抗がん剤の副作用対策

オキサリプラチン投与による末梢神経障害への対策
監修

社会医療法人財団 慈泉会 相澤病院
がん集学治療センター 化学療法科 統括医長

中村 将人 先生
薬剤管理情報センター 医薬品情報管理室 主任
がん薬物療法認定薬剤師

中村 久美 先生

薬価基準収載抗悪性腫瘍剤注）

毒薬・処方箋医薬品

日本標準商品分類番号874291

オキサリプラチン点滴静注液注）
注意ー医師等の処方箋により使用すること●警告
１．本剤を含むがん化学療法は、緊急時に十分対応できる医療施設において、がん化学療法に十分な知識・経験を持つ医師のもとで、本療法が適切と判断される症例についてのみ実施すること。適応患者の選択にあたっては、各併用薬剤の添付文書を参照して十分注意すること。また、治療開始に先立ち、患者又はその家族に有効性及び危険性を十分説明し、同意を得てから投与すること。
２．本剤投与後数分以内の発疹、そう痒、気管支痙攣、呼吸困難、血圧低下等を伴うショック、アナフィラキシーが報告されているので、患者の状態を十分に観察し、過敏症状（気管支痙攣、呼吸困難、血圧低下等）が認められた場合には、本剤の投与を直ちに中止し適切な処置を行うこと。また、回復後は本剤を再投与しないこと（「２．
重要な基本的注意」の項参照）。
３．本剤はレボホリナート及びフルオロウラシルの静脈内持続投与法等との併用の場合に有用性が認められており、用法及び用量を遵守すること。また、本併用療法において致死的な転帰に至る重篤な副作用があらわれることがあるので、患者の状態を十分観察し、異常が認められた場合には、速やかに適切な処置を行うこと。なお、本剤の使用にあたっては、添付文書を熟読のこと。

●禁忌（次の患者には投与しないこと）⑴機能障害を伴う重度の感覚異常又は知覚不全のある患者［末梢神経症状が増悪するおそれがある。］⑵本剤の成分又は他の白金を含む薬剤に対し過敏症の既往歴のある患者⑶妊婦又は妊娠している可能性のある婦人（「6.妊婦、産婦、授乳婦等への投与」の項参照）

XG-477

Contentsオキサリプラチン投与による末梢神経障害
末梢神経障害とは ………………………………………… 3＜対策例＞Stop ＆ Go …………………………………… 3
社会医療法人財団 慈泉会 相澤病院の減量・休薬等例 … 4

末梢神経障害の評価
スケールによる評価 ……………………………………… 6
患者とのコミュニケーション ……………………………… 7

末梢神経障害の治療
非薬物療法 ………………………………………………… 8
薬物療法 …………………………………………………… 8
さいごに …………………………………………………… 92

抗がん剤の副作用対策
オキサリプラチン投与による末梢神経障害への対策

オキサリプラチン投与による末梢神経障害
末梢神経障害とは
オキサリプラチンによる末梢神経障害は、高頻度で発現することが知られており、オキサリプラチンの投与直後から現れる急性神経障害と、累積投与量の増加に伴い発現する慢性神経障害に大別され、それぞれ特徴的な臨床症状を呈する1）。
末梢神経障害はオキサリプラチンの用量制限毒性（DLT：dose limiting toxicity）で、予防と対策が重要となる。
急性神経障害発現時期

慢性神経障害オキサリプラチンの投与直後から1、2日で発現する2）

累積投与量が800mg/m2を超えると発現しやすい

・全投与患者の85-95%に発現する3）・累積投与量により急性症状に引き続いて発現する・症状は投与期間中継続する・休薬によって数ヵ月ほどで回復する

・オキサリプラチンの投与毎に発現する・寒冷刺激により惹起される4）

特徴・休薬によって回復する
症状

予防と対策

手、足や口唇周囲部等の感覚異常または知覚不全など手足の痺れ感や疼痛、感覚異常の悪化や回復遅延が認められ、進行すると機能障害など・患者さんの状態を十分に観察し、異常が認められた場合は減量、休薬する
・冷たい飲み物や氷を避ける、長袖を着用するなど、寒冷刺激を避ける

・患者さんの状態を十分に観察し、異常が認められた場合
は減量、休薬、中止する・オキサリプラチンの累積投与量を考慮し、休薬期間を設定して投与する（Stop & Go：下図）＜対策例＞
Stop & Go
重篤な末梢神経障害を防ぐため、オキサリプラチンの投与を中断・再導入する方法
例1：FOLFOXからオキサリプラチンのみ中断時5）
FOLFOXsLV5FU2

