第二報

保健師の行う保健指導のスキルアップのための動機づけ－保健指導ミーティングの有効性－

下野由香1） 服部めぐみ1） 橋本結花1） 村中峯子1） 中板育美1）1)公益社団法人 日本看護協会
平成25年1月14日第1回日本公衆衛生看護学会にて示説発表

本研究の目的

保健指導ミーティングが、保健師自らの「保健指導技術スキルアップへの動機づけ」になり得るかどうかを明らかにすると共に、より動機づけを高める
保健指導ミーティングのあり方について検討する。
日本看護協会１方 法
下記の1.～3.にて情報を収集し、分析・検討を行った。

1．保健指導ﾐｰﾃｨﾝｸﾞ実施者および参加者への半構造化面接及び非参与観察
・対象：Ｈ22年度保健指導ﾐｰﾃｨﾝｸﾞ実施都道府県 9か所
・期間：Ｈ22年11月～Ｈ23年1月
・内容：下記のデータを収集(ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑの意図やねらい、実践事例発表の内容、グループ討議の内容等)
2．企画書・ 実施報告書からの実施状況把握
・対象：Ｈ22年保健指導ﾐｰﾃｨﾝｸﾞの企画書・実施報告書 22件
・期間：Ｈ22年8月～Ｈ23年2月
・内容：企画の背景、目的・目標、周知方法、予算、プログラム内容、評価等
3．参加者アンケート
・対象：保健指導ﾐｰﾃｨﾝｸﾞ参加者(保健師等)
・期間：Ｈ22年11月～Ｈ23年2月
・方法：無記名自記式 1人に対して2回アンケートを実施（保健指導ﾐｰﾃｨﾝｸﾞ終了直後、約１か月後）
・内容：1回目16項目、2回目12項目（下位項目含む）
基本属性、保健指導の振り返りの状況、強化すべき自身の保健指導ｽｷﾙ等
日本看護協会２

保健指導ﾐｰﾃｨﾝｸﾞ参加者アンケートの内容
第1回目（保健指導ﾐｰﾃｨﾝｸﾞ終了直後）

第2回目（保健指導ﾐｰﾃｨﾝｸﾞ約1か月後）

2. 本日の保健指導ミーティングについてお尋ねします。
1) 以下の項目について、該当する番号に〇を付けてください。

(1) 保健指導ミーティングに参加して、やりとりできる関係づくりができましたか
回答欄②①
あまりそう 全くそう思わない 思わない

(2) 今後のスキルアップへの動機づけができましたか④
非常にそう思う③
ややそう思う(1) 保健指導ミーティングに参加して、参加者同士の交流ができましたか

４

３

２

１

(2) 保健指導ミーティングに参加して、学ぶことができましたか

４３２１(3) 保健指導ミーティングに参加して、今後もやりとりできる関係づくりができましたか

４３２１(4) 実践事例発表は、ご自身の実践を振り返るのに役立ちましたか

４３２１(7) スキルアップのための学習を始めた(5)実践事例発表を聞くことで、ご自身の実践を想起することができましたか

４３２１(8) 今までに実施した自分の保健指導のプロセスや結果を見直した(6) グループ討議では、ご自身の保健指導の経験（うまくいかなかったこと、しっくりいかなかったこと、できていなかったこと等）を話すことができましたか

４

３

２１(9) 所属組織において保健指導ミーティングの報告を行った(7) ご自身の保健指導について、今の課題に気づくことができましたか

４３２１(8) 今後のスキルアップへの動機づけができましたか

４３２１(9) 強化すべきご自身のスキルを明確にすることができましたか

４３２１①保健指導方法４３２

１②使用した教材

４３

２

１③対象者のアセスメントの仕方（発言・反応のとらえ方）

４

３

２

１

④保健指導の評価方法、効果の判断の仕方

４

３

２

１

⑤保健指導前後の保健師自身の認識の変化(所感、戸惑い、手ごたえ等)

