Mar. 2020

THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

73―119（ 19 ）

〈学術講演記録〉
医師の処方行動の背景：

What Doctors See and How Doctors Think―2019 年 1 月 29 日（公）日本感染症医薬品協会
メディカル・サイエンスセミナー―青木洋介
佐賀大学医学部国際医療学講座・臨床感染症学分野（2020 年 1 月 28 日受付）
抗菌薬を適正に使用する，あるいは，適正に使はじめに用しないでいることができるためには，つまり，抗菌薬適正使用の知識を臨床診療に忠実に反映さ抗菌薬耐性（AMR: antimicrobial resistance）は， せるには，「抗菌薬を処方する」という医師の行動
病原細菌が抗菌薬に暴露されることだけがその原 （behavior）の背景を知る必要があります。
因ではないと思いますが，AMR に少しでも抑制をかけるために我々医療者にできることは，「不要な抗菌薬を患者さんに投与しない」ということ

I なぜ抗菌薬が適正を外れて使用されがちなのか？

です。これは耐性化防止という点のみでなく，患者さんに抗菌薬による副反応のリスクを加えないという意味においても非常に重要です。

抗菌薬は処方される理由を様々な観点から解剖してみます（表 1）1）。

このことは，おそらく全ての医療者において異論のないことであろうと思います。
それにも関わらず，多くの医療者において，総じて，抗菌薬を開始する閾値は低く，終了しようとす

理由その 1. 抗菌薬があるから第一の理由は，抗菌薬があるから，です。冗談で申し上げているのではありません。

る際の閾値は高い，即ち，「処方しやすく，やめ難

この考えの前提にあるのは，「ヒトは，モノを開い」ことが多いのではないでしょうか。これは，知発することにおける賢さは，開発したものを適正識・原理（Principles）と実践（Practice）との間にに使用する賢さに比べて遥かに勝っている 2）」とはギャップ（あるいは chasm）があるということをいう冷静な視点です。言い換えれば，“ 賢人が開意味しています。つまり，医師（ヒト）は「知識ど発したものを我々は賢く利用することができていおりに正しく実践する」とは限らないのです。

ない ” ことになります。

なぜ，実践（行動）は知識から逸脱するのでしょうか。

人類は最先端の技術や科学的叡智を駆使して，優れた検査手段を開発しますが，「“ 最先端 ” とい20（ 20 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

表 1. なぜ抗菌薬が使用されるのか？

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チンを接種して麻疹に罹患しないようになることと，細菌が抗菌薬に曝露されることで徐々に死滅しないようになることは，基本的に同じ原理です。抗菌薬は細菌にとってはワクチンなのです。
耐性菌治療薬が望まれる臨床の場面もありますが，同時に，新たな耐性を生む源になっていないとは言えません。それだからこそ，抗菌薬が不要の “ 定着 ” と，抗菌薬が必要な “ 感染 ” とを峻別することが必要です。
定着している耐性菌に対して抗菌薬を投与する

う理由だけで感度・特異度が明確でないまま臨床のは，放置していれば消える火に対して風を吹きで汎用され，偽陽性の結果が患者の不安や新たなかけて炎にしてしまうのと似ているのではないで侵襲的検査の追加を招来する」という状況は日常しょうか。

的に起きていると思います。この事が，開発された優れモノが，優れた利用・活用をされている訳

理由その 2. 医師に処方権があたえられているからではない，ということを端的に表しています。

医師は抗菌薬を処方することを医療法で承認さCritical な視点を向けると，感度・特異度を論じれています。しかし，感染症や抗菌化学療法の専る論文にはなっても，臨床には混乱を残す，とい門家でない以上，広過ぎる抗菌スペクトルを有すうことが起こりえます。

る薬剤を処方することもあります。それは，目前開発された薬剤を，医師は “ 使おう ” とします。 の患者さんの感染症を治すためには，当然の行動自分の医療機関に導入された薬剤を “ 使わないでかと思います。しかし，これを少しでも改善させいよう ” とすることを default とする医師は少ないるために，院内抗菌薬 policy と呼ばれる政策を立のではないでしょうか。抗菌薬の使用過剰＝抗菌案することも大切です。届出制あるいは許可制を薬の不適正使用があるとすれば，優れた抗菌薬が含む，antimicrobial stewardship（AS）です。抗菌優れた考察のもとに利用されていない，という事薬の選択，あるいは処方という「行動」に変容をになります。

