2017.12 No.25

産業医大通信UOE◆皮膚悪性腫瘍
早期発見、早期治療が重要です◆医者も患者も悩ましい「非結核性抗酸菌症」

H

産業医科大学通信
University of Occupational andEnvironmental Health, Japan
学校法人 産業医科大学 広報企画室〒807-8555 北九州市八幡西区医生ヶ丘1-1
TEL 093-603-1611（代表）http://www.uoeh-u.ac.jp/
2017年12月20日発行（隔月20日発行）

Contents◆皮膚悪性腫瘍
早期発見、早期治療が重要です◆医者も患者も悩ましい「非結核性抗酸菌症」
新聞掲載記事のご紹介（10/9読売新聞）

報道機関で紹介された
産業医科大学（10/3〜11/27）
本学のTOPICS
南別館新築工事の安全祈願祭を実施
年末年始の売店等の営業時間のご案内
産業医科大学
モバイルサイトこちらから！
http://www.uoeh-u.ac.jp/

大学内の風景（体育館）

健康の広場①
2017.12 No.25

皮膚悪性腫瘍

早期発見、早期治療が重要です
皮膚科学

皮膚悪性腫瘍の種類教授中村元信であるColor variegation、直径６mm以上で拡大

有棘細胞癌傾向があるというDiameter enlargementが、悪性は良好です。
紫外線などが発症誘因となり、高齢者の顔面、肺がん、胃がん、大腸がん、肝がんなどさまざ黒色腫を示唆する所見でそれぞれの頭文字をとり、有棘細胞癌は皮膚の表皮細胞の悪性腫瘍で、紫とくに正中部に好発します。日本人では、黒色腫

まな臓器でがんができるのと同じように、皮膚にABCDと非常に分かりやすく整理されています。

外線のあたる露光部にできることが多いです。慢瘍として出現し、場合により、中央が潰瘍になったり、出血したりします（図４）。

も悪性腫瘍が生じます。皮膚の悪性腫瘍を放置し辺縁が不整で左右非対称な黒褐色斑があれば、悪性的な紫外線照射によって生じる光線角化症、前ますと、腫瘍細胞が増殖してどんどんと大きくな性黒色腫を疑います。放置しますと図１のようにど癌病変であるBowen病、熱傷瘢痕など前駆病変かるばかりか、リンパ節や肝臓、肺、脳などいろいんどん大きくなり、腫瘤を形成します。

ら有棘細胞癌が生じる場合と、何も皮疹を生じてろな臓器に転移して患者さんが亡くなる場合もあ診断には、図２にあるダーモスコ―プという器いない部位から有棘細胞癌ができる場合とがありります。したがいまして、皮膚悪性腫瘍の種類と具を用います。この器具の使用により、皮膚表面その症状を理解し、早期に発見し、切除などの治の乱反射を抑制し、皮膚状態の変化をより詳しく

図３のように、結節が次第に拡大し、一部潰瘍療を行うことは極めて重要です。皮膚悪性腫瘍のみることができます。この器具で足の裏にできたになる場合があり、時に細菌の感染をおこして悪中で本項では、悪性黒色腫と有棘細胞癌と基底細悪性黒色腫を観察しますと、皮丘平行パターンと臭を放つことがあります。リンパ節に転移してい胞癌にしぼって紹介いたします。

いって、汗の腺の開口部がある皮丘に平行に色がることも多く、転移の有無を詳細に検討する必要ついています。一方、良性のほくろ（色素性母があります。

ます。

斑）では皮溝平行パターンになっています。

悪性黒色腫
悪性黒色腫はメラノーマとも呼ばれ、いわゆる「ほくろのがん」、色素細胞の悪性腫瘍です。日黒色腫瘤になりますので、悪性黒色腫が鑑別に本人では、足の裏、手のひらにできることが多い

あがりますが、鑑別には図２のダーモスコープがですが、顔、胸、背中など他の部位にできること有用です。車軸状領域、樹枝状血管、葉状構造ともあります。高齢者に生じる頻度が高いですが、いった基底細胞癌に特徴的な所見が得られます。

若い人にできることもあります。

治療は３-10mmの健常部皮膚を付けて切除するの悪性黒色腫には診断にABCDの頭文字の悪性をが基本で、局所再発をすることはあっても、基本疑わせる臨床所見があることが特徴です。不規則的に転移しないため、予後は良好です。

