精神障害者地域生活支援の国際比較

特集：精神障害者地域生活支援の国際比較

精神障害者地域生活支援の国際比較−アメリカ合衆国−

福井 貞亮

■ 要約
アメリカの精神保健福祉システムは、1950年代半ば以降、脱施設化をもって施設中心から地域を基盤とする支援へと移行していく。しかしながら、脱施設化にいたる当初の動機は、精神障がい当事者のリカバリーを支えるといったものではなく、増加の一途をたどる入院患者を病院や施設で抱え込むことの限界と、政府の財政的責任の縮小に帰す
るところが大きい。このようなことから、地域での支援体制も未整備なまま、必要な生活支援を利用できずに路頭に迷う当事者を多く生み出すこととなる。しかし、これらの課題に対する当事者の声と社会的認知の高まりに後押しされながら、地域支援体制が徐々に整えられ、リカバリーを機軸とする支援システムの構築が目指されてきた。ただ、リカバリー概念の萌芽は同時に、その具体的な支援の実施において新たな課題も呈してきている。それは、リカバリ
ーモデルの中核となる自己決定支援のあり方、伝統的支援システムとして残存する疾病モデル、断片化された支援シ
ステムの統合、科学的根拠に基づく実践の効果評価とその普及における課題である。本稿では、アメリカの精神保健福祉制度の歴史的変遷を概観するとともに、地域生活支援の現状と課題を整理した。
■ キーワード
精神障がい、アメリカの精神保健福祉制度、脱施設化、地域生活支援、リカバリー

要性をより強調してきた。より広範な地域支援体

Ⅰ

はじめに

制を整備し、精神障がいをもつ人々が地域住民の一員として質の高い生活を実現するために、数々

アメリカの精神保健福祉システムが、施設中心から地域を基盤とする支援へと移行していく背景の法の制定と当事者権利擁護の高まりが重要な役割を果たしてきた。

には、2つの大きな運動の存在があると考えられ

本稿の目的は、アメリカの精神保健福祉システ

る。ひとつは、1950年代に始まった脱施設化運動

ムが、どのように地域を基盤とする支援へと移行であり、そしてもうひとつは、20世紀後半より高していったのか、そして、現在の支援体制や克服

まってきたリカバリー運動である。脱施設化は、すべき課題について整理することにある。そのた

権威主義的な治療介入ではなく、障がいをもつめに、当事者を取り巻く支援法の歴史的変遷をま人々（当事者、あるいはクライエント）が個々のず概観したうえで、現行の支援体制と課題につい生活ニーズを満たすために、より制約のない環境て、（1）リカバリーと自己決定、（2）リカバリー（達において支援が利用できるための政策転換の起点

成）支援対保護的（維持）支援、（3）サービスととなった。そして、リカバリー運動は、人々が支資源の統合、（4）科学的根拠に基づく実践、とい援システムとサービスを受身的に利用するのではう枠組みのなかで整理を行う。最後に、結論をもなく、それらを活用する際の自律と自己決定の重って本稿を閉じる。

－41－

海外社会保障研究

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for Mental Health） を ま と め た。 こ の 報 告 書 にⅡ

精神障がいをもつ人をとりまく

続き、1963年に精神薄弱者施設及び地域精神保支援法の歴史的変遷

健 セ ン タ ー 設 立 法（Mental Retardation Facilities
and Community Mental Health Centers Construction

アメリカの精神保健福祉にかかる公的支援は、

Act）が制定される。しかしながら、当初計画さ過去半世紀にわたり大きな変革が見られた。特に、れていた予算が削減されたことで、地域精神保健施設中心から地域を基盤とする支援への移行は、センターの建設にのみとどまり、人員の配置とそ当事者が利用可能な資源の比重の変遷として理解の整備までには至らなかった。そこで、1965年

できるが、その移行過程においては、支援哲学やには地域精神保健センター法（Community Mental

政策転換等が複雑に絡み合ったダイナミクスが存

Health Centers Act）が制定され、地域支援のため在する。歴史を紐解くと、その動向を理解するたのインフラストラクチャーが補強されることとな

めの重要な布石がいくつも存在するが（Corrigan

る。これらの法の成立により、地域精神保健セン

et al, 2007; Cutler et al, 2003; Geller, 2000; Morrissey

ターの対象範囲とする地理的支援区が整備され、& Goldman, 1984; Solomon & Lukens, 2011）、本項

入院、外来、緊急、部分的入院、相談と教育に関はこれらの要約とする。

する支援とサービスの提供が位置づけられた。まアメリカにおける精神科病棟の入所者数は、

た、地域精神保健センターは、精神科病棟への入1954年にそのピークをむかえた（Geller, 2000）。

院の必要性をスクリーニングするゲートキーパー

道徳療法（moral treatment）でもって、最初の州としての役割も担うこととなる。設立当初の地域

立病棟の設立へと導いたDorothea Dixの熱意にも精神保健センターは、当事者の多様なニーズや希かかわらず、脱施設化の波は1950年代から急速に望を地域で支援するというよりも、病院モデルに加速していくこととなる。その背景には、利用可

