病院図書館２００５；２５(１．２)：38‑44「EBMとライブラリアン』"What，ｓＥＢＭ?，，連載を終えて、中山健夫先生に聞く一小田中徹也

日時：2005年３月３日１６：３０−２０：００

じ関西でも京都、大阪、神戸のそれぞれの特色

場所：京都大学大学院医学研究科や違いがわかって、面白いですね。

聞き手：小田中徹也

Ｋ：連載の中にも「北山を望みながら、鴨川く対談者と文中略称りを歩くと気持ちが心地よく引き締まります｡」

Ｎ：中山健夫（京都大学大学院医学研究科社会とありますが、先生の今のお話をうかがい安心しました。そこで、早速その連載に入りたいと健康医学系専攻健康情報学）
Ｋ：小田中徹也（国立病院機構京都医療セン思います。

連載ではＥＢＭもしくは臨床疫学の基礎概念ター図書館）を、日常生活のエピソードを材料に噛み砕いて説いていただきました。興味深いテーマは沢山ありますが、その中のバイアス（bias：かたよＩ･連載余話忙しい中、急なお願いり）に関連して少しお教えいただきたいと思いにもかかわらず、貴重な時間を割いていただきます。そこで、私たちにも興味深い名称の「出ありがとうございます。

版バイアス」についてご解説いただけますか？

Ｋ：今日は、年度末のお｢病院図書館」に連載ご執筆いただいた"What，ｓＥＢＭ? は、私も含め毎回楽しみにし

Ｎ：出版バイアスは、バイアスの中でも少しユていた読者も多いと聞いております。今回の第ニークです。一般に、研究者は面白い結果を論17回をもって終了するということで、残念では文として発表したいし、ありふれた結果では編ありますが、いつまでもご無理はいえず、長い集者も評価し掲載しようとの意欲がわかない傾間ありがとうございました。そこで、お礼の意向があります。ところが、実際の研究では魅力味もこめてこの度インタビューさせていただくあるポジティブな結果だけとは限らない。そこことになりました。よろしくお願いいたしま

で、研究者も編集者も統計的に有意な結果だけす。

を発表しがちになります。そして、こうした人ところで、先生はお生まれも育ちも大学も東京

間的な心理を背景に発表された文献だけが、エとお聞きしております。京都に移られて、住むビデンスとして私たちの目に止まる可能性があ前と後では印象はいかがでしょうか？

ります。例えば、ある薬品の効果を臨床試験で調べるとします。明らかに従来の治療法より効
Ｎ：東京から京都に移って足かけ５年になりま果があれば別ですが、問題は効果が微妙な場合すが、この連載も４年余り続いたことになりまです。例えばある新薬について全部で１０の臨床すね。京都の生活は快適ですし、家族ともども試験が行われたとします。そのうち、統計的に気に入っています。こちらに住んでみると、同有意で新薬に有効性ありという結果が出た研究が４つで、そうならなかった研究が６つだったとします。ここで出版バイアスが生じると、有こだなかてつや：国立病院機櫛京都医療センター−３８−

病院図書館２００５；２５(1.2）

意差のなかった６つの研究は研究者によってＫ：では、その意識や暗示を、研究の場ではな｢お蔵入り」とされてしまうか、投稿されても、るべく排除しようということでしょうか？ある

今度は編集者によって「リジェクト」されてしいは、それらが排除された研究ほどエビデンまう可能性が高くなるわけです。日の目を見る

ス・レベルはより高い？のは有効という結果が得られた４研究の論文だ
けとなります。このように出版された文献だけ

Ｎ：連載で述べてきた交絡や神学的な落とし穴から真実の姿を知ることの難しさを、出版バイも、広くはすべてバイアスに含まれます。バイ

アスの視点は改めて浮き彫りにしているといえアスとは、すべて目に見えている出来事の背後ます。にあって、人間の物事の捉え方を真実から偏らせ、ゆがめる原因となっています。ところが、

