■ 第 33 回 冠不全研究会講演録／実地医家が知っておきたい急性冠症候群の診断と治療〜どの症例を入院させるべきか〜● 調査集計報告 ①

一般アンケート報告「急性冠症候群の診断と治療」に関するアンケート

石川辰雄
石川循環器クリニック／院長

長村好章
山田循環器科医院／院長

大林完二
大林内科医院／院長

この冠不全研究会では，毎年，その年のテーマにの 患 者 数 に つ い て で，Hp で は「21 〜 50 人 」「51関するアンケートを行い，その結果を報告しており〜 100 人」「101 人以上」がいずれも 20％を超えてます。今年は，「実地医家が知っておきたい急性冠

おり，GP では「21 〜 50 人」にピーク（23.8％）

症候群の診断と治療〜どの症例を入院させるべきがあります。Q1-2 は，そのうち緊急入院を必要とか」をテーマに，急性冠症候群の医療実態を浮き彫した急性冠症候群の患者数で，Hp では 3 〜 20 人

りにすることを目的にアンケートを行いました。本が多いのに対し，GP では「1 〜 2 人」が 4 割を占

年もまた，全国 842 人の先生方から詳しい回答をめています。

いただき，誠にありがとうございます。また，7 年
前（2005 年）の本会第 26 回に，「自覚症状からみQ2 は，緊急入院を必要とした急性冠症候群に絞って，その診療内容についてお尋ねしました。

た心臓病のファーストエイド」というテーマでアンQ2-1 は「主訴のうちよく挙げられるもの」につケートを実施しており，今回の結果と比較できる設いて，急性心筋梗塞と不安定狭心症に分けてお聞き問も含んでおりますので，それについては当時のしています。双方とも「胸痛」が約 9 割を占めてい

データと比較しました。

ますが，「息切れ」「悪心・嘔吐」「冷汗」などは 7＊年前と比べて 5 〜 6％ずつ増えているという状況

今回ご協力いただいた先生方のプロフィールにつで，これは高齢化と少し関係しているのではないか

いては，まず診療科は，Hp（病院勤務；447 人）と考えています。胸痛の持続時間や誘因についてはのうち約 70％は内科で，循環器専門は 24％です。

教科書的な回答となり，心筋梗塞では「30 分以上」

一方，GP（診療所勤務；395 人）では 82％が内科

で「安静時」が多く，不安定狭心症では「数分からです。年齢構成では Hp は 30 〜 40 歳代が中心，

15 分」で，「労作時」と「安静時」がほぼ同数です。

GP は 50 歳代が中心となっています。病床数は，

Q2-2 は検査について質問させていただきましHp は 300 床以上の施設が半数を占め，GP ではほた。「初診時の診断で重視する検査」と「最終的にとんどが無床の診療所ですが，「1 〜 19 床」が 6％

決め手となる検査」をお聞きしたところ，心筋梗塞あり，これには CAG が可能な施設も含まれていまでは Hp，GP ともに自覚症状，心電図，心筋マーす。

カー，心エコーなどが挙がっています。注目すべき

Q1 では，心疾患の患者数についてお尋ねしましは自覚症状で，急性心筋梗塞の場合は 5％が最終的た。Q1-1 は初診において心臓病と予想できた初診な決め手と回答されていますが，不安定狭心症では診療と新薬・第 50 巻

第 2 号（2013 年 2 月）

9 （87）

8

第 33 回 冠不全研究会講演録

その約 3 倍に上がっており，不安定狭心症の診断でQ3 は非専門施設の先生方にお聞きしました。

は自覚症状が重要視されていることがうかがえまQ3-1 は，敢えて質問させていただいたもので，す。

「専門施設への紹介の根拠として，運動負荷心電図

Q2-3 では，「受診時に無症状だった患者さんを帰を行うことがあるか」というものです。「その他」

宅させた経験があるか」という質問です。Hp で 15の回答で，「ACS を疑ったときには運動負荷は禁％，GP で 10％の先生が，「帰宅させ問題があった」

忌」と書かれた先生も多くいらっしゃいましたが，という経験をされたと率直に回答されており，やは

約 3 割の先生が「ある」と回答されています。

りこのポイントも頭の中に入れて診療していかなけ
ればいけないと思う次第です。

Q3-2 からは病診連携に関する質問ですが，紹介専門施設の選択理由では，「24 時間受入れ可能」がQ2-4 は，急性冠症候群として紹介した後の確定

74.0％と多くを占め，そのほか，「直接電話で対応

診断名についてです。｢ なし（異なった例はない）」が可能」，あるいは「個人的なつながり」，また「距との回答が GP では 44％ありますが，急性大動脈

離が近い」というのも選択理由となっています。全

解離（18.7％），急性肺血栓塞栓症（10.1％），消化国で行った今回の調査では，「CCU ネットワークの管疾患（14.7％）であったという経験をされた先生

活用」は 4.1％と，思ったより低い結果となりましも多くいらっしゃいます。ただ，このことを過剰にた。搬送手段（Q3-3）では，「救急車」が大部分で重く受け止めて，「しっかり心電図変化が出なけれすが，症状によっては，「タクシー」，「自家用車」

ば送れない」ということは考えるべきではないと思もあるということです。

います。

Q3-4 は搬送先（専門施設）からのフィードバッ

Q2-5 では入院中の患者教育についてお尋ねしま

クについてお尋ねしましたが，CAG 情報としてデした。近年，PCI 施行後 2 〜 3 日で退院するなど，

ジタルデータ（動画画像）を CD-R 等の電子媒体で在院期間が短縮しています。それにより危惧される

提供されているケースが 6 割を占め，「紙ベース」

ことに患者教育の不十分さがあり，それについておという回答数と拮抗しています。提供される内容と聞きしました。Hp では 6 割近くで，GP では約 1/3

しては，選択肢に挙げたもの（血行再建前の状況，が「十分ではない」と回答されています。とくに再建後の状況，ステントの有無・種類，次回の検査

Hp では，ご自身の状況を振り返って「時間が短過予定日，退院後の治療薬剤）の多くについて提供をぎる」とお考えなのであろうと思います。Q2-6 は受けておられるようです。

教育される事項をお聞きしましたが，多くの項目に

Q4 は，専門施設の先生方にお聞きしたものです。

ついて教育されている姿が浮かびます。ただ，例えCAG 情報のフィードバックについては（Q4-1），

ば「禁煙の継続」を指導されている先生は多いので

Q3-4 の回答に比し「紙ベース」が多くなっていま

すが，1 〜 2 日の入院では，それも十分徹底しないす。これは本アンケートに回答された先生方は，であろうと推測する次第です。

GP あるいは非専門施設であっても循環器診療に対Q2-7 では「リハビリテーションを包含するクリ

する意識が高い方が多くおられるのに対して，専門

ニカルパス」についてお尋ねしました。Hp では半施設の先生が情報提供する紹介元の先生方は，必ず数でクリニカルパスが「ある」と回答されています

しも循環器を得意にしているとは限らないというこ

が，一方，そのパスを受け取る側の GP では，「なとであろうと推測されます。提供される情報の内容

い」ないし「わからない」が半数を占めています。

は，Q3 で回答された「紹介元が受けている内容」

Q2-8 では，急性冠症候群の治療として，長時間とほぼ同一です。

作用型の硝酸薬の処方についてお聞きしています。

Q4-2 では，多枝病変の再灌流療法について，「2「ほぼ全例に」が 15.7 〜 19.9％で，「冠攣縮関与例

枝を一緒に再灌流する」か，「待機的に 2 回に分けに」34.4 〜 48.8％，「残存狭窄あり例のみ」24.8 〜

るか」をお聞きしました。「一緒」が 12.9％，「2 回40.3％，「胸痛発作がある場合に」19.7 〜 30.2％とに分けて」が 48.5％で，「病態により判断」が 67.3

なっており，結果として，かなり多くの症例で硝酸％になっています。解釈としては，「基本的には病薬が処方されていることが想像されます。

態により判断し，可能であれば 2 枝を一緒に再灌流

10 （88）

Ⅰ．調査集計報告

9

するが，結果として 1 枝を待機的に施行することがしていただき，日常診療での疑問点が 1 つでも解決多い」ということであろうと考えています。

できれば幸甚でございます。

Q5 は「よく参考とするガイドライン」に対する最後になりますが，本年もまた日本全国からの回答ですが，日本循環器学会から出されているガイ

842 人の先生方から詳しい回答やご意見をいただき

ドラインの多くが利用されていることが分かりまましたことを，再度，心より御礼申し上げます。

す。
Q6 〜 8 は，日常診療で印象に残った症例や注意点・工夫点，また，今回のテーマに沿ったご質問等コメントを掲載しています。循環器診療の最前線からしか得山科（座長） 石川循環器クリニック院長の石川辰られない貴重な経験やご意見が多数記されており，

雄先生から，今回のテーマに関連して行ったアン

私もそうなのですが，大変勉強になるかと存じま

ケートについてご報告いただきました。石川先生

す。読んでいるだけで，ドキドキしたり，「頑張ろは，昭和 51 年日本医科大学卒，同大附属病院小児う」という気持ちを起こさせることが，たくさん書科に入局され，昭和 52 年東京女子医科大学循環器

かれています。

小児科に国内留学，昭和 56 年ニュージーランド，＊

オウクランド市のグリーンレーン病院留学（小児心今回のアンケート結果について，私なりの印象を臓病学，心臓病学，心臓放射線学を研修），昭和 62

述べさせていただきます。今回のアンケート調査で年群馬循環器病院診療部長を経て平成 3 年に石川循は，例年よりさらに医療内容や診療結果に踏み込ん

環器クリニック開設，院長をされています。平成

だ質問をさせていただきました。それに対して率直

13 年より本冠不全研究会の幹事，平成 21 より葛飾な回答をお寄せいただき，感謝しております。循環

区医師会長をお務めです。

器診療領域での低侵襲化や，病診連携の向上，入院アンケート結果をよく集計していただき，私たち

日数の大幅な短縮により，患者さんが受けるメリッ病院の医師に対する問題点も指摘していただいて非トは大幅に増大しました。一方，それにより入院中常にためになりました。とくに記述していただいたの二次予防のための患者教育を十分に受ける機会が回答については，人ごとではなく勉強になると思い少なくなったり，あまりにも入院期間が短く，病識ます。ぜひ先生方もお帰りになってお読みいただきや健康に対する意識が低下してしまうのではないか

