１．保存療法・除去療法の鑑別診断（C・Pul）
１）臨床症状（主訴）からの鑑別診断法❷ 病歴既往（全身および口腔疾患）の確認
ａ．顎顔面の外傷既往の有無

Q1

う蝕がないのに痛みがとれない場合は？

ｂ．頭蓋部神経性疾患既往の有無❸ 歯原性疼痛・非歯原性疼痛の鑑別診断
ａ．歯原性疼痛の診査：患歯に対して局所麻酔を実施して疼痛消失の有無を確認
ｂ．非歯原性疼痛の診査：神経因性疾患、神経血管性頭痛・顔面痛の疑い⇒ 口腔関連筋群の触診による圧痛点の確認

▲
▲

A ……

⇒ 顎関節の触診による圧痛の有無を確認

処置の要点⇒ 鼻腔・副鼻腔の圧痛の有無を確認❹ 確定診断❶ 確認すべきポイント

ａ．Ｂ❶：諸診査結果で何らかの異常を確認した場合は患歯、隣接歯の精査を再ａ．疼痛発症の時期と経過（疼痛の性状、程度）
ｂ．対象歯、隣在歯の臨床的所見および既往歴度実施し、異常所見に対応した処置へ移行
ｂ．Ｂ❷：口腔内に異常所見が確認されなかった場合は全身・局所（顎顔面）病❷ 診査・診断のポイント

歴を重視し、医科専門医との医療連携を検討

ａ．硬組織疾患有無の再精査（含歯科用実体顕微鏡〈マイクロスコープ〉による

ｃ．Ｂ❸：歯原性疼痛診査結果診査）（有）⇒ 非歯原性疼痛を疑う

ｂ．エックス線画像診断の併用（含歯科用コーンビーム CT〈CBCT〉画像）（無）⇒ 歯原性疼痛あるいは根尖部病変起因疼痛を疑う❸ 忘れてはならない項目（必須項目）

非歯原性疼痛診査結果

ａ．主訴を受けての早期治療は開始しない

Ｂ❷診断および歯原性疼痛診断結果を重視し、医科専門医との医療ｂ．増悪因子（咬合・咀嚼運動、温度変化、精神的ストレス、日内変動等）有無連携を検討の確認
ｄ．関連痛（連関痛）の疑い（全身的既往歴の確認）

留意点（注意点）・誘導的問診を極力避ける。
▲
▲

B ……

C ……

▲
▲

ｃ．疼痛性状（感電様疼痛、拍動痛、鈍痛、圧迫痛、痺れ感）の識別

基本術式

・全身疾患の既往歴、現病歴データを軽視しない。
・問診、視診、触診、各種検査結果を総合的に検討する。

❶ 再口腔内診査（小木曽文内）ａ．肉眼的（マイクロスコープ併用）診査⇒ 亀裂、二次う蝕、不顕性う蝕の有無
ｂ．エックス線画像（含 CBCT 画像）による患歯、周囲歯周組織状態の診査⇒ 歯根破折、歯槽骨破折（亀裂）の有無、歯周疾患の進行状態
ｃ．患歯、対象歯、隣在歯に対する打診、動揺度測定、歯髄電気診、歯周組織検
査等結果の比較検討⇒ 諸診査結果で患歯のみ異常値を示すか否か

