記載例 資本・人的関係の変更
一般競争（ 指名競争 ）参加資格審査申請書変更届 （ 建設工事 ）
○年

○月○日

独立行政法人鉄道建設・運輸施設整備支援機構 理事長 殿
提出月日を記載してください。

住

下記のとおり変更があったので届出をします。

所

商号又は名称鉄運建設株式会社

代 表 者 氏 名

代表取締役 横浜 花子

担 当 者 氏 名

鉄運 三郎

担当者連絡先045-222-9041

記オヤカイシャトウ ショゾク

更事

クミアイ

項

ツイカ マタ変
サクジョ

親会社等・所属する組合の追加又は削除

コカイシャ トウ

ツイカマタ

サクジョ

子会社等の追加又は削除
ヤクイン

ケンニン

カンジコウ

ツイカ マタサクジョ

役員の兼任に関する事項の追加又は削除

２．変更事項にかかる添付書類名

ギョウタイ
チョウショ

更前

ヘンコウマエサンショウ

押印は不要です。

担当者の電話番号を記載してください。

１．変更内容変

神奈川県〒231－8315
横浜市中区本町６－５０－１

変

更後
アト

変 更 年 月 日
ネンガツ

ニチ

業態調書（その２） 変更前参照

業態調書（その２） 変更後参照〇〇年〇〇月〇〇日

業態調書（その２） 変更前参照

業態調書（その２） 変更後参照〇〇年〇〇月〇〇日

業態調書（その２） 変更前参照

業態調書（その２） 変更後参照〇〇年〇〇月〇〇日「業態調書（その２）変更前及び変更後」を選択してください。

・ 業態調書（その２） 変更前及び変更後
・・記載要領１ 本様式に収まらない場合には、裏面等に記載することとし、その旨を本様式の欄外に注記すること。
２ 「本店住所」「商号又は名称」「本店代表者の氏名」を変更する場合には、フリガナを付すること。
３ 本様式に用いる文字は、ＪＩＳ第一水準･第二水準に規定されているものに限る。それ以外の文字については、類似漢字若しくは仮名に書き換えること。
例：髙（はしご高）→「高」や「たか」、﨑（たて崎）→「崎」や「ざき」

様式３―２※受付番号※業者コード業
該当の有無について有 ○無8 親会社等（会社法第２条第４号の２の規定によるもの。）・所属する組合（1）親会社等・所属する組合１00000000ア 建設業許可番号-鉄運工業（株）

カ 本社（店）住所

横浜市港南区○○１－２－３（2）親会社等・所属する組合２
ア 建設業許可番号

調

新規追加の場合は、変更前は「無」に〇を記載してください。

書( そ の ２ ）変更前

詳細な記載方法は「一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（建設工事）作成の手引」をご覧ください。

