保医発0816第２号
令和４年８月16日
地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長（公印省略）「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項
第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者について」の一部改正について「厚生労働大臣が定める傷病名、手術、処置等及び定義副傷病名及び厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者の一部を改正する告示｣（令和４年厚生労働省告示第253号）が令和４年８月17日に告示され、同年８月18日付けで適用されることに伴い、「「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者について」の一
部改正について」（令和４年５月24日付け保医発0524第２号。以下「高額薬剤通知」という。）の別表を別添のとおり改正する。改正の概要については下記のとおりであるので、関係者に対し周知徹底を図られたい。

記

高額薬剤通知の別表に「ブロルシズマブ（遺伝子組換え）」、「ダプトマイシン」、「バリシチニ
ブ」、「ピミテスピブ」、「ボソリチド（遺伝子組換え）」、「スチムリマブ（遺伝子組換え）」を追加し、ウパダシチニブ水和物の適応症に「既存治療で効果不十分な強直性脊椎炎」を追加し、リツ
キシマブ（遺伝子組換え）の適応症に「視神経脊髄炎スペクトラム障害（視神経脊髄炎を含む）の再発予防」を追加する。

別 添
別表
告示

薬

剤

名

適
銘

番号

応

症

診断群分類番号

柄（参考）

備考

ICD-10（参考）1

セトロレリクス酢酸塩

セトロタイド注射用0.25mg

調節卵巣刺激下における早発 N97$
排卵の防止

120250 生殖・月経周期に関連する病態
120250xx99x0xx
120250xx97x0xx

2

タダラフィルシアリス錠5mg
シアリス錠10mg
シアリス錠20mg

勃起不全（満足な性行為を行 F522、N46、N484
うに十分な勃起とその維持が出来ない患者）※保険適用の対象として想定されるのは、勃起不全による
男性不妊のみ11022x 男性生殖器疾患
11022xxx01xxxx