89

１．保存療法・除去療法の鑑別診断（C・Pul）
３）複数主訴時における原因歯（原因病変）の特定・治療法選択基準
主訴

症状

自発痛

Q3

治療法の選択基準は？

▲
▲

A ……

「歯が痛い」

鋭痛
鈍痛
持続痛
間歇痛
一過性誘発痛

冷水
温熱
咬合接触
甘味刺激

処置の要点

❶ 確認すべきポイント「歯茎が異常」ａ．歯髄または根尖性歯周疾患の臨床症状の有無
ｂ．歯周疾患の臨床症状の有無
ｃ．咬合性外傷の有無

図１❷ 診査・診断のポイント
ａ．歯の硬組織診査：欠損、亀裂の有無

疼痛圧痛
腫脹
出血
発赤発熱

発症部位と診断

歯髄

知覚過敏
歯髄炎

歯根膜

咬合性外傷
根尖性歯周炎歯内－歯周病変
歯根破折

治療法
知覚過敏処置咬合治療
アプライアンス療法
覆髄
断髄
抜髄
咬合治療
アプライアンス療法
感染根管治療外科的歯内治療

歯根膜以外の歯周組織
根尖性歯周炎フェネストレーション
歯肉病変
歯周炎
壊死性歯周疾患
歯内－歯周病変
咬合性外傷

感染根管治療外科的歯内治療
咬合治療
歯周基本・外科治療
医科主治医への対診

症状、発痛部位、診断、治療法の分類（医原性疾患を除く）❷ 根尖性歯周疾患が原因である場合

ｂ．歯髄の生死判定

下記原因因子の有無を診査＋治療法選択（図１）ｃ．歯周組織の診査：歯周組織検査、歯肉の発赤・腫脹、瘻孔の有無

ａ．細菌性原因（コロナルリーケージ、未拡大根管、根管経由の感染性刺激）

ｄ．打診、冷温刺激反応の有無

ｂ．物理的原因（外傷、歯根破折、器具・材料の根尖孔溢出等による刺激）

ｅ．エックス線検査（含歯科用コーンビーム CT〈CBCT〉）：歯根・歯根膜、歯槽骨、ｃ．化学的原因（壊死歯髄分解産物、根管貼薬剤・清掃剤等による刺激）❸ 歯周疾患が原因である場合

根尖病変の精査

歯周病原細菌の感染が主原因。治療法選択は図１参照。

ｆ．咬合接触の検査❸ 忘れてはならない項目❹ フェネストレーション（Ⅲ巻：p.24 Q1 参照）

ａ．全身状態の確認、インフォームド・コンセントの取得
ｂ．全身状態の確認、正確な診断と適切な治療法の選択❺ 内部吸収および外部吸収・無症状のまま経過（エックス線検査で検出）

ｃ．非歯原性歯痛の可能性

・生活歯の内部吸収、外部吸収 ⇒ 抜髄（水酸化カルシウム製剤を貼薬）
▲
▲

B ……

CBCT による診断が有効。歯根振盪の有無を確認 ⇒ 経過観察または歯内治療基本術式

・失活歯の外部吸収 ⇒ 感染根管治療（水酸化カルシウム製剤を貼薬）。部位によっては歯肉切開下で吸収部位の充塡❶ 歯髄疾患が原因である場合

・重度の外部吸収 ⇒ 抜歯

下記原因因子の有無を診査＋治療法選択（図１）ｂ．物理的原因（歯質切削、外傷などによる刺激）

C ……

▲
▲

ａ．細菌性原因（露髄、根管経由の感染性刺激）

留意点

ｃ．化学的原因（酸、甘味、モノマーなどによる刺激）

・診断を絞り込めない状態での診断的治療の実施が必要となる場合がある。

ｄ．残髄（抜髄時の歯髄組織取り残し、完全壊死に至っていない歯髄）・全身的既往の関与が疑われる場合は医科主治医へ対診する。

3031（前田英史）

１．歯髄疾患（歯髄炎）
２）歯髄疾患（炎）に対する治療法・注意点

抜髄時の根管口探索および効率的な根管拡大法は？

Q3▲
▲

A ……

ａｂｃｄ

処置の要点

❶ 確認すべきポイント
ａ．患者の年齢による根管の狭窄ｂ．う蝕やくさび状欠損などによる歯頸部根管口の狭窄
ｃ．補綴装置と本来の歯軸とのズレ

図１ａ：抜髄時、う蝕による歯髄変性により根管口部が狭窄している。
ｂ：遠心頬側根管。根管口部分の適切な拡大により、根尖部彎曲へのアクセスが可能となる。
ｃ：口蓋根管ｄ：近心頬側根管❷ 診査・診断のポイント
ａ．エックス線画像の読影（正放線および偏心投影）❸ 忘れてはならない項目（必須項目）
ａ．狭窄している場合には、必要に応じて術中に歯科用コーンビーム CT（CBCT）を撮影

