201916）。なお，本調査は後方視的のカルテ調査であり，患者個々に対する同意取得はオプトアウト文書により実施された。とによって自律的に処方量調節を行うようになったか」を明らかにするために，以下の 3 つの設問

結果を用意した（表 3）。なお，本アンケートは無記名にて実施し，設問に対して「はい」もしくは「い腎排泄型抗微生物薬の疑義照会割合は，本シスいえ」の 2 択とした。本アンケートは，当院におテム導入前は 1.01%（14 件 /1380 件）であったのける医師 94 名に実施した。

に対して，統計学的な有意差は認められなかった

薬剤師へのアンケート調査は，2019 年 7 月 21

が 導 入 後 で は 1.56% （20 件 /1280 件）で あ っ た

日〜 2019 年 8 月 2 日の期間において，「本システ （表 1）。一方で，疑義照会された薬物の種類は導ムの使いやすさ」を明らかにするために，以下の入前ではレボフロキサシン 1 種類のみであった

3 つの設問を用意した（表 4）。なお，本アンケーが，導入後ではレボフロキサシに加えてバラシク

トは無記名にて実施し，設問に対して「はい」もロビル，オセルタミビルを含む 3 種類へ増加した

しくは「いいえ」の 2 択とした。本アンケートは （表 2）。特に，オセルタミビルのみ疑義照会件数当院薬剤部における薬剤師 23 名に実施した。

は本システム導入によって 0 件から 4 件まで有意に上昇した（p ＝ 0.027）。

4. 本システム導入前における調剤時間の測定

医師へのアンケート調査の回収率は 48%（46本システム導入前の処方箋様式（図 2A）を模擬名 /94 名）であった。各設問において，「はい」と的に再現し，調剤に要する時間をストップウォッ回答した割合は，設問 1「薬品名に【腎】とつくチにて測定した。本検討では，本システム導入に前に，腎機能低下により経口抗菌薬の用量調節をより疑義照会件数が有意に増加したオセルタミビ実施したことがある。」で 76.1%, 設問 2「薬品名にルを選択した。腎機能は Ccr 10.4 mL/min, 減量を 【腎】とつく経口抗菌薬は，腎機能に応じた用量調

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表 2. 本システム導入前および導入後における腎排泄型経口抗微生物薬の疑義照会件数

表 3. 医師へのアンケートの質問内容および回答結果

表 4. 薬剤師へのアンケートの質問内容および回答結果

節をすべき薬であると認識している。」で 80.4%,

オセルタミビル 1.4%（1 件 /73 件），バラシクロビ

設問 3「薬品名に【腎】とつく前と比べて，経口

ル 2.4%（1 件 /41 件），レ ボ フ ロ キ サ シ ン 27.5%

抗菌薬に【腎】とつくことで腎機能に応じた用量 （147 件 /534 件）であったのに対し，導入後はオセ調 節 を 実 施 す る 回 数 が 増 加 し た。」で 34.8% でルタミビル 7.8%（4 件 /51 件），バラシクロビルあった（表 3）。さらに，本システム導入後にて疑11.4%（5 件 /44 件），レボフロキサシン 30.7%（162

義照会された抗微生物薬 3 種類について腎機能に件 /528 件）であったことが明らかとなった。

応じた減量が行われていた処方率は，導入前では薬剤師へのアンケート調査の回収率は 100%June 2020

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73―261（ 27 ）（23 名 /23 名）であった（表 4）。各設問において， て，医師への情報提供を徹底的に行う必要があっ「はい」と回答した割合は，設問 1「本システム導たと考えられた。設問 1 の結果より，約 7 割の医入前と比べて，調剤時に腎排泄型抗菌薬の投与量師が本システム導入の有無に限らず，普段から処を意識するようになった。」，設問 2「Ccr の計算お方量調節を行っていたと推察された。そのため，よび電子カルテにて腎機能推移を確認する手間が元々処方量調節を行なっていた医師に対しては，省け，調剤に要する時間が短縮できたと思う。」お本システムの導入によっても，自律的な処方量調よび設問 3「本システム導入によって，疑義照会節の増加には繋がらなかった可能性が考えられた。の質的向上がみられ，腎排泄型抗菌薬の適正使用一方で，元々処方量調節を行っていなかった医師につながったと思う。」のすべてで 100% であっに対しては，本システムの導入によって自立的なた。本システム導入前の処方箋様式（図 2A）を用処方量調節に寄与したため，設問 3 の「はい」といて調剤時間を測定したところ，薬剤師 5 人の中回答した割合は低率であったと示唆された。これ央値は 119 秒であった（図 2B）。

