原著論文

診療と新薬 2022; 59: 753-756

検査値を用いた薬局薬剤師の薬物治療への介入

服部哲郎 1）／福岡勝志 2）／ナヤズィ裕美 1）／戸塚 槙 1）／神麻理子 1）／
大坪恵子 1）／小森忠直 2）／弓削吏司 2）／小澤一基 3）Intervention of Insurance Pharmacy Pharmacists
in Drug Treatment Using Test Values
Tetsuro HATTORI 1）／Katsushi FUKUOKA2）／Hiromi NAYAZI 1）／Maki TOTSUKA1）／Mariko JIN 1）／
Keiko OOTSUBO 1）／Tadanao KOMORI 2）／Satoshi YUGE 2）／Kazuki OZAWA3）
1）Nihon Chouzai Toshimabyouinmae Pharmacy
2）Educational Training & Medical Information Department, Nihon Chouzai Co., Ltd.
3）Tokyo 3rd Branch, Nihon Chouzai Co., Ltd.

● 抄録
背景：院外処方箋に検査値を記載する医療機関が増えており，処方監査には必要な情報として記載されているものと思われる。つまり，保険薬局薬剤師が薬物治療に介入することが求められており，血清クレアチニン，ヘモグロビン A1c，AST，ALT など重要な数値を服薬指導に役立てる必要がある。今回は腎機能検査値関連に限定して疑義照会を実施した事例を抽出し，検査値を使用した処方介入が医療連携にどのように繋がるか検討を行った。
方法：2021 年 1 月から 2022 年 2 月までの期間に，豊島病院前薬局に処方箋を持参した患者を対象とした。処方箋に検査値が記載されており，腎機能評価を行った後に疑義照会を行った症例について調査を行った。
結果：対象となる疑義照会は 19 件であり，処方変更があったのは 12 件であった。照会内容としてはレボセチリジンやセフカペンピボキシルなどの「腎機能低下患者の投与量」が 10 件であり，ロキシプロフェンやエプレレノンの「投与禁忌」が 2 件だった。一方，処方変更が無かったのは 7 件で，照会内容はメサラジンやデュロキセチンなどの「投与禁忌」が 5 件，レボフロキサシンやアピキサバンの「腎機能低下患者の投与量」が 2 件だった。変更がなかった理由として
は，「今後，透析導入予定」「副作用を見ながら使用したい」「短期間の使用のため」などが挙げられた。
考察：今回の結果では，検査値により患者の腎機能を評価し介入することで，処方監査の精度が向上し，適切な薬物治療へ繋げることができた。検査値を使用した疑義照会を介して医師とのコミュニケーションを図ることで，患者の背景や今後の治療方針，副作用のモニタリングの必要性が明らかとなった。検査値は患者の病態のごく一部でしかなく，処方の妥当性を判断するためには医師との連携が必要と考える。患者の最良の薬物治療を医師と追及する足掛かりとして，今後も検査値を活用していきたい。
Key words：疑義照会，腎機能低下，処方変更，用量調節，モニタリング1）日本調剤豊島病院前薬局，2）日本調剤株式会社教育情報部，3）日本調剤株式会社東京第三支店

診療と新薬 Web

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第 12 号（2022 年 12 月）

会内容としてはレボセチリジンやセフカペンピボキ

1．は じ め にシルなどの「腎機能低下患者の投与量」が 10 件で近年，院外処方箋に検査値を記載する医療機関が増えてきている。これは，超高齢社会に向けて地域あり，ロキソプロフェンやエプレレノンの「投与禁忌」が 2 件だった（表 1）。

包括ケアシステムが構築されていく中で，処方監査

一方，7 件については処方変更がなく，平均年齢に必要な情報として記載されているものと思われは 62.6 歳で男性は 6 例であった。照会内容はメサる。つまり，患者の身体の状態を把握し，適切な投ラジンやデュロキセチンなどの「投与禁忌」が 5与量を判断するなど，保険薬局薬剤師が薬物治療に件，レボフロキサシンやアピキサバンの「腎機能低介入することが求められている。

下患者の投与量」が 2 件だった。理由としては，

日本調剤豊島病院前薬局の門前医療機関の処方箋「今後，透析導入予定」「副作用を見ながら使用したには，検査値の記入スペースがあり，血清クレアチい 」「 短 期 間 の 使 用 の た め 」 な ど が 上 げ ら れ たニン，ヘモグロビン A1c，AST，ALT など重要な（表 2）。

数値が記載されている。これらの数値は薬剤師に2）症例提示とって服薬指導に非常に役に立っており，中には病《症例 A》

院に疑義照会を行った後，最終的に処方が変更に71 歳の女性。新患で交通事故のため，整形外科を受診した。ロキソプロフェン Na 錠 60 mg 3 錠をなったケースもある。
そこで，今回は腎機能検査値関連に限定して疑義

