■ 第 34 回 冠不全研究会講演録／リスクベネフィットに着目した最新の心房細動診療● 講演 ③

心房細動のカテーテルアブレーション前後の薬物治療

村川裕二
帝京大学医学部附属溝口病院第四内科／教授

はじめに〜カテーテルアブレーションとはを研究してきた先生の立場はどうなるのかな」という疑問が起きないでもないのですが，そのような展

カテーテルアブレーションとの関連で，抗不整脈開から，今日，カテーテルアブレーションにより肺薬がどのように使われているのかをお話ししたいと静脈を隔離するという治療法が確立されたわけで思います。私自身はこのような，ある種「アクロバす。

ティック」な難しい技術をまったく持ち合わせていないのですが，心房細動に対するアブレーション治

1．カテーテルアブレーションの何が難しいのか療の調査をする当番に当たっているものですから，カテーテルアブレーションは確かにいい治療法でいろいろな情報を先生方から頂戴しており，本日はすが，それを「実施する」にはなかなか難しいとこ

そのデータをもとにカテーテルアブレーションを含ろもあります。

む心房細動診療の現状についてお話ししたいと思います。
まず， カテーテルアブレーション

カテーテルアブレーションと薬物治療とでランダマイズして，洞調律がどのぐらい維持されるかを比という治療較する研究は長く望まれていましたが，2010 年に法のコンセプトについて，かいつまんでお話ししま

そ れ が よ う や く 登 場 し ま し た（Wilber DJ, et al:す。以前は，心房細動というのは，「心房の中を多JAMA 2010; 303: 333-40）。この報告でも，当初の数の興奮が渦を巻いてぐるぐる回っている病態」と母集団が 5,545 人もあるにもかかわらず，実際にス思われていました。1991 年に米国ワシントン大学

タディーに参加したのは 167 人に過ぎません。なの Cox 教授が「Maze 手術」を発表され，その当時ぜ，試験参加の同意が得られにくいのかですが，ラも心房細動のメカニズムはまだよくわかっていな

ンダマイズの前に，すでに患者の「カテーテルアブ

かったのですが，ここで「心房細動が止める方法レーションをやってほしい」，あるいは「薬物治療は，心房内でのリエントリー回路を断ち切ることでをやってほしい」という意思が明確であり，ランダある」というアイデアが出され，その後，それをカマイズを受容する登録者が少なかったということでテーテルで行う方法が考案されました。

す。このこと自体が，カテーテルアブレーションとそうした検討の中で，心房細動例における肺静脈いう治療の特徴を表していると思います。の中の興奮が捉えられ，それが心房細動の原因であカテーテルアブレーションをどのような心房細動ることが突き止められました（Haïssaguerre M, et

例に勧めるべきかのご質問をよく受けます。「たとal: N Engl J Med 1998; 339: 659-66）。「これまで 40

え本人が嫌がっても，無理やりにでもやったほうが〜 50 年にわたって，心房筋を取り出して興奮伝播いい患者さん」というのは，おそらく心房細動例の診療と新薬・第 51 巻

第 2 号（2014 年 2 月）85 （171）

60

第 34 回 冠不全研究会講演録

うちの 1％程度ではないかと思います。それはどのVASc あるいは CHADS 2 スコアが周知徹底されてような患者さんなのか，ということになります。

きたことがあります。脳梗塞のリスクが明確に示さ「心房細動のレートは失神発作の有無と関係がなれたころで，それに合致しない低危険群に対してのい」という論文を読んだことがありますが，私自身ワルファリンや NOAC の投与がしにくくなっていの 患 者 さ ん で，27 歳， と び 職 の 発 作 性 心 房 細 動ます。CHA 2DS 2-VASc が 0 点の患者さんでは，抗（PAF）の方がいます。とび職ですから，仕事中に凝固療法ができないのですね。しかし，そうした患発作を起こすと高いところから落ちてしまいます。

者さんで脳梗塞が起きたという経験をお持ちの先生

確実に PAF が患者さんの命にかかわることから，方も多くいらっしゃると思います。そうなると，抗アブレーションをお願いしました。このようなレス凝固療法が行えないまでも，できるだけ洞調律を維ポンスが激しい症例，特にそれが生命にかかわるよ持したいという気持ちが生じます。私も今年（2013

