第 1.4 版 20230401

共同施設利⽤に伴う書類の提出について
スパスカヤパット観測拠点・CEN・チェコ・スバボーダ基地
国⽴極地研究所北極観測センターの共同利⽤施設を利⽤する場合、活動開始前に「施設利⽤申請書」を提出して頂きます。また活動終了後には「施設利⽤報告書」のご提出をお願いします。
1. ⽬的
国⽴極地研究所北極観測センターは、研究・活動を⽀援するため海外の研究機関と提携し、関係機関の施設を共同利⽤施設として皆様に提供しています。そのため安全で快適に使⽤できるように利⽤情報を本申請書にて提出して頂いています。また、共同利⽤施設で⾏われた活動を北極研究の成果として記録し、有効利⽤できるように報告をお願いしています。
北極研究の興隆に役⽴てるために申請書と報告書の提出について、ご理解とご協⼒をお願いします。
2.

提出期限と提出物①出発１カ⽉前までに提出（承認までに 1〜2 週間必要です。早めの提出をお願いします。）
 チーム単位︓施設利⽤申請書
 個⼈単位︓利⽤者調査票（特殊な地域での野外調査が主なので、緊急時対応を可能とするため）
 ⾃動⾞運転予定者︓国際普通運転免許証の表裏のコピーとルート予定地図（送付先は別途連絡します）
 極地研研究者のみ︓様式第 3 号「野外活動実施計画書・公⽤⾞・レンタカー使⽤承認申請書」②活動終了後 2 週間以内に報告
 チーム単位︓施設利⽤報告書③各施設固有の書式提出
 施設により固有の利⽤申請書を別途提出する必要があります。必要な書類に関しては本センターからご連絡するので作成にご協⼒ください。また帰国後に報告書の提出が義務付けられている施設もあるので、こちらは基地ごとの利⽤案内に従ってください。
3.データサイエンスへのご協⼒
北極観測センターでは、北極で⾏われている研究・活動についての情報の充実化をめざし、皆様からの報告書の内容をArctic Research Directory への登録に利⽤させていただきます。また、各種データの保管と利⽤の普及を⽬指して北極域データアーカイブシステム（ADS）へのメタデータ、実データ等の提出・登録をお願いしております。北極域の各国・機関ではデータの共有化を推進しておりますので、データサイエンスへのご理解とご協⼒をお願いいたします。
4. お願い 観測等で現地での許可が必要な場合、利⽤承認までに時間がかかることがあります。⼗分な余裕をもって申請して下さい。
 荷物の発送が多量になる場合は受け取り側と必ず調整をして下さい。
5. 留意事項
 各共同施設の常備の設備・備品が故障・破損した場合は、経緯・状況を調査隊リーダーがまとめ、各共同施設と北極観測センターへ報告して下さい。使⽤中の⼀切の破損、故障については、原則として当該者の責任において復旧して下さい。
6. 提 出 先
情報・システム研究機構国⽴極地研究所 北極観測センター企画チーム aerc-kikaku@nipr.ac.jp

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第 1.4 版 20230401

国⽴極地研究所北極観測センター
施設利⽤申請書
提出⽇センター記⼊欄 受付⽇

年⽉⽇ 承認 No.

年⽉⽇★「利⽤者調査票」を別途ご提出して下さい。

⽒名︓
所属︓
リーダー

部署︓

該当欄チェック

研究分野︓☐⼤気 ・ ☐海洋 ・ ☐⽣物 ・ ☐超⾼層 ・ ☐雪氷 ・ ☐地学その他（所属連絡先現地緊急時連絡⽅法研究・活動名）

住所︓
TEL︓

e-mail:

現地で連絡が取れる⽅法を記⼊して下さい。
タイトル︓☐ 野外活動有☐ 野外活動無☐ ArCS II 若⼿⼈材海外派遣プログラム
関連事業名☐ ArCS II 研究計画公募☐ ArCS II︓研究課題・重点課題名☐ 極地研事業研究名︓

