第１号様式（第７条関係）
○○年

練馬区長

□□月△△日殿

申請者

施 設 の 所 在 地
施設名
事業所の所在地事 業 者 名代 表 者 名●●区○○6-12-1
凸凹総合防災センター●●区○○6-12-1
印
凸凹総合防災株式会社
代表取締役 練馬 太郎

練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付申請書

練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金の交付について、練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付要綱第７条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

１２

別紙１「購入予定備蓄品」と整合する金額を記入してください。

補助対象事業に要する予定金額

金552,750円 （税込）

交付申請予定金額（１の金額の６分の１の額）

金92,125円*１円未満の端数切捨て【添付資料】⑴ 練馬区民間一時滞在施設別備蓄品等購入計画書（別紙１）⑵ 補助対象備蓄品等の品目、数量および保管場所ならびに民間一時滞在施設の従業者数を証明するもの 注１⑶ 事業継続計画または事業継続計画に準じた防災計画等を策定していることを証明するもの 注２⑷ 練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金食品ロス削減取組報告書（別紙４） 注３
上記⑵および⑶が提出できない場合は、別紙２および別紙３に代えることができる。
注１：保管場所の写真、帳票類の写し、事業所防災計画等を添付してください。
注２：原本の写しでも可。原本の写し以外の場合、現地調査等で確認を行います。
注３：補助対象備蓄品の更新に要する費用についての補助を受けようとする場合に添付してください。

（別紙１）
練馬区民間一時滞在施設別備蓄品等購入計画書

１

施設名協定書の受入人数分が補助対象となりますので、凸凹総合防災センター 箱単位で購入することにより端数が生じる場合に２

帰宅困難者受入数100名

３購入予定備蓄品等品

は、当該端数分を除いた数量をご記入ください。
例：受入人数105名の場合、水945ℓ必要。
水･･･500㎖×24本入の場合は、79箱ではなく78.75箱分となる。
積算額は、78.75×1,500＝118,125円※79箱ではなく、78箱と個別に18本購入しても可。

名規格

単価は税抜価格

数量単価

水5年保存 500㎖×24本入

75箱

1,500

食料

5年保存 アルファ化米（30個入）

20箱

7,000

簡易トイレ

1箱100枚入

15箱

15,000

毛布・ブランケット

1箱100枚入

1箱

25,000＊契約の分け方により、上記合計と第１号様式の「１補助対象事業に要する予定金額」に、消費税分の誤差が生じる場合があります。

４

契約予定日
○○年□□月△△日

５納入予定日○○年□□月△△日○○「帰宅困難者受入数」は、受入協定と同数、未締結の場合は予定数になります。
補助対象備蓄品等の購入に当たり、契約が複数ある場合、「契約予定日」および「納入予定日」は、それぞれ最も遅い日付を記入してください。

（別紙２）
練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金
交付申請に係る従業者用備蓄品等について
１

施設名

２

従業者数

３

購入予定備蓄品等（従業者用）
品

４

凸凹総合防災センター
300名

人

配給計画

規格

数量

水

1人/1日3ℓ×3日分 500㎖×24本×225箱

5,400本食料

1人/1日3食×3日分 アルファ化米30個入×90箱

2,700食簡易トイレ

1人/1日5枚×3日分 100枚入×45箱

4,500枚

毛布･ブランケット

1人/1枚100枚入×3箱

300枚

応急セット

約50人/1セット

約50人用×6セット

6セット

契約予定日

○○年□□月△△日
納入予定日○○年□□月△△日
６ 納入場所
地下1階備蓄倉庫
５

練馬区長

既に契約済の場合、「契約済」と記入。
納入予定日も同様に、「納入済」と記入。

殿

練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付申請に係る従業者用備蓄品等については、上記のとおり、購入および配備を計画していることを報告します。

申請者

施 設 の 所 在 地
施設
名
事 業 所 の 所 在 地
事業者
名
代
表者
名

●●区○○6-12-1
凸凹総合防災センター●●区○○6-12-1
凸凹総合防災株式会社
代表取締役 練馬 太郎

（別紙３）
練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付申請に係る事業継続計画（ＢＣＰ）等について