FOLFOX

6サイクル

12サイクル

6サイクル

オキサリプラチンのみ休薬

︵再導入︶

︵中断︶

オキサリプラチン投与

オキサリプラチン投与

6）
例2：mFOLFOX6中断時（mFOLFOX6とS-1を用いた場合）

mFOLFOX6

S-1単独

mFOLFOX6

6サイクル

4サイクル

6サイクル

参考文献1）
Gamelin E, et al. Semin Oncol. 2002; 29: 21-33.
3）Grothey A. Clin Colorectal Cancer. 2005; 5 Suppl 1: S38-46.
5）Tournigand C, et al. J Clin Oncol. 2006; 24（3）: 394-400.

オキサリプラチン休薬

︵再導入︶

︵中断︶

オキサリプラチン投与

オキサリプラチン投与

2）
Pasetto LM, et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2006; 59（2）:159-68.
4）
Extra JM, et al. Semin Oncol. 1998; 25: 13-22.
6）
Nakayama G, et al. Int J Clin Oncol. 2011; 16（5）: 506-11.

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社会医療法人財団 慈泉会 相澤病院の減量・休薬等例

CapeOX※1、アジュバント療法
1クール

2クール
2130mg/m

当日：冷刺激あり（薬局への道中ビリビリ感、夕飯時の茶碗接触で痺れ）女
翌日：強い痺れあり（40） 1週間後：痺れ継続（特に朝食準備中）、冷刺激あり（冷たいもので喉の痺れ、洗濯物との接触で痺れ）
10日後：痺れ消失
130mg/m2
翌日：点滴側の腕の痺れあり。冷刺激あり
女（50） 4日間：痺れ継続
9日後：指先と足裏の違和感あり
130mg/m2
翌日：強い痺れあり（寒い部屋に入ったと女き、ドアノブとの接触）（67）
3週間後：痺れ継続
対策：タオルを使用
130mg/m2
翌日：痺れあり女（74） 3週間後：痺れ消失

130mg/m2

男（58） 1週間：強い痺れあり
3週間後：痺れほぼ消失
130mg/m2
男
翌日：冷刺激あり（ビリビリ感）（68） 1週間：冷刺激継続

3クール
2100mg/m に減量

85mg/m に減量

85mg/m2

2週間：痺れ継続（前クールより長い）
対策：家事中は手袋着用

カペシタビンを服用中は痺れ継続
3週間後：痺れ消失

5日間：冷たいもので口内麻痺
10日間：痺れ消失（前クールよりは短い）
その後消失

85mg/m2に減量

85mg/m2

85mg/m2

3週間：冷刺激あり

1週間：冷刺激あり（手指 1週間：冷刺激あり、右側の方が強いと足 裏に痛 み ）、その後消失
持続性なし

100mg/m2に減量

65mg/m2に減量

65mg/m2

3週間：痺れ継続（手より足）、少し歩きにくい

同様の痺れ継続

同様の痺れ継続

130mg/m2

130mg/m2

130mg/m2

翌日：強い痺れあり
牛車腎気丸、ブシ末を処方※2
牛車腎気丸 7.5g 3×毎食間+ブシ末 0.5g 1×寝る前※2

1週間：痺れ継続、その後軽減
3週間後：痺れ消失

1週間：痺れ継続

130mg/m2

130mg/m2

130mg/m2

1週間：痺れ継続、その後軽減
3週間後：痺れ消失

1週間：痺れ継続、その後軽減
3週間後：痺れ消失

1週間：痺れ継続、その後軽減
3週間後：痺れ消失

130mg/m2

130mg/m2

100mg/m2に減量

100mg/m2に減量
10日間：強い痺れ継続対策：休薬（末梢神経障害により）3週間後：冷刺激消失
130mg/m2

4クール
2

男（車のハンドル、 10日間：痺れ継続
当日：帰宅時に痺れあり（車のドアに接触）、 10日間：痺れ継続（58）
その後消失ドアに接触）
冷刺激あり（冷たいものを飲んだ時）1週間後：冷刺激消失
130mg/m2

