第１号様式（第７条関係）
年

練馬区長

月日

殿

申請者

施 設 の 所 在 地
施設
名
事業所の所在地事 業 者 名代 表 者 名印

練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付申請書

練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金の交付について、練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付要綱第７条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

１２

補助対象事業に要する予定金額

金円 （税込）

交付申請予定金額（１の金額の６分の１の額）

金円*１円未満の端数切捨て【添付資料】⑴ 練馬区民間一時滞在施設別備蓄品等購入計画書（別紙１）⑵ 補助対象備蓄品等の品目、数量および保管場所ならびに民間一時滞在施設の従業者数を証明するもの 注１⑶ 事業継続計画または事業継続計画に準じた防災計画等を策定していることを証明するもの 注２⑷ 練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金食品ロス削減取組報告書（別紙４） 注３
上記⑵および⑶が提出できない場合は、別紙２および別紙３に代えることができる。
注１：保管場所の写真、帳票類の写し、事業所防災計画等を添付してください。
注２：原本の写しでも可。原本の写し以外の場合、現地調査等で確認を行います。
注３：補助対象備蓄品の更新に要する費用についての補助を受けようとする場合に添付してください。

（別紙１）
練馬区民間一時滞在施設別備蓄品等購入計画書

１

施設名

２

帰宅困難者受入数

３

購入予定備蓄品等品

名規格＊契約の分け方により、上記合計と第１号様式の「１数量単価補助対象事業に要する予定金額」に、消費税分の誤差が生じる場合があります。

４

契約予定日

５

納入予定日

○
○

「帰宅困難者受入数」は、受入協定と同数、未締結の場合は予定数になります。
補助対象備蓄品等の購入に当たり、契約が複数ある場合、「契約予定日」および「納入予定日」は、それぞれ最も遅い日付を記入してください。

（別紙２）
練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付申請に係る従業者用備蓄品等について
１

施設名

２

従業者数

３購入予定備蓄品等（従業者用）
品

４

契約予定日

５納入予定日

６納入場所

練馬区長

人

名

配給計画

規格

数量

殿

練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付申請に係る従業者用備蓄品等については、上記のとおり、購入および配備を計画していることを報告します。

申請者

施 設 の 所 在 地
施設
名
事 業 所 の 所 在 地
事
業者
名
代
表者
名

（別紙３）
練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付申請に係る事業継続計画（ＢＣＰ）等について

１

現在の状況

２

事業継続計画（案）等の添付

３

策定予定日

練馬区長

殿

練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付申請に係る事業継続計画（ＢＣＰ）等については、上記のとおり、策定を計画していることを報告します。
年

月日
施 設 の 所 在 地
施
申請者

設

名

事業所の所在地
事業者名

代

表者

名

（別紙４）
練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金食品ロス削減取組報告書

練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金に係る食品ロス削減の取組について、練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付要綱第７条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

１

対象備蓄品

２

食品ロス削減のための取組内容 注１□ フードバンク等への寄付□ 防災訓練等の行事での配布□ 施設内従業者等への配布□ その他（３）

実施時期
□ 実施済
□ 実施予定(年月日）

注２ (年月日）

注１：フードバンク等からの受領証、行事に係る案内・通知文、配布状況写真等の食品ロス削減のための取組の実施状況を示す資料を添付してください。
注２：実施予定の場合、練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付要綱第８条第２項の規定に基づき実績報告時までに実施し、その内容を当該様式へ記載したものを第５号様式に添付してください。

練第２号様式（第８条関係）

第年号
月日

様
練馬

区長印

練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付決定通知書

年月日付けで申請のあった練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入用補助金の交付については、練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付要綱第８条第１項の規定に基づき、下記のとおり決定しましたので通知します。
記１

補助金の交付対象となる事業の内容

２

補助金交付決定額
金３円

交付に際しての条件
無・有
補助対象事業の実績を報告するときに、つぎの書類を添付することを条件として交付を決定する。
・補助対象備蓄品等の品目、数量および保管場所ならびに民間一時滞在施設の従業者数を証明するもの 注１
・事業継続計画または事業継続計画に準じた防災計画等を策定していることを証明する
もの 注２

４

その他
本通知の決定内容（３の条件を含む。）に異議がある場合は、この通知を受け取った日から起算して30日以内に、練馬区長に対して取下げの申請をすることができます。

