令和７年度開設分
市川市地域密着型サービス等
整備運営事業者公募要領（認知症対応型共同生活介護）（看護小規模多機能型居宅介護）

市川市福祉部 介護保険課 管理グループ

【目次】

１．公募の趣旨・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P３
２．公募する地域密着型サービス事業及び日常生活圏域・・・・・・・・・P３
３．応募資格の要件・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P５
４．立地・建設条件・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P５
５．審査（選考）方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P６
６．応募手続き・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P７
７．書類の受付期間、提出場所及び提出方法・・・・・・・・・・・・・・P８
８．質問等の受付・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P10
９．補助金・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P10【別紙資料】
１．
【参考】第９期介護保険事業計画

地域密着型サービス整備目標量・・・P13

２．日常生活圏域における介護施設等の整備状況・・・・・・・・・・・・P14
３．申請様式等一覧及び様式等の説明・・・・・・・・・・・・・・・・・P15- 2 -１．公募の趣旨
市川市では、第９期市川市高齢者福祉計画・介護保険事業計画（令和６年度～令和８度）に基づき、介護保険施設等の整備を進めています。
本公募は、この計画に基づき地域密着型サービスを整備・運営する事業者を選定するために実施するものです。

２. 公募する地域密着型サービス事業及び日常生活圏域公募する地域密着型サービス事業の種類及び対象圏域等については以下のとおりです。

（１）地域密着型サービス事業の種類
サービス種別①

募集数（介護予防）認知症対応型共同生活介護※1②整備地域

１か所（３ユニット ２７人まで）※2

看護小規模多機能型居宅介護

１か所

※3

（登録定員２９人まで）

市内全域（原則として市街化区域）※4※1 ①については、②との併設に限る。
※2 １ユニット 定員９人まで。
サテライト型事業所の場合は本体と合わせて最大４ユニットまで。
※3 単独施設、本体施設のあるサテライト型を問いません。
※4 市街化調整区域での整備については、「市川市都市計画法に基づく開発許可の基準等に関する条例第５条」で定める基準を満たしていること。

- 3 -（２）日常生活圏域（整備状況については、別紙資料２を参照）
地区

北部

西部

東部

日常生活圏域

町丁

国分

北国分、中国分、堀之内、稲越、東国分、国分

曽谷

曽谷

大柏

大町、大野町、南大野、柏井町、奉免町

宮久保・下貝塚

宮久保、下貝塚

国府台

国府台

市川第一

市川、市川南３・４、真間１

市川第二

市川南１・２・５、新田、平田、大洲、大和田、稲荷木、東大和田

真間

真間２～５

菅野・須和田菅野、須和田、東菅野

八幡

八幡、南八幡市川東部

北方町、本北方、若宮、北方、中山、鬼越、高石神、
鬼高

信篤・二俣

田尻、高谷、原木、二俣、上妙典、二俣新町、
高谷新町、東浜

行徳

河原、妙典、下妙典、下新宿、本行徳、本塩、関ヶ島、伊勢宿、富浜、末広、塩焼、宝、幸、
加藤新田、高浜町、千鳥町

南行徳第一

押切、湊、湊新田、香取、欠真間、相之川、広尾、新井、島尻、南行徳

南行徳第二

行徳駅前、入船、日之出、新浜、福栄、塩浜

南部（３）整備予定年度
令和７年度（令和８年３月３１日まで）- 4 -３．応募資格の要件
応募事業者は、以下の資格要件を全て満たす法人であること。
（１） 法人格を有している運営事業者であること。
（２） 介護保険法第７８条の２第４項各号（指定地域密着型サービス事業者の指定に係る欠格事項）の規定に該当しないこと。また、認知症対応型共同生活介護においては、同法第１１５条の１２第２項各号（指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定に係る欠格事項）の規定についても該当しないこと。
（３） 「市川市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（市川市条例第３８号）」の基準を満たすこと。
また、認知症対応型共同生活介護においては、「市川市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例（市川市条例第３９号）」の基準についても満たすこと。
（４） 都市計画法、建築基準法、消防法その他の関連する法令等の基準を満たすこと。
（５） 介護を必要とする高齢者や認知症高齢者の様々なニーズにきめ細かく応えることができる能力、資金及び意欲を有しており、長期的に安定した運営ができること。
（６） その他、関係省令・解釈通知・運営基準等の内容を十分に理解・確認のうえ、申請を行うこと。

