診療と新薬・第 51 巻

第 7 号（2014 年 7 月）

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SU 剤と遅効型インスリン グラルギンによる典型的 BOT から，ピオグリタゾン，ビグアナイド剤，インクレチン製剤を中心とした多剤併用療法へ切り替え，血糖コントロールが改善した 2 型糖尿病の 1 例
西条中央病院 糖尿病内科

藤要原正純

旨

膝関節手術のため当院転院となった 2 型糖尿病患者（73 歳女性）の周術期の血糖管理を行った。
前医で BOT（Basal Supported Oral Therapy）が行われていたが，軽度の低血糖症状も自覚されていたことから，術後には SU 剤・遅効型インスリン グラルギンからの離脱を図り，多剤併用内服療法により良好に血糖コントロールが可能となった。持続血糖測定（CGM）の普及や治療薬の選択肢が増える中で，より質の良い血糖管理を心がけることが重要であると考える。

は じ め に

効型インスリン グラルギンからも離脱し得，低血糖のリスクが少ないピオグリタゾン，ビグアナイド

近年，2 型糖尿病の加療において，まず SU（ス剤，インクレチン製剤を中心とした多剤併用内服療ルフォニルウレア）剤が使用され，その効果が不十法で良好な血糖コントロールが得られた 2 型糖尿病

分な場合は BOT（Basal Supported Oral Therapy）の 1 例を経験したので報告する。なお，我々の施設と呼ばれる経口薬とインスリン 1 日 1 回の注射をでは同様の症例を複数例経験している。

併用する方法が採用され，遅効型インスリン グラ症

ルギンが導入される場合が多くみられる。しかしな例

がら，BOT により長時間膵 β 細胞の惹起経路が刺症例：73 歳女性激されることや，また，血糖の日内変動を考慮せず

身長：142 cmに，食前，夜間などの血糖が低い時間帯があるにも家族歴：糖尿病（−） 透析（−）

かかわらず，HbA1c のみを指標として遅効型イン

飲酒歴：なし 喫煙歴：なし

スリン グラルギンが導入され，かつ早朝空腹時血既往歴：30 歳；虫垂炎，45 歳；子宮摘出術

糖を目安にそれが増量されるようなケースも散見さ

糖尿病性細小血症：なし

れる。結果として，必ずしも高値とは言えない時間

主な合併症：なし

帯の血糖をより低下させ，逆に高値の時間帯に焦点職業：主婦（一般的な家事）を当てないような加療が行われていることも少なくない。
我々は典型的な BOT 施行例に対し，SU 剤も遅体重：46.2 kg

現病

血圧 122/60 torr

歴60 歳頃より糖尿病と診断され，A 病院で加療を

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第 7 号（2014 年 7 月）

表 1 検査値（2008 年 12 月）
随時血糖

142 mg/dL＜ 1.3（〜 1.4）u/ml

抗 GAD 抗体

7.0％

GOT

13 IU/L

IRI

3.7 MCU/mL

GPTLDL-choTG
HDL-C
SBP/DBPWBCRBCHbPIt

70 mg/dL
56 mg/dL
87 mg/dL
122/60 mmHg
3850 /mm3

γ-GTP
BUNCre-GFR
尿酸NaKCl
尿：蛋白（−）
alb 23.3 mg/g.Cr糖（−）
ケトン体（−）

11 IU/L
17 IU/L
17 mg/dl
0.55 mg/dl
83.7 ml/min/L
6.3 mg/dl
142 mEq/l
4.0 mEq/l
107 mEq/l

HbA1c

333 万 /mm3
10.5 g/dl
23 万 /mm3

毎食前と眠前の血糖（mg/dL）
病日
3朝

昼

夕

眠前

加 療

180

210

208

140

入院時より以下を中止する。
グリメビリド 2 mg/d
ボグリボース 0.6 mg/d
メトフォルミン 750 mg/d
インスリン グラルギン 30 u/d
インスリン リスプロ 6-6-6（u）

1125（全身麻酔下に手術）162153

119

75

インスリン リスプロ 12-10-10（u）

135

インスリン リスプロ 10-8-10（u）

（全抜糸）
40

145

136

118

（リハビリ終了し，退院）

図1

周術期の経過受けていた。今回（2008 年 12 月），膝関節の手術た。超速効型インスリンの効果が消失した時間帯での目的で当院に転院，周術期の血糖管理依頼を受けも患者自身の膵 β 細胞から分泌される基礎インスる。転院時の加療はグリメピリド 2 mg/d，ボグリリンにより，早朝空腹時の血糖が安定していると判

