別記第六号の三様式（第六条の二関係）

見本

申請人等作成用 １

日本国政府法務省※訂正がある場合、修正液や修正テープをMinistryof Justice, Government of Japan使用しないこと。訂正箇所は二重線を引き、訂正印または署名をすること

For applicant, part 1

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
法

務大臣

無帽、無背景、正面向きの鮮明な写真（縦4cmＸ横3cm）を貼付すること（写真データは不可）殿To the Minister of Justice

写 真Photo

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

40mm×30mm

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply forthe certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

1 国 籍・地 域

2 生年月日中国

Nationality/Region

3 氏 名
Name

ZHANG

MEIHUA

Family name

Given name

4 性 別男・女

SexMale/Female

7 職 業
Occupation

5 出生地

8 本国における居住地

大学院生

月○Year日△MonthDay

パスポートの記載と同一のアルファベットで記入すること

中国 北京市

Place of birth

年

19XX

Date of birth

6 配偶者の有無

有・

無Marital status

Married/Single

中国 北京市Home town/city

国名及び都市名を記入するこ9 日本における連絡先
Address in Japan

この欄には何も記入しないこと
携帯電話番号

電話番号
Telephone No.

10 旅券

Cellular phone No.

(1)番 号

Passport(2)有効期限

ABXXXXXXXCD

Number11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）□ Ｉ 「教授」□ Ｉ 「教育」□ Ｊ 「芸術」"Professor""Instructor"□ Ｌ 「企業内転勤」"Intra-company Transferee""Artist""Nursing Care""Skilled Labor"□ Ｖ「特定技能（1号）」□ Ｋ 「宗教」"Cultural Activities"□ Ｎ 「研究」"Business Manager”"Researcher""Engineer / Specialist in Humanities / International Services"■ Ｐ 「留学」"Technical Intern Training ( i )""Designated Activities(Dependent of Gradutate from a university in Japan)"□ Ｔ「永住者の配偶者等」"Spouse or Child of Japanese National"□ Ｔ「定住者」"Spouse or Child of Permanent Resident""Long Term Resident"□ 「高度専門職（1号イ）」□ 「高度専門職（1号ロ）」□ 「高度専門職（1号ハ）」"Highly Skilled Professional(i)(a)""Highly Skilled Professional(i)(b)""Highly Skilled Professional(i)(c)"

年

20XX

Year

14 滞在予定期間○月日△Month13 上陸予定港

Day□ Ｕ 「その他」
Others東京国際空港Port of entry

15 同伴者の有無

5年

Intended length of stay

"Dependent"□ Ｒ「特定活動（本邦大卒者家族）」"Designated Activities(Dependent of EPA)""Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)"□ Ｒ 「家族滞在」"Technical Intern Training ( ⅲ )"□ Ｒ「特定活動（EPA家族）」□ Ｔ 「日本人の配偶者等」"Trainee"□ Y 「技能実習（3号）」"Technical Intern Training ( ⅱ )"16 査証申請予定地□ Ｑ 「研修」"Entertainer""Student"
この欄には何も記入しないこと"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) "□ Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」

Date of entry"Journalist""Designated Activities (Graduate from a university in Japan)"□ Ｏ 「興行」□ Y 「技能実習（2号）」

12 入国予定年月日□ Ｌ「報道」□ Ｎ「特定活動（本邦大学卒業者）」"Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)"□ Ｖ「特定技能（2号）」□ Y 「技能実習（1号）」

Day□ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」□ Ｎ「特定活動（研究活動等）」"Specified Skilled Worker ( i ) "

日△

Month

"Religious Activities"□ M 「経営・管理」"Researcher (Transferee)"□ Ｎ 「技能」

月○YearPurpose of entry: check one of the followings□ Ｊ 「文化活動」□ Ｌ 「研究（転勤）」□ Ｎ 「介護」

年

20XX

Date of expiration

有 ・ 無

Accompanying persons, if any

Yes/No北京市

Intended place to apply for visa

17 過去の出入国歴

有 ・ 無Past entry into / departure from Japan
Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

回数3回

直近の出入国歴time(s)The latest entry from

年

20XX

18 過去の在留資格認定証明書交付申請歴

Year

○月△

Month日からDayto20XX年
Year○月Month△日Day

有 ・ 無

Past history of applying for a certificate of eligibility

Yes（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

/

No

回数

1回
time(s)（うち不交付となった回数）（Of these applications, the number of times of non-issuance）

回

0time(s)19 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）※交通違反等による処分を含む。
Criminal record (in Japan / overseas)※Including dispositions due to traffic violations, etc.

