宮城県北栄養サポートネットワーク

胃瘻情報ファイルの運用マニュアル（医療従事者の方へ）

患者様に指導して頂く内容● この胃瘻情報ファイル（胃瘻パスの原本）は、患者様本人にお持ち頂きます。大切な情報ですので、紛失等に御注意頂くよう指導してください。
● 胃瘻の交換やトラブルの際は、対応して頂く医療機関等に、この胃瘻情報ファイルを持参するように指導してください。

御使用にあたっての注意事項■ 各医療機関は、造設・交換報告書を作成した件数を表（月別）に取りまとめ、これ（前年度分）を毎年４月末日までに事務局（大崎市民病院地域医療連携室）へFAXまたは郵送してください。
■ 造設・交換報告書は、各医療機関にて、コピー等で対応してください。（原本は患者様にお持ち頂きます。）■ 報告書や依頼書は随時追加してファイルに挟んでください。
■ 紹介をする事なく、交換を自院で行った場合なども、交換記録書(様式D)の記載をする事で、情報が更新されます。常に最新の情報が確認できるように、記載をお願い致します。
■ 各書式やクリアファイルは、胃瘻造設施設一覧に記載されている医療機関にて入手が可能です。必要に応じてお問い合わせください。
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宮城県北栄養サポートネットワーク 2016.05(ver2.03)様式Y-1

宮城県北栄養サポートネットワーク

胃瘻造設の場合

運用マニュアル１／３

原本は患者様にお持ち頂き、必要な情報はコピー等で対応してください①
様式A（胃瘻造設依頼書）に必要事項を記入のうえ、『胃瘻造設一覧の申し込み方法』に沿って、お申し込み・お問い合わせください。
様式A（胃瘻造設依頼書）が無い場合は、胃瘻造設施設一覧に掲載されている医療機関にお問い合わせください。

(様式A)
胃瘻造設依頼書
診療情報提供書(様式B)胃瘻造設報告書
診療情報提供書○○
病院②
様式B（胃瘻造設報告書）に必要事項を記載して造設の報告をいたします。

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宮城県北栄養サポートネットワーク 2016.05(ver2.03)様式Y-2

宮城県北栄養サポートネットワーク

胃瘻交換の場合

運用マニュアル２／３

原本は患者様にお持ち頂き、必要な情報はコピー等で対応してください①
様式C（胃瘻交換依頼書）に必要事項を記入のうえ、『胃瘻造設施設一覧の申し込み方法』に沿って、お申し込み・お問い合わせください。
様式C（胃瘻交換依頼書）が無い場合は、胃瘻造設施設一覧に掲載されている医療機関にお問い合わせください。

(様式C)
胃瘻交換依頼書
診療情報提供書(様式D)胃瘻交換報告書
胃瘻交換記録書
診療情報提供書

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○○
病院

２②

様式D（胃瘻交換報告書）に必要事項を記載して交換の報告をいたします。

宮城県北栄養サポートネットワーク 2016.05(ver2.03)様式Y-3

宮城県北栄養サポートネットワーク

自院で胃瘻交換をして、継続管理する場合

運用マニュアル３／３

原本は患者様にお持ち頂き、必要な情報はコピー等で対応してください（様式D）は交換記録書としても使用できます。紹介をする事なく、交換を自院で行った場合なども、交換記録書(様式D)の記載をする事で、情報が更新されます。常に最新の情報が確認できるように、 （様式D）に記載をお願いいたします。

(様式D)
胃瘻交換報告書
胃瘻交換記録書
診療情報提供書4宮城県北栄養サポートネットワーク 2016.05(ver2.03)様式Y-4

宮城県北栄養サポートネットワーク

宮城県北栄養サポートネットワーク設立について
現在、疾患別の医療連携は全国的に急速に構築されつつありますが、栄養管理に関しても、その必要性が高いと考えられます。NST（栄養サポートチーム）などの普及により病院での栄養管理は充実してきていますが、一施設で完結する場合は少なく、疾患の治療と同様に、多施設での栄養管理、すなわち地域での栄養管理が必要と考えられますが、実際には、栄養管理における地域連携は構築されていないのが現状です。
このような問題の解決の為に、地域の栄養療法についての研究と情報交換・交流および教育を目的として、宮城県では平成19年11月に『仙台東部栄養サポートネットワーク』が立ち上がりました。当
地区でも、『仙台東部栄養サポートネットワーク』を参考にさせて頂き、平成21年９月より、『宮城県北栄養サポートネットワーク』（以下、本会）を設立しました。本会は、大崎・加美・栗原地区の医療従事者によって構成されたネットワークです。当初は、PEG・胃瘻における地域連携を目指してネットワークを構築していく予定です。今後、本会が執り行う講演会、協議会、メーリングリストなどの活動において、地域の医療従事者の方々へ広くご参加頂けるような環境を準備中です。

