診療と新薬・第 53 巻

第 8 号（2016 年 8 月）

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Daily から Weekly 製剤の DPP4 阻害剤，
GLP-1 製剤（透析スタッフの管理のみ）への同時切り替えにより，良好な血糖管理とインスリンの離脱を認めた 2 型糖尿病の 1 透析症例

西条中央病院 糖尿病内科 健康管理センター長

藤原正純

A CASE OF TYPE 2 DIABETES SHOWED IMPROVEMENT OF
GLYCEMIC CONTROL AND INSULIN FREE CONDTION BY SWITCHING FROMDAILY TO WEEKLY ADMINISTRATION OF BOTH DPP4-INHIBITOR AND GLP-1 ANALOGUEUNDER CONTROL OF DYALITIC STAFF ALONE
Masazumi FUJIWARA
Department of Diabetology, Saijo Central Hospital

Abstract
DPP4 inhibitors and GLP-1 agents have been administered to a number of type 2 diabetes patients,
but weekly administrations of incretins have not been much done. For patients with renal failure who
were administered once a day of Alogliptine 6.25 mg and Liraglutide 0.9 mg, we switched to weekly
administration of Omarigliptin 1.25 mg and Dulaglutide 0.75 mg by co-medical staﬀ alone. As a result,
Insulin-Aspart free conditions and better glycemic control were obtained. This case suggests that,weekly administrations of incretins (DPP4 inhibitor and GLP-1) are more eﬀective compared to once a
day ones, in reductions of patient stress from therapy, good adherence of medications and better
glycemic control in type 2 diabetes therapy.
Key word: weekly administration, DPP4 inhibitor, GLP-1, hemodialysis, stress free therapy,
type 2 diabetes

要旨

インクレチン製剤である DPP4 阻害剤，GLP-1 製剤の週 1 回投与が可能な製剤が登場したことから，透析スタッフによる週 1 回の透析受診時の管理下で，アログリプチン 6.25 mg の連日投与をオマリグリ
プチン 12.5 mg 週 1 回内服へ，リラグルチド 0.9 mg 連日投与をデュラグルチド 0.75 mg 週 1 回皮下注射へと，両剤とも同時に weekly 製剤に切り替えた。患者本人はボグリボース 0.9 mg の連日内服管理のみとした。その結果，切り替え後 3 週でインスリン アスパルトから離脱でき，1 カ月後には G.A.（グリコアルブミン）の低下も得られた。患者本人の負担は低血糖リスクの少ない抗糖尿病剤のみの加療となったことで，心身ともに大きく改善された。weekly 製剤の DPP4 阻害剤，GLP-1 製剤を積極的に併用することで，社会的サポートも容易となり，今後の高齢化社会に大きく貢献する可能性が大と考えている。
Key word：DPP4 阻害剤，GLP-1 製剤，weekly 製剤，透析，患者負担軽減，2 型糖尿病

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皮下注射も施行中である。
（2013 年 4 月時点ではイ

は じ め にンスリン グラルギン 6 単位，インスリン リスプロ

現在，2 型糖尿病透析症例で使用可能な抗糖尿病

20 単位を施行しており 1 日 4 回の皮下注射投与で剤はインスリン製剤，DPP4 阻害剤，GLP-1 製剤，あった。）

αグルコシダーゼ阻害剤が主なものであり，低血糖当症例の 2016 年 5 月の時点での処方（1 日量）

リスクの少ない選択肢としては後 3 者が挙げられは， ア ロ グ リ プ チ ン 6.25 mg， ボ グ リ ボ ー ス 0.9る。最近，インクレチン製剤である DPP4 阻害剤，mg，リラグルチド 0.9 mg，インスリン アスパルト

GLP-1 製剤については，週 1 回投与が可能な製剤12 単位（1 日 3 回打ち）であった。

が登場したが，当院ではこうした weekly 製剤を，6 月 6 日に，インクレチン製剤につき，アログリ透析のために週に 3 回受診する患者に対し用いるこプ チ ン 6.25 mg の 連 日 投 与 を オ マ リ グ リ プ チ ンとで，服薬アドヒアランスの観点からも有用と考え

12.5 mg 週 1 回内服へ，リラグルチド 0.9 mg 連日ている。今回，我々は，DPP4 阻害剤および GLP-1投与をデュラグルチド 0.75 mg 週 1 回皮下注射へ製剤を，daily から weekly 製剤へ同時に切り替えると，2 剤とも weekly 製剤に切り替えた。週 1 回，ことにより，透析スタッフ管理のみでの対応によ

透析スタッフが透析受診時に weekly 製剤の GLP-1

り，良好な血糖管理とインスリンからの離脱が得らを皮下注射し，併せて DPP4 阻害剤の内服管理も行れた 2 型糖尿病の 1 透析症例を報告したい。

う状況となり，患者本人はボグリボース 0.9 mg の連日内服管理のみとした。

【症例】73 歳 男性

切り替え前後の経過を表 1 に示す。SMBG（自己身長 170.8 cm，体重 65 kg，BMI 22.3

血糖測定）での朝食後 1 時間のモニタリングによる糖尿病罹病機関：約 23 年

管理を行ったが，6 月 27 日にインスリン アスパル

家族歴：糖尿病（＋），透析（−）

トから離脱でき，7 月には G.A.（グリコアルブミ

薬剤禁忌：ロキソプロフェンン）も低下してきた。

糖尿病性細小血症：増殖性網膜症（＋），末期腎不患者本人の負担は，低血糖リスクの少ない抗糖尿全で透析中病剤のみの加療となったことで，心身ともに大きく

主な合併症：心筋梗塞（ステント留置），狭心症，改善された。

心不全，脳梗塞，脂質代謝異常症

考

現病歴，糖尿病加療歴，臨床経過：察

既に重症の糖尿病性最小血管症を有する末期腎不現在，2 型糖尿病透析症例に使用可能な抗糖尿病

全の透析症例であり，大血管症も多く併発してい剤は，インスリン製剤，α グルコシダーゼ阻害剤，る。1 日に 3 回インスリン アスパルトを皮下注射インクレチン製剤（DPP4 阻害剤，GLP-1 製剤）でしており，他にも連日，内服加療，GLP-1 製剤のある。インスリン頻回打ちについては，当然ながら

