● 高齢医学セミナー 2014 ／医学生・研修医のための高齢医学への招待

高齢者心疾患の最新治療
地方独立行政法人 東京都健康長寿医療センター 副院長

原田和昌

はじめに来年（2015 年）6 月に横浜で開催される「第 29回日本老年学会総会」の会長を井藤センター長が務めるということで，先ほどの井藤先生のお話しはその会長講演のダイジェスト版といった趣でしたが，高血圧が多くの循環器疾患の元になるのは間違いなく，高血圧が引き起こす動脈硬化が元凶ですが，今日は時間の都合で高血圧自体については割愛し，高齢者の心不全を中心に話しをします。
§1

高齢者の心不全

私からは応用編ということで，循環器における高齢1）高齢者心不全の特徴者医療のお話しをさせていただきます。

高齢者では心不全の発症率が高いことが知られて第 32 代アメリカ合衆国大統領のフランクリン・います。2000 年の Framingham 心臓研究の集計でルーズベルトは，第二次世界大戦のノルマンディーは，加齢とともに心不全の発症率は上がり，85 歳

上陸作戦時の，また，戦後の処理についての協定で以上であれば 30 人に 1 人，3％程度の方が１年間あるヤルタ会談に出席した大統領として知られていで新たに心不全になってしまいます。わが国でも，ます。彼は大統領就任時には正常血圧だったのです

CHART-1 という東北での研究によると，中等度のが，就任後に高血圧を発症し，最終的には第二次世慢性心不全により，5 年で 35 〜 50％，年率にして界大戦が終結する直前に脳卒中で亡くなりました

７％程度が亡くなっており，また心不全による再入（1945 年）。その直近の収縮期血圧は 300 mmHg を院の頻度も高齢者ほど増加します。

超えていたとされますが，この死が戦後の世界を左心不全とは，「すべての循環器疾患の終末像」と右することとなり，彼の死を境に，高血圧と脳卒中して捉えられますが，疫学的には心筋梗塞（虚血性とが密接に関係することが認識されるようになりま心疾患）後の心不全や高血圧性のものが多いとされした。

ます。しかし，実は弁膜症性心不全の頻度も虚血性1945 年というとそれほど大昔とは思えませんが，のものと同様，あるいはそれ以上に多いことが，当その後，「高血圧が致死的な疾患を起こす」というセンターの集計で確認されます。これは 80 歳以上ことを疫学的に決定したのが有名な Framinghamの高齢者が牽引した結果で，当センターにおける高研究です。そのフラミンガムと，これもまた米国医

齢者心不全の半数近くは弁膜症性となっています

学のメッカであるボストンとをつなぐ線上にある（図 1）。

ニュートンという場所に私は留学中に住んでおりま

なぜ，高齢者で弁膜症性心不全が増えるのか。弁

し た。 私 は 当 時 の 恩 師，Grossman 先 生 の 心 臓 カ膜症は一般的にはリウマチ性のものが多いのです

テーテルの教科書の新しい版（第 8 版）を現在翻訳

が，高齢者では非リウマチ性の弁膜症が急増しましておりますが，その先生に「エージングと高血圧す。高齢者では，弁（大動脈弁が多い）が徐々に変をやらなければ，拡張不全を理解することはできな性するのです。また，高齢者では心不全を増悪させい」と説明すると，「それを一番にやれ」と言ってる因子（不整脈，貧血，腎不全，感染症，糖尿病）いただきました。

が多い。こうした合併症を最近では co-morbidity

診療と新薬・第 52 巻

全（％）
60

第 1 号（2015 年 1 月）

体27 （27）

年齢別
80 歳未満50

80 歳以上

40
30
2010
弁膜症

先天性心疾患

心筋症

高血圧性心疾患

虚血性心疾患

弁膜症

先天性心疾患

心筋症

高血圧性心疾患

虚血性心疾患0

図 1 高齢者心不全の基礎心疾患（東京都健康長寿医療センター）と呼んでおり，単なる併存疾患とは違うニュアンスした患者さんで AS と非 AS を比較すると，AS 例で語られています。また， 心筋リモデリングのはより高齢であり，クレアチニン高値，LDL コレひとつとして，加齢に伴い心臓がだんだん硬く，小ステロール高値と，腎臓が悪く悪玉コレステロールさくなることが多くあります（いわゆる 老人心 ）。

