Améliorer l’accès aux traitements efﬁcaces
contre le paludisme au Mali

© Bruno de CockExpérience positive de réduction de la barrière ﬁnancière
pour les patients dans le cercle de Kangaba

Avril 2008

Abréviations

ASACO:

association de santé communautaire

AS+ AQ:

artésunate et amodiaquine

CSREF:

centre de santé de référence

CTA:

combinaison thérapeutique à base d’artémisinine

CSCOM:

centre de santé communautaire

PRODESS:

programme de développement sanitaire et social

TDR:

test de diagnostique rapide

Médecins Sans Frontières est une organisation d’aide médicale humanitaire qui fournit une assistance médicale d’urgence aux populations en détresse dans plus de 60 pays.

Médecins Sans Frontières au Mali:
Les interventions de Médecins Sans Frontières au Mali ont débuté en 1983. MSF a travaillé dansdifférentes zones du pays en soutien aux structures de santé nationales, dans le cadre de projets
de formation et pour la prise en charge des urgences (épidémies de choléra, méningite, ﬁèvrejaune et rougeole; les crises nutritionnelles et les catastrophes naturelles). Depuis août 2005,
MSF a commencé à soutenir la mise en place de la nouvelle politique nationale de prise en charge
du paludisme dans le cercle de Kangaba, situé dans la région de Koulikoro.

2

I. Résumé exécutif

Depuis 2005, MSF collabore avec les autorités sanitaires maliennes dans la lutte contre le paludisme en mettant en oeuvre un nouveau protocole de traitement: une combinaison thérapeutiqueà base d’artémisinine (CTA). Ce traitement est essentiel pour une prise en charge adéquate despatients. A cette ﬁn, MSF a mis en place un projet dans le cercle de Kangaba, région de Koulikoro,
au sud du Mali. Le projet a connu deux phases principales.
La première phase visait à augmenter la disponibilité du traitement en s’appuyant sur des tests
diagnostiques rapides (TDR) et des CTA dans sept centres de santé communautaires (CSCOM) ducercle. Le personnel de santé a été formé aux nouveaux protocoles et la population a été sensibilisée aux changements. Dès le début du projet, les TDR+CTA ont été délivrés gratuitement ou àbas prix aux patients. Les frais de consultation et autres traitements sont restés payants. Les tauxde fréquentation des structures ont augmenté par rapport à la période précédant l’intervention
de MSF. Toutefois, cette expérience a montré que fournir des médicaments gratuits ou largement
subsidiés sans modiﬁer le système de soins payant a des limites.
Les résultats obtenus durant cette première phase (août 2005 novembre 2006) montrent que le taux de fréquentation des CS-“Pour que les services

COM demeure très faible malgré l’augmentation de la disponi-soient effectivement
utilisés, il faut lever lesbarrières ﬁnancières qui
en empêchent l’accès...”bilité des traitements et le renforcement de la qualité des soins.
La couverture des besoins de santé, et particulièrement en ce qui
concerne le paludisme, s’est avérée insatisfaisante. Ces résultats
intermédiaires ont mené une réorientation du projet, aﬁn de réduire les barrières ﬁnancières pour les patients.

Rapport sur la santé dans le monde

En plus de l’appui donné lors de la première phase du projet, la2005 - Donnons sa chance à chaqueseconde phase – toujours en cours – a pour but une meilleuremère et à chaque enfant, OMS

accessibilité. La gratuité des soins pour tous les enfants de moinsde cinq ans, combinée à la gratuité des épisodes de ﬁèvre pour lesfemmes enceintes et un forfait bas incluant la prise en charge complète d’un épisode de ﬁèvrepour les plus de 5 ans a entraîné d’importantes augmentations d’utilisation des services dans les
CSCOM. De plus, des agents communautaires appelés “Agents Palu” ont été sélectionnés et formés pour prendre en charge gratuitement les cas de paludisme simple chez les enfants de moinsde dix ans dans les zones inaccessibles en période de haute transmission du paludisme.
Ces stratégies ont permis à MSF et aux autorités de santé du cercle de Kangaba d’avoir un impact
rapide sur la fréquentation des structures de santé et ainsi, de mieux couvrir les besoins. Dans
un contexte où la morbidité et la mortalité liées au paludisme sont élevées et où la pauvreté est
généralisée, la mesure de gratuité pour le patient semble cruciale pour obtenir des résultats
rapides en termes d’amélioration de la santé des populations. Elle permet de garantir que les

3subsides octroyés aux structures de santé atteignent la population, y compris les groupes les plus
vulnérables.
Ce document, résume les résultats principaux obtenus par MSF dans le cercle de Kangaba: il est
structuré en deux parties principales:> La première résume l’appui de MSF pendant la phase initiale du projet de août 2005
à novembre 2006: stratégies, résultats obtenus, conclusions et décisions de réorientation du projet.
> La deuxième résume la phase actuelle du projet et présente les résultats de la période allant de décembre 2006 à ﬁn 2007: appui, nouvelles stratégies, résultats principaux et conclusions.
MSF souhaite partager les résultats positifs avec les autres acteurs impliqués dans la lutte contre le paludisme au Mali, soucieux de la réduction de la morbidité et de la mortalité dues à cettepathologie.
Au-delà du contexte de Kangaba, nous souhaitons que ces résultats suscitent une réﬂexion
sur la gratuité des soins, en tant que stratégie essentielle dans la lutte contre le paludisme au
Mali et ailleurs, particulièrement pour les groupes les plus vulnérables, comme les femmes
enceintes et les enfants de moins de 5 ans.

4

Table des matières

I. Résumé exécutif

page 3

II. Introduction

page 7II.1. Le paludisme: un problème de santé au Mali

page 9II.2. Projet de Médecins Sans Frontières et des autorités sanitaires
dans le cercle de Kangaba

page11

III. Première phase du projet: août 2005 – novembre 2006

page 13

III.1. L’appui de MSF

page 13

III.2. Tariﬁcation des soins

page 14

III.3. Bilan de la première phase d’appui de MSF au CSCOM du cercle de Kangaba

page 16

III.4. Conclusions de la première phase du projet MSF à Kangaba

page 21

IV. Deuxième phase du projet – depuis décembre 2006

page 23

IV.1. L’appui de MSF

page 23

IV.2. Evolution de la tariﬁcation des soins à partir de décembre 2006

page 25

IV.3. Bilan de la seconde phase d’appui de MSF aux CSCOM du cercle de Kangaba

page 27

IV.4. Conclusions de la seconde phase du projet MSF à Kangaba

page 34

V. Conclusions générales

page 385

6© Bruno de CockII. Introduction

Le Mali est un des pays dont le taux de mortalité maternelle est le plus élevé au monde - 528
décès pour 100.000 naissances vivantes1. Le taux de mortalité des moins de cinq ans est également très élevé: près d’un enfant sur cinq meurt avant d’atteindre l’âge de cinq ans2.
72% de la population malienne vit sous le seuil de pauvreté extrême internationalement reconnu3 et 63 % sous le seuil de pauvreté national. Le pays se situe à la 173ème place sur les 177
pays recensés par le PNUD pour le calcul de l’indice de développement humain4.
Le Mali est divisé en aires de santé au sein desquelles sont organisées des associations de santécommunautaires (ASACO) chargées de créer et gérer les centres de santé communautaires (CSCOM). Le CSCOM constitue le premier échelon de la pyramide sanitaire où se déploie le paquet
minimum d’activités. Ce système a été mis en place au début des années 90 dans le cadre del’initiative de Bamako. Selon un principe de recouvrement des coûts des consultations et desmédicaments, les usagers paient directement pour leurs soins de santé et participent à la gestion des centres. Les CSCOM utilisent les centres de santé de référence (CSREF) comme premierniveau de référence.
Un des objectifs majeurs de la « Politique de Santé et de Population » malienne est d’assurer ladisponibilité des médicaments essentiels et des consommables médicaux en les rendant accessibles géographiquement et économiquement à la population. En pratique, malgré l’extension
de la couverture géographique des structures de santé, l’utilisation des services de consultation
curative reste faible: de 0,18 nouvelles consultations par habitant et par an 1998 à 0,21 en 2003
contre une prévision de 0,5.5 Le programme de développement sanitaire et social (PRODESS)6
souligne que les difﬁcultés économiques des ménages ainsi que le manque d’information constituent des entraves réelles à l’accès aux services sociaux de base.

