看護研究

終末期患者に対する在宅療養移行支援の外来看護師と病棟看護師の連携
ー地域でより良く最期まで生活できるように 一中伊代中矢知美

大阪府済生会中津病院

辰巳早百合
北13階病棟I. はじめにての認識を明らかにし， 患者が地域てよりよく最期ま

平成20年度診療報酬改定で「退院調整加算」か新設て生活し， 支援できるような連携方法について検討すされて以降， 病院においては在院日数の短縮化 が促進され，ることを目的とした。
Ill. 方法

早期退院の動きが加速している。 その 方で医一療技術の進歩， 高齢化， 慢性疾患の増加なとにより医研究デザイン：質的記述的研究方法

療依存度の高い状態や振動性の疾患に罹患した状態で対象：実務経験年数5年以上且つ終末期患者の支援経家族や高齢世帯の増加など家族形態の変化により， 患

デ タ収集期間：倫理審査承認後～平成30年9月30日。の退院を余儀なくされることも少なくない。 また， 核験を有する外来・病棟看護師

ー

者を支える家族の力が脆弱化してきている現状かある。

デ ー タ収集方法：半構造的面接

質問インタビュ ー 調査の内容：

平成30年度診療報酬改定に伴い， 入退院支援の推進か掲げられた。 当院でも， 退院調整部門が設置され， 平①患者に対して支援の必要性②支援を行う際の指標

成27年度より退院支援業務等に専従する戦員か各病棟③実際に介入した事例④外来， 病棟看護師との連携に配置された。 部門の新設に伴い， 入院後の患者に対の実際と要望し， 速やかに退院支援を開始する体制か整った。

分析方法：インタビュ ー 内容を啄語録に起こしコ ー ド化 カテゴリ ー 化し， 外来看護師と病棟看また現在， 多くのかん冶療か外来にて継続している。

進行がん患者の多くはギリギリまで体力を維持し亡くなる 1 ~ 2ヶ月前に一護師の考え方と連携について比較

気に悪化することから「早期か倫理的配慮：デ ー タは目的以外使用禁止， 匿名性確保らの緩和ケア」はもとより「再発・進行かんの緩和ケなどを書面にて説明し同意を得た。 調査ア」の対象となる患者が相当数含まれている。 そのたに先立ち， 済生会中津病院看謹研究倫理め， 病状か悪化し自宅での生活か因難になった患者か，IV. 結果

人院中に療養先を検討し入院期間か長期化するケ ス
一は少なくない。 また， 本来， 在宅での生活を支援する委員会の承認を得て実施した研究参加者は9名で， うち外来看護師4名， 病棟看役割である看護部門が業務に追われ， 外来と病棟の連護師5名。 看護経験年数は， 平均9.1年で最長14年，携が上手くとれず， 退院後の外来通院患者への継続的最小5年。 インタビュ 一 時間は平均20分で， 最長37分，な介入が出来ていないのが現状である。 そこで， 終末最短11分。 逐語録より168コ ー ドの意味内容が得られ，10カテゴリ ー が抽出された（表1)。

期患者に対する在宅療養移行支援において， 外来看護師と病棟看護師か， どのような連携を図れば退院後も継続的な看護ができるかを明らかにしたいと考えた。
II. 目的

