前払式支払手段発行者の払戻手続について
東北財務局理財部金融監督第三課
令和４年４月（最終更新：令和６年５月）
この手引は、標準的な発行者を前提として、更新日時点の法令に基づき作成したものであり、個別事情によって記載内容と異なる表示や追加資料を求める場合があります。
また、法令等の改正により内容が変更となる場合がありますのでご了承ください。

目次
払戻手続等の流れページ
1【事務ガイドライン別紙様式 17】払戻しの手続等に係る報告書 2～4
払戻しを行う場合の情報提供

5,6

公告原稿（例）7

利用終了・払戻しの掲示（例）8【府令別紙様式第 27 号】発行の業務の廃止等届出書

9,10【府令別紙様式第 18 号】払戻し公告届出書

11【府令別紙様式第 19 号】払戻し完了報告書

12,13※関連法令略称①資金決済に関する法律⇒「法」②資金決済に関する法律施行令⇒「政令」③前払式支払手段に関する内閣府令⇒「府令」④事務ガイドライン第三分冊：金融会社関係（５．前払式支払手段発行者関係）⇒「事務ガイドライン」

発行の業務を廃止する場合には、早めにご相談ください。
前払式支払手段の発行の業務を廃止（発行・回収ともに廃止）する場合には、法第２０条第１項の規定に基づき、原則として利用者に未使用分を払い戻す「払戻手続」を行う必要があります。
（相続又は譲渡等により事業の承継が行われた場合を除く。）〇この場合、法令に基づき新聞、官報又は電子により公告等を行う必要があり、全ての手続きが完了するまでに標準で約６か月の期間が必要です。
〇店舗の閉店やシステムの更新などにより、発行する前払式支払手段の一部を廃止する場合にも、「払戻手続」を行う必要があります。

発行の業務の廃止を予定している場合には、早めに財務局・財務事務所にご相談ください。
特に、発行者の解散を予定している場合は、解散前に払戻手続を完了していただくようお願いします。

報告書・届出書等様式のダウンロード先【金融庁】
https://www.fsa.go.jp/common/shinsei/maebaraishiki.html
ホーム＞申請・届出・照会＞オンラインでの行政手続きについて＞各種手続きに係る申請様式＞
前払式支払手段発行者【一般社団法人日本資金決済業協会】
https://www.s-kessai.jp/businesses/funds_transfer_b.html
ホーム＞事業者のみなさまへ＞前払式支払手段に関する内閣府令別紙様式等

お問い合わせ先ご不明な点がございましたら、本店が所在する県の財務局・財務事務所へお問い合わせください。
宮城県

東北財務局

TEL:O22-263-1111

理財部 金融監督第三課(内線 3123)

青森県

青森財務事務所 理財課

TEL:017-722-1463

岩手県

盛岡財務事務所 理財課

TEL:019-625-3353

秋田県

秋田財務事務所 理財課

TEL:018-862-4193

山形県

山形財務事務所 理財課

TEL:023-641-5178

福島県

福島財務事務所 理財課

TEL:024-535-0303

払戻手続等の流れ※下線は法令等で義務付けられているもの
ページ
手 続

備

利用終了を意思決定
払戻受付期間を意思決定①考※60日を下回らない、可能な限り長い期間を設定願います。
※利用終了を決定したときは、速やかに財務局・財務事務所にご連絡ください。

東北財務局・財務事務所への連絡

本店が所在する県の財務局・財務事務所

P.2～4 ②

「払戻しの手続等に係る報告書」提出③の前に提出※利用終了の情報は金融庁ＨPに掲載させていただきます。

P.5,6,8 ③

前払式支払手段の利用終了周知

ポスター、自社ＨP等 (金融庁HPに掲載)

利用促進期間

払戻手続の前に、予め利用終了の周知期間（６０日程度）を設けていただくようご協力願います。

利用終了（発行業務廃止）
P.9,10 ④「発行の業務の廃止等届出書」提出

発行業務廃止後、遅滞なく

P.5,7

払戻しの公告（日刊新聞・電子・官報のいずれか）(金融庁HPに掲載)

事務所、加盟店、協会HPでの掲示※ＨPも含め前広な周知をお願いします。

「払戻し公告届出書」提出

公告後直ちに※払戻しの情報は金融庁ＨPのほか、日本資金決済業協会（以下「協会」）ＨPに掲載させていただきます。なお、協会の非会員の場合、財務局から協会に掲載依頼を行います。

