[資料２]

令和２年度の保健事業の取り組みについて

１ 高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施について（１）概要
高齢者の心身の多様な課題に対応し、きめ細かな支援を実施するため、後期高齢者の保健事業について、広域連合と市町の連携内容を明示し、市町において、介護保険の地域支援事業や国民健康保険の保健事業と一体的に実施する。
（２）事業内容
広域連合から委託を受けた市町において、事業の企画・調整、ＫＤＢシステムを活用した地域の健康課題の分析、医療関係団体等との連絡調整を行い、高齢者に対する個別的支援（ハイリスクアプローチ）と通いの場等への積極的な関与等（ポピュレーションアプローチ）を実施し、ＫＤＢシステム等を活用して事業評価を行い、効果的かつ効率的な支援メニュー内容への改善につなげる。
２ 健康診査質問票について（１）令和２年度からの変更点
メタボリックシンドローム対策に着目した質問項目が設定された
現行「標準的な質問票」（２０項目）↓フレイル等の高齢者の特性を踏まえた健康状態を総合的に把握する
変 更 後「後期高齢者の質問票」（１０類型１５項目）（２）「後期高齢者の質問票」の内容について
類型名
健康状態
心の健康状態
食習慣
口腔機能
体重変化

運動・転倒

認知機能

喫煙
社会参加
ソーシャル
サポート

No

質問文

1 あなたの現在の健康状態はいかがですか
2 毎日の生活に満足していますか
3 1 日 3 食きちんと食べていますか
半年前に比べて固いもの( ※ )が食べにく
4
くなりましたか ※ さきいか、たくあんな ど
5 お茶や汁物等でむせることがありますか
6 カ月間で 2～3kg 以上の体重減少があり
6ましたか
以前に比べて歩く速度が遅くなってきた
7と思いますか8 この 1 年間に転んだことがありますか
ウォーキング等の運動を週に 1 回以上し9ていますか
周りの人から「いつも同じことを聞く」な
10
どの物忘れがあると言われていますか
今日が何月何日かわからない時がありま
11
すか12 あなたはたばこを吸いますか回答①よい ②まあよい ③ふつう④あまりよくない ⑤よくない①満足 ②やや満足③やや不満 ④不満
①はい②いいえ①はい②いいえ①はい②いいえ①はい②いいえ①はい②いいえ①はい②いいえ①はい②いいえ①はい②いいえ①はい②いいえ①吸っている ②吸っていない
③やめた
①はい
②いいえ

13 週に 1 回以上は外出していますか
ふだんから家族や友人と付き合いがあり
14①はいますか
体調が悪いときに、身近に相談できる人
15①はいがいますか

－1－

②いいえ
②いいえ

（３）「後期高齢者の質問票」の活用場面①“健診”の場で実施する健診を受診した際に、後期高齢者の質問票を用いて健康状態を評価する。健診時は多くの高齢者にアプローチができる機会である。
②“通いの場（地域サロン等）”で実施する通いの場等に参加する高齢者に対して後期高齢者の質問票を用い た健康状態の評価を実施する。
③“かかりつけ医等（医療機関）”の受診の際に実施する医療機関を受診した高齢者に対して、後期高齢者の質問票を用いた健康評価を実施する。
３ 糖尿病性腎症重症化予防事業（保健指導）について（１）概要
広域連合が平成３０年度から令和元年度に実施した当該モデル事業の結果等を踏まえ、市町において、一体的実施の契約前の段階から支援する。
（２）事業内容
市町において、ＫＤＢシステム等を活用して人工透析導入前の糖尿病性腎症患者を抽出し、かかりつけ医や医師会と連携しながら、医療専門職による対象者の病期や状況に応じた適切な訪問相談・保健指導等を行う。

－2－

－3－

 エビデンスの収集

 KDBシステムのデータ提供
 市町村、広域連合に向けた研修の実施
 保健事業支援・評価委員会による支援

KDBシステムの活用支援

国保連合会※ 地域ケア会議等も活用※ データの一体的分析により地域課題を把握、広域連合からの提供データも活用※ 広域連合のヒアリング等を通した事業内容の調整※ 広域連合に被保険者の医療情報等の提供を求めることができる（例）データ分析、アウトリーチ支援、通いの場への参画 等 研修指針の策定

