記入見本
目
履歴書（様式2）
実務研修報告書
実務研修報告書
実務研修報告書
実務研修報告書
実務研修報告書次

クリティカルケア学科（様式3-ｸﾘ）
皮膚・排泄ケア学科 （様式3-皮）
感染管理学科（様式3-感）
糖尿病看護学科（様式3-糖）
認知症看護学科（様式3-認）

記入内容及び送付書類が不十分の場合は受理できないこともあるため、記入例と記入上の注意をよく読み、記入間違い、記入漏れ、不備がない
ように十分注意すること。

（2025：様式2)

受験番号：

履

写真 貼付
（40×30mm）

写真裏面に記名様式6 受験票A、Bと同一の写真を使
用すること

現住所

書
西暦

3か月以内に撮影したものトウキョウト

フリガナ

歴

フリガナ

キヨセ タロウ

氏

名

清瀬

太郎

生年月日

西暦

1991年

キヨセシ

ケンシュウ

2024年

9月

1日現在

男 ・女
○

5月

ハイツカンゴウメゾノ

12日生（満 33 歳）
EL(04X）49X－746X
携帯電話 090-00X-999X〒204-0024
東京都清瀬市研修1-2-3 ハイツ看護梅園123

E-mailkango@nuXX.XX.jp

フリガナ

イリョウホウジンウメゾノカイ ニホンカンゴケンシュウビョウイン

所属施設名

医療法人梅園会 日本看護研修病院

設置主体 （

所属施設
住

⑫

施設概要
【病床数】

333床

【看護体制】

7 対 1）＊「出願書類の記入にあたって」の中から該当番号を記入
TEL〒204-0024
東京都清瀬市梅園1-2-3（ 04X ）49X－ 746X
所属部署もしくは内線番号
（
9999
）

所

免許取得年月日（保健師）西暦

年

月

日

号

（助産師）西暦

年

月

日

号

（看護師）西暦 2013年
日本看護協会会員番号（8桁）※会員の場合のみ

5月

1日

9

9

999999999号
9

9

9

9

9

修了した
特定行為研修※修了しているものに〇をつける※履修免除の希望（）1.共通科目

1.

あり

・

なし

（見込を含む）（）2.栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連

2.

あり

・

なし

学
西暦
2009年3月
2009年4月
2013年3月
年

月

年

月

年

月

歴（高等学校卒業時から記入）

東京都立梅園高等学校 卒業
東京都立梅園大学
同校

看護学部

入学

卒業
・見本に沿って記入すること。
・職歴は記入しない。

9

（2025：様式3-ｸﾘ）

受験番号：

実務研修報告書
1．実 務 研 修 施 設 歴

クリティカルケア学科（※受験者の経歴を記入する）(西暦で記入)1-1)

全実務研修期間及び実務研修施設名（所属施設名、所属部署名、職位 ）2013年4月～2015年3月

所属施設名： ●●法人●●会●●病院（ 24か月間）

所属部署名： 内科病棟

2015年4月～2018年3月

所属施設名：●●法人●●会●●病院（ 36か月間）

所属部署名： ICU

2018年4月～2024年8月

所属施設名：（ 77か月間）

所属部署名： 高度救急救命センター

年 月～

所属施設名：

（

年 月

か月間）

年 月～
（

年 月

か月間）

年 月～
（

年 月

か月間）

年 月～
（

年 月

か月間）

合

職位：スタッフナース

職位：スタッフナース●●法人●●会●●病院
職位：主任

計算の間違いが多くなっているの所属部署名：

職位：

で、必ず確認をすること。

所属施設名：
所属部署名：

職位：

2024年8月31日時点での期
所属施設名：

間を記入すること。計算の所属部署名：

職位：

間違いが多くなっているの

所属施設名：

で、必ず確認をすること。

所属部署名：

計

職位：

137か月間（11年5か月）※2024年8月31日現在

1-2） 全実務研修期間のうち認定看護分野に関わるもの（ 所 属 施 設 名 、 所 属 部 署 名 、 職 位 ）※所属部署名については、クリティカルケア部門（救急、集中治療部門等）における分野歴がわかるよう記入する
2015年4月～2018年3月

所属施設名：（ 36か月間）

所属部署名： ICU

2018年4月～2024年8月

所属施設名：●●法人●●会●●病院（ 77か月間）

所属部署名： 高度救急救命センター

年 月～

所属施設名：

（

か月間）

年 月～
（

年 月

か月間）

年 月～
（

年 月

か月間）

年 月～
（

年 月

か月間）

年 月～
（

年 月

年 月

か月間）

●●法人●●会●●病院
職位：スタッフナース

手術室（*******患者が年間□例）職位：主任認定看護分野での実務研修に該当していることが職位：

所属部署名：

わかるように必要に応じ部署の詳細を追記する。

所属施設名：
所属部署名：

職位：

所属施設名：
所属部署名：

職位：

所属施設名： スタッフナース以外は、院内の規定に所属部署名： ある正式な職位を記入すること

職位：

所属施設名：
所属部署名：

認定看護分野歴合計

職位：113か月間（注）合計欄は、1-1)、1-2)2 か所とも記入する

1/3 ｸﾘ9年5か月）※2024年8月31日現在

（2025：様式3-ｸﾘ）

受験番号：

2．実務研修の実績 概要（※受験者の経歴を記入する）
・前頁1-2)認定看護分野歴で記載した期間、クリティカルケア部門において、
疾病、外傷、手術などにより高度な侵襲を受けた患者の看護を担当した事例数（概算）通算 （ ● ）例※担当した事例とは、継続的・中心的に患者に関わった事例とする