留意点

・術前のエックス線画像読影が重要である。天蓋と髄床底が近接して髄腔がはっきりしないような症例では、切削をしすぎて髄床底穿孔をしないように注意する。

ｂ．三根管性の近心頬側根や根管口下での分岐などを確認

・髄床底をよく観察することにより、根管口の見落としを防ぐことができる。
・狭窄根管では、根管口部の拡大をしっかり行ってから穿通を試みるようにする。根

▲
▲

B ……

C ……

▲
▲

ｂ．副根の存在など、見落としがちな根管の存在を術前に確認

基本術式

管口部が狭い状態で穿通まで行うと、根尖部でのトランスポーテーションを起こしかねない。

❶ 天蓋の確実な除去（澤田則宏）

天蓋の取り残しは、髄腔内の感染が不十分になるだけでなく、根管口の見落としにもつながる。

❷ 視野を確保し器具を適切に挿入するために、必要に応じて近心歯質や頬側歯質の削除も必要。

❸ 髄床底の溝を確認しながら、根管口を探す。

2021

４．根管治療（抜髄・感染根管治療）
２）根管治療用小器具の使用上の注意点（SS 製、NiTi 製）

Q2

根 管 壁 は 凹 凸 が あ り、凸面（←）に細いファイルが当たり、曲がった状態で無理な力を加えると、ファイルは破折する。

細いファイルを曲げない（破損させない）
根管拡大形成法とは？

１号サイズを上げると、根管壁の凸面（←）に当たってもファイルは曲がらず、狭窄した根管方向へ進む。このとき、突き刺さるような指頭感覚が得られる。この感覚を失わないよう、ごく弱い左右のひねり（ウォッチワインディング）を加えながら根尖方向へ進めると、根管壁を切削、拡大しながら根尖に到達することができる。

a図１ｂ

手用 SS ファイルを用いた場合の狭窄傾向の強い根管への対応

細いファイルを曲げたり破損させやすいということから、手用 SS ファイルを用いた場合の狭窄傾向の強い根管への対応について記載する。

・根管上部 1/3 のストレートアクセスの形成

……

▲
▲

A

処置の要点

・湿潤状態の確保・頻回の洗浄・無機質溶解剤の併用❶ 術前エックス線画像で確認すべきポイント
ａ．根管の走向や彎曲・指頭感覚（“突き刺さる”感覚の追求）
・ファイルが進まないとき ⇒ 無理な力をかけず、１号大きいサイズに交換 ⇒ 突き

ｂ．根管の太さ

刺さるような指頭感覚が戻る

ｃ．髄室側壁の張り出しの有無

・１号サイズを大きくすると、ある程度の力を加えても先端の曲がりや破損を回避❷ 診査・診断のポイント

可能

ａ．適正サイズのファイルの選択

・左右にごく弱いひねりを加えるウォッチワインディング法による穿通

ｂ．金属疲労のないファイルの選択
ａ．狭窄根管に細すぎるファイルを選択してはいけない
ｂ．穿通できないからと無理な力をかけてはいけない

C ……

▲
▲

❸ 忘れてはならない項目（必須項目）

留意点

・狭窄根管の場合には、本来、細いファイルを使用するのが常識である。しかし、根管壁は常に同じテーパーとは限らず、凹凸がある。細いファイルを用いて凹凸部分

……

▲
▲

B

【基本術式を行ううえでのポイント】

基本術式に挟み込まれた状態で無理な力を加えるとファイルの先端は曲がったり、ときに破損する（図１a）。

①術前エックス線画像での根管形態の確認・細すぎるファイルは腰が弱いため曲がりやすい。このような場合には、むしろ１号②髄室開拡（髄室の張り出しなどによるアンダーカット部の除去）

