Clin Eval 48（1）2020

論

説

ギャンブル障害の四次予防：
治療と予防の有効性の観点から齊尾武郎＊

フジ虎ノ門整形外科病院内科・精神科

Quaternary prevention of gambling disorder:
From the viewpoint of the effectiveness of treatment and prevention
Takeo Saio
Department of Internal Medicine and Psychiatry, Fuji Toranomon Orthopedic Hospital

Abstract

Background：Although casinos have been prohibited in Japan, the Act on Promotion of Development ofSpecified Complex Tourist Facilities Areas was enacted in 2016, which permits the establishment ofintegrated resorts (IRs) inside Japan that contain casinos. Accordingly, the Basic Law on Countermeasures
to Gambling Dependence and Related Conditions was enacted in 2018.
Purpose：To clarify the effectiveness of treatment and prevention of gambling disorder.
Methods：Narrative, non-systematic review of the literature on gambling disorder.
Results and Discussion： The evidence regarding the effectiveness of current treatments (bothsociopsychological intervention and pharmacotherapy) of gambling disorder is generally inconclusive andof low quality. For prevention, although there is scarce evidence regarding its effectiveness, primordial
prevention is justified by the non-maleficence principle of medical ethics that guides quaternary prevention(avoiding iatrogenesis). Most methodologies of primary prevention detract from the allure of gambling.
Secondary prevention such as problem gambling awareness training is hard to operate because it would
hurt the feeling of patronage of casinos. Tertiary prevention of gambling disorders such as recovery capitalpromotion is justifiable because it promotes the social mobility of community dwellers, contributing toprimordial prevention in their next generation.
Conclusion：Since the effectiveness of the treatment and prevention of gambling disorder is still not fully
demonstrated by clinical evidence, we should discreetly apply them to prevent iatrogenesis.

Key words
behavioral addiction, nosology, clinical evaluation, public health policy
Rinsho Hyoka（Clinical Evaluation）．2020；48（1）：131−43.

＊ K&S 産業精神保健コンサルティング（K&S Consulting Office for Occupational Mental Health）− 131 −

臨 床 評 価 48 巻 1 号

2020

ル等依存症対策基本法（平成 30 年法律第 74 号）

1．はじめに第 2 条で，ギャンブル等依存症はギャンブル等（法律の定めるところにより行われる公営競技，
シンガポール，マカオなど，統合型リゾート

ぱちんこ屋に係る遊技その他の射幸行為をいう．）（integrated resort：IR）のある都市が国際的に多にのめり込むことにより日常生活又は社会生活にくの観光客を集めており，近年，日本でも訪日外支障が生じている状態

国人観光客の集客のため，国内に IR を造成しよ言うギャンブル等依存症と精神医学的なギャンブ

うとする動きがある．これを受けて，特定複合観ル障害はどう違うのであろうか（Table 1）．

と定義されている．法に

光施設区域の整備の推進に関する法律（平成 28

ギャンブル障害は，DSM（Diagnostic and Sta-

年 12 月 26 日法律第 115 号：IR 推進法）および特tistical Manual of Mental Disorders：精神疾患の定複合観光施設区域整備法（平成 30 年 7 月 27 日

診断・統計マニュアル）第 5 版（DSM-5）で新し

法律第 80 号）が成立した．特定複合観光施設は

く 定 義 さ れ た 概 念 で あ り，ICD（International

IR 推進法第二条で カジノ施設（別に法律で定め

Statistical Classification of Diseases and Related

るところにより第十一条のカジノ管理委員会の許Health Problems：疾病及び関連保健問題の国際可を受けた民間事業者により特定複合観光施設区

統計分類）第 10 版（ICD-10）や DSM-IV では，病域において設置され，及び運営されるものに限る．

的賭博（pathological gambling）という呼称であり，

以下同じ．）及び会議場施設，レクリエーション

精神医学的な操作的診断基準は，1980 年の DSM-

施設，展示施設，宿泊施設その他の観光の振興にIII で初めて定められ，行為の障害と位置づけら寄与すると認められる施設が一体となっている施れた．DSM-III で病的賭博が障害として含まれる設であって，民間事業者が設置及び運営をするもようになったのは，Sheila Blume（後の米国嗜癖のをいうと定義され，これは民営 IR を指すも

学 会（American Society of Addiction Medicine：のである（つまり，特定複合観光施設は国公立営

ASAM）の会長で，ギャンブル障害のスクリーニ

ではない）．IR とはホテル，レストラン，カジノ，

ン グ ツ ー ル と し て 有 名 な South Oaks Gambling

シ ョ ッ ピ ン グ， 劇 場， ス パ，MICE（meetings,

Screen（SOGS）を Henry Lesieur とともに創案し1）

incentive travel，conventions，exhibitions） など

た）の勧めにより，1975 年 12 月，Robert Spitzerが組み合わさった施設を指し，ここにカジノが含が Robert Custer（米国の精神科医で病的賭博治

