頭部外傷に対する論理的アプローチ

Simon R. Platt BVM&S, MRCVS,Dipl. ACVIM (Neurology) Dipl. ECVN
College of Veterinary Medicine, University of Georgia

頭部外傷 － イントロダクション

すべきこと :
ú 迅速で徹底した評価
ú 救命措置ú 動物の継続的なモニター

病態生理学
頭蓋内圧§ ICP は頭蓋骨内の組織と液体によって生じた圧力である§ 頭蓋骨には3種類の容積が含まれている – 脳 80% ／ 脳脊髄液 10% ／脳血液量 10%§ 頭蓋骨は拡張性に乏しい§ 圧の上昇はしばしば頭蓋内圧亢進と呼ばれる

頭蓋内コンプライアンス(モンロー・ケリー学説)
CSF

10%

血液10%

脳実質80%

正常

コンプライアンス脳ヘルニア

頭蓋内コンプライアンス(モンロー・ケリー学説)
CSF

10%

Blood 10%
CerebralParenchyma
80%

Compliance

Normal
頭蓋内容積

動物の評価迅速な全身の評価§ 徹底した身体検査§ 救急患者のABC§ 血圧§ 血清グルコース§ PCV ／ TP ／ BUN ／ 電解質§ +/- pO2 ／ pCO2

神経学的検査§ 始めに意識レベル、運動活動性、脳幹反射の評価を行う§ 改変グラスゴー・コーマ・スケールは初期の神経学的状態をグレード分けし、継続的にモニターする補助として提案された§ コーマスケールは予後判定の一助として提案された

(改変グラスゴー・コーマ・スケール)
獣医頭蓋損傷スコア(1) 意識レベル§ 周囲に反応する§ 抑鬱、せん妄、認知症§ 半昏睡から昏睡状態

3
2
1

(改変グラスゴー・コーマ・スケール)
獣医頭蓋損傷スコア(2) 運動活動性§ 歩行正常§ 横臥状態 – 動きたがらない§ 伸展硬直を伴う横臥状態

3
2
1

(改変グラスゴー・コーマ・スケール)
獣医頭蓋損傷スコア(3)脳幹反射§ 瞳孔対光反射は正常§ 両側性の無反応性縮瞳または瞳孔不同症§ 両側性無反応性散瞳

321瞳孔サイズをコントロールするのは?

視覚刺激

§全身刺激

III

右眼

左眼
両側とも中程度の瞳孔サイズ、正常

両側性縮瞳だが、左側瞳孔はピンポイントの収縮

左側の非対称性散瞳（無反応性の可能性がある）

直接・共感性瞳孔対光反射の異常

生存確率モデル1
Probabilityof Survival
Model 110.90.80.7
Probability

確 0.6
率0.50.40.3
0.2
0.100123456789
スコア
Score

10 11 12 13 14 15 16 17 18

脳の画像検査•動物が安定したら、画像検査が必須である•X線画像では骨折の範囲は分かるが、軟部組織の損傷は分からない•脊椎損傷を併発している場合はX線画像が非常に有用である•麻酔は常に必要とは限らない－リスクも高い！

脳の画像検査

脳の画像検査§ 急性外傷にはCTが好ましい§ 迅速に結果が得られる§ 出血、腫瘤病変、マス・エフェク

ト、骨折、血管への波及を確認できる

MRIと頭部外傷§ MRはわずかな実質の損傷を検出できるが、しばしば時間が掛かる§ ヘルニアはMRIの方が検出しやすい§ MRI は生存と転帰において予測的である

Beltran et al JVIM 2014

頭部外傷の治療原則
制限事項
§§§
§

合併症発生率と死亡率が高い
ガイドラインや標準的方法がない
脳に特異的な治療法はない
モニター能力が低い

Probabilityof Survival
生存確率モデル1
Model 110.9

重度の外傷性脳損傷

0.8
0.7
Probability

確 0.6
率
0.5

0.4
0.3
0.2
0.1
001

23456789
スコアScore

10 11 12 13 14 15 16 17 18

頭部外傷の治療原則§ レベル1 – 動物の蘇生§ レベル2 – 蘇生した動物で、頭蓋内圧亢進の症状が進行している§ レベル 3 – レベル2の治療の不成功 (難治性頭部外傷)

