講 演

診療と新薬 2018; 55: 265-272

富山 HoFH セミナー

診療と新薬 Web

（HoFH：ホモ接合体家族性高コレステロール血症）

2017 年 11 月 30 日（木）19:00 〜 20:50
ホテルグランテラス富山■ 開会のあいさつ

座長：富山大学学長補佐・富山大学医学部客員教授

市田蕗子 先生

本日は、これまで児童を対象とした生活習慣病健診に長く携わってこられた、富山県立中央病院の五十嵐登先生と、JCHO 高岡ふしき病院の宮崎あゆみ先生よりご講演いただきます。五十嵐登先生には、「富山市学童生活習慣病検診における高 LDL-C 血症児の検討」と題し、また、宮崎あゆみ先生には「たかおかキッズ健診における non-HDL コレステロール値の検討」と題して、それぞれ富山市と高岡市の検診結果をもとに、高コレステロール血症児に関する成績をご紹介いただきます。われわれ小児科で家族性高コレステロール血症（FH）が発見された場合、内科との連携が必要になります。その点からも、特別講演として FH 研究・診療の第一人者である斯波真理子先生に FH 治療の最前線についてお話いただきます。
本日の講演が、FH についてより関心をもっていただき、早期からの診断や治療の重要性を改めて認識していただくきっかけになればと考えています。

● 目次

演題 1 ■ 富山市学童生活習慣病検診における高 LDL-C 血症児の検討………………………………………………………………………………………… 富山県立中央病院 小児科部長

五十嵐 登 先生…２

演題 2 ■ たかおかキッズ健診における non-HDL コレステロール値の検討………………………………………………………………………………… JCHO 高岡ふしき病院 小児科部長

宮崎あゆみ 先生…３

特別講演 ■ FH 治療の最前線（ホモ接合体を含む）………………………………………………………………… 国立循環器病研究センター研究所 病態代謝部長

斯波真理子 先生…５2（266）

診療と新薬・第 55 巻第 4 号（2018 年 4 月）

演題 1 ■ 富山市学童生活習慣病検診における高 LDL-C 血症児の検討

富山県立中央病院 小児科部長

五十嵐 登 先生

1．肥満度別 LDL-C 値の分布と高 LDL-C 血症児の各指標の解析

回、LDL-C ≧ 140 mg/dL の児童の脂質マーカーを検討したところ、non-HDL-C、総コレステロール値、LDL/HDL 比が高値という傾向が示された。特近年、累積 LDL コレステロール（LDL-C）値とに non-HDL-C と LDL-C については強い相関が認

冠動脈疾患発症年齢の関連や、若年期からのスタチめられた。日本小児脂質研究会の「小児脂質異常症ン治療の有用性が報告され、新たに小児期薬物適応の薬物適応基準（試案）」をもとに、治療対象とな基準などが示されている。今回われわれは、富山市り得る児童をピックアップした結果、3,631 人中 19

学童生活習慣病検診（すこやか検診）において、高人が該当した。また、平成 21 年度時点で小学 4 年

LDL-C 血症児の特性を解析した。

生であった児童が、平成 24 年度に中学 1 年生に対象は、受診した富山市内の平成 21 〜 24 年度なった時点での LDL-C の推移を検討したところ、の小学 4 年生 25,479 人であるが、特に平成 24 年度

LDL-C が 140 〜 160 mg/dL と 160 〜 190 mg/dL のの小学 4 年生 3,631 人について詳細を解析した。解児童数は増加しており、年齢とともに LDL-C 値が

析は肥満度別の LDL-C 値分布と、2017 年に発表さ高まる傾向が伺われた。さらに「小児 FH 診療ガイ

れた「小児家族性高コレステロール血症診療ガイドド」上、薬物治療の対象となり得る LDL-C ≧ 1802017」 で 高 LDL-C 血 症 と 定 義 さ れ て い る LDL-Cmg/dL の児童の割合を検討したところ、小学 4 年≧ 140 mg/dL の児童の各指標である。

