山口市糖尿病地域医療連携山口市糖尿病地域医療連携マニュアル
連携マニュアル【かかりつけ医が糖尿病専門医に紹介するタイミング】① 栄養指導※、インスリン導入、自己血糖測定導入依頼② 血糖コントロール不良、あるいは不安定なとき○不良の目安：HbA1c 8%以上、随時血糖値 300 以上、尿ケトン陽性など○低血糖を繰り返す③ 慢性合併症の進行が認められたとき○眼科医から専門医への紹介を依頼されたとき（例進行した網膜症が認められたとき）○尿たんぱく持続陽性○神経障害による症状が著しい（足の疼痛、起立性低血圧の悪化など）○進行した糖尿病性足病変が認められたとき④ 糖尿病教育入院⑤ 急性合併症発症時（糖尿病性高血糖性昏睡、重症低血糖など）⑥ 入院治療を要するシックデイ⑦ １型糖尿病と判明したとき（抗 GAD 抗体陽性例）⑧ 妊娠糖尿病、糖尿病合併妊娠※

一部の医療機関においては、専門医の診察不要で、栄養指導が受けられる施設もある
参考資料：糖尿病治療ガイド 2010-2011 （日本糖尿病学会のエッセンス 2010-2011（日本糖尿病対策推進会議編）、糖尿病診療編）【かかりつけ医と眼科医との連携】

原則的に糖尿病と診断した場合眼科医に紹介する。
山口市地域いずれの眼科も糖尿病眼病変の診療に対応できる。
その後の眼科受診の間隔は眼科医の指示に従い、かかりつけ医は患者が眼科受診をきちんと行っているかチェックする。
眼科医は受診の頻度（間隔）、網膜症の状態について連携手帳に適宜記入する。

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【かかりつけ医と歯科医との連携】
糖尿病診療において歯周病の関与も積極的に考慮し、必要に応じて歯科へ紹介する
歯科医は歯周病の状態について、連携手帳に適宜記入する。

【その他の連携】
糖尿病診療において、脳・心血管障害や、消化器疾患（特に悪性疾患）の検査＊＊を定期的に行うことは重要である。自院で対応できない場合、最寄りの医療機関と連携することが望ましい。検査結果については可能な範囲で連携手帳に記入する。

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検査内容については、糖尿病連携手帳「検査結果」の右頁にある項目の検査を推奨する

山口市糖尿病地域医療連携協議会

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山口市糖尿病医療連携における山口市糖尿病医療連携における医療機関機能分類における医療機関機能分類①初期
初期・初期・安定期診療実施医療機関（安定期診療実施医療機関（病院・病院・診療所）診療所）＜治療内容＞：合併症の発症を予防するための初期・安定期の糖尿病治療＜条件＞：生活習慣指導、糖尿病の診断及び専門指導、75gOGTT・HbA1c 等の糖尿病の評価に必要な検査の実施、食事療法・運動療法及び薬物療法による血糖コントロール、低血糖時及びシックデイの対応＜該当＞：各病院、診療所

②専門治療
専門治療
（診療所）
＜治療内容＞：より専門的な治療による血糖コントロール指標の改善。血糖コン
トロール不可例の治療。慢性合併症の発症・進展防止＜条件＞：上記「初期・安定期診療実施医療機関」の項目に加えて、糖尿病の病型の判定とそれに応じた適切な治療の実施。食事療法、運動療法、薬物療法（強化インスリン療法を含む）を組み合わせた専門的な治療（心理的な問題も含む）の実施。糖尿病合併の妊婦、１型糖尿病患者への対応。
＜該当＞：（６） やの内科、安藤内科、藤原内科、亀田医院、田中内科、まつお小児科医院（病院）＜治療内容＞：血糖コントロール不可例の治療。慢性合併症の発展、進展防止。入院治療にも対応。
＜条件＞：上記「初期・安定期診療実施医療機関」の項目に加えて、糖尿病の病型の判断とそれに応じた適切な治療の実施。各専門職のチームによる食事療法、運動療法、薬物療法（強化インスリン療法を含む）を組み合わせた専門的な治療（心理的な問題も含む）の実施。糖尿病合併の妊婦、１型糖尿病患者への対応＜該当＞：（７）山口日赤、済生会山口、小郡第一、阿知須同仁、阿知須共立、山口リハビリテーション、山口若宮病院（産婦人科）＜治療内容＞：糖尿病合併妊婦の管理。
＜条件＞：専門治療医療機関との緊密な連携による専門的治療の実施。
＜該当＞：（３）山口日赤、済生会山口、小郡第一3