1 日 3 回 毎 食 後 7 日 分 が 処 方 さ れ た。 検 査 値 は照会を実施した事例を抽出し，検査値を使用した処

血清 Cr（mg/dL）が 1.22（基準値：0.6 〜 1.0）で，方介入が医療連携にどのように繋がるか検討を行っ

eGFR（mL/ 分 /1.73 m2）は 34.07（基準値：90 以た。

上）であった。腎機能低下と判断し，添付文書と腎2．方機能別薬剤投与量ポケットブックを確認。ロキソプ法

ロフェン Na 錠 60 mg は肝代謝型の薬剤であり，腎2021 年 1 月から 2022 年 2 月までの期間に，豊島障害があってもロキソプロフェン自体の代謝に影響

病院前薬局に処方箋を持参した患者を対象とした。

はないが，血管拡張作用のあるプロスタグランジン

処方箋に検査値が記載されており，腎機能評価をの生産を抑制し，糸球体濾過量を減少させてしま行った後に疑義照会を行った症例について調査をう。添付文書にも「重篤な腎障害のある患者［急性行った。

腎障害，ネフローゼ症候群等の副作用を発現するこ

処方箋に記載してある検査値を確認し，血清クレ2と が あ る ］」 と 記 載 さ れ て お り，eGFR（mL/アチニン値（mg/dL）より eGFR（mL/ 分 /1.73 m ）分 /1.73 m2）を用いて腎機能を判断し，投与が適切を算出する。基準値を逸脱していた場合は添付文書かどうか評価する必要がある。腎機能別薬剤投与量1）や腎機能別ポケットブック を参照し，投与が適切

ポケットブックによると，eGFR が 34.07 の場合はかどうか，もしくは投与量が適切かどうかを判断す「高齢者，心不全患者，利尿薬の併用されている症る。投与量設計を行う場合は Cockcroft-Gault 式を例など，腎障害のリスクの高い患者には漠然と投与

用 い て ク レ ア チ ニ ン ク リ ア ラ ン ス（eCCr；mL/しない」とされており，薬学的観点より処方変更がmin）を算出する。なお，体重や年齢によって判断必要と思われ疑義照会を行った。

が難しい場合は，腎機能だけでなく K 値や尿量，むくみなども加味して判断する。
3．結果1）疑義照会の概要

結論として，ロキソプロフェン錠を削除し，アセトアミノフェン錠 500 mg を 1 回 1 錠，1 日 3 回毎食後に変更となった。
《症例 B》
81 歳の女性。循環器内科と内分泌代謝内科を受実施された対象となる疑義照会は 19 件であっ診中であった。循環器内科より，花粉症に対してレた。そのうち，処方変更があったのは 12 件であボセチリジン錠 5 mg 1 錠を 1 日 1 回就寝前 35 日分り，平均年齢は 71.5 歳で男性は 6 例であった。照が処方された。検査値は血清 Cr が 1.79 で，eGFR

