余程の事がない限りは余白を調整いただく等して、様式ごとに1枚におまとめください（様式第１）

記入例

令和４年７月２０日

一般社団法人 環境パートナーシップ会議代表理事 廣野 良吉 殿
全ての様式に共通して、年月日表記を西住所 東京都千代田区○○１－２－３

暦または元号に統一してください

指定金融機関名株式会社 ◆◆銀行

代表者氏名

代表取締役頭取 ○○ ○○地域脱炭素融資促進利子補給金交付申請書
標記利子補給金の交付を受けたいので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（環境金融の拡大に向けた利子補給事業（地域脱炭素融資促進利子補給事業））交付規程第６条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
なお、交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１．交付対象融資の目的及び概要
所有する土地に太陽光発電設備を設置し、固定価格買取制度を利用して電力会社へ売電する。
２．今年度の利子補給金交付申請額
金４３１，５０６円

今年度の申請金額（合計）を記入

３．本申請に係る利子補給期間の開始及び終了（予定）年月日（始期）令和４年７月２９日（終期）令和５年３月１０日

今年度の申請期間を記入

４．交付対象融資の内容
融 資 先 事 業 者 名
事業の名

称

融資

契約日

株式会社◎◎太陽光発電事業（○○太陽光発電所）
令和４年７月２９日

融 資
契 約 額
（内、利子補給対象額）
貸付
残高（内、利子補給対象残高）

自：令和４年７月２９日
至：令和１０年９月１０日
金１００，０００，０００円（金１００，０００，０００円）
金１００，０００，０００円（金１００，０００，０００円）

今 年 度 の利 子 補給 金 額

金４３１，５０６円融算資

出期の基

間礎

様式第１別紙２のとおり

本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部 部長 ○○ ○○（２）担当者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部 〇〇 〇〇（３）連絡先（電話番号・Eメールアドレス）：12-3456-7890 （▼▼▼＠×××.co.jp）

契約上の融資期間を記入

今年度の申請金額（合計）を記入

（様式第１別紙１）
設備投資事業計画書【融資先事業者の概要】
融 資 先 事 業 者

株式会社◎◎本地△△県◇◇市□□町３２１

金５０，０００，０００円

種

不動産賃貸業、売電事業社

資所

在本業

従 業 員 数 ( 常 用 雇 用 者)

６名

【融資の概要】
融
融
融資

契

資
資

約期

契約日

令和４年７月２９日

額

自：令和４年７月２９日
至：令和１０年９月１０日（５年１ヶ月）
１００，０００，０００円

間

毎月，３ヶ月毎，６ヶ月毎と償還期限

令和１０年９月１０日

償

還方

法

毎年３月１０日と９月１０日を償還日とする元金均等返済

選択できる

１回当たりの返済額

１０，０００，０００円

貸付

利率

年

据

置期

間

１年１ヶ月（令和５年９月１１日初回元金返済）

１．０％【融資先事業者における設備投資事業の概要】
設 備 等 の 種 類

太陽光発電設備

事業の名

称

太陽光発電事業（○○太陽光発電所）

事

業の目

的

所有する土地に発電容量３MWの太陽光発電設備を設置し、固定価格買取制度を利用して電力会社へ売電する。

事 業 実 施 区 域△△県◇◇市□□町４５６、他事

土地面積約７，０００㎡

業の規模

着工・完工・稼働予定年月令和４年９月造成工事開始
工 事 計 画 の 概 要

注１（車両の場合は納車予定日）を記入

令和４年１０月モジュール設置工事開始
令和４年１２月までに完工予定 令和５年１月稼働予定

事 業 実 施 体 制

事業主：株式会社◎◎ 管理・運営者:●● ●●総１００，０００，０００円

資費
そ事業

金用使
対の効費
注２

途

果注３

（注３）の計算式等を記載する

太陽光発電設備一式、敷設工賃一式
総事業費100,000,000円÷（排出削減量600tCO2/年×耐用年数17年）＝9,804円/tCO2

他（注１）工事着工、完工及び稼働予定日等を記載すること。
（注２）工事等の見積書等を別添すること。
（注３）エネルギー起源CO2排出削減コストに係る計算式、計算結果、算出根拠等を具体的に記載すること（別添可）。

