別記第六号の三様式（第六条の二関係）
その１Part 1

在留資格

日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of Japan

認

定

証

明

書

交

付

申

請

書

APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY

入 国 管 理 局 長

殿

To the Director General of
Regional Immigration Bureau
出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。
Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply
for the certificate showing eligibility for the conditions provided for in Article 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.
氏
名
Family name
Given names

写真

photo

40㎜×30㎜

1 国 籍
2 氏 名
Nationality
Name
3 性別
男 ・ 女
4 生年月日
年
月
日
5 出生地
Sex
Male / Female
Date of birth
Year
Month
Day
Place of birth
6 配偶者の有無
有 ・ 無
7 職業
8 本国における居住地
Marital status
Married / Single
Occupation
Home town / city
9 日本における連絡先
電話番号
Address in Japan
Telephone No.
10 旅券（1）番 号（2）有効期限年
月日
Passport
NumberDate of expiration
Year
Month
Day
11 入国目的（次のいずれか該当するものを選んでください。）
Purpose of entry; Identify one of the following.
□Ｉ「教授」・「教育」□Ｊ「芸術」・「文化活動」□Ｋ「宗教」□Ｌ「報道」・「企業内転勤」"Professor" / "Instructor""Artist" / "Cultural Activities""Religious Activities""Journalist" / "Intra-company Transferee"□Ｍ「投資・経営」□Ｎ「研究」・「技術」・「人文知識・国際業務」・「技能」"Investor / Business Manager""Researcher" / "Engineer" / "Specialist in Humanities / International Services" / "Skilled Labor"□Ｏ「興行」□Ｐ「留学」・「就学」□Ｑ「研修」□Ｒ「家族滞在」"Entertainer""College Student" / "Pre-college Student""Trainee""Dependent"□Ｔ「日本人の配偶者等」・「永住者の配偶者等」・「定住者」□Ｕ その他"Spouse or Child of Japanese National" / "Spouse or Child of Permanent Resident" / "Long Term Resident"
Others12 入国予定年月日
年月日
13 上陸予定港
Date of entry
Year
Month
Day
Port of entry
14 滞在予定期間
15 同伴者の有無
有 ・ 無Intended length of stay
Accompanying persons, if any
Yes / No
16 査証申請予定地
Place to apply for visa
17 過去の出入国歴 有 （回数回／直近の出入国歴
年
月
日から
年
月
日）・ 無
Past entry into/ stay in Japan Yes
Time（s）（The latest entry
Year
Month
Day toYear
MonthDay）/ No
18 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無（日本国外におけるものも含む。）
Criminal record（in Japan or overseas）
有 （具体的内容） ・ 無
Yes（Details:） / No19 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan（Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others）or co-residents
続 柄
氏
名
生年月日
国 籍
同居予定
勤務先・通学先
在 留 資 格Residing with
Place of employment/
Status of residence
Relationship
Name
Date of birth
Nationality
applicant or notschoolはい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No（注）様式その2及びその3にも記載してください（裏面参照）。
官 用 欄

Note: Please fill in Form Part 2 and Part 3.（See Notes on Reverse Side.）
FOR OFFICIAL USE ONLY

（出入 ６の３）

備 考 Notes
申請書その２及びその３は，入国目的に従って，次のいずれかの様式を使用してください。
Select type of form which corresponds to the purpose of entry in Japan.

入

国

目

的

例

Purpose of entry

Example

大学等における研究の指導又は教育等
Activities for research, research guidance or education at colleges

大学教授
Professor

中学校，高等学校等における語学教育等
Activities to engage in language instruction at junior high schools and high schools etc.

中学校の語学教師
Junior high school teacher

収入を伴う芸術上の活動
Activities for the arts that provide an income

作曲家，写真家Musician, Photographer

1

2

3

4

収入を伴わない学術・芸術上の活動又は日本特有の文化・技芸の研究・修得
茶道，柔道を修得しようとする
Academic or artistic activities that provide no income, or activities for the purpose of pursuing
者 Study tea ceremony, judolearning and acquiring Japanese culture or arts
外国の宗教団体から派遣されて行う布教活動
Religious activities conducted by foreign religionists dis patched by foreign religiousorganizations

司教，宣教師
Bishop, Missionary

外国の報道機関との契約に基づく報道上の活動
Journalistic activities conducted on the basis of a contract with a foreign press organization

新聞記者，報道カメラマン
Journalist, News Photographer

日本にある事業所に期間を定めて転勤して専門的技術等を必要とする業務に従事すること外資系企業の駐在員
Activities of specialists who have been transferred to a business office in Japan for a limited Employee assigned to a foreign firm
period of time

使用する申請書
その１ その２ その３

○

Ｉ

−

○

Ｊ

−

○

Ｋ

−

○

Ｌ

−

○

Ｍ

Ｍ

○

Ｎ

Ｎ

投資している事業の経営又は管理
Investment, Operation or Management

外資系企業の社長，取締役
President, Director of a foreign firm

収入を伴う研究活動
Activities to engage in research that provide income

政府関係機関，企業の研究者
Reseacher of a government body orcompany

自然科学の分野の専門的技術又は知識を必要とする業務に従事すること
Activities to engage in services which require knowledge pertinent to natural science fields

機械工学等の技術者
Engineer of mechanical engineering

人文科学等の分野の専門知識等を必要とする業務に従事すること
Activities to engage in services which require knowledge pertinent to human science fields

通訳，デザイナーInterpreter, Designer

熟練した技能を要する業務に従事すること
Activities to engage in services which require skills belonging to special fields

外国料理の調理師
Foreign cuisine chef
スポーツ指導者 Sport's instructor

7

興行
Entertainment

歌手，モデルSinger, Model

○

Ｏ

Ｏ

8

勉学
Study

留学生，日本語就学生
College student, Pre-college student

○

Ｐ

Ｐ

9

研修
Training

技術研修生
Technical or Professional trainee

○

Ｑ

Ｑ

10

商用・就職を目的とする者，文化活動又は留学の在留資格を有する者の扶養を受けることDependent who intends to live with his or her supporter

○

Ｒ

−

11

日本人，永住者等との婚姻関係，親子関係等に基づく本邦での居住
Spouse or child of Japanese national, Permanent resident

日本人の配偶者
Spouse of Japanese national

○

Ｔ

−

12

上記以外の目的
Other purposes

弁護士，医師 Lawyer, Doctor
アマチュアスポーツ選手
Amateur sports athlete

○

Ｕ

Ｕ

5

6

（注意事項）Note
１ 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。

If it is found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.
２

所定の欄に記載することができないときは，別紙に記載の上，これを添付してください。

If the space provided is not sufficient for your answer, write on a separate piece of paper and attach it to the application.
３

用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４としてください。

All parts of this application must be on JIS size A 4 Paper（210㎜×297㎜）.
４ 在留資格認定証明書交付申請を行うことができる代理人については，法務省令に定められており，具体的には本邦への入国を希望する外国人を受け入れる機関の職員や当該外国人の本邦に居住する親族等がこれにあたります。

As provided for in a Ministry of Justice Ordinance, a proxy is able to apply for the certificate of eligibility, such as an employee belonging to theorganization which will accept the applicant or relations etc. of the applicant who live in Japan.

在留資格 04.11.26 1:17 PM ページ 1

その２
Ｉ（「教授」
・「教育」）
Part ２Ｉ（"Professor" / "Instructor"）

在留資格認定証明書用

For certificate of eligibility

20

勤務先 Place of employment（1）名 称Name（2）所在地
電話番号
Address
Telephone No.
（3）外国人職員数名
Number of foreign employees
21 活動内容 Type of work
22 就労予定期間
period of work
□研究
□研究の指導□教育
ResearchResearch guidance
Education
23 月額報酬円
24 職務上の地位
Monthly salary
Position you hold25 最終学歴 Education（last school or institution）□大学院（博士）□大学院（修士）
□大学
□短期大学
□専門学校
DoctorMasterBachelor
Junior college
Colleges of technology
□高等学校
□中学校
□その他（
）
Senior high school
Junior high school
Others（1）学校名（2）卒業年月日
年月日
Name of school
Date of graduation
Year
Month
Day
26 専攻・専門分野 Major field of study（25で大学院（博士）〜短期大学の場合）（in case that your answer in the question 25 is from doctor to junior college）
□法学
□経済学
□政治学
□商学
□経営学
□文学
□語学
□社会学
□歴史学
Law
Economics
Politics
Commercial Management Literature
Linguistics
Sociology
History
□心理学
□教育学
□芸術学
□その他人文・社会科学（）
Psychology
Education
Science of art
Others（College of social science）
□理学
□化学
□工学
□農学
□水産学
□薬学
□医学
□歯学
Science
ChemistryEngineering
Agriculture
Fisheries
Pharmacy
Medicine
Dentistry□その他自然科学（
）
□体育学
□その他（
）
Others（College of natural science）
Physical education
Others（25で専門学校の場合）（in case that your answer in the question 25 is colleges of technology）□工業□農業□医療・衛生□教育・社会福祉□法律
Engineering
Aguriculture
Medical services / Hygienics
Education / Social welfare
Law
□商業実務
□服飾・家政□文化・教養□その他（）
Practical commercial business
Dress design / Home economics
Culture / Education
Others27 職 歴 Employment history
年
Year

月
Month

職
歴
Employment history

年
Year

月
Month

職
歴
Employment history（28から30までは「教育」の在留資格認定証明書交付申請者のみ記入）（fill in 28 to 30 if you have applied for the certificate of eligibility "Instructor"）
28 教育に係る免許の有無
有 ・ 無
Teacher's certificate
Yes/ No
29 教育しようとする科目に係る実務経験年数
年
Teaching experience of the subject that you are planning to teachYear（s）
30 外国語による教育をしようとする場合は当該外国語により教育を受けた期間
Total period of receiving foreign language education if you are planning on teaching a foreign language
31 申請人又は法定代理人若しくは法第７条の２第２項に規定する代理人 Applicant, legal representative or the proxy in accordance with theprovision of Article 7-2, Paragraph2.
（1）氏 名（2）本人との関係
Name
Relationship with the applicant（3）住 所
電話番号
Address
Telephone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人等）の署名
年月日

Signature of applicant（legal representative or the proxy）

Month

Day

32 申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Agent or other（in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other）（1）氏 名（2）住 所
Name
Address（3）所属機関等
Organization to which the agent belongs

Year

電話番号
Telephone No.

