ケアの現場で陥りやすい過剰・過少医療を減らすために：EBM 教育と患者中心の医療の役割

ケアの現場で陥りやすい過剰・過少医療を減らすために：EBM 教育と患者中心の医療の役割＊1
葛西
井伊

要

龍樹＊2
雅子＊3

約

増え続ける社会保障給付費を削減するために，政府は医療費の効率化を進めようとしている。そこでの前提は，現状の医療制度には無駄なものがある（過剰医療）という発想だ。
しかし，実は過剰医療だけでなく過少医療も問題だ。過剰医療と過少医療を是正し適正医療を多く実現するには，保健医療サービス提供者，利用者，行政担当者などの気づきと行動が必須である。人間の認知・行動が関わる領域であるだけに，行動変容は容易ではない。
しかし，多くの国々は試行錯誤しながらこの問題に取り組んでいる。そこで明らかになったことは，臨床研究のエビデンスがあること（evidence），診療ガイドラインや学会などの推奨があること（eminence），そして経済的インセンティブがあること（economics）
が影響力を持つということだ。それに加えて，保健医療専門職の教育（education），特に利用者の感情（emotion）にも配慮し，費用対効果も考慮に入れた「患者中心の医療の方法」
を理解し実践できるプライマリ・ケア / プライマリ・ヘルス・ケアの専門職の果たす役割が重要である。
海外の過剰医療と過少医療を減らす取り組みを参考にすると，我が国でも相当の財政効果が見込める。本論文では，健診・検診，スクリーニングの定義を再考し，肺がん検診・スクリーニングを例として過剰医療と過少医療を検討する。海外の過剰医療と過少医療改善の試みを紹介する。「患者中心の医療の方法」についても概略を解説する。
キーワード：過剰医療，過少医療，適正医療，健診，検診，スクリーニング，プライマ
リ・ケア，プライマリ・ヘルス・ケア，患者中心の医療の方法
JEL Classification：H51, I18, I19＊
本研究において利益相反関係の問題はない。
＊１ 謝辞：本論文についての討論で貴重なコメントいただいた一橋大学経済研究所の小塩隆士教授と慶應義塾大学総合政策学部の印南一路教授に深謝する。
＊２ 福島県立医科大学医学部 地域・家庭医療学講座 主任教授
＊３ 一橋大学経済学研究科，国際・公共政策大学院 教授- 40 -

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Ⅰ．はじめに・問題意識「医学は日進月歩であり，その応用ともいうない。

べき医療技術もとどまるところなく発展し続け

米国では，ほとんど有益性のない検査が，医ている」と言われる。安全で質の高い医療がそ師の診療行為の一部として半ば習慣化され，実れを必要とするすべての人たちへ確実に提供さ施され続けていることが問題となっている。それる持続可能なシステムを構築することは難し

うした診療の無駄が年間 670 億ドル（約 76 兆い。しかし，ある場合には医療は過剰に提供さ円）になると推定されている（Shrank, et al.

れてきたし，現在も過剰に提供されている。

2019）。例として，症状のない患者に対しての

今ではイニシャルが正式名称となって BMJ

頸動脈疾患スクリーニングに年間 2 億 7400 万と 呼 ば れ る 英 国 医 学 雑 誌 British Medical

ドル（約 310 億円）以上，65 歳以上の女性の子

Journal は，過剰医療の問題を取り上げて系統

宮頸がんスクリーニングに年間 1 億 1100 万ド的に啓発するシリーズ『Too Much Medicine』

ル（約 125 億円）以上，などが費やされている。

を 2015 年から始めたが（BMJ, 2022），その遥

こうした価値の低い診療行為をやめるには，か前に，BMJ の伝説の名編集長 Richard Smith

そうすることについて臨床研究のエビデンスがは，Australian Financial Review のジャーナリあること（evidence），診療ガイドラインや学会

スト Ray Moynihan と『Too much medicine?

などの推奨があること（eminence），そして経

Almost certainly（過剰医療？ほぼ確実に）』と済的インセンティブがあること（economics）

題する論説を BMJ に発表している（Moynihanが重要であると言われている（Powers, et al.

and Smith, 2002）。その中で，彼らは，
「脱学校

2020）
。さらに，これらは主として保健医療サー論」「医原病」などで知られる文明批評家 Ivan

ビス提供者の行動変容の領域に関連しているの

Illich が言う「医療機関は健康への大きな脅威

で， 教 育（education），特に利用者の感情

1）（Illich, 1976）というメッとなってしまった 」（emotion）にも配慮し，費用対効果も考慮にセージに同意できる人はわずかでも，米国の経入れた「患者中心の医療の方法」を理解し実践

済学者 Alain Enthoven のメッセージ「医療のできるプライマリ・ケア / プライマリ・ヘルス・投入量の増加は，ある時点で逆効果になり，善ケア専門職の育成が重要であると筆者は考えてよりも害をもたらすだろう2）」には多くの人が納いる。

得するだろうと述べている（原文の日本語訳は筆者による。以下すべて）。

本論文では，健診・検診，スクリーニングの定義を踏まえた上で，肺がん検診・スクリーニ

過剰医療と過少医療は世界の至るところで行

ングを例として，過剰医療と過少医療を検討す

われている。それらを是正し適正医療（right

る。そして，海外の過剰医療と過少医療改善のcare）を多く実現するためには，保健医療サー試みを紹介し，「患者中心の医療の方法」につビス提供者，利用者，行政担当者などの気づきいても概略を解説する。

と行動が必須である。ただ人間の認知・行動が関わる領域であるだけに，行動変容は容易では
１）The medical establishment had become a major threat to health.
２）Increasing medical inputs will at some point become counterproductive and produce more harm thangood.

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Ⅱ．健診・検診，スクリーニングの定義
まず言葉の定義であるが，実は難しい。厚生Committee が下記の定義を発表している（Wald,

労働省の生活習慣病予防のための健康情報サイ

1994）
。

ト「e-ヘルスネット」では，健診は「健康診断「スクリーニングとは，ある特定の障害によあるいは健康診査の略語で全身の健康状態を検る症状についてまだ医療を利用していない人の査する目的で行われる」，検診は「ある特定の中で，さらなる検査や直接予防措置を行うに足疾患を発見するために行われる臨床的な検査」

るほどその障害のリスクが高い個人を特定するとされており，英語表記については，前者をための，検査や調査の体系的適用である 」

4）2000 年に同委員会はスクリーニングの定義

health examination / health check-up，後者をcase-finding3）としている（厚生労働省 e-ヘルス

を次のように変更した。

ネット）。

「スクリーニングは，特定の集団のメンバー

だが，現行の健診を見る限り，「全身の健康が，疾患またはその合併症のリスクがある，ま状態」の定義とそれを測定する尺度は不明で，

たはすでに罹っているとは必ずしも気づいてい健診は個々の検査項目の集合と言わざるを得なない場合に，質問をしたり検査を行ったりして，い。それらの検査項目の中には特定の障害や疾疾患やその合併症のリスクを減らすためのさら患の早期診断につながるものもあるが，現時点なる検査や治療によって害を被るよりも助けらで，その検査結果が早期発見やその後の健康増れる可能性が高い人を特定する公衆衛生サービ

