看護研究

認知症患者の維持透析導入と継続に関する意思決定支援に対する看護師の葛藤
寺内良夫！

生田明子 IJI I北真弓

大阪府済生会中津病院 中11階病棟'！

佐伯千秋 213階病棟 24)インタビュ ー 調査（半構造的面接）の内容

はじめに

2016年度の透析導人患者の中で ， 75歳以上の後期高齢者の内訳は， 女性では47.2%, 男性は37.3% であり，①

患者の維持透析の継続や透析導入に関しての葛藤と自己の対処行動②

高齢化が進んでいる。 透析患者における認知症の有病患者に対しどのような考えの元にケアを行っ率は ， 一般人口調査結果と比較して高く ， 約3倍に達たのかしている。 日本では透析の長期化や患者の高齢化， 糖5) 分析方法：

尿病性腎症による透析人口が急激に増加したことに伴研究協力者の許可を得て録音し， 許可を得られい， 認知症患者（以下， 患者とする）が増加している。

ない場合はメモを取った。 録音した面接内容を逐A病棟では ， 患者の維持透析導入の開始と， 継続に関語録に転記し ， カテゴリ ー 化した。 真実性を担保する意思決定の場面に関わることが多くなっている。

するため ， 研究者4名で ， 合意が得られるまで協認知症が悪化する前に患者が透析導入を希望していな

議した

くても ， 家族の意向で維持透析導入や， 継続を選択し

6)倫理的配慮
研究に先立ち ， 研究計画についてA病院の看護ている場面に遭遇することが増えてきている。
そのような中で私達は， 患者がその人らしく生きることを支えるために， 患者家族に対してどのように介入をすることが望ましいのか， 患者が望まない治療をうけることに関して ， 日々悩みながらケアを行っている。 そこで， これらの葛藤の内容や対象方法を調査し，部倫理審査委員会で承認を得た
IIし 結果研究参加者は7名。 面談内容から，

121のコ ー ド より共通の意味を持つ コ ー ドを集めてカテゴリ ー 化した

結果最終的に9個のカテゴリ ー が拍出され， 3つの今後の患者との向き合い方についてあぎらかにしたい

グル ー プに分けることができた（表1)。 1つHはと考えた。

「看護師の認知症患者の透析導入に対する葛藤」。 カテI . 目的

ゴリ ー は【本人の意思ではなく家族や医療者に委ねら認知症患者の透析導入・維持透析の経験がある看護れる命の行方】【本人の意思を尊重して透析導入する・師のケアに対する葛藤内容と対処行動を明らかにし ，“”しないと決定した後の予後や命の重さ】【嫌だと意思ために看護師として何を示す患者に ， 抑制してまで透析しているときの無力ができるのか， 今後の患者との向き合い方について明感】【家族の辛さを看護師として共に背負うことがでらかにする。

きない弱さ】の4個が抽出された（表2) 2っ目は患者がその人らしく生きる「看護師が考える認知症患者の透析療法」。 カテゴリ ーII. 研究方法

は【抑制することに対して治療のためと割り切った関

1) 研究デザイン：質的記述的研究

2) 対象：A 病院の透析看護に 1 年以上従事していわりの必要性】【看護師だけでなく医療チ ー ムで情報る病棟看護師の中， それぞれの経験年数より1名を共有し， 患者の希望の見出す】【患者と家族の意向ずつランダムに選出し ， 同意を得られた看護師7を確認し， その人らしく生きるために必要な価値観】

名【患者が将来像を見つめ透析を受容し， 病気と向ぎ合ー3) デ タ収集期間：平成30年 8 月 27 日~10月 8 日

えるような関わり】の4個が抽出された（表3)。 3

受付け：令和2年5月3日―267-済生会中津年報

30巻2号

2 0 1 9っ目は「看護師の認知症患者への支援」。 カテゴリ ーは【透析をしながら充実した生活を送れるように患者·家族に介護サ ー ビスの情報提供や調整】が抽出された（表4)。（【】はカテゴリ ー ）表1. グループ分けグループ

力テゴリ ー
本人の意思ではなく家族や医療者に委ねられる命の行方

看誰師の認知症患者の透析導入に対する葛藤

本人の意思を尊重して透析導入する・しないと決定した後の予後や命の重さ鎌だと意思を示す患者に， 抑制してまで透析しているときの無力感
家族の辛さを看誰師として共に背負うことができない弱さ抑制することに対して治療のためと割り切った関わりの必要性

認知症患者の透析療法中の関わり

看證師だけでなく医療チ ー ムで情報共有し ，患者の希望を見出す
患者と家族の意向を確窮し ， その人らしく生きるために必要な価値観
患者が将来像を見つめ透析を受容し ， 病気と向き合えるような関わり

透析療法を受けている窮知症患者への支援

透析をしながら充実した生活を送れるように患者・家族に介語サ ー ビスの情報提供や調整

表2. 看護師の認知症患者の透析導入に対する葛藤
力テゴリ ー

サブカテゴリ ー
患者が自己で透析を受けるか意思決定できない状況

本人の意思ではなく家族や医療者に委ねられる命の行方本人が意思決定しても， 途中から家族の意思が優先されることの戸惑い
透析導入する選択への理解が不十分であり， 治療の選択を主治医に任せる家族もいる
看護師が透析をしないという選択を促すのは意見を押し付けることになる面談を再度設定し， 透析導入しないという患者の意思が通っても看證師は複雑な思いを抱える

