■ 第 33 回 冠不全研究会講演録／実地医家が知っておきたい急性冠症候群の診断と治療〜どの症例を入院させるべきか〜● 症例呈示

胸痛を訴える急性冠症候群患者の病診連携の実際

弓倉 整
弓倉医院（東京）／院長

本日は 2 例の自験例と，これから必要とされるで現症は，血圧 164/90 mmHg，身長 175 cm，体重あろう心筋梗塞等の心疾患における地域医療連携の76 kg で，胸腹部理学的所見異常なし，安静時心電パスの概念についてご説明させていただきます。

図 正 常 範 囲，WBC 7400，RBC 495 万，TC 216，

1．症例呈示【症例 1】64 歳 男性

HDL 68，TG 136，BS 101 と，血圧以外のリスクファクターはありません。
心電図（図 1）は特に問題はなかったのですが，症状を訴えて来院された方ではなく，区健診を受「朝方の違和感」ということで冠攣縮性狭心症の可診された方です。健診時に私のほうから「変わった能性を否定できず，ホルターを取らせていただきまことはございませんか」と尋ねたところ，主に起床した。その結果，解析センターから「ST 上昇あ時の，前胸部から心窩部にかけての「冷や汗が出るり」ということで，その部分のファクスを送っていような」不快感が１カ月前から発現していることをお話しされました。基礎疾患に Lymphoma があり，某がん専門病院で経過観察をされていますが，私の医院には初診です。

図 1 【症例 1】心電図所見36 （114）

図 2 【症例 1】ホルター心電図Ⅱ．症例呈示a）アセチルコリン負荷前35b）アセチルコリン負荷後

図 3 【症例 1】血管造影所見（LAD）

a）アセチルコリン負荷前b）アセチルコリン負荷後

図 4 【症例 1】血管造影所見（RCA）

ただきました。図 2 が 12 誘導のホルターの結果でを継続中です。normal-coronary-artery（NCA）のすが，V₁ 〜 V₅ で ST が上昇しており，よく見ると患者さんは，症状が安定している間は原則として専Ⅱ，Ⅲ，aVF も上がっているのですが，主に前胸部門病院での虚血評価は行わず，当院で外来管理して誘導に上昇が認められます。

おります。

すぐに大学病院に紹介し血管造影を行ったとこ【症例 2】46 歳 男性

ろ，ノーマルコロナリー（図 3a）ですが，アセチつぎに呈示する症例は，労作時の胸痛を主訴とす

ルコリン負荷により LCX が写らないような，びまる比較的分かりやすい症例です。低 HDL 血症，高ん 性 の diﬀuse な ス パ ズ ム が 現 わ れ ま し た（ 図TG 血症で加療していたものの，この 3 年間は治療3b）。右のコロナリーでは，2 番に若干細いところを自己中断しており，喫煙（15 本 / 日）もありまがあるもののノーマルコロナリーと判断できますがす。10 日ほど前からの労作時の前胸部〜のどの痛（図 4a），アセチルコリン負荷により 2，4 番で強いみ〜頭痛を訴え受診されましたが，「労作で誘発，スパズムが認められました（図 4b）。

安 静 で 改 善 」 と い う と こ ろ が 特 徴 的 で す。 血 圧診断としては「左右冠動脈の攣縮による異型狭心150/100 mmHg，胸腹部理学的所見異常なし，安静症」で，現在当院にてカルシウム拮抗薬による管理

時心電図正常範囲で，血圧と喫煙の 2 つがリスク
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図 5 【症例 2】心電図所見a）PTCA 施行前b）PTCA 施行後

図 6 【症例 2】血管造影所見（LAD）ファクターです。
安静時心電図に異常なく（図 5），症状から典型的な労作性の不安定狭心症を考え，大学病院に送りカテーテルを施行していただきました。図 6a に示すように左の 6 番が 99％狭窄，その後のフローがほとんどない状況でしたが，PTCA によりよく拡がっております（図 6b）。右のコロナリー（図 7）は若干低形成ですが，特に問題はありません。
最近の傾向を反映して，この方も薬剤溶出性ステント留置後 4 日で私の医院に戻られましたが，その時に発疹を訴えられました。アスピリンとクロピドグレルが処方されておりそれによる薬疹を疑いまし
たが，病院に情報提供し検討された結果，同時に処方されていたプロトンポンプ・インヒビターによるものであることが判明し，抗血小板薬はともに継続
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図 7 【症例 2】血管造影所見（RCA）