たいと思います。

ということが危惧されます。今後，そうした問題に先生が言われるように，最近は入院日数が短くなついて対策を講じる必要があると感じさせられましり，特に不安定狭心症で心筋ダメージがない場合でた。

は 2 日ぐらいで退院してしまう。しかし，二次予防

また，実地診療の現場で，相変わらず初期の診断が大事ですので，そのような場合でも患者教育を徹の段階で苦慮されている様子が，今回のアンケート

底して，心臓リハビリや生活習慣の改善も含めて指結果でも伺えました。急性冠症候群を疑ったときに導すべきではないかということを，実地医家の先生

は，最終診断結果を恐れずに，速やかに専門医療施も実感されていることがよく分かりました。連携に設に紹介することが必要であると，再度痛感した次

ついては，後ほど弓倉先生のお話しでもお触れ頂く第です。今回，アンケートに参加していただいた先かもしれませんが，そうしたことを徹底する必要が生方も同様に感じていらっしゃるのではないかと推あると思いました。石川先生，どうもありがとうご

察いたします。この結果と本日の講演内容を参考に

ざいました。

診療と新薬・第 50 巻

第 2 号（2013 年 2 月）

11 （89）10

第 33 回 冠不全研究会講演録

ご協力いただいた先生方のプロ

年齢構成
Hp

フィール

GP

病院［Hp］

395 人（46.9％）

4.6％

40 代

33.8％

842 人

20

5.3％

0

10

25.3％

記載なし

3.4％
30

42.5％

60 代以上

6.9％

40

22.3％

50 代

20.4％

50

0.0％

30 代

31.5％

診療所［GP］
総数

20 代

4.0％

447 人（53.1％）

0

10

20

30

40

50

診療科目
Hp
0.4％

4.0％

GP
1.3％

2.0％

3.8％

0.5％
内科

12.7％

循環器科

23.7％

外科
その他

69.8％

81.8％

記載なし

病床数
Hp

GP
0.0％

無

0.0％

1〜 19

10.7％
34.2％
49.9％

88.6％
6.1％

20 〜 99

0.0％

100 〜 2990.0％

300 以上

0.0％

記載なし

5.1％
90 80 70 60 50 40 30 20 10

床

0

5.3％
0

10 20 30 40 50 60 70 80 90

循環器専門医Hp

12 （90）GP

認 定 医286（64.0％）225（57.0％）

非認定医120（26.8％）

128（32.4％）

記載なし

41（ 9.2％）42（10.6％）

Ⅰ．調査集計報告

Q1

心疾患の患者数について伺

Q1-1

過去 1 年間の初診における，心臓病と予想できる症状を有した患者数
Hp

います。
Q1-1

過去 1 年間で，初診で先生が診られた心臓病と予想できる症状（胸痛などの胸部症状，
息切れ，動悸，めまい・失神）を有した患者さんはおおよそ何人でしたか。
a. 0 人b. 1 〜 2 人
c. 3 〜 5 人
d. 6 〜 10 人
e. 11 〜 20 人
f. 21 〜 50 人
g. 51 〜 100 人
h. 101 人以上

Q1-2 このうち，緊急入院を必要とした急性冠症候群の患者さんはおおよそ何人でしたか。
a. 0 人b. 1 〜 2 人
c. 3 〜 5 人
d. 6 〜 10 人
e. 11 〜 20 人
f. 21 〜 50 人
g. 51 人以上
h. 不明

GP
2.3％〔＋1.4〕

0.2％〔−0.4〕

0人

0.9％〔−0.2〕

1〜2人

3.1％〔＋1.4〕

5.3％〔＋2.7〕
12.2％〔＋4.4〕

3〜5人

7.4％〔＋2.1〕

16.7％〔−0.1〕

6 〜 10 人

12.5％〔＋0.2〕

13.4％〔−2.5〕

11 〜 20 人

23.8％〔−0.2〕

25.5％〔＋1.3〕

21 〜 50 人

26.0％〔＋5.9〕

51 〜 100 人〔

1012.2％〔＋1.5〕

記載なし

0.9％〔−3.8〕
2030

14.2％〔−3.1〕

101 人以上

23.5％〔−6.6〕

Q1-2

11

0

0.0％〔−4.0〕
10

0

20

30

〕内の数字は第 26 回本会（2005 年）でのアンケート結果との増減（ポイント）を示す

過去 1 年間で緊急入院を必要とした急性冠症候群の患者数
Hp

GP
3.4％
12.3％

23.0％

3〜5人

22.8％

6 〜 10 人

4.7％
1.1％

20

10.4％
3.5％

10

21 〜 50 人

0.5％

51 人以上

1.0％

不

0.3％

明

記載なし

1.1％
30

27.8％

11 〜 20 人

12.5％

40

40.5％

1〜2人

19.0％

50

15.2％

0人

0

診療と新薬・第 50 巻

0.8％
0

10

20

30

第 2 号（2013 年 2 月）

4050

13 （91）

12

第 33 回 冠不全研究会講演録

Q2 初診時に，緊急入院を必要とした急性冠症候群の患者さんについて伺います。
Q2-1

主訴のうちよく挙げられるものを下記から選び記号でご記入下さい（複数選択可）。下記の主訴以外にある場合には，具体的にご記入下さい。
〔① 急性心筋梗塞，② 不安定狭心症について，それぞれよく挙げられる主訴〕【主訴】a．無症状

b．胸痛 （持続時間；c．数分から 15 分
（誘因；g．労作時

h．不安時

d．30 分以上
i．安静時

e．時間はハッキリしない

f．その他）

j．誘因不明）

k．肩の痛み l．背中の痛み m．腹部の痛み n．不定愁訴 o．息切れ（呼吸困難） p．疲労感 q．咳・喘鳴
r．悪心・嘔吐 s．食欲不振 t．動悸 u．めまい v．失神 w．冷感 x．冷汗

Q2-1 主訴のうちよく挙げられるもの① 急性心筋梗塞② 不安定狭心症
4.9％〔＋3.8〕

90.4％〔−1.4〕

胸17.6％〔−2.5〕

4.8％〔−〕

4.9％〔＋1.9〕
0.6％〔＋0.5〕
5.1％〔＋2.5〕

2.3％〔＋1.4〕

食欲不振

3.9％〔＋2.2〕

動2.5％〔＋0.4〕

め ま い

1.4％〔0〕失神

1.2％〔＋0.8〕

冷

感

冷

汗

30

20

10

1.7％〔＋1.7〕悸

6.7％〔＋3.2〕

4.6％〔＋4.3〕
13.3％〔＋6.5〕

記載なし
09.4％〔−〕
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hp と GP の回答を合計して集計した（n＝842）〕内の数字は第 26 回本会（2005 年）でのアンケート結果との増減（ポイント）を示す＊その他（急性心筋梗塞）
Hp：胸部圧迫感…3 件／ 261 DM 高齢女性
GP：胸部圧迫感…3 件／ 247 断続的に繰り返す／ 492 前頭部から顎の不快／ 718 呼吸苦，心窩部痛，腹痛

14 （92）

13.7％〔＋0.9〕

悪心・嘔吐

7.5％〔−〕〔

6.7％〔−〕

咳・喘鳴

35.3％〔＋6.1〕

40

不定愁訴

2.0％〔−0.3〕

10.3％〔＋6.5〕

50

4.0％〔＋0.3〕

疲 労 感

5.1％〔＋1.3〕

60

腹部の痛み

3.6％〔＋0.9〕

18.2％〔＋5.0〕

70

9.6％〔−6.3〕

息 切 れ

18.2％〔＋5.9〕

80

15.6％〔−5.7〕

背中の痛み

7.8％〔−0.6〕

9086.2％〔−11.0〕

痛

肩の痛み

14.7％〔−6.2〕

100

2.6％〔＋1.9〕

無 症 状＊その他（不安定狭心症）
Hp：胸部圧迫感…3 件
GP：胸部圧迫感…3 件／ 005 顎の痛み（歯がうく感じ）／ 043 歯痛／ 293 咽・歯の痛み

Ⅰ．調査集計報告

Q2-1 c 〜 f.

13

胸痛の持続時間① 急性心筋梗塞② 不安定狭心症
数分から 15 分

9.1％

30 分以上

57.7％

30

20

10

10.6％

そ の 他

0.7％
40

50

8.2％

ハッキリしない

11.0％

60

49.4％

0

0.2％
10

0

20

30

40

50

60

Hp と GP の回答を合計して集計した（n＝842）

Q2-1 g 〜 j.

胸痛の誘因
① 急性心筋梗塞② 不安定狭心症
労 作 時

7.2％

不 安 時

1.3％

1.7％

安 静 時

20.3％

20

19.5％

誘因不明

13.2％
30

21.4％

10

0

7.4％
10

0

20

30

Hp と GP の回答を合計して集計した（n＝842）

Q2-2 初診時の診断にあたって，
急性冠症候群を見逃さないために，先生が重視され，まず最初に行う検査・所見を下記から 3
つ選び記号でご記入下さい。その中で，最終的に決め手となることが多い検査・所見 1 つに○印をお付け下さい。下記項目以外にある場合には，その他の項に具体的にご記入下さい。
【検査所見項目】
a. 身体所見
b. 自覚症状
c. 血圧・脈拍数d. 白血球数
e. 心電図f. 胸部単純レントゲン写真
g. 心エコー検査
h. CAG 検査
i. 心筋マーカーj. すべて専門施設へ紹介① 急性心筋梗塞
・重視される検査（3 つ）／最
終的決め手（1 つ）
・その他

Q2-2 初診時の診断で重視し，最初に行う検査・所見① 急性心筋梗塞
HpGP

11.2％〔−4.4〕0.0
5.1

61.5％〔−7.6〕

90.6％〔＋3.1〕

身体所見

0.5

自覚症状

4.6

23.0％〔＋4.5〕
67.8％〔−5.3〕

17.5％〔＋3.3〕
8.5％〔＋0.7〕
血圧・脈拍数 0.00.0
白血球数
8.1％〔−3.5〕
10.7％〔−2.4〕
0.3
0.4
31.6
25.1
心 電 図

