保医発０５３１第３号
平成２８年５月３１日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成28年６月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと
する。

事
務
連
絡
平成２８年５月３１日

関 係 団 体御中

厚生労働省保険局医療課

医療機器の保険適用について標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課長、都道府県民生主管部（局）国民健
康保険主管課（部）長及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）長あて通知したのでお知らせします。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

228AKBZX00020000

ＶＡＡＦＴエンドスコープ

ＶＡＡＦＴエンドスコープ

4580473857258 エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

21800BZY10055000

手動式リサシテーター

手動式リサシテーター 成人用 １５００ｍｌ

4987555484102 日本ベクトン・ディッキンソン株式会社

在宅人工呼吸器（Ⅰ）

手動式リサシテーター 小児用 ５００ｍｌ

4987555484096

手動式リサシテーター 乳児用 ２８０ｍｌ

4987555484089

リサシテーター ノンリターンバルブ成人

4987555484058

リサシテーター ノンリターンバルブ小／乳児

4987555484041

リサシテーター リザーバーバルブ

4987555483921

酸素リザーバーバッグ ２５００ｍｌ 成人／小児用

4987555483914

酸素リザーバーバッグ ６００ｍｌ 乳幼児用

4987555483907

リサシテーター 呼気弁

4987555484775

リサシテーター ダックビルバルブ

4987555483891

リサシテーター Ｏ リング

4987555483884

手動式リサシテーター 成人用 １５００ｍｌ

4987555484102

手動式リサシテーター 小児用 ５００ｍｌ

4987555484096

手動式リサシテーター 乳児用 ２８０ｍｌ

4987555484089

リサシテーター ノンリターンバルブ成人

4987555484058

リサシテーター ノンリターンバルブ小／乳児

4987555484041

リサシテーター リザーバーバルブ

4987555483921

酸素リザーバーバッグ ２５００ｍｌ 成人／小児用

4987555483914

酸素リザーバーバッグ ６００ｍｌ 乳幼児用

4987555483907

リサシテーター 呼気弁

4987555484775

リサシテーター ダックビルバルブ

4987555483891

リサシテーター Ｏ リング

4987555483884

ＩＭＧパルスオキシメータ ＴＲＯＯＰＥＲ

4571168732639 株式会社イマムラ

21800BZY10055000

226AFBZX00171000

ＩＭＧパルスオキシメータ ＴＲＯＯＰＥＲ

人工呼吸器

パルスオキシメータ

4571168732646
22700BZI00047000

自動体外式除細動器レスキューハート ＨＤＦ－３ ＨＤＦ－３５００－Ｋ３
５００4975479414886 オムロンヘルスケア株式会社

1

（別紙）

除細動器

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号22800BZX00114000
22800BZX00166000
228ABBZX00054000

販売名
皮膚良性血管病変治療用レーザー装置 Ｃｙｎergy Ｊ
粒子線治療装置 ＭＥＬＴＨＥＡ Ｖ

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

Ｃｙｎｅｒｇｙ J

サイノシュアー株式会社

皮膚レーザー照射装置（Ⅰ）

粒子線治療装置 ＭＥＬＴＨＥＡ Ｖ

三菱電機株式会社

陽子線照射装置

228AFBZX00031000

上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩ 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩ 4953170919237 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡
Ｆ－Ｙ００８６
Ｆ－Ｙ００８６
デジタルラジオグラフィーＸｍａｒｕＳＹＳＴＥＭ
デジタルラジオグラフィーＸｍａｒｕＳＹＳＴＥＭ
株式会社ＯＰＵＳ
デジタル撮影装置

228AFBZX00033A01

バイタルナビ パルスオキシメータ

バイタルナビ パルスオキシメータ

4582110952234 株式会社カスタム

パルスオキシメータ

4582110952241
228AFBZX00049000

アイシン光ファイバースコープ

アイシン光ファイバースコープ

4582413660041 アイハート・メディカル株式会社

内視鏡4582413660058
228AFBZX00053000

フレゼニウス自己血回収装置 ＣＡＴＳｍａｒｔ

自己血回収装置 ＣＡＴＳｍａｒｔ

4987805210185 フレゼニウスカービジャパン株式会社

自家輸血装置228AFBZX00054000

自己血回収装置用ディスポーザブル回路 ＡＴ３

ＣＡＴＳｍａｒｔ ＡＴ－３ セット

4987805230589 フレゼニウスカービジャパン株式会社

自家輸血装置ＣＡＴＳｍａｒｔ ＡＴ－３ 洗浄セット Ｋ－４０

4987805230596

ＣＡＴＳｍａｒｔ ＡＴ－３ 洗浄セット Ｋ－１２０4987805230602

228AGBZX00037000
228AGBZX00038000
228AGBZX00039000

ＰＥＮＴＡＸ Ｍｅｄｉｃａｌ ビデオ鼻咽喉スコープ ＶＮＬ ＶＮＬ１５－Ｊ１０
１５－Ｊ１０ＰＥＮＴＡＸ Ｍｅｄｉｃａｌ ビデオ気管支スコープ ＥＢ１ ＥＢ１５－Ｊ１０
５－Ｊ１０
ＰＥＮＴＡＸ Ｍｅｄｉｃａｌ ビデオ気管支スコープ ＥＢ１ ＥＢ１９－Ｊ１０
９－Ｊ１０

2

（別紙）

4961333221394 ＨＯＹＡ株式会社

内視鏡

4961333221462 ＨＯＹＡ株式会社

内視鏡

4961333221516 ＨＯＹＡ株式会社

内視鏡

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

225AKBZX00092000

整形外科用内視鏡

整形外科用内視鏡

4048551171011

21500BZY00251000

ブラッダースキャン システム

ブラッダースキャン システム

4582360132011

3

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 内視鏡式会社
ベラソンメディカル株式会社
超音波検査装置（Ⅴ）

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号16200BZZ00586000

ＰＴＣＤキット

製品名
ＰＴＣＤキット

製品コード

保険適用希望者

4542187007053 クリエートメディック株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (2) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ① ｼｰｽあり¥2,620033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (2) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽなし¥2,100033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥2,4104542187007060
4542187007084
4542187007091
4542187007190
4542187007206
4542187007213
4542187007220
16200BZZ00586000

ＰＴＣＤキット

4542187007039
4542187007046
4542187007077
4542187007053
4542187007060
4542187007084
4542187007091
4542187007176
4542187007183
4542187007190
4542187007206
4542187007213
4542187007220

16200BZZ00586000

ＰＴＣＤキット

4542187007039
4542187007046
4542187007077
4542187007053
4542187007060
4542187007084
4542187007091
4542187007176

4新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4542187007183
4542187007190
4542187007206
4542187007213
4542187007220
16200BZZ00586000

ＰＴＣＤキット

4542187007039

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4) 穿刺針

¥1,880007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 化学療
法用¥3,5004542187007046
4542187007077
4542187007053
4542187007060
4542187007084
4542187007091
4542187007176
4542187007183
4542187007190
4542187007206
4542187007213
4542187007220
ＰＴＣＤキット （ＵＳ対応ＯＮＥ ＳＴＥＰ穿刺カテーテ 4542187007107
ル）
4542187007114
4542187007145
4542187007152
4542187007169
20100ＢＺＺ01202000

ＤＩＢカテーテル

ＤＩＢカテーテル

4547317052415 三矢メディカル株式会社
4547317052613
4547317052620
4547317056505
4547317056512
4547317056529

5新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号20100ＢＺＺ01202000

製品名
ＤＩＢカテーテル

製品コード

保険適用希望者

4547317052415

決定機能区分

償還価格(円)

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 化学療
法用¥3,500008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 化学療
法用¥3,500¥2,4104547317052613
4547317052620
4547317056505
4547317056512
4547317056529
20100ＢＺＺ01202000

ＤＩＢカテーテル

4547317052415
4547317052613
4547317052620
4547317056505
4547317056512
4547317056529

20300BZZ01107000

ハナコ・エクセレントワイヤー

ＥＸＨ－Ａ－０３５－８００－ＫＴ

4543043112522 ハナコメディカル株式会社

21200BZZ00545000

ＪＭＳ延長チューブ

ＪＭＳ延長チューブ

4987494269341 株式会社ジェイ・エム・エス

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

ＪＭＳ延長チューブ

4987494269341

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490膀胱瘻カテーテル （膀胱瘻造設キット）

4542187121025 クリエートメディック株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (2) 膀胱瘻用ｶﾃｰﾃ
ﾙ¥3,800033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (1) ｶﾃｰﾃﾙ ① ｽﾄﾚｰﾄ型
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (1) ｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (2) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽなし¥4,520033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥2,410033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4) 穿刺針

¥1,880010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型¥594

21200BZZ00545000
21400BZZ00196000

膀胱瘻カテーテル¥1,4904542187121032
219AABZX00245000

クリニーＰＴＣＤキット

クリニーＰＴＣＤキット （カテーテルセット）

4542187153231 クリエートメディック株式会社

219AABZX00245000

クリニーＰＴＣＤキット （カテーテルセット）

4542187153224

219AABZX00245000

クリニーＰＴＣＤキット （カテーテルセット）

4542187153224¥5,600¥2,1004542187153231

219AABZX00245000

クリニーＰＴＣＤキット （アクセスキット）

4542187153248

クリニーＰＴＣＤキット （カテーテルセット）

4542187153224
4542187153231

219AABZX00245000

クリニーＰＴＣＤキット （アクセスキット）

4542187153248

クリニーＰＴＣＤキット （カテーテルセット）

4542187153224
4542187153231

221ADBZX00071000

シリコーンバルーンカテーテル

クリニーＰＴＣＤキット （アクセスキット）

4542187153248

２ＷＡＹフォーリーバッグ付

4544050089081 富士システムズ株式会社

6新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4544050089098
4544050089104
4544050089111
4544050089128
4544050089135
4544050089142
4544050089159
オールシリコーンバルーンカテーテル２ＷＡＹ
フォーリー型

4544050089937
4544050089944
4544050089951
4544050089968
4544050089975
4544050089982
4544050089999
4544050090001

22500BZX00328000

フォーティファイ アシュラ

フォーティファイ アシュラ ＶＲ

5414734508018 セント・ジュード・メディカル株式会社

117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器(Ⅲ型)② MRI対応型¥3,140,000

117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅴ型)② MRI対応型¥3,300,000

117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器(Ⅲ型)② MRI対応型¥3,140,000

117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅴ型)② MRI対応型¥3,300,000031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ① ｼｰ
ｽあり

¥2,620031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰ
ｽなし

¥2,1005414734508001
22500BZX00328000

フォーティファイ アシュラ ＤＲ

5414734508131
5414734508124

22500BZX00328A01

ハートマインダー＋

ハートマインダー＋ ＶＲ

5414734508452 セント・ジュード・メディカル株式会社
5414734508445

22500BZX00328A01

ハートマインダー＋ ＤＲ

5414734508490
5414734508483

225ACBZX00022000

ネフロストミーキット

ネフロストミーキット （ピッグテール型）

4542187024555 クリエートメディック株式会社
4542187024562

225ACBZX00022000

ネフロストミーキット （ピッグテール型）

4542187002874
4542187002881
4542187002898
4542187024555

7新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4542187024562
ネフロストミーキット （マレコット型）

4542187002843
4542187002850
4542187002867

ネフロストミーキット （腎盂バルーン型）

4542187064568
4542187064575

ネフロストミーキット （腎盂バルーン型交換キット）4542187130614
4542187130621

225ACBZX00022000

ネフロストミーキット （ピッグテール型）

4542187002874

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥2,410031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針¥1,8804542187002881
4542187002898
4542187024555
4542187024562
ネフロストミーキット （マレコット型）

4542187002843
4542187002850
4542187002867

ネフロストミーキット （腎盂バルーン型）

4542187064568
4542187064575

ネフロストミーキット （腎盂バルーン型交換キット）4542187130614
4542187130621

225ACBZX00022000

ネフロストミーキット （ピッグテール型）

4542187002874
4542187002881
4542187002898
4542187024555
4542187024562

ネフロストミーキット （マレコット型）

4542187002843
4542187002850
4542187002867

ネフロストミーキット （腎盂バルーン型）

4542187064568

8新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4542187064575
22600BZX00272000

