埼⽟県⽴⼤学地域包括ケア推進セミナー

地域包括ケアを推進する
地域リハビリテーションー

埼玉県内での取組ー

公益社団法人 埼玉県理学療法士会
副会長
一般社団法人 埼玉県リハビリテーション専門職協会会 長
埼玉県地域包括ケア総合支援チーム チーム員

埼玉県地域リハビリテーション・ケアサポートセンター 霞ヶ関南病院

医療法人真正会

地域リハビリテーション推進部

岡持利亘
1

言葉の整理本講演では、地域リハビリテーションの考え方に基づき様々な取組を紹介しています。
地域包括ケアとの関係については、「地域包括ケアの推進を支援する地域リハビリテーションの取組」と考えて整理しています。

本日の構成1. 地域包括ケアと地域リハビリテーション
2. 取組の内容（介護予防と自立支援と体制整備）
3. 進捗にあわせた最適化の難しさ

3

地域リハビリテーションの推進
地域リハビリテーションとは、障害のある子供や成人・高齢者とその家族が、住み慣れたところで、一生安全に、その人らしくいきいきとした生活ができるよう、保健 ・医療・福祉・介護 及び地域住民を含め 生活にかかわるあらゆる人々や機関・組織がリハビリテーションの立場から協力し合って行なう活動のすべてを言う。
推進課題１：リハビリテーションサービスの整備と充実①介護予防、障害の発生・進行予防の推進②急性期・回復期・生活期リハビリテーションの質の向上と切れ目のない体制整備③ライフステージにそった適切な総合的リハビリテーションサービスの提供
推進課題２：連携活動の強化とネットワークの構築①医療介護・施設間連携の強化②多職種協働体制の強化③発症からの時期やライフステージにそった多領域を含むネットワークの構築
推進課題３：リハビリテーションの啓発と地域づくりの支援①市民や関係者へのリハビリテーションに関する啓発活動の推進②介護予防にかかわる諸活動を通した支えあいづくりの強化③地域住民も含めた地域ぐるみの支援体制づくりの推進

地域リハビリテーションは、障害のある全ての人々や高齢者にリハビリテーションが適切に提供され、インクルーシブ社会（共生社会）を創生することを目標とする。（social inclusion）

人的派遣の仕組みや人材育成など、基盤の整備が地域リハ支援推進事業

地域包括ケアの推進
高齢者が、可能な限り、住みなれた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、医療、介護、介護予防、住まい及び自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制（厚労省）
地域包括ケアの目標
地域支援事業の各事業 「住みなれた地域での医療･介護連携

安全・安心・健康（な暮らし）」認知症施策
地域ケア会議生 活 支 援介 護 予 防地域リハ活動支援事業は一般介護予防施策の中の一事業名

要介護者を増やさない

医療･介護連携認 知 症 施 策

地域ケア会議介 護 予 防支え手を増やす介
護予防

日常
地域ケア会議生活生 活 支 援支援
介 護 予 防総合多機関（市町村・地域包括・県） 事
多職種で協力して創るしかない業

医療法⼈真正会 と 地域包括ケア
ポイント①
住みなれた地域で安心して暮らし続けられる基盤を応援
ポイント②
共生社会
↓実現のための地域包括ケア
↓を支える

地域リハ
ポイント③
⾃助
互助
共助
公助 の深化地域リハビリテーション・ケア サポートセンター

地区割り

埼玉慈恵病院
北部

行田総合病院

上尾中央総合病院

利根

県央

清水病院
秩父春日部厚生病院
東部

霞ヶ関南病院
川越比企圏央所沢病院
西部

戸田中央リハビリテーション病院

富家病院
南西部

さいたま市民医療センター

南部

さいたま7

埼玉県地域リハビリテーション体制の再構築
・平成12〜17年： 埼玉県地域リハビリテーション支援体制整備推進事業

・平成18年： 地域包括支援センターおよび県総合リハビリテーションセンター
地域支援担当に事業移管し、終了

・平成23年3月11日：

東日本大震災 発災・平成23年3月15日：

原発事故によりさいたまスーパーアリーナへ避難・平成23年3月22日：

県医師会長の要請により、ボランティア活動開始

・平成23年4月15日：

震災対応廃用予防ボランティアミーティング（250名）

・平成23年4月20日：

埼玉県（旧騎西高校）に避難された、福島県双葉郡双葉町に対し、県の医師会、理学療法士会、作業療法士会および言語聴覚士会で、4団体合同リハビリボランティア組織「CBR-Saitama Med.」を結団し、廃用予防を目的としたボランティア活動を開始。

