長久手市産後ケア事業実施要綱（趣旨）
第１条 この要綱は、母子の心身の安定及び育児不安の解消を図り、母子とその家族が健やかな育児ができるよう支援することを目的として実施する産後ケア事業宿泊型・通所型・訪問型（以下「事業」という。
）について、必要な事項を定めるものとする。
（事業の委託）第２条 市長は、適切な事業運営が確保できると認められる者に事業を委託するものとする。
（対象者）
第３条

事業の対象者は、市内に住所を有する者（流産、死産を含む。）とする。宿泊型は、出産後４月未満（児の生年月日を０か月０日とし、４か月０日になる前日まで）である乳児とその母親とする。通所型は、出産後１２月未満の母親とその乳児とする。
訪問型は、出産後１２か月未満の産婦と乳児で、乳児を養育する家庭においては、こんにちは赤ちゃん訪問を終了した者とする。
２ 前項の規定にかかわらず、市長が特に必要があると認める場合は、対象者とすることができる。
（事業者及び訪問事業者）
第４条

宿泊型及び通所型を受託する事業者（以下「事業者」という。）は、次の要件を満たさなければならない。
⑴

医療法（昭和２３年法律第２０５号）に定める病院、診療所及び助産所のいずれかであって、当該事業所で事業を実施できること。

⑵

事業を利用する母親及びその乳児（以下「利用者」という。
）に産後ケア（宿泊型又は通所型）によるサービスを提供するための個室（利用者１組当たりの床面積が６.３平方メートル以上の個室に限る。
）を有すること。

⑶

宿泊型は入浴施設を有すること。

⑷

事業に関する知識及び技術において高い専門性を有すること。また、宿泊型を行う場合は、母子の入院の受入れが可能であること。

⑸

事業の実施時間内においては、主に事業に従事する助産師を１名以上配置し、母体ケア、乳児ケア、育児指導・相談等を行う実施体制が確保できること。

⑹

栄養を考慮した食事（宿泊型にあっては１泊２日で昼食２回、夕食１回及び朝食１回並びに以後１泊ごとに夕食、朝食及び昼食各１回とし、通所型にあっては昼食１回とする。
）を提供できること。なお、乳児用の離乳食の提供は行わない。

⑺
２

市と適切な連絡体制が確保できること。
訪問型を受託する訪問事業者（以下「訪問事業者」という。）は、助産師資格を有する助産師とする。
（事業の内容）第５条 事業は、対象者に対し、次の各号に掲げるサービスを、それぞれ当該各号に掲げる内容で必要に応じて実施するものとする。
⑴

宿泊型
宿泊型対象者を宿泊させ、休養の機会を提供するとともに、心身のケア、育児サポート等のきめ細かい支援を実施する。詳細は別表第１に定める。
⑵

通所型
通所型対象者に日帰りで施設を利用させ、休養の機会を提供するとともに、心身のケア、育児サポート等のきめ細かい支援を実施する。詳細は別表第１に定める。
⑶

訪問型
訪問型対象者の市内の対象居宅に訪問して支援を実施する。なお、実施場所は市内の対象居宅とする。里帰りの場合であっても、里帰り先の居宅が市内の場合は訪問対象とする。
ア 授乳方法の指導
イ 育児手技の指導
ウ 母体及び児の健康管理
エ 育児等に関する情報提供
オ その他必要なケア（利用期間等）第６条 事業を利用することができる期間は、産院等の退院後から「宿泊型」は６泊７日以内、「通所型」は原則として月１０日以内、「訪問型」は１日１回、１人２回までとする。
２ 宿泊型は原則として、入所時間は午前１０時、退所時間は退所日の午後４時とし、利用者の希望を踏まえて事業者が決定する。
３ 通所型は原則として、入所時間は午前１０時、退所時間は入所日の午後４時とし、利用者の希望を踏まえて事業者が決定する。
４ 宿泊型及び通所型の開所日、利用定員は事業者が病床等の事情を考慮して、その都度決定する。
５ 訪問型は午前９時から午後４時までとし、１回につき６０分までとする。この場合において、１日に利用できる回数は１回とする。
（休業日）
第７条 宿泊型及び通所型の休業日は、１月１日から１月３日まで及び１２月２９日から１２月３１日までとする。ただし、宿泊型においては、休業日に出産のため入院しており、退院後継続してサービスを希望される場合は、利用可能である。訪問型の休業日は、土曜日、日曜日、祝日、１月１日から１月３日まで及び１２月２９日から１