もたらすことが AS の役割です。目前の患者さん

2019 年に一部の注射用抗菌薬の流通が止まりへの抗菌薬治療計画がよりよい方向に転換するこましたが，“ 品薄であるがために抗菌薬が使用さとが一番重要なことですが，中〜長期的展望としれなかった ”，あるいは “ 短期間の投与で終了したては抗菌薬処方に関する医師の生涯教育を支援すが，患者さんに不都合は起きなかった ”，というることが AS の本来の役割です。

ことが経験されていると思います。無ければ無い

ここで，抗菌薬適正使用を推進する院内の ICT/で済む，ということが当てはまる部分が抗菌薬にAST（antimicrobial stewardship team）と，患者さもあるのではないでしょうか。即ち，ある分だけんの診療に 100% の責任を持つ医師（主治医）を使われる，ということになります。

対比してみます。表 2 に示すように，両者の価値優れた抗菌薬が開発されても，優れた活用がな観は完全に一致する訳ではありません（表 2）3）。

されなければ，新たな抗菌薬耐性を負荷する結果主治医が最も大切にするのは受け持ちの患者さになるのは当然のことです。ヒトが麻疹の生ワクんです。ICT/AST は現在の抗菌薬過多使用により

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21（ 21 ）表 2. 主治医と ICT/AST の対比招来される耐性菌感染症に苦しむ可能性のある将ほうが良いと思います。“ なぜこの大切さが解ら来の患者さんのことも気になります。

ないのか？ ” と言いたい場合でも，本来の価値観主治医（あるいは診療科）は自ら抗菌薬選択のの異同を認めたうえで，相手の考え方を理解しよ意思決定（decision making）をしますが，ICT/うとすることも，院内の抗菌薬適正使用を推進しAST は院内政策により立案・決定した抗菌薬治てゆくことにプラスになり得るのです。

療指針あるいはマニュアルに沿った抗菌薬に変更することを推奨，時に指示し，主治医（科）の決理由その 3. 医師に知識と経験があるから定を覆す結果になることがあります（decision

なぜ，“ 知識と経験がある ” ことが，医師を「抗taking）。裁量権を侵害されるように感じる医師

菌薬適正使用」あるいは「適正な診断推論」からも少なくないことは容易に予想されます。

逸脱させるのでしょう。本稿では特にこの事につ主治科（あるいは医局）には抗菌薬使用に関すいて少し詳しく述べたいと思います。

る不文律のようなものもあり―現在は以前ほどではないかも知れません―，時に伝統的な言い伝えが伴う “ 抗生剤 “ があり，変革に対してハードル3-1）知識があるために，正否は不明でも病態のストーリーがすぐに出来上がるが高い面があります。不文律なので，文字や言葉経験を積み，知識が増えるほど，つまり，専門にされることなく，黙考的（implicit）な薬剤選択性が高まるほど，ヒト（医師）は問題解決にかけです。一方，ICT/AST は，所謂エビデンスを重視る時間，あるいは要する時間が短くなります。どし，up-dated な基準を自施設に導入することを試の程度短いの？というお尋ねがあるとすれば，みます。変革を求めるのです。感染対策マニュア 「一瞬のうちに」とお答えします。まず事例を紹介
ルには，具体的な手技や予防策，およびその手順が明確に（explicit）記載されています。

します（症例 1）。
基礎疾患に肝硬変を有する 65 歳の男性が＃ 1

このように，主治医と ICT/AST はその価値観が発熱，＃ 2 腰背部痛（MRI で Th11/12 椎体炎；おかなり違うと考えるほうが良いと思います。いそらく＃ 4 の要因），＃ 3 胸鎖関節痛（胸鎖関節や，違っていて当然ではないでしょうか。