胃瘻における地域連携パスについて栄養の地域連携を行うに当たり、既に設立されている『仙台東部栄養サポートネットワーク』の設立を参考にさせて頂き、まず、PEGや胃瘻の造設患者様を対象に地域連携を行ってネットワークを構築するのが良いのではないかと考え、この度、『PEG・胃瘻における地域連携パス』を作成いたしました。
本パスは『仙台東部栄養サポートネットワーク』の『胃瘻における地域連携パス』を参考にさせて頂きました。今後もこの胃瘻連携パスの活用状況を確認して、多くの方に御使用頂けるように、改定を重ねてまいります。お気づきの点などございましたら、御指導頂きますようお願い申し上げます。

協議会参加施設（2016．5現在）
医療法人永仁会 永仁会病院
大崎市民病院
加美郡保健医療福祉行政事務組合 公立加美病院
栗原市立栗原中央病院
こごた訪問看護ステーション
三浦病院
美里町立南郷病院
宮城県立循環器・呼吸器病ｾﾝﾀｰ（施設名50音順）

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大崎市民病院 総合医療支援センター 地域医療連携室
連事
大崎市古川穂波三丁目8番1号
携 （住所）
０２２９－２３－３３１１（代表）内線：１２１４(TEL)
務パ （FAX）
０２２９－２４－３００５
局
ス （Email）
soudan@h-osaki.jp
宮城県北栄養サポートネットワーク 2016.05(ver2.03)様式Y-5

胃瘻造設施設一覧
問い合わせ先（担当部署）（担当者氏名）永仁会
病院

申し込み方法地域医療連携室（TEL）0229-22-0063（FAX）

0229-24-1420（所在地）

大崎市古川旭2-5-1
PEG・胃瘻造設の紹介基準

・PEG御相談下さい。
・胃，腸瘻
硬膜外麻酔，局所麻酔にて造設。
・Ｖ－Ｐシャント，胃切除後，腹水症例御相談下さい。

造設依頼書に必要事項を記入の上，左記窓口に電話又はＦＡＸにてお申し込みください。
追って，外来受診日をご連絡いたしますので，診療情報提供書を持って，外来（消化器科）を受診していただきます。

造設にかかる期間1週間程度
翌日より経腸栄養開始します。

問い合わせ先（担当部署）

大崎市
民病院（施設正式名称五十音順）（担当者氏名）（TEL）

0229-23-3311（代表）（FAX）

0229-24-3005（直通）（所在地）

大崎市古川穂波3-8-1
PEG・胃瘻造設の紹介基準

PEGは消化器内科，胃・腸瘻は外科へお申込みください。
【造設時】
造設依頼書を左記窓口にFAXにてお申込みください。
追って予約票をFAXします。
【交換時】
医療機関からの申し込み
交換依頼書を左記窓口にFAXをお願いします。
追って担当科から受診日をご連絡いたします。
ご家族からの申込み
直接担当科に電話でお申込みください（午後３時頃）。

造設にかかる期間

原則当院以外のお近くの胃瘻造設可能な医療機関に 1週間程度ご紹介ください。
※PEGの場合
抗血栓薬内服投与中で休薬できない方等は，当院消 他院入院中の方は日帰り
化器内科または外科にご相談ください。

問い合わせ先（担当者氏名）

栗原
市立
栗原
中央病院

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□ 嚥下評価□ 栄養評価□ 褥瘡評価申し込み方法

総合医療支援センター
地域医療連携室（担当部署）

入院期間中に可能な管理・評価

入院期間中に可能な管理・評価□ 嚥下評価□ 栄養評価□ 褥瘡評価申し込み方法地域医療連携室（TEL）0228-21-5335（FAX）

0228-21-5336（所在地）

栗原市築館宮野中央3-1-1

ＰＥＧは内科，胃・腸瘻は外科で対応いたします。
造設依頼書に必要事項を記入の上，左記窓口にＦＡＸにてお申し込みください。
追って，外来受診日をご連絡いたしますので，診療情報提供書を持って，外来（内科又は外科）を受診していただきます。