大きいサイズの K ファイルを選択し、突き刺さる感覚があるか確認する。突き刺③根管口の確認と明示（歯頸部 1/3 の K ファイルによるロート状根管拡大）

さる感覚があるファイルを用いて、回転ではなく、ごく弱い左右のひねりを加えな④髄室側壁の張り出しやエンド三角の除去（ストレートアクセス）がら注意深く根尖方向に進める（図１b）。本来のウォッチワインディング法（90°⑤湿潤下でのファイル操作の左右のひねり）よりごく弱いひねりを推奨。

⑥電気的根管長測定器に接続した K ファイルでのウォッチワインディング法（Ⅱ巻：p. 77 Q2- 図２a 参照）による穿通・一度根尖孔に到達したら、引き抜かず、その部位で上下にファイリングを行い、十分な太さに根管を拡大する。十分な拡大形成後、次の号数のファイルに移行する。

⑦ファイル先端が根管壁の間に“突き刺さる”ような指頭感覚の追求

・最終号数は拡大しすぎず、サイズに合致した太さで拡大形成を終了する。

⑧頻回の根管内洗浄（有機質溶解剤と無機質溶解剤の使用）

52（北島佳代子）53

４．根管治療（抜髄・感染根管治療）10）彎曲根管の根管治療

彎曲根管の拡大・形成時の注意点や失敗しない治療法のポイントは？

Q1aa

図２ プレカーブテクニック
ａ：４ の根尖部は遠心に彎曲している。
ｂ：彎曲に沿って手用ファイルを曲げておく。

ｂ

図１ 彎曲根管に起因した不適切な形態
ａ：レッジ（ledge）、ｂ：ジップ（zip）
▲
▲

A ……

ｂ

処置の要点

彎曲根管の根管拡大・形成では、オリジナルの根管形態から逸脱してレッジ（図１a）やジップ（図１b）などの不適切な形態を生じやすい。これは、手用 SS ファイル（手用ファイル）を使用した場合、番号が大きくなるにつれて柔軟性が低下するためであり、感染源の除去や緊密な根管充塡が困難となる。
a❶ 拡大形成前に確認すべきポイント
ａ．口内法エックス線画像による根管形態（彎曲度など）の把握
ｂ．難症例では歯科用 CT 撮影による根管形態の三次元的把握❷ 拡大形成時のポイント

図３ａ：アンチカバチャーテクニック
ｂ：ステップバックテクニック❸ 通法に従った根管口明示と根管長測定❹ 根管拡大形成と根管洗浄・手用ファイルを使用する場合 ⇒ オリジナルの根管形態を逸脱しないように、ファａ．手用ファイルを使用する方法

イリング操作（Ａ❷参照）を中心に拡大形成

プレカーブテクニック（図２）、アンチカバチャーテクニック（図３a）、ステップバックテクニック（図３b）などを利用したファイリング操作（上下運動）⇒ オリジナルの根管形態からの逸脱を防止しながらの拡大形成
ｂ．NiTi ファイルを使用する方法

・NiTi ファイルを使用する場合 ⇒ 最低 #15 手用ファイルを作業長まで容易に到達可能（グライドパス）にしてから使用
・根管洗浄は３～ 10％次亜塩素酸ナトリウム（NaClO）溶液および 17％ EDTA を使用

高い柔軟性をもつことから彎曲根管の拡大形成に有効❸ 忘れてはならない項目（必須項目）❺ 根管貼薬
第一選択として、水酸化カルシウム製剤

ａ．手用ファイルを使用する場合 ⇒ 無理な力でのリーミング操作（回転運動）❻ 仮封
水硬性仮封材やグラスアイオノマーセメントによる緊密仮封は禁忌
ｂ．器具にかかる負担軽減のために、ストレートラインアクセス（いわゆるエン▲
▲

基本術式

C ……

▲
▲

ド三角の除去）の確保

B ……

ｂ

留意点

・こまめな根管洗浄の実施
・彎曲根管の拡大形成前後で作業長が変化 ⇒ 適宜、作業長の確認❶ ラバーダム防湿下での感染象牙質の除去（必要に応じて浸潤麻酔）❷ ストレートラインアクセスを心がけた髄室開拡
92・NiTi ファイル使用時には、メーカー指示（使用法、回転数、トルク強さなど）に留意（林93誠）