（様式第１別紙２）
指定金融機関名： 株式会社 ◆◆銀行

該当する方を〇で囲む、

利 子 補 給 金 交 付 請 求 予 定 一 覧 表
融 資 先 事 業 者 名：（株式会社◎◎）または該当しない方を削除

融 資 の 開 始 の 日： 令和４年 ７月２９日「融資契約金額」と「利子補給対象金

融 資 契 約 金 額：金 １００，０００，０００円

１回あたりの返済額：円

期回数

利 子 補 給 金
交付予定年月日(A)
貸付残高

１０，０００，０００

間

自至（計算に含む/含まない）（計算に含む/含まない）(B)
日 数額」が異なる場合は両方ご記載くださ

(C)
貸付利率

(D)
A×B×C/365
貸 付 利 子
予定額

(E)
利子補給率

（F）
A×B×E×/365
利 子 補 給 金
予定額

D-F
融資先事業者
利子支払予定額

第１回

令和4年9月12日

100,000,000円

令和4年7月29日

令和4年9月12日

46日間

1.0％

126,027円

0.7％

88,219円

37,808円

第２回

令和5年3月10日

100,000,000円

令和4年9月13日

令和5年3月10日

179日間

1.0％

490,410円

0.7％

343,287円

147,123円

第３回

令和5年9月11日

100,000,000円

令和5年3月11日

令和5年9月11日

185日間

1.0％

506,849円

0.7％

354,794円

152,055円

第４回

令和6年3月11日

90,000,000円

令和5年9月12日

令和6年3月11日

182日間

1.0％

448,767円

0.7％

314,136円

134,631円

第５回

令和6年9月10日

80,000,000円

令和6年3月12日

令和6年9月10日

183日間

1.0％

401,095円

0.7％

280,767円

120,328円

第６回

令和7年3月10日

70,000,000円

令和6年9月11日

令和7年3月10日

181日間

1.0％

347,123円

0.7％

242,986円

104,137円

第７回

令和7年9月10日

60,000,000円

令和7年3月11日

令和7年7月28日

140日間

1.0％

230,136円

0.7％

161,095円

69,041円

合
内実績額：前年度までに利子補給を受けた額

計2,550,407円

1,785,284円

765,123円

内実績額

0円

0円

0円

内予定額

2,550,407円

1,785,284円

765,123円

内予定額：今後、利子補給を受ける予定の額（注１）利払期日は９月 10 日又は３月 10 日とする。（９月 10 日又は３月 10 日が行政機関の休日に当たるときは、行政機関の休日の前日又は翌日までを単位期間とすることができる。
この場合において、当該単位期間の次の単位期間は、直前の単位期間の末日の翌日から開始するものとする。）（注２）円未満切捨てとする。

（様式第１別紙３）
それぞれのCO2排出抑制量を算定しご記載ください

二 酸 化 炭 素 排 出 抑 制 計 画 表
利子補給期間中の二酸化炭素排出抑制量（t-CO2）※１

指定金融機関名◆◆銀行

融資先事業者名

対象株式会社◎◎

事業者単位or事業
所単位
利子補給
対象融資
設備

令和４年度
（2022年度）

令和５年度（2023年度）

令和６年度（2024年度）

令和７年度（2025年度）

250600

600

600

250

600

600

600

・始点（稼働日）：令和５年１月５日
・融資先事業者の前年度の二酸化炭素排出量：８０t-CO2 ※根拠資料を添付すること。
・設備が年間稼働した場合の二酸化炭素削減率（対2021年度比）：600÷80×100＝750％

計算式も記載してください※１．記入上の注意「利子補給期間中の二酸化炭素排出抑制量」については、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成２９年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により算定した年間のCO2削減量を記載すること。また、その根拠資料として、同エクセルファイルを添付すること。
また、ハード対策事業計算ファイル以外で算出した場合は、その根拠資料を添付すること。

