保医発0331第２号
平成26年３月31日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成26年４月１日から新たに保険適用となるので通知する。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号21800BZX10129000

販売名
ドルニエ ＤeltaⅡ

製品名

製品コード

ドルニエ ＤeltaⅡ

4049957000110

保険適用希望者（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

ドルニエメドテックジャパン株式会社

体外式衝撃波結石破砕装置 （Ⅳ）

株式会社八光胎児シャント

旭化成ゾールメディカル株式会社

経皮的体温調整装置システム

シーメンス・ジャパン株式会社

ポジトロンＭＲＩ装置

4049957002770
4049957002756
4049957000226
4049957002787
22300BZX00465000

胎児シャント

胎児シャント4526737224008
4526737224039
4526737224022
4526737224015

22400BZI00010000

サーモガードシステム

装置本体

22400BZX00051000

バイオグラフ mMR

バイオグラフ mMR

0849111075008

22400BZX00051000

ポジトロンＣＴ装置（Ⅰ）

22400BZX00051000

ＭＲＩ装置

22400BZX00106000

ギブンパテンシーカプセル内視鏡

ＰｉｌｌＣａｍ パテンシー カプセル

22400BZX00179000

ドルニエ ＧＥＭＩＮＩ

別表１のとおり22400BZX00220000

Ｓｉｇｎａｔｕｒｅ ガイド

Ｓｉｇｎａｔｕｒｅ ガイド

7290101362456
4560229969695

ギブン・イメージング株式会社

消化管通過性検査用カプセル

ドルニエメドテックジャパン株式会社

体外式衝撃波結石破砕装置 （Ⅳ）

バイオメット・ジャパン株式会社

患者適合型手術支援ガイド

4560229969701
4560229969718
4560229969725
4560229969732
4560229969749
4560229969756
4560229969763
4560229969770
4560229969787
4560229969794
4560229969800
22400BZX00233000

バーサジェットＳ

バーサジェットＳ

4582111153067
4582111153081

スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント 水圧式ナイフ
株式会社

4582111153098
4582111153104
22400BZX00264000

ＰＥＭ Ｆｌｅｘ ＳｏｌｏⅡ ＰＥＴ スキャナー

ＰＥＭ Ｆｌｅｘ ＳｏｌｏⅡ ＰＥＴ スキャナー

4571206270017

セティ株式会社

ポジトロンＣＴ装置（Ⅲ）

22400BZX00337000

Ｏｔｉｓｍｅｄ ＳｈａｐｅＭａｔｃｈ カッティングガイド

Ｏｔｉｓｍｅｄ ＳｈａｐｅＭａｔｃｈカッティングガイド 左用

4546540701350

日本ストライカー株式会社

患者適合型手術支援ガイド

Ｏｔｉｓｍｅｄ ＳｈａｐｅＭａｔｃｈカッティングガイド 右用

4546540701367
4560233597150

旭化成ゾールメディカル株式会社

着用型自動除細動器

シーメンス・ジャパン株式会社

磁気ナビゲーションシステム

ナカシマメディカル株式会社

患者適合型変形矯正ガイド

バイオメット・ジャパン株式会社

患者適合型手術支援ガイド

22500BZI00017000

着用型自動除細動器 ＬｉｆｅＶｅｓｔ

ＷＣＤ４０００22500BZX00103000

マグネティックナビゲーションシステム ナイオビ

マグネティックナビゲーションシステム ナイオビ

22500BZX00273000

上肢カッティングガイド

内反肘骨切りガイド

4547081111141
4547081111158

橈骨遠位端骨切りガイド

4547081111165
4547081111172

22500BZX00352000

Ｓｉｇｎａｔｕｒｅ オックスフォード ガイド

Ｓｉｇｎａｔｕｒｅ オックスフォード ガイド

4562336027664
4562336027671
4562336027688
4562336027695
4562336027701

1

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号
22500BZX00352000

販売名
Ｓｉｇｎａｔｕｒｅ オックスフォード ガイド

製品名
Ｓｉｇｎａｔｕｒｅ オックスフォード ガイド

（別紙）

製品コード

保険適用希望者

4562336027718

バイオメット・ジャパン株式会社

患者適合型手術支援ガイド

レーザー手術装置（Ⅴ）

特定診療報酬算定医療機器の区分

4562336027725
4562336027732
4562336027749
4562336027756
22500BZX00420000

ＰＤ レーザ ＢＴ

ＺＨ－ＬＤ３１Ａ０２Ｊ

4902704571724

パナソニックヘルスケア株式会社

22500BZX00422000

バーサジェットⅡ

バーサジェットⅡ

4582111153524

スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント 水圧式ナイフ
株式会社

4582111153548
4582111153555
4582111153562
225AABZX00208000

電子内視鏡 ＥＣ－６００ＷＭ

ＥＣ－６００ＷＭ

4547410263107

富士フイルム株式会社

内視鏡

225AABZX00217000

電子内視鏡 ＥＧ－６００ＷＲ

ＥＧ－６００ＷＲ

4547410263091

富士フイルム株式会社

内視鏡

225ADBZX00176000

Ｓｙｎｅｒｇｙ アースロスコープ

アースロスコープ １．９ｍｍ ３０° ｘ ５８ｍｍ

8466380187854

Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

内視鏡

アースロスコープ ２．４ｍｍ ３０° ｘ ７２ｍｍ

8466380187861

アースロスコープ ２．４ｍｍ ７０° ｘ ７５ｍｍ

8466380187878

アースロスコープ ２．７ｍｍ ３０° ｘ ７２ｍｍ

8466380187908

アースロスコープ ２．７ｍｍ ７０° ｘ ７５ｍｍ

8466380187915

ＨＤ アースロスコープ ３ｍｍ ３０° ｘ １３８ｍｍ

8466380187885

ＨＤ アースロスコープ ３ｍｍ ７０° ｘ １４０ｍｍ

8466380187892

チャートジャパン株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

ジェイ・ヒューイット株式会社

光線治療器（Ⅱ）

エレックス株式会社

眼科用光凝固装置

ＨＤ アースロスコープ ４ｍｍ ３０° ｘ １５２．５ｍｍ 8466380187922
ＨＤ アースロスコープ ４ｍｍ ７０° ｘ １５５．５ｍｍ 8466380187946

225ADBZX00201000

ケアサンソ ＦｒｅｅＳｔｙｌｅ

ＨＤ アースロスコープ ４ｍｍ ３０° ｘ １５２ｍｍ， Ｒ 8466380187939
ｅｖｅｒｓｅ Ｃａｎｔ
ＨＤ シースレスアースロスコープ ４ｍｍ ３０° ｘ １ 8466380187953
３０ｍｍ
ＨＤ シースレスアースロスコープ ４ｍｍ ７０° ｘ １ 8466380187960
３０ｍｍ
ケアサンソ ＦｒｅｅＳｔｙｌｅ
ケアサンソ ＦｒｅｅＳｔｙｌｅ５

225AFBZX00141000

デュアライト紫外線治療器

デュアライト紫外線治療器

22600BZI00002000

Ｎａｖｉｌａｓ Ｌａｓｅｒ Ｓｙｓｔｅｍ

22600BZI00002000

眼科用レーザ光凝固装置 Ｎａｖｉｌａｓナビゲーション
レーザシステム

22600BZX00059000

ナカシマ膝関節ガイド

大腿骨遠位端カッティングガイド

4545773070004

眼底カメラ（Ⅱ）
4547081954632

ナカシマメディカル株式会社

患者適合型手術支援ガイド

フィリップス・レスピロニクス合同会社

人工呼吸器

4547081954649
大腿骨前面カッティングガイド

4547081954656
4547081954663

脛骨カッティングガイド

4547081954670
4547081954687

膝蓋骨カッティングガイド

4547081954694
4547081954700

22600BZX00073000

ＢｉＰＡＰ ａｕｔｏＳＶ Ａｄｖａｎｃｅｄ Ｓｙｓtem Ｏｎｅ ６０ シ ＢｉＰＡＰ ａｕｔｏＳＶ Ａｄｖａｎｃｅｄ Ｓｙｓtem Ｏｎｅ ６０ シ
リーズ
リーズ

22600BZX00073000

在宅人工呼吸器（Ⅰ）

22600BZX00073000

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

226AABZI00003000

ＦＣシリーズ

超音波診断装置 ＦＣシリーズ

226AABZX00032000

シオス アルファ

シオス アルファ

20817420001838

株式会社富士フイルムソノサイト・ジャパン 超音波検査装置（Ⅱ）

10817420002548

シーメンス・ジャパン株式会社

2

診断用Ｘ線装置

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号

（別紙）

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

十二指腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＴＪＦ ＴＹＰＥ
００１
上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ
ＴＹＰＥ Ｙ００５８
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ－Ｙ００４４－Ｉ
腎盂尿管ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＵＲＦ－Ｖ２

4953170918957

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡4953170918964

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡4953170918971

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

226ABBZX00029000

十二指腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＴＪＦ ＴＹＰＥ
００１
上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ
ＴＹＰＥ Ｙ００５８
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ－Ｙ００４４－Ｉ
腎盂尿管ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＵＲＦ－Ｖ２

4953170343568

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

226ADBZX00008000

ケアサンソ Ｆｏｃｕｓ

ケアサンソ Ｆｏｃｕｓ

チャートジャパン株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

226ADBZX00029000

マシモ ＥＭＭＡＥＭＭＡ カプノグラフ

マシモジャパン株式会社

モニタ

226ABBZX00026000
226ABBZX00027000
226ABBZX00028000

特定診療報酬算定医療機器の区分

ＥＭＭＡ カプノメータ
226ADBZX00031000

ポケットウェーブ８０００シリーズ ＰＷ－８０００

携帯型テレメータ受信機 ＰＷ－８０００

4538612227905

フクダ電子株式会社

モニタ

226ADBZX00036000

筋電計 ＭＥＭ－８３０１ ニューロパック ｎ１

筋電計 ＭＥＭ－８３０１ ニューロパック ｎ１

4931921116609

日本光電工業株式会社

筋電計（Ⅰ）

226ADBZX00038000

ハイサンソ５Ｓ

ハイサンソ５Ｓ

4987294901816

帝人ファーマ株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

226ADBZX00041000

メディカルカメラ ＯＰＴＯＭＥＤ Ｍ５

メディカルカメラ ＯＰＴＯＭＥＤ Ｍ５ ＰＲＯ

4582287261115

株式会社エルクエスト

眼底カメラ（Ⅰ）

メディカルカメラ ＯＰＴＯＭＥＤ Ｍ５4582287261122

226AFBZX00026000

パルモニ ＫＭ－３５０

パルスオキシメータ

日本精密測器株式会社

パルスオキシメータ

226AIBZX00008000

汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｆｒｅｅｓｔｙｌｅ

汎用超音波画像診断装置 アキュソン Ｆｒｅｅｓｔｙｌｅ

シーメンス・ジャパン株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

226ALBZX00006000

オキシマン Ｓ－１１４オキシマン Ｓ－１１４

シースター株式会社

パルスオキシメータ

3

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号21100BZZ00032000

販売名
シリンジェクターⅠ

製品名

製品コード

クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット

4560109038831

保険適用希望者
大研医器株式会社

21100BZZ00032000

携帯型注入ポンプ

21100BZZ00032000
21400BZZ00497000

精密持続点滴装置
クーデックバルーンジェクター

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ
セット

4560109038299

パノビュウテレスコープ０°4571375137616

大研医器株式会社

麻酔用精密持続注入器
携帯型注入ポンプ

21400BZZ00497000
223AIBZI00002000

特定診療報酬算定医療機器の区分
麻酔用精密持続注入器

精密持続点滴装置
硬性内視鏡

株式会社メディカルリーダース

内視鏡4571375137623
パノビュウテレスコープ３０°4571375137630
4571375137647

22500BZX00037000

ＳＵＲＥＳＨＯＴ ディスタルターゲティングシステム

ＳＵＲＥＳＨＯＴ インターフェース

4571110869857

22500BZX00470000

眼科用レーザ光凝固装置 ＰＡＳＣＡＬ Ｓｙｎthesis

眼科用レーザ光凝固装置 ＰＡＳＣＡＬ Ｓｙｎthesis

4571130281493
4571130281509
4571130281516
4571130281523

4

スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス 位置情報表示装置
株式会社
株式会社トプコン
眼科用光凝固装置

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号15100BZY01636000

販売名

製品名

製品コード

バーディア シリコンコーティング フォーリー カテー
テル

バーディア シリコンコーティング フォーリー カテー
テル

4987664018014

保険適用希望者
株式会社メディコン

4987664018021

決定機能区分

償還価格(円)

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1) 2管一般 (Ⅰ)¥229004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (4) 特定 (Ⅰ)¥772

4987664018038
4987664018045
4987664018052
4987664018069
4987664018076
4987664018083
4987664018090
4987664018106
4987664018113
4987664018120
4987664018137
4987664018144
4987664018151
4987664018168
4987664018175
4987664018182
4987664018199
15100BZY01636000

バーディア シリコンコーティング フォーリー カテー
テル

4987664069245
4987664069252
4987664069269
4987664069276
4987664069283
4987664069290
4987664069306
4987664069313
4987664069320
4987664069337
4987664069344

15900BZY00509000

ゴアテックスＥＰＴＦＥグラフトⅡ

ゴアテックスＥＰＴＦＥグラフトⅡ

4993024000773
4993024000780

日本ゴア株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｱ 分岐
なし ⅱ 特殊型¥130,000

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｴ 腹大動脈分岐用 ⅱ 特殊型¥162,000

4993024000797
4993024000803
4993024000810
4993024000827
4993024000834
15900BZY00509000

ゴアテックスＥＰＴＦＥグラフトⅡ

4993024000841
4993024000858
4993024000865
4993024000872
4993024000889
4993024000896
4993024000902
4993024000919
4993024000926
4993024000933
4993024000940

5新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

15900BZY00509000

ゴアテックスＥＰＴＦＥグラフトⅡ

別表２のとおり16200BZY01218000

ゴアテックスＥＰＴＦＥグラフト リング付

ゴアテックスＥＰＴＦＥグラフト リング付

製品コード

保険適用希望者
日本ゴア株式会社

4993024000445

日本ゴア株式会社

4993024000452

決定機能区分

償還価格(円)

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊 1㎝当たり\2,240型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｱ 分岐
¥130,000
なし ⅱ 特殊型

4993024000469
4993024000476
16200BZY01218000
16200BZZ00956000

別表３のとおりＪ Ｇｒａｆｔ ウーブン

16200BZZ00956000

別表４のとおりＪ Ｇｒａｆｔ ウーブン

日本ライフライン株式会社
4546973705512
4546973705529

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊 1㎝当たり\3,040
型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｱ 分岐
¥130,000
なし ⅱ 特殊型
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｴ 腹大¥162,000
動脈分岐用 ⅱ 特殊型

4546973705536
4546973705543
16200BZZ00956000

Ｊ Ｇｒａｆｔ ウーブン

4546973705017

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊 1㎝当たり\2,240型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

4546973700012
4546973700029
4546973700036
20300BZY00250000

デューモンチューブ

デューモンチューブＹ字型

4931839801109

原田産業株式会社

094 気管･気管支ｽﾃﾝﾄ (1) 一時留置型 ② Y字型¥52,800

株式会社メディコン

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)¥664004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)¥2,130004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)¥664

4931839801116
4931839801123
4931839801130
4931839801147
20400BZY00388000

バーディア バイオキャス フォーリーカテーテル

バーディア バイオキャス フォーリーカテーテル

4987664017215
4987664017222
4987664017239
4987664017246
4987664017253
4987664017260
4987664017277
4987664017284
4987664017307
4987664017314
4987664017321
4987664017338
4987664017345
4987664017352
4987664017369

20400BZY00388000

バーディア バイオキャス フォーリーカテーテル

4987664069184
4987664069191
4987664069207
4987664069214
4987664069221
4987664069238

20400BZY00388A01

バーダム バイオキャス フォーリーカテーテル

バーダム バイオキャス フォーリーカテーテル

4987664047847
4987664047854
4987664047861
4987664047878
4987664047885

6

株式会社メディコン新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号20400BZY00388A01

販売名
バーダム バイオキャス フォーリーカテーテル

製品名
バーダム バイオキャス フォーリーカテーテル

製品コード4987664047892

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社メディコン

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)¥664

株式会社メディコン

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)¥664004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (6) 末梢留置型中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ･逆流防止機能付き ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ¥2,1304987664047908
4987664047915
4987664047960
20400BZY00541000

バーデックス バイオキャス フォーリーカテーテル

バーデックス バイオキャス フォーリーカテーテル

4987664011473
4987664011480
4987664011497
4987664011503
4987664011510
4987664011527
4987664011534

20400BZY00541000

別表５のとおり20400BZY00541A01

バード バイオキャス フォーリーカテーテル

別表６のとおり株式会社メディコン

20400BZY00997000

バーデックス シルバールブリキャス フォーリーカ
テーテル
グローションカテーテル

別表７のとおり株式会社メディコン

20600BZY00578000

グローションカテーテル

4987664090591

株式会社メディコン

4987664090973
20600BZY00994000

エンド・ボタン

エンドボタンテープ （滅菌済 １本入）

4580387583991

20600BZY01246000

インプラ グラフト

インプラ グラフト

4987664063014
4987664063021¥664¥1,690¥20,500

スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株式 077 人工靱帯 (1) 固定器具なし¥95,500
会社
株式会社メディコン
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊 1㎝当たり\2,240型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

4987664064660
20700BZY00471000

インプラ カーボングラフト

20700BZY00471000
20700BZY01292000

20800BZY00431000

別表８のとおり株式会社メディコン

別表９のとおりエクリス人工肩関節

バードＩ．Ｃ．シルバーフォーリートレイＡ

ヘッド 径 ３９ｍｍ 厚さ １４ｍｍ

4562339470047

ヘッド 径 ４１ｍｍ 厚さ １５ｍｍ

4562339470054

ヘッド 径 ４３ｍｍ 厚さ １６ｍｍ

4562339470061

ヘッド 径 ４６ｍｍ 厚さ １７ｍｍ

4562339470078

ヘッド 径 ４８ｍｍ 厚さ １８ｍｍ

4562339470085

ヘッド 径 ５０ｍｍ 厚さ １６ｍｍ

4562339470092

ヘッド 径 ５０ｍｍ 厚さ １９ｍｍ

4562339470108

バードＩ．Ｃ．シルバーフォーリートレイＡ

4987664047618

バイオジェネシス株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊 1㎝当たり\3,040
型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊 1㎝当たり\2,240型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (5) 人工肩関節再置換用ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ¥179,000

株式会社メディコン

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)¥1,690

株式会社メディコン

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)¥664

株式会社メディコン

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)¥1,690

マッケ・ジャパン株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊 1㎝当たり\3,040
型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり

4987664097521
4987664047625
4987664097538
20800BZY00494000

バード バイオキャス マテック

バード バイオキャス マテック

4987664018809
4987664018816
4987664018823
4987664018830
4987664018847
4987664018854
4987664018861

20900BZY00117000

バーデックス シルバールブリキャス 温度センサー バーデックス シルバールブリキャス 温度センサー 4987664093509
カテーテル
カテーテル
4987664093516

20900BZY00314000

ミードックス エクセル ｅＰＴＦＥ グラフト

4987664093523
別表１０のとおり7

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

20900BZY00314000

ミードックス エクセル ｅＰＴＦＥ グラフト

別表１１のとおり

20900BZY00728000

バードシルバーＴＳＣトレイ

バードシルバーＴＳＣトレイ

製品コード

保険適用希望者
マッケ・ジャパン株式会社

4987664093578

株式会社メディコン

4987664093585

決定機能区分

償還価格(円)