（出入 ６の３その２Ⅰ）

参考

Refere「教授」・・"Professor"「教育」・・"Instructor"

在留資格 04.11.26 1:17 PM ページ 2

参考

Reference「教授」・・・本邦の大学若しくはこれに準ずる機関又は高等専門学校において研究，研究の指導又は教育をする活動"Professor"
Activities for research, direction of research or education at colleges, equivalent educational institutions or "Kotosenmongakko".
「教育」・・・本邦の小学校，中学校，高等学校，中等教育学校，盲学校，聾学校，養護学校，専修学校又は各種学校若しくは設備
及び編制に関してこれに準ずる教育機関において語学教育その他の教育をする活動"Instructor"
Activities to engage in language instruction and other education at elementary schools, lower secondary schools, upper secondary
schools,secondary educational schools（"Chutokyoikugakko"）, special schools for the visually impaired, handicapped children's
schools,advanced vocational schools（"Senshugakko"）, vocational schools（"Kakushugakko"）or the other educational institutions equivalent
to vocational schools in facilities and curriculum.

在留資格 04.11.26 1:17 PM ページ 3

その２
Ｊ（「芸術」・「文化活動」）
Part ２Ｊ（"Artist" / "Cultural Activities"）

在留資格認定証明書用

参考

For certificate of eligibility

活動先 Place of activity（1）名 称（2）事業内容
Name
Type of business（3）所在地
Address
21 活動内容 Type of activity□芸術上の活動（）□学術上の活動（
Artistic activities
Academic activities□我が国特有の文化又は技芸についての専門的な研究（
Pursuing specific studies on Japanese culture or arts
□専門家の指導を受けて我が国特有の文化又は技芸を修得する活動（
Learning and acquiring Japanese culture or arts under the guidance of experts
22 活動予定期間
23 地 位Period of activity
Position you hold24 報酬の有無及び月額報酬
有 ・ 無円
Monthly salaryYes /No
25 経歴 Personal history
年
月
経
歴
年
月
Year
Month
Personal history
Year
Month

「芸術」・・・"Artist"20

電話番号
Telephone No.

「文化活動」・

）

月
Month

経
歴
Personal history of the expert

年
Year

月
Month

"Cultural Activities

）
）

経
歴
Personal history（26及び27は「文化活動」の在留資格認定証明書交付申請者のみ記入）（fill in 26 and 27 if you have applied for the certificate of eligibility "Cultural Activities"）
26 滞在費支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month（average）□本人負担
円□外国からの送金
Self
Remittance from outside Japan□外国からの携行円（携行者
携行時期
Carrying from abroad
（Who
When
□在日経費支弁者負担円□奨学金円 □その他
Guarantor in Japan
Scholarship
Others27 指導する専門家（専門家の指導を受けて我が国特有の文化又は技芸を修得する場合に記入）
Expert（if you are learning or acquiring Japanese culture or arts under the guidance of experts）（1）専門家の氏名（2）電話番号Name of the expert
Telephone No.
（3）専門家の経歴 Personal history of the expert
年
Year

円
）
）
円

経
歴
Personal history of the expert

28 申請人又は法定代理人若しくは法第７条の２第２項に規定する代理人 Applicant, legal representative or the proxy in accordance with theprovision of Article 7-2, Paragraph2.
（1）氏 名（2）本人との関係
Name
Relationship with the applicant（3）住 所
電話番号
Address
Telephone No.

29

以上の記載内容は事実と相違ありません。I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人等）の署名
年月日

Signature of applicant（legal representative or the proxy）

Month

Day

申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Agent or other（in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other）（1）氏 名（2）住 所
Name
Address（3）所属機関等
Organization to which the agent belongs

Referenc

Year

電話番号
Telephone No.

（出入 ６の３その２Ｊ）

在留資格 04.11.26 1:17 PM ページ 4

参考

Reference「芸術」・・・収入を伴う音楽，美術，文学その他の芸術上の活動（在留資格「興行」の活動を除く。）"Artist"Activities for the arts that provide income, including music, the fine arts, literature, etc.（excluding the activities described in the "Entertainer" column ofTable（2））.
「文化活動」・・・収入を伴わない学術上若しくは芸術上の活動又は我が国特有の文化若しくは技芸について専門的な研究を行い若しくは専門家の指導を受けてこれを修得する活動（在留資格「留学」，「就学」，「研修」の活動を除く。）"Cultural Activities"
Academic or artistic activities that provide no income, or activities for the purpose of pursuing specific studies on Japanese culture or arts, or activities
for the purpose of learning and acquiring Japanese culture or arts under the guidance of experts（excluding the activities described in the columns
from "College Student" to "Trainee" in Table（4））.

在留資格 04.11.26 1:17 PM ページ 5

その２
Ｋ（「宗教」）Part ２Ｋ（"Religious Activities"）20

For certificate of eligibility

勤務先 Place of employment（1）名 称Name（2）所在地
Address（3）職員数
Number of employees

名（4）外国人職員数
Number of foreign employees
22

派遣予定期間Period of dispatch

23

職務上の地位
Position you hold
職務内容（宗教活動に付随する活動（語学教育など）も行う場合には，当該活動の内容も含む。）
Type of work（including activities which accompany the religious activities（e. g. language teaching））

25

派遣元団体
Organization dispatching the applicant（1）名 称Name（2）所在地
Address

26

職歴
Employment history

年
Year

月
Month

職
歴
Employment history

月額報酬
Monthly salary

電話番号
Telephone No.
名

21

24

その２
Part ２Ｌ
20 勤務先
（1）名称
Nam
（2）事業
製
Man

在留資格認定証明書用

年
Year

円

月
Month

職
歴
Employment history

27 申請人又は法定代理人若しくは法第７条の２第２項に規定する代理人 Applicant, legal representative or the proxy in accordance with theprovision of Article 7-2, Paragraph2.
（1）氏 名（2）本人との関係
Name
Relationship with the applicant（3）住 所
電話番号
Address
Telephone No.

28

年
Year

以上の記載内容は事実と相違ありません。I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人等）の署名
年月日

Signature of applicant（legal representative or the proxy）

Month

Day

申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Agent or other（in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other）（1）氏 名（2）住 所
Name
Address（3）所属機関等
Organization to which the agent belongs

Year

運
Tran
金融
Fina
商
Com
報
Jour
□建
C
□ホ
H
（3）所在
Add
（4）資本
Cap
（6）従業
Num
21 派遣・
Period o
24 職務内
□販売
Sales
□設計
Desig
□技術
Techn
□貿易
Tradin□報道
Journ
25 派遣元会（1）名Nam
26 派遣元
Relation
□親会社
Holdi
27 職歴
月
Mo

28 申請人provision
（1）氏
Nam
（3）住
Add

電話番号
Telephone No.

以上の記
申請人
Signature29（出入 ６の３その２Ｋ）

申請取
Agent or
（1）氏
Nam
（3）所属
Orga

在留資格 04.11.26 1:17 PM ページ 6

その２
Ｌ（「報道」
・「企業内転勤」）
在留資格認定証明書用Part ２Ｌ（"Journalist" / "Intra-company Transferee"）For certificate of eligibility
20 勤務先 Place of employment
（1）名称
Name
（2）事業内容 Type of business
製
造【□一般機械
□電機
□通信機
□自動車
□鉄鋼
□化学
Manufacturing
Machinery
Electrical
Telecommunication
Automobile
Steel
Chemistry
□繊維
□食品
□その他（
）】
TextileFood
Others
運
輸
【□航空
□海運
□旅行業
□その他（
）】
Transportation
AirlineShipping
Travel agency
Others
金融保険
【□銀行
□保険
□証券
□その他（
）】
FinanceBanking
Insurance
Security
Others
商
業
【□貿易
□その他（
）】
Commerce
Trade
Others
報
道
【□通信
□新聞
□放送
□その他（
）】
Journalism
News agency
Newspaper
Broadcasting
Others□建設□コンピュータ関連サービス
□人材派遣
□広告
Construction
Computer services
Dispatch of personnel
Advertising
□ホテル
□出版
□調査研究
□不動産
□その他（
）
Hotel
Publishing
Research
Real estate
Others（3）所在地
電話番号
Address
Telephone No.
（4）資本金円（5）年間売上金額（直近年度）
円
CapitalAnnual sales（latest year）（6）従業員数名（7）外国人職員数名
Number of employees
Number of foreign employees
21 派遣・就労予定期間
22 月額報酬円
23 職務上の地位
Period of dispatch or work
Monthly salary
Position you hold
職務内容 Type of work
□販売・営業□翻訳・通訳□コピーライティング□海外業務
Sales・BusinessTranslation・Interpretation
Copy writing
Overseas business□設計□広報・宣伝□調査研究
DesignPublicity・Advertisement
Research□技術開発（情報処理分野）□技術開発（情報処理分野以外）
Technological development（information processing）
Technological development（excluding information processing）
□貿易業務
□国際金融
□法律業務
□会計業務
Trading business
International finance
Legal businessAccounting business
□報道
□その他（
）
Journalism
Others（）
25 派遣元会社若しくは団体又は契約を締結している報道機関 Dispatching company or organization/Media organization with which you have a contract（1）名 称（2）所在地
Name
Address
26 派遣元会社又は団体と勤務先との関係（派遣元から見て）
Relationship between the company dispatching you and the place of work（from the side of the dispatching company）
□親会社
□子会社
□関連企業
□本部・本店□支部・支店□その他（）
Holding company
Subsidiary
Related company
Main office
Branch office
Others27 職歴 Employment history

24

年
Year

月
Month

職
歴
Employment history

年
Year

月
Month

職
歴
Employment history

28 申請人又は法定代理人若しくは法第７条の２第２項に規定する代理人 Applicant, legal representative or the proxy in accordance with theprovision of Article 7-2, Paragraph2.
（1）氏 名（2）本人との関係
Name
Relationship with the applicant（3）住 所
電話番号
Address
Telephone No.

