保医発0229第３号
平成24年２月29日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長

厚生労働省保険局歯科医療管理官

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成24年３月１日から新たに保険適用となるので通知する。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年3月1日
薬事法承認番号
223ADBZI00124000

販売名
ニコレー ＥＤＸ

製品名

製品コード

ニコレー ＥＤＸ

保険適用希望者
ケアフュージョン・ジャパン３２４合同会社（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

筋電計（Ⅱ）

223ADBZI00124000

誘発反応測定装置

223ADBZI00124000

聴覚誘発反応測定装置

223ADBZI00124000

眼振計

223ADBZI00124000

網膜電位測定装置

223ADBZI00124000

神経モニタ

223ADBZX00132000

Ｂ－Ｃｕｂｅ Ｘ線骨密度測定装置

Ｂ－Ｃｕｂｅ Ｘ線骨密度測定装置

4582387895821

223AFBZX00096000

涙道内視鏡

別表１のとおり223AIBZI00004000

パルスオキシメータ モデル ９５６０

パルスオキシメータ モデル ９５６０4562170730423

東洋メディック株式会社

Ｘ線骨密度測定装置（Ⅰ）

株式会社町田製作所

内視鏡

スター・プロダクト株式会社

パルスオキシメータ
診断用Ｘ線装置

223AIBZX00042000

デジタル一般Ｘ線撮影装置 ＲＥＸⅠ

デジタル一般Ｘ線撮影装置 ＲＥＸⅠ

4571324665801

アールテック株式会社

223AIBZX00046000

カボパンエグザムプラス

カボパンエグザムプラス

4580195734257

カボデンタルシステムズジャパン株式会社 ＣＴ撮影装置

22400BZX00003000

ＢｉＰＡＰ Ａｕｔｏ Ｓｙｓｔｅｍ Ｏｎｅ シリーズ

ＢｉＰＡＰ Ａｕｔｏ Ｓｙｓｔｅｍ Ｏｎｅ シリーズ

クリーンエアＶＥＬＩＡ

クリーンエアＶＥＬＩＡ １５０Ｔ

4560348415073

クリーンエアＶＥＬＩＡ １５０Ｎ

4560348415080

クリーンエアＶＥＬＩＡ １００Ｔ

4560348415097

フィリップス・レスピロニクス合同会社

22400BZX00003000
22400BZX00017000

在宅人工呼吸器（Ⅲ）
人工呼吸器

22400BZX00017000

22400BZX00017000

クリーンエアＶＥＬＩＡ １００Ｎ

4560348415103

クリーンエアＶＥＬＩＡ １５０Ｔ

4560348415073

クリーンエアＶＥＬＩＡ １５０Ｎ

4560348415080

クリーンエアＶＥＬＩＡ １００Ｔ

4560348415097

クリーンエアＶＥＬＩＡ １００Ｎ

4560348415103

クリーンエアＶＥＬＩＡ １５０Ｔ

4560348415073

クリーンエアＶＥＬＩＡ １５０Ｎ

4560348415080

クリーンエアＶＥＬＩＡ １００Ｔ

4560348415097

クリーンエアＶＥＬＩＡ １００Ｎ

4560348415103

レスメド株式会社

在宅人工呼吸器（Ⅰ）

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

人工呼吸器

22400BZX00018000

Ｓ９レスポンドＳ９レスポンド

4560348416117

レスメド株式会社

22400BZX00025000

ＲＥＳＭＥＤ Ｓ９ オート

ＲＥＳＭＥＤ Ｓ９ オート

4560348416216

レスメド株式会社

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

224AABZX00016000

ＳＯＭＡＴＯＭ パースペクティブ

ＳＯＭＡＴＯＭ パースペクティブ

シーメンス・ジャパン株式会社

ＣＴ撮影装置

224ABBZX00005000

大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ０
０３９
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ００４１
硬性腹腔・胸腔鏡

大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ０ 4953170918551
０３９
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ０ 4953170918544
０４１
ＷＡ５３０００１ 光学視管 ０°φ１０ｍｍ（ＩＲ）4042761076753

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

224ABBZX00010000
224ABBZX00019000

ＷＡ５３００５１ 光学視管 ３０°φ１０ｍｍ（ＩＲ）224ABBZX00028000

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

4042761076760
オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

224ADBZI00007000

ＥＮＤＯＥＹＥ ＦＬＥＸ 先端湾曲ビデオスコープ ＯＬＹ ＥＮＤＯＥＹＥ ＦＬＥＸ 先端湾曲ビデオスコープ ＯＬＹ 4953170310379
ＭＰＵＳ ＬＴＦ－Ｓ１９０－１０
ＭＰＵＳ ＬＴＦ－Ｓ１９０－１０
アイキューブＥｙｅｃｕｂｅｄ Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ

エレックス株式会社

超音波検査装置（Ⅰ）

224ADBZX00014000

レーダーサーク

日本光電工業株式会社

レーダーサーク

224ADBZX00014000

心電計（Ⅱ）
パルスオキシメータ

224AGBZX00010000

コンピュレイ スキャン

コンピュレイ スキャン4562389500015

トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会社 デジタル撮影装置

224AHBZX00007000

ハイサンソ３Ｓ

ハイサンソ３Ｓ

4987294901748

帝人ファーマ株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

224AIBZX00001000

アキュソン Ｓ１０００

アキュソン Ｓ１０００

超音波検査装置（Ⅱ）

224AKBZX00006000

ホワイトフォックス

ホワイトフォックス

持田シーメンスメディカルシステム株式会
社
白水貿易株式会社

1

ＣＴ撮影装置製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年3月1日
薬事法承認番号21900BZX00854000

販売名
画像診断ワークステーション ＲＥＧＩＵＳ Ｕｎｉｔｅａ

製品名
画像診断ワークステーション ＲＥＧＩＵＳ Ｕｎｉｔｅａ

製品コード

保険適用希望者

4560141936300

コニカミノルタエムジー株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
Ｘ線骨密度測定装置（Ⅰ）

4560141936317
4560141936324
4560141936331
22000BZX00387000

ハイサンソ ポータブル

ハイサンソ ポータブル

4987294901755

帝人ファーマ株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

222AIBZX00035000

デジタルラジオグラフィー ＡｅｒｏＤＲ ＳＹＳＴＥＭ

デジタルラジオグラフィー ＡｅｒｏＤＲ ＳＹＳＴＥＭ

4560141934702

コニカミノルタエムジー株式会社

デジタル撮影装置

4560141934405
4560141934733

2新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年3月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

20500BZY00826000

バスコエクスター

バスコエクスター バイパー

20900BZZ00277000

メラ安全弁

メラ安全弁

製品コード

保険適用希望者

4571104092797

大正医科器械株式会社

4544753033510

泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8) 血管内異物除去用ｶﾃｰﾃﾙ ① 細血管用127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥112,000

ユニチカ株式会社

042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰ
ﾒﾝ以上 ① 一般型¥15,400

瑞穂医科工業株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)¥111,000

川澄化学工業株式会社

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ④ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅳ)
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上)(Ⅳ)¥1,710040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ④ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅳ)
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上)(Ⅳ)¥1,710¥5,9604544753016629
21900BZZ00016000

ＳＢＡカテーテルキット

ＳＢＡカテーテルキット （ダブルルーメンエンドホー
ル型、ストリームフロー）

4961704247695
4961704247701
4961704247770

22200BZX00788000

Ｃｏ－Ｃｒ骨頭ＣｏＣｒ Ｈｅａｄ φ２２－Ｄ（－２．５ｍｍ）

4946329187281

ＣｏＣｒ Ｈｅａｄ φ２２（±０ｍｍ）

4946329187298

ＣｏＣｒ Ｈｅａｄ φ２２－Ｓ（＋２．５ｍｍ）

4946329193152

ＰＳ－１．３Ｍ

4987488006099

ＰＳ－１．５Ｍ

4987488006105

ＰＳ－１．８Ｍ

4987488006112

ＰＳ－２．１Ｍ

4987488006129

22200BZX00890000

ＰＳ－１．３Ｍ

4987488006099

22200BZX00890000

ＰＳ－１．５Ｍ

4987488006105

ＰＳ－１．８Ｍ

4987488006112

ＰＳ－２．１Ｍ

4987488006129

22200BZX00890000

カワスミ ポリスルホン ダイアライザー

22200BZX00890000

22300BZX00210A01

エクセリス ＣＲＴ－Ｄ

エクセリス ＣＲＴ－Ｄ

5414734505413¥1,760¥1,760

セント・ジュード・メディカル株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き埋込型除細動器¥4,190,000

