様式第３号（第６条関係）

住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金（家計急変世帯分）
申請書（請求書）
市区町村
受付印

支給市区町村（※申請時点の居住市区町村）

幌加内町長

様

２ページ目の【誓約・同意事項】に誓約・同意の上、申請します。
１．申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）
氏

名

性別

生年月日

男・女

明治・大正・昭和・平成・令和年

現月

電話

日

住所

（）

２．申請者が属する世帯の状況（ フ リ ガ ナ ）
氏
1

名

(申請者)

個人番号

申請者と性別の続柄

令和３年１月１日時点の住所（現住所と異なる場合に記載）

生年月日

R3.1以降家計急変があった者

本人

2

明・大・昭・平・令月

3

明・大・昭・平・令月

4

明・大・昭・平・令月

5

明・大・昭・平・令月年日
年日年日年日３．振込口座（原則、１．の申請・請求者の口座とします。）※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名

支

1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

店

名

分類

本・支店
本・支所
出張所

1普通

口 座 番 号
（右詰めでお書きください。）

口 座 名 義（カナ）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

2当座
金融機関コード

支店コード
通帳記号
6桁目がある場合は※欄にご記入下さい

ゆうちょ銀行
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入下さい。

通帳番号（右詰めでご記入下さい）

口座名義(カナ)※通帳の表記に合わせて下さい※1（注） 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、幌加内町役場住民課（電話35-2124）にお問い合わせください。

裏面も必ずご確認ください【誓約・同意事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。

□ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金（家計急変世帯分）（以下「給付金（家計急変世帯分）」という。）の支① 給要件に該当します。

給付金（家計急変世帯分）の支給要件の該当性等を審査等するため、前住所地での給付金の受給の有無のほか、② 市区町村が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。

③ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
④ この申請書は、市区町村において支給決定をした後は、給付金（家計急変世帯分）の請求書として取り扱います。
市区町村が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令⑤ 和〇年〇月〇日までに、市区町村が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金（家計急変世帯分）が支給されないことに同意します。
給付金（家計急変世帯分）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金（家計⑥ 急変世帯分）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金（家計急変世帯分）を返還します。

本給付金は、新型コロナウイルス感染症の影響を受けて収入の減少があった世帯に対し支給するものであり、例えば、事業活動に季節性があるケースにおける繁忙期や農産物の出荷時期など、通常収入を得られる時期以外を対⑦ 象月として給付申請した場合など、新型コロナウイルス感染症の影響等により収入が減少したわけではないにも関わらず、支給申請することは、不正行為に該当します。不正受給をした者は詐欺罪に問われ、懲役10年以下の懲役刑に処されることがあります。
住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金を受給した世帯に属していた者はいません。受給していた場合に⑧ は、住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金を返還します。

提出書類『住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金（家計急変世帯分）（請求書）』（本書）※ 必要事項をご記入ください。

『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

『申請・請求者の世帯の状況を確認できる書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の世帯の状況を確認できる戸籍謄本、住民票等の写し（コピー）をご用意ください。

（令和３年１月１日以降、複数回転居した方）『戸籍の附表の写し（コピー）』『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

『簡易な収入（所得）見込額の申立書』（別紙様式）※ 支給要件が「（２）所得要件②家計急変」の場合、申立てを行う収入に係る給与明細書、年金振込通知書等の収入額が分かる書類、事業収入、不動産収入にかかる経費の金額の分かる書類を添付してください。

『令和３年中の収入の見込額』又は「任意の１か月の収入」の状況を確認できる書類の写し（コピー）※「令和３年中の収入の見込額」・・・源泉徴収票、確定申告書等※「任意の１か月の収入」・・・給与明細等※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

本申立ての内容に相違ありません。
令和年月日

申請者氏名

様式第３号（第６条関係）

記入例

住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金（家計急変世帯分）
申請書（請求書）
市区町村
受付印

支給市区町村（※申請時点の居住市区町村）

幌加内町長

様

２ページ目の【誓約・同意事項】に誓約・同意の上、申請します。
１．申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）氏

