海外社会保障研究

Spring 2013

No. 182

特集：精神障害者地域生活支援の国際比較

スウェーデンにおける精神障害者支援から考える
日本の精神障害者地域生活支援の在り方
石田 晋司

■ 要約
スウェーデンにおける精神障害者支援の取り組みは他の欧米諸国に比べて、決して進んでいるものではなかった。しかし、精神科セクトリゼーションや精神保健福祉改革を経て、脱施設化を図り、できる限り精神障害者が地域で生活できるように支援を発展させてきている。その中で相談支援体制の構築は、精神障害者の地域生活支援に大きく貢献している。
日本においても、地域で医療機関や社会福祉サービス事業所など、それぞれの関係機関の役割と協議会等の会議の役割を整理し明確にしながら連携し、相談支援体制を構築していくことが重要である。
本人参画や協議会、行政当局は必ずしも対立するものではない。相談支援体制を構築していく中で、本人主体はどのような状況で実現できるのかを、医療機関や地域の支援スタッフ、協議会等の委員がそれぞれの立場で考え、実践していく必要がある。
■ キーワードスウェーデン

精神障害者

地域生活支援相談支援体制

本人主体

方法を模索している（Sweden Institute, 2006）。

Ⅰ

はじめに

当然のことながらこのような政策の影響は精神障害者支援の分野にも及んでいる。スウェー

障害のある人が日常生活で自分の能力を十分にデンにおける精神障害者支援の取り組みは他の発揮できる社会を築くことは、スウェーデンの障

欧米諸国に比して決して進んでいるものではな

害者政策の主要な目標である。この目標は現在、

か っ た。 し か し、1995年 に 精 神 保 健 福 祉 改 革

民主主義と人権の追求へと移行している。障害者（psykiatrireformen）が行われるなど、急速な脱の課題を社会福祉の問題の枠の中でのみとらえる

施設化を図るなかで、できる限り精神障害者が地のではなく、社会全体の問題としてとらえている域で生活できるように支援を発展させてきている。

のである。障害のある人が支援を受けるだけでな

本稿では、スウェーデンにおけるこれまでの精

く、障害のない人と同じように、市民として権利

神障害者施策について概観し、地域生活支援の現を行使し、義務を果たす機会がなければならない状について報告した後、スウェーデンから見た日という考えを実現するためには、障害のある人が本における精神障害者の地域生活支援の今後の在社会サービスの分野に閉じ込められないようにすり方について考察する。

る必要がある。スウェーデン社会は、障害者を含めたできるだけ多くの市民がアクセスしやすい社
会を形成するよう努めながら、幅広い問題解決の

－30－

Ⅱ

スウェーデンにおける精神保健福祉施策の歴史

スウェーデンにおける精神障害者支援から考える日本の精神障害者地域生活支援の在り方

Grunewaldは、スウェーデンの精神保健福祉の決定を受けて1960年代最初に建てられた、エレブ

状況を4つの時代に分けている。第1期は、精神病

ロのMellringe病院とボルネスのHälsinge病院の建の行為に対する原始的な考えや宗教による解釈の設を最期に、新しい精神科病院は建設されていな時期である。その解釈は、1800年代の終わりにおい（Bülow,2005）。また、1967年には精神科病院

いても「愚者」（dårarna）であるという見方を有の管轄が国から県（Landsting）へ移行した。そししていた。そして、親類に世話をしてもらえないて、一般の保健と病院医療、精神医療との統合が貧しい病人は施設に収容された。第2期は1800年行われ、精神保健医療の社会化と地域化の方向性

中期から1900年前半で、「愚者」は病気であるとが示され始めた（Stefansson, Hansson, 2001）。

理解し始めるようになる。精神病者は科学的研究

1970年 代 半 ば か ら は、 老 い た 患 者 が 亡 く なの対象となったのである。人道的な方向性を与えり、新しい患者は早期に退院することで、精神科る大きな一歩である。第3期は1950年までの時期

病院の減少が始まる。1975年から圏域を定めてである。精神障害が医学の対象となった時期であ

精神医療を提供する精神科セクトリゼーション

るが、まだ医学の専門家による治療方法の発展は（psykiatriska sektorer）を 開 始 し、1985年 ま で になかった。第4期は1950年から現在に至る時期でスウェーデン全土で135箇所の精神科診療所を設ある。精神医学が新しいイデオロギーに分断され立した。精神科セクトリゼーションは、ひとつのることになる。多くの者が精神科の病気は心理学