進に寄与するという臨床研究のエビデンスに支スである5）」

持されていないものも含まれている。また検診

この変更に対しては，1994 年の定義を考えについても，本論文で肺がん検診を例に述べる

た Wald から「扱いにくく不明瞭である」と次ように，多くの課題がある。

のような批判的コメントが発表されている

日本の健診・検診に相当するものは，海外で（Wald, 2001）。

は「screening（スクリーニング）」と呼ばれて（１）定義された集団への提供は，もし実現いる。その定義には以下に述べるようにさまざ

できればそれが最良であるが，スクリーニング

まな条件が設定されており，意味するものは重の定義に含まれる必要はない6）層的である。

（２）スクリーニングされる疾患の症状が英国では，1994 年に UK National Screening

あってすでに医療を利用した人は対象にならな

３）Case-finding の本来の意味は，症状をもつ患者に対してその症状を引き起こしている原因が何であるかの診断を進めていく診療行為のことであり，症状がない人を対象とするスクリーニングとは異なる。「e-ヘルス
ネット」の記載は誤解を招く危険がある（本項の続きを参照）。
４）定義に用いられる英語は吟味して選択されたものなので，原語でどのように書かれているかを参照できる
ようにそれぞれ脚注に引用した。
Screening is the systematic application of a test or enquiry to identify individuals at sufficient risk of a
specific disorder to warrant further investigation or direct preventive action, amongst persons who have notsought medical attention on account of symptoms of that disorder.
５）［Screening is］a public health service in which members of a defined population who do not necessarily
perceive they are at risk of, or are already affected by, a disease or its complications are asked a question oroffered a test to identify those individuals who are more likely to be helped than harmed by further tests ortreatment to reduce the risk of disease or its complications.

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い，という記載がない正当化するのに十分な程度まで，その疾患によ（３）ある疾患や障害に罹るリスクの気づきる死亡または重度の障害を予防することが示さは複雑で特定することが困難なため，スクリー

れなければならない8）」

ニングは「リスクがあることに必ずしも気づい

英国の国民保健サービス（National Healthていない」個人に適用されるべき，という記載

Service; NHS）のスクリーニングの定義は下記

は妥当性と正確さを欠くの通りである。

（４）「さらなる検査や治療によって害を被る「スクリーニングは，人々が健康上の問題をよりも助けられる可能性が高い人を特定する」

抱えている可能性が高いかどうかを調べる方法

ことへの志向性は，スクリーニングに限らず医である。これにより，早期治療を提供したり，療すべてが持つものである

情報に基づいた意思決定を行うための情報を提最新版の『Oxford Textbook of Medicine』（第供したりできる9）」6 版）の医療スクリーニングの章は Wald らに

米国 Johns Hopkins 大学の健康情報ウェブ

よって執筆されており，医療スクリーニングのサイト『Health』に書かれているスクリーニン

定義は下記の通りである（Wald and Law,

グ検査の定義は次の通りである。

2020）。

「スクリーニング検査は，疾患の症状がない「医療スクリーニングは，特定の障害につい人の潜在的な健康障害や疾患を検出するためにてのさらなる検査または直接的な予防措置の恩行われる。その目標は，疾患のリスクを減らす

恵を受けるだけその障害のリスクが十分にある

ため，あるいは最も効果的に治療できるように個人を特定するための検査や調査の体系的な適十分早く疾患を検出するための早期発見と，ラ用である（これらの個人はまだその障害の症状

イフスタイルの変更または監視である。スク7）のために医療を利用していない） 」

リーニング検査は診断するためではなく，疾患

さらに，解説には次のように書かれている。

の有無を判断するために追加の検査を受けるべ「この定義の鍵は，疾患の早期発見はそれ自き集団のサブセットを特定するために使われ体が目的ではないということである。予後を変る10）」えずに診断を進めることは有益でなく，有害か

以 上 を 考 慮 し た 上 で， 筆 者 は，1994 年 のもしれない。（中略）潜在的なスクリーニング

Wald のスクリーニングの定義を基本として，他検査を実施する前に，人的および経済的費用をの定義から重要な部分を抜粋して注意事項とし

６）スクリーニングの対象は特定の条件（例：A 市在住の 50 歳以上 80 歳未満で，1 日のタバコ喫煙本数×喫煙年数が 400 以上の喫煙歴がある人）をもつ個人とするのが現実的であって，その条件をもつ集団（全員）を対象とするような理想的な表現を定義に含めるべきではない，という意味。
７）Medical screening is the systematic application of a test or inquiry to identify individuals at sufficient riskof a specific disorder to benefit from further investigation or direct preventive action（these individuals nothaving sought medical attention on account of symptoms of that disorder）.
８）Key to this definition is that the early detection of disease is not an end in itself; bringing forward adiagnosis without altering the prognosis is useless and may be harmful.（.....）Before a potential screening
test is introduced into practice it must be shown to prevent death or serious disability from the disease to an
extent sufficient to justify the human and financial costs.
９）Screening is a way of finding out if people have a higher chance of having a health problem, so that early
treatment can be offered or information given to help them make informed decisions.
10）A screening test is done to detect potential health disorders or diseases in people who do not have any
symptoms of disease. The goal is early detection and lifestyle changes or surveillance, to reduce the risk of
disease, or to detect it early enough to treat it most effectively. Screening tests are not considered diagnostic,
but are used to identify a subset of the population who should have additional testing to determine thepresence or absence of disease.

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表１

スクリーニングの定義「スクリーニングとは，ある特定の健康上の問題による症状についてまだ医療を利用していない人の中で，さらなる検査や直接予防措置を行うに足るほどその問題のリスクが高い個人を特定するための，検査や調査の体系的適用である」〈注意事項〉（１）健康上の問題を抱えている可能性が高いかどうかを調べる方法である（２）疾患の早期発見それ自体が目的ではない（３）経過を改善できないのに診断を進めることが害となる場合がある（４）早期治療を提供したり，情報に基づいた意思決定をしたりするためのものである（５）人的および経済的費用を正当化するのに十分な程度まで，その疾患による死亡または重度の障害を予防できることが示されなければならない（６）診断のためではない。診断のための追加検査を受けるべき絞り込まれた集団にその個人が属するかを特定するためのものである（出典） Wald, 1994; Wald and Law, 2020; NHS; Johns Hopkins Medicine を参考に著者作成て加えることを提唱したい（表 1）。日本の健診がある。スクリーニングの定義はそのような工も検診も，それぞれの対象となる健康上の問題

程で積極的に参照されるべきである。さもないが異なるだけで，
基本的には同じ取り組みである。

とそれぞれの現場の事情に合わせることばかり

より良い制度を運用するためには，そもそもが優先され，運用しやすいけれど有益性に乏しその制度が何を目指して設計されたのかを折々く費用がかかるだけの制度になってしまう危険に確認して，取り組みの改善を継続させる必要がある。

Ⅲ．日本の健診・検診の問題点
OECD（2019）で指摘されたように，日本の団に対する健康診断に大きく頼っている。この

公衆衛生の政策は非常に分権化されている。政数十年間にわたり，健康診断の項目と対象者の策立案やサービス提供の責任は，国と地方自治

範囲は拡大してきた。法律上義務づけられた常体，省庁間，保健所，職場と別れており，その勤労働者を対象とした健康診断，生活習慣病の上，医療機関ともあまり連携ができていない。

予防を目的とした 40～74 歳の人々への特定健

例えばコロナ禍では自宅で症状が急変した患者

康診査，法的に定められていないが，自治体，

が少なからず出たが，保健所がもつ自宅療養者

健康保険組合，共済組合などの保険者や医療提の感染情報は，法律上，行政情報であり，本人

供者による健康診断などが数多くある（縄田・の同意なしに医療機関に出せないことになって

井伊・葛西 , 2022 の図 13 および表 8）。その上

おり，日頃診察しているかかりつけ医がいたと「任意型検診」と呼ばれる人間ドックもある。

してもその医師に周知して，早めに対応するこ

これらの質は様々であり，便益とリスクが明確とはできなかった。このように極度に分権化しで な い。 こ う し た 広 範 囲 の 健 診 や 検 査 は，た保健医療サービスでは，過剰医療と過少医療

