海外社会保障研究

Spring 2013

No. 182

特集：精神障害者地域生活支援の国際比較

精神障害者地域生活支援の国際比較−イタリア−坂本 沙織■ 要約
本稿は、公立精神科病院を閉鎖して地域精神医療保健に転換したイタリアの実践の中から、“専門職の連携の在り方”
について言及したものである。そのため、まずイタリアの精神医療の歴史的変遷について俯瞰し、その時代背景の中で具体的に実践してきたトリエステ県とアレッツオ県の精神医療改革を専門職の働き方の変容に着目しながら記述する。次に、現在の両県の取り組みを取り上げながら、制度とともにチーム医療が展開できるようになったその背景と法制度、専門職が挑戦し続けている実践について記述していく。これらのことにより、イタリアの中でも先進的な取り組みを行ってきた、トリエステ県、アレッツオ県において、専門職チームで行われる地域精神医療保健活動の意義と具体的な連携実践とその課題を明らかにする。
■ キーワード
地域精神医療保健、連携、専門職の役割分担、専門職再教育

Ⅰ

はじめに

Ⅱ

日本では、1995年の「精神保健及び精神保健福1祉に関する法律」の制定以降、精神障害者支援に

イタリア精神医療保健福祉の歴史
精神医療に関する法律の変遷（1）治安対策重視の精神医療

おいて、医療とともに生活、就労などの支援も重1861年、ローマ帝国崩壊以降分裂していた都市要視され、多様な支援機関、支援の場が創出されをイタリア王国が統一したことに伴い、それ以前てきた。そして今日、「他機関・他職種の連携」に都市ごとに規定されていた精神医療制度も統一の必要性が新たな課題として訴えられている。しされ、1904年に法36号が成立する。同法は、精神かし他機関・他職種連携実施の前に、理念、支援

病者を治療することよりも社会的治安や秩序保持

哲学、支援方法の違い、法制度財源の枠組み相違のために強制入院させることに重点を置いたものなど、連携を阻む要因は多岐に渡っていると考える。

であった。1906年、法の一部改正（法615号）のそこで本稿では、精神医療改革後40年経過した中で人道的、福祉的配慮が加えられ、病院におけイタリアの地域精神医療保健の実態を解明している衛生基準の整備や働く場の確保などが示された

く中で、まず支援者の役割分担と連携の意義につものの、依然として治安対策が精神医療の目的といて言及し、さらに法制度改正や専門職再教育にされていた。同法のもとでは、入院後も物理的拘も着目しながら連携体制が確立されてきた背景と束を行う等、治療的介入が不十分なため退院者は方法、現状を把握することを目的とする。

増えず、その一方で警察長官が治安対策の一手段－16－

精神障害者地域生活支援の国際比較として入院を命令し、入院者数は増加し続けたた

1979年には1つの精神科病院につき病床数を15床

め、イタリア全土で2000床を超す精神科病院が乱

以下にすること、また新たな精神科病院の設立を立することとなった。この状況を作り出した法

禁じるとともに、既存の精神科病院を順次廃止し615号は、第2次世界大戦後、絶対王政が廃止されていくことを各州の責任とした。法180号はイタ

民主化が進められた後も継続された。

リア共和国における統一の法律であり、地方行政の力が中央政府より強いイタリアでは、その規定（2）公立精神科病院廃止が確実に履行されるためには州法が規定されなけ

第2次世界大戦の結果、枢軸国の一つであった

ればならなかった。そのため、1978年の法律制定

イタリアは連合軍によって敗れ、ファシズム政権

以前から精神科病院改革運動を行っていた先進的が崩壊した。戦争とその結果は、人々がそれぞれな地域では、新たな州法の制定によって、精神科信じてきたもの、いわゆる宗教、社会主義、ファ病院閉鎖へと動いたが、必ずしも全ての州で精神

シズム、男女関係、雇用者と被雇用者の関係、統科病院が閉鎖されたわけではなかった。その要因

治者と被統治者の関係において国民が疑問をいだとして、大都市及び南イタリアでの運動の展開がく契機となった。その結果、1945年から1968年の不徹底であり、地域精神医療のネットワーク支援

間にイタリアでは、社会改革を要求する社会運動

に対する財政不足が考えられる。

がおこり、この社会背景の中で精神障害者の人権

1980年代、「強制入院を認め、精神科病院の再運動も発展し、第2次世界大戦後の精神医療に対開」を意図する法律に改悪する政治情勢も州によする法律が見直され、1968年に法431号として結っては起こった。そのため1990年代に入っても、実した。同法では本人の意思によって入院する

1978年以前の精神科医療サービス形態と変わって「自由入院」が規定され、精神科病床数の縮小といない州も存在していた。法律制定から16年経っ

看護者と患者の比率を1：3にすること、またソー

た1994年、「精神保健対策事業」が発表され、法シャルワーカーを100床に一人配置することなど

律を履行するための予算が初めて組まれた。このが規定された。しかし実際には多くの病棟は施錠ことにより、各州が精神科病院の廃止へと動き出されたままであり、患者は拘束衣を着せられ、ベした結果1999年3月に、イタリア国内の公立精神ッドに鎖でつながれている者もいた（Ramon, S、科病院が全て閉鎖されたのである（DSM：2006）。

