診療と新薬・第54 巻 2017;
第 2 号（2017年 2 月）
特集／心拍数からみた循環器疾患の治療戦略
診療と新薬
54: 127-132

39 （127）

自律神経からみた不整脈治療戦略
診療と新薬 Web横浜南共済病院／副院長（循環器センター／部長）

西﨑光弘

表 1 に自律神経活動の観点から頻脈性不整脈に一方，頻度は少ないものの左室流出路からの不整ついてまとめたが，これらの不整脈のうち筆者がこ脈も存在し，われわれは 6 症例についてその機序のれまで検討してきた疾患を中心にピックアップし詳細を検討している 1）。運動負荷により持続性とな（流出路起源の特発性心室性不整脈，たこつぼ心筋り，頸動脈洞マッサージ等で迷走神経緊張を加える症，冠攣縮性狭心症，Brugada 症候群，心房細動のと停止する例がある。また，ATP，β 遮断薬，ベ頻拍化）概説する。

ラパミル投与により停止し，イソプロテレノール投Ⅰ．流出路起源の特発性心室性不整脈

与で持続性もしくは心室期外収縮の増加が認められることから，左室流出路起源の心室性不整脈につい流出路には右室流出路と左室流出路があるが，流ても交感神経の影響が極めて強いことが明らかと出路は高い位置にあり心室性不整脈は下向きのベクなった。検討した 6 例ではすべてカテーテルアブトルであるからⅡ，Ⅲ，aVF 陽性であり，右室のレーションが左室流出路で成功し，発作が抑制され流出路であれば左脚ブロック，左室の流出路であれているが，高齢者等であれば内服による加療を選択ば右脚ブロックを示す。右室流出路起源が心室性不せざるを得ないケースもあろう。不整脈の起源には整脈の 8 割以上を占めるが，これはカテコラミンや「リエントリー」「撃発活動」「自動能」があるが，運動等に伴う交感神経緊張により出現しやすく，β左室流出路起源の心室性不整脈も右室流出路起源と遮断薬が奏効する。

同様に撃発活動が発生機序である。この撃発活動は

表 1 自律神経活動と頻脈性不整脈
交感神経緊張上室性不整脈① 発作性心房細動（日中型，運動）② 心房細動の頻拍化：心不全③ 発作性上室性頻拍：副交感神経（迷走神経）緊張① 発作性心房細動（夜間型，食後，飲酒）

心房頻拍，房室結節リエントリー性・房室リエントリー性頻拍① 流出路起源の特発性 VA② 心筋虚血，MI に伴う VA

心室性不整脈（VA）③ たこつぼ心筋症④ 遺伝性不整脈疾患：
QT 延長症候群（LQTS1,2）；
運動，水泳，音刺激
カテコラミン誘発性多形性心室頻拍（CPVT）；
運動，緊張① 特発性 VA
② 冠攣縮性狭心症③ 遺伝性不整脈疾患：Brugada 症候群（著者による作表）40 （128）

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カテコラミンに関係し，交感神経緊張によって発生り虚血を生じ発症する。このスパスムはアセチルコしやすく，迷走神経刺激により抑制される。

リン負荷で誘発され，硝酸薬により解除されることⅡ．たこつぼ心筋症
たこつぼ心筋症は 1990 年，日本から初めて報告

から，診断についてもアセチルコリン負荷が用いられる。この病態も自律神経の影響を受けやすいもので，夜間の睡眠時に多くみられる。

された。胸痛等の症状で発症し，心筋梗塞類似の心1982 年，Miller らは攣縮による狭心症では突然電図所見を示す。冠動脈は正常で，左室造影では極死 が 多 い こ と を 報 告 し 7），1992 年 に Myerbrug らめて特異的な所見が示される。心尖部が全く動かなは，冠攣縮に伴う無症候性心筋虚血が致死的不整脈くなり，心基部が過収縮状態になる。この像（Apicalに関係することを示した 8）。Myerbrug らの報告でballooning）が「たこつぼ」に似ていることから，は，2 分の間に「ST 上昇→非持続性心室頻拍→多この名称が付けられた。

形性心室頻拍→心房細動」という経過を示した症例

これも交感神経が影響する病態であるが，精神を呈示しており，この間患者の自覚症状は少なく，的・肉体的ストレスで生じやすいことから，「スト無自覚のまま心室細動により突然死に至る可能性がレス心筋症」とも言われている。一般的に予後は良ある。