3．認定看護分野歴における実務研修施設 概要※最低3年間の認定看護分野歴における 施設の実績 について記入する施設が複数の場合（現在勤務している施設にて認定看護分野歴が3年に満たない場合）、施設ごとに実績を記入する（様式をコピーして記入する）

クリティカルケア分野における実績

：

施設名（

3-1）クリティカルケア分野に関する患者の年間症例数3-2）クリティカルケアにおける診療報酬の有無

3-3）クリティカルケア分野の認定看護師及び当該分野に関連する認定看護師・専門看護師の分野と人数※上記該当者が無い場合のみ、受験申請者自身がクリティカルケア分野の実務研修において主に指導を受けた人を記入する●●法人●●会●●病院）

1.救急看護を受ける患者:●●例/年
2.集中ケアを必要とする患者：●例/年（救急看護及び集中ケアを受ける患者の年間の概算数を記入）1.救命救急入院料：
有 ・ 無○
2.特定集中治療室管理料：
有 ・ 無○
3.呼吸ケアチーム加算：
有 ・ 無○
4.院内トリアージ実施料：
有 ・ 無○
5.夜間休日救急搬送医学管理料： ○有 ・ 無6.早期離床、リハビリテーション加算：
有 ・ 無○
7.重症患者対応体制強化加算：○
有 ・ 無8.重症患者搬送加算：
有 ・ 無○
9.持続的難治性下痢便ドレナージ加算：
有 ・ 無○
1.救急看護認定看護師：○
有 （ ●名）・無2.集中ケア認定看護師：○
有 （ ●名）・無3.クリティカルケア認定看護師：
有 （ ●名）・無○4.小児救急看護認定看護師：○
有 （ ●名）・無5.急性・重症患者看護専門看護師：
有 （ ●名）・無○6.いずれも無の場合
実務研修指導者：
例）実務研修指導者：教育担当師長、クリティカルケア
分野における経験5年以上を有する主任等3-3)※については、認定看護師等の有資格者から直接指導を受ける機会があることが望ましいが、ない
場合には部署の師長か主任等で分野の経験の5年以上あるものから指導を受けたことを記入するか、あるいは施設外の認定看護師からの指導があった場合はそれを記入する。

2/3 ｸﾘ（2025：様式3-ｸﾘ）

受験番号：

4．学 会 及 び 研 修 会 等 の 実 績
認定看護分野歴における実績
4-1）主な研修内容 （専門領域における研修会等への参加）
例）2015年5月 ACLSプロバイダーコース受講
2016年3月 日本救急看護学会主催●●セミナー受講2018年8月 日本集中治療医学会ICU・CCUセミナー 中級4-2）看護研究業績 （学会及び研究会等での発表・学術誌投稿業績など）
例）研究発表の場合
筆頭演者名（他○名），演題，発表学術集会名，発表年月．の順に記入○田○子（他3名），外傷患者の△△△△，第○回日本××看護学会学術集会，2016年5月．
例）論文投稿や雑誌等への執筆の場合
筆頭著者名（他○名），タイトル，雑誌名．巻（号），ページ，発行年．の順に記入○川○夫（他2名），ERにおける△△△△，日本××学会雑誌，15（6），33－44，2018年．

5．志 望 理 由

枠内に記入すること
ただし、枠のサイズ変更は不可とする※受験者は、下記チェック欄に記入しないでください。
【 入試担当者チェック欄□】

免許取得後、通算5年以上実務研修をしている。（必須要件）

この欄にはチェックしないこと受験する学科の様式であることを□ 疾病、外傷、手術などにより高度な侵襲を受けた患者の看護を5例以上担当した実績
必ず確認すること（生命維持装置（人工呼吸器等）を装着した患者の看護）を有している。
（必須要件）□

通算3年以上、クリティカルケア部門（救急・集中治療部門等。ただし、手術室・NI
CUは除く）での看護実績を有している。（必須要件）□

現在クリティカルケア部門で勤務している、またはクリティカルケア部門での勤務が予定されている。（望ましい要件）□

救急蘇生（二次救命措置等）に関する知識・技術を有している。（望ましい要件）
3/3 ｸﾘ（2025：様式3-皮）

受験番号：

実務研修報告書
1．実 務 研 修 施 設 歴

皮膚・排泄ケア学科（※受験者の経歴を記入する）(西暦で記入)1-1)