市町村 具体的な支援メニューをガイドライン
等で提示広域計画に、広域連合と市町村の連携内容を規定
データヘルス計画に、事業の方向性を整理
事業の実施に必要な費用を委託事業費として交付
構成市町村にヒアリング
技術的援助
・協力
構成市町村へのデータ提供
構成市町村の事業評価の支援
高齢者医療、国保、健康づくり、介護等庁内各部局間の連携体制整備
一体的実施に係る事業の基本的な方針を作成
一体的実施に係る事業の企画・関係団体との連携
介護の地域支援事業・国保の保健事業との一体的な取組の実施した支援 事例の横展開・県内の健康課題の俯瞰的把握・事業の評価 等 広域性を活か

国保中央会

委託

 保健事業の指針において、一体的実施の方向性を明示

 特別調整交付金の交付・先進事例に係る支援

広域連合

国（厚生労働省）

都道府県・保健所事業の報告

 取組への助言・支援 かかりつけ医等との連携強化
等
 事業の実施状況等を報告し、情報共有 企画段階から取組について調整

医療関係団体高齢者の心身の多様な課題に対応し、きめ細かな支援を実施するため、高齢者の保健事業について、広域連合と市町村の連携内容を明示し、市町村において、介護保険の地域支援事業や国民健康保険の保健事業と一体的に実施。

高齢者の特性を踏まえた保健事業ガイドライン第2版【概要】①取組の推進に向けた体制整備

20

－4－

県看護協会

県薬剤師会

県歯科医師会

県医師会

周知・調整

後期高齢者医療制度の運営に関し、広く住民、関係者の意見を聴取（広域連合で年２回開催）（県三師会、県看護協会、被保険者代表、保険者代表、学識経験者等）

高齢者医療懇話会

連携・協力

県栄養士会

等
周知・調整

連携・支援

連携・情報提供

介護関係担当課
地域包括ケア担当課

在宅保健師の会

連携・協力

健康増進担当課

後期・国保担当課

市町連携会議業務委託

後期高齢者医療広域連合

市町（代表）

保健所

長寿社会課

薬務課

健康増進課

医務保険課

県

国保連
合会

・情報共有、相談・連携
・広域連合による県、連合会の調整・連携体制の構築
・医師会等関係団体との周知、調整

関係機関連絡会議

山口県の高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施・推進体制

高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施

令和２年度からの市町における取組イメージ
企画・調整等を担当する医療専門職事業の企画・調整等
KDBを活用した分析
医療関係団体等との連絡調整

KDBシステム
医療レセ※正規職員を想定（専任）※各市町村に１名を想定※保健師を想定

健診

介護レセ

要介護認定

＋

後期高齢者の質問票・フレ
イル状態のチェック

分析

事業の企画・調整、地域の健康課題の分析・対象者の把握

ボランティア組織との連携等を検討（1）と（2）は両方実施すること（1）高齢者に対する個別的支援（ハイリスクアプローチ）（２）通いの場等への積極的な関与等（ポピュレーションアプローチ）※ア～ウいずれか1つ以上を実施

ア 低栄養防止・重症化予防の取組
低栄養・筋量低下等による心身機能の低下の予防・生活習慣病等の重症化予防等を行うため、医療専門職による立ち寄り型の相談や訪問相談・保健指導等を実施（a）栄養・口腔・服薬に関わる相談・指導（b）生活習慣病等の重症化予防に関わる相談・指導

イ 重複・頻回受診者、重複投薬者等への相談・指導の取組
レセプト情報等により抽出した重複・頻回受診者、重複投薬者、併用禁忌薬がある者及び多量投薬者に対する、医療専門職による適正受診・適正服薬の促進のための訪問指導を実施※ア～ウの事業を実施
ア
通いの場等において、フレイル予防の普及啓発活動や運動・栄養・口腔等のフレイル予防などの健康教育・健康相談を実施

イ
通いの場等において、後期高齢者の質問票などで、フレイル状態の高齢者等を把握し、低栄養や筋力低下等の状態に応じた保健指導や生活機能向上に向けた支援等を実施

ウ 健康状態が不明な高齢者の状態把握、必要なサービスへの接続
医療や介護サービス等につながっておらず健康状態が不明な高齢者や閉じこもりの可能性がある高齢者等を抽出↓抽出した高齢者に対するアウトリーチ支援を行い、健康状態や心身機能をチェックリスト等により把握し、相談・指導を実施

ウ通いの場等での取組において把握された高齢者の状況に応じて、健診や医療の受診勧奨や介護サービスの利用勧奨などを実施

地域を担当する医療専門職
市町内の各地域（日常生活圏域）
において、通いの場等への積極的な関与や個別訪問等を行う※常勤・非常勤を問わない※医療関係団体・民間への委託可※保健師or管理栄養士or歯科衛生士を想定