うな職種等を有する症例では，アブレーションには年）になって，CHA 2DS 2-VASc 0 点の患者さん 2高い適応があると思います。

名が脳梗塞を起こしたという経験を持っています。

では，「やってもいい人」とはどの程度かです

うち，お一人は Ic 群を使っていたのですが，アドが，PAF でレートが高くて症状が強い症例は 10％ヒアランスが不良で，ノックアウト型の脳梗塞を起程度と想定されます。この程度のボリュームの患者こしてしまいました。こうした背景も，今後アブさんが，「やってもいい」という範疇になります。

レーションの適応を考える因子として，大きな比重

ただし，「そうした患者さんを，すべてアブレーを占めるようになるのではないかと思います。

ションに紹介しますか？」という質問はなさらないでください（笑）。なぜかというと，これは，「勤めている病院にアブレーションに習熟した医師がいる」とか，「近所にいる」というのが判断の大きな2．カテーテルアブレーションと薬物治療
カテーテルアブレーションにかかわる薬物治療のデータをいくつか紹介させていただきます。

要素となるからです。こうしたことは，個々の先生

図 1 は，心房細動に限らない不整脈例のカテー方しかご存じないわけですから，これは私に聞かな

テルアブレーション施行例において，それ以前の薬いようにしてください。

物治療の有無を調べたものです。2010 年ごろまで

心房細動治療に関する英語論文数を，薬物治療にの少し古いデータですが，WPW 症候群では薬物治関するものとアブレーションに関するものに分けて療よりもアブレーションがよいというコンセンサス

年ごとの推移をみると，論文数自体はどちらも年々が得られており，低めになっています。一方，心房増加しているのですが，1980 年代に登場したアブ細動では 93％と，ほとんどの症例で薬物治療が先レーションに関する論文数がその後急激に増え，行されており，それが無効と判定されてからアブ2000 〜 2005 年にかけて薬物治療を追い抜きます。

レーションが施行されていることになります。

逆に言えば，心房細動に対するアブレーションが薬では，どのような抗不整脈薬が用いられているの物治療と拮抗するような治療法となってから，まだかを文献的に調べました。あくまでも「報告数」のまだ日は浅いというのが現状と言えます。実際，データなので，そのような目で見ていただきたいと「高い適応がある」と思われる患者さんにカテーテ思います。まず，Ⅲ群薬（図 2）ですが，ソタロー

ルアブレーションという選択肢を説明しても，例えル，ベプリジルに比し，アミオダロンの増加が目立ば 60 歳代の女性患者などでは，つらい症状があっちます。ベプリジルは日本から論文が多く出されてたとしても，「そのうちに」という回答をされまおり増加はしておりますが，ソタロールは 2000 年す。患者さんの「そのうちに」というのは，「強い以降減少してきています。一方，Ia 群薬（図 3）は拒絶」ですね（笑）。やはり，「薬で何とかしてくだいずれも減少しており，近年では，Ia 群による心さい」とおっしゃるケースが多く，たとえ薬物治療房細動の薬物治療の論文はほとんど見掛けなくなりに向かないと思われる患者さんであっても，薬物治ました。こうした中で，Ic 群薬（図 4）は 1980 年療をしなければいけないのが実際だと思います。

代以降いずれも増加しており，近年はアブレーショ

さ ら に 事 態 を 複 雑 に す る こ と に，CHA 2DS 286 （172）

ンの文献が増えたことで減少してはおりますが，こⅢ．講

（％）
100

140

93％
84％

80％

73％

80

10056％

51％

49％

d, l-Sotalol

120

Amiodarone
64％

6061

演

Bepridil804060204020PVC
非持続性VT
心室頻拍WPWPS症
VT候（群WPW以外）
心治房療粗後動のAT/AFL
心房細動

0

図 1 カテーテル・アブレーション前の薬物治療

1005

0-1-006
2000

01
20-2

505-996071
1961
19-8-7006

-1-0
2001
20-2

5000-996
19-991
1986

81-8

0

50
1971-8-7
19

19

19

00091

5-95

19

10510

Propafaenone

015

5150

20

61

2006
-

ﬂecainide

Disopyramide
20

19

2001
-

Pilsicainide

2586

Aprindine-8

Procainamide

30

19

Cibenzoline

8125

Quinidine1930

2000952011 年カテーテル・アブレーション秋季大会報告より

1996-

1991-

1961 年以降の論文報告数の推移（Ⅲ群薬）

1986-

1971-

図21981-

1961-

908580700

図 3 1961 年以降の論文報告数の推移（Ia 群薬）

図 4 1961 年以降の論文報告数の推移（Ic 群薬）

こ数十年のトレンドとして Ic 群の伸長が目立ちま2011 年の AHA/ACC/ESC のアップデートのガイす。ピルシカイニドは日本からだけの発信ですが，

ド ラ イ ン（2011 ACCF/AHA/HRS focused updates

これも増えています。

i n c o r p o r a t e d i n t o t h e AC C / A H A / E S C 2 0 0 6

では，「ガイドライン」ではどのように記載されguidelines: Circulation 2011; 123: e269-367）に「PAFているのかをみてみます。ただ，近年のガイドライの洞調律を狙った薬物治療」がまとめられています

