（様式第一号）

（Ａ４）

記載例

届
知事
市区町村長

鳥取

出

工事着手の７日前に届出。(建設リサイクル法第１０条)

書

令和 ３

年○

月○

日

殿

ﾌﾘｶﾞﾅ
発注者又は自主施工者の氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）（郵便番号−）電話番号
680 ××××0857 ○○

鳥取 太郎

住所（転居予定先）−法人にあっては法人名以外に代表者の氏名を記入して･ください。

鳥取県鳥取市△△−△△（郵便番号680

住所−××××××××−）電話番号
0857 ○○−××××−

鳥取県鳥取市○○−○○･

建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第10条第1項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
１．工事の概要○○邸解体工事
鳥取県鳥取市△△−△△①工事の名称･②工事の場所③工事の種類及び規模□建築物に係る解体工事

２棟以上ある場合は、合計の床面積を記入。

･用途
専用住宅

２、階数

100、工事対象床面積の合計m2

用途、階数、工事対象床面積の合計m2□建築物に係る新築又は増築の工事□建築物に係る新築工事等であって新築又は増築の工事に該当しないもの
用途、階数□建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等④請負・自主施工の別：□請負 □自主施工、請負代金

土木工事の場合は、提出先は万円
都市企画課となります。

請負代金万円

２．元請業者（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
マル バツ カイタイ

ﾌﾘｶﾞﾅ(株)○×解体
①氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）
680 ××××（郵便番号−）電話番号−−

ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ･□大臣□知事（−主任技術者（監理技術者）氏名□解体工事業の場合

鳥取県
解体工事業登録）

号

（工事業）

･

知事
解体ー○×△□

技術管理者氏名 砂丘 一郎

ジロウ

代表取締役 解体。 次郎②住所 鳥取県鳥取市○○ー△△③許可番号（登録番号）□建設業の場合
建設業許可

カイタイ

解体工事業の場合は、鳥取県知事の許可が必要となります。(建設リサイクル法第２１条)
号･

３．対象建設工事の元請業者から法第12条第１項の規定による説明を受けた年月日（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
令和３

年
△○月日

４．分別解体等の計画等
建築物に係る解体工事については別表１
建築物に係る新築工事等については別表２
建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等については別表３により記載すること。
５．工程の概要

届出日から７日以降の日付としてください。

別紙に工程表を添付してください。様式は任意です。

（工事着手予定日） 令和日
３ △年 ○ 月
３ △年 ○ 月（工事完了予定日） 令和日（できるだけ図面、表等を利用することとし、記載することができないときは、「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。）（注意）
１ □欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。
２ 届出書には、対象建設工事に係る建築物等の設計図又は現状を示す明瞭な写真を添付すること。

別紙のとおり※受付番号･別表１（Ａ４）

記載例※木造の場合

建築物に係る解体工事

分別解体等の計画等
建築物の構造建築物 建築物の状況に関する 周辺状況
調査の結果

□木造 □鉄骨鉄筋コンクリート造 □鉄筋コンクリート造□鉄骨造 □コンクリートブロック造 □その他（）
１
築年数30年、棟数棟
その他（）
周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校 □病院 □その他（１
敷地境界との最短距離 約ｍ
その他（）
建築物に関する調査の結果

工事着手前に実施する措置の内容

作業場所 □十分 □不十分
隣地使用の承諾済、道路使用許可済
その他（）
搬出経路
障害物 □有（） □無交通整理員の常駐ｍ
前面道路の幅員 約４２トントラックで搬出
建築物
通学路 □有 □無に関す
大型車交通不可その他（）
る調査 残存物品□有 （建具・畳等）
工事施工までに搬出するの結果□無及び工特定建設資材への □有 （）
事着前付着物□無に実施□有する措 他法 石綿令関（大気汚染特定建設資材への付着（ □有□無置の内係防止法・安□無容全衛生法石フロン（フ □有（業務用のエアコン・冷凍冷蔵機器ロン排出抑 のうちフロン類が使われているもの）
□無制法）
その他
作業場所

工程
工
程 ①建築設備・内装材等
ごとの ②屋根ふき材
作業
内③外装材・上部構造部分
容及び ④基礎・基礎ぐい
解体 ⑤その他）
方 （工事の工程の順序□内装材に木材が含まれる場合

作業内容
建築設備･内装材等の取り外し□有 □無分別解体等の方法□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由（
屋根ふき材の取り外し□ 手作業□有 □無□ 手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由（
外装材・上部構造部分の取り壊し □ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□有 □無基礎・基礎ぐいの取り壊し
□ 手作業
□有 □無
□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業
その他の取り壊し□ 手作業・機械作業の併用□有 □無□上の工程における①→②→③→④の順序□その他（その他の場合の理由（通学路がある場合は、危険がないよう何らかの配慮をしてください。