Quelques données sur le paludisme
Chaque année, plus de 500 millions de personnes sont affectées par le paludisme dansle monde. En Afrique, le paludisme est parmi les premières causes de mortalité pour lesenfants de moins de 5 ans. Les conséquences sociales et économiques sont également
très lourdes pour les populations des pays les plus pauvres7.

1. EDSM-III et www.undp.org
2. Enquête démographique et de santé, EDSM-IV, rapport préliminaire, 2006.
3. www.undp.org
4. http://hdr.undp.org/statistics/data/countries
5. Programme de développement sanitaire et social, PRODESS II, composante santé, mai 2004.
6.Ibidem
7.Rapport mondial sur le paludisme, OMS, 2005.

7

Depuis 2001, l’OMS recommande d’utiliser des combinaisons médicamenteuses à based’artémisinine comme traitement de première ligne du paludisme. En effet, dans la plupart des régions du monde, la chloroquine, qui était l’antipaludique le moins cher et leplus utilisé, a perdu son efﬁcacité thérapeutique à cause du développement de résistances. Aujourd’hui, plusieurs études montrent que l’utilisation des moustiquaires et ladisponibilité de ces traitements efﬁcaces peuvent sensiblement réduire la mortalité8.
Le déﬁ actuel est d’assurer que ces mesures de prévention et de prise en charge (diagnostic et traitements efﬁcaces) soient accessibles aux populations qui en ont besoin.
La couverture de ces besoins est en effet essentielle aﬁn d’agir sur la mortalité et lamorbidité.
Plusieurs organisations internationales, Etats, ONG et instituts de recherche ont intégré
la lutte contre le paludisme dans leurs priorités. Des objectifs mondiaux ambitieux liés à
la réduction de la morbidité et de la mortalité liées au paludisme ont été lancés:Partenariat Faire reculer le paludisme – Diminuer la mortalité due au paludisme de moitié d’ici à 2010, puis encore de moitié avant 2015
Objectifs du Millénaire pour le développement – Maîtriser, d’ici à 2015, le paludisme etles autres grandes maladies et commencer à inverser la tendance actuelle
Déclaration d’Abuja – Sommet africain pour faire reculer le paludisme – En Afrique, d’icià 2005, il faut qu’au moins 60% de ceux qui souffrent du paludisme aient un accès rapide au traitement et soient capables d’utiliser correctement un traitement abordable
et efﬁcace, et cela dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes; qu’au moins
60% de ceux qui sont exposés au paludisme, bénéﬁcient de la meilleure combinaison
possible des mesures préventives individuelles et communautaires comme les moustiquaires imprégnées d’insecticides; qu’au moins 60% de toutes les femmes enceintes
qui sont exposées au paludisme puissent avoir accès à un traitement préventif intermittent.

8. « Impact of long-lasting insecticidal-treated nets (LLINs) and artemisinin-based combination therapies (ACTs) measured using surveillance data, in four African countries”, preliminary report, January 2008, WHO.

8

II.1 Le paludisme: un problème de santé publique au Mali

Bien que toute la population malienne soit exposée au paludisme, la maladie est particulièrement endémique dans les régions du Centre et du Sud et à potentiel épidémique dans les régions
du Nord. Le paludisme se caractérise par une période de transmission intense au cours de lasaison pluvieuse dont la durée varie en fonction des zones. Il constitue la principale cause demorbidité et de mortalité au Mali, particulièrement pour les enfants de moins de cinq ans. Le
nombre moyen de crises de paludisme est estimé à deux par an pour les enfants de moins de cinq
ans, et un au-delà de cet âge9.
Plus de 30% des consultations dans les services de santé sont liés au paludisme, et pour l’année
2005, plus de 960.000 cas de paludisme ont été enregistrés dans les structures de santé publiques10. Ce chiffre n’illustre qu’une partie de la réalité car le taux de fréquentation des structures
sanitaires est très faible. La majorité des cas de paludisme présumé sont donc pris en charge
avec les moyens disponibles à domicile ou au niveau communautaire11.

« Politique nationale de lutte contre le paludisme 12 »Le but de la « Politique nationale de lutte contre le paludisme » est de réduire la morbidité et la mortalité dues au paludisme. Les axes stratégiques de cette politique incluent
la prise en charge efﬁcace des cas de paludisme ainsi que des mesures préventives (chimioprévention pendant la grossesse et lutte antivectorielle) et de prévision, prévention etgestion des épidémies.
Devant le constat de la multiplication des foyers de résistance à la chloroquine13, le Gouvernement du Mali a pris la décision, dès 200514, d’abandonner la chloroquine au proﬁt decombinaisons thérapeutiques à base des dérivés de l’artémisinine (CTA).
La combinaison artésunate amodiaquine (AS+ AQ) a été retenue pour le traitement descas de paludisme simple après conﬁrmation au laboratoire ou à partir d’un test diagnostique rapide (TDR). La politique nationale prévoit également que les TDR ainsi que lestraitements soient délivrés gratuitement aux enfants de moins de 5 ans. La quinine sera
utilisée pour traiter les cas de paludisme grave et compliqué. Ces cas doivent être pris en
charge au 2ème échelon de soins.

9. Plan d’accélération des activités de lutte contre le paludisme, Ministère de la Santé, République du Mali, avril 2007. Le plan stratégique de lutte contre le paludisme estime quant à lui le nombre d’accès palustres chez les enfants de moins de 5 ans de 5 à 8 par an.
10. Plan d’accélération des activités de lutte contre le paludisme, Ministère de la Santé, République du Mali, avril 2007.
11. Informations issues de la politique nationale de lutte contre le paludisme, Ministère de la santé, 2006.
12. Ibidem
13. Niveau de résistance à la chloroquine supérieur à 25% dans les sites observés. Ce seuil est le seuil à partir duquel l’OMS recommande un changement de régime thérapeutique. Source : politique nationale de lutte contre le paludisme, Ministère de la santé, 2006.
14. Cette décision a ensuite été formalisée dans le document de politique nationale de lutte contre le paludisme, juillet 2006.

9

Principaux résultats attendus d’ici 201115:•

Au moins 80 % des sujets atteints de paludisme simple bénéﬁcient d’un diagnostic
précoce et d’un traitement efﬁcace aux combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine dans les structures sanitaires.

•Au moins 80 % des enfants de moins de 5 ans avec ﬁèvre/ paludisme auront bénéﬁcié© Bruno de Cockd’un traitement correct dans les 24 h suivant l’apparition des premiers symptômes.

15. Plan stratégique de lutte contre le paludisme 2007-2011, Ministère de la Santé, République du Mali, Juillet 2006.

10

II.2 Projet de Médecins Sans Frontières et des autorités sanitaires
dans le cercle de santé de Kangaba
Alors que le Mali est un pays stable, MSF, en tant qu’ONG médicale humanitaire, y est toujours active aujourd’hui. Les taux de mortalité élevés- 1,9 décès/10.000/jour pour les enfantsde moins de 5 ans- principalement liés au paludisme, observés en 2005, et le manque de traitements efﬁcaces ont induit la décision de continuer l’intervention au Mali16.
Plusieurs études ont révélé des niveaux de résistances élevés aux antipaludiques: par exemple,
en 2003, une étude réalisée par Epicentre en collaboration avec le département malien d’épidémiologie des affections parasitaires (DEAP) et le Malaria Research and Training Centre (MRTC) à
Koumantou, dans la région de Sikasso, - révèle un taux d’échecs thérapeutiques très élevé pourla chloroquine (90,5%)17.
MSF décide alors d’intervenir pour réduire la mortalité et la morbidité liées au paludisme. Le
projet est un appui aux autorités médicales maliennes dans le processus de mise en oeuvre dunouveau protocole de traitement contre le paludisme.
En août 2005, MSF débute son soutien au cercle de Kangaba, en introduisant un traitement efﬁcace à base d’artémisinine (TDR+CTA) dans sept CSCOM et le CSREF (pour le service d’hospitalisation) du cercle18. Ces structures couvrent une population totale de plus de 70.000 habitants.