29

以上の記載内容は事実と相違ありません。I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人等）の署名
年月日

Signature of applicant（legal representative or the proxy）

Month

Day

申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Agent or other（in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other）（1）氏 名（2）住 所
Name
Address（3）所属機関等
Organization to which the agent belongs

Year

電話番号
Telephone No.

（出入 ６の３その２Ｌ）

その２
Ｍ（「投資・経営」）
Part ２Ｍ （"Investor / Business Manager"）

在留資格認定証明書用

For certificate of eligibility

20 勤務先 Place of employment（1）名 称
Name（2）事業内容
Type of business
製
造【□一般機械
□電機
□通信機
□自動車
□鉄鋼
□化学
Manufacturing
Machinery
Electrical
Telecommunication
Automobile
Steel
Chemistry
□繊維
□食品
□その他（
）】
TextileFood
Others
運
輸
【□航空
□海運
□旅行業
□その他（
）】
Transportation
AirlineShipping
Travel agency
Others
金融保険
【□銀行
□保険
□証券
□その他（
）】
FinanceBanking
Insurance
Security
Others
商
業
【□貿易
□その他（
）】
Commerce
Trade
Others
教
育
【□大学
□高校
□語学学校
□その他（
）】
Education
University
Senior high school
Language school
Others
報
道
【□通信
□新聞
□放送
□その他（
）】
Journalism
News agency
Newspaper
Broadcasting
Others□建設□コンピュータ関連サービス
□人材派遣
□広告
Construction
Computer services
Dispatch of personnel
Advertising
□ホテル
□料理店
□医療
□出版
□調査研究
Hotel
Restaurant
Medical services
Publishing
Research
□農林水産
□不動産
□その他（
）
Agriculture / Forestry / Fishery
Real estate
Others（3）
所在地 電話番号
Address
Telephone No.
（4）資本金円（5）外国資本比率％
CapitalRatio of foreign capital（6）年間売上金額（直近年度）
円（7）法人税納付額
Annual sales（latest year）
Amount of corporate income tax（8）常勤従業員数
名
Number of employees（うち日本人，特別永住者又は「永住者」，「日本人の配偶者等」，（including Japanese, Special Permanent Resident or foreign nationals who have the status of "Permanent Resident",「永住者の配偶者等」若しくは「定住者」の在留資格を有する者）"Spouse or Child of Japanese National", "Spouse or Child of Permanent Resident" and "Long Term Resident"）21 活動内容
Type of work
□経営者（例：外資系企業の社長，取締役）
Executive（ex. President, Director of foreign firm）
22 月額報酬
Monthly salary
24 事業所の状況
Office
（1）面積
Area

25

勤務先への申請人の投資額
Amount of investment by the applicant

名□管理者（例：外資系企業の部長）
Manager（Chief of foreign firm）
円

㎡

円

23

職務上の地位
Position you hold（2）保有の形態□所有
Ownership

Possession□賃貸（家賃／月）
Lease（rent / month）

円

円（26から29までは21で管理者を選択した場合に記入）（fill in 26 to 29 in case that your answer in the question 21 is Manager）
26 最終学歴 Education（last school or institution）□大学院（博士）□大学院（修士）
□大学
□短期大学
□専門学校
DoctorMasterBachelor
Junior college
Colleges of technology
□高等学校
□中学校
□その他（
）
Senior high school
Junior high school
Others（1）学校名（2）卒業年月日
年月
Name of school
Date of graduation
Year
Month

日
Day

（出入 ６の３その２Ｍ）

在留資格 04.11.26 1:17 PM ページ 7

その３
Ｍ（「投資・経営」）
Part ３Ｍ（"Investor / Business Manager"）

For certificate of eligibility

27 専攻・専門分野 Major field of study（26で大学院（博士）〜短期大学の場合）（in case that your answer in the question 26 is from doctor to junior college）
□法学
□経済学
□政治学
□商学
□経営学
□文学
□語学
□社会学
Law
Economics
Politics
Commercial
Management
Literature
Linguistics
Sociology
□心理学
□教育学
□芸術学
□その他人文・社会科学（）
Psychology
Education
Science of art
Others（ College of social science）
□理学
□化学
□工学
□農学
□水産学
□薬学
□医学
□歯学
Science
ChemistryEngineering
Agriculture
Fisheries
Pharmacy
Medicine
Dentistry□その他自然科学（
）
□体育学
□その他（
）
Others（College of natural science）
Physical education
Others（26で専門学校の場合）（in case that your answer in the question 26 is colleges of technology）□工業□農業□医療・衛生□教育・社会福祉□法律
Engineering
Agriculture
Medical services / Hygienics
Education / Social welfare
Law
□商業実務
□服飾・家政□文化・教養□その他（
Practical commercial business
Dress design / Home economics
Culture / Education
Others28 事業の経営又は管理についての実務経験年数
Number of years of operating or managing experience of the business you are planning to run

年
Year（s）

29 職歴
Employment history
年月Year Month

職
歴
Employment history

職歴
Employment history

その３
Part ３Ｎ在留資格認定証明書用

年
Year

月
Month

28 情報処理Do you h（資格名Name of
29 派遣先等
Place ha
（1）名
Nam
（2）事業
製
Man

□歴史学
History）

30 申請人又は法定代理人若しくは法第７条の２第２項に規定する代理人 Applicant, legal representative or the proxy in accordance with theprovision of Article 7-2, Paragraph2.
（1）氏 名（2）本人との関係
Name
Relationship with the applicant（3）住 所
電話番号
Address
Telephone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人等）の署名
年月日

Signature of applicant（legal representative or the proxy）

Month

Day

31 申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Agent or other（in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other）（1）氏 名（2）住 所
Name
Address（3）所属機関等
Organization to which the agent belongs

Year

運
Tran
金融
Fina
商
Com
教
Edu
報
Jour
□建
C
□料
R
□不
R
（3）所在
Add
（4）資本
Cap
（6）派遣
Peri
30 職歴
年
Year

月
Mo

31 申請人又provision
（1）氏
Nam
（3）住
Add

電話番号
Telephone No.

以上の記
申請人
Signature o
32 申請取次
Agent or
（1）氏
Nam
（3）所属
Orga

※特定研究
※Including "D（出入 ６の３その３Ｍ）

その２
Ｎ（「研究」
・「技術」
・「人文知識・国際業務」
・「技能」）※Part ２Ｎ（"Researcher" / "Engineer" / "Specialist in Humanities / International Services" / "Skilled Labor"）※

在留資格認定証明書用

For certificate of eligibility

20 勤務先 Place of employment（1）名 称
Name（2）事業内容 Type of business
製
造【□一般機械
□電機
□通信機
□自動車
□鉄鋼
□化学
Manufacturing
Machinery
Electrical
Telecommunication
Automobile
Steel
Chemistry
□繊維
□食品
□その他（
）】
TextileFood
Others
運
輸
【□航空
□海運
□旅行業
□その他（
）】
Transportation
AirlineShipping
Travel agency
Others
金融保険
【□銀行
□保険
□証券
□その他（
）】
FinanceBanking
Insurance
Security
Others
商
業
【□貿易
□その他（
）】
Commerce
Trade
Others
教
育
【□大学
□高校
□語学学校
□その他（
）】
Education
University
Senior high school Language school
Others
報
道
【□通信
□新聞
□放送
□その他（
）】
Journalism
News agency
Newspaper
Broadcasting
Others□建設□コンピュータ関連サービス
□人材派遣
□広告
Construction
Computer services
Dispatch of personnel
Advertising
□ホテル
□料理店
□出版
□調査研究
□農林水産
Hotel
Restaurant
Publishing
Research
Agriculture / Forestry / Fishery
□不動産
□その他（
）
Real estate
Others（3）所在地
電話番号
Address
Telephone No.
（4）資本金円（5）年間売上金額（直近年度）
円
CapitalAnnual sales（ latest year）（6）従業員数名（7）外国人職員数名
Number of employees
Number of foreign employees
21 就労予定期間
22 月額報酬円
Period of work
Monthly salary
23 職務上の地位
24 実務経験年数
年
Year（s）
Position
Job expe riences
25 職務内容 Type of work
□販売・営業□翻訳・通訳□コピーライティング□海外業務
Sales・BusinessTranslation・Interpretation
Copy writing
Overseas business□設計□広報・宣伝□調査研究
DesignPublicity・Advertisement
Research□技術開発（情報処理分野）□技術開発（情報処理分野以外）
Technological development（information processing）
Technological development（excluding information processing）
□貿易業務
□国際金融
□法律業務
□会計業務
Trading business
International finance
Legal financeAccounting
□教育
□報道
□調理
□その他（
）
Education
Journalism
Cooking
Others26 最終学歴 Education（last school or institution）□大学院（博士）□大学院（修士）
□大学
□短期大学
□専門学校
DoctorMasterBachelor
Junior college
Colleges of technology
□高等学校
□中学校
□その他（
）
Senior high school
Junior high school
Others（1）学校名（2）卒業年月日
年月日
Name of school
Date of graduation
Year
Month
Day
27 専攻・専門分野 Major field of study（26で大学院（博士）〜短期大学の場合）（in case that your answer in the question 26 is from doctor to junior college）
□法学
□経済学
□政治学
□商学
□経営学
□文学
□語学
□社会学
□歴史学
Law
Economics
Politics
Commercial
Management
Literature
Linguistics
Sociology
History
□心理学
□教育学
□芸術学
□その他人文・社会科学（）
Psychology
Education
Science of art
Others（College of social science）
□理学
□化学
□工学
□農学
□水産学
□薬学
□医学
□歯学
Science
ChemistryEngineering
Agriculture
Fisheries
Pharmacy
Medicine
Dentistry□その他自然科学（
）
□体育学
□その他（
）
Others（College of natural science）
Physical education
Others（26で専門学校の場合）（in case that your answer in the question 26 is colleges of technology）□工業□農業□医療・衛生□教育・社会福祉□法律
Engineering
Agriculture
Medical services / Hygienics
Education / Social welfare
Law
□商業実務
□服飾・家政□文化・教養□その他（）
Practical commercial business
Dress design / Home economics
Culture / Education
Others
（出入 ６の３その２Ｎ）