組織が定められた圏域内における通院・入院患者的な要因によって説明することができると考えのすべての成人の精神科患者に責任を持つシステ始めた。一方で、精神病の器質的原因をさらにムであるが、この政策によって精神科の外来患者

強く確信するようになっていく。それはその当サービスの強化をめざし、精神科看護師や心理療時から使用され始めた新薬の効果の結果である

法士、社会サービスの専門職など在宅ケアチーム（Grunewald, 2000a）。

の専門職配置の拡大を推進し、各地域で入院治

本章では、スウェーデンの精神障害者の収容の時代から脱施設化の時代への概略を示す。

療が大幅に削減されることになる（Bülow,2005;
Grunewald, 2000a； Pettersson, 2000； Stefansson,
Hansson, 2001）。

　　　1

収容から脱施設化へ

スウェーデンの精神保健福祉における脱施設化

1823年、国は9か所の精神障害者ための収容施は、2つの段階に分けることができる。その第一設をつくることを決定した。1861年には、最初の段階がこの精神科セクトリゼーションである。こ「精神疾患を治療するための病院」（kurhospitalet）の施策によって多くの精神障害者が地域で生活すが建設されている。精神科病院数は1800年代にゆることになるが、支援が困難な精神障害者は、依るやかに増加し、病床数の増加は1900年代に入っ然として施設等に収容されており、入院や施設支て急激なものとなる。1900年に約4,000床であっ援の代替施策までには成り得なかった。精神科セたものが、1967年には約35,000床になっている。

クトリゼーションは脱施設化のスタートとしてとこれは、当時の人口1万人当たり、約50人の計算

らえられている（Bülow,2005）。

になる（Bülow,2005; Grunewald, 2000a）。
1960年代の欧米における新しい精神医療運動の　　　2　　社会資源の整備と精神保健福祉改革

波はスウェーデンにも影響を与え、新しい精神科

病床の減少が大規模に進んでくると、地域の社病院の建設決定は、1956年が最後になった。その会資源は準備不足になった。また、県と基礎自治－31－

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体（kommun）の連携が円滑に行われず、支援の祉、雇用を含む特定の機関に対する国家の責任提供が滞っていた。精神障害者が十分な支援を受がある。県は全部で20あり、保健医療の責任をけられないなか、精神障害者の家族に負担が重く担っている。基礎自治体は現在290あるが、学校のしかかるようになった。1994年には、精神科病と社会サービスに責任を有している。スウェーデ院に約11,000人の患者が入院していたが、その半ンの公共部門の多くは地方レベルにあり、障害者数近くが住居不足によるものである（Grunewald,は主に基礎自治体か県を通して公共部門とつなが2000a）。

っている（Pettersson, 2000; Sveriges kommuner och

脱施設化の第2段階は、1995年に実施された精

landsting, 2013）。

神保健福祉改革である。精神保健福祉改革の目標
は、これまでの施設処遇から、適切な治療方法の

以下県レベルの医療サービス、基礎自治体レベルの社会サービスについて紹介する。

開発のもと、出来る限り地域でのケアを目指し、精神障害者の生活を改善し社会参加への道を広げ　　　1　　県が担う精神医療

ようとするものであった。この改革において、精基礎自治体の社会サービス部門と障害者支援

神疾患により長期かつ深刻な機能低下があると判は、精神医療の拡充なしには機能しない。社会サ定された者、良好な生活条件を得るための支援がービスは精神医療と良好で密接な関係を保たなけ必要である者のケアを最優先することとし、社会ればならない。県の職員も基礎自治体の職員のよサービスや精神障害者の支援の計画と調整に関す

うにニーズと精神医療における今後の展望を理解る基礎自治体の責任も明らかにした（Stefansson,

しておかなければならない。他の保健医療と同じ

Hansson, 2001）。

ように、保健医療法には精神医療の目的を示して

1993年には障害者を対象とする援助およびサーいる。専門的な保健医療の責任は県にあり、良質ビスに関する法律（Lagen om stöd och service till

な医療とは、①患者が安心してかかることが出来

vissa funktionshindrade, LSS）が制定され、障害者るケアを提供し、利用しやすいこと、②患者の自に対する地域資源の充実が図られる。この法律に己決定と尊厳の尊重を前提とする、③患者と職員先立って、1982年に、経済的、社会的安定と生活の良好な疎通性を促進する、④予防活動の推進、条件の平等、社会生活への積極的な参加の促進としている（Pettersson, 2000）。