Giannichedda, MG：1992）。このような患者の人権を損なう閉鎖的な精神科病院の構造は同法の施

2

行によってもあまり変化をもたらさなかった。そのた

本節ではより具体的にイタリアの精神医療改革

め自由入院も増加することはなかった（遠山：1991）。

の内容をとらえるため、法制度改正前から精神科

その後、イタリアの精神医療に大きな変化をも

病院改革を行ってきた2つの県に着目する。第1にたらした法律が1978年5月13日に可決された法180

イタリアの精神医療改革の先駆者であったフラン

1）

精神科病院改革から地域精神保健活動へ号である。同法によって公立精神科病院 への新コ・バザーリア（以後バザーリア）が精神病院改

たな入院が禁止された。またその半年後の12月に革後地域精神保健サービスを展開した都市であるは同法は「国民保健サービス制度」法（法律833号）

トリエステ県、そして第2にフランコ・バザーリに組み込まれ、「医療は治療を受け健康を回復す

アの共同研究者であったアゴスティーノ・ピレラ

る人間の権利のために存在しており、治安上の判が改革を行ったアレッツィオ県の2つの県におけ断のために用いるべきではない」と規定した。翌る改革理念と歴史、現在までの活動の沿革を示す。

－17－

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開放化は、まず治療者と患者の信頼関係構築か（1）精神科病院の中から発展したトリエステ県の精神医療保健改革

ら取り組まれた。その当時、カルテに詳細な記録さえ残されていなかった患者達と改革者グルー①閉鎖的な病院構造と崩壊した専門職関係

プはコミュニケーションをとり、症状とともに患

1970年から、精神科病院改革の中心となるサン

者一人一人の生活史などを改めて確認したのであジョバンニ精神科病院は、トリエステ県に唯一ある。また重症で話すこともできない人においては、る巨大精神科病院であった。同病院は、「治療」

家族とも面談し、患者を理解することに改革者達よりも、「治安対策上の収容所 ‐ アサイラム」のは力を注いだ。その結果、患者も変化し始め、病役割が大きく、患者は扉、鍵、拘束衣によって外院内の病室にかけられた鍵は自然に必要ではなくの世界から遮断され、強制投薬、看護師からの暴なった。また保護衣、ショック療法、強制投薬な力によって、苦痛を感じ叫びながらも、その声はどすべての抑圧的治療が廃止され段階的に精神科決して外部に洩れないようになっていた。1971年

病院は開放化された（Rottelli 2008）。

精神科医であったバザーリアがサンジョバンニ精

しかし改革によるあらゆる変化は患者に対して

神科病院の院長に就任した当時、患者は1260人もも混乱を招くため、この過程では、全ての専門職

いたが、それに比べて医者は10人、看護師353人と患者による全体会議や、少人数での話し合いなであり、看護師の仕事は、患者に沈黙と秩序を守どが頻繁に行われた。これは治療者が病気というらせることであった。医師は閉鎖された病棟内に観点から患者に治療の名のもとに抑圧を加え、そは入らず、拘束や薬物の指示だけが仕事であった。

の抑圧に対して更に患者が反発するという悪循環

看護師達は主任看護師だけを頼り、命令、隔離、を完全に終わらせる取り組みであった。

秘密、いざこざの鎮圧にあたっていた（Ramon, S、Giannichedda, MG：1992, Dell' acqua 2007）。

また病院内部の開放化とともに、1971年の時点
から、地域住民との関係づくりも行われた。精神病者に対する根強い差別意識は残っていたもの②専門職の組織化と理念の徹底の、地域住民と精神病者が実際に合い、互いに話

1971年8月バザーリアがトリエステ県の精神科し合う機会を改革者グループは提供した。その結病院で仕事をはじめた当初、若い医師、心理士、

果、外部社会とのつながりを奪っていた鉄格子、ソーシャルワーカー、ボランティア、学生、社会

鍵のかかるドアも全て取り去られることになった。

学者を集め、改革者グループを形成することに尽力した（ジル・シュミット：1985）。さらにバザー③地域精神科医療への混乱と専門職再教育

リアは医学部の講義の一環として医学生にもこの改革者たちは、改革当初から精神科病院の開放

改革運動を体験させた。バザーリアグループは、化ではなく、地域支援に移行することを目的とし「精神病とは何か」、「精神科病院とは何か」などていたため、改革が始まって4年後の1975年、最毎日のように議論していく中で、「精神病者の暴

初の地域精神保健センターを設立した。当初は24

力は精神病という病気が原因ではなく、苦悩をア

時間対応ではなく、地域へ退院した人のデイケア

ピールしている結果である」と考え、人間を鉄格としての機能が主であったが、病院退院者の増加

子や閉ざされた扉の中に押し込める病院のやり方とともに活動内容も徐々に発展し強化されていっを否定して、1971年から閉鎖病棟全体の開放化がた。その後、トリエステ県全体を5つの地区にわはじまった（Parmegiani,Zanetti 2007）。

け、地区ごとに精神保健センターが設置された。

－18－

精神障害者地域生活支援の国際比較

しかし地域での活動が展開されながらも依然としは、精神医学だけの問題ではなく、政治的、経済て精神科病院は機能しており、改革者たちにとっ的な視点でも改革が必要である」と考えていたのて、一方では、精神科病院の制度的ならびに行政で、改革者達は行政と協力して徹底的に財政基盤的な組織を維持しつつ、他方ではそれを変革しても変化させていった。

