保医発0531第１号
令和４年５月31日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり令和４年６月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号30300BZI00013000

Ｌ３００ Go システム

製品名

製品コード

L300 Go システム 下腿用 (右）4987902130607

L300 Go システム 下腿用 (左）4987902130607

L300 Go システム 小サイズ下腿用 (右）4987902130607

L300 Go システム 小サイズ下腿用 (左）4987902130607

L300 Go システム 医師用キット

4987902130607

保険適用希望者（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

パシフィックブリッジメディカル株式会社

運動量増加機器

303ACBZX00034000

心電計(解析機能付) MAC 7

MAC 7

－

GEヘルスケア・ジャパン株式会社

心電計(Ⅱ)

303ACBZX00044000

4K UHD 硬性鏡

4K/UHD 硬性鏡 5.5mm 0°4035873066446

コヴィディエンジャパン株式会社

内視鏡

4K/UHD 硬性鏡 5.5mm 30°

4035873066453

4K/UHD 硬性鏡 5.5mm 45°

4035873066484

4K/UHD 硬性鏡 10mm 0°4035873066460

4K/UHD 硬性鏡 10mm 30°

4035873066477

4K/UHD バリアトリック 硬性鏡 5.5mm 30°

4035873066491

4K/UHD バリアトリック 硬性鏡 5.5mm 45°

4035873066507

4K/UHD バリアトリック 硬性鏡 10mm 30°

4035873066514

4K/UHD バリアトリック 硬性鏡 10mm 45°

4035873066521
株式会社ニデック

挿入器付後房レンズ

30400BZX00093000

ネックスロード NP クリア

別表1のとおり304AABZX00022000

電子内視鏡 ER-6400S

電子内視鏡 ER-6400S

4547410463279

富士フイルム株式会社

内視鏡

304AABZX00030000

エスティマス ＥＵ－９２０１Ｒ

エスティマス ＥＵ－９２０１Ｒ

4983087012592

伊藤超短波株式会社

低周波治療器304ABBZX00002000

EVIS EUS 内視鏡用超音波観測装置 OLYMPUS EVIS EUS 内視鏡用超音波観測装置 OLYMPUS
EU-ME3EU-ME34953170431753

オリンパスメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置（Ⅱ）

304ABBZX00002000

EVIS EUS 内視鏡用超音波観測装置 OLYMPUS EVIS EUS 内視鏡用超音波観測装置 OLYMPUS
EU-ME3EU-ME3
HD 硬性鏡HD 硬性鏡 10mm 0°4953170431753

オリンパスメディカルシステムズ株式会社 肝硬度測定装置

4250480100875

コヴィディエンジャパン株式会社

304ACBZX00002000

HD 硬性鏡 10mm 45°

4250480100882

1

内視鏡新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年６月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

HD 硬性鏡 10mm 30°

4250480100899

HD 硬性鏡 5mm 0°4250480100929

HD 硬性鏡 5mm 30°

4250480100936

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

304ADBZX00030000

ホルター記録器 デジタルウォーク FM-1400

ホルター記録器 デジタルウォーク FM-1400
型式：FM-1400

4538612162046

フクダ電子株式会社

ホルタ心電計304ADBZX00039000

ブレスキュー NRM-1300

ブレスキュー NRM-1300

4931921018507

日本光電工業株式会社

パルスオキシメータ

304ADBZX00039000

ブレスキュー NRM-1300

ブレスキュー NRM-1300

4931921018507

日本光電工業株式会社

モニタ

304AIBZI00003000

パスメディカルQSCREENQSCREEN

04260223145766

株式会社ICST

誘発反応測定装置

304AIBZI00003000

パスメディカルQSCREENQSCREEN

04260223145766

株式会社ICSTＯＡＥ検査装置2

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

22600BZX00459000

マイクロニードル ポート

マイクロニードル ポート（シルバータイプ）

4987578900313

カーディナルヘルス株式会社

植込型医薬品注入器

22700BZI00027000

スリープメイト10

スリープメイト10 Auto0619498375028

レスメド株式会社

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

22700BZI00036000

AirSense 10 レスポンド

AirSense 10 レスポンド Type W

4560348416698

レスメド株式会社

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

22700BZI00041000

AirSense 10 オート

AirSense 10 オート

4560348416704

レスメド株式会社

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

301ABBZX00003000

FWUシリーズ

タブレット表示器

4547410486612

富士フイルム株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

カールストルツ･エンドスコピー･ジャパン
株式会社

内視鏡

4547410486629
4547410486643
301AKBZX00039000

フレキシブルインチュベーションビデオエンドス
コープSSU

0915612-01

4048551446584

0915612-06

4048551446690

302ABBZX00021000

デジタルラジオグラフィ ＤＲ－ＩＤ １８００

デジタルラジオグラフィ ＤＲ－ＩＤ １８００4547410483406

富士フイルム株式会社

デジタル撮影装置

303AABZX00069000

MAGNETOM フリー マックス／フリー スター

MAGNETOM フリー マックス／フリー スター-

シーメンスヘルスケア株式会社

MRI装置

3

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年６月１日
承認番号又は認証番号21100BZY00388000

21100BZY00388000

販売名
ハイドロジェルコート フォーリー カテ―テル

ハイドロジェルコート フォーリー カテ―テル

製品コード

保険適用希望者

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900337

カーディナルヘルス株式会社

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2)2管一般 ¥561
(Ⅱ) ①標準型

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900344

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900351

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900368

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900375

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900399

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900405

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900412

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900429

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900436

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900450

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900467

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900474

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900481

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900498

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900337

カーディナルヘルス株式会社

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2)2管一般(Ⅱ) ①標準型

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900344

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900351

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900368

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900375

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900399

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900405

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900412

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900429

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900436

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900450

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900467

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900474

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900481

4

決定機能区分

償還価格
(円)

製品名

¥561

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年６月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

ﾊｲﾄﾞﾛｼﾞｪﾙｺｰﾄ ﾌｫｰﾘｰ ｶﾃｰﾃﾙ

4987578900498

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

30200BZX00049000

メディキットオクリュージョンバルーンプラス

メディキットオクリュージョンバルーンプラス

4543527256339

東郷メディキット株式会社

30200BZX00346000

ＳＹＭＰＨＯＮＹ ＯＣＴ システム

マルチポイントスクリュー

4545652773279

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6)ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ¥108,000②特殊型
064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥63,100

マルチポイントスクリュー

4545652773286

マルチポイントスクリュー

4545652773231

マルチポイントスクリュー

4545652773248

マルチポイントスクリュー

4545652773255

マルチポイントスクリュー

4545652773262

マルチポイントアダプター

4545652773217

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

064 脊椎固定用材料 (2)脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ ①標準型

¥37,000

マルチポイントアダプター

4545652773194

マルチポイントアダプター

4545652773200

マルチポイントアダプター

4545652773224

マルチポイントアダプター

4545652773170

マルチポイントアダプター

4545652773187

ラミナフック4545652773118

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

064 脊椎固定用材料 (3)椎体ﾌｯｸ¥66,000

ラミナフック4545652773101

ラミナフック4545652773095

ラミナフック4545652773088

ラミナフック4545652773071

ラミナフック4545652773064

HANAROSTENT Multi-Hole™ Biliary (CCC)