４

３

２

１(11)グループ討議は、ご自身にとって役に立つ内容でしたか

４

３

２

１(12)時間配分は、適切でしたか

４

３

２

１(13)開催回数は、適切でしたか

４

３

２

１(14)今後、保健指導ミーティングの継続開催を望みますか

４

３

２

１

質問

(10)実践事例発表の①～⑤の内容は、ご自身にとって役に立つ内容でしたか

2)保健指導ミーティングの実践事例発表やグループ討議において、ご自身にとって役に立ったことを具体的にご記入ください。

(3) 強化すべきご自身のスキルを明確にすることができましたか(4) 保健指導ミーティングで配布された生活習慣病予防活動教材集やファシリテータの手引
きを用いて保健指導を行った(5) 実践事例発表で紹介された保健指導の教材や方法を用いて保健指導を行った(6) 実践事例発表で紹介された保健指導の評価を行った※上記（1）～（3）については、第1回目と同様、４選択肢「①全くそう思わない」「②あまりそう思わない」「③ややそう思う」「④非常にそう思う」を設定した。上記（4）～（9）については、3選択肢「①はい」「②いいえ」「③今後実施予定」を設定した。

(1)保健指導ミーティングの実践事例発表やグループ討議を通して、 明確になった“自身の強化すべきスキル”の内容を具体的に記載（保健指導ﾐｰﾃｨﾝｸﾞ当日と同じ内容でも可）(2)保健指導ミーティングでの学びから、刺激を受け、試みたことについて記載（実施内容を具体的に記載）(3)その他、保健指導ミーティングに参加したことと関連して自由に記載※第1回目、第2回目ともに基本属性についての設問も設けた（性別、年齢、職種、経験年数、役職、活動領域等）。

3)保健指導ミーティングの実践事例発表やグループ討議を通して、 明確になった“強化すべきご自身のスキル”について、その内容を具体的にご記入ください。

日本看護協会３結果1 企画・準備・運営について
企画者の視点「参加者が自分自身の実践を振り返り、■保健指導ミーティングプログラム(1日の流れ）の一例自分のことを話しやすくするためにはどのような進め方にすればよいのか」【目的】様々な領域で活動する保健師が保健指導実施者として現在行っている保健指導を見直し、スキルアップとその保健指導の質の向上を図り、持って保健師の連携を深める。
【目標】
保健指導の様々な課題をふまえ、スキルアップと保健師同士の技術交換のためのネットワークの構築【日時】
平成●年○月◆日（土） 10:00～16:15【場所】○○県看護研修センター 研修室
進行：●●●●
コーディネーター：□□□□

時刻

時間

流れ

10:00

5分

開会

10:05

5分

オリエンテｰション

保健指導ミーティングのねらい：①保健師間のネットワークの強化②保健師の資質向上（自分のしている保健指導ででうまくいっていることもいっていないことも口に出して言え、自分の実践を意識化し、自身の行動や考えに気づく契機となる。）

10:10

３０分

実践事例発表①「モデル事業の取り組みから」
報告者 ●●市

報告内容①保健師として特定保健指導、生活習慣病予防をどう受け止め、問題意識としての受け止め方を語る。
（なぜ、モデル事業に取り組んだか？）１０分②実際にしていること（流れ・組み立て等）１０分③それに対する住民の反応（言ったこと、実際に行動に移したこと） ５分④保健指導について検証したこと。これまでのやり方と比較して ５分

10:40

４０分

グループ討議①「実践報告を聞いて」

内容
自己紹介・感想（実践報告を聞いてよかった・すばらしい点、興味深いと思った点、特筆すべき点）

あいさつ

内容

ねらい/講師接待

本日の研修のねらいをおさえる。

グループ討議のための呼び水となる担当

必要物品

会長
接待係：○○

お茶等

職能委員長(撮影係：◆◆)
全体記録：○○

カメラ

事例について左記の内容により▲月中に作成すること 。
（講師には○月初旬に送る。）○○市
2名

職能委員全員●レジュメ●講師の資料（○/◆の週には届く）●事例●アンケート記録用紙（白紙）-記録は回収グ ルー プ編成－参加者 ７４名
年代、所属、職域を混ぜてグループ分け。