生では 354 人あたり 1 人、また中学 1 年生では 466人あたり 1 人の割合となっていた。

2．LDL-C ≧ 140 mg/dL の児童の肥満度は高く、LDL-C は年齢とともに高まる

FH ヘテロ接合体の心筋梗塞の発症については、男性では 40 歳以降、女性では 50 歳以降で発症数が増加することが明らかにされている。斯波先生ら結果であるが、平成 24 年度の全 3,631 人中 105が報告された、スタチン治療有無別の FH ヘテロ接人（2.9％）が LDL-C ≧ 140 mg/dL であり、そのう合体症例の冠動脈疾患の初発年齢を検討した成績でち 10 人は ≧ 190 mg/dL であった。家族性高コレステロール血症（FH）ヘテロ接合体のカットオフ値

35を 180 mg/dL とすると、これらは FH ヘテロ接合体に該当することになる。次に LDL-C ≧ 140 mg/

282564.8

2020％以上の肥満児
24.8％⇔
母集団：11.5％38.11）。また、平成 21 〜 27 年度の 25,479 人を対象に

5肥満度別 LDL-C 分布を検討した結果でも、肥満度013が高まるにつれて LDL-C も高くなる傾向がみられた。

46.7070605030
50.020 109040 ％

70100801110の 97 パーセンタイル値は 137 mg/dL であった。今92.475.215あったことから、肥満の割合は高くなっていた（図平成 24 年度の全 3,631 人を対象とした LDL-C 値

87.6100.0︶の児童であった。母集団全体の肥満度が 11.5％で3096.2

累積率︵24.8％を占めたのが標準体重＋ 20％以上の肥満度

児童数︵人︶dL の児童の肥満度分布を検討したところ、全体の3310 20 30 40
肥満度（％）

50420100（富山県立中央病院 小児科部長 五十嵐登先生 提供）

図1

富山市内 LDL-C ≧ 140 mg/dL の小学 4 年生（n ＝ 105）の肥満度分布（平成 24 年度）

診療と新薬・第 55 巻

第 4 号（2018 年 4 月）

3 （267）は、スタチン治療がない場合、男性では 30 〜 49 歳

③ 親兄弟・祖父母に FH や若年性冠動脈疾患ので発症率が高くなっており、女性では 50 〜 59 歳既往が判明した場合、10 歳以上であれば内服治療がピークとなっている。このことからも、冠動脈疾の保険適応があり得る。

患の発症を抑制するためには、いかに早期に FH ヘ④ ③がなくても肥満、2 型糖尿病、高血圧、低テロ接合体を発見して治療を行うかが重要となる。

HDL-C 血症、喫煙などのリスク因子がある場合、または LDL-C ≧ 190 mg/dL の場合、若年期から薬3．検診の実績を踏まえた高 LDL-C 血症児童とその家族に伝えるべきメッセージ物療法が考慮される場合がある。また生涯を通じて上記のリスク因子には留意して欲しい。
⑤ LDL-C 値は年齢とともに上昇する傾向がある

これまでの検診の実績を踏まえて、LDL-C ≧ 140
mg/dL の児童やその家族に伝えるべきメッセージを次のように考えている。

ことから、成人期を通じて健診毎に自身の LDL-C値に注目して欲しい。
児童で高 LDL-C 血症が偶然発見された場合、本① 冠動脈疾患の発症時期が早まる可能性があ人の検診だけでなく、家族の検診にもつなげることる。また、家族も同様の素因を有する可能性が高いが必要である。そのためにも、小児科の医師と一般ため相談をして欲しい。

内科医が連携して FH に対応していくべきだと考え② 食事療法のみでは解決できない。ている。

演題 2 ■ たかおかキッズ健診における non-HDL コレステロール値の検討

JCHO 高岡ふしき病院 小児科部長

宮崎あゆみ 先生

1．過去 10 年間の肥満度と non-HDL-C 値を解析て当健診の継続効果を検討し、さらに小学 4 年生の男女 14,609 人につき、平成 18 〜 22 年度（前期）

高度経済成長期における小児肥満の急激な増加にと 平 成 23 〜 27 年 度（ 後 期 ） に お け る 高 non-

伴い、1980 年代以降全国で小児生活習慣病予防健HDL-C 血症児割合の比較を行うことにより、小児診が実施されるようになった。高岡市でも平成 6 年

家族性高コレステロール血症（FH）頻度の推計を（1994 年）から開始され、平成 25 年には 20 回目の試みた。

健診を機に「たかおかキッズ健診」という名称を得ている。当健診では、身体計測と血圧測定に加え採2．脂質異常の指標としての non-HDL-C の有用性血を実施し、総コレステロール値、HDL コレステロ ー ル（HDL-C） 値、 ト リ グ リ セ ラ イ ド（TG）