ボース 0.6 mg/d，メトフォルミン 750 mg/d，イン断し，退院後は積極的に BOT からの離脱，低血糖

スリン グラルギン 30 u/d 朝 1 回であった。HbA1c

リスクの少ない抗糖尿病剤による加療を試み，それ7.0％で，ほぼ毎日，15 時頃に軽い低血糖症状（異が可能であった。

常な空腹感）を自覚していた。

退院後の経過を図 2 に示す。

転院時の検査値を表 1 に示す。
経過考

察

今回，他院で BOT 施行中の 2 型糖尿病患者が手周術期の管理を図 1 に示す。

術目的で当院へ転院となり，その周術期の血糖管理周術期はインスリン リスプロのみの管理とし，を行う中で，BOT からの離脱が可能となった症例

リハビリ期間が終了しても，インスリン リスプロを報告した。術後は超速効型インスリンのみの管理のみの管理で早朝空腹時の血糖が 146 mg/dL であっで対応し，SU 剤からも遅効型インスリン グラルギ

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6.6
6.5

6.6
6.4
6.3

HbA1c（％）

6.2

6.2

6.0

5.8
インスリン リスプロ
28 u/d5.55 （643）

5.4

7.5

ボグリボース 0.6 mg/d45 mg/d
ピオグリタゾン 30 mg/dアログリプチン
30 mg/d シタグリプチン
100 mg/d0.5 mg/d
ミチグリニド 60 mg/d
ベザフィプレート 400 mg/d
ブフォルミン 150 mg/d15 mg/d

2009年
1月 6月

8月

図211月

2011年
1月

2011年
7月

2011年
10月

退院後の経過ンからも計画的に離脱が図られ，低血糖リスクの少いる。こうした対応を行っても，なお血糖管理が不ない抗糖尿病剤である TZD（チアゾリジンダイオ

十分な場合に，はじめてインスリンを導入すべきとン；ピオグリタゾン），ビグアナイド剤，DPP-4 阻考えている。本症例はインクレチン製剤が登場する害剤により安定した血糖管理が可能となった。加え以前の一時期にミチグリニドを使用しているが，そて，以前は頻繁に経験してきた低血糖状態（異常なの減量も可能となり，DPP-4 阻害剤への切り替え空腹感）からも解放され，定期受診も 2 カ月に 1も行った。

回となり，順調な経過を経ている。

本症例のように，SU 剤が長期間使用され，やむ私見ではあるが，今日の 2 型糖尿病治療においてを得ず BOT 施行に至ったと推測される患者を，SU 剤は不要であると考えている。低血糖リスクが我々は複数例経験している。こうした症例では，ま少なく，膵 β 細胞を保護し得，血管合併症の進展ず，様々な手段により SU 剤からの離脱を図ること予防が期待されるべき薬剤が第一選択とされるべきが，今日の 2 型糖尿病加療の基本ではないかと考えである。その観点からは，TZD（チアゾリジンダている。SU 剤を使用しながら HbA1c を 7.0％未満イオン；ピオグリタゾン），ビグアナイド剤，α-グにしようとすると，低血糖は避けられないと考え，ルコシダーゼ阻害剤，インクレチン製剤（DPP-4

当院では現在 SU 剤は使用していない。持続血糖測阻害剤，GLP-1 製剤）の 5 剤が選択肢となり，こ定（CGM）の普及も相まって，近年では個々の患れらを早期に使用・併用すべきであろう。

者の血糖日内変動も容易に推測できるようになり，これらにより血糖管理の不十分な症例であれば，血糖日内変動を考慮したうえで，個々の患者の血糖それに応じた抗糖尿薬の処方は十分可能であると考える。の高い時間帯のみを標的に，必要最少用量のグリニ今後，SGLT-2 阻害剤も使用可能になるが，治療ド製剤で惹起経路を刺激し，対応すべきと考えてい薬の選択肢が増える中で，より質の良い血糖管理をる。グリニド製剤は作用時間が 2 〜 3 時間と短く，心がけることが重要と考えている。

低血糖を生じる時間帯も推測しやすい（食後 1.5 時間後が多い）。また最近は，食直後にグリニド製剤

著 者 の COI（conﬂicts of interest） 開 示： 特 に なを投与したり，食事量に合わせた用量調整も行ってし