記入例

令和2年度採択案件（様式第４）
余程の事がない限りは余白を調整いただく等して、様式ごとに1枚におまとめください

令和２年９月２６日

一般社団法人 環境パートナーシップ会議代表理事 廣野 良吉 殿
全ての様式に共通して、年月日表記を西暦または元号に統一してください

住所

東京都千代田区○○１－２－３

指定金融機関名株式会社 ◆◆銀行

代表者氏名

代表取締役頭取 ○○ ○○ 印

地域ESG融資促進利子補給金交付申請書
標記利子補給金の交付を受けたいので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（環境金融の拡大に向けた利子補給事業（地域ESG融資促進利子補給事業））交付規程第６条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
なお、交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記

原則（様式第4別紙1）「事業の目的」と同じ内容を記載

１．交付対象融資の目的及び概要

所有する土地に発電容量３MWの太陽光発電設備を設置し、固定価格買取制度を利用して電力会社へ売電する。
２．今年度の利子補給金交付申請額今年度の申請金額（合計）を記入

金２，０８２，１９１円

３．本申請に係る利子補給期間の開始及び終了（予定）年月日

Q＆A集に記載のある車両の種類に当てはまる事を確認し、該当の種類も併せて（始期） 令和２年１２月２５日（終期） 令和３年３月１０日

車両の買い替え、新規購入案件の際は、今年度の申請期間を記入

記入

４．交付対象融資の内容
目 標 設 定 の 種 別

ESG融資目標設定型

融 資 先 事 業 者 名

株式会社◎◎事業の名

称

太陽光発電事業（○○太陽光発電所）

融資契

約日

令和２年１２月２５日

間自：令和２年１２月２５日
至：令和１３年９月１０日

契約上の融資期間を記入

融資期融 資契 約 額（内、利子補給対象額）
貸付
残高（内、利子補給対象残高）

金１，５００，０００，０００円（金１，０００，０００，０００円）
金１，５００，０００，０００円（金１，０００，０００，０００円） 今年度の申請金額

今 年 度 の利 子 補給 金 額

金２，０８２，１９１円

算様式第４別紙１のとおり

出の基礎（合計）を記入

（様式第４別紙１）
設備投資事業計画書【融資先事業者の概要】
融 資 先 事 業 者株式会社◎◎本地△△県◇◇市□□町３２１

金５０，０００，０００円

種

不動産賃貸業、売電事業社

資所

在本業

従 業 員 数 ( 常 用 雇 用 者)

６名

【融資の概要】
融
融
融資

契

資資

約期

契

約日
間額

令和元年１２月２５日自：令和２年１２月２５日
至：令和１３年９月１０日（１０年９ヶ月）
１，５００，０００，０００円（内、利子補給対象額 １，０００，０００，０００円）

償

還期

限

令和１３年９月１０日

償

還方

法

毎年３月１０日と９月１０日を償還日とする元金均等返済

１回当たりの弁済額

７５，０００，０００円（内、利子補給対象額 ５０，０００，０００円

貸付

利率年１．１％据

置期

間１１ヶ月（令和３年９月１０日初回元金返済）【融資先事業者における設備投資事業の概要】
設 備 等 の 種 類

太陽光発電設備事

業の名

称

株式会社◎◎ （○○太陽光発電所）

事業の目

的

所有する土地に発電容量３MWの太陽光発電設備を設置し、固定価格買取制度を利用して電力会社へ売電する。

事 業 実 施 区 域△△県◇◇市□□町４５６、他事

土地面積約７，０００㎡（車両の場合は納車予定日）

令和２年１２月造成工事開始

を記入

業の規

模

工 事 計 画 の 概 要

注１

着工・完工・稼働予定年月

令和３年１月モジュール設置工事開始
令和３年３月までに完工予定 令和３年４月稼働予定

事 業 実 施 体 制

事業主：株式会社◎◎ 管理・運営者:●● ●●

総事

業

費

３，０００，０００，０００円（税込）

資金

使

途注２ 太陽光発電設備一式、敷設工賃一式

費
そ用

対の効

果注３

総事業費3,000,000,000円÷（排出削減量20,800tCO2/年×耐用年数17年）＝8,484円/tCO2

他（注１）工事着工、完工及び稼働予定日等を記載すること。
（注２）工事等の見積書等を別添すること。
（注３）エネルギー起源CO2排出削減コストに係る計算式、計算結果、算出根拠等を具体的に記載すること（別添可）。

