診療と新薬・第 50 巻

第 7 号（2013 年 7 月）

19 （623）

敗血症性ショックで来院した二弁の感染性心内膜炎に対して，活動期に準緊急手術を施行し良好な経過が得られた一例
伊勢崎市民病院

敦 1）

長坂崇司 1）

中島正博 1）

須 賀 俊 博 1）

山岸高宏 1）

羽鳥恭平 2）

平 井 英 子 2）

安原

清光 2）

大木

小谷野 哲 也 2）

大林

民幸 2）

梅 山

は じ め に感 染 性 心 内 膜 炎：Infective Endocarditis（ 以 下IE）は，心内膜組織に病原微生物が付着し感染性疣

聡 2）

ロキサシン水和物 500 mg/day）を処方された。その後解熱傾向ではあったが，37℃台の熱発が持続していた。10 月 17 日には体動困難となり救急要請。当院へ搬送された。

贅が形成されることにより，心臓弁や周囲組織の破入 院 時 現 症： 身 長 186 cm， 体 重 54 kg， 体 温綻，末梢臓器の塞栓，持続感染に伴う諸症状を惹起

37.4℃，血圧 87/44 mmHg，脈拍 113/ 分・整，意1）する全身性疾患である 。近年の心臓超音波検査の識は清明。眼瞼結膜に貧血なく，眼球結膜に黄染な著しい進歩や抗菌薬治療の進歩により早期診断や内し。頻脈のため心雑音の聴取は困難，呼吸音は正科的加療での治癒が期待できるようになったが，未常。腹部所見に異常なく，下腿の浮腫は認めない。

2）

だにその死亡率は高く ，しばしば活動期の緊急手神経学的異常はなく，塞栓症状も認めない。

術を含めた外科的治療を必要とすることも多い。今血液検査所見：WBC 14600 /μg，CRP 10.4 mg/

回我々は，敗血症性ショックで来院した重症二弁のdl と炎症反応の上昇を認めた。Plat 4.5 万 /μg と感染性心内膜炎に対し，活動期の準緊急手術により低 値 で あ っ た が，PT 73 ％，PT-INR 1.18，APTT治療せしめた IE を経験したので報告する。

31.7 秒，血漿フィブリノゲン 488 μg/ml，FDP 19症

例

症 例：41 歳 男性
主 訴：体動困難，発熱
既往歴：特になし。心疾患の既往なし。
現病歴：H24 年 10 月 6 日まで，約 2 週間仕事で
ベ ト ナ ム へ 行 っ て い た。 帰 国 後 の 10 月 14 日，39℃台の熱発を認め近医を受診。抗菌薬（レボフμg/ml で あ り，DIC score は 5 点 で あ っ た。BUN
48 mg/dl，Cr 1.76 mg/dl と軽度の腎機能障害を認めた。
胸部 X 線写真：心胸郭比 43％と心拡大なく，肺野に異常陰影を認めない。
心電図所見：HR 113，洞性頻脈。明らかな ST-T変化や異常 Q 波は認めない。
全身 CT：左下葉に軽度の浸潤影あり，肺炎やseptic emboli による肺梗塞が疑われる。

1）循環器内科

2）心臓血管外科

その他明らかな感染巣や塞栓所見は認めない。

20 （624）

診療と新薬・第 50 巻

心臓超音波検査（図 1）：大動脈弁（無冠尖）に8 × 6 mm 程度，僧房弁前線にひも状の疣贅を思わ

第 7 号（2013 年 7 月）

32 病日），退院した。現在外来に定期通院中だが，再燃の兆候は認めていない。

せる高エコー部を認め，Ⅲ度の AR，Ⅱ度の MR を考認めた。EF 77％であり，左室の収縮能は良好で察

IE は，心臓超音波検査や抗菌薬治療が進歩したあった。
臨 床 経 過近年においても，未だに死亡率，手術率とも高い重篤な疾患である。これまでの報告によると，院内死心臓超音波所見から IE とそれによる敗血症性

亡 率 が 10 〜 26.7 ％ で あ っ た と い う も の 1）3）4） や，ショックが強く疑われた。入院後直ちにエンピリッ

47.8 〜 87 ％ で 外 科 的 治 療 を 必 要 と し た と の 報ク治療としてスルバクタム / アンピシリン（SBT/告 1）4）5） などがある。本症例では，入院日に IE と診ABPC）12 g/day とゲンタマイシン（GM）120 mg/断し抗菌薬の点滴加療を開始した。非常に早期の診day を開始した。呼吸状態は良好であり，レントゲ断・治療開始であったにもかかわらず，その後の心ン所見からも心不全兆候は認めなかった。10 月 19不全，感染コントロールが困難であり，外科的治療日，入院日に施行した血液培養 3 セットすべてからを必要とした。日本循環器学会のガイドラインにおStaphylococcus auricularis （coagulase negative

