日本標準商品分類番号874291

オキサリプラチン
点滴静注液「ケミファ」の適正使用のために監修

神戸大学大学院医学研究科 腫瘍・血液内科学

南 博信 先生

抗悪性腫瘍剤

薬価基準収載毒薬、処方箋医薬品注）〈オキサリプラチン点滴静注液〉
注）注意―医師等の処方箋により使用すること

警告

1．本剤を含むがん化学療法は、緊急時に十分対応できる医療施設において、がん化学療法に十分な知識・経験を持つ医師のもとで、本療法が適切と判断される症例についてのみ実施すること。適応患者の選択にあたっては、各併用薬剤の添付文書を参照して十分注意すること。また、治療開始に先立ち、患者又はその家族に有効性及び危険性を十分説明し、同意を得てから投与すること。
2．本剤投与後数分以内の発疹、そう痒、気管支痙攣、呼吸困難、血圧低下等を伴うショック、アナフィラキ
シーが報告されているので、患者の状態を十分に観察し、過敏症状（気管支痙攣、呼吸困難、血圧低下等）が認められた場合には、本剤の投与を直ちに中止し適切な処置を行うこと。また、回復後は本剤を再投与しないこと（「２．重要な基本的注意」の項参照）。
3．本剤はレボホリナート及びフルオロウラシルの静脈内持続投与法等との併用の場合に有用性が認められており、用法及び用量を遵守すること。また、本併用療法において致死的な転帰に至る重篤な副作用があらわれることがあるので、患者の状態を十分観察し、異常が認められた場合には、速やかに適切な処置を行うこと。
なお、本剤の使用にあたっては、
添付文書を熟読のこと。

施設名

禁忌（次の患者には投与しないこと）⑴ 機能障害を伴う重度の感覚異常又は知覚不全のある患者［末梢神経症状が増悪するおそれがある。］⑵ 本剤の成分又は他の白金を含む薬剤に対し過敏症の既往歴のある患者⑶ 妊婦又は妊娠している可能性のある婦人（「６．妊婦、産婦、授乳婦等への投与」
の項参照）

6E1 N

2016年5月作成

K-291

目次
適正使用に関する注意事項■ CapeOX療法■ 安全性に関する留意点

4

・患者選択

33

■ 警告、
禁忌

5

・適応の原則35■ 慎重投与

6

・投与方法

36

■ 効能又は効果、用法及び用量

8

・減量基準

38

■ 減量基準

9・CapeOX療法で注意すべき副作用

40■ 投与方法、適用上の注意、取扱い上の注意

10

■ 副作用

11

投与方法と注意事項■ 適応・癌種

14■ FOLFOX療法■ FOLFIRINOX療法
・患者選択

41

・適応の原則

43

・投与方法

44

・減量基準

46

・患者選択

15

・減量時の投与量47・適応の原則17・投与中止検討事象

48

・投与方法

18

・FOLFIRINOX療法で注意すべき副作用

50

・減量基準

20

・臨床検査のスケジュール

51

・FOLFOX療法で注意すべき副作用

21■ SOX療法

参考資料■ CTCAE52

・用量選択における留意点

22■ FOLFIRINOX療法における注意点（イリノテカンの代謝に影響を与える因子）

53

・患者選択

23

■ アナフィラキシーの治療手順

54

■ 文献

55

［100mg/m2/3週投与］・投与開始基準

25・治療スケジュール25

・同一サイクル内のS-1休薬基準及び投与再開基準

26

・減量基準

27

Drug Information

56［130mg/m2/3週投与］

1・投与開始基準

29・治療スケジュール30

・同一サイクル内のS-1休薬基準及び投与再開基準

31

・減量基準

32

2

適正使用に関する注意事項
安全性に関する留意点

はじめに用量制限毒性（DLT）1）

末梢神経障害重大な副作用ショック、
アナフィラキシー
骨髄機能抑制間質性肺炎

この冊子は、
オキサリプラチン点滴静注液「ケミファ」をご使用いただくにあたってのポイントを解説したものです。
本剤をご使用いただく上で、注意すべき注意事項は最初の項目に記載しています。
ご存じのように本剤は単独で使用することはなく、いくつかの抗がん剤を組み合わせ●致命的な副作用を回避するために、各治療法に記載されている以下の項目に注意してください。
・患者選択・投与前基準・減量基準
・副作用て使用するケースがほとんどです。そのため、本冊子では本剤が使用される一般的なレジメンをピックアップし、
レジメンごとに注意点を記載しています。
本剤を適正に使用し、オキサリプラチンの治療効果が多くの患者さんに得られるようにお役立ていただければ幸いです。

神戸大学大学院医学研究科 腫瘍・血液内科学
南 博信

1）米国オキサリプラチン添付文書

34

適正使用に関する注意事項
警告

慎重投与

警告

慎重投与（次の患者には慎重に投与すること）

１．本剤を含むがん化学療法は、緊急時に十分対応できる医療施設において、がん化学療法に十分な知識・経（1）骨髄機能抑制のある患者

験を持つ医師のもとで、本療法が適切と判断される症例についてのみ実施すること。適応患者の選択にあ

本剤単独投与に比べて、FOLFOX法やCapeOX法等の併用投与により、骨髄機能抑制の発現頻度、重たっては、各併用薬剤の添付文書を参照して十分注意すること。また、治療開始に先立ち、患者又はその家篤度が増加するおそれがあります。また、前治療による骨髄機能抑制、あるいは本剤を用いた治療による族に有効性及び危険性を十分説明し、同意を得てから投与すること。

骨髄機能抑制からの回復が不十分なまま、本剤を用いた治療が継続されると、さらに骨髄機能抑制が増２．本剤投与後数分以内の発疹、そう痒、気管支痙攣、呼吸困難、血圧低下等を伴うショック、アナフィラキシー

悪するおそれがあります。このため、骨髄機能抑制のある患者に本剤を投与する場合には、投与量、投与が報告されているので、患者の状態を十分に観察し、過敏症状（気管支痙攣、呼吸困難、血圧低下等）が認間隔を考慮するとともに、血液検査を頻回に行うなど、患者の状態を十分に観察しながら、慎重に投与しめられた場合には、本剤の投与を直ちに中止し適切な処置を行うこと。また、回復後は本剤を再投与しないてください。

こと（「２．
重要な基本的注意」の項参照）。
３．本剤はレボホリナート及びフルオロウラシルの静脈内持続投与法等との併用の場合に有用性が認められ（2）感覚異常又は知覚不全のある患者ており、用法及び用量を遵守すること。また、本併用療法において致死的な転帰に至る重篤な副作用があ

感覚異常又は知覚不全のある患者では、本剤投与により症状が増悪するおそれがあるため、患者の状態

らわれることがあるので、患者の状態を十分観察し、異常が認められた場合には、速やかに適切な処置をを十分に観察しながら、慎重に投与してください。なお、機能障害を伴う重度の感覚異常又は知覚不全の行うこと。なお、本剤の使用にあたっては、添付文書を熟読のこと。

ある患者には本剤の投与を行わないでください。
（3）重篤な腎機能障害のある患者
本剤は白金錯体系抗悪性腫瘍剤の1つであり、腎排泄型の薬剤です。本剤の腎毒性に関しては、
シスプ
ラチン等の他の白金錯体系抗悪性腫瘍剤と比較し、少ないことがわかっています。
しかし、腎機能が低下

禁忌した症例では、本剤のクリアランスが低下することが報告されており、特に重篤な腎機能障害のある患者

禁忌（次の患者には投与しないこと）（1）機能障害を伴う重度の感覚異常又は知覚不全のある患者
末梢神経障害は、本剤の用量制限毒性（DLT）
です。機能障害を伴う重度の感覚異常又は知覚不全のある患者では、本剤投与によりさらに症状が増悪する可能性が否定できないため、本剤の投与を行わないでください。
（2）本剤の成分又は他の白金を含む薬剤に対し過敏症の既往歴のある患者

注1)では、副作用が強くあらわれるおそれがあります。このため、重篤な腎機能障害のある患者に本剤を投与する場合には、投与量、投与間隔を考慮するとともに、腎機能検査を頻回に行うなど、患者の状態を十分に観察しながら、慎重に投与してください。
注1）欧州の添付文書ではクレアチニンクリアランス30mL/min以下の重篤な腎機能障害のある患者は、禁忌となっています。

（4）心疾患を有する患者

本剤投与後の重篤な過敏症状である「ショック、
アナフィラキシー」
については、
アレルギー防止目的の前本剤の重大な副作用として、心筋梗塞、狭心症、急性心不全、房室ブロック、心室細動、心室頻拍等の心血処置を行っていても、再投与により再発する例も報告されていることから、本剤の成分に対し過敏症の管系障害が報告されています。このため、心疾患を有する患者に本剤を投与すると心疾患が増悪するお既往歴のある患者には、再投与を行わないでください。

それがあるため、
このような患者に本剤を投与する場合には、投与量、投与間隔を考慮するとともに、心

また、他の白金錯体系抗悪性腫瘍剤（シスプラチンやカルボプラチンなど）に対するアレルギーの既往の機能検査を頻回に行うなど、患者の状態を十分に観察しながら、慎重に投与してください。

ある患者に対して本剤を投与した場合でも、過敏症状を呈したとの報告があることから、他の白金を含む薬剤に対し過敏症の既往歴のある患者についても、再投与を行わないでください。
（3）妊婦又は妊娠している可能性のある婦人動物実験（ラット）
において着床期胚に対する致死作用及び胎児の発育遅滞が報告されています。

（5）感染症を合併している患者
本剤の重大な副作用として、骨髄機能抑制が報告されており、これらの患者においては感染症併発の危険性が高くなります。感染症を合併している患者では、FOLFOX4法等による骨髄機能抑制作用により、感染症が増悪・遷延する可能性が高いため、可能な限り本療法等を回避いただき、本療法等を施行せざるを得ない場合には、投与量、投与間隔を考慮するとともに、各種臨床検査を頻回に行うなど、患者の状態を十分に観察しながら、慎重に投与してください。

56

適正使用に関する注意事項
効能又は効果（6）水痘患者
水痘患者では、本剤投与による骨髄機能抑制作用により、免疫機能が低下し、致命的な全身障害があらわれるおそれがあるため、可能な限り本剤の投与を回避いただき、本剤を投与せざるを得ない場合には、投与量、投与間隔を考慮するとともに、各種臨床検査を頻回に行うなど、患者の状態を十分に観察しながら、慎重に投与してください。

治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌
結腸癌における術後補助化学療法
治癒切除不能な膵癌
胃癌〈効能又は効果に関連する使用上の注意〉（1）国内での結腸癌の術後補助化学療法に関する検討は行われていない（添付文書の「臨床成績」の項参照）。

