様式第２号（第６条関係）

住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）
市区町村
受付印

支給市区町村（※基準日時点の市区町村）

幌加内 町長 様
２ページ目の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

１．申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）
氏
名

性別

生年月日

男・女

明治・大正・昭和・平成・令和年

現日

月

住

電話所

（）

２．申請者が属する世帯の状況 ※基準日：令和３年12月10日時点の世帯の全ての構成員について記載○「現住所と令和３年１月１日時点の住所と異なる」欄が「異なる」に該当する（☑）方は、令和３年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する住民税非課税証明書を添付して下さい。（該当する方が複数いる場合は、該当する方全員の分）○住民税非課税証明書の添付がない場合は、この給付金を支給することができません。
（ フ リ ガ ナ ）
氏名

個人番号

申請者と性別の続柄

現住所と令和３年１月１日時
点の住所と異なる

生年月日異なる場合には令和３年１月１日時点の住所を記載□同一

1(申請者)

本人

□異なる

2

3

4

明・大・昭・平・令年

月日

明・大・昭・平・令年

月日

明・大・昭・平・令年

月日

□同一
□異なる
□同一
□異なる
□同一
□異なる
□同一

5

明・大・昭・平・令年

月日

□異なる

令和３年度
住民税均等割課税状況□課税されている□課税されていない□未申告□課税されている□課税されていない□未申告□課税されている□課税されていない□未申告□課税されている□課税されていない□未申告□課税されている□課税されていない□未申告

３．振込口座（原則、１．の申請・請求者の口座とします。）※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名支店

名1.銀行 5.農協

3.信組 7.信漁連
4.信連

本・支所

1普通出張所

2当座

口 座 名 義（カナ）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

支店コード
通帳記号
6桁目がある場合は※欄にご記入下さい※

ゆうちょ銀行
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入下さい。

口座番号（右詰めでお書きください。）

本・支店

2.金庫 6.漁協

金融機関コード

分類

通帳番号（右詰めでご記入下さい）

口座名義(カナ)※通帳の表記に合わせて下さい

1※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、幌加内

町役場住民課（電話35-2124）にお問い合わせください。

裏面も必ずご確認ください【誓約・同意事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。

□ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金（住民税非課税世帯分）（以下「給付金（住民税非課税世帯分）」とい① う。）の支給要件に該当します。

② 世帯の中に、住民税課税となる所得があるのに未申告である者はいません。
給付金（住民税非課税世帯分）の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村が必要な住民基本台帳情報、③ 税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
④ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
この申請書は、市区町村において支給決定をした後は、給付金（住民税非課税世帯分）の請求書として取り扱いま⑤ す。

市区町村が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和⑥ 〇年〇月〇〇日までに、市区町村が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金（住民税非課税世帯分）が支給されないことに同意します。
給付金（住民税非課税世帯分）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金⑦ （住民税非課税世帯分）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金（住民税非課税世帯分）を返還します。
同一世帯について、住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金を受給済ではありません。受給していた場合に⑧ は、住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金を返還します。

提出書類

住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）（本書）※必要事項をご記入ください。

『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

（「現住所と令和３年１月１日時点の住所と異なる」欄が「異なる」に該当する方全員分）
令和３年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和３年度住民税非課税証明書』の写し（コピー）※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

本申立ての内容に相違ありません。

令和年月日

申請者氏名

様式第２号（第６条関係）

記入例

住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）
市区町村
受付印

支給市区町村（※基準日時点の市区町村）

幌加内 町長 様
２ページ目の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

１．申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）氏名
ﾋｶｾﾞｲ ﾀﾛｳ

非課税 太郎性別

生年月日男・女

明治・大正・昭和・平成・令和

22 年 2 月 22

現住所

幌加内町字幌加内

日

電話0165 （35）2124

２．申請者が属する世帯の状況 ※基準日：令和３年12月10日時点の世帯の全ての構成員について記載○「現住所と令和３年１月１日時点の住所と異なる」欄が「異なる」に該当する（☑）方は、令和３年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する住民税非課税証明書を添付して下さい。（該当する方が複数いる場合は、該当する方全員の分）○住民税非課税証明書の添付がない場合は、この給付金を支給することができません。
（ フ リ ガ ナ ）
氏名

個人番号

申請者と性別の続柄

生年月日
01(申請者)

0000000000

非課税 桃子

0妻女0000000000☑同一□異なる□課税されている☑課税されていない□未申告☑同一□異なる□課税されている☑課税されていない
□未申告

□同一
☑異なる

□課税されている□課税されていない☑未申告

1 月 11 日

ﾋｶｾﾞｲ ﾄﾗｵ
3

非課税 寅雄0子

男0000000

明・大・昭・平・令0

00

0

43 年

札幌市中央区西18条8丁目

3 月 13 日45

令和３年度
住民税均等割課税状況

0

21 年

明・大・昭・平・令異なる場合には
令和３年１月１日時点の住所を記載

0本人

ﾋｶｾﾞｲ ﾓﾓｺ
2

現住所と令和３年１月１日時点の住所と異なる

明・大・昭・平・令年

月日

明・大・昭・平・令年

月日

□同一
□異なる

□課税されている□課税されていない
□未申告

□同一
□異なる

□課税されている□課税されていない□未申告

３．振込口座（原則、１．の申請・請求者の口座とします。）※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名支店

名1.銀行 5.農協

〇〇〇

4.信連

本・支所

1普通出張所

2当座

0 1 0 1 0 1 0

口 座 名 義（カナ）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

ﾋｶｾﾞｲ ﾀﾛｳ

支店コード
通帳記号
6桁目がある場合は※欄にご記入下さい※

ゆうちょ銀行
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入下さい。

口座番号（右詰めでお書きください。）

本・支店〇〇〇

2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連

金融機関コード

分類

通帳番号（右詰めでご記入下さい）

口座名義(カナ)※通帳の表記に合わせて下さい

1※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、幌加内町役場住民課（電話35-2124）にお問い合わせください。

裏面も必ずご確認ください【誓約・同意事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。
✔ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
□住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金（住民税非課税世帯分）（以下「給付金（住民税非課税世帯分）」とい① う。）の支給要件に該当します。

② 世帯の中に、住民税課税となる所得があるのに未申告である者はいません。
給付金（住民税非課税世帯分）の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村が必要な住民基本台帳情報、③ 税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
④ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
この申請書は、市区町村において支給決定をした後は、給付金（住民税非課税世帯分）の請求書として取り扱いま⑤ す。

市区町村が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令⑥ 和４年４月25日までに、市区町村が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金（住民税非課税世帯分）が支給されないことに同意します。
給付金（住民税非課税世帯分）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金⑦ （住民税非課税世帯分）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金（住民税非課税世帯分）を返還します。
同一世帯について、住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金を受給済ではありません。受給していた場合に⑧ は、住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金を返還します。

提出書類✔ 住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）（本書）※ 必要事項をご記入ください。

✔ 『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

✔ 『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

✔

（「現住所と令和３年１月１日時点の住所と異なる」欄が「異なる」に該当する方全員分）
令和３年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和３年度住民税非課税証明書』の写し（コピー）※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

本申立ての内容に相違ありません。

令和 ４ 年 ４ 月 １４日

申請者氏名

非課税 太郎