湾曲メッシュ

ＢＯＮＥ ＭＡＳＴＥＲ

22600BZX00272000

ＢＯＮＥ ＭＡＳＴＥＲ

22600BZX00272000

ＢＯＮＥ ＭＡＳＴＥＲ

22700BZX00212000

アキュフューザー

アキュフューザー （持続注入ポンプタイプ）

4545428033736 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨ス(2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ① ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(S)4545428033743
071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ② ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(M)4545428033750
071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ③ ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(L)4542187125726 クリエートメディック株式会社
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型¥785,000¥873,000¥862,000¥3,4204542187125733
4542187125740
4542187125764
4542187125771
4542187125788
4542187136456
4542187125825
4542187136463
4542187125832
22700BZX00212000

アキュフューザー （持続注入ポンプタイプ）

4542187125726

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型¥3,420008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型¥3,4204542187125733
4542187125740
4542187125764
4542187125771
4542187125788
4542187136456
4542187125825
4542187136463
4542187125832
22700BZX00212000

アキュフューザー （持続注入ポンプタイプ）

4542187125726
4542187125733
4542187125740
4542187125764
4542187125771

9新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4542187125788
4542187136456
4542187125825
4542187136463
4542187125832
22700BZX00400000

22800BZX00009A01

バスケットＥＰカテーテル

スレッドタイト インターフェランススクリューＳＺＵ３０－２０－３／３Ａ

4543043116155 ハナコメディカル株式会社

ＳＺＵ２５－２０－３／３Ａ

4543043116148

ＢＫＴ３０－２０－３／３Ａ

4543043116131

ＢＫＴ２５－２０－３／３Ａ

4543043116124

スレッドタイト インターフェランススクリュー4907077839082 タキロン株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型¥191,000080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨･軟部組織
固定用ｱﾝｶｰ¥53,000

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ① 標準型¥61,000

4907077839099
4907077839105
4907077839112
4907077839129
4907077839136
4907077839143
4907077839150
22800BZX00083000

ＥＰ電極シリーズ

５Ｆ０５（５／５）Ｓ４０

4543043115943 ハナコメディカル株式会社

５Ｆ０５（５／５）Ｊ３６

4543043115905

５Ｆ０５（５／５）Ｈ３８4543043115929

５Ｄ０５（５／５）Ｕ４３

4543043116070

５Ｄ０５（５／５）Ｕ３３4543043116056

５Ｄ０５（５／５）Ｃ４３

4543043116018

５Ｄ０５（５／５）Ｃ３８4543043115998

５Ｄ０５（５／５）Ｃ３３

4543043115974

４Ｆ０５（５／５）Ｓ４０

4543043115936

４Ｆ０５（５／５）Ｊ３６

4543043115899

４Ｆ０５（５／５）Ｈ３８4543043115912

４Ｄ０５（５／５）Ｕ４３

4543043116063

10新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22800BZX00083000

22800BZX00145000

Ｉｎｉｔｉａステム

22800BZX00145000
22800BZX00153000

製品名

製品コード

４Ｄ０５（５／５）Ｕ３３4543043116049

４Ｄ０５（５／５）Ｃ４３

4543043116001

４Ｄ０５（５／５）Ｃ３８4543043115981

４Ｄ０５（５／５）Ｃ３３

4543043115967

５Ｆ１０（５／５）Ｃ２８Ｎ６５4543043115950

５Ｄ１１（３／３）Ｕ５３

4543043116094

５Ｄ１１（３／３）Ｕ４３

4543043116087

５Ｄ１１（３／３）Ｕ３３

4543043116100

５Ｄ１１（３／３）Ｃ４８

4543043116032

５Ｄ１１（３／３）Ｃ４３

4543043116025

５Ｄ１１（３／３）Ｃ３８4543043116117

別表１のとおり保険適用希望者

京セラメディカル株式会社

別表２のとおりスペシファイＳｕｒｅＳｃａｎ ＭＲＩ

スペシファイＳｕｒｅＳｃａｎ ＭＲＩ ２×８

0643169759220 日本メドトロニック株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型¥87,800

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ ② 16極以上¥314,000

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ⑤ ｽﾘｯﾋﾟﾝｸﾞ防止型¥108,000¥96,000¥367,000

0643169759237
スペシファイＳｕｒｅＳｃａｎ ＭＲＩ ５-６-５0643169759244
0643169759251

22800BZX00156000

ＶＡＳＣＵＴＲＡＫ ＰＴＡバルーンカテーテル

Ｖ１４２０４０4987664103949 株式会社メディコン

Ｖ１４２５４０4987664103956

Ｖ１４３０４０4987664103963

Ｖ１４３５４０4987664103970

Ｖ１８４０２０Ｓ

4987664103864

Ｖ１８４０４０4987664103987

Ｖ１８４０４０Ｓ

4987664103871

Ｖ１８５０２０Ｓ

4987664103888

Ｖ１８５０４０4987664103994

Ｖ１８５０４０Ｓ

4987664103895

Ｖ１８６０２０Ｓ

4987664103901

Ｖ１８６０４０4987664104007

11新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22800BZX00159000

ＥＣＩＦ Ｐ Ｐｌｕs システム

製品名

製品コード

Ｖ１８６０４０Ｓ

4987664103918

Ｖ１８７０２０Ｓ

4987664103925

Ｖ１８７０４０4987664104014

Ｖ１８７０４０Ｓ

4987664103932

別表３のとおりミズホ株式会社

22800BZX00159000

ECIF Pシステム サイドクイックコネクター 12mm 4946329295658

22800BZX00168000

ECIF Pシステム サイドクイックコネクター １３mm
ECIF Pシステム サイドクイックコネクター １４mm
ECIF Pシステム サイドクイックコネクター １５mm
ECIF Pシステム サイドクイックコネクター １６mm
ＡＣＣＯＬＡＤＥ Ｌ３００

アコレード

22800BZX00168000

22800BZX00172000

エンデュリティ

22800BZX00172000
22800BZX00172A01

ゼナス

22800BZX00172A01
22800BZX00173000

アシュリティ

22800BZX00173000
22800BZX00173A01

ゼネックス

22800BZX00173A01
22800BZX00174000

ＰＴＡバルーンカテーテル ＧＤＭ０３

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥42,600

064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥44,000

4946329295665
4946329295672
4946329295689
4946329295696

ＡＣＣＯＬＡＤＥ Ｌ３０１

0802526559167 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ① 標準型
式会社
0802526559181
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ① 標準型¥558,000ＡＣＣＯＬＡＤＥ Ｌ３２１

0802526559259

エンデュリティ

5414734507042 セント・ジュード・メディカル株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ① 標準型¥558,000

エンデュリティ

5414734507059

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ① 標準型¥739,000

ゼナス

5414734507103 セント・ジュード・メディカル株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ① 標準型¥558,000

ゼナス

5414734507110

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ① 標準型¥739,000

アシュリティ

5414734507066 セント・ジュード・メディカル株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ① 標準型¥558,000

アシュリティ

5414734507073

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ① 標準型¥739,000

ゼネックス

5414734507127 セント・ジュード・メディカル株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ① 標準型¥558,000

ゼネックス

5414734507134

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ① 標準型¥739,000

ＷＡＬＫＥＲ ＰＴＡバルーンカテーテル

4543660020071 株式会社グッドマン

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｲ 特殊型¥67,500

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体
用¥159,000¥739,000

4543660020088
4543660020095
22800BZX00177000

Ｓｈｕｒｆｉｔ Ｐｅｅｋ ＰＬＩＦ Ｃａｇe システム

ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製８㎜×２２㎜

4946329296877 ミズホ株式会社

ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製９㎜×２２㎜

4946329296884

ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１０㎜×２２㎜

4946329296891

ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１１㎜×２２㎜

4946329296907

ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１２㎜×２２㎜

4946329296914

12新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１３㎜×２２㎜

4946329296921

ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１４㎜×２２㎜

4946329296938

ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１５㎜×２２㎜

4946329296945

ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１６㎜×２２㎜

4946329296952

ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製８㎜×２５㎜

4946329296969

ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製９㎜×２５㎜

4946329296976

ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１０㎜×２５㎜

4946329296983

ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１１㎜×２５㎜

4946329296990

ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１２㎜×２５㎜

4946329297003

ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１３㎜×２５㎜

4946329297010

ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１４㎜×２５㎜

4946329297027

ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１５㎜×２５㎜

4946329297034

ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１６㎜×２５㎜

4946329297041

保険適用希望者

22800BZX00178000

胆道用 ＢＯＮＡＳＴＥＮＴ パーシャルカバー

別表４のとおり株式会社メディコスヒラタ

22800BZX00179000

胆道用 ＢＯＮＡＳＴＥＮＴ Ｍ－Ｉｎｔｒａｄｕｃｔａｌ

別表５のとおり株式会社メディコスヒラタ

22800BZX00180000

エースクラップ トータルニー ユニバーサルステ
ム

Ｖｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
０×９２ｍｍＶｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
０×１３２ｍｍ
Ｖｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
２×９２ｍｍＶｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
４×９２ｍｍＶｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
２×１３２ｍｍ
Ｖｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
４×１３２ｍｍ
Ｖｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
６×９２ｍｍＶｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
６×１３２ｍｍ
Ｖｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
１×９２ｍｍＶｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
３×９２ｍｍＶｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
５×９２ｍｍＶｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
１×１３２ｍｍ
Ｖｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
３×１３２ｍｍ
Ｖｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
５×１３２ｍｍ4046963655822 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
4046963655839
4046963810627
4046963810641
4046963810665
4046963810689
4046963764203
4046963764210
4046963764241
4046963764258
4046963764265
4046963764302
4046963764319
4046963764326

13

決定機能区分

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永
久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永
久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工関節用部品(Ⅰ)

償還価格(円)¥239,000¥239,000¥65,200

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22800BZX00183000

バランスド ニー システム ＴｒｉMax ＣＲ

22800BZX00183000
22800BZX00184000

製品名

製品コード

保険適用希望者

Ｖｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ショート Ｄ 4046963990657
１２ｍｍ Ｌ１２ｍｍ
Ｖｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ショート Ｄ 4046963942434
１４ｍｍ Ｌ１２ｍｍ
別表６のとおり株式会社日本エム・ディ・エム
別表７のとおりＫＭＣ Ｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｙ システム

ＫＭＣ Ｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｙ システム

4580176775019 日本アメリケア株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全
置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型
058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅱ)¥247,000

164 椎体形成用材料ｾｯﾄ¥379,000¥71,700

4580176775026
4580176775033
22800BZX00185000

22800BZX00187000

Ｍｅｎｄｅｃ Ｓｐｉｎｅ 骨セメント・キット

ヴァリチュード

Ｍｅｎｄｅｃ Ｓｐｉｎｅ 骨セメント・キット

4580176776016 日本アメリケア株式会社

Ｍｅｎｄｅｃ Ｓｐｉｎｅ 骨セメント

4580176776023

ＶＡＬＩＴＵＤＥ Ｕ１２５0802526559396 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (5) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅰ型) ② 極性可式会社
変型
0802526559419

ＶＡＬＩＴＵＤＥ Ｕ１２８
22800BZX00188000

ＡＸＩＵＭ ＰＲＩＭＥ デタッチャブル コイルシステム 別表８のとおり

コヴィディエンジャパン株式会社

22800BZX00194000

ＢｉｏＭｅｄｉｃｕｓ ＮｅｘｔＧｅｎ カニューレ （ノンコート） 別表９のとおり

日本メドトロニック株式会社

22800BZX00194000

小児用動脈カニューレ

0643169769151
0643169769144
0643169769137
0643169769120
0643169769113
0643169769106
0643169769090
0643169769083

小児用動脈カニューレセット

0643169771055
0643169771062
0643169771079
0643169771086
0643169771093
0643169771109
0643169771116
0643169771123

14079 骨ｾﾒﾝﾄ (3) 脊椎用

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺ
ｲﾙ ｴ 水圧式･ﾜｲﾔｰ式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ④ 経皮的挿
入用ｶﾆｭｰﾚ ｲ 先端強化型
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (2) 小児用 ④ 経皮的挿
入用ｶﾆｭｰﾚ