8806367093240

ボストン・サイエンティフィックジャパン株
式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり¥227,000

HANAROSTENT Multi-Hole™ Biliary (CCC)

8806367093257

HANAROSTENT Multi-Hole™ Biliary (CCC)

8806367093264

30200BZX00346000

30200BZX00346000

30300BZI00032000

ＳＹＭＰＨＯＮＹ ＯＣＴ システム

ＳＹＭＰＨＯＮＹ ＯＣＴ システム

HANAROSTENT胆管用パーシャルカバー

5新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年６月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

HANAROSTENT Multi-Hole™ Biliary (CCC)

8806367093271

HANAROSTENT Multi-Hole™ Biliary (CCC)

8806367093288

HANAROSTENT Multi-Hole™ Biliary (CCC)

8806367093295

HANAROSTENT Multi-Hole™ Biliary (CCC)

8806367093301

HANAROSTENT Multi-Hole™ Biliary (CCC)

8806367093318

HANAROSTENT Multi-Hole™ Biliary (CCC)

8806367093325

HANAROSTENT Multi-Hole™ Biliary (CCC)

8806367093332

HANAROSTENT Multi-Hole™ Biliary (CCC)

8806367093349

HANAROSTENT Multi-Hole™ Biliary (CCC)

8806367093356

HANAROSTENT Multi-Hole™ Biliary (CCC)

8806367093363

HANAROSTENT Multi-Hole™ Biliary (CCC)

8806367093370

30400BZI00014000

オーソフィックス キメラネイル

別表2のとおり30400BZI00014000

オーソフィックス キメラネイル

8054242515282

30400BZI00014000

オーソフィックス キメラネイル

スレッディッド
ロッキングスクリュー
スレッディッド
ロッキングスクリュー
スレッディッド
ロッキングスクリュー
スレッディッド
ロッキングスクリュー
スレッディッド
ロッキングスクリュー
スレッディッド
ロッキングスクリュー
スレッディッド
ロッキングスクリュー
スレッディッド
ロッキングスクリュー
スレッディッド
ロッキングスクリュー
スレッディッド
ロッキングスクリュー
スレッディッド
ロッキングスクリュー
スレッディッド
ロッキングスクリュー
スレッディッド
ロッキングスクリュー
スレッディッド
ロッキングスクリュー
別表3のとおり30400BZX00050000

ＵＴＭマイクロカテーテル３

ＵＴＭマイクロカテーテル３4571156334012

ＵＴＭマイクロカテーテル３4571156334029

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本メディカルネクスト株式会社

073 髄内釘 (1)髄内釘 ②大腿骨頸部型¥151,000

日本メディカルネクスト株式会社

073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ①標準型

¥15,000

日本メディカルネクスト株式会社

073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ②大腿骨頸部型¥34,000

株式会社ユー・ティー・エム

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用¥50,900

8054242515299
8054242515305
8054242515312
8054242515329
8054242515336
8054242515343
8054242515350
8054242515367
8054242515374
8054242515381
8054242515398
8054242515404
8054242515411

6新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年６月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

ＵＴＭマイクロカテーテル３4571156334036

ＵＴＭマイクロカテーテル３4571156334043

ＵＴＭマイクロカテーテル３4571156334050

ＵＴＭマイクロカテーテル３4571156334067

30400BZX00085000

Ｔ２ Ａｌｐｈａ 大腿骨 レトログレード

別表4のとおり30400BZX00086000

ガイディングカテーテルNV3

FUBUKI XF

4547327143158

FUBUKI XF

4547327143165

FUBUKI XF

4547327143172

FUBUKI XF

4547327142991

FUBUKI XF

4547327143004

FUBUKI XF

4547327143011

FUBUKI XF

4547327143028

FUBUKI XF

4547327143035

FUBUKI XF

4547327143042

FUBUKI XF

4547327143059

FUBUKI XF

4547327143066

FUBUKI XF

4547327143073

FUBUKI XF

4547327143080

FUBUKI XF

4547327143097

FUBUKI XF

4547327143103

FUBUKI XF

4547327143110

FUBUKI XF

4547327143127

FUBUKI XF

4547327143134

30400BZX00086000

ガイディングカテーテルNV3

7

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本ストライカー株式会社

073 髄内釘 (1)髄内釘 ①標準型

¥89,500

朝日インテック株式会社

002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ¥2,490

朝日インテック株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2)脳血管用 ①標準型

¥21,800

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年６月１日
承認番号又は認証番号30400BZX00089000

販売名

Mpact 3D Metal 寛骨臼コンポーネント

製品名

製品コード

FUBUKI XF

4547327143141

コンプレッション ポリアキシャルロッキングスク
リュー7630040723268

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

メダクタジャパン株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3)人工関節固定強化部品 ①人 ¥11,900
工関節固定強化部品（Ⅰ）

メダクタジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ①臼蓋形 ¥185,000
成用ｶｯﾌﾟ（直接固定型） ｲ 特殊型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (22)ｴｷｼﾏﾚｰｻﾞｰ血管 ¥219,000
形成用ｶﾃｰﾃﾙ

7630040723275
7630040723282
7630040723299
7630040723305
7630040723312
7630040723329
7630040723336
7630040723343
7630040723350
7630040723367
30400BZX00089000

Mpact 3D Metal 寛骨臼コンポーネント

別表5のとおり30400BZX00091000

エキシマレーザTurbo Powerカテーテル

2.0mm Turbo-Power OTW, Manual

0813132026783

2.3mm Turbo-Power OTW, Manual

0813132026776

30400BZX00096000
30400BZX00096000
30400BZX00096000
30400BZX00098000
30400BZX00098000
30400BZＸ00103000

304ACBZX00003000

APTUS Ankle Trauma アナトミカルトライロックプ
レート（滅菌）APTUS Ankle Trauma アナトミカルトライロックプ
レート（滅菌）APTUS Ankle Trauma アナトミカルトライロックプ
レート（滅菌）MEDACTA 人工肩関節上腕骨コンポーネント エ
ンハンスメント
MEDACTA 人工肩関節上腕骨コンポーネント エ
ンハンスメント
カネカ心房中隔用RFニードル

ＢＩＯＴＥＱ 尿管ステントセット

株式会社フィリップス・ジャパン

別表6のとおりメダティス株式会社

別表7のとおりメダティス株式会社(1) Concave ワッシャー

07630037827917

メダティス株式会社

上腕骨リバース用トレイ オフセット3mm

7630345716781

メダクタジャパン株式会社

別表8のとおり株式会社カネカ

065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ｽﾃﾑ ¥50,900
ﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｲ ﾄﾚｲ
065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ①上腕 ¥284,000
骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型
177 心房中隔穿刺針¥54,100

ガデリウス・メディカル株式会社

035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ①標準型

メダクタジャパン株式会社

カネカ心房中隔用RFニードル

4540778184022

カネカ心房中隔用RFニードル

4540778184039

カネカ心房中隔用RFニードル

4540778184046

カネカ心房中隔用RFニードル

4540778184053

カネカ心房中隔用RFニードル

4540778184060

カネカ心房中隔用RFニードル

4540778184077

ＢＩＯＴＥＱ 尿管ステントセット

4719882640377

ＢＩＯＴＥＱ 尿管ステントセット

4712954432511

ＢＩＯＴＥＱ 尿管ステントセット

4719882640438

8060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体 ¥5,970
用合金Ⅰ) ①標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体 ¥68,700
用合金Ⅰ) ①標準型
063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1)ﾜｯｼｬｰ¥2,970¥15,200