3

ガニレリクス酢酸塩

ガニレスト皮下注0.25㎎シリンジ

調節卵巣刺激下における早発 N97$
排卵の防止

120250 生殖・月経周期に関連する病態
120250xx99x0xx
120250xx97x0xx

4

ソマプシタン（遺伝子組換え）ソグルーヤ皮下注5mg
ソグルーヤ皮下注10mg

成人成長ホルモン分泌不全症 E230
（重症に限る）

100250 下垂体機能低下症
100250xx99x00x
100250xx99x10x

5

ホリトロピン デルタ（遺伝子組換え）

レコベル皮下注12µgペン
レコベル皮下注36µgペン
レコベル皮下注72µgペン

生殖補助医療における調節卵 N97$
巣刺激120250 生殖・月経周期に関連する病態
120250xx99x0xx
120250xx97x0xx

6

ウパダシチニブ水和物

リンヴォック錠7.5mg
リンヴォック錠15mg
リンヴォック錠30mg

既存治療で効果不十分な関節 L405
症性乾癬

080140 炎症性角化症
080140xxxxx0xx

既存治療で効果不十分なアト L20$
ピー性皮膚炎080050 湿疹、皮膚炎群
080050xxxxxxxx

既存治療で効果不十分な強直 M081$、M45$
性脊椎炎

070480 脊椎関節炎
070480xxxxx0xx

全ての診断群分類番号7

インコボツリヌストキ
シンＡ

ゼオマイン筋注用50単位
ゼオマイン筋注用100単位
ゼオマイン筋注用200単位

下肢痙縮（特定できない）8

フィルグラスチム（遺伝子組換え）

グラン注射液75
グラン注射液150
グラン注射液M300
グランシリンジ75
グランシリンジ150
グランシリンジM300

神経芽腫に対するジヌツキシ C300、C383等
マブ（遺伝子組換え）の抗腫
瘍効果の増強

02001x 角膜・眼及び付属器の悪性腫瘍
02001xxx99x1xx
03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x30x
03001xxx99x31x
03001xxx99x40x
03001xxx99x41x
03001xxx99x5xx
03001xxx99x60x
03001xxx99x61x
03001xxx99x8xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx97x5xx
03001xxx97x6xx
03001xxx0203xx
03001xxx0204xx
03001xxx0213xx
03001xxx0214xx
040010 縦隔悪性腫瘍、縦隔・胸膜の悪性腫瘍
040010xx99x2xx
040010xx99x30x
040010xx99x31x
040010xx99x4xx
040010xx97x2xx
040010xx97x3xx
060030 小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍060030xx99x2xx
060030xx99x30x
060030xx99x31x
060030xx99x40x
060030xx99x41x
060030xx99x5xx
060030xx97x2xx
060030xx97x3xx
060030xx97x4xx
060030xx01x3xx
060030xx01x4xx
070030 脊椎・脊髄腫瘍
070030xx9901xx
070030xx97x1xx
070030xx01x1xx
100180 副腎皮質機能亢進症、非機能性副腎皮質腫瘍
100180xx990x0x
100180xx990x1x
100180xx97x1xx
180050 その他の悪性腫瘍
180050xx99x1xx
180050xx97x1xx

再発又は難治性の急性骨髄性 C920、C924等
白血病に対する抗悪性腫瘍剤との併用療法130010 急性白血病
130010xx99x2xx

当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和３年６月23日に、医薬品医療機器等法
第14条第15項の規定により、既に承認された効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

告示

薬

剤

名

9

適
銘

番号
テセロイキン（遺伝子
組換え）

応

症

診断群分類番号柄（参考）イムネース注35

ICD-10（参考）
神経芽腫に対するジヌツキシ C300、C383等
マブ（遺伝子組換え）の抗腫
瘍効果の増強

02001x 角膜・眼及び付属器の悪性腫瘍
02001xxx99x1xx
03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x30x
03001xxx99x31x
03001xxx99x40x
03001xxx99x41x
03001xxx99x5xx
03001xxx99x60x
03001xxx99x61x
03001xxx99x8xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx97x5xx
03001xxx97x6xx
03001xxx0203xx
03001xxx0204xx
03001xxx0213xx
03001xxx0214xx
040010 縦隔悪性腫瘍、縦隔・胸膜の悪性腫瘍
040010xx99x2xx
040010xx99x30x
040010xx99x31x
040010xx99x4xx
040010xx97x2xx
040010xx97x3xx
060030 小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍060030xx99x2xx
060030xx99x30x
060030xx99x31x
060030xx99x40x
060030xx99x41x
060030xx99x5xx
060030xx97x2xx
060030xx97x3xx
060030xx97x4xx
060030xx01x3xx
060030xx01x4xx
070030 脊椎・脊髄腫瘍
070030xx9901xx
070030xx97x1xx
070030xx01x1xx
100180 副腎皮質機能亢進症、非機能性副腎皮質腫瘍
100180xx990x0x
100180xx990x1x
100180xx97x1xx
180050 その他の悪性腫瘍
180050xx99x1xx
180050xx97x1xx

10

タゼメトスタット臭化
水素酸塩

タズベリク錠200mg

再発又は難治性のEZH2遺伝子 C820、C821等
変異陽性の濾胞性リンパ腫（標準的な治療が困難な場合に限る）

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x3xx
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx

11

ツシジノスタット

ハイヤスタ錠10mg

再発又は難治性の成人T細胞
白血病リンパ腫

C915

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x3xx
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx

再発又は難治性の末梢性T細胞リンパ腫

C844、C846等

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x3xx
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx

12

フレマネズマブ（遺伝子組換え）

アジョビ皮下注225mgシリンジ

片頭痛発作の発症抑制

G43$010240 片頭痛、頭痛症候群（その他）
010240xxxxxxxx

13

エレヌマブ（遺伝子組換え）アイモビーグ皮下注70㎎ペン

片頭痛発作の発症抑制

G43$010240 片頭痛、頭痛症候群（その他）
010240xxxxxxxx

14

テデュグルチド（遺伝子組換え）

レベスティブ皮下注用3.8mg

短腸症候群

K918

060570 その他の消化管の障害
060570xx99xxxx
060570xx97xxxx

15

Ｌ―リシン塩酸塩、Ｌ―アルギニン塩酸塩

ライザケア輸液

ルテチウムオキソドトレオチ C159、C169等
ド（177Lu）による腎被曝の低減040040 肺の悪性腫瘍
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9914xx
040040xx9923xx
040040xx99240x
040040xx99241x
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx
060010 食道の悪性腫瘍（頸部を含む。）
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x
060010xx97x30x
060010xx97x31x
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060020 胃の悪性腫瘍
060020xx9902xx
060020xx9903xx
060020xx97x2xx
060020xx97x3xx
060030 小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍060030xx99x2xx
060030xx99x30x
060030xx99x31x
060030xx97x2xx
060030xx97x3xx
060030xx01x3xx
060035 結腸（虫垂を含む。）の悪性腫瘍
060035xx99x2xx
060035xx99x3xx
060035xx97x2xx
060035xx97x3xx
060035xx03x3xx
060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍
060040xx99x2xx
060040xx99x30x
060040xx99x31x
060040xx9702xx
060040xx9703xx
060040xx9712xx
060040xx03x3xx
060040xx0203xx
060040xx0213xx
06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx9903xx
06007xxx9904xx
06007xxx9914xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x4xx
100190 褐色細胞腫、パラガングリオー
マ100190xx99x1xx
110080 前立腺の悪性腫瘍
110080xx9903xx
110080xx97x3xx
180050 その他の悪性腫瘍
180050xx99x1xx
180050xx97x1xx

備考

告示

薬

剤

名

適
銘

番号

応

症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）16

ギボシランナトリウム

ギブラーリ皮下注189mg

急性肝性ポルフィリン症

17

ルテチウムオキソドト
レオチド（177Ｌｕ）

ルタテラ静注

ソマトスタチン受容体陽性の C159、C169等
神経内分泌腫瘍E802

100300 代謝性疾患（糖尿病を除く。）
100300xx97xxxx

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9914xx
040040xx9923xx
040040xx99240x
040040xx99241x
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx
060010 食道の悪性腫瘍（頸部を含む。）
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x
060010xx97x30x
060010xx97x31x
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060020 胃の悪性腫瘍
060020xx9902xx
060020xx9903xx
060020xx97x2xx
060020xx97x3xx
060030 小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍060030xx99x2xx
060030xx99x30x
060030xx99x31x
060030xx97x2xx
060030xx97x3xx
060030xx01x3xx
060035 結腸（虫垂を含む。）の悪性腫瘍
060035xx99x2xx
060035xx99x3xx
060035xx97x2xx
060035xx97x3xx
060035xx03x3xx
060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍
060040xx99x2xx
060040xx99x30x
060040xx99x31x
060040xx9702xx
060040xx9703xx
060040xx9712xx
060040xx03x3xx
060040xx0203xx
060040xx0213xx
06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx9903xx
06007xxx9904xx
06007xxx9914xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x4xx
100190 褐色細胞腫、パラガングリオー
マ100190xx99x1xx
110080 前立腺の悪性腫瘍
110080xx9903xx
110080xx97x3xx
180050 その他の悪性腫瘍
180050xx99x1xx
180050xx97x1xx

18

ジヌツキシマブ（遺伝子組換え）

ユニツキシン点滴静注17.5mg／5mL 大量化学療法後の神経芽腫

C300、C383等

02001x 角膜・眼及び付属器の悪性腫瘍
02001xxx99x1xx
03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x30x
03001xxx99x31x
03001xxx99x40x
03001xxx99x41x
03001xxx99x5xx
03001xxx99x60x
03001xxx99x61x
03001xxx99x8xx
03001xxx97x3xx
03001xxx97x4xx
03001xxx97x5xx
03001xxx97x6xx
03001xxx0203xx
03001xxx0204xx
03001xxx0213xx
03001xxx0214xx
040010 縦隔悪性腫瘍、縦隔・胸膜の悪性腫瘍
040010xx99x2xx
040010xx99x30x
040010xx99x31x
040010xx99x4xx
040010xx97x2xx
040010xx97x3xx
060030 小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍060030xx99x2xx
060030xx99x30x
060030xx99x31x
060030xx99x40x
060030xx99x41x
060030xx99x5xx
060030xx97x2xx
060030xx97x3xx
060030xx97x4xx
060030xx01x3xx
060030xx01x4xx
070030 脊椎・脊髄腫瘍
070030xx9901xx
070030xx97x1xx
070030xx01x1xx
100180 副腎皮質機能亢進症、非機能性副腎皮質腫瘍
100180xx990x0x
100180xx990x1x
100180xx97x1xx
180050 その他の悪性腫瘍
180050xx99x1xx
180050xx97x1xx

