診療と新薬・第 50 巻

第 3 号（2013 年 3 月）

87 （315）

いかなる局面でトラセミドを選択するか──浮腫を呈する心不全患者 3 例の提示──

佐野厚生総合病院（循環器）内科

渡要辺慎 太 郎旨

抗アルドステロン作用を併せ持つユニークなループ利尿薬である，トラセミド（ルプラックⓇ）が有用であった心不全患者 3 例を提示した。
AMI 既往の Vf 例（症例 1）あるいは頑固な心不全を呈する症例（症例 2），高齢・腎機能低下例（症例 3）のいずれもで，トラセミドにより十分な心不全症状（浮腫）の軽減が得られ，かつ電解質異常や腎機能の悪化を認めなかったことから，トラセミドはかかる症例に対して有用であると考えられた。
とくに高齢者心不全患者に対しては，作用が緩徐である点からトラセミドの使用が推奨されるが，近年，腎機能低下例に対する，心不全症状の改善にとどまらないトラセミドの有用性が指摘されていることから，より積極的にその適応を考えるべきであろう。
キーワード：トラセミド（ルプラックⓇ），心性浮腫，電解質異常，腎機能低下に も ＃ 6 に AMI 発 症 し，2003 年 当 院 に て PCI 施

は じ め に行。2007 年に軽度の脳出血を起こしている。

Ⓡ

トラセミド（ルプラック ）は抗アルドステロン

2009 年 6 月 8 日心室細動（Vf）が判明し A 病院

作用を併せ持つユニークなループ利尿薬であり，そに入院，数日後に B 大学病院に転院し，6 月 23 日の適応は心性浮腫や腎性浮腫，肝性浮腫とされる。

ICD 植え込みを施行した。

とくに心不全患者における浮腫については，急性期植え込み直後から違和感があったが，7 月 13 日から慢性期に至るあらゆる局面で対応が必要となるに胸痛を訴え当院入院。リード穿孔が疑われたものが，その目的で用いる利尿薬には多くの選択肢があの CT 上明らかではなく，29 日に退院となっていり，選択に悩む場合も多い。

る。8 月 6 日 B 大学病院での home-monitoring で R

トラセミドの有効性については，すでに多くの基1）〜11）

波減高を認め，8 月 7 日，無症状であったが穿孔疑，今回，いにて B 大学病院に入院し，右室造影で穿孔が確

トラセミドを用いた心不全患者 3 例を提示し，実地認 さ れ た。 開 胸 し リ ー ド 再 固 定 術 を 施 行（ 写 真

診療上，本薬がいかなる状況において有用と考えら1a），8 月 20 日退院した。

礎的・臨床的な検討がなされているがれるのかについて，若干の考察を加える。
症 例 提 示【症例 1】59 歳 男性

当院にてアミオダロン（200 mg 2x），エナラプリル（2.5 mg）
，ベニジピン（2 T 2x），バイアスピリン（1 T）にてフォローしていたが，9 月 28 日に下腿浮腫が出現した。甲状腺機能，BNP，尿蛋白，既往歴として，2001 年（51 歳時）に急性心筋梗

血栓マーカー等に異常を認めなかったが（表 1），塞（AMI）発症（＃ 13；他院にて加療），2002 年

既往ならびに経過から心性の浮腫と考え利尿薬（フ88 （316）

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abc

a：2009 年 8 月 10 日のリード再固定術
b：2009 年 11 月 26 日
（トラセミド導入前）
c：2010 年 4 月 1 日（トラセミド導入後）

写真 1 〔症例 1〕胸部 XP の変化

ロセミド 20 mg ＋スピロノラクトン 25 mg）を開

表 1 〔症例 1〕検査データの推移始した。胸部 XP 明らかな心不全症状を認めなかっ

トラセミド導入前
トラセミド導入後（2009 年 12 月 24 日）（2010 年 7 月 15 日）

たが（写真 1b）
，10 月 5 日心エコーにて EF 40％であったことからカルベジロール（2.5 mg）を導入，咳嗽によりエナラプリルを中止とした。
その後も依然として浮腫症状が改善しないことから，2010 年 2 月 25 日フロセミドとスピロノラクト
ンを中止し，トラセミド（4 mg）に変更したところ，浮腫は軽快した（写真 1c）。トラセミド導入後
カリウム値の低下はみられず，電解質は正常で，良好にフォローアップされている。