な形をしているというAsymmetry、境界が不鮮明であるというBorderline irregularity、多彩な色調

最後に
図２

悪性黒色腫や基底細胞癌の診断に欠かせないダーモスコープ

CTやPET検査などを行って、リンパ節や他の臓器への転移の有無を確認した後、治療の基本は切治療の第一選択は切除で、辺縁から病期に応じて健常部皮膚を含めて取り除きます。リンパ節転現在、高齢化社会になり、皮膚悪性腫瘍の患者移をしている場合は、リンパ節郭清を行います。

さんの数は増加しています。治療の基本はすべて他臓器転移例では、放射線療法や化学療法などもの悪性腫瘍に共通して早期発見、早期切除です。

併用します。

発見が遅れますと、腫瘍がどんどん大きくなり、場合によりリンパ節や他臓器に転移してしまい、除です。
転移などがあり進行している場合は、抗PD-1抗基底細胞癌

何か気になる皮膚のできものがありましたら、近体、抗CTLA-4抗体などの免疫チェックポイント阻

図１2

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University of Occupational andEnvironmental Health, Japan

踵に腫瘤を生じた悪性黒色腫

治療が困難になり、時には亡くなります。もし、害薬を、BRAF遺伝子という遺伝子に変異のある進基底細胞癌は皮膚の表皮細胞に由来する皮膚癌

行した悪性黒色腫では、BRAF阻害薬、MEK阻害ですが、悪性黒色腫や有棘細胞癌と比較するとリ薬という新しいお薬も用います。

ンパ節や他臓器への転移の確率が低く、生命予後くの皮膚科専門医を受診されますことをお勧めいたします。

健康の広場①
2017.12 No.25

皮膚悪性腫瘍

早期発見、早期治療が重要です
皮膚科学

皮膚悪性腫瘍の種類

教授

中村元信

であるColor variegation、直径６mm以上で拡大は良好です。

有棘細胞癌傾向があるというDiameter enlargementが、悪性紫外線などが発症誘因となり、高齢者の顔面、肺がん、胃がん、大腸がん、肝がんなどさまざ黒色腫を示唆する所見でそれぞれの頭文字をとり、有棘細胞癌は皮膚の表皮細胞の悪性腫瘍で、紫とくに正中部に好発します。日本人では、黒色腫

まな臓器でがんができるのと同じように、皮膚にABCDと非常に分かりやすく整理されています。

外線のあたる露光部にできることが多いです。慢瘍として出現し、場合により、中央が潰瘍になったり、出血したりします（図４）。

も悪性腫瘍が生じます。皮膚の悪性腫瘍を放置し辺縁が不整で左右非対称な黒褐色斑があれば、悪性的な紫外線照射によって生じる光線角化症、前ますと、腫瘍細胞が増殖してどんどんと大きくな性黒色腫を疑います。放置しますと図１のようにど癌病変であるBowen病、熱傷瘢痕など前駆病変かるばかりか、リンパ節や肝臓、肺、脳などいろいんどん大きくなり、腫瘤を形成します。

ら有棘細胞癌が生じる場合と、何も皮疹を生じてろな臓器に転移して患者さんが亡くなる場合もあ診断には、図２にあるダーモスコ―プという器いない部位から有棘細胞癌ができる場合とがありります。したがいまして、皮膚悪性腫瘍の種類と具を用います。この器具の使用により、皮膚表面その症状を理解し、早期に発見し、切除などの治の乱反射を抑制し、皮膚状態の変化をより詳しく

図３のように、結節が次第に拡大し、一部潰瘍療を行うことは極めて重要です。皮膚悪性腫瘍のみることができます。この器具で足の裏にできたになる場合があり、時に細菌の感染をおこして悪中で本項では、悪性黒色腫と有棘細胞癌と基底細悪性黒色腫を観察しますと、皮丘平行パターンと臭を放つことがあります。リンパ節に転移してい胞癌にしぼって紹介いたします。