１．再根管治療
５）長期（６か月超）にわたる根管治療の原因・考えるべき選択肢

Q2

選択すべき治療法は？

エックス線検査で根尖側方に透過像を有する症例
図１ 初診時エックス線画像
６ 近心根の周囲にび漫性透過像を認める。

【ポイント】
根尖性歯周炎のエックス線検査では、一般的に透過像は根尖部に限局して確認される。しかし、歯根の側方に透過像を示す症例では、亀裂・破折が原因となることがあ

A ……

❶ 辺縁性歯周炎が疑われる場合

処置の要点

▲
▲

B ……

▲
▲

り、その場合は根管治療を繰り返しても治癒は期待できない。

図２ 抜去した ６ の近心根歯根の近心と遠心に垂直性破折を認める。

基本術式

歯周初期治療を行い、臨床症状の消失について経過観察する。消失しない場合は、❶ 確認すべきポイント

以下の❷～❹の治療を実施する。

ａ．臨床症状の有無（咬合痛、根尖部歯肉の腫脹と圧痛）❷ 単根歯で根尖に至る深い歯周ポケットを有する場合
歯根破折を強く疑うため、抜歯する。

ｂ．歯の動揺ｃ．エックス線検査で根尖部に限局しない透過像（図１）❷ 診査・診断のポイント❸ 複根歯で根尖に至る深い歯周ポケットを有する場合で、臨在歯がブリッジの支台となりうる場合

ａ．根尖に至る歯周ポケットの有無

ヘミセクション（破折歯根の抜去）を行う（図２）が、支台として不適切な場合

ｂ．根管内亀裂・破折を診査（双眼ルーペまたは歯科用実体顕微鏡〈マイクロスは抜歯する。

❹ 歯周ポケットがなく、根尖 1/3 にのみ透過像を示す場合コープ〉を使用）
ｃ．歯科用コーンビーム CT（CBCT）検査❸ 忘れてはならない項目（必須項目）

根尖部の破折や亀裂を疑うため、根尖切除法と逆根管充塡法が適応される場合がある。

ａ．辺縁性歯周炎との鑑別
ｃ．隣在歯の状態（連結あるいはブリッジ支台の可否）

C ……

▲
▲

ｂ．透過像の位置

留意点

・ヘミセクション後の補綴処置は隣在歯との連結が必要。
・歯根破折の確定診断ができない場合は、偏心投影法や CBCT 撮影を併用。
・咬合時不良習癖や硬い食品を好む場合の改善および患者指導。
（武市2627収）

２．外科的歯内療法
３）歯根尖切除法の基本術式（切開範囲、歯肉剝離法、縫合法、術後管理法）

Q3

歯根尖切除法（歯根端切除術）の術式は？
ａ▲
▲

A ……

ｂ

図１ 歯根切断面の確認
ａ：切断面の根管内には円形のガッタパーチャポイントが２本みられ、緊密性に乏しい。
ｂ：歯根膜が染色されているが、破折線は認めない。

処置の要点❶ 確認すべきポイント
ａ．根管充塡の状態（死腔・充塡材の種類）
ｂ．歯冠補綴装置の状態（二次う蝕・辺縁適合性）❻ 縫合
術部に残っている切削片や異物は良好な治癒の妨げになるため、生理食塩水で十❷ 診査・診断のポイント分洗浄し、単純縫合により歯肉弁を閉鎖する。絹糸は縫合が容易にできるが、縫合

