既存住宅断熱改修総括表（集合住宅（個別）用）
次ページの「明細書」を記入後に作成してください。
白いセルのみ記入してください。
申請者氏名：
緑のセルは自動算出されます。

断熱省太郎

1. 補助対象物件の概要
築年数

●●●年

延べ床面積

●●●

㎡ ※小数第3位切捨
登記事項証明書（登記簿謄本）と整合性がとれるように記入してください。

２．補助対象経費等
仮算定①(a+b+c)×1/3

補助対象経費
断熱材(a)250,000 円

窓(b)350,000 円

玄関ドア

(c)

250,000 円

仮算定②
上限額確認（15万円または20万円）

283,333 円

200,000 円※千円未満切捨

３．申請額合計

各明細書で算出された「補助対象合計金額【税抜き」」の値を転記してください。

申請無し円

自動で算出されます。
交付申請書の「５．交付申請額合計」に金額を転記します。

４．他の助成金等への申請状況✓200,000

該当するものを選択します。

申請有り（下表へ必要事項を記入する）※ 申請する設備が国の他の負担金または補助金の交付を受けている場合、本補助金を交付できません。

他の助成金等への申請
実施団体名

事業名
他の助成金等に申請がある場合は記入します。
※申請する設備が国の他の負担金または補助金の交付を受けている場合は、本補助金を交付できません。

５．施工業者
施工業者名/担当

断熱改修工事を施工する業者の情報を記入してください。

株式会社●●●●▲▲支店〒 ２４２ー０００１
住所/連絡先大和市下鶴間●－●－●

担当者部署名

設計部

担当者名

窓一郎

電話番号（日中連絡のとれる番号）●●●-●●●-●●●

断熱

申請者名：省太郎

明細書（断熱材） 【集合住宅（個別）用】（注意１）各工法ごとに税抜で明細書を作成すること。（見積もり上、工事費を工法ごとに分けていない場合は、案分当を行い調整すること。）（注意２）平面図の番号は平面図との整合性をとり、入力すること。

改修工法

…自動計算
部位

※複数枚に及ぶ場合

断熱材

平面図の番号（番号は、平面図との整合性がとれるように記入してくさい。

構成

種別／ページ）

小数点第1位まで、2位切捨て↓（自動計算）

登録番号

メーカー名

製品名

グレード

熱伝導
熱抵抗
合計
厚み率値
熱抵抗(mm)
（λ値）
（R値）値

施工
面積(㎡)

金額（円）【税抜】

一層目
二層目
一層目
天井

二層目
一層目

高性
能
建材
購
入に要
す
る
費
用

北海道環境財団補助事業の補助対象製品一覧に掲載されている製品名を省略せずに入力してください。

北海道環境財団補助事業で登録されている登録番号を記入してください。

北海道環境財団補助事業の補助対象製品一覧に掲載されているグレードをプルダウンから選択してください。

「熱伝導率」と「厚み」を入力すると、自動で算出されます。
【天井】2.7以上必要【外壁】2.7以上必要【床】2.2以上必要

二層目
一層目

吹込・吹付以外

DABCD21PE3▲▲▲株式会社●●●●●

D30.036 100

2.7①38.09100,000

2.7
二層目

外壁

北海道環境財団補助事業の補助対象製品一覧に掲載されている登録番号ごとのλ値を入力してください。

一層目
プルダウンから選択します。
二層目
一層目「見積書」と整合性がとれるように記入してください。

必ず「税抜価格」を記入してください。

二層目
一層目
二層目
一層目
床
二層目
一層目
二層目

100,000

高性能建材購入に要する費用合計（円） 【税抜】

150,000

工事費合計（円） 【税抜】
＜計算が必要な場合は下記に記入＞(窓との按分）
運搬費 80,000×0.2=16,000

見積上、他の工法と工事費を分けていない場合は、按分の式を記入します。

「見積書」の中で、「断熱材」にかかる工事費の合計を記入します。
※見積書には、備考欄等に断熱材にかかる費用であることが分かるように、「外壁①補助対象」等が記入されていること。
【補助対象となる費用の例」
・補助対象製品の取付費および、その取付に必要な部材と取付費・補助対象製品の取付・敷設に必要な下地材・養生費、清掃費、運搬費、美装費、仮設足場費【補助対象とならない費用の例】
・消費税及び地方消費税
・書類作成にかかる費用
・解体撤去にかかる費用
・維持・管理にかかる費用・クロス、外壁サイディング、フローリング等の仕上げ材にかかる費用
・網戸・雨戸・シャッター等にかかる費用
・廃材処分にかかる費用・代行手数料

補助対象合計金額 【税抜】

250,000※「既存住宅断熱改修総括表」の「２．補助対象経費等」の(a)に転記する↑

自動で算出されます。
総括表の「2．補助対象経費等」の(a)に転記します。

断熱申請者名：
各改修工法ごとに明細書を作成してください。

省太郎

明細書（窓）【集合住宅（個別）用】 使用予定製品のガラスの中空層の厚さが、北海道環境財団補助事業の補助対象製品一覧にある最小中空層の厚さを満たさないと補助対象外となりますので、必ず（注意１）各工法ごとに税抜で明細書を作成すること。（見積もり上、工事費を工法ごとに分けていない場合は、按分等を行い調整すること。）
確認してください。