⑤

P.5,6,8 ⑥

P.11⑦

払戻しの受付開始
払戻し受付期間（６０日を下回らない期間）

払戻しの受付終了

利用者が払戻しを受ける機会を十分に確保する観点から、60日よりも可能な限り長い払戻申出期間（90日程度）を設けていただ
くようご協力願います。

払戻しの完了P.12,13 ⑧⑨「払戻し完了報告書」提出「発行保証金取戻承認申請書」提出（※発行保証金の取戻を行う場合）「保全契約全部解除届出書」提出（※保全契約を全部解除する場合）

1

別紙様式 17（ひな型）（日本産業規格Ａ４）〇年 〇月 〇日

東北財務局長 殿
届出者

登録番号

東北財務局長 第号

住所（郵便番号）
本報告書については、前払式支払手段の発行の業務の全部又は一部の廃止を決定した場合に、速やかに、提出してください。

電話番号（）－氏名、商号又は名称代表者の氏名※連絡先、商号又は名称及び氏名に変更があった場合は、財務（支）局長にその旨連絡願います。

払戻しの手続等に係る報告書

払戻しの手続の実施予定について、下記のとおり報告します。
前払式支払手段の発行届出書・登録申請書の（第４面）に記載したとおりの名称を記載してください。

記
直近基準日の未使用残高を記載してください。

１．払戻しの手続の対象となる前払式支払手段の種類及び残高
直近未使用残高前払式支払手段の種類（ 年 月 日基準日）（円）

２．前払式支払手段の発行の業務の全部又は一部の廃止を決定した日等
廃止決定年月日〇年〇月〇日

廃止年月日〇年〇月〇日取締役会等の意思決定機関で決定した日等を記載してください。

2３．官報公告、新聞公告、営業所・加盟店等における掲示（公告・掲示予定日、掲載新聞紙等）
掲載新聞紙・ウェブ

公告の方法、掲示予定日〇年〇月〇日〇〇新聞朝刊（〇〇版）（公告範囲：〇〇県）
公告範囲は、対象となる前払式支払手段を使用できる施設の所在する都道府県を網羅する必要があります。
なお、日刊新聞紙のほか、官報や電子公告による公告も可能です。
（事務ガイドラインⅡ-3-4-1①イ）

公告〇年〇月〇日ポスター掲示当社事務所、全営業所、全加盟店、協会 HP
掲示物は、全営業所及び全加盟店等に掲示する必要があります。なお、ウェブ又はモバイ
ルサイトにおいて、発行又は回収しているサーバ型前払式支払手段については、「営業所・加盟店における掲示」を「発行者及び加盟店等の HP における掲示」に読み替えて記載してください。
（事務ガイドラインⅡ-3-4-1①イ）

営業所・加盟店等
における掲示その他の手段

アドレス、場所等〇年〇月〇日
自社ＨＰ（ホームページ URL を記載）

（記載上の注意）
・公告の方法には、官報公告、日刊新聞紙による公告又は電子公告のいずれであるかを記載すること。
・その他の手段には、電子公告以外でウェブサイトでの掲示等を行う場合記載すること。
・場所等については、掲載した新聞紙の配付地域及びポスター等の掲示場所等について記載すること。

４．内閣府令第 41 条第３項に規定する全ての営業所又は事務所及び加盟店の公衆の目につきやすい場所に、適切に掲示するための措置として想定されるもの〇月〇日に当社事務所、全営業所及び全加盟店において、別添の掲示物のとおり店舗に掲示する。また、〇月〇日に当社 HP において掲載。掲示状況を撮影し、「払戻し公告届出書」に添付のうえ提出。
営業所に掲示する方法、及び加盟店に対する払戻し手続の周知方法や掲示の方法（加盟店への掲示依頼の方法等）を記載してください。また、発行者において、適切に掲示されていることを確認する方法についても記載してください（「払戻し公告届出書」を提出する際に掲示内容が確認できる書類、講じた措置がわかる書面が必要となります。）。（事務ガイドラインⅡ-3-4-1①イ）

