【法人番号 4021005002918】

報道発表資料
令和４年９月14日
独立行政法人国民生活センター

強力な磁力を持つネオジム磁石製のマグネットセットの誤飲事故が再発！
2018年４月、国民生活センターは、幼児によるネオジム磁石製のマグネットセット（写真１参（注１）の誤飲事故について注意喚起を行いました（注２）。
照。以下、「マグネットセット」とします。
）

その後も同種の事故が発生していたことから、2021年11月、消費者安全調査委員会と公益社団法人日本小児科学会は連名で注意喚起を行いました（注３）。
2022年３月、消費者安全調査委員会が、「ネオジム磁石製のマグネットセットによる子どもの誤飲事故」（注４）を公表し、経済産業大臣に対し、マグネットセットが子どもの手に渡らないよう、法令による規制の検討を行うことと、インターネットモール事業者に協力を求めることについて、意見を出しました。また、消費者庁長官に対しては、事故情報の収集体制の強化と消費者への周知についての意見を出し、同日、消費者庁は注意喚起を行いました（注５）。
同年６月、経済産業省は、消費者安全調査委員会の意見を受けて「ネオジム磁石製のマグネッ（注６）を公表し、マグトセットによる子どもの誤飲事故の防止について（注意喚起及び協力要請）」

ネットセットを購入される方への注意喚起に加え、インターネットモール上でマグネットセットを販売する事業者において講じていただきたい対策について呼びかけるとともに、主要なインターネットモール運営事業者への協力要請を行いました。
そのような中、同年６月、国民生活センターの「医師からの事故情報受付窓口」（以下、「ドク（注７）に、２歳児がマグネットセットの磁石を複数個誤飲し、救急搬送ターメール箱」とします。
）されたとの事故情報が寄せられました（詳細は、１．ドクターメール箱に寄せられた事故情報参照）。
再び同種の事故が発生したことを受けて、改めて消費者に注意喚起等を行うこととしました。

直径５㎜

１辺５㎜

写真１．マグネットセットの例

1

直径３㎜

（注１）
「パズル」や「おもちゃ」、「玩具」などとうたって販売されている球体等の磁石で、１個の大きさが直径３mmから30mm程度のものです。３mmや５mmの小さいものであれば200個程度が１セットとされているものが多くみられます。磁力を利用して、複数個をつないで平面的、立体的にいろいろな形を作って遊ぶことをうたった商品です。当センターではこれまで「マグネットボール」という名称を用いていましたが、本資料では「マグネットセット」とします。
（注２）「強力な磁石のマグネットボールで誤飲事故が発生－幼児の消化管に穴があき、開腹手術により摘出－」（2018年４月19日）
https://www.kokusen.go.jp/news/data/n-20180419_1.html（注３）「マグネットボール、キューブ 誤飲すると非常に危険！小さな子に触らせない！」（2021年11月25日、消費者安全調査委員会・公益社団法人日本小児科学会）
https://www.caa.go.jp/policies/council/csic/report/report_021/assets/csic_cms101_211125_0
1.pdf（注４）「消費者安全法第23条第１項の規定に基づく事故等原因調査報告書 ネオジム磁石製のマグネットセットによる子どもの誤飲事故」（2022年３月24日、消費者安全調査委員会）
https://www.caa.go.jp/policies/council/csic/report/report_021/assets/csic_cms101_220324_0
2.pdf
（注５）
「
『磁石』や『吸水樹脂ボール』の誤飲に注意!－飲み込んだ後、開腹手術を要する事故が発生－」（2022年３月24日、消費者庁）
https://www.caa.go.jp/policies/policy/consumer_safety/caution/caution_058/（注６）「ネオジム磁石製のマグネットセットによる子どもの誤飲事故の防止について（注意喚起及び協力要請）」（2022年６月24日、経済産業省）
https://www.meti.go.jp/press/2022/06/20220624003/20220624003.html（注７）消費者が商品・役務の利用等により事故に遭い医療機関を受診した情報を直接医師から得ることで、事故情報を早期に把握し、再発・拡大防止に役立てるため、2014年８月より「医師からの事故情報受付窓口」（愛称：「ドクターメール箱」）を開設しています。