４．立地・建設条件
応募事業者は、以下の資格要件を全て満たす法人であること。
（１） 施設の整備を行う場合、土地・建物は、本事業計画以外の目的による抵当権や、事業存続の支障となり得るような権利の設定をしないこと。
抵当権等の権利の設定をしている場合、その権利の抹消を確実にすること。
賃貸の場合は、事業の存続に必要な期間の地上権又は賃借権等の権利設定を行うこと。事業を実施する建設用地及び建物については、設置者が所有権を有すること又は取得が見込めること。
ただし、賃貸借契約又は地上権等の設定による場合は、入居契約の契約期間中における入居者の居住の継続を確実なものとするため、その契約関係について長期の契約期間を設定すること。
（２） 建設予定地について、洪水浸水想定区域や土砂災害警戒区域に指定されていないか確認すること。建設予定地について、当該区域の場合、又は隣接する場合は、災害を想定した設計内容、避難計画の作成等の災害対応を計画に含めること。
（３） 設計に際し、本市の建設所管等に法令制限等を相談するときは、事前に問い合わせし、確認すること。
上記の諸条件に関わらず計画地において整備可能か、必ず市川市開発指導課、建築指導課等にご確認ください。（宅地開発事業計画相談書、結果通知書を添付していただきます。）- 5 -５．審査（選考）方法
第１次審査及び第２次審査の結果を総合的に評価し、整備事業予定者を決定します。

（１） 第１次審査
応募した法人から提出された申請書類に基づき、書類審査等を行います。

（２） 第２次審査
法人の代表者等から施設の運営方針等についてヒアリング等を行い、事業に対する考え方、理解度等を総合的に評価する審査を行います。
≪認知症対応型共同生活介護、看護小規模多機能型居宅介護審査基準≫
主に次の内容について審査を行います。
① 立地について（敷地環境、周辺環境や道路の幅員、交通量、日照、騒音、隣地の状況等）② 事業運営に関する一般原則について（サービス提供に対する考え方、個人情報の管理、苦情・相談窓口、緊急時の対応、事故発生時の対応、非常災害対策、衛生管理等）③ サービスの質の向上に向けた取り組みについて（自己評価、外部評価、要介護状態等の重度化防止や地域での生活を維持することに関する取り組み、虐待防止、身体拘束廃止、利用者の生活を 24 時間 365 日支えていくための取り組み等）④ 地域との連携について（地域住民との交流、医療機関との協力体制等）⑤ 経営・運営の安定性について(利用料等の妥当性、収支計画の適正、法人における長期的な経営能力等)⑥ 職員体制及び職員の質の向上について（職員の確保、職員配置の考え方・方法、職員の育成・接遇等）⑦ 施設管理の安全性への配慮及び設備基準について（設備基準、日照等、施設の安全性への配慮等）⑧ その他（３） 選考結果
結果については応募者に文書で通知します。選考結果についての電話及び文書等による問合せには応じないものとします。

（４） 事業者の公表
応募状況・選考結果は、市公式 Web サイト（http://www.city.ichikawa.lg.jp/wel01/11110000824.html）に掲載し公表します。

- 6 -（５） その他評価の合計点に基づき、全応募者の順位付けをし、最も合計点の高い第１順位事
業者を整備事業予定者として評価します。また、第１順位事業者が辞退等により、整備事業予定者でなくなった場合は、繰上げにより第２順位事業者を評価することといたします。

６．応募手続き（１） 提出書類① 提出書類は、本公募要領の「申請様式等一覧及び様式等の説明（別紙資料３）」の作成手順に沿って作成してください。
② 必要な様式類は、市川市公式Ｗｅｂサイトよりダウンロードしてください。
③ 本申込みの受付期間終了後は、応募者の都合による計画変更を一切認めません。
なお、本市が必要と判断した場合は、書類追加、補正等を求めることがあります。
④ 原本を保管する必要のあるもの（土地売買契約書及び賃貸借契約書等）は写しの提出とし、法人代表者名で次のような原本証明をしてください。
＜原本証明の例＞