1g\当たり\531¥1,520,000¥111,000¥43,200¥42,300

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号22700BZX00008000

販売名
アウトバックリエントリーカテーテル

製品名
アウトバックリエントリーカテーテル

製品コード

保険適用希望者

4987482712132 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

133 血管内手術用カテーテル（17）下肢動脈狭窄部貫通用カテーテル¥176,000059 オプション部品 （２）人工膝関節用部品②
人工関節用部品（II）
130 心臓手術用カテーテル （１）経皮的冠状動
脈形成術用カテーテル カ 再狭窄抑制型¥216,000

4987482713672
4987482713689
22700BZX00395000

トライアスロン トライタニウム コーン

別表１０のとおり

22500BZX00322000

SeQuent Please ドラッグ イルーティング バルー 別表１１のとおり
ンカテーテル

日本ストライカー株式会社
ニプロ株式会社

15¥170,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

15300BZZ00223000

テルフュージョン輸液セット

テルフュージョン輸液セット

4987892053757 テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

15600BZZ00792000

スーパーキャス

スーパーキャス

4543527162319 東郷メディキット株式会社

020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1) 標準型

償還価格
(円)
¥1,490¥894543527162326
4543527162333
4543527162340
4543527162357
4543527162364
4543527162371
4543527162388
4543527162395
4543527162401
4543527237925
15900BZZ00497000

ＲＬＧＣ－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043115837 ハナコメディカル株式会社

６２２－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043115820

筋膜切開針（切開幅４．５ｍｍ）１８Ｇ ５ｃｍ

0827002145191 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社

筋膜切開針（切開幅１０ｍｍ）１８Ｇ ５ｃｍ

0827002147492

ＲＳ－０７０－ＰＥＴ－２８０－Ｐ－ＳＨ３－ＳＩＮ２4543043115813 ハナコメディカル株式会社

５２００４１２３4987488072131 川澄化学工業株式会社

16100BZZ00636000

５２００４１２３4987488072131

16100BZZ00636000

５２００４１２３4987488072131

16100BZZ00636000

５２００４１２３4987488072131

16100BZZ00636000

５２００４１２３4987488072131

16000BZY00365000

16000BZZ00977000
16100BZZ00636000

ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル

尿管カテーテル

ハナコ・ディスポーザブル・ＰＴＣ－Ｄ用留置チューブ
ヘパリン人工心肺回路

16100BZZ01316000

ハナコ・ディスポーザブルＥＲＢＤキット

別表１２のとおり

ハナコメディカル株式会社

16200BZZ00265000

クラウンジュンパッチ

クラウンジュンパッチｅＰＴＦＥパッチ

4946585298332 株式会社河野製作所

16200BZZ00586000

ＰＴＣＤキット

ＰＴＣＤキット

4542187007039 クリエートメディック株式会社
4542187007176

ＰＴＣＤキット （ＵＳ対応ＯＮＥ ＳＴＥＰ穿刺カテーテ 4542187007107
ル）
4542187007114

16009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,300031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針¥1,880033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (1) ｶﾃｰﾃﾙ ① ｽﾄﾚｰﾄ型
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥4,520¥133,000¥15,400¥4,740¥12,300¥5,170033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材¥7,200料 (6) 経鼻法用ｶﾃｰﾃﾙ
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心 1㎠当たり\1,320
血管修復ﾊﾟｯﾁ一般用
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材¥4,520
料 (1) ｶﾃｰﾃﾙ ① ｽﾄﾚｰﾄ型

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

16200BZZ00586000

製品名
ＰＴＣＤキット

製品コード

保険適用希望者

4542187007046

決定機能区分

償還価格(円)

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (1) ｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型¥5,600009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,300006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ③ Ⅰb型(膜面積1.5㎡未満)¥1,610006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ④ Ⅰb型(膜面積1.5㎡以
上)¥1,6504542187007077
4542187007053
4542187007060
4542187007084
4542187007091
4542187007183
4542187007190
4542187007206
4542187007213
4542187007220
ＰＴＣＤキット （ＵＳ対応ＯＮＥ ＳＴＥＰ穿刺カテーテ 4542187007145
ル）
4542187007152
4542187007169
20100BZZ01855000

ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル

ＭＫ１Ｂ－４２－ＳＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043115868 ハナコメディカル株式会社

ＬＶＰ１－５０－ＤＪ３０－１０５０－Ｈ－ＳＨ１

4543043115851

ＨＫＣＴ－５０－ＳＴＥＸ１５０－１２５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043115844
20200BZZ00672000

20200BZZ00672000

トリアセテートホローファイバーダイアライザー

ＦＢ－３０Ｆα ｅｃｏ4987458655661 ニプロ株式会社

ＦＢ－５０Ｆα ｅｃｏ4987458655685

ＦＢ－７０Ｆα ｅｃｏ4987458655708

ＦＢ－９０Ｆα ｅｃｏ4987458655722

ＦＢ－１１０Ｆα ｅｃｏ4987458655746

ＦＢ－１３０Ｆα ｅｃｏ4987458655760

ＦＢ－１５０Ｆα ｅｃｏ4987458655784

ＦＢ－１７０Ｆα ｅｃｏ4987458655807

ＦＢ－１９０Ｆα ｅｃｏ4987458655821

ＦＢ－２１０Ｆα ｅｃｏ4987458655845

ＦＢ－２３０Ｆα ｅｃｏ4987458655869

17

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

20200BZZ00672000

20200BZZ00672000

20200BZZ00672000

20200BZZ00672000

製品名

製品コード

ＦＢ－２５０Ｆα ｅｃｏ4987458655883

ＦＢ－３０Ｆα ｅｃｏ4987458655661

ＦＢ－５０Ｆα ｅｃｏ4987458655685

ＦＢ－７０Ｆα ｅｃｏ4987458655708

ＦＢ－９０Ｆα ｅｃｏ4987458655722

ＦＢ－１１０Ｆα ｅｃｏ4987458655746

ＦＢ－１３０Ｆα ｅｃｏ4987458655760

ＦＢ－１５０Ｆα ｅｃｏ4987458655784

ＦＢ－１７０Ｆα ｅｃｏ4987458655807

ＦＢ－１９０Ｆα ｅｃｏ4987458655821

ＦＢ－２１０Ｆα ｅｃｏ4987458655845

ＦＢ－２３０Ｆα ｅｃｏ4987458655869

ＦＢ－２５０Ｆα ｅｃｏ4987458655883

ＦＢ－３０Ｆα ｅｃｏ4987458655661

ＦＢ－５０Ｆα ｅｃｏ4987458655685

ＦＢ－７０Ｆα ｅｃｏ4987458655708

ＦＢ－９０Ｆα ｅｃｏ4987458655722

ＦＢ－１１０Ｆα ｅｃｏ4987458655746

ＦＢ－１３０Ｆα ｅｃｏ4987458655760

ＦＢ－１５０Ｆα ｅｃｏ4987458655784

ＦＢ－１７０Ｆα ｅｃｏ4987458655807

ＦＢ－１９０Ｆα ｅｃｏ4987458655821

ＦＢ－２１０Ｆα ｅｃｏ4987458655845

ＦＢ－２３０Ｆα ｅｃｏ4987458655869

ＦＢ－２５０Ｆα ｅｃｏ4987458655883

保険適用希望者

決定機能区分

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ③ Ⅰb型(膜面積1.5㎡未満)¥1,610040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ④ Ⅰb型(膜面積1.5㎡以上)¥1,650011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ③ Ⅰb型(膜面積1.5㎡未満)¥1,610011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ④ Ⅰb型(膜面積1.5㎡以
上)¥1,650

1㎠当たり\13120400BZZ00688000

クラウンジュンフェルト

クラウンジュンフェルト

4946585298523 株式会社河野製作所

20600BZY01257000

メリット血管造影カテーテル

７６０２－６１－Ｂ

0884450002704 スーガン株式会社

099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血管用ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

グッドテックカテーテル

4544043109987 株式会社グッドマン

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

18

償還価格
(円)

¥2,300¥2,300製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4544043109970
4544043109956
4544043109963
21100BZZ00032000

クーデックシリンジェクターポンプセット

4560109036134 大研医器株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型¥3,42021100BZZ00032000

クーデックシリンジェクターポンプセット

4560109036134

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型¥3,42021100BZZ00032000

クーデックシリンジェクターポンプセット

4560109036134

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型¥3,420

ナデシコ

4987494269464 株式会社ジェイ・エム・エス¥41,800

ナデシコ

4987494271078

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

4544043110037 株式会社グッドマン

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型¥3,42021200BZZ00459000

シリンジェクターⅠ

ナデシコ

21200BZZ00459000
21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ¥31,400¥14,600

4544043110044
4544043110020
21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

クーデックバルーンジェクターポンプセット

4560109034796 大研医器株式会社
4560109034789
4560109034956
4560109034864
4560109034499

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクターポンプセット

4560109034956

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型¥3,42021400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクターポンプセット

4560109034796

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型¥3,420125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥74,000

4560109034789
4560109034956
4560109034864
4560109034499
21500BZZ00093000

人工心肺回路５２００４１２２4987488072124 川澄化学工業株式会社

21500BZZ00093000

５２００４１２２4987488072124

21500BZZ00093000

５２００４１２４4987488072179

21500BZZ00093000

５２００４１１９4987488072094

21500BZZ00093000

５２００４１２２4987488072124

21500BZZ00093000

５２００４１２２4987488072124

19

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥130,000¥39,700¥43,800¥4,740¥12,300

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21500BZZ00093000
21500BZZ00499000

テルモ血管造影キットＡ

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

５２００４１２２4987488072124

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,170ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ

4987892053191 テルモ株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般
用¥2,600001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行
血管用¥3,410009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,300012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用¥2,2104987892053214
4987892053238
4987350676405
4987892054051
4987892054075
21500BZZ00499000

ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ

4987892053177
4987892054037

21500BZZ00499000

オプチフラッシュ

4987892053191
4987892054037
4987892054051
4987892054075

ハートキャス

4987892053214
4987350676405

21500BZZ00499000

テルモ血管造影用カテーテルＡＣ１

4987892053177

ラジフォーカスガイドワイヤーＭ

4987892053191
4987892053214
4987892053238
4987892053177
4987892054037
4987892054051
4987892054075

21500BZZ00499000
21600BZZ00228000

スロンバスターⅢ

ラジフォーカスガイドワイヤーＭ

4987350676405

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥3,020

スロンバスターⅢ

4540778166127 株式会社カネカ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃ
ﾙ ③ 経皮的血栓除去用¥45,600

4540778166134
4540778166141
4540778166158

20

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4540778166165
4540778166172
21600BZZ00554000

クリエートメディック ガイドワイヤー

クリエートメディック ガイドワイヤー

4571179348089 クリエートメディック株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥2,410033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥2,410031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針¥1,880033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4) 穿刺針

¥1,880010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型¥31,400

4571179348102
4571179348119
4571179348096
21600BZZ00554000

クリエートメディック ガイドワイヤー

4571179348089
4571179348102
4571179348119
4571179348096

21600BZZ00555000

クリエートメディック ディスポーザブル穿刺針

クリエートメディック ディスポーザブル穿刺針 （Ｕ 4571179347891 クリエートメディック株式会社
Ｓ対応穿刺針）4571179347907
4571179347914
4571179347921
クリエートメディック ディスポーザブル穿刺針 （超 4571179347938
音波穿刺針）
4571179347945
4571179347952
4571179347969

21600BZZ00555000

クリエートメディック ディスポーザブル穿刺針 （Ｕ 4571179347891
Ｓ対応穿刺針）4571179347907
4571179347914
4571179347921
クリエートメディック ディスポーザブル穿刺針 （超 4571179347938
音波穿刺針）
4571179347945
4571179347952
4571179347969

21600BZZ00598000

キャリー

キャリー

4562150377211 株式会社ユー・ティー・エム

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

マイクロカテーテル

4571156352443 株式会社ユー・ティー・エム

21¥31,400

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号21800BZX10056000

販売名

製品名

キャピオックスカスタムパック

キャピオックスカスタムパック

製品コード

保険適用希望者

4987892053139 テルモ株式会社

決定機能区分償還価格(円)

