重要事項説明書（ケアフルハウス訪問看護ステーション）
ご利用者様に対する訪問看護サービスの提供開始にあたり、当事業所が説明すべき重要事項は次のとおりです。
１．事業所概要
事 業 所 名 称

ケアフルハウス訪問看護ステーション

事業所指定番号1860390085

所

在地

越前市広瀬町 153-12-3

代

表 者

名

管理者

電話 番号

0778-22-0030

小石川 千代２．事業の運営方針（１） 心身の特性を踏まえて、日常生活動作の維持・回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養が継続できるよう支援します。
（２） 事業の実施にあたっては、保健所、市町村及び医療機関などの関係機関ならびに保健・医療・福祉の関係職種等と密接な連携を図ります。
（３） 質の良い訪問看護サービスを提供するための訪問看護従事職員の研修を継続的に行い、資質の向上を図ります。
３．訪問看護職員
職員の配置については、指定基準を遵守しています。
①管理者 1 名 ②看護師 2.5 名以上
４．営業日及び営業時間①営業日月曜日～土曜日
年末年始（１２月２９日から１月３日）はお休みさせていただきます。

② 営業時間 午前９時００分～午後６時００分
但し、上記の営業日、営業時間ほかも電話などにより常時連絡が可能な体制をとっています。
℡0778-22-0030

Fax 0778-22-4566

５．事業の実施地域
越前市
６．提供するサービス①

このサービスの提供にあたっては、要介護状態及び要支援状態（以下「要介護状態」という）の軽減
もしくは悪化の防止、要介護状態となることの予防になるよう、適切にサービスを提供します。

② サービスの提供は、懇切丁寧に行い、わかりやすいように説明します。なお、ご不明な点につきましては、担当職員にご遠慮なく質問して下さい。
③ サービス提供にあたっては、別紙訪問看護計画書に基づき、利用者の機能維持回復を図るよう適切に実地いたします。
④ 訪問看護の提供開始に際しては主治医の文書による指示に従います。
⑤ 当事業所は主治医に対し、訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出します。

１７．利用料金◆

介護保険適用利用料金（１割負担の場合）介護保険による訪問看護事業対象・要支援

要介護２０分未満

303 円

314 円

３０分未満

451 円

471 円

３０分以上１時間未満

794 円

823 円

１時間以上１時間３０分未満

1,090 円

1,128 円

初期加算（Ⅰ）

350 円/回

初期加算（Ⅱ）

300 円/回

退院時共同指導加算

600 円/回

早朝･夜間（午前 6 時~午前 8 時･午後 6 時~午後 10 時）

25％加算

加

深夜（午後 10 時～午前 6 時）

50%加算

算

緊急時訪問看護加算（Ⅰ）（契約している場合）

料

特別管理加算 Ⅰ・Ⅱ

金

２人以上の訪問 30 分未満

254 円

２人以上の訪問 30 分以上

402 円

500 円・250 円／月

ターミナルケア加算（死亡月につき）※要支援の方は無し

2.500 円

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

3 円/回

中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算

５％加算

准看護師が訪問する場合は×90/100◆

600 円／月同一建物減算 10％減算

医療保険適用利用料金
後期高齢者１割または３割受給者の種類によっては公費社会保険高齢受給者

1 割または 3 割（一定所得の方） 負担が適応になり、負担が軽減さ

国民健康保険一般患者3割れることがあります。

基本利用料金明細
訪問看護基本療養費Ⅰ（1 日 1 回につき）訪問看護基本療養費Ⅱ（1 日 1 回につき）訪問看護基本療養費Ⅲ （外泊中）
訪問看護管理療養費（1 日につき）

加算

週 3 日まで 5,550 円
週 4 日以降 6,550 円
週 3 日まで 5,550 円
週 4 日以降 6,550 円
8,500 円
月の初日

7,440 円

2 日目以降 3,000 円

退院支援指導加算

6,000 円

早朝･夜間（午前 6 時~午前 8 時･午後 6 時~午後 10 時）

2,100 円深夜（午後 10 時～午前 6 時）

4,200 円特別管理加算5,000 円・2,500 円／月

難病等複数回訪問加算

1 日 2 回訪問 4,500 円（厚生労働省の指定疾患）ターミナルケア療養費
保険外

1 日 3 回以上の訪問 8,000 円
25,000 円

死後の処置 15,000 円① 毎月 15 日前後に前月分の請求明細書をお渡しします。
② 毎月の利用料は、翌々月ご指定の口座より振り替えさせていただきます。

２

８．キャンセル料サービスの変更については、サービス実施日の前日までに当事業所へご連絡下さい。ご連絡がなかった為に生じた損害については、サービス提供料の 50％をキャンセル料としていただきます。
９．サービス提供を行う訪問看護職員① 担当の職員
サービスの提供時に、担当の訪問看護職員を決定します。
但し、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問看護職員が交代してサービスを提供します。
② 担当職員の変更◆