55.0％〔＋16.0〕

5.3％〔−0.2〕
5.1％〔＋1.2〕 胸部単純 X 線
0.0
0.2
10.3
38.5％〔＋3.8〕
11.6
心エコー

23.0％〔−1.0〕 17.2
50.3％〔＋13.5〕

89.4％〔＋0.7〕

10.7

CAG

4.3％〔−3.2〕
2.8
心筋マーカー
10.8
31.9％〔＋7.6〕

7.6％〔＋2.1〕
2.0％〔＋0.6〕 すべて専門施設へ
2.3
0.4
記載なし
6.6
37.2％〔−〕2.5
37.2％〔−〕100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100■ 最終的に決め手となるもの〔〕内の数字は第 26 回本会（2005 年）でのアンケート結果との増減（ポイント）を示す＊その他
Hp：015 冷汗／ 304 発症の経過／ 411 採血／ 452 心電図，エコー／ 658 トロポニン
T ／ 695 ラピチェック／ 722 採血，CPK-MB ／ 775 トロポニン I or T，UCG
GP：168 MDCT（ 決 め 手 ） ／ 171 HISTORY ／ 627 既 往 歴 ／ 743 Trop T，CK ／797 採血，問診

診療と新薬・第 50 巻

第 2 号（2013 年 2 月）

15 （93）

14

第 33 回 冠不全研究会講演録② 不安定狭心症② 不安定狭心症
Hp・重視される検査（3 つ）／最
終的決め手（1 つ）
・その他

GP

11.6％〔−7.9〕 0.0

身体所見

17.2

自覚症状

68.5％〔−16.7〕

0.3

22.8％〔−5.5〕
16.7

71.6％〔−13.7〕

6.9％〔−0.3〕
血圧・脈拍数 0.3 13.7％〔−5.1〕
0.2
5.6％〔＋4.2〕
4.1％〔＋1.8〕
白血球数
0.0
0.0
16.1
23.5
心 電 図

87.0％〔−1.6〕

85.6％〔−5.7〕

4.9％〔−5.7〕 胸部単純 X 線
4.8％〔−4.4〕
0.0
0.3
4.3
46.1％〔＋19.9〕
5.3
33.2％〔＋8.9〕
心エコー
27.3％〔−5.3〕

19.9

CAG

5.6％〔−4.2〕
3.5
心筋マーカー
6.1
23.8％〔＋18.6〕

8.7

41.4％〔＋32.8〕

2.9％〔＋2.9〕 すべて専門施設へ
8.1％〔＋5.8〕
0.7
3.0
記載なし
3.6
8.4
41.3％〔−〕33.3％〔−〕90 80 70 60 50 40 30 20 1000

10 20 30 40 50 60 70 80 90■ 最終的に決め手となるもの〔〕内の数字は第 26 回本会（2005 年）でのアンケート結果との増減（ポイント）を示す＊その他
Hp：015 冷汗／ 253 CT（冠動脈）／ 304 出現の経過／ 411 採血／ 452 心電図，エコー／ 722 採血，CPK-MB ／ 775 トロポニン I or T，UCG
GP：ホルター ECG…2 件／ 168 MDCT（決め手）／ 171 HISTORY ／ 436 負荷心電図，心エコー／ 741 その場で転送／ 743 Trop T，CK ／ 797 採血，問診

Q2-3 受診時に無症状だったので，一旦患者を帰宅させた経験はございますか（複数回答可）。
a. 疑わしい例はすべて搬送
入院
b. あるが問題はなかった
c. 帰宅させて問題があった

Q2-3 受診時に無症状だった患者を帰宅させた経験
Hp
44.7％

すべて搬送入院44.5％

あるが問題なし

30

20

40.3％

10

10.4％

記載なし

3.8％
40

48.4％

問題あり

15.0％

50

16 （94）

GP

0

5.8％
0

10

20

30

40

50

Ⅰ．調査集計報告

Q2-4

急性冠症候群として紹介

15

Q2-4 急性冠症候群として紹介した（された）が，確定診断名が異なった症例
Hp

したが，または，されたが確定
診断名が異なった症例について

GP

24.2％

な

44.1％

し

伺います（複数回答可）。
a.
b.
c.
d.
e.

異なった例はない
急性大動脈解離
急性肺血栓塞栓症
消化管疾患
その他

43.0％

18.7％

急性大動脈解離
23.3％

消化管疾患

37.1％

30

20

10

18.2％

記載なし

6.9％
40

14.7％

そ の 他

16.3％

50

10.1％

急性肺血栓塞栓症

6.8％

0

0

10

20

30

40

50

＊その他
Hp：たこつぼ型心筋症…24 件／冠攣縮性狭心症…4 件／異常なし…3 件／診断不明…4 件／胆石…4 件／心臓神経症…2 件／不安神経症…2 件／発作性心房細動…2件／胸痛症候群…2 件／気胸…2 件／肥大型心筋症…2 件／心膜炎…2 件／ 040
心不全もろもろ／ 089 確定診断されず戻ってくる／ 130 1 例のみ。たこつぼ型
心筋症もあり／ 149 急性胆のう炎／ 155 神経痛／ 191 神経循環無力症／ 308
高血圧性心疾患 等／ 322 陳旧性心筋梗塞／ 394 COPD ／ 507 ACS ではなかった／ 519 大動脈弁狭窄症／ 527 頚椎症／ 572 CAG で有意狭窄を認めなかった／ 632 急性心不全／ 682 心室頻拍／ 796 VAP ／ 812 十二指腸潰瘍穿孔
GP：たこつぼ型心筋症…11 件／異常なし…8 件／原因不明…6 件／心不全…4 件／冠攣縮性狭心症…3 件／非心臓性の胸痛…2 件／胸痛症候群…2 件／心臓神経症…
2 件／心内膜炎…2 件／確定診断つかず…2 件／ 020 胆石／ 022 上腹部痛／ 027
狭心症として確認出来る所見なかった／ 065 不安神経症／ 077 L.K 胸水（＋＋）
で送ったら AMI 10 day 後だった／ 081 神経痛／ 119 心筋症／ 122 いつもより息切れがあるように見え，ECG でいつもより ST が少し低下しており，緊急に専門医へ紹介。本人自覚症状あまり訴えなかった。診断：心不全（すぐにタクシーで行ってもらった）／ 236 横紋筋融解／ 276 不整脈／ 281 完全左脚ブロッ
クのみ／ 332 胸膜炎／ 377 カテーテルまでやっていただいたが問題なし。心電図は ST 上昇だったが，過去の心電図なし。結局常に ST が高い心電図の方であった（主訴は失神と血圧低下）／ 428 ACS だが dissetion も合併していた例はあった／ 487 PAT ／ 489 心膜炎，たこつぼ心筋症（カテコラミン心筋症）／ 506 肺がん／ 515 syndrome X ／ 656 有意狭窄なし→冠攣縮／ 767 CAS 病変なかった説明出来る他の原因不明のケースは何例かあった／ 770 肺炎，肺癌胸膜播種，甲状腺機能低下症

Q2-5 在院日数が短縮していますが，入院中に実施しておられる，または，していただいている患者教育は十分とお考えですか。
a. 最小限の重要事項を教育しているので十分である
b. 十分ではない
c. その他

Q2-5 入院中の患者教育は十分と考えるか
Hp
1.1％

GP
5.4％

3.0％

十分である
36.2％

27.6％
34.7％

十分ではない
そ の 他

57.3％

記載なし
34.7％

＊その他
Hp：053 不明／ 418 急性病院に転院／ 732 わからない／ 773 実施しているが十分ではない
GP：007 よくわからない／ 116 患者，家族の理解力に差があると思われるので，全ての例で充分とはいえない／ 187 病診連携が十分でないため不明／ 428 病院により異なるので何とも言えない／ 487 不明／ 616 患者さんの理解力も違うため，何とも言えません／ 642 知らない／ 743 人により異なる／ 767 シネは見せてもらったものの理解不十分な患者は多い

診療と新薬・第 50 巻

第 2 号（2013 年 2 月）

17 （95）

16

Q2-6

第 33 回 冠不全研究会講演録

入院中に実施している，

Q2-6 入院中の患者教育の事項
Hpまたは，していただいている患者教育の事項をお伺いします

GP

64.9％

37.5％

胸痛の対処と連絡先（複数選択可）。
a. 胸痛が生じた際の対処方法と連絡先
b. ニトログリセリン舌下錠またはスプレーの使用方法
c. 家族を含む心肺蘇生法講
習d. 患者の有する冠危険因子についての説明e. 二次予防のための心臓リ
ハビリテーション参加と生活習慣改善への動機付け
f. 禁煙（すべての患者は入院中禁煙しているのでこれを継続させる）
g. わからない
h. その他
Q2-7 心筋梗塞の診療に急性期
リハビリテーションを包含する
クリニカルパスはございますか。
a. クリニカルパスがある
b. 準備中である
c. ない
d. わからない

61.3％

32.2％

ニトロの使用法5.8％

3.5％

心肺蘇生法講習

70.7％

37.5％

冠危険因子
48.1％

21.8％

心リハ参加と生活改善

37.7％

禁煙継続

78.5％
1.1％

わからない

0.9％

そ の 他

2.3％

記載なし

4.9％
80 70 60 50 40 30 20 10

6.1％

0

38.0％
0

10 20 30 40 50 60 70 80＊その他
Hp：栄養指導…2 件／ 238 家族を含む心臓蘇生法講習 特殊な症例のみ実施／ 774 減
塩食
GP：007 不明／ 187 病診連携が十分でないため不明／ 489 食事指導／ 642 知らない
／ 827 無床なので外来通院時行っている

Q2-7 急性期リハビリテーションを包含するクリニカルパスの有無
Hp

GP
5.6％

3.4％

4.8％
あ

31.9％

準 備 中

46.5％

33.1％

14.4％

る

な

い

わからない
40.0％

記載なし
11.4％
8.9％

Q2-8 冠血行再建術後の長時間作用型硝酸薬の処方について伺います（複数選択可）。
a. ほぼ全例に予防的に処方する
b. 残存狭窄がある場合にのみ処方する
c. 冠攣縮関与例に処方
d. 糖尿病合併例に処方
e. 胸痛発作が起こった場合に処方
f. ほとんど処方しない
g. PCI，CABG 施 行 専 門 医に任せたほうがいい
h. その他

