資料－３
第5回安全性検討会資料

地震後の設備健全性確認＜（３）記録不備＞（No.26関連）

平成２７年５月２０日
東北電力株式会社
All rights Reserved. Copyrights © 2015, Tohoku Electric Power Co., Inc.

Tohoku Electric Power Co., Inc.

目次

１．これまでの経緯
２．女川１・３号機 点検記録の再確認結果
３．おわりに＜参考１＞ 記録不備事例＜参考２＞ 原因分析と再発防止対策＜参考３＞ 地震後の設備健全性確認点検の概要

Tohoku Electric Power Co., Inc.

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１． これまでの経緯
これまでの経緯
原子力規制委員会の平成２６年度第２回保安検査において，女川２号機の地震後の設備健全性確認点検記録に不備確認
当社は速やかに経営層を含めた全社的な体制を構築し，点検記録の再確認と原因分析・再発防止対策の検討を実施
当社の対応状況については，安全性検討会で適宜ご説明を実施
9月3日～12日

第2回保安検査・記録不備指摘，保安規定違反「監視」判定（10/29原子力規制委員会）

11月11日

第1回
回安全性検討会でのご安全性検討会でのご説明でのご説明
・保安規定違反「保安規定違反「監視」監視」判定の判定の状況

12月1日～12日

第3回保安検査・保安規定違反「監視」判定に対する改善措置の状況確認（女川2号機再確認結果，原因分析・再発防止対策検討状況）

平成26
年度 2月10日
2月23日～3月6日

4月23日
平成27
年度 5月20日

第3回安全性検討会
回安全性検討会でのご回安全性検討会でのご説明でのご説明
・女川2号機再確認結果
女川 号機再確認結果
第4回保安検査・保安規定違反「監視」判定に対する改善措置の状況確認（女川1･3号 再確認結果，原因分析・再発防止対策検討結果）
第4回安全性検討会
回安全性検討会でのご回安全性検討会でのご説明でのご説明
・原因分析・原因分析・再発防止対策検討結果
第5回安全性検討会
回安全性検討会（回安全性検討会（本日）本日）でのご説明でのご説明
・女川1･号機の女川 ･3号機
号機の再確認結果

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２． 女川１・３
女川１・３号機
１・３号機 点検記録の点検記録の再確認結果
女川１号機および３号機の地震後の設備健全性確認点検記録の全数（１号機：約６００機器、約７，９００ページ、３号機：約１５，０００機器、約２７，０００ページ）について記録の再確認を実施「点検結果の記載に不備がある事案」，「点検結果の不適合管理に不備がある事案」，「記録の品質の観点から改善が必要な事案」をあわせて，１号機において計１０２件，３号機において計３７２件，女川２号機と同様な不備を確認
なお，予め計画された点検は全て実施
１号機
３号機
２号機(参考)点検結果の記載に不備がある事案(1)構造的に存在しない構成部位等の点検が記録上実施されている事案

２件

２０件

２０７件

点検結果の不適合 (2)点検結果が「否」にもかかわらず不適合管理を実施管理に不備があるせずに次工程に進めた事案
事案(3)点検結果が「否」にもかかわらず不適合管理を実施しなかった事案（次工程に 進めた事案を除く）

１件

５件

２３件

２件

２８件

１１４件

上記以外に
(4)当社が確認済みの当該点検記録をその後協力企
記録の品質の観点
業が訂正した事案から改善が必要な (5)記録と現場の銘板データが異なっているにもかかわ事案
らず当社が内容確認済みと している事案

２件

２件

１６３件

０件

２件

３９２件※

(6)記録に記載漏れがあるにもかかわらず当社が内容確認済みとしている事案

６２件

２１２件

１，１２８件(7)記録の訂正に関して「文書管理・記録管理運用要領書」に則していない事案

３３件

１０３件

２，１６１件

１０２件
約600機器約7,900ﾍﾟｰｼﾞ

３７２件
約15,000機器
約27,000ﾍﾟｰｼﾞ

４，１８８件
約33,000機器
約82,000ﾍﾟｰｼﾞ

合 計

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※当日の配付資料に誤記があったため修正

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３． おわりに
当社では，今回の点検記録の不備が発生した根本的な原因を踏まえ，品質保証活動の強化および監査機能の強化などを柱とした再発防止対策を策定しております。

