保医発0630第4号
平成27年6月30日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成27年７月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする。
なお、本通知に記載の償還価格は、経過措置終了後の価格であり、経過措置期間中の償還価
格は、特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）（平成20年厚生労働省告示第61号）に定める額とする。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

16300BZY01130000

小型紫外線治療器 ＰＵＶＡ２００

ＰＵＶＡ２００4573226440234 株式会社ヤヨイ

光線治療器（Ⅱ）

20100BZY01126000

三面縦型 紫外線治療器 ＰＵＶＡ１００

ＵＶ１００ＡＬ

4573226440241 株式会社ヤヨイ

光線治療器（Ⅱ）

ＵＶ１００ＢＬ

4573226440258

ＵＶ１００ＢＬ－ＴＬ０１

4573226440265

ＵＶ１０００Ａ

4573226440388 株式会社ヤヨイ

ＵＶ１０００Ａ－ＴＬ１０Ｒ

4573226440395

ＵＶ１０００Ｂ

4573226440401

ＵＶ１０００Ｂ－ＴＬ０１

4573226440418

ＵＶ５００１ＡＬ（ＰＵＶＡ）

4573226440142 株式会社ヤヨイ

ＵＶ５００１ＡＬ（ＴＬ１０Ｒ）

4573226440159

ＵＶ５００１ＢＬ（ＵＶ６）4573226440166

ＵＶ５００１ＢＬ（ＵＶ２１）

4573226440173

ＵＶ５００１ＢＬ（ＴＬ０１）

4573226440180

ＵＶ５００１ＫＬ（ＰＵＶＡ／ＵＶ２１）

4573226440197

ＵＶ５００１ＫＬ（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１）

4573226440203

20600BZY00155000

21300BZY00287000

六面縦型 紫外線治療器 ＰＵＶＡ１０００

全身立位照射型紫外線治療器

21400BZY00377000

レクセルガンマナイフ Ｍｏｄｅｌ－Ｃ

Ｌｅｋｓｅｌｌ Ｇａｍｍａ Ｋｎｉｆｅ Ｃ １．１

21500BZY00437000

紫外線治療器 ５０４０

ＵＶ５０４０ＡＬ（ＰＵＶＡ）

4573226440081 株式会社ヤヨイ

ＵＶ５０４０ＡＬ（ＴＬ１０Ｒ）

4573226440098

ＵＶ５０４０ＢＬ（ＵＶ６）4573226440104

ＵＶ５０４０ＢＬ（ＴＬ０１）

4573226440111

ＵＶ５０４０ＫＬ（ＰＵＶＡ／ＵＶ２１）

4573226440128

ＵＶ５０４０ＫＬ（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１）

4573226440135

ＵＶ８０１ＡＬ

4573226440272 株式会社ヤヨイ

ＵＶ８０１ＢＬ

4573226440289

ＵＶ８０１ＫＬ4573226440296

ＵＶ８０１ＫＬ－ＴＬ０１

4573226440302

ＵＶ１８１ＡＬ

4573226440210 株式会社ヤヨイ

ＵＶ１８１ＢＬ

4573226440227

21500BZY00438000

21600BZY00432000

スタンド型 ８０１

小型紫外線治療器 １８１

エレクタ株式会社

220AGBZX00259A02

フィンガーティップパルスオキシメータ ＯＸＩ ＣＵＴＥ

フィンガーティップパルスオキシメータ ＯＸＩ ＣＵＴＥ

221AFBZX00125000

キャビン型紫外線治療器 ７００２

ＵＶ７００２Ａ

4573226440449 株式会社ヤヨイ

株式会社コーケン

ＵＶ７００２Ｂ－ＴＬ０１

4573226440456

光線治療器（Ⅱ）

光線治療器（Ⅱ）

６０

治療用定位コバルト 密封線源装置
光線治療器（Ⅱ）

光線治療器（Ⅱ）

光線治療器（Ⅱ）
パルスオキシメータ
光線治療器（Ⅱ）

ＵＶ７００２Ｋ－ＴＬ０１

4573226440463

221AKBZX00162000

Ｃ－ＭＡＣビデオ喉頭鏡

Ｃ－ＭＡＣビデオ喉頭鏡

222AFBZX00092000

紫外線照射装置 ＵＶ８０２Ｌ

ＵＶ８０２Ｌ（ＰＵＶＡ）

4048551348611 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 内視鏡
式会社
4573226440470 株式会社ヤヨイ
光線治療器（Ⅱ）

ＵＶ８０２Ｌ（ＵＶ６）4573226440487

ＵＶ８０２Ｌ（ＴＬ０１）

4573226440494

ＵＶ８０２Ｌ（ＰＵＶＡ／ＵＶ６）

4573226440500

ＵＶ８０２Ｌ（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１）

4573226440517

222AGBZX00098A01
222AKBZX00036000

フィンガーティップパルスオキシメータ ＯＸＩ ＨＯＬＴＥ フィンガーティップパルスオキシメータ ＯＸＩ ＨＯＬＴＥ
Ｒ
Ｒ
ビデオリノラリンゴスコープ
ビデオリノラリンゴスコープ

223AGBZX00117000

フィンガーティップパルスオキシメータ ＯＸＩ ＣＬＩＰ

フィンガーティップパルスオキシメータ ＯＸＩ ＣＬＩＰ

4048551364512 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 内視鏡式会社
株式会社コーケン
パルスオキシメータ

224AFBZX00084000

紫外線照射装置 ＵＶ３０２Ｌ

ＵＶ３０２Ｌ（ＰＵＶＡ）

4573226440524 株式会社ヤヨイ

ＵＶ３０２Ｌ（ＴＬ－１０Ｒ）

4573226440531

ＵＶ３０２Ｌ（ＵＶ６）4573226440548

ＵＶ３０２Ｌ（ＴＬ０１）

4573226440555

1

株式会社コーケン

パルスオキシメータ

光線治療器（Ⅱ）

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号224AFBZX00084000

紫外線照射装置 ＵＶ３０２Ｌ

224AFBZX00113000

紫外線照射装置 ＵＶ１０９

226AFBZX00035000

226AFBZX00036000

226AFBZX00154000

226AFBZX00156000

226AFBZX00160000

226AFBZX00173000

紫外線治療器 ＵＶ１００Ｌ

キャビン型紫外線治療器 ＵＶ５００１

キャビン型紫外線治療器 ＵＶ５０４０

キャビン型紫外線治療器 ＵＶ７００１

紫外線治療器 ＵＶ１８２Ｌ

紫外線治療器 ＵＶ１８１

製品名

製品コード

保険適用希望者

ＵＶ３０２Ｌ（ＰＵＶＡ／ＵＶ２１）

4573226440562 株式会社ヤヨイ

ＵＶ３０２Ｌ（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１）

4573226440579

ＵＶ１０９Ａ

4573226440586 株式会社ヤヨイ

ＵＶ１０９Ｂ

4573226440593

ＵＶ１０９Ｂ－ＴＬ０１

4573226440609

ＵＶ１００ＡＬ

4573226440852 株式会社ヤヨイ

ＵＶ１００ＢＬ

4573226440869

ＵＶ１００ＢＬ－ＴＬ０１

4573226440876

ＵＶ５００１ＡＬ（ＰＵＶＡ）

4573226440777 株式会社ヤヨイ

ＵＶ５００１ＢＬ（ＵＶ６）4573226440784

ＵＶ５００１ＢＬ（ＴＬ０１）

4573226440791

ＵＶ５００１ＫＬ（ＰＵＶＡ／ＵＶ２１）

4573226440807

ＵＶ５００１ＫＬ（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１）

4573226440814

ＵＶ５０４０ＡＬ（ＰＵＶＡ）

4573226440715 株式会社ヤヨイ

ＵＶ５０４０ＡＬ（ＴＬ１０Ｒ）

4573226440722

ＵＶ５０４０ＢＬ（ＵＶ６）4573226440739

ＵＶ５０４０ＢＬ（ＴＬ０１）

4573226440746

ＵＶ５０４０ＫＬ（ＰＵＶＡ／ＵＶ２１）

4573226440753

ＵＶ５０４０ＫＬ（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１）

4573226440760

ＵＶ７００１Ａ（ＰＵＶＡ）

4573226440654 株式会社ヤヨイ

ＵＶ７００１Ａ（ＴＬ１０Ｒ）

4573226440661

ＵＶ７００１Ｂ（ＵＶ６）4573226440678

ＵＶ７００１Ｂ（ＴＬ０１）

4573226440685

ＵＶ７００１Ｋ（ＰＵＶＡ／ＵＶ２１）

4573226440692

ＵＶ７００１Ｋ-ＴＬ０１（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１）

4573226440708

ＵＶ１８２ＡＬ

4573226440616 株式会社ヤヨイ

ＵＶ１８２ＡL－ＴＬ１０Ｒ

4573226440623

ＵＶ１８２ＢＬ

4573226440630

ＵＶ１８２ＢＬ－ＴＬ０１

4573226440647

ＵＶ１８１ＡＬ

4573226440821 株式会社ヤヨイ

ＵＶ１８１ＢＬ

4573226440838

ＵＶ１８１ＢＬ－ＴＬ０１

4573226440845
株式会社コーケン（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

光線治療器（Ⅱ）
光線治療器（Ⅱ）

光線治療器（Ⅱ）

光線治療器（Ⅱ）

光線治療器（Ⅱ）

光線治療器（Ⅱ）

光線治療器（Ⅱ）

光線治療器（Ⅱ）

22700BZX00127000

自動心肺蘇生器 Ｃｌｏｖｅｒ３０００

自動心肺蘇生器 Ｃｌｏｖｅｒ３０００

22700BZX00161000

ファビアン

ファビアン本体

4977343716119 エア・ウォーター株式会社

人工呼吸器

22700BZX00166000

高周波治療器 テクノシックスＲＣ

高周波治療器 テクノシックスＲＣ

4573218940261 インターリハ株式会社

高周波治療器227AABZI00018000

コンビネーション治療装置 ＣＴ－７

コンビネーション治療装置 ＣＴ－７

4571292660709 オージー技研株式会社

低周波治療器

227ABBZX00037000

汎用超音波画像診断装置 Ａｉｘｐｌｏｒｅｒ

汎用超音波画像診断装置 Ａｉｘｐｌｏｒｅｒ

4560141944589 コニカミノルタ株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

227ABBZX00052000

日立ＭＲイメージング装置 ＡＩＲＩＳ Ｌｉｇht

ＡＩＲＩＳ Ｌｉｇht

4580292768421 株式会社日立メディコ

ＭＲＩ装置

227ABBZX00055000

4953170912702 オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

227ADBZX00058000

耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ００ 耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ００２５２５インバータ式回診用Ｘ線装置 Ｍｏｂｉｒｅｘ ＩＭＥ－３０ インバータ式回診用Ｘ線装置 Ｍｏｂｉｒｅｘ ＩＭＥ－３０
００Ｄ
００Ｄ
デジタルラジオグラフィ装置 ＴＦＤ－２０２０Ａ
デジタルラジオグラフィ装置 ＴＦＤ－２０２０Ａ

227ADBZX00063000

デジタルラジオグラフィ装置 ＴＦＤ－２５００Ａ

デジタルラジオグラフィ装置 ＴＦＤ－２５００Ａ

227ADBZX00071000

Ｃｈｅｅｔａｈ ＮＩＣＯＭ Ｒｅｌｉａｎｔ システム

電源

7290013030030 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

ＵＳＢケーブル

7290013030047

227AABZI00018000

227ADBZX00043000

心マッサージ器

超音波治療器

モニタリングケーブル

27290013030054

東芝メディカルシステムズ株式会社

診断用Ｘ線装置

東芝メディカルシステムズ株式会社

デジタル撮影装置

東芝メディカルシステムズ株式会社

デジタル撮影装置
モニタ

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号227ADBZX00071000

Ｃｈｅｅｔａｈ ＮＩＣＯＭ Ｒｅｌｉａｎｔ システム

227ADBZX00071000

227ADBZX00082000
227AGBZX00046000

製品名

製品コード

保険適用希望者

ＮＩＢＰカフ 成人

7290013030061 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

ＮＩＢＰカフ 成人（大）7290013030078

モニタリングセンサー

7290013030023

ＳｐＯ２センサー

7290013030115

電源7290013030030

ＵＳＢケーブル

7290013030047

モニタリングケーブル

7290013030054

ＮＩＢＰカフ 成人

7290013030061

ＮＩＢＰカフ 成人（大）7290013030078

モニタリングセンサー

7290013030023

ＳｐＯ２センサー

7290013030115

マシモ ＳＥＴ フィンガーパルスオキシメータ マイティ マシモ ＳＥＴ フィンガーパルスオキシメータ マイティ
サット
サット
パルスフィット ＢＯ－７５０
パルスオキシメータ（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

