2024 年度 教育・保育給付認定申請書（新規・変更）兼－保育園等入園申込書（□ 新規・□ 転園・□ 予約・□ 夜間・□ 医ケア）
葛飾区長宛て2024年度保育施設利用申込案内の内容に同意のうえ、次のとおり教育・保育給付認定及び認可保育所・認定こども園・家庭的保育事業所(保育ママ)・小規模保育事業所の入園について申込みます。併せて利用調整及び利用者負担額（保育料）決定に際し、私及び私の世帯の情報を保管している保育課・子育て施設支援課・戸籍住民課・税務課・子ども家庭支援課・西生活課・東生活課から情報の提供を受けること及び、保育課・子育て応援課・子育て施設支援課・子ども家庭支援課・児童相談所・収納対策課・西生活課・東生活課・認可保育所・認定こども園・家庭的保育事業所(保育ママ)・小規模保育事業所に必要に応じ情報を提供することに同意します。

※申請書中の□はㇾ点チェックしてください。
申込者氏名

申込日

（代表保護者）

住所2年以内に葛飾区へ転入されてきた場合

葛飾区丁目番20年月日

号 （アパート・マンション名）号室

転入日□ 母携帯 □ 自宅
□ 父携帯）□ 他（□ 母携帯 □ 自宅
□ 父携帯）□ 他（電話番号
連絡先2
ハイフンなし数字のみ

フリガナ
氏 名

No.

続柄

※同居者（親族・知人等）も記入してください。

生年月日（西暦）（年齢）
年

1

月日中の状況
※在園名・在学校名・職業等を記入してください。

家族
構 2成歳）

年

月歳）

年

3月歳）

年

月（歳）

年

第1希望

□認定こども園□保育ママ□小規模保育事業所
面接日（ 月 日）

第2希望□認定こども園□保育ママ□小規模保育事業所
面接日（ 月 日）

第3希望□認定こども園□保育ママ□小規模保育事業所
面接日（ 月 日）

第4希望□認定こども園□保育ママ□小規模保育事業所
面接日（ 月 日）

第5希望□認定こども園□保育ママ□小規模保育事業所
面接日（ 月 日）

第6希望□認定こども園□保育ママ□小規模保育事業所
面接日（ 月 日）

日

4

月日

希望保育施設コード・施設名

日子（月日

母（年日

父（日5（歳）年月●幼稚園入園申込みの有無□ 保育園等の入園申込みと同時に、幼稚園の入園申込みを行っている。

日

6（歳）

年月

⇒ （（歳）

年

月

保育短時間の希望
入所希望月
保護者項目歳）□ 保育短時間を希望する（各保育施設が設定するコアタイム内の８時間）
20

基準指数

年
個人加算

□ 父 □ 母 □ひとり親□

離職加算

母□

□受託加算

育休
2

□父母不存在

0

20
世帯減算

兄弟加算
兄弟揃え

区外在住区内在勤者□ 父 □ 母 □単身赴任加算□双生児加算□1 □2 □3 □4
区外在住者
母 □1 □2 □3 □4□ 父 □ 母 □終了加算□生保就労□1 ☑2 □3 □4 □5 □6 ☑7 ☑8 ☑9 ☑10□卒園加算□卒認証加算□保育士加算

年認定時間
月日

月日 短時間□標準出産□1 □2 □3 □4 □5 □6□1 □2 □3 □4 □5 □6□ 父 □ 母 継続加算 □1 □2 □3 □4 □5 □6□同居者証なし
個人減算※裏面も記入してください

世帯加算

父

就労実績不足日※希望理由が出産の場合に在籍できる期間は、
月 1日から 出産予定月の２か月前から、出産月の２か月後までです。

手帳就労□ 父 □ 母月

●生活保護の状況□ 受けていない □ 申請中 □ 受けている（※ 受給中の場合は、受給証明書をご提出ください。）

日

8（幼稚園）●出産予定について□ 予定なし □ 予定あり
出産予定日
年日

7備考日

転居前の住所
連絡先1父月コード（優先連絡先）ハイフンなし数字のみ

入園
希
望児
童の数
字に○を付けてくだ
さい年

受領日

年

兄弟条件

□同保同時
□同保順次（上）□同保順次（下）□滞納（6月以上） □別保順次（同）□別保同時（同）□滞納（6月未満） □別保順次（希）□別保同時（希）

□国対象

□身体
□療育
□精神
□特別児童
□障害年金
□

父 ● 保育を必要とする理由は何ですか。
年月の □仕事をしている（ 常勤 ・ 自営 ・ パート/アルバイト ・ 内職 ・ 復職予定 ⇒ 入所後の復職予定日
状 □疾病のため通院している、心身に障害がある□同居親族等の介護・看護にあたっている□災害復旧にあたっている況 □求職活動をしている（ 採用予定 無 ・ 有 ） □就学・職業訓練のため通学している□その他（● 保育を必要とする理由は何ですか。
□仕事をしている（ 常勤 ・ 自営 ・ パート/アルバイト ・ 内職 ・ 復職予定 ⇒ 入所後の復職予定日
入 母 □出産予定があるため（ 出産休暇明けの復職予定 無 ・ 有 ）