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表 1 疑義解釈により処方変更あり
年齢
（歳）

性別

薬剤
〔用量〕

検査値

照会内容照会結果

変更結果

59

男

アモキシシリン〔750 mg/ 日〕

eCCr

腎機能低下患者の投与量減量

500 mg/ 日74

男エサキセレノン〔5 mg/ 日〕

eCCr

腎機能低下患者の投与量減量

2.5 mg/ 日69

男

レボセチリジン〔5 mg/ 日〕

eCCr

腎機能低下患者の投与量減量

2.5 mg/ 日（週 2 回）

81

女

レボセチリジン〔5 mg/ 日〕

eCCr

腎機能低下患者の投与量減量

2.5 mg/ 日（週 2 回）84

女グリクラジド〔40 mg/ 日〕

eCCr

腎機能低下患者の投与量減量

20 mg/ 日79

女

プレガバリン〔150 mg/ 日〕

eCCr

腎機能低下患者の投与量減量

75 mg/ 日78

女77男

59

男

39男

71
88

ミロガバリン〔10 mg/ 日（28 日分）〕
セフカペンピボキシル〔300 mg/ 日〕

eCCr

腎機能低下患者の投与量減量

5 mg/ 日（7 日分）＋
10 mg/ 日（21 日分）

eCCr

腎機能低下患者の投与量減量

200 mg/ 日

透析

腎機能低下患者の投与量減量

100 mg/ 日

ビルダグリプチン〔100 mg/ 日〕

eCCr

腎機能低下患者の投与量

他剤変更

リナグリプチン5 mg/ 日女

ロキソプロフェン〔180 mg/ 日〕

eGFR

投与禁忌

他剤変更

アセトアミノフェン
1500 mg/ 日

女エプレレノン〔25 mg/ 日〕

eCCr

投与禁忌

中止

削除

セフカペンピボキシル〔200 mg/ 日〕

表 2 疑義照会により処方変更なし
年齢（歳）

性別

薬剤
〔用量〕

検査値

照会内容

照会結果

62男

メサラジン
〔2000 mg/ 日（顆粒）〕

eGFR

投与禁忌

変更なし

透析導入予定67

男

ロキソプロフェン〔180 mg/ 日〕

eGFR

投与禁忌

変更なし

透析導入予定72

男

デュロキセチン〔20 mg/ 日〕

eGFR

投与禁忌

変更なし

副作用を見ながら使用したい82

男

アセトアミノフェン〔300 mg/ 回（頓服）〕

eGFR

投与禁忌

変更なし

他に使用できる鎮痛剤がないため

K

投与禁忌

変更なし

60

男

エプレレノン〔25 mg/ 日〕
塩化カリウム理

由K 値が低値のため，K 値
経過観察しながら使用〔600 mg/ 日〕
43

女

レボフロキサシン〔500 mg/ 日〕

eCCr

腎機能低下患者の投与量変更なし

短期間の使用のため

52

男

アピキサバン〔10 mg/ 日〕

血清 Cr

腎機能低下患者の投与量変更なし

年齢 ･ 体重を考慮して処方変更なし

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は 21.56 であった。同様に腎機能低下と判断し，添本的には好意的に耳を傾けてくれることが多かっ付文書と腎機能別薬剤投与量ポケットブックを確認た。

した。レボセチリジン錠 5 mg は腎代謝型の薬剤

一方，19 件中 7 件において処方変更なしとなっで，腎障害によって AUC が増加してしまう（正常たが，副作用や検査値をモニターしながら薬剤を使者の 1.8 〜 5.7 倍）。また，添付文書には，重度の用したいとする医師の意向がわかった。このこと腎障害（クレアチニンクリアランス 10 mL/min 未は，テレフォンフォローアップによるモニタリング満）のある患者は，高い血中濃度が持続するおそれやトレーシングレポートによって医師との連携に繋がある旨が記載されている。これらのことから，腎がる可能性が十分にあると思われる。また，透析導機 能 に 合 わ せ た 投 与 量 の 設 定 が 必 要 と 考 え た。

入予定など，今後の治療方針が明らかになったこと

Cockcroft-Gault 式 で ク レ ア チ ニ ン ク リ ア ラ ン ス

は，非常に大きな収穫であり，検査値を用いて疑義（eCCr）を算出すると 17.02 mL/min となった。腎照会を行わなければ知りえなかった情報であった。

機能別薬剤投与量ポケットブックによると，eCCr

ただ，検査値は患者の病態のごく一部でしかなく，が 17.02 mL/min の場合は腎機能が高度低下であ処方の妥当性を判断するためには医師との連携が必り，レボセチリジン錠 5 mg を 1 回 2.5 mg 週 2 回要と考える。患者の最良の薬物治療を医師と追及すとされている。添付文書も同様で，eCCr が 10 〜る足掛かりとして，今後も検査値を活用していきた

29 mL/min の 場 合 は，2.5 mg を 週 に 2 回（3 〜 4い。

日に 1 回）とされている。薬学的観点より過量投与の可能性ありと判断し疑義照会を行った。
結論として，レボセチリジン錠の 1 回量が 0.5 錠に変更され，用法が週 2 回の服用になった。
4．考察

さて，これまでは保険薬局の薬剤師が検査値を確認するためには，医療機関に情報を開示してもらう必要があった。そのため，腎機能，肝機能，K 値等を参照して処方監査を行うことは難しく，本来行うべき正しい監査はできていなかったと推測される。
今後はマイナンバーカードの普及により患者の検査今回の結果では，検査値により患者の腎機能を評値や併用薬などの情報が電子化され，どの薬局にお価し介入することで，処方監査の精度が向上し，いても腎機能等の評価が可能になると考えられる。

19 件中 12 件において適切な薬物治療へ繋げることより正確な処方監査を行うため，保険薬剤師にとっができた。また，医師によっては，腎機能に応じたて検査値の重要性は高まっていくはずである。

用量調節を把握していないケースもあり，保険薬局
薬剤師が検査値を用いて薬物治療に介入することは患者の安全を考える上で重要と考える。検査値を使著者の COI 開示：特になし
文

献用した疑義照会を介して医師とのコミュニケーショ

1）日本腎臓病薬物療法学会 腎機能別薬剤投与方法一覧作ンを図ることで，患者の背景や今後の治療方針，副成委員会（編集）：腎機能別薬剤投与量 POCKET BOOK作用のモニタリングの必要性が明らかとなった。医第 3 版，じほう，2020．

師への疑義照会はハードルが高い部分もあるが，基