炎），＃ 4 下肢筋力低下を主な兆候として近医か従って，ICT/AST は，自らの価値観は主治医と異なる点が多いのだ，ということを認識しておくら紹介入院となりました。
入院時点で主治医からコンサルトを受けたため

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症例 1. 65 歳，男性（基礎疾患に肝硬変）

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表 3. Associative activation（連合活性化）の実例（表 3）。当然のことではないか，当たり前のことを特別なものとして取り上げなくても…, というご感想も多いかと思います。
表 3 の三例について診断を申し上げますと，①ブ菌による septic arthritis（胸鎖関節炎）＋結核性椎体炎，② Wilson 病 4），③ ACTH 産生・肺カルチ
ノイド腫瘍 5）でした。
一緒に診察していると，紹介元の先生から「血液い か が で し ょ う か。我 々 の 頭 に 湧 き 起 こ る

培養から黄色ブドウ球菌（MSSA）が検出されま

associative activation が導き出す診断名とは全くした」（症例 1. ＃ 6）との報告がありました。私は異なっています。

その情報を聞いた「一瞬のうちに」，“ ブ菌血症で先に述べた症例 1 は，CEZ＋CLDM の治療によ全部説明ができた ” と思いました。“ 思った ”，とり菌は陰性化し，胸鎖関節炎も臨床的に改善しまいうよりも，“ 自分の意思に関係なく「ブ菌によしたが，腰痛の改善はなく，ブ菌血症が陰性化しる敗血症性関節炎（septic arthritis）」という診断名た 後 も 発 熱 が 持 続 し ま し た。 Th11/12 部 位 のが頭に湧き起こった ”，と表現する方が当たってdebridement を施行したところ，椎体の病変は結います。

核菌によるものであることが判明しました。この経験で得た私自身の教訓は，直感に頼る診断アプ（1）Associative activation

ローチは，一つの疾患でしか病態を把握しようと椎体炎，という一つの言葉（medical term）を聞しない，ということです。二つの疾患の併存を疑いてもその鑑別のリストがおぼろげながら頭に浮うことはしません。複数の感染症がある患者さんかぶ程度ですが，この語句に “ ブ菌血症 ” というは多くはないと思いますが，診断アプローチによ言葉が並列に繋がると，二つの語句（椎体炎とブり初期診断を決めそうになっている特は，プロブ菌血症）が互いに相手の語句に意味を持たせる活レムリストをもう一度確認し，自分が想定する疾性化が起こります：腰痛（椎体炎）＋ブ菌血症 →患以外である可能性がないかについて再考するこSeptic arthritis。とが望まれます。

これと同じ思考の自動的な活性化の例として，もし私が septic arthritis に関する知識がなければ，肝硬変＋アルコール → アルコール性肝硬変，あ椎体炎の鑑別を教科書で調べることにより，早期にるいは，耐糖能異常＋肥満 → II 型糖尿病があり結核性椎体炎を想起できたかも知れません。

ますが，皆さん，どのようにお考えでしょうかMar. 2020

THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS（2）Coherency

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23（ 23 ）ることはできないのです。

自験例を示した（症例 1）で＃ 1, ＃ 2, ＃ 5 に着目すると，肝硬変患者の結核性胸膜炎および結核 〈小括〉性椎体炎は想起できても決して不思議ではありま

症例 1 について私の診断不全（半分しか診断でせん。しかし，“ ブ菌血症陽性 “ と聞いた途端に， き て い な い＝diagnostic insufﬁciency と 言 え る か
結核を含むそれ以外の鑑別（病原微生物）を考えも知れません）の認知背景を振り返ると，まず 1）る私の思考が停止したものと思われます。その理

ブドウ球菌＋関節炎，という associative activation

由としては，“ これでぴったり話が合う，説明でを起こしたこと，2）Septic arthritis を診た診療経きる ” という疾患が想起されると，その診断が真験があること，これに加えて，3）椎体，あるいは実である，という錯覚を起こさせます。この「辻胸鎖関節，という体幹関節（axial joint）が冒され褄が合う」，「話の道筋が通る」という認知状態はていることが敗血症関節炎・急性骨髄炎の特徴にcoherency（forming whole: 全体を形成する）と呼叶う 6），即ち，“coherent である！ ” と考えたことばれます。我々は目前のプロブレムリストについにより，私の思考は短絡してしまったのだと思いて coherent と思われる疾患を想起できると，そのます。
「知識と経験があること」が診断を誤ること診断である，と意思決定をしてしまう傾向にありに繋がる，ということをこのようにご理解頂けれます。