モニタ

体液量等測定装置（Ⅲ）

マシモジャパン株式会社

パルスオキシメータ

4931140080385 日本精密測器株式会社

パルスオキシメータ

4931140080392
4931140080408
4931140080415
227AHBZX00005000

ほたる

ほたる

4562264310197 大陽日酸株式会社

酸素供給装置（Ⅲ）

227AIBZX00020000

デジタル ＪＡＷ システム

デジタル ＪＡＷ システム

4573218940247 インターリハ株式会社

筋電計（Ⅰ）

4573218940254
227ALBZX00006000

ＭＩＺＵＨＯ ＰＩＮＰＯＩＮＴ カラー蛍光内視鏡システム ＰＩＮＰＯＩＮＴ エンドスコープ ０°φ１０ｍｍ Ｘ ４２０
エンドスコープｍｍ
ＰＩＮＰＯＩＮＴ エンドスコープ ３０°φ１０ｍｍ Ｘ ４２０ｍｍ

4946329232189 ミズホ株式会社
4946329232196

3

内視鏡製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号20300BZZ00452000

シュアーフューザーＡ

20300BZZ00452000

20300BZZ00452000

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

製品名

製品コード

保険適用希望者

シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１
０１５
シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１
０３０
シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０
１５
シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０
３０
シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－１－１５（Ｐ）

4987458515644 ニプロ株式会社

シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－２－１５（Ｐ）

4987458515255

シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３－１５（Ｐ）

4987458515262

シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３．５－１５（Ｐ）

4987458515279

シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１
０１５
シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１
０３０
シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０
１５
シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０
３０
シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－１－１５（Ｐ）

4987458515644

シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－２－１５（Ｐ）

4987458515255

シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３－１５（Ｐ）

4987458515262

シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３．５－１５（Ｐ）

4987458515279

シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１
０１５
シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１
０３０
シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０
１５
シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０
３０
シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－１－１５（Ｐ）

4987458515644

シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－２－１５（Ｐ）

4987458515255

シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３－１５（Ｐ）

4987458515262

シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３．５－１５（Ｐ）

4987458515279

ベセルフューザー

4548263110198 オーベクス株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
携帯型注入ポンプ

4987458515651
4987458515668
4987458515675
4987458515248

精密持続点滴装置

4987458515651
4987458515668
4987458515675
4987458515248

麻酔用精密持続注入器

4987458515651
4987458515668
4987458515675
4987458515248

携帯型注入ポンプ

4548263110204
ベセルフューザー ＰＣＡセット

4548263150040
4548263150057

ベセルフューザー

4548263120081
4548263120098

ベセルフューザー ＰＣＡセット

4548263160063
4548263160070

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

4548263110198
4548263110204

ベセルフューザー ＰＣＡセット

4548263150040
4548263150057

ベセルフューザー

4548263120081
4548263120098

ベセルフューザー ＰＣＡセット

4548263160063
4548263160070

4注入ポンプ（Ⅲ）

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号20600BZZ01302000

ベセルフューザー

製品名

製品コード

ベセルフューザー

保険適用希望者

4548263110198 オーベクス株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
精密持続点滴装置

4548263110204
ベセルフューザー ＰＣＡセット

4548263150040
4548263150057

ベセルフューザー

4548263120081
4548263120098

ベセルフューザー ＰＣＡセット

4548263160063
4548263160070

20900BZY00195000

21100BZZ00032000

紫外線治療器 ３００３

シリンジェクターⅠ

21100BZZ00032000
21100BZZ00032000
21400BZZ00218000

ベセルフューザー

ＰＵＶＡ３００３4573226440319 株式会社ヤヨイ

ＵＶ３００３（ＴＬ１０Ｒ）

4573226440326

ＵＶ３００３（ＵＶ６）4573226440333

ＵＶ３００３（ＴＬ０１）

4573226440340

ＵＶ３００３Ｋ（ＰＵＶＡ／ＵＶ６）

4573226440357

ＵＶ３００３Ｋ（ＰＵＶＡ／ＵＶ２１）

4573226440364

ＵＶ３００３Ｋ（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１）

4573226440371

クーデックシリンジェクターＰＣＡセット

4560109037971 大研医器株式会社

クーデックシリンジェクター

4560109036134

クーデックシリンジェクターＰＣＡセット

4560109037971

クーデックシリンジェクター

4560109036134

クーデックシリンジェクターＰＣＡセット

4560109037971

クーデックシリンジェクター

4560109036134

ベセルフューザー

4548263191012 オーベクス株式会社

光線治療器（Ⅱ）

麻酔用精密持続注入器
携帯型注入ポンプ
精密持続点滴装置
携帯型注入ポンプ

4548263191029
21400BZZ00218000

ベセルフューザー

4548263191012

注入ポンプ（Ⅲ）

4548263191029
21400BZZ00218000

ベセルフューザー

4548263191012

精密持続点滴装置

4548263191029
22100BZX00365000

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

4547317795213 三矢メディカル株式会社

携帯型注入ポンプ

22300BZX00195000

セルセーバー エリート ディスポーザブルセット

アスピレーションライン

4582102781606 ヘモネティクスジャパン合同会社

自家輸血装置２０８ アスピレーションライン

4582102780104

ＵＶ７００１Ａ（ＰＵＶＡ）

4573226440012 株式会社ヤヨイ

ＵＶ７００１Ａ（ＴＬ１０Ｒ）

4573226440029

ＵＶ７００１Ｂ（ＵＶ２１）

4573226440036

ＵＶ７００１Ｂ（ＵＶ６）4573226440043

ＵＶ７００１Ｂ（ＴＬ０１）

4573226440050

ＵＶ７００１Ｋ（ＰＵＶＡ／ＵＶ２１）

4573226440067

ＵＶ７００１Ｋ－ＴＬ０１（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１）

4573226440074

20700BZY00698000

キャビン型紫外線治療器 ７００１

5

光線治療器（Ⅱ）

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号15300BZZ00123000

ＪＭＳ人工心肺回路

製品名
ＪＭＳ人工心肺回路

製品コード

保険適用希望者

4987494251445 株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

4987494251483
15300BZZ00123000

ＪＭＳ人工心肺回路

4987494047017

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

15300BZZ00123000

ＪＭＳ人工心肺回路

4987494251445

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ
ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

15300BZZ00123000

ＪＭＳ人工心肺回路

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,4804987494251483
4987494251445
4987494251483
15400BZY00135000
16100BZZ00783000

左心室ベント用安全弁 ＶＲＶ-Ⅱ
ベスキチンＷ

ＶＲＶ－Ⅱ

0634624431034 コスモテック株式会社

ＶＲＶ－Ⅱｃ0634624441033

ベスキチンＷ

4987458408007 ニプロ株式会社

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用

1㎠当たり\7012 皮膚欠損用創傷被覆材 (3) 筋･骨に至る創傷用

1㎠当たり\25012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\104987458408014
4987458408021
4987458408038
ベスキチンＷ （ＳＰ）4987458408045
4987458408052
4987458408069
4987458408076

16200BZZ00768000

ベスキチンＦ

ベスキチンＦ （Ｎ）

4987458408106 ニプロ株式会社

ベスキチンＦ （Ｄ）

4987458408120
4987458408083 ニプロ株式会社

20700BZZ00672000

ベスキチンＷ－Ａ

ベスキチンＷ－Ａ

21200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

4987458408090
4987494068340 株式会社ジェイ・エム・エス

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,500

098 内視鏡的食道静脈瘤結紮ｾｯﾄ (1) 内視鏡的食道静脈瘤結紮ｾｯﾄ (単発式)¥15,100

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③ 再
狭窄抑制型
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用¥261,000

123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) ｲﾘｹﾞｰｼｮ
ﾝ型¥175,000

123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) ｲﾘｹﾞｰｼｮ
ﾝ型¥175,000

4987494068357
4987494068364
22100BZX01110000

ニューモ・アクティベイトＥＶＬデバイス

ニューモ・アクティベイトＥＶＬデバイス

4545499061928 秋田住友ベーク株式会社
4545499061935
4545499061942

22300BZX00141A01

ＢＭＸ－Ｊ薬剤溶出ステント

別表１のとおり

22600BZX00325000

ＳＴＡＲケージ

別表２のとおり

22600BZX00486000

ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ Ｃｏｏｌ Ｐａｔh Ｄｕｏ イリゲーションカ
テーテル

ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ Ｃｏｏｌ ＰａｔhＴＭ Ｄｕｏ イリゲーションカ
テーテル

22600BZX00486000

ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ Ｃｏｏｌ Ｐａｔh Ｄｕｏ イリゲーションカ
テーテル

ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ Ｃｏｏｌ ＰａｔhＴＭ Ｄｕｏ イリゲーションカ
テーテル

テルモ株式会社
帝人ナカシマメディカル株式会社
5415067000781 セント・ジュード・メディカル株式会社¥164,000

5415067002419
5415067000798 セント・ジュード・メディカル株式会社
5415067002426
5415067000804
5415067002433
5415067000811
5415067002440
ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ ＳａｆｉｒｅＴＭ Ｄｕｏ イリゲーションカテー
テル

5414734311571
5415067002372
5414734311588
5415067002389

6新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
承認番号又は認証番号22600BZX00486000

販売名
ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ Ｃｏｏｌ Ｐａｔh Ｄｕｏ イリゲーションカ
テーテル

製品名
ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ ＳａｆｉｒｅＴＭ Ｄｕｏ イリゲーションカ
テーテル

製品コード

保険適用希望者

5414734311595 セント・ジュード・メディカル株式会社
5415067002396

決定機能区分

償還価格(円)

123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) ｲﾘｹﾞｰｼｮ
ﾝ型¥175,000

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導入用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)¥16,600

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,500

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導入用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)¥16,600

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生
理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨
ｽﾃﾑ (間接固定型)
123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル(2) イ
リゲーション型¥92,500

5414734311601
5415067002402
22600BZX00487000

ＣＰＳ ダイレクト ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ

リードデリバリー用イントロデューザー

5415067003799 セント・ジュード・メディカル株式会社
5415067003775
5415067003782

22600BZX00488000

ＣＰＳ エクセル ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ

血管造影用ガイドワイヤ

5414734505338 セント・ジュード・メディカル株式会社
5414734505345
5415067004284

22600BZX00489000

ＣＰＳ エイム ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ

リードデリバリー用イントロデューザー

5415067003829 セント・ジュード・メディカル株式会社
5415067003805
5415067003812

22600BZX00495000

ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ Ｌｉｖｅｗｉｒｅ カテーテル

電極カテーテル

22600BZX00524000

ＡＭＩＳ－Ｋ セメント ステム

別表３のとおり22700BZX00025000

ＪＬＬ イリゲーションカテーテル

Ａｂｌaze Bernoulli

5414734216890 セント・ジュード・メディカル株式会社
メダクタジャパン株式会社
4545985104993 日本ライフライン株式会社
4545985105006¥329,000¥175,000

4545985105013
22700BZX00093000

ＰＴＡ バルーンカテーテルⅣ

ＰＴＡ バルーンカテーテルⅣ

22700ＢＺＸ00147000

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ スパイナルシステム

別表４のとおり133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ①
一般型 ｲ 特殊型
メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

22700BZX00150000

メイラエルボーロッキングプレートシステム

別表５のとおりメイラ株式会社

22700BZX00151000

メイラエルボーロッキングプレートシステム（滅菌） 別表６のとおり

メイラ株式会社

22700BZX00154000

ＮｕＭＥＤ 弁拡張カテーテル

22700BZX00160000

ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ スーチャーアンカー ＵＬＴＲＡＴ ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ４．７５ ＵＴ 青 ＵＢ 黒白ＡＰＥ付
ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ４．７５ ＵＴ 青白 ＵＢ 青

22700BZX00160000

4562382431835 株式会社東海メディカルプロダクツ

別表７のとおり株式会社トライテック

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (5) 弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ

4580387586954 スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株 077 人工靱帯 (1) 固定器具なし
式会社
4580387586947

ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ５．５ ＵＴ 青 ＵＢ 黒白

4580387586961

ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ５．５ ＵＴ 青白 ＵＢ 青4580387586978

ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ４．７５ ＵＴ 青 ＵＢ 黒白

4580387586954

ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ４．７５ ＵＴ 青白 ＵＢ 青4580387586947

ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ５．５ ＵＴ 青 ＵＢ 黒白

4580387586961

ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ５．５ ＵＴ 青白 ＵＢ 青4580387586978

22700BZX00162000

Ｇ７ ＯｓｓｅｏＴｉ システム

別表８のとおりバイオメット・ジャパン合同会社

22700ＢＺＸ00163000

Ｌｉｍａ セメントレス グレノイド・システム

セメントレス グレノイド スモールＳＰ

4560276654391 日本リマ株式会社

セメントレス グレノイド スモール

4560276654407

セメントレス グレノイド スタンダード

4560276654414

セメントレス グレノイド ラージ

4560276654872

セメントレス グレノイド ライナー スモールＳＰ

4560276654889

セメントレス グレノイド ライナー スモール

4560276654896

セメントレス グレノイド ライナー スタンダード

4560276654902

セメントレス グレノイド ライナー ラージ

4560276654919

キャンセラス スクリュー ６．５ｍｍ－２０ｍｍ

4560276651871

7¥72,500¥164,000¥6,160¥80,700¥150,000¥75,400080 合成吸収性骨片接合材料 (6) ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ¥43,300

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成
用ｶｯﾌﾟ (直接固定型) ｳ 特殊型 (Ⅱ)
065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ① 標準型¥184,000¥129,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
承認番号又は認証番号22700ＢＺＸ00163000

22700BZX00164000

販売名
Ｌｉｍａ セメントレス グレノイド・システム

製品名

製品コード

保険適用希望者

キャンセラス スクリュー ６．５ｍｍ－２５ｍｍ

4560276651888 日本リマ株式会社

キャンセラス スクリュー ６．５ｍｍ－３０ｍｍ

4560276651895

キャンセラス スクリュー ６．５ｍｍ－３５ｍｍ

4560276651901

キャンセラス スクリュー ６．５ｍｍ－４０ｍｍ

4560276651918

バイオメット オックスフォード セメントレス システ 大腿骨コンポーネント
ム

4562336077195 バイオメット・ジャパン合同会社

決定機能区分

償還価格(円)

065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ① 標準型¥129,000058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ③ 片側置
換用材料 (直接固定型)¥182,000058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ③ 片側置換用材料 (直接固定型)¥186,000058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ③ 片側置換用材料 (直接固定型)¥186,000

099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強
用 ③ 腹膜欠損用
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型

1㎠当たり\4054560229915562
4562336077201
4562336077218
4562336115088
22700BZX00164000

脛骨トレイ

4562336077232
4562336077249
4562336077256
4562336077263

22700BZX00164000

バイオメット オックスフォード セメントレス システ 脛骨トレイム

4562336077270 バイオメット・ジャパン合同会社
4562336077287
4562336077294
4562336077300
4562336077317
4562336077324
4562336077331
4562336077348
4562336077355
4562336077362

22700BZX00168000

シンボテックス コンポジット メッシュ

別表９のとおり22700BZX00171000

ＡＬＰＳ プレートシステム

コンポジット ロッキングプレート

コヴィディエンジャパン株式会社
4562336041721 バイオメット・ジャパン合同会社
4562336041738¥80,700

4562336041745
4562336041752
4562336041769
4562336041776
22700BZX00173000

ＹＤＭキルシュナー鋼線

227ABBZX00044000

ディスポーザブルバルーンダイレータ Ｖ－Ｓｙｓｔｅ ディスポーザブルバルーンダイレータ Ｖ－Ｓｙｓｔｅｍ （ナイフ付）
ｍ （ナイフ付） ＢＤ－ＶＣ４３１Ｑ－１８４０－２０
ディスポーザブルバルーンダイレータ Ｖ－Ｓｙｓｔｅｍ （ナイフ付） ＢＤ－ＶＣ４３１Ｑ－１８４０－２５
ディスポーザブルバルーンダイレータ Ｖ－Ｓｙｓｔｅｍ （ナイフ付） ＢＤ－ＶＣ４３１Ｑ－１８４０－３０
カネカ胆管拡張バルーン ＲＥＮ
カネカ胆管拡張バルーンＲＥＮ

227ADBZX00079000

別表１０のとおり

株式会社ＹＤＭ
4953170373947 オリンパスメディカルシステムズ株式会
社
4953170373961

076 固定用金属ﾋﾟﾝ (2) 一般用 ① 標準型¥496

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰﾝ
ｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き¥65,300

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰﾝ
ｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き¥65,300

4953170373985
4540778146594 株式会社カネカ
4540778146600
4540778146617
4540778146624
4540778146631
4540778146648
4540778146655
4540778146662
4540778146679
4540778146686

8新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
承認番号又は認証番号227ADBZX00079000

販売名
カネカ胆管拡張バルーン ＲＥＮ

製品名
カネカ胆管拡張バルーンＲＥＮ

製品コード

保険適用希望者

4540778146693 株式会社カネカ

決定機能区分

償還価格(円)

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰﾝ
ｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き¥65,300

023 涙液･涙道ｼﾘｺﾝﾁｭｰﾌﾞ¥18,900

023 涙液･涙道ｼﾘｺﾝﾁｭｰﾌﾞ¥18,900

4540778146709
4540778146716
4540778146723
227AHBZX00011000

涙道チューブ ＭＡＳＴＥＲＫＡ

涙道チューブ ＭＡＳＴＥＲＫＡ

3760087126952 カールツァイスメディテック株式会社
3760087126969
3760087126976

227AHBZX00013000

鼻涙管拡張バルーンカテーテル Ｏｐｈｔａｃａｔｈ

鼻涙管拡張バルーンカテーテル Ｏｐｈｔａｃａｔｈ

3760087126983 カールツァイスメディテック株式会社
3760087127003

9

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号15300BZZ00123000

ＪＭＳ人工心肺回路

製品名
ＪＭＳ人工心肺回路

製品コード

保険適用希望者

4987494251445 株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

4987494251483
15300BZZ00123000

ＪＭＳ人工心肺回路

4987494047017

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

15800BZY00720000

クックエンボライゼーションコイル

血管塞栓用金属コイル

0827002529830 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ ｱ 標
準型¥12,300

16100BZZ01735000

ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット

4987458406041 ニプロ株式会社

コアレスニードルセット

042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ以
上 ① 一般型
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ① ﾌｰﾊﾞｰ
針¥15,000

16100BZZ01814000

ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット ダブル
ルーメン（エンドホール型）
コアレスセツトＣＦＷ－２０ＧＸ５／８－１００
コアレスセツトＣＦＷ－２０ＧＸ５／８－４５０4987458243790

16200BZY01218000

ゴアテックスＥＰＴＦＥグラフト リング付

ゴアテックスＥＰＴＦＥグラフト リング付

4993024009998 日本ゴア株式会社¥130,000

16200BZZ00265000

クラウンジュンパッチ

クラウンジュン ｅＰＴＦＥパッチ

4946585292958 株式会社河野製作所

16300BZZ02288000

メディキット血管留置カテーテルキット

メディキット血管留置カテーテルキット

4543527119115 東郷メディキット株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｱ 分岐なし
ⅱ 特殊型
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心血管修
復ﾊﾟｯﾁ
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ｱ ｽ
ﾙｰｻﾞｶﾆｭｰﾗ型

0827002424890

4987458243783 ニプロ株式会社¥411

1㎠当たり\1,320¥1,6604543527122337
4543527122863
4543527124973
4543527126250
4543527126267
4543527127349
4543527136464
4543527136471
4543527136525
16300BZZ02288000

メディキット血管留置カテーテルキット

4543527126281

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｱ ｽﾙｰ
ｻﾞｶﾆｭｰﾗ型¥2,7204543527136488
4543527136495
4543527136501
4543527136518
20100BZZ01618000

オーバルエム

別表１１のとおり

松田医科工業株式会社

20100BZZ01801000

針付ワヨラックス

針付ワヨラックス

4944287983990 松田医科工業株式会社

099 組織代用人工繊維布 (5) ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ② 特殊 ｲ
ｽｸﾘｭｰ非使用型¥222¥173,000

4944287983983
4944287983976
4944287983969
4944287983952
4944287983945
4944287983938
4944287983921
4944287983914
4944287983907
20100BZZ01855000

ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル

ＳＨＳＴ－３５－ＧＭＡＸＨ２０－８００－２Ｐ－ＳＨ２

4543043111761 ハナコメディカル株式会社

ＨＳＭＴ－４２－ＳＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043111778

３９０－４２－ＳＴＥＸＤＪ６０－１０００－２Ｐ－ＳＨ０4543043111785

ＩＴＡ１Ｃ－４２－ＭＡＸＮ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０4543043111792

ＴＲＯＰ－５０－ＴＥＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043111808

ＧＲＢ－４２－ＭＡＸ－８００－２ＰーＳＨ０4543043111815

10009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号20300ＢＺＺ00452000

シュアーフューザーＡ

20300ＢＺＺ00452000

20300ＢＺＺ00452000

20300ＢＺＺ00452000

20300ＢＺＺ00452000

20300ＢＺＺ00452000

製品名

製品コード

保険適用希望者

シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１０
１５
シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１０
３０
シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０１５4987458515644 ニプロ株式会社

シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０３０4987458515675

シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－１－１５（Ｐ）

4987458515248

シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－２－１５（Ｐ）

4987458515255

シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３－１５（Ｐ）

4987458515262

シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３．５－１５（Ｐ）

4987458515279

シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１０
１５
シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１０
３０
シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０１５4987458515644

シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０３０4987458515675

シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１０
１５
シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１０
３０
シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０１５4987458515644

シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０３０4987458515675

シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－１－１５（Ｐ）

4987458515248

シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－２－１５（Ｐ）

4987458515255

シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３－１５（Ｐ）

4987458515262

シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３．５－１５（Ｐ）

4987458515279

シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１０
１５
シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１０
３０
シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０１５4987458515644

シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０３０4987458515675

シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－１－１５（Ｐ）

4987458515248

シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－２－１５（Ｐ）

4987458515255

シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３－１５（Ｐ）

4987458515262

シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３．５－１５（Ｐ）

4987458515279

決定機能区分

償還価格(円)

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用¥3,600007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 化学療法用¥3,610018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置¥1,240019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般用

¥3,420019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 化学療法用

¥3,610008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ¥3,5504987458515651
4987458515668

4987458515651
4987458515668

4987458515651
4987458515668

4987458515651
4987458515668

20300BZZ00624000

ヘモフィールＣＨ

ヘモフィールＣＨ－１．３Ｗ

4960685140346 東レ株式会社

040 人工腎臓用特定保険医療材料 (回路を含む｡) (4) 持続緩徐式血液ろ過器 ① 標準型¥26,500

20400BZZ00687000

クラウンジュンメッシュ

クラウンジュンメッシュ

4946585292910 株式会社河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ①
一般

1㎠当たり\7420600BZZ01302000

ベセルフューザー

ベセルフューザー

4946585292927
4548263110198 オーベクス株式会社
4548263110204
ベセルフューザー ＰＣＡセット

4548263150040
4548263150057

ベセルフューザー

4548263120081
4548263120098

ベセルフューザー ＰＣＡセット

4548263160063
4548263160070

11

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用¥3,600製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号20600BZZ01302000

ベセルフューザー

製品名
ベセルフューザー ＰＣＡセット

製品コード

保険適用希望者

4548263150040 オーベクス株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置¥1,240019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般用

¥3,420008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ¥3,5500884521545154 日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一
般用¥17,100

ロータワイヤー Ｅｌｉｔｅ Ｅｘｔｒａ Ｓｕｐｐｏｒｔ

8714729862277 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
8714729862291

ロータワイヤー Ｅｌｉｔｅ Ｆｌｏｐｐｙ （５本入り）

8714729862284

ロータワイヤー Ｅｌｉｔｅ Ｅｘｔｒａ Ｓｕｐｐｏｒｔ （５本入り）

8714729862307

エクセルシオ ＸＴ－１７ マイクロカテーテル

7613252714781 日本ストライカー株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用¥58,200