在留資格 04.11.26 1:17 PM ページ 8

その３
Ｎ（「研究」
・「技術」
・「人文知識・国際業務」
・「技能」）※Part ３Ｎ（"Researcher" / "Engineer" / "Specialist in Humanities / International Services" / "Skilled Labor"）※

在留資格認定証明書用

For certificate of eligibility

28 情報処理技術者資格又は試験合格の有無（情報処理業務従事者のみ記入）
有 ・ 無
Do you have any qualifications for information processing or tests that you have passed?（in case you are engaged in information processing）Yes / No
（資格名又は試験名）
Name of qualification or test
29 派遣先等（20 （2）で人材派遣を選択した場合に記入）
Place have been dispatched （in case the answer to question 20-（2）is Dispatch of personnel）（1）名 称
Name（2）事業内容 Type of business
製
造【□一般機械
□電機
□通信機
□自動車
□鉄鋼
□化学
Manufacturing
Machinery
Electrical
Telecommunication
Automobile
Steel
Chemistry
□繊維
□食品
□その他（
）】
TextileFood
Others
運
輸
【□航空
□海運
□旅行業
□その他（
）】
Transportation
AirlineShipping
Travel agency
Others
金融保険
【□銀行
□保険
□証券
□その他（
）】
FinanceBanking
Insurance
Security
Others
商
業
【□貿易
□その他（
）】
Commerce
Trade
Others
教
育
【□大学
□高校
□語学学校
□その他（
）】
Education
University
Senior high school
Language school
Others
報
道
【□通信
□新聞
□放送
□その他（
）】
Journalism
News agency
Newspaper
Broadcasting
Others□建設□コンピュータ関連サービス□広告□ホテル
Construction
Computer services
Advertising
Hotel
□料理店
□出 版
□調査研究
□農林水産
Restaurant
Publishing
Research
Agriculture / Forestry / Fishery
□不動産
□その他（
）
Real estate
Others（3）所在地
電話番号
Address
Telephone No.
（4）資本金円（5）年間売上金額（直近年度）
円
CapitalAnnual sales（latest year）（6）派遣予定期間
Period of work
30 職歴 Employment history
年
Year

月
Month

職
歴
Employment history

年
Year

月
Month

職
歴
Employment history

31 申請人又は法定代理人若しくは法第７条の２第２項に規定する代理人 Applicant, legal representative or the proxy in accordance with theprovision of Article 7-2, Paragraph2.
（1）氏 名（2）本人との関係
Name
Relationship with the applicant（3）住 所
電話番号
Address
Telephone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人等）の署名
年月日

Signature of applicant（legal representative or the proxy）

Month

Day

32 申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Agent or other（in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other）（1）氏 名（2）住 所
Name
Address（3）所属機関等
Organization to which the agent belongs

Year

電話番号
Telephone No.

※特定研究活動，特定研究事業活動及び特定情報処理活動を含む。
※Including "Designated Research Activities", "Designated Research Business Activities"and "Designated Information Processing Activities"（出入 ６の３その３Ｎ）

その２
Ｏ（「興行」）Part ２Ｏ ("Entertainer")
20

興行又は芸能活動の内容
□歌謡
Song
□演芸
Other performing arts
□商業用写真の撮影
Taking commercial photos

在留資格認定証明書用

For certificate of eligibility
Type of entertainment and show business
□舞踊
□演奏
Dance
Instrumental music□スポーツ□商品等の宣伝
Professional sports
Commercial advertising□商業用レコード等の録音等□その他（
Recording of commercial records,etc Others
22

報酬
Salary□演劇
Drama□放送番組又は映画の製作
Production of programs or film）

21

就労予定期間Period of work円（□月額Monthly

□日額）
Day

23

グループ人数
Number of members

24適用される基準の区分 Applicable criteria□①基準１号ロ本文該当□②基準１号ロただし書該当□③基準２号イ該当□④基準２号ロ該当
Criterion 1-b[except proviso]
Criterion 1-b[proviso]
Criterion 2-a
Criterion 2-b□⑤基準２号ハ該当□⑥基準２号ニ該当□⑦基準２号ホ該当□⑧基準３号該当□⑨基準４号該当
Criterion 2-c
Criterion 2-d
Criterion 2-e
Criterion 3
Criterion 425

契約機関（基準１号），主催者，招へい者又は雇用者（基準２号〜４号）Contracting agency [Criterion 1], Organizer, Promoter or Employer [criteria 2 to 4](1)名 称(2)代表者名
Name
Name of representative(3)所在地
電話番号
Address
Telephone No.
(4)資本金円(5)年間売上金額（直近年度）
円
CapitalAnnual sales (latest year)

名((6)から(10)までは上記24で①に該当する場合に記入) (Fill in (6) to (10) if your answer to question 24 is ① )(6)外国人の興行に係る業務について３年以上の経験を有する経営者又は管理者の氏名
Name of the operator or the manager of the inviting organization who should have at least 3 years’ experience in show business involving foreign nationals
名(7)常勤の職員数
名 (8)興行契約に基づいて在留中の外国人の人数（申請日現在）
Number of full-time employees
Number of foreign nationals under the contract of entertainment(including present applicants)(9)基準１号ロ(3)に該当する経営者・常勤の職員(ⅰ)(有・無)，(ⅱ)(有・無)，(ⅲ)(有・無)，(ⅳ)(有・無)，(ⅴ)(有・無)Manager or full-time employees falling under criteirion 1-b(3) (ⅰ) Yes / No(ⅱ) Yes / No(ⅲ) Yes / No(ⅳ) Yes / No(ⅴ) Yes / No(10)基準１号ロ(4)に規定する報酬の全額の支払い
有・
無Payment in full of the salary provided for in Criterion 1-b(4) Yes / No
26

出演施設（基準４号を除く）Entertainment hall or facility [except for Criterion 4](1)出演日程
名称
代表者名
Program schedule
Name
Name of representative
所在地
電話番号
Address
Telephone No.
運営機関の名称，所在地及び代表者名 Name, address and representative of agency
名称
所在地
代表者名
Name
Address
Name of representative(上記24で①又は②に該当する場合に記入) (Fill in the following if your answer to question 24 is ① or ②)
従業員数
名 （うち専ら接待に従事する従業員数）
名（※）
Number of employees(including employees whose duties are serving / hosting customers)
月額売上金額
円
舞台面積
㎡
控室面積
㎡
Monthly sales
Stage area
Waiting room area
基準１号ハ(6)に該当する運営機関の経営者・施設に係る業務に従事する常勤の職員
Manager of the agency or full-time employees of the facility falling under criterion 1-c(6)(ⅰ)(有・無)，(ⅱ)(有・無)，(ⅲ)(有・無)，(ⅳ)(有・無)，(ⅴ)(有・無)(ⅰ) Yes / No(ⅱ) Yes / No(ⅲ) Yes / No(ⅳ) Yes / No(ⅴ) Yes / No
（上記24で⑤に該当する場合に記入)(Fill in the following if your answer to question 24 is ⑤ )施設の敷地面積㎡
floor space of the facility（上記24で⑥に該当する場合に記入)(Fill in the following if your answer to question 24 is ⑥ )客席における有償での飲食物の提供
有 ・ 無
客席定員
名
serving of paid drinks at the seats
Yes / Noseating capacity
施設における客の接待
有 ・ 無
serving / hosting customers in the facility
Yes / No（※）出演先が風営法第２条第１項第１号又は第２号に規定する営業を営む施設の場合に記入
In cases where the facility falls under Article 2, Paragraph 1, Item 1 or 2 of the Law on Business Relating to Public Morals.

その３
Ｏ（
「興行」）
Part ３Ｏ ("Entertainer")

在留資格認定証明書用

For certificate of eligibility(2)出演日程
名称
代表者名
Program schedule
Name
Name of representative
所在地
電話番号
Address
Telephone No.
運営機関の名称，所在地及び代表者名 Name, address and representative of agency
名称
所在地
代表者名
Name
Address
Name of representative(上記24で①又は②に該当する場合に記入) (Fill in the following if your answer to question 24 is ① or ②)
従業員数
名 （うち専ら接待に従事する従業員数）
名（※）
Number of employees(including employees whose duties are serving / hosting customers)
月額売上金額
円
舞台面積
㎡
控室面積
㎡
Monthly sales
Stage area
Waiting room area
基準１号ハ(6)に該当する運営機関の経営者・施設に係る業務に従事する常勤の職員
Manager of the agency or full-time employees of the facility falling under criterion 1-c(6)(ⅰ)(有・無)，(ⅱ)(有・無)，(ⅲ)(有・無)，(ⅳ)(有・無)，(ⅴ)(有・無)(ⅰ) Yes / No (ⅱ) Yes / No(ⅲ) Yes / No(ⅳ) Yes / No(ⅴ) Yes / No
（上記24で⑤に該当する場合に記入)(Fill in the following if your answer to question 24 is ⑤ )㎡
施設の敷地面積floor space of facility（上記24で⑥に該当する場合に記入)(Fill in the following if your answer to question 24 is ⑥ )客席における有償での飲食物の提供
有 ・ 無
客席定員
名
serving of paid drinks at the seats
Yes / Noseating capacity
施設における客の接待
有 ・ 無
serving / hosting customers in the facility
Yes / No(3)出演日程
名称
代表者名
Program schedule
Name
Name of representative
所在地
電話番号
Address
Telephone No.
運営機関の名称，所在地及び代表者名 Name, address and representative of agency
名称
所在地
代表者名
Name
Address
Name of representative(上記24で①又は②に該当する場合に記入) (Fill in the following if your answer to question 24 is ① or ②)
従業員数
名 （うち専ら接待に従事する従業員数）
名（※）
Number of employees(including employees whose duties are serving / hosting customers)
月額売上金額
円
舞台面積
㎡
控室面積
㎡
Monthly sales
Stage area
Waiting room area
基準１号ハ(6)に該当する運営機関の経営者・施設に係る業務に従事する常勤の職員
Manager of the agency or full-time employees of the facility falling under criterion 1-c(6)(ⅰ)(有・無)，(ⅱ)(有・無)，(ⅲ)(有・無)，(ⅳ)(有・無)，(ⅴ)(有・無)(ⅰ) Yes / No(ⅱ) Yes / No(ⅲ) Yes / No(ⅳ) Yes / No(ⅴ) Yes / No
（上記24で⑤に該当する場合に記入)(Fill in the following if your answer to question 24 is ⑤ )施設の敷地面積㎡
floor space of facility（上記24で⑥に該当する場合に記入)(Fill in the following if your answer to question 24 is ⑥ )客席における有償での飲食物の提供
有 ・ 無
客席定員
名
serving of paid drinks at the seats
Yes / Noseating capacity
施設における客の接待
有 ・ 無
serving / hosting customers in the facility
Yes / No（※）出演先が風営法第２条第１項第１号又は第２号に規定する営業を営む施設の場合に記入
In cases where the facility falls under Article 2, Paragraph 1, Item 1 or 2 of the Law on Business Relating to Public Morals.
27