より近い形で機能していた。さらに、財源の逼迫

能な資金や人的資源の変化、政策の転換、人権擁は、支援コストが比較的低い軽度の障がいをもつ護に関する法的整備の拡大、薬物療法の進歩など、個人を対象とする誘因ともなっていた。

さまざまな要因があげられる（Geller, 2000）。な

このような地域支援のための法的整備が始まかでも、抗精神薬（例、クロルプロマジン）や精る中、1970年代には、州立施設での精神や知的神療法（例、環境療法）の登場により、統合失調に障がいをもつ人々への劣悪な処遇状況を告発症等の精神症状が、もはや避けうることのできな

し、社会に知らしめた訴訟が相次いで起こり始い精神病棟入院への絶対条件ではなく、また、病めた。たとえば、1971年のニューヨーク州で起院よりも地域での支援のほうがコスト的にも利点こったWillowbrookスキャンダルや、1972年のアがあると、社会的に認識されることとなった。

ラバマ州で起こったWyatt v. Stickneyの訴訟など

1960年代に入ると、すべての個人が平等な市民は、当事者が地域社会において個々人にあった治としての権利をもち、地域社会に参加するための療を受けるための法的権利（right to treatment）の権利擁護を推進する公民権運動が始まった。そし遵守と、強制入院執行にかかる州の権限を制限すて、1961年には、精神衛生と精神疾患に関する合る動因ともなった。また、当事者の多様なニーズ

同 委 員 会（Joint Commission on Mental Health andを地域で支援するために、1972年には補足的保障

Illness）が、脱施設化と地域ケアの構築に向けた所得（Supplemental Security Income）が、そして、

将来の方向性を示す精神衛生行動計画（Action

1973年にはリハビリテーション法（Rehabilitation－42－

精神障害者地域生活支援の国際比較

Act）が制定された。当事者の障害年金が対象とていくこととなる。

する範囲も拡大され、1964年に創設されたメディ

以上のような政治動向とも連動し、1980年代

ケアとメディケイドにあわせて、基本的な医療ニには、当事者がより積極的な市民として社会参ーズからより包括的な障がいに係るニーズを対象加していくために、相互支援、当事者運営組織、とするセーフティーネットが徐々に整備されてい当事者擁護を含む、当事者運動が全国的に展開くこととなる。

し始める（Corrigan et al, 2007）。そして、1990年

1977年には、地域支援の中核を担う地域精神にアメリカ障害者法（Americans with Disabilities

保健センターの機能をさらに推進するために、Act、以下 、ADA）が制定され、当事者の地域参

国立精神衛生研究所（National Institute of Mental

加に関する更なる権利と法的な擁護が目指され

Health：1946年設立）が、統合・継続的な支援体た。ただ、その実施においてはさまざまな制約も系である地域支援システム（Community Support

あり、目指された効果にはつながっていない。そSystem）を整備した。国立精神衛生研究所のガイの後、1999年にOlmsteadの決定がだされ、個々のドラインにおいて、地域支援システムは、「支援ニーズにあわせた地域社会での十全な当事者参画を必要とする人々を不必要に孤立させたり、地域の重要性が再度強調され、2008年での議会にお社会から排除することなく、彼らのニーズを満たいてADAの見直しが行われた（ADA改正法：ADA

し、潜在的な可能性を支援することを任務とする

Amendments Act）。

思慮と責任のある人々のネットワーク」と定義さこのように、政策から個人レベルにおいて、少れる（Turner & TenHoor, 1978, p.329）。この地域

しずつ当事者の地域参画とリカバリー概念の萌芽

支援システムは、医学、リハビリテーション、社が見られ始めた。そして、1992年には、当事者会支援モデル等の諸要素を統合するものであり、の地域参画とリカバリーを推進するために、薬アウトリーチ、基本的ニーズを支援するための資物乱用及び精神衛生サービス管理局（Substance

源、職業支援、住宅支援、セルフヘルプグループ

Abuse and Mental Health Services Administration、と、ケアマネジメントのサービスを含む。すなわ

以下、SAMHSA）が設立される。健康保険の適ち、当事者だけではなく、当事者を取り巻く家族

用範囲に関しても、医療と同等に精神疾患についや地域をも支援の対象としている。このような地ても対象とすることを義務付けた精神保健同等

域支援の流れを後押しし、より重度の障がいをも法（Mental Health Parity Act） が1996年 に だ さ れ

つ当事者にも地域精神保健センターでの支援が提たが、さまざまな制約も加わり効果的なものと供されるよう、カーター政権の下で精神保健体系はなっていない。このようなことから、1999年