（7）高齢者
高齢者では、一般に生理機能（骨髄機能、肝機能、腎機能等）が低下しており、抗悪性腫瘍剤投与による毒性の影響を受けやすく、回復しにくい傾向にあると考えられます。このため、用量並びに投与間隔に留意するなど患者の状態を観察しながら慎重に投与してください。

（2）結腸癌の術後補助化学療法においては、臨床試験の投与対象及び病期ごとの結果を熟知し、本剤の有効性及び安全性を十分に理解した上で、適応患者の選択を行うこと（添付文書の「臨床成績」の項参照）。
（3）治癒切除不能な膵癌の場合、患者の病期、全身状態、UGT1A1 注）遺伝子多型等について、添付文書の「臨床成績」の項の内容を熟知し、本剤の有効性及び安全性を十分に理解した上で、適応患者の選択を行う（8）小児
低出生体重児、新生児、乳児、幼児又は小児での使用経験はなく、安全性は確立していません。このため、小児等に投与を行う場合には、用量並びに投与間隔に留意するなど患者の状態を観察しながら慎重に投こと。
注）
イリノテカン塩酸塩水和物の活性代謝物（SN-38）の主な代謝酵素の一分子種である。

（4）治癒切除不能な膵癌に対して、本剤の術後補助化学療法における有効性及び安全性は確立していない。

与してください。

用法及び用量1．治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌及び結腸癌における術後補助化学療法にはA法又はB法を、治癒切除不能な膵癌にはA法を、胃癌にはB法を使用する。なお、患者の状態により適宜減量する。
2
を１日
A法：他の抗悪性腫瘍剤との併用において、通常、成人にはオキサリプラチンとして85mg/m（体表面積）

１回静脈内に２時間で点滴投与し、少なくとも13日間休薬する。
これを１サイクルとして投与を繰り返す。
2を１B法：他の抗悪性腫瘍剤との併用において、通常、成人にはオキサリプラチンとして130mg/m（体表面積）

日１回静脈内に２時間で点滴投与し、少なくとも20日間休薬する。
これを１サイクルとして投与を繰り返す。
2．本剤を５％ブドウ糖注射液に注入し、
２５０〜５００mLとして、静脈内に点滴投与する。

78

適正使用に関する注意事項
減量基準

投与方法

米国NCI Organ Dysfunction Working Groupによる結果（130mg/m2を3週間隔で単独投与）

本剤を5%ブドウ糖注射液に注入し、250〜500mLとして、静脈内に点滴投与します。

1 腎機能 2）

適用上の注意中程度の腎機能障害（CLcr≧20mL/min）
であれば減量の必要はない。
指 標

用 量（通常用量を100％とした場合）（1）調製時①本剤は15℃以下で保存した場合、結晶を析出することがあります。析出した場合は振盪するなどして、溶解させた後に使用してください。

腎機能低下

CLcr
（mL/min）≧ 20100％②本剤は細胞毒性を有するため、調製時には手袋を着用することが望ましく、皮膚、眼、粘膜に薬液が付着した場合には、直ちに多量の流水でよく洗い流してください。
③本剤は、錯化合物であるので、他の抗悪性腫瘍剤とは混合調製しないでください。
④本剤は塩化物含有溶液により分解するため、生理食塩液等の塩化物を含む輸液との配合を避けてください。

2 肝機能 3）⑤本剤は塩基性溶液により分解するため、塩基性溶液との混和あるいは同じ点滴ラインを用いた同時投与は肝機能障害患者への減量の必要はない。
指 標

肝機能低下

行わないでください。
用 量（通常用量を100％とした場合）
減量の必要なし⑥本剤のような白金化合物は、アルミニウムとの接触により分解することが報告されているため、本剤の調製時あるいは投与時にアルミニウムが用いられている機器（注射針等）
は使用しないでください。
（2）投与経路
本剤は必ず希釈した後、点滴静脈内投与とし、皮下、筋肉内には投与しないでください。
（3）投与時①本剤は希釈後、できるだけ速やかに投与してください。
②静脈内投与に際し、薬液が血管外に漏れると、注射部位に硬結・壊死を起こすことがあるので、薬液が血管外に漏れないように慎重に投与してください。

取扱い上の注意（1）薬液が皮膚に付着した場合には、直ちに石鹸及び多量の流水で洗い流してください。
（2）包装開封後もバイアルを箱に入れて保存してください。
（3）15℃以下での保存は推奨されません。

2）Takimoto CH et al：J Clin Oncol 21：2664-2672, 2003
3）Synold TW et al：Clin Cancer Res 13：3660-3666, 2007910

適正使用に関する注意事項
副作用
末梢神経障害4、5、6）

骨髄機能抑制オキサリプラチン（L-OHP）
による末梢神経障害は、急性の末梢神経障害、持続性の末梢神経障害の2つのタ

骨髄機能抑制は、通常1サイクルより認められ、休薬、減量、G-CSFの投与、輸血等で多くの場合対応可能であイプが知られています。

るものの、検査の未実施による発見の遅れや、急激な全身状態の悪化により、致命的な転帰をたどるおそれがあることから、
感染症や出血傾向の発現又は増悪に十分注意が必要です。

末梢神経障害は以下二つに分けられます。
障害は可逆性であり投与中止により改善に向かうことが多いですが、時に不可逆性となることがありますの対策と処置で注意が必要です。感覚性の機能障害が出現した場合は減量や中止を検討してください。

骨髄機能抑制の発現を早期に確認し、速やかな処置・対応をとるために、定期的な血液検査を行うなど、患者の状態（臨床症状）を十分に観察してください。骨髄機能抑制、発熱、出血傾向等の異常が認められた場合に急性型：投与後５日以内に発現する一過性の症状。

は減量、休薬、中止等の適切な処置を行うとともに、頻回の血液検査を行い、患者の状態を極めて注意深く観症状 全身及び口腔内・口周囲にしびれや咽頭絞扼感（感覚異常のみ）、痛みなど。四肢、眼、顎、喉、口、歯肉、口唇、舌など末梢領域全体におよぶ。

察し、必要に応じて以下の処置を行ってください。
以下の処置は異常が認められた場合に速やかに行うことが重要です。

予防 低温又は冷たいもの（飲食、氷も含む）への曝露により誘発又は悪化するため、治療中は冷たい飲み物や氷の使用を避け、低温時には皮膚の露出を避ける。
2

慢性型：累積投与量依存性（オキサリプラチンの総投与量680mg/m でグレード2が20％以上発現）。本
剤の総投与量や急性の末梢神経障害の発症とは無関係に起こることもある。

■ 好中球減少（白血球減少）の程度に応じた、G-CSF注）等の白血球増多剤の投与
注）G-CSF製剤は、通常、がん化学療法剤投与終了後、好中球数1,000/mm3未満で発熱、あるいは好中球数500/mm3未満が観察された時点から投与します。詳細は各G-CSF製剤の添付文書等をご参照ください。

■ 血小板減少、貧血（ヘモグロビン減少）の程度に応じた、血小板、赤血球の輸血

症状 知覚異常、知覚鈍麻などの手足の機能障害（しびれて文字を書きにくい、ボタンをかけづらい、
歩きにくい、飲み込みにくいなど）。
対処 冷たいもので誘発されることはなく持続的。
日常生活に支障がある場合はオキサリプラチンのみ減量もしくは休薬。

間質性肺炎、肺線維症
間質性肺炎、肺線維症は、発現頻度は高くはないものの、重篤な経過をたどる可能性があるため、十分に注意してください。
対策と処置

ショック、アナフィラキシー

■ 投与の中止

L-OHPによるショック、
アナフィラキシー（以下、アナフィラキシー等）
は、発現頻度は特に高くはないものの、重発熱、咳嗽、呼吸困難等の臨床症状を十分に観察し、異常が認められた場合には投与を中止し、胸部X線、篤な経過をたどる可能性があるため、投与に際しては十分に注意してください。特に5サイクル以降でアナフィCT等の画像検査、LDH、CRP、KL-6、SP-D、SP-A等の臨床検査、SpO2等の血液ガス分析を行い、早期ラキシー等を発現する症例が多く認められているため、5サイクル以降はより一層注意してください。

の診断に努めてください。

対策と処置■ 投与の中止
L-OHP投与後数分以内の発疹、そう痒、気管支痙攣、呼吸困難、血圧低下等を伴うアナフィラキシー等が悪心・嘔吐、食欲不振報告されているので、患者の状態を十分に観察し、過敏症状（気管支痙攣、呼吸困難、血圧低下等）
が認め

悪心、嘔吐、食欲不振等の消化器症状より体重減少、倦怠感、脱水、電解質異常等をきたすこともあるため、十分られた場合には、L-OHPの投与を直ちに中止し、ステロイド剤や補液、昇圧剤、酸素投与など早急に適切に注意してください。

な処置を行ってください。
対策と処置●P54参照■ 制吐剤の予防投与
悪心・嘔吐に関しては、制吐剤（5-HT3受容体拮抗剤/ステロイド剤/選択的NK1受容体拮抗剤等）の予防投与を実施してください。国内FOLFIRINOX試験においては、5-HT3受容体拮抗剤としてパロノセトロン
塩酸塩、
アザセトロン塩酸塩、グラニセトロン塩酸塩が、ステロイド剤としてデキサメタゾンが、選択的NK1受容体拮抗剤としてアプレピタントが予防投与されました。
また、食欲不振、悪心、嘔吐を認めた場合には、制吐剤投与の他、必要に応じて輸液を開始するなどの処置
4）改訂第3版がん化学療法レジメンハンドブック, p226-230, 羊土社, 20135）抗悪性腫瘍薬コンサルトブック, p267-271, 南江堂, 20116）Narikazu B et al：Jpn J Clin Oncol 37：440-445, 2007

11

を行ってください。
12適正使用に関する注意事項

その他
溶血性尿毒症症候群
血小板減少、溶血性貧血、腎不全を主徴とする溶血性尿毒症症候群があらわれることがあるので、定期的に血液検査及び腎機能検査を行うなど観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行ってください。
薬剤誘発性血小板減少症
免疫学的機序を介した血小板減少症があらわれることがあるので、紫斑、鼻出血、口腔粘膜出血等の症状を十分に観察し、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行ってください。
溶血性貧血
免疫学的機序を介したクームス試験陽性の溶血性貧血があらわれることがあるので、黄疸等の症状を十分に観察し、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行ってください。

投与方法と注意事項 適応・癌種

レジメン■ FOLFOX療法

種・治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌
・結腸癌における術後補助化学療法■ SOX療法