ンは頻繁にアップデートされるようになり，私も海のでそれをピックアップすると，お勧めの薬として外のガイドラインを含めすべてのものをフォローすは，Ⅲ群薬の 3 つ（ドフェチライド，イブチライることは必ずしもできておりません。それに加え，ド，アミオダロン）と，Ic 群のフレカイニドとプ

近年のガイドラインの傾向として，「言い訳が多過ロパフェノンの 5 剤が上げられており，アミオダロぎる」ということがあります。それにより記載内容

ンはの咀嚼が難しくなり，ガイドラインが必要であるにⅠ とされています。一方，このガイドラインではもかかわらず，「歯が立たない」というものもあり「Ia 群は有効性に劣る」という冷たい書き方がされます。ており，推奨されていません。つまり，「積極的にクラスⅡa

診療と新薬・第 51 巻ですが，それ以外は第 2 号（2014 年 2 月）

クラス

87 （173）

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第 34 回 冠不全研究会講演録

洞調律に戻す治療」という意味では，Ic 群かⅢ群れると思います。

薬を使うかしかないというのがこのガイドラインのIc 群薬は単独のナトリウムチャネル遮断作用で示すところです。実際問題として，心房細動の洞調すから，いまお話ししたように，粗動の問題を β律化あるいはその維持目的にアミオダロンを駆使すブロッカーでブロックし，心機能をエコーで確認でることはマンパワー的に難しいので，多くの場合きれば，リスクをきちんと回避できることになり，Ic 群薬を使わざるを得ないということになると思このことがむしろ Ic 群薬の大きなメリットであるいます。と思います（表 1）。一方の QT を延ばす薬では，とは言え，Ic 群薬に問題がまったくないわけで「潜在的なカリウム電流の遺伝子異常」についてはありません。まず，Ic 群薬では心房粗動をつくっチェックすることができません。心機能は知ることてしまうことがネックになります。われわれは Icができるリスクですが，遺伝子検索をするわけには群薬が心房粗動をつくる可能性を調べております

いきませんから，再分極異常は目にみえないリスク（伊藤敦彦，他：心電図 ; 2001 21: 14-21）。心房細となり，事前に予測することができないわけです。

動の薬物治療中の患者について，ホルター心電図あホルターでの QT の動きから，「この人は潜在的なるいは 12 誘導心電図で，確実な粗動ではなくてもカリウム電流の異常があるな」と思うような症例

粗動に似たような波形を認めた場合を「粗動あり」，に，ときに出くわすこともありますが，そういう人まったく認めない場合を「なし」として，Ia，b 群たちに Ia 群を使うと，実際リスクは高いと思いま

薬と Ic 群薬で調べてみると，Ia，b 群薬でも 3 割以す。

上で粗動を認めますが，Ic 群薬では 8 割近くが粗ALFA study のデータから，興味深いことが伺え動に固まってしまいます。Ic 群薬で診ていて，「粗ます（Lévy S et al: Circulation 1999; 99: 3028-35）。

動が少し心配だな」と思われるような症例では，Ic

このデータでは，「最近発症の AF」「発作性 AF」

群 単 独 で は な く， 例 え ば ビ ソ プ ロ ロ ー ル の 2.5「慢性 AF」の別に背景にある循環器疾患をみていmg，あるいはアテノロールの 25 mg などの β ブるのですが，「最近発症」群あるいは「発作性」群

ロッカーで保険をかけておくことが勧められます。

で は， 拡 張 型 心 筋 症（DCM） も 肥 大 型 心 筋 症

そうしておけば 2：1 心房粗動で止まりますから，（HCM）も比較的多くみられます。ところが，「慢仮に動悸を訴えるようなことがあったとしても，血性」群では HCM が占める割合が少なくなっていま行動態の破綻は来さないと思います。

す。「慢性の心房細動では HCM 例が占める割合がまた，Na チャネル遮断薬では陰性変力作用とい少ない」ということが何を物語るのかを私なりに解う心配もあります。これについては，有名な SPAF

釈すると，
「HCM で AF が起きた人は，慢性化せず試験（Flaker GC, et al: J Am Coll Cardiol 1992; 20:にどこかに消えてしまった」のではないかと思いま