まれているため，ギャンブル障害の多発が懸念さ療の草分け）2）に DSM-III Advisory Committee on

れている．本稿では，まずギャンブルに関連する

Impulse Control Disorders への参加を要請したこ

問題を精神障害として捉えるに至った歴史やギャとに拠る 3）．

ンブル障害に掛かる概念を通覧し，その後，ギャ

その後，1987 年の DSM-IIIR より，行為の障害

ンブル障害に対する治療・予防の有効性についてから衝動制御の障害に位置づけが変更され，さらまとめる．

に 2013 年の DSM-5 より，衝動制御の障害から嗜癖の障害に位置づけが変更されている．このよう

2．ギャンブル障害とギャンブル等依存症にギャンブル障害・病的賭博の精神医学的操作的診断基準は経年的に微妙に変化し，その位置づけ

IR 推進法の衆議院附帯決議・参議院附帯決議

も行為の障害から衝動制御の障害に，さらに衝動には， ギャンブル等依存症患者への対策を抜本

制御の障害から嗜癖の障害へと変化しているが，的に強化すること

いずれもギャンブルを繰り返すことによって臨床

帯決議にと明記されている．両院の附ギャンブル等依存症とあるが，これ

的に重大な問題が生じることを指している．

は IR 推進法の成立を受けて制定されたギャンブ− 132 −

いっぽう，ギャンブル等依存症は，ギャンブル

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等依存症対策基本法で定義される法律用語だが，条）ではない」ので，パチンコ等は「法解釈上はいつごろから行政や学術における用語として用い

あくまで遊技行為にすぎ」ず，「ギャンブル依存られてきたのかは定かではない．ここでの対象ではない」ので，「パチンコ／パチスロを

ギャン

ブル等依存症 であって， ギャンブル依存症 で対象として包摂するため」に等が加えられた4）はない理由は，パチンコ／パチスロ（パチンコ等）という事情によるという ．すなわち，ギャンブ

は「風俗営業適正化法で定められた遊技にすぎず」

ル等依存症は日本独自の法的概念である．

「刑法で予定するところの賭博行為（刑 185 〜 187

Table 1

このようにギャンブルにまつわる精神障害は，

Gambling disorder and related terms

用語定義（概要）

ギャンブル障害（Gambling Disorder: DSM-5:
312.31）：2013 年

� “Persistent and recurrent problematic gambling behavior leading to clinically significant impairment or distress, as indicated by the individual exhibiting four (or more) of the following in a 12-month period”
� Substance-Related and Addictive Disorders の下位分類として DSM-5 で初めて登場した精神疾患名．
DSM-IIIR から DSM-IV-TR まで Pathological Gambling という精神疾患名
で，Impulse-Control Disorders Not Classified Elsewhere の 下 位 分 類 であった．
衝動制御の障害から嗜癖の障害へ

病的賭博（Pathological Gambling: DSM-IV
および DSM-IV-TR: 312.31）：
1994 年，2000 年

� “Persistent and recurrent maladaptive gambling behavior as indicated by
five (or more) of the following: (1) is preoccupied with gambling 〜 , (2) needs
to gamble with increasing amounts of money 〜 , ...... (10) relies on others toprovide money to relieve a desperate financial situation caused by gambling.”
� Impulse-Control Disorders Not Elsewhere Classified の下位分類．

病的賭博（Pathological Gambling: DSM-IIIR:
312.31）：1987 年

� “Maladaptive gambling behavior, as indicated by at least four of the following: (1) frequent preoccupation with gambling 〜 , (2) frequent gambling oflarger amounts of money 〜 , ...... (9) continuation of gambling despite inability to pay mounting debts...”� Impulse Control Disorders Not Elsewhere Classified の下位分類．
行為の障害から衝動制御の障害へ

病的賭博（Pathological Gambling: DSM-III:
312.31）：1980 年

� “The individual is chronically and progressively unable to resist impulses togamble.”� Disturbance of conduct, not elsewhere classified の下位分類．
DSM-II まではギャンブル関連の疾患名なし．

ギャンブル障害（ICD-11: 6C50）：2019 年採択，2022 年発効予定

� “Gambling disorder is characterized by a pattern of persistent or recurrent
gambling behaviour, which may be online (i.e., over the internet) or offline”
� Disorders due to addictive behaviours の下位分類．

病的賭博（Pathological Gambling: ICD-10:
F63.0）：1994 年〜現在

� “Repeated (two or more) episodes of gambling over a period of at least one
year.”
� Habit and impulse disorders (F63) の下位分類．
ICD-9（1978 〜 1994 年）には類する疾患は含まれていない．
米国の ICD-10CM（2013 年）では ICD-10 と同じコードが使われている．

病的賭博（Pathological Gambling: ICD-9CM:
312.31）：1996 〜 2013 年

�定義は示されていないが，DSM-IIIR と同じコードを使っている．
ICD-9CM は米国 National Center for Health Statistics（NCHS）で米国用に ICD-9 を修正したものである．