いって、汗の腺の開口部がある皮丘に平行に色がることも多く、転移の有無を詳細に検討する必要ついています。一方、良性のほくろ（色素性母があります。

ます。

斑）では皮溝平行パターンになっています。

悪性黒色腫

図４

悪性黒色腫はメラノーマとも呼ばれ、いわゆる鼻に生じた基底細胞癌「ほくろのがん」、色素細胞の悪性腫瘍です。日黒色腫瘤になりますので、悪性黒色腫が鑑別に本人では、足の裏、手のひらにできることが多いあがりますが、鑑別には図２のダーモスコープがですが、顔、胸、背中など他の部位にできること有用です。車軸状領域、樹枝状血管、葉状構造ともあります。高齢者に生じる頻度が高いですが、いった基底細胞癌に特徴的な所見が得られます。

若い人にできることもあります。

治療は３-10mmの健常部皮膚を付けて切除するの悪性黒色腫には診断にABCDの頭文字の悪性をが基本で、局所再発をすることはあっても、基本疑わせる臨床所見があることが特徴です。不規則的に転移しないため、予後は良好です。

な形をしているというAsymmetry、境界が不鮮明

図３であるというBorderline irregularity、多彩な色調

前腕の露光部に生じた有棘細胞癌

最後に治療の第一選択は切除で、辺縁から病期に応じCTやPET検査などを行って、リンパ節や他の臓器への転移の有無を確認した後、治療の基本は切て健常部皮膚を含めて取り除きます。リンパ節転現在、高齢化社会になり、皮膚悪性腫瘍の患者移をしている場合は、リンパ節郭清を行います。

さんの数は増加しています。治療の基本はすべて他臓器転移例では、放射線療法や化学療法などもの悪性腫瘍に共通して早期発見、早期切除です。

併用します。

発見が遅れますと、腫瘍がどんどん大きくなり、場合によりリンパ節や他臓器に転移してしまい、除です。
転移などがあり進行している場合は、抗PD-1抗基底細胞癌

何か気になる皮膚のできものがありましたら、近体、抗CTLA-4抗体などの免疫チェックポイント阻

図１

踵に腫瘤を生じた悪性黒色腫

治療が困難になり、時には亡くなります。もし、害薬を、BRAF遺伝子という遺伝子に変異のある進

基底細胞癌は皮膚の表皮細胞に由来する皮膚癌

行した悪性黒色腫では、BRAF阻害薬、MEK阻害ですが、悪性黒色腫や有棘細胞癌と比較するとリ薬という新しいお薬も用います。

ンパ節や他臓器への転移の確率が低く、生命予後くの皮膚科専門医を受診されますことをお勧めいたします。

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健康の広場②
2017.12 No.25

医者も患者も悩ましい「非結核性抗酸菌症」
若松病院 呼吸器内科 診療科長（診療教授） 吉井

はじめに患者さんやご家族に病気の説明をすることを、「ムンテラ」と呼んでいます。呼吸器疾患を診療する上で、私が考える「ムンテラに時間がかかる病気のトップ３」が、肺癌、間質性肺炎、そして非結核性抗酸菌症です。前２者については、さもありなんと思う方達も多いと思いますが、３番目の非結核性抗酸菌症がなぜ「ムンテラに時間がかかる」疾患なのか、その謎を一緒に考えていきましょう。

非結核性抗酸菌症は、「結核に非ず」
結核症の病原体である結核菌も、非結核性抗酸菌症の原因となる非結核性抗酸菌も、同じ属（抗酸菌属）に属しています。抗酸菌の有無を調べるチール・ニールセン染色では、両者は赤く染まり、形態的に区別することができませんが、遺伝子検査で両者の区別が可能になります。両者を確実に区別しなければならない理由は、結核症は伝染病であり、非結核性抗酸菌症は人から人には感染しない疾患だからです。以前は抗酸菌といえば、ほとんどが結核菌でしたが、現在では非結核性抗酸菌の検出が増えており、ほぼ同率、病院によっては後者の方が多いこともあります。