セント・ジュード・メディカル株式会社

117 埋込型除細動器 (2) 埋込型除細動器(Ⅲ型)¥3,100,000

117 埋込型除細動器 (3) 埋込型除細動器(Ⅳ型)¥3,210,000

5414734506205
22300BZX00211A01

ハートマインダーＳＴ

ハートマインダーＳＴ ＶＲ

5414734506236
5414734506243

22300BZX00211A01

ハートマインダーＳＴ ＤＲ

5414734506212
5414734506229

22300BZX00399000

旭中空糸型透析器ＡＰＳ－Ｅ

ＡＰＳ－１２ＥＮｅｗ

4537693005761

ＡＰＳ－１５ＥＮｅｗ

4537693005778

ＡＰＳ－１８ＥＮｅｗ

4537693005785

ＡＰＳ－２１ＥＮｅｗ

4537693005792

22300BZX00399000

ＡＰＳ－１２ＥＮｅｗ

4537693005761

22300BZX00399000

ＡＰＳ－１５ＥＮｅｗ

4537693005778

ＡＰＳ－１８ＥＮｅｗ

4537693005785

ＡＰＳ－２１ＥＮｅｗ

4537693005792

ＥＳ１Ｌ０７１８７4545367052027

22300BZX00399000

22300BZX00462000

先端可動シースＡ

ＥＳ１Ｓ０６１８７4545367053925

ＥＳ１Ｍ０６１８７4545367053932

ＥＳ１Ｌ０６１８７4545367053949

3

旭化成クラレメディカル株式会社

ゼオンメディカル株式会社

006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ)
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上)(Ⅴ)¥1,830040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡未満)(Ⅴ)
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型)(膜面積1.5㎡以上)(Ⅴ)¥1,830001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (5) 遠位端
可動型¥1,940¥1,940¥140,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年3月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

22300BZX00462000

先端可動シースＡ

ＥＳ１Ｓ０７１８７4545367053956

ＥＳ１Ｍ０７１８７4545367053963

22300BZX00477000

モビキャス

モビキャス

4987482783682

223ACBZX00083000

オールシリコーンフォーリートレイキット

オールシリコーンフォーリトレイキット

4542187139600

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ゼオンメディカル株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (5) 遠位端
可動型¥140,000

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (5) 遠位端
可動型¥140,000

クリエートメディック株式会社

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ)

¥672

日本メドトロニック株式会社

113 埋込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型¥155,000

日本メドトロニック株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用¥4,730ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥557,000064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ(Ｓ)¥40,700

064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ¥76,000

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥82,200

4987482783699

4542187139617
4542187139624
4542187139631
4542187165241
4542187165258
4542187165265
4542187165272
4542187139648
4542187139655
4542187139662
22400BZX00005000

ＳｅｌｅｃｔＳｅｃｕｒｅリード

３８３０－６９0643169105409

22400BZX00006000

メドトロニック ディフレクタブル カテーテル

Ｃ３０４－Ｓ５９0643169104327

Ｃ３０４－Ｌ６９0643169104310

22400BZX00015000

Ｃｏｒａｉｌ ＡＭＴステム

別表２のとおり22400BZX00021000

ＶＥＲＴＥＸ ＳＥＬＥＣＴ システム

22400BZX00021000

22400BZX00021000

22400BZX00021000

３８３０－５９0643169105393

３．５Ｘ１２０ＭＭ チタンロッド

0613994641656

３．５Ｘ２４０ＭＭ チタンロッド

0613994641663

３．５Ｘ３００ＭＭ チタンロッド

0613994641670

３．５Ｘ１２０ＭＭ アジャスタブルロッド

0613994667236

３．２／３．５Ｘ１２０ＭＭ アジャスタブルロッド

0613994667212

３．２／３．５Ｘ２２０ＭＭ アジャスタブルロッド

0613994667205

３．５Ｘ２２０ＭＭ アジャスタブルロッド

0613994667199

３．５Ｘ１００ＭＭ プレベンドロッド

0613994666642

３．５Ｘ２００ＭＭ プレベンドロッド

0613994666635

３．５Ｘ２４０ＭＭ スレッディッドロッド

0613994665072

４．５Ｘ３６０ＭＭ スレッディッドロッド

0613994665058

５．５Ｘ３６０ＭＭ スレッディッドロッド

0613994665041

ミッドラインプレートＭシェイプ Ｓ

0613994666833

ミッドラインプレートＭシェイプ Ｍ

0613994666826

ミッドラインプレートＭシェイプ Ｌ

0613994666819

アジャスタブルＯＣプレート

0613994666949

ラミナフック４．５ＭＭ

0613994710574

ラミナフック６．０ＭＭ

0613994710581

オフセットラミナフック４．５ＭＭＬＥＦＴ

0613994655424

オフセットラミナフック６．０ＭＭＬＥＦＴ

0613994655400

オフセットラミナフック４．５ＭＭＲＩＧＨＴ

0613994655417

オフセットラミナフック６．０ＭＭＲＩＧＨＴ

0613994655394

４．５Ｘ ６ＭＭ ＯＣスクリュー0613994667052

４．５Ｘ ８ＭＭ ＯＣスクリュー0613994667045

４．５Ｘ１０ＭＭ ＯＣスクリュー0613994667038

4

メドトロニックソファモアダネック株式会社¥49,900

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年3月1日
薬事法承認番号
22400BZX00021000

販売名
ＶＥＲＴＥＸ ＳＥＬＥＣＴ システム

製品名

製品コード

保険適用希望者
メドトロニックソファモアダネック株式会社

４．５Ｘ１２ＭＭ ＯＣスクリュー0613994667021

４．５Ｘ１４ＭＭ ＯＣスクリュー0613994667014

４．５Ｘ１６ＭＭ ＯＣスクリュー0613994667007

４．５Ｘ１８ＭＭ ＯＣスクリュー0613994667373

５．０Ｘ ６ＭＭ ＯＣスクリュー0613994667335

５．０Ｘ ８ＭＭ ＯＣスクリュー0613994667328

５．０Ｘ１０ＭＭ ＯＣスクリュー0613994667311

５．０Ｘ１２ＭＭ ＯＣスクリュー0613994667304

５．０Ｘ１４ＭＭ ＯＣスクリュー0613994667298

５．０Ｘ１６ＭＭ ＯＣスクリュー0613994667281

５．０Ｘ１８ＭＭ ＯＣスクリュー0613994667274

22400BZX00021000

別表３のとおり22400BZX00021000

ＯＣ スクリューコネクター

0613994666918

ＯＣ スクリューコネクターオフセット

0613994666901

ラテラルコネクター１０ＭＭ

0613994664945

22400BZX00021000

ラテラルコネクター１３ＭＭ

0613994664938

クローズドエンドラテラルコネクター １０ＭＭ

0613994664921

クローズドエンドラテラルコネクター １３ＭＭ

0613994664914

アキシャルドミノ ３．２／３．５ ＴＯ ３．２／３．５

0613994641809

アキシャルドミノ ３．２／３．５ ＴＯ ４．５

0613994641816

アキシャルドミノ ３．２／３．５ ＴＯ ５．５

0613994641823

オフセットドミノ ３．２／３．５ ＴＯ ３．２／３．５

0613994641861

オフセットドミノ ３．２／３．５ ＴＯ ４．５

0613994641878

オフセットドミノ ３．２／３．５ ＴＯ ５．５

0613994641885

ケーブルコネクター

0613994641199

ロッドクロスリンク Ｓ

0613994664754

ロッドクロスリンク Ｍ

0613994664747

ロッドクロスリンク Ｌ

0613994664730

ＭＡＳクロスリンク Ｓ

0613994664808

ＭＡＳクロスリンク Ｍ

0613994664792

ＭＡＳクロスリンク Ｌ

0613994664785

決定機能区分

償還価格(円)

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥82,200

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥112,000064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥48,900

064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥71,300

22400BZX00023000

バイオメット ＯＳＳ ポーラス ステム

別表４のとおりバイオメット・ジャパン株式会社

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (4) 再建用強化部品¥610,000

22400BZX00029000

ＭＤＭ キャニュレイテッド スクリュー システム

４．０ｍｍ キャニュレイテッド キャンセラス ラグスク 4546937075910
リュー
4546937075927

株式会社日本エム・ディ・エム

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ･Ｓ)¥20,000

4546937075934
4546937075941
4546937075958
4546937075965
4546937075972
4546937075989
4546937075996
4546937076009
4546937076016
4546937076023
4546937076030
4546937076047
4546937076054

5新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年3月1日
薬事法承認番号
22400BZX00029000

販売名

製品名

ＭＤＭ キャニュレイテッド スクリュー システム

製品コード4546937076061

保険適用希望者
株式会社日本エム・ディ・エム

決定機能区分

償還価格(円)

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ･Ｓ)¥20,000

4546937076085

063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1) ﾜｯｼｬｰ(Ⅰ)¥3,030¥345,000

4540778139138

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③
会社
再狭窄抑制型
株式会社カネカ
023 涙液･涙道ｼﾘｺﾝﾁｭｰﾌﾞ4546937076078
22400BZX00029000