２月３１日までとする。
（利用の申請）第８条 対象者は、事業を利用しようとするときは、長久手市産後ケア事業利用申請書（様式第１）を宿泊型・通所型の場合は、利用日の３日前（長久手市役所の閉庁日は、日数に含まない。）までに市長に提出しなければならない。また、訪問型の場合は、利用日の１週間前（長久手市役所の閉庁日は日数に含まない。）までに市長に提出しなければならない。ただし、市長が特に必要があると認めるときは、市長が指定する日までに提出することができる。
（承認及び通知）第９条 市長は、前条の申請があったときは、申請者の状況を調査の上、長久手市産後ケア事業利用承認通知書（様式第２）又は長久手市産後ケア事業利用却下通知書（様式第３）により、結果を速やかに申請者に通知するものとする。
２ 市長は、事業の利用を承認したときは、事業者及び訪問事業者に対し、利用者に関する必要な情報を長久手市産後ケア事業利用依頼書（様式第４）により提供するものとする。
３ 市長は、事業の利用を承認したときは、申請者に長久手市産後ケア事業管理表（様式第５）を交付する。
４ 事業者及び訪問事業者は、利用者に対して事業の開始前にその利用に係る必要な調整等を行うものとする。この場合において、事業者及び訪問事業者は、利用者に事業の内容を説明しなければならない。
（申請内容の変更等）
第１０条 利用者は、第８条の規定により申請した事項に変更が生じたときは、事業者又は訪問事業者と協議することとし、自己負担金に差額が発生した場合は、事業者又は訪問事業者に支払うものとする。
２ 利用者は、利用する日程を変更し、又は中止する場合は、利用日の前日の午後５時までに、事業者又は訪問事業者に連絡しなければならない。
（委託料）
第１１条

市は、別表第２に定める事業に要した費用（以下「事業費用」という。）から別表第３に定める事業に係る自己負担金を控除した額に別表第４の減免額を加算し、利用日数を乗じて得た額を委託料として事業者又は訪問事業者に支払うものとする。
２ 市は、当該利用に係る乳児が多胎児の場合は、前項の額に２人目以降の多胎児１人につき別表第２に定める加算額から別表第３に定める加算額を控除した額に別表第４の減免額を加算し、利用日数を乗じて得た額を加算して事業者に支払うものとする。
（自己負担金）第１２条 利用者は、別表第３に定める自己負担金から別表第４の減免額を控除した額