11:20

１５分

11:35

１０分

発表①

３,４グループに発表してもらう。（発表は口答のみでよい。）

実践事例発表②
報告者 ●●市
グループ討議②「ふだんの活動をふりかえって」

例

11:45

３０分

12:15
12:30

１５分

発表②

３,４グループに発表してもらう。（発表は口答のみでよい。）

６０分

休憩

13:30

６０分

講話
「保健師が行う保健指導とは？」～生活習慣病予防をとおして～

14:30

４０分

グループ討議③「今後取り組む保健指導について」①②の2点について考える。
①すぐに取り組めること②すぐには無理だけど大事・重要なこと、やっていかなければならないこと

15:10

２０分

発表③

全グループに発表してもらう。（発表は口答のみでよい。）

15:30

３０分

助言

16:00

閉会
１５分

参加者アンケートの記入

内容

どういうことを打ち合わせをしているか。共有していること。
お互いにどのように評価をしているか？

自分の保健指導の状況を意識し、行動変容が必要なことに気づく。

○○市
2名
記録用紙（白紙）-記録は回収ふだん自分たちは保健指導のふりかえりをどのようにしているか

各 グ ルー プのフ ァ シリテーター
６～７名×９グループ（職能委員数）自分の実践を振り返りやすくするための企画者の工夫点（一部）

講師弁当

お茶担当業務に関わらず、保健指導や保健師活動に活かすことができる。

○○

パソコン
プロジェクターホワイトボード
水
おしぼり
コップ
お盆

自分が今後しようと思う取り組みについて確認する。

職能委員全員記録用紙（白紙）-記録は回収研修のまとめとして学びを再確認する。

○○＜こころがけること＞●グループ内では順番に全員に発言してもらう。
●何を言っていいかわからない時はパスを認める。
●記録、発表者各２名を決める

・実践事例発表やグループ討議を段階的に進める。
・事前に、振り返りのための様式（参加者自記式）を作成し、グループ討議で活用する。
・グループ討議のファシリテータは、実践事例発表の内容を把握し、グループ討議の進め方をあらかじめ想定して臨む。

日本看護協会４結果2 グループ討議について（参加者の発言）
大カテゴリー

中カテゴリー

参加者の発言（小カテゴリー/ 一部抜粋）
保健師がたたみかけるように指導してしまっていた。
今、こうして、ミーティングしてみると、相手の思いを考えず、保健師の考えを話しすぎたかなと反省した。

親子教室をしたときに会が盛り上がらないと思っていたが、参加者の反応を引き出すことがどれくらいできていたのかと思う。次教室を企画するときは考えて行きたい。勉強したい。

保健指導の 自 分 の 傾 向 に 今までねぎらうことがなかった。健診機関や行政機関など、様々な職場で働く保健師の話し合いでいかにねぎらい
振り返り気づくの気持ちを持って、相手に話しかけていくことが必要と気がついた。自分の性格は「ここがだめじゃん」と言いたくなる性格なので、相手をまず認め、行動していることを褒め「どうなりたいと思っているのか」が語れるようにしていきたい。
“このままいけば10年後に糖尿病、心筋梗塞になる”と脅威を与え、”運動をしなさい”,”食事を変えて”、と押し付けた指導になっていた。その人の生活を変えることには、寄り添っていなかった。
保健指導のつまずきは、みんな同じようなところでつまずいていることを知った。

相手の話を聞くことの重要性を認識

特定保健指導で訪問に行って面接しているが「何分で目標を立てる」ということにこだわっていた。相手の話を聞くことができるように今後していきたい。難しいが、どういう声かけをしたら自分のことを話してくれるのかという技術を今後、身につけていきたい。

当事者が気づいていく支援が必要だとわかった。私もよく健診結果説明会で話をする時にHbA1cが高いと、その人にとって糖尿病にならないために”こうあって欲しい”と気持ちが先に出てしまい聞く姿勢を忘れがち。今日,振り返ることができてよかった。

相手が気づく
発表した保健師さんは住民に気付かせるための仕掛けとして、様々な媒体を作っていた。昔は、工夫して媒体を保健指導の 支 援 の 必 要 性 作っていたが、今は、時間がなくて。個別や、地区特有の媒体を作っていくことが必要だと思った。
課題の発見 を認識
これまで特定保健指導では”何らかのツールがあればよい”と思っていた。自分は対象者の話をまとめようとしたり自分のやり方を押し付ける指導になっていた。対象者自身に気付いてもらえるように、もっていくのが大事とわかった。

