62015 June【巻頭インタビュー】……２Ｐ

薬剤師の病棟業務をデータで“見える化”
生き残りの道を拓かねば病院薬剤師の未来は危うい
日本医科大学多摩永山病院 薬剤部部長

村田和也【地域包括ケア時代の薬局・薬剤師の役割③】……５Ｐ

薬剤師の役割を“専門性”から読み解く
ファルメディコ株式会社・大阪大学大学院医学系研究科生体機能補完医学講座

狭間研至【薬局・薬剤師のための がん患者への薬学的介入メソッド⑦】……６Ｐ

Pharmacy Digest的 わかりやすいがん治療 ―肺がんの疫学と治療戦略―
国立がん研究センター東病院 薬剤部
日本医療薬学会認定 がん専門薬剤師

野村久祥【服薬指導のポイント 実践講座 】……８Ｐ

脳梗塞
クオール株式会社

市村康男、長沼未加【医療安全管理入門 】……10Ｐ10月から施行される医療事故調査制度とは
南東北グループ 首都圏薬剤部門 ゼネラルマネージャー

PHARMACY DIGESTはがお届けいたします山本真巻頭インタビュー

日本医科大学多摩永山病院
薬剤部部長

村田 和也 氏薬剤師の病棟業務をデータで 見える化

生き残りの道を拓かねば病院薬剤師の未来は危うい
病院薬剤師の報酬として、薬剤管理指導料に続き、病棟薬剤業務実施加算が設けられた。職域も広がり、さぞや「地位安泰」と思いきや、「結果を出さねば未来はない」と危機感を持つ人もいる。
今回ご登場いただいた日本医科大学多摩永山病院薬剤部部長・村田和也氏もその１人。同院薬剤部の現状と展望を語っていただいた。

病棟では 何でもかんでも でなく
薬剤師の専門性生かせる業務を病棟薬剤業務実施加算の算定も目指すことになったのです。しかし、それまでも人員のやりくりが大変で、部長職の私もしばしば後方支援として調剤室に詰めた──病棟での取り組みについてご紹介ください。

くらいですから、「全病棟に配置」となるとスタッフ増村田国から薬剤管理指導業務が提示され、「われわなしには実現しません。そこで院長に掛け合って、昨れも病棟へ出ていこう！」となったのが３年ほど前

年度に５人の増員がかないました。秋には全病棟に薬（2012年）で、まず内科病棟、続いて外科病棟と、主剤師を配置し、11月から加算も算定できるようになだった病棟へ薬剤師を配置しました。
「週に２回、午りました。

後３時ごろから夕方まで」という短時間ではありまし

病棟での薬剤業務は多岐にわたります。しかし、何たが、病棟業務に慣れるとともに、病棟の医師、看護

でもかんでも手掛けるわけではありません。例えば点師、コ・メディカルらにもわれわれの存在に馴染んで滴のミキシングですが、非常にセンシティブな症例はもらえるよう努めました。

別として、栄養補給的な標準的な点滴は、これまでど

この病棟経験により、スタッフたちは「注射薬や抗おり看護師さんにお願いしています。そのようなもの

がん剤の混注など、病棟でも薬剤業務はたくさんある。

まで引き受けていると、数をこなすことに追われ、専われわれは病棟で役に立てる」という感触を強く持っ門家ならではの業務ができなくなるのが目に見えていたようです。また、病棟では患者さんや他職種から薬ます。それではわれわれ薬剤師が病棟に出る意味があ

物療法についてさまざまな質問を受けるため、非常にりません。

刺激的でもあったようです。

他方、たとえ報酬が算定できない業務であっても、そうこうしているうちに、「薬剤師のいる病棟とい必要と判断すれば行っていきます。眼科の白内障の服ない病棟があるのは、いかにも不公平で無責任ではな

薬指導がそうです。これら眼科疾患については当院でいか」ということになり、全病棟に専任薬剤師を置き、もパス化しておりますが、指導をしても点数にはなりません。しかし、患者さんも高齢者が多いことから、■日本医科大学多摩永山病院 概要■
1977（昭和52）年、日本医科大学付属病院として開業。
背景には「人口が急増している多摩ニュータウンの近くに
地域医療の基幹病院を」との東京都や住宅・都市整備公団（当時）の強い要請があった。
その後、名称変更し現在に至る。診療科18科、病床数401床（一般病床）。１日の平均外来患者数857.8人、外来患者への院外処
方せん発行率83.6％、平均在院日数12.7日。薬剤師数21人。
（2015年３月現在）■所在地 〒206-8512 東京都多摩市永山1-7-1
■ URL

2

http://tama-h.nms.ac.jp/

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年6月号

副作用発現のリスクは高いといえます。このように副作用のリスクの高いと考えられる患者、疾患において「点数にならなくても介入したほうがいい」と思えば、病棟薬剤師が指導を行うようにしています。

副作用の羅列は服薬指導に悪影響
専門用語避け、わかりやすい説明を──病棟でも薬局でも、患者さんとのコミュニケーシ
ョンが必須となりました。どのようなことに留意されていますか？

高齢者には、手をさすりながら話す、筆談を入れるなど、時間は掛かりますが「とにかく丁寧に」ですね。
また、なかには「医師任せ」で自身の治療に無頓着な方も結構おられ、こちらが懸命に説明しても聞き流されてしまうことがあります。退院後の療養生活を思うと、高齢の患者さんの場合は、ご家族にもよく説明しておくことがポイントだと思います。

