６

届出書記載例(1)

騒音規制法・振動規制法に基づく届出①

設置（特定施設設置届出書）②

使用 （特定施設使用届出書）
様式第２(第５条関係)㋐

届出者
特 定 施 設 使 用 届 出 書・法人の場合平成 25 年 10 月 10 日
その名称，本社所在地及び代表者の職氏名を記
指宿市長 殿載の上，代表者の捺印
届出者 鹿児島県指宿市十町２４２４番地
・個人の場合菜の花株式会社㋐ 代表取締役 指宿太郎
事業者の住所，氏名を記載の上，代表者の捺印㋑ 該当法㋑レ□騒音規制法第７条第１項該当する法にチェック。
□振動規制法第７条第１項の規定により，特定施設の設置について，次のとおり届け出ます。
㋒ 工場又は事業場の事業内容
菜の花株式会社
工場又は事業場の名称※ 整 理 番 号
指宿工場
「日本標準産業分類」の例による業種を記載。
鹿児島県
工場又は事業場の所在地※受理年月日平成 年 月 日
指宿市十町 9999 番地㋓ 常時使用する従業員数
本社事務部門を含み，アルバイト・パートを除く。 工場又は事業場の事業内容 金属製品製造業 ㋒ ※ 施 設 番 号
常 時 使 用 す る 従 業 員 数 ３０人㋓ ※審査結果㋔ 騒音・振動の防止の方法
騒 音 ・ 振 動 の 防 止 の 方 法 別紙のとおり。
㋔ ※備 考別紙「騒音(振動)に係る特定(指定)施設の配置等」
使用開始時刻使用終了時刻騒音・振動の別 特 定 施 設 の 種 類
型式
公称能力数
（時・分）
（時・分）を記載。
1-(ニ) 液圧プレス AB-1 型
500kw
18：00
17：00
騒音・振動
㋕ 騒音･振動の別㋕㋖
1-(ヌ) タンブラー 1-3 型
3.7kw
48：00
17：00
騒音・振動
騒音・振動
該当する届出に○を記載。
㋖ 特定施設の種類等
法で規定している項番号及び施設名称ごとに型式・公称能力・基数・通常稼働時間帯を記載。

㋐

氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名㋑㋒㋓㋔㋕㋖

備考１

特定施設の種類の欄には，騒音規制法施行令別表第１，振動規制法施行令別表第１に掲げる号番号及びイ，ロ，ハ等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。
騒音・振動の防止の方法の欄の記載については，別紙によることとし，消音器の設置，音源室内の防音措置，遮音塀の設置，吊基礎，直接支持基盤（板バネ，コイルばね等を使用するものを言う。
）若しくは，空気ばねの設置等騒音又は振動の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに，できる限り図面，表等を利用すること。
３ ※印の欄には，記載しないこと。
４ 届出書及び別紙の用紙の大きさは，図面，表等やむを得ないものを除き，日本工業規格 A4 とすること。
５ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し，押印することに代えて，本人（法人にあってはその代表者）が署名することができる。
２③

種類能力数・使用方法変更④（騒音：特定施設の種類ごとの数変更届出書）（振動：特定施設の種類及び能力ごとの数・使用の方法変更届出書）
様式第３(第６条関係)防止方法変更（騒音(振動)の防止の方法変更届出書）
様式第４(第６条関係)㋐

届出者
騒音（振動）の防止の方法変更届出書・法人の場合平成 25 年 10 月 10 日
その名称，本社所在地及び代表者の職氏名を記
平成 25 年 10 月 10 日
指宿市長 殿載の上，代表者の捺印
指宿市長 殿届出者 鹿児島県指宿市十町２４２４番地
・個人の場合菜の花株式会社
届出者 鹿児島県指宿市十町２４２４番地
代表取締役 指宿太郎㋐
事業者の住所，氏名を記載の上，代表者の捺印
菜の花株式会社㋐ 代表取締役 指宿太郎㋑
㋑ 該当法・内容
レ□騒音規制法第８条第１項㋑□振動規制法第８条第１項の規定により，騒音（振動）の防止の方法の変更について，次のとおり届け㋑
該当する法（③は届出内容も）にチェック。
レ□騒音規制法第８条第１項
出ます。
レ□特定施設の種類ごとの数□振動規制法第８条第１項の規定により，□特定施設の種類及び能力ごとの数ごとの数 の変更について，工場又は事業 菜の花株式会社㋒ 騒音･振動の別
特定施設の使用の方法※ 整 理 番 号
次のとおり届け出ます。
場の名称
指宿工場
工場又は事業 鹿児島県
該当する届出に○（④は騒音，振動）を記載。
※ 受 理 年 月 日 平成年月日※ 整 理 番 号
場の所在地
指宿市十町 9999 番地
工場又は事業菜の花株式会社
騒音又は振動騒音・振動の防止の方法※受理年月日騒音※ 施 設 番 号
場の名称
指宿工場
㋒の別
別紙「騒音(振動)に係る特定(指定)施設の配置等」
変更前
変更後※ 施 設 番 号
※ 審 査 結 果
騒音又は振動を記載の防止の方法 別紙のとおり。
※ 審 査 結 果
工場又は事業鹿児島県㋔※ 備考場の所在地
指宿市十町 9999 番地㋓ 特定施設の種類等※ 備考
備考１ 騒音（振動）の防止の方法の欄の記載については，別紙によることとし，かつ，できる限り，図法で規定している項番号及び施設名称ごとに型面，表等を利用すること。また，変更前及び変更後の内容を対照させること。
２ ※印の欄には，記載しないこと。
式・公称能力並びに変更前後の基数・通常稼働時間㋒㋓
３ 届出書及び別紙の用紙の大きさは，図面，表等やむを得ないものを除き，日本工業規格 A4 とする
1-(ニ) 液圧プレス AB-1 型 500
128:00
7:30 17:00 17:30
こと。
帯を記載。
４ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し，押印することに代えて，本人（法人にあっ1-(ヌ) タンブラー 1-3 型 3.745
8:00
7:30 17:00 17:30てはその代表者）が署名することができる。
㋔ 騒音・振動の防止の方法
別紙「騒音(振動)に係る特定(指定)施設の配置等」
を記載。
特に，防止施設及び防止方法の概要欄には，変更前後の内容を対照させること。
特 定 施 設 の 種 類 ご と の 数
特定施設の種類ごとの数及び能力ごとの数 変更届出書
特 定 施 設 の 使 用 の 方 法

氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

平成

騒音･振動

特定施設の種類

型式の別数

公称
能力

変更前

騒音・振動kw

騒音・振動kw

使用開始時刻変更後

年月日

使用終了時刻

変更前
変更後
変更前
変更後
（時・分） （時・分） （時・分） （時・分）

騒音・振動

備考１ 騒音については，特定施設の種類ごとの数，振動については，特定施設の種類及び能力ごとの数又は特定施設の使用の方法に変更がある場合であっても，騒音（振動）規制法第８条第１項ただし書きの規定により届出を要しないこととされるときは，当該特定施設の種類については，記載しないこと。

２

特定施設の種類の欄には，騒音（振動）規制法施行令別表第１に掲げる号番号及びイ，ロ，ハ等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。

３ ※印の欄には，記載しないこと。

４ 用紙の大きさは，日本工業規格 A4 とすること。
５

氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し，押印することに代えて，本人（法人にあってはその代表者）が署名することができる。

⑤

氏名等変更（氏名等変更届出書）

様式第６(第８条関係)㋐
氏 名 等 変 更 届 出 書
平成 25 年 10 月 10 日

指宿市長

殿

届出者

㋐

鹿児島県指宿市十町２４２０番地
そらまめ株式会社代表取締役 指宿太郎
氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名㋑㋑

氏名（名称，住所，所在地）に変更があったので，騒音（振動）規制法第 10 条の規定により，次のとおり届け出ます。

変更の内容

変更前

㋒

変更後

鹿児島県指宿市十町 2424 番地
菜の花株式会社
鹿児島県指宿市十町 2420 番地
そらまめ株式会社

変更年月日

平成 25 年 10 月 1 日

変更の理由

組織再編に伴う社名変更

備考１２３４⑥※整理番号※受理年月日平成年月

使用廃止（特定施設使用全廃届出書）

届出者
・法人の場合その名称，本社所在地及び代表者の職氏名を記載の上，代表者の捺印・個人の場合事業者の住所，氏名を記載の上，代表者の捺印
㋑ 該当法・内容
該当する届出法及び内容以外に取消線を記載。
㋒ 変更の内容変更する内容のみを記載。

様式第７(第８条関係)

特 定 施 設 使 用 全 廃 届 出 書
平成 25 年 10 月 10 日

指宿市長殿

※備考

代表取締役 指宿太郎

菜の花株式会社
氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

特定施設のすべての使用を廃止したので，騒音（振動）規制法第 10 条の規定により，次のとおり届け出ます。

菜の花株式会社
指宿工場※ 整 理 番 号

鹿児島県
指宿市十町 9999 番地※ 受 理 年 月 日

使用全廃の年月日

平 成 25 年 10 月 1 日※ 施 設 番 号

使用全廃の理由

会社倒産のため※ 備

工場又は事業場の名称の所在地※施設番号

鹿児島県指宿市十町２４２４番地㋑

工場又は事業場

日

届出者

㋐

平成年月日

考

備考１ ※印の欄には，記載しないこと。

不用の文字は，消すこと。
※印の欄には，記載しないこと。
用紙の大きさは，日本工業規格 A4 とすること。
氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し，押印することに代えて，本人（法人にあってはその代表者）が署名することができる。

２ 用紙の大きさは，日本工業規格 A4 とすること。
３ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し，押印することに代えて，本人（法人にあってはその代表者）が署名することができる。

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⑦

承継（承継届出書）
様式第８(第９条関係)㋐
承継届出書平成 25 年 10 月 10 日

指宿市長

殿

鹿児島県指宿市十町２４２４番地

届出者

菜の花株式会社㋐代表取締役 指宿太郎
氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名㋑
特定施設に係る届出者の地位を承継したので，騒音（振動）規制法第１１条第３項の規定により，次のとおり届け出ます。

工場又は事業場の名称

菜の花株式会社
指宿工場

※整理番号

工場又は事業場の所在地

鹿児島県
指宿市十町 9999 番地※受理年月日

承継の年

月日

平成 25 年 10 月 10 日

平成年

月

届出者
・法人の場合その名称，本社所在地及び代表者の職氏名を記載の上，代表者の捺印・個人の場合
事業者の住所，氏名を記載の上，代表者の捺印
㋑ 該当法・内容該当する届出法及び内容以外に取消線を記載。
㋒ 被継承者
継承する者の氏名・名称及び住所を記載。

日

※施設番号

氏名又は名称 そらまめ株式会社
住

㋒の原

被承継者

承継所

鹿児島県
指宿市十町 7777 番地※備考

因 事業譲渡のため

備考 １ ※印の欄には，記載しないこと。
２

用紙の大きさは，日本工業規格 A4 とすること。

３

氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し，押印することに代えて，本人（法人にあってはその代表者）が署名することができる。

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