全日本病院協会 医療行政情報
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保 医 発 0305 第 ７ 号
令 和 ６ 年 ３ 月 ５ 日
地 方 厚 生 （ 支 ） 医 療 課 長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長

殿

都道府県老人医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長
（公

印

省

略）

訪問看護ステーションの基準に係る届出に関する手続きの取扱いについて

本日、「訪問看護療養費に係る訪問看護ステーションの基準等の一部を改正する件」（令和 ６
年厚生労働省告示第 62 号）等が公布され、令和６年６月１日より適用されることとなったところであるが、当該基準に規定する届出の受理の取扱いについては、下記の事項に留意の上、貴管下の保険医療機関、訪問看護ステーション及び審査支払機関等に周知徹底を図り、その取扱いに遺漏ないよう特段のご配慮を願いたい。
なお、従前の「訪問看護ステーションの基準に係る届出に関する手続きの取扱いについて」（令和４年３月４日保医発 0304 第４号）は、令和６年５月 31 日限り廃止する。
記
第１

届出基準
訪問看護ステーションの基準は、「訪問看護療養費に係る訪問看護ステーションの基準等」（平成 18 年厚生労働省告示第 103 号）の他別添のとおりとすること。

第２１

届出に関する手続き
訪問看護ステーションの基準に規定する精神科訪問看護基本療養費、精神科複数回訪問加算、精神科重症患者支援管理連携加算、24 時間対応体制加算、特別管理加算、訪問看護基本療養費の注２及び注４に規定する専門の研修を受けた看護師、機能強化型訪問看護管理療養費、専門管理加算、遠隔死亡診断補助加算、訪問看護管理療養費、訪問看護医療ＤＸ情報活用加算
並びに訪問看護ベースアップ評価料に係る届出は、当該訪問看護ステーション単位で行うもの
であること。

1したがって、指定訪問看護を行う訪問看護ステーションについて、健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）に基づく指定訪問看護又は高齢者の医療の確保に関する法律（昭和 57 年法律第 80号）に基づく指定訪問看護の一方についてのみの届出は認められないこと。
２

当該届出を行う指定訪問看護事業者は、当該訪問看護ステーションの所在地を管轄する地方厚生（支）局長に対し、別紙様式１から 11 までによる届出書の１通を提出すること。なお、地方厚生（支）局及び都道府県においては、届出を受理した後、当該届出事項に関する情報の交換を行うなど、相互に協力するよう努めるものとすること。

３

地方厚生（支）局長は届出書の提出を受けた場合は、届出書を基に、別添「届出基準」に基づいて要件等の審査を行い、記載事項等を確認して受理又は不受理を決定すること。また、補正が必要な場合は適宜補正を求めること。なお、この審査に要する期間は届出を受け付けた日から２週間以内を標準とすること。

４

当該基準に係る届出を行う訪問看護ステーションが、次のいずれかに該当する場合にあっては当該届出の受理は行わないこと。
(１)

当該訪問看護ステーションが、当該届出を行う前６月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出（法令の規定に基づくものに限る。）を行っている場合(２)

当該訪問看護ステーションが、当該届出を行う前６月間において 「指定訪問看護事業者等の指導及び監査について」（平成 20 年９月 30 日保発第 0930009 号）に規定する監査要項に基づき戒告又は注意又はその他の処分を受けたことがある場合(３)

当該訪問看護ステーションが、「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準」（平成 12 年厚生省令第 80 号）第２条第１項に規定する員数を満たしていない場合

５

地方厚生（支）局長は、届出の要件を満たしている場合は届出を受理し、次の受理番号を決定し、届出者に対して受理番号を付して通知するとともに、併せて、審査支払機関に対して、受理番号を付して通知すること。
○精神科訪問看護基本療養費（訪看 10）第号○2 4 時間対応体制加算（訪看 23）第号○特別管理加算（訪看 25）第号○訪問看護基本療養費の注２及び注４に規定する専門の研修を受けた 看護師（訪看 26）第号○精神科複数回訪問加算（訪看 27）第号○精神科重症患者支援管理連携加算（訪看 28）第号○機能強化型訪問看護管理療養費１（訪看 29）第号○機能強化型訪問看護管理療養費２（訪看 30）第号○機能強化型訪問看護管理療養費３（訪看 31）第号○専門管理加算（訪看 32）第号○遠隔死亡診断補助加算（訪看 33）第号○訪問看護医療ＤＸ情報活用加算（訪看 34）第号○訪問看護管理療養費１（訪看 40）第号○訪問看護管理療養費２（訪看 41）第号○訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）（訪看 60）第号○訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）（訪看 61）第号

2

６

受理番号の管理は、地方厚生（支）局長が行うものであること。

７

当該届出に係る算定に当たっては、各月の月末までに受理したものはその翌月から、月の最初の開庁日に受理した場合は、当該月の１日から当該療養費を算定すること。なお、令和６年６月１日からの算定に係る届出については、令和６年５月２日以降に届出書の提出を行うこと
ができる。

８
第３
１

不受理の決定を行った場合は、速やかにその旨を届出者に対し通知すること。
届出受理後の措置
届出受理後において、届出内容と異なった事情が生じ、当該届出基準を満たさなくなった場
合又は当該届出基準の 届出区分が変更となっ た場合には、指定訪問 看護事業者に対して、 遅滞なく変更の届出を行わせること。

２

届出の受理を行った訪問看護ステーションについては、適宜調査を行い、届出と内容が異なる状況にある場合には届出の変更を行うなど運用の適正を期すこと。

３

訪問看護ステーションの基準に適合しないことが判明し、所要の指導の上、なお改善が見られない場合は、当該届 出は無効となるもので あるが、その際には当 該訪問看護ステーショ ンに係る指定訪問看護事業者に弁明を行う機会を与えること。

４

前記３により届出が無効となった場合は、審査支払機関に対し、速やかにその旨を通知すること。

５

前記３による届出の無効後の取扱いについては、当該届出による算定は不当利得になるため、返還措置を講ずること とし、不正又は不当な 届出をした訪問看護ス テーションに対しては 、その届出に係る新たな届出は、受理取消し後６月間は受け付けないものであること。

６

届出事項については、地方厚生（支）局において閲覧に供するとともに、保険者等に提供するよう努めること。

７

届出を行った訪問看護ステーションは、当該届出による算定を行う訪問看護ステーションである旨の掲示を行うものであること。

８

届出を行った訪問看護ステーションは、毎年８月１日現在で届出書の記載事項等について、
地方厚生（支）局長へ報告を行うものであること。

第４
１

経過措置等
第２及び第３の規定に かかわらず、令和 ６年３月 31 日現在において現に訪問看護療養費を算定して い る 訪問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に おい て 、 引 き 続 き 当 該 訪 問看 護 療 養 費 を 算 定 す る 場合 （ 名 称 の みが改 正 さ れた も の を 算 定 す る 場 合 を含 む 。 ） に は 、 新 た な 届出 を 要 し な い 。 た だ し 、令 和 ６ 年 ６ 月以
降 の 実 績に よ り 、 届 出 を 行 っ て いる 訪 問 看 護 療 養 費 の 施 設基 準 等 の 内 容 と 異 な る 事情 等 が 生 じ た場
合 は 、 変更 の 届 出 を 行 う こ と 。 また 、 令 和 ６ 年 度 診 療 報 酬改 定 に お い て 、 新 設 さ れた 又 は 施 設 基準
が 創 設 され た 訪 問 看 護 療 養 費 （ 表１ ） 及 び 施 設 基 準 が 改 正さ れ た 訪 問 看 護 療 養 費 （表 ２ ） に つ いては、令和 ６年６月１日以降の算定に当たり届出を行う必要があること 。

表１

新設された又は施設基準が創設された訪問看護療養費
24 時間対応体制加算（24 時間対応体制における看護業務の負担軽減の取組を行っている場合、保健師又は看護師以外の職員 が連絡相談を担当する場合）

3訪問看護管理療養費１
訪問看護管理療養費２
訪問看護医療ＤＸ情報活用加算
訪問看護ベースアップ評価料 （Ⅰ）
訪問看護ベースアップ評価料 （Ⅱ）
表２

施設基準の改正された 訪問看護療養費
機能強化型訪問看護管理療養費１（令和８年６月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）

２

別 添 「 届出 基 準 」 の ６の (１)の コ に掲 げ る 機 能強 化 型 訪 問看 護 管 理 療 養費 １ に お ける 「 専 門 の 研修を受けた看護師の配置」の規定 については、 令和６年３月 31 日において現に機能強化型訪問看護
管理療養費１に係る届出を行っている訪問看護ステーションについては、令和８年５月 31 日までの間に限り、専門の研修を受けた看護師の配置に係る基準に該当するものとみなす。
別添「届出基準」の７の (１)に掲げる訪問看護管理療養費１の基準については、 令和６年３月 31
日 時 点に お い て 現 に 指定 訪 問 看護 事 業 者 が 、 当該 指 定 に係 る 訪 問 看 護 事業 を 行 う事 業 所 に つ い ては 、
令和６年９月 30 日までの間に限り、訪問看護管理療養費１の基準に該当するものとみなす。
別添「届出基準」の 10 の(４)のイに掲げる基準について は、令和７年９月 30 日までの間に限り、掲示を行っているものとみなす。
別添「届出基準」の 10 の(５)に掲げる 基準については、 令和７年５月 31 日までの間に限り、（ ５）の基準に該当するものとみなす。

4

別添
１

届出基準

精神科訪問看護基本療養費
当該訪問看護基本療養 費を算定する訪問看護 ステーションの保健師 、看護師、准看護師又 は作業療法士は、次のい ずれかに該当する者で あり、該当者でなけれ ば精神科訪問看護基本 療養費は算定できないこと。届出については、別紙様式１を用いること。ただし、令和２年３月 31日までに（４）に掲げる研修を修了した者については、(４)のクに 掲げる内容を受講していな
くても差し支えない。
(１)

精神科を標榜す る保険医療機関におい て、精神病棟又は精神 科外来に勤務した経験 を１年以上有する者(２)

精神疾患を有する者に対する訪問看護の経験を１年以上有する者(３)

精神保健福祉セ ンター又は保健所等に おける精神保健に関す る業務の経験を１年以 上有
する者

(４)

国、都道府県又 は医療関係団体等が主 催する精神科訪問看護 に関する知識・技術の 習得を目的とした 20 時間以上を要し、修了証が交付される研修を修了している者。なお、研修は次の内容を含むものである。

２

ア

精神疾患を有する者に関するアセスメント

イ

病状悪化の早期発見・危機介入

ウ

精神科薬物療法に関する援助エ

医療継続の支援オ

利用者との信頼関係構築、対人関係の援助

カ

日常生活の援助キ

多職種との連携ク

ＧＡＦ尺度による利用者の状態の評価方法

24 時間対応体制加算
次のいずれの要件も満 たすものであること。 届出については、別紙 様式２を用いること。 ただし、基準告示第３に 規定する地域若しくは 「基本診療料の施設基 準等及びその届出に関 する
手続きの取扱いについ て」の「別添３」の「 別紙２」に掲げる医療 を提供しているが医療 資源の少ない地域に所在す る訪問看護ステーショ ン 又は業務継続計画を 策定した上で自然災害 等の発生に備えた地域の相 互支援ネットワークに 参画している訪問看護 ステーション において 、２つの訪問看護ステーションが連携し要件を満たす場合の届出は、別紙様式３を用いること。
(１)

24 時間対応体制加算を算定する訪問看護ステーションにあっては、その定める営業日以
外の日及び営業時間 以 外の時間において、 利 用者又はその家族等 か らの電話等による連絡及び相談が直接受けられる体制が整備されていること。
なお、当該訪問 看護ス テーション以外 の施設 又は従事者を経 由する ような連絡体制 に係
る連絡相談体制及び 訪 問看護ステーション 以 外の者が所有する電 話 を連絡先とすることは認められないこと。
機能強化型訪問 看護管 理療養費３の届 出を行 っている訪問看 護ステ ーションにおい て、
併設する保険医療機 関 の看護師が営業時間 外 の利用者又はその家 族 等からの電話等に対応する場合を除き、24 時間対応体制に係る連絡相談を担当する者は、原則として、当該訪問
5

看護ステーションの 保 健師又は看護師とし 、 勤務体制等を明確に す ること。 ただし、次のいずれにも該当し、24 時間対応体制に係る連絡相談に支障がない体制を構築している場合には、24 時間対応体制に係る連絡相談を担当する者について、当該訪問看護ステーションの保健師又は看護師 以 外の職員（以下この 項 において「看護師等 以 外の職員」とする。）
でも差し支えない。
ア