地域的なサービスネットワークを構築しなければ

ついに1980年4月21日トリエステ県の行政は「同ならないという改革過程の中で最も大変な問題を県の精神科病院はその機能を停止し、廃止する」

抱えた時期であった。この仕事の変化はスタッフという決定を宣言できたのである。

に強い抵抗感と不安をもたらしたため、2年間職員の再トレーニーングが行われた（Parmegiani、④地域精神医療強化のための体系作り

Zanetti 2007）。

1981年、地域内のサービスネットワーク、プロ

1977年には、市中の総合病院に、精神科救急医

グラム、活動内容、プロジェクトの組織作りをす

療が開設されたことによって、精神医療は基本的る精神保健局が設立された。また精神保健局が管に精神保健センターで行い、緊急の場合だけ精神

轄する5つの精神保健センターが規定され、各セ科救急医療で行うという体制が整い、サンジョバ

ンターは人口およそ5万人を擁する診療圏を受け

ンニ精神科病院への新規入院はなくなった。

持ち、デイホスピタルやナイトホスピタルとして1978年5月13日トリエステ県や他のイタリアの利用する人びとのために8床のベッドと食堂を備地域で進む脱施設（病院）化の流れに押されて、えた。また1980年より、刑務所内での地域サービ

精神科病院の段階的閉鎖を命じる法180号が認可

スが始まった。これは、精神保健局の職員が法務された。法律公布時、トリエステ県のサンジョバ省の認可を得て、トリエステ地区の刑務所に行き

ンニ精神科病院は既に保護的な施設ではなくな

精神障害がありながら、罪を犯した人にむけて刑り、入院率も下がり、新規の患者受け入れも機能

務所内で引き続き治療を行うことを保障するものを停止していた。1979年それまで改革の中心となである。精神障害をもった犯罪者の刑務所内でのっていたバザーリアの任務を引き継いだのがフラ施設症を回避するというこの活動をトリエステ県

ンコ・ロッテリであり、彼は精神科病院を決定的

精神保健局は20年間続けた結果、2000年には、“受に閉鎖するという容易ならぬ任務を担うことにな

刑者も予防・治療・リハビリテーションの介入をった。この7年間の改革は患者、家族、スタッフ、受ける権利がある”ということが法律で定められ、地域住民、行政に混乱をもたらしていたので、非精神保健局がこの活動を行う上で最適な組織であ

難や刑事告発の対象にもなっていた。また実際にると認められた。

病院から地域サービスに切り替えるためには、財1980年代、精神保健局と提携したグループホー政の整理や配分を変化させるために、行政と調整

ムなど住居サービスも増加していき、精神科病を続けなければならなかった。この仕事は一見精院の退院者だけではなく、入院したことはない

神科医などが行う業務を超えていると考えられる

が、不安定な家族事情や激しい家族内の軋轢を抱が、改革前からバザーリアは、「精神病は閉鎖さえて暮らす人びとにも、宿泊所が提供された。これた構造の中で完治することは極めて難しい。社

れと並行して、1980年後半から働く場と、職種も会的立場が弱いために精神病になりやすかった人

ますます増加していった。また薬物依存症のためを精神科病院にいれるという行為は、さらにそののサービスが増設されると、精神保健局と協力し人達の社会的立場を弱くしてしまっている。これて、アルコールや非合法薬物に依存する人びとを－19－

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対象にした多くのプログラム（協同組合、スポきた時から開始された。

ーツ、余暇活動）が生まれた（Dell' acqua 2007,
Rottelli：2008）。

1971年まで継続されていた隔離収容型の精神病院を改変するために、「入院者が治療後退院できるような体制と再発時の支援体制、さらに、退院⑤財源の再調整と公的資金の限界

者が安定して地域生活できる体制はいかにして精神科病院の廃止を促す法律は制定されていた可能か」を改革者達は議論した結果、「地域と密ものの、1990年代後半まで財源の配分やサービス着した組織作り」が改革運動の目標として掲げられの提供は病院中心であった。1994年から1996年のたのである。そのため病院内改革と病院外改革を同2年間にかけて、トリエステ県を含む4つの県から

時進行で行ったことがアレッツオ県の特徴である。

なるフリウリ＝ヴェネツィア・ジューリア州では
保健サービス組織の機構再編が行われたのにとも②精神科医療体制の再構築と専門職業務の改変

ない、新たな地域サービスが進展した。またこの病院内改革で第一に行われたことは、それまでことによって、財政配分も地域に45％、病院に55

精神科病院という組織が奪ってきた患者の自尊心％となり、トリエステ県精神保健局は地域サービとアイデンティティを患者に取り戻すことであっスネットワークの形成を進め、人的資源や組織にた。具体的には、患者を名前で呼称し、患者の私

強力な投資を行うとともに、精神保健活動におい物も患者自身が管理するように変えていった。まてもよりよい地域サービスを行うようになったた病棟を開放化し、患者自身が責任を持って行う（DSM 2010）。

入院制度を導入した。さらには、病棟のスタッフ

1990年代から多くの自助グループも生まれた。

同士の会議、患者と職員による開かれた会議が行精神科病院を閉鎖して地域サービスへ転換したもわれ、患者と家族が自由に交流できる環境も整えのの、予算不足のため公的機関は、全ての精神障られた。医療的介入としては、精神疾患以外の医

害者の余暇活動や、若者に対するサービスを提供

療を必要としている患者に対して、外部からの治療することができなかった。そのため、このような介入も開始した。このような改革の中で、精神科のサービスは精神保健局と提携した当事者グループ

