266783
退会届（会員用）／オモテ／A4縦／天／小川／2023.11.14

430279退 会
三井住友カード株式会社

届会員用

行

インターネットサービス「Vpass（ブイパス）からお届けが可能です。

http://vpass.jp/card̲taikai/

私（私の家族会員）
は、貴社会員を退会したく、会員規約に基づき下記のとおりお届けします。
また、PiTaPa機能付カードのカード内残額の返金にあたっては、カード内残額払戻手数料を別途お支払い致します。
なお、貴社への未払金がある場合は、貴社のご請求があり次第お支払いします。
※ご記入された情報は、弊社登録情報の変更および会員規約・特約に基づいて利用されます。

※Vpassでお手続きの場合、本用紙の提出は不要です。
※法人カード等、一部のカードはVpassでお手続きできません。

裏面の「退会にあたってのご注意事項と記入例」を必ずご確認のうえご記入ください。

「ご記入にあたって」の内容をご確認いただきましたか？
「チャージについて」の内容をご確認いただきましたか？

1. 本会員の方のお名前、生年月日等をご記入ください。
（ご記入がない場合は、手続き致しかねますのでご了承ください。）（法人会員の場合は、法人（個人事業所）名、代表者名、代表者の生年月日等をご記入ください。）
フリガナ

本会員
お名前

法 人 単 位でお支 払いの場合は法人印をご捺印下さい。
（個人でお支払いの場合はご捺印不要です。）

印（法人名代表者名）

生年月日

T：大正 S：昭和
H：平成

電話番号

年
ー月日

ー

フリ
ガナ

現在お届けの 〒ご住所

都道府県名よりご記入ください。

※退会ご希望カードが複数枚ある場合には、退会希望のカード番号を全てご記入ください。

2. 退会を希望される方のお名前、会員番号をご記入ください。※会員番号が不明の場合、カード名称をご記入願います。
退 会 会 員 名会員番

※カードを紛失された方はチェックしてください。

号

①

□

紛失

②

□

紛失

③

□

紛失

④

□

紛失

⑤

□

紛失

⑥□紛失

⑦□

紛失

⑧□

紛失

⑨

□

紛失

⑩□

紛失

3. カードを紛失（盗難）の場合、下記の欄にご記入ください。
紛 失 日 時紛 失場

年

月日、 午前・午後

年月日（紛失の場合はチェックをいれ、3番にもご記入ください。

時頃

所警察へのお届け署交番）届け出済＊カード会社使用欄
区分

4. 退会理由をお聞かせください。
記号をご記入ください。

B .他社カード使用中
D.紛失・盗難が心配
F .使いすぎが心配
G .転勤のため

K .年会費がかかる
A .その他

（）

理由

期限

SU

①月

年

②月

年

③月

年

④月

年

⑤月

年

日付

これまで弊社カードをご愛用いただきまして誠にありがとうございました。今後、機会がございましたら再びお申し込みいただけることをお待ちしております。

諸届管理番号欄

a00164000106Vpass

a430279

2023.11 東研

266783
退会届（会員用）／ウラ／A4縦／天／小川／2023.11.14

430279

退会にあたってのご注意事項と記入例
ご記入にあたってご利用代金WEB明細書をご登録の場合で退会後にご請求がある●本会員（代表会員）
が退会されると、家族会員の方、リボルビング払場合は、郵送にてご利用代金明細書をお送り致します。
い専用カード、ETC、PiTaPa、iD等も退会となります。なお、iDを携
帯電話にダウンロードしてご利用の場合、携帯電話からカード情報 ●退会後はVポイント・ワールドプレゼントのポイントはご利用いただけません。の削除をお願い致します。
を「当社」、「 家族会員」
を●定期券付のカードは必ず定期券発売所にてお手続き後に退会手続 ●法人会員の方は「私」および「本会員」「法人カード使用者」と読み替えてください。
きをしてください。
●インターネット接続料金や電話料金・通信販売のお支払いなどに三 ●JR東海プラスEXサービスにご加入頂いている場合はあわせてご解約となります。ハサミで裁断のうえ破棄してください。
井住友カードの会員番号を登録し自動引落しにされている場合は、※カードはハサミ等で裁断のうえ破棄してください。
各ご契約先に対し、必要な手続きをお願い致します。
●退会後、Vpassはご利用いただけなくなります。それに伴い、カードチャージについて《退会後のカードの取扱いについて》②Edy機能付カード・WAONは、チャージされたカード内残額を必ず使い切ってから破棄してください。
退会手続き後のカードがまだお手元にございます場合は、ハサミで切り込みを入れ、破棄くださいますようお願い致します。但し①〜④のカ ③PASMO・nimoca機能付カードは、カードの有効期限までにチャージされたカード内残額を使い切るか、駅窓口にて払い戻し等の手続ードにつきましては、必ず以下注意点に従ってお手続き願います。
後に、破棄してください。
①PiTaPaカード内残額の返金にあたっては、別途カード内残額払戻手数料550円（税込）がかかります。退会手続き完了後、払戻手数 ④Suica機能付カードは、カードの有効期限までにチャージされたカー
ド内残額を使い切るか、JR東日本の駅のATMコーナー「VIEW料を差し引いて、約2ヶ月〜3ヶ月後に返金いたします。
ALTTE」
にて払い戻し後に、破棄してください。
※カード内の残額が550円（税込）
以下の場合、返金はございません。