過去の当健診解析結果では、全体における脂質値、血糖値を測定している。併せて、家族歴・生活

97 パ ー セ ン タ イ ル 値 は 総 コ レ ス テ ロ ー ル が 219

習慣・食習慣に関するアンケート調査も実施していmg/dL、non-HDL-C が 152 mg/dL であった。これる。今回報告する解析対象は、平成 18 〜 27 年度

らを異常基準とし、同時に測定した LDL-C ≧ 140の 10 年間に当健診を受診した高岡市全域の小学 4mg/dL の児童生徒（約 2％）の抽出をシミュレー年生、中学 1 年生の児童生徒約 29,000 人（受診率ションしたところ、総コレステロール基準では抽出94％）である。まず学年別・性別に肥満度と non-漏れが多かったのに対し、non-HDL-C 基準ではほHDL-C の平均値や異常児割合の経年変化を観察しぼ全員抽出可能であった。また、LDL-C ≒ 0.9×

4（268）

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non-HDL-C の強い相関も確認された。non-HDL-C350

は算出が安価、簡便である上、LDL-C 高値例の抽

今回の解析の結果、10 年間の肥満度平均値と肥満児割合、non-HDL-C 平均値と高 non-HDL-C 血症児割合はいずれの学年男女とも年を追うごとに減少傾向が認められ、当健診継続の効果を示すものと考

non-HDL-C（mg/dL）

出にも優れていることより、脂質異常の指標として有用性が高いと考えられた。

200150100500604020020406080100120

肥満度（％）

度も小学 4 年生男女や中学 1 年生女子に比べ中 1（ JCHO 高岡ふしき病院 小児科部長 宮崎あゆみ先生 提供）

男子が有意に低く、性差、年齢差の存在が明確で満度と non-HDL-C との関係を散布図でプロットしy = 0.48x + 105
R2 = 0.088

250

えられた。なお non-HDL-C 値については、どの年あった。小学 4 年生男女に関し、10 年間全体の肥FH？

300

図2

non-HDL-C と肥満度との関係（平成 18 〜 27 年度：
小 4 男女 14,609 人）

た結果、肥満度と関連しない異常高値（概ね nonHDL-C ≧ 200 mg/dL）の一群が存在することが明

non-HDL-C 群が存在することが明らかとなったこ

らかとなり（図 2）、これらは FH 疑い濃厚例の可とから、学年全体の児童生徒を対象とした健診が必能性があると考えられた。また 10 年間の前期、後須であることも明らかとなった。

期比較では、non-HDL-C が 150 〜 200 mg/dL の高小児 FH に関しては、累積 LDL-C 値を考慮した値児割合は有意に減少しているにもかかわらず、場合、早期からの治療が望ましいと考えられるが、200 mg/dL 以上の異常高値児頻度には変化なく（前治療の長期化や心理的負担などを考えると画一的な期 0.35％、後期 0.42％）、これらの大部分が FH 疑対応は困難である。また、動物実験などでは早期のい濃厚であることを裏付ける結果となった。10 年

動脈硬化病変が可逆的であることを踏まえ、早期か間全体での頻度は 0.38％であり、成人 FH の頻度ら周期的かつ間欠的に強力な治療を実施すれば継続が 0.5％前後という報告に近似した。

治療が不要という考え方もあり、小児 FH 患者にとっては魅力的な治療法といえるが、現時点では確3．学年全体の児童生徒を対象とした健診の必要性および小児 FH 治療の課題実なエビデンスは存在しない。さらに JAMA のレビュー（2016 年）でも、小児における FH のスクリーニングと早期治療の有効性に未だエビデンスがたかおかキッズ健診に関する以上の検討から、脂質異常指標としての non-HDL-C の有用性が示された。また、肥満度とは関連しない FH 疑い濃厚な高ないことが示されており、今後これらのエビデンスを構築していく必要性があると考えている。