に利用日数を乗じて得た額を事業者又は訪問事業者に直接支払うものとする。
２ 利用者は、当該利用に係る乳児が多胎児の場合は、前項の額に２人目以降の多胎児１人につき別表第３に定める加算額から別添第４の減免額を控除した額に利用日数を乗じて得た額を加算して事業者に直接支払うものとする。
３ 利用者は、利用者の世帯の生活保護の受給状況又は市民税課税状況により、自己負担金の免除を受けようとするときは、生活保護を受給していることを証明する書類又は申請日の属する年度（４月、５月に申請を行う場合は、前年）の市民税課税証明書を提出しなければならない。ただし、市長が閲覧又は照会によりその内容を確認することができる場合は、当該書類又は証明書の提出を省略することができる。
４ 前項の規定により自己負担金の免除を受けようとする者は、長久手市産後ケア事業利用申請書（様式第１）の提出までに長久手市産後ケア事業自己負担金免除申請書（様式第６）を市長に提出し、免除の承認を受けなければならない。ただし、市長が特に必要があると認めるときは、市長が指定する日までに提出することができる。
利用中に市民税課税状況の変更等があり、自己負担金の免除を受けようとする者は、利用中に長久手市産後ケア事業自己負担金免除申請書（様式第６）を市長に提出し、免除の承認を受けなければならない。
５ 市長は、前項の申請があったときは、申請時点の申請者の状況を調査の上、長久手市産後ケア事業自己負担金免除通知書（様式第７）により、結果を速やかに申請者に通知するものとする。
６ 利用者が第１０条第２項の期日を過ぎて事業者に日程の変更を連絡した場合は、中止として取り扱い、利用者は別表第５に定める額を事業者へ支払わなければならない。
なお、階層区分Ⅰの生活保護受給者、階層区分Ⅱの市民税非課税世帯の者がキャンセルした場合、階層区分Ⅲに係るキャンセル料と同額を事業者から市へ請求する。
（報告）第１３条 事業者及び訪問事業者は、利用者の個別の利用状況について、長久手市産後ケア事業実施結果報告書（様式第８。以下「実施報告書」という。
）をサービスの提供後とりまとめ、翌月１０日までに市長に提出するものとする。なお、宿泊型が月を超えて実施される場合は、退所日の属する月の翌月１０日までに実施報告書を市長に提出するものとする。
２ 事業者及び訪問事業者は利用の終了の都度、長久手市産後ケア事業管理表に記録及びサインをし、利用回数を確認するものとする。
３ 事業者及び訪問事業者は利用日の前日午後５時以降に、利用の変更又は中止があった場合は長久手市産後ケア事業利用中止・変更記録書（様式第９）を市長に提出するものとする。
（支払い）
第１４条 事業者及び訪問事業者は、事業を実施した月分の長久手市産後ケア事業利用

報告書兼請求書（様式第１０。以下「利用報告書兼請求書」という。）を翌月１０日までに市長に提出するものとし、市は、利用報告書兼請求書に基づき事業者又は訪問事業者に委託料を支払うものとする。
（帳票類の整備等）
第１５条 事業者及び訪問事業者は、事業の適正な実施を確保するため、サービスに関する記録その他必要と認める帳票類を整備しなければならない。
２ 市長は、事業者及び訪問事業者に対し、サービスの内容の確認等について、帳票類等の提出その他必要な調査を実施することができる。
（帳票類の保管及び廃棄）第１６条 帳票類は、サービスの提供後５年間保存しなければならない。この場合において、保存に際しては、所定の保管場所に収納し、滅失、毀損、盗難等の防止に十分留意するものとする。
２ 保存年限の過ぎた帳票類を破棄する場合は、裁断又は溶解処理を確実に実施しなければならない。
（雑則）
第１７条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。
附 則
この要綱は、令和６年４月１日から施行する。

別表第１①母親の健康管理や生活面の指導【母親の健康】（観察項目）・体温、脈拍、血圧、体重、排泄（尿/便）など
・疲労の状況、睡眠・休息の状態
・精神・心理的状態（不安・ストレス）・・・表情、話し方、落ち着きなど
・乳頭・乳房の状態の確認・・・硬さ、亀裂、疼痛、排乳口数乳管の開口、日数に応じた乳汁分泌/緊満/硬結、分泌/乳質など
・子宮の収縮状態（高さ/硬度、後陣痛）、悪露の性状（色/量）
・会陰部の状態（発赤/腫脹/疼痛）・下肢の疼痛、圧痛、うっ血性浮腫【生活指導】
・食事の量/栄養の必要性や食事の工夫について／栄養を考慮した食事の提供
・口腔衛生について
・就業予定・経済状況について②乳房ケアや授乳の指導【乳房ケア】
・乳房の型、乳汁分泌量、乳汁の性状、副乳の有無、乳頭トラブル(疼痛、浮腫、水疱、亀裂、出血、発赤、血乳、乳腺炎の有無)の観察・乳房の変化や授乳方針に応じた乳房の手当
・乳頭・乳房マッサージ【授乳の指導】
・授乳時の様子の確認・・・産婦の表情／言動
・母乳栄養の利点の説明
・人工乳の利用方法（作り方・飲ませ方・哺乳瓶の消毒など）の説明
・発育に応じた哺乳量や回数の説明
・児の空腹や満足を判断する方法、授乳量の過不足を判断する方法の説明
・具体的な手技の説明・・・姿勢/抱き方/乳頭の含ませ方/排気の仕方授乳にかかる時間/搾乳の仕方③乳児の沐浴、発達・発育のチェック、体重・排泄のチェック、スキンケアなど育児方法の指導【乳児の沐浴】・沐浴指導【発達・発育チェック】・一般的な児の発育経過の説明