いては，①弁機能障害による心不全の発現，②肺高staphylococcus：CNS）が検出され，原因菌と考え血圧を伴う急性弁逆流，③真菌や高度耐性菌によるられた。Duke 臨床診断基準の大基準を 2 つとも満感染，④弁輪膿瘍や仮性動脈瘤形成および房室伝導たしたため，IE と診断した。同日から感受性を考障害の出現，⑤適切かつ十分な抗菌薬投与後も 7 〜

慮し，抗菌薬を SBT/ABPC 12 g/day ＋ GM 120 mg/

10 日以上持続・再発する感染症状，の 5 つを手術

day からアンピシリン（ABPC）12 g/day ＋ GM 120

適応の Class Ⅰとしており 6），Boyd らの報告においmg/day に変更した。また，重症感染症であり，γても，進行性心不全，全身性塞栓症，治療抵抗性菌-globrin 製 剤 5000 mg/day の 点 滴 も 3 日 間 施 行 し血症に対しては 7 日間以内に手術に踏み切るべきだ

た。しかしその後も感染コントロールは困難でありとしている 7）。本症例では，わずか数日で敗血症に（図 2），心不全も出現した。酸素投与や利尿薬にて陥っていることから入院時に原因菌としてブドウ球心不全治療を開始したが，徐々に悪化（図 3）。10菌を推定していた。内科的治療での完治は難しいと

月 22 日，内科的加療で呼吸状態保てず，人工呼吸予想され，入院当日から患者本人，家族に手術の可器による呼吸管理を開始した。翌 10 月 23 日，経能性を説明し，心臓血管外科とも緊密な連絡を取り食道心エコーを施行したところ，僧房弁，大動脈弁合っていた。そのため，時期を逸することなく速やとも疣贅の増大を認め，MR の悪化は認めなかった

かに手術に踏み切れた。

が，AR は著明な増悪を認めた（図 4）。

また，本症例では大動脈弁・僧房弁の二弁が侵さその後も感染，心不全ともコントロール困難であれていた。その機序について Karp ら 8）や Reid ら 9）

り，10 月 29 日，心臓血管外科にて疣贅除去術＋僧は『まず大動脈弁に感染性疣贅が発生し，それによ房弁形成術・大動脈弁置換術を施行した（図 5）。

る弁破壊によって大動脈弁不全が生じる。その逆流

図のように大動脈弁は破壊が著明であり人工弁置ジェットが僧房弁の前尖にぶつかり，その部位に二換術となったが，僧房弁は比較的形態が保たれてお次的に心内膜炎病巣の形成を来たす。
』と説明してり，形成術が可能であった。

いる。

術後経過：術後の経過は良好であり，術直後〜本症例でも手術時の弁破壊の程度から，まず大動11 月 7 日まではタゾバクタム / ピペラシリン（TAZ/脈弁に疣贅が形成され，そこから二次的に僧房弁にPIPC）9 g/day，11 月 8 日 か ら は メ ロ ペ ネ ム

も疣贅を来たしたと考えられた。本症例では受診時（MEPM）1 g/day の点滴を行い，感染・心不全とにすでに二弁の疣贅が確認されていたが，大動脈弁も速やかに改善した。11 月 20 日からは抗菌薬を内閉鎖不全を伴っている IE 症例では経時的に心エ服のアモキシシリン（AMPC）750 mg/day に変更

コーを施行し，僧房弁，特に前尖に新たな疣贅の形したがその後も感染兆候なく，11 月 30 日（術後成がないかを把握することがその後の治療，特に手診療と新薬・第 50 巻

第 7 号（2013 年 7 月）

21 （625）

AR

MR

A弁
vegetation

M弁vegetation

大動脈弁，僧房弁ともに疣贅を思わせる高エコー部を認め，Ⅱ度のMR，Ⅲ度の AR を認める。

図 1 経胸壁心エコー（入院時）

SBT/ABPC 12 g
GM 120 mg
ABCP 12 g
γ-globrin 5000 mg
40.525402039.5391538.5381037.5
37536.5010月17日 10月18日 10月19日 10月20日 10月21日 10月22日 10月23日