ギャンブル等依存症（平成 30 年法律第 74 号）

�第 2 条 ギャンブル等（法律の定めるところにより行われる公営競技，ぱちんこ屋に係る遊技その他の射幸行為をいう．
）にのめり込むことにより日常
生活又は社会生活に支障が生じている状態− 133 −

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精神医学的な疾患としての位置づけが時代ととも非合理な耽溺も国際的疾患分類基準で紹介され，に変遷しており，わが国の法律上の含意も単純で注目を浴びたはないが，ギャンブルにまつわる問題行動・生活

用語が正式に適用されることはなかった

破綻は，こうした学問的・法的な複雑さを越え，た， DSM- Ⅲでは摂食や賭博など物質以外の行

社会に広く知られる一般的な病的現象であり，効動への非合理な耽溺が疾病として初めて紹介さ

果的な予防策や治療法が待望されている．

れ ，「摂食障害」，「他のどこにも分類されないが， これらの行動に依存という
9）．ま衝動制御の障害」の「病的賭博」，「窃盗狂」，「放3．ギャンブルに対する「依存」

火狂」がそれにあたる が， 依存が中枢神経系作用物質を対象とした疾病として広まっていたた

従来は罪（sin）もしくは悪徳（vice）と考えられ

め ， これらの行動に依存という用語は適用され9）ていた病的賭博が，医学的な問題として取り上げなかった

られた（medicalization ともいえる）のは，1943 年の精神病理として依存という現象があるのではなの Edmund Bergler（オーストリア生まれの精神分

いか，という議論は医学界に存在したのであり，

析医・精神分析理論家で，ナチスからの迫害を逃「ギャンブル依存」という言葉は，邦文文献では

5）

数 多 く み ら れ る が（英 文 文 献 で は， gambling

れて渡米した）の論文

6）を嚆矢とする ．彼は，病的賭博（強迫的賭博）は Oedipus complex に拠る
7）

ものと考えた ．その後1957年9月，ロサンゼルス

dependence．したがって，予てからギャンブルを表題とした論文はほとんどない），

故なしとしない．

の元ギャンブラー 2名が Alcoholics Anonymous（AA）

4．ギャンブル障害に対する治療の有効性に 倣 っ て Gamblers Anonymous（GA） を 設 立 し，
1969 年 に GA が 先 述 の Robert Custer（当 時 Ohio
州 Brecksville の Veterans Administration Hospital

ギャンブル障害に対する治療には，心理社会的の精神科の責任者であった）に精神医学的な支援介入（Gamblers Anonymous（GA），認知療法・認を要請し，1972 年には病的賭博に対する集団療

知行動療法，動機付け介入など）と薬物療法（オ法を中心とした入院治療プログラムが開発されるピオイド受容体拮抗薬，モノアミン作動薬，グル8）に至った ．そして 1980 年に病的賭博が DSM-III

タミン酸作動薬など）がある 10）．以下に主な治療で初めて行為の障害に位置づけられ，精神疾患と法の有効性について述べる．

して確立した．以降，病的賭博は DSM では，行為の障害から衝動制御の障害に，さらに衝動制御

a．心理社会的介入の有効性の障害から嗜癖の障害へとその位置づけが変遷し

1）Gamblers Anonymous

た（ICD でも，衝動制御の障害から嗜癖の障害に

心理社会的介入の有効性だが，まず，GA は世位置づけが変化した）．

界中で広く行われているが，Andrée Schuler らの以上で俯瞰したように，「ギャンブル依存」とscoping review 11） によると，GA の有効性を裏付いう言葉は，実は医学的には一般的ではない．たけるに足る臨床研究はほとんど存在せず，評価はだし， 1960 年代，嗜癖という概念の持つ欠点が明確ではない（scoping review とは，実践・政策指摘され，WHO を中心に嗜癖から依存へ移行す決定・今後の研究のため，特定の主題や研究分野る動きが盛んになり，「ある習慣が悪い結果をに関する文献にどのようなものがあるかを俯瞰生じさせるにもかかわらずやめられない」現象（＝し，鍵となる概念，不足している知識を補うため

非合理な耽溺）に対して「依存」が広く使われるに必要な研究，エビデンスの種類・所在を明らかようになり， この時代には，物質以外の行動にする機会を提供することを目的とした研究であ（摂食行動，ギャンブル，放火，窃盗など）へのり，系統的総説ほど厳密に行われるものではない− 134 −

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文献的調査をいう 12 〜 14））．GA の有効性について

びメタ分析を参照し，それらで取り上げられていは，すでに 1990 年代初頭には①物質嗜癖が併存る臨床研究のうち， 実証的に支持された治療

しやすいこと，②その他，さまざまな精神障害が（empirically supported treatment：EST）27）に倣っ併存しやすいこと 15），③ギャンブルの禁欲が成功て，片群が 25 〜 30 名を超えるランダム化比較研する人が極めて少ないこと

