消 防 危 第 34号
平成31年２月14日
各都道府県消防防災主管部長
東京消防庁・各指定都市消防長

殿

消防庁危険物保安室長（ 公 印 省 略）

危険物仮貯蔵・仮取扱い及び危険物保安監督者の選任に係る申請書類の標準書式について（通知）
規制改革実施計画（平成30年６月15日閣議決定）において、消防法（昭和23年法律第186号）第10条第１項ただし書きに係る危険物仮貯蔵・仮取扱い承認申請書（以下「承認申請書」という。）及び危険物の規制に関する規則（昭和34年総理府令第55号）第48条の３に係る危険物保安監督者選任届出書に添付する６月以上の実務経験を証明する書類（以下「実務経験証明書」という。）については、全国消防長会等及び事業者における実態把握及び意見聴取を踏まえ、標準書式を作成し、周知することとされています。
今般、全国消防長会及び関係事業者団体からの意見等を踏まえ、標準的な様式例として、別添１のとおり、承認申請書(例）、当該申請書の記入例及び記入要領を、別添２のとおり、実務経験証明書（例）、当該証明書の記入例及び記入要領をそれぞれ作成しましたので周知します。
また、危険物規制事務に係る手続において、申請しようとする者がインターネットを通じて、容易に申請書や記入要領等を確認できるよう、各自治体のホームページ等において、仮貯蔵・仮取扱いに係る承認申請及び危険物保安監督者選任に係る届出に必要な事項を掲載するとともに、電子計算機による作成に適したファイル形式による電子データ（Word、Excel 等）の申請書等の掲載についても御配慮願います。これに当たり、消防庁ホームページに掲載した電子データを適宜御活用ください。（URL：
4TU

http://www.fdma.go.jp/neuter/topics/kikenbutsu/kiseijimu.html ）U4T

なお、消防庁においては、危険物規制事務に係るその他の法定書式についてもホームページに順次掲載する予定です。各自治体のホームページ等においても、当該書式データを活用する等して掲載に努められるようお願いします。
各都道府県消防防災主管部長におかれましては、貴管内の市町村（消防の事務を処理する一部事務組合等を含む。）に対してもこの旨周知していただくようお願いします。
なお、本通知は消防組織法（昭和22年法律第226号）第37条の規定に基づく助言として発出するものであることを申し添えます。

（問い合わせ先）
消防庁危険物保安室
担当：（仮貯蔵・仮取扱いに係る手続関係）竹本、池町、河野（危険物保安監督者選任に係る手続関係）大越、池田、大西
TEL：03-5253-7524 FAX：03-5253-7534

別添１
様式〇〇
危険物

仮 貯 蔵
承認申請書（例）
仮取扱い年月日（宛先）〇〇消防（署）長申 請 者
住 所
氏 名

（電話U）
印
○UE

U

危 険 物 の所有者、管理者
又 は 占 有 者
仮貯蔵・仮取扱いの場
所

住所

氏名

UA（電話A）

所在地
・名 称
指定数量の倍数

危険物の類、品名及び最大数量倍

仮貯蔵・仮取扱いの方法

仮貯蔵・仮取扱いの期間

管理の状

況

住所

氏名年月日から年月（緊急連絡先

現場管理責任者日まで日間）

仮貯蔵・仮取扱いの理由及び期 間 経 過 後 の 処 理
そ の 他 必 要 事 項
※

受 付 欄

※経 過 欄※手 数 料 欄

承認年月日
承認番号
備考 １
２３４

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
案内図、配置図、平面図、構造図その他関係書類を添付すること。
※印の欄は、記入しないこと。

1

記入例
様式〇〇

１３ 〇〇市消防長

危険物

仮 貯 蔵
承認申請書（例）
仮取扱い
２ 平成〇〇年〇月〇日

４ 申 請 者
住 所 〇〇市〇町〇丁目〇番〇号（電話 000-000-0000）
印
氏 名 〇〇工場株式会社 代表取締役社長
消防 太郎 ○UUEU

５６

危 険 物 の所有者、管理者
又 は 占 有 者

仮貯蔵・仮取扱いの場所住所氏

名

所在地
・名 称

UAA

〇〇市〇町〇丁目〇番〇号
電話 000（ 000〇〇工場株式会社 代表取締役社長）0000

消防 太郎〇〇市〇町〇丁目〇番〇号〇〇工場株式会社 東側空地

７ 危険物の類、品名及び最大数量

第４類第１石油類（ガソリン）
3,000 リットル８

仮貯蔵・仮取扱いの方法

200 リットルの金属製容器（ドラム缶）を貯蔵し、手動ポンプを用いてドラム缶から金属製携行缶への詰め替えを行う。安全対策
は別紙のとおり。

９仮貯蔵・仮取扱いの期間

平成〇〇年 〇月 〇日から平成〇〇年 〇月 〇日まで 10 日間

管

敷地の出入り管理を徹底し、いたずら・盗難を防止する。作業前後に点検を行い、その結果を記録する。
第五種消火設備 10 型粉末消火器 ３本設置する。

1011

理の状

況

住所

氏

名指定数量の倍数15 倍〇〇市〇町〇丁目〇番〇号
緊急連絡先 000（ 000 ）0000

現場管理責任者
危険物次郎12仮貯蔵・仮取扱いの理由及び期 間 経 過 後 の 処 理

被災地における燃料不足により、災害復興支援車両等への燃料補給を行うため。注入完了後、流出等ないことを確認し完了する。

13

そ の 他 必 要 事 項

金属製携行缶による給油は、この場所で行わない。

※

受 付 欄

※

経 過 欄

※

手 数 料 欄

承認年月日
承認番号
備考 １
２３４

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
案内図、配置図、平面図、構造図その他関係書類を添付すること。
※印の欄は、記入しないこと。

