特集 ■ 心血管イベント抑制を目指した治療選択〜β遮断薬の位置づけを中心に〜

心血管イベント抑制を目指し，現在どのような治療が行われているか〜「第 36 回冠不全研究会」アンケート集計結果から〜

はじめに

石川循環器クリニック／院長

石川辰雄

山田循環器科医院／院長

長村好章

清水クリニック

大林完二

Ⅰ 回答者の背景

わが国において急性心筋梗塞は「三大疾病」の一ご回答いただいた医師 1,024 名の内訳は，病院勤つに数えられる，予防・治療の両面で重要な疾病で務医 640 名（62.5％）（以下，Hp），開業医 384 名ある。一方，医療技術の発展に伴い，急性心筋梗塞（37.5％）（以下，GP）である。以前のアンケートの救命率は高まっており，今日では一次予防や急性では GP の「診療科目」として期医療に加え，二次予防を視野に入れた医療の確立めていたが，近年では 循環器科 と記載される医が望まれている。このことは実地医家においても同師が多くなっており，今回も GP の 53.4％を循環器様であるが，高齢者やさまざまな合併症を伴う患者科が占めている。また，GP のうち 6.5％がの二次予防については悩むことが多い。

であり，これにはカテーテルや CAG 等を施術する

本稿では，とくに心筋梗塞・心筋症患者につい施設も含まれている。本会は

内科

が多くを占

有床

専門医と実地医家て，いま現在，実地診療の場において主に二次予防（開業医）との交流のための治療がどのように行われているのかについが，循環器疾患にとくに関心の高い医師を多く含むて，「第 36 回冠不全研究会」（2015 年 7 月 18 日開結果であることをお踏まえいただきたい。

をモットーとする会である催）の場で発表したアンケート集計結果を紹介す本アンケートでは，主に「狭心症・心筋梗塞」をる。
「冠不全研究会」は 1981 年に第 1 回が開催さベースとする患者に対する治療について質問したれた歴史ある研究会であるが，共催のトーアエイ

が，回答者の過去 1 年間の「狭心症・心筋梗塞」のヨー株式会社の協力を得て，毎回のテーマに沿った患者数（通院履歴のある患者数）は，Hp では「51アンケート調査が実施され発表されている。第 36人以上」（50.6％），GP で「21 〜 50 人」（34.1％）

回では「心血管イベント抑制を目指した治療戦略」が回答の多くを占めた。のテーマに沿ったアンケートを行い（図 1），1,024
名の医師からご回答を頂戴した。その集計結果につⅡ 狭心症・心筋梗塞患者の背景いては既に冊子にまとめられ，アンケート回答者を狭心症・心筋梗塞患者の冠危険因子で多いものとはじめ本会の参加者等に頒布されている。本稿ではして，高血圧，脂質異常症，糖尿病をそれぞれ 7 〜

その結果から垣間みえる循環器診療の現在につい9 割の医師が選択している。既往歴としては循環器て，僭越ではあるがコメントを加えつつ紹介させて系の疾患を除くと，慢性腎臓病（CKD）が目立ついただきたい。

（Hp 45.6％，GP 33.1％）。これは，必ずしも重度ではないが複数の危険因子が重なった場合，その指標ㄆᐃ་㺃㠀ㄆᐃ་                                           O ฼ᒀ⸆  P ᢠ୙ᩚ⬦⸆  Q ࢪࢠࢱࣜࢫ  R ࡑࡢ௚BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBJ ⬡㉁௦ㅰ␗ᖖᨵၿ⸆  K ⢾ᒀ⑓἞⒪⸆  L$&( 㜼ᐖ⸆  M$5%  N ࢔ࣝࢻࢫࢸࣟࣥ㜼ᐖ⸆D◪㓟⸆  E ࢝ࣝࢩ࣒࢘ᣕᢠ⸆  F ࢽࢥࣛࣥࢪࣝ  G ᢠ⾑ᑠᯈ⸆  H ᢠจᅛ⸆  I ș㐽᩿⸆                                           

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診療と新薬・第 52 巻

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9（1049）図 2 狭心症，心筋梗塞の患者で多かった既往歴