16）が問題であり，臨究を対象として検討した．

床研究による評価が難しいと認識されていた 17）．

まず，Nancy M. Petry らの系統的総説 28） では

その後，GA が有効なのは精神医学的な併存症が認知療法（cognitive therapy：CT）と認知行動療ないケースであり，そうしたケースでは治療に意法（cognitive behavioural therapy：CBT）は別項

欲的であり，GA に参加するまでもなく，カウン

目で扱われているが，Sean Cowlishaw らのコクセリングや最小限の介入だけで十分であり，GA

ラ ン・ レ ビ ュ ー 29） で は CBT の 項 目 は あ る が，が目標とするギャンブルに対する完全な禁欲は必CT の項目はない（Petry らの系統的総説で認知療要ではなく，治療後に節度あるギャンブルができ法によるランダム化比較試験として挙げられているようになることもある（“Normal” pathologicalる 3 報は，Cowlishaw らのコクラン・レビューに

gamblers......and may resume controlled gamblingは含まれていない）．

がなされるいっPetry らの系統的総説 28） では CT は，待機群とぽう，GA はたった 1 回の参加でも良好な効果を比較して短期的にはある程度有効だが，長期的な与える可能性があり，GA からの脱落率の多寡で有効性を示唆するデータはなく，その他の治療法

post intervention）という主張

18）は GA の有効性を論じることはできない

19）

といっ

（曝露療法など）と比較して，短期的にも長期的た GA の効果判定の指標に関する疑問が呈されるにも便益はないとしている．また，CBT についようになった．

ては，3 報のみが CBT 単独での治療効果を見ておGA が範とした Alcoholics Anonymous（AA）もり，1 報が短長期的な幾分かの便益があるとしてまた，その有効性を証明する質の高い研究が存在いる一方で，1 報がワークブックを使った CBT 単

し な い 20）． な お，AA の 問 題 点 に つ い て は，

独よりも，ワークブックに加えて認知行動療法を

21）に詳しいが，有効性が行 う ほ う が 短 期 的 に は 有 効 で あ る こ と， ま た，

Gabrielle Glaser の記事
22），数ある治療法の中でも推奨度がCBT を個人療法として行っても集団療法として最低レベルである 23, 24） ことが，根拠となる種々行っても，待機群と比較して差がなかったとしての学術研究結果の紹介を交えて説明されている．

いる．

際立って低くだ が，Cowlishaw らのコクラン・レビュー 29）では，短Self Help Alcoholism Research Project（SHARP）

期的な効果を見た研究は 9 報あり，CBT はギャン

では，AA 参加者の binge drinking が無治療群の 5ブル症状の重症度，ギャンブルによる金銭的喪倍にも上るという，AA がむしろ断酒には逆効果

失，ギャンブルの回数について，治療後 3 か月間

ま た，1979 年 に 公 表 さ れ た 古 い 研 究であるとする結果が出た

25）

26）

．AA の有効性に関すまでは有効であるとしている．ただし，効果の度るこうしたネガティヴな研究は現在ほとんど顧み合いは試験によってまちまちであり，非現実的なられることはないが，GA が AA に倣って創始さほど高い有効性を示す研究もあり，結果の解釈にれたことに鑑み，今後 GA の有効性を検討していは慎重さを要する．長期的（治療後 9 ヶ月から 1

く上で十分に認識しておくべきことだろう．

年間）な効果に関する研究は 1 報しか存在せず，

2）認知療法・認知行動療法

長期的効果は不明である．

3）動機付け介入（動機付け面接）

以下，心理社会的介入のうち，心理療法のギャ
ンブル障害に対する有効性を考える．心理療法のPetry らの系統的総説 28）によると，動機付け介有効性評価については，関連する系統的総説およ入（動機付け面接）（motivational intervention もし− 135 −

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くは motivational interview：いずれも略称は MI）

体拮抗薬（naltrexone, nalmefene）9 報，気分安定

自身の効果を見た研究は 2 報であり，それら 2 つ薬（topiramate, carbamazepine, lithium, olanzap-の研究のギャンブルに対する結果は相反していine）8 報， そ の 他（acamprosate, N-acetylcystein,

る．MI と CBT を併用すると効果が高くなるかど

memantine, tolcapone, ecopipam）6 報 で（計 41 報

うかを見た研究はない．

だが重複 2 報を除くと計 39 報），94%の試験で重Cowlishaw ら の コ ク ラ ン・ レ ビ ュ ー 29） で は，症のⅠ軸・Ⅱ軸診断の患者を除外していた．このMI の効果に関する研究は 3 報あり，治療後 3 ヶ月

うち，比較試験でデータを統合し全般的重症度

間では，ギャンブルの重症度と回数は対照群と同（global severity）を見ると，オピオイド受容体拮等であり，ギャンブルによる金銭的消失をいくぶ抗薬（95%信頼区間［0.26, 0.66］），気分安定薬（同ん減少させることが示唆されるものの，治療後 9［0.06, 0.99］）が有効だった．しかしこのメタ分析〜 12 ヶ月間についてはいずれについても有効でで分析対象となった研究をみると，実薬群もしくはなかったとしている．