Le chef-lieu du cercle de santé de Kangaba est situé à 90 km au Sud-Ouest de Bamako etcouvre une population de près de 100.000 personnes19. Le cercle de Kangaba compte dix
aires de santé fonctionnelles organisées autour d’autant de CSCOM.
Le climat de Kangaba comprend deux saisons: une saison sèche de novembre à avril et
une saison pluvieuse de mai à octobre. On distingue donc une période de haute transmission du paludisme qui va de juillet à décembre et une période de basse transmission qui
va du mois de janvier au mois de juin.

16. Accès aux soins de santé primaires au Mali, résultats d’une enquête épidémiologique réalisée dans le cercle de Bougouni, région deSikasso. Médecins Sans Frontières, juin 2005.
17. Efﬁcacy of Chloroquine and sulfadoxine-pyrimethamine for the treatment of uncomplicated falciparum malaria in Koumantou, Mali,
Xavier de Radigues et al., 2004.
18. En janvier 2008, cet appui a ensuite été étendu à un 8ème CSCOM
19. Population DNSI 1998 actualisée par le Logiciel DESAM de la DNS.

11

12

© Bruno de CockIII. Première phase du projet - août 2005 - novembre 2006
III.1 L’appui de MSF
Durant la première du phase du projet, MSF a apporté sont soutien à sept CSCOM et au CSREF.

a. Appui au CSCOM
Au niveau des CSCOM, la priorité a été de retirer la chloroquine du circuit thérapeutique et de laremplacer par les TDR+CTA, tout en formant le personnel aux nouveaux protocoles. Simultanément, un effort a été entrepris pour sensibiliser la population à la problématique du paludisme, àla disponibilité et l’efﬁcacité des nouveaux traitements ainsi qu’aux mesures de prévention. Cetteétape a été concrétisée grâce à la formation de relais communautaires.
MSF a également appuyé la distribution de moustiquaires imprégnées d’insecticide pour tous lesenfants de 0 à 11 mois dans le cadre des activités de vaccination de routine ainsi qu’aux femmes
enceintes lors de leur première consultation prénatale.
De même, des traitements présomptifs intermittents20 ont été distribués aux femmes enceintes
pendant les consultations prénatales (CPN) à partir du second trimestre de la grossesse.

b. Appui au CSREF
Au niveau du CSREF, la priorité a été de garantir la prise en charge correcte des patients atteints
de paludisme grave et compliqué en provenance des CSCOM.
Pour ce faire, MSF a renforcé le système de référence par l’ambulance, la sécurité transfusionnelle, l’encadrement technique et la formation du personnel soignant du CSREF et l’approvisionnement en médicaments essentiels (CTA, Artéméther, Quinine, etc.) et en matériel médical (TDR,
matériel de laboratoire, etc.).

20. Traitement préventif intermittent avec la sulfadoxine- pyriméthamine.

13III.2 Tariﬁcation des soins
Dès le début du projet, MSF décide de subsidier les TDR+ CTA aﬁn d’en réduire le coût pour lapopulation.
En résumé:
Le système de paiement est maintenu, sauf pour le paquet TDR+CTA qui est:
> gratuit pour les moins de cinq ans> à 85 FCFA pour les autres.
Le choix de cette stratégie s’explique par l’expérience de MSF dans d’autres contextes et sur base

© Bruno de Cockdes données récoltées lors d’une enquête d’accès aux soins dans le cercle de Bougouni21.

21. Accès aux soins de santé primaires au Mali, résultats d’une enquête épidémiologique réalisée dans le cercle de Bougouni, région deSikasso. Médecins Sans Frontières, juin 2005. Voir www.accesstohealthcare.msf.be14

Enquête d’accès aux soins réalisée en 2005 par MSF à Bougouni, région de Sikasso22.
En 2005, MSF a réalisé une enquête de mortalité et d’accès aux soins dans le cercle deBougouni, dans la région de Sikasso23. Les résultats ont révélé des taux de mortalité
et d’exclusion des soins de santé très élevés:Taux de mortalité:> Le taux brut de mortalité était de 0,8 décès pour 10.000 personnes par jour. Pour lesenfants de moins de 5 ans, ce taux était de 1,9 décès pour 10.000 personnes par jour,soit pratiquement le seuil d’urgence de 2 décès pour 10.000 personnes par jour.
> La ﬁèvre était la première cause de mortalité rapportée par les familles, particulièrement parmi les enfants de moins de 5 ans. Elle représentait 43 % des décès
dans cette tranche d’âge.
Accès aux soins> Un malade sur cinq était complètement exclu des soins de santé, alors que safamille considérait qu’une démarche de soins était nécessaire. Le manque d’argent était la première raison rapportée par les familles qui n’avaient fait aucune
démarche de soins.
> 98% des familles vivaient en-dessous du seuil de pauvreté. Les revenus moyens parpersonne et par jour étaient de 60 FCFA24, soit des montants extrêmement faibles.
> En moyenne, les familles ont rapporté que le coût d’un épisode maladie s’élevaità 4000 FCFA soit l’équivalent de 2 mois de revenus individuels.
> Le système d’exemption des indigents était défaillant au moment de l’enquête: ilprotégeait moins de 2% de la population.

MSF a donc décidé de fournir gratuitement le “paquet” (TDR et CTA) aux CSCOM, aﬁn qu’il soit
délivré gratuitement aux enfants de moins de cinq ans. Pour les adultes, il est vendu au prix de lachloroquine, soit 85 FCFA.
Le reste du système de participation ﬁnancière des patients dans les CSCOM n’a pas été modiﬁé.
En pratique, cela signiﬁe que la barrière ﬁnancière a été réduite uniquement pour le “paquet”
TDR+CTA. Pour les autres médicaments prescrits et les coûts de consultation, le principe derecouvrement des coûts est resté d’application. Sur base des données disponibles lors du démarrage du projet, ces montants variaient entre 400 et 600 FCFA pour une consultation au niveau d’un
CSCOM et 1000 FCFA au CSREF.
22 & 23. Ibidem
24. Taux de conversion utilisé au moment de l’enquête: 500 FCFA= $US1.

15

III. 3 Bilan de la première phase d’appui de MSF aux CSCOM du cercle
de Kangaba

a. Forces et Faiblesses
Points Forts> TDR et CTA: disponibles> Diagnostic du paludisme: amélioré> Prise en charge des cas de paludisme diagnostiqués: améliorée> Acceptation des nouveaux traitements par la population: bon niveau
Points faibles> Fréquentation des CSCOM: en augmentation, mais encore trop faible> Qualiﬁcation et motivation des ressources humaines des CSCOM: insufﬁsantb. Résultats principaux
i. L’utilisation des TDR a amélioré le diagnostic dans les CSCOM.
L’utilisation des TDR s’est révélée cruciale: ceux-ci ont permis une meilleure utilisation des nouveaux traitements, qui n’ont été délivrés qu’après conﬁrmation biologique du diagnostic. D’autrepart, le personnel de santé a pu poser un diagnostic pour les cas de ﬁèvre autres que les cas depaludisme. Ces patients ﬁévreux, pour lesquels le TDR était négatif, ont pu recevoir un traitement
adéquat dès lors que le diagnostic correct était posé.
Haute transmission25

Basse transmission26

66%

43%

77%

53%

% de paludisme conﬁrmés sur le total despatients testés% de paludisme conﬁrmés sur le total desenfants de moins de 5 ans testésNote: tous les patients ﬁévreux ou avec un historique de ﬁèvre dans les deux jours précédents la visite sont testés.

Enﬁn, des diagnostics corrects permettent d’éviter le développement de résistances aux traitements en limitant leur utilisation aux cas conﬁrmés.