・体重測定・排泄（尿・便）
・・・性状/回数
・栄養状況・・・直母/搾乳、人工乳、糖水、授乳回数、母乳力/嘔吐【育児方法の指導】
・おむつ交換・・・手技の観察、助言
・スキンケア（皮膚色・皮膚の状態・臍の状態の観察含め）
・外気浴など外出の目安
・環境整備（室内の適切な温度・湿度、衣類）④育児相談・・・母親からの相談に対応【例】
・赤ちゃんの泣きについて
・生活リズム(睡眠など)
・家族計画
・社会資源の活用に関する知識・理解度の確認、情報提供（各種健診の受診方法や母子健康手帳の活用方法、行政サービスなど）
・仕事や家事の調整、育児方針についての助言⑤その他必要とする保健指導・相談【例】
・産褥体操（深呼吸、足の運動、腹部の運動、骨盤底の筋肉引き締め運動骨盤の運動、下肢を挙上する運動）・輪状マッサージ・・・子宮底が高く収縮が不良の場合など
・腹部マッサージ・・・便秘時など
別表第２２人目以降の多胎児サービス内容事業費用（非課税）

１人当たりの加算額
（非課税）

宿泊型

１日あたり 30,000 円

3,000 円通所型

１日あたり 20,000 円

3,000 円

訪問型

１日あたり 5,000 円－※１日とは0時から24時とする。

別表第３
階層区分

1 日あたりの自己負担金（非課税）
宿泊型

Ⅰ

通所型

訪問型

生活保護世帯0円

0円

0円

２人目以降の多胎児１人当0円

0円－

市民税非課税世帯

0円

0円

0円

２人目以降の多胎児１人当0円

0円－

5,500 円

3,500 円

1,500 円

550 円

350 円

－たりの加算額
Ⅱたりの加算額Ⅲ

上記Ⅰ及びⅡ以外の者
２人目以降の多胎児１人当たりの加算額

備考
１ 階層区分Ⅱは申請日の年度（4 月から 5 月に申請する場合は前年度）の個人市民税が非課税世帯の場合とする。
別表第４
階層区分

１日あたりの減免額
宿泊型Ⅲ

別表３のⅠ及びⅡ以外の者

通所型

訪問型

2,500 円

2,500 円

1,000 円

550 円

350 円

－

上限は 5 日までとする
２人目以降の多胎児１人当たりの加算額
備考
１ 減額日数は、宿泊型・通所型・訪問型を合計した日数の上限を５日とする。

別表第５
利用日の前日の午後５時を超えて中止又は変更をした場合のキャンセル料
階層区分

キャンセル料（非課税）
宿泊型

通所型

訪問型

Ⅰ

生活保護世帯

0円

0円

－0円

0円

－

Ⅱ

２人目以降の多胎児１人当たりの加算額
市民税非課税世帯

0円

0円

－0円

0円

－

Ⅲ

２人目以降の多胎児１人当たりの加算額
上記Ⅰ及びⅡ以外の者

1,650 円

1,650 円

－0円

0円

－

２人目以降の多胎児１人当たりの加算額

備考
１ 階層区分Ⅱは申請日の年度（4 月から 5 月に申請する場合は前年度）の個人市民税が非課税世帯の場合とする。

様式第１（第８条関係）
長久手市産後ケア事業利用申請書
年 月 日
長久手市長

殿

長久手市産後ケア事業実施要綱第８条の規定により、下記のとおり申請します。
産婦氏名
生年月日
住所

電話番号

出産場所

日中連絡のとれる番号
乳児氏名

生年月日

乳児氏名

生年月日

申 乳児氏名請
緊急連絡先１者

生年月日
続柄

緊急連絡先２世帯構成（産婦・乳児以外を記入）

続柄

続柄
氏名

生年月日

利用サービス

希望する日
宿泊型
通所型

訪問型

赤ちゃん訪問日（年月日）