OECD 諸国の中でも独特で国際的な標準からの両方が起こりやすい。

程遠い。

日本では，早期発見・早期治療のために，集多くの OECD 諸国と異なり，日本のがん検- 44 -

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診も，国として標準化された方法で行われていという中等度のエビデンスが主として日本，中ない。国の指針「がん予防重点健康教育及びが国，韓国での研究で見出されていることが，最ん 検 診 実 施 の た め の 指 針」（厚 生 労 働 省，

近 Cochrane Database のシステマティックレ

2013；2021 年一部改正）は存在するが，対象ビューとして発表された（Ford, et al. 2020）。

集団と検診間隔は，地方自治体や保険者，医療

がん検診は，市区町村などの地方自治体や職機関によって異なる。市区町村は，個人のリス場によって提供されるがん検診，個人が医療機クに関係なく，多くの場合は年齢基準だけで，関で自発的に受ける人間ドックなど多くのがん

各自治体がそれぞれの検診プログラムの通知を検診があるが，地方自治体と職域と医療機関な地域住民に配布している。また，多くの市区町

どのデータは統合されていない。2016 年には村は，上記の国の指針で推奨されている 5 つの全国的ながん登録が開始し，全国のデータが整

がん検診（胃がん，子宮頸がん，肺がん，乳が備されつつあるが，がん検診に関しては，国立ん，大腸がん）以外のがん検診も実施している。

がん研究センターでも，正確な検診受診の状況

2015 年には，85% の市町村が国が推奨していは把握できていない。このような状況では全国

ないがん検診を行ったと報告している（厚生労レベルでのがん検診費用をすべて把握すること

働省，2016）。

もできず，がん検診の有効性の評価や経済的評

日本では，公衆衛生の政策が分権化されてい価を行うことは困難である。

ることもあり，健診と検診における企業の役割

個人が自発的に受けるがん検診だけでなく，も大きい。しかし産業医の配置やがん検診など，市区町村や職域でのがん検診にも，対象範囲や主に大企業で働く常勤職員が対象になってい頻度など質を保証する仕組みはない。そのため，る。そのため，非常勤職員，失業者，退職者，

放射線被曝，偽陽性結果によるさらなる不必要

高齢者などが対象から漏れている場合が少なくな検査と治療による健康リスクと不要な心理的ない。

ストレス（過剰医療），偽陰性によって必要な

そもそもがん検診の日本のガイドラインは，医療が行われない（過少医療）などの可能性が国際的な標準（対象集団や検診頻度）から外れある。個人が自発的にがん検診を受ける時でも，ていることが多い。例えば OECD 諸国の多く

健康保険組合や民間健康保険から検診の費用がでは，乳がん，子宮頸がん，大腸がんの検診プ

一部補助される場合がある。ほとんどの保険者

ログラムの上限年齢は 69 歳であるが，日本で（国，地方自治体，民間）は，増え続ける医療は上限年齢の設定がない。多くの OECD 諸国

費・介護費を少しでも抑制するためには予防がの子宮頸がん検診は 3 年ごとに行っているが，重要であり，早期発見・早期治療のためにがん

日本はより頻繁（2 年ごと）だ。また本論文で検診の受診率を上げる施策を進めている。しか詳しく見るように，肺がんについては，日本国

し上記のようながん検診の不利益に関する情内での症例対照研究に基づいてガイドラインが

11）
報 に基づいて政策を決めれば，個人への身体作成されているが，国際的に推奨されているリ的心理的負担も減らし，より健康に寄与し，財スクの高い対象集団への低線量 CT スキャンの政負担の軽減も可能であろう。

推奨はない。
胃がん検診は，日本では 50 歳以上のバリウ
ム造影や内視鏡検査による隔年の検診に重点が置かれているが，OECD 諸国では一般的ではない。日本の胃がん検診への影響は不明だが，ヘリコバクター・ピロリ菌の検査と除菌によって胃がんの罹患と胃がんによる死亡が減少する- 45 -

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Ⅳ．肺がん検診・スクリーニングを例として過剰・過少医療を考える
Ⅳ－１．肺がん検診・スクリーニングの国際比ニングとしての有益性と害，スクリーニング開

較から始と終了の至適年齢，至適検査頻度，他のスク

海外の肺がんスクリーニングについての主要

リーニング法との比較を検討している。その時

ガイドラインと公益財団法人日本対がん協会検討した詳細なエビデンスの検討過程について（以下，対がん協会）の現行の取り組みを比較も同時に発表された 2 つの論文で明らかにしてした（表 2）。

いる（Jonas, et al. 2021; Meza, et al. 2021）。

この国際比較から，海外の取り組みは次の点

USPSTF は多数のガイドラインを発表してで対がん協会のものと異なることがわかる。

い る が， そ れ ぞ れ 更 新 さ れ れ ば 直 ち に（１）対象年齢の上限と下限を設定している

USPSTF のウェブサイトとアプリ，学術論文（２）喫煙歴から高リスク者を絞り込んでいるとしてその分野のエキスパートによる正式な論（３）禁煙しても 15 年未満はリスクとして考説とともに JAMA（米国医師会雑誌）に掲載

慮している

され，その他 JAMA のポッドキャストや SNS（４）胸部 X 線や喀痰細胞診は推奨しないと経由など複数の媒体で発表され，その時点での明記している

最新最良のエビデンスを含む情報が，すぐに世（５）年 1 回の低線量 CT と標準的なフォロー

界中誰でも参照できるようになる。誰でも，賛アップが推奨されている

否に関わらず様々なコメントをフィードバック（６）喫煙者には禁煙指導を推奨しているすることができる。こうしたタイムリーかつア（７）無症状であることが対象者の条件の一クセスが容易でフィードバックを歓迎するガイ

つである

ドラインの公開様式は，表 2 に示した海外の主（８）共同意思決定を実施している（後述）

要なガイドラインではほぼ同様であり，日本のこの中で，現時点で最新の肺がんスクリーニ

状況と比べてとてもうらやましい。

ン グ の ガ イ ド ラ イ ン は， 米 国 胸 部 疾 患 学 会

日本では，ほとんどの診療ガイドラインは関（American College of Chest Physicians;

連する各学会で作成しているが，その作成費用

ACCP） と 米 国 予 防 医 療 専 門 委 員 会（USがかかることから，ガイドラインは書籍としてPreventive Services Task Force; USPSTF）

販売されることが多い。その内容の一部またはが 2021 年 に そ れ ぞ れ 発 表 し た も の で あ る

全部が学会のウェブサイトに公開される場合も（Mazzone, et al. 2021; Krist, et al. 2021）。後あるが，閲覧できるのは学会員限定だったり，者は USPSTF が前回 2013 年に発表した肺がん

書籍販売開始から一定の時間を経ての公開だっスクリーニングのガイドラインを更新するためたりする。

のもので，特に，低線量 CT の正確さ，スクリー

筆者の一人が運営委員を務める公益財団法人

11）「がん検診のあり方に関する検討会」における議論の中間整理（令和元年版 , 厚生労働省，2020）には，がん検診に偽陽性，偽陰性，過剰診断，偶発症があることが「現状と課題」にデメリットとして書かれており，
日本でもようやく過剰診断に取り組む兆しが見られたと歓迎する向きもある。ただ，これらのデメリットについて参考にしている文献は「かかりつけ医のためのがん検診ハンドブック」（厚生労働省，2010）であり，刊行から 10 年も経っている。国民の予防，健康維持・増進に資する情報は，もっと速やかにそして積極的に周知されることを期待したい。