3

（記載上の注意）
加盟店に対する払戻しの手続の周知方法や手続開始後の実施状況の把握を行うための措置を記載すること。

５．払戻しに係る前払式支払手段保有者の申出期間及び払戻しの方法①申出期間：〇年〇月〇日～〇年〇月〇日
60 日以上（初日不算入）の期間を設定してください（可能な限り 90 日以上）。

②申出の方法：当社〇〇事務所に未使用の○○商品券を持参。
③払戻しの方法（振込み又は現金交付の別、先着順全額払又は後日全額払の別 等）
確認のうえ、その場で現金と交換。
○○商品券を持参できない場合は、申し出される方の連絡先を電話にて連絡を受け、返信用封筒と「○○商品券払戻申請書」を郵送。返信された記載内容を確認のうえ、指定口座へ○○商品券の額面合計金額を振り込む（返信用の切手代、振込手数料は当社にて負担）。
◆申出の方法については、具体的に記載してください。申し込みを受け付ける際に、「申請書」等を提出させる場合は、その旨を記載し、「申請書」等の添付をお願いします。
◆払戻しの方法については、発生する費用（郵送料等）の負担方法（発行者負担等）についても記載してください。
◆未使用残高の払戻しは、原則として金銭（直接交付、口座振込、現金書留等）により、発行価格ではなく支払可能金額をもって行っていただくこととなります。

６．その他払戻しの手続に関し参考となる事項
利用終了の周知期間…〇年〇月〇日～〇年〇月〇日
利用終了の周知方法…当社事務所、全営業所及び全加盟店において、掲示物のとおり掲示を行い、自社ＨＰに掲載。
利用終了の周知期間等を記載してください。
◆利用終了の周知期間（可能な限り 60 日以上の期間を設定）◆利用終了の周知方法（店頭ポスターや自社ＨＰにて告知等、内容を具体的に記載してください）（記載上の注意）
利用終了の周知の期間、方法等について記載すること。
７．添付資料公告（案）
営業所等における掲示物（案）その他参考となる資料

4

〇払戻しを行う場合の情報提供①
前払式支払手段の発行者は、払戻手続を行おうとするときは、前払式支払手段の保有者に対し、・①～⑤の内容を日刊新聞紙・電子・官報のいずれかにより公告・①～⑨の内容を記載した掲示物 を全ての営業所等及び加盟店の公衆の目につきやすい場所並びに協会 HP に掲示する必要があります。

①□払戻しをする旨②□払戻しに係る前払式支払手段の保有者は、六十日を下らない一定の期間内に債権の申出をすべきこと（申出期間）

公告事項
・府令第 41 条第 2 項③□上記②の期間内に債権の申出をしない前払式支払手段の保有者は、当該払戻しの手続から除斥されるべきこと④□払戻しを行う前払式支払手段発行者の氏名、商号又は名称⑤□払戻しに係る前払式支払手段の種類⑥□払戻しに関する問合せに応ずる営業所は又は事務所の連絡先⑦□債権の申出の方法⑧□払戻しの方法⑨□その他当該払戻しの手続に関し参考となるべき事項

掲示事項（全ての営業所又は事務所および加盟店の公衆の目につきやすい場所並びに協会 HP に掲示）
・府令第 41 条第 3 項◆公告および掲示物等については、内容に誤りが無いか事前に確認させていただきますので、公表（提出）前に必ず案文を送付いただきますようお願いいたします。（メール、FAX可）◆官報による公告の場合、当局の事前確認を経たうえで、公告予定日の 16 営業日前までに取次所に入稿する必要があります。
◆日刊新聞による公告及び電子公告の場合、発行者において入稿期限をご確認いただき、公告日までのスケジュール管理をお願いいたします。