利用希望施
設（宿泊型・通所型）

階層区分

１ 生活保護世帯

２ 市民税非課税世帯 ３ その他

特に宿泊型・通所型
希 望 □健康管理や生活面の指導
す る □乳房ケアや授乳の指導
サ ー □乳児の沐浴、授乳、育児手法等
ビス

訪問型

□乳房ケア
□抱っこの仕方、あやし方□オムツ、衣類の着脱の仕方□沐浴の仕方□環境整備（寝具、室温調整等）□母体の健康管理 □その他（）※転入等で本市で市町村民税の課税情報が確認できない場合、市町村民税非課税証明書（世帯全員分）の提出が必要です。
同意欄⑴ 申請者及び世帯構成員は、住民基本台帳及び市民税課税台帳の閲覧（生活保護を受給している場合は、生活保護の受給状況を含む）について長久手市が調査することに同意します。
⑵ 申請者及び世帯構成員は、利用申請書及びサービスに必要な個人情報を産後ケア事業実施事業者に情報提供することに同意します（本用紙の写しを産後ケア実施事業者に提供します）。
⑶ 利用者の健康状態について、産後ケア実施事業者から長久手市に情報提供することに同意します。
⑷ 産後ケア事業実施事業者に対し、退所時、利用終了時、キャンセル時に利用者自己負担金を支払うことに同意します。
年

月日 申請者氏名※申請者は産婦としてください※この申請書を提出する時は親子（母子）健康手帳を持参してください。

様式第２（第９条関係）
長久手市産後ケア事業利用承認通知書
長 第年号

月日

様
長久手市長
年

月日に申請のあったことについては、下記のとおり承認したので通知します。
記
宿泊型

通所型

訪問型

利用施設名又は事業者名
承認利用日数
承認利用期間
自 己減免扱い円円

円

負 担通常円円

円

金（減減免扱い（多胎加算）円

円

－円

円

－免後） 通常（多胎加算）

自己負担金の「減免扱い」は全ての事業区分を合計した利用日が早い５日分が適用されます
キャンセル料円円－※自己負担金は、利用終了後に利用施設又は訪問助産師へ直接お支払いください。
※利用をキャンセル又は変更される場合は、利用日の前日の午後５時までに利用施設にご連絡ください。宿泊型・通所型は同時刻を超えてキャンセル又は変更を行った場合、キャンセル料が発生します。キャンセル料は利用施設へ直接お支払いください。
※本通知後、利用日数等の変更が生じた場合は、差額分を産後ケア実施事業者にお支払いください。
※利用可能日は、利用施設と調整していただきます。

様式第３（第９条関係）
長久手市産後ケア事業利用却下通知書
長 第年月号日様
長久手市長年月日に申請のあったことについては、下記の理由により却下することに決定しましたので通知します。
記
却下理由：

様式第４（第９条関係）
長久手市産後ケア事業利用依頼書
長 第年
御中
長久手市長
以下の者に対し、下記のとおり事業の実施を決定しました。
記
利用者氏名

産婦児

住所
電話番号
連絡事項等

特に希望するサービス

階層区分

児

児

月号
日

費用（１日あたり）
宿泊型

通所型

訪問型

承認利用日数
承認利用期間５日目まで事業費用（A)円

円

円

利用者に請求する額（B)

円

円

円

全ての事業区分を合計した利用日が早い５日分が適用されます
５日目まで

事業費用（A)円

円－（多胎加算） 利用者に請求する額（B)

円

円

－

６日以降

事業費用（A)円

円

円

利用者に請求する額（B)

円

円

円

事業費用（A)円

円－（多胎加算） 利用者に請求する額（B)