看護師等以外の職 員が利用者又はその家 族等からの電話等によ る連絡及び相談に対応する際のマニュアルが整備されていること。

イ

緊急の訪問看護の 必要性の判断を保健師 又は看護師が速やかに 行える連絡体制及び緊急の訪問看護が可能な体制が整備されていること。

ウ

当該訪問看護ステ ーションの管理者は、 連絡相談を担当する看 護師等以外の職員の勤務体制及び勤務状況を明らかにすること。

エ

看護師等以外の職 員は、電話等により連 絡及び相談を受けた際 に、保健師又は看護師へ報告すること。報告 を受けた保健師又は看 護師は、当該報告内容 等を訪問看護記録書に記録すること。

オ

アからエについて、利用者及び家族等に説明し、同意を得ること。

カ指定訪問看護事業 者は、連絡相談を担当 する看護師等以外の職 員に関して別紙様式２
又は３を用いて地方厚生（支）局長に届け出ること。

(２)

当該加算を算定 する訪問看護ステーシ ョンにあっては、利用 者又はその家族等に訪 問看護ステーションの所 在 地、電話番号及び直 接 連絡のとれる連絡先 電 話番号等を記載した文書を必ず交付すること等により、24 時間対応体制加算の円滑な運営を図るものであること。
また、24 時間対応体制加算の趣旨にかんがみ、直接連絡のとれる連絡先は複数とすること。

(３)

訪問看護管理療養費の注２のイを算定する場合、次に掲げる 24 時間対応体制における看護業務の負担軽減の取 組に関する内容のうち 、ア又はイを含む２項 目以上を満たしていること。また、届出前１か月の実績を有していること。

３

ア

夜間対応した翌日の勤務間隔の確保

イ

夜間対応に係る勤務の連続回数が２連続（２回）まで

ウ

夜間対応後の暦日の休日確保

エ

夜間勤務のニーズを踏まえた勤務体制の工夫

オ

ＩＣＴ、ＡＩ、ＩｏＴ等の活用による業務負担軽減

カ

電話等による連絡及び相談を担当する者に対する支援体制の確保

特別管理加算次のいずれの要件も満たすものであること。届出については、別紙様式２を用いること。
(１)

24 時間対応体制加算を算定できる体制を整備していること。

(２)

当該加算に該当する重傷者に対応できる職員体制、勤務体制が確保されていること。

(３)

特別管理加算を 算定する訪問看護ステ ーションにあっては、 医療器具等の管理、病 状の変化に適切に対応できるように、医療機関等との密接な連携体制が確保されていること。

４

訪問看護基本療養費の注２及び注４に規定する専門の研修を受けた看護師
6

次の当該訪問看護ステ ーションにおいて、緩 和ケア、褥瘡ケア又は 人工肛門ケア及び人工 膀
胱ケアを行うにつき、専門の研修を受けた看護師が配置されていること。
なお、ここでいう緩和ケアに係る専門の研修とは(１)の、褥瘡ケアに係る専門の研修とは(２)の、人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修とは（３）のいずれの要件も満たすもの
であること。届出については、別紙様式４を用いること。
(１)

緩和ケアに係る専門の研修
ア

国又は医 療関係団 体等が主催す る研修で あること。（ 600 時間 以上の研修期 間で、修了証が交付されるもの）

イ

緩和ケアのため の 専門的な知識 ・技術 を 有する看護師の養成 を 目的とした研修である
こと。

ウ

(２)

講義及び演習により、次の内容を含むものであること。
(イ)

ホスピスケア・疼痛緩和ケア総論及び制度等の概要(ロ)

悪性腫瘍又は後天性免疫不全症候群のプロセスとその治療(ハ)悪性腫瘍又は後天性免疫不全症候群患者の心理過程(ニ)

緩和ケアのためのアセスメント並びに症状緩和のための支援方法(ホ)

セルフケアへの支援及び家族支援の方法(ヘ)

ホスピス及び疼痛緩和のための組織的取組とチームアプローチ(ト)

ホスピスケア・緩和ケアにおけるリーダーシップとストレスマネジメント(チ)

コンサルテーション方法(リ)

ケアの質を保つためのデータ収集・分析等について(ヌ)

実習により、事例に基づくアセスメントとホスピスケア・緩和ケアの実践

褥瘡ケアに係る専門の研修
ア

国又は医療関係 団 体等が主催する研修 で あって、必要な褥瘡 等 の創傷ケア知識・技術が習得できる 600 時間以上の研修期間で、修了証が交付されるもの又は保健師助産師看
護師法（昭和 23 年法律第 203 号）第 37 条の２第２項第５号に規定する指定研修機関において行われる褥瘡等の創傷ケアに係る研修

イ

講義及び演習等 に より、褥瘡予防管理 の ためのリスクアセス メ ント並びにケアに関する知識・技術の 習得、 コンサルテーシ ョン方 法、質保証の方 法等を 具体例に基づい て実
施する研修

(３)

人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修
ア

国又は医療関係 団 体等が主催する研修 で あって、必要な人工 肛 門及び人工膀胱のケアに関する知識・技術が習得できる 600 時間以上の研修期間で、修了証が交付されるもの

イ

講義及び演習等 に より、人工肛門及び 人 工膀胱管理のための 皮 膚障害に関する アセス
メント並びにケ アに関 する知識・技術 の習得 、コンサルテー ション 方法、質保証の 方法
等を具体例に基づいて実施する研修５

精神科複数回訪問加算及び精神科重症患者支援管理連携加算
届出については、別紙様式５を用いること。
(１)

精神科複数回訪問加算

次のいずれの要件も満たすものであること。
7

ア

精神科訪問看護基本療養費の届出を行っている訪問看護ステーションであること。

イ

24 時間対応体制加算の届出を行っている訪問看護ステーションであること。

(２)

精神科重症患者支援管理連携加算

次のいずれの要件も満たすものであること。
ア

精神科訪問看護基本療養費の届出を行っている訪問看護ステーションであること。

イ

当該訪問看護ステーションが 24 時間対応体制加算の届出を行っていること又は診療報
酬の算定方法（平成 20 年厚生労働省告示第 59 号）別表第一に規定する精神科在宅患者支援管理料２を算定する利用者の主治医が属する保険医療機関が 24 時間の往診若しくは精神科訪問看護・指導を行うことができる体制を確保していること。

６

機能強化型訪問看護管理療養費
届出については、別紙様式６を用いること。
ただし、(１)のア及び(２)のアに掲げる非常勤職員に関する基準につ いては、当該基準を満たしている間は、非常 勤職員の人数及び実労 働時間等が変更になっ た場合であっても、変 更の届出を行わせる必要はないこと。(１)のイ、(２)のイ及び(３)のイに掲げる基準については、暦月で３月を超えない 期間の１割以内の一時 的な変動があった場合 であっても、変更の届 出を行わせる必要はないこと。
また、(１)のエ及び(２)のエに掲げる超重症児及び準超重症児の利用 者数を合計した数については、暦月で３月を 超えない期間の１人以 内の一時的な変動があ った場合であっても、 変更の届出を行わせる必要 はないこと。なお、超 重症児及び準超重症児 とは、「基本診療料の 施設
基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の「別添６」の「別紙 14」の超重症児（者）・準超重症児（者）の判定基準による判定スコアが 10 以上のものをいう。
(１)

機能強化型訪問看護管理療養費１

次のいずれにも該当するものであること。
ア

常勤の保健師、助 産師、看護師又は准看 護師（以下「看護職員 」という。）の数が７以上であること（サ テ ライトに配置してい る 看護職員も含む）。 当 該職員数のうち６については、常勤職員 の みの数とし、１につ い ては、非常勤看護職 員 の実労働時間を常勤換算し算入することができること。
ただし、訪問看護ステーションの同一敷地内に、指定地域密着型サービスの事業の人
員、設備及び運営に関する基準（平成 18 年厚生労働省令第 34 号）第 38 条に規定する療養通所介護事業所、児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）第６条の２の２第２項に規定する児童発達支 援を行 う事業所又は 同 条第４ 項に規定する放 課後等 デイサービスを 行う事業所として指 定を受 けており、当該 訪問看 護ステーション と開設 者が同じである 事業所が設置されて いる場 合は、当該事業 所の常 勤職員のうち１ 人まで 又は非常勤職員 のうち常勤換算した１人までを、当該訪問看護ステーションの職員の数に含めてよい。

イ「指定訪問看護の 事業の人員及び運営に 関する基準」第２条第 １項に規定する看護師等のうち、６割以上が 看護職員であること。 なお、看護職員の割合 の算出に当たっては、
当該訪問看護ステー シ ョンにおける常勤換 算 した看護職員の数を 、 常勤換算した看護師等の数で除して得た数とすること。

ウ

24 時間対応体制加算を届け出ていること。
8

エ

次のいずれかを満たすこと。
（イ）

訪問看護タ ー ミナルケア療養費の 算 定件数、介護保険制 度 によるターミナルケ

ア加算の算定件 数、在 宅で死亡した利 用者の うち当該訪問看 護ステ ーションと共同
で訪問看護を行 った保 険医療機関にお いて在 宅がん医療総合 診療料 を算定していた
利用者数及び当 該訪問 看護ステーショ ンが６ 月以上の指定訪 問看護 を実施した利用者であって、あ らかじ め聴取した利用 者及び その家族等の意 向に基 づき、 ７日以内の入院を経て連 携する 保険医療機関で 死亡し た利用者数（以 下「タ ーミナルケア件数」という。）を合計した数が前年度に 20 以上であること。
（ロ）

ターミナルケア件数を合計した数が前年度に 15 以上、かつ、15 歳未満の超重症児及び準超重症児の利用者数を合計した数が常時４人以上 であること。
（ハ）オ

15 歳未満の超重症児及び準超重症児の利用者数を合計した数が常時６人以上。

特掲診療料の施設基準等（平成 20 年厚生労働省告示第 63 号）別表第七に該当する利用者が月に 10 人以上いること。

カ

次のいずれかを満たすこと。
（イ）

訪問看護ス テ ーションと居宅介護 支 援事業所が同一敷地 内 に設置され、かつ、当該訪問看護ス テーシ ョンの介護サー ビス計 画又は介護予防 サービ ス計画の作成が必要な利用者（ 介護保 険制度の給付に よる訪 問看護の利用者 を含む 。）のうち、例
えば、特に医療 的な管 理が必要な利用 者１割 程度について、 当該居 宅介護支援事業
所により介護サービス計画又は介護予防サービス計画を作成していること。
（ロ）

訪問看護ス テ ーションと特定相談 支 援事業所又は障害児 相 談支援事業所が同一敷地内に設置さ れ、か つ、当該訪問看 護ステ ーションのサー ビス等 利用計画又は障害児支援利用計 画の作 成が必要な利用 者のう ち１割 程度につ いて、 当該特定相談支
援事業所又は障 害児相 談支援事業所に よりサ ービス等利用計 画又は 障害児支援利用計画を作成していること。
キ

休日、祝日等も含 め計画的な指定訪問看 護を行うこと。また、 営業日以外であっても 、
24 時間 365 日訪問看護を必要とする利用者に対して、訪問看護を提供できる体制を確保し、対応すること。

ク

直近１年間に、 人 材育成のための研修 等 を実施していること 。 人材育成のための研修等については、 看護学 生 を対象とした 講義若 しくは 実習の受 入れ又 は病院若しくは 地域
において在宅療養 を支 援する医療従事者 等の 知識及び技術等の 習得 を目的とした研修 等、在宅医療の推進に資するものであること。

ケ

直近１年間に、 地 域の 保険医療機関、 訪 問看護ステーション 又 は 住民等に対して、訪問看護に関する情報提供又は相談に応じている実績があること。

コ

専門の研修を受け た看護師が配置されて いること。なお、ここ でいう専門の研修とは 、
国 又 は 医 療 関 係 団 体 等 が 主 催 す る 600 時 間 以 上 の 研 修 （ 修 了 証 が 交 付 さ れ る も の に 限る。）又は保健師助産師看護師法第 37 条の２第２項第５号に規定する指定研修機関において行われる研 修であ ること。 また、 当該看 護師は、当該訪 問看護 ステーション 、 地域の訪問看護ステ ー ショ ン又は地域の保 険医療 機関等に対して 、当該 看護師の有する 専門的な知識及び技 術に応 じて、 質の高い 在宅医 療や訪問看護の 提供の 推進に資する研 修 等

9を実施している こと が 望ましい。なお 、当該 研修等について は、ク における人材育 成のための研修等の要件を満たす場合は、その実績に含めて差し支えない。
(２)