年日 ））

月日 ）

所 の
※入園希望月の前後２か月以内に出産予定がある場合は、「出産要件」での利用調整となります。
状
産後休暇後に、育児休業を取得することなく復職を予定している場合のみ「就労要件」で利用調整を行います。
希 況□疾病のため通院している、心身に障害がある□同居親族等の介護・看護にあたっている□災害復旧にあたっている望□求職活動をしている（ 採用予定 無 ・ 有 ）□就学・職業訓練のため通学している□その他（理● 父母のいずれかが不存在の場合
由 父母・現在の状況（ □死別・今後の予定（ □離婚の状
況

□未婚□再婚□離婚 □別居 □その他
□親族または知人と同居 □その他）））※戸籍等の証明がない場合には、別途状況をお伺いする場合があります。
※お子さんの保育を必要とする理由や、認可保育所・認定こども園・家庭的保育事業所（保育ママ）・小規模保育事業所の入所、転園の希望理由などを具体的に記入してください。

● 現在、誰がお子さんを保育していますか。
□自宅で 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・（□その他の施設や祖父母宅へ預けている）が保育している□職場へ連れて行っている

保 ※ 認可保育所・認定こども園・家庭的保育事業所（保育ママ）・小規模保育事業所以外の施設へ預けている場合には、受託証明書を提出してください。
育子 状 ● どこへ預けていますか、または、これまで預けていましたかど 況 （認可保育所・認定こども園・家庭的保育事業所（保育ママ）・小規模保育事業所・認証保育所・幼稚園・その他）。

もの状
況

あ

施設名称・預け先を教えてください。

いつから預けていますか。

年月から年

月まで

● 認可保育所・認定こども園・家庭的保育事業所（保育ママ）・小規模保育事業所に入所・転園できなかった場合どうする予定ですか。
）が保育する□育児休業を延長する（年月まで延長予定）
待 □自宅で 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・（）の職場へ連れていく ⇒ [ 職場内に託児所 有 ・ 無 ]機 □ 父 ・ 母 ・ （状 □ 祖父母宅 ・ 認証保育所 ・ （）に預ける況 □転園できるまで現在の認可保育所・認定こども園・家庭的保育事業所（保育ママ）・小規模保育事業所等に通う）□その他（● 保育施設利用申込案内21ページをご覧の上、希望する兄弟姉妹の条件にチェックを入れてください。
□＜１＞必ず同時に同じ保育施設に入所させたい（※１）。（同保同時）

兄弟＜２＞同時に同じ保育施設に入所させたいが、それができない場合で、入所できる子がいるなら、どちらかを優先的に入所させたい。
姉⇒ □＜２－１＞上の子を優先的に入所させたい（※１）（※２）。（同保順次（上））妹⇒ □＜２－２＞下の子を優先的に入所させたい（※１）（※３）。（同保順次（下））で入＜３＞できる限り同じ保育施設に入所させたいが、同じ保育施設に入れない場合、異なる保育施設に入所することになってもよい。
所⇒ □＜３－１＞入所する時期がずれても構わないので、入所できる子から入所させたい。（別保順次（同））を⇒ □＜３－２＞異なる保育施設になったとしても、入所時期は揃えたい。（別保同時（同））希望□＜４＞異なる保育施設への入所でもよく、入所時期がずれても構わないので、入所できる子から入所させたい。（別保順次（希））され□＜５＞同時に入所できれば、異なる保育施設でも構わない。（別保同時（希））る場※１ 兄弟姉妹の希望施設を同一にする必要があります。
合※２ 同じ保育施設へ入所はできないが、上の子はどこかに入所できる場合、下の子の希望保育施設に空きがあっても、下の子は入所できません。
※３ 同じ保育施設へ入所はできないが、下の子がどこかに入所できる場合、上の子の希望保育施設に空きがあっても、上の子は入所できません。
氏 名祖
父
母の状
況

父方

母方

年齢

住 所

日中の状況

電話番号

祖父

常勤・自営・パート・疾病
無職・看護・死亡・不明（）

祖母

常勤・自営・パート・疾病無職・看護・死亡・不明（）

祖父

常勤・自営・パート・疾病
無職・看護・死亡・不明（）

祖母

常勤・自営・パート・疾病
無職・看護・死亡・不明

（）

□有
□無
● 今後転居の予定はありますか。
※ 転居予定ありの場合は、転居先の住所を記入してください。（転居予定日

年月日頃）（転居先住所）● 世帯に身体障害者手帳、愛の手帳、精神障害者保健福祉手帳の交付または特別児童扶養手当、障害基礎年金の受給いずれかに該当する人はいますか。
□無□有※ 有の場合、手帳または証書の写しを提出してください。
●滞納状況（保育料）□無 □有※ 有の場合納付計画を記入してください。分納をご希望の場合は、保育課入園相談係へご相談ください。
表面の家族構成の番号に対応する家族のマイナンバーを記入してください。

マイナンバー記入欄※ 令和５（2023）年度入園申込書のマイナンバー記入欄とは、記入箇所が異なっておりますのでご注意ください。

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