本人の意思を尊軍して透析導入する・しないと決定した後の予後や命の重さ

納得し抑制や鎮静をしながら透析をする姿をみて， ここまでして長生きすることが本人のためなのか疑問
透析をしないという最期を迎えたいと選択した患者への介入
抑制しながら透析をしている時， 暴れることで「嫌だ」という意思表示する患者の姿をみながら実践する時

患者が抑制を必死に拒否している姿を見て可哀想と思い， 看誰師として無力感を感じた時
嫌だと意思を示す患者に， 抑制して抑制しながら透析をする患者の姿から自分の家族だったら「こんなしんどいことしない 。 」とまで透析しているときの無力感
考えながら実践している自分に気づいた時
看護師の立場では自分の家族が窮知症で透析が必要となっても暴れるようなら中断します
採血結果で透析回数を減らすことは現実的に困難である
透析をしないと決めた家族は泣いていたが気持ちを間けていない
透析を継続せず， 看取りを選択した家族もいる
家族の辛さを看護師として共に背負うことができない弱さ

透析を中断すると尿毒症症状や心不全が出現するリスクがある患者の家族は透析を中断すると漠然と死んでしまうイメ ー ジがあるため生きていてほしいと願う
家族は透析するかどうかがその人の命を決めることになるから辛い決断をしないといけない―268-

認知症患者の透析療法支援への看護師の葛藤

表3. 認知症患者の透析療法中の関わり
力テゴリ ー
抑制することに対して治療のためと割り切った関わりの必要性

サブカテゴリ ー拇制されている患者に対し辛いと感じたが， スタ ッ フと話し合うことをしなかった
看護師は暴れながら透析をする患者を見て治療のためには必要であると考え割り切って看證する
透析すると一度決めてもその都度患者と家族の揺らぐ気持ちを受け止め主治医や看護師間でカンファレンスを行う必要がある

看唾師だけでなく医療チ ー ムで情報 窮知症患者だからすぐに鎮静をかけるのではなく対応を上司に相談したを共有し， 患者の希望を見出す
詔知症患者の意思決定に対して看護師 ， 医師だけではなく窮知症サポ ー トチ ー ムに相談するべきである
患者の思いや希望を尊重しながらチ ー ムで支えていき希望を見いだせる関わりが必要がある｀

認知症患者でも面談を行い， 家族の説得で納得すれは 透析導入することも必要だと思う
患者と家族の意向を確窮し ， その人らしく生きるために必要な価値観

透析をせず今まで通りの生活を継続することで穏やかに過ごすことがその人らしさに繋がる認知症患者や家族からコミュニケ ー ジョンを取り治療に対する希望を確認する
看湮師は患者が苦痛を軽減し ， その人らしく生きていてほしいと考えている患者が病気と向き合えるように看護師は患者の希望や思いを汲み取りながら関わる

患者が将来像を見つめ透析を受容し病気と向き合えるような関わり

看證師は患者の将来の自分像や透析導入を受容できるように関わる
透析をして元気になるなら認知症の程度にもよるが透析導入した方がいい
表4. 透析療法を受けている認知症患者への支援

力テゴリ

サプカテゴリ ーー

透析しながらも充実した生活を送っている人がいることを情報提供
透析をしながら充実した生活が送れるように患者・家族に介護サ ー ビスの情報提供や調整

理解しやすい言葉を選択して治療により症状が改善することを伝える
患者の透析クリニ ッ クのサポ ー トや介護サ ー ビスを導入と調整
家族の介痙負担や精神的な疲労に対してのサポ ー ト

IV. 考察求められる。 その意思決定支援ができれば ， 患者の尊患者の透析看護に関わる看護師は ， 【本人の意思を厳を守りつつ， その人らしく生ぎることを支え ， 強い尊重して透析導入する · しないと決定した後の予後やては看護師の看護の無力感や葛藤が軽滅するのではな

命の重さ】【嫌だと意思を示す患者に， 抑制してまでいかと考える。

透析している時の無力感】を抱いていた。 どの看護師

V. 結論

も現場では ， これで良いのかというやり場のない患者

看護師は患者の意思を尊重したいと考えるが治療状への思いと現実との間で葛藤を繰り返しながら【患者況や家族の考えを優先しなければいけない場面が多く，が将来像を見つめ透析を受容し， 病気と向ぎ合えるよ

葛藤を抱いている。 今回の研究から認知症のある患者

ームで情報が透析を選択する・しないにかかわらず， 病気を抱え共有し， 患者の希望を見出す】ことができないかと考その人らしく生ぎるためには話し合いを繰り返していえ行動していた。 今後， 増え続けるであろう患者の透＜ことが大切だと感じた。 今後は看護師の葛藤を乗り析導入や維持透析の継続に関する意思決定支援につい越えるために本人， 家族， 多朧種間で思いを共有しては ， 医師と看護師間だけではなく多職種と連携し ，チ ー ムで意思決定支援をい＜ことが重要である。

【透析をしながら充実した生活を送れるように患者・

文うな関わり】や【看護師だけでなく医療チ家族に介護サービスの情報提供や調整】を行うことが

1)図説

意思が伝えられる時に， 患者・家族・医療チム間で，わが国の慢性透析療法の現況 ， 2016年12月31日

現在， 日本透析医学会， 15重要である。 そのためには ， 看護師は ， 患者が自分のー

献2)西村勝治：認知症 ， 腎と透析， 2019, 8 1 9822-

医療・ケアの方針について話し合いを繰り返すことが―269-