機能強化型訪問看護管理療養費２
次のいずれにも該当するものであること。
ア

常勤の看護職員の数が５以上であること（サテライトに配置している看護職員 を含む。）。当該職 員数の うち４について は、常 勤職員のみの数 とし、 １については、 非常
勤看護職員の実労働時間を常勤換算し算入することができること。
ただし、訪問看護ステーションの同一敷地内に、指定地域密着型サービスの事業の人
員、設備及び運営に関する基準第 38 条に規定する療養通所介護事業所、児童福祉法第６条の２の２第２ 項に規 定する児童発達 支援を 行 う事業所又は 同条第 ４項に規定する 放課
後等デイサービ スを行 う事業所として 指定を 受けており、当 該訪問 看護ステーショ ンと開設者が同じで ある事 業所が設置され ている 場合は、当該事 業所の 常勤職員のうち １人まで又は非常勤 職員の うち常勤換算し た１人 までを、 当該訪 問看護 ステーションの 常勤
職員の数に含めてよい。

イ(１)のイを満たすものであること。

ウ

24 時間対応体制加算を届け出ていること。

エ

次のいずれかを満たすこと。
（イ）

ターミナル件数を合計した数が前年度に 15 以上であること。

（ロ）

ターミナル件数を合計した数が前年度に 10 以上、かつ、15 歳未満の超重症児及び準超重症児の利用者数を合計した数が常時３人以上であること。
（ハ）

15 歳未満の超重症児及び準超重症児の利用者数を合計した数が常時５人以上 で

あること。
オ

特掲診療料の施設基準等別表第七に該当する利用者が月に７人以上いること。

カ専門の研修を受け た看護師が配置されて いることが望ましい。 なお、ここでいう専門の研修とは、国又は医療関係団体等が主催する 600 時間以上の研修（修了証が交付されるものに限る。）又は保健師助産師看護師法第 37 条の２第２項第５号に規定する指定研修機関において行われ る研修であること。ま た、当該看護師は、当 該訪問看護ステーシ
ョン、地域の訪問看護 ステーション 又は地域 の保険医療機関等に対 して、当該看護師の有する専門的な知識及 び技術に応じて、質の 高い在宅医療や訪問看 護の提供の推進に資する研修等を実施して いることが望ましい。 なお、当該研修等につ いては、（１）のクにおける人材育成のた めの研修等の要件を満 たす場合は、その実績 に含めて差し支えな
い。

キ
(３)

(１)のカからケまでを満たすものであること。
機能強化型訪問看護管理療養費３
次のいずれにも該当するものであること。

ア

常勤の看護職員の数が４以上であること（サテライトに配置している看護職員 を含む。）。当該職員数については、常勤職員のみの数とすること。

イ(１)のイを満たすものであること。

ウ

24 時間対応体制加算を届け出ていること。

10なお、訪問 看護ステ ー ションと同 一開設者 で ある保険医 療機関が 同 一敷地内に 設置されている場合 は、営業 時間外の利用 者又はそ の家族等から の電話等 による看護に 関する相談への対応は、当該保険医療機関の看護師が行うことができること。
エ

特掲診療料の施 設 基準等別表第七に 規 定 する疾病等の利用者 、 特掲診療料の施設基準等別表第八に掲げる者又は精神科重症患者支援管理連携加算を算定する利用者が月に 10人以上いること 又は複 数の訪問看護ス テーシ ョンで共同して 訪問看 護を提供する利 用者
が月に 10 人以上いること。

オ

直近３月におい て 、 キにおける地域の 保 険医療機関以外の保 険 医療機関と共同して実施した退院時の共同指導による退院時共同指導加算の算定の実績があること。

カ同一敷地内に訪 問 看護ステーションと 同 一開設者 の保険医療 機 関が設置されている場
合は、直近３月 におい て、当該保険医 療機関 以外の医師を主 治医と する利用者の割 合が訪問看護ステー ション の利用者の １割 以上で あること。 なお 、利用 者の割合の算出 に当たっては、医療 保険制 度及び介護保険 制度の 給付の対象とな る訪問 看護を実施する 利用者を含めること。

キ

直近１年間に、 当 該訪問看護ステーシ ョ ンにおいて、地域の 保 険医療機関の看護職員による指定訪問 看護の 提供を行う従業 者とし ての一定期間の 勤務に ついて実績があ ること。

ク

直近１年間に、 地 域の保険医療機関や 訪 問看護ステーション を 対象とした研修を２回以上実施していること。

ケ

直近１年間に、 地 域の訪問看護ステー シ ョン又は住民 等に対 し て、訪問看護に関する情報提供を行う ととも に、地域の訪問 看護ス テーション又は 住民 等 からの相談に応 じている実績があること。

コ(１)のキを満たすものであること。

サ専門の研修を受 け た看護師が配置され て い ることが望ましい 。 なお、ここでいう専門の研修とは、国又は医療関係団体等が主催する 600 時間以上の研修（修了証が交付されるものに限る。）又は保健師助産師看護師法第 37 条の２第２項第５号に規定する指定研修機関において 行 われ る研修であるこ と。 ま た、当該看護師 は、当 該訪問看護ステ ーシ
ョン、地域の訪 問看護 ステーション 又 は地域 の保険医療機関 等に対 して、当該看護 師の有する専門的な 知識及 び技術に応じて 、質の 高い在宅医療や 訪問看 護の提供の推進 に資する研修等を実 施して いること が望ま しい。 なお、当該研修 等につ いて、地域の保 険医療機関や訪問看護ステーションを対象としている場合は、クの実績に含めてよい。

７

訪問看護管理療養費
届出については、別紙 様式９を用いること。 なお、健康保険法に基 づく指定を受けてから １
月に満たない場合は訪問看護管理療養費２を届け出ること。
同一建物居住者（「訪 問看護療養費に係る指 定訪問看護の費用の額 の算定方法の一部改正 に伴う実施上の留意事項について」（令和６年保発 0305 第 12 号）第２の２(２)に掲げる者をいう。以下この項におい て同じ。）であるもの の占める割合について は、直近１年間におけ る訪
問看護ステーションの 実利用者数の合計から 、直近１年間における 同一建物居住者に該当 する
実利用者数の合計で除 した値をもって当該割 合とする。ただし、 健 康保険法に基づく指定 を受
11

けてから１年に満たな い場合は、 １月以上の 開設期間 のうち、開設 期間 の実利用者数をも って割合を届出すること。
（１）のア及びイに掲げる基準については、直近１年間の各月の利用者数の合計を 12 で除した値をもって利用者数 とする。ただし、健康 保険法に基づく指定を 受けてから １年に満た ない
訪問看護ステーション においては、１月以上 の開設期間の うち、開 設期間の 利用者数の合 計を開設期間の月数で除した値をもって利用者数とする。
なお、（１）のア及び イに掲げる基準につい ては、暦月で３月を超 えない期間の１人以内 の一時的な変動があった場合であっても変更の届出を行わせる必要はないこと。
(１)

訪問看護管理療養費１
当該訪問看護ステー シ ョンの利用者のうち 、 同一建物 居住者であ る ものの占める割合が７割未満であって、次のア又はイに該当するものであること。
ア

特掲診療料の施設 基準等別表第七に掲げ る疾病等の者及び特掲 診療料の施設基準等別表第八に掲げる者の合計が月に４人以上いること。
ただし、第三に掲 げる 厚生労働大臣が定 める 地域に居住する利 用者 に対して訪問看護を実施している訪問看護ステーションにあっては月に２人以上いること。

イ

精神科訪問看護基本療養費を算定する利用者のうち、ＧＡＦ尺度による判定が 40 以下の利用者が月に５人以上いること。

(２)

訪問看護管理療養費２
当該訪問看護ステーションの利用者のうち、同一建物居住者であるものが占める割合が７割以上であること又 は当該割合が７割未満 であって（１）のア若 しくはイのいずれにも該当しないこと。

８

専門管理加算次のいずれかに該当す るものであること。な お、届出については、 別紙様式７を用いるこ と。
(１)

緩和ケア、褥瘡 ケア又は人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師が配置されている こ と。なお、ここでい う 緩和ケアに係る専門 の 研修とはアの 要件を、
褥瘡ケアに係る専門 の 研修とはイの要件を 、 人工肛門ケア及び人 工 膀胱ケアに係る専門の研修とはウの要件を満たすものであること。
ア

緩和ケアに係る専門の研修
４の(１)のアからウまでを満たすものであること。

イ褥瘡ケアに係る専門の研修
次のいずれの要件も満たすものであること。
（イ）

国又は 医療関 係団体等が主催 する研 修であって、必 要な褥 瘡等の創傷ケ ア 知識

・技術が習得できる 600 時間以上の研修期間で、修了証が交付されるもの（ロ）

講義及 び演習 等により、褥瘡 予防管 理のためのリス クアセ スメント並びに ケアに関する知 識・技 術の 習得、コン サルテ ーシ ョン方法、 質保証 の方 法等を具体 例に基づいて実施する研修
ウ

人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修
４の(３)のア及びイを満たすものであること

12

(２)

保健師助産師看護師法第 37 条の２第２項第５号に規定する指定研修機関において、同項第１号に規定する特 定 行為のうち訪問看護 に おいて専門の管理を 必 要とするものに係る研修を修了した看護師 が 配置されていること 。 なお、特定行為のう ち 訪問看護において専門の管理を必要とするものとは、以下のアからキまでに掲げるものをいう。

９ア気管カニューレの交換

イ

胃ろうカテーテル若しくは腸ろうカテーテル又は胃ろうボタンの交換ウ膀胱ろうカテーテルの交換エ褥瘡又は慢性創傷の治療における血流のない壊死組織の除去

オ

創傷に対する陰圧閉鎖療法

カ

持続点滴中の高カロリー輸液の投与量の調整

キ

脱水症状に対する輸液による補正

遠隔死亡診断補助加算
情報通信機器を用いて 主治医の死亡診断の補 助を行うにつき、情報 通信機器を用いた在宅 での看取りに係る研修を受けた看護師が配置されていること。
なお、情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修とは、厚生労働省「情報通信機器（ＩＣＴ）を利用した 死亡診断等ガイドライ ン」に基づく「法医学 等に関する一定の教育 」であること。届出については、別紙様式８を用いること。

10

訪問看護医療ＤＸ情報活用加算
次のいずれの要件も満たすものであること。届出については、別紙様式 10 を用いること。
(１)

訪問看護療養費及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令（平成４年厚生省令第５号）第１条に規定 する電子情報処理組織 の使用による請求を行 っている訪問看護ステーションであること。

(２)

健康保険法第３ 条第 13 項に規定する電子資格確認（以下「 オンライン資格確認」 という。）を行う体制を有 している訪問看護ステ ーションであること。 なお、オンライン資格
確認の導入に際しては 、医療機関等向け総合 ポータルサイトにおい て、運用 開始日の登録を行うこと。

(３)

居宅同意取得型のオンライン資格確認等システムの活用により、看護師等が利用者の診療情報等を取得及び活用できる体制を有していること。

(４)

医療ＤＸ推進の体制に関する事項及び質の高い訪問看護を実施するための十分な情報を取得・活用して訪問看 護を行うことについて 、当該訪問看護ステー ションの見やすい場所に掲示していること。具体的には次に掲げる事項を掲示していること。
ア

看護師等が居宅同 意取得型のオンライン 資格確認等システムに より取得した診療情報等を活用して訪問看護・指導を実施している訪問看護ステーションであること。

イ

マイナ保険証の利 用を促進する等、医療 ＤＸを通じて質の高い 医療を提供できるよう取り組んでいる訪問看護ステーションであること。

(５)(４)の掲示事項について、原則として、ウェブサイトに掲載していること。自ら管理するホームページ等を有しない場合については、この限りではないこと。

13

11

訪問看護ベースアップ評価料
届出については、別紙様式 11 を用いること。
当該訪問看護ステーシ ョンに勤務する職員の 賃金の改善に係る計画 （以下「賃金改善計画 書」という。）を別紙様式 11 別添１により新規届出時及び毎年４月に作成し、新規届出時及び毎年６月において、地方厚 生（支）局長に届け出 ること。また、毎年８ 月において、前年度に おける賃金改善の取組状況を評価するため、「賃金改善実績報告書」を 別紙様式 11 別添２により作成し、地方厚生（支）局長に報告すること。
事 業 の 継 続 を 図 る た め 、 対 象 職 員 の 賃 金 水 準 (訪 問 看 護 ベ ー ス ア ッ プ 評 価 料 （ Ⅰ ） 及 び （ Ⅱ ）に よ る 賃 金 改 善 分 を 除 く 。 )を 引 き 下 げ た 上 で 、 賃 金 改 善 を 行 う 場 合 に は 、 当 該 訪 問 看 護 ス テーションの収支状況、 賃金水準の引下げの内 容等について記載した 「特別事情届出書」を 、 別
紙様式 11 別添３により作成し、届け出ること。なお、年度を超えて対象職員の賃金を引き下げることとなった場合は 、次年度に「賃金改善 計画書」を提出する際 に、「特別事情届出書 」を再度届け出る必要があること。
当該基準に係る届出を 行う訪問看護ステーシ ョンは、訪問看護ベー スアップ評価料（Ⅰ） 及び（Ⅱ）の算定に係る 書類（「賃金改善計画 書」等の記載内容の根 拠となる資料等）を、 当該評価料を算定する年度の終了後３年間保管すること。
(１)

