新篠津村
第 2 期保健事業実施計画（データヘルス計画）〔平成 30 年度～令和 5 年度〕
中間評価

令和 3 年 3 月
新篠津村国民健康保険

第 2 期保健事業実施計画（データヘルス計画）中間評価
目次

1 保健事業実施計画（データヘルス計画）の基本的事項・・・・・・・・・・・ 1(1) 背景・目的(2) 計画期間(3) 目標(4) 関係者が果たすべき役割と連携(5) 中間評価の趣旨
2 第２期データヘルス計画の中間評価・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 6(1) 被保険者全体の健康水準の評価について
3 保健事業の中間評価と見直し・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7(1) 集団健康教育(2) ３０代の健診・保健指導(3) 特定保健指導(4) 糖尿病性腎症重症化予防(5) 特定健診未受診者対策(6) がん検診受診率対策(7) 医療費適正化推進対策事業
4 参考資料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 14(1) 評価見直しの整理表

第 2 期保健事業実施計画（データヘルス計画）
１ 保健事業実施計画（データヘルス計画）の基本的事項（１）背景・目的
近年、特定健康診査及び後期高齢者に対する健康診査（以下「特定健診等」という。）の実施や診療報酬明細書（以下「レセプト」という。
）等の電子化の進展、市町村国保、国保組合及び後期高齢者医療広域連合（以下「保険者等」という。）が健康や医療に関する情報を活用して被保険者の健康課題の分析、保健事業の評価等を行うための基盤整備が進んでいます。
こうした中、平成 25 年 6 月 14 日に閣議決定された「日本再興戦略」において、「全ての健康保険組合に対し、レセプト等のデータの分析、それに基づく加入者の健康保持増進のための事業計画として「計画」の作成、公表、事業実施、評価等を求めるとともに、市町村国保が同様の取組を行うことを推進する。」とされ、保険者はレセプト等を活用した保健事業を推進することとされました。

平成 27 年 5 月に成立した「持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律」により、国民健康保険については、都道府県が財政運営の責任主体となり、市町村ごとの国保事業納付金の額の決定を行うとともに、保険者に参画して財政運営を都道府県単位化することとなりましたが、保健事業などの医療費適正化の主な実施主体はこれまでどおり市町村が行います。
また、医療保険加入者の予防・健康づくりを進め、ひいては医療費の適正を進めるため、国民健康保険制度改革の中で公費による財政支援の拡充を行う一環として、平成 30 年度から新たなインセンティブ制度である保険者努力支援制が創設されることとなりました。

こうした背景を踏まえ、保健事業の実施等に関する指針（厚生労働省告示）（以1下「国指針」という。
）の一部を改正する等により、保険者等は健康・医療情報を活用してＰＤＣＡサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るための保健事業の実施計画（データヘルス計画）（以下「計画」という。）を策定したう
えで、保健事業の実施・評価・改善等を行うものとしました。

新篠津村においては、国指針に基づき、「第 2 期保健事業実施計画（データヘルス計画）」を定め、生活習慣病対策をはじめとする被保険者の健康増進により、医療費の適正化及び保険者の財政基盤強化が図られることを目的とします。

（２）計画期間
計画期間については、国指針第４の５において、「特定健康診査等実施計画や健康増進計画との整合性を踏まえ、複数年とすること」としていること、また、手引書において他の保健医療関係の法定計画との整合性を考慮するとしており、都道府県における医療費適正化計画や医療計画とが平成 30 年度から令和 5 年度までを次期計画期間としていることから、これらとの整合性を図る観点から、計画期間を平成 30 年度から令和 5 年度の 6 年間とします。

（３）目標
①

中長期的な目標の設定

これまでの健診・医療情報等を分析した結果、「体重増加・運動習慣なし・飲酒・喫煙」という生活習慣が背景にあり、肥満・糖尿病等が「血管疾患」に影響している可能性が明らかとなりました。
そこで、医療費が高額となる疾患、人工透析となる疾患及び介護認定者の有病状況の多い疾患である、脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症を増加させないことを目標とします。また、3 年後の令和 2 年度に進捗管理のための中間評価を行い、必要時計画及び評価の見直しをおこないます。
2

今後、高齢化が進展すること、また、年齢が高くなるほど、脳、心臓、腎臓の3 つの臓器の血管も傷んでくることを考えると、医療費そのものを抑えることは厳しいことから、医療費の伸びを抑えることを目標とします。

