● 高齢医学セミナー 2014 ／医学生・研修医のための高齢医学への招待

わが国の高齢医学の取り組みと当センターの役割
─老年医学がめざすもの─
地方独立行政法人 東京都健康長寿医療センター センター長

井藤英喜

§1

育院には幼児から老人までの生活困窮者が収容され当センターの沿革たのですが，その中にはやはり病気の方が多く含ま

当東京都健康長寿医療センターは，142 年前，明治 5 年（1872 年）に設立された養育院れていたことから，開設 1 年後には医療が開始されが前身ています。以来養育院の，その時代時代で求められとなっています。平成 16 年に国立長寿医療センた役割に変遷はありますが，1969 年，美濃部都政ター（愛知県大府市）が開設するまで，老年医学，のときに，養育院を母体に「東洋一の老人専門病医療あるいは研究という側面に特化した，わが国で院・研究所」が開設され，2009 年に地方独立行政唯一の施設でした。このようなわが国の老年医学・法人になっております。

老年学を牽引してきた歴史を踏まえ，毎年，医学2013 年 6 月に新病院・研究所に移転し，病院は生・研修医に向けセミナーを開催しております。

550 床，産婦人科，小児科を除くすべての診療科

わが国の老年医学の嚆矢として，皆さんご存じの（24 科）があります。現在，病院では医療関連職約貝原益軒『養生訓』（1712 年）があります。
『養生1,000 名，研究所は常勤研究員約 100 名，それらに訓』には，今日でも生きるような教え──あまり無加え数百名の非常勤職員で運営されています。

理をしないとか，食事を取り過ぎないとか──が述べられていますが，メタボや肥満が問題になってい§2

当センターの医療と研究の課題・役割

る今日からみるとまことに先見の明があったというわが国では，まず地方の高齢化が先行して起こっ内容であり，日本人は昔から身体・健康についてのてきました。しかし今後は，1960 年代の高度成長関心が深い国民性であったことが分かります。

期に地方から都市部に移り住んだ人たちの高齢化が養育院の設立には渋沢栄一が大きく貢献してお急速に進行します。そうした中にあって，当センり，50 年にわたり院長を務めています。渋沢は，ターは「都市部の高齢化にどう対処するか」についわが国に初めて銀行制度を導入したり，生涯に 500ての医療および研究の先駆的・モデル的施設としを超す会社の設立に携わるなどの活動により，わがて，健康長寿の実現を目指した研究，超高齢社会の国における「資本主義の父」といわれている人で医療に実践的に取り組んでいます。また，高齢者医す。渋沢は，実業で得た財産は社会に還元すべきと療に携わる医療従事者の人材育成についても，大きいう彼自身の考えに基づいて，若いころフランスにな責任が課せられています。

滞在した際に見聞した福祉を日本で実現すべ

表 1 に当センターが取り組む 4 つの重点医療をく，老人だけではなく，さまざまな生活困窮者等を示します。 心血管病医療収容する，いわば総合福祉施設をつくろうとしたの脈疾患についてはすべてに対応しており，最先端医ですが，それが養育院だったのです。ですから，養療として下肢の難治性潰瘍に対する再生医療，ゲノとしては，急性期冠動22 （22）

診療と新薬・第 52 巻

第 1 号（2015 年 1 月）

表 1 東京都健康長寿医療センター（病院）の重点医療
・心血管病医療急性冠症候群医療心臓外科，血管外科（大血管ステント治療の導入）
超急性・急性期脳卒中診療
再生医療（閉塞性動脈硬化症，重症難治性心不全）
生活習慣病医療，ゲノム解析による予防・診断・治療・高齢者がん医療
低侵襲治療法（内視鏡・腹腔鏡下手術，血液悪性疾患に対する細胞移植療法，放射線治療）
・認知症医療
認知症予防
早期診断（MRI，PET）・早期治療
認知症介護・救急医療

ム解析によるワルファリン投与量の設定等にも取りに進めています。

組んでおります。 高齢者がん医療に関しては，「健康で長生きする」ことのポイントは病気を改

体力が弱った高齢者に対する侵襲度の少ない医療善することですが，高齢者では完治に至らない病気（胃がん内視鏡治療，腹腔鏡下胃がん・大腸がん，が多くあります。ですから高齢者では，病気と共存胆のう切除術，胸腔鏡下肺がん切除術等）を主体にしつつ，いかに充実した生活を送って頂くかを考えした治療体系をつくることに努めておりますし，血なくてはなりません。適切な食事を摂取する，から液悪性疾患に対しては細胞移植療法を行っていまだを動かす，運動を生活に取り入れるといったことす。さらに高齢者で問題となるにに加えて，いろいろな催しに参加するなどの社会とも，重点医療の一つとして取り組んでおり，研究所のつながりを断たないことが健康長寿にとって大事