表1

臨床経過

Date (Date/Month/Year)/2
2016/32016/4
2016/5
2016/6
2016

G.A. (%)

32.7

26.8

24.4

22.5

216/6/
2016

16/6/
2016

23/6/
2016

Prescription

0.9
6.25

Liraglutide (mg/d)
Dulaglutide (mg/week)

0.9

InsulinAspart (u/d)

15

0.9
6.25
0.9
12

0.9
6.25
0.9
120.9
6.25
0.9
120.9
6.25

27/6/
2016

1/7/
2016

/7
2016
19.4

post-breakfast 1 hr P.G. (mg/dl)
Voglibose (mg/d)
Alogliptine (mg/d)
Omarigliptin (mg/week)

24/6/
2016

12693

142

130

0.9

0.9

0.9

0.9

0.9

0.9

0.9

12.5

12.5

12.5

12.512.512.5

12.5

0.75

0.75

0.750.75

0.750.75

0.75129640000.912診療と新薬・第 53 巻

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低血糖リスクを伴うものであり，腎症末期である透性の GLP 濃度を約 2.3 〜 2.5 倍に維持する作用と析症例には，心身ともにストレスが多い治療とな同時に，長期の血糖管理に重要な GIP の上昇も狙っる。

た加療である。一方，GLP-1 製剤は皮下注射で，我々は，以前，2 型糖尿病合併の透析患者に対外因性の GLP-1 として，血中濃度を約 10 倍まで上し，透析受診時のスタッフ管理でのリラグルチド皮げることが可能であるが，加えて近年では，脳内下注射により良好な経過を得た症例を報告していニューロトランスミッターとしての作用が重要視さ1）る 。リラグルチドは，その臨床上の有用性およびれており，それによる摂食抑制も本製剤の極めて重治療の利便性により，腎機能障害を有する 2 型糖尿要な利点の一つであると考えられている。したがっ病患者に対しても充分に使用可能であると考えられて，DPP4 阻害剤と GLP-1 製剤は同じインクレチ2）るとの報告 を応用した加療法である。この症例のン製剤であるが，臨床上求める目的がそれぞれ異な報告後，GLP-1 についても週 1 回投与の製剤が登り，両製剤の併用は積極的に推奨されると考える。

場したことから，透析受診時のスタッフによる皮下両者とも weekly 製剤があることから，今回報告し注射での加療法は，より患者の負担が軽減され，アたように，服薬管理の観点からもこの併用は極めてドヒアランスが向上することが期待できる。加えて有用である。

DPP4 阻害剤についても，腎障害に使用可能な用量当院では，同様の症例を既に 3 例経験しており，設定が行われたことから，daily から weekly 製剤にいずれも良い経過が得られている。今後は透析症例変更することで，DPP4 阻害剤内服と GLP-1 皮下に限らず，認知症症例，高齢者など，服薬アドヒア注射による加療を，双方ともに週 1 回，透析時に，ランスの低下や低血糖が危惧される症例に対して透析スタッフが行うことが可能な環境が整った。

も，家族，訪問看護，デイケアスタッフ等の管理に今回，我々は，アログリプチン 6.25 mg 連日投よる週 1 回の加療が可能と考え，既に我々は試行を

与をオマリグリプチン 12.5 mg 週 1 回内服へ，リ開始している。こうした weekly 製剤の DPP4 阻害

ラグルチド 0.9 mg 連日投与をデュラグルチド 0.75

剤，GLP-1 製剤を駆使し，積極的に併用することmg 週 1 回皮下注射へ切り替えた。切り替え後，で，社会的なサポートもより容易となり，今後の高SMBG（自己血糖測定）でのモニタリングにより，齢化社会に大きく貢献する可能性が大と考えてい

朝食後 1 時間の血糖値の低下が認められたため，イる。

ンスリン アスパルト 12 単位（1 日 3 回打ち）の速やかな減量を図り，切り替え 3 週後にはインスリン著者の COI（conﬂicts of interest）開示：特になし。

からの離脱が可能となった。なおかつ G.A. も低下している。当症例は現在，ボグリボース 0.9 mg の内服（自己管理）と，週 1 回の透析スタッフによるオマリグリプチン 12.5 mg 内服とデュラグルチド
0.75 mg 皮下注射のみの加療を継続しており，大幅に注射回数は減り，自己注射も行っていない。この治療法は低血糖リスクが少ない薬剤のみを選択していることから，患者の満足度は上昇し，心身ともに大いに負担が軽減されている。
インクレチン製剤の中でも，DPP4 阻害剤は内因

参 考 文 献1）藤原正純：自己管理不能な透析症例に，透析スタッフによる透析終了時のみのリラグルチド管理で対応した 2型糖尿病の 1 例．診療と新薬 2014; 51: 600-1.
2）doi: 10.1111/j.1365-2125.2009.03536.x.
Jacobsen LV, Hindsberger C, Robson R, et al: Eﬀect ofrenal impairment on the pharmacokinetics of the GLP-1
analogue liraglutide. Br J Clin Pharmacol 2009; 68: 898905.