介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成28年 2月25日※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用
平成27年12月29日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた[吉祥ホームデイサービスセン
ター]様につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記（１） 利用者の自立支援・自己決定への取り組みを積極的に実践しています○ 利用者の在宅生活における機能向上のため、理学療法士は自宅訪問を定期的に行い、生活実態を把握したうえで個別機能訓練計画を作成しています。機能訓練は昨年拡幅された機能回復訓練室にて理学療法士と看護師により、機能の維持・向上に積極的に取り組まれ、その成果は利用者から喜びの声として多く上がっています。
○ また、利用者の日常生活動作の個別機能訓練として、「洗濯物をたたむ」「花瓶の生花の差し替え」「配布物を折る」など、我先にと手伝う利用者の姿もあり、デイサービスという集団の良さも活かされています。
○ 身体機能の維持向上に効果的な足浴を取り入れ、利用者の心的なリラックス効果も得られています。
○ 外出レクリェーション行楽プログラムを多く取り入れ、利用者の希望・要望等に応えた行先・内容を実践されています。
○ 従来のレクリェーションタイムは、利用者のニーズや希望に応じたアクティビティー（クラブ活動）の手芸・音楽・華道・写真等を取り入れ、利用者が待ち望む時間となっています。
○ 医療的ケアを必要とするデイサービス利用希望者のニーズに応え、専門的機特に良かった点とその理由 関からの助言やケアマネジャーと情報交換を密にして、サービス提供体制を整備し、積極的に受け入れを図り、利用者・家族から大変喜ばれています。
(※）（２）地域貢献に取り組み、地域に根差されています○ 吉祥ホームの特養・通所介護・訪問介護・居宅介護支援の職員合同で毎月介護予防教室｢杖や車いすの選び方｣｢介護の相談｣｢フラワーアレンジメント教室」等を公民館などで開催しています。また、地域の大型スーパーで毎月介護相談会を行い、地域住民対象に事業所の有する機能を積極的に還元しています。
○ 地域の自主防災会に加入し自治会との連携を深めたり、近隣の自治会行事に四季を通して参加し夏祭りに１つのブースを任される等、地域にとけ込み地域住民との交流を繰り広げています。

（３）人材育成に努めています○ キャリアアップの制度が充実しており、階層別年数に応じた研修が組まれています。資格取得は促進され、介護福祉士・介護支援専門員の受験対策の学習会を法人で開催され、取得者は資格手当支給の他、資格取得補助金制度があります。内部研修・外部研修ともに各職員が年間計画を作成し、出来るだけ参加しやすいように勤務調整するなど配慮をしています。

（１）マニュアルの点検と改定の基準が不明確です
マニュアルは一定のサービスを利用者に提供するための基準で、絶えず見直しと改定が必要です。マニュアルは作成されていますが、点検と改定の基準が不十分です。

（２）ヒヤリ・ハットの作成と分析が不十分です
ヒヤリ・ハットの事例収集と分析は事故を未然に防ぐ有効な対策です。できる特に改善が望まれる点とそ だけ多くの事例を収集し、多角的に分析することが必要です。ヒヤリ・ハットとの理由（※）
事故の報告書が同じ様式になっているため、手軽にヒヤリハットが報告されない状態のように思われます。

（３）文書管理に注意が必要です
文書の持ち出し等の管理を徹底する必要があります。

（１）マニュアルの点検と改定についてマニュアルは作成され、改定されているものもありますが、点検、改定のシステムを明確化する必要があると思います。さらに、デイサービスとしての作業手順書のようなものがあれば、職員のサービス提供の基準としての技術がより向上するのではないでしょうか。

（２）ヒヤリ・ハットの作成と分析について
ヒヤリ・ハット事例を多く集めるには、できるだけ手軽に記述・提出できるような様式と方法を考えることと、事故予防の意識作りが大切です。又集計・分析（時間、場所、対象、内容等）することで利用者の安全に役立ちます。

