原著論文

診療と新薬 2022; 59: 699-703

栄養指導指示箋に基づき栄養指導を行った際の糖尿病治療効果伊達あおい 1）／福岡勝志 2）／髙木沙織 2）／弓削吏司 2）／澤瀬史麻 3）／務川広樹 3）／御手洗貴幸 3）
Diabetes Treatment Eﬀect when Nutritional Guidance is Given
Based on the Nutritional Guidance Instruction SheetAoi DATE 1）／ Katsushi FUKUOKA 2）／ Saori TAKAGI 2）／ Satoshi YUGE 2）／
Shima SAWASE 3）／ Hiroki MUKAWA 3）／ Takayuki MITARASHI 3）
1）Nihon Chouzai Matsubaradanchi Pharmacy
2）Educational Training & Medical Information Department, Nihon Chouzai Co., Ltd.
3）North Kanto Branch, Nihon Chouzai Co., Ltd.

● 抄録
背景：糖尿病クリニックが処方箋と同時に栄養指導指示箋も発行することがあるが，管理栄養士はこれを利用して患者指導を行っている。今回，保険薬局に処方箋と栄養指導指示箋を持参した患者（管理栄養士 ＋ 薬剤師の指導）に対する指導効果について，指示箋を持参しない患者（薬剤師の指導）と比較した。
方法：対象は糖尿病クリニックの処方箋を持参した新規患者とした。処方箋と栄養指導指示箋を持参した患者を介入群として，管理栄養士と薬剤師の指導を実施した。処方箋のみを持参した患者は，薬剤師のみの指導を行った。初回指導時，1 カ月後，2 カ月後の 3 点の HbA1c を確認し，両群で比較を行った。
結果：栄養指導指示箋を持参し HbA1c を 3 回測定して栄養指導を受けた患者は 17 人であった（介入群）。一方，栄養指導指示箋を持参しなかった患者において，3 回の HbA1c 値が測定されていたのは 45 人であった（対照群）。介入群は男性 11 人，女性 6 人であり，平均年齢は 46.9 歳であった。対照群は男性 34 人，女性 11 人で，平均年齢は 53.1 歳であり，両群に有意差はなかった。介入群における HbA1c 値は，初回時 8.5％，1 カ月後 7.5％，2 カ月後 6.8％であり，対照群についても，初回時 8.6％，1 カ月後 7.8％，2 カ月後 7.1％と両者ともに有意に改善していた。
考察：介入群と対照群の比較結果であるが，両群ともに有意に HbA1c が低下した。本研究は通常診療のなかで調査を行っているため，両群をランダムに振り分けることはしていない。つまり，厳密な比較検討を実施するためには，この点は研究の限界と思われた。薬剤師だけでなく管理栄養士が介入することで得られる効果には，HbA1c 以外の体重や中性脂肪の改善，治療に対するモチベーションの維持などが考えられた。毎月の声掛けやテレフォンフォローアップなどを徹底し，患者に寄り添った指導を行うことが，今後研究成果を出すために必要であると考える。
Key words：栄養指導，糖尿病，管理栄養士，指示箋，HbA1c1）日本調剤松原団地薬局，2）日本調剤株式会社 教育情報部，3）日本調剤株式会社 北関東支店

診療と新薬 Web44 （700）

診療と新薬・第 59 巻

第 11 号（2022 年 11 月）

1．は じ め に
日本調剤松原団地薬局は，埼玉県草加市に位置している。スタッフは薬剤師 4 人，医療事務 1 人，管理栄養士 1 人から構成されており，主に糖尿病クリニックや皮膚科などから処方箋を応需している。
薬局では患者の服薬サポートだけでなく，毎日の健康づくりを支えるために，薬剤師だけでなく管理栄養士も配置している。近隣の糖尿病クリニックは処方箋と同時に栄養指導指示箋も発行することがあり，管理栄養士はこれを利用して患者指導を行っている。
そこで，今回，栄養指導指示箋による患者指導の効果について調査することとした。対照として栄養指導指示箋を持参しない患者を設定し，薬剤師のみの指導を行う群と比較した。このことにより，介入群として，管理栄養士の指導の意義がより明確になると思われた。
2．方図 1 栄養指導指示箋

法

対象は日本調剤松原団地薬局に，糖尿病クリニッ栄養指導を行った。その後，HbA1c を 3 回測定しクの処方箋を持参した新規患者とした。栄養指導指た患者は 17 人となり，管理栄養士と薬剤師の指導示箋が発行されると，クリニックから薬局に電話がを実施した介入群となった。一方，栄養指導指示箋