19

レレバクタム水和物／
イミペネム水和物／シラスタチンナトリウム

レカルブリオ配合点滴静注用＜適応菌種＞（特定できない）
本剤に感性の大腸菌、シトロ
バクター属、クレブシエラ
属、エンテロバクター属、セラチア属、緑膿菌、アシネト
バクター属
ただし、カルバペネム系抗菌薬に耐性を示す菌株に限る

全ての診断群分類番号

＜適応症＞
各種感染症

20

ボルテゾミブベルケイド注射用3mg

全身性ALアミロイドーシス

E858、E859

100370 アミロイドーシス
100370xx99x0xx
100370xx97x0xx

備考

告示

薬

剤

名

適
銘

番号

応

症

診断群分類番号

柄（参考）

備考

ICD-10（参考）21

ダラツムマブ（遺伝子組換え）／ボルヒアル
ロニダーゼ アルファ
（遺伝子組換え）ダラキューロ配合皮下注

全身性ALアミロイドーシス

E858、E859

100370 アミロイドーシス
100370xx99x0xx
100370xx97x0xx

22

デキサメタゾン

デカドロン錠0.5mg
デカドロン錠4mg

全身性ALアミロイドーシス

E858、E859

100370 アミロイドーシス
100370xx99x0xx
100370xx97x0xx

23

シクロホスファミド水
和物

注射用エンドキサン100mg
注射用エンドキサン500mg
エンドキサン錠50mg

全身性ALアミロイドーシス

E858、E859

100370 アミロイドーシス
100370xx99x0xx
100370xx97x0xx

24

シロリムス

ラパリムス錠1mg

難治性リンパ管疾患（リンパ D181、D360等
管腫（リンパ管奇形）、リン
パ管腫症、ゴーハム病、リンパ管拡張症）

020250 結膜の障害
020250xx97xxxx
070430 神経異栄養症、骨成長障害、骨障害（その他）
070430xx97xxxx
070430xx01xxxx
070520 リンパ節、リンパ管の疾患
070520xx97xxxx
070590 血管腫、リンパ管腫
070590xx97x0xx
14031x 先天性心疾患（動脈管開存症、
心房中隔欠損症を除く。）
14031xx199000x
14031xx199001x
14031xx19910xx
14031xx104x0xx

25

ポサコナゾール（注射薬に限る。）

ノクサフィル点滴静注300mg

侵襲性アスペルギルス症の治 B44$
療

040151 呼吸器のアスペルギルス症
040151xx99x0xx
040151xx99x1xx
040151xx97x0xx
040151xx97x1xx
180035 その他の真菌感染症
180035xxxxxxxx

26

タファミジスビンマックカプセル61mg

トランスサイレチン型心アミ E854
ロイドーシス（野生型及び変異型）

100370 アミロイドーシス
100370xx99x1xx

27

セルペルカチニブ

レットヴィモカプセル40mg
レットヴィモカプセル80mg

RET融合遺伝子陽性の切除不 C34$
能な進行・再発の非小細胞肺癌

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx99060x
040040xx99061x
040040xx9926xx
040040xx97x6xx

RET融合遺伝子陽性の根治切 C73
除不能な甲状腺癌、RET遺伝
子変異陽性の根治切除不能な
甲状腺髄様癌100020 甲状腺の悪性腫瘍
100020xx99x1xx

既存治療で効果不十分なアト L20$
ピー性皮膚炎080050 湿疹、皮膚炎群
080050xxxxxxxx

28

アブロシチニブサイバインコ錠50mg
サイバインコ錠100mg
サイバインコ錠200mg

29

アバルグルコシダーゼ
アルファ（遺伝子組換え）ネクスビアザイム点滴静注用100mg ポンぺ病

30

エンホルツマブ ベドチン（遺伝子組換え）

パドセブ点滴静注用30mg

E740

がん化学療法後に増悪した根 C65、C66等
治切除不能な尿路上皮癌

100300 代謝性疾患（糖尿病を除く。）
100300xx97xxxx

110060 腎盂・尿管の悪性腫瘍
110060xx99x20x
110060xx99x21x
110060xx97x2xx
110060xx01x2xx
110070 膀胱腫瘍
110070xx99x20x
110070xx97x2xx
110070xx03x21x