18 （96）

Q2-8 冠血行再建術後の長時間作用型硝酸薬の処方
Hp

GP

19.9％
40.3％

24.8％

残存狭窄時のみ

48.8％

34.4％

冠攣縮関与例に2.0％

専門医に任せる
2.0％

記載なし

3.6％
10

11.4％

そ の 他

1.3％

20

8.1％

ほとんど処方せず

6.3％

30

19.7％

胸痛発作時に
9.2％

40

2.0％

糖尿病合併例に

30.2％

50

15.7％

ほぼ全例に

0

22.3％
0

10

20

30

40

50

＊その他
Hp：015 今後 DES 留置症例での併用を検討／ 145 PCI 実施していない施設のため，適応患者は送る。送った先の Dr の処方によりほぼ続行／ 169 冠攣縮関与例に処方。ただし，1st choice は Ca 拮抗剤／ 272 心不全を合併例に使う／ 509 症例に応じて（一概に一言でいえない）
GP：034 症状など個別の理由／ 548 症例に応じて／ 616 入院先の基幹病院で処方された薬を継続／ 626 入院中に出ていなければそのままのことが多い／ 714 心不
全例（心機能低下例）／ 741 アスピリン，プラビックスはほぼ全例に

17

Ⅰ．調査集計報告

Q3

実地医家の先生にお伺い致

します。
Q3-1

専門施設（部門）に紹介する前に，心電図で証拠を取る
ため運動負荷心電図を行うことがありますか。
a. 誤診を防ぐため運動負荷
心電図をとることがある
b. 疑わしい例は運動負荷心電図を行わずに搬送入院
c. その他

Q3-2 紹介できる専門施設の選
択理由についてお伺いします（複数回答可）。
a. 24 時間受入可能
b. 疑わしい症状，胸痛があれば専門医が直接電話対応可能
c. 個人的な繋がりのほうが強い
d. CCU ネットワークを活用
e. 至近距離だから
f. 救急隊の判断に一任
g. その他

Q3-1 専門施設への紹介前に運動負荷心電図を行うことがあるか
あ

29.5％

る

64.1％

行わずに搬送
そ の 他

6.4％
0

10

20

30

40

50

60

70

「記載なし」を除き，Hp と GP の回答を合計して集計した（n＝549）＊その他
Hp：089 stress echo ／ 261 急性期の運動負荷はしない／ 459 心 CT ／ 612 両方ある
／ 796 負荷が出来ない／ 823 当院では設備がございません
GP：装置がない…5 件／施行しない…3 件／ 005 紹介先で施行／ 068 自院で CCU 入院，CAG を行っているが，運動負荷は絶対的禁忌である／ 090 運動負荷はやめました／ 099 明らかな例は負荷せず，可能性の低い例は慎重に負荷をする／
114 必要性を感じない／ 251 Holter 心電図／ 428 不安定以外はできるだけ行っている／ 448 UCG ／ 466 通常心電図のみ／ 471 症例による／ 493 搬送の場合
心電図なしで送る／ 589 ACS の可能性 70％以上であれば負荷せず／ 609 他院に依頼して行う／ 614 ACS なら禁忌と思う／ 640 ケースによる／ 797 ACS が疑われる場合は施行しない

Q3-2 紹介できる専門施設の選択理由
24 時間受入可

74.0％

直接電話対応可43.3％

個人的繋がり32.0％

CCU
ネットワーク

4.1％

至近距離

25.5％

救急隊
判断に一任

2.0％

そ の 他

3.9％
0

10

20

30

40

50

60

70

80

「記載なし」を除き，Hp と GP の回答を合計して集計した（n＝538）＊その他
Hp：723 隣接している／ 772 大学医局関連施設／ 781 紹介先の医師の力量や紹介先への対応の様子を見て判断／ 789 関連施設
GP：当番病院へ…2 件／ 016 救急車を病院が所有している／ 047 PCI 可能／ 061 当
日の二次救急病院を優先／ 068 ロータブレーターもしくは LMT にかかるイン
ターベンションを行う必要があるときは，心臓外科 back up 体制のある医療機
関へ送る／ 077 そこしかない／ 090 患者さんの希望／ 237 前勤務施設／ 320
病診連携の実績／ 338 カテーテルの即時施行／ 458 循環器医のいる専門病院／
493 最近は心臓疾患に対し入院可能な病院は増えている。小児科はない／ 616
地方のため紹介できる病院は一つである→一極集中による問題多い／ 642 施設が限られているから診療と新薬・第 50 巻

第 2 号（2013 年 2 月）

19 （97）

18

Q3-3

第 33 回 冠不全研究会講演録

専門施設への搬送手段をお伺いいたします（複数回答可）。
a. 救急車b. タクシーc. 自家用車
d. 公的交通手段
e. 独歩受診のこともある
f. 特に決めていない
h. その他

Q3-3 専門施設への搬送手段
95.5％

救 急 車
タクシー

20.6％

自家用車

20.0％

公的交通手段

0.7％

独歩受診もある

1.9％
4.3％

特に決めていない
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

「記載なし」を除き，Hp と GP の回答を合計して集計した（n＝535）＊その他
Hp：329 家族が一緒なら自家用車／ 603 ドクターカー（モービル CCU）／ 723 車いす，ストレッチャー／ 737 MCCU
GP：ドクターヘリ…2 件／ドクターカー…2 件／ 065 家族と一緒に車で（1 人では不可）／ 090 家人の車。STEMI は救急車。タクシーか家人の車の方が早い（意外と救急車の方が時間がかかる）／ 116 症状が軽い場合は自分で行ってもらうこともある／ 428 ACS は救急車，他は救急車以外／ 616 ケースバイケース／
664 症状軽ければ家人の運転する自動車にて搬送することもある／ 749 ドクターカー（紹介先の）Q3-4 搬送先の専門施設から，
CAG 情報のフィードバックとして，どのような形で情報提供をいただけていますか（複数選択可）。
Q3-4 1）提供方法
a. CAG 情報を CD 動画画像として提供
b. CAG 情報を紙ベースで提供c. CAG 情 報 が ほ し い がフィードバックない
d. CAG 情報は特に必要ない

Q3-4 1） 搬送先からフィードバックを受ける時の方法

Q3-4 2）提供有の場合の内容
a. 血行再建前（□枝番□狭窄度）b. 血行再建後（□枝番□狭窄度）c. ステントの有無・種類
d. 次回の検査，再灌流の予定日
e. 退院後の治療薬剤
f. 詳細なし

Q3-4 2） 搬送先からフィードバックを受ける時の内容

20 （98）

CD 動画画像で

60.9％

紙ベースで

57.0％
3.9％

フィードバックなし

2.1％

特に必要なし
0

10

20

30

40

50

60

70

「記載なし」を除き，Hp と GP の回答を合計して集計した（n＝519）

85.9％

血行再建前
血行再建後

91.0％

ステントの
有無・種類
次回の検査，
再灌流の予定日
退院後の
治療薬剤

85.9％
62.1％
75.2％
0.4％

詳細なし
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

「記載なし」を除き，Hp と GP の回答を合計して集計した（n＝467）

19

Ⅰ．調査集計報告

Q3-4 2）a．血行再建前
① 枝番
② 狭窄度

Q3-4 2）a．血行再建前の情報の内訳
枝

番

24.4％

狭 窄 度

24.2％
0

10

20

30

「記載なし」を除き，Hp と GP の回答を合計して集計した（n＝467）

Q3-4 2）b．血行再建後
① 枝番
② 狭窄度

Q3-4 2）b．血行再建後の情報の内訳
枝

番

23.6％

狭 窄 度

23.3％
0

10

20

30

「記載なし」を除き，Hp と GP の回答を合計して集計した（n＝467）

Q4 専門施設の先生に伺います。
Q4-1 どのような形でのフィードバックを行なっていますか（複数選択可）。
Q4-1 1）提供方法
a. CAG 情報を CD 動画画像として提供
b. CAG 情報を紙ベースで提供c. CAG 情報は特にフィードバックしていないQ4-1 1） 専門施設がフィードバックを提供する時の方法

Q4-1 2）提供有の場合の内容
a. 血行再建前（□枝番□狭窄度）b. 血行再建後（□枝番□狭窄度）c. ステントの有無・種類
d. 次回の検査，再灌流の予定日
e. 退院後の治療薬剤
f. 詳細なし

Q4-1 2） 専門施設がフィードバックを提供する時の内容

Q4-1 2）a．血行再建前
① 枝番
② 狭窄度

Q4-1 2）a．血行再建前の情報の内訳

47.9％

CD 動画画像で
紙ベースで

69.3％

フィードバックなし

4.0％
0

10

20

30

40

50

60

70

「記載なし」を除き，Hp と GP の回答を合計して集計した（n＝326）

血行再建前

86.8％

血行再建後

91.5％

ステントの
有無・種類
次回の検査，
再灌流の予定日
退院後の
治療薬剤

84.6％
66.8％
81.8％

詳細なし

0.6％
0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

「記載なし」を除き，Hp と GP の回答を合計して集計した（n＝319）

枝

番

22.6％

狭 窄 度

21.9％
0

10

20

30

「記載なし」を除き，Hp と GP の回答を合計して集計した（n＝319）

Q4-1 2）b．血行再建後
① 枝番
② 狭窄度

Q4-1 2）b．血行再建後の情報の内訳
枝

番

21.9％

狭 窄 度

20.4％
0

10

20

30

「記載なし」を除き，Hp と GP の回答を合計して集計した（n＝319）

診療と新薬・第 50 巻

第 2 号（2013 年 2 月）

21 （99）20

Q4-2

第 33 回 冠不全研究会講演録

多枝病変の再灌流療法について伺います（複数選択可）。
a. 多枝病変の場合でも 2 枝
一緒に再灌流する
b. 多枝病変の場合は待機的に 2 回に分けて実施する
c. 病態により判断する
d. わからない
e. その他

Q4-2 多枝病変の再灌流療法
2 枝一緒に

12.9％

2 回に分けて48.5％

病態により判断

67.3％

わからない

1.0％

そ の 他

1.3％
0

10

20

30

40

50

60

70

「記載なし」を除き，Hp と GP の回答を合計して集計した（n＝303）＊その他
Hp：056 年齢，状況により異なります／ 346 バイパスへ／ 665 ケースにより

Q5 実地医家の先生と専門施設の先生に伺います。日本循環器学会学術委員会合同研究班では，「循環器病の診断と治療に関するガイドライン」を定期的に作成並びに改定を行っています。先生が日常診療でよく，参考とされておられるガイドライ
ンをお教え下さい（複数選択可）。
a. 心筋梗塞二次予防
b. 急性心筋梗塞（ST 上昇型）の診療
c. 急性冠症候群の診療
d. 冠動脈病変の非侵襲的診断法
e. 急性心不全治療
f. 慢性心不全治療
g. 冠攣縮性狭心症の診断と治療
h. 心房細動治療（薬物）i. 禁煙
j. 睡眠時呼吸障害
k. 性差医療l. 24 時間血圧計の使用基準
m. 心肺蘇生・心血管救急
n. 活用していないが今後活用したい
o. その他のガイドライン