性別名

ﾋｶｾﾞｲ ﾀﾛｳ

男・女

非課税 太郎

生年月日

現

明治・大正・昭和・平成・令和住所

幌加内町字幌加内

22 年 2 月 22 日

電話0165（352124）

２．申請者が属する世帯の状況（ フ リ ガ ナ ）
氏

名

個人番号

申請者と性別の続柄

生年月日
01

(申請者)

0000000000○

非課税 桃子0

妻女

非課税 寅雄000

0000000021 年
月 11 日明・大・昭・平・令1

ﾋｶｾﾞｲ ﾄﾗｵ
30

R3.1以降家計急変があった者

本人

ﾋｶｾﾞｲ ﾓﾓｺ
2

令和３年１月１日時点の住所（現住所と異なる場合に記載）

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

子

男

34

43 年
月 13 日明・大・昭・平・令月

5札幌市中央区西18条8丁目

明・大・昭・平・令明・大・昭・平・令月年日年日

３．振込口座（原則、１．の申請・請求者の口座とします。）※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名支店

1.銀行 5.農協〇〇〇〇〇〇

2.金庫 6.漁協

口 座 番 号
（右詰めでお書きください。）

口 座 名 義（カナ）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

本・支所

1普通出張所

2当座

0 1 0 1 0 1 0

ﾋｶｾﾞｲ ﾀﾛｳ

支店コード

4.信連

通帳記号
6桁目がある場合は※欄にご記入下さい

ゆうちょ銀行
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入下さい。

分類

本・支店

3.信組 7.信漁連

金融機関コード名

通帳番号（右詰めでご記入下さい）

口座名義(カナ)※通帳の表記に合わせて下さい※1（注） 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、幌加内

町役場住民課（電話35-2124）にお問い合わせください。

裏面も必ずご確認ください【誓約・同意事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。

□✔ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金（家計急変世帯分）（以下「給付金（家計急変世帯分）」という。）の支① 給要件に該当します。

給付金（家計急変世帯分）の支給要件の該当性等を審査等するため、前住所地での給付金の受給の有無のほか、② 市区町村が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。

③ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
④ この申請書は、市区町村において支給決定をした後は、給付金（家計急変世帯分）の請求書として取り扱います。
市区町村が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令⑤ 和〇年〇月〇日までに、市区町村が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金（家計急変世帯分）が支給されないことに同意します。
給付金（家計急変世帯分）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金（家計⑥ 急変世帯分）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金（家計急変世帯分）を返還します。

本給付金は、新型コロナウイルス感染症の影響を受けて収入の減少があった世帯に対し支給するものであり、例えば、事業活動に季節性があるケースにおける繁忙期や農産物の出荷時期など、通常収入を得られる時期以外を対⑦ 象月として給付申請した場合など、新型コロナウイルス感染症の影響等により収入が減少したわけではないにも関わらず、支給申請することは、不正行為に該当します。不正受給をした者は詐欺罪に問われ、懲役10年以下の懲役刑に処されることがあります。
住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金を受給した世帯に属していた者はいません。受給していた場合に⑧ は、住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金を返還します。

提出書類✔ 『住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金（家計急変世帯分）（請求書）』（本書）※ 必要事項をご記入ください。

✔ 『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

✔ 『申請・請求者の世帯の状況を確認できる書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の世帯の状況を確認できる戸籍謄本、住民票等の写し（コピー）をご用意ください。

✔

（令和３年１月１日以降、複数回転居した方）『戸籍の附表の写し（コピー）』✔ 『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

✔ 『簡易な収入（所得）見込額の申立書』（別紙様式）※ 支給要件が「（２）所得要件②家計急変」の場合、申立てを行う収入に係る給与明細書、年金振込通知書等の収入額が分かる書類、事業収入、不動産収入にかかる経費の金額の分かる書類を添付してください。

✔ 『令和３年中の収入の見込額』又は「任意の１か月の収入」の状況を確認できる書類の写し（コピー）※「令和３年中の収入の見込額」・・・源泉徴収票、確定申告書等※「任意の１か月の収入」・・・給与明細等※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

本申立ての内容に相違ありません。
令和 ○ 年 ○ 月 ○○ 日

申請者氏名

非課税 太郎