4548263150057
ベセルフューザー

4548263120074

ベセルフューザー ＰＣＡセット

4548263160063
4548263160070

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

4548263110198
4548263110204

ベセルフューザー ＰＣＡセット

4548263150040
4548263150057

ベセルフューザー

4548263120081
4548263120098

ベセルフューザー ＰＣＡセット

4548263160063
4548263160070

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

4548263110198
4548263110204

ベセルフューザー ＰＣＡセット

4548263150040
4548263150057

ベセルフューザー

4548263120081
4548263120098

ベセルフューザー ＰＣＡセット

4548263160063
4548263160070

20700BZY00541000
20900BZY00356000

21000BZY00720000

メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セット イン メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セット イン
テグラーレ
テグラーレ
ロータブレーター
ロータワイヤー Ｅｌｉｔｅ Ｆｌｏｐｐｙ

トラッカー エクセル インフュージョン カテーテル

7613252714798
7613252714804
7613252714811
7613252714828
7613252714835
7613252714842
7613252714859
7613252714866
7613252714873
7613252714880
7613252714897
7613252714903
7613252714910
7613252714927
7613252714934

12製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

製品名
グッドテックカテーテル

製品コード

保険適用希望者

4544043098021 株式会社グッドマン

決定機能区分

償還価格(円)

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用¥3,6004544043098038
4544043097994
4544043098045
4544043098007
4544043098014
21100BZZ00032000

シリンジェクターⅠ

クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット

4560109037971 大研医器株式会社

クーデックシリンジェクター

4560109036134

21100BZZ00032000

クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット

4560109037971

018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置¥1,24021100BZZ00032000

クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット

4560109037971¥3,42021100BZZ00032000

クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット

4560109037971

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般用
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ

クーデックシリンジェクター

4560109036134

ＡＳＡＨＩ ＳＵＯＨ ０３4547327106252 朝日インテック株式会社

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 複合･高度狭窄部位用¥20,600

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)¥1,690039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)¥1,690010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)¥1,690010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥44,000

21100BZZ00562000

ガイドワイヤーⅣ¥3,5504547327106269
21200BZY00110000

バードシルバールブリシルフォーリートレイ

21200BZY00110000

21200BZY00110000

21200BZZ00459000

ナデシコ

ＡＳＡＨＩ ＳＩＯＮ ｂｌｕｅ ＥＳ

4547327106276

６６１０Ｊ１２Ｃ

4987664102522 株式会社メディコン

６６１０Ｊ１４Ｃ

4987664102539

６６１０Ｊ１６Ｃ

4987664102546

６６１０Ｊ１８Ｃ

4987664102553

６６１０Ｊ２０Ｃ

4987664102560

６６１０Ｊ２２Ｃ

4987664102577

６６１０Ｊ１２Ｃ

4987664102522

６６１０Ｊ１４Ｃ

4987664102539

６６１０Ｊ１６Ｃ

4987664102546

６６１０Ｊ１８Ｃ

4987664102553

６６１０Ｊ２０Ｃ

4987664102560

６６１０Ｊ２２Ｃ

4987664102577

６６１０Ｊ１２Ｃ

4987664102522

６６１０Ｊ１４Ｃ

4987664102539

６６１０Ｊ１６Ｃ

4987664102546

６６１０Ｊ１８Ｃ

4987664102553

６６１０Ｊ２０Ｃ

4987664102560

６６１０Ｊ２２Ｃ

4987664102577

ナデシコ

4987494064625 株式会社ジェイ・エム・エス
4987494064632
4987494064649
4987494065905
4987494068173
4987494068340
4987494068357
4987494068364
4987494076802
4987494202294

13

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号21200BZZ00459000

ナデシコ

製品名
ナデシコ

製品コード

保険適用希望者

4987494235032 株式会社ジェイ・エム・エス
4987494240937

決定機能区分
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

償還価格
(円)
¥44,000

4987494242481
4987494246229
4987494247554
4987494249596
4987494250806
4987494254163
21200BZZ00793000

シュアプラグ輸液セット

シュアプラグ輸液セット

4987892040252 テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,88021300ＢＺＹ00646000

マックスＴＬ②ＨＭＡモノアキシャルスクリュー4038653238804 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型)¥71,500

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型)¥104,000

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥16,600

4038653238811
4038653238828
4038653238835③ポリアキシャルスクリュー4038653318216
4038653414178

21300ＢＺＹ00646000①ＨＭＡポリアキシャルスクリュー4038653242481
4038653242498
4038653242504
4038653259335

21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

4544043098069 株式会社グッドマン
4544043098052

21500BZZ00239000

アンギオカテーテル

アンギオカテーテル

4560155035532 株式会社ユー・ティー・エム

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,54021500BZZ00499000

テルモ血管造影キットＡ

ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ

4987350635914 テルモ株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥2,82021500BZZ00499000

グライドキャスⅡ

4987350635914

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,54021500BZZ00499000

ラジフォーカスガイドワイヤーＭ

4987350635914

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用

ＥＰｓｔａｒ4545985105198 日本ライフライン株式会社

ＥＰｓｔａｒ4545985105204

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (7) 血管内血栓異物除去用留置ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

21500BZZ00545000

ＥＰ 電極カテーテル

21500BZZ00545000
21600BZZ00595000

フィルトラップ

フィルトラップ ＦＴＳ－５０－１８Ｓ ＬＰ

4987458266867 ニプロ株式会社

21600BZZ00598000

キャリー

キャリー

4562150377150 株式会社ユー・ティー・エム

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

マイクロカテーテル

4580150690833 株式会社ユー・ティー・エム
4580150690840
4580150690857
4580150690864
4580150690871
4580150690888
4580150690895
4580150690901
4580150690918
4580150690925
4580150690932
4580150690949
4580150690956
4580150690963
4580150690970
4580150690987
4580150690994
4580150691007

14¥2,410¥204,000¥92,500¥124,000¥44,000¥44,000

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号21700BZZ00468000

キャリー

製品名
キャリー

製品コード

保険適用希望者

4562150388194 株式会社ユー・ティー・エム

決定機能区分

償還価格(円)

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,500

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥44,000

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥58,200

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ
測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,4804562150388200
4562150388217
4562150388224
4562150388231
4562150388248
4562150388255
4562150388262
4562150388279
4562150388286
4562150388293
4562150388309
4562150388316
4562150388323
4562150388330
4562150388347
4562150388354
4562150388361
21700BZZ00471000

マイクロカテーテル２21700BZZ00471000
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

ネオマイスターキャス ＮＭＣ－１１０２０Ａ－Ｎ

4560249951120 株式会社ハイレックスコーポレーション

ネオマイスターキャス ＮＭＣ－１３５２０Ａ－Ｎ

4560249951137

コイリングサポート ＫＣＳ－１５０

4560249951144

キャピオックスカスタムパック

4987892038815 テルモ株式会社¥15,800

4987892038877
4987892038914
4987892038891
4987892038990
4987350001993
4987892039119
4987892040214
4987892040238
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892038877
4987892038990
4987892038976

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350306357
4987892038815
4987892038877
4987892038990
4987892038976
4987892040214

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892038815
4987892038853
4987892038877
4987892038914
4987892038891
4987892038990
4987350001993
4987892038976

15

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
販売名

製品名

キャピオックスカスタムパック

キャピオックスカスタムパック

承認番号又は認証番号21800BZX10056000

製品コード

保険適用希望者

4987892039119 テルモ株式会社

決定機能区分
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

償還価格
(円)
¥5,4804987892040214
4987892040238
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892038815

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥105,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥51,900¥146,000

4987892038877
4987892038914
4987892038891
4987892038990
4987350001993
4987892039119
4987892040214
4987892040238
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350306357

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892038815
4987892038853
4987892038877
4987892038914
4987892038891
4987892038990
4987350001993
4987892038976
4987892039119
4987892040214
4987892040238

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350306357

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり¥73,600

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892038877

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

4987350001993
4987892039119
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892038792

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892038815

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,600

4987892038877
4987892038914
4987892038891
4987892038990
4987350001993
4987892039119
4987892040214
4987892040238
21800BZZ10007000

エフエムディ ガイドワイヤーＩＲ

ＪＵＰＩＴＥＲ

4582233953101 株式会社エフエムディ

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,500

21800BZZ10070000

エフエムディ ガイドワイヤー

ＦＵＧＡ

4582233953002 株式会社エフエムディ

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,500

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,8804582233953019
4582233953026
219AABZX00039000

219AABZX00039000

ニプロ輸液セット

ＳＴユエキセット ＳＴＡ－２２１Ｒ００ ＮＵ Ｚ

4987458037184 ニプロ株式会社

ＳＴユエキ ＳＴＡ－２２１Ｖ２Ｉ００ ＮＵ Ｚ

4987458037191

ＳＴユエキセット ＳＴＰ－２２１Ｖ２Ｉ００ ＮＵ

4987458037207

ＳＴユエキＳＴＡ－２２１ＲＧ００Ｄ１００ ＢＩＺ

4987458037146

ＳＴユエキセット ＳＴＡ－２２１Ｒ００ ＮＵ Ｚ

4987458037184

ＳＴユエキ ＳＴＡ－２２１Ｖ２Ｉ００ ＮＵ Ｚ

4987458037191

ＳＴユエキセット ＳＴＰ－２２１Ｖ２Ｉ００ ＮＵ

4987458037207

ＳＴユエキＳＴＡ－２２１ＲＧ００Ｄ１００ ＢＩＺ

4987458037146

16

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

製品名
セイフアクセス 輸液セット

製品コード

保険適用希望者

0884521546359 日本コヴィディエン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ① ﾌｰﾊﾞｰ
針¥44,000

0884521546373
22000BZX01363000

マイクロカテーテル１

エストリーム ２．０ ＥＳＴ１３０Ｓ２－ＩＧＴ

4560249951113 株式会社ハイレックスコーポレーション

220AABZX00001000

セーフタッチコアレスニードルセット

コアレスセツトＳＴＣ－２０ＧＸ５／８－１００4987458243806 ニプロ株式会社

コアレスセツトＳＴＣ－２０ＧＸ５／８－４５０4987458243813

22100BZX00365000

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

4547317795213 三矢メディカル株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用¥3,60022100BZX00365000

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

4547317795213

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 一体型¥2,72022100BZX00365000

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

4547317795213

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494254071 株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494254057

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494014613

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ¥411¥3,5504987494081561
4987494200160
4987494208906
4987494254187
4987494254552
22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494254040

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494254057¥12,600

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494254057

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

オキシア人工心肺回路

4987494252435 株式会社ジェイ・エム・エス

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥105,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり¥73,600

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

22100BZX00900000
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路¥14,900

4987494253982
4987494253999
4987494254194
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494231829
4987494251551
4987494252435
4987494253982
4987494254194

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494047680
4987494251551
4987494252435
4987494252817
4987494253951
4987494253982
4987494253999
4987494254569

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494252282
4987494252473
4987494254194

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494231171
4987494231829

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494065882
4987494074365
4987494251780
4987494252480

17

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
承認番号又は認証番号22100BZX00959000

販売名
オキシア人工心肺回路

製品名
オキシア人工心肺回路

製品コード

保険適用希望者

4987494081707 株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽¥12,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ
測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,4804987494251551
4987494252473
4987494253999
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494032549
4987494065899
4987494253968
4987494254194

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494231171
4987494231829

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494252435
4987494253982
4987494253999
4987494254194

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494065882
4987494074365
4987494251780
4987494252480

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494032549
4987494047680
4987494065899
4987494251780
4987494252435
4987494253951
4987494253968
4987494253982
4987494253999
4987494254194
4987494254569

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494074365
4987494252473

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494047680
4987494251551
4987494252435
4987494253951
4987494253982
4987494253999
4987494254194

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494065882
4987494074365
4987494251780
4987494252480

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494047680
4987494250509
4987494251551
4987494252435

18

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

製品名
オキシア人工心肺回路

製品コード

保険適用希望者

4987494252817 株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480¥43,200

4987494253951
4987494253982
4987494253999
4987494254194
4987494254569
22100BZX01109000

キャピオックス経皮カテーテルキット（Ｘ）

キャピオックス経皮カテーテルキット（Ｘ）

4987892040313 テルモ株式会社

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (4) 経皮的挿入用ｶﾆｭｰﾚ

22200BZX00671A01

マイクロワイヤ ＰＬＣ

ＴＥＮＲＯＵ Ｓ１０１４4545985000868 日本ライフライン株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,500

22200BZX00695000

ＸＩＡ３ スパイナルシステム ＬＥ

ＸＩＡ３ ペディクルスクリュー ポリアクシャル Ｍ バイ
アス

7613252019763 日本ストライカー株式会社

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型)¥104,000034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型
ｱ ｶﾊﾞｰあり¥242,000