では認知症の予防について，病院・研究所共同で早であることが，さまざまな研究により実証的に明ら期診断，早期治療法の開発に努力しております。まかにされています。こうした研究も研究所で行われた，認知症介護の方法についても研究を進めていまています。

認知症医療す。これに 救急医療 を加えた 4 つをセンター病当センターが地方独立行政法人となる以前も，病院の重点医療としております。この 4 つの重点医療

院と研究所は協力し合っておりましたが，別の組織に加え，整形外科，眼科，泌尿器科，耳鼻科，皮膚として存在していました。現在は完全に一体化して科，腎臓内科，膠原病・リウマチ科など，高齢者がおり，病院で明らかになった問題を研究所で研究罹患することの多い診療科の充実もはかっていまし，その成果を橋渡し部門で展開すること（トランす。

スレーショナルリサーチ）がより円滑となりまし

一方，研究所では，「老化メカニズムとその制た。つまり，問題の抽出とその解決策の検証が可能御」が大きな研究テーマの一つとなりますが，最近な体制になっているのです。充実した臨床に加え，の大きなトピックスとして，筋肉の萎縮（サルコペ研究も可能な病院ということですので，意欲的な若ニア）についての研究があります。これまで単純にい先生に来ていただきたいと思っております。

「高齢者は運動しないから筋肉が萎縮する」ということで済まされてきたのですが，サルコペニアが老§3

高齢者医療の特徴化というプロセスに密接に関連していることが分

表 2 に高齢者疾患の特徴を示します。例えば私かってきました。そのメカニズムが解明されれば，が専門とする糖尿病は（図 1）もともと高齢期に多サルコペニアの対処法を考えることができます。

い疾患であり，加齢とともに頻度は高くなります。

「寝たきり」や要介護を少しでも抑制できれば，よ一方で，成人期に発症した糖尿病の患者さんが，近り多くの方に元気で長生きしていただくことができ年の治療の進歩により，より長生きできるようにますから，創薬も射程に入れた研究を，現在精力的なっており，極めて長期の罹病期間を有する糖尿病

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表2

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高齢者疾患の特徴

・一人で多くの疾患をもつ（多病：multiple pathology）
・一つの病気が他の病気を悪化させ，悪循環を形成しやすい・治癒が遷延したり，重症化しやすい
・生活機能障害（生活の自立に必要な機能の障害：歩く，移動，摂食，排泄，入浴，整容などの障害や認知機能の低下など，要介護の原因となる）が背景にあったり，疾患発症により生活機能障害がひきおこされたり，悪化することが多い
・症状・徴候に個人差が大きく，しばしば非定型的な症状・徴候を示すことが少なくない
・非特異的中枢神経症状（意識障害，せん妄，認知症様症状など）を示すことが少なくない・症状・徴候が重症度と解離することが少なくない・疾患の発症や予後に，心理的背景（うつ病など），社会的背景（伴侶の死など）が関わることが少なくない・薬剤に対する反応性が若年者とは異なることがある
・多剤併用，薬剤副作用が多い・ホルモンに対する反応性など，若年者と検査基準値が異なることがある

患者が増え，また他の合併症を有する人が多くなっています。これに 老化 というファクターが加わ

糖尿病合併症老化

身体機能障害認知機能障害り，からだが動かせない，頭がしっかり働かないという状態が QOL の低下につながり，転げ落ちるよ
うに要介護状態になってしまいます。
当センターの荒木糖尿病・代謝・内分泌内科部長

生活機能障害（要介護状態）の仕事に，「QOL・主観的幸福感（PGC モラール）」と「脳血管障害」との関係を明らかにした研究があります。65 歳以上で脳血管障害既往がない糖尿病

QOL-主観的幸福感低下

376 症例を 3 年間追跡し，QOL が高い人と低い人で脳卒中の発症頻度との関係を調べています。その結果，QOL の低い人（PGC モラール 7 点以下）で悪循環を断つことが重要