（様式第４）
令和５年３月７日
一般社団法人 環境パートナーシップ会議代表理事 廣野 良吉 殿
住所 静岡県静岡市葵区○○３－２－１

指定金融機関名

＠＠信用金庫代表者氏名 理事長 ○○ ○○地域脱炭素融資促進利子補給金融資計画書
標記利子補給金の交付を受けたいので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（環境金融の拡大に向けた利子補給事業（地域脱炭素融資促進利子補給事業））交付規程第９条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
なお、交付方針決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１．交付対象融資の目的及び概要
所有する土地にバイオマス発電設備を設置し、固定価格買取制度を利用して電力会社へ売電する。

２．令和５年度の利子補給金交付申請額
金１，１９１，７８０円
３．本申請に係る令和５年度の利子補給期間の開始及び終了（予定）年月日（始期）令和５年４月２０日

令和５年２月11日以降、翌年度の指定金融機関に採択されるまでに融資（終期）令和６年３月１０日を実行した場合は、翌年度事業が開始され指定金融機関に採択された後、４．交付対象融資の内容速やかに交付申請を行うこと。

融 資 先 事 業 者 名
事業の名

称

融資

契

約日

■■株式会社バイオマス発電事業（□□発電所）
令和５年４月２０日

融 資
契 約 額
（内、利子補給対象額）
貸付
残高（内、利子補給対象残高）

自：令和５年４月２０日
至：令和１３年３月１０日
金３５０，０００，０００円（金３００，０００，０００円）
金 ３５０，０００，０００円（金 ３００，０００，０００円）

令和５年度の利子補給金額

金 １，１９１，７８０円

算様式第４別紙２のとおり

融資

出期の基

間

礎

本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名：△△部

部長○○ ○○（２）担当者の所属部署・職名・氏名：△△部〇〇〇〇（３）連絡先（電話番号・Eメールアドレス）：12-3456-7890（▽▽＠×××.co.jp）（様式第４別紙１）
設備投資事業計画書【融資先事業者の概要】
融 資 先 事 業 者■■株式会社

本地△△県◇◇市□□町５５５

金１００，０００，０００円

種

バイオマス発電事業社

資所

在

本業従 業 員 数 ( 常 用 雇 用 者)

１００名

【融資の概要】
融
融
融資

契

資
資

約期

契

約日
間
額

令和５年４月２０日
自：令和５年４月２０日
至：令和１３年３月１０日（７年１１ヶ月）
金３５０，０００，０００円（内、利子補給対象額 金３００，０００，０００円）

償

還期

限

令和１３年３月１０日

償還方法

毎年３月１０日と９月１０日を償還日とする元金均等返済

１ 回 当 た り の 返 済 額 金２０，０００，０００円
貸付

利率

年１．５％（利子補給率 年１．０％）

据

置

期

間なし

【融資先事業者における設備投資事業の概要】
設 備 等 の 種 類

バイオマス発電設備

事

業の名

称

バイオマス発電事業（□□発電所）

事

業の目

的所有する土地にバイオマス発電設備を設置し、固定価格買取制度を利用して電力会社へ売電する。

事 業 実 施 区 域△△県◇◇市事

土地面積約７，０００㎡

着工・完工・稼働予定年月

令和５年４月工事開始（車両の場合は納車予定日）

業の規

模

工 事 計 画 の 概 要注１ 令和６年３月までに完工予定を記入

令和６年４月稼働予定
事 業 実 施 体 制

事業主：■■株式会社

総事

業

費

金３５０，０００，０００円

資金

使

途注２ バイオマス発電設備一式

費
そ用

対の効

果注３

総事業費350,000,000円÷（排出削減量360tCO2/年×耐用年数20年）＝48,611円/tCO2

他（注３）の計算式等を記載する（注１）工事着工、完工及び稼働予定日等を記載すること。
（注２）工事等の見積書等を別添すること。
（注３）エネルギー起源CO2排出削減コストに係る計算式、計算結果、算出根拠等を具体的に記載すること（別添可）。