Ⅱ．症例呈示37

しています。不安定狭心症では特に早期退院例が多て，「一方通行型」（脳卒中など）と「ループ型」

く，この発疹も病院入院中には現れておりませんで（心筋梗塞や糖尿病など）に分けられます。

したので，こうした点も含め緊密な病診連携は重要

地域連携パスの現状での問題点としては，まずその地域の医療資源に左右される点があります。まであると思われます。
2．急性冠症候群の医療連携で大切なこと
私の考える病診連携のシステムについてお話しさた，がんであれ脳卒中であれ，東京都で受診される患者の約 4 割は東京都外に居住されていますので，そうした患者動線を含む地域特性もあります。ですから，とくに東京都では「患者動線が広い」というせていただきます。
急性冠症候群の医療連携で一番大切なのは，①点をいかにコントロールするかが大事になります。

いかに早く急性期の患者を専門医に送ることができパスの設計についてですが，傾向として「誰がみるか，② 安定期において専門医とかかりつけ医とても非のつけようのないパス」が目指されるようでの間の連携をいかに取るか，ということです。①にす。しかし，あまり項目が細かいと，患者管理上必ついては，システムとして東京都では CCU ネットずしも必要ではない項目も多く含まれるでしょう

ワークがありますが，ドクターズ・ラグをできるだ

し，何より記載の手間が大変です。ですから，自動け減らすためにはかかりつけ医の生涯教育が必要で車で言えば，「ロールスロイス型ではなく，大衆車あり，受け入れ体制の整備も必要です。一方，②に型」，私は「スケルトン」と言っていますが，そうついては，システムとして「地域医療連携クリティした誰でも使えるタイプのパス設計がいいのではなカルパス」の作成が急務と考えます。

いかと思います。

専門病院からかかりつけ医に対しての「診療情報パスの円滑な運用のためには，なによりも医療関提供書」は，できるだけ詳しいほうがいいと思いま

係者の熱意が必要です。そもそも計画策定病院や計す。受け取る側にも多少の温度差があるかもしれま

画管理病院でさえパスを発行していないという現状せんが，循環器を標榜するかかりつけ医としては，があります。まずは発行することがパスの普及へのやはり情報に乏しいと困る場合があり，造影検査の入り口ですので，ぜひ医療関係者に熱意を持ってい画像添付はぜひ行っていただきたいと思います。逆ただきたいと思います。

紹介・返送時には，患者さんが必要とする治療内容についての情報提供は必須です。

一方，患者さんの側からみたパスの問題点ですが，専門病院を退院し，その後はかかりつけ医で診したがって，「地域連携パス」として必要とされ療を続けるということ自体で，「追い出されるのでる項目は，専門医から提供すべきは，専門施設でなはないか」「見捨てられてしまうのではないか」とければ知りえない情報（運動負荷，ホルター，心エ考える方がいらっしゃいます。ですから，発症前のコー，心筋シンチ，CT，MRI 等の高度医療）につ

健康な状態からの啓発活動，東京であれば，普段かいてであり，一方，かかりつけ医が提供できる情報らの区民・都民への啓発活動が重要で，それによりは，「日常診療範囲内で，無理なく提供（記載）で病気になる前に，十分に「地域医療の連携」についきるもの」ということになるかと思います。てご理解いただくことが必要であろうと考えます。

一般について少しおさらまた，国の政策誘導との齟齬が指摘されますが，いしておきます。パスとは「プロジェクトや一連の少しずつですが保険の問題は緩和されつつあり，さ事業を達成するとき，ある目的を達成するために，らなる条件緩和を求めていきたいと思います。パス

プロジェクトのスケジュールを決定づける重要なタが基幹病院による患者の「囲い込み」につながるのスクの流れのこと」であり，したがって「目的に到ではないかと危惧される方もおられますが，これは達するために，達成されるべきタスクの中身と順序イギリスのように受診する病医院を政府が制限するが定められているもの」，ということになります。

ようなかたちではなく，あくまでもシームレスな，ですから，パスは「診療の手引き」や「ガイドライ効率を優先する医療連携の作成です。もちろん患者ン」ではないのですが，この点を混乱されている方さんが望めばパスを拒否することもできますので，も多いように思います。また，パスは疾患によっこれが基幹病院の囲い込みにつながることはないと