４．０ｍｍ ワッシャー

22400BZX00031000

プロマス エレメント ステントシステム

別表５のとおり223ABBZX00020000

カネカ涙道チューブ ＥＹ－Ｎ１

カネカ涙道チューブ ＥＹ－Ｎ１¥20,600

4540778139145
4540778139169
4540778139176
224ADBZX00001000

メリット ミニアクセスキット

別表６のとおりスーガン株式会社

6001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥3,560製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年3月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

15900BZZ01713000

セレコンカテーテル

セレコンカテーテル

16000BZZ01070000

ＵＫ－カテーテルキット

ＵＫ－カテーテルキット （全面Ｘ線不透過タイプ、 シ 4961704246315
ングルルーメン）
4961704246322

4543334180674

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥3,430

ユニチカ株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 抗血栓性型¥2,310

東郷メディキット株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 心臓ﾏﾙﾁﾊﾟｰﾊﾟｽ型¥6,610

ユニチカ株式会社

042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰ
ﾒﾝ以上 ① 一般型¥15,400

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ
ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥7,5304961704246339
4961704246353
4961704246360
4961704246377
4961704246391
4961704246407
4961704246414
4961704246421
ＵＫ－カテーテルキット （全面Ｘ線不透過タイプ、 ダ 4961704246711
ブルルーメン）
4961704246728
4961704246735
4961704246742
4961704246759
4961704246766
4961704246773
4961704246780
16100BZZ01089000

メディキット血管造影カテーテル

メディキット血管造影カテーテル

4543527224871
4543527224888
4543527224895
4543527224901
4543527224918
4543527224925
4543527224932
4543527224949
4543527224956
4543527224963

16100BZZ01735000

ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット

ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット （ツインエンド、 フルキットタイプ）

4961704248517
4961704248524
4961704248531

16300BZY00689000

アキュガイドサートフィックス

4046963356767
4046963356774
4046963356798
4046963356811
4046963356835

アキュガイド4522281254065
4522281502340
4522281254140
4522281512011
4522281255819
4522281253846
4522281254201

アキュガイド カスタムキット

4522281501169

7

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年3月1日
薬事法承認番号16300BZY00689000

販売名
アキュガイド製品名

製品コード

アキュガイド カスタムキット

4522281519928

サートフィックス

4022495083357

保険適用希望者
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

決定機能区分
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ
ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型

償還価格(円)¥7,5304022495085252
21100BZY00334000

アルファテック ネイルシステム

21100BZY00334000

別表７のとおりネクスメッドインターナショナル株式会社

別表８のとおり073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型

¥191,000073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型¥22,500

21100BZZ00463000

ガイディングカテーテル２ ロードマスター カミノ

ＧＸ７－ＱＣ３７５ＳＨ

4544043093392

株式会社グッドテック

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥22,500

21100BZZ00478000

4544760381437

ネクスメッドインターナショナル株式会社

073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型¥22,500

21300BZZ00351000

ベストマルチフィクセイションヒップスクリューネイル ロッキングスクリューシステム
スナイパー２
スナイパー２4543334180667

テルモ・クリニカルサプライ株式会社¥50,300

21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

ＰＦ６－ＡＬＲ１ＳＨ

4544043093408

株式会社グッドテック

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

ＰＦ６－ＡＬＲ１ＳＴＳＨ

4544043093415

ＰＦ６－ＡＬＲ１ＳＴ

4544043093422

ＰＦ６－ＪＵ３０4544043093446

ＰＦ６－ＮＲ４０

4544043093460

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型¥81,900

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型¥111,000

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型¥241,000

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥3,56021500BZG00010A01

ＥＰ カテーテルシリーズ

ＰＦ６－ＮＲ４５

4544043093477

ＰＦ６－ＮＬ４０4544043093453

ＰＦ６－ＪＡＬ１

4544043093439

ＥＰ カテーテルシリーズ

4544881150882

セント・ジュード・メディカル株式会社¥22,500

4544881150899
4544881150905
4544881150912
4544881150929
4544881150981
4544881151001
21500BZG00010A01

ＥＰ カテーテルシリーズ

4544881150936
4544881150967
4544881150974
4544881150998
4544881151018
4544881151025
4544881151032
4544881151049
4544881151063
4544881151070
4544881151087

21500BZG00010A01

ＥＰ カテーテルシリーズ

4544881150943
4544881150950
4544881151056
4544881151094
4544881151100
4544881151117
4544881151124
4544881151131

21500BZG00013A01

イントロデューサシリーズ

イントロデューサシリーズ

4544881151148
4544881151155

8

セント・ジュード・メディカル株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年3月1日
薬事法承認番号
21500BZG00013A01

販売名
イントロデューサシリーズ

21500BZG00013A01

製品名

製品コード

イントロデューサシリーズ

4544881151162

イントロデューサシリーズ

4544881151186

保険適用希望者
セント・ジュード・メディカル株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥3,560001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)¥18,100

4544881151193
21500BZZ00616000

ＭＤＭ コンプレッション ヒップ スクリュー システム

21500BZZ00616000

ワッシャー

4546937077914

サブラグスクリュー

4546937077884

株式会社エム・ディ・エム

063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1) ﾜｯｼｬｰ(Ⅰ)¥3,030060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5) 中空ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ･Ｌ)¥31,400

4546937077891
4546937077907
4546937077914
21600BZZ00127A01

ＩＰＴネイルシステム

別表９のとおり073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型¥187,000

21600BZZ00127A01

別表１０のとおり073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型¥22,500

21600BZZ00127A01

別表１１のとおり073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型¥56,800

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ
ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型¥7,53021600BZZ00254000

ＳＣＶカテーテルキット

21600BZZ00324000

ベストマルチフィクセイションヒップスクリューネイル マルチフィクス ロッキングスクリューシステム（滅菌済み）
金属ステントＦＥＥＬ ＳＴＥＮＴ ＢＺ

21600BZZ00463000

ＳＣＶカテーテルキット （トリプルルーメン）

株式会社ホムズ技研

4961704247817

ユニチカ株式会社

4544760506748

ネクスメッドインターナショナル株式会社

4545428021870

株式会社パイオラックスメディカルデバイス 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし¥253,000

株式会社ユー・ティー・エム

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用¥50,300

タキロン株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (11) ｼｰﾄ･ﾒｯｼｭ型(Ⅱ)¥114,000

セント・ジュード・メディカル株式会社

099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強
用 ③ 腹膜欠損用
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ② 特殊型

1㎠当たり\394029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ
軟質型¥6,370¥22,500

4545428021887
4545428021894
4545428021900
4545428021917
4545428021924
21600BZZ00598000

キャリー

別表１２のとおり

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

マイクロカテーテル

4580150690468

株式会社ユー・ティー・エム

¥63,200

4580150690475
4580150690482
4580150690499
4580150690505
4580150690512
21800BZZ10063000

スーパーフィクソーブＭＸ４０

スーパーフィクソーブＭＸ４０

4907077854061
4907077854757
4907077854764

22100BZX00465000

セキュアシリーズ

別表１３のとおり

22100BZX00867000

テンポラリー オクリュージョン バルーンカテーテル Ｏｎｙ 政宗
Ⅰ4544050093019

富士システムズ株式会社¥131,000

4544050093002
4544050093026
4544050093033
4544050093040
4544050093057
22100BZX00947000

ＵＫドレーンカテーテル

ＵＫドレーンカテーテル

4961704248227
4961704248265
4961704248395
4961704248401
4961704248418

9

ユニチカ株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年3月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

22100BZX00947000

ＵＫドレーンカテーテル

ＵＫドレーンカテーテル

4961704248425

ユニチカ株式会社

22100BZX01019000

ＣＶレガフォース ＥＸ

ＣＶレガフォース ＥＸ

4987350604194

テルモ株式会社

ＣＶレガフォース ＥＸ

4987350605016

３．５ ロッキングスクリュー4580118207745

22100BZX01019000

決定機能区分

償還価格(円)

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ
軟質型
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ
ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥6,370

株式会社ホムズ技研

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)¥6,790

センチュリーメディカル株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ)
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ)
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型¥239,000

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型¥111,000

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し事
故防止機構付加型¥241,000¥1,910¥7,5304987350605030
22200BZX00686000

ＨＡＩ鎖骨ロッキングプレートシステム

4580118207752
4580118207769
4580118207776
4580118207783
4580118207790
4580118207806
4580118207813
4580118207820
4580118207837
4580118207844
4580118207851
4580118207868
4580118207875
4580118207882
4580118207899
22200BZX00699000

Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用シリコーンカバードステント

ストレートタイプ ＢＳＤ０６０８Ｂ

222AIBZX00006000

コンファ ウロシステム Ⅱ

別表１４のとおり

222AIBZX00006000
22300BZX00100000

株式会社エフスリィー

別表１５のとおりＥＰシリーズ

22300BZX00100000

22300BZX00100000
223AABZX00030000

4582140607395

イントロカン セーフティ

５ＤＲ０５ＳＮ５／５－ＭＵＨ２4543043105340

５ＤＲ０５ＹＮ５／５－ＭＵＨ２4543043105357

５ＤＥ０５ＳＮ５／５－ＭＵＨ２4543043105364

５ＤＥ０５ＹＮ５／５－ＭＵＨ２4543043105371

５ＤＥ０５ＳＵ５／５－ＭＣ

4543043105418

５ＤＥ０５ＳＵ５／５－ＬＣ

4543043105425

５ＤＥ１０ＳＮ５／５ｍ２ＭＣＮ

4543043105432

６ＤＥ１０ＳＮ２／２－ＬＣ

4543043105449

５Ｆ－１５ＳＵ５Ｚ５－ＡＭＣ

4543043105388

５Ｆ－２０ＨＮ２Ａ５ｂ２ＣＳ

4543043105395

イントロカン セーフティ （イントロカン セーフティ ３） 4046964047107
4046964047183
4046964047244
4046964047305
4046964047367
4046964047442

10

ハナコメディカル株式会社

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

¥672
¥672
¥81,900

¥108

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年3月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

220AFBZX00196000

プロワン

プロワン

4548161445217

株式会社ジーシー

223AIBZX00046000

カボパンエグザムプラス

カボパンエグザムプラス

4580195734257

カボデンタルシステムズジャパン株式会社 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

ホワイトフォックス

ホワイトフォックス

223AIBZX00046000
224AKBZX00006000

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
パノラマ断層撮影装置

白水貿易株式会社

11

歯科用パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年3月1日
薬事法承認番号
222AGBZX00267000

223AFBZX00116000

販売名
コアーマックスⅡ

リファインＥＸ

223AFBZX00116000
223AFBZX00120000

オーソ ブライト

製品名

製品コード

コアーマックスⅡ 粉液セット

4987741045889

コアーマックスⅡ パウダー

4987741230759

コアーマックスⅡ リキッド

4987741230766

リファインＥＸ １００ｇ ②ピンク

4582275742633

リファインＥＸ ５００ｇ ②ピンク

4582275742640

リファインＥＸ １００ｇ ④ＬＦピンク

4582275742657

リファインＥＸ ５００ｇ ④ＬＦピンク

4582275742664

リファインＥＸ １００ｇ アイボリー

4582275742671

リファインＥＸ ５００ｇ アイボリー

4582275742688

リファインＥＸ １００ｇ ディープアイボリー

4582275742695

リファインＥＸ ５００ｇ ディープアイボリー

4582275742701

リファインＥＸ 液 １００ｍｌ

4582275742718

リファインＥＸ 液 ５００ｍｌ

4582275742725

オーソ ブライト スターターセット ピンク

4582275742763

オーソ ブライト スターターセット クリア

4582275742770

オーソ ブライト 粉 ５００ｇ

4582275742787

オーソ ブライト カラー スターターセット

4582275742817

オーソ ブライト カラー 粉 ２５０ｇ ブルー

4582275742824

オーソ ブライト カラー 粉 ２５０ｇ レッド

4582275742831

オーソ ブライト カラー 粉 ２５０ｇ オレンジ4582275742848

オーソ ブライト カラー 粉 ２５０ｇ グリーン

4582275742855

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

デンツプライ三金株式会社

052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用(硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上)

1g\268

山八歯材工業株式会社

043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(粉末)1g\28044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(液)1mL\19043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(粉末)1g\28044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(液)1mL\19山八歯材工業株式会社

オーソ ブライト スターターセット 粉 １００ｇ （クリア） 4582275742862
オーソ ブライト カラー スターターセット 粉 ５０ｇ （ク 4582275742879
リア）
オーソ ブライト カラー スターターセット 粉 ５０ｇ （ブ 4582275742886
ルー）
オーソ ブライト カラー スターターセット 粉 ５０ｇ
4582275742893（レッド）
オーソ ブライト カラー スターターセット 粉 ５０ｇ （オ 4582275742909
レンジ）
オーソ ブライト カラー スターターセット 粉 ５０ｇ （グ 4582275742916
リーン）
オーソ ブライト スターターセット ピンク
4582275742763

223AFBZX00120000

オーソ ブライト スターターセット クリア

4582275742770

オーソ ブライト 液 ２５０ｍｌ ピンク

4582275742794

オーソ ブライト 液 ２５０ｍｌ クリア

4582275742800

オーソ ブライト カラー スターターセット

4582275742817

オーソ ブライト スターターセット 液 ７０ｍｌ （クリア） 4582275742923
オーソ ブライト スターターセット 液 ７０ｍｌ （ピンク） 4582275742930

223AFBZX00123000

マックレジンⅡ

223AFBZX00123000
223AFBZX00124000

パーシャル ブライト

223AFBZX00124000
223AFBZX00191000

プロビファインオーソ ブライト カラー スターターセット 液 ７０ｍｌ

4582275742947

マックレジンⅡ 粉 １ｋｇ ＬＦピンク

4582275742619

マックレジンⅡ 液 ５００ｍｌ

4582275742626

パーシャル ブライト １－１セット ④ＬＦピンク

4582275742732

パーシャル ブライト 粉 ２５０ｇ ④ＬＦピンク

4582275742749

パーシャル ブライト １－１セット ④ＬＦピンク

4582275742732

パーシャル ブライト 液 ２６０ｍｌ

4582275742756

プロビファイン粉 ５０ｇ Ａ１4582275742954

プロビファイン粉 ５０ｇ Ａ２4582275742961

12

山八歯材工業株式会社
山八歯材工業株式会社

山八歯材工業株式会社

041 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂(粉末 ＪＩＳ適合品)

1g\5042 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂(液 ＪＩＳ適合品)

1mL\4043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(粉末)1g\28044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(液)1mL\19043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(粉末)1g\28新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年3月1日
薬事法承認番号223AFBZX00191000

販売名
プロビファイン

223AFBZX00191000

223AGBZX00158000

クシーノセムプラス

製品名

製品コード

プロビファイン粉 ５０ｇ Ａ３4582275742978

プロビファイン粉 ５０ｇ インサイザル

4582275742985

プロビファイン粉 ５０ｇ ④ＬＦピンク

4582275742992

プロビファイン粉 ５０ｇ ⑤クリア

4582275743005

プロビファイン粉 ５０ｇ ⑥ＬＦα4582275743012

プロビファイン粉 ２５０ｇ Ａ１4582275743029

プロビファイン粉 ２５０ｇ Ａ２4582275743036

プロビファイン粉 ２５０ｇ Ａ３4582275743043

プロビファイン粉 ２５０ｇ インサイザル

4582275743050

プロビファイン粉 ２５０ｇ ④ＬＦピンク

4582275743067

プロビファイン粉 ２５０ｇ ⑤クリア

4582275743074

プロビファイン粉 ２５０ｇ ⑥ＬＦα4582275743081

プロビファイン液 １００ｍｌ ファーストタイプ

4582275743098

プロビファイン液 ２６０ｍｌ ファーストタイプ

4582275743104

プロビファイン液 １００ｍｌ ノーマルタイプ

4582275743111

プロビファイン液 ２６０ｍｌ ノーマルタイプ

4582275743128

クシーノセムプラス セット

4987741045469

クシーノセムプラス 粉末

4987741045476

クシーノセムプラス 液

4987741045483

クシーノセムプラス プライマー

4987741045490

保険適用希望者
山八歯材工業株式会社

デンツプライ三金株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(粉末)1g\28044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(液)1mL\19046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液)

1g\441

224AFBZX00004000

ハヤテ

別表１６のとおり

株式会社クエスト

032 ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用(ＪＩＳ適合品)

8本1組\269

224AKBZX00001000

オプチバンド ウルトラ

オプチバンド ウルトラ トゥースカラー １．８ｇ入り シ 4560248675584
リンジ ５本オプチバンド ウルトラ トゥースカラー １．８ｇ入り シ 4560248675591
リンジ １０本
オプチバンド ウルトラ ブルーカラー １．８ｇ入り シリ 4560248675607
ンジ ５本
オプチバンド ウルトラ ブルーカラー １．８ｇ入り シリ 4560248675614
ンジ １０本サイブロン・デンタル株式会社

037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材

1g\90013

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年3月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

21200BZY00352000

ＴＰ ＭＸｉ セラミックブラケット

別表１７のとおり

21600BZY00601000

臼歯バンド

別表１８のとおり

製品コード

保険適用希望者
有限会社ティーピー・オーソドンテックス・ジャパン
株式会社バイオデント

14

決定機能区分

償還価格(円)