退 会 届
三井住友カード株式会社

会員用

行

インターネットサービス「Vpass（ブイパス）からお届けが可能です。

http://vpass.jp/card̲taikai/

私（私の家族会員）
は、貴社会員を退会したく、会員規約に基づき下記のとおりお届けします。
また、PiTaPa機能付カードのカード内残額の返金にあたっては、カード内残額払戻手数料を別途お支払い致します。
なお、貴社への未払金がある場合は、貴社のご請求があり次第お支払いします。
※ご記入された情報は、弊社登録情報の変更および会員規約・特約に基づいて利用されます。

※Vpassでお手続きの場合、本用紙の提出は不要です。
※法人カード等、一部のカードはVpassでお手続きできません。

裏面の「退会にあたってのご注意事項と記入例」
を必ずご確認のうえご記入ください。

「ご記入にあたって」の内容をご確認いただきましたか？

個人カードをご利用の方は、インターネットサービス「Vpass」でも退会のお手続きが可能です。

「チャージについて」の内容をご確認いただきましたか？

1. 本会員の方のお名前、生年月日等をご記入ください。
（ご記入がない場合は、手続き致しかねますのでご了承ください。）（法人会員の場合は、法人（個人事業所）名、代表者名、代表者の生年月日等をご記入ください。）

コク サイ

フリガナ

タロウ

印

法 人 単 位でお支 払いの場合は法人印をご捺印下さい。
（個人でお支払いの場合はご捺印不要です。）

オオサカフ

オオサカシ

国際 太郎

本会員
お名前

（法人名代表者名）
フリガナ

現在お届けの 〒 5 4 1
ご住所8537

都道府県名よりご記入ください。

生年月日

S 00 年 0 月 0 日

T：大正 S：昭和
H：平成06ー

電話番号ーチュウオウク イマバシ

カード番号について

大阪府 大阪市 中央区 今橋4−5−15※退会ご希望カードが複数枚ある場合には、退会希望のカード番号を全てご記入ください。

2. 退会を希望される方のお名前、会員番号をご記入ください。※会員番号が不明の場合、カード名称をご記入願います。
退 会 会 員 名会員番号

4 9 8 0 ○ ○ ○ ○ ×××× △ △ △ △

国際 太郎
国際 太郎

※カードを紛失された方はチェックしてください。

□紛失

□

紛失

③

□

紛失

④

□

紛失

⑤

□

紛失

⑥

□

紛失

⑦

□

紛失

⑧

□

紛失

⑨

□

紛失

⑩

□

紛失

①②△△△ V I S Aカ ー ド● 退 会を希 望 される 全 て の カード

番号をご記入ください。
（お手 持ちのカードに刻 印されている16ケタの数字）●会員番号がご不明の場合は、カード名称をご記入ください。

3. カードを紛失（盗難）の場合、下記の欄にご記入ください。
紛 失 日 時年

月日、 午前・午後

年月日（

紛失の場合はチェックをいれ、3番にもご記入ください。

時頃

紛 失 場 所
警察へのお届け署交番）届け出済＊カード会社使用欄
区分

4. 退会理由をお聞かせください。
記号をご記入ください。

F

B .他社カード使用中
D.紛失・盗難が心配
F .使いすぎが心配
G .転勤のため

K .年会費がかかる
A .その他

（）

理由

期限

SU

①月

年

②月

年

③月

年

④月

年

⑤月

年

日付

これまで弊社カードをご愛用いただきまして誠にありがとうございました。今後、機会がございましたら再びお申し込みいただけることをお待ちしております。

お電話（自動音声応答）
での退会お手続き
FORYOUデスク（0570-004-980）へお電話のうえ、音声案内に従い「解約」をご選択ください。
※受付時間 10：00〜17：00 年中無休
（12/30〜1/3を除く）※銀聯カード、一部のカードは自動音声応答でお手続きできません。
※カードのご利用状況により有人対応させて頂く場合がございます。

【依頼書の送付先】〒542-8733
大阪南郵便局私書箱第160号

三井住友カード株式会社 変更センター宛【差出人について】
封筒の裏面へ貴社名と所在地、ご担当者名を必ずご記入ください。