■ 第 33 回 冠不全研究会講演録／実地医家が知っておきたい急性冠症候群の診断と治療〜どの症例を入院させるべきか〜● 講演 ①

急性心筋梗塞を見逃がさないためには何が必要か〜検査所見の読み方とピットフォール〜田邉健吾
三井記念病院循環器内科／科長

これまでの調査集計のご報告や弓倉先生の症例呈れたときのビデオ映像が残っています。その患者さ示では，非常に勉強させていただきました。特に興んご自身が「啓蒙活動で使っていい」と許可された

味深いのは「アンケート集計結果」の後半の記述式ものですが，会場にたまたま居合わせた医師と看護のご回答で，先生方が本当に正直に経験をお書きに師により心肺蘇生が施行され，6 分後に救急隊が到なっていて興味深く拝読させていただきました。本

着，病院に搬送されて DC で心拍が再開，心筋梗塞

日は私もこのアンケートにならって，症例をあげてに対してステント治療がなされました。その会場でお話ししたいと思います。アンケート中でもいくつの一部始終が撮影されたビデオなのですが，緊急でかキーワードがピックアップできると思いますが，の心肺蘇生により，しばらく低酸素脳症による失見心筋梗塞や急性冠症候群という昔からある病気に対当識や軽度の麻痺があったものの，リハビリを経てして，いまだに診断が困難であるというのが 1 つ大音楽活動に復帰できたという話しです。

きなポイントです。教科書にはさまざまなことが書

このビデオを観ると，「自分がもしこの場に観客かれていますが，実際には悩ましいことが多くありとして立ちあったら，何ができるか」ということをます。「帰宅させて失敗した」「運動負荷心電図の是考えてしまいます。居合わせた医師がすぐにステー非」「右脚ブロックがあると診断が困難」「専門医にジに駆け上がらなかったら救命できなかったかもし紹介しようかどうしようか悩んでいるうちに急変しれないのです。でも，実際に現場に居合わせると，た」といったところが主なポイントだと感じました「自分で対応できるか」とか，「鑑別ができるか」とので，そうした話題に触れながらお話ししていきたか，いろいろ考えますよね。でも，一般の方に比べいと思います。

ればそれが可能な立場であるわけですから，勇気を1．発症し急変してしまったら持って駆け寄って処置することが大事だと思います。

本日の私のテーマは「診断のポイント」というこ除細動の成功率は 1 分ごとに 7 〜 10％低下し，3となのですが，それに先立って急変例について少し分以内に除細動ができれば 7 割の人が助かる可能性お話ししたいと思います。アナムネの最中，「たばがあると言われます。心筋梗塞を疑ったら，とにかこを吸っていますか」とか，「いつから胸が痛いのく早く救急車で搬送することが大事です。急変したですか」といったことを聞いている最中に白目をむ

らとにかく心臓マッサージと AED です。実は私も，いて倒れてしまうようなことも，診察室では起こり最 近 ACLS（Advanced Cardiovascular Life Support）得ます。天理よろづ病院の部長をされている中川先の講習を受けてきました。腰が痛くなったりしまし生から頂いたものですが，患者さんがコンサートでたが，BLS（Basic Life Support）
・ACLS というのはバンドの指揮をされている最中に心室細動で倒れら時々受講して更新されることをお勧めします。

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Ⅲ．講演

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私も，このビデオに影響されたわけではないのでば肉類は 20 歳代辺りに摂取量のピークがあり，菓すが，フライトでのドクター・コールにはいつも応子類では 10 歳代が，砂糖・甘味料類は少し面白くじるようにしています。これまで 3 回経験しておて 20 歳代にまずピークがあり，いったん低下したり，いずれも腹痛や下痢症状で，点滴を入れたこと

後 50 歳代から再び上昇しています。一方，「きちが 1 回あるという程度ですが，常に積極的に関与すんと食べたい食品」として野菜や魚介，豆類等がある姿勢と備えが必要です。胸痛を訴え，急変して倒りますが，こちらはいずれも高齢者が積極的に摂取れてしまうようなことが目の前で起こるかもしれなしています。「運動習慣を持つ人」も 20 〜 40 歳代い。そうなったら蘇生ができるようにしておく準備が全体の平均を下回っており，実は高齢者のほうがは，実地医家の先生方であっても，病院の医師で健康的な生活習慣を有している印象があります。こあっても必要なことだと思います。