法（Mental Health System Act）が1980年に議会をには、精神保健と身体的健康との間に存在する

通過した。しかしながら、連邦政府の支出を減ら支援体制の溝を埋め、人生のさまざまなライフ

すために、地域プログラムの資金采配に関する決ステージ（ライフサイクル）にわたり継続的に定のコントロールを州政府の責任とするレーガン

それらのニーズをサポートしていくことを強調政権の下で、翌年には廃止され実現されることはした「精神衛生：公衆衛生局長官による報告書」

なかった。しかし、地域支援システムの中核を担（Mental Health: A Report of the Surgeon General）が、

うケアマネジメントは、1986年の精神衛生計画法

アメリカ公衆衛生局長官により刊行されることと（Mental Health Planning Act）によりメディケイ

なる。そして、2003年には、精神保健に関するドの対象として位置づけられ、全国的に利用され大統領の新自由委員会（President's New Freedom－43－海外社会保障研究

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Commission on Mental Health）が、リカバリーモ

として、自己決定（self-direction）、個々の状況にデルを精神保健福祉政策の骨格として位置づけたあったパーソン・センタード・ケア（individualized

ことの意義は大きい。このことで、それまでの保and person-centered approaches）、エンパワメント

護的（維持）支援モデルの枠を越えて、能動的で（empowerment）、全体性の視点（holistic views）、

積極的な当事者の参画を推進する地域支援システ

非直線形（nonlinearity）、ストレングス（strengths-

ムの構築の必要性がさらに強調されていく。そのbased）、
ピアサポート（peer support）、
尊厳（respect）、

後、2010年に患者保護及び医療費負担適正化法

責任（responsibility）、そして、希望（hope）をあ（Patient Protection and Affordable Care Act） が 制げている。

定され、人びとの医療や福祉ニーズに最も合致し温情主義的な伝統的支援システムは、当事者たた支援体系を整えるために、比較臨床効果研究

ちの抑圧され押し殺された声のうちに、いくつもを促進する患者中心のアウトカム研究所（Patient-の心を引き裂く経験（spirit breaking）を残してきCentered Outcomes Research Institute）
も設立された。

た（Deegan, 1990）。脱施設化は、その当初の意

2008年の精神衛生と依存症公平法（Mental Health

図に関わらず、個人のなかにリカバリーの種をまParity and Addiction Equality Act）とともに、医療き、その種は徐々に社会運動へと芽吹いていった。

費負担適正化法はメディケイドの適用を大幅に拡

いわば、そこがリカバリー運動の始まりである。

大し、精神保健福祉でのより統合的な支援アプロ

そして、これらの運動の高まりとともに、リカバーチの提供が目指される（Mechanic, 2011）。特に、リーを軸とする支援モデルの構築が進められてき

医療費負担適正化法においては、メディケイドのた。リカバリーモデルは、専門職が特定するニー

もと、心身双方に渡る包括的なサービス提供をズではなく、当事者自身が自覚するストレングス

促進するヘルスホームオプション（Health Homeとゴールを支援するモデルであり、リカバリーはOption）が設けられ、身体及び精神保健分野でのその本人によって定義されるものである。脱施設サービスの統合をより強化していくことが期待さ

化は、人々の達成したい思いや希望は多様であり、れている（SAMHSA-HRSA, 2012）。

施設のような閉じられた画一的な環境では、決してリカバリーは起こりえないことへの社会的認識Ⅲ
1

リカバリーと自己決定を喚起したといえる（Anthony, 1993）。

リカバリーの定義

2

自己決定

当事者の声と権利擁護運動に後押しされ、精神リカバリーモデルは、自己決定の概念を中核と保健福祉支援にはリカバリーの視点が不可欠であし、当事者が支援プログラムの舵を取り積極的なることが認識されてきた（Anthony, 1993）。リカ

参画者となることを支援する。すなわち、当事者

バリーは、「精神障がいをもつ個人が、各々の最の嗜好、目標、選択でもって支援プログラムが大限の可能性を発揮するために努力しながら、自進められることが基本となる。たとえば、地域

己選択のもとで、地域での有意義な生活を実現す

支援システムが構築された1980年代以降、保護るための癒しと好転の行程」として理解されてい的あるいは移行的アプローチにかわり、支援アる（U.S. Department of Health and Human Services,