再発防止対策につきましては，より実効ある対策とするために，今年４月から試行を開始し，今後，検証と速やかな改善を図りながら，平成２７年度中に本格運用するよう進めているところです。

当社といたしましては，このたびの点検記録の不備を真摯に反省するとともに，原子力に携わる事業者には高い業務品質が求められることを改めて認識し，今回策定した再発防止対策の確実な実行・浸透により，品質保証活動の一層の強化に努めてまいります。

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参考１
記録不備事例

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＜参考１
参考１＞ 記録不備事例
女川２
女川２号機 再確認結果（再確認結果（事例１
事例１）
点検結果の記載に不備がある事案（１）構造的に存在しない構成部位等の点検が記録上実施されている事案【記録イメージ】
様々な点検項目を網羅

開度計

点 検結 果

弁ふた部

弁箱部

弁名称

異なる型式の弁レ○

点検項目・・・

××調整弁

レレ・・・

△△逆止弁

レレ・・・

○・・・・・

○○逆止弁

レレ・・・

レ

○

当該逆止弁には
当該逆止弁には「には「開度計」開度計」がないことから，がないことから，本来斜線を本来斜線を引くべきところ，くべきところ，誤ってレ点ってレ点を記載※ 「開度計」とは，弁の開き具合（開度）を表示する計器。

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＜参考１
参考１＞ 記録不備事例
女川２
女川２号機 再確認結果（再確認結果（事例２
事例２）
点検結果の不適合管理に不備がある事案（２）点検結果が「否」にもかかわらず，不適合管理を実施せずに次工程に進めた事案【記録イメージ】点検①（外観目視点検）
点検②（漏えい点検）
点検項目

状況

基礎ボルト部 袋ナット
緩み有判定
運転状態で水の「漏えい」がないことを確認

否
袋ナットはねじ山の保護が目的のため，「機能上問題なし
機能上問題なし」なし」と判断し，次工程へ緩みがあったため，記録に「否」と記載⇒「「簡易補修（簡易補修（増し締め）」で）」で対応可能な
対応可能な軽微な軽微な所見のため，のため，不適合管理不要と不適合管理不要と判断（別途，管理台帳に集約し，補修済み）

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袋ナット
基礎ボルト
点検対象機器7

＜参考１参考１＞ 記録不備事例
女川２
女川２号機 再確認結果（再確認結果（事例３
事例３）
点検結果の不適合管理に不備がある事案（３）点検結果が「否」にもかかわらず，不適合管理を実施しなかった事案【記録イメージ】

計器名称○○差圧計

判定基準±3.00 %

誤差-5.00 %総合判定

否判定基準を満たしていなかったため，記録に「否」と記載⇒「簡易補修（簡易補修（計器の計器の校正等）」校正等）」で）」で対応可能な対応可能な軽微な軽微な所見のため，のため，不適合管理不要と不適合管理不要と判断（別途，管理台帳に集約し，補修済み）

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＜参考１
参考１＞ 記録不備事例
女川２
女川２号機 再確認結果（再確認結果（当該点検における当該点検における不適合管理における不適合管理の不適合管理の特徴）特徴）
通常点検・ 機器の性能維持を目的に点検
点検・ 継続使用に伴う劣化等の軽微な所見は，簡易補修
簡易補修「簡易補修「後」に点検記録を点検記録を作成⇒ 点検結果は「良」と記載

簡易補修

点検記録の作成

結果「良」《簡易補修の例》- 機器の手入れ- 測定計器の校正- 軽微な保守作業（機器の調整，増し締め，消耗品の交換等）

結果「否」《不適合管理》

不適合処置の判断「通常処置」「特別採用」 ※

補修

継続使用

点検記録作成点検終了 or 次工程に移行※特別採用： 点検の結果確認された所見について，技術的な評価を行ない，当面の間継続使用すること。

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＜参考１
参考１＞ 記録不備事例
女川２
女川２号機 再確認結果（再確認結果（当該点検における当該点検における不適合管理における不適合管理の不適合管理の特徴）特徴）
地震後の地震後の設備健全性確認点検
点検

