洛和会病院医学雑誌症

Vol.34：21−26, 2023

例

硝子体黄斑牽引症候群を合併した加齢黄斑変性の2例
洛和会音羽病院

宮本アイセンター

紀子・栗山晶治【要旨】
硝子体黄斑牽引症候群（VMTS）を合併した加齢黄斑変性（AMD）に対して硝子体注射施行後、黄斑円孔（MH）となった症例を経験したので報告する。症例1；77歳男性。AMDに対するアフリベルセプト硝子体注射（IVA）6回目前にVMTSを認め、IVA6回目1カ月後にMH（Stage 3）となった。硝子体手術（PPV）を施行後、MHは閉鎖し、その後3カ月間AMDの再発を認めていない。症例2；83歳女性。AMDに対するIVA4回目前にVMTSを認め、IVA4回目1カ月後にMH（Stage 1）となった。その1カ月後AMDの再発で黄斑浮腫（ME）が増加した結果、牽引は緩み、MHは不明瞭になった。IVA5回目施行1週後MEは減少したが、1カ月後に再び牽引が強くなり、MH（Stage 1）となった。
さらに1カ月後 AMDの再発でMEが増加し、牽引が緩んでMHは不明瞭になり、IVA6回目を施行した。MHでStage 2以上の場合、手術の適応になるが、Stage 1でAMDの再発に伴う牽引の強弱によりVMTSを繰り返す場合は硝子体切除後の抗VEGF薬の効果なども考慮しながら、PPVを検討する必要があると考えられた。
Key words：加齢黄斑変性、硝子体黄斑牽引症候群

【緒言】

【症

加 齢 黄 斑 変 性（AMD） は 黄 斑 部 に 脈 絡 膜 新 生 血 管例】

症例1；77歳男性。

おいて後天性の重大な視力低下を引き起こす疾患である。

既往歴：両眼白内障手術。

MARINA、ANCHORのような大規模臨床試験において初診時眼科所見：視力は右（0.5×S+0.00D

ラニビズマブがAMD患者における視力を有意に改善して左0.15（1.0×S+0.75D

以来1）2）、抗血管内皮増殖因子（VEGF）薬はAMDに対す

両眼ともに11mmHgであった。両眼ともに前眼部および中る主な治療となっている。

間透光体に異常所見は見られず、検眼鏡的には後部硝子体（）

現病歴：徐々に右眼視力低下を自覚し、当院を受診した。

（）（CNV）が生じ、滲出液の漏出や出血がたまり、高齢者にC-1.50D Ax 85°）、C-2.00D Ax 105°）であり、眼圧は抗VEGF薬硝子体注射後の合併症として眼内炎、眼圧剥離は生じていなかった。右黄斑部に硬性白斑、出血およ上昇、網膜・硝子体出血、網膜裂孔、網膜剥離、外傷性び漿液性剥離（SRD）が認められたが（図1A）、左眼底に白内障などが挙げられる。AMDに硝子体黄斑牽引症候群は異常を認めなかった。黄斑部光干渉断層計（OCT Cirrus（VMTS）が合併することはあるが、抗VEGF薬硝子体注

OCT、 カ ー ル ツ ァ イ ス メ デ ィ テ ッ ク あ る い はspectralis

射後の合併症として黄斑円孔（MH）になることは少ない。

HRA、ハイデルベルグ社）でSRD及び網膜色素上皮剥離

黄斑円孔は後部硝子体剥離によって中心窩に牽引が生じ、（PED）が見られた（図1B）。

穴ができる病気で、Stage 2 以上では硝子体手術（PPV）で経過：AMDに対し、アフリベルセプト硝子体注射（IVA）

硝子体を切除し、内境界膜剥離を行い、眼内ガスタンポナーが施行された。IVA5回目後に再発し（図1C）、IVA6回目1デすることにより閉鎖が期待できる。今回VMTSを合併し週間後にSRDは減少したが、VMTSの進行を認め（図1D）、たAMDに対して硝子体注射施行後MHとなった症例を経験

