原著論文

診療と新薬 2021; 58: 183-189

逆流性食道炎合併 2 型糖尿病患者におけるプロトンポンプ阻害薬の適正使用に関する検討

医療法人健清会 那珂記念クリニック

遅野井 健／斎藤三代子／国府田尚矢／道口佐多子／大渕健介／加藤 誠
Assessment of the Proper Use of Proton Pump Inhibitors in Patients withReﬂux Esophagitis and Type 2 Diabetes
Takeshi OSONOI ／ Miyoko SAITO ／ Naoya KODA ／ Satako DOUGUCHI ／Kensuke OFUCHI ／ Makoto KATOH
Naka Kinen Clinic● 抄録
背景：糖尿病は，生活習慣病として高血圧や脂質異常症の他，胃食道逆流症（GERD）を合併している患者の頻度が高い。逆流性食道炎では主にプロトンポンプ阻害薬（PPI）による薬物治療が行われるが，漫然と継続投与されていることがある。そこで，本研究では逆流性食道炎のためPPI を処方した 2 型糖尿病患者を対象に，日常診療下で F スケール問診票（Frequency Scale forthe Symptoms of GERD，FSSG）を使用して PPI の治療効果を確認し，その処方の中止または継続の妥当性を後方視的に検討した。
方法：2019 年 12 月〜 2020 年 10 月までに来院した 2 型糖尿病患者で，逆流性食道炎のため 3 カ月以上 PPI を処方された患者 201 例について，FSSG 問診票を約 2 カ月間隔で 2 回実施して，そのスコアにより中止（7 点以下）あるいは継続（8 点以上）と判断した際の妥当性を検討した。
また PPI の HbA1c，Body mass index（BMI）への影響も検討した。
結果：逆流性食道炎合併 2 型糖尿病患者において，201 例（男性：119 例）の来院時の平均年齢は 74.5 ± 9.4 歳，HbA1c は 7.3 ± 1.1％，BMI は 23.1 ± 3.1 kg/m2 であり，1 回目の FSSG スコ
アの 7 点以下の患者と 8 点以上の患者との間にいずれの項目も有意な差はなかった。1 回目のFSSG 問診票において，スコア 7 点以下の患者は 160 例，8 点以上の患者は 41 例であった。ス
コア 7 点以下の患者のうち，151 例を PPI 中止とし，中止後ヒスタミン H2 受容体拮抗薬を処方した 12 例を除く 139 例中 133 例に 2 回目の FSSG 問診票を実施した。その 2 回目の FSSG スコ
アは 7 点以下の患者が 91 例，8 点以上の患者が 42 例であり，FSSG 実施なしの 6 例も含め，最終的に 6 カ月以上 PPI を中止できた患者は 77 例（全対象の 38.3％）であった。また，PPI 中止
前後 6 カ月間において，HbA1c および BMI の推移に有意な変化はなかった。次に 1 回目のFSSG スコア 8 点以上の PPI 継続患者 41 例のうち，35 例はカリウムイオン競合型アシッドブロッカーのボノプラザンに切り替え，2 回目の FSSG 問診票を実施した。ボノプラザン切替患者
では，切替後の FSSG スコアが有意に低下し，最終的に 6 カ月以上ボノプラザンを中止できた
患者は 5 例（ボノプラザン切替患者の 14.3％）存在した。
結論：逆流性食道炎合併 2 型糖尿病患者において，FSSG 問診票を実施することで，4 割弱の患者で PPI 処方を中止できた。また，逆流性食道炎症状が持続する PPI 処方患者ではボノプラザンへ切り替えることで，PPI を中止できる患者もみられた。PPI の適正使用に関して FSSG 問診票の実施は reverse clinical inertia の観点からも有益であると示唆された。
Key words：PPI，ボノプラザン，FSSG 問診票，逆流性食道炎，2 型糖尿病

診療と新薬 Web16 （184）

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緒第 3 号（2021 年 3 月）

や胃癌，大腸癌，消化管感染症，市中肺炎，骨折な言どを増加させる可能性が指摘され 6），最近では糖尿胃食道逆流症（GERD）は，胃内容物の逆流に病発症リスクの上昇が報告されている 7）。これらはよって引き起こされる胸焼けおよび酸逆流を特徴と

PPI の長期使用に関連する様々な懸念点であり，そ1）する一般的な胃酸関連障害である 。GERD 患者のため PPI を長期処方している患者においては，は，2 つの主要な表現型である非びらん性胃食道逆引き続きその処方が必要か，用量を減らすことがで流症またはびらん性胃食道逆流症（逆流性食道炎）きないかを常に検討すべきとされている。