ばと思います。

しかし，coherent であっても，その診断である確率は 0%〜100% に分布していることを認識し3-2）誤信（≠誤診）て い た い も の で す。“ す べ て 辻 褄 が あ う「経験や知識があるために “ 病態物語（ストー（coherent），お前が犯人に違いない ” という場面リー）” をスラスラと書くことができ，このための認知機序と全く同じことが，医療においても起に誤る」，と述べたばかりですが，経験があるためきるのです。診断を簡単に誤ることがないように誤る際の，また別の誤り方を紹介します。に，coherent なものに盲従しがちになるのが “ 脳「自分が下した診断名に基づき，原因菌を想定の行動の仕方 ” なのだということを認識しておきし，その菌をカバーする抗菌薬を投与したら患者たいものです。

さんの状態が改善した」としても，それが，自分が考えていた診断が正しかったこと，あるいは，（3）Attribution error
感染症から離れますが，表 3 の事例②をアルその抗菌薬治療が奏功したこと，を証明している訳ではありません。

コール性肝硬変，③を II 型 DM と診断する脳の行動様式に共通するのは，疾患の原因を患者さんの1. 誤った経験を積まない，ことの方が，正しい習慣や行動に起因させようとする真理です。この（か否か，不明な）経験を積む，よりも重要認知機序による診断エラーを attribution error と呼再度，症例を紹介します。

びます。あなたがお酒を飲むから…，と言っていCrohn 病のため絶食管理・CV ポート経由で栄る間は銅のキレート剤の投与で患者さんの肝機能養管理中の 49 歳男性に，#1 発熱 38.7°C, #2 低酸素を改善させることができません。あなたが食生活血症（トイレ歩行後）を認めました（症例 2）。胸習慣を改めない限り…, と言っている限り，カル部 CT を撮影したところ，境界不鮮明な，非常にチノイド腫瘍の切除により耐糖能異常を改善させ淡い浸潤影が両肺に多発しています。左上葉の陰24（ 24 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

症例 2. 49 歳，男性（Crohn 病：CV port 埋設）

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Mar. 2020の概念（あるいはセオリー）です。コアグラーゼ
陰性ブドウ球菌（CNS）の中では，S. epidermidis,S. lugdnensis, S. saprophyticus の三菌種は virulenceを発揮し得る菌と考えたほうがよさそうですし 8），実際に，本例のように CNS 菌血症による敗血症制肺塞栓（SPE; septic pulmonary embolism）の事例が報告されています 9）。CNS は弱毒である，ということをセオリー化し過ぎない方が良いと考えます。
仮に，この患者さんの治療で “ 画像上はカリニ肺炎を疑うから ” という理由で，VCM に加えてST 合剤の治療を継続していても，本事例の臨症経過を考えると，改善しているはずです。ST 合剤は CNS に対しても抗菌活性を期待できますので，影は空洞形成も伴っています。読影コメントで

VCM＋ST 合剤の治療はより強力です。このようは，レミオケード治療中であることも考慮されたな治療を行ったときに，その医師にとっては，ためか，結核やニューモシスチス肺炎（PCP）が 「PCP を疑った→ ST 合剤を投与して改善した→や鑑別に上がり，淡い地図上の浸潤影ということではり PCP だった，かつ，空洞形成を伴う非常に稀PCP を疑い，当初 ST 合剤による治療が開始されな PCP だった」という内的経験が出来上がることていました。この患者さんの血液培養（2 セッになります。

ト・4/4 本）か ら Staphylococcus epidermidis が 検

しかし，この事例を見てご理解頂けるように，出されたため，血培陽性で自動的に診療支援に自分が PCP だと考えて投与した ST 合剤が奏功し入った我々感染症科はこの経緯を知りました。

たことが，その感染症が PCP であったことを保証さて，PCP 疑いではありますが，確証はありま

す る も の で は あ り ま せ ん。こ の 患 者 さ ん に はせん。PCP の PCR 検査あるいは Grocott 染色をす

VCM 単剤治療を行ったために「CNS による SPE」

るための喀痰の排出もありませんし，血中β-D-という確定度の高い診断事例を真に経験することglucan の上昇もありません。そこで我々は，S.