この写しは原本と相違ないことを証明する。
年月日

株式会社

○ ○ ○ ○

代表取締役

○ ○ ○ ○

（２） スケジュール日
令和６年

程

８月２６日（月）から令和６年１０月１１日（金）まで

内

容

応募受付期間（申請書類の提出）
第１次審査（地域密着型サービス等事業者評価委員に

令和６年１１月上旬

よる審査会において、書類審査等を実施）
第１次審査結果通知

令和６年１２月下旬

第２次審査（第１次審査通過者へのヒアリング等を実施）
第２次審査の結果を通知するとともに、第２次審査の令和７年１月以降結果及び整備予定事業者を市川市公式Ｗｅｂサイトにて公表
整備予定事業者は、指定に向けた準備

令和７年７月頃

市補助金交付申請→市補助金交付決定
交付決定後、施工業者の入札・着工に進みます※上記スケジュールは補助金の活用を前提としています。
※上記スケジュールは現時点での予定であり、変更となることもあります。

- 7 -７．書類の受付期間、提出場所及び提出方法
本公募への申込を希望する事業者は、次により応募書類を提出してください。本市にこれらの書類を提出した事業者を応募申込者とします。

（１） 受付期間及び提出場所
受付期間
令和６年

提出場所及び問合せ先

８月２６日（月）から令和６年１０月１１日（金）まで

市川市八幡１丁目１番１号（土曜・日曜・祝日は除きます）

市川市福祉部 介護保険課 管理グループ

午前９時から午後４時まで（時間厳守）

担

当竹内、宮本※郵送による書類の受付けはしませんので、予電話

０４７（７１２）８５４０（直通）Ｅ‐mail：koreishashisetsu@city.ichikawa.lg.jp

め電話予約のうえ来庁願います。
※応募する前に必ず事前連絡をしてください。

（２） 提出部数
１２部（正本１部、副本（コピー可）１１部）（３） 作成上の注意① 直接持参し、提出してください。郵送・宅配業者等での提出方法は、受付けません。
② 提出書類は、特段の定めがない限り、原則として日本工業規格Ａ４型で作成してください。
③ 提出書類は、表紙を付け左綴じとし、目次を付けるとともに、各書類には（ページの下・中央に）全体の通しページ番号を付け、書類名（略称可）ごとにインデックスをつけてください。また、ページごとに右肩に項目名を表記してください。
④ 文字サイズは原則１０．５ポイント、横書きとしてください。
⑤ 複数の地域密着型サービス事業を希望する場合、提出書類等は共用とします。
⑥ 提出書類不備・不足の場合、審査の対象から除外となりますので、ご注意ください。
＜提出書類の綴じ方の参考例＞

文字表記のインデックス
右肩に項目名左側で閉じる①申請書

公募書類一式
公

認知症対応型共同生活介護
看護小規模多機能型居宅介護

標題、サービス名を記載
応募事業者名
（法人名)

-１③登記

法人
名

令和○年度開設分
② 定款

看認
護知募
小症
規対書
模応
多型
機共類
能同型生
居活一
宅介
介護式
護【定款】

書類の下・中央に- 8 -ページ番号を表記

（４） 応募に当たっての留意点① 本申込みの受付期間終了後は、応募事業者の都合による計画の変更や書類の差替えは原則として認めません。なお、本市において必要と判断した場合、追加資料を求めます。このことを踏まえて、提出日及び提出時間を考慮してください。

② 応募に必要な書類に不足・不備等については、受付けすることはできませんので、受付期間最終日の提出は、極力避けてください。

③ 提出された書類は、理由の如何を問わず返却いたしません。
④ 応募にかかる費用は、すべて応募事業者の負担とします。
⑤ 他の応募者の計画の内容に関しての問合せについては、一切応じません。
⑥ 本応募における用地（建物）権利者又は地域住民等との間の確約書等に基づき生じた損害賠償請求権等については、応募事業者の責任に帰する事項であり、市川市はその責任を一切負いません。