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥98,000

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり¥68,600

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥133,000

4987892053597
4987892053672
4987892053696
4987892053832
4987892053818
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892053597
4987892053672
4987892053696

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892051036
4987892048616
4987892053139
4987892053597
4987892053672
4987892053696
4987892053832
4987892053818

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892053719

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥43,800

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892048616

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥30,500

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ¥15,400

4987892053139
4987892053597
4987892053672
4987892053696
4987892053832
4987892053818
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892053139
4987892053597
4987892053672

22

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4987892053719
4987892053696
4987892053832
4987892053818
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892053818

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892051036

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥4,740¥12,300

4987892048616
4987892053139
4987892053597
4987892053672
4987892053696
4987892053818
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892051036

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,1704987892048616
4987892053139
4987892053597
4987892053672
4987892053696
4987892053818
21800BZZ10109000

プラネクタ輸液セット

21800BZZ10109000
21900BZX00777000

21900BZX00777000

ポリネフロン

プラネクタ輸液セット

4987494269334 株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490プラネクタ輸液セット

4987494269334

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490

ＰＥＳ－０５ＳＧαｅｃｏ

4987458651724 ニプロ株式会社¥1,600

ＰＥＳ－０７ＳＧαｅｃｏ

4987458651748

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5㎡未満)

ＰＥＳ－０９ＳＧαｅｃｏ

4987458651762

ＰＥＳ－１１ＳＧαｅｃｏ

4987458651786

ＰＥＳ－１３ＳＧαｅｃｏ

4987458651809

ＰＥＳ－１５ＳＧαｅｃｏ

4987458651823¥1,670

ＰＥＳ－１７ＳＧαｅｃｏ

4987458651847

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以
上)23

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号21900BZX00777000

21900BZX00777000

21900BZX00777000

21900BZX00777000

21900BZX00777000

販売名

製品名

製品コード

ＰＥＳ－１９ＳＧαｅｃｏ

4987458651861

ＰＥＳ－２１ＳＧαｅｃｏ

4987458651885

ＰＥＳ－２３ＳＧαｅｃｏ

4987458651908

ＰＥＳ－２５ＳＧαｅｃｏ

4987458651922

ＰＥＳ－０５ＤＳαｅｃｏ

4987458651508

ＰＥＳ－０７ＤＳαｅｃｏ

4987458651526

ＰＥＳ－０９ＤＳαｅｃｏ

4987458651540

ＰＥＳ－１１ＤＳαｅｃｏ

4987458651564

ＰＥＳ－１３ＤＳαｅｃｏ

4987458651588

ＰＥＳ－１５ＤＳαｅｃｏ

4987458651601

ＰＥＳ－１７ＤＳαｅｃｏ

4987458651625

ＰＥＳ－１９ＤＳαｅｃｏ

4987458651649

ＰＥＳ－２１ＤＳαｅｃｏ

4987458651663

ＰＥＳ－２３ＤＳαｅｃｏ

4987458651687

ＰＥＳ－２５ＤＳαｅｃｏ

4987458651700

ＰＥＳ－０５ＳＧαｅｃｏ

4987458651724

ＰＥＳ－０７ＳＧαｅｃｏ

4987458651748

ＰＥＳ－０９ＳＧαｅｃｏ

4987458651762

ＰＥＳ－１１ＳＧαｅｃｏ

4987458651786

ＰＥＳ－１３ＳＧαｅｃｏ

4987458651809

ＰＥＳ－１５ＳＧαｅｃｏ

4987458651823

ＰＥＳ－１７ＳＧαｅｃｏ

4987458651847

ＰＥＳ－１９ＳＧαｅｃｏ

4987458651861

ＰＥＳ－２１ＳＧαｅｃｏ

4987458651885

ＰＥＳ－２３ＳＧαｅｃｏ

4987458651908

ＰＥＳ－２５ＳＧαｅｃｏ

4987458651922

ＰＥＳ－０５ＤＳαｅｃｏ

4987458651508

ＰＥＳ－０７ＤＳαｅｃｏ

4987458651526

24

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑦ Ⅱb型(膜面積1.5㎡未満)¥1,600006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑧ Ⅱb型(膜面積1.5㎡以
上)¥1,740040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5㎡未満)¥1,600040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以上)¥1,670040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑦ Ⅱb型(膜面積1.5㎡未満)¥1,600製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号21900BZX00777000

21900BZX00777000

21900BZX00777000

21900BZX00777000

21900BZX00777000

販売名

製品名

製品コード

ＰＥＳ－０９ＤＳαｅｃｏ

4987458651540

ＰＥＳ－１１ＤＳαｅｃｏ

4987458651564

ＰＥＳ－１３ＤＳαｅｃｏ

4987458651588

ＰＥＳ－１５ＤＳαｅｃｏ

4987458651601

ＰＥＳ－１７ＤＳαｅｃｏ

4987458651625

ＰＥＳ－１９ＤＳαｅｃｏ

4987458651649

ＰＥＳ－２１ＤＳαｅｃｏ

4987458651663

ＰＥＳ－２３ＤＳαｅｃｏ

4987458651687

ＰＥＳ－２５ＤＳαｅｃｏ

4987458651700

ＰＥＳ－０５ＤＳαｅｃｏ

4987458651508

ＰＥＳ－０７ＤＳαｅｃｏ

4987458651526

ＰＥＳ－０９ＤＳαｅｃｏ

4987458651540

ＰＥＳ－１１ＤＳαｅｃｏ

4987458651564

ＰＥＳ－１３ＤＳαｅｃｏ

4987458651588

ＰＥＳ－０５ＳＧαｅｃｏ

4987458651724

ＰＥＳ－０７ＳＧαｅｃｏ

4987458651748

ＰＥＳ－０９ＳＧαｅｃｏ

4987458651762

ＰＥＳ－１１ＳＧαｅｃｏ

4987458651786

ＰＥＳ－１３ＳＧαｅｃｏ

4987458651809

ＰＥＳ－１５ＳＧαｅｃｏ

4987458651823

ＰＥＳ－１７ＳＧαｅｃｏ

4987458651847

ＰＥＳ－１９ＳＧαｅｃｏ

4987458651861

ＰＥＳ－２１ＳＧαｅｃｏ

4987458651885

ＰＥＳ－２３ＳＧαｅｃｏ

4987458651908

ＰＥＳ－２５ＳＧαｅｃｏ

4987458651922

ＰＥＳ－１５ＤＳαｅｃｏ

4987458651601

ＰＥＳ－１７ＤＳαｅｃｏ

4987458651625

ＰＥＳ－１９ＤＳαｅｃｏ

4987458651649

25

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑧ Ⅱb型(膜面積1.5㎡以上)¥1,740011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑦ Ⅱb型(膜面積1.5㎡未満)¥1,600011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5㎡未満)¥1,600011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以
上)¥1,670011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑧ Ⅱb型(膜面積1.5㎡以
上)¥1,740製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

ＰＥＳ－２１ＤＳαｅｃｏ

4987458651663

ＰＥＳ－２３ＤＳαｅｃｏ

4987458651687

ＰＥＳ－２５ＤＳαｅｃｏ

4987458651700

保険適用希望者

22200BZX00699000

Ｎｉｔｉ－Ｓ胆管用シリコーンカバードステント

ＢＳ０８０５Ｆ２4582140629748 センチュリーメディカル株式会社

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

オキシア人工心肺回路Ｎ
オキシア人工心肺回路Ｎ

22100BZX00900000

決定機能区分

償還価格(円)¥239,000

4987494270774 株式会社ジェイ・エム・エス

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永
久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路

4987494207183

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥27,200

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥10,800

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥98,000

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

¥74,000

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥133,000

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥16,200¥16,200

4987494215256
22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494270774

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494270774

オキシア人工心肺回路

4987494267637 株式会社ジェイ・エム・エス

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路¥13,300

4987494267811
4987494270361
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494267637
4987494267811
4987494270361

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494241040
4987494267637
4987494267811
4987494269365
4987494269372
4987494269389
4987494270361

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494269358
4987494269372
4987494270743

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494074136

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥27,200

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494070664

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥43,800

4987494270170

26

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号22100BZX00959000

販売名

製品名
オキシア人工心肺回路

製品コード4987494267637

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥30,500

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ¥15,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,740127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥13,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,1704987494267811
4987494270361
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494070664
4987494241040
4987494267637
4987494267811
4987494269365
4987494270170
4987494270361

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494269372
4987494270743

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494241040
4987494248582
4987494267637
4987494267811
4987494269372
4987494269389
4987494270361

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494269358
4987494269372
4987494270743

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494241040
4987494267637
4987494267811
4987494269365
4987494269372
4987494269389

27

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4987494270361
22200BZX00809000

22200BZX00934000

アパセラム－Ｌ２

Ｌ２－０５０－ＡＮ－２１８－１２１６4582428446098 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

Ｌ２－０５０－ＡＮ－２１９－１５１９4582428446104

コンプリヘンシブ ショルダー プライマリーステム コンプリヘンシブＳ プライマリーステム

4562336130463 ジンマー・バイオメット合同会社

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用¥35,000

065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上
腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型¥279,000

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥130,000

4562336130470
4562336130487
4562336129016
4562336130494
4562336130500
4562336130517
4562336130524
4562336130531
4562336130548
4562336130555
4562336130562
4562336130579
4562336130586
4562336130593
4562336130609
4562336130616
22300BZX00049000
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２

メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路

4544753096508 泉工医科工業株式会社

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路

4544753094214
4544753096430
4544753094368
4544753096775
4544753096751
4544753094221
4544753096683

28¥16,200

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4544753096782
4544753096614
4544753096621
4544753096638
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路

4544753096768

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥27,200

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥43,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護
用貯液槽

¥10,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ¥15,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,740127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥12,300

4544753094375
4544753096522
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路

4544753097024
4544753096454

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽

4544753094214
4544753096430
4544753094368
4544753096775
4544753096751
4544753094221
4544753096683
4544753096782
4544753096614
4544753096638

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター

4544753096508
4544753097024
4544753096478

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター

4544753096430
4544753094368
4544753096614
4544753096621

22300BZX00049000
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター
測定用セル
メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器

4544753096508
4544753094214

29¥13,300

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4544753096430
4544753094368
4544753096775
4544753096751
4544753094221
4544753096683
4544753096782
4544753096614
4544753096621
4544753096638
4544753094023
4544753096645
22300BZX00251000
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺4544753090933 泉工医科工業株式会社

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺4544753094665

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循
環･補助呼吸型 ① 一般用¥126,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり¥68,600

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥74,000¥144,000

4544753094672
4544753094795
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753094665
4544753094689
4544753094795

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753094672

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路

4544753090933¥133,000

4544753094498
4544753094696
4544753094788
4544753088268
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路

4544753097413
4544753094665
4544753094672

30

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり¥70,900

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4544753094689
4544753094795
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路

4544753090933

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥27,200

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥43,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥9,670127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥30,500

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,170124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用¥126,000

4544753088268
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路

4544753094702
4544753094733

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753088268
4544753097413

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753094795

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ

4544753090933

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター 4544753090933¥15,400¥4,7404544753094696
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル

4544753091275
4544753017510
4544753090933
4544753094498
4544753094696
4544753088268
4544753094665

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁

4544753078634
4544753094696
4544753094788
4544753088268

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ

メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺4544753071574 泉工医科工業株式会社
4544753024167
4544753092333
4544753034166
4544753034777

31

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4544753071406
4544753086271
4544753092647
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺4544753035392

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循
環･補助呼吸型 ① 一般用¥144,000

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循
環･補助呼吸型 ② 低体重者･小児用¥152,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
抗血栓性なし¥68,600

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

¥74,000

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ③ ﾍﾞﾝﾄｶﾃｰﾃ
ﾙ ｱ 一般型127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥3,4504544753096133
4544753096140
4544753038362
4544753071086
4544753035842
4544753092517
4544753029681
4544753033299
4544753096157
4544753033183
4544753038195
4544753038201
4544753063128
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺4544753036597
4544753092432
4544753076159

