【実績報告時】提出書類チェックリスト

合併処理浄化槽設置費補助金番号

留意事項

指定様式名

チェック欄 提出書類一覧 ※指定様式がある場合、指定様式を使用すること。

（結城市）（１）合併処理浄化槽設置に係る部分

1様式第６号□

令和６年度結城市浄化槽設置費補助事業実績報告書

申請者の住所は住民票と一致すること。
完了検査立合者は合併浄化槽の工事業者の担当者（設備士）とすること。
完了検査日は異なる日付で第３希望まで候補日を記載すること。
※完了検査日は希望どおりにならない場合があります。

2

様式第１５号□

工事決算書

工事全体の費用を記載すること。数量と単価を記載すること。

3

様式第１６号□

浄化槽設置に関するチェックリスト

4

様式第１７号□

浄化槽工事に関するチェックリスト

5□

浄化槽法定検査（７条検査）手数料払込通知書等の写し

振込依頼人が補助申請者であることが分かる振込通知書等の写しを提出すること。

6□

建築平面図（交付申請時提出のものに訂正事項を赤で記載したもの）

給排水設備が分かるように赤で記載すること。

7□

排管系統図（交付申請時提出のものに訂正事項を赤で記載したもの）

各給排水設備がどの排水枡に流入しているか赤で記載すること。

8□

合併処理浄化槽設置工事費用の領収証の写し

領収書の日付が工事完了日になっていること。

9□

茨城県浄化槽設置等事務処理要領に規定された浄化槽使用開始報告書（正本１部、副本２部）

10□

茨城県浄化槽設置等事務処理要領に規定された浄化槽使用廃止届出書（正本１部、副本２部）※補助の有無に関わらず、単独処理浄化槽を撤去する場合に提出

11□

小型合併処理浄化槽機能保証登録証（市町村用）

交付決定時又は変更承認時の補助浄化槽と一致させること。

12□

既存の排水処理設備がある場合の適正に処理及び処分しているかの確認書類

撤去時の写真またはマニフェストD票(D票またはE票が望ましいが撤去費を受けない場合は写真のみを確認。ただし、必要に応じてマニフェストE票を求めることがあります。)
浄化槽設備士が日付を記入しているか。各項目に記載もれがないか確認すること。

チェックした項目には、欄に「○」を付けること。
ポンプ設備（流入及び放流ポンプ）を設置しない場合には、斜線を引くこと。
浄化槽設備士が日付を記入しているか。各項目に記載もれがないか確認すること。

13

様式第１８号□

既存排水処理設備撤去工事に関するチェックリスト※単独処理浄化槽撤去費補助を受ける場合のみ提出

14

様式第１９号□

二次製品出荷証明書

15□

個人番号の記載のない住民票の写し（コピー不可）
原則として、浄化槽設置場所と補助申請者の住所が一致すること。
※建築確認に伴う設置の場合は必ず提出、転換の場合は申請時と住所が異なる場合のみ提 ※転居又は転入の方の場合、当年度中に住民票の住所変更を行うこと。
出16□

債権者登録申請書※二次製品の底盤使用を申請時に報告しなかった場合のみ提出

変更部分だけでなく当てはまる全ての部分を記入すること。
※補助金の交付は補助申請者の口座のみとなります。

※申請時と住所が異なる場合のみ提出

17

写真□写真（１）合併処理浄化槽設置工事を記録したもの（市が指定したもの）

18

写真□

写真（２）単独処理浄化槽撤去またはくみ取り槽撤去に係る部分※単独処理浄化槽撤去費の補助を受ける場合のみ提出

19

写真

□

写真（３）単独処理浄化槽の転換に伴う宅内配管工事に係る経費※（２）の補助を受け、さらに、宅内配管を受ける場合のみ1

【実績報告時】提出書類チェックリスト

合併処理浄化槽設置費補助金

写真（１） 合併処理浄化槽設置工事を記録した写真（下記の市が指定したもの）
番号

チェック欄 提出書類一覧

□

①着工前

① 黒板の文字が読めるように撮影すること （場合により拡大写真も合わせて添付すること）② 浄化槽の設置場所が分かる写真であること。
（背景に工事を行う場所の周辺状況が分かる写真であること。）③ 浄化槽設備士は正面を向いて、全身が写っていること。
（浄化槽設備士交付決定時又は変更承認時の設備士であること。）④ 浄化槽設備士が指定された標識を掲げていること。（国土交通省「浄化槽工事業に係わる登録等に関する省令第9条」に定める別記様式第8号・同第9号標識）

写真□②採掘状況の写真□③床堀完了の写真□④砕石地業の写真

基礎砕石の設置の工事状況が分かるように撮影すること。

□⑤基礎砕石 厚み確認の写真

基礎砕石の厚みが写真内の黒板及びスケールで分かるように撮影すること。

□⑥基礎コンクリート 型枠、配筋状況の写真
D＝＠＝.