好とされるが，不整脈を生じ，まれには致死的な特発性心室細動や心破裂等を伴うこともある。

われわれはこれらの報告に着目して，60 例についてホルター心電図で検討した 9）。無投薬の状態で2004 年 10 月 23 日の新潟県中部地震が，たこつの平均 42 時間のホルター心電図により，多形性心ぼ心筋症が注目される契機となっている。地震発生

室頻拍が 8 例で認められ（うち無症候性 ST 上昇が後 1 カ月でたこつぼ心筋症が 16 例発症し，これは4 例），さらに 73 カ月経過を追ったところ，多形性地震発生以前の 24 倍であることが報告されたので心室頻拍を有する 8 例のうち 2 例が亡くなってい2）ある 。ストレスが大きく関与することから，自律た。そこで，冠攣縮性狭心症での不整脈発生基質に神経が影響する病態であることは明らかで，近年わついてさまざまな角度から検討した。詳細は省くが国では大きな地震が増えていることから，今後もが，以下に研究の結果をまとめる。

被災した方々に対して留意すべき疾患であると考える。

① 無症候時において心室早期刺激により心室性不整脈の誘発性は有意に高く，冠攣縮誘発時の不整治療については β 遮断薬をはじめとする薬物療法が選択され，ICD 植込みも有効である可能性はあ脈出現にも関係し，その頻度および重症度は亜硝酸剤投与後で改善する 10）。

るが，現時点ではエビデンスに乏しい状況である。

② QT dispersion（QTD）は無症候時に高値を示

再発率は報告によりまちまちで，0 〜 22％の幅し，その程度は冠攣縮誘発時に心室性不整脈を認めがある。また，致死的不整脈が生じる背景は明らかた群において強く認められ，亜硝酸剤による冠攣縮

ではないが，以前から QT 延長がリスクマーカーとの完全寛解により改善する。また，心停止や失神をされている。また，われわれは J 波（ J wave）に注伴う異型狭心症群において QTD が高値である 11）12）。

目し検討を行っているが，これを有するたこつぼ心③ 無症候時において TWA（Time Domain）は高筋症では心室頻拍，心室細動が起きやすいことが示値を示し，陽性率が高く，陽性的中率は 100％であ。たこつぼ心筋症については，過大る。また，心室頻拍を示す例にその程度は強い 13）。

なストレス下にいる方々に対し，J 波と QT 延長の④ 無症候時に J 波（ER；early repolarization）を2 つの誘因に注目してアプローチする必要があると認める頻度は高く，冠攣縮誘発時にさらに高率に出考える。

現する。とくに心室細動蘇生例では J 波陽性例が多されている

3）〜 5）

Ⅲ．冠攣縮性狭心症
冠攣縮性狭心症は，1959 年の Prinzmetal の報告
6）く認められ，さらに陽性 TWA の併有がリスク因子となる 14）〜 16）。
近年の AED の進歩により冠攣縮性狭心症によるに遡る 。通常の狭心症は冠動脈のアテローム硬化突然死例の経験が増え，本病態に対する薬物療法ににより発症するが，冠攣縮性狭心症はスパスムによは限界があることが徐々に明らかとなってきた。本

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自律神経緊張・不均衡（tonus↑）

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血管内皮障害高インスリン血症 / インスリン抵抗性

無症候状態

再分極異常 / 脱分極異常

冠動脈収縮（Subclinical ischemia）

再分極異常 / 脱分極異常の増強

冠攣縮による心筋虚血（無症候性心筋虚血含む）

心室筋受攻性の亢進（EPS）
AF，PVC

QTD，TWA，ER（J wave）
致死的心室性不整脈

下記の文献を参考に，著者が作図した；・J Am Coll Cardiol, 1996; 27: 1458-63
・Circulation, 1998; 98: 435-440

Aborted SCD

ICD・Am J Cardiol, 1999; 84: 807-810
・Am J Cardiol, 1996; 77: 355-360
・Jpn Cir J, 2001; 65: 519-525
・Am J Cardiol 2012, 110: 1446-1451
・J Am Coll Cardiol, 2012, 60: 908-913
・Int J Cardiol 2015; 196: 7-13

