【表面】必要事項をご記入ください。

新型コロナウイルス感染症

予防接種証明書

交付申請書

Application Form for Vaccination Certificate of COVID-19
YearMonthDate年月日

南越前町長 宛)To : Mayor of Minamiechizen①
フリガナ
窓（あ口氏 名なにた
Nameの来氏
名た
住所人
address
Visitor

連絡先電話番号
Phone number－（□上記（窓口に来た人）と同じ（証明を必要とする人）②
請求者

Applicant(who wish toget thecertificate)－）

Same as ①

フリガナ
氏 名
Name
①あなたと②請求者の関係
Applicant's relationshipwith ①□夫・妻 □父母・子
HusbandParent/Wife/Child□祖父母・孫 □その他（GrandparentOther/Grandchild）

住所
address
連絡先電話番号
Phone number－（交付方法delivery method※郵送の場合mailing
郵送先住所
mailing address※窓口の場合municipal window

郵送mailing－）

窓口
municipal window□同上same as above□上記以外
other than those above（〒）

来庁日（visit date）

渡航予定国・地域
Planned travel
destination(country/area)
海外渡航予定日
Scheduled foreign tour
date

③
その他

日本国内用
Domestic use in Japan

海外用及び日本国内用International travel& domestic use in Japan

申請する接種証明書の種類 希望する証明書に〇をつけてください。海外用をご希望の場合は、パスポート等のType of certificate
渡航書類が必要であり、国内用の証明書も併せて発行することとなります。
Please select a type of certificate. Person applying for a certificate for"domestic use & international travel" is kindly requested to present travel
document (i.e. passport).

申請の種類
Type of application
Otherinformation①過去に二次元ｺｰﾄﾞ付き接種証明書の発行を受けたことがありますか？
□はい YesHave you ever received the□いいえ No
vaccination certificate with 2D
barcode in the past?

新規New
application②上記①で「はい」と回答された方で、申請内容に変更はありますか？（パスポートの更新など）□はい YesIf your answer to the question ① is□いいえ No"Yes", is there any change in yourpersonal details?

再交付Re-issue

【裏面】証明書の種類、証明内容の紹介です。内容をご確認下さい。（記入個所はありません。）
備考：証明書の種類について「接種証明書（日本国内用）」と「接種証明書（海外用及び日本国内用）」は、下表のとおり、記載内容が異なりますので、ご留意の上で申請いただきますようお願いします。なお、「接種証明書（海外用及び日本国内用）」には、二次元コードが２つ（「日本国内用・海外用」と「海外用」）記載されます。
Re: Type of certificate
There are 2 types of the vaccination certificates as below, one for domestic use and another for domestic use & international
travel. Please select a type of certificate you wish to receive. On the certificate for domestic use & international travel, 2 types of
2D barcodes are printed.
日本国内用 接種証明書(Vaccination Certificatefor domestic use in Japan）

海外用及び日本国内用 接種証明書(Vaccination Certificate for domestic use in Japan &international travel)

二次元コード2D barcodeあり（１つ one barcode）
SMART Health Cards（注1）あり（２つ two barcodes）
SMART Health Cards
ICAO VDS-NC（注2）

人定事項
Personinformation

姓名（漢字ありローマ字なし）
Name (in Japanese)(or as in the certificate ofresidence)
生年月日 Date of birth

姓名（漢字ありローマ字あり）
Name (in Japanese & English)
生年月日 Date of birth
国籍・地域 Nationality/Region
旅券番号 Passport number

接種年月日 Vaccination date
ワクチンの種類 Vaccine type
券面上Papercertificate

メーカー Manufacturer
接種記録
Vaccination
record製品名 Product name
製造番号 Lot number

左記に同じ
as shown on the left

接種国 Country of vaccination※日本語・英語で記載*Printed in Japanese &English
証明書発行者 Certificate
Issuance Authority
日本国厚生労働大臣 Ministrer
証明主体
その他事項
Issuer & others

証明書ID Certificate Identifier
証明書発行年月日 Issue Date

左記に同じ
as shown on the left

※日本語・英語で記載*Printed in Japanese &English

二次元コード規格
Specification

日本国内用Domestic use in Japan

日本国内用・海外用
Domestic use in Japan& International travel

海外用International travel

SMART Health Cards

左記に同じ
as shown on the left

ICAO VDS-NC※電子署名あり digitally signed※電子署名あり digitallysigned※電子署名あり digitally signed

発行者 Issuer

発行者 Issuer

証明書発行国 Issuing country

氏名（漢字） Name (inJapanese)

氏名（漢字及びローマ字）Name (in Japanese &English)

氏名（ローマ字） Name (inEnglish)

生年月日 Date of birth

二次元コード2D barcode

搭載データ
項目
Date element

生年月日 Date of birth
ワクチンコード Vaccine code
ワクチンコード Vaccine code
（ワクチンの種類、ワクチンの（ワクチンの種類、ワクチンの製製品名 Vaccine, Vaccine
品名 Vaccine, Vaccine brand）
brand）
ワクチン接種年月日
ワクチン接種年月日
Vaccination date
Vaccination date
接種実施者 Vaccination
接種実施者 Vaccination
authority
authority
製造番号 Lot number

製造番号 Lot number

生年月日 Date of birth
旅券番号 Passport number証明書ID Certificate Identifier
ワクチンの種類 Vaccine
ワクチンの製品名 Vaccine
brand
ワクチン接種年月日
Vaccination Date
ワクチン接種回数 Dose number
ワクチン接種国 Vaccination
country
接種責任者 Administering
centre
製造番号 Lot number

注１：SMART Health Cards規格：民間IT企業の共同プロジェクト「VCI」が策定した健康証明書用の規格。
*1: SMART Health Cards: A standard of the digital health certificate specified by the Vaccine Credential Initiative.
注２：ICAO VDS-NC規格：国連専門機関の一つである国際民間航空機関(ICAO)が策定した健康証明書用の規格。
*2: ICAO VDS-NC: A standard of the digital health certificate specified by the International Civil Aviation Organization (ICAO).