令和

市町村民税
道府県民税

年寄附分

寄附金税額控除に係る申告特例申請書※ 印字されている内容に誤りがないか 確 認し、違う場 合は二重 線で消し、訂正してご使用ください。
提出日

令和年

月日

滋賀県湖南市長

殿

整理番号
フリガナ

住氏

所

住民税が課税される
住所名

個人番号
性

電話番号

別

生年月日

「個人番号」欄には、あなたの個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。）を記載してください。
あなたが支出した地方税法第37条の２（第314条の７）第２項に規定する特例控除対象寄附金（以下「特例控除対象寄附金」という。）について、同法附則第７条第１項（第８項）の規定による寄附金税額控除に係る申告の特例（以下「申告の特例」という。）の適用を受けようとするときは、下の欄に必要な事項を記載してください。
（注１） 上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の１月10日までに、申告特例申請事項変更届出書を提出してください。
（注２） 申告の特例の適用を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第７条第６項（第13項）各号のいずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項第４号に該当する場合にあっては、同号に係るものに限る。）について申告の特例の適用は受けられなくなります。その場合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関する事項を記載した確定申告書又は市町村民税・道府県民税の申告書を提出してください。

１．当団体に対する寄附に関する事項
寄附年月日

寄附金額

２．申告の特例の適用に関する事項
申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。①及び②に該当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。

① 地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者である（注） 地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者とは、⑴及び⑵に該当すると見込まれる者をいいます。
⑴
地方団体に対する寄附金を支出する年の年分の所得税について所得税法第120条第１項の規定による申告書を提出する義務がない者又は同法第121条（第１項ただし書を除く。）の規定の適用を受ける者⑵
地方団体に対する寄附金を支出する年の翌年の４月１日の属する年度分の市町村民税・道府県民税について、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市町村民税・道府県民税の申告書の提出（当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。）を要しない者②（注）

地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者である
地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告特例対象年の１月１日から12月31日の間に申告の特例の適用を受けるための申請を行う地方団体の長の数が５以下であると見込まれる者をいいます。

下記書類が確認できるように、コピーして、貼り付けてください。
※重ならないように四隅をテープで貼ってください。
※確認書類の氏名・住所・生年月日・個人番号・性別を確認できる状態で貼り付けてください。

① 個人番号確認書類
・

マイナンバーカード(裏面)※個人番号のある面↓マイナンバーカードをお持ちでない場合は↓・マイナンバー通知カードご注意ください・

通知カードの氏名、住所等が住民票の記載事項と一致しない場合は、マイナンバー通知カードは
個 人 番 号 確 認 書 類 と し て ご 利 用 で き ま せ ん。

個人番号が記載された住民票
上記いずれかのコピー② 本人確認書類
・・

マイナンバーカード(表面)
運転免許証
パスポート
・

・

身体障害者手帳(カード型)

・精神障害者保健福祉手帳

・療育手帳(カード型)

・特別永住者証明書

・在留カード

上記いずれかの 顔写真付き書類 のコピー
※上記をお持ちでない場合は、別紙説明書をご確認の上、必要書類をコピーして貼り付けてください。

※寄附をした年の 翌年1月10日(必着)まで にご提出ください。

第五十五号の五様式（附則第二条の四関係）

確認書類追加貼り付け用紙

湖南市
整理番号

氏名

■個人番号の記載場所・各注意点 （・・・個人番号記載箇所）

マイナンバーカード

マイナンバー通知カード

住民票

キリ
トリ
線

個人番号は裏面に記載されています。

交付申請書（キリトリ線より下部分）に記載の 自治体により書式が違います。
個人ID は個人番号ではありません。
個人番号欄が『省略』となっていないことをまた、交付申請書は提出の必要はありません。 確認してください。

※個人番号は上記3種類の書類いずれかからご確認ください。運転免許証には個人番号は記載されておりません。

■被保険者証や、年金手帳の写しを送付される場合の注意点
基礎年金番号通知書
基礎年金番号氏� � � �名日本花子

生 年 月 日昭和 40 年 3 月 12 日

性女別交付年月日（・・・塗り潰し必要箇所）【健康保険証など被保険者証の写しを送付される場合】
保険者番号及び、被保険者等記号・番号を認識できないよう、黒く塗り潰すなどしてください。

平成 00 年 0 月 0 日【年金手帳の写しを送付される場合】
印

�����

社会保険庁

基礎年金番号を認識できないよう、黒く塗り潰すなどしてください。

※顔写真なしの本人確認書類をご利用いただく場合は、2種類以上の本人確認書類が必要です。

申請書下部の貼り付け位置に入りきらない書類を、重ならないように貼り付けてください。
※下記の貼り付け枠よりも大きなサイズの書類は貼り付けせず、A4もしくはB5サイズにコピーしてそのまま同封ください。