専門職だけではなく、専門職を支える、一般住民、や、ボランティアグループによって、10年以上行

学生など多くのボランティアが参加しながら精神科

われてきた。2002年以降は、公的機関においても病院の開放化が行われ、徐々に退院者も増加した。

余暇活動のセンターが設置されるなど、活動の幅

病院外の取り組みとしては、精神疾患と共にそは広がっている（Rottelli 2008）。

れ以外の疾患も併合した患者に対して一般病院での入院制度を体系化した。また一般病院に精神科（2）地域支援体制形成から始まったアレッツオの病棟を創設し、改革後の新規患者は一般病院の県の精神医療保健改革

精神科での入院治療が可能となった。急性期時は①精神医療改革の理念と目的

救急病院や往診による対応と治療が進められた。

アレッツオ県はイタリアの中部に位置するトス

住居支援としては、重複障害や家族に受け入れら

カーナ州にある人口約35万人の県である。同県でれない患者の為にグループホームが設立された。

の精神医療改革は、バザーリアの共同研究者であ改革から4年後、精神科病院から退院した人の回ったアゴスティーノ・ピレラが1971年にアレッツ

復支援機関として、地域で精神保健サービス機関

オ県の精神保健サービス監督に任命され赴任してが起動し始め、このサービスは、元々入院者であ

2）

－20－

精神障害者地域生活支援の国際比較った精神障害者のためだけではなく、徐々に市民

早期治療の重点的施策に加え1980年以降、社会復すべてのための精神科救急病院として機能し始め

帰リハビリテーションも始動し、1990年にアレッたのである。

ツオ県の精神科病院は閉鎖され、アレッツオ県とアレッツオ市に譲渡されたのであった。

③地域チーム医療の本格化

Ⅲ

上記のように1971年から精神科病院内外、それイタリア精神医療保健福祉の現状

ぞれが改革を起こしたことによって、以前の入院患者900名のうち90％の患者が退院することがで

1

き、最終退院支援対象者の多くは高齢者であった。

第二次世界大戦後イタリアは高度経済成長期を

そこで1974年以降、高齢者の地域支援対策が新た経験し、福祉に関する各種制度の構築がすすめらな目標として取り上げられた。具体的には、デイれ社会年金制度の導入も行われた（宮崎：2005）。

サービスのような日中活動支援機関・宿泊施設を

その後1970年代から地方分権化の時代となり、こ地域に作り、それらを利用しながら、医師・看護の動きの中で保健医療行政全般も国から州に移管

師が家庭訪問や、訪問看護を24時間365日体制でされた。1980年高度経済成長の終焉とともに公的行うことがはじめられた。また危機介入チームも支出の削減がすすめられ、従来のイタリア福祉国

編成され、地域での家庭訪問と訪問看護による治家の枠組みでは対応できなくなった。そのため療が開始された。同方法で最終的にはすべての患

1990年代後半から「改革のシーズン」となり、各者の退院が可能となり、地域での継続した治療が種の社会保障制度が見直され、非典型的な労働者可能となった。

に対して補完的な政策を行ってきた保守主義と、地域医療は24時間365日体制のサービスを医師が保障することで可能になったものの、医師だけ

現在の社会保障制度の理念と沿革

福祉に関して家族責任を最大限に重視していた家族主義に対して改革が行われた。

の訪問活動では対応しきれず看護師、ソーシャル

1990年代の「改革のシーズン」以降、近年のイ

ワーカー、その他の専門職を含むチーム形成によ

タリアの福祉政策では、社会的ニーズへの対応はって、24時間365日体制の日常治療から危機介入

多様な主体が関与し、自発的な社会援助システムの支援体制が可能になった。チームでは毎日の全を構築することが重要視された。そのため、社会体ミーティングにより訪問状況把握と支援方法の的に排除されやすい人々への雇用創出などの労働確認が行われた。危機状態の前に介入し、長期入政策が法制化され、従来の縦割型福祉行政の見直院を回避できる訪問・往診活動が可能となったのしが行われ、多様主体の関与と、諸施策間の緊密である。またアレッツオ県の地域精神保健行政はな連携が重視されていったのである（小島、小谷、

青少年や幼少期の子供に対しても早期予防・早期鈴木、田中、中益、宮崎：2009）。

治療を行い、成人における精神疾患の重症化を予防する活動を行ってきたことも特徴であった。

2

1978年に法180号が可決され、イタリア全土で公

イタリアでは、イタリア共和国憲法における「国立精神科病院の閉鎖実施が促されたが、1978年まが全国民に等しく総合的に健康を保障する」といでにすでに改革運動が行われていたことによっう理念のもと1978年法833号が制定され、全てのて、同法施行に十分対応できる体制ができていた。

医療は地域ごとに分割した行政単位（USL）で行

1978年までの地域精神科医療における早期発見・うこととされた。もともとは、USLは人口20万人－21－

国民保健サービスの機能海外社会保障研究

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No. 182を超えない範囲としていたが、1992年の法律502「30年前と比べ今日では適切な薬剤や心理療法号により、県の範囲と一致すべきとされたため、が導入され、精神病が治癒する可能性も高くなっ