男
1週間：強い痺れ継続（手、顔、目）（52） その後消失

その後消失
100mg/m2に減量

85mg/m2に減量

65mg/m2に減量

常時手先の違和感あり、痺れはあるも生活に支障なし

常時手足に違和感あり
対策：運転を控える

常時痺れ継続、足が冷え性気味
以降、休薬※1 カペシタビンとの併用療法を行う場合の、2サイクル目以降の投与可能条件および減量基準の詳細については添付文書をご参照ください。
※2 ブシ末は、ブシ末を含む製剤との併用には注意が必要です。詳しくは製品添付文書をご確認ください。

45日間：冷刺激継続
その後消失

症例報告者：中村 将人

5クール

6クール27クール
28クール
285mg/m85mg/m285mg/m85mg/m

6〜7日間：痺れるが前クールより軽減

1週間：痺れ継続、その後軽減
1週間：痺れ継続、その後軽減
3週間後：痺れ消失
3週間後：痺れ消失
対策：予め食品を室温に戻す、 対策：惣菜購入、水分を常温にする
炊事時は手袋着用

投薬終了後3ヵ月目：足の痺れ継続

65mg/m2に減量

65mg/m2

65mg/m2

65mg/m2

1週間：冷刺激あり、右側の方が強い
その後消失

1週間：冷刺激あり、右側の方が強い
その後消失

2週間程度：手指・足底の知覚異常あり
3週間後：手指・足底の知覚異常改善傾向

投薬終了後2週間目：痺れあり、その後痺れ
軽減、足底のピリピリ
継続65mg/m2

65mg/m2

65mg/m2

65mg/m2

同様の痺れ継続

3週間：手足に間欠的な痺れあり

当日：点滴直後、足親指に痺れあり

投与終了後1ヵ月半目：痺れ継続

130mg/m2

130mg/m2130mg/m2

130mg/m2

当日：痺れあり1週間：痺れはあるも、生活に支障なし
その後消失

1週間：痺れはあるも、生活に支障なし
その後消失

1週間：痺れはあるも、生活に支障なし
その後消失

100mg/m2に減量

100mg/m2

100mg/m2

100mg/m2

3日目：指先に痺れあり
1週間：違和感継続

常時痺れはあるも、生活に支障なし

常時手足指先に違和感投与終了後1ヵ月目：手足指先に違和感継続

100mg/m2

100mg/m2

100mg/m2

100mg/m2

2〜3日間：痺れ継続
その後消失

2〜3日間：痺れ継続
その後消失

2〜3日間：痺れ継続
その後消失

2〜3日間：痺れ継続
その後消失

太字：末梢神経障害にて減量

5末梢神経障害の評価
スケールによる評価
末梢神経障害が発現した場合、自他覚症状を基準に重症度を評価する必要がある。例えばNRSで高い数値（不快感が高い）でも神経障害質問票（FACT/GOG NTX）
では生活への支障がほとんどないと評価される患者さんもおり、末梢神経障害の重症度を計るためには複数のスケールを用いた多面的な評価が必要と考えられる。

Common Terminology Criteria for Adverse Events（CTCAE）version 4.01）
患者さんが日常生活の中でどの程度の制限を受けているかを聴取し、その程度を末梢性運動ニューロパチーおよび末梢性感覚ニューロパチーで医師が評価する。
CTCAE ｖ４.0 Term

Grade1

Grade2

Grade3

Grade4

末梢神経運動ニューロパチー

中等度の症状がある：症状がない：
臨床所見または検査所見 身の回り以外の日常生活動作の制限
のみ：
治療を要さない

高度の症状がある：
身の回りの日常生活動作の制限：
補助具を要する

生命を脅かす：緊急処置を要する

末梢神経感覚ニューロパチー

中等度の症状がある：症状がない：
深部腱反射の低下または 身の回り以外の日常生活動作の制限
知覚異常

高度の症状がある：
身の回りの日常生活動作の制限

生命を脅かす：緊急処置を要する

引用：有害事象共通用語規準 v4.0 日本語訳JCOG版より引用

2）
神経障害質問票（FACT/GOG NTX Ver.4.0）

感覚的、機能的な症状に対し、下表のとおり5段階で患者さんが自己評価する。
全くあては わずかに多少
かなり非常によくまらない あてはまる あてはまる あてはまる あてはまる
NTX
1NTX2NTX3NTX4NTX5HI
12NTX6NTX7NTX8NTX9An6

