2024.1.12
地域包括ケア推進セミナー 2023

熊谷市在宅医療支援センターの取り組み～熊谷市の医療・介護・福祉の連携推進に向けて～2023年開院70周年を迎えました。

熊谷市在宅医療支援センター（熊谷生協病院）
コーディネーター
社会福祉士 松本 浩一

はじめに• 2022年度、熊谷市および熊谷市医師会より『熊谷市在宅医療支援センター』（在宅医療連携拠点事業）を受諾した。
• 過去6年間は埼玉慈恵病院が請け負っていた。
• 受諾変更の背景には熊谷市内において長年にわたり「訪問診療の実績」と「医療介護連携を推進」してきた事が対外的に認められた事と、熊谷市医師会において前院長（現名誉院長）の小堀医師が2022年度より理事に就任した事。

熊谷市在宅医療支援センター業務• 医療関係者および介護関係者との情報の共有を支援すること• 在宅医療及び介護連携の推進に関する相談を支援すること• 在宅医療を希望する患者を関係職種につなぐために、本人・家族・包括・ケアマネからの医療相談を支援すること• 在宅医療を行っている往診医の基本情報を登録し情報共有すること。
• 在宅医療及び介護連携に必要な事業を実施すること県内33の「在宅医療連携拠点」内訳○設置場所
医師会、公設内（医師会直轄）：22カ所
訪問看護ステーション内：5カ所
病院内：6カ所 ※病院委託はまれ※当院以外では、行田（行田中央総合病院）、上尾（上尾中央総合病院）、秩父（秩父市立病院）、春日部（春日部厚生病院）、幸手・杉戸（東埼玉総合病院）○コーディネーターの数（1カ所に複数の拠点あり）
コーディネーター55人、事務員31人（2023.4月現在）○コーディネーターの職種
看護師37名、社会福祉士10名、保健師2名、介護福祉士2名、介護支援専門員2名、理学療法士1名、MSW1名
熊谷は社会福祉士1名（松本）で登録。他2名の相談員も対応

熊谷市

人口 19万2千人（令和4年4月現在）
増減率 -2.18％（全国平均-0.75％）
高齢者人口 5万8千人
高齢化率 30.3％
持ち家率 75.7％
鉄道沿線は住宅地だが、離れると農地。敷地の広い古くからの一軒家が多い。
日本の多くの地方都市と同じ姿 県南（浦和・川口など）とは別世界「住み慣れた家・地域」

熊谷生協病院・熊谷生協ケアセンターの事業と生協活動

医科・介護・生協活動が一体となって、地域でくらしつづけることを支えます
ときどき入院
ほぼ在宅医療○地域包括ケア病棟50床○療養病棟（在宅復帰機能強化型）55床○内科外来○小児科外来○在宅医療○在宅小児医療管理数200○病児保育
お迎え病児保育熊谷市
在宅医療支援院長
センター
熊谷市医師会（受託事業）

理事

介護○ケアマネジャー
○訪問介護
○訪問看護
〇小規模多機能型居宅介護○定期巡回・随時対応型
訪問介護看護○通所リハビリ（デイケア）

生協活動○くらしサポーター〇子ども食堂〇フードパントリ―

埼玉県
訪問看護教育ステーション（県指定事業）

地域連携医療福祉相談室のご案内
ソーシャルワーカー（相談員）の自己紹介
私たちは皆様が安心して療養生活を過ごして頂くために、病気やけがによって起こる様々な問題についてご相談に応じています。秘密は厳守いたしますので、お気軽にご相談ください。相談はすべて無料です！
松本
・SW歴 22年目 ・O型
・趣味：ラーメン大好き、写真、川柳の投稿
・5人の子どもの父親

佐藤・SW歴 8年目 ・AB型
・趣味：野球観戦『日本ハム』『大谷翔平』

山口
・SW歴 14年目 ・AB型
・趣味：漫画ワンピースに はまってます！ ※過去卓球で全国レベル『れんしん』さん
めちゃくちゃ美味しいです！

佐藤山口

松本

熊谷生協病院：地域連携医療福祉相談室 相談員：松本、山口、佐藤
連絡先：０４８－５７７－７６２５（直通電話）
０４８－５２４－３８４１（代表電話）
０４８－５７７－７８２６（直通FAX）
対応時間：平日８：３０－１７：００ 土曜８：３０－１３：００

