保医発1228第3号
平成27年12月28日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成28年１月１日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分Ｃ１及びＣ２とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成
28年１月１日から平成28年３月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、平成28年４月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。
なお、平成28年４月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと
する。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号22700BZI00036000

ＡｉｒＳｅｎｓｅ １０ レスポンド

製品名

製品コード

（別紙）

保険適用希望者

ＡｉｒＳｅｎｓｅ １０ レスポンド Ｔｙｐｅ Ａ

4560348416360 レスメド株式会社

ＡｉｒＳｅｎｓｅ １０ レスポンド Ｔｙｐｅ Ｗ

4560348416377

特定診療報酬算定医療機器の区分
在宅人工呼吸器（Ⅲ）

22700BZI00041000

ＡｉｒＳｅｎｓｅ １０ オート

ＡｉｒＳｅｎｓｅ １０ オート

4560348416438 レスメド株式会社

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

22700BZX00294000

ＧａｌｅＭｅｄ 蘇生バッグ Ｒｅｓcu－６

ＧａｌｅＭｅｄ 蘇生バッグ Ｒｅｓcu－６4946306103679 村中医療器株式会社

人工呼吸器

22700BZX00353000

オルフィスＣＶキット

Ｏｒｐｈｉｓ ＣＶ Ｋｉｔ Ｎｅｏ

4545428034993 株式会社パイオラックス メディカルデバイス

植込型医薬品注入器

22700BZX00361000

パワーポート スリム

パワーポート スリム

4987664102669 株式会社メディコン

植込型医薬品注入器

22700BZX00376000

コンパクト ｉｎｔｕｉｔｉｖ

コンソール

5050474573628 エイエムオー・ジャパン株式会社

超音波白内障手術装置

ディスポーザブルパック

5050474573352

光学式眼軸長測定装置 ＡＬＡＤＤＩＮ

光学式眼軸長測定装置 ＡＬＡＤＤＩＮ4571130281639 株式会社トプコン

オーソフォス ＳＬ

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ レフト

4571204936618 シロナデンタルシステムズ株式会社

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ

4571204936601

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ ライト

4571204936625

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ レフト

4571204936649

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ

4571204936632

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ ライト

4571204936656

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ レフト

4571204936670

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス

4571204936663

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ ライト

4571204936687
4983087010826 伊藤超短波株式会社

227AABZX00108000
227AABZX00108000
227AABZI00109000

角膜曲率半径計測装置
角膜形状解析装置

227AABZX00116000

イトーＥＳ－４００

イトーＥＳ－４００

227ADBZI00035000

ｅＺｏｎｏ ４０００ シリーズ

ｅＺｏｎｏ ４０００ シリーズ本体

227ADBZX00176000

アイラド

アイラド ＳＮＥｔ

4580171532068 スター・プロダクト株式会社

アイラド ＳＥｔ

4580171532044

アイラド ＳＮ

4580171532037

アイラド ＮＥｔ

4580171532051

アイラド Ｅｔ

4580171532020

アイラド Ｎ

4580171532013

アイラド Ｓ

4580171532006

株式会社ＩＣＳＴ

ＣＴ撮影装置低周波治療器
超音波検査装置（Ⅱ）
モニタ

227ADBZX00180000

セーフス ｅｘｏｇｅｎ

セーフス ｅｘｏｇｅｎ

4987294901854 帝人ファーマ株式会社

超音波骨折治療器

227ADBZX00185000

循環動態モニタ ＰｕｌｓｉｏＦｌｅｘ

ＰｕｌｓｉｏＦｌｅｘ

4250094500993 マッケ・ジャパン株式会社

体液量等測定装置

ウルトラミニネフロスコープセット （ＵＭＰ）

４１．０６６５ａ4580161692512 株式会社アダチ

４１．０６６７ａ4580161692529

０５．０１１４ｚ

4580161692536

０５．０１１６ｂ4580161692543

４１．０６６８ａ4580161692550

４１．０６６９ａ4580161692567

４１．０６７０ａ4580161692574

４１．０６７２ａ4580161692581

４１．０６７４ａ4580161692598

４１．０６７１ａ4580161692604

４１．０６７３ａ4580161692611

４１．０６７５ａ4580161692628

４１．０６６６ａ4580161692635

４１．０６７６ａ4580161692642

４１．０６７７ａ4580161692659

４１．０６７８ａ4580161692666

227ADBZX00185000
227ADBZX00186000

モニタ

1

内視鏡

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名

製品名

227ADBZX00203000

ＳｐＯ２モジュール ＨＧ－８３０Ｆ

ＳｐＯ２モジュール ＨＧ－８３０Ｆ

227AFBZX00119000

Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ ＩＥ ラパロスコープ

承認番号又は認証番号

製品コード227AIBZX00039000
227AKBZX00086000

ＤＣＩ ＨＯＰＫＩＮＳテレスコープ

227AGBZX00110000
227AGBZX00111000

保険適用希望者

4538612228735 フクダ電子株式会社

ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ラパロスコープ ５．５ｍｍ ０° オート 7613327059151
クレーバブル ３０ｃｍ
ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ラパロスコープ ５．５ｍｍ ３０° オー 7613327059144
トクレーバブル ３０ｃｍ
ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ラパロスコープ ５．５ｍｍ ４５° オー 7613327059175
トクレーバブル ３０ｃｍ
ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ラパロスコープ １０ｍｍ ０° オートク 7613327062083
レーバブル ３３ｃｍ
ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ラパロスコープ １０ｍｍ ３０° オート 7613327062182
クレーバブル ３３ｃｍ
ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ラパロスコープ １０ｍｍ ４５° オート 7613327062144
クレーバブル ３３ｃｍ
ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ロングラパロスコープ ５．５ｍｍ ０° 7613327059243
オートクレーバブル ４５ｃｍ
ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ロングラパロスコープ ５．５ｍｍ ３7613327059182
０° オートクレーバブル ４５ｃｍ
ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ロングラパロスコープ ５．５ｍｍ ４7613327059281
５° オートクレーバブル ４５ｃｍ
ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ロングラパロスコープ １０ｍｍ ０° 7613327062267
オートクレーバブル ４５ｃｍ
ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ロングラパロスコープ １０ｍｍ ３０° 7613327062274
オートクレーバブル ４５ｃｍ
ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ロングラパロスコープ １０ｍｍ ４５° 7613327062281
オートクレーバブル ４５ｃｍ
ＩＤＥＡＬＥＹＥＳ ラパロスコープ ２．９ｍｍ ０° オートク 7613327062403
レーバブル ３０ｃｍ
ＩＤＥＡＬＥＹＥＳ ラパロスコープ ２．９ｍｍ ３０° オート 7613327062410
クレーバブル ３０ｃｍ
ＰＥＮＴＡＸ Ｍｅｄｉｃａｌ ビデオ鼻咽喉スコープ ＶＮＬ８ ＶＮＬ８－Ｊ１０4961333221356－Ｊ１０
ＰＥＮＴＡＸ Ｍｅｄｉｃａｌ ビデオ鼻咽喉スコープ ＶＮＬ１ ＶＮＬ１１－Ｊ１０4961333221301
１－Ｊ１０
頭・顎・耳鼻 Ｘ線装置 ＩＲＯＬ－１００
頭・顎・耳鼻 Ｘ線装置 ＩＲＯＬ－１００
4571324666907

パルスオキシメータ
内視鏡

ＨＯＹＡ株式会社

内視鏡

ＨＯＹＡ株式会社

内視鏡

アールテック株式会社

診断用Ｘ線装置

4560145634950 エム・シー・メディカル株式会社

ＤＣＩ ホプキンステレスコープ

4580473849505

2

特定診療報酬算定医療機器の区分

日本ストライカー株式会社

ＤＣＩ ホプキンステレスコープ ３０°4580473849512

（別紙）

内視鏡

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号21100BZZ00032000

シリンジェクターⅠ

21100BZZ00032000

製品名

製品コード

保険適用希望者

クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット

4560109037841 大研医器株式会社

麻酔用精密持続注入器

クーデックシリンジェクター

4560109031139

携帯型注入ポンプ

クーデックバルーンジェクター２００／３００ ＰＣＡ
セット
クーデックバルーンジェクター２００／３００4560109038978 大研医器株式会社

麻酔用精密持続注入器

4560109034772

携帯型注入ポンプ株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパ モニタ
ン
4580473857647 エム・シー・メディカル株式会社
内視鏡

21100BZZ00032000
21400BZZ00497000

特定診療報酬算定医療機器の区分

精密持続点滴装置
クーデックバルーンジェクター

21400BZZ00497000
21400BZZ00497000

精密持続点滴装置

22000BZX00725000

生体情報モニタ ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ

別表１のとおり220AKBZX00030000

ミニチュアネフロスコープ

ミニチュアネフロスコープ

222AKBZX00047000

ＫＡＲＬ ＳＴＯＲＺテレスコープシステムⅠ

ＨＯＰＫＩＮＳ ＩＣＧ テレスコープ ３０°4580473857692 エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

227ADBZX00071000

Ｃｈｅｅｔａｈ ＮＩＣＯＭ Ｒｅｌｉａｎｔ システム

モニタリングセンサー （１０個入り）

7290013030207 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

モニタ

デジタルＪＡＷシステム

デジタルＪＡＷシステム

4573218940360 インターリハ株式会社

4580473857487

227ADBZX00071000
227AIBZX00020000

体液量等測定装置（Ⅲ）

3

筋電計（Ⅰ）

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

21500BZZ00093000

人工心肺回路５２００４０８３4987488068684

川澄化学工業株式会社

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

22000BZX00270000

ターゴンＰＨ／Ｈネイルシステム（滅菌）ワッシャー

4046964221798

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

073 髄内釘 (3) ﾜｯｼｬｰ･ﾅｯﾄ¥20,900

株式会社バイタル

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

4046964221781
4038653383238
22300BZX00362000

スキッパー

22400BZX00106000

ギブンパテンシーカプセル内視鏡

22500BZX00427000

ゴアＣＴＡＧ胸部大動脈ステントグラフトシステム

ＳＫＩＰＰＥＲ ＡＦ （ＰＣ ｃｏａｔｅｄ）

4580236787983

ＳＫＩＰＰＥＲ ＡＦ Ａ．Ｌ．ＯＮＥ （ＰＣ ｃｏａｔｅｄ）

4580236787990

ＰｉｌｌＣａｍ ＳＢ ２ カプセル ５ パック

4987742332667

コヴィディエンジャパン株式会社

148 ｶﾌﾟｾﾙ型内視鏡 (1) 小腸用

ゴアＣＴＡＧ胸部大動脈ステントグラフトシステム

4993024008182

日本ゴア株式会社

146 大動脈用ステントグラフト（3）胸部大動脈用ステントグラフ
ト（メイン部分） ①標準型

¥1,400,000

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｲ ｶ
ﾊﾞｰなし¥221,000

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社

095 食道用ｽﾃﾝﾄ¥129,000034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶ
ﾊﾞｰあり¥242,000¥79,400

4993024008199
4993024008205
4993024008212
4993024008229
4993024008236
4993024008243
4993024008250
4993024008267
4993024008274
4993024008281
4993024008298
4993024008304
4993024008311
4993024008328
4993024008335
4993024008342
4993024008359
4993024008366
4993024008373
4993024008380
4993024008397
4993024008403
4993024008410
4993024008427
4993024008434
22700BZI00033000

ＨＡＮＡＲＯＳＴＥＮＴ胆管用ペア

Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ ８ｍｍ， ４０ｍｍ

8806367047038

Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ ８ｍｍ， ６０ｍｍ

8806367047076

Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ ８ｍｍ， ７０ｍｍ

8806367023582

Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ ８ｍｍ， ８０ｍｍ

8806367047113

Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ １０ｍｍ， ４０ｍｍ

8806367017567

Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ １０ｍｍ， ６０ｍｍ

8806367017581

Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ １０ｍｍ， ７０ｍｍ

8806367017598

Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ １０ｍｍ， ８０ｍｍ

8806367017604

22700BZI00034000

ＨＡＮＡＲＯＳＴＥＮＴ食道用カバー

別表２のとおり22700BZI00035000

ＨＡＮＡＲＯＳＴＥＮＴ胆管用カバー

別表３のとおり4新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

22700BZI00043000

リプライ ＣＲＴ－Ｐ

ＲＥＰＬＹ ＣＲＴ－Ｐ

4545985341374

22700BZX00212000

アキュフューザー

アキュフューザー （持続注入ポンプ・ボーラス注入 4542187125856
付加タイプ）
4542187125894

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本ライフライン株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (8) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅱ型) ① 単極用又は双極用
ｱ 標準型¥1,630,000