図1

無症候性冠攣縮性狭心症例における，致死的不整脈の出現から心臓突然死（SCD）発症までの仮説

邦の ICD 植込みに関するガイドラインでは，「薬剤縮（PVC）を有する場合は，これがトリガーとなっ等による十分な治療でもリスクが高い場合」はクラて致死的心室性不整脈を起こすが，救命し得ればスⅡ b として ICD 適応が推奨されていることから，

ICD 治療となる。われわれは無症候状態における救われわれは 3 施設で冠攣縮狭心症および致死的不整命につながる糸口として，TWA や J 波による予測

脈 の 症 例 23 例 に ICD を 植 え 込 み，2.9 年 経 過 をを考えている。

17）

追った 。その結果，全例が生存したが，4 例に心室細動，1 例に PEA を認めている。この検討では J

Ⅳ．Brugada 症候群

波や TWA のデータを収集することができず不整脈

Brugada 症候群は 1992 年，二人の Brugada によ

再発予知につながる指標は見いだせなかったが，致り報告され，coved 型 ST 上昇により心肺停止蘇生

死的な心室性不整脈を有する冠攣縮性狭心症患者の例で再発されやすく，致死的不整脈が生じやすいこ

CPA 再発のリスクは高く，ハイリスク症例では内とが示された 18）。

服治療に加え ICD 植込みは適切な治療法であると結論付けた。

診断については，自然発生もしくは Na チャンネ
ルブロッカー，あるいは第一肋間上の記録によりここで無症候状態の患者を想定し，致死的不整脈

Type 1 の心電図を示し，かつ，① 心室細動またはの出現から心臓突然死（SCD）発症までの仮説を述

多形性心室頻拍の既往（記録），② 心臓性突然死のべてみよう（図 1）。全般的に spastic であるが心電家族歴（45 歳以下）または coved 型 ST 上昇の心図変化がなく無症候状態である。しかし，自律神経電図を家族に認める，③ 電気生理学的検査におけ緊張・不均衡があり，内皮障害も指摘されていて，る多形性心室頻拍・心室細動誘発，④ 失神や夜間高インスリン血症 / インスリン抵抗性である。血管の瀕死期呼吸，の 4 つのうち 1 つ以上を満たすも内皮障害は冠動脈の収縮を起こし，かつ自律神経のの と さ れ る。 Type 1 の 心 電 図

不均衡は脱分極・再分極異常を形成し冠動脈の収縮

mm 以上，T 波逆転，coved 型でゆっくり下がっても生じ，心室筋受攻性の亢進（EPS）は，虚血があいくものであり，念頭に置いておきたい心電図所見れば一層増強する。心房細動（AF）や心室期外収である。影響因子としては副交感刺激があり，Naと は，J 波 が 2

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チャネル遮断薬が挙げられる。交感神経刺激・作動づく心不全患者に対しては，洞調律患者に比し，β薬により予後不良型から良好型への移行が見込ま

遮断薬の予後改善効果は明らかではないことが，メれ，キニジンやシロスタゾールといった抗コリン作タ解析の結果として報告された 20）。洞調律 13,946用を有する薬物の効果が認められる。

例，心房細動 3,066 例，1 〜 5 年間の観察で，β 遮症例を呈示する。49 歳男性で，父親が 45 歳，兄断薬は洞調律群において全死亡率を有意に減少させが 49 歳で突然死している。本人はこれまで心電図たが，心房細動群では有効性を示さず，心房細動群異常を指摘されていないが，49 歳時の飲酒後（迷のすべてのサブグループ（年齢，性別，LVEF，走神経緊張）に突然意識消失し，家族により発見さNYHA，HR，Medication therapy）において有効でれた。救急隊到着時点では意識清明であったが，救はなかった。したがってこの論文では，「β ブロッ

急搬送中に痙攣，CPA となり，モニター上心室細カーは心不全と心房細動を有する例の予後改善に標動で AED 施行により洞調律に戻り，意識レベルは準的治療と考えるべきでない」と結論されている。