Ｋ：出版バイアスを初めて聞いた時、私はわれわれは恐ろしいほどそれに気づかないもの

NewEnglandJoumalofMedicine（ＮＥＪＭ）やです。だから、まずそれを知ることが重要になLancetのような欧米の一流誌に載った文献はります。その中で排除できるものは排除し、不信頼されがち、という読み手側のバイアスかと可能な場合はその影響を知った上で判断するこ思いました。それで、４年前こちらのワークとが大事になります。そういう意味で、Ｒａ､‐ショップの小グループ討議で、半ば冗談ながらdomizedControlledTrial（RCT）研究は可能｢Lancetの論文なら間違いないでしょう。」とな限りバイアスという落とし穴を排除した実験発言したところ、笑われました。

研究であるし、コホート研究（CohortStudies）
はバイアスを排除はできないが、実際に起こっＮ：それは面白い。実はその指摘も故あることている現象をそのまま扱い、バイアスを意識しで、ジャーナルの区別とは限りませんが「ハて適切な考察を導く観察研究の代表といえるでロー効果」といわれています。ハロー（halo）

しょう。

は後光で「光背効果」ともいわれます。これは、一つの卓越した特質によってその人物全体の価Ｋ：ところで、バイアスは正確度（accuracy)、値が過大評価されることです。この場合、小田バラツキ（variance）は精度（precision）とい中さんはLancetの後光が見えるから、掲載さう指標で捉えるそうですが、このあたりの区別れた個々の論文まで過大評価したということでになると、私たち図書館員にはなかなか敷居がす（笑)。ＥＢＭでも、たまにこのハロー効果に高くなります。そこで、もう一つの「バラツキ」

言及されることがありますが、出版物との関係について、バイアスとの対比で教えていただけでは言い切っていませんね。

ないでしょうか？

Ｋ：とすると、連載にあった「ホーソン効果」

Ｎ：バイアスとバラツキの区別は、それほど難や「プラセボ効果」とも近いのでしょうか？

しくありません。バラツキは、単純にいってしまえば数の問題です。臨床試験でいうと症例数

Ｎ：そのあたりすべて仲間で、心理学用語ですが20例よりlOO例、lOO例より1,000例から得らね。その意味では、ＥＢＭは心理学や行動学なれる値（より正しくは推計値）の方が安定してどの特性、そうした人間的要素を踏まえた知識いるということです。一方、バイアスは種類もや技術でもあるといえます。そういう側面で見多く複雑です。例えば、偏った標本なら数が多始めると面白いですよね。

くても偏った結果しか得られません。ごく大雑把にいえば、バラツキは量、バイアスは質と量−３９−

病院図書館２００５；２５(１．２）の問題ともいえますね。例えば野球で「３割打が、福原俊一先生（京都大学大学院医学研究科者」といえば、一流の目安です。しかし同じよ医療疫学教授）や中山先生と私たちが結びつくうに「打率３割」といっても１０打数３安打のキッカケでした。

バッターと、lOO打数30安打のバッターでは、そこでまず、ＥＢＭ実践での５つのステップと、次の打席で「３割打者」としてヒットを打ってその中の文献検索の下準備でもあるＰＩＣＯ変換くれる確率は後者の方が高いですね。これがバについて、これに馴染んでいない図書館員もまラツキです。もう一歩進んで、lOO打数30安打だ多いので、簡単にご紹介いただけますか？といっても、大リーグで活躍しているバッターと、高校野球の選手とでは、どちらがすごいか

Ｎ：そういえば、診療ガイドラインのためのというと、大リーガーの方ですね。これは対戦ワーキンググループを立ち上げたのは、2001年する相手のレベルが違う、というバイアスによ１月でした。それ以来のお付き合いになりまするものといえるわけです。

ね。そして、この連載も2001年の春から始まったわけですが、ＥＢＭの根底にある幾つかの臨

Ｋ：この連載では、限られた字数の中でＥＢＭ床疫学的な概念を紹介するにとどまりました。の基礎概念を毎回楽しく親しみやすく紹介して実践面については何も触れなかったので、連載いただいております。そこには、９．１１，，のの補強も兼ねてここで少し説明しましょう。ま深刻な事件などもあって感慨深いものがありまず、ＥＢＭの実践は原則的に次の５つのステッす。ただ､私がこの連載を読んだ印象としては、プを踏みます。