（様式第４別紙２）
利 子 補 給 金 交 付 請 求 予 定 一 覧 表
融 資 先 事 業 者 名：（ ■■株式会社 ）融 資 の 開 始 の 日：

該当する方を〇で囲む、指定金融機関名：＠＠信用金庫

令和５年４月２０日「融資契約金額」と「利子補給対象金

融 資 契 約 金 額：金３５０，０００，０００円

または該当しない方を削除（内、利子補給対象額額」が異なる場合は両方ご記載くださ

金３００，０００，０００円）

１回あたりの返済額：２０，０００，０００円
期回数

利 子 補 給 金
交付予定年月日

(A)
貸付残高

間

自至

（計算に含む/含まない）（計算に含む/含まない）

(B)
日 数

(C)
貸付利率

(D)
A×B×C/365
貸 付 利 子予定額(E)利子補給率（F）
A×B×E×/365
利 子 補 給 金
予
定
額

D-F
融資先事業者
利子支払予定額

第1回

令和5年9月11日

300,000,000円

令和5年4月20日

令和5年9月11日

145日間

1.5％

1,787,671円

1.0％

1,191,780円

595,891円

第2回

令和6年3月11日

280,000,000円

令和5年9月12日

令和6年3月11日

182日間

1.5％

2,094,246円

1.0％

1,396,164円

698,082円

第3回

令和6年9月10日

260,000,000円

令和6年3月12日

令和6年9月10日

183日間

1.5％

1,955,342円

1.0％

1,303,561円

651,781円

第4回

令和7年3月10日

240,000,000円

令和6年9月11日

令和7年3月10日

181日間

1.5％

1,785,205円

1.0％

1,190,136円

595,069円

第5回

令和7年9月10日

220,000,000円

令和7年3月11日

令和7年9月10日

184日間

1.5％

1,663,561円

1.0％

1,109,041円

554,520円

第6回

令和8年3月10日

200,000,000円

令和7年9月11日

令和8年3月10日

181日間

1.5％

1,487,671円

1.0％

991,780円

495,891円

第7回

令和8年9月10日

180,000,000円

令和8年3月11日

令和8年4月19日

40日間

1.5％

295,890円

1.0％

197,260円

98,630円

合内実績額：前年度までに利子補給を受けた額
内予定額：今後、利子補給を受ける予定の額

計

11,069,586円

7,379,722円

3,689,864円

内実績額

0円

0円0円

内予定額

11,069,586円

7,379,722円

3,689,864円（注３）利払期日は９月 10 日又は３月 10 日とする。（９月 10 日又は３月 10 日が行政機関の休日に当たるときは、行政機関の休日の前日又は翌日までを単位期間とすることができる。
この場合において、当該単位期間の次の単位期間は、直前の単位期間の末日の翌日から開始するものとする。）（注４）円未満切捨てとする。

（様式第４別紙３）
それぞれのCO2排出抑制量を算定しご記載ください

二 酸 化 炭 素 排 出 抑 制 計 画 表
利子補給期間中の二酸化炭素排出抑制量（t-CO2）※１

指定金融機関名

＠＠信用金庫

融資先事業者名■■株式会社対象

令和４年度（2022年度）

令和５年度（2023年度）

令和６年度（2024年度）

令和７年度（2025年度）

事業者単位or事業
所単位0300300300

利子補給
対象融資
設備0360360360

・始点（稼働日）：令和６年４月１日
・融資先事業者の前年度の二酸化炭素排出量：276t-CO2 ※根拠資料を添付すること。

計算式も記載してください

・設備が年間稼働した場合の二酸化炭素削減率（対2021年度比）：276÷360×100＝76.6％※１．記入上の注意「利子補給期間中の二酸化炭素排出抑制量」については、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成２９年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により算定した年間のCO2削減量を記載すること。また、その根拠資料として、同エクセルファイルを添付すること。
また、ハード対策事業計算ファイル以外で算出した場合は、その根拠資料を添付すること。