UA（mg/dL）UN（mg/dL）
Cre（mg/dL）
Na（mEq/L）
K（mEq/L）
Cl（mEq/L）

8.2
19.20.96
141
4.5
101

9.0
18.00.96
144
4.7104【2009 年 12 月 24 日】
F-T3 2.9 pg/mL
F-T4 0.8 ng/dL
TSH 0.54 μIU/mL
BNP 40.2 pg/mL

TP6.6 mg/dL
UP
（± ）
Fbg
299 mg/dL
D-dimer 0.2 pg/mL【症例 2】59 歳 女性
既往歴として 19 歳時盲腸切除，49 歳時左自然気
胸。肥満，喫煙あり。

した。また，心不全症状（胸部圧迫感）に対してト2002 年 12 月 4 日 AMI を 発 症〔 ＃ 6；100 ％ →ラセミドを頓用にて服用させた（有効）（写真 2b）。

PCI ＋ IABP；0％（CK 最大 6100）〕。アスピリン，

3 月 31 日 胸 部 圧 迫 感 を 訴 え，CAG；restenosis

アムロジピン，鉄剤にてフォロー（写真 2a）。2003（ − ），LVG；EF 17 ％， 心 室 瘤 あ り，MR Ⅱ 度，

年 1 月 9 日心エコー上 EF 63％（Teichholz），前壁SG；PA 63/22，CW 31，RV 56/ − 2，LV 110/ − 4

心 尖 部 瘤，LDDd 62 mm，LA 47 mm，severe（EDP 25），CI 2.3 L/m/m2 であったことからカルベ

MR，moderate TR（PG 76 mmHg）と心不全症状

ジロール（5 mg）を導入し，トラセミド（4 mg）を呈するも体重減量にて軽快。アムロジピンをカンをそれまでの頓用から常用に変更した。それによりデサルタンに変更し，フロセミド（20 mg）を開始

心不全症状が改善し，現在外来にてフォローされて診療と新薬・第 50 巻

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abc

a：2002 年 12 月 4 日（トラセミド導入前）
b：2003 年 3 月 27 日
（トラセミド頓用開始後）
c：2003 年 8 月 20 日
（トラセミド常用開始後）

写真 2 〔症例 2〕胸部 XP の変化

表 2 〔症例 2〕検査データの推移
トラセミド導入前
トラセミド導入後①
トラセミド導入後②（2003 年 1 月 9 日） （2006 年 10 月 23 日） （2008 年 9 月 1 日）
UA（mg/dL）UN（mg/dL）
Cre（mg/dL）
Na（mEq/L）
K（mEq/L）
Cl（mEq/L）
TG（mg/dL）
LDL-C（mg/dL）
PT-INR
Hb（g/dL）

5.2
10.6
0.73
140
4.2102───
8.4いる（写真 2c）
。

7.7
15.1
0.83
─
──
276
─
1.9
11.9

7.2
20.1
0.76
142
4.2
105274115
1.512.6日）。

胸部 X 線所見の経過（写真 2）では，AMI 入院

2012 年 11 月 23 日午前 2 時頃，呼吸苦により他時の肺うっ血はその後も完全には消失しておらず，院受診し，AMI 疑いにて当院に転送。血圧 220/110

これには喫煙による慢性気管支炎の影響も考えられmmHg で高血圧性心不全と診断し（写真 3a），入るが，トラセミド常用後に症状（咳，呼吸困難）は院の上硝酸薬とフロセミド静注にて改善した。急性改善している。腎機能，電解質に変動は認められて期を脱した後，フロセミド（20 mg）とスピロノラいない（表 2）。

クトン（25 mg）の内服投与としたが，心拍数上昇が認められたことからフロセミドを減量し，β 遮【症例 3】88 歳 女性
リスク因子は高血圧，1995 年まで喫煙（60 本 /断薬（メトプロロール）の投与を開始した。
12 月 3 日，尿素窒素，クレアチニン値が上昇し

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a：2012 年 11 月 23 日
（トラセミド導入前）

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b：2012 年 12 月 7 日（トラセミド導入後）

c：2012 年 12 月 10 日
（PTA 施行後）

写真 3 〔症例 3〕胸部 XP の変化

表 3 〔症例 3〕検査データの推移
トラセミド導入前① トラセミド導入前②
トラセミド導入時
トラセミド導入後① トラセミド導入後②（2012 年 11 月 23 日）（2012 年 11 月 29 日） （2012 年 12 月 3 日） （2012 年 12 月 8 日） （2012 年 12 月 20 日）
UA（mg/dL）UN（mg/dL）
Cre（mg/dL）
Na（mEq/L）
K（mEq/L）
Cl（mEq/L）