プローチが奨励されてきた。支援アプローチと2005）。薬物乱用及び精神衛生サービス管理局

は、個人が近隣地域において、自らの選択でもっ（SAMHSA）は、リカバリーを構成する10要素て専門職やインフォーマルな支援を活用しなが－44－

精神障害者地域生活支援の国際比較ら、その人自身が設定するゴールを達成するこ関する当事者の意思決定能力や嗜好について、精とを支援する方法である。このアプローチには、神科医が正当に評価をしていなかったり、自己選

援助付き住居（supported housing）、援助付き雇用

択能力に不安がある当事者もいることを鑑みる（supported employment）、援助付き教育（supportedと、精神保健福祉分野における共同意思決定の重education）などがある。たとえば、援助付き雇用

要性は特に顕著である（Puschner et al, 2010）。昨では、雇用支援と臨床アプローチを統合し、当事

今の研究では、意思決定の過程において、当事者者が地域の職場環境において、支援機関のスタッの嗜好を取り入れることや積極的な参画を促進

フや職場での自然発生的なネットワークの活用とすることが重要であることがわかってきている

自己管理のもとで、就労の実現を目指す。その過（Fukui, Salyers, Matthias et al, 2013）。そのため、

程では、訓練後に実際の就労へと移行するとい専門職への共同意思決定にかかる研修にあわせう方法（a train-and-place）ではなく、地域就労のて、共同意思決定支援ツールなどを利用しながら、中で必要な技術を身につけていくという方法（a当事者の積極的な参画を支援していくことがより

place-and-train）が強調される。このような「選択・効果的であることが指摘されている（Legare et al,

取得・保持」（Choose-Get-Keep）モデルは、当事

2012）。

者の選択や自己決定の重要性を強調する職業リハⅣ

ビリテーションの技法として発展してきたものでリカバリー（達成）支援対保護的（維持）支援

あるが、昨今では、ケアマネジメントなど、他の領域においても採用されている（Corrigan et al,2007）。

リカバリーへの関心が高まる中、プログラムや

また、当事者の自己決定を支援するために、共支援効果（アウトカム）評価・研究においても、同意思決定（shared decision-making）の重要性やその視点を取り入れることが重要になってきていそのあり方への関心も高まってきている。重度のる。たとえば、統合失調症に関する国際比較研究

精神障がいをもつ当事者も、支援過程での積極的や5カ国で行われた7件の縦断的研究は、統合失調な意思決定を望んでいる（Fukui, Salyers, Matthias症をもつ当事者の高い率での症状の回復を明らか

et al, 2013）。共同意思決定とは、「専門職とクラにしている（Fukui, Shimizu, Rapp, 2012）。これら

イエントが意思決定の全行程において同時的に参の研究は、統合失調症や他の主要な精神症状が、画し、支援方針を協働で決定していく交互作用過慢性的で進行的な悪化をたどるといった前提では程」である（Charles et al, 2003）。共同意思決定は、なく、リカバリーが精神保健福祉支援の中心的な

米国立医薬研究所（Institute of Medicine）が強調

ゴールとなるべきことを実証的にも示している。

しているパーソン・センタード・ケアのあり方、

現代の精神保健福祉システムで目指されるのすなわち、個人のニーズ、嗜好、満足感を保障す

は、症状の悪化を防ぎその維持を目標とする従来る支援の方向性（Institute of Medicine, 2006）ともの保護的な支援枠組みを越えて、その人自身が定合致するものであり、医療費負担適正化法におい義する有意義な人生を実現するための支援システてもその重要性が示されている。

ムへの転換である。それに伴って、たとえば、従精神保健福祉における共同意思決定のあり方

来のプログラム評価・研究は、精神症状の改善やは、更なる実践と研究の蓄積を必要とする分野で再入院の回避、入院期間の短縮など、状態の悪化ある。たとえば、精神薬処方においては、服薬にを防ぎその維持に焦点をあてた支援効果評価であ－45－

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No. 182った。しかしながら、リカバリーの時代にあってる。それは、（1）ブローカー型（broker）、（2）は、個々人のゴールや経験的な成長といったもの

臨床型（clinical）、（3）ストレングス（strengths-に関連した支援効果評価がより重要であると理解

based）、（4）リハビリテーション（rehabilitation）、されている（Anthony et al, 2003）。そのため、プ（5）包括的地域生活支援プログラム（assertive

ログラムやアウトカム評価・研究における効果測

community treatment、以下、ACT）、そして（6）定（従属変数）の設定や操作化は、疾病を中心と集中型（intensive）である（Corrigan et al, 2007）。