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\286002 歯科矯正用帯環 犬歯用及び臼歯用

1個\182

別表１

別表２
製品名

製品名

製品コード

ＬＡＣ－１５ＦＹ（１） スタンダード（Ｄｙｓｐｌａｓｉａ）

4545652324792

ＬＡＣ－０１ＮＹ

ＬＡＣ－１５ＦＺ（２） スタンダード

ＬＡＣ－０１ＮＺ

ＬＡＣ－１６ＮＸ

4545652324815

ＬＡＣ－０１ＦＸ

ＬＡＣ－１６ＮＹ

4545652324822

ＬＡＣ－０１ＦＹ

ＬＡＣ－１６ＮＺ

4545652324839

ＬＡＣ－０１ＦＺ

ＬＡＣ－１６ＦＸ

4545652324846

ＬＡＣ－０２ＮＸ

ＬＡＣ－１６ＦＹ4545652324853

ＬＡＣ－０２ＮＹ

ＬＡＣ－１６ＦＺ

4545652324860

ＬＡＣ－０２ＮＺ

ＬＡＣ－１７ＮＸ

4545652324877

ＬＡＣ－０２ＦＸ

ＬＡＣ－１７ＮＹ

4545652324884

ＬＡＣ－０２ＦＹ

ＬＡＣ－１７ＮＺ

4545652324891

ＬＡＣ－０２ＦＺ

ＬＡＣ－１７ＦＸ

4545652324907

ＬＡＣ－０３ＮＸ

ＬＡＣ－１７ＦＹ

4545652324914

ＬＡＣ－０３ＮＹ

ＬＡＣ－１７ＦＺ

4545652324921

ＬＡＣ－０３ＮＺ

ＬＡＣ－１８ＮＸ

4545652324938

ＬＡＣ－０３ＦＸ

ＬＡＣ－１８ＮＹ

4545652324945

ＬＡＣ－０３ＦＹ

ＬＡＣ－１８ＮＺ

4545652324952

ＬＡＣ－０３ＦＺ

ＬＡＣ－１８ＦＸ

4545652324969

ＬＡＣ－０４ＮＸ

ＬＡＣ－１８ＦＹ

4545652324976

ＬＡＣ－０４ＮＹ

ＬＡＣ－１８ＦＺ

4545652324983

ＬＡＣ－０４ＮＺ

ＬＡＣ－１９ＮＸ

4545652324990

ＬＡＣ－０４ＦＸ

ＬＡＣ－１９ＮＹ

4545652325003

ＬＡＣ－０４ＦＹ

ＬＡＣ－１９ＮＺ

ＬＡＣ－０４ＦＺ

ＬＡＣ－１９ＦＸ

ＬＡＣ－０５ＮＸ

ＬＡＣ－１９ＦＹ

4545652325034

ＬＡＣ－０５ＮＹ

ＬＡＣ－１９ＦＺ

4545652325041

ＬＡＣ－０５ＮＺ

ＬＡＣ－２０ＮＸ

4545652325058

ＬＡＣ－０５ＦＸ

ＬＡＣ－２０ＮＹ

4545652325065

ＬＡＣ－０５ＦＹ

ＬＡＣ－２０ＮＺ

4545652325072

ＬＡＣ－０５ＦＺ

ＬＡＣ－２０ＦＸ

4545652325089

ＬＡＣ－０６ＮＸ

ＬＡＣ－２０ＦＹ

4545652325096

ＬＡＣ－０６ＮＹ

ＬＡＣ－２０ＦＺ

4545652325102

ＬＡＣ－０６ＮＺ

ＬＡＣ－２１ＮＸ

ＬＡＣ－０６ＦＸ

ＬＡＣ－２１ＮＹ

ＬＡＣ－０６ＦＹ

ＬＡＣ－２１ＮＺ

4545652325195

ＬＡＣ－０６ＦＺ

ＬＡＣ－２１ＦＸ

4545652325201

ＬＡＣ－０７ＮＸ

ＬＡＣ－２１ＦＹ4545652325218

ＬＡＣ－０７ＮＹ

ＬＡＣ－２１ＦＺ

4545652325225

ＬＡＣ－０７ＮＺ

ＬＡＣ－２２ＮＸ

4545652325232

ＬＡＣ－０７ＦＸ

ＬＡＣ－２２ＮＹ

4545652325249

ＬＡＣ－０７ＦＹ

ＬＡＣ－２２ＮＺ

4545652325256

ＬＡＣ－０７ＦＺ

ＬＡＣ－２２ＦＸ

4545652325263

ＬＡＣ－０８ＮＸ

ＬＡＣ－２２ＦＹ

ＬＡＣ－０８ＮＹ

ＬＡＣ－２２ＦＺ

ＬＡＣ－０８ＮＺ

ＬＡＣ－２３ＮＸ

4545652341560

ＬＡＣ－０８ＦＸ

ＬＡＣ－２３ＮＹ

4545652341577

ＬＡＣ－０８ＦＹ

ＬＡＣ－２３ＮＺ

4545652341584

ＬＡＣ－０８ＦＺ

ＬＡＣ－２３ＦＸ

4545652341591

ＬＡＣ－０９ＮＸ

ＬＡＣ－２３ＦＹ4545652341607

ＬＡＣ－０９ＮＹ

ＬＡＣ－２３ＦＺ

4545652341614

ＬＡＣ－０９ＮＺ

ＬＡＣ－２４ＮＸ

ＬＡＣ－０９ＦＸ

ＬＡＣ－２４ＮＹ

ＬＡＣ－０９ＦＹ

ＬＡＣ－２４ＮＺ

4545652341645

ＬＡＣ－０９ＦＺ

ＬＡＣ－２４ＦＸ

4545652341652

ＬＡＣ－１０ＮＸ

ＬＡＣ－２４ＦＹ

4545652341669

ＬＡＣ－１０ＮＹ

ＬＡＣ－２４ＦＺ

4545652341676

ＬＡＣ－１０ＮＺ

ＬＡＣ－２５ＮＸ

4545652341683

ＬＡＣ－１０ＦＸ

ＬＡＣ－２５ＮＹ

4545652341690

ＬＡＣ－１０ＦＹ

ＬＡＣ－２５ＮＺ

4545652341706

ＬＡＣ－１０ＦＺ

ＬＡＣ－２５ＦＸ

ＬＡＣ－０１ＮＸ

製品コード

製品名

ＬＡＣ－１１ＮＸ

ＬＡＣ－２５ＦＹ

ＬＡＣ－１１ＮＹ

ＬＡＣ－２５ＦＺ

ＬＡＣ－１１ＮＺ

ＬＡＣ－２６ＮＸ

ＬＡＣ－１１ＦＸ

ＬＡＣ－２６ＮＹ

ＬＡＣ－１１ＦＹ

ＬＡＣ－２６ＮＺ

ＬＡＣ－１１ＦＺ

ＬＡＣ－２６ＦＸ

ＬＡＣ－１２ＮＸ

ＬＡＣ－２６ＦＹ

ＬＡＣ－１２ＮＹ

ＬＡＣ－２６ＦＺ

ＬＡＣ－１２ＮＺ

ＬＡＣ－２７ＮＸ

ＬＡＣ－１２ＦＸ

ＬＡＣ－２７ＮＹ

ＬＡＣ－１２ＦＹ

ＬＡＣ－２７ＮＺ

ＬＡＣ－１２ＦＺ

ＬＡＣ－２７ＦＸ

ＬＡＣ－１３ＮＸ

ＬＡＣ－２７ＦＹ

ＬＡＣ－１３ＮＹ

ＬＡＣ－２７ＦＺ

ＬＡＣ－１３ＮＺ

ＬＡＣ－２８ＮＸ

ＬＡＣ－１３ＦＸ

ＬＡＣ－２８ＮＹ

ＬＡＣ－１３ＦＹ

ＬＡＣ－２８ＮＺ

ＬＡＣ－１３ＦＺ

ＬＡＣ－２８ＦＸ

ＬＡＣ－１４ＮＸ

ＬＡＣ－２８ＦＹ

ＬＡＣ－１４ＮＹ

ＬＡＣ－２８ＦＺ

製品コード4545652324808

4545652325010（３） １３５°ハイオフセット

4545652325027

4545652325119（４） ラテラライズド

4545652325188

4545652325270（５） スタンダードＳＮ

4545652341553

4545652341621（６） ラテラライズドＳＮ

ＬＡＣ－１４ＮＺ
ＬＡＣ－１４ＦＸ
ＬＡＣ－１４ＦＹ
ＬＡＣ－１４ＦＺ
ＬＡＣ－１５ＮＸ
ＬＡＣ－１５ＮＹ
ＬＡＣ－１５ＮＺ
ＬＡＣ－１５ＦＸ

154545652341638

別表３

別表４
製品名

製品コード

別表６
製品名

製品コード

バイオメット ＯＳＳ ポーラス ステム

4560229881010

製品名0613994415110

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．０Ｘ１２ＭＭ

0613994415103

4560229881027

0884450008799

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．０Ｘ１４ＭＭ

0613994415097

4560229881034

0884450008812

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．０Ｘ１６ＭＭ

0613994415080

4560229881041

0884450008829

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．０Ｘ１８ＭＭ

0613994415073

4560229881058

0884450012567

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．０Ｘ２０ＭＭ

0613994415158

4560229881065

0884450011454

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．０Ｘ２２ＭＭ0613994415165

4560229881072

0884450008805

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．０Ｘ２４ＭＭ

0613994415141

4560229881089

0884450012574

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．０Ｘ２６ＭＭ

0613994415134

4560229881096

0884450012581

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．０Ｘ２８ＭＭ

0613994415127

4560229881102

0884450012598

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．０Ｘ３０ＭＭ

0613994469236

4560229881119

0884450012840

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．０Ｘ３２ＭＭ

0613994469243

4560229881126

0884450012857

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．０Ｘ３４ＭＭ

0613994416865

4560229881133

0884450012604

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．０Ｘ３６ＭＭ

0613994416872

4560229881140

0884450012550

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．０Ｘ３８ＭＭ

0613994416889

4560229881157

0884450012833

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．０Ｘ４０ＭＭ

0613994416896

4560229881164

0884450008751

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．０Ｘ４２ＭＭ

0613994416902

4560229881171

0884450008768

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．０Ｘ４４ＭＭ

0613994416919

4560229881188

0884450012307

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．０Ｘ４６ＭＭ

0613994416926

4560229881195

0884450008775

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．０Ｘ４８ＭＭ

0613994650689

4560229881201

0884450012611

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．０Ｘ５０ＭＭ

0613994650696

4560229881218

0884450012628

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．０Ｘ５２ＭＭ

0613994650702

4560229881225

0884450012635

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．５Ｘ１０ＭＭ

0613994650719

4560229881232

0884450012642

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．５Ｘ１２ＭＭ

0613994650726

4560229881249

0884450012659

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．５Ｘ１４ＭＭ

0613994650733

4560229881256

0884450012864

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．５Ｘ１６ＭＭ

0613994650740

4560229881263

0884450012666

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．５Ｘ１８ＭＭ

0613994650757

4560229881270

0884450013267

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．５Ｘ２０ＭＭ

0613994650764

4560229881287