25. Données de la période de haute transmission en 2005.
26. Données de la période de basse transmission en 2006.

16

ii. L’introduction des TDR, des CTA et des nouveaux protocoles aconsidérablement amélioré la prise en charge dans les centres
En 2005 (pour le 2ème semestre): 93% des patients avec un paludisme conﬁrmé (par TDR) ont ététraités avec des CTA dans les CSCOM appuyés. 3 % ont été pris en charge avec de la quinine (femmes enceintes), soit, au total 96 % des cas de paludisme ont été pris en charge correctement.
En 2006, 95% des patients avec un paludisme conﬁrmé ont été pris en charge avec des CTA dansles CSCOM appuyés. Les 5 % restant ont été traités à la quinine (femmes enceintes) et l’Artémether injectable pour les cas de paludisme grave et compliqué.
D’autre part, la qualité du diagnostic du paludisme grave s’est améliorée: 14 cas avaient été diagnostiqués en 2005 contre 452 en 2006.

iii. La fréquentation des CSCOM par la population a augmenté mais reste trop
faible par rapport aux besoins
L’utilisation des services des CSCOM a fortement augmenté en 2005 et 2006. Si on compare lestaux de fréquentation de 2006 avec ceux de l’année 2004, on observe une augmentation de prèsde 60%.
L’évolution de l’utilisation générale des services peut s’analyser en termes de fréquentation descentres de santé quelle que soit la pathologie, et sur le nombre de cas de paludisme traités. Cesdeux analyses sont détaillées ci-dessous:
Évolution de la fréquentation générale dans les 7 CSCOM de 2002 à 2006
Le graphique ci-dessous représente le taux de fréquentation, exprimé en nouvelle consultation
curative (NC) par habitant et par an, toutes pathologies confondues. La population de référence estcelle couverte par les 7 CSCOM appuyés par MSF, soit 66.479 en 2005 et 71.158 habitants en 2006.

0,6

fréquentation attendue en milieu rural (OMS)
0,4
0,2

0,27
0,14

0,15

2002

2003

0,22

0,17

0
2004

2005

2006

nouvelles consultations curatives/habitant/an

Comme le montrent ces résultats, une tendance à l’augmentation avait déjà été amorcée avant
l’intervention de MSF. Mais l’augmentation la plus forte intervient en 2005 et en 2006 après ledémarrage du projet.

17Les cas de paludisme sont la raison majeure de l’augmentation de la fréquentation entre 2005 et2006. Ceci peut s’expliquer par:> L’efﬁcacité tangible des nouveaux traitements paludisme rendus disponibles dansles CSCOM – en comparaison avec l’inefﬁcacité thérapeutique de la chloroquine> La sensibilisation réalisée par les équipes autour l’introduction du paquet
TDR+CTA> La gratuité/ prix bas du paquet TDR+ CTA> La présence MSF et le travail effectué sur la qualité des soins.
Malgré les augmentations observées, ces taux de fréquentation sont faibles en comparaison
avec le taux de référence utilisé par l’OMS, qui est de à 0,6 nouvelle consultation curative parhabitant et par an en milieu rural27.
De même, pour le paludisme, pour lesquels les niveaux moyens de morbidité sont de 1 a 2 accès par personne (selon le groupe d’âge)28, les résultats montrent des limites importantes entermes de couverture des besoins.

Évolution de la prise en charge totale du paludisme dans les 7 CSCOM de 2005 à 2006
De 2005 à 2006, le nombre de cas de paludismes pris en charge dans les CSCOM a augmentéde plus de 20%:
> En 2005: Prise en charge de 6.644 cas de paludisme, soit 0,10 cas de paludisme
traités par habitant, en moyenne annuelle.
> En 2006: Prise en charge de 8.169 cas de paludisme, soit 0,12 cas de paludisme
traités par habitant en moyenne annuelle.
Malgré ces augmentations, la couverture des besoins est restée très faible par rapport au nombre de cas de paludismes attendus.
Pour les enfants de moins de cinq ans:
> 3.018 cas de paludisme traités en 2005, soit 0,25 épisode de paludisme pris en
charge par enfant par an29.
> 4.622 cas de paludisme traités en 2006, soit 0,38 épisode de paludisme pris en charge par enfant par an, soit une augmentation de plus de 50% entre 2005 et 2006.
27. Cité dans : Système d’information sanitaire, AEDES.
28. Plan d’accélération des activités de lutte contre le paludisme, Ministère de la Santé, République du Mali, avril 2007.
29. Pour les 7 premiers mois de l’année, il s’agit de cas de paludisme présomptifs.

18

Si l’on considère qu’en moyenne, les enfants de moins de cinq ans font deux accès palustrespar an, ces chiffres révèlent d’importantes limites en termes d’accès aux soins pour ce groupe
vulnérable: Dans la tranche d’âge des moins de 5 ans, moins d’un épisode de paludisme sur 5
est pris en charge dans un CSCOM.

32,52épisodes de paludisme
non pris en charge dans les CSCOM
pour les enfants de moins de 5 ans

1,5
1
0,5
0

0,38

0,25
2005

2006

nouvelles consultations curatives/enfant/an

Pour les plus de 5 ans> 3.626 cas de paludisme traités en 2005, soit 0,07 épisode de paludisme pris en charge
par personne par an.
> 3.229 cas de paludisme traités en 2006, soit 0,06 épisode de paludisme pris en
charge par personne par an, soit une diminution de 11% entre 2005 et 2006. Cette
diminution s’explique par l’introduction des TDR et à leur impact sur un diagnostic correct des cas de paludisme durant la période de basse transmission en 2006.
Comme le montre le graphique, la diminution des cas entre 2005 et 2006, en bassetransmission, dépasse les 50% et révèle toute l’importance des tests rapides dans lediagnostic correct des cas de ﬁèvre.

3000

2664
2304

2500
2000
1500

1322

1000

585

500
0

2006

2005
nouveaux cas de paludisme

basse transmission

19

haute

Si l’on considère qu’en moyenne, les personnes de plus de 5 ans font 1 accès palustre par an,les résultats témoignent des limites importantes en termes d’accès aux antipaludiques pource groupe d’âge: dans la tranche d’âge des plus de 5 ans, moins d’un épisode de paludisme sur
15 est pris en charge dans un CSCOM.
D’autre part, pendant toute cette période, il n’y a pas de CTA disponibles ailleurs dans le cercle© Bruno de Cock(en dehors des CSCOM appuyés par MSF).

20

III.4

Conclusions de la première phase du projet MSF à Kangaba

L’intervention de MSF dans le cercle de Kangaba avait pour objectif de réduire la morbidité et lamortalité liées au paludisme, en rendant disponibles les nouveaux traitements efﬁcaces contre
le paludisme. L’hypothèse de départ était que la disponibilité des « TDR+CTA » à bas prix dans les
CSCOM garantirait que les malades qui en auraient besoin y auraient accès.
Au terme de la 1ère phase, les résultats sont mitigés.
La disponibilité des TDR+CTA dans les centres de santé appuyés est effective et assure un meilleur
diagnostic et une meilleure prise en charge des cas de paludisme conﬁrmés.
Ces éléments associés à un travail sur la qualité des soins et la sensibilisation de la population
aux nouveaux traitements ont contribué à une augmentation de la fréquentation des structures.
En 2006, le nombre de cas de paludisme conﬁrmés pris en charge dans les CSCOM a augmentéde plus de 20% par rapport à l’année 2005.
Pourtant, malgré ces améliorations, les centres de santé au niveau de la communauté restaient
largement sous-utilisés. Pour le paludisme, la couverture des cas restait extrêmement faible parrapport aux besoins estimés:> Pour les enfants de moins de cinq ans, seulement un épisode de paludisme sur cinqétait pris en charge dans un CSCOM.
> Pour les plus de cinq ans, moins d’un épisode de paludisme sur 15 était pris en
charge dans un CSCOM.
Cette couverture des cas de paludisme était très faible. Or, elle est indispensable à la lutte contre le paludisme30 et à la réduction de la mortalité et de la morbidité au sein de la population.
Dans un contexte où la disponibilité des traitements efﬁcaces et la prise en charge de qualitéavaient déjà été renforcées, la raison principale identiﬁée à cette faible utilisation des services
résidait dans les obstacles ﬁnanciers, vu le contexte de pauvreté généralisée. En outre, pourcertains villages plus isolés et difﬁcilement accessibles pendant l’hivernage, la barrière géographique bloquait aussi l’accès aux soins. Des renforcements de la qualité des soins au niveau
des CSCOM et de la motivation du personnel restaient également nécessaire.
L’accent mis sur la DISPONIBILITE de traitements efﬁcaces dans les centres de santé n’a pas
résolu le problème de L’ACCES de la population aux centres de santé, avec pour conséquence
une limitation très importante dans la réalisation des objectifs de réduction de morbidité etde mortalité liées au paludisme. L’appui de MSF aux CSCOM a en fait bénéﬁcié à un nombre depersonnes limité.
30. Peut-on contrôler la malaria dans les endroits où les services de santé de base sont sous-utilisés ? Unger et al., Tropical Medicine
and International Health, Volume 11, mars 2006.