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年６月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

ＢＩＯＴＥＱ 尿管ステントセット

4719882640445

ＢＩＯＴＥＱ 尿管ステントセット

4712052080522

ＢＩＯＴＥＱ 尿管ステントセット

4714123646859

ＢＩＯＴＥＱ 尿管ステントセット

4719882640391

ＢＩＯＴＥＱ 尿管ステントセット

4719882640407

ＢＩＯＴＥＱ 尿管ステントセット

4719882640353

ＢＩＯＴＥＱ 尿管ステントセット

4719882640421

9

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

16200BZZ00265000

クラウンジュンパッチ

クラウンジュンパッチ

4946585346286

株式会社 河野製作所

20100BZZ01855000

ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル

A20C-42-MAX-800-H-SH04543043129339

ハナコメディカル株式会社

20400BZZ00687000

クラウンジュンメッシュ

クラウンジュンメッシュ

4946585346392

株式会社 河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (2)ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補 1㎠当たり¥75
強用 ①一般クラウンジュンメッシュ

4946585346545

クラウンジュンメッシュ

4946585346521

クラウンジュンメッシュ

4946585346507

クラウンジュンメッシュ

4946585346552

クラウンジュンメッシュ

4946585346538

クラウンジュンフェルト

4946585346361

株式会社 河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血 1㎠当たり¥1,070
管修復ﾊﾟｯﾁ一般用

クラウンジュンフェルト

4946585346408

クラウンジュンフェルト

4946585346606

クラウンジュンフェルト

4946585346347

クラウンジュンフェルト

4946585346354

クラウンジュンフェルト

4946585346613

クラウンジュンフェルト

4946585346705

クラウンジュンフェルト

4946585346620

クラウンジュンフェルト

4946585346651

クラウンジュンフェルト

4946585346644

クラウンジュンフェルト

4946585346637

クラウンジュンフェルト

4946585346316

クラウンジュンフェルト

4946585346453

クラウンジュンフェルト

4946585346668

エクスカリバースクリュー

8053800895538

日本メディカルネクスト株式会社

076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1)創外固定器用 ①標準型

エクスカリバースクリュー

8053800895545

20400BZZ00688000

20900BZY01009000

クラウンジュンフェルト

オーソフィックス創外固定ピン（滅菌済）10099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ④心血 1㎠当たり¥1,570
管修復ﾊﾟｯﾁ小児用
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用¥1,790¥22,200

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

償還価格(円)

決定機能区分

21500BZZ00501000

産科婦人科キット

産科婦人科ｷｯﾄ4533473762053

日本メディカルプロダクツ株式会社

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)2管一般 ¥233
(Ⅰ)

21600BZZ00598000

キャリー

キャリー

4562150378409

株式会社ユー・ティー・エム

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用¥50,900

キャリー

4562150378416

キャリー

4562150378423

219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ

4987578900511

カーディナルヘルス株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,52022500BZX00429000

ＡＬＰＳ ディスタルフィブラ システム

3.5MM ﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞ ｽｸﾘｭｰ T15

0887868131882

ジンマー・バイオメット合同会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥5,970225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987892147289

テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液セット(1) 本体¥1,520225AABZX00142000

シュアプラグＡＤ輸液セット

シュアプラグＡＤ輸液セット

4987892147289

テルモ株式会社

005 在宅中心静脈栄養用輸液セット(1) 本体¥1,52022600BZX00060000

Freezor MAX冷凍アブレーションカテーテル

Freezor MAX冷凍アブレーションカテーテル
Mカーブ/青Freezor MAX冷凍アブレーションカテーテル
Lカーブ/オレンジ
3.5MM ﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞ ｽｸﾘｭｰ T15

0763000687328

日本メドトロニック株式会社

123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (2)冷凍 ¥144,000
ｱﾌﾞﾚｰｼｮﾝ用 ②標準型

ジンマー・バイオメット合同会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥5,9703.5MM ﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞ ｽｸﾘｭｰ T15

0887868151286

3.5MM ﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞ ｽｸﾘｭｰ T15

0887868151293

3.5MM ﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞ ｽｸﾘｭｰ T15

0887868151309

3.5MM ﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞ ｽｸﾘｭｰ T15

0887868151316

3.5MM ﾉﾝﾛｯｷﾝｸﾞ ｽｸﾘｭｰ T15

0887868151323

腓骨遠位端外側ロッキングプレート 左4560434108773

株式会社 ホムズ技研

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥68,700

22600BZX00374000

22700BZX00283000

ＡＬＰＳ ティビア システム

HAI腓骨遠位端ロッキングプレートシステム

0763000687335
0887868131929

11

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年６月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4560434108780
4560434108797
4560434108803
4560434108810
4560434108827
4560434108834
4560434108841
腓骨遠位端外側ロッキングプレート 右4560434108858
4560434108865
4560434108872
4560434108889
4560434108896
4560434108902
4560434108919
4560434108926

22800BZX00027000

MectaLIF-TiPEEK Posterior ケージ

別表9のとおり22800BZX00270000

ZEVOシステム AnteriorCervicalPlate

ｾﾙﾌﾄﾞﾘﾙｽｸﾘｭｰ3.5MMX13MM PK20763000689216

ｾﾙﾌﾄﾞﾘﾙｽｸﾘｭｰ3.5MMX15MM PK20763000689193

ｾﾙﾌﾄﾞﾘﾙｽｸﾘｭｰ3.5MMX17MM PK20763000689209

ｾﾙﾌﾀｯﾌﾟｽｸﾘｭｰ3.5MMX13MM PK20763000689223

ｾﾙﾌﾀｯﾌﾟｽｸﾘｭｰ3.5MMX15MM PK20763000689230

ｾﾙﾌﾀｯﾌﾟｽｸﾘｭｰ3.5MMX17MM PK20763000689247

VGW1423NS1

4562102690030

VGW1430NS1

4562102690047

23000BZX00134000

ＨＢ－ＩＶＲガイドワイヤⅡ

30100BZX00230000

Pisces スパイナル システム

別表10のとおり

30200BZX00003000

ガイディングカテーテルGM03

ガイディングカテーテルGM03

メダクタジャパン株式会社

4544043119757
4544043119764
4544043119771

12078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥149,000

メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥63,100

フィルメック株式会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用¥13,100

株式会社日本エム・ディ・エム

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)①標 ¥79,100
準型

株式会社グッドマン

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1)冠動脈用¥9,320製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年６月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