回復した。当院到着後も心室頻拍 / 心室細動を繰りしかしながら，このメタ解析の対象となった症例

返し，アミオダロン投与と DC にて洞調律を維持。

データは精査加療目的で緊急入院となった。入院翌日にはロールのテープ剤等により，きめが細かい β 遮断

ST は戻り coved 型は認められず正常となった。退薬の投与がなされていることから，この結論は少な院後 4 回の心室細動再発があり ICD が作動していくとも今日の日本の状況には妥当しないと考えているが，いずれも就寝中や夕食後，あるいはソファーる。加えて，心房細動に対する治療としてカテーテでの座位と，すべて迷走神経緊張の状態であり，ルアブレーションが急速に進歩しており，また両室

Brugada 症候群についても自律神経が大きく関与すペースメーカーも登場していることから，心房細動ることが分かる。こうした Brugada 症候群例を健の頻拍化に対する治療は，このメタ解析の以降に新診等で見いだすのは不可能に近く，不整脈性の失神たなステージに立っていると考えられる。

を起こすといったかたちで日常生活の中で顕性化さ古いものであり，本邦ではビソプロ

カテーテルアブレーションについては，発作性心房細動の原因のほとんどは肺静脈起源の心房性期外れなければ予測は困難であろう。
Brugada 症候群の治療は，急性期であれば心室細収縮であることから，高周波アブレーションにより動予防としてイソプロテレノールが著効し，慢性期肺静脈を囲むように焼灼し，心房への伝導を遮断すにはキニジン，シロスタゾール，また日本のデータる手技が有用である 21）。また，肺静脈の解剖が良好

ではベプリジールが有効とされる。非薬物療法ではであれば冷凍アブレーションが施行可能である。こICD 植込みと，近年ではカテーテルアブレーション

れは亜酸化窒素ガスによる急速な冷凍によりバルーも用いられている。ICD 植込みの適応については，

ン接触部を− 40 〜− 50℃で 180 秒実施することで欧米のガイドラインでは心電図がであ凍結，固着するもので，バルーンの形状により 1 回るかどうかが重視されており，心停止や持続性心室の冷凍アブレーションで肺静脈の電気的な隔離の確頻拍がない場合でも，「自然発生 Type 1 ECG かつ認が完結する。

Type 1

心室性不整脈が原因と判断される失神の既往」があれば ICD が有用であるとされている。カテーテル

β 遮断薬が心房細動を有する心不全症例に有用であることにはしばしば遭遇する。β遮断薬

だ19）

け では予後の改善は困難であるかもしれないが，が注目されており，本邦でも実施例がみられ始めてアブレーション等の治療を併用することで，先ほどいる。

示したメタ解析結果とは異なる結論が見出されるこ

アブレーションについては，Nademanee の方法

Ⅴ．心房細動の頻拍化
β 遮断薬が心不全，とくに左室収縮機能が低下とが推測されるのである。
まとめした心不全患者の予後を大幅に改善することは多く冒頭で述べた自律神経が関与する頻脈性不整脈にのエビデンスにより明らかにされている。ところが対する治療について表 2 にまとめた。この表から近年，心房細動を合併する左室収縮機能の低下に基も，交感神経緊張型の頻脈性不整脈において，薬物診療と新薬・第 54 巻

表2

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自律神経活動が関与する頻脈性不整脈の治療
薬物

交感神経緊張副交感神経緊張43 （131）

カテーテル

ICD

アブレーション

治療○○○───
─○△○① 発作性心房細動② 心房細動の頻拍化③ 発作性上室性頻拍○β○β① 流出路起源の特発性 VA② 心筋虚血，MI に伴う VA○β○β③ たこつぼ心筋症④ 遺伝性不整脈疾患：LQTS，CPVT○β○β○○
─△① 発作性心房細動○○

─

① 特発性 VA
② 冠攣縮性狭心症③ 遺伝性不整脈疾患：Brugada 症候群

○○○○
─△

─
○
○○β（著者による作表）療法として β 遮断薬は必須であることは明らかで

characteristics associated with sudden death in patientsある。心不全例では急性期等では内服が困難な場合

with variant angina. Circulation 1982; 66: 588-92.

