様式第一号（二）（第九条及び第二十条関係）（第１面）

ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管及び処分状況等届出書（処分業者用）
令和 元 年 ５ 月 15 日
大阪市長

殿
届出者
住 所 ○○県○○市○○番○○号
氏 名 ○○工業株式会社 代表取締役 ○○ ○○（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

電話番号 ○○○－×××－□□□□
ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法第８条第１項（法第 15 条において読み替えて準用する場合を含む。）の規定に基づき、平成年度のポリ塩化ビフェニル廃棄物等の保管及び処分の状況等を届け出ます。
事業場の名称○○株式会社

事業場の所在地○○県○○市○○番○○号△△△事業所

処分業の許可番号 第○○○○○○○○○○○号
保管の場所①○○市○○番○○号

電話番号②○○市○○番□□号○○○－×××－□□□□（※保管事業場内で複数の住所がある場合記入）①前年度の３月 31 日に保管していたポリ塩化ビフェニル廃棄物
廃棄物の型式等
番号 廃棄物の種類

定格容量26-001

変圧器（トランス）

2000KVA

26-002

コンデンサー（3kg 以上）

100KVA

製造者名
東京芝浦電気(株)日本コンデンサ工業

型式量

製造年 表示記号 台数又は 総 重 量（１台当たり月
等
容器の数 重量×台数）

濃度区分

受託年月日

処分委託者の名称及び事業場の所在地

委託者の事業場における番号

参考事項

JEC-168 S44.1

不燃(性)油1 台

6,500.0 kg

高濃度

H30.12.3○○工業株式会社××事業所
××県××町○○番○○号

16-003①に保管

TBPS44.1
36100RI

DF 式

1 台

85.0 kg

高濃度

H30.12.3○○工業株式会社××事業所
××県××町○○番○○号

16-003②に保管（日本工業規格Ａ列４番）

（第２面）②前年度中に処分を受託したポリ塩化ビフェニル廃棄物
廃棄物の型式等

台数又は 総 重 量
型式 製造年月 表示記号等（１台当たり容器の数 重量×台数）

番号 廃棄物の種類 定格
容量

製造者名

28-001

三菱電機
Z313657(株)

リアクトル

200 KVA

量

S39.4

不燃(性)
油

1台

1,000.0kg

濃度
区分

受託年月日

処分委託者の名称及び事業場の所在地

委託者の事業場における番号

高濃度

H30.8.8（株）▽▽▽
××県××町○○番○○号

18-001

参考事項③前年度中に処分したポリ塩化ビフェニル廃棄物
廃棄物の型式等番号

廃棄物の種類

量

定格
容量

製造者名

型式

製造年月

表示記号等

台数又は容器の数

総重量（１台当たり重量×台数）

濃度
区分

処分年月日

28-001

リアクトル

200KVA

三菱電機(株)

