洛和会病院医学雑誌症

Vol.25：71−74, 2014例

初発症状が両側難聴であったANCA関連血管炎症候群
洛和会音羽病院

荒木

耳鼻咽喉科・頭頸部外科

倫利・奥洛和会音羽病院

住田雄介・松村麗腎臓内科・リウマチ科

鋼一・原田幸児【要旨】
両側性の滲出性中耳炎の治療中に進行する両側性感音難聴を生じたことを契機にANCA関連血管炎の診断に至った症例を経験した。MPO-ANCA陽性の限局型GPAと考えられ、耳鼻咽喉科的にはANCA関連血管炎性中耳炎の状態であった。副腎皮質ステロイドとシクロフォスファミドの投与で聴力は初診時と同等まで回復した。
Key words：ANCA関連血管炎性中耳炎、多発血管炎性肉芽腫症、難聴、MPO-ANCA【はじめに】

2011年3月15日から左耳の耳閉感があり耳鼻科を受診し、ANCA関連血管炎には多発血管炎性肉芽腫症（GPA）、左滲出性中耳炎を指摘された。聴力は両側の高音漸傾型感顕微鏡的多発血管炎（MPA）、アレルギー性肉芽腫性血管音難聴で左側は混合性難聴であった（図1）。鼓膜切開にて炎（AGA）が含まれる。耳症状を初発とする症例の報告も症状は軽快するが短期間で滲出液貯留を再発するため近医みられ、疾患概念としてANCA関連血管炎性中耳炎（Otitis

耳鼻咽喉科で耳管処置による保存的治療が継続されていた。

media with ANCA associated vasculitis, OMAAV）が提唱

8月末に両側の難聴が進行するため、9月2日に再度当院耳鼻されている。

咽喉科へ紹介された。

我々は両側性の滲出性中耳炎の治療中に進行する両側性感音難聴を生じたことを契機にANCA関連血管炎の診断に至った症例を経験したので報告する。
例】

患者：72歳、男性

主訴：両側難聴

250周波

図1

初診時聴力500数（Hz）

10002000

聴 力 レベル【症125‒20‒100102030405060（dB）708090100110

既往歴：糖尿病、胆石、狭心症、肺化膿症
現病歴：2011年1月に右結膜の充血を自覚し眼科を受診する。腫瘍が疑われたため7月に摘出術を受け炎症性肉芽腫の所見が認められた。悪性所見がなく点眼薬で経過観察となった。

− 71 −

4000

8000

症例

聴力は両側の高度混合性難聴を呈し（図2）好酸球性中定されていたが、ステロイドパルス後にも新たな鼻中隔病

耳炎、Wegener肉芽腫症、内耳自己免疫病との鑑別が必要

変が出現したためシクロフォスファミド（CY）も併用すると判断しANCA、血算などを提出した。9月3日に鼓室内貯こととなった。メチルプレドニゾロン1g×3日×3回ののち留液の排液のため鼓膜チューブ挿入をおこなったが、左側プレドニゾロン40mg/日に加え、CY750mg/月の投与が行は淡血性耳漏が多くチューブは挿入できなかった。鼓室内

われ、耳、鼻および肺の病変と炎症反応は徐々に改善した。

貯留液は淡血性漿液性で好酸球性中耳炎は否定的であった。

退院後はステロイド経口投与とIVCY継続となり6コース施高度の感音障害を認めるため9月5日に突発性難聴に準じた行された。その後は寛解維持のため経口ステロイドはプレ副腎皮質ステロイドホルモン投与のため入院となった。

ドニゾロン15㎎ /日で継続され漸減を予定している。聴力はゆっくりとした改善が続き、初診時と同等の聴力レベル

250500波数（Hz）

10002000となった（図3）。
4000

8000

125
‒20‒100102030405060（dB）708090100110

250

周波

図3

寛解後聴力

500数（Hz）

1000

2000

4000

8000

聴 力 レベル

聴 力 レベル125‒20‒100102030405060（dB）708090100110

周図2

再診時聴力

9月2日の血液検査結果は白血球 4.3×103/μl（Neutro 62.4%、Ly 24.8%、Mo 5.6%、Eo 6.3%、Ba 0.9%）、赤血球4.56×106/μl、ヘモグロビン 11.1g/dl L、血小板 219×103/μl、ALB 3.8g/【考察】

dl、BUN 14.5mg/dl、CRE 1.0mg/dl、HbA1c（JDS）7.1%、

ANCA関 連 血 管 炎 の う ち 多 発 血 管 炎 性 肉 芽 腫 症

IgG 2,934mg/dl、IgM 43mg/dl、IgA 286mg/dl、非特異的IgE（granulomatosis with polyangiitis, GPA、Wegener肉 芽 腫