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊 1㎝当たり\2,240型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
¥1,690
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)

4987664093561
4987664085214
4987664093691
4987664093547
4987664097514
4987664093622
4987664093639
4987664093448
4987664093592
4987664093608
4987664093400
4987664093417
4987664094063
4987664093424
4987664093431
4987664093479
4987664093486
20900BZY01023000

バードＩ．Ｃ．フォーリートレイＢ

20900BZY01023000

別表１２のとおり
バードＩ．Ｃ．フォーリートレイＢ

株式会社メディコン
4987664097422
4987664097439

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)¥664¥2,1304987664097569
4987664097576
4987664097583
4987664097590
4987664097606
4987664069658
4987664097545
4987664097552
20900BZY01024000

バードＩ．Ｃ．シルバーフォーリートレイＢ

別表１３のとおり

21100BZY00640000

バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテー
テル

バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテー
テル

株式会社メディコン
4987664077905

株式会社メディコン

4987664077912

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)¥1,690004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)¥1,690¥1,6904987664077929
4987664077936
4987664077943
4987664077950
4987664077967
21200BZY00109000

バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテー
テルシステムバーデックスシルバールブリシルフォーリーカテー
テルシステム4987664078094
4987664078100
4987664078117
4987664078124
4987664078131
4987664078148

8

株式会社メディコン新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号
21200BZY00110000

販売名
バードシルバールブリシルフォーリートレイ

製品名
バードシルバールブリシルフォーリートレイ

製品コード4987664091482

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社メディコン

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)¥1,690バイオジェネシス株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (5) 人工肩関節再置換用ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ¥179,000

富士システムズ株式会社

094 気管･気管支ｽﾃﾝﾄ (1) 一時留置型 ② Y字型¥52,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｲ ｶﾞｽ分圧ｾﾝｻｰ付き
093 人工喉頭 (1) 音声回復用人工補装具 ② 長期
留置型

¥13,800

4987664091499
4987664091505
4987664091512
4987664091529
4987664091536
4987664087959
4987664087966
21300BZY00449000

プレスフィット・エクリス

21300BZZ00055000

ファイコン 気管支ステント

エクリスヘッド 径 ３７ｍｍ 厚さ １３．５ｍｍ コバルト 4562339470283
クロム合金
エクリスヘッド 径 ３９ｍｍ 厚さ １４ｍｍ コバルトク 4562339470290
ロム合金
エクリスヘッド 径 ４１ｍｍ 厚さ １５ｍｍ コバルトク 4562339470306
ロム合金
エクリスヘッド 径 ４３ｍｍ 厚さ １６ｍｍ コバルトク 4562339470313
ロム合金
エクリスヘッド 径 ４６ｍｍ 厚さ １７ｍｍ コバルトク 4562339470320
ロム合金
エクリスヘッド 径 ４８ｍｍ 厚さ １８ｍｍ コバルトク 4562339470337
ロム合金
エクリスヘッド 径 ５０ｍｍ 厚さ １６ｍｍ コバルトク 4562339470344
ロム合金
エクリスヘッド 径 ５０ｍｍ 厚さ １９ｍｍ コバルトク 4562339470351
ロム合金
エクリスヘッド 径 ５２ｍｍ 厚さ １９ｍｍ コバルトク 4562339470368
ロム合金
エクリスヘッド 径 ５２ｍｍ 厚さ ２３ｍｍ コバルトク 4562339470375
ロム合金
エクリスヘッド 径 ５４ｍｍ 厚さ ２３ｍｍ コバルトク 4562339470382
ロム合金
エクリスヘッド 径 ５４ｍｍ 厚さ ２７ｍｍ コバルトク 4562339470399
ロム合金
ファイコン気管支ステント
4544050040600
4544050040617
4544050040624

21400BZY00433000

ＣＤＩ５００シャントセンサー

ＣＤＩ５００シャントセンサー

4987350157195

テルモ株式会社

21500BZY00025000

プロヴォックス

プロヴォックス２、４．５ｍｍ

7331791000942

アトスメディカル名優株式会社

プロヴォックス２、６．０ｍｍ

7331791001017

プロヴォックス２、８．０ｍｍ

7331791001086

プロヴォックス２、１０．０ｍｍ

7331791001154

プロヴォックス２、１２．５ｍｍ

7331791001239

プロヴォックス２、１５．０ｍｍ

7331791001444

アドバンタＰＴＦＥグラフト

0650862216523

21600BZY00075000

アドバンタＰＴＦＥグラフト

0650862216653
0650862216721
0650862216738
0650862216929
0650862217438
0650862217445
0650862217452
0650862218046
0650862218138
0650862218152

9

セント・ジュード・メディカル株式会社¥28,100

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊 1㎝当たり\3,040
型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号
21600BZY00075000

販売名
アドバンタＰＴＦＥグラフト

製品名
アドバンタＰＴＦＥグラフト

製品コード0650862218190

保険適用希望者
セント・ジュード・メディカル株式会社

0650862218206

決定機能区分

償還価格(円)

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊 1㎝当たり\3,040
型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり

0650862218220
0650862218237
0650862218275
0650862218633
0650862218640
0650862218794
21600BZY00075000

アドバンタＰＴＦＥグラフト

0650862216004

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊 1㎝当たり\2,240型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

0650862216035
0650862216042
0650862216073
0650862216172
0650862216196
0650862217148
0650862217377
0650862217773
0650862218770
0650862218787
21700BZY00498000

ゴア インテリング

別表１４のとおり日本ゴア株式会社

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

別表１５のとおり

テルモ株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊 1㎝当たり\3,040
型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (5) 人工肩関節再置換用ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ

21800BZX10056000

別表１６のとおり¥73,600

21800BZY10080000

Ｌｉｍａ ショルダー・システム

別表１７のとおり

日本リマ株式会社

21800BZY10127000

バスクテックｅＰＴＦＥ人工血管ｗｒａｐｐｅｄ

別表１８のとおり

テルモ株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊 1㎝当たり\3,040
型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊 1㎝当たり\2,240型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

セント・ジュード・メディカル株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

21800BZY10127000

バスクテックｅＰＴＦＥ人工血管ｗｒａｐｐｅｄ

4987350259035
4987350259059¥179,000

4987350259073
4987350259097
4987350259110
4987350259134
4987350259714
4987350259370
4987350259394
4987350259417
4987350259431
4987350259455
4987350259479
21800BZY10162000

アドバンタＰＴＦＥグラフト ＶＸＴ

21800BZY10162000
21800BZY10163000

別表２０のとおり
アドバンタＰＴＦＥグラフト ＶＳ スライダー ＧＤＳ

21800BZY10163000
21800BZY10164000
21800BZY10164000

別表１９のとおり

別表２１のとおり

セント・ジュード・メディカル株式会社

別表２２のとおり
アドバンタＰＴＦＥグラフト ＶＸＴ スライダー ＧＤＳ

別表２３のとおり

セント・ジュード・メディカル株式会社

別表２４のとおり

10

1㎝当たり\3,040
1㎝当たり\2,240
1㎝当たり\3,040
1㎝当たり\2,240
1㎝当たり\3,040
1㎝当たり\2,240新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号21900BZY00013000

販売名
トリプレックス

製品名

製品コード

別表２５のとおり

21900BZY00013000

別表２６のとおり

21900BZY00013000

別表２７のとおり

21900BZY00013000

トリプレックス

保険適用希望者
テルモ株式会社

4987350518811
4987350518835

決定機能区分
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｱ 分岐
なし ⅱ 特殊型
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｲ 1分
岐 ⅱ 特殊型
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｳ 2分
岐以上 ⅱ 特殊型
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｴ 腹大動脈分岐用 ⅱ 特殊型

償還価格
(円)
¥130,000¥238,000¥314,000¥162,000

4987350518859
4987350518873
4987350518897
21900BZY00013000

トリプレックス

4987350518330

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊 1㎝当たり\2,240型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

4987350518354
4987350518576
4987350518590
22100BZX01065000

バーデックス シルバールブリシル 温度センサーカ バーデックス シルバールブリシル 温度センサーカ 4987664096586
テーテル
テーテル
4987664096593

221ADBZX00098000

バーデックス オールシリコン 温度センサーカテー
テル

株式会社メディコン

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)¥1,690

株式会社メディコン

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)¥664

4987664096609

221ADBZX00098000
22300BZI00022000

オーソフィックス エイトプレートシステム

バーデックス オールシリコン 温度センサーカテー
テル
バーデックス オールシリコン 温度センサーカテー
テル

4987664096463

エイトプレート

8033509852636

4987664096449
4987664096456
日本メディカルネクスト株式会社

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ② 内外反変形矯正用 (小児)

三洋化成工業株式会社

166 外科用接着用材料 (2) 特殊型

セント・ジュード・メディカル株式会社

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (ｼﾝｸﾞﾙ)¥928,000

セント・ジュード・メディカル株式会社

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (ｼﾝｸﾞﾙ)¥928,000

8033509852650
22300BZX00467000
22500BZX00209000

マツダイト
Ｏｐｔｉｓｕｒｅ デュアル スクリューイン

マツダイト （１ｇ 入り）

4560446750014

マツダイト （２ｇ 入り）

4987350966513

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ デュアル スクリューイン

5414734507196¥2,1305414734507202¥86,100
1g当たり\13,5005414734507219
5414734507349
5414734507356
5414734507363
5414734507226
5414734507233
5414734507240
5414734507370
5414734507387
5414734507394
22500BZX00209A01

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ デュアル スクリューイン Ｎ

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ デュアル スクリューイン Ｎ

4544881300362
4544881300379
4544881300386
4544881300393
4544881300409
4544881300416
4544881300423
4544881300430
4544881300447
4544881300454
4544881300461
4544881300478

11新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号
22500BZX00210000

販売名
Ｏｐｔｉｓｕｒｅ デュアル タインド

製品名
Ｏｐｔｉｓｕｒｅ デュアル タインド

製品コード5414734507257

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

セント・ジュード・メディカル株式会社

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (ｼﾝｸﾞﾙ)¥928,000

セント・ジュード・メディカル株式会社

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (ｼﾝｸﾞﾙ)¥928,000

セント・ジュード・メディカル株式会社

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (ｼﾝｸﾞﾙ)¥928,000

セント・ジュード・メディカル株式会社

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (ｼﾝｸﾞﾙ)¥928,000

セント・ジュード・メディカル株式会社

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (ｼﾝｸﾞﾙ)¥928,000

セント・ジュード・メディカル株式会社

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (ｼﾝｸﾞﾙ)¥928,000

京セラメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形¥184,000
成用ｶｯﾌﾟ (直接固定型) ｳ 特殊型 (Ⅱ)
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊 1㎝当たり\3,040
型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり

5414734507264
5414734507271
5414734507431
5414734507448
5414734507455
5414734507288
5414734507295
5414734507301
5414734507462
5414734507479
5414734507486
22500BZX00210A01

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ デュアル タインド Ｎ

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ デュアル タインド Ｎ

4544881300546
4544881300553
4544881300560
4544881300577
4544881300584
4544881300591
4544881300607
4544881300614
4544881300621
4544881300638
4544881300645
4544881300652

22500BZX00211000

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ シングル スクリューイン

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ シングル スクリューイン

5414734507165
5414734507172
5414734507189
5414734507318
5414734507325
5414734507332

22500BZX00211A01

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ シングル スクリューイン Ｎ

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ シングル スクリューイン Ｎ

4544881300485
4544881300492
4544881300508
4544881300515
4544881300522
4544881300539

22500BZX00212000

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ シングル タインド

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ シングル タインド

5414734507400
5414734507417
5414734507424

22500BZX00212A01

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ シングル タインド Ｎ

Ｏｐｔｉｓｕｒｅ シングル タインド Ｎ

4544881300669
4544881300676
4544881300683

22500BZX00323000

ＳＱＲＵＭ ＴＴシェル

別表２８のとおり

22500BZX00381000

フュージョンフュージョン

0384409005683
0384409005751
0384409005690
0384409005720

12

マッケ・ジャパン株式会社

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号
22500BZX00381000

販売名
フュージョン

製品名
フュージョン

製品コード0384409005768

保険適用希望者
マッケ・ジャパン株式会社

0384409005706

決定機能区分

償還価格(円)

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊 1㎝当たり\3,040
型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり

0384409005775
0384409005713
0384409005737
0384409005782
0384409005676
0384409005744
22500BZX00381000

フュージョン

0384409005560

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊 1㎝当たり\2,240型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

0384409005638
0384409005546
0384409005577
0384409005607
0384409005645
0384409005584
0384409005652
0384409005591
0384409005614
0384409005669
0384409005553
0384409005621
22500BZX00419000

22500BZX00519000

InterStim Ⅱ 仙骨神経刺激システム

ニプロＰＴＡバルーンカテーテルＯＴＷ－Ⅱ

ＳＮＭ リード ３０９３ （３０９３－２８）0643169415904

ＳＮＭ リード ３０９３ （３０９３－３３）0643169415911

ＳＮＭ リード ３０９３ （３０９３－４１）

0643169415928

ＳＮＭ リード ３８８９ （３８８９－２８）0643169409057

ＳＮＭ リード ３８８９ （３８８９－３３）0643169409064

ＳＮＭ リード ３８８９ （３８８９－４１）

0643169415935

ニプロ ＰＴＡ バルーンカテーテル ＯＴＷ－Ⅱ

4987458640643

日本メドトロニック株式会社

086 脳・脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装
置用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ ① 4極

¥174,000

ニプロ株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｱ 標準型¥50,300

ネクスメッドインターナショナル株式会社

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ･S)061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥6,1604987458640650
4987458640667
4987458640674
4987458640681
4987458640698
4987458640704
4987458640711
4987458640728
4987458640735
22500BZX00559000

ＧｌｏｂａｌＦｏｒｍ ＶＤＲ Ｆｉｘａｔｉｏｎ システム

別表２９のとおり

22500BZX00559000

別表３０のとおり

22500BZX00559000

別表３１のとおり

22500BZX00561000

エベレスト スパイナル システム

別表３２のとおりエム・シー・メディカル株式会社¥18,200¥80,700¥44,300

22500BZX00561000

別表３３のとおり064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ¥70,900

22500BZX00561000

別表３４のとおり064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型)¥104,000

22500BZX00561000

別表３５のとおり064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥44,900

13

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号
225ADBZX00008000

販売名
ＮＣＪキットⅡ

225ADBZX00008000

製品名

製品コード

保険適用希望者

償還価格(円)

腸瘻用営養カテーテル

4544050097628
4544050097574

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (2) 腸瘻用

¥4,470

ＮＣＪキット腸瘻用営養カテーテル

4544050097628

026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (2) 腸瘻用

¥4,470

ＮＣＪキット4544050097574

22600BZX00014000

ＪＬＬカテーテルイントロデューサー

３Ｗ５－５４4545985104764

22600BZX00015000

デュラファイバー

デュラファイバー

4582111154439

富士システムズ株式会社

決定機能区分

日本ライフライン株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導入用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)
スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創株式会社
傷用 ① 標準型¥16,600
1㎠当たり\124582111154446
4582111154507
4582111154453
4582111154477
4582111154484
4582111154491
4582111154460
22600BZX00015000

デュラファイバー

4582111154439
4582111154446

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\12114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 一時ﾍﾟｰｼ
ﾝｸﾞ型¥20,000

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型¥66,200

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型¥92,500

4582111154507
4582111154453
4582111154477
4582111154484
4582111154491
4582111154460
22600BZX00041000
22600BZX00041000

22600BZX00041000

マルチキャスＭｕｌｔｉＣａｔｈ ２Ｊ ６Ｆ ５ｍｍ

4035479088828

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ２Ｄ ６Ｆ ５ｍｍ

4035479088859

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｃ ４Ｆ ２－５－２ｍｍ

4035479097318

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｃ ４Ｆ ５ｍｍ

4035479097325

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｊｓｐ ４Ｆ ２－５－２ｍｍ

4035479097332

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｊｓｐ ４Ｆ ５ｍｍ

4035479097349

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｊｓｐ ５Ｆ ２ｍｍ

4035479088651

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｊｓｐ ５Ｆ ５ｍｍ

4035479096700

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４ＨＩＳ ５Ｆ ５ｍｍ

4035479100940

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｍ ５Ｆ ５ｍｍ

4035479100964

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｊｓｐ ５Ｆ ２－５－２ｍｍ

4035479088668

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｄ Ｓｔ ５Ｆ ２－５－２ｍｍ

4035479088705

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｄ Ｌａ ５Ｆ ２－５－２ｍｍ

4035479088712

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｃ ５Ｆ ２－５－２ｍｍ

4035479088729

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｊｓｐ ５Ｆ ２－５－２ｍｍ

4035479096694

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｊ ６Ｆ ５ｍｍ

4035479088804

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｄ ６Ｆ ５ｍｍ

4035479088842

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｃ ６Ｆ ５ｍｍ

4035479088835

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ４Ｍ ６Ｆ ５ｍｍ

4035479088897

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ５Ｊ ６Ｆ ５－５－５－２８０ｍｍ

4035479112783

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ ６Ｊｓｐ ５Ｆ ２－５－２ｍｍ

4035479088682

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ １０Ｊｓｐ ５Ｆ ２－５－２ｍｍ

4035479100971

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ １０Ｊｓｐ ５Ｆ ２－８－２ｍｍ

4035479100988

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ １０Ｊｓｐ ５Ｆ ２ｍｍ

4035479088699

ＭｕｌｔｉＣａｔｈ １０Ｃ ５Ｆ ２ｍｍ

4035479088743

14

バイオトロニックジャパン株式会社

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号22600BZX00043000

販売名
カラベル カテーテル

製品名
ＡＳＡＨＩ Ｃａｒａｖｅｌ

製品コード4547327098137

保険適用希望者

ＯＭ Ｇｕｌｌ－ｗｉｎｇ Ｐｅｌｖｉｃ Ｐｌａｔｅ システム

22600BZX00049000

別表３６のとおり
キャンセラススクリュー（中空・全ネジ）６．５ｍｍ

償還価格
(円)

朝日インテック株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ¥43,400

株式会社オーミック

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (5) 中空ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ･L)¥6,1604547327098144
22600BZX00049000

決定機能区分

4560436502135
4560436502142¥25,400

4560436502159
4560436502166
4560436502173
4560436502180
4560436502197
4560436502203
4560436502210
4560436502227
4560436502234
4560436502241
4560436502258
4560436502265
4560436502272
4560436502289
4560436502296
4560436502302
4560436502319
22600BZX00049000