5

〇払戻を行う場合の情報提供②◆その他の周知方法

払戻手続については、法令で求められている公告や掲示のほか、以下の方法等により、幅広く保有者への周知を図るようお願いいたします。

ＨＰによる周知

発行者のＨＰのほか、加盟店や業界団体等のＨＰなど、可能な限り多くのＨＰへの情報掲載をお願いいたします。

金融庁 HP への掲載

金融庁 HP への情報掲載についてご了承いただける場合には、当局から金融庁に対し HP への掲載依頼を行います。

6

〇公告原稿例

電話
○
○
○
―○
○
○
―
○
○
○
〇

〇
〇
株式会社
〇〇
事務
○ 所
○
県○
○
市
○
○町
○
○
○ 番○ 地○https://www.
.co.jp/

受付時
間は、
午前〇〇時
から午
後〇
〇
時
まで（土、日、祝は除く）

〒
〇
〇
〇
―
○
○
○
○

〈お問い合わせ先〉※
当該
期間内に払戻しの申出がない
場
合は、この払戻し
手続きから除斥されます。

〈
払戻しの申出期間〉
令
和〇
年
〇〇
月
〇
〇
日～
令
和〇
年
〇〇
月
〇
〇
日

資
金
決済に関す
る
法
律
第二十条
第一
項に基
づ
き、次の⑤ とおり
払戻しを行
い②ます。

③

〈
払戻しを行う前
払式
支
払手段の種類〉〇〇
商品券

こ 平の 素度 よ、④り〇 格〇 別株 の式 ご会 高社 配は を、 賜
令 り
和 、〇 厚年 く〇 お〇 礼月 申〇 し〇 上日 げ
で ま利 す
用 。
終了
しました
〇
〇
商品
① 券につ
き
まして、

資
金
決済に関する
法
律
第二十条
第一項に基づく
前
払式
支
払手段の払
戻しの公
告

〇府令第 41 条第 2 項に規定する事項について、公告すべき事項を例示したものであり、払戻しの方法、連絡先、商品券の券面の画像等など、保有者に分かりやすいよう記載内容を追加しても差し支えありません。
〇日刊新聞紙による公告については、払戻手続の対象となる前払式支払手段を使用することができる施設の所在する都道府県をすべて網羅する必要があります。

7

〇利用終了・払戻しの掲示例

資金決済に関する法律に基づく利用終了及び払戻し実施のご案内
平素より格別のご高配を賜り、厚くお礼申し上げます。

④
この度、〇〇株式会社発行の「○○商品券」につきましては、令和〇年○○月○○日（〇）をもちましてご利用を終了させていただき、資金決済に関する法律第 20 条第 1 項に基づき、払戻しを実施させていただきます。①
未使用の「〇〇商品券」をお持ちのお客様は、ご利用終了日までにご利用いただくか、以下の払戻し期間内にお申し出いただきますようお願い申し上げます。

1.ご利用終了及び払戻しを行う前払式支払手段の種類

⑤

〇〇商品券
（表面）

（裏面）

見本

見本

2.ご利用終了日
令和〇年〇〇月○○日（〇）まで
3.払戻しの申出期間②

令和〇年〇〇月○○日（〇）～令和〇年〇〇月〇〇日（〇）
受付時間は、午前〇〇時～午後○○時（土、日、祝は除く）※当該期間内に払戻しの申出がない場合は、この払戻し手続きから除斥されます。③
4.申出及び払戻しの方法⑦⑧⑨○○株式会社○○事務所に未使用の〇〇商品券を持参してください。確認のうえ、その場で現金と交換いたします。
※持参出来ない場合
・お申し出される方の住所、氏名、連絡先を〇〇株式会社○○事務所までお電話にてご連絡ください。
・ご連絡いただきましたら、返信用封筒と「〇〇商品券払戻申請書」を送付いたします。必要事項をご記入いただき、返信用封筒に未使用の○○商品券を同封のうえ、返信してください。返信された払戻し
申請書記載内容と未使用の○○商品券を確認し、指定口座へ額面の合計金額を振り込みます（返信用の切手代、振込手数料は当社にて負担します）。
なお、郵送での申出の場合は、払戻し期間の最終日の消印までが有効となります。また、明記された個人情報は、本件払戻しに関する事項以外には使用いたしません。
5.お問い合わせ先⑥〇〇株式会社○○事務所〒〇〇〇―○○○○ ○○県○○市○○町○○番地
電話○○○―○○○―○○○○ https://www.○○○.co.jp/
掲示物は、全ての営業所又は事務所及び加盟店の公衆の目につきやすい場所並びに協会 HP に掲示しなければなりません。