全実務研修期間及び実務研修施設名

2013年 4月～2015年3月（24か月間）2015年 4月～2018年3月

所属施設名： ●●法人●●会●●病院所属部署名： 精神神経内科病棟

2018年 4月～2024年8月

職位：スタッフナース

所属施設名： ●●法人●●会●●病院所属部署名：（36か月間）（所属施設名、所属部署名、職位 ）一般外科病棟

職位：スタッフナース

所属施設名： ●●法人●●会●●病院（77か月間）

所属部署名：

年 月～

所属施設名：

計算の間違いが多くなっているの所属部署名：

で、必ず確認をすること。

（

年 月

か月間）

年 月～
（

年 月

か月間）

年 月～
（

（

職位：主任

職位：

所属施設名：
所属部署名：

職位：

2024年8月31日時点での期

年 月

所属施設名：

間を記入すること。計算の所属部署名：か月間）

年 月～

消化器外科病棟

職位：

間違いが多くなっているの

年 月

所属施設名：

で、必ず確認をすること。

所属部署名：

か月間）

合

職位：

計

137か月間（11年5か月）※2024年8月31日現在

1-2）全実務研修期間のうち認定看護分野に関わるもの（ 所 属 施 設 名 、 所 属 部 署 名 、 職 位 ）※所属部署名については、皮膚・排泄ケア領域における分野歴がわかるよう記入する
2015年 4月～2018年3月（36か月間）

（

（

（

年 月

年 月

か月間）

年 月～
（

年 月

か月間）

年 月～

職位：主任

所属部署名：
ことがわかるように部署の詳細を追記する。

か月間）

年 月～

所属施設名： ●●法人●●会●●病院

年 月
所属施設名：
認定看護分野での実務研修に該当している

か月間）

年 月～

一般外科病棟（皮膚・排泄ケアを受ける患者が□％を占める）

所属部署名：消化器外科病棟（77か月間）（

所属部署名：

職位：スタッフナース

2018年 4月～2024年8月

年 月～

所属施設名： ●●法人●●会●●病院

年 月

か月間）

職位：

所属施設名：
所属部署名：

職位：

所属施設名：

スタッフナース以外は、院内の規定
職位：

所属部署名：にある正式な職位を記入すること
所属施設名：
所属部署名：

職位：

所属施設名：
所属部署名：

認定看護分野歴合計

職位：113か月間（注）合計欄は、1-1)、1-2)2 か所とも記入する

1/3 皮

9年

5か月）※2024年8月31日現在

（2025：様式3-皮）

2．実務研修の実績 概要

受験番号：（※受験者の経歴を記入する）

2-1）前頁1-2）に記入した認定分野歴に記入した期間における担当事例数(概算)
ストーマケアを担当した事例数：通算（ ● ）例
創傷ケアを担当した事例数：通算（ ● ）例
失禁ケアを担当した事例数：通算（ ● ）例
※担当した事例とは、継続的・中心的に患者に関わった事例とする
2-2）皮膚・排泄ケア領域における外来または在宅看護の経験：○
有 ・ 無

3．認定看護分野歴における実務研修施設 概要※最低3年間の認定看護分野歴における 施設の実績 について記入する施設が複数の場合（現在勤務している施設にて認定看護分野歴が3年に満たない場合）、施設ごとに実績を記入する（様式をコピーして記入する）

皮膚・排泄ケア分野における実績

：

施設名（

●●法人●●会●●病院）

1．褥瘡ハイリスク患者ケア加算算定 : ○有 ・ 無
2. 排尿自立支援加算算定 : ○有 ・ 無3. 在宅患者訪問看護・褥瘡専門訪問看護指導料算定※いずれも無の場合のみ、褥瘡ケアに係る
: ○
有 ・ 無
専任の看護師の有無を記入する
4. 在宅患者訪問褥瘡管理指導料 : ○有 ・ 無
5. がん患者指導管理料 : ○有 ・ 無
6．人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算算定: ○有・ 無
7. 持続的難治性下痢便ドレナージ加算算定 : ○有・ 無
8．糖尿病合併症管理料算定 ： ○有 ・ 無
9．当該分野に関する専門医または認定医 ： ○有・ 無
10．いずれも無の場合
褥瘡ケアに係る専任の看護師： 有 ・ 無3-1)皮膚・排泄ケア分野における診療報酬の有無

3-2)皮膚・排泄ケア分野に関する専門外来の有無及び年間外来受診者数

1．ストーマ外来： ○有 （年間 ●例） ・ 無
2．失禁外来：有 （年間 ●例） ・ 無○
3．創傷外来：有 （年間 ●例） ・ 無○
4．その他：（ ●● ）外来（年間 ●例）
5．当該分野に関する専門医または認定医： ○有 ・ 無3-3)皮膚・排泄ケア分野の認定看護師及び関連する認定看護師・専門看護師の分野と人数

