Ver.2022.9

富山大学附属病院
キイトルーダ・レンビマ併用療法
副作用対策マニュアル● 治療開始前確認事項と副作用対策推奨処方セット例: P1-2
● 高血圧: P3-6

● 蛋白尿: P7-8
● 手足症候群: 9-10
＜参考文献＞● その他の副作用（下痢、悪心、甲状腺機能低下症、肝機能障害）: P11-12

キイトルーダ適正使用ガイド（MSD）
がん研究会有明病院マニュアル（Eisai、MSD）
日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン2019
Q＆A UPCRについて, 日本イーライリリーホームページ
レンビマカプセル適正使用ガイドブック（Eisai、MSD）

埼玉医科大学国際医療センターマニュアル Uro-Lo 2022 vol.27 3(342-358)
https://www.maruho.co.jp/medical/articles/hirudoid/howto/guideline.html, マルホ株式会社ホームページ

治療開始前確認事項と副作用対策推奨処方セット例

治療開始前確認事項
高血圧の既往の有無に関わらず、血圧が管理できていることを確認する。
（収縮期血圧140mmHg/拡張期血圧90mmHg未満）
富山大学附属病院免疫チェックポイント阻害薬検査セットにてスクリーニングを実施する。

尿定性検査を実施するとともに、UPCR(urine protein/creatinine ratio): 随時尿蛋白定量結果（mg/dL）/随時尿クレアチニン濃度（mg/dL）のベースラインを測定し、1 g/gCr以下であることを確認する。
なお、レンバチニブ処方の際、薬剤手配必要ですので、事前に薬剤師にご連絡ください。

副作用対策推奨処方セット例※各副作用の項を参考にご検討ください。

Rp1. ヘパリン類似物質油性Cr 25g/本
Rp2. ケラチナミンコーワCr20% 25g/本
Rp3. ロペラミドカプセル1mg
Rp4. メトクロプラミド錠5mg

下痢時
悪心時

3本
1本

1日数回

手足に塗布

1日数回 踵などの角質部に塗布

1回1-2Cap 4時間以上あけて1日2回まで
1回1錠 6時間以上あけて1日3回まで

P1減量手法（キイトルーダとの併用において）子宮体がん・腎がん共通P2

高血圧

治療開始前
・ 高血圧の既往の有無に関わらず、血圧が管理できていることを確認する。
（収縮期血圧140mmHg/拡張期血圧90mmHg未満）

治療中
・ 自宅で1日2回（朝・就寝前）、同じ時刻に血圧を測定し、治療日誌や血圧手帳に記録してもらう。

症状出現時
・ 降圧治療開始基準は、収縮期血圧 ≧140mmHg or 拡張期血圧 ≧ 90mmHgを目安とする。
（初回病院連絡目安）
・ 原則として、日本高血圧学会高血圧治療ガイドラインに準じて降圧治療を行う。
・ 降圧薬の積極的適応がある場合は、その種類の降圧薬を考慮する。
・ 降圧薬を既に内服している場合は、それと異なる種類の降圧薬を使用する。
・ 降圧薬を未使用である場合、次ページStepを参考。
P3

高血圧

禁忌や慎重投与の病態
積極的適応
Ca拮抗薬

左室肥大

●

LVEFの低下した
心不全
頻脈

狭心症

ARB/ACE阻害薬

サイアザイド系利尿薬

禁忌

慎重使用例

Ca拮抗薬

徐脈（非ジヒドロピリジン系）

心不全

ARB

妊娠
高カリウム血症

腎動脈
狭窄症（両側性禁忌）ACE阻害薬妊娠
血管神経性浮腫
高カリウム血症
特定の膜を用いる
アフェレーシス
血液透析

腎動脈
狭窄症
（両側性禁忌）利尿薬（サイアザイド系）

体液中のNa・Kが明らかに減少している病態

痛風
妊娠
耐糖能異常

β遮断薬

喘息
高度徐脈
未治療褐色細胞腫

耐糖能異常
閉塞性肺疾患
末梢動脈疾患β遮断薬●●（少量から漸増）●（非ジヒドロピロジン系）●●（少量から漸増）●●（冠攣縮に注意）

●

心筋梗塞後

●

蛋白尿/微量アルブミン尿を有するCKD

●

●

P4

高血圧

Step.1
アムロジピン2.5mgを開始

→

効果不十分

→

アムロジピン5mgに増量する。

注意
心不全、高度徐脈・頻脈症例には使用しない。

Step.2
ARBの追加例1）アジルサルタン20mg

→

効果不十分

→アジルサルタン40mgに増量する。

例2）オルメサルタン20mg→効果不十分

→オルメサルタン40mgに増量する。

注意・ eGFRがベースラインより30%以上低下、血清K値5.5mEq/L以上に上昇した場合は、減量または中止する。
・ 腎がんで片腎の場合や、血清クレアチニン1.5 mg/dL以上の場合、eGFRが30 mL/min未満の場合、少量から投与する。
P5

高血圧

介入後参考として、メーカー作成患者用資材には、140/90mmHg以上、あるいは頭痛などの付随症状あれば、病院連絡となっている。

Step1-2の降圧治療を行っているにも関わらず、収縮期血圧 ≧ 160mmHg or 拡張期血圧 ≧ 100mmHgの場合は、レンバチニブを休薬する。

過降圧に注意しながら、収縮期血圧 ≦ 150mmHg and 拡張期血圧 ≧ 95mmHgまで回復を待つ。

1段階減量して再開
注意
治療抵抗性で収縮期血圧 ≧ 180mmHg or 拡張期血圧 ≧ 110mmHgの場合や悪性高血圧、高血圧クリーゼが疑われる場合は専門医へコンサルトする。