ができるのです。

epidermidis 菌血症に対してバンコマイシンで治繰り返しますが，仮に ST 合剤を併用していれ療を開始し，ST 合剤は一旦終了することを推奨ば，“ 空洞形成を伴う稀な PCP を経験した ” といしました。その後，バンコマイシン単剤での治療

う，真 実 で は な い 考 察 上 説 明 が つ く だ け ので，血液培養は陰性化し，胸部 CT の陰影は消退 （coherent）経験をすることになるでしょう。このし，低酸素血症も改善しました。
この臨床経過より，診断は，「S. epidemidis 菌血ような自分の経験に対する誤った，しかし，自分にはそれが誤りであることが解らない理解・経験を症および S. epidermidis による敗血症性肺炎（肺塞 「誤信」（fallacy）と呼びます。広く知られている栓）」であると考えます 7）。S. epidemidis は毒性の 「誤診」（misdiagnosis）と「誤信」を対比させたも弱いブドウ球菌属の一種として認識されています
が，それは，あくまで S. aureus と比較したうえでのを表 4 に示します。
“ 誤診 ” は診断の誤りですから，多くの場合，

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73―125（ 25 ）表 4. 誤診と誤信：自身や患者に及ぼす可能性のある影響誤ったことが自分に解ります。即ち，自分へのてしまい，抗菌薬治療に関する「誤信」を容易にフィードバックがもたらされます。その結果，反生んでしまいます。

省し，自分の思考過程を省察し，次の患者さんに対する診療の質向上につなげることができます。
一方，“ 誤信 ” は考え方のあやまりであり，結果

2. 前投薬無効，は本当か？
クモ膜下出血後遺症のため長期にわたり bed-オーライであるため，正しく診断し治療をした， bound となっている 78 歳女性が発熱をしました。という架空の（内的な）成功体験となり，“ 実際ほぼ同時に気管切開孔から膿性痰が多量に吸引はその病態ではなかった ” というフィードバックされるようになり，酸素飽和度も低下したため，は自分にもたらされることは殆どありません。も主治医の先生は肺炎と診断し，発熱の翌日（day2）たらされるものは，成功体験（但し，内的）によからセフメタゾール（CMZ）1 回 1 g・1 日 2 回投与

る更なる自信（これは偽りの自信ですので，自信が開始になりました（症例 3）。翌日，発熱は著明過剰と表現するほうが正しいかも知れません）でに改善し，day3, day4 と解熱状態が続きましたが，あり，抗菌薬治療に関するレベル向上は望めませ

day5 に再度発熱を認めました。私は丁度この日ん。成功体験のため，次回も同じことをしようとが，この長期療養型医療機関で診療にあたる日でします。このような，省察されることに乏しい行し た の で，抗 菌 薬 治 療 に つ い て コ ン サ ル ト ―動が，投与する必要のない抗菌薬投与背景の一画“CMZ で一旦解熱したのですが，再度発熱しましを占め，AMR を促進する，あるいは，稀ながら重た。抗菌薬は何に替えればよいでしょうか？ ”―

篤な副反応が発現するリスクを患者さんに与えるを受けました。

ことになります。
抗菌薬を投与すると，投与しない時に比べて誤明らかに day5 には発熱が再現していますが，看護師さんに話を聴くと，以下のようでした。

信が生じやすくなります。
「行為と，その結果」と「熱は今日からまた出ていますが，黄色痰はいう因果関係の中で自分の経験を理解してしまう減って，サチュレーション（酸素飽和度）も改善からです。

していますよ」「発熱の再燃」と「感染症の再燃」は同じことではありません。この区別がないと，次の事例で示すような，「行為と，その結果」に因果関係を定め皆さんは，この経過をどのようにお考えになるでしょうか…。
この患者さんの診察に行くと，呼吸促迫もなく