も多いことから，高血圧の合併がある症例であれ
ば，ビソプロロールのテープ剤は大きなアドバン
テージを有すると思われる。

8）Myerburg RJ, Kessler KM, Mallon SM, et al: Lifethreatening ventricular arrhythmias in patients withsilent myocardial ischemia due to coronary-artery
spasm. N Engl J Med 1992; 326: 1451-5.
9）Nishizaki M, Arita M, Sakurada H, et al: Polymorphic

COI（conﬂict of interest）の開示：本論文を掲載するにあたり，トーアエイヨー株式会社による財政支援を受けた。
文献1）Yamawake N, Nishizaki M, Hayashi T, et al: Autonomicand pharmacological responses of idiopathic ventriculartachycardia arising from the left ventricular outflow
tract. J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18: 1161-6.
2）Sato M, Fujita S, Saito A, et al: Increased incidence oftransient left ventricular apical ballooning (so-called'Takotsubo' cardiomyopathy) after the mid-Niigata
Prefecture earthquake. Circ J 2006; 70: 947-53.
3）Shimizu M, Nishizaki M, Yamawake N, et al: J wave andfragmented QRS formation during the hyperacute phasein Takotsubo cardiomyopathy. Circ J 2014; 78: 943-9.
4）Akashi YJ, Nef HM, Lyon AR: Epidemiology andpathophysiology of Takotsubo syndrome. Nat RevCardiol 2015; 12: 387-97.
5）Shimizu M, Nishizaki M, Yamawake N, et al: A case of
Takotsubo cardiomyopathy showing two modes ofinitiation for ventricular ﬁbrillation: Augmented J-wave
and torsade de pointes with QT prolongation. Heart
Rhythm Case Reports 2016; 2: 436-40.
6）Prinzmetal M, Kennamer R, Merliss R, et al: Angina
pectoris. I. A variant form of angina pectoris;
preliminary report. Am J Med 1959; 27: 375-88.
7）Miller DD, Waters DD, Szlachcic J, et al: Clinicalventricular tachycardia in patients with vasospastic
angina--clinical and electrocardiographic characteristics
and long-term outcome. Jpn Circ J 2001; 65: 519-25.
10）Nishizaki M, Arita M, Sakurada H, et al: Induction ofpolymorphic ventricular tachycardia by programmed
ventricular stimulation in vasospastic angina pectoris.
Am J Cardiol 1996; 77: 355-60.
11）Suzuki M, Nishizaki M, Arita M, et al: Increased QT
dispersion in patients with vasospastic angina.
Circulation 1998; 98: 435-40.
12）Parchure N, Batchvarov V, Malik M, et al: Increased
QT dispersion in patients with Prinzmetal's variantangina and cardiac arrest. Cardiovasc Res 2001; 50:379-85.
13）Shimada H, Nishizaki M, Fujii H, et al: Ambulatory
electrocardiogram-based T-wave alternans in patientswith vasospastic angina during asymptomatic periods.
Am J Cardiol 2012; 110: 1446-51.
14）Oh CM, Oh J, Shin DH, et al: Early repolarization
pattern predicts cardiac death and fatal arrhythmia inpatients with vasospastic angina. Int J Cardiol 2013;
167: 1181-7.
15）Kitamura T, Fukamizu S, Hojo R, et al: Early
repolarization pattern and its day-to-day dynamic change
as markers for ventricular fibrillation in patients withvasospastic angina. Europace 2016; 18: 1252-8.
16）Inamura Y, Nishizaki M, Shimizu M, et al: Early
repolarization and positive T-wave alternans as risk

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markers for life-threatening arrhythmias in patients withsyndrome by catheter ablation over the anterior rightvasospastic angina. Int J Cardiol 2015; 196: 7-13.

ventricular outﬂow tract epicardium. Circulation 2011;17）Matsue Y, Suzuki M, Nishizaki M, et al: Clinical123: 1270-9.

implications of an implantable cardioverter-deﬁbrillator20）Kotecha D, Holmes J, Krum H, et al; β-Blockers inin patients with vasospastic angina and lethal ventricularHeart Failure Collaborative Group: Efficacy of βarrhythmia. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 908-13.

blockers in patients with heart failure plus atrial18）Brugada P, Brugada J: Right bundle branch block,persistent ST segment elevation and sudden cardiac

fibrillation: an individual-patient data meta-analysis.
Lancet 2014; 384: 2235-43.

death: a distinct clinical and electrocardiographic21）Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC, et al: Spontaneous

syndrome. A multicenter report. J Am Coll Cardiol

initiation of atrial ﬁbrillation by ectopic beats originating

1992; 20: 1391-6.

in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998; 339: 659-19）Nademanee K, Veerakul G, Chandanamattha P, et al:
Prevention of ventricular ﬁbrillation episodes in Brugada

66.