診療と新薬・第 52 巻

第 5 号（2015 年 5 月）

17 （521）

コントロール不十分な 2 型糖尿病症例に対し，DPP-4 阻害薬シタグリプチン追加投与が及ぼす治療効果と患者満足度の検討
自治医科大学附属さいたま医療センター 総合医学 1 内分泌代謝科

豊島要秀男

旨

糖尿病治療は，患者にとって効果を実感しにくく，治療は長期にわたり，さらに低血糖症状や血糖値のばらつき，体重増加などがみられると，それが QOL 低下につながる。そのため，治療に対する患者の満足度を上げて QOL を保つことが臨床上重要であることから，今回，Dipeptidyl Peptidase-4（DPP-4）阻害薬シタグリプチンの治療満足度を検証した。食事・運動療法のみ，あるいはそれに糖尿病治療薬を投与していてコントロール不十分な 2 型糖尿病患者を対象とし，治療満足度と併せてProblem Area in Diabetes Survey（PAID）1）を用いた患者アンケートを，シタグリプチン投与開始前と 3 カ月後に実施し，単施設オープンラベル前向き観察研究を行った。
治療満足度は，「食事療法を実行しやすくなった」と全体合算のスコアは有意に改善し，PAID は，個々のスコアに有意な変化は認められなかったが，全体合算のスコアでは改善傾向がみられた。
HbA1c は開始時 7.82 ± 0.70％から，3 カ月後 7.18 ± 0.54％へと有意に低下し，12 カ月後まで継続した。また，HbA1c 7％未満達成率は，開始時 7.4％から 3 カ月後 40.7％，6 カ月後 44.4％，12 カ月後48.1％へと有意に改善した。因果関係の否定できない有害事象 3 件は，いずれも軽度だった。
以上のことから，シタグリプチンは血糖降下作用の有用性が認められ，治療満足度を改善し，QOL を保つことが示唆された。

序文での患者満足度調査を行い，経口糖尿病薬の 5 つの種類ごとの特徴によって満足度が異なることを報告

糖尿病は自覚症状が少ないため，治療効果を実感

し て い る 2）。 一 方，Dipeptidyl Peptidase-4（DPP-しにくいだけでなく，治療は長期にわたり，食事制4）阻害薬シタグリプチンの治療満足度が投与 3 カ

限や合併症の心配が患者に負担を与える。そのた月後に有意に改善したこと 3）や，他の糖尿病治療薬

め，自己管理ができない患者は，疾患知識はあるもでは，GLP-1 アナログ製剤で満足度が改善したこののそれらに対する心理的負担が大きいと観察されと 4），およびインスリン治療群は，経口血糖降下薬ている 1）。さらに糖尿病の血糖降下療法では，効果群や食事療法単独群と比べ，心理的負担が高いこは十分でも，低血糖症状や血糖値のばらつき，体重と 5），治療満足度が低いこと 6），QOL が低いこと 7）増加などがみられることがあり，それが日常生活のなどが報告されている。

質（QOL）の低下につながる。そうしたことから，糖尿病患者の治療中断には，治療満足度の低さも糖尿病治療に対する患者の満足度を上げて QOL を関連することや 8），治療満足度の改善は，治療コン保つことが重要となる。

プライアンスの向上につながるとの報告もあり 9），

この患者の満足度に関して，Ishii らは薬物療法

シタグリプチンの治療満足度を検証することは，わ18 （522）

診療と新薬・第 52 巻

第 5 号（2015 年 5 月）

シタグリプチン減量（25 mg），増量（100 mg），
または糖尿病治療薬の処方変更も可① 食事・運動療法のみ② 食事・運動療法＋糖尿病治療薬処方①＋シタグリプチン 50 mg（新規処方）②＋シタグリプチン 50 mg（追加処方）
0M

