玉川CKD対策ネットワーク
このような患者さんをご紹介下さい□尿蛋白 １+ 以上 または尿蛋白/Cr比が 0.5g/gCr 以上□尿蛋白±かつ尿潜血1+以上□eGFRが低下している場合
40歳未満の場合
eGFR 60 mL/min/1.73m2未満
40歳以上の場合
eGFR 45 mL/min/1.73m2未満（80歳以上の場合
尿所見が正常で eGFR 30～45mL/min/1.73m2で安定していれば紹介は不要）□3ヶ月以内に30%以上の腎機能の悪化を認める場合

連携ガイド
再紹介基準

専門病院への定期受診前でも以下の状態になりましたら、専門病院へ再紹介をお願いいたします。
□eGFRの急激な低下（3ヶ月以内に血清Cr値が30%以上の上昇）□血清K値5.6mEq/L以上□著明な体重増加・浮腫・心不全症状□急激な尿たんぱくの増加（尿蛋白/ Cr比が前値の2倍以上）□血圧のコントロールが不良な場合□Hb9.0g/dL以下に初めて低下した場合今後の方針をお知らせ下さい□CKD評価終了後は当院での診療希望□定期的な併診希望□CKDに関してのみ腎臓専門医で加療希望□全面的に腎臓専門医で加療希望□その他（）

かかりつけ医が行うフォローアップについて

 糖尿病：管理目標値：HbA1c 7.0%未満

G１、G２（eGFR≧60mL/min/1.73m2）はかかりつけ医でフォローアップ
・検査実施間隔：３〜６カ月ごと（専門病院より提案させていただきます）
・検査項目：尿定性（可能であれば尿蛋白、尿Crを定量し尿蛋白/Cr比）
BUN, Cr, Alb, LDL-C, HDL-C, TG, UA, 血算
糖尿病患者ではHbA1c、尿アルブミン（3カ月に１回）
G3、G4（15≦eGFR＜60mL/min/1.73m2）かかりつけ医と専門病院でフォロー・検査実施間隔：１〜３カ月ごと（専門病院より提案させていただきます）
・検査項目：尿定性（可能であれば尿蛋白、尿Crを定量し尿蛋白/Cr比）
BUN, Cr, Alb, LDL-C, HDL-C, TG, UA, Na, K, Cl, Ca, P, 血算
糖尿病患者：HbA1c（貧血があればグリコアルブミン）
貧血患者 ：Fe, TIBC, フェリチン
G5（eGFR<15mL/min/1.73m2）基本的には専門病院でフォローアップ
透析導入の準備があるため、基本的には専門病院で治療いたします。
透析導入見合わせ（透析非導入）の場合はフォローアップ施設に関して要相談。
（在宅療養困難時に専門病院への入院は可能ですが、転院をお願いする場合があります）

糖尿病(+)

G1～3 第１選択薬

75歳未満
140/90mmHg未満
130/80mmHg未満
130/80mmHg未満

75歳以上
150/90mmHg未満

G4、5

75歳未満
糖尿病、非糖尿病で尿蛋白（＋）
非糖尿病で尿蛋白（-）
ACE阻害薬, ARB

第２選択薬
（併用薬）

サイアザイド系利尿剤（体液貯留）

第１選択薬ACE阻害薬, ARB

第２選択薬
（併用薬）

Ca拮抗薬

冠動脈疾患ありNon-HDL-C(総コレステロール – HDL-C)<120<100<150<130※ロスバスタチン（クレストール）腎機能低下で用量調整が必要。
Ccr30mL/min未満で2.5mgより開始しMax5mg。
他スタチンは腎機能正常と同量を慎重投与。
※スタチン単独での脂質管理困難な場合はエゼチミブ（ゼチーア）併用。
※CKDではフィブラート系薬の使用は腎障害の危険因子となる可能性がある。
ベザフィブラート（べザトールSR）: Cr2.0mg/dL以上は禁忌
フィノフィブラート（トライコア・リピディル）：Cr2.5mg/dL以上は禁忌※スタチン、フィブラート系薬の併用は原則禁忌（横紋筋融解）※アロプリノール(アロシトール・ザイロリック)：Ccr<50mL/min用量調整必要。

