資料８−１

検討の進め方について【事故を防止する方策】（案）【成果物（案）】○石油コンビナートは、様々な事業者が存在しているという特徴を活かして、各業界（石油化学関係、石油製品等関係、鉄鋼業関係等）の垣根を越えて横断的な留意事項をとりまとめた「石油コンビナートにおける事故分析を踏まえた事故防止の手引き（仮称）」を新規に作成。

【作成方針】
方針１①国しか保有していない全国の石油コンビナートの事故データ（エビデンス）を用いて、事故要因等について「設計面・施工面・維持管理面」などに着目して、どのような事故が多く発生しているのか詳細な分析を行う。【ファクト分析】②事故要因の分析結果を踏まえ、事故が多く発生している事項について留意すべきポイントを示す。【本文】③本文を補完するものとしてイラスト等を用いて具体的対策事例を示し、実用的なものとする。【具体的対策事例】
方針２○現場で活用しやすいよう事故防止のポイントを端的にまとめるとともに、写真やイラストを多用し、現場レベルに浸透する冊子のようなものとする（極力ページ数は少なくする）。

【石油コンビナートにおける事故分析を踏まえた事故防止の手引き作成イメージ】
１⽬ 次（案）第１章 概要1.1 背景と⽬的
1.2

本⼿引きの特⾊

1.3

事故防⽌のポイント

1.4 ⽯油コンビナートにおける事故の状況
第２章 基礎的知識
2.1

⽕災・爆発事故の基礎知識

2.2

漏えい事故の基礎知識

第３章 具体的な事故防⽌対策
3.1 業務に着⽬した対策
3.2 現象に着⽬した対策
3.2.1 ⽕災・爆発
3.2.2

漏えい

第４章 原因究明と再発防⽌対策
第５章 消防本部の取組
第６章 おわりに２

第１章 概要
1.1 背景と⽬的・近年事故件数は増加傾向が継続していること（Ｒ４年中は過去最多件数を記録）
・重⼤な事故の発⽣防⽌については⼀定の成果がみられることなどを記載

1.2 本⼿引きの特⾊
・国しか保有していない全国の⽯油コンビナートの事故データ（エビデンス）を⽤いて、事故要因等について「設計⾯・施⼯⾯・維持管理⾯」などに着⽬して、どのような事故が多く発⽣しているのか詳細に分析していること
・事故要因の分析結果を踏まえ、事故が多く発⽣している事項について留意すべきポイントを⽰すとともに、具体的対策事例を⽰し実⽤的なものとしていることなどを記載

1.3 事故防⽌のポイント
⽯油コンビナート等における災害防⽌対策検討関係省庁連絡会議報告書（26 年 5 ⽉）をベースに、事故防⽌のポイントを記載
１

⾃主保安向上に向けた安全確保体制の整備と実施
・経営トップによる保安へのコミットメント
・現場の声も踏まえた適切な予算や⼈材の投⼊・設計部⾨、運転部⾨等、部⾨間の適切なコミュニケーション・連携強化による適切な運転・保全の実施
・協⼒会社も含めた適切な安全管理の実施

２

リスクアセスメントの徹底

・⾮定常作業時や緊急時も想定したリスクアセスメントの実施（設備・運転⽅法の変更時においても実施）
３

⼈材育成の徹底・Know-why の促進等による保安に関する知識・技術の伝承の徹底
・安全推進の中核⼈材の育成等

４

社内外の知⾒の活⽤・社内外の事故情報等の収集・活⽤・第三者機関の評価・認定制度の活⽤

３

1.4 ⽯油コンビナートにおける事故の状況

・⽯油コンビナートにおける事故について詳細分析を⾏った結果を記載（事故データを詳細に分析し、傾向や特徴をわかりやすく⽰し、各業界の事故防⽌の取組に活⽤してもらう）

