公解記載例

様式第１号（第５条関係）

被災家屋等の解体・撤去に係る申請書
令和〇年〇月〇日
志賀町長 あて
申請者（被災家屋の所有者）
ふりがな

氏 名（法人名称・代表者氏名）
し かたろう志賀 太郎

印

住民票住所（事業所所在地）

志賀町〇〇〇番地〇（ ×××） － ×××－ ××××

電話

家屋等の所有者との関係

本人
本人以外（）

令和６年能登半島地震により被災した家屋等の解体、撤去について申請します。
１．解体、撤去を希望する家屋等の所在地
志賀町〇〇〇番地〇
２．解体、撤去を希望する家屋等の所有者の氏名（共有名義の場合は代表者の方の氏名）
志賀 太郎
３．解体、撤去を希望する家屋等の数①住宅（１棟）②その他 ※納屋、倉庫、土蔵、事務所、店舗、塀等の種類と、その数を記入してください。
（倉庫 １棟）
４．解体、撤去を希望する住宅等の罹災証明書又は被災証明書の取得
☑ 取得済

□ 未取得

５．確認事項①本申請の対象の家屋等、並びに当該家屋等の内部及び当該家屋等の周辺にある財物（申請者又はその代理人が、当該家屋等の解体に着手する前までに、処分に同意しない旨を申し出たものを除く。以下「家屋・財物等」という。）の解体、撤去に関しては、すべての権利関係者（共有者、相続権者、抵当権者など）の同意を得ており、志賀町及びその委託を受けた者に対し、原状回復及び損害賠償請求を含む一切の不服申し立て及び紛争の提起はしません。
②家屋・財物等の解体、撤去に関し、権利関係者その他の者との紛争が発生した場合は、申請者である私の責任において解決することを確約します。
③家屋・財物等の解体、撤去の実施のため、志賀町及びその委託を受けた者が本申請の対象の家屋等の敷地内に立ち入ることに同意します。
④本申請書に記載された個人情報その他の情報については、志賀町が関与する事業に提供することを同意します。
⑤本申請に関する内容を確認するため、志賀町の各課室から必要な情報の提供を受けることに同意します。
上記確認事項に同意します。
署名欄

志賀太郎

委任の場合公解記載例

様式第１号（第５条関係）

被災家屋等の解体・撤去に係る申請書
令和〇年〇月〇日
志賀町長 あて
申請者（被災家屋の所有者）
ふりがな

氏 名（法人名称・代表者氏名）
し かはなこ志賀 花子

印

住民票住所（事業所所在地）

志賀町△△△番地△（ ×××） － ×××－ ××××

電話

家屋等の所有者との関係

本人
本人以外（子※所有者の印鑑登録証明書を添付してください。

）

令和６年能登半島地震により被災した家屋等の解体、撤去について申請します。
１．解体、撤去を希望する家屋等の所在地
志賀町〇〇〇番地〇
２．解体、撤去を希望する家屋等の所有者の氏名（共有名義の場合は代表者の方の氏名）
志賀 太郎
３．解体、撤去を希望する家屋等の数①住宅（１棟）②その他 ※納屋、倉庫、土蔵、事務所、店舗、塀等の種類と、その数を記入してください。
（倉庫 １棟）
４．解体、撤去を希望する住宅等の罹災証明書又は被災証明書の取得☑ 取得済□ 未取得

５．確認事項①本申請の対象の家屋等、並びに当該家屋等の内部及び当該家屋等の周辺にある財物（申請者又はその代理人が、当該家屋等の解体に着手する前までに、処分に同意しない旨を申し出たものを除く。以下「家屋・財物等」という。）の解体、撤去に関しては、すべての権利関係者（共有者、相続権者、抵当権者など）の同意を得ており、志賀町及びその委託を受けた者に対し、原状回復及び損害賠償請求を含む一切の不服申し立て及び紛争の提起はしません。
②家屋・財物等の解体、撤去に関し、権利関係者その他の者との紛争が発生した場合は、申請者である私の責任において解決することを確約します。
③家屋・財物等の解体、撤去の実施のため、志賀町及びその委託を受けた者が本申請の対象の家屋等の敷地内に立ち入ることに同意します。
④本申請書に記載された個人情報その他の情報については、志賀町が関与する事業に提供することを同意します。
⑤本申請に関する内容を確認するため、志賀町の各課室から必要な情報の提供を受けることに同意します。
上記確認事項に同意します。
署名欄