PEG・胃瘻造設の紹介基準

造設にかかる期間※原則不可症例（適応は当院で最終的に検討いたします）□V－Pシャント □腹水症例 □胃切除後（腸瘻を除く）※ＰＥＧ
基本的に栗原市内の患者を対象にしますが，大崎地区の患者でも対応可能です。
※胃瘻・腸瘻
基本的に全身または硬膜外麻酔が可能症例。ただし，症例によっては検討しますのでご相談ください。

１週間程度（状態によります。）

宮城県北栄養サポートネットワーク

入院期間中に可能な管理・評価□ 嚥下評価□ 栄養評価□ 褥瘡評価2015.12 (ver 2.02)様式X-6

胃瘻造設施設一覧
問い合わせ先（担当部署）（担当者氏名）公立
加
美病院（施設正式名称五十音順）

申し込み方法外科 生垣久範 内科 芦立毅（TEL）0229-66-2500（FAX）

0229-66-2501（所在地）

加美郡色麻町四竃字杉成9
PEG・胃瘻造設の紹介基準

院内症例のみとしております。

造設にかかる期間□ 嚥下評価□ 栄養評価□ 褥瘡評価現在，受付しておりません。

問い合わせ先（担当部署）

三浦病院

申し込み方法（担当者氏名）外科 赤石節夫
又は外来看護師（TEL）0229-22-6656（FAX）

0229-22-6655（所在地）

大崎市古川三日町2-3-45
PEG・胃瘻造設の紹介基準

下記症例は原則不可□ 脳室－腹腔内シャント（V-Pｼｬﾝﾄ）□ 胃切除後症例□ 腹水症例

造設依頼書に必要事項を記入の上，左記窓口にＦＡＸまたは電話にてお申し込み下さい。 追って入院日（受診日）を御連絡いたします。

造設にかかる期間（担当者氏名）

美里町立
南
郷病院

申し込み方法内科 玉手英一（TEL）0229-58-1234（FAX）

0229-58-1186（所在地）

遠田郡美里町木間塚字原田5
PEG・胃瘻造設の紹介基準

院内症例のみとしております。

造設にかかる期間

入院期間中に可能な管理・評価□ 栄養評価□ 褥瘡評価現在，受付しておりません。

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入院期間中に可能な管理・評価□ 栄養評価□ 褥瘡評価要相談

問い合わせ先（担当部署）

入院期間中に可能な管理・評価

宮城県北栄養サポートネットワーク

2015.12 (ver 2.02)様式X-7胃瘻造設施設一覧
問い合わせ先（担当部署）

涌谷町
国民
健康
保険
病院

（担当者氏名）（施設正式名称五十音順）

申し込み方法

地域連携室 新田仁美

（TEL）0229-43-5111（FAX）

0229-43-5780（所在地）

涌谷町涌谷字中江南278

電話連絡の上，診療情報提供書をFAXにてお申込みください。
追って入院日をご連絡いたします。

PEG・胃瘻造設の紹介基準

造設にかかる期間・PEGのみご相談ください。
・局所麻酔にて造設します。
・下記症例は原則不可□ V-Pｼｬﾝﾄ□ 胃切除後□ 腹水症例
・涌谷町近隣の患者を対象にします。

１週間程度（状態などによります。）

問い合わせ先

入院期間中に可能な管理・評価□ 嚥下評価□ 栄養評価□ 褥瘡評価申し込み方法（担当部署）（担当者氏名）
（TEL）
（FAX）
（所在地）
PEG・胃瘻造設の紹介基準

造設にかかる期間

問い合わせ先

入院期間中に可能な管理・評価

申し込み方法（担当部署）（担当者氏名）（TEL）
（FAX）
（所在地）
PEG・胃瘻造設の紹介基準

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造設にかかる期間

宮城県北栄養サポートネットワーク

入院期間中に可能な管理・評価

2015.12 (ver 2.02)様式X-8