病棟薬剤業務の次に来るのは「チーム医療」
への積極的な参画──全病棟に専任薬剤師を配置してまだ日が浅いよう
村田 同じ疾患でも、症状や副作用の発現の仕方などですが、成果や課題は見えてきましたか？

は患者さんごとに違います。そのため、「同じ薬だか

村田ら、同じように説明・指導すれば事足れり」というわんが、薬剤師が介入する件数は確実に増えているよう

けにはいきません。個々の患者さんについて下調べし、です。表１は今年２、３月の病棟薬剤業務介入件数で、それぞれに見合った指導を心掛ける必要があります。

病棟薬剤師が受けた問い合わせや、薬剤師側からのアとはいえ、看護師さんが「７対１」や「10対１」と担

ドバイスや処方支援の総数です。以前のデータがない

当患者数を抑えているのに対し、われわれ薬剤師の場

ので数値的な比較はできませんが、「介入件数は増え

合は１病棟の患者さんを丸ごとみるわけですから、個ており、少しずつ薬剤師の存在感が増している」とい別指導を実現するのはなかなか難しい。

う手応えは感じますね。

データが少なく検証するまでには至っていませそのため現場では、処方変更のない安定した患者さ

今後はこのようなデータを、「ドクターへの問い合

んには初回の指導をきっちり行うことで、以降は声掛

わせを何件行い、それによってどう変わったか」、「ドけ程度で済むようにしていき、そのぶん注意を要する

クターからは何件の問い合わせが来たか。どのような患者さんに時間を掛けるなど、メリハリをつけて対応助言をしたか」、「処方支援は何件行ったか。どういうしています。

内容だったか」など、より詳細なかたちで蓄積し、経──患者さんへの指導、とりわけ高齢者への指導では、営陣や他職種へ提示していきたいと考えます。

いろいろ難儀することもあるかと思いますが。

持参薬の管理、病棟での患者指導、他職種の支援な患者さん全般に対しては、「わかりやすく説明

ど、臨床に出たことで薬剤師が担う業務は大幅に広がすること」、「副作用を羅列しすぎないこと」の２つがりました。どのような業務をどのように処理しているポイントだと思います。

か、薬剤師がいかに安全担保に役立っているかという村田

薬剤師同士、あるいは医療者同士の会話では、無意ことをデータで識にせよ専門用語が多用されるものであり、一般の人示していきたい。

には馴染みません。誰もが理解できるようなやさしい

そして、他職種

言葉、言い回しに噛み砕かねばいけません。当薬剤部

か ら「 薬 剤 師 がでも、「患者さんと話すときは、難しい言葉や専門用

表１ 2015年２・３月期の病棟薬剤業務介入件数
病棟名

２月（件）

３月（件）

いてくれて、あ

ICU

15

18

語は絶対使わないこと」と申し合わせています。

りがたい」と言HCU

4

3「副作用を羅列しすぎないこと」というのは、副作用

われるようにな

B2・B3S

17

10を並べ立てると患者さんが怖がって薬を飲まなくなる

りたいと思いま

B3W

15

17

す。

B4

22

12

B5

11

15

C3

18

19

C4

17

19

C5

11

12

130

125

からです。これでは何のための服薬指導かわかりません。近ごろは薬についてのわかりやすい冊子などがた

一方、薬剤部

くさん出ていますから、そういうツールを利用し、ま

内では
「厚労省

ずは安心して服薬できるようにすること。そのうえでが『 病 棟 で 働

副作用の徴候に患者さん自身で気付けるようにしていけ』と言ってく

くことが大事です。

れている今のう計（資料提供：日本医科大学多摩永山病院薬剤部）

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年6月号

3

策チーム、緩和ケアチームなどの医療チームに薬剤師としてどう活躍範囲を広げ、どう貢献していくかがテーマとなります。
▲▶現在、21人の薬剤師が所属する薬剤部では、20〜30
代の若手が多く活躍。業務と並行し、薬剤師の存在意義を示すデータの蓄積を進めている。

しかし、こ
こで声を大にして言いたいちに結果を出さないと、将来は保証されない。うかうのは、「病棟薬剤業務だ」、「チーム医療だ」と騒がれてかしていると、『薬剤師なんていらない』と言われるよいますが、それらの土台を成すのはルーチン業務、すうになるぞ」と脅かしています（笑）
。病棟では１人でなわち調剤や薬品管理といった基本業務だということ

50人もの患者さんを相手にしているため、 異常 をです。これらをこなせずして病棟業務やチーム医療な発見するのは容易ではありません。しかし、薬物療法

どできません。基礎ができていない薬剤師が医療チーについての 異常 は、薬剤師こそが見つけなければな

ムという組織に入ったところで、戦力にはなり得ないりません。医師・看護師が見逃した 異常 を、薬剤師のです。

は見落とさずに拾い上げる。あるいは、医師・看護師ですから、あくまでも基本をきっちりこなしていくがチェックに入る前に見つけ出す。そのようにならなことを最優先し、加えて臨床にも積極的にかかわってければ、今後、病院薬剤師の地位は保証されないとのいくこと。そのかかわり方が、今後問われていくとい危機感を持っています。

うことです。

──病棟に常駐することで、他職種とのコミュニケー
ションはどうなったでしょう。
「顔の見える関係」はできてきましたか？
村田 他職種との関係は格段に密になりましたね。そ在宅医療へは薬薬連携で取り組んでいく

