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平成１７年１２月１日

生涯教育 XVII
シリーズ

北 海 道 医 報第１０４７号

１０．高齢者肺炎と誤嚥性肺炎

感染症―今、何が問題となっているのか？
札幌医科大学第三内科

高 橋 弘 毅認知症と誤認されることは少なくない。このよう

１．はじめにな症例では低酸素血症があっても発熱や呼吸困難気管支炎・肺炎は、わが国における死因別死亡を伴わないことが多い。そういった症例の多く率の第４位である。死亡率と年齢の関係でみるとは、家人の印象として、「食欲が落ちた。口数が極死亡者の９０％余が６５歳以上の高齢者である。特に端に減った。元気がなくなった。」など、呼吸器

７２歳以上の肺炎患者では、発症者における死亡率系以外の他覚的変化として認識される。このようは急激に増加する。今後高齢化社会が加速するわな日常生活上の何気ない変化に留意することが肺が国において、高齢者肺炎、とくに誤嚥性肺炎の炎の早期発見と低酸素血症の見落とし防止につな診断、治療および予防対策の向上は診療上の不可がる。

欠な課題である。

治療面においても、高齢者であることのデメリットが少なからずある。腎機能低下に伴う抗菌薬

２．高齢者肺炎の特徴の過剰投与、カルバペネム系薬やニューキノロン

高齢者の気管支炎・肺炎の特徴は、嚥下障害や系薬投与時に出現する神経症状の発生頻度が高ま慢性閉塞性肺疾患をもつことが多いこと、発熱やる。また、経口薬の場合、消化管からの吸収の差咳嗽などの自覚症状が軽い割に重症化しやすいこが大きく、安定した血中濃度がえられにくい。脱と、抗菌薬の用量設定に注意が必要なこと、病態水による電解質異常などに起因する全身状態の悪回復が遅く遷延化しやすいこと、数日の臥床でも化を招きやすく、治療を抗菌薬投与だけに頼ってADLの低下を招きやすいことである。若年者に比はならない。

べ高齢者では慢性閉塞性肺疾患（COPD）、間質性肺炎等の基礎疾患の合併率が上昇する。このよ

３．何故、誤嚥性肺炎が起きるのか？

うな基礎疾患に伴う肺の局所的障害が呼吸器感染発症が主に起炎病原体の感染力の強さに左右さ症の大きな誘因となっている。また、加齢に伴うれる若年者肺炎と異なり、高齢者の場合には宿主免疫力の低下（いわゆるコンプロマイズド

ホスサイドに弱点があるが故に肺炎を発症することがト）を誘因とする肺炎（日和見感染症）、嚥下機多い。その多くは、誤嚥を契機に発症する。誤嚥能や咳反射などの神経系の機能低下に基づく誤嚥という用語はそもそも医学的に２つに大別され性肺炎が増加するようになる。高齢者は呼吸器関る。

連以外の疾患を理由に入院の機会が多く、それだ

その一つは「急速かつ多量の胃内容物を誤ってけ院内感染症に罹患するチャンスが増え、各種耐気道内に吸引すること」との意味であり、意識レ性菌による呼吸器感染症の頻度も高くなる。したベルの低下や顕著な嚥下障害存在下での食事によがって、高齢者は肺炎に対して極めて高いリスクって誘発される。Medelson症候群がその代表でを背負っている。

ある。吸引した胃酸により化学的気道傷害が惹起

高齢者肺炎は発見が遅れる傾向があり重症化しされ、tumor necrosis factor-αやinterleukin‐８なやすいことも重要な特徴である。肺炎による脱水

どの炎症促進性サイトカインが誘導される。それと低酸素血症のため、せん妄や意識障害を呈し、によって、intercellular adhesion molecule‐１な第１０４７号

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どの血管内皮側のインテグリン発現と好中球の肺表１ 口腔・咽頭部・胃内細菌叢を変化させる原因・誘因内集積が生じる。病理組織学的検討では、酸によ