現在では各県を保健サービス実施の行政単位としたものの、彼らの真の回復のためには、地域が新ている。そしてUSLは1992年以名称をASLに変更

しいサービスの体制を整え、本人、家族、市民がし、2005年にはイタリアに195のASLが存在して主役になり彼らが幅広く提携して自らの権利を強いる（DSM

化できるようにしなければならない。即ち病気の2010、小島、小谷、鈴木、田中、中益、

宮崎：2009）。

治療という介入だけでは不十分なのである。」
上記の考え方が根本にあり両県地域精神医療保健Ⅳ

1

トリエステ県、アレッツオ県の活動においては、全てを包含した社会的ネットワー

地域精神保健活動の現状

クの中でサービスを提供する努力が続けられてきた。

治療概念と専門職連携の意義

2

包括的な支援を一部可能にしている行政体制

トリエステ県、アレッツオ県の両県に共通する

すでに述べたように、イタリアでは国民保健サ

精神障害者支援は、地域社会生活を中心としたモービス制度により、地域ごとに分かれた保健サー

デルで行われている。その実現のためにこの30年

ビス事業体（ASL：Azienda Sanitaria Locale）が間現場で研究が続けられ、精神障害者の地域支援

その地域の保健サービスを提供する。ASLの管轄が徐々に確立してきたのである。ここでいう地域

範囲は1992年の委任立法502号により、できる限

社会生活を中心としたモデルとは、一人の精神病り県の範囲と一致すべきとされた。そのため、人者について支援を考えるとき、その人に関わるあ

口24万人のトリエステ県も人口32万人のアレッツ

らゆること（生活史、住居、宗教、経済状況、家オ県も一つのASLの中で、県民全体の保健サービ

族、友人、配偶者、職業、文化、生活、医療、法スを展開している。したがって保健サービスの一律）を考慮し、複雑な社会的ネットワークの中でつである精神保健医療もASLの中の一つである、展開される支援のあり方である（Della' Acqua：「精神保健局」が県全体の精神保健医療サービス

1996）。トリエステ県精神保健局長、ジュゼッペ・

を管轄している。

デッラックァ医師はトリエステ県の30年間の取りトリエステ県、アレッツオ県どちらにおいても、組みの中で、“治療”について次のように述べて精神保健局がASLの中の他のサービスと連携している（DSM：2006、2010）。

いることは共通である。例えばトリエステ県にお「治療とは突発的にせよ慢性的にせよ困難な状

いては、ASLの中のサービスの中でも特に“予防態に陥った人が社会的権利や利益を失わないよう

局”、“薬物依存症局”、“アルコール依存症局”、“他に、またみずからの役割を果たす勇気と能力を失障害の支援機関”と連携している。アレッツオでわないようにすることである。従って、支援者はもトリエステ県と同様の他サービス局と協働して精神病者の諸権利を守り、維持する支援と同時に支援が行われているが、アレッツオの特徴は、他

私生活はもちろん、その人が属する共同社会の中科の医療サービス機関（小児科、婦人科、高齢者

で網目のように張りめぐらされている人間関係や専門の病院）とも深く関わり予防、治療、リハビ交流を支援することである。」

リテーションを行っていることである。例えば精またデッラックァ氏は現在の精神医療の進歩も考慮して以下のように述べている。

神科医と小児科医が一緒に往診や家庭訪問も行っているのである。

－22－

精神障害者地域生活支援の国際比較（ヒアリング調査より筆者作成）

図1

トリエステ県地域精神保健活動の全体図

以上のようにASLという同一の保健サービス実予防や早期発見、治療、教育にも重点を置いてき

施行政単位の中で各専門機関が機能していることた。現在のアレッツオ県が行う精神保健局の活動

は、各専門領域が協力しやすい一要因と考えるこの特徴の一つに他の病院への診療活動があり、老とができる。

人保健施設や婦人科、小児科など精神保健局の参さらに精神保健局内部もあらゆる支援機関が存画が必要な専門分野に精神科専門職が関わり、予在するが、同じ管轄局のもと機能しているので、防・治療・リハビリサービスを行っている。さら各機関が協働をより容易にしている。しかし、トに、小児科医をはじめ、他科の専門医との往診活

リエステ県、アレッツオ県に限らず先進的な地域

動もある。アレッツオ県もまた精神保健局と連携

精神保健活動を行っているイタリアの多くの都市しながら地域精神保健サービスで大きな役割を担では共通して、公的サービスと、公的外サービスっている地域市民サービス（公的機関以外のサーの協働により精神障害者の地域生活支援が展開さビス）が数多く存在する（表1）。

れている。例としてトリエステ県の精神保健局の表1

活動とそれ以外の地域精神保健に関わる活動を図

アレッツオ県の地域精神保健活動に関連している地域市民サービス1に示す。ASLの中で地域精神保健医療が展開さ

市町村評議会及び保健協会

余暇・スポーツ協会

れることは、包括的な支援を可能にする一つの手

地域社会サービス

市民保護団体段ではあるが、公的サービスのみで幅広い支援ネ

県行政サービス

文化・慈善団体

学校、大学

商業・手工業連盟

ボランティア協会

司教区、教区、宗教団体

自助・共済グループ警察ットワークが完結しているわけではない。
1996年以降のアレッツオ県の精神保健政策は、
新規入院者減少を目的として乳幼児や青少年への（アルド・ダルコ医師講演会資料を参照し筆者作成）－23－

海外社会保障研究

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短期入院治療を可能にする体制と専門職の動きた結果、トリエステ県では1977年に、アレッツオ