1．皮膚・排泄ケア認定看護師： ○有 （ ●名）・無2．糖尿病看護認定看護師：
有 （ ●名）・無○
3．特定行為研修 創傷管理関連 修了者：○
有 （●名）・無4. いずれも無の場合
実務研修指導者：※上記該当者が無い場合のみ、受験申請者
自身が皮膚・排泄ケア分野の実務研修において主に指導を受けた人を記入する

例）実務研修指導者：教育担当師長、皮膚・排泄ケア分野における経験5年以上を有する主任等3-3)※については、認定看護師等の有資格者から直接指導を受ける機会があることが望ましいが、ない場
合には部署の師長か主任等で分野の経験の5年以上あるものから指導を受けたことを記入するか、あるいは施設外の認定看護師からの指導があった場合はそれを記入する。

2/3 皮

（2025：様式3-皮）

受験番号：

4．学 会 及 び 研 修 会 等 の 業 績
認定看護分野歴における実績
4-1）主な研修内容 （専門領域における研修会等への参加）
例）2015年2月 ●●学会ストーマケア教育セミナー受講
2020年6月 第●回日本●●看護学会教育セミナー参加

・記入見本に沿って書式を統一すること。
・学会名、研修名、年月日、
演題名、などの記入漏れがないようにすること。

4-2）看護研究業績 （学会及び研究会等での発表・学術誌投稿業績など）
例）研究発表の場合
筆頭演者名（他●名），演題，発表学術集会名，発表年月．の順に記入●田●子（他3名），褥瘡ケアにおける▲▲▲▲、第●回日本××看護学会学術集会，2013年5月．
例）論文投稿や雑誌等への執筆の場合
筆頭著者名（他●名），タイトル，雑誌名．巻（号），ページ，発行年．の順に記入●川●夫（他2名），スキンケアの▲▲▲▲，日本××学会雑誌，15（6），33－44，2018年．

5．志 望 理 由

枠内に記入すること
ただし、枠のサイズ変更は不可とする※受験者は、下記チェック欄に記入しないでください。
【入試担当者チェック欄】

この欄にはチェックしないこと受験する学科の様式であることを□ 通算 3 年以上、皮膚・排泄ケア領域における看護実績を有している。
（必須要件）
必ず確認すること□ 皮膚・排泄ケア領域にける看護を 5 例以上担当した実績を有している。ただし、創傷、□ 免許取得後、通算 5 年以上の実務研修をしている。（必須要件）

ストーマ、排泄管理の事例を各 1 事例以上含んでいる。（必須要件）□ 現在、皮膚・排泄ケア領域における看護を行う臨床現場に勤務している。
（望ましい要件）

3/3 皮

（2025：様式3-感）

受験番号：

実務研修報告書
1．実 務 研 修 施 設 歴

感染管理学科（※受験者の経歴を記入する）(西暦で記入)1-1)

全実務研修期間及び実務研修施設名

2013年 4月～ 2015年 3月（ 12か月間）
2015年 4月～ 2018年 3月（ 36か月間）
2018年 4月～ 2024年8月（所属施設名、所属部署名、職位 ）所属施設名： ●●法人●●会●●病院所属部署名： 精神神経科病棟
所属施設名： ●●法人●●会●●病院所属部署名： 消化器外科病棟

所属部署名： 消化器外科病棟

年 月～

所属施設名：

（

か月間）

年 月～
（

年 月

か月間）

年 月～
（

年 月

か月間）

年 月～
（

年 月

か月間）

合

職位：スタッフナース

所属施設名： ●●法人●●会●●病院（ 77か月間）
年 月

職位：スタッフナース

職位：主任

計算の間違いが多くなっているの所属部署名：

職位：

で、必ず確認をすること。

所属施設名：
所属部署名：

職位：

2024年8月31日時点での期
所属施設名：

間を記入すること。計算の所属部署名：

職位：

所属施設名：

で、必ず確認をすること。

所属部署名：

職位：

間違いが多くなっているの計

137か月間（11年5か月）※2024年8月31日現在

1-2）全実務研修期間のうち認定看護分野に関わるもの（ 所 属 施 設 名 、 所 属 部 署 名 、 職 位 ）※所属部署名については、感染管理における分野歴がわかるように記入する（感染対策室を含む）
例：専任感染管理担当者、リンクナース、ICTメンバー、ASTメンバー、ICCメンバー、病棟における感染対策係、感染管理担当主任、感染管理担当師長など
2015年 4月～ 2018年 3月（ 36か月間）
2018年 4月～ 2022年 3月（ 48か月間）
2022年 4月～ 2024年8月