有 （具体的内容）・ 無Yes ( Detail:)/

20 退去強制又は出国命令による出国の有無
Departure by deportation /departure order（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

No有 ・ 無Yes

回数/No回

直近の送還歴年

月日

time(s)The latest departure by deportation

YearMonthDay

21 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者
Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings,grandparents, uncle, aunt or others) and cohabitants

有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無
Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)

/続 柄

氏 名

生年月日

国 籍・地 域 同居予定の有無

Relationship

Name

Date of birthNationality/Region

Intended to residewith applicant or notNo

勤務先名称・通学先名称
Place of employment/school

有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。
Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
21については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 21, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)（注） 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
Note : In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.

在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number

申請人等作成用 ２Ｐ （「留学」）

22 通学先(1)名 称

在留資格認定証明書用見本

For applicant, part 2 P ("Student")

For certificate of eligibility

Place of study

総合研究大学院大学（２）通学先住所（所属機関名）（３）所属機関の電話番号
この欄は変更しないこと

Name of school(2)所在地(3)電話番号

東京都○○区△△ （所属機関名）

Address

23 修学年数 （小学校～最終学歴）

Registered enrollment□ 在学中

DoctorMaster□ 高等学校□ 中学校(2)学校名Name of the school□ 休学中

In school□ 中退

Temporary absence□ 大学院 （修士）

Senior high school

YearsEducation (last school or institution) or present school

Graduated□ 大学院 （博士）年XX

Total period of education (from elementary school to last institution of education)

24 最終学歴 （又は在学中の学校）(1)在籍状況■ 卒業

03-XXXX-XXXX

Telephone No.

■ 大学
Bachelor□ 小学校

Junior high school

Withdrawal□ 短期大学

Elementary school

College of technology□ その他 （）Others(3)卒業又は卒業見込み年月○○大学□ 専門学校Junior college

年

20XX

Date of graduation or expected graduation

Year

○月
Month25 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability (Fill in the followings when the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school(except Japanese language))
Proof based on a Japanese language test
□ 試験による証明
Name of the test
Attained level or score（１）試験名（２）級又は点数□ 日本語教育を受けた教育機関及び期間
機関名

Organization and period to have received Japanese language education

Organization

期間：
Periodfrom

年

月

から年

月

Year

MonthtoYearMonth

この欄は何も記入しないこと□ その他まで

Others26 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school)

日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間
Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language

機関名Organization

期間：Periodfrom年月

から年月

Year

MonthtoYear

Monthまで

27 滞在費の支弁方法等（生活費，学費及び家賃について記入すること。）※複数選択可
Method of support to pay for expenses while in Japan(fill in with regard to living expenses, tuition and rent) * multiple answers possible
Method of support and an amount of support per month (average)(1)支弁方法及び月平均支弁額■ 本人負担XX,XXX

Self□ 在日経費支弁者負担円■ 在外経費支弁者負担

Yen

Supporter living abroad円

XX,XXX□ 奨学金円
Yen円

奨学金受給証明書、送金通知書、預金通帳のコピーなど上記内容を証明でき
Yen
ScholarshipYen
る書類を添付すること
円

Supporter in Japan□ その他
OthersYen(2)経費支弁者（複数人いる場合は全てについて記入すること。）※任意様式の別紙可
Supporter(If there is more than one, give information on all of the supporters )*another paper may be attached, which does not have to use a prescribed format.

①氏 名
Name

②住 所
Address

Occupation (place of employment)
Annual income

電話番号

中国 北京市○○、○○③職業 （勤務先の名称）④年 収経費支弁者の所属する会社名、及び職業を記入すること

ZHANG ○○

Telephone No.

○○有限公司 工場管理者

XXX,XXX
1 元 = 16.51 円

円
Yen

電話番号
Telephone No.

XX-XXX-XXX
XX-XXX-XXX

換金レートを記載の上、日本円で記載する

申請人等作成用 ３

Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用見本

For applicant, part 3 P ("Student")

For certificate of eligibility(3)申請人との関係 （上記(1)で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 27(1) is supporter living abroad or Japan)

□ 夫

□ 妻

Husband■ 父Wife□ 母

Father□ 兄弟姉妹□ 祖父

Mother□ 祖母

Grandfather□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母）Brother / Sister

Foster father□ 受入教育機関

Uncle / Aunt

□ 友人・知人の親族□ 養父Grandmother□ 養母
Foster mother□ 友人・知人

Educational institution

Friend / Acquaintance□ 取引関係者・現地企業等職員

Relative of friend / acquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise□ 取引関係者・現地企業等職員の親族□ その他 （Relative of business connection / personnel of local enterprise）