・地震による機器への影響把握を目的に点検・幅広く所見を収集するため，継続使用に伴う劣化等の軽微な所見も，簡易補修
簡易補修「
簡易補修「前」に点検記録を点検記録を作成⇒ 点検結果は「否」と記載

点検記録の作成

結果
「良」

結果
「 否」

当該機器の担当部署によ る不適合要否の判断

管理台帳

不適合判断の不適合判断の「 対象とせず対象とせず」とせず」

不適合「該当」《不適合管理》

今回問題と指摘された
フロー

不適合処置の判断「通常処置」簡易補修補修

点検記録作成点検記録作成「特別採用」 ※【管理不備の管理不備の原因】
原因】
・簡易補修で対応できる軽微な所見について，不適合管理上不適合管理上の不適合管理上の取扱いを取扱いを明確
いを明確に定めていなかった⇒ 担当部署によって，不適合要否の判断に差が生じた

継続使用［注］点検の実績は別途作成した管理台帳で管理し，所見が認められた機器は，計画的に調整・補修を実施

点検終了 or 次工程に移行※特別採用： 点検の結果確認された所見について，技術的な評価を行ない，当面の間継続使用すること。

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＜参考１
参考１＞ 記録不備事例
女川２
女川２号機 再確認結果（再確認結果（事例４事例４）記録の品質の観点から改善が必要な事案（４）当社が確認済みの当該点検記録をその後協力企業が訂正した事案【記録イメージ】

当社承認
当社承認済
承認済みの記録
みの記録を記録を，当社の当社の了解のもと了解のもと，のもと，協力企業
協力企業が企業が訂正したが訂正したが，したが，その後その後，当社が当社が記録の記録の再承認を再承認を行なっていなかった。
なっていなかった。
⇒記録の訂正後の再承認については，後に，他の類似機器の点検記録も含め提出される工事報告書を承認する段階で行なえばよいと考え，訂正の都度，再承認を行なわなかった。

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＜参考１
参考１＞ 記録不備事例
女川２
女川２号機 再確認結果（再確認結果（事例５事例５）

記録の品質の観点から改善が必要な事案（５）記録と現場の銘板データが異なっているにもかかわらず，当社が内容確認済みとしている事案【記録イメージ】

記録様式作成時にデータ記録様式作成時にデータ入力にデータ入力を入力を誤ったが，ったが，参考情報であったことから参考情報であったことから，であったことから，現場機器の現場機器の銘板とは照合とは照合しなかった
照合しなかった

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＜参考１
参考１＞ 記録不備事例
女川２
女川２号機 再確認結果（再確認結果（事例６事例６）記録の品質の観点から改善が必要な事案（６）記録に記載漏れがあるにもかかわらず，当社が内容確認済みとしている事案【記録イメージ】

測定時刻

10:05

10:10

10:15

10:20

経過時間

起動前

5101520計器ａ・・・

・・・

・・・

・・・

・・・

計器ｂ

・・・

・・・・・・

・・・

・・・

起動後のデータ
起動後のデータ採取時刻のデータ採取時刻から採取時刻から記載から記載すればよいと記載すればよいと誤認すればよいと誤認し誤認し，起動前のデータ起動前のデータ採取時刻のデータ採取時刻を採取時刻を記載しなかった
記載しなかった

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＜参考１
参考１＞ 記録不備事例
女川２
女川２号機 再確認結果（
再確認結果（事例７
事例７）

記録の品質の観点から改善が必要な事案（７）記録の訂正に関して，「文書管理・記録管理運用要領書」に則していない事案【記録イメージ】

記録の記録の訂正に訂正に際して，して，訂正日，訂正日，訂正理由等の訂正理由等の記載を記載を失念した
失念した

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参考２
原因分析と再発防止対策

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＜参考２
参考２＞ 原因分析と原因分析と再発防止対策
原因と原因と対策の対策の全体像
原因
当社・協力企業の多くの人が関わっていながら，点検作業を進める中で，問題に自ら気づき，改善することができなかった【直接原因②】
不適合管理の扱いや記録訂正方法等のルールが不明確

ルール
ルール

監査
業務実施個所の品質保証活動の状況を監査

Tohoku Electric Power Co., Inc.