分析結果を記載○資料４「事故の動向について」から特徴的なものを抽出して記載
追加分析（案）
さらに以下の項⽬について追加の分析を実施する予定
１ 死傷者が発⽣する事故の詳細分析
死傷者が発⽣する事故の分析については、これまで死傷者数の推移を⽰してきたが、死傷事故を防⽌するためにさらなる詳細分析を⾏う。業態別・要因別・施設別・運転状況別・発⽣時間帯別等に細分化して詳細に分析することで、死傷事故がどのような状況で発⽣しているか、その傾向や特徴をあぶり出し、事業所の死傷事故を防⽌する対策に役⽴ててもらえる分析結果を記載。
２ ⼈的要因の詳細分析
死傷者を伴う重⼤な事故は、⼈的要因により多く発⽣していることが分かっているが、これまで⼈的要因の詳細を深掘りして分析したことはなかった。そこで、⼈的要因について、なぜ誤操作が発⽣したのか等を詳細に分析し、誤操作が発⽣しやすい状況等を⽰すことで、事業所のヒューマンエラー防⽌等に役⽴ててもらえる分析結果を記載。
３ 起因物質別の詳細分析
⽯油コンビナートの特徴は、危険物を規制する消防法、⾼圧ガスを規制する⾼圧ガス保安法、毒物劇物を規制する毒物劇物取締法など複数の規制を⾯的に捉えていることにある。そこで、「危険物、⾼圧ガス、毒劇物」に分けて物質別による事故状況を詳細（業態別、要因別、運転別等）に分析し、どのような傾向があるか⽰すことで各業態の事故防⽌に役⽴ててもらえる分析結果を記載。

【主な収集項⽬】
事故種別、覚知・発⽣⽇時、発⽣事業所（種別、業態等）、発⽣場所、施設装置、機器等、発⽣施設規制区分等、物質の区分等（物質、状態、圧⼒、温度、流出量等）、事故の概要、原因（主原因、関連原因、着⽕要因等）、⼈的被害、物的被害、流出部位の詳細、腐⾷等劣化原因の調査など。

４

第２章 基礎的知識
・事故防⽌のために必要な基礎的知識
・⽕災事故と漏えい事故に分けて重要なポイントなどを記載

2.1 ⽕災・爆発事故の基礎知識
・⽕災・爆発事故を防⽌するため、基礎的な知識をポイントとして記載
・燃焼の３要素「可燃物、熱、酸素」などを記載

Ｈ30 標準的な教育テキスト第２章「⽕災の性状」を参考に記載する

2.2 漏えい事故の基礎知識・漏えい事故を防⽌するため、基礎的な知識をポイントとして記載
・腐⾷の定義や腐⾷の分類などを記載

５

第３章 具体的な事故防⽌対策
3.1 業務に着⽬した対策
・事故防⽌対策の考え⽅として、事業者の⾏う業務⾯に着⽬したアプローチがある。事業者は事業所内における施設や装置を安全第⼀という思想のもとに設計し、その設計・計画通りに安全に配慮しつつ現場において施⼯を⾏い、施設や装置の運⽤開始後は、⽇々の業務において安全最優先で維持管理していくことが重要である。つまり、事故を未然に防⽌するためには、事業者は「設計⾯・施⼯⾯・維持管理⾯」という３つの各業務に留意していくことがポイントになることを記載していく。

（１）設計⾯に対する配慮
・近年、設計不良に伴う事故は増加傾向（※）にあり、設計不良による事故が多く発⽣している事項を詳細に分析し、グラフ化するとともに、多くみられる設計不良の要因を多い順に列記し、「留意すべき事項」としてまとめる。
※【Ｒ２年：10 件、Ｒ３年：17 件、Ｒ４年：28 件】

分析結果を記載【ファクト分析】○設計不良の要因の例（事故報告の区分より）・想定を超えた温度、圧⼒、振動の発⽣・必要とされる機能が備わっていない
・処理能⼒不⾜（処理能⼒の限界を超えたため溢流等） など・変更⼯事を含めた施設の設計⾯における配慮すべきポイントを記載
例）
１ 使⽤環境の調査を⾏った上で、適切な材料を選定、安全対策を講じることが重要であること。
２ 腐⾷速度などを勘案して、適切な耐⽤年数を設定することが重要。
３ 腐⾷への対策として、腐⾷の種類に応じた分析結果に基づく配慮すべきポイント【本⽂】