（３）文書管理について具体的なアドバイス

文書規定はありますが、外部への文書持ち出しについては文書持出簿を作成し、文書管理を徹底されることを勧めます。

(所感)○ 貴法人は佛教三宝を理念に、謙虚な気持ちで全職員が業務遂行に努めておられます。さらに事業所では、地域と共に歩もうと、地域交流や貢献に良くご努力されてきています。また、誰もが安心してできるくらしづくりを目指そう、と医療的ケアが必要な利用者の受け入れや、サービス提供時も個別ケアを大切に、自立支援に向けて具体的によく取り組まれています。利用者の感謝と喜びが今回の利用者三評アンケートからも伝わってまいります。高齢者の社会的孤立感の解消や心身機能の維持、そして家族の身体的・精神的な負担軽減を図っておられる事業所・法人の、今後益々のご活躍に期待いたします。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

2670500020
社会福祉法人清和園

事業所名
受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

通所介護事業所
介護予防通所介護 訪問介護
訪問介護

訪問調査実施日中項目

小項目

通番

介護予防

平成27年1月20日
特定非営利活動法人

評価機関名

大項目

吉祥ホームデイサービ

スセンター

きょうと介護保険にかかわる会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実
践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡ

Ａ

Ａ

○法人の理念「明るく、正しく、仲良く」は事業所内に明示され、毎朝の朝礼後に職員全員で唱和されています。年2回の施設の全体会議で法人の理念確認や運営方針を職員に浸透するようにされており、サービスの提供はその理念に基づいて行われています。利用者・家族には契約時、家族会開催時に、理念の説明を行っています。
○法人の毎月の経営会議に施設長等が参加しています。吉祥ホームでは部署会議、デイサービス全体会議が毎月開催され、職員の意見が反映される仕組みがあります。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＢＡＡ

Ａ○法人の中長期計画並びに、「法人事業計画基本方針」及び「吉祥ホーム全体方針｣に基づき、事業計画を策定しています。策定に当たっては、利用者満足度調査結果等の利用者の意向も反映し、職員で取り組む目標を明確にして作成しています。
○毎月のデイサービス全体会議で業務状況を報告し、職員で達成状況を確認し合いながら取り組んでいます。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

ＡＡ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ａ

Ａ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ（評価機関コメント）○管理者は、集団指導に参加し、知り得た法令等の新しい情報をもとに、全体会議で「職業倫理」｢法令遵守｣に関する研修を行い、職員に周知しています。法人内部監査を実施し、事業所の適正運営を点検しています。必要な法律等は施設の事務所にリスト化し、整備されています。
○管理者は月に1回開催される法人、吉祥ホーム、デイサービスの会議に出席し意見を述べており、年度初めの全体会議では吉祥ホームの全体方針を説明しています。又、年2回職員の意見を聞く機会を設けています。
○管理者は施設内で執務しています。不在の時も携帯電話で連絡がとれるようにされ、指示を仰ぐことが出きます。事業の実施状況については日報や会議の記録で確認しています。
,大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保

8

継続的な研修・ＯＪＴの実施

9

実習生の受け入れ10（評価機関コメント）

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

ＡＡ

Ａ

Ａ

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

ＡＡ○人材育成については方針を明確にしており、職員の資格取得を促進するために介護福祉士や介護支援専門員取得のための学習会が法人内で実施されています。合格者には、資格取得補助金制度が適用され、資格手当てが支給されます。
○法人では職員のキャリアアップ制度を定め、段階的に必要な知識や技能を身につける体制があります。内部研修は、吉祥ホーム全体で取り組まれ、研修内容の記録は事業所内に回覧されています。
○実習受け入れの基本姿勢はマニュアルに明文化されています。実習の受け入れ前にオリエンテーションを行い、実習中も学びの状況の確認をしながら行っています。

(2)労働環境の整備
労働環境への配慮

11

質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働環境に配慮している。

ＡＡ

ストレス管理職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に12くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

ＢＡ（評価機関コメント）○施設コーディネート課にて有給休暇や時間外労働のデータ管理をし、管理者は毎月職員の労働実態を確認するとともに、職員の意向を聴いています。
現在育児休業を取得している職員がいます。入浴時にはリフト機器、特殊浴槽を活用し、職員の負担軽減を図っています。
○管理者は、年2回職員とのヒアリングで、業務上の悩み等を把握する機会を設けています。また毎年法人の事務局長に直接異動希望調査を伝える仕組みがあります。セクハラ、パワハラ、メンタルヘルスの相談窓口を法人内に設置していますが、職員への周知には努力が必要です。法人内でスポーツクラブがあり、活用されています。休憩場所が確保されています。