入り患者が来局する。その際に持参した栄養指導指を持参しなかった対照群において，3 回の HbA1c示箋（図 1）をもとに管理栄養士が栄養指導を行

値が測定されていた患者は 45 人であった。介入群

い，その内容を共有してから薬剤師が服薬指導を実は男性 11 人，女性 6 人であり，平均年齢は 46.9 歳施した。その後，栄養指導の内容を当社（日本調剤で標準偏差は 11.2 であった。対照群は男性 34 人，株式会社）の管理システムに記録し，クリニックに女性 11 人で，平均年齢は 53.1 歳で標準偏差は 9.1

栄養情報等提供書を送付した（介入群）。

であり，両群間に有意差はなかった。

一方，処方箋のみ持参した患者は通常の服薬指導

介入群における HbA1c 値は，初回時 8.5％，1 カとなるため，対照群として介入群と比較した。主要月後 7.5％，2 カ月後 6.8％であり，対照群につい評価項目はヘモグロビン A1c（HbA1c）とし，初回ても，初回時 8.6％，1 カ月後 7.8％，2 カ月後 7.1

指導時，1 カ月後，2 カ月後の 3 点を確認した。

％と両者ともに有意に改善していた（図 2）。

両者の差は対応のある t 検定を用いて，p ＜ 0.05を有意とした。

2）症例提示《症例 A》（介入群）（図 3）

調査期間は 2021 年 3 月から 10 月までの 7 カ月50 代の男性で，トラック運転手。初回の栄養指とした。なお，本研究は当社の社内倫理審査委員会導時に，丼など炭水化物の一品料理が多いことや野の承認を得て実施した（承認番号：2021-045）。

菜の摂取不足など偏った食生活が目立っており，ポ3．結果

テトチップスなど毎日の間食習慣，飲酒習慣，喫煙習慣の問題点も挙げられた。管理栄養士の指導によ

1）HbA1c 値の平均推移

り，3 食バランスの取れた食事と野菜摂取も増加し調査期間中に栄養指導指示箋を持参した患者はた。また，間食を止めるとともに，飲酒量も焼酎 258 人であり，初回指導日には管理栄養士が全例に杯とビール 500 cc から焼酎 1 杯に減らした。

診療と新薬・第 59 巻

第 11 号（2022 年 11 月）

45 （701）

対 照 群

介 入 群
* p ＜ 0.005*（％）
11109876543210** p ＜ 0.001**（n ＝ 17）

初診時

1 カ月後

初診時

2 カ月後

1 カ月後

介入群と対照群における HbA1c 値の平均推移

HbA1c（％）（n ＝ 45）

**

2 カ月後

図2

** p ＜ 0.001**（％）
1110987654
3
2
10（kg）
90

体

BMI: 31.7

重85
10.7

80

8.9
7.2

6

5.6

5.5

5.6

5.6

BMI: 26.4

BMI: 25.5

75
70
65
60

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10 月

LDL コレステロール（mg/dL）

3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月

中性脂肪（mg/dL）

176

171

154

135
72

3月

4月

5月

6264756月

7月

8月85799月

10 月

129
9491

3月

4月

5月

6月

7月

107

109111

8月

9月

10 月

図 3 《症例 A》（介入群）HbA1c，体重，LDL コレステロールおよび中性脂肪の推移

その結果，初回指導時 10.7％あった HbA1c は 7

しくはコンビニエンスストアを利用しており，水分カ月後には 5.6％まで低下し，体重も 7 カ月で 13.7

補給は甘いジュースであった。野菜の摂取量も少な

kg の減量に成功した。BMI は 31.7 から 26.4 までい状況であり，これらの問題点を指導した。ファミ改善した。また，LDL コレステロールは初回時にリーレストランの利用を中止し，コンビニエンスス

176 mg/dL と基準値を超えていたが，79 mg/dL ま

トアでおにぎりなどを購入する際には，サラダを付で改善した。中性脂肪は初回時の 3 月に 135 mg/dLけるようにした。ごはんの量もこれまでの半分となであったが，5 月には 91 mg/dL に減少し，最終的り，揚げ物を控えエネルギーをカットできる蒸し料に 10 月には 111 mg/dL の改善結果であった。

理を自炊するようになった。また，ジュースは中止《症例 B》（介入群）（図４）とし，お茶か水に替えた。

20 代の男性で，大学生。毎日ファミリーレスト

初 回 に 指 導 し た 4 月 に 11.4 ％ で あ っ た HbA1c

ランでステーキや揚げ物を食べていた。毎食外食もは，10 月には 4.9％まで低下した。当初 124.2 kg

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診療と新薬・第 59 巻

HbA1c（％）

第 11 号（2022 年 11 月）

体（kg）

重BMI: 40.9
140
来局なし

11.4
6.2

120
54.9

来局なし

8.6

100

BMI: 24.480
60
4月

5月

6月

7月

8月

9月

10 月

LDL コレステロール（mg/dL）

4月

5月

6月

7月

9 月 10 月

中性脂肪（mg/dL）
138

165

1628月

16014660

来局なし

来局なし

1565767
354月

5月

6月

7月

8月

9月

10 月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10 月

図 4 《症例 B》（介入群）HbA1c，体重，LDL コレステロールおよび中性脂肪の推移であった体重は 75.0 kg まで減量し，BMI も 40.9の是正を通じて間接的に脂質異常症を改善させる効から 24.4 まで改善した。また，LDL コレステロー