はプラセボ群のいずれもが 25 名を超えるプラセ

以上より，ギャンブル障害に対する心理社会的ボ対照比較試験は 6 報にすぎなかった．したがっ

介入の有効性を裏付けるエビデンスは，十分ではて，ギャンブル障害に対する薬物療法の有効性をない．

裏付けるエビデンスは，十分ではない．
以上より，現在行われているギャンブル障害に

b．薬物療法の有効性

対する各種の治療（心理社会的介入および薬物療ギャンブル障害に対する薬物療法には，①オピ法）の有効性は確立していないと言えよう．

オイド受容体拮抗薬（内因性オピオイドは中枢神

5．ギャンブル障害に対する予防法の経報酬系におけるドパミン放出を間接的に調整す

有効性る．また，ギャンブル障害と物質使用障害の臨床像は類似している），②グルタミン酸作動薬（グルタミン酸は動機反応や報酬探索行動の調整に関

予防には根源的予防 34）（primordial prevention：

与するものと考えられている），③抗うつ薬（ギャゼロ次予防とも訳され，疾病の根本的な社会・経ンブル障害を強迫性障害近縁疾患と考えて選択的済・文化的な要因のコントロールを意図した予防セロトニン再取り込み阻害薬を使う），④気分安をいう），一次予防（primary prevention：疾病の発定薬（気分障害と嗜癖障害は衝動性，行動，報酬

生防止），二次予防（secondary prevention：早期発感受性の点で類似のメカニズムを持つ），⑤非定見，早期治療），三次予防（tertiary prevention：型抗精神病薬（ギャンブル障害は，抗精神病薬が治療，リハビリテーション），四次予防 35）（qua-

いくぶん有効な双極性障害や強迫性障害と似た臨

ternary prevention：医原病の防止）がある 36）．

1）根源的予防

床的特徴を持つ．また，パーキンソン病でドパミン作動薬の副作用として行動嗜癖があることが示

根源的予防は，「疾患のリスクの上昇に寄与す唆されている 30）），⑥その他が用いられる 31, 32）．

ることが知られている生活上の社会的・経済的・

Martina Goslar らによるギャンブル障害に対す

文化的パターンの出現および確立を防止するこでは，組み入れと」37）を指す．したがって，ギャンブル障害の根基準を満たした 39 報の臨床試験（総参加者 1,340

源的予防は，ギャンブル障害のリスクを上昇させ

名，被験薬群 864 名・対照群 476 名）のうち，被ることが知られている生活上の社会的・経済的・

験薬が抗うつ薬（bupropion, fluvoxamine, parox-

文化的パターンの出現および確立を防止すること

etine, escitalopram, agomelatine, nefazodne, serto-を目的とした介入のことである．

る薬物療法に関するメタ分析

33）

raline, citalopram）のもの 18 報，オピオイド受容− 136 −

では，ギャンブル障害のリスク因子にはどのよClin Eval 48（1）2020

う な も の が あ る の か．Agneta Johansson ら の 総説

38）によると，ギャンブル障害のリスク因子に関しさまざまな研究が行われているものの，リスの少ない低年齢層に対するマスメディアによるギャンブル関連の情報提供は，慎重であるべきである．

2）一次予防ク因子として確実なのは，ア）人口統計データと以下，一次予防から三次予防までについては，

しては① 29 歳未満，②男性，イ）認知の歪みとしては③コンロールの幻想（客観的な勝率よりも，

主に Robert J. Williams らの論説 39）に負う．

自分の勝率が高いと信じてしまう傾向），ウ）そのさて，一次予防は「行動変容もしくは治療に他の項目としては④ギャンブルしやすい環境，⑤

よって，疾患の発症を回避すること」40） を指す．

ゲームのスピードや音響，⑥強化スケジュール

したがって，ギャンブル障害の一次予防は，行動（オペラントを部分強化していく方法），エ）併存

変容もしくは治療によって，ギャンブル障害の発症としては⑦強迫性障害，⑧アルコール使用障症を回避することである．前項で述べたリスク因

害，⑨物質使用障害，オ）性向としては⑩非行・子のうち，一次予防を行いうる因子は，③コン

不法行為という 10 個である．この総説では，オ）ロールの幻想，⑥強化スケジュールである．一般

生物学的因子として心拍数，神経伝達物質，遺伝的に行われているのは，③コンロールの幻想を標子研究が挙げられているが，ギャンブル障害のリ的とした，マスメディア・広告，パンフレット配スク因子として，可能性はあるが確実なものでは布，シンポジウム開催，学校教育，ビデオ供覧なない．