・治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌
・胃癌■ CapeOX療法

・治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌
・結腸癌における術後補助化学療法

視野欠損、視野障害、視神経炎、視力低下
視野欠損、視野障害、視神経炎、視力低下等の視覚障害があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場
合には投与を中止し、適切な処置を行ってください。
血栓塞栓症
血栓塞栓症があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行ってく
ださい。

癌

・胃癌
■ FOLFIRINOX療法

・治癒切除不能な膵癌

心室性不整脈、心筋梗塞
心室性不整脈、心筋梗塞があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行ってください。
肝静脈閉塞症
肝静脈閉塞症（VOD）があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど、適切な処置を行ってください。また、肝静脈閉塞症等の肝障害による門脈圧亢進、脾腫、血小板減少症の発症に注意してください。
急性腎不全
間質性腎炎、尿細管壊死等により、急性腎不全等の重篤な腎障害があらわれることがあるので、観察を十分に行い、腎機能検査値（BUN、血清クレアチニン値等）に異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行ってください。
白質脳症（可逆性後白質脳症症候群を含む）
白質脳症（可逆性後白質脳症症候群を含む）
があらわれることがあるので、歩行時のふらつき、舌のもつれ、痙攣、頭痛、錯乱、視覚障害等が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行ってください。
高アンモニア血症
意識障害を伴う高アンモニア血症があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行ってください。
横紋筋融解症
横紋筋融解症があらわれることがあるので、観察を十分に行い、筋肉痛、脱力感、CK（CPK）上昇、血中及び尿中ミオグロビン上昇等が認められた場合には、投与を中止し、適切な処置を行ってください。また、横紋筋融解症による急性腎不全の発症に注意
してください。
難聴
難聴、耳鳴等があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど、適切な処置を行ってください。
感染症
肺炎、敗血症等の感染症があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど、適切な処置を行ってください。
肝機能障害
AST（GOT）上昇、ALT（GPT）上昇、ビリルビン上昇等を伴う肝機能障害があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には減量、休薬、中止等の適切な処置を行ってください。
13

14

投与方法と注意事項 FOLFOX療法

治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌／結腸癌における術後補助化学療法

患者選択 7）（1）禁忌（2）慎重投与以下の点に留意してください。以下の表の「禁忌」事項に一つでも当てはまる患者には施行しないでください。

以下の表に該当する場合、観察を十分に行い、慎重に投与してください。

□ 重篤な骨髄抑制のある患者□ 感覚異常又は知覚不全のある患者□ 下痢のある患者□ 重篤な腎機能障害のある患者□ 重篤な感染症を合併している患者□ 心疾患又はその既往歴のある患者

過敏症の既往歴のある患者

該当した場合□ 高齢者□ 小児

該当した場合与□ オキサリプラチンの成分又は他の白金を含む薬剤に対し□ 水痘患者投□ 全身状態が悪化している患者□ 感染症を合併している患者

重□ 重篤な心疾患又はその既往歴のある患者

慎□ 多量の腹水、胸水のある患者

投与しないでください□ 骨髄機能抑制のある患者

FOLFOX療法

FOLFOX療法□ 機能障害を伴う重度の感覚異常又は知覚不全のある患者□ 肝障害のある患者□ レボホリナート、
フルオロウラシルに対し重篤な過敏症の既往歴のある患者□ 高度に進行した肝転移のある患者□ 妊婦又は妊娠している可能性のある婦人□ 消化管潰瘍又は出血のある患者□ テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合剤投与中の患者及び□ 他の化学療法、放射線治療を受けている患者

投与中止後７日以内の患者□ 前化学療法を受けていた患者

7）各添付文書1516

投与方法と注意事項 FOLFOX療法

治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌／結腸癌における術後補助化学療法

適応の原則8）投与方法（1） 投与方法の実際※ガイドラインでは以下のように記載されています。

レボホリナート及びフルオロウラシルの静脈内持続投与法との併用療法（2週間を1サイクルとして繰り返し）［大腸癌 術後補助化学療法］

L-OHP オキサリプラチン（2）主要臓器機能が保たれている。以下を目安とする。
3

FOLFOX療法

FOLFOX療法《使用する薬剤》（1）R0切除が行われたStage Ⅲ大腸癌（結腸癌・直腸癌）。
3

・骨髄：白血球＞3,500/mm 、血小板＞100,000/mm

5-FU

フルオロウラシル

I -LV

レボホリナートカルシウム・肝機能：総ビリルビン＜2.0mg/dL、
AST/ALT＜100IU/L※用法及び用量につきましては、各製剤の添付文書をご参照ください。

・腎機能：血清クレアチニン：施設基準値上限以下《投与例》
1）FOLFOX4法（3）performance status（PS）
が0〜1である。

5-FU 400mg/m2を2〜4分間で急速静脈内投与（4）術後合併症から回復している。

（6）重篤な合併症（特に、腸閉塞、下痢、発熱）
がない。

I -LV
100mg/m2

制吐剤（5）適切なインフォームド・コンセントに基づき患者から文書による同意が得られている。

5-FU 600mg/m2 持続静注

（5％ブドウ糖500mLに溶解）

I -LV
100mg/m2

22時間

2時間

22時間

5-FU 600mg/m2 持続静注

（5％ブドウ糖250mLに溶解）

5-FU 400mg/m2を2〜4分間で急速静脈内投与

休み（5％ブドウ糖500mLに溶解）

L-OHP
85mg/m2（5％ブドウ糖250〜500mLに溶解）

30分［切除不能進行再発大腸癌］

2時間（1）臨床診断または病理組織診断が確認されている。

第1日

第2日

第3日〜第14日
2週間を1サイクルとして繰り返し（2）転移・再発巣が画像にて確認可能である。
2）modiﬁed FOLFOX6法 9、10）（3）performance status（PS）
が0〜2である。

5-FU 400mg/m2を2〜4分間で急速静脈内投与（4）主要臓器機能が保たれている（下記の1〜3は投与の目安）。
1. 骨髄：白血球＞3,500/mm3、血小板＞100,000/mm33. 腎機能：血清クレアチニン：施設基準値上限以下

制吐剤

2. 肝機能：総ビリルビン＜2.0mg/dL、AST/ALT＜100IU/L

I -LV
200mg/m2

5-FU 2,400〜3,000mg/m2 持続静注

休み

（注射用蒸留水 適量に溶解）（5％ブドウ糖250mLに溶解）

L-OHP
85mg/m2（5）適切なインフォームド・コンセントに基づき患者から文書による同意が得られている。

（5％ブドウ糖250〜500mLに溶解）

30分

2時間

46時間

（6）重篤な合併症（腸閉塞、下痢、発熱など）を有さない。
第1日

第2日

第3日〜第14日
2週間を1サイクルとして繰り返し本剤投与により、悪心、嘔吐、食欲不振などの消化器症状があらわれることがありますので、5-HT3受容体拮抗剤、デキサメタゾンなどによる前処置が推奨されます。
〈用法及び用量に関連する使用上の注意〉（一部抜粋）（2）結腸癌の術後補助化学療法において、レボホリナート及びフルオロウラシルの静脈内持続投与法との併用
では投与期間が12サイクル、
カペシタビンとの併用では8サイクルを超えた場合の有効性及び安全性は確立していない（投与経験がない）。

8）大腸がん治療ガイドライン 医師用2014年版, p28, 金原出版, 2014179）Shinichi S et al：J Exp Clin Cancer Res 28：1-8, 200910）Yukihide K et al：Jpn J Clin Oncol 39：406-409, 200918

投与方法と注意事項 FOLFOX療法

治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌／結腸癌における術後補助化学療法

投与方法（2） 2回目以降の投与基準

減量基準

投与予定日に確認し、以下条件を満たす状態に回復するまで、投与を延期してください。

前回のFOLFOX療法後に発現した有害事象により判断します。

3

好中球数が1,500/mm 以上

好中球数

最悪時の程度

次回投与量500/mm3未満

本剤を６５mg/m 2注2）又は
７５mg/m2注3）に減量

血小板数

50,000/mm3未満

フルオロウラシルを２０％減

血小板数が75,000/mm3以上

FOLFOX療法

FOLFOX療法

種類

投与予定日の臨床検査値量（３００mg/m2の急速静脈
消化器系の有害事象（予防的治療の施行にもかかわらず発現）内投与及び５００mg/m 2のGrade ３注1）以上

２２時間持続静注）

上記基準は、
本剤添付文書に記載されているものであり、個々の症例に応じて適切に対応してください。

（１９９８年）。
「結腸注1）「治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌」の場合はNCI-CTC version ２.０
癌における術後補助化学療法」の場合はNCI-CTC version １（１９８２年）。
注2）「治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌」の場合。
注3）「結腸癌における術後補助化学療法」の場合。

●P11〜13のオキサリプラチンの副作用に注意してください。

末梢神経障害に対するオキサリプラチンの減量基準
FOLFOX療法 11）
持続期間

神経障害：感覚性（CTCAE v3.0）

当該サイクル中

1〜7日間

8日間以上

に消失せず

減量不要

減量不要

減量不要

症状がない；深部腱反射消失または知覚異常（疼きを含む）
があるが機能障害はない（grade 1）
知覚変化または知覚異常（疼きを含む）
による機能障害はあるが、日

L-OHP
減量不要

減量不要

減量

常生活には支障がない（grade 2）
日常生活に支障がある知覚変化または知覚異常（grade 3）
活動不能/動作不能（grade 4）
急性の咽頭喉頭感覚異常（投与中〜投与2時間後に発現）20mg/m2

減量不要
中止

L-OHP
20mg/m2減量
中止

中止
中止

L-OHPの点滴時間を2時間から6時間へ延長

11）末永 他：癌と化学療法 35：255-260, 20081920

投与方法と注意事項 FOLFOX療法

治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌／結腸癌における術後補助化学療法

治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌／胃癌

用量選択における留意点13）

FOLFOX療法で注意すべき副作用●胃癌に対するSOX療法においては、
オキサリプラチン100mg/m2/3週を開始用量とした

末梢神経障害P11の用量選択 SOX療法

臨床試験が国内で実施されています。
したがって、臨床情報が豊富なので実際の臨床使用に

末梢神経障害 を参照ください。

FOLFOX療法

あたっては、100mg/m2/3週で開始することを勧めます。
骨髄機能抑制P12の

この用量を用いたSOX療法の本邦におけ●オキサリプラチン130mg/m2/3週に関しては、

骨髄機能抑制 を参照ください。

る胃癌に対する有効性と安全性についてのデータはなく、大腸癌における使用経験しかあり
ません。

口内炎

12）

●SOX療法におけるオキサリプラチンの用量として100mg/m2/3週と130mg/m2/3週の口腔内の疼痛、発赤、出血、腫脹などの炎症症状。症状出現に伴い、口腔内乾燥や飲食物がしみる・飲み込みにくい、など日常生活に影響が及ぶ。経口摂取不良や誤嚥、感染の合併によって全身状態が悪化しうる。