633IU/mL、RF 21U/ml、CRP 2.41 mg/dl、血沈1h 112mm、症）は気道に肉芽腫性炎症を生じ、腎には半月体形成性腎炎、

PR3-ANCA（ELISA）＜10EU、MPO-ANCA（ELISA）116 EU、壊死性肉芽腫性血管炎を認め、多くの症例でPR3-ANCAを免 疫 複 合 体（C1q）1.9μg/mL、 免 疫 複 合 体（mRF）4.2μg/検出する。上気道病変で初発する症例が多いとされ下気道、mL、CH50 73.5/mL、C3 169mg/dL、C4 42mg/dLであった。

腎へと進行する。上気道、下気道、腎の病変がそろうもの

入院直後の診察、検査にて炎症反応上昇、両側滲出性中耳を全身型、上気道、下気道の単数または二つの臓器にとど炎、鼻中隔粘膜びらん、副鼻腔炎、および肺の多発結節影をまるものを限局型とよぶ1） 。

認めた。以上からウェゲナー肉芽腫症（GPA）が強く疑われ、本症例はMPO-ANCAが陽性であった点を除き、主要症主科は腎臓内科・リウマチ科に変更となった。鼻粘膜および状から診断基準に従いGPAと診断され速やかに治療が開始

腎生検が施行されたが、あきらかな肉芽腫や血管炎の所見はされた。結果として聴力を含めて機能障害はほとんど起こ得られなかった。上気道と下気道に病変を認め、ANCA陽性さずに寛解導入されている。特に聴力は一旦聾となると回であることからGPAとして治療が開始された。

復しないとされており、聴力予後は治療開始時期に依存す当初ステロイドパルス＋経口ステロイドによる治療が予るため早期診断が重要と考えられる2）。

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初発症状が両側難聴であったANCA関連血管炎症候群

GPAのうち初診時に耳病変を認めた症例は47%との報告確実例となる。もあり頻度が高い3）。また、MPO-ANCA陽性の急性感音難上気道病変のみの限局型GPAではANCAが検出できない聴や顔面神経麻痺を伴う中耳炎の症例が報告されている4）。

ものや典型的な病理組織所見が得られない症例の報告も散GPAによる中耳炎とMPO-ANCA陽性中耳炎では非常に似見する。「厚生労働省難治性血管炎に関する調査研究班によ通った臨床像を示すことが認識されてきており、ANCAる診断基準」を満たさない場合には、経過観察となり全身関連血管炎性中耳炎（Otitis media with ANCA-associated症状が出現してから治療されているのが現状と考えられる。

vasculitis, OMAAV）と呼ばれるようになっている5）。臨床

現在の上記診断基準ではこれらの症例の早期診断は困難と像として ①抗菌薬および鼓膜換気チューブが無効、②鼓室・言わざるを得ない。ANCA関連血管炎性中耳炎についても、乳突腔に貯留液または肉芽を認める、③急速に進行する骨中耳病変のみを呈して片側性であったりANCAの上昇が認導閾値の上昇、④血清PR3-ANCAまたはMPO-ANCAが陽められない場合には、生検までは行われず経過観察となる性を示す、⑤鼻症状を合併する、⑥肺、腎病変を合併また可能性が高い。担当医によって積極的な精査がなされなけは続発する、⑦肥厚性硬膜炎を合併または続発する、⑧中耳・れば早期に診断することは困難であろう。

