【申請時提出】
年

月

法人

個人事業主

日

申請時チェックリスト（宛先）
公益財団法人板橋区産業振興公社 理事長

企業名

下記のとおり申請書類を完備していることを確認した。
記① 申請時チェックリスト② 営業活動促進事業 助成金交付申請書 第１号様式③ 交付申請確認書 第２号様式④ 経費予算書 第3号の１～４様式の内、該当するもの⑤ 経費算出の根拠書類(見積書・契約書等) 【コピー可】⑥ 発注先の業務内容確認書類（HPの会社概要の写し）⑦ 前年度申請内容 成果報告書（令和5年度未交付者は不要） 第４号様式

不要

履歴事項全部証明書（発行後3か月以内）【コピー可】―⑧
個人事業主の開業届出書【コピー可】―

直近の法人事業税・法人住民税納税証明書 【コピー可】⑨ 直近の住民税納税証明書又は非課税証明書 【コピー可】
直近の個人事業税の納税証明書(非課税の場合は不要) 【コピー可】⑩ 事業に係る営業等の許可書（非該当の場合は不要） 【コピー可】

―
―
―不要不要

※必要書類が不足している場合、申請を不受理とする

第１号様式（第８条関係）【申請時提出】

D年月日

営業活動促進事業助成金交付申請書（宛先）
公益財団法人板橋区産業振興公社 理事長
郵便番号

〒業種

所在地

企業名
代表者
役職

代表者
氏名

担当者
氏名

電話担当者
メールアドレス(申請書の受領確認等の際にメールをお送りさせていただきますので、メールアドレスも必ず入力をお願いします)
迷惑メール設定をされている場合は、jshien@itabashi-sangyo.jpからのメールを受信できるように設定してください。

営業活動促進事業助成金交付要綱に基づき、下記のとおり助成金の交付を申請します。
記
１ 申請内容具体的な取組内容

助成対象経費

別添 経費予算書のとおり

２ 交付申請額

０００円※ 金額の先頭に「￥」マークを付けてください。
※ 金額の二重線や修正テープ等による訂正はできません。
※ 経費予算書の⑥の数字をご記入ください。

第２号様式（第８条関係）【申請時提出】

D
交付申請確認書

確認したら☑
助成金は、実績報告書及び請求書をご確認させていただいた後の支払となります。

確認したECサイト新規制作・出店費を申請する場合、専門家派遣の実施が必要になります。

確認したどちらかに☑
板橋区内で１年以上継続して事業を営む中小企業者・個人事業主等である

はい

いいえ

親会社、子会社、関連会社等（自社と資本関係にある会社、役員等又は社員を兼任している会社等や代表者の三親等以内の親族が経営する会社等)及び代表者の同一生計者が経営する会社等に対し支出する経費は対象外となることを理解した

はい

いいえ

みなし大企業 に該当しないこと

はい

いいえ

助成対象として申請した経費に関して、国、自治体、中小企業支援団体（当公社や他の公社を含む）等から補助金等の支援を受けていない又は受ける見込みはない

はい

いいえ

今年度、既に本助成金に申請していない

はい

いいえ

過去に当公社・国・自治体等から助成を受け、不正等の事故を起こしていな
い

はい

いいえ

住民税・事業税等の滞納がない

はい

いいえ

はいいいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

※

「東京都板橋区暴力団排除条例」に規定する暴力団関係者又は遊興娯楽業のうち風俗関連業、ギャンブル業、賭博等、社会通念上適切でないと判断される事業を行っていない
民事再生法又は会社更生法による申立て等、助成事業の継続性について不確実な状況が存在しない
本助成金の交付決定を受けた場合、当公社ホームページにて企業名が公表されることについて承諾した※「みなし大企業」とは下記に該当する企業のこと
・発行済株式の総数又は出資金額の総額の２分の１以上を同一の大企業が所有している
・発行済株式の総数又は出資金額の総額の３分の２以上を大企業が所有している・大企業の役員又は職員を兼ねている者が役員総数の２分の１以上を占めている

募集要領を確認した【注意事項】

偽りその他不正な手段により助成金の交付を受けた場合、交付決定内容またはこれに付した条件等に違反した場合は、助成金の交付決定の全部または一部を取消すことがあります。
上記のとおり、内容を確認しました。
年
所在地
企業名
代表者
役職
担当者
氏名

代表者
氏名電話

月日

第３号の４様式（第８条関係）【申請時提出】

D
経費予算書※下表③費目別助成額以降は自動計算されます。手書きで申請される方はご注意ください。
※経費予算書に記載していない経費は助成対象外となる場合があります。
※必ず、申請金額の根拠となる資料（見積書・金額がわかるwebサイトのコピー等）を別紙で提出してください。