したものから、全体性の視点と、より肯定的で主

ケアマネジメントはメディケイドの対象であり、観的な個々人の経験を評価するものへとシフトしすべての州において提供されているが、効果評価てきている。

や実証のない個々ばらばらの実践がなされているのが実情である。

Ⅴ

サービスと資源の統合

ケアマネジメントモデルのなかで、最も広く採用され効果的なモデルとして認識されているのが1

ケアマネジメント

ACTである。精神障がいをもつ当事者には、精神ストレングス視点では、地域社会は「資源のオ症状のもつ特徴から、断片化された支援システム

アシス」として理解されている（Rapp & Goscha,

では自らのニーズに合わせて必要なサービスを利2011）。しかしながら、脱施設化後の1980年代には、用することの難しさがある。そのため、ACTは継精神障がいをもつ当事者が、ホームレスとなり、続的で自己内包的な支援と積極的なアウトリーチ

刑務所に入り、再入院にいたるケースが増加した。

を特徴とし、クライエントが不必要な入院に至る

地域社会は、自然発生的な資源の宝庫であっても、ことなく地域で生活できることを支援するモデル

適切なガイドがなければ、そのオアシスは砂漠のである。たとえば、スタッフ一人当たりの担当ク

中に埋もれ探し出されることはない。精神障がい

ライエント数の制限、集中的なアウトリーチ（訪をもつ人の困難さには、支援システムへのアクセ

問）、他職種協働チームの活用、頻繁なコンタク

スの難しさがあり、そこからこぼれ落ちてしまう

ト、期間制限のないアプローチなどがあげられる。

ことがある。それは、障がいに由来した自己管理

数々のランダム化比較研究において、他の標準的や社会生活技能での困難さ、更には障がいに付随な支援にくらべても、ACTはクライエントの地域

するスティグマなどにより、社会参加やサービス

生活支援に成功している（Dixon et al, 2010）。しへのアクセスが阻害されることにある。それゆえ、かしながら、専門職による集中的な関わりは、時

地域支援システム機能の要は、当事者をサービスにACTの権威主義的な側面としての批判もあり、利用の先導者として位置づけ、その人自身の設定

その支援プロセスにおいて、リカバリーの理念をするゴールを達成するために、地域に点在する資十分に取り入れることが重要であることも指摘さ源の点と点を結びつけることにある。

れている（Salyers & Tsemberis, 2007）。また、専この目的を達成するために、地域支援システ

門職の集中的な導入は、コスト面での課題もあり、ムは施設の形態に依拠するのではなく、機能を

昨今の経済的逼迫状況から、州によってはACTを重視したより柔軟なものとして設計されてきた

財政的に支援できないところも増えてきている。

（Turner & TenHoor, 1978）。なかでも、ケアマネ

次に効果的なモデルとしてあげられるのは、ス

ジメントはその中核的な役割を果たしている。

トレングスモデルである（Rapp & Goscha, 2011）。

現在、6つのケアマネジメントモデルが存在す

ストレングスモデルは、伝統的な病理・欠陥モデ－46－

精神障害者地域生活支援の国際比較

ルに対抗するモデルとして発展してきた。それては、具体的な方向性が示され成功しているとは

は、ストレングスの理念を目標達成アプローチにいい難い。そのひとつに、精神障がいをもつ当事取り入れることにより、クライエントのリカバリ

者の身体医療へのアクセスに関する障壁があげらーを促進するための視点と具体的なツールを提供れる。この背景には、精神障がいに付随するステするものである。専門職とクライエントは、本人

ィグマ、精神障がいに関連した健康リスクへの専の希望、技能や能力といった個人のストレングス

門職の知識不足、心身の健康状態をモニタリング

や環境のストレングスをアセスメント過程で発見し、必要かつ適切な専門的支援を利用する上でのし、本人にとって重要で意味のあるゴールを明確

当事者の力量の制限も指摘できる。このような要化する。そして、それらのゴールは、段階的に達因もあり、断片化された支援システムの狭間で、成とその測定が可能な具体的な行動プラン（リカ

精神障がいをもつ当事者は身体医療へのアクセス

バリープラン）に反映されることで、クライエが阻害されやすい。その結果、生活習慣病を含む、ントが希望する生活の実現が目指される。現在

早期発見、早期治療や予防が可能な疾病（肥満、までに、実験計画法を含めた10件の研究におい

高脂血症、糖尿病、心血管疾患など）により、精て、クライエントの地域支援におけるストレング

神障がいをもつ当事者は一般人口よりも25年早く

スモデルの肯定的な成果が実証されてきている

亡くなっていることが報告されている（Parks et（Fukui, Goscha, Rapp et al, 2012）。ストレングス

al, 2006）。

視点は、薬物乱用及び精神衛生サービス管理局

このような精神と身体ニーズへの支援システム（SAMHSA）によっても、リカバリー実践の重の乖離状況は、非効率・非効果的で、さらには高要な柱のひとつとして位置づけられている（U.S.

