◯厚生労働省告示第百八十四号の規定に基づき、厚生労働大臣が定める傷病名、手術厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法（平成二十年厚生労働省告示第九十三号）第一項第五号及び別表に定め、令和四年五月二十五日から適用する。
令和四年五月二十四日

後藤茂之

厚生労働大臣が定める傷病名、手術、処置等及び定義副傷病名（平成二十年厚生労働省告示第九十五号）の一部を次の表のように改正する。

第一条（厚生労働大臣が定める傷病名、手術、処置等及び定義副傷病名の一部改正）が別に定める者の一部を改正する告示

院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣

厚生労働大臣が定める傷病名、手術、処置等及び定義副傷病名及び厚生労働大臣が指定する病

厚生労働大臣算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者の一部を改正する告示を次のよう、処置等及び定義副傷病名及び厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の19番号（略）1815から1820まで（略）
3647から3654まで

（略）

（略）

（略）

（略）

傷病名
ＩＣＤコード

（略）

（略）

疾患コード

（略）

手術
区分番号等
（略）

手術・処置等１
区分番号等
（略）

改正
後なし

ありなし

ポナチニブ塩酸塩，
ルキソリチニブリン酸塩，ダサチニブ，
ボスチニブ，ニロチ
ニブ塩酸塩，アシミ
ニブ塩酸塩，イマチニブメシル酸塩，化学療法，放射線療法，J038（4に限る。），G005，J045
なし（略）

アフリベルセプト，ラニビズマブ，ブロルシズマブ，ファリシマブなし
アフリベルセプト，ラニビズマブ，ブロルシズマブ，ファリ
シマブ

手術・処置等２
区分番号等（略）
4あり ポナチニブ塩酸塩，
ルキソリチニブリン酸塩，ダサチニブ，
ボスチニブ，ニロチ
ニブ塩酸塩，アシミ
ニブ塩酸塩

定義副傷病名
疾患コード
番号

（略）
1815から1820まで（略）
3647から3654まで

（略）

（略）

（略）

（略）

傷病名
ＩＣＤコード

（略）

（略）

疾患コード

（略）

手術
区分番号等

（略）

手術・処置等１
区分番号等

（略）

改
正前（なしありなし（略）

ポナチニブ塩酸塩，
ルキソリチニブリン酸塩，ダサチニブ，
ボスチニブ，ニロチ
ニブ塩酸塩，イマチニブメシル酸塩，化学療法，放射線療法，J038（4に限る。），G005，J045
なし

アフリベルセプト，ラニビズマブ，ブロルシズマブ

アフリベルセプト，ラニビズマブ，ブロルシズマブなし

4あり ポナチニブ塩酸塩，
ルキソリチニブリン酸塩，ダサチニブ，ボスチニブ，ニロチ
ニブ塩酸塩

（略）

手術・処置等２
区分番号等

定義副傷病名
疾患コード

傍線部
分は
改
正部分）

（厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号

定に基づき厚生労働大臣が別に定める者の一部改正）
第二条の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者（平成二十四年厚生労働省告示第百四十号）の一部を次の表のように改正する。

別表１

（略）

33

（略）

薬剤

トラスツズマブ（遺伝子組換え）（当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和４年３月28日に、医薬品医療機器等法第14条第15項の規定により、既に承認された効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。）

番号2565から2571まで、2574から2579まで、2585から2592まで、2602から2611まで、2614から2618まで、2621、2622、2628から2633まで、2636、2639及び2640

トラスツズマブ（遺伝子組換え）（当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和３年11月25日に、医薬品医療機器等法第14条第15 1861から1863まで、項の規定により、既に承認された効能又は効果及び用法 1878、1879及び1883
又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。）

セトロレリクス酢酸塩（医薬品医療機器等法第14条第15項の規定による承認事項の一部変更の承認の申請であって、その申請書に添付しなければならない資料について、当該申請に係る事項が医学薬学上公知であると認められる場合その他資料の添付を必要としない合理的理由がある場合において、その申請者の依頼により実施された臨床試験の試験成績に関する資料の添付を省略して行 3561及び3562
うことが適当と認められるものとして薬事・食品衛生審議会（厚生労働省設置法（平成11年法律第97号）第11条第１項に規定する薬事・食品衛生審議会をいう。以下同じ。）が令和４年４月１日に事前の評価を終了したものに係る用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）

セトロレリクス酢酸塩（当該薬剤の注意事項等情報（医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和35年法律第145号。以下「医薬品医療機器等法」という。）第68条の２の規定により公表された注意事項等情報をいう。以下同じ。）として公表された効能又は効果及び用法又は用量（平成18年４月20日に、 3561及び3562
薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）
第１条の規定による改正前の薬事法（以下「旧薬事法」という。）第14条第１項（旧薬事法第19条の２第５項において準用する場合を含む。以下同じ。）の規定により承認されたものに限る。）に係るものに限る。）

改正後

別表１

（略）

33（略）

薬剤（番号

傍線部
分
は
改正部分

トラスツズマブ（遺伝子組換え）（当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和３年11月25日に、医薬品医療機器等法第14条第15 1861から1863まで、項の規定により、既に承認された効能又は効果及び用法 1878、1879及び1883又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。）

セトロレリクス酢酸塩（当該薬剤の注意事項等情報（医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和35年法律第145号。以下「医薬品医療機器等法」という。）第68条の２の規定により公表された注意事項等情報をいう。以下同じ。）として公表された効能又は効果及び用法又は用量（平成18年４月20日に、 3561及び3562
薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）
第１条の規定による改正前の薬事法（以下「旧薬事法」という。）第14条第１項（旧薬事法第19条の２第５項において準用する場合を含む。以下同じ。）の規定により承認されたものに限る。）に係るものに限る。）