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）
次のいずれの要件も満たすものであること。
ア

主として医療に従事する職員（ 専ら管理者の業務に従事する者を除く。 以下この項において「対象職員」という。）が勤務していること。対象職員は別表 １に示す職員であり、専ら事務作業（看護補助者等が医療を専門とする職員の補助として行う事務作業を除く。）を行うものは含まれない。

イ

当該評価料を算定する場合は、令和６年度及び令和７年度において対象職員の賃金（役員報酬を除く。） の改善（定期昇給によるものを除く。） を実施しなければならない。

ウイについて、基本給又は決まって毎月支払われる手当(以下「基本給等」という。)の引上げ(以下「ベア等」という。)により改善を図るため、当該評価料は、対象職員のベ
ア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費等 （事業者負担分等を含む）等 の増加分に用いること。ただし、 ベア等を行った訪問看護ステーションにおいて、利用者数等の変動等により当該評価料による収入が上記の 増加分に用いた額を上回り、追加でベア等を行うことが困難な場合であって、賞与等の手当によって賃金の改善を行った場合
又は令和６年度及び令和７年度において翌年度の賃金の改善のために繰り越しを行う場
合（令和８年 12 月までに賃金の改善措置を行う場合に限る。）についてはこの限りではない。いずれの場合においても、賃金の改善の対象とする項目を特定して行うこと。 な
お 、 当 該 評 価 料 に よ っ て 賃 金 の 改 善 を 実 施 す る 項 目 以 外 の 賃 金 項 目(業 績 等 に 応 じ て 変
動するものを除く。)の水準を低下させてはならない。
また、賃金の改善は、当該訪問看護ステーションにおける「当該評価料による賃金の改善措置が実施されなかった場合の賃金総額」と、「当該評価料による賃金の改善措置が実施された場合の賃金総額」との差分により判断すること。

14

エ

令和６年度に対象職員の基本給等を令和５年度と比較して２分５厘以上引き上げ、令和７年度に対象職員の基本給等を令和５年度と比較して４分５厘以上引き上げた場合については、事務職員等の当該訪問看護ステーションに勤務する職員の賃金（役員報酬を除く。）の改善（定期昇給によるものを除く。）を実績に含めることができること。

オ

令和６年度及び令和７年度における「賃金改善計画書」を作成していること。

カ

当該訪問看護ステーションは、当該評価料の趣旨を踏まえ、労働基準法等を遵守すること。

キ

当該訪問看護ステーション は、対象職員に対して、賃金改善を実施する方法等について、届出に当たり作成する「賃金改善計画書」の内容を用いて周知するとともに、就業規則等の内容についても周知すること。また、対象職員から当該評価料に係る賃金改善に関する照会を受けた場合には、当該対象者についての賃金改善の内容について、書面を用いて説明すること等により分かりやすく回答すること。

(２)

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）
次のいずれの要件にも該当すること。
ア

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の届出を行っている訪問看護ステーションであること。

イ

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）により算定される金額 の見込みが、対象職員の給与総額に当該訪問看護ステーションの利用者の数に占める医療保険制度の給付の対象となる訪問看護を受けた者の割合（以下「医療保険の利用者割合」とする。）を乗じた数の１分２厘未満であること。
ただし、同一月に 医療 保険制度と介護保 険制 度の給付の対象と なる 訪問看護を受けた者については、医療保険制度の給付による場合として取り扱うこと。
直近３か月の１月あたりの区分番号０２の１の算定回数
医療保険の利用者割合＝
直近３か月の１月あたりの医療保険制度の給付の対象となる訪問看護を受けた者＋介護保険制度の給付の対象となる訪問看護を受けた者

ウ

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の訪問看護ステーションごとの区分については、
当該訪問看護ステーションにおける対象職員の給与総額、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）により算定される金額の見込み並びに訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の算定
回数の見込みを用いて算出した数【Ａ】に基づき、別表２に従い該当する区分のいずれかを届け出ること。
対象職員の給付総額×医療保険の利用者割合×１分２厘
－【Ａ】

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）により算定される金額の見込み＝
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の算定回数の見込みエウについて、算定を行う月、その際に用いる「対象職員の給与総額」及び「訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）により算定される金額の見込み」の対象となる期間、算出した【Ａ】に基づき届け出た区分に従って算定を開始する月は別表 ３のとおりとする。

15

「対象職員の給与総額」は、別表３の対象となる 12 か月の期間の１月あたりの平均の数値を用いること。
「訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）により算定される金額の見込み」及び「訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の算定回数の見込み」は、訪問看護管理療養費（月の初日の訪問の場合）の算定回数を用いて計算し、別表３の対象となる３か月の期間の１月あたりの平均の数値を用いること。
また、別表３のとおり、毎年３、６、９、12 月に上記の算定式により新たに算出を行い、区分に変更がある場合は算出を行った月内に地方厚生局（支）長に届出を行った上で、翌月（毎年４、７、10、１月）から変更後の区分に基づく金額を算定すること。な
お、区分の変更に係る届出においては、「当該評価料による賃金の改善措置が実施されなかった場合の賃金総額」によって対象職員の賃金総額を算出すること。
ただし、前回届け出た時点と比較して、別表３の対象となる３か月の「対象職員の給与総額」、「訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）により算定される金額の見込み」、「訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の算定回数の見込み」及び【Ａ】のいずれの変化
も１割以内である場合においては、区分の変更を行わないものとすること。
新規届出時（区分変更により新たな区分を届け出る場合を除く。以下この項において同じ。）は、直近の別表３の「算出を行う月」における対象となる期間の数値を用いること。ただし、令和６年６月３日までに届出を行った場合は、令和６年６月に区分の変更を行わないものとすること。
オ

当該評価料を算定する場合は、令和６年度及び令和７年度において対象職員の賃金（役員報酬を除く。）の改善（定期昇給によるものを除く。）を実施しなければならない。

カオについて、ベア等により改善を図るため、当該評価料は、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費（事業者負担分等を含む。）等の増加分に用いること。ただし、ベア等を行った訪問看護ステーションにおいて、利用者数等の変動等により当該評価料による収入が上記の増加分に用いた額を上回り、追加でベア等を行う
ことが困難な場合であって、賞与等の手当によって賃金の改善を行った場合又は令和６
年度及び令和７年度において翌年度の賃金の改善のために繰り越しを行う場合（令和８年 12 月までに賃金の改善措置を行う場合に限る。）についてはこの限りではない。また、いずれの場合においても、賃金の改善の対象とする項目を特定して 行うこと。なお、当該評価料によって賃金の改善を実施する項目以外の賃金項目 (業績等に応じて変動するものを除く。)の水準を低下させてはならない。
また、賃金の改善は、当該訪問看護ステーションにおける「当該評価料による賃金の改善措置が実施されなかった場合の賃金総額」と、「当該評価料による賃金の改善措置が実施された場合の賃金総額」との差分により判断すること。

キ

令和６年度及び令和７年度における「賃金改善計画書」を作成していること。

ク

常勤換算２人以上の対象職員が勤務していること。ただし、「基本診療料の施設基準等」別表第６の２に掲げる地域に所在する訪問看護ステーションにあっては、この限り
ではない。

16

ケ

当該訪問看護ステーションにおいて、以下に掲げる社会保険診療等に係る収入金額（以下「社会保険診療等収入金額」という。）の合計額が、総収入の 100 分の 80 を超え
ること。
(イ)

社会保険診療(租税特別措置法(昭和 32 年法律第 26 号)第 26 条第２項に規定する
社会保険診療をいう。以下同じ。)に係る収入金額(労働者災害補償保険法(昭和 22年法律第 50 号)に係る患者の診療報酬(当該診療報酬が社会保険診療報酬と同一の基準によっている場合又は当該診療報酬が少額(全収入金額のおおむね 100 分の 10以下の場合をいう。)の場合に限る。)を含む。)(ロ)

健康増進法(平成 14 年法律第 103 号)第６条各号に掲げる健康増進事業実施者が行う同法第４条に規定する健康増進事業(健康診査に係るものに限る。以下同じ。)に係る収入金額(当該収入金額が社会保険診療報酬と同一の基準により計算されている場合に限る。)(ハ)

予防接種(予防接種法（昭和 23 年法律第 68 号)第２条第６項に規定する定期の予防接種等その他医療法施行規則第 30 条の 35 の３第１項第２号ロの規定に基づき厚生労働大臣が定める予防接種（平成 29 年厚生労働省告示第 314 号）に規定する予防接種をいう。）係る収入金額(ニ)

助産(社会保険診療及び健康増進事業に係るものを除く。)に係る収入金額(一の分娩に係る助産に係る収入金額が 50 万円を超えるときは、50 万円を限度とする。)(ホ)

介護保険法の規定による保険給付に係る収入金額(租税特別措置法第 26 条第２項
第４号に掲げるサービスに係る収入金額を除く。)(ヘ)

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第 ６条に規定する介護給付費、特例介護給付費、訓練等給付費、特例訓練等給付費、特定障害者特別給付費、特例特定障害者特別給付費、地域相談支援給付費、特例地域相談支援給付費、計画相談支援給付費、特例計画相談支援給付費及び基準該当療養介護医療費並びに同法第 77 条及び第 78 条に規定する地域生活支援事業に係る収入金額(ト)

児童福祉法第 21 条の５の２に規定する障害児通所給付費及び特例障害児通所給付費、同法第 24 条の２に規定する障害児入所給付費、同法第 24 条の７に規定する
特定入所障害児食費等給付費並びに同法第 24 条の 25 に規定する障害児相談支援給付費及び特例障害児相談支援給付費に係る収入金額(チ)コ

国、地方公共団体及び保険者等が交付する補助金等に係る収入金額

当該訪問看護ステーションは、当該評価料の趣旨を踏まえ、労働基準法等を遵守すること。

サ

当該訪問看護ステーションは、対象職員に対して、賃金改善を実施する方法等について、届出に当たり作成する「賃金改善計画書」の内容を用いて周知するとともに、就業規則等の内容についても周知すること。また、対象職員から当該評価料に係る賃金改善に関する照会を受けた場合には、当該対象者についての賃金改善の内容について、書面を用いて説明すること等により分かりやすく回答すること。