4544043119795
4544043119801
4544043119818
4544043119825
4544043119832
30200BZX00346000

ＳＹＭＰＨＯＮＹ ＯＣＴ システム

リダクションコネクター

4545652773354

リダクションコネクター

4545652773361

トップローディングコネクター

4545652773972

トップローディングコネクター

4545652773989

30200BZX00346000

ＳＹＭＰＨＯＮＹ ＯＣＴ システム

別表11のとおり

30200BZX00346000

ＳＹＭＰＨＯＮＹ ＯＣＴ システム

Tiオフセットロッド

4545652773705

Tiオフセットロッド

4545652773699

Tiオフセットロッド

4545652773460

Tiオフセットロッド

4545652773453

Tiオフセットロッド

4545652773965

Tiオフセットロッド

4545652773958

Tiオフセットロッド

4545652773729

Tiオフセットロッド

4545652773712

Matrix Rib ロッキングスクリューセルフドリリング

7611819675179

30300BZX00022000

Ｍａｔｒｉｘ Ｒｉｂ システム

7612334154484
7611819675186
7612334154507
7611819675193
7612334154521
7611819675209
7612334154545
7611819675414
7612334154767

13ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

064 脊椎固定用材料 (8)脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥37,800

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)①標 ¥79,100
準型

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ¥36,500

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥5,970製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年６月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード
7611819675421
7612334154781
7611819675438

14

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

新たな保険適用 区分Ｂ２（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（機能区分の定義等の変更を伴う）） 保険適用開始年月日：令和４年６月１日
承認番号又は認証番号22600BZX00454000
22600BZX00454000
22600BZX00454000

販売名
COOK Zenith 大動脈解離用エンドバスキュラー
システム
COOK Zenith 大動脈解離用エンドバスキュラー
システム
COOK Zenith 大動脈解離用エンドバスキュラー
システム

製品名

製品コード

保険適用希望者

別表12のとおり

クックメディカルジャパン合同会社

別表13のとおり

クックメディカルジャパン合同会社

COOK Zenith ダイセクション エンドバスキュラー
ステント
COOK Zenith ダイセクション エンドバスキュラー
ステント
COOK Zenith ダイセクション エンドバスキュラー
ステント
COOK Zenith ダイセクション エンドバスキュラー
ステント
COOK Zenith ダイセクション エンドバスキュラー
ステント
COOK Zenith ダイセクション エンドバスキュラー
ステント

0827002236158
0827002236165
0827002236172
0827002236189
0827002236196
0827002236202

15

クックメディカルジャパン合同会社

決定機能区分
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (5)大動脈解離用ｽﾃﾝﾄ
ｸﾞﾗﾌﾄ（ﾒｲﾝ部分）
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (6)大動脈解離用ｽﾃﾝﾄ
ｸﾞﾗﾌﾄ（補助部分）
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (7)大動脈解離用ｽﾃﾝﾄ
ｸﾞﾗﾌﾄ（ﾍﾞｱｽﾃﾝﾄ）

償還価格
(円)

¥1,550,000¥344,000¥894,000

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号21400BZY00240000

21400BZY00240000

219AFBZX00178000

プロマックスプロマックスプロマックス ２Ｄ／３Ｄ

製品名

製品コード

ﾌﾟﾛﾏｯｸｽ ﾃﾞｼﾞﾀﾙ Pan

4548161428234

ﾌﾟﾛﾏｯｸｽ ﾃﾞｼﾞﾀﾙ Pan/Ceph

4548161428241

ﾌﾟﾛﾏｯｸｽ ﾃﾞｼﾞﾀﾙ Pan

4548161428234

ﾌﾟﾛﾏｯｸｽ ﾃﾞｼﾞﾀﾙ Pan/Ceph

4548161428241

ﾌﾟﾛﾏｯｸｽ 2D Pan

4548161467844
4548161442216

ﾌﾟﾛﾏｯｸｽ 2D Pan/Ceph

4548161467851
4548161442223
4548161474569

ﾌﾟﾛﾏｯｸｽ 3D CT

4548161442421

ﾌﾟﾛﾏｯｸｽ 3D CT/Pan

4548161442230

ﾌﾟﾛﾏｯｸｽ 3D CT/Pan/Ceph

4548161442247
4548161474576
4548161474583

ﾌﾟﾛﾏｯｸｽ 3Ds CT

4548161450600

ﾌﾟﾛﾏｯｸｽ 3Ds CT/Pan

4548161450617
4548161450631

16

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

株式会社ジーシー

歯科部分パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

株式会社ジーシー

歯科部分パノラマ断層撮影装置

株式会社ジーシー

歯科部分パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年６月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

ﾌﾟﾛﾏｯｸｽ 3Ds CT/Pan/Ceph

4548161450624

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

4548161450648
4548161474590
4548161474606
ﾌﾟﾛﾏｯｸｽ 3D Classic CT/Span4548161487743

ﾌﾟﾛﾏｯｸｽ 3D Classic CT/Span/Ceph

4548161487750
4548161487767

219AFBZX00178000

プロマックス ２Ｄ／３Ｄ

ﾌﾟﾛﾏｯｸｽ 2D Pan

4548161467844
4548161442216

ﾌﾟﾛﾏｯｸｽ 2D Pan/Ceph

4548161467851
4548161442223
4548161474569

ﾌﾟﾛﾏｯｸｽ 3D CT/Pan

4548161442230

ﾌﾟﾛﾏｯｸｽ 3D CT/Pan/Ceph

4548161442247
4548161474576
4548161474583

ﾌﾟﾛﾏｯｸｽ 3Ds CT/Pan

4548161450617
4548161450631

ﾌﾟﾛﾏｯｸｽ 3Ds CT/Pan/Ceph

4548161450624
4548161450648
4548161474590
4548161474606

ﾌﾟﾛﾏｯｸｽ 3D Classic CT/Span4548161487743

ﾌﾟﾛﾏｯｸｽ 3D Classic CT/Span/Ceph

4548161487750
4548161487767

17

株式会社ジーシー

歯科部分パノラマ断層撮影装置

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

222AFBZX00056000

プロマックス ３Ｄ Ｍａｘ

ﾌﾟﾛﾏｯｸｽ 3D Max

225AIBZX00034000

ジッペラー レシプロック 滅菌済

別表14のとおり

230AGBZX00055000

ベルクロス ＢＥＬ－Ｘ

ベルクロス ＢＥＬ－Ｘ

230AGBZX00055000

ベルクロス ＢＥＬ－Ｘ

230AGBZX00125000

製品コード4548161451768

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

株式会社ジーシー

歯科部分パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

株式会社茂久田商会

Ni-Tiロータリーファイル

4952195354726

タカラメディカル株式会社

歯科部分パノラマ断層撮影装置

ベルクロス ＢＥＬ－Ｘ

4952195354726

タカラメディカル株式会社

歯科部分パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

キンキケーアール8100

キンキケーアール8100

4562389501784

トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会 歯科部分パノラマ断層撮影デジタル映像化処理
社
装置

230AGBZX00125000

キンキケーアール8100

キンキケーアール8100

4562389501784

230AGBZX00125A01

CS8100システム

CS8100システム

4562839504242

トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会 歯科部分パノラマ断層撮影装置
社
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会 歯科部分パノラマ断層撮影デジタル映像化処理
社
装置

230AGBZX00125A01

CS8100システム

CS8100システム

4562839504242

18

トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会 歯科部分パノラマ断層撮影装置
社

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

302ACBZX00038000

CS8100 3Dシステム

CS8100 3Dシステム

4562389500138

トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会 歯科部分パノラマ断層撮影デジタル映像化処理
社
装置