EBMの啓蒙が第一義にしても、ＥＢＭに関す

１．臨床上の疑問の定式化るある種の警告も含まれているように感じまし２．文献（エビデンス）の検索た。その点はいかがでしょう？

３．文献（エビデンス）の批判的吟味
４．臨床への適用

Ｎ：ＥＢＭがこれだけ普及してくると、プラス５．評価

面ばかりでなくマイナス面も出てきて、ＥＢＭ

ここからもわかるように、ＥＢＭは臨床上の疑への誤解や濫用を生じています。例えば、問から始まります。つまり、どのような患者さRCT崇拝では医療は成り立ちませんし、エビんあるいは病気に対して、どう診断し、どんなデンス重視のあまり個人の技能や経験が萎縮す

治療を施せばいいのか、どんな結果を期待してるとしたら本末転倒だと思います。要は、バラいるのか、そういったことを自分に問いかけるンスをいかに取るかですね。そのあたりは自戒のが、ＥＢＭ実践の第一歩というわけです。こをこめて、意識して触れるようにしたつもりでうした「臨床上の疑問」の定式化を学ぶ際にす。

｢シナリオ」の利用は有効です。与えられた臨床的なシナリオを次の４つの要素に分解して整Ⅱ．文献検索

理し、文献検索に当たります。これがＰＩＣＯ変Ｋ：連載の内容に関してまだまだお聞きしたい換といわれ、英語では PICOFormat と表現のですが、時間の制約もありますので次に文献されます。

Ｐ：Patient（患者：患者の病気・病状、あ検索に話題を移したいと思います。

るいは人々の状態）

文献検索は連載⑮〜⑯のテーマ「診療ガイドラ

Ｉ：Intervention（介入：診断・検査や治イン」とも関係が深く、関節リウマチ診療ガイ療）ドラインの策定では、私たち図書館員が文献検Ｃ：Comparison（比較：何といかに較べて索でお手伝いすることになりました''2)。それ−４０−

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いるか）vention（介入）が次に欠かせないでしょう。

Ｏ：Outcｏｍｅ（結果：患者の何を解決あるい後の、Comparison（比較）やOutcｏｍｅ（結果）は改善できるか）

は、ＥＢＭの観点からいえば重要ではあります

ここで、Interventionの代わりにExposureが、臨床上の疑問次第では省いて検索すること(曝露：受動的介入）を用いることもあって、があり得ると思います。

その場合は頭文字が変わるので、 PECO'，とそれから、一般的に検索は最初からオプションなります。また、PatientはPersonに、Ｃｏｍ‐で絞りこまず、なるべく広い範囲に網を張り、parisonはControlに置き換えることも可能で目的に向かって徐々に絞りこんでいく検索戦略

す。なお、一つのシナリオに一つのＰＩＣＯとはがいいでしょうね。

限らず、複数のＰＩＣＯが考えられることもありますね。

Ｋ：最近、 PICOＤ'，になって、つまりDesignも加わったようですね。これまでも検索の過Ｋ：今はエンドユーザー検索が普及して日常的程では当然、Designを意識していましたが、な検索の機会は減りましたが、インターネット

PICOとPICODでは何か実質的な違いがあるが普及する以前、図書館員はいわゆる代行検索のでしょうか？

をよくやっていました。その際、ユーザーから与えられたキーワードだけでの検索は、しばし

Ｎ：ＥＢＭは、エビデンスの質を評価することば「遠からずとも当たらず」の検索結果になりを大切にしています。エビデンスの質とは、そました。そこで、検索の前にユーザーに少し立の研究がどのような方法で行われたか、すなわち入ってインタビューし、文献を探す背景や目ち「研究デザイン」の問題となります。研究デ的を聞いてから検索作業に入っていました。５