5.6
33.3
1.58
140
4.7
105

5.9
29.4
1.99
138
4.6102たことから（表 3），フロセミド，スピロノラクト
ン を 中 止，ト ラ セ ミ ド（2 mg） に 変 更 し（ 写 真

5.3
22.0
1.60
133
4.5100

6.6
44.3
1.86
133
4.8
100

7.7
41.9
2.071364.6101

考察3b），心不全症状が改善した。リハビリテーション

心不全病態下では，循環血液量を増大し心拍出量を開始したが，12 月 8 日右上腕疼痛，冷感（Af なを維持する反応への代償として，静脈圧の上昇，血し）が出現。数日後には症状が増悪したため，家族管外への水分の漏出により体液貯留，すなわち浮腫と相談し経皮的血管形成術（PTA）を施行，ステンを来す。それによる下肢浮腫や労作時呼吸困難等のト留置により軽快した。術後約 12 時間で肘から内心不全症状を改善するために利尿薬は必須の薬物で出血するも，圧迫とヘパリン中止にて改善した（写あり，心不全治療において欠くべからざるものであ真 3c）。

ると言える。しかしながら，いかなる局面で，どの胸部 XP の経過では（写真 3），入院時の心拡大利尿薬を選択し，どの用量を用いるかについては，と肺うっ血は利尿薬で改善しているが，トラセミド繊細な調整が必要となる。とくに高齢者に対し高用変更後，あるいは動脈閉塞に対する PTA 施行後に量の利尿薬を漫然と投与することは，血液濃縮によも著変は認められていない。表 3 に検査データのる脳血栓症や腎機能低下を助長するだけでなく，不推移を示す。当初より高齢による腎機能の低下がみ整脈といった副作用の出現頻度も高め，また，頻尿られ，フロセミド，スピロノラクトン開始後には尿等により患者 QOL を損なうこととなる。

素窒素，クレアチニンの上昇がみられているが，トフロセミドに代表されるループ利尿薬は，副作用ラセミド変更後に徐々に改善し，血清カリウム値もとして低カリウム血症，低マグネシウム血症を招来安定して推移している。

し，重症心室性不整脈を誘発することもある。この

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ような観点からは，急性期において一般に用いられついてのレビューが複数報告されているが，そのいるフロセミドを慢性期に単純に継続するのではな

ずれもが，トラセミドが腎機能の悪化をもたらさなく，トラセミドやアゾセミドなど，利尿作用が緩徐いのみならず，その改善に寄与することを示唆してなループ利尿薬への変更も考慮すべきであるとされいる点が興味深い。DiNicolantonio は，｢ トラセミ12）ドは収縮不全において選択すべきループ利尿薬であ井澤らはループ利尿薬を 長時間作用型か，短時るか？ ｣ と題するレビュー 17） で，各種利尿薬に比間作用型か に分けた上で，長時間作用型であり，してのトラセミドの優位性についてメタアナリシスかつ抗アルドステロン作用を有するトラセミドの優で検討し，併せてトラセミドの慢性腎臓病（CKD）る 。

13）

位性を述べている 。今回提示した 3 症例でも，治療薬としての可能性に言及している。そこで示さAMI 既往の Vf 例（症例 1）あるいは頑固な心不全れている他のループ利尿薬に対するトラセミドの優を呈する症例（症例 2），高齢・腎機能低下例（症位性として，① 入院滞在期間の短縮，再入院率の例 3）のいずれもが，トラセミドにより十分な心不低下などによる医療費の軽減，② 抗アルドステロ全症状（浮腫）の軽減が得られ，かつ電解質異常やン作用，血管拡張作用＋抗線維化作用を上げ，ま腎機能の悪化を認めなかったことから，トラセミド

た，サイアザイド系利尿薬に対する優位性として，の有用性が示された。

① 低カリウム血症，低マグネシウム血症，低ナト

ま た， 症 例 1，3 で は， 当 初， フ ロ セ ミ ド に 加リウム血症，高血糖，高尿酸血症，高コレステロー

え，抗アルドステロン薬（ ＝ カリウム保持性利尿ル血症のような代謝性有害事象の発現が低く，②薬；スピロノラクトン）を併用することで，電解質

糸球体濾過率 ＜ 40 ml/min の CKD 患者においても異常を回避しつつ浮腫の軽減を企図したが，症例 1

血圧を低下させる能力が減弱しない点を示し，さらでは十分な症状の軽減を得ることができず，一方のに，抗アルドステロン薬に対する優位性としては，症例 3 ではフロセミドによる利尿が過剰と考えられ① スピロノラクトンが投与できない患者への代替たことから緩徐（マイルド）な利尿作用を期待し薬としての投与や，② 抗アルドステロン薬で危惧て，それぞれトラセミドに変更した症例である。そされる高カリウム症の発現頻度が，トラセミドではの結果，両症例ともに副作用なく，症状の改善が得