れが先ほどの問い合わせ件数にも反映していると私は──話題を転じ、在宅医療についてお聞きしたいと思捉えています。同じフロアで協働することで、他職種います。在宅医療の拡充が急がれていますが、貴院の側もわれわれ薬剤師とコミュニケートしやすくなり、

病院薬剤師は今後、それにどのようにかかわっていく

以前より気楽に質問できるようになったということでことになるでしょうか？

はないでしょうか。

村田

在宅医療については、病院薬剤師が前面に出る

ドクターについていえば、最近の若手ドクターは非ことはなく、主役はやはり町の薬局薬剤師です。われ常にフラットに他職種とやりとりする方が多いようで

われ病院側は、退院していく患者さんの退院指導や処

す。
「若手」
ですから
「薬のことはまだ勉強中」という方方チェックを行い、在宅医療を担う薬局を「情報提供」も多く、気軽にいろいろ質問してきますね。当薬剤部というかたちで支援していくことになるでしょう。そも20〜30代の若手が多いですから、一緒に呑みに行の際、患者情報のどこまでを、どのような形式で提供ったりしてワーワーやってもいるようです（笑）。若手するかが大きな課題です。

同士、良いかたちで成長してくれるといいなと思います。

いずれにせよ、在宅医療は「薬薬連携」で行うものです。東京都病院薬剤師会ならびに地元の多摩薬薬連携──今後の展望をお聞かせください。

協議会などと協議しながら、当院薬剤部のかかわり方村田を探っているところです。

当薬剤部では「これからの病院薬剤師は臨床をやっていかねば生き残れない」と考え、徐々に病棟に──次回はその薬薬連携をテーマにお話しいただきた

出始め、昨秋には全病棟に専任を配置することができ

いと思います。本日はありがとうございました。

ました。次は「チーム医療への参画」
です。感染防止対

4

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年6月号

地域包括ケア時代の薬局・薬剤師の役割
第３回

ファルメディコ株式会社
大阪大学大学院医学系研究科
生体機能補完医学講座
医師・医学博士 狭間 研至

薬剤師の役割を 専門性 から読み解く「地域包括ケア」の概念達成のために薬剤師がすべきことは何か療養していたりしていた方が、住み慣れた場所で最期までその人らしく生きることを目指す「地域包括ケ
ア」では、まず、自分で薬局まで取りに行ったり、病

高齢者の尊厳を保持し、自立生活を支援するという棟で看護師さんから受け取ったりしていたお薬を、何「地域包括ケア」の概念を達成するために、薬剤師や薬らかの形で届けてもらうことが必要です。さらには、

局は何をすれば良いのでしょうか？

要介護状態の患者さんが増えるわが国においては、本

今、多いのは、認知症や ADL の低下のために、お人はもとより、家族や介護職などケアにあたる非医療

薬を手に入れたり、時間通りの用法用量を守ってお薬専門職がわかりやすいように、お薬を整理する必要がを使用することが難しくなったりしていることから、あります。すなわち、お薬の適時・適切な配薬ととも薬剤師がそのサポートに回ることをイメージされていに的確な服薬支援が欠かせないわけです。

る方も少なくありません。もちろん、これらの仕事は処方箋に基づいて医薬品を調剤し、それをお渡しす大切です。ご自宅や居室へお届けしたり、一包化やおる窓口のように思われていた薬局や、そこで活動する

薬カレンダー等によってコンプライアンスを向上させ薬剤師が、自宅や居室まで出向いてくれることが一定

たり、はたまた、重たい輸液や経腸栄養剤をお持ちしの評価を得られてきたのは、ある意味当然なことです。

たりすることも大切なことではあります。
しかし、ここだけを突き詰めていくと、２つのジレンマに行き当たります。
１つはコストの問題です。薬剤師が在宅に取り組む

その一方で、要介護高齢者ということを考えると、あと一歩踏み込んだ活動をすることが求められると感じてきました。それが、処方内容の「個別最適化」（『調剤指針』第13改訂）です。

ためには、在宅患者訪問薬剤管理指導料（医療保険）や高齢者は複数の疾患を抱えており、状況によっては居宅療養管理指導（介護保険）がありますが、そのコス

複数の医療機関を受診していることがあります。また、トに見合った仕事なのかと言われたときに、返答に困急性疾患ではなく慢性疾患がその大多数を占めており、ることがあるからです。

加齢性変化や既往歴によって腎機能・肝機能が低下しそしてもう１つは、薬剤師としての専門性の問題でていたり、体格も小柄であったりすることも多いのがす。種々の調剤機器が進歩し、散剤の調剤や PTP の特徴です。なかには、嚥下機能が低下していたり、胃ピッキング、さらには、高齢者薬物治療支援に必須の瘻を増設されたりしている症例も数多くあります。

一包化も、今や電子データとして処方内容を読み込み、わが国の医療の問題となっている「多剤併用」、「薬

自動的に行われるようになってきました。また、服薬剤の有害事象発現」を解決していくためには、薬剤師支援用の箱を自作したり、カレンダーを活用したりしが薬を渡すまでの専門家としてではなく、薬が体内にてお薬を飲みやすく、わかりやすくすることは大切な入ったあとの状況を読み解く専門家として、前回処方ことですが、それは薬剤師しかできない専門性の高いの妥当性を薬学的に評価し、次回の処方にそれらを反仕事かと考えたときに、１つ目のコストの問題も相ま映させることで、患者さんの処方内容を「個別最適化」って、なかなか展望が描きにくくなってしまう場合もしていくことが大切です。