いずれが適切かという点については結論付けることはできません。

一般的にはGrade3以上の口内炎が生じた場合はいったん休薬し、Grade0〜2に回復したのち再開する。
SOX療法

また、Grade3以上の口内炎が生じた場合は、次回投与量を約80％程度に減量することを検討する。
●その他、P11〜13のオキサリプラチンの副作用に注意してください。

12）がん化学療法副作用対策ハンドブック, 羊土社, 20102113）胃がん学会監修：治癒切除不能な進行・再発の胃癌 エルプラット点滴静注液50mg、100mg、200mgの適正使用について, 201522

投与方法と注意事項 SOX療法

治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌／胃癌

患者選択 7）（1）禁忌（2）慎重投与以下の点に留意してください。以下の表の「禁忌」事項に一つでも当てはまる患者には施行しないでください。

以下の表に該当する場合、観察を十分に行い、慎重に投与してください。

□ 機能障害を伴う重度の感覚異常又は知覚不全のある患者□ 骨髄機能抑制のある患者□ 重篤な骨髄抑制のある患者□ 感覚異常又は知覚不全のある患者□ 重篤な腎障害のある患者□ 腎障害のある患者□ 他のフッ化ピリミジン系抗悪性腫瘍剤

該当した場合SOX療法

該当した場合□ 水痘患者

与重篤な過敏症の既往歴のある患者□ 感染症を合併している患者

投□ テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合剤の成分に対し□ 心疾患又はその既往歴のある患者

重過敏症の既往歴のある患者□ 肝障害のある患者

慎

SOX療法

□ オキサリプラチンの成分又は他の白金を含む薬剤に対し投与しないでください□ 重篤な肝障害のある患者□ 耐糖能異常のある患者（これらの薬剤との併用療法を含む）
を投与中の患者□ 間質性肺炎又はその既往歴のある患者□ フルシトシンを投与中の患者□ 消化管潰瘍又は出血のある患者□ 妊婦又は妊娠している可能性のある婦人
□ 高齢者
□ 小児

7）各添付文書2324

投与方法と注意事項 SOX療法

治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌／胃癌

100mg/m2/3週の投与開始基準 13）、14）

同一サイクル内のS-1休薬基準及び投与再開基準（100mg/m2/3週投与）
S-1投与期間中に①が発現した場合は、S-1を休薬し、②の表に回復したことを確認した上で、投与開始基準＊1

観察/検査項目

投与を再開してください。
S-1を休薬し、Day15朝食後までに②の表を満たさなかった場合は、次サイクル開始まで休薬

好中球数

1,500/mm3以上（≦Grade 1）

血小板数75,000/mm3以上（≦Grade 1）

AST、ALT＊2
施設基準値上限の2.5倍以下（≦Grade 1）［① 同一サイクル内のS-1休薬基準］

施設基準値上限の1.2倍以下

観察/検査項目

血清クレアチニン感染

感染を疑う38℃以上の発熱がない≦Grade 1

なお、
Day15を超えてS-1を投与しないでください。

休薬基準＊1

好中球数

1,000/mm3未満（≧Grade 3）

血小板数50,000/mm3未満（≧Grade 3）

AST、ALT＊2
施設基準値上限の2.5倍を超える（≧Grade 2）

血清クレアチニン＊1 CTCAE version 3.0＊2 肝転移巣等の原疾患に起因して高値を示す症例で、登録時に施設基準値上限の2.5倍を超える症例は、治験においては治験責任医師等の判断により、施設基準値上限の5倍まで許容していました。

施設基準値上限の1.2倍を超える

下痢、
口内炎、
手足症候群

SOX療法

SOX療法

下痢、
口内炎、
手足症候群

してください。

≧Grade 2＊1 CTCAE version 3.0＊2 肝転移巣等の原疾患に起因して高値を示す症例で、登録時に施設基準値上限の2.5倍を超える症例は、治験においては治験責任医師等の判断により、施設基準値上限の5倍まで許容していました。

100mg/m2/3週の治療スケジュール［② 同一サイクル内のS-1投与再開基準］
オキサリプラチン
100mg/m22時間

1観察/検査項目

8

15

22
（日）

好中球数

1,500/mm3以上（≦Grade 1）

血小板数50,000/mm3以上（≦Grade 2）

AST、ALT＊2
施設基準値上限の2.5倍以下（≦Grade 1）

血清クレアチニン

夕

朝

朝

朝

朝

夕

夕

夕

夕

朝

投与再開基準＊1

下痢、
口内炎、
手足症候群

施設基準値上限の1.2倍以下≦Grade 1＊1 CTCAE version 3.0＊2 肝転移巣等の原疾患に起因して高値を示す症例で、登録時に施設基準値上限の2.5倍を超える症例は、治験においては治験責任医師等の判断により、施設基準値上限の5倍まで許容していました。

1日量を2回に分けて14日間経口投与
3週間を1サイクルとして繰り返し
S-1投与量体表面積（m2） 投与量（mg/日）
1.25未満80

1.25〜1.5未満

100

1.5以上

120

13）胃がん学会監修：治癒切除不能な進行・再発の胃癌 エルプラット点滴静注液50mg、100mg、200mgの適正使用について, 201514）Yamada Y et al：Annals of Oncology 26：141-148, 20152526

投与方法と注意事項 SOX療法

治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌／胃癌

減量基準（100mg/m2/3週投与）①の表に該当する場合、または次サイクル投与開始日に②の表に該当する場合は、次サイクルの投与量を③の表を参考に1段階減量してください。なお、同一サイクル中減量基準に該当する複数の有害事象が発現した場合でも、オキサリプラチン及びS-1の減量は1段階ずつ行ってください。
［① オキサリプラチン/S-1減量基準］
有害事象
項目

次回投与量

内容＊1

血小板減少＊2

25,000/mm 未満（Grade 4）

好中球減少

500/mm3未満（Grade 4）

発熱性好中球減少

好中球数＜1,000/mm かつ
発熱（腋窩温）≧38.0℃

SOX療法

3

3

下痢、口内炎、手足症候群
オキサリプラチンの投与によると疑われるアレルギー反応/過敏症＊4

オキサリプラチン/S-1ともに1段階減量

オキサリプラチン投与量

症状がないまたは深部腱反射消失、知覚異常（疼きを含む）があるが機能障害はない（Grade 1）

減量不要

知覚変化または知覚異常（疼きを含む）
による機能障害はあるが、日常生活には支障がない（Grade 2）

1段階減量＊2

日常生活に支障がある知覚変化または知覚異常（Grade 3）

オキサリプラチンスキップ＊3
投与中止＊4

活動不能または動作不能（Grade 4）＊1 CTCAE version 3.0＊2 末梢神経障害によるオキサリプラチンの減量は50mg/m2までとし、それ以降は減量せずに投与を継続できます。
＊3 Grade 2以下へ回復した場合は、次サイクルよりオキサリプラチンを投与することができます。
＊4 Grade 4が発現した場合は、発現を確認した時点で投与を中止してください。

［③ オキサリプラチン/S-1減量時の投与量］≧Grade 3≧Grade 3

オキサリプラチンのみ中止＊1 CTCAE version 3.0＊2 血小板輸血を実施した場合は減量を考慮してください。
＊3 血小板減少発現時点のオキサリプラチンの投与量＊4 オキサリプラチン投与中にアレルギー症状（Grade 1、2）が発現した場合は、投与を中断し、経過観察の上、必要に応じて適切な処置を行ってください。回復後、中断した投与を再開する場合には、点滴速度を1/2〜1/3にするなど考慮してください。また、次サイクル以降の投与にあたっては、
オキサ
リプラチンの点滴時間を4〜6時間に延長することも考慮してください。

27

次サイクル投与日の神経障害
（感覚性）
の程度＊1

SOX療法

血小板減少＊2

オキサリプラチンのみ1段階減量。
Day 29までに75,000/mm
ただし、オキサリプラチンの以上（≦Grade 1）
を投与量が50mg/m2＊3の場合は満たさなかった場合
S-1を1段階減量する。
3［② 末梢神経障害によるオキサリプラチン減量基準］

減量段階

オキサリプラチン
投与量2（mg/m ）

S-1投与量（mg/日）
体表面積
2

2

2

1.25m 未満 1.25m 以上〜1.5m 未満

21.5m 以上

開始投与量

100

80

100

120

Level-1

75

50＊1

80

100

50

＊1

Level-2
Level-3

中止

40

＊1

50

80

＊2

中止

＊1 胃癌SOX試験における減量投与量であり、S-1の用法・用量外です。
＊2 S-1の投与を中止する場合は、オキサリプラチンの投与も中止してください。

28

投与方法と注意事項 SOX療法

治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌／胃癌

130mg/m2/3週の投与開始基準 13）、15）
観察/検査項目

130mg/m2/3週の治療スケジュール
オキサリプラチン
130mg/m22時間

投与開始基準＊1

白血球数3,000/mm3以上

好中球数

1,500/mm3以上

血小板数

75,000/mm3以上＊2

AST

100IU/L（200IU/L＊3）以下

ALT

100IU/L（200IU/L＊3）以下

1

夕

8

15

朝

朝

朝

朝

夕

夕

夕

夕

22
（日）

朝

1日量を2回に分けて14日間経口投与
SOX療法

SOX療法

3週間を1サイクルとして繰り返し

血清クレアチニン

1.5mg/dL未満
S-1投与量

感染

体表面積（m2） 投与量（mg/日）

感染を疑う38℃以上の発熱がない

下痢

Grade 1以下

口内炎

Grade 1以下

神経障害
（感覚性）

Grade 2以下＊4

1.25未満80

1.25〜1.5未満

100

1.5以上

120

＊1 CTCAE version 3.0
3

3＊2 次サイクル開始予定日に血小板数75,000/mm 以上100,000/mm 未満の場合には、
オキサリプラチンの減量基準を参考にしてください。
＊3 SOFT試験においては、肝転移を有する症例は200IU/Lまで許容していました。
2＊4 オキサリプラチン総投与量が600mg/m を超える症例については、SOFT試
験においては被験者の安全性確保のため、責任医師等の判断で本剤の投与をスキップしてサイクルを開始することを許容していました。