明 ら か に 少 な い 点 を 利 点 と し て 上 げ て い る。

られている。切替えによりトラセミドが奏効した理

DiNicolantonio は，これらのトラセミドの，腎障害由については，トラセミドが抗アルドステロン作用に影響されないバイオアベイラビリティの側面かを有するユニークな機序を持つループ利尿薬である

ら，トラセミドは心不全治療に資するのみならず，というばかりでなく，薬物動態特性として高いバイ

CKD 治療薬アベイラビリティを有し，クリアランス値が低いあることを示唆している。
トラセミドの CKD 患者に対する有用性について（小さい）ことから，慢性心不全や腎障害患者においても個体変動が少なく，安定かつ持続的な利尿作用を有する点も挙げられよう

14）
15）

は López らも述べている 18）。いわゆる関。

としての可能性を秘めている薬剤で心 - 腎連については，種々の機序が示されているが，彼小島らは，今回提示した症例と同様にフロセミド

らは，主に左室肥大を伴う CKD および高血圧患者＋スピロノラクトン併用からトラセミド単剤に切りの，心臓生検および心臓剖検において一定数認めら替えた心性浮腫を伴う慢性心不全患者について報告

れる間質および血管周囲の線維化が，過剰なコラーしているが，その有用性を述べるとともに，フロセゲン合成とその分解能の不均等の結果から生じるも

ミド 20 mg ＋スピロノラクトン 25 mg はトラセミのであって，これは高血圧や腎機能の悪化に連鎖す

ド 4 mg と，40 mg ＋ 25 mg は 8 mg と，ほぼ同等

るいくつかの要因により招来される不均等である可

16）の効果を有することを示唆している 。高齢化社会能性を示唆し，その上で，CKD や高血圧患者で生における服薬アドヒアランスの維持には，処方数をじやすい拡張型心不全の決定要素として心筋線維化減ずることが大きな利点となるが，この点でもトラがあることから，その軽減を目標にした治療戦略セミドの有用性を指摘することができよう。

が，とくに CKD 患者において望まれるとしてい

近年，トラセミドの他の利尿薬に対する優位性にる。かかる目的に合致した薬物として彼らはトラセ

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ミドを上げており，最新のデータを示しつつ，本薬

文

献は体液・電解質の腎排泄や全身的血行動態への局所作用機序を通じて心筋の線維化を軽減し，心機能を改善するものであると述べている。

1）Uchida T, Yamanaga K, Nishikawa M, et al: Antialdosteronergic effect of torasemide. Eur J Pharmacol
1991; 205: 145-50.

今回われわれが提示した 3 症例では，トラセミド2）Uchida T, Yamanaga K, Kido H, et al: Diuretic andが低用量（2 〜 4 mg）投与であっても浮腫を改善

vasodilating actions of torasemide. Cardiology 1994; 84する効果を有するとともに，電解質異常が生じないこと（カリウム保持作用）を大きな利点として注目し処方した。廣正は 19），慢性心不全患者の浮腫に対し，トラセミド 4 mg/ 日を主な維持量として長期間投与した症例 133 例（平均 33 カ月，最長 11 年 7カ月）を報告しているが，個々の症例においてカリウム値が過剰に上昇していないことを示している。

(Suppl 2): 14-7.
3）慎山浩史，山永克己，晶利明，他：ループ利尿薬ト

ラセミドの単回および反復投与における正常血圧ラット血漿レニン活性ならびにアルドステロン濃度に及ぼす影響．基礎と臨床 1996; 30: 503 -10.
4）Goodfriend TL, Ball DL, Oelkers W, et al: Torsemide
inhibits aldosterone secretion in vitro. Life Sci 1998; 63:
PL45-50.
5）Uechi M, Matsuoka M, Kuwajima E, et al: The eﬀects of

これは先の DiNicolantonio の記述を支持するもので

the loop diuretics furosemide and torasemide on diuresis

あり，トラセミドは長期投与でも良好かつ安全な心in dogs and cats. J Vet Med Sci 2003; 65: 1057-61.

不全管理を可能とする薬剤であると言えよう。
これらの報告からは，トラセミドの利点が，単に電解質異常を示さないこと，あるいは腎機能を悪化

6）Veeraveedu PT, Watanabe K, Ma M, et al: Torasemide,a long-acting loop diuretic, reduces the progression of
myocarditis to dilated cardiomyopathy. Eur J Pharmacol
2008; 581: 121-31.