22 （100）

Q5 日常診療でよく参考としているガイドライン
Hp

GP

50.1％

46.1％

心筋梗塞二次予防39.4％

急性心筋梗塞37.6％

急性冠症候群
16.6％

33.8％
38.7％

31.9％

冠動脈病変

15.4％

急性心不全治療

16.7％
32.7％

慢性心不全治療
28.0％

21.5％

冠攣縮性狭心症

44.3％

48.4％

心房細動（薬物）
7.8％

禁

10.7％

20

1.3％

性差医療

4.3％

24 時間血圧計

3.8％

心肺蘇生・心血管救急5.3％

今後活用したい10

14.7％

その他の GL

4.3％
30

12.4％

2.5％

7.6％

40

10.9％

煙

睡眠時呼吸障害

11.0％

50

21.8％

0

1.3％
0

10

20

30

40

50

＊その他
Hp：弁膜疾患の非薬物治療…6 件／AHA/ACC…4 件／肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症…3 件／感染性心内膜炎の予防と治療…2 件／大動脈瘤・大動脈解離診療…2 件／肺高血圧症治療…2 件／不整脈の非薬物治療…2 件／ ESC…2 件／ 060
不整脈関連，非心臓手術前の評価／ 204 肺塞栓 etc ／ 212 高血圧，糖尿病／
285 改訂直後のガイドライン／ 503 ASE
GP：010 活用していないが，今後も活用するつもりはない／ 258 弁膜症治療に関するガイドライン／ 307 弁膜症手術適応，先天性心疾患（手術適応）／ 383 感染性心内膜炎／ 436 抗凝固療法について／ 693 高血圧，高脂血症，糖尿病

Ⅰ．調査集計報告

Q6

21

先生が日常診療でみておられる緊急入院を必要とした急性冠症候群の患者さんの治療において特に苦労されたこと，印象に残る症例がありましたら，ご紹介下さい。
（例えば，治療法の選択に悩まれた症例
や転送するのが遅れて重篤になってしまった症例など，治療に苦労した症例や印象に残った症例がありましたら具体的にご記入下さい。
）

査の依頼があった患者さんで心電図を施行すると ACS
Hp

であった。
632 1．歯痛が主訴で見逃しそうになった。

【診断】

2．小さな穿痛性の心筋梗塞で見逃した。

040 不定愁訴より VSAP を疑い，Ach Prov test を行っ

650 心電図変化が明らかではないが，症状から疑い緊急たところ，spiral dissection となり，PCI を必要としてカテーテル治療を行った。

しまった症例。

662 急性心筋梗塞なのに胃カメラをまず施行してしまっ

041 症状が非典型的な場合（背部・放散痛 etc）

た患者。

071 労作性前胸部痛を主訴として来院した 58 歳男性。

676 ACS の Pt で，CAG にて 2 枝 total でどちらが ACS

冠動脈 CT 上，左前下行枝＃ 7 に 90％狭窄あり，安定の責任血管であるか区別がつきづらい症例あり。

狭心症と診断。PCI 目的で紹介状書きました。紹介状を679 胸痛発作が遷延して来院され，心電図では明らかな持って病院を出た際，いままでにない胸痛あり，他医にST 上昇はなく，軽度の ST 低下が非特異的にみられ，緊急入院となりました。IVUS 検査で不安定プラーク発

心筋マーカーは上昇しているが，心エコー所見では全周見されました。症状，狭窄度だけでは判断むずかしいと性の壁運動低下がみられている。冠動脈造影を行うと 3実感しました。安定狭心症といえど，なるべく早期に精枝病変（狭窄が同程度）であり責任病変がはっきりとし査必要と思います。

ない。高齢者であり CABG の適応は難しいと思われた。

121 胸痛があるが心電図がはっきりしない例で，数日後結局同日に 3 枝に PCI を行った。

ST 変化のある AMI になった。

804 採血，心電図，心エコーにて異常なしだが，狭心症

130 当直帯に急性胃腸炎にて入院。その後，心電図上再発を繰り返している方で，症状が毎回同じであろうと

AMI と判明→急いで転送したことがあります。

訴える方。症状が「のどの痛み」と atypical であること

149 安静時心電図上は問題なし→負荷で ST 低下戻らずがあった。症状の重要性はとても高いと思います。症状などは心配がなければ，異常があることも多いですが，命にかかわ

174 急性冠症候群が疑われたが，心電図上はっきりせることはないと感じております。

ず，紹介すべきかの判断に迷った例。

【重症例・急変例】

223 発症が何時間前かが特定できないことが多い。

039 心破裂253 安定狭心症ながら CT で LMT に 99％の狭窄あり緊

179 意識障害症例

急搬送すべきか迷った（結果的には大事に至らなかっ

259 UAP で入院。高齢者（＞ 80 歳）で CAG 等は入院た）。

時は希望されず，AMI となったところで CAG，PCI を

272 ACS で入院した際，新規発症の VSA か UAP か明

希望されたが，LMT 病変で最終的には心不全から人工らかでなく，その診断に迷うことがある。

呼吸器となり寝たきりになってしまった。

350 30 歳前後の若い男性で，胸部症状もほぼなく，心334 冠攣縮狭心症から心室性不整脈発症し，CPA 状態

電図変化もわずかで，心エコー等もはっきりと見えないとなり搬送され，硝酸剤にて ST 低下した症例（脳死と症例があり，時間をあけた心筋酵素採血で ACS と判明

なり 2 ヶ月後死亡）。

した症例があり診断に苦慮した。

349 RCA の血栓多量例，SAMI の free woll rapture

376 3 枝病変 or LMT を含む 2 枝病変で，緊急的に内科

409 LMT の ACS で CPA 状 態 で 搬 送 さ れ，PCPS，的治療を行うべきかどうか，判断が難しいことがある。

IABP，intervention 下して PCI を行い，低体温療法を

461 狭心症の治療歴があり胸痛で来院され ECG 変化あ

施行したケース。

り，CAG を行ったが変化なく，CT で大動脈解離であっ411 心肺停止た。

453 MI 後の VT storm → AMD で軽快

465 心窩部痛を主訴に近医より紹介があり，胃カメラ検455 3 枝病変（LMT 含む）ショックを伴う症例
診療と新薬・第 50 巻

第 2 号（2013 年 2 月）

23 （101）22

第 33 回 冠不全研究会講演録

510 重症多枝疾患，入院後心破裂

血管の治療中に VF から CPA になった。先に IABP を

524 冠動脈奇形

挿入しておくべきだった（最終的に救命し得た）。

532 心不全症状の遷延について治療に苦慮した。

207 3VD で AVR が今後必要とされると予想される人の654 心不全が強い人治療選択。

659 若年の VF 蘇生後 PCPS 症例

267 ACS では emargency op よりも，まずは PCI で迅速

666 IABP 挿入する前に VT，Vf となり IABP を挿入しに開通させた方が救命できると思っている。

たが，血圧回復せず，PCI できずに亡くなった症例。

294 2 枝が CTO で LAD 責任病変の AMI。LAD の PCI

685 PCI 後に左室自由壁破裂で緊急手術→生存

中に Vf となり，LAD だけ血行再建し，PCPS 装着し終

710 若年者で川崎病による急性心筋梗塞の患者さんで，了。しかしその後心不全により回復せず死亡。後で考え

CAG 所見がびっくりするくらいの多枝病変だった。

ると発症時に PCPS 装着後，完全血行再建すべきであっ

【合併症】

た。

054 認知症もあり，術後安静保てなかった患者さん。

531 吐血した場合に抗血小板剤をどうするか。

060 腎不全や重症感染症を合併した AMI による CPA 症

697 高齢者の ACS が増えており，また発症から時間が例。外科的加療が難しい状態にある AMI 後に生じた急たってから診断され紹介入院となったケースで，病状が性の MR や VSP 症例。

ある程度落ち着いている場合，いくつまで，またどの程

149 AS 合併

度の ADL の方まで CAG，PCI を行うか悩むことが増え

175 心不全を合併している患者に関してはある程度調節た。

をしてから送るようにしている。ST が上昇していれば717 遅れ心筋梗塞の再灌流時に no ﬂow になり，かえっすぐに送るが，していない場合は少し処置をしてから送て病態が悪化すること。

るようにしている。80 代後半や腎機能が低下している

809 発症時期不明であったり，時間のかなり経過してい患者は送りづらいため困る。

ると思われる AMI 症例に対する PCI 施行は，経過も含

227 多枝疾患，低心機能，腎機能低下の合併患者。

め苦労することが多いと思います。

315 心肺停止で救命より依頼（心筋マーカー上昇，心電【病診連携】

図変化はあるがベースに貧血あり。搬送時 Hb 4.0 台。

015 ACS が疑われる胸痛患者が，救急隊からの連絡で明らかに貧血が誘因となっている）。ベースに他疾患が当院を受診された。当院では，CAG は行えないが，近明らかに関与しているが，上記検査異常あるケースでは隣の施設が受入れ不可能とのことであった。当院で心電

全て consult され，その多くが受け持ちになってしまう。

図検査により急性心筋梗塞と診断し，初期治療（アスピ

412 ACS に大動脈解離が合併していた症例

リン，亜硝酸薬，適宜ヘパリン等の投与）の上，20 km

591 重症心不全合併の ACS

弱離れた専門施設に搬送し，一命をとりとめた。現在の662 胆石発作＋陳旧性心筋梗塞の患者

救急医療態勢では全ての胸痛患者を CCU 施設に受診さ711 spasm を併発した左主幹部 AMI 症例で，3 枝すべせることはできないので，確定診断や初期治療を行う役てが急性期に spasm をおこし（PCI 治療中）
，VT/VF と割も依然として必要だと思う。

なり PCPS 等を装着しての治療となった。

120 90 歳のおばあちゃん（かかりつけ）が胸部不快感

723 精神科を主体とする内科合併症病棟に主に勤務してで来院し，ACS が S/O され，専門医へ紹介しようとしいるが，無症状のことが多い。安静が保てない，病識がたが断固拒否され，自宅で AMI を起こされ亡くなられない。CAG が難しい場合がある。逆に不穏になること

