様式第１号
受付番号：
平成年

月

a. 文献を検索した結果、代替法は存在しなかった

日

外科的処置

埼玉県立大学動物実験基本計画書
埼玉県立大学学長

外科的処置のb. 代替法は存在したが、科学的に適用不可であった
正当性（具体的な理由）：
a. 安楽死した動物からの臓器の摘出（臓器名）：様

b. 抗血清、モノクロ・ポリクロ抗体の作製実験責任者所属・職：
実験責任者氏名：
内線：

抗原の種類：

印

処置の種類
非外科的処置の詳細

実験課題名

実験目的・方法（実験計画書を添付）

薬物処置

a. 試験研究 ・ b. 学生実習
平成年
月日〔承認後〕〜 平成年
月日
a. 学内講習会(平成年度開催）・ b. その他（）
a. マウス ・ b. ラット ・ c. ハムスター ・ d. モルモット ・ e. ウサギ種類
f. その他（）
使用動物
微生物学的品質 a. コンベンショナル ・ b. SPF(Specific pathogen free)
使用予定動物数 a. 雄匹 ・ b. 雌匹 ・ 合計匹
a. 一般 ・ b. 特別飼育室 ・ c. その他（）
飼育場所
a. 一般 ・ b. 滅菌・ c. 特殊（）飼料
飼育条件
a. 一般 ・ b. 特別（）
飲 用 水
特殊な飼育方式（具体的に）：そ の 他
a. 実験動物施設内
実験場所
b. 実験動物施設以外（）（具体的な場所とその理由）：
a. in vitroではできない生物学的過程を解析する
b. in vitroで行われた方法をin vivoに応用する
動物実験のc. in vitroでの系を実施するために動物の組織が必要である
理論的根拠
d. ヒトと動物の健康の増進に貢献し、科学的知識を進歩させる
e. その他（具体的に）：上記動物種をa. 実験用として認められた動物モデルである実験に用いる 当該動物種をb. この動物種を用いた膨大なデータが蓄積されている
理由用いることのc. 生理・解剖学的および大きさの面から当該動物種が適当である
妥当性
d. その他の理由（具体的に）：a. 実験結果を統計学的処理しなければならない
使用匹数の
b. 目的達成のため十分な生物材料を得なければならない
算定根拠
c. その他（具体的に）：a. 外科的処置後、実験が終了した時点で麻酔下で動物は安楽死される
外科的処置の b. 外科的処置後、動物を生存させる□外科的処置
詳細c. 同一の動物に対して２回以上の外科的処置を繰り返す（理由を具体的に）：a. 施設内手術の外科的処置 実施場所b.
施設外（具体的な場所）：
を行わない
場合は□に
a. 麻酔前投与薬名：
×を付け、
b. 麻酔薬名：
麻酔薬等の次に進んで投与の管理
c. 手術中に使用予定の薬物名：ください
d. 手術後に投薬予定の薬物名：
a. 頻回の観察
b. 保温
c. 補液
d. 栄養剤の投与
手術後のe. 鎮痛薬の投与
f. 抗生物質の投与
g. 特別食の給餌
動物の管理
h. その他（具体的に）：実験の種類
実施期間（始期は予定）
教育訓練（責任者の状況）

動物への危険化学的安全性物の使用

d. 組織または細胞の移植（種類）：e. 無麻酔で動物を５分以上拘束する（その理由）：
f. 他の非外科的処置（具体的に）：a. 麻酔薬投与：
b. 鎮痛薬投与：
c. その他の薬物投与：（投与する薬品名：
a. 発ガン物質、毒素あるいは他の危険物の投与）（物質名、投与経路および投与量を明記）：

a. カテゴリーＢ：動物にほとんど不快感を与えない実験

苦痛及びストレスの程度(カテゴリーＢ 計画された〜Ｄ：動物の 動物実験が苦痛による分 いずれの類よりカテゴリーに（Scientist'sCentor forAnimalWelfare,1987))

アジュバンドの種類：

c. ハイブリドーマの増殖あるいは腹水の作製（種類）：（保定、注射、採血、標準的な安楽死法など）

b. カテゴリ−Ｃ：動物に軽いストレスないし痛みを伴う実験（カテーテルの挿入、アジュバンドを用いた免疫、簡単な手術など）属するのかの c. カテゴリーＤ：重度なストレスや痛みを伴う実験
自己評価（手術後に著しい不快感を伴うもの、長時間の拘束、動物を凶暴にする処置、動物を死に至らせる毒性試験、放射線障害、ストレスやショックの研究など）

a. バルビツール酸誘導体系麻酔薬の過剰量の注射
b. 炭酸ガスの吸入
c. 頚椎脱臼（軽麻酔下での実施が推奨される）
d. その他（具体的に）：a. 実験動物施設に委託
b. その他（具体的に）：
a. Medlineで検索
b. その他のデータベースで検索（名称）：a. 学生に対する教育・訓練に必要である
b. 動物モデルに基礎データを確立する
c. その他（具体的に）：安楽死の方法