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表２
学会・機関
日本対がん協会

肺がんスクリーニングの主要ガイドライン
対象

介入，検査

40 歳以上＊喀痰細胞診の対象者は，50 歳以上で喫煙指数（1 日の 喫 煙 本 数 × 喫 煙 年 数）
が 600 以上の人

間隔

質 問， 胸 部 X 線， 喀 痰 細 年 1 回
胞診＊

全 米総 合がんセンターネット 50 歳 以 上 で 20 pack-year 有益性と害の相談を含む共 標準的低線量 CT レポート
ワーク National Comprehensive （1 日の喫 煙箱数×喫 煙年 同意思決 定，低 線 量 CT， で提案されたフォローアップ
標準的低線量 CT レポート
Cancer Network （NCCN）, 数）以上の高リスク者＊［Wood, et al. 2021］
リスク評価：喫煙歴，ラド （米国放射線学会の Lungン曝露，職業性曝露，がん RADS など）の既往歴，肺がんの家族歴，
COPD と肺線維症の病歴，
受動喫煙＊
肺がんの症状，肺がんの既往，または治療を妨げる全身状態や併存症があればス
クリーニング対象外
米国予防医療専門委員会 US 50 〜 80 歳，20 pack-year 以 共同意思決定
Preventive Services Task 上の喫煙歴。喫煙中または 低線量 CT
喫煙者への禁煙プログラム
Force（USPSTF）,［Krist, et 禁煙してから 15 年未満
al. 2021］
米国胸部疾患学会 American
College of Chest Physicians（ACCP）, ［Mazzone, et al.
2021］

年1回
下記すべてを満たす無症状 スクリーニング前に者 に 推 奨：55 〜 77 歳，30 ・カウンセリングと共同意 標準的低線量 CT レポートで提案されたフォローアップ
思決定
pack-year 以 上 の 喫 煙 歴，
喫煙中または禁煙してから ・現在症状があれば診断検
査へ
15 年未満下記すべてを満たす無症状 低線量 CT
者 に 提 案：50 〜 80 歳，20 胸 部 X 線 と 喀 痰 細 胞 診 は
pack-year 以 上 の 喫 煙 歴， 推奨しない
喫煙中または禁煙してから 喫煙者への禁煙指導・治療
15 年未満アメリカがん協会 American 無症状，55 〜 74 歳，30 pack- 共同意思決定
Cancer Society （ACS）, year 以上の喫煙歴，喫煙中ま 低線量 CT［Wender, et al. 2013］
たは禁煙してから 15 年未満
喫煙者には禁煙プログラム
胸部 X 線は推奨しない
米国胸部外科学会 American
Association for Thoracic
Surgery（AATS）［Jaklitsch,,
et al. 2012］

年1回
標準的低線量 CT レポートで提案されたフォローアップ

55 〜 79 歳，30 pack-year 以 低線量 CT
上の喫煙歴。79 歳までの長期肺がんサバイバー。50 〜
54 歳，20 pack-year 以上の
喫煙歴，5 年肺がん発生リス
ク 5% 以上。

カナダ予防医療専門委員会 無症状，55 〜 74 歳，30 pack- 低線量 CT
Canadian Task Force on year 以上の喫煙歴，喫煙中ま 胸 部 X 線 や 喀 痰 細 胞 診 はPreventive Health Care たは禁煙してから 15 年未満
推奨しない（CTFPHC）,［2016］

年1回

年1回

年 1 回，連続 3 回まで（出典） 日本対がん協会 ; Canadian Task Force on Preventive Health Care, 2016; Jaklitsch, et al. 2012; Krist, et al. 2021;
Mazzone, et al. 2021; Wender, et al. 2013; Wood, et al. 2021 を参考に著者作成- 47 -

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ケアの現場で陥りやすい過剰・過少医療を減らすために：EBM 教育と患者中心の医療の役割

日本医療機能評価機構の厚生労働省委託事業でのメタアナリシスを行い，喫煙者・非喫煙者である EBM 普及推進事業，通称 Minds（マイン

毎年の胸部 X 線を通常ケアと比較して肺がん

ズ ; Medical Information Distribution Service

死亡率減少なし（RR 0.99, 95% CI 0.91 toに由来）では，日本で公開された診療ガイドラ

1.07），胸部 X 線＋喀痰細胞診を胸部 X 線のみ

インの質を評価した上でそれらを Minds ガイと比較して肺がん死亡率減少に有意差なし

ドラインライブラリに収載し，利用しやすいよ（RR 0.88, 95% CI 0.74 to 1.03）という結果をうに無料で公開している（日本医療機能評価機得ている。さらに，日本で検診に使用していな

構，2022）。この事業でも問題となってきたの

い低線量 CT については，高リスクの喫煙者とは，学会ごとに診療ガイドラインを一般公開す既喫煙者で毎年の低線量 CT を胸部 X 線と比ることへの考え方の違いである。医学医療の科

較 し て 有 意 に 肺 が ん 死 亡 率 が 減 少 し た（RR

学的知見が公共のものであるとは考えず，いま

0.80, 95% CI 0.70 to 0.92）ことを示している。

だに最新版の診療ガイドラインの公開を拒み，こうしたエビデンスを参照して，諸外国では肺旧版しか Minds での一般公開を許可しない学

がんスクリーニングに胸部 X 線も喀痰細胞診会がある。これでは医学医療に関して発表されも使用していない。

たエビデンスを含む情報へのアクセスに不公平

ただ，臨床研究のエビデンスには，明確に有が生じ，知識の非対称化が助長される。そのこ

益性や害を判断しにくいものも多い。そうしたとが，以下に述べる共同意思決定を困難にする。

実例を少し示したい。

過剰医療や過少医療の遠因となる可能性もある。

英国政府機関で最大の臨床研究資金提供者である National Institute for Health Research

Ⅳ－２．日本の肺がん検診の問題点：過剰・過（NIHR）では，Snowsill ら（2018）が行った

少医療のエビデンス

医療技術評価研究シリーズの一環として，高リ諸外国のスクリーニングと比較して，日本のスク集団への肺がんスクリーニングとしての低肺がん検診は過剰医療や過少医療になっている

線量 CT の臨床的有効性と費用対効果を検討す

可能性がある（表 3）。これに関連して臨床研

る 12 のランダム化比較試験（RCT）によるシ究で示されているエビデンスをいくつか紹介すステマティックレビューを発表している

る。

（Snowsill, et al. 2018; Chapter 3, pp. 13-61）。

まず，日本では定番として行われている胸部肺がん死亡率については 4 つの RCT のみが

X 線 と 喀 痰 細 胞 診 に つ い て は，Manser ら

検討対象となり，対照群と比較して低線量 CT（2013）が Cochrane Library のレビュー・プ

は，9.8 年の追跡期間で統計的に有意ではない肺ロジェクトとして，8 つのランダム化比較試験

がん死亡減少に関連していた（pooled RR 0.94,を含む 9 つの比較試験（総対象者 453,965 人）

95% CI 0.74 to 1.19）。ただ，効果の程度に中程

表３

日本の肺がん検診の問題点

過剰医療として（１）胸部 X 線検査をすべての 40 歳以上の人に毎年実施している（２）高リスクの 50 歳以上の人に喀痰細胞診を毎年実施している（３）肺がん検診を終了する年齢を設定していない
過少医療として（１）高リスクの人に低線量 CT を実施していない（２）共同意思決定してから検診する流れになっていない（出典） 著者作成- 48 -