経費内容

具体的な内容完了 ①助成対象経費 消費税等
予定日
（税抜き）

②助成率

③費目別助成額【①×②】

0.8

ECサイト新規制作・出店費

合計（A）
助成金交付申請額④助成対象経費の合計【上記（A)から千円未満切捨て】⑤助成限度額¥200,000⑥助成金交付申請額

第４号様式（第８条関係）【申請時提出】

D

前年度申請内容 成果報告書
令和5年度に営業活動促進事業助成金の交付を受けた事業者様のみご提出ください

事業者名：

１．新型コロナウイルス感染症やエネルギー価格高騰等によりビジネスに影響を受けましたか？
（該当するものに☑）影響を受けた（令和 年 月ごろから）※空欄にご記入ください
影響を受けていない
２．新型コロナウイルス感染症やエネルギー価格高騰等の影響により、事業で苦労された点について

３．営業活動促進事業助成金を知ったきっかけ（該当するものに☑、複数回答可）
公社HP

公社メールマガジン

公社SNS

区内産業団体様からの紹介

事業チラシ

広報いたばし公社職員

信用金庫様からの紹介

青色申告会様からの紹介
４．申請した内容

５．申請内容を実施した効果

６．公社に対するご意見（任意）第８号様式（第11条関係）【実績報告時提出】D

年月日

営業活動促進事業助成金実績報告書（宛先）
公益財団法人板橋区産業振興公社 理事長
〒

郵便番号

業種

所在地

企業名
代表者
役職

代表者
氏名

担当者
氏名

電話

担当者
メールアドレス

営業活動促進事業助成金について、営業活動促進事業助成金交付要綱 第11条第１項の規定により、次のように関係書類を添えて報告します。
記
１ 報告内容具体的な取組内容

助成対象経費

別添 実績報告書別表のとおり

２ 実績報告額０００円※ 金額の先頭に「￥」マークを付けてください。
※ 金額の二重線や修正テープ等による訂正はできません。
※ 交付決定額を上回る額を実績報告することはできません。
※ 実績報告書別表の⑥の数字を記入ください。

第９号の４様式（第11条関係）【実績報告時提出】
実績報告書別表※下表③費目別助成額以降は自動計算されます。手書きで申請される方はご注意ください。
※申請時に記載していなかった経費は助成対象外となる場合があります。
※必ず、報告金額の根拠となる資料（領収書等）を別紙で提出してください。

経費内容

具体的な内容完了日①助成対象経費 消費税等（税抜き）②助成率③費目別助成額【①×②】

サイトのURL:

0.8

ECサイト関連費

合計（A）
助成金実績報告額④助成対象経費の合計【上記（A)から千円未満切捨て】⑤助成限度額¥200,000⑥助成金実績報告額事業者名※コピーしてお使いください。

領収書等貼付シート
領収書№

・こちらに、申請いただいた経費内容の領収書を貼付してください。
・裏面(本シートの2枚目)をご確認いただき、領収書の記載要件をご確認ください。

領収書№・こちらに、申請いただいた経費内容の領収書を貼付してください。
・裏面(本シートの2枚目)をご確認いただき、領収書の記載要件をご確認ください。

領収書№・こちらに、申請いただいた経費内容の領収書を貼付してください。
・裏面(本シートの2枚目)をご確認いただき、領収書の記載要件をご確認ください。

領収書№・こちらに、申請いただいた経費内容の領収書を貼付してください。
・裏面(本シートの2枚目)をご確認いただき、領収書の記載要件をご確認ください。

【領収書見本】
領収書については下記をご参考いただき、赤線太枠の①～⑦が必ず記載されていることをご確認ください。
①宛名②発行日③金額 ※税込、税抜どちらかがわかるように④具体的な但し書⑤購入した商品が複数の場合は内訳を記入⑥収入印紙(必要な場合)⑦領収書の発行元の名称、所在地、連絡先、押印※名称は、法人にあっては法人名、個人事業主にあっては屋号及び個人事業主名

領 収 書

1

株式会社いたばし産業製作所 御中No. 123456789
2 発行日 2024年10月14日
3

金額¥220,000（税込）

但し 4 チラシ制作代として上記正に領収いたしました。
6

内

訳 会社紹介チラシ ￥120,000-（単価6円×印収
紙入

割印

5税抜金額
消費税等20,000部）
製品紹介チラシ
20,000部）￥80,000-（単価4円×¥200,000¥20,000

7
板橋公社株式会社〒173-0004
東京都板橋区板橋2-65-6
情報処理センター5階
TEL：03-3579-2191
FAX：03-3963-6441

第12号様式（第13条関係）【請求時提出】

D年月日

営業活動促進事業助成金交付請求書（宛先）
公益財団法人板橋区産業振興公社 理事長
郵便番号

〒業種

所在地

企業名
代表者
役職

代表者
氏名

担当者
氏名

電話

営業活動促進事業について、営業活動促進事業助成金交付要綱 第13条の規定により、支援事業助成金を、下記のとおり請求します。
次のとおり請求します。
記
１ 請求金額

00０円※ 金額の先頭に「￥」マークを付けてください。
２ 振込先口座
金融機関名

本・支店名

口座種別

支店コード

普通

当座

口座番号

フリガナ
口座名義

※ 口座名義のフリガナ及び漢字は、通帳記載のとおり転記すること。
※ 金額の二重線や修正テープ等による訂正はできません。