図 1 高齢者糖尿病の病像

は高い人（8 点以上）の約 3 倍脳卒中を発症することが示されました。 PGC モラール

は，主観的な糖の厳格なコントロールが必ずしも予後を改善しな幸福感や現在の生活への満足度を測る指標ですかいことが示唆されています。J-EDIT 研究は全国 39

ら，糖尿病患者で脳血管障害を予防しようすると，施設での共同研究で，高齢者糖尿病を 6 年間追跡し血圧や脂質と同様，あるいはそれ以上に高齢者の心た調査です。HbA1c での管理状況と，脳卒中や種々理的な背景が大きなリスクになるということを念頭の 糖 尿 病 関 連 イ ベ ン ト 発 症 の 関 係 を み る と，に置き，そこに問題があれば何らかの治療を行う必HbA1c 8.8％（NGSP 値）以上 の血糖コントロー要があるのです。高齢者にうつや QOL が低い方がルが不良な群では，やはりイベントの発症頻度は高多いという事実を考えますと，血糖や脂質，血圧といのですが， HbA1c 7.2％以下

いった検査値を適正にコントロールをすればいいとトロールが良好な群では， HbA1c 7.3 〜 8.7％

いう，成人糖尿病における治療方針とは異なったアの群よりもイベントの発症が多いという，いわゆるプローチが高齢者では必要と言えます。

J カーブ現象が生じることが分かりました。同様のという血糖コン

近年，血糖コントロールのための手段が増え，厳J カーブ現象が，高齢者糖尿病と死亡との間でみら格な血糖コントロールが可能となりましたが，私たれることが米国のデータでも示されています

ちが行った J-EDIT という研究では，高齢者では血（Huang, et al, Diabetes Care, 2011）。すなわち，高24 （24）

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表3

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高齢者では…

・慢性疾患，多病，慢性疾患を背景とした急性疾患・疾患の発症，長引く治療が要介護の契機となる・要介護であること，すなわち身体活動の低下，認知機能の低下など
が，うつ，低栄養などをきたし，新たな疾患の発症要因となったり，QOL の低下をきたす
・要介護状態の評価（総合機能評価）は，慢性疾患管理における危険因子の検査と同じ意味をもつ（要介護の程度が生命予後の最も強い規定因子）
・高齢者の治療では，治療が本人の生活にどのような影響を与えるかという視点からの選択が必要

表 4 高齢者における総合機能評価
疾患の評価

診断，病態，病型，重症度，合併症

日常生活機能ADL：食事，排泄，移動，更衣，整容，入浴，IADL：電話，買い物，食事の準備，家事，洗濯，交通機関の利用，服薬管理，金銭管理など

精神 ･ 心理機能

認知機能：長谷川式スケール，MMSE など
情緒・気分：抑うつ（GDS など），主観的幸福感（モラールスケールなど）

家庭・社会的機能（在宅環境）

家族構成，家族・家庭の介護力，介護負担感，家族や友人との交流状態，住居，経済状態，介護サービスの利用状態

齢者糖尿病では，「血糖コントロールは良好であるほど良い」とは言えないのです。高齢者では，成人を決める必要があります（表 3）。
先ほど述べました J-EDIT 研究では，13 項目からで得られている血糖コントロールについてのエビデなるンスを，そのまま当てはめることはできないと言え害，知的障害，社会的機能障害を評価し，それと死ます。

亡率との関係を調べています。公共交通機関を使っ血圧に関しても，例えば高齢者を「速く歩ける老研式活動能力指標ての外出等のにより手段的 ADL 障

手段的 ADL ，新聞を読む等の知（ ≧ 0.8 m/s）」
「速く歩けない」「1 人では歩けない」

的能動性 ，若い人に話しかける等のの 3 群で分けると，「1 人では歩けない」かつ「血割 といった項目からなる指標ですが，その能力が圧が良好にコントロールできている」という群で低いほど死亡率が高くなることが明らかになっていも っ と も 死 亡 率 が 高 く な り ま す（Odden, et al,ます。つまり，病気の程度と同様，身体の状態，精Arch Intern Med, 2012）。つまり，「1 人では歩けな神・心理的状態，社会的な状態が高齢者の健康と深い」方に対して厳格な降圧を行うと，死亡率が高くい関連を有しており，それらを把握することなしになるということです。ですから高齢者では，血圧なベストな医療を考えることはできないのです。