イタリアでは、公立の精神科病院が廃止された県では1975年以降に県の中心地にある総合病院内といえども、入院治療はあらゆる形で存在していに精神科救急病棟を設置したのである。図2では、る。その一つが精神科救急病棟であり、同病棟にトリエステ県の総合病院（マッジョーレ病院）とはトリエステ県では6床、アレッツオ県でも7床だ

その中に設置されている精神科救急病棟の構造をけ入院治療のためのベッドが設置されている。こ示したものである。

の精神科救急病棟の存在意義、そして、そこで専“精神科治療は基本的には居住区域内で行われる門職はいかなる働きをしているのか、これまでのべきである”という精神科病院解体運動の理念の歴史と現在の状況を踏まえて言及する。

もと運動の最終段階として設置された同サービス

改革前の精神科単科の病院では精神疾患の患者は、病院内のサービスではありながらもその目的のみが入院しており、一度入院すると地域生活とは精神疾患患者の早期危機介入と長期入院回避で切り離されていた。そこでトリエステ県でもアレあった。従って30年経った現在も同サービスは常ッツオ県でも改革者グループは次のような機能をに地域支援につながることを念頭において行われもつ治療機関を必要とした。第1に夜間及び、緊ているDSM：2006,2010）4）。具体的には、マッジ

急の精神科治療を中心とした短期的な治療が可能

ョーレ病院内の救急センターに患者が搬送されたであること。第2に精神病患者の孤立を防ぐため

際に、精神科医療が必要な時（自殺未遂等）は、都心に存在し、且つ精神疾患とともに精神疾患以同病院内の精神科救急病棟で治療を受ける。また外の治療も可能であること。第3に入院という病救急で搬送されるだけではなく、自らこの機関を院サービスと地域サービスを兼ね備えているこ

訪れ利用する人もいる。ここまでは日本の救急病と。このような3つの機能を持つ機関を必要とし棟の流れと変わらないが、この後、同病棟のスタ（ヒアリング調査より筆者作成）

図2

トリエステ県のマッジョーレ病院内の構造－24－精神障害者地域生活支援の国際比較

表2

2009年トリエステ県精神科救急病棟の利用状況（人口24万人に対して）（DSM2010）

治療専門職チーム

2名の精神科医、1名の看護師長、16名の看護師、1名の助手年間費用（2009年）

960.638€ （約1億880万円）

病床数

6床

入院治療を行った人数

105名

入院総合日数

890日（平均1人8日～9日）＊個人差あり

診断件数

1929件

初めての利用した人の
診断件数

681件

利用者人数

899名
（36歳～45歳が20.24％）

初めて精神保健サービ
スを利用する人

498名（55.39％）

精神保健センターでの継続支援が必要になった人

335名

精神保健センターでの継続治療が必要ないと診断された人

346名

女性

475名（52.83％）

男性

424名（47.17％）

初受診後精神保健センターでの継続的治療が必要とされた人207名（41.57％）（DSM2010のデータをもとに筆者作成）

ッフは入院治療期間中に患者の住居地区の精神保では5つの保健区に分けて各保健区に1ヶ所ずつ精健センターと連絡を取り、2、3日～1週間で退院

神保健センターが設置されている。またセンター

させて、その後の治療は精神保健センターに引きに勤務するスタッフは、センター利用者のみなら継ぐ。2009年のトリエステ県の精神科救急病棟のず、管轄内の地区に居住する全住民の精神保健問

利用状況を表1に示す。

題について責任を持って働く。
各精神保健センターが管轄する地域に居住する

4

包括的機能をもつ中核機関

18歳以上の全ての人が利用できる（18歳以下は別

40年前の改革者グループは、精神障害者を治療の専門のセンターが存在する）。利用する際は、する場として、“病院”という「閉鎖的で限られ直接センターに訪問・面接するケース、電話相談

た非現実的な場所」ではなく、“地域”という「開の後訪問するケース、あるいは他機関からの紹介

かれているが故に複雑な問題も混在している現実などがあるが、特別な治療を行わない限り利用料的な場所」を選択して精神保健センターを設立しや診察料などの患者負担はない。

た（Basaglia 1967，1968）。この選択は支援者で同センターは、365日24時間利用できるが、基ある専門職にとっても病院での仕事以上に慎重か

本的には夜間の宿泊以外のサービスは午前8時かつ幅広い技術が要求され、非常に苦難の多い道でら午後8時までである。午後8時以降医師はセンタあった。しかし、バザーリアを中心とした改革者

ーには待機していないため、緊急の治療はマッジ

グループは、「精神障害者の苦しみには、疾病だョーレ病院で行われる。2009年のトリエステ県のけではなく、個人を取り巻く社会的、文化的な要精神保健センターの活動実績を表3に示す。