どを通じたギャンブル障害の予防のための心理社

以上でギャンブル障害のリスク因子として確実

会教育（ギャンブル障害に関する疾病啓発キャンであるとされた 10 個の因子のうち，生活の社会ペーン）である．これには，ギャンブルに関する的・経済的・文化的パターンに関わり，根源的予一般的知識，ギャンブルの嗜癖性やギャンブル障

防を行いうる因子は，④ギャンブルしやすい環害の症状についての一般市民や学生に対する情報

境， ⑤ ゲ ー ム の ス ピ ー ド や 音 響， ⑥ 強 化 ス ケ

提供が含まれる．また，ギャンブル機やギャンブ

ジュール，⑩非行・不法行為の 4 つであり，根源

ル用のチケットにギャンブル障害に関する警告文

的予防としては，A）ギャンブルにアクセスしにを掲示するといったことも行われる．ただし，そくく，ギャンブルを推奨しない環境作り，B）射れらが有効であるというエビデンスには乏しい．

幸心を煽ったり，癖になるようなゲームを開発しギャンブルの害やギャンブルの統計的な勝率を知ないこと，C）犯罪の起きにくい環境にすること，

らしめることで，ギャンブルが減るわけではない．
ギャンブル障害の一次予防として⑥強化スケ

といったことであろう．
この他，ギャンブルに関する広告宣伝を制限す

ジュールを用いるには，ギャンブル嗜癖を身に着ることも，根源的予防となるかもしれない．多くけ易い種類のギャンブル（決着が速く着き，何度の国ではギャンブルに関する広告宣伝の回数や内も繰り返し連続して実施することができるような容に制限を設けている（ギャンブルの害についてもので，自動電子ギャンブル機（electronic gam-の情報を必ず広告の中に入れるようにするなど）．

bling machine（EGM））など）を行わせないように

しかし，こうした制限を設けても，広告宣伝に投する．つまり，嗜癖行動が強化されないようにすじる金額の制限をせず，圧倒的な量の宣伝がなさるのである．しかし，これも 1 種類のギャンブル

れれば，ギャンブル障害を予防することは困難でを制限しても，他の種類のギャンブルに嗜癖が替あろう．また，直接的な広告の形を採らず，ギャ

わるだけなので，同様の機序のギャンブルを全面

ンブルを称揚する内容の映画やテレビ番組を流す的に禁止しなければ効果に乏しい．

といった方法についても，その是否について検討

この他，前項「根源的予防」の「A）ギャンブルを要するであろう．特にギャンブルに対する耐性にアクセスしにくく，ギャンブルを推奨しない環− 137 −

臨 床 評 価 48 巻 1 号

2020境作り」にも関連することだが，政策的に（1）ギャ

ギャンブル障害に陥りやすいことが分かっている

ンブルへのアクセス性を低下させる，（2）ギャンからである．

ブルさせる人を制限する，（3）ギャンブルの方法（3）ギャンブルの方法を制限するということでを制限する（オンライン・ギャンブルの禁止なは，自動電子ギャンブル機（EGM）が最も問題視ど），といった 3 つの手段も用いられる．しかし，

さ れ て お り，EGM の 勝 率， ス ピ ー ド， 惜 敗 率，

その有効性についても十分なエビデンスはない．

台数，掛け金，払い戻し率などの制限を行うことギャンブル障害では，患者がさまざまな種類のが多い．しかし，その有効性はある程度有望では

ギャンブルに嗜癖することが多いので，参加できあるが，エビデンスは十分ではない．

るギャンブルの種類・数を制限するという方法も

この他，オンライン・ギャンブルでは，ギャン予防策として考えられるが，これを実施している

ブルの時間・頻度・金額の限界設定やアカウント

ところはない．

停止などを，ランドギャンブル（land-based gam-

カジノとの関連では，（1）ギャンブルへのアク

bling：オンライン・ギャンブルの対義語）ではス

セス性を低下させるために，歴史的にカジノは郊

マートカード（IC カード）の使用によるなどで，外に設置されてきた．これは産業の乏しい地域に事前設定（pre-commitment）を行っている．ギャ

新しい産業を振興するという意義がある．また，ンブル施設・サイトの会員に対するポイント制度

疫学的に教育水準の低い貧困層はギャンブル障害

も，現在は利用が多いほど加算される仕組みにに陥りやすいことが分かっており，都市部にカジなっているが，節度あるプレイを行った時にポイノを設けるとこうした住民たちがギャンブル障害

ントが加算され，過度のプレイでは減点されるとに罹患してしまうので，都市部にカジノを設置す

いった仕組みに変更すると良いかもしれない．

るよりは郊外の人口の少ない場所にカジノを設置

あるいはギャンブル施設内で金銭を引き出せな

したほうがギャンブル障害に罹患する人が少なくいようにする，クレジットカードでの決済を制限なる．そして，カジノの利用者が旅行者であれば，するといった方策も用いられている．これに関しギャンブルに伴う社会的な問題がカジノの設置さても有効性に関する直接的なエビデンスには乏しれた地元に起き難い．むろん，郊外に出かけなけ