注１：保管場所の写真、帳票類の写し、事業所防災計画等を添付してください。
注２：原本の写しでも可。原本の写し以外の場合、現地調査等で確認を行います。

第３号様式（第９条関係）
年

練馬区長

月日

殿

申請者

施 設 の 所 在 地
施設
名
事業所の所在地事 業 者 名代 表 者 名練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付申請取下書

練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金の交付申請の取下げについて、練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付要綱第９条の規定に基づき、下記のとおり提出します。

記１

取り下げる補助金の交付申請の内容

２

申請の取下げ理由

第４号様式（第10条関係）
年

練馬区長

月日

殿

申請者

施 設 の 所 在 地
施設
名
事業所の所在地事 業 者 名代 表 者 名練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金対象事業変更・中止（廃止）申請書

練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金に係る補助対象事業の変更・中止（廃止）について、
練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付要綱第10条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記

１

変更・中止（廃止）する補助対象事業の内容

２

補助対象事業を変更・中止（廃止）する理由

３ 補助対象事業の変更により生じた補助対象事業に必要な金額およびその内訳
補助対象事業の変更によri＊既に補助金が交付されている場合は、練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付要綱第15条第１項に基づき、当該補助金の全部または一部の返還手続を行う場合があります。

第５号様式（第11条関係）
年

練馬区長

月日

殿

申請者

施 設 の 所 在 地
施設
名
事業所の所在地事 業 者 名代 表 者 名練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金対象事業実績報告書

練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金に係る補助対象事業の実績について、練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付要綱第11条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１

補助対象事業等の成果

２補助金等に係る収支計算に関する事項

３

補助対象となる備蓄品等の保管場所（建物の地番および家屋番号を記入ください。）【添付資料】
ア 練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付決定通知書の写し交付決定に条件が付されている場合、下記の提出が条件とされている書類も提出してください。
・補助対象備蓄品等の品目、数量および保管場所ならびに民間一時滞在施設の従業者数を証明する
もの 注１
・事業継続計画または事業継続計画に準じた防災計画等を策定していることを証明するもの 注２
イ 練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金食品ロス削減取組報告書（別紙４） 注３
ウ 補助対象備蓄品等の購入に係る契約書、納品書、受領書等の写し
エ 補助対象備蓄品等の保存年限を証明する品質証明書等の写し
オ 補助対象備蓄品等の購入に係る支払を証明するものの写し
カ 補助対象備蓄品等の保管場所を示す平面図および写真
注１：保管場所の写真、帳票類の写し、事業所防災計画等を添付してください。
注２：原本の写しでも可。原本の写し以外の場合、現地調査等で確認を行います。
注３：補助対象備蓄品の更新に要する費用について補助を受けようとし、交付申請時に実施予定なっている場合、実施した内容について記載して添付してください。としていた場合、実施した内容について記載して添付してください。

第６号様式（第11条、第16条関係）
年

練馬区長

月日

殿

申請者

施 設 の 所 在 地
施設
名
事業所の所在地事 業 者 名代 表 者 名消費税等仕入控除税額報告書

年月日付け第号により交付決定があった練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金に係る消費税等仕入控除税額について、練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付要綱

第11条第４項
第16条第１項に基づき、下記のとおり報告する。

記

１

２

３

補助金確定額
金円

消費税等の申告により確定した消費税等仕入控除税額（補助金要返還相当額)
金円

その他参考となる書類

練第７号様式（第12条関係）

第年号
月日

様
練馬区長印

練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金確定額通知書年月日付け第号により交付決定し、年月日付けで報告のあった練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金については、練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付要綱第12条の規定に基づき、下記のとおり確定したので通知します。
記１

補助金の確定額は、つぎのとおりとします。
補助金の確定額２金円

補助金の確定額は、補助対象事業に要した経費の総額に６分の１を乗じて得た額となります。ただし、１円未満の端数が生じたときは、これを切り捨てた額とします。

第８号様式（第13条関係）
年

練馬区長

月日

殿

申請者

施 設 の 所 在 地
施設
名
事業所の所在地事 業 者 名代 表 者 名練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金請求書

年月日付け第号により確定額の通知があった練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金について、練馬区民間一時滞在施設備蓄品等購入費用補助金交付要綱
第13条第１項の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

１

請求金額
金

２

振込先金融機関
金融機関名
本・支店名
種 別
口座番号
口座名義円