③慢性合併症
慢性合併症の慢性合併症の治療（網膜症の治療）＜治療内容＞：網膜症、白内障に対する専門的治療の実施＜条件＞：眼科専門診療の実施＜該当＞：山口市地域すべての眼科診療所で対応できる（腎不全の治療）＜治療内容＞：腎不全に対する専門治療の実施＜条件＞：慢性透析の実施＜該当＞：（５）山口日赤、済生会山口、小郡第一、阿知須同仁、阿知須共立（歯周病の治療）＜治療内容＞：歯周病に対する専門的治療の実施＜条件＞：歯周病専門診療の実施＜該当＞：（後日公表予定）④高度専門治療
高度専門治療：高度専門治療：集中的総合的治療医療機関＜治療内容＞：集中総合的治療が実施可能。重症例、治療困難例、慢性合併症等の治療に対応。その他、集中的総合的治療による血糖コントロール・合併症・病状の安定化を図る＜条件＞：上記「専門治療」の項目に加えて、各専門職のチーム（常駐）による集中的な治療の実施。劇症１型糖尿病への対応。病状に適した食事療法の実施・指導。運動療法を実施するための設備。糖尿病足病変（潰瘍・壊疽等重症例）への対応。糖尿病性昏睡、重症感染症等急性合併症に関する２４時間対応。
＜該当＞：（４）山口日赤、済生会山口、小郡第一、阿知須同仁

4山口市糖尿病地域医療連携における山口市糖尿病地域医療連携における取における取り決め事項【山口市地域における糖尿病地域医療連携の実際について】かかりつけ医と眼科医、歯科医、糖尿病専門医との連携を行うにあたり、「山口市糖尿病地域医療連携マニュアル」を参照する。連携ツールとして日本糖尿病協会発行の「糖尿病連携手帳」を使用する。診療情報提供については、極力連携手帳を利用する目的で、山口市糖尿病地域医療連携協議会作成の眼科用・歯科用・糖尿病内科用の診療情報提供書を使用する。マニュアル（PDF 形式）、診療情報提供書書式（Excel 形式）は小郡第一病院ホームページ上からダウンロード可能である。

【山口市地域における糖尿病連携手帳の取り扱いについて】
原則として、糖尿病と診断された患者さんには糖尿病連携手帳を渡し、必要事項を記入するとともに、医療機関を受診する際には必ず携行するように説明をする。

【連携手帳を利用する患者さんの登録について】
特に行わない。

【アウトカム評価について】
連携手帳の普及度をもって評価する。これは定期的にアンケート形式で使用状況を調査する予定である。

【連携手帳への記入方法について】① 基本的に可能な範囲で記入する（すべてを記入する必要はない）。
② 検査結果欄について：体重
体重、体重、血糖値、血糖値、HbA1c 値、尿蛋白の尿蛋白の記入を記入を必須とする必須とする。とする
眼科医は受診の頻度（間隔）、網膜症の状態について適宜記入する。歯科医は歯周病の状態について、適宜記入する。右頁欄については、施行した検査結果について記入する。書ききれない場合は下の空欄を利用する。
③ 療養指導報告書欄について：食事療法欄には栄養士が、薬物療法欄には薬剤師が、それ以外の項目については看護師が指導内容を記入することを推奨する。ただし、職種に関わらず、診療に従事する人誰もが、記入できるものと考える。
「残された問題点と今後の目標について」は患者自身で記入してもよい。指導の頻度は１年に一度を目安とする。

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山口市糖尿病地域医療連携協議会メンバー
山口市糖尿病地域医療連携協議会メンバー

代表

橋本治

医師（小郡第一）矢野秀

医師（やの内科）奥田道有

医師（奥田胃腸科）

吉金秀樹

医師（よしかね循環器内科）

村上嘉一

医師（山口日赤）

澤山恵

看護師（山口日赤）

藤田直紀

医師（済生会山口）井本佳世子

管理栄養士（済生会山口）西田一也

医師（阿知須同仁）

野見山淳

医師（小郡第一）藤井淑枝

看護師（小郡第一）藤井寛昭

歯科医師（藤井歯科）中川明人

薬剤師（山口市薬剤師会）

眼科担当
小林元巳

医師（小林眼科）榎

医師（小郡第一）美穂

オブザーバー
三好正規

事務局

医師（阿知須共立）

小郡第一総合病院地域医療福祉連携室
e-mail：chiiki@ogoridaiichi.jp
電話：083-976-0201 FAX：083-976-0203

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担当 向野