図 3 狭心症，心筋梗塞の治療において苦労している・気にかけている点として腎機能が重要となることを示唆するものであいる。高齢化社会においては，普段の生活のなかでろう（図 2）。のちょっとした労作や気温の変化が発症の誘因とな狭心症・心筋梗塞の発症の誘因について，労作時ることが多いものと考える。なお，「（身内や友人と安静時とに分けてみると，労作時では Hp，GPの）葬式」も Hp，GP とも十数名の医師が挙げてともに「坂道・階段を昇っているとき」が 6 割を占おり，頻度としては決して少なくないと思われ興味

め，次点の「歩行中・急ぎ足」の 3 割程度を大きく深い。

上回っている。安静時では「寒いとき」「起床時」がそれぞれ 4 割程度と多く，「睡眠中」と「精神的緊張，興奮時」がそれぞれ 2 〜 3 割程度となってⅢ 狭心症・心筋梗塞に対する非薬物療法
食餌療法については 9 割の医師が実施しており，

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図 4 心筋梗塞再発，突然死，心不全死の予防効果を目的に処方した薬剤減塩指導を「1 日 6 g 未満」とする医師は Hp 55.0

ると考えられる。「85 歳以上」の患者について多く％，GP 39.6％であった（「9 g 未満」はそれぞれみられる特徴として，多くの医師が「認知症」を挙32.3％，39.1％）。飲酒管理の実施は Hp 40.9％，げ（Hp 58.6％，GP 36.5％），「合併症」という回答

GP 54.2 ％ で あ っ た。 運 動 療 法 は Hp 62.7 ％，GPも同様に多い。質問票には別に「糖尿病合併」「脂50.5％で実施しており，その内容は Hp では約 1 割

質異常症合併」という項目がありそれぞれ 1 〜 2の医師が「監視型運動療法」を上げているが，多く割の回答があるが，超高齢者では，いわゆる生活習は「ウォーキング」を「最低週 1 〜 2 回，15 〜 30

慣病以外の合併症が問題となっている。

分程度」といった指導内容であることが伺える。禁煙指導は 8 〜 9 割で行われ，「半数の患者で禁煙がⅣ 狭心症・心筋梗塞に対する薬物治療成功した」とする医師が 4 割程度，3 割の医師が狭心症発作（緩解・予防）に対する薬剤として「成功率は 20％以下」，1 割の医師が「成功率 80％は，Hp，GP とも硝酸薬が 8 割以上を占め，カルシ以上」と回答している。とくに高齢の患者では生活ウム拮抗薬，ニコランジルがそれに続くが，β 遮習慣を改善することは容易ではないが，3 割程度の断薬については Hp 35.2％，GP 26.8％で挙げられ患者では生活習慣の改善が得られていると推察されている。循環器を専門とする医師では β 遮断薬にる。また，その他の指導内容として「服薬コンプラ対する期待が強いことが示された結果であろう。β

イアンス」「血圧・脈拍・体重の自己測定」を上げ遮断薬は，「心筋梗塞再発・突然死・心不全死の予る医師がおられた。

防」（図 4）あるいは「器質的冠動脈狭窄・狭心症

狭心症・心筋梗塞の治療で苦労している点としてを有する高血圧」についても，前者では抗血小板薬（図 3），5 割の医師が「超高齢者への治療」を挙げと並んで，後者ではカルシウム拮抗薬や ARB と並た。これに加え，「心不全合併症の再入院」を Hpんで挙げられている。ハイリスク患者の高血圧や虚で 5 割近くが，GP でも 3 割以上が挙げており，高血性心疾患の二次予防，心不全の管理において β齢患者の二次予防は多くの医師が共有する課題であ遮断薬が重要な役割を果たすことを多くの医師が認

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図 5 心房細動合併高血圧に対する β 遮断薬の使用

図6

心房細動の安静時心拍数として 80 bpm 未満を目指す必要性識していることが分かる。ただし，β 遮断薬を挙5），Hp では 4 割の医師が「ほぼ全例」と回答してげた医師は，いずれについても Hp が GP を 10 ポいる。質問票の自由回答欄に，「心拍数コントローイント程度上回っており，Hp の医師がより積極的ルが必要な患者では第一選択とする」と記載されたに β 遮断薬を処方していることが伺える。