円

円

－

キャンセル料円

円

－

６日以降

※事業者が利用者に請求する額「利用者に請求する額（Ｂ）」※事業者が市に請求する額「事業費用（Ａ）－利用者に請求する額（Ｂ）」※「５日目まで」は宿泊型・通所型・訪問型のうち利用日が早い５日分が適用されます。
ex)

宿泊型を３泊４日利用した後、通所型を３日利用した場合
宿泊型４日分と通所型１日分は５日目までの費用が適用され、通所型２日分は６日以降の費用が適用されます様式第５（第９条関係）
長久手市産後ケア事業管理表
利用者氏名：

利用日

サービス種別1

年月日

宿泊・通所・訪問

2

年

月日

宿泊・通所・訪問

3

年

月日

宿泊・通所・訪問

4

年

月日

宿泊・通所・訪問

5年

月日

宿泊・通所・訪問事業者名担当者サイン又は押印

階層区分が 「Ⅲその他」の場合、6 日目以降は自己負担金が変わります
6年

月日

宿泊・通所・訪問

7

年

月日

宿泊・通所・訪問

8

年月日

宿泊・通所・訪問

9年

月日

宿泊・通所・訪問

10年

月日

宿泊・通所・訪問

12

年

月日

宿泊・通所・訪問

13

年

月日

宿泊・通所・訪問

14

年

月日

宿泊・通所・訪問

15

年

月日

宿泊・通所・訪問

16

年

月日

宿泊・通所・訪問

17

年

月日

宿泊・通所・訪問

18

年

月日

宿泊・通所・訪問

19

年

月日

宿泊・通所・訪問

本管理表は利用の都度、事業者へ提示してください。
【利用方法】
・事業者は利用の終了後に管理表へ利用日、サービス種別（○で囲む）、事業者名、担当者のサインを記載してください。
・サービス種別ごとの利用日数の上限、利用期間、自己負担金は長久手市産後ケア事
業利用承認通知書で確認してください。

様式第６（第１２条関係）
長久手市産後ケア事業自己負担金免除申請書
年
長久手市長月日

殿

長久手市産後ケア事業実施要綱第１２条の規定により、次のとおり自己負担金の免除を受けたいので申請します。
なお、申請事由にかかる要件（課税状況及び同一世帯員等）の調査については、職員に委任します。
電話

申請者氏名

番号
長久手市

住所

生 年 月 日申 請 事 由同一世帯員の氏名等年月日

１ 生活保護世帯
２ 市町村民税非課税世帯
別添「長久手市産後ケア事業利用申請書」のとおり

関係課（福祉課・税務課）確認欄
該当する

上記申請事由に確認日：
該当しない
理由：

年月日

様式第７（第１２条関係）
長久手市産後ケア事業自己負担金免除通知書
長 第年号

月 日

様
長久手市長
年 月日に申請のあったこのことについては、下記のとおり決定しましたので通知します。
記免除する・免除しない

免除の可否
氏名
対象
者

生年月日
住所

年月日

長久手市

電話番号
免除の内容

備考

長久手市産後ケア事業自己負担金

様式第８（第１３条関係）
長久手市産後ケア事業実施結果報告書（月分）

利用サービス名
産婦

利用者氏名

児児

児

利用年月日
継続支援

必要

不要 （どちらかに○をつけてください）

連絡事項

担当者氏名

上記利用者に対し、産後ケア事業を実施したので、実施結果を報告します。
年
長久手市長

月日

殿住所
事業者名

※サービスごとの実施記録詳細を添付してください。

【宿泊型】実施記録詳細（利用日ごとに１枚作成）
実施日

年月日

担当者
指導内容（該当するものを○で囲んでください）⑴ 母親の健康管理や生活面の指導⑵ 乳房ケアや授乳方法の指導⑶ 乳児の沐浴、発達・発育のチェック、体重・排泄のチェック、スキンケア等の育児方法の指導⑷ 育児相談⑸ その他必要とする保健指導・相談（具体的内容）利用者名
本人の主訴
身体の回復状況