（様式第６）は、融資先事業者ごとに書類を作成する（様式第６）（様式第６別紙1）は、融資先事業者をまとめて記入す

令和５年３月１３日
一般社団法人 環境パートナーシップ会議

利子補給金交付後、提出期日までの任意の平日を記入

代表理事 廣野 良吉 殿
住所 東京都千代田区○○１－２－３

指定金融機関名株式会社 ◆◆銀行

代表者氏名 代表取締役頭取 ○○ ○○地域脱炭素融資促進利子補給金実績報告書
令和４年７月３０日付け脱炭〇〇〇〇〇〇をもって交付決定のあった標記利子補給金に係る実績について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（環境金融の拡大に向けた利子補給事業（地域脱炭素融資促進利子補給事業））交付規程第11条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

（1）原則、交付申請（様式第１別紙1）「事業の目的」を記入

記

１．交付対象融資の内容及び効果（2）原則、交付申請（様式第１別紙1）「工事計画の概要」を更新のうえ記入（１）内容 所有する土地に太陽光発電設備を設置し、固定価格買取制度を利用して電力会社へ売電する。
（２）効果 発電所は、令和４年９月造成工事開始、令和４年１０月モジュール設置工事開始、令和４年１２月に完工。令和５年１月稼働。
CO2削減効果の数値については状況報告書

２．交付対象融資の内容の別紙１に記載していただくので省略可

融資先事業者名

株式会社◎◎事 業 の 名 称

太陽光発電事業（○○太陽光発電所）

融 資 契 約 日

令和４年７月２９日

融資契約金額（内、利子補給対象額）
貸 付 残 高 注１
（内、利子補給対象残高）

自：令和４年７月２９日
至：令和１０年９月１０日
金１００，０００，０００円（金１００，０００，０００円）
金１００，０００，０００円（金１００，０００，０００円）

利子補給金額金４３１，５０６円

融資期

間

様式第６別紙１のとおり

算 出 の 基 礎

令和４年度の（注１）３月10日の償還後の残高を記載すること。

９月交付分と３月交付分の合計額を記入

本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部部長○○（２）担当者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部〇〇〇〇（３）連絡先（電話番号・Eメールアドレス）：12-3456-7890○○（▼▼▼＠×××.co.jp）（様式第６別紙１）
該当する方を〇で囲む、

利子

補

給または該当しない方を削除

回

数

第１回

融資先事業者名
株式会社◎◎金額

一覧表
指定金融機関名： 株式会社 ◆◆銀行
利子補給金交付日： 令和４年９月１２日

利子補給金交付日ごとに表を作成

期

（A）
貸付残高
100,000,000円

間

(C）
利子補給率

A×B×C/365
利子補給金
対 象 額

46日間

0.7％

88,219円

（B）
日
数

自至

（計算に含む/含まない）（計算に含む/含まない）

令和4年7月29日

令和4年9月12日

第回

円

年

月日

年

月日

日間％円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％円

第回

円

年

月日年月日日間％円

第回円

年月日

年月日日間％円

第回円

年月日

年月日日間％円

第回円

年月日

年月日日間％円

計88,219円

合（注１）利払期日は９月 10 日又は３月 10 日とする。（９月 10 日又は３月 10 日が行政機関の休日に当たるときは、行政機関の休日の前日又は翌日までを単位期間とすることができる。この場合において、当該単位期間の次の単位期間は、直前の単位期間の末日の翌日から開始するものとする。）（注２）円未満切捨てとする。
（注３）本表は利子補給金交付日ごとに作成すること。
（注４）融資先事業者名が重複する場合は、判別のため地名・設備名称等を追記する。（略称でも可。）