協力企業

・・

・・

【根本対策❶】
相互連携を強化し、ミスを「未然に防ぐ」、ミスに「気づき」「改善する」
≪教育≫

連携強化
連携強化
（役割・役割・責任明確化）
責任明確化）【根本対策❷】
教育に厚みを加え、新たな業務の「実践力を鍛える」

品質保証部門（（（（内部監査個所））））（（（（内部監査個所））））

担当個所の品質保証活動の改善に向け助言

当社≪仕組み１≫
ｂ社

品質保証部門ａ社【根本原因❷】
定常業務での管理手法を新たな業務へ応用する力が不足

連携不足

監査部門

総括責任者
Ｂグループ

≪教育≫

ルール

Ａグループ

・・

【緊急対策②】
ルールの明確化と再周知

担当個所

・・

【根本原因❶】
新たな業務でミスを防止するための組織的な備えが不足【緊急対策①】
記録様式の改訂

記録様式（（（（業務実施個所））））

協力企業

根本対策（一部実施済）

ｂ社

ａ社

Ｂグループ

Ａグループ

当社

担当個所（（（（業務実施個所））））

根本原因

≪仕組み≫

緊急対策（実施済）

直接原因【直接原因①】
ミスが発生しやすい記録様式

記録様式

対策
当社・協力企業の役割・責任を明確化し，相互連携の強化により，問題の発生を未然に防ぐ。問題が起きても自ら気づき，改善することができるよう，品質保証活動を強化

担当個所の品質保証活動への参画≪仕組み２≫【根本対策❸】
専門的な目を強化し，業務を「チェックする」

監査
監査部門

監査機能の強化，業務実施個所の根本対策実施状況の計画的な監査

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＜参考２
参考２＞ 原因分析と原因分析と再発防止対策
直接原因根本原因の直接原因根本原因の分析• 当社・協力企業の多くの人が関わっていながら，点検作業を進める中で，問題に自ら気づき，改善することができなかった根本原因について分析• 当社の品質保証活動の取り組みに弱いところがあり，それが点検記録の不備に繋がった【根本原因根本原因❶
原因❶】（仕組み）
新たな業務でミスを業務でミスを防止でミスを防止するための防止するための組織的するための組織的な組織的な備えが不足
えが不足<計画段階>
・ミスの想定と回避策の検討（記録様式、ルールなど）<業務着手時>・当社・協力企業間での留意事項の周知・共有
記録様式①ミスが発生しやすい記録様式ルール
ルール②不適合管理の扱いや記録訂正方法等のルールが不明確<業務実施中>・ミスの兆候の発見と関係者間での問題共有・改善(2)品質保証部門の問題点
品質保証活動を統括・指導・助言する品質保証部門において，新たな業務の実施にあたり，担当個所と一体となった活動ができていなかった。

点検記録の不備として顕在化(1)担当個所の問題点
新たな業務の実施にあたり，計画から実施までの各段階において，ミスを防止するための組織的な取り組みが不足していた。

【直接原因】
直接原因】（担当個所）
新たな業務である地震後の設備健全性確認点検の実施にあたり，以下の問題点を抱えたまま，点検作業を実施・継続した。

【根本原因根本原因❷
原因❷】（教育）
定常業務での定常業務での管理手法での管理手法を管理手法を新たな業務たな業務へ業務へ応用する応用する力する力が不足
定常業務で定着・機能している品質保証活動の管理手法について，新たな業務へ適切に応用する力を養成する教育が不足していた。

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＜参考２
参考２＞ 原因分析と原因分析と再発防止対策
根本原因分析を根本原因分析を踏まえた対策
まえた対策
緊急対策（実施済）《業務実施個所の業務実施個所の対策》
対策》【緊急対策①
緊急対策①】 記録様式の改訂 ［⇒実施済］【緊急対策②
緊急対策②】 ルールの明確化と再周知 ［⇒実施済］