志賀太郎

実印

（別紙様式１）

公解

記載例【建物配置図】（公費解体）※敷地内の全ての家屋等を上から見たときの配置と概ねの形状を記載し、「住居」､「納屋」､「土蔵」などの名称を入れてください。解体、処分及び撤去を希望する家屋等には【解体】、解体を希望しない家屋等には【残す】と明示してください。
（形状、寸法及び浄化槽や下水桝等の位置を、わかる範囲で記入してください。）

北倉庫
【残す】

住居【解体】

カーポート
【解体】
西東

南

（別紙様式２）【状況写真】

公解記載例※

被災状況がわかる家屋等（塀を含む）の全景、家屋等の棟別の写真。

※

全景写真は、危険のない範囲で２方向以上から撮影してください。

※

この様式以外（現像写真をＡ４用紙に貼付又はパソコンから印刷したもの）も可。

住居【北側から撮影】

住居【南側から撮影】

住居【東側から撮影】

住居【西側から撮影】

記載例（別紙様式３）公解

被災家屋等の解体、撤去に関する委任状

令和〇年〇月〇日
志賀町長 様

ふりがな

委任者

氏 名（法人名称・代表者氏名）
し委任をする人

かたろう

志賀 太郎

印

住民票住所（事業所所在地）
志賀町〇〇〇番地〇
電話（×××）－×××－××××※委任者の実印押印および印鑑証明書の添付又は委任者の本人確認書類を添付してください。
私は、以下の権限を下記の者に委任します。（該当の□にレ印を入れてください。）☑私が所有する下記の被災家屋等の解体・撤去に係る申請書及び当該申請に必要な書類を志賀町に提出すること。
☑申請書類に不備がある場合、当該申請の補正又は取り下げをすること。
☑下記の被災家屋等の解体、撤去に係る事前・事後の立会い☑そのほか当該申請に関して必要な一切の権限
記
ふりがな

受任者
委任を受ける人

氏 名（法人名称・代表者氏名）
住 所（事業所所在地）

しかはなこ

志賀 花子

志賀町△△△番地△

生年月日

大・昭・平・令 △△年△△月△△日

電 話（×××）－×××－××××

撤去を希望する被災家屋等の所在地
志賀町〇〇〇番地〇
撤去を希望する被災家屋等の種類、名称等
住家１棟 倉庫１棟

被災した家屋がアパート・ビル等の場合は、名称を記載してください。

印

記載例

（別紙様式４）公解

被災家屋等の解体・撤去に関する同意書（共有名義人・相続権者）
令和〇年〇月〇日
志賀町長 様共有者・相続人全員分の同意書が必要です。

（所有者・共有者・相続人等）
ふりがな

氏 名（法人名称・代表者氏名）
しかじろう

志賀 次郎

印

住民票住所（事業所所在地）
志賀町□□□番地□
電話（×××）－×××－××××

私は、下記の被災家屋等の解体、撤去に関して、当該被災家屋等の（共有名義人・相続権者）として、解体、撤去に同意します。
当該被災家屋等に関する権利等に関して紛争が発生した場合は、私の責任において解決するものとし、志賀町には一切の責任を負わせません。

記
１．解体、撤去を希望する被災家屋等の所在地
志賀町〇〇〇番地〇
２．解体、撤去を希望する被災家屋等の種類、名称等
住家１棟 倉庫１棟

被災した家屋がアパート・ビル等の場合は、名称を記載してください。

３．被災家屋所有者等
志賀 太郎※所有者･共有者･相続人の実印押印および印鑑証明書の添付又は本人確認書類を添付してください。
※ 未成年者または成年被後見人の場合は、法定代理人が記入し、法定代理人の登録印（実印）と印鑑登録証明書が必要です。その場合、法定代理人であることが分かる書類（未成年者の場合は親子関係が分かる戸籍、成年被後見人の場合は成年後見登記の登記事項証明書）もあわせて提出してください。
※ 相続権者の場合は、相続したことが分かる書類（相続関係図、被相続人の戸籍謄本、遺産分割協議書等）を添付してください。

