病院図書館２００３；２３(2)：55‑59

治療困難となった癌患者に対する緩和ケア病棟の役割
八木安生だされるようなケア（霊的ケア）を行う。

Ｉ．はじめに

世界保健機関（ＷＨＯ）は、『緩和ケアとは、(5)家族が困難を抱えて、それに対処しようと治癒を目的とした治療に反応しなくなった疾患するとき、患者の療養中から死別したあとを持つ患者に対して行われる積極的で全体的なまで家族を支える。

医療ケアであり、痛みのコントロール、痛み以と述べており、現在緩和ケア病棟の基本的な考外の諸症状のコントロール、心理的な苦痛、社え方となっている2)Ｏ社会保険神戸中央病院に会面の問題、spiritualproblemsの解決がもっ緩和ケア病棟が開設されたのは,996年６月であとも重要な課題となる」 )と述べているが、日り、約７年が経過した。病棟の施設といった本における緩和ケアの発展には、1990年の診療ハード面の変更や、初期には受け入れのなかっ報酬項目に緩和ケア入院料が認められたことがたボランティアも加わり、徐々にソフト面も充大きい。これ以後、緩和ケア病棟の開設が増加実してきている。そこでこの７年を振り返り、することとなった。

緩和ケア病棟の役割、そして現状を中心に問題緩和ケア入院料が認められる緩和ケア病棟承点について述べる。

認施設の集まりである全国ホスピス緩和ケア病棟連絡協議会では、緩和ケアの基本的な考え方

Ⅱ、施設として、「ホスピス・緩和ケアは、治癒不可能

社会保険神戸中央病院緩和ケア病棟は本館

な疾患の終末期にある患者および家族のQuali‐(７階建て）の７階にあり、南側には六甲山のtyoflife（QOL）の向上のために、さまざまな山々とその間から瀬戸内海が眺望できる(図ｌ)。

専門家が協力して作ったチームによって行われ病室は22室すべて個室となっている。開設当時

るケアを意味する。そのケアは、患者と家族がは３人部屋があり、病棟の問題点として取り上可能な限り人間らしく快適な生活が送れるようげたこともあるが3)、個室が望ましいとの考えに提供される」とある。

で2002年４月からは全室個室となった。トイレ

その要件として、や洗面が付いている無料個室（洋室）がl2室、(1)人が生きることを尊重し、誰にも例外なくさらに液晶テレビや有線放送、室内電話などが訪れる「死への過程」に敬意をはらう。

設置されている有料個室（洋室）８室、部屋の(2)死を早めることも死を遅らすこともしない。

広さが倍となり応接セットや浴室のある洋室ｌ(3)痛みやその他の不快な身体症状を和らげる。

室と和室l室から構成されている。

(4)精神的・社会的な援助を行い、患者に死が病室はプライバシー保護のため、部屋の扉を訪れるまで、生きていることに意味が見い閉めると廊下の物音が聞こえないようになっており、病室の入口には入院患者の氏名を表示しやぎやすお：社会保険神戸中央病院緩和ケア病棟ていない。演奏会など種々の催しができるデイ

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ルームがあり、患者さんの描かれた絵画や作業−５５−

病院図書館２００３；２３(2)療法で作られた作品が陳列されている。絵画に気分的にも落ち着くようであり評判は良い。自関しては、患者さんや家族の作品などをボラン分で入浴が困難となった患者さんには特殊浴室ティアが月ごとに入れ替えている。また、熱帯があり、寝た状態にて入浴が可能である。日本

魚の水槽もあり、患者さんや家族が魚を観てい人は入浴が好きなためか、病状が進んでも特殊る姿をみかける。

浴室への入浴を希望される方が多い。

キッチンと食堂が設置されており、キッチン

緩和ケア病棟の特徴として、家族部屋の設置

では､家族が患者さんの好きな食事を作ったり、が義務づけられており、現在２室の家族部屋がボランティアが、患者さんへのサービスとしてある。家族部屋は、看病などに疲れた家族が休おやつなどを作るのに利用されている。食堂で養をとったり、遠方より親戚が看病や見舞にみは、患者さんと家族が集まって食事をしたり、えた場合に利用されている。このため、土日やお茶やコーヒーを飲んでくつろがれることもあ

休日には、家族部屋が詰まってしまうこともしる。また、家族どうしが会話をされる場所にもばしばある。面談室は、患者さんや家族に病状なっている。の説明などを行う時に利用している。