いが，プレイヤーの手持ちの金銭・ポイントだければカジノを利用できないとなれば，何度も旅行でギャンブルさせるようにし，ギャンブル施設でしてカジノに行くことは難しくなるので，ギャン

金銭を引き出せないようにしたり，金銭を貸さなブル障害になり難いであろう．しかし，これについようにすれば，ギャンブル行為の回数や掛け金いても実証的データには乏しい．

には限度が生じるので，ギャンブル障害の発症の（2）ギャンブルさせる人を制限するということ

抑止にはなるであろう．

では，未成年のギャンブルを禁止するのが世界のギャンブル施設でのアルコール類の提供を禁止通例である．ギャンブル開始年齢が低いほうが，するのも有効である（十分なエビデンスがある）．

成人してからのギャンブル障害が少ないとする研これはアルコールを飲むことによって判断力が究がある一方で，それに反する研究もある．しか鈍ったり，気が大きくなったりすることから考えし，物質使用障害やアルコーリズムの研究結果とても，アルコールをギャンブル施設で提供するこ照合すると，若年者にギャンブルをさせてギャンとがギャンブルの弊害を大きくすることが分かる

ブルに対する耐性を習得させようとすることは誤であろう．また，ギャンブル施設での喫煙禁止もりであろう．この他にも，（2）ギャンブルさせる

有効である．プレイヤーには喫煙者が多く，禁煙人を制限するということでは，カジノの入場に高することが苦痛であるからである．

額の入場料を課すといった方策も採られている．

以上，ギャンブル障害の一次予防をまとめた

これは疫学的に社会経済的水準の低い人たちは，が，いずれもギャンブルの魅力を損なうものであ− 138 −

Clin Eval 48（1）2020

り，ギャンブル産業の振興とは逆の方向性の対策

違反した時の罰則が実際に適用されることも少なである．

いなど，実効性に乏しいと指摘されている．この

3）二次予防方法は，ギャンブル障害の発生予防というよりむ

二次予防は「早期発見と適切な管理によって，

しろ，すでにギャンブルの弊害が出現している人

40）．

に対し，不十分ながらもギャンブルの回数を減らしたがって，ギャンブル障害の二次予防は，ギャすことで，ギャンブルによる悪影響を減らそうとンブル障害の早期発見・早期治療である．この観するものなので，三次予防に重点のある対策であ点から行われる予防策として，ギャンブル施設のる．これもその有効性に関するエビデンスは十分

従業員に対し，ギャンブルに関連するプレイヤー

ではない．

疾患の回避もしくは軽減をすること」を指すの異常行動（立腹する，ATM から頻繁に金を引

なお，「4．ギャンブル障害に対する治療の有効き出すなど）に関する教育を行い，プレイヤーの性」で述べたように，現在行われているギャンブ

ギャンブル障害を早期発見するプログラム（問題

ル障害に対する各種の治療（心理社会的介入およあ る ギ ャ ン ブ ル 感 知 訓 練（problem gambling

び薬物療法）の有効性は確立していない．だが，

awareness training））である．しかし，その有効ギャンブル障害を含む嗜癖性の障害には，回復

性 に 関 す る 研 究 は 少 な い． こ れ と 似 た 方 法 が，

（recovery）41） という三次予防に掛かる重要な概ギャンブル施設の従業員がチェックリストを使っ念があり，ギャンブル障害に罹患した人の到達目てプレイヤーの異常行動を発見する方法や，頻繁標とされている．ギャンブル障害における回復はに来場するプレイヤーをコンピュータを使って自概ね，ギャンブルに費やす時間や頻度が減り，債動的に検出する方法である．これらに関するエビ務を伴うギャンブルを禁欲・抑制でき，ギャンブ

デンスは乏しいが，実施に要する費用は少ない．

ルに対する抑制不能による症状やその他の嗜癖性

また，これはギャンブル施設の顧客相手に行うも行動がなく，長期間にわたってギャンブルによるのなので，あまり強硬な手段を採ったり強い勧告

負の転帰がなく，生活の質が改善することであを行うことはできず，この早期発見が早期治療にる．

つながるというものでもない．

回復のための基盤となるのが，回復資本（recov-

4）三次予防ery capital）（回復能力：recovery capacity ともい

三次予防は「活動性疾患を治療することであり，う）である 42）．これは回復の足掛かりとなり，か定着した疾患（進行した疾患）の合併症や進行をつ回復を維持するための内的・外的資産を指し，減少させる可能性のある治療を含む」ものであ

個人的回復資本（身体的健康，財産，衣食住，環る 40）．したがって，ギャンブル障害の三次予防は，境，知的水準・教育レベル，自尊心・自己効力感，

ギャンブル障害の治療やリハビリテーション（残楽観主義，対人能力など），家族・社会的回復資

存機能の回復や維持），社会復帰，再発予防など

本（回復を支持してくれる近しい人間関係），地のことである．この観点から行われているのが，域回復資本（地域における障害に対するスティグ

自己排除プログラム（self-exclusion program）へ

マ低減への努力，治療・支援機関・組織）の 3 つの登録である．これは，プレイヤーがあらかじめ，に大別される 43）．この回復資本を高めることが，自身をカジノの禁止者リストに登録することで一回復につながるのである 44）．