因も含まれている」ことを常に強調してきたた

精神保健センターでは、センター内で行われる

め、その理念をもとに設立された精神保健センタ

サービスとして、外来診療、夜間宿泊（一晩からーは、現在も治療だけではなく、あらゆる社会資

数週間、平均6,7日、症状に応じてセンターに宿源との仲介役を果たしている。現在トリエステ県

泊できる）、デイケア（センターでは個人や集団

では、県を4つの保健区に分けて、アレッツオ県

での活動、進路指導プログラム、家族のためのプ－25－

海外社会保障研究

Spring 2013

No. 182

表3：2009年トリエステ県精神保健センター（CSM）の活動実績（DSM：2010）

保健区1CSM

保健区2CSM

保健区3CSM

保健区4CSM

保健区人口62579名56582名61864名記載なし

年間利用人数

882名（女性：56.46％・
男性：43.54％）

982名（女性：56.62％・
男性：43.38％）

903名（女性：54.14％・
男性：45.86％）

901名（女性：58.38％・
男性：41.63％）

初診人数

263名（29.82％）

302名（31.69％）

251名（25.18％）

217名（24.08％）

宿泊人数

90名

116名

94名

109名

宿泊合計日数

2207日（ 平 均：12日
2486日
間）

2564日

2022日

60日以上宿泊した人数

6名

2名

5名

3名

精神科救急病棟と協働治
療した人数

233名
・入院者：25名
・強制入院：3名（合計強制入院日数26日）

458名
・入院者：35名
・強制入院：2名（合計強制入院日数13日）

444名
・入院者：36名
・強制入院6名（合計強制入院日数92日）

460名
・入院者：41名
・強制入院15名（合計強制入院日数169日）

就労訓練した人数

44名（4名就職）

64名（5名就職）

54名（5名就職）

73名（10名就職）

経済的支援を行った人数

53名

53名

41名

69名

住居支援機関と協働した
支援人数

31名

36名

18名

64名

精神科医

4名

5名

4名

5名

心理士

2名

1名

3名

3名

看護師長

1名

1名

1名

1名

看護師

7名

21名

27名

22名

看護助手

2名

7名

3名

8名

精神科リハビリテーショ
ン専門員

1名

2名

2名

2名

ソーシャルワーカー

1名

2名

2名

1名

管理者

1名

1名

1名

1名

年間費用

3166260€（約3億8000万円）

3534267€（約4億2400万円）

3590596€（約4億3090万円）

3981951€（約4億7800万円）

チーム構成（DSM2010のデータをもとに筆者作成）－26－

精神障害者地域生活支援の国際比較

ログラム、レクリエーション等が提供されている。

サービスを行っているのではなく、事務局を拠点

また日中数時間から終日利用することもでき、デとして実際には、他機関と持続的に連携して、地イホスピタル（薬物療法・精神療法による支援）、

域にある資源と医療サービスとの仲介役を果たし助言活動、電話相談、1日3回食事も提供されていているのである。

る。

能力開発及び居住サービス機関の職員構成は精センター外で行われるサービスとして往診活動

神科医1名、看護師17名、ソーシャルワーカー1名、がある。センターを利用した人のうち4分の1はそリハビリテーション士2名、介護助手8名、助手職の後センターあるいは他のサービス機関も利用せ

員2名、管理、事務1名から成り、事務局は元精神ず自宅にひきこもってしまうため、往診によって科病院内に設置されているが、多くの職員が他機

本人や家族の生活状態の把握し、危機を早期発見、関や地域と連携して会議や具体的な支援を行って介入することができる。同センターのスタッフは、いるため、事務局内には2、3人のスタッフしか常精神科救急病棟と連携し、継続的な治療を行う。

駐していない。

その他の機関とも連携し住宅支援、経済的手当の同機関では、「住居支援」、「就労支援」、「主体給付を行う。さらに利用者をセンター以外の活動

性をもって生きる活動支援（自分の人生の主人公（リハビリテーション活動・利用者団体の活動、になる）」の3つが主要な業務となる。住居支援で3）

社会協同組合 ）にもつなげる等、幅広い社会的は、トリエステ県内にある共同住居施設と連携しネットワークを持っている。また各精神保健センて利用者の居住能力の向上や、就職を希望する者

ターはそれぞれ独自に活動しているが、定期的にに対する職業訓練のための計画、実施、モニタリ

精神保健局に担当者が集まり、それぞれのセンタ

ングを行い、長期施設入所することなく、地域のーの状況や困難事例、行政的な対応について会議

住居施設で安定した生活をおくることができるよを行う。

うな支援を行う（DSM：2006,2010）。就労支援では、
1996年には、能力開発及び居住サービス機関内に

5

複合的サービス実施機関の存在

精神障害者の職業訓練、就職介入をさらに適正な地域での継続治療を前提とした精神科救急病棟

ものにするプロジェクトチームが形成された。こや、保健区制度で支援を行う精神保健センター

れにより、精神医療サービスと就職サービスを同の存在も勿論地域精神保健医療を可能にしてい時に提供できるようになった（DSM：2010）。3つると考えられるが、トリエステ県の精神保県局

目の主な業務である「主体性をもって生きる活動の内部に能力開発及び居住サービス機関（SAR：（自分の人生の主人公になる）支援」では、毎年Servizio Abilitazione e Residenze）が設立された

1年に1回当事者が自分の体験談を市民の前で発表

ことでより医療から生活に関することが包括的するという大きな集会も同機関が企画している4）。

に支援できる体制が創設されたと考える（DSM：

Ⅴ2010）。

おわりに同機関は精神保健局の利用者に役立つ資格取得、リハビリテーション、職業訓練、居住訓練にイタリア、具体的にはトリエステ県とアレッツ

より社会復帰を促進することを目的に1990年代初

オ県の精神医療保健改革と現在の状況を踏まえ、頭に元精神科病院内に事務局が設立された。能力

イタリアのもつ現在の課題と、日本の実践との相開発及び居住サービス機関は一つの建物で多様な違点を以下のように考える。

－27－

海外社会保障研究

1

Spring 2013

No. 182

課題

療と福祉の財源が異なること、医療機関、福祉機

イタリアが実施している国民保健サービスとい

関がキャッチメントエリア内で機能していないこう県行政単位で保健医療がおこなわれるサービスと、医療機関、福祉機関において専門職は存在す

は、医療も福祉も同じ事業体や財源のもとでサーるが、共通理念、共通方針を持つことの具体的なビスが提供されるため、包括的な垣根がない支援

行動化は各機関に委ねられていることが理由としを行うことは可能である。しかし財源や保健医療て挙げられる。地区制度で配置されている行政機計画など実質的な運営管理の権限は州に委ねられ関である保健所も、保健師不足を考えると保健師ていることにより、地域格差が生み出されているがすべて統括することは難しいであろう。