多いように思います。

この過程で、有機化学などの基礎薬学をもとにして、
薬理学・薬物動態学・製剤学といった専門性を活かし

要介護高齢者への対応で求められている
もう一歩踏み込んだ活動とは？

た薬学的見地からの指導を行うという義務（薬剤師法
第25条の２）を果たすことにもなります。
薬剤師の専門性は何かを、国民が直面する問題をど

要介護高齢者の在宅での薬物治療には、２つの側面があります。今まで、外来通院できていたり入院してうするかという観点でつきつめていくことが大切なのではないかと考えています。

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年6月号

5薬局・薬剤師のための第がん患者への薬学的介入メソッド

7回

Pharmacy Digest 的 わかりやすいがん治療−肺がんの疫学と治療戦略−
国立がん研究センター東病院 薬剤部
日本医療薬学会認定 がん専門薬剤師

野村久祥

がんは発育が比較的早いという以外は、あまりはっき

肺がんの疫学とリスク因子、分類

りした特徴はありません。それぞれの特徴を表１に示します。

●疫学とリスク因子
国立がん研究センターがん対策情報センターによれ

小細胞肺がんの治療戦略

ば、2010年の肺がん罹患率は男性が２位、女性が４
位 で す。2011年 の 肺 が ん 死 亡 患 者 数 は 男 性 ５ 万小細胞肺がんは喫煙との関連が深く、進展が早いこ

782名（男性１位）、女性１万9,511名（女性２位）、とが特徴です。限局型（LD）と進展型（ED）で治療戦略

合計７万293名（男女合計１位）でした。これは総死が大きく分けられています。LD 症例では化学放射線亡の第１位であり、悪性新生物による死亡の約20％療法を行い、効果が十分に得られた症例には予防的全１）となっています 。肺がんの死亡率は1950年代から脳照射を併用して根治を目指します。ED 症例では、世界的に増加してきましたが、男性に関しては英国や延命効果や症状緩和を期待して全身化学療法を行いま

アメリカなどの一部の地域では減少傾向です。年齢階す。初回化学療法では、プラチナをベースとした治療

級別死亡率・罹患率ともに、50代後半から高齢になとしてエトポシドやイリノテカンを併用します。二次

るにつれて高くなっています。

治療ではアムルビシン、ノギテカン、イリノテカン単●肺がんの分類剤などが使用されます。しかし、小細胞肺がんは進行

肺がんは大きく分けて、小細胞肺がんと非小細胞肺がんに分類されます。小細胞肺がんは肺がんの約15が早く、ED 症例では薬物療法を行っても生存中央期
間は12〜14カ月といわれています。

％を占め、肺がんの組織型の中でも３番目に多く、喫煙との関係が強いといわれています。他の組織型に比非小細胞肺がんの治療戦略

べ進行が早く、手術可能な時期に見つかることは稀です。一方で、抗がん剤や放射線治療にはよく反応しま

非小細胞肺がんの治療戦略は、臨床病期によって変す。非小細胞肺がんは腺がん、扁平上皮がん、大細胞わります。表２に大まかな治療戦略を示します。遠隔がんの３つに分けられます。それぞれ異なる特徴を持

転移を伴わないⅠ期からⅢ期の一部においては、手術ち、異なる方法で成長します。進行は穏やかで、化学が第一選択です。完全切除例のうち、ⅠB 期からⅢA

寮法や放射線治療があまり有効でないがんです。腺が期は術後薬物療法が選択肢となります。切除不能局所

んは非小細胞肺がんの中では発生頻度が一番高く、肺進行Ⅲ期症例には、化学放射線同時併用療法が行われがんの半分以上を占め、近年増加しています。肺野部

ます。Ⅳ期は根治不能のため、延命効果や症状緩和をにできるがんです。扁平上皮がんは25％を占め、男期待して全身化学療法を行います。

性に多く見られる肺門部の代表的ながんです。大細胞

表１

肺がんの分類と特徴

小細胞肺がん非小細胞肺がん6

組織分類

発生場所（頻度）

小細胞がん

肺門部（約15％）

腺がん

肺野部（約60％）

扁平上皮がん

肺門部（約20％）

大細胞がん

肺野部（約5％）特徴
喫煙との関連が強い転移しやすい非喫煙者の女性にも発生する
喫煙者との関連が強い転移の速度が遅い
発育が早い

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年6月号

表２

非小細胞肺がんの臨床病期と治療戦略

臨床病期
ⅠA
ⅠB からⅢA
切除不能局所進行例（ⅢA、ⅢB）
根治放射線照射不能Ⅲ B、Ⅳ

治療戦略
手術
手術 → 術後薬物療法
化学放射線同時併用療法
薬物療法

１）Ⅰ期からⅢ期に対する治療

表３ 非小細胞肺がんに用いられるプラチナベースの化
学療法と副作用・術後薬物療法
完全切除が可能であるⅠ期からⅢ期では、手術が第一選択で、術後は根治を目指し術後薬物療法が行われます。治療レジメンとしてはプラチナをベースとした治療が用いられ、いくつかの試験結果からも有用性が示されています。結果、手術単独と術後薬物療法のランダム化比較試験のメタアナリシスでも、生存率で見たプラチナ併用療法の延命効果は３年で3.9％、５年で5.4％と認められています2）。試験の詳細から、病期別にみて、Ⅰ期ではシスプラチンベースの術後薬物療法の有用性は示されませんでしたが、Ⅱ期およびⅢ