13）胃がん学会監修：治癒切除不能な進行・再発の胃癌 エルプラット点滴静注液50mg、100mg、200mgの適正使用について, 201515）Yamada Y et al：Lancet Oncol 14：1278-1286, 20132930

投与方法と注意事項 SOX療法

治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌／胃癌

同一サイクル内のS-1休薬基準及び投与再開基準（130mg/m2/3週投与）

減量基準（130mg/m2/3週投与）

S-1投与期間中に①が発現した場合は、S-1を休薬し、②の表に回復したことを確認した上で、①、②の表に該当する場合、次サイクルの投与量を③の表を参考に減量してください。

投与を再開してください。
S-1を休薬し、Day15朝食後までに②の表を満たさなかった場合は、次サイクル開始まで休薬
してください。
なお、Day15を超えてS-1を投与しないでください。
［① 同一サイクル内のS-1休薬基準］
観察/検査項目
好中球数
血清クレアチニン

1,000/mm3未満
375,000/mm 未満
感染を疑う38℃以上の発熱

下痢

Grade 2以上

粘膜炎/口内炎

Grade 2以上

＊ CTCAE version 3.0［② 同一サイクル内のS-1投与再開基準］

好中球数
血小板数
血清クレアチニン投与再開基準＊1,000/mm3以上

1,000/mm3未満

好中球数

500/mm3未満、または、
Day 22に投与開始基準を満たさない場合

血小板数75,000/mm3未満、または、3
Day 22に75,000/mm 以上100,000/mm3未満の場合

発熱性好中球減少

Grade 3以上

＊ CTCAE version 3.0［② S-1減量基準］
減量基準＊

観察/検査項目
白血球数

1,000/mm3未満

好中球数

500/mm3未満、または、
Day 22に投与開始基準を満たさない場合

血小板数50,000/mm3未満

発熱性好中球減少

Grade 3以上

下痢

Grade 3以上

＊ CTCAE version 3.0

375,000/mm 以上
1.5mg/dL未満

感染

感染を疑う38℃以上の発熱がない

下痢

Grade 1以下

粘膜炎/口内炎

Grade 1以下

＊ CTCAE version 3.0

白血球数

1.5mg/dL以上

感染観察/検査項目

減量基準＊

観察/検査項目

SOX療法

SOX療法

血小板数

休薬基準＊

［① オキサリプラチン減量基準］［③ オキサリプラチン/S-1減量時の投与量］
減量段階

オキサリプラチン
投与量（mg/m2）

開始投与量

130

80

100

120

Level-1

100

60＊

80

100

Level-2

75

50＊

60＊

80

S-1投与量（mg/日）＊ SOFT試験における減量投与量であり、S-1の用法・用量外です。

31

32

投与方法と注意事項 CapeOX療法

治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌／結腸癌における術後補助化学療法／胃癌

患者選択 7）（1）禁忌（2）慎重投与以下の点に留意してください。以下の表の「禁忌」事項に一つでも当てはまる患者には施行しないでください。

以下の表に該当する場合、観察を十分に行い、慎重に投与してください。

□ 機能障害を伴う重度の感覚異常又は知覚不全のある患者□ 骨髄機能抑制のある患者□ 重篤な骨髄抑制のある患者□ 感覚異常又は知覚不全のある患者□ 下痢のある患者□ 腎機能障害のある患者□ 重篤な感染症を合併している患者□ 心疾患又はその既往歴のある患者□ 小児

CapeOX療法

該当した場合与

CapeOX療法

過敏症の既往歴のある患者

該当した場合□ 高齢者

投□ オキサリプラチンの成分又は他の白金を含む薬剤に対し□ 水痘患者重□ 全身状態が悪化している患者□ 感染症を合併している患者

慎□ 重篤な心疾患又はその既往歴のある患者

投与しないでください□ 多量の腹水、胸水のある患者□ 肝障害のある患者□ フルオロウラシル、
カペシタビンに対し重篤な過敏症の既往歴のある患者□ テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合剤投与中の患者及び□ 高度に進行した肝転移のある患者□ 消化管潰瘍又は出血のある患者

投与中止後７日以内の患者□ 前化学療法を受けていた患者□ 妊婦又は妊娠している可能性のある婦人□ 他の化学療法、放射線治療を受けている患者□ 重篤な腎障害のある患者□ 冠動脈疾患の既往歴のある患者

7）各添付文書

3334

投与方法と注意事項 CapeOX療法

治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌／結腸癌における術後補助化学療法／胃癌

適応の原則

投与方法（1） 投与方法の実際※ガイドラインでは以下のように記載されています。

カペシタビンとの併用療法（3週間を1サイクルとして繰り返し）［大腸癌 術後補助化学療法］8）《使用する薬剤》（1）R0切除が行われたStage Ⅲ大腸癌（結腸癌・直腸癌）。

L-OHP オキサリプラチン（2）主要臓器機能が保たれている。以下を目安とする。
3

カペシタビン
3

・骨髄：白血球＞3,500/mm 、血小板＞100,000/mm※用法及び用量につきましては、各製剤の添付文書をご参照ください。

・肝機能：総ビリルビン＜2.0mg/dL、
AST/ALT＜100IU/L
・腎機能：血清クレアチニン：施設基準値上限以下《投与例》（3）performance status（PS）
が0〜1である。
制吐剤（4）術後合併症から回復している。
（5）適切なインフォームド・コンセントに基づき患者から文書による同意が得られている。

30分

L-OHP
130mg/m2
2時間（6）重篤な合併症（特に、腸閉塞、下痢、発熱）がない。
朝［切除不能進行再発大腸癌］8）（1）臨床診断または病理組織診断が確認されている。

カペシタビン
1日2回服用※投与量は下記参照

夕

休み

第1日

（3）performance status（PS）
が0〜2である。

第2日〜第14日（4）主要臓器機能が保たれている（下記の1〜3は投与の目安）。
33

1. 骨髄：白血球＞3,500/mm 、血小板＞100,000/mm

2. 肝機能：総ビリルビン＜2.0mg/dL、AST/ALT＜100IU/L
3. 腎機能：血清クレアチニン：施設基準値上限以下（5）適切なインフォームド・コンセントに基づき患者から文書による同意が得られている。
（6）重篤な合併症（腸閉塞、下痢、発熱など）を有さない。

第15日

第16日〜第21日

3週間を1サイクルとして繰り返し※カペシタビン投与量
結腸癌における術後補助化学療法
1回1,250mg/m2

治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌、胃癌
1回1,000mg/m2

体表面積

1回用量

1日用量

体表面積

1回用量

1日用量

1.33m2未満

1,500mg3,000mg

1.36m2未満

1,200mg

2,400mg

1.33m2以上1.57m2未満

1,800mg

3,600mg

1.36m2以上1.66m2未満

1,500mg3,000mg

1.57m 以上1.81m 未満

2,100mg

4,200mg

1.66m2以上1.96m2未満

1,800mg

3,600mg

1.81m2以上

2,400mg

4,800mg

1.96m2以上

2,100mg

4,200mg2

2

CapeOX療法

CapeOX療法（2）転移・再発巣が画像にて確認可能である。

16）［切除不能進行再発胃癌］

化学療法実施の際には、以下の条件を参考に適応を判断する。

本剤投与により、悪心、嘔吐、食欲不振などの消化器症状があらわれることがありますので、5-HT3受容体拮抗剤、（1）臨床診断、病理組織診断が確認されている。

デキサメタゾンなどによる前処置が推奨されます。

（2）PS 0-2。PS 3以上は一般的に推奨されず、適応は安全性と効果を考慮して慎重に判断する。多量の腹水や高度の腹膜播種を伴う場合には、
特に安全性に配慮する。

〈用法及び用量に関連する使用上の注意〉（一部抜粋）（2）結腸癌の術後補助化学療法において、レボホリナート及びフルオロウラシルの静脈内持続投与法との併用（3）主要臓器機能が保たれている。

では投与期間が12サイクル、
カペシタビンとの併用では8サイクルを超えた場合の有効性及び安全性は（4）重篤な併存疾患を有さない。

確立していない（投与経験がない）。

（5）患者本人からのインフォームド・コンセントが得られている。
8）大腸がん治療ガイドライン 医師用2014年版, 金原出版, 201416）胃癌治療ガイドライン医師用第4版, 20143536

投与方法と注意事項 CapeOX療法

治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌／結腸癌における術後補助化学療法／胃癌

投与方法（2） 2回目以降の投与基準

減量基準

投与予定日に確認し、以下条件を満たす状態に回復するまで、投与を延期してください。

（1）CapeOX療法におけるオキサリプラチンの減量基準
種類

最悪時の程度

投与予定日の臨床検査値

前回の投与後に発現した有害事象

Grade ３注1）以上

好中球数が1,500/mm3以上

注1）CTCAE version 3.0（２００３年）。

次回投与量
１回目発現時：本剤を１００mg/m2に減量
２回目発現時：本剤を８５mg/m2に減量（2）末梢神経障害によるオキサリプラチン減量基準 17）3

血小板数が75,000/mm 以上
22日
（2回目）

7日
グレード 2

上記基準は、
本剤添付文書に記載されているものであり、個々の症例に応じて適切に対応してください。

100mg/m2に減量
グレード 3
100mg/m2に減量

中止●グレード2の末梢神経障害が化学療法開始から22日以上続く場合、又はグレード3の末梢神経障害が化学療法開始から7日以上続く場合は100mg/m2に減量●グレード3の末梢神経障害が化学療法開始から22日以上続く場合は中止

休薬・減量の規定
NCIによる毒性のGrade判定注2）

Grade3

治療再開時の投与量

休薬・減量不要

減量不要

初回発現

Grade0-1に軽快するまで休薬

減量不要

２回目発現

Grade0-1に軽快するまで休薬

減量段階１

３回目発現

Grade0-1に軽快するまで休薬

減量段階２

４回目発現

投与中止・再投与不可

初回発現

Grade0-1に軽快するまで休薬

減量段階１

２回目発現

Grade0-1に軽快するまで休薬

減量段階２

３回目発現

投与中止・再投与不可

Grade1
Grade2

治療期間中の処置

CapeOX療法

CapeOX療法（3）カペシタビンの減量基準−−

投与中止・再投与不可
あるいは治療継続が患者にとっGrade4

初回発現て望ましいと判定された場合

減量段階２

は、Grade0-1に軽快するまで
投与中断
上記の休薬・減量の規定に応じて減量を行う際、次ページの用量を参考にすること。
注2）B法による国内臨床試験においてはNCI-CTC（Ver.2.0）
によりGradeを判定した。手足症候群は次ページの判定基準に従った。
また、C法による国内臨床試験においては手足症候群も含めてCTCAE v3.0によりGradeを判定した。
17）Toshihiko D et al：Jpn J Clin Oncol 40：913-920, 20103738

