旋回と混乱

Simon R. Platt BVM&S, MRCVS,Dipl. ACVIM (Neurology) Dipl. ECVN
College of Veterinary Medicine, University of Georgia

旋回• いずれの頭蓋内病変でも起こる可能性がある– 前脳– 脳幹– 小脳• 病変のある方向に旋回する• 非対称性病変

“混乱”
• 沈鬱
• 認知症
• 半側不注意• 行動の変化• 視覚の変化• +/- 痙攣発作

神経学的鑑別診断
前脳疾患
V 血管性I 炎症性T 中毒 / 外傷
A 奇形
M 代謝性I 特発性N 腫瘍性 / 栄養性D 変性性脳血管障害

脳血管発作 ／“脳卒中”

中大脳動脈における血栓

内頸動脈の遮断急性

非進行性非対称性脳血管障害
血管の閉塞
血栓塞栓

血管の破裂または漏出脳血管障害
血管の閉塞
虚血性脳卒中Thrombosis
Embolus

血管の破裂
or 出血性脳卒中
leakage

ISCHEMIC STROKEHEMORRHAGICSTROKE

Territorial – large vessel
Lacunar – small vessel

Intraparenchymal
Subarachnoid

血栓によって脳のある領域への血流が出血が脳組織内またはその周囲に生じる

犬の脳血管障害：
疫学 － 梗塞
中央年齢 8 歳 （18 カ月齢～15 歳）
純血種および雑種
全体として年齢、性別、品種による好発傾向なし
キャバリア・キング・チャールズ・スパニエルおよびグレイハウンド の割合が高い
小脳梗塞の41%に一過性の虚血性発作と思われる病歴がある
再発率は約 30%、死亡率は 20%脳血管障害：関連する疾患 － 梗塞
関連のある医学的問題はない
慢性腎臓病
クッシング病
敗血症性塞栓甲状腺機能低下性アテローム性動脈硬化症
腫瘍塞栓
線維性プラーク
寄生虫
糖尿病
心原性?

39～45%
3～24%
5～18%18%
13%
2～10%
10%
3%

脳血管障害原因および分類 － 出血

原発性 (犬ではまれ?)
動脈性高血圧二次性血管奇形
動脈瘤
腫瘍 (原発性または転移性)
血管炎
凝固障害
出血性梗塞

脳血管障害原因および分類(Photo A de Lahunta)

犬の脳血管障害：
臨床症状
 病変の部位、大きさ、疾患の持続期間、虚血性か出血性かによって決まる 甚急性 ／ 非進行性 ／ 側方化 痙攣発作 (16～100%)
 反対側の半側空間無視
 同側に頭部を傾ける ／ 旋回運動
 反対側の全身性固有感覚の欠如、顔面痛覚鈍麻・威嚇反応の喪失

診断および評価
画像検査 － MRI 梗塞

小脳梗塞

脳血管障害：虚血の治療
1－ 基礎的な生理学的変数のモニタリングと補正

3－生化学的・代謝的カスケードを抑制し神経細胞死を防止する

2－ 血栓溶解脳腫瘍：分類1. 神経上皮性 星状膠細胞性
 希突起膠細胞性
 混合性神経膠腫
 上衣細胞性
 脈絡膜上皮 神経細胞性

2. 髄膜 － 50%
3. 原発性 CNS リンパ腫
4. 胚細胞性5. 転移性 胚芽性
亜急性－慢性進行性、非対称性脳腫瘍：髄膜腫
 犬の脳腫瘍全体の45%、猫の脳腫瘍全体の90％を占める
 複数の部位でクモ膜組織から発生する
 組織学的パターンはいくつかあるが、予後的意義はない 1/3 が壊死性および嚢胞性 成長は遅く、圧迫性脳腫瘍：
星状膠細胞腫• 犬で2番目に多い(17% )脳腫瘍 ／平均年齢 8.6 歳 ／ ボーダー･テリ
アおよびボクサー (21%) ／ 性差はない•大半が大脳と間脳（8倍の確率）／
28%は小脳に発生する•報告されている星状膠腫の変異型として、線維性、原形質性、毛様細胞性、未分化性および大円形細胞性が報告されている• 顕著な浮腫が一般的である•急速に成長し破壊的である