を目的とした社会サービス法（Socialtjänstlagen,

精神医療と他の医療の重要な違いは、精神医療

SoL）を施行、同年、医学的予防、疾病の診断・はさまざまな専門家とほとんど分離されていない

治療、保健・医療サービスに関する法律であることであるが、子ども、若者、犯罪のために調保 健 医 療 サ ー ビ ス 法（Hälso och sjukvårdslagen,

査と医療が必要な司法精神医療（rättspsykiatri）

HSL）が成立している（二文字, 2002）。

に 関 連 す る 者 に は 別 に 専 門 分 野 が あ る。 精 神
病のある高齢者の医療を行う高齢者精神医療Ⅲ

精神障害者支援における行政体系（geropsykiatri）も専門的に扱われる場合があるが、ほとんどは一般精神医療（allmänpsykiatri）にお

スウェーデンの障害者支援のほとんどが、国、いて治療が行われる。青少年精神医療（barn-och

地方自治体で運営されているが、政府とスウェー

ungdomapsykiatrin）は18歳未満の者に適用される

デン国会は主に障害者政策と法律を通してガイド（Pettersson, 2000）。

ラインを確立する。政府機関には、教育、保健福－32－

精 神 医 療 は 精 神 病 ケ ア（psykosvård）、 一 般スウェーデンにおける精神障害者支援から考える日本の精神障害者地域生活支援の在り方

精神医療（allmän psykiatri）、依存症、薬物依存ができるようにしなければならない。衣食住に加（missbruksvård/toxikomani）などに分類されていえて、余暇、日用品、保健衛生などの生活扶助、る。アルコール濫用者、薬物濫用者のケアも精神家事援助、日中活動、その他のサービスによる在科の役割であるが、精神病ケアは最も大きな分野

宅生活および周囲との交流の促進、社会サービス

であり、多くの患者は統合失調症の人である。一の情報提供、訪問活動、本人、家族に対する経済

般精神医療の分野では、まず第一にうつ病や強迫的手当などがそれにあたる（Berggren, 2000）。

性神経症などの精神疾患に関する治療を行う。

また、基礎自治体は精神障害者の権利と社会的特別なケアとして強制入院があり、自傷他害支援、生活保障についての決定をしなければならのおそれがある非常に深刻な精神病の人のケアない。その際、県と協力して地域生活の計画を作を行っている。強制入院は「精神科の強制入院成しなければならない。基礎自治体には障害者のに 関 す る 法 律 」（lagen om psykiatrisk tvångsvård,ための支援について県と協働する責任があり、こLPT）か「司法精神医療に関する法律」（lagen omの協働を実現するために、基礎自治体は支援計画のいずれかに従ってを作成しなければならない。そして、その計画化処遇される。「司法精神医療に関する法律」で処の過程において、県、その他の公的機関、組織と遇されるものと「精神科の強制入院に関する法律」

協働しなければならない。これに対して、県は県で処遇される者の違いは、「司法精神医療に関すの活動と他の組織の活動の協働のための計画を作る法律」で処遇されている者は重大な犯罪を行い、成する義務がある。協働の目的は、責任の境界

そのために入院していることである。犯罪が深刻を明確にし、お互いに知識を共有することであな精神障害の影響で行われたものであれば、裁判る。また、基礎自治体の職員は精神疾患の症状と所はその者を精神科医療を受けさせるようにする

現状の治療方法を認識しなければならない。県のことが出来る。罪を犯した精神障害者が退院する

職員は社会サービスが社会心理的もしくは教育的ためには、裁判所の承認が必要である。「司法精な方法を用いてどのように機能しているのかにつ神医療に関する法律」でのケアは特別な施設で行いて知らなければならない。治療という概念は精われている（Pettersson, 2000）。

神医療分野だけに止まるものではない（Berggren,rättpsykiatrisk vård, LRV）

精神医療で働いている主要な職員は、精神科医、

2000）。

看護師、心理療法士、社会福祉専門職、作業療法士、
3

介護士（skötare）などである（Pettersson, 2000）。

基礎自治体が行っている精神障害者への具体的な支援

精神科の病床数は、精神保健福祉改革後も減少しており、現在約4,429床（2008年）になっていスウェーデンにおける社会サービスの多くは、る（Socialsyrelsen, 2010a）。これは人口1万人当た