31

３－ヨードベンジルグ
アニジン（131Ｉ）

ライアットMIBG-I131静注

MIBG集積陽性の治癒切除不能 C741、C755等
な褐色細胞腫・パラガングリ
オーマ

110070xx99x21x
110070xx03x20x
110070xx01x2xx

100030 内分泌腺及び関連組織の腫瘍
100030xx99x1xx
100030xx97x1xx
100180 副腎皮質機能亢進症、非機能性副腎皮質腫瘍
100180xx97x1xx
100190 褐色細胞腫、パラガングリオー
マ100190xx99x1xx

32

ダルバドストロセル

アロフィセル注

非活動期又は軽症の活動期ク K508
ローン病患者における複雑痔瘻の治療。ただし、少なくとも1つの既存治療薬による治療を行っても効果が不十分な場合に限る。

060180 クローン病等
060180xx99x0xx
060180xx99x1xx
060180xx99x2xx
060180xx97x0xx
060180xx97x1xx
060180xx97x2xx
060180xx97x3xx
060180xx01x0xx
060180xx01x1xx
060180xx01x2xx
060180xx01x3xx

当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和３年９月27日に、医薬品医療機器等法
第14条第15項の規定により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

告示

薬

剤

名

33

適
銘

番号
トラスツズマブ（遺伝
子組換え）

応

症

診断群分類番号柄（参考）ハーセプチン注射用60
ハーセプチン注射用150

備考

ICD-10（参考）HER2陽性の根治切除不能な進 C069、C07、C08$
行・再発の唾液腺癌

03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x30x
03001xxx99x31x
03001xxx99x40x
03001xxx0203xx
03001xxx0204xx
03001xxx0213xx

がん化学療法後に増悪した
C18$、C19、C20
HER2陽性の治癒切除不能な進
行・再発の結腸・直腸癌

060035 結腸（虫垂を含む。）の悪性腫瘍
060035xx99x2xx
060035xx99x3xx
060035xx99x4xx
060035xx99x5xx
060035xx99x6xx
060035xx99x7xx
060035xx99x8xx
060035xx97x2xx
060035xx97x3xx
060035xx97x4xx
060035xx97x50x
060035xx97x51x
060035xx97x6xx
060035xx03x3xx
060035xx03x4xx
060035xx03x50x
060035xx03x51x
060035xx03x60x
060035xx03x61x
060035xx03x7xx
060035xx03x8xx
060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍
060040xx99x2xx
060040xx99x30x
060040xx99x31x
060040xx99x4xx
060040xx99x50x
060040xx99x51x
060040xx99x6xx
060040xx99x70x
060040xx99x71x
060040xx99x8xx
060040xx9702xx
060040xx9703xx
060040xx9705xx
060040xx9706xx
060040xx9707xx
060040xx9712xx
060040xx9715xx
060040xx03x3xx
060040xx03x4xx
060040xx03x50x
060040xx03x51x
060040xx03x6xx
060040xx03x7xx
060040xx0203xx
060040xx0213xx
060040xx0215xx

34

ホリナートカルシウム

ロイコボリン錠5mg

葉酸代謝拮抗剤の毒性軽減

C844、C846等

35

ニボルマブ（遺伝子組換え）オプジーボ点滴静注20㎎
オプジーボ点滴静注100mg
オプジーボ点滴静注120mg
オプジーボ点滴静注240mg

食道癌における術後補助療法 C150、C151等

060010 食道の悪性腫瘍（頸部を含む。）
060010xx02xx0x
060010xx02xx1x

原発不明癌180050 その他の悪性腫瘍
180050xx99x1xx
180050xx97x1xx

C800

尿路上皮癌における術後補助 C65、C66等
療法

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx97x7xx

110060 腎盂・尿管の悪性腫瘍
110060xx99x20x
110060xx99x21x
110060xx97x2xx
110060xx01x2xx
110070 膀胱腫瘍
110070xx99x20x
110070xx97x2xx
110070xx03x21x
110070xx01x2xx

110070xx99x21x
110070xx03x20x
110070xx02xxxx

36

ロルラチニブローブレナ錠25mg
ローブレナ錠100㎎

ALK融合遺伝子陽性の切除不 C340、C341等
能な進行・再発の非小細胞肺癌

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx99060x
040040xx99061x
040040xx9926xx
040040xx97x6xx