所属施設名： ●●法人●●会●●病院所属部署名： 消化器外科病棟、感染対策係
所属施設名： ●●法人●●会●●病院所属部署名： 消化器外科病棟、リンクナース

所属部署名：

年 月～

所属施設名：

（

か月間）

年 月～
（

か月間）

年 月～
（

年 月

か月間）

年 月～
（

年 月

年 月

か月間）

職位：主任

所属施設名： ●●法人●●会●●病院（ 29か月間）
年 月

職位：スタッフナース

消化器外科病棟、ICTメンバー

職位：主任

所属部署名：

職位：

所属施設名：
所属部署名：

職位：

所属施設名：
所属部署名：

職位：

所属施設名：
所属部署名：

認定看護分野歴合計

職位：113か月間（注）合計欄は、1-1)、1-2)2 か所とも記入する

1/3 感

9年

5か月）※2024年8月31日現在

（2025：様式3-感）

受験番号：

2．実務研修の実績 概要（※受験者の経歴を記入する）

上記1-2）認定看護分野歴に記載した期間において、医療関連感染サーベイランス・マニュアル作成・管理活動等について担当した具体的な内容

医療関連感染サーベイランス（計画から実施・評価まで担当した項
目に○、その他は具体的に記入する）

感染予防・管理活動（ICTやリンクナースなどのチーム活動を含む）

感染管理に関する研修会等の企画や開催

マニュアル作成（掲示物や手順書の作成等を含む）

手術部位感染（〇）、血管内留置カテーテル関連感染（〇）、尿路カテーテル関連感染（）、人工呼吸器関連肺炎（
）、
その他（

）

具体的な活動内容：
・手指衛生の遵守率向上のための啓発活動（毎月の手指消毒剤の使用量算出等）
・ICT環境ラウンド（ICTやリンクナースとして各部署の環境チェック用紙を用いて確認）対象： ①全職員 ②新人看護師
内容： ①院内感染対策研修会②感染対策研修会
具体的な作成物とその内容：
・手指衛生啓発ポスターやリーフレットの作成
・個人防護具の着脱方法についてのマニュアルや手順書作成

3．認定看護分野歴における実務研修施設

概要※最低3年間の認定看護分野歴における 施設の実績 について記入する施設が複数の場合（現在勤務している施設にて認定看護分野歴が3年に満たない場合）、施設ごとに実績を記入する（様式をコピーして記入する）

感染管理分野における実績

：

施設名（

）

3-1)施設で実施している医療関連感染サーベイランスの種類
3-2)感染管理の担当部署（例：○○サーベイランス、△△サーベイランス）3-3)感染対策における診療報酬の有無

1.感染対策向上加算：
有( 1 ・ 2 ・ 3 )・
2.外来感染対策向上加算 有 ・ ○無3.高齢者施設等感染対策向上加算 （Ⅰ、Ⅱ）
4.障害者支援施設等感染対策向上加算 （Ⅰ、Ⅱ）（例：感染対策室、看護部、ICTなど）
無○※1.が無の場合のみ、ICT配置の有無及 （1.が無の場合）
びICTミーティングやラウンドの年間回感染対策チーム： ○有 ・ 無数を記入する
ミーティング ：●回/年
ラ ウ ン ド：●回/年3-4)感染管理分野の認定看護師及び関 1.感 染 管 理 認 定 看 護 師：
有 （ ●名） ・ 無○連する認定看護師・専門看護師の 2.感染症看護専門看護師：
有 （ ●名） ・ 無○
分野と人数
3.いずれも無の場合
実務研修指導者：※上記該当がいない場合のみ、受験申請者自身が感染管理分野の実務研修に 例）教育担当師長、専任の感染管理担当者、感染管理分野における経験5
おいて主に指導を受けた人を記入する 年以上を有する主任など
3-4)※については、認定看護師等の有資格者から直接指導を受ける機会があることが望ましいが、ない場
合には部署の師長か主任等で分野の経験の5年以上あるものから指導を受けたことを記入するか、あるいは施設外の認定看護師からの指導があった場合はそれを記入する。

2/3 感

（2025：様式3-感）

受験番号：

4．学 会 及 び 研 修 会 等 の 業 績
認定看護分野歴における実績
4-1）主な研修内容 （専門領域における研修会等への参加）
例）2015年2月 日本看護協会主催リフレッシュ教育研修

最新感染対策トレーニング参加

2020年6月 日本●●看護学会主催 感染管理教育セミナー受講

4-2）看護研究業績 （学会及び研究会等での発表・学術誌投稿業績など）
例）研究発表の場合
筆頭演者名（他●名），演題，発表学術集会名，発表年月．の順に記入●田●子（他3名），感染管理における▲▲▲▲，第●回日本××看護学会学術集会，2013年5月．
例）論文投稿や雑誌等への執筆の場合
筆頭著者名（他●名），タイトル，雑誌名．巻（号），ページ，発行年．の順に記入●川●夫（他2名），MRSA感染者の▲▲▲▲，日本××学会雑誌，15（6），33－44，2020年

