登 録 申 込 書

加須市結婚相談所長 様

本書は、事務局以外には非公開・非閲覧となります。

私は、加須市結婚相談所規約により、下記のとおり登録の申し込みをします。
申込
年月日

年月

登録番号 №日－

登 録 者 本 人 に つ い てフリガナ
生年月日
氏

－
現住所業

連絡先

市・町・村
□ 公務員 □ 会社員 □ 団体職員
□ 自営業 □ 派 遣 □アルバイト・その他

職 業
職

年月

日生

名

健康状態

職種

□大学院 □大学 □短大 □専門 □高校 □中学・その他□良好□普通 □治療中 （結婚歴 ： □なし
結婚歴□あり）（□離別 □死別

子ども ： □いない □いる

（年前 ）

人）

〇親権 あり・なし※現在の家族構成など具体的に〇養育費 あり・なし

年収 約転勤□ なし□ あり〇県内 〇県外 〇国内 〇国外

資格

休日身長趣味万円（税込）□基本、土日祝祭日
□シフト
㎝

体重

休日の過ご し 方
お家族の状
況

@

入社 名
勤務先

最終学歴
学校名

収

自宅
携帯メール

酒

タバコ

□良く呑む

□普通

□付き合い程度

□呑まない

□吸う

□吸わない※
お答
えのできる範
囲でｋｇ ご記
入ください。

相 手 に 対 す る 希 望
年

齢歳から学歴

□ 大学院
□ 高 校

同

居

自分の家族と同居を相手の家族と同居を□ 大 学□ 中学歳くらいまで□ 短 大 □ 専 門□ こだわらない□望む□望む□望まない □その他
□望まない □その他

・再婚者でも □ 可□ 否□ こだわらない・子どもは□ いてもよい （人まで）の□ できればいない方がよい□ こだわらない可 否その他要望等 ※特に、相手に要望することなどがあれば記入をしてください。
再婚者

身長 約
体格

収

入

お酒

タ バ コcm

□細身
□普通
□がっちり
□ふっくら □ こだわらない
年収 約□ こだわらない□良く呑む万円（税込み）□普通□付き合い程度 □呑まない□吸う □吸わない＜同意書＞ ※別紙「利用規約（お約束）」の内容を必ずお読みになり、ご了解の上、署名捺印をお願いします。
私は、加須市結婚相談所「であいサポートi」利用規約（お約束）のすべての事項について同意いたします。

氏名

年月日
㊞

お相手への希望A
B
C
DEF
GH

年 齢
身 長職 業年 収
居住地
学 歴
結婚歴
同居について□歳から歳まで□㎝から㎝まで□ 公務員 □ 会社員 □ 団体職員 □ 自営業□３００万以上 □４００万以上 □５００万以上 □６００万以上□加須市内 □県内 □近県□高卒以上 □専門卒以上 □大卒以上□なし □あり・子ども無 □あり・子ども有□自分の家族と同居□いずれは自分の家族と同居□相手の家族と同居□いずれは相手の家族と同居□話し合いで決めたい □どちらの家族とも同居しない□□□□□□□