ご利用者からの交替申し出選任された訪問看護職員の交替を希望される場合には、当該訪問看護職員が業務上不適当と認められる事情、その他交替を希望する理由を明らかにして、当事業所に対して訪問看護職員の交替を申し出ることができます。その場合、訪問看護サービスの目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り、変更の申し出に応じます。

◆事業所からの担当職員の交替
当事業所の都合により、担当職員を交替することがあります。訪問看護職員を交替する場合は、ご利用者及びご家族に対してサービスの利用上の不利益が生じないよう十分配慮し、事前に利用者の了解を得ます。

10.虐待防止委員会
当事業所は、利用者の人権を尊重し、高齢者虐待と定義される不適切なケアを一切行わないこととします。また、虐待の未然防止、早期発見・迅速かつ適切な対応などに努める必要性から、「虐待防止検討委員会」を組成するとともに、虐待防止に関する責任者を定める必要な措置を講じます。
11．苦情申立窓口
訪問看護サービスについて、ご不明な点や疑問、事業所が提供するサービスの不満・苦情がございましたら、お気軽にご相談ください。調査、改善させていただきます。
相談窓口担当： 小石川 千代
ご 利 用 時 間：
電 話

月曜日~土曜日／午前 9 時 00 分～午後 6 時 00 分

番 号： 0778－22－003012．緊急時の対応方法
利用者の病状に急変、その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医又は事業所の協力医療機関への連絡を行い、医師の指示に従います。また緊急連絡先にご連絡いたします。
高齢者が安心して利用できるサービス提供体制を確立するため事故防止に努めるとともに、介護保険法並びに厚生労働省令に基づき、サービスの提供に伴う事故発生時につきましては下記のとおり対応致します。
（１） 医療機関名 地域の救急医療機関を基本に対応いたします。
（２） 事故の連絡・報告基準
報告すべき基準
・サービス提供に伴い、発生した障害または死亡等の事故・サービス提供に伴い、発生した障害賠償事故
・食中毒及び感染症等で法令により、保健所等へ報告が義務付けられている事由の事故・その他必要と認められるもの（３）

事例：看護・介護等による虐待、行方不明など

報告先
利用者に該当する保険者と福井県国民健康保険連合会に連絡します。

・越前市役所介護保険室

0778-22-3715

・鯖江市役所介護保険グループ

0778-53-2218

・越前町役場高齢福祉課

0778-34-8711

・南越前町役場保健福祉課

0778-47-8007

・福井県国民健康保険団体連合会

0776-57-1614３

令和 6 年 5 月 27 日

説明日（事業所）当事業所は訪問看護サービスの提供開始にあたり、利用者及びその家族に対して重要事項説明書に基づいて、サービス内容及び重要事項を説明しました。
所 在地

越前市広瀬町 153-12-3

事業所名称

ケアフルハウス訪問看護ステーション

説明者氏名

管理者

小石川 千代（利用者）私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定訪問看護サービスの提供開始に同意しました。
住所

氏 名
電話番号
（家族代表）私は下記の理由により、利用者の意思を確認したうえ、上記署名を代行しました。
※ この欄は、利用者に意思能力が認められることを前提に、筆記能力のみが欠けている場合に署名の代行を明らかにするものです。
住所

氏名

電話番号
利用者との続柄
個人情報同意書（ケアフルハウス訪問看護ステーション）

１ 使用目的私及び家族の個人情報は、居宅サービス担当者会議・介護支援専門員と事業者との連絡調整等において必要な場合は、使用することに同意します。
２

条件
情報の提供は必要最小限とし、提供に当たっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
ケアフルハウス訪問看護ステーション 管理者殿
令和 6 年 5 月 27 日
利住

所氏

名

用者

家

住

所氏名

族代
表４