日本のサービスとほとんど同じ形態を有していりに換算すると、4.8人程度になる。

る。日中活動のサービス（daglig verksamhet）、ホームヘルプサービス（hemtjänst）、ガイドヘルプ

2

基礎自治体が行う社会サービス

サービス（ledsgarservice）、レスパイトサービス

基礎自治体は障害者に対する社会サービスの責（avlösarservice i hemmet）、短期入所（korttidsvistelse

任を担っている。 基礎自治体には、住民に安心

utanför det egna hemmet）などである。また、恐怖できる生活を提供することへの最終責任があり、症の人などが利用するタクシーなどによる移動支障害のある人々がいきいきとした生活を送ること

援（färdtjänst）もある。レスパイトサービスは、－33－

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支援者が利用者の自宅へ訪問し支援する形態をパーソナルオンブズマン（Personligt ombud/以とっている（Berggren, 2000; Grunewald,K. 2000b;

下POという。）の制度は、精神保健福祉改革を機

Sjölenius, 2000）。

に試験的に導入され、2000年から本格実施され精神障害者のための住居形態が実現したのはた精神障害者に特化したサービスである。POの1990年代である。特別な支援サービスの付いた住支援の段階は、①接触を図る、②信頼関係の構宅にはグループホーム（grupbostad）、サービスハ

築、③ニーズの把握、④支援計画の作成、⑤支援

ウス（servicebostad）、ナーシングホーム（sjukhem）

計画の実行、⑥支援の評価、⑦フォローアップなどがある。住居支援（boendestöd）は行政当局、の7段階に分けることができるが、これはケアマ

医療支援、団体や近隣住民への連絡まで業務はネジメントの手法と同じである（Socialstyrelsen,

幅広い。ホームヘルパーとの違いは、住居支援

2003）。POは2008年12月 現 在 で、290あ る コ ミ ュのスタッフは支援者が支援を提供するのではな

ーンのうち250の基礎自治体で導入されている。

く、利用者が自分でできるように支援する（hjälp

活動件数は109に上り、300人分を超えるPOが活

till självhjälp） こ と に な っ て い る と こ ろ で あ る動に従事している（Socialstyrelsen, 2009）。POの（Grunewald, 2000c; SOU, 2006a; SOU, 2006b）。

支援を受ける方法は多様であるが、2004年と2007

グ ー ド マ ン（god man） や フ ェ ル ヴ ァ ル タ レ

年の調査では、本人からの依頼（sökt själv）と担（felvartare）は成年後見人のことで、権利擁護、

当部局（myndighet）からの依頼がそれぞれ3分の

財産管理、身上看護の役割を担っているが、必ず1を占めている。他に近親者・近くにいて信頼でしも法律関係者が携わっているわけではない。筆きる人（anhörig/närstånde）からの依頼、当事者者が話を聞くことができたグードマンは、かつての会（brukarorganisation）からの依頼などがある

精神障害者のグループホームのスタッフであった（Socialstyrelsen, 2008）。

が、転職をして全く異なる職業に就きながらこの

POは、現在スウェーデンの精神障害者地域生業務を行っていた。グードマンは、利用者の自己活支援にとって重要な役割を果たしているばかり

決定が可能で、相談者としての性格が強いのに対でなく、その支援の在り方には、精神障害者を支し、フェルヴァルタレは法的権限が強く、利用援するための重要な考えが盛り込まれていると筆者の決定を代わりに行う（SOU, 2006b；Sjölenius,者は考えている。次章では、POの制度を具体的

2000）。

に紹介する。

コンタクトパーソン（kontaktperson）は、精神Ⅳ障害者は人と接触を持つことが苦手で孤立しがち精神障害者の考えを制度に反映するPOのシステムであることも多いところから、身近な相談相手として、簡単な問題を解決する手助けをしたり、余
暇に時間を一緒に過ごしたりする。「社会サービ

本章ではPO制度の概要と具体的な活動内容をス法」によるコンタクトパーソンは、通院の予約、紹介する。POが与えられた業務を遂行するため教育コースの選択や申し込み、仕事探し、部屋探には、さまざまな条件を必要としている。支援にしなどの支援を行い、「障害者を対象とする援助