事 例 検 討 を 行 今まで専門職がしゃべり続けていて、対象者が話す機会もなくすることが多かった。自分の中では言いたいことを抑えて相手に言ってもらうということも大切。コミュニケーション技術が根底にないと、本心をどうやって引き出すかとなっう 必 要 性 を 認 た時はできない。自分だけではなくて、先輩達がしていることを見て”技術を間近で見ること”、”助言を頂くこと”が大切識だなと思った。難しいケース、簡単なケース関係なく,事例検討はしっかりとしていかないといけない。

日本看護協会５結果3 参加者の属性
有効回答：1回目909人、回答率75％（保健指導ﾐｰﾃｨﾝｸﾞ参加者総数1213人）
2回目591人、回答率49％年
齢：20代から50代まで幅広く回答
職
種：1回目2回目ともに保健師等が9割強
経験年数：｢10年未満｣が45％と多数「21～30年」「11～20年」が20％前後【1回目】

表1. 年齢構成
年 齢①21～30歳②31～40歳③41～50歳④51～60歳⑤61歳以上無回答
総計

アンケート回答者数（人・％）1回目
2回目
209 23%132 22%
241 27%155 26%256 28%166 28%163 18%108 18%
61%
51%
344%
254%
909 100%
591 100%

【2回目】
無回答
7%

④31年
以上
9%
③21～
30年
20%
②11～
20年
19%

①1～10年
45%

無回答④31年 11%
以上
6%
③21～
30年
22%
②11～20年
19%

①1～10
年
42%

図1. 現在の職場での経験年数
日本看護協会6結果4 自身の実践を振り返ることができる
・「実践事例発表が自身の実践の振り返りに役立ったか否か」については９割以上が「役立った」と回答
・「グループ討議で自分の保健指導の経験を語ることができたか否か」については8割が話すことができたと回答
あまりそう思わない
3.4%

全くそう思
わない
0%

無回答
2.6%
あまりそう思わない
16.2%

ややそう思
う
43.9%

非常にそう思う
50.1%

図2. 「実践事例発表が自身の実践の振り返りに役立ったか否か」について

全くそう思
わない
0.8%

無回答
3.6%
非常にそう思う
23.4%

ややそう思
う
56.0%

図3. 「グループ討議で自分の保健指導の経験語ることができたか否か」について■参加者の発言（一部抜粋）
・保健指導をやっていて私自身困っていること、不安なことを他の人も感じていると知り、自分だけでないことがわかった。
・職場が違っても、個別支援の関わり方での課題について共有できよかった。
・保健指導をオープンにすること、自分の保健指導を評価することをしていなかったと思った。
・保健指導がパタン化しがちだったことに気がついた。
・対象者の気づきを促すだけでなく、保健師としての自分の傾向に気づくことができた。
・日頃取り組んでいる保健指導の視点が違っていることに気がついた。

日本看護協会7結果5 自身の「保健指導の課題の明確化」
・9割以上が「自分の保健指導の課題に気づくことができた」と回答
・9割以上が「強化すべき保健指導スキルが明確になった」と回答
あまりそう思わない
3.0%

全くそう思
わない
0.1%

無回答
2.3%

非常にそう思う
40.2%
ややそう思
う
54.5%

図4. 「自分の保健指導の課題に気づくことができたか否か」についてあまりそう思わない
2.6%

全くそう思
わない
0.1%

ややそう思
う
50.1%

無回答
2.4%

非常にそう思う
44.8%

図5. 「強化すべき保健指導スキルを明確にすることができたか否か」について■参加者の発言（一部抜粋）■参加者の発言（一部抜粋）＜自分の保健指導の課題について＞・一方的な保健指導ではなく、相手の心に沿うかたちで保健指導を行うこと。
・相手に押し付けない、相手を待つ支援が自分には必要と思った。
・相手と目標や成果を共有することが不足していた。
・対象者の問題さがしをしている自分を自覚し、意識すること。
・振り返りの方法を具体的に学ばなければならない。
・もっと自分の保健指導の癖や傾向を知っていきたい。