投与方法と注意事項 CapeOX療法

治癒切除不能な進行・再発の結腸・直腸癌／結腸癌における術後補助化学療法／胃癌

減量基準

CapeOX療法で注意すべき副作用
手足症候群 12）（3）カペシタビンの減量基準
カペシタビンを1,000mg/m2相当量で投与を開始した場合の減量時の投与量・好発部位：手部・足部・爪発赤・腫脹、
びらんを形成する（表1）。
・軽度は紅斑・色素沈着。高度は疼痛を伴い、

１回用量

体表面積

減量段階１

1.41m2未満

減量段階２

られている。分子標的治療薬では標的とするEGFR（上皮成長因子受容体）
が腫瘍だけでなく、皮膚にも発現

900mg
600mg

2

エリクソン汗腺から起因物質の分泌が生じると考え・発現機序：抗がん剤は表皮基底細胞の増殖能を阻害し、しているため生じる。

21.41m 以上1.51m 未満
1,200mg

表1 手足症候群の判定基準

1.51m2以上1.81m2未満
900mg

Grade

1,200mg1

1.81m2以上2.11m2未満
1,500mg
2.11m2以上※ 一旦減量した後は増量は行わないこと。

手足症候群の判定基準
Grade

しびれ、皮膚知覚過敏、
ヒリヒリ・チクチク感、無痛性腫脹、無痛性紅斑

機能領域
日常生活に制限を受けることはない症状

2

腫脹を伴う有痛性皮膚紅斑

日常生活に制限を受ける症状

3

湿性落屑、潰瘍、水泡、強い痛み

日常生活を遂行できない症状

該当する症状のGradeが両基準(臨床領域、機能領域)で一致しない場合は、より適切と判断できる
臨床領域

しびれ、皮膚知覚過敏、
ヒリヒリ・チクチク感、無痛性腫脹、無痛性紅斑

機能領域

Gradeを採用する

日常生活に制限を受けることはない症状

2

腫脹を伴う有痛性皮膚紅斑

日常生活に制限を受ける症状

3

湿性落屑、潰瘍、水疱、強い痛み

日常生活を遂行できない症状

口内炎 12）口腔内の疼痛、発赤、出血、腫脹などの炎症症状。症状出現に伴い、口腔内乾燥や飲食物がしみる・飲み込みにくい、など日常生活に影響が及ぶ。経口摂取不良や誤嚥、感染の合併によって全身状態が悪化しうる。

該当する症状のGradeが両基準(臨床領域、機能領域)で一致しない場合は、より適切と判断できる

一般的にはGrade3以上の口内炎が生じた場合はいったん休薬し、Grade0〜2に回復したのち再開する。

Gradeを採用する

また、Grade3以上の口内炎が生じた場合は、次回投与量を約80％程度に減量することを検討する。

CapeOX療法

CapeOX療法

1

臨床領域

末梢神経障害
P11の末梢神経障害 を参照ください。

骨髄機能抑制P12の

骨髄機能抑制 を参照ください。

●その他、P11〜13のオキサリプラチンの副作用に注意してください。

12）がん化学療法副作用対策ハンドブック, 羊土社, 20103940

投与方法と注意事項 FOLFIRINOX療法
治癒切除不能な膵癌

患者選択 7）（1）禁忌（2）慎重投与以下の点に留意してください。以下の表の「禁忌」事項に一つでも当てはまる患者には施行しないでください。

以下の表に該当する場合、観察を十分に行い、慎重に投与してください。

□ 重篤な心疾患又はその既往歴のある患者□ 重篤な腎機能障害のある患者□ 下痢のある患者□ 肝障害のある患者□ 腸管麻痺、腸閉塞のある患者□ 水痘患者□ 間質性肺炎又は肺線維症の患者□ 糖尿病の患者（十分な管理を行いながら投与すること）□ 黄疸のある患者□ 機能障害を伴う重度の感覚異常又は知覚不全のある患者□ 全身状態が悪化している患者□ オキサリプラチンの成分又は他の白金を含む薬剤に対し該当した場合□ 感覚異常又は知覚不全のある患者

該当した場合与□ 多量の腹水、胸水のある患者

投□ 消化管潰瘍又は出血のある患者

重□ 感染症を合併している患者

慎□ 心疾患又はその既往歴のある患者

投与しないでください

治癒切除不能な膵癌□ 骨髄機能抑制のある患者□ 高度に進行した肝転移のある患者□ 他の化学療法、放射線治療を受けている患者□ 前化学療法を受けていた患者□ 高齢者

過敏症の既往歴のある患者
FOLFIRINOX療法

FOLFIRINOX療法□ レボホリナート、
フルオロウラシル、
イリノテカンに対し重篤な過敏症の既往歴のある患者□ テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合剤投与中の患者及び投与中止後7日以内の患者□ 妊婦又は妊娠している可能性のある婦人□ アタザナビル硫酸塩を投与中の患者

7）各添付文書

4142

投与方法と注意事項 FOLFIRINOX療法
治癒切除不能な膵癌適応の原則18）

投与方法（1） 投与方法の実際

以下の項目以外の「慎重投与」については、前ページをご参照ください。

イリノテカン、
レボホリナート、
フルオロウラシルの静脈内持続投与等との併用療法（2週間を1サイクルとして繰り返し）

項目

適正使用

ECOG Performance Status
（PS）

0−1

年齢

65歳未満

骨髄機能

好中球数
（/mm3）

血小板数（/mm3）

慎重投与

投与禁忌
2以上
（全身状態が悪化している患者）

65歳以上

1サイクル目

2,000未満2,000以上

2サイクル目以降

1,500以上〜2,000未満

1サイクル目

1,500未満

L-OHP

オキサリプラチン

IRI

イリノテカン塩酸塩水和物

5-FU

フルオロウラシル

I -LV

レボホリナートカルシウム※用法及び用量につきましては、各製剤の添付文書をご参照ください。

10万未満
10万以上

2サイクル目以降

総ビリルビン値（mg/dL）/黄疸《使用する薬剤》

ULN注1）以下かつ黄疸を認めないUGT1A1遺伝子多型；ホモ（UGT1A1＊6/＊6 、UGT1A1＊28/＊28 ）又はダブルヘテロ（UGT1A1＊6/＊28 ）接合体

もたない

ULN超〜ULN×1.5以下かつ黄疸を認めない

ULN1.5超黄疸を認める
認める

もつ注2）

《投与例》
1日目

注1）ULN：施設基準値上限
注2）国内臨床試験ではUGT1A1遺伝子多型のうち、ホモ接合体又はダブルヘテロ接合体をもつ膵癌患者は除外されました。

2日目

3日目

5-FU 400mg/m2を急速静注
L-OHP
85mg/m2
静脈内点滴

静脈内点滴
又は内服

認めない

7.5万未満制吐剤

下痢（水様便を含む）

7.5万以上〜10万未満

30分

I -LV
200mg/m2
静脈内点滴

5-FU
2,400mg/m2
持続静注

IRI
180mg/m2
静脈内点滴
90分
2時間

2時間

46時間

2週間を1サイクルとして繰り返し

悪心・嘔吐を予防するため、5-HT3受容体拮抗剤、デキサメタゾン、選択的NK1受容体拮抗剤等の制吐剤の予防投与を実施してください。

FOLFIRINOX療法

FOLFIRINOX療法

制吐剤の予防投与18）Okusaka T et al：Cancer Sci 105：1321-6, 20144344

投与方法と注意事項 FOLFIRINOX療法
治癒切除不能な膵癌投与方法（2） 2回目以降の投与基準

減量基準

投与予定日に確認し、以下条件を満たす状態に回復するまで、投与を延期してください。

●前サイクルの投与後に下表のいずれかの程度に該当する副作用が発現した場合は、該当する毎に、以下の減量
方法に従って、投与レベルを1Level減量してください。
（「減量時の投与量」を参考にしてください。）
また、いずれかの程度に該当する好中球減少又は血小板減少が発現した場合は、以降の5-FU（急速）を中止して観察/検査項目ください。

条件●副作用の程度にかかわらず、患者の状態を十分考慮し、医師の判断により適宜減量してください。
3

好中球数

1,500/mm 以上
3

程度

好中球減少

以下のいずれかの条件を満たす
場合
1）「2サイクル目以降の投与可能条件」を満たさず投与を延期
2）500/mm 3 未満が7日以上
持続3）感染症又は下痢を併発し、かつ1,000/mm3未満
4）
発熱性好中球減少症

75,000/mm 以上

血小板数
総ビリルビン値/黄疸

減量方法
副作用

注1）

ULN

×1.5以下かつ黄疸を認めない

下痢（水様便）認めない

末梢神経障害Grade 2以下

感染症
腸管麻痺、
腸閉塞
間質性肺炎、
肺線維症

有しない

無い
血小板減少

認めない

重篤な心疾患有しない

全身状態

PS 0-1無い 注2）●IRIを優先的に減量●IRIの投与レベルがL-OHPの投与レベルより低い場合は、IRIと同じ投与レベルになるまでL-OHPを減量する。
●投与レベルがLevel−3に達した
場合、当該薬剤は投与を中止する
こと。

5-FU
（急速）

5-FU
（持続）

中止

Grade 3以上患者の状態により減量を考慮

以下のいずれかの条件を満たす
場合
1）「2サイクル目以降の投与可能条件」を満たさず投与を延期
2）50,000/mm3未満の場合●L-OHPを優先的に減量●L-OHPの投与レベルがIRIの投与レベルより低い場合は、L-OHPと同じ投与レベルになるまでIRIを減量する。
●投与レベルがLevel−3に達した
場合、当該薬剤は投与を中止する
こと。

2.0mg/dL超
総ビリルビン 3.0mg/dL以下
上昇注1）3.0mg/dL超

減量

中止

減量
（120mg/m2）
減量（90mg/m2）

粘膜炎
Grade 3以上

減量

手足症候群

注1）ULN：施設基準値上限
注2）原因薬剤の投与を中止してください。

末梢神経
障害

投与当日の程度がGrade 2減量（65mg/m2）

投与当日の程度がGrade 3

休薬注2）（回復後65mg/m2に減量）

Grade 4

複数の副作用の発現

FOLFIRINOX療法

FOLFIRINOX療法

過敏症の既往歴

L-OHP

発熱（38℃以上）
を伴う
下痢

認めない

多量の腹水、
胸水

IRI中止
薬剤毎に減量が最大になる基準を適用する。
●IRI・L-OHPが同じ投与レベルの時に、上記の程度に該当する好中球減少
及び血小板減少が発現した場合は、IRI及びL-OHPの両方の投与レベル
を1Level減量する。
●IRIが180mg/m2の時に上記の程度に該当する好中球減少及び総ビリ
ルビン上昇（2.5mg/dL）が発現した場合は、IRIを120mg/m2に減量する。