22400BZX00076000

別表１３のとおり

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ

4544753035934¥49,400

4544753038195
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ

4544753035934
4544753038195

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ カニューレ

22400BZX00076000

別表１４のとおり

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路

4544753037198

4544753091763

32¥133,000¥130,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4544753092425
4544753091831
4544753032995
4544753096157
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路

4544753036597

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり¥70,900

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥16,200

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥27,200

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥43,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥9,670127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄ
ﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥30,000

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥30,500

4544753033183
4544753076159
4544753038195
4544753038201
4544753063128
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護回路

22400BZX00076000

別表１５のとおり

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路

4544753096126

4544753037433
4544753091787
4544753091886

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ

4544753035842
4544753032995

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ

4544753096133
4544753096140
4544753092425
4544753033299

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ

4544753035392
4544753096133
4544753096140
4544753036597
4544753064538
4544753038362
4544753071086

33

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4544753028936
4544753092517
4544753029681
4544753033299
4544753059305
4544753092432
4544753096157
4544753037433
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護用貯液槽

4544753096126

22400BZX00076000

別表１６のとおり

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター 4544753076180

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥10,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥12,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,170061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ②
特殊 ｱ 骨延長用¥118,000¥15,400¥4,7404544753091763
4544753024167
4544753092333
4544753036757
4544753038362
4544753096188
4544753091831
4544753091756
4544753031325
4544753086370
4544753071574
22400BZX00076000

別表１７のとおり

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 熱交換器

4544753096126¥13,300

4544753091879
22400BZX00076000
22500BZX00207000

別表１８のとおり
ＮＡＶＩＤシステム

ＮＡＶＩＤシステム ２Ｄ型頬骨用延長器Ｂ

4562195877691 株式会社メディカルユーアンドエイ
4562195877707

34

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4562195877714
4562195877721
225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

225AABZX00142000
225AABZX00143000

別表１９のとおり

テルモ株式会社

別表２０のとおり
シュアプラグＡＤ延長チューブ

シュアプラグＡＤ延長チューブ

4987892035418 テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,4904987892036132
4987892036279
4987892035517
4987892035616
4987892035395
4987892035371
4987892036231
4987892036217
4987892036194
4987892030338
4987892036255
4987350992475
225AABZX00143000

シュアプラグＡＤ延長チューブ

4987892035418
4987892036132
4987892036279
4987892035517
4987892035616
4987892035395
4987892035371
4987892036231
4987892036217
4987892036194
4987892030338

35

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4987892036255
4987350992475
225ACBZX00022000

ネフロストミーキット

ネフロストミーキット （ピッグテール型）

4542187024555 クリエートメディック株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ② ﾋﾟｯｸﾞﾃｲﾙ型¥5,830061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥77,500

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥100,000075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器¥123,000

4542187024562
22600BZX00152000

ＨＴＳクラビキュラプレートシステム

エレパースプレート右4582428400687 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社
4582428400663
4582428400649

エレパースプレート左4582428400694
4582428400670
4582428400656

22600BZX00182000

胸腰椎後方ロッド固定システムⅡ

別表２１のとおり

22600BZX00316000

ＪＳピンシステム

ＫＭピン

ミズホ株式会社
4589907293242 ジェイシード株式会社
4589907293259
4589907293266
4589907293273
4589907293280
4589907293297
4589907293303
4589907293310

22600BZX00499000

ニューロサポートプレートシステム

Ｇｌａｓｓｙ Ｆｉｔ Ｐｌａｔｅ

4545428024222 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰス① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎
骨用)4545428024246

22600BZX00510000

ＢＩＯＣＥＲＡＭ ＡＺＵＬ ヘッド

１２１４ＡＺＵＬボール２２：＋０4547898309403 京セラメディカル株式会社

１２１４ＡＺＵＬボール２２：＋３

4547898309410

１２１４ＡＺＵＬボール２６：＋０4547898309427

１２１４ＡＺＵＬボール２６：＋３．５

4547898309434

１２１４ＡＺＵＬボール３２：＋７4547898309441

１２１４ＡＺＵＬボール３６：＋７

4547898309458

１２１４ＡＺＵＬボール４０：＋７4547898309465

36

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅱ)¥3,170¥116,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号22700BZX00292000

販売名
クラニオフィット頭蓋プレート固定システム

22700BZX00292000

製品名

製品コード

保険適用希望者

９００６－００５ＡＰＳＴ

4582428446111 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

９００６－００５ＡＰＳＴ（４Ｐ）

4582428446128

９００６－００５ＡＰＥＳ

4582428446135

９４８３－０２０ＢＨ

4582428446074

９４９３－０２０ＢＨ

4582428446081

決定機能区分
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎
骨用)¥3,170061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型¥15,500

22700BZX00367000

セロファインニードル

セロファイン ３０Ｇ

4039239518136 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

007 万年筆型注入器用注射針 (1) 標準型

22800BZI00006000

ＳｉｇｈｔＲａｉｌ マニュアルダイレータシース

５５０－０１０4560194831881 ディーブイエックス株式会社

22800BZX00008000

ハナコ・ＩＲカテーテル

ＲＨＳＥ－４２－ＩＲ－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043115875 ハナコメディカル株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8) 血管内異物除去
用ｶﾃｰﾃﾙ ② 大血管用009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

ＮＵＲＨ－４２－ＩＲ－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043115882

37

償還価格
(円)

¥15
¥44,000¥2,300新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22700BZX00291000

クラニオフィット

製品名

製品コード

保険適用希望者

ZS010000

4582428446357

HOYA Techosurgical株式会社

ZS020000

4582428446364

38

決定機能区分
071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (3) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞﾌﾟﾚｰﾄ

償還価格
(円)
¥813,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号16100BZY01369000

ミニトラックⅡ

製品名
ミニトラックⅡ

製品コード

保険適用希望者

5019315027676 スミスメディカル・ジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (2) 輪状甲状膜切開ﾁｭｰﾌﾞ

¥3,750030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ
一重管¥4,350030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ
030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌ
なし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ
一重管¥3,730030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ
一重管¥4,350030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (2) 輪状甲状膜切開ﾁｭｰﾌﾞ

¥3,750030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ
一重管¥4,3505019315027683
20600BZY00147000

ＰＯＲＴＥＸ・気管切開チューブ

ボーカレイド5019315049920 スミスメディカル・ジャパン株式会社
5019315049937
5019315049944
5019315049951
5019315049968
5019315049975

20600BZY00147000

別表２２のとおり

20600BZY00147000

別表２３のとおり

20600BZY00429000

サクションエイド

ソフトシールカフ付サクションエイド

5019315023852 スミスメディカル・ジャパン株式会社
5019315023869¥4,120¥4,3505019315023876
5019315023883
5019315023890
5019315023906
20800BZY00430000

パーキュティニアス・トラキオストミー・キット

パーキュティニアス・トラキオストミー・キット

5019315028918 スミスメディカル・ジャパン株式会社
5019315028925
5019315028932
5019315028949
5019315028956
5019315028963

21200BZY00405000

ＶＢＭ 小気管切開チューブ

ＶＢＭ 小気管切開チューブ クイックトラック

4546027401407 スミスメディカル・ジャパン株式会社
4546027401414

21200BZY00455000

ブルーラインウルトラ気管切開チューブ

ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションライン付 5019315024125 スミスメディカル・ジャパン株式会社
5019315024132
5019315024149
5019315024156
5019315024163
5019315024170
5019315024187

39新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号21200BZY00455000

販売名

製品名

製品コード

ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションライン付 5019315038771
5019315038788

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅱ
二重管¥5,870030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ
一重管¥3,730030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅱ
二重管¥6,0305019315038795
5019315038801
5019315038818
5019315038825
5019315038832
5019315005155
5019315005162
5019315005179
5019315005186
5019315005193
5019315005698
5019315005704
21200BZY00455000

ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションラインな 5019315017431
し5019315017448
5019315017479
5019315017486
5019315017493
5019315017509
5019315017578
ブルーラインウルトラ・カフ付（孔開き）・サクショ
ンラインなし5019315017585
5019315017592
5019315017790
5019315017868
5019315017875
5019315017882
5019315017899

21200BZY00455000

ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションラインな 5019315028031
し5019315028048
5019315028055

40新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

5019315028062
5019315028079
5019315028086
5019315028093
21200BZY00455000

ブルーラインウルトラ・カフなし・サクションライン
なし

5019315028109

030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌ
なし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,120018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型¥594

4026704010752 テレフレックスメディカルジャパン株式会 030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ社付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ
一重管4026704010769¥3,7305019315028116
5019315028123
5019315028130
5019315028147
5019315028154
5019315028161
221ADBZX00071000

シリコーンバルーンカテーテル

２ＷＡＹフォーリーバッグ付

4544050089081 富士システムズ株式会社
4544050089098
4544050089104
4544050089111
4544050089128
4544050089135
4544050089142
4544050089159

オールシリコーンバルーンカテーテル２ＷＡＹ
フォーリー型

4544050089937
4544050089944
4544050089951
4544050089968
4544050089975
4544050089982
4544050089999
4544050090001

22200BZX00753000

ＲÜＳＣＨ トラキオフレックスセット

ＲÜＳＣＨ ウルトラトラキオフレックスセット

4026704010776
4026704010783

41新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4026704010790
22200BZX00753000

ＲÜＳＣＨ トラキオフレックスセット （カフなし）

4026704011568

030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌ
なし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,1204026704012909 テレフレックスメディカルジャパン株式会 030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ社付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ
一重管4026704012916¥3,7304026704011575
4026704011582
4026704011599
4026704011605
4026704011612
4026704011629
4026704011636
4026704011643
22300BZX00182000ＲÜＳＣＨ ラリンゴフレックスＲÜＳＣＨ ラリンゴフレックス

4026704012923
4026704012930
4026704012947
224AIBZX00030000

ディスポーザブル シリコーン補強型気管切開
チューブ

224AIBZX00030000
224AIBZX00070000

ＲＵＳＣＨ トラックフレックス プラス セット

別表２４のとおりスミスメディカル・ジャパン株式会社

030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ
別表２５のとおり030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌ
なし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
ＲＵＳＣＨ トラックフレックス プラス セット（カフあ 4026704111541 テレフレックスメディカルジャパン株式会 030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌり）
社
付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅱ
二重管4026704111558¥3,730¥4,120¥5,8704026704110285
4026704110292
4026704110308
4026704110315
4026704110322
224AIBZX00070000

ＲＵＳＣＨ トラックフレックス プラス セット（カフな 4026704111442
し）4026704111459
4026704111466
4026704111473
4026704110230
4026704110247
4026704110254

42030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌ
なし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,120新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4026704110261
4026704110278
226ACBZX00060000

イソレジンフロー

226ACBZX00060000

226ACBZX00060A01

ＣＮプロフィット

226ACBZX00060A01

イソレジンフロー 粉 ＃０ クリアー

4560230271305 デンケン・ハイデンタル株式会社

イソレジンフロー 粉 ＃２

4560230271312

イソレジンフロー 粉 ＃７ ライブピンク

4560230271329

イソレジンフロー 粉 ＃２２ マスキングピンク

4560230271343

イソレジンフロー セット ＃０ クリアー

4560230271367

イソレジンフロー セット ＃２

4560230271398

イソレジンフロー セット ＃７ ライブピンク

4560230271374

イソレジンフロー セット ＃２２ マスキングピンク

4560230271381

イソレジンフロー 液

4560230271404

イソレジンフロー セット ＃０ クリアー

4560230271367

イソレジンフロー セット ＃２

4560230271398

イソレジンフロー セット ＃７ ライブピンク

4560230271374

イソレジンフロー セット ＃２２ マスキングピンク

4560230271381

ＣＮプロフィット 粉 ＃０ クリアー

4560230271503 デンケン・ハイデンタル株式会社

ＣＮプロフィット 粉 ＃２

4560230271510

ＣＮプロフィット 粉 ＃７ ライブピンク

4560230271527

ＣＮプロフィット 粉 ＃２２ マスキングピンク

4560230271534

ＣＮプロフィット セット ＃０ クリアー

4560230271701

ＣＮプロフィット セット ＃２

4560230271718

ＣＮプロフィット セット ＃７ ライブピンク

4560230271725

ＣＮプロフィット セット ＃２２ マスキングピンク

4560230271732

ＣＮプロフィット 液

4560230271602

ＣＮプロフィット セット ＃０ クリアー

4560230271701

ＣＮプロフィット セット ＃２

4560230271718

ＣＮプロフィット セット ＃７ ライブピンク

4560230271725

ＣＮプロフィット セット ＃２２ マスキングピンク

4560230271732

226AGBZX00072000

Ｔａｎｚｏワイヤー

別表２６のとおり

227AGBZX00115000

ストローマン バーンアウトコーピング

ＮＣ ゴールドコーピング ＳＲＡ

株式会社バイオデント
4571269948465 ストローマン・ジャパン株式会社
4571269948472

43

043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(粉末)1g\28044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(液)1mL\19043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(粉末)1g\28044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(液)1mL\19020 超弾性矯正用線(丸型及び角型)