(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

ＡＡＡ

Ａ○法人のホームページにデイサービスセンターのブログがあり、詳しい事業所情報が開示されています。近隣4小学校区では介護予防教室を開催しており、その案内を民生児童委員や自治会長を通じて配布しています。利用者・家族には事業所の毎月の機関紙「ほのぼの通信」を配布しています○毎月地域の大型スーパーでの介護相談会は定評があります。また、校区で介護予防教室を毎月開催し、多くの地域住民の参加があります。その中でデイサービス職員によるフラワーアレンジメント教室、杖の選び方・車いすの選び方、等の説明会も行い、地域住民に喜ばれています。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ○事業所の情報はパンフレットやホームページで提供しています。パンフレットは吉祥デイサービスの特徴がわかりやすい内容となっています。ホームページに関しては情報内容にやや欠けますが、デイサービスのブログや毎月発行機関紙『ほのぼの通信』を活用して常に情報発信されています。見学は随時受け付けています。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＡＡ○重要事項説明書を用いて、サービス開始前に契約内容や利用者負担の説明がなされており、同意も得ています。成年後見制度の利用者もおられます。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重
専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し
18て、利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治19 医・OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい20
る。
17（評価機関コメント）

Ｂ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

○アセスメントは独自の統一した様式で、心身の状況や生活状況が記録されています。事業所内カンファレンスにて専門家からの意見も照合し、ニーズや課題等の把握に努め、機能訓練に関わるアセスメントも実施されています。定期的且つ必要時にアセスメントを見直しています。
○個別援助計画策定の際は、利用者や家族の希望をサービス担当者会議や自宅にて直接充分聴き取り、個別援助計画に反映し同意を得られています。
○サービス担当者会議に出席し、専門家の意見を得ながら、個別援助計画を居宅介護計画との整合性を図り、作成しています。理学療法士は、機能訓練計画に基づき、利用者の在宅生活の質の向上に積極的に関わっています。また、医療的ケアの必要な利用者に関しては、必要に応じて専門家や他事業所に意見照会をしています。
○モニタリングを実施し、デイサービス会議において、定期的及び必要に応じて適宜サービス計画の見直しを行っています。

(4)関係者との連携多職種協働

21（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ○医師等との連携体制は、担当ケアマネジャーを通して情報の提供・入手が適切に行えていますが、利用者一覧表に緊急連絡先を揚げ、緊急時には医師等との連絡を仰ぐ体制が出来ています。利用者の心身における変化が見られるときなどは、担当ケアマネジャーや家族に欠かさず報告しています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

Ｂ

Ｂ

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

Ｂ

Ｂ

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

ＡＡ

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行っている。

ＡＡ

2325

（評価機関コメント）○各種業務マニュアルは整備され、職員に周知出来ています。事務所内に見やすく整理されており、職員はいつでも確認できる状態です。しかし、標準的ケアとして確立された手順書や、事故防止や顧客満足度調査等の観点から実務的に見直されるなどのマニュアル整備が望まれます。
○サービス実施計画に基づくサービス提供が実施され、記録されています。
利用者の推移が良くわかるように、日々状態を具体的に記録しています。記録の管理については、外部で行われるサービス担当者会議等への資料持出の規定が明確ではありませんでした。
○毎朝のミーティングで、当日の利用者情報を確認し、職員間でサービス実施に際しての統一的ケアに向けた情報共有を図っています。シフト調整でミーティング参加が不可能な職員に対しては、申送り・申し受けを確実にするため、連絡用のボードとミーティング記録の閲覧を徹底しています。
○利用者の家族等とは、送迎時に情報の確認を行うとともに、連絡帳で利用時の様子を知らせ、家族等も自宅時での様子を記入し情報の交換をしています。家族会を開催し家族からの意見を聞いています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職26 員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を27行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