（様式第４別紙２）
利 子 補 給 金 交 付 請 求 予 定 一 覧 表
融 資 先 事 業 者 名：（ 株式会社◎◎ ）

指定金融機関名： 株式会社 ◆◆銀行

融 資 の 開 始 の 日：令和２年１２月２５日
該当する方を〇で囲む、

融 資 契 約 金 額：金１，５００，０００，０００円

融資契約金額と利子補給対象金額がまたは該当しない方を削除（利子補給対象金額：金１，０００，０００，０００円）

異なる場合は両方ご記載ください

１回あたりの返済額：５０，０００，０００円

期回数

利 子 補 給 金
交付予定年月日

(A)
貸付残高

間

自至（計算に含む/含まない）（計算に含む/含まない）

(B)
日 数

(C)
貸付利率

(D)
A×B×C/365
貸 付 利 子予定額

(E)
利子補給率

（F）
A×B×E×/365
利 子 補 給 金
予
定
額

D-F
融資先事業者
利子支払予定額

第１回

令和3年3月10日

1,000,000,000円

令和2年12月25日

令和3年3月10日

76日間

1.1％

2,290,410円

1.0％

2,082,191円

208,219円

第２回

令和3年9月10日

1,000,000,000円

令和3年3月11日

令和3年9月10日

184日間

1.1％

5,545,205円

1.0％

5,041,095円

504,110円

第３回

令和4年3月10日

950,000,000円

令和3年9月11日

令和4年3月10日

181日間

1.1％

5,182,054円

1.0％

4,710,958円

471,096円

第４回

令和4年9月12日

900,000,000円

令和4年3月11日

令和4年9月12日

186日間

1.1％

5,044,931円

1.0％4,586,301円

458,630円

第５回

令和5年3月10日

850,000,000円

令和4年9月13日

令和5年3月10日

179日間

1.1％

4,585,342円

1.0％

4,168,493円

416,849円

第６回

令和5年9月11日

800,000,000円

令和5年3月11日

令和5年9月11日

185日間

1.1％

4,460,273円

1.0％

4,054,794円

405,479円

第７回

令和6年3月11日

750,000,000円

令和5年9月12日

令和5年12月24日

104日間

1.1％

2,350,684円

1.0％

2,136,986円

213,698円

合新規案件の場合は合計と同額を記載

計29,458,899円

26,780,818円

2,678,081円

内実績額

0円

0円

0円

内予定額

29,458,899円

26,780,818円

2,678,081円（注１）利払期日は９月 10 日又は３月 10 日とする。（９月 10 日又は３月 10 日が行政機関の休日に当たるときは、行政機関の休日の前日又は翌日までを単位期間とすることができる。この場合において、当該単位期間の次の単位期間は、直前の単位期間の末日の翌日から開始するものとする。）（注２）円未満切捨てとする。

（様式第４別紙３）
二 酸 化 炭 素 排 出 抑 制 計 画 表

指定金融機関名

融資先事業者名

株式会社◆◆銀行株式会社◎◎

利子補給期間中の二酸化炭素排出抑制量（t-CO2）※１（採択年度）
令和２年度（2020年度）
令和３年度（2021年度）
令和４年度（2022年度）
020,800

20,800・始点（稼働日）：令和３年（2021年）４月１日
・融資先事業者の前年度の二酸化炭素排出量：〇CO2t※根拠資料を添付すること。

・設備が年間稼働した場合の二酸化炭素削減率（対前年比）：〇％※１．記入上の注意「利子補給期間中の二酸化炭素排出抑制量」については、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成２９年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により算定した年間のCO2削減量を記載すること。また、その根拠資料として、同エクセルファイルを添付すること。
また、ハード対策事業計算ファイル以外で算出した場合は、その根拠資料を添付すること。