果がある 3）。また，一価不飽和脂肪酸を含むナッツ

ル は 初 回 時 に 156 mg/dL で あ っ た が，10 月 に はやオリーブオイルを多く使用する地中海食の有用性

160 mg/dL と変化がなかった。中性脂肪は初回時のを検討したメタ解析では，HbA1c，体重，中性脂肪

4 月に 138 mg/dL であったが，10 月には 67 mg/dLの改善が示されている 4）。
介入群の《症例 A》では，当初，ロスバスタチンにまで改善した。
4．考カ ル シ ウ ム 2.5 mg/ 日， ア ジ ル サ ル タ ン 10 mg/察日，メトホルミン塩酸塩 500 mg/ 日，ビルダグリ

糖尿病の患者は，脂質異常症や高血圧を併発してプチン 100 mg/ 日，グリメピリド 1 mg/ 日で開始いることが多く，また，その予備群である可能性もした処方であった。管理栄養士と薬剤師の介入によ高い。約 15 万人の集団検診のデータから BMI と高り，1 年後にはグリメピリドの減薬に繋がった。同血糖，高血圧，脂質異常症などの危険因子を持つ人様に《症例 B》では，トホグリフロジン水和物 20について調査すると，高血糖は BMI 27 で約 2 倍のmg/ 日，ビルダグリプチン 100 mg/ 日，メトホル1）

危険率であった 。

ミン塩酸塩 500 mg/ 日で開始し，5 カ月後にはビル

血糖値を下げるために生活習慣を改善すること

ダグリプチンを中止し，代替えとしてオゼンピッ

で，HbA1c 以外の数値の改善にも効果をもたらす

クⓇ皮下注 0.25 mg/ 日を開始した。その 5 カ月後にことが示唆される。改善が見られ減薬に繋がれば，は，オゼンピックⓇ 皮下注 1.0 mg/ 日以外はすべて患者のアドヒアランス向上，低血糖などの副作用の中止することができた。この他，8 例が減量に成功

リスク軽減，医療費削減という効果も期待ができし，残りの 7 例が増量または追加投与にて改善してる。食事療法，運動療法，患者教育の効果を検討しいた。

たメタ解析では，食事療法により HbA1c，血圧，2）

さて，介入群と対照群の比較結果であるが，両群HDL コレステロールが改善している 。また，食事ともに有意に HbA1c が低下していた。この理由と療法によっては肥満が改善し，直接的および糖代謝して，患者の振り分けに問題があると思われる。今診療と新薬・第 59 巻

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回の研究は通常診療のなかで調査を行っており，両どを徹底し，患者に寄り添った指導を行うことが，群をランダムに振り分けることはしていない。つま今後研究成果を出すために必要であると考える。

り，結果として指示箋を発行するか否かに振り分けられた結果であり，どうしても重篤度が高い患者に

著者の COI 開示：特になし

栄養指導指示箋が発行されるケースが多くなるであ文ろう。この点は本研究の限界であり，次回の検討課

1）吉池信男，西信雄，松島松翠，他：Body Mass Index に題としたい。
今回，薬剤師だけでなく管理栄養士が介入することで得られる効果には，HbA1c 以外の体重や中性脂肪の改善，治療に対するモチベーションの維持などが考えられた。数値を改善させるためには，改善意識やモチベーションを長期的に維持できるか否かが重要であると考える。じっくり時間をかけて現在の食事内容や生活習慣を聞き取り，薬剤師とは異なる専門的な視点でサポートできることが薬局管理栄

献基づく肥満緒程度と糖尿病，高血圧，高脂血症の危険因子との関連．多施設共同研究による疫学的検討．肥
満研 6: 4-17, 2000
2）Huang XL, Pan JH, Chen D et al: Efficacy of lifestyleinterventions in patients with type 2 diabetes: asystematic review and meta-analysis. Eur J Intern Med
27: 37-47, 20163）Heilbronn LK, Noakes M, Clifton PM: Eﬀect of energy
restriction, weight loss, and diet composition on plasma
lipids and glucose in patients with type 2 diabetes.
Diabetes Care 22: 889-895, 1999

養士の強みだと考える。患者が今の自分の状況を誰4）Esposito K, Maiorino MI, Bellastella G, et al: A journey

かに見守ってもらえているということが，モチベー

into a Mediterranean diet and type 2 diabetes: aションにつながるケースも多く見受けられる。そのsystematic review with meta-analyses. BMJ Open 5:

ため，毎月の声掛けやテレフォンフォローアップな

e008222, 2015