他には、患者さんが寄贈されたマッサージ機
Ⅲ．スタッフとその役割があって、家族を含め盛んに利用されている。
食堂の隣には、ガラス面にて食堂とつながった

現在のスタッフは、医師が常勤として2002年

圧迫感のない喫煙室がある(緩和ケア病棟では、度から２名に増員となった（表１）。２人の常喫煙や飲酒の制限はない)。一般浴室として桧

勤の医師は共に内科医であり、病棟での日常診風呂がある。桧風呂はユニットバスに比べて、療と身体症状のコントロールや、患者さんおよび家族への病状説明を行っている。精神科医師

病棟平面図が兼任にて、週３回精神症状を中心に病棟回診を行い、不眠などにも対応している。
公策尽騒

非常貼段￨Ⅱ￨非常口
喫短室

キッチン

食堂

また、スタッフの精神的なストレスに対する一船浴窓

カウンセリングも重要な役割である。さらに、

而鱈窓７１１６７１１７

祁一画一咽一睡一恋一睡一潅一咽

７１１５

リエゾンとして４年以上緩和ケア病棟に関わっ

特殊浴室ｌ洗通室

７１１３ている非常勤の精神科医が週１回来院してい洗面所

７１１２る。

トイレ

吹き抜け

７１１１

看護師は課長１名、係長１名、看護師20名で７１１０構成されており、緩和ケア病棟設置基準より多−７１０８

い患者さん１人あたり１人の看護師が配置され

７１０７

ナースステーション

７１０５

や家族と医療スタッフとのコーディネーション

入り口

７１０３を行っている。２０名の看護師は２チームに分か

風届

７１０２

れている｡看護助手が常に２名は勤務しており、

７１０１

病棟の整備・整頓や、患者さんの検査搬出などエレベーターディルームている。看護師がケアの中心であり、患者さん

７１０６

エレベーター

廉族控え室１

病棟雑務一般に対応している。

摩族控え室２

薬剤師は麻薬管理の必要から、毎日病棟にて一 非 ? ロ 組和ケア外果

麻薬の出し入れや、薬の相互作用および副作用の情報提供などに関与している。理学療法士は

図１．社会保険神戸中央病院

病気の進行に伴う患者さんの筋力低下の予防

緩和ケア病棟平面図−５６−

病院図書館２００３；２３(2)や、全身の萎縮、拘縮の防止にも必要であり、に病棟での季節の催し（鏡開き、節分、七夕な患者さんのＱＯＬ維持にはかかせない存在であど）の準備と種々の役割がある。月曜日から金る。症状が落ち着き、精神的にも安定した状態

曜日まで、日によって人数は異なるが、多くのの患者さんにとって、種々の作業療法が有効でボランティアが参加されている。特殊ボランあり、作業療法士の関与も必要である。デイルー

ティアとは、ボランティアが持っている特殊技

ムには、作業療法にて患者さんが制作した作品能を活かすものである。バイオリンの先生が、が展示されている。

お弟子さんや教室の子供さんのお母さんなどとソーシャルワーカー（ＭＳＷ）の関与は、病作っているクラシック弦楽合奏団が、年２〜３棟にとっては必須であり、現在３名のＭＳＷが回の演奏会を開催している。現在も、看護師の交代で関わっている。患者さんの医療費や保険仕事をしながらジャズの演奏をしている女性を関係、さらに介護保険などの社会的援助に対し中心とするグループが、年１度のジャズ演奏会てのみならず、患者さん・家族の初診時の予診を行っている。また、大正琴の演奏グループが、などにも関与しており、ＭＳＷなしには病棟は月に１度定期的な演奏会を行ったり、最近では運営できない。

ハーモニカの演奏も定期的に開催されている。

患者さんは、病状の進行と共に食事も摂れな

また､定期的に月に２度､ピアノ演奏や患者さんい。しかし、このような時でも好きな食べ物なと共にコーラスなどをしながら音楽療法の勉強ら（例えばうどんやそば）食べられることも多をしている女性がいる。この人は親戚の方が病く、病院の栄養科が、たとえ一人でも麺類を希棟へ入院されている際に演奏に来て下さり、以望された場合には、患者さんの希望に応える方後も定期的な演奏を続けて下さっている。現在