Ｇｕｌｌ－ｗｉｎｇ Ｐｅｌｖｉｃ Ｐｌａｔｅ

4560436501640
4560436501657

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｲ 下顎骨･骨盤再建用 ⅰ 標準型¥65,600

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型

¥75,600

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型¥16,900

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰｴ ﾗｲﾅｰ (Ⅴ)¥56,800

4560436501664
4560436501671
4560436501688
22600BZX00054000

ＳＴ３チタンプレート

22600BZX00054000

22600BZX00056000

ジンマー デルタセラミックライナー

３４１２０－ＳＴ4544607458025

４４１２０－ＳＴ4544607458032

３５１２０－ＳＴ4544607458049

４５１２０－ＳＴ4544607458056

６０６００－ＳＴ4544607458063

５０６００－ＳＴ4544607458070

４０６００－ＳＴ4544607458087

６０６１７－ＳＲ－ＳＴ

4544607458094

６０６７１－ＳＬ－ＳＴ

4544607458100

５２６００Ｓ－ＳＴ4544607458117

６２６００Ｓ－ＳＴ4544607458124

３００１０－ＳＴ4544607457950

４００１０－ＳＴ4544607457967

５４４０２－ＳＴ4544607457974

３４４０３－ＳＴ4544607457981

４４４０３－ＳＴ4544607457998

３４４０４－ＳＴ4544607458001

４４４０４－ＳＴ4544607458018

別表３７のとおり

株式会社ベアーメディック

ジンマー株式会社

15

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

22600BZX00058000

プロテゴ Ｔ

Ｐｒｏｔｅｇｏ Ｔ ６５4035479121686

バイオトロニックジャパン株式会社

22600BZX00066000

ＵＬＴＲＡＶＥＲＳＥ ０１８ ＰＴＡバルーンカテーテル

Ｕ８７５６１０4987664098672

株式会社メディコン

Ｕ８７５６１５4987664098689

Ｕ８１３０６１０4987664098788

Ｕ８１３０６１５4987664098795

22600BZX00066000

別表３８のとおり

22600BZX00069000

ＥＧＩＳ 胆管ステント カバード

別表３９のとおり

株式会社アダチ

22600BZX00070000

ＥＧＩＳ 胆管ステント ベアー

別表４０のとおり

株式会社アダチ

22600BZX00078000

Ｏｍｎｉｌｉｎｋ Ｅｌｉｔｅ バスキュラーステント

別表４１のとおり

アボット バスキュラー ジャパン株式会社

22600BZX00080000

Ｃｏｂａｌｔ Ｇ－ＨＶ ボーンセメント

ＣＯＢＡＬＴ Ｇ－ＨＶ ボーンセメント

4560229908922

バイオメット・ジャパン株式会社

22600BZX00081000

エクスポートAdvance アスピレーションカテーテル

ＡＤＶＡＮＣＥＣＥ

0643169450547

日本メドトロニック株式会社

22600BZX00090000

Ｖａｌｅｔ バレー

バレー １．８Ｆ １３５ｃｍ ストレート

0845225001469

ボルケーノ・ジャパン株式会社

バレー １．８Ｆ １５０ｃｍ ストレート

0845225001490

決定機能区分

償還価格(円)

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (ｼﾝｸﾞﾙ)
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｱ 標準型¥928,000

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｲ 特殊型
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯ
ﾄ ① 一般型079 骨ｾﾒﾝﾄ (2) 人工関節固定用¥72,500¥50,300¥242,000¥246,000¥210,000
1g当たり\480

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ③ 経皮的血栓除去用
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ¥47,800¥43,400

22600BZX00091000

ＶｉｅｗＦｌｅｘ Ｘｔｒａ ＩＣＥ カテーテル

ＶｉｅｗＦｌｅｘ Ｘｔｒａ ＩＣＥ カテーテル

5415067002082

セント・ジュード・メディカル株式会社

168 心腔内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (1) 標準型¥298,000

22600BZX00099000

ミニタイトロープミニタイトロープ キット

8466380081107

Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社¥35,200

ミニタイトロープ ディスポーザブルキット １．１ｍｍ

8466380116861

ミニタイトロープ ドライバーキット

8466380113679

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(その他)

ミニタイトロープ キット

8466380081107

077 人工靱帯 (2) 固定器具つき¥106,000

ミニタイトロープ ディスポーザブルキット １．１ｍｍ

8466380116861

ミニタイトロープ ドライバーキット

8466380113679

22600BZX00099000

226ABBZX00045000

ナビゲーター 尿管アクセスシース／ダイレータセッ ナビゲーター 尿管アクセスシース／ダイレータセッ 8714729839064
トト8714729837978

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 尿管用会社¥43,300

東レ・メディカル株式会社

006 体外式連続心拍出量測定用ｾﾝｻｰ¥37,000

タカイ医科工業株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (1)腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ② ﾋﾟｯｸﾞﾃｲﾙ型¥5,8308714729837985
8714729838272
8714729837992
8714729837558
8714729839071
8714729839088
8714729839095
226AFBZX00012000

226AFBZX00033000

カーディオフローＴＨＳネフロストミーセット

カーディオフロー ６０″キット

4987356323907

カーディオフロー ８４″キット

4987356323914

カーディオフロー ６０″キット （セーフセット付）

4987356323921

リノドレイン ネフロストミー カテーテル 穿刺セット

4562132655627
4562132655634
4562132655641
4562132655658
4562132655665
4562132655672
4562132655689
4562132655696

リノドレイン ネフロストミー カテーテル 交換セット

4562132655702
4562132655719
4562132655726
4562132655733
4562132655740

16新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号226AFBZX00033000

販売名
ＴＨＳネフロストミーセット

製品名

製品コード

リノドレイン ネフロストミー カテーテル 交換セット

4562132655757

保険適用希望者
タカイ医科工業株式会社

4562132655764

決定機能区分

償還価格(円)

031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (1)腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ② ﾋﾟｯｸﾞﾃｲﾙ型¥5,830031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3)造設用ｾｯﾄ¥17,600

031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4)
交換用ｾｯﾄ¥9,260031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2)膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ¥3,800031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3)造設用ｾｯﾄ¥17,600

4562132655771
リノドレイン ネフロストミー カテーテル ワンステップ 4562132655788
穿刺セット
リノドレイン ネフロストミー カテーテル 穿刺セット
4562132655627

226AFBZX00033000

4562132655634
4562132655641
4562132655658
4562132655665
4562132655672
4562132655689
4562132655696
リノドレイン ネフロストミー カテーテル ワンステップ 4562132655788
穿刺セット
リノドレイン ネフロストミー カテーテル 交換セット
4562132655702

226AFBZX00033000

4562132655719
4562132655726
4562132655733
4562132655740
4562132655757
4562132655764
4562132655771
226AFBZX00034000

ＴＨＳスプラピュービックセット

スプラ－フィックス

4562132655795
4562132655801

スプラ－フィックス インテグラル

タカイ医科工業株式会社

4562132655818
4562132655825
4562132655832

スプラ－フィックス ＢＫ

4562132655849
4562132655856

226AFBZX00034000

スプラ－フィックス

4562132655795
4562132655801

スプラ－フィックス インテグラル

4562132655818
4562132655825
4562132655832

スプラ－フィックス ＢＫ

4562132655849
4562132655856

17

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

16100BZZ01089000

メディキット血管造影カテーテル

別表４２のとおり

16200BZZ01201000

ボーンセラムＰ

ボーンセラムＰ

製品コード

保険適用希望者
東郷メディキット株式会社

4560245673309
4560245673316

決定機能区分
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

償還価格
(円)
¥2,540

オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用社¥37,400080 合成吸収性骨片接合材料 (9) ﾋﾟﾝ ② 胸骨･肋骨用009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥37,400009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 心臓ﾏﾙﾁﾊﾟｰﾊﾟｽ型¥4,900007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用¥3,6004560245673262
4560245673279
4560245673286
4560245673293
20600BZZ00666A01

グランドフィックス

グランドフィックス

4908068916614

グンゼ株式会社

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

ＧＣＳ４－ＫＴ

4544043096119

株式会社グッドテック

ＧＣＳ４－ＭＰ３７4544043096096

クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット

4560109038831

21100BZZ00032000

クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット

4560109038831

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ¥3,55021100BZZ00032000

クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット

4560109038831

018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置¥1,24021100BZZ00032000

クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット

4560109038831¥3,420テンションバンドピン Ｄ２．０／Ｌ５０．０

4540913090690

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
一般用
075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器

テンションバンドピン Ｄ２．０／Ｌ７０．０

4540913090706

21000BZZ00348000
21100BZZ00032000

21200BZG00034000

シリンジェクターⅠ

アキュメッド テンションバンド

大研医器株式会社

日本メディカルネクスト株式会社

テンションバンドピン Ｄ２．０／Ｌ９０．０

4540913090713

21200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

4987494243501

株式会社ジェイ・エム・エス

21300BZZ00189000

骨髄内釘 （滅菌）￥・ＣＨＹⅡ ネイルφ９ｍｍ

4946329230772

ミズホ株式会社￥・ＣＨＹⅡ ネイルφ１１ｍｍ4946329230789￥・ＣＨＹⅡ ネイルφ１３ｍｍ4946329230796￥・ＣＨＹⅡ ネイルφ１５ｍｍ4946329230802￥・ＣＨＹⅡ コーティカルスクリューφ４．４－２４ｍｍ￥・ＣＨＹⅡ コーティカルスクリューφ４．４－２６ｍ

4946329231076

ｍ￥・ＣＨＹⅡ コーティカルスクリューφ４．４－２８ｍｍ￥・ＣＨＹⅡ コーティカルスクリューφ４．４－３０ｍ

4946329231090

ｍ￥・ＣＨＹⅡ コーティカルスクリューφ４．４－３２ｍｍ￥・ＣＨＹⅡ コーティカルスクリューφ４．４－３４ｍ

4946329231113

ｍ￥・ＣＨＹⅡ
コーティカルスクリューφ４．４－３６ｍｍ￥・ＣＨＹⅡ コーティカルスクリューφ４．４－３８ｍ

4946329231137

ｍ￥・ＣＨＹⅡ コーティカルスクリューφ４．４－４０ｍｍ
別表４３のとおり4946329231151

ロング フルセット ３ｍＬ4582428436969

ロング フルセット ６ｍＬ4582428436976

ロング フルセット ９ｍＬ4582428436983

ＺＲＮＣ２３０８4545367060350

ＺＲＮＣ２８０８4545367060367

ＺＲＮＣ３３０８4545367060374

ＺＲＮＣ３８０８4545367060381

ＺＲＮＣ４００８4545367060398

ＺＲＮＣ２３１５4545367060404

21300BZZ00189000

21300BZZ00189000
21300BZZ00274000

21300BZZ00448000

バイオペックス－Ｒ

ＰＴＣＡバルーンカテーテルＡ¥2,540¥128,000010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型¥32,300¥173,000073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型¥16,200

4946329231083
4946329231106
4946329231120
4946329231144
073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型

18¥40,200

ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｴ 形状賦形型

1mL当たり\17,500

ゼオンメディカル株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型¥67,300

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号
21300BZZ00448000

販売名
ＰＴＣＡバルーンカテーテルＡ

製品名

製品コード

ＺＲＮＣ２８１５4545367060411

ＺＲＮＣ３３１５4545367060428

ＺＲＮＣ３８１５4545367060435

ＺＲＮＣ４０１５4545367060442

保険適用希望者

決定機能区分

ゼオンメディカル株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型

償還価格
(円)
¥67,300

21300BZZ00633000

グッドテックＨＴカテーテル

ＨＴ４－ＭＰ３７4544043096102

株式会社グッドテック

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 心臓ﾏﾙﾁﾊﾟｰﾊﾟｽ型¥4,90021400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

ＰＦ６－ＣＧＲ８4544043096126

株式会社グッドテック

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥16,600

ＰＦ６－Ｇ３０4544043096157

ＰＦ６－Ｇ３０ＳＨ

4544043096164

ＰＦ６－Ｇ４５4544043096171

ＰＦ６－Ｇ４５ＳＨ

4544043096188

ＰＦ６－ＥＲ３

4544043096133

ＰＦ６－ＥＲ３ＳＨ

4544043096140

ＰＦ６－ＳＳ４５4544043096195

ＰＦ７－Ｇ３５4544043096201

ＰＦ７－Ｇ４０4544043096218

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ
セット（ＢＪフィラー付き）
クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ
セット（ＢＪフィラー付き）
クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ
セット（ＢＪフィラー付き）
クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ
セット（ＢＪフィラー付き）
ＰＶＣラウンドドレイントローカー付 ７Ｆｒ＋３－ スプ
リング型レザボワ
アンギオカテーテル

4560109038299

大研医器株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用¥3,6004560109038299

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ¥3,5504560109038299

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
一般用
018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置¥3,420

メドライン・インターナショナル・ジャパン株式会社
株式会社ユー・ティー・エム

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｲ
硬質型
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥3,990京セラメディカル株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工股関節用部品 ① 一般ｵ
ﾌﾟｼｮﾝ部品¥22,000

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

21400BZZ00497000
21400BZZ00497000
21400BZZ00497000
21500BZY00326000

ジャクソン・プラット

21500BZZ00239000

アンギオカテーテル

4560109038299
4541857078812
4560155034696¥1,240¥2,5404560155034702
4560155034719
4560155034726
4560155051273
4560155051280
4560155051297
4560155051303
4560155034733
4560155034740
4562150397226
4560155034757
4560155042509
4560155042516
4560155034764
4560155042523
4560155042530
21500BZZ00532000

ＫＩＡＰＥＸ人工股関節スペーサー

セメントスペサーセツト ＃１０4547898258008

セメントスペサーセツト ＃１１

4547898258015

セメントスペサーセツト ＃１２4547898258022

19

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号
21500BZZ00532000

販売名
ＫＩＡＰＥＸ人工股関節スペーサー

製品名

製品コード

セメントスペサーセツト ＃１３4547898258039

セメントスペサーセツト ＃１４4547898258046

21500BZZ00621000

メディキット血管造影カテーテルＭＨ

別表４４のとおり

21600BZY00410000

デュアル・トップ オートスクリュー

ＨＥＸＡ ＤＵＡＬ ＡＵＴＯ ＳＣＲＥＷ

4560200780363

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

京セラメディカル株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工股関節用部品 ① 一般ｵ
ﾌﾟｼｮﾝ部品¥22,000

東郷メディキット株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540株式会社プロシード

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥3,390

株式会社東海メディカルプロダクツ

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型¥32,300

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥44,000

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥44,000

4560200780370
4560200780387
4560200780394
4560200780400
4560200780417
4560200780424
4560200780431
4560200780448
21600BZZ00094000

ＴＭＰマイクロカテーテル

Ｃａｒｎｅｌｉａｎ ＨＦ （カーネリアン ＨＦ）

4562382431132
4562382431149
4562382431156

21600BZZ00094000

カーネリアン ＳＩ （Ｃａｒｎｅｌｉａｎ ＳＩ）

4562382431163
4562382431170
4562382431187
4562382431194
4562382431200
4562382431217
4562382431224
4562382431231
4562382431248

21600BZZ00598000

キャリー

キャリー

4562150376337
4562150376344
4562150376351
4562150376368
4562150376375
4562150376382
4562150376399
4562150376405
4562150376412
4562150376429
4562150376436
4562150376443
4562150376450
4562150376467
4562150376474
4562150376481

20

株式会社ユー・ティー・エム

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号
21600BZZ00598000

販売名
キャリー

製品名
キャリー

製品コード
4562150376498

保険適用希望者
株式会社ユー・ティー・エム

決定機能区分

償還価格(円)

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型¥32,300

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用¥58,200

株式会社ハイレックスコーポレーション

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥44,000

4562150376504
4562150376511
4562150376528
4562150376535
4562150376542
4562150376559
4562150376566
4562150376573
4562150376580
21600BZZ00598000

キャリー4562150376597
4562150376603
4562150376610
4562150376627
4562150376634
4562150376641
4562150376658
4562150376665

21700BZZ00471000

マイクロカテーテル２

ネオセリジエＳＳ ＮＣＳ－１１０Ｓ－ＳＳ－Ｎ

4560249950963

ネオセリジエＳＳ ＮＣＳ－１３５Ｓ－ＳＳ－Ｎ

4560249950970

21800BZZ10055000

アパセラム－ＡＸ

Ａ－６4582428436990

ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用¥37,400

21800BZZ10070000

エフエムディ ガイドワイヤー

Ｎａｖｅｅｄ ４ Ｔａｐｅｒｅｄ １4987350994677

株式会社エフエムディ

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,500

Ｎａｖｅｅｄ ４ Ｆｌｏｐｐｙ １4987350994691

Ｎａｖｅｅｄ ４ Ｃｏｎｔｒｏｌ ３4987350994714

Ｎａｖｅｅｄ ４ Ｈａｒｄ １５4987350994738

Ｎａｖｅｅｄ ４ Ｈａｒｄ ３０4987350994752

Ｎａｖｅｅｄ ４ Ｈａｒｄ ５０4987350994776

Ｎａｖｅｅｄ ８ Ｃｏｎｔｒｏｌ １８4987350994790

4.0キャニュレイテッドキャンセラススクリュー4580118208599

株式会社ホムズ技研

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ･S)¥18,200

日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880エドワーズライフサイエンス株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (5) 酸素飽和度測定機能付き¥36,200

21800BZZ10128000

ＨＡＩキャニュレイテッドキャンセラススクリュー4580118208605
219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

セイフアクセス 輸液セット

0884521188917
0884521188931
0884521202026
0884521202019
0884521202033
0884521202002
0884521188900
0884521188924

22000BZX00237000

ペディアサット・オキシメトリーカテーテル

ペディアサット・オキシメトリーカテーテル （ＸＴ２４５
ＨＳＪ）
ペディアサット・オキシメトリーカテーテル （ＸＴ２４８
ＨＳＪ）
ペディアサット・オキシメトリーカテーテル （ＸＴ３５８
ＨＳＪ）

0690103181340
0690103181357
0690103181364

21

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号

販売名

22000BZX00237000

ペディアサット・オキシメトリーカテーテル

220ADBZX00115000

ＧＢ胃瘻バルーンカテーテル

製品名

製品コード

保険適用希望者

ペディアサット・オキシメトリーカテーテル （ＸＴ３５１
５ＨＳＪ）
ＧＢジェジュナルチューブ

0690103181371

エドワーズライフサイエンス株式会社

4544050097581

決定機能区分

償還価格(円)¥36,200

富士システムズ株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (5) 酸素飽和度測定機能付き
037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2) 小腸留置型

センチュリーメディカル株式会社

095 食道用ｽﾃﾝﾄ¥129,000

株式会社ジェイ・エム・エス

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥105,000¥15,900

4544050097598
4544050097604
4544050097611
22100BZX00935000

22100BZX00959000

Ｎｉｔｉ－Ｓ 食道用ステント

オキシア人工心肺回路

ＧＢジェジュナルボタン

4544050097673

カバードステント フレアタイプ ＥＣ１８０７ＢＨ

4582140620257

カバードステント フレアタイプ ＥＣ１８０８ＢＨ

4582140620264

カバードステント フレアタイプ ＥＣ１８１０ＢＨ

4582140620196

カバードステント フレアタイプ ＥＣ１８１２ＢＨ

4582140620271

カバードステント フレアタイプ ＥＣ１８１５ＢＨ

4582140620240

カバードステント ロングカバータイプ ＥＣ１８０８ＡＲ

4582140621063

カバードステント ロングカバータイプ ＥＣ１８１０ＡＲ

4582140621094

カバードステント ロングカバータイプ ＥＣ１８１２ＡＲ

4582140621056

カバードステント ロングカバータイプ ＥＣ１８１５ＡＲ

4582140621087

カバードステント ストレートタイプ ＥＣ１６１０4582140602321

カバードステント ストレートタイプ ＥＣ２２１０4582140602314

アンカバードステント フレアタイプ ＥＤ１８０８ＢＨ

4582140623531

アンカバードステント フレアタイプ ＥＤ１８１０ＢＨ

4582140623548

オキシア人工心肺回路

4987494047925
4987494077083
4987494242627

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494242917

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494047925

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

4987494242627
4987494242917
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494047925
4987494240623
4987494242658

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494047925

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494242641

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494047925

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494242627¥31,400

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494047925

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥12,600

4987494061853¥32,600

4987494242627
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494242658

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494047925
4987494242627
4987494242641
4987494242917