1本\523029 ｼﾘﾝﾀﾞｰ¥8,110新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名
ＮＣ／ＲＣ ゴールドコーピング ＳＲＡ

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4571269948519
4571269948526

22800BZX00015000

Ｅｑｕａｔｏｒアバットメント

ＥＱＵＡＴＯＲアバットメントＮＣ

4571271064122 株式会社プラトンジャパン

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)¥18,600059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ 支台築造用1本\892049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系

1g\724049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系

1g\4534571271064139
4571271064146
4571271064153
4571271064160
4571271064177
4571271064184
ＥＱＵＡＴＯＲアバットメントＲＣ

4571271064191
4571271064207
4571271064214
4571271064221
4571271064238
4571271064245
4571271064252

228AABZX00047000

228ABBZX00050000

228AFBZX00024000

ジーシー ＭＩコア ファイバーポスト

カリスマ スマート

ビューティフィル キッズ

ＭＩコア ファイバーポスト φ１．２ ６０本

4548161251535 株式会社ジーシー

ＭＩコア ファイバーポスト φ１．４ ６０本

4548161251542

ＭＩコア ファイバーポスト φ１．６ ６０本

4548161251559

カリスマ スマート ４Ｇ Ａ１4571197797425 ヘレウス クルツァー ジャパン株式会社

カリスマ スマート ４Ｇ Ａ２4571197797432

カリスマ スマート ４Ｇ Ａ３4571197797449

カリスマ スマート ４Ｇ Ａ３．５

4571197797456

カリスマ スマート ４Ｇ Ｂ１4571197797463

カリスマ スマート ４Ｇ Ｂ２4571197797470

カリスマ スマート ４Ｇ デンチン

4571197797487

ビューティフィル キッズ ゼロフロー 乳歯色

4548162185372 株式会社松風

ビューティフィル キッズ ローフロー 乳歯色

4548162185389

ビューティフィル キッズ ペースト 乳歯色

4548162185396

228AFBZX00046000

シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス

別表２７のとおり

228AKBZX00013000

リライエックス ファイバーポスト

リライエックス ファイバーポスト １．１ｍｍ

ヘレウス クルツァー ジャパン株式会社
4549395494071 スリーエムジャパン株式会社

44058 CAD/CAM冠用材料
059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ 支台築造用1個\3,820
1本\892

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

リライエックス ファイバーポスト １．３ｍｍ

4549395494088

リライエックス ファイバーポスト １．６ｍｍ

4549395494095

リライエックス ファイバーポスト １．９ｍｍ

4549395494101

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

リライエックス ファイバーポスト スターターパック 4549395500482
228AMBZX00003000

テーパーキャップ５°

テーパーキャップ５°（リテンションあり）

4987741314367 デンツプライ三金株式会社

テーパーキャップ５°（リテンションなし）

4987741314374

45028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (2) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ(Ⅱ)¥13,500

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名

承認番号又は認証番号220AFBZX00069000

220AFBZX00069000

リファインブライト

製品名

製品コード

保険適用希望者

リファインブライト １－１ セット ⑫マーブルＨ

4582275749663 山八歯材工業株式会社

リファインブライト 粉２５０g ⑫マーブルＨ

4582275749670

リファインブライト １－１ セット ⑫マーブルＨ

4582275749663

46

決定機能区分

償還価格(円)

043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(粉末)1g\28044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(液)1mL\19

別表１

別表３

別表５

製品名
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃０

製品コード4547898304330

製品名

製品コード
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ２０ 4946329279542

製品名
ＢＯＮＡＳＴＥＮＴ Ｍ－Ｉｎｔｒａｄｕｃｔａｌ

製品コード8806369440400

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃０．５

4547898304347

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ３０ 4946329279559

8806369440424

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃１

4547898304354

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ４０ 4946329279566

8806369440448

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃１．５

4547898304361

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ５０ 4946329279573

8806369440462

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃２

4547898304378

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ６０ 4946329279580

8806369440486

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃２．５

4547898304385

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ７０ 4946329279597

8806369440509

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃３4547898304392

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ８０ 4946329279603

8806369440523

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃３．５

4547898304408

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ９０ 4946329279610

8806369440547

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃４

4547898304415

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ１００

4946329279627

8806369440561

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃４．５

4547898304422

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ１１０

4946329279634

8806369440585

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃５

4547898304439

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ１２０

4946329279641

8806369440608

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃５．５

4547898304446

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ１３０

4946329279658

8806369440622

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃６

4547898304453

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ１４０

4946329279665

8806369440646

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃６．５

4547898304460

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ１５０

4946329279672

8806369440660

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃７

4547898304477

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ１６０

4946329279689

8806369440684

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃８4547898304484

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ１７０

4946329279696

8806369440707

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃９4547898304491

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ１８０

4946329279702

8806369440721

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃１０

4547898304507

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ１９０

4946329279719

8806369440745

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃１１

4547898304514

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ２００

4946329279726

8806369440769

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃０4547898304521

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ２５０4946329279733

8806369440783

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃０．５

4547898304538

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ３００

4946329279740

8806369440806

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃１

4547898304545

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ３５０

4946329279757

8806369440820

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃１．５

4547898304552

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ４００

4946329279764

8806369440844

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃２

4547898304569

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ４５０

4946329279771

8806369440868

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃２．５

4547898304576

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ５００

4946329279788

8806369440882

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃３

4547898304583

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ５５０4946329279795

8806369440905

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃３．５

4547898304590

ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ６００

4946329279801

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃４

4547898304606

8806369440943

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃４．５

4547898304613

8806369440967

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃５

4547898304620

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃５．５

4547898304637

別表４

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃６4547898304644

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃６．５

4547898304651

製品名
製品コード
ＢＯＮＡ－ＳＨＩＭＳＴＥＮＴ Ｂｉｌｉａｒｙ Ｐａｒｔｉａｌ Ｃｏｖｅｒｅｄ 8806369467780

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃７

4547898304668

8806369467803

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃８4547898304675

8806369467827

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃９4547898304682

8806369467841

ＢＫＳ ＴｒｉＭａｘ ＣＲ フェモラルコンポーネント ノンポーラス 4546937107956

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃１０

4547898304699

8806369467865

4546937107963

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃１１

4547898304705

8806369467889

4546937107970

8806369467902

4546937107987

8806369467926

4546937107994

8806369467940

4546937108007

8806369467964

4546937108014

8806369440929

8806369440981

別表２

別表６
製品名

製品コード

製品名
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃０

製品コード4547898304330

8806369467988

4546937108021

8806369464727

4546937115494

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃０．５

4547898304347

8806369464741

4546937115500

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃１

4547898304354

8806369464765

4546937108038

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃１．５

4547898304361

8806369457804

4546937108045

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃２

4547898304378

8806369457828

4546937108052

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃２．５

4547898304385

8806369457842

4546937108069

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃３4547898304392

8806369457866

4546937115517

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃３．５

4547898304408

8806369457880

4546937115524

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃４

4547898304415

8806369457903

4546937108076

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃４．５

4547898304422

8806369457927

4546937108083

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃５

4547898304439

8806369464789

4546937115531

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃５．５

4547898304446

8806369464802

4546937115548

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃６

4547898304453

8806369464826

4546937108090

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃６．５

4547898304460

8806369464840

4546937108106

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃７

4547898304477

8806369464864

4546937115555

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃８4547898304484

8806369464888

4546937115562

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃９4547898304491

8806369464901

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃１０

4547898304507

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃１１

4547898304514

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃０4547898304521

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃０．５

4547898304538

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃１

4547898304545

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃１．５

4547898304552

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃２

4547898304569

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃２．５

4547898304576

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃３

4547898304583

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃３．５

4547898304590

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃４

4547898304606

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃４．５

4547898304613

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃５

4547898304620

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃５．５

4547898304637

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃６4547898304644

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃６．５

4547898304651

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃７

4547898304668

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃８4547898304675

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃９4547898304682

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃１０

4547898304699

ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃１１

4547898304705

4546937114374
4546937114381

47

別表７

別表８
製品名

製品コード
ＢＫＳ ＴｒｉＭａｘ Ｅ－ｖｉｔａｌｉｚｅ ＣＲ ティビアル インサート 4546937108113

別表９

製品名
ＡＸＩＵＭ ＰＲＩＭＥ ヘリカルコイル

製品コード0847536020900

製品名
成人用大腿動脈／頸静脈カニューレ

製品コード0643169769014

4546937108120

0847536020917

0643169769007

4546937108137

0847536020924

0643169768994

4546937108144

0847536020931

0643169768987

4546937114398

0847536020948

0643169768970

4546937108151

0847536020955

4546937114404

0847536020962

4546937108168

0847536020979

0643169769229

4546937114428

0847536020986

0643169769212

4546937114435

0847536020993

0643169769205

4546937114442

0847536021006

0643169769199

4546937114459

0847536021013

0643169769182

4546937108175

0847536021020

0643169769175

4546937108182

0847536021037

4546937108199

0847536021044

4546937108205

0847536021051

0643169769069

4546937114466

0847536021068

0643169769052

4546937108212

0847536021075

0643169769045

4546937114473

0847536021082

0643169769038

4546937108229

0847536021099

4546937114497

0847536021105

4546937114503

0847536008151

0643169768949

4546937114510

0847536008175

0643169768932

4546937114527

0847536008106

0643169768925

4546937108236

0847536008137

0643169768918

4546937108243

0847536008205

0643169768901

4546937108250

0847536008229

0643169769250

4546937108267

0847536008236

0643169769243

4546937114534

0847536008267

4546937108274
4546937114541

0643169768963
成人用大腿静脈カニューレ

0643169769236

0643169769168
成人用大腿動脈／頸静脈カニューレセット

0643169769076

0643169769021
成人用大腿静脈カニューレセット

0643169768956

0847536013032
ＡＸＩＵＭ ＰＲＩＭＥ ３Ｄ コイル

0847536021112

4546937108281

0847536021129

別表１０4546937114565

0847536021136

4546937114572

0847536021143

製品名
脛骨コーンオーギュメント

4546937114589

0847536021150

7613327000610

4546937114596

0847536021167

7613327000658

4546937108298

0847536021174

7613327000641

4546937108304

0847536021181

7613327000672

4546937108311

0847536021198

7613327000665

4546937108328

0847536021204

7613327000696

4546937114602

0847536021211

7613327000689

4546937108335

0847536021228

7613327000702

4546937114619

0847536021235

7613327000719

4546937108342

0847536021242

7613327000726

4546937114633

0847536021259

7613327000733

4546937114640

0847536021266

4546937114657

0847536021273

4546937114664

0847536008144

7613327000788

4546937108359

0847536008168

7613327000764

4546937108366

0847536008090

7613327000771

4546937108373

0847536008120

7613327000795

4546937108380

0847536008243

7613327000801

4546937114671

0847536008182

7613327000818

4546937108397

0847536008212

7613327000825

4546937114688

0847536008250

7613327000832

4546937108403

0847536008274

7613327000849

4546937114701

0847536008281

4546937114718

製品コード7613327000634

7613327000740
大腿骨コーンオーギュメント

7613327000757

7613327000856
7613327000863

4546937114725
4546937114732
4546937108410
4546937108427
4546937108434
4546937108441
4546937114749
4546937108458
4546937114756
4546937108465
4546937114770
4546937114787
4546937114794
4546937114800
4546937114817
4546937114824
4546937114831
4546937114848
4546937114855
4546937114862
4546937114879
4546937114886
4546937114909
4546937114916
4546937114923
4546937114930