関する大きな裁量権を与えられている一方で、一およびサービスに関する法律」によるコンタクト定の制限も受けている。POの制度の特徴には次パーソンは余暇活動や社会交流の推進を行っていのようなものがある。

る（SOU, 2006b）。

－34－

スウェーデンにおける精神障害者支援から考える日本の精神障害者地域生活支援の在り方

1 POシステムの概要（1）

チを取りやすくするためでもある。

実施主体と対象者

また、他職種への干渉は禁止されており、他

POの活動の責任は、基礎自治体にある。小さの業務に惑わされず、“純粋な利用者の視点”（ett

な基礎自治体では複数の基礎自治体が共同でPO

renodlat klientperspektiv）を貫くために関連職種との事業を実施することができ、基礎自治体は民間は一線を画さなければならない（Socialstyrelsen.

に活動の運営を委託することもできるが、責任は2000; Socialstyrelsen. 2009b; Socialstyrelsen. 2010b;

活動している基礎自治体にある。対象者は、18歳

二文字他.2009）。

以上の精神障害者で、長期にわたる相当程度の社（4）

会的機能障害があり、その結果日常生活に大きなPOの活動ごとに連絡調整委員会が設置されて支障をきたす障害を持っている者で、医療保健いる。連絡調整委員会は基礎自治体および県、社などの複合的なニーズがあり、さまざまな医療会保険庁（försäkringskassan）、当事者団体など関

福祉等の関係機関の支援を必要とする者である。

係行政機関で構成されている。保健医療やケア制

この中には、薬物依存との重複障害のある者や度の不備を補足する役割をPOが担っているので、ホームレスも含まれている（Socialstyrelsen. 2000;

支援体制を整えるために、連絡調整委員会の意

Socialstyrelsen. 2009b;二文字他.2009）。

義 は 大 き い（Socialstyrelsen. 2000; Socialstyrelsen.

（2）

POの基本原則

連絡調整委員会（ledningsgruppen）の設置

2009b;二文字他.2009）。
（5）

POの業務は生活モデル、ストレングスの原則

POに対する研修に則っている。つまり、当事者の生活上のニー

初任者はPOの経験者から3日間の研修を2回受

ズや要望に焦点を当て、診断や治療にこだわら講する。内容は、ネットワーク、法律、交渉術、ない。焦点となるのは症状、問題、制限ではな

倫理、POの役割、ストレスマネジメントなどでく、当事者の健康状態や置かれた状況である。常ある（Socialstyrelsen. 2009a）。

に対象となる当事者が中心であって、支援者であ2

るPOも当事者が選ぶことになっており、POが当調整委員会の実際

事者を選ぶのではない。支援の過程も当事者が1）

管理することになっている（Socialstyrelsen. 2000;
Socialstyrelsen. 2009b;二文字他.2009）。
（3）

ヴァルムランド県におけるPO活動と連絡

この節では、POと連絡調整委員会がどのようにシステム化され、地域の精神障害者の支援に貢POの独立性の確保と関連職種への干渉の献しているのかを、ヴァルムランド県の例をもと

禁止に具体的に見ていきたい。

POの役割は独立していなければならない。たヴァルムランド県は、人口約27万人でスウェー

いていの場合は基礎自治体が雇用主であるが、デンの中西部に位置する。ヴァルムランド県におPOの活動は基礎自治体が行う社会サービスとは、けるPOの活動は2002年から始まった。活動の責

組織的にも、地域的にも、国や県や基礎自治体と任は基礎自治体にある。ヴァルムランド県には16いった行政主体から独立した存在でなければならの基礎自治体があるが、複数の基礎自治体が共同ないとされている。それは関係当局に要求を出しでPOの事業を実施している。活動拠点を4地域にやすくするためであり、また当事者との関わりに分け、基礎自治体の一つであるカールスタット

おいて、PO以外のすべての専門家グループの固にヴァルムランド県全体の責任者を置いている。

有の仕事の枠組みに縛られずに、多様なアプロー

POは中心部に4名、西部、東部、北部にはそれぞ－35－海外社会保障研究

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れ2名配置されている。2010年時点で、175名（男PO活動の責任者で構成されている。各機関の活性69名、女性106名）のクライアントを支援して動の代表者は、その機関を代表し決定を行う権利いる。依頼元の状況は、90名の精神障害者が自分を有している。会議は半年に2回開催される。POでPOに支援の依頼を行っている。次いで行政等