3M

6M

12 M

同意
観察期

研究期間

（ 1 カ月以上）（ 12 カ月）

背図1

研究のアウトライン

表1

患者背景（n ＝ 33）

景n（％）

男性比率

19（57.6）

平均年齢61.9 ± 8.4 歳（mean ± SD）

高 齢 者（65 歳以上）

14（42.4）

糖尿病罹病期間（年）12.6 ± 6.6 年（mean ± SD）

な し
あ り
喫 煙 歴
過去にあり
不 明

8（24.2）8（24.2）9（27.3）8（24.2）

飲酒習慣

な し
あ り
不 明

11（33.3）
16（48.5）
6（18.2）

糖尿病合併症18（54.5）

糖尿病性網膜症
糖尿病性腎症
糖尿病性神経障害

合 併 症
・脳卒中
既 往 歴 心疾患
高血圧
脂質異常症
高尿酸血症

糖 尿 病
治療薬数
併
用
糖尿病薬
併用糖尿病
治療薬の種類8（24.2）10（30.3）
6（18.2）6（18.2）7（21.2）21（63.6）28（84.8）2（ 6.1）

シタグリプチン単剤
2 剤併用
3 剤併用
4 剤併用
5 剤併用

3（ 9.1）16（48.5）
12（36.4）
1（ 3.0）1（ 3.0）

ビグアナイド類
スルホニル尿素類チアゾリジン誘導体
αグルコシダーゼ阻害薬
アルドース還元酵素阻害薬

21（63.6）
18（54.5）4（12.1）1（ 3.0）3（ 9.1）

診療と新薬・第 52 巻

表2

第 5 号（2015 年 5 月）

19 （523）

治療満足度アンケート項目① 3 カ月前と比べて、あなたは、あなたの現在の治療法にどの程度満足していますか？
５
大変満足

４３２

１
全く満足していない② 3 カ月前と比べて、体の調子が良くなったと感じることがどのくらいありますか？
５
ほとんどいつも

４３２

１
全くない

③ 3 カ月前と比べて、食事療法を実行しやすくなったと実感することがどのくらいありますか？
５
ほとんどいつも

４３２

１
全くない

２

１
絶対勧めません

２

１
続けていきたくない④ この治療法を他の糖尿病の方に勧めますか？
５
勧めます

４

３

⑤ 今後もこの治療法を続けていきたいですか？
５
続けていきたい４

３満足度0M3M

＊

＊

54

4.40
3.81

33.71
3.14

3.65

3.57

3.50

3.55

3.95
3.47

3.77

2.95

210①②③④⑤

全体

質問番号
mean ± SD（n ＝ 21），＊：p ＜ 0.05（paired -test）

図2

治療満足度の変化

が国の糖尿病治療の発展に寄与するものであると考え，本研究を企画した。

方法

今回は治療満足度アンケートと併せて，糖尿病お埼玉県内の当院内分泌代謝科に外来通院中で，食よびその治療法の感情負担の大きさを測定する目的

事・運動療法のみ，あるいはそれに糖尿病治療薬をで 作 成 さ れ た 質 問 票 で あ る Problem Area in投与していて，コントロール不十分な 2 型糖尿病患

1）者（HbA1c 6.9％以上 9.4％未満）を対象とした。

なお，本研究は，財団法人地域医学研究基金の研対象は，20 歳以上 75 歳未満の男女とし，単施設Diabetes Survey（PAID） も用いた。
究助成を受けて実施した。

オープンラベル前向き観察研究を行った。
対象患者に研究内容を説明し，文書で同意を得た

20 （524）

診療と新薬・第 52 巻

表3

第 5 号（2015 年 5 月）

PAID 項目① 治療目的が不明⑪ 食べ物・食事への執着② 糖尿病治療法がいや⑫ 合併症が心配③ こわい⑬ 脱線に対する罪悪感・不安④ 周囲からの不愉快な思い⑤ 食べ物・食事の剥奪⑥ ゆううつ⑦ 気持ち・感情と糖尿病の関連⑧ 打ちのめされた⑨ 低血糖が心配⑩ 糖尿病への腹立ち⑭ 糖尿病の非受容⑮ 医者への不満⑯ エネルギーの剥奪⑰ 孤独感⑱ 友人・家族の非協力⑲ 合併症への対処⑳ 燃え尽き