ことは留意しておかなければならない。また、具上記を踏まえて今後の日本が表面的ではなく、体的な県レベルの支援課題としては、トリエステ

本格的に地域を中心に精神保健医療を展開し、各県では高齢化問題が深刻化しており、精神科救急機関が連携していくためには、財源あるいは、制病棟の利用者も4分の1が75歳以上で特に認知症の度のなかでの医療と福祉を統合していくことは、患者が多くなっている。彼らの場合、症状を一時重要なポイントであると考える。しかし、イタリ的に安定させる薬物療法だけでは対処できないの

アは精神医療だけではなく、一般医療においてもで、現行の高齢者サービスとの連携に加えて新た

保健サービスという制度の中で医療と福祉が機能なサービスを開発していくことが今後の課題となしていることが日本とは大きく異なるため、一般っている。アレッツオ県でも現在地域精神医療は医療と精神科医療との関係に留意しながら進めて展開されているが、この中でも常に課題を抱えていく必要がある。またキャッチメントエリアを今いる。元アレッツオ県精神保健局長は、現存する後我が国でも設定していくのであれば、制度とし地域精神医療の課題として、多量な服薬、サービて制定するだけではなく、各専門職が同じ実践のスへの依存、地域の中で行われる新たな施設化、中で共通知識・認識を形成し、既存の専門職新し公的サービスの囲い込みによるリスク、情報不足

い実践力を創出させていくことが必須となるであを挙げている。つまり地域精神医療保健に切り替ろう。

えていても、元の巨大精神科病院時代のようにいつでも施設化や人権侵害、当事者の力を奪う支援

注になることを危惧しているのである。トリエステ

1）イタリアでは8割が公立の精神病院のため、この法律

県、アレッツオ県どちらも、当事者が当事者の力で生活し、自己実現するためには、今の地域精神医療保健制度でも欠陥があるため、常に新しい実践を繰り返していくことが必要とされている6）。
2はほとんどの精神病院廃止を促すことになる。
2） アレッツオ県元精神保健局長アルド・ダルコ医師からのヒアリング調査（2012年3月、4月）に基づく。
3）イタリアの社会協働組合については、田中：2004、C

ボルザカ/J.ドゥフルニ編：2004を参照。
4）2010年は、「人は皆心をやむことがありますか？」というテーマで行われた。

日本との相違イタリアの具体的な支援プログラム、教育プロ
グラムを我が国の参考にすることは可能であるが、精神科病院を地域精神医療保健に転換するという実践やイタリアの連携体制をそのまま日本で再現することは難しい。それは、日本の場合医

参考文献
Dipartimento di Salute Mentale di Trieste 2006“LA GUIDAAI SERVIZI di SaluteMentale”．
Dipartimento di Salute Mentale di Trieste 2010“LA GUIDAAI SERVIZI di SaluteMentale”．
Franco Basaglia 1967‘Che cose'e' la psichiatria?’－28－

精神障害者地域生活支援の国際比較期の精神医療：英国とイタリアの経験から」海声社

Amministrazione provinciale di ParmaFranco Basaglia 1968“L'istituzione negate”

P.16.

Francesco Parmegiani, Michele Zanetti 2007“Basaglia una
biografia”LINT Ed.

小島晴洋、小谷眞男、鈴木圭樹、田中夏子、中益陽子、Franco Rottelli 2008“ per la normarita' ① ”
Franco Rottelli 2008“ per la normarita' ② ”

ジル・シュミット著

Franco Rottelli 2008“ per la normarita' ③ ”
PEPPE DELL'ACQUA 2007“NON HO L'ARMA CHE

田中夏子

宮崎理枝

半田文穂訳

2005「自由こそ治療だ－イタリア精神病院解体レポート」社会評論社
2004『イタリア社会的経済の地域展開』日本経済評論社64 ,103,
遠山照彦著

UCCIDE IL LEONE”
C．ボルザカ/J．ドゥフルニ編集（2004）、内山哲郎・
石塚秀雄・柳沢敏勝訳『社会的企業』日本経済評

1991「イタリア、トリエステの精神医療改革」『ゆうゆう』No.14
宮崎理枝

論社15－58.
Giuseppe Della' Acqua 著

2009『現代イタリアの社会保障』旬報社．

萌文社

P.103.

博士論文「疫病時下の都市住民の制度受容に関する一考察」京都大学大学院人間・環境学研
福田静夫・宮田和明

訳1996

究科提出（人博第293号）．

「トリエステの20年後」『転換の時代の社会福祉
日本の論点・イタリアの経験』

文理閣．

Ramon,S、Giannichedda,MG編集川田誉音訳1992「過渡－29－（さかもと・さおり

久留米大学助教）