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症例 3. 78 歳女性

平静で，血圧の低下や脈拍の増加もありませんで

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長期臥床＋気管切開「問」：抗微生物薬が発揮する直接の効果は？

した。急いで CMZ から他の抗菌薬に変更する必要もなさそうでしたので，セフメタゾールを続行する提案をしました。翌週，再び診察すると（悪くなったらいつでも電話してください。と伝えていました），day5 以降，再び徐々に解熱傾向が認められ，day8 で CMZ は終了になっていました。
この経過を観ると，前投薬無効では決してありません，前投薬と同じ薬剤（CMZ）を継続しているを開始した後，徐々に復熱あるいは体温上昇を来訳ですから。

すことが少なからず経験されます。

推測も含みますが，day3（CMZ 開始翌日）の急もし，day5 に発熱が再燃したために，例えばカ速な解熱は，おそらく前日の CMZ 1 g（午後からルバペネムに変更していたら，どのような経験に開始ですから day2 には 1 回しか投与されていまなったでしょう。

せん）では感染症の進行を止めることができておおそらく day8 のアセスメントは，「セフメタらず，このため，低体温を呈していた可能性があ

ゾールという前投薬が無効の状態がカルバペネムります。そして，1 日 2 回の CMZ 投与により細菌に変更したことで改善した：前投薬無効，カルバが減少してくると，菌量消退に伴い全身状態が改ペネム有効」という「誤信」を生むことになるだ

善し，再び熱が出せるくらい，体が元気に回復しろうと思われます。てくるのです。その後，CMZ の継続で改善効果が私は，四半世紀ほど前，抗菌薬開発時の治験症持続し，完全に解熱するに至ったのだと考えま

例を沢山担当しましたが，“ 前投薬無効 ”，“ 治験す。高齢者や敗血症性ショックのような重症患者

薬有効 ” と解釈・判断した患者さんが少なからずさんでは，治療開始前に発熱を認めず（基礎代謝いらっしゃったような気がします。

低下，あるいは重症のための低体温），抗菌薬治療

ここで，「問」をご覧ください。抗菌薬が直接発Mar. 2020

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揮することのできる効果はどれでしょうか？
正当は「e」です。抗菌薬は微生物の増殖・分裂

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27（ 27 ）報告を聞いたことがありますが（中浜力先生との私信），それは，風邪に抗菌薬が効く，と考える一を抑制すること以外，できることはありません。 般医家も一定の割合でいることを示唆しているか
解熱，CRP の低下，肺炎陰影の消退，プロカルシも知れません。

トニンの正常化，等々，臨床医が期待する効果は，「風邪はウイルスにより起きるものであり，ウ抗菌薬投与を受けた病原細菌が減少し，あるいはイルスには効かない抗生物質（患者さんには，こ駆逐され，その結果，生体側の応答としてもたらの語句の方が理解されやすいと思います）を内服されるものではないでしょうか。これらの効果をしても，何ら意味はありません。むしろ，常在菌抗菌薬に期待してはいけません。肺炎と同時に， と呼ばれる，体に必要な善玉菌をやっつけてしま
膠原病や悪性リンパ腫等の発熱性基礎疾患があれ

い，それ以外には，皮疹などのアレルギー反応や，ば抗菌薬が奏功しても熱は下がりません。輸血や肝機能障害など，副反応を来たすリスクを与える薬剤（熱）など，非感染性発熱因子があれば，肺一方です。」ということを患者さんに丁寧に説明

炎の影は引いても，発熱や CRP に改善は認めませする必用があります。

ん。しかし，これらは，抗菌薬の治療効果不足ではないのです。

先ほど，「抗菌薬が熱を下げたり，レントゲンの陰影を消したりすることはありません」と申し上

抗菌薬の効果を迅速に，かつ，適正に判断できげましたが，抗菌薬がヒトの体に直接及ぼす作用るのは，検体のグラム染色所見（菌が消退・減量は副反応をもたらす毒性だけであることを，医療する）や培養陰性化のみです。しかし，グラム染者も再確認する必要があります。