その1カ月後にMH（Stage 3）となった（図1E）。内境界膜したので報告する。

剥離（図1F）、SF6ガスタンポナーデを併用した右PPVを施− 21 −症

行後、MHは閉鎖し（図1G）、その後残存していたSpaceは例

右矯正視力は0.2で、以後AMDの再発を認めていない。

1カ月（図1H）、3カ月（図1I）と減少し、3カ月の時点での

図1
症例1の経過写真

A

B

図1A

初診時眼底写真

右黄斑部に硬性白斑、出血および漿液性剥離（SRD）が認められた。

図1B

初診時網膜光干渉断層計（OCT）写真

SRD、網膜色素上皮剥離および後部硝子体膜（矢印）が認められた。

C

図1C

アフリベルセプト硝子体注射（IVA）6回目前のOCT写真

SRDが増加し、IVAを予定した。後部硝子体膜（矢印）が中心窩のみで接着し、後部硝子体剥離が進行している。

D

図1D

IVA6回目1週間後のOCT写真SRDは減少したが、硝子体黄斑牽引症候群に進行した。後部硝子体膜（矢印）は中心窩のみで接着し、網膜に裂隙を生じている。

− 22 −

硝子体黄斑牽引症候群を合併した加齢黄斑変性の2例E

F

図1E

IVA6回目1カ月後のOCT写真

黄斑円孔（MH）Stage 3になった。後部硝子体膜（矢印）は黄斑から離れている。

G

図1G

PPV2週間後のOCT写真
MHは閉鎖している。

H

図1H

PPV1カ月後のOCT写真

残存していたSpaceは減少している。

I

図1 I

PPV3カ月後のOCT写真

残存していたSpaceは消失している。

− 23 −

図1F

硝子体手術（PPV）中の内境界膜剥離症

例

経過：AMDの診断でIVAを1回施行するも、体調不良にて現病歴：他院に右視力低下を主訴に受診したところ、右白受診を中断し、初回注射から3カ月経過したころに再受診し、内障及びAMDを指摘され、当院に紹介された。

2回目のIVAを施行した。IVA4回目前にVMTSを認め（図既往歴：特記事項なし。

2B）、IVA4回目1カ月後にMH（Stage 1）となった（図2C）。
（）

症例2；83歳女性。

初診時眼科所見：右0.1（0.5×S+4.50D

C-1.50D Ax 80°）
、左0.4

その1カ月後AMDの再発で黄斑浮腫（ME）が増加した結果、（1.2×S+3.50D）であり、眼圧は右16mmHg、左17mmHgで牽引は緩み、MHは不明瞭になった（図2D）。IVA5回目施あった。前眼部には異常所見は認められなかったが、中間行1週後MEは減少したが（図2E）、1カ月後に再び牽引が強透光体に両眼の白内障が認められた。検眼鏡的には後部硝くなり、MH（Stage 1）となった（図2F）。さらに1カ月後

子体剥離は生じていなかった。白内障のため右眼底の透見AMDの再発でMEが増加し、牽引が緩んでMHは不明瞭にはやや不良であったが、OCTにてSRD及びPEDが認められなり（図2G）、IVA6回目を予定した。この時の右矯正視力た（図2A）。