・記入見本に沿って書式を

5．志 望 理 由

統一すること。
・学会名、研修名、年月日、
演題名、などの記入漏れがないようにすること。

枠内に記入すること
ただし、枠のサイズ変更は不可とする※受験者は、下記チェック欄に記入しないでください。
【 入試担当者チェック欄】

この欄にはチェックしないこと
免許取得後、通算5年以上実務研修をしている。（必須要件）
受験する学科の様式であることを□ 通算3年以上、感染管理に関わる活動実績（感染対策委員会、ICT、リンクナース会等）を有している。（必須要件）
必ず確認すること□□

感染予防・管理等において、自身が実施したケア等の改善実績を1事例以上有する。（必須要件）□

医療関連感染サーベイランスについて計画から実施・評価まで担当した実績を1事例以上有する。（望ましい要件）□

現在、医療施設等において、専任または兼任として感染管理に携わっている。(望ましい要件）
3/3 感

（2025：様式3-糖）

受験番号：

実務研修報告書
1．実 務 研 修 施 設 歴

糖尿病看護学科（※受験者の経歴を記入する）(西暦で記入)1-1)

全実務研修期間及び実務研修施設名

2013年 4月～ 2014年 3月（ 12か月間）
2014年 4月～ 2019年 3月（ 60か月間）
2019年 4月～ 2024年8月（所属施設名、所属部署名、職位 ）所属施設名： ●●法人●●会●●病院所属部署名： ICU

職位：スタッフナース

所属施設名： ●●法人●●会●●病院所属部署名： 消化器内科病棟
所属施設名： ●●法人●●会●●病院（ 65か月間）

所属部署名： 消化器内科病棟

年 月～

所属施設名：

（

年 月

か月間）

年 月～
（

年 月

か月間）

年 月～
（

年 月

か月間）

年 月～
（

年 月

か月間）

合

職位：スタッフナース

職位：主任

計算の間違いが多くなっているの
職位：

所属部署名：

で、必ず確認をすること。
所属施設名：
所属部署名：

職位：

2024年8月31日時点での期

所属施設名：

間を記入すること。計算の所属部署名：

職位：
間違いが多くなっている

所属施設名：

ので、必ず確認をするこ

所属部署名：

職位：と。

計137か月間（11年5か月）※2024年8月31日現在

1-2）全実務研修期間のうち認定看護分野に関わるもの（ 所 属 施 設 名 、 所 属 部 署 名 、 職 位 ）※所属部署名については、糖尿病看護における分野歴がわかるように記入する
2014年 4月～ 2019年 3月（ 60か月間）
2019年 4月～ 2024年8月

所属施設名：●●法人●●会●●病院所属部署名： 消化器内科病棟（糖尿病看護を受ける患者が□％を占める）職位：スタッフナース
所属施設名： ●●法人●●会●●病院（ 65か月間）

所属部署名： 消化器内科病棟（糖尿病看護を受ける患者が△％を占める）職位：主任

年 月～

所属施設名：

（

か月間）

年 月～
（

年 月

か月間）

年 月～
（

年 月

か月間）

年 月～
（

年 月

か月間）

年 月～
（

年 月

年 月

か月間）

所属部署名：

職位：
認定看護分野での実務研修に該当していることがわかるように部署の詳細を追記する。

所属施設名：
所属部署名：

職位：
スタッフナース以外は、院内の規定

所属施設名：
所属部署名：にある正式な職位を記入すること

職位：

所属施設名：
所属部署名：

職位：

所属施設名：
所属部署名：

認定看護分野歴合計

職位：125か月間（注）合計欄は、1-1)、1-2)2 か所とも記入する

1/3 糖

10年

5か月）※2024年8月31日現在

（2025：様式3-糖）

2．実務研修の実績 概要

受験番号：（※受験者の経歴を記入する）

2-1）前頁1-2）に記載した認定分野歴に記入した期間において、インスリン療法を行なっている糖尿病患者または糖尿病合併症を有する患者の看護を担当した事例数(概算）：通算（ ● ）例
※担当した事例とは、継続的・中心的に患者に関わった事例とする
2-2）外来における糖尿病看護の経験：○
有・ 無2-3）糖尿病教室や公開講座などの患者教育の経験：○
有･ 無

3．認定看護分野歴における実務研修施設 概要※最低3年間の認定看護分野歴における 施設の実績 について記入する施設が複数の場合（現在勤務している施設にて認定看護分野歴が3年に満たない場合）、施設ごとに実績を記入する（様式をコピーして記入する）

糖尿病看護分野における実績：

施設名（ ●●法人●●会●●病院3-1)糖尿病看護分野における診療報酬算定の有無※「無」の場合のみ、糖尿病看護に係る専任の看護師の有無を記入する
3-2)糖尿病看護分野に関する専門外来の有無及び糖尿病患者の年間外来受診者数※年間外来受診者数は専門外来、非専門外来を問わない3-3)糖尿病看護分野の認定看護師及び関連する認定看護師・専門看護師の分野と人数）