（評価機関コメント）

ＡＡＡＢ○感染症対策は外部からの出入りに際しての消毒・手洗いを実践し、マスク、手袋を必要箇所に常備して使用しています。加湿器を設置し、対策に努めています。感染症予防、蔓延防止研修が７月と１１月に実施され、意識の高さが伺えます。
○職員による清掃と業者委託の定期清掃による清潔保持状況をチェック表にて確認しています。トイレは消臭剤による臭気対策を行い、浴室に直結したトイレもありますが臭気は感じられませんでした。事務室の整理整頓が必要に思います。

(7)危機管理
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防29止のために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回30以上、必要な研修又は訓練が行われている。
28（評価機関コメント）

大項目

中項目

小項目

通番

Ａ

ＡＢ

ＢＢ

Ａ

○事故・緊急時のマニュアルが整備され、ミーティングの席でも事故報告やその対応方針を通じて事故予防、環境改善を意識するようにしています。年
間研修計画では「事故発生又はその再発防止」「窒息・事故等の緊急時対応」の研修がなされ、緊急時のマニュアル対応を確認しています。
○事故報告書は作成され、原因や対応について分析し、再発防止に活用しています。ヒヤリハット「気づき」の報告を増やし、分析結果を事故防止につなげて利用者への安心安全度を高める取り組みを願います。
○災害の対応マニュアルは作成されています。避難訓練は、昼間想定・夜間想定の２回消防署立会いのもと行っています。普段から自治会活動等、地域との連携を意識した活動に協力し、地域の自主防災会の一員として積極的に訓練に参加しています。地域避難用として50食の備蓄があります。

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもっ32てサービスの提供を行っている。

ＡＡＡＡ33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡ

31（評価機関コメント）○年間研修計画で権利擁護、虐待防止と身体拘束排除への取り組みの研修を実施し、報告書もあります。日頃より個人の意思尊重を重視したサービス提供に努め、利用者満足度調査で「その確かめ」を毎年しています。
○個人情報とプライバシー保護の研修会を実施しています。また、排泄介助
時にカーテンを閉める、入浴介助時は同性介護をするなど、羞恥心やプライバシーに配慮したサービス提供について意識し、意見交換をしています。
○医療的ケアの必要な方や高次脳機能障害の方なども積極的に受け入れ、個別対応の配慮に努めています。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

ＡＡ

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

ＡＡ36公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

ＡＡ（評価機関コメント）○利用者や家族等の意向は、連絡帳のやり取り・家族懇談会・事務所前の苦情箱の投書・利用者アンケート・送迎時や直接相談員への声掛けなど、意向を聞き出せる場の設定や雰囲気作りを心がけています。
○利用者の意見要望に関しては、職員間で検討し、必要性に応じ施設単位での対処を行っています。また、苦情に関しては苦情報告書を作成し、運営管理者に迅速な報告と対応がされ、苦情解決委員会に経過報告し、改善策が検討・実施されています。苦情等は内部掲示板に掲示公開されています。
○第三者委員及び公的機関の苦情受付窓口は、施設内に掲示し、重要事項説明書に記載して、契約時に説明しています。傾聴ボランティアや昼食時配膳などのボランティアを積極的に受け入れており、利用者の相談機会の確保に努めています。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含
38
む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施する
39とともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
37（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

ＢＡ

○年１回利用者・家族への満足度調査を実施し、集計・分析した結果と今後の改善策を明らかにして、職員間で共有してサ－ビス改善につなげています。また、新たな改善点や更なるサービス向上に向けて、検討会でアンケート調査項目の検討を毎年行っています。利用者満足度調査ではアクティビティーの取り組みや機能回復訓練等に満足の声が寄せられており、また、新たに増やしてほしいアクティビティー(フラワーアレンジメント等)も寄せられています。
○毎月のデイサービス会議にはパート職員も参加しやすい配慮をし、出来るだけ全員参加でサービスの質の向上についての意見交換ができるよう体制を整備しています。特に、利用者の生活時間を充実させる事業の企画については、活発に意見交換し検討され、意見集約しています。
○サービスの体制、内容、質についてはデイサービス全体会議で評価を行い、課題を明確にし、次年度の事業計画に反映しています。年に1回法人内部の監査を受診し、稼働率を80％から90％に向上されており、利用者へのサービスの向上に努められている結果かと思われます。３年毎に第三者評価を受診しています。