（様式第7）は、融資先事業者ごとに書類を作成する（様式第７）（様式第7別紙1）は、融資先事業者をまとめて記入する

一般社団法人 環境パートナーシップ会議代表理事 廣野 良吉 殿

令和３年３月１２日

利子補給金交付後の任意の平日を記入

住所

東京都千代田区○○１－２－３

指定金融機関名株式会社 ◆◆銀行

代表者氏名

代表取締役頭取 ○○ ○○ 印

「第」「号」は地域ESG融資促進利子補給金実績報告書削除してください

令和２年○月○日付けＥＡ－○○○○○をもって交付決定のあった標記利子補給金に係る実績について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（環境金融の拡大に向けた利子補給事業（地域ESG融資促進利子補給事業））交付規程第９条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

（1）原則（様式第4別紙1）「事業の目的」を記入（2）原則（様式第4別紙1）「工事計画の概要」を更新のうえ記入および年間CO2削減量を記入

記

１．交付対象融資の内容及び効果（１）内容 所有する土地に発電容量３MWの太陽光発電設備を設置し、固定価格買取制度を利用して電力会社へ売電する。
（２）効果 発電所は、令和２年１２月造成工事開始、令和３年１月モジュール設置工事開始、令和３年３月までに完工予定。令和３年４月稼働予定。
2020年度のCO2削減量は0t-CO2。
２．交付対象融資の内容
目標設定の種別

ＥＳＧ融資目標設定型

融資先事業者名

株式会社◎◎事 業 の 名 称

太陽光発電事業（○○太陽光発電所）

融 資 契 約 日
融資期間

令和２年１２月２５日
自：令和２年１２月２５日
至：令和１３年９月１０日

融資契約金額（内、利子補給対象額）

金１，５００，０００，０００円（金１，０００，０００，０００円）

貸 付 残 高 注１
（内、利子補給対象残高）

金１，５００，０００，０００円（金１，０００，０００，０００円）

利子補給金額

金２，０８２，１９１円

算 出 の 基 礎

様式第７別紙１ 記載のとおり（注１）３月 10 日の償還後の残高を記載すること。

（様式第７別紙１）
利子

補

給金額

一覧

表
指定金融機関名 ： 株式会社 ◆◆銀行
利子補給金交付日： 令和２年９月１０日

該当する方を〇で囲む、利子補給金交付日ごとに表を作成

または該当しない方を削除

回

数

第２回

融資先事業者名■■有限会社期（A）
貸付残高
69,166,000円

間(C）
利子補給率

A×B×C/365
利子補給金
対 象 額

184日間

1.0％

348,672円（B）
日数

自至（計算に含む/含まない）（計算に含む/含まない）

令和2年3月11日

令和2年9月10日

第回

円

年

月日

年

月日

日間％

円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％

円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％

円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％

円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％

円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％

円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％

円

計348,672円

合（注１）利払期日は９月 10 日又は３月 10 日とする。（９月 10 日又は３月 10 日が行政機関の休日に当たるときは、行政機関の休日の前日又は翌日までを単位期間とすることができる。この場合において、当該単位期間の次の単位期間は、直前の単位期間の末日の翌日から開始するものとする。）（注２）円未満切捨てとする。
（注３）本表は利子補給金交付日ごとに作成すること。
（注４）融資先事業者名が重複する場合は、判別のため地名・設備名称等を追記する。（略称でも可。）

（様式第７別紙１）
利子

補給金額

一覧

表
指定金融機関名 ： 株式会社 ◆◆銀行
利子補給金交付日： 令和３年３月１０日

該当する方を〇で囲む、利子補給金交付日ごとに表を作成

または該当しない方を削除

回

数

融資先事業者名

期（A）
貸付残高

間

（B）
日
数

自至

（計算に含む/含まない）（計算に含む/含まない）

(C）
利子補給率

A×B×C/365
利子補給金
対 象 額

第１回

株式会社◎◎

1,000,000,000円

令和2年12月25日

令和3年3月10日

76日間

1.0％

2,082,191円

第３回■■有限会社55,332,000円

令和2年9月11日

令和3年3月10日181日間1.0％

274,386円

第回

円

年

月日

年月日日間％

円

第回

円

年

月日

年月日日間％

円

第回

円

年

月日

年

月日日間％

円

第回円

年

月日

年

月日日間％

円

第回

円

年

月日

年

月日日間％

円

第回

円

年

月日

年

月日日間％

円

計2,356,577円

合（注１）利払期日は９月 10 日又は３月 10 日とする。（９月 10 日又は３月 10 日が行政機関の休日に当たるときは、行政機関の休日の前日又は翌日までを単位期間とすることができる。この場合において、当該単位期間の次の単位期間は、直前の単位期間の末日の翌日から開始するものとする。）（注２）円未満切捨てとする。
（注３）本表は利子補給金交付日ごとに作成すること。
（注４）融資先事業者名が重複する場合は、判別のため地名・設備名称等を追記する。（略称でも可。）