21

22

© Bruno de CockIV. Deuxième phase du projet – depuis décembre 2006
La deuxième phase du projet est toujours en cours, mais les résultats et analyses présentés ici sebasent sur la période de décembre 2006 à décembre 2007.

IV.1 L’appui de MSF
Le soutien offert durant la première phase est maintenu, tant au niveau des CSCOM que du CSREF
mais d’autres mesures ont été mises en place dans le but de:> Renforcer la qualité des soins dispensés
La formation du personnel se poursuit avec notamment un travail important au
niveau des protocoles pour les pathologies courantes et pour le paludisme grave/compliqué au niveau du CSREF. Le système de référence des malades vers le
CSREF a également été renforcé.
> Augmenter la fréquentation des centres de santé à travers la gratuité
La gratuité des soins représente un manque à gagner pour les CSCOM. Les fonds
non recouverts auprès des patients doivent être remplacés par une autre source deﬁnancement. Dans le cadre du projet, c’est MSF qui subsidie le système existant, enpayant à la place du patient.
La compensation ﬁnancière est organisée sous la forme d’un montant forfaitaireversé aux associations de santé communautaires (ASACO). Ces montants servent à
couvrir les frais de fonctionnement des CSCOM ainsi que les primes de motivation
du personnel. Les salaires qui ne sont pas pris en charge par le système nationalsont également ﬁnancés par MSF.
Le CSREF est approvisionné en médicaments aﬁn d’assurer la gratuité du traitement pour les pathologies non chirurgicales chez les enfants de moins de dix ans.
Une compensation ﬁnancière existe également pour assurer le transport du malade au CSREF, et garantir la prise en charge gratuite.
> Améliorer l’accessibilité géographique aux centres de santéAﬁn d’atteindre les malades qui vivent dans des zones isolées, lointaines des centres de santé et difﬁcilement accessibles en saison pluvieuse, un réseau “d’agentspalu” a été mis en place. Dans ces zones, les agents prennent en charge gratuitement les cas de paludisme conﬁrmés des enfants de 0 à 10 ans, et ce pendant lapériode de haute transmission du paludisme.

23Les Agents palu
Aﬁn d’éliminer la barrière géographique pour l’accès aux centres de santé, MSF a mis
en place, à partir de juillet 2007, un réseau d’agents communautaires (« agents palu »)aﬁn de rapprocher les traitements de la population.
L’agent palu est chargé de la prise en charge gratuite du paludisme simple pour les enfants de 0 à dix ans. Il travaille dans les villages et hameaux distants de plus de 5 km descentres de santé durant toute la période de haute transmission du paludisme.
Les agents palu sont recrutés au sein
des communautés qui les élisent et leurdonnent leur légitimité. Ils vivent dans lesvillages et sont contractés par les ASACO
qui leur accordent une petite prime demotivation via un support ﬁnancier de
MSF. Leur tutelle est assurée par le CSCOM le plus proche de leur aire d’intervention, et deux inﬁrmiers superviseurs
se chargent de leur suivi comme de leurencadrement. MSF les forme et leur fournit le matériel nécessaire à leur activité.
Leur présence dans les villages permet
une intervention précoce en cas de signes
de ﬁèvre.
L’agent palu est équipé de tous les outils nécessaires à son fonctionnement: TDR+CTA,
paracétamol, gants, petit matériel médical, vélo, matériel d’identiﬁcation etc.
Le traitement des patients débute après diagnostic par TDR. Le TDR est un outil simple
à utiliser, qui donne une garantie que le traitement CTA ne sera dispensé qu’aux personnes ﬁévreuses dont le diagnostic a été conﬁrmé. Les TDR négatifs et les cas présentant
des complications sont impérativement référés vers les centres de santé communautaires (CSCOM) où ils sont pris en charge gratuitement, ou moyennant le tarif forfaitairede 200 FCFA pour les plus de 10 ans. Leur rôle est donc extrêmement circoncis, ce qui
garantit une facilité de suivi de leurs activités.
Les résultats de la période de haute transmission 2007 sont encourageants. Les agents
palu ont pris en charge pendant cette période un total de 7159 cas de paludisme pourdes enfants de 0 à 10 ans.

24

IV.2 Évolution de la tariﬁcation des soins à partir de décembre 2006
Gratuité des soins pour les moins de 5 ans et les femmes enceintes.
Suite aux résultats obtenus lors de la première phase du projet, MSF, avec les autorités régionales et locales, a décidé d’abolir les obstacles ﬁnanciers pour les patients les plus vulnérables: les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes. L’objectif est aussi de les réduirepour les autres groupes de la population. La stratégie a été implémentée dans les sept CSCOM
appuyés dans le cercle de Kangaba.
Ainsi, depuis le 1er décembre 2006:> Les enfants de moins de cinq ans bénéﬁcient de soins gratuits pour toutes lespathologies. La gratuité s‘étend à tout l’épisode de maladie (consultation, examens,
traitements, référence et hospitalisation au CSREF), quelle que soit la pathologie
diagnostiquée. Au niveau du centre de santé de référence, les enfants de moins de
10 ans sont pris en charge gratuitement pour le paludisme grave et les pathologies
associées.
> Les femmes enceintes bénéﬁcient de la gratuité des soins en cas d’épisode de ﬁèvre. La gratuité comprend tous les frais liés à un épisode de maladie (consultation,
examens, traitements et référence).
> Les plus de cinq ans bénéﬁcient d’un tarif forfaitaire réduit de 200 FCFA pour lessoins en cas d’épisode de ﬁèvre31. Cette tariﬁcation inclut tous les frais liés à unépisode de maladie (consultation, examens et traitements et le transport des références vers le CSREF). Pour les autres pathologies, la tariﬁcation s’inscrit dans lesystème de recouvrement des coûts.
Résumé de l’évolution de la tariﬁcation des soins dans les CSCOM de Kangaba: première phaseet deuxième phaserecouvrement descoûtsrecouvrement des coûts sauf
TDR + CTA gratuits pour les enfants
85 FCFA adultes

2005

2006

2007

Kangaba 1ère phaseaoût 2005
début support MSF
au cercle de Kangaba

moins de 5 ans: tous soins gratuitsﬁèvres femmes enceintes: soins gratuitsﬁèvres + de 5 ans: 200 FCFA (3CSCOM puis 7)

Kangaba 2ème phasedécembre 2006
réorientation du projet:changement de tariﬁcation des soins

31. La tariﬁcation forfaitaire pour les plus de 5 ans a été appliquée de manière progressive : d’abord dans 3 CSCOM de décembre 2006 àJuin 2007. A partir de juillet 2007, elle a été appliquée dans les 7 CSCOM appuyés.

25

La gratuité des soins pour les groupes cibles: une stratégie pour augmenter la prise en charge
du paludisme
La disponibilité de médicaments efﬁcaces combinée à la gratuité des médicaments seulement,
dans un contexte où les patients continuent à payer pour tous les autres éléments du système n’apas sufﬁ pour agir de manière signiﬁcative sur l’utilisation des services. Les nouvelles stratégies
choisies l’ont été sur base sur des résultats de la première phase du projet de Kangaba, sur lesdonnées disponibles dans le cercle de Bougouni32 ainsi que sur l’expérience de MSF dans d’autres
contextes, concernant l’impact positif de l’abolition de la quote-part des patients sur leur utilisation des services33.
Cette stratégie de gratuité ciblée vise à supprimer l’obstacle ﬁnancier. De fait, si la barrière ﬁnancière est supprimée uniquement pour le paludisme, il reste une incertitude importante quant au
diagnostic qui sera formulé au centre de santé et donc sur les montants qui seront demandés aupatient. Dans un contexte de pauvreté généralisée, cette incertitude est certainement de nature à
dissuader les familles de se présenter au CSCOM, ou à repousser la décision.
La stratégie de gratuité totale pour tous les épisodes de ﬁèvre ou pour toutes les pathologies pourles enfants de moins de cinq ans évite cet écueil. Elle passe un message très clair à la population
quant à la facture ﬁnale à payer:> Pour tous les cas de ﬁèvre: 0 FCFA pour les femmes enceintes et les enfants demoins de cinq ans, 200 FCFA pour les plus de 5 ans> Pour les cas de maladie infantile: 0 FCFA.
Cette certitude encourage les familles à venir rapidement au CSCOM en cas de maladie. Or, laprise en charge précoce est cruciale, particulièrement pour le paludisme. En outre, les enfants demoins de cinq ans représentent un groupe particulièrement vulnérable, comme le conﬁrment les
chiffres de mortalité pour ce groupe d’âge, au Mali34 et dans de nombreux contextes africains35.
Faciliter leur accès aux centres de santé, pour toutes les pathologies, apparaît donc comme une
stratégie essentielle et s’inscrit dans les recommandations de l’OMS36.