1．糖尿病合併症管理料：○
有 ・ 無
2. 糖尿病透析予防指導管理料：○
有 ・ 無
3．(1.2.が「無」の場合)
糖尿病看護に係る専任の看護師： ○有 ・ 無
4．当該分野に関する専門医または認定医：有・無
1．糖尿病看護分野に関する専門外来： ○有 ・ 無
2．糖尿病患者の年間外来受診者数（ ● ）例／年

1．糖尿病看護認定看護師：○
有 （ ●名）・無2．慢性疾患看護専門看護師 ：○有 （ ●名）・無3．皮膚･排泄ケア認定看護師 ：○有 （ ●名）・無
4．特定行為研修 血糖コントロールに係る薬剤投与
関連 修了者：○
有 （ ●名）・無2/3 糖

（2025：様式3-糖）

受験番号：

4．学 会 及 び 研 修 会 等 の 業 績
認定看護分野歴における実績
4-1）主な研修内容 （専門領域における研修会等への参加）
例）2015年2月 日本糖尿病教育・看護学会主催 糖尿病重症化予防（フットケア）研修受講
2015年6月 ○○県糖尿病研究会 ○○セミナー 企画運営
4-2）看護研究業績 （学会及び研究会等での発表・学術誌投稿業績など）
例）研究発表の場合
筆頭演者名（他○名），演題，発表学術集会名，発表年月．の順に記入○田○子（他3名），糖尿病患者における△△△△，第○回日本××看護学会学術集会，2021年
5月．
例）論文投稿や雑誌等への執筆の場合
筆頭著者名（他○名），タイトル，雑誌名．巻（号），ページ，発行年．の順に記入○川○夫（他2名），教育入院の△△△△，日本××学会雑誌，15（6），33－44，2022年．

4-3) 日本糖尿病療養指導士の資格： 有・無○5．志 望 理 由・記入見本に沿って書式を統一すること。
・学会名、研修名、年月日、演題名、など

・どちらかに○をすること。

の記入漏れがないようにすること。

枠内に記入すること
ただし、枠のサイズ変更は不可とする※受験者は、下記チェック欄に記入しないでください。
【

入試担当者チェック欄】□ 免許取得後、通算 5 年以上実務研修をしている。
（必須要件）□ 通算 3 年以上、糖尿病患者の多い病棟、または外来・在宅ケア領域での看護実績を有する。
（必須要件）

この欄にはチェックしないこと□ インスリン療法を行っている糖尿病患者または糖尿病合併症を有する患者の看護
受験する学科の様式であることをを、合わせて 5 例※以上担当した実績（外来または在宅ケア領域での療養支援を 1
必ず確認すること
例以上含む）を有する。
（必須要件）※10 例以上の経験があることが望ましい。
□ 現在、糖尿病患者の多い病棟・外来・在宅ケア領域で勤務している。（望ましい要件）□ 糖尿病及び糖尿病療養支援に関する知識を有し、糖尿病教室や公開講座などの患者教育を実施した実績がある。（望ましい要件）
3/3 糖

（2025:様式3-認）

受験番号：

実務研修報告書
1．実 務 研 修 施 設 歴

認知症看護学科（※受験者の経歴を記入する）(西暦で記入)1-1)

全実務研修期間及び実務研修施設名

2013年 4月～ 2014年 3月（ 12か月間）
2014年 4月～ 2016年 3月（ 24か月間）
2016年 4月～ 2024年8月（所属施設名、所属部署名、職位 ）所属施設名： ●●法人●●会●●病院所属部署名：

小児科病棟

職位：スタッフナース

所属施設名： ●●法人●●会●●病院所属部署名：

神経内科病棟

職位：スタッフナース

所属施設名： ●●法人●●会●●病院（ 101か月間）

所属部署名：

年 月～

所属施設名：

計算の間違いが多くなっているの所属部署名：

で、必ず確認をすること。職位：

（

年 月

か月間）

年 月～
（

年 月

か月間）

年 月～
（

年 月

か月間）

年 月～
（

年 月

か月間）

合

神経内科病棟

職位：主任

所属施設名：
所属部署名：

職位：

2024年8月31日時点での期間を記入すること。計算の所属施設名：

間違いが多くなっているの
職位：

所属部署名：

で、必ず確認をすること。

所属施設名：
所属部署名：

職位：

計137か月間（11年5か月）※2024年8月31日現在

1-2）全実務研修期間のうち認定看護分野歴（ 所 属 施 設 名 、 所 属 部 署 名 、 職 位 ）※所属部署名については、認知症看護における分野歴がわかるよう記入する
2014年 4月～ 2016年 3月（ 24か月間）
2016年 4月～ 2024年8月

所属施設名：●●法人●●会●●病院所属部署名： 神経内科病棟（認知症患者が□％を占める）職位：スタッフナース
所属施設名：●●法人●●会●●病院（ 101か月間）