１

現在の状況
凸凹総合防災株式会社事業継続計画作成中

２

事業継続計画（案）等の添付
凸凹総合防災株式会社事業継続計画（案）

３

策定予定日
○○年□□月△△日予定

練馬区長

殿

練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付申請に係る事業継続計画（ＢＣＰ）等については、上記のとおり、策定を計画していることを報告します。
○○年□□月△△日

申請者

施 設 の 所 在 地●●区○○6-12-1

施

凸凹総合防災センター

設

名

事業所の所在地●●区○○6-12-1

事業者名

凸凹総合防災株式会社

代

表者名代表取締役

練馬 太郎

（別紙４）
練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金食品ロス削減取組報告書

練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金に係る食品ロス削減の取組について、練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付要綱第７条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
これまでに備蓄品購入費用補助事業を利用した事業者が、備蓄品の更新に要する費用の補助を申請する場合に添付する。

１

対象備蓄品
水、食料（アルファ化米）

２

食品ロス削減のための取組内容 注１□ フードバンク等への寄付☑ 防災訓練等の行事での配布□ 施設内従業者等への配布□ その他（３）

実施時期
□ 実施済
☑ 実施予定(
注２ (年月○○年□□月△△日日））

注１：フードバンク等からの受領証、行事に係る案内・通知文、配布状況写真等の食品ロス削減のための取組の実施状況を示す資料を添付してください。
注２：実施予定の場合、練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付要綱第８条第２項の規定に基づき実績報告時までに実施し、その内容を当該様式へ記載したものを第５号様式に添付してください。

第５号様式（第11条関係）
○○年

練馬区長

□□月△△日殿

申請者

施 設 の 所 在 地
施設
名
事業所の所在地事 業 者 名代 表 者 名●●区○○6-12-1
凸凹総合防災センター●●区○○6-12-1
凸凹総合防災株式会社
代表取締役 練馬 太郎

練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金対象事業実績報告書

練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金に係る補助対象事業の実績について、練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付要綱第11条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１

補助対象事業等の成果
練馬区との協定に基づく、災害時の帰宅困難者の受入れおよび備蓄品の提供

２

補助金等に係る収支計算に関する事項
補助対象事業に要した金額
補助金交付決定額

３

金 552,750円（税込）
金 92,125円

補助対象となる備蓄品等の保管場所（建物の地番および家屋番号を記入ください。）
住居表示：●●区○○6丁目12番1号
地番：●●区○○6丁目▲-△【添付資料】
ア 練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付決定通知書の写し交付決定に条件が付されている場合、下記の提出が条件とされている書類も提出してください。
・補助対象備蓄品等の品目、数量および保管場所ならびに民間一時滞在施設の従業者数を証明する
もの 注１
・事業継続計画または事業継続計画に準じた防災計画等を策定していることを証明するもの 注２
イ 練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金食品ロス削減取組報告書（別紙４） 注３
ウ 補助対象備蓄品等の購入に係る契約書、納品書、受領書等の写し
エ 補助対象備蓄品等の保存年限を証明する品質証明書等の写し
オ 補助対象備蓄品等の購入に係る支払を証明するものの写し
カ 補助対象備蓄品等の保管場所を示す平面図および写真
注１：保管場所の写真、帳票類の写し、事業所防災計画等を添付してください。
注２：原本の写しでも可。原本の写し以外の場合、現地調査等で確認を行います。
注３：補助対象備蓄品の更新に要する費用について補助を受けようとし、交付申請時に実施予定なっている場合、実施した内容について記載して添付してください。としていた場合、実施した内容について記載して添付してください。

第８号様式（第13条関係）
○○年

練馬区長

□□月△△日殿

申請者

施 設 の 所 在 地
施設
名
事業所の所在地事 業 者 名代 表 者 名●●区○○6-12-1
凸凹総合防災センター●●区○○6-12-1
凸凹総合防災株式会社
代表取締役 練馬 太郎

練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金請求書○○年□□月△△日付け ●●第▲▲▲▲号により確定額の通知があった練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金について、練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付要綱
第13条第１項の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記１

請求金額金

２92,125

振込先金融機関
金融機関名

○○銀行

本・支店名

△△支店

種 別

普通

口座番号1234567

口座名義

凸凹総合防災株式会社円