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〈財務省財務総合政策研究所「フィナンシャル・レビュー」令和４年第２号（通巻第 148 号）2022 年３月〉

度の不均質性があるため（I 2＝43.3%），結果の60 歳から 75 歳の 3% 以上の肺がんリスクが解釈には注意が必要だとしている。実際，1 つのある喫煙者に対して単回の低線量 CT で肺がん

質の低い研究を除外すると，結果は統計的に有スクリーニングをすることは，1 QALY（quality

意に肺がん死亡減少に関連しており（pooled RR

adjusted life years，質調整生存年）あたり

0.85, 95% CI 0.74 to 0.98），不均質性は減少した

28,000 英ポンド費用がかかった。通常英国で考。
（I 2＝6.9%）

え ら れ る 1 QALY あ た り の 閾 値 は， 上 限 が同じレビューで，総死亡率については，低線

30,000 英ポンドと下限が 20,000 英ポンドなの

量 CT は 9.8 年の追跡期間で統計的に有意ではで，費用対効果の面からも低線量 CT を実施す

ない総死亡増加に関連していた（pooled RRる意味があるとは言える。しかし，1 QALY あ

1.01, 95% CI 0.87 to 1.16）。ここでも，効果のたりの閾値の設定はあくまで恣意的なもので，

2

程 度 に か な り の 不 均 質 性 が あ る た め（I ＝

この結果をどう政策立案に落とし込むかはまた

57.0%），結果の解釈には注意が必要だとしてい12）
別の課題である 。

る。1 つの質の低い研究を除外すると，結果は統計的に有意でない総がん死亡減少に関連して

Ⅳ−３．共同意思決定

おり（pooled RR 0.95, 95% CI 0.89 to 1.00），

表 2 を見て気が付くことは，海外の主要な肺不均質性は減少した（I 2＝0%）。このように複がんスクリーニングのガイドラインのうち，米数の RCT をレビューする時には，ある一つの国胸部外科学会とカナダ予防医療専門委員会を

RCT を分析に含めるか含めないかでも結果が除くすべてのガイドラインで，共同意思決定を大きく異なることがある。実際にガイドライン

スクリーニングの介入の一つとして明記していを作成する場合にも，複数のエビデンスを合成ることである。

していく過程で起こりうることである。

共同意思決定（shared decision making）とスクリーニングで発見される肺がんの数につは，「入手可能な最良のエビデンスを用いて医いては，低線量 CT は最低 5 年の追跡期間で統療者と患者が一緒に意思決定するアプローチ」

計的に有意な肺がん発見数増加に関連していたである。患者は利用可能なケアの選択肢と起こ（pooled RR 1.38, 95% CI 1.02 to 1.86）。また，りうる有益性と害について考えることを促さ

低線量 CT は，有意な早期（ⅠとⅡ）肺がん発

れ，自分の好みを医療者へ伝え，自分にとって見数増加（pooled RR 1.73, 95% CI 1.27 to

最適な進め方を選ぶことを支持される。共同意

2.37 ） と 有 意 な 進 行 期 肺 が ん 発 見 数 減 少

思決定は，患者の自主性と積極的な参加を尊重（pooled RR 0.85, 95% CI 0.73 to 1.00）に関連する（Elwyn, et al. 2010）。

していた。発見されるがんの数がより早期のも共同意思決定の基盤にあるのは，医療者と患のへシフトすることは，低線量 CT を用いる臨者が対等のパートナーであるべきだという考え

床的な有益性の一つと考えられる。

で，それ自体は以前から言われていたが，2000

費用対効果について（Snowsill, et al. 2018;

年代の最初の 10 年間に米国，カナダ，英国で医Chapter 5, pp. 69-73; Chapter 6, pp. 75-113）は，療政策上の提言としてより強調されるように様々な頻度（単回，3 回，1 年ごと，2 年ごと），

なったことは興味深い。それはこの時代に患者検診開始年齢（55 歳，または 60 歳），検診終のケアについての意思決定に当事者である患者

了年齢（75 歳，または 80 歳），予想リスクのを適切に含めることの倫理的必要性が認知され設定（3%，4%，または 5％）を組み合わせたてきたことと，そうしたアプローチの有益性を示

48 の肺がんスクリーニングについて検討した。

すエビデンスが蓄積されてきたことによる。こ12）費用対効果評価の閾値をめぐる詳しい議論は，井伊・五十嵐・中村（2019）を参照。

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ケアの現場で陥りやすい過剰・過少医療を減らすために：EBM 教育と患者中心の医療の役割の時期に，治療についてのエビデンスのデータ

referral）』を発表して肺がんのスクリーニングを

ベースが構築され，ようやく臨床の現場で利用中止した（スクリーニングの有益性が示されて可能になってきたこともこの流れを後押しした。

いる大腸がん，乳がん，子宮頸がんのスクリー

医師の父権主義から脱して患者の権利を尊重

ニングは継続して実施している）。このガイドラ

しつつ医療の方法を変革しようとする共同意思

インには，（１）小児・青年・成人にわたって現決定の原則は理解されていたが，実際の診療でれる様々ながんによって引き起こされる可能性のそれを行うには具体的なモデルが必要だった。

ある症状をもつ患者を発見すること，（２）プラElwyn et al.（2012）は「3 つの会話モデル（Theイマリ・ケアでの適切な対応をすること，そしてthree-talk model）」
を提唱し，その後改訂されて，（３）二次医療（病院）へ紹介するタイミングに

現在は，医療者が支援し目標を尋ね患者が選択13）
ついての推奨事項が網羅されている 。NICE のについて語り共に進める「チームの会話（Team

ガイドラインは一般公開されているため，このガ

talk）」，選択肢の有益性と害を含めて比較吟味

イドラインはがんが疑われる場合に医療機関して相談する「選択肢の会話（Option talk）」，（プライマリ・ケアと二次医療）でどのようなこ患者にとって最も重要なことを知り必要な情報とが行われるのかを市民が理解することにも役を十分理解した上で意思決定する「意思決定の立っている。
肺がんについては図 1 のような推奨事項が記会話（Decision talk）」からなる（Elwyn et al.,

載されている。

2017）。
英国では，National Institute for Health andこのガイドラインでは，ある閾値を設定し，Care Excellence（NICE）が共同意思決定のガ

身体の部位別に様々ながんによって引き起こさイドライン（NICE, 2021）を作成するほど共同れる症状のリスクがその閾値を超える場合に，意思決定が重視されている。そのガイドライン

診断のための検査や二次医療への紹介というアには，すべての医療現場で共同意思決定を日常

クションをとることを推奨している。

のケアの一部にする方法について，共同意思決

陽性適中率（positive predictive value; PPV）

定を行うための医療者向けトレーニング，意思がその閾値として使用されている。PPV とは，決定支援ツールを使用してのリスク・害・有益ある症状が陽性の人のうち真に疾患を有してい性についてのコミュニケーションの仕方，そしる人の割合である（例：血痰がある人のうちでて共同意思決定を保健医療組織の文化と業務に肺がんに罹患している人の割合が血痰の PPV）。

どのように組み込むかについての推奨事項が含以前のガイドラインではばらばらに設定されていまれている。このように教育と連動した改革はた PPV であるが，5% 未満のものはほとんどな

