多様性への対応が必要な病診連携
一口腔外科の診療域を超えた紹介例
高橋真也 西川典良 瀧田正亮
京本博行 前田美沙樹
大阪府済生会中津病院 歯科口腔外科

抄録
症例 1 : 56歳男性， 左側頬粘膜潰瘍形成のため紹介されたか急性白血病（ 末梢血芽球60%) と診断され，初診131日目に死の転婦となった。 症例2 : 要介護の75歳男性， 軟口蓋に広範性に発生した扁平上皮癌（細胞診）と診断されたが， 食道癌も重複しており治療適応なく療養型施設に入所された。 症例3 : 59歳
男性， 右側臼後部舌根～咽頑側壁にかけて発生した扁平上皮癌（細胞診）で， 耳鼻咽喉科に紹介したが，患者は重粒子線治療を希望され他の医療機関に紹介された。 3例をもとに地域連携を含めた包括的癌治療の必要性について考察した。
Kev words: 口腔， 地域歯科医療， 包括的癌治療する化学療法か施行されたが， 効果なく当科初診後僅[緒地域医療における病診連携の構築が展開されて久しか131日で原病死となった。

いが， 各専門領域における標準治療の適応か困難な例

症例2 : 75歳要介護3 1 の施設入所中の男性， 訪問も増加しつつあり多様な病態をもつ患者への対応か求歯科医より紹介を受け， 口蓋垂を含め軟口蓋に広範性められる。 その根底には地域住民の疾患構造の複雑，に発赤を伴う顆粒状病変を認め（図 1)細胞診により家庭や社会環境の変化があろう。 今回地域歯科医院か扁平上皮癌陽性と診断された。 病巣は中咽頭に属するらの紹介例で口腔外科の診療域を超えていた3例を提ため， 耳鼻咽喉科に院内紹介するも当科初診16日後に示してこの課謹について検討した。

喋下困難から嘔吐，症
感食欲不振，により嗚下困難の原因は食道癌と診断と診断された。

例

症例 1 : 56歳男性， 歯科医院より，その後Sp02の低下があり， 精査数日前より倦怠

3 9℃の発熱とともに左側頬枯膜潰瘍の多重癌に加えて全身状態から癌治療の適応難しいと判断され療養型病院へ転院された。

性肝症例3 : 59歳男性。 歯科医院より右側下顎臼歯部舌障害， 高脂血症， 高尿酸血症がみられた。 血液検査の側歯肉部の腫瘍形成に対して紹介を受けた。 病巣は下結果で末梢血白血球数と赤血球数は各々3,3X 10 ツ µL,

顎右側第2大臼歯遠心歯肉～舌根～咽頭部にかけて硬2 02X 10 ソ µL, 対してCRP 35. 98mg/dL, 血清クレ結を伴う表面粗造な腫瘍形成を認めた（図2 -A)。 細アチニン4.43mg/dLと上昇していたため腎臓内科に胞診により扁平上皮癌陽性と診断されたものの， 咽頭紹介し敗血症と診断されたが， 末梢血芽球60%から1川部への病巣の進展を認めたこと（図2 -B, C) から耳液内科に直ちに転科され急性骨髄性白血病と診断され鼻咽喉・頭頸部外科へ紹介した。 臼後部～中咽頭にかた（ 表1)。 血液内科ではCCU管理化で化学療法（ アけ腫瘍の伸展を認めた(T3N3MO) 患者が重粒子線ザシチジン）とともに， 抗菌薬投与がなされた。 全身治療を希望されたため他の医療機関に紹介され治療がには明らかな感染源は確認できなかったが， 敗血症は施行された。 紹介医療機関での退院は当科初診101日

口腔内潰瘍が原因とも推定された。 その後原疾患に対目であり， その後同医療機関からの再入院・再治療の増悪のため紹介された。 既往歴としてアルコール

受付け： 2020年2月7日―227-済生会中津年報

表1

2019

症例1の血液検査結果扁平上皮癌陽性）

互

し>

冨〇9-

望

1-e•
[l＋12↓ (ml/min)561

図1 症例2の口腔所見
軟口蓋に広範性に表面顆粒状の腫瘍状病変を認める（細胞診：`＋2以上↑ (ng/m L)
140 84↑ (pg/ml)
2447 (pg/mL)
142(mEq/l)
106 (mEq/L)52↑ (m Eq/L)83↓ (mg/dl)
17↓ (mg/dl)
20↓ (mg/dl)
04(mg/dl)
0 3(mg/dl)
9 5 t (mg/dl)
263(U/L)56↓ (U/L)
4未満(U/L)12↓ (U/L)
5↓ (U/L)
90(mg/dl)
5 7%
10
26.9 (pg)

