様式例第１号の１

記入例

農地法第３条の規定による許可申請書
令和
松野町農業委員会会長

年月日

殿※記名・押印する場合、捨印も押印してください

当事者
＜譲渡人＞

＜譲受人＞

住所

北宇和郡松野町大字××番地

住所

北宇和郡松野町大字○○番地

氏名

×× ××

氏名

○○ ○○

下記農地(採草放牧地)について所有権賃借権
使用貸借による権利
その他使用収益権（を設定(期間移転年間)）したいので、農地法第３条第１項に規定する許可を申請します。 (該当する内容に○を付してください。)
記
１

申請者の氏名等 （国籍等は、所有権を移転する場合に譲受人のみ記載してください。）

申請者

氏名

年齢

職業

譲渡人

××

××

８０歳

農業

譲受人

○○

○○

４５歳

農業

２

住所

国籍等

在留資格又は日本―

特別永住者

北宇和郡松野町大字××番地
北宇和郡松野町大字○○番地

許可を受けようとする土地の所在等 （土地の登記事項証明書を添付してください。)
対価、賃料等の額（円）
面積(㎡)

地目

所在・地番

登記簿

現況

松野町大字○○××番

田

田

1,500

15,000

松野町大字○○△△番

田

田

1,000

10,00010a当たりの額

所有者の氏名又は名称現所有者が登記簿と異なる場合

10,000／10a
３ 権利を設定し、又は移転しようとする契約の内容
令和○○年○月○日より、売買による所有権移転契約を締結する。
なお、土地の引渡しも令和○○年○月○日に行う。

所有権以外の使用収益権が設定されている場合
権利の種類、 権利者の氏名又内容は名称

（記載要領）１

法人である場合は、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載し、定款又は寄付行為の写しを添付（独立行政法人及び地方公共団体を除く。）してください。

２

国籍等は、住民基本台帳法（昭和 42 年法律第 81 号）第 30 条の 45 に規定する国籍等（日本国籍の場合は、「日本」）を記載するとともに、中長期在留者にあっては在留資格、特別永住者にあってはその旨を併せて記載してください。法人にあっては、その設立に当たって準拠した法令を制定した国（内国法人の場合は、「日本」）を記載してください。

３

競売、民事調停等による単独行為での権利の設定又は移転である場合は、当該競売、民事調停等を証する書面を添付してください。

４

記の３は、権利を設定又は移転しようとする時期、土地の引渡しを受けようとする時期、契約期間等を記載してください。また、水田裏作の目的に供するための権利を設定しようとする
場合は、水田裏作として耕作する期間の始期及び終期並びに当該水田の表作及び裏作の作付に係る事業の概要を併せて記載してください。

農地法第３条の規定による許可申請書（別添）Ⅰ 一般申請記載事項＜農地法第３条第２項第１号関係＞
１－１

権利を取得しようとする者又はその世帯員等が所有権等を有する農地及び採草放牧地の利※「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作用の状況
又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいいます。

自作地

農地面積
（㎡）

田（㎡）

畑（㎡）

樹園地（㎡）

採草放牧地面積（㎡）

20,00020,000－－－※買う・借りる人やその家族が所有している農地のうち、きちんと自分たちで耕作している農地について記入します。

所
有地

貸付地

－－－－

－

※買う・借りる人やその家族が所有している農地のうち、人に貸していてその人がきちんと耕作している農地について記入します。

地目
所在・地番

非耕作地

借入地

所
有地
以外の土地

－

登記簿

現況－

－

面積（㎡）

状況・理由

－

－

農地面積
（㎡）

田（㎡）

畑（㎡）

樹園地（㎡）

採草放牧地面積
（㎡）

5,000

－

5,000

－－

※買う・借りる人やその家族が人から借りている農地のうち、きちんと自分たちで耕作している農地について記入します。

貸付地－－－－－

面積（㎡）

状況・理由

－－

地目
所在・地番

非耕作地

－

登記簿

現況－－

１-２

権利を取得しようとする者又はその世帯員等の機械の所有の状況、農作業に従事する者の数
等の状況(1) 作付(予定)作物、作物別の作付面積
田

畑

採草
放牧地

樹園地

作付(予定)作物

水稲

柚子－－－－－－

権利取得後の面積(㎡)22,5005,000－－－－－－※二毛作等を行う場合は、主な作付作物以外の作物の面積についてはかっこ書きで記入します。

(2) 大農機具又は家畜種類

数量

所有

トラクター

田植機

コンバイン

30ps １台

6条 2台

6条 1台

確保しているもの
リース
所有
導入予定のものリース
資金繰りについて（記載要領）
１ 「大農機具」とは、トラクター、耕うん機、自走式の田植機、コンバイン等です。「家畜」とは、牛、豚、鶏等です。
２