28

申請人の経歴(上記24で①又は②に該当する場合に記入（基準１号イただし書に該当する場合を除く。))
Applicant’s experience (Fill in the following if your answer to question 24 is ① or ②(except under Criterion 1-a [proviso]))(1)外国の教育機関において興行活動に係る科目を専攻した期間
Period of studying subjects at a foreign education institution relevant to the type of entertainment
（機関名
年
月
日 から
年
Name of organization
from
Year
Month
Day toYear(2)外国における経験年数
年
Experience outside Japan
Year(s)日）
Day

申請人又は法定代理人若しくは法７条の２第２項に規定する代理人 Applicant, legal representative or the proxy provided for in Article 7-2, Paragraph2(1)氏 名(2)本人との関係
Name
Relationship with the applicant(3)住 所
電話番号
Address
Telephone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人等）の署名
年
Signature of the applicant (legal representative or proxy)

29

月
Month

Year

申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Agent or other designated person (In the case of an application made by an agent, attorney or administrative scrivener)(1)氏 名(2)住所Name
Address(3)所属機関等
電話番号
Organization to which the agent belongs
Telephone No.

月

日

Month

Day

その２
Ｐ（「留学」・「就学」）
Part ２Ｐ （"College Student" / "Pre-college Student"）

在留資格認定証明書用

For certificate of eligibility

20

通学先 Place of study（1）学校名Name of school（2）所在地
電話番号
Address
Telephone No.
（3）学校の種類 Classification of school
□大学院
□大学
□短期大学
□専修学校（日本語教育以外）
Graduate school
University
Junior college
Advanced vocational school（except Japanese language school）□各種学校（日本語教育以外）□日本語教育機関
Vocational school （except Japanese language school）
Japanese language institution
□高等学校
□その他（
）
Senior high school
Others（4）授業形態 Type of class
□昼間制
□昼夜間制
□夜間制
Day classes
Day-Evening classes
Evening classes□通信制（単位の一部をビデオ又はインターネット等による教育により取得できる場合を含む。）
Correspondence course（including cases where you receive credits for education via video or internet）（5）教育を受ける校舎の所在地
電話番号
Address where you take classes
Telephone No.
（6）生活指導担当者名（通学先が専修学校又は各種学校の場合に記入）
Name of the resident adviser in Japan（if you go to an advanced vocational school or vocational school）（7）学生交換計画の有無及び当該計画の策定主体（通学先が高等学校の場合に記入）
有・
無Are you participating in a student exchange program? Which organization is in charge of that program?（if your answer to 20-（3）is senior high school） Yes / No
□国又は地方公共団体の機関□独立行政法人□学校法人□公益法人
Government or local public body
Independent administrative institution
Educational foundation
Public-service corporation□その他（）
Others21 入学年月日
年月日
22 週間授業時間・単位
Date of entrance
Year
Month
Day
Lesson hours or credits per week
23 在籍区分 Registration□大学院（博士）□大学院（修士） □大学院（研究生）□大学（学部生）
DoctorMasterGraduate school（Research student）
Undergraduate student□大学（聴講生・科目等履修生）□大学（研究生）□大学（別科生）
University（Auditor elective course student）
University（Research student）
University（Japanese language course student）□短期大学（学部・学科生）□短期大学（聴講生・科目等履修生）□短期大学（別科生）
Junior college（Regular student）
Junior college（Auditor elective course student）
Junior college（Japanese language course student）□高等専門学校□専修学校（専門課程）□専修学校（高等課程）
Higher advanced professional school
Advanced vocational school（Specialized course） Advanced vocational school（Higher course）□専修学校（一般課程）□各種学校
Advanced vocational school （General course）
Vocational school□日本語教育機関（専修学校専門課程）□日本語教育機関（準備教育課程）
Japanese language institution （Advanced vocational school of specialized course）
Japanese language institution （Preparatory courses）□日本語教育機関（その他）
□高等学校
□その他（
）
Japanese language institution（Others）
Senior high school
Others24 学部・課程（23で大学院（博士）〜大学（研究生），短期大学（学部・学科生），短期大学（聴講生・科目等履修生）の場合に記入）
Faculty/Course（in case your answer in the question 23 is Doctor〜University（Research student）, Junior college（Regular student）, Junior college（Auditor elective course student））
□法学
□経済学
□政治学
□商学
□経営学
□文学
□語学
□社会学
□歴史学
Law
Economics
Politics
Commercial
Management
Literature
Linguistics
Sociology
History
□心理学
□教育学
□芸術学
□その他人文・社会科学（）
Psychology
Education
Science of art
Others（College of social science）
□理学
□化学
□工学
□農学
□水産学
□薬学
□医学
□歯学
Science
ChemistryEngineering
Agriculture
Fisheries
Pharmacy
Medicine
Dentistry□その他自然科学（
）
□体育学
□その他（
）
Others（College of natural science）
Physical education
Others25 専門課程名称（23で高等専門学校〜各種学校の場合に記入）
Name of specialized course（in case your answer in the question 23 is Higher advanced professional school〜Vocational school）□工業□農業□医療・衛生□教育・社会福祉□法律
Engineering
Agriculture
Medical services / Hygienics
Education / Social welfare
Law
□商業実務
□服飾・家政□文化・教養□その他（）
Practical commercial business
Dress design / Home economics
Culture / Education
Others26 卒業までの所要年数
年
27 修学年数（小学校〜最終学歴）
年
Period of education until graduation
Total period of education（from elementary school to last institution of education）
28 最終学歴（又は在学中の学校） Education（last school or institution）or present school（1）在籍状況
□卒業
□在学中
□休学中
□中退
Registered enrollment
Graduated
In school
Temporary absence
Withdrew from school□大学院（博士）□大学院（修士）
□大学
□短期大学
□専門学校
DoctorMasterBachelor
Junior college
Colleges of technology
□高等学校
□中学校
□その他（
）
Senior high school
Junior high school
Others
（出入 ６の３その２Ｐ）

在留資格 04.11.26 1:17 PM ページ 11

その３
Ｐ（「留学」・「就学」）
Part ３Ｐ（"College Student" / "Pre-college Student"）

在留資格認定証明書用

For certificate of eligibility（2）学校名（3）卒業又は卒業見込み年月日
年月日
Name of the school
Date of graduation or expected graduation
Year
Month
Day
29 日本語能力（専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability（if you plan to study（except Japanese language）at an advanced vocational school or a vocational school）□日本語能力試験（級合格）□日本留学試験（読解・聴解・聴読解の合計点）【
点】
Japanese language proficiency test（passed Level） Examination for Japanese University（EJU）（except writing） 【points 】□日本語教育を受けた教育機関・期間
Organization / Period you received Japanese education
機関名
／期間：
年
月
日から
年
月
日まで
Organization／Period :
Year
Month
Day to
Year
Month
Day
30 日本語学習歴（高等学校において教育を受ける場合に記入） Japanese education history（if you received education from a high school）
日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間 An organization and period of learning Japanese or education in Japanese
機関名
／期間：
年
月
日から
年
月
日まで
Organization／Period :
Year
Month
Day to
Year
Month
Day
31 滞在費の支弁方法等 Method of support to meet the expenses while in Japan（1）支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month（average）□本人負担
円□外国からの送金円
Self
Remittance from outside Japan□外国からの携行
円（携行者
携行時期
）
Carrying from abroad
（Who
When
）
□在日経費支弁者負担
円
□奨学金
円
□その他
円
Guarantor in Japan
Scholarship
Others（2）経費支弁者 Supporter
①氏 名
Name
②住 所
電話番号
Address
Telephone No.
③職業（勤務先の名称）
電話番号
Occupation（Name of employment）
Telephone No.
④年 収円
Annual income（3）申請人との関係（上記（1）で外国からの送金，外国からの携行又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant（if you receive expenses by remittance from outside Japan, carrying from abroad or guarantor）
□夫
□妻
□父
□母
□祖父
□祖母
Husband
Wife
FatherMotherGrandfather
Grandmother
□養父
□養母
□兄弟姉妹
□伯父（叔父）・伯母（叔母）□受入教育機関
Foster father
Foster mother
Brother / Sister
Uncle / Aunt
Educational institute□友人・知人□友人・知人の親族□取引関係者・現地企業等職員
Friend / Acquaintance
Relative of friend / acquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise□取引関係者・現地企業等職員の親族□その他（）
Relative of business connection / personnel of local enterprise
Others（4）奨学金支給機関（上記（1）で奨学金を選択した場合に記入）
Organization which provide scholarship（in case that your answer in the question（1）is scholarship）□外国政府□日本国政府□地方自治体（）
Foreign government
Japanese government
Local self-governing body
□公益法人（） □その他（）
Public service corporation
Others32 卒業後の予定 Plans after graduation□帰 国□日本での進学□日本での就職□その他（）
Return to home country
Enter a school of higher education in Japan
Find work in Japan
Others33 申請人又は法定代理人若しくは法第７条の２第２項に規定する代理人 Applicant, legal representative or the proxy in accordance with theprovision of Article 7-2, Paragraph2.
（1）氏 名（2）本人との関係
Name
Relationship with the applicant（3）住 所
電話番号
Address
Telephone No.