22¥18,300

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号22100BZX00959000

販売名
オキシア人工心肺回路

製品名
オキシア人工心肺回路

製品コード4987494077083

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

4987494239412

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ¥13,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,4804987494242658
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494047925
4987494242627
4987494242917

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494047925
4987494240623
4987494242658

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494047925
4987494242627
4987494242917

22100BZX00988000
22100BZX01026000

Ｖ．Ａ．Ｃ．治療システム
ピナクル マラソンポリライナー

Ｖ．Ａ．Ｃ．ホワイトフォームスモールセット

4582336390391

Ｖ．Ａ．Ｃ．ホワイトフォームラージセット

4582336390407

ピナクル マラソンポリライナー ０°4545652370850

ケーシーアイ株式会社

159 局所陰圧閉鎖処置用材料

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ
ｱ ﾗｲﾅｰ (Ⅰ)¥52,000

日本ストライカー株式会社

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥80,700

4545652370867

1㎠当たり\254545652370874
4545652370881
4545652370898
4545652370904
4545652370911
4545652370928
4545652370935
22100BZX01035000

バリアックス橈骨遠位端用ロッキングプレート

バリアックス橈骨遠位端用ロッキングプレート 掌側 4546540729538
骨折用4546540729507
4546540729545
4546540729514
4546540729552
4546540729521

22200BZX00671000

ＪＬＬ マイクロワイヤ ＰＬＣ

ＡＴＨＬＥＴＥ Ｂ－ＰＡＨＭ

4545985000844

日本ライフライン株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,500

22200BZX00698000

ガードワイヤ・プロテクションシステム

カロチド・ガードワイヤＰＳ ２００ｃｍ／ＡＤＶ

0643169463974

日本メドトロニック株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (7) 血管内血栓異物除去用留置ｶﾃｰﾃﾙ ② 頸動脈用ｽﾃﾝﾄ併用型 ｲ 遠位
ﾊﾞﾙｰﾝ型¥189,000

カロチド・ガードワイヤＰＳ ３００ｃｍ／ＡＤＶ

0643169463981

22200BZX00699000

Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用シリコーンカバードステント

片側フレアタイプ ＢＳ１００８ＨＢ

4582140629298

センチュリーメディカル株式会社

4582140629304

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり¥242,000

片側フレアタイプ ＢＳ１０１０ＨＢ
両側フレアタイプ ＢＳ１００６ＨW

4582140629281
株式会社日本エム・ディ・エム

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用¥502,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし¥51,900

22200BZX00754000

ＯＶＡＴＩＯＮ ヒップ ステム

別表４５のとおり

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２

メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺4544753035675
4544753036504

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ

4544753036504

23

泉工医科工業株式会社¥150,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号
22300BZX00049000

販売名
メラエクセライン回路Ｎ２

製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路

製品コード4544753035675

保険適用希望者
泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

4544753035873
4544753036504
4544753036672
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路

4544753035682
4544753036016
4544753036054
4544753036214
4544753036634
4544753036689

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路

4544753035675
4544753035903
4544753036061
4544753036221
4544753036351
4544753036368
4544753036641

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路

4544753035910

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ

4544753035866

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ

4544753035675

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用
貯液槽¥12,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

4544753036504
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽

4544753036016
4544753036054
4544753036214
4544753036634
4544753036689

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター

4544753035873
4544753035910
4544753036504

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター

4544753035675
4544753036016
4544753036054
4544753036689

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測定用セル4544753035675
4544753035873
4544753036504

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器

4544753035682
4544753036016
4544753036054
4544753036214
4544753036634
4544753036689

24

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号
22300BZX00049000

販売名
メラエクセライン回路Ｎ２

製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁

製品コード4544753035675

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480

ハナコメディカル株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型¥66,200

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型¥92,500

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用¥150,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり¥70,100

4544753035712
4544753035873
4544753036504
4544753036672
22300BZX00100000

ＥＰシリーズ

22300BZX00100000
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２

４ＤＥ０５ＨＵ２／５－ＬＣ

4543043108648

４ＤＥ０５ＹＵ５／５－ＭＵＨ２4543043108662

５Ｆ－０５ＹＵ５／５－ＳＪＳ１4543043108624

５Ｆ－０５ＨＵ５／５－ＳＪＳ

4543043108631

５ＤＥ０５ＨＵ２／５－ＬＣ

4543043108655

Ｃ００８－５Ｆ－０５ＹＪＳ１Ｓ

4543043108693

５Ｆ－０５ＨＵ５／５－ＳＪＳ１4543043108709

５ＤＥ０９ＳＵ２／２－ＴＨＳ２

4543043108679

Ｃ００７－５ＤＥ１６ＳＨＶＡＵ

4543043108686

メラエクセライン回路ＨＰ２人工肺4544753035972
4544753036092

泉工医科工業株式会社

4544753036146
4544753036184
4544753036191
4544753036450
4544753036467
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753035972
4544753036092
4544753036146
4544753036450
4544753036467

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753036733

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路

4544753035828

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥73,600

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

4544753036092
4544753036139
4544753036184
4544753036450
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路

4544753035972
4544753036146
4544753036191
4544753036467
4544753036733

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路

4544753035828
4544753036610

25

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号
22300BZX00251000

販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２

製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路

製品コード4544753036115

保険適用希望者
泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

4544753036153
4544753036177
4544753036276
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753036191

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753036115¥31,400

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753036092

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,4804544753036184¥32,600

4544753036450
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ

4544753035828
4544753036092
4544753036115
4544753036139
4544753036450

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル

4544753035828
4544753035972
4544753036092
4544753036108
4544753036450
4544753036467

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁

4544753035828
4544753036092
4544753036139
4544753036184
4544753036191
4544753036450

22400BZX00076000
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ

メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺4544753036290

メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺4544753036023
4544753036597

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ

4544753035842
4544753036023

泉工医科工業株式会社

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ② 低体重者･小児用¥150,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし¥51,900¥155,000

4544753036757
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ

4544753036290

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路

4544753035842

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000

4544753035927
4544753035934
4544753035941
4544753036030
4544753036290
4544753036320
4544753036337

26

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号
22400BZX00076000

販売名
メラエクセライン回路ＴＰＣ

製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路

製品コード4544753036580

保険適用希望者
泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし

¥41,000

4544753036597

4544753036757
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路

4544753036023

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護回路

4544753035941

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路

4544753035941

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

4544753036030
4544753036047
4544753036597
4544753036757
22400BZX00076000

メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路

4544753036344
4544753036580
4544753036764

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ

4544753035842

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ

4544753036290

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥4,8304544753036337
4544753036597
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター

4544753035842
4544753035941
4544753036030
4544753036290
4544753036320
4544753036580
4544753036757
4544753036764

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター

4544753036757

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測 4544753035927
定用セル
4544753035934¥12,900

4544753035941
4544753036023
4544753036030
4544753036290
4544753036337
4544753036757
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁

4544753035842
4544753035927
4544753035934
4544753035941
4544753036030
4544753036290
4544753036320
4544753036580

27

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号
22400BZX00076000

販売名
メラエクセライン回路ＴＰＣ

製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁

製品コード4544753036757

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480¥119,000¥164,000

4544753036764
22400BZX00294000

Ｐｅｎｕｍｂｒａ ＰＣ４００ コイルシステム

別表４６のとおり

株式会社メディコスヒラタ

22400BZX00366000

テルモ抹消血管塞栓用コイルシステム

別表４７のとおり

テルモ株式会社

22400BZX00403000

コロエントシステム チタンケージ

別表４８のとおり

ニューベイシブジャパン株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ
ｴ 水圧式･ﾜｲﾔｰ式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ
ｵ 特殊型
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

22400BZX00416000

コロエントシステム チタンケージＸ

別表４９のとおり

ニューベイシブジャパン株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

22400BZX00468000

ＭｅｃｔａＬＩＦ Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒケージ

別表５０のとおり

メダクジャパン株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥164,000

22400BZZ00001000

ポリエステル製布別表５１のとおり

松田医科工業株式会社

1㎠当たり\13122500BZI00007000

クイック－クロスⅡ

クイック－クロス セレクト ５１８－０７７4560194831652

クイック－クロス セレクト ５１８－０７９4560194831669

099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血管用ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰ
ﾃﾙ

クイック－クロス セレクト ５１８－０８１

4560194831676

クイック－クロス セレクト ５１８－０８３4560194831683

クイック－クロス エクストリーム ５１８－０７６4560194831690

クイック－クロス エクストリーム ５１８－０７８4560194831706

クイック－クロス エクストリーム ５１８－０８０4560194831713

クイック－クロス エクストリーム ５１８－０８２4560194831720

φ１．２ケーブルＳＵＳ・鋭先・ビーズ

4580118209770

22500BZX00064000

ＣＳＰ ワイヤリングシステム（ＳＵＳ）

ディーブイエックス株式会社¥144,000¥164,000¥48,000

株式会社ホムズ技研

075 固定用金属線 (1) 金属線 ② ｹｰﾌﾞﾙ¥50,600

センチュリーメディカル株式会社

157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) ｶﾊﾞｰなし¥256,000

4580118209787
φ１．２ケーブルＳＵＳ・ビーズ

4580118209794

φ１．２ケーブルＳＵＳ・鋭先・ビーズ（締結器入り）

4580118209800
4580118209817

φ１．２ケーブルＳＵＳ・鋭先（締結器入り）

4580118209824

φ１．２ケーブルＳＵＳ・ビーズ（締結器入り）

4580118209831
4580118209848

22500BZX00222000

Ｎｉｔｉ－Ｓ 大腸用ステント

ストレートタイプ ＣＤＴ２４１４

4582140629199

ストレートタイプ ＣＤＴ２６０６－１２4582140629205

ストレートタイプ ＣＤＴ２６１２－１２

4582140629212

ストレートタイプ ＣＤＴ２６１４－１２

4582140629229

ストレートタイプ ＣＤＴ２６０７

4582140629236

片側フレアタイプ ＣＤＴ２２１４Ｐ－１２

4582140629250

片側フレアタイプ ＣＤＴ２２０６Ｐ

4582140629243

22500BZX00299000

Ｎｉｔｉ－Ｓ 胃十二指腸用コンビステント

別表５２のとおり

センチュリーメディカル株式会社

157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) ｶﾊﾞｰあり¥265,000

22500BZX00379000

Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用テーパードステント

別表５３のとおり

センチュリーメディカル株式会社¥246,000

22500BZX00467000

Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用ロングカバードステントコンビ

別表５４のとおり

センチュリーメディカル株式会社

22500BZX00561000

エベレスト スパイナル システム

別表５５のとおりエム・シー・メディカル株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器

28¥242,000¥68,400

新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号
22500BZI00021000

22500BZI00021000
22500BZI00021000

22500BZI00021000
22500BZI00021000

販売名
エクリス・リバース人工肩関節

製品名

製品コード

ステム 径６．５ｍｍ 長さ １００ｍｍ

4562339471273

ステム 径６．５ｍｍ 長さ １５０ｍｍ

4562339471280

ステム 径６．５ｍｍ 長さ １８０ｍｍ

4562339471297

ステム 径６．５ｍｍ 長さ ２１０ｍｍ

4562339471303

ステム 径９ｍｍ 長さ １００ｍｍ

4562339471310

ステム 径９ｍｍ 長さ １５０ｍｍ

4562339471327

ステム 径９ｍｍ 長さ １８０ｍｍ

4562339471334

ステム 径９ｍｍ 長さ ２１０ｍｍ

4562339471341

ステム 径１２ｍｍ 長さ １００ｍｍ

4562339471358

ステム 径１２ｍｍ 長さ １５０ｍｍ

4562339471365

ステム 径１２ｍｍ 長さ １８０ｍｍ

4562339471372

ステム 径１２ｍｍ 長さ ２１０ｍｍ

4562339471389

ステム 径１５ｍｍ 長さ １００ｍｍ

4562339471396

ステム 径１５ｍｍ 長さ １５０ｍｍ

4562339471402

ステム 径１５ｍｍ 長さ １８０ｍｍ

4562339471419

メタフィシス 径 ３６ｍｍ

4562339471426

メタフィシス 径 ４２ｍｍ

4562339471433

スペーサー 径 ３６ｍｍ

4562339471440

スペーサー 径 ４２ｍｍ

4562339471457

インサート 径 ３６ｍｍ 長さ ６ｍｍ

4562339471488

インサート 径 ３６ｍｍ 長さ ９ｍｍ

4562339471495

インサート 径 ３６ｍｍ 長さ １２ｍｍ

4562339471501

インサート 径 ４２ｍｍ 長さ ６ｍｍ

4562339471518

インサート 径 ４２ｍｍ 長さ ９ｍｍ

4562339471525

インサート 径 ４２ｍｍ 長さ １２ｍｍ

4562339471532

グレノイドスフェア 径 ３６ｍｍ

4562339471549

グレノイドスフェア 径 ４２ｍｍ

4562339471556

別表５６のとおり

29

保険適用希望者
バイオジェネシス株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

065 人工肩関節用材料 （3） ﾘﾊﾞｰｽ型 ① 上腕骨ｽ
ﾃﾑ

¥293,000065 人工肩関節用材料 （3） ﾘﾊﾞｰｽ型 ② ｽﾍﾟｰｻｰ¥98,600

065 人工肩関節用材料 （3） ﾘﾊﾞｰｽ型 ③ ｲﾝｻｰﾄ¥32,500

065 人工肩関節用材料 （3） ﾘﾊﾞｰｽ型 ④ 関節窩ﾍｯﾄﾞ¥155,000065 人工肩関節用材料 （3） ﾘﾊﾞｰｽ型 ⑤ ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰ
ﾄ¥164,000新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成26年4月1日
販売名

製品名

22500BZX00272000

薬事法承認番号

磁気刺激装置 TMU－１１００

磁気刺激装置 TMU－１１００

22500BZX00369000

メドトロニック ミニメド ６００シリーズ

ガーディアンリンク トランスミッタ

0643169400634

ガーディアンリンク トランスミッタキット

0643169400672

22500BZX00419000

InterStim Ⅱ３０５８ （３０５８）0643169409026

22500BZX00419000

ｉＣｏｎ ３０３７ （３０３７）0643169409019

22500BZX00419000

ＳＮＭリードイントロデューサーキット

0643169409040

Ｅｎｌｉｔｅセンサ（１個入り）

0643169210219

Ｅｎｌｉｔｅセンサ（５個入り）

0643169210233

22300BZX00435000

InterStim Ⅱ 仙骨神経刺激システム

製品コード

メドトロニック iPro２

30

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

日本光電工業株式会社

磁気刺激装置日本メドトロニック株式会社

グルコースモニタシステム（Ⅱ）

日本メドトロニック株式会社

仙骨神経刺激装置用送信機

日本メドトロニック株式会社

植込型神経刺激装置リードイントロデューサーキッ
トグルコースモニタシステム（Ⅰ）

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号
21200BZZ00111A01

販売名
オサダ ＡＲＴＥＸ－Ｊ

製品名

製品コード

ＡＲＴＥＸ－Ｊ4560217094866

保険適用希望者
朝日レントゲン工業株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
パノラマ断層撮影装置

21200BZZ00111A01

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

21200BZZ00111A01

デンタルＸ線撮影装置

21200BZZ00111A01
225ACBZX00081000

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
アーム型Ｘ線ＣＴ診断装置 ３Ｄ Ａｃｃｕｉｔｏｍｏ Ｍ

アーム型Ｘ線ＣＴ診断装置 ３Ｄ Ａｃｃｕｉｔｏｍｏ Ｍ

株式会社モリタ製作所

ＣＴ撮影装置225ACBZX00081000

診断用Ｘ線装置

225ACBZX00081000

歯科ＣＴ撮影装置

31

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号

販売名

22400BZI00013000

インデュースＭＳ―Ⅱ

22400BZX00302000
22400BZX00449000

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ジーシー

040 歯科矯正用ｱﾝｶｰｽｸﾘｭｰ

1本\3,710

デュアル・トップ オートスクリューⅢ

インデュースＭＳーⅡ ミニスクリュー φ１．６ｍｍ／ 4548161217111
１＋６ｍｍ
インデュースＭＳーⅡ ミニスクリュー φ１．６ｍｍ／ 4548161217128
２＋６ｍｍ
インデュースＭＳーⅡ ミニスクリュー φ１．８ｍｍ／ 4548161217135
１＋５ｍｍ
インデュースＭＳーⅡ ミニスクリュー φ１．８ｍｍ／ 4548161217142
１＋６ｍｍ
インデュースＭＳーⅡ ミニスクリュー φ１．８ｍｍ／ 4548161217159
１＋７ｍｍ
インデュースＭＳーⅡ ミニスクリュー φ１．８ｍｍ／ 4548161217166
２＋６ｍｍ
インデュースＭＳーⅡ ミニスクリュー φ１．８ｍｍ／ 4548161217173
３＋６ｍｍ
インデュースＭＳーⅡ ミニスクリュー φ１．８ｍｍ／ 4548161217180
４＋６ｍｍ
インデュースＭＳーⅡ ミニスクリュー φ１．８ｍｍ／ 4548161217197
５＋６ｍｍ
別表５７のとおり株式会社プロシード

040 歯科矯正用ｱﾝｶｰｽｸﾘｭｰ

1本\3,710

ＯＳＡＳ ミニスクリューⅡ

別表５８のとおり

安永コンピュータシステム株式会社

040 歯科矯正用ｱﾝｶｰｽｸﾘｭｰ

1本\3,710

224AKBZX00070000

松風ブロック ＨＣ

別表５９のとおり

株式会社滋賀松風

058 CAD/CAM冠用材料

1個\4,840

22500BZX00032000

アブソアンカーⅡ

別表６０のとおり株式会社松風

040 歯科矯正用ｱﾝｶｰｽｸﾘｭｰ

1本\3,710

22500BZX00284000

デュアル・トップ オートスクリューⅢ （滅菌）

別表６１のとおり株式会社プロシード

040 歯科矯正用ｱﾝｶｰｽｸﾘｭｰ

1本\3,710

225AABZX00180000

セラスマート別表６２のとおり

株式会社ジーシーデンタルプロダクツ

058 CAD/CAM冠用材料

1個\4,840

225AFBZX00154000

アサヒゴールド Ｋ１４

アサヒゴールド Ｋ１４4560223131715

アサヒプリテック株式会社

1g\3,736

アサヒゴールド Ｋ１４4560223131715

002 歯科鋳造用14ｶﾗｯﾄ金合金 ｲﾝﾚｰ用 (JIS適合品)
003 歯科鋳造用14ｶﾗｯﾄ金合金 鉤用 (JIS適合品)

225AFBZX00154000

32

1g\3,401

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号218AABZX00035000

販売名
ルナウィング

製品名

製品コード

ルナウィング オペークデンティン ハーモニーシェー 4560231201677
ド4560231201684

保険適用希望者

決定機能区分

山本貴金属地金株式会社

040 歯冠用光重合硬質ﾚｼﾞﾝ

株式会社クエスト035 硬質ﾚｼﾞﾝ歯 前歯用

償還価格
(円)
1g\7134560231201691
ルナウィング デンティン ハーモニーシェード

4560231201707
4560231201714
4560231201721

ルナウィング エナメル ハーモニーシェード

4560231201738
4560231201745
4560231201752
4560231201769

221AFBZX00036000

ハードピュアＡ

別表６３のとおり33

6本1組\609

新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成26年4月1日
薬事法承認番号
22500BZX00140000