活動報告①○『くまねっと』の推進
・市内の医療介護福祉の多職種連携推進の為にICTを活用したコミュニケーションツールの推進。
・具体的には「Ayamu（あやむ）」と「MCS」を活用していく。
・熊谷市長寿いきがい課職員と共に事務局として関わる。

2022年6月～本格始動

各職能団体に説明・推進する為に作成した資料

②社会資源の掲載。1094件①Ayamu（あやむ）のサイト画面

熊谷市在宅医療支援センターも掲載してます②掲示板の活用。現在490人（1施設1名）が加入している10

２０２３年１０月よりAyamuは市民向けに一般公開しました。
編集作業で、一般公開と専門職のみと区別されている。

くまねっとMCSは111人・・・（2024年1月現在）

AyamuとMCS今後の課題○Ayamuは掲示版機能の参加人数がキャパオーバー。
地域資源のプラットフォームとして充実させる。
○MCSは多職種連携の要。
掲示板やグループ作成等の観点からも参加人数を増やさなければならない。

活動報告②○行政、地域包括支援センター、社協との連携強化①「熊谷市医療介護連携推進及び認知症施策推進会議体制構築部会の委員」として参加
・12人の構成員（小堀名誉院長、松本）と5人の事務局（長寿いきがい課職員）
・議題は「ACP普及活動」「くまねっと」「連携会議・学習会」等の運営②市が主催する「地域ケア会議の助言者」および、包括支援センター単位の「地域ケア会議」に参加する事が増えた③2023年度～「熊谷市生活支援体制整備協議会」にオブザーバー参加。社協CSWと長寿いきがい課が事務局。高齢者が自分らしく暮らすための様々な生活支援サービスの充実、住民主体の地域づくりの推進2023.5月の熊谷市医療介護連携推進会議

2023.10月熊谷市生活支援体制整備協議会

連携推進会議の様子。
司会進行は熊谷市医師会地域連携担当理事の大塚貴博先生
小堀先生と松本で言いたいことをけっこう発言しています・・・。
地域ケア会議は主にZOOMで参加しています活動報告③○ 「入退院支援ルール」の推進
・2021年7月よりスタート。熊谷市、深谷市、寄居町で作成。
・医療介護連携のツールとしてケアマネからの「入院時情報提供書」と病院からの「退院時情報提供書」の作成を推奨。
他に病院、介護事業所の連絡先を掲載
・2022年7月より、事務局メンバーとして更新作業および各医療機関へのアンケート実施等を通して、活用状況の把握や改善に努める。普及啓発も重要な役割。

実際活用している専門職の声～ケアマネジャー～• [病院]地域の病院の連携窓口の情報は役立つ• 市から医療機関に対して積極的に医療介護連携を働きかけて欲しい。
• 入院時の情報を送付する時に病院側で理解されていない時がある。
• 入院時情報提供について「多忙で間に合わない。」「入院を知ったのが遅かった場合」「病院から依頼があった時のみ提出する」• 退院時情報提供書について「もう少し、早く欲しい。」「退院後に家族から貰うため、プランに反映できない。」

実際活用している専門職の声～MSW（医療ソーシャルワーカー）～• ルール活用「している」は半数の回答• 入院時にケアマネへ連絡しているは7割。
※「全ての入院に関与していない」• 入院時情報提供書について届いている7割 うち 活用している８割• 退院見込みの連絡 6-7割
• 退院カンファレンスが増えたか 変わらない8割• 退院時情報提供書について「渡している」約4割
理由「看護サマリー代用」「施設への退院が多い為」

