別冊

歯周外科の基本テクニック
術前検査からメインテナンスまで

［編集］

和泉雄一
小田茂

菊池重成
秋月達也

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2．歯周外科を行う前に❷適応症，禁忌症および避けたほうがよい症例と患者
菊池重成

Shigenari Kikuchi1）

東京都・きくち歯科医院

1）

歯周外科治療の適応を考えるうえで，最も参考と形態不良の改善のためにこれらの条件を満たさなくすべきは日本歯周病学会が作成したガイドラインても手術が行われることもある．術式の選択は治療「歯周治療の指針 2015」である（図 1，2）
．これ目的と骨欠損形態により決定される 1）．によると，歯周外科治療の適応となるのは，①歯周また歯周外科治療を行うためには，下記の 4 項

基本治療を行っても，深い歯周ポケットが残存して目を満たしている必要がある．

いる場合，②軟組織および硬組織の形態異常によりプ①患者への説明が行われ，同意が得られていること

ラークコントロールの不良や歯周炎の再発が起こりや②患者の全身状態がよいこと

すい場合，③審美障害や適切な修復・補綴物の装着を③患者の口腔衛生状態がよいこと妨げるような解剖学的形態異常などである．

④喫煙していないこと

歯周外科治療を行うには，これに先だって歯周基

上記の条件が満たされていない場合には原則禁忌

本治療を行い，その効果を判定し，治療後の歯周組となるが，喫煙や全身状態などについては事前に予織の状態を評価するための再評価を行う．歯周ポ

想されるトラブルや危険性を説明し，患者の希望やケットの深さが 4mm 以上，プロービング時の出血病態，歯周外科治療を受けることによるメリットな（＋）が歯周外科治療適応の目安となるが，歯肉のどを勘案して総合的に判断する必要がある．

組織付着療法

垂直性骨欠損切除療法

水平性骨欠損18切除療法
図2

・歯肉弁根尖側移動術＋骨切除・整形術

・骨移植術
・歯周組織再生誘導法（GTR 法）
歯周組織再生療法
・エナメルマトリックスデリバティブ（EMD）を応用した手術法
・その他の生物学的生理活性物質を応用した手術法

組織付着療法図 1 歯周治療の指針 2015
歯周外科治療の適 応を考えるうえで，最も参考とすべき ガイドライン

・フラップキュレッタージ（アクセスフラップ手術）
・ウィドマン改良フラップ手術

・歯周ポケット掻爬術
・新付着術（ENAP）
・フラップキュレッタージ（アクセスフラップ手術）
・ウィドマン改良フラップ手術
・歯肉弁根尖側移動術（＋骨整形術）
・歯肉切除術

骨欠損形態と主に選択される歯周外科手術法（日本歯周病学会，20151) より）

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図 3 プラークコントロール不良
セルフケアによるプラークコントロールがまったく改善されないため，このような状況での歯周外科手術は適応外である

図 4 重度糖尿病の患者のメインテナンス
重度糖尿病のため車椅子での生活になっているが，定期的な SPT を受け，口腔衛生状態を良好に維持しているかもしれない．遅刻や予約のキャンセルが多いという患者サイドの要件

ことは，今受けている治療よりも私事のほうが優先順
位が高いということなので，歯周病学的に理想の治療

ここではもう一歩踏み込んで患者サイドの要件をを追求せずに，患者と治療のゴールをどこに設定する詳細に考えてみる．のかについてよく話し合って決める必要がある．

1）患者のパーソナリティー

2）全身状態外科治療を行うことで新たな問題を生じるおそれコントロールされていない糖尿病や高血圧，6 カ月がある患者に対しては歯周外科治療の適応を慎重に以内の心筋梗塞の既往，妊娠中，止血困難な状態など，判断する必要がある．具体的には，①過剰な期待を観血的処置を行うことのリスクが高いケースでは歯周している方，②恐怖心が強い方，③神経質で治療に外科治療の適応を慎重に判断する．同じ外科処置で対して過敏な反応をする方，④歯周治療の基本はプある難抜歯の可否を基準に考えるとよいだろう．全身ラークコントロールを中心とするセルフケアである状態がよくない場合にはやむを得ず非観血的処置にとことを理解されていない方（図 3），⑤良好な信頼どめることもある（図 4）．内科医と全身状態について関係が築けていない方，などである．