手の感覚が麻痺したり、ぴりぴり痛む。

01234

足の感覚が麻痺したり、ぴりぴり痛む。

01234

上で述べられたこと以外に手に不快感がある。

01234

上で述べられたこと以外に足に不快感がある。

01234

関節に痛みを感じたり、筋肉がけいれんする。

01234

体全体が弱っている感じがする。

01234

耳が聞こえにくくなった。

01234

耳鳴りがする。

01234ボタンを掛けるのに苦労している。

01234

手で小さいものを握った時、その形がはっきり分かりにくい。

01234

歩くことが困難である。

0123

4

FACT/GOG NTX Ver.4.0より一部抜粋

3）
NRS（Numeric Rating Scale）

痛みを「0：痛みなし」
から「10：これ以上ない痛み（これまで経験した強い痛み）」までの11段階に分け、痛みの程度を数字で選択して患者さんが自己評価する。
痛みなし

0

これ以上ない痛み12345678910

日本緩和医療学会 緩和医療ガイドライン委員会編集：がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 2014年版, 金原出版株式会社, 2014より一部改変
参考文献
1）
有害事象共通用語規準 v4.0 日本語訳JCOG版, http://www.jcog.jp/index.htm
2）
FACT/GOG NTX Ver.4.0, Functional Assessment of Chronic Illness Therapy（FACIT） http://www.facit.org/
3）
日本緩和医療学会 緩和医療ガイドライン委員会編集：がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 2014年版, 金原出版株式会社, 20146

患者とのコミュニケーション
末梢神経障害の重症度を評価するには医師や看護師、薬剤師による十分な観察とともに、患者さんからの聴取が重要である。そのため、オキサリプラチン投与による痺れを当たり前の有害事象とせず、患者さんがどのような症状を抱え、日常生活の中でどのようなことに困っているかを正確に聴取する必要がある。

初回投与時
正確に話してもらうためには、「 いつ」「どの程度」「どんな症状が」「どんな時に」出るのか、という情報を患者さんがイメージしやすいように伝える必要がある。

「いつ」「どんな症状が」●抗がん剤を受けた日から●今日から●手足の指先の痺れ●手足の指先の痛み●口の周りの痺れ●喉の違和感など「どの程度」●この抗がん剤を受けた
ほとんどの方に「どんな時に」●冷たいものを触った時●冷たいものを食べた時 など
具体例1）
手洗い、冷たい風にあたる、冷え切ったドアノブに触る、冬だと暖房の部屋から外へ出た時、夏は冷房にあたった時などがあります。
具体例2）「オキサリプラチン投与翌日にアイスクリームを食べ喉が締め付けられる感じがした」という方もいらっしゃいます。

「この先起こりうること」 ●治療を重ねると痺れが悪化する傾向がある（薬の蓄積性）
社会医療法人財団 慈泉会 相澤病院の取り組み

当院では原則として、オキサリプラチン含有レジメンの治療は、初回から外来で実施している。
外来化学療法のメリットは通常の家庭での生活を行いながら自分らしい生活ができることであるが、患者さんには不安があることも否めない。そのため、オキサリプラチン初回投与実施翌日に、患者さんからあらかじめ承諾を得た上で病院から患者さんへ電話して症状などを聴取している。

オキサリプラチン投与中患者さんの生活の実際の場面の動きについて具体的な表現で聴取することが重要である。

生活への支障●手を使った作業に支障があるかどうか
具体例1）
家庭での行動「新聞をめくれますか？」「服のボタンを留められますか？」「物を落とすことが増えましたか？」
具体例2）
仕事をしている場合「仕事に支障が出ていませんか？」「キーボードが打ちにくいですか？」「はさみは上手く扱えていますか？」など●歩きにくさ、足裏の感覚に変化があるかどうか
具体例）「厚い靴下をはいている感じがしますか？」「フカフカの絨毯の上を歩いている感じがしますか？」「スリッパが自然と脱げたりしますか？」「つまずきやすくなっていますか？」「転びやすくなっていますか？」など

オキサリプラチン投与終了後
オキサリプラチン投与終了後も末梢神経障害の症状が数ヵ月続く場合があり、患者さんは「何をやっても痺れは回復しない」というあきらめに至ることがある。
投与終了後にも症状はしばらく続く可能性を必ず説明しておくことが重要である。

7

末梢神経障害の治療
非薬物療法
オキサリプラチンによる末梢神経障害は寒冷刺激によって起こりやすいので、患者さんが日常生活の中で寒さや冷たさを避けるための指導を行うことが必要となる。

