千葉県指定有形文化財三菱銀行佐原支店旧本館保存修理
実施設計技術支援者選定プロポーザル
参加表明書等作成要領
１ 共通事項（１）使用する言語、通貨及び単位使用する言語は日本語とし、通貨は日本円とする。また、単位は日本の標準時及び計量法（平成４年法律第 51 号）に定めるものとし、計量単位は記号等を使用してもかまわない。
（２）様式の調整、追加等
各様式については、様式ごとに提示している事項に準じたうえで必要に応じて記入枠の調整、罫線、段組等を編集して作成してもかまわない。
（３）注意事項①提出物は、片面印刷とすること。
②ファイルの綴じ代側は、30 ㎜の余白を取ること。
③文字の大きさは 10.5pt 以上とし、字体は明朝体を基本とするが、提案内容を強調等する場合はこの限りでない。
④提出書類は、その各項目における必要記載事項または提案事項がない場合でも提出すること。その場合には「記載に該当する内容なし。」または、「記載に該当する提案なし。
」等とそれぞれの様式に記載すること。
なお、上記の記載のない白紙の状態での提出は、未提出扱いとなり、参加資格を喪失する場合があるので注意すること。
また、提案事項において、1 つでも未提出のものがあった場合には、提案事項の合計点はない（零点）ものとする。
２ 参加表明（１）提出書類、図書①参加表明書（別紙「様式１」）②建設業許可の許可証明書の写し
建築士事務所登録の写し③参加資格に係る施工実績（別紙「様式２」）千葉銀行佐原支店旧本館実施設計技術支援者選定プロポーザル募集要項（以下、「募集要項」という。）「Ⅰ一般事項８参加資格等」による施工実績を証明するもの。
コリンズ（（一財）建設情報総合センターによる工事実績情報登録）登録の有・無のいずれかに〇をしてください。有に〇をした場合は、コリンズ登録の写し1を添付してください。無に〇をした場合は、契約書（工事名称、契約金額、工期、発注者名、請負者名の確認できる部分）の写しを添付すること。
なお、コリンズ等で実績確認が不明瞭なときは、別途平面図、立面図、特記仕様書等の工事内容の確認できる書類を添付すること。
④監理技術者の経験及び資格等（別紙「様式３－１」）
・監理技術者は、本工事を契約締結した場合の監理技術者を記入すること。
記載した資格を証明するものの写し及び監理技術者を記入すること。
・監理技術者は、参加申し込みのあった日以前に 3 ヶ月以上の雇用関係があること。
雇用関係を証明するもの（健康保険証等）の写しを添付すること。
・監理技術者は、監理技術者として日本国内で過去に文化財としての価値を有する煉瓦造建造物の修理実績のある者とし、その内容を証明する書面（コリンズ登録の写し、契約書の写し等）を添付すること（工事の内容が判断できる範囲のものを添付）。
工事施工経験には、上記に該当する経験を 2 件まで記載できるものとする。
なお、上記の工事が共同企業体での施工の場合は、出資比率が 50%以上の場合とする。
・参加表明時における他工事の従事状況等とは、参加表明時に従事している全ての工事について記載すること。
従事しているときは、その契約工期を証明する書面を添付すること。
・監理技術者に事故等のやむを得ない事由（病気・死亡・退職等極めて特別な場合）により変更が生じた場合は、当初配置しようとしていた者と同等以上の資格及び施工経験等を有する者を充てること。
⑤都道府県指定以上の文化財建造物、煉瓦造建造物の修理技術者（以下「修理技術者」という。
）の経歴及び資格と関与方法（別紙「様式３－２」）
・実施設計技術支援業務委託契約を締結した場合の当該業務に参画させる修理技術者を記入すること。
（２）作成要領
①提出部数
様式 1