（様式第10）は、融資先事業者ごとに書類を作成する（様式第10別紙1）は、融資先事業者をまとめて記入する（様式第10）

交付決定通知書の文書日付以降、8月7日（または2月12日）以前の任意の平日を記入

令和３年２月３日

一般社団法人 環境パートナーシップ会議代表理事 廣野 良吉 殿
住所 東京都千代田区○○１－２－３
指定金融機関名 株式会社 ◆◆銀行
代 表 者 氏 名 代表取締役頭取 ○○ ○○ 印
「第」「号」は削除してください

地域ESG融資促進利子補給金概算払請求書

令和２年○月○日付けＥＡ－○○○○○をもって交付決定の通知のあった標記利子補給金について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（環境金融の拡大に向けた利子補給事業（地域ESG融資促進利子補給事業））交付規程第11条第２項の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
１．補給金請求額

金２，０８２，１９１円

２．目標設定の種別

ＥＳＧ融資目標設定型

３．融資先事業者名

株式会社◎◎

４．事業の名称

太陽光発電事業（○○太陽光発電所）

（様式第10別紙１）
利 子 補 給 金 概 算 払 請 求 額 一 覧 表
該当する方を〇で囲む、指定金融機関名： 株式会社 ◆◆銀行
利子補給金交付予定日：令和３年３月１０日

または該当しない方を削除

回

数

融資先事業者名

期

（A）
貸付残高

間

（B）
日
数

自至（計算に含む/含まない）（計算に含む/含まない）

(C）
利子補給率

A×B×C/365
利子補給金
交付請求額

第１回

株式会社◎◎1,000,000,000円

令和2年12月25日

令和3年3月10日

76日間

1.0％

2,082,191円

第３回■■有限会社

55,332,000円

令和2年9月11日

令和3年3月10日

181日間

1.0％274,386円

第回円

年月日

年月日日間％円

第回円

年月日

年月日日間％円

第回円

年月日

年月日日間％円

第回円

年月日

年月日日間％円

第回円

年月日

年月日日間％円

計2,356,577円

合（注１）利払期日は９月 10 日又は３月 10 日とする。（９月 10 日又は３月 10 日が行政機関の休日に当たるときは、行政機関の休日の前日又は翌日までを単位期間とすることができる。この場合において、当該単位期間の次の単位期間は、直前の単位期間の末日の翌日から開始するものとする。）（注２）円未満切捨てとする。
（注３）本表は利子補給金交付予定日ごとに作成すること。
（注４）融資先事業者名が重複する場合は、判別のため地名・設備名称等を追記する。（略称でも可。）

（様式第10別紙２）

指定金融機関につき、1枚作成

指定金融機関名： 株式会社 ◆◆銀行
利子補給金交付予定日： 令和３年３月１０日【利子補給金振込先】
銀行

名株式会社 ◆◆銀行

支店

名

東京営業部

別別段預金

号

６５４３２１

預口

金座の種番（ふ り が な）
口座
名
義（かぶしきがいしゃ ◆◆ぎんこう りしほきゅうぐち）株式会社 ◆◆銀行 利子補給口

（様式第15）
令和３年５月３１日
一般社団法人 環境パートナーシップ会議代表理事 廣野 良吉 殿
住所 東京都千代田区○○１－２－３

指定金融機関名 株式会社 ◆◆銀行
代 表 者 氏 名 代表取締役頭取 ○○ ○○ 印
「第」「号」は地域ESG融資促進利子補給事業に係る事業状況報告書削除してください