302ACBZX00038000

CS8100 3Dシステム

CS8100 3Dシステム

4562389500138

302ACBZX00038A01

キンキケーアール8100 3D

キンキケーアール8100 3D

4562389501807

トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会 歯科部分パノラマ断層撮影装置
社
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会 歯科部分パノラマ断層撮影デジタル映像化処理
社
装置

302ACBZX00038A01

キンキケーアール8100 3D

キンキケーアール8100 3D

4562389501807

302AGBZX00025000

CS9600システム

CS9600システム

4562389500121

302AGBZX00025000

CS9600システム

CS9600システム

4562389500121

トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会 歯科部分パノラマ断層撮影装置
社

302AHBZI00014000

ニュートム GiANO HR

ニュートム GiANO HR

4580726680060

株式会社アイキャット

19

トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会 歯科部分パノラマ断層撮影装置
社
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会 歯科部分パノラマ断層撮影デジタル映像化処理
社
装置

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

302AHBZI00024000

ニュートム GO

ニュートム GO

4580726680084

株式会社アイキャット

303ACBZX00001000

CS8200 3Dシステム

CS8200 3Dシステム

4562389500145

トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会 歯科部分パノラマ断層撮影デジタル映像化処理
社
装置

303ACBZX00001000

CS8200 3Dシステム

CS8200 3Dシステム

4562389500145

303ACBZX00001A01

トロフィーパン エクセル 3D

トロフィーパン エクセル 3D

4562389500169

トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会 歯科部分パノラマ断層撮影装置
社
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会 歯科部分パノラマ断層撮影デジタル映像化処理
社
装置

303ACBZX00001A01

トロフィーパン エクセル 3D

トロフィーパン エクセル 3D

4562389500169

20

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会 歯科部分パノラマ断層撮影装置
社

新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年６月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

303ACBZX00001A02

キンキケーアール8200 3D

キンキケーアール8200 3D

4562389500152

トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会 歯科部分パノラマ断層撮影デジタル映像化処理
社
装置

303ACBZX00001A02

キンキケーアール8200 3D

キンキケーアール8200 3D

4562389500152

304AGBZI00001000

マイクロメガ NiTi ロータリーファイルシステム

B5 MicroMega One RECI N20 4% L21 STERILE

4548216033550

トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会 歯科部分パノラマ断層撮影装置
社
ＡＪＭＤ株式会社
Ｎｉ－Ｔｉロータリーファイル

B5 MicroMega One RECI N25 4% L21 STERILE

4548216033567

B5 MicroMega One RECI N25 6% L21 STERILE

4548216033574

B5 MicroMega One RECI N35 4% L21 STERILE

4548216033581

B5 MicroMega One RECI N45 4% L21 STERILE

4548216033598

B5 MicroMega One RECI N20 4% L25 STERILE

4548216033604

B5 MicroMega One RECI N25 4% L25 STERILE

4548216033611

B5 MicroMega One RECI N25 6% L25 STERILE

4548216033628

B5 MicroMega One RECI N35 4% L25 STERILE

4548216033635

B5 MicroMega One RECI N45 4% L25 STERILE

4548216033642

B5 One RECI L21 Assorted Sterile

4548216033659

B5 One RECI L25 Assorted Sterile

4548216033666

B5 ONE FLARE n25 9% L17 Classics sterile

4548216033529

B5 ONE G n014 3% L21 Classics Sterile

4548216033536

B5 ONE G n014 3% L25 Classics Sterile

4548216033543

P6 Revo-S+ SC1 L21

4580762422341

P6 Revo-S+ SC2 L214580762422358

P6 Revo-S+ SC2 L25

4580762422365

304AGBZI00004000

GenENDO NiTiロータリファイル

21

ＡＪＭＤ株式会社

Ｎｉ－Ｔｉロータリーファイル新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号304AIBZX00010000

ＩＸＳセンサー

製品名

製品コード

P6 Revo-S+ SC2 L31

4580762422396

P6 Revo-S+ SU L21

4580762422372

P6 Revo-S+ SU L25

4580762422389

P6 Revo-S+ SU L31

4580762422402

P3 Revo-S+ SC1 SC2 SU L21

4580762422327

P3 Revo-S+ SC1 SC2 SU L21, L25

4580762422334

P3 Revo-S+ SC1 SC2 SU L21, L31

4580762422419

IXS 口腔内センサー Size1 フルセット

4580192094422

IXS 口腔内センサー Size1

4580192094439

IXS 口腔内センサー Size2 フルセット

4580192094446

IXS 口腔内センサー Size2

4580192094453

DEXIS チタニウム 口腔内センサー フルセット 4580192094460
DEXIS チタニウム 口腔内センサー

4580192094477

22

保険適用希望者

カボデンタルシステムズ株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年６月１日
販売名

承認番号又は認証番号302AGBZX00137000

テトリックN-フロー バルクフィル

製品名

製品コード

テトリック N-フロー バルクフィル

04580300741576

テトリック N-フロー バルクフィル

04580300741583

テトリック N-フロー バルクフィル

04580300741590

テトリック N-フロー バルクフィル

04580300741606

30300BZX00261000

バイオフィックスｉＤ

別表15のとおり

303ABBZX00035000

パナビア ベニア LC ペースト

パナビア ベニア LC ペースト ユニバーサル

4571110545058

パナビア ベニア LC ペースト クリア

4571110545065

パナビア ベニア LC ペースト ブラウン

4571110545072

パナビア ベニア LC ペースト ブリーチ

4571110545089

パナビア ベニア LC ペースト トライアル ユニ
バーサル
ﾌｼﾞﾙ-ﾃｨﾝｸﾞ EX Plus ｶ-ﾄﾘｯｼﾞ

4571110545096

303AKBZX00090000

ジーシー フジルーティング ＥＸ Ｐｌｕｓ

4548161312328

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

Ivoclar Vivadent株式会社

049 歯科充填用材料 Ⅰ ①複合ﾚｼﾞﾝ系

1g当たり¥737

株式会社 松風

024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2)標準型(Ⅱ)

クラレノリタケデンタル株式会社

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ①ﾚｼﾞﾝ系 ・標準型

株式会社ジーシー

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ (2)ｸﾞﾗｽｱｲｵﾉﾏｰ系 1g当たり¥259①標準型

ピヤス株式会社

052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上)

石福金属興業株式会社

012 歯科鋳造用銀合金 第2種 (銀60%以上ｲﾝｼﾞｳ 1g当たり¥176
ﾑ5%以上 JIS適合品)¥35,000
1g当たり¥461

4548161390364
304AIBZX00013000

304ALBZX00008000

Chemi - core 「 ケミコア 」

イシフク アルファシルバー

Chemi- core A3

456022022952

Chemi- core Blue

456022022953

イシフク アルファシルバー

4560230043049

23

1g当たり¥280

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年６月１日
承認番号又は認証番号218ADBZX00023000

販売名
セルフライゲーションセラミックブラケット

製品名
ｸﾘｯﾋﾟｰC F-R キット

製品コード

保険適用希望者

4560222170012 トミー株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個当たり¥299

021 歯科用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金線 鉤用 (JIS適合品)

1㎝当たり¥104560222170029
4560222170036
4560222170043
4560222170050
4560222170067
4560222170074
4560222170081
ｸﾘｯﾋﾟｰC F-M キット