36GM 120 mg
ABPC 12 g
30382537.5

20371536.5

1036535.5

0

10月24日

10月25日

10月26日

10月27日

10月28日

10月29日35

図 2 入院日から手術までの経過グラフ

CRPWBC（×10 3）
BT
SBT/ABPC：スルバクタム / アンピシリン
GM：ゲンタマイシン
ABPC：アンピシリン

22 （626）

診療と新薬・第 50 巻

10/19

第 7 号（2013 年 7 月）

10/27

10/25

10/21

時間の経過とともにうっ血増の増悪を認める。

図 3 入院後の胸部 X 線写真の推移

AA，B：僧房弁前尖の疣贅；入院時に比べ，増大している。C：MR（Ⅱ度）。D：増大した大動脈弁の疣贅；拡張期に一部左室側に突出している。E：短軸像では拡張期の大動脈弁の閉鎖不全を認める。F：AR は severe になっている。

図 4 経食道心エコー（10/23）

ABCED

右冠尖
左冠尖

無冠尖
A：僧房弁の疣贅を除去している。B：除去された僧房弁の疣贅。C：僧房弁の形成をしている所見。D：取り出された大動脈弁；破壊が強く，無冠尖以外は原型をとどめない。疣贅もはっきりとしない。E：大動脈弁置換をしている所見。

図 5 術中所見

診療と新薬・第 50 巻術を必要とするような症例では重要である。

第 7 号（2013 年 7 月）

23 （627）

床的背景に関する検討：1 施設における連続 54 症例から．臨床病理 60：1121-1125, 2012.

まとめ

今回，敗血症性ショックで来院した二弁の IE に対して，活動期に準緊急手術を施行し良好な経過が2）Netzer RO, et al: lnfective endocarditis: clinicalspectrum, presentation and outcome. An analysis of 212
cases 1980-1995. Heart 84: 25-30, 2000.
3）江島浩一郎，他：市中総合病院における過去 20 年間の感染性心内膜炎の動向と院内予後予測因子の検討．J得られた症例を経験した。
IE の患者を診療する際もっとも重要なことは，早期診断・早期治療の開始と，内科的治療の限界・

Cardiol 2006; 47: 73-81.
4）松下雅英，他：感染性心内膜炎の臨床像と治療成績 10
年間における 61 例の検討．心臓 34：646-654, 2002.

外科的治療の適応を速やかに判断することである。

5）Sekido M, et al: Survey of infective endocarditis in the

しかし，IE は 10 万人当たり年間 1.7 〜 4.2 例といlast 10 years: analysis of clinical, microbiological and

うその罹患率の低さ

10）や多彩な臨床像から，しばしば早期診断・治療が遅れる。また，IE は弁膜症や先天性心疾患に合併することが多く，歯科処置がtherapeutic features. J Cardiol 33: 209-215, 1999.
6）循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2007 年度合同研究班報告）．感染性心内膜炎の予防と治療に関す る ガ イ ド ラ イ ン（2008 年 改 訂 版 ）．〔http://www.

誘因になることが多いとされるが，17.9％で心疾患

j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2008̲miyatake̲h.pdf（2013を有さず，また，53.9％で特別な誘因が判明しな

年 5 月閲覧）〕11）かったとの報告もある 。そのため，本症例のように既往歴からは全く疑われなくても，不明熱を見た際には IE を疑うことが大切である。
また，内科的治療単独群の院内死亡率が 25％であったのに対し，外科的治療併用群の院内死亡率は8％であったとの報告もあり 3），外科的治療の適応を速やかに判断することが非常に重要である。

7）Boyd AD, et al: lnfective endocarditis. An analysis of 54
surgically treated patients. Thorac Cardiovasc Surg 73:23-30, 1977
8）Karp RB: Role of surgery in lnfective endocarditis:
Cardiac Surgery, Dwight C, McGooned, America, 1982,
FA Davis Co.157-175
9）Reid CL, et al: Mitral valve aneurysm: Clinical features,echocardiographic-pathologic correlations. J Am CollCardiol 2: 460-464, 1983
10）Braunwald E: Braunwald s Heart disease: A textbook of

本稿の主旨は，2012 年 12 月の平成 24 年度群馬県症例検Cardiovascular medicine (5th edition). Philadelphia, WB
Saunders Company: 1997: 1077-1104

討会（前橋）で発表した。

11）中村一文：高田論文に対する Editorial Comment―感染文

献1）杉林幸代，他：2006 〜 2010 年の感染性心内膜炎の臨性心内膜炎の感染経路同定から予防へ．心臓 44：15691569, 2012.