令和 5年6月15日

厚生労働省
保険局長伊原和人

殿

訪問看護推進連携会議
公益社団法人日本看護協会長

高橋弘

公益財団法人理事長

日本訪問看護財団会

長護日
棚岸
妥念嵩

田村やよ一般社団法人 全国訪問看護事業協会会
中島正長

口

令和6年度診療報改定に関する要望書
わが国において少子高齢化が進展している現在、国民の安全・安心な在宅療養環境を確保するため、訪問看護サービスの機能拡充と基盤強化が求められます。

多世代・多様な在宅療養者が地域で安全・安心な療養生活を継続できるよう、24時間対応可
能な訪問看護の体制を整え、サービスを安定的に供給していく必要があります。
地域共生社会の実現に向け、訪問看護が十分に役割を発揮し、生活の場での療養を支えて行けるよう、下記の事項にっいてご検討ならびにご配慮をお願い申し上げます

要望事項
1.すべての看護職員の処遇の改善
2.重症者対応や在宅看取り1こ係る訪問看護提供体制の強化

3.退院後の円滑な在宅療養移行支援の体制整備

1.すべての看護職員の処遇改善

看護職員処遇改善評価料の算定対象を拡大し、訪問看護職員を含むすべての看護職員に対し処遇改善を図られたい。
<趣旨>

令和4年10月より、看護職員処遇改善評価料が新設され、急性期を担う一部の医療機関で算定が開始された。これにより処遇改善を見込める看護職員数は約田.3万人である。

しかし、地域医療を支えている訪問看護ステーションの看護職員は看護職員処遇改善評価料の対象外であることから、訪問看護師の確保及び就業継続に向けて、診療報酬における処遇改善を図られたい。

2.重症者対応や在宅看取りに係る訪問看護提供体制の強化(1)特別訪問看護指示書の月2回交付対象の拡大

特別訪問看護指示書が月2 回交付できる対象に、「がん以外のターミナル其用および「難治性潰傷」を追加されたい。
<趣旨>

令和4年に日本看護協会が実施した調査では、医療保険の訪問看護で、特別訪問看護指示書の 1回の有効期間(14日間)を超えて頻回又は長時間の訪問が必要となり、利用者負担又は事業所の持ち出しにより訪問したケースが「あり」と回答した訪問看護事業所は 10.8%であり、利用者の状態は「急性増悪」 48.5%、「がん以外の終末期」 39.眺、「難治性皮膚潰傷」 22.8%などであった。
また、介護保険の訪問看護で、ケアプランで設定された訪問回数・時間を超えて頻回又は長時間の訪問が必要となり、利用者負担又は事業所の持ち出しにより訪問したケースが「あり」と回答した事業所は27.2%であり、利用者の状態は「がん以外の終末期」が35.眺、「時的な摂食障害や感染症等への点滴投与」 34.1%などであった。

特別訪問看護指示書が月1回しか交付できない対象者の中にもがん以外のターミナル期、難治性皮膚潰傷等の頻回な訪問が必要な利用者が定程度存在しており、こうした利用者に対して、現行では利用者負扣又は事業所の持ち出しで対応している。以上のことから、特別訪問看護指示書が月2回交付できる対象に「がん以外のターミナル期」および「難治性潰傷」を追加されたい。
(2)特別管理加算の算定対象の拡大
特別管理加算の算定可能な状態として「難治性潰傷」を追加されたい。
<趣旨>

現行の特別管理加算の算定可能な状態(別表第八)として「真皮を越える祷癒の状態にある者」が含まれている。こうした重度の梅癒に類似した状態として、糖尿病や膨原病、放射線照射、下肢の血行障害等に起因する難治性潰傷がある。令和4年 W月に全国訪問看護事業協会が実施した調査では、令和4年4月 6月の 3か月間に難治性潰傷の処置のために訪問している事業所は朋.1%で、うち週 3 回以上の訪問を実施している事業所が 85.1%、週 7 回訪問している事業所が器.4%に上っていた。難治性潰傷の治療経過は基礎疾患の状態に左右されることが多く、訪問看護においては、難治性潰傷の原因となる基礎疾患の治療について主治医との密な連携のもと、感染予防や落痛緩和のためのケア実施、日常生活や介護上の注意点の指導など、計画的・長期的な医学管理が必要となる。