4560222170098
4560222170104
4560222170111
4560222170128
4560222170135
4560222170142
4560222170159
4560222170166
4560222170173
4560222170180

219AFBZX00120A01

228AFBZX00046000

ファインコバルトクラスプ線

ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス

ファインコバルトクラスプ線 0.8mm

4571248582673 有限会社齋藤歯研工業所

ファインコバルトクラスプ線 0.9mm

4571248582680

ファインコバルトクラスプ線 1.0mm

4571248582697

ﾃﾞｨｰﾏ ﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞﾚｼﾞﾝ ﾌﾞﾗﾝｸ ﾌﾟﾗｽ 10/HT A1

4580191105280 クルツァー ジャパン 株式会社ﾃﾞｨｰﾏ ﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞﾚｼﾞﾝ ﾌﾞﾗﾝｸ ﾌﾟﾗｽ 10/HT A2

4580191105297

ﾃﾞｨｰﾏ ﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞﾚｼﾞﾝ ﾌﾞﾗﾝｸ ﾌﾟﾗｽ 10/HT A3

4580191105303

24

058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (1)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用 1個当たり¥
材料(Ⅰ)
1,880

別表１
製品名
ネックスロード NP クリア

別表２
製品コード
4987669309087

別表３
製品名

ショートネイル

製品コード8032937169651

ラグスクリュー

製品コード8054242514704

4987669309094

ショートネイル

8032937169897

ラグスクリュー

8054242514711

4987669309100

ショートネイル

8054242514285

ラグスクリュー

8054242514728

4987669309117

ショートネイル

8054242514292

ラグスクリュー

8054242514735

4987669309124

ロングネイル

8033509851967

ラグスクリュー

8054242514742

4987669309131

ロングネイル

8033509851974

ラグスクリュー

8054242514759

4987669309148

ロングネイル

8033509851981

ラグスクリュー

8054242514766

4987669309155

ロングネイル

8033509851998

ラグスクリュー

8054242514773

4987669309162

ロングネイル

8033509852001

ラグスクリュー

8054242514780

4987669309179

ロングネイル

8033509852018

ラグスクリュー

8054242514797

4987669309186

ロングネイル

8033509852025

ラグスクリュー

8054242514803

4987669309193

ロングネイル

8033509852049

ラグスクリュー

8054242514810

4987669309209

ロングネイル

8033509852056

ラグスクリュー

8054242514827

4987669309216

ロングネイル

8033509852063

ラグスクリュー

8054242514872

4987669309223

ロングネイル

8054242514308

ラグスクリュー

8054242514889

4987669309230

ロングネイル

8054242514315

ラグスクリュー

8054242514896

4987669309247

ロングネイル

8054242514322

ラグスクリュー

8054242514902

4987669309254

ロングネイル

8054242514339

ラグスクリュー

8054242514919

4987669309261

ロングネイル

8054242514346

ラグスクリュー

8054242514926

4987669309278

ロングネイル

8054242514353

ラグスクリュー

8054242514933

4987669309285

ロングネイル

8054242514360

ラグスクリュー

8054242514940

4987669309292

ロングネイル

8054242514377

ラグスクリュー

8054242514957

4987669309308

ロングネイル

8054242514384

ラグスクリュー

8054242514964

4987669309315

ロングネイル

8054242514391

ラグスクリュー

8054242514971

4987669309322

ロングネイル

8033509856313

ラグスクリュー

8054242514988

4987669309339

ロングネイル

8033509856320

ラグスクリュー

8054242514995

4987669309346

ロングネイル

8033509856337

サプリメンタリー ラグスクリュー

8054242515008

4987669309353

ロングネイル

8033509856344

サプリメンタリー ラグスクリュー

8054242515015

4987669309360

ロングネイル

8033509856351

サプリメンタリー ラグスクリュー

8054242515022

4987669309377

ロングネイル

8033509856368

サプリメンタリー ラグスクリュー

8054242515039

4987669309384

ロングネイル

8033509856375

サプリメンタリー ラグスクリュー

8054242515046

4987669309391

ロングネイル

8033509856382

サプリメンタリー ラグスクリュー

8054242515053

4987669309407

ロングネイル

8033509856399

サプリメンタリー ラグスクリュー

8054242515060

4987669309414

ロングネイル

8033509856405

サプリメンタリー ラグスクリュー

8054242515077

4987669309421

ロングネイル

8054242514407

サプリメンタリー ラグスクリュー

8054242515084

4987669309438

ロングネイル

8054242514414

サプリメンタリー ラグスクリュー

8054242515091

4987669309445

ロングネイル

8054242514421

サプリメンタリー ラグスクリュー

8054242515107

4987669309452

ロングネイル

8054242514438

サプリメンタリー ラグスクリュー

8054242515114

4987669309469

ロングネイル

8054242514445

サプリメンタリー ラグスクリュー

8054242515121

4987669309476

ロングネイル

8054242514452

4987669309483

ロングネイル

8054242514469

4987669309490

ロングネイル

8054242514476

別表４4987669309506

ロングネイル

8054242514483

4987669309513

ロングネイル

8054242514490

4987669309520

ロングネイル

8033509852070

4987669309537

ロングネイル

8033509852087

製品名
製品コード
(1) 2.8/3.5 TriLock ディスタルティビアプレート メ 0763003785070
ディアル
00763003783076
40763003783077

4987669309544

ロングネイル

8033509852117

4987669309551

ロングネイル

8033509852124

4987669309568

ロングネイル

8033509852131

4987669309575

ロングネイル

8033509852148

4987669309582

ロングネイル

8033509852155

4987669309599

ロングネイル

8033509853176

4987669309605

ロングネイル

8033509856283

4987669309612

ロングネイル

8033509856306

4987669309629

ロングネイル

8054242514506

4987669309636

ロングネイル

8054242514513

4987669309643

ロングネイル

8054242514520

4987669309650

ロングネイル

8054242514537

4987669309667

ロングネイル

8054242514544

60763003783099

ロングネイル

8054242514551

ロングネイル

8054242514568

3(2) 2.8/3.5 TriLock ディスタルティビアプレート ア 0763003783086
ンテロラテラル30763003783087

ロングネイル

8054242514575

ロングネイル

8054242514582

ロングネイル

8054242514599

ロングネイル

8033509856450

ロングネイル

8033509856467

ロングネイル

8033509856474

ロングネイル

8033509856481

ロングネイル

8033509856498

ロングネイル

8033509856504

ロングネイル

8054242517125

ロングネイル

8054242517132

ロングネイル

8054242517149

ロングネイル

8054242517156

ロングネイル

8054242514605

ロングネイル

8054242514612

ロングネイル

8054242514629

ロングネイル

8054242514636

ロングネイル

8054242514643

ロングネイル

8054242514650

ロングネイル

8054242514667

ロングネイル

8054242514674

ロングネイル

8054242514681

40763003783121
10763003783122

ロングネイル

8054242514698

8

25

製品名

1
0763003783078
80763003783079
50763003783071
90763003783080
10763003783081
80763003783082
50763003783083
20763003783084
90763003783085
60763003783096
20763003783097
90763003783098