220AABZX00162000

販売名イミディエート・サージカル・アンカーＡｄｖａｎｃｅジーシー グラディア ブロック

製品名

製品コード

ＩＳＡ スクリューΦ１．６ Ｓ Ｌ１＝４．０

4571271055250

ＩＳＡ スクリューΦ１．６ Ｍ Ｌ１＝６．０

4571271055267

ＩＳＡ スクリューΦ１．６ Ｌ Ｌ１＝８．０

4571271055274

ＩＳＡ スクリューΦ２．０ Ｓ Ｌ１＝４．０

4571271055281

ＩＳＡ スクリューΦ２．０ Ｍ Ｌ１＝６．０

4571271055298

ＩＳＡ スクリューΦ２．０ Ｌ Ｌ１＝８．０

4571271055304

グラディアブロック Mサイズ Ａ２ １０個入

4548161175398

グラディアブロック Lサイズ Ａ２ １０個入

4548161175411

グラディアブロック Mサイズ Ａ３ １０個入

4548161175404

グラディアブロック Lサイズ Ａ３ １０個入

4548161175428

グラディアブロック Mサイズ Ａ３．５ １０個入

4548161181412

グラディアブロック Lサイズ Ａ３．５ １０個入

4548161181429

グラディアブロック個入
グラディアブロック個入
グラディアブロック個入
グラディアブロック個入
グラディアブロック
１０個入
グラディアブロック０個入
グラディアブロック

セレック用 Mサイズ Ａ２ １０ 4548161188657
セレック用 Lサイズ Ａ２ １０4548161188664

セレック用 Mサイズ Ａ３ １０ 4548161188671
セレック用 Lサイズ Ａ３ １０4548161188688

セレック用 Mサイズ Ａ３．５

4548161188695

セレック用 Lサイズ Ａ３．５ １ 4548161188701
セレック用 １２ Ａ２ １０個入

4548161224546

グラディアブロック セレック用 １４ Ａ２ １０個入

4548161224553

グラディアブロック セレック用 １２ Ａ３ １０個入

4548161224560

グラディアブロック セレック用 １４ Ａ３ １０個入

4548161224577

グラディアブロック セレック用 １２ Ａ３．５ １０個 4548161224584
入グラディアブロック セレック用 １４ Ａ３．５ １０個 4548161224591
入34

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

株式会社プラトンジャパン

歯科内視鏡株式会社ジーシーデンタルプロダクツ

歯科内視鏡

別表１

別表２
製品名

ドルニエ ＧＥＭＩＮＩ

製品コード4049957003043

製品名
ゴアテックスＥＰＴＦＥグラフトⅡ

製品コード
製品コード
4993024000018 4993024006140

4049957003609

4993024000025 4993024006157

4049957003166

4993024000032

4049957003074

4993024000049

4049957003630

4993024000056

4049957003197

4993024000063

4049957003227

4993024000070

4049957003654

4993024000087

4049957003289

4993024000094

4049957003050

4993024000100

4049957003616

4993024000117

4049957003173

4993024000124

4049957003081

4993024000131

4049957003647

4993024000148

4049957003203

4993024000155

4049957003234

4993024000162

4049957003661

4993024000179

4049957003296

4993024000186

4049957003067

4993024000193

4049957003623

4993024000209

4049957003180

4993024000216

4049957003098

4993024000223

4049957003593

4993024000230

4049957003210

4993024000247

4049957003241

4993024000254

4049957003678

4993024000261

4049957003302

4993024000278

4049957003104

4993024000285

4049957003135

4993024000292

4049957003258

4993024000308

4049957003111

4993024000315

4049957003142

4993024000322

4049957003265

4993024000339

4049957003128

4993024000346

4049957003159

4993024000353

4049957003272

4993024000360
4993024000377
4993024000384
4993024000391
4993024000407
4993024000957
4993024000964
4993024000971
4993024000988
4993024000995
4993024001008
4993024001015
4993024001022
4993024001039
4993024001046
4993024001053
4993024001060
4993024001077
4993024001084
4993024001091
4993024001107
4993024001114
4993024001121
4993024001138
4993024001145
4993024001152
4993024001169
4993024001176
4993024001183
4993024001190
4993024001206
4993024001213
4993024001220
4993024001237
4993024001244
4993024001251
4993024001268
4993024002685
4993024002692
4993024002777
4993024002821
4993024002838
4993024002913
4993024002920
4993024003019
4993024003026
4993024003033
4993024003040
4993024003057
4993024003064
4993024003071
4993024003101
4993024003729

35

別表３
製品名
ゴアテックスＥＰＴＦＥグラフト リング付

別表４
製品コード
4993024000414

別表７
製品名

Ｊ Ｇｒａｆｔ ウーブン

製品コード4546973705024

製品名
バーデックス シルバールブリキャス フォーリーカテーテル

製品コード4987664011756

4993024000421

4546973705031

4987664011763

4993024000438

4546973705048

4987664011770

4993024000483

4546973705055

4987664011787

4993024000490

4546973705062

4987664011794

4993024000506

4546973705079

4987664011800

4993024000513

4546973705086

4987664011817

4993024000520

4546973705093

4987664011824

4993024000537

4546973705109

4987664012234

4993024000544

4546973705116

4987664012241

4993024000551

4546973705123

4987664012258

4993024000568

4546973705130

4987664012265

4993024000575

4546973705147

4987664012272

4993024000582

4546973705154

4987664012289

4993024000599

4546973705161

4987664012296

4993024000605

4546973700104

4987664012302

4993024000612

4546973700128

4987664049001

4993024000629

4546973700135

4987664049018

4993024000636

4546973700142

4987664049025

4993024000643

4546973700159

4987664049032

4993024000650

4546973700166

4987664049049

4993024000667

4546973700173

4987664049056

4993024000674

4546973700180

4987664049063

4993024000681

4546973700197

4987664049070

4993024000698

4546973700067

4987664048967

4993024000704

4546973700074

4987664048974

4993024000711

4546973700081

4987664048981

4993024000728

4546973700043

4987664048998

4993024000735

4546973700050

4993024000742
4993024000759

別表８4993024000766
4993024001275

別表５4993024001282

製品名
バーデックス バイオキャス フォーリーカテーテル

4993024001299

製品コード4987664009937

製品名
インプラ カーボングラフト

製品コード4987664066879
4987664066862

4993024001305

4987664009944

4987664071262

4993024001312

4987664011176

4987664071255

4993024001329

4987664011183

4987664071248

4993024001336

4987664011671

4987664071231

4993024001343

4987664011688

4987664053923

4993024001350

4987664069368

4987664053947

4993024001367

4987664069375

4987664053978

4993024001374

4987664069382

4987664082930

4993024001381

4987664069399

4987664079725

4993024001398

4987664069405

4987664054098

4993024001404

4987664069412

4987664054142

4993024001411

4987664012760

4987664054166

4993024001428

4987664012777

4987664054197

4993024001435

4987664012784

4987664054210

4993024001442

4987664012791

4987664054234

4993024001459

4987664012807

4987664079671

4993024001466

4987664012814

4987664080509

4993024001473

4987664012821

4987664054296

4993024001480

4987664013354

4987664082138

4993024001497

4987664013361

4987664083012

4993024002845

4987664013378

4987664083029

4993024003736

4987664013385

4987664085368

4993024005990

4987664029133

4987664085405

4987664029140

4987664085375
4987664085412
4987664085382
4987664085429

別表６4987664085399

製品名
バード バイオキャス フォーリーカテーテル

製品コード4987664027214
4987664027245
4987664027276
4987664027306
4987664027337
4987664027368
4987664027399
4987664027429
4987664027450
4987664027481
4987664027511
4987664027559
4987664027597
4987664027634
4987664027672
4987664027719
4987664027757
4987664027795
4987664027832
4987664027863

364987664085436

別表９
製品名
インプラ カーボングラフト

別表１０
製品コード
4987664080738

別表1２

製品名
エクセルソフト・スタンダードウォール

4987664055392
4987664066756

製品コード8714729265023

製品名
バードＩ．Ｃ．フォーリートレイＢ

8714729265030

4987664076533

8714729265771

4987664076540

4987664055422

8714729265573

4987664091390

4987664066763

8714729265597

4987664050748

4987664055453

8714729265603

4987664091406

4987664066770

8714729265641

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エクセルソフト・シンウォール

製品コード4987664050137

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エクセルソフト・スタンダードウォール

エクセルソフト・スタンダードウォール

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エクセルソフト・シンウォール

別表１３
製品名
バードＩ．Ｃ．シルバーフォーリートレイＢ

製品コード4987664076021

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4987664091598

別表1１4987664097491
製品名

エクセルソフト・スタンダードウォール

エクセルソフト・シンウォール

製品コード4987664091604

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37

別表１４

別表１５①
製品名

ゴア インテリング

製品コード4993024003743

製品名
キャピオックスカスタムパック

製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
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38

別表１５②
製品名
キャピオックスカスタムパック

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4987350963772 4987350448835 4987350410498 4987350870070 4987350889997
4987350383952 4987350991058 4987350870377 4987350990532 4987350411372
4987350472458 4987350384478 4987350411433 4987350487292 4987350867476
4987350414373 4987350379276 4987350475879 4987350992833 4987350510457
4987350610614 4987350386496 4987350487797 4987350375834 4987350612618
4987350490513 4987350388872 4987350961655 4987350377234 4987350611659
4987350988911 4987350379177 4987350429315 4987350602893 4987350615893
4987350441294 4987350414199 4987350968937 4987350477613 4987350964496
4987350381217 4987350442574 4987350993915 4987350989093 4987350962393

39

別表１６
製品名
キャピオックスカスタムパック

別表１７
製品コード
製品コード
4987350160157 4987350616197

ヘッド ３８ｍｍ 径

製品名

製品コード
4560276652755

4987350425737

ヘッド ３８ｍｍ 径 （２ｍｍ エキセントリカル）

4560276652762

4987350476432

ヘッド ３８ｍｍ 径 （４ｍｍ エキセントリカル）

4560276652779

4987350419996

ヘッド ４０ｍｍ 径4560276652786

4987350077691

ヘッド ４２ｍｍ 径4560276652182

4987350429735

ヘッド ４４ｍｍ 径4560276652199

4987350422132

ヘッド ４６ｍｍ 径4560276652205

4987350388032

ヘッド ４８ｍｍ 径4560276652212

4987350475053

ヘッド ５０ｍｍ 径4560276652229

4987350429537

ヘッド ５２ｍｍ 径4560276652236

4987350508157

ヘッド ５４ｍｍ 径4560276652243

4987350876775

ＣＴＡヘッド ４２ｍｍ 径4560276652793

4987350449436

ＣＴＡヘッド ４６ｍｍ 径4560276652809

4987350423931

ＣＴＡヘッド ５０ｍｍ 径4560276652816

4987350416636

ＣＴＡヘッド ５４ｍｍ 径4560276652823

4987350383679

セントリカル アダプター スタンダード

4560276652250

4987350600776

セントリカル アダプター ロング

4560276652267

4987350600790

エキセントリカル アダプター ＋２ｍｍ オフセット／スタンダード

4560276652274

4987350600813

エキセントリカル アダプター ＋４ｍｍ オフセット／スタンダード

4560276652281

4987350421111

エキセントリカル アダプター ＋８ｍｍ オフセット／スタンダード

4560276652298

4987350477439

エキセントリカル アダプター ＋２ｍｍ オフセット／ロング

4560276652304

4987350417114

エキセントリカル アダプター ＋４ｍｍ オフセット／ロング

4560276652311

4987350989055

エキセントリカル アダプター ＋８ｍｍ オフセット／ロング

4560276652328

4987350508218
4987350429179
4987350476111

別表１８4987350414533
4987350367655

製品名

4987350442857

バスクテックｅＰＴＦＥ人工血管ｗｒａｐｐｅｄ

製品コード4987350259493

4987350413758

4987350259516

4987350423894

4987350259530

4987350428370

4987350259554

4987350487773

4987350259578

4987350606235

4987350259592

4987350869098

4987350259615

4987350442512

4987350259639

4987350424792

4987350259653

4987350448019

4987350259677

4987350475893

4987350259691

4987350605252

4987350259158

4987350472335

4987350259172

4987350606273

4987350259196

4987350443298

4987350259790

4987350167231

4987350259752

4987350382535

4987350259219

4987350610195

4987350259233

4987350961457

4987350259257

4987350377517

4987350259271

4987350964731

4987350259295

4987350981738

4987350259318

4987350380739

4987350259332

4987350870414

4987350259356

4987350611352

4987350259776

4987350425874
4987350380753
4987350442895
4987350442215
4987350472397
4987350442918
4987350424754
4987350424778
4987350444233
4987350472779
4987350444257
4987350444516
4987350429377
4987350429513
4987350380777
4987350601193
4987350887610
4987350966896
4987350601933
4987350887313
4987350878854
4987350610898
4987350602015
4987350606259
4987350508270
4987350607799
4987350487339
4987350488992
4987350425898
4987350475039
4987350879790
4987350964519
4987350388094
4987350489791
4987350489838