うしたことが，近年の若年者の ACS 増加の背景に2．急性冠症候群の診断のポイントあるのかも知れません。予防という観点からも，生活習慣の変化に普段から留意することが重要です。

1）まずリスクを捉える

1960 年以降の日米の平均コレステロール値の推移

日本国内での死因としてもっとも多いのはがんをみると，米国人では徐々に低下していますが，残で，死因全体の 3 割を占めます。ただ，虚血性心臓念なことに日本人では徐々に上昇し，2000 年で米病が 16％，脳血管障害が 11％，他の血管病が 2％

国とほとんど変わらない値になっています（荒井秀とされており，これらを合わせるとやはり約 3 割と典：臨牀と研究 2004；81：971-4）。

なり，このほとんどが動脈硬化に起因するものと考したがって，診断のポイントの第 1 として，「リえられます。われわれの施設で，冠動脈疾患で病変スクを把握する」ことが挙げられます。従来から言枝数別に頚動脈狭窄の合併についてみると，枝数がわれている「高齢，男性，家族歴，喫煙，高血圧，多いほど頚動脈狭窄の合併率も上昇します

糖尿病，脂質異常症，肥満（MetS）」に加えて，他（Tanimoto S, et al：Stroke 2005；36：2094-8）。どの部位の血管の動脈硬化にも留意する必要があります。まの血管であっても動脈硬化のメカニズムは基本的にた，先ほども触れたように，どの施設の CCU の先は一緒ですから，頚動脈や腎臓，下肢に狭窄があれ生に聞いても，「最近は 30 〜 40 歳代の心筋梗塞がば，「心臓にもあり得る」と考えるべきです。末梢増えた」とおっしゃいます。以前の日本人であればの血管に病気がある患者でも，亡くなる率が高いの30 歳代の心筋梗塞は皆無に近く，仮にその世代のは ACS ですから，1 つの血管に狭窄が認められれ患者が胸痛を訴えても，肋間神経痛とか職場のストば狭心症も疑うという姿勢は大事だと思います。

レスとかを想定すればよかったのですが，近年では生活習慣病については，肥満が多い米国に比べ，必ずしもそうではなくなっています。

日本人ではそれほど心配ではないと思われていたの

2）症状と検査所見

は，昔話しになりそうです。有名なのは，「沖縄クもちろん，リスクがなくても症状を把握することライシス」と呼ばれるもので，1985 年には男性のは大事です。 動脈硬化とは，プラークが血管壁平均寿命ランキングで 1 位だった沖縄県が，2000に溜まって狭窄を生じる病態です。 狭心症

年にはなんと 26 位にまで下降しました。その理由

は，それにより労作時の胸が締め付けられるようなとして，肥満とそれに伴うメタボリック・シンド

痛みや動悸，息切れを生じ，5 〜 10 分程度の安静ローム（MetS）の増加が言われています。

で痛みが治まります。一方， 冠攣縮性狭心症

ではMetS では明らかに心血管死亡率が上昇します

血管の痙攣によるもので，就寝中〜明け方に生じたが，その増加の背景として食生活の変化がありまり，寒冷刺激，飲酒後，ストレスや疲労，喫煙後にす。政府の統計では，「外食率」「食の外部化率」が生じることが特徴です。このプラークが破綻（ラプ

昭和 50 年以降急激に上昇しており，ファストフーチャー）すると，そこに血栓が起き血流が途絶しま

ドの店舗数の増加もそれを裏付けています。厚生労す。これが働省の国民栄養調査（2003 年）で，性別・世代別い痛み（鉛のかたまりをのせたような痛み，焼けつに「摂り過ぎに注意したい食品」をみると，たとえくような痛み）が安静にしていても 20 分以上続き心筋梗塞