②

短期的な目標の設定
脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症の血管変化における共通のリスクとなる、高血圧、脂質異常症、糖尿病、肥満等を減らしていくことを短期的な目標とします。
具体的には、日本人の食事摂取基準(2015 年版)の基本的な考え方を基に、1 年、1 年、血圧、血糖、脂質、慢性腎臓病(CKD)の検査結果を改善していくこととします。
そのためには、医療受診が必要な者に適切な働きかけや、治療の継続への働きかけをするとともに、医療受診を中断している者についても適切な保健指導を行います。その際には、必要に応じて、医療機関と十分な連携をおこないます。
また、治療中のデータから、解決していない疾患に糖尿病があげられます。
これは、治療において薬物療法だけでは改善が難しく、食事療法と併用して治療を行うことが必要な疾患であるため、栄養指導等の保健指導・重症化予防を行っていきます。
さらに、ここ数年で、総医療費に占めるがん医療費が増加しているため、がん検診の受診率向上により、早期発見・早期治療を実現することを目指します。

（４）関係者が果たすべき役割と連携①

実施主体関部局の役割
計画は、保険担当係が主体となり策定等することが基本となります。しかしながら、新篠津村においては、住民の健康の保持増進には保健予防係が主体となり関わっているため、国保医療係と連携しながら、保健予防係が主体となって計画
3

策定を進めていきます。
また、住民課高齢者介護係、在宅支援係、福祉係等とも十分連携することが重要となります。
さらに、計画期間を通じて PDCA サイクルに沿った確実な計画運用ができるよう、担当者・チームの業務を明確化・標準化するとともに、担当者が異動する際には経過等を含めて確実に引継ぎを行う等体制を整えることも重要であります。

②

外部有識者等の役割

計画の実効性を高めるためには、策定から評価までの一連のプロセスにおいて、外部有識者等との連携・協力が重要となります。
外部有識者等とは、国民健康保険団体連合会（以下「国保連」という。）及び国保連に設置される支援・評価委員会等のことをいいます。
国保連に設置された支援・評価委員会は、委員の幅広い専門的知見を活用し、保険者等への支援等を積極的に行うことが期待されます。
国保連は、保険者である市町村の共同連合体として、データヘルス計画策定の際の健診データやレセプトデータ等による課題抽出や、事業実施後の評価分析などにおいて、国保データベース（以下「KDB」という。）の活用によってデータ分析や技術支援を行っており、保険者等の職員向け研修の充実に努めることも期待されます。
また、平成 30 年度から都道府県が市町村国保の財政責任の運営主体となり共同保険者となることから、特に市町村国保の保険者機能の強化については、都道府県の関与が更に重要となります。
このため、市町村国保は、計画素案について都道府県関係課と意見交換を行い、都道府県との連携に努めます。
また、保険者等と郡市医師会等地域の保健医療関係者との連携を円滑に行うためには、都道府県が都道府県医師会等との連携を推進することが重要であります。
4

国保連と都道府県は、ともに市町村等の保険者等を支援する立場にあることから、平素から両者が積極的に連携に努めます。
保険者等は、転職や加齢等による被保険者の往来が多いことから、他の医療保険者との連携・協力、具体的には、健康・医療情報の分析結果の共有、保険者事業の連携等に努めることが重要であります。このためには、保険者協議会等を活用することも有用であります。

（５）中間評価の趣旨
本計画では、優先的に解決すべき健康課題を把握し、その課題整理に基づく被保険者の健康保持増進に向けて必要な個別保健事業の実施を行ってきました。中間年度にあたる令和２年度においては、平成３０年度から令和元年度までに実施した事業の評価と令和３年度から５年度の目標の見直し等を行います。

5

２ 第２期データヘルス計画の中間評価（１） 被保険者全体の健康水準の評価について① 平均寿命の延伸
新篠津村の平均寿命は男女ともに年々伸びており、計画策定時（平成 28 年度）から令和元年度の期間において、それぞれ男性 1.0 歳、女性 0.2 歳の増となりました。
（図１平均寿命）資料

KDB

地域の全体像の把握② １人あたり医療費の推移
令和元年度の被保険者１人当たり医療費は，年間 3 万 2,053 円と増加傾向にあり，平成 28 年度に比べ 4,547 円増加し，北海道と比較しても高額になっています。
（図２１人あたり診療費の推移）

資料

6KDB

地域の健康課題

３ 保健事業の中間評価と見直し（１） 集団健康教育① これまでの取組と評価
目的

生活習慣病予防・重症化予防の意識を向上します。

目標

生活習慣病予防に必要な知識を得ることができます。

対象者国保加入者及び村民全般
集団健康教育として、講演会「生活習慣病予防セミナー」と「生実施内容活習慣病予防講演会」を実施しました。
運動の実践教育として「元気アップ教室」を開催し、終了後の自主グループ化の支援を実施しました。