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ(1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重管¥4,460038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重管¥4,4607613252019770
7613252019787
7613252019800
7613252045779
7613252045786
7613252045793
7613252045809
7613252045830
7613252045847
7613252045854
7613252045861
7613252045823
7613252045885
7613252045892
7613252045908
7613252045915
7613252045878
22200BZX00699000

222AABZX00087000

222AABZX00087000

Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用シリコーンカバードステント

ソフィットフレックス

片側フレアタイプ ＢＳ１００４ＦＬＰ

4582140629458 センチュリーメディカル株式会社

片側フレアタイプ ＢＳ１００５ＦＬＰ

4582140629465

片側フレアタイプ ＢＳ１００６ＦＬＰ

4582140629472

片側フレアタイプ ＢＳ１００７ＦＬＰ

4582140629489

片側フレアタイプ ＢＳ１００８ＦＬＰ

4582140629496

片側フレアタイプ ＢＳ１００４ＨＬＰ

4582140629502

片側フレアタイプ ＢＳ１００５ＨＬＰ

4582140629519

片側フレアタイプ ＢＳ１００６ＨＬＰ

4582140629526

片側フレアタイプ ＢＳ１００７ＨＬＰ

4582140629533

片側フレアタイプ ＢＳ１００８ＨＬＰ

4582140629540

ソフィットフレックス ＦＳ－６ＣＳ

4806019610027 泉工医科工業株式会社

ソフィットフレックス ＦＳ－７ＣＳ

4806019610034

ソフィットフレックス ＦＳ－７．５ＣＳ

4806019610041

ソフィットフレックス ＦＳ－８ＣＳ

4806019610058

ソフィットフレックス ＦＳ－８．５ＣＳ

4806019610065

ソフィットフレックス ＦＳ－９ＣＳ

4806019610072

ソフィットフレックス ＦＳ－１０ＣＳ

4806019610089

ソフィットフレックス ＦＳ－６ＣＳ

4806019610027

ソフィットフレックス ＦＳ－７ＣＳ

4806019610034

ソフィットフレックス ＦＳ－７．５ＣＳ

4806019610041

19

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号222AABZX00087000

222AABZX00173000

ソフィットフレックス

ニプロフィルターセット

222AABZX00173000
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２22300BZX00049000

製品名

製品コード

保険適用希望者

ソフィットフレックス ＦＳ－８ＣＳ

4806019610058 泉工医科工業株式会社

ソフィットフレックス ＦＳ－８．５ＣＳ

4806019610065

ソフィットフレックス ＦＳ－９ＣＳ

4806019610072

ソフィットフレックス ＦＳ－１０ＣＳ

4806019610089

フィルターセット ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＨ－０１
フィルターセット ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＨ－０１

決定機能区分

償還価格(円)

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重管¥4,4604987458536526 ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,8804987458536526

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880

メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ

4544753080521 泉工医科工業株式会社

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路

4544753079082

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽¥31,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

4544753080224
4544753080262
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路

4544753080194
4544753080231
4544753080286

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路

4544753080224
4544753080262
4544753080293

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路

4544753080255
4544753080521

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ

4544753080309

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽

4544753080194¥12,600

4544753080231
4544753080286
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター

4544753080224
4544753080521

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター

4544753079082

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,83022300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測定用セル4544753079082

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ
測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型¥92,500

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ① 一般用¥150,000

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ② 低体重者･小児用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり¥155,000

4544753080224
4544753080262
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器

4544753080194
4544753080231
4544753080286

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁

4544753079082
4544753080224
4544753080262

22300BZX00100000

ＥＰシリーズ

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２５Ｆ－１５ＳＵ５Ｚ５－ＬＣＮ５4543043111860 ハナコメディカル株式会社

５Ｆ－１５ＳＵ５Ｚ５－ＡＭＣ４4543043111877

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺4544753066358 泉工医科工業株式会社
4544753078139
4544753078351
4544753078368
4544753078450
4544753078634

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺4544753078429

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753078368
4544753078375
4544753078429
4544753078450

20¥70,100

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
承認番号又は認証番号22300BZX00251000

販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２

製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

製品コード

保険適用希望者

4544753066358 泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり¥73,600

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥31,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ
測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,4804544753078139
4544753078634
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路

4544753078092
4544753078351
4544753078450
4544753078634

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路

4544753066358
4544753078139
4544753078368
4544753078375
4544753078429
4544753080569

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路

4544753078351
4544753078450
4544753078634

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753078450
4544753078634
4544753078351
4544753078450
4544753078634

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ

4544753078092
4544753078351
4544753078450
4544753078634

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル

4544753078092
4544753078450
4544753066358
4544753078092
4544753078139
4544753078368
4544753078375
4544753078429
4544753078450
4544753080569

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁

4544753078351
4544753078634

223ACBZX00083000

オールシリコーンフォーリートレイキット

オールシリコーンフォーリートレイキット （ローフロアー）4542187184525 クリエートメディック株式会社
4542187184532
4542187184549
4542187184556

21004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)¥664製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
承認番号又は認証番号223ACBZX00083000

販売名
オールシリコーンフォーリートレイキット

製品名
オールシリコーンフォーリートレイキット （ローフロ
アー）

製品コード

保険適用希望者

4542187184563 クリエートメディック株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)¥664039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)¥664

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ
ﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)¥664

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥51,900¥132,000

4542187184570
4542187184587
4542187184594
4542187184600
4542187184617
4542187184624
223ACBZX00083000

オールシリコーンフォーリートレイキット （ローフロアー）4542187189858
4542187189865
4542187189872
4542187189889
4542187189896
4542187189902
4542187189919
4542187189926
4542187189933
4542187189940
4542187189957

223ACBZX00083000

オールシリコーンフォーリートレイキット （ローフロアー）4542187189858
4542187189865
4542187189872
4542187189889
4542187189896
4542187189902
4542187189919
4542187189926
4542187189933
4542187189940
4542187189957

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ

4544753049009 泉工医科工業株式会社

メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路

4544753075466
4544753075503

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路

4544753075466

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター

4544753075466

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測定用セル4544753075466

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ
測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,4804544753075503
4544753075466
4544753075503
22400BZX00366000

テルモ末梢血管塞栓用コイルシステム

テルモ末梢血管塞栓用コイルシステム

22400BZX00470000

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． スパイナルシステム

別表１２のとおり4987892038679 テルモ株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ ｵ 特
殊型¥144,000

4987892038693
22400BZX00470000

メダクタジャパン株式会社

別表１３のとおり

22500BZX00017000

Ａｄｌｅｒ 人工股関節システム

ＲＥＣＴＡ ステム

22400BZZ00002000

四フッ化エチレン樹脂製布別表１４のとおり

22500BZX00081000

Ｆｅｔｃｈ２ 血栓吸引カテーテル

Ｆｅｔｃｈ２ 血栓吸引カテーテル

4987755025723 株式会社ロバート・リード商会
松田医科工業株式会社
8714729889564 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

22064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥44,300

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型)¥104,000057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃ
ﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心血管修
復ﾊﾟｯﾁ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ③ 経
皮的血栓除去用¥424,000
1㎠当たり\1,320¥47,800

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号22500BZX00151000

ＰｅｒｃｕＦＩＸ ダブルスレッドスクリュー

製品名
ＰｅｒｃｕＦＩＸ ダブルスレッドスクリュー

製品コード

保険適用希望者

3700586904224 日本ストライカー株式会社

決定機能区分
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用

償還価格
(円)
¥40,300

3700586904231
3700586904248
3700586904255
3700586904262
3700586904279
3700586904286
3700586904293
3700586904309
3700586904316
3700586904323
3700586904330
3700586904347
3700586904354
3700586904361
3700586904378
22500BZX00172000

アルファテック コバルトクロム ロッド

別表１５のとおり064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥44,300

22500BZX00205000

Ｎｉｔｉ－Ｓ 食道用シリコーンカバードステント

両側ショートフレアタイプ ＥＳＴ１８０４ＦＳ

4582140629557 センチュリーメディカル株式会社

株式会社アルファテック・パシフィック

095 食道用ｽﾃﾝﾄ¥129,000

22500BZX00330000

ＳＢｉ Ｓｉｌｉｃｏｎｅ 人工指関節

Ｓｉｌｉｃｏｎｅ ＭＣＰ 人工指関節

0886385022079 日本ストライカー株式会社

068 人工指関節用材料 (1) 人工手指関節用材料 ② その他の人工手指関節用材料 ｳ 一体型¥96,300060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用
040 人工腎臓用特定保険医療材料 (回路を含む｡) (5) ﾍﾓ
ﾀﾞｲｱﾌｨﾙﾀｰ

¥40,300

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型

¥111,000

0886385022093
0886385022116
0886385022130
0886385022154
0886385022178
0886385022192
Ｓｉｌｉｃｏｎｅ ＭＣＰ 人工指関節 プレフレックス

0886385025292
0886385025315
0886385025339
0886385025353
0886385025377
0886385025391
0886385025414

Ｓｉｌｉｃｏｎｅ ＰＩＰ 人工指関節

0886385021515
0886385021539
0886385021553
0886385021577
0886385021591

22500BZX00424000

ＡｕｔｏＦＩＸ ダブルスレッドスクリュー

別表１６のとおり

22600BZX00004000

ファインフラックス

ＦＩＸ－９０Ｕ ｅｃｏ

4987458658280 ニプロ株式会社

ＦＩＸ－１１０Ｕ ｅｃｏ

4987458658303

ＦＩＸ－１３０Ｕ ｅｃｏ

4987458658327

ＦＩＸ－１５０Ｕ ｅｃｏ

4987458658341

ＦＩＸ－１７０Ｕ ｅｃｏ

4987458658365

ＦＩＸ－１９０Ｕ ｅｃｏ

4987458658389

ＦＩＸ－２１０Ｕ ｅｃｏ

4987458658402

ＦＩＸ－２５０Ｕ ｅｃｏ

4987458658440

スーパー政宗4544050102056 富士システムズ株式会社

22600BZX00045000

ＢＡソフトバルーンカテーテル

日本ストライカー株式会社

23¥2,860新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

22600BZX00403000

トラベキュラーメタル オーギュメント

別表１７のとおり

ジンマー株式会社

059 オプション部品(2)人工膝関節用部品 ②人
工関節用部品（Ⅱ）¥216,000

22600BZX00454000

ＣＯＯＫ Ｚｅｎｉｔｈ 大動脈解離用エンドバスキュ
ラーシステム

別表１８のとおり

Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社

146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (5) 大動脈解離用ｽﾃﾝﾄ
ｸﾞﾗﾌﾄ (ﾒｲﾝ部分)¥1,520,000

146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (6) 大動脈解離用ｽﾃﾝﾄ
ｸﾞﾗﾌﾄ (補助部分)¥338,000

146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (7) 大動脈解離用ｽﾃﾝﾄ
ｸﾞﾗﾌﾄ （ベアステント)¥878,000

22600BZX00454000

別表１９のとおり

22600BZX00454000

ＣＯＯＫ Ｚｅｎｉｔｈ ダイセクション エンドバスキュ
ラー ステント

0827002236158
0827002236165
0827002236172
0827002236189
0827002236196
0827002236202

22700BZX00072000

イトレヴィア 7 CRT-D QP ProMRI

Itrevia 7 HF-T QP ProMRI

4035479138752 バイオトロニックジャパン株式会社

24

144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器(2)4極用 ②ＭＲＩ対応型¥4,500,000