有効で，共同意思決定と費用対効果を考慮したかった。PPV を低く設定すれば，がんの見逃し

適正医療を目指すことを当たり前の文化としては減少するが，より多くの患者が検査と二次医浸透させることができる。

療（病院）へ紹介され，医療費が増加する。真
にがんをもたない人の紹介も多くなるので不必Ⅳ－４．英国 NICE の独自の取り組み

要な検査と紹介（過剰医療）も増える。しかし，英国では，2015 年に National Institute for

PPV を高く設定すれば，検査と二次医療（病院）

Health and Care Excellence（NICE）が新しいへの紹介は減り，医療費が減少するが，真にがガイドライン『がんが疑われる場合：発見と紹んをもつ人で必要な検査や紹介がされず（過少介（Suspected

医療），がんの見逃しが増加する。

cancer:recognition

and13）英国では医療の機能分担が進んでおり，救急などを除き，病院の専門医療（二次医療と呼ぶ）を使うためには患者が登録する診療所の GP（general practitioner，家庭医）からの紹介が必要になる。GP がカバーする領域をプライマリ・ケアと呼ぶ（詳しくはⅥ-1 を参照）。

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図１

肺がんが疑われる場合のケアの進め方（NICE）

別の理由で胸部X線を撮って肺がんが疑われる
または40歳以上で説明できない血痰→ 二次医療（病院）へ紹介（2週間以内）40歳以上で説明できない次の症状＊ 2つ以上
（喫煙経験者は症状1つ以上）

胸部X線→ （2週間以内）＊咳，疲労，息切れ，胸痛，体重減少，食欲低下→

40歳以上で次の症状＊＊ どれかがあれば

胸部X線（2週間以内）＊＊胸部感染症の持続または再発，ばち指，

鎖骨上窩リンパ節腫大または持続する頸部リンパ節腫大，
肺がんに矛盾しない胸部所見，血小板増多症（出典） NICE を参考に著者作成

どこで線引きするかは難しいが，このガイド

も う 一 つ の 要 素 は，GP の 診 療 の 質 で あ る。

ライン作成グループは，推奨事項を拡大するた

PPV3% の症状を問診と診察で見つけ出して適めの財政的および臨床的コストを検討した上切に紹介する GP の機能（gatekeeping と呼ばで，PPV を 3% に設定したという。

れる）が標準化されていなければならない。こ

英国ではほとんどの人は最初に GP（general

れを可能にしているのは GP を対象とした継続

practitioner，家庭医）に相談するため，がんのした情報共有と質の高い教育である。コロナ禍

可能性のある症状をもつ人も通常，その人が登で明らかになったように，日本では新型コロナ

録する家庭医診療所を利用する。その症状とそ

ウイルス感染症が疑われる患者が最初にかかりの後の診療経過から診断された疾患（最終診

つけ医を受診しても，そこから病院へ紹介され断）を結びつけるプライマリ・ケアの現場からる際の症状の閾値は標準化されていない。適切の膨大なデータが蓄積されているので，このガな情報共有と教育の提供は十分ではなかった。

イドラインで要となる PPV が計算できるのであ紹介の閾値があまりに低ければ，軽症・中等症る。

の患者で病院があふれて真に集中治療が必要な

この取り組みを実効性のあるものにしている

重症患者のケアに支障が出る。

Ⅴ．適正医療を推進する海外での取り組み
適正医療を推進する海外での主要な取り組み

適正医療を実現するために臨床研究のエビデンを表 4 にまとめた。多くは影響力の強い総合的スに基づいた医療（Evidence-Based Medicine;な臨床医学雑誌と学会が母体となっている。質EBM）をもっと推進していこうという強い使の高いエビエンスのデータベースを構築しやす

命感が必要である。それに支えられたプロジェ

い利点がある。

クトチームが組織され，医療者および市民への日本でこうした取り組みが継続して浸透していくには，日本の総合的な臨床医学雑誌と学会

適切で質の高い EBM 教育プログラムが継続して提供されることが望まれる。

が，もっと過剰・過少医療に問題意識を持ち，- 51 -

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ケアの現場で陥りやすい過剰・過少医療を減らすために：EBM 教育と患者中心の医療の役割

表４
名称

Too Much
Medicine

母体

BMJ

適正医療を推進する海外での主要な取り組み
内容

リンク・2002 年 4 月 13 日号，BMJ で Too Much Medicine
特集号発刊（編集 Dr Richard Smith）
・過剰医療に関する論文シリーズ掲載（慢性閉塞性肺疾患，骨粗鬆症，マンモグラフィー，軽症
高血圧，糖尿病前症，妊娠糖尿病，気分の落ち込み，多動性症候群，軽度認知障害，甲状腺癌，
https://www.bmj.com/too-much慢性腎臓病，肺塞栓，多嚢胞性卵巣症候群）
medicine・デ ジタル特集サイト Overdiagnosis に関連論文を収載して公開
・国際学会 Preventing Overdiagnosis をメディア・パートナーとして開催
・英 国家庭医学会 RCGP とともに Better medicine:
shared decisions, best evidence キャンペーンを推進

AmericanLess is More Medical
Association

・J AMA Internal Medicine（米国医師会雑誌グルー
プの内科雑誌）のシリーズ
・いかに過剰医療がアウトカムを改善せず，患者 h t t p s : / / j a m a n e t w o r k . c o m /に危害を加え，資源を無駄にしているかを示し collections/44045/less-is-moreている論文をシリーズで掲載
・2017 年 7 月から現在まで 108 論文を掲載

Right Care・2017 年，英国の The Lancet グループが特集号でRight Care を提唱
・過剰医療だけでなく過少医療も対象にした
https://www.thelancet.com/
・国連サミットの SDGs（2015）の中心的課題であseries/right-care
る Universal Health Coverage に焦点を当て，保健医療への至適なアクセスと提供，持続可能性と公平・公正を追究する姿勢が強調されている

The Lancet

・2012 年，American Board of Internal Medicine（ABIM; 米国内科専門医試験委員会）が全米の医学会へ呼びかけたのが起源
・患者と臨床家との間での対話を促進し，エビデ
Choosing
WiselyThe ABIM
Foundation

Harvard
Value BasedBusiness
Health Care
Schoolンスに基づき，すでに行ったものと重複しない，
害のない，本当に必要なケアを患者が選択する https://www.choosingwisely.org
ことを支援する
・各学会が，その領域でよく行われる検査と処置のうち，その必要性について検討すべきもののリストを公表している
・2016 年に Choosing Wisely Japan が発足した「競争戦略論」
・
の Michael E. Porter 教授（Harvard
Business School）らによる医療制度改革・再構築の枠組み。それを実践するためのリソースを提供
・こ こで「価値 value」とは，患者にとって重要 https://www.isc.hbs.edu/healthなアウトカムとそのアウトカムを達成するため care/value-based-health-care/の費用と定義される（Porter, 2010）
・患者の健康アウトカムを改善し，暴走する医療費を制御するために重要なアプローチ（出典） 著者作成- 52 -

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Ⅵ．患者中心の医療の方法（Patient-Centered Clinical Method）

Ⅵ－１．プライマリ・ヘルス・ケアとプライマ族へ個別に提供されるケアとしての意味合いが

リ・ケア

強いプライマリ・ケア（primary care; PC）と日本での注目度は低かったが，WHO（世界いう名称の方が使用されることが多い（葛西，保健機関）と UNICEF（国際連合児童基金）

2018）。しかし，英国，デンマーク，オランダが中心となって，プライマリ・ヘルス・ケアなど歴史的に強い PC を持つ国々でも PC の意（primary health care; PHC）に関する国際会

味するものがここ数十年で拡大してきており，

議を 1978 年 9 月と 2018 年 10 月に開催して，地域住民全体の包括的な健康改善に多職種保健それぞれ開会地の名をつけた「アルマ・アタ宣

チームが分担して責任をもつモデル，すなわち言」（WHO，1978）と「アスタナ宣言」（WHO，「アルマ・アタ宣言」「アスタナ宣言」が目指2018）が採択された。後者は前者の重要性を再す PHC へと変換してきたことに注目したい

確認するもので，ユニバーサル・ヘルス・カバ（van Weel and Kidd, 2018）。

レッジ（universal health coverage; UHC）とこの良い例が，新型コロナウイルス感染症の持続可能な開発目標（sustainable development

パンデミック下で，各国の家庭医診療所が，軽goals; SDGs）を達成するために必須のものと症・中等症患者をケアするだけでなく，公衆衛

して PHC が強調されている。さらに，PHC の生機関としても機能して地域での感染サーベイ

プレーヤーの質を担保する専門教育の重要性にランスとワクチン接種も含めた蔓延防止策の最ついても強調されている。PHC の定義は時代前線に立っていることである（Noknoy, et al.