PAID
スコア
5
悩んでいる

0M

3M

p = 0.081

4321

問題ない

0①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑪⑫⑬⑭⑮⑯⑰⑱⑲⑳ 全体

質問番号
mean ± SD（n ＝ 26），NS（paired -test）

図 3 PAID スコアの変化

後，シタグリプチンによる治療を開始した。シタグ

満達成率は McNemar 検定で解析し，有意水準は両リプチン投与開始から 3 カ月間は糖尿病治療薬を変側 5％とした。

更せず，3 カ月以降は主治医の判断で，シタグリプ

なお，研究実施にあたり，自治医科大学附属さいチンの増減，または糖尿病治療薬の変更を可とした

たま医療センター臨床研究倫理審査委員会の承認を（図 1）。また合併症治療薬は，研究期間中は可能な得た。

限り変更しないこととした。

結治療満足度，PAID の患者アンケートは，研究薬投与開始前と投与開始 3 カ月後に実施し，臨床検査は投与開始前と，3，6，12 カ月後に実施した。
本文中のデータは症例数（割合）または平均値± 標準偏差で示し，図表では開始時，3，6，12 カ果

本研究に登録した患者 33 名のうち，脱落 6 名（ 有 害 事 象 3 名， 多 剤 へ 変 更 1 名， 患 者 の 希 望 1名，通院せず 1 名）を除く 27 名を有効性対象とした。

月後を 0 M，3 M，6 M，12 M で表示した。データ

患者背景を表 1 に示す。糖尿病罹病期間は 12.6の解析は SPSS-Statistics22 を用いた。測定値，ア± 6.6 年であり，18 名（54.5％）が糖尿病合併症ンケートの変化量は Paired t - 検定，HbA1c 7％未を併発していた。おもな併用糖尿病治療薬はビグア

診療と新薬・第 52 巻

表4HbA1c（％）
20M

277.82 ± 0.70
24.5 ± 3.80.70 ± 0.16
80.3 ± 17.6
127.6 ± 55.754.3 ± 13.7
98.0 ± 23.8

19
血清 Cr（mg/dL）
eGFR（mL/min per 1.73 m2） 1919TG（mg/dL）
19HDL-C（mg/dL）
19LDL-C（mg/dL）

21 （525）

臨床検査値の推移

n24BMI（kg/m ）第 5 号（2015 年 5 月）

3M

6M

12 M

7.18 ± 0.54 ＊ 7.13 ± 0.55 ＊ 7.20 ± 0.64 ＊24.4 ± 3.9
24.4 ± 3.7
24.6 ± 3.6
0.71 ± 0.14
0.71 ± 0.15
0.73 ± 0.15
78.3 ± 17.5
78.2 ± 16.4
76.4 ± 17.1
136.8 ± 47.4 129.5 ± 49.6 134.8 ± 62.7
51.7 ± 12.5
50.4 ± 12.4 ＊ 51.2 ± 13.5 ＊94.5 ± 25.5
96.4 ± 25.8
95.4 ± 26.4
mean ± SD，＊：p ＜ 0.05 vs. 0 M，paired -test

ナイド類が 21 名（63.6％），スルホニル尿素類が加が指摘されている 11）12）。一方，DPP-4 阻害薬は国18 名（54.5％）だった。開始時のシタグリプチン

内外で体重増加が認められなかったとする成績が数の用量は，全症例 50 mg であり，3 名が 100 mg に多く報告されている 13）〜 15）。DPP-4 阻害薬シタグリ増量していた。