実施体制等

保健予防係
１． 生活習慣病予防セミナー参加者
平成 30 年度：

評価（実績）

９人

令和元年度：― 人

２． 生活習慣病予防講演会参加者
平成 30 年度：

５５人

令和元年度：４０人

３． 元気アップ教室参加者（延べ）平成 30 年度：１５９人

課題等

令和元年度：１８０人

集団健康教育事業は、平日の開催であるため参加しやすい時期など日程調整が大変難しいです。

② 目標実現に向けた取組・改善
生活習慣病の予防や重症化予防に関する理解度の向上を図るうえで、重要なことは、健康教育事業への参加者を増加させることです。引き続き、関係部署と連携を強化し、開催場所や時間帯など柔軟な運用を行なうよう検討します。

7

（２） ３０代の健診・保健指導① これまでの取組と評価目的

早期から健診受診を習慣化し、生活習慣病を予防します。

目標

健康に関心を持ち、健診を受診することができます。

対象者

30 歳代の村民

実施内容

40 歳からの特定健診・保健指導に準じて実施しました。

実施体制等

保健予防係、国保医療係
１． 30 歳代の特定健診受診者数
平成 30 年度：

評価（実績）

４３人

令和元年度：

３９人

２． 30 歳代の特定保健指導実施者数
平成 30 年度：

０人

令和元年度：０人

３．郵送による受診勧奨を実施
令和２年度

課題等

１２０人

健康や健診に対して無関心な若者世代に対して、健診受診の必要性についての理解度の向上を図ることが必要です。

② 目標実現に向けた取組・改善
広報誌や自治会回覧などで周知するとともに、対象年齢となる方への個別勧奨を実施し、40 歳からの特定健診に準じて受診できることへの理解度の向上を図りました。
今後も引き続き、あらゆる機会を通して健康・健診に関心を持っていただ
けるよう取り組んでいきます。
令和２年度からは、３０歳以上の被保険者を対象に受診勧奨通知を実施しています。

8

（３） 特定保健指導① これまでの取組と評価
目的

内臓脂肪蓄積に起因した生活習慣病を予防します。

目標

生活習慣改善に向けた行動変容ができます。

対象者
実施内容
実施体制等

40 歳～74 歳の被保険者で特定健診結果により選定された対象者
標準的な健診・保健指導プログラム（改訂版）に準じて実施しました。
保健予防係、国保医療係
１．特定保健指導実施率（法定報告値）

評価（実績）

平成 30 年度：２５．５％
令和元年度：１３．２％

課題等対象者となった者が保健指導を拒否することや、また、指導途中において脱落する方がいます。

② 目標実現に向けた取組・改善
実施率目標値を４５％と設定しており、目標達成までには実施率向上対策を行ない課題解消に向けた取組を実施する必要があります。
実施内容を随時改善しながら、保健指導を拒否する者や指導途中で脱落する者が最後まで指導を受け、生活習慣の改善に向け行動変容できるよう継続して事業を行なっていきます。

9（４） 糖尿病性腎症重症化予防① これまでの取組と評価
目的糖尿病の重症化を予防します。

目標

生活習慣改善に向けた行動変容ができます。

対象者

実施内容

実施体制等

健康診査・レセプト等で抽出されたハイリスク者
治療中の患者に対する医療と連携した保健指導と糖尿病治療中断者や健診未受診者に対する受診勧奨を実施しました。
保健予防係、国保医療係

１．人口透析患者数【KDB 厚生労働省様式３－２
平成 30 年度：

2人

糖尿病のレセプト分析より】

令和元年度：

2人

２． 通知による受診勧奨を実施（令和元年度より委託事業で重症化予防プログラムを実施）

評価（実績）

令和元年度：対象者数
保健指導者数
令和２年度：対象者数
保健指導者数

３１人

受診者数

３人

受診者数

３人

２人
４９人
３人

３． フォローアップ
令和２年度：２人（令和元年度に指導した者）

対象者のうち、重症化予防プログラム同意者は１割以下であるた
課題等

め勧奨方法の再検討が必要です。また、支援終了後のフォローアップを翌年に実施することとしており、継続した取り組みとなるよう努めます。

② 目標実現に向けた取組・改善事業初年度では、HbA1c や GFR 値が未取得で最終支援時に評価ができない方がおり、事業の前後に評価ができるよう対象者への指導を強化します。
また、対象者の実施状況にあわせて行動変容ステージを把握し、対象者が10

実施・継続できるプランに変更できるよう、委託業者との連携を強化しながら事業を展開していきます。

（５） 特定健診未受診者対策① これまでの取組と評価目

的目

標

対象者

健診未受診者の健康状態を把握することで、生活習慣病の発症及び重症化を予防します。
健康に関心を持ち、健診を受診できます。
40 歳～74 歳の被保険者で過去 3 年間、健診未受診の者。
家庭訪問・電話等での状況把握と健診受診勧奨を実施しました。