※収縮期血圧110mmHg未満へは降圧しない。

CKDステージ

冠動脈疾患なし

LDL-C

血清尿酸値8.0mg/dL以上で薬療法を開始。

 血圧管理：管理目標値

尿蛋白(-) 0.15g/gCr未満
尿蛋白(+) 0.15g/gCr以上

 脂質異常：管理目標値

 尿酸：管理目標値：6.0mg/dL未満

かかりつけ医で行う治療について糖尿病(-)※腎機能低下例では、赤血球寿命の短縮やエリスロポエチン製剤の影響により、HbA1c値が実際の血糖値を適切に反映しない。
グリコアルブミン、血糖値による血糖管理を考慮。

Ca拮抗薬

長時間作用型ループ利尿薬（体液貯留）

ACE阻害薬, ARB, Ca拮抗薬,サイアザイド系利尿剤（体液貯留）

ACE阻害薬, ARB, Ca拮抗薬,
長時間作用型ループ利尿薬（体液貯留）

75歳以上

10<Ccr<50 50～100mg/1×、Ccr<10 50mg/1×減量が必要。
※フェブキソスタット(フェブリク)：少量より慎重投与。

 貧血：管理目標値：11≦Hb＜13mg/dL
年齢、既往症や合併症によってHb目標値が異なりますので、専門病院で目標Hb値を設定いたします
エリスロポエチン製剤、鉄剤など具体的治療法のご提案をいたします。

 カリウム：管理目標値：4.0～5.5mEq/L
75歳未満と同様

血清K値5.6mEq/L以上の場合には、専門病院に紹介してください。
食事療法、内服薬を確認いたします。
Ca拮抗薬

専門病院リスト（世田谷区・目黒区）
・自衛隊中央病院 腎臓内科
診察日：火曜日～金曜日午前
初診外来受付時間：8：30～11：30
初診の事前予約は取れません
予約外で受付時間内にお早めににお越し下さい(検査がある場合があります)
休診の場合がありますので、事前にご確認下さい
TEL：03-3411-0151
FAX：03-3411-0461

・東邦大学医療センター大橋病院 腎臓内科
診察日：月曜日～土曜日 (第３土曜日は休診)
初診外来受付時間：8:30～11:30
紹介状がある患者は自身で初診予約可能
予約センター TEL：03-3481-7325(直通)平日 9:00～16:00 土曜 9:00～13:00
かかりつけ医専用 TEL：03-3481-7385
FAX：03-3468-6191
平日 9:00～17:00 土曜 9:00～13:00

・医療法人財団青葉会 青葉病院 腎臓内科
診察日：月, 木, 金曜日 午後 火, 水曜日 午前
初診外来受付時間：8：45～11：30, 午後 13:00～16：30
患者自身またはかかりつけ医より初診予約可能
予約受付 TEL：03-3419-7111 平日・土曜日 8:45～17：00
FAX：03-3419-7114

・独立行政法人国立病院機構 東京医療センター 腎臓内科
診察日：月曜日〜金曜日午前 初診外来受付時間：8:30～11:00
紹介状がある患者は自身で初診予約可能
予約センター TEL：03-6859-4895(直通)8:30～16:00 月〜金(祝日除く)
かかりつけ医専用 TEL：03-3411-2595
FAX：03-3411-2596
平日 8:30～17:00

・公益財団法人日産厚生会 玉川病院 腎臓内科
診察日：火, 金曜日 午後 水, 木曜日 午前
初診外来受付時間：午前8:30～11:30, 午後12:30～15:30
紹介状がある患者は自身でご予約可能
かかりつけ医からの予約は連携支援センターでお受けします
予約受付
TEL：03-3700-1151 10：00～12：00, 14：00～16：00
連携支援センター
TEL：03-3700-2779 FAX：03-3700-1330（直通）平日 8：30～17:00 土曜日 8:30～12:15
・公立学校共済組合 関東中央病院 腎臓内科
診察日：月, 火, 金曜日 午後（初診は基本的に金曜日午後のみ）
紹介状のある場合、かかりつけ医からの予約は地域医療室でお受けします
予約受付 地域医療連携室
TEL： 03-3429-1346 FAＸ：03-3429-1702
平日 8：30～17:15

・国家公務員共済組合連合会 東京共済病院 腎臓高血圧内科
診察日：月曜日〜金曜日午前 初診外来受付時間：8:30～11:30
紹介状がある患者は自身で初診予約可能
かかりつけ医からの予約は医療連携室でお受けします
医療連携室 TEL：03-3792-6699(直通)FAX03-3712-1199
8:30～19:30月〜金(祝日除く)
・国家公務員共済組合連合会 三宿病院 一般内科(腎)診察日：火曜日午後
初診外来受時間：12:30～15:00
初診の方は予約は取れません