ふるさと納税ワンストップ特例制度を利用される方へ
この度は、「北海道三笠市」にご寄附いただき誠にありがとうございました。
確定申告が不要な給与所得者等の方については、ふるさと納税先自治体が５団体以下の場合に限り、ふるさと納税先自治体に申請することによって、確定申告が不要となります。
この制度を利用する場合は、別紙「寄附金税額控除に係る申告特例申請書」に必要事項を記載し、下記の必要書類を同封の上、提出先までお送りください。
また、特例申請書の提出時の郵送料については、ご負担くださいますようお願い申し上げます。
≪提出書類≫・寄附金税額控除に係る申告特例申請書（原本） ・個人番号確認書類及び本人確認書類【個人番号（マイナンバー）確認書類及び本人確認書類について】なりすまし防止のため「個人番号確認の書類」と「本人確認の書類」の写しを申請書とともに郵送することが必須となりました。ご自身のマイナンバー受け取り状況に合わせて、以下のチャートをご参照の上、書類を申請書裏面の台紙に貼りつけてお送りください。
マイナンバーカードを持っていますか？

いいえ

顔写真付き本人確認書類を持っていますか？

いいえはいはいマイナンバーカード
うらマイナンバー記載の住民票又はマイナンバー通知カード

マイナンバー記載の住民票又はマイナンバー通知カード

マイナンバーカード
おもて

顔写真付き本人確認書類 1 点

顔写真なし本人確認書類 2 点〇運転免許証 〇運転経歴証明書〇パスポート 〇身体障がい者手帳〇精神障がい者保健福祉手帳〇療育手帳 〇特別永住者証明書 等〇健康保険被保険者証〇年金手帳（基礎年金番号通知書）〇児童扶養手当証書〇特別児童扶養手当書等※いずれか 1 点のコピー

Ａ申請書表面にお貼りください

Ｂ申請書表面、もしくは裏面にお貼りください※A～C は申請書裏面の P4 を参照ください。

※いずれか 2 点のコピー

Ｃ申請書裏面にお貼りください≪提出先・宛名ラベル≫≪提出期限≫

14〒061‑1394・寄附した翌年 1 月 10 日（必着）北海道恵庭市京町 56‑1 MY 恵庭ビル５１４※申請書提出後に不備書類の追加提出がありましたら、宛名ラベルをご利用のうえ郵送ください。

中央コンピューターサービス株式会社
恵庭ビジネスデザインセンター内ふるさと納税 BPO 担当 宛
（14 北海道三笠市）DL1

《※記入例》① 記入日を記入

令和〇〇年〇〇月〇〇日
北海道中央町長
フリガナ氏

チュウオウ

タロウ

中央太郎

名

個人番号

③必ず太枠内全ての欄が記入されていることをご確認ください。※郵便番号・住所など訂正がある場合は訂正箇所に線を引き、正しくご記入ください。

000000000000②個人番号（マイナンバー）を記入

寄附年月日と寄附金額を記入※本市に複数回ご寄附いただいた場合、全件分の申請が必要です。申請漏れを防ぐため、極力その都度申請書を提出してください。しかし、郵送料をご負担いただいております
ので、まとめて申請いただいても構いません。
（その場合の確認書類は 1 部でも差し支えありません。
）
令和 4 年 1 月 1 日①「確定申告をする必要のない方」（給与所得者等）に該当する場合にチェック✔
①と②どちらも該当する場
合のみワンストップ特例申請をすることができます。

②本年の寄附先自治体が「５団体」以下と見込まれる場合にチェック(寄附回数ではなく自治体数)✔
本申請書の提出期限は、寄附年の翌年１月１０日必着です【ワンストップ特例申請をしても適用されない場合】
・書類不備（確認書類不足、申請書と確認書類の不一致等）によりワンストップ特例が適用されなくなった方が、ふるさと納税に関する寄附金控除を受けるためには確定申告をする必要があります。
確定申告の際には寄附金受領証明書が必要となります。
【通知について】
・「ワンストップ特例受付完了通知」については、寄附申込時に登録されたメールアドレスへ送信いたします。お申込みサイトによって通知方法が異なります。
・「書類不備」の場合は、寄附申込時に登録されたメールアドレスもしくは電話番号あてにご連絡いたします。※メール受信設定について予めご確認願います。

2

年寄附分

令和年月

市町村民税
道府県民税

寄附金税額控除に係る申告特例申請書日
北海道三笠市長 殿

整理番号フリガナ〒住‐氏所※住民登録上の住所をご記入ください（基準日は寄附年の翌年１月１日現在）

電話番号

名

個人番号
生年月日年月日「個人番号」欄には、あなたの個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。）を記載してください。
あなたが支出した地方団体に対する寄附金について、地方税法附則第７条第１項（第８項）の規定による寄附金税額控除に係る申告の特例（以下「申告の特例」という。）の適用を受けようとするときは、下の欄に必要な事項を記載してください。
（注１） 上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の１月 10 日までに、申告特例申請事項変更届出書を提出してください。
（注２） 申告の特例の適用を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第７条第６項（第 13 項）各号のいずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項第４号に該当する場合にあっては、同号に係るものに限る。）について申告の特例の適用は受けられなくなります。その場合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関する事項を記載した確定申告書又は市町村民税・道府県民税の申告書を提出してください。