とともに進化してきたが，現時点で筆者は表 52021）。このような事情を考慮して，本論文でのように定義している（葛西，2021）。

は PC と PHC は互換性のある言葉として使用

我が国では米国の影響で，患者個人とその家表５している（以下，PC/PHC）。

プライマリ・ヘルス・ケアの定義

プライマリ・ヘルス・ケアとは，日常よく遭遇する
病気と健康問題の大部分を患者中心に解決するだけでなく，医療・介護の適正利用と予防，健康維持・増進においても利用者との継続的なパートナーシップを築きながら，地域内外の各種サービスと連携する調整のハブ機能を持ち，家族と地域の実情と効率性（費用対効果）を考慮して提供されるサービスに加えて，地域住民全体の包括的な健康の改善にも多職種保健チームが分担して責任を持つシステムである。
（出典） 葛西，2021- 53 -

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ケアの現場で陥りやすい過剰・過少医療を減らすために：EBM 教育と患者中心の医療の役割

Ⅵ－２．患者中心の医療の方法

PHC に携わるすべての保健医療専門職の教育本特集で発表された論文によって，過剰医療にも必要である。

と過少医療が大きな問題であることの理解が有PCCM は過剰医療と過少医療を減らすこと

識者を中心に進むことが期待される。しかし一だけを目指す方法ではないが，適正医療を増や方で，ケアの現場での医師の行動が変わらなけす日本の医療制度改革への重要な切り札となり

れば，どんな提言や推奨も「絵に描いた餅」でうる優れた PC/PHC 専門職育成の基盤である。

ある。

その整備を医療政策のアジェンダとして優先的

世界の家庭医は，その専門性が確立する過去に考慮していただきたく，本論文に PCCM の

30 年にわたり，目の前の患者・その家族・担概略についての解説を加えた次第である。

当する地域住民全体の健康維持・増進のために

PCCM は相互に作用する 4 つの構成要素か最適な方法の開発に試行錯誤してきた。実際にらなる（図 2）。

教育が可能であり，患者アウトカムまで含めた評価がされており，継続した改良がされている，（１）健康，疾患，病気の経験を探る

現時点でもっとも精緻なアプローチが「患者中

ここでは，疾患を探索し，健康と病気につい

心 の 医 療 の 方 法（Patient-Centered Clinicalての患者の認識を探る。PC/PHC 専門職は，

Method; PCCM）」である（Stewart, et al. 2014；

積極的に患者の世界に入り込もうと努力する。

葛西監訳，2021）。PC/PHC の専門医である家

ここで健康とは，患者にとっての健康の意味で庭医（日本では総合診療専門医とも呼ばれる）ある。疾患（disease）とは，病理学的プロセ

が，その専門性のコアとして習得すべき方法でスを説明するために使われるラベルである。最ある。家庭医・総合診療専門医に限らず，PC/

新・最良の科学的根拠（エビデンス）や診療ガ

図２

患者中心の医療の方法(2)全人的に理解する(1)健康、疾患、病気の経験を探るてがかり・きっかけ

疾患
疾患

病気

病気
健康

(3)

健康

共通の理解基盤を見出す

人間

近位のコンテクスト
遠位のコンテクスト

問題・ゴール・役割
統合された理解

相互意志決定(4)患者-臨床家関係を強化する（出典） 葛西監訳，2021 を参考に著者作成- 54 -

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イドラインの批判的吟味を行うことも含まれ合にどんな経験をしたか，現在の家族の状況，る。病気（illness）とは，身体あるいは心理的

仕事と生活の状況，社会との関わり，その他にな不具合についてのその患者の個人的経験であ

健康上の心配事がないか，など。必要な時に家る。同じ「疾患」を持っていても「病気」はそ族と地域社会からどのような支援が得られるかの患者特有のものであり個別の理解が必要になも重要である。

る。どう辛いのかという医療の自覚的側面を重視して，患者の感情（emotion）にも十分配慮（３）共通の理解基盤を見出すする。PC/PHC 専門職は，これら健康，疾患，
病気の経験をバランス良く考慮していく。

この構成要素は，①問題を定義する，②治療のゴールと優先順位を決定する，③患者と PC/

例えば肺がん検診を受けようか相談にきた人

PHC 専門職それぞれの役割を同定する，という（A さん）に，家庭医は症状の有無を確認し

3 つの領域で患者と PC/PHC 専門職が相互に理（症状があればそれに関連した診察をする），

解・同意する過程である。PCCM の 4 つの構成

必要に応じて心身の診察を実施し，リスクを評

要素すべてを統合させていく過程であり，患者

価し（喫煙していれば禁煙についての相談をすにとっての費用対効果を考慮し，過剰医療や過る），肺がん検診を受けたい（または受けたく少医療に陥らないようなケアプランを策定してない）理由，以前の検診歴，何か心配している

いく。患者の利益を最大限優先する「患者にとっことがないか，医療者に何をしてほしいか（そての真の代理人」としての PC/PHC 専門職の能して何をしてほしくないか），検診やもしその力が発揮される場面である。共同意思決定の要後精密検査や治療を受けることになったら A

素は，すべてこの構成要素に含まれている。しさんと家族の仕事と生活にどんな影響が出る

かし PCCM では，共同意思決定のみを取り出しか，などを尋ねていく。

て実施するのではなく，相互に作用する 4 つの（２）全人的に理解する

自然に含むことができるため，患者と PC/PHC

構成要素を進める過程へ共同意思決定の要素を人の健康，疾患，病気の経験は，その人を取専門職の双方にとって進めやすい。

り巻く様々な要素によって影響を受ける。その例えば肺がん検診に関連する次の点についような要素をコンテクスト（context）と呼ぶ。

て，家庭医は A さんと十分に話し合って意思

PCCM の第 2 の構成要素では，患者がもつ健決定する：A さんが最も大事にしたいことは

康，疾患，病気の経験を理解し，患者が生きる

何か，問題と感じていることは何か，肺がん検

コンテクストを含めた全人的理解へ統合させて診の選択肢（しない場合も含めて）ごとの有益いく。

性と害を理解したか，それぞれについて A さ

個々の患者が生きる世界のコンテクストに置んにとってのメリットとデメリットは何か，肺かれて初めて，臨床の情報は役に立つ知識とな

がん検診を受けて結果が陽性だった場合と陰性る。多くの健康上の問題は，それらについてのだった場合とでその後どうしたいか，A さん

コンテクストの中で見ないかぎり完全に理解すと家族と医療者チームそれぞれがどんな役割をることはできない。その個人の健康の社会的決分担するか。

定要因（social determinants of health; SDH）
（４）患者―臨床家関係を強化するを理解することも含まれる。
例えば上記の A さんでは，コンテクストと従来の医療での患者―医師関係では，（上下関して次の点を理解したい：子どもの頃からの医係ではないと言われてきているものの）医師は療との関わり方，大きなライフイベント，肺が患者から距離を置く観察者である。一方で，度んやがんに罹った家族・親戚がいるか，いた場