（注意２）窓番号、ガラス番号は平面図と整合性をとり記入すること。（ただし、カバー工法窓取付・内窓の場合、ガラス番号の記入は不要。）
改修工法をプルダウンから選択してください。

※複数枚に及ぶ場合（改修工法

下記製品に使用する複層ガラスの中空層の厚さは、（公財）北海道環境財団の専用ページで公表されている最小中空層の厚さを満たしている。

ガラス交換…自動計算

北海道環境財団補助事業の補助対象製品一覧に掲載されているグレードをプルダウンから選択してください。

番号は、平面図との整合性がとれるように記入してくさい。

平面図の窓・ガラス番号

登録番号

窓①１

GLX00000 ●●●株式会社

窓②１

GLX11111 ●●●株式会社

窓②２

GLX22222 ●●●株式会社

製品名（シリーズ名）ページ）／■自動で算出されます。

グレード

数量(a)

●●●●●

G0

275,000150,000

●●●●●

G0

132,000

32,000G1215,00030,000

メーカー名

北海道環境財団補助事業の補助対象●●●●● 製品一覧に掲載されている製品名を省略せずに入力してください。

単価（円）
(b)

金額（円）【税抜】(ａ)×(ｂ)

必ず「税抜価格」を記入してください。

北海道環境財団補助事業で登録されている登録番号を記入してください。
＜ガラス番号例示＞
窓②１、2

窓①１

高性
能
建材
購
入に要す
る費用

１

１２

１

２

「見積書」の中で、「窓」にかかる工事費の合計を記入します。
※見積書には、備考欄等に断熱材にかかる費用であることが分かるように、「窓①補助対象」等が記入されていること。
【補助対象となる費用の例」
・補助対象製品の取付費および、その取付に必要な部材と取付費・補助対象製品の取付・敷設に必要な下地材・養生費、清掃費、運搬費、美装費、仮設足場費【補助対象とならない費用の例】
・消費税及び地方消費税
・書類作成にかかる費用
・解体撤去にかかる費用
・維持・管理にかかる費用・クロス、外壁サイディング、フローリング等の仕上げ材にかかる費用
・網戸・雨戸・シャッター等にかかる費用
・廃材処分にかかる費用
高性能建材購入に要する費用合計（円）【税抜】
・代行手数料

自動で算出されます。

212,000

138,000

工事費合計（円） 【税抜】
＜計算が必要な場合は下記に記入＞(断熱材との按分）
運搬費 80,000×0.8=64,000

見積上、他の工法と工事費を分けていない場合は、按分の式を記入します。

補助対象合計金額 【税抜】

350,000※各改修工法で算出された金額を合計して、「既存住宅断熱改修総括表」の「２．補助対象経費等」の(b)に転記する↑

自動で算出されます。
総括表の「2．補助対象経費等」の(b)に転記します。

申請者名： 断熱 省太郎

明細書（玄関ドア）【集合住宅（個別）用】
左記を確認して、プルダウンから■を選択します。

改修工法
…自動計算
平面図の番号玄関ドア■

下記製品は、ランマ付きタイプ、袖付きタイプでないことを確認済み

番号は、平面図との整合性がとれるように記入してくさい。

メーカー名

玄関ドア① ●●●株式会社

適合番号は、「申請の手引き」p.5に記載されている①～②の該当する要件を必ず記入してください。

製品名
●●●●●

購
入に要する費用

製品型番

断熱仕様

適合番号

数量
(a)

単価（円）
(b)

金額（円）【税抜】(a)×(b)

GH20

K2

①

１180,000

180,000

ドアの要件を証明する書類（カタログ等）と整合が取れるように製品名、製品型番を記入してください。

断熱性能がわかる記号（D2、K3等）、または熱貫流率を入力してください。

必ず「税抜価格」を記入してください。

高性能建材購入に要する費用合計（円） 【税抜】

180,000

工事費合計（円） 【税抜】

70,000＜計算が必要な場合は下記に記入＞「見積書」の中で、「玄関ドア」にかかる工事費の合計を記入する。
※見積書には、備考欄等に断熱材にかかる費用であることが分かる
ように、「玄関ドア① 補助対象」等が記入されていること。
【補助対象となる費用の例」
・補助対象製品の取付費および、その取付に必要な部材と取付費・補助対象製品の取付・敷設に必要な下地材・養生費、清掃費、運搬費、美装費、仮設足場費【補助対象とならない費用の例】
・消費税及び地方消費税
・書類作成にかかる費用
・解体撤去にかかる費用
・維持・管理にかかる費用・クロス、外壁サイディング、フローリング等の仕上げ材にかかる費用
・網戸・雨戸・シャッター等にかかる費用
・廃材処分にかかる費用・代行手数料

補助対象合計金額 【税抜】

250,000※「既存住宅断熱改修総括表」の「２．補助対象経費等」の(c)に転記する↑

自動で算出されます。
総括表の「2．補助対象経費等」の(c)に転記します。