0884450012673

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．５Ｘ２２ＭＭ0613994650771

4560229881294

0884450012680

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．５Ｘ２４ＭＭ

0613994650788
0613994650795

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．５Ｘ２８ＭＭ

0613994650672

4560229881300
4560229881317
4560229881324

0884450013274

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．５Ｘ２６ＭＭ
キャニュレイティッドＭＡＳ ４．５Ｘ３０ＭＭ

0613994650559

4560229881331

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．５Ｘ３２ＭＭ

0613994650566

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．５Ｘ３４ＭＭ

0613994650573

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．５Ｘ３６ＭＭ

0613994650580

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．５Ｘ３８ＭＭ

0613994650597

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．５Ｘ４０ＭＭ

0613994650603

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．５Ｘ４２ＭＭ

0613994650610

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＭＲ ＯＵＳ ２．５０ｘ８ｍｍ 8714729778554

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．５Ｘ４４ＭＭ

0613994650627

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＭＲ ＯＵＳ ２．７５ｘ８ｍｍ 8714729778561

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．５Ｘ４６ＭＭ

0613994650634

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＭＲ ＯＵＳ ３．００ｘ８ｍｍ 8714729778578

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．５Ｘ４８ＭＭ

0613994650641

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＭＲ ＯＵＳ ３．５０ｘ８ｍｍ 8714729778585

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．５Ｘ５０ＭＭ

0613994650658

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＭＲ ＯＵＳ ２．５０ｘ１２ｍｍ 8714729778615

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．５Ｘ５２ＭＭ

0613994650665

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＭＲ ＯＵＳ ２．７５ｘ１２ｍｍ 8714729778622

キャニュレイティッドＭＡＳ ＰＴ ４．０Ｘ２０ＭＭ

0613994656278

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＭＲ ＯＵＳ ３．００ｘ１２ｍｍ 8714729778639

キャニュレイティッドＭＡＳ ＰＴ ４．０Ｘ２２ＭＭ0613994656261

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＭＲ ＯＵＳ ３．５０ｘ１２ｍｍ 8714729778646

キャニュレイティッドＭＡＳ ＰＴ ４．０Ｘ２４ＭＭ

0613994656254

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＭＲ ＯＵＳ ２．５０ｘ１６ｍｍ 8714729778677

キャニュレイティッドＭＡＳ ＰＴ ４．０Ｘ２６ＭＭ

0613994656247

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＭＲ ＯＵＳ ２．７５ｘ１６ｍｍ 8714729778684

キャニュレイティッドＭＡＳ ＰＴ ４．０Ｘ２８ＭＭ

0613994656230

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＭＲ ＯＵＳ ３．００ｘ１６ｍｍ 8714729778691

キャニュレイティッドＭＡＳ ＰＴ ４．０Ｘ３０ＭＭ

0613994656223

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＭＲ ＯＵＳ ３．５０ｘ１６ｍｍ 8714729778707

キャニュレイティッドＭＡＳ ＰＴ ４．０Ｘ３２ＭＭ

0613994656216

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＭＲ ＯＵＳ ２．５０ｘ２０ｍｍ 8714729778738

キャニュレイティッドＭＡＳ ＰＴ ４．０Ｘ３４ＭＭ

0613994656209

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＭＲ ＯＵＳ ２．７５ｘ２０ｍｍ 8714729778745

キャニュレイティッドＭＡＳ ＰＴ ４．０Ｘ３６ＭＭ

0613994656193

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＭＲ ＯＵＳ ３．００ｘ２０ｍｍ 8714729778752

キャニュレイティッドＭＡＳ ＰＴ ４．０Ｘ３８ＭＭ

0613994656186

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＭＲ ＯＵＳ ３．５０ｘ２０ｍｍ 8714729778769

キャニュレイティッドＭＡＳ ＰＴ ４．０Ｘ４０ＭＭ

0613994656179

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＭＲ ＯＵＳ ２．５０ｘ２４ｍｍ 8714729778790

別表５
製品名

製品コード

ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＭＲ ＯＵＳ ２．７５ｘ２４ｍｍ 8714729778806
ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＭＲ ＯＵＳ ３．００ｘ２４ｍｍ 8714729778813
ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＭＲ ＯＵＳ ３．５０ｘ２４ｍｍ 8714729778820
ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＭＲ ＯＵＳ ２．５０ｘ２８ｍｍ 8714729778851
ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＭＲ ＯＵＳ ２．７５ｘ２８ｍｍ 8714729778868
ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＭＲ ＯＵＳ ３．００ｘ２８ｍｍ 8714729778875
ＰＲＯＭＵＳ ＥＬＥＭＥＮＴ ＭＲ ＯＵＳ ３．５０ｘ２８ｍｍ 8714729778882

16

メリット ミニアクセスキット

製品コード

キャニュレイティッドＭＡＳ ４．０Ｘ１０ＭＭ

0884450008782

0884450013281
0884450013298

別表７

別表８
製品名

Ｆｅｍｏｒａｌ Ｎａｉｌ（フェモラルネイル）

製品コード

製品名

製品コード

4544760802840 Ｔｉｂｉａｌ Ｎａｉｌ（ティビアルネイル）

4544760803724

4544760802857

4544760803731

4544760803878

4544760802864

4544760803748

製品コード4544760803885

4544760803861

4544760802871

4544760803892

4544760802888

4544760803908

4544760802895

4544760803915

4544760802901

4544760803922

4544760802918

4544760803939

4544760802925

4544760803946

4544760802932

4544760803953

4544760802949

4544760803960

4544760802956

4544760803977

4544760802963

4544760803984

4544760802970

4544760803991

4544760802987

4544760804004

4544760802994

4544760804011

4544760803007

4544760804028

4544760803014

4544760804035

4544760803021

4544760804042

4544760803038

4544760804059

4544760803045

4544760804066

4544760803052

4544760804073

4544760803069

4544760804080

4544760803076

4544760804097

4544760803083

4544760804103

4544760803090

4544760804110

4544760803106

4544760804127

4544760803113
4544760803120
4544760803137
4544760803144
4544760803151
4544760803168
4544760803175
4544760803182
4544760803199
4544760803205
4544760803212
4544760803229
4544760803236
4544760803243
4544760803250
4544760803267
4544760803274
Ｔｉｂｉａｌ Ｎａｉｌ（ティビアルネイル）

製品名Ｉｎｔｅｒｌｏｃｋ Ｓｃｒｅｗ（インターロックスクリュー）

4544760803281
4544760803298
4544760803304
4544760803311
4544760803328
4544760803335
4544760803342
4544760803359
4544760803366
4544760803373
4544760803380
4544760803397
4544760803403
4544760803410
4544760803427
4544760803434
4544760803441
4544760803458
4544760803465
4544760803472
4544760803489
4544760803496
4544760803502
4544760803519
4544760803526
4544760803533
4544760803540
4544760803557
4544760803564
4544760803571
4544760803588
4544760803595
4544760803601
4544760803618
4544760803625
4544760803632
4544760803649
4544760803656
4544760803663
4544760803670
4544760803687
4544760803694
4544760803700
4544760803717