は0.2であった。

A

図2
症例2の
経過写真

図2A

初診時網膜光干渉断層計（OCT）写真

漿液性剥離（SRD）、網膜色素上皮剥離および後部硝子体膜（矢印）が認められた。

B

図2B

アフリベルセプト硝子体注射（IVA）4回目前のOCT写真

SRD、黄斑浮腫（ME）が認められ、IVAを予定した。後部硝子体膜（矢印）が中心窩のみで接着し、後部硝子体剥離が進行している。

C

図2C

IVA4回目1カ月後のOCT写真SRDは減少しているが、黄斑円孔（MH）Stage 1になった。後部硝子体膜（矢印）は中心窩で接着したままである。

− 24 −

硝子体黄斑牽引症候群を合併した加齢黄斑変性の2例

D

図2D

IVA4回目2カ月後のOCT写真

MEが増加した結果、後部硝子体膜（矢印）の牽引は緩み、MHは不明瞭になった。

E

図2E

IVA5回目1週間後のOCT写真IVA後MEは減少した。

F図2F

IVA5回1カ月後のOCT写真

後部硝子体膜（矢印）の牽引が強くなり、MH Stage 1となった。

G

図2G

IVA5回2カ月後のOCT写真

MEが増加し、後部硝子体膜（矢印）の牽引が緩んでMHは不明瞭になり。IVA6回目を予定した。

− 25 −

症

【考察】

例

AMDが再発しない場合はよいが、Nowosielskaの報告4） のAMDの抗VEGF薬注射後にMHになることは少ないが、ようにPPV後もAMDに対して抗VEGF薬を投与し続ける場

これまでにいくつか症例報告がある3）4）。Hirataらは今回合、前述のように薬剤の効果が短縮する可能性があるので、の症例1のように再発が認められなかった症例を報告して症例2のようにPPVが相対適応である場合には注意深くPPVいる 。この症例は蛍光眼底造影検査でClassic CNVが認の適応を検討する必要があると考えられえた。

3）

め ら れ た64歳 女 性 で あ る が、3度 目 のIVA後、MHを 発 症し、10週後白内障手術ともにPPVを施行、内境界膜剥離後、【参考文献】

CNVを抜去し、さらに内境界膜剥離を拡大してInvertし、

1）Brown DM et al：Ranibizumab versus verteporfin

最後に空気置換して終了、その後MHはCloseし、CNV抜去

photodynamic therapy for neovascular age-relatedの部分はAtrophicになり外層も欠損していたが、視力と自macular degeneration：Two-year results of the覚は改善し、この後8カ月間は再発なく視力変化もなかった

ANCHOR study. Ophthalmology 116：57-65. 2009.と報告している。またNowosielska はOccult CNVに対して

2）Rosenfeld PJ et al：Ranibizumab for neovascular age-IVA導入中にMHになった症例にPPVを施行、MHは閉鎖し、related macular degeneration. N Engl J Med 355：1419-

その後8週ごとにIVAを定期投与し、視力は維持されている

31. 2006.と報告している4）。

3）Hirata et al：Removal of choroidal neovascular

AMDに対する抗VEGFの治療の効果に硝子体と網膜の界

membrane in a case of macular hole after anti-VEGF

面状態が影響しており、AMDの治療に関しては後部硝子体

therapy for age-related macular degeneration American

剥離が起こっている方が、抗VEGF薬の治療回数が少なく

Journal of Ophthalmology Case Reports 9. 14-17, 2018て済むのではないかと報告されている5）。また薬理学的に硝4）Nowosielska A：Macular hole surgery in the case of

子体融解を起こすOcriplasminを用いてPVDの作成を試みた

wet age-related macular degeneration treated with

報告がある 。

intravitreal aflibercept. Case Rep Ophthalmol 10：369-

6）

MHでStage 2以上の場合、手術の適応になるが、Stage 1で373. 2019

AMDの再発に伴う牽引の強弱によりVMTSを繰り返す場合

5）Mayr-Sponer U et al：Influence of the vitreomacularはこのOcriplacminなどのPVDを促進する薬剤を用いる方法

interface on outcomes of ranibizumab in neovascularもあるが、日本では承認されていない。MH Stage 1はPPV

age-related macular degeneration. Ophthalmology 120：の絶対適応ではないが、形態学的な状態が抗VEGF薬の効2620-9. 2013.

果を減弱する可能性があるなら、硝子体切除後の抗VEGF

6）Novack RL et al：Safety of Intravitreal Ocriplasmin

薬の効果なども考慮しながら、PPVを検討する必要がある

for Focal Vitreomacular Adhesion in Patients withと考えられる。というのはPPVを行うと硝子体が除去さExudative Age-Related Macular Degeneration

れるため、抗VEGF薬の効果の持続が短くなる可能性があOphthalmology 122：796-802. 2015.

るからである。症例1やHirataらの報告3） のようにPPV後− 26 −