コストの支援提供を導く結果となっている。そのDepartment of Health and Human Services, 2005）。

ため、これらを是正し、心身双方のニーズを包しかしながら、実践レベルにおいて、ストレング

括的に支援するために、医療費負担適正化法にスモデルの有効性が十分に活用されているとは言おいてはヘルスホームオプションが加えられていがたい現状も指摘できる。それは、フィデリテいる（SAMHSA-HRSA, 2012）。ヘルスホームは3

ィー（効果的な支援プログラム実施の忠実度）とつの形態を持つ。まず、一体型モデル（in-house

クライエントのアウトカムとの関連性を示す根拠

model）では、精神保健機関が、身体にかかる診療・が十分になかったことも一因となっている。最新

診断サービスを同組織内で管轄・運営する。次の研究では、ストレングスモデルのフィデリティ

に、共同設置パートナーシップモデル（co-locatedーとケアマネジメント・チームレベルでの支援効

partnership model）では、精神保健機関が、他機果との実証的な関連性も報告されているが、よ関との連携において、身体にかかる診療・診断サ

り詳細な研究が求められている（Fukui, Goscha,ービスを同施設内で提供する。最後に、委託促進

Rapp et al, 2012）。

モデル（facilitated referral model）では、精神保健機関が、他機関のもとで提供されている身体にか2

統合的支援（Integration Care）

かる診療・診断サービスに、クライエントがアク

精神保健福祉システムは、リカバリーの視点をセスできるよう支援・コーディネートする。

機軸とし、疾病に対する限定的な理解ではなく、これらのモデルにおいては、ケアコーディネー

より全体性のアプローチでもって当事者支援の提ターの役割が重要となる。その役割とは、精神と供が目指される。しかしながら、その実施におい身体両面でのニーズを全体的に支援していくため－47－

海外社会保障研究

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No. 182に、精神障がい当事者への身体的な健康に関する

ラインとトレーニングマニュアルを持ち、日々の自覚と教育を促しながら、関連専門職や支援体制

臨床での効果的・効率的な支援介入の実施と普及を統合していくことにある。たとえば、身体ニーをその目的とする。最も科学的根拠レベルの高いズについて、医師や看護師とのコミュニケーショ

EBPは、複数のランダム化比較試験により、そのンに不安のあるクライエントの診療場面に付き添支援効果に関する高い内的妥当性と外的妥当性をい、本人の意思を十分に踏まえた支援内容となる備えていることが求められる。また、EBPにおい

よう共同意思決定支援を行うことなども含まれて重要となるフィデリティー（ﬁdelity）尺度は、る。ケアコーディネーターには、本人のニーズをその支援介入がプログラムモデルのプロトコルに支援する際の他職種間連携技術とともに、基礎的どれくらい忠実に基づいているのかを、支援の実な医療に関する知識も求められる。そのため、本施構造とプロセスの側面からモニターし、実践度

人のゴールやニーズを理解し、地域資源を把握しの高いプログラムの実施と普及を保障し促進するているソーシャルワーカーであったり、医療専門ために有効とされている（Mowbray et al, 2003）。

職である看護師などがその役割を担うこととな

支援介入は、期待するアウトカムを達成するたる。また、研修を受けたピアスペシャリストや、めの独立変数の操作化であり、リカバリーモデル

コミュニティーメンタルヘルスワーカー、ヘルス

においては、その作業仮説化において当事者の視ナビゲーターなどの活躍も期待されている。しか点と参画が不可欠である。そのため、同じ障がいしながら、精神保健福祉システムにおける、専門の経験を共有し、リカバリーを経験してきている

職者間、また、専門職とクライエント間に存在す

ピアスタッフらが支援過程で果たす役割への期待る力構造もあり、クライエント本人のゴールを中は大きい。さらに、昨今のEBP研究においては、心としたリカバリー視点と共同意思決定を支援す

地域統合（community integration）と主観的ウェる仕組み作りが不可欠である。

ルビーイングというリカバリーにおける2つの主要な側面での効果測定が重要となる。すなわち、

Ⅵ

科学的根拠に基づく実践

治療へのコンプライアンスや入院率の低下といった従来のアウトカムに限定されるのではなく、地1

エビデンス・ベイスド・プラクティス

域社会への参加とともに、その人のゴールや経験

リカバリー概念への関心の高まりは、同時に、的な成長といったリカバリーの重要な側面につい科学的情報・根拠に基づく実践への要請も強めてて言及できるものが望まれる。ただ、リカバリー