こだわらないこだわらないこだわらないこだわらないこだわらないこだわらないこだわらないI 上記以外＊質問！あなたにとって重要視する項目は何ですか？

加須市結婚相談所「であいサポート i」
利用規約（お約束）《目的》
加須市結婚相談所「であいサポート i」は、結婚を希望する独身の方に対し、その相談に応じ、紹介・斡旋・助言をすることで、結婚についての支援を行うことを最大の目的とします。
《会員登録》
1.登録の条件は、誠実に結婚の意思を有する、概ね 20 歳から 47 歳までの未婚の方、また、心身ともに健康で自ら婚活の努力をする意思のある方で、登録が適当と認められる方とします。
2.月会費・紹介料・成婚料はかかりません。
3.登録は、登録を希望する本人が必ず来所してください。
《入会方法》
1.入会に必要な書類①登録申込書（当相談所専用）②身上書（当相談所専用）③本籍地の市町村が発行する独身証明書（発行から 3 か月以内の独身証明書もしくは、それに準ずるもの）④個人を特定する顔写真付きの身分証（運転免許証・パスポートなど）⑤職場の在籍を証明する書類（社員証など）⑥写真 2 枚（3 か月以内に撮影した、アップと全身）＊当相談所で撮影の場合は、100 円で承ります。
⑦登録費 加須市在住 3,000 円/3 年間、加須市以外 4,000 円/3 年間＊本籍のある市町村で独身証明書の発行をしていない場合は、当事業所専用の「証明書」をお渡しいたしますので、そちらの証明書で証明を受けてご持参ください。
2.登録の有効期間は、3 年です。
有効期限 1 か月前に登録者本人に意思を確認いたします。引き続き登録を希望する場合は、再度、申請書、身上書等、および既定の登録費をお支払いいただきます。
（細則第7 条）3.紹介ストップおよび活動休止の期間があっても、登録期間が延長されることはありません。
4.一旦納入された登録費は、期間途中での脱会など、いかなる理由があっても返還しません。
（細則第 6 条）《登録資格の失効》
以下のいずれかに該当するに至った場合は、その資格を喪失します。
1.偽りその他の不正な手段で登録をしまたは登録しようとすること（細則第4 条）
2.公序良俗に反する言動、またその行為があったとき①ナンパ目的、結婚詐欺目的、営業目的、勧誘目的その他自分自身の結婚相手を探す目的以外での登録②プロフィール等に虚偽の記載をすることや、登録内容に変更が生じているにもかかわらず、変更手続きを行わないまま活動（登録）を行うこと③知り合ったお相手に対して、待ち伏せ、見張り、面会、交際その他の義務のないことを行うことの強要、もしくは著しく不快、粗野または乱暴な言動を取る、その他つきまとい等（ストーカー行為等の規制等に関する法律第 2 条第 1 項に規定する「つきまとい等」をいう）の行為を行うこと
3.当該事業を通じて知り得た以下の情報を撮影（動画、静止画および紙体、電子データを問わない）または、複製、転記、譲渡、公開（SNS、動画稿サイトの掲示、紙媒体の掲示・配布等）利用すること①検索画面などの個人情報を含む画面②婚活イベント、お見合いや交際中に取得した画像および個人情報など③その他、個人の秘密や個人の特定につながる情報など④当事業所担当者に対し、著しく不快、粗野または乱暴な言動を取ること、業務範囲を超えた過度な要求、またはそれに準ずる行為
4.婚姻の理由により、登録者が資格を喪失した場合は、関係書類は当事業所にてすべて焼却します。
《紹介・斡旋業務》
1.登録者の希望に応じ、相手方に連絡しお見合いの意思を確認します。
2.結婚の相手方を選考するときは、事務局または相談員の裁量により行うものとし、必要に応じて連絡会にて他の相談員に意見を求めます。
3.双方の意思が一致する場合は、その旨を伝え交際を進めます。
4.担当相談員および事務局は、交際の経過について把握し、婚姻が成立した場合は連絡会において必ず報告するものとします。
《大切なお約束》〇当結婚相談所の事業は、ご希望の条件の方とのお引き合わせを確約するもの
ではありません。お相手のある事業ですので、ご希望に添えない場合もございます。また、必ずしも全員の方に紹介できるものとは限りませんので、あらかじめご了承ください。
〇当結婚相談所でマッチングした後、交際となるか、またはどのように交際していくかについては、ご自身の責任で判断してください。
〇万が一、お相手の方等とトラブル等が発生した場合も、原則として当事者同士で解決してください。交際成立後のご自身とお相手との交際に関して、当所は一切の責任を負いません。
●この「利用規約（お約束）」に違反する事例があった場合には、お手数ですが、当事業所までご連絡ください。