千春

抗酸菌症の患者さんでは、実際に喀痰があっても、うまく出すことができない方が多いのが現状です。そういう方達に、診断のため気管支鏡検査をしましょうとお勧めしても、自覚症状がないため躊躇されるケースが少なからずあります。
このような悩みの一部を解消すべく、2011年にMAC感染症の血清診断（キャピリア ® MAC抗体ELIZA）が保険収載されました。開発時の多施設共同研究1）（図１）では、カットオフ値を0.7U/mLに設定した場合に、感度が84.3%、特異度が100%という結果が得られました。その後の系統的レビュー 2） によると、市販後のMAC抗体キットに限定すれば、推定感度69.6%、特異度90.6%であり、陽性の場合にはMAC症の診断価値が高いとされました。ただし、この検査はまだ診断基準に組み入れられておらず、補助診断として利用されています。

１

MAC症の場合
MAC症は肺非結核性抗酸菌症の約８割を占め、特に本邦においては中高年女性で急増しています。ここで悩むのが、診断がついても、すぐに治療を開始するかどうかということです。
特効薬がない上に、無治療でも悪化しないケースがあるので、薬剤の副作用を考慮すると、治療を開始せずに経過観察を選択することもあります。
このため軽症の場合は、無治療ないし去痰剤投与で経過観察となります（図２）。そして画像が悪化したり、血痰などの症状が出た場合には、本格的な治療を開始することになります。
重症例では、もちろん最初から診断と同時に治療を開始します。治療はRFP、EB、CAMの３薬剤による多剤併用が基本で、通常は２年以上の治療が必要になります。しかし治療終了後に再燃したり、いつまでも排菌が続いて陰影の改善がないなど、年余に渡り、薬を変更しながら治療の継続を余儀なくされる場合もあります（図３）。

２症の場合
比較的抗結核薬が効きやすいため、結核に準じてINH、RFP、EBによる多剤併用療法を、排菌陰性化から１年間継続することで、ほとんどの症例で治癒させることが可能です。
３症の場合最も治療に難渋する疾患であり、マクロライド系薬（CAMまたはAZM）の経口投与とIPM/CSとAMKの点滴治療を２〜４か月行い、点滴治療終了後には、キノロン系薬（MFLXまたはSTFX）と経口ペネム系薬のFRPMとの併用が行われています。しかし治療期間は定まっておらず、治療終了後も再発例が多いため、できるだけ長期に継続することが推奨されています。
このように非結核性抗酸菌症に対する特効薬が登場していないこともあり、比較的若い患者さんで、病巣が肺の一部に限局している場合には、外科的治療も行われることがあります。

終わりに聞き慣れない病名で、伝染病ではないと説明されてホッとしたのも束の間、診断後にすぐには治療しない場合があり、一方で副作用に注意しながら治療しても、良くならなかったり、治療が終わらなかったりする病気です。これで「ムンテラに時間がかかる」謎が解けたかと思います。

非結核性抗酸菌症の診断
非結核性抗酸菌は、土壌や水など環境に常在する菌で、現在では180種類存在すると言われています。人に対して病原性のある菌種とない菌種に分かれますが、現在、治療の対象となりうる主な菌種は、
（以下 ）
、
.
［この両者を合わせてMAC（complex）と呼称］、そして、などです。しかし環境に常在する菌であるため、１回の喀痰検査で検出されても、非結核性抗酸菌症とは診断できません。具体的には、Ａ．非結核性抗酸菌症として矛盾しない画像所見があり、Ｂ．２回以上の異なった喀痰検体で陽性、あるいは１回以上の気管支洗浄液での培養陽性など、日本結核病学会の診断基準を参考に診断する必要があります。
ここで悩ましいのが、喀痰検査です。非結核性4

UOEH

University of Occupational andEnvironmental Health, Japan

図２

MAC症（軽症例の胸部X線と胸部CT）

63歳女性。右中葉に軽度の気管支拡張と粒状影が見られる。

図１

MAC抗体価左端の肺MAC症患者においては有意にMAC抗体価が高値であり、MAC（活動性なし）、肺結核、他の肺疾患、健常者ではいずれも低値である。（文献１）より）

非結核性抗酸菌症の治療
結核は治療法が確立されており、耐性菌でない限り、６か月または９か月で治療は終了します。
しかし非結核性抗酸菌症では、一般的に特効薬がなく、現状では抗結核薬や抗菌薬を組み合わせて治療を行うことになります。