17

別表１（訪問看護ベースアップ評価料における対象職種）
ア

薬剤師

イ

保健師

ウ

助産師

エ

看護師

オ

准看護師

カ

看護補助者

キ

理学療法士

ク

作業療法士

ケ

視能訓練士

コ

言語聴覚士

サ

義肢装具士

シ

歯科衛生士

ス

歯科技工士

セ

歯科業務補助者

ソ

診療放射線技師タ

診療エックス線技師

チ

臨床検査技師ツ

衛生検査技師テ

臨床工学技士

ト

管理栄養士

ナ

栄養士

ニ

精神保健福祉士

ヌ

社会福祉士

ネ

介護福祉士

ノ

保育士

ハ

救急救命士

ヒ

あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゆう師

フ

柔道整復師

ヘ

公認心理師

ホ

診療情報管理士マ

医師事務作業補助者

ミ

その他医療に従事する職員（医師及び歯科医師を除く。）

18

別表２
【Ａ】

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の区分

金額

０を超える

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）１

10 円

15 以上

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）２

20 円

25 以上

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）３

30 円

35 以上

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）４

40 円

45 以上

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）５

50 円

55 以上

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）６

60 円

65 以上

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）７

70 円

75 以上

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）８

80 円

85 以上

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）９

90 円

95 以上

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）10

100 円

125 以上訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）11150 円

175 以上訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）12200 円

225 以上訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）13

250 円

275 以上訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）14300 円

325 以上訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）15350 円

375 以上訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）16400 円

425 以上訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）17450 円

475 以上訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）18

500 円

別表３
算出を行

算出の際に用いる算出の際に用いる「訪問看護ベースア

算出した【Ａ】にう月「対象職員の給与

ップ評価料(Ⅰ)により算定される金額

基づき届け出た区総額」の対象となの見込み」、「訪問看護ベースアップ

分に従って算定をる期間

評価料(Ⅱ)の算定回数の見込み」の対開始する月象となる期間３月

前年３月～２月

前年 12 月～２月

４月

６月

前年６月～５月

３～５月

７月

９月

前年９月～８月

６～８月

10 月

12 月

前年 12 月～11 月

９～11 月

翌年１月

19

別紙様式１

精神科訪問看護基本療養費に係る届出書（届出・変更・取消し）
連絡先

担当者氏名：（）

電話番号：（

）

受理番号

月

日

（訪看10）

受付年月日

年

決定年月日

（届出事項）

精神科訪問看護基本療養費に係る届出

号

年

月

日

上記のとおり届け出ます。
年月日
指定訪問看護事業者の所在地及び名称
代表者の氏名地方厚生（支）局長

殿

届出内容
ステーションコード

指定訪問看護ステーションの所在地及び名称
管理者の氏名
当該届出に係る指定訪問看護を行う看護師等
氏

名

職種

当該指定訪問看護を行うために必要な経験内容
(1)（
(2)（
(3)（
(4)（

）経験内容：）経験内容：）経験内容：）経験内容：

(1)（
(2)（
(3)（
(4)（

）経験内容：）経験内容：）経験内容：）経験内容：

(1)（
(2)（
(3)（
(4)（

）経験内容：）経験内容：）経験内容：）経験内容：※職種とは、保健師、看護師、准看護師又は作業療法士の別を記載すること。
※ 経 験 内 容 は 、 以 下 の (1)～ (4)う ち 該 当 す る も の に ○ を 付 し た 上 で 、 具 体 的 か つ 簡
潔に記載すること。
(1)精 神 科 を 標 榜 す る 保 険 医 療 機 関 に お け る 精 神 病 棟 又 は 精 神 科 外 来 の 勤 務 経 験 １ 年 以 上(2)精 神 疾 患 を 有 す る 者 に 対 す る 訪 問 看 護 の 経 験 １ 年 以 上(3)精 神 保 健 福 祉 セ ン タ ー 又 は 保 健 所 等 に お け る 精 神 保 健 に 関 す る 業 務 経 験 １ 年 以 上(4)精 神 科 訪 問 看 護 に 関 す る 知 識 ・ 技 術 の 習 得 を 目 的 と し た 20 時 間 以 上 の 研 修 の 修 了（研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。）

別紙様式２

24 時間対応体制加算・特別管理加算に係る届出書（届出・変更・取消し）
連絡先

担当者氏名：（）

電話番号：（）

受理番号（訪看23、25）

受付年月日

年

月

日

決定年月日

年

号

月

日

（届出事項）
該当するものに「✓」を記入すること。
保健師又は看護師以外の職員が連絡相談を受ける場合は、「24時間対応体制加算（保健師又は看護師以外の職員が連絡相談を受ける場合）」にも「✓」を記入すること。
１．24時間対応体制加算□ イ 24時間対応体制における看護業務の負担軽減の取組を行っている場合□ ロ イ以外の場合□ 保健師又は看護師以外の職員が連絡相談を担当する場合
２．特別管理加算□ 特別管理加算

上記のとおり届け出ます。
年月日
指定訪問看護事業者の所在地及び名称
代表者の氏名地方厚生（支）局長

殿
ｽﾃｰｼｮﾝｺｰﾄﾞ

指定訪問看護ステーションの所在地及び名称
管理者の氏名１．24時間対応体制加算に係る届出内容○連絡相談を担当する職員（
）人
保健師
人 常勤
人 非常勤
助産師
人 常勤
人 非常勤
看護師
人 常勤
人 非常勤
※ 連絡相談担当は保健師、助産師又は看護師の別に記載すること。

人人
人○保健師又は看護師以外の職員が連絡相談を担当する場合
24時間対応体制に係る連絡相談に支障がない体制
ア 看護師等以外の職員が利用者又はその家族等からの電話等による連絡及び相談に対応する際のマニュアルの整備
イ 緊急の訪問看護の必要性の判断を保健師又は看護師が速やかに行える連絡体□
制及び緊急の訪問看護が可能な体制の整備□ ウ 連絡相談を担当する看護師等以外の職員の勤務体制及び勤務状況の明確化※ アに係るマニュアルを添付すること。
※ イ及びウに係る勤務態勢及び勤務状況を明らかにした書類等については、照会に対し速やかに回答できるように指定訪問看護ステーションに保管すること。
□

連絡相談を担当する職員（
職種）人※保健師、看護師又は助産師以外
人数

（

）

人 常勤

人 非常勤

人

（

）

人 常勤

人 非常勤

人

（
○連絡方法

）

人 常勤

人 非常勤

人

○連絡先電話番号
１
（
）
４
（
）
２
（
）
５
（
）
３
（
）
６
（
）
※ 連絡先電話番号については、直接連絡のとれる連絡先を複数記載すること。
○ 24時間対応体制における看護業務の負担軽減の取組□ ア 夜間対応した翌日の勤務間隔の確保□ イ 夜間対応に係る勤務の連続回数が２連続（２回）まで□ ウ 夜間対応後の暦日の休日確保□ エ 夜間勤務のニーズを踏まえた勤務体制の工夫□ オ ＩＣＴ、ＡＩ、ＩｏＴ等の活用による業務負担軽減□ カ 電話等による連絡及び相談を担当する者に対する支援体制の確保※ 24時間対応体制における看護業務の負担軽減の取組は、「24時間対応体制における看護業
務の負担軽減の取組を行っている場合」を届け出る場合に、該当するものに「✓」を記入すること。ア又はイのいずれかには必ず「✓」を記入すること。
※ ア か ら カ ま で の 取 組 状 況 等 に つ い て は 、 照会に対し速やかに回答できるように指定訪問
看護ステーションに保管すること。

２．特別管理加算に係る届出内容○24時間対応体制加算を算定できる体制を整備している。
既届出の場合：受理番号（）、本届出による。（有、無）○当該加算に対応可能な職員体制・勤務体制を整備している。（有、無）○病状の変化、医療機器に係る取扱い等において医療機関等との密接な連携体制を整備している。（有、無）
備考：「２．特別管理加算」単独の届出は、認められないこと。

別紙様式３24 時間対応体制加算（基準告示第３に規定する地域、医療を提供しているが医療資源の少ない地域
又は地域の相互支援ネットワークに参画している場合）に係る届出書（届出・変更・取消し）
連絡先① 担当者氏名：（） 電話番号：（）
連絡先② 担当者氏名：（） 電話番号：（
）
受理番号

受付年月日

年

月

日

（訪看23）

決定年月日

号

年

月

日

（届出事項）24時間対応体制加算（基準告示第３に規定する地域、医療を提供しているが医療資源の少ない地域又は地域の相互支援ネットワークに参画している場合）
上記のとおり届け出ます。
年月日
指定訪問看護事業者の所在地及び名称①

代表者の氏名②

代表者の氏名地方厚生（支）局長

殿①②

ｽﾃｰｼｮﾝｺｰﾄﾞ
指定訪問看護ステーションの所在地及び名称()基準告示第３() 地域の相互支援ネットワークに参画()医療資源の少ない地域()基準告示第３() 地域の相互支援ネットワークに参画()医療資源の少ない地域

管理者の氏名
保健師又は看
護師以外の職員による連絡
相談体制

（

）

（

）

※ 基準告示第３に規定する地域、医療を提供しているが医療資源の少ない地域又は地域の相互支援ネットワークに参画している場合のうち、該当するものに○を付すこと。（該当するもの全てに○を付すこと。）※ 保健師又は看護師以外の職員が連絡相談を担当する場合は、（ ）に○を付すこと。

１．24時間対応体制加算に係る届出内容○連絡相談を担当する職員（）人（①・②訪問看護ステーションの合計）
訪問看護ステーシ ョン
連絡相談 を担当する 職員

保健師

①

②
人

人

助産師

人

看護師

人

常勤

非常勤
人

常勤

人
非常勤

人
常勤

人
非常勤

人

人

人
人
人
人

常勤
人
常勤

人
非常勤

人
常勤

※ 連絡相談担当は保健師、助産師又は看護師の別に記載すること。

○連絡方法

非常勤

人
非常勤

人

人

○連絡先電話番号
１
２
３

（
（
（

）
）
）

１
２
３

（
（
（

）
）
）

※ 連絡先電話番号については、直接連絡のとれる連絡先を複数記載すること。
※○保健師又は看護師以外の職員が連絡相談を担当する場合の届出内容①
24時間対応体制に係る連絡相談に支障がない体制
ア 看護師等以外の職員が利用者又はその家族等からの電話等による連絡及び相談に対応する際のマニュアルの整備
イ 緊急の訪問看護の必要性の判断を保健師又は看護師が速やかに行える連絡体□
制及び緊急の訪問看護が可能な体制の整備□ ウ 連絡相談を担当する看護師等以外の職員の勤務体制及び勤務状況の明確化※ アに係るマニュアルを添付すること。
※ イ及びウに係る勤務態勢及び勤務状況を明らかにした書類等については、照会に対し速やかに回答できるように指定訪問看護ステーションに保管すること。
連絡相談を担当する職員（）人 ※保健師、看護師又は助産師以外
職種
人数
□

（

）

人 常勤

人

非常勤

人

（

）

人 常勤

人

非常勤

人

（

）

人 常勤

人

非常勤

人

○保健師又は看護師以外の職員が連絡相談を担当する場合の届出内容②
24時間対応体制に係る連絡相談に支障がない体制
ア 看護師等以外の職員が利用者又はその家族等からの電話等による連絡及び相談に対応する際のマニュアルの整備
イ 緊急の訪問看護の必要性の判断を保健師又は看護師が速やかに行える連絡体□
制及び緊急の訪問看護が可能な体制の整備□ ウ 連絡相談を担当する看護師等以外の職員の勤務体制及び勤務状況の明確化※ アに係るマニュアルを添付すること。
※ イ及びウに係る勤務態勢及び勤務状況を明らかにした書類等については、照会に対し速やかに回答できるように指定訪問看護ステーションに保管すること。
連絡相談を担当する職員（）人 ※保健師、看護師又は助産師以外
職種
人数
□

（

）

人 常勤

人

非常勤

人

（

）

人 常勤

人

非常勤

人

（

）

人 常勤

人

非常勤

人

別紙様式４
訪問看護基本療養費の注２及び注４に規定する専門の研修を受けた看護師に係る届出書（届出・変更・取消し）
連絡先

担当者氏名：（）

電話番号：（

）

受理番号

受付年月日

（届出事項）

年月

１．緩和ケア日（訪看26）

決定年月日

２．褥瘡ケア年

号

月日

３．人工肛門ケア及び人工膀胱ケア

上記のとおり届け出ます。
年月日
指定訪問看護事業者の所在地及び名称
代表者の氏名地方厚生（支）局長

殿

届出内容
ｽﾃｰｼｮﾝｺｰﾄﾞ
指定訪問看護ステーションの所在地及び名称
管理者の氏名
１

２

３

緩和ケアに関する専門研修
氏名氏名褥瘡ケアに関する専門研修
氏名

氏名

人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに関する専門研修
氏名

氏名

備考：１、２又は３の専門の研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施
主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

別紙様式５

精神科複数回訪問加算・精神科重症患者支援管理連携加算に係る届出書（届出・変更・取消し）
連絡先 担当者氏名：（） 電話番号：
（

）

受理番号
受付年月日

年

月

日

（訪看 27、28

決定年月日

）
年

月

号
日

（届出事項）
１．精神科複数回訪問加算

２．精神科重症患者支援管理連携加算

上記のとおり届け出ます。
年月
指定訪問看護事業者の所在地及び名称

日代表者の氏名地方厚生（支）局長 殿
ステーションコード

指定訪問看護ステーションの所在地及び名称
管理者の氏名１．精神科訪問看護基本療養費に係る届出内容〇届出状況

本届出時に提出・

既届出：受理番号（）

２．24 時間対応体制加算に係る届出内容
〇届出状況

有

（ 本届出時に提出

・既届出：受理番号（））

無※ 精神科複数回訪問加算を届け出る場合は、24 時間対応体制加算を届け出ている必要がある。
備考：24 時間対応体制加算を届け出ていない場合であって、精神科重症患者支援管理連携加算を届け出る場
合は、連携する保険医療機関が 24 時間の往診又は精神科訪問看護・指導を行うことができる体制であることが確認できる文書を添付すること。

