診療と新薬・第 52 巻

第 12 号（2015 年 12 月）

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インスリンを含む多剤併用療法にリラグルチドを積極的に導入し，血糖管理の改善とインスリンの大幅な減量，離脱に成功した
2 型糖尿病症例
西条中央病院 糖尿病内科

藤原正純

3 CASES OF TYPE 2 DIABETES GLYCEMIC CONTROL HAS IMPROVED BY
ADD-ON LIRAGLUTIDE WITH MUCH DECREASE THE FREQUENCY AND DOSE OF
INSULIN THERAPY OR WITHDRAWAL
Masazumi FUJIWARA
Department of Diabetology, Saijo Central Hospital

Abstract
They prescribed DPP-4 inhibitors to many cases in type 2 diabetes, but GLP-1 agent (Liragulutide) ispoor used. We add on GLP-1 agent in about 150 cases of type 2 diabetes, we present 3 cases in clinicalcourse. After add on GLP-1 agent, the frequancy and dose of insulin reduced much, or did not needinsulin thrapy. Eny cases were improved glycemic control and weight loss. We have experienced about
70% of Liragulutide add-on cases of similar facilities in our hospital. We suggest GLP-1 agent,
Liragulutide, is much eﬀective and better glycemic control add-on any type 2 diabetes therapy.
Key word: Liraglutide, multiple combination therapy with insulin, T2DMは じ め にわれわれは併用の縛りがなくなったこともあり，リラグルチドを積極的に導入しているが，既に約インクレチン関連薬としては，DPP-4 阻害薬が150 症例の使用経験を有している。その多くで良好

既に多くの 2 型糖尿病患者に対し処方されている一な成績が得られているが，今回，インスリンをはじ方で，GLP-1 受容体作動薬については皮下注射製めとする抗糖尿病薬で加療されている症例に対し，剤であることもあり，若干敬遠される傾向があるよ

リラグルチドを上乗せし，血糖管理の改善とインスうに思われる。ヒト GLP-1 アナログ製剤であるリリンからの減量・離脱に成功した 2 型糖尿病症例 3Ⓡラグルチド（ビクトーザ 注）は，2014 年 8 月に「2 型糖尿病」を効能・効果とした一部変更承認を取得しており，これにより，単独療法と，これまで併用が可能であったスルホニルウレア（SU）薬に加え，その他の経口糖尿病薬およびインスリン製剤との自由な併用，処方が可能となっている。

例を紹介したい。
症 例 提 示【症例 1】69 歳 男性
身 長 171 cm，BMI 23.6。 細 小 血 管 症 は 認 め ない。併発症として脳梗塞とそれによる左片麻痺あ24 （1150）

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7.0

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22.0

21.7
21.0

21.06.5）

20.2
6.4

20.0

6.5
19.2

19.0

6.0
6.0
インスリン デグルデク 3 u

リラグルチド 0.3 mg

ミチグリニド 60 mg

30 mg

G.A.（％）（

HbA1c（％）（）

6.8

ボグリボース 0.6 mg
リオベル HD
ブホルミン 150 mg
ベザフィブラート 400 mg

体重（kg）

2014/7811

2015/1

69.9

67.5

70.270.0

図 1 〔症例 1〕臨床経過（処方量は 1 日量，G.A.：グリコアルブミン）8.230.08.48.0）

27.1
7.6

HbA1c（％）（

25.025.0）

7.9

27.5

20.0G.A.（％）（

8.024.0

7.5

22.1

7.0
インスリン デグルデク 6 u
インスリン グルリジン 15 u
ミグリトール 150 mg
リオベル HD
ブホルミン 150 mg
エゼチミブ 10 mg

体重（kg）

リラグルチド 0.3 → 0.6 →0.9 mg
2u9u

2014/9101112

2015/1

67.6

68.5

70.9

70.167.0

図 2 〔症例 2〕臨床経過（処方量は 1 日量，G.A.：グリコアルブミン）り。肝・腎機能は正常。
治療歴：2013 年 5 月に HbA1c 7.1％であった。
処方内容は以下の通りで，インスリン 4 回打ちの状