診療と新薬・第 55 巻

第 4 号（2018 年 4 月）

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特別講演 ■ FH 治療の最前線（ホモ接合体を含む）

国立循環器病研究センター研究所 病態代謝部長

斯波真理子 先生

■ FH ヘテロ接合体の疫学・診断・治療えている。
FH の診断基準作成においては、多施設共同研究1．臨床的特徴と診断を 実 施 し、 未 治 療 時 の LDL コ レ ス テ ロ ー ル

家族性高コレステロール血症（Familial Hyper-（LDL-C）値、アキレス腱肥厚の有無、皮膚結節性cholesterolemia：FH）ヘテロ接合体の患者は、200黄色腫の有無、FH あるいは早発性冠動脈疾患の家〜 500 人に 1 人程度存在すると報告されている。

族歴、遺伝子解析の結果を検討した。LDL-C 値の臨床的特徴として、皮膚黄色腫（写真 1）は約 5

みでは明瞭に FH 症例と非 FH 症例を判別すること％、アキレス腱肥厚は約 60％で認められるが、こは困難であることが明らかであった。診断基準の作

れらの身体所見のない患者にも FH は沢山いること成にあたっては、治療前 LDL-C 値、身体所見（腱を考え、診断しなければならない。臨床的に最も問黄色腫や皮膚結節性黄色腫）、家族歴を組み合わせ題となるのが、若年性動脈硬化症による冠動脈疾患ることで、感度・特異度が一番高いカットオフ値をである。われわれの施設における冠動脈疾患の既往用いた。FH の診断は、① LDL-C 180 mg/dL 以上、を有する FH 患者の割合は、男性 47％、女性 17％② 腱・皮膚黄色腫、③ 2 親等以内の血族の FH あであった。また、冠動脈疾患初発の平均年齢は、男

るいは早発性冠動脈疾患の家族歴のうち、2 つ以上性 46.5 歳、女性 58.7 歳となっており、20、30 歳の項目を満たすこととした。

代で発症する患者は、多枝病変を有するような重症例が多い。

既に薬物治療が実施されている場合には、治療開始前の LDL-C 値を調べていただくことが重要であ

FH の特徴的な所見であるアキレス腱肥厚についる。ただし、薬物治療中の患者に対しては、FH のては、触診で確認するのが一般的で、アキレス腱に診断を目的とした薬物治療の中断は不要である。治力が入らない姿勢で行う。ガイドラインでは、X 線療開始時の LDL-C 値が不明の場合には、服用して撮影により 9 mm 以上を肥厚としている。

いる脂質低下薬の LDL-C 低下作用から推測するこ

一方、われわれは超音波による測定を検討している。超音波を用いることにより、X線撮影装置のない施設でも、アキレス腱の厚さを正確に測定することができる。現在、日本動脈硬化学会と日本超音波学会で標 準 化 に 関 す る 基 準 を 作 成 し て お り、2018 年に発表予定である。角膜輪も FHを診断する上で重要な所見であり、50 歳未満の患者で認められる場合には、FH が強く疑われる。さらに、FH の診断で重要であるのが FH あるいは早発性冠動脈疾患の家族歴である。必ず家系図を書き、それぞれの方について尋ねる必要がある。1 回の診療で確認できない場合には、家族でわかる人に確認していただく必要もあると考

写真 1 FH に認められる皮膚黄色腫

6（270）

診療と新薬・第 55 巻とも可能である。

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変異の両方を有する場合には FH ホモ接合体と分類

FH 疑い例に対しては、遺伝子検査による診断がされ、冠動脈疾患発症と進展のリスクが著しく高望ましいものの、現状では遺伝子検査の実施可能なく、既存の薬物療法に抵抗性を示すことが多い。

施設は限られている。
2．家族スクリーニングの重要性

4．治療
FH ヘテロ接合体患者の管理目標値は、一次予防2003 年に発表された J-LAP study の結果、FH との場合は LDL-C ＜ 100 mg/dL（あるいは未治療時診断された患者は脂質異常症にて薬物治療中の患者の 50％未満）、二次予防の場合は LDL-C ＜ 70 mg/の 3.4％であったのに対し、2010 〜 2011 年に行わdL となっている。薬物療法ではスタチンを第一選れた同様の調査である ALWAYS では 0.5％となっ択とする。効果が十分でない場合、スタチンを増ていた。ストロングスタチンの普及により、FH 患量、エゼチミブを併用する。さらに、スタチン最大者でもある程度の LDL-C 低下効果が得られ、結果耐用量かつエゼチミブを併用しても効果不十分の場として、FH が見逃されるようになったと思われ合には、PCSK9 阻害薬あるいは他の治療薬を投与る。しかしながら、FH は必ず診断すべき疾患であする。それでも効果不十分の場合には LDL アフェる。その理由としては、① FH 患者は生まれつきレシスを施行することになる。