防⾷対策を講じることが必要であること。 など「設計不良」に伴う事故を防⽌するための具体的な対策事例を⽰す。
【具体的対策事例】

６

（２）施⼯⾯に対する配慮
・施⼯不良による事故について多く発⽣している事項を詳細に分析し、グラフ化するとともに、多くみられる要因を多い順に列記し「留意すべき事項」としてまとめる。

分析結果を記載【ファクト分析】○施⼯不良の要因の例（事故報告の区分より）・取り付け不良・ボルトの締め付けの問題（締め付け不良、過度の締め付け等）
・溶接不良 など・変更⼯事を含めた施設の施⼯⾯における配慮すべきポイントを記載例）
１ フランジ部のネジ締めについては、不均等であれば漏れの原因となり、施⼯者の技量管理が重要であること。
２ 溶接部⽋陥があると腐⾷や割れの原因となる

結果分析に基づく配慮すべきポイント【本⽂】

ため、溶接者の技量管理が重要であること。 など「施⼯不良」に伴う事故を防⽌するための具体的な対策事例を⽰す。
【具体的対策事例】

７

（３）維持管理⾯に対する配慮
・設計不良及び施⼯不良以外の要因を維持管理⾯の不備として整理し、⼈的な維持管理不備（維持管理不⼗分、誤操作、操作確認不⼗分、操作未実施、監視不⼗分）と物的な維持管理不備（腐⾷疲労等劣化、故障、破損）に分けて事故が多く発⽣している事項を詳細に分析する。さらに、多くみられる要因を多い順に列記し「留意すべき事項」としてまとめる。

分析結果を記載【ファクト分析】○維持管理⾯不備の要因の例（事故報告の区分より）
１

⼈的な維持管理不備
・点検内容が不適切・不注意、思い込み・取り違い、配慮不⾜、過信・監視が実施されない（不⾜）２など

物的な維持管理不備
・多湿環境、塩分の影響、異種⾦属間腐⾷・常に振動する環境下で疲労、⻑期使⽤による素材等の劣化・機器の機能の停⽌、機器の異常動作など・施設の維持管理⾯において配慮すべきポイントを記載
例）
１ 定期的な点検、部材交換などにより、事故を防⽌していくことが必要であること。

分析結果に基づく

２ 漏えい事故が発⽣しやすい箇所を重点的に配慮すべきポイント点検し、設備交換の優先度を考えることが重（本⽂部分）

要であること。
３ ⼈はミスをするという前提に⽴ち、事故防⽌対策を従業員任せにせず、従業員の意識を⾼めるための教育を重視するなど組織的に管理していくことが重要であること。など「維持管理⾯の不備」に伴う事故を防⽌するための具体的な対策事例を⽰す。
【具体的対策事例】

８

漏えい事故が発⽣しやすい箇所が存在するため、事故統計から漏えい部位の傾向を追加分析し、点検時のポイントとしてまとめる。

配慮すべきポイントの具体例

９3.2 現象に着⽬した対策
・事故防⽌対策を考える上で、事故を現象別に「⽕災・爆発」及び「漏えい」に⼤別し、具体的な対策を進めることが重要であることを記載

3.2.1 ⽕災・爆発・⽕災及び爆発事故対策を⾏う上で配慮すべきポイントを記載
・⽕災については、「⽕災の発⽣防⽌」、「⽕災の早期感知・消⽕」、「⽕災の影響軽減」という多重防護の考え⽅を導⼊することが重要であること。
・まずは、⽕災の発⽣を防⽌すること。不幸にも⽕災が発⽣した場合には、早期感知し消⽕を⾏うこと、消⽕に失敗した場合は、影響軽減を図ることが必要になること。などを記載

