DENTAL
OUTLOOK

別冊&一戸 達也編

Ⅰ

くすりの基礎知識と最近のトピックス

1．くすりに関連した診療ガイドライン
1）歯科関係 Minds 掲載ガイドライン①科 学的根拠に基づく抗血栓療法患者の抜歯に関するガイドライン
─ 2020 年改訂版─

編集：日本有病者歯科医療学会／日本口腔外科学会／日本老年歯科医学会
ガイドライン作成合同委員会
発行年月日：2020 年 7 月 20 日（予定）

くすりに関連した記載事項と GRADE アプローチによる推奨
・単剤による抗血小板薬（アスピリン，チクロピジン，クロピトグレル，シロスタゾールなど）投与患者に対して，薬剤を継続下で抜歯を行うことを弱く推奨する（GRADE 2C：弱い推奨）/エビデンスの質‘低’・ワルファリン単剤による抗凝固薬投与患者（適正な治療域の場合）に対して，ワルファリン継続下で抜歯を行うことを弱く推奨する（GRADE 2C：弱い推奨）/エビデンスの質‘低’・直接作用型経口抗凝固薬（DOAC：Direct Oral Anticoagulants）単剤による抗凝固薬投与患者（適正な治療域の場合）に対して，休薬下の抜歯に比較して，継続下で抜歯することを弱く推奨する（GRADE 2CD 弱い推奨）/エビデンスの質‘低’・抗血栓薬を継続下に抜歯する場合，局所止血を行うことを強く推奨する
抜歯の承諾書を作成しておくことが望ましい

本ガイドラインの意義
本ガイドラインは 2010 年に初版が発刊され，抗血栓療法で用いられる薬剤の変化に合わせて改訂が行われた 2020 年の改訂版は，抗血栓療法の総論，使用される薬剤ごとの各論，GRADE（Grading Recommendations Assesment, Development and Evaliation）シス
テムによる推奨内容とその根拠で構成されています．従来，非弁膜性心房細動や静脈性血栓症では血栓塞栓症予防のためワルファリンによる抗凝固療法が主体でした．近年，効果が食事内容などに影響されない DOAC として抗トロンビン薬と第Ⅹa 因子阻害薬が登場し治療の主体となりつつあります．2020 年の改訂版ではそれらの概念や複数の抗血栓薬の服用患者，抗菌薬・鎮痛薬による影響についても新たに言及しています．
（片倉8

歯界展望別冊／ Q&A 歯科のくすりがわかる本 2020朗）

前駆破骨細胞pH↓RANKOPG RANKL
破骨細胞
骨芽細胞

骨吸収
Cthrc1

アポトーシス

前駆破骨細胞BP（Bisphosphonate）

骨形成

破骨細胞

（Cthrc 1：Collagen triple helix repeat containing 1，OPG：osteoprotegerin，RANKL：receptor activator of NF－κB ligand）

図1

骨の代謝

骨芽細胞が Receptor activator of nuclear factor κB ligand（RANKL）

図2

BP の作用BP は体内に取り込まれると，骨に沈着する．破骨細胞が活性化し，を産生し，前駆破骨細胞の RANK に作用することで，破骨細胞へと骨吸収が起きると，骨面から BP が遊離し，pH 低下により破骨細胞分化誘導し，活性化した破骨細胞が骨吸収を引き起こす．さらに，に取り込まれる．取り込まれた破骨細胞はアポトーシスを引き起こ

骨吸収により，Collagen triple helix repeat containing 1（Cthrc 1）

し，その結果，骨吸収が抑制されるが分泌され，骨芽細胞に作用し，骨形成が生じる．また，骨芽細胞は osteoprotegerin（OPG）を産生し，破骨細胞の分化を抑制する

Dmab（Denosmab）

前駆破骨細胞
RANK

骨芽細胞

RANKL

破骨細胞

破骨細胞の形成・成熟・機能を阻害
活性化

図3

Dmab の作用

Dmab は抗 RANKL 抗体である．RANKL を阻害することで，破骨細胞の形成・成熟・分化を抑制し，骨吸収を抑制する

表1世代
第1第2投与方法

適応

エチドロン酸 ダイドロネル

一般名

経口（1 日 1 回）200mg，2 週間投与

骨粗鬆症
異所性骨化
骨 Paget 病

パミドロン酸 アレディア

注射（4 週 1 回）30-90mgがんアレンドロン酸

製品名

フォサマックボナロン

イバンドロン酸 ボンビバ
第3表2

わが国における BP 薬の種類

リセドロン酸 ベネット
アクトネル

経口（1 日 1 回）5mg/（1 週 1 回）35mg

わが国におけるデノスマブと血管新生阻害薬の種類

分類

骨粗鬆症

表3経口（1 月 1 回）100mg
注射（1 月 1 回）1mg

骨粗鬆症

チロシン
キナーゼ
阻害薬

ミノドロン酸 ボノテオ
リカルボン

経口（1 日 1 回）1mg/（4 週 1 回）50mg

骨粗鬆症

ゾレドロン酸 ゾメタ
リクラスト

注射（3 ～ 4 週 1 回）4mg
注射（1 年 1 回）5mg

がん
骨粗鬆症

投与方法

適応

血管新生阻害薬
分類

骨粗鬆症

製品名

プラリア 注射（6か月1回） 骨粗鬆
60 mg症骨粗鬆症経口（1 日 1 回）5mg/（1 週 1 回）35mg（1 週 1 回）35mg ゼリー
注射（4 週 1 回）900µg