ザインに対応したエビデンス・レベルの提案は年前、京大でのワークショップでシナリオをいろいろなものがありますが、例えば福井次矢PICO変換する方法論を初めて聞いた時「なる先生・丹後俊郎先生は「診療ガイドライン作成ほど、コレだ！」と、得心した記憶がありまの手引き」において、次のような考え方を示しす。ています３１。

そこでお聞きしたいのですが、シナリオつまり疑問によっては、ＰＩＣＯの４要素が必ずしもそエビデンスのレベルろわないと思います。その場合、どれが優先あＩシステマティックレビュー／メタアナリシるいは必須でしょうか？

ス

Ⅱ１つ以上のランダム化比較試験による

Ｎ：確かに、複雑な疑問を一定の法則に基づいⅢ非ランダム化比較試験によるて整理し、単純化するＰＩＣＯは、問題解決に向Ⅳ分析疫学的研究（コホート研究や症例対照かうための賢い方法だと思います。ところが、研究による）おっしゃるとおり、物事が図式どおりにいかなＶ記述研究（症例報告やケース・シリーズ）

いのはＥＢＭの場合も同じです。

によるPICOで最も重要な要素は、どのような病気をⅥ患者データに基づかない、専門委員会や専患い、どのような状態にあるかのPatient（患門家個人の意見者）ですね。それだけでも大まかな結果は出ます。ただし、通常は膨大な文献数が出るので、文献検索において、研究デザインを指定するこ

どのような治療や診断を行ったかというInter‐とで、エビデンス・レベルが高い文献を優先し−４１−

病院図書館２００５；２５(１．２）て探し出すことが可能です。従来、図書館員のCENTRAL（TheCochraneCentralRegisterof

方々は、「網羅的」な検索を行うことを重視さControlledTrials）はＰｕｂＭｅｄより遥かに多くれてきた印象がありますが、限られた時間の中のＲＣＴを含んでいるし、CochraneLibraryをでは、研究デザイン、すなわちエビデンス・レもっと利用してほしいと思っています。

ベルを手がかりとした優先順位を考えた検索もところで、国内文献データベースについて、国重要です。これからは、ぜひ図書館員の方々に家の庇護を背景にするＰｕｂＭｅｄと比較するのもこのような文献検索の方法にも慣れていっては酷ではありますが、使う立場としては、ついほしいと思います。

比較してしまいます。料金のことも含め、いかがでしょうか？

Ｋ：次に文献データベースについてお尋ねします。臨床の現場で外国文献を探す場合、日本でＮ：医中誌Ｗｅｂでは、2003年から「研究デザはＰｕｂＭｅｄに尽きているようですが、その他イン」をメニューにあげて、ＥＢＭに対応するのデータベースで検索する必要性はいかがでしようになりました。文献の量や質はこれからのょうか？

課題ではありますが、著者抄録の採用拡大といい、この数年で大きく発展してきていることは

Ｎ：ＰｕｂＭｅｄ以外では、ＯVIDやＥＭＢＡＳＥも間違いありません。

ありますが、高価なことと法人契約下でしか使JDreamも含め、料金無料化は国の政策如何とえないため、大学や一部の大病院に限られるでいうことで、皆さんの声も大きな力になると思しょうね。それより、最近はいわゆるＥＢＭいますが…。

｢二次資料」が充実してきたので、それらが利Ⅲ、ＥＢＭ夜話用可能であれば、最初の選択肢とされることも多くなっています。それで目的が果たせない場

Ｋ：それでは、ＥＢＭをめぐる最近の話題につ合に、ＰｕｂＭｅｄなどの「一次資料」で検索するいて少しおうかがいいたします。連載余話でもことになります。UpToDateやClinicalEvi‐

触れましたが、ＥＢＭが注目され影響力を持つdenceなどは、「二次資料」の代表であるに従い、ＥＢＭへの誤解も増えたといわれまし

CochraneLibraryやACPJoumalClubなどもた。先生は、そうした誤解を解くことも、こう踏まえていることもあって、「三次資料」ともした執筆活動におけるひとつの目的とうかがっいえます。その意味では、ＥＢＭが登場した頃ております。に較べると、実践面で質が高く、要点が分かりここに、ＢＭＪ（BritishMedicalJournal）２００２やすくなっている資料を探すことが便利になっ年１２月21‑28日号に掲載された、楽しい写真入りの強烈な記事があります