48

別表１１

別表１３

別表１４

製品名
SeQuent Please 5022200

製品コード4987458275500

製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ

SeQuent Please 5022201

4987458275517

4544753096133

4544753035514

SeQuent Please 5022202

4987458275524

4544753096140

4544753035521

SeQuent Please 5022204

4987458275531

4544753076180

4544753096133

SeQuent Please 5022205

4987458275548

4544753092616

4544753096140

SeQuent Please 5022206

4987458275555

4544753018548

4544753076180

SeQuent Please 5022207

4987458275562

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4544753092616

SeQuent Please 5022208

4987458275579

4544753064538

4544753018548

SeQuent Please 5022210

4987458275593

4544753092333

4544753024167

SeQuent Please 5022211

4987458275609

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SeQuent Please 5022212

4987458275616

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SeQuent Please 5022213

4987458275623

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SeQuent Please 5022214

4987458275630

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SeQuent Please 5022215

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SeQuent Please 5022218

4987458275661

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SeQuent Please 5022219

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4544753071086

SeQuent Please 5022220

4987458275685

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4544753024341

SeQuent Please 5022221

4987458275692

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4544753028936

SeQuent Please 5022222

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4544753035842

SeQuent Please 5022223

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SeQuent Please 5022225

4987458275739

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SeQuent Please 5022227

4987458275746

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4544753034166

SeQuent Please 5022230

4987458275753

4544753092562

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SeQuent Please 5022231

4987458275760

4544753091756

4544753071406

SeQuent Please 5022232

4987458275777

4544753037198

4544753071963

SeQuent Please 5022234

4987458275791

4544753092517

4544753071970

SeQuent Please 5022239

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4544753029681

4544753075084

SeQuent Please 5022240

4987458275814

4544753033299

4544753092562

SeQuent Please 5022242

4987458275821

4544753059305

4544753091756

SeQuent Please 5022243

4987458275838

4544753066112

4544753037198

4544753086318

4544753092517

4544753092432

4544753029681

4544753091749

4544753033299

4544753037433

4544753059305

別表１２

製品コード
4544753035392

製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路

製品コード4544753035392

4544753086271

4544753066112

Ｍ００５２５３００

製品コード4543043112768

4544753033183

4544753086318

Ｍ００５２５２９０4543043112751

4544753076159

4544753092432

Ｍ００５２５２８０4543043112744

4544753038201

4544753091732

Ｍ００５２５２７０4543043112737

4544753063128

4544753091749

Ｍ００５２５２６０4543043112720

4544753018517

4544753031325

Ｍ００５２５２５０4543043112713

4544753092661

4544753086370

Ｍ００５２５２４０4543043112706

4544753091794

4544753037334

Ｍ００５２５２３０4543043112690

4544753050951

Ｍ００５２５２２０4543043112683

4544753037075

Ｍ００５２５２１０4543043112676

4544753062213

Ｍ００５２５２００4543043112669

4544753092647

Ｍ００５２５１９０4543043112652

4544753091848

Ｍ００５２５１８０4543043112645

4544753091855

Ｍ００５２５１７０4543043112638

Ｍ００５２５１６０4543043112621

Ｍ００５２５１５０4543043112614

Ｍ００５２５１４０4543043112607

別表１５

Ｍ００５２５１３０4543043112591

Ｍ００５２５１２０4543043112584

製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路

Ｍ００５２５１１０4543043112577

4544753096140

Ｍ００５２５１００4543043112560

4544753024167

製品名4544753086271

製品コード4544753096133

4544753036597
4544753033145
4544753036757
4544753038362
4544753092425
4544753096188
4544753071086
4544753024341
4544753028936
4544753071406
4544753032995
4544753091756
4544753029681
4544753086318
4544753092432
4544753091732
4544753091749
4544753096157
4544753031325
4544753086370
4544753037334
4544753086271
4544753037075
4544753062213
4544753091770
4544753096164

49

別表１６

別表１８

製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター

製品コード4544753035392

別表２０

製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁

製品コード4544753035392

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測定用セル

製品コード4987892029677

4544753096133

4544753035514

4987892035296

4544753096140

4544753035521

4987892035630

4544753076180

4544753096133

4987892035432

4544753018548

4544753096140

4987892035319

4544753024167

4544753076180

4987892035333

4544753092333

4544753092616

4987892035357

4544753038362

4544753091763

4987892034350

4544753071086

4544753018548

4987892054136

4544753035842

4544753024167

4987892054099

4544753034166

4544753064538

4987892054112

4544753034777

4544753092333

4987350239136

4544753071406

4544753033145

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4544753071963

4544753036757

4987892035456

4544753071970

4544753038362

4987892035470

4544753091756

4544753092425

4987892035555

4544753037198

4544753096188

4987892035494

4544753029681

4544753071086

4987892035579

4544753086318

4544753024341

4987892035531

4544753092432

4544753028936

4987892029813

4544753096157

4544753035842

4987350344915

4544753031325

4544753035934

4987892053733

4544753037433

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4544753086370

4544753034166

4544753037334

4544753034777

4544753086271

4544753091831

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ３０ｍｍ 骨盤用4544753037075

4544753071406

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ３５ｍｍ 骨盤用4946329296037

4544753071574

4544753032995

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ４０ｍｍ 骨盤用4946329296044

4544753071963

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ４５ｍｍ 骨盤用4946329296051

4544753071970

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ５０ｍｍ 骨盤用4946329296068

4544753075084

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ５５ｍｍ 骨盤用4946329296075

4544753092562

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ６０ｍｍ 骨盤用4946329296082

別表１７
製品名

製品名
シュアプラグＡＤ輸液セット

別表２１
製品名

製品コード
4946329296020

製品コード4544753035392

4544753091756

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ６５ｍｍ 骨盤用4946329296099

4544753037198

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ７０ｍｍ 骨盤用4946329296105

4544753035514

4544753092517

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ７５ｍｍ 骨盤用4946329296112

4544753035521

4544753029681

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ８０ｍｍ 骨盤用4946329296129

4544753096133

4544753033299

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ８５ｍｍ 骨盤用4946329296136

4544753096140

4544753059305

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ９０ｍｍ 骨盤用4946329296143

4544753076180

4544753066112

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ９５ｍｍ 骨盤用4946329296150

4544753086318

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） １００ｍｍ 骨盤用4946329296167

4544753092432

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ３０ｍｍ 骨盤用4946329295726

4544753091732

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ３５ｍｍ 骨盤用4946329295733

4544753091749

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ４０ｍｍ 骨盤用4946329295740

4544753096157

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ４５ｍｍ 骨盤用4946329295757

4544753031325

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ５０ｍｍ 骨盤用4946329295764

4544753086370

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ５５ｍｍ 骨盤用4946329295771

4544753037334

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ６０ｍｍ 骨盤用4946329295788

4544753086271

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ６５ｍｍ 骨盤用4946329295795

4544753037075

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ７０ｍｍ 骨盤用4946329295801

4544753096188

4544753062213

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ７５ｍｍ 骨盤用4946329295818

4544753071086

4544753091794

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ８０ｍｍ 骨盤用4946329295825

4544753024341

4544753071574

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ８５ｍｍ 骨盤用4946329295832

4544753028936

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ９０ｍｍ 骨盤用4946329295849

4544753035934

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ９５ｍｍ 骨盤用4946329295856

4544753064286

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） １００ｍｍ 骨盤用4946329295863

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ３０ｍｍ 骨盤用4946329296174

製品コード4987892029677

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ３５ｍｍ 骨盤用4946329296181

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ４０ｍｍ 骨盤用4946329296198

4544753071406

4987892035296

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ４５ｍｍ 骨盤用4946329296204

4544753032995

4987892035630

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ５０ｍｍ 骨盤用4946329296211

4544753071963

4987892035432

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ５５ｍｍ 骨盤用4946329296228

4544753071970

4987892035319

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ６０ｍｍ 骨盤用4946329296235

4544753075084

4987892035333

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ６５ｍｍ 骨盤用4946329296242

4544753092562

4987892035357

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ７０ｍｍ 骨盤用4946329296259

4987892034350

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ７５ｍｍ 骨盤用4946329296266

4987892054136

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ８０ｍｍ 骨盤用4946329296273

4987892054099

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ８５ｍｍ 骨盤用4946329296280

4987892054112

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ９０ｍｍ 骨盤用4946329296297

4987350239136

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ９５ｍｍ 骨盤用4946329296303

4987350239150

アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） １００ｍｍ 骨盤用4946329296310

4987892035456

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ３０ｍｍ 骨盤用4946329295870

4987892035470

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ３５ｍｍ 骨盤用4946329295887

4987892035555

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ４０ｍｍ 骨盤用4946329295894

4987892035494

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ４５ｍｍ 骨盤用4946329295900

4544753091749

4987892035579

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ５０ｍｍ 骨盤用4946329295917

4544753096157

4987892035531

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ５５ｍｍ 骨盤用4946329295924

4544753031325

4987892029813

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ６０ｍｍ 骨盤用4946329295931

4544753086370

4987350344915

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ６５ｍｍ 骨盤用4946329295948

4544753037334

4987892053733

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ７０ｍｍ 骨盤用4946329295955

4544753086271

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ７５ｍｍ 骨盤用4946329295962

4544753037075

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ８０ｍｍ 骨盤用4946329295979

4544753062213

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ８５ｍｍ 骨盤用4946329295986

4544753033183

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ９０ｍｍ 骨盤用4946329295993

4544753076159

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ９５ｍｍ 骨盤用4946329296006

アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） １００ｍｍ 骨盤用4946329296013

4544753092616
4544753091763
4544753018548
4544753024167
4544753064538
4544753092333
4544753033145
4544753036757
4544753038362
4544753092425

4544753034166

別表１９4544753034777

製品名
シュアプラグＡＤ輸液セット

4544753091831

4544753091756
4544753037198
4544753092517
4544753029681
4544753033299
4544753059305
4544753066112
4544753086318
4544753092432
4544753091732

50

別表２２

別表２５

製品名
カフ付気管切開チューブ（スタンダードカフ）

別表２６
製品名
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１３ Ｌ ＭＦ ストップ付

製品コード4560231791215

4546027420965

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１３ Ｌ ＭＦ

4560231791758

4546027420972

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231791253

5019315049784

4546027420989

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ

4560231791796

5019315049791

4546027421061

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231791222

5019315049807

4546027421078

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４ Ｌ ＭＦ

4560231791765

5019315049814

4546027421085

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０１６ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231791260

5019315049821

4546027421092

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０１６ Ｌ ＭＦ

4560231791802

5019315049838

4546027421108

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２２ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231791277

5019315049845

4546027421115

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２２ Ｌ ＭＦ

4560231791819

5019315049852

4546027421122

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231791284

5019315018070

4546027420910

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ

4560231791826

5019315018087

4546027420927

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231791239

5019315018094

4546027420934

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６ Ｌ ＭＦ

4560231791772

5019315018100

4546027420941

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１７Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231791291

5019315018117

4546027420996

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１７Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ

4560231791833

5019315018124

4546027421009

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０１８ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231791307

5019315050384

4546027421016

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０１８ Ｌ ＭＦ

4560231791840

5019315050391

4546027421023

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231791314

5019315050407

4546027421030

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ

4560231791857

5019315050414

4546027421047

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231791246

5019315050421

4546027421054

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８ Ｌ ＭＦ

4560231791789

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１９Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231791321

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１９Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ

4560231791864

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２０Ｘ０２０ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231791338

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２０Ｘ０２０ Ｌ ＭＦ

4560231791871

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２１Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231791345

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２１Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ

4560231791888

製品コード5019315049647

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１３ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231790805

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１３ Ｕ ＭＦ

4560231791475

5019315049654

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231790843

5019315049661

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ

4560231791512

5019315049678

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231790812

5019315049685

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４ Ｕ ＭＦ

4560231791482

5019315049692

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０１６ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231790850

5019315049708

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０１６ Ｕ ＭＦ

4560231791529

5019315049715

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２２ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231790867

5019315049722

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２２ Ｕ ＭＦ

4560231791536

5019315049739

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231790874

5019315050261

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ

4560231791543

5019315050278

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231790829

5019315050285

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６ Ｕ ＭＦ

4560231791499

5019315050292

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１７Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231790881