別紙様式６

機能強化型訪問看護管理療養費に係る届出書（届出・変更・取消し）

連絡先 担当者氏名：
（

受付年月日

） 電話番号：
（

年

月

日

）
受理番号

（訪看 29、30、31）

決定年月日

年

号
月

（届出事項）
１．機能強化型訪問看護管理療養費１

２．機能強化型訪問看護管理療養費２

３．機能強化型訪問看護管理療養費３
上記のとおり届け出ます。
年月
指定訪問看護事業者の所在地及び名称

日代表者の氏名地方厚生（支）局長 殿
ステーションコード

指定訪問看護ステーションの所在地及び名称
管理者の氏名従たる事業所の所在地（複数ある場合は全てを記載）
同一敷地内に設置されている指定居宅介護支援事業所、
特定相談支援事業所又は障害児相談支援事業所の所在地及び名称（機能強化型１・２）
管理者の氏名同一敷地内に設置されている療養通所介護事業所、児童発達支援事業所又は放課後等デイサービス事業所の所在地及び名称（機能強化型１・２）
管理者の氏名
同一開設者で同一敷地内に設置されている保険医療機関の所在地及び名称（機能強化型３）日１．看護職員数（機能強化型１・２・３）

実人数

常勤換算後の員数

常勤看護職員（人）うち、出張所の員数
非常勤看護職員（人）うち、出張所の員数※常勤とは、当該訪問看護ステーションにおける勤務時間が、当該訪問看護ステーションにおいて定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数（週当たり 32 時間を下回る場合は 32 時間を基本とする）に達していることをいう。
※非常勤看護職員については、実人数に加えて、常勤換算後の員数（当該訪問看護ステーションにおける勤務
延時間数を、当該訪問看護ステーションにおいて定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数で除して得た数）を記載すること。

（機能強化型１・２のみ）
人員基準で求める常勤看護職員数（機能強化型１では７人、機能強化型２では５人）への非常勤看護職員の算入の有無

有

・

無

※非常勤看護職員は、常勤換算した１人分を常勤看護職員数に算入することが可能。

常勤看護職員の氏名・職種・免許証番号
氏

名

職

種

専門の研修の受講

免許証番号

□
□
□
□
□
□
□
□
※療養通所介護事業所、児童発達支援事業所又は放課後等デイサービス事業所の常勤職員については、当該事業所名を「職種」欄に併せて記載すること。
上記以外で専門の研修を受けた看護師

氏

名

氏

名

２．看護職員の割合（機能強化型１・２・３）
看護職員の員数（①）
人

理学療法士等の員数（②）

看護職員の割合（①／(①＋②)×100）

人％※当該訪問看護ステーションにおける職員について、常勤換算した保健師・助産師・看護師・准看護師の員数を①に、常勤換算した理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の員数を②に記載した上で、割合を算出すること。

３．24 時間対応体制の整備（機能強化型１・２・３）
24 時間対応体制加算の届出状況

本届出時

・

既届出：受理番号（）

４．ターミナルケアの実施状況（機能強化型１・２）
前年度（
月年度）のターミナルケアの実施件数 （
Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

月

４月

10 月

５月

11 月

６月

12 月

７月

１月

８月

２月

９月

３月

件／年度）
Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

※各月について、以下のＡ～Ｄの件数をそれぞれ記載する。Ａ～Ｄの複数に該当する利用者にあっては、最も該当する１項目に計上すること。
Ａ 訪問看護ターミナルケア療養費を算定した利用者
Ｂ ターミナルケア加算を算定した利用者
Ｃ 共同で訪問看護を行った保険医療機関が在宅がん医療総合診療料を算定した利用者
Ｄ ７日以内の入院を経て連携する医療機関で死亡した利用者

５．15 歳未満の超重症児及び準超重症児の受入れ状況（機能強化型１・２）
直近３ヶ月間の月別 15 歳未満の超重症児及び準超重症児の受入れ人数
年

月

超重症児

年

月

年

月

年

月

準超重症児

合計（人）

６．特掲診療料等の施設基準等の別表７・別表８に該当する利用者等の状況（機能強化型１・２・３）【機能強化型１・２】
１月当たりの別表７に該当する利用者数（人／月）※②の再掲①

直近１年間における、別表７に該当する利用者数の合計

人②

１月当たりの別表７に該当する利用者数（①／12）

人

直近１ヶ月間における別表７に該当する利用者の疾患名又は状態
１

６

２

７

３

８

４

９

５

10

【機能強化型３】（１）又は（２）のいずれかを記載すること。
（イ）～（ニ）の複数に該当する利用者にあっては、最も該当する１項目に計上すること。
（イ） 別表７に該当する利用者（ロ） 別表８に該当する利用者（ハ） 精神科重症患者支援管理連携加算を算定する利用者（ニ） 複数の訪問看護ステーションで共同して訪問看護を提供する利用者（１）１月当たりの（イ）、（ロ）、（ハ）に該当する利用者数

合計（人／月）※②の再掲

直近１年間における、該当利用者数の合計（①）

１月当たりの該当利用者（①／12）

（イ）

人

人

（ロ）

人

人

（ハ）

人

人

合計

人

人（②）

（２）１月当たりの（ニ）に該当する利用者数

合計（人／月）※②の再掲

直近１年間における、該当利用者数の合計（①）

１月当たりの該当利用者（①／12）

人

人（②）

（ニ）

直近１ヶ月間における別表７に該当する利用者の疾患名又は状態
１

６

２

７

３

８

４

９

５

10

※（１）で別表７に該当する利用者を計上した場合に記載する。

直近１ヶ月間における別表８に該当する利用者の状態
１

６

２

７

３

８

４

９

５

10

※（１）で別表８に該当する利用者を計上した場合に記載する。

７．介護サービス計画、サービス等利用計画等の作成状況（機能強化型１・２）（１）又は（２）のいずれかを記載すること。
利用者数には医療保険及び介護保険による利用者を含めること。
（１）居宅介護支援事業所における介護サービス計画、介護予防サービス計画の作成状況①

直近１年間における当該訪問看護ステーションを利用した利用者のうちの、要介護・要支援者数人②

上記①のうち、同一敷地内に設置された居宅介護支援事業所により介護サービス計画又は介護予防サービス計画が作成された利用者数人③

当該居宅介護支援事業所による介護サービス計画・介護予防サービ
ス計画の作成割合 （②／①×100）％（２）特定相談支援事業所におけるサービス等利用計画又は障害児相談支援事業所における障害児利用支援計画の作成状況①

直近１年間における当該訪問看護ステーションを利用した利用者の
うちの、障害福祉サービスや障害児支援を利用している者の数

人②

上記①のうち、同一敷地内に設置された特定相談支援事業所又は障害児相談支援事業所によりサービス等利用計画又は障害児利用支援計画が作成された利用者数人③

当該特定相談支援事業所又は障害児相談支援事業所によるサービス
等利用計画又は障害児支援利用計画の作成割合 （②／①×100）％

８．情報提供や研修等の実績（直近１年）
機能強化型１及び２は（１）及び（３）を、機能強化型３は（２）及び（３）を記載すること。
（１）人材育成のための研修等（機能強化型１・２）
期

間例.●年●月●日～●年●月●日

対象及び人数●●大学 ●年生●名

研修名等
地域・在宅看護論実習（２）地域の保険医療機関や訪問看護ステーションを対象とした研修（機能強化型３）期

間例.▲年▲月▲日

対象及び人数▲▲病院 看護職員▲名

研修名等
退院支援、訪問看護研修（３）地域の訪問看護ステーション又は住民等に対する情報提供・相談対応（機能強化型１・２・３）（機能強化型１・２においては地域の保険医療機関に対する情報提供・相談対応を含む）
期
例.◆年◆月◆日

間対象及び人数◆◆市◆◆地区 住民◆名

研修名等
在宅での療養生活講座

９．地域の保険医療機関の看護職員の勤務実績（直近１年）（機能強化型３）
期

間

勤務者氏名

保険医療機関名（①）

10．９．の保険医療機関（①）以外の保険医療機関と共同して実施し、算定した退院時共同指導加算の件数（直近３月）（機能強化型３）
年

月

件

数

年

月

件

年

月

件

年

月

件

11．同一敷地内に訪問看護ステーションと同一開設者の保険医療機関が設置されている場合、当該保険医療機
関以外の医師を主治医とする利用者数の割合（直近３月）（機能強化型３）
同一敷地内における同一開設者の保険医療機関の設置（
直近３ヶ月間における割合（①／②×100）
年

月

有

（

・

無

）

％）

同一敷地内・同一開設者の医療機関以外の１月当たりの訪問看護ステーションの医師を主治医とする利用者数

利用者数

年

月

人

人

年

月

人

人

年

月

人

人

人（①）

人（②）

３ヶ月間の合計※同一敷地内における同一開設者の保険医療機関の設置がない場合は、利用者数等の記入は必要ない。
利用者数には医療保険及び介護保険による利用者を含める。

12．専門の研修を受けた看護師の配置（機能強化型１・２・３）
専門の研修を受けた看護師の人数（機能強化型１のみ記入）
専門看護師（）人 認定看護師（

人）人

特定行為研修修了看護師（）人

備考：機能強化型訪問看護管理療養費１、２又は３において、それぞれの届出基準に該当する箇所に必要事項を記入すること。
：常勤看護職員の氏名・職種・免許証番号、特掲診療料の施設基準等の別表７及び別表８に該当する利用者の疾患名又は状態、情報提供や研修等の実績、地域の保険医療機関の看護職員の勤務実績については、記入欄を適宜追加し、全て記入すること。
：「12」について、専門の研修を修了していることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
：「12」について、令和６年３月 31 日において、現に機能強化型訪問看護管理療養費１に係る届出を行っている訪問看護ステーションについては、令和８年５月 31 日までの間に限り、専門の研修を受けた看護師の配置に係る基準に該当するものとみなす。

別紙様式７

専門管理加算に係る届出書（届出・変更・取消し）
連絡先

担当者氏名：（）

電話番号：（

）

受理番号

受付年月日

（届出事項）

年月

１．緩和ケア日（訪看32）

決定年月日

２．褥瘡ケア年

号

月日

３．人工肛門ケア及び人工膀胱ケア

４．特定行為上記のとおり届け出ます。
年月日
指定訪問看護事業者の所在地及び名称
代表者の氏名地方厚生（支）局長

殿

届出内容
ｽﾃｰｼｮﾝｺｰﾄﾞ
指定訪問看護ステーションの所在地及び名称
管理者の氏名１

２

３

４

緩和ケアに関する専門研修
氏名氏名褥瘡ケアに関する専門研修
氏名

氏名

人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに関する専門研修
氏名

氏名

特定行為研修氏名

氏名

備考：１、２、３又は４の専門の研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

別紙様式８

遠隔死亡診断補助加算に係る届出書（届出・変更・取消し）
連絡先

担当者氏名：（）

電話番号：（

受理番号

受付年月日

（届出事項）

年

月日）（訪看33）

決定年月日

年

号

月

日

遠隔死亡診断補助加算に係る届出

上記のとおり届け出ます。
年月日
指定訪問看護事業者の所在地及び名称
代表者の氏名地方厚生（支）局長

殿

届出内容
ｽﾃｰｼｮﾝｺｰﾄﾞ
指定訪問看護ステーションの所在地及び名称
管理者の氏名情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修を受けた看護師
氏名
氏名

備考：研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

別紙様式９訪問看護管理療養費に係る届出書（届出・変更・取消し）
連絡先

担当者氏名：（）

電話番号：（

）

受理番号

受付年月日

年

月

日

決定年月日

１． 訪問看護管理療養費１（届出事項）（訪看40、41）

年

号

月

日

２－１．訪問看護管理療養費２２－２．訪問看護管理療養費２（新規開設の場合）
上記のとおり届け出ます。
年月日
指定訪問看護事業者の所在地及び名称
代表者の氏名地方厚生（支）局長

殿

届出内容
ｽﾃｰｼｮﾝｺｰﾄﾞ

指定訪問看護ステーションの所在地及び名称

管理者の氏名※届 出 事 項 が 「 ２－２．訪問看護管理療養費２（新規開設の場合）」の場合は、以下の１から３までの記入は不要。

１．同一建物居住所の割合
直近１年間（月～月）の同一建物居住者が占める割合（％／年度）※③再掲① 直近１年間における、実利用者数の合計

人② 直近１年間における、同一建物居住者に該当する実利用者数の合計

人③ 実利用者に占める同一建物居住者の割合（②／①）％

備考：「同一建物居住者」は、訪問看護基本療養費（Ⅱ）又は精神科訪問看護基本療養費（Ⅲ）を算定した利用者の実人数を計上すること。
：健 康 保 険 法 に 基 づ く 指 定 を 受 け て か ら １ 年 に 満 た な い 場 合 は 、 １ か 月 以 上の開設期間のうち、開設期間の実利用者数を記載すること。
：訪問看護基本療養費（Ⅱ）又は精神科訪問看護基本療養費（Ⅲ）の算定状況は、照会に対し速やかに回答できるように訪問看護ステーションで記録等し、保管すること。

２．特掲診療料等の施設基準等の別表第７・別表第８に該当する利用者数
１月当たりの別表第７・別表第８に該当する利用者数（人／月）※③の再掲① 直近１年間における、別表第７に該当する利用者数の合計