診療と新薬・第 50 巻

で，症状としてはかなり強

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第 33 回 冠不全研究会講演録ます。

もう一度チェックする必要があり，また，かかりつとは言え，こうした教科書的な症状を呈する患者

け医の先生が「トロポニンは陰性だが，どうもあやさんばかりではありません。心筋梗塞症例で，事前しい」と判断され送って頂いた患者さんが，病院でに狭窄度をみることができたという報告をいくつか取り直すと陽性となるようなケースも多くありままとめると，狭窄度が 50％未満の症例が約半数をす。では，カットオフ値はどこか，ということにな占めます。75％超の症例は 2 割程度ですので，なり ま す が， レ ビ ュ ー（Ebell MH, et al：J Fam Pract

んらの狭心症様症状（前駆症状）もなく，突然心筋2000；49：550-6）では梗塞で倒れる患者さんも少なくないだろうことが分

度は 58％，特異度は 86％とされており，若干感度かります。発症する時間帯も起床時〜午前中の血圧が低めです。これをの上昇に伴った発症が多いとはされますが，もちろ異常が存在することを疑えますが，偽陽性も増えてん 24 時間いつでも起こり得る疾患と考えるべきでしまいます。

す。
さて，必ずしも「胸痛」の範疇に収まらないよう＞ 0.1＞ 0.04で発症 3 時間後の感とすると何らかの3．症例から考える対応・診断のポイント

な「心臓疾患っぽくない症状」についても，教科書1）やってはならないこと等に書かれています。「胸部表面の痛み」「胸がちく一例の経験をお話しします。糖尿病をはじめとす

ちくする」「圧痛」「呼吸性の変化」「痛みの部位がるリスクファクターを多数有する 70 歳代男性で，移 動 す る 」 な ど で す が， こ う し た 症 状 が あ れ ば

早朝の心窩部不快感を訴えて一般内科を受診され，ACS を否定できるものではありません。また，高心電図を取ったものの胃腸の疾患が疑われて，上部齢者や糖尿病患者ではとくに症状が非典型的なこと消化管内視鏡と運動負荷心電図が予約されました。

が多く，症状だけで判断するのはやはり危険です。

3 日後の運動負荷前のプレの心電図で異常が見つか

私が若い医師に言っているのは，「自動車教習所とり，すぐにカテ室へ移動となりました。

一緒で，《大丈夫だろう》ではなく，《危ないかもし実際，虚血性心疾患と消化器疾患は，互いに間違れない》と考える」ということです。「きっと肋間えやすいのです。逆に循環器サイドで「心臓がおか神経痛だろう」ではなく，「心臓病かもしれない」しい」と考えた症例が，胃潰瘍や胆石，胆管炎で「急性冠症候群かもしれない」という診療が大事だあったりすることもしばしばです。ただ，カンファと考えます。

レンスでは私は常に良い点も見つけたいと考えていやはり命にかかわる疾患をきちんと疑って，きちます。この場合であれば，検査技師がオーダーを鵜んと検査して否定しておくことが必要です。心筋梗

呑みにせず，運動負荷を掛ける前に異常に気付いて塞であれば「心電図，トロポニン」，大動脈解離でくれた。「表彰もの」ということで褒めております。

あれば「胸部レントゲン，D-dimer」，肺塞栓であ

運動負荷心電図の代表的禁忌としては，まず不安れば「酸素飽和度，D-dimer」，緊張性気胸であれ定狭心症，心筋梗塞があり，こうした症例に負荷をば「聴診や胸部レントゲン」といった検査を速やか掛けたら VT になりかねません。高齢化社会で増加に施行すべきです。

している大動脈弁狭窄症ですが，これも運動負荷心心電図については，ST-T 変化や Q 波の有無をみ電図は禁忌です。心雑音があればエコーをみるなどて，以前に取った心電図があればそれと比較するこしてチェックする必要があります。大動脈瘤も胸部とも有用です。しかし，もっとも大事なのは，「心レントゲンや腹部雑音・触診などで否定できてから電図が正常であっても急性冠症候群は否定できな運動負荷心電図を検討することになります。また，い」という知識だと思います。

硝酸薬は有用な薬物ですが，代表的禁忌としては，採血でもっとも有用なのはトロポニンだと思いま

これも大動脈弁狭窄症があり，心雑音をチェックしす。発症約 3 〜 4 時間後より陽性となり，10 日〜てから投与すべきです。また，勃起不全治療薬（バ2 週間は持続します。逆に言えば，胸痛が起きてイアグラ等）の内服後の ACS 症例に硝酸薬を投与