＜強化すべき保健指導スキルについて＞
・本人の力を引き出す支援・実態把握の情報収集と聞く力、対象者をみる力。
・対象者に気づいてもらうコミュニケーションスキル。
・自身の保健指導の評価。
・保健師同志で保健指導技術を高める機会を持つ。
ロールプレイやカンファレンスを丁寧に行い、事例をみる力をつける。保健指導を可視化する。

日本看護協会8

結果6 参加1か月後も動機づけの効果継続
・約35％の参加者が「実際にスキルアップのための学習を始めた」と回答
・半数以上が「今まで自分が行っていた保健指導のプロセスや結果を見直した」と回答
無回答
3.2%
特に何も実施していない20.1%

自分の保健指導のプロセスや結果を見直した
51.4%

今後、自分の保健指導のプロセスを見直す
予定
25.2%

図6.今まで実施していた保健指導のプロセス等の見直しの実施状況■参加者の発言（一部抜粋）＜自分の保健指導のプロセス等の見直しとして実施していること＞
・お互いの保健指導の評価を行っている（実際に保健指導場面に入る）
・相手から質問されたことを1つ1つ資料化した。
・受持ケースを1件1件振り返った。その時のケースの状況など。
・相手の発言の意図を探った。（洲本市の事例発表を参考に）
・全保健師が参加し、定期的にｹｰｽｽﾀﾃﾞｨや振り返り、意見交換を行っている。

無回答
3.0%

特に何も実施していな
い23.9%

ｽｷﾙｱｯﾌﾟのための学習を始めた
35.7%

今後、ｽｷﾙｱｯﾌﾟのための学習を始める予定
37.4%

図7.保健指導のｽｷﾙｱｯﾌﾟのための学習の実施状況「今後実施予定」の者も含めると回答者の約7割がス
キルアップの学習を始めている■参加者の発言（一部抜粋）＜保健指導のスキルアップのために実施していること＞
・事例検討会の実施。 ・ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝｽｷﾙを学ぶため研修会に参加。
・対象者自身が考え行動に移せるような媒体作成の方法。
・わかりやすい教材の作成・活用方法、気づきを促す面談の仕方。
・対象者に気づきを促す手法。開かれた質問の仕方について。
・日常生活の振り返りシート・質問表の検討を実施。

日本看護協会9

考 察
１．保健指導ﾐｰﾃｨﾝｸﾞ終了後、約7割以上の参加者がスキルアップのために行動を起している（起こそうとしている）ことが明らかとなり、保健指導のスキルアップの動機づけに有効であると考えられる。

2．スキルアップの動機づけにつなげるためには、発表者の実践を聴き、参加者同士で語り合い（共感・共有し）、参加者自身の実践を振り返ることができる機会が重要である。
3．1、２を受けて、保健指導ﾐｰﾃｨﾝｸﾞのプログラムには、以下の2点を導入することが効果的だと考えられる。
１.「保健師が保健指導の実践事例を発表する」
２.「保健師同士が自らの保健指導を振り返り、語り合うグループ討議を行う」■実践事例発表の内容■グループ討議の進め方

1）保健指導の内容・方法、その方法を用いた理由、使用した教材、用途
2）対象者の発言・反応等
3）保健指導の効果（評価を含む）
4）保健指導実施者の手ごたえや戸惑い、保健指導実施前後の保健師の認識の変化等

1）段階的に進める
一例(1)実践事例発表を聞いての感想や、自身の保健指導を想い起こし、振り返ったことを言語化する。 （特に、困難と感じていること、うまくいっていないと思うことなどを中心に）(2)振り返ったことを踏まえ、今後にどのように活かすのか、自分で何をどうするのか具体的に出し合う。

2）ファリシテータの準備性を高める
3）自分の保健指導をオープンにできる場づくりを行う※実践事例発表とグループ討議の連動が重要（参加者が保健指導を振り返り、深めることができる内容とするために）自分で自分の実
践を振り返る場合、自身のつまずきや迷いなどを認識することがｽｷﾙｱｯﾌﾟにとっては有用

日本看護協会10詳細は、下記をご参照ください。
■平成22年度厚生労働省保健指導支援事業
実践に活用できる！保健指導ﾐｰﾃｨﾝｸﾞの手引き～保健指導のスキルアップを目指して～（日本看護協会ホームページ掲載）

日本看護協会11