きている（Anthony et al, 2003）。リカバリーに基を測定する基準となる指標はなく（Williams et al,

づく支援モデルでは、当事者自身の設定するゴ2012）、客観的に測定される地域統合（例、雇用、ールを達成するために、効果的かつ効率的な質教育）と本人の主観的なリカバリー経験（例、希の高いサービスを身近な地域において利用できるよ

望、自尊感情）とが、どのように関連しあっていう、アクセスでの公平性を保障することが重要となる。

るのかについての研究もまだ途上である。

エ ビ デ ン ス・ ベ イ ス ド・ プ ラ ク テ ィ ス

全国的にもその実践効果の有効性が認識され（evidence-based practices、以下、EBP）とは、「クて い るEBPに は、（1） 援 助 付 き 雇 用（supported

ライエントのアウトカムの向上を示す一貫した科

employment）、（2）ACT（assertive community

学的根拠に基づく支援介入」である（Drake et al,treatment）、（3） 症 状 管 理 と リ カ バ リ ー（illness

2001, p.180）。通常、EBPは標準化されたガイド

management and recovery）、（4） 家 族 心 理 教 育－48－

精神障害者地域生活支援の国際比較（family psychoeducation）、（5）薬物依存と精神疾

よる、専門職一人当たりの担当ケース数の増加、患治療の統合（integrated dual disorders treatment）、（3）当事者のもつ身体・精神的ニーズの複雑化、（4）（6）薬物治療管理（medication management）がリスクアセスメントと管理に関する強い要請、（5）ある（Bond et al, 2004）。しかしながら、統合失他職種専門職者・機関間での連携・協働を必要と調症患者のアウトカム研究チーム（Schizophrenia

するEBP実施のための専門的知識・技術・能力へ

Patient Outcomes Research Team）の報告によれば、の強い要請、（6）リカバリーを実現するための共これらのEBPにおける研究と実践での乖離状況も同意思決定への強い要請、をあげている。

指摘されている（Dixon et al, 2010）。すなわち、これらの課題は、クライエントへの直接支援を支援効果があるとされるEBPへのニーズをもつク

行うスタッフの多くが、専門的な養成教育課程をライエントに対して、それらの支援が十分に提供経ることが必要条件とされていないこともあり、されていない現状もあげられる。また、他の課題

より深刻な状況となっている。たとえば、ケアマ

としては、日常経験的に効果が実感されている、ネジャーは、一般教養学部レベルでの学位（もし数々の現場実践に関する科学的検証についても、くは同等の経験）が要求されるのみで、特に専門

その方法が模索されている段階である。EBPにお的な教育や訓練を受けているわけでもなく、ヒュ

いては、ランダム化比較試験など、量的な側面でーマンサービスでの経験も限られた者が中心となの大規模な評価が強調されがちであるが、個人レっている。その一方で、日常業務で求められる技

ベルでのリカバリー経験を質的な側面から評価し術や知識は高度かつ複雑である。そのため、仕事ていく視点も重要である。たとえば、当事者の積上でのストレスやバーンアウトも高く、仕事への極的な参画を中心とし、その効果が注目されてい満足感は低く離職率も高いことが報告されている

る精神症状のセルフマネジメントやピアスペシャ（Fukui, Rapp, Goscha et al, 2013）。

リストの役割などに関する評価には、参加型アクこのような課題を解決するための提案としてションリサーチなどのより多様なレベルでの評価

は、より専門性のあるスタッフを惹きつけるためも必要となる。

に給与を上げること、そして、スタッフへの研修を充実することがあげられる。しかしながら、前2

スーパービジョン者については、財政状況が逼迫するなかでの実現

リカバリーとEBPという精神保健福祉システムは難しい。また、後者については、スタッフのにおける2つの大きな柱は、マクロからミクロま

実践態度の向上を目的とした研修の効果はそれ

でのさまざまなレベルにおいて、新たな政策、視ほど高くないことも指摘されている。たとえば、点、能力の導入を要請してきている。そのため、Curryら（Curry et al, 1994）は、教えられた技術

現場の専門職にとっても多大な挑戦となっていについて、その10～13％程度でもってしか実践る。特に、専門職のおかれている現状を鑑みると、の場では生かされていない状況を指摘している。