が高いという特徴を有することが分かりました。こ2）弁膜症性心不全の実態

れは欧米ではよく知られたことですが，当センター

当センターでの心疾患剖検例は，これまで 8 千〜のデータでも，「AS は生活習慣病」であることが1 万例に上ります。3,000 例時での集計をみると，10 年以上前から明らかにされています。相対的に「中年期以降」で多い心疾患は高血圧を元とした心若い患者を診ることが多い大学病院等のデータから肥大や心筋梗塞が大多数を占めますが，「高齢者には，このことは明確ではなく，こうしたことを明ら特有のもの」として，大動脈弁の逆流や狭窄などのかにできるのも，高齢者医療に特化した当センター変性性の疾患が増えてきます。心房細動による心原ならではと言えるかと思います。

性脳梗塞の招来は循環器領域における今日的なテーマですが，高齢者で完全房室ブロックや洞不全症候群による徐脈が増えることも当センターで明らかにされたことです。

3）高齢者循環器疾患における co-morbidity の重要性
2005 〜 2009 年の心不全に限らない当センター循
環器科を退院した 2,900 名の疾患分類をみると，加欧米では，2000 年以前から 60 歳以上で AR（大齢とともに虚血性心疾患は徐々に減っていき，代動脈弁閉鎖不全症）が，70 歳以上で MR（僧帽弁わって弁膜症や不整脈が増えてきます（図 2）。ま閉鎖不全症），AS（大動脈弁狭窄症）が増加するこた，血液検査値からは，低タンパク，低アルブミと が 示 さ れ て い ま し た が（Lindroos, et al, J Am

ン，貧血，易感染性，腎障害などの加齢性変化が進

Coll Cardiol, 1993, Singh, et al, Am J Cardiol

み，これが炎症とともに心不全等の心臓の病気の原1999），当センターでは 1989 年に，高齢者連続剖因になるのではないかということが少しずつ見えて検例 5,000 例中 552 例と約 1 割が弁膜症であり，そきました。2011 年の Framingham 研究でも，腎臓のうち AR（42.5％）＞ MR（37.9％）＞ AS（10.3やヘモグロビン値，呼吸機能が悪いと心不全の新規％） の順で多いことを，すでに示しています。

発症が増えることが示されています（Lam, et al,

私は東京都 CCU ネットワーク症例登録システム

Circulation, 2011）。

における，救急の患者さんのデータを解析する担当

心不全の診療では，心臓それ自体の機能に焦点がをしているのですが，ごく単純に急性心不全で入院合わせられがちですが，高齢者の心不全では，それ28 （28）

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hypertension

others19.5 ％

ischemic

cardiomyopathy
valvearhythmia others〜 64ischemic
35.8 ％

65 〜 74
75 〜 84arhythmia
22.3 ％

85 〜 94

cardiomyopathy
7.6 ％

図2

hypertension
7.7 ％
valve
13.2 ％

95 〜
050

100（％）

東京都健康長寿医療センター循環器内科を退院した患者の疾患分類（2005 〜 2009，n ＝ 2,877）

表 1 心不全の治療
1．薬物療法（ガイドライン準拠）
2．非薬物治療：心室再同期療法 etc.
3．外科的治療：冠動脈バイパス術，弁置換術 etc.
4．インターベンションによる治療：
経皮的大動脈弁留置術
5．その他：和温療法

らと同じぐらい腎機能の低下や，貧血，呼吸機能，
歩 行 速 度， 虚 弱（Frailty）， 認 知 症 と い っ た comorbidity が重要な因子となります。ですから，高図 3 ハイブリッド手術室（東京都健康長寿医療センター）

齢者の心不全診療は，「心臓以外も診る」という考え方が重要になります。
また，高齢者心不全の特徴として拡張不全があります。これは，「収縮機能が保たれている（EF 正常な）」または「左室拡張機能障害がエコーなどにて証明できる」心不全で，全心不全のうち約半数を占めます。その予後も収縮不全と同程度に悪いことも 示 さ れ て い ま す（Tsuchihashi, et al, Circ J,2009）。

・60℃に保たれたサウナ室内に 15分間入る。
・15 分経過後室外に患者を出して素早くタオルで全身を包み 30 分
間保温・30 分経過後体重測定し，治療前後の体重減少分の冷水を飲水してもらう。
・以上を週 5 回 ×5 週間 ×2 クール施行。

4）高齢者心不全の治療（表 1）
まず薬物療法としては，ガイドラインに準拠し，いわゆる大規模臨床試験で有用性がはっきり証明されたエビデンスに基づき用いることになります。βブロッカーや ACE 阻害薬，ARB，アルドステロン拮抗薬，ジギタリスといったもので，この基本線は非高齢者の心不全と同様です。

（Miyata, et al, Circ J, 2010; 74: 617-21）

また，心室再同期療法という治療があり，左室心筋の収縮タイミングにずれがある収縮不全では適応になります。収縮が遅れた部分に電気信号を送り同期させることで，きれいに収縮させる治療です。
最近の話題として心臓弁膜症に対するカテーテル