クリエートメディック株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用¥3,600019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 一体型¥2,7204542187125986
4542187126020
4542187136500
4542187126068
4542187126112
22700BZX00212000

アキュフューザー （持続注入ポンプ・ボーラス注入 4542187125856
付加タイプ）
4542187125894
4542187125986
4542187126020
4542187136500
4542187126068
4542187126112

22700BZX00229000

ＲＴ ロック

ＲＴ ロック4907077861007

タキロン株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (5) ｲﾝﾀｰﾌｪﾗﾝｽｽｸﾘｭｰ¥131,000

東レ株式会社

015 弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥24,500

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (5) 弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ¥150,000

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ① ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲ
ﾔｰあり¥22,100

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ① ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｲ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲ
ﾔｰなし¥18,300

4907077861014
22700BZX00243000

大動脈弁用イノウエ・バルーン

22700BZX00243000

22700BZX00302000

アイボタンＲ

22700BZX00302000

ＧＡＳ－１

4960685200804

ＩＡＳ－２０4960685201009

ＩＡＳ－２２4960685201016

ＩＡＳ－２４4960685201023

ＩＡＳ－２６4960685201030

ＩＡＳ－２８4960685201047

アイボタン ２４Ｆｒ ２．５ｃｍ

4996404241315

アイボタン ２４Ｆｒ ３．０ｃｍ

4996404241322

アイボタン ２４Ｆｒ ３．５ｃｍ

4996404241339

アイボタン ２４Ｆｒ ４．０ｃｍ

4996404241346

アイボタン ２４Ｆｒ ４．５ｃｍ

4996404241353

アイボタン ２４Ｆｒ ５．０ｃｍ

4996404241360

アイボタン ２４Ｆｒ ２．５ｃｍ

4996404241131

アイボタン ２４Ｆｒ ３．０ｃｍ

4996404241148

アイボタン ２４Ｆｒ ３．５ｃｍ

4996404241155

アイボタン ２４Ｆｒ ４．０ｃｍ

4996404241162

アイボタン ２４Ｆｒ ４．５ｃｍ

4996404241179

アイボタン ２４Ｆｒ ５．０ｃｍ

4996404241186
4547327108553

株式会社トップ

22700BZX00329000

デュアルルーメンカテーテルⅠＡＳＡＨＩ ＳＡＳＵＫＥ

朝日インテック株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ¥43,400

22700BZX00339000

メモカス 形状記憶ステント

別表４のとおり株式会社キースマック

036 尿道ｽﾃﾝﾄ (2) 一時留置 (交換) 型 ① 長期留置型¥166,000

22700BZX00342000

Ｕロッドシステム

別表５のとおりセンチュリーメディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥44,300

22700BZX00342000
22700BZX00343000

別表６のとおりマスター ＳＬ

別表７のとおり日本リマ株式会社

5064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥68,400

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型¥424,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号22700BZX00346000

Ｍｅｃｔａ－Ｃ Ｃｅｒｖｉｃａｌ プレート

22700BZX00346000

製品名

製品コード

別表８のとおり保険適用希望者
メダクタジャパン株式会社

別表９のとおり22700BZX00348000

インフィニオン ＣＸ リードＩｎｆｉｎｉｏｎ ＣＸ ５０ ｃｍ １６ Ｃｏｎｔａｃｔ Ｌｅａｄ Ｋｉｔ

8714729861614

22700BZX00348000

インフィニオン ＣＸ リードＩｎｆｉｎｉｏｎ ＣＸ ５０ ｃｍ １６ Ｃｏｎｔａｃｔ Ｔｒｉａｌ Ｌｅａｄ Ｋｉ 8714729861621
ｔＩｎｆｉｎｉｏｎ ＣＸ ７０ ｃｍ １６ Ｃｏｎｔａｃｔ Ｌｅａｄ Ｋｉｔ
8714729861638

22700BZX00351000

Ｉｎｆｉｎｉｏｎ ＣＸ ７０ ｃｍ １６ Ｃｏｎｔａｃｔ Ｔｒｉａｌ Ｌｅａｄ Ｋｉ 8714729861645
テルモ末梢血管塞栓用コイルシステムＡＺＵＲ ＣＸ ｔテルモ末梢血管塞栓用コイルシステムＡＺＵＲ ＣＸ 4987892032738

決定機能区分064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ (S) ① 標準型

償還価格
(円)
¥39,500

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型)¥71,500

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社

086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装置用ﾘｰﾄﾞ(1) ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ ② 16極以上¥367,000

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社

086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装置用ﾘｰﾄﾞ(1) ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ ② 16極以上¥367,000

テルモ株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ ｵ 特殊型¥144,000

コヴィディエンジャパン株式会社

099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ① 一般

1㎠当たり\74ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

077 人工靱帯 (2) 固定器具つき

4987892032752
4987892032776
4987892032790
4987892032813
4987892032837
4987892032851
4987892032875
4987892032899
4987892032912
4987892032936
4987892032950
22700BZX00352000

バーサテックス

バーサテックス

0884521532215
0884521532611
0884521532222
0884521532628
0884521532239
0884521532635
0884521532246
0884521532642
0884521532253
0884521532260
0884521532277
0884521532291

22700BZX00364000

ＲＩＧＩＤＬＯＯＰ Ａｄｊｕｓｔａｂｌｅ Ｃｏｒtical Ｆｉｘａｔｉｏｎ シ
ステム

ＲＩＧＩＤＬＯＯＰ Ａｄｊｕｓｔａｂｌｅ Ｃｏｒtical Ｓｙｓｔｅｍ

4987482503594¥83,400

4987482503600
4987482503617
22700BZX00368000

22700BZX00368000

ＤＩＶＥＲＧＥＮＣＥ Ｃａｇｅ システム

ＤＩＶＥＲＧＥＮＣＥ Ｃａｇｅ システム

ＮＰ セルフドリリング ３．５ＭＭＸ１１ＭＭ ＰＫ２0643169627710

ＮＰ セルフドリリング ３．５ＭＭＸ１３ＭＭ ＰＫ２0643169627727

ＮＰ セルフドリリング ３．５ＭＭＸ１５ＭＭ ＰＫ２0643169627734

ＮＰ セルフドリリング ４．０ＭＭＸ１１ＭＭ

0643169627741

ＮＰ セルフドリリング ４．０ＭＭＸ１３ＭＭ

0643169627758

ＮＰ セルフドリリング ４．０ＭＭＸ１５ＭＭ

0643169627765

ＮＰ セルフタッピング ３．５ＭＭＸ１１ＭＭ ＰＫ２0643169627772

ＮＰ セルフタッピング ３．５ＭＭＸ１３ＭＭ ＰＫ２0643169627789

ＮＰ セルフタッピング ３．５ＭＭＸ１５ＭＭ ＰＫ２0643169627796

ＮＰ セルフタッピング ４．０ＭＭＸ１１ＭＭ

0643169627802

ＮＰ セルフタッピング ４．０ＭＭＸ１３ＭＭ

0643169627819

ＮＰ セルフタッピング ４．０ＭＭＸ１５ＭＭ

0643169627826

6

メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型)¥71,500

メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型)¥71,500

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号22700BZX00368000

22700BZX00369000

製品名

製品コード

保険適用希望者

別表１０のとおり

ＣＤＨ Ｒｏｄ Ｃｏｎｎｅｃｔｏｒスパイナルシステム

決定機能区分
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ４．５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ４．５ＭＭ 0643169611320

償還価格
(円)
¥164,000

メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥44,900

メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥44,900¥261,000¥1,310,000

ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ 0643169611344

22700BZX00369000

ＣＤＨ Ｒｏｄ Ｃｏｎｎｅｃｔｏｒスパイナルシステム

ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ６．３５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ６．３５ 0643169611368
ＭＭ
ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ４．５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ 0643169611337
ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ６．３５Ｍ 0643169611351
Ｍ
ＭＲＣ ＳＩＤＥ ４．５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ４．５ＭＭ
0643169611375
ＭＲＣ ＳＩＤＥ ５．５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ４．５ＭＭ

0643169611382

ＭＲＣ ＳＩＤＥ ５．５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ

0643169611399

ＭＲＣ ＳＩＤＥ ５．５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ６．３５ＭＭ

0643169611429

ＭＲＣ ＳＩＤＥ ６．３５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ

0643169611405

ＭＲＣ ＳＩＤＥ ６．３５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ６．３５ＭＭ 0643169611412
ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ４．５ＭＭ／ＯＰＥＮ ４．５ＭＭ

0643169611436

ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ／ＯＰＥＮ ４．５ＭＭ

0643169611443

ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ／ＯＰＥＮ ５．５ＭＭ

0643169611450

ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ６．３５ＭＭ／ＯＰＥＮ ５．５ＭＭ

0643169611467

ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ／ＯＰＥＮ ６．３５ＭＭ

0643169611481

ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ６．３５ＭＭ／ＯＰＥＮ ６．３５ＭＭ 0643169611474
22700BZX00372000

シナジー ステントシステム

別表１１のとおり

22700BZX00373000

ＰＲＯＦＥＭＵＲⓇ Ｚ Ｃｌａｓｓｉｃ ステム

別表１２のとおり

22700BZX00382000

ＣｅスペースＸＰ

別表１３のとおり

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③ 再狭窄抑式会社制型
マイクロポート・オーソペディックス・ジャパ 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直ン株式会社
接固定型) ｱ 標準型
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

22700BZX00387000

ＡＦＸ ステントグラフトシステム

別表１４のとおり

コスモテック株式会社

22700BZX00387000

別表１５のとおり7

146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (ﾒｲﾝ部分) ① 標準型
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (2) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (補助部分)¥424,000¥164,000¥294,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
承認番号又は認証番号15900BZZ00497000

16000BZZ00977000

販売名
ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル

製品名

製品コード

ＫＯＢＥ－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ１

4543043113444

ＧＬＢ－５０－Ｔ－８５０－２Ｐ－ＳＨ０4543043113437

ＡＤＲＲ－５０－Ｔ－６６０－２Ｐ－ＳＨ０4543043113468

ＡＤＲＬ－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043113451

ＫＫ１－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043113604

ＣＮＴ－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043113796
4543043113581

16000BZZ00977000

ハナコ・ディスポーザブル・ＰＴＣ－Ｄ用留置チュー Ｒ－ＨＮＦ－０５０－ＰＥＴ－２８０－Ｐ－ＳＨ１ブ
Ｒ－ＨＮＦ－０５０－ＰＥＴ－２８０－Ｐ－ＳＨ１

16000BZZ00977000

Ｒ－ＨＮＦ－０５０－ＰＥＴ－２８０－Ｐ－ＳＨ１

4543043113581

保険適用希望者
ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

ハナコメディカル株式会社

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (1) ﾜﾝｽﾃｯﾌﾟ法･ﾀﾞｲﾚｸﾄ法ｾｯﾄの一部
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) ﾂｰｽﾃｯﾌﾟ法･内外瘻法ｾｯﾄの一部
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (5) 追加･交換用ｾｯﾄの一部
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) ﾂｰｽﾃｯﾌﾟ法･内外瘻法ｾｯﾄの一部
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用4543043113581