ａ．根尖病変の大きさ糸のプラーク汚染による感染を防止するためにナイロン糸を用いる。縫合後に湿ｂ．施術野の確保

ガーゼなどで皮弁を圧迫することで、骨面・骨膜間の死腔を排除し、密着すること

ｃ．根尖切断位置の設定ができる。

❸ 忘れてはならない項目（必須項目）【術後の注意】

ａ．歯科用実体顕微鏡（マイクロスコープ）やルーペを併用した歯根切断面の確認
ｂ．洗浄による切削片の除去

不快症状防止のために、強い運動や入浴、飲酒を避け、術部の安静を患者に指導する。

C ……

基本術式

❶ 局所麻酔❷ 歯肉切開と剥離、骨窩洞の形成❸ 根尖病変の搔爬❹ 根尖部の切除

▲
▲

▲
▲

B ……

術後は感染防止と疼痛コントロールのために、抗菌薬と鎮痛薬を処方する。また、留意点・歯根切除術は、根管全域に緊密な根管充塡が実施されている歯に行う処置であり、死腔内細菌による予後不良歯の場合は、再根管治療を施術する必要がある。
・歯冠補綴装置の適合の可否は、コロナルリーケージによる根管汚染の原因となりうる。

根尖部の切除は根尖部より３mm 以内に 98％の根尖分岐があるといわれており、根尖から約３mm の位置を目安とする。歯根の切除は５倍速コントラアングルハ
ンドピースとサージカルバーを用い、歯軸に対し垂直± 10 度を目安に切断を行う。

❺ 歯根切断面の確認

・根尖切除に高速回転切削器具を使用する際は、気腫に注意し使用する。
・根尖の切断は、歯軸に対し垂直に行うことが推奨される。切断角度が大きくなると側枝や根尖分岐、象牙細管の露出が多くなる。
・抜糸は粘膜の治癒状態にもよるが、術後１週間を目安に行う。

横溝のないカーバイドバーで根尖切除を行うことで、滑沢な切断面が形成される。
歯根切断面はメチレンブルーなどで染色する（図１）。通常切断面は、歯根膜と死・歯根尖切除法の術後は、臨床症状の聴取や口内法エックス線撮影などによる経過観察を１年程度行う。

腔のある部位が染色、観察される。破折のある場合には破折線が染色される。

50（西田太郎・五十嵐勝）

51

２．緊急対応
１）排膿・出血

Q1▲
▲

A ……

排膿が止まらない（通法では治らない）場合は？

処置の要点

図１ 水酸化カルシウム製剤「カルビタールⓇ」（ネオ製薬工業）

図２ 約 1,000 rpm のレンツロで貼薬❶ 確認すべきポイント
ａ．臨床症状の有無（疼痛、急性・慢性の判定）
ｂ．患歯および周囲の状態（歯冠崩壊状態、歯肉粘膜腫脹の有無）❷ 診査・診断のポイント

炎症領域の低 pH の部位でもヨードホルムの薬理作用によって消毒効果が得られると同時に、Ｔカイン（テーカイン）＊やグアヤコールの配合で疼痛軽減効果も有してａ．滲出液の性状（膿性、血液性、漿液性）おり、排膿が多い症例にも応用可能である。ただし、減圧のため、まずは綿繊などｂ．滲出液の量にまぶして応用した後、空綿球を置いてから緊密仮封をするとよい。また、言うま❸ 忘れてはならない項目（必須項目）

でもなく急性症状を呈している場合には、抗菌薬の全身的投与も忘れてはならない。

❷ 排膿（＋）⇒ 排膿（－）

ａ．根管開放は行わない。
ｂ．水酸化カルシウム製剤（カルビタールⓇ〈ネオ製薬工業〉、 カルシペックスⓇ〈日本歯科薬品〉など）の根管貼薬

水酸化カルシウムペーストを直接根管内貼付 ⇒ 仮封 ⇒ ２週間目安で貼薬交換
排膿が少量になった場合には、通常の感染根管治療に対して行うのと同様に、本製剤をレンツロ（1,000rpm 以下）（図２）などによって根管内に応用する。この……