根本対策（一部実施済）《業務実施個所の業務実施個所の対策》
対策》【根本対策❶
根本対策❶】（仕組み1） 相互連携を相互連携を強化し強化し，ミスを「ミスを「未然に未然に防ぐ」、ミスに」、ミスに「ミスに「気づき」「づき」「改善」「改善する改善する」する」(1) 新たな業務における，組織横断的な品質保証活動の仕組みを強化• 業務全体を組織横断的に総括する責任者を置く• 当社・協力企業が，役割・責任を明確化し一体となって，計画段階，業務着手時，業務実施中の各段階において，自ら問題を発見・解決する仕組みを強化(2)品質保証部門が担当個所と一体となって品質保証活動を改善する取り組みを強化• 品質保証部門の人員強化 ［⇒実施済］• 新たな業務への計画段階からの積極的な参画• 品質保証活動の弱点（例：不適合管理等）を踏まえた指導・助言の強化(3)点検記録チェック体制の強化• 当社・協力企業間で，点検記録に関わる担当者の役割・責任，それぞれのチェックの視点を明確化し，多層的な点検記録チェック体制を構築【根本対策❷
根本対策❷】（教育） 教育に教育に厚みを加みを加え、新たな業務
たな業務の業務の「実践力を実践力を鍛える」
える」• 実事例に基づく検討・討議など，より実務に即した実践的な教育プログラムの導入による，新たな業務への実践力向上《内部監査内部監査個所監査個所の個所の対策》
対策》【根本対策❸
根本対策❸】（仕組み2） 専門的な専門的な目を強化し強化し、業務を業務を「チェックする」
チェックする」• 監査機能の強化と根本対策実施状況の計画的な監査- 原子力考査室に技術専門家（原子力部門経験者）の人員強化 ［⇒実施済］- 技術専門家の監査同行，監査員の教育強化など

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＜参考２参考２＞ 原因分析と原因分析と再発防止対策
対策の対策の展開スケジュール
展開スケジュール
• 「当社・協力企業間で業務の計画から実施までの各段階でコミュニケーション」，「段階的な試行・検証と速やかな改善」を図りながら着実に実施• 平成２７年度の本格運用とその後の継続的な改善により，原子力品質保証活動の一層の強化に努めていく。
平成26年度

平成27年度

平成28年度

対 策
下 期

上 期

下 期

上 期

緊急対策（実施済）▼H26.11①記録様式の改訂

本格運用（継続的な改善）▼H26.11（記録作成ルール）
本格運用（継続的な改善）②ルールの明確化と再周知▼H27.2（不適合管理ルール）

根本対策（一部実施済）（業務実施個所）本格運用（継続的な改善）❶相互連携を強化し，ミスを「未然に防ぐ」，ミスに「気づき」「改善する」(1)新たな業務における，組織横断的な品質保証活動の仕組みを強化(2)品質保証部門が担当個所と一体となって品質保証活動を改善する取り組みを強化(3)点検記録チェック体制の強化（内部監査個所）❷教育に厚みを加え，新たな業務の「実践力を鍛える｣❸専門的な目を強化し，業務を「チェックする」

試行・検証・改善

本格運用（継続的な改善）▼H27.3（体制強化）
試行・検証・改善

本格運用（継続的な改善）

試行・検証・改善

本格運用（継続的な改善）

試行・検証・改善▼H27.3（体制強化）

本格運用（継続的な改善）

監査

監視機能の強化と根本対策実施状況の計画的な監視

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参考３
地震後の設備健全性確認点検の概要

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＜参考３
参考３＞地震後の地震後の設備健全性確認点検の設備健全性確認点検の概要
地震後の地震後の設備点検の設備点検の全体像▼地震発生

運転（約13ヶ月）

運転（約13ヶ月）
定期点検（#10)

定期点検（#9)