定期間カジノに入場できなくするもので，ギャンブルへの誘惑に負けてしまうことを防ぐ仕組みである．しかしこれは登録率が極めて少なく，また，

6．終わりにかえて：
ギャンブル障害の四次予防

登録期間中の登録者のギャンブル回避率も高くはない．また，再入場してしまう人が少なくなく，− 139 −

これまでギャンブルに関連する問題を精神障害

臨 床 評 価 48 巻 1 号

2020として捉えるに至った歴史と疾病概念の変遷を概害の治療は，現実にギャンブル障害に苦しむ人が観し，その後，ギャンブル障害に対する治療や予いるため，とても重要である．しかし，公衆衛生

防の有効性について述べてきた．ここで本稿のま的なギャンブル障害対策としては第一義的ではなとめとして，四次予防の観点から，ギャンブル障い．近年，ギャンブル障害の専門的な治療を謳う

害に対する今後の介入に期待される方向性につい医療機関や研究推進を掲げる学術団体が少なくなて論じる．

いが，ギャンブル障害は治療ができるので，安心四次予防（quaternary prevention, prévention quaternaire）は P4 とも呼ばれ，1986 年にベルギーのしてギャンブルして良いと胸を張って言えるほど，治療が発達しているわけでもなかろう．

医師 Marc Jamoulle が提唱した比較的新しい概念

ギャンブル障害に対して利用できる資源や時間（ただし，出典とされる論文には prévention qua-には限界や制約があり，医療倫理の正義原則に鑑45）

ternaire という言葉は出ていない） であり，「利み，公衆衛生的にもっとも費用効果性が高く大き

益よりも害が勝る可能性のある医学的介入から個な害のない介入を行うことが重要である．それに人（人物／患者）を守るための行動」を指す 35）．

はとりもなおさず，地道にギャンブルを称揚・励したがって，ギャンブル障害における四次予防

行しない文化を醸成したり，ギャンブル産業が一は，ギャンブル障害に対する予防・治療による医国のマクロ経済に影響を与えないように規制する

原病を防止することである．

など，根源的予防が重要である．一次予防は現にそこで，ギャンブル障害に対する各種の治療

さまざまな形で行われているが，いずれも本質的（心理社会的介入および薬物療法）や，ギャンブにギャンブルの魅力を減じることにより顧客をル障害における根源的予防（ゼロ次予防），一次

ギャンブルから遠ざける性質のものであり，ギャ〜三次予防により，どのような副作用・害が生じンブル業界の利害と対立するため，実効性が低い

るかを考えてみると，これらの有効性に関するものが多い．ギャンブル障害の二次予防は，予防データが乏しい以上に，副作用・害に関するデー

医学的には主にハイリスク・アプローチを採ってタは乏しい．四次予防が医療倫理の無危害原則でおり，ギャンブル産業側が常連客を監視することある「第一に害をなすことなかれ」（primum non

でギャンブル障害の兆候を探知し，ギャンブル障

nocere）に基づいて，一次〜三次予防に医原病を害の早期発見を目指すものである．しかしこれも避けるという新しい次元を付加したという経緯に

また，顧客のギャンブル参加を妨げることを根本鑑みて，ギャンブル障害に対し有効性のはっきり原理としているため，産業・顧客双方の短期的なしない介入（治療・予防とも）を避けることが，利害に反しているため実効性に乏しい．また，今ギャンブル障害の四次予防になることになる．そのところ，早期発見が早期治療に結びつくものでうなると，これまで本稿で説明してきたように，もない．

現在行われているギャンブル障害に対する各種のギャンブル障害の三次予防では，患者・当事者

治療や予防の有効性は確立されていないので，の自律性を高め，地域社会でギャンブルに関連すギャンブル障害に対して，いかなる治療も予防もる悪影響・害に対する認識を深め，地域社会が一しないことが四次予防として最善であることにな

丸となってその改善に取り組む必要がある．そのる．

ためには回復資本の活用が必要だが，これについだが，ギャンブル障害に対する各種の治療や予ても有効性に関するエビデンスには乏しい．しか防の多くは有効性が確立しておらず，臨床平衡がし，嗜癖の障害が社会的不利を伴って世代間伝播

成立いるので，それらを実験段階の介入として，（intergenerational transmission）されること 46）（世

その科学性と倫理性を慎重に考慮した上で，実施

代間の貧困の連鎖につながる）を考えると，単にすることは差し支えないであろう．ギャンブル障

ギャンブル障害の患者・当事者の福利を改善する− 140 −

Clin Eval 48（1）2020（4）：37-54.

だけでは不十分であり，回復資本の観点から，社会移動性（social mobility）を確保するような地域

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