乳突洞の生検で血管炎または巨細胞を認める、⑨顔面神経GPAは早期診断により生命予後の改善、さらには各臓器麻痺が合併または続発する、⑩進行するとくも膜下出血での機能予後の改善が期待できる。ANCA関連血管炎性中耳死亡するが挙げられている。

炎とともに上気道限局型GPAについて症例の集積がなされ本例に類似した経過をとる疾患として、コレステリン肉て臨床像がさらに明確になり広く周知されること、診断確芽腫症、好酸球性中耳炎、結核性中耳炎、悪性外耳道炎、定のためにANCAの測定感度が改善されることが必要と考中耳腫瘍、内耳自己免疫病を考慮する必要がある。これらえる。のうち、両側同時に感音障害が急激に生じる可能性がある

本症例では骨導閾値上昇は中耳病変が消失したのちものは好酸球性中耳炎と内耳自己免疫病であり、本例の場合ゆっくりとした改善が見られ、高度感音難聴であったにもは鼓膜所見と中耳貯留物の性状から比較的短時間に鑑別すかかわらず初診時の聴力レベルまで回復している。ANCAることができた。最近になってANCA関連血管炎性中耳炎

関連血管炎性中耳炎による内耳障害のメカニズムは不明での診断基準案が提案され（表1）、本症例は1、2、3を満たしあるが、中耳の炎症が蝸牛窓から内耳に波及する病態より

表1

ANCA関連血管炎性中耳炎（OMAAV）診断基準（案）１．抗菌薬または鼓膜換気チューブ無効の難治性中耳炎を呈する。
２．急速に進行する骨導閾値の上昇を認める。
３．血清PR3-ANCAまたは血清MPO-ANCAが陽性である。
４．生検組織で①または②のいずれかがみられる。
① 巨細胞を伴う壊死性肉芽腫② 小・細動脈の壊死性肉芽腫性血管炎
５．下記の疾患が否定される① 結核性中耳炎、② コレステリン肉芽腫③ 好酸球性中耳炎、④ 腫瘍性疾患（がん、炎症性線維芽細胞腫など）
６．参考所見：本疾患では下記の症状・所見を合併または続発することが多い① 耳以外の上気道病変、肺病変、腎病変② 顔面神経麻痺③ 肥厚性硬膜炎⃝確実例：1+（3または4）が見られる。
⃝疑い例：1+2+5が見られ、かつプレドニゾロン0.5㎎〜1.0㎎ /㎏、シクロホスファミド25〜50㎎ /bodyの投与が著効する。
（文献5より引用）− 73 −

症

例も血管炎による血管条障害が生じる病態の方が経過を説明

3）Harabuchi Y, et al：Clinical manifestations of

しやすい。また、回復が持続している点でも直接的な有毛granulomatosis with polyangiitis（Wegener's細胞障害ではないことを示している。血管炎による機能障granulomatosis）in the upper respiratory tract seen

害が聴力レベルに反映していると考えられ、症例によって

by otolaryngologists in Japan. Clin Exp Nephrol. 2013.

は治療効果を示す指標となる可能性が示唆される。

[Epub ahead of print]4）東【結語】

直人

他：MPO-ANCA高値陽性で、高用量ステロイド薬と免疫抑制剤による治療が奏効した難治性中耳炎

ANCA関連血管炎性中耳炎、限局型GPAの症例を経験した。早期診断が望ましい病態であり、疑われる症例についの一例. 日臨免疫会誌33：99-104, 2010.
5）原渕保明ては積極的に診断を進めていくことが必要と考える。

他：【血管炎症候群−新しい分類と名称−】

微小血管性血管炎

多発血管炎性肉芽腫症（GPA）の上気道病変とANCA関連血管炎性中耳炎（OMAAV）〈Small【文献】

1）尾崎承一vessel vasculitis Upper Respiratory Tract Lesion of
他：ANCA関連血管炎の診療ガイドライン.

厚生労働省難治性疾患克服研究事業、東京、2011

Granulomatosis with Polyangiitis（GPA）and Otitis
Media with ANCA-associated Vasculitis（OMAAV）〉.

2）内田 真哉 他：両側聾が改善したANCA関連血管炎による難治性中耳炎. Otol Jpn 23：92-97, 2013.

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最新医68： 187-195, 2013.