相談し，コントロールされれば外科治療が可能となる

また，遅刻や予約のキャンセルは患者の無言の抵抗場合もあるので，医科と緊密な連携をとる必要がある．

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歯周外科当日の術前準備と浸潤麻酔

②××③×
①

図 5 歯や口腔外皮膚にレストを置き，右手中指を筒に添え，ときには左手も使用して刺入および組織内での針先のコントロールを行う

図 6 麻酔時の刺入，薬液注入の注意点①麻酔針によるオトガイ神経損傷に注意，②ポケッ
ト内刺入による麻酔薬漏出に注意，③強圧による歯肉，粘膜の組織損傷に注意範囲を設定する．通常 1～2 歯のデブライドメント

ケットは付着組織が破壊されているため，ポケットを目的とした歯周外科治療においては頬側 2ml，舌付近の歯肉に麻酔針を刺入し，針先が歯肉を貫通し口蓋側 2ml，計 4ml の局所麻酔薬量を用いる．てポケット内に入ってしまうと，薬液が漏出する恐再生治療を行う場合は，当然のことながら歯周支れがある．病変部より根尖側組織に薬液を注入し，持組織の喪失が大きく，骨欠損も深い状態にある．

浸潤させてポケット部の麻酔を奏効させることが大そのため，術野はより広くなり，骨欠損内部のデブ切である．

ライドメントも必要となるため，局所麻酔が必要な

また，強い注入圧により組織損傷や循環障害が起範囲も広くなる．さらに再生治療では，術部の完全こり，術後に歯肉の潰瘍や壊死が生じることもある．

閉鎖が重要なことから，歯肉弁の完全閉鎖を可能に

特に上顎口蓋側歯肉は注入圧が強くなりがちであり，する骨膜減張切開が必要となる場合もあり，減張切注意が必要である．麻酔薬の漏出や強圧による組織開を行う範囲に応じた術前の麻酔が必要となる．ま

損傷を防ぐには，注射筒の押子を親指で押している

た欠損底部が深くなり根尖に近接することも多いた

ときに感じる反発圧を薬液注入に対する生体の組織め，生活歯の場合は歯髄まで麻酔が奏効するように圧としてとらえ，定圧，弱圧を心がける（図 6）．

根尖付近にも麻酔範囲を設定する．
歯周外科時においては，術中に患者さんに痛みを術部浸潤麻酔範囲の決定

全く感じさせないよう，術前に必要十分な量の局所麻酔を行い，確実に奏効させることが最も重要であ

術前の臨床検査，X 線から歯周外科のシミュレー

る．術前にしっかり麻酔し，治療中に痛みを全く感ションを行い，切開線の位置などから局所麻酔を奏効じない状態で処置を行うと，術後疼痛が緩和されるさせる範囲を想定し，刺入点の位置を決める（図 7）．という報告もある（先制鎮痛）．
一方，確実な麻酔を意識するあまり，麻酔薬の注術中に痛みが生じたときは入が強圧にならないように注意することも必要である．強圧で薬液を注入すると，歯周ポケット内に薬術中に痛みが生じた時点での追加麻酔は効きにく液が漏出したり，麻酔を奏効させたくない周囲の疎いので，必要十分な量の局所麻酔を術前に行っておな結合組織に薬液が拡散してしまい，麻酔効果が減くことが大切である．追加麻酔は，すでに組織に注弱する可能性がある．歯周外科の目的部位の歯周ポ入された麻酔薬により組織の pH が下がり，浮腫が歯界展望別冊／歯周外科の基本テクニック

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Cha2．浸潤麻酔②②②⑧②② ②②②②②②⑤⑧②②②②

図 7 術前の歯周外科シミュレーションに応じた麻酔範囲の決定
術前診査により術部のアタッチメントロスや骨欠損状態をイメージし，歯周外科のシミュレーションを行って術部切開線を決定する．そして，術野ならびに切開線に応じて麻酔範囲を決定する（口腔内写真内の数値はプロービングデプス値）

生じて浸出液が増加していることから，効果が減弱するするとされている（タキフィラキシー）．

しかしながら，再生治療の場合は粘膜骨膜弁の剥再生治療のための外科処置では，欠損内部の郭清離範囲が広いため，追加麻酔を確実に効かせることなどの処置に予想よりも時間がかかることがある．

が困難な場合も考えられる．このことからも，術前手術終盤で麻酔が切れ，患者さんが痛みを訴えるよの麻酔を必要十分に行っておくことがきわめて重要うなった場合，どのように対応すればよいのであろである．