は年に一回参加することになっている。

関係機関で55名、近親者等近くにいて信頼できる

このようにPOを含めた各部門の責任者がこの人が19名の順となっている。また18歳以下の子ど委員会の構成員に配置されていることは、支援体もを持っているものが70名、スウェーデン以外の制や社会資源の調整と開発の決定に強い影響力を国で生まれたものが18名含まれている。すべての持つことになる。連絡調整委員会の重要な役割

基礎自治体にクライアントを有している。

は、支援の構造的な問題に着手することであるが、それぞれの地域には地域連絡調整委員会

POはその構造的な支援システムの欠陥を指摘し、（distriktsgruppen）を設置し、県には県全体を管システムの開発に重要な役割を果たしている。こ轄する連絡調整委員会を設置している。地域連絡

れはPOが精神障害者個人の支援の連絡調整役を調整委員会は、PO活動を通じた地域のネットワ担っているだけでなく、利用者の視点から社会資ークの強化と地域の制度の不備等を検討すること源を構築していく役割を担っていることを意味しを目的としている。委員は4地域の基礎自治体のている。連絡調整委員会はPOの具体的な業務を社会サービス部門（socialtjänsten i kommunerna）、

方向づけるだけではなく、POの対象グループに精神医療地域担当部門（division psykiatri）、精神含まれない精神的な機能低下に陥っている人々の医療以外の医療部門（division allmänmedicin）、職状況を改善するために、間接的に、対象グループ

業安定所（arbetsförmedlingen）、社会保険庁、当だけではなく戦略的な指針を示す役割を担ってい事者団体である社会精神保健協会（Riksförbundetるのである（Socialstyrelsen. 2010b; 石田, 2011b）。

för Social och Mental Hälsa,RSMH）と精神障害者
協 働 機 構（Föreningen för Psykiatriskt Samarbete,

Ⅴ. 日本における精神障害者ためのFPS）の地域代表者、当該地域のPOの責任者から脱施設化と地域支援体制の構築構成されている。委員会はPOが招集し、開催頻度は年3から4回程度で、少なくとも2回は開催される。

これまで、スウェーデンにおける精神障害者支援の歴史と現状、POを中心とした地域生活支援連絡調整委員会の目的は、目標の概要の策定、の体制について述べてきた。スウェーデンと日本業務の優先順位の決定、業務の視点や方法の把における精神障害者支援の最も大きな違いは、ス

握、PO業務の促進、財務と組織の責任である。

ウェーデンの多くの支援が、県、基礎自治体等の委員はそれぞれ4地域のコミューンの行政責任者

公的機関で行われているのに対し、日本における（Kommunala förvaltningschefer från fyra geograﬁska

精神医療、社会福祉事業のほとんどが民間で運営områden）、精神医療地域担当部門、精神科以外のされている点である。スウェーデンの脱施設化は医療部門、ヴァルムランド県社会保険事務所のサ

他の先進諸国と比較しても劇的なものであった

ービス責任者（chefstjänsteman försäkringskassan）、が、それはほとんどの支援機関が公的機関である

職 業 安 定 所 の サ ー ビ ス 責 任 者（chefstjänsteman

ため、病床数の削減と地域支援への移行が計画的

arbetsförmedlingen ）、ヴァルムランド県社会精神に行われ、比較的スムーズに進行したからである。

保健協会、精神障害者協働機構、ヴァルムランド

脱施設化による病床の削減によって医療機関が財－36－

スウェーデンにおける精神障害者支援から考える日本の精神障害者地域生活支援の在り方

政的問題に直面することはないであろうし、スタカー1名を配置するだけで、入院先を見つけるこッフの雇用問題も医療機関で働いていた職員が、とも、職場、学校、精神科病院、他科の医療機関、需要の増加した地域の支援者として働くことも可

福祉施設、介護施設などと連携をとりやすくなる」

能である。

と述べている（羽藤, 2012）。診療所を拠点に精神一方、日本においては、医療機関が民間運営で保健福祉士が地域で活動することにより予防や早あることから診療報酬等の誘導のよって脱施設化期発見の役割を果たす可能性は高い。また、もしを図ろうとしているが、順調に進んでいるとは言入院したとしても、短期間で退院しやすい状況をい難い。しかし、民間運営であることによるメリ整えるためには、診療所に病床設置を推進するのットも考えられる。日本の医療機関は民間であるも一案であろう。