良・ 不良

理由：

睡眠

良・ 不良

理由：

食欲良・ 不良

理由：

精神状況

良・ 不良

理由：

乳房の状態

母乳分泌

良 ・ 不良理由：

乳房トラブル良 ・ 不良理由：

その他

乳児氏名

在胎週数

本日の体重g( 1 日

栄養母乳哺乳力

良排泄状況

排便回/日・ 不良回/日

週日g/日増）ミルクml×回/日

理由：
肛門刺激

無 ・ 有 （その他特記事項□

利用者が持っている長久手市産後ケア事業管理表へ記入・サインをする）

【通所型】実施記録詳細（利用日ごとに１枚作成）
実施日

年月日

担当者
指導内容（該当するものを○で囲んでください）⑴ 母親の健康管理や生活面の指導⑵ 乳房ケアや授乳方法の指導⑶ 乳児の沐浴、発達・発育のチェック、体重・排泄のチェック、スキンケア等の育児方法の指導⑷ 育児相談⑸ その他必要とする保健指導・相談
利用者名
本人の主訴
身体の回復状況

良・ 不良

理由：

睡眠良・ 不良理由：

食欲良・ 不良

理由：

精神状況

良・ 不良

理由：

乳房の状態

母乳分泌

良 ・ 不良理由：

乳房トラブル良 ・ 不良

理由：

その他

乳児氏名

在胎週数

本日の体重g( 1 日

栄養母乳哺乳力

良排泄状況

排便回/日・ 不良
回/日

週日g/日増）ミルクml×回/日

理由：
肛門刺激

無 ・ 有 （その他特記事項□

利用者が持っている長久手市産後ケア事業管理表へ記入・サインをする）

【訪問型】実施記録詳細（利用日ごとに１枚作成）
実施日

年月日

担当者
指導内容（該当するものを○で囲んでください）⑴ 授乳方法の指導⑵ 育児手技の指導⑶ 母体及び児の健康管理⑷ 育児等に関する情報提供⑸ その他必要なケア
利用者名
本人の主訴
身体の回復状況

良・ 不良

理由：

睡眠

良・ 不良

理由：

食欲

良・ 不良

理由：

精神状況

良・ 不良

理由：

乳房の状態

母乳分泌

良 ・ 不良理由：

乳房トラブル良 ・ 不良

理由：

その他

乳児氏名

在胎週数

本日の体重g( 1 日

栄養母乳哺乳力

良排泄状況排便回/日・ 不良回/日

週日g/日増）ミルクml×回/日

理由：
肛門刺激

無 ・ 有 （その他特記事項□

利用者が持っている長久手市産後ケア事業管理表へ記入・サインをする）

様式第９（第１３条関係）
長久手市産後ケア事業利用中止・変更記録書
利用予定日前日午後５時以降に利用の中止・変更がありましたので、下記のとおり記録し、報告します。
１ 中止記録
利用予定者
利用予定日

年月日（）

中止連絡を受けた日時

年

月日（）

利用予定日

年月日（）

変更連絡を受けた日時

年月日（）

変更後利用予定日

年月日（）

時分

時分

２ 変更記録
利用予定者

事業所名
利用予定日前日の午後５時以降に中止又は変更があった場合は、階層区分がⅢの者に対しては自己負担金を事業者が徴収する。
階層区分がⅠ及びⅡの者の場合、階層区分Ⅲに係るキャンセル料と同額を事業者から市へ請求する。

様式第１０（第１５条関係）
長久手市産後ケア事業利用報告書兼請求書
年
長久手市長

月日

殿
住所
事業所名

㊞

下記のとおり報告及び請求いたします。
請求額（サービス種類円月分）
事業費用単価利用者から徴収し請求 １日あたり利用日数

請求額

単位：円（Ａ）

た単価

単価：円

（D）

単位：円

単位：円（Ｂ）（Ａ-B） （C）

※サービス種類には「宿泊」「通所」「訪問」のいずれかを記載してください。

（C×D）

合計

※多胎加算がある場合、多胎加算で１行利用してください。

前日午後５時以降の変更又は中止があった場合は、下記に記入してください。
中止又は変更

単価

回数

支払口座
金融機関名
支店名

口座番号

預金種別

口座名義人
（カナ）

請求額