10 分後に診察室に飛び込んだような超急性期ではすると，ショックに陥って血圧がかなり戻りにくく陰性のままである可能性があります。時間をおいてなります。問診しにくいエピソードですが，やはり44 （122）

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きちんと確認しないと不幸な転帰をたどる可能性がを伴う症例もある」「硝酸薬が奏効する」といったあります。

ポイントがあります。診断は，カテーテルでのアセ2）不安定狭心症への対応

チルコリン負荷試験やホルター心電図での ST 上昇

不安定狭心症とは，症状の強さ・閾値・頻度が増の発見，冠拡張薬による診断的治療があります。ポ

悪している場合や安静時の胸痛を伴う狭心症です

イントは，一度服用を始めたら絶対やめてはならなが，この「安静時の胸痛」というのが曲者です。誰いことで，投与中止により ACS/VT，Vf を起こすが診ても「心臓っぽい」という症例もあるのです

危険性があります。

が，Braunwald 分類に必ずしも当てはまらない場合

3）実際の症例から①も多くあります。安静時の胸痛がある場合は， 外

まず，本日配布された小冊子（『実地医家が知っれ が多いとしても，やはり「そのまま帰さない」ておきたい急性冠症候群の診断と治療』）にも掲載が鉄則です。少なくとも心電図はその日に見て，でした症例について触れたいと思います。

きればトロポニンや D-dimer をチェックし，仮に60 歳男性で，胸部正中の鈍痛を訴えて受診され陰性であっても「早め（当日 or 翌日）に専門病ました。来院前日の夕食時に症状出現し，15 分後院・循環器内科を予約・受診し，また労作を控え，に軽快。その日の夜間と朝にも同じ症状が出現し自強い胸痛がでたら躊躇せず救急車を呼ぶ」というこ然軽快しましたが，午前 11 時頃に同部位の圧迫感とを患者さんには強調しておきます。経験則ですを感じて，独歩で救急外来を受診されています。来が，例えば駅から病院まで歩く間に胸痛などの症状

院 時 に 症 状 は あ り ま せ ん。BMI が 27.4， 血 圧 がが出ているのであれば，それと同じ距離を歩かせて194/104 mmHg と高値で，健診で右脚ブロックを指帰すようなことをしてはいけません。「来院途上で摘されています。心電図を図 1 に示します。また，大丈夫だったかどうか」が一つのメルクマールにな

私は救急外来では必ずエコーを当てるのですが，肥ります。

満があってエコーが入りにくいものの，前壁の動き安静時胸痛を示す病態としては，ACS をはじめ，が若干悪い印象でした。レントゲンも，「CTR が少大動脈解離，肺塞栓，冠攣縮性狭心症（Vasospastic

し大きいかな，縦隔が少し大きいと言えば大きいのAngina：VSA），逆流性食道炎， たこつぼ心筋症

かな」という感じです（図 2）。採血では，BNP がなどがあります。とくに前 3 者は命にかかわる疾患

28.8 pg/ml，トロポニン I も 0.06 ng/ml と，若干ので す か ら， 心 電 図， レ ン ト ゲ ン， ト ロ ポ ニ ン，高値を示します。
これだけの材料が揃ったところでの，「私の頭のD-dimer のチェックが大事となります。
VSA の特徴としては，「明け方・布団の中で起こなか」で何を考えているかですが，まず不安定狭心る」「労作時にも起こるタイプがある」「歯茎の痛み症を想定します。ただ，独歩で来院し症状は落ち着

V1ⅠⅡⅢ

V2
V3aVR

V4aVL

V5aVF

V6

正常洞調律，心拍数 89 拍 / 分，完全右脚ブロック（以前に健診でも指摘）で，ST-T に有意な上昇は認めない。

図 1 症例①：受診時心電図
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いている点が悩ましいところです。心電図もこうし例に対して冠動脈 CT を施行することで，帰す場合た症例に限って右脚ブロックがあり，明らかな STでも安心して帰宅させられるし，経過観察のための変化が確認できません。血圧が高く，胸部レントゲ無駄な入院や検査コストも削減できるとする論文もンでは大動脈径が大きい可能性も否定はできない。