37

リツキシマブ（遺伝子組換え）リツキサン点滴静注100mg
リツキサン点滴静注500mg

難治性の尋常性天疱瘡及び落 L100、L102
葉状天疱瘡

080110 水疱症
080110xxxxx0xx

視神経脊髄炎スペクトラム障 G360
害（視神経脊髄炎を含む）の再発予防

010090 多発性硬化症
010090xxxxx0xx
010090xxxxx3xx

38

アベマシクリブ

ベージニオ錠50mg
ベージニオ錠100mg
ベージニオ錠150mg

ホルモン受容体陽性かつHER2 C50$
陰性で再発高リスクの乳癌における術後薬物療法

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x2xx
090010xx99x30x
090010xx99x31x
090010xx99x40x
090010xx99x41x
090010xx97x2xx
090010xx97x3xx
090010xx97x4xx
090010xx05xxxx
090010xx04xxxx
090010xx03xxxx
090010xx02xxxx
090010xx010xxx
090010xx011xxx

39

ペムブロリズマブ（遺伝子組換え）

キイトルーダ点滴静注100mg

がん化学療法後に増悪した高 C440、C443等
い腫瘍遺伝子変異量（TMBHigh）を有する進行・再発の固形癌（標準的な治療が困難な場合に限る）

080006 皮膚の悪性腫瘍（黒色腫以外）
080006xx99x2xx
080006xx99x3xx
080006xx97x3xx
080006xx01x3xx

40

ブセレリン酢酸塩

スプレキュア点鼻液0.15%

生殖補助医療における卵胞成 N97$
熟120250 生殖・月経周期に関連する病態
120250xx97x0xx

生殖補助医療における早発排 N97$
卵の防止

120250 生殖・月経周期に関連する病態
120250xx97x0xx

当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和３年11月25日に、医薬品医療機器等法
第14条第15項の規定により、既に承認された用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

告示

薬

剤

名

適
銘

番号

応

症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）41

レノグラスチム（遺伝子組換え）

ノイトロジン注50μg
ノイトロジン注100μg
ノイトロジン注250μg

再発又は難治性の急性骨髄性 C920、C924等
白血病に対する抗悪性腫瘍剤との併用療法130010 急性白血病
130010xx99x2xx

42

フルダラビンリン酸エ
ステル

フルダラ静注用50mg

再発又は難治性の下記疾患
急性骨髄性白血病

130010 急性白血病
130010xx99x2xx

43

ソトラシブ

ルマケラス錠120mg

がん化学療法後に増悪した
C34$
KRAS G12C変異陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx99060x
040040xx99061x
040040xx9926xx
040040xx97x6xx

44

クラゾセンタンナトリ
ウム

ピヴラッツ点滴静注液150mg

脳動脈瘤によるくも膜下出血 G459、I60$
術後の脳血管攣縮、及びこれに伴う脳梗塞及び脳虚血症状の発症抑制

010020 くも膜下出血、破裂脳動脈瘤
010020x097x0xx
010020x003x0xx
010020x002x0xx
010020x002x1xx
010020x001x0xx
010020x001x1xx
010020x197x1xx
010020x103x0xx
010020x103x1xx
010020x102x0xx
010020x102x1xx
010020x101x0xx
010020x101x1xx

C920、C924等

010061 一過性脳虚血発作
010061xxxxx0xx
010061xxxxx1xx

45

ソムアトロゴン（遺伝子組換え）エヌジェンラ皮下注24mgペン
エヌジェンラ皮下注60mgペン

骨端線閉鎖を伴わない成長ホ E230
ルモン分泌不全性低身長症

100250 下垂体機能低下症
100250xx99x00x
100250xx99x01x
100250xx99x10x100250xx99x11x
100250xx99x20x
100250xx99x21x
100250xx97xxxx

46

エフガルチギモド ア
ルファ（遺伝子組換え）ウィフガート点滴静注400mg

全身型重症筋無力症(ステロ G700
イド剤又はステロイド剤以外の免疫抑制剤が十分に奏効しない場合に限る)

010130 重症筋無力症
010130xx99x0xx
010130xx99x3xx
010130xx99x4xx
010130xx97x0xx
010130xx97x4xx