死体の処置法重複しない研究がすでに報告されている成績との重重複する
複共同実験管理部会審査結果

別紙のとおり共同実験管理部会の審査結果（所見）を取りまとめ報告する。
平成年月日
共同実験管理部会長

印

記入上の注意１．該当する項目（アルファベット）を○で囲むとともに、内容を記入すること。
２．実験を行う期間の上限を３年とし、これを超えて実験を続ける場合は再提出すること。
（実験課題名などを変更・追加する場合は新規として提出すること）
３．具体的の欄に記入する場合に、スペースが足らないときは別紙として資料を添付すること。
（実験の目的・方法は概要を記載し、実験課題にかかる全体の研究計画が判明する資料を添付すること）
４．本状に必要事項を記入の上、事務局に提出すること。なお、受付番号と太線枠内は記入しないこと。

P.1

P.2

様式第２号

様式第３号
実施計画書番号：
平成年

実施計画書番号：月日

平成埼玉県立大学動物実験実施計画書
埼玉県立大学

動物実験室管理主任

実験責任者所属・職：
実験責任者氏名：
内
線：

印

実験課題名

基本計画書受付番号−号
基本計画実施期間
平成年
実験の種類
a. 試験研究
当該計画書実施期間
平成年度
実験従事者
実験責任者 所属：
(飼養者)の所共同従事者① 所属：
属・職・氏名〃②及び教育訓練〃③
学生も含める予定も記入〃④(別紙提出可)〃⑤

基本計画書受付番号

系
性
週
体

使用動物

統別令重

微生物学的品質

動 物 数
飼育場所
飼料
飲 用 水
そ の 他

飼育条件

実験場所

安楽死の方法

死体の処置法月・日から平成年
月日まで
b. 学生実習（
月日から月日まで
職：
氏名:教育訓練：職：
氏名:
教育訓練：１年度目

使用動物

Free）

（割当飼育場所：年

月

飼育室

②

〃

③

〃

④日から平成年

月日まで

類

系

統性

別週

令

体

重

飼育場所
飼料

飲 用 水
そ の 他

実験場所

安楽死の方法

日まで
教育訓練：
教育訓練：

実験動物室管理主任
記入上の注意１．該当する項目（アルファベット）を○で囲むとともに、内容を記入すること。
２．具体的の欄に記入する場合に、スペースが足らないときは別紙として資料を添付すること
３．実験期間が区切れる際は、その都度ごとに実施計画書を提出すること印

─f. その他（♂

・♀
ｗｋｇPathogen匹（羽）a. 一般 ・ b. 特別飼育室 ・ c. その他（
a. 一般 ・ b. 滅菌
・ c. 特殊（a. 一般 ・ b. 特別（
特殊な飼育方式（具体的に）：a. 実験動物施設内で実験処置を実施する。
b. 実験動物施設以外の場所で実験処置を実施する。
（具体的な理由）：
a. バルビツール酸誘導体系麻酔薬の過剰量の注射
b. 炭酸ガスの吸入
c. 頚椎脱臼（軽麻酔下での実施が推奨される）
d. その他（具体的に）：a. 実験動物施設に委託
b. その他（具体的に）：１．実施計画書番号には対応する動物実験実施計画書の番号を記入すること
２．実施した項目（アルファベット）を○で囲むとともに、内容を記入すること
３．変更の有無欄には、実施計画書から変更の「有り・無し」を選択すること
４．具体的の欄に記入する場合に、スペースが足らないときは別紙として資料を添付すること日────

a. マウス ・ b. ラット ・ c. ハムスター ・ d. モルモット ・ e. ウサギ

記入上の注意）

１年度目）

⑤種

動 物 数

飼育条件

承認しない

月

微生物学的品質 a. コンベンショナル（クリーン）・ b. SPF（Specific）））

死体の処置法

・〃〃

・

承認する

年

a. 試験研究 ・ b. 学生実習（
当該年度実際の実施期間
月日から月
平成年度
実験従事者
実験責任者 所属：
職：氏名:(飼養者)の所
共同従事者① 所属：
職：氏名:属・職・氏名
学生も含める(別紙提出可)Pathogen平成号

実験の種類及び教育訓練♀
ｗ
ｋｇ
a. コンベンショナル（クリーン）・ b. SPF（Specific匹（羽）a. 一般 ・ b. 特別飼育室 ・ c. その他（a. 一般 ・ b. 滅菌・ c. 特殊（a. 一般 ・ b. 特別（特殊な飼育方式（具体的に）：a. 実験動物施設内で実験処置を実施する。
b. 実験動物施設以外の場所で実験処置を実施する。
（具体的な理由）：
a. バルビツール酸誘導体系麻酔薬の過剰量の注射
b. 炭酸ガスの吸入
c. 頚椎脱臼（軽麻酔下での実施が推奨される）
d. その他（具体的に）：a. 実験動物施設に委託
b. その他（具体的に）：−基本計画実施期間）

本学実験動物室における上記動物実験の実施を

平成

変更の有無

a. マウス ・ b. ラット ・ c. ハムスター ・ d. モルモット ・ e. ウサギ
f. その他（）♂

日埼玉県立大学学長 様

実験課題名

類

月

埼玉県立大学動物実験実施報告書

様実験責任者所属・職：
実験責任者氏名：
内
線：

種年Free））））

─