所属部署名： 神経内科病棟（認知症患者が□％を占める）

年 月～

所属施設名：

（

か月間）

年 月～
（

年 月

か月間）

年 月～
（

年 月

か月間）

年 月～
（

年 月

か月間）

年 月～
（

年 月

年 月

か月間）

所属部署名：
認定看護分野での実務研修に該当しているこ

職位：主任

職位：

とがわかるように部署の詳細を追記する。
所属施設名：
所属部署名：

職位：
スタッフナース以外は、院内の規定

所属施設名：にある正式な職位を記入すること
職位：

所属部署名：
所属施設名：
所属部署名：

職位：

所属施設名：
所属部署名：

認定看護分野歴合計

職位：125か月間（注）合計欄は、1-1)、1-2)2か所とも記入する

1/3 認

10年

5か月）※2024年8月31日現在

（2025:様式3-認）2．実務研修の実績 概要

受験番号：（※受験者の経歴を記入する）

前頁1-2)認定看護分野歴で記載した期間において認知症の人の看護を担当した事例数（概算）
通算(●)例※担当した事例とは、継続的・中心的に患者に関わった事例とする

3．認定看護分野歴における実務研修施設

概要※最低3年間の認定看護分野歴における 施設の実績 について記入する施設が複数の場合（現在勤務している施設にて認定看護分野歴が3年に満たない場合）、施設ごとに実績を記入する（様式をコピーして記入する）

認知症看護分野における実績

：

施設名（

）

●●法人●●会●●病院3-1）認知症看護分野における認知症の年間症例数

1．認知症の症例：

3-2）認知症看護分野における診療報酬の有無

1．認知症病棟入院料：
有 ・ 無○
2．精神科身体合併症管理加算：
有 ・ 無○
3．退院調整加算：
有 ・ 無○
4．退院時共同指導料2：有 ・ 無○
5. 精神科リエゾンチーム加算
有 ・ ○無
6. 認知症ケア加算1：
有・無○7．認知症ケア加算2：
有 ・ ○無8. 認知症ケア加算3：
有 ・ ○無9．せん妄ハイリスク患者ケア加算 ○有 ・ 無3-3）認知症看護分野に関する専門外来の有無

1．認知症専門外来

3-4）認知症看護分野の認定看護師及び認知症看護分野に関連する専門看護師の分野と人数

1．認知症看護認定看護師： ○有 （ ●名）・無2．老人看護専門看護師： ○有 （ ●名）・無3．いずれも無の場合
実務研修指導者：※上記該当者がない場合のみ、受験申請者自身が認知症看護分野の実務研修において主に指導を受けた人を記入する

●例／年

有 ・

無
○

例）教育担当師長、認知症看護分野における経験5年以上を有する主任等

3-4)※については、認定看護師等の有資格者から直接指導を受ける機会があることが望ましいが、ない
場合には部署の師長か主任等で分野の経験の5年以上あるものから指導を受けたことを記入するか、あるいは施設外の認定看護師からの指導があった場合はそれを記入する。

2/3 認

（2025:様式3-認）

受験番号：

4．学 会 及 び 研 修 会 等 の 業 績
認定看護分野歴における研修の実績
4-1）主な研修内容 （専門領域における研修会等への参加）
例）2015年2月 東京都主催 認知症対策研修 受講
2022年6月 第○回日本○○看護学会 認知症ケアセミナー 受講4-2）看護研究業績 （学会及び研究会等での発表・学術誌投稿業績など）
例）研究発表の場合
筆頭演者名（他○名），演題，発表学術集会名，発表年月．の順に記入○田○子（他3名），認知症の人の△△△△，第○回日本××看護学会学術集会，2019年5月
例）論文投稿や雑誌等への執筆の場合
筆頭著者名（他○名），タイトル，雑誌名．巻（号），ページ，発行年．の順に記入○川○夫（他2名），認知症介護家族への△△△△，日本××学会雑誌，15（6），33－44，202
0年．
4-3）その他（社会的活動：例 地域サポーター、キャラバン・メイト、家族会等）
例）○○年○○月～ 認知症サポーター（現在に至る）

5．志 望 理 由

枠内に記入すること
ただし、枠のサイズ変更は不可とする※

受験者は、下記チェック欄に記入しないでください。
【

入試担当者チェック欄】

この欄にはチェックしないこと受験する学科の様式であることを□ 通 算 3年 以上、認知症 の 人 の 多い 施 設（ 在宅ケ ア 領 域を 含 む）で の看 護 実 績を 有 する 。（ 必 須要 件 ）必ず確認すること□ 免許取得後、通算5年以上実務研修をしている。（必須要件）□ 認 知 症 の人 の 看護 を 5例 以 上 担当 し た実 績 を有 す る 。（必 須 要件 ）□ 現 在 、認 知 症の 人 の 多い 医 療・福 祉施 設（在宅 ケ ア 領域 を 含む ）等で 認 知 症の 人 の看 護
実 践 に 携わ っ てい る 。（ 望 ま しい 要 件）
3/3 認