16000BZZ01561000

ハナコ・ディスポーザブル・穿刺針

ＮＤＡ－１８－９０4543043113598

ハナコメディカル株式会社

16100BZZ00636000

ヘパリン人工心肺回路

５２００４０７８4987488068455

川澄化学工業株式会社

５２００４０７９4987488068462

５２００４０８０4987488068479

５２００４０７８4987488068455

５２００４０７９4987488068462

５２００４０８０4987488068479

５２００４０７８4987488068455

５２００４０７９4987488068462

５２００４０８０4987488068479

５２００４０７８4987488068455

５２００４０７９4987488068462

５２００４０８０4987488068479

５２００４０７８4987488068455

５２００４０７９4987488068462

５２００４０８０4987488068479

５２００４０７８4987488068455

５２００４０７９4987488068462

16100BZZ00636000

16100BZZ00636000

16100BZZ00636000

16100BZZ00636000

16100BZZ00636000

５２００４０８０4987488068479

16100BZZ01316000

ハナコ・ディスポーザブルＥＲＢＤキット

ＮＢ－ＡＰＧ－６０－２５００－ＳＨ５－ＷＰ－ＭＫ

4543043113628

ハナコメディカル株式会社

20100BZZ01855000

ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル

ＯＦＴＫＲ－５０－ＳＴＥＸ－５５０－２Ｐ－ＳＨ１０4543043113475

ハナコメディカル株式会社

ＨＫ８－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043113505

ＣＡ１－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043113499

ＫＳＦ７－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043113529

ＭＯＵＲ－４２－ＳＴＥＸＤＪ８０－６５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113550
ＭＯＵＲ－４２－ＳＭＡＸ－６５０－２Ｐ－ＳＨ０4543043113543

ＭＰ１Ｍ－４２－ＭＡＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０4543043113574

ＢＮＳＴ－５０－ＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043113567

ＭＩＫ－３５－ＧＭＡＸＨ２０－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043113611

ＳＮＣ４－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ１

4543043113833

ＫＫ１－４２－ＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043113840

ＧＨＣＡ－３５－ＧＭＡＸＨ２０－８５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113819
ＥＢＵ５－４２－ＭＡＸ－１０００－Ｈ－ＳＨ０－Ｍ３０ 4543043113826

8

決定機能区分

償還価格(円)¥2,540※※※※¥134,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4) 経鼻法ｾｯﾄの一部
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用※¥2,540製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号20100BZZ01855000

製品コード

ＣＡ１－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ１

4543043113802

ＡＬ－４－ＹＣ４．２－ＢＨ

4543043113857

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,54020900BZY01009000

ハナコ・ディスポーザブルポリウレタンカテーテル ＧＨＣＡ－５０－ＮＴＰＵＥＮ－８５０－２Ｐ－ＳＨ０－ 4543043113512
Ｍ３０
オーソフィックス創外固定ピン（滅菌済）
ギャラクシー固定器キット 肘用（滅菌済）8054242511536

日本メディカルネクスト株式会社

076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1) 創外固定器用 ① 標準型¥31,700

21100BZZ00032000

シリンジェクターⅠ

大研医器株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用¥3,60020100BZZ01856000

ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル

製品名

クーデックシリンジェクターＰＣＡセット

4560109037841

クーデックシリンジェクター

4560109031139

21100BZZ00032000

クーデックシリンジェクターＰＣＡセット

4560109037841

018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置¥1,24021100BZZ00032000

クーデックシリンジェクターＰＣＡセット

4560109037841¥3,42021100BZZ00032000

クーデックシリンジェクターＰＣＡセット

4560109037841

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型① 一般用
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ

クーデックシリンジェクター

4560109031139
4987494265787

株式会社ジェイ・エム・エス

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥44,000¥3,55021200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

21200BZZ00793000

シュアプラグ輸液セット

シュアプラグ輸液セット

4987350006752

テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,88021300BZZ00195000

マイホームぴこセット

マイホームぴこセット

4987350001979

テルモ株式会社

001 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ② APDｾｯﾄ¥5,450マイホームぴこセット

4987350001979

4987494265794

21300BZZ00195000
21400BZZ00110000

ＥＤ コイル

別表１６のとおり

21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

053 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ② APDｾｯﾄ¥5,450¥125,000

株式会社グッドマン

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲ
ﾙ ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

大研医器株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用¥3,600

株式会社カネカ
4544043108348¥16,600

4544043108386
4544043108379
4544043108355
4544043108362
4544043108393
21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

クーデックバルーンジェクター２００／３００ ＰＣＡ
セット
クーデックバルーンジェクター２００／３００4560109038978

クーデックバルーンジェクター２００／３００ ＰＣＡ
セット
クーデックバルーンジェクター２００／３００ ＰＣＡ
セット
クーデックバルーンジェクター２００／３００ ＰＣＡ
セット
クーデックバルーンジェクター２００／３００4560109038978

018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置¥1,2404560109038978

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型① 一般用
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ¥3,420ＴＶＡＣ－Ｓ８－ＶＳＮ シリンジツキ ＷＭ4987458248870

ニプロ株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ③ 経皮的血栓除去用¥47,800

ＴＶＡＣ－Ｓ８－ＶＳＮ－０１８ シリンジツキ ＷＭ4987458248887

５２００４０８３4987488068684

川澄化学工業株式会社¥134,000

５２００４０７６4987488068417

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし

５２００４０８３4987488068684

21500BZZ00093000

５２００４０８３4987488068684

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

21500BZZ00093000

５２００４０７６4987488068417¥4,83021500BZZ00093000

５２００４０７６4987488068417

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

５２００４０８３4987488068684

21400BZZ00497000
21400BZZ00497000
21400BZZ00497000

21400BZZ00502000

ニプロＴＶＡＣ

21500BZZ00093000

人工心肺回路21500BZZ00093000

4560109034772

4560109038978¥3,5504560109034772¥132,000¥5,48021500BZZ00239000

アンギオカテーテル

アンギオカテーテル

4560155042745

株式会社ユー・ティー・エム

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,54021500BZZ00499000

テルモ血管造影キットＡ

ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ

4987892048722

テルモ株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥2,8204987892048760

9

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号21500BZZ00499000

テルモ血管造影キットＡ

製品名

製品コード

ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ

4987892048746

21500BZZ00499000

ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ

4987892048739

21500BZZ00499000

オプチフラッシュ

保険適用希望者
テルモ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥2,820001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用¥3,660009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用¥2,410012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥3,4304987892048746
4987892048760
4987892048753
4987892048746
21500BZZ00499000

ラジフォーカスガイドワイヤーＭ

4987892048722
4987892048760
4987892048753

21500BZZ00499000

ラジフォーカスガイドワイヤーＭ

4987892048739
4987892048746

21600BZZ00251000

プレートＴ

プレートＴ

21600BZZ00598000

キャリー

キャリー
キャリー

4562150377167

キャピオックスカスタムパック

4987892030772

21600BZZ00598000
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4545428034245¥3,3904545428034252

株式会社パイオラックスメディカルデバイ 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰス① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)4562150377174

株式会社ユー・ティー・エム

¥44,000

テルモ株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥32,300¥105,000

4987892030710
4987892030734
4987892030758
4987892030796
4987892032370
4987892032639
4987892033018
4987892033179
4987892033155
4987892033131
4987892033575
4987892033513
4987892033551
4987892033674
4987892033759
4987892033773
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892045554

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892033179

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
抗血栓性なし¥150,000¥51,900

4987892033575
4987892033513
4987892030710
4987892030758
4987892033018
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

21800BZX10056000

別表１７のとおり

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892045554
4987892045554

10125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり¥73,600

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
承認番号又は認証番号21800BZX10056000

販売名

製品名

製品コード

キャピオックスカスタムパック

キャピオックスカスタムパック

4987892030758

保険適用希望者
テルモ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

4987892030796
4987892033537
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892033117

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892033018

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

4987892033575
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892030772
4987892030758
4987892030796
4987892032370
4987892032639
4987892033179
4987892033155
4987892033131
4987892033513
4987892033551
4987892033674
4987892033759
4987892033773

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892030772
4987892030710
4987892030734
4987892030758
4987892030796
4987892032370
4987892032639
4987892033018
4987892033179
4987892033155
4987892033131
4987892033575
4987892033513
4987892033551
4987892033674
4987892033711
4987892033759
4987892033773

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892030796
4987892032370
4987892033773

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892030772
4987892030710
4987892030734
4987892030758
4987892030796

11

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名

製品名

製品コード

キャピオックスカスタムパック

キャピオックスカスタムパック

4987892032370

承認番号又は認証番号21800BZX10056000

保険適用希望者
テルモ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒ
ﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥1,930021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥7,1904987892032974
4987892033018
4987892032998
4987892033056
4987892033179
4987892033155
4987892033131
4987892033513
4987892033551
4987892033537
4987892033674
4987892033711
4987892033773
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892030772
4987892030758
4987892030796
4987892032370
4987892032639
4987892032974
4987892032998
4987892033056
4987892033179
4987892033155
4987892033131
4987892033513
4987892033551
4987892033537
4987892033674
4987892033698
4987892033711
4987892033759
4987892033773

21900BZX00953000

ＳＭＡＣ プラス

ＳＭＡＣ プラス

0884521581558

日本コヴィディエン株式会社

0884521581565
0884521581572
0884521581275
0884521581282
0884521581299
0884521581305
0884521581312
21900BZX00953000

ＳＭＡＣ プラス

0884521581336
0884521581503
0884521581510

12

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号21900BZX00953000

ＳＭＡＣ プラス

製品名
ＳＭＡＣ プラス

製品コード0884521581534

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本コヴィディエン株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥7,190ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,8800884521581541
0884521581206
0884521581213
0884521581220
0884521581237
0884521581244
0884521581251
0884521581268
0884521581725
0884521581718
0884521581329
219AABZX00039000

ニプロ輸液セット

219AABZX00039000

ＳＴＡ－２１６Ｒ００

4987458036088

ＳＴＡ－２１１ＷＲ００ Ｚ

4987458076503

ＳＴＡ－２１６Ｒ００

4987458036088

ＳＴＡ－２１１ＷＲ００ Ｚ

4987458076503

219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

セイフアクセス 輸液セット

0884521581602

日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

22000BZX00050000

オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン

オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン

4562382432245

株式会社東海メディカルプロダクツ¥111,000

22000BZX00270000

ターゴンＰＨ／Ｈネイルシステム（滅菌）Ｈ＋ネイル

4046964175961

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ② 特殊型
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)¥664¥1,880¥164,000

4046964175978
4046964175985
4046964175992
4046964176005
4046964176012
4046964176029
4046964176098
4046964176081
4046964176067
4046964176074
4046964176050
4046964176043
4046964176036
220ADBZX00112000

シリコーンフォーリーカテーテル

シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 ５ｍｌ（成人用）

0884521582265
0884521582272
0884521582289
0884521582296
0884521582302
0884521582319
0884521582326
0884521582333

シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 ３０ｍｌ 0884521582340（成人用）
0884521582357
0884521582364
0884521582371
0884521582388

13

富士システムズ株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
承認番号又は認証番号220ADBZX00112000

販売名
シリコーンフォーリーカテーテル

製品名

製品コード

シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 （小児 0884521582241
用）
0884521582258

保険適用希望者
富士システムズ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)¥2,130039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一
般 (Ⅱ)

¥664

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,130010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)¥664

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)¥2,130シリコーンフォーリーカテーテル ３ＷＡＹ型 （標準） 0884521582395
0884521582401
0884521582418
0884521582425
220ADBZX00112000

シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 ５ｍｌ（成人用）

0884521582265
0884521582272
0884521582289
0884521582296
0884521582302
0884521582319
0884521582326
0884521582333

シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 ３０ｍｌ 0884521582340（成人用）
0884521582357
0884521582364
0884521582371
0884521582388
220ADBZX00112000

シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 （小児 0884521582241
用）
0884521582258
シリコーンフォーリーカテーテル ３ＷＡＹ型 （標準） 0884521582395
0884521582401
0884521582418
0884521582425

220ADBZX00112000

シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 ５ｍｌ（成人用）

0884521582265
0884521582272
0884521582289
0884521582296
0884521582302
0884521582319
0884521582326
0884521582333

シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 ３０ｍｌ 0884521582340（成人用）
0884521582357
0884521582364
0884521582371
0884521582388
220ADBZX00112000

シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 （小児 0884521582241
用）
0884521582258