8別紙様式第27号（第53条第１項関係）（日本産業規格Ａ４）
（第１面）
〇年

東北財務局長〇月〇日

殿

発行業務の廃止後、遅滞なく（郵便番号提出してください。

届出者

住－）

所
電話番号（）

－

商号
又は名称
氏

名

（法人等にあっては、代表者の役職氏名）発行の業務の廃止等届出書
資金決済に関する法律第33条第１項の規定により届け出ます。

記
１．氏名又は商号若しくは名称〇〇株式会社

２．自家型発行者の場合〇年〇月〇日

届出年月日

３．第三者型発行者の場合

登録年月日〇年〇月〇日

※登録番号

東北財務局長４．届出事由第〇〇〇〇〇号

法第33条第1項の事由を記載してください。
（発行の業務の全部（一部）を廃止したため等）

５．廃止等年月日〇年〇月〇日

６．発行の業務の全部又は一部廃止の場合は、その理由□全部□一部いずれかにチェッ発行の業務を廃止する理由を具体的に記クしてください。

載してください。

７．発行の業務の全部又は一部廃止の場合は、廃止
する前払式支払手段の内容
□全部

〇〇商品券
〇〇プリペイドカード□一部
前払式支払手段の発行届出書・登録申請書の（第4面）と一致しているか確認してください。

9

（第２面）
８．事業譲渡等の事由により発行の業務を廃止し該当する場合に記載してください。

たときは、当該承継の方法及びその承継先
□全部

□一部

９．届出者と発行者との関係同一（記載上の注意）
１．法第５条第１項若しくは第３項の規定による届出書又は法第８条第１項の登録申請書若しくは法第11条第１項の規定による届出書に旧氏及び名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に記載した当該旧氏及び名を変更する旨を届け出るまでの間、届出者の「氏名」欄及び「１.氏名又は商号若しくは名称」欄に当該旧氏及び名を括弧書で併せて記載し、又は当該旧氏及び名のみを記載することができる。
２．
「届出事由」は、法第33条第１項の事由を記載すること。
３．
「□全部 □一部」は、該当のものにレ点を付すこと。

10別紙様式第18号（第41条第7項関係）（日本産業規格Ａ４）〇年 〇月 〇日
東北財務局長

殿
届出者

※登録番号

東北財務局長第号

住所（郵便番号）

日刊新聞紙・電子・官報いずれか

電話番号（による公告後、ただちに提出して）－商号又は名称ください。

氏名（法人等にあっては、代表者の役職氏名）

払戻し公告届出書〇年〇月〇日付で下記の方法により前払式支払手段の払戻しを行う旨の公告を行ったので、前払式支払手段に関する内閣府令第41条第７項に掲げる書類を添付して、同項の規定により届け出ます。

記
公告の方法
・官報による公告：令和〇年〇月〇日

第〇〇号

・日刊新聞紙による公告：令和〇年〇月〇日

〇頁

〇〇新聞

朝刊

〇面

公告手段によっていずれかを記載してください。

・電子公告：https://◆◆◆◆/◆◆◆◆

・全ての営業所又は事務所及び加盟店の公衆の目につきやすい場所並びに一般社団法人日本資金決済業協会HPへの掲示：〇〇掲示
・自社ＨＰに掲載：https://◆◆◆◆/◆◆◆◆
・その他、テレビ、ラジオＣＭ、地域広報誌、折り込みチラシ等において実施した場合その詳細を記載。
（記載上の注意）
１．第三者型発行者の場合は、※登録番号を記載すること。
２．法第５条第１項若しくは第３項の規定による届出書又は法第８条第１項の登録申請書若しくは法第11条第１項の規定による届出書に旧氏及び名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に記載した当該旧氏及び名を変更する旨を届け出るまでの間、「氏名」欄に当該旧氏及び名を括弧書で併せて記載し、又は当該旧氏及び名のみを記載することができる。
３．
「公告の方法」には、公告を掲載した官報の日付、日刊新聞紙の名称又は会社法第２条第34号に規定する電子公告を行ったウェブサイトのほか、掲示方法及び第41条第４項に規定する情報提供を行った場合はその旨を記載すること。

※添付書類□公告（日刊新聞紙等）の写し□掲示物（ポスター等）□掲示状況を撮影した写真□自社HP等の掲載画面□その他関連資料

11殿名）－

東北財務局長

第払戻し完了報告書（法人等にあっては、代表者の役職氏名）

氏

商号又は名称

電話番号（住所（郵便番号）

※登録番号

〇年

〇月号

〇日

（第１面）

（日本産業規格Ａ４）12⑥ 円（第２号合計額）

５．申出をした前払式支払手段の保有者の数

４．払戻しを行う旨の掲示をした期間

⑪ 円
⑫ 円
⑬ 円

２号イ２号ロ（第２号合計額）

年

月日

から

年

月

〇〇 名

日

⑭ 円

（第１号合計額）から（第２号合計額）を控除した額□⑩ 円（第１号合計額）

□□□

□

⑨ 円

１号ロ

□

⑧ 円

１号イ⑦円

⑰⑯⑮⑭⑬⑫⑪⑩対象

保有する全ての前払式支払手段（Ａ商品券＋Ｂ商品券）「公告日」から「払戻し終了日」（※発行保証金の取戻しを行う場合のみ記載）
保有する全ての前払式支払手段について記載してください。