注1）総ビリルビン上昇の病態や回復の状況を考慮し、IRIの減量又は本療法の中止を検討してください。
注2）L-OHPを休薬し、本療法を継続することができます。Grade 2以下へ回復後、65mg/m2に減量の上、L-OHP投与を再開してください。

45

46

投与方法と注意事項 FOLFIRINOX療法
治癒切除不能な膵癌

減量時の投与量投与中止検討事象●「減量基準」を例に、該当する薬剤の投与レベルを1Level減量してください。

以下の事象は各薬剤の添付文書に、発現した場合は投与を中止するよう記載されています。当該症状が認められ●全ての薬剤を1Level減量しないように注意してください（複数の副作用発現時を除く）。

た場合は、当該薬剤又はFOLFIRINOX療法の投与中止をご検討ください。

5-FU

IRI 注1）

投与レベル

L-OHP

Level 0
（初回投与量）85mg/m22

2

180mg/m2l -LV 注2）

急速静注

持続静注

400mg/m2

2,400mg/m2

中止

1,800mg/m

200mg/m2

2

Level-165mg/m

150mg/mLevel-250mg/m2

120mg/m2

1,200mg/m2

Level-3

中止

中止

中止

注1）前サイクルの投与後に、総ビリルビン値3.0mg/dL超を認めた場合は、減量基準に従いIRIを90mg/m2に減量してくだ
さい。
l -LVも中止し
注2）l -LVは減量しないでください。ただし、5-FUの急速静注と持続静注のいずれもが中止となった場合には、てください。

相対投薬強度＊
2サイクル目以降においては、減量基準、2サイクル目以降の投与可能条件を参考に必要に応じて減量・休薬・投与中止を適切に行ってください。
国内FOLFIRINOX試験においては、2サイクル目以降、多くの症例でいずれかの薬剤もしくは複数の薬剤が減量・中止されました。特に発現率の高かった骨髄機能抑制により、減量基準に則ってIRI又はL-OHPの減量とともに、5-FU急速静注を中止する症例が多く認められました。その結果、5-FU急速静注の相対投薬強度（中央値）は15.9％と著しく低い結果となりました。

2

1サイクルあたりの予定投与量（mg/m ）/1サイクルの間隔×100

左記の注意喚起が添付文書に記載されている薬剤
L-OHP

IRI

5-FU

l -LV

汎血球減少、発熱性好中球減少症、重度の血小板減少、白血球減少、好中球減少、貧血

㾎

㾎

㾎

㾎

感染症を合併している
重症感染症（敗血症、肺炎等）の併発

㾎

㾎

㾎

㾎

㾎

㾎

㾎

下痢（水様便）●高度な下痢や嘔吐に伴い呼吸困難、血圧低下等のショック（循環不全）が認められる●発熱（38度以上）を伴う下痢●激しい腹痛・下痢等の症状
過敏症状（発疹、気管支痙攣、呼吸困難、血圧低下等）

㾎

㾎

㾎

㾎

ショック、
アナフィラキシー

㾎

㾎

㾎

㾎

播種性血管内凝固症候群（DIC）

㾎

腸管穿孔、消化管出血（下血、血便を含む）、腸管麻痺、腸閉塞

㾎

間質性肺炎又は肺線維症

㾎

多量の腹水、胸水

㾎

㾎

㾎

㾎

AST（GOT）、ALT（GPT）、Al-P、
γ-GTPの上昇等を伴う肝機能障害や黄疸

㾎

㾎

血栓塞栓症

㾎

㾎

脳梗塞

㾎
㾎

㾎

㾎

㾎

㾎

㾎

重篤な心疾患（心筋梗塞、狭心症発作、心室性期外収縮、心室性不整脈、心室性頻拍）

㾎

末梢神経障害の最悪時の程度がGrade4（機能障害を伴う重度の感覚異常又は知覚不全のある患者）

㾎㾎

FOLFIRINOX療法

FOLFIRINOX療法
47＊：相対投薬強度（％）＝

薬剤総投与量（mg/m2）/総投与期間

投与中止検討事象

48

投与方法と注意事項 FOLFIRINOX療法
治癒切除不能な膵癌

投与中止検討事象

FOLFIRINOX療法で注意すべき副作用
下痢・腸炎
イリノテカン塩酸塩水和物（IRI）
による下痢に関しては、以下の2つの機序が考えられます。

投与中止検討事象

左記の注意喚起が添付文書に記載されている薬剤
L-OHP

IRI

5-FU

早発型：IRI投与中あるいは投与直後に発現する。コリン作動性と考えられ、高度である場合もあるが多くは一過性であり、
副交感神経遮断剤の投与により緩和することがある。

l -LV

遅発型：IRI投与後24時間以降に発現する。主にIRIの活性代謝物（SN-38）
による腸管粘膜傷害に基づくも血小板減少、溶血性貧血、腎不全を主徴とする溶血性尿毒症
症候群

㾎

免疫学的機序を介した血小板減少症

㾎のと考えられ、
持続することがある。
しかしながら、臨床上、両者の区別は明確ではなく、投与後は便の性状、排便回数、腹痛の有無などに十分な注意が必要です。現在のところ確実な防止方法は確立されていませんが、使用経験から次のような対策と処置が免疫学的機序を介したクームス試験陽性の溶血性貧血

㾎

考えられます。

視野欠損、視野障害、視神経炎、視力低下等の視覚障害

㾎

対策と処置

肝静脈閉塞症（VOD）

㾎

急性腎不全等の重篤な腎障害

㾎

白質脳症（可逆性後白質脳症症候群を含む）、歩行時のふらつ
き、舌のもつれ、痙攣、頭痛、錯乱、視覚障害等

㾎■ 軟便程度の軽度な下痢
経過観察、あるいはロペラミド塩酸塩や副交感神経遮断剤などの止瀉剤の投与により、多くは1週間以内
㾎㾎㾎

に回復します。
しかし、IRIの継続投与により「水様便」に高度化する場合があり、注意が必要です。
■ 高度な下痢
高度な下痢の持続により、脱水、電解質異常、循環血液量減少性と考えられるショック（循環不全）を併発す
るおそれがあるので、直ちに投与を中止し、水分・電解質バランスに注意しながら、必要に応じて適切な補㾎

消化管潰瘍、重症な口内炎

㾎

㾎

急性膵炎

㾎

㾎

㾎

㾎

嗅覚障害（長期投与症例に多い）

㾎㾎

劇症肝炎、肝硬変、心室性頻拍、ネフローゼ症候群、皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群）、中毒性表皮壊死融解症（Toxic Epidermal Necrolysis：TEN）、溶血性貧血㾎㾎手足症候群（手掌、足蹠の紅斑、疼痛性発赤腫脹、知覚過敏等）

㾎

意識障害を伴う高アンモニア血症

横紋筋融解症
出血性腸炎、虚血性腸炎、壊死性腸炎等の重篤な腸炎液を行ってください。高度な下痢に引き続き麻痺性イレウスを起こす例もあるので、ロペラミド塩酸塩な㾎

ど腸管運動を抑制する止瀉剤の投与は慎重に行ってください。
また、腸炎の発現機序は、IRIによる高度な下痢と重篤な白血球・好中球減少の関与が推測できます。すな
わちSN-38により、腸管粘膜が傷害されるとともに、同時期に重篤な白血球・好中球減少等が併発するこ㾎とにより、易感染状態となり感染性腸炎に移行する可能性が考えられます。
現在のところ確実な防止方法は確立されていませんが、使用経験から次のような対策と処置が考えられます。
■ 遅発型下痢に対する主な予防法
・経口アルカリ化
投与方法：イリノテカン塩酸塩水和物点滴開始日から4日間連日投与

㾎炭酸マグネシウム

2.0g/日4×（毎食後および就寝前）

酸化マグネシウム

2.0〜4.0g/日

4×（毎食後および就寝前）

ウルソデオキシコール酸

300mg/日

3×（毎食後）

アルカリイオン水（pH7.2以上） 1.5〜2.0L/日

FOLFIRINOX療法

FOLFIRINOX療法

白質脳症（初期症状：歩行時のふらつき、四肢末端のしびれ感、舌のもつれ等）、また、錐体外路症状、言語障害、運動失調、眼振、意識障害、痙攣、顔面麻痺、見当識障害、四肢末端のしびれ感、せん妄、記憶力低下、
自発性低下、尿失禁等の精神神経症状・漢方製剤の投与㾎㾎㾎

投与方法：イリノテカン塩酸塩水和物点滴開始2〜3日前から投与開始
半夏瀉心湯

7.5g/日

3×（毎食前）●P53「イリノテカンの代謝に影響を与える因子」を必ずお読みください。

骨髄機能抑制P12の

骨髄機能抑制 を参照ください。

●その他、P11〜13のオキサリプラチンの副作用に注意してください。
49

50

投与方法と注意事項 FOLFIRINOX療法
治癒切除不能な膵癌

臨床検査のスケジュール

参考資料
CTCAE（有害事象共通用語規準v4.0 日本語訳JCOG版）一部抜粋●投与予定日（投与前24時間以内）に末梢血液検査を必ず実施し、投与の可否判断を行ってください。
●副作用の早期発見のため、頻回に（少なくとも2〜3日に1回）血液検査を実施するとともに、発熱性好中球減少症にご注意ください。

CTCAE v4.0
Term 日本語

Grade 2

下痢

ベースラインと比べて＜4回/日の排便回数増加；ベースラインと比べて人工肛門からの排泄量が軽度に増加

ベースラインと比べて4〜6回/日の排便
回数増加；ベースラインと比べて人工肛門からの排泄量が中等
度増加

肛門粘膜炎

症状がない、または軽 症状がある；内科的治 高度の症状がある；身度の症状がある；治療 療を要する；身の回り の回りの日常生活動 生命を脅かす；緊急処 肛門粘膜の炎症以外の日常生活動作 作の制限
置を要する
を要さない
の制限

口腔粘膜炎

症状がない、または軽 中等度の疼痛；経口摂 高度の疼痛；経口摂取 生命を脅かす；緊急処度の症状がある；治療 取に支障がない；食事 に支障がある
口腔粘膜の炎症置を要するを要さないの変更を要する