1）に分類される 。日本人 GERD 患者の多くを占める糖尿病患者では非糖尿病患者に比較して逆流性食2）

軽症例は日中の食後に胃食道逆流がおこる 。近道炎の罹患率が 2 倍高いという報告がある 8）。一方

年，Helicobacter pylori （H. pylori ）感染陽性者がで，逆流性食道炎が PPI により寛解しているにも減少し，この減少が胃粘膜萎縮と萎縮に起因する胃関わらず，その治療効果が確認されないまま漫然と酸分泌の低下を抑制していることが GERD 患者数継続投与されている現状がある。適正使用の観点か

3）増加の原因となっている 。逆流性食道炎治療の主ら漫然投与を是正することは，薬物有害事象の回な目的は，症状を緩和し，逆流性食道炎の寛解を治避，服薬アドヒアランスの改善，過剰医療の回避に癒および維持し，合併症を予防し，健康関連の生活つながる。F スケール問診票（Frequency Scale for4）

the Symptoms of GERD，FSSG） は，GERD の 診の質（HRQoL）を改善することである 。
逆流性食道炎の標準治療薬として，胃酸分泌抑制断および治療経過中の効果確認のためのサポート作用を有するプロトンポンプ阻害薬（PPI）とヒス

ツールとして知られ 9），当院でも 2019 年 12 月からタミン H2 受容体拮抗薬（H2 ブロッカー）がある。

PPI の治療評価のための判断ツールとして取り入れ

H2 ブロッカーは夜間に強い胃酸分泌抑制作用を示ている。そこで，本研究では逆流性食道炎のためすが，日中はその効果が非常に弱く，十分に食後のPPI を処方した 2 型糖尿病患者を対象に，日常診療

3）刺激酸分泌を抑制することができないこと や H.

下で FSSG 問診票を使用して PPI の治療効果を確

pylori 非感染者には酸分泌抑制力が 2 週間程度で著認し，その処方の中止または継続の妥当性を後方視5）しく減弱してしまうこと などの短所がある。その的 に 検 討 し た。 ま た PPI の HbA1c，Body mass

ため，PPI が第一選択薬として GERD 診療ガイド

index（BMI）への影響に関しても調査した。

6）ライン でも推奨され，多くのエビデンスにより，対 象 と 方 法

その有効性および安全性プロファイルも確立されて1．対象および調査期間いる。

2019 年 12 月〜 2020 年 10 月までに来院した 2 型

一方で，PPI はこれまでにカルチノイド腫瘍発生

表1
項目例数（男 / 女，比率％）
年齢，歳
HbA1c，％
BMI，kg/m2
FSSG スコア
ランソプラゾール
PPI 内訳， エソメプラゾール
患者数（％） ボノプラザン
オメプラゾール

患者背景

全 患 者

FSSG スコア
7 点以下

201（59.2/40.8） 160（60.6/39.4）
74.8 ± 9.2
74.5 ± 9.4
7.3 ± 1.1
7.3 ± 1.1
23.0 ± 2.8
23.1 ± 3.1
2.0 ± 2.2
4.2 ± 5.0
143（71.1）45（22.4）
10（ 5.0）3（ 1.5）

114（71.3）
38（23.8）5（ 3.1）3（ 1.9）数値は平均値 ± SD
FSSG スコアの 7 点以下と 8 点以上の比較は Studentʼs t-test を実施した。