を 越 し た 感 情 移 入 は 同 情 疲 労（compassion- 55 -

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ケアの現場で陥りやすい過剰・過少医療を減らすために：EBM 教育と患者中心の医療の役割

f a t i g u e ） や転移（t r a n s f e r e n c e ）・ 逆転移

庭医は保証していく。現在のコロナ禍であれば，（countertransference） へ 至 る 危 険 が あ る。

それについての心配や症状への対処法，ワクチ

PC/PHC 専門職は，自らを振り返り，同僚とン接種の情報なども必要に応じて提供していく。

相談しながら洞察を深める過程を並行させながPCCM は，患者満足度，治療アドヒアランス，

ら，同情，思いやり，共感，信頼，力の共有，

患者の心配，健康自己評価，高血圧・糖尿病の継続性，恒久性，癒し，そして希望を含む，患検査値，うつ病患者の良好なアウトカムなどの者との持続的なパートナーシップを築いていく。

指標を改善する有益性が臨床研究で示されてい例えばこの家庭医は，A さんまたはその家る（葛西監訳，2021, pp. 368-387）。気になる経族をすでに継続してケアしてきているかもしれ

済的効果については，PCCM はより少ない診ない。たとえ今回の肺がん検診の相談がこの家

断検査の使用と専門医への紹介と関連してお庭医への最初の受診であっても，今後も継続しり，家庭医の診療の質の高さが医療費の減少とて，どのような問題でも，本人だけでなく家族関連していることも臨床研究で示されているの健康問題についても相談していけることを家（葛西監訳，2021, pp. 364-366）。

Ⅶ．まとめ・提言
標準的ながん検診のあり方に関しては，国ものウェブサイトから原則的には自由に誰でもア

問題意識をもち様々な検討会を行なってきた。

クセスできるが，存在すら知らない人が多いこ

例えば，2012（平成 24）年には，厚生労働省とが残念である。一部は学術論文として出版さ内に「がん検診のあり方に関する検討会」が設れているかもしれないが，その他は通常の学術置された。「国内外の知見を収集し，科学的根

論文検索で探し出すことは困難である。経験を

拠のあるがん検診の方法等について検討を行う

積んだ研究者が本論文執筆のために検索した場とともに，受診率向上施策について，これまで

合でも，がん検診に関連するすべての報告書をの施策の効果を検証した上で，より効率的・効探し出せてはいないだろう。一般の人たち（医果的な施策等を検討すること」を趣旨とする検療者も含む）がアクセスしやすい対がん協会や討会である（厚生労働省，2012）。2020（令和国立がん研究センターのサイトや，ガイドライ

2）年には，議論の中間整理としてまとめられンなどにもこうした報告書の情報が反映されて14）ている（厚生労働省，2020） 。健診全般に関いるようには見えない。報告書で検討されたこ

しては，2015（平成 27）年に，健康診査等専とが，例えば共同意思決定の過程で患者と医療門委員会が設置され，2019（令和元）年には報者に利用されることを想定して，情報提供の方告書が出ている（厚生労働省，2019）。

法をもっと使い勝手が良くなるように見直して

しかし，こうした報告書は，厚生労働省など

ほしい。

14）この中間整理の p. 4 には，肺がん検診における推奨グレード I（現時点では，死亡率減少という利益が明らかにされておらず，検査の偽陽性や偶発症，過剰診断等の不利益が，利益を上回る可能性が否定できないもの）として低線量 CT が挙げられている。この推奨グレードの判断の根拠は，2006（平成 18）年度の厚生
労働省がん研究助成金がん検診の適切な方法とその評価法の確立に関する研究班「有効性評価に基づく肺がん検診ガイドライン」のようである（根拠の対象となる文献は 2005 年 7 月までのもの）。遡ること 15 年前か
それより古いエビデンスを元にした中間整理ということになる。

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〈財務省財務総合政策研究所「フィナンシャル・レビュー」令和４年第２号（通巻第 148 号）2022 年３月〉

さらに，提供される情報はできるだけ最新最所の健診等の情報を集めることは可能になっ良のものであってほしい。脚注 14 に記載したた。全世代対応型の社会保障制度を構築するたように，「中間整理」で参考にする最も新しいめの健康保険法等の一部を改正する法律である

データが 15 年前の文献というのは，今，その（厚生労働省，2021）。こうした情報を統合し，検診（この場合低線量 CT）をするかしないか

より正確な健診・検診の評価が行われることをの相談で参考にするには古すぎるだろう。ちな

期待したい。

みに，肺がん検診・スクリーニングの国際比較

ケアの現場で陥りやすい過剰医療と過少医療の項（IV-1）に記載したように肺がんスクリーを減らす取り組みは，我が国でも相当の財政効

ニングについて現時点で最新のガイドラインは果が見込める。その取り組みを推進するために2021 年に発表されている。そのうち ACCP のは，エビデンスに基づいて費用対効果を考慮に

ガイドラインを作るための分析に採用されたエ

入れた EBM 診療が実践できる教育の提供，診

ビデンスは，メタアナリシスに含められた 10

療ガイドラインのタイムリーな公開と医学医療件の RCT からのものである。その中で一番古情報への良好なアクセスを保証するデータベー

いものの発表年が 2007 年，それ以外の 9 件はスの整備，そして患者中心の医療の方法を理解

2011 年から 2020 年のものである。USPSTF のし実践できる家庭医・総合診療専門医とプライガイドラインでは 26 の論文に発表されたエビ

マリ・ケア / プライマリ・ヘルス・ケア（PC/デンスを分析しているが，それらの発表年はPHC）専門職の育成が急務である。PC/PHC

2004 年から 2020 年にわたり，2005 年以前のもの質を高めるために，PC/PHC の現場からののは 2 編だけである。日本で 2020 年に発表さデータを用いて診療上の疑問に答えを出す臨床

れた中間整理がすべて 2005 年以前のものであ研究の振興も重要である。これらを総合的に進るのと比較してあまりにも差がありすぎないだ

めることで医療の質を保ちつつ医療費適正化をろうか。できるだけタイムリーに臨床研究のエ試みる方向性は，世界の多くの国々が目指してビデンスを評価して共同意思決定の現場で使いきた医療政策の方向性である（van Weel andやすいように提供するためには国家的プロジェ

Kassai, 2017; Kassai, et al. 2020; Noknoy, et al.

クトが必要である。そうしたデータベースが整15）2021 ）。

備され利用可能になってはじめて，医療および医療政策でのよりエビデンスに基づいた議論が日本でも可能になってくる。ケアの現場で陥りやすい過剰・過少医療を減らすために必要な情報インフラと言える。
費用対効果の計測に関しても，縄田・井伊・葛西（2022）で考察したように，日本では，健診・検診の経費はいろいろな予算に溶け込んでおり，全国レベルでの費用の把握は難しく，がん検診の有効性の評価や経済的評価を行うことは困難である。そもそも健診情報も主体がばら
ばらで，情報の適切な共有が図られてこなかった。2021 年の法改正でようやく保険者が事業
15）これに関する欧米の PC/PHC 先進国からの報告は以前から多くあるが，最近アジア太平洋諸国からの報告も発表されたので参考文献とした。

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ケアの現場で陥りやすい過剰・過少医療を減らすために：EBM 教育と患者中心の医療の役割

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