47

イデカブタゲン
ルユーセル

ビク

アベクマ点滴静注

再発又は難治性の多発性骨髄 C900腫。ただし、以下のいずれも満たす場合に限る。
・BCMA抗原を標的としたキメ
ラ抗原受容体発現T細胞輸注
療法の治療歴がない
・免疫調節薬、プロテアソー
ム阻害剤及び抗CD38モノク
ローナル抗体製剤を含む3つ以上の前治療歴を有し、かつ、直近の前治療に対して病勢進行が認められた又は治療後に再発した130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx99x2xx
130040xx99x3xx
130040xx99x4xx
130040xx99x5xx
130040xx97x2xx
130040xx97x3xx
130040xx97x40x
130040xx97x41x
130040xx97x50x
130040xx97x51x

48

フィルゴチニブマレイ
ン酸塩

ジセレカ錠100mg
ジセレカ錠200mg

中等症から重症の潰瘍性大腸 K51$
炎の治療及び維持療法（既存治療で効果不十分な場合に限る）

060185 潰瘍性大腸炎
060185xx99x0xx
060185xx97x0xx
060185xx0100xx
060185xx0110xx

49

ペルツズマブ（遺伝子組換え）パージェタ点滴静注420mg/14mL

がん化学療法後に増悪した
C18$、C19、C20
HER2陽性の治癒切除不能な進
行・再発の結腸・直腸癌

060035 結腸（虫垂を含む。）の悪性腫瘍
060035xx99x2xx
060035xx99x3xx
060035xx99x4xx
060035xx99x5xx
060035xx99x6xx
060035xx99x7xx
060035xx99x8xx
060035xx97x2xx
060035xx97x3xx
060035xx97x4xx
060035xx97x50x
060035xx97x51x
060035xx97x6xx
060035xx03x3xx
060035xx03x4xx
060035xx03x50x
060035xx03x51x
060035xx03x60x
060035xx03x61x
060035xx03x7xx
060035xx03x8xx
060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍
060040xx99x2xx
060040xx99x30x
060040xx99x31x
060040xx99x4xx
060040xx99x50x
060040xx99x51x
060040xx99x6xx
060040xx99x70x
060040xx99x71x
060040xx99x8xx
060040xx9702xx
060040xx9703xx
060040xx9705xx
060040xx9706xx
060040xx9707xx
060040xx9712xx
060040xx9715xx
060040xx03x3xx
060040xx03x4xx
060040xx03x50x
060040xx03x51x
060040xx03x6xx
060040xx03x7xx
060040xx0203xx
060040xx0213xx
060040xx0215xx

50

ヒト下垂体性性腺刺激ホルモン

HMG注射用75IU「フェリング」
HMG注射用150IU「フェリング」
HMG注射用75単位「F」
HMG注射用150単位「F」
HMG注用75単位「あすか」
HMG注用150単位「あすか」