FSSG スコア
8 点以上

P値

41（53.7/46.3）
73.4 ± 10.1
7.2 ± 1.1
23.7 ± 4.0
12.5 ± 4.0

−
0.31
0.61
0.18
＜ 0.0129（70.7）
7（17.1）5（12.2）0（ 0.0）−

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第 3 号（2021 年 3 月）

17 （185）

A

Patient number

60

40

20001

2

345

6789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22Total FSSG score

7 点以下（160 例）

FSSG スコア7 点以下

FSSG スコア
8 点以上

C10108864

FSSG scoreFSSG score

B8 点以上（41 例）

642200：酸逆流スコア：運動不全スコア

図 1 FSSG 問診票実施による 1 回目の FSSG スコアの点数別患者数（A）および酸逆流スコアと運動不全スコアの平均値（B，C）

糖尿病患者で，逆流性食道炎のため 3 カ月以上 PPI

PPI 中止患者の約 2 カ月後の FSSG スコアのヒストを処方された患者 201 例について後ろ向きに解析

グラム，および PPI 中止前後の HbA1c，BMI の変した。

化，PPI 継続患者の約 2 カ月後の FSSG スコアのヒなお，本研究実施に先立って，研究実施計画書はストグラム，およびカリウムイオン競合型アシッド

那珂記念クリニック臨床研究審査委員会で科学的，ブロッカーのボノプラザン切替前後の FSSG スコ

倫理的に審査され，承認された。また，本研究はアの変化，PPI 中止率。

「ヘルシンキ宣言」（世界医師会）および「人を対象

なお，FSSG 問診票 9）は酸逆流症状 5 つと消化管とする医学系研究に関する倫理指針」（文部科学

運動不全症状 7 つの計 12 の質問から成り立ち，省，厚生労働省）を遵守して実施した。

トータルスコア 8 以上は症状陽性として PPI 継続2．調査項目を，スコア 7 以下は症状陰性として PPI 中止を検性 別， 年 齢，FSSG 問 診 票，BMI，HbA1c，PPI討した。の種類および投与期間，H2 ブロッカーの処方。
3．評価項目

4．統計解析
数値は平均値±標準偏差（SD）で示した。有効FSSG 問診票実施による初回の FSSG スコアのヒ性評価は投与前値に対する paired Studentʼs t-test

ストグラム，FSSG スコア 7 点をカットオフ値としを，2 群間の比較は Studentʼs t-test を用い，それたときの酸逆流スコアと運動不全スコアの比較，ぞれ有意水準 0.05 未満を統計学的有意とした。

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Patient number

60402000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Total FSSG score
7 点以下（91 例）

8 点以上（42 例）

図 2 1 回目の FSSG スコア 7 点以下の患者における 2 回目の FSSG スコアの点数別患者数

AHbA1c（77 例）

B

10BMI（77 例）
30BMI（kg/m2）

HbA1c（％）

86420

102
PPI処方

PPI処方
00−6−3036 （月）−6−3036 （月）図 3 PPI 中止前後 6 カ月間の HbA1c（A）および BMI（B）の推移

結果た（表 1）。
投与開始時の PPI（処方率）はランソプラゾール

1．患者背景（71.1％），エソメプラゾール（22.4％），ボノプラザン

逆流性食道炎のため PPI を処方した 2 型糖尿病（5.0％）およびオメプラゾール（1.5％）の順に処方数

患者 201 例において，FSSG スコア 7 点以下と 8 点が多かった（表 1）。FSSG スコアでの層別比較では，以上に層別した患者背景も含め，表 1 に示した。

ボノプラザンの処方が FSSG スコア 8 点以上の方に多対象患者全体において，性別では男性が 59.2％とく，その分，他の 3 つの PPI の処方率は若干低下した。

多 く， 平 均 年 齢 は 74.5 歳，HbA1c は 7.3 ％，BMI2．全対象患者における 1 回目の FSSG 問診票の2は 23.1 kg/m ，FSSG スコアは 4.2 点であり，高齢結果で血糖および体重の比較的管理された 2 型糖尿病患逆流性食道炎合併 2 型糖尿病患者において，201者であった。また，FSSG スコアでの層別比較で例の FSSG 問診票実施による 1 回目の FSSG スコ

は，FSSG スコア以外の患者背景に有意差はなかっ

アのヒストグラムを図 1A に示した。FSSG スコア

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A10Patient number

864200 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23Total FSSG score
7 点以下（17 例）

B

8 点以上（19 例）

ボノプラザン切替
20FSSG score1510＊＊

5＊＊

P ＜ 0.01 vs 切替前（paired Studentʼs t-test）

0切替前

図4切替後

1 回目の FSSG スコア 8 点以上の患者における 2 回目の FSSG スコアの点数別患者数（A）およびボノプラザン切替前後の FSSG スコア（B）

7 点以下は 160 例，8 点以上は 41 例となった。特ヒストグラムを図 2 に示した。2 回目の FSSG スコにスコア 0 点は 60 例と顕著に多く，点数増加ととアは 7 点以下の患者が 91 例（特にスコア 0 点は 35

も に 患 者 数 は 減 少 す る 傾 向 が み ら れ た。 ま た，例と顕著に多かった），8 点以上の患者が 42 例であFSSG スコア 7 点以下および 8 点以上に層別して，り，2 回目の FSSG 問診票を実施しなかった 6 例もそれぞれ酸逆流スコアと運動不全スコアを検討した含め，最終的に PPI を 6 カ月以上中止できた患者