３．第40条第２項各号に掲げる合計額等

物品・数量表示の場合

□⑤ 円

２号ロ

（第１号合計額）から（第２号合計額）を控除した額

□

④ 円

２号イ

金額の場合

□③ 円

（第１号合計額）

払戻しを実施した前払式支払手段について記載してください。

⑨② 円

□

① 円

１号ロ

⑧⑦⑥

□

□

１号イ記

□

⑤④□

□

③②①□

□

□

番号⑦＝⑯+⑰となっていますか（1,200＝700+500）。
（払戻基準日未使用残高＝払い戻した金額+除斥された金額）

払戻しの手続から除斥された前払式支払手段の当該払戻基準日における未使用残高の総額申出があった前払式支払手段の払戻基準日における未使用残高の総額に対して、払い戻した額の総額を記載（通常は⑮と同額）申出があった前払式支払手段の払戻基準日における未使用残高の総額を記載

500

700

700

2,900

⑩から⑬を控除した額を記載

0

払戻終了日以前に到来した直近基準日の翌日から払戻終了日までの回収額（10 月 1 日～10 月 31 日までの回収額（⑯及び⑰の金額含む））⇒物品・数量表示の場合記載

1,600

1,600

払戻終了日以前に到来した直近基準日の翌日から払戻終了日までの回収額（10 月 1 日～10 月 31 日までの回収額（⑯及び⑰の金額含む））⇒金額表示の場合記載⑪+⑫の合計額を記載

4,500

500

4,000

1,200

⑧+⑨の合計額を記載

払戻終了日以前に到来した直近基準日の翌日から支払終了日までの発行額の合計額（10 月１日～10 月 31 日までの発行額）

払戻終了日以前に到来した直近基準日における基準日未使用残高（10 月 31 日以前に到来した基準日（９月末）における未使用残高）③から⑥を控除した額を記載

300

0

払戻基準日以前に到来した直近基準日の翌日から払戻基準日までの回収額（４月 1 日～８月１日までの回収額）⇒物品・数量表示の場合記載④+⑤の合計額を記載

300

1,500

01,500記載例

払戻基準日以前に到来した直近基準日の翌日から払戻基準日までの回収額（４月 1 日～８月１日までの回収額）⇒金額表示の場合記載①+②の合計額を記載

払戻基準日以前に到来した直近基準日の翌日から払戻基準日までの発行額（４月 1 日～８月１日までの発行額）

払戻基準日以前に到来した直近基準日における基準日未使用残高（８月１日以前に到来した基準日（３月末）における未使用残高）

記載内容（例１）払戻し申出期間中に基準日（３月末又は９月末）が到来する場合
Ａ商品券、Ｂ商品券の２種類を発行（金額表示）。今回はＡ商品券の払戻しを行った。
公告をした日（払戻基準日）：８月１日、払戻し申出期間：８月１日～10月31日、払戻しの手続きが終了した日（払戻終了日）：10月31日※「発行に関する報告書」との整合性に注意のうえ記載してください。

確認

２．第41条第１項各号に掲げる合計額等

１．払戻しが完了した前払式支払手段の名称より報告します。

前払式支払手段の払戻しが完了したので、前払式支払手段に関する内閣府令第41条第８項の規定に東北財務局長別紙様式第19号（第41条第8項関係）払戻を実施した前払式支払手段（Ａ商品券）（Ａ商品券）

