*All the years should be written in the Japanese Calendar system.

記入見本

療養費

支給

Employee Number

社員番号申

請

書Furigana 受付No.
(in Katakana)ーName of Insured Person〇

Health Insurance Card
[Symbol]
被保険者証[Number]

〇

〇

〇

〇

〇

フリガナ

ハナツバキ タロウ

記号

〇〇

〇

〇

被保険者氏名花椿 太郎

番号〇 〇 〇 〇 〇 〇Date of Enrollment:昭
令被 / [Reiwa][Showa]/
資格取得日
平[Heisei][Year][Month][Date]
Name of 療養が被扶養
Dependant(When a Dependant者のときはreceivedtreatment)
保 その者の氏名

昭和平成平成令和

生年月日

Date of Loss of Entitlement:〇 年 〇 [Heisei]
月 〇/ 日
資格喪失日[Reiwa][Year][Month][Date]
Relationshipto the Insured
Person

花椿 一郎

Name of Injury or Illness(e.g. common cold)

傷病名

続柄

〇 年 〇 月 〇 日
Date of Birth of the Dependant:

年 [Showa]
月 / [Heisei]
日 / [Reiwa][Year][Month][Date]
平成
令和

昭和

長男

Date of Birth:[Showa] / [Heisei][Year][Month][Date]

生年月日〇 年 〇 月 〇 日

Date of Onsetor Injury
令和
発病または
Reiwa [Year][Month][Date]
負傷年月日

風邪

〇 年 〇 月 〇 日
Cause and Course of Illness or Injury
Was it caused by any(e.g. 険He gota fever in a hotel on a family
発病または負第三者行為
third-party
action?
holiday andwas treated in家族旅行先のホテルで発熱し、病院で治療を受けた。
hospital.)
いいえは い傷の原因およによるものか[Yes] / [No]びその経過
Name of medical
名称
花病院
institution where the
診療を受けた[Address] and [Phone Number]者 received
patient
treatment
医療機関
of above institution
〇〇
〇〇〇〇
〇〇〇〇
住所

Treatment Period:
令和
診療を
From Reiwa [Year][Month][Date]
受けた期間
令和
To Reiwa[Year][Month][Date]記[Hospitalisation]/ [Outpatient]
入院・外来の別

Reason for application申請理由and入及びattached documents

添付書類

Please tickthe relevant boxes
右記該当するものに
onand submit the
欄the right●をして、添付application書類を同封してwith the attacheddocuments.
提出してください(*All supportingdocuments
添付書類はmust be originals.)
全て原本をご提出ください〇〇県 〇〇〇 〇〇 〇ー〇For
在 employee
職 上記給付金の受領を下記事業主に委任します。
Powerof Attorney者"I authorise the following
被保険者住所 東京都 ○○○〇 〇〇〇 〇ー〇ー〇
銀行
農協
普通Internal-〇 月〇 日Reiwa [Year][Month][Date]

支店

出張所

記 入 不 要No need口座番号
to fill in these blanks.
(Please fill in here onlyif claiming after retirement.)（フリガナ）
当座（退職後の請求の場合のみ記入してください。）
口座名義人
（漢字）

年月日
令和
事 で受領し、請求者へ支給します。
業主 所在地記
from employer is required of current employee.
在籍者の方は事業主の証明が必要です
入 事業所名Certification
欄
事業主名

#〇 年

信用金庫

For employer
上記請求者より委任を受けた給付金は、当事業所と貴組合との間で定められた方法

備考欄-

Name of Insured PersonForretired persons
退振込先

令和

Address of Insured Personのemployer
to receive 被保険者氏名
the above
花椿 太郎
方benefits."

職者の方

TEL

Date of Orthosis Installation: Reiwa [Year][Month][Date]〇 年 〇 月 〇 日から1 日間 装具装着日 令和
年月日〇 年 〇 For
月[ 〇日まで] day(s)Total Medical Expense: []JPY治療に要した*Please fill in the amount of attached receipt. 5,000 円
入院
外来費用の額Paid 100% expense due to urgent need
緊急やむを得ず10割自費
Medical visit using previous 添付する領収書の金額をご記入ください
Insurance Card
以前の保険証使用による受診◎Receipt (original)◎領収書（原本）◎"A breakdown of medical expenses (receipt)" issued by the medical institution◎医療機関発行の「診療報酬明細書（ﾚｾﾌﾟﾄ）」*The 'medical statement' issued together with the receipt cannot be attached. (For unable to check the※領収書と一緒に発行される「診療明細書」は添付不可
details from the statement due to absence of entry showing any name of injury or disease.)（傷病名等の記載がなく、詳細を確認できないため）保険診療扱いとなっていない療養のため（治療用装具・治療用眼鏡等の作成）
Received medical treatment not covered by Health Insurance(e.g. making of therapeutic orthotics, therapeutic spectacles, etc.)◎医師の作成指示書 ◎領収書と明細書（原本） ◎靴型装具の写真◎Statement of direction prepared by medical doctor ◎Receipt and statement (original)※靴型装具の写真の詳細については、ホームページをご参照ください。
◎Photographs of shoe-type orthotics
http://www.shiseidokenpo.or.jp/member/application/refund_b.html
For more information on photographs of shoe-type orthotics, please refer to the website.
保険診療扱いとなっていない療養のため（はり・灸・マッサージ）
http://www.shiseidokenpo.or.jp/member/application/refund_b.html◎診療明細書と医師の施術同意書と領収書（原本）
Received medical treatment not covered by Health Insurance (e.g. acupuncture, moxibustion, massage)
委 and任◎ Medical statement
medical状
doctor's consent for treatment and receipt (original)

受 付 印【資生堂健康保険組合】202104