たと思います。

)。グループ著者であるCRAＰ（CliniciansfOrtheRestorationof

Ｋ：私の病院でも、UpToDateは若手の医師にAutonomousPractice）WritingGroupの略称

人気が高く、研修医などは何かあると絶えず開｢CRAP」（＝ぱくち、くだらない物などの意味）いています。それにひきかえ、Cochraneやが人を食っていることからも、イギリスー流のClinicalEvidenceは余程のことでないと、と皮肉とユーモアでしょうか。例えば、モーセのいった印象です。UpToDateで見つからない場十戒に擬したＥＢＭ十戒の中に、次のような戒合は、いっそＰｕｂＭｅｄでということが多いよめがあって、笑えます。

うです。私としては、SystematicReviews関"Thoushaltensurethatallpatientsareseenby

係はもとより、ＲＣＴのデータベースである

researchlibrarians，andthatphysiciansare−４２−

病院図書館２００５；２５(１．２）
assignedtohandsearchingancientmedicalですね。現状の日本のＥＢＭに対して、このよjoumals.
，，

うにクールな特集が組まれるのは、それなりにこの記事について、どのようなご感想をお持ち興味深いことと思います。その中で、「外科医になりましたか？の「オレ流」にけん制効果」とおっしゃる（東京大学の）幕内先生の見解は、もっともなこと

Ｎ：あシ、これはＢＭＪの有名なクリスマス号です。幕内先生は厚生労働科学研究で、根拠にですね。毎年、ＢＭＪはこうした「クリスマス基づく肝がんの診療ガイドライン作成班の班長プレゼント」を読者に贈っています。これに乗を務められていますね◎幕内先生のような外科じていえば、ＥＢＭ教ＢＭＪ派本山の自戒をこの先生から、どちらかというとＥＢＭや診療ガめた皮肉といったところでしょうか。あるいはイドラインに対してポジティブなご発言があっ単なる皮肉というより、ＲＣＴにあらねばエビたということですね。いずれにしても、批判がデンスにあらずとするＲＣＴ崇拝、逆に、基礎あっての学問であるし、ＲＣＴ研究の問題点を実験でも自己の経験でもすべてエビデンスに呼はじめ目の前には課題がまだまだ残っていまび名を変えて、その知見の限界をわきまえずにす。それらを整理し解決していくことも大切で独善的に一般化してしまう誤謬、さらに大規模しょう。実践面では、臨床の場にようやく根ざ臨床試験によるエビデンスさえ出せれば薬が売し、半ば当たり前になって、ブームとして殊更れるという「なりふり構わない」ような近年の騒がなくなったともいえるのかもしれません。

薬品開発と宣伝合戦、科学的知見の正しさに対するconflictofinterest（利害衝突）の脅威、

Ｋ：私もこの記事を見て、身近に接する医療スこれらの行過ぎに対する警告と解釈しましょう

タッフとは様子が違うし、皮相的な視点がいかか。にもマスコミ的かなと思いました。

Ｋ：それにしても凝っていて、ＥＢＭの典礼のＮ：日本人が読む多くの、特に海外の臨床系雑ひとつに次のような聖餐式があります。

誌は、今ではＥＢＭをより自然な形で取り入れ"EBMworkshops,ｗｈｅｒｅｔｈｅｃａｔｅｃｈｉｓｍｓｏｆていますね。ただし、最近多い「エビデンスにＥＢＭａｒｅｃｈａｎtedandnovicesaretaughttheもとづく」「EBMに基づく」と冠した日本のtenetｓｏｆＥＢＭ.