第五十五号の五様式（附則第二条の四関係）

令和

１．当団体に対する寄附に関する事項
寄附年月日

令和年月日
２．申告の特例の適用に関する事項

寄附金額円

申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。
①及び②に該当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。

① 地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者である□（注） 地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者とは、⑴及び⑵に該当すると見込まれる者をいいます。
(1) 地方団体に対する寄附金を支出する年の年分の所得税について所得税法第 120 条第１項の規定による申告書を提出する義務がない者又は同法第 121 条（第１項ただし書を除く。）の規定の適用を受ける者(2) 地方団体に対する寄附金を支出する年の翌年の 4 月 1 日の属する年度分の市町村民税・道府県民税について、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市町村民税・道府県民税の申告書の提出（当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。
）を要しない者② 地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者である□（注） 地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告特例対象年の１月１日から 12 月 31 日の間に申告の特例の適用を受けるための申請を行う地方団体の長の数が５以下であると見込まれる者をいいます。

【表面添付書類貼付け】コピーをカットして貼り付けてください
本人確認書類 貼付け

個人番号確認書類 貼付け

・個人番号カード・個人番号カード

・運転免許証・通知カード

・その他は裏に貼付け

・住民票は裏に貼付け入りきらない書類のコピーは「裏面添付書類用貼付け台紙」へお貼りください。

本申請書の提出期限は、寄附年の翌年１月１０日必着です【裏面添付書類用貼付け】台紙貼付け位置【表面添付書類貼付け】の貼り付け位置に入りきらない書類を【裏面添付書類用貼付け】台紙に貼り付けてください。
※住民票（コピー）はカットせずそのまま貼り付けていただくか、そのまま同封してください。
■【表面添付書類貼付け】の書類について
個人番号の番号確認・本人確認のため、下記 A、B、C のいずれかをコピーしてカットのうえ、申請書に貼付してお送りください。
（複数まとめて申請される場合は、個人番号確認書類及び本人確認書類は 1 部でも差し支えありません。
）※必要書類が添付されていない場合は申請を受付できません。
A．
『個人番号（マイナンバー）カード（顔写真付き）』のコピー（裏と表）
マイナンバーカードをはい持っていますか？

Ａ申請書表面にお貼りください

いいえ

B．
『マイナンバー記載の住民票』
もしくは『マイナンバー通知カード』

公的機関発行のと 『本人確認書類（顔写真付き）』のコピー【身分証（顔写真付き）】
・運転免許証・運転経歴証明書・旅券（パスポート）
・身体障がい者手帳・精神障がい者保健福祉手帳・療育手帳
・在留カード・特別永住者証明書

顔写真付き本人確認書類をお持ちですか？

はい・運転免許証・パスポート・身体障がい者手帳※転居等により裏面に変更内容の記載がある場合は、裏面のコピーも添付してください。

・在留カード・療育手帳 等※運転免許証等で、転居により現住所が裏面に記載してある場合は、裏面のコピーも添付してください。

Ｂ申請書表面、もしくは裏面にお貼りください
C．
『マイナンバー記載の住民票』
もしくは『マイナンバー通知カード』と２種類の『本人確認書類（顔写真なし）』のコピー【身分証（顔写真なし）】
以下の中から２種類
・健康保険被保険者証
・年金手帳（基礎年金番号通知書）
・児童扶養手当証書または特別児童扶養手当証書

いいえ※マイナンバー通知カード

Ｃ申請書裏面にお貼りください※上記に記載のないものはお問い合わせください。

※健康保険被保険者証や、年金手帳（年金番号通知書）の写しを添付する場合の注意点
交付申請書部分の提出は必要ありません。

【国民健康保険等の被保険者証の写しを送付される場合】
保険者番号および、被保険者等記号・番号を認識できないよう、黒く塗り潰してください。
【国民年金手帳の写しを送付される場合】
基礎年金番号を認識できないように、黒く塗り潰してください。

4

！封筒に入れる前に申請書再確認を！
《チェック項目確認☑ お願いします》□ 添付書類の個人番号（マイナンバー）確認できる書類は貼り付けていますか？
□ 添付書類の本人確認できる書類は貼り付けていますか？
・顔写真付きの場合、本人確認書類 1 点必要です
・顔写真なしの場合、本人確認書類 2 点必要です。

□ 添付書類の住所・氏名（裏面含む）は申請書記載住所・氏名と同一ですか？
□ 記入日は記載していますか？（記入例参照）□ マイナンバーは記載していますか？（記入例参照）□ 投函する封筒に切手を貼っていますか？
□ 今回の寄附に対して申請書を提出するのは初めてですか？

裏面【切らずに折るだけで作成できる封筒】について〈封筒の作り方〉

完成イメージ

宛名が外側になるようにして１～４の順に折ります。
（山折り）
のりしろ①～②の順に貼ります。
中身を入れてから、最後にのりしろ③を糊付けして封をしてください。

5切らずに折るだけで作れる封筒
ワンストップ特例申請書等返信用封筒

4としてご利用頂けます。

③のりしろ

最後に中身を入れてのりづけ

②の3

り
しろ

12②のり

のり① のりしろ

しろ