LDL-C 値が高く、生涯の累積 LDL-C 値が早期に動なお、PCSK9 阻害薬投与により、体内の LDL 受脈硬化発症の閾値に達することから、動脈硬化症の容体の活性をみることが可能となっているため、進行は小児期より進行する、② 通常の脂質異常症

PCSK9 阻害薬は治療薬であるとともに、診断薬ととは LDL-C などの管理目標値が異なる、③ その患しての側面も有している。PCSK9 阻害薬の投与に者が FH と診断された場合、家族も FH である可能

より LDL-C 値 ＜ 100 mg/dL を達成できない場合に性が高いことから、その家族のスクリーニングをす

は、FH ホモ接合体の可能性があり、遺伝子解析をることで早期診断、治療につながるためである。

実施する必要がある。

また、心筋梗塞患者の約 10％が FH であるといわれていることから、心筋梗塞患者の中に FH 患者■ 小児 FHがみつかる可能性は高い。そのため、心筋梗塞の既往のある患者に対しては、特にアキレス腱の触診と小児期に FH の診断をして、適切な治療を実施す家族歴の聴取の実施が推奨される。FH と診断されることにより、動脈硬化の予防、ひいては冠動脈疾た患者の家族をスクリーニングすることにより、患の予防が可能である。小児 FH の診断基準は、続FH 患者を高率にみつけることができる。FH は若発性（二次性）高脂血症を除外し、① 高 LDL-C 血年時から心筋梗塞を引き起こしやすいことから、早症〔未治療時の LDL-C ≧ 140 mg/dL（総コレステ期に的確に診断をして的確な治療に結びつける必要

ロ ー ル 値 ≧ 220 mg/dL の 場 合 は LDL-C を 測 定 すがある。

る）〕、② FH あるいは早発性冠動脈疾患の家族歴

3．FH の遺伝子変異（2 親等以内の血族）の 2 項目が当てはまる場合とFH の原因遺伝子として、LDL 受容体、アポリポする。成長期では LDL-C の低下傾向がみられるこ

蛋白 B-100、PCSK9 などが知られている。われわとから、複数回の LDL-C 測定により評価をする必れの施設で FH と診断された患者の遺伝子解析をし要がある。

た結果、約 50％で LDL 受容体の変異がみられ、約治療フローチャートでは、10 歳未満の場合では7％で PCSK9 の変異、約 4％で両方の変異を有して生活習慣の指導に加え、経過観察中の LDL-C の複いた。そして、遺伝子変異ごとの未治療時の平均数回測定で 2 回以上 ≧ 200 mg/dL が継続する場合

LDL-C を 検 討 し た と こ ろ、PCSK9 変 異 は 約 200には、日本動脈硬化学会のホームページに記載されmg/dL、LDL 受容体変異は約 250 mg/dL、両方のている FH の専門医に相談することになる。10 歳

変異を有する場合は約 300 mg/dL であった。また、以上の場合、LDL-C ≧ 180 mg/dL であれば生活習アキレス腱の肥厚度と冠動脈疾患の罹患率もこの順慣の指導を実施し、180 mg/dL 以上が継続するよう序で高くなっていた。LDL 受容体と PCSK9 遺伝子であれば薬物療法の開始を検討する。

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7 （271）

小児 FH 患者に対しては、確実に診断を実施しる。成人 FH ホモ接合体患者を対象とした国内第Ⅲて、正しい生活習慣を身に付けることが必要であ相臨床試験の結果、主要評価項目である 26 週時にる。患者自身は生涯にわたる禁煙が必要であること

おける LDL-C の平均変化率は− 42.2％と、有意（pに加え、家族や周囲の人々の禁煙も必要である。ま＜ 0.0001）な LDL-C 低下効果が認められている。

た、遺伝性疾患であることを本人および保護者に十実際に投与した FH ホモ接合体患者では、LDL-C分に説明することも重要であり、薬物療法を実施す低下効果とともに黄色腫の退縮も認められている。