00763003783088
70763003783089
40763003783090
00763003783091
70763003783092
40763003783093
10763003783094
80763003783095(3)2.8/3.5 TriLock ディスタルフィブラプレート ラテラル

50763003783109
90763003783110
50763003783111
20763003783112
90763003783113
60763003783114
30763003783115
00763003783116
70763003783117
40763003783118(4) 2.8/3.5 TriLock ディスタルフィブラプレート ラ
テラル フラップ付き

10763003783119
80763003783120

別表５
製品名
Mpact 3D Metal 寛骨臼カップ 2ホール

別表６
製品コード
7630345734549
7630345752857

別表７

製品名
(1) TriLockスクリュー(1)-1 2.8 TriLockスクリュー7630030812576

80763003781116
90763003781117

7630030812583
7630030812590

60763003781120
60763003781122

7630030812606
7630030812613

00763003781123
70763003781125

7630030812620
7630030812637

10763003781127
50763003781129

7630030812644
7630030812651

90763003781131
20763003781133

7630030812668
7630030885471

60763003781132
90763003781130

7630040707909
7630040707916

50763003781128
20763003781126

7630040707923
7630040707930
7630040707954
7630040707961
7630040707985(2) 2.8/3.5 TriLock ディスタルティビアプレート ア
ンテロラテラル

80763003781124
40763003781121

7630040707947

7630040707978

製品名(1) 2.8/3.5 TriLock ディスタルティビアプレート メ
ディアル

10763003781111
40763003781113

7630030812569

Mpact 3D Metal 寛骨臼カップ マルチホール

製品コード0763003781107
70763003781109(1) TriLockスクリュー(1)-2 3.5 TriLockスクリュー7630040707992

30763003781135
00763003782722
10763003782724
50763003782726
90763003780872
50763003781050

7630040708005
7630040708012

60763003781047
60763003781044

7630040708029
7630345734532(3)2.8/3.5 TriLock ディスタルフィブラプレート ラテラル

50763003781039
10763003781035

7630345734525
7630971212565

30763003781032
20763003781029

7630971212572
7630971212589

20763003781027
80763003781024

7630971212596
7630971212602

70763003781021
60763003781019

7630971212619
7630971212626

30763003781016
20763003781014(4) 2.8/3.5 TriLock ディスタルフィブラプレート ラ
テラル フラップ付き

80763003781012
40763003781010(2) コーティカルスクリュー(2)-1 2.8 コーティカルスクリュー

00763003781008
70763003781022
30763003781025
40763003781028
50763003781031
50763003781034
60763003781037
70763003781043
80763003781046
90763003781049
00763003781051
30763003781054
40763003781057
50763003781059
90763003781061
20763003781063
60763003781065
00763003781067
40763003781068
10763003781070
40763003781072
80763003781074(2) コーティカルスクリュー(2)-2 3.5 コーティカルスクリューⅡ

20763003782728
30763003782854
90763003782856
30763003782858
70763003782860
00763003782862
40763003782864
80763003782731
30763003782733
70763003782735
10763003782737
50763003782739
90763003782741
20763003782729
00763003782876
10763003782874
70763003782872
30763003782870
90763003782868
60763003782866
2

26

別表８
製品名
上腕骨ステム(ロング)

別表９

別表１０

製品コード
0763003785070
00763003783076

製品名
MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

製品コード7630971260252

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260269

4546937147143

40763003783077
10763003783078

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260276

4546937147150

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260283

4546937147167

80763003783079
50763003783071

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260290

4546937147174

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260306

4546937147181

90763003783080
10763003783081

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260313

4546937147198

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260320

4546937147204

80763003783082
50763003783083

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260337

4546937147211

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260559

4546937147228

20763003783084
90763003783085

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260566

4546937147235

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260573

4546937147242

60763003783096
20763003783097

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260580

4546937147259

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260597

4546937147266

90763003783098
60763003783099

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260603

4546937147273

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260610

4546937147280

30763003783086
30763003783087

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260627

4546937147297

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260634

4546937147303

00763003783088
70763003783089

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260344

4546937147310

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260351

4546937147327

40763003783090
00763003783091

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260368

4546937147334

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260375

4546937147341

70763003783092
40763003783093

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260382

4546937147358

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260399

4546937147365

10763003783094
80763003783095

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260405

4546937147372

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260412

4546937147389

50763003783109
90763003783110

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260429

4546937147396

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260641

4546937147402

50763003783111
20763003783112

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260658

4546937147419

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260665

4546937147426

90763003783113
60763003783114

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260672

4546937147433

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260689

4546937147440

30763003783115
00763003783116

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260696

4546937147457

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260702

4546937147464

70763003783117
40763003783118

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260719

4546937147471

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260726

4546937147488

10763003783119
80763003783120

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260436

4546937147495

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260443

4546937147501

40763003783121
10763003783122

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260450

4546937147518

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260467

4546937147525

8

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260474

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260481

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260498

製品コード7630040733922

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260733

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260740

7630040733939

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260757

7630040733946

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260764

7630040733953

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260771

7630040733960

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260788

7630040733977

MectaLIF TiPEEK Posteriorケージ

7630971260795

7630040733984
7630040733991
7630040734004
7630040734011
7630040734028
7630040734035
7630040734042
7630040734059
7630040734066
7630040734073
7630040734080
7630040734097
7630040734103
7630040734110
7630040734127
7630040734134

27

製品名
ソリッド スクリュー モジュラー

製品コード4546937147136

別表１1
製品名
SYMPHONY CAN/RED SCRW

製品コード
製品名
4545652771398 SYMPHONY CAN/RED SHAFT SCRW

製品コード4545652772722

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771213 SYMPHONY CAN/RED SHAFT SCRW

4545652772739

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771220 SYMPHONY CAN/RED SHAFT SCRW

4545652772746

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771237 SYMPHONY CAN/RED SHAFT SCRW

4545652772753

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771244 SYMPHONY CAN/RED SHAFT SCRW

4545652772760

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771251 SYMPHONY CAN/RED SHAFT SCRW

4545652772777

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771268 SYMPHONY CAN/RED SHAFT SCRW

4545652772784

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771275 SYMPHONY CAN/RED SHAFT SCRW

4545652772791

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771282 SYMPHONY CAN/RED SHAFT SCRW

4545652772807

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771299 SYMPHONY CAN/RED SHAFT SCRW

4545652772814

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771305 SYMPHONY CAN/RED SHAFT SCRW

4545652772821

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771312 SYMPHONY CAN/RED SHAFT SCRW

4545652772838

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771329 SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771640

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771336 SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771596

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771343 SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771602

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771350 SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771619

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771367 SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771626

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771374 SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771633

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771381 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652770827

SYMPHONY CAN SCRW

4545652770629 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652770834

SYMPHONY CAN SCRW

4545652770636 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652770841

SYMPHONY CAN SCRW

4545652770643 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652770858

SYMPHONY CAN SCRW

4545652770650 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652770865

SYMPHONY CAN SCRW

4545652770667 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652770872

SYMPHONY CAN SCRW

4545652770674 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652770889

SYMPHONY CAN SCRW

4545652770681 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652770896

SYMPHONY CAN SCRW

4545652770698 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652770902

SYMPHONY CAN SCRW

4545652770704 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652770919

SYMPHONY CAN SCRW

4545652770711 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652770926

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771589 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652770933