ａ．加齢に伴う唾液分泌量の低下
ｂ．ADLの低下、意識障害
ｃ．慢性閉塞性肺疾患、糖尿病、心不全、腎不全、肝不全などの基礎疾患の存在
ｄ．重喫煙、アルコール摂取過多などの生活習慣
ｅ．制酸剤、H２ブロッカー、経管栄養などによる胃液のpH上昇
ｆ．抗菌薬の連用る肺傷害は吸引後１分以内に始まり、２４時間後には著明な多核白血球浸潤を伴う肺炎像を呈することが知られている。
誤嚥のもう一つの型は不顕性誤嚥である。気づかないうちに少量の口腔・咽頭内分泌物や胃液を繰り返し気道内へ吸引するものである。高齢者にみられる誤嚥性肺炎の多くはこの不顕性誤嚥に基２）防御反射（咳反射、嚥下反射）の低下づく。このタイプの誤嚥で誘発される肺炎の発症

誤嚥性肺炎の発症の第二の誘因は気道への防御

機序は化学的気道傷害より病原性細菌感染による反射の低下である。防御反射には咳反射と嚥下反場合が多い。

射の２つの因子が含まれる。

では何故、高齢者は誤嚥性肺炎を起こしやすい

従来、加齢と共に咳反射が低下すると信じられのであろうか。その原因として、１）口腔・咽頭てきたが、最近の知見では否定的である。少なく

部および胃内細菌叢の変化、２）防御反射（咳反とも、ADLの高い健常人を対象とした場合には２０射、嚥下反射）の低下が挙げられる。

歳代から８０歳代まで、咳反射、嚥下反射共に有意

１）口腔・咽頭部および胃内細菌叢の変化な変化はみられないことが示されている。一方、健康人の口腔・咽頭部および胃内には通常嫌気大脳基底核に障害があると嚥下反射が低下する。

性菌が存在し、病原性細菌の繁殖を抑制していしかもその低下は夜間に顕著となる。Nakagawa

る。しかし、高齢者では正常細菌叢がしばしばグ１）によれば、老人病院で診療を受けた高齢T et al．

ラム陰性桿菌に変化している。その原因・誘因を者を２年間観察して肺炎の発生率を調査したとこ（表１）に挙げる。まず、第一に加齢に伴い唾液ろ、基底核領域の慢性期脳梗塞患者では脳梗塞の分泌量が低下し正常細菌叢が変化することであない患者に比べて肺炎の発生率が約３倍も高かっる。ADLの低下、意識障害があると唾液分泌量低た。また、脳梗塞患者では睡眠中の咳反射が著し下を進行させる。また、慢性閉塞性肺疾患、糖尿く低下する。したがって、脳梗塞患者にみられる病、心不全、腎不全、肝不全などの基礎疾患が存

夜間の防御反射の低下は貯留した病原性細菌を含在すると、正常細菌叢が変化しやすくなる。これむ唾液や胃内分泌物の気道内侵入を容易にする。

らの原因に加え、重喫煙、アルコール摂取過多なその結果、繰り返す不顕性誤嚥により肺炎が発症

どの生活習慣上の原因が正常細菌叢の変化をさらしやすくなる。に増幅させる。高齢者は腰痛などの疼痛を訴えることが多く、その対症療法としての消炎鎮痛薬に４．診断上の留意点

制酸剤やH２ブロッカーが処方される機会が多く、誤嚥性肺炎発症の契機となる誤嚥の多くは不顕胃液のpH上昇の原因となる。経管栄養も同様で性である。明らかな誤嚥のエピソードがなくてもある。抗菌薬を連用すれば、当然のことながら菌否定できない。つまり、症状だけからは誤嚥性肺交替現象が誘発される。

炎かどうかの判断は難しい。また、白血球の増多以上の変化は若年者でも起きうるが、高齢者ほがみられずCRP増加も軽度である場合がある。X

どそのリスクは高く、口腔・咽頭・胃内に病原性線検査では気道系に沿った分布を示すコンソリデ

細菌叢が常時存在し、肺炎が起きやすい状態に置ーションと不規則な粒状陰影がしばしば多区域にかれているといえる。

出現する。横隔膜や心陰影に重なる下葉背側に生じやすいため、読影に際しては見落とさないよう細心の注意が必要である。高齢者、特に中枢神経系、消化器系の基礎疾患を有する症例に対しては