予算課題名☐その他（以上に該当しない場合）︓

利⽤施設名☐ スパスカヤパット観測拠点

該当欄チェック*本申込後、専⽤の申込⽅法をお知らせします。

利⽤期間

利⽤期間

チェックインからチェックアウトまで前後に他の⽤務がある場合の全体期間

チーム⼈数
国⽴極地研究所
共同研究教員名
現地カウンターパート
該当者がいる場合

年⽉

該当欄チェック

たびレジ登録 要チェック

該当欄チェック⽇〜☐ チェコ・スバボーダ基地*

年

⽉⽇ （⽇間 ）

年⽉⽇〜

年⽉⽇

⽒名︓
該当者がいる場合。CEN、チェコ・スバボーダ基地利⽤者必須。

Name:
Affiliation:☐ 要 ・e-mail:☐ 否要の場合、4-5）に状況をご記⼊下さい。

☐ 利⽤者全員、外務省の海外安全ホームページ（http://www.anzen.mofa.go.jp/）を確認して登録します。
☐ 有 ・ ☐ 無

⾃動⾞使⽤

☐ CEN*

名TEL︓
観測活動に必要な許可☐ ArCS II 海外交流研究⼒強化プログラム「有」の⽅は以下を記⼊して下さい。

使⽤⽬的︓使⽤を予定している⽅は運転予☐ レンタカー︓使⽤条件が任意の場合、必ず保険へ加⼊します。

定者の国際免許書コピー（表保険の内容は、次の範囲を参考にして加⼊して下さい。対⼈賠償︓無制限、対物賠償︓無制限、搭乗者保裏）とルート地図を提出のこと

険︓１千万円、 無保険者傷害︓２億円☐ 施設貸し出し⾃動⾞☐ その他︓同乗等

荷物輸送☐ 有 ・ ☐ 無 「有」の場合、下記をチェックのうえ、3-2）に詳細を記⼊して下さい。

該当欄チェック☐ 輸送品に関する安全輸出保障管理⼿続きを発送までに⾏います。

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1. 活動概要と⽬的（簡単にご記⼊いただくか、わかる資料を添付して下さい。）

2. 利⽤者情報（各施設の、1）利⽤者と期間および 2）施設ごとの利⽤内容について該当欄を埋めてください。）
1）利⽤者と期間（⼈数が多い時は⾏をコピーしてご利⽤下さい。）
 ⾃動⾞の運転、銃器（ライフル等）所持（学⽣不可）、スノーモービル使⽤の予定者は区分欄にチェックを⼊れて下さい。
 ボートやバギー、現地機関所有⾞同乗などはその他の欄をチェックして、（ ）に使⽤予定のものを記載して下さい。
 ⾃動⾞を運転する場合は国際運転免許書コピー（表裏）とルート地図をご提出下さい。
 利⽤するものにより免許を求められる場合がありますので、各⾃で確認して下さい。（ロングイヤービンではスノーモービルの運転に⾃動⼆輪運転の国際免許証が必要など）
 利⽤期間が複数に分かれる場合は⽇程のすべてを記載して下さい。
 共同利⽤施設以外の外部のホテル等に宿泊する場合は宿泊先情報を記載して下さい。
区分

⽒名（和）

所 属

利⽤期間

パスポート表記（英）

職名

チェックイン

住所︓

TEL & e-mail〜チェックアウト

連絡先︓

◎ 代表者
☐ ⾃動⾞運転☐ 銃器☐ スノーモービル☐ その他（）☐ ⾃動⾞運転☐ 銃器☐ スノーモービル☐ その他（）☐ ⾃動⾞運転☐ 銃器☐ スノーモービル☐ その他（）☐ ⾃動⾞運転☐ 銃器☐ スノーモービル☐ その他（）☐ ⾃動⾞運転☐ 銃器☐ スノーモービル☐ その他（）

外部宿泊先名

⽉ ⽇
〜 ⽉ ⽇

住所︓
連絡先︓

住所︓
連絡先︓

住所︓
連絡先︓

住所︓
連絡先︓

住所︓
連絡先︓

2)-1 スパスカヤパッド観測拠点利⽤の⽅（利⽤希望の該当欄チェック）宿泊施設☐ 利⽤希望観測タワー☐ 利⽤希望送迎（例︓空港→ヤクーツクの IBPC オフィス／ヤクーツク市内⇔観測施設）☐ 利⽤希望希望の⽅は送迎区間を備考欄にご記⼊ください

備考︓32)-2 CEN 観測施設（利⽤希望の該当欄チェック）
Radisson EcologicalResearch Station☐

WhapmagoostuiKuujjuarapik Station☐

Clearwater LakeStation☐

Umiujaq ResearchStation☐

Boniface River FieldStation☐

Salluit ResearchStation☐

Bylot Island FieldStation☐

Ward Hunt IslandField Station☐2)-3 チェコ・スバボーダ基地（利⽤希望の該当欄チェック）
RIS IDNo.