⑦ 提出された書類に虚偽の記載等があった場合は、選定後であっても失格とします。
⑧ 応募受付後に辞退する場合は、応募辞退届を提出してください。
⑨ 事業者の評価後の協議において開発の許可が得られない等、下記のア～エに該当し、事業計画が成り立たないことが判明した場合や、重大な不備等のあることが判明した場合には、評価を取り消す場合があります。
ア 必要な許認可が取得できないこと
イ 資金計画の大幅な変更
ウ 事業計画の変更（施設定員、計画地の変更、本要項の要件に適合しない変更等）
エ その他（事業執行上の支障発生時）- 9 -８．質問等の受付（１） 受付期間
令和６年８月２６日（月）から令和６年９月２日（月）まで（２） 質問票の記載について① 質問票に要旨を簡潔にまとめ、質問事項１件ごとに作成してください。
（１通の質問票に複数の質問事項を記載しないようにしてください。）② 本市あてに送付した質問票の控えを保管しておいてください。
（場合によっては、質疑内容に関し確認をさせていただきます。
）（３） 質問の受付方法
質問につきましては、質問票にご記入のうえ、下記のメールにより提出してください。これ以外の方法（電話及び口頭等）での質問はご遠慮ください。
＜送付先＞
市川市福祉部

介護保険課 管理グループ

竹内、宮本あてＥ‐mail：koreishashisetsu@city.ichikawa.lg.jp（４） 質問に対する回答
受付期間中に受付けた質問については、令和６年９月９日（月）までに、市川市公式Ｗｅｂサイトに掲載いたします。
（５） 質問に際しての留意事項指定基準等に係る質問内容（国の通知やＱ＆Ａ等で確認できる内容）については、原則として回答いたしませんので、ご了承願います。

９．補助金
施設整備に係る補助金については、「千葉県介護施設等整備事業交付金」を財源とする「市川市公的介護施設等整備費補助金」及び「市川市地域密着型施設等開設準備事業等補助金」をご活用いただけます。
ただし、この交付金は、県予算の範囲内で優先順位の高い整備計画から順に採択されるため、必ずしも採択されるものではありません。
なお、市川市では、これらの交付金の採択、不採択に関わらず、市単独補助は行いません
ので、ご承知おきください。

- 10 -

（１）地域密着型サービス等整備事業交付金（令和５年度参考）
施設の種類

補助単価

対象経費
公的介護施設等の整備（施設の整備と一体的に整備されるものであって、認知症対応型共同生活介護36,600 千円/１施設知事が必要と認めた整備を含む）に必
要な工事費又は工事請負費及び工事事務費（工事施工のため直接必要な事務に要する費用であって、旅費、消耗品費、通信運搬費、印刷製本費及び設

看護小規模多機能型居宅介護36,600 千円/１施設

計監督料等をいい、その額は、工事費又は工事請負費の 2.6％に相当する額を限度額とする）。
ただし、別の負担（補助）金等において別途補助対象とする費用を除き、上記施設の併設加算

補助単価×1.05

工事費又は工事請負費には、これと同等と認められる委託費、分担金及び適当と認められる購入費等を含む。

【空き家を活用した整備】
認知症対応型共同生活介護、看護小規模多機能型居宅介護事業所については、空き家（借家、テナント等を含む。）を活用して整備する場合、上記の単価は全て 9,710 千円となります。
※補助単価に満たない場合は、対象経費の額となります。
※補助金を利用した整備については「市川市補助金等交付規則」及び「市川市公的介護施設等整備費補助金交付要綱」の規定に則り整備を進めていただきます。市川市の契約手続きに準じて入札等を行うことになるため、事前に建設業者を任意に決定することはできません。

- 11 -（２）介護施設等の施設開設準備経費等支援事業交付金（令和５年度参考）
施設の種類

補助単価

対象経費

認知症対応型共同生活介護

914 千円×定員数

公的介護施設等の円滑な開設に必
要な需用費、使用料及び賃借料、備品購入費（備品設置に伴う工事請負費を含む）、報酬、給料、職員手当等、共看護小規模多機能型居宅介護914 千円×宿泊定員数