たこと。

がある。

176 多枝病変→バイパスする時に手続きが遅れてしまう

770 RCA CTO，LMT AMI の 30 台男性。夜間 1 人で当こと。

直中に CPA で来院。救急隊に蘇生を手伝ってもらいな

449 搬送までの処置等に無駄に時間を費やして，状態のが ら，PCPS，IABP 挿 入 し，LAD，LCX 再 灌 流 し た悪化を招いた症例。

が，PCPS ＋ IABP でも BP たもてなくなり，翌日永眠。

663 搬送までの時間のロスが問題。

794 RCA CTO ＋ LAD の ACS。低拍出で周術期 VT/VF

776 他院にて STEMI と診断も walking で当院受診。受繰り返し治療に難渋。若い男性にて，退院後は移植やデ付にて CPA になった症例。救急車で搬送すべきであっバイス含めて紹介しました。

た。

798 ショック状態で入院。心不全合併例。

813 虚血性の心不全（不安定狭心症）の増悪があり紹介【治療法の選択】したが，紹介先で帰宅させ，その日夜心不全が増悪し，070 多枝病変患者さんで責任血管の血行再建後，非責任当院に受診した患者さん。再び紹介先に搬送し CABG

24 （102）

Ⅰ．調査集計報告するも術後脳梗塞を発症（糖尿病の合併あり）。72 歳女23

037 1．完全右脚ブロック例（ST-T 変化がわかりづら性。

い）【インフォームドコンセント・患者指導】

2．後壁梗塞例（12 誘導では明らかな ST-T 変化が222 1．若年者は症状があっても一度帰宅してから入院

わからなかった）の用意をして再来院しようとする方が多い。

067 初診時の EKG では異常なし，GERD かと思ったが

2．独居の方が多くなり，説明や治療についての説

その後診療中に症状再燃。心エコー中に ST が有意に上明が難しくなっている。

昇した症例。

454 家族に連絡がとれず充分なムンテラが出来ず，緊急

087 歩いてきた方で大きな心雑音，エコーで VSP。

カテになった場合がある（本人は承諾ありだが）。

108 心筋マーカー陰性の心筋梗塞

480 不安定狭心症の患者さんで，病状を理解いただけず236 OMI の患者で胸痛，CPK ↑，ECG の ST ↓あり，

入院いただけなかった。

ACS（AMI）（再発再燃）を疑ったが，スタチンによる504 本人の同意得られず入院させなかったが，後日横紋筋融解だった。

CPA で搬送された。

377 消化器症状を主に訴える患者さん。胆石発作で微妙

710 外来に定期通院している方で，半年ごとの定期心電に心電図が変化する症例で苦労した経験あり（過去に勤図で心筋梗塞が診断され，詳しく症状を聞いて，ようや務したすべての病院を含む）。

く症状を訴えた高齢者の患者さんがあった。

382 胃が痛いといって胃カメラをやってしまった。

814 入院拒否例

GOT，CPK 上昇に気付き，LCX 末梢の AMI であった。

【高齢者】

すぐに救急病院に搬送（ECG 不変）。

329 超高齢者（日常生活：可，認知症：無）の ACS の

406 明らかにおかしい人は専門施設へ行くことがほとん

対応について，搬送の可否を迷うことがある。

どであり，開業医のところには判断に迷う方が多い。

384 高齢者の非典型的胸痛

428 診察時間終了ぎりぎりに来院され，「急にボーっと633 超高齢。寝たきりの方の management

して寒気がして体が動かない。咽も痛い」と言われて来649 90 歳以上の超高齢の患者の紹介を受けた後の治療院。発熱もなく感冒でもなさそう…冷汗？

選択（PCI をするか，保存的にみるか）BP 102/78，P 47 bpm，心電図をとったのがよかった。

683 超高齢＋不穏で CCU をためらったことがある。

V1-5 で ST 上昇，AMI で緊急入院させた。

【その他】

458 急性心筋梗塞と診断し入院させたところ，タコツボ

206 他施設でワイヤーが通過したが，バルーンが抜けず型心筋症であった（CAG 正常）。結果から判断して誤診

そのまま搬送されてきたことがありました。

であった。

212 先週ステントが脱落してスネアーで回収しました。

587 心電図に典型的な所見のない患者！

石灰化が著明な時は要注意と考えさせられました。

れで 90％以上の狭窄がある患者さん）でも壁運動異常566 施設として不十分な点。

がはっきりしない患者。

と考え，心エコー（こ589 通勤時に胸痛あり。ニトロペンが効果ありとのこと
GPだが，重篤感ないために，運動負荷施行にて V4-5 でやや ST 低下？

虚血あり，心カテをするか冠動脈 CT に【診断】

するか悩み，冠動脈 CT で三枝病変であり基幹病院へ即016 激しい胸痛あるが，脈，血圧もよいので（家族より紹介したことあり。自覚症状が一番重要だと感じた。

狭心症なので EKG とりいれたのですが）様子をみてい601 非典型的症状のケース

たら，コーヒー残渣の吐物がみられ急性胃出血と判明し669 嘔気など消化器症状の場合にも心電図検査必要な場

た 84 歳女性あり。あわてずよく経過をみること大切。

合がある。長年の経験で，顔の人相や体格（いわゆる濃とくに深夜で人数も少ないときは大切。

い顔，胸毛がある，はげてる，こぶとりなどの特徴）の

026 来院時には症状が消失しており，心電図でも以前の人は積極的に疑っている。疑われる場合は心電図を何度ものと比較してわずかな変化しかなかったが，前日の症も検査し，わずかな変化を見逃さないようにしている。

状が典型的だったので搬送したところ，急性心筋梗塞

785 ECG で ST-T 変化がいつもの ECG と比べわずかにだった。

変化があり，念のため送ったら AMI だとわかり，安堵

032 40 代の男性で来院時は重症状であったが，1 時間した例があった。

30 分位前に胸痛（＋），身体所見，バイタルとも正常

786 80 歳台の高齢者の方で，道端で倒れていたが意識だったが，ECG とったら AMI だった。

清で胸痛もない状況で当院へ搬送。vital は問題なく，診療と新薬・第 50 巻

第 2 号（2013 年 2 月）

25 （103）24

第 33 回 冠不全研究会講演録

心電図検査を後回しにしたため，無痛性心筋梗塞で下壁【病診連携】

梗塞だったため，目の前で VT を起こし専門医搬送が遅003 紹介先の病院が空きベッドがなく止むを得ず救急隊れた経験あり。

に連絡して搬送してもらったこと。24 時間受入可能な835 心電図に異常を認めない 3 枝病変の急性冠症候群の病院があれば良いと思う。

患者がいた。ニトログリセリン舌下によって胸痛の軽快

006 胸痛，息切れ，心エコー等また，頚動脈エコーでのを認めたのが唯一の症状だったので，搬送するべきか悩

茎のある可能性のプラークなど，全て循環器受入れ可能んだ。

な病院に送っている。従って，急死は一例もない。

【重症例・急変例】

008 紹介病院からさらに転院入院となり，紹介状の返事

020 紹介先の病院で救急担当医と研修医の 2 名で対応しがもらえず，さらにレントゲンフィルムや心電図も紛失た患者が，循内専門医に診てもらう前にショックで死亡されてしまった。

したことあり。

017 診療所ですので，電話で連絡していただき，来院せ

109 最初の心筋梗塞発作後も仕事（肉体労働）に通い，ず必要な場合すぐ（病院に連絡し）救急車で病院にいっ

1 W 後再発作。初診診療中に死亡。

ていただく。紹介状，心電図 Date はすぐに FAX で病

171 その場で shock になり AED 装着した。救急隊に院 に 送 っ て い る。 最 近 の 胸 XP は Digital 化 の た め，

TEL して専門施設に TEL し搬送。urgent CAG, IABP

Schema CTR を書いて送り，後日もらっている。

挿入。

022 心筋梗塞を診断したら，何はおいても専門機関へ搬

208 不安定狭心症で専門施設に搬送した時に DES を留送が肝要である。

置し数日で退院したところ，VT を合併し意識消失し，027 半年前，朝胸部不快あり，当院に搬送の車の途中，再度同施設に搬送され ICD を植込みされた症例。

胸不感がつよく脱力つよく，来院時動けず，車中で診

498 特にリスクファクターがないのに，急に AMI に察，チアノーゼあり電話連絡で対応している病院を確なったとき。

保。救急搬送し事なきを得た 78 歳女性。膠原病，高血627 胸苦あるも at rest time であり，労作時では全然な圧，甲状腺機能低下の患者。今元気通院中。ECG もと

いとのことで，ECG に異常なく，帰宅後 chest pain にれず送った！

て救急入院した例。

050 急性冠症候群で遠方からの人が来院し，多枝重症冠641 症状が来院時消失し，心電図にも軽度 ST 低下のみ

動脈疾患と判明して適切な受け入れ先を探すのに苦労しだったが，帰宅後登山しててそのまま急死した症例。

た。

645 VT を起こす severe な冠攣縮性狭心症例。

061 総合病院の循環器内科へ通院している二次予防の患【合併症】

者さんが，胸痛で当院へ初診された。通院中の担当医と036 糖尿病で症状がない人がいる。

総合病院で診てほしいと TEL したが拒否され他院へ紹

571 LMT 病変で救命できた方が，退院後，アルコー

介した。患者を診ている医師として，人として，その対

ル，タバコがやめられず急死された（残念）。

応はどうかと思った。

799 ECG ST 変化がほぼなく，念のためのラピチェック

068 透析専門病院よりの ACS 患者さんのご紹介も増え陽性で搬送。CAG LAD 90％狭窄だった。超急性期 orているが，CAG 検査で冠動脈石灰化が強く Rotablator

CSA の合併の可能性症例。

治療が必要となる case も多い。更なる専門病院への紹【治療法の選択】介が必要な case にも遭遇することもある。

402 昔は少しでも疑わしいケースは即緊急紹介としてい119 救急車の対応がすこぶる遅い。

たが，実際に AMI や AP でなかったことも多く，患者

251 ドクターヘリを要請した。

や家族の肉体的，精神的，とくに経済的負担も大きく，

276 1．不安定狭心症の病名で送ったところ，研修医が最近では確実な AMI や ACS 以外は厳重な薬物治療と安帰宅させてしまい心筋梗塞になってしまった。

静等を指示し，万一の時の緊急 HP やそこへの紹介状を

2．切迫梗塞で送ったところ，病院では胸痛が消失

持たせ帰すケースが多くなった。以前，緊急紹介した方していたため帰宅させてしまい，自宅で亡くなっが計 2 日間 CCU へ入院し検査等を行い，高額な請求書た。結果異常なしの症例は多少の医療費の無駄にな（患者や家族にしてみれば法外な金額）を見て当院に相るが必要経費。結果異常ありは命に拘わるのできち