プチンは，これまでの血糖降下薬と異なる作用機序

治療満足度アンケート（表 2）では，「体の調子で効果を発揮し，膵 β 細胞の保護作用や血糖依存が良くなったと感じる」，「今後もこの治療法を続け的な作用により低血糖の発生を抑える。また，1 日ていきたい」のスコアに改善傾向がみられ，「食事1 回投与で効果が持続し，体重増加をきたしにくい療法を実行しやすくなった」と全体合算のスコアにことから 16），医師・患者双方にとって使い勝手の良は有意な改善が認められた（図 2）。

い薬剤と評価されている。

PAID（表 3）の個々の質問では，スコアに有意

実 際 に 本 研 究 の 結 果 で も， シ タ グ リ プ チ ン はな変化は認められなかったが，全体合算のスコアでBMI を 投 与 6 カ 月 目 ま で 増 加 す る こ と な く，は改善傾向がみられた（図 3）。

HbA1c の低下は投与 24 カ月後まで維持された。体臨床検査値の推移を表 4 に示す。HbA1c は開始重を増加せず HbA1c 低下を維持できた点は，シタ時 7.82 ± 0.70％から，3 カ月後 7.18 ± 0.54％へとグリプチンが GLP-1 レセプターを介す作用機序の有意な低下が認められ，その効果は 12 カ月後までインクレチン関連薬であり，インスリン抵抗性を惹継続した。また，HbA1c 7％未満達成率は，開始時起せずに血糖降下作用を発揮したと考えられる。

7.4％から 3 カ月後 40.7％，6 カ月後 44.4％，12 カ

GLP-1 はインクレチン作用の他に，消化管での胃月後 48.1％へと有意な改善を認めた。他の生化学

排泄遅延作用 17）や，中枢での食欲抑制作用 18）がある

検査は 6，12 カ月後の HDL-C に有意な低下が認めため，DPP-4 阻害薬のシタグリプチンは，実際にられたが，副作用に関連するような臨床異常はな

体重増加をきたしていない 16）。
こうしたことから，本研究のシタグリプチンに対かった。
因果関係の否定できない有害事象は右足踵痛，肩する患者満足度アンケート結果はおおむね良好で，痛，アミラーゼ上昇の計 3 件だったが，いずれも軽「今後もこの治療法を続けていきたい」の項目は，度だった。

投与 3 カ月後に有意差は認められなかったものの改考察

糖尿病治療の最終目標は，QOL を保ち，健康人と変わらない寿命を全うすることとされている
10）

善している。糖尿病治療では継続することが大前提なので，投与早期から患者のモチベーションが上がることは QOL の向上につながる。
治療満足度のように，患者の主観を科学的に検討が ，患者にとって，薬物療法による体重増加はするには，適切な調査法が必要である。英国ではQOL の低下をもたらす。ところが，従来の糖尿病

Bradley が 糖 尿 病 治 療 満 足 度 質 問 票（DTSQ：

治療薬は血糖低下作用が強力でも体重増加をきたしDiabetes treatment satisfaction questionnaire）を開やすいという課題があり，スルホニル尿素（SU）

発し，わが国でも，DTSQ は日本語訳され信頼性，薬やチアゾリジン薬などは大規模試験でも体重の増妥当性を評価され 6），広く活用されている。今回

22 （526）

診療と新薬・第 52 巻

第 5 号（2015 年 5 月）

は，治療満足度アンケートと併せて，糖尿病治療につながり 9），ひいては血糖管理の改善につながると対する感情負担を評価する質問票の PAID 1）を，糖期待できる。本結果は，もう少し症例数が多けれ尿病治療の目的である QOL を保つための患者負担

ば，項目ごとに有意差を認めた可能性もあり，今後と満足度の調査に用いた。

は症例数を増やして，さらなる検討が望まれる。

その治療満足度アンケートの結果では，「食事療総法の実行しやすさ」が有意な改善を示している。糖括尿病の食事療法の基本は，正しい食習慣とともに，血糖コントロール不十分な 2 型糖尿病患者を対象過食を避け，偏食せずに規則正しい食事をすることに，シタグリプチンを投与したときの治療満足度，である。これが実行しやすくなった背景には，シタPAID，臨床検査値の推移を検討した。シタグリプ