１．ドクターメール箱に寄せられた事故情報（注８）【事例】２歳の女児がマグネットセットの磁石を誤飲。胃内に７個つながった状態で認められ、全身麻酔下で内視鏡により摘出2022年６月29日、２歳の女児が、自宅で５歳のきょうだいとマグネットセットで遊んでいて磁石を複数個誤飲した。無症状だったが救急要請した。
受診した医療機関のレントゲン検査で胃内に磁石が７個つながった状態で認められた（写真せんこう２参照）。腸管移動中に腸管穿孔のリスクがあったため、全身麻酔下、内視鏡を用いてマグネッか んしト鉗子で摘出した。
当該品は直径５㎜で、対象年齢が６歳以上のものである。５歳のきょうだいが欲しがったた
め、同年６月22日～23日頃（注９）にインターネットショッピングモールで購入し、普段は患児の手が届かないところに保管していた。なお、患児の保護者は、同年６月24日に公表されていた経済産業省の注意喚起（注６）をはじめ、マグネットセット誤飲に係る注意喚起（注２～５）を知らなかったとのことである。

胃内で認められたマグネットセットの磁石※写真は情報提供者である医師より提供

写真２．腹部エックス線写真
2

（注８）当該事故は、「消費者安全法に基づく重大事故等以外の消費者事故等の事故情報データバンク登録について」（2022年７月14日、消費者庁）において消費者事故等として公表されています。
https://www.caa.go.jp/notice/assets/consumer_safety_cms201_220714_02.pdf（注９）経済産業省は2022年６月24日に「ネオジム磁石製のマグネットセットによる子どもの誤飲事故の防（注６）止について（注意喚起及び協力要請）」を公表していますが、当該品の購入は公表日直前でした。

２．消費者へのアドバイス（１）強力な磁力を持つマグネットセットは子どもの使用を想定した玩具ではありません。子どもには触れさせないようにしましょう
マグネットセットの磁石を複数個誤飲すると、消化管を挟んで磁石が引き合い、消化管に穴が開くおそれがあります。これまで複数の機関から注意喚起が行われていますが、2022年６月、新たに同種の事故が発生したとの情報が寄せられました。
マグネットセットは子どもの使用を想定した玩具ではありません。子どもがいるご家庭では購入を控えましょう。また、既にお持ちのご家庭では、子どもに触れさせないよう、子どもが容易に持ち出せない場所に保管するようにしましょう。
（２）誤飲した可能性がある場合は、すぐに医療機関を受診しましょう
強力な磁力を持つマグネットセットの磁石を複数個誤飲しても、すぐに症状が現れるわけではありません。
子どもが複数個の磁石を誤飲した可能性がある場合は、直ちに医療機関を受診しましょう。
また、受診する際は、商品やパッケージを持参するなどして、医師に誤飲したものに関する情報をできるだけ伝えるようにしましょう。
３． 事業者への要望
強力な磁力を持つマグネットセットの誤飲事故の再発を防止するため、子どもには触れさせないよう注意喚起を行うとともに、子どもの使用や知育教材等をイメージさせる表示、広告を行わないよう要望します
マグネットセットの誤飲事故について、複数の機関から注意喚起が行われている中、2022年
６月、マグネットセットの磁石を幼児が複数個誤飲したという事故情報が寄せられました。
子どもによるマグネットセットの誤飲事故の再発を防止するため、消費者に対し、子どもには触れさせないよう注意喚起を行うとともに、子どもの使用や知育教材等をイメージさせる表示、広告を行わないよう要望します。

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４． インターネットショッピングモール運営事業者への協力依頼
強力な磁力を持つマグネットセットの誤飲事故の再発を防止するため、販売事業者が子どもの使用や知育教材等をイメージさせる表示、広告を行わない方針を徹底するとともに、購入者に対し、継続的に注意喚起や啓発を行う等の協力を依頼します
マグネットセットの誤飲事故について、複数の機関から注意喚起が行われている中、2022年
６月、マグネットセットの磁石を幼児が複数個誤飲したという事故情報が寄せられました。
子どもによるマグネットセットの誤飲事故の再発を防止するため、販売事業者に対し、子どもの使用や知育教材等をイメージさせる表示、広告を行わない方針を徹底するとともに、購入者に対し、継続的に注意喚起や啓発を行う等の協力を依頼します。
５． 行政への要望（経済産業省）（１）強力な磁力を持つマグネットセットの誤飲事故の再発を防止するため、消費者安全調査委員会の意見にあります「法令による規制の検討」等を要望します
2022年６月、マグネットセットの磁石を幼児が複数個誤飲したという事故情報が寄せられました。
今回の事故は、同年３月に消費者安全調査委員会が「ネオジム磁石製のマグネットセットによる子どもの誤飲事故」を公表後、経済産業省が「ネオジム磁石製のマグネットセットによる子どもの誤飲事故の防止について（注意喚起及び協力要請）」を公表した直後の時期に発生しました。子どもによるマグネットセットの誤飲事故の再発を防止するため、消費者安全調査委員会の意見にあります「法令による規制の検討」等を当センターからも今回の事故を踏まえ改めて要望します。
（消費者庁）（２）強力な磁力を持つマグネットセットの誤飲事故の再発を防止するため、事故情報の収集体制の強化に努めるとともに、消費者に誤飲の危険性を効果的に伝える注意喚起や啓発を継続的に行うよう要望します
2022年６月、マグネットセットの磁石を幼児が複数個誤飲したという事故情報が寄せられました。
今回の事故は、消費者庁及び経済産業省がマグネットセットの誤飲事故について同年に注意喚起を行っていたにもかかわらず発生し、それらの注意喚起は保護者に認識されていませんでした。
子どもによるマグネットセットの誤飲事故の再発を防止するため、消費者安全調査委員会の意見にもあるように、事故情報の収集体制の強化を行うとともに、マグネットセットを含む磁石製品の誤飲の危険性について、消費者に効果的に伝える注意喚起、啓発を関係省庁とも連携し、継続的に行うよう要望します。