談（苦情）を言ってきたケースもあった。

んと検査（CAG）を実行してほしい。

627 症状軽微のみであるも専門医紹介→ CAG → stent

303 搬送先した。

327 冠疾患の疑いがあるが，専門医に送り異常なしと判断されることもあり得るので，もう少し具体的な搬送条

26 （104）

Ⅰ．調査集計報告

25

件が欲しい。

【高齢者】

335 症状が一旦軽快して，搬送同意を得るのに苦慮した。

024 老 人 で 他 疾 患（ 脳 梗 塞， 糖 尿 病， 多 発 自 然 骨 折

338 受入れ施設を探すこと（ほとんど基幹 hosp がとっetc）を有している方が多くなっています。病院でも入てくれますが，それ以外は遠い）。

院できずに何時間も待たされ結局帰され，また発作時に364 救急隊が無能のことあり。

同様なことが繰り返されることが多くなっています。

400 75 歳女性。高血圧，DM あり。年末に胸部不快あ031 1．女性 70 歳。昼間，胸苦しいと言われたが ECGり。時に胸が痛かった。近くの病院に受診。胸の X-P等特に所見がないために，ニトロペンを念のためにとり異常なし（循環器専門医のいない病院）。その後も出して帰宅させたが，その夜半，胸痛で他院に救急

胸 部 不 快 ス ッ キ リ し な い。 当 院 受 診。 診 断 に 悩 む。

入院して sterben。

ECG とったら V1-V3 QS パターン→循環器の専門病院

2．男性 80 歳。診療所に入ってきて受付で失神発へ紹介。AMI とのこと。入院治療，ステント治療受け，作を起こして倒れ，ECG をとりながら救急車を呼現在当院に受診中。

んだこと。

467 専門医に送る。

034 92 歳男性で急性心筋梗塞であったが，救急病院に

471 転送先 hosp を探すのが大変だった。

救急車で行ったが，年齢を理由に CAG などをしないま

548 受け入れ先が見つからない。

ま死亡してしまった症例。やり残したことがあったよう

626 搬送に同行すると外来がストップしてしまう。

な気持ちが 3 年たった今も残っている。

631 入院先まで救急車で 30 分。救急車に同乗すると外377 高齢者，認知症患者さんにおける診断は難しい。

来診療ストップして，他の患者に迷惑がかかる。

837 高齢者の心筋梗塞の pt でカテーテル治療後の安静

763 一番近い循環器専門病院に受けてもらえず，救急車とリハビリに苦労した。

で 1 時間近くかかる病院に救急車内で心臓マッサージを【その他】

しながら搬送した。

033 ACS の患者さんで緊急入院を必要とする症例でさ827 臨床症状，心電図，心筋マーカーのほとんどを患者らに心電図で典型的変化を認めない場合，トロップ Tの受入れ施設と連絡。受諾に時間がかかる場合困る。

テストを行いますが，試験紙の有効期限が短く，また一【インフォームドコンセント・患者指導】

検体使用で販売していないため，どうしても無駄がでて018 病識がなく，ACS でも帰宅希望した患者。

しまう。メーカーに一検体でも購入できるようにしてほ

095 患者家族への連絡がなかなかとれなかった。

しい。

111 不安定狭心症の患者さんがすぐに CABG の適応と068 関西より出張してきた方が AMI を発症し当院に搬なったため，本人，家族がとまどいを訴えた。

入され，緊急 CAG，緊急 PCI 及び 1 週間後に残存病変

355 心臓リハビリテーションが必要な Pt の運動制限がに待機的 PCI を行い，トレッドミル負荷を最後に終了

詳細不明なことが多いため，禁忌等の説明根拠がないた

し退院とした。知り合いの関西の循環器の先生に今後のめ苦労したことがある。就労再開の時期等。

治療をお願いし，現在は元気に同医に通院しているとの434 症状からは急性冠症候群が疑わしいのに来院時軽快こと。

していたため，とめるのも聞かず，専門病院への紹介を

122 もしかしたらぐらいの程度の kranke しか経験な断り帰宅。後日，再発して緊急入院となった。

し。救急車を呼んだことはなし。1 年に 1 人いるか位の489 入院の必要性を説明するもご本人の理解が得られ頻度。

ず，家人を呼び説得したケースがある。

626 スパスムによるものの可能性やタコツボ心筋症など

518 自宅で発症後，当院に連絡がないままに病院の一般

インターベンションの症例数のカウントにならないもの

外来を受診したため血行再建まで時間を要した。

に対しての扱いが冷たい。

533 若年者の VSA が疑われる症例。CAG を行うには時627 ダビガトランにて出血（鼻出血，血痰）期が早く本人の同意も得られないことが多く，どうして767 1．必ずモニター（＋）で対応しているが，幸い今も想定下での内服加療になるため。

のところ重篤な不整脈やバイタルの急変にはぶつ

550 ECG で ST 上昇の患者。救急車にて搬送を考えた

かっていない。

が，患者本人より拒否され自家用にて救急病院を受診さ

2．AED の実施，呼吸サポートが必要となった際れた。移動中に心不全，VT etc の危険があることをムに，開業医の診療所で Dr 1 人，Nrs 2 〜 3 人でどンテラしても了解されず病院受診された。確認診断はこまで出来るか，すべきか→不安もある。

AMI であった。

診療と新薬・第 50 巻

第 2 号（2013 年 2 月）

27 （105）

26

第 33 回 冠不全研究会講演録

Q7

先生が緊急入院を必要とした急性冠症候群の患者さんの治療で注意していること，工夫していることがありましたらご記入下さい。

776 可及的速やかな再灌流
Hp794 早期再灌流
809 すみやかな CAG による診断の確定と再灌流。

【早期の診断・治療】

814 早期再灌流

015 専門治療を行う施設へ搬送するまでの初期治療（ア【治療・薬物】

スピリン，亜硝酸薬，適宜ヘパリン等の投与）を行うこ

060 PCI 前に十分量のスタチン投与。

と。

070 1．冠動脈造影のタイミング

041 再発作起こさぬように搬送。

2．血栓吸引を行うか否か

149 疑わしきはカテ。

3．末梢保護デバイスを使うか否か

172 すぐに心カテをする。

128 緊急カテーテルを行う。

176 早い段階で冠動脈造影検査を行う。

130 徐脈を呈する場合（下壁病変），硫アト投与をし，

190 早期の心臓カテーテル検査施行（及び治療）。

HR（−）を確認して転送している。徐脈が改善しない

206 ガイドライン通り PCI までを早くする。

時は，一時ペーシングを考慮する必要があるため。

212 注意していること：できるだけ当日の CAG

203 極力β遮断薬を併用する。アスピリンを早期に使222 疑ったら入院させようと注意しています（工夫は特

用する。

になし）。

272 ST ↑の MI でも梗塞範囲が広くない場合は自院で228 時期を逸さないで CAG を行うこと。

内科的に対応。広範囲の前壁梗塞や心不全を併発してい294 可能な限り早期に完全血行再建する。

る場合は搬送する。その際，t-PA の投与をし，再灌流

295 door to balloon time の短縮。

性不整脈への対応として，マグネシウム，カリウムの補350 AMI であればなるべく早い再灌流を行う。

正，βブロッカーの投与などを行いながら転送してい393 早めに CAG を行う。

る。

409 door to ballon（血栓吸引）time の短縮と PCI に伴343 工夫ではありませんが，当院は透析 150 〜 160 人しう no reﬂow，slow ﬂow の防止。