出 さ れ て い ま す（Litt HI, et al：N Engl J Med 2012；

採血では CK の上昇はなく，トロポニンの上昇も軽366：1393-403）。こうした論文があるということは，度にとどまっています。また BNP もやや上昇して海外でも同じように悩んでいる医師は多いというこおり，CTR もやや拡大していて，うっ血があるととだと思います。現在 320 列の MSCT を使用して言われればそうかもしれないような感じで，この程いますが，これにより一回転で丸ごと，時相の変化度のトロポニン上昇は心不全でも生じるだろう。軽なくきれいに撮ることができます。また，患者さん度のトロポニン上昇は大動脈解離でも起こり得ますが希望したら，おへその CT を 1 枚撮ることで，内し，K が 3.6 とやや低値で，アルドステロン症など臓脂肪を測ることもします。臍部 CT を見た患者さの 2 次性高血圧からの大動脈解離または大動脈瘤といったストーリーも頭に描かれます。
結論としては，鑑別診断の第一は不安定狭心症，第二に大動脈疾患として緊急入院させ，「トリプルルールアウト CT」を行うこととしました。
トリプルルールアウト CT とは，「急性冠症候群」「肺塞栓」「大動脈解離」の 3 つを，CT を用いて同時にチェックすることです。その結果（図 3），解離と肺塞栓はなく，左前下行枝の狭窄が確認されました。解離がないことが分かっていますから，安心してカテを通すことができ，治療も成功しました（図 4）。
症状や心電図，トロポニンも大事ではあります
が，実臨床では専門医でも悩むケースは多々あるのです。最近では MSCT が有用とされ，悩ましい症

CTR 59％，心陰影拡大，肺門部肺動脈拡大あり。

図 2 症例①：受診時胸部 XP急性冠症候群・肺塞栓・大動脈解離を CT を用いてチェックすることを， トリプルルー
ルアウト CT と呼ぶ。結果，肺動脈，大動脈には明らかな異常所見なく，冠動脈左前下行枝（LAD）の第 2 対角枝分岐手前にソフトプラークを伴う高度狭窄を認め，同時に冠動脈起始異常がないことや病変部の石灰化が軽度であることが確認でき，PCI にも役立つ情報を得ることができる。

図346 （124）

症例①：320 列 CT 像（トリプルルールアウト）

Ⅲ．講A

演45B

CAG を実施し，CT の読みどおり LAD ＃ 7 に 99％狭窄があることが判明（A），エベロ
リムス溶出性ステントを留置した（B）。術後は，問題の症状は消失し退院している。

図 4 症例①：冠動脈造影所見

んは，「明日からジムに入って運動します」と言わしては大きな変化です。もう一度採血することとれます。この患者さんは無症状でしたが，左の前下し，PCI も終了して ST は正常となり（図 6），血圧行枝も細く，回旋枝もトータルでしたから，やはりも改善したのですが，そこで到着した採血の結果で治療ばかりではなく，予防も大事であると思っていはヘモグロビンがさらに 3 g/dl 程度低下していまます。

した。そこで，受け持ち医から，「当初，おへそが4）実際の症例から②痛いと言っていた」という言葉を聞いたのです。そ次に他疾患の併発例を呈示します。60 歳台男性

こで急いで腹部 CT を撮ると，大動脈瘤の破裂が確で，リウマチの既往によりステロイドを服用してお認されました（図 7）。出血性ショックの原因はこり，細菌性の肺炎で内科入院中でした。昼食後に臍の腹部大動脈瘤破裂で，大量輸血が必要な状態でし部痛があり，その 10 分後には痛みが心窩部へと移た。リウマチを合併しステロイドを服用しており，動，冷汗と末梢冷感，血圧低下を認めました。循環もともと肺炎で入院していて，さらにアスピリンと不全に伴うショックと判断され，ドタバタと循環器クロピドグレルをローディングしてしまっていま内科医が呼ばれました。心電図では前胸部で ST がす。開腹手術のリスクは高いということで，緊急ス高度に上昇しており（図 5），広範前壁心筋梗塞にテントグラフトを実施し，何とか救命に成功，リハ伴う心原性ショックと判断し，カテーテル室へ搬ビリをして独歩退院しました。