生殖補助医療における調節卵 N97$
巣刺激120250 生殖・月経周期に関連する病態
120250xx97x0xx

51

精製下垂体性性腺刺激ホルモン

フォリルモンP注75
フォリルモンP注150
uFSH注用75単位「あすか」
uFSH注用150単位「あすか」

生殖補助医療における調節卵 N97$
巣刺激120250 生殖・月経周期に関連する病態
120250xx97x0xx

52

バルベナジントシル酸塩

ジスバルカプセル40mg

遅発性ジスキネジア

170040 気分［感情］障害
170040xxxxxxxx

F31$、F412

170050 神経症性障害，ストレス関連障
害及び身体表現性障害
170050xxxxxxxx
53

カロテグラストメチル

カログラ錠120mg

中等症の潰瘍性大腸炎（5-ア K51$
ミノサリチル酸製剤による治療で効果不十分な場合に限る）

060185 潰瘍性大腸炎
060185xx99x0xx
060185xx97x0xx
060185xx0100xx
060185xx0110xx

備考

告示

薬

剤

名

適
銘

番号

応

症

診断群分類番号

柄（参考）

備考

ICD-10（参考）

54

アバコパン

タブネオスカプセル10mg

顕微鏡的多発血管炎、多発血 M313、M317
管炎性肉芽腫症

070560 重篤な臓器病変を伴う全身性自己免疫疾患
070560xx99x00x
070560xx99x01x
070560xx99x1xx

55

アシミニブ塩酸塩

セムブリックス錠20mg
セムブリックス錠40mg

前治療薬に抵抗性又は不耐容 C921、C922、D475の慢性骨髄性白血病

130050 骨髄増殖性腫瘍
130050xx99x4xx

56

ファリシマブ（遺伝子組換え）バビースモ硝子体内注射液120mg/mL中心窩下脈絡膜新生血管を伴 H353、H360
う加齢黄斑変性、糖尿病黄斑
浮腫

020180 糖尿病性増殖性網膜症
020180xx99x0xx
020180xx99x2xx
020180xx97x0x0
020180xx97x0x1
020180xx97x1x0
020180xx97x1x1
020200 黄斑、後極変性
020200xx99x1xx
020200xx9701xx
020200xx9711xx

57

アンデキサネット ア
ルファ（遺伝子組換え）オンデキサ静注用200mg

直接作用型第Xa因子阻害剤（特定できない）（アピキサバン、リバーロキ
サバン又はエドキサバントシ
ル酸塩水和物）投与中の患者における、生命を脅かす出血又は止血困難な出血の発現時の抗凝固作用の中和

全ての診断群分類番号58

ラナデルマブ（遺伝子組換え）タクザイロ皮下注300mgシリンジ

遺伝性血管性浮腫の急性発作 D841の発症抑制130150 原発性免疫不全症候群
130150xx99x1xx
130150xx97x0xx

59

ネモリズマブ（遺伝子組換え）

ミチーガ皮下注用60mgシリンジ

アトピー性皮膚炎に伴うそう L20$
痒（既存治療で効果不十分な場合に限る）

080050 湿疹、皮膚炎群
080050xxxxxxxx

60

ブロルシズマブ（遺伝子組換え）ベオビュ硝子体内注射用キット
120mg/mL

糖尿病黄斑浮腫

020180 糖尿病性増殖性網膜症
020180xx99x0xx
020180xx97x0x0
020180xx97x0x1
020180xx97x1x0
020180xx97x1x1

61

ダプトマイシン

キュビシン静注用350mg〈適応菌種〉
A410、L03$等
ダプトマイシンに感性のメチ
シリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）

H360〈適応症〉
敗血症、深在性皮膚感染症、
外傷・熱傷及び手術創等の二次感染、びらん・潰瘍の二次
感染

080010 膿皮症
080010xxxx0xxx

080010xxxx1xxx

180010 敗血症
180010x0xxx0xx

180010x0xxx2xx

180030 その他の感染症（真菌を除く。）
180030xxxxxx0x
180030xxxxxx1x
180040 手術・処置等の合併症
180040xx99x0xx
180040xx99x1xx

62

バリシチニブオルミエント錠2mg
オルミエント錠4mg

円形脱毛症（ただし、脱毛部 L63$
位が広範囲に及ぶ難治の場合に限る）

080190 脱毛症
080190xxxxxxxx

63

ピミテスピブジェセリ錠40mg

がん化学療法後に増悪した消 C15$、C16$等
化管間質腫瘍

060010 食道の悪性腫瘍（頸部を含む。）
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x
060010xx97x30x
060010xx97x31x
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060020 胃の悪性腫瘍
060020xx9902xx
060020xx9903xx
060020xx97x2xx
060020xx97x3xx
060030 小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍060030xx99x2xx
060030xx99x31x
060030xx97x2xx
060030xx97x3xx
060030xx01x3xx

64

ボソリチド（遺伝子組換え）ボックスゾゴ皮下注用0.4mg
ボックスゾゴ皮下注用0.56mg
ボックスゾゴ皮下注用1.2mg

骨端線閉鎖を伴わない軟骨無 Q774
形成症

140500 骨軟骨先天性形成異常
140500xx99x1xx

65

スチムリマブ（遺伝子組換え）エジャイモ点滴静注1.1g

寒冷凝集素症

130090 貧血（その他）
130090xx99x0xx
130090xx99x1xx
130090xx97x0xx
130090xx97x1xx

D591

当該薬剤の注意事項等情報として公表された効能又は効果及び用法又は用量（令和４年６月20日に、医薬品医療機器等法
第14条第15項の規定により、既に承認された用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。