治療薬
カルボプラチンパクリタキセル（±ベバシズマブ）

スケジュール（外来）
３週間ごと４コース

主な副作用
アレルギー、末梢神経障害、脱毛、腎機能障害、（高血圧、血栓、血栓症・梗塞）

カルボプラチン（外来）TS1（14日内服７日 ３週間ごと４コース
休薬）

悪心・嘔吐、下痢、骨髄抑制

シスプラチン
ゲムシタビン（入院）
３週間ごと４コース

悪心・嘔吐、腎障害、聴覚障害、吃逆、GEM 反応熱反応熱、血管痛、骨髄抑制

シスプラチン
ビノレルビン（入院）
３週間ごと４コース

悪心・嘔吐、腎障害、聴覚障害、吃逆、便秘、血管痛、骨髄抑制

シスプラチン
塩酸イリノテカン（入院）
４週間ごと４コース

悪心・嘔吐、腎障害、聴覚障害、下痢（早期方型、遅発型）、骨髄抑制、脱毛

シスプラチン
ドセタキセル（入院）
３〜４週間ごと４コース

悪心・嘔吐、腎障害、聴覚障害、吃逆、脱毛、浮腫、アレルギー、骨髄抑制

シスプラチン
ペメトレキセド（入院）
３〜４週間ごと４コース

悪心・嘔吐、腎障害、聴覚障害、吃逆、
間質性肺炎

カルボプラチン（外来）
Nab- パクリタキセル ３週間ごと４コース

脱毛、末梢神経障害、骨髄抑制、悪心期では有用であることが示されました。本邦では、経口 tegafur・uracil 配合剤（UFT）による術後薬物療

ラチン＋パクリタキセル療法においては、血管内皮細法の有用性が示されています。その結果から、術後病

胞成長因子阻害薬であるベバシズマブを加えることで期Ⅰ B 期腺がんでは UFT 内服、Ⅱ期からⅢ期ではプ治療効果が認められ、初回治療の選択の１つとされてラチナベースの術後薬物療法が行われます。

います。
また最近では、メンテナンス（維持）治療という治療・化学放射線併用療法
根治的外科的切除不能の局所進行Ⅲ期症例では、根法も行われています。いままで初期治療後、進行が認治を目指した化学放射線療法が選択されます。これは、められるまで経過観察していたものを、初期治療後も化学療法を行いながら放射線治療を行うもので、シス治療を維持することで進行までの期間を延長し、さらプラチンを含む薬物療法と放射線療法の併用が生存率に生存期間を延長させようという治療法です。維持治を延ばすことが明らかにされています。75歳未満、療に用いられる薬剤は、ベバシズマブとペメトレキセ

全身状態良好な患者には、根治を目指した放射線同時

ドがあります。

併用療法が標準療法とされています。
２）根治放射線照射不能ⅢB 期、Ⅳ期に対する治療

おわりに

（図１）
根治放射線照射不能Ⅲ B 期、Ⅳ期非小細胞肺がん

肺がん患者は年々減少しているものの、がんの中で患者は根治不能のため、延命効果や症状緩和を期待し中心的な疾患です。罹患した場合の生存期間は他のがて全身化学療法を行います。近年、肺がん領域での分んに比べ短く、化学療法の効果も十分とはいえません。

子標的治療薬の開発が目覚ましく、EGFR 遺伝子変しかし近年、内服分子標的治療薬の開発により生存期

異陽性患者、ALK 陽性患者などは積極的に内服分子間の延長が期待されています。次号に記載する肺がん

標的治療薬を使用する時代となっています（次号に記

内服抗がん剤でのアドヒアランス向上と、副作用の早載）。化学療法を施行する場合はプラチナベースの治期発見、また治療以外の部分で薬局薬剤師の役割に期療が行われ、患者の PS や臓器機能、合併症や毒性を待します。

考慮して薬剤選択が行われます（表３）。またカルボプ………………………………………………………………

図１

進行非小細胞肺がんにおける薬剤選択

非扁平上皮がん進行非小細胞
肺がん

扁平上皮がんEGFR 遺伝子変異
陽性

ゲフィチニブエルロチニブ

EML4-ALK陽性

クリゾチニブ

遺伝子異常なし

プラチナ製剤併用
薬物療法

プラチナ製剤併用
薬物療法

参考文献
１）国立がん研究センターがん対策情報センター資料より．
２）Pignon JP, Tribodet H, Scagliotti GV, et al. Lung adjuvant
cisplatin evaluation：a pooled analysis by the LACE
Collaborative Group. J Clin Oncol 2008；26：3552-9.