2部

様式 2

2部

様式 3-1

2部

様式 3-22部②提出形状等工事等の実績を証明する書類については、その証明する事項の様式のあとに添付し、提出すること。
2

なお、提出物は、A4 ファイルにファイルングし、様式ごとにインデックス等を貼付し、整理すること。

３ 技術等提案審査（１）提出書類、図書等①技術等提案提出書（別紙「様式５」）②協働作業担当者名簿（別紙「様式６」）
実施設計段階に市及び設計者との協働作業を行う担当者を記載すること。
③技術提案書（別紙「様式７－１～８」）
別途配布する基本設計を基に以下の事項について提案すること。
提案書のサイズ等に関しては A3 判とし、それぞれ 1 枚とする。
・技術支援業務の実施方法（別紙「様式７－１」）
実施設計段階において、市、設計事業者及び施工予定者の 3 者協働で進めていくうえで、スムーズな連携を図るために必要な事項又は対策及びコスト管理支援等を提案すること。
・技術支援業務の実施体制（別紙「様式７－２」）
技術支援業務にあたって、煉瓦造建造物の耐震・修理等において必要な技術的検討及び確実な施工が可能な実施体制等について提案すること。
・文化財建造物である本建物への理解度（別紙「様式」７－３）
指定文化財であることを踏まえた今後の活用方法について提案すること。
・耐震補強に対する技術的所見（別紙「様式７－４」）
施工上、特に注意すべき事項や PC 補強工法という特殊な手法での整備であることの課題及びその課題の解決方法等を提案すること。
・保存修理方針に対する技術的所見（別紙「様式７－５」）
創建当初に復原していく上での課題及びその課題の解決方法を提案すること。
・安全面に関する施工上配慮すべき事項（別紙「様式７－６」）
近隣への影響や工事期間内に生じる町並み交流館利用者及び来館者、職員等への安全性の配慮等その他の問題点を提起し、その解決方法等を提案すること。
・工程管理に関する技術的所見（別紙「様式７－７」）
工程管理についての技術的所見を提案するとともに工程表を作成すること。
・総合仮設計画書（別紙「様式７－８」）工事を施工するにあたり生じる仮設物、動線変更等について、総合仮設
3

計画書を作成すること。
④企業の施工実績等調書（別紙「様式８」）
過去に煉瓦造のＰＣ補強工法及びそれに類似する工法等の工事及び都道府県指定以上の文化財建造物の保存修理工事（３億円以上）の完了実績を有する者は、その工事の内容を証明する書面（コリンズ、契約書、設計図書等）を添付すること。
⑤品質管理マネジメントシステム及び環境マネジメントシステムの取組状況（別紙「様式９」）ISO9001 及び ISO14001 の認証状況について記載し、登録証の写しを添付すること。
⑥概算見積書（別紙「様式 10」）⑦概算見積内訳書（別紙「様式 11」）
・中科目内訳の中科目名称は、必要に応じて追加、修正を行ってもかまわないが、種目別内訳については、名称の追加、修正等は行わないこと。
（２）作成要領
①作成部数
様式５１部

様式６～９９部

様式 10・11

１部②提出物形状等A4 ファイルに綴じ、A3 判のものは A4 サイズに折込み提出すること。
また、様式ごとにインデックス等を貼付し整理すること。
提出書類は、CD－R に PDF 形式で記録のうえ、表面に「千葉県指定有形文化財

三菱銀行佐原支店旧本館保存修理実施設計技術支援業務委託」、「応募者名称」を明示し、1 枚提出すること。
③注意事項
・様式６～８については、審査を公平に行うため参加表明者が特定できるような表現は避けること。
４ 提出方法（１）提出期限参加表明書及び技術等提案提出書ともに募集要項の「Ⅰ一般事項７実施スケジュール」の期限までに事務局窓口に提出すること。
（２）提出方法
事務局あて予め電話連絡の上、持参（日曜日及び土曜日、国民の祝日に関する法律（昭和 23 年法律第 178 号）に基づく休日を除く。
）するものとする。
4

５ 費用負担
本プロポーザルへの提出書類の作成及び提出、プレゼンテーション等に係る全ての費用は参加者の負担とする。
６ その他（１）一度提出された書類等の訂正及び差し替え等は、原則認めないが、軽微な誤り等を修正するもので、市が指示するものは除く。
（２）提出された書類等や図書等は、返却しない。
（３）香取市は、応募書類、添付資料等に関し、他の参加者に知られることのないよう取り扱うこととする。
また、施工予定者になれなかった者の提案については、その者の了承を得ることなく、その全部又は一部を採用することはない。

5