実施内容

また、通院中の場合は、データを受領することで、健康状況を把握いたします。

実施体制等

保健予防係、国保医療係
１．通知による受診勧奨を実施

評価（実績）（令和元年度より委託事業で未受診者勧奨事業を実施）

令和元年度： ２４６人
令和２年度： ４５３人

課題等

健康や健診に対して無関心な方に対して、健診受診の必要性についての理解度の向上を図ることが必要です。

② 目標実現に向けた取組・改善
令和元年度より未受診者等の対象者での受診勧奨事業を実施しました。令和２年度は、前年受診の有無に応じてタイプ化した通知とすることで勧奨対象を約２倍に増やしました。
更に、新型コロナウイルス感染症の感染拡大予防のため集団健診を中止し個別健診へと変更したことで受診率の減少が見込まれたことから、送迎バス
11

付き健診の開催を行なうため、未受診者へ再勧奨を行ないました。
今後の特定健診未受診者対策としては、北海道国保連合会の委託事業「特定健診受診率向上支援等共同事業」によるものを基本に展開していくことを考えています。

（６） がん検診受診率対策① これまでの取組と評価
目

的がんの早期発見・早期治療を図ります。

目標

年 1 回の検診を毎年受診できます。

対象者

30 歳以上の村民（大腸がん検診・乳がん検診は 40 歳以上、子宮がん検診は 20 歳以上）
未受診が続いている対象者へハガキ等による個別受診勧奨を実実施内容

施することで、受診できる機会を増やしました。
令和元年度からは特定健診未受診者勧奨事業と併せて実施しました。

実施体制等

保健予防係、国保医療係
１．がん検診受診率

評価（実績）

平成 30 年度：２９．２％

令和元年度：３２．３％（胃・肺・大腸・子宮・乳がん受診率の平均値）
課題等

がん検診の必要性についての理解度を図ることが必要です。

② 目標実現に向けた取組・改善
令和元年度より特定健診未受診者対策と併せて、受診勧奨事業を実施しました。同様にがん検診の内容などわかりやすい啓発資材を用いて受診していただけるような取り組みを行ないます。

12

（７） 医療費適正化推進対策事業① これまでの取組と評価
目

的

適切な医療の確保を図る観点から、医療費適正化を推進します。

目標

後発医薬品の使用を促進します。

対象者

国保加入者及び村民全般
医療費通知を２か月ごとに年６回・更に年間分を１回実施しまし実施内容た。また、ジェネリック医薬品（後発医薬品）差額通知を年に３回実施するとともに、レセプト点検を行い医療費の適正化を推進しております。

実施体制等

保健予防係、国保医療係
１．数量シェア

評価（実績）

平成 30 年度：７４．４％
令和元年度：７８．５％（国保連合会 審査年月別数量シェア合計値より）

課題等

後発医薬品の使用率が年々増加しているものの、新規被保険者を中心に理解を促すことが必要です。

② 目標実現に向けた取組・改善
目標のジェネリック使用率 70％以上を維持するため、後発医薬品についてのさらなる理解の促進を図ります。
また、医療費通知により個々の医療費の確認を行なっていただきながら、保険者としてはレセプト点検の実施により医療費の適正化を図り、適切な医療の確保に努めます。

13４ 参考資料（１） 評価・見直しの整理表

データヘルス計画全体の目標
目
指標

標

実
目標値

脳血管疾患
虚血性心疾患

患者数減らす

糖尿病性腎症
1 人当たり医療費

医療費適正化績 値

評価

平成 29 年度

平成 30 年度

令和元年度

16 人

16 人

17 人

ｂ

17 人

16 人

19 人

ｃ

10 人

11 人

11 人

ｂ

30,802 円

29,039 円

32,053 円ｃ

上記目標を達成するための個別保健事業
目
指標

標
指実

績 値

評価

標

目標値

平成 29 年度

平成 30 年度

令和元年度

集団健康教育

参加者

増やす

168 人

263 人

254 人

ｂ

30 代の健診・
保健指導

受診率

向上

18.8％

16.5％

16.0％

ｂ

特定保健指導

実施率

45％

32.6％

25.5％13.2％c

糖尿病性腎症重症化予防

実施率

向上

－－％

9.6％

ｄ

特定健診未受診者

受診率

60％

47.0％

47.6％

48.2％

a

がん検診受診率
対策

受診率

向上

30.0％

29.2％

32.3％

a

医療費適正化推
進対策事業

ｼﾞｪﾈﾘｯｸ
使用率

70％

70.5％

74.4％

78.5％

a％

評価 ａ：改善している ｂ：変わらない ｃ：悪化している ｄ：評価困難

14

第 2 期保健事業実施計画（データヘルス計画）中間評価
発行年月：令和 3 年 3 月
発

行：新篠津村住民課

住所：〒068-1192
北海道石狩郡新篠津村第 47 線北 13 番地

電F

話：0126-57-2111
A

X：0126-57-2226

15