34

以上の記載内容は事実と相違ありません。I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人等）の署名
年月日

Signature of applicant（legal representative or the proxy）

Month

Day

申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Agent or other（in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other）（1）氏 名（2）住 所
Name
Address（3）所属機関等
Organization to which the agent belongs

Year

その３
Part ３Ｑ
（5）資本
Cap
（7）常勤
Num
（9）研修
Nam
（10）生
Na
（11）傷
Ty
（12）安
Sa
29 国等かType of a
（1）援助
□日
Ja
（2）援助
□資
F
30 申請人Recomm
31 本邦入
（1）実施
Nam
（2）実施
Perio
32 本邦の研Japanes
（1）名
Nam
（2）所在
Add
33 派遣元会
（1）名
Nam
（3）所在
Add
（4）研修
□国
N
□取
B
□６
□６
□６
34 外国の研35 職 歴年
月
YearMo

36 申請人又provision
（1）氏
Nam
（3）住
Add

以上の記
申請人
Signature
37 申請取次
Agent or
（1）氏
Nam
（3）所属
Orga

電話番号
Telephone No.

（出入 ６の３その３Ｐ）

その２
Ｑ（「研修」）Part ２Ｑ（"Trainee"）
20

21
22
24
25

26
27

在留資格認定証明書用

For certificate of eligibility

研修内容（修得しようとする技術，技能又は知識）Details of training （technique, skill or knowledge to acquire）
□服製造
□金属加工
□木材加工
□石材加工
□プラスチック加工
Dress making
Metal processing
Wood processing
Stone processing
Plastic processing
□食品加工
□機械組立
□部品製造
□工場管理
□建設・土木Food processing
Machinery assembling
Parts making
Plant management
Construction□設 計□印刷・製本□運輸・通信
□医 療
DesignPrinting / Bookbinding
Transportation / Communication
Medical service
□農 林
□水 産
□コンピューターシステム □貿易・金融システム
Agriculture / Forestry
Fishery
Computer system
Trading / Finance system□経営管理システム□市場調査・分析
□サービス
□その他（
）
Business management
Market researchService
Others
研修期間
年
月
日
から
年
月
日
まで
Period of training
from
Year
Month
Day
to
Year
Month
Day
月額研修手当円
23 研修実施時間
時
分から
時
分まで
Monthly allowance
Time of training fromto
研修総時間数時間（うち実務研修時間数）時間
実務研修の比率％
Total hours of training
Hours（including on the job training hours）
Hours
On the job training ratio
研修終了後の予定 Plans after training□帰国後復職□帰国後自営業
Reinstatement after returning to your country
Self-employed after returning to your country
□技能実習
□その他（
）
Technical intern training
Others
宿泊施設名
所在地
Accommodation
Address
研修生受入機関・研修実施機関（一次） Organization which accepts trainees or provides training（First stage）（1）名 称
Name（2）事業内容 Type of business□繊維・衣料□製 本□印 刷□化学・プラスチック□鉄鋼・金属Textiles / Clothing
Bookmaking
Printing
Chemistry / Plastic
Steel / Metal□造 船□建築・土木
□一般機械
□電 機
□自動車
Shipbuilding
Construction
General machinery
Electrical
Automobile□食品加工□その他製造□運 輸・通 信□金融保険
Food processing
Other manufacturing
Transportation / Communication
Finance
□商 業
□サービス
□販 売
□医 療
□出 版
Commerce
Service
Sales
Medical service
Publishing
□調査研究
□農 林
□水 産
□その他（
）
Research
Agriculture / Forestry
Fishery
Others（3）所在地
電話番号
Address
Telephone No.
（4）研修施設名
所在地
Facilities for training
Address（5）資本金円（6）年間売上金額（直近年度）
円
CapitalAnnual sales（latest year）（7）常勤従業員数名（8）外国人研修生数名
Number of full-time employees
Number of foreign trainees（9）研修指導員名
経験年数
年
Name of a training guideExperience（s）
Year（s）（10）生活指導員名（研修の中に実務研修が含まれている場合に記入）
Name of the adviser assisting trainees with living in Japan（in cases where the training program includes on-the job training）（11）傷害保険等の内容（研修の中に実務研修が含まれている場合に記入）
Type of accident insurance （in cases where the training program includes on-the job training）（12）安全衛生上必要な措置の有無（研修の中に実務研修が含まれている場合に記入）
有 ・ 無
Safety and sanitation measures（in cases where the training program includes on-the job training）
Yes /No
28 研修実施機関（二次） Organization which accepts trainees or provides training （Second stage）（1）名 称
Name（2）事業内容 Type of business□繊維・衣料□製 本□印 刷□化学・プラスチック
Textiles / Clothing
Bookmaking
Printing
Chemistry / Plastic□造 船□建築・土木□一般機械□電 機
Shipbuilding
Construction
General machinery
Electrical□食品加工□その他製造□運 輸・通 信
Food processing
Other manufacturing
Transportation / Communication
□商 業
□サービス
□販 売
□医 療
Commerce
Service
Sales
Medical service
□調査研究
□農 林
□水 産
□その他（
Research
Agriculture / Forestry
Fishery
Others（3）所在地
電話番号
Address
Telephone No.
（4）研修施設名
所在地
Facilities for training
Address□鉄鋼・金属
Steel / Metal□自動車
Automobile□金融保険
Finance□出 版
Publishing）（出入 ６の３その２Ｑ）

参考○ 実務研修商品を生産し若しくは販売する業務又は対価を得て役務の提供を行う業務に従事することにより技術，技能又は知識を修得する研修をいう。
○ ５号告示「出入国管理及び難民認定法第７条第１項第２号の基準を定める省令の研修の在留資格に係る基準の５号の特例を定める件」の略称で，研修の中に実務研修が含まれている場合の受入れ機関に受け入れられる研修生の人数についての特例を定める告示です。
具体的には，次のような場合が該当します。
一 申請人が独立行政法人国際観光振興機構の事業として行われる研修を受ける場合
二 申請人が独立行政法人国際協力機構の事業として行われる研修を受ける場合
三 申請人が独立行政法人石油天然ガス・金属鉱物資源機構石油開発技術センターの事業として行われる研修を受ける場合
四 申請人が中央職業能力開発協会の事業として行われる海外青年技能研修を受ける場合
五 申請人が国際機関の事業として行われる研修を受ける場合
六 申請人が我が国の国、地方公共団体又は我が国の法律により直接に設立された法人若しくは我が国の特別の法律により特別の設立行為をもって設立された法人の資金により主として運営されている事業として行われる研修を受ける場合
七 申請人が商工会議所又は商工会の事業として行われる研修を受ける場合
八 申請人が中小企業団体の事業として行われる研修を受ける場合
八の二 申請人が職業訓練法人で社団であるものの事業として行われる研修を受ける場合
九 申請人が開発途上国に対する農業技術協力を目的とする公益法人又は農業協同組合の事業として行われる研修を受ける場合
十 申請人が平成元年六月一日から平成二年五月三十一日までの間に出入国管理及び難民認定法の一部を改正する法律（平成元年
法律第七十九号）による改正前の出入国管理及び難民認定法（昭和二十六年政令第三百十九号）第四条第一項第六号の二に該当する者としての在留資格をもって在留する者に係る研修を事業として行ったことのある営利を目的としない機関が引き続き同一の事業として行う研修を受ける場合○ ６号告示「出入国管理及び難民認定法第７条第１項第２号の基準を定める省令の研修の在留資格に係る基準の６号の特例を定める件」の略称で，研修の中に実務研修が含まれている場合の研修生の派遣機関と受入れ機関との関係についての特例を定める告示です。具
体的には，次のような場合が該当します。
一〜六 ５号告示の一〜六と同じ。
七 申請人が公益法人の事業として行われる研修を受ける場合
八 ５号告示の七と同じ。
九 ５号告示の八と同じ。
九の二 申請人が職業訓練法人の事業として行われる研修を受ける場合
九の三 申請人が農業協同組合の事業として行われる研修を受ける場合
十 ５号告示の十と同じ。
○ ７号告示「出入国管理及び難民認定法第７条第１項第２号の基準を定める省令の研修の在留資格に係る基準の７号の特例を定める件」の略称で，研修の中に実務研修が含まれている場合の研修全体に占める実務研修の比率についての特例を定める告示です。具体的には，次のような場合が該当します。
一 実務研修を４月以上行うことが予定されている場合
二 過去６月以内に外国の公的機関等において，１月以上の期間を有し，かつ，１６０時間以上の課程を有する事前研修を受けた
場合

在留資格 04.11.26 1:17 PM ページ 12

その３
Ｑ（「研修」）Part ３Ｑ （"Trainee"）

在留資格認定証明書用

For certificate of eligibility（5）資本金円（6）年間売上金額（直近年度）
CapitalAnnual sales（latest year）（7）常勤従業員数名（8）外国人研修生数
Number of full-time employees
Number of foreign trainees（9）研修指導員名
経験年数
年
Name of a training guideExperience（s）
Year（s）（10）生活指導員名（研修の中に実務研修が含まれている場合に記入）
Name of the adviser assisting trainees with living in Japan（in cases where the training program includes on-the job training）