Julius Payer House 宿泊☐ 宿泊

低温室/実験室☐ 利⽤希望輸送⾞両☐ ⾞両

フィールドアシステント（銃装備）☐ 同⾏希望ドライスーツ☐ 利⽤希望Field station 宿泊☐ 宿泊船（Clione 号）

☐ ⽇帰り

☐ボート

☐ スノーモービル☐ 連続使⽤

希望⽇数 （⽇）☐荷物輸送3） 各施設連絡先
※各施設に直接連絡する場合は、必ず当センター（aerc-kikaku@nipr.ac.jp）に cc を⼊れて下さい。
スパスカヤパッド観測拠点︓当センターにご連絡下さい。
CEN︓当センターにご連絡下さい。
チェコ・スバボーダ基地︓CzechArctic@gmail.com

3. 荷物輸送のある⽅
1) 事前注意
 申請時にわかっている範囲で 3）輸送品欄を記⼊して下さい。荷物の多寡にかかわらず必ず施設側の了解を得て輸送して下さい。また当センターへも CC を⼊れてお知らせ下さい。各施設連絡先は 2-3）参照。
 現地に荷物を置いてくる場合は必ず関係機関の許可を取り、当センター（aerc-kikaku@nipr.ac.jp）へも CC を⼊れてお知らせ下さい。

2）輸送品（申請時にわかっている範囲で以下の表を記⼊して、該当欄をチェックして下さい。）
A. 往路 （欄が⾜りない時は⾏をコピーしてご利⽤下さい。）
輸送⼿段番号︓①郵便（ＥＭＳ）、②航空貨物、③船便、④途中まで航空便のあと観測施設の最寄りの港まで船便

発送予定⽇

梱包数重量

B. 現地に置いてくる荷物の有無主な品名☐有・ ☐無有の場合、具体的にどこに何を置いてくるのか記載して下さい。（欄が⾜りない時は⾏をコピーしてご利⽤下さい。）

名称

設置・保管場所

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輸送⼿段番号

C. 復路 （欄が⾜りない時は⾏をコピーしてご利⽤下さい。）
輸送⼿段番号︓①郵便（ＥＭＳ）、②航空貨物、③船便、④観測施設の最寄りの港から船便でその後、途中から航空便

発送予定⽇

梱包数

重量

主な品名

輸送⼿段番号

4. 野外活動または観測機材設置予定の⽅はこちらも記⼊
1）活動情報・位置︓・活動地域地図添付（観測地域や機材設置場所を記載し、ノーモービルで移動がある場合は使⽤ルートを記載して下さい。）

2）機材設置情報（設置機材名、設置希望場所、設置期間等を記載して下さい。）

3）安全対策（危険や有害な作業が伴う場合の安全対策を記載して下さい。）

4）活動の場所や環境に関するリスク対策（該当欄チェック後、具体的に記載して下さい。）☐ 外務省・海外安全 HP の「危険情報」を確認しました。（http://www.anzen.mofa.go.jp/）

5）法令の求める要件への対応（安全輸出保障管理以外に活動に必要な法令等及び⽇本へ試料等を持ち込む際に必要とされる法令への対応について記載して下さい。スバールバル地域は RIS 登録情報以外）

5. 緊急時連絡体制＜研究・活動期間中のチーム内緊急時体制＞（以下に記載して下さい。）＜極地研への連絡について＞（チーム内で以下の情報を共有して下さい。申請が承認されたら緊急⽤電話番号記⼊のものをお渡しします。）
観測チームリーダー（または同⾏者）が緊急時にやること
1. 観測施設現地担当者へ電話等による連絡
2. 施設にいる同⾏者へ電話等による連絡
3. 平⽇ 9︓00〜17︓30は北極観測センターへ電話（Eメール）連絡
業務時間外は所定の緊急連絡先（承認後に緊急連絡体制図をお渡しします）
第⼀報はできるだけ電話連絡をしてください。詳細についてはメールでの連絡で構いません。
4. 所属機関等へ連絡

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連絡基準
・出張者の死亡・⾏⽅不明
・野外にいる出張者との交信・連絡の途絶
・⼊院加療を必要とする怪我・病気の発⽣・⾞両事故・規模や継続時間を問わないすべての⽕災・爆発の発⽣・上記以外で現地で判断できない災害・事故に遭遇（迷ったらご連絡ください）
連絡項⽬・連絡者⽒名・⼈的被害の有無
・⼈的被害があった場合、⽒名と容態・発⽣場所
・事故の状況
・医療機関搬送の必要の有無
・その他（今後の連絡⽅法の確認）