32. Accès aux soins de santé primaires au Mali, résultats d’une enquête épidémiologique réalisée dans le cercle de Bougouni, région deSikasso. Médecins Sans Frontières, juin 2005.
33. Voir aussi le rapport MSF “ pas d’argent, pas de soins de santé” disponible sur le site www.accesstohealthcare.msf.be
34. Enquête démographique et de santé, EDSM-IV, rapport préliminaire, 2006.
35. Voir site : www.who.int
36. Rapport sur la santé dans le monde, 2005. Donnons la chance à chaque mère et à chaque enfant. OMS.

26

IV.3 Bilan de la seconde phase d’appui de MSF aux CSCOM du cercle deKangabaa. Forces et faiblesses

Points Forts: comparaison phase I et phase II> Consultations curatives: multipliées par 3> Taux de fréquentation des groupes cibles:
Femmes enceintes: passe de 0,3 à 1,1 nouvelle consultation / an
Enfants de moins de 5 ans: passe de 0,67 à 2,86 nouvelles consultations / an
> Cas de paludisme traités: multipliés par 3,5 chez les moins de 5 ans> Cas de paludisme grave: en diminution dans les CSCOM (de 6% à 1,7% )> Létalité liée au paludisme dans les CSCOM: passe de 0,35% à 0,03%

Points Faibles> Le diagnostic différentiel au niveau des CSCOM: à renforcer> Qualité et gratuité de la prise en charge au CSREF: à améliorer> Suivi des pré-références (des agents palu vers les CSCOM) et des références ( desCSCOM vers le CSREF): à renforcer27

b. Discussion sur les résultats principaux

i. Consultation curatives (toutes pathologies confondues)> Augmentation importante des taux de fréquentation pour les consultations curatives

70000

0,84

60000

1,00
0,80

50000
0,60

40000
30000
20000

0,22

0,40

0,27

0,20

10000

0,00

0
2005

2006

total nouvelles consultations

2007
nouvelles consultations/habitant/an

Suite à l’implémentation des nouvelles stratégies de la deuxième phase du projet, le nombre total
de consultations a connu une croissance remarquable:> Il triple par rapport à l’année 2006
> Il est multiplié par quatre depuis le début de l’intervention.
Le taux de fréquentation passe de 0,27 à 0,84 nouvelles consultations par habitant par an de 2006
à 200737.

37. Si on enlève les patients en provenance de l’extérieur de l’aire d’attraction des CSCOM, ce chiffre s’élèvent à 0,21 NC en 2005, 0,26 NC
en 2006 et 0,79 en 2007.

28

> Augmentation importante de la fréquentation des CSCOM par les groupes vulnérables
Ce tableau compare par groupe d’âges les taux de fréquentation pour toutes pathologies.

3,00

2,86

2,00
1,12

1,00

0,00

0,67
0,45
0,16

0,35

0,31
0,19

2005
< 5 ans

2006

2007

Femmes enceintes> 5 ans

Le groupe des moins de cinq ans> Le taux de fréquentation est multiplié par 4,2 par rapport à l’année 2006
> En 2007, ce taux s’élevait à 2,86 nouvelles consultations par enfant par an.
Les femmes enceintes> Le taux de fréquentation est multiplié par 3,6 entre 2006 et 2007
> Il s’élève à plus d’une consultation curative par femme et par an (1,12 nouvelles
consultations).
Les plus de cinq ans> Le taux de fréquentation est multiplié par 1,8 entre 2006 et 2007
> Il atteint un taux de 0,35 nouveaux cas par habitant de plus de 5 ans.
Ces résultats montrent que l’augmentation de fréquentation touche particulièrement les groupes vulnérables qui étaient les cibles privilégiées des mesures de gratuité: les enfants demoins de cinq ans et les femmes enceintes.
Dans le groupe des plus de cinq ans, pour lequel les changements de tariﬁcation étaient moinsnets, la fréquentation reste relativement basse, notamment en comparaison avec le nombre decas de paludisme attendu par an chez les adultes (en moyenne un accès palustre par an pour lesplus de cinq ans)38.
38. Plan d’accélération des activités de lutte contre le paludisme, Ministère de la Santé, République du Mali, avril 2007.

29

ii. Consultations liées au paludisme> Triplement du nombre total de cas de paludisme traités
Ce graphique indique l’évolution de la prise en charge du paludisme dans les CSCOM soutenus
par MSF, en termes de nombre de cas traités par habitant par an.

30000

0,4

0,35

25000

0,3

20000

0,2

15000
10000

0,12

0,10

0,1

5000
0

0
6644

8169

nouvelles consultations

25642

nouvelles consultations/habitant/an

0,35 cas de paludisme par habitant ont été traités dans les CSCOM, en moyenne annuelle, soit
plus de trois fois plus qu’avant le changement de tariﬁcation. Ces chiffres révèlent qu’avant leschangements de tariﬁcation des soins, de nombreux malades de paludisme n’étaient pas pris en
charge dans les CSCOM. C’est l’abolition de la barrière ﬁnancière qui leur permet maintenant dese faire soigner, pour une pathologie pour laquelle des soins sont nécessaires.

> Pour les enfants de moins de 5 ans: le total des cas de paludisme traités a été multiplié par 3,52,50

2 accès palustres par enfant par an

2,00
1,50

1,28

1,00
0,50
0,00

0,38
0,25
2005

2006

2007

nouvelles consultations/enfant/an

Ces chiffres indiquent une amélioration considérable de la couverture des besoins par rapport
à la période précédente: plus d’un cas de paludisme par enfant a été pris en charge dans les
CSCOM en 2007. Cela représente 64% des besoins totaux couverts si l’on se réfère aux niveauxmoyens de morbidité paludique connus pour cette tranche d’âge au Mali, contre moins de 20 %lors de la première phase du projet.

30

En 2007, le nombre total de cas de paludisme traités s’élevait à 16.819 dont:> 35% ont été pris en charge par les agents palu (soit un total de 5.919 consultationspaludisme simple uniquement)> 65% ont été pris en charge dans les CSCOM (10.900 consultations).
> Pour les plus de 5 ans: le total des cas de paludisme traité a été multiplié par 2,2

1,20
1,00

1 accès palustre par personne par an

0,80
0,60
0,40

0,06

0,20
0,00

0,12

0,07
2005

2006

2007

nouvelles consultations/> 5 ans/an

La couverture en terme de traitement des cas de paludisme s’est améliorée par rapport à la première phase d’intervention. Toutefois, elle reste trop faible pour cette tranche d’âge: seul un cas
sur huit a été pris en charge dans les CSCOM ( si on estime que l’on peut s’attendre à un accès
palustre par an pour la tranche d’âge des plus de cinq ans)39.

En 2007, sur un total de 7.184 consultations paludisme pour les plus de cinq ans:
> 17% ont été prises en charge par les agents palu (groupe des enfants âgés de cinq
à dix ans seulement- cas de paludisme simple uniquement)> 83% ont été prises en charge dans les CSCOM.

> Pour les femmes enceintes: le total des cas de paludisme traité a été multiplié par 5
En 2007, 1.639 femmes enceintes ont été traitées pour le paludisme, ce qui correspond, pour cegroupe, à 0,45 nouveaux cas par personne par an, soit cinq fois plus qu’en 2006 (338 cas pris en
charge équivalent à 0,09 nouveau cas par personne par an).