Hp の医師があったが，このことは Hp の医師に共Ⅴ 狭心症・心筋梗塞に合併する高血圧の実際
今回のアンケート結果でも，血圧値を評価するにあたって，家庭血圧測定は必須のものとなっている

通する認識であろう。一方，GP では「ほとんど使わ な い 」5.5 ％，「 時 々 使 う 」39.1 ％，「 半 数 に 」
22.4％，「ほぼ全例に」24.5％と回答にばらつきがみられる。

（Hp 91.1％，GP 90.1％）。狭心症・心筋梗塞に合併

心房細動の安静時心拍数として（図 6），「80 bpm

する高血圧患者のうち，3 割程度が「診察室血圧が未満を目指す」とする回答は Hp 32.3％であるのに140/90 mmHg 未満で家庭血圧が 135/85 mmHg 以

対し GP が 43.8％と Hp を上回っている（Hp では上」
（いわゆる「仮面（早朝）高血圧」）であり，ま「患者背景による」とする回答が半数以上）。「心房た，「家庭血圧が 135 mmHg 以上」で，かつ「心拍細動治療（薬物）ガイドライン（2013 年）」におい数が 70 bpm 以上」の患者も同様に 3 割程度存在すて，心拍数の数値目標は立てず，自覚症状を目安にる。7 割程度の医師が睡眠時無呼吸の患者が「時々した緩やかなコントロールが指向されているが，ある」としている。

GP では多くの医師が 80 bpm という数値を目標と

Ⅵ 狭心症・心筋梗塞に合併する心房細動（頻拍）の実際心房細動合併例に対する β 遮断薬の使用は（図して設定しており，それにもかかわらず GP ではβ遮断薬の使用にいくぶんかの躊躇がみられるという解釈が可能である。このことは，「心房細動合併心不全に対する β 遮断薬の使用」（図 7）について

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図 7 心房細動合併心不全に対する β 遮断薬の使用も同様で，Hp では 54.2％が「ほぼ全例に」と回答

果から，狭心症・心筋梗塞を発症した患者に対するしているのに対して，GP では「時々使う」が 39.6

治療の現在について紹介させていただいた。冒頭で％と最も多く，次いで「ほぼ全例に」（26.3％），

述べたように，本研究会のアンケートの回答者は，「半数に使う」（23.2％）が続いている。GP からは

近年，開業医も含め循環器を専門とする医師が多く「その他」の回答として，「自分では処方しない」なっており，また各種のガイドラインの充実も相「専門医に任せる」といった記載もあり，GP の 4

まって，Hp（病院の医師）と GP（開業医の医師）割が（循環器科ではなく）内科を診療科としているとの間で回答内容の違いが少なくなっている。そのことから考えると，循環器を専門としない医師になかにあって，今回のアンケートの回答で特徴的でとって β 遮断薬は，いまなお「使用が難しい薬あったことは，β 遮断薬の処方について両者に若物」との印象があるのかもしれない。

干の温度差がみられたことである。「高血圧治β 遮断薬の使用を躊躇する合併症として，Hp，療ガイドライン（JSH）2014」では，狭心症・心筋GP とも「冠攣縮性狭心症」「気管支喘息」「COPD」

梗塞を発症した患者に対する降圧薬として，β 遮を 4 〜 7 割で挙げている。その他の合併症（糖尿断薬は「積極的適応」とされている。β 遮断薬の病，CKD，PAD）についても Hp，GP 間に差がみ

ビソプロロールには，高齢者等にも用いやすい経皮られないことから，Hp は β 遮断薬のリスクを踏吸収型のテープ剤が上市されており，今後は，よりまえたうえで，「これら合併症に留意しつつ，積極多くの医師のより積極的な使用が展望されるのでは的に β 遮断薬を用いる」というスタンスである一ないかという感想を述べ，稿を終えさせていただ

方，GP は「これら合併症がある場合は用いないく。

（ことが多い）」というような，ニュアンスの相違があることが示唆される。
おわりに以上，第 36 回冠不全研究会のアンケート集計結COI（conﬂicts of interest）の開示：本論考を執筆・掲載するにあたりトーアエイヨー株式会社の財政支援を受けた。