色を一般医家は行いませんので，発熱や白血球数，CRP の値をフォローしますが，これらは抗菌2. 何かしなければ，と医者が考えるから薬の間接的効果であり，時に，抗菌薬治療が奏功

Do No Harm という言葉があります。

していないかのような結果を出すことを銘記してどのような投薬も処置も，それが必要であるとおかねばなりません。の確信度が低い状況で，患者に医療行為を施すこ「前投薬無効」と判断する時は，自分の判断の指とほど危険なものはありません。そういうリスク標は何であるかを，再考することが不可欠です。

を冒すくらいなら，何も手を出さずに注意深く観察している方が患者にとって何倍も良い，というII なぜ抗菌薬が適正を外れて使用されがちなのか？―（続）

意味が Do No Harm＝患者に危害を加えるな，です。
医師は，何かをしなければ患者を診ていること再び表 1 に戻ります。にならない，と感じることがあります。しかし，今は何もせず経過を診る，ということを常に選択

1. 患者が何かしてほしいと希望するから（表 1）肢の一つに含んでおくことが非常に重要です。

抗菌薬が処方されるのは，医療受給側にも抗生本稿の主旨に照合すると，この Do No Harm に物質神話が深く根を張っているからでもあるので適合するのは，例えば，「薬剤熱を疑い，抗菌薬をはないでしょうか。風邪をひいた時に医者から処中止する」という “ 医療行為 ” です（投与すること方してもらった抗菌薬が効いた，と感じたことのだけが医療行為ではありません）。薬剤熱を疑うある患者さんは，8 割程度にも及ぶ，という調査

端緒は，感染のフォーカスらしきものがなく，か28（ 28 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

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つ，発熱以外にバイタルサインの変動がない，と時のほうが，患者病態の解釈が「真」に近づくということです。
「投薬を止めるという治療」をしな思います。使用すると，感染症ではない原因の発ければなりません。重篤なアレルギー反応がない

熱や炎症所見の上昇が自然に軽快するのを見て限り，ステロイドを投与する，という Harm を患も，「この抗菌薬が効いた」と考えたくなります

者さんに与えてはいけません。

し，自然経過で増悪する場合は「この抗菌薬は効かない」という経験になり，いずれも誤信を生みおわりにます。
診断や治療方針が不確定のまま開始した治療が本稿では，「知識と経験があるベテランでも間結果オーライであった時こそ，「この抗菌薬が本違う，結果として診断不全に陥り，患者さんに当に奏功したために改善したのか，あるいは感染とっては最適な治療が施行されなかったり，開始症ではない因子による発熱や白血球増加が self-が遅れたりすることになる」ということを述べま

limiting な経過で改善したのか，いずれかだろう」

した。知識があることと，正しく診断できることと考える謙虚さ，intelligence が，抗菌薬適正使用の間には chasm（深い割れ目，隔たり）があるのを自ら向上させるために重要であると考えます。

です。その chasm を認識することが，知識と経験を真に役立たせるために必須です。誤信は chasm

利益相反の存在に気付きません。あちらこちらに chasm が・研究助成：塩野義製薬株式会社

存在するにもかかわらず，見えないからとは言・講演料：塩野義製薬株式会社，MSD 株式会社，

え，運良く足を突っ込むことなく前に進みます

ファイザー株式会社

が，見えない chasm には，いずれひどい落ち方，嵌り方をする危険があります。
知識と経験があるための間違いは，“active な間違い方 ” とも言えます。知識も経験もないエラー（passive な間違い方）―が統計的に 50%（半分は成功，半分は失敗）の確率で起きるとすれば，active なエラーは，それよりも高い確率で起きます。換言すると，予測できそうなほど積極的に間違うのです。この表現はぜひご理解いただきたいと思います。
更に続きのメッセージがあります。
予測できるほどに，というのは間違い方に一定のパターンがあることを示唆します。従って，その間違い方に気付けば，そこを避けることができるようになり，間違いを防ぐことができます。即ち， active error＝predictable error ＝correctableerror と表現することができます 10）。
抗菌薬は使用した時よりも，使用せずに済んだ

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