令和２年○月○日付けＥＡ－○○○○○をもって交付決定の通知のあった二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（環境金融の拡大に向けた利子補給事業（地域ESG融資促進利子補給事業））に係る交付対象融資の実施状況等について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（環境金融の拡大に向けた利子補給事業（地域ESG融資促進利子補給事業））交付規程
第16条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記

目 標 設 定 の 種 別ＥＳＧ融資目標設定型

融 資 先 事 業 者 名

株式会社◎◎事業の名

称

太陽光発電事業（○○太陽光発電所）

融資契

約日

令和２年１２月２５日

間

自：令和２年１２月２５日
至：令和１３年９月１０日

融資期

融 資 契 約 金 額（内、利子補給対象金額）

金１，５００，０００，０００円（金１，０００，０００，０００円）
対象設備については、
令和２年１２月造成工事開始
令和３年１月モジュール設置工事開始
令和３年３月までに完工予定 令和３年４月稼働予定

交付対象事業の実施状況

（様式第15別紙１）
二 酸 化 炭 素 排 出 抑 制 状 況 表

指定金融機関名

利子補給期間中の二酸化炭素排出抑制量（t-CO2）※１（採択年度）
令和２年度（2020年度）
令和３年度（2021年度）
令和４年度（2022年度）

融資先事業者名
当初
計画

株式会社 ◆◆銀行株式会社◎◎020,800

20,800実績
1,730

・始点（稼働日）：令和２年（2020年）３月１日※１．記入上の注意
前年度末までの実績を記入すること。温室効果ガス排出量算定・報告・公表制度やエコアクション21における報告書を根拠とする場合は、当該書類の写しを添付すること。
それ以外の場合は、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成２９年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブッ
ク」という。）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により算定した年間のCO2削減量を記載すること。また、その根拠資料として、同ファイルを添付すること。また、ハード対策事業計算ファイル以外で算出した場合は、その根拠資料を添付すること。

（様式第15別紙３）

該当する方を〇で囲む、または該当しない方を削除

回数

利 子 補 給 金
充 当 ・ 請 求
予 定 年 月 日

(A)
対象貸付金
残高

利子補給金交付充当実績・請求予定一覧表
融 資 先 事 業 者 名：（ 株式会社◎◎ ）
融 資 の 開 始 の 日：令和２年１２月２５日
融 資 契 約 金 額：金１，５００，０００，０００円（利子補給対象金額：金１，０００，０００，０００円）
１回あたりの返済額：５０，０００，０００円
期(C)
貸付利率

(D)
A×B×C/365
貸 付 利 子
実績額・予定額

(E)
利子補給率

(F)
A×B×E/365
利 子 補 給 金
実績額・予定額D-F
融 資 先 事 業 者
利 子 支 払実績額・予定額間自至（計算に含む/含まない）（計算に含む/含まない）(B)日 数

指定金融機関名： 株式会社 ◆◆銀行

第１回

令和3年3月10日

1,000,000,000円

令和2年12月25日

令和3年3月10日

76日間

1.1％

2,290,410円

1.0％

2,082,191円

208,219円

第２回

令和3年9月10日

1,000,000,000円

令和3年3月11日

令和3年9月10日

184日間

1.1％

5,545,205円

1.0％

5,041,095円

504,110円

第３回

令和4年3月10日

950,000,000円

令和3年9月11日

令和4年3月10日

181日間

1.1％

5,182,054円

1.0％

4,710,958円

471,096円

第４回

令和4年9月12日

900,000,000円

令和4年3月11日

令和4年9月12日

186日間

1.1％

5,044,931円

1.0％

4,586,301円

458,630円第５回

令和5年3月10日

850,000,000円

令和4年9月13日

令和5年3月10日

179日間

1.1％

4,585,342円

1.0％

4,168,493円

416,849円

第６回

令和5年9月11日

800,000,000円

令和5年3月11日

令和5年9月11日

185日間

1.1％

4,460,273円

1.0％

4,054,794円

405,479円

第７回

令和6年3月11日

750,000,000円

令和5年9月12日

令和5年12月24日

104日間

1.1％

2,350,684円

1.0％

2,136,986円

213,698円

合（注１） 円未満切捨てとする。

計

29,458,899円

26,780,818円

2,678,081円

内実績額

2,290,410円

2,082,191円

208,219円

内予定額

27,168,489円

24,698,627円

2,469,862円