送，アスピリン 330 mg，クロピドグレル 300 mg

本症例は腹部大動脈瘤の破裂と冠動脈のプラークを ロ ー デ ィ ン グ し て， 右 鼠 径 動 脈 6 Fr， 静 脈 6破綻を同時に併発したことになります。私は勝手にFr，左鼠径動脈 8 Fr，静脈 8 Fr シース留置し，左ダブルラプチャー

鼠径から IABP 8 Fr 35 ml を挿入して冠動脈造影検際，腹部大動脈瘤を有する症例では，冠動脈疾患を査を施行しました。実際，プラークラプチャー様の有する可能性が高く，併発率もかなり高いことが報所見があって 7 番が狭窄し，再疎通していて流れて告されています（表 1）。今回のエピソードは，①いるのですが，Left main か LAD 6 番を想定してい冠動脈プラーク破綻による心源性ショックと IABPました。「7 番の ACS で果たしてショックになるのによる大動脈破裂，あるいは，② 大動脈瘤破裂にだろうか」，という所見です。

よる出血性ショックにより循環不全となり，冠動脈と呼んでいるのですが，実ここでようやくショック状態になり始めた時に病プラークラプチャーを誘発し心筋虚血を生じたこ

棟で採血した結果が届くのですが，ヘモグロビンがと，が考えられます。①も可能性としてはあります

朝の時点から 2.2 g/dl 低い値で，6 〜 7 時間の差とが，もともとおへその辺りが痛かったということを診療と新薬・第 50 巻

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第 33 回 冠不全研究会講演録

洞調律 心拍数 120 回 / 分

入院時心電図

図 5 症例②：発症時心電図

造影剤の血管外漏出

最大短径 51 mm 腹部大動脈瘤

図 6 症例②：PCI 後心電図

図 7 症例②：腹部 CT

考えると，やはり②によるもので，循環不全を来すれず，臨機応変に柔軟に考えていくことが重要」ととカテコラミンがサージされたり，交感神経活動がいうことになります。迷ったら何度もデータを取異常を来してプラークラプチャーが誘発されやすくり，採血や心電図を細かくフォローすることで病態なりますので，それにより併発したということではの解明につながり，それにより隠れた疾患も捉まるないかと想像しています。

かもしれないと思います。

この症例からの教訓は，「冠動脈疾患と他疾患が並存することも時にはあり，一つの診断に頭を縛ら
48 （126）

Ⅲ．講演47

表１ 腹部大動脈瘤に冠動脈疾患を併発する割合の報告
併発率
Sukuhija, et al.（Am J Cardiol 2004)

110 例

71％

山口ら（日本心臓血管外科学会雑誌 2004）
小野ら（日本血管外科学会雑誌 2004）
重松ら（日本血管外科学会雑誌 2004）

382 例
55 例
152 例

32.5％
62％
52.6％

おわりにコメント

最近，30 〜 40 歳代の心筋梗塞が増えていること

山科（座長） 講演 1 として，三井記念病院循環器を実感しています。これを私は「もう一つの少子高内科科長の田邉健吾先生にお話しをいただきまし齢化」と呼んでいます。出生率を高めるのも大事でた。田邉先生は，平成 7 年名古屋大学医学部卒，同すが，高齢化社会を支えるべき現役世代で AMI が年東京大学内科研修医をされ，8 年三井記念病院内増加していることは大問題ではないかと考えます。

科レジデント，9 年三井記念病院循環器内科，13

一方，超高齢者（90 歳超）の AMI も増加してお年にオランダの有名な Erasmus 大学附属 Erasmus

り，安静の問題，不穏といった高齢者特有の問題がMedical Center，Thoraxcenter に Research Fellow

あります。どこまで侵襲的に治療するのか，CT でとして留学されています。15 年に三井記念病院循

末梢であることが確認されたら，薬物療法のほうが環器内科に戻られ，17 年同医長，20 年三井記念病

安全ではないだろうか。そうしたことでいま頭を悩

院内科医局長，三井記念病院循環器内科科長としてましています。若い医師に言っていることは，「心現在に至っておられます（25 年 1 月から循環器内不全が不穏をもたらすケースもある」ということ科部長）。インターベンションはもちろん，CT なで，高齢化社会における循環器医の役割として，注どの画像診断にも造詣が深くていらっしゃいます。