文献1）Kitada S, et al. Am J Respir Crit Care
Med 117: 793-797. 20082）Shibata Y, et al. Scientiﬁc reports 6:29325. 2016
注：
RFP（リファンピシン）
EB（エタンブトール）
CAM（クラリスロマイシン）
INH（イソニアジド）
AZM（アジスロマイシン）
IPM/CS（イミペネム/シラスタチン）
AMK（アミカシン）
MFLX（モキシフロキサシン）
STFX（シタフロキサシン）
FRPM（ファロペネム）

健康の広場②
2017.12 No.25

医者も患者も悩ましい「非結核性抗酸菌症」
若松病院 呼吸器内科 診療科長（診療教授） 吉井

はじめに患者さんやご家族に病気の説明をすることを、「ムンテラ」と呼んでいます。呼吸器疾患を診療する上で、私が考える「ムンテラに時間がかかる病気のトップ３」が、肺癌、間質性肺炎、そして非結核性抗酸菌症です。前２者については、さもありなんと思う方達も多いと思いますが、３番目の非結核性抗酸菌症がなぜ「ムンテラに時間がかかる」疾患なのか、その謎を一緒に考えていきましょう。

非結核性抗酸菌症は、「結核に非ず」
結核症の病原体である結核菌も、非結核性抗酸菌症の原因となる非結核性抗酸菌も、同じ属（抗酸菌属）に属しています。抗酸菌の有無を調べるチール・ニールセン染
色では、両者は赤く染まり、形態的に区別することができませんが、遺伝子検査で両者の区別が可能になります。両者を確実に区別しなければならない理由は、結核症は伝染病であり、非結核性抗酸菌症は人から人には感染しない疾患だからです。以前は抗酸菌といえば、ほとんどが結核菌でしたが、現在では非結核性抗酸菌の検出が増えており、ほぼ同率、病院によっては後者の方が多いこともあります。

千春

抗酸菌症の患者さんでは、実際に喀痰があっても、うまく出すことができない方が多いのが現状です。そういう方達に、診断のため気管支鏡検査をしましょうとお勧めしても、自覚症状がないため躊躇されるケースが少なからずあります。
このような悩みの一部を解消すべく、2011年にMAC感染症の血清診断（キャピリア ® MAC抗体
ELIZA）が保険収載されました。開発時の多施設共同研究1）（図１）では、カットオフ値を0.7U/mLに設定した場合に、感度が84.3%、特異度が100%という結果が得られました。その後の系統的レビュー 2） によると、市販後のMAC抗体キットに限定すれば、推定感度69.6%、特異度90.6%であり、陽性の場合にはMAC症の診断価値が高いとされました。ただし、この検査はまだ診断基準に組み入れられておらず、補助診断として利用されています。

１

MAC症の場合
MAC症は肺非結核性抗酸菌症の約８割を占め、特に本邦においては中高年女性で急増しています。ここで悩むのが、診断がついても、すぐに治療を開始するかどうかということです。
特効薬がない上に、無治療でも悪化しないケースがあるので、薬剤の副作用を考慮すると、治療を開始せずに経過観察を選択することもあります。
このため軽症の場合は、無治療ないし去痰剤投与で経過観察となります（図２）。そして画像が悪化したり、血痰などの症状が出た場合には、本格的な治療を開始することになります。
重症例では、もちろん最初から診断と同時に治療を開始します。治療はRFP、EB、CAMの３薬剤による多剤併用が基本で、通常は２年以上の治療が必要になります。しかし治療終了後に再燃したり、いつまでも排菌が続いて陰影の改善がないなど、年余に渡り、薬を変更しながら治療の継続を余儀なくされる場合もあります（図３）。

２症の場合
比較的抗結核薬が効きやすいため、結核に準じてINH、RFP、EBによる多剤併用療法を、排菌陰性化から１年間継続することで、ほとんどの症例で治癒させることが可能です。
３症の場合最も治療に難渋する疾患であり、マクロライド系薬（CAMまたはAZM）の経口投与とIPM/CSとAMKの点滴治療を２〜４か月行い、点滴治療終了後には、キノロン系薬（MFLXまたはSTFX）と経口ペネム系薬のFRPMとの併用が行われています。しかし治療期間は定まっておらず、治療終了後も再発例が多いため、できるだけ長期に継続することが推奨されています。
このように非結核性抗酸菌症に対する特効薬が登場していないこともあり、比較的若い患者さんで、病巣が肺の一部に限局している場合には、外科的治療も行われることがあります。