Z313657

S39.4

不燃(性)油1台

1,000.0 kg

高濃度

H30.12.3

26-002蛍光灯用安定器

400W

松下電工
（株）

GZ-4021FA-1

S44.1

不明

300 台

700.0 kg

高濃度

H31.1.8

参考事項④ポリ塩化ビフェニル廃棄物を処分した後に生じた廃棄物
番号

廃棄物の種類処分後の廃棄物の種類

処分年月日

処分後の廃棄物に係る処分先の名称及び所在地

28-001

リアクトル

紙くず、木くずH31.2.3○○（株）▽▽県××市○○番○○号

26-002蛍光灯用安定器

スラグ

H31.3.1■■（株）○○府××市△△番○○号

参考事項

（第３面）
備考 １．この届出書は、ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管に係る事業場ごとに作成し、毎年度６月３０日までに提出すること。
２．届出者や事業場に関する情報に変更があった場合には、速やかに都道府県知事に連絡すること。
３．「番号」の欄には、それぞれ先頭に「前年度の元号数－」を加えた整理番号（平成２８年度の保管状況を届け出る場合の例：２８－００１）を付すこと。なお、前回までの届出において既に当該事業場における番号が付されているものについては、引き続きその番号を記入すること。
４．「廃棄物の種類」の欄には、記入要領に沿って、その名称を具体的に記入すること。
５．「廃棄物の型式等」の欄には、変圧器（トランス）等の銘板に記載されている「定格容量」、「製造者名｣、｢型式｣、「製造年月」及び「表示記号等」を記入すること。
なお、「表示記号等」については、記入要領に沿って、その名称を具体的に記入すること（例：不燃性油）。
６．「量」の欄のうち、「台数又は容器の数」の欄には、ポリ塩化ビフェニルを使用する電気機器については台数（個数）を、その他のものについては保管している容器の数（缶数等）を、それぞれ単位とともに記入すること。ただし、電気機器であっても、小型のものを容器にまとめて保管している場合であって台数（個数）を把握することができないときは、保管している容器の数（缶数等）を単位とともに記入すること。
７．「量」の欄のうち、「総重量」の欄には、ポリ塩化ビフェニルを使用する電気機器については、１台当たりの重量に台数（個数）を掛けた重量を記載すること。その他のものについては、容器込みでの重量を記載すること。
８．「濃度区分」の欄には、「高濃度」、「低濃度」又は「不明」のうち該当するものを記入すること。なお、「高濃度」とは高濃度ポリ塩化ビフェニル廃棄物の略称、「低濃度」とは高濃度ポリ塩化ビフェニル廃棄物以外のポリ塩化ビフェニル廃棄物の略称である。
９．「受託年月日」の欄には、保管事業者からポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分委託を受けた年月日を記入すること。
１０．「処分委託者の名称及び事業場の所在地」の欄には、処分委託者の名称及び処分委託者がその委託の直前までポリ塩化ビフェニル廃棄物を実際に保管していた事業場の所在地を記入すること。
１１．「参考事項」の欄には、その他処分の状況等を把握する上で参考となる事項を記入すること（例：「絶縁油を抜いたもの」、「PCB 濃度△mg/kg」、「今後分析予定」）。
なお、保管の場所が複数存在する場合は、各廃棄物について、その保管の場所をそれぞれ特定して記載すること。
１２．③の「処分年月日」の欄には、受託したポリ塩化ビフェニル廃棄物を処分した年月日を記入すること。
１３．④の「処分年月日」の欄には、引き渡したポリ塩化ビフェニル廃棄物を処分した後に生じた廃棄物が処分された年月日を記入すること。
１４．「処分後の廃棄物に係る処分先の名称及び所在地」の欄には、ポリ塩化ビフェニル廃棄物を処分した後に生じた廃棄物の処分先の名称及び所在地を記入すること。
１５．この届出に係るポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分についての産業廃棄物管理票（廃棄物処理法第１２条の３第１項の規定により交付された産業廃棄物管理票又は同条第２項後段の規定により回付された産業廃棄物管理票をいい、同条第３項若しくは第４項又は第１２条の５第５項の規定により最終処分が終了した旨を記載したものに限る。）を複写機によりＡ３判以下の大きさの用紙に複写したものを添付すること。ただし、６月３０日において、当該処分した後の廃棄物に係る産業廃棄物管理票の写し（廃棄物処理法第１２条の３第３項若しくは第４項又は第１２条の５第５項の規定による送付を受けた産業廃棄物管理票の写しをいう。）の送付又は廃棄物処理法
第１２条の５第４項の規定による通知を受けていないため添付すべき書類を添付することができないときは、その産業廃棄物管理票の写しの送付のあった日から１０日以内に提出すること。
１６．１５の場合において、電子情報処理組織を使用するため添付すべき書類を添付することができないときは、当該これらの書類に代えて、当該これらの書類に記載される事項に相当する事項を記録した電磁的記録をＡ３判以下の大きさの用紙に出力したものを添付すること。
１７．その他環境大臣が定める書類及び都道府県知事が必要と認める書類を添付すること。
１８．都道府県知事が定める部数を提出すること。