結果，どちらも酸逆流スコアと運動不全スコアに差は 77 例（全対象患者の 38.3％）であった。

はみられなかった（図 1B および図 1C）。
3．1 回目の FSSG スコア 7 点以下の患者における 2 回目の FSSG 問診票の結果
1 回目の FSSG スコア 7 点以下の患者 160 例のうち，151 例を PPI 中止とした。残りの 9 例については，他院での処方，治験，患者希望などの理由で継続した。PPI 中止後 2 カ月以内に H2 ブロッカーをまた，PPI を 6 カ月以上中止した患者において，PPI 中止前後 6 カ月間の HbA1c および BMI の推移を検討し，それぞれ図 3A および図 3B に示した。
PPI 中止前後で HbA1c および BMI に有意な変化はみられなかった。
4．1 回目の FSSG スコア 8 点以上の患者における 2 回目の FSSG 問診票の結果

処 方 し た 12 例 を 除 く 139 例 中 133 例 に 2 回 目 の

1 回目の FSSG スコア 8 点以上の PPI 継続患者

FSSG 問診票を実施した。2 回目の FSSG スコアの41 例のうち，エソメプラゾールを継続した 1 例お20 （188）

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よびボノプラザンを継続した 5 例を除き，35 例は存在し，4 割弱の患者は PPI 処方を中止できた。こ処方していた PPI（ランソプラゾール 29 例，エソのことは，米国の大規模医療システムデータを用いメプラゾール 6 例）をボノプラザンに切り替えた。て 65 歳以上の高齢者における PPI 処方の実態を解

約 2 カ月後に，41 例中 36 例に 2 回目の FSSG 問診

析した結果，その約 36％が不要な処方であったこ票を実施した。2 回目の FSSG スコアのヒストグラと 12）とほぼ一致した。このように，PPI はより長くムを図 4A に示した。2 回目の FSSG スコアは 7 点

漫然と処方されているケースがあり，日常生活の変以下の患者が 17 例，8 点以上の患者が 19 例であっ化などの情報を踏まえ，適宜処方の適正化を行ってた。ボノプラザン切替患者では，切替後の FSSGいくことが重要と考えられた。

スコアが有意に低下し（図 4B），最終的にボノプラ

FSSG 問診票では 12 の質問の内訳として，酸逆ザンを 6 カ月以上中止できた患者は 5 例（ボノプ流症状 5 つと消化管運動不全症状 7 つの質問に分ラザン切替患者の 14.3％）であった。

かれている。本研究では FSSG スコア 7 点以下と 8考点以上のどちらの患者でも酸逆流スコアと運動不全察スコアに差はみられなかった。FSSG 問診票による本研究において，逆流性食道炎のため PPI を処GERD の臨床症状評価を実施した研究では，逆流方した 2 型糖尿病患者への FSSG 問診票実施は，性食道炎の FSSG スコア 7 点以下と 8 点以上のど逆流性食道炎症状のない患者への PPI 処方を中止

ちらの患者でも酸逆流スコアの方が運動不全スコアすることができ，その割合は全対象者の 4 割弱でよりも高い点数であったが，PPI 処方により両スコあった。また，FSSG 問診票の実施により PPI 処方

アは減少して，点数は同程度になったことが報告さ継続と判断された患者において，ボノプラザンへ切れている 13）。GERD では酸逆流症状の方が出やす

り替えた患者では FSSG スコアが改善し，一部のく，PPI はそれをより効果的に作用する可能性が考患者で PPI 処方を中止とすることができた。以上えられた。の結果から，PPI の長期投与患者において，定期的最近，PPI の定期的な使用は，使用期間に依存しに FSSG 問診票を実施することは，薬物療法の適て 2 型糖尿病の発症リスクが高くなり，また，PPI正化を図る有用な手段であり，特に高齢者の多剤服処方中止後の時間経過とともにそのリスクが低下し用（ポリファーマシー）の観点からも有益であるとていくことが報告されている 7）。その機序の 1 つと示唆された。

して，PPI による体重増加の可能性が推測されてい本研究対象患者の平均年齢は 74.5 歳であり，75る。そこで，本研究では PPI 中止前後 6 カ月間の歳以上の高齢者は 54％（109 例）であった。高齢

HbA1c および BMI の推移を検討したが，どちらも者の医薬品適正使用の指針の中でも，PPI は安全性有意な変化はみられなかった。このことは，観察期が高い薬剤であるが，骨折リスクや感染症リスクの間が短かったことも考えられたが，2 型糖尿病患者上昇があり，長期処方を避けたい薬剤の 1 つとしてではそのような作用がみられない可能性も考えられ10）

記載されている 。また，日本の高齢患者において，処方された薬剤数が 6 種類以上で有害事象リス11）た。
FSSG スコア 8 点以上の PPI 継続患者のうち，先もあるため，ポ行処方されたランソプラゾールまたはエソメプラ