2

記入要領

危険物仮貯蔵・仮取扱い承認申請書（例）は、消防法（昭和 23 年法律第 186 号）第 10 条第１項
ただし書に係る手続の標準的な様式例として示すものです。
なお、地域の実情に応じて当該申請書（例）の内容に追加して確認すべき事項がある場合は、欄を追加し、又は当該事項を記載した別紙を申請書に添付させる等の運用を行ってください。

［危険物仮貯蔵・仮取扱い承認申請書（例）記入要領］
１ 仮貯蔵、仮取扱いのいずれか一方しか行わない場合は、実施しない申請を二重線で抹消する。
２ 申請日（申請提出日）を記入する。
３ 宛先は、「〇〇消防（署）長」と記入する。
４ 「申請者」欄は、申請者が法人の場合は、その名称、代表者氏名、事務所の所在地及び電話番号を記入する。
５ 「危険物の所有者・管理者又は占有者」欄は、仮貯蔵又は仮取扱い（以下「仮貯蔵等」という。）を行う危険物の所有者、管理者又は占有者について記入する。
６ 「仮貯蔵・仮取扱いの場所」欄は、仮貯蔵等を行う場所の所在地及び名称を記入する。
７ 「危険物の類、品名、数量」欄は、類、品名、仮貯蔵等をする最大数量及び指定数量の倍数を記入する。
８ 「仮貯蔵・仮取扱いの方法」欄は、仮貯蔵等の方法及び静電気対策や流出防止措置等の安全対策を具体的に記入する。
９ 「仮貯蔵・仮取扱いの期間」欄は、期間が 10 日以内になるよう年月日及び期間を記入する。
10 「管理の状況」欄は、標識等の掲示、バリケードの設置、消火設備や警報設備の設置等、危険物の管理方法や監視・消火体制を具体的に記入する。
11 「現場管理責任者」欄は、現場管理責任者の住所、氏名及び緊急連絡先を記入する。
なお、危険物取扱者が作業に従事する場合は、危険物取扱者免状の写しや氏名及び資格の種類等を記載した書類を添付する。
12 「仮貯蔵・仮取扱いの理由及び期間経過後の処理」欄は、仮貯蔵等を行う理由及び期間経過後の処理の方法を記入する。
※ 各欄の記入事項を別紙にして添付することもできる。

3

別添２

実氏

務経

験

証

明書

（例）

名
（取り扱った危険物類 別第類品 名

年月日 から年月日生）

年月日まで

（年月）

取り扱った期間
製造所等の区分（該当するものを○製造所 ・ 貯蔵所 ・ 取扱所で囲むこと）
上記のとおり相違ないことを証明します。
年

証明年月日月日事 業 所 名
所

在地

証

明者

職

名

氏

名

電話番号1印（）

【記入例】
実

１氏

務経

験

証

名

明書

（例）

消防 太郎
（ ○○年 ○月 ○日生）

２

取り扱った危険物

類 別

第 ４ 類

品 名

第１石油類（ガソリン）○○年 ○月 ○日 から ○○年 ○月 ○日まで３取り扱った期間（○年 ○月）製造所等の区分４

製造所 ・ 貯蔵所 ・ 取扱所（該当するものを○で囲むこと）

上記のとおり相違ないことを証明します。

５

証明年月日

○○年 ○月 ○日

６

事 業 所 名○○工場株式会社 南倉庫

７

所

在地

○○市○町○丁目○番○号

８

証

明者

職

名

氏

名

電話番号

2

代表取締役社長
危険物 次郎印

000 （ 0000 ） 0000

【記入要領】
実務経験証明書（例）は、危険物の規制に関する規則（昭和 34 年総理府例第 55 号）第 48
条の３に係る手続における実務経験を証明する書類の標準的な例として示すものです。当該証明書（例）に追加すべき事項がある場合は、当該事項を記載した別紙を申請書に添付させる等、地域の実情に応じて運用してください。

［実務経験証明書（例）記入要領］
１「氏名」欄は、証明を受ける者の氏名と生年月日を記入する。

２ 「取り扱った危険物」欄は、実務経験で取り扱った危険物の類及び品名とする。危険物の類が複数ある場合は、主として取り扱った危険物の類を記入し、危険物の品名についても同様に取り扱うこととする。
３ 「取り扱った期間」欄は、実務経験の期間を記入する。括弧内には、合計の年月を記入する。
４ 「製造所等の区分」欄は、実務を行った危険物施設の区分を〇で囲む。複数の製造所等の区分にまたがる場合は、主として実務した施設の区分を〇で囲む。
５ 証明年月日は、記載内容を証明する年月日を記入する。
６

事業所名は、実務経験をした製造所等がある事業所の事業所名を記入する。

７

所在地は、当該事業所の所在地を記入する。

８

証明者は、事業所の長等、当該事業所における業務を統轄、管理する者とし、その者の職名及び氏名を記入し、押印することとする。電話番号は、証明者本人又は当該事業所のものとする。

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