貼り付け位置

貼り付け位置※寄附をした年の 翌年1月10日(必着)まで にご提出ください。

山
折り
⑦のりし

⑤ ↓のりづけ

④
山折り

①折りろ

5

2⑤のりしろ【返信1.
山折 用封筒2.
りの線
一を① 作り方度
3.
→】
送付 開き、⑤の ②→③
4.
する⑦→もの④ののを りしろ
5.
きち りしろ順、中ににん山折
入れ ⑥のりと封 、⑧のり
し
まり
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さい のりづ
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①山

0。

します

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2湖
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⌒
市
賀 受
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湖 人所
南
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市
合
中
政央
策
一部
丁地
目
１域番
創地
生
推
進課
行

⌒

山折り

②

和年分

＞

⑨のりしろ

③山
折り

⑨
←のりづけ

③山

折り

②
山
折り

⑥ ↓のりづけ
⑥のりしろ

⑧のりしろ

＜令

最後に中身を入れて⑦⑧⑨のりづけ④折って開く※※本ワンス
易 封 トップ
で、書留で筒は普※こ 必要 ご郵 通 特例申筒を の封 な郵 送 郵便 請書
ご用 筒が 便料くだ での の送意く 透け の切さい 郵送 付以
ださ る場 手を。な とな 外のい。 合や 貼っお、 りま 用途
丈夫 てくその際す。 にはさに ださ の郵郵便 、使欠け い。 便料の到 用しるな
は自着確認ない
ど、己負 が必でく
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担と 要なださ配ななり 方はい。
方はます 簡ご自の身で封透け防止用紙

封筒からの透け防止に、書類を包むための紙としてご利用ください

※本書類は提出不要です

ワンストップ特例申請書 と確認書類の添付について太枠内の記載内容に誤りがないかをご確認ください。
誤りが あ る 場 合 は、二 重 線 を 引 き、正し い 内 容 を�����令和 □ ����記載してください。
�����

該当寄附の申請書を既にご提出済みの場合は、�����������������ご提出いただく必要はございません。

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キフシャ タロウ�����0003
� 押 印 は 不 要 で す。
〒 810-0004
寄附者 太郎����
自治体名 をご確認ください。���
福岡県天神通�����
福岡市中央区渡辺通
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３-6-15�男� 個人番 号（12 桁 ）を����
08012345678
昭和43年5月1日
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� ご記入ください。
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寄 附をした翌 年 1 月 1 日時点の 住 民 税 課 税 住 所 が 記 載されていることをご確認���������������
�������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������ください。
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内容に間違いがあった場合は訂正箇所に二 重 線を引いて訂正してください。
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ふるさと市長 殿����

202006029130

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※1 この 修 正による、返 礼令和
品00年の00月00日
配 送 先 変 更や 書 類 の 送 付 先 変更はお 受けできません
10,000円
����������������のでご 注����������������������������������������������������������������
意ください。返 礼品の配 送 先 変 更や書 類の 送 付 先 変 更をご希望の方は、�������������

別途ご連 絡ください。
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※2 記 載された住 所の市町 村に対し、自治 体から税額 控 除のために通 知を行います。
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下記書類が確認できるように、コピーして、貼り付けてください。
※重ならないように四隅をテープで貼ってください。

確 認 書 類は 両 方とも 必 要 です。

※確認書類の氏名・住所・生年月日・個人番号・性別を確認できる状態で貼り付けてください。

① 個人番号確認書類個 人 番 号（12 桁 ）の 記 載 が マイナンバーカード(裏面)※個人番号のある面
・

あ る 書類 の コピー を 添付し ↓マイナンバーカードをお持ちでない場合は↓てください。

・マイナンバー通知カードご注意ください・

通知カードの氏名、住所等が住民票の記載事項と一致しない場合は、マイナンバー通知カードは
個 人 番 号 確 認 書 類 と し て ご 利 用 で き ま せ ん。

個人番号が記載された住民票
上記いずれかのコピー② 本人確認書類
・・

マイナンバーカード(表面)
運転免許証
パスポート
・

・

身体障害者手帳(カード型)

・精神障害者保健福祉手帳

・療育手帳(カード型)

・特別永住者証明書

・本 人 確 認 が で きる 書 類 のコピーを添付してください。

在留カード

上記いずれかの 顔写真付き書類 のコピー
※上記をお持ちでない場合は、別紙説明書をご確認の上、必要書類をコピーして貼り付けてください。

※寄附をした年の 翌年1月10日(必着)まで にご提出ください。

確認書類追加貼り付け用紙
受付No.
個人番号の記載場所・各注意点（・・・個人番号記載箇所）

マイナンバーカード

マイナンバー通知カード

住民票

キリ
トリ
線

個人番号は裏面に記載されていま交付申請書（キリトリ線より下部分）に記載の 自治体により書式が違います。

す。

個人ID は個人番号ではありません。

個人番号欄が『省略』となっていないことをまた、交付申請書は提出の必要はありません。 確認してください。

※個人番号は上記3種類の書類いずれかからご確認ください。運転免許証には個人番号は記載されておりません。

申請書の貼り付け欄に入り切らない確認書類は、同封の確認書類 貼付け用紙に添 付してください。

申請書下部の貼り付け位置に入りきらない書類を、重ならないように貼り付けてください。
※下記の貼り付け枠よりも大きなサイズの書類は貼り付けせず、A4もしくはB5サイズにコピーしてそのまま同封ください。