←．
マ

゜

6↓ %
3%1%1%4%58

34 2↑ (sec)
15 2↑ (sec)58.9↓ (%)
135
67 9↑ (µg/ml)

認古”58 8↑ (mg/dl)
4 43↑ (mg/dL)
16(U/L)
8(U/L)
168(U/L)
164 t (U/L)
35 98↑ (mg/dl)
3300↓
2020000↓
7.9g/dl
224↓ %
1109↑ (fi)391↑ (pg)353↑ %
114000↓
11%
16↓ %
〇↓ %

APTT
PT一 時問PTー 活性PT-INR
血中FOP
RPRS
TPLA定性HBsAg定性
HCV定性
HCV定呈プロカ砂卜こン定性
BNP/3Dグルカンナトリウム
クロールカ ＇）りム
カルシウム
マグネシウム
リン
総BIL
直接BIL
尿酸
ALP
CK
CK-MB
T-AMY
P-AMY
血糖
HbA1c(NGSP)
網赤血球
RET-HE.
”一ん

乳び
溶血
尿素窒素
クレ7チこン
AST
ALT
LOH
yGTP
CRP
白血球数
赤血球数
へモグロビン
ヘマトりリット値
MCV
MCH
MCHC
血小板数
棒状核球
分節核球
好酸球
好塩基球
゜
リン/\ 球
単球
異型Jンパ球後骨髄球
骨髄球
その他1大赤血球ANISO
推定eGFReGFR年齢eGFR係数2号30巻通知はない。
察1

考今回提示した症例は口腔症状に対する歯科医からの紹介であったが， 原疾患が他臓器の悪性疾患（症例1),Bあるいは要介護者の重複癌例（中咽頭と食道）（症例2)であり口腔外科の診療領域外にあった。 また症例3は口腔癌であったか， 口腔に連続する咽頭部に進展していた。 注目したいのは3例とも歯科からの紹介で

図2 症例3
A: 下顎右側第2大臼歯遠心歯肉～舌根～咽頭部にかけて腫瘍あり， このことから， 地域歯科医療も口腔症状を初発巣を認める（細胞診：扁平上皮癌陽性）。
B, C: PET所見では咽頭部への進展が示されるの重要性が強く示される。 現在各臓器別悪性疾患に対限り実践する ことが， 症例1と症例2のような例に特とする悪性疾患に対する包括的癌医療構築 2 への参加するガイドラインの作成が各専門学会において進んでに重要と思われた。 多様な病態を呈し治療域を超えついるなかで， ガイドラインに則さない患者の個別性につある患者に対しては上述の厚生労働省が推進させよの地域ソ ー ス 3 の共有の重要性が症例1と症例2からに進めることが必要と思われる。 口腔外科においても鼻咽喉科との医療機関相互の連携も患者のニ ー ズとし習熟は当然のことであるが， 多様な病態を呈する患者対する病態や家庭環境・社会環境等を考慮した癌治療示唆され， 症例3からは頭頚部癌を専門領域とする耳ての必要性が示された。

口腔の衛生状態の保持と口腔の機能管理は， 口腔バうとする連携体制 2 を地域歯科医療の視点からも早期専門医制度のもとガイドラインに基づく癌治療 への1への包括的対応への経験と習熟も専門医としての資質の向上につながるのではないだろうか。 進行した病態

イオフィルム感染 の予防という点から， また， 摂食・にある患者の治療に対しては， 患者自身と患者家族中るという機能的な面からも＼周術期口腔機能管理，

この意味では地域の住民活動， 医療機関， 行政が連携4喋下には咀哨と唾液の生理作用の維持が常に重要であ

在宅訪問歯科診療， 口腔機能低下症， 総合医療管理加算等が保険収載 6 されてきた。 これらの意義を可能な心の医療のあり方へ展開が必要と考えるからである。

してがん治療にネットワ ー クの構築を展開している近隣の吹田市における活動 8 が注目される。

― -228�口腔外科の診療域を超えた紹介例と病診連携

五口ロ
―
＝士口
稲

参考までに， 本院の地域連携に関するデ ー タをみると2017年度と2018年度の全診療科紹介患者数は各々24

口腔に症状を呈しつつも口腔外科の診療域を超えた

506およひ244 74件， 対して当科への紹介件数は120 3件

歯科医院からの紹介例3位ljを提示して， 地域歯科医療り(4. 9%)および1351(5.5%)であ った 。 ー方， 当科の面からも患者の包括的癌冶療への閏報の共有と参加における2019年度4月およひ 5月の 2ヶ月間の連携紹の必要性について考察した。

介例は合計246例でありその内訳を図3に示した。 連
携紹介例の60%以上は埋伏智陶や歯性感染症に関する

本論文の要旨は第50回日本口腔外科学会近畿支部学ものであり， 歯科以外の診療科からの紹介では口内炎術集会(2019年7月6日， 大阪市）において発表した。

や小唾液腺疾患歯周疾患， 舌痛症， 顎関節症等であっ参考文献
1 . 厚生労働省老人保健課：要介護認定の仕組みと手顧た。 これらは， 口腔外科診療においても定常化した治療で完結するものであるか， 今回提示した3例のよう

https://www.mhlw.g·o.jp/file/05-Shingikai-11901000に多様な病態をたどる例に対しても， 地域歯科医療とぷoyoukintoujidoukateikyoku-Soumuka/0000126240.