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
承認番号又は認証番号227AFBZI00034000

販売名
プレビスタ スキャンアルファ

227AFBZI00034000

227AFBZI00035000

227AIBZX00020000

プレビスタ スキャンアルファ ３Ｄ

デジタル ＪＡＷ システム

製品名

製品コード

保険適用希望者

プレビスタ スキャンアルファ α －Ｐ4571224475760 株式会社スマートプラクティスジャパン

プレビスタ スキャンアルファ α －ＳＣ

4571224475777

プレビスタ スキャンアルファ α －ＯＣＳ

4571224475784

プレビスタ スキャンアルファ α －ＯＣＬ

4571224475791

プレビスタ スキャンアルファ α －Ｐ4571224475760

プレビスタ スキャンアルファ α －ＳＣ

4571224475777

プレビスタ スキャンアルファ α －ＯＣＳ

4571224475784

プレビスタ スキャンアルファ α －ＯＣＬ

4571224475791

プレビスタ スキャンアルファ ３Ｄ α －３Ｄ

4571224475807 株式会社スマートプラクティスジャパン

プレビスタ スキャンアルファ ３Ｄ α －ＳＭ３Ｄ

4571224475814

プレビスタ スキャンアルファ ３Ｄ α －Ｍ３ＤＳ

4571224475821

プレビスタ スキャンアルファ ３Ｄ α －Ｍ３ＤＬ

4571224475838

デジタル ＪＡＷ システム

4573218940247 インターリハ株式会社
4573218940254

25

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

パノラマ断層撮影装置

歯科ＣＴ撮影装置

下顎運動路描記装置新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
販売名

承認番号又は認証番号
09B1X0000506XO01

サンキン プロトラクター

製品名

製品コード

保険適用希望者

サンキン プロトラクター セット

4987741044103 デンツプライ三金株式会社

サンキン プロトラクター用ヘッドキャップ

4987741044110

サンキン プロトラクター用エラスティック Ｎｏ．５

4987741044134

サンキン プロトラクター用エラスティック Ｎｏ．７

4987741044141

サンキン プロトラクター セット

4987741044103

サンキン プロトラクター用ヘッドキャップ

4987741044110

サンキン プロトラクター用バーティカルボー

4987741044127

サンキン プロトラクター用エラスティック Ｎｏ．５

4987741044134

サンキン プロトラクター用エラスティック Ｎｏ．７

4987741044141

09B1X0000506XO01

サンキン プロトラクター セット

09B1X0000506XO01

サンキン プロトラクター セット
サンキンＫＴチンキャップ

09B1X0000506XO01

09B1X0000506XO02

サンキンＫＴチンキャップ

決定機能区分

償還価格(円)

011 ﾍｯﾄﾞｷﾞｱ ﾘﾄﾗｸﾀｰ用

1個\7,640

012 ﾍｯﾄﾞｷﾞｱ ﾌﾟﾛﾄﾗｸﾀｰ用

1個\10,000

4987741044103

013 ﾁﾝｷｬｯﾌﾟ ﾘﾄﾗｸﾀｰ用

1個\3,280

4987741044103

014 ﾁﾝｷｬｯﾌﾟ ﾌﾟﾛﾄﾗｸﾀｰ用

1個\2,000

4987741043946 デンツプライ三金株式会社

013 ﾁﾝｷｬｯﾌﾟ ﾘﾄﾗｸﾀｰ用

1個\3,280

デンツプライ三金株式会社

011 ﾍｯﾄﾞｷﾞｱ ﾘﾄﾗｸﾀｰ用

1個\7,640

4987741044004 デンツプライ三金株式会社

011 ﾍｯﾄﾞｷﾞｱ ﾘﾄﾗｸﾀｰ用

1個\7,640

4987741043953
4987741043991
09B1X0000507XO01

シンプルリトラクター

別表２０のとおり

09B1X00005Z00070

サンキンリトラクター

サンキンリトラクター用リトラクター （キャップ付）

4987741044011
サンキンリトラクター用リトラクター

4987741044028

サンキンリトラクター用ＫＴチンキャップ Ｌ

4987741043946

サンキンリトラクター用ＫＴチンキャップ Ｓ １個入4987741043953

サンキンリトラクター用ＫＴチンキャップ Ｓ エコノ
ミー
サンキンリトラクター用チンキャップ ゴム

4987741043991
4987741044059

26

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
承認番号又は認証番号226AABZX00048000

販売名
トクヤマ キュアグレース

製品名
トクヤマ キュアグレース イントロセット

製品コード

保険適用希望者

4548190213047 株式会社トクヤマデンタル

決定機能区分

償還価格(円)

043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (粉末)1g\28044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (液)1mL\19024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (3) 標準型 (Ⅲ)¥23,300

024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (3) 標準型 (Ⅲ)¥23,300

4548190213054
4548190213092
226AABZX00048000

トクヤマ キュアグレース イントロセット

4548190213047
4548190213054
4548190213092

22700BZX00005000

Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ インプラント ＢｉＯ

トクヤマ キュアグレース 液

4548190213337

Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＦＢ ＢｉＯ ＰＦφ ３．５ ＮＰ

4571271057216 株式会社プラトンジャパン
4571271057223

Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＦＢ ＢｉＯ ＰＦφ ４．１ ＮＰ

4571271057230
4571271057261

Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＦＢ ＢｉＯ ＰＦφ ５．０ ＲＰ

4571271057285
4571271057292
4571271057308

22700BZX00096000

Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ インプラント ＳＡＧ

Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＦＢ ＳＡＧ ＰＦφ ３．５ ＮＰ

4571271059807 株式会社プラトンジャパン
4571271059814
4571271059821
4571271059838

Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＦＢ ＳＡＧ ＰＦφ ４．１ ＮＰ

4571271059883
4571271059890
4571271059906
4571271059913

Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＦＢ ＳＡＧ ＰＦφ ５．０ ＲＰ

4571271059951
4571271059968
4571271059975

27

別表１

別表４

製品名
ＢＭＸ－Ｊ薬剤溶出ステント

製品名
ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２２ＭＭＸ６ＭＭ

製品コード0643169573130

4571146695048

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２２ＭＭＸ７ＭＭ

0643169573147

4582144665865

4571146695055

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２２ＭＭＸ８ＭＭ

0643169573154

4582144665872

4571146695062

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２２ＭＭＸ９ＭＭ

0643169573161

4582144665889

4571146695079

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２２ＭＭＸ１０ＭＭ

0643169573178

4582144665896

4571146695086

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２２ＭＭＸ１１ＭＭ

0643169573185

4582144665902

4571146695093

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２２ＭＭＸ１２ＭＭ

0643169573192

4582144665919

4571146695109

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２２ＭＭＸ１３ＭＭ

0643169573208

4582144665926

4571146695116

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２２ＭＭＸ１４ＭＭ

0643169573215

4582144665933

4571146695123

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２２ＭＭＸ１５ＭＭ

0643169573222

4582144665940

4571146695130

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２２ＭＭＸ１６ＭＭ

0643169573239

4582144665957

4571146695147

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２６ＭＭＸ６ＭＭ

0643169573246

4582144665964

4571146695154

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２６ＭＭＸ７ＭＭ

0643169573253

4582144665971

4571146695161

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２６ＭＭＸ８ＭＭ

0643169573260

4582144665988

4571146695178

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２６ＭＭＸ９ＭＭ

0643169573277

4582144665995

4571146695185

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２６ＭＭＸ１０ＭＭ

0643169573284

4582144666008

4571146695192

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２６ＭＭＸ１１ＭＭ

0643169573291

4571146695208

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２６ＭＭＸ１２ＭＭ

0643169573307

4571146695215

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ２６ＭＭＸ１３ＭＭ

0643169573314

4582144666039

4571146695222

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３２ＭＭＸ７ＭＭ

0643169573321

4582144666046

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３２ＭＭＸ８ＭＭ

0643169573338

4582144666053

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３２ＭＭＸ９ＭＭ

0643169573345

4582144666060

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３２ＭＭＸ１０ＭＭ

0643169573352

4582144666077

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３２ＭＭＸ１１ＭＭ

0643169573369

4582144666084

製品コード4547081129146

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３２ＭＭＸ１２ＭＭ

0643169573376

4582144666091

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３２ＭＭＸ１３ＭＭ

0643169573383

4582144666107

4547081129153

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３６ＭＭＸ７ＭＭ

0643169573390

4582144666114

4547081129160

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３６ＭＭＸ８ＭＭ

0643169573406

4582144666121

4547081129177

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３６ＭＭＸ９ＭＭ

0643169573413

4582144666138

4547081129184

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３６ＭＭＸ１０ＭＭ

0643169573420

4582144666145

4547081129191

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３６ＭＭＸ１１ＭＭ

0643169573437

4582144666152

4547081129207

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３６ＭＭＸ１２ＭＭ

0643169573444

4582144666169

4547081129214

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３６ＭＭＸ１３ＭＭ

0643169573451

4547081129221

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３６ＭＭＸ１４ＭＭ

0643169573468

4547081129238

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３６ＭＭＸ１５ＭＭ

0643169573475

4582144666190

4547081129245

ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ ３６ＭＭＸ１６ＭＭ

0643169573482

4582144666206

別表２
製品名ＳＴＡＲ－ＩＢＣ

別表５

製品コード
4571146695031

製品名
２．７ｍｍ スクリュー製品コード4582144665858

4582144666015
２．７ｍｍ ロッキングスクリュー4582144666022

4582144666176
２．０ｍｍ ロッキングピン

4582144666183

4547081129252

4582144666213

4547081129269

4582144666220

4547081129276

4582144666237

4547081129283

4582144666244

4547081129290

4582144666251

4547081129306

4582144666268

4547081129313

4582144666275

4547081129320

4582144666282

4547081129337

4582144666299

4547081129344

4582144666305
4582144666312
4582144666329

別表３
製品名
ＡＭＩＳ－Ｋ セメント ステム

製品コード7630030804762

別表６7630030804779

製品名
上腕骨遠位端 内側プレート

7630030804786

製品コード4582144665551

7630030804809

4582144665568

7630030804823

4582144665575

7630030804847

4582144665582

7630030804861

4582144665599

7630030804885

4582144665605

7630030804908

4582144665612

7630030804922

4582144665629

7630030804939

上腕骨遠位端 外側プレート

4582144665636

7630030804953

4582144665643

7630030804960

4582144665650

7630030804977

4582144665667

7630030804984

4582144665674

7630030804793

4582144665681

7630030804816

4582144665698

7630030804830

4582144665704

7630030804854

上腕骨遠位端 後外側プレート

4582144665711

7630030804878

4582144665728

7630030804892

4582144665735

7630030804915

4582144665742
4582144665759
4582144665766
4582144665773
4582144665780
肘頭プレート4582144665797
4582144665803
4582144665810
4582144665827
4582144665834
4582144665841