意すべきことだと思います。

教訓的な症例をご呈示いただきましたが，キーポ

今日の大きなテーマとして，「どの症例を入院さイントは「だろう」ではなく「かもしれない」と考せるべきか」がありますが，呈示した症例のようえること，それから 外れ を気にせずに送ってほに，病棟でも採血を待たずにカテをやって，IABPしいというお話しでした。私の兄が広島で開業してを入れています。つまり緊急の対応が常に要求されいるのですが，時々会うと不平を言われます。このるのが ACS ですから，それを疑った時点で，簡単

前は，「ある病院に患者さんを紹介しようとして電な情報だけでいいので専門病院に搬送していただけ

話したら，ST はどうか，どこの誘導か，CK は上たらと思います。病診連携の集まりでは，私は常にがっているか，トロポニンは陽性かと，いろいろ聞「迷ったら三井記念病院に送ってください」とお話かれる。紹介状を書くのも大変で，もうそこには送ししています。強調することは 外れでもいい とりたくなくなる」と話しておりました。「とにかくいうことで，もし当院で 外れ について不平を言早く受けてよ」というのが実感だと思いますし，実う医師がいたら，私（田邉）に報告するようにとお際そのように対応すべきであると思います。

話ししています。そういうことは，病院として反省しなくてはいけないことなのです。

先生の施設は 24 時間対応で，いつでもカテができるわけですよね。でも，夜中に人を呼び集めるの私自身，クリニックをお手伝いしていると，本当も大変なので，典型的な心電図所見が得られない場に悩ましい患者さんに多く出会います。実際病院に合，非 ST 上昇型の MI を朝まで粘るといったこと送って 外れ ということもあります。これはどんはありますか。

なに有名な病院の循環器部長であれ，教授であれそ

田邉 基本的にはカテをすぐやることが多いです。

うなのです。「 外れ でもいいのだ。むしろ命にかただ，先ほどのように CT を撮って大丈夫だったらかわる病気でなくてハッピーだった」と思うことが帰すかもしれませんし，少し心配であれば経過をみ大事であろうと考えます。

るために入院させたり，トロポニンのフォローをし診療と新薬・第 50 巻

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第 33 回 冠不全研究会講演録たりということで対応しています。とは多いのでしょうか。

山科 CT で全くノーマルであれば，自信を持って田邉 一般的には先生のおっしゃる通りだと思うの帰せるということですか。

ですが，自施設で発症時間別のデータを取ったこと田邉そうです。ただ CT の施行には，コストや，はないものの，私の実感としては「どんな時間でも造影剤の副作用，被曝線量等の問題があります。最起こる」という印象です。夜中の 2 時くらいの来院新機であれば被曝はかなり抑えられますので，ベネが一番辛いので，逆にその印象が強くなってしまう

フィットを考えると許容される範囲だと思います。ということもありますから，不確かなところもある

今日紹介したような文献も出ておりますので，態勢と思いますが，フラットに，どの時間でも「頻度はが整っていれば躊躇する必要はないのではないかと一緒」というのが正直な印象です。

思います。

濱山科

最近は 24 時間，冠動脈 CT が撮れる病院もあって，かかりつけ医を朝 9 時ぐらいに受診して，多くなっていますので，悩ましいケースは送っていその患者さんが心筋梗塞を疑われて紹介されるのがただければ，病院でベストの対応を考えると思いまお昼過ぎ」，というものです。夜中に心筋梗塞で来す。ぜひ迷ったら送っていただきたいというのが病るというのは経験的には少なく，あったとしても症院側の希望です。

状を我慢してしまって，心不全のような状態で来ら濱れることが多いのではないかと考え，第一線の先生

純吉（近畿大学医学部堺病院循環器内科）

私が経験する一番多いパターンは，「胸痛がAMI や脳梗塞では，24 時間のうちでも発症頻度がにお聞きしました。

高い時間帯が一般的にあると思うのです。心筋梗塞

田邉 実際，深夜もあります。ただし，印象というや脳梗塞は朝の 9 時ぐらいがピーク，脳出血は夕方ことだけで，正確な頻度は出しておりませんので，などと言われているのですが，先生の施設では，発感覚での答えになってしまって申し訳ありません。

症早期の心筋梗塞患者が夜中に搬送されるというこ50 （128）