・平成25年2月：

県議会で質問「埼玉県のリハビリテーション体制を問う」を受け地域包括ケアの実現に向けた地域リハ支援体制の再検討

・平成26年4月： 埼玉県地域リハビリテーション支援体制整備事業 新規事業開始

リハビリテーション職を派遣するスキームと多団体での協力体制が原点に

8

埼玉県地域リハビリテーション推進体制
地域リハビリテーション推進協議会

連携

県総合リハビリテーションセンター

医師会、歯科医師会、リハ三士会、保健師会等

サポートセンター
連絡会議

地域リハビリテーション・ケア
サポートセンター（10ヶ所）

相談

連携（地域ケア会議・介護予防教室 等）

相談

⽀援

サービス提供⾼齢者

協⼒医療機関等
２99か所（R2年４⽉現在）

⽀援 リハ職派遣・相談・研修 等

相談
・介護サービス
事業者
・障害者福祉
サービス事業者

⽀援

相談

市町村

（地域包括⽀援センター）（障害者相談⽀援センター）
⽀援

相談

相談

⽀援

医師、⻭科医師、薬剤師、看護師、⻭科衛⽣⼠、管理栄養⼠、ケアマネジャーなど

・市町村職員、センター職員、事業所職員の知識・スキルの向上
・リハビリテーションの視点からの自立支援などに資する支援

寝たきりの防⽌ 機能維持 在宅⽣活の継続

・住民主体の介護予防
・自立支援型地域ケア会議の実施

医療・介護の専⾨職等

障害者・障害者地域生活の支援

20190314埼玉県地域リハビリテーション推進協議会資料（一部修正）

9

（出典︓埼⽟県リハ専⾨職協会総会資料より）

リハ専門職の派遣スキームと協力体制

協力（一社）埼玉県
リハビリテーション専門職協会

人材育成と情報発信を通じて
地域リハ推進事業や市町村事業に協力

・市町村事業等へ派遣するリハ職の育成
埼玉県地域リハビリテーション専門職育成研修事業を埼玉県より受託・研修を受けたリハ職の把握
・上記情報を三士会・地域リハ・ケア サポートセンターへ提供
・各市町村ネットワークの把握・連携 等

10

市町村
ご近所型介護予防・地域ケア会議の実施
・地域診断による実情整理
・市役所内外（関係団体等）調整・関係者による準備・打合せ
・住民への啓発・発信・広報・地区選定
・関係者の養成（ボランティア・専門職）
・予算の確保
地域介護予防活動支援事業・地域ケア会議の充実費（新）地域リハ活動支援事業費

リハ専門職
職能団体
アドバイザー派遣：

連携

地域リハ・ケア
サポートセンター（10か所）

・通いの場・地域ケア会議の立ち上げと運営支援（研修講師派遣・体力測定等）

・ボランティア養成講座（市町村からリハ専門職団体へ委託）
・人材育成：アドバイザー（介護予防・ケア会議 専門員）
養成とフォローアップ
・市町村へのリハ職派遣調整・専門職間の調整
・総合支援チームへの人材派遣

埼玉県
市町村支援
・市町村の実施支援把握
・立ち上げ支援（通いの場・ケア会議）
アドバイザー派遣（委託）
定期的な研修の実施
市町村への情報提供
・職能団体との調整
・総合支援チーム（伴走型支援）11

地域リハ推進事業(市町村へ)の派遣件数は年々増加。
26年度：344件、27年度：1,218件、28年度：2,267件、29年度：3,546件、30年度：3,962件、令和1年度：4,181件

57市町村 ／ 63市町村に派遣

令和2年度：1,580件（3月31日現在）（出典：埼玉県地域リハ推進協議会報告資料より）2500 件
2000
1500
1000
500
0

介護予防ボランティア
養成講座等

介護予防教室（通いの場支援）等

地域ケア会議・事例検討会等

その他の会議・研修会
等（普及啓発事業）

26年度

65175

43

61

27年度

198609

210

201

28年度

4091258342

258

29年度

556

2019

533

438

30年度

682

2318

508

455

31年度

613

2297

593

678

32年度

163505

370

542

＊

＊（うち、総合事業338件）

13

14

15

16

本日の構成1. 地域包括ケアと地域リハビリテーション
2. 取組の内容（介護予防と自立支援と体制整備）
3. 進捗にあわせた最適化の難しさ

17保健福祉行政とリハ職の連携実践内容（概要）
県と作成：住民・関係者用 資料

地域包括ケアを推進する地域リハ活動を実施
住民を支援する事業・資料・人材・協力体制をつくる

1.