P6

蛋白尿

治療開始前
・ 尿試験紙による尿検査を実施し、蛋白尿の有無を確認する。
・ 同時に定量検査にて、随時尿蛋白定量結果（mg/dL）/随時尿クレアチニン濃度（mg/dL）を測定し、UPCR（urine protein/creatinine ratio）として、1 g/gCr以下であることを確認する。

UPCR =

随時尿蛋白量定量結果（mg/dL）
尿中クレアチニン濃度（mg/dL）

治療中・ 原則として、３週間ごとに尿試験紙による尿検査を実施し、蛋白尿の有無を確認する。
・ 上記結果が、2＋以上であれば、UPCRが3.5 g/gCr未満であることを確認し、同量継続をする。

P7

蛋白尿症状出現時
Grade 1

Grade 2
尿蛋白 1＋

尿蛋白 2＋以上の場合、UPCRを定量試験を行い算出

UPCR
3.5 g/gCr 未満

UPCR
3.5 g/gCr 以上

レンバチニブは同量継続レンバチニブは休薬

浮腫、体液貯留またはクレアチニン上昇を有する患者では、Grade 1/2でもレンバチニブは休薬する。

UPCR
3.5 g/gCr 未満に回復● 腎障害を有する患者では重篤化しやすいため、特に注意が必要。
減量して継続P8

手足症候群

治療開始前・ 末梢神経障害で感覚鈍麻のある患者では、症状発現時の発見が遅れる可能性があるため、目視での確認を行うよう指導する。

治療中・ 手足症候群の予防として、治療開始時より、手足のスキンケア指導を開始する。
導入推奨セット
Rp1. ヘパリン類似物質油性Cr 25g/本
Rp2. ケラチナミンコーワCr20% 25g/本

3本
1本

1日数回
1日数回

手足に塗布
踵などの角質部に塗布

ヘパリンCrは刺激を感じない部位に、手足を中心として塗布。
尿素製剤は、角質のある部位（特に踵）に塗布。
保湿回数は1日最低2回。
P9

手足症候群

症状出現時
Grade 1

Grade 2

Grade 3疼痛を伴う
高度な皮膚変化

疼痛を伴う皮膚変化

疼痛を伴わないわずかな皮膚変化・皮膚炎

忍容できないGrade 2（Grade 3には該当しないが、医療者が減量・休薬が必要と判断した場合）

レンバチニブは同量継続。
保湿剤も継続。

レンバチニブは同量継続。
保湿剤を継続した上で、ジフルプレドナート製剤塗布開始。

Step 1

レンバチニブを休薬。
保湿剤を継続した上で、ジフルプレドナート製剤塗布開始。

Step 2
持続・増悪

回復・悪化なし

治療継続

持続・増悪

Grade 2/3のチャートへ

Grade 0-1に回復

レンバチニブ休薬、Grade 3のStep 2へ

Grade 0-1に回復効果不十分な場合、保湿剤を継続した上で、クロベタゾールプロピオン酸エステル製剤にランクアップする。
亀裂には、亜鉛華軟膏を重ね塗りする。

Grade 0-1に回復

持続・増悪
びらんや水疱あり

減量して継続皮膚科専門医に相談

同量継続減量して継続

P10その他の副作用

治療開始前

・ 富山大学附属病院免疫チェックポイント阻害薬検査セットにてスクリーニングを実施する。

症状出現時
忍容性のない、Grade 2以上かつ起因薬が不明な毒性（下痢、悪心、甲状腺機能低下症、肝酵素上昇など）

レンバチニブを最低2日間休薬、必要に応じて支持薬を投与（※1, ※2, ※3, ※4）

回復

未回復

レンバチニブの減量・休薬及び中止基準に準じた対応

他の要素を除外し、irAEとして対応を考慮

がん研究会有明病院マニュアル（Eisai、MSD）
レンビマカプセル適正使用ガイドブック（Eisai、MSD）● 対応に難渋する場合は、irAEチームコンサルト

P11その他の副作用ポイント※1

下痢に対しては、事前にロペラミドカプセル1mgを処方しておくことも可能。
ただし、あくまでレンバチニブ休薬中の2日間や、病院受診までのつなぎのためであり、慢性的な使用はirAEの発見を遅らせるため、避ける。

※2

悪心に対しては、事前にメトクロプラミド5mgを処方しておくことも可能。
腹痛や発熱を伴う消化器症状があれば、穿孔や瘻孔形成も危惧されるので、速やかな受診を促す。

※3

甲状腺機能低下症に対して、TSH・FT3・FT4は定期的（月1回）に測定する。
疲労、倦怠感、食欲不振時はirAEとしての副腎不全を疑い、ACTH・コルチゾールを測定する。
（ACTHは採血管が別になるため注意）
TSH・FT3・FT4採血から日数が経っている場合は、甲状腺機能低下症の可能性も想定し、これらの採血も追加する。
レボチロキシンによる補充前には、ACTH・コルチゾールの値から、irAEとしての副腎不全がないか確認する（副腎クリーゼを防ぐため）。

※4①ALTまたはAST > 5×ULNが2週間以上継続

または、①ALTまたはAST > 3×ULNかつ、総ビリルビン > 2×ULNまたはINR > 1.5のいずれかが生じた場合は、両剤の投与を中止しなければならない。

P12