別記第１号様式（第６条関係）
勝浦市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付申請書年月日

勝浦市長 様
申請者 住所
氏名
電話番号
勝浦市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金の交付を受けたいので、勝浦市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記□ 家庭用燃料電池（エネファーム）□ 定置用リチウムイオン蓄電システム
補助対象設備の種類□ 窓の断熱改修※該当設備に☑
□ 電気自動車□ プラグインハイブリッド自動車□ Ｖ２Ｈ充放電設備 □ 集合住宅用充電設備□ 住民の合意形成のための資料
補助対象設備を導入する
住宅等の所在地
補助金交付申請額円

補助対象設備の概要

別紙のとおり１ 既存の住宅に補助対象設備を設置する。
補助対象設備を設置する
２ 未使用の補助対象設備が設置された住宅を取得する。
建物等の種類別
３ 住宅の新築に併せて補助対象設備を設置する。
※窓の断熱改修は１のみ（２、３の場合 入居予定年月）
補助対象設備を設置する住宅等の所有者氏名※申請者と所有者が異なる場合は下記に所有者の署名をお願いします。
（電気自動車、プラグインハイブリッド自動車を除く。
）
私は、私の所有する住宅に補助金申請者が勝浦市住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金の交付対象となる設備を設置することについて、同意しています。

私の市税の納付状況について市長が確認することに同意します。
同意しません。 （該当するものに○）※同意したときは、市に納付すべき税の納税証明書の写しの提出は必要ありません。

（交付申請書の添付書類）【共通】□ 補助対象設備の概要（別記第１号様式別紙１）□ 補助対象設備の設置等に係る経費の内訳が記載された契約書又は注文書等の写し（補助対象設備の導入をリースで行う場合にあっては、リース事業者が購入する設備の購入費・工事費が確認できる書類及びリース契約書の写し）□ 貸与料金の算定根拠明細書（別記第１号様式別紙２）※１※１ 補助対象設備の導入をリースで行う場合に限り必要。
□ 市に納付すべき税の納税証明書の写し□ 法人に係る登記事項証明書（現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書）の写し※
２※２ 補助事業を実施する者が法人である場合に限り必要。
【家庭用燃料電池システム（エネファーム）、定置用リチウムイオン蓄電システム、Ｖ２Ｈ
充放電設備】□ 補助対象設備の技術仕様が確認できる書類（カタログ又は仕様書等）の写し□ 補助対象設備の設置予定図面□ 補助対象設備の設置工事着工前の現況写真【窓の断熱改修】□ 補助対象設備の技術仕様が確認できる書類（カタログ又は仕様書等）の写し□ 補助対象設備の設置予定図面（平面図、立面図）□ 補助対象設備の設置工事着工前の現況写真□ マンション管理組合の現在の代表者が選定されたことを証する書類（総会の議事録等）の写し及び代表者の本人確認書類（免許証、健康保険証、住民票等）の写し※１※１ 補助事業を実施する者が法人格をもたないマンション管理組合である場合に限り必要。
□ マンション等であることを証する書類（建築確認通知書、建築基準法第６条の規定による確認済証、賃貸契約書等で、マンション等であることが明記されている書類）の写し※２※２ 補助事業を実施する者がマンション管理組合である場合に限り必要。
【電気自動車、プラグインハイブリッド自動車】□ 補助対象設備の技術仕様が確認できる書類（カタログ又は仕様書等）の写し【集合住宅用充電設備】□ 補助対象設備の技術仕様が確認できる書類（カタログ又は仕様書等）の写し□ 補助対象設備の設置予定図面□ 補助対象設備の設置工事着工前の現況写真□ 一般社団法人次世代自動車振興センターへ提出した交付申請書類一式及び当該申請に係る交付決定書類の写し□ マンション管理組合の現在の代表者が選定されたことを証する書類（総会の議事録等）の写し及び代表者の本人確認書類（免許証、健康保険証、住民票等）の写し※１※１ 補助事業を実施する者が法人格をもたないマンション管理組合である場合に限り必要。
□ 申請者個人の本人確認書類（免許証、健康保険証、住民票等）※２※２ 補助事業を実施する者が個人である場合に限り必要。
□ マンション等であることを証する書類（建築確認通知書、建築基準法第６条の規定による確認済証、賃貸契約書等で、マンション等であることが明記されている書類）の写
し【住民の合意形成のための資料】□ マンション管理組合の現在の代表者が選定されたことを証する書類（総会の議事録等）の写し及び代表者の本人確認書類（免許証、健康保険証、住民票等）の写し※１※補助事業を実施する者が法人格をもたないマンション管理組合である場合に限り必要。
□ マンション等であることを証する書類（建築確認通知書、建築基準法第６条の規定による確認済証、賃貸契約書等で、マンション等であることが明記されている書類）の写し