⑰ 円

⑯ 円

⑮ 円

13□実際に払戻を行った金額が分かる「払戻管理帳簿」等※添付書類（記載上の注意）
１．第三者型発行者の場合は、※登録番号を記載すること。
２．法第５条第１項若しくは第３項の規定による届出書又は法第８条第１項の登録申請書若しくは法第11条第１項の規定による届出書に旧氏及び名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に記載した当該旧氏及び名を変更する旨を届け出るまでの間、「氏名」欄に当該旧氏及び名を括弧書で併せて記載し、又は当該旧氏及び名のみを記載することができる。
３．
「払戻しが完了した前払式支払手段の名称」が二以上ある場合は、前払式支払手段ごとに、１．～８．の表を作成すること。
４．「第41条第１項各号に掲げる合計額等」及び「第40条第２項各号に掲げる合計額等」のうち「第２号イ」及び「第２号ロ」の額の算定については、「払戻しの手続から除斥された者に係る前払式支払手段（当該払戻しの手続に係るものに限る。
）の当該払戻基準日における未使用残高の総額」も含むことに留意すること。
５．
「第40条第２項各号に掲げる合計額等」は、令第９条第２項の規定により発行保証金の取戻しを行う場合に記載すること。
６．
「未使用残高」とは、代価の弁済に充てることができる金額及び給付又は提供を請求することができる物
品等又は役務の数量を金銭に換算した金額をいう。

使用残高の総額のに限る。）の当該払戻基準日における未払式支払手段（当該払戻しの手続に係るも８．払戻しの手続から除斥された者に係る前た額の総額

７．払戻しの手続において、保有者に払い戻し未使用残高の総額する前払式支払手段の払戻基準日における

６．申出をした前払式支払手段の保有者の保有

⑦

□

⑪⑫

⑬
⑭
⑮
⑯⑰

□

□

□
□
□
□
□

対象

保有する全ての前払式支払手段（Ａ商品券＋Ｂ商品券）

□

⑩

□

⑨⑥

□

□

⑤

□

⑧④

□

□

③

②

①番号□

□

□

確認

⑦＝⑯+⑰となっていますか（1,300＝700+600）。
（払戻基準日未使用残高＝払い戻した金額+除斥された金額）

払戻しの手続から除斥された前払式支払手段の当該払戻基準日における未使用残高の総額申出があった前払式支払手段の払戻基準日における未使用残高の総額に対して、払い戻した額の総額を記載（通常は⑮と同額）申出があった前払式支払手段の払戻基準日における未使用残高の総額を記載

600

700

700

1,900⑩から⑬を控除した額を記載

0

払戻終了日以前に到来した直近基準日の翌日から払戻終了日までの回収額（４月 1 日～８月 31 日までの回収額（⑯及び⑰の金額含む））⇒物品・数量表示の場合記載

1,500

1,500

払戻終了日以前に到来した直近基準日の翌日から払戻終了日までの回収額（４月 1 日～８月 31 日までの回収額（⑯及び⑰の金額含む））⇒金額表示の場合記載⑪+⑫の合計額を記載

3,400

400

3,000

1,300

⑧+⑨の合計額を記載

払戻終了日以前に到来した直近基準日の翌日から支払終了日までの発行額の合計額（４月１日～８月 31 日までの発行額）

払戻終了日以前に到来した直近基準日における基準日未使用残高（８月 31 日以前に到来した基準日（３月末）における未使用残高）③から⑥を控除した額を記載

200

0

払戻基準日以前に到来した直近基準日の翌日から払戻基準日までの回収額（４月 1 日～６月１日までの回収額）⇒物品・数量表示の場合記載④+⑤の合計額を記載

200

1,50001,500

記載例

払戻基準日以前に到来した直近基準日の翌日から払戻基準日までの回収額（４月 1 日～６月１日までの回収額）⇒金額表示の場合記載①+②の合計額を記載

払戻基準日以前に到来した直近基準日の翌日から支払基準日までの発行額（４月 1 日～６月１日までの発行額）

払戻基準日以前に到来した直近基準日における基準日未使用残高（６月１日以前に到来した基準日（３月末）における未使用残高）

記載内容（例２）払戻し申出期間中に基準日（３月末又は９月末）が到来しない場合
Ａ商品券、Ｂ商品券の２種類を発行（金額表示）。今回はＡ商品券の払戻しを行った。
公告をした日（払戻基準日）：６月１日、払戻し申出期間：６月１日～８月31日、払戻しの手続きが終了した日（払戻終了日）：８月31日※「発行に関する報告書」との整合性に注意のうえ記載してください。

払戻を実施した前払式支払手段（Ａ商品券）（Ａ商品券）