る場合には、保護者にその必要性と副作用について『家族性高コレステロール血症診療ガイドライン十分に理解してもらうことも必要である。

2017』の治療フローチャートでは、FH ホモ接合体と診断後に、生活習慣改善・適正体重の指導と同時■ FH ホモ接合体に脂質低下を開始する。LDL-C の管理目標値は、
一 次 予 防 で は 100 mg/dL 未 満、 二 次 予 防 で は 70

FH ホモ接合体は、著明な高 LDL-C 血症、皮膚mg/dL 未満となっている。薬物療法では、第一選

黄色腫を特徴とし、幼少期からの動脈硬化症によ択薬はスタチンを速やかに最大耐用量まで増量し、り、大動脈弁疾患や冠動脈疾患をひきおこしやす

そ れ で 効 果 不 十 分 な 場 合 に は PCSK9 阻 害 薬 やい。FH ホモ接合体は、著明な高 LDL-C 血症、皮MTP 阻害薬などの薬剤を投与する。特に PCSK9膚黄色腫、両親が FH ヘテロであることより診断さ阻害薬で反応が悪い例では、遺伝子解析を実施するれる。近年、FH ホモ接合体は、頻度は 17 万〜 100とともに、ロミタピドの投与を考慮する必要があ万人に 1 人存在すると考えられている。

る。また、可及的速やかな LDL アフェレシスの導FH ホモ接合体は、LDL 受容体活性が完全に欠入が必要となる。

損、もしくはわずかな活性しか認められないことが日常の診療では、LDL-C が高値であれば FH ホ多いことから、LDL 受容体活性により効果が得ら

モ接合体を疑い、アキレス腱の触診を実施して家族

れ る ス タ チ ン、 エ ゼ チ ミ ブ、PCSK9 阻 害 薬 で は歴を確認することが必要である。そして、可能な限LDL-C の低下効果は期待できない。FH ホモ接合体

り早期に診断し、適切な治療を実施する。特に、皮の治療は、これまで LDL アフェレシス治療が中心

膚 黄 色 腫 が あ り、LDL-C ≧ 300 mg/dL の 重 症 FHであった。

ヘテロ接合体症例、FH ヘテロ接合体と診断されLDL アフェレシスは、VLDL および LDL を吸着

PCSK9 阻害薬を処方しているが PCSK9 阻害薬にして除去するものであり、FH ホモ接合体および重対して反応が悪い例、さらに FH ホモ接合体の診断症ヘテロ接合体に対して保険適応となっている。

基準の全てを満たさない、いわゆるグレーゾーンのLDL を除去することにより、FH ホモ接合体に対し症例に対しては FH ホモ接合体を疑い、遺伝子解析ても、LDL-C 値を 50 mg/dL 以下に低下させることを含めて専門医への相談を考慮すべきである。

ができる。しかしながら、LDL-C 値は上昇をつづけ、1 週間後には 250 〜 300 mg/dL までにもなる。

■ 質疑応答

そのため、LDL アフェレシスは、動脈硬化の進行を遅らせることはできるが、止めることはできな

市田（座長）：斯波先生、大変わかりやすくご講演かった。

いただきましてありがとうございます。せっかくのFH ホモ接合体に対する治療薬である MTP 阻害機会ですので、質問を受け付けたいと思います。

薬ロミタピド（ジャクスタピッドⓇ）は、わが国に

宮崎：小児では治療の長期化に抵抗が大きいので、おいて 2016 年 12 月に新たに上市された。従来の内服薬の投与・中止を繰り返す周期的リセット療法治療薬や LDL アフェレシス効果不十分例への治療の考え方が魅力的ですが、そのような治療は可能でにおける新たな選択肢として期待されている。ロミ

しょうか。小児でも投薬を中断すると、LDL-C 値

タピドは、LDL 受容体を介さずに VLDL の合成おが再上昇することで心血管イベントのリスクは高まよびカイロミクロンの合成を阻害することにより、るのでしょうか。