定期点検（#11)
停止時安全維持点検

停止時安全維持点検

地震後の設備健全性確認（特別な保全計画）

H23.8 保全計画書（特別な保全計画）届出▼

フェーズ２（定期検査の起動段階で実施）

フェーズ１（定期検査の停止時に実施）

機器・系統の設備健全性確認

地震後の初期対応
地震直後のパトロール
主要機器の健全性確認

建物・構築物の設備健全性確認

注記

プラント復旧と同時に実施
する項目

起動時の設備健全性確認

総合負荷性能検査▼H23.3 地震発生

プラント起動現在
▼

フェーズ３
（運転中）

運転中の設備健全性確認

フェーズ１：定期検査の停止期間中における機器・系統レベルの点検・評価
フェーズ２：定期検査の起動段階におけるプラント全体の健全性確認
フェーズ３：運転期間中における地震影響の継続監視(データ採取)

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＜参考３
参考３＞地震後の地震後の設備健全性確認点検の設備健全性確認点検の概要
設備健全性確認
設備健全性確認に健全性確認に関する法令要求する法令要求「実用発電用原子炉の設置、運転等に関する規則」(以下，「実用炉規則」という)第８１条第１項第７号（3.11地震，4.7地震発生当時は同規則第１１条第１項第７号）に基づき，①原子炉の運転を相当期間停止する場合，②その他発電用原子炉施設その他発電用原子炉施設がその他発電用原子炉施設がその保守管理がその保守管理を保守管理を行う観点から観点から特別から特別な特別な状態※１にある場合にある場合においては，当該原子炉施設の状態に応じて特別な措置を講じる必要がある。

※１：「特別な状態」とは，比較的広範な機器に対し追加的な点検等を実施する必要がある場合。
特別な状態にあると判断

現行の基準地震動Ｓｓ（580ガル）を一部周期帯で上回る地震動を観測※２

設備健全性確認の
設備健全性確認の計画（特別な特別な保全計画）
保全計画）を策定（H23.8保安規程届出
H23.8保安規程届出）
保安規程届出）※２ 設備健全性確認の結果は，定期検査・保安検査等で確認を適宜受けていく。

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＜参考３
参考３＞地震後の地震後の設備健全性確認点検
設備健全性確認点検の健全性確認点検の概要
点検フロー
点検フロー

機器・系統

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建物・構築物23

＜参考３
参考３＞地震後の地震後の設備健全性確認点検
設備健全性確認点検の健全性確認点検の概要
点検内容○機器・系統の設備健全性確認【対象】
全設備（事務所，点検工具等除く）【内容】
各設備が受けた地震による影響を外観目視点検，漏えい試験，作動試験等により確認。
本地震の観測波に基づく設備の解析的な評価を実施。
系統試験を実施し，系統全体の機能が正常に発揮されることを評価。

○建物・構築物の設備健全性確認【対象】
発電所の施設として，建設時の工事計画書本文に記載のある建物・構築物（例：原子炉建屋，制御建屋）
重要度の高い建物・構築物（例：海水ポンプ室，原子炉補機冷却海水系取水路）【内容】
建物・構築物が受けた地震による影響を目視点検により確認。
本地震による地震応答解析を実施

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＜参考３参考３＞地震後の地震後の設備健全性確認点検
設備健全性確認点検の健全性確認点検の概要
設備点検（
設備点検（基本点検）
基本点検）の例
基本点検においては，各設備の種類や設置方法等によって，地震時に想定される損傷の形態が異なることから，「原子力発電所耐震設計技術指針（ＪＥＡＧ４６０１）」を参考に，地震による機能・構造への影響が類似していると考えられる機種（５４機種）に分類し，機器単位の地震の損傷要因モードに対応した点検を実施。

ポンプ（外観目視，外観目視，手廻し手廻し，運転確認，運転確認，漏えい確認等
えい確認等）確認等）

電動機（外観目視，外観目視，絶縁抵抗測定，絶縁抵抗測定，運転確認等）
運転確認等）

基礎部

横型ポンプの横型ポンプの例
ポンプの例
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（ボルト頂部外観目
ボルト頂部外観目視，打診，打診，基礎コンクリート
基礎コンクリート外コンクリート外観目視等）
観目視等）
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