様式３

保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表 （食物アレルギー・アナフィラキシー・気管支ぜん息）
①名前

男・女

年月日生

（歳ヶ月）

提出日：

年月

緊
急連絡
先日

※この生活管理指導表は、保育園の生活において特別な配慮や管理が必要となった子どもに限って、医師が作成するものです。

保育園での生活上の留意点

病型・治療
Ａ

食ア物ナ
アフ
レィルラ
ギキーシー（（ありあり・・なしなし））

食物アレルギー病型

Ａ

１． 食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎
２． 即時型
３． その他（新生児・乳児消化管アレルギー・口腔アレルギー症候群
食物依存性運動誘発ｱﾅﾌｨﾗｷｼｰ・その他；

Ｂ

１．食物（原因：）
２．その他（医薬品・食物依存性運動誘発ｱﾅﾌｨﾗｷｼｰ・ﾗﾃｯｸｽｱﾚﾙｷﾞｰ・昆虫・動物のフケや毛）ＣＣ

アナフィラキシー病型

原因食物・除去根拠

該当する食品の番号に○をし、かつ＜ ＞内に診断根拠を記載
１鶏卵≪≫≪除去根拠≫２牛乳・乳製品 ≪≫該当するもの全てを〈〉内に番号を記載
３小麦
≪
≫
①
明らかな症状の既往
４そば≪≫②
食物負荷試験陽性
５ピーナッツ≪≫③
IgE 抗体等検査結果陽性
６大豆
≪
≫
④未接種
７ゴマ
≪
≫
８ナッツ類
≪
≫ （すべて・ｸﾙﾐ・ｶｼｭｰﾅｯﾂ・ｱｰﾓﾝﾄﾞ
９甲殻類≪≫ （すべて・エビ・カニ ）１０ 軟体類・貝類 ≪≫ （すべて・ｲｶ・ﾀｺ・ﾎﾀﾃ・ｱｻﾘ・
１１ 魚卵≪≫ （すべて・イクラ・タラコ）
１２ 魚類≪≫ （すべて・サバ・サケ
１３ 肉類≪≫ （鶏肉・牛肉・豚肉
１４ 果物類≪≫ （キウイ・バナナ
１５ その他（※８～１５は（）の中に○をするか、具体的に記入する

Ｄ

緊急時に備えた処方薬 （ 必要・必要なし）

１．内服薬（抗ヒスタミン薬・ステロイド薬）
R」
２．アドレナリン自己注射薬「エピペン○
３．その他（）病型・治療

気（管あ支りぜ・んな息し）

給食・離乳食

１． 管理不要
２． 管理必要（管理内容については、病型・治療のＣ欄 及び下記）

Ｂ

Ａ 症状のコントロール状態
１． 良好
２． 比較的良好
３． 不良

Ｃ．長期管理薬
１．ベータ刺激薬吸入
２．ベータ刺激薬内服
３．その他

Ｂ．長期管理薬（短期追加治療薬を含む）

Ｄ．急性憎悪（発作）時の対応

１． ステロイド吸入薬
２． ロイコトリエン受容体拮抗薬
３． ＤＳＣＧ吸入薬
４． ベータ刺激薬（内服・貼付薬）
５． その他（）★保護者
電話：★連絡医療機関
医療機関名：
電話：（自由記載）

アレルギー用調整粉乳

１２不要
必要 下記該当ミルクに○、又は（ ）に記入
ミルフィーＨＰ・ニューＭＡ-１・ＭＡ-mi・ﾍﾟﾌﾟﾃﾞｨｴｯﾄ・ｴﾒﾝﾀﾙﾌｫｰﾐｭﾗ
その他(除去食品においてより厳しい除去が必
要なもの

病型・治療のＣ欄で除去の際により厳しい除去が必要となるもののみ〇をつける。
※本欄に〇がついた場合、該当する食品を使用した料理については、給食対応が困難となる場合があります。
１．鶏卵：卵殻カルシウム
２．牛乳・乳製品： 乳糖
３．小麦：醤油・酢・麦茶）
６．大豆：大豆油・醤油・味噌
７．ゴマ：ゴマ油）
１２．魚類：
かつおだし・いりこだし） １３．肉類：エキス）））

除去期間および再評価の見通し
１． ６か月後（年月頃）
C,D,E欄を参照） ２．１２か月後（年月頃）
３．その他
（年月頃）

Ｅ）

特記事項

(その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、医師か保護者と相談の上記載。対応内容は保育所が保護者と相談のうえ決定)