527-32）があり，そこでは「心不全を有する症例にす。肥大型心筋症の心房細動はしばしば重大な事故

対する抗不整脈薬の使用は予後を悪化させるが，初につながりますから，「慢性化」するまで生存できめから心不全がないことが確認できれば問題は生じないのではないかと推測されます。

ない」ことが結論されております。実際，多くの先では，カテーテルアブレーション施行例に対して生方は，心機能の面でベースラインに問題がなけれ抗不整脈薬を使うべきか否かについては，いくつかば，Ic 群薬あるいは Ia 群でも大丈夫と考えておらの 論 文 が 出 さ れ て い ま す が， 有 名 な も の に 5A

表 1 Ⅰ c 群薬のリスクは回避可能である
AF

心房粗動

TdP

陰性変力作用Na+ チャネル遮断作用

◯

×

◯

×APD 延長作用△◯×◯

この × に対応できれば○だけ残る
88 （174）

Ⅲ．講

（％）
30

演

63

4剤以上
2％
3剤
6％

25

0剤
24％

20
2剤
17％

1510
5

1剤
51％

ピ
ル
ジ
カイ
ニ
ベド
プ
リ
ジ
シル
ベン
ゾ
リ
フン
リ
カ
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ニ
ジ
ド
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ピ
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ド
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アン
プ
リ
ン
プ
ジ
ロン
パ
フ
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ノン
ソ
タ
ロ
ー
ル

0

本邦の AF アブレーション 3,373 症例（ J-CARAF 調査 2011/2012 より）（％）
50

図 6 アブレーション前に使用された抗不整脈薬数40302010です。論文には理由が 3 つ書いてありましたが，1ジ

つ目は理解に苦しむコメントでしたので，残りの 2つを示すと，「アブレーション直後の不整脈は炎症べプリⅢルcⅠbⅠⅠa0によるものであり，それはやがて消失するわけであ
本邦の AF アブレーション 3,373 症例（J-CARAF 調査 2011/2012 より）

図 5 アブレーション前に使用された抗不整脈薬るから，抗不整脈薬を早期に投与して再発を抑制したとしても，それは長期的な効果を約束しない」ということ，もう 1 つは「アブレーション後の再発は，アブレーションによる肺静脈隔離がうまくいかなかったことによるもので，再び心房と肺静脈がつstudy があります（Roux JF, et al: Circulation 2009;ながるというメカニズムにより再発するのであるか

120: 1036-40）。2009 年の発表ですが，アブレーショ

ら，これは早期の再発（とその抑制）とは無関係でン直後に 6 週間だけ抗不整脈薬を使った場合の成績ある」というものですが，執筆者のディスカッショです。フレカイニド，プロパフェノン，ドフェチランも混乱している印象があり，私自身も十分理解でイドといった Ic 群が多く使われていますが，ソタきておりません。

ロールも多く用いられています。その結果，エンドポイントである「24 時間以上での再発」「治療 / 入3．本邦でのアブレーションと抗不整脈薬院」「薬物治療困難」は，「薬物治療あり」群 19％，

さて，わが国の実臨床において，アブレーション「なし」群 42％と，薬物治療を加えたほうが少ないの前後でどのような抗不整脈薬が使われているかとという結果でした。少なくとも急性期には抗不整脈いうお話しをしたいと思います。このことは，「ア薬を使ったほうがいいという結論ですが，2011 年ブレーションを行っている先生たちがどのような抗になって，「薬をやめた後の 6 カ月」を追跡した結不整脈薬を好むか」という意味合いもあります。

果では，カテーテル施行後 6 週間の薬物治療の有無

アブレーション前の薬物治療として何が使われてではエンドポイントに差はありませんでした

いるのかについては（図 5），さまざまな Ic 群薬な（Leong-Sit P, et al: Circ Arrhythm Electrophysiol

らびにベプリジルが多く使われていることが示され2011; 4: 11-4）。つまり，問題は「早期の再発の有ました。アブレーションに至るまでに何剤ぐらい抗無」なのであり，「早期の抗不整脈薬投与」は必ず不整脈薬を使ったかについては（図 6）， 0 剤

しも長期的な結果を約束しない，ということのよう24％を占めています。先ほどの 2010 年までのデー
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第 2 号（2014 年 2 月）

