Please fill in all the blanks in the bold frame.

*All the years should be written in the Japanese Calendar system.

傷病手当金請求書は、全部で２枚です。
Claim forInjury and Illness Allowance is 2 pages.
２ページ目も忘れずに提出してください。
Please submit
the second page as well.

記入見本

受付No.
Numberof times

傷 病 手 当 金 請 求 書 （第〇 回目）

Employee Number
健康保険―

Furigana (in Katakana)Name of Insured Person
HealthInsurance Card
※被保険者は、太枠の中を記入してください。
[Symbol]
社員番号〇〇〇〇〇〇
フ リ ガ ナハナツバキ タロウ
[Number]
Date of Birth: [Showa] / [Heisei]Date of Enrollment:
記 号〇〇〇〇 [Year][Month][Date]
被保険者の氏名
花椿 太郎
被[Showa] /被保険者証[Heisei] / [Reiwa]
Date of withdrawal from membership:[Year][Month][Date]
番 号〇 〇 〇 〇 〇〇 / [Reiwa]
生 年 月 日昭和
平成 〇 年 〇[Heisei][Year][Month][Day]資 格 喪 失 日年
昭 平 令 〇年〇月〇日
令和
平成
保 資格取得日
Date of Onset or Injury:
Name of Injury or Illness[Heise] / [Reiwa](e.g. bone 傷fracture)病 名骨折
発病(負傷）年月日
平成
令和 〇 年 〇[Year][Month][Date]
Was it caused by any
Condition of Illness or Cause of Injury
第三者行為にthird-party action?
(e.g.
down while skiing, and had a bone fracture)
険Fell発病の状態又スキーで転倒し、骨折したため
はいは負傷の原因[Yes] / [No]よるものですかThe period you were absent due to the above-mentioned injury or illness (claim period).
上記傷病で休んだ期間
From [Heisei] / [Reiwa] [Year][Month][Date]
平成
令和 〇 年 〇 月 1 日から 平成 令和 〇 年 〇 月 31 日まで 31（ 請 求 期 間 ）To 者 [Heisei] / [Reiwa] [Year][Month][Date]
For []day(s)

（１/２）

月 〇 日
月日

月 〇 日
いいえ日間

※休んだ期間の症状や日常生活の状況、どのように療養されているか等、具体的にご記入ください。
*Pleaseprovide specific details of symptoms, daily living conditions and how to recuperate during the period of absence.

〇月〇日に手術のため入院した。 ○月〇日に退院。
療養の状況
Situation
記 of medical treatment
退院後、現在は自宅療養中、月〇回病院に通っています。
(e.g. Hospitalised for surgery
on xx Nov. Discharged from hospital on

詳しくご記入ください

xx Nov. After discharge, recuperating at home and go to the hospital x
times a month.

入 receive Old-age Employees’ Pension?
Do you有申請中
無老齢厚生年金[Yes] / [No] / [Pendingapplication]「有」の場合は「年金証書」の写しを添付の受給
If "Yes", attach a copyof the "Pension Certificate".

"Yes" or "Pending application":
Basic Pension Number[基礎年金番号]「有」または「申請中」"Yes"の場合
or "Pending application":
Name of the injury支給事由となor disease that caused the payment [った傷病名

Do you receive Disability Employees’ Pension or欄
有
申請中
無DisabilityAllowance?
障害厚生年金[Yes] / [No]/ [Pending application]「有」の場合は「年金証書」の写しを添付
障害手当金の受給
If "Yes", attach a copy of the "Pension Certificate".

]【医療機関様へのお願い】 ※意見書は、必ず全項目のご記入をお願いします。
傷 病 名

発病(負傷)の原因

上記傷病の診療開始日

平成

令和

労務不能と認めた期間

平成
令和年

月

医

上記のうち入院期間

平成
令和年

月

師

上記期間中における傷病の主たる状態および労務不能と認めた理由年月日

発病(負傷）の年月日

平成

令和

年月日

左の期間中の診療

平成
Pleaseand fill日間
in here.
日から ask the Dr. to
年 give an
月 opinion
日まで実日数令和
医師の意見を受けてください

日から

平成
令和

年

月日まで

日間
日間

意
見欄

療養担当者の方へご記入いただいた内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、経過症状より今後労務不能と認められる期間正しい内容と証明者の氏名（サイン）をご記入ください。
令和年月

上記のとおり相違ありません。
医療機関所在地
医療機関名称
医師の氏名#Internal

日 まで労務不能の見込み証明日治療令和不明年月日

Page 2.
2ページ目です。
Certification from employer is required for claims during applicant's tenure of office.
在職期間の請求は事業主の証明が必要です。
※下記請求期間にかかわる出勤簿及び賃金台帳の写しを添付してください。
Please complete the section for Insured Person (to be filled in by Insured Person) and the section
お勤め先の事業所に、１ページ目に被保険者欄を記入し、医師の意見・証明を受け
for doctor's opinion and certification(to be filled in by a doctor) on page 1 and submit it together※在職中の期間について証明（被保険者の資格喪失後の期間についての事業主の証明は不要です）てこの２ページ目と共に提出してください。
with this page 2 to your employer's office.
労務に服さなかった期間
事

年月日 ～年月（２/２）

日日間【欠勤＝【出勤＝ ×】 【年休＝△】 【公休日＝ □】と該当日に表示してください。
Section for certificationfrom〇】
employer
出勤状況

1234567891011121314151617181920

業
月主

欠勤

日

出勤日

年休日

232425262728293031 公休
2122
事業主の方へご記入いただいた内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線で(該当箇所に●）給与の形態抹消し、正しい内容と証明者の氏名（サイン）をご記入ください。

証日

上記のとおり相違ないことを証明します。
明 請求者より委任を受けた給付金は、当事業所と貴組合との間で定められた方法で受領し請求者に支給します。
令和欄

年月日

事業所所在地事業所名称事業主氏名

Please fill in thissection if you are currently employed. (Delegate receipt of benefits to the employer)
在職中の方はこちらに記入してください。（給付金の受領を事業主に委任する）
在職
中の請
求

"I delegate the receipt of benefits to the above-mentioned employer."
給付金の受領を上記事業主に委任します。

Reiwa [Year][Month][Date]

令和

Address of Insured Person

年月日

被保険者住所

Name of Insured Person

在職中の方はこちらをご記入ください

被保険者氏名Pleasefill in this section if you have retired.
退職後はこちらに記入してください。
"In the current claim period, I have not received any employment income or basic benefits of employment insurance
今回の請求期間において、給与収入・雇用保険の基本手当（失業給付）の受給はありません。
(unemployment benefits).
I affirm that the above statements are true and correct."
上記のとおり相違ありません。

退職
後の請
求

令和

Address of Insured Person

年月日
Reiwa [Year][Month][Date]

被保険者住所
Name of Insured Person (applicant)

被保険者氏名（請求者氏名）

退職後の方はこちらをご記入ください

Detail of Bank Account for transfer[Name of Banking institution] [Bank] / [Shinkin Bank] / [Agricultural Cooperative Society] [Name of Branch] [Branch] / [Sub-Branch]
口座番号[Saving account] / [Current account][Account Number]
振込先[Furigana of Name of Account Holder](in Katakana)（フリガナ）[Name of Account Holder]

名 義 人

（漢字）
受付印

【資生堂健康保険組合】 202104
Internal#

備考欄