ク ト ス Ⓡ ）15 mg， ブ ホ ル ミ ン（ ジ ベ ト ス Ⓡ ）150mg，ミグリトール（セイブル Ⓡ ）150 mg，ビルダグリプチン（エクアⓇ）100 mg
リラグルチド導入前後の経過：図 1 に臨床経過況であった。
〔2013 年 5 月の処方内容（1 日量）〕インスリン デⓇグルデク（トレシーバ ）4 u，インスリン アスパⓇルト（ノボラピッド ）14 u，ピオグリタゾン（アを示す。2014 年 11 月にインスリン デグルデク 3
単位をリラグルチド 0.3 mg に変更し，同時にミチグリニドを 60 mg から 30 mg へ半量にしたにもか診療と新薬・第 52 巻

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9.1

HbA1c（％）（

20.7

20.0

8.3

8.0 17.6

8.1

16.1

7.1
インスリン アスパルト 7 → 6 u

18.0

16.0

リラグルチド 0.3 → 0.6 mg）

）

20.0

G.A.（％）（

9.07.025（1151）

エゼチミブ 10 mg

インスリン
デグルデク 7 → 6 → 3 u

ミチグリニド 60 mg
ボグリボース 0.6 mg
アログリプチン 25 mg

体重（kg）

2014/6912

2015/173.5

73.7

73.972.2

図 3 〔症例 3〕臨床経過（処方量は 1 日量，G.A.：グリコアルブミン）

かわらず，リラグルチド導入後には HbA1c とグリみである。リラグルチドの導入，増量により HbA1cコアルブミン（G.A.）の低下が認められる。2015と G.A. の低下が認められ，体重減少も得られた。

年 1 月の時点では，低血糖リスクの高い処方はミチ【症例 3】71 歳 男性

グリニド 30 mg のみとなっており，順調な経過で

身 長 168 cm，BMI 26。 併 発 症 と し て は， 胃 癌ある。

（術後），心筋梗塞，心不全がある。肝・腎機能は正【症例 2】40 歳 男性

常。また，最小血管症として単純性網膜症あり（左身 長 171 cm，BMI 23.1。 特 記 す べ き 併 発 症 なく，最小血管症も認めない。

黄 斑 部 出 血 も 認 め た ）。 腎 症 は な く，eGFR 4.2ml/min であった。

治療歴：2014 年 5 月に HbA1c 7.3％であった。

リラグルチド導入前後の経過： 図 3 に 臨 床 経 過処方内容は以下の通りで，インスリン 4 回打ちの状を示す。2014 年 12 月にインスリン アスパルト 6況であった。

単位からリラグルチド 0.3 mg へ変更し，その後 0.6〔2014 年 5 月の処方内容（1 日量）〕インスリン デⓇグルデク（トレシーバ ）10 u，インスリン グルリⓇジン（アピドラ ）14 u，アログリプチン＋ピオグⓇ，ブホルミン（ジベトリタゾン（リオベル HD）ⓇⓇス ）150 mg，ミグリトール（セイブル ）150 mgmg まで増量した。2015 年 1 月にはインスリン デグルデク 3 単位からも離脱でき，インスリンは 4 回打ちからすべて投与不要となり，解放された。同時にインスリン管理時には上昇していた HbA1c，G.A.
ともに著明に低下し，体重減少にもつながった。

リラグルチド導入前後の経過：図 2 に臨床経過

当症例は胃切後で，ダンピング症候群を起こしてを示す。2014 年 11 月にインスリン グルリジン 9おり，血糖の急峻な上昇とその後の低血糖があった

単位，インスリン デグルデク 6 単位の上に，リラことから，インスリン アスパルトの食前 30 分の皮グルチド 0.3 mg を追加投与した。リラグルチドの下注射や，分食加療も勧めていた。インスリン ア

漸増とともにインスリン グルリジンは減量され，スパルトをリラグルチド 0.3 mg へ変更し，インス2015 年 1 月には離脱できた。この間わずか 2 カ月

リン デグルデクからも離脱できた後は低血糖発作の経過である。また，インスリン デグルデクも 6も消失し，1 日 1 回のリラグルチド皮下注射のみの単位から 2 単位へ減量でき，この時点で低血糖リス対応となったことで，患者の満足度も大幅に向上しクの高い処方は，インスリン デグルデク 2 単位のている。