▲▲B（図１）を応用して良い結果を得ている１，２）。本剤は、筆者は「カルビタールⓇ 」

基本術式

方法は、難治性根尖性歯周炎と診断された場合にも応用可能である。

❶ 排膿（＋＋）

C ……

▲
▲

※急性症状を呈する場合は、まず抗菌薬投与による投薬療法を選択

留意点

水酸化カルシウムペースト貼付綿繊維などを根管内挿入・留置・初診時の診断において、大きなエックス線透過像があり、３か月～半年程度の治療⇒ 髄腔内へ空綿球設置 ⇒ 緊密仮封 ⇒ １週間以内に貼薬交換

期間で治癒が望めない場合には、歯根尖切除法（歯根端切除術）や意図的再植法な排膿が多い場合、従来ヨード系貼薬剤などを貼薬して根管開放を行うことが一般

どの外科的処置に移行したほうが得策な場合がある。

的であったが、感染源となる細菌を含む唾液や食物残渣が自由に根管内に侵入するⓇ・「ビタペックス 」などのプレミックス・シリンジタイプの製品は薬効成分の溶出状態が好ましくないため、現在、根管開放は行わない。最近では、当日にまず排膿が少なく、水酸化カルシウムの含有量も少ないため、薬効を期待する根管治療剤とをさせるだけさせ、できるかぎり根管内バキュームで吸引した後に水酸化カルシウしては効果が得られにくいことがあるため注意すべきである。
（古澤成博）

ム製剤を貼薬して、通常どおりの仮封を行うことが推奨されている。
臨床的には、主に欧米での従来からの方法として、水酸化カルシウム単味を滅菌精製水と練和して貼薬する方法があるが、製剤ではなく試薬なので注意が必要で、応用する際には操作性に難があり、確実性にも乏しい。

24＊Ｔカイン（テーカイン）：局所麻酔薬で、一般名はパラブチルアミノ安息香酸ジエチルアミノエチル塩酸塩。

25

３．難症例対応
５）根尖孔穿通困難歯への対応

Q1

抜髄根管なのに穿通できない場合は？
a▲
▲

A ……

ｂｃ

図１ 下顎大臼歯と上顎小臼歯のマイクロ CT 画像
抜髄根管の多くは穿通可能であるが、ａで示される根管のように、根管拡大・形成に用いる機械的な特性により穿通や拡大が難しい歯が存在する。また、ｂ、ｃのような根尖部付近での急な彎曲の穿通を根管形態を逸脱させず達成することは想像よりも難しい。あくまで一例ではあるが、根尖孔はエック
ス線画像の根尖相当に存在するとは限らない。

処置の要点❶ 確認すべきポイント
ａ．根管形成時における削片の目詰まりの有無
ｂ．根管形態からの逸脱❷ 診査・診断のポイント解決策として、根管形態に合わせたプレカーブを付与する、もしくは NiTi ファイ

ａ．口内法エックス線および歯科用コーンビーム CT（CBCT）による画像診断
ｂ．電気的およびエックス線による根管長測定❸ 忘れてはならない項目（必須項目）

潤滑油の役割を果たす過酸化尿素が配合された EDTA ジェル（RC プレップ、白水貿易）は、次亜塩素酸ナトリウム（NaClO）溶液と反応することで発泡し、削片を除ａ．再帰ファイリングと根管洗浄（ファイルの号数を上げるごと）
ｂ．根尖孔は根管先端にあるとは限らない
ｃ．複雑な根管形態と切削器具の機械的な限界去する一助となるため、必要最小量の使用を検討されるべきである。
抜髄根管の多くは、ほとんどの場合は穿通が可能であるが、根尖付近での急な彎曲など、使用する器具の制限から穿通が困難な場合もある（図１）
。

C ……

基本術式

穿通は、根管拡大・形成において、NiTi ファイルの普及している現在でも時間を要し、慎重な器具操作が求められる処置である。抜髄根管では、必要な髄室開拡と根管上部形成を行い、細いファイル（#６～ #15）で穿通を試みることで、多くの場合は穿通が可能である。

