2025年度 入学願書
受 付 日

1

志望

月日

受験番号

校長 殿
第年

学籍番号

コード番号

第2

志望

コード番号

1年次

₂年次

₃年次

₄年次

1年次

₂年次

₃年次

₄年次

※希望する入学年次を○で囲んでください。また、大学・短期大学・専門学校卒業（見込）の方で、理学療法学科、作業療法学科の大学 ₃ 年次編入学を希望する方は、₃ 年次を○で囲んでください。

1 期   ・   2 期   ・   3 期   ・   4 期   ・   5 期   ・   6 期   ・   7 期   ・   書 類 選 考

フリガナ

写

年

生年月日
〒日 年齢

月−歳

性別

電話

フリガナ

現住所

真

1．正 面上半身無帽で背景無地のもの
2．撮 影後₃か月以内のもの
3．スピード写真・スナッ
プ写真、 及びプリンター等で印刷されたものは不可

氏名

縦₄cm×横₃cm
都道

府

県

他の大学・短期大学・専門学校、企業等との併願希望

有 ・ 無

携帯
E メールアドレス
携帯電話

E メールアドレス
PC

既取得資格

* 取得見込のものもお書きください。
フリガナ

出 身 高 校線

選 考 日 程人リAO  ・  学校推薦  ・  自己推薦  ・  指定校推薦  ・  一般   ・  給付型奨学生・  社会人 ・  編入学   

本ト ◀

西暦

都
府

高等学校

立
（
※サポート校名（卒業時の記入欄月）先生名（卒業・卒業見込
高認試験合格）

フリガナ

先生
フリガナ

先生の 先 生本学園

道県）キャンパス

担任の先生
進路指導

年

【学校所在地】

高 校 名
・
学校所在地

最終学歴（高校は除く）※（通信制高校に在学し、サポート校に通学している場合、高校名に通信制高校名とサポート校名を記入してください）リ

入 学 方 法中学校
大学
短期大学
専門学校

西暦学部学科年

月

卒業・卒業見込・退学・退学予定

1．入学願書 2．誓約書 3．高等学校調査書 4．高等学校卒業証明書 5．大学・短期大学等卒業証明書
6．大学・短期大学等成績証明書 7．推薦書 8．自己推薦書 9．社会経験報告書 10．写真票・受験票
11．選考料（振込） 12．写真 13．併願申請書 14．姓名の変更が証明できるもの 15．AO入学出願許可書
16．指定保育士養成施設卒業証明書 17．保育士登録証の写し・幼稚園教諭二種免許状の写し
18．給付型奨学生入学志望書 19．新入生推薦・紹介状 20．理学・作業名古屋専門学校スポーツ奨学生申込書
21.修学支援新制度に関する書類//＊記入上の注意 ◉太枠内のみすべて記入してください ◉楷書で明瞭に記入してください ◉住所はアパート・マンション名まで正確に記入してください

キ22

誓約書
20年月日

校長 殿
志望学科・
コ ー ス
フリガナ

本人

保護者（保証人）

氏

名㊞
〒住所

電話
フリガナ

氏

名㊞ （続柄）入学志願に際し、下記の通り誓約致します。
1．志願・入学に関する書類に記載の事項は、すべて事実と相違ありません。
2．貴校の教育理念に賛同し、入学の上は貴校の指導に従って、学則を守り、真面目に勉学に励みます。
3．私の個人情報については、貴校の個人情報保護基本方針に則り、適切に活用されることに同意いたします。
4．学則に違反した場合は、懲戒処分を受けても異議ありません。
以 上

※本学園の学生としてふさわしくないと判断される客観的事実が明らかになった場合、合格または入学手続き終了後であっても、合格または入学許可を取り消すことがあります。
※個人情報保護基本方針についてはP19をご覧ください。
※保護者（保証人）の欄は保護者（保証人）の方の直筆でお願いします。
また、本人の欄に押印した印鑑とは別の印鑑にて押印いただくようお願いします。

以下の項目について、当てはまる番号を○で囲んでください。
1．本学園を初めて知った ( パンフレットを入手した ) きっかけ
① 自宅に送られてきた進学情報誌 ( 発行社名)② インターネットの進学情報サイト( サイト名)③ ‌高校においてあった進学情報誌 ( 発行社名)④ 高校においてあった本学園のガイドブック⑤ ホームページで本学園を直接検索 ⑥ ツイッター、インスタグラム等 SNS ⑦ 高校の先生からの紹介⑧ 高校の先輩の紹介 ⑨ 家族・親族・親しい知人等からの紹介 ⑩ 都市会場の合同進学相談会⑪ 高校内の進路説明会 ⑫ その他 (2．将来の希望進路① 老人福祉施設 ② 介護老人保健施設 ③ 児童福祉施設 ④ 知的障害者・身体障害者施設⑤ 病院・医療機関 ⑥ リハビリテーションセンター ⑦ 保育所 ⑧ 幼稚園 ⑨ 公務員 ⑩ 小学校教諭⑪ 養護教諭 ⑫ 中学校 ⑬ 高等学校 ⑭ 特別支援学校 ⑮ その他（）
3．取得希望資格① 保育士 ② 幼稚園教諭一種免許状 ③ 小学校教諭一種免許状 ④ 養護教諭一種免許状⑤ 高等学校教諭一種免許状〔福祉〕 ⑥ 高等学校教諭一種免許状〔公民〕⑦ 特別支援学校教諭一種免許状 ⑧ 介護福祉士国家試験受験資格 ⑨ 社会福祉士国家試験受験資格⑩ 作業療法士国家試験受験資格 ⑪ 理学療法士国家試験受験資格 ⑫ 社会福祉主事任用資格⑬ 児童指導員任用資格 ⑭ レクリエーション・インストラクター資格 ⑮ 認定心理士⑯ 精神保健福祉士国家試験受験資格 ⑰ 中学校・高等学校教諭一種免許状（英語）⑱ 中学校・高等学校教諭一種免許状（保健） ⑲ 高等学校教諭一種免許状（情報） ⑳ 高度専門士㉑ 専門士 ㉒ 学士