向で病棟運営に関わっている。

ヨーロッパでハープの勉強や演奏会をしている

さらに、ボランティアが病棟のチームの一員方が、緩和ケア病棟へ入院したおばあさんの見としてかかすことができない存在である。ボラン

舞をかねて帰国された折りに、ハープの演奏をティアには､一般ボランティアと特殊ボランティして下さった｡おばあさんが亡くなられた後も、アがある。一般ボランティアは、患者さんや家日本で演奏会があった時に、わざわざ来院し族へのお茶のサービス、患者さんや家族の話をて演奏会を開催したり、三木市のベートーベン聴く傾聴ボランティア、病棟の展示を月ごとに第９合唱団の有志の方々が、年末には必ず来院交換したり、お花の水やりや整備・清掃、さらして、クリスマスコンサートを開催していただ

くのが恒例の行事となっている。この合唱団にも、亡くなられた患者さんの奥さんが参加され

表１．緩和ケア病棟スタッフている。患者さんが亡くなられてから合唱団に参加されるようになられたが､メンバーの皆さん

非常勤１名（精神科）を誘ってクリスマスコンサートを開催して下さｊ１２ｊ３１４１５１６１７１８９l） 医師：常勤２名,兼任１名（精神科）

看護師：課長１名,係長１名,看護師20名

るようになっている。

看護助手：３名（常時２名）

このようにボランティアをして下さる方の中ソーシャル・ワーカー：３名（兼任）には、以前入院された患者さんの家族や、親戚薬剤師：１名（兼任）の方が参加される事も多い。

理学療法士：１名（兼任）

代替療法として、最近注目をあびている音楽作業療法士：１名（兼任）

療法を行っているグループがある。一つは将来栄養士（兼任）

音楽療法士を目指して勉強しているグループ

ボランティアで、当院に音楽療法を導入してくれた。このグ−５７−

病院図書館２００３；２３(2)ループの一員には、かつて当院の緩和ケア病棟要なケアを考える。例えば、骨転移による腰痛に勤務していたが、音楽療法士をめざして退職のような身体的症状があれば、医師に鎮痛剤のした看護師の人がいる。このグループが、月に投与や理学療法士による腰痛軽減のリハビリを１度の集団音楽療法を始めてくれたが、音楽療依頼する。また、不眠などの精神的な症状を訴法が患者さんの精神的な苦痛の軽減などに有効えているようなら、精神科医師やリエゾンナーであることを認識させてくれた４)。しかし残念スなどの協力や、患者さんや家族の悩みを傾聴なことに、来院が困難となり、現在は休止状態するボランティアの協力が必要かもしれない。となっている。別のグループが、週１回の割合一方、患者さんや家族が、生活や医療費などのにて、集団音楽療法と希望する患者さんや家族経済的困難を抱えているなら、ＭＳＷが必要にに個人音楽療法を行っている。

なってくる。患者さんが、人間存在に対する哲次に、チームメンバーとして取り上げたいの学的疑問や、死に対する不安などのspiritualが、アニマルセラピーと言われる動物の癒し効problemsに悩む場合には、患者さんの訴えを果である。以前、某新聞に連載された『ＱＯＬ傾聴できる家族､宗教家､医療スタッフやボランのカルテ」に書いた、ある喉頭癌術後患者の話

ティアなどの関与が必要となってくる。これらである。この患者さんは、気管切開のためしゃ患者さんと家族の身体的問題、精神的問題、社べれず、胃チューブの挿入にて経口摂取もでき会的問題さらにspiritualproblems5)に対してず、転院後も看護師の呼びかけや話しかけにもプライマリーナースが計画を立て、スタッフ全まったく反応を示さなかった。しかし、セラピー員で問題を解決していく方法をとっている。こ

犬を部屋に入れ、看護師が患者さんの手を犬ののため、緩和ケア病棟では、看護師がケアの中頭に持っていったところ、目を開け犬の方を見心となっている。てにっこり笑い、犬の頭をなでるしぐさをされた。また、それを見た看護師が､初めて患者さん

Ｖ･現状と今後の課題についてが感情を表出されたと喜んだ。このように、動緩和ケア病棟開設後７年が過ぎ、年間約200物が持つ人との関わりあいが、緩和ケアの患者名の入院患者がある。スタッフの充実や、看護さんにとっても重要なことである。そしてボラン師が独自で、ホームページ『ようこそ１緩和ケ