17

別表９

別表1０
製品名

ネイル１２５°

ネイル１３０°

製品コード

製品名

製品コード

製品名
ディスタルスクリュー

製品コード4560264408289 ＥＦネイル１３０°ロング 左4560264409293

4560264408876

4560264408296

4560264409309

4560264408883

4560264408302

4560264409316

4560264408890

4560264408319

4560264409941

4560264408906

4560264408326

4560264409361

4560264408913

4560264408333

4560264409378

4560264408920

4560264408340

4560264409385

4560264408937

4560264408357

4560264409392

4560264408944

4560264408364

4560264409958

4560264408951

4560264408371 ＥＦネイル１３０°ロング 右4560264409408

4560264408968

4560264408388

4560264409415

4560264408975

4560264408395

4560264409422

4560264408982

ネイル１２５°4560264408265

4560264409439

4560264408999

ネイル１３０°4560264408272

4560264409446

4560264409002

ネイル１２５°ロング 左4560264408401

4560264409453

4560264409019

4560264408418

4560264409460

4560264409026

4560264408425

4560264409477

4560264408432

4560264409965

ネイル１３０°ロング 左4560264409033
ＥＦディスタルスクリュー4560264409699

4560264408449

4560264409705

4560264408456

4560264409712

4560264409972

4560264409729

4560264408463

4560264409736

4560264408470

4560264409743

4560264408487

4560264409750

4560264408494

4560264409767

4560264408500

4560264409774

4560264408517

4560264409781

4560264408524

4560264409798

4560264408531

4560264409804

4560264408548

4560264409811

4560264408555

4560264409828

4560264408562

4560264409835

4560264408579

4560264409842

4560264408586

4560264409859

4560264408593

4560264409866

4560264408609
4560264408616
4560264408623
ネイル１２５°ロング 右別表1１4560264408630
4560264408647

製品名4560264408654

ネイル１２５°ロング 右ネイル１３０°ロング 右ＥＦラグスクリュー

4560264408661

4560264409491

4560264408678

4560264409507

4560264408685

4560264409514

4560264408692

4560264409521

4560264408708

4560264409538

4560264408715

4560264409545

4560264408722

4560264409552

4560264408739

4560264409569

4560264408746

4560264409576

4560264408753

4560264409583

4560264408760

ＥＦエクストラスクリュー4560264409606

4560264408784

4560264409613

4560264408791

4560264409620

4560264408807

4560264409637

4560264408814

4560264409644

4560264408821

4560264409651

4560264408838

4560264409668

4560264408845

4560264409675

4560264408852

4560264409682

4560264409040
4560264409057
4560264409064
4560264409071
4560264409088
4560264409095

ＥＦネイル１３０°4560264409101
4560264409118
4560264409125
4560264409132
4560264409149
4560264409156

ＥＦネイル１２５°ロング 左4560264409163
4560264409170
4560264409187
4560264409194
4560264409200
4560264409217
4560264409224
4560264409231
4560264409934

ＥＦネイル１３０°ロング 左4560264409590

4560264408777

4560264408869
ＥＦネイル１２５°

製品コード4560264409484

4560264409248
4560264409255
4560264409262
4560264409279
4560264409286

18

別表１２

別表１４
製品名

キャリー

製品コード
4562150374043

製品コード4530381440196

4562150374050

4534089807848

ハヤテ臼歯 8歯組 A1 M28 下顎4530381440202

4562150374067

4534089807855

ハヤテ臼歯 8歯組 A1 M30 上顎4530381440219

4562150374074

4534089807862

ハヤテ臼歯 8歯組 A1 M30 下顎4530381440226

4562150374081

4534089807879

ハヤテ臼歯 8歯組 A1 M32 上顎4530381440233

4534089807886

ハヤテ臼歯 8歯組 A1 M32 下顎4530381440240

4562150374104

4534089807893

ハヤテ臼歯 8歯組 A1 M34 上顎4530381440318

4562150374111

4534089807886

ハヤテ臼歯 8歯組 A1 M34 下顎4530381440325

4562150374128

4534089807893

ハヤテ臼歯 8歯組 A2 M28 上顎4530381440011

4562150374135

4534089807909

ハヤテ臼歯 8歯組 A2 M28 下顎4530381440028

4562150374142

4534089807916

ハヤテ臼歯 8歯組 A2 M30 上顎4530381440035

4562150374159

4534089807923

ハヤテ臼歯 8歯組 A2 M30 下顎4530381440042

4562150374166

4534089807930

ハヤテ臼歯 8歯組 A2 M32 上顎4530381440059

4562150374173

4534089807947

ハヤテ臼歯 8歯組 A2 M32 下顎4530381440066

4562150374180

4534089807954

ハヤテ臼歯 8歯組 A2 M34 上顎4530381440257

4562150374197

4534089807961

ハヤテ臼歯 8歯組 A2 M34 下顎4530381440264

4562150374203

4534089807978

ハヤテ臼歯 8歯組 A3 M28 上顎4530381440073

4562150374210

4534089807985

ハヤテ臼歯 8歯組 A3 M28 下顎4530381440080

4562150374227

4534089807992

ハヤテ臼歯 8歯組 A3 M30 上顎4530381440097

4562150374234

4534089808005

ハヤテ臼歯 8歯組 A3 M30 下顎4530381440103

4562150374241

4534089808012

ハヤテ臼歯 8歯組 A3 M32 上顎4530381440110

4562150374258

4534089808029

ハヤテ臼歯 8歯組 A3 M32 下顎4530381440127

4562150374265

4534089808036

ハヤテ臼歯 8歯組 A3 M34 上顎4530381440271

4562150374272

4534089808043

ハヤテ臼歯 8歯組 A3 M34 下顎4530381440288

4562150374289

4534089808050

ハヤテ臼歯 8歯組 A3.5 M28 上顎4530381440134

4562150374296

4534089808067

ハヤテ臼歯 8歯組 A3.5 M28 下顎4530381440141

4562150374302

4534089808074

ハヤテ臼歯 8歯組 A3.5 M30 上顎4530381440158

4562150374319

ハヤテ臼歯 8歯組 A3.5 M30 下顎4530381440165

4562150374326

ハヤテ臼歯 8歯組 A3.5 M32 上顎4530381440172

4562150374333

ハヤテ臼歯 8歯組 A3.5 M32 下顎4530381440189

ハヤテ臼歯 8歯組 A3.5 M34 上顎4530381440295

4562150374357

コンファ ウロシステム Ⅱ

別表１５

ハヤテ臼歯 8歯組 A3.5 M34 下顎4530381440301

4534089807831

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M28 右上44530381451451

4562150374371

4534089807848

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M28 右下44530381451468

4562150374388

4534089807855

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M28 左上44530381451475

4562150374395

4534089807862

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M28 左下44530381451482

4534089807879

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M28 右上54530381451499

4534089807886

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M28 右下54530381451505

4534089807893

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M28 左上54530381451512

4534089807886

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M28 左下54530381451529

4534089807893

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M28 右上64530381451536

4562150374364

別表１３

製品名

製品コード

コンファ ウロシステム Ⅱ

コンファ ウロシステム Ⅱ

製品名

製品コード

ハヤテ臼歯 8歯組 A1 M28 上顎4562150374340

コンファ ウロシステム Ⅱ

製品名4534089807831

4562150374098

セキュアシリーズ

別表1６
製品名

製品コード
0650862313260

4534089807909

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M28 右下64530381451543

0650862313284

4534089807916

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M28 左上64530381451550

0650862315332

4534089807923

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M28 左下64530381451567

0650862315349

4534089807930

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M28 右上74530381451574

0650862315356

4534089807947

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M28 右下74530381451581

0650862315363

4534089807954

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M28 左上74530381451598

0650862315370

4534089807961

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M28 左下74530381451604

0650862315394

4534089807978

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M30 右上44530381451611

0650862315400

4534089807985

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M30 右下44530381451628

0650862315417

4534089807992

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M30 左上44530381451635

0650862315424

4534089808005

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M30 左下44530381451642

0650862315431

4534089808012

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M30 右上54530381451659

0650862315264

4534089808029

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M30 右下54530381451666

0650862315271

4534089808036

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M30 左上54530381451673

0650862315288

4534089808043

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M30 左下54530381451680

0650862315448

4534089808050

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M30 右上64530381451697

0650862315318

4534089808067

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M30 右下64530381451703

0650862315387

4534089808074

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M30 左上64530381451710

0650862316261

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M30 左下64530381451727

0650862316285

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M30 右上74530381451734

0650862316445

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M30 右下74530381451741

0650862316339

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M30 左上74530381451758

0650862316360

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M30 左下74530381451765

0650862316377

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M32 右上44530381451772

0650862312003

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M32 右下44530381451789

0650862312010

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M32 左上44530381451796

0650862312027

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M32 左下44530381451802

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M32 右上54530381451819

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M32 右下54530381451826

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M32 左上54530381451833

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M32 左下54530381451840

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M32 右上64530381451857

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M32 右下64530381451864

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M32 左上64530381451871

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M32 左下64530381451888

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M32 右上74530381451895

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M32 右下74530381451901

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M32 左上74530381451918

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M32 左下74530381451925

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M34 右上44530381452410

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M34 右下44530381452427

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M34 左上44530381452434

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M34 左下44530381452441

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M34 右上54530381452458

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M34 右下54530381452465

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M34 左上54530381452472

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M34 左下54530381452489

19

製品名

製品コード

製品名

製品コード

製品名

製品コード

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M34 右上64530381452496 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M30 右上44530381450652 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M32 右上64530381451376