26 （1152）

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考第 12 号（2015 年 12 月）

リラグルチドの適応としては，当然，内因性イン察

スリン分泌能が保たれていることが必要条件とはな

GLP-1 受容体作動薬が臨床応用されるにあたっるが，リラグルチド自体は低血糖リスクの少ない製ては，その血中半減期の短さが問題であった。リラ剤であり，投与時刻の制限もない。このことは「起グルチドはヒト GLP-1 に脂肪酸を付与することに床時に打つ」などにより患者の自己管理における利より，血中半減期を延長させ，1 日 1 回の投与を実便性が高いだけでなく，都合のよい時間帯に行える現した製剤である。本剤の特長を踏まえると，腎機ことから家族や介護施設・透析施設などでのスタッ能障害を有する患者に対しても臨床上の有用性およフによる管理も容易となり，むしろ皮下注射であるび治療の利便性が考えられ，かかる 2 型糖尿病患者ことでアドヒアランスが良好に保たれることは，十1）に十分に使用可能であると期待される 。リラグル

分想定されるところである。

チドは，既に透析症例に対する使用が散見されてお他のすべての抗糖尿病薬との併用が可能となったり，自験例でも慎重に症例を吟味しつつではあることもあり，われわれは約 150 症例の既治療の 2が，後述するように透析患者に透析スタッフが管理型糖尿病症例に対し，膵β細胞保護も期待して積極する方法で，積極的に使用している。

的にリラグルチドを導入しているが，今回提示した同じインクレチン製剤である DPP-4 阻害薬は経3 症例のようにインスリンの頻回打ちから解放され口投与であることから，既に多くの 2 型糖尿病患者た症例が約 7 割存在し，かつ多くの患者で体重や血に対し処方されているのに対し，リラグルチドは皮糖管理は改善傾向にある。とくに昼間の注射からの下注射であることがデメリットとして捉えられてい解放は患者の QOL を大きく向上し，感謝されるこる。しかし，ヒト GLP-1 のみを自由に調整し，投とも多い。

与することが可能で，かつ皮下注射であることから臨床の現場では，薬価も決して軽視できない要素

自己血糖測定も保険で対応可能であることのメリッである。リラグルチド 18 mg/1 キットの薬価は 1

トは大きい。DPP-4 阻害薬については，本年 8 月万円程度であるが，0.6 mg/ 日の投与で血糖コント

28 日米食品医薬品局（FDA）より，シタグリプチロールが可能な症例も少なくなく，その場合では 1ン，サクサグリプチン，アログリプチンが重篤かつキットで 1 カ月間対応できる。

持続的な関節痛の原因となることが警告されてい抗糖尿病薬では SGLT2 阻害薬も登場したことかる。そのレポートでは，2006 年 10 月から 2013 年

ら，より選択肢が広がっているが，当院では既治療12 月までに重度の関節炎の発症例が 33 件報告さの 2 型糖尿病患者に対しリラグルチドを単純に上乗れ，うち 22 例が DPP-4 阻害薬開始から 1 カ月以内せする加療が予想以上の好結果をもたらしている。に関節痛を発症している一方，投与開始数年後に発高齢化社会においては，皮下注射による投与はむし2）症した症例も存在したとしている 。抗糖尿病薬のろメリットが大きいことも含め，当院で得られたリ治療選択肢が広がった今日，インクレチン関連薬とラグルチドの有用性について報告した。

して DPP-4 阻害薬とともに，GLP-1 受容体作動薬の存在も念頭に置きたいところである。

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：特になし。

今回，とくにインスリン頻回打ちを含めた多剤併用療法中の 2 型糖尿病症例に対し，リラグルチドを追加投与することで，血糖コントロールが可能であったのみならず，インスリンの頻回打ちから解放された症例を提示した。このようにリラグルチドを投与することで，インスリン投与量の減少や離脱に至る可能性が開かれることを認識していただければ幸いに思う。

参 考 文 献1）Jacobsen LV, Hindsberger C, Robson R, et al: Eﬀect ofrenal impairment on the pharmacokinetics of the GLP-1
analogue liraglutide. Br J Clin Pharmacol 2009; 68: 898905.
2）http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm 459579.htm（2015 年 11 月閲覧）