イ 本店電話番号（大代表）

変更前、変更後をそれぞれ作成してください。

000-111-2222

0

ウ 更生会社・再生手続中の会社（0：該当しない、1：該当する）
エ 商号又は名称

態-

オ 組合を記載した場合 親会社等所属する組合

オ 組合を記載した場合 親会社等所属する組合

イ 本店電話番号（大代表）

ウ 更生会社・再生手続中の会社（0：該当しない、1：該当する）

なし

エ 商号又は名称
カ 本社（店）住所

親会社等がない場合は、商号又は名称に「なし」と記載してください。

9 子会社等（会社法第２条第３号の２の規定によるもの。）のうち、建設業許可を有している子会社等
商号又は名称
建設業許可番号

11-000000

鉄運機械（株）22-999999（有）鉄運工務店

33-000000

鉄運軌道（株）
子会社等がない場合は、商号又は名称に「なし」と記載してください。

10 役員の兼任に関する事項

申請者役職
代表取締役

氏名
横浜 花子

11-000000

鉄運機械（株）

取締役ロ

横浜 太郎

22-999999（有）鉄運工務店

取締役ホ

横浜 次郎

33-

000000

鉄運軌道（株）

兼任先の商号又は名称建設業許可番号

取締役の場合は、必ずイ～ホを記載してください。（下記【記載要領】参照）
-

兼任先役職
取締役イ

役員の兼任がない場合は、氏名に「なし」と記載してください。

執行役
取締役ホ

取締役の場合は、必ずイ～ホを記載してください。（下記【記載要領】参照）【記載要領】
１．本調書は、申請日現在で作成すること。
２．親会社等・所属する組合が建設業許可を受けていない場合には、建設業許可番号欄に「なし」と記載すること。
３．「親会社等・所属する組合」欄に組合を記載した場合は、当該組合が親会社等の場合には「親会社等」欄に〇を記入し、所属する組合の場合には「所属する組合」欄に〇を記入すること。
４．役職名には、「代表取締役」、「取締役イ」、「取締役ロ」、「取締役ハ」、「取締役ニ」、「取締役ホ」、「執行役」、「業務執行社員」、「理事」、「管財人」、又は「その他」のいずれかを記載する。
「監査役」、「執行役員」等は役員に該当しない。なお、「取締役イ」、「取締役ロ」、「取締役ハ」及び「取締役ニ」は、平成31年4月1日以後に入札手続きを開始する工事においては役員に該当しないが、「取締役イ」、「取締役ロ」、「取締役ハ」及び「取締役ニ」が兼務する複数の会社等が同一入札へ参加した場合について、当分の間モニタリングを行うため記載の対象とする。「取締役イ」、「取締役ロ」、「取締役ハ」、「取締役ニ」及び「取締役ホ」の内容は下記の通り。
取締役イ：監査等委員会設置会社における監査等委員である取締役
取締役ロ：指名委員会等設置会社における取締役
取締役ハ：社外取締役
取締役ニ：定款に別段の定めがある場合により業務を執行しないこととされている取締役
取締役ホ：上記イからニに掲げる者以外の取締役

様式３―２※受付番号※業者コード業
該当の有無について

有 ○

無態

調

該当がなくなった場合は、変更後は「無」に〇を記載してください。

8 親会社等（会社法第２条第４号の２の規定によるもの。）・所属する組合（1）親会社等・所属する組合１
ア 建設業許可番号-書( そ の ２ ）詳細な記載方法は「一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（建設工事）作成の手引」をご覧ください。

変更後
変更前、変更後をそれぞれ作成してください。

イ 本店電話番号（大代表）

ウ 更生会社・再生手続中の会社（0：該当しない、1：該当する）

変更なし

エ 商号又は名称

オ 組合を記載した場合 親会社等所属する組合

オ 組合を記載した場合 親会社等所属する組合

カ 本社（店）住所

変更がない場合は、商号又は名称に「変更なし」と記載してください。

（2）親会社等・所属する組合２
ア 建設業許可番号-

イ 本店電話番号（大代表）

ウ 更生会社・再生手続中の会社（0：該当しない、1：該当する）

なし

エ 商号又は名称
カ 本社（店）住所

親会社等がない場合は、商号又は名称に「なし」と記載してください。

9 子会社等（会社法第２条第３号の２の規定によるもの。）のうち、建設業許可を有している子会社等
商号又は名称
建設業許可番号

11-000000

鉄運機械（株）22-999999（有）鉄運工務店

33-000000

鉄運軌道（株）99-999999（株）鉄運鉄工・子会社等がない場合は、商号又は名称に「なし」と記載してください。
・変更がない場合は、商号又は名称に「変更なし」と記載してください。
・内容を削除する場合は、取消し線を付してください。

-

取締役の場合は、必ずイ～ホを記載してください。（下記【記載要領】参照）

10 役員の兼任に関する事項

兼任先の商号又は名称

申請者役職
代表取締役

氏名
横浜 花子

11-000000

鉄運機械（株）取締役イ横浜 太郎

22-999999（有）鉄運工務店

取締役ホ横浜 次郎

33-000000

鉄運軌道（株）

執行役

横浜 三郎

99-999999（株）鉄運鉄工

建設業許可番号・役員の兼任がない場合は、氏名に「なし」と記載してください。
・変更がない場合は、氏名に「変更なし」と記載してください。
・内容を削除する場合は、取消し線を付してください。

兼任先役職
代表取締役
執行役
取締役ホ取締役ニ

取締役の場合は、必ずイ～ホを記載してください。（下記【記載要領】参照）【記載要領】
１．本調書は、申請日現在で作成すること。
２．親会社等・所属する組合が建設業許可を受けていない場合には、建設業許可番号欄に「なし」と記載すること。
３．「親会社等・所属する組合」欄に組合を記載した場合は、当該組合が親会社等の場合には「親会社等」欄に〇を記入し、所属する組合の場合には「所属する組合」欄に〇を記入すること。
４．役職名には、「代表取締役」、「取締役イ」、「取締役ロ」、「取締役ハ」、「取締役ニ」、「取締役ホ」、「執行役」、「業務執行社員」、「理事」、「管財人」、又は「その他」のいずれかを記載する。
「監査役」、「執行役員」等は役員に該当しない。なお、「取締役イ」、「取締役ロ」、「取締役ハ」及び「取締役ニ」は、平成31年4月1日以後に入札手続きを開始する工事においては役員に該当しないが、「取締役イ」、「取締役ロ」、「取締役ハ」及び「取締役ニ」が兼務する複数の会社等が同一入札へ参加した場合について、当分の間モニタリングを行うため記載の対象とする。「取締役イ」、「取締役ロ」、「取締役ハ」、「取締役ニ」及び「取締役ホ」の内容は下記の通り。
取締役イ：監査等委員会設置会社における監査等委員である取締役
取締役ロ：指名委員会等設置会社における取締役
取締役ハ：社外取締役
取締役ニ：定款に別段の定めがある場合により業務を執行しないこととされている取締役
取締役ホ：上記イからニに掲げる者以外の取締役