までに，処方箋における腎排泄型の医薬品名の頭に【腎】と表示するシステムは数多く報告 3,8,9）さ考察れているが，その有用性の評価方法は疑義照会件数の変動や，薬剤師に対するアンケート調査のみ

本システム導入前および導入後における疑義照であった。本研究にて，処方画面にも【腎】と表会割合について，統計学的な有意差が認められな示することは，医師による自律的な処方量の調節かった理由として，各 6 ヶ月間では疑義照会件数への意識変化を評価できたことから，本システムの大半がレボフロキサシンであり（表 2），その件は医師による腎排泄型抗微生物薬の処方量調節に数はほとんど変動していないためであると考えらも効果的である可能性が示唆された。また，本シれる。レボフロキサシンは，抗微生物薬の中でもステム導入後にて疑義照会された抗微生物薬

最も処方量が多く（表 2），薬剤師による用量調節

3 種類について，腎機能に応じた減量が行われてへの意識も高いことから ，本システム導入前でいた処方率が増加傾向であったことから，本シス6）も十分に疑義照会が行われていたと示唆される。 テム導入前後の疑義照会件数に有意な差が認めら
そのために，各 6 ヶ月間でもレボフロキサシンのれなかったこと（表 1）は，医師の自律的な処方疑義照会件数はほとんど変動しなかったと推察さ

量調節の回数が増加したことが関与すると推察される。一方，本システム導入により，調剤を行うれた。

すべての薬剤師が，レボフロキサシン以外の 7 種

薬剤師に対するアンケート調査により，処方箋類の抗微生物薬での腎機能に応じた用量確認を行上に【腎】と表示することで，すべての薬剤師がうことができ，その結果として疑義照会された薬

腎排泄型薬物であることを認識できること，さら物の種類が 1 種類から 3 種類へ増加したと考えらに腎機能パラメータおよび減量基準も印字されてれる。以上より，すべての薬剤師がこれまで全くいるため，漏れなくかつ効率よく疑義照会ができ疑義照会されなかった抗微生物薬の過量投与の未たと考えられる。実際に，本システム導入前の処然回避に関与したと考えられた。

方箋印字様式にて試験を行ったところ（図 2），本医師へのアンケート調査により，設問 2 におけシステム導入によって Ccr の計算および減量基準る「はい」の割合が 100% でなかったことは，処を調査する時間が省略され，約 2 分間の調剤時間

方オーダー画面に表示される【腎】の意味についの短縮につながったと推察される。これまでの先62（ 28 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS行研究にて，処方箋に腎機能パラメータを表示す