うか？
まず痛みを感じる部位を特定し，部位に応じて麻術後のペインコントロール酔を追加する．追加麻酔を行う部位としては下記の選択肢があげられる（図 8）．

歯周外科による生体への侵襲はそれなりにあるた1. 粘膜骨膜弁の根尖側の粘膜下にフラップの内側め，術後の痛みに対するペインコントロールを考慮することもある．この目的で縫合終了後に局所麻酔から麻酔する
2. 粘膜骨膜弁の外側から剥離されていない粘膜内薬を使用する場合，麻酔薬として血管収縮薬の入っていないメピバカイン（スキャンドネスト®）は組に麻酔する
3. 骨小孔を介して骨内に麻酔する

織に血流阻害を起こさないことから，好ましいと思4. 歯根膜内に麻酔する

われる．

5. 縫合時の痛みの場合，縫合部歯肉根尖側に麻酔

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4．剥離・翻転

剥離・翻転・切離の手順・実際・注意事項
秋月達也 Tatsuya Akizuki1）
東京医科歯科大学歯学部附属病院1）

歯周病外来

フラップの剥離・翻転はフラップ手術の目的であいうテクニックを利用することもある．以下に剥る明視野下での歯根面のデブライドメントを行うた

離・翻転の行い方，注意すべき点について主にフめの主要なステップである．剥離・翻転はフラップ

ラップ手術（フラップキュレッタージ，アクセスフを形成するステップであり，場合により“切離”とラップ）を想定して述べる（図 1～3）．

図 1 フラップ手術，術中写真
歯肉辺縁の歯肉溝内切開と歯間乳頭部は Simplified
Papilla Preservation Technique に準じて切開を行い，剥離，掻爬，SRP を行った．剥離では歯肉へのダメージを最小限にする必要がある

図 2 縫合後
6‒0 ソフトナイロン糸を使用し垂直マットレス縫合
変法にて縫合閉鎖した．歯間乳頭部の歯肉が保存され，乳頭部の切開線の部位で頬側，口蓋側の歯肉が元通り接しているのがわかる

図 3 縫合後口蓋面観ミラー像．歯肉の挫滅も認めず，創の良好な閉鎖が得られている．
適切な切開・剥離が術後の治癒に大きく影響を与える

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術前検査からメインテナンスまで剥離する順序
剥離は頬側から行い，基本的には近心から遠心に向かって行う．フラップ手術の対象となる深い歯周ポケットが残存している部位は骨吸収が起こっていることが多く，特に骨内欠損が存在する場合は，剥離子の先端が骨欠損内に入り剥離が困難となるため，剥離開始部位としては避けたほうがよい（図 4）．
通常フラップをデザインする場合には，深い歯周ポケットがある部位から 1 歯～1 歯半近遠心的に延長してフラップを開くように設計する．そのため，近心側では頬側および舌側・口蓋側の歯槽骨の形態が正常に近く，骨内欠損が存在しない場合が多い．
剥離子の先端を歯根に沿わせて挿入した場合，容易に歯槽骨頂に到達し，そのまま頬側または舌側・口図 4 剥離を始めるのに適さない部位の例（骨内欠損）
歯周ポケットの深い部位は骨内欠損が存在することが多く，ここから剥離を始めると剥離子の先端が骨内欠損中に入るため，剥離が難しくなる．近心の健全部位の歯槽骨を明示し，骨頂部に沿って剥離していくのが重要となる

蓋側に剥離子をずらすことで粘膜骨膜弁（全層弁）の剥離が行える（図 5，6）．
同様の理由で，縦切開を用いたフラップを設計した場合（トライアンギュラーフラップ，フルフラップ）は，縦切開部から剥離すると起点となる骨が容易に確認できるため行いやすい．

図 5 剥離の実際：切開
歯周基本治療後の再評価時に 5 近心に 4 mm， 6 7に 6～7 mm の歯周ポケットの残存が認められたため，フラップキュレッタージを行うこととした．切開線は，7 遠心にディスタルウエッジを行い， 3 遠心隅角部まで歯肉溝内切開を行った．歯間乳頭部の切開は Simplified PPT に準じて行った

図 6 剥離の実際：剥離開始部位
剥離は頬側近心から遠心に向かって行う．本症例では，
3 4 の間に骨内欠損がないのを確認し，同部の歯間乳頭部から行った．骨膜剥離子（モルト）の細いほうを用いて，平らな面を歯槽骨側に向け歯間部の切開部に挿入し，歯槽骨に触れるまで入れる．このときに，頬側の歯間乳頭と口蓋側の歯間乳頭が完全に切断されているのを確認す
る．切開が不足している場合，丁寧に頬側と口蓋側の歯肉が切断されるように再度切開を加える

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