介護予防事業（63市町村）① 介護予防ボランティア養成講座の実施② 自主グループの立ち上げ支援③ フォローアップ講座（ボランティアのスキルアップ支援）④ 介護予防取り組み発表会（グループへの継続支援）⑤ 協力者・組織体系づくり⑥ 施策のデザインを一緒に考える⑦ 住民と関係者の「やる気」を引き出す応援2.

地域ケア会議（自立支援型・その他）（60市町）① 助言者として参加② 事業所（通所・訪問）スタッフとして参加③ 会議の前・最中・後の周辺準備等運営への協力④ 地域課題の解決に向けた協議

3.

普及啓発事業・研修会等の講師など① 介護予防普及啓発事業（市民・専門職の啓発・規範の統合）② 市町村内の事業所・ケアマネジャー等との勉強会

4.

ご近所型介護予防実践マニュアル

ご近所型介護予防プログラム集

介護予防
セルフチェック
地域ケア会議コーディネートマニュアル

戦略会議（事業創出やフォローアップ）① 総合事業等、必要な事業の構築への協力

埼⽟県介護予防ホームページ

18介護予防・自立支援をすすめる様々な国の事業
l地域づくりによる介護予防推進支援事業（平成26年〜28年度）• 上記を受けた各県での取り組み• 住民が主体的に運営する通いの場を増やす• 全国42都道府県445市町村へ（いきいき百歳体操：平成30年3月末）• 埼玉県• 埼玉県版地域づくりによる介護予防「ご近所型介護予防」• 各市町村で、「通いの場を増やす」「支え手を増やす」取り組み

l介護予防活動普及展開事業（平成28年〜30年度）• 介護予防における市町村のリーダーシップ構築、そのための組織作りと運営、効率的・効果的な短期集中介護予防プログラムの実施と地域の受け皿づくり• 自立支援に資する地域ケア個別会議を介護予防活動と位置づけ、全国展開へ• 自立支援型地域ケア会議を活用し、介護予防をすすめる
県内では、「地域包括ケアシステムモデル事業」および「地域包括ケアシステム総合支援チーム」で、一緒に取組を進めながら伴走支援
19

埼⽟県の介護予防
l 介護予防サポーター（ボランティアさん）を育成し、歩いて通えるご近所で、住⺠の皆さん同⼠で運営する、「通いの場」の⽴ち上げや継続を⽀援しています。
l 県内で、多くの場と⼈が育ち、地域で元気に暮らせる事をお互いに⽀えあえるまちづくりが進んできました。

20出典 埼玉県福祉部地域包括ケア課 2017年2月14日
埼玉県地域包括ケアシステムモデル事業成果報告会資料

平成２８年度・地域包括ケアシステムモデル事業

モデル市町以外への横展開②

介護予防「ご近所型介護予防」～埼玉県版「地域づくりによる介護予防」
３つのポイント を満たす介護予防の取組を、リハビリテーション専門職の立上げ支援を受けながら実施する介護予防事業。

住民

ご近所型介護予防!
"#$%&'

近くでご近所型介護予防実践マニュアル

・誰でも歩いて通える地域の集会所→送迎の不安を解消

介護予防をきっかけに・地域でのつながり
・地域での見守り
・地域での支え合い

みんな ・住民同士で運営（行政は程良い距離感で支援）と効果ある

一般介護予防事業から、総合事業の通所Ｂなどへの発展の可能性もあり・効果検証されている体操･週１回以上の定期開催

介護認定率の低減

サポート
埼玉県

市町村

・市町村への研修、情報提供 ・普及啓発
・効果のある体操の紹介
・理学療法士会との調整
・ボランティアの養成

県理学療法士会

連携・体操教室の立上げと運営支援（体操アドバイスや体力測定等）
・ボランティア養成講座講師
・アドバイザー養成

リハビリテーション
ケアサポートセンター（10か所）

21

ご近所型介護予防 埼⽟県版「地域づくりによる介護予防」事業事業に参加する市町村＿ 26年度 ＿ 27年度 ＿ 28年度
13
13
1＿＿＿

システムモデル

独自の取り組み有り※H27.8調査時点＿＿＿ 地域包括ケア＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