14

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
承認番号又は認証番号220ADBZX00112000

販売名
シリコーンフォーリーカテーテル

製品名

製品コード

シリコーンフォーリーカテーテル ３ＷＡＹ型 （標準） 0884521582395

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

富士システムズ株式会社

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)¥2,130株式会社ジェイ・エム・エス

0884521582401
0884521582418
0884521582425
22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494264278

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494265039

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494264278¥12,900

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494262496

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥105,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000¥5,4804987494264278
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494255689

株式会社ジェイ・エム・エス

4987494262649
4987494262700
4987494262939
4987494263387
4987494263417
4987494263493
4987494263547
4987494263660
4987494264155
4987494264322
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494262649
4987494262700
4987494262939
4987494263387
4987494263493
4987494264155
4987494264223
4987494264322

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494053506
4987494053803
4987494053810
4987494255689
4987494262649
4987494262700
4987494262885
4987494262915
4987494262939
4987494263387
4987494263417
4987494263493
4987494263547
4987494263660
4987494264155
4987494264223
4987494264322

15

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
承認番号又は認証番号22100BZX00959000

販売名
オキシア人工心肺回路

製品名

製品コード

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

オキシア人工心肺回路

4987494265046

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494048663

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494167951

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494262700

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

4987494263493
4987494263547
4987494263660
4987494264155
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494096473

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494053506

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥12,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,8304987494053803
4987494053810
4987494263387
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494255689
4987494262649
4987494262700
4987494262939
4987494263387
4987494263417
4987494263493
4987494263547
4987494263660
4987494264155
4987494264223
4987494264322

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494167951

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494048663¥15,800

4987494096473
4987494255689
4987494262649
4987494262700
4987494262915
4987494262939
4987494263387
4987494263417
4987494263493
4987494263547
4987494263660
4987494264155
4987494264322
4987494265046
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494053506
4987494053810
4987494262939
4987494263547

16

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000

製品名

製品コード

オキシア人工心肺回路

4987494265046

オキシア人工心肺回路

4987494255689

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型

償還価格
(円)
¥4,830¥12,900

4987494262649
4987494262700
4987494262885
4987494262915
4987494262939
4987494263387
4987494263417
4987494263547
4987494263660
4987494264155
4987494264223
4987494264322
4987494265046
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000

別表１８のとおり

22200BZX00566000

メイラコンプレッションヒップスクリュー

ツバ付きロッキングチューブプレート

4987494167951
4582144666817

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480メイラ株式会社

062 大腿骨外側固定用内副子 (3) つばつきﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥98,100

泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥12,600¥92,500

4582144666824
4582144666831
4582144666848
4582144666855
4582144666862
4582144666879
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路

4544753088732

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路

4544753088688
4544753088749
4544753088763
4544753088787

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽

4544753088732

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター

4544753088732

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器

4544753088695¥4,830¥14,900

4544753088732
22300BZX00100000

ＥＰシリーズ

５ＤＥ１０ＨＮ５／５ｎＰＶ２１4543043113536

ハナコメディカル株式会社

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺4544753087988

泉工医科工業株式会社

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753088039

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753087988

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路

4544753087988

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり¥73,600¥134,000¥70,100¥78,200

4544753088008
4544753088022
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路

4544753087995
4544753088039

17

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２22300BZX00251000

製品名

製品コード

メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路

4544753088046

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路

4544753087988

保険適用希望者
泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥73,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄ
ﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥31,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥134,000

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300¥29,400

4544753088022
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753088022

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753088022

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ

4544753087988¥32,600¥15,800

4544753088015
4544753088022
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル

4544753087988
4544753088008
4544753088015
4544753088022

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁

4544753087988
4544753088008
4544753088022

22300BZX00362000

スキッパー

22300BZX00362000
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ

22400BZX00076000

ＳＫＩＰＰＥＲ ＡＦ （ＰＣ ｃｏａted）

4580236787983

ＳＫＩＰＰＥＲ ＡＦ Ａ．Ｌ．ＯＮＥ （ＰＣ ｃｏａted）

4580236787990

メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路

4544753086288

メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護回路

4544753086295

株式会社バイタル

泉工医科工業株式会社¥105,000¥132,000

4544753086301
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路

4544753086288

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ

4544753086301

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護用貯液槽

4544753086295¥12,600

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター

4544753086288

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥12,900¥15,800

4544753086295
22400BZX00076000
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター 4544753086288
測定用セル
メラエクセライン回路ＴＰＣ 熱交換器
4544753086295

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁

4544753086288
7290101365204¥14,900

4544753086301
22500BZX00310000

ＰｉｌｌＣａｍ ＣＯＬＯＮ ２ カプセル内視鏡システム

ＰｉｌｌＣａｍ ＣＯＬＯＮ ２ カプセル ５ パック

22400BZX00396000

ＥＮＤＵＲＡＮＴⅡステントグラフトシステム

ＥＮＤＵＲＡＮＴⅡステントグラフトシステム（分岐型 0643169652446
ステントグラフト）
0643169652484

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480

コヴィディエンジャパン株式会社

148 カプセル内視鏡 (2)大腸用¥83,400

日本メドトロニック株式会社

146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄ
ｸﾞﾗﾌﾄ (ﾒｲﾝ部分) ① 標準型¥1,310,000

0643169652477
0643169652453
0643169652460
22500BZX00411000

ＰｉｌｌＣａｍ ＳＢ ３ カプセル内視鏡システム

ＰｉｌｌＣａｍ ＳＢ ３ カプセル ５ パック

7290101365242

コヴィディエンジャパン株式会社

148 カプセル内視鏡 (1)小腸用¥79,400

22500BZX00484000

ＺｉｐＴｉｇｈｔ システム

ＺｉｐＴｉｇｈｔ システム

4562336044371

バイオメット・ジャパン合同会社¥35,200

ＺｉｐＴｉｇｈｔ システム

4562336044371

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝ
ｶｰ型 (その他)
077 人工靱帯 (2) 固定器具つき

22500BZX00484000

18¥83,400

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号22500BZX00510000

ＭＨ心臓・中心循環系用ガイドワイヤ

22500BZX00558000

22500BZX00558000

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社メディコスヒラタ

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,500

ＭＨ中心循環系用カテーテル

エゴイスト アルティメット インターベンショナルガイ 4546364013929
ドワイヤ
イージー マルチサイザー
4546364013738

株式会社メディコスヒラタ

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (5) ｻｲｼﾞﾝｸﾞ機能付加型¥4,210

ＭＨ中心循環系用カテーテル

イージー マルチサイザー

株式会社メディコスヒラタ

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (5) ｻｲｼﾞﾝｸﾞ機能付加型¥4,210日本ストライカー株式会社

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ② 特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅰ 大腿骨頸部用¥103,000

テルモ株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ③ ｺｲ
ﾙ留置用ｽﾃﾝﾄ

¥458,000

クリエートメディック株式会社

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ

4546364013868
4546364013752
4546364013875

22600BZX00104000

ハンソンピンロック

ハンソンピンロック ピン4546540815446

4546540815453
4546540815460
4546540815477
4546540815484
4546540815491
4546540815507
4546540815514
4546540815521
4546540815538
4546540815545
4546540815552
22700BZX00135000

ＬＶＩＳステント

ＬＶＩＳステント

4987892041433
4987892041457
4987892041471
4987892041495
4987892041518
4987892041532

22700BZX00212000

アキュフューザー

アキュフューザー （持続注入ポンプ・ボーラス注
入付加タイプ）

4542187125856
4542187125894
4542187125986
4542187126020
4542187136500
4542187126068
4542187126112※当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため、当該製品単体では算定できない。

19¥3,550新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１月１日

販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

22300BZX00412000

アクティバ ＳＣ

アクティバ ＳＣ （３７６０３）

0643169638280 日本メドトロニック株式会社

22300BZX00412000

アクティバ ＲＣ

アクティバ ＲＣ （３７６１２）

0643169638273 日本メドトロニック株式会社

22700BZX00233000

トラベキューメタル Vivacit -E ポリエチレンライナー

Vivacit-E ポリエチレンライナー スタンダー 4547038246599 ジンマー株式会社
ドタイプ
4547038246605

決定機能区分
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 （３）振戦軽減用（４極用） ②Ｍ
ＲＩ対応型
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置 （７）振戦軽減用（16 極以上用）
充電式 ②ＭＲＩ対応型
065人工肩関節用材料 （３）③インサート ウ 特殊型（Ⅱ）

償還価格
(円)
¥1,240,000¥2,090,000¥53,600

4547038246612
4547038246629
4547038246636
4547038246643
Vivacit-Eポリエチレンライナー リテンティブ 4547038246650
タイプ
4547038246667
4547038246674
4547038246681
4547038246698
4547038246704
22700BZX00028000

ゴアアキュシールバスキュラーグラフト

ゴアアキュシールバスキュラーグラフト

4993024009950 日本ゴア株式会社
4993024009967

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｲ ｾﾙﾌｼｰﾘﾝｸﾞⅱヘパリ
ン使用型

1㎝当たり\4,160

4993024009974
4993024009981

販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

類似機能区分

暫定価格(円)

22600BZX00482000

ステアリングマイクロカテーテル

ステアリングマイクロカテーテル

4545499060969 秋田住友ベーク株式会社

010 血管造影用マイクロカテーテル（２）フローダイレクト¥67,600※

22700BZX00259000

ＡＧ－ＰＲＯＴＥＸ ＨＩＰシステム

910PFXAGHAﾌﾙDC 10-114547898298110 京セラメディカル株式会社¥135,000

910PFXAGHAﾌﾙDC 11-124547898298127

057 人工股関節用材料 （１）骨盤側材料 ①臼蓋形成用カップ（直接固定型）ア 標準型

910PFXAGHAﾌﾙDC 12-13

4547898298134

910PFXAGHAﾌﾙDC 13-14

4547898298141

910PFXAGHAﾌﾙDC 14-15

4547898298158

910PFXAGHAﾌﾙDC 15-16

4547898298165

910PFXAGHAﾌﾙDC 16-17

4547898298172
057 人工股関節用材料（２）大腿骨側材料 ②大腿骨ステム（直接固定型）ア 標準型¥424,000060 固定用内副子（スクリュー）（８）その他のスクリュー ②特殊型
ア 軟骨及び軟部組織用ⅰ スーチャーアンカー型（スクリュー型）¥34,000

22700BZX00259000

22700BZX00262000

別表１９のとおり

ラミフィックス

ラミフィックスH

4560245674542 オリンパステルモバイオマテリアル株式会社

ラミフィックスN

4560245674559※ステアリングマイクロカテーテルの留意事項（１）本品は、関係学会の定める指針に従って使用した場合に限り、１回の手術に当たり１本を限度上限として算定できる。
（２）本品の使用に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。
（３）造影検査のみを目的として本品を使用した場合は算定できない。

20

新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成28年1月1日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

22000BZX01077000

アイノベントアイノベント

4977343703812 エア・ウォーター株式会社

22700BZX00100000

コアバルブ

コアバルブ２６ｍｍ

0643169619371 日本メドトロニック株式会社

コアバルブ２９ｍ

0643169619388

コアバルブＡｃｃｕＴｒａｋデリバリーシステム１８Ｆｒ

0643169619395

コアバルブ圧縮充填システム

0643169619401

22700ＢＺＸ00118000

プレシジョン スペクトラ ＳＣＳ システム

22700BZX00132000

Ｓ－ＩＣＤ パルスジェネレータ

22700BZX00133000

Ｓ－ＩＣＤ リード

22700FZX00002000

ハートシート

決定機能区分

償還価格
(円)

－

－

188 自己拡張型人工生体弁システム¥3,670,000

Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ Ｓｐｅｃｔｒａ Ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ Ｐｕｌｓｅ Ｇｅｎｅｒ 8714729821526 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
ａｔｏｒ
式会社
Ｓ－ＩＣＤ ＳＱ－ＲＸ ＰＧ
0802526567711 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
Ｓ－ＩＣＤ Ｑ－ＴＲＡＫ Ｅｌｅｃｔｒｏｄｅ0802526575419 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
0802526575617 式会社