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第 1.4 版 20230401

国⽴極地研究所北極観測センター
施設利⽤ 報告書
当センター記⼊ 承認 No.
受領⽇

年

⽉

提出⽇

⽇

年

⽉

記⼊者︓
1. リーダー

⽒名︓

2. 研究分野☐ ⼤気 ・ ☐ 海洋 ・ ☐ ⽣物 ・ ☐ 超⾼層 ・ ☐ 雪氷 ・ ☐ 地学
その他（所属︓）

3. 研究・活動名
RIS ID（スバールバル地域の観測のみ）︓
4.

利⽤施設名（該当欄チェック）☐ スパスカヤパット観測拠点

5 . 利⽤者と利⽤期間

☐ CEN

年⽉

☐ チェコ・スバボーダ基地

⽇〜年

⽉⽇（ ⽇間、⼈⽇）利⽤期間が申請時と違う場合は⾚字でご記⼊下さい。（申請書をコピーして記⼊できます）

区分

⽒名（和）

所 属

利⽤期間

パスポート表記（英）

職名

住所︓

TEL & e-mail

連絡先︓

◎ 代表者
☐ ⾃動⾞運転☐ 銃器☐ スノーモービル☐ その他（）☐ ⾃動⾞運転☐ 銃器☐ スノーモービル☐ その他（）☐ ⾃動⾞運転☐ 銃器☐ スノーモービル☐ その他（）☐ ⾃動⾞運転☐ 銃器☐ スノーモービル☐ その他（）

外部宿泊先名

⽉ ⽇
〜 ⽉ ⽇

住所︓
連絡先︓

住所︓連絡先︓

住所︓連絡先︓

住所︓連絡先︓7⽇

☐ ⾃動⾞運転☐ 銃器☐ スノーモービル☐ その他（住所︓連絡先︓）

6 . 活動内容
1）観測・研究実施項⽬、⼿法

2）取得データ︓簡単なグラフ・地図・写真等を含めて結果の記載

3）データマネジメントプラン （取得データの保管⽅法や使い⽅を教えて下さい。）4）サンプルの利⽤⽅法 （何を、いつ、どこで、どのように使うか教えて下さい。RIS 登録情報を流⽤した PDF 添付でも可。）

7. 滞在施設で利⽤申請したもの

8．荷物輸送実績報告 （欄が⾜りない時は⾏をコピーしてご利⽤下さい。往路・復路に関係なく荷物輸送をした場合は、最終実績をご報告して下さい。）

A. 往路 輸送⼿段番号︓①郵便(ＥＭＳ)、②航空貨物、③船便、④途中まで航空便のあと観測施設の最寄りの港まで船便
発送⽇

梱包数

重量

主な品名

荷物番号

輸送⼿段番号（AWB 番号等）

B. 現地に置いてきた荷物の有無
名称

C. 復路

☐

設置・保管場所有・ ☐無 有の場合、具体的にどこに何を置いてきたのか記載して下さい。

個数とサイズ

保管期間

責任者名

輸送⼿段番号︓①郵便(ＥＭＳ)、②航空貨物 、③船便、④観測施設の最寄りの港から船便でその後、途中から航空便

発送依頼⽇

梱包数

重量

主な品名

荷物番号
（AWB 番号等）

8

輸送⼿段番号

9. 今回の活動で「法令の求める要件への対応」として⾏った⼿続きについて教えてください。
（RiS 登録の permission、安全輸出保障管理以外のものをご記⼊下さい。）

10. 北極域データアーカイブシステム（ADS︓https://ads.nipr.ac.jp）データ提出予定
ADS は、⼤気、海洋、雪氷、陸域、⽣態に関する観測データと、モデルやシミュレーションの複数分野にまたがるデータの集積・公開を⾏い、利活⽤を推進し、⽇本の北極域のデータ公開の中⼼的な役割を担っていきます。皆様の積極的な登録をお願いします。

年⽉頃提出予定（複数ある時はコピーしてご記⼊下さい。）

Dataset title（英語）:
備考︓

11. その他 （運営に関する要望、基地建物内あるいはオフィスやその周辺に関して周知すべき事項がありましたら、ご記⼊下さい。
例︓設備品の破損・損失、消耗品・⾷料品の使⽤など。）

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