40

別表１９
製品名
アドバンタＰＴＦＥグラフトＶＸＴ

別表２０
製品コード
0650862210507

別表２１

製品名
アドバンタＰＴＦＥグラフトＶＸＴ

製品コード0650862210002

製品名
アドバンタＰＴＦＥグラフトＶＳ スライダー ＧＤＳ

製品コード0650862226584

0650862210514

0650862210019

0650862226591

0650862210521

0650862210026

0650862226614

0650862210538

0650862210033

0650862226621

0650862210576

0650862210040

0650862226638

0650862210583

0650862210057

0650862226645

0650862210613

0650862210071

0650862226706

0650862210620

0650862210101

0650862226713

0650862210637

0650862210118

0650862226720

0650862210644

0650862210125

0650862226751

0650862210682

0650862210149

0650862226911

0650862210699

0650862210156

0650862226928

0650862210705

0650862210163

0650862228991

0650862210712

0650862210170

0650862227246

0650862210729

0650862210187

0650862227093

0650862210743

0650862210194

0650862227253

0650862210750

0650862210200

0650862228076

0650862210767

0650862210248

0650862228120

0650862210774

0650862210255

0650862228137

0650862210781

0650862210262

0650862228144

0650862210798

0650862210279

0650862228205

0650862212792

0650862210286

0650862228212

0650862210552

0650862210293

0650862228229

0650862212976

0650862210309

0650862228250

0650862210910

0650862210347

0650862228274

0650862210927

0650862210354

0650862228328

0650862211252

0650862212761

0650862228335

0650862211269

0650862212778

0650862228632

0650862219111

0650862212785

0650862228649

0650862212075

0650862211115

0650862228656

0650862212099

0650862211122

0650862212129

0650862211139

0650862212136

0650862211146

0650862212143

0650862211153

0650862212204

0650862211160

0650862212211

0650862211177

0650862212228

0650862211184

0650862226126

0650862212259

0650862211214

0650862226157

0650862212273

0650862212969

0650862226164

0650862212310

0650862211337

0650862226171

0650862212327

0650862211351

0650862226188

0650862212334

0650862211368

0650862226256

0650862212457

0650862211382

0650862226263

0650862219074

0650862211405

0650862226270

0650862211436

0650862226287

0650862211542

0650862226317

0650862211559

0650862228984

0650862211566

0650862227147

0650862211610

0650862227024

0650862211634

0650862228946

0650862211658

0650862228953

0650862211696

0650862228977

0650862211702

0650862226072

0650862211757

0650862227031

0650862211764

0650862227154

0650862211795

0650862227383

0650862211856

0650862227390

0650862211863

0650862229860

0650862211870

0650862227697

0650862211900

0650862227758

0650862211924

0650862227765

0650862211979

0650862227772

0650862211986

0650862227857

別表２２
製品名
アドバンタＰＴＦＥグラフトＶＳ スライダー ＧＤＳ

製品コード0650862226119

0650862227864
0650862227871
0650862227599
0650862227987

41

別表２３
製品名
アドバンタＰＴＦＥグラフトＶＸＴ スライダー ＧＤＳ

別表２４
製品コード
0650862220582

別表２６

製品名
アドバンタＰＴＦＥグラフトＶＸＴ スライダー ＧＤＳ

製品コード0650862220117

製品名
トリプレックス

製品コード4987350519030

0650862220599

0650862220124

4987350384515

0650862220612

0650862220148

4987350519054

0650862220629

0650862220162

4987350384539

0650862220636

0650862220179

4987350519078

0650862220643

0650862220186

4987350384553

0650862220704

0650862220193

4987350519092

0650862220711

0650862220254

4987350384577

0650862220728

0650862220261

4987350519115

0650862220759

0650862220278

4987350384591

0650862220766

0650862220285

4987350519139

0650862220919

0650862222982

4987350384614

0650862220926

0650862221121

4987350518910

0650862222999

0650862221145

4987350518934

0650862221244

0650862222951

4987350518958

0650862221251

0650862222968

4987350518972

0650862229202

0650862221114

4987350518996

0650862229219

0650862221138

4987350519016

0650862229226

0650862221152

4987350519153

0650862229318

0650862221169

4987350519177

0650862229448

0650862221176

4987350519191

0650862229455

0650862221350

4987350519214

0650862229462

0650862222975

4987350519238

0650862222098

0650862221695

4987350519252

0650862222128

0650862221701

0650862222135

0650862221756

0650862222142

0650862221763

0650862222203

0650862221794

0650862222210

0650862221855

0650862222227

0650862221862

0650862222258

0650862221879

4987350519290

0650862222272

0650862221909

4987350519313

0650862222326

0650862221923

4987350519337

0650862222333

0650862221978

4987350519351

0650862222340

0650862221985

4987350519375

0650862222456

0650862222586

4987350519399

0650862222661

0650862222647

4987350519412

別表２７
製品名
トリプレックス

製品コード4987350519276

0650862222678

4987350519436

0650862222685

4987350519450

0650862222869
0650862222876

4987350519474

別表２５0650862222883

4987350519498
製品コード4987350519511

4987350518378

4987350519535

0650862229240

4987350518392

4987350519559

0650862229257

4987350518415

4987350519573

0650862229707

4987350518439

4987350519597

0650862229714

4987350518453

4987350519610

0650862229790

4987350518477

4987350519634

0650862229806

4987350518491

4987350519658

0650862229813

4987350518514

4987350519672

0650862229844

4987350518538

4987350519696

0650862229851

4987350518552

4987350519719

0650862229868

4987350518613

4987350519733

0650862229875

4987350518637

4987350384638

0650862229882

4987350518651

4987350384652

4987350518675

4987350384676

4987350518699

4987350384690

4987350518712

4987350384713

4987350518736

4987350384737

4987350518750

4987350966131

4987350518774

4987350966155

4987350518798

4987350966179

0650862229233

製品名
トリプレックス

4987350966193
4987350966216
4987350966230
4987350484994
4987350485014

42

別表２８

別表２９

別表３０

製品名
ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ４２－５Ｈ

製品コード4547898253133

製品名

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ４４－５Ｈ

4547898253140

0840314106780

0840314107060

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ４６－７Ｈ

4547898253157

0840314106797

0840314107077

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ４８－７Ｈ

4547898253164

0840314106803

0840314107084

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ５０－７Ｈ

4547898253171

0840314106810

0840314107091

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ５２－７Ｈ

4547898253188

0840314106827

0840314107107

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ５４－７Ｈ

4547898253195

0840314106834

0840314107114

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ５６－７Ｈ

4547898253201

0840314106841

0840314107121

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ５８－７Ｈ

4547898253218

0840314106858

0840314107138

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ６０－７Ｈ

4547898253225

0840314106865

0840314107145

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ６２－７Ｈ

4547898253232

0840314106872

0840314107152

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ６４－７Ｈ

4547898253249

0840314106889

0840314107169

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ６６－７Ｈ

4547898253256

0840314106896

0840314107176

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ４２－３Ｈ

4547898253263

0840314106902

0840314107183

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ４４－３Ｈ

4547898253270

0840314106919

0840314107190

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ４６－３Ｈ

4547898253287

0840314106926

0840314107206

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ４８－３Ｈ

4547898253294

0840314106933

0840314107213

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ５０－３Ｈ

4547898253300

0840314106940

0840314107220

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ５２－３Ｈ

4547898253317

0840314106957

0840314107237

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ５４－３Ｈ

4547898253324

0840314106964

0840314107244

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ５６－３Ｈ

4547898253331

0840314106971

0840314107251

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ５８－３Ｈ

4547898253348

0840314106988

0840314107268

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ６０－３Ｈ

4547898253355

0840314106995

0840314107275

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ６２－３Ｈ

4547898253362

0840314107008

0840314107282

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ６４－３Ｈ

4547898253379

0840314107015

0840314107299

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ６６－３Ｈ

4547898253386

0840314107022

0840314107305

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ４２－ＮＨ

4547898253393

0840314107039

0840314107312

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ４４－ＮＨ

4547898253409

0840314107046

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ４６－ＮＨ

4547898253416

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ４８－ＮＨ

4547898253423

0840314107343

0840314107626

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ５０－ＮＨ

4547898253430

0840314107350

0840314107633

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ５２－ＮＨ

4547898253447

0840314107367

0840314107640

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ５４－ＮＨ

4547898253454

0840314107374

0840314107657

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ５６－ＮＨ

4547898253461

0840314107381

0840314107664

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ５８－ＮＨ

4547898253478

0840314107398

0840314107671

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ６０－ＮＨ

4547898253485

0840314107404

0840314107688

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ６２－ＮＨ

4547898253492

0840314107411

0840314107695

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ６４－ＮＨ

4547898253508

0840314107428

0840314107701

ＳＱＲＵＭ ＴＴ ＳＨＥＬＬ ６６－ＮＨ

4547898253515

0840314107435

0840314107718

0840314107442

0840314107725

0840314107459

0840314107732

0840314107466

0840314107749

0840314107473

0840314107756

0840314107480

0840314107763

0840314107497

0840314107770

0840314107503

0840314107787

0840314107510

0840314107794

0840314107527

0840314107800

0840314107534

0840314107817

0840314107541

0840314107824

0840314107558

0840314107831

0840314107565

0840314107848

0840314107572

0840314107855

0840314107589

0840314107862

0840314107596

0840314107879

0840314107602

0840314107886

ロッキングスクリューノンロッキングスクリュー

製品コード0840314106773

0840314107336

ロッキングピン製品名
ロッキングスクリュー

製品コード0840314107053

0840314107329
ノンロッキングスクリュー

0840314107619

0840314108173
0840314108180
0840314108197
0840314108203

別表３１

0840314108210
0840314108227

製品名
ＶＤＲプレート

製品コード0840314106537

0840314108234

0840314106544

0840314108241

0840314106551

0840314108258

0840314106568

0840314108265

0840314106575

0840314108272

0840314106582

0840314108289

0840314106599

0840314108296

0840314106605

0840314108302

0840314106612

0840314108319

0840314106629

0840314108326

0840314106636

0840314108333

0840314106643

0840314108340

0840314106650

0840314108357

0840314106667

0840314108364

0840314106674

0840314108371

0840314106681

0840314108388

0840314106698

0840314108395

0840314106704

0840314108401

0840314106711

0840314108418

0840314106728

0840314108425

0840314106735

0840314108432

0840314106742

0840314108449

0840314106759
0840314106766

43

別表３２
製品名
脊椎ロッド （Ｄｕａｌ Ｈｅｘ Ｅｎｄ） φ６．０

脊椎ロッド （曲） φ６．０

別表３４①
製品コード
4580473842001

製品名
エベレスト ポリアキシャルスクリュー

製品コード
製品名
4580473842254 エベレスト ポリアキシャルスクリュー

製品コード4580473842247

4580473842018

4580473842261

4580473842148

4580473842025

4580473842285

4580473842155

4580473842032

4580473842292

4580473842162

4580473842049

4580473842308

4580473842179

4580473842056

4580473842315 エベレスト ポリアキシャルスクリュー クローズタイプ 4580473840236

4580473842063

4580473842322

4580473842278

4580473842070

4580473842339

4580473840243

4580473842087

4580473842346

4580473840250

4580473842094

4580473842360

4580473840267

4580473842100

4580473842377

4580473840274

4580473842117

4580473842384

4580473840281

4580473842124

4580473842391

4580473840298

4580473842131

4580473842407

4580473842353

4580473841080

4580473842414

4580473840304

4580473841097

4580473842421

4580473840311

4580473841103

4580473842438

4580473840328

4580473841110

4580473842476

4580473840335

4580473841127

4580473842483

4580473840342

4580473841134

4580473842490

4580473840359

4580473841141

4580473842506

4580473840366

4580473841158

4580473842513

4580473840373

4580473841165

4580473842520

4580473840410

4580473841172

4580473842537

4580473840427

4580473841189

4580473842544

4580473840434

4580473841196

4580473842551

4580473840441

4580473841202

4580473842568

4580473840458

4580473841042

4580473842575

4580473840465

4580473841059

4580473842582

4580473840472

4580473841066

4580473842599

4580473840489

4580473841073

4580473842605

4580473840496

4580473842612

4580473840502

4580473842445

4580473840519

4580473842452

4580473840526

4580473842469

4580473840533

別表３３
製品名
エベレスト 腰椎ラミナフック

エベレスト ペディクルフック
エベレスト 腰椎ラミナフック オフセット
エベレスト 腰椎ラミナフック クローズ

エベレスト エクステンデッドフック

エベレスト ソラシックフック

製品コード4580473841677

4580473842650

4580473840540

4580473842667

4580473840557

4580473841684

4580473842674

4580473840380

4580473841691

4580473842681

4580473840397

4580473841707

4580473842698

4580473840403

4580473841714

4580473842704

4580473840595

4580473841721

4580473842711

4580473840601

4580473841738

4580473842728

4580473840618

4580473841745

4580473842735

4580473840625

4580473841752

4580473842742

4580473840632

4580473841769

4580473842759

4580473840649

4580473841776

4580473842766

4580473840656

4580473841783

4580473842773

4580473840663

4580473841790

4580473842780

4580473840670

4580473841806

4580473842797

4580473840687

4580473841851

4580473842629

4580473840694

4580473841868

4580473842636

4580473840700

4580473841875

4580473842643

4580473840717

4580473841882

4580473842834

4580473840724

4580473841899

4580473842841

4580473840731

4580473841813

4580473842858

4580473840564

4580473841820

4580473842865

4580473840571

4580473841837

4580473842872

4580473840588

4580473841844

4580473842889

4580473840779

4580473842896

4580473840786

4580473842902

4580473840793

4580473842919

4580473840809

4580473842926

4580473840816

4580473842933

4580473840823

4580473842940

4580473840830

4580473842957

4580473840847

4580473842964

4580473840854

4580473842971

4580473840861

4580473842803

4580473840878

4580473842810

4580473840885

4580473842827

4580473840892

4580473843022

4580473840908

4580473843039

4580473840915

4580473843046

4580473840748

4580473843053

4580473840755

4580473843060

4580473840762

4580473843077

4580473840960

4580473843084

4580473840977

4580473842988

4580473840984

4580473842995

4580473840991

4580473843008

4580473841004

4580473843015

4580473841011

4580473842186

4580473841028

4580473842193

4580473840922

4580473842209

4580473840939

4580473842216

4580473840946

4580473842223

4580473840953

4580473842230

4580473840168

44別表３４②

別表３５

製品名
製品コード
製品名
製品コード
エベレスト ポリアキシャルスクリュー クローズタイプ 4580473840175 エベレスト キャニュレーテッド ポリアキシャルスクリュー 4580473843169

製品名
エベレスト ラテラルオフセットコネクター

製品コード4580473841387

4580473840182

4580473843176

4580473841523

4580473840199

4580473843183

4580473841240

4580473840205

4580473843190

4580473841493

4580473840212

4580473843091

4580473841639

4580473840229

4580473843107

4580473841356

4580473840120

4580473843114

4580473841486

4580473840137

4580473843121

4580473841622

4580473840144

4580473841349

4580473840151

4580473841394

エベレスト キャニュレーテッド ポリアキシャルスクリュー 4580473843206

4580473841530

4580473843213

4580473841257

4580473843220

4580473841509

4580473843237

4580473841646

4580473843244

4580473841363

4580473843251

4580473841400

4580473843268

4580473841547

4580473843275

4580473841264

4580473843282

4580473841516

4580473843299

4580473841653

4580473843336

4580473841370

4580473843343

エベレスト クローズドラテラルオフセットコネクター 4580473841417

4580473843350

4580473841554

4580473843367

4580473841271

4580473843374

4580473841455

4580473843381

4580473841592

4580473843398

4580473841318

4580473843404

4580473841448

4580473843411

4580473841585

4580473843428

4580473841301

4580473843435

4580473841424

4580473843442

4580473841561

4580473843459

4580473841288

4580473843466

4580473841462

4580473843473

4580473841608

4580473843305

4580473841325

4580473843312

4580473841431

4580473843329

4580473841578

4580473843510

4580473841295

4580473843527

4580473841479

4580473843534

4580473841615

4580473843541

4580473841332

4580473843558
4580473843565
4580473843572
4580473843589
4580473843596
4580473843602
4580473843619
4580473843626
4580473843633
4580473843640
4580473843657
4580473843480
4580473843497
4580473843503
4580473843695
4580473843701
4580473843718
4580473843725
4580473843732
4580473843749
4580473843756
4580473843763
4580473843770
4580473843787
4580473843794
4580473843800
4580473843817
4580473843824
4580473843831
4580473843664
4580473843671
4580473843688
4580473843886
4580473843893
4580473843909
4580473843916
4580473843923
4580473843930
4580473843947
4580473843848
4580473843855
4580473843862
4580473843879
4580473843138
4580473843145
4580473843152

45

別表３６
製品名
ロッキングスクリュー５．０ｍｍ

キャンセラススクリュー（全ネジ）６．５ｍｍ

別表３８
製品コード
4560436501695

別表３９
製品名

Ｕ８５０３４

製品コード4987664100948

ＳＣＰ０８０４０

製品コード4580161690112

4560436501701

Ｕ８５０４４4987664100955

ＳＣＰ０８０５０4580161690129

4560436501718

Ｕ８５０５４4987664100962

ＳＣＰ０８０６０4580161690136

4560436501725

Ｕ８５０６４4987664100979

ＳＣＰ０８０７０4580161690143

4560436501732

Ｕ８７５３４4987664098580

ＳＣＰ０８０８０4580161690150

4560436501749

Ｕ８７５３１０4987664098597

ＳＣＰ０８０９０4580161690167

4560436501756

Ｕ８７５４４4987664098603

ＳＣＰ０８１００4580161690174

4560436501763

Ｕ８７５４１０4987664098610

ＳＣＰ０８１２０4580161690181

4560436501770

Ｕ８７５４１５4987664098627

ＳＣＰ１００４０4580161690198

4560436501787

Ｕ８７５５４4987664098634

ＳＣＰ１００５０4580161690204

4560436501794

Ｕ８７５５１０4987664098641

ＳＣＰ１００６０4580161690211

4560436501800

Ｕ８７５５１５4987664098658

ＳＣＰ１００７０4580161690228

4560436501817

Ｕ８７５６４4987664098665

ＳＣＰ１００８０4580161690235

4560436501824

Ｕ８１３０３４4987664098696

ＳＣＰ１００９０4580161690242

4560436501831

Ｕ８１３０３１０4987664098702

ＳＣＰ１０１００4580161690259

4560436501848

Ｕ８１３０４４4987664098719

ＳＣＰ１０１２０4580161690266

4560436501855

Ｕ８１３０４１０4987664098726

ＳＣＥ０８０４０4580161690273

4560436501862

Ｕ８１３０４１５4987664098733

ＳＣＥ０８０５０4580161690280

4560436501879

Ｕ８１３０５４4987664098740

ＳＣＥ０８０６０4580161690297

4560436501886

Ｕ８１３０５１０4987664098757

ＳＣＥ０８０７０4580161690303

4560436501893

Ｕ８１３０５１５4987664098764

ＳＣＥ０８０８０4580161690310

4560436501909

Ｕ８１３０６４4987664098771

ＳＣＥ０８０９０4580161690327

4560436501916

ＳＣＥ０８１００4580161690334

4560436501923

ＳＣＥ０８１２０4580161690341

4560436501930

ＳＣＥ１００４０4580161690358

4560436501947

ＳＣＥ１００５０4580161690365

4560436501954

ＳＣＥ１００６０4580161690372

4560436501961

ＳＣＥ１００７０4580161690389

4560436501978

ＳＣＥ１００８０4580161690396

4560436501985

ＳＣＥ１００９０4580161690402

4560436501992

ＳＣＥ１０１００4580161690419

4560436502005

ＳＣＥ１０１２０4580161690426

4560436502012

ＤＣＰ０８０４０4580161690433

4560436502029

ＤＣＰ０８０５０4580161690440

4560436502036

ＤＣＰ０８０６０4580161690457

4560436502043

ＤＣＰ０８０７０4580161690464

4560436502050

ＤＣＰ０８０８０4580161690471

4560436502067

ＤＣＰ０８０９０4580161690488

4560436502074

ＤＣＰ０８１００4580161690495

4560436502081

ＤＣＰ０８１２０4580161690501

4560436502098

ＤＣＰ１００４０4580161690518

4560436502104

ＤＣＰ１００５０4580161690525

4560436502111

ＤＣＰ１００６０4580161690532

4560436502128

ＤＣＰ１００７０4580161690549

ＤＣＰ１００８０4580161690556

ＤＣＰ１００９０4580161690563

ＤＣＰ１０１００4580161690570

ＤＣＰ１０１２０4580161690587

製品コード4547038168631

ＤＣＥ０８０４０4580161690594

ＤＣＥ０８０５０4580161690600

4547038171846

ＤＣＥ０８０６０4580161690617

4547038171853

ＤＣＥ０８０７０4580161690624

4547038171860

ＤＣＥ０８０８０4580161690631

4547038171877

ＤＣＥ０８０９０4580161690648

4547038171884

ＤＣＥ０８１００4580161690655

4547038171891

ＤＣＥ０８１２０4580161690662

4547038171907

ＤＣＥ１００４０4580161690679

4547038171914

ＤＣＥ１００５０4580161690686

4547038171921

ＤＣＥ１００６０4580161690693

4547038171938

ＤＣＥ１００７０4580161690709

4547038171945

ＤＣＥ１００８０4580161690716

4547038171952

ＤＣＥ１００９０4580161690723

4547038171969

ＤＣＥ１０１００4580161690730

4547038171976

ＤＣＥ１０１２０4580161690747

別表３７
製品名
ジンマーデルタセラミックライナー

4547038171983
4547038171990
4547038172003
4547038172010
4547038172027
4547038172034
4547038172041
4547038172058
4547038172065
4547038172072
4547038172089
4547038172096
4547038172102
4547038172119
4547038172126
4547038172133
4547038172140

