様式12の２

大腿骨骨折 地域連携診療計画書 兼 入院診療計画書

GG0A9B08

患者さんご家族の方へ※病名等は、現時点で考えられるものであり、今後検査等を進めていくにしたがって変わり得るものです。

患者ＩＤ ：※入院期間については現時点で予想されるものです。

説明日 ：※該当項目に○をつけること。

※退院時に患者さんに交付いたします。転院先医療機関にご提出ください。
（患者氏名兼同意欄）（家族氏名兼同意欄）

様様
（大崎市）
□鹿島台分院

大崎市民病院□岩出山分院

TEL ０２２９－２３－３３１１□公立加美病院

□片倉病院

（大和町）

□鳴子温泉分院

人工骨頭 ・ 骨接合・ その他（脱臼肢位 ：前側方：伸展・外旋禁

・

（涌谷町）

入院日～（手術前日）

日時（手術日・退院日など）/経過（日または週・月単位）目安
達成目標
治療・薬剤
（点滴・内服）処置

手術日～

術後1日目～

（大崎市）

（富谷市）

//～

１日目～/

転院日～/

/

目安：入院から８日～14日程度

不安なく手術前検査を受けること 不安なく手術を受けるこができる。とができる。
体調を整え手術に臨むことができる。
内科的合併症の精査加療をしま 点滴開始します。
す。
基本は全身麻酔です。
必要時、患肢牽引を行います。

患者さんの状態や、痛みの状態に応じてリハビリを開始することができる。

（転院基準）
術後の回復期リハビリが可能な状態になる。

状態に合わせ内服薬を服用します。
創処置を術後2日目に行 術後7日目頃に抜糸または抜鈎します。
います。
※転院先で行う場合もあります。

採血、心電図、X線検査等をしま 術後にX線検査をしま必要時、採血をします。
す。
す。
退院に向けてリハビリを行います。
安静度・リハビリ 骨折していない方の足や腕を動（ＯＴ・ＰＴ指導含） かしましょう。
リハビリのために履きなれた靴を準備してください。
食事（栄養士の ご希望の方にはオニギリやお粥等にメニューの変更ができます。
指導含）※手術前後は絶飲食となります。主治医から許可後に、食事を召し上がれます。
医師の指示により入浴できない場合は身体を拭きます。
入浴が可能になるまで身体を拭きます。術後１週間頃から入浴可能です。
清潔
尿：必要に応じて尿道に管を入れます。
車イスに移乗できれば、トイレに行きます。
便：基本的にはベッド上になります。
病状・手術・入院生活の説明をし 手術中は病室でお待ち ご家族の方と転院先を相談して看護師にお知らせ下さい。日程が決まり次ます。
下さい。
第、連絡します。
患者さん及び手術後、医師より説明が特別な栄養管理の必要性ご家族への説明あります。
有・無排泄

㊞

看護師

医師から，転院リハビリ後の回復の見込をご説明いたします。

お困りの際やご不明なところは遠慮なく主治医または看護師へおたずねください。

～～転院後４週目/～～ １４日目/～ ２８日目（美里町）□ さとう公整形外科 □ 髙城利江整形外科（涌谷町）（その他かかりつけ医）□ わくや整形外科□～退院日

退院後～//～日目～

最終目標、リハビリ 最終目標やリハビリ計画への中間評価を （退院基準）
痛みがほとんどなく生活できる。
計画の設定をする。 する。
在宅(施設)生活が 転倒を予防できる。
可能な状態になる。 骨粗しょう症の管理を行う。
内服薬を確認します。
必要に応じて薬剤等処方します。
創処置（必要に応じて）をします。

必要に応じてかかりつけ医に相談・受診してください。

必要に応じて採血及びＸ線検査をします。

必要時、検査します。

リハビリ計画に沿って行います。
なお、回復程度に応じて計画が変更となる場合があります。
普通食が基本ですが、合併症により特別食に変更となる場合があります。

状態に応じて、介護保険サービス等を活用しましょう。

状態に応じた入浴となります。

入浴等で清潔を保ちましょう。

歩行能力に応じてトイレへ行きましょう。

歩行能力に応じてトイレへ行きましょう。

必要時、処置します。

バランスのよい食事を心がけましょう。

医師より退院時に予 随時、検査結果等 ご家族の方とともに退院日について相談 かかりつけ医にご相談ください。
想される日常生活 について説明をしま を行います。
動作を説明します。 す。
また、退院後の在宅サービスについて相介護保険制度等に談を行います。
ついて説明します。
回復期・維持期医療機関の担当者様へ（回復期）退院時，（維持期）初回受診時の状態をチェックし，コピーを大崎市民病院へ郵送してください。
原本は患者さんへ返却してください。