その対策が急務である。

このような背景から、3つ目のアプローチとしてHogeら（Hoge et al, 2011）は、専門職の直面する課題として、（1）施設中心から地域中心の支援

提案されているのが、スーパービジョンである（Fukui, Rapp, Goscha et al, 2013）。

へとシフトすることによる、個々の専門職の自律

スーパービジョンは、もともと組織運営と管理に任された、プロセスの観測されにくい支援提供

責任業務の一部として発展してきた。そのため、の増加、（2）支援組織での財源が逼迫することにその役割としては、職員の仕事の効率や生産性の－49－海外社会保障研究

Spring 2013

No. 182

向上と組織運営のアカウンタビリティー（説明責

al, 2007）によれば、スーパービジョンの質の高任）を主としてきたが、職員の質の向上を目的とさは、援助付き雇用や薬物依存と精神疾患治療のした役割についても強調されるようになってき

統合プログラムの実施において、高いフィデリテ

た。Kadushinら（Kadushin & Harkness, 2002）は、ィーレベルの達成に寄与していることが示されスーパービジョンを、管理、教育、支援の3つのている。また、EBP実施サイトにおけるコンサル

機能から説明している。特に、リカバリーモデル

タントやトレーナーを対象とした全国調査におの支援においては、管理的な機能よりも、クライ

いて、スーパーバイザーの役割がEBP実施の成功

エントのゴールを達成するためのスタッフ実践をの鍵であることも認識されている（Carlson et al,

支援するスーパービジョンの重要性が増してい2012）。すなわち、リカバリーに基づく質の高いる。たとえば、Fukuiら（Fukui, Rapp, Goscha et al,

EBP実践が求められている昨今、支援スタッフへ

2013）の実施したクライエントを中心とするスーのスーパービジョンは不可欠であり、従来の管理

パービジョン尺度の開発においては、「情緒的支的な役割を超えて、クライエントを中心としたス

援」、「クライエントのゴール達成のための支援」

ーパービジョン体制を整えていくことが重要になと「教育的支援」が重要な構成因子であることがってきている。

報告されている。まず、「情緒的支援」とは、支

Ⅶ

援スタッフへの、肯定的な業務評価、チームメン

結論

バー間での関係性の向上、業務ストレスの緩和、職場に対する肯定的な評価などを支援する機能でアメリカの脱施設化は、薬物医療や医学実践である。次に、「クライエントのゴール達成のための飛躍的な進歩がその背景の一部としてあったの支援」は、支援スタッフへの、クライエントのが、政府の財政的責任の縮小が最も直接的で大きゴール達成のための支援方法に関するアイデアのな誘因であった。公立運営の病院・施設が大部分

創出、クライエントのゴールにあった支援内容のであったことも、脱施設化の促進を後押ししたか

提案、クライエントに対する新たな視点の発見、もしれない。各国にはそれぞれの精神保健福祉にクライエントのゴールに向けた支援の優先順位のかかる制度と歴史があり、それらの直接的な比較明確化などをサポートする機能である。そして、は容易でなく、同じ道程を進むことの難しさもあ「教育的支援」は、支援スタッフへの、仕事のパる。しかしながら、アメリカの脱施設化の歴史は、

フォーマンスに対するフィードバック、仕事のス

リカバリー支援という点において、2つの揺ぎ無キルに関するコーチングとトレーニングの機会のい事実を私たちに示唆しているのではないだろう

提供、キャリアアップなどを支援する機能である。

か。第一に、閉塞的で画一的な施設や病院などの特に「クライエントのゴール達成のための支援」

環境では、リカバリーは実現しない。施設の壁のについては、従来の疾病把握を目的としたアセス

崩壊は、物理的環境の変化だけではなく、人々のメントではなく、本人や環境のストレングスを中

意識レベルにおいて、地域のもつ潜在性とその重心とするストレングスアセスメントを利用したブ

要性を気付かせるものであった。ストレングスモ

レーンストーミングにより、クライエントのゴー

デルの開発者達は、人生のゴールや希望について

ル支援のためのアイデアを創出していくグループ

問われた精神病棟入院患者らの顔に、答えに戸惑スーパービジョンが最も有効である。

う困惑の表情を見た。失われた地域社会でのつな

全米EBP実践プロジェクトの報告（McHugo et

がりを取り戻し、隔離された状況から地域社会へ－50－

精神障害者地域生活支援の国際比較の回帰・統合は、リカバリーへの必要条件である。

実に届くようスーパービジョンの役割がますますすなわち、「a place-and-train」アプローチにもみ重要となる。そのための成功の鍵は、「リカバリられるように、当事者と支援者とが地域の中に存ーは専門職が握るのではなく、当事者のものであ

在する希望と可能性を信じ、まず地域とつながるる」という認識であり、人々の経験から学ぶとい中で、何が本人のリカバリーにとって必要である

う我々の謙虚な態度であろう。

のかを見つける視点が重要である。第二に、リカ
バリーは、本人の内なる声への傾聴と尊敬が払われる瞬間においてのみ息づき成長する。脱施設化

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