Others(4)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）※複数選択可
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 27(1) is scholarship) * multiple answers possible□ 外国政府Foreign government□ 日本国政府□ 地方公共団体

Japanese government

Local government□ 公益社団法人又は公益財団法人 （28）

Public interest incorporated association /Public interest incorporated foundationPlans after graduation
卒業後の予定■ 帰 国□ その他 （）Others□ 日本での進学

Return to home country

Enter school of higher education in Japan□ 日本での就職□ その他 （Find work in JapanOthers）

29 本邦における申請人の監護人（通学先が中学校又は小学校の場合に記入）
Actual guardian in Japan ( Fill in the following if the applicant is to study at a junior high school or elementary school )(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

この欄には何も記入しないこと

30 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人

Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.

(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日

Zhang Meihua
注 意Attention

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form

20XX

年Year○月Month△日Day

申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
日付を記入し、署名をすること
申請書作成年月日は申請人（代理人）が自署すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (representative) must correct
the part concerned and sign their name.
The date of preparation of the application form must be written by the applicant (representative).

Agent or other authorized person※ 取次者(1)氏 名Name(3)所属機関等(2)住 所

Address
Organization to which the agent belongs

この欄には何も記入しないこと
電話番号

Telephone No.

所属機関等作成用 １

Ｐ （「留学」）

1 入学する外国人の氏名
2 通学先 Place of Study(1)学校名総合研究大学院大学
この欄は変更しないこと

Name of School
Address

電話番号
Telephone No.

For certificate of eligibility

ZHANG MEIHUAName of the foreigner to enter school(2)所在地

在留資格認定証明書用見本

For organization, part 1 P ("Student")

発行元：神奈川県三浦郡葉山町（湘南国際村） 通学先：東京都○○区△△（所属機関名）
発行先：046-858-1527
通学先：XX-XXXX-XXXX

通学先の電話番号(3)法人名

通学先住所（所属機関名）

国立大学法人総合研究大学院大学

Corporation name(4)法人番号（13桁）

8 0 2 1 0 0 5 0 0 8 2 6 7
この欄は変更しないこと

Corporation no. (combination of 13 numbers and letters)(5)授業形態 Type of class■ 昼間制□ 昼夜間制Day classes□ 夜間制

Day-Evening classes

Evening classes□ サテライト制 （双方向通信による遠隔授業を受ける場合に記入）
Satellite program (fill in this box when attending remote classes that use two-way communication)□ 通信制 （単位の一部をビデオ又はインターネット等による教育により取得できる場合を含む。）
Correspondence course (including cases receiving credits for education via video or internet)(6)生活指導担当者名 （通学先が専修学校，各種学校，中学校又は小学校の場合に記入）
Name of the resident adviser in Japan (in case that the place of study is an advanced vocational school,vocational school,
junior high school or elementary school)

有・無(7)学生交換計画の有無及び当該計画の策定主体（通学先が高等学校，中学校又は小学校の場合に記入）

Yes / NoIs the applicant participating in a student exchange program? Which organization is in charge of that program?
(when the place of study is senior high school,junior high school or elementary school)□ 国又は地方公共団体の機関□ 独立行政法人

National or local government□ 国立大学法人

Incorporated administrative agency□ 公益社団法人又は公益財団法人
年

20XX

Date of entrance

月○YearMonth

4 週間授業時間（予定を含む。）

この欄は変更しないこと

1）

Others

日Day時間20

Lesson hours per week(including scheduled lessons)

5 在籍区分 Registration□ 大学院 （博士）Educational foundation□ その他 （Public interest incorporated association or public interest incorporated foundation

3 入学年月日□ 学校法人National university corporationhours□ 大学院 （修士）

DoctorMaster□ 大学院 （研究生/専ら聴講によらない）□ 大学院 （研究生/専ら聴講による） □ 大学 （学部生）
Graduate school (Research student / not study
through auditing courses exclusively)

Undergraduate student

Graduate school (Research student / study
through auditing courses exclusively)□ 大学 （聴講生）□ 大学 （科目等履修生）

University(Auditor)□ 大学 （別科生）

University (Elective course student)

University (Japanese language course student)□ 大学 （研究生/専ら聴講によらない） □ 大学 （研究生/専ら聴講による）□ 短期大学 （学科生）
University (Research student/ not study throughauditing courses exclusively)