野村久祥（のむら・ひさなが）1998年東京薬科大学卒業、杏林大学医学部付属病院に入職。
2009年慶應義塾大学大学院薬学研究科修了後、2010年同院臨床試験管理室に配属。2012年同院薬剤部を経て、2013年国立がん研究センター東病院薬剤部、現在に至る。日本医療薬学会がん専門
薬剤師、日本医療薬学会がん指導薬剤師、日本医療薬学会認定薬剤師。

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年6月号

7服薬指導 の ポ イ ン ト 実 践 講 座
第83回

脳梗塞

クオール株式会社

市村康男、長沼未加

アルテプラーゼ静注療法は、発症から4.5時間以内に治脳梗塞とは療可能な虚血性脳血管障害患者に対して行います。発症後

今回は脳梗塞についてお話しします。脳梗塞は、脳の血4.5時間以内であっても、治療開始が早いほど良好な転帰

管が細くなったり詰まったりして、その先に血液が行かなが期待できます。このため、患者が来院した後、少しでもくなり、脳の細胞が壊死してしまう疾患です。
脳梗塞には、脳の血管の動脈硬化が原因で起こる「脳血早く（遅くとも１時間以内に）アルテプラーゼ静注療法を始めます。発症時刻が不明な時は、最終未発症時刻をもって栓症」と、心臓にできた血栓が原因で起こる「脳塞栓症」の発症時刻とします。

２つがあります（図）。
「脳血栓症」には、「アテローム血栓

２．血栓溶解療法（動脈内投与）性脳梗塞」と「ラクナ梗塞」の２つがあります。
「アテローム

神経脱落症候のある中大脳動脈塞栓性閉塞では、来院時

血栓性脳梗塞」は、脳の比較的太い動脈の動脈硬化が原因の症候が中等症以下で CT 上梗塞巣を認めないか軽微な梗で発症する脳梗塞です。
「ラクナ梗塞」
は、脳の深部に生じ

塞にとどまるもの、また発症から６時間以内に治療開始がる小さな脳梗塞のことをいいます。
「脳塞栓症」には、「心可能な症例に、経動脈的な選択的局所血栓溶解療法が推奨

原性脳塞栓症」があります。

されます。

従来は、脳梗塞の約半数をラクナ梗塞が占めるとされて

３．急性期抗凝固療法

いますが、近年、ラクナ梗塞の減少とアテローム血栓性脳病変の最大径が1.5㎝を超すような脳梗塞（心原性脳塞

梗塞、心原性脳塞栓症の増加がさらに顕著となっていま

栓症を除く）
で、発症48時間以内のものには、選択的トロ

１）

す 。

ンビン阻害薬のアルガトロバンが推奨されます。
４．急性期抗血小板療法■図

急性期（発症５日以内）の脳血栓症（心原性脳塞栓症を除

脳梗塞の分類く脳梗塞）患者の治療法として、オザグレルナトリウム160㎎ / 日の点滴投与が推奨されます。
ラクナ梗塞

アスピリン160〜300㎎ / 日の経口投与は、発症早期（48時間以内）の脳梗塞患者に推奨されます。

脳血栓症
アテローム血栓性脳梗塞
脳梗塞

５．脳保護薬エダラボンは脳保護作用が期待されることから、脳梗塞（血栓症・塞栓症）
患者の治療法として推奨されます。同剤

脳塞栓症

心原性脳塞栓症の適用は、脳梗塞急性期に伴う神経症候、日常生活動作障
害、機能障害の改善です。発症後24時間以内に投与を開始し、投与期間は14日以内とします。
６．脳浮腫治療薬

脳梗塞の治療脳梗塞の治療は、急性期の治療と再発予防の治療に大き

脳梗塞になると、血管が詰まった場所あるいはその周囲に水分がたまる脳浮腫が起こります。心原性脳塞栓症、ア
テローム血栓性梗塞のような頭蓋内圧亢進を伴う大きな脳く分けられます。

梗塞の急性期には、高張グリセロール（10％）の静脈内投●脳梗塞急性期の治療１）

与が推奨されます。これらを点滴すると血液の浸透圧が高脳梗塞で発作後すぐに行う抗血栓療法には、血栓溶解療

くなり、脳にたまった水分を血管のなかへ誘導し、浮腫を法、抗凝固療法、抗血小板療法の３つがあります。

軽減させます。

１．血栓溶解療法（静脈内投与）●脳梗塞再発予防の治療

静注用の血栓溶解薬には、遺伝子組み換え組織プラスミ
ノゲンアクチベーターを用います。

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日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年6月号

１）

脳梗塞の再発予防には「抗血小板薬」
が、そして心房細動からの脳塞栓の予防には「抗凝固薬」が使用されます。

１．再発予防のための抗血小板療法●休薬期間①非心原性脳梗塞（アテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞

１．抗血小板薬など）

出血時の対処が容易な小手術（抜歯など）の施行時は、抗非心原性脳梗塞の再発予防には抗血小板薬の投与が推

血小板薬の内服は続行します。生検を含む消化管内視鏡検

奨されており、その最も有効な抗血小板療法は、アスピ

査などを行う場合、アスピリンは３日前に、クロピドグレ

リン75〜150㎎ / 日、クロピドグレル75㎎ / 日で、ルやチクロピジンは５日前、シロスタゾールは２日前を目

続 い て シ ロ ス タ ゾ ー ル200 ㎎ / 日、 チ ク ロ ピ ジ ン

安に中止します。

＊

200㎎ / 日が推奨されます 。

出血時の対処が容易でない処置（ポリペクトミー、胃瘻

出血性合併症の他に、アスピリンには胃腸障害等、ク造設など）、大手術（開腹手術など）の施行時は、アスピリ

ロピドグレルには発疹（大部分は軽度かつ一過性）、下痢、

ンは手術の７日前に、クロピドグレルは手術の14日前に、好中球減少、血小板減少などの副作用もあります。また、チクロピジンは手術の10〜14日前に、シロスタゾールは日本人に比較的特徴的なクロピドグレルとチクロピジン

