特集 ■ 心血管イベント抑制を目指した治療選択〜β遮断薬の位置づけを中心に〜経皮吸収型β遮断薬（ビソプロロール・テープ剤）が有用であったハイリスク高血圧症の 2 例

ゆみのハートクリニック／院長

弓野 大

当院，ゆみのハートクリニックは，外来診療と在見えるか，見えないか」という簡単な観察により，宅訪問診療を行うミックス型の診療所であり，睡眠高い確率で睡眠時無呼吸症のスクリーニングが行え時無呼吸症候群の確定診断のための終夜睡眠ポリグる（Mallampati 分類）。われわれは全国の終夜睡眠ラフ検査の施行が可能な有床診療所でもある。ま検査ができる施設の参加による SCCS registry をた，訪問診療に加え，訪問リハビリテーションの部行っているが，そこでの約 6,000 例のデータでは，門も配備する施設である。

無呼吸症低呼吸指数（AHI）がより高い（より重当院のこのような特徴を活かした，心血管イベン症）ほど，高血圧の割合が多いことが示されておトを有する高血圧症に対するアプローチについて，り，睡眠時無呼吸症と高血圧の関連性について報告

2 例の症例を呈示させていただく。1 例は外来受診している（第 78 回日本循環器学会学術集会）。

例，もう 1 例は在宅訪問にて診療を行っているが，本症例でも睡眠時無呼吸が疑われたことから終夜ともに経皮吸収型の β 遮断薬（ビソプロロール・睡眠ポリグラフ検査を施行したところ（図 1），重テープ剤）が奏効した症例である。

度の無呼吸症，酸素飽和度の低下が認められ，深い【症例 1】74 歳 男性〜治療抵抗性高血圧睡眠が得られていないことが推察された。そこでCPAP 治療を行ったところ（図 2），酸素濃度の低頭痛を主訴に受診し，日中の眠気，夜間頻尿も訴下が認められなくなり，良好な睡眠が得られているえる患者である。既往歴（前医）は，陳旧性脳梗塞ことが示された。また，同時に 24 時間血圧測定に加え，多くの心血管イベントの危険因子（高血（ABPM）を CPAP 前後で行っている（図 3）。治療

圧，脂質代謝異常，糖尿病）を有している。生活習

前 で は 夜 間 に 血 圧 が 低 下 し な い， い わ ゆ る non-

慣としては残業が多く多忙，不規則な食生活で，有dipper タイプであったものが，CPAP 導入後には夜喫煙者である。身体所見としては，BMI 26.7 であ間血圧の低下が認められ dipper タイプとなり，こり，顔貌に「顎が小さく首のラインがない」というれにより日中の眠気や夜間頻尿は軽快している（図特徴がみられた。降圧薬については 3 剤（Ca 拮抗3 ①②）。ただし，日中の高血圧・血圧変動が残存薬，ARB，サイアザイド系利尿薬）が処方されてし，頭痛も認められることから，降圧作用を有する

いたが，診察室血圧では 162/100 mmHg，脈拍 100

薬物療法を加えることとした。

拍 / 分 不整，家庭血圧（早朝）で 168/108 mmHg，2）薬物療法

脈拍 94 拍 / 分 不整であり，治療抵抗性高血圧症と既に処方されていた 3 剤に加え，β 遮断薬（ビ考えられた。

ソプロロール経口剤）を導入した。図 3 ③はその

1）睡眠時無呼吸のへ対応

導入後の 24 時間血圧であるが，血圧，脈拍ともに当院では睡眠時無呼吸症候群に注視していること安定してコントロールされていることが分かる。

から，身体所見の 1 つとして口腔内診療を行ってい本処方にて経過をみていたが，家庭血圧により夜る。発語なしに口を開けていただき，「咽頭後壁がの血圧は落ち着いているものの朝の血圧が依然高い14 （1054）

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酸素飽和度
睡眠ステージ
無呼吸
低呼吸
心拍数
いびき
体 位

図 1 〔症例 1〕CPAP 導入前の終夜睡眠ポリグラフ検査

酸素飽和度
睡眠ステージ
無呼吸
低呼吸
心拍数
いびき
CPAP圧
体 位

図 2 〔症例 1〕CPAP 治療下での終夜睡眠ポリグラフ検査①②③①は CPAP 導入前，②は CPAP 導入後，③は CPAP に加えビソプロロール経口剤導入後の 24 時間血圧を示す。CPAP 導入により夜間血圧の低下が認められ，non-dipper 型から dipper 型へと移行し，日中の眠気や夜間頻尿は軽快している。ただし，日中の高血圧・血圧変動は残存し，頭痛も訴えていた。経口β遮断薬の導入により，血圧・脈拍とも安定してコントロールされている。

図 3 〔症例 1〕24 時間血圧の変化

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図 4 〔症例 1〕β 遮断薬（ビソプロロール）を経口剤（左）からテープ剤（右）へ切り替えの前後の患者日記。朝の血圧変動が軽減していることがわかる。という日内変動パターンの残存が認められたことか

在宅訪問診療による慢性心不全患者の管理を考えら，ビソプロロールを経口剤（2.5 mg）から経皮吸るうえで示唆に富む患者を経験したので，症例 2 と収型のテープ剤（4 mg）に変更した。本製剤ではして報告する。