がゆえにアクセスを容易にし、選択肢を豊富にす

社会福祉サービスにおけるショートステイの推ることもできる。これは社会福祉事業にも言える

進も地域定着に欠かせない事業であるが、空室でことである。

あることが多いと財政的に行き詰ってしまう。地

脱施設化においては、現在入院している人に退域定着を推進するためには、これまでのサービス

院してもらえるようにアプローチすることはもちより幅広い利用が求められる。例えば気分転換のろんであるが、いかに入院することなく生活できための利用、支援の継続性を高めるための定期的る環境を整えるかも重要である。通常、病気で数な利用、通常の生活より贅沢をするための利用な

カ月も入院することはかなりの長期入院と考えらど、生活の質を高めるために活用することも考慮れる。精神科の入院も1カ月を超える入院はなくすべきだろう。

なるように配慮されるべきである。精神障害者が教育の場における啓発活動も重要である。心のできる限り入院をすることなく、地域で生活でき問題は小学校から大学まで学校において大きな問る日本における条件をスウェーデンの地域支援を

題になっている。スクールソーシャルワーカー等

参考にしながら考えてみたい。

の配置により、学校を中心として心の問題について関心を広げていくことは、地域における啓発活

1

早期発見と地域定着の重視

動の力となり、精神障害者の地域定着に貢献する

早期発見には普及・啓発の推進と精神医療へ容であろう。

易にアクセスできる状況をつくることが重要である。普及・啓発は、行政はもちろん、精神科病院

2や診療所も役割を担える。精神科病院ではすでに、どのような形態でシステムを整えても、障害者

残念ながら単なるイベントとしてのみ認知されてすべてがそのシステムで変わることなく支援されいるところもあるが、地域の住民に呼びかけてフ続けることはありえない。状況が変動し、システェスティバルなどの催しを行っているところも多ムが古くなるからである。膠着したシステムの中い。このような活動が精神疾患に対する偏見をなでは、新しい課題は支援の対象とならない。

くし、予防と早期発見の一助となるように工夫されることが必要である。

社会資源開発のための専門職の配置

POは、POの役割を果たしながら、それが新しい課題に挑戦できる仕組みを有している。なぜな

また、精神科の診療所は近年増加しているが、ら、PO自身が裁量権を持ち、精神疾患によって診療所の医師以外の専門職合計は1名弱でスタッ

地域で困難を感じている人に対して柔軟に対応でフが少ない（羽藤, 2012）。羽藤は、「ケースワーきるからである。POの対象者には、ホームレス－37－

海外社会保障研究

Spring 2013

No. 182の人や日本における医療観察法の対象者、発達障らない。社会福祉事業の追加や増大、社会資源の害の人もいる。支援の隙間を埋めるためには、常開発を考える場合、財源不足を理由に提案が通らに状況が動いていることを認識し、そのための社ないこともあるが、支援には常に財源が必要であ会資源を準備しておかなければならない。特に精る。財源についても検討できる体制が必要である。

神障害者を対象とする場合、日本においてこの役

これらの支援の構造を支えるためには、現場レ割を担うのが最も妥当なのは、地域活動支援セン

ベルでの連携が最も重要である。民間での運営がターⅠ型の精神保健福祉士であると筆者は考えて主である日本においては、この連携が重要な課題いる。相談支援専門員がPOにもっとも近い日本となるであろう。連携による関係機関の役割分担の専門職であると考えられるが、介護給付によるを行う必要がある。その中での社会福祉事務所や一件につき定額の報酬を与えられる仕組みでは、保健福祉センター等行政当局の役割を明確化し、状況が変動する中での新しい社会資源の役割や社

民間レベルでの業務の限界性についても協議すべ

会資源開発の遂行、また地域で支援の対象になっきであろう。協議会等会議の役割を整理し明確にていない障害者を支援することは、極めて困難ですることも大切である。また、業務が達成されてある。

いるかを検証するシステムも必要となる。

3

地域支援体制の構築と協議会等の役割の明

4

長期入院者への退院支援

確化

長期入院者の退院支援は、最も困難な支援のひ

POが地域の柱として活動できるのは、連絡調

とつである。状況を動かさないと、入院している整委員会の存在があるからである。日本において、精神障害者自身がもはや退院を望んでいない場合この役割を担っているのは協議会である。協議会も少なくない。直接、入院前の地域で生活ができは、支援体制のあらゆる場面を監視する役割を担るようにしようとしても、困難が増すであろう。