導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借入れ(融資を受けられることが確実なものに限る。)等資金繰りについても記載してください。

(3) 農作業に従事する者①

権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況※買う人・借りる人について記入します。

農作業暦

５年、農業技術修学暦－年、その他（② 世帯員等その他常時雇用している労働力(人)現在：※家族等について記入します。

増員予定： ０人（農作業経験の状況：③ 臨時雇用労働力 現在：(年間延人数)
増員予定：④３人（農作業経験の状況：未定（収穫時に毎年募集））））（農作業経験の状況：）（農作業経験の状況：）①～③の者の住所地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均距離又は時間①、②の者とも住所地から徒歩で約 15 分

＜農地法第３条第２項第２号関係＞（権利を取得しようとする者が農地所有適格法人である場合のみ記載してください。）
２

その法人の構成員等の状況（別紙に記載し、添付してください。)＜農地法第３条第２項第３号関係＞
３

信託契約の内容（ 信託の引受けにより権利が取得される場合のみ記載してください。）＜農地法第３条第２項第４号関係＞（ 権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載してください。）
４ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事状況（「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいいます。）

農作業に従事する者の氏名

年齢

主たる

権利取得者との関係

農作業への職業（本人又は世帯員等） 年間従事日数

○○

○○

４５

農業

本人

２００日

△△△△

４０

会社員

妻３０日

□□□□

８０

農

父

１００日

業

備考（記載要領）
備考欄には、農作業への従事日数が年間 150 日に達する者がいない場合に、その農作業に従事する者が、その行う耕作又は養畜の事業に必要な行うべき農作業がある限りこれに従事している場合は○を記載してください。

＜農地法第３条第２項第５号関係＞
５

農地又は採草放牧地につき所有権以外の権原に基づいて耕作又は養畜の事業を行う者（賃借人等）が、その土地を貸し付け、又は質入れしようとする場合には、以下のうち該当するものに印を付してください。
□

賃借人等又はその世帯員等の死亡等によりその土地について耕作、採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けようとする場合である。

□

賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。

□

その土地を水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間稲以外の作物を栽培すること。）の目的に供するため貸し付けようとする場合である。
（表作の作付内容＝、裏作の作付内容＝）

□

農地所有適格法人の常時従事者たる構成員がその土地をその法人に貸し付けようとする場合である。

＜農地法第３条第２項第６号関係＞
６周辺地域との関係
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、権利を設定し、又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼすことが見込まれる影響を以下に記載してください。
(例えば、集落営農や経営体への集積等の取組への支障、農薬の使用方法の違いによる耕作又は養畜の事業への支障等について記載してください。)
賃貸借契約を締結する田はこれまでも水田として利用されており、契約締結後も同様に水田として利用するため、周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に影響を及ぼすことはないと考えます。
また、農薬の使用方法については、地域の防除基準に従います。

Ⅱ 使用貸借又は賃貸借に限る申請での追加記載事項
権利を取得しようとする者が、農地所有適格法人以外の法人である場合、又は、その者又はその世帯員等が農作業に常時従事しない場合には、Ⅰの記載事項に加え、以下も記載してください。
（留意事項）農地法第３条第３項第１号に規定する条件その他適正な利用を確保するための条件が記載されている契約書の写しを添付してください。また、当該契約書には、「賃貸借契約が終了したときは、乙は、その終了の日から○○日以内に、甲に対して目的物を原状に復して返還する。
乙が原状に復することができないときは、乙は甲に対し、甲が原状に復するために要する費用及び甲に与えた損失に相当する金額を支払う。」、「甲の責めに帰さない事由により賃貸借契約を終了させることとなった場合には、乙は、甲に対し賃借料の○年分に相当する金額を違約金として支払う。」等を明記することが適当です。
＜農地法第３条第３項第２号関係＞
７

地域との役割分担の状況
地域の農業における他の農業者との役割分担について、具体的にどのような場面でどのような役割分担を担う計画であるかを以下に記載してください。
（例えば、農業の維持発展に関する話合い活動への参加、農道、水路、ため池等の共同利用施設の取決めの遵守、獣害被害対策への協力等について記載してください。）