087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (5) 疼痛除去用 (16極以上
用) 充電式②ＭＲＩ対応型（32極用）
117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ型) ③皮下植込式電極併用型
118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (4) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (皮下植込式)¥1,870,000

ハートシート189 ヒト骨格筋由来細胞シート(1)採取・継代培養キット¥6,360,000

189 ヒト骨格筋由来細胞シート(2)回収・調整キット¥1,680,000

4987892039010 テルモ株式会社¥3,060,000¥870,000

4987892039034
22700FZX00002000

ハートシート4987892039058
4987892039096
4987892039072

21

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号227AABZI00109000

227AABZI00109000

227AABZI00109000

227AABZI00109000

227AABZI00109000

オーソフォス ＳＬ

製品名

製品コード

保険適用希望者

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ レフト

4571204936618 シロナデンタルシステムズ株式会社

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ

4571204936601

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ ライト

4571204936625

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ レフト

4571204936649

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ

4571204936632

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ ライト

4571204936656

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ レフト

4571204936670

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス

4571204936663

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ ライト

4571204936687

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ レフト

4571204936618

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ

4571204936601

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ ライト

4571204936625

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ レフト

4571204936649

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ

4571204936632

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ ライト

4571204936656

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ レフト

4571204936670

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス

4571204936663

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ ライト

4571204936687

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ レフト

4571204936618

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ

4571204936601

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ ライト

4571204936625

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ レフト

4571204936649

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ

4571204936632

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ ライト

4571204936656

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ レフト

4571204936670

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス

4571204936663

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ ライト

4571204936687

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ レフト

4571204936618

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ

4571204936601

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ ライト

4571204936625

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ レフト

4571204936649

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ

4571204936632

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ ライト

4571204936656

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ レフト

4571204936670

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス

4571204936663

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ ライト

4571204936687

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ レフト

4571204936618

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ

4571204936601

オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ ライト

4571204936625

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ レフト

4571204936649

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ

4571204936632

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ ライト

4571204936656

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ レフト

4571204936670

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス

4571204936663

オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ ライト

4571204936687

22

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科ＣＴ撮影装置

パノラマ断層撮影装置

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

デンタルＸ線撮影装置

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号226AIBZX00015000

カボ３Ｄプラス

製品名

製品コード

ｅＸａｍ プラス

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

ｅＸａｍｉ プラス

4560196113619 カボデンタルシステムズジャパン株式会 歯科ＣＴ撮影装置
4560196116474 社
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

デジタルＪＡＷシステム

4573218940353 インターリハ株式会社

パノラマ断層撮影装置
227AIBZX00020000

デジタルＪＡＷシステム

4573218940360

23

下顎運動路描記装置新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名

承認番号又は認証番号21500BZY00490000

ストローマンインプラントアバットメント

製品名

製品コード

償還価格
(円)

保険適用希望者

決定機能区分

ＲＮ ソリッドアバットメント ４．０ ｍｍ

4571269935694 ストローマン・ジャパン株式会社

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅰ)¥13,800

ＲＮ ソリッドアバットメント ５．５ ｍｍ

4571269935700

ＲＮ ソリッドアバットメント ７．０ ｍｍ

4571269935717

ＷＮ ソリッドアバットメント ４．０ ｍｍ

4571269935724

ＷＮ ソリッドアバットメント ５．５ ｍｍ

4571269933591

052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上)

1g\275027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅰ)¥13,800046 歯科用合着･接着材料Ⅰ (粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系

1g\453

ＲＮ ｓｙｎＯｃｔａ １．５ セメンテーションアバットメント 4571269936202

21800BZZ10135000

ｉ－ＴＦＣシステム

ＮＣ セメンテーション アバットメント Ｄ３．５ｍｍ Ｇ 4571269933720
Ｈ２ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ
ｉ－ＴＦＣシステム セット
4560227798617 サンメディカル株式会社
ｉ－ＴＦＣシステム ポストレジン

4560227798716

ｉ－ＴＦＣシステム コアレジンＡ２

4560227798723

ｉ－ＴＦＣシステム コアレジンクリア

4560227798730

ｉ－ＴＦＣシステム コアレジンフローＡ２

4560227798747

22300BZX00111000

ストローマン Ｔｉ アバットメント

別表２０のとおり

227AFBZX00114000

ライトフィックス

ライトフィックス セット

4560227798303 サンメディカル株式会社

ストローマン・ジャパン株式会社

ライトフィックス トライアルセット

4560227798310

ライトフィックス ペースト （クリア）4560227798334

ライトフィックス キャンペーンセット

4560227798969

24

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

219AKBZX00142000

ビクトリー シリーズ メタル ブラケット

別表２１のとおり

スリーエム ジャパン株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\294219AKBZX001７2000

ミニ ユニツイン ブラケット

別表２２のとおり

スリーエム ジャパン株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\294219AKBZX001７4000

ビクトリー シリーズ チューブ

別表２３のとおり

スリーエム ジャパン株式会社

005 ﾁｭｰﾌﾞ

1個\43422500BZX00480000

ＥＭＩＮＥＯフィクスチャー

ＥＭＩＮＥＯ ３７５－７－ＲＰ

4547898230318 京セラメディカル株式会社

024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (1) 標準型 (Ⅰ)¥19,800

ＥＭＩＮＥＯ ３７５－８．５－ＲＰ4547898230325

ＥＭＩＮＥＯ ３７５－１０－ＲＰ

4547898230332

ＥＭＩＮＥＯ ３７５－１１．５－ＲＰ4547898228513

ＥＭＩＮＥＯ ３７５－１３－ＲＰ

4547898228520

ＥＭＩＮＥＯ ３７５－１５－ＲＰ

4547898228537

25新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成28年1月1日
承認番号又は認証番号21700BZZ00408000

販売名
ジーシー ファイバーポスト

製品名

製品コード

ファイバーポストφ1.2

04548161092718

ファイバーポストφ1.4

04548161092725

ファイバーポストφ1.6

04548161092732

ファイバーポスト ドリルφ1.2

04548161092749

ファイバーポスト ドリルφ1.4

04548161092756

ファイバーポスト ドリルφ1.604548161092763

ファイバーポスト アソートメントキット

04548161092701

26

保険適用希望者
株式会社ジーシー

決定機能区分
059 ファイバーポスト 支台築造用

償還価格
(円)
1本 892円

別表１

別表３
製品名

別表５①

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＰ２０

製品コード4562124290294

製品名Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ ８ｍｍ， ４０ｍｍ

製品コード8806367017116

製品名ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＰ３０4562124290256

Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ ８ｍｍ， ６０ｍｍ

8806367017130

4562316430001

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＰ４０4562124290300

Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ ８ｍｍ， ７０ｍｍ

8806367017147

4562316430002

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＰ５０4562124290317

Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ ８ｍｍ， ８０ｍｍ

8806367017154

4562316430003

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＰ６０4562124290720

Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ ８ｍｍ， １００ｍｍ

8806367017178

4562316430004

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＰ７０4562124290324

Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １０ｍｍ， ４０ｍｍ

8806367017024

4562316430005

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＰ８０4562124290737

Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １０ｍｍ， ６０ｍｍ

8806367017048

4562316430006

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＰ９０4562124290744

Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １０ｍｍ， ７０ｍｍ

8806367017055

4562316430007

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ Ｄ８０4562124292007

Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １０ｍｍ， ８０ｍｍ

8806367017062

4562316430008

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＸ８００4562124294230

Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １０ｍｍ， １００ｍｍ

8806367017086

4562316430009

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＸ７００4562124294742

Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ８ｍｍ， ４０ｍｍ

8806367017208

4562316430010

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＸ６００4580473940196

Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ８ｍｍ， ６０ｍｍ

8806367017222

4562316430011

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＸ５５０4562124299952

Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ８ｍｍ， ７０ｍｍ

8806367017239

4562316430012

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＸ５００4562124299945

Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ８ｍｍ， ８０ｍｍ

8806367017246

4562316430013

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＸ４５０4562124299938

Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ １０ｍｍ， ４０ｍｍ

8806367017291

4562316430014

ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＸ４００4562124299921

Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ １０ｍｍ， ６０ｍｍ

8806367017314

4562316430015

Ｍ１００６Ｂ

4562124290331

Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ １０ｍｍ， ７０ｍｍ

8806367017321

4562316430016

Ｍ１０１１Ａ

4562124299341

Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ １０ｍｍ， ８０ｍｍ

8806367017338

4562316430017

Ｍ１０１２Ａ

4562124290348

Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ６ｍｍ， ６０ｍｍ

8806367044020

4562316430018

Ｍ１０１３Ａ

4562124294308

Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ６ｍｍ， ８０ｍｍ

8806367044044

4562316430019

Ｍ１０１４Ａ

4562124294117

Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ６ｍｍ， １００ｍｍ

8806367044068

4562316430020

Ｍ１０１８Ａ

4562124292038

Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ６ｍｍ， １２０ｍｍ

8806367044082

4562316430021

Ｍ１０１９Ａ

4562124291925

Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ６ｍｍ， １３０ｍｍ

8806367044907

4562316430022

Ｍ１０２０Ｂ

4562124290553

4562316430023

Ｍ１０２７Ａ

4562124291932

4562316430024

Ｍ１０２７Ｂ

4580473940929

Ｍ１０２９Ａ

4562124290188

別表４

Ｍ１０３４Ｂ

4580473940509

Ｍ１０３４ＢＵ

4580473940998

製品名
０２８Ｓ 後部尿道拡張型

Ｍ１０３４－６００２１

Ｕロッド

製品コード
4562316430000

4562316430025
4562316430026
製品コード5708500000098

4562316430027

4580473940516

5708500000135

4562316430029

Ｍ３００１Ａ

4562124290287

5708500000173

4562316430030

Ｍ３０１２Ａ

4562124292014

5708500000197

4562316430031

Ｍ３０１４Ａ

4562124291963

5708500000210

4562316430032

Ｍ３０１５Ａ

4562124290263

5708500000241

4562316430033

Ｍ３０１５Ｂ

4562124294254

5708500000289

4562316430034

８６５３８３4562124299563

5708500000302

4562316430035

４５１２６１００３６２１4562124297576

5708500000326

4562316430036

４５３５６３２３３６５１

4562124297552

5708500000340

4562316430037

９８９８０１１９６０２６4562124299853

5708500000388

4562316430038

９８９８０３１５１５９１

4562124299396

5708500000104

4562316430039

5708500000142

4562316430040

5708500000180

4562316430041

5708500000203

4562316430042

5708500000227

4562316430043

5708500000258

4562316430044

０２８ＳＷ 後部尿道拡張型

０２８Ｔ 後部尿道拡張型

別表２０２８ＴＷ 後部尿道拡張型

4562316430028

製品名
Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ

製品コード8806367004130

5708500001576

4562316430045

Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ

8806367004147

5708500000296

4562316430046

Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １２０ｍｍ

8806367004178

5708500000319

4562316430047

Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １５０ｍｍ

8806367004208

5708500000333

4562316430048

Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ

8806367041029

5708500000357

4562316430049

Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ

8806367036643

5708500000371

4562316430050

Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １２０ｍｍ

8806367021786

5708500000500

4562316430051

Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １５０ｍｍ

8806367039293

5708500000517

4562316430052

Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ－Ｔ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， ６０ｍｍ

8806367039644

5708500000524

4562316430053

Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ－Ｔ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ

8806367039613

5708500000531

4562316430054

Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ－Ｔ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ

8806367039620

5708500000548

4562316430055

Ｅｓｏ ＰＣ Ｈ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ

8806367039484

5708500000562

4562316430056

Ｅｓｏ ＰＣ Ｈ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ

8806367039576

5708500000579

4562316430057

Ｅｓｏ ＰＣ Ｈ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １２０ｍｍ

8806367039583

5708500000586

4562316430058

Ｅｓｏ ＰＣ Ｈ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １５０ｍｍ

8806367040688

4562316430059

Ｅｓｏ ＰＣ Ｈ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ

8806367039392

4562316430060

Ｅｓｏ ＰＣ Ｈ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ

8806367040497

4562316430061

Ｅｓｏ ＰＣ Ｈ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １２０ｍｍ

8806367040503

4562316430062

Ｅｓｏ ＰＣ Ｈ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １５０ｍｍ

8806367060549

4562316430063

Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ

8806367015778

4562316430064

Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ

8806367015792

4562316430065

Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １２０ｍｍ

8806367015815

4562316430066

Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １５０ｍｍ

8806367027054

4562316430067

Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ

8806367043429

4562316430068

Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ

8806367028907

4562316430069

Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １２０ｍｍ

8806367016096

4562316430070

Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １５０ｍｍ

8806367046918

4562316430071

Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ－Ｔ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， ６０ｍｍ