終わりに聞き慣れない病名で、伝染病ではないと説明されてホッとしたのも束の間、診断後にすぐには治療しない場合があり、一方で副作用に注意しながら治療しても、良くならなかったり、治療が終わらなかったりする病気です。これで「ムンテラに時間がかかる」謎が解けたかと思います。

非結核性抗酸菌症の診断
非結核性抗酸菌は、土壌や水など環境に常在する菌で、現在では180種類存在すると言われています。人に対して病原性のある菌種とない菌種に分かれますが、現在、治療の対象となりうる主な菌種は、
（以下 ）
、
.
［この両者を合わせてMAC（complex）と呼称］、そして、などです。しかし環境に常在する菌であるため、１回の喀痰検査で検出されても、非結核性抗酸菌症とは診断できません。具体的には、Ａ．非結核性抗酸菌症として矛盾しない画像所見があり、Ｂ．２回以上の異なった喀痰検体で陽性、あるいは１回以上の気管支洗浄液での培養陽性など、日本結核病学会の診断基準を参考に診断する必要があります。
ここで悩ましいのが、喀痰検査です。非結核性

図２

MAC症（軽症例の胸部X線と胸部CT）

63歳女性。右中葉に軽度の気管支拡張と粒状影が見られる。

図１

MAC抗体価左端の肺MAC症患者においては有意にMAC抗体価が高値であり、MAC（活動性なし）、肺結核、他の肺疾患、健常者ではいずれも低値である。（文献１）より）

非結核性抗酸菌症の治療
結核は治療法が確立されており、耐性菌でない限り、６か月または９か月で治療は終了します。
しかし非結核性抗酸菌症では、一般的に特効薬がなく、現状では抗結核薬や抗菌薬を組み合わせて治療を行うことになります。

図３

MAC症（重症例の胸部X線と胸部CT）

78歳女性。両肺野に浸潤影と気管支拡張や嚢胞が拡がっている。

文献
1）Kitada S, et al. Am J Respir Crit Care
Med 117: 793-797. 20082）Shibata Y, et al. Scientiﬁc reports 6:29325. 2016
注：
RFP（リファンピシン）
EB（エタンブトール）
CAM（クラリスロマイシン）
INH（イソニアジド）
AZM（アジスロマイシン）
IPM/CS（イミペネム/シラスタチン）
AMK（アミカシン）
MFLX（モキシフロキサシン）
STFX（シタフロキサシン）
FRPM（ファロペネム）

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掲載記事等の紹介掲載された本学の記事

平成29年10月９日（月）読売新聞

2017.12 No.25

朝刊

15面

（くらし面）

医療ルネサンス 受動喫煙
服のたばこ臭に喉痛む
健康開発科学大和

記事掲載許諾期限切れのため、記事を削除しています。
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University of Occupational andEnvironmental Health, Japan浩

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報道機関で紹介された産業医科大学

2017.12 No.25

本学ホームページにも最新情報を掲載しています。
「産業医大 報道」
で検索してください。
（TOP→報道機関への出演・掲載）〈平成29年10月３日（火）〜11月27日（月）〉（広告、開催案内等の記事除く）

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本学の TOPICS

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南別館新築工事の安全祈願祭を実施、年末年始の売店等の営業時間

2017.12 No.25

11.22 南別館新築工事の安全祈願祭が執り行われました
南別館の工事が平成29年９月から始まっています。
この度、11月22日（水）の10時30分から、産業医科大学病院 南別館の新築工事現場内において、安全祈願祭が執り行われました。当日は、設計・工事関係者をはじめ、本学関係者も多数出席し、無事終了いたしました。
南別館の工事の進捗状況は、本学ホームページ「今後の施設拡充」からご案内していますのでご覧ください。

年末年始の売店等の営業時間のご案内

本誌にかかるご意見等につきましては、uoehnews@mbox.pub.uoeh-u.ac.jp までお寄せください。
「産業医大通信」は産業医科大学 web サイトでもご覧いただくことができます。
次号は 2018 年 2 月発行予定です。（本誌の記事・写真などの無断転載を禁じます。）

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