平成29年度： 県モデル ６市町 狭山市、北本市、嵐山町、横瀬町、美里町、寄居町＿
独自
さいたま市、鳩山町、桶川市
９（16）

22

立ち上げ
支援
ご近所型介護予防実践マニュアル

l 介護予防サポーター養成講座Ø 8回（2時間）の住民向け講座
Ø 卒業と同時に活動開始
Ø 通いの場を運営できる人材
l 住民主体の通いの場立ち上げ
Ø 住民説明・体験会• 人を見つける• 活動につなげる• 知ってもらう（広報誌・CATV）• 場所を見つける• キーパーソンの理解・協力• 効果を共有し、続けるØ 3ヶ月間に5回の支援
Ø 自立して通いの場を続けられるように
23

継続支援
l 介護予防普及啓発事業
Ø 参加していない市民へ発信Ø 継続意欲ご近所型介護予防プログラム集

l サポーター・フォローアップ講座
Ø 取組み・工夫・地域課題の共有
Ø 継続意欲Ø 新たな取り組みへのヒント
l グループへのフォローアップ
Ø 体力測定・新たな目標
Ø 支援が必要な人への対応
Ø 継続意欲Ø 追加プログラム
Ø 見守り・支え合い

介護予防セルフチェック• 市民から市民へ• 取組みの発表の場• 集合型大体力測定会• 軌道修正• 自分たちの地区を考える• 包摂できるグループ• 新たな刺激や目標• 知ってもらう（たより・広報誌・CATV・ホームページ・YouTube 等）• 生活支援との連動
24

介護予防に資する
様々な取り組み知ること動機づけ
⾏動変容賞
賛

介護予防
普及啓発事業

介護予防
ボランティア養成

住⺠主体の通いの場
⽴ち上げ⽀援技術移転・⾏動変容技術移転・⾏動変容

介護予防 企画・戦略 会議
関係者の協⼒体制づくり（⼈材・基盤づくり）

25

介護予防に資する様々な取り組み

担当者

打合せ

担当者（市・包括・専⾨職）

研修

介護予防 企画・戦略 会議
関係者の協⼒体制づくり（⼈材・基盤づくり） 26

平成２８年度・地域包括ケアシステムモデル事業

モデル市町以外への横展開

出典 埼玉県福祉部地域包括ケア課 2017年2月14日
埼玉県地域包括ケアシステムモデル事業成果報告会資料

介護予防「ご近所型介護予防」～埼玉県版「地域づくりによる介護予防」
３つのポイント を満たす介護予防の取組を、リハビリテーション専門職の立上げ支援を受けながら実施する介護予防事業。

住民

ご近所型介
護予防!
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#$%
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近くでご近所型介護予防実践マニュアル