ともに口腔外科専門診療の立場からも包括的癌治療へ

pdf
2. 厚生労働省：かん対策推進枯本計画（第3期）平成30の取り組みへの進展か必要と考えられ， 特に図2に示した口腔所見は歯科医か最も発見しやすい所見である

年 3月

ことを強調したい。 なお， 周術期口腔機能管理実施例

https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-

で， 消化器癌と口腔癌の重複例（冑癌．食道癌先行上10900000-Kenkoukyoku/0000196975.pdf

顎歯肉癌例： 74歳男性） 1例， 転移性口腔癌（肺腺か3. 日本癌治療学会：Cancer e-LEARNING www.cael.jp/ん： 62歳男性） 1例を当科では経験しており， 周術期

4 . Chebib N, Cuvelier C, Malezieux-Picard A, et al:n 腔機能管理の面からもこの包括的癌治療の重要性をPneumonia prevention in the elderly patients: the切実に感じている。 ー方で， 冶療適応のある口腔癌に

other sides. Aging Clin Exp Res, 2019 Dec 31. doi·

対しても根冶冶療後の再発や後発転移等により病期が10.1007/s40520-019-01437-7. [Epub ahead of print]

進行した場合でも， 結局は包括的癌治療への取り組み

5. Pedersen A, Sorensen CE, Proctor GB, et al: Sall­が必要となるため， これらの課題は看過できないと思vary functions in mastication, taste and textural

われる。

perception, swallowing and initial digestion. Oral
図3

Dis, 2018. 24: 1399-141

病診連携紹介例の状況

6. 社会保険研究所：特掲診療料；歯科点数表の解釈 平
成30年度4月版. 2018, pl35-229

内歯科医院

7. ・日本口腔腫瘍学会「□腔かん診療ガイドライン」改定委員会／日本11腔外科学会LI腔癌診療ガイトライン

買歯科以外（内科等のクリニック）

策定小委員会編集：口腔癌診療ガイドライン2019年版．
金原出版， 東京， 2019.
8. 吹田ホスピス塾：吹田がん情報コ ー ナ ー ． 吹田ホスピ

埋伏智歯・智歯周囲炎

歯根膜炎・歯周疾患
良性腫瘍

93

2213

5

顎関節脱臼

顎関節症

6

唾液腺疾患（粘液嚢胞）

抜歯後後出血
合計

6

舌痛症

8

悪性腫瘍（舌）唾液腺疾患（粘液嚢胞、 がま腫、
唾石）

7

粘膜疾患（扁平苔癬，白板症等）

外傷・骨折

8

歯周疾患

12

顎炎・歯性上顎洞炎

ロ内炎・舌炎，口内炎

歯根嚢胞

ス市民塾活動のご案内， 2013.

2

1

1358

口腔粘膜良性腫瘍
顎関節症

合計9. 患者支援・地域支援 地域医療センタ ー

54431

31

中津病院歯科口腔外科 2019, 4月、5月―229-

病診連携室：

紹介患者の受診状況． 中津年報， 2017/2018. 27: /28·

済生会中庄年報 30巻2号

20 1 9Necessary of Hospital Network to match the diversity;
three cases with complicated clinical condition referredfrom dental clinic (oral surgery guideline non-adaptation)
Shinya Takahashi, Masaaki Takita, Notiyoshi Nishikawa
Hiroyuki Kyomoto and Misaki Maeda
Department of Dentistry and Oral Surgery, Saiseikai Nakatsu Hospital, Osaka
Case 1: A 56-year-old man with sever mucositis was referred from a dental clinic, but diagnosis wasacute leukemia (Peripheral blood erythroblasts: 60%) and died within a short period: 131 days). Case 2:A 75-year-old man received care in nursing home, who was referred from a visiting dentist to treatment

for soft palate lesion. The diagnosis was multiple cancer, soft palate and esophageal cancer, which has
no indication of treatment. Case 3: A 59- year- old man complained retromolar tumor referred from adental clinic. The result of PET led to a diagnosis squamous cell carcinoma arising right side retromoral

and invading pharyngeal and referred him to otolaryngology. But he hoped for Heavy ion therapy andtherefore referred him to other medical institute. From three cases, it was considerednecessity of Hospital Network to match the diversity of patient condition.

― 230 ー