39. Plan d’accélération des activités de lutte contre le paludisme, Ministère de la Santé, République du Mali, avril 2007.

31

iii. Consultations non liées au paludisme
La fréquentation pour des causes autres que le paludisme est multipliée par 3

40000

35441

30000

35441

25000
20000
15000
10000

11386

7717

5000
0
2005

2006
< 5 ans> 5 ans

2007
femmes enceintes

Note: les données de consultations pour les femmes enceintes ne sont pas disponibles pour l’année 2005.

Si le nombre de consultations curatives liées au paludisme a été multiplié par trois entre 2006
et 2007, le nombre de consultations liées à d’autres causes que le paludisme a également été
multiplié par trois. 24.000 consultations supplémentaires ont été réalisées en 2007, par rapport
à l’année 2006.
Les groupes pour lesquels les augmentations de fréquentation sont les plus fortes sont ceux
ciblés par les mesures de gratuité:> Les enfants de moins de cinq ans pour lesquels les consultations non paludiques
ont été multipliées par 5 entre 2006 et 2007. Pour ce groupe, les pathologies principales prises en charge au niveau des CSCOM étaient en 2007: les infections respiratoires hautes et basses et autres infections ainsi que les maladies diarrhéiques.
> Les femmes enceintes pour lesquelles le nombre de consultations a été multipliépar 3,3 entre 2006 et 2007. Pour elles, les pathologies principales étaient en 2007
les infections sexuellement transmissibles, les infections respiratoires et autres
infections et les maladies diarrhéiques.
Il s’agit des groupes plus vulnérables pour lesquels l’augmentation de fréquentation est cruciale
si l’on veut améliorer la santé de la population et réduire la mortalité maternelle et infantile, toutes les deux, encore très élevées aujourd’hui au Mali. L’abolition de la barrière ﬁnancière pour les
moins de cinq ans fait d’ailleurs partie des mesures prioritaires proposées pour atteindre rapidement les objectifs du millénaire pour le développement en matière de réduction de la mortalité
pour ce groupe d’âge40.
40. quick win actions to reach the MDGs : “eliminating user fees for basic health services in all developing countries, ﬁnanced by increased domestic and donor resources for health.” Voir site : www.unmillenniumproject.org

32

iv. Impact de ces mesures sur la réduction de la mortalité dans les sept CSCOM appuyés par MSF dans le cercle de Kangaba
A ce stade, aucune enquête de population n’a encore été effectuée au niveau du cercle aﬁn demesurer l’impact de l’amélioration de la couverture des soins sur la mortalité de la population ducercle de Kangaba, particulièrement pour le paludisme. Une enquête rétrospective est envisagée
aﬁn de recueillir plus d’informations quant à l’incidence de la mortalité hors des structures desanté. Toutefois, certaines tendances encourageantes ont déjà été observées au niveau des CSCOM.
> Le nombre de cas de paludisme grave est passé de 6% de tous les cas de paludisme traités à 1,7% entre 2006 à 2007. Ces résultats indiquent que la prise en charge
précoce et efﬁcace des cas permet une diminution du développement des formes
graves du paludisme et donc une réduction probable de la mortalité liée à ces cas.
> Le taux de létalité pour le paludisme a été divisé par dix dans les CSCOM entre
2006 et 2007. Il est passé de 0,35% à 0,03%. Ces chiffres indiquent également quela prise en charge efﬁcace et précoce des cas permet de diminuer le risque de mor-

© Bruno de Cocktalité41.

41. Ces données devraient être complétées par les données de létalité pour le paludisme grave au niveau du CSREF. La comparaison desdonnées 2006 et 2007 n’est malheureusement pas possible à ce niveau en raison de l’indisponibilité de données ﬁables pour l’année 2006.

33

IV.4 Conclusions de la seconde phase du projet MSF à Kangaba

Les conclusions de la première phase du projet ont montré que la présence de MSF dans lecercle et le travail sur la disponibilité de traitements efﬁcaces pour le paludisme dans les CSCOM
contribuent à l’amélioration de la prise en charge des patients. La fréquentation des services
augmente également, mais à un seuil ne permettant pas une couverture adéquate des besoins,particulièrement pour les cas de paludisme, pathologie ciblée par le projet.
Les conclusions de la deuxième phase du projet sont très positives: la stratégie de réduction
des barrières ﬁnancières a des résultats directs, très nets et soutenus dans le temps.

10000
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0

démarrage1ère phase du projet MSF

1 2

3 4 5 6 7

basse
transmission

démarrage2ème phase du projet MSF

8 9 10 11 12 1 2

hautetransmission

3 4

5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3

basse
transmission

2005

haute
transmission

basse
transmission

2006

nouvelles consultations

4 5 6 7 8 9 10 11 12

hautetransmission

2007

nouvelles consultations paludisme

Ainsi, si on compare la deuxième phase par rapport à la première:> Le nombre de consultations curatives a été multiplié par 3 ;> Le taux de fréquentation pour les enfants de moins de 5 ans a quadruplé ;> Le taux de fréquentation pour les femmes enceintes a été multiplié par 3,5 ;> Le nombre total de cas de paludisme pris en charge a été multiplié par 3 ;> Les cas de paludisme grave et les cas de mortalités liés au paludisme dans les
CSCOM ont diminué.

34

Ces résultats indiquent sans équivoque une meilleure couverture des besoins de santé de lapopulation dans la zone: particulièrement pour les groupes vulnérables et pour les cas de paludisme pour lesquels une prise en charge efﬁcace et précoce est cruciale à la guérison. La miseen place du réseau d’agents palu a également permis d’agir sur la prise en charge précoce dupaludisme dans les zones peu accessibles, en période de haute transmission.
Ces résultats conﬁrment aussi que la gratuité des soins pour le patient, lorsqu’elle est subsidiée
aﬁn de garantir le maintien d’une offre de services de qualité, a un impact rapide sur la fréquentation des services. Dans un contexte où la morbidité et la mortalité liées au paludisme sontélevées et où la pauvreté est généralisée, cette mesure semble
cruciale pour obtenir des résultats rapides en termes d’amélioration de la santé des populations. Elle permet de garantir
que les subsides octroyés aux structures de santé atteignent lapopulation, y compris les groupes les plus vulnérables.

“Avant, à chaque saisondes pluies, j’enterrais lesenfants de mon village
deux par deux.

Coûts engagés pour fournir gratuitement des soins deCette année, «Inch alah»,qualité aux populations ciblées

j’en ai enterré encore
aucun”Les données présentées dans cette section ont été recueillies dans le cadre du projet MSF à Kangaba. Elles

Imam de Kalakoro, novembre 2007

représentent une estimation des montants de subsides
nécessaires pour obtenir les résultats présentés dans ce
document. Bien que plusieurs paramètres peuvent varier selon les contextes et les intervenants, ces données peuvent servir d’indication sur les coûts à prévoir pour la miseen oeuvre de ce type de stratégie dans d’autres contextes.
Les données du projet montrent qu’entre 2005 et 2007, le nombre total de consultations
a plus de quadruplé dans les CSCOM appuyés par MSF. La gratuité des soins pour lespopulations cibles est un facteur déterminant, mais qui représente des montants importants. En effet, les montants que les patients ne paient pas doivent être remplacéspour garantir la disponibilité de soins de qualité. Il faut donc subsidier le système, aﬁnd’assurer que les postes de dépenses principaux des CSCOM soient couverts.
Au niveau des CSCOM, ces postes principaux sont: les médicaments, les ressources
humaines et les frais de fonctionnement.
A partir de la deuxième phase du projet, en plus de l’approvisionnement des CSCOM en
TDR+CTA et en médicaments essentiels, MSF a subsidié le système par un système desubvention aux ASACO aﬁn de couvrir les autres frais principaux comme les ressources
humaines (salaires et primes) et frais de fonctionnement. En plus de ces montants directement liés à l’activité des CSCOM, il faut également additionner les montants liés àl’équipe de support de MSF au système.