Junior college (Regular student)

University (Research student / study
through auditing courses exclusively))□ 短期大学 （聴講生）□ 短期大学 （科目等履修生）

Junior college(Auditor)
在籍区分をチェックすること□ 高等専門学校

Junior college (Elective course student)□ 専修学校 （専門課程）

Technical school□ 短期大学 （別科生）
Junior college (Japanese language course student)□ 専修学校 （高等課程）

Advanced vocational school (Specialized course)□ 専修学校 （一般課程）

Advanced vocational school (Higher course)□ 各種学校

Advanced vocational school (General course)

Miscellaneous school□ 日本語教育機関 （専修学校専門課程）□ 日本語教育機関 （専修学校一般課程）

Japanese language institution (Advanced vocational school of specialized course)

Japanese language institution (Advanced vocational school of general course)□ 日本語教育機関 （準備教育課程）□ 日本語教育機関 （各種学校）

Japanese language institution (Preparatory courses)

Japanese language institution (Miscellaneous school)□ 日本語教育機関 （その他）
Japanese language institution (Others)□ 高等学校
Senior high school□ 中学校
Junior high school□ 小学校
Elementary school□ その他 （Others）

所属機関等作成用 ２

Ｐ （「留学」）

6 学部・課程

在留資格認定証明書用見本

For organization, part 2 P ("Student")

For certificate of eligibility

Faculty / Course（5で大学院，大学，短期大学（いずれも聴講生・科目等履修生及び研究生の場合を含む）を選択した場合に記入）
総研大での専攻分野に対応する箇所をチェックすること(Check the following item(s) if you selected Doctor, Master, Graduate school (Research student), Undergraduate student, University (Auditor elective course student),
University (Research student), Junior college (Regular student) or Junior college (Auditor elective course student) as your answer to question 5)

□ 法学

□ 経済学

Law

□ 政治学

Economics

□ 語学

□ 社会学

Linguistics□ 商学

Politics□ 歴史学

Sociology）□ 教育学

Psychology

Education

□ 理学

□ 水産学

Agriculture□ 薬学

Fisheries）□ その他自然科学 （Science of art□ 工学Engineer□ 歯学

Medicine

Dentistry□ 体育学Others(natural science)□ 芸術学

Chemistry□ 医学

Pharmacy

Literature□ 化学

Science

Others(cultural science/ social science)□ 文学

Business administration□ 心理学

History□ その他人文・社会科学 （□ 農学□ 経営学

Commercial science

情報学■ その他 （Sports science）

Others7 所属予定の研究室（5で大学院を選択した場合に記入）
Research room (Fill in the following item(s), if you selected Doctor, Master or Graduate school (Research student) as your answer to question 5)(1)研究室名○○ 研究室Name of research room(2)指導教員氏名

総研 太郎

Name of mentoring professor

8 専門課程名称 （5で高等専門学校～各種学校を選択した場合に記入）
Name of specialized course (Check the following item(s) if you selected "Technical school" through to "Miscellaneous school" as your answer to question 5)

□ 工業

□ 農業

EngineeringAgriculture□ 商業実務□ 服飾・家政

Practical commercial business

9 仲介業者又は仲介者□ 医療・衛生□ 教育・社会福祉

Medical services / Hygienics
Education / Social welfare
この欄は何も記入しないこと□ 文化・教養

Dress design / Home economics□ 法律Law□ その他 （Culture / Education）

Others※外国（国外）の機関について記載 *Description of a foreign (outside of Japan) organization

Name of intermediary agency or person(1)名称Name(2)住所Address(3)本国政府による登録番号（ベトナムの場合に記入）
Registration number issued by the government (Fill in the following item if the applicant is a Vietnamese national)
Month and year of (scheduled) graduation
10 卒業年月（予定）（交換留学生の場合，11に交換留学受入満了年月を記入）

2026

年
Year(s)月

3Month(s)(If you are an exchange student, fill in the expiration date of the exchange student acceptance period in (11))

11 交換留学受入満了年月
Month and year of expiration of the exchange student acceptance period

年月

Year(s)Month(s)I hereby declare that the statement given above is true and correct.
以上の記載内容は事実と相違ありません。
教育機関名，代表者氏名の記名／申請書作成年月日

この欄は何も記入しないこと

Name of the educational institution and representative of the educational institution ／Date of filling in this form

総合研究大学院大学 学長 長谷川眞理子

年月日YearMonthDay

注意 Attention
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，所属機関等が変更箇所を訂正すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization must correct the changed part .