済費、賃金、旅費、役務費、委託料又は工事請負費。

※補助単価に満たない場合は、対象経費の額となります。
※経費算定の対象期間の上限は、当該施設開設前の６か月間となります。
また、「市川市補助金等交付規則」及び「市川市地域密着型施設等開設準備事業等補助金交付要綱」の規定に則り整備を進めていただきます。備品等の購入については市川市の契約手続きに準じて契約等を行っていただきます。

（３）定期借地権設定のための一時金支援事業交付金（令和５年度参考）
施設の種類

補助基準

対象経費

交付率

定期借地権設定に際して授受される一時金であって、借地代の当該施設等を整 前払いの性格を有するもの（当該認知症対応型共同生活介護看護小規模多機能型居宅介護備する用地に係 一時金の授受により、定期借地権る国税局長が定 設定期間中の全期間または一部１／２める路線価の２ の期間の地代の引下げが行われ分の 1ていると認められるもの）。※地域の実情に合わせて普通借地権設定でも可能（別途条件あり）。

※補助単価に満たない場合は、対象経費の額となります。
※普通借地権設定とする場合は以下の条件を満たしていることを確認してください。
・貸与を受けている不動産について、施設等を経営する事業の存続に必要な期間の地上権又は賃借権を設定し、かつ、これを登記すること。
・賃借料は、地域の水準に照らして適正な額以下であるとともに、安定的に賃借料を支払い続け得る財源について確保されていること。
・賃借料及びその財源について、収支予算書に適正に計上されており、施設運営法人が当該賃借料を長期にわたって安定的に支払い可能であると認められること。

- 12 -

別紙資料 １
【参考第９期介護保険事業計画

地域密着型サービス整備目標量】

サービス種別
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活
介護

令和６年度

令和７年度

令和８年度

―

―

―

―

―

―

施設数
定員
施設数

地域密着型特定施設入居者生活介護
定員数
認知症対応型共同生活介護（グループホーム）

定員

―

２７人

―

小規模多機能型居宅介護

施設数

―

―

―

看護小規模多機能型居宅介護

施設数

１か所

１か所

１か所

認知症対応型通所介護（デイサービス）

施設数

―

―

―

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

施設数

―

―

1 か所

- 13 -

別紙資料 ２
令和６年４月１日現在

日常生活圏域における介護施設等の整備状況（参考資料）
特別養護老人ホーム 18 か所(ショートステイ併設 11 か所)
介護老人保健施設９か所

北部

ケアハウス５か所
介護医療院１か所

認知症デイサービス
5 か所
西部
グループホーム 22 か所
東部

小規模多機能 8 か所
介護付有料老人ﾎｰﾑ 16 か所（地域密着型を含む）
高齢者サポートセンター
15 か所
夜間対応型訪問介護
１か所
南部

定期巡回・随時対応型訪問介護看護3 か所- 14 -

別紙資料 ３
申請様式等一覧及び様式等の説明【基本的事項に係る書類】
№１

２

３

項目
公募申込書

申請者の登記事項証明書等

内容・地域密着型サービス等事業者公募申込書

・介護保険に関する事業を実施する旨の記載のある定図

るもの

５

役員名簿

―

款、寄付行為及びその登記事項証明書
・法人の体制、現在運営している施設等についてわか

代表者の経歴書

別紙様式１

・定款

法人及び事業所の体制

４

様式

・氏名、職歴、介護サービス事業に関する資格等についてわかるもの
・役員の氏名、役職、介護サービス事業に係る経歴・資格等についてわかるもの

任意様式

任意様式

任意様式

・介護保険法第 78 条の２第４項各号の規定に該当しない旨の誓約書
６

誓約書※認知症対応型共同生活介護においては、第 115 条

標準様式６の 12 第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書を併せて提出してください。

７

申請者の資産状況（財務関係書類）

・直近３か年（最新のもの）の決算書類（収支決算書、貸借対照表、損益計算書）

―

・位置図
・配置図
・平面図（用途・面積を明示した、Ａ４版又はＡ３版のもの）及び立面図
８

事業所の図面等・居室図面（面積等について記載のあるもの）―※他のサービスと部屋等を併用する場合は色分けをしてください。
※詳細については、「別紙資料３」内の【図面等の記載内容例】を参照してください。
９