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〇要望先
消費者庁

（法人番号 5000012010024）

経済産業省（法人番号 4000012090001）〇協力依頼先アマゾンジャパン合同会社（法人番号 3040001028447）

ヤフー株式会社（法人番号 3010001200818）

楽天グループ株式会社（法人番号 9010701020592）〇情報提供先内閣府（法人番号 2000012010019）

内閣府 消費者委員会（法人番号 2000012010019）

文部科学省（法人番号 7000012060001）

厚生労働省（法人番号 6000012070001）

公益社団法人日本小児科医会（法人番号 3011105004840）

公益社団法人日本小児科学会（法人番号 5010005018346）

公益社団法人日本通信販売協会（法人番号 9010005018680）

一般社団法人全日本文具協会（法人番号 4010505000060）

一般社団法人日本玩具協会（法人番号 6010605000017）

一般社団法人日本小児外科学会（法人番号 4010005029963）

一般社団法人日本DIY・ホームセンター協会（法人番号 8010005004343）

オンラインマーケットプレイス協議会（法人番号なし）

日本チェーンストア協会（法人番号なし）

本件問い合わせ先
商品テスト部：042-758-3165

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６．参考
（１）マグネットセットの磁石誤飲後のメカニズム（「ネオジム磁石製のマグネットセットによる子どもの誤飲事故」（消費者安全調査委員会）より一部抜粋）
複数個の磁石を誤飲すると、消化管を挟んで磁石が引き合うため、磁石の圧力がかかった部
きょ けつせんこう

せんつう

ろうこう

分が虚血に陥り壊死し、穿孔、穿通、瘻孔（注10）が発生する。消化管に穿孔・瘻孔が起こった症状で、処置されているが、さらに症状が進行すると、海外の事例のように死亡に至る可能性がある。
なお、時間を空けて誤飲すると、磁石同士が消化管を挟んで引き合うことがあり、リスクが高くなる。

（注 11）

図１．消化管を挟んで引き合う磁石誤飲の発症のメカニズム

図２．マグネットセット誤飲の状況図（注10） 臓器がほかの臓器や体外と交通している状態（社会福祉法人恩賜財団済生会症状別病気解説参照）
https://www.saiseikai.or.jp/medical/disease/diverticulosis_of_colon/（注11） Duo-Te Cai,Qiang Shu,Shu-Hao Zhang,Jia Liu,Zhi-Gang Gao,Surgical treatment of multiple
magnet ingestion in children:A singlecenter Sutdy、World J Clin Cases 2020 December
6;8(23):5988-5998

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（２）消費者安全調査委員会の意見（「ネオジム磁石製のマグネットセットによる子どもの誤飲事故」（消費者安全調査委員会）より一部抜粋）
消費者安全調査委員会は、以下のとおり意見する。
１）経済産業大臣への意見① 法令による規制
マグネットセットが子どもの手に渡らないようにするため、ISO 8124-1及び諸外国における規制と同等以上になるよう、対象年齢、大きさ、磁束指数等を基準とする法令による規制の検討を行うこと。
② インターネットモール事業者への協力の求め
法令による規制が行われる前においても、マグネットセットが子どもの手に渡らないようインターネットモール事業者に協力を求めること。
２）消費者庁長官への意見① 事故情報の収集医療機関及び医師からの事故情報の収集体制の強化に努めること。
② 消費者への周知
マグネットセットを含む磁石製品の誤飲の危険性について、関係省庁とも連携し、消費者への周知を行うこと。

<title>強力な磁力を持つネオジム磁石製のマグネットセットの誤飲事故が再発！</title>

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