経口（1 日 1 回）2.5mg/（1 週 1 回）17.5mg/（4 週 1 回）75mg

一般名

デノスマブ デノスマブ ランマー 注射（4 週 1 回） がん
抗 RANKL
ク120 mg
多発性抗体
骨髄腫

一般名

製品名

スニチニブ スーテント

投与方法

適応

経口
がん
（1 日 1 回）

ソラフェニ ネクサバー 経口
がん
ブル（1 日 2 回）

抗 VEGFヒ ト ベ バ シ ズ アバスチン 注射
がん
モノクローナ マブ（2週〜1回）ル抗体
mTOR阻害薬 シロリムス ラパリムス

経口
リンパ脈（1 日 1 回） 管筋腫症

※同様の薬理作用をもつ同系統の薬剤においても潜在的リスク

DENTAL OUTLOOK Extra Issue / How to use drugs in dentistry 2020

21

正常な口腔粘膜

第 1 段階
開始期

第 2/3 段階
初期ダメージ期
シグナル増幅期

第 4 段階潰瘍形成期（粘膜炎）

第 5 段階
治癒期

放射線療法

細菌化学療法

粘膜下組織
上皮粘膜

図2

血管炎症性細胞

線維芽細胞

基底細胞

化学療法，放射線療法におけるそれぞれの段階（Sonis, ST 1998 3），日本口腔外科学会，2018 4）をもとに作成）

2）化学療法，頭頚部に対する放射線治療を目的とした患者
化学療法中の粘膜炎，もしくは放射線治療による不快症状として①口腔粘膜炎（口内炎），②口腔乾燥，③味覚障害，④歯牙知覚過敏，⑤口腔カンジダ症などがあげられます．
この症状の寛解を目標に管理していきます．
（1）口腔粘膜炎3）,4）．特に殺細胞性の抗化学療法によるものと放射線治療によるものがあります（図 2）

がん剤や放射線による直接作用することで起こる粘膜炎と骨髄抑制などに伴う二次感染による粘膜炎が存在します．二次感染は口腔健康管理を行うことで予防ができます．ネオス
テリングリーンうがい液 0. 2％など抗菌作用を期待できる薬物の使用が必要です．また，局所麻酔薬を溶いて使用することで短期間ですが，除痛することができます．2018 年（平成 30 年）度診療報酬改定では，さらに粘膜炎の疼痛予防のため局所管理ハイドロゲル創傷被覆・保護材「エピシル 口腔用液」も収載されました．
（2）口腔乾燥
化学療法や放射線治療の唾液腺への侵襲が原因して，分泌機能の低下に陥り乾燥を呈します．口腔乾燥には口腔内への補水が必要です．処方せん医薬品では，人工唾液のサリベートが有用です．また，内服薬としては非選択的ムスカリン受容体刺激薬であるピロカルピン塩酸塩（サラジェン）がありますが，化学療法単独では保険適応外であることや併36

歯界展望別冊／ Q&A 歯科のくすりがわかる本 2020

表4

局所麻酔時の局所的合併症

1．局所の潰瘍・壊死

7．口唇・舌の咬傷

2．感染

8．注射針の破折・迷入

3．開口障害9．後麻痺，遷延性感覚障害

4．内出血，腫脹

10．誤薬の注射

5．キューンの貧血帯

11．顔面神経麻痺

6．後疼痛

12．視覚障害

図2

局所の潰瘍・壊死

1）局所の潰瘍・壊死（図 2）
原因として，局所麻酔薬の過量使用，血管収縮薬による循環障害，Ⅳ型アレルギーの他，強圧注射，不潔な針の使用，患者の易感染性などがあげられます．好発部位は歯間乳頭部や口蓋側歯肉など，可動性の少ない部位です．局所を消毒して経過観察していれば通常は数日のうちに治癒しますが，症状が強い場合には抗菌薬や鎮痛薬の内服が必要になることもあります．
2）キューンの貧血帯（図 3）
原因は不明ですが血管の攣縮や血管収縮薬の作用が考えられています．通常は上顎の伝達麻酔後に，不定形の境界明瞭な貧血帯が前頬部に出現します．30〜60 分程度で消失しますが，貧血帯に一致して皮下出血がみられる場合があります．しかし，この場合でも 1〜2 週間で消失するので，経過観察します．
3）咬傷（図 4）
小児や障がい児（者），認知症患者などでは，局所麻酔後に口や唇舌の咬傷がみられることがあります．局所麻酔後に本人と保護者に十分な注意をする必要があります．局所を消毒して経過観察していれば通常は 1 週間程度で治癒しますが，抗菌薬や鎮痛薬の内服が必要になることもあります．
4）遷延性感覚障害
原因として，血管収縮薬による神経血行障害，注射針による神経損傷，内出血による神経圧迫，感染などが考えられます．原因が単純な血行障害であれば，数日から 1 カ月程度

168

歯界展望別冊／ Q&A 歯科のくすりがわかる本 2020

図3

キューンの貧血帯

治療翌日

12 日目

図4

浸潤麻酔後の口唇咬傷（7 歳，男児，自閉症）で改善する可能性が大きいですが，神経損傷が起きた場合には数カ月以上感覚障害が残ることもあります．星状神経節ブロックなどの専門的な治療が必要になる場合もあるので，歯科麻酔科などの専門医への対診を考慮します．
（一戸達也）
参考文献
1）厚生労働省．アレルギー総論．

https：//www.mhlw.go.jp/new-info/kobetu/kenkou/ryumachi/
dl/jouhou01-17.pdf

2）笹尾真美．よりよい歯科用局所麻酔薬をめざして─浸潤麻酔効果の検討─．日歯麻誌．2006；34（2）：126-134．

DENTAL OUTLOOK Extra Issue / How to use drugs in dentistry 2020169