社会的役

ら血圧という指標だけを取り上げてその正常化を図

病気の状態だけでなく，ADL，精神・心理的機るのではなく，歩行能力などの ADL も十分に考慮

能，社会的な機能などを知ることが高齢者の医療でして治療目標値を定める必要があります。寝たきりは大切と言いましたが，それらの機能を総合的に評の人と元気な人を同じ治療目標で治療してはいけな価することをいのです。

びます。表 4 は，われわれが CGA に際して評価す高齢者総合機能評価（CGA） と呼ですから，高齢者での病気の診断，治療法に関しる項目を上げたものです。虚弱な高齢者や要介護のては，個々の患者さんの全身の状態，社会的な状態方に関しては，こうした個々の高齢者の持つ背景をといったすべてを勘案して，治療目標，治療方針等よく考慮し，ご本人やご家族のご希望もよく聞い

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表5

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当センターにおける先進医療の例

1．末梢血単核球移植による難治性下肢潰瘍に対する血管再生治療
2．慢性心不全に対する和温療法，補助人工心臓による治療
3．脳梗塞に対する血管内手術
4．多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術
5．遺伝子多型を用いた治療薬の選択（骨粗鬆症，ワルファリン投与量）
6．ハイブリッド手術（大動脈ステント治療など）て，どのような治療法が良いのかを考えていく必要

ら，日本の将来は暗いのではなく，元気な高齢者ががあります。

社会貢献するようなシステムをつくることに成功す

こうした評価を基に，高齢者の患者さんが納得でれば，今後 50 年間の日本は安泰ということになりきる診療を進めるためには，主治医のみではなく，ます。そのような日本の社会システムを変えるため看護師，ソーシャルワーカー，栄養士，薬剤師，介の研究が，今後は必要な研究項目ということになり護士等，多くの職種の助けが必要です。ですから，ます。

高齢者のベストな医療を志向するとき， チーム医当センターは，2013 年 6 月に新しい病院に移転

療 という考え方は必須になります。高齢者の医療しましたが，新病院の建設にあたって気をつけたことは，病気を診るだけの医療ではなくて，生活者ととは，患者さんが ゆったり できる環境，病気をしての高齢者をチームでどう支えたらいいのかを考療養するにふさわしい美しい環境をつくることでえる学問領域なのです。

す。治療も，職員の仕事も広いスペースでやってい§4

日本の社会システムを維持するためにこうということで設計されています。
同時に最新の医療機器が入っており，最先端医療日本の高齢化は今後どんどん進み，2060 年にはができる病院でもあります。「高齢者医療」という65 歳以上の人口が約 40％という状況になります。と，どうしても療養型病院や在宅医療といったイ今という時代に医師になるということは，高齢者医メージになりますが，それと同時に最先端の医療を療を避けるわけにはいきません。また，現在は格差

高齢者に適用する場合に，どのような注意が必要が進展しつつある社会であり，貧困の状態にある高か，どのような最先端医療が高齢者にとってベスト齢者も増加しつつあります。高齢者の中のある一定なのかを見極めていくことも必要です。その意味部分は，医療費も非常に気にしながら医療にかかっで，当センターは最先端の高度な医療にも積極的にている状況にあることも十分心に留めておく必要が取り組んでいる施設でもあります（表 5）。

あります。今後若い人が減り，その少ない若い人でそれとともに，患者さんが退院後に困らないよう高齢者を支えることになると，若い人の収入の多くな退院支援や，栄養サポート等の多職種のチーム医を高齢者に回さないと，日本という社会を支えられ療が展開されています。地域の在宅医療の先生方とないことになります。の共同カンファレンスも積極的に行って，地域とのただ，この点については，私は少し楽観的です。

チーム医療も学べます。

実は 75 歳ぐらいまでの高齢者は本当に元気なので当センターは，こうした高齢者医療をめぐるさます。要介護になる方はほとんどおられません。75

ざまな課題について，研究所とタイアップしつつ質歳以下であれば，活動的で，社会貢献や仕事もできの高い研究を行うことができる施設です。これからる人たちがいっぱいいます。この方々が元気に働いの日本の医療を担われる若い先生たちには，極めてて，75 歳まで年金がなくても生活できるような状学びがいのある施設であると確信しています。多く態になれば，現行の高齢者の医療や介護，あるいはの若い先生方が当センターに来られ，多くのことを年金を支えるシステムの維持は可能です。ですか

学ばれることを期待しております。