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June 20203）桑村恒夫，白石 史，赤松 孝：慢性腎臓病患者に対する薬物療法適正化への取り組みと。しかし，投るシステムは報告されているその評価。日病薬誌 2010; 46: 1505–9.
与量の減量基準を印字するシステムはほとんどな
4）久慈忠司：糖尿病性腎症患者の血圧日内変動
く，新規性が高いと考える。処方箋上に印字されに対する腎機能と自律神経活動の影響。日腎会誌 2001; 43: 639–45.ている減量基準を用いることで，医師に対して統
5）齋藤佳奈，徳丸隼平，山口晃司，栗島直希，一された処方量の提案が可能であり，薬剤師によ佐々木琢也，橋本真也：院内処方における入る能力や経験の差による処方提案の質の差は生じ院および外来処方せんへの臨床検査値の記載なかったと考えられた。さらに過去の報告では，と腎機能に関連した処方監査アシストシステムによる運用の有用性の検討。医療薬学 2018;
印字する腎機能パラメータは 1 点であったのに対3,5,10〜12
44: 614–22.
, 本システムのように 3 点の継時的なデー
し6）済川聡美，田中 守，井門敬子，田中亮裕，末タを表示したことで，AKI の有無も評価できたと
丸克矢，荒木博陽：愛媛大学医学部附属病院
考えられる。AKI は，ΔScr≧0.3 mg/dL（48 時間以における外来患者での腎機能測定実態と CKD
ステージ 3–5 の患者に対する腎排泄型薬剤の内）または Scr の基礎値から 1.5 倍の上昇（7 日以処方実態。日腎薬誌 2013; 2: 13–7.
内）と定義されており 13），Scr の基礎値からの変7）日本腎臓病薬物療法学会：腎機能低下時に最動を評価する必要がある。従って，本システムはも注意が必要な薬剤投与量一覧，2018 年 1 月
脱水等による AKI の有無を評価でき，本来減量を24 日。https://www.jsnp.org/ckd/yakuzaitoyoryo.
php, 2018 年 10 月 18 日現在
不要とする症例も考慮できたと考えられる。以上
8）
五十嵐敏明，古俵孝明，今野彩，他：院外より，本システムは新規性が高く，薬剤師による処方せんを介した臨床検査値情報の共有とそ
腎排泄型経口抗微生物薬の適正投与量への介入にの有用性評価。医療薬学 2014; 40: 530–6.
有用である可能性が示唆された。
9）長楽寿子，石坂敏彦，井上美樹，他：腎機能の程度により調節が必要な薬剤の処方せん記
本研究の結果より，本システムは薬剤師による載の工夫による有用性の検討。日腎薬誌 2018;
効率的かつ漏れがない腎排泄型経口抗微生物薬の7: 181–9.
処方監査および疑義照会の実現に寄与する可能性
10）白石沙弥，都築美穂，越智理香，他：院外処が示された。さらに，医師の自律的な処方量の推方せんを利用した情報共有ツールとしてのお薬伝言板の評価〜保険薬局向けアンケートに進へも貢献したと考えられた。
よ る 実 態 調 査 を 基 に〜。日 病 薬 誌 2017; 53:
181–5.
利益相反
11） 土屋広行，新井亮輔，清水佳一郎，他：院内
利益相反自己申告：申告すべきものなし。
処方せんへの臨床検査値表記が疑義照会に与える影響。医療薬学 2015; 41: 244–53.
12）寺谷俊昭，辻本高志，末永美由紀，他：院外
引用文献
処方せんの検査値情報を利用した疑義照会基
1）佐藤篤郎，坂田 洋，鈴木厚志，他：腎機能準の統一と評価―薬・薬連携による腎機能別障害時の抗菌薬適正使用チェックシステムの投与量一覧作成―。日病薬誌 2019; 55: 777–
構築と評価。医療情報学 2018; 35: 83–8.
83.
2）斉藤昭弘，小口健一，原田吉将，他：腎機能 13）日本腎臓学会編：AKI（急性腎障害）診療ガイ
障害患における Levoﬂoxacin の体内動態の検ドライン 2016。日腎会誌 2017; 419‒533.
討。Chemotherapy 1992; 40: 188–95.
3,5,10〜12）June 2020

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63（ 29 ）Construction of prescription checking systems
for appropriate dosing of oral antimicrobial agentsin patients with chronic kidney disease
Yuki Asai1）, Takanori Yamamoto1）, Naohiro Suzuyama1）, Arisa Matsuda1）,
Fumitaka Ito1）, Hidenori Ibata2）and Yasuharu Abe1）
1）

Pharmacy, National Hospital Organization Mie Chuo Medical Center
Department of Pulmonary Medicine, National Hospital Organization
Mie Chuo Medical Center2）

The dosage of many antimicrobial agents must be adjusted for renal function. However,pharmacists could not perform proper inquiries into the dose adjustment of antimicrobial agentsby doctors owing to variations in the knowledge and experience of pharmacists. In this study, twosystems were constructed to check the dosage of the prescriptions according to the patientʼs renal
function. First,［ kidney ］was displayed on the order screen above the name of any oral
antimicrobial drug that is eliminated mainly by the kidney. Second, the dosage reduction rate wasshown on the prescription, and the parameters of renal function were indicated in the remarks
column. In the 6 months before and after deployment of these systems, the rate of questions of
the prescription was 1.01%（14/1380）and 1.56%（20/1280）, respectively. Before these systems
were implemented, only the dosage of levoﬂoxacin was inquired about; after implementation, thedosage of three antimicrobial drugs was inquired about, suggesting that these systems may be
useful to allow pharmacists to determine the appropriate dose. Moreover, doctors could use thesesystems for voluntary dose adjustment based on renal function. This study clarified that thechecking systems for dosage antimicrobial agents based on renal function may contribute to theproper use of oral antimicrobial agents.