具体的な対策事例「⽕災・事故防⽌に資する防災情報データベース」の事故事例を類型別に整理し、対策の具体例を⽰す。

【類型別】○溶接作業時（⽕気作業）○解体・清掃作業時○危険物の取扱い○保守点検

溶接作業時の⽕災予防のポイント「⽕災・事故防⽌に資する防災情報データベース」における溶接・溶断の事故の、発⽣要因や再発防⽌対策を踏まえ、作成
溶接作業にあたっては、以下の対策をとることが重要です。
【可燃物の除去】
⽕気作業の⽕が可燃物に着⽕しないようを⾏う周辺の可燃物を除去します。
どうしても除去できない場合は、不燃シートで覆うなど、着⽕対策を講じます。
【消⽕設備の配置】
⽕気作業にあたっては、消⽕器などを配置し、⽕災が発⽣した場合に初期消⽕がとれるよう使⽤⽅法を確認しておきましょう。
【監視・安全管理員の配置】
⽕気作業を⾏う場合は、⽕気作業に没頭し、周辺が⾒えにくくなります。そのため、⽕気などを監視や安全管理を⾏う⼈を配置することが重要です。
【溶接のノロ受け】
溶接のノロについては、不燃シートを貫通する可能性があります。このため、ノロ受けについては、⾦属製のものなどを使っていくことが重要です。
【同時作業】
複数の作業を同時に⾏う際は、⽕気作業の近くに可燃物が存置される可能性もあり、⼯事・安全管理部署において、⽇程や作業範囲の調整を⾏い、⽕災発⽣等の危険を排除することが重要です。

図は、「⽕災・事故防⽌に資する防災情報データベース」より

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解体・清掃作業時の⽕災予防のポイント
解体・清掃作業にあたっては、以下の対策をとることが重要です。
【危険物の除去】
解体・清掃作業⾏う場所にて、危険物へ着⽕しないよう危険物が残存していないか確認します。
残存している場合は、危険物を除去します。
【静電気の発⽣防⽌】
静電気による着⽕を防ぐため、静電気が発⽣しにくい材質⼜は加⼯された器具の使⽤や、接地導線を接地することが重要です。
【可燃性蒸気を滞留防⽌】
可燃性蒸気の滞留による着⽕の危険性なくすため、換気の徹底や排⾵機を使⽤することが重要です。
また、容器内などは不活性ガスを充填するなど、可燃性蒸気への引⽕を防ぎましょう。
【定期的な清掃】
油やグリスが溜まり着⽕する可能性があるため、装置や機器などの油がグリスが溜まりやすい箇所は、定期的に清掃を⾏いましょう。
【消⽕設備の配置】
解体・清掃作業にあっても、消⽕器などを配置し、⽕災が発⽣した場合に初期消⽕がとれるよう使⽤⽅法を確認しておきましょう。

図は、「⽕災・事故防⽌に資する防災情報データベース」より

3.2.2 漏えい
・漏えい事故対策を⾏う上で配慮すべきポイントを記載
・漏えい事故対策を考える上で、まずは予防対策を講じることが必要であるが、万が⼀事故が発⽣した場合においても、漏えいを早期に覚知するとともに早期に停⽌させ、漏えいから出⽕に移⾏させないことは勿論、漏えいによる被害を周囲に拡⼤させないことが重要であること。などを記載

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第４章 原因究明と再発防⽌対策
・事故が発⽣した場合は、原因を究明するとともに適切な再発防⽌対策を講じることが重要であることを記載
・事故の原因を究明するための⼿法として FTA 解析などがあること。など

配慮すべきポイント【本⽂】【製品や各種システムの品質や安全性を損ねてしまう「トップ事象」を抽出し、その発⽣原因をツリー上に深掘りしていくことで発⽣要因の因果関係を明確にし、トップ事象の発⽣を未然に防⽌する解析⼿法】

具体的な対策事例
原因究明と再発防⽌対策についての効果的な取組事例をとりまとめる。

第５章 消防本部の取組
・事故発⽣後には、類似の事故を再発させないようにするため、管轄消防本部の⾏う指導が重要であることを記載
・事故の発⽣要因がヒューマンエラーであった場合に、再発防⽌対策として従業員の再教育のみではなく、⼈がミスしても機械側で事故を防⽌できるようなハード的改善を指導していくことも考慮すること。など

配慮すべきポイント【本⽂】

具体的な対策事例
消防本部の効果的な取組を調査しとりまとめる。

「川崎市コンビナート安全対策委員会」の取組例
・毎月１回、川崎市内のコンビナートで発生した事故等について、専門的な知識を有する学識者等から構成されるメンバーにより事故の原因を究明するとともに、再発防止対策を考察
・審議内容については、関係局及び管轄署と情報を共有
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第６章 おわりにまとめの⽂章を記載

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