事業所の写真10

設備等一覧表・土地の状況について・外観、各室の様子について（既設の場合のみ）―

標準様式４- 15 -

№

項目

内容様式

本体施設の概要、本体施11設との移動経路、方法及※サテライトの場合のみ

任意様式

び移動時間・公図

12

土地・建物に係る権利関・土地・建物登記簿謄本

係について明らかにで・借地・売買契約（確約）書の写し 等きる書類（登記簿謄本、※設置予定の土地を買収する場合にあっては地権賃貸借契約書の写し等）

者の売買内諾書、賃借する場合にあっては地権者―の賃借内諾書

13・宅地開発事業計画相談書の写し

所定の様式

土地利用・建築に係る関・宅地開発事業計画相談結果通知書の写し所定の様式

係機関との協議状況

・その他、関係課との相談状況※開発指導課へ相談のうえ、必要に応じ関係課にご別紙様式５

相談ください。
1415

建築基準法及び消防法上の検査済み証の写し
損害賠償保険証の写し※既設の場合のみ―※既設の場合のみ―・申請する事業に係る従業者全員（管理者含む）についてわかるもの※資格を必要とする職種は、資格証等の写しを、氏16

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表名を記載した順に揃えて添付してください。
※就業規則または従業員の勤務時間等の定めにつ標準様式１いて記載しているものを添付してください。
※その他の注意事項は「参考様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」のとおり。

・管理者・主な職員（介護支援専門員等）の経歴書

17

管理者・主な職員の経歴書等※参考様式２に記載してください。当該事業に関する資格を有する場合は併せて記載してください。 標準様式２
・資格証を必要とする職歴についてはその写し※資格証の写しは、原本証明をしてください。

- 16 -

№項目

18

介護支援専門員一覧

19

職員の研修計画書

内容※介護支援専門員については、参考様式７の項目のとおりに記載してください。
・職員に対してどのような研修を実施するのか具体的に記載されたもの

様式
標準様式７

任意様式

・次の事項について具体的にかつわかりやすく記載されたもの【共通記載事項（全サービス記載）】①事業の目的及び運営の方針②従業者の職種、員数及び職務内容③内容及び利用料、その他の費用※利用料その他の費用については、料金表を添付する等、具体的に定めてください。
④入居や利用にあたっての注意事項⑥その他運営に関する重要事項
20

運営規程

【認知症対応型共同生活介護の場合】①利用定員②非常災害対策【看護小規模多機能型居宅介護の場合】①営業日及び営業時間②登録定員並びに通いサービス及び宿泊サービスの利用定員③通常の事業の実施地域④緊急時等における対応方法⑤非常災害対策- 17 -

任意様式

№

項目

内容

様式

・次の事項について具体的にかつわかりやすく記載されたもの
利用者からの苦情を処21理するために講ずる措置の概要①利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）・担当者の設置

標準様式５②円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制
及び手順③その他参考事項
・指導監督の結果通知書及び改善報告書の写し（最新22

指導監督の状況報告のもの）―※添付資料を除いた本文のみ

23

24

利用者との契約書及び任意様式

重要事項説明書利用者負担金の一覧

任意様式

・利用者の病状の急変、その他必要な場合に円滑な協力を得るため、医療機関（歯科医療機関）との間で協力医療機関（協力歯25あらかじめ取り交わした契約書・同意書等の写し科医療機関）との契約 ・次の事項について具体的かつわかりやすく記載したの内容

任意様式

もの
①緊急時の対応等のための連携・支援体制②その他参考事項26

介護老人福祉施設・介・利用者のサービスの提供体制の確保、夜間における護老人保健施設・病院緊急時の対応等のため、介護老人福祉施設、介護老等との連携体制及び支人保健施設等のバックアップ施設との間であらか

援体制の概要

じめ取り交わした契約書・同意書等の写し―・設置に伴う地元への説明経緯※表に記載されている相手方の位置関係がわかる地図（附番をしたもの）及び設置予定地の町内会や自治会長、周辺住民（隣接する全戸及びその近27近隣住民への説明状況辺）等の同意書を原則として添付すること※地元説明にあたっては、「市川市に応募し、事業として評価されることが条件であるため、事業化されない場合がある。」旨を説明資料等に記載する等、十分注意してください。