35

En termes de proportions (données 2007)
Si on considère uniquement les coûts liés au fonctionnement des CSCOM (sans l’équipede support): les médicaments représentent 55 % des dépenses des CSCOM, les frais depersonnel 32 % et les frais de fonctionnement, les 13% restant.
En termes de montants (données 2007)
Les coûts s’élèvent à une moyenne de 2.370 euros pour 1.000 consultations prises encharge dans les CSCOM, sur base des taux de fréquentation de 2007 et du prix des médicaments fournis par MSF.
A titre de comparaison
Avant l’intervention de MSF, en 2005, lorsque le système de recouvrement des coûts
était en place et que les taux de fréquentation des CSCOM étaient relativement bas, on
estime que le coût de 1.000 consultations dans les CSCOM était de 20 % supérieur auxcoûts actuels.
Ces différences s’expliquent par le principe des économies d’échelle: le très faible rendement des CSCOM en 2005 rendait les dépenses en personnel et en frais de fonctionnement plus élevées lorsqu’on les calculait par consultation effectuée.
En 2007, les augmentations importantes de fréquentation des CSCOM garantissent
une utilisation plus optimale des ressources disponibles, ce qui permet des économiesd’échelle et une diminution du coût des soins par patient. On observe une baisse de 32%
des dépenses en personnel et de 51% des dépenses de fonctionnement par patient,grâce à ces économies d’échelle.
Ces résultats sont importants. Ils révèlent que la stratégie de gratuité des soins, parcequ’elle entraîne une utilisation des services accrue, permet aussi une utilisation plus
optimale des ressources, diminuant ainsi le coût des soins par patient.
Il en résulte un système moins onéreux par patient et plus efﬁcace en termes de couverture, dès lors que les subsides pour les médicaments sont complétés par des aides
pour couvrir les frais de personnel des CSCOM ainsi que les frais liés à l’encadrement
et une supervision correcte des activités. Ces données peuvent servir d’indication quantaux montants nécessaires pour assurer une intervention efﬁcace, visant à assurer que
les subsides engagés atteignent réellement la population, en réponse à leurs besoinsde santé.

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37© Bruno de Cock

V. Conclusions générales
Le Gouvernement du Mali s’est engagé depuis plusieurs années à lutter contre le paludisme qui
constitue toujours une cause importante de morbidité et de mortalité au niveau national. Uneétape importante dans cette lutte contre le paludisme a été le changement de protocole nationalde traitement du paludisme en faveur des nouvelles combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine ainsi que le retrait de la chloroquine du schéma thérapeutique. Le souci de rendre ces
traitements accessibles à la population est aussi clairement inscrit dans la politique nationale delutte contre le paludisme qui prévoit que les TDR et les CTA soient délivrés gratuitement au groupedes enfants de moins de cinq ans, très vulnérable par rapport à la maladie.
Médecins Sans Frontières s’est engagé depuis plusieurs années dans la lutte contre le paludisme
au Mali en introduisant les TDR et les CTA. Depuis août 2005, le projet a été réalisé en étroite
collaboration avec les autorités sanitaires maliennes, au niveau local, régional et national. Il s’est
largement appuyé sur le système existant des CSCOM et des ASACO dans le cercle de Kangaba.
Après 3 années d’intervention, MSF a la volonté de partager les résultats positifs obtenus dans lecadre de ce projet pilote avec les différents intervenants dans la lutte contre le paludisme au Mali.
Les conclusions principales du projet sont les suivantes:> L’introduction des TDR+CTA au niveau des CSCOM contribue à l’amélioration du diagnostic et du traitement du paludisme. La formation du personnel sur le nouveau protocole permet d’assurer une prise en charge correcte d’un maximum de patients.
> L’information offerte à la population sur le paludisme et sur les traitements efﬁcaces
est cruciale. Lorsque cette sensibilisation est effectuée, il y a un bon niveau d’acceptation des nouveaux traitements.
> La disponibilité dans les CSCOM de traitements efﬁcaces subsidiés par MSF a contribué à une augmentation non négligeable de l’utilisation des services. Pourtant, malgré ces augmentations, les taux de couverture, lors de la première phase du projetétaient largement insufﬁsants par rapport aux besoins. Dans le cadre du système derecouvrement des coûts en vigueur dans les CSCOM au niveau national, et ce même si
les TDR+CTA sont subsidiés, de nombreux malades sont exclus des soins de santé parmanque d’argent. Ce constat est issu de plus d’une année et demi d’intervention dansle cercle de Kangaba où, malgré la disponibilité des traitements adéquats et la priseen charge correcte des patients, la majorité des cas de paludisme survenant dans lacommunauté n’étaient pas traités dans les CSCOM.
> L’abolition des obstacles ﬁnanciers pour les patients - non seulement pour les médicaments, mais également la gratuité totale de la prise en charge pour les groupes
les plus vulnérables - a un impact énorme sur la fréquentation des services. Cette
stratégie garantit une meilleure couverture des besoins de la population. Ainsi, dans38

le cadre de la deuxième phase du projet de Kangaba, la gratuité totale des soins pour lesenfants de moins de cinq ans a permis de quadrupler le taux de fréquentation pour cegroupe vulnérable, le nombre total de cas de paludisme traités pour ce groupe a ainsi été
multiplié par 3. La gratuité du traitement de tous les épisodes de ﬁèvre pour les femmes
enceintes a également multiplié leur fréquentation par trois. Ces mesures ont ainsi permis d’améliorer la couverture pour les groupes les plus vulnérables. On estime que plus
de 60% des enfants de moins de cinq ans atteints de paludisme sont pris en charge.
> Le développement d’un réseau communautaire d’agents palu dans les zones plus éloignées des CSCOM et difﬁcilement accessibles en saison pluvieuse contribue à la priseen charge précoce et gratuite des enfants de moins de dix ans en période de hautetransmission du paludisme.
> La combinaison de ces différentes stratégies agit sur la diminution du nombre de casde paludisme graves pris en charge dans les CSCOM ainsi que sur les taux de mortalité
liés au paludisme.
Actuellement, au niveau national, la sous-utilisation des CSCOM reste un obstacle majeur à l’amélioration de la couverture des cas de paludisme. Cet obstacle empêche que les subsides déjà disponibles pour la lutte contre le paludisme atteignent la majorité de la population, y compris les plus
vulnérables. Nous espérons que ces données pourront alimenter la réﬂexion sur la possibilité desubsidier le système de soins de santé, aﬁn de remplacer les paiements des patients par d’autres
sources de ﬁnancement.
Au-delà de l’expérience de MSF à Kangaba et ailleurs, ces mesures sont également recommandées
au niveau international dans le but d’atteindre les objectifs de réduction de la mortalité pour lesgroupes les plus vulnérables, comme les femmes et les enfants42. Subsidier la gratuité apparaît
comme une mesure clé aﬁn de garantir une intervention efﬁcace, en réponse aux besoins de lapopulation.
Plusieurs Etats se sont déjà engagés sur cette voie, pour certains avec le support de fonds internationaux. Ainsi au Niger, tous les soins sont gratuits pour les enfants de moins de cinq ans, au Burundi, pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes, en Ouganda, en Afrique du Sud etdepuis peu, au Soudan, les soins de santé sont gratuits pour tous. Dans tous les cas où les résultats
ont déjà pu être documentés, l’abolition des barrières ﬁnancières pour le patient, accompagnée pardes fonds supplémentaires issus d’une autre source de ﬁnancement du système, ont eu un impact
très positif sur la fréquentation des services par la population43.
Nous souhaitons que les conclusions de ce projet pilote puissent susciter un débat au niveau
national sur les stratégies à même d’améliorer la prise en charge du paludisme au Mali par une
meilleure couverture des besoins de santé des populations.
42. quick win actions to reach the MDGs: “eliminating user fees for basic health services in all developing countries, ﬁnanced by increased
domestic and donor resources for health.” Voir site : www.unmillenniumproject.org et Make every mother and child count, access to care andﬁnancial protection for all, WHO, World Health Report 2005.
43. Ministère de la Santé, OMS, Impact du décret présidentiel sur la gratuité des soins, Burundi, Septembre 2006.
NABYONGO J. et al. (2005) ,Abolition of cost sharing is pro-poor: Evidence from Uganda, Health Policy and Planning 20(2); p.100-108.

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