23

4．本学園の受験を決めた理由① 教育理念や教育方法に魅力を感じたから ② 大学を卒業できるから ③ 卒業後の就職を考えて④ 資格を取得したいから ⑤ 周囲の人に勧められたから ⑥ 高校の先生に勧められたから⑦ 充実した学生生活ができると期待したから ⑧ 学費が安いから ⑨ 通学圏内だから ⑩ 何となく
⑪ その他（）)

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A

受番験
号

B

写真票

2 0 2 5 年度

志望学科・コース（切り取り線）

AO・学校推薦・自己推薦・指定校推薦・一般・給付型奨学生・

フリガナ（切り離さないでください）◀

1 期・2 期・3 期・4 期・5 期・6 期・7 期・書類選考
性別志願者氏 名
入学選考日

※

集合時間

※年

月

1 期・2 期・3 期・4 期・5 期・6 期・7 期・
書類選考
性別

入学選考日

※集 合 時 間※選 考 会 場東京福祉大学名古屋キャンパス

年

月日

：

取扱

4cm×3cm

2印
納銀行収印
納（この部分のみ切り取ってください）

1．試験当日は必ず本受験票を持参してください。試験前日までに受験票を紛失した場合は、入学課まで連絡し、指示を受けてください。また、試験当日忘れたり、紛失した場合は、試験開始までに必ず試験会場内の本学園係員に申し出て、仮受験票の発行を受けてください。
2．集合時間までに受付を済ませ、試験教室に入室してください（時間厳守）。
3．‌受験番号と同じ番号が貼ってある席に着き、受験票を机上の受験番号の脇に置いてください。
4．試験開始後20分を経過した後の試験教室への入室は認めません。
5．試験時間中の退出は認めません。ただし、体調が悪くなったときは監督者に申し出て指示に従ってください。
銀行収6．試験会場では、すべて監督者の指示に従ってください。
7．机上に置くことができる筆記用具は、HBの鉛筆・シャープペンシル・時計・消しゴムで、これらのもの以外は置いてはいけません。
8．AO入学の方は、本受験票受領後、合否の通知が届くまでそのまま大切に保管してください。

写真貼付欄

取扱

選 考 日 程〈注 意 事 項〉

日

1

AO・学校推薦・自己推薦・指定校推薦・一般・給付型奨学生・社会人・編入学（書類選考以外）：

1．
上半身無帽正面
2．
撮影後3か月以内のもの
3．
入学願書と同じもの
4．
写真の裏面に志望学科・コース、氏名を記入のこと
5．
全面のりづけのこと
6．
ス
 ピード写真・スナップ
写真、及びプリンター等で印刷されたものは不可入 学 方 法フ リ ガ ナ
志願者氏
名

社会人・編入学

選考日程※

受 験 番 号※志望学科・コース

入学方法

受験票

2 0 2 5 年度

※印の欄は本学園にて記入いたします（記入不要）。裏面に志願者の住所・氏名・郵便番号を明記してください。
（銀行で切り取ってください）C 2 0 2 5 年度

D 振込受領証

入学選考料 電信扱 振込依頼書（取扱店保存） 科 目科目

電

口座番号

志望学科・コースのコード番号

扱

手数料

入学選考料

金額

¥依頼日

現金

当店券

志 願 者

（銀行で切り取ってください）

学校法人 たちばな学園

2 0 2 5 年度

信他店券

フリガナ

氏名（姓）

取扱-住所）−（この部分のみ切り取ってください）3

月日

振込先 名 古 屋 銀 行

本店営業部

受取人 学校法人たちばな学園
志願者
氏 名

金額 20,000円
上記のとおり振込金として受領しました。

銀行収4印
納（切り取り線）

電話（銀行収印
納欄

〒（名）

年

取扱名振込指定

訳行日

名 古 屋 銀 行 本店営業部 普通 3 7 5 2 4 3 9

先取扱銀行へのお願い（切り取り線）⑴金額訂正は取り扱わないでください。
⑵太線内を必ず打電してください。
（氏名の前に必ず二ケタの学科・コースのコード番号を打電してください。
）⑶取扱銀行の収納印を、ABCD票の四ヵ所に必ず押印のうえ、ABD票を依頼人へお渡しください。
⑷手数料は振込人負担にてお願いいたします。

銀月

内年

振 込

依頼日

（本人保管）（切り取り線）

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