8806367015945

4562316430072

Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ－Ｔ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ

8806367015969

4562316430073

Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ－Ｔ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ

8806367015983

4562316430074

Ｅｓｏ ＰＣ Ｃ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ

8806367019578

4562316430075

Ｅｓｏ ＰＣ Ｃ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ

8806367021892

4562316430076

Ｅｓｏ ＰＣ Ｃ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １２０ｍｍ

8806367019592

4562316430077

Ｅｓｏ ＰＣ Ｃ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １５０ｍｍ

8806367027061

4562316430078

Ｅｓｏ ＰＣ Ｃ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ

8806367027023

4562316430079

Ｅｓｏ ＰＣ Ｃ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ

8806367027030

4562316430080

Ｅｓｏ ＰＣ Ｃ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １２０ｍｍ

8806367019660

4562316430081

Ｅｓｏ ＰＣ Ｃ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １５０ｍｍ

8806367027047

4562316430082

０４４Ｔ 前部尿道拡張型

０４４ＴＷ 前部尿道拡張型

4562316430083
4562316430084
4562316430085
4562316430086
4562316430087

27

別表５②
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
4562316430088 4562316430176 4562316430264 4562316430352

別表６
製品名

製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
4562316430000 4562316430088 4562316430176 4562316430264 4562316430352

Ｕロッド

4562316430089 4562316430177 4562316430265 4562316430353

4562316430001 4562316430089 4562316430177 4562316430265 4562316430353

4562316430090 4562316430178 4562316430266 4562316430354

4562316430002 4562316430090 4562316430178 4562316430266 4562316430354

4562316430091 4562316430179 4562316430267 4562316430355

4562316430003 4562316430091 4562316430179 4562316430267 4562316430355

4562316430092 4562316430180 4562316430268 4562316430356

4562316430004 4562316430092 4562316430180 4562316430268 4562316430356

4562316430093 4562316430181 4562316430269 4562316430357

4562316430005 4562316430093 4562316430181 4562316430269 4562316430357

4562316430094 4562316430182 4562316430270 4562316430358

4562316430006 4562316430094 4562316430182 4562316430270 4562316430358

4562316430095 4562316430183 4562316430271 4562316430359

4562316430007 4562316430095 4562316430183 4562316430271 4562316430359

4562316430096 4562316430184 4562316430272 4562316430360

4562316430008 4562316430096 4562316430184 4562316430272 4562316430360

4562316430097 4562316430185 4562316430273 4562316430361

4562316430009 4562316430097 4562316430185 4562316430273 4562316430361

4562316430098 4562316430186 4562316430274 4562316430362

4562316430010 4562316430098 4562316430186 4562316430274 4562316430362

4562316430099 4562316430187 4562316430275 4562316430363

4562316430011 4562316430099 4562316430187 4562316430275 4562316430363

4562316430100 4562316430188 4562316430276 4562316430364

4562316430012 4562316430100 4562316430188 4562316430276 4562316430364

4562316430101 4562316430189 4562316430277 4562316430365

4562316430013 4562316430101 4562316430189 4562316430277 4562316430365

4562316430102 4562316430190 4562316430278 4562316430366

4562316430014 4562316430102 4562316430190 4562316430278 4562316430366

4562316430103 4562316430191 4562316430279 4562316430367

4562316430015 4562316430103 4562316430191 4562316430279 4562316430367

4562316430104 4562316430192 4562316430280 4562316430368

4562316430016 4562316430104 4562316430192 4562316430280 4562316430368

4562316430105 4562316430193 4562316430281 4562316430369

4562316430017 4562316430105 4562316430193 4562316430281 4562316430369

4562316430106 4562316430194 4562316430282 4562316430370

4562316430018 4562316430106 4562316430194 4562316430282 4562316430370

4562316430107 4562316430195 4562316430283 4562316430371

4562316430019 4562316430107 4562316430195 4562316430283 4562316430371

4562316430108 4562316430196 4562316430284 4562316430372

4562316430020 4562316430108 4562316430196 4562316430284 4562316430372

4562316430109 4562316430197 4562316430285 4562316430373

4562316430021 4562316430109 4562316430197 4562316430285 4562316430373

4562316430110 4562316430198 4562316430286 4562316430374

4562316430022 4562316430110 4562316430198 4562316430286 4562316430374

4562316430111 4562316430199 4562316430287 4562316430375

4562316430023 4562316430111 4562316430199 4562316430287 4562316430375

4562316430112 4562316430200 4562316430288 4562316430376

4562316430024 4562316430112 4562316430200 4562316430288 4562316430376

4562316430113 4562316430201 4562316430289 4562316430377

4562316430025 4562316430113 4562316430201 4562316430289 4562316430377

4562316430114 4562316430202 4562316430290 4562316430378

4562316430026 4562316430114 4562316430202 4562316430290 4562316430378

4562316430115 4562316430203 4562316430291 4562316430379

4562316430027 4562316430115 4562316430203 4562316430291 4562316430379

4562316430116 4562316430204 4562316430292 4562316430380

4562316430028 4562316430116 4562316430204 4562316430292 4562316430380

4562316430117 4562316430205 4562316430293 4562316430381

4562316430029 4562316430117 4562316430205 4562316430293 4562316430381

4562316430118 4562316430206 4562316430294 4562316430382

4562316430030 4562316430118 4562316430206 4562316430294 4562316430382

4562316430119 4562316430207 4562316430295 4562316430383

4562316430031 4562316430119 4562316430207 4562316430295 4562316430383

4562316430120 4562316430208 4562316430296 4562316430384

4562316430032 4562316430120 4562316430208 4562316430296 4562316430384

4562316430121 4562316430209 4562316430297 4562316430385

4562316430033 4562316430121 4562316430209 4562316430297 4562316430385

4562316430122 4562316430210 4562316430298 4562316430386

4562316430034 4562316430122 4562316430210 4562316430298 4562316430386

4562316430123 4562316430211 4562316430299 4562316430387

4562316430035 4562316430123 4562316430211 4562316430299 4562316430387

4562316430124 4562316430212 4562316430300 4562316430388

4562316430036 4562316430124 4562316430212 4562316430300 4562316430388

4562316430125 4562316430213 4562316430301 4562316430389

4562316430037 4562316430125 4562316430213 4562316430301 4562316430389

4562316430126 4562316430214 4562316430302 4562316430390

4562316430038 4562316430126 4562316430214 4562316430302 4562316430390

4562316430127 4562316430215 4562316430303 4562316430391

4562316430039 4562316430127 4562316430215 4562316430303 4562316430391

4562316430128 4562316430216 4562316430304 4562316430392

4562316430040 4562316430128 4562316430216 4562316430304 4562316430392

4562316430129 4562316430217 4562316430305 4562316430393

4562316430041 4562316430129 4562316430217 4562316430305 4562316430393

4562316430130 4562316430218 4562316430306 4562316430394

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4562316430131 4562316430219 4562316430307 4562316430395

4562316430043 4562316430131 4562316430219 4562316430307 4562316430395

4562316430132 4562316430220 4562316430308 4562316430396

4562316430044 4562316430132 4562316430220 4562316430308 4562316430396

4562316430133 4562316430221 4562316430309 4562316430397

4562316430045 4562316430133 4562316430221 4562316430309 4562316430397

4562316430134 4562316430222 4562316430310 4562316430398

4562316430046 4562316430134 4562316430222 4562316430310 4562316430398

4562316430135 4562316430223 4562316430311 4562316430399

4562316430047 4562316430135 4562316430223 4562316430311 4562316430399

4562316430136 4562316430224 4562316430312 4562316430400

4562316430048 4562316430136 4562316430224 4562316430312 4562316430400

4562316430137 4562316430225 4562316430313 4562316430401

4562316430049 4562316430137 4562316430225 4562316430313 4562316430401

4562316430138 4562316430226 4562316430314 4562316430402

4562316430050 4562316430138 4562316430226 4562316430314 4562316430402

4562316430139 4562316430227 4562316430315 4562316430403

4562316430051 4562316430139 4562316430227 4562316430315 4562316430403

4562316430140 4562316430228 4562316430316 4562316430404

4562316430052 4562316430140 4562316430228 4562316430316 4562316430404

4562316430141 4562316430229 4562316430317 4562316430405

4562316430053 4562316430141 4562316430229 4562316430317 4562316430405

4562316430142 4562316430230 4562316430318 4562316430406

4562316430054 4562316430142 4562316430230 4562316430318 4562316430406

4562316430143 4562316430231 4562316430319 4562316430407

4562316430055 4562316430143 4562316430231 4562316430319 4562316430407

4562316430144 4562316430232 4562316430320 4562316430408

4562316430056 4562316430144 4562316430232 4562316430320 4562316430408

4562316430145 4562316430233 4562316430321 4562316430409

4562316430057 4562316430145 4562316430233 4562316430321 4562316430409

4562316430146 4562316430234 4562316430322 4562316430410

4562316430058 4562316430146 4562316430234 4562316430322 4562316430410

4562316430147 4562316430235 4562316430323 4562316430411

4562316430059 4562316430147 4562316430235 4562316430323 4562316430411

4562316430148 4562316430236 4562316430324 4562316430412

4562316430060 4562316430148 4562316430236 4562316430324 4562316430412

4562316430149 4562316430237 4562316430325 4562316430413

4562316430061 4562316430149 4562316430237 4562316430325 4562316430413

4562316430150 4562316430238 4562316430326 4562316430414

4562316430062 4562316430150 4562316430238 4562316430326 4562316430414

4562316430151 4562316430239 4562316430327 4562316430415

4562316430063 4562316430151 4562316430239 4562316430327 4562316430415

4562316430152 4562316430240 4562316430328 4562316430416

4562316430064 4562316430152 4562316430240 4562316430328 4562316430416

4562316430153 4562316430241 4562316430329 4562316430417

4562316430065 4562316430153 4562316430241 4562316430329 4562316430417

4562316430154 4562316430242 4562316430330 4562316430418

4562316430066 4562316430154 4562316430242 4562316430330 4562316430418

4562316430155 4562316430243 4562316430331 4562316430419

4562316430067 4562316430155 4562316430243 4562316430331 4562316430419

4562316430156 4562316430244 4562316430332 4562316430420

4562316430068 4562316430156 4562316430244 4562316430332 4562316430420

4562316430157 4562316430245 4562316430333 4562316430421

4562316430069 4562316430157 4562316430245 4562316430333 4562316430421

4562316430158 4562316430246 4562316430334 4562316430422

4562316430070 4562316430158 4562316430246 4562316430334 4562316430422

4562316430159 4562316430247 4562316430335 4562316430423

4562316430071 4562316430159 4562316430247 4562316430335 4562316430423

4562316430160 4562316430248 4562316430336 4562316430424

4562316430072 4562316430160 4562316430248 4562316430336 4562316430424

4562316430161 4562316430249 4562316430337 4562316430425

4562316430073 4562316430161 4562316430249 4562316430337 4562316430425

4562316430162 4562316430250 4562316430338 4562316430426

4562316430074 4562316430162 4562316430250 4562316430338 4562316430426

4562316430163 4562316430251 4562316430339 4562316430427

4562316430075 4562316430163 4562316430251 4562316430339 4562316430427

4562316430164 4562316430252 4562316430340 4562316430428

4562316430076 4562316430164 4562316430252 4562316430340 4562316430428

4562316430165 4562316430253 4562316430341

4562316430077 4562316430165 4562316430253 4562316430341

4562316430166 4562316430254 4562316430342

4562316430078 4562316430166 4562316430254 4562316430342

4562316430167 4562316430255 4562316430343

4562316430079 4562316430167 4562316430255 4562316430343

4562316430168 4562316430256 4562316430344

4562316430080 4562316430168 4562316430256 4562316430344

4562316430169 4562316430257 4562316430345

4562316430081 4562316430169 4562316430257 4562316430345

4562316430170 4562316430258 4562316430346

4562316430082 4562316430170 4562316430258 4562316430346

4562316430171 4562316430259 4562316430347

4562316430083 4562316430171 4562316430259 4562316430347

4562316430172 4562316430260 4562316430348

4562316430084 4562316430172 4562316430260 4562316430348

4562316430173 4562316430261 4562316430349

4562316430085 4562316430173 4562316430261 4562316430349

4562316430174 4562316430262 4562316430350

4562316430086 4562316430174 4562316430262 4562316430350

4562316430175 4562316430263 4562316430351

4562316430087 4562316430175 4562316430263 4562316430351

28

別表７

別表９
製品名

マスター ＳＬ １

製品コード4560276654940

製品名
製品コード
製品名
製品コード
Ｍｅｃｔａ－Ｃ バリアブル セルフドリリングスクリュー 7630030839870 Ｍｅｃｔａ－Ｃ バリアブル セルフタッピング スクリュー 7630030840388