ています。基礎疾患が DM 等多く，脳卒中，虚血性心430 迅速な再灌流。

疾患の合併多く，心筋梗塞等発症多いです。その際は近454 早期再灌流手術を速く行う。

くの大学病院にステント等行い，再び戻って HD 行いま

465 出来る限り一刻も早く CCU へ搬送するようにしてす。HD の患者は内服多いですが，さらに抗凝固剤の投います。

薬多くなり，患者に内服の指導に苦労しています。

504 バルーンまでの時間

349 slow ﬂow にならないように PCI して，心筋ダメー

654 door to ballon 30 分

ジ を 作 ら な い よ う に stable IAP の 治 療 と 違 っ て 心 筋

659 二次予防

salvage が目的なので，血管の美容治療のように PCI 自666 できるだけ速やかに CAG を行い，確定診断し治療

体の内容を変えている。

するようにしている（心臓 CT，シンチがないので虚血350 不安定狭心症であれば待機の CAG までにしっかりの診断が心電図だけなので）。

とスタチン等を使う。

686 近くに心臓外科がないので，まずは再灌流を確保す

372 高齢でも積極的に CAG を行う。

る。責任病変のみを治療する。欲張らない。

384 PPI を入れる。

697 特に ST 上昇型の ACS では少しでも door to ballon

392 人を集める。PCI の準備を急ぐ。

の時間を短縮（できれば 30 分以内）することを心がけ

453 早期βブロッカー導入 tryている。

461 プラークの安定化のため早期からのスタチン導入。

715 Door to ballon time の短縮のための迅速な対応。

519 β-blocker 早期導入

717 可及的速やかに血行再建を行うこと。

532 合併症を少なくする。

770 STEMI →一刻も早く虚血の解除

632 循環器に一任している。抗血小板薬の継続内服。

773 早期に血行動態の評価を実施。

663 薬物療法の継続とリスクファクターの管理

28 （106）

Ⅰ．調査集計報告

751 1．slow 〜 no ﬂow をなるべく起こさないように Fil

120 ACS が S/O されたらすぐに専門病院へ転送するこ

trap を結構使う（血栓吸引は全例）。

と。

2．スタチンを早めに内服。

175 適切な処置の出来る場所に早く送る。

770 1．UA/NSTEMI →病態により，場合によっては安27223 緊急入院の場合はできるだけ早く受け入れ側とコン定化させる。

タクトをとれるようにしたいと思います。

2．いずれも急性期の仕上がりに拘わらない（ISR

660 病診連携を利用してすみやかに搬送。

は AP で済むので，安定化の後，あとでいくらでも683 急変時にすぐカテ施設へ転送できる Back up 体制を

DES で治療できるため）。

早めに整える。

772 二次予防を中心とした抗動脈硬化作用をもつ薬剤投【患者とのコミュニケーション】

与。

040 不安とならないよう説明に時間をとるようにしてい814 PCI はシンプルに施行する。

る。

【診断】

056 ご本人，ご家族への充分な説明。

039 低血圧480 病態を理解し，今後の follw up（ENT 後の胸痛時

054 出血，アレルギーの既往歴あるか。

の対応 etc）に役立てていただけるように説明していま

149 自分でエコーをみる。

す。

182 初診時の心電図または，その経時的変化を丁寧に見

511 患者・家族への説明ている。

658 十分な患者さん，家族への説明を行うこと。

207 解離可能性を必ず考える。

796 CABG の可能性や IABP，PCPS の可能性まで IC す267 他の background に注意。

ること。

300 オーバートリアージ【患者指導】

411 見逃さないこと。

121 患者に疾患の重症度をいかに理解させるか（簡単に455 不整脈が出る可能性がある。CPK 値によって重症

PCI すると軽い疾患だと思われやすい）。

度をみている。

361 内服の徹底，生活習慣の改善

524 大動脈解離の除外

710 ふだんから早めに対応するように教育している。

551 見逃しがないように注意している（特に症状を詳細【その他】に聞くこと）。

149 紹介患者は必ず入院。

662 問診重視

179 基本に徹する。

【管理指標】

285 症状の程度と重症度は平行しない。

212 工夫していること：radial アプローチ

330 一般的なことをしている。

253 ECG，採血だけに頼らず自覚症状や risk factor など

710 患者さん本人または，救急隊からの問い合わせの内に留意し，ACS を見逃さないように注意している。

容によっては，当院外来には来院しないで，直接専門施

261 12 誘導 ECG で閉塞血管部位を事前にある程度推定

設へ行くように指示する。

している。
315 CK の推移を確認。心電図変化の check。

GP

412 症状の推移
510 全例 CAG にて評価。可能な限り右心カテ留置。

【早期の診断・治療】

650 血圧管理，血行動態や急性期合併症。退院後の心リ

013 可能であれば自院で心電図をとってから，専門の施

ハの継続。

設へその心電図とともに患者さんを送る。

762 抗血小板薬を新規に投与開始する場合は，出血性合043 ストップウオッチ，各作業時間のチェック。早期搬併症の有無に注意している。

送の参考にしている。

798 術後の合併症

082 救急車を使って移動させる。医師が必ず同伴。

818 急に病状が悪化することがあるので，常に注意をし

095 アスピリンやニトロールを投与しておこうと思うている。

が，血圧の低下等で実際は困難なことがあるので，でき【病診連携】

るだけ早く搬送することを心がけている。この間患者に

015 1．搬送までの時間を可能な限り短縮すること。

これから起こるであろうことを手短に説明している。

2．参照できる検査データがあれば（腎機能等）情106 ACS が疑われたらすぐに搬送を選択へ。

報提供すること。

187 迅速に診断し対処するのみ。
診療と新薬・第 50 巻

第 2 号（2013 年 2 月）

29 （107）28

第 33 回 冠不全研究会講演録

258 迅速な対応，処置は全身の動脈の病変を有している可能性を常に念頭に置

332 早く専門施設へ行っていただく。

いている。

333 絶対の安静を保たせる。ストレッチャとして救急車

107 定期的に検査を行う。

による搬送。

208 クリティカルパスまたは，それに準じた定期検査

364 直ちに抗血小板剤を投与。

（ECG，XP，Holter，UCG）を行う。退院直後は 14 日

428 必ず救急車で搬送し，ルート確保を行う。

処方としている。

582 できるだけ早く搬送できるように。

243 早期の AMI 患者さんでは血液の変化等の出現が遅615 一次予防を十分行うこと。

いため，ECG，症状に注意をしている。

669 2 次予防，冠危険因子のコントロールを積極的に。

250 問診をよくとること。ECG。

743 疑わしいときは迷わず，CAG or Coronary CT

471 risk factor ↓786 搬送前の静脈確保の補液内にヘパリンを混注してお498 Risk factor に注意している。

くことくらいしかしていません。

548 不整脈の管理。

793 詳細な問診，迅速な ECG，VCG，判断。

714 不整脈の出現に常に目を配る（処置室に患者一人に807 診断，治療とも迅速に行うことが必要なので，スしない）。

ピーディに対応するよう注意している。

【病診連携】

837 できるだけ早く心カテ検査ができるように工夫。

003 糖尿病合併例などは専門は違っても糖代謝等にも留【治療・薬物】

意して，後に我々開業医に逆紹介してほしい。

003 抗血栓薬については新薬が登場。開業医は選択に困

020 送る前に循内の Dr に必ず TEL で説明しなくてはることが多い。

だめと思いました。

108 AMI 確定であれば紹介先の指示でアスピリン，プ

026 疑わしきはまず専門施設へ送っている。

ラビックスの経口しておく。

033 専門施設の先生方とのコミュニケーションを大事に

119 バイアスピリンもしくはバファリンの内服は当院でしている。

行うようにしている。

050 出来るだけ速やかに緊急施設に搬送出来る様に，ま171 DIV を行う（keep）。

たショック状態に陥らせずに先方に到着出来るように工265 バイアスピリン 2 錠を投与し，できる限り救急車に夫している。

は同乗する。緊急用の薬剤を持参。

276 今は急性冠症候群の病名を間違いなく伝えるように

269 1．血管確保，硝酸薬投与

している。

2．アスピリン投与

434 すみやかに専門病院へ紹介。

3．必要なら酸素投与

467 専門医の指示に従っている。

374 残存，DES 抗血小板剤の投与期間489 緊急入院をした施設の Dr と連絡を取り，緊急入院

428 全例ではないが症例によりフランドルテープ貼付。

が必要となった場合，速やかに受け入れてもらえる体制

458 血管確保。ニトロ持たせる。

を作っている。その際，運動レベルや生活習慣の指導に627 メタボの内科的，積極的治療。特に EPA はエパ

ついても確認している。

デール（ジェネリック以外）を処方すること。LDL は

518 夜間は電話での問診だけです。疑ったら専門施設に保全にコントロール。

連絡をとり，搬入を要請する。

630 必ず，キシロカイン 50 mg iv × 2 回，バイアスピリ

605 まず連携している専門医療機関へ出来るだけ早く送ン 100 mg 内服させる。

ること。

728 O2 吸入。フランドルテープ貼付。

609 専門施設と連携して，心臓リハビリテーションに取【診断】

り組んでいる。

382 歯痛，胃痛，肩痛でも AMI を疑う。

631 不整脈死を防ぐには救急車に同乗する必要あるが，839 心室性不整脈リスク，心不全リスク

一人医師で対応が困難。

【管理指標】

767 迅速な連携（最小の時間で対処，説明をし），搬送

068 緊急 PCI を要するような ACS 患者さんは，冠動脈先との連絡と搬送手段（救急車）の確保，要請を可及的のみならず下肢動脈の病変（ASO）を合併しているこ

速やかに行うことに尽きる。

とや，腎動脈狭窄を合併していることも多く，必ず下肢785 なるべく早く専門病院へ送ること。

動脈エコーや腎動脈エコーを行い，場合によっては下肢【患者とのコミュニケーション】

血管拡張術や PTCR を行うこともある。ACS 患者さん

080 細かい症状でも自己診断しないで教えてくれるよう

30 （108）

Ⅰ．調査集計報告

29に。

用方法と効果がなかった時の救急受診についての説明）

335 生命にかかわる病状を説明。

405 家族への啓蒙

587 最近は安全に緊急の冠動脈造影検査が出来る体制に

471 自宅での Bp check

あり，患者さんには造影検査をぜひ行うように説明す

641 退院してからの生活指導と服薬の重要性

る。

【その他】

721 精神的なストレス・恐怖感の緩和

022 常識的対応のみ

799 症状の経過をより詳しく聞く。

135 開業医に ACS が来院することは少なくなった。

830 患者が入院したい病院にできるだけ（可能な際に168 スタッフのトレーニング

は）搬送院している。

402 費用対効果【患者指導】
318 胸痛時の対処方法（ニトロール舌下，スプレーの使Q8

テーマに沿った質問等がありましたらご記入下さい。（お答え頂きたい先生がおられましたらご記入下
さい。）

Hp

GP

【治療選択について】【治療選択について】662 CAG 正常所見の胸痛患者の治療経過観察法

018 af を合併した ACS に対する抗凝固（血小板）薬の697 ACS に対する DES の保険適応が認められたが，ど使い方（慢性期にて）。

ういうスタンスで ACS に対して，DES，BMS を使い分

050 急性冠症候群の場合の緊急治療に DES の使用はどけているか聞きたい。

れ位現在認知されているのでしょうか？

723（精神科を主体とする内科合併症病棟に主に勤務し275 急性冠症候群と抗血小板剤，抗凝固療法の最近の動ているが，無症状のことが多い。安静が保てない，病識向。特にダビガトラン，リバロキサバンの使用と抗血小がない。CAG が難しい場合がある。逆に不穏になるこ

板剤の併用について。

とがある。）このような場合，必要であればロヒプノー

463 心筋梗塞二次予防。心房細動の薬物治療。

ル etc を使用し，麻酔下でも CAG を施行すべきか。ま

【検査・診断について】た麻酔に伴うリスクはないでしょうか。ぜひ専門の Dr

006 結局症状が一番大事だし，上部消化器症状でもにお教えいただきたい。

EKG を施行している。緊急のトロップ T check が出来【検査・診断について】たらいいと思っている。

070 FABP，Trop T などの検査の特異度 / 感度について【その他】

教えてほしい。

006 頚動脈エコーで狭窄がある場合，冠血管病変は何％666 Door to balloon time を短縮するためにすべきこと。

くらい存在しているか。逆にまた，腎不全の患者さん【その他】（透析前）冠硬化はどのくらい（％）あるか。

121 不安定狭心症の Troponin T（＋）と ST ↑型 MI は522 各ガイドライン遵守率を出して頂きたく存じます。

同じ MI という病名にすべきでない。

716 夜間休日の当直帯において：胸痛，ECG 変化で循272 日本人の心筋梗塞，冠疾患に関する疫学的な成績。

内 Dr へ連絡をと説明しても，遠慮して心筋逸脱酵素のたとえば地域別発症率の違いとかリスクファクターの欧上昇を確認してからコールがかかるため，緊急 PCI が米との違いなどわかれば，そのテーマで今後調査結果を遅れてしまう。何か工夫は？（当院は常に循内医が当直

知りたいと存じます。

しているとは限らないため）診療と新薬・第 50 巻

第 2 号（2013 年 2 月）

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