図 4 和温療法

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有症状の ASO が疑われる患者
ABI，CT or MRI 行い，ASO ならば循環器内科にコンサルト
血行再建可

血行再建不可PTA 不可PTA 可

薬物治療有効バイパス術

PTA

内服治療

（血管外科）

薬物治療無効

温熱治療
末梢血幹細胞移植（循環器内科）図5

治PAD に対する治療法・各科連携（ASO）

療（transcatheter aortic valve implantation；

う座談会をさせていただきました。

TAVI）があります。カテーテルを使って大動脈弁

高齢者の虚血性心疾患の特徴として，後期高齢者を開き，弁付きステントを植え込みます。高リスク（75 歳以上）の死亡率は 64 歳以下の約 4 倍（20 〜の大動脈弁狭窄症に対しても手術と同程度の生存率30％）と言われておりました。ショック，心不全，が得られ，手術しない人よりも明らかに予後が良い心破裂，重症不整脈が多く，動脈硬化の進行によりことが示されています。また，僧帽弁閉鎖不全症も冠動脈主幹部病変，多枝疾患などの重症病変が多い

カテーテルを用いた修復術が行われています。やはことが上げられます。

り高齢者では，開胸術より侵襲度の低いカテーテル治療としては，当センターにおいても，経皮的冠での治療を，可能であれば選択したいところです。

動脈形成術（PCI），冠動脈バイパス術，薬物療法

当センターでも手術室の中にカテーテルができる装のいずれも積極的に行っています。PCI について置がある ハイブリッド手術室 が備えられていまは，橈骨動脈穿刺法が 10 年以上前から行われていす（図 3）。

ます。大腿動脈や上腕動脈から刺入すると，高齢者

50 歳代までの末期拡張型心筋症の患者さんにはでは動かれたりして出血の合併症が多かったので人工心臓（補助人工心臓装置）を植え込みます。

す。橈骨動脈を使うことでより安全な施行が可能に「和温（低温サウナ）療法」は，心不全で状態のなっており，PCI 治療における院内死亡率は 5％以

悪い人に，60℃のサウナ室に 15 分間入っていただ

下になりました。高齢患者ほど早期 PCI の恩恵をく治療法です（図 4）。これにより，「eNOS の活性より受けることが知られており，当センターで経皮化促進」「血管内皮機能改善」「副交感神経優位にす的冠動脈形成術を受けた最高齢患者は 104 歳です。

る」
「抗酸化酵素の発現を促し酸化ストレスを低2）不 整 脈減」「HSP（ヒートショックプロテイン）の活性久山町研究では，心原性脳梗塞は全脳梗塞の 1/4化」といった有用性が示されています（Miyata, et

を 占 め る と さ れ ま す（Kubo M, et al, Neurology,

al, Circ J, 2010）。

2006）。心房細動と脳梗塞との関係については，当§2

虚血性心疾患・不整脈・末梢血管疾患

以下，その他の循環器疾患について，当センターでの取り組みを駆け足で紹介します。
1）虚血性心疾患
2008 年に老年医学センターの山之内医師が初めて発見，報告したものです。不整脈のうち徐脈性疾患（高度房室ブロック，洞不全症候群等）に対するペースメーカー植え込み術の適応についても当院で確立されたものです。頻脈性の不整脈（心房粗動，上室性頻拍，心室誌上で「虚血性心疾患診療の進歩により高齢者は恩恵を受けているか」とい頻拍等）にはカテーテル・アブレーションも多く施行されています。

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3）末梢血管疾患（PAD）
閉塞性動脈硬化症（ASO）は動脈硬化により足の血管が狭くなる疾患ですが，外科と内科が協力し第 1 号（2015 年 1 月）

す。
おわりにて治療します（図 5）。図中にある PTA はステント

当センターは高齢者に特化した施設であることかを用いた下肢血行再建のことです。末梢血幹細胞移ら，他の施設ではなかなか得られないような高齢者

植は，高齢者では骨髄を採るのは難しいことから，医療について，先進的な治療法の開発も含めエビデG-CSF を皮下注射し幹細胞を末梢へ誘導し，そのンスを提供するという責務があります。実際，現在単核球を比重遠心法で抽出，採取同日に筋肉注射す全国で広く行われている高齢者に対する治療の基本るという先進医療です。2013 年現在で日本では 20的な部分において，当センターが確立したものも少施設で行われていますが，当センターでは G-CSFなくありません。これからの医療を担う若い方々にを使わない方法で行っています。

は，臨床・研究の両面において，当センターで学べその他，外科の分野では，大動脈瘤に対するステント・グラフト留置術も当センターで行っていまることは多いのではないかと思います。