人② 直近１年間における、別表第８に該当する利用者数の合計

人③ 直近１年間における、別表第７及び別表第８に該当する利用者数の合計人④ １月当たりの別表第７・別表第８に該当する利用者数（①＋②－③／12）

人

備考：健康保険法に基づく指定を受けてから１年に満たない場合は、１か月以上の開設期間のうち、開設期間の利用者数の合計を開設期間の月数で除した値をもって利用者数とすること。
：別表第７・別表第８に該当する利用者数は、照会に対し速やかに回答できるよ
うに、訪問看護ステーションで当該利用者の疾病名又は状態をまとめ、保管すること。
３．ＧＡＦ尺度による判定が40以下の利用者数
１月当たりのＧＡＦ尺度が 40 以下の利用者数（人／月）※②の再掲① 直近１年間における、ＧＡＦ尺度が 40 以下の利用者数の合計人② １月当たりのＧＡＦ尺度が 40 以下の利用者数（①／12）

人

備考：健康保険法に基づく指定を受けてから１年に満たない場合は、１か月以上の開設期間のうち、開設期間の利用者数の合計を開設期間の月数で除した値をもって利用者数とすること。
：ＧＡＦ尺度による判定が 40 以下の利用者数は、照会に対し速やかに回答できる
ように、訪問看護ステーションで当該利用者の各月のＧＡＦ尺度記録等し、保険すること。
備考：訪問看護管理療養費１又は２のいずれにおいても、１から３まで記入すること。

別紙様式 10

訪問看護医療ＤＸ情報活用加算に係る届出書（届出・変更・取消し）
連絡先

担当者氏名：（）

電話番号：（

受理番号

受付年月日

（届出事項）

年

月日）（訪看34）

決定年月日

年

号

月

日

訪問看護医療ＤＸ情報活用加算 に係る届出

上記のとおり届け出ます。
年月日
指定訪問看護事業者の所在地及び名称
代表者の氏名地方厚生（支）局長

殿

届出内容
ｽﾃｰｼｮﾝｺｰﾄﾞ
指定訪問看護ステーションの所在地及び名称
管理者の氏名（□には、適合する場合「✓」を記入すること）
施設基準
訪問看護療養費及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令第１□１条に規定する電子情報処理組織の使用による請求を実施している
健 康 保 険 法 第 ３ 条 第 13項 に 規 定 す る 電 子 資 格 確 認 を 行 う 体 制 が 整 備 さ
２□れている
医 療 Ｄ Ｘ 推 進 の 体 制 に 関 す る 事 項 及 び 情 報 の 取 得・活 用 等 に つ い て の ウ
３□ェブサイトへの掲載を行っている
備考：「１」は訪問看護療養費及び公 費 負 担 医 療 に 関 す る 費 用 を オ ン ラ イ ン 請 求 し て いる場合に該当するものであること。
：「２」は居宅同意取得型のオンライン資格確認等システムによるオンライン資格確認を行う体制を有している場合に該当するものであること。
：「３」のウェブサイトへの掲載について、令和７年５月31日までは、訪問看護ステー
ションの見やすい場所に掲示されていれば、適合しているものとみなす。
：「３」のウェブサイトへの掲載について、自ら管理するホームページ等を有しない場
合については、この限りではない。

別紙様式11

受付年月日

年

月

日

受理番号

（訪看60）

決定年月日

年

号
月

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の施設基準に係る届出書添付書類

１ 訪問看護ステーションコード（７桁）
訪問看護ステーション名
２ 届出を行う評価料
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）
３ 対象職員（常勤換算）数人※ 対象職員とは、主として医療に従事する職員（専ら管理者の業務に従事する者及び事務職員を除く。）をいう。
※ ０以上の数であること。
【記載上の注意】
１ 訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の届出を行う場合は、別添１「賃金改善計画書」を添付すること。
２ 「３」については、届出時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。
常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該訪問看護ステーションにおいて定めている常勤職員の所定労働時間」
で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１）とする。

日参考

賃金引き上げ計画書作成のための計算シート（訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）を算定しない訪問看護ステーション向け）
１ 訪問看護ステーションコード（７桁）

0

訪問看護ステーション名0

２ 該当する届出算出を行う月
新規

３月

区分変更

６月

９月

12月

※ 新規の場合、届出月以前で最も近い月をチェックすること。

３ 対象職員の給与総額、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）により算定される点数の見込み、【Ａ】の値（１）算出の際に用いる「対象職員の給与総額」等の期間①算出の際に用いる「対象職員の給与総額」の対象となる期間☑ 前年３月～２月□ 前年６月～５月□ 前年９月～８月□ 前年12月～11月②算出の際に用いる訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）・医療保険の利用者割合の対象となる期間☑ 前年12月～２月□ ３月～５月□ ６月～８月□ ９月～11月

給与対象月

対象職員の給与総額（２）対象職員の給与総額
給与対象月

対象職員の給与総額

2023年3月

2023年9月

2023年4月

2023年10月

2023年5月

2023年11月

2023年6月

2023年12月

2023年7月

2024年1月

2023年8月

2024年2月１月当たり給与総額0円（前回届出時円)※ 給与対象月は３（１）①の期間を記載すること。
※ 「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること。（ただし、役員報酬については除く。） また、本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

（３）訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の算定回数・金額の見込み①訪問看護管理療養費（月の初日の訪問の場合)の算定回数
算定月

訪問看護管理療養費(月の初日の訪問の場合)2023年12月
2024年1月
2024年2月１月当たり算定回数0.0回（前回届出時回）※ 算出対象となる期間（算定月）は６（１）②の期間を記載すること。各月に算定した訪問看護管理療養費（月の初日の訪問の場合）の算定回数を記載すること。
※ 自費の訪問看護のみの利用者については、計上しないこと。公費負担医療や労災保険制度等、指定訪問看護の費用額算定表に従って訪問看護療養費が算定される利用者については、計上すること。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

②算定される金額の見込み
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の算定回数見込み
0.0

回（前回届出時0.0回）（前回届出時0円)

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の算定により算定される金額の見込み
0円（４）医療保険の利用者割合（対象期間の１月当たりの平均）
算定月

医療保険の実利用者数

介護保険の実利用者数

１月当たりの利用者割合#DIV/0!

#DIV/0!

医療保険の利用者割合0.0%（前回届出時2023年12月
2024年1月
2024年2月)※ 算出対象となる期間（算定月）は６（１）②の期間を記載すること。
※ 同一月に医療保険と介護保険の両者から訪問看護を受けた利用者は、医療保険の利用者として集計すること。

（５）訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）により行われる給与の改善率#DIV/0!

（前回届出時#DIV/0!

)【記載上の注意】
１ 「３（２）」の「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること（ただし、役員報酬については除く。）。
また、本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。

別紙様式11

受付年月日

年

月

日

受理番号

（訪看61）

決定年月日

年

号
月

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の施設基準に係る届出書添付書類 （新規・３、６、９、12月の区分変更）

１ 訪問看護ステーションコード（７桁）

0

訪問看護ステーション名0

２ 届出を行う評価料
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）
３ 該当する届出算出を行う月（届出基準別表３を参照）
新規

３月

区分変更

６月

９月

12月

※ 新規の場合、届出月以前で最も近い月をチェックすること。
※ 例えば令和６年６月より算定を開始する場合、令和６年３月に算出を行う。

４ 対象職員（常勤換算）数人※ 原則2.0人以上であるが、以下の項目に該当する場合はその限りではない。
対象職員（常勤換算）数が2.0人未満の場合、特定地域に所在する訪問看護ステーションに該当するか。
５ 社会保険診療等に係る収入金額（※）の合計額が、総収入の80／100を超えること。
※ 【記載上の注意】４を参照
６ 対象職員の給与総額、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）により算定される点数の見込み、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の区分の上限を算出する値（【Ａ】）（１）算出の際に用いる「対象職員の給与総額」等の期間①算出の際に用いる「対象職員の給与総額」の対象となる期間（上記「３」の入力に連動）☑ 前年３月～２月□ 前年６月～５月□ 前年９月～８月□ 前年12月～11月②算出の際に用いる訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）・医療保険の利用者割合の対象となる期間【算出の際に用いる「訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の対象期間】（上記「３」の入力に連動）☑ 前年12月～２月□ ３月～５月□ ６月～８月□ ９月～11月日

（２）対象職員の給与総額
給与対象月

対象職員の給与総額

給与対象月

2023年3月

2023年9月

2023年4月

2023年10月

2023年5月

2023年11月

2023年6月

2023年12月

2023年7月

2024年1月

2023年8月

2024年2月１月当たり給与総額0円

対象職員の給与総額（前回届出時円)※ 給与対象月は６（１）①の期間を記載すること。
※ 「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること。（ただし、役員報酬については除く。） また、本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

（３）訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の算定回数・金額の見込み①訪問看護管理療養費（月の初日の訪問の場合)の算定回数（実績）算定月

訪問看護管理療養費(月の初日の訪問の場合)2023年12月
2024年1月
2024年2月１月当たり算定回数0.0回（前回届出時回）※ 算出対象となる期間（算定月）は６（１）②の期間を記載すること。各月に算定した訪問看護管理療養費（月の初日の訪問の場合）の算定
回数を記載すること。
※ 自費の訪問看護のみの利用者については、計上しないこと。公費負担医療や労災保険制度等、指定訪問看護の費用額算定表に従って
訪問看護療養費が算定される利用者については、計上すること。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

②算定される金額の見込み
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の算定回数見込み
0.0

回（前回届出時0.0回）（前回届出時0円)

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の算定により算定される金額の見込み
0円（４）医療保険の利用者割合（対象期間の１月当たりの平均）
算定月

医療保険の実利用者数

介護保険の実利用者数

１月当たりの利用者割合#DIV/0!

#DIV/0!

医療保険の利用者割合0.0%（前回届出時2023年12月
2024年1月
2024年2月※ 算出対象となる期間（算定月）は６（１）②の期間を記載すること。
※ 同一月に医療保険と介護保険の両者から訪問看護を受けた利用者は、医療保険の利用者として集計すること。

)

（５）訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）により行われる給与の改善率#DIV/0!

（前回届出時#DIV/0!

）（６） 【Ａ】の値（前回届出時)

対象職員の給与総額×医療保険の利用者割合×１分２厘 - 訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）

【A】＝訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の算定回数見込み

７ 前回届け出た時点との比較

前回届出時と比較して、□対象職員の給与総額（６（２））の変化は１割以内である。

□

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）により算定される金額の見込み（６（３））の変化は１割以内である。

□

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の算定回数の見込み（６（３））の変化は１割以内である。

□【A】の値（６（５））の変化は１割以内である。

※ 上記全てに該当する場合、区分変更は不要。

８ ６により算出した【A】に基づき、該当する区分（１） 算定が可能となる区分（２） 届出する区分（いずれかを選択）
届出なし
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）1
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）2
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）3
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）4
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）5
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）6
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）7
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）8
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）9
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）10
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）11
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）12
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）13
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）14
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）15
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）16
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）17
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）18

【記載上の注意】
１ 訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の届出を行う場合は、別添２「賃金改善計画書」を添付すること。
２ 「４」については、届出時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。
常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該訪問看護ステーションにおいて定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換
算数が１を超える場合は、１）とする。
３ 「４」の特定地域とは、「基本診療料の施設基準等」別表第六の二に掲げる地域を指すこと。
４ 「５」の「社会保険診療等に係る収入金額」については、社会保険診療報酬のほか、労災保険制度等の収入が含まれる。
詳細は、「訪問看護ステーションの基準に係る届出に関する手続きの取扱いについて」（令和６年３月５日保医発0305第７号）の別添届出基準の11訪問看護ベースアップ評価料を参照すること。
５ 「６（２）」の「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること（ただし、役員報酬については除く。）。
また、本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
６ 「７」のいずれにも該当する場合は、区分の変更を行わないものとする。

別添１（訪問看護ステーション）賃金改善計画書（令和年度分）

訪問看護ステーションコード（７桁）
訪問看護ステーション名

00

Ⅰ．賃金引上げの実施方法及び賃金改善実施期間等①賃金引上げの実施方法
令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。
令和６年度及び令和７年度において、段階的な引上げを行う。
②賃金改善実施期間
令和
年
※

月

～ 令和

年

1

月

ヶ月

令和７年度の賃金改善期間の終期については、令和８年３月を原則とするが、令和８年４月及び５月についても、ベースアップ評価料を算定し、賃金引き上げを維持することを前提とすること。

③ベースアップ評価料算定期間
令和
年
月

～ 令和

年

1

月

ヶ月

※

「③ベースアップ評価料算定期間」中は、常にベースアップを実施する必要がある。

※

ベースアップとは、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げ（以下、「ベア等」という）をいい、定期昇給は含まない。