【手術後の説明内容】【最終目標・リハビリ計画の設定】 ※転院日に説明します。

平均的なリハビリの流れは下記の通りで，ステップ１から６へ徐々に進めていきますが，入院前の歩行や移動などの身体状況や，患者さんの認知症状（安静の指示の厳守，リハビリの指示に対する理解など），手術の方法，その他の合併症により，個人差が認められます。

※リハビリの様子をみてから，退院目標やリハビリ目標を立てる場合もあります。

【回復期退院時の状態】

ステップの □１ □２ □３ □４ □５ □６ を目標としていきましょう。
（自宅・自宅以外） への退院を目指しヶ月程度 の入院リハビリをし，移動方法□独歩 □杖排泄

□自立

□一部介助

□全介助

再骨折の予防には，骨粗鬆症の治療が必要です。リハビリを終えて退院された後も，引き続き近隣の整形外科や内科のかかりつけ医で，骨粗鬆 リハビリの様子をみながら，退院後の生活を考えていきましょう。
症の治療を継続してください。
途中，設定した目標の評価・見直しをしていきましょう。

入浴□自立

□一部介助

□全介助

更衣

□自立

□一部介助

□全介助

【転院先を退院する時の，患者さんの予測される状態】

説明日：

階段昇降

□自立

□一部介助

□全介助

手術をしない場合はステップ１のままでしたが，今回手術を行いましたので，今後は患者又は家族同意欄：

屋外歩行

□自立

□一部介助

□全介助

ステップの□１ □２ □３ □４ □５ □６が予測されます。

年月日

説明医師名：様 （続柄：

【退院する時の，患者さんの予測される状態】

一般的にこの疾患は入院前の歩行や移動のレベルから１～2段階ほど低下すると言われています。

(月）日 評価・見直しの結果)※入院中に医師，看護師，リハビリスタッフ，医療福祉相談員等が説明します。

転院後に担当の先生からの説明をよく聴き，リハビリの様子をみていきましょう。

説明日：

尚，本日説明した内容は，あくまでも現時点で予測されるものであり，今後変わることもあります。

説明医師名：

年月日

平均的なリハビリの流れ

ステップ2（ベッド上：動作レベル）

ステップ3（車椅子レベル）

ステップ4（歩行：平行棒内、歩行器レベル）

ステップ5（歩行：杖歩行レベル）

□歩行器

□車椅子

□独歩 □杖ステップの □１ □２ □３ □４ □５ □６ までの回復が見込まれます。

排泄

□自立

□一部介助

□全介助

退院予定日：

入浴

□自立

□一部介助

□全介助

更衣

□自立

□一部介助

□全介助

階段昇降

□自立

□一部介助

□全介助

屋外歩行

□自立

□一部介助□全介助

月日頃 退院後のかかりつけ医（）

骨粗鬆症の治療
ステップ6（応用動作レベル）□継続□導入（仕様薬剤：□中止（理由：退院後の通院先□自院□大崎市民病院へ紹介（骨粗鬆症の治療） □整形外科クリニック（医療機関名：□上記以外のかかりつけ医（内科等）））□通院予定なし□ベッド上【維持期初回受診時の状態】
移動方法【退院後の治療計画】
ステップ１（ベッド上：全介助レベル）なし

維持期医療機関（維持的なリハビリ，再骨折予防）

お困りの際やご不明なところは遠慮なく主治医または看護師へおたずねください。

【再骨折の予防について】

医師
説明～

１日目～

検査

主治医

～転院後２週目（加美町）□仙台リハビリテーション病院 □せきや整形外科□東北整形外科大崎

転院日・□塩沢整形外科クリニック □ 中新田民主医院 □ こごた整形外科クリニック

回復期医療機関（目安：１～２ヶ月程度のリハビリ）

術後7日目～）

後側方：過屈曲・内転・内旋禁□涌谷町国民健康保険病院 □大崎西整形外科□公立黒川病院様日（初回パス説明日直接記入）

右 ・ 左 大腿骨 （ 頚部 ・ 頚基部 ・ 転子部 ・ 転子下 ） 骨折

病名 ：□徳永整形外科病院

急性期医療機関（目安：１～２週間程度の急性期治療）

月

手術名 ：

（色麻町）

□三浦病院

患者氏名 ：年

□歩行器

□車椅子

□ベッド上

【骨粗鬆症の治療】）□継続□導入（使用薬剤：□中止（理由：））
2021年7月1日【第9版】