46

製品名

別表４０

別表４１
製品名

別表４３

ＳＢＰ０８０４０

製品コード4580161690754

製品名

ＳＢＰ０８０５０4580161690761

8717648179174￥・ＣＨＹⅡ ￥ラグスクリュー７５ｍｍ

4946329230826

ＳＢＰ０８０６０4580161690778

8717648179181￥・ＣＨＹⅡ ￥ラグスクリュー８０ｍｍ

4946329230833

ＳＢＰ０８０７０4580161690785

8717648179198￥・ＣＨＹⅡ ￥ラグスクリュー８５ｍｍ

4946329230840

ＳＢＰ０８０８０4580161690792

8717648179204￥・ＣＨＹⅡ ￥ラグスクリュー９０ｍｍ

4946329230857

ＳＢＰ０８０９０4580161690808

8717648179211￥・ＣＨＹⅡ ￥ラグスクリュー９５ｍｍ

4946329230864

ＳＢＰ０８１００4580161690815

8717648179228￥・ＣＨＹⅡ ￥ラグスクリュー１００ｍｍ

4946329230871

ＳＢＰ０８１２０4580161690822

8717648179235￥・ＣＨＹⅡ ￥ラグスクリュー１０５ｍｍ

4946329230888

ＳＢＰ１００４０4580161690839

8717648179242￥・ＣＨＹⅡ ￥ラグスクリュー１１０ｍｍ

4946329230895

ＳＢＰ１００５０4580161690846

8717648179259￥・ＣＨＹⅡ ￥ラグスクリュー１１５ｍｍ

4946329230901

ＳＢＰ１００６０4580161690853

8717648179266￥・ＣＨＹⅡ ＣＨＹラグスクリュー７０ｍｍ

4946329230918

ＳＢＰ１００７０4580161690860

8717648179273￥・ＣＨＹⅡ ＣＨＹラグスクリュー７５ｍｍ

4946329230925

ＳＢＰ１００８０4580161690877

8717648179280￥・ＣＨＹⅡ ＣＨＹラグスクリュー８０ｍｍ

4946329230932

ＳＢＰ１００９０4580161690884

8717648179297￥・ＣＨＹⅡ ＣＨＹラグスクリュー８５ｍｍ

4946329230949

ＳＢＰ１０１００4580161690891

8717648179303￥・ＣＨＹⅡ ＣＨＹラグスクリュー９０ｍｍ

4946329230956

ＳＢＰ１０１２０4580161690907

8717648179310￥・ＣＨＹⅡ ＣＨＹラグスクリュー９５ｍｍ

4946329230963

ＳＢＥ０８０４０4580161690914

8717648179327￥・ＣＨＹⅡ ＣＨＹラグスクリュー１００ｍｍ

4946329230970

ＳＢＥ０８０５０4580161690921

8717648179334￥・ＣＨＹⅡ ＣＨＹラグスクリュー１０５ｍｍ

4946329230987

ＳＢＥ０８０６０4580161690938

8717648179341￥・ＣＨＹⅡ ＣＨＹラグスクリュー１１０ｍｍ

4946329230994

ＳＢＥ０８０７０4580161690945

8717648179358￥・ＣＨＹⅡ ＣＨＹラグスクリュー１１５ｍｍ

4946329231007

ＳＢＥ０８０８０4580161690952

8717648179365

ＳＢＥ０８０９０4580161690969

8717648179372

ＳＢＥ０８１００4580161690976

8717648179389

ＳＢＥ０８１２０4580161690983

8717648179396

別表４４

ＳＢＥ１００４０4580161690990

8717648179495

ＳＢＥ１００５０4580161691003

8717648179501

製品名
メディキット血管造影カテーテルＭＨ

ＳＢＥ１００６０4580161691010

8717648179518

4543527231138

ＳＢＥ１００７０4580161691027

8717648179525

4543527231145

ＳＢＥ１００８０4580161691034

8717648179532

4543527231152

ＳＢＥ１００９０4580161691041

8717648179549

4543527231169

ＳＢＥ１０１００4580161691058

8717648179556

4543527231176

ＳＢＥ１０１２０4580161691065

8717648179563

4543527231183

ＤＢＰ０８０４０4580161691072

8717648178450

4543527231190

ＤＢＰ０８０５０4580161691089

8717648178467

4543527231206

ＤＢＰ０８０６０4580161691096

8717648178474

4543527231213

ＤＢＰ０８０７０4580161691102

8717648178481

4543527231220

ＤＢＰ０８０８０4580161691119

8717648178498

4543527231237

ＤＢＰ０８０９０4580161691126

8717648178504

4543527231244

ＤＢＰ０８１００4580161691133

8717648178511

4543527231251

ＤＢＰ０８１２０4580161691140

8717648178528

4543527231268

ＤＢＰ１００４０4580161691157

8717648178535

4543527231275

ＤＢＰ１００５０4580161691164

8717648178542

4543527231282

ＤＢＰ１００６０4580161691171

8717648178559

4543527231299

ＤＢＰ１００７０4580161691188

8717648178566

4543527231305

ＤＢＰ１００８０4580161691195

8717648178573

4543527231312

ＤＢＰ１００９０4580161691201

8717648178580

ＤＢＰ１０１００4580161691218

8717648178597

ＤＢＰ１０１２０4580161691225

8717648178603

ＤＢＥ０８０４０4580161691232

別表４５

ＤＢＥ０８０５０4580161691249

ＤＢＥ０８０６０4580161691256

製品名
スタンダードネック １２／１４

ＤＢＥ０８０７０4580161691263

ＤＢＥ０８０８０4580161691270

ＤＢＥ０８０９０4580161691287

ＤＢＥ０８１００
ＤＢＥ０８１２０

Ｏｍｎｉｌｉｎｋ Ｅｌｉｔｅ

製品コード8717648179167

製品名￥・ＣＨＹⅡ ￥ラグスクリュー７０ｍｍ

製品コード4946329230819

別表４２

製品コード
4543527231121

製品コード4546937098865
4546937098872

製品名

製品コード

4546937098889

4543527230926

4546937098896

4580161691294

4543527230933

4546937098902

4580161691300

4543527230940

4546937098919

ＤＢＥ１００４０4580161691317

4543527230957

4546937098926

ＤＢＥ１００５０4580161691324

4543527230964

4546937098933

ＤＢＥ１００６０4580161691331

4543527230971

4546937098940

ＤＢＥ１００７０4580161691348

4543527230988

ＤＢＥ１００８０4580161691355

4543527230995

ＤＢＥ１００９０4580161691362

4543527231008

4546937098971

ＤＢＥ１０１００4580161691379

4543527231015

4546937098988

ＤＢＥ１０１２０4580161691386

4543527231022

4546937098995

4543527231039

4546937099008

4543527231046

4546937099015

4543527231053

4546937099022

4543527231060

4546937099039

4543527231077

4546937099046

4543527231084

4546937099053

メディキット血管造影カテーテル

4543527231091
4543527231107
4543527231114

474546937098957
エクステンドネック １２／１４4546937098964

別表４６

別表４８
製品名

製品コード

Ｔｈｅ Ｐｅｎｕｍｂｒａ Ｃｏｉｌ ４００ Ｃｏｍｐｌｅｘ ｓｔａｎｄａｒｄ ｃｏｉｌ 0814548012810

別表４９
製品名

コロエント ＬＴ型

製品コード4571393439006

製品名
コロエント ＸＬＩＦ型

製品コード4571393439389

0814548012827

4571393439013

4571393439396

0814548012841

4571393439020

4571393439402

0814548012858

4571393439037

4571393439419

0814548012896

4571393439044

4571393439426

0814548012926

4571393439051

4571393439433

0814548012933

4571393439068

4571393439440

0814548012957

4571393439075

4571393439457

0814548012964

4571393439082

4571393439464

0814548012971

コロエント ＬＩ型

4571393439099

4571393439471

0814548012988

4571393439105

4571393439488

0814548012995

4571393439112

4571393439495

0814548013008

4571393439129

4571393439501

0814548013015

4571393439136

4571393439518

0814548013022

4571393439143

4571393439525

0814548013039

4571393439150

4571393439532

0814548013046

4571393439167

4571393439549

0814548013053

4571393439174

4571393439556

0814548013060

4571393439181

4571393439563

0814548013077

4571393439198

4571393439570

0814548013084

4571393439204

4571393439587

0814548013091

4571393439211

4571393439594

0814548013107

4571393439228

4571393439600

Ｔｈｅ Ｐｅｎｕｍｂｒａ Ｃｏｉｌ ４００ Ｃｏｍｐｌｅｘ Ｓｏｆｔ ｃｏｉｌ 0814548013145

4571393439235

4571393439617

0814548013152

4571393439242

4571393439624

0814548013169

4571393439259

4571393439631

0814548013176

4571393439266

4571393439648

0814548013183

4571393439273

4571393439655

0814548013206

4571393439280

4571393439662

0814548013213

4571393439297

4571393439679

0814548013220

4571393439303

4571393439686

0814548013237

4571393439310

4571393439693

0814548013244

4571393439327

4571393439709

0814548013251

4571393439334

4571393439716

4571393439341

4571393439723

4571393439358

4571393439730

4571393439365

4571393439747

4571393439372

4571393439754

別表４７
製品名
テルモ末梢血管塞栓用コイルシステム

4571393439761

製品コード4543334181947

4571393439778

4543334181954

4571393439785

4543334181961

4571393439792

4543334181978

4571393439808

4543334181985

4571393439815

4543334181992

4571393439822

4543334182005

4571393439839

4543334182012

4571393439846

4543334182029

4571393439853

4543334182036

4571393439860

4543334182043

4571393439877

4543334182050

4571393439884

4543334182067

4571393439891

4543334182074

4571393439907

4543334182081

4571393439914

4543334182098
4543334182104
4543334182111
4543334182128
4543334182135
4543334182142
4543334182159
4543334182166
4543334182173
4543334182180

48

別表５０

別表５３

製品名
ＭｅｃｔａＬＩＦ Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒケージ

製品コード7640159443285

別表５４

ＴＤ０８０４Ｔ

製品コード4582140628000

ＢＣ０６０４ＡＲ６

製品コード4582140628277

7640159443292

ＴＤ０８０５Ｔ

4582140628017

ＢＣ０６０５ＡＲ６4582140628284

7640159443308

ＴＤ０８０６Ｔ

4582140628024

ＢＣ０６０６ＡＲ６4582140628291

7640159443315

ＴＤ０８０７Ｔ

4582140628031

ＢＣ０６０７ＡＲ６4582140628307

7640159443322

ＴＤ０８０８Ｔ

4582140628048

ＢＣ０６０８ＡＲ６4582140628314

7640159443339

ＴＤ０８０９Ｔ

4582140628055

ＢＣ０６０９ＡＲ６4582140628321

7640159443346

ＴＤ０８１０Ｔ

4582140628062

ＢＣ０６１０ＡＲ６4582140628338

7640159443353

ＴＤ０８１２Ｔ

4582140628079

ＢＣ０６１１ＡＲ６4582140628345

7640159443360

ＢＤ０８０４Ｔ

4582140628161

ＢＣ０６１２ＡＲ６4582140628352

7640159443377

ＢＤ０８０５Ｔ

4582140628178

ＢＣ０８０４ＡＲ６4582140628369

7640159443384

ＢＤ０８０７Ｔ

4582140628185

ＢＣ０８０５ＡＲ６4582140628376

7640159443391

ＢＤ０８０９Ｔ

4582140628192

ＢＣ０８０６ＡＲ６4582140628383

7640159443407

ＢＤ０８１０Ｔ

4582140628208

ＢＣ０８０７ＡＲ６4582140628390

7640159443414

ＢＤ０８１２Ｔ

4582140628215

ＢＣ０８０８ＡＲ６4582140628406

7640159443421

ＴＤ１００４Ｔ

4582140628086

ＢＣ０８０９ＡＲ６4582140628413

7640159443438

ＴＤ１００５Ｔ

4582140628093

ＢＣ０８１０ＡＲ６4582140628420

7640159443445

ＴＤ１００６Ｔ

4582140628109

ＢＣ０８１１ＡＲ６4582140628437

7640159443452

ＴＤ１００７Ｔ

4582140628116

ＢＣ０８１２ＡＲ６4582140628444

7640159443469

ＴＤ１００８Ｔ

4582140628123

ＢＣ１００４ＡＲ６4582140628451

7640159443476

ＴＤ１００９Ｔ

4582140628130

ＢＣ１００５ＡＲ６4582140628468

7640159443483

ＴＤ１０１０Ｔ

4582140628147

ＢＣ１００６ＡＲ６4582140628475

7640159443490

ＴＤ１０１２Ｔ

4582140628154

ＢＣ１００７ＡＲ６4582140628482

ＢＤ１００４Ｔ

4582140628222

ＢＣ１００８ＡＲ６4582140628499

ＢＤ１００５Ｔ

4582140628239

ＢＣ１００９ＡＲ６4582140628505

ＢＤ１００７Ｔ

4582140628246

ＢＣ１０１０ＡＲ６4582140628512

ＢＤ１００９Ｔ

4582140628253

ＢＣ１０１１ＡＲ６4582140628529

ＢＤ１０１０Ｔ

4582140628260

ＢＣ１０１２ＡＲ６4582140628536

4944287990592

ＢＣ１２０４ＡＲ６4582140628543

4944287990585

ＢＣ１２０５ＡＲ６4582140628550

4944287990578

ＢＣ１２０６ＡＲ６4582140628567

4944287990561

ＢＣ１２０７ＡＲ６4582140628574

4944287990554

ＢＣ１２０８ＡＲ６4582140628581

4944287990547

ＢＣ１２０９ＡＲ６4582140628598

4944287990530

ＢＣ１２１０ＡＲ６4582140628604

4944287990523

ＢＣ１２１１ＡＲ６4582140628611

4944287990516

ＢＣ１２１２ＡＲ６4582140628628

4944287990509

ＢＣ０６０４ＡＲ７4582140628635

4944287990493

ＢＣ０６０５ＡＲ７4582140628642

4944287990486

ＢＣ０６０６ＡＲ７4582140628659

4944287990479

ＢＣ０６０７ＡＲ７4582140628666

4944287990462

ＢＣ０６０８ＡＲ７4582140628673

4944287990455

ＢＣ０６０９ＡＲ７4582140628680

4944287990448

ＢＣ０６１０ＡＲ７4582140628697

4944287990431

ＢＣ０６１１ＡＲ７4582140628703

4944287990424

ＢＣ０６１２ＡＲ７4582140628710

4944287990417

ＢＣ０８０４ＡＲ７4582140628727

4944287990400

ＢＣ０８０５ＡＲ７4582140628734

ＢＣ０８０６ＡＲ７4582140628741

ＢＣ０８０７ＡＲ７4582140628758

ＢＣ０８０８ＡＲ７4582140628765

ＢＣ０８０９ＡＲ７4582140628772

製品コードＢＣ０８１０ＡＲ７4582140628789

片側フレアタイプ ＤＣＴ２２１４ＢＰ

4582140628970

ＢＣ０８１１ＡＲ７4582140628796

片側フレアタイプ ＤＣＴ２２１５ＢＰ

4582140628987

ＢＣ０８１２ＡＲ７4582140628802

片側フレアタイプ ＤＣＴ２４０６ＢＰ

4582140628994

ＢＣ１００４ＡＲ７4582140628819

片側フレアタイプ ＤＣＴ２４０７ＢＰ

4582140629007

ＢＣ１００５ＡＲ７4582140628826

片側フレアタイプ ＤＣＴ２４０８ＢＰ

4582140629014

ＢＣ１００７ＡＲ７4582140628833

片側フレアタイプ ＤＣＴ２４０９ＢＰ

4582140629021

ＢＣ１００９ＡＲ７4582140628840

片側フレアタイプ ＤＣＴ２４１０ＢＰ

4582140629038

ＢＣ１０１０ＡＲ７4582140628857

片側フレアタイプ ＤＣＴ２４１１ＢＰ

4582140629045

ＢＣ１０１１ＡＲ７4582140628864

片側フレアタイプ ＤＣＴ２４１２ＢＰ

4582140629052

ＢＣ１０１２ＡＲ７4582140628871

片側フレアタイプ ＤＣＴ２４１３ＢＰ

4582140629069

ＢＣ１２０４ＡＲ７4582140628888

片側フレアタイプ ＤＣＴ２４１４ＢＰ

4582140629076

ＢＣ１２０５ＡＲ７4582140628895

片側フレアタイプ ＤＣＴ２４１５ＢＰ

4582140629083

ＢＣ１２０６ＡＲ７4582140628901

片側フレアタイプ ＤＣＴ２６０６ＢＰ

4582140629090

ＢＣ１２０７ＡＲ７4582140628918

片側フレアタイプ ＤＣＴ２６０７ＢＰ

4582140629106

ＢＣ１２０８ＡＲ７4582140628925

片側フレアタイプ ＤＣＴ２６０８ＢＰ

4582140629113

ＢＣ１２０９ＡＲ７4582140628932

片側フレアタイプ ＤＣＴ２６０９ＢＰ

4582140629120

ＢＣ１２１０ＡＲ７4582140628949

片側フレアタイプ ＤＣＴ２６１０ＢＰ

4582140629137

ＢＣ１２１１ＡＲ７4582140628956

片側フレアタイプ ＤＣＴ２６１１ＢＰ

4582140629144

ＢＣ１２１２ＡＲ７4582140628963

片側フレアタイプ ＤＣＴ２６１２ＢＰ

4582140629151

片側フレアタイプ ＤＣＴ２６１３ＢＰ

4582140629168

片側フレアタイプ ＤＣＴ２６１４ＢＰ

4582140629175

片側フレアタイプ ＤＣＴ２６１５ＢＰ

4582140629182

別表５１
製品名
ポリエステル製布

製品コード

製品名

別表５２
製品名

49

製品名

別表５５

別表５７①

製品名
ロッドコネクター デュアルラディアス

ロッドコネクター ウェディングバンド

アキシャルロッドコネクター

パラレルロッドコネクター

製品コード4580473843978

ＮＢＬＰ ６．０アジャスタブルトランバース固定器

製品名

製品コード
4562199860347

4562199860378

4580473841950

4562199860385 ＮＧ２4562199860903

4580473841981

4562199860392

4562199860910

4580473843961

4562199860002

4562199860927

4580473843954

4562199860019

4562199860934

4580473841912

4562199860026

4562199860941

4580473841943

4562199860408

4562199860958

4580473841974

4562199860033

4562199860965

4580473843985

4562199860040

4562199860972

4580473841998

4562199860057

4562199860989

4580473841905

4562199860415

4562199860996

4580473841936

4562199860064

4562199861009

4580473841967

4562199860071

4562199861016

4580473843992

4562199860088

4562199861023

ＮＪＡ

4562199860354

4562199860606

4562199861030

4580473840106

4562199860613

4562199861047

4580473844005

4562199860620 ＪＤ

4562199861054

4580473840090

4562199860637

4562199861061

4580473840083

4562199860644

4562199861078

4580473840113

4562199860651

4562199861085

4580473841219

4562199860668

4562199861092

4580473841226

4562199860675

4562199861108

4580473841233

4562199860682

4562199861115

4580473841660

4562199860699

4562199861122

4562199860705

4562199861139

4562199860712

4562199861146

4562199860729

4562199861153

4562199860736

4562199861160

4562199860743

4562199861177

別表５６
製品名

製品コード
4562199860361 Ｇ２

4580473841929

4580473844012

２ピース パラレルロッドコネクター

製品名
ＪＡ

ベースプレート 径 ２９ｍｍ

製品コード#############

ベースプレートロングポスト 径 ２９ｍｍ

ＪＢ

4562199860422

4562199861184#############

4562199860439

4562199861191

セルフタッピングスクリュー 長さ １８ｍｍ#############

4562199860446 ＪＦ

4562199861207

セルフタッピングスクリュー 長さ ２０ｍｍ#############

4562199860453

4562199861214

セルフタッピングスクリュー 長さ ２３ｍｍ#############

4562199860095

4562199861221

セルフタッピングスクリュー 長さ ２６ｍｍ#############

4562199860101

4562199861238

セルフタッピングスクリュー 長さ ２９ｍｍ#############

4562199860118

4562199861245

セルフタッピングスクリュー 長さ ３２ｍｍ#############

4562199860460

4562199861252

セルフタッピングスクリュー 長さ ３５ｍｍ#############

4562199860125

4562199861269

セルフタッピングスクリュー 長さ ３８ｍｍ#############

4562199860132

4562199861276

セルフタッピングスクリュー 長さ ４１ｍｍ#############

4562199860149

4562199861283

セルフタッピングスクリュー 長さ ４５ｍｍ#############

4562199860477

4562199861290

多方向スクリュー 長さ ２０ｍｍ#############

4562199860156

4562199861306

多方向スクリュー 長さ ２３ｍｍ#############

4562199860163

4562199861313

多方向スクリュー 長さ ２６ｍｍ#############

4562199860170

4562199861320

多方向スクリュー 長さ ２９ｍｍ#############

多方向スクリュー 長さ ３２ｍｍ

ＪＢＨ

4562199860750

4562199861337#############

4562199860767

4562199861344

多方向スクリュー 長さ ３５ｍｍ#############

4562199860774 ＪＩ

4562199861351

多方向スクリュー 長さ ３８ｍｍ#############

4562199860781

4562199861368

多方向スクリュー 長さ ４１ｍｍ#############

4562199860798

4562199861375

多方向スクリュー 長さ ４４ｍｍ#############

4562199860804

4562199861382

多方向スクリュー 長さ ４７ｍｍ#############

4562199860811

4562199861399

多方向スクリュー 長さ ５０ｍｍ#############

4562199860828

4562199861405

4562199860835

4562199861412

4562199860842

4562199861429

4562199860859

4562199861436

4562199860866

4562199861443

4562199860873

4562199861450

4562199860880

4562199861467

4562199860897

4562199861474

4562199860484

4562199861481

4562199860491

4562199861498

Ｇ１

Ｇ２

50

4562199860507 ＪＫ

4562199861504

4562199860514

4562199861511

4562199860187

4562199861528

4562199860194

4562199861535

4562199860200

4562199861542

4562199860521

4562199861559

4562199860217

4562199861566

4562199860224

4562199861573

4562199860231

4562199861580

4562199860538

4562199861597

4562199860248

4562199861603

4562199860255

4562199861610

4562199860262

4562199861627

4562199860545

4562199861634

4562199860552

4562199861641

4562199860569 ＪＯ

4562199861658

4562199860576

4562199861665

4562199860279

4562199861672

4562199860286

4562199861689

4562199860293

4562199861696

4562199860583

4562199861702

4562199860309

4562199861719

4562199860316

4562199861726

4562199860323

4562199861733

4562199860590

4562199861740

4562199860330

4562199861757

別表５７②

別表５８
製品名

ＪＯ

ＭＩＭ

製品コード
4562199861764

別表５９
製品コード
4580261923516

製品名
松風ブロック ＨＣ ５９／Ｍ

製品コード4548162153913

4562199861771

4580261923523

松風ブロック ＨＣ ５９／Ｓ

4548162153906

4562199861788

4580261923530

松風ブロック ＨＣ Ａ１－ＨＴ／Ｍ

4548162153852

4562199861795

4580261923547

松風ブロック ＨＣ Ａ１－ＨＴ／Ｓ

4548162153845

4562199861801

4580261923554

松風ブロック ＨＣ Ａ１－ＬＴ／Ｍ

4548162153753

4580261923561

松風ブロック ＨＣ Ａ１－ＬＴ／Ｓ

4548162153746

4562199861825

4580261923578

松風ブロック ＨＣ Ａ２－ＨＴ／Ｍ

4548162153876

4562199861832

4580261923585

松風ブロック ＨＣ Ａ２－ＨＴ／Ｓ

4548162153869

4562199861849

4580261923592

松風ブロック ＨＣ Ａ２－ＬＴ／Ｍ

4548162153777

4562199861856

4580261923608

松風ブロック ＨＣ Ａ２－ＬＴ／Ｓ

4548162153760

4580261923615

松風ブロック ＨＣ Ａ３．５－ＬＴ／Ｍ

4548162153814

4580261923622

松風ブロック ＨＣ Ａ３．５－ＬＴ／Ｓ

4548162153807

4580261923639

松風ブロック ＨＣ Ａ３－ＨＴ／Ｍ

4548162153890

4580261923646

松風ブロック ＨＣ Ａ３－ＨＴ／Ｓ

4548162153883

4580261923653

松風ブロック ＨＣ Ａ３－ＬＴ／Ｍ

4548162153791

4580261923660

松風ブロック ＨＣ Ａ３－ＬＴ／Ｓ

4548162153784

4580261923677

松風ブロック ＨＣ Ｂ３－ＬＴ／Ｍ

4548162153838

4580261923684

松風ブロック ＨＣ Ｂ３－ＬＴ／Ｓ

4548162153821

4580261923691

松風ブロック ＨＣ ＯＣ／Ｍ

4548162153937

4580261923707

松風ブロック ＨＣ ＯＣ／Ｓ

4548162153920

4580261923714

松風ブロック ＨＣ Ｗ２－ＬＴ／Ｍ

4548162153739

4580261923721

松風ブロック ＨＣ Ｗ２－ＬＴ／Ｓ

4548162153722

4562199861818

製品名
ＯＳＡＳミニスクリュー

ＯＳＡＳ－Ｍミニスクリュー

ＯＳＡＳクロスヘッドミニスクリュー

ＯＳＡＳクロスホールミニスクリュー

ＯＳＡＳ ＤＯＳプレートミニスクリュー4580261923738
4580261923745
4580261923752
ＯＳＡＳ ＤＯＳクロスヘッドミニスクリュー