させないことにとどまるものではなく，CKD 患者

7）Veeraveedu PT, Watanabe K, Ma M, et al: Comparativeに代表される腎機能低下例においては，むしろ積極

eﬀects of torasemide and furosemide in rats with heart

的に適応を考えるべき薬剤であることが示唆される。利尿薬については，個々の薬剤の特徴を踏まえた選択が望まれるが，トラセミドには他の利尿薬に比して数多くの利点を有しており，とくに高齢者やfailure. Biochem Pharmacol 2008; 75: 649-59.
8）Tsutamoto T, Sakai H, Wada A, et al: Torasemide
inhibits transcardiac extraction of aldosterone in patientswith congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2004;
44: 2252-3.

腎機能低下例が多くを占める本邦の慢性心不全診療

9）佐伯知昭，大手信之，木村玄次郎：心臓・腎高血圧内の場では，その特徴を活かした種々の処方オプショ

科学分野慢性心不全におけるフロセミドとアゾセミドンが可能であると考える。
まととトラセミドのナトリウム利尿作用と BNP への影響の比較．新薬と臨床 2007; 56: 2001-6.

めⓇ1）トラセミド（ルプラック ）を投与した心不全患者 3 例を提示した。
2）AMI 既往の Vf 例（症例 1）あるいは頑固な心

10）Harada K, Izawa H, Nishizawa T, et al: Beneficial
effects of torasemide on systolic wall stress andsympathetic nervous activity in asymptomatic or mildly
symptomatic patients with heart failure: comparison
with azosemide. J Cardiovasc Pharmacol 2009; 53: 46873.

不全を呈する症例（症例 2），高齢・腎機能低下例

11）蔦本尚慶，和田直人，山川高哉，他：トラセミド（ル（症例 3）のいずれもが，トラセミドにより十分な

プラックⓇ）は確実な抗アルドステロン作用を有するか心不全症状（浮腫）の軽減が得られ，かつ電解質異─慢性心不全患者を対象とした臨床試験，およびミネ常や腎機能の悪化を認めなかったことから，トラセミドはかかる症例に対して有用であると考えられた。
3）とくに高齢者では，作用が緩徐である点でトラセミドの使用が推奨されるが，近年，腎機能低下例に対する，心不全症状の改善にとどまらない有用性が指摘されていることから，より積極的にトラセミドの適応を考えるべきであろう。

ラルコルチコイド受容体（MR）複合体へのドッキング試験による検討─．診療と新薬 2012; 49:1069-77.
12）Müller K, Gamba G, Jaquet F, et al: Torasemide vs.
furosemide in primary care patients with chronic heart
failure NYHA Ⅱ to Ⅳ─ eﬃcacy and quality of life. Eur
J Heart Fail 2003; 5: 793-801.
13）井澤英夫，横井博厚，藤原稚也，他：慢性心不全治療薬としてループ利尿薬は何を選択すべきか─利尿薬のパラダイムシフトがはじまる─．診療と新薬 2012; 49:

診療と新薬・第 50 巻

1313-9.

第 3 号（2013 年 3 月）

93 （321）

臓 2007; 39: 791-6.

14）Vargo DL, Kramer WG, Black PK, et al: Bioavailability,17）DiNicolantonio JJ: Should torsemide be the loop diuretic

pharmacokinetics, and pharmacodynamics of torsemideof choice in systolic heart failure? Future Cardiol 2012;

and furosemide in patients with congestive heart failure.
Clin Pharmacol Ther 1995; 57: 601-9.
15）Risler T, Schwab A, Kramer B, et al: Comparative

8: 707-28.
18）López B, González A, Hermida N, et al: Myocardial
fibrosis in chronic kidney disease: potential benefits ofpharmacokinetics and pharmacodynamics of loop

torasemide. Kidney Int Suppl 2008; 111: S19-23.

diuretics in renal failure. Cardiology 1994; 84 (Suppl 2):19）廣正修一：浮腫を有する循環器疾患患者に対するトラ155-61.
16）小島諭，宮崎彩記子，宮崎忠史：心性浮腫を伴う慢性心不全患者を対象としたフロセミドとスピロノラクトン併用患者からトラセミド切り替えの処方経験．心セミド（ルプラックⓇ）長期投与の経験─心不全治療における利尿薬の位置づけを再考する─．診療と新薬
2012; 49: 433-41.