１）
３日前を目安に中止します 。

による副作用としては、肝機能障害が挙げられます。ア２．抗凝固薬スピリンとクロピドグレルの併用では、一定の結論はな①出血時の対処が容易な処置・小手術（抜歯など）の施行時

いものの出血性副作用の増強を示唆するとの報告もあり

は、ワルファリンの内服続行が望ましいとされていまますので、十分留意してください。

す１）。

糖尿病その他高リスクを合併する脳梗塞症例の再発予②大手術の施行時は、術前３〜５日までのワルファリン中

防には、アスピリンよりもクロピドグレル、シロスタ

止と、半減期の短いヘパリンによる術前の抗凝固療法へ

ゾールが優れている可能性があります。

変更します２）。

チクロピジンは、脳梗塞再発防止に関するエビデンスに優れていますが、安全性の面ではクロピドグレルのほ③消化管内視鏡検査・治療施行時３）１）低危険手技の場合（大量出血や後出血の危険の少ない場合）うが優れているようです。ただし、クロピドグレルそのワルファリンを３〜４日間中止した後施行します。

他の抗血小板薬で副作用がみられた例や、従来より安全

その際 INR が1.5以下であることを確認します。

かつ有効にチクロピジンを使用していた症例には、チク
ロピジンの使用ないし併用も考慮します。

２）高危険手技の場合（大出血の危険があり、また後出血の可能性も大きい場合）②心原性脳塞栓症

ワルファリンを３〜４日間中止し、INR が1.5以

心原性脳塞栓症の再発予防は、通常、ワルファリンが＊第一選択薬です 。心原性脳塞栓症の再発はワルファリ

下であることを確認して内視鏡治療を行います。

ン（INR2.5〜4.0）で有意に低減します。ワルファリン禁
忌例にのみ、アスピリンなどの抗血小板薬を投与します。
２．再発予防のための抗凝固療法

一過性脳虚血発作（TIA）

弁膜症を伴わない心房細動（NVAF）のある脳梗塞または脳梗塞の前兆として、一過性脳虚血発作（TIA）が知られ一過性脳虚血発作（TIA）患者の再発予防では、ワルファリています。主な症状は、片側の手足のしびれやマヒ、ロレンが第一選択で、INR を2.0〜3.0に維持することが推奨

ツが回らないなどの言語障害、めまい、視野障害です。

されます＊。70歳以上の NVAF のある脳梗塞または TIA

TIA 発症後90日以内の脳梗塞発症例のうち、約半数は患者では、INR1.6〜2.6が推奨されます。INR2.6を超え

TIA 発症後48時間以内に発症します１）。症状を自覚した

ると出血性合併症が急増します。

人は、なるべく早く医療機関を受診するように指導しまし器質的心疾患（リウマチ性心臓病、拡張型心筋症など）をょう。

有する症例には INR を2.0〜3.0に、また機械人工弁を持

注：＊印の記述の内容に関しては、2015年６月に改訂予定の『脳卒つ患者では INR2.0〜3.0以下にならないようコントロー

中治療ガイドライン2015』（仮）にて一部修正・変更される可

ルすることが推奨されます。
ワルファリン治療の開始時期は、脳梗塞発症後２週間以内が目安となりますが、大梗塞例や血圧コントロール不良
例、出血傾向例など、投与開始を遅らせざるを得ない場合もあります。
ワルファリン禁忌例にはアスピリンが適応となりますが、その効果はワルファリンと比べて明らかに劣ります。

能性があります。ご注意ください。

……………………………………………………………………
参考文献
１）脳卒中合同ガイドライン委員会：脳卒中治療ガイドライン2009．
２）2008年度合同研究班報告：循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドライン（2009年改訂版）．
３）日本消化器内視鏡学会リスクマネージメント委員会：内視鏡治療時の抗凝固薬，抗血小板薬使用に関する指針．

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年6月号

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管理入門
医療安全

南東北グループ 首都圏薬剤部門 ゼネラルマネージャー

山本 真

第64回

10月から施行される医療事故調査制度とは病医院で死亡事故が発生した場合、まずは施設の管医療事故の再発防止と安全普及啓発のため
第三者機関による調査・分析を制度化

理者（病医院の場合は院長）が、「医療機関に勤務する
医療従事者が提供した医療に起因し、または起因する「医療事故調査制度」は、2014（平成26）年６月と疑われる死亡または死産であって、予期しなかった

18日に成立した、医療法の改正に盛り込まれた制度もの」であるかを判断します。次に、「予期せぬ死亡事です。この医療事故調査制度が、本年の10月１日か故」と判断した場合、遺族に医療事故や事故調査報告

ら施行されます。大変重要なものですが、医療機関の制度の概要と調査計画等を説明します。その後、民間

医師・看護師・薬剤師等においては、その内容についの第三者機関（医療事故調査・支援センター）へ「予期てあまり知られていないようです。

せぬ死亡事故」発生を報告します（図）。

この制度は、医療事故が発生した医療機関において

院内事故調査の具体的な方法は各医療機関に任され院内調査を行い、その調査報告を民間の第三者機関

るようですが、医療機関の参考となるよう、厚生労働（医療事故調査・支援センター）
が収集・分析すること

省は、医療事故に係る具体的な基準や事例集をまとめで、再発防止につなげるための医療事故に係る調査のたガイドラインを策定するとしています。また、小規仕組み等を、医療法に位置づけ、医療の安全を確保す

