Example of filling out
運輸支局長提出用

別記様式第１号（第１条関係）
自動車保管場所証明申請書 APPLICATION FORM FOR PARKING PLACE CERTIFICATE
車

名型式車

Vehicle type(Example: ECT-54)

Model

自 動 車 の 使 用 の 本 拠 の 位 置台番

自 動 車 の 大 き さ Vehicle size号

Chassis number(Example: ECT54-3000789)

Length

長さ465 センチメートル(CM)

Width

幅

169 センチメートル(CM)

Heigh

高さ

158 センチメートル(CM)the address of the residence in the case of an individual, or the location of the office in the case of a corporation

自 動 車 の 保 管 場 所 の 位 置Address of parking※ 保 管 場 所 標 章 番 号

Leave blank

自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明願います。
I request a certification that the place mentioned in the space of "Location of Custody Space for Vehicle" is secured as custody space for the vehicle which the application concerns.

警察署長 殿〒 （ Zip CodeTo the chief of XX Police Station）

年月日

Date you make application
Year/Month/Day(Ex. 2022年8月22日)

申請者 住所 Address

Applicant's information

Phone Number()

局番フリガナ

氏 名 Name第号
自動車

保管場所証明書

自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、上記申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明する。

年月日
警察署長

申請
区分
備考 1

新規

名義変更

保管場所の所有者
自動車登録番号

住所変更

再交付

自己単独所有・その他

連
絡先

次に掲げる場合は、所在図の添付を省略することができる。ただし、警察署長は、保管場所の付近の目標となる地物及びその位置を知るため特に必要があると認めるときは、所在図の提出を求めることができる。
(1) 自動車の使用の本拠の位置が、旧自動車（申請者が保有者である自動車であって申請に係るもの以外のものをいう。以下同じ。）に係る使用の本拠の位置と同一であり、かつ、申請に係る場所が旧自動車の保管場所とされているとき。
(2) 自動車の使用の本拠の位置が、保管場所の位置と同一であるとき((1)に該当する場合を除く。)。
2 1(1) に該当することにより所在図の添付を省略する場合は、※印の欄に旧自動車に表示されている保管場所標章に係る保管場所標章番号を記載すること。
3 申請者は、氏名を記名又は署名する。
4 用紙の大きさは、日本産業規格A列４番とする。Example of filling out
申請者保管用

別記様式第３号（第４条関係）
保管場所標章交付申請書 APPLICATION FORM FOR THE PARKING PLACE STICKER
車名

型式

自動車の大きさLengthVehicle type(Example: ETC-54)

Model

自動車の使用の本拠の位置※

車台番号
Chassis Number
Width(Example:ECT54-3000789)
HeightVehicle Size

長さ465 センチメートル(CM)幅169 センチメートル(CM)高さ

158 センチメートル(CM)the address of the residence in the case of an individual, or the location of the office in the case of a corporation
Date you make application
Year/Month/Day(Ex. 2022年8月22日)

Address of parking place

自動車の保管場所の位置

私は上記の自動車の保有者であるので、保管場所標章の交付を申請します。
As I am the owner of the above vehicle, I herein request you to issue the Parking Place Sticker.

〒Zip Code

警 察 署 長 殿
To the chief of XX Police Station

Applicant's information

申請者

(住所年)
Address

Phone Number ()

局

フリガナ

氏名
第Name号
保 管 場 所 標 章 番 号 通 知 書

上記に記載された自動車に係る保管場所標章番号を通知します。

保管場所標章番号年月日
警 察 署 長申請
区分
備考 1
2

新規

名義変更

保管場所の所有者
自動車登録番号

住所変更

再交付

自己単独所有・その他

申請者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。
用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

月連
絡先番日に二「変保更管届場」所をを提変出更ししてたく場
だ合さはい、。「一五日以内」に
保
管場
所を管轄
す
る
警
察署
長請一時
」こにの
必「
要保で管す場の所で標、章車通検知
証書の」中はな、ど保に管入場れ所て標大章切がに破保損管ししたて場
く合だのさ「い再。交付
申お願い運輸支局長提出用

別記様式第１号（第１条関係）
自車

名

動車

保型

管場

所式

証車

明台

申番

請書

号

自動車の大

き

さセンチメートル※

幅センチメートル

高さセンチメートル

この証
明書を運
輸
支局へ提出する期
限は自 動 車 の 使 用 の 本 拠 の 位 置
自 動 車 の 保 管 場 所 の 位 置※ 保 管 場 所 標 章 番 号
自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明願います。
警察署長 殿〒（）年月日

申請者 住所（）

局番

フリガナ証
明
日
から

氏名
第号
動車

保管場所証

明

「

自、長さ書

一か
月

自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、上記申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明する。