（様式第６別紙１）
該当する方を〇で囲む、または該当しない方を削除

利子

補給金額

一覧表
指定金融機関名： 株式会社 ◆◆銀行
利子補給金交付日： 令和５年３月１０日

利子補給金交付日ごとに表を作成

回

数

第２回

融資先事業者名
株式会社◎◎期（A）
貸付残高
100,000,000円

間(C）
利子補給率

A×B×C/365
利子補給金
対 象 額

179日間0.7％

343,287円

（B）
日
数

自至

（計算に含む/含まない）（計算に含む/含まない）

令和4年9月13日

令和5年3月10日

第回

円

年

月日

年

月日

日間％円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％

円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％

円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％

円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％

円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％

円

第回

円

年

月日

年月日日間％円

計343,287円

合（注１）利払期日は９月 10 日又は３月 10 日とする。（９月 10 日又は３月 10 日が行政機関の休日に当たるときは、行政機関の休日の前日又は翌日までを単位期間とすることができる。この場合において、当該単位期間の次の単位期間は、直前の単位期間の末日の翌日から開始するものとする。）（注２）円未満切捨てとする。
（注３）本表は利子補給金交付日ごとに作成すること。
（注４）融資先事業者名が重複する場合は、判別のため地名・設備名称等を追記する。（略称でも可。）

（様式第９）は、融資先事業者ごとに書類を作成する（様式第９）（様式第９別紙1）は、融資先事業者をまとめて記入する

交付決定通知書の文書日付以降、提出期日より前の任意の平日を記入

令和４年８月３日

一般社団法人 環境パートナーシップ会議代表理事 廣野 良吉 殿住所 東京都千代田区○○１－２－３
指定金融機関名 株式会社 ◆◆銀行
代 表 者 氏 名 代表取締役頭取 ○○ ○○地域脱炭素融資促進利子補給金概算払請求書
令和４年７月３０日付け脱炭〇〇〇〇〇〇をもって交付決定の通知のあった標記利子補給金について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（環境金融の拡大に向けた利子補給事業（地域脱炭素融資促進利子補給事業））交付規程第13条第２項の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記

１．補給金請求額

金４３１，５０６円

２．融資先事業者名

株式会社◎◎

３．事業の名称

太陽光発電事業（○○太陽光発電所）

本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部 部長 ○○ ○○（２）担当者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部 〇〇 〇〇（３）連絡先（電話番号・Eメールアドレス）：12-3456-7890 （▼▼▼＠×××.co.jp）（様式第９別紙１）
利 子 補 給 金 概 算 払 請 求 額 一 覧 表
該当する方を〇で囲む、または該当しない方を削除

回

数

第１回

融資先事業者名

株式会社◎◎

指定金融機関名：株式会社 ◆◆銀行
利子補給金交付予定日：令和４年９月１２日

期

（A）
貸付残高
100,000,000円

間

(C）
利子補給率

A×B×C/365
利子補給金
交付請求額

46日間0.7％

88,219円

（B）
日
数

自至

（計算に含む/含まない）（計算に含む/含まない）

令和4年7月29日

令和4年9月12日

第回

円

年

月日

年

月日

日間％円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％

円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％

円

第回

円

年

月日

年

月日

日間％円

計88,219円

合（注１）利払期日は９月 10 日又は３月 10 日とする。（９月 10 日又は３月 10 日が行政機関の休日に当たるときは、行政機関の休日の前日又は翌日までを単位期間とすることができる。この場合において、当該単位期間の次の単位期間は、直前の単位期間の末日の翌日から開始するものとする。）（注２）円未満切捨てとする。
（注３）本表は利子補給金交付予定日ごとに作成すること。
（注４）融資先事業者名が重複する場合は、判別のため地名・設備名称等を追記する。（略称でも可。）

指定金融機関につき、1枚作成（様式第９別紙２）
指定金融機関名：株式会社 ◆◆銀行

利子補給金交付予定日：令和４年９月１２日【利子補給金振込先】
銀行

名株式会社 ◆◆銀行

支店

名

東京営業部

支店

コード

１１１

預金の種

別普通預金

号

６５４３２１

口座番（ふ り が な）
口座
名
義（かぶしきがいしゃ ◆◆ぎんこう りしほきゅうぐち）株式会社 ◆◆銀行 利子補給口

振込先の口座（支店名）については、「センター」「ｘｘセンター」及び「センターｘｘ」は着金が遅れる可能性があるため、指定をお控えください。

（様式第13）
令和５年５月２５日
一般社団法人 環境パートナーシップ会議代表理事 廣野 良吉 殿
住所 東京都千代田区○○１－２－３
指定金融機関名 株式会社 ◆◆銀行
代表者氏名 代表取締役頭取 ○○ ○○地域脱炭素融資促進利子補給事業に係る事業状況報告書
令和４年７月３０日付け脱炭〇〇〇〇〇〇をもって交付決定の通知のあった二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（環境金融の拡大に向けた利子補給事業（地域脱炭素融資促進利子補給事業））に係る交付対象融資の実施状況等について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（環境金融の拡大に向けた利子補給事業（地域脱炭素融資促進利子補給事業））交付規程第18条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
融 資 先 事 業 者 名