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771404 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652770940

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771411 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652770957

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771428 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652770964

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771435 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652770971

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771442 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652770988

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771459 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652770995

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771466 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652771008

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771473 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652771015

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771480 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652771022

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771497 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652771039

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771503 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652771046

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771510 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652771053

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771527 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652771060

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771534 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652771077

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771541 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652771084

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771558 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652771091

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771565 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652771107

SYMPHONY CAN/RED SCRW

4545652771572 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652771114

SYMPHONY CAN SCRW

4545652770728 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652771121

SYMPHONY CAN SCRW

4545652770735 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652771138

SYMPHONY CAN SCRW

4545652770742 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652771145

SYMPHONY CAN SCRW

4545652770759 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652771152

SYMPHONY CAN SCRW

4545652770766 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652771169

SYMPHONY CAN SCRW

4545652770773 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652771176

SYMPHONY CAN SCRW

4545652770780 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652771183

SYMPHONY CAN SCRW

4545652770797 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652771190

SYMPHONY CAN SCRW

4545652770803 SYMPHONY CAN/RED CFX SCRW

4545652771206

SYMPHONY CAN SCRW

4545652770810

28

別表１２

別表１４
製品名

ソフト 21mm R25

製品コード4562190663107

0827002442917

ソフト 21mm R40

4562190663114

0827002442924

ソフト 21mm R50

4562190663121

0827002442931

ソフト 21mm R25-50

4562190663138

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル コンポーネント

0827002442948

ソフト 21mm R40-50

4562190663145

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル コンポーネント

0827002442955

ソフト 25mm R25

4562190663152

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル コンポーネント

0827002442962

ソフト 25mm R40

4562190663169

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル コンポーネント

0827002442979

ソフト 25mm R50

4562190663176

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル コンポーネント

0827002442986

ソフト 25mm R25-50

4562190663183

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル コンポーネント

0827002442993

ソフト 25mm R40-50

4562190663190

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル コンポーネント

0827002443006

ソフト 31mm R25

4562190663206

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル コンポーネント

0827002443013

ソフト 31mm R40

4562190663213

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル コンポーネント

0827002443020

ソフト 31mm R50

4562190663220

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル コンポーネント

0827002443037

ソフト 31mm R25-50

4562190663237

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル コンポーネント

0827002443044

ソフト 31mm R40-50

4562190663244

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル コンポーネント

0827002443051

極細アクセス 21mm R12.5 6入4562190663251

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント

0827002443181

極細アクセス 25mm R12.5 6入4562190663268

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント

0827002443198

極細アクセス 31mm R12.5 6入4562190663275

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント

0827002443204

21mm R25 4入4562190661219

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント

0827002443211

21mm R25-50 4入4562190661226

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント

0827002443228

25mm R25 4入4562190661233

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント

0827002443235

25mm R25-50 4入4562190661240

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント

0827002443242

21mm R25 6入4562190661257

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント

0827002443259

21mm R40 6入4562190661264

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント

0827002443266

21mm R50 6入4562190661271

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント

0827002443273

21mm R40-50 6入4562190661288

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント

0827002443280

25mm R25 6入4562190661295

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント

0827002443297

25mm R40 6入4562190661301

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント

0827002236035

25mm R50 6入4562190661318

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント

0827002236042

25mm R40-50 6入4562190661325

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント

0827002236059

21mm R40 4入4562190661264

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント

0827002236066

21mm R50 4入4562190661271

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント

0827002236073

25mm R40 4入4562190661301

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント

0827002236080

25mm R50 4入4562190661318

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント

0827002236097

極細アクセス 21mm R12.5 4入4562190663258

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント

0827002236103

極細アクセス 25mm R12.5 4入4562190663268

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント

0827002236110

極細アクセス 31mm R12.5 4入4562190663275

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント

0827002236127

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント

0827002236134

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル テーパード コンポーネント

0827002236141

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル コンポーネント
COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル コンポーネント
COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル コンポーネント

製品コード

製品名

別表１５

別表１３
製品名

製品コード

製品名
ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD 3.0×9mm

製品コード4548162302052

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD 3.0×11mm

4548162302069

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD 3.0×13mm

4548162302076

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD 3.5×9mm

4548162302090

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル エクステンション

0827002443303

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD 3.5×11mm

4548162302106

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル エクステンション

0827002443310

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD 3.5×13mm

4548162302113

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル エクステンション

0827002443327

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD 4.0×7mm

4548162302137

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル エクステンション

0827002443334

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD 4.0×9mm

4548162302144

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル エクステンション

0827002443341

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD 4.0×11mm

4548162302151

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル エクステンション

0827002443358

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD 4.0×13mm

4548162302168

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル エクステンション

0827002443365

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD 4.5×7mm

4548162302182

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル エクステンション

0827002443372

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD 4.5×9mm

4548162302199

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル エクステンション

0827002443389

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD 4.5×11mm

4548162302205

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル エクステンション

0827002443396

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD 4.5×13mm

4548162302212

COOK Zenith TX2 TAAエンドバスキュラーグラフト プロキシマル エクステンション

0827002443402

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD MS 3.0×9mm

4548162302229

Cook Zenith TX2 TAA エンドバスキュラーグラフト ディスタル エクステンション

0827002443419

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD MS 3.0×11mm

4548162302236

Cook Zenith TX2 TAA エンドバスキュラーグラフト ディスタル エクステンション

0827002443426

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD MS 3.0×13mm

4548162302243

Cook Zenith TX2 TAA エンドバスキュラーグラフト ディスタル エクステンション

0827002443433

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD MS 3.5×9mm

4548162302267

Cook Zenith TX2 TAA エンドバスキュラーグラフト ディスタル エクステンション

0827002443440

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD MS 3.5×11mm

4548162302274

Cook Zenith TX2 TAA エンドバスキュラーグラフト ディスタル エクステンション

0827002443457

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD MS 3.5×13mm

4548162302281

Cook Zenith TX2 TAA エンドバスキュラーグラフト ディスタル エクステンション

0827002443464

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD MS 4.0×7mm

4548162302304

Cook Zenith TX2 TAA エンドバスキュラーグラフト ディスタル エクステンション

0827002443471

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD MS 4.0×9mm

4548162302311

Cook Zenith TX2 TAA エンドバスキュラーグラフト ディスタル エクステンション

0827002443488

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD MS 4.0×11mm

4548162302328

Cook Zenith TX2 TAA エンドバスキュラーグラフト ディスタル エクステンション

0827002443495

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD MS 4.0×13mm

4548162302335

Cook Zenith TX2 TAA エンドバスキュラーグラフト ディスタル エクステンション

0827002443501

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD MS 4.5×7mm

4548162302359

Cook Zenith TX2 TAA エンドバスキュラーグラフト ディスタル エクステンション

0827002443518

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD MS 4.5×9mm

4548162302366

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD MS 4.5×11mm

4548162302373

ﾊﾞｲｵﾌｨｯｸｽiD MS 4.5×13mm

4548162302380

29