以上のことから、祷癒以外の難治性潰傷について主治医が特別な管理を要すると判断した場合に、特別管理加算の算定可能な状態(別表第八)として追加するよう要望する。

(3)長時間訪問看護加算の算定要件の緩和
長時間訪問看護加算を週3回まで算定可能な状態として、次の場合を追加されたい。
①特掲診療料の施設基準等・別表第八に該当する者②特別訪問看護指示書が交付されている者<趣旨>

長時間訪問看護加算は、長時間の訪問を要する利用者に対して、1回あたりの訪問看護時間が90分を超えた場合に週1回に限り算定可能であり、15歳未満の超重症児・準超重症児および15歳未満で特別管理加算に該当する者に限り、週3回までの算定が可能である。

令和4年に日本訪問看護財団が実施した調査では、長時間訪問看護加算が週1回に限り算定可能な対象者において、週 1回を超える長時間訪問が必要なケースが54.眺に上った。算定上限を超える長時間訪問看護を実施した対象者(複数回答)としては「別表第8(特別管理加算)に掲げる者」が89.眺に上り、特別管理加算に該当する重度な状態が多かった。

以上のことから、特別管理加算の算定対象者および特別訪問看護指示書による訪問看護を受けている者について、長時間訪問看護加算を週3回まで算定可能な状態に追加されたい。

3.退院後の円滑な在宅療養移行支援の体制整備(1)退院当日の複数回訪問に対する評価の新設
退院当日の複数回の訪問看護の実施について、退院支援指導加算で一段高い評価を新設されたい。
<趣旨>

退院直後の療養者は状態が不安定で医療二ーズが高く、急変や看取りのため退院日に複数回の訪問看護が必要となる場合がある。令和4年に全国訪問看護事業協会が実施した調査では、令和4年4月 6月の 3 か月間に退院日の訪問看護の実績があった 1,533 事業所中、退院日に複数回の訪問を実施した事業所が 14.8%(227 事業所)であり、その理由は「医療処置」(51.5%)、「病状観察」(42.3%)、「特別管理の状態」(37.9%)の順となっていた。

退院日に訪問看護事業所の看護師等が在宅での療養上必要な指導を行った場合、退院支援指導加算(6,000円、 90分を超える長時間訪問の場合は 8,400円)を 1日 1回限り算定可能であるが、退院日の複数回の訪問については評価がなされていない。

以上のことから、厚生労働大臣が定める退院支援指導を要する者に対して退院当日に複数回の訪問看護を実施した場合に、退院支援指導加算で一段高い評価を新設されたい。

(2)看護小規模多機能型居宅介護(看多機)における医保険の訪問看護提供に係る要件緩和
医療保険適用となる疾患・状態の看多機利用者に対して「泊まり」時に実施する医療保険の訪問看護の算定制限を緩和されたい。
<趣旨>

末期がん等で訪問看護が医療保険適用となる看多機利用者の場合、看多機の「泊まり」利用時に提供する看護ケアは医療保険の訪問看護として算定が可能である。しかし、現行制度では算定制限があり、長期入院等で、看多機の「泊まり」の利用前 30日以内に自宅への訪問看護の実施がない利用者の場合、「泊まり」時の看護ケアについて医療保険の訪問看護は算定できない。
退院直後の不安定な状態にある利用者に必要な看護ケアを提供するため、看多機の「泊まり」利用前30日以内の自宅への訪問の有無にかかわらず、「泊まり」時の看護ケアについて医療保険の訪問看護を算定可能とする必要がある。