28

別表７

別表９
製品名

ＰＤＣ１７７

製品コード4562100653327

ＰＤＣ０６３
ＰＤＣ００９

別表１０①

ＳＹＭＢＯＴＥＸ １５１０

製品コード0884521190378

両尖ＳＡ０１

製品コード4963931864010

4562100653334

ＳＹＭＢＯＴＥＸ ２０１５0884521190453

両尖ＳＡ０２4963931864027

4562100653341

ＳＹＭＢＯＴＥＸ ２５２０0884521190484

両尖ＳＡ０３4963931864034

ＰＤＣ０６４4562100653358

ＳＹＭＢＯＴＥＸ ３０２０0884521190514

両尖ＳＡ０４4963931864041

ＰＤＣ１８４4562100653365

ＳＹＭＢＯＴＥＸ ３７２８0884521190569

両尖ＳＡ０５4963931864058

ＰＤＣ０１６4562100653372

ＳＹＭＢＯＴＥＸ ４２３２0884521190606

両尖ＳＡ０６4963931864065

ＰＤＣ０１７4562100653389

ＳＹＭＢＯＴＥＸ １７１０Ｅ

0884521190415

両尖ＳＡ０７4963931864072

ＰＤＣ１９８4562100653396

ＳＹＭＢＯＴＥＸ ２０１２Ｅ

0884521190439

両尖ＳＡ０８4963931864089

ＰＤＣ０１９4562100653402

ＳＹＭＢＯＴＥＸ ２５１５Ｅ

0884521190477

両尖ＳＡ０９4963931864096

ＰＤＣ０２０4562100653419

ＳＹＭＢＯＴＥＸ ３４２０Ｅ

0884521190545

両尖ＳＡ１０4963931864102

ＰＤＣ４００4562100653501

ＳＹＭＢＯＴＥＸ ４０２４Ｅ

0884521190583

両尖ＳＡ１１4963931864119

ＰＤＣ４０１4562100653518

ＳＹＭＢＯＴＥＸ ９0884521190637

両尖ＳＡ１２4963931864126

ＰＤＣ４０２4562100653525

ＳＹＭＢＯＴＥＸ １２0884521190347

両尖ＳＡ１３4963931864133

ＰＤＣ４０３4562100653532

ＳＹＭＢＯＴＥＸ １５0884521190361

両尖ＳＡ１４4963931864140

ＰＤＣ４０４4562100653549

ＳＹＭＢＯＴＥＸ １５１０Ｆ

0884521190385

両尖ＳＡ２１4963931864218

ＰＤＣ４０５4562100653556

ＳＹＭＢＯＴＥＸ ２０１５Ｆ

0884521190668

両尖ＳＡ２２4963931864225

ＰＤＣ４０６4562100653563

ＳＹＭＢＯＴＥＸ ２５２０Ｆ

0884521190491

両尖ＳＡ２３4963931864232

ＰＤＣ５００4562100653426

ＳＹＭＢＯＴＥＸ ３０２０Ｆ

0884521190521

両尖ＳＡ２４4963931864249

ＰＤＣ５０１4562100653433

ＳＹＭＢＯＴＥＸ ３７２８Ｆ

0884521190576

両尖ＳＡ２５4963931864256

ＰＤＣ５０２4562100653440

ＳＹＭＢＯＴＥＸ ４２３２Ｆ

0884521190613

両尖ＳＡ２６4963931864263

ＰＤＣ５０３4562100653457

ＳＹＭＢＯＴＥＸ １７１０ＥＦ

0884521190422

両尖ＳＡ２７4963931864270

ＰＤＣ５０４4562100653464

ＳＹＭＢＯＴＥＸ ２０１２ＥＦ

0884521190446

両尖ＳＡ２８4963931864287

ＰＤＣ５０５4562100653471

ＳＹＭＢＯＴＥＸ ２５１５ＥＦ

0884521190651

両尖ＳＡ２９4963931864294

ＰＤＣ５０６4562100653488

ＳＹＭＢＯＴＥＸ ３４２０ＥＦ

0884521190552

両尖ＳＡ３０4963931864300

ＰＤＣ５０７4562100653495

ＳＹＭＢＯＴＥＸ ４０２４ＥＦ

0884521190590

両尖ＳＡ３１4963931864317

ＳＹＭＢＯＴＥＸ ９Ｆ

0884521190644

両尖ＳＡ３２4963931864324

ＳＹＭＢＯＴＥＸ １２Ｆ

0884521190354

両尖ＳＡ３３4963931864331

ＳＹＭＢＯＴＥＸ １５Ｆ

0884521190408

両尖ＳＡ３４4963931864348

ＳＹＭＢＯＴＥＸ １５１０ＯＳ

0884521190392

両尖ＳＡ４１4963931864416

製品コード4562336080614

ＳＹＭＢＯＴＥＸ ２０１５ＯＳ

0884521190460

両尖ＳＡ４２4963931864423

ＳＹＭＢＯＴＥＸ ２５２０ＯＳ

0884521190507

両尖ＳＡ４３4963931864430

4562336080621

ＳＹＭＢＯＴＥＸ ３０２０ＯＳ

0884521190538

両尖ＳＡ４４4963931864447

4562336080638

ＳＹＭＢＯＴＥＸ ８０Ｓ

0884521190620

両尖ＳＡ４５4963931864454

4562336080645

両尖ＳＡ４６4963931864461

4562336080652

両尖ＳＡ４７4963931864478

4562336080669

両尖ＳＡ４８4963931864485

4562336080676

両尖ＳＡ４９4963931864492

4562336080683

両尖ＳＡ５０4963931864508

4562336080690

両尖ＳＡ５１4963931864515

4562336080706

両尖ＳＡ５２4963931864522

4562336080713

両尖ＳＡ５３4963931864539

4562336080720

両尖ＳＡ５４4963931864546

4562336080737

両尖ＳＡ６１4963931864614

4562336080744

両尖ＳＡ６２4963931864621

4562336080751

両尖ＳＡ６３4963931864638

4562336080768

両尖ＳＡ６４4963931864645

4562336080775

両尖ＳＡ６５4963931864652

4562336080782

両尖ＳＡ６６4963931864669

4562336080799

両尖ＳＡ６７4963931864676

4562336080805

両尖ＳＡ６８4963931864683

4562336080812

両尖ＳＡ６９4963931864690

4562336080829

両尖ＳＡ７０4963931864706

4562336080836

両尖ＳＡ７１4963931864713

4562336080843

両尖ＳＡ７２4963931864720

4562336080850

両尖ＳＡ７３4963931864737

4562336080867

両尖ＳＡ７４4963931864744

4562336080874

両尖ＳＡ８１4963931864812

4562336080881

両尖ＳＡ８２4963931864829

4562336080898

両尖ＳＡ８３4963931864836

4562336080904

両尖ＳＡ８４4963931864843

4562336080911

両尖ＳＡ８５4963931864850

4562336080928

両尖ＳＡ８６4963931864867

4562336080935

両尖ＳＡ８７4963931864874

4562336080942

両尖ＳＡ８８4963931864881

4562336080959

両尖ＳＡ８９4963931864898

4562336080966

両尖ＳＡ９０4963931864904

4562336080973

両尖ＳＡ９１4963931864911

4562336080980

両尖ＳＡ９２4963931864928

4562336080997

両尖ＳＡ９３4963931864935

4562336081000

両尖ＳＡ９４4963931864942

片尖ＳＢ０１4963931865017

片尖ＳＢ０２4963931865024

片尖ＳＢ０３4963931865031

片尖ＳＢ０４4963931865048

片尖ＳＢ０５4963931865055

片尖ＳＢ０６4963931865062

片尖ＳＢ０７4963931865079

片尖ＳＢ０８4963931865086

片尖ＳＢ０９4963931865093

片尖ＳＢ１０4963931865109

片尖ＳＢ１１4963931865116

片尖ＳＢ１２4963931865123

片尖ＳＢ１３4963931865130

片尖ＳＢ１４4963931865147

片尖ＳＢ２１4963931865215

片尖ＳＢ２２4963931865222

片尖ＳＢ２３4963931865239

片尖ＳＢ２４4963931865246

別表８
製品名
寛骨臼カップ

製品名

29

製品名

別表１０②
片尖ＳＢ２５

製品名

製品コード4963931865253 片尖ＳＣ６９

製品名

製品コード
4963931866694 両尖ＳＥ３３

片尖ＳＢ２６4963931865260 片尖ＳＣ７０4963931866700 両尖ＳＥ３４4963931868346

片尖ＳＢ２７4963931865277 片尖ＳＣ７１4963931866717 両尖ＳＥ４１

4963931868414

片尖ＳＢ２８4963931865284 片尖ＳＣ７２4963931866724 両尖ＳＥ４２4963931868421

片尖ＳＢ２９4963931865291 片尖ＳＣ７３4963931866731 両尖ＳＥ４３4963931868438

片尖ＳＢ３０4963931865307 片尖ＳＣ７４4963931866748 両尖ＳＥ４４4963931868445

片尖ＳＢ３１4963931865314 両尖ＳＤ０１

4963931867011 両尖ＳＥ４５4963931868452

片尖ＳＢ３２4963931865321 両尖ＳＤ０２4963931867028 両尖ＳＥ４６4963931868469

片尖ＳＢ３３4963931865338 両尖ＳＤ０３4963931867035 両尖ＳＥ４７4963931868476

片尖ＳＢ３４4963931865345 両尖ＳＤ０４4963931867042 両尖ＳＥ４８4963931868483

片尖ＳＢ４１4963931865413 両尖ＳＤ０５4963931867059 両尖ＳＥ４９4963931868490

片尖ＳＢ４２4963931865420 両尖ＳＤ０６4963931867066 両尖ＳＥ５０4963931868506

片尖ＳＢ４３4963931865437 両尖ＳＤ０７4963931867073 両尖ＳＥ５１

4963931868513

片尖ＳＢ４４4963931865444 両尖ＳＤ０８4963931867080 両尖ＳＥ５２4963931868520

片尖ＳＢ４５4963931865451 両尖ＳＤ０９4963931867097 両尖ＳＥ５３4963931868537

片尖ＳＢ４６4963931865468 両尖ＳＤ１０4963931867103 両尖ＳＥ５４4963931868544

片尖ＳＢ４７4963931865475 両尖ＳＤ１１4963931867110 片尖ＳＦ０１

4963931869015

片尖ＳＢ４８4963931865482 両尖ＳＤ１２4963931867127 片尖ＳＦ０２4963931869022

片尖ＳＢ４９4963931865499 両尖ＳＤ１３4963931867134 片尖ＳＦ０３4963931870035

片尖ＳＢ５０4963931865505 両尖ＳＤ１４4963931867141 片尖ＳＦ０４4963931870042

片尖ＳＢ５１4963931865512 両尖ＳＤ２１

4963931867219 片尖ＳＦ０５4963931870059

片尖ＳＢ５２4963931865529 両尖ＳＤ２２4963931867226 片尖ＳＦ０６4963931870066

片尖ＳＢ５３4963931865536 両尖ＳＤ２３4963931867233 片尖ＳＦ０７4963931870073

片尖ＳＢ５４4963931865543 両尖ＳＤ２４4963931867240 片尖ＳＦ０８4963931870080

片尖ＳＢ６１4963931865611 両尖ＳＤ２５4963931867257 片尖ＳＦ０９4963931870097

片尖ＳＢ６２4963931865628 両尖ＳＤ２６4963931867264 片尖ＳＦ１０4963931870103

片尖ＳＢ６３4963931865635 両尖ＳＤ２７4963931867271 片尖ＳＦ１１4963931870110

片尖ＳＢ６４4963931865642 両尖ＳＤ２８4963931867288 片尖ＳＦ２１4963931869213

片尖ＳＢ６５4963931865659 両尖ＳＤ２９4963931867295 片尖ＳＦ２２4963931869220

片尖ＳＢ６６4963931865666 両尖ＳＤ３０4963931867301 片尖ＳＦ２３4963931869237

片尖ＳＢ６７4963931865673 両尖ＳＤ３１

4963931867318 片尖ＳＦ２４4963931869244

片尖ＳＢ６８4963931865680 両尖ＳＤ３２4963931867325 片尖ＳＦ２５4963931869251

片尖ＳＢ６９4963931865697 両尖ＳＤ３３4963931867332 片尖ＳＦ２６4963931869268

片尖ＳＢ７０4963931865703 両尖ＳＤ３４4963931867349 片尖ＳＦ２７4963931869275

片尖ＳＢ７１4963931865710 両尖ＳＤ４１

4963931867417 片尖ＳＦ２８4963931869282

片尖ＳＢ７２4963931865727 両尖ＳＤ４２4963931867424 片尖ＳＦ２９4963931869299

片尖ＳＢ７３4963931865734 両尖ＳＤ４３4963931867431 片尖ＳＦ３０4963931869305

片尖ＳＢ７４4963931865741 両尖ＳＤ４４4963931867448 片尖ＳＦ３１4963931869312

片尖ＳＣ０１4963931866014 両尖ＳＤ４５4963931867455 片尖ＳＦ４１4963931869411

片尖ＳＣ０２4963931866021 両尖ＳＤ４６4963931867462 片尖ＳＦ４２4963931869428

片尖ＳＣ０３4963931866038 両尖ＳＤ４７4963931867479 片尖ＳＦ４３4963931869435

片尖ＳＣ０４4963931866045 両尖ＳＤ４８4963931867486 片尖ＳＦ４４4963931869442

片尖ＳＣ０５4963931866052 両尖ＳＤ４９4963931867493 片尖ＳＦ４５4963931869459

片尖ＳＣ０６4963931866069 両尖ＳＤ５０4963931867509 片尖ＳＦ４６4963931869466

片尖ＳＣ０７4963931866076 両尖ＳＤ５１

4963931867516 片尖ＳＦ４７4963931869473

片尖ＳＣ０８4963931866083 両尖ＳＤ５２4963931867523 片尖ＳＦ４８4963931869480

片尖ＳＣ０９4963931866090 両尖ＳＤ５３4963931867530 片尖ＳＦ４９4963931869497

片尖ＳＣ１０4963931866106 両尖ＳＤ５４4963931867547 片尖ＳＦ５０4963931869503

片尖ＳＣ１１4963931866113 両尖ＳＤ６１

4963931867615 片尖ＳＦ５１4963931869510

片尖ＳＣ１２4963931866120 両尖ＳＤ６２4963931867622 片尖ＳＦ６１4963931869619

片尖ＳＣ１３4963931866137 両尖ＳＤ６３4963931867639 片尖ＳＦ６２4963931869626

片尖ＳＣ１４4963931866144 両尖ＳＤ６４4963931867646 片尖ＳＦ６３4963931869633

片尖ＳＣ２１4963931866212 両尖ＳＤ６５4963931867653 片尖ＳＦ６４4963931869640

片尖ＳＣ２２4963931866229 両尖ＳＤ６６4963931867660 片尖ＳＦ６５4963931869657

片尖ＳＣ２３4963931866236 両尖ＳＤ６７4963931867677 片尖ＳＦ６６4963931869664

片尖ＳＣ２４4963931866243 両尖ＳＤ６８4963931867684 片尖ＳＦ６７4963931869671

片尖ＳＣ２５4963931866250 両尖ＳＤ６９4963931867691 片尖ＳＦ６８4963931869688

片尖ＳＣ２６4963931866267 両尖ＳＤ７０4963931867707 片尖ＳＦ６９4963931869695

片尖ＳＣ２７4963931866274 両尖ＳＤ７１4963931867714 片尖ＳＦ７０4963931869701

片尖ＳＣ２８4963931866281 両尖ＳＤ７２4963931867721 片尖ＳＦ７１4963931869718

片尖ＳＣ２９4963931866298 両尖ＳＤ７３4963931867738

片尖ＳＣ３０4963931866304 両尖ＳＤ７４4963931867745

片尖ＳＣ３１4963931866311 両尖ＳＥ０１

4963931868018

片尖ＳＣ３２4963931866328 両尖ＳＥ０２

4963931868025

片尖ＳＣ３３4963931866335 両尖ＳＥ０３4963931868032

片尖ＳＣ３４4963931866342 両尖ＳＥ０４4963931868049

片尖ＳＣ４１4963931866410 両尖ＳＥ０５4963931868056

片尖ＳＣ４２4963931866427 両尖ＳＥ０６4963931868063

片尖ＳＣ４３4963931866434 両尖ＳＥ０７

4963931868070

片尖ＳＣ４４4963931866441 両尖ＳＥ０８4963931868087

片尖ＳＣ４５4963931866458 両尖ＳＥ０９4963931868094

片尖ＳＣ４６4963931866465 両尖ＳＥ１０4963931868100

片尖ＳＣ４７4963931866472 両尖ＳＥ１１4963931868117

片尖ＳＣ４８4963931866489 両尖ＳＥ１２4963931868124

片尖ＳＣ４９4963931866496 両尖ＳＥ１３4963931868131

片尖ＳＣ５０4963931866502 両尖ＳＥ１４4963931868148

片尖ＳＣ５１4963931866519 両尖ＳＥ２１

4963931868216

片尖ＳＣ５２4963931866526 両尖ＳＥ２２4963931868223

片尖ＳＣ５３4963931866533 両尖ＳＥ２３4963931868230

片尖ＳＣ５４4963931866540 両尖ＳＥ２４4963931868247

片尖ＳＣ６１4963931866618 両尖ＳＥ２５4963931868254

片尖ＳＣ６２4963931866625 両尖ＳＥ２６4963931868261

片尖ＳＣ６３4963931866632 両尖ＳＥ２７4963931868278

片尖ＳＣ６４4963931866649 両尖ＳＥ２８4963931868285

片尖ＳＣ６５4963931866656 両尖ＳＥ２９4963931868292