ＯＳＡＳ ＤＯＳクロスホールミニスクリュー

ＯＳＡＳ－Ｓミニスクリュー

51

4580261923769

別表６０4580261923776

製品名

製品コード

4580261923783

アブソアンカーⅡ スモールヘッドタイプ １４シリーズ ５ＭＭ

4548162147349

4580261923790

アブソアンカーⅡ スモールヘッドタイプ １４シリーズ ６ＭＭ

4548162147356

4580261923806

アブソアンカーⅡ スモールヘッドタイプ １４シリーズ ７ＭＭ

4548162147363

4580261923813

アブソアンカーⅡ スモールヘッドタイプ １４シリーズ ８ＭＭ

4548162147370

4580261923820

アブソアンカーⅡ スモールヘッドタイプ １４シリーズ１０ＭＭ

4548162147387

4580261923837

アブソアンカーⅡ スモールヘッドタイプ １４シリーズ１２ＭＭ

4548162147394

4580261923844

アブソアンカーⅡ スモールヘッドタイプ １５シリーズ５ＭＭ

4548162147400

4580261923851

アブソアンカーⅡ スモールヘッドタイプ １５シリーズ６ＭＭ

4548162147417

4580261923868

アブソアンカーⅡ スモールヘッドタイプ １５シリーズ７ＭＭ

4548162147424

4580261923875

アブソアンカーⅡ スモールヘッドタイプ １５シリーズ８ＭＭ

4548162147431

4580261923882

アブソアンカーⅡ スモールヘッドタイプ １５シリーズ１０ＭＭ

4548162147448

4580261923899

アブソアンカーⅡ スモールヘッドタイプ １５シリーズ１２ＭＭ

4548162147455

アブソアンカーⅡ スモールヘッドタイプ １６シリーズ５ＭＭ

4548162147462

アブソアンカーⅡ スモールヘッドタイプ １６シリーズ６ＭＭ

4548162147479

アブソアンカーⅡ スモールヘッドタイプ １６シリーズ７ＭＭ

4548162147486

アブソアンカーⅡ スモールヘッドタイプ １６シリーズ８ＭＭ

4548162147493

アブソアンカーⅡ スモールヘッドタイプ １６シリーズ１０ＭＭ

4548162147509

アブソアンカーⅡ スモールヘッドタイプ １６シリーズ１２ＭＭ

4548162147516

アブソアンカーⅡ フィクセイションヘッドタイプ １７シリーズ ６ＭＭ

4548162147523

アブソアンカーⅡ フィクセイションヘッドタイプ １７シリーズ ７ＭＭ

4548162147530

アブソアンカーⅡ フィクセイションヘッドタイプ １７シリーズ ８ＭＭ

4548162147547

アブソアンカーⅡ フィクセイションヘッドタイプ １７シリーズ ９ＭＭ

4548162147554

アブソアンカーⅡ フィクセイションヘッドタイプ １８シリーズ ６ＭＭ

4548162147561

アブソアンカーⅡ フィクセイションヘッドタイプ １８シリーズ ７ＭＭ

4548162147578

アブソアンカーⅡ フィクセイションヘッドタイプ １８シリーズ ８ＭＭ

4548162147585

アブソアンカーⅡ フィクセイションヘッドタイプ １８シリーズ ９ＭＭ

4548162147592

別表６１
製品名
ＪＡ

ＮＪＡ

ＪＢ

ＪＢＨ

Ｇ１

Ｇ２

製品コード
4562199880369 Ｇ２

製品名

製品コード
4562199880345 ＪＯ

製品名

製品コード
4562199881762

4562199880376

4562199880352

4562199880383 ＮＧ２4562199880901

4562199881786

4562199880390

4562199880918

4562199881793

4562199880000

4562199880925 ＭＩＭ

4562199881809

4562199880017

4562199880932

4562199881816

4562199880024

4562199880949

4562199881823

4562199880406

4562199880956

4562199881830

4562199880031

4562199880963

4562199881847

4562199880048

4562199880970

4562199881854

4562199880055

4562199880987

4562199880413

4562199880994

4562199880062

4562199881007

4562199880079

4562199881014

4562199880086

4562199881021

4562199880420

4562199881038

4562199880437

4562199881045

4562199880444 ＪＤ

4562199881052

4562199880451

4562199881069

4562199880468

4562199881076

4562199880475

4562199881083

4562199880482

4562199881090

4562199880499

4562199881106

4562199880505

4562199881113

4562199880512

4562199881120

4562199880529

4562199881137

4562199880536

4562199881144

4562199880543

4562199881151

4562199880550

4562199881168

4562199880567

4562199881175

4562199880574

4562199881182

4562199880581

4562199881199

4562199880598 ＪＦ

4562199881205

4562199880604

4562199881212

4562199880093

4562199881229

4562199880109

4562199881236

4562199880116

4562199881243

4562199880611

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4562199880123

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4562199881274

4562199880147

4562199881281

4562199880628

4562199881298

4562199880154

4562199881304

4562199880161

4562199881311

4562199880178

4562199881328

4562199880635

4562199881335

4562199880642

4562199881342

4562199880659 ＪＩ

4562199881359

4562199880666

4562199881366

4562199880673

4562199881373

4562199880680

4562199881380

4562199880697

4562199881397

4562199880703

4562199881403

4562199880710

4562199881410

4562199880727

4562199881427

4562199880734

4562199881434

4562199880741

4562199881441

4562199880758

4562199881458

4562199880765

4562199881465

4562199880772

4562199881472

4562199880789

4562199881489

4562199880796

4562199881496

4562199880802 ＪＫ

4562199881502

4562199880819

4562199881519

4562199880185

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4562199880192

4562199881533

4562199880208

4562199881540

4562199880826

4562199881557

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4562199880222

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4562199880239

4562199881588

4562199880833

4562199881595

4562199880246

4562199881601

4562199880253

4562199881618

4562199880260

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4562199881632

4562199880857

4562199881649

4562199880864 ＪＯ

4562199881656

4562199880871

4562199881663

4562199880277

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4562199880284

4562199881687

4562199880291

4562199881694

4562199880888

4562199881700

4562199880307

4562199881717

4562199880314

4562199881724

4562199880321

4562199881731

4562199880895

4562199881748

4562199880338

4562199881755

52

4562199881779

別表６２

別表６３

製品名
セラスマ－ト １２ Ａａｄｖａ Ａ１ ＨＴ ５個入

製品コード
製品名
4548161231537 セラスマ－ト １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ１ ＨＴ １個入

製品コード4548161237089

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ１ ＮＣ１ 上顎

製品コード4530381303019

セラスマ－ト １２ Ａａｄｖａ Ａ２ ＨＴ ５個入4548161231544 セラスマ－ト １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ２ ＨＴ １個入4548161237096

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ１ ＮＣ１ 下顎4530381303026

セラスマ－ト １２ Ａａｄｖａ Ａ３ ＨＴ ５個入4548161231551 セラスマ－ト １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ３ ＨＴ １個入4548161237102

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ１ ＮＣ２ 上顎4530381303033

セラスマ－ト １２ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＨＴ ５個入4548161231568 セラスマ－ト １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＨＴ １個入4548161237119

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ１ ＮＣ２ 下顎4530381303040

セラスマ－ト １２ Ａａｄｖａ Ｂ１ＨＴ ５個入4548161231575 セラスマ－ト １４Ｌ Ａａｄｖａ Ｂ１ ＨＴ １個入4548161237126

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ１ ＮＣ３ 上顎4530381303057

セラスマ－ト １２ Ａａｄｖａ Ａ１ ＬＴ ５個入4548161231582 セラスマ－ト １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ１ ＬＴ １個入4548161237133

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ１ ＮＣ３ 下顎4530381303064

セラスマ－ト １２ Ａａｄｖａ Ａ２ ＬＴ ５個入4548161231599 セラスマ－ト １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ２ ＬＴ １個入4548161237140

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ１ ＮＣ４ 上顎4530381303071

セラスマ－ト １２ Ａａｄｖａ Ａ３ ＬＴ ５個入4548161231605 セラスマ－ト １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ３ ＬＴ １個入4548161237157

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ１ ＮＣ４ 下顎4530381303088

セラスマ－ト １２ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＬＴ ５個入4548161231612 セラスマ－ト １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＬＴ １個入4548161237164

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ２ ＮＣ１ 上顎4530381303095

セラスマ－ト １２ Ａａｄｖａ Ｂ１ＬＴ ５個入4548161231629 セラスマ－ト １４Ｌ Ａａｄｖａ Ｂ１ ＬＴ １個入4548161237171

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ２ ＮＣ１ 下顎4530381303101

セラスマ－ト １２ Ａａｄｖａ Ｂｌｅａｃｈ ５個入4548161231636 セラスマ－ト １４Ｌ Ａａｄｖａ ＢＬ １個入

4548161237188

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ２ ＮＣ２ 上顎4530381303118

セラスマ－ト １２ ＣＥＲＥＣ Ａ１ ＨＴ ５個入4548161231643 セラスマ－ト １２ Ａａｄｖａ Ａ２ ＬＴ ３０個入

4548161237195

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ２ ＮＣ２ 下顎4530381303125

セラスマ－ト １２ ＣＥＲＥＣ Ａ２ ＨＴ ５個入4548161231650 セラスマ－ト １２ Ａａｄｖａ Ａ３ ＬＴ ３０個入

4548161237201

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ２ ＮＣ３ 上顎4530381303132

セラスマ－ト １２ ＣＥＲＥＣ Ａ３ ＨＴ ５個入4548161231667 セラスマ－ト １２ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＬＴ ３０個入

4548161237218

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ２ ＮＣ３ 下顎4530381303149

セラスマ－ト １２ ＣＥＲＥＣ Ａ３．５ ＨＴ ５個入4548161231674

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ２ ＮＣ４ 上顎4530381303156

セラスマ－ト １２ ＣＥＲＥＣ Ｂ１ＨＴ ５個入4548161231681

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ２ ＮＣ４ 下顎4530381303163

セラスマ－ト １２ ＣＥＲＥＣ Ａ１ ＬＴ ５個入4548161231698

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ３ ＮＣ１ 上顎4530381303170

セラスマ－ト １２ ＣＥＲＥＣ Ａ２ ＬＴ ５個入4548161231704

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ３ ＮＣ１ 下顎4530381303187

セラスマ－ト １２ ＣＥＲＥＣ Ａ３ ＬＴ ５個入4548161231711

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ３ ＮＣ２ 上顎4530381303194

セラスマ－ト １２ ＣＥＲＥＣ Ａ３．５ ＬＴ ５個入4548161231728

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ３ ＮＣ２ 下顎4530381303200

セラスマ－ト １２ ＣＥＲＥＣ Ｂ１ＬＴ ５個入4548161231735

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ３ ＮＣ３ 上顎4530381303217

セラスマ－ト １２ ＣＥＲＥＣ Ｂｌｅａｃｈ ５個入4548161231742

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ３ ＮＣ３ 下顎4530381303224

セラスマ－ト １４ Ａａｄｖａ Ａ１ ＨＴ ５個入4548161231759

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ３ ＮＣ４ 上顎4530381303231

セラスマ－ト １４ Ａａｄｖａ Ａ２ ＨＴ ５個入4548161231766

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ３ ＮＣ４ 下顎4530381303248

セラスマ－ト １４ Ａａｄｖａ Ａ３ ＨＴ ５個入4548161231773

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ３．５ ＮＣ１ 上顎4530381303255

セラスマ－ト １４ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＨＴ ５個入4548161231780

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ３．５ ＮＣ１ 下顎4530381303262

セラスマ－ト １４ Ａａｄｖａ Ｂ１ＨＴ ５個入4548161231797

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ３．５ ＮＣ２ 上顎4530381303279

セラスマ－ト １４ Ａａｄｖａ Ａ１ ＬＴ ５個入4548161231803

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ３．５ ＮＣ２ 下顎4530381303286

セラスマ－ト １４ Ａａｄｖａ Ａ２ ＬＴ ５個入4548161231810

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ３．５ ＮＣ３ 上顎4530381303293

セラスマ－ト １４ Ａａｄｖａ Ａ３ ＬＴ ５個入4548161231827

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ３．５ ＮＣ３ 下顎4530381303309

セラスマ－ト １４ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＬＴ ５個入4548161231834

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ３．５ ＮＣ４ 上顎4530381303316

セラスマ－ト １４ Ａａｄｖａ Ｂ１ＬＴ ５個入4548161231841

ハードピュアＡ前歯 Ｎ形態 ＫＩＺＵＮＡ Ａ３．５ ＮＣ４ 下顎4530381303323

セラスマ－ト １４ Ａａｄｖａ Ｂｌｅａｃｈ ５個入4548161231858

セラスマ－ト １４ ＣＥＲＥＣ Ａ１ ＨＴ ５個入4548161231865

セラスマ－ト １４ ＣＥＲＥＣ Ａ２ ＨＴ ５個入4548161231872

セラスマ－ト １４ ＣＥＲＥＣ Ａ３ ＨＴ ５個入4548161231889

セラスマ－ト １４ ＣＥＲＥＣ Ａ３．５ ＨＴ ５個入4548161231896

セラスマ－ト １４ ＣＥＲＥＣ Ｂ１ＨＴ ５個入4548161231902

セラスマ－ト １４ ＣＥＲＥＣ Ａ１ ＬＴ ５個入4548161231919

セラスマ－ト １４ ＣＥＲＥＣ Ａ２ ＬＴ ５個入4548161231926

セラスマ－ト １４ ＣＥＲＥＣ Ａ３ ＬＴ ５個入4548161231933

セラスマ－ト １４ ＣＥＲＥＣ Ａ３．５ ＬＴ ５個入4548161231940

セラスマ－ト １４ ＣＥＲＥＣ Ｂ１ＬＴ ５個入4548161231957

セラスマ－ト １４ ＣＥＲＥＣ Ｂｌｅａｃｈ ５個入4548161231964

セラスマ－ト １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ１ ＨＴ ５個入4548161231971

セラスマ－ト １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ２ ＨＴ ５個入4548161231988

セラスマ－ト １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ３ ＨＴ ５個入4548161231995

セラスマ－ト １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＨＴ ５個入4548161232008

セラスマ－ト １４Ｌ Ａａｄｖａ Ｂ１ＨＴ ５個入4548161232015

セラスマ－ト １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ１ ＬＴ ５個入4548161232022

セラスマ－ト １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ２ ＬＴ ５個入4548161232039

セラスマ－ト １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ３ ＬＴ ５個入4548161232046

セラスマ－ト １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＬＴ ５個入4548161232053

セラスマ－ト １４Ｌ Ａａｄｖａ Ｂ１ＬＴ ５個入4548161232060

セラスマ－ト １４Ｌ Ａａｄｖａ Ｂｌｅａｃｈ ５個入4548161232077

セラスマ－ト １４Ｌ ＣＥＲＥＣ Ａ１ ＨＴ ５個入4548161232084

セラスマ－ト １４Ｌ ＣＥＲＥＣ Ａ２ ＨＴ ５個入4548161232091

セラスマ－ト １４Ｌ ＣＥＲＥＣ Ａ３ ＨＴ ５個入4548161232107

セラスマ－ト １４Ｌ ＣＥＲＥＣ Ａ３．５ ＨＴ ５個入 4548161232114
セラスマ－ト １４Ｌ ＣＥＲＥＣ Ｂ１ＨＴ ５個入4548161232121

セラスマ－ト １４Ｌ ＣＥＲＥＣ Ａ１ ＬＴ ５個入4548161232138

セラスマ－ト １４Ｌ ＣＥＲＥＣ Ａ２ ＬＴ ５個入4548161232145

セラスマ－ト １４Ｌ ＣＥＲＥＣ Ａ３ ＬＴ ５個入4548161232152

セラスマ－ト １４Ｌ ＣＥＲＥＣ Ａ３．５ ＬＴ ５個入 4548161232169
セラスマ－ト １４Ｌ ＣＥＲＥＣ Ｂ１ＬＴ ５個入4548161232176

セラスマ－ト １４Ｌ ＣＥＲＥＣ Ｂｌｅａｃｈ ５個入4548161232183

セラスマ－ト １２ Ａａｄｖａ Ａ１ ＨＴ １個入4548161236860

セラスマ－ト １２ Ａａｄｖａ Ａ２ ＨＴ １個入4548161236877

セラスマ－ト １２ Ａａｄｖａ Ａ３ ＨＴ １個入4548161236884

セラスマ－ト １２ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＨＴ １個入4548161236891

セラスマ－ト １２ Ａａｄｖａ Ｂ１ＨＴ １個入4548161236907

セラスマ－ト １２ Ａａｄｖａ Ａ１ ＬＴ １個入4548161236914

セラスマ－ト １２ Ａａｄｖａ Ａ２ ＬＴ １個入4548161236921

セラスマ－ト １２ Ａａｄｖａ Ａ３ ＬＴ １個入4548161236938

セラスマ－ト １２ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＬＴ １個入4548161236945

セラスマ－ト １２ Ａａｄｖａ Ｂ１ ＬＴ １個入4548161236952

セラスマ－ト １２ Ａａｄｖａ ＢＬ １個入

4548161236969

セラスマ－ト １４ Ａａｄｖａ Ａ１ ＨＴ １個入4548161236976

セラスマ－ト １４ Ａａｄｖａ Ａ２ ＨＴ １個入4548161236983

セラスマ－ト １４ Ａａｄｖａ Ａ３ ＨＴ １個入4548161236990

セラスマ－ト １４ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＨＴ １個入4548161237003

セラスマ－ト １４ Ａａｄｖａ Ｂ１ ＨＴ １個入4548161237010

セラスマ－ト １４ Ａａｄｖａ Ａ１ ＬＴ １個入4548161237027

セラスマ－ト １４ Ａａｄｖａ Ａ２ ＬＴ １個入4548161237034

セラスマ－ト １４ Ａａｄｖａ Ａ３ ＬＴ １個入4548161237041

セラスマ－ト １４ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＬＴ １個入4548161237058

セラスマ－ト １４ Ａａｄｖａ Ｂ１ ＬＴ １個入4548161237065

セラスマ－ト １４ Ａａｄｖａ ＢＬ １個入

4548161237072

53

製品名