- 18 -

別紙様式６

【開設提案に係る提出書類】
№

項目

Ⅰ

開設提案書

内容

様式

・本件に応募された理由、事業運営に対する基本的な考

別紙様式２え方について等
・事業計画書（別紙様式３）・事業開始から３年間の利用者の見込み（任意様式）

Ⅱ

事業計画書

※当初から 100％の稼働率をめざすのではなく、職員の習熟度等を勘案し、計画的な利用者数見込として別紙様式３
任意様式

ください。
Ⅲ

人員等に関する事項

・人員等に関する事項

別紙様式４

・事業開始から３年間の収支見込み
Ⅳ収支予算書※介護報酬等は現行制度によります。
※当該年度赤字の場合は黒字に転換するまで作成して任意様式

ください。
・資金需要（事業費、借入金返済、運転資金等）
・資金調達（自己資金、寄付金、借入金等）
Ⅴ

資金計画書

・借入金返済計画

別紙様式７※建設資金と事業運転資金とは別々に作成してくだ
さい。

Ⅵ

開設までのスケジュール・工事から開設までのスケジュール- 19 -

任意様式

【注意事項】（１） 申請書の記載内容を登記簿謄本（履歴事項全部証明書）で確認すること。
（申請者の所在地、名称、役職、代表者名、代表者の住所、代表者印等）（２） 定款の目的欄に指定を受けようとする事業名について記載されているか。
（３） 別紙様式等① 事業名、住所について、申請書と同一か。
② 事業者の職種・員数について、従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１）に記載されている人数と同一か。
③ 協力医療機関の契約書の添付を確認すること。
④ 事業ごとに該当する参考様式を確認すること。
⑤ 管理者、その他事業によって必要な職種の勤務形態について、基準に合致しているか確認すること。
（５） 運営規程
料金、人員等内容と届出書との整合性、また記入されている内容について運営基準上適切な内容か。
（６） 添付資料全てあるか。

【図面等の記載内容例】（１）位置図（都市図）
方位、道路（進入路）、目標となる地物（２）配置図縮尺、方位、敷地境界線、道路境界線、道路名称、道路幅員、敷地内及び境界線内外の高低差、敷地内の建築物の位置、建築物と境界線までの距離、擁壁の位置、外構計
画（避難経路を含む）、井戸の位置、浄化槽の位置、排水経路（３）各階平面図
縮尺、方位、間取、各諸室の名称、壁・開口部の区別、施設区分図、各階の床面積、各諸室の面積（一部有効面積）「一覧表でも可」、廊下幅の寸法（有効）、階段幅の寸法（有効）、ＥＶの位置、手すりの設置表示、構造種別の表記（耐火構造物、準耐火構造物、その他の種別）（４）居室図面（各居室の拡大図）
縮尺、居室の面積（有効）、壁、扉開口部（有効）、窓開口部（有効）、手すり等の設置
表示、居室内にトイレ・洗面・クローゼット等の設置を予定している場合、それらの配置、寸法、開口部（有効）※居間及び食堂について
居間及び食堂については、ロッカーや棚等の無関係のものを設置する場合、当該スペースは面積から除外します。
（サービス提供時に直接使用するテーブルや椅子等については面積からの除外は不要です。）- 20 -

参考◇関係法令・指定基準等のＷｅｂサイト（１）厚生労働省Ｗｅｂサイト

http://www.mhlw.go.jp（２）独立行政法人 福祉医療機構（ワムネット）Ｗｅｂサイト
http://www.wam.go.jp（３）市川市公式Ｗｅｂサイト（介護保険課 管理グループ）
http://www.city.ichikawa.lg.jp/wel01/1111000166.html- 21 -

＜問合せ先＞

市川市福祉部

介護保険課 管理グループ〒２７２－８５０１
市川市八幡１丁目１番１号 (市役所第１庁舎２階)
電

話：０４７(７１２)８５４０（直通）Ｅ‐mail：koreishashisetsu@city.ichikawa.lg.jp- 22 -