■ 確認書類追加貼り付け用紙に貼り付けできない場合

住民票など、貼付けができない場合は、別紙にて送付をお願い※寄附をした年の 翌年1月10日(必着)まで にご提出ください。

確認書類 貼付け用紙します。

※本書類は提出不要ですワンストップ特例申請書 5つの注意 点
123

当該寄附の申請書を既にご提出済みの場合、再提出は不要です。
※すでにご自身でサイトより書類をダウンロードし郵送済みの方は、本書類同封の申請書の提出は不要です。

申請書の記載内容に誤りがある際は、二重線を引き、正しい内容を記載してください。
※ワンストップ特例申請書に記載された住所の市町村をもとに、税額控除通知を行います。申請書の住所欄が、住民税課税住所であることをご確認ください。

自治体名をご確認ください。
※他自治体宛の申請書では受付することができません。

確認書類は正しい組み合わせ ( 下記記載の 3 パターンのいずれか ) でご用意ください。

4※必ず個人番号確認書類 1 種類、本人確認書類（写真付きなら 1 種類、写真なしなら 2 種類）の提出をお願いします。
※住民票を個人番号確認書類として提出する場合、マイナンバーの記載された住民票をご準備ください。

切り取った確認書類は、めくれないようにテープ、又は のりで貼り付けてください。

5

個人番号確認書類の場合：必ず個人番号が表記された面を表にして貼り付けてください。
本人確認書類の場合：必ず氏名・生年月日が表記された面を表にして貼り付けてください。

カンタン！確認書類確認チャート
パターン

A 1. マイナンバーカード（写し）（両面）
マイナンバーカード はい

個人番号確認書類

本人確認書類

マイナンバーカード（写し）（裏面）

をお持ちですかマイナンバーカード（写し）（表面）

マイナンバーが記載されています

IC チ ッ プ が付いています「個人番号カード」と 記 載 さ れて います
顔写真が付 いています

いいえ

両面をコピーして、それぞれを申請書へ貼り付けてご提出ください
パターン

公的機関発行の顔写真付き本人確認書類をお持ちですか1. マイナンバー通知カード（写し）もしくは 住民票（マイナンバー記載あり）（写し）

B 2. 免許証（写し）もしくはパスポート（写し）等の顔写真付き書類
はい

番号確認用
個人番号確認書類

身元確認用
本人確認書類

マイナンバー通知カード（写し） もしくは住民票（マイナンバー記載あり）（写し）

免許証（写し）もしくはパスポート（写し）等

緑の文字で「通知カード」と記載されています

・運転免許証・パスポートマイナンバーが記載されています

写真がある面をコピーしてください

どちらかそれぞれコピーして、申請書へ貼り付けてご提出ください

・身体障害者手帳※本人確認用書類は、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書でも問題ございません。
※マイナンバー通知カードの氏名、住所が住民票の記載事項と一致しない場合は、個人番号確認書類としてご利用できません。

・在留カード・療育手帳
・特別永住者証明書・精神障害者保健福祉手帳

いいえ

パターン

1. マイナンバー通知カード（写し）もしくは住民票（マイナンバー記載あり）（写し）

C 2. 健康保険証および年金手帳など自治体が認める公的書類 2 点以上の写し
個人番号確認書類

本人確認書類

マイナンバー通知カード（写し） もしくは住民票（マイナンバー記載あり）（写し）

健康保険証および年金手帳など自治体が認める公的書類 2点以上の写し

緑の文字で「通知カード」と記載されています

マイナンバーが記載されています

2点以上 必要になります

どちらかそれぞれコピーして、申請書へ貼り付けてご提出ください※「2」に該当する本人確認用書類は、納税証明書、印鑑登録証明書、母子手帳、年金手帳などです。
※マイナンバー通知カードの氏名、住所が住民票の記載事項と一致しない場合は、個人番号確認書類としてご利用できません。

※マイナンバー通知カードや免許証の裏面に、住所変更などの追記がある場合には、裏面のコピーも提出してください。
姓変更時のご氏名の確認、申請書の住所に明らかな欠損等があった際の確認に利用します。

書類不備 及び ワンストップ特 例受付完了の通 知について「書類不備」及び「ワンストップ特例受付完了通知」については、寄附申込時に登録されたメールアドレス、もしくは書面にて通知します。
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書類不備の場合は、ワンストップ特例は適用されませんので、できるだけ早くご返送いただきますようお願いいたします。