公益財団法人スペシャルオリンピックス日本
SO アスリート メディカルフォーム -健康調査票※事前に記入いただき、診断の際に医師にお見せください（※）「参加競技について」
継続参加の方は、現在参加している

アスリート氏名:プログラムもお書きください。

生年月日 ：

性別□女□男

アスリートの症状 - (当てはまるものすべてチェック)□自閉症スペクトラム障害

□ダウン症

□脳性まひ

□その他症候群 具体的に：アレルギー＆食事制限

アスリートが使用しているもの (当てはまるものすべてに☑を付けてください。)□ アレルギー なし□ ゴム製品□ 薬剤□ 虫刺され：□ めがね・コンタクト□ マウスピース□ 義手・義足□ 埋め込みデバイス□ 補助杖・歩行器□ 補聴器□ 人工肛門・胃ろう□ コミュニケーションデバイス

□ 車いす
□ 吸入器
□ C-PAP□ ペースメーカー□ 食べ物：
その他、特筆事項:

参加競技について（※）
やってみたい競技をすべて記入：
医師からスポーツすることを制限されたことがありますか？
□いいえ□はい → 具体的に記載ください：

手術・感染症・ワクチンについて過去に受けた手術をすべて記入:
アスリートは現在、急性/慢性感染症にかかっていますか？
□いいえ□はい → 具体的に記載ください：
アスリートはこれまでに心電図（ECG）や超音波（Echo）で異常が見られたことはありますか？ （はいの場合、日にちと結果を記入）□ はい、心電図（ECG）に異常：□ はい、超音波（Echo）に異常：
7 年以内に破傷風ワクチンを注射しましたか？
□いいえ
□はい

てんかん・発作についててんかん／発作の症状がありますか？
□いいえ□はい
はいの場合、発作のタイプを記載ください：
はいの場合、過去一年間に発作はありましたか？ □いいえ □はい精神状態について過去一年間の自傷行為