改正前）

35（略）

40

ニボルマブ（遺伝子組換え）（当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和３年11月25日に、医薬品医療機器等法第14条第15項の2518及び2519
規定により、既に承認された効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。）

3308、3309、3312、3315、3318、3319、3323、3327から3329まで及び3332

ニボルマブ（遺伝子組換え）（当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和３年12月24日に、医薬品医療機器等法第14条第15項の4060及び4062
規定により、既に承認された効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。）
ニボルマブ（遺伝子組換え）（当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和４年３月28日に、医薬品医療機器等法第14条第15項の規定により、既に承認された効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。）

ブセレリン酢酸塩（当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和４年２月25日に、医薬品医療機器等法第14条第15項の規定によ3562
り、既に承認された効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。）
ブセレリン酢酸塩（医薬品医療機器等法第14条第15項の規定による承認事項の一部変更の承認の申請であって、その申請書に添付しなければならない資料について、当該申請に係る事項が医学薬学上公知であると認められる
場合その他資料の添付を必要としない合理的理由がある場合において、その申請者の依頼により実施された臨床 3562
試験の試験成績に関する資料の添付を省略して行うことが適当と認められるものとして薬事・食品衛生審議会が令和４年４月１日に事前の評価を終了したものに係る効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）

35（略）

40

ニボルマブ（遺伝子組換え）（当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和３年11月25日に、医薬品医療機器等法第14条第15項の2518及び2519
規定により、既に承認された効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。）

ニボルマブ（遺伝子組換え）（当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和３年12月24日に、医薬品医療機器等法第14条第15項の4060及び4062
規定により、既に承認された効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。）

ブセレリン酢酸塩（当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和４年２月25日に、医薬品医療機器等法第14条第15項の規定によ3562
り、既に承認された効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。）

48

フィルゴチニブマレイン酸塩（当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和４年３月28日に、医薬品医療機器等法第14条第15項の 2766、2772、2777及び規定により、既に承認された効能又は効果及び用法又は 2779
用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。）(新設） (新設）(新設） (新設）

(新設）

(新設）

(新設）

（略）

49

ペルツズマブ（遺伝子組換え）（当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和４年３月28日に、医薬品医療機器等法第14条第15項の規定により、既に承認された効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。）(新設） (新設）

(新設）

（略）

50

ヒト下垂体性性腺刺激ホルモン（医薬品医療機器等法第14条第15項の規定による承認事項の一部変更の承認の申請であって、その申請書に添付しなければならない資料について、当該申請に係る事項が医学薬学上公知であると認められる場合その他資料の添付を必要としない合理的理由がある場合において、その申請者の依頼により実 3562
施された臨床試験の試験成績に関する資料の添付を省略して行うことが適当と認められるものとして薬事・食品衛生審議会が令和４年４月１日に事前の評価を終了したものに係る効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）(新設） (新設）

2565から2571まで、2574から2579まで、2585から2592まで、2602から2611まで、2614から2618まで、2621、2622、2628から2633まで、2636、2639及び2640

51

精製下垂体性性腺刺激ホルモン（医薬品医療機器等法第14条第15項の規定による承認事項の一部変更の承認の申請であって、その申請書に添付しなければならない資料について、当該申請に係る事項が医学薬学上公知であると認められる場合その他資料の添付を必要としない合理的理由がある場合において、その申請者の依頼により実 3562
施された臨床試験の試験成績に関する資料の添付を省略して行うことが適当と認められるものとして薬事・食品衛生審議会が令和４年４月１日に事前の評価を終了したものに係る効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）

575655545352

アンデキサネット アルファ（遺伝子組換え）（当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和４年３月28日に、医薬品医療機器等 全ての番号法第14条第１項の規定により承認されたものに限る。）に係るものに限る。）

ファリシマブ（遺伝子組換え）（当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量1807から1812まで、（令和４年３月28日に、医薬品医療機器等法第14条第１1816、1818及び1820
項の規定により承認されたものに限る。）に係るものに限る。）

アシミニブ塩酸塩（当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和４年３月3650
28日に、医薬品医療機器等法第14条第１項の規定により承認されたものに限る。）に係るものに限る。）

アバコパン（当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和３年９月27日3068から3070までに、医薬品医療機器等法第14条第１項の規定により承認されたものに限る。）に係るものに限る。）

カロテグラストメチル（当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和４年 2766、2772、2777及び３月28日に、医薬品医療機器等法第14条第１項の規定に 2779より承認されたものに限る。）に係るものに限る。）

バルベナジントシル酸塩（当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和４4045及び4046年３月28日に、医薬品医療機器等法第14条第１項の規定により承認されたものに限る。）に係るものに限る。）(新設） (新設）(新設） (新設）(新設） (新設）(新設） (新設）(新設） (新設）(新設） (新設）

(新設）

(新設）

(新設）

(新設）

(新設）

(新設）

59

58

ネモリズマブ（遺伝子組換え）（当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和４年３月28日に、医薬品医療機器等法第14条第１ 3116項の規定により承認されたものに限る。）に係るものに限る。）

ラナデルマブ（遺伝子組換え）（当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和４年３月28日に、医薬品医療機器等法第14条第１ 3701及び3702項の規定により承認されたものに限る。）に係るものに限る。）(新設） (新設）(新設） (新設）(新設）(新設）