レベル 1
輸液管理§ 慣例的には、脳の水分含有量を減らして脳浮腫の発症を防ぐため、水分制限が提唱されていた§ 実験では、積極的な輸液蘇生を行っても、損傷した脳と損傷していない脳のどちらにも重大な有害作用は起こらなかった§ 頭部は30°高くし、頸静脈を圧迫しない§ 血圧、心拍数、尿排出量を指標針にする

レベル 1
輸液管理
高張液ならびに高浸透圧液§ 血漿膠質浸透圧を増加させて脳間質腔から水分を引き出す§ 7.5% NaCl 3～5 ml/kg を5分かけて投与する。

ショックからの回復、ICPの低下、CBFと酸素供給の増加、生存率の増加をもたらす§ 高張生理食塩水は、マンニトールと同等にICPを下げるだけでなく、心血管を急速に蘇生させるという利点がある§ 膠質液療法 – 15～20ml/kg/24時間

レベル 1
酸素供給§ 換気不良は2次的な損傷を招く§ 気管内挿管／気管切開および陽圧換気が必要なこともある§ 他に推奨がなければフローバイで酸素供給を行う§ 目標 = PaO2 > 80mmHg
PaCO2 < 40mmHg
SaO2 > 95%§ 動脈血液ガス、パルスオキシメトリ
ー、呼気終末CO2でモニターするレベル 1
酸素化§ 過換気は低炭酸ガス血症による脳血管収縮作用によってICPを低下させる§ 過換気は脳血液量を36％減少できる可能性がある§ 血管攣縮からさらに低酸素症を引き起こすリ

スク ー 特にPCO2 が 30mmHgを下回る場合§ 脳への虚血作用は予測できないため、レベル３に対して考慮する

レベル 2
浸透圧性利尿剤§ マンニトールはICPを低下し、脳浮腫を軽減できる§ 脳灌流を改善して脳に脱水を起こし、フリーラジカルを除去することで効果を発揮する§ 0.25～2.0 g/kg ボーラス iv§ 正常血液量であることが必要§ 頭蓋内出血があってもリスクにはならない！！
§ フロセミドIV投与の併用は意見が分かれているレベル 2
鎮静および疼痛管理§ 重度の頭部損傷を受け、昏睡していない動物の多くは、動揺や痛みがあるため治療管理が難しい§ 蘇生中の鎮静剤は、全身血圧への影響を最小にできる量に調節す

る；フェンタニルのような短時間作用性の麻薬系製剤§ 集中治療中の鎮静剤は、臨床評価が行える量に調節する；プロポフォール§ NSAIDsによる疼痛緩和は、腎臓や血小板への影響も考慮する

レベル 2 – その他の考慮事項
コルチコステロイド§ 膜の安定化 ／ 脂質過酸化反応の抑制 ／ カルシウム蓄積の減少§ 脳浮腫および炎症反応の軽減§ 人の臨床試験では、コルチコステロイドが悪影響をもたらすことが証明されている (CRASH 試験)§ 虚血がある場合は神経損傷を悪化させる!

レベル 2 － その他の考慮事項
低体温療法§ 中程度の低体温療法の利用が50年以上報告されていた§ 脳代謝と ICPを低下させる§ どの前臨床試験も、構造的損傷の軽減と行動的治療成績の改善を報告している§ 臨床試験 (30～33°C) が示した結果は様々であったレベル 3
外科的治療
手術を行う根拠となる頭部外傷の発生に関連した特定の異常:(1) 脳実質外血腫(2) 頭蓋冠骨折(3) 脳実質内血腫(4)頭蓋内圧亢進
血腫を外科的に除去するまでの時間が長引くほど、患者の転帰は悪くなるまとめ§ 頭部外傷は全身性疾患と認識し迅速に評価する§ 低酸素症および低血圧は直ちに治療する§ 頭部外傷は実質的に治療可能である§ 将来的には脳の二次的損傷が治療の主な目標になる