工期短縮のための併用は不可。作業に危険が伴う等の理由を（ ）に記入してください。
） 例：腐食、急勾配、ト
タン屋根等、手作業では危険な為、など）））①の工程における木材の分別に支障となる建設資材の事前の取り外し

特定建設資材□可 □不可以外も含んだ不可の場合の理由（） 総量の見込み
建築物の構造上、取り外しができないためです。
建築物に用いられた建設資材の量の見込み
４０ トン
種類量の見込み発生が見込まれる部分（注）廃 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見□① □② □③ □④
棄 込み及びその発生が見込まれる建築物の □コンクリート塊トン □⑤物 部分□① □② □③ □④□ｱｽﾌｧﾙﾄ･ｺﾝｸﾘｰﾄ塊
発トン □⑤生□① □② □③ □④□建設発生木材
見
内装材に木材が含まれてトン □⑤
込いるのに☑されていない（注） ①建築設備・内装材等 ②屋根ふき材 ③外装材・上部構造部分 ④基礎・基礎ぐい ⑤その他
量ケースがあります。
備考□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。

別表１

（Ａ４）

記載例※鉄筋コンクリート造の場合建築物に係る解体工事

分別解体等の計画等□木造 □鉄骨鉄筋コンクリート造 □鉄筋コンクリート造
建築物の構造□鉄骨造 □コンクリートブロック造 □その他（）
１
築年数30年、棟数
棟
建築物 建築物の状況
その他（）に関する 周辺状況
周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校 □病院 □その他（調査の１
敷地境界との最短距離 約ｍ
結果
その他（）
工事着手前に実施する措置の内建築物に関する調査の結果
容作業場所
作業場所 □十分 □不十分
隣地使用の承諾済、道路使用許可済
その他（）
隣地の使用必要
搬出経路
障害物 □有（） □無交通整理員の常駐ｍ
前面道路の幅員 約 ４２トントラックで搬出
建築物
通学路 □有 □無に関す
その他（）
る調査 残存物品□有 （建具等）
工事施工までに搬出するの結果□無及び工特定建設資材への □有 （ 吹付け石綿）
事着前
付着物
□無に実施
□有
する措 他法 石綿適正処理の実施□無 ）置の内 令関 （大気汚染 特定建設資材への付着（ □有
近隣対策及び諸官庁届出済係防止法・安□無容全衛生法石フロン（フ □有（業務用のエアコン・冷凍冷蔵機器のうち適正処理の実施
ロン排出抑 フロン類が使われているもの）
□無制法）
その他
工程
工
程 ①建築設備・内装材等
ごとの ②屋根ふき材
作業
内③外装材・上部構造部分
容及び ④基礎・基礎ぐい解体 ⑤その他）
方 （工事の工程の順序□内装材に木材が含まれる場合

建築物に用いられた建設資材の量の見込み

作業内容
建築設備･内装材等の取り外し□有 □無
屋根ふき材の取り外し□有 □無

通学路がある場合は、危険がないよう何らかの配慮をしてください。

アスベスト(石綿)が使用されている場合は事前措置の内容を記入してください。
フロンがある場合は事前措置の内容を工期短縮のための併用は不可。作業に危険が分別解体等の方法 伴う等の理由を（ ）に記□ 手作業
入してください。
□ 手作業・機械作業の併用
例：腐食、急勾配、トタン併用の場合の理由（）
屋根等、手作業では危□ 手作業
険な為、など□ 手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由（□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用

外装材・上部構造部分の取り壊し□有 □無基礎・基礎ぐいの取り壊し□有 □無その他の取り壊し□有 □無□上の工程における①→②→③→④の順序□その他（上の工程における①→③→④の順序
その他の場合の理由（屋根ふき材が無いため））①の工程における木材の分別に支障となる建設資材の事前の取り外し□可 □不可不可の場合の理由（）

１１００ トン

種類量の見込み 発生が見込まれる部分（注）廃 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見□① □② □③ □④
棄 込み及びその発生が見込まれる建築物の □コンクリート塊
９５０ トン □⑤
物 部分□① □② □③ □④□ｱｽﾌｧﾙﾄ･ｺﾝｸﾘｰﾄ塊
発トン□⑤
生□① □② □③ □④□建設発生木材
見トン□⑤込（注） ①建築設備・内装材等 ②屋根ふき材 ③外装材・上部構造部分 ④基礎・基礎ぐい ⑤その他
量

備考

□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。

）

特定建設資材以外も含んだ総量の見込みです。