が89 （175）

64

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（％）
80

40％
薬物治療

35％

発作性併用

30％

持続性

25％

長期持続性

60
P ＜ 0.000020％

4015％

300
発作性

持続性

長期持続性

図 7 アブレーション後の洞調律維持への薬物治療20％
ピルジカイニド
フレカイニド15％

タでは 93％で抗不整脈薬が使われていましたが，10％

この 2011 〜 2012 年の調査での 3,373 人のデータで5％は，適応がある症例ではより早めにアブレーション

Ⅲ0％Ⅰ
a5％10べプリ
ジル10％

20Ⅰc50Ⅰb700％が選択されていることになり，平均しても 1 剤を少発作性持続性長期持続性し超える程度でアブレーションが施行されています。

図 8 アブレーション後の洞調律維持への薬物治療

一方，アブレーション後の退院時に，洞調律維持目的に薬が使われているのかを，「発作性」「持続性」「長期持続性（1 年以上）」で分けてみると（図

＜臨床像＞
心機能など

7）
，やはり「手ごわそうな患者さん」で多く抗不低いリスク整脈薬が使われており，併用もある一定なされていIc群薬ます。アブレーションをされている先生に薬物治療ベプリジルのストラテジーを尋ねると，施設ごとに微妙に異なってはいますが，例えば「2 回目のアブレーション後には薬を入れないようにしている」という発想は共通しているようです。

safty margin
少ない

多い＜診る側の事情＞
薬物治療の経験
アミオダロン

薬の内訳としては（図 8），Ic 群薬は「発作性」「持続性」「長期持続性」のどのタイプでも同じよう高いリスクな頻度で使われていますが，ベプリジルは「手ごわそうな患者さん」でより使われており，アミオダロ

図 9 抗不整脈はどのように選択されているかンも同様の傾向を示します。ですから，心房細動のタイプにより，慎重な薬物治療の選択がなされていることが伺えます。なぜベプリジルが使われている生方の細かい気配りが感じられます。

かについてですが，焼灼ラインについて頻拍が起こ

以上のように，実臨床のトレンドとしては，「心ることから，QT を延ばす薬が選ばれているという機能に不安のない症例」では，QT 延長作用の少なことのようです。また，Ic 群のピルシカイニドとい Ic 群が用いられており，器質的背景があればアフレカイニドを比較すると，「手ごわそうな患者さミオダロンが選択され，アブレーションが難しい症ん」でフレカイニドが多く用いられています。Ic

例ではベプリジルを使う，という気持ちがカテーテ群の中でも使い分けがなされていることからも，先ルアブレーションをされる先生方の中にあるようで

90 （176）

Ⅲ．講す。
ま と め
以上の議論を私なりにまとめてみます（図 9）。
必ずしもカテーテルアブレーションとのかかわりに演

65

質疑応答
小川（座長） 帝京大学の村川教授から，カテーテルアブレーションと薬物治療の観点からお話しいただきました。

限定されるものではありませんが，臨床像としての先生の集計されたデータをみると，アブレーショ器質的背景の有無という軸と，処方される先生の不ン後も多くの患者さんで抗不整脈薬が使われている

整脈薬物治療に関する経験の多寡で，用いる抗不整ように思われ少し驚いたのですが，これは「驚いて脈薬を分けることができるのではないかと思いまはいけない」ということでしょうか。

す。

村川 発作性，持続性，長期持続性を含めて，トー器質的背景があり，かつ不整脈治療に習熟されてタルでは半数程度でしか使われていないわけですかいる先生であればアミオダロンが選択され，心機能ら，全体としては驚くような症例数ではないと思いに比較的問題がなければベプリジルも選択される。

ます。

一方，心機能のリスクが低い場合であれば，先生が小川多少不整脈診療に不慣れであっても，Ic 群薬は広ば抗凝固療法は要らなくなりますよ。抗不整脈薬も範に用いられます。これが薬剤選択のイメージでは要りません。なぜならばアブレーションで根治できないかと思います。では，Ia，Ib 群薬はどうなるのるから」と説明される先生もおられるようです。アか，ですが，例えばその患者さんが 10 年間これをブレーションをされる先生の多くが，そのように説服用しているとか，その先生が Ia，Ib 群薬をこれ明されるのではないかと思っていたのですが。

まで好んで長く使われているとか，そうした個々の

村川 私の印象としては，アブレーションをされる経験があれば，その処方もあり得るだろうと思いま

先生は，合併症の発生も含め，患者さんには慎重にす。

お話しされることが多いように思います。

患者さんに対して，「アブレーションをすれ

小川 先生ご自身は，患者さんにどのようにお話しされ，アブレーション専門医に送られるのでしょうか。
村川 「先生の話をよく聞いてからやってください 」 と お 話 し し て 送 ら せ て い た だ い て お ります（笑）。

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