株式会社◎◎事業の名称

太陽光発電事業（○○太陽光発電所）

融

資契

約日

令和４年７月２９日

融資期間

融 資 契 約 金 額（内、利子補給対象金額）

自：令和４年７月２９日
至：令和１０年９月１０日
金１００，０００，０００円（金１００，０００，０００円）
対象設備については、
令和４年９月造成工事開始
令和４年１０月モジュール設置工事開始
令和４年１２月に完工 令和５年１月稼働済み

交付対象事業の実施状況

本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部 部長 ○○ ○○（２）担当者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部 〇〇 〇〇（３）連絡先（電話番号・Eメールアドレス）：12-3456-7890 （▼▼▼＠×××.co.jp）（様式第13別紙１）
二 酸 化 炭 素 排 出 抑 制 状 況 表
利子補給期間中の二酸化炭素排出抑制量（t-CO2）※１
指定金融機関名

融資先事業者名

対象（採択年度）
令和４年度
当初計画

事業者単位or事業所単位◆◆銀行株式会社◎◎

当初計画
利子補給
対象融資
設備・始点（稼働日）：令和５年１月５日

実績

実績

令和５年度

令和６年度

250260250260

実績がマイナスになった（CO2の排出が抑制できていない）場合は、始点の下部余白にその理由をご記載ください。

※１．記入上の注意
前年度末までの実績を記入すること。温室効果ガス排出量算定・報告・公表制度やエコアクション21における報告書を根拠とする場合は、当該書類の写しを添付すること。
それ以外の場合は、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成２９年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により算定した年間のCO2削減量を記載すること。また、その根拠資料として、同ファイルを添付すること。また、ハード対策事業計算ファイル以外で算出した場合は、その根拠資料を添付すること。

「ESG融資目標設定型」の指定金のみご提出ください。

（様式第14）
令和５年５月２６日
一般社団法人 環境パートナーシップ会議代表理事 廣野 良吉 殿
住所 静岡県静岡市葵区○○３－２－１

指定金融機関名

＠＠信用金庫代表者氏名 理事長 ○○ ○○ESG融資目標に対する結果報告書
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（環境金融の拡大に向けた利子補給事業（地域脱炭素融資促進利子補給事業））に係る交付対象融資の実施状況等について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（環境金融の拡大に向けた利子補給事業（地域脱炭素融資促進利子補給事業））交付規程第18条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記【ESG融資目標及び実績】
ESG融資目標
ESG融資実績
達成率（当初目標）（Ａ）
（Ｂ）※
（Ｂ／Ａ）

２０２２年度計画

５０憶円／１００件

５５億円／１０５件

１０４％（内環境に関するもの）

４０億円／８０件※

実績は、目標の単位と整合する数値に加え、件数、額等の把握可能な数値を具体的に記載すること。

【ESG融資実績の評価及び今後の取組等】
環境配慮に特化した商品を用意し2022年度の計画目標50億円を達成。
企業理念のもと地域経済の発展に向けて取組むとともに、ESG融資に関しても引続き積極的に取組み継続していく。
等、実績の詳細や取組を自由にご記載ください。
（注）融資先事業者から受領したヒアリング報告書等があれば添付すること。
本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等

目標未達の場合は、その理由もご（１）責任者の所属部署・職名・氏名：△△部

部長○○（２）担当者の所属部署・職名・氏名：△△部〇〇〇〇（３）連絡先（電話番号・Eメールアドレス）：12-3456-7890○○

記載ください。

（▽▽＠×××.co.jp）