□なし

□あり

うつ病

□なし

□あり

過去一年間の攻撃的な行為

□なし

□あり

不安

□なし

□あり

その他精神面の健康上で不安なことがあればお書きください：1

公益財団法人スペシャルオリンピックス日本
SO アスリート メディカルフォーム -健康調査票※事前に記入いただき、診断の際に医師にお見せください

以下の症状で診断された、または経験したことがありますか？
意識消失□ いいえ □ はい高血圧□ いいえ □ はい発作/一過性脳虚血発作 □ いいえ

運動中/後のめまい□ いいえ □ はい高コレステロール□ いいえ □ はい脳震とう□ いいえ □ はい

運動中/後の頭痛□ いいえ □ はい

視覚障害

□ いいえ □ はいぜんそく□ いいえ □ はい

運動中/後の胸の痛み□ いいえ □ はい

聴覚障害

□ いいえ □ はい

糖尿病

□ いいえ □ はい

運動中/後の呼吸促迫□ いいえ □ はい脾腫

□ いいえ □ はい肝炎

□ いいえ □ はい

不規則/激しい鼓動、動悸

□ いいえ □ はい

単腎

□ いいえ □ はい

排尿障害

□ いいえ □ はい

先天性心疾患□ いいえ □ はい

骨粗しょう症□ いいえ □ はい二分脊髄□ いいえ □ はい

心臓発作

□ いいえ □ はい

骨減少症

□ いいえ □ はい関節炎□ いいえ □ はい心筋症

□ いいえ □ はい貧血症□ いいえ □ はい

熱中症

□ いいえ □ はい心臓弁膜症□ いいえ □ はい

鎌状赤血球症□ いいえ □ はい骨折

□ いいえ □ はい

心雑音心内膜炎□ いいえ □ はい

出血しやすい□ いい え □ はい脱臼

□ いいえ □ はい

□ いいえ □ はい

女性の場合、最終月経日:□ はい

骨折/脱臼の場合、具体的に:
その他、現在または過去の症状をお書きください：

脊髄圧迫や環軸椎不安定性に伴う神経症状
尿や便が出にくい□ いいえ □ はい

はいの場合、3 年以内に症状がでたり、又は悪くなっていますか？

□ いいえ □ はい

足、腕、手等の感覚麻痺や痛み□ いいえ □ はい

はいの場合、3 年以内に症状がでたり、又は悪くなっていますか？

□ いいえ □ はい

足、腕、手等の脱力□ いいえ □ はい

はいの場合、3 年以内に症状がでたり、又は悪くなっていますか？

□ いいえ □ はい

首、背中、肩、腕や手、腰、足などにするどく神経を圧迫するような痛み□ いいえ □ はい

はいの場合、3 年以内に症状がでたり、又は悪くなっていますか？

□ いいえ □ はい頭位傾斜□ いいえ □ はい

はいの場合、3 年以内に症状がでたり、又は悪くなっていますか？

□ いいえ □ はいけいれん□ いいえ □ はい

はいの場合、3 年以内に症状がでたり、又は悪くなっていますか？

□ いいえ □ はい麻痺

□ いいえ □ はい

はいの場合、3 年以内に症状がでたり、又は悪くなっていますか？

□ いい え □ はい

服薬している薬、ビタミン剤、サプリメントをすべて記入してください（吸入器、避妊薬、ホルモン治療薬を含む）
薬、ﾋﾞﾀﾐﾝ剤、ｻﾌﾟﾘﾒﾝﾄ

量

服薬回数/日アスリート自身で服薬できますか？

薬、ﾋﾞﾀﾐﾝ剤、ｻﾌﾟﾘﾒﾝﾄ

□いいえ量

□はい

過去に副作用が出た薬剤名を記載してください。

2

服薬回数/日 薬、ﾋﾞﾀﾐﾝ剤、ｻﾌﾟﾘﾒﾝﾄ

量

服薬回数/日公益財団法人スペシャルオリンピックス日本
SO アスリート メディカルフォーム -健康調査票※事前に記入いただき、診断の際に医師にお見せください

基本的生活習慣チェック
１．言葉□ 会話ができる□ 単語程度での発言ができる□ 会話はできない

２．食事

□ 自立
□ 一部介助□ 全面介助使用できる食器： ○箸○スプーン○フォーク

３．排泄

① 大便
② 小便

□ 自立

□ 一部介助□ 全面介助□ 自立□ 一部介助□ 全面介助４．衣類の着脱□ 自立□ 一部介助５．意思伝達力□ 言葉で意思を伝えることができる□その他の方法で伝える → 具体的に：

６．指示理解力□ 指示理解は可能□ 指示理解は可能、多少問題あり□ 言語での表現はできないが理解はしている□ ほとんど認められない

７．コミュニケーション□ 成立する

８．安全に行動する力（すべてにチェック）□集団生活で特に問題はない□危険な箇所を心得ている□ 行方不明になり保護された事ある□常に注意が必要である□ 他傷・他害行動がある

９．入浴

□ 自立

□ 一部介助□全面介助

10．生理の処理□ 自立□ 一部介助□ 全面介助11．その他□ 喫煙□ 飲酒□ 失禁傾向あり□ 全面介助□どうにか成立する□ 身振りや声で伝える□ 意思を伝えることは難しい□ほとんど成立しない□ 多動傾向がある□ 自傷行為がある

その他、特筆事項。また、アスリートの気になる行動・習慣等

記入者氏名

アスリートとの続柄

電話番号

E-mail

健康診断書についての対応
該当のものに○を付けてください。
（） 今回、初めて参加するため、所定の書式で別途、健康診断書を提出します。

（） 継続的に参加しているアスリートであって、職場や学校において健康診断を１年以内に受診し、スポーツをすることで身体的に特段の留意点がないため、健康診断書を提出しません。

（） 継続的に参加しているアスリートですが、特定の疾患などが心配なため、所定の書式で別途健康診断書を提出します。

（） 継続的に参加している健康なアスリートですが、過去１年以内に医師による診察を受けていないので、健康診断を受診します。（ただし、今回は提出不要です）
3