記載日：

年月日

年月日

医師名：

医療機関名：

電話：

Ｄ 食物・食材を扱う活動
１．管理不要２．原因食材を教材とする活動の制限（）
３．調理活動時の制限（）
４．その他（）保育園での生活上の留意点Ａ 寝具に関して
１． 管理不要
２． 防ダニシーツ等の使用
３． その他の管理が必要（
Ｂ 動物との接触
１． 管理不要
２． 動物への反応が強いため不可
動物名（３． 飼育活動等の制限））

Ｃ 外遊び、運動に対する配慮
１． 管理不要
２． 管理必要（管理内容：記載日：）

Ｄ 特記事項(その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある
場合には、医師が保護者と相談のうえ、記載。
対応内容は保育所が保護者と相談のうえ決定)

医師名：

医療機関名：

電話：●保育所における日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を保育所の職員及び消防機関・医療機関等と共有することに同意しますか
同意する
・
同意しない
保護者氏名

保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表 （アトピー性皮膚炎・アレルギー性結膜炎・アレルギー性鼻炎）
①名前

男・女

年

月日生

（歳ヶ月）

提出日：年

※この生活管理指導表は、保育園の生活において特別な配慮や管理が必要となった子どもに限って、医師が作成するものです。

ア（トあピりー・性な皮し膚）炎

重症度のめやす（厚生労働科学研究班）

Ａ

１． 軽症：面積に関わらず軽度の皮疹のみみられる。
２． 中等度：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の１０%未満にみられる。
３． 重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の１０%以上３０％未満にみられる。
４． 最重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の３０％以上にみられる。
※軽度の皮疹：軽度の紅斑、乾燥、落屑主体の病変※強い炎症を伴う皮疹：紅斑、丘疹、びらん、浸潤、苔癬化などを伴う病変
Ｂ－１ 常用する外用薬
１． ステロイド軟膏
２． タクロリムス軟膏
Ｒ」）（「プロトピック○
３． 保湿剤
４． その他（）

Ｂ－２常用する内服薬
１． 抗ヒスタミン薬
２． その他（）

Ｃ．食物アレルギーの合併
１．あり
２．なし

プール・水遊び及び長時間の紫外線下での活動

１． 管理不要
２． 管理必要（Ｂ１． 管理不要
２． 動物への反応が強いため不可
動物名（アレ（ルあギりー・性な結し膜）炎

ア（レあルりギ・ーな性し鼻）炎

月日年月日年月日

医師名：医療機関名：電話：）
）

プール指導

Ｃ

１． 管理不要
２． 管理必要（管理内容：
３． プールへの入水不可）

記載日：

特記事項

(その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、医師か保護者と相談の上記載。対応内
容は保育所が保護者と相談のうえ決定)

医師名：
医療機関名：）
Ｂ

屋外活動

電話：

１． 管理不要
２． 管理必要（管理内容：））

保育園での生活上の留意点
Ａ

屋外活動

１．通年性アレルギー性結膜炎
２．季節性アレルギー性結膜炎（花粉症） 主な症状の時期：春・夏・秋・冬

１． 管理不要
２． 管理必要（管理内容：ＢＢ

１． 抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬（内服）２． 鼻噴霧用ステロイド薬
３． 舌下免疫療法
４． その他(その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、医師か保護者と相談の上記載。対応内
容は保育所が保護者と相談のうえ決定)年

保育園での生活上の留意点
Ａ病型

治療特記事項発汗後

１． 管理不要
２． 管理必要（管理内容：
３． 夏季シャワー浴（（施設で可能な場合）病型・治療Ａ）））

３． 飼育活動等の制限（
４． その他（Ｃ記載日：）

Ｄ

動物との接触病型・治療
Ａ 病型
１． 通年性アレルギー性結膜炎
２． 季節性アレルギー性結膜炎（花粉症）
３． 春季カタル
４． アトピー性角結膜炎
５． その他（Ｂ 治療
１． 抗アレルギー点眼薬
２． ステロイド点眼薬
３． 免疫抑制点眼薬
４． その他（日保育園での生活上の留意点

病型・治療
Ａ

月

★保護者
電話：
★連絡医療機関
医療機関名：
電話：

緊急連絡先記載日：）
医師名：

特記事項

(その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、医師が保護者と相談のうえ、記載。対応内容は保育所が保護者と相談のうえ決定)

医療機関名：
電話：●保育所における日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を保育所の職員及び消防機関・医療機関等と共有することに同意しますか同意する・
同意しない
保護者氏名