円
名（11）傷害保険等の内容（研修の中に実務研修が含まれている場合に記入）
Type of accident insurance（in cases where the training program includes on-the job training）（12）安全衛生上必要な措置の有無（研修の中に実務研修が含まれている場合に記入）
有 ・ 無
Safety and sanitation measures（in cases where the training program includes on-the job training）
Yes /No
29 国等からの援助の内容（５号告示又は６号告示に該当する場合に記入）
Type of aid from government（in cases where aid comes under Notification No.5 or No.6）（1）援助する機関 Organization where aid□日本国政府□地方公共団体（）□独立行政法人（）
Japanese government
Local self-governing body
Independent administrative institution（2）援助の内容 Type of aid
□資金援助
□講師派遣
□研修施設提供
□その他（
）
Fund
LecturerTraining facility
Others30 申請人の推薦機関（６号告示に該当する場合に記入）
Recommended organization（in cases coming under Notification No.6）
31 本邦入国前の事前研修（７号告示に該当する場合に記入）Advanced training before coming to Japan（in cases coming under Notification No.7）（1）実施機関
Name of the organization（2）実施期間
年
月
日から
年
月
日まで
（3）実施時間数
時間
Period of training
Year
Month
Day to
Year
Month
Day
Training hours
Hours
32 本邦の研修あっ旋機関（27又は28の機関とは別個の機関が研修をあっ旋した場合に記入）
Japanese agent which arranges the training applicant（In cases where an organization other than that mentioned in 27 or 28 above arranges training）（1）名 称Name（2）所在地
電話番号
Address
Telephone No.
33 派遣元会社等（本国等） Organization dispatching the applicant（home country）（1）名 称（2）事業内容
Name
Type of business（3）所在地
Address（4）研修実施機関との関係 Relationship to the organization which provides training□国・地方公共団体等□合弁企業（出資率％）□現地法人
National / Local government
Joint venture
Affiliated corporation□取引関係（年間取引額）
円
Business connections（amount of business per year）□６号告示１号□６号告示２号□６号告示３号□６号告示４号□６号告示５号□６号告示６号□６号告示７号□６号告示８号□６号告示９号□６号告示９号の２□６号告示９号の３□６号告示10号□その他（）
34 外国の研修あっ旋機関の名称 Name of foreign agent which is placing the training applicant
35 職 歴 Employment history
年
月
職 歴
年
月
Year
Month
Employment history
Year
Month

職 歴
Employment history

36 申請人又は法定代理人若しくは法第７条の２第２項に規定する代理人 Applicant, legal representative or the proxy in accordance with theprovision of Article 7-2, Paragraph2.
（1）氏 名（2）本人との関係
Name
Relationship with the applicant（3）住 所
電話番号
Address
Telephone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人等）の署名
年月日

Signature of applicant（legal representative or the proxy）

Month

Day

37 申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Agent or other（in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other）（1）氏 名（2）住 所
Name
Address（3）所属機関等
Organization to which the agent belongs

Year

電話番号
Telephone No.

（出入 ６の３その３Ｑ）

在留資格 04.11.26 1:17 PM ページ 13

Reference
On the job training
Training intended to impart technology, skills and/or knowledge through actual performance of goods production or services provision with remuneration
Notification No.5
This is short for "Special Cases under Criterion 5 for Training Residence Status under the Ministerial Ordinance to Provide for Criteria pursuant to Article 7,
Paragraph 1 item 2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act", and provides for special cases for the number of trainees accepted by theaccepting organization in cases where the training program includes on-the job training.
The following are the details:
1 The applicant is to receive training implemented as a program of the Japan National Tourist Organization（JNTO）.
2 The applicant is to receive training implemented as a program of the Japan International Cooperation Agency（JICA）
3 The applicant is to receive training implemented as a program of the Technology Research Center of the Japan Oil, Gas and Metals National
Corporation（JOGMEC）
4 The applicant is to receive overseas youth technical intern training implemented as a program of the Japan Vocational Ability Development Association.
5 The applicant is to receive training implemented as a program of an international organization.
6 The applicant is to receive training that is implemented as a program run primarily with funding from a Japanese national or local government entity, a
corporation established directly by Japanese law, or a special purpose corporation established by special Japanese law.
7 The applicant is to receive training through a program operated by a chamber of commerce and industry or by a society of commerce and industry.
8 The applicant is to receive training through a program operated by an organization of small and medium-size corporations
8-2 The applicant is to receive training through a program operated by a corporation for occupational training
9 The applicant is to receive training through a program operated by a public interest corporation for the purpose of providing developing countries withassistance in the field of agricultural technology or through an agricultural cooperative
10 The applicant is to receive training through a program operated on a continuing basis by a nonprofit organization that has a record of providing training
between June 1, 1989 and May 3 1, 1990 to foreign nationals residing in Japan with residence status under Article 4, Paragraph l, Clause 6.2 of the act（Cabinet Order 319, 1951）prior to the amendment by law to sections of the Act（Law 79, 1989）
Notification No.6
This is short for "Special Cases under Criterion 6 for Training Residence Status under the Ministerial Ordinance to Provide for Criteria pursuant to Article 7,
Paragraph 1 item 2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act", and provides for special cases for the relationship between the organization
sending the applicant and the organization which accepts the trainees.
The following are the details:
1~6 Same as 1~6 of Notification No.5
7 The applicant is to receive training implemented as a program of a public-service corporation.
8 Same as 7 of Notification No.5.
9 Same as 8 of Notification No.5.
9-2 The applicant is to receive training through a program operated by a corporation for occupational training.
9-3 The applicant is to receive training through a program operated by an agricultural cooperative.
10 Same as 10 of Notification No.5.
Notification No.7
This is short for "Special Cases under Criterion 7 for Training Residence Status under the Ministerial Ordinance to Provide for Criteria pursuant to Article 7,
Paragraph 1 item 2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act", and provides for special cases for the total hours of training on-the job training
ratio.
The following are the details:
1 The applicant is scheduled to engage in on-the job training for a period of four months or longer.
2 Within the past six months,the applicant has,over a period of at least one month,completed a total of at least 160 hours of advance training which was
conducted by a foreign public institution.

その２Part ２Ｒ
20 婚姻，
Authority
（1）日本
Auth
（2）本国
Auth
21 滞在費支Method o□親族負Relati22 扶養者
Supporte
（1）氏
Nam
（2）生年
Date
（4）外国
Alien
（5）在留
Stat
（8）申請
Rela
□夫
H
□養
F
（9）勤務
Nam
（10）勤
Ad
（11）年
An
23 申請人又provision
（1）氏
Nam
（3）住
Add

以上の記
申請人
Signature o
24 申請取次
Agent or
（1）氏
Nam
（3）所属
Orga

※特定研究
※Including "D在留資格 04.11.26 1:17 PM ページ 14

その２
Ｒ（「家族滞在」）※
Part ２Ｒ （"Dependent"）※,,

在留資格認定証明書用

For certificate of eligibility

20 婚姻，出生又は縁組の届出先及び届出年月日
Authority with which marriage, birth or adoption was registered and date of registration（1）日本国届出先
届出年月日
年
Authority with which registered in Japan
Date of registration
Year（2）本国等届出先
届出年月日
年
Authority with which registered outside Japan
Date of registration
Year
21 滞在費支弁方法
Method of support□親族負担□外国からの送金□身元保証人負担□その他（
Relatives
Remittance from outside of Japan
Guarantor
Others22 扶養者
Supporter（in case the applicant is to be supported）
（1）氏
名
Name
（2）生年月日年月日（3）国 籍Date of birth
Year
Month
Day
Nationality（4）外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number（5）在留資格（6）在留期間（7）在留期限年
Status of residence
Period of stay
Date of expiration
Year（8）申請人との関係（続柄）Relationship with the applicant
□夫
□妻
□父
□母
Husband
Wife
FatherMother
□養父
□養母
□その他（
）
Foster father
Foster mother
Others（9）勤務先名称
Name of employment（10）勤務先所在地
電話番号
Address
Telephone No.
（11）年
収
円
Annual income

月
Month
月
Month

日
Day
日
Day

）

月
Month

日
Day

23 申請人又は法定代理人若しくは法第７条の２第２項に規定する代理人 Applicant, legal representative or the proxy in accordance with theprovision of Article 7-2, Paragraph2.
（1）氏 名（2）本人との関係
Name
Relationship with the applicant（3）住 所
電話番号
Address
Telephone No.

,g以上の記載内容は事実と相違ありません。I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人等）の署名
年月日

Signature of applicant（legal representative or the proxy）

Month

Day

24 申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Agent or other（in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other）（1）氏 名（2）住 所
Name
Address（3）所属機関等
Organization to which the agent belongs

Year

電話番号
Telephone No.

※特定研究等家族滞在活動及び特定情報処理家族滞在活動を含む。
※Including "Designated Research Dependent " and "Designated Information Processing Dependent"（出入 ６の３その２Ｒ）

在留資格 04.11.26 1:17 PM ページ 15

その２
Ｔ（「日本人の配偶者等」
・「永住者の配偶者等」
・「定住者」）Part ２Ｔ（"Spouse or Child of Japanese National" / "Spouse or Child of Permanent Resident" / "Long Term Resident"