リファーマシーを回避するように処方の適正化を図ゾ ー ル を ボ ノ プ ラ ザ ン に 切 り 替 え た 結 果， そ のることは極めて重要である。今回使用した FSSG

FSSG スコアは有意に低下し，最終的にボノプラザ

問診票は，GERD の診断および治療経過中の効果ンを 6 カ月以上中止できた患者も 14％存在した。

確認のためのサポートツールとして知られ，12 のボノプラザンはカリウムイオン競合型アシッドブ質問から成り立ち，高齢者でも短時間で記入できるロッカーという K+ イオンに競合的かつ可逆的に結簡便性と酸逆流症状と運動不全の症状を分けて評価合 し， 胃 の H+，K+-ATPase を 阻 害 す る 次 世 代 のできる利点がある 9）。本研究では FSSG スコアを指PPI である 14）。従来型の PPI と比較して，作用の迅

標 に PPI 処 方 の 中 止 ま た は 継 続 を 評 価 し た が，速な開始，作用の持続時間の長さ，一貫した強力なFSSG スコア 0 点の全く症状なしの患者が約 3 割も酸抑制などの優れた特性を有する 15）。実際，逆流性クが有意に高くなるという報告

診療と新薬・第 58 巻

食道炎患者の胸焼け症状をランソプラゾールと比較した研究

16）において，ボノプラザンは投与初期（7日間）の連続症状消失率が有意に高値であり，また夜間の胸焼けも有意に軽減したことから，作用発現第 3 号（2021 年 3 月）

21 （189）

blocker, vs. lansoprazole for the healing of erosive
oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43: 240251.
5）Komazawa Y, Adachi K, Mihara T, et al: Tolerance tofamotidine and ranitidine treatment after 14 days ofが迅速で作用持続の長い薬剤であることが示唆されadministration in healthy subjects without Helicobacterている。本研究では，ボノプラザンは他の PPI か

pylori infection. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: 678-

らの切り替え約 2 カ月後で症状軽減が認められ，さらに一部の患者で薬剤中止とすることができたの682.
6）日本消化器病学会編：消化性潰瘍診療ガイドライン
2015 改訂第 2 版．南江堂，東京，2015．

で，より長期間での強力な症状緩和効果が期待でき

7）Yuan J, He Q, Nguyen LH, et al: Regular use of proton

る。これらの点を明らかにするには，クロスオー

pump inhibitors and risk of type 2 diabetes: results fromバー比較試験等のさらなる精密な研究が必要であ

three prospective cohort studies. Gut. 2020 Sep
28:gutjnl-2020-322557. doi: 10.1136/gutjnl-2020-322557.

る。

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逆 流 性 食 道 炎 合 併 2 型 糖 尿 病 患 者 に お い て，

9）K u s a n o M , S h i m o y a m a Y , S u g i m o t o S , e t a l :FSSG 問診票を実施することで，4 割弱の患者でDevelopment and evaluation of FSSG: frequency scale

PPI 処方を中止できた。また，FSSG 問診票の実施
により PPI 処方継続と判断された患者では，ボノプラザンへ切り替えることで，FSSG スコアが改善

for the symptoms of GERD. J Gastroenterol 2004; 39:888-891.
10）高齢者医薬品適正使用検討会：高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）．厚生労働省 2018.

し，一部の患者で PPI 処方を中止とすることがで

11）Kojima T, Akishita M, Kameyama Y, et al: High risk of

き た。PPI の 長 期 投 与 患 者 に お い て， 定 期 的 にadverse drug reactions in elderly patients taking six orFSSG 問診票を実施することは，薬物療法の適正化を 図 る 有 用 な 手 段 で あ り，reverse clinical inertiaの観点からも有益であると示唆された。
利 益 相 反開示すべき利益相反関係にある企業として，武田薬品工業より講演料および研究費提供を受けた。
謝辞本研究を進めるにあたり，データ抽出に協力いただいた伊藤正樹氏，稲葉信照氏，川又賢司氏に深く感謝いたしま

more drugs: analysis of inpatient database. Geriatr
Gerontol Int. 2012; 12: 761-762.
12）Mafi JN, May FP, Kahn KL, et al: Low-Value Proton
Pump Inhibitor Prescriptions Among Older Adults at a
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13）田中未生，岩切龍一，藤本一眞，他：FSSG 質問票による胃食道逆流症の臨床症状の評価はプロトンポンプ阻害薬治療効果に対する指標となる：185 患者を用いた日本での多施設共同研究 . Gastroenterol Endosc 2014；
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