マスター ＳＬ ２4560276654957

7630030839986

7630030840494

マスター ＳＬ ３4560276654964

7630030840098

7630030840289

マスター ＳＬ ４4560276654971

7630030839887

7630030840395

マスター ＳＬ ５4560276654988

7630030839993

7630030840500

マスター ＳＬ ６4560276654995

7630030840104

7630030840296

マスター ＳＬ ７4560276655008

7630030839894

7630030840401

マスター ＳＬ ８4560276655015

7630030840005

7630030840517

マスター ＳＬ ９4560276655022

7630030840111

7630030840302

マスター ＳＬ １０4560276655039

7630030839900

7630030840418

マスター ＳＬ １１4560276655046

7630030840012

7630030840524

マスター ＳＬ １２4560276655053

7630030840128

7630030840531

マスター ＳＬ １３4560276655060

7630030839917

7630030840593

マスター ＳＬラテラライズド １

4560276655077

7630030840029

7630030840654

マスター ＳＬラテラライズド ２4560276655084

7630030840135

7630030840548

マスター ＳＬラテラライズド ３4560276655091

7630030839924

7630030840609

マスター ＳＬラテラライズド ４4560276655107

7630030840036

7630030840661

マスター ＳＬラテラライズド ５4560276655114

7630030840142

7630030840555

マスター ＳＬラテラライズド ６4560276655121

7630030839931

7630030840616

マスター ＳＬラテラライズド ７4560276655138

7630030840043

7630030840678

マスター ＳＬラテラライズド ８4560276655145

7630030840159

7630030840562

マスター ＳＬラテラライズド ９4560276655152

7630030839948

7630030840623

マスター ＳＬラテラライズド １０4560276655169

7630030840050

7630030840685

マスター ＳＬラテラライズド １１

4560276655176

7630030840166

7630030840579

マスター ＳＬラテラライズド １２4560276655183

7630030839955

7630030840630

マスター ＳＬラテラライズド １３4560276655190

7630030840067

7630030840692

7630030840173

7630030840586

7630030839962

7630030840647

7630030840074

7630030840708

別表８
製品名
Ｍｅｃｔａ－Ｃ Ｃｅｒｖｉｃａｌ プレート

製品コード7630030840715

7630030840180 Ｍｅｃｔａ－Ｃ フィックスド セルフタッピング スクリュー 7630030841194
7630030839979

7630030841309

7630030840722

7630030840081

7630030841415

7630030840739

7630030840197

7630030841200

7630030840746

Ｍｅｃｔａ－Ｃ フィックスド セルフドリリング スクリュー 7630030840791

7630030841316

7630030840753

7630030840906

7630030841422

7630030840760

7630030841019

7630030841217

7630030840777

7630030840807

7630030841323

7630030840784

7630030840913

7630030841439

7630030841125

7630030841026

7630030841224

7630030841132

7630030840814

7630030841330

7630030841149

7630030840920

7630030841446

7630030841156

7630030841033

7630030841231

7630030841163

7630030840821

7630030841347

7630030841170

7630030840937

7630030841453

7630030841187

7630030841040

7630030841248

7630030841521

7630030840838

7630030841354

7630030841538

7630030840944

7630030841460

7630030841545

7630030841057

7630030841255

7630030841552

7630030840845

7630030841361

7630030841569

7630030840951

7630030841477

7630030841576

7630030841064

7630030841262

7630030841583

7630030840852

7630030841378

7630030841590

7630030840968

7630030841484

7630030841606

7630030841071

7630030841279

7630030841798

7630030840869

7630030841385

7630030841804

7630030840975

7630030841491

7630030841811

7630030841088

7630030841286

7630030841828

7630030840876

7630030841392

7630030841835

7630030840982

7630030841507

7630030841842

7630030841095

7630030841293

7630030841859

7630030840883

7630030841408

7630030840999

7630030841514

7630030841101

7630030841613

7630030840890

7630030841675

7630030841002

7630030841736

7630030841118

7630030841620

Ｍｅｃｔａ－Ｃ バリアブル セルフタッピング スクリュー 7630030840203

7630030841682

7630030840319

7630030841743

7630030840425

7630030841637

7630030840210

7630030841699

7630030840326

7630030841750

7630030840432

7630030841644

7630030840227

7630030841705

7630030840333

7630030841767

7630030840449

7630030841651

7630030840234

7630030841712

7630030840340

7630030841774

7630030840456

7630030841668

7630030840241

7630030841729

7630030840357

7630030841781

7630030840463
7630030840258
7630030840364
7630030840470
7630030840265
7630030840371
7630030840487
7630030840272