LDL-C を低下させるという新規の作用機序を有す

斯波：成人の場合、不安定狭心症を発症する可能性

8（272）

診療と新薬・第 55 巻

第 4 号（2018 年 4 月）が高まりますので、実施すべきではないと思います

データを踏まえてしっかり患者教育をしないと、病が、小児の場合、周期的リセット療法を実施しても識は得られないのでしょうか。

問題ないと思います。

斯波：そう思います。例えば頸動脈エコーで撮影し

宮崎：現在治療中の小児の患者ですが、ちょうどた肥厚した内膜の写真を見せながら、治療したら肥FH と診断されたのが 10 歳の誕生日で、本人は「最厚が退縮することを説明することは、治療に取り組悪の誕生日になった」としょげていました。小児にむモチベーションにもつながると思います。

対するインフォームドコンセントは難しいと感じて

フロア 1：糖尿病、高血圧のリスクのない場合、40いますが、何かコツのようなものはありますか。

歳以上の患者の LDL-C の管理目標値は ＜ 160 mg/

斯波：遺伝性疾患の場合、患者さんの受け入れは決dL と考えてもよいのでしょうか。

して良くありません。
「遠い昔、多くの人類が飢餓

斯波：リスクのない場合はそのように考えていただで死亡していた頃には、コレステロールが高いこといてもいいと思いますが、高齢者の場合、加齢自体は生存していく上で有利な遺伝だったことが考えらがリスクであることに留意する必要があります。

れる。それで、この生存に有利な遺伝子が残っていフロア 1：われわれの健診センターでは、頸動脈エるのです」というように、この遺伝子が環境によっコーによる検査を実施していますが、約半数でプて生存に有利な遺伝子になったり、病気にもなるこラークをはじめとして何らかの病変が認められていとを一生懸命伝えると、大部分の患者さんは気持ちます。40 歳未満で病変が認められる場合、多くのが楽になるようです。

場合、LDL-C ≧ 140 mg/dL となっています。その五十嵐：小児 FH の診断についてですが、FH ヘテ

ため、若年時から LDL-C がある程度高値の人に対ロ接合体の場合、アキレス腱肥厚は何歳頃から顕在しては、早期から治療すべきだと考えています。

化するのでしょうか。また、小児 FH の患者さんの

斯波：私も the lower is the better の考え方をもっご家族がしばらくすると冠動脈疾患を発症する可能ていますので、おっしゃる通りだと思います。若年性がありますね。その場合、家族歴についてはどの時から頸動脈プラークが認められる場合は、小児期程度調査したらよいのでしょうか。

か ら LDL-C が 高 値 で あ る 可 能 性 が あ り ま す。

斯波：FH ヘテロ接合体においては、アキレス腱のPCSK9 遺伝子変異が軽度の場合、FH に至ること

肥厚は、30 歳ぐらいで約半数の患者で出現しますはありません。しかし、年齢が高くなるにつれてが、小児の時点ではほとんど出現しないと思いまLDL-C 値も次第に上昇し、最終的には動脈硬化にす。そのため、小児 FH の診断基準は、LDL-C 値至る例が多くみられます。そのような方は日本人でと家族歴のみとなっています。また、FH の診断で多くみられます。頸動脈プラークを認めれば、治療すが、家族歴は、父、母、祖父、祖母、父母の兄弟を開始すべきだと思います。

まで、家系図を書きながら聴取する必要がありま

フロア 2：FH の場合、HDL についてはどのようにす。一方、アキレス腱の肥厚がないような診断基準考えたらよいのでしょうか。に該当しない患者をどのように診断していくかが次

斯波：HDL には末梢からコレステロールを引き抜の 課 題 と な っ て い ま す。 海 外 の 診 断 基 準 で は、く役割があります。約 250 例の FH 患者を対象にDutch Criteria のように点数化して疑い例をピック

HDL の引き抜き能を検討したところ、動脈硬化性アップします。今後は、そのような形で家族歴を含疾患を発症している患者では引き抜き能は低くなっめて FH 疑い例をピックアップすることも必要になていました。FH の場合、LDL-C がリスクであるとると考えています。

考えてきましたが、この結果からも HDL の機能が市田：アキレス腱肥厚については自覚症状のような悪いこともイベント発生のリスクになると考えていものはあるのでしょうか。

ます。

斯波：ほとんど自覚症状はありませんが、一部の患

市田：本日は、先生方から様々な貴重なお話を伺う者では痛みを訴えることがあります。

ことができました。ありがとうございました。

市田：そうしますと、検査所見、身体所見などの