グリプチンが食欲を増進せず，従来の薬剤と比べてチンは血糖降下作用の有用性を認め，体重増加をき食事に対する精神的負担が軽減されたと考えられたさず治療満足度を改善し，QOL を保ち健康寿命る。わが国で広く使われてきた従来の糖尿病治療薬に寄与することが示唆された。の SU 薬，速効型インスリン分泌促進薬などは，イ謝辞（acknowledgement）

ンスリンの分泌が促進されることにより，かえって食欲増進を招くことが懸念されるが，シタグリプチ

本論文の執筆に当たり，リファレンスなどの学術的見地からのアドバイスを MSD 株式会社の宍倉章吾氏に，また統ンは血糖依存的に作用するため，必要以上にインス計解析，データ整理を，株式会社ヌーベルプラスの森恵至，リン分泌を促進しない。また，シタグリプチンは摂塚越直美両氏にお願いした。多大な協力に，心からの謝意

食を刺激するグレリンの食後分泌を抑制するとも報を表する。

告されている 16）19）。今回，PAID の結果では，「食べ物・食事の剥奪」「食べ物・食事への執着」のスコアに有意な変化は認められず，こうしたことから，シタグリプチンは食欲を増進することはなく，食事

文献1）Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA, et al:Assessment of diabetes-related distress. Diabetes Care
1995; 18: 754-60.
2）Ishii H, Oda E: Characteristics of patients with type 2療法を実行しやすくしたと考えられる。
Sakamoto らは，シタグリプチンの治療満足度に関し，主観的な睡眠の質を Pittsburgh Sleep Quality

diabetes mellitus grouped by 5 classes of oral
hypoglycemic agents based on assessment of treatment
satisfaction. Diabetol Int 2014; 5: 134-43.

Index（PSQI）で調査したところ，投与 12 カ月後

3）S a k a m o t o Y, O y a m a J, I k e d a H , e t a l ; S - DO Gに有意に改善し，また，糖尿病の症状で QOL を評

investigators: Effects of sitagliptin beyond glycemic

価 す る Diabetes Symptomatic Score は， 投 与 3 カcontrol: focus on quality of life. Cardiovasc Diabetol

3）

月後に有意に改善したことを報告しているが ，本結果の満足度もこれに合致する。
また，本研究の血糖改善効果としては，HbA1c

2013; 12: 35.
4）中平育恵，郷内めぐみ，倉﨑康太郎，他：不規則勤労者に対するリラグルチドの有効性の検討．日職災医誌
2014; 62: 167-72.

はおよそ− 0.65％の改善が維持され，HbA1c 7％達5）Welch GW, Jacobson AM, Polonsky WH: The Problem

成率は 40％台にのぼり，さらに発生した有害事象

Areas in Diabetes Scale. An evaluation of its clinical

3 件はいずれも軽度だった。これらの結果は，既に報告されている Maeda らの大規模研究の結果 20）と同様に，シタグリプチンの血糖コントロールの有用性を裏付ける。
本研究において，シタグリプチンは，有用性に加えて，患者満足度全体合算のスコアに有意な改善が認められ，PAID の全体合算のスコアも改善傾向を示し，満足度の向上が確認できたことの臨床的意義

utility. Diabetes Care 1997; 20: 760-6.
6）石 井均， 山 本 壽 一： 糖 尿 病 治 療 満 足 度 質 問 表（DTSQ）の日本語翻訳と評価に関する研究．医学のあゆみ 2000; 192: 809-14.
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は大きい。こうした糖尿病への感情負担の軽減と治9）Peyrot M, Barnett AH, Meneghini LF, et al: Insulin

療満足度の改善は，治療コンプライアンスの向上に

adherence behaviours and barriers in the multinational

診療と新薬・第 52 巻

第 5 号（2015 年 5 月）

23 （527）

Global Attitudes of Patients and Physicians in Insulin

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