ここで Critical Path

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図8

生活習慣病手帳（東京都医師会）

ご理解いただければと思います。

情報交換が可能で，③ 同時に患者さんにも情報を現状の病診連携は，かかりつけ医と専門病院の間共有できる患者参加型，かつ，④ 訪問看護・介護・での診療情報書の提供となっています。つまり，メディカルソーシャルワーカーなど，多職種の方々「患者不在」とも言えるわけで，これは若干パターとも情報を共有できるツールであることが望ましい

ナリズムな医療ではないかとも考えます。実際の，と思います。

個々の患者さんは，外国に行くことも，糖尿病や整図 8 は，私が東京都医師会の役員の時に作った形外科的な疾患など他の病気で別の医療機関を受診ものです。ループ型パスを意識し，患者さんが携帯することもあります。つまり，リアルワールドでされます。いわゆる血管病とその原因になる生活習は，あくまでも患者さんが中心であり，循環器専門慣病を対象とし，内容はできるだけシンプルなもの

医とかかりつけ医の連携はそのごく一部でしかありにしました。これと「お薬手帳」の 2 冊を持参してません。高齢化が進めば在宅医療も考えなくてはないただければ，必要な医療情報が入手可能となりまらず，訪問看護ステーションや介護施設等との連携す。中に受診カレンダーがあって，いつ，どの時点も必要になります。ですから，「医療連携」と言っで受診し，どういう検査をするのかということが記た場合には，それらすべてを包摂する，患者さん中載できます。「経過記録表」も最小限の内容にとど心のネットワークの中に位置づけるべきであるといめ，多忙な診療の間でも記載できる内容を目指しまう の が 私 の 提 起 で す。 い わ ば Narrative Basedした。この手帳の活用をお考えになりましたら，ぜMedicine というかたち，「病気が患者さんのすべてひ東京都医師会にご請求いただければと存じます。

ではなく，病気は患者さんの人生の一部である」というかたちでの連携の構築を進めるべきであると思います。

まとめ
急性冠症候群の医療連携には，早急に適切な医療そこで必要とされる，基幹病院の専門医とかかり機関に送れる体制づくりが必要です。さらに，患者つけ医の間をつなぐ医療ツールの要件としては，①さん中心の医療連携ネットワークの構築が必要で，多忙な診療の合間に簡単に記載でき，多くの医師間その情報の整理と適切なクリティカルパス，医療で共有できるもの，② 共通言語と共通理解およびツールの普及が望まれます。

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Ⅱ．症例呈示

コメント
山科（座長） 弓倉医院院長の弓倉整先生より，症39

務理事，平成 18 年からは日本医師会の生涯教育委員会の委員，副委員長を務め，現在は学術企画委員などの要職に就いておられます。

例呈示に加え，急性冠症候群とその背景にある生活心筋梗塞患者には，そればかりではなく，糖尿習慣病などを含めた迅速かつ適切な病診連携と，そ病，脂質異常症，肺気腫，肝臓病，胃潰瘍等々たくれによる患者中心の管理が必要であるという点を，さんの合併症を有する方も多くいらっしゃいます。

東京都医師会での急性冠症候群の医療連携パスの活トータルにはかかりつけ医で診ていただき，必要に用も含めてお話しいただきました。

応じて連携パスを用いつつ患者さんを専門施設にご弓倉先生は昭和 54 日本大学医学部卒，日本大学紹介いただくというシステムが理想的でしょうか。

医学部第二内科に入局され，附属板橋病院に勤務さ弓倉 やはり，いわば「全人的な医療」を行うといれています。平成元年米国オハイオ州ライト州立大う意味では，かかりつけ医が軸となるのが良いと思学を卒業されていますが，昭和 63 年に宇宙開発事います。専門病院は，都内であれば「2 〜 3 カ月お業団副主任開発部員として毛利衛宇宙飛行士の健康きの受診」というかたちになってしまいますが，患管理に携わられたという興味深い経歴をお持ちで者さんはその病気を持ちつつ日々の生活を送られます。平成 5 年足立田園クリニック（旧足立田園病す。やはり風邪を含むさまざまな細かな体調管理が院）勤務を経て平成 8 年弓倉医院を開設，院長をお必要になりますので，かかりつけ医と上手に連携し務めです。板橋区医師会理事，東京都学校保健会専ていただければと考えています。

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