・誰でも歩いて通える地域の集会所→送迎の不安を解消

介護予防をきっかけに・地域でのつながり
・地域での見守り
・地域での支え合い

みんな ・住民同士で運営（行政は程良い距離感で支援）と効果ある

一般介護予防事業から、総合事業の通所Ｂなどへの発展の可能性もあり・効果検証されている体操･週１回以上の定期開催

介護認定率の低減

サポート
埼玉県

市町村

・市町村への研修、情報提供 ・普及啓発
・効果のある体操の紹介
・理学療法士会との調整
・ボランティアの養成

県理学療法士会

連携・体操教室の立上げと運営支援（体操アドバイスや体力測定等）
・ボランティア養成講座講師
・アドバイザー養成

リハビリテーションケアサポートセンター（10か所）

27

ライフスタイルの変容を応援する地域の特性（まちづくり）

1）定期的な活動習慣
2）他者とのつながり
3）役割「事業」「保険」
だけでない多様な応援協力者の協働
要介護原因

個人因子

環境・社会的因子

転倒

筋力↓、バランス↓、歩行速度↓

段差、床に物散乱、虚弱

不活動、不安（転倒、失禁）

外出頻度、歩行距離

脳血管疾患

高血圧、脂質異常症、糖尿病

温度環境、食習慣（塩・酒、認知症

鬱状態、社会との多様なつながり

多刺激環境：都市部（低）・農村部（高）共通

不活動、笑わない、孤食、役割

役割、知識、通いの場への参加
低所得、低教育、単身、広い公園、

28

参考：千葉大学 近藤克則氏 「健康格差社会・長生きできる町 等」

20190823一般介護予防事業等の推進方策に間する検討会 中間取りまとめ（参考資料）より

29

介護予防強化のなぜ？

出典）平成28年度老人保健健康増進等事業「地域包括ケアシステムの構築に資する新しい介護予防・日常生活支援総合事業等の推進のための総合的な市町村職員に対する研修プログラムの開発及び普及に関する調査研究事業」報告書（三菱UFJリサーチ＆コンサルティング）

保険サービスによる支援だけでは、たちゆかない！
何が？：数が、今までの結果が、望まれる内容が、経済が住民の力をかりる、行政機関の機能強化、多様な資源を活用、保険サービスを見直す 30

自立支援強化のなぜ？

••••

介護予防プログラム集

地域包括ケアアニメーション

ケアマネジメントのあり方を、介護予防ケアマネジメントへ
事業所のサービス提供のあり方を、自立支援型へ共助から、自助・互助へ橋渡しできるような移行支援を短期集中的に運動・生活機能向上につなげる

専門職の協力体制

31

⼀般介護予防以外の事業との連動

それらを包み込む地域ケア会議の存在

・協議体
・コーディネーター・訪・通

⽣活⽀援
体制整備

問
所

総合事業

地域ケア会議32

埼玉県の地域ケア会議立ち上げ＿ 県事業（3）又は地域包括ケアシステム
7
モデル事業（4）で立ち上げ支援

協力体制

地域リハ・ケア＿ サポートセンター
13 立ち上げ協力＿総合支援チーム＋サポートセンター
立ち上げ・継続支援（予定含む）＿21＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿ ＿白岡市＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿33

元気高齢者

虚弱高齢者

要介護高齢者

谷間にあたる時期＝
ケア会議等で応援すべきタイミング

要支援

要介護

２

１ ２ ３ ４ ５

１

地域活動
サークル
サロン
ボランティア
自治会
老人会
近所づきあい趣味
生活その他

一般介護予防 ABC型事業 予防給付

介護給付

総合事業
地域づくり
による介護予防自立支援・自立促進≠

要介護度の改善34

元気高齢者

虚弱高齢者

要介護高齢者

谷間にあたる時期＝
ケア会議等で応援すべきタイミング

要支援

要介護

２

１ ２ ３ ４ ５

１

地域活動
サークル
サロン
ボランティア
自治会
老人会
近所づきあい趣味
生活その他

一般介護予防 ABC型事業 予防給付

介護給付

総合事業

自立支援に資するケアマネジメント

地域づくり
による
介護予防

自立支援・自立促進

保険給付における≠ 自立支援の強化
要介護度の改善

具体的に生活機能を改善・展開できる循環
地域資源の把握と活用35

住⺠に 何を届けたいのか
元気な

要介護な虚弱な• 元気でいつづけられる•医療や介護が必要な状態を前もって防ぎたい• 必要な医療を受けられる• 必要な介護を受けられる
治療
後居場所
⾏き場所
座る場所