」

月です。

年日
警察署長

申請

新規

名義変更

保管場所の所有者
自動車登録番号

区分
備考 1

住所変更

再交付

自己単独所有・その他

連
絡先

次に掲げる場合は、所在図の添付を省略することができる。ただし、警察署長は、保管場所の付近の目標となる地物及びその位置を知るため特に必要があると認めるときは、所在図の提出を求めることができる。
(1) 自動車の使用の本拠の位置が、旧自動車（申請者が保有者である自動車であって申請に係るもの以外のものをいう。以下同じ。）に係る使用の本拠の位置と同一であり、かつ、申請に係る場所が旧自動車の保管場所とされているとき。
(2) 自動車の使用の本拠の位置が、保管場所の位置と同一であるとき（（１）に該当する場合を除く。）。
2 1(1)に該当することにより所在図の添付を省略する場合は、※印の欄に旧自動車に表示されている保管場所標章に係る保管場所標章番号を記載すること。
3 申請者は、氏名を記名又は署名する。
4 用紙の大きさは、日本産業規格A列４番とする。

警 察 署 長 提 出 用

別記様式第１号（第１条関係）
自車

名動車

保型

管場

所

式

証車

明台

申番

請書号

自動車の大きさ長さセンチメートル

幅センチメートル

高さセンチメートル

自 動 車 の 使 用 の 本 拠 の 位 置収入証紙
自 動 車 の 保 管 場 所 の 位 置※ 保 管 場 所 標 章 番 号
自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明願います。
警察署長 殿〒（）年月日

申請者 住所（）

局番

フリガナ

氏名
第号
自動車

保管場所証

明書

自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、上記申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明する。

年月日
警察署長

申請

新規

名義変更

保管場所の所有者
自動車登録番号区分
備考 1

住所変更

再交付

自己単独所有・その他

連
絡先

次に掲げる場合は、所在図の添付を省略することができる。ただし、警察署長は、保管場所の付近の目標となる地物及びその位置を知るため特に必要があると認めるときは、所在図の提出を求めることができる。
(1) 自動車の使用の本拠の位置が、旧自動車（申請者が保有者である自動車であって申請に係るもの以外のものをいう。以下同じ。）に係る使用の本拠の位置と同一であり、かつ、申請に係る場所が旧自動車の保管場所とされているとき。
(2) 自動車の使用の本拠の位置が、保管場所の位置と同一であるとき（（１）に該当する場合を除く。）。
2 1(1)に該当することにより所在図の添付を省略する場合は、※印の欄に旧自動車に表示されている保管場所標章に係る保管場所標章番号を記載すること。
3 申請者は、氏名を記名又は署名する。
4 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

申 請 者 保 管 用

別記様式第３号（第４条関係）
保車

名

管場型所

標章式

交付

申台番車

請書※号

自動車の大きさセンチメートル

幅センチメートル

高さセンチメートル必
要こでのすの保で管場
車所
検標証章の通中知な書
どには入れ保て管大場
切所に標保章管がし破て損く しだたさ場
い合の。

を提保出管し場て所くをだ変
さ更
いした場
合は

自 動 車 の 保 管 場 所 の 位 置〒（）

年

申請者 住所月日」

一五日
以内（）

局

番

フリガナ

氏名
第号

保管場所標章番号日
警察署長」

変
更届

申請

新規

名義変更

保管場所の所有者
自動車登録番号

区分
備考 1
2

住所変更

再交付

申請者は、氏名を記名又は署名する。
用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

自己単独所有・その他

連
絡
先再交付申請時」

月「年「

上記に記載された自動車に係る保管場所標章番号を通知します。

。

保 管 場 所 標 章 番 号 通 知 書に保管場所を管轄する
警察署
長に、警察署長 殿」、「

私は上記の自動車の保有者であるので、保管場所標章の交付を申請します。

、

自 動 車 の 使 用 の 本 拠 の 位 置

一「長さ二にお願い警 察 署 長 提 出 用

別記様式第３号（第４条関係）
保車

名管場

型

所標章

式

交付申台

番車

請書号

自動車の大

き

さ

長さセンチメートル

幅センチメートル

高さセンチメートル

自 動 車 の 使 用 の 本 拠 の 位 置
収入証紙
自 動 車 の 保 管 場 所 の 位 置※ 証明書受領の際、貼付してください。

私は上記の自動車の保有者であるので、保管場所標章の交付を申請します。
警察署長 殿〒（）年

申請者 住所第号
保 管 場 所 標 章 番 号 通 知 書

上記に記載された自動車に係る保管場所標章番号を通知します。
保管場所標章番号年月日
警察署長

申請

新規

名義変更

保管場所の所有者
自動車登録番号

区分
備考 1
2

住所変更

再交付

申請者は、氏名を記名又は署名する。
用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

自己単独所有・その他

連
絡
先

月日