直腸粘膜炎

症状がない、または軽 症状がある；内科的治 高度の症状がある；身度の症状がある；治療 療を要する；身の回り の回りの日常生活動 生命を脅かす；緊急の 直腸の粘膜の炎症以外の日常生活動作 作の制限
外科的処置を要する
を要さない
の制限

小腸粘膜炎

症状がある；内科的治
症状がない、または軽 療を要する；身の回り度の症状がある；治療 以外の日常生活動作
を要さない
の制限

喉頭粘膜炎

高度の疼痛；摂食/嚥 生命を脅かす；緊急処
内視鏡的所見のみ；通常の経口摂取が可能 中等度の不快感；経口 下に高度な影響があ 置を要する（例：気管 喉頭粘膜の炎症る；内科的治療を要す 切開/挿管）
摂取に影響
な軽度の不快感る

咽頭粘膜炎

内視鏡的所見のみ；通常の経口摂取が可能
な軽微な症状；軽度の疼痛があるが鎮痛薬
を要さない

気管粘膜炎

内視鏡的所見のみ；わ 中等度の症状がある； 高度の疼痛；出血/呼ずかな喀血/疼痛/呼 内科的治療を要する； 吸症状；身の回りの日 生命を脅かす；緊急処 気管粘膜の炎症
身の回り以外の日常 常生活動作の制限
置を要する
吸症状
生活動作の制限●特にDay8の好中球数減少にご注意ください。

検査項目
FOLFIRINOX療法施行

1週目

2週目

Day1

Day8

注1）

血液学検査
血液検査の実施
注2）
血液生化学検査（T-Bil 等）

○ 注1）

○

体温測定

感染症（特に発熱性好中球減少症）の早期発見のため、発熱に注意してください

UGT1A1遺伝子多型検査△（初回投与前に検査結果確認）○：必須項目

△：推奨項目注1）投与前24時間以内の検査
注2）総ビリルビン上昇が認められた場合には、CTを実施する等、胆管炎等の発現状況を確認してください。

：必須：頻回に実施FOLFIRINOX療法

疼痛を伴わないわず
かな皮膚の変化また
手掌・足底発赤知覚不全症候群 は皮膚炎（例：紅斑、浮腫、角質増殖症）
末梢性感覚ニューロパチー

中等度の疼痛があり鎮痛薬を要する；経口摂取に影響あり；身の回り以外の日常生活動作の制限

疼痛を伴う皮膚の変化（ 例：角 層 剥 離 、水疱、出血、浮腫、角質増殖症）；身の回り以外の日常生活動作の制限

Grade 3

Grade 4

CTCAE v4.0 AE
Term
Deﬁnition 日本語【注釈】

Grade 1

ベースラインと比べて7回以上/日の排便
回数増加；便失禁；入院を要する；ベースラ 生命を脅かす；緊急処 頻回で水様の排便
インと比べて人工肛 置を要する
門からの排泄量が高度に増加；身の回りの日常生活動作の制限

高度の疼痛；経口摂取に支障がある；経管栄 生命を脅かす；緊急処
養/TPN/入院を要す 置を要する
小腸の粘膜の炎症る；身の回りの日常生
活動作の制限高度の疼痛；十分な栄養や水分の経口摂取 生命を脅かす；緊急処ができない；身の回り 置を要する
咽頭粘膜の炎症の日常生活動作の制限疼痛を伴う高度の皮膚の変化（例：角層剥離、水疱、出血、浮腫、角質増殖症）；身の回りの日常生活動作の制限̶

手掌や足底の、発赤、著しい不快感、腫脹、うずき症状がない；深部腱反 中等度の症状がある； 高度の症状がある；身 生命を脅かす；緊急処 末梢知覚神経の炎症
射の低下または知覚 身の回り以外の日常 の回りの日常生活動 置を要する
または変性
異常
生活動作の制限
作の制限

用語の解釈
日常生活動作
トイレの使用、薬の内服が可能で、寝たきりではない状態をさす。生命身の回りの日常生活動作： 入浴、着衣・脱衣、食事の摂取、維持に（自立した生活を行う上で）必要な最低限の身の回りの動作を自ら行うことができる状態をいう。
身の回り以外の日常生活動作：食事の準備、日用品や衣服の買い物、電話の使用、金銭の管理などをさす。
TPN：非経口栄養

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参考資料
アナフィラキシーの治療手順 23）

FOLFIRINOX療法における注意点

アナフィラキシーが疑われたら、直ちにABCDEアプローチを行い以下のような手順で治療する。

イリノテカンの代謝に影響を与える因子 19、20、21、22）
イリノテカンの活性代謝物（SN-38）の主な代謝酵素であるUDP−グルクロン酸転移酵素（UDP-glucuronosyl-

A：気道、B：呼吸、C：循環、D：意識、E：脱衣transferase、
UGT）には遺伝子多型が存在し、グルクロン酸抱合活性が遺伝的に低い方がいます。
2つの遺伝子多型（ UGT1A1*6、UGT1A1*28 ）について、いずれかをホモ接合体（ UGT1A1*6/*6 、UGT1A1*28/*28 ）又はいずれもヘテロ接合体（ UGT1A1*6/*28 ）としてもつ患者では、イリノテカンのUGT1A1のグルクロン酸抱合能が低下し、SN−38の代謝が遅延することにより、重篤な副作用（特に好中球減

皮膚、消化器症状・全身紅斑、蕁麻疹
嘔吐、
腹痛
・悪心、

H1受容体拮抗薬内服又は点滴少）発現の可能性が高くなることが報告されていますので、十分注意してください。
UGT1A1の2つの遺伝子多型（ UGT1A1*6、
UGT1A1*28 ）の頻度は人種によって異なります。最新の報告に❶よると、日本人においては以下のとおりでした。

1. アドレナリン筋肉注射0.3〜0.5mL（小児0.01mg/kg、
最大0.3mg）

日本人（300例）
におけるUGT1A1*6 と*28 のアレル頻度

2. 酸素投与（マスク6-8/分）

遺伝子多型

症例数

95％信頼区間UGT1A1‒/‒ 注）

135（45.0％）

39.3 − 50.8

3. ステロイド剤 点滴
Hydrocortisone 100〜200mg（小児：5mg/kg）
又はを6〜8時間間隔
Methylprednisolone 40mg（小児：1mg/kg）

UGT1A1‒/*688（29.3％）

24.1 − 34.8

4. H1受容体拮抗薬点滴UGT1A1‒/*28

47（15.7％）

11.7 − 20.3

UGT1A1*6/*617（5.7％）

3.3 − 8.9

UGT1A1*28/*28

2（0.7％）

0.1 − 2.4

UGT1A1*6/*28

11（3.7％）

1.8 − 6.5

呼吸症状
嗄声
・喘鳴、

5. ネプライザー（β2刺激薬）6. 呼吸不全時、気管内挿管又は気管切開

注）UGT1A1*6 又は*28 をもたない遺伝子をUGT1A1‒とする。

❶に加えて、

UGT1A1*6 及び UGT1A1*28 における副作用発現率
各種癌患者（55例）
において、イリノテカン塩酸塩を単剤投与し、
UGT1A1*6 及びUGT1A1*28 と副作用発現との関連について報告されています。イリノテカン塩酸塩100mg/m2を1週間間隔又は150mg/m2を2週間間隔で投与した場合、グレード3以上の下痢及び好中球減少の発現率は次表のとおりです。

1. 急速輸液（最初の5分間は、
生理食塩水5〜10mL/kgで点滴静注）後、リンゲル液に変更。収縮期血圧90mmHgを保つようにする。
2. 5〜30分間隔でアドレナリン筋肉注射0.3〜0.5mg又は0.1mg/mLを5分以上かけて緩徐に静注
3. ドパミン製剤（2〜20μg/kg/分）

発現率
（症例数）

遺伝子多型

循環器症状
冷汗
・動悸、
・血圧低下、意識障害

下痢
好中球減少
（グレード３） （グレード３又は４）

UGT1A1‒/‒

14.3％（3／21）

14.3％（3／21）UGT1A1‒/*6 or UGT1A1‒/*28

6.9％（2／29）

24.1％（7／29）UGT1A1*6/*6 or UGT1A1*28/*28 or UGT1A1*6/*28

20.0％
（1／5）

80.0％
（4／5）

注意：β遮断薬内服時、アドレナリンの代わりにグルカゴン1〜5mg（20〜30μg/kg 5分以上）静注。
以後、5〜15μg/分で持続点滴する。

●遺伝子検査の実施を考慮してください。
19）Ando Y et al：Cancer Res 60：6921-6926, 2000
20）Innocenti F et al：J Clin Oncol 22：1382-1388, 200421）Minami H et al：Pharmacogenet Genomics 17：497-504, 200722）Akiyama Y et al：Annals of Oncology 19：2089-90, 20085323）重篤副作用疾患別対応マニュアル「アナフィラキシー」, 23, 厚生労働省, 2008

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参考資料
文献
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2）Takimoto CH et al：J Clin Oncol 21：2664-2672, 2003
3）Synold TW et al：Clin Cancer Res 13：3660-3666, 2007
4）改訂第3版がん化学療法レジメンハンドブック, p226-230, 羊土社, 20135）抗悪性腫瘍薬コンサルトブック, p267-271, 南江堂, 20116）Narikazu B et al：Jpn J Clin Oncol 37：440-445, 20077）各添付文書
8）大腸がん治療ガイドライン 医師用2014年版, p28, 金原出版, 20149）Shinichi S et al：J Exp Clin Cancer Res 28：1-8, 200910）Yukihide K et al：Jpn J Clin Oncol 39：406-409, 200911）末永 他：癌と化学療法 35：255-260, 2008
12）がん化学療法副作用対策ハンドブック, 羊土社, 201013）胃がん学会監修：治療切除不能な進行・再発の胃癌 エルプラット点滴静注液50mg、100mg、200mgの適正使用について, 201514）Yamada Y et al：Annals of Oncology 26：141-148, 201515）Yamada Y et al：Lancet Oncol 14：1278-1286, 201316）胃癌治療ガイドライン医師用第4版, 201417）Toshihiko D et al：Jpn J Clin Oncol 40：913-920, 201018）Okusaka T et al：Cancer Sci 105：1321-6, 201419）Ando Y et al：Cancer Res 60：6921-6926, 2000
20）Innocenti F et al：J Clin Oncol 22：1382-1388, 200421）Minami H et al：Pharmacogenet Genomics 17：497-504, 200722）Akiyama Y et al：Annals of Oncology 19：2089-90, 200823）重篤副作用疾患別対応マニュアル「アナフィラキシー」, 23, 厚生労働省, 2008

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