24 時間安定した血中濃度が維持できるとされるが，1）在宅訪問診療開始までの経過

図 4 に示すようにテープ剤導入後には，朝・夕の虚 血 性 心 疾 患 を 基 礎 心 疾 患 と し た 慢 性 心不全

安定した血圧コントロールが得られた。
【症例 2】74 歳 女性
〜在宅訪問診療による心不全の管理（NYHA 3 〜 4，EF 30％，BNP 1000 〜 2000）患者である。2008 年にバイパス術を施行するも，その後も心不全により入退院を繰り返し，2013 年 8 月には急性心不全により入院中に，気管内挿管および今日の循環器診療において，心不全患者の管理は大動脈内バルーンパンピング（IABP）による加療重要なものとなっている。とくに 再入院 を繰りを行っている。それにより急性期を脱したものの，返す高齢重症心不全患者が大きな問題であり，在宅せん妄，認知機能低下の増悪があり，急遽退院の方あるいは介護施設において心不全を管理し得る診療向となった。その間心不全治療薬として ACE-I や上の工夫が望まれる。高齢化社会を迎えた今日，β遮断薬の導入が試みられていたが，低血圧や尿量老‐老介護低下により継続が困難であった。

による介護者の負担も大きいことから，当院では在宅訪問診療を積極的に行っている。
訪問診療の役割として，① 長期入院から在宅へ，2）在宅訪問診療の開始
退院 3 日後に当院の在宅訪問診療を開始した。夫

② 増悪予防，③ 急性増悪時の治療，④ 在宅看取りが介護に当たる，いわゆるを考え，心不全患者が少しでも長く住みなれた場所が，患者は「息が苦しい」「横になれない」「足がむで生活ができるようにと心がけている。訪問診療のくむ」「お腹がはり便が出ない」「気分が悪い」と訴内容は，急性心不全に対する陽圧呼吸療法や在宅酸えており，介護者の精神的ストレスも大きいことが素療法を含めた治療介入，カテコラミンの持続点推察された。その時点での処方内容は，フロセミド

滴，訪問心臓リハビリテーション，終末期での植え60 mg，トリクロルメチアジド 2 mg，ジゴキシン込み型除細動器（ICD）の管理，また，今後増加す0.125 mg，スピロノラクトン 25 mg であり，ACE-Iると思われる植え込み型補助人工心臓の在宅管理あるいは ARB，β 遮断薬，経口強心薬といった心等々，多岐にわたるものである。

不全の基礎薬は導入されていなかった。

老‐老介護である16 （1056）

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ビソプロロール

経口剤 1.25 mg

ピモベンダン 1.25 mg

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テープ剤 4 mg

2.5 mg
2.5 mg

BNP

S 病院 心不全入院

体重（kg）

3000

73
BNP
63500
体重2014/78910

2015/1

図 5 〔症例 2〕薬物療法の強化① ビソプロロール経口剤 2.5 mg＋ピモベンダン 1.25 mg 時

② ビソプロロール・テープ剤 4 mg＋ピモベンダン 2.5 mg 時

図 6 〔症例２〕「ピモベンダン増量＋ビソプロロール・テープ剤への切り替え」前後のホルター心電図

退院によりせん妄は軽快していたことから，徐々化を図った。に薬物の立て直しを進めた。まず，エナラプリル

3）薬物療法の強化（図 5）1.25 mg を導入し，次に在宅 ASV を導入。また，

ピモベンダンを 2.5 mg へ，ビソプロロール経口症状の改善と身体活動能力の向上を目的に経口強心剤を 2.5 mg へ増量。再度心不全症状が悪化した時薬ピモベンダンを開始し（1.25 mg），それによる点（2014 年 9 月）でビソプロロールを経口剤から副作用を来さないことを確認しつつ，β 遮断薬とテープ剤（4 mg）に切り替えたところ，心不全症してビソプロロール（経口剤）を少量から開始した状が改善し，以降は安定してコントロールできてい（0.625 → 1.25 mg）。これらの薬物療法の導入を行る。

うも再入院（2014 年 7 月）となったことから，そ図 6 にビソプロロールを経口からテープ剤に切の退院後，症状が落ち着いたところで薬物療法の強り替えた前後のホルター心電図を示す。ベースに心診療と新薬・第 52 巻

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房細動があり，切り替え前 92 拍 / 分で変動幅も大プ剤が大きく寄与した症例と考えられる。ビソプロ

きかったが，ピモベンダンの増量とビソプロロール

ロール・テープ剤は，緩徐かつ長時間安定した作用のテープ剤への切り替え後には脈拍は安定し，心拍を示すことから，安全に用量を増やすことが可能で数も 80 拍 / 分と抑制できている。

あり，かつ多剤併用の高齢患者に対し経口の薬剤を在宅訪問診療導入により，入院時にみられたせん妄が軽快し，また，薬物治療の調整を時間をかけて減じることができ，アドヒアランスを向上させる観点からもメリットが大きい。

行うことができた。本症例は，入院とも外来診療と本日示したデータは，両症例ともに，睡眠時無呼も異なる，在宅訪問診療のメリットを有意義に活用

吸症に注視した外来診療が可能であること，そしてできた事例と考えられる。

在宅訪問診療を行う施設であるという，当院の特徴まとめ
症例 1 では 24 時間血圧を安定して低下させることに，また症例 2 では心機能を極度に低下させることなく心不全症状を安定して改善させることに，経皮吸収型の β 遮断薬であるビソプロロール・テーを活かして得られたものである。本報告がハイリス
ク高血圧患者や心不全患者の管理に苦慮されている先生方に，少しでも参考となれば幸いである。
COI（conﬂicts of interest）の開示：本論文を掲載するにあたり，トーアエイヨー株式会社による財政支援を受けた。