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M34 右下64530381452502 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M30 右下44530381450669 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M32 右下64530381451383

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M34 左上64530381452519 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M30 左上44530381450676 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M32 左上64530381451390

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M34 左下64530381452526 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M30 左下44530381450683 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M32 左下64530381451406

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M34 右上74530381452533 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M30 右上54530381450690 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M32 右上74530381451413

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M34 右下74530381452540 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M30 右下54530381450706 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M32 右下74530381451420

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M34 左上74530381452557 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M30 左上54530381450713 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M32 左上74530381451437

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A1 M34 左下74530381452564 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M30 左下54530381450720 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M32 左下74530381451444

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M28 右上44530381450010 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M30 右上64530381450737 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M34 右上44530381452250

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M28 右下44530381450027 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M30 右下64530381450744 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M34 右下44530381452267

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M28 左上44530381450034 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M30 左上64530381450751 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M34 左上44530381452274

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M28 左下44530381450041 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M30 左下64530381450768 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M34 左下44530381452281

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M28 右上54530381450058 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M30 右上74530381450775 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M34 右上54530381452298

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M28 右下54530381450065 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M30 右下74530381450782 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M34 右下54530381452304

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M28 左上54530381450072 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M30 左上74530381450799 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M34 左上54530381452311

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M28 左下54530381450089 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M30 左下74530381450805 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M34 左下54530381452328

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M28 右上64530381450096 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M32 右上44530381450812 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M34 右上64530381452335

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M28 右下64530381450102 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M32 右下44530381450829 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M34 右下64530381452342

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M28 左上64530381450119 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M32 左上44530381450836 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M34 左上64530381452359

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M28 左下64530381450126 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M32 左下44530381450843 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M34 左下64530381452366

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M28 右上74530381450133 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M32 右上54530381450850 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M34 右上74530381452373

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M28 右下74530381450140 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M32 右下54530381450867 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M34 右下74530381452380

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M28 左上74530381450157 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M32 左上54530381450874 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M34 左上74530381452397

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M28 左下74530381450164 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M32 左下54530381450881 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M34 左下74530381452403

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M30 右上44530381450171 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M32 右上64530381450898 ハヤテ臼歯 スペシャルセット

4530381492027

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M30 右下44530381450188 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M32 右下64530381450904 ハヤテ臼歯 部位別セット A1 M28(20×16)

4530381493109

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M30 左上44530381450195 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M32 左上64530381450911 ハヤテ臼歯 部位別セット A1 M30(20×16)

4530381493116

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M30 左下44530381450201 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M32 左下64530381450928 ハヤテ臼歯 部位別セット A1 M32(20×16)

4530381493123

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M30 右上54530381450218 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M32 右上74530381450935 ハヤテ臼歯 部位別セット A1 M34(20×16)

4530381493161

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M30 右下54530381450225 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M32 右下74530381450942 ハヤテ臼歯 部位別セット A2 M28(20×16)

4530381493017

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M30 左上54530381450232 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M32 左上74530381450959 ハヤテ臼歯 部位別セット A2 M30(20×16)

4530381493024

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M30 左下54530381450249 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M32 左下74530381450966 ハヤテ臼歯 部位別セット A2 M32(20×16)

4530381493031

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M30 右上64530381450256 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M34 右上44530381452090 ハヤテ臼歯 部位別セット A2 M34(20×16)

4530381493130

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M30 右下64530381450263 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M34 右下44530381452106 ハヤテ臼歯 部位別セット A3 M28(20×16)

4530381493048

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M30 左上64530381450270 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M34 左上44530381452113 ハヤテ臼歯 部位別セット A3 M30(20×16)

4530381493055

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M30 左下64530381450287 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M34 左下44530381452120 ハヤテ臼歯 部位別セット A3 M32(20×16)

4530381493062

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M30 右上74530381450294 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M34 右上54530381452137 ハヤテ臼歯 部位別セット A3 M34(20×16)

4530381493147

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M30 右下74530381450300 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M34 右下54530381452144 ハヤテ臼歯 部位別セット A3.5 M28(20×16)

4530381493079

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M30 左上74530381450317 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M34 左上54530381452151 ハヤテ臼歯 部位別セット A3.5 M30(20×16)

4530381493086

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M30 左下74530381450324 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M34 左下54530381452168 ハヤテ臼歯 部位別セット A3.5 M32(20×16)

4530381493093

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M32 右上44530381450331 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M34 右上64530381452175 ハヤテ臼歯 部位別セット A3.5 M34(20×16)

4530381493154

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M32 右下44530381450348 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M34 右下64530381452182

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M32 左上44530381450355 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M34 左上64530381452199

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M32 左下44530381450362 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M34 左下64530381452205

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M32 右上54530381450379 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M34 右上74530381452212

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M32 右下54530381450386 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M34 右下74530381452229

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M32 左上54530381450393 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M34 左上74530381452236

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M32 左下54530381450409 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M34 左下74530381452243

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M32 右上64530381450416 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M28 右上44530381450973

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M32 右下64530381450423 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M28 右下44530381450980

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M32 左上64530381450430 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M28 左上44530381450997

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M32 左下64530381450447 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M28 左下44530381451000

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M32 右上74530381450454 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M28 右上54530381451017

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M32 右下74530381450461 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M28 右下54530381451024

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M32 左上74530381450478 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M28 左上54530381451031

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M32 左下74530381450485 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M28 左下54530381451048

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M34 右上44530381451932 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M28 右上64530381451055

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M34 右下44530381451949 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M28 右下64530381451062

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M34 左上44530381451956 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M28 左上64530381451079

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M34 左下44530381451963 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M28 左下64530381451086

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M34 右上54530381451970 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M28 右上74530381451093

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M34 右下54530381451987 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M28 右下74530381451109

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M34 左上54530381451994 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M28 左上74530381451116

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M34 左下54530381452007 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M28 左下74530381451123

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M34 右上64530381452014 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M30 右上44530381451130

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M34 右下64530381452021 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M30 右下44530381451147

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M34 左上64530381452038 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M30 左上44530381451154

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M34 左下64530381452045 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M30 左下44530381451161

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M34 右上74530381452052 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M30 右上54530381451178

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M34 右下74530381452069 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M30 右下54530381451185

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M34 左上74530381452076 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M30 左上54530381451192

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A2 M34 左下74530381452083 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M30 左下54530381451208

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M28 右上44530381450492 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M30 右上64530381451215

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M28 右下44530381450508 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M30 右下64530381451222

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M28 左上44530381450515 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M30 左上64530381451239

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M28 左下44530381450522 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M30 左下64530381451246

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M28 右上54530381450539 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M30 右上74530381451253

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M28 右下54530381450546 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M30 右下74530381451260

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M28 左上54530381450553 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M30 左上74530381451277

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M28 左下54530381450560 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M30 左下74530381451284

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M28 右上64530381450577 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M32 右上44530381451291

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M28 右下64530381450584 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M32 右下44530381451307

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M28 左上64530381450591 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M32 左上44530381451314

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M28 左下64530381450607 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M32 左下44530381451321

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M28 右上74530381450614 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M32 右上54530381451338

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M28 右下74530381450621 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M32 右下54530381451345

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M28 左上74530381450638 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M32 左上54530381451352

ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3 M28 左下74530381450645 ハヤテ臼歯 補充用50歯 A3.5 M32 左下54530381451369

20

別表１７

別表１８
製品名

製品コード

製品コード

4560231647567 4560231652448 4560231649707 4560231651236

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4560231647765

4560276472131

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4560231652547

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4560231653377

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4560231650321

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MXiインビュー・ＳＬ・クリックイット・ブラケット

ニューエッジタイプ MXiインビュー・ロスシステム・ミニブラケット

ニューエッジタイプ MXiインビュー・ロスシステム・ミニブラケット キット

製品コード4560276472087

製品名

臼歯バンド

製品コード

製品コード

製品コード

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