在留資格認定証明書用

For certificate of eligibility

20 身分又は地位 Personal relationship or status□日本人の配偶者□日本人の実子
Spouse of Japanese national
Biological child of Japanese national□日本人の特別養子Child adopted by Japanese nationals in accordance with the provisionsof Article 817-2 of the Civil Code（Law No.89 of 1896）□永住者又は特別永住者の配偶者□永住者又は特別永住者の実子
Spouse of Permanent Resident or Special Permanent Resident
Biological child of Permanent Resident or Special Permanent Resident□日本人の実子の実子□日本人の実子又は「定住者」の配偶者
Biological child of biological child of Japanese national
Spouse of biological child of Japanese national or "Long Term Resident"□日本人・永住者・特別永住者・日本人の配偶者・永住者の配偶者又は「定住者」の未成年で未婚の実子
Biological child who is a minor of Japanese,"Permanent Resident","Special Permanent Resident", Spouse of Japanese national,
Spouse of Permanent Resident or "Long Term Resident"□日本人・永住者・特別永住者又は「定住者」の６歳未満の養子
Adopted child who is under 6 years old of Japanese,"Permanent Resident","Special Permanent Resident" or "Long Term Resident"□その他（）
Others21 婚姻，出生又は縁組の届出先及び届出年月日 Authority with which marriage, birth or adoption was registered and date of registration（1）日本国届出先
届出年月日
年
月
日
Authority with which registered in Japan
Date of registration
Year
Month
Day
（2）本国等届出先
届出年月日
年
月
日
Authority with which registered outside Japan
Date of registration
Year
Month
Day
22 申請人の勤務先等 Place where applicant is employed or organization to which applicant belongs（1）名 称Name（2）所在地
電話番号
Address
Telephone No.
（3）年 収円
Annual income
23 滞在費支弁方法 Method of support
□本人負担
□親族負担
□外国からの送金□身元保証人負担
□その他（
）
Self
Relatives
Remittance from outside of Japan
Guarantor
Others24 扶養者（申請人が扶養を受ける場合に記入） Supporter（in case the applicant is to be supported）（1）氏 名Name（2）生年月日年月日（3）国 籍Date of birth
Year
Month
Day
Nationality（4）外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number（5）在留資格（6）在留期間（7）在留期限年月日
Status of residence
Period of stay
Date of expiration
Year
Month
Day
（8）申請人との関係（続柄）Relationship with the applicant
□夫
□妻
□父
□母
Husband
Wife
FatherMother
□養父
□養母
□その他（
）
Foster father
Foster mother
Others（9）勤務先名称
Name of employment（10）勤務先所在地
電話番号
Address
Telephone No.
（11）年
収
円
Annual income
25 在日身元保証人又は連絡先 Guarantor or contact in Japan（1）氏 名（2）職業
Name
Occupation（3）住 所
電話番号
Address
Telephone No.
26 申請人又は法定代理人若しくは法第７条の２第２項に規定する代理人 Applicant, legal representative or the proxy in accordance with theprovision of Article 7-2, Paragraph2.
（1）氏 名（2）本人との関係
Name
Relationship with the applicant（3）住 所
電話番号
Address
Telephone No.
以上の記載内容は事実と相違ありません。I hereby declare that the statement given above is true and correct.

申請人（法定代理人等）の署名

年

月

日

Signature of applicant（legal representative or the proxy）

Year

Month

Day

27 申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Agent or other（in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other）（1）氏 名（2）住 所
Name
Address（3）所属機関等
Organization to which the agent belongs

電話番号
Telephone No.

（出入 ６の３その２Ｔ）

参考
「定住者」
具体的に
一
二
三
四

イン
日本
日本
日本
未婚の
五 日本
Reference「Long Term
The following
1 Indochina
2 Biologica
3 Spouse o
4 Biologica
Spouse o
5 Adopted

在留資格 04.11.26 1:17 PM ページ 16

参考「定住者」…法務大臣が特別な理由を考慮し一定の在留期間を指定して居住を認める者
具体的には，次のような方が該当します。
一二三四インドシナ難民とその家族
日本人の実子の実子（いわゆる日系３世）
日本人の実子又は定住者の在留資格をもって在留する者の配偶者
日本人，永住者，特別永住者，日本人の配偶者，永住者の配偶者又は定住者の在留資格をもって在留する者の未成年で未婚の実子
五 日本人，永住者，特別永住者又は定住者の在留資格をもって在留する者の６歳未満の養子
Reference「Long Term Resident」・・・Those who are authorized to reside in Japan with designation of period of stay by the Minister of Justice in consideration of
special circumstances.
The following in details:
1 Indochina refugees and their families
2 Biological child of biological child of Japanese national（NIKKEI SANSEI）
3 Spouse of biological child of Japanese national or "Long Term Resident"
4 Biological child who is a minor of Japanese,"Permanent Resident","Special Permanent Resident",Spouse of Japanese national,
Spouse of Permanent Resident or "Long Term Resident"
5 Adopted child who is under 6 years old of Japanese,"Permanent Resident","Special Permanent Resident" or "Long Term Resident"

その２
Ｕ（その他）Part ２Ｕ （Others）

在留資格認定証明書用

For certificate of eligibility

20

活動内容
□外交
□公用
□弁護士
□公認会計士□その他法律・会計業務（）
Diplomat
Official
LawyerPublic accountant
Other legal / accounting services□医師□看護師□その他医療関係業務（）□家事使用人Doctor
Nurse
Other medical treatment
Housekeeper□ワーキング・ホリデー□アマチュアスポーツ選手□家族と同居（外交官の家族を含む。）
Working holiday
Amateur sports athlete
Living with family（including diplomat's family）□インターンシップ□その他（）
Internship
Others（上記20で選択した区分に応じ以下の項目について記入してください。） （fill in the following items in accordance with your answer to question 20）○外交又は公用を選択した場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・21（1），（2），22，31及び「署名欄」を記入
Diplomat or Official
Fill in questions 21（1），（ 2），22，31 and your signature○弁護士，公認会計士又はその他法律・会計業務を選択した場合・・・・・21から24まで，31及び「署名欄」を記入
Lawyer, Public accountant or Other legal / accounting services
Fill in questions 21 to 24，31 and your signature○医師，看護師又はその他医療関係業務を選択した場合・・・・・・・・・21から25まで，31及び「署名欄」を記入
Doctor,Nurse or Other medical treatment
Fill in questions 21 to 25，31 and your signature○家事使用人を選択した場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23，24，28，31及び「署名欄」を記入
Housekeeper
Fill in questions 23，24，28，31 and your signature○ワーキング・ホリデーを選択した場合・・・・・・・・・・・・・・・・30，31及び「署名欄」を記入
Working holiday
Fill in questions 30，31 and your signature○アマチュアスポーツ選手を選択した場合・・・・・・・・・・・・・・・21から24まで，26，31及び「署名欄」を記入
Amateur sports athlete
Fill in questions 21 to 24，26，31 and your signature○家族と同居を選択した場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・29，31及び「署名欄」を記入
Living with a family
Fill in questions 29，31 and your signature○インターンシップを選択した場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・21から24まで，27，31及び「署名欄」を記入
Internship
Fill in questions 21 to 24，27，31 and your signature○その他を選択した場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・30，31及び「署名欄」を記入
OthersFill in questions 30，31 and your signature
21 勤務先又は所属機関 Place of work or organization to which you belong（1）名 称Name（2）所在地
電話番号
Address
Telephone No.
（3）資本金円 （4）年間売上金額（直近年度）
円
CapitalAnnual sales（latest year）（5）従業員数
名 （6）外国人職員数名
Number of employees
Number of foreign employees
22 職務上の地位
Position you hold23 就労予定期間
24 月額報酬円
Period of work
Monthly salary
25 最終学歴 Education（last school or institution）（1）学校名（2）卒業年月日
年月日
Name of school
Date of graduation
Year
Month
Day
26 経歴 Record□オリンピック大会出場
年□世界選手権大会出場
年
The Olympic Games you enteredinWorld championship you enteredin□その他国際的な競技会出場（【競技会名】）
年
Other international competitions【Name of competition】, in
27 在学中の大学及び学部・課程
University name and faculty / course which you attend
28 雇用主 Employer（1）国 籍（2）氏 名Nationality
Name（3）性 別男 ・ 女（4）生年月日
年
月日
SexMale / Female
Date of birth
Year
Month
Day
（5）居住地
電話番号
Address
Telephone No.
（6）職務上の地位
Position you hold
（7）在留資格（8）在留期間（9）在留期限年月日
Status of residence
Period of stay
Date of expiration
Year
Month
Day

（出入 ６の３その２Ｕ）

在留資格 04.11.26 1:17 PM ページ 17

その３
Ｕ（その他）Part ３Ｕ（Other）

在留資格認定証明書用

For certificate of eligibility

別記第二十（10）雇用主の同居家族（父・母・配偶者・子など） Employer's family（Father,Mother,Spouse,Son and Daughter etc.）
続
柄
氏
名
生年月日
国 籍
勤務先・通学先
在 留 資 格Relationship
Name
Date of birth
Nationality
Place of employment
Status of residence/ schoolTo the Direc
出入国管
Pursuantin activitie
129 扶養者 Supporter
（1）氏
名
Name
（2）生年月日年月日（3）国 籍Date of birth
Year
Month
Day
Nationality（4）外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number（5）在留資格（6）在留期間（7）在留期限年
Status of residence
Period of stay
Date of expiration
Year（8）申請人との関係（続柄）Relationship with the applicant
□夫
□妻
□父
□母
Husband
Wife
FatherMother
□養父
□養母
□その他（
）
Foster father
Foster mother
Others（9）勤務先名称
Name of employment（10）勤務先所在地
電話番号
Address
Telephone No.
（11）年 収（扶養者が「外交」又は「公用」の場合は記入の必要はありません。）
Annual income（if the supporter has the status of residence "Diplomat" or "Official", it is not necessary to fill this in）
30 具体的な在留目的（滞在費支弁方法を含む。） Purpose of staying in detail（including method of support）

月
Month

日
Day

円

国 籍
Nationalit
3 性別
Sex
6 配偶者のMarital sta
9 日本におAddress i
10 旅 券
Passport
11 上陸許可
Date of e
12 現に有す
Status of
13 外国人登Alien regi
14 現在の在Present a
15 他に従事
（1）職務
Type
（2）雇用
Term
16 勤務先
（1）名
Name
（2）所在
Addre
（3）業
Type
17 代理人（
（1）氏
Name
（3）住
Addre

以上の記
申請人
Signature o

31 申請人又は法定代理人若しくは法第７条の２第２項に規定する代理人 Applicant, legal representative or the proxy in accordance with theprovision of Article 7-2, Paragraph2.
（1）氏 名（2）本人との関係
Name
Relationship with the applicant（3）住 所
電話番号
Address
Telephone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人等）の署名
年月日

Signature of applicant（legal representative or the proxy）

Month

Day

Year

18 代理人Proxy, ag
（1）氏
Name
（3）所属
Orga

受
理
許

32 申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Agent or other（in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other）（1）氏 名（2）住 所
Name
Address（3）所属機関等
Organization to which the agent belongs

処
理
台

Ｇ
・
入
力

電話番号
Telephone No.

（出入 ６の３その３Ｕ）