っている。この協議会の委員は、支援をマネジメ

障害者自立支援法の施行に伴って廃止されたが、ントする支援者と行政当局者であるべきである。

精神障害者の社会復帰施設として利用されていた

また協議会の委員に情報を提供し、現場の現状を

生活訓練施設を参考にした住居施設の創設や病院伝えるのは、地域で活動している様々な支援者での近くに公営住宅を設置することも考えられる。

ある。それらの支援者もそれぞれに会議を開き、財政的にも特別な配慮があってしかるべきである。

現状を伝える役割を担う。協議内容は、社会資源

Ⅵの開発のみでよいだろう。大切なことは、その協おわりに議会が機能しているのか、現場と相互に影響を与えあっているのかということである。協議される

支援される当事者がいて、柱となる支援者がい

課題は、現状で解決可能なものと不可能なものがて、その周囲にさまざまな機関など社会資源を配ある。直ちに着手できることは遅くとも次回の障置した支援体制図を描くことは容易である。障害害者計画に盛り込み、時間が必要なものは、検討者の自己決定やエンパワーメントを重視することすることを決定する必要がある。そしてそれらのを法律や通達に文章化することや協議会の方針と構造を検証するシステムが必要である。

することもできる。

また、どのような事柄を協議しているのかを障

しかし、そのようなこれまで蓄積されてきた考害者から見ても分かりやすいものにしなければな

え方や手法を地域で具体的に実践していかなけれ－38－スウェーデンにおける精神障害者支援から考える日本の精神障害者地域生活支援の在り方

ばならない。最終的には国家レベルでの認識が得

トワークを形成する地域生活支援の要となる相談られるように働きかけなければならない。そのた支援は、相談支援をする支援者だけでは成り立た

めには、ミクロレベルからマクロレベルまでを一ない。支援している一人ひとりがどのような役割連とする具体的なシステムを考案する必要があを持つかを明確にすることが重要である。その時、る。精神障害者の支援に精神科医、看護師、ソー

本人主体はどのような状況で実現できるのかを相シャルワーカーなどの多職種に渡る専門スタッフ

談を受ける支援者だけでなく、連携しているスタが関わるのはスウェーデンも日本も同様である。

ッフ、協議会の委員等が役割を確認しながら、そどの職種においても利用者にスタッフの視点を押れぞれの立場で実践していかなければならないの

しつけざるを得ない場面が生じ、強制的な支援がである。

必要になることもある。
このような状況の中で、POは例外的な支援者である。POは利用者から与えられたPOの業務だ
けをもっぱら利用者の意思に沿って行い、その結果得た価値と知識を社会的に拡大していく専門職

謝辞
POに関する資料を快く提供して下さった、Anna-Greta
Wirsénをはじめとするヴァルムランド県のPOの皆さんとカールスタット大学の皆さんに心よりお礼申し上げます。
注である。POは、純粋に精神障害者から吸い上げ

1） ヴ ァ ル ム ラ ン ド 県 のPOの 活 動 状 況 は、 ヴ ァ ル ム

た生活の実情や意見を地域の会議で検討し、社会

ラ ン ド 県 のPOの 責 任 者 で あ るAnna-Greta Wirséns
氏 か ら 提 供 し て い た だ い た 資 料、Reglemente

資源の開発に結び付けている。その意味では、あLedningsgruppen

る程度自己決定を見込める精神障害者が対象とな

Personligt Ombud Värmland、

Riktlinjer för Distriktsgrupper Personligt Ombud
Värmland、STYR-OCH LEDNINGSDOKUMENTる。利用者の自由度が高まる分だけ、POの利用-År 2007 och 2008 för verksamheten Personligt者に対する権限は弱くなる。しかし、POが築い

Ombud för funktionshindrade i Värmland-、た連携は利用者に対する権限となる。このように

STATISTIKUNDERLAG TOTALT Personligt Ombud
Värmland 1:a halvåret 2010に基づいて作成した。

本人の意見をできる限り尊重できる支援者の存在をつくり、地域レベルの支援体制を確立すること

参考文献

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ト型、あるいは社会資源開発型のケアマネージャ
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海外社会保障研究

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No. 182

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