指導例：冷たいものに触れないための工夫• 冷たくなったドアノブや冷蔵庫内の物を直接触らないように手袋をする• 水仕事をするときはゴム手袋をする• エアコンの冷気が直接あたらないようにする• 靴下を着用する• 冷たい飲み物や食べ物は避ける など

薬物療法
オキサリプラチンによる末梢神経障害に対する治療薬のエビデンスは不十分ではあるが、鎮痛薬による疼痛治療は痛みを緩和すると考えられる。治療には抗けいれん薬、抗うつ薬、漢方薬などが使われる。

末梢神経障害の治療に使われる薬剤例1,2）
薬剤
抗けいれん薬プレガバリン

特徴
Ca2+チャネルα2δリガンド
神経障害性疼痛の適応がある
1日150mgから開始し、1週間以上かけて300mgまで段階的に漸増する
眠気やふらつき、浮動性めまいなどの副作用がある

ガバペンチン

Ca2+チャネルα2δリガンド
本邦では鎮痛薬としては承認されていない
海外では第一選択薬に位置づけられている

抗うつ薬

デュロキセチン

セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）
神経障害性疼痛への第一選択薬の一つ
1日20mgから開始し、1週間以上の間隔を空けて適正用量（40〜60mg）まで漸増する

漢方薬

ブシ末

アコニチンやメサコニチン、ヒパコニチン、ジェサコニチンといった鎮痛アルカロイドが含有
漢方薬は経験的に使用されているが、有効性を示すエビデンスは得られていない

炎症性の疼痛の治療に使われる薬剤例2）
神経障害性疼痛に対するNSAIDsの有効性は示されていないが、血管痛などの炎症性疼痛に対しては併用を考慮されることがある。

参考文献
1）
日本緩和医療学会 緩和医療ガイドライン委員会編集：がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 2014年版, 金原出版株式会社, 20142）
日本ペインクリニック学会 神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン改訂版作成ワーキンググループ編, 神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン 改訂第2版, 真興貿易（株）
医書出版部, 20168社会医療法人財団 慈泉会 相澤病院の紹介● 救命救急センター● 地域医療支援病院● 基幹型臨床研修病院● 地域がん診療連携拠点病院

病床数：460床
診療科：37科
平均外来患者数：727人/日（2015年度実績）

長野県中信地方の中核病院となる相澤病院。院内のがん集学治療センターではオールインワンがん治療を実現。病院が品質保証する病院正面ケアプランの提供や、全症例に対する安全管理を行っている。

がん集学治療センター

国際的な医療機能評
価機関のJCI（Joint個室24部屋（リクライニングベッド9床、ベッド15床）
抗がん剤調製件数：平均20件/日

Commission International）の認証を国内6番目、甲信越で初めて2013年2月に取得。

治療センター専用エントランス

これまで世界50カ国以上、360余の医療機関がJCIの認証を取得。審査には14分野、1220にもわたる判定項目がある。

全国で10施設目、甲信越では初となる陽子線治療を2014年9月から開始した。相澤病院の施設は世界初となる上下配置式で、狭い敷地でも導入可能。同年12月より高度先進医療として治療を開始した。
陽子線治療装置

病院ホームページ

http://www.ai-hosp.or.jp

さいごに●中村 将人 先生
進行再発大腸癌の化学療法において、あるいは術後補助化学療法においてオキサリプラチンは非常に重要な位置を占めています。患者さん目線での説明、生活指導、有害事象の観察を行い、チームとして対応し、オキサリプラチンを上手に使いこなしていくことでより長い生命予後、しっかりとした再発予防が可能となります。このパンフレットが皆様のお役に立てれば幸いです。

●がん薬物療法認定薬剤師
中村 久美 先生
末梢神経障害がどの程度患者さんの生活や精神面に影響しているのか、聴取しやすい会話を私たち医療者側から患者さんに対し積極的に行うことが重要だと思います。そうすることで重症化させないよう医師も方針が立てられると思います。オキサリプラチン導入時に、末梢神経障害の症状発現時期・程度などを具体的に説明し、投与中・投与後に少しでも患者さんの苦痛軽減に寄与できるよう生活の工夫やアドバイスを行っています。疼痛緩和のための処方提案などが出来るようなチームとしての取り組みも大切です。

92016年11月作成
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