第１号様式別紙１
補助対象設備の概要
１ 家庭用燃料電池システム（エネファーム）
製造者名
品名番号（発電ユニット）
品名番号（貯湯ユニット）
発電出力（kW）
停電時自立運転機能
□あり
着工予定日
年
月
事業期間完了予定日
年月
補助対象経費※消費税及び地方消費税を除く。

日日円

２ 定置用リチウムイオン蓄電システム
製造者名
パッケージ型番
SII 登録年月日
蓄電容量（kWh）
住宅用太陽光発電設備□あり（新設・既設） ※該当するものに○
県の補助金との関係□県が実施する補助金の交付を重複して申請するも※リースの場合のみのではありません。
着工予定日
年月日
事業期間完了予定日
年月日
補助対象経費円※消費税及び地方消費税を除く。
３ 窓の断熱改修
メーカー名
SII/北海道環境財団登録番号
製品名
着工予定日
事業期間完了予定日
改修を行う戸数※マンション管理組合による申請の場合のみ記入すること。
補助対象経費※消費税及び地方消費税を除く。
補助対象経費の４分の１（１，０００円未満切り捨て）

年
年月月日
日
戸円円

４ 電気自動車・プラグインハイブリッド自動車
メーカー名・車名
型式□あり（新設・既設） ※該当するものに○
住宅用太陽光発電設備□発電した電気を電気自動車等に充電できる。
□なし
Ｖ２Ｈ充放電設備□あり（新設・既設） ※該当するものに○※該当する方に☑
□なし
氏名又は名称所有者
住所
氏名
使用者
住所
使用の本拠の位置
補助対象経費円※消費税及び地方消費税を除く。
５ Ｖ２Ｈ充放電設備
メーカー名
型式
住宅用太陽光発電設備□あり（新設・既設） ※該当するものに○電気自動車等□あり（新設・既設） ※該当するものに○
着工予定日
年月日
事業期間完了予定日
年月日
補助対象経費円※消費税及び地方消費税を除く。
補助対象経費の１０分の１円（１，０００円未満切り捨て）

６ 集合住宅用充電設備
マンション等の名称
マンション等の所在地
メーカー名
型式
充電設備の住民以外の利用
□あり
着工予定日
年
事業期間完了予定日
年設置する充電設備の基数（複数口の充電設備にあっては、その口数）
補助対象経費※消費税及び地方消費税を除く。
国が実施するクリーンエネルギー自動車の普及促進に向けた充電・充てんインフラ等導入促進補助金の補助金額（住民以外の利用ありの場合）国が実施するクリーンエネルギー自動車の普及促進に向けた充電・充てんインフラ等導入促進補助金の補助金額の３分の２（住民以外の利用なしの場合）国が実施するクリーンエネルギー自動車の普及促進に向けた充電・充てんインフラ等導入促進補助金の補助金額の３分の１（１，０００円未満切り捨て）

□なし
月日
月日
基（口）
円
円

円

７ 住民の合意形成のための資料
マンション等の名称
マンション等の所在地
資料作成事業者名

作成する資料の種類

補助対象経費※消費税及び地方消費税を除く。

充電設備に係る□ 設置場所見取図□ 平面図□ 電気系統図□ 配線ルート図□ 住民の費用負担のシミュレーション□ その他（）円

第１号様式別紙２
貸与料金の算定根拠明細書
勝浦市長 様リース事業者 住所
名称
代表者職・氏名
電話番号
リース先

住所
氏名
電話番号

補助事業で導入する設備については、次の通りであることについて間違いありません。
また、注意事項に記載されている内容について間違いがないこと、補助金交付後も遵守することを誓約します。

対象設備

リース期間
（月数）

リース料総額

補助金額※前払金を含む、税抜き金額

勝浦市

国の合計(c)

補助金なし 補助金あり

差額(f)

補助金(a)

補助金(b)((a)+(b))の場合(d)((d)-(e))の場合(e)（注意事項）
・補助金ありの場合のリース料総額(e)又はこれをリース期間で除した月額リース料金が、リース契約書で確認できること。リース契約書から、これが確認できない場合は、補助金額をリース料金から差し引いてリース契約を再締結するか、補助金額確定後もしくは入金後に補助金額をリース料から減額し、月々のリース料へ反映することを明記した覚書等をリース事業者及びリース先で締結のうえ提出すること。
・補助金ありの場合となしの場合のリース料総額の差額(f)が、補助金額合計(c)以上であること。
・勝浦市補助金の金額分は、月額リース料金を減額する形で貸与先に還元されること。リース契約とは別に貸与先に支払われる形は認められない。
・リース期間が財産処分制限期間より短い場合は、リース期間終了後にリース先が対象設備を購入する契約となっていること。