※

また、ベア等にはベア等を実施することにより連動して引き上がる賞与や時間外手当、法定福利費等の事業主負担の増額分についても含むこととする。なお、業績に連動して引き上がる賞与分については含まない。

有Ⅱ訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の届出有無※

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）を届け出ない場合は、以下④の「訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）による算定金額の見込み」及び「訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の算定により算定される点数の見込み」は「（参考）賃金引き上げ計
画書作成のための計算シート（訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）を算定しない訪問看護ステーション向け）」により計算を行うこと

Ⅲ－１．ベースアップ評価料による算定金額の見込み④算定金額の見込み
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）による算定金額の見込み
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）による算定金額の見込み
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の区分及び点数
届出なし
（

）

訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の算定回数の見込み⑤令和７年度への繰越予定額（令和６年度届出時のみ記載）⑥前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）⑦算定金額の見込み（繰越額調整後）（④－⑤＋⑥）※「⑦算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充て、下記の「⑨うち、ベースアップ評価料による算定金額の見込み」と同額となること。

0円
0円
0円
0円
0回
円
円
0円

Ⅲ－２．全体の賃金改善の見込み額⑧全体の賃金改善の見込み額⑨うち、ベースアップ評価料による算定金額の見込み（⑦の再掲）⑩うち、⑨以外によるベア等実施分⑪うち、定期昇給相当分⑫うち、その他分（⑧－⑨－⑩－⑪）
※

円
0円
円
円
0円

「⑧全体の賃金改善の見込み額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった
場合の給与総額」と、「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断すること。

※「⑨うち、ベースアップ評価料による算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充てること。

※「⑩うち、⑨以外によるベア等実施分」については、訪問看護ステーションにおける経営上の余剰等を届け出ることにより、当該年度においてベア等を実施した分を記載すること。

※「⑪うち、定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。

※「⑫うち、その他分」については、賃金改善実施期間において、定期昇給やベア等によらない、一時金による賃金改善額となること。

以下、基本給等総額、給与総額についてはそれぞれ１ヶ月当たりの額を記載してください。
Ⅳ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項⑬対象職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）
医療保険の利用者割合
賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）⑭賃金改善する前の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）⑮賃金改善した後の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額⑯⑭に対する基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（⑮－⑭）⑰うち、定期昇給相当分⑱うち、ベア等実施分⑲ベア等による賃金増率（⑱÷⑭）Ⅴ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の基本給等に係る事項⑳看護職員等の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）
医療保険の利用者割合
賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㉑賃金改善する前の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㉒賃金改善した後の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額㉓㉑に対する基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㉒－㉑）㉔うち、定期昇給相当分㉕うち、ベア等実施分㉖ベア等による賃金増率（㉕÷㉑）

人
0.0%
円
0円
円
0円
0円
円
円
#DIV/0! ％

人
0.0%
円
0円
円
0円
0円
円
円
#DIV/0! ％Ⅵ．理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の基本給等に係る事項㉗PT・OT・STの常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）
医療保険の利用者割合
賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㉘賃金改善する前の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㉙賃金改善した後の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額㉚㉘に対する基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㉙－㉘）㉛うち、定期昇給相当分㉜うち、ベア等実施分㉝ベア等による賃金増率（㉜÷㉘）
Ⅶ．看護補助者の基本給等に係る事項㉞看護補助者の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）
医療保険の利用者割合
賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㉟賃金改善する前の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㊱賃金改善した後の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額㊲㉟に対する基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㊱－㉟）㊳うち、定期昇給相当分㊴うち、ベア等実施分㊵ベア等による賃金増率（㊴÷㉟）
Ⅷ．その他の対象職種の基本給等に係る事項㊶その他の対象職種の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）
医療保険の利用者割合
賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㊷賃金改善する前の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㊸賃金改善した後の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額㊹㊷に対する基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㊸－㊷）㊺うち、定期昇給相当分㊻うち、ベア等実施分㊼ベア等による賃金増率（㊻÷㊷）

人
0.0%
円
0円
円
0円
0円
円
円
#DIV/0! ％

人
0.0%
円
0円
円
0円
0円
円
円
#DIV/0! ％

人
0.0%
円
0円
円
0円
0円
円
円
#DIV/0! ％【ベースアップ評価料対象外職種について】
Ⅸ．事務職員の基本給等に係る事項㊽事務職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）
医療保険の利用者割合㊾賃金改善する前の職員の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
うち、賃金改善する前の職員の基本給等総額(賃金改善実施期間(②)の開始月)㊿うち、賃金改善する前の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
51 賃金改善した後の職員の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
うち、賃金改善した後の職員の基本給等総額(賃金改善実施期間(②)の開始月)
52

人
0.0%

うち、賃金改善した後の医療保険の利用者割合を乗じた職員の基本給等総額(賃金改善実施期間(②)の開始月)

53 給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（ 51－㊾）
54 基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（ 52－㊿）
55 うち、定期昇給相当分
56 うち、ベア等実施分#DIV/0!

ベア等による賃金増率（ 56 ÷㊿）
Ⅹ．賃金引上げを行う方法
57 賃上げの担保方法
就業規則の見直し
その他の方法：具体的に（

円
円
0円
円
円
0円
0円
0円
円
円
％

賃金規程の見直し）

58 賃金改善に関する規定内容（できる限り具体的に記入すること。）

本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
1 「①賃金引上げの実施方法」は、該当する賃金引上げの実施方法について選択すること。
なお、令和７年度に新規届出を行う場合については、「令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。」を選択すること。
2 「②賃金改善実施期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。
ただし、令和６年６月から本評価料を算定する場合にあっては、令和６年４月から開始として差し支えない。
3 「③ベースアップ評価料算定期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。
4 「⑦算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充て、下記の「⑨うち、ベースアップ評価料による算定金額の見込み」と同額となること。
5 「⑧全体の賃金改善の見込み額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断すること。
この際、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」についての算出が困難である訪問看護ス
テーションにあっては、前年度の対象職員の給与総額の実績を元に概算するなど、合理的な方法による計算として差し支えない。
6 「⑨うち、ベースアップ評価料による算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞
与、時間外手当、法定福利費（事業者負担分等を含む）等の増加分に充てること。
7 「⑩うち、⑨以外によるベア等実施分」については、訪問看護ステーションにおける経営上の余剰等によるベア等分を記載すること。
8 「⑪うち、定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。
9 「⑬対象職員の常勤換算数」は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該訪問看護ステーションにおいて定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職
員の常勤換算数が１を超える場合は、１）とする。
なお、対象職員とはベースアップ評価料による賃金引き上げの対象となる職種をいう。
10 「基本給等総額」には、賞与、法定福利費等の事業主負担分や役員報酬を除いた金額を計上すること。
11 「給与総額」には、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること（ただし、役員報酬については除く。）。

別添２（訪問看護ステーション）賃金改善実績報告書（令和年度分）

訪問看護ステーションコード（７桁）
訪問看護ステーション名
Ⅰ．賃金改善実施期間
0
①
令和

年

0

月

～

令和

0

年

Ⅱ．訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の実績額（Ⅱに該当する場合）訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の実績額②訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の区分
算定期間
0 年
0 月 ～ 令和
a 令和
年
月
b 令和
年
月 ～ 令和年月c 令和
年月 ～ 令和年月d 令和
年月 ～ 令和
年
月
③算定回数
算定期間
0 年
0 月 ～ 令和
a 令和
年
月
b 令和
年
月 ～ 令和年月c 令和
年月 ～ 令和年月d 令和
年月 ～ 令和年月
計④訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）による収入の実績額
算定期間
0 年
0 月 ～ 令和
a 令和
年
月

0

月

0
0

1

ヶ月

有

点数の区分

金額
円
円
円
円
算定回数
回
回
回
回
回

0
実績額

b 令和
年
月 ～ 令和年月c 令和
年月 ～ 令和年月d 令和
年月 ～ 令和年月
e 令和７年度への繰り越し予定額
f 前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）
計

0Ⅲ．全体の賃金改善の実績額⑤全体の賃金改善の実績額⑥うち、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）による算定実績⑦うち、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）による算定実績（④の再掲）⑧⑥及び⑦における令和７年度への繰り越し予定額⑨ベースアップ評価料の前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）⑩うち、⑥及び⑦以外によるベア等実施分⑪うち、定期昇給相当分⑫うち、その他分（⑤－⑥－⑦－⑧－⑨－⑩－⑪）⑫⑥及び⑦について全てベア等実施分に充当しているか。

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問題あり

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「⑤全体の賃金改善の実績額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「実際の給与総額」との差分により判断すること。

※「⑥うち、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）による算定実績」及び「⑦うち、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）による算
ついては、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充てること。

※「⑩うち、⑥及び⑦以外によるベア等実施分」については、訪問看護ステーションにおける経営上の余剰等によるベア等分を記載すること。

※「⑪うち、定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。

※「⑫うち、その他分」については、賃金改善実施期間において、定期昇給やベア等によらない、一時金による賃金改善額となること。

以下、基本給等総額、給与総額についてはそれぞれ１ヶ月当たりの額を記載してください。

Ⅳ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項⑬対象職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）⑭賃金改善する前の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）⑮賃金改善した後の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額⑯基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（⑮－⑭）⑰うち、定期昇給相当分⑱うち、ベア等実施分⑲ベア等による賃金増率（⑱÷⑭）

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#DIV/0! ％Ⅴ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の基本給等に係る事項⑬看護職員等の常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）⑭賃金改善する前の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）⑮賃金改善した後の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額⑯基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（⑮－⑭）⑰うち、定期昇給相当分⑱うち、ベア等実施分⑲ベア等による賃金増率（⑱÷⑭）

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#DIV/0! ％Ⅵ．理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の基本給等に係る事項⑬PT・OT・STの常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）⑭賃金改善する前の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）⑮賃金改善した後の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額⑯基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（⑮－⑭）⑰うち、定期昇給相当分⑱うち、ベア等実施分⑲ベア等による賃金増率（⑱÷⑭）

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#DIV/0! ％Ⅶ．看護補助者の基本給等に係る事項⑬看護補助者の常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）⑭賃金改善する前の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）⑮賃金改善した後の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額⑯基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（⑮－⑭）⑰うち、定期昇給相当分⑱うち、ベア等実施分⑲ベア等による賃金増率（⑱÷⑭）
Ⅷ．その他の対象職種の基本給等に係る事項⑬その他の対象職種の常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）⑭賃金改善する前の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額
賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）⑮賃金改善した後の医療保険の利用者割合を乗じた対象職員の基本給等総額⑯基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（⑮－⑭）⑰うち、定期昇給相当分⑱うち、ベア等実施分⑲ベア等による賃金増率（⑱÷⑭）

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#DIV/0! ％【ベースアップ評価料対象外職種について】
Ⅸ．事務職員の基本給等に係る事項㊽職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）㊾賃金改善する前の職員の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
うち、賃金改善する前の職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㊿うち、賃金改善する前の医療保険の利用者割合を乗じた職員の基本給等総額(賃金改善実施期間(②)の開始月)
51 賃金改善した後の職員の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）

うち、賃金改善した後の職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
52

うち、賃金改善した後の医療保険の利用者割合を乗じた職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）

給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（ 51 －㊾）
基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（ 52 －㊿）
53 うち、定期昇給相当分
54 うち、ベア等実施分
55 ベア等による賃金増率（ 54 ÷㊿）
本報告書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
１ 本報告書において、「ベースアップ評価料」とは、「訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）」及び「訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）」のことをいう。
２ 「⑬●●●対象職員の常勤換算数」は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職
員の所定労働時間」を「当該訪問看護ステーションにおいて定めている常勤職員の所定労働時間」
で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１）とする。
３ 「基本給等総額」には、賞与、法定福利費等の事業主負担分や役員報酬を除いた金額を計上すること。
４ 「給与総額」には、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること（ただし、役員報酬については除く。）。

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別添３

特別事情届出書（令和

年度）

基本情報
訪問看護ステーションコード（７桁）
訪問看護ステーション名
フリガナ
書類作成担当者
電話番号

１．事業の継続を図るために対象職員の賃金を引き下げる必要がある状況について
訪問看護ステーションの収支について、利用者数の大幅な減少などにより経営が悪化し、一定期間にわたり収支が赤字である、資金繰りに支障が生じるなどの状況について記載

２．賃金水準の引下げの内容（期間、対象、金額等）

３．経営及び賃金水準の改善の見込み※ 経営及び賃金水準の改善に係る計画等を提出し、代替することも可。
４．賃金水準を引き下げることについて、適切に労使の合意を得ていること等について労使の合意の時期及び方法等について記載

令和

年

月

日

（法人名）
（開設者名）