29

別表１０

別表１２

製品名
ＮＰ パラレル ５ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ

製品コード0643169627390

ＮＰ パラレル ５ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ

別表１４

製品名
ＰＲＯＦＥＭＵＲ Ｚ Ｃｌａｓｓｉｃ ステム

製品コード4582454712273

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２２－６０／Ｉ１３－４０

製品名

製品コード
0818009010131

0643169627406

4582454712280

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２２－８０／Ｉ１３－４０

0818009010162

ＮＰ パラレル ６ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ

0643169627413

4582454712297

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２２－１００／Ｉ１３－４０ 0818009011305

ＮＰ パラレル ６ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ

0643169627420

4582454712303

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２２－６０／Ｉ１６－４０

0818009010193

ＮＰ パラレル ７ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ

0643169627437

4582454712310

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２２－８０／Ｉ１６－４０

0818009010124

ＮＰ パラレル ７ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ

0643169627444

4582454712327

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２２－１００／Ｉ１６－４０ 0818009011336

ＮＰ パラレル ８ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ

0643169627451

4582454712334

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－６０／Ｉ１３－４０

0818009010148

ＮＰ パラレル ８ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ

0643169627468

4582454712341

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－８０／Ｉ１３－４０

0818009010179

ＮＰ パラレル ９ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ

0643169627475

4582454712358

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－１００／Ｉ１３－４０ 0818009011312

ＮＰ パラレル ９ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ

0643169627482

4582454712181

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－６０／Ｉ１６－４０

0818009010209

ＮＰ パラレル １０ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ

0643169627499

4582454712198

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－８０／Ｉ１６－４０

0818009010018

ＮＰ パラレル １０ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ

0643169627505

4582454712204

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－８０／Ｉ１６－５５0818009010070

ＮＰ パラレル １１ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ

0643169627512

4582454712211

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－１００／Ｉ１６－４０ 0818009010032

ＮＰ パラレル １１ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ

0643169627529

4582454712228

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－１００／Ｉ１６－５５ 0818009010056

ＮＰ パラレル １２ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ

0643169627536

4582454712235

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－６０／Ｉ１３－４０

0818009010155

ＮＰ パラレル １２ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ

0643169627543

4582454712242

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－８０／Ｉ１３－４０

0818009010186

ＮＰ ロードティック ５ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ

0643169627550

4582454712259

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－１００／Ｉ１３－４０ 0818009011329

ＮＰ ロードティック ５ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ

0643169627567

4582454712266

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－６０／Ｉ１６－４０

0818009010216

ＮＰ ロードティック ６ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ

0643169627574

4582454712457

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－８０／Ｉ１６－４０

0818009010025

ＮＰ ロードティック ６ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ

0643169627581

4582454712464

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－８０／Ｉ１６－５５0818009010087

ＮＰ ロードティック ７ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ

0643169627598

4582454712471

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－１００／Ｉ１６－４０ 0818009010049

ＮＰ ロードティック ７ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ

0643169627604

4582454712488

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－１００／Ｉ１６－５５ 0818009010063

ＮＰ ロードティック ８ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ

0643169627611

4582454712495

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２２－７０／Ｉ１６－３０0818009010094

ＮＰ ロードティック ８ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ

0643169627628

4582454712501

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２２－９０／Ｉ１６－３０0818009010223

ＮＰ ロードティック ９ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ

0643169627635

4582454712518

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－７０／Ｉ１６－３０0818009010100

ＮＰ ロードティック ９ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ

0643169627642

4582454712525

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－９０／Ｉ１６－３０0818009010230

ＮＰ ロードティック １０ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ

0643169627659

4582454712532

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－７０／Ｉ１６－３０0818009010117

ＮＰ ロードティック １０ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ

0643169627666

4582454712365

ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－９０／Ｉ１６－３０0818009010247

ＮＰ ロードティック １１ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ

0643169627673

4582454712372

ＮＰ ロードティック １１ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ

0643169627680

4582454712389

ＮＰ ロードティック １２ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ

0643169627697

4582454712396

ＮＰ ロードティック １２ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ

0643169627703

4582454712402

別表１１

別表１５

4582454712419

製品名4582454712426

ＡＦＸインフラリナルカフエクステンションシステム Ａ２２－２２／Ｃ５５

製品コード0818009011220

4582454712433

ＡＦＸインフラリナルカフエクステンションシステム Ａ２２－２２／Ｃ７５0818009011237

4582454712440

ＡＦＸインフラリナルカフエクステンションシステム Ａ２５－２５／Ｃ５５0818009010261

製品名
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ８ ｘ ２．２５

製品コード8714729840923

ＡＦＸインフラリナルカフエクステンションシステム Ａ２５－２５／Ｃ７５0818009010285

ＡＦＸインフラリナルカフエクステンションシステム Ａ２５－２５／Ｃ９５0818009010315

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ８ ｘ ２．５０8714729840930

ＡＦＸインフラリナルカフエクステンションシステム Ａ２８－２８／Ｃ５５0818009010278

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ８ ｘ ２．７５

8714729840947

ＡＦＸインフラリナルカフエクステンションシステム Ａ２８－２８／Ｃ７５0818009010292

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ８ ｘ ３．００8714729840954

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ８ ｘ ３．５０8714729840961

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ８ ｘ ４．００

別表１３
製品コード
4046964509650

ＡＦＸインフラリナルカフエクステンションシステム Ａ２８－２８／Ｃ９５0818009010322

ＡＦＸスプラリナルカフエクステンションシステム Ａ２２－２２／Ｃ５５－Ｏ２０0818009011244

8714729840978

4046964021251

ＡＦＸスプラリナルカフエクステンションシステム Ａ２２－２２／Ｃ７５－Ｏ２０0818009011251

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １２ ｘ ２．２５8714729840985

4046964021268

ＡＦＸスプラリナルカフエクステンションシステム Ａ２５－２５／Ｃ５５－Ｏ２０0818009010339

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １２ ｘ ２．５０8714729840992

4046964021275

ＡＦＸスプラリナルカフエクステンションシステム Ａ２５－２５／Ｃ７５－Ｏ２０0818009010353

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １２ ｘ ２．７５

8714729841005

4046964021282

ＡＦＸスプラリナルカフエクステンションシステム Ａ２５－２５／Ｃ９５－Ｏ２０0818009010384

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １２ ｘ ３．００8714729841012

4046964021398

ＡＦＸスプラリナルカフエクステンションシステム Ａ２８－２８／Ｃ５５－Ｏ２０0818009010346

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １２ ｘ ３．５０8714729841029

4046964021299

ＡＦＸスプラリナルカフエクステンションシステム Ａ２８－２８／Ｃ７５－Ｏ２０0818009010360

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １２ ｘ ４．００8714729841036

4046964021305

ＡＦＸスプラリナルカフエクステンションシステム Ａ２８－２８／Ｃ９５－Ｏ２０0818009010391

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １６ ｘ ２．２５8714729841043

4046964021749

ＡＦＸ Ｓｔａｎｄ－Ａｌｏｎｅ ストレートリムエクステンションシステム Ｉ１６－１６／Ｃ５５ ＳＡ

0818009011398

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １６ ｘ ２．５０8714729841050

4046964021046

ＡＦＸ Ｓｔａｎｄ－Ａｌｏｎｅ ストレートリムエクステンションシステム Ｉ１６－１６／Ｃ８８ ＳＡ

0818009011404

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １６ ｘ ２．７５

8714729841067

4046964021053

ＡＦＸ Ｓｔａｎｄ－Ａｌｏｎｅ ストレートリムエクステンションシステム Ｉ２０－２０／Ｃ５５ ＳＡ

0818009011428

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １６ ｘ ３．００8714729841074

4046964021060

ＡＦＸ Ｓｔａｎｄ－Ａｌｏｎｅ ストレートリムエクステンションシステム Ｉ１６－１６／Ｃ５５Ｆ ＳＡ

0818009011411

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １６ ｘ ３．５０8714729841081

4046964021121

ＡＦＸ Ｓｔａｎｄ－Ａｌｏｎｅ ストレートリムエクステンションシステム Ｉ２０－２０／Ｃ５５Ｆ ＳＡ

0818009011435

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １６ ｘ ４．００8714729841098

4046964021138

ＡＦＸ Ｓｔａｎｄ－Ａｌｏｎｅ フレアーリムエクステンションシステム Ｉ２０－１３／Ｃ７０Ｆ ＳＡ

0818009011442

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２０ ｘ ２．２５8714729841104

4046964021145

ＡＦＸ Ｓｔａｎｄ－Ａｌｏｎｅ フレアーリムエクステンションシステム Ｉ２０－１３／Ｃ８８Ｆ ＳＡ

0818009011459

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２０ ｘ ２．５０8714729841111

4046964021152

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２０ ｘ ２．７５

8714729841128

4046964021169

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２０ ｘ ３．００8714729841135

4046964021176

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２０ ｘ ３．５０8714729841142

4046964509667

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２０ ｘ ４．００8714729841159

4046964021312

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２４ ｘ ２．２５8714729841166

4046964021329

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２４ ｘ ２．５０8714729841173

4046964021336

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２４ ｘ ２．７５

8714729841180

4046964021343

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２４ ｘ ３．００8714729841197

4046964021350

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２４ ｘ ３．５０8714729841203

4046964021367

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２４ ｘ ４．００8714729841210

4046964021374

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２８ ｘ ２．２５8714729841227

4046964021381

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２８ ｘ ２．５０8714729841234

4046964021183

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２８ ｘ ２．７５

8714729841241

4046964021077

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２８ ｘ ３．００8714729841258

4046964021084

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２８ ｘ ３．５０8714729841265

4046964021091

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２８ ｘ ４．００8714729841272

4046964021206

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３２ ｘ ２．２５8714729841289

4046964021213

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３２ ｘ ２．５０8714729841296

4046964021220

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３２ ｘ ２．７５

8714729841302

4046964021237

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３２ ｘ ３．００8714729841319

4046964021244

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３２ ｘ ３．５０8714729841326

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３２ ｘ ４．００8714729841333

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３８ ｘ ２．２５8714729841340

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３８ ｘ ２．５０8714729841357

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３８ ｘ ２．７５

8714729841364

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３８ ｘ ３．００8714729841371

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３８ ｘ ３．５０8714729841388

Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３８ ｘ ４．００8714729841395

製品名
ＣｅスペースＸＰ

30

別表１６

別表１７
製品名

ＥＤコイル

製品コード
4540778165359

別表２０

製品名
キャピオックスカスタムパック

製品コード4987892030772

ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ３．５ｍｍ ＧＨ１ｍｍ ＡＨ４ｍｍ

製品コード4571269941732

4540778165366

4987892030710

ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ３．５ｍｍ ＧＨ２ｍｍ ＡＨ４ｍｍ

4571269941749

4540778165373

4987892030734

ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ３．５ｍｍ ＧＨ３ｍｍ ＡＨ４ｍｍ

4571269941756

4540778165380

4987892030758

ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ３．５ｍｍ ＧＨ１ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ

4571269941763

4540778165397

4987892030796

ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ３．５ｍｍ ＧＨ２ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ

4571269941770

4540778165403

4987892032370

ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ３．５ｍｍ ＧＨ３ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ

4571269941787

4540778165410

4987892032639

ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ１ｍｍ ＡＨ４ｍｍ 4571269941794

4540778165427

4987892032974

ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ２ｍｍ ＡＨ４ｍｍ 4571269941800

4540778165434

4987892033018

ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ３ｍｍ ＡＨ４ｍｍ 4571269941817

4540778165441

4987892032998

ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ１ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ

4571269941824

4540778165458

4987892033056

ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ２ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ

4571269941831

4540778165465

4987892033179

ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ３ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ

4571269941848

4540778165472

4987892033155

ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ１ｍｍ ＡＨ４ｍｍ

4571269941893

4540778165489

4987892033131

ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ２ｍｍ ＡＨ４ｍｍ

4571269941909

4540778165496

4987892033575

ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ３ｍｍ ＡＨ４ｍｍ

4571269941916

4540778165502

4987892033513

ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ１ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ 4571269941923

4540778165519

4987892033551

ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ２ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ 4571269941930

4540778165526

4987892033537

ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ３ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ 4571269941947

4540778165533

4987892033674

ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ６．５ｍｍ ＧＨ１ｍｍ ＡＨ４ｍｍ 4571269941954

4540778165540

4987892033711

ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ６．５ｍｍ ＧＨ２ｍｍ ＡＨ４ｍｍ 4571269941961

4540778165557

4987892033759

ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ６．５ｍｍ ＧＨ３ｍｍ ＡＨ４ｍｍ 4571269941978

4540778165564

4987892033773

ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ６．５ｍｍ ＧＨ１ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ

4571269941985

4540778165571

ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ６．５ｍｍ ＧＨ２ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ

4571269941992

4540778165588

ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ６．５ｍｍ ＧＨ３ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ

4571269942005

4540778165595
4540778165601

別表１８4540778165618

製品名
オキシア人工心肺回路

4540778165625

製品コード4987494048663

4540778165632

4987494053506

4540778165649

4987494053803

4540778165656

4987494053810

4540778165663

4987494081127

4540778165670

4987494255689

4540778165687

4987494262649

4540778165694

4987494262700

4540778165700

4987494262885

4540778165717

4987494262915

4540778165724

4987494262939

4540778165731

4987494263387

4540778165748

4987494263417

4540778165755

4987494263493

4540778165762

4987494263547

4540778165779

4987494263660

4540778165786

4987494264155

4540778165793

4987494264223

4540778165809

4987494264322

4540778165816

4987494265046

4540778165823
4540778165830
4540778165847
4540778165854

別表１９
製品名

製品コード

4540778165861

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 44-NH
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 46-NH

4547898298189
4547898298196

4540778165878

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 48-NH

4547898298202

4540778165885

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 50-NH

4547898298219

4540778165892

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 52-NH

4547898298226

4540778165908

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 54-NH

4547898298233

4540778165915

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 56-NH

4547898298240

4540778165922

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 58-NH

4547898298257

4540778165939

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 60-NH

4547898298264

4540778165946

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 62-NH

4547898298271

4540778165953

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 64-NH

4547898298288

4540778165960

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 66-NH

4547898298295

4540778165977

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 42-3H

4547898298431

4540778165984

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 44-3H

4547898298448

4540778165991

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 46-3H

4547898298455

4540778166004

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 48-3H

4547898298462

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 50-3H

4547898298479

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 52-3H

4547898298486

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 54-3H

4547898298493

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 56-3H

4547898298509

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 58-3H

4547898298516

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 60-3H

4547898298523

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 62-3H

4547898298530

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 64-3H

4547898298738

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 66-3H

4547898298745

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 42-5H

4547898298301

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 44-5H

4547898298318

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 46-7H

4547898298325

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 48-7H

4547898298332

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 50-7H

4547898298349

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 52-7H

4547898298356

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 54-7H

4547898298363

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 56-7H

4547898298370

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 58-7H

4547898298387

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 60-7H

4547898298394

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 62-7H

4547898298400

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 64-7H

4547898298417

SQRUM AGHA ｼｴﾙ 66-7H

4547898298424

31

製品名

別表２１
製品名
ブラケット（接着剤なし）

別表２２
製品コード
製品コード
4549395447657 4549395452200

製品コード
製品コード
4549395452781 4549395448814

4549395451845 4549395452217

4549395452798 4549395448821

4549395453788 4549395449828

4549395447664 4549395452224

4549395452804 4549395448838

4549395453795 4549395449835

4549395451852 4549395452231

4549395448524 4549395448845

4549395453801 4549395449842

4549395447671 4549395448173

4549395452873 4549395448852

4549395453818 4549395449859

4549395451869 4549395448180

4549395452880 4549395448869

4549395453825 4549395449866

4549395447688 4549395448197

4549395448531 4549395448876

4549395449392 4549395449873

4549395451876 4549395448203

4549395452897 4549395448883

4549395449408 4549395449880

4549395447695 4549395448210

4549395452903 4549395448890

4549395449415 4549395454235

4549395451883 4549395452248

4549395452927 4549395448906

4549395449422 4549395454242

4549395447701 4549395448227

4549395452934 4549395448913

4549395449439 4549395449897

4549395447718 4549395448234

4549395452941 4549395448920

4549395449446 4549395449903

4549395447725 4549395452255

4549395452958 4549395448937

4549395453832 4549395454259

4549395447732 4549395452262

4549395452965 4549395448944

4549395449453 4549395454266

4549395447749 4549395452279

4549395452972 4549395448951

4549395449460 4549395449910

4549395451890 4549395452286

4549395452989 4549395448968

4549395449477 4549395449927

4549395447756 4549395452293

4549395452996 4549395448975

4549395449484 4549395449934

4549395451906 4549395452309

4549395453009 4549395448982

4549395449491 4549395449941

4549395447763 4549395452316

4549395453016 4549395448999

4549395449507 4549395449958

4549395451913 4549395452323

4549395453023 4549395449002

4549395449514 4549395449965

4549395447770 4549395448241

4549395453030 4549395453573

4549395449521 4549395449972

4549395451920 4549395452330

4549395453047 4549395453580

4549395453849 4549395449989

4549395447787 4549395452361

4549395453054 4549395449019

4549395453856 4549395449996

4549395447794 4549395452378

4549395448548 4549395449026

4549395449538 4549395450008

4549395447800 4549395452385

4549395453061 4549395449033

4549395449545 4549395450015

4549395447817 4549395448258

4549395448555 4549395449040

4549395449552 4549395450022

4549395447824 4549395452392

4549395448562 4549395453597

4549395449569 4549395450039

4549395451937 4549395452408

4549395448579 4549395453603

4549395449576 4549395450046

4549395447831 4549395452415

4549395453078 4549395453610

4549395449583 4549395450053

4549395447848 4549395452422

4549395448586 4549395453627

4549395449590 4549395450060

4549395447855 4549395452439

4549395453085 4549395453634

4549395449606 4549395450077

4549395447862 4549395452446

4549395453092 4549395453641

4549395449613 4549395450084

4549395447879 4549395452453

4549395448593 4549395449057

4549395449620 4549395450091

4549395447886 4549395452460

4549395453108 4549395449064

4549395453863 4549395450107

4549395447893 4549395452477

4549395453115 4549395453658

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32

製品名
ミニ ユニ ツイン ブラケット 接着剤なし

製品コード
製品コード
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別表２３
製品名
チューブ（接着剤なし）

製品コード

製品コード

製品コード

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33