*All the years should be written in the Japanese Calendar system.

健康保険限度額適用認定申請書記入見本•Application in advance is required for issuance of a certificate.
•If 認定証の交付を受けるには、事前申請が必要です。
you pay high medical costs without applying in advance, the Health Insurance Society will automatically pay the amount overthe事前申請せずに高額な医療費を支払った場合は、自己負担限度額を超えた金額をcopayment limit after about three months (no application required), therefore the final copayment amount will be the same.
約3 か月後以降に自動的に（申請不要）健保から給付しますので、最終的な自己負担額は同じです。

Health Insurance CardCompany Name(Place of Employment)

Employee Number

資生堂健康保険組合 理事長 殿 [Number]

Health Insurance Card
記号 〇〇〇〇 番号 〇〇〇〇〇〇 社員番号 〇〇〇〇 〇〇健康保険証[Symbol]Name of被保険者
Insured Person(Nameof Employee)（社員本人）

Date of Birth:[Showa] / [Heisei]
生年月日[Year][Month][Date]

花椿 太郎

Postal Code 〒 000 -〇〇〇〇

昭和平成〇〇 年 〇 月 〇 日

Phone Number(Daytime Contact)

0000

Address被保険者住所
of Insured Person 〇〇〇 〇〇〇〇 〇〇〇 〇〇ー〇

Name適用対象者
of Eligible Person(A person（使用される方）
who uses the certificate)

勤務先

電話番号（日中の連絡先）
Date of Birth:
Relationship to[Showa] / [Heisei] / [Reiwa]
被保険者との続柄
Insured Person
昭和[Year][Month][Date]

花椿 花子

妻

生年月日000-0000-0000

令和

平成〇〇年 〇 月 〇 日

The period of use Please
fill in the expected end date of the high medical expenses (within one year
from the month of application).
医療費が高額になる見込終了年月をご記入ください。（申請月より1 年以内）
of the certificate In accordance with the notification of the MHLW, the application cannot be made retroactively before the month
認定証の使用期間(maximum 1 year) in厚生労働省の通達により、申請書が健保に到着した月より前に遡っての申請はできません。
which the application form arrives at the Health Insurance Society.
（最大年）
From '1st of1themonth in which the application arrives'
申請書到着月の1日～ 令和 〇 年 〇 月 まで
To 'Reiwa [Year][Month]'
Was the Injury
or Illness caused by work-related accident, commuting accident or a third-party act?: [Yes] はい/ [No]
傷病の原因は労災・通災又は第三者の行為によるものですか

いいえ

If "Yes", the cause was relevant to:[at work] はいの場合の発生原因/ [on the way to work] / [traffic仕事中
accident] ([withother party]交通事故/ [without （相手other party])/ [other( ）Detail)]
通勤途上ありなし
その他（Municipal
被保険者のInhabitant
Tax of
市区町村民税
Insured Person
Desired Delivery Address
送付希望先）

市区町村民税 Taxation
課税
市区町村民税Non-taxation
非課税

住所 ： 〒⇒被保険者が市区町村民税非課税の場合は「被保険者の市区町村民税非課税証明書」を添付*If the Insured Person is exempt from Municipal Inhabitant Tax, attach the "Certificate of
Exemption from Municipal Inhabitant Tax of the Insured Person".

Desired Delivery Address (with Postal Code)*Please fill in the blanks
上記住所以外に送付希望の場合のみ記入してください※被保険者住所and tick offappropriate 宛名 ：Addressee
以外に送付を
reason if theDesired
希望する場合はPhone Number
電話番号 ：
Delivery Address
is not
こちらに記入Reason for change of Delivery Address: [ The Insured Person is hospitalised] / [Other ( Detail )]the Insured Person'sしてくださいaddress.
送付変更理由被保険者本人が入院中のため
その他 （）

Section for Proxy Application 被保険者が入院中等により被保険者以外の方が申請する場合は、ご記入ください。
Name of Proxy*Please fill in if the氏 名
application is申請代行者欄
to be made bysomeone other than Insured
電話番号 Phone Number
Person due to Insured
Person's hospitalisation etc.

Relationship to Insured Person

被保険者と(e.g. family relation, person inchargeの関係of the business office, etc.)（例）家族、事業所担当者など

備考欄

I apply for the issuance of a Maximum Copayment Certificate for Health Insurance as described above.: Reiwa [Year] [Month] [Date]

上記のとおり健康保険限度額適用認定証の交付を申請します。 令和〇

年〇

月〇

Note:
受付印
＜注意事項＞
Please present the issued certificate together with the Health Insurance Card at the reception of the medical institution.
発行された認定証は、健康保険証と併せて医療機関等の窓口へ提示してください。
Please return the expired certificate as soon as possible.

有効期限が切れた認定証は、速やかにご返却ください。

Howその後も必要な場合は、再度申請してください。
to apply:
Fill in the required information and submit the application.

＜申請方法＞
必要事項をご記入のうえ申請してください。

【資生堂健康保険組合 2022．12】

Internal#日