模な医療機関や助産所等では、施設単独で院内事故調

るものです。

査を行うことの困難な場合が予想され、医療事故調査

本年の10月１日からは、病院・診療所・助産所で等の支援団体の支援を受けながら調査できるように体「予期せぬ死亡事故」が発生した場合、医療機関におい制整備が敷かれる予定です。日本医師会や病院団体、て事故の原因究明と再発防止を目的とした院内調査を学会等も、この院内事故調査をサポートする組織の検行い、その調査報告を民間の第三者機関（医療事故調

討をしています。

査・支援センター）
へ報告することが義務づけられます。

院内事故調査では、事故の特徴によってメンバーの人数や職種の構成が変わってくると予想されま
すが、医療機関に設置義務のある医療安全管理委員会の委員の中から選び、外部の専門家の支援を得ながら行うことになる、と考えられています。また、院内調査において中立性や透明性、公正性を確保するために、外部の支援団体の協力を得て行うことになるといわれています。
院内調査終了後には、調査結果を遺族に説明し、第三者機関へ報告書を提出します。第三者機関（医療事故調査・支援センター）は、医療機関が行った調査結果の報告を収集・分析して再発防止につなげ、またその普及啓発活動を行います。

（写真は本文と関係ありません）

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日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年6月号

また、医療機関から再調査が必要と判断、ま■図

医療事故調査制度の仕組みと具体的な流れ

必要な情報の提供・支援

医療機関 （病院・診療所・助産所）

事故
発生

必要な支援

②院内調査
③説明

遺

族

全医療機関共通の調査の流れ③報告
支援団体（調査結果）⑤依頼⑦報告（調査結果）④収集した情報の整理・分析①報告（事故発生の届出）

第三者機関（医療事故調査・支援センター）

⑤依頼
第三者機関
調査の流れ

⑥調査
再発の防止に関する普及啓発等（注 1）支援団体については、実務上厚生労働省に登録し、院内調査の支援を行うとともに、委託を受けて第三者機関の業務の一部を行う。
（注 2）第三者機関への調査の依頼は、院内調査の結果が得られる前に行われる場合もある。

調査の流れ：■対象となる医療事故が発生した場合、医療機関は、第三者機関へ報告（①）、必要な調査の実施（②）
、調査結果について遺族への説明及び第三者機関（※）への報告（③）を行う。
■第三者機関は、医療機関が行った調査結果の報告に係る整理・分析（④）を行い、医療事故の再発の防止に関する普及啓発を行う。
■医療機関又は遺族から調査の依頼（⑤）があったものについて、第三者機関が調査（⑥）を行い、その結果を医療機関
及び遺族への報告（⑦）を行う。
※（1）医療機関への支援、（2）院内調査結果の整理・分析、（3）遺族又は医療機関からの求めに応じて行う調査の実施、（4）再発の防止に関する普及啓発、（5）医療事故に係る調査に携わる者への研修等を適切かつ確実に行う新たな民間組織を指定する。
（厚生労働省「医療事故調査制度について」http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061201.html より作成）た遺族から院内調査の結果が不十分だと考えて調査のていますので、参考にご一読ください。現時点におい依頼があった場合、第三者機関（医療事故調査・支援ても十分な情報が少なく、今後、厚生労働省の検討会

センター）は調査を実施し、その結果を医療機関およの中で議論されて、明確になってくるものと考えます。

び遺族へ報告します。

初めのうちは、第三者機関（医療事故調査・支援センター）や病院団体等の支援を受けながら対応してい
くことになるでしょう。全日本病院協会からは、研修制度の対象外となる保険薬局でも情報を収集しておくことが重要会の開催案内も届いています。厚生労働省からの情報

院内調査に掛かる費用は、医療機関が負担します。

が開催する研修会に積極的に参加して、情報を収集し、遺族が第三者機関（医療事故調査・支援センター）に調発信に敏感に対応するとともに、病院団体や職能団体

最低限度の仕組み作りをしておきましょう。

査を依頼した場合は、数万円程度の費用を負担。医療

今回、保険薬局は制度の対象医療機関とはなってい機関が第三者機関（医療事故調査・支援センター）に調ませんが、情報を収集しておくことは重要です。また、査を依頼した場合の費用負担については、現時点でま「医療事故調査制度」は「予期せぬ死亡事故」が対象となだ明確になっていません。

っていますが、調剤ミスによる死亡事故が発生した場

今後、厚生労働省や病院団体から、院内事故調査の合、「予期せぬ死亡事故」ではないため対象医療機関と具体的な進め方に関するマニュアル等が出てくると考ならなかったのでしょうか。特に、ハイリスク薬剤のえられています。厚生労働省「医療事故調査制度につ調剤には注意を払い、決して死亡につながる事故は起いて」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/

こさないようにしましょう。

bunya/0000061201.html） にＱ＆Ａが紹介され

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年6月号

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XG-350

おくすりに関する資料及び製品に関するお問い合わせ先
日本ケミファ株式会社 くすり相談室（安全管理部）
受付時間
TEL

K-252

8：45〜17：30 土日・祝祭日を除く

03 - 3863 - 1225

フリーダイヤル

0120 - 47 - 9321

発 行 ■ 日本ケミファ株式会社〒 101-0032 東京都千代田区岩本町 2 丁目 2 番 3 号
TEL：03-3863-1211（大代表）URL：http://www.chemiphar.co.jp
製 作 ■ 株式会社ドラッグマガジン ／ 印 刷 ■ 広研印刷株式会社

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