片尖ＳＣ６６4963931866663 両尖ＳＥ３０4963931868308

片尖ＳＣ６７4963931866670 両尖ＳＥ３１

4963931868315

片尖ＳＣ６８4963931866687 両尖ＳＥ３２4963931868322

30

製品名

製品コード
4963931868339

別表１１

別表１２
製品名

オーバルエム

製品コード
製品コード4944287984997 4944287984119

別表１３
製品コード
7630030857959

製品名
製品コード
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． Ｅｎｈａｎｃｅｄ ポリアキシャルスクリュー 7630030856778

4944287984980 4944287984102

7630030857966

7630030856785

4944287984973 4944287984096

7630030857973

7630030856792

4944287984966 4944287984089

7630030857980

7630030856808

4944287984959 4944287984072

7630030857997

7630030856815

4944287984942 4944287984065

7630030858000

7630030856822

4944287984935 4944287984058

7630030858017

7630030856839

4944287984928 4944287984041

7630030858024

7630030856914

4944287984911 4944287984034

7630030858031

7630030856921

4944287984904 4944287984027

7630030858048

7630030856938

4944287984898 4944287984010

7630030858055

7630030856945

4944287984881 4944287984003

7630030858062

7630030856952

4944287984874

7630030858079

7630030856969

4944287984867

7630030858086

7630030857034

4944287984850

7630030858093

7630030857041

4944287984843

7630030858109

7630030857058

7630030858598

7630030857065

4944287984829

7630030858604

7630030857072

4944287984812

7630030858611

7630030857089

4944287984805

7630030858628

7630030857096

4944287984799

7630030858635

7630030857102

4944287984782

7630030858642

7630030857119

4944287984775

7630030858659

7630030857218

4944287984768

7630030858666

7630030857225

4944287984751

7630030858673

7630030857232

4944287984744

7630030858680

7630030857249

4944287984737

7630030858697

7630030857256

4944287984720

7630030858703

7630030857263

4944287984713

7630030858710

7630030857270

4944287984706

7630030858727

7630030857287

4944287984690

7630030858734

7630030857294

4944287984683

7630030858741

7630030857300

4944287984676

7630030858758

4944287984669

7630030858765

4944287984652

7630030858772

7630030857447

4944287984645

7630030858789

7630030857454

4944287984638

7630030858796

7630030857461

7630030859434

7630030857478

4944287984614

7630030859441

7630030857485

4944287984607

7630030859458

7630030857553

4944287984591

7630030859465

7630030857560

4944287984584

7630030859472

7630030857577

4944287984577

7630030859489

7630030857584

4944287984560

7630030859496

7630030857591

4944287984553

7630030859502

7630030857607

4944287984546

7630030859519

7630030857614

4944287984539

7630030859526

7630030857621

4944287984522

7630030859533

7630030857638

4944287984515

7630030859540

7630030857737

4944287984508

7630030859557

7630030857744

4944287984492

7630030859564

7630030857751

4944287984485

7630030859571

7630030857768

4944287984478

7630030859588

7630030857775

4944287984461

7630030859595

7630030857782

4944287984454

7630030859601

7630030857799

4944287984447

7630030859618

7630030857805

4944287984430

7630030859625

7630030857812

4944287984423

7630030859632

7630030857829

4944287984416

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． Ｅｎｈａｎｃｅｄ デュアルベントロッド Ｔｉ 7630030860270

7630030857836

4944287984409

7630030860287

4944287984393

7630030860294

4944287984386

7630030860300

4944287984836

4944287984621

製品名
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． Ｅｎｈａｎｃｅｄ ロッド Ｔｉ

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． Ｅｎｈａｎｃｅｄ ベントロッド Ｔｉ

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． Ｅｎｈａｎｃｅｄ ベントロッド Ｔｉ Ｒ１００

4944287984379
4944287984362
4944287984355
4944287984348
4944287984331
4944287984324
4944287984317
4944287984300
4944287984294
4944287984287
4944287984270
4944287984263
4944287984256
4944287984249
4944287984232
4944287984225
4944287984218
4944287984201
4944287984195
4944287984188
4944287984171
4944287984164
4944287984157
4944287984140
4944287984133
4944287984126

317630030857317
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． Ｅｎｈａｎｃｅｄ ポリアキシャルスクリュー（キャニュレイト）7630030857430

別表１４

別表１７

製品名
四フッ化エチレン樹脂製布製品コード4944287985291

製品名
トラベキュラーメタル大腿骨コーン

製品コード0885836035750
0885836035767

4547038237672

4944287985277

0885836035811

4547038237689

4944287985260

0885836035828

4547038237696

4944287985253

0885836035873

4547038237702

4944287985246

0885836035880

4547038237719

4944287985239

0885836035774

4547038237726

4944287985222

0885836035781

4547038237733

4944287985215

0885836035835

4547038237740

4944287985208

0885836035842

4547038237757

4944287985192

0885836035897

4547038237764

4944287985185

0885836035903

4547038237771

4944287985178

0885836035798

4547038237788

4944287985161

0885836035804

4547038237795

4944287985154

0885836035859

4547038237801

4944287985147

0885836035866

4547038237818

4944287985130

0885836035910

4547038237825

4944287985123

0885836035927

4547038237832

0885836035934

4547038237849

4944287985109

0885836035941

4547038237856

4944287985093

0885836035958

4547038237863

4944287985086

0885836035996

4547038237870

4944287985079

0885836035965

4547038237887

4944287985062

0885836036009

4547038237894

0885836035972

4547038237900

4944287985048

0885836035989

4547038237917

4944287985031

0885836036016

4547038237924

4944287985024

０885836036023

4547038237931

4547038237061

4547038237948

4547038237078

4547038237955

4547038237085

4547038237962

4547038237092

4547038237979

4944287985055

4944287985017

トラベキュラーメタル脛骨コーン フル

トラベキュラーメタル脛骨コーン ステップド

トラベキュラーメタル大腿骨ブロック 遠位用4944287985000

4547038237108
4547038237115

別表１５
ストレートロッド

プレコントゥアードロッド

製品コード4580335225034

4547038237122

4580335225041

4547038237146

4580335225058

4547038237153

4580335225065

4547038237160

4580335225072

4547038237177

4580335225089

4547038237184

4580335225096

4547038237191

4580335225102

4547038237207

4547038237139

4580335225119
4580335225126

4547038237214
トラベキュラーメタル大腿骨ブロック 後方用4547038237221

4580335225133

4547038237238

4580335225140

4547038237245

4580335225157

4547038237252

4580335225164

4547038237269

4580335225171

4547038237276

4580335225188

4547038237283

4580335225195
4580335225201

4547038237290
トラベキュラーメタル脛骨ブロック LCCK用

4547038237306

4580335225218

4547038237313

4580335225225

4547038237320

4580335225232

4547038237337

4580335225249

4547038237344

4580335225256

4547038237351
トラベキュラーメタル脛骨ブロック RHK用

4547038237368
4547038237375
4547038237382
4547038237399

別表１６
製品名
ＡｕｔｏＦＩＸ ダブルスレッドスクリュー製品コード4547038237665

4944287985284

4944287985116

製品名

製品名
トラベキュラーメタル脛骨ブロック ハーフ

製品コード3700586900004
3700586900011

4547038237405
4547038237412
トラベキュラーメタル脛骨ブロック ハーフ

4547038237429

3700586900028

4547038237436

3700586900035

4547038237443

3700586900042

4547038237450

3700586900059

4547038237467

3700586900066

4547038237474

3700586900073

4547038237481

3700586900080

4547038237498

3700586900097

4547038237504

3700586900103

4547038237511

3700586900226

4547038237528

3700586900233

4547038237535

3700586900240

4547038237542

3700586900257

4547038237559

3700586900264

4547038237566

3700586900271

4547038237573

3700586900288

4547038237580

3700586900295

4547038237597

3700586900301

4547038237603

3700586900318

4547038237610

3700586900325

4547038237627
4547038237634
4547038237641
4547038237658

32

別表１８

別表20
製品名

製品コード
ＣＯＯＫ Ｚｅｎｉｔｈ ＴＸ２ ＴＡＡ エンドバスキュラーグラフト プロキシマル コンポーネント
0827002442917

製品名

製品コード
4987741044158

シンプルリトラクター

0827002442924

4987741044165

0827002442931

4987741044172

0827002442948

4987741044189

0827002442955

4987741044196

0827002442962

4987741044202

0827002442979

4987741044219

0827002442986

4987741044226

0827002442993

4987741044233

0827002443006

4987741044240

0827002443013

4987741044257

0827002443020

4987741044264

0827002443037

4987741044271

0827002443044

4987741044288

0827002443051

4987741044295

0827002443068

4987741044301

0827002443075

4987741044318

0827002443082

4987741044325

0827002443099

4987741044332

0827002443105

4987741044349

0827002443112

4987741044356

0827002443129

4987741044370

0827002443136

4987741044387

0827002443143
0827002443150
0827002443167
0827002443174
ＣＯＯＫ Ｚｅｎｉｔｈ ＴＸ２ ＴＡＡ エンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント

0827002443181
0827002443198
0827002443204
0827002443211
0827002443228
0827002443235
0827002443242
0827002443259
0827002443266
0827002443273
0827002443280
0827002443297
0827002236035
0827002236042
0827002236059
0827002236066
0827002236073
0827002236080
0827002236097
0827002236103
0827002236110
0827002236127
0827002236134
0827002236141

別表１９
製品名
ＣＯＯＫ Ｚｅｎｉｔｈ ＴＸ２ ＴＡＡ エンドバスキュラーグラフト プロキシマル エクステンション

製品コード0827002443303
0827002443310
0827002443327
0827002443334
0827002443341
0827002443358
0827002443365
0827002443372
0827002443389
0827002443396
0827002443402

ＣＯＯＫ Ｚｅｎｉｔｈ ＴＸ２ ＴＡＡ エンドバスキュラーグラフト ディスタル エクステンション

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