本研究は， 外来看護師と病棟看護師の終末期患者に対する在宅療養移行支援（以下：支援とする）につい受付け：令和2年5月1日
261

済生会中津年報

表130巻

力テゴリ

2 0 1 9

外来看護師と病棟看護師の在宅移行支援について

外来看護師ー

2

病棟看護帥
コー

ド化

力テゴリ ーコ ー ド化

患者、家放の意思を確認後療養先を選定

患者、家族の麻思を確認し、療患者のADLの変化を把掴

外来での進行状1兄を怖誌し、介人を継続終末期患者を把握、意思を確認
病状進行に伴う治療方針の変更
し、療養先を選崖を把握
患者の認知面の変化を把握

握先を選定

患者・家族からの希望を介入に反映
終末期患者を把握、意息を確認
退院調整部門ての介人により一し、療蓑先を選定
貫した情報活用

家族の介護力の査応

家放の介護力の査定

介入状況を退院調棺部門と外米で共有し進行状況を把握

患者のADLの変化の把握

医師の判断のもとコンサルト

病状進行に伴う冶療方針変更の把握

終末期患者・家族の意向に合わ
患者・家族の意向に合わせてコ
せ他職種ヘコンサルト
ンサルト
外来業務か煩雑なため退院支援部門へ業務委託

院内研修の未実践
支援に対する目己の課題の認識 知識、経験の差による予後認識の相違

他職種のスキルを活用する

スクリ ー ニングシ ー トの不活用

緊急入院時必要に応して病椋ス
夕ソフヘ情報提供

チ ー ムによる患者の情報共有
師長、副師長、 リ ー タ ー を巾心にスタッフと情報共有

医帥と看護師閲で清報共有を行
い迅速に連携緊急時は医師と病棟・外来スタソ
フ間で情毅提供
スタッフ間の情報共有

患者の要望や状態に合わせて医師に相談し呑護師H本で介人病棟スタッフからの支援介入に対しての情報提供はない
菓務や環境により、患者、家族との関係樺築困難

師長と相談し、 リ ー ダ ー か中心となって支援の実践

看護師を軸とした介入、退院調整部門の設置に伴う役割分担の明確化
患者の今後の経過について医師とカンファレンス

外来での調整が間に合わず、病支援に対する意欲があるか業務 棟へ調整依託
煩雑のため介入困難
業務煩雑のため意欲はあるが介他職種と連携しチ ー ム仄療

入困難
社会賓源の利用状況か把握困難

似師ヘヽ／台療方針の確認

退院時に支悛介入した外来通院 スタッフの能力に合った支援の患者に対して関係性を見出す
教育指導
支援後に対する自己の課題の認識

早期介入開始に対する外米看護師の今後の顧望を見出す

病棟、外米スタノフ間での情報
病棟・外来看設師との連携不足

共有の機会がない
外来通院の段階からの病棟、外米看護即の連携不足―262-

終末期患者に対する在宅療養移行支援の連携

V. 考察

看護者は対象となる人々の理解度や意向を確認しなからわかりやすく説明し， 意思表示をしやすい場づくりや調整， 他の保健医療福祉関係者への働きかけを行う。1ことか支援に対して必須である。【終末期患者必要となっているJ 5と述べている。 外来業務は患者数に比べ， スタッフ数も少なく， 煩雑であり， 積極的な外来段階からの療養支援の介入は困難であることが本研究で明確になった。 病棟からの有効な情報提供や，連携があれは， 患者に必要な支援内容か把握出来， 退を把握意思を確認し，療養先を選定】では， 外来看護院後の継続的な看護か出来るのではないかと考える。に伴う治療方針の変化を把握し， 患者や家族の意思を青沼は，！患者の心身の状態の変化等に応じて， 本師・病棟看護師共に患者のADLの変化や病状の進行踏まえ療養先を選考していた。

また， 病棟看護師は【師長・リーダーが中心となって支援の実践】に抽出されている様に， 患者・家族のVI. 結果

人の意思の変化しうるものであり， 医療・ケアの方針や， どのような生き方を望むか等を， 日頃から繰り返し話し合うことの重要性を強調している。」 6 と述べて意向に沿って支援介入を心かけており退院支援室と協いる。 今後より 一 層， 他部門間での連携は， 必要不上で患者の意向を尊重し， 患者・家族か現状や今後の退院後の継続的な看護が出来るのではないかと考える。

カしながら支援を進めていた。 そして， 支援を進める

予測を理解出来るように情報提供を行い， 意向を踏ま2えた上で選択肢を提示する ことか大切となる。

さらに， 経験の浅いスタッフは， 緊急入院時など支援に必要な情報を本人や家族から聞き出す事か出来ず，退院支援の判断か劣るため， プライマリーレベルがフォロ ー している。 【スタソフの能力に合った支援の教育指導】を行い， プライマリ師ヘサポーー

看護帥か経験の浅い看護トや指尊・教育を行うことで， 患者に合わせた早期からの支援が開始出来ていたと考える。
外来看護師は， 【終末期患者・家族の意向に合わせ可欠となっていく。 病棟と外来看護師の連携かあれば，慣れ親しんだ地域で最期までより良い生活を送り， その人らしく生を全うできることを目的に多職種チ ー ムで協働することが今後求められると考えられる。
VII. 文献1)国立かん研究センタ ー

かん情報サ ー ビス（引用2017年12月08日） https://ganioho.jp/reg_stat/statistics/stat/summary.html

2)日本看護協会：看譲者の倫理網領， 第4条， 2003

3)匝生労働省ホ ー ムペ ー ジ：生の最終段陛における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン， 2018

他職種ヘコンサルト】を， 医師の指示の元支援を開始

https://www. mhlw. go. jp/stf/houdou/0000197665.

や患者の情報を聞くことはなく， 退院支援室が介入す

4)平松瑶—f: 退院支援の流れと， 外来看護師に必四な看し他職種へ繋げている。 外来看護師から， 在宅の状況る場合に情報を間いていくというように特徴に合わせて役割分担ができていた。
ー方で， 患者に声を掛けて現状のことについて聞けたらいいか， 外来患者が多いため把握か出来ない事や，患者と深く関わりたいか， 護送や処置などの業務か忙しく診察に入ることか難しく， 【支援に対する意欲があるか業務煩雑のため介入か困難】といった葛藤も生じている。 【緊急時は医師と病棟・外来スタッフ間で情報提供】とあり， 一見連携出来ている様に思えるか，緊急時とは， 地域での療養か困難となり， 緊氣人院してきた際の申し送りであり， 業務的な内容の情報提供に関するものであった。
清水あさみは，「医療技術の進歩や在院日数の短縮化が進む中で，高度な治療や侵襲性の高い検査などが外来で行われるようになった。 それに伴い， 外来での継続治療の指導， 患者・家族への精神的なサポ ー トか―263

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護の視点と役割， 継続看護時代の外来看護， 2014, 19(1),61~705)清水あさみ：かん診療連携拠点病院における認定看護師の気付きと今後の展望， 東邦看護学会誌， 2017, 14(2),2『336)肯／召まゆみ：外来で行う緩和ケア ー 現実編， 緩和ケア，
2017, 27(5), 302-305