基礎コンクリートの配筋状況にスケールをあて、寸法が分かるように黒板に記載し撮影すること。※現場打ちのみ数値が読めるように撮影すること。）□⑦基礎コンクリート 出来形検測の写真
L＝
W=
H＝

① 基礎コンクリートの出来形寸法が写真内の黒板及びスケールで分かるように撮影すること。（黒板の文字及びスケールの数値が読めること。）② 二次製品の底盤を使用する場合、交付決定時又は変更承認時の仕様書と同一である製品が設置していることが確認出来ること。

□⑧基礎コンクリート 厚み確認の写真□⑨浄化槽本体の写真

メーカー名及び型式が分かるように撮影すること。メーカー等が槽本体に書かれている場合は、文字が読めるように撮影すること。

□⑩本体据付及び水平確認の写真① 浄化槽の据付状況が分かるように撮影すること。
② 水準器により水平に設置されていることが分かるように撮影すること。（場合により水準器の拡大写真も合わせて添付すること）□⑪水張状況の写真

ホースによる水張中の状況が分かる写真を撮影すること。

□⑫埋め戻し中及び水じめの写真

埋め戻し中及びホースによる水じめ中の写真を撮影すること。

□⑬埋め戻し完了及びつき固めの写真① 埋め戻し完了状況が分かる写真を撮影すること。
② つぎ固め中の写真を撮影すること。

□⑭上部スラブコンクリート 型枠、配筋状況の写真 ① 上部スラブの配筋状況が分かるように撮影すること。
（鉄筋間にスケールをあて、スケールの数値が分かるように撮影すること。）② ワイヤーメッシュは使用しないこと。
（使用した場合は補助中止としますので、注意してください。）
D＝
＠＝.

□

⑮上部スラブコンクリート 出来形検測の写真
L＝
W＝.

□

⑯上部スラブコンクリート 厚み確認

H＝.

上部スラブの厚みが写真内の黒板及びスケールで分かるように撮影すること。（黒板の文字及びスケールの数値が読めること。）□⑰かさ上げ高確認（H＝300まで）

H＝.

① かさ上げ高が写真内の黒板及びスケールで分かるように撮影すること。（黒板の文字及びスケールの数値が読めること。）② かさ上げ高は上部スラブの上端から測ること。

□⑱工事完了写真、ブロワーの据付状況写真

採掘状況が分かるように撮影すること。

L＝

W＝

H＝

.

床堀完成後の出来形寸法が写真内の黒板及びスケールで分かるように撮影すること。（黒板の文字及びスケールの数値が読めること。）※提出写真の余白に寸法を記載.

H＝.

（黒板の文字及びスケールの数値が読めること。）（必ず黒板の文字及びスケールの基礎コンクリートの厚みが写真内の黒板及びスケールで分かるように撮影すること。（黒板の文字及びスケールの数値が読めること。）

上部スラブの出来形寸法が写真内の黒板及びスケールで分かるように撮影すること。（黒板の文字及びスケールの数値が読めること。）

ブロワーの据付写真も別撮すること。

放流先の工事写真

下記の１～３の写真を提出すること。

１

工事着工前の写真

設置場所が分かる写真であること。

□

２

工事中の写真

交付決定時に設置予定とした敷地内処理装置が現地に設置されていることが分かること。
または、排水管接続状況(道路側溝・水路・既設管等)が分かる写真であること。

□３

工事完了写真

設置場所が分かる写真であること。

□

その他市長が必要と認める書類□
23※黒板の文字及びスケールの数値が読めること。

留意事項

浄化槽設備士が実地に監督していることを証する写真

1（結城市）※提出する写真の横の余白に必ず寸法等を記載すること。

（背景に工事を行う場所の周辺状況が分かる写真であること。）（背景に工事を行う場所の周辺状況が分かる写真であること。）

必要に応じて市より提出を指示することがあります。
2

【実績報告時】提出書類チェックリスト
写真（２） 単独処理浄化槽撤去またはくみ取り槽撤去に係る部分
番号1

チェック欄 提出書類一覧□

合併処理浄化槽設置費補助金（結城市）※撤去費の補助を受ける場合に限る。
留意事項

単独処理浄化槽の処分に係る産業廃棄物管理票（マ
中間処理業者からのマニフェストD票を提出すること。ただし、必要に応じてマニフェストE票を求めることがあります。（配管分も含めて提出するこニフェスト）の写し又は最終処分場の発行する証明 と）書
単独処理浄化槽またはくみ取り槽撤去工事写真

様式第２１号 既存排水処理設備撤去工事に関するチェックリストを必ず確認し、下記の①～⑤の写真を提出こと。全ての写真を撮り忘れた場合は補助の中止、一部の撮り忘れはマニフェストE票を提出すること。

□①撤去工事着工前の写真① 撤去する単独処理浄化槽またはくみ取り槽が分かる写真であること。

□②撤去工事中の写真②□③撤去完了後の現地写真③ 撤去工事後のの写真を撮影すること。

□④申請地から処分場への搬出状況の写真（申請地で④ 撤去単独処理浄化槽または撤去くみ取り槽をトラックに積み込んでいる写真を撮影すること。の写真）□⑤申請地から処分場への搬出状況の写真（処分場で⑤ 処分先が分かる写真を提出すること。（処分先の入口看板写真）の写真）□その他市長が必要と認める書類（背景に工事を行う場所の周辺状況が分かる写真であること。）

撤去工事中の写真を撮影すること。

2

3

写真（３） 宅内配管工事に係る経費
番号（背景に撤去場所の周辺状況が分かる写真であること。）

必要に応じて市より提出を指示することがあります。

※（２）の補助を受け、さらに、宅内配管工事費の補助を受ける場合に限る。

チェック欄 提出書類一覧

留意事項

宅内配管工事の実施が確認できる写真
□
1

□

2

①配管工事中の写真 （配管経路全体がわかる写真）②配管工事中の写真 （拡大した写真）
＠＝.

□③工事完了後の写真□

その他市長が必要と認める書類

配管経路全体がわかる写真
配管を一部拡大した写真。

配管の太さを記載すること。

必要に応じて市より提出を指示することがあります。

3