▲
▲

▲
▲

B ……

ルや RT ファイル（MANI）など、弾性の高い切削器具の使用を検討すべきである。

留意点

・柔軟性を有する切削器具を用いた根管形態を意識した慎重な操作により、ほとんど抜髄根管は穿通可能である。
・穿通後、根管拡大を進めるにつれて穿通ができなくならないよう、再帰ファイリン
グや根管洗浄を意識する。

細いファイルで穿通後、ファイル号数が上がるに伴って穿通できなくなった場合は、まず、根管拡大・形成に伴う削片の目詰まりを疑い、すみやかに前の号数のファイル

・彎曲根管において手用ファイルを使用する際は、不用意なリーミング操作を行わないようにする。に戻る再帰ファイリングと根管洗浄を徹底し、穿通性（patency）を維持すべきである。

・NiTi ファイルの登場により、根管形成に要する時間は手用ファイルで根管形成をす目詰まりにより、オリジナル根管形態を逸脱したレッジやトランスポーテーションるよりも短縮された。この短縮された時間で再帰ファイリングと根管洗浄を徹底する。

を引き起こした後のリカバリーには、多くの時間と専門的な技術が必要である。また、（岡本基岐、林美加子）

手用 SS ファイルの機械的特性が制限となり、彎曲根管に追従できていない可能性が挙げられる。

6263

１．幼若永久歯の歯内療法
２）幼若永久歯に対する歯内治療法
軟化象牙質の除去
窩洞形成

暫間修復 覆髄剤

Q2

幼若永久歯に IPC 法を行うときの注意点は？
IPC▲
▲

A ……

IPC

１回目

２回目

図１ IPC 法
３〜６か月程度は経過観察を行う。

処置の要点❶ 確認すべきポイント

図２

IPC 中にみられた歯根の成長❹ 覆髄剤と裏層・暫間修復材

ａ．露髄の有無

・残した軟化象牙質を水酸化カルシウム製剤で覆う。その上には、グラスアイオノ⇒ IPC 法が成功しなかった場合、歯髄が失活し、歯根の成長が望めなくなる⇒ すでに露髄している症例では生活歯髄切断法を行う
ｂ．歯根形成の程度マーセメントを裏層・暫間修復材として用いる。
・２回目の治療まで３か月以上必要なので、その間の破折などがないように留意する。

⇒ 特に歯根がほとんどできていない症例では、生活歯髄切断法あるいは抜髄が困難で、長期経過も不良となりやすいため、極力 IPC を優先する❷ 診査・診断のポイント❺ 治療効果の判定
・エックス線画像検査を行い、薬剤直下の歯髄腔の状態を確認する。
・エックス線画像で不明確な場合は、処置中に治療効果を判定する。

❻ ２回目の処置中の診断

ａ．臨床症状（急性症状の有無）
ｂ．臨床的な経過（歯髄が感染しているかの推定）❸ 忘れてはならない項目（必須項目）

・暫間修復材と覆髄剤を除去し、残した軟化象牙質の状態を確認する。
・軟化象牙質を除去するが、除去中に露髄しそうであれば、再度 IPC を行うこともａ．術後のエックス線画像による観察
ｂ．経過により、再度の IPC を行う必要があるある。
・必要に応じて通常の間接覆髄を行い、最終修復を行う。

C ……

基本術式

❶ １回目の処置中に診断

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B ……

修復象牙質の添加

残した軟化象牙質

留意点

・軟化象牙質の除去は、ラウンドバーで回転数を上げすぎないように行う。

・軟化象牙質の除去中に露髄が確認できれば、生活歯髄切断法に移行する。

❷ １回目の軟化象牙質の除去

・髄角の位置を意識し、偶発的な露髄をしないよう配慮する。
・治療後は、経過確認のため、３～６か月後にエックス線画像検査を行う。

・可及的に軟化象牙質は除去する。

（辻野啓一郎、新谷誠康）

・特に露髄の危険性がない部位では、完全に軟化象牙質を除去する。

❸ 化学的清掃を行う
・軟化象牙質の可及的な除去後に、次亜塩素酸ナトリウム（NaClO）溶液、過酸化水素水などで化学的清掃を行う。

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