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積極的に誤嚥性肺炎を疑うことが必要であり、可

元気な生活をしている高齢者で、急性気管支炎と能な限り胸部CT検査を施行し、その発見に努め診断できる症例に対しては経口ペニシリン系薬、る。

経口セフェム系薬を選択する。従来から気管支炎

慢性閉塞性肺疾患・肺気腫を基礎に発症する肺症状を繰り返し、抗菌薬投与の機会の多い例には炎ではコンソリデーションではなく、すりガラスマクロライドの少量長期投与をすると新たな気管陰影を呈し、間質性肺炎との鑑別に迷うことがあ支炎の発生頻度を減らすことができる。誤嚥性肺る。とくに胸部CT所見で明らかなlow attenuation

炎を繰りかえす症例にはニューキノロンや広域抗area（LAA）や嚢胞性変化を認める症例では所見菌薬を選択する。また、嫌気性菌を考慮に入れたの取り方に注意が必要である。

多剤併用も必要である。

細菌検査は原因菌の同定と的確な抗菌薬投与の３）口腔内ケアと嚥下訓練上で重要であるが、通常の喀痰検査では口腔内常丁寧な口腔内ケアは菌交代防止や感染の反復の在菌が混入するため、培養結果の解釈は慎重でな防止につながる。歯磨きの励行によって、呼吸器ければならない。同定には径気管支吸引法が優れ感染による発熱日数の減少と肺炎の発症率低下がている。誤嚥性肺炎を起こす細菌として、嫌気性得られることが示されている３）。入院患者には嚥菌ではPeptostreptococcus 属、Prevotella 属、Fuso-下訓練を施行する。

bacterium 属 な ど の 頻 度 が 高 い 。 広 義 の 嫌 気 性４）咳反射・嚥下反射を促進する薬物療法

菌、S. milleri属が関与することもある。好気性菌

アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬の投では黄色ブドウ球菌が最も多く、クレブシエラ、与によって嚥下障害の改善効果が得られる。まエンテロバクター、肺炎球菌、緑膿菌がこれに次た、カプサイシン投与による咳反射の亢進の他、ぐ。肺炎を繰り返す症例では平常時に嚥下障害のドパミン補充による嚥下障害改善法の報告があ検査をする（表２）。

る。これは基底核脳梗塞患者では基底核領域のド

表２ 嚥下障害の検査２）
簡易検査； 飲水試験、反復唾液嚥下試験、簡易嚥下
誘発試験
詳しい検査；単純X線検査、嚥下造影検査、鼻腔咽喉頭ファイバー検査、シンチグラフィー

パミン代謝が低下していることに基づいている。
５）ワクチン
肺炎球菌ワクチンは免疫能が正常な若年者において肺炎発症を有意に予防する。しかし、高齢者に対する効果については肺炎の発症率、死亡率を変えないとの報告もあるが、発熱日数の減少、入５．治療と予防策

院率の抑制の点で有効である。

１）呼吸管理・全身管理

参考文献

患者が呼吸困難を訴えなくとも動脈血ガス分析

１）Nakagawa T. et al. High incidence of pneu-を必ずチェックする。また、心肺に明らかな基礎

monia in elderly patients with basal ganglia疾患がなくとも肺炎を契機に顕在化することがあinfarction. Arch Intern Med １
９９７；１５７：３
２１‐るので、電解質、心電図、画像等によるチェックが必要である。とくに心不全の顕在化には注意を払う。過不足のない輸液管理が治療効果を左右する。
２）抗菌薬の使い方
外来、在宅診療において、呼吸器感染症の高齢者に対して抗菌薬を使用する際、その選択は日常生活上のPSの違いによって使い分けるとよい。
たとえば、たまに風邪をひく程度で活動性の高い

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２）成人市中肺炎診療ガイドライン

日本呼吸器学会編、東京、杏林舎 ２
００５．
３）Yoneyama T. et al. Oral care and pneumonia.
Oral Care Working Group. Lancet １
９９９；３
５
４：
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１５．