ティアは、緩和ケア病棟にはなくてはならない

ア病棟へ〈httP;//wwwOO7､upp､so‑net.、e､jp／

存在であり、大切なチームメンバーでもある。

pCU/>」の開設6)などしてきたが、まだ今後解Ⅳ、実際のチームケアについて①緩和ケア病棟の病院での位置について決が必要な問題点も多く残されている。
先ほど述べたように､各々専門的な技能を持っ

現在、院内と院外からの紹介比率は３〜４：た集団が緩和ケアチームを構成している。そし６〜７と院外が多い状態であるが、紹介患者のて、患者さんと家族のＱＯＬ確保や維持のため緩和ケア適応に関しては、再考が必要と思われに、これらメンバーの役割を調整するのが看護る。最近、院内外を問わず急性期病院群では、師である。

入院期間短縮のため、治療対象とはならない長当院では､看護体制としてチーム・ナーシング

期入院癌患者を、緩和ケアへ紹介する傾向があ制とプライマリー・ナーシング制の併用を行っるように思われる。患者さんや家族の希望に関ている。プライマリー・ナーシング制とは、患係ない場合や、癌はあっても癌自体の進行が遅者さん・家族を含めた一家族に、各々プライマく予後が長いと考えられる高齢者が紹介されてリーナースとアソシエイトナースを決め、このくることも多い。

２人が中心となって患者さんと家族に対する必②緩和ケア病棟スタッフの充実について−５８−

病院図書館２００３；２３(2)緩和ケア病棟においては、癌専門看護師やホば気が弱いので死んでしまう」など、まだまだスピス認定看護師などの専門知識を持った看護緩和ケアが十分受け入れられているとは言い難師の配置が必要となってきている。また、看護いのが現状である。しかし、緩和ケア病棟での師以外のスタッフの充実のため、外部からの問７年間、ケアに関係するスタッフ、特に看護師い合わせや外来予約受け付けなどを行うクラーの働きぶりや苦悩、また患者さんや家族と共にクや、ボランティア・コーデイネイターの配置流した嬉し涙などを見ていると、少しずつ緩和も必要である。精神面や心理面に対応できるリケアが浸透しており、それに共感して下さる方

エゾン担当常勤医師、または看護師や心理療法がボランティアとして参加して、徐々に医療と士が必要である。

して定着してきていると感じられる。

③緩和ケア病棟の有効利用のために緩和医療に対する関心が、癌治療専門医の間参考文献

でも高まっている。これは、完治できなくてもｌ）武田文和訳．がんの痛みからの解放とパリ患者さんのＱＯＬを維持することが医療の目的

アテイブ・ケア−がん患者の生命へのよきの一つと考えられるようになってきたからであ支援のために一・世界保健機関編．東京：る。しかし、いまだにＷＨＯ三段階治療ラダー

金原出版；1993.ｐ､５．

が十分に使いこなされているとは言えない5)。

２）全国ホスピス・緩和ケア病棟連絡協議会：

多くの患者さんの痔痛コントロールのために

緩和ケア病棟承認施設におけるホスピス・は、症状コントロールができた患者さんが退院

緩和ケアプログラムの基準．ターミナルケできるように、終末期在宅医療が行える開業医

ア．1997;７(1):67‑8.

や、訪問看護ステーション、さらにケア・マネ

3）八木安生，下別府和子：ＰＣＵデザインのジャーとの連携も大切となっている。緩和ケア

鍵こうしてよかったこうすればよかっ

病棟入院患者の約20〜30％は軽 快退院している

た．ターミナルケア．1998;８(5):410‑1.

が、このような連帯が進めば、５０％の患者さん

4）八木安生，岡下晶子，平山愛他；「風のうは退院できると考えられる。このためには、終たコンサート」でのＱＯＬ向上への試み〜

末期患者の在宅治療に予算的な処置も必要と思

緩和ケア病棟での集団音楽療法．月刊ナー

われる。

スデータ．2002;23(8):38‑42.

5）武田文和訳．がんの痛みからの解放付，Ⅵ．最後にＷＨＯ方式癌痔痛治療法．世界保健機関編．

緩和ケア病棟が理解されるようになって10年

東京：金原出版；1987.ｐ､4‑15.

足らずである。現在でも、緩和ケア病棟は

6）加勢川幸子，原口紀子，下別府和子他；緩｢死ぬところ｣、「何もしてくれないで死を待つ

和ケア病棟ホームページ開設一年を振りだけ｣、などと言われることも多い。また、家返って．ホスピスケアと在宅ケア．２０００；

族も『病名告知はしないで欲しい。告知をすれ

８(3)：249‑52.

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