⽇々の暮らしの中に元気でいられる条件が整っているか

元の暮らしに戻りたい

住みなれた町で暮らす＋したいを叶える＋役割で効力感

元気で暮らせる町

マネジメントと健康⽀援を問われる

ケアとリハとマネジメント
を問われる

住⺠と⾏政と専⾨職 、 フォーマルサービスとインフォーマルサポート
様々な関係者の理解と合意形成 協⼒体制などが必要

36

健康⻑寿のための「3つの柱」
栄養⾷・⼝腔機能①⾷事（タンパク質，バランス）②⻭科⼝腔の定期的な管理

⾝体活動

社会参加

運動・社会活動

就労・ボランティア①たっぷり歩こう②ちょっとがんばって筋トレ①お友達と⼀緒に⾷事を②前向きに社会参加を
東京⼤学 ⾼齢社会総合研究機構︓飯島勝⽮（⼀部改変）

本日の構成1. 地域包括ケアと地域リハビリテーション
2. 取組の内容（介護予防と自立支援と体制整備）
3. 進捗にあわせた最適化の難しさ

38

取組の経過での気づき
1. 取組は足りているか？
2. 住民同士で元気になれる場が増えたが、数対象必要な人に届いているか？
3. 共助の取組は、現状で良いか？

内容

4. 多様な支援はあるか（例：短期集中等）？

資源

5. 様々な事業との関係性

連携

6. 関係者の共通認識・スキル

統合

取組に関係する様々な基盤 全体の最適化
環境に合わせた柔軟性

39

26年度 27年度 28年度

介護
予防方法を創る

継続
支援

1町
自立
促
進・ケア会
議

立ち上げ
支援

13市町

継続
支援

立ち上げ
支援

30年度

元年度

2年度

3年度

立ち上げ
支援

立ち上げ
支援

立ち上げ
支援

再開
支援

再開
支援

継続
支援

• フォローアップ
講座• 再開プロセス
⽀援• 情報共有（取組情報）• 新⽅式• フォローアップ講座• 再開プロセス
⽀援• 情報共有

再開
支援

再開
支援

共助以外に役立つ地域の資源• 推進会議の活⽤• 中央会議→包括圏域会議へ• 代替⼿段の検討（即時対応・集中⽀援等虚弱化への対処）• 新⽅式• 推進会議の活⽤• 中央会議→包括圏域会議へ• 代替⼿段の検討（即時対応・集中⽀援等虚弱化への対処）

運営

シン・地域リハ

継続
支援

継続
支援

13市町村 18市区町 合計44市区町で継続
立ち上げ
支援

情報発信
立ち上げ
支援

立ち上げ
支援

29年度

立ち上げ
支援

立ち上げ
支援
立ち上げ
支援

立ち上げ
支援
立ち上げ
支援

立ち上げ
支援

通いの場から次の活動（人・場）

生
活
支
援

戦略・企画づくりに協力（取組情報）

40

支援の目的・内容や方法の変化（概要）
休⽌への対応サポーターさんグループ・関係者

代替⼿段の提案
再開への対応

集
まれない

情報発信
会議⽅法の変更
虚弱化への対応新しい⽅法へ
資料の作成
連絡連携・意思決定
⽅法の変更

新しい⽅法へ1.

介護予防① 介護予防ボランティア養成講座の実施② 自主グループの立ち上げ支援③ フォローアップ講座（ボランティアのスキルアップ支援）④ 介護予防取り組み発表会（グループへの継続支援）⑤ 協力者・組織体系づくり⑥ 施策のデザインを一緒に考える⑦ 住民と関係者の「やる気」を引き出す応援2.

県と多職種で作成：住民・関係者用 資料

ご近所型介護予防実践マニュアル

自立促進・支援 地域ケア会議① 助言者として参加② 事業所（通所・訪問）スタッフとして参加③ 会議の前・最中・後の周辺準備等運営への協力④ 地域課題の解決に向けた協議

3.

普及啓発事業・研修会等の講師など① 介護予防普及啓発事業（市民・専門職の啓発・規範の統合）② 市町村内の事業所・ケアマネジャー等との勉強会

4.