各病院の相談先窓口や名称、連絡先を詳細に記載

実際の「入院時情報提供書」（左）と「退院時情報提供」（右）の記載例

活動報告④○熊谷市内における「医療的ケア児」支援体制構築
・2022年6月、医師会担当理事の大塚ファミリークリニック院長先生
より、医療的ケア児の対応を考えたいと提案
・大塚先生が医師会内で医療的ケア児の診療についてアンケート実施
・熊谷市在宅医療支援センターとして、基幹病院からの相談窓口およびコーディネート業務を担う。
・地域の関係団体との連携強化
太陽の園・茂木さん（熊谷市の医療的ケア児等コーディネーター）と懇談
・2022年10月『熊谷市医ケアキッズ支援連携会議』発足
・2023年も継続。当院のMSWが医療的ケア児等コーディネーターの資格を取得し質の向上も図る

医療的ケア児 受け入れフロー図
基幹病院と熊谷市医師会で共有『熊谷市医ケアキッズ支援連携会議』の様子。昨年度からスタート。市内の医ケア児に関わる行政（市役所、保健所、母子、保育所等）、放課後デイ、医療、特別支援学校など

2022.11月 埼玉県立小児医療センターへ訪問

2023.9月支援センターかけはし
埼玉医大総合医療センターへ訪問

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活動報告⑤○在宅医療の相談窓口
・関係機関からの紹介、熊谷
市「市報」をみて直接相談等
・主な相談は在宅医療（訪問診療）について・急迫したケースもあり。

2023年度 市報8月号より

事例紹介①○ケース概要 Aさん55歳女性
・病名：直腸癌、多発転移にて終末期
・都内大学病院より紹介
・世帯構成：71歳の夫と二人暮らし。長女、妹は別居〇介入から看取りまでの経過
・市役所より「在宅医療で困っているので相談対応して欲しい」と依頼あり。
・夫より、抗癌剤治療に通っていたが、急に痛みが強くなり、動けなくなって困った。
・切迫した状況を察して、MSWより大学病院へ連絡。至急、紹介状を送付してもらい、早急に訪問診療を調整していく。本人、家族の「家で死にたい」との想いを確認して訪問看護やケアマネの調整も同時並行ですすめる。
・小堀医師の初回訪問で「残された時間を・・・」（ACP）。Aさん、泣きながら手を先生に差し出し「優しい先生でよかった。入院しないでよかった」と安堵される。
・１週間後にお亡くなりになる。夫より、「長いことたいへんお世話になりました・・・」
介入からわずか2週間程度の支援であったが最期の時を濃密に関わったからこその言葉・・・。

事例紹介②○ケース概要 Bさん87歳男性
・病名：脱水、体動困難、おそらく統合失調症（未治療）・地域包括支援センターより紹介
・世帯構成：独居。生活保護。他市に妹がおり、かろうじてキーパーソン。
〇介入までの経過
・数日前から急に体調悪くなり体動困難。這って移動。トイレもできず糞尿まみれ。
水分も食事もとれず。エアコンもなく、自宅もかなり乱雑な状況。
・行政職員の介入もあり、2度救急要請したが本人が泣いて拒否している。
・自宅で看取るしかないとなり、介護保険主治医意見書の目的も含めて訪問診療で対応して欲しいと。
・翌日、訪問診療に医師、看護師と共に同行。「けっこうです。お帰りください。」診察拒否。有事の際に看取り往診の方針。最低限、食事や掃除などの支援を行えるよう、グループのヘルパー事業所に依頼。
・2ヶ月後。食事摂取ができるようになり、回復傾向。褥瘡形成もあり訪問看護介入。
・Bさん「暖かい心で・・・。嬉しいです。愛しています」コミュニケーションがとれる！

まとめ、課題○熊谷市内における医療介護連携 要の存在
・行政、医師会、職能団体の責任者との連携強化
・頼られる存在に進化（深化）・「くまねっと」（Ayamu、MCS）の拡がりを事務局として支える・市民、他職種からの公的な訪問診療の相談窓口○今後の課題センターに寄せられる相談対応だけではなく、地域の様々な職域会議にセンターの存在や『くまねっと』を知らせたり、地域住民向けの啓蒙活動（学びの場）を推進する

すべては熊谷市民が安心して暮らしていける
医療・介護・福祉の連携実現へ

熊谷市MSW連携会議の皆様

宮岡院長
小堀名誉院長

県内在宅連携拠点コーディネーターの皆様

平澤副院長