事業の評価※費用は、広域連合から市町村へ委託事業費として支払い。財源は、保険料を基本として、国は特別調整交付金で支援。
＜参考資料＞ 令和2年度以降「一体的実施」を推進するための特別調整交付金交付基準として考えられる案（令和元年10月25日）
高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施に係る事業についてのQ&A（令和元年10月29日）－5－

＜令和元年度までの質問票＞

健康

診

査

質

問票

※健康診査受診券と一緒に健診機関に提出してください。
実施者名

山口県後期高齢者医療広域連合

質問票の記入の仕方

回答欄のあてはまる答えを、「〇」で囲んでください。

氏名

生年月日

質

問

項

明・大・昭

記入日目

年月日

年月日

回答欄

現在、次の薬を使用していますか
1 血圧を下げる薬

①はい

②いいえ

2 血糖を下げる薬またはインスリン注射

①はい

②いいえ

3 コレステロールや中性脂肪を下げる薬①はい②いいえ①はい②いいえ

①はい

②いいえ

①はい

②いいえ

45
6

医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか
医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか
医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析など）を受けていますか

7

医師から、貧血といわれたことがありますか

①はい

②いいえ

8

習慣的にタバコを吸っていますか

①はい

②いいえ

9

２０歳の時から１０ｋｇ以上体重が増えましたか

①はい

②いいえ

10 週２日以上、１回３０分以上の運動を１年以上していますか

①はい

②いいえ

11 １日１時間以上、歩行または同等の運動をしていますか

①はい

②いいえ

12 ほぼ同じ年齢の同性と比べて歩くのが速いですか

①はい

②いいえ

13 食事は、何でもかんで食べることができますか

14 他の人と比べて食べるのが速いですか①できる②歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある③ほとんどかめない
①速い

②ふつう

③遅い

15 就寝前の２時間以内に夕食をとることが週３回以上ありますか①はい

16 朝昼夕の３食以外に間食や甘い飲み物をとることがありますか①毎日 ②時々③ほとんどとらない

17 朝食を抜くことが週３回以上ありますか

①はい

②いいえ

①毎日 ②時々③ほとんど飲まない（飲めない）

18 お酒を飲みますか
19

②いいえ

１日どのくらいお酒を飲みますか【清酒１合(180ml)の目安：
ビール中ビン１本、焼酎25度(110ml)、ワイン２杯(240ml)】

20 寝ると疲れが十分とれますか

－6－

①１合未満
③２～３合

②１～２合
④３合以上

①はい②いいえ＜令和２年度からの質問票＞

健康

診

査

質問

票 （案）

※健康診査受診券と一緒に健診機関に提出してください。
氏

被保険者番号（被保険者証でご確認ください）

実施者名

山口県後期高齢者医療広域連合名

生年月日

明・大・昭年月日

記入日

令和年月日

回答欄のあてはまる答えを、「〇」で囲んでください。
質問

項

目

回答欄

1

あなたの現在の健康状態はいかがですか

①よい
②まあよい
③ふつう ④あまりよくない
⑤よくない

2

毎日の生活に満足していますか

①満足
③やや不満

②やや満足
④不満

3

１日３食きちんと食べていますか

①はい

②いいえ

4

半年前に比べて固いもの(※)が食べにくくなりましたか※さきいか、たくあん など

①はい

②いいえ

5

お茶や汁物等でむせることがありますか

①はい

②いいえ

6

６ヶ月間で２～３ｋｇ以上の体重減少がありましたか

①はい

②いいえ

7

以前に比べて歩く速度が遅くなってきたと思いますか

①はい

②いいえ

8

この１年間に転んだことがありますか

①はい

②いいえ

9

ウォーキング等の運動を週に１回以上していますか

①はい

②いいえ

10

周りの人から「いつも同じことを聞く」などの物忘れがあると言われていますか

①はい

②いいえ

11

今日が何月何日かわからない時がありますか

①はい

②いいえ

①吸っている②吸っていない③やめた

12

あなたはたばこを吸いますか13

週に１回以上は外出していますか

①はい

②いいえ

14

ふだんから家族や友人と付き合いがありますか

①はい

②いいえ

15

体調が悪いときに、身近に相談できる人がいますか

①はい

②いいえ

※以下は健診実施機関でご記入ください※医療機関名※医療機関コード※受診券整理番号－7－