医学書や雑誌の特集記事については、時々ハテ日本のＥＢＭワークシヨップ風景に「当たらずナと思う部分もあります｡こういった企画では、とも遠からず」のようにも思いました。とはい新しい大規模臨床試験の結果の解説をすること

え、ＥＢＭは一種の宗教だと真に受けたら、物がＥＢＭであるかのような扱いをしているもの笑いのタネでしょうね。

が少なくありません。臨床試験の結果はエビデ

ところで、最近、日経メディカルが2005年２月

ンスの一つに過ぎず、エビデンスとは、ＥＢＭ号で「EBMが遺したもの」との特集記事を組の考え方で現場の意思決定を行う際の一つの手み、「1990年代後半から盛り上がったわが国のがかりに過ぎないわけです。エビデンスと"ＥＢＭブームEBMを混乱してはいけません。

が、臨床医の間に根付かないまま去ろうとしている」と、挑発的な書き出しで始まっていました５１．これについてはいかが

Ｋ：さて、最後になりましたが、ＥＢＭにおけでしょう？

る図書館員の役割について、期待もこめて一言ご助言お願いいたします。

Ｎ：この特集はちょっとした話題になったよう−４３−

病院図書館２００５；２５(１．２）
Ｎ：図書館員にはすごく期待しています。

先生のますますのご活躍を願っております。今EBMでは Individualclinicalexpertise つま

夜は本当にありがとうございました。

り個人の専門的技能や経験が、エビデンスと同Ⅳ、後書きじく重視されます。これからの時代、図書館員も同じように専門的な技能がますます必要にな

当原稿は、中山先生へのインタビューを下敷るでしょうし、ＥＢＭはその強い味方ではないきに小田中が書き起こし、中山先生の校正を経でしょうか。図書館員は自己完結的に本を整理て完成原稿にしました。当日は、多岐にわたるするだけでなく、クライアントつまり利用者に話題を、時には手描きで図示され、懇切丁寧に対するサービスが本来的な役割だと思います。

教えていただきました。

その後の、先生と乾杯したビールが美味しい

そのためには、円滑なコミュニケーションが必

雛祭りの夜でした。

要だし、どんな情報が期待され求められているのか、何が良質な情報かを見極める技能が必要となります。医療者にとって、医学情報はいわ

参考文献

ば知的「食料」ともいえます。これが断たれたl）越智隆弘、山本一彦、龍順之助編．関節リらどんなに優秀な医療者でも現場で戦っていけ

ウマチの診療マニュアル（改訂版）：診断ない｡これを確保し提供するのが図書館員だし、のマニュアルとＥＢＭに基づく治療ガイド

良質な情報によってよりよい医療行為が達成さ

ライン．２版．東京：財団法人日本リウマれるなら、間接的というよりむしろ直接的に近チ財団；2004.

2）中山健夫．ＥＢＭを用いた診療ガイドライい形で医療に貢献していることになります。ダ
ビドフやフロランスらの提唱する Informa‐

ン作成・活用ガイド．東京：金原出版；

tiOniSt' ６)は、そうした図書館員像を示唆して

2004.

3）福井次矢、丹後俊郎．診療ガイドラインのいるのではないでしょうか。

作成の手順．ＥＢＭジャーナル．２００３；４
Ｋ：先生の図書館員へのご期待には、私だけで(3)
：
284‑
92.

なく全国の図書館員が心強く感じると思いま4）ＣｌiniciansfortheRestorationofAu‐

す。そのためには、この連載の最初に出てくる

tonomousPractice(CRAP)WritingGroup・｢インフォメーション・リテラシー」つまり良ＥＢＭ：unmaskingtheuglytruth・ＢＭＪ

質な情報を見極める能力を持った図書館員でな

２００２；325(7378):1496‑8.

5）特集「EBMが遺したもの｣．日経メディ

ければなりませんね。それに向かって今後も精カル．２００５；３４(2)：42‑53.

進したいと思います。

そろそろ、インタビューを終える時間になりま

6）DavidoffF,FloranceV・TheinfOrmation‐

した。知的刺激に富む楽しい話題は尽きず、１

ist:anewhealthprofession？Annlntem

時間半が瞬く間に過ぎてしまいました。これかMed2000；132(12)：996‑8.

らも引き続き図書館員をご指導願うとともに、−４４−