記載例（別紙様式５）公解

被災家屋等の解体・撤去に関する同意書（隣接地権者等）

令和〇年〇月〇日
志賀町長 様（隣接地権者等）
ふりがな

氏 名（法人名称・代表者氏名）
しかさぶろう志賀 三郎
住民票住所（事業所所在地）
志賀町＊＊＊番地＊
電話（×××）－×××－××××

私は、下記の被災家屋等の解体、撤去（以下「解体等」という。）に関して、当該被災家屋等の隣接地権者として、解体等に伴う自己所有地等での解体等作業について同意します。

記

１．被災家屋等の所在地
志賀町〇〇〇番地〇
２．被災家屋等の種類、名称等
住家１棟 倉庫１棟
３．被災家屋所有者等
志賀 太郎

被災した家屋がアパート・ビル等の場合は、名称を記載してください。

記載例（別紙様式６）公解

被災家屋等の解体・撤去に関する同意書（被災家屋等に関する権利）

令和〇年〇月〇日
志賀町長 様（被災家屋等に係る権利者）
ふりがな

氏 名（法人名称・代表者氏名）
株式会社〇〇銀行△△支店長 〇〇 〇〇実印

住民票住所（事業所所在地）
志賀町×××番地×
電話（×××）－×××－××××

私は、下記の被災家屋等の解体、撤去（以下「解体等」という。）に関して、当該被災家屋等の権利者として、解体等に同意します。
当該被災家屋等に関する権利等に関して紛争が発生した場合は、私の責任において解決するものとし、志賀町には一切の責任を負わせません。

記
１．被災家屋等の所在地
志賀町〇〇〇番地〇
２．被災家屋等の種類、名称等
住家１棟

被災した家屋がアパート・ビル等の場合は、名称を記載してください。

倉庫１棟

３．被災家屋所有者等
志賀 太郎
４．被災家屋等の権利（設定年月日等詳しく記入）
抵当権設定 令和〇年〇月〇日※ 被災家屋等の権利が複数ある場合は、それぞれ記載してください。
※ 金融機関以外の権利設定者は、実印で押印し、印鑑登録証明書も添付してください。
※ 金融機関等から交付される抵当権解除証書等の抹消書類を提出する場合は当該同意書の提出は不要です。

記載例（別紙様式７）公解

被災家屋等の解体、撤去に関する同意書（借家等の居住者）

令和〇年〇月〇日
志賀町長 様（住家等の居住者）
ふりがな

氏 名（法人名称・代表者氏名）
しかしろう

志賀 四郎

印

住民票住所（事業所所在地）
志賀町〇〇〇番地〇
電話（×××）－×××－××××

私が居住する下記の建物に関して、以下のことに同意します。
１

申請者

志賀 太郎

が、志賀町に当該家屋等の公費解体の申請を行うこと。

２

申請者が、残置物を処分すること。

記
被災家屋等の所在地

志賀町〇〇〇番地〇

被災家屋等の数・種類

住家１棟

申請者

住 所（事業所所在地）

被災した家屋がアパート・ビル等の場合は、名称を記載してください。

志賀町〇〇〇番地〇

氏 名（法人名称・代表者氏名）

※

志賀 太郎

複数世帯の居住がある場合は、世帯主全員の同意書が必要です。

様式第４号（第１０条関係）

記載例
令和〇年〇月〇日

志賀町長 様申請者（被災家屋の所有者）
ふりがな

氏 名（法人名称・代表者氏名）
し かたろう志賀 太郎

印

住民票住所（事業所所在地）
志賀町〇〇〇番地〇
申請代理人 住所氏名印

被災家屋等の解体・撤去に係る申請取下書

令和〇年〇月〇日付、△△第×××号で解体・撤去の決定通知があった下記の被災家屋等の解体・撤去に係る申請を取り下げます。
記

１ 整理番号〇〇A××××

２ 被災家屋等の概要(1) 所在地
志賀町〇〇〇番地〇(2) 被災家屋等の種類及び名称
住家 １棟
倉庫 １棟