5019315050308

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１７Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ

4560231791550

5019315050315

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０１８ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231790898

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０１８ Ｕ ＭＦ

4560231791567

5019315050445

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231790904

5019315050452

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ

4560231791574

5019315050469

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231790836

5019315050476

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８ Ｕ ＭＦ

4560231791505

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１９Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231790911

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１９Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ

4560231791581

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２０Ｘ０２０ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231790928

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２０Ｘ０２０ Ｕ ＭＦ

4560231791598

製品コード
ディスポーザブル シリコーン補強型気管切開チューブ 4546027421177

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２１Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231790935

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２１Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ

4560231791604

4546027421184

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１３ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231792748

4546027421191

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１３ Ｌ ＭＦ

4560231792601

4546027421207

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231792786

4546027421283

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ

4560231792649

4546027421290

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231792755

4546027421306

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４ Ｌ ＭＦ

4560231792618

4546027421313

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０１６ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231792793

4546027421320

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０１６ Ｌ ＭＦ

4560231792656

4546027421337

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２２ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231792809

4546027421344

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２２ Ｌ ＭＦ

4560231792663

4546027421139

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231792816

4546027421146

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ

4560231792670

4546027421153

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231792762

4546027421160

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６ Ｌ ＭＦ

4560231792625

4546027421214

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１７Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231792823

4546027421221

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１７Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ

4560231792687

4546027421238

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０１８ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231792830

4546027421245

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０１８ Ｌ ＭＦ

4560231792694

4546027421252

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231792847

4546027421269

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ

4560231792700

4546027421276

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231792779

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８ Ｌ ＭＦ

4560231792632

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１９Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231792854

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１９Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ

4560231792717

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２０Ｘ０２０ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231792861

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２０Ｘ０２０ Ｌ ＭＦ

4560231792724

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２１Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ ストップ付

4560231792878

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２１Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ

4560231792731

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１３ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231792465

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１３ Ｕ ＭＦ

4560231792328

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231792502

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ

4560231792366

ソーペカー

ソフトシールカフ付気管切開チューブ

アジャスタブルフランジ気管切開チューブ（ソフトシールカフ）

製品コード5019315049753

製品名

製品コード
ディスポーザブル シリコーン補強型気管切開チューブ 4546027420958

5019315049760
5019315049777

別表２３
製品名
カフなし気管切開チューブ

カフなし気管切開チューブ（孔開き／スリット）

アジャスタブルフランジ気管切開チューブ（カフなし） 5019315050438

別表２４
製品名

51

製品名
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４ Ｕ ＭＦ ストップ付

製品コード
製品名
4560231792472 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６ Ｕ ＬＦ ストップ付

製品コード
製品名
製品コード
4560231790966 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１８Ｘ０１８ ＵＬ ＬＦ
4560231793363
4560231791635 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１８Ｘ０２５ ＵＬ ＬＦ ストップ付 4560231793493

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４ Ｕ ＭＦ

4560231792335 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６ Ｕ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０１６ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231792519 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１７Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231791017 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１８Ｘ０２５ ＵＬ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０１６ Ｕ ＭＦ

4560231792373 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１７Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ

4560231793370

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２２ Ｕ ＭＦ

4560231793431
4560231792526 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０１８ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231791024 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１８ ＵＬ ＬＦ
4560231793318
4560231792380 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０１８ Ｕ ＬＦ
4560231791703 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１９Ｘ０２５ ＵＬ ＬＦ ストップ付 4560231793509

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231792533 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231791031 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１９Ｘ０２５ ＵＬ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ

4560231792397 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ

4560231791710 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０２０Ｘ０２０ ＵＬ ＬＦ ストップ付 4560231793516

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231792489 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８ Ｕ ＬＦ ストップ付

4560231790973 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０２０Ｘ０２０ ＵＬ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６ Ｕ ＭＦ

4560231792342 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８ Ｕ ＬＦ

4560231791642

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１７Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231792540 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１９Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231791048

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１７Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ

4560231792403 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１９Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２２ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231791697 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１８ ＵＬ ＬＦ ストップ付

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０１８ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231791727
4560231792557 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２０Ｘ０２０ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231791055

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０１８ Ｕ ＭＦ

4560231792410 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２０Ｘ０２０ Ｕ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231791734
4560231792564 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２１Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231791062

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ

4560231792427 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２１Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ

4560231791741

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231792496 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１３ Ｌ ＬＦ ストップ付

4560231793028

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８ Ｕ ＭＦ

4560231792359 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１３ Ｌ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１９Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231792885
4560231792571 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231793066

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１９Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ

4560231792434 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ

4560231792922

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２０Ｘ０２０ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231792588 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４ Ｌ ＬＦ ストップ付

4560231793035

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２０Ｘ０２０ Ｕ ＭＦ

4560231792441 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４ Ｌ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２１Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ ストップ付

4560231792892
4560231792595 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０１６ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231793073

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２１Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ

4560231792458 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０１６ Ｌ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１３ ＵＬ ＭＦ ストップ付

4560231792939
4560231791352 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２２ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231793080

Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１３ ＵＬ ＭＦ

4560231793165 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２２ Ｌ ＬＦ

4560231792946

Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１４Ｘ０２５ ＵＬ ＭＦ ストップ付 4560231791390 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231793097

Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１４Ｘ０２５ ＵＬ ＭＦ

4560231793202 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ

4560231792953

Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１４ ＵＬ ＭＦ ストップ付

4560231791369 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６ Ｌ ＬＦ ストップ付

4560231794612

Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１４ ＵＬ ＭＦ

4560231793172 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６ Ｌ ＬＦ

4560231792908

Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１６Ｘ０２２ ＵＬ ＭＦ ストップ付 4560231791406 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６ Ｌ ＬＦ ストップ付

Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１６Ｘ０２２ ＵＬ ＭＦ

4560231793042
4560231793219 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１７Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231793103

Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１６Ｘ０２５ ＵＬ ＭＦ ストップ付 4560231791413 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１７Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１６Ｘ０２５ ＵＬ ＭＦ

4560231792960
4560231793226 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０１８ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231793110

Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１６ ＵＬ ＭＦ ストップ付

4560231791376 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０１８ Ｌ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１６ ＵＬ ＭＦ

4560231792977
4560231793189 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231793127

Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１７Ｘ０２５ ＵＬ ＭＦ ストップ付 4560231791420 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ

4560231792984

Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１７Ｘ０２５ ＵＬ ＭＦ

4560231793059

4560231793233 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８ Ｌ ＬＦ ストップ付

Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１８Ｘ０１８ ＵＬ ＭＦ ストップ付 4560231791437 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８ Ｌ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１８Ｘ０１８ ＵＬ ＭＦ

4560231792915

4560231793240 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１９Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231793134

Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１８Ｘ０２５ ＵＬ ＭＦ ストップ付 4560231791444 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１９Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１８Ｘ０２５ ＵＬ ＭＦ

4560231792991
4560231793257 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２０Ｘ０２０ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231793141

Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１８ ＵＬ ＭＦ ストップ付

4560231791383 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２０Ｘ０２０ Ｌ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１８ ＵＬ ＭＦ

4560231793004
4560231793196 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２１Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231793158

Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１９Ｘ０２５ ＵＬ ＭＦ ストップ付 4560231791451 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２１Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ

4560231793011

Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１９Ｘ０２５ ＵＬ ＭＦ

4560231792182

4560231793264 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１３ Ｕ ＬＦ ストップ付

Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０２０Ｘ０２０ ＵＬ ＭＦ ストップ付 4560231791468 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１３ Ｕ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０２０Ｘ０２０ ＵＬ ＭＦ

4560231792045
4560231793271 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231792229

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１３ Ｌ ＬＦ ストップ付

4560231791079 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ

4560231792083

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１３ Ｌ ＬＦ

4560231791895 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４ Ｕ ＬＦ ストップ付

4560231792199

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231791116 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４ Ｕ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ

4560231792052
4560231791932 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０１６ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231792236

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４ Ｌ ＬＦ ストップ付

4560231791086 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０１６ Ｕ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４ Ｌ ＬＦ

4560231792090
4560231791901 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２２ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231792243

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０１６ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231791123 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２２ Ｕ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０１６ Ｌ ＬＦ

4560231792106
4560231791949 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231792250

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２２ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231791130 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ

4560231792113

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２２ Ｌ ＬＦ

4560231792205

4560231791956 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６ Ｕ ＬＦ ストップ付

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231791147 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６ Ｕ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ

4560231792069
4560231791963 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１７Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231792267

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６ Ｌ ＬＦ ストップ付

4560231791093 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１７Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６ Ｌ ＬＦ

4560231792120
4560231791918 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０１８ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231792274

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１７Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231791154 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０１８ Ｕ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１７Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ

4560231792137
4560231791970 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231792281

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０１８ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231791161 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ

4560231792144

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０１８ Ｌ ＬＦ

4560231792212

4560231791987 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８ Ｕ ＬＦ ストップ付

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231791178 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８ Ｕ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ

4560231792076
4560231791994 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１９Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231792298

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８ Ｌ ＬＦ ストップ付

4560231791109 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１９Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８ Ｌ ＬＦ

4560231792151
4560231791925 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２０Ｘ０２０ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231792304

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１９Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231791185 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２０Ｘ０２０ Ｕ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１９Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ

4560231792168
4560231792007 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２１Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231792311

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２０Ｘ０２０ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231791192 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２１Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ

4560231792175

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２０Ｘ０２０ Ｌ ＬＦ

4560231793400

4560231792014 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１３ ＵＬ ＬＦ ストップ付

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２１Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231791208 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１３ ＵＬ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２１Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ

4560231793288
4560231792021 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１４Ｘ０２５ ＵＬ ＬＦ ストップ付 4560231793448

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１３ Ｕ ＬＦ ストップ付

4560231790942 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１４Ｘ０２５ ＵＬ ＬＦ

4560231793325

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１３ Ｕ ＬＦ

4560231791611 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１４ ＵＬ ＬＦ ストップ付

4560231793417

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231790799 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１４ ＵＬ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４ Ｕ ＬＦ ストップ付
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４ Ｕ ＬＦ

4560231793295
4560231791659 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１６Ｘ０２２ ＵＬ ＬＦ ストップ付 4560231793455
4560231790959 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１６Ｘ０２２ ＵＬ ＬＦ
4560231793332
4560231791628 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１６Ｘ０２５ ＵＬ ＬＦ ストップ付 4560231793462

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０１６ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231790980 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１６Ｘ０２５ ＵＬ ＬＦ

4560231793349

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０１６ Ｕ ＬＦ

4560231793424

4560231791666 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１６ ＵＬ ＬＦ ストップ付

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２２ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231790997 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１６ ＵＬ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２２ Ｕ ＬＦ

4560231793301
4560231791673 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１７Ｘ０２５ ＵＬ ＬＦ ストップ付 4560231793479

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231791000 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１７Ｘ０２５ ＵＬ ＬＦ

Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ

4560231793356

4560231791680 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１８Ｘ０１８ ＵＬ ＬＦ ストップ付 4560231793486

524560231793387
4560231793394

別表２７
製品名

製品コード

シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＨＴ Ａ１ 4571197797166
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＨＴ Ａ２ 4571197797173
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＨＴ Ａ３ 4571197797180
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＨＴ Ｂ１4571197797197

シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＬＴ Ａ１ 4571197797203
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＬＴ Ａ２ 4571197797210
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＬＴ Ａ３ 4571197797227
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＬＴ Ａ３．５ 4571197797234

シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＬＴ Ｂ１ 4571197797241
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＬＴ Ｃ２ 4571197797258
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＬＴ Ｄ２ 4571197797265
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＬＴ Ｗ１

4571197797272

シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＨＴ Ａ１

4571197797289

シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＨＴ Ａ２4571197797296

シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＨＴ Ａ３4571197797302

シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＨＴ Ｂ１4571197797319

シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＬＴ Ａ１

4571197797326

シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＬＴ Ａ２

4571197797333

シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＬＴ Ａ３4571197797340

シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＬＴ Ａ３．５

4571197797357

シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＬＴ Ｂ１4571197797364

シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＬＴ Ｃ２4571197797371

シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＬＴ Ｄ２4571197797388

シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＬＴ Ｗ１

4571197797395

53