ご近所型介護予防プログラム集

介護予防
セルフチェック
地域ケア会議コーディネートマニュアル

戦略会議（事業創出やフォローアップ）① 総合事業等、必要な事業の構築への協力
埼⽟県介護予防ホームページ

41年間を通じた取組のスケジュール（例年のイメージ・必要だったこと・今年度の実際）
4月
介護予防
例
年

自立促進
人材育成

昨

事業休⽌
代替⼿段の相談・提案

5月

6月

7月

8月

9月

全体研修
県職員による
市町村訪問

10月

11月

12月

ブロック研修1月

取組
報告

市町村への伴⾛⽀援は随時実施

初級
研修

再開したい
住⺠への⽀援

年

中級
研修

上級
研修

再開できない住⺠への⽀援

新しいコミュニケーション・連絡・会議の⽅法の模索と、構築

度

専⾨員
会議

助⾔者研修
中級
研修

初級
研修

オンラインケア会議

3月

ブロック研修コーディネーター研修
専⾨員
会議

2月

中級
研修

初級
研修

中級
上級

ブロック
研修

初級

全体
研修

助⾔者
コーディネーター研修

専⾨員
会議

市町村への伴⾛⽀援は随時実施

42

総合⽀援チーム（リハビリテーション専⾨職） おすすめメニュー
l介護予防① ご近所型介護予防の⽴ち上げ・継続の⽀援② ご近所型介護予防プログラム集の活⽤③ 独⾃の取組みの⾒直し④ 介護予防セルフチェックを⽤いたフォローアップ⑤ 保健事業と介護予防の⼀体的実施の検討
l⾃⽴促進・⽀援（地域ケア会議等）① 地域ケア個別会議の発展② 地域ケア推進会議の検討③ 関係者の共通認識づくり（ケアマネジャー・事業所）④ 地域ケア会議や情報共有のオンライン化・活性化
l総合事業等を元気になれる事業のデザイン検討① 通所Cの検討・創出② 訪問Cの検討・創出
lその他① とりあえず 話してみたい

まず始める↓
取り組みの先の深化

今あるもの
これからやるもの

⼀緒に考える︓
今できうる最適な取り組み43出典 埼玉県福祉部地域包括ケア課 2017年2月14日 埼玉県地域包括ケアシステムモデル事業成果報告会資料

地域⽀援事業における各事業の関連
新しい介護予防・⽇常⽣活⽀援総合事業
適切なサービスをケアプランへ位置づけ

介
護
予
防・
⽣
活
⽀
援
サビス
⼀
予般
防介
護

現⾏相当

状態の改善、状態の維持サービスＡ
基準緩和型

状態の改善、状態の維持サービスＢ
住⺠主体

状態の改善、状態の維持サービスＣ
短期集中

３〜６か⽉で状態の改善

住⺠主体の通いの場・要介護状態にしない・改善後の地域の受け⽫インフォーマルサービス

介護予防ケアマネジメント
⾃⽴に資するサービスが提供される
ようケアマネジメントを⽀援

⾃助・互助の充実

⾃⽴⽀援型地域ケア会議
⽣活⽀援サービスの不⾜等
課題・要望

⽣活⽀援体制整備
⽣活⽀援の担い⼿発掘・養成
44

①〜⑯の取り組みがあるか、機能しているか︖ ⽮印が繋がっているか︖⑫

新しい介護予防・⽇常⽣活⽀援総合事業
⑭
介
護
予
防・⽣
活
⽀援
サビス

③
④

適切なサービスをケアプランへ位置づけ

現⾏相当状態の改善、状態の維持サービスＡ
基準緩和型

状態の改善、状態の維持サービスＢ
住⺠主体

状態の改善、状態の維持サービスＣ
短期集中

３〜６か⽉で状態の改善②
インフォーマルサービス⑮

・要介護状態にしない・改善後の地域の受け⽫⑥

⾃助・互助の充実

介護予防ケアマネジメント
⾃⽴に資するサービスが提供される ⑬
ようケアマネジメントを⽀援

⾃⽴⽀援型地域ケア会議⑧①
住⺠主体の通いの場

⑦

⑯

⑤
⼀予般防介
護

⑩

⽣活⽀援サービスの不⾜等 ⑪
課題・要望

⽣活⽀援体制整備⑨

⽣活⽀援の担い⼿発掘・養成45

関係者の研修会（プロの意識・規範の統合）
・健康長寿、自助・互助・共助・公助の概念
・仕事の仕方の変革に資する情報提供
・自立支援の考え方
・資源共有
・市町村の取り組み（今と未来）と自分の役割

ケアマネ・事業所・関係者への技術的支援（技術移転）
・事業所向け自立支援マニュアル
・プログラム集・実践ハンドブック

県地域包括ケア課
ホームページで資料提示

介護予防普及啓発事業（市民の意識・規範の統合）
・健康長寿、自助・互助の概念・行動変容に資する情報提供
・自立支援の考え方
・資源共有
・市町村の取り組み（今と未来）

行政職（含む 地域包括職員）の力
専門職の力
関係者のチーム力46

私たちは⼀緒に何をしているか︖• 住⺠の⼒を信じて• プロのサービスはこれでよいのか• 誰かと⼀緒に何かをする場所• ⽀えられる・⽀える関係の⾒直し• 関係する⼈々との価値の共有
住み慣れた地域で元気で暮らせる埼⽟県
47