脳腫瘍：転移性疾患
 多くの原発性内臓腫瘍、特に癌はCNSに転移する可能性がある
 動物 (17%) では、人(30%)よりも少ない?
 近接した組織（骨、鼻、耳）由来のことも、遠隔組織（前立腺、肺、乳腺）由来のこともある
 多発性または単発性の病変

脳腫瘍：評価・・・シグナルメント
 5歳を超えた犬に最も多く、中央年齢は9歳である。
 猫は > 7歳 (リンパ腫では、より若齢の猫)
 短頭種は膠細胞腫瘍、長頭種は髄膜腫の素因がある
 ボクサー、ゴールデン・レトリバー、ドーベルマン、スコッチ・テリアの割合が高い

脳腫瘍 ： 診断• CSF穿刺 ー 細胞数とタンパク質は増加していることもあるが、非特異的所見である• CT スキャン ー 頭蓋骨病変および一部の大型脳病変を識別出来る• MRI スキャン ー 脳病変の描出に優れている• バイオプシー －画像ガイド下または手術時に採取できる

脳腫瘍 :治療の選択肢


保存的／緩和的治療



根治的治療

1.

外科的減容積術

2.

放射線療法

3.

化学療法

4.

遺伝子治療

5.

免疫療法

犬猫におけるCNSの炎症性疾患

炎症性疾患の診断
••
•
••
•
•
•
•

ミニマム･データベース
詳細な病歴 － 旅行 ／ 接触は?
身体検査
神経学的検査
眼底検査
血液学的検査 ／ 血清化学的検査
尿検査
胆汁酸
胸部および腹部の画像検査
感染性疾患の抗体価 ／ PCRCSF 分析•

大槽および腰椎からのサンプル採取が望ましい•

クオリティは主観的に判断する

•

細胞数

•

タンパク値

•

細胞学的検査•抗体価 および PCR

•

培養検査

•

電気泳動

MRI
• 軟部組織のディテールが優れている• 疾患の範囲を評価出来る• 非特異的• CSFと比較した感度は76％ (Lamb 2005)

細菌性疾患• 犬では耳 ／ 鼻 ／ 皮膚 ／腹部から感染が波及する可能性がある• 過剰な病原体• しばしば発熱と血液学的検査上の変化が認められる• 脳 ＞ 脊椎 (蓄膿症)• 予後は要注意

原虫性脳脊髄炎
n Toxoplasma gondii ／ Neospora caninum ／Sarcocystis neurona
n 全身性疾患
n 免疫抑制から続発する
n 抗体価は診断を補助する ／ CSFのPCR検査は確定的なのか?
n トリメトプリム/スルファジアジン (15mg/kg q12hrsPO) +/- ピリメタミン (1mg/kg/日 PO)
n クリンダマイシン (15mg/kg q12hrs PO)

肉芽腫性髄膜脳脊髄炎 (GME)n CNSの特発性炎症 (全体の25%)
n 白質を冒すT細胞介在性の遅延型過敏症
n 純血種で小型の成犬（平均55カ月齢）に罹患が多い (SWF：白色被毛のふわふわした小型犬)
n 急性または慢性、局所性またはびまん性n 未治療での生存期間は 1～2カ月

肉芽腫性髄膜脳脊髄炎(GME)の治療•ステロイド剤単独 － 犬23頭; 生存期間 8～41 日•放射線療法 － 40～49.5Gy; 生存期間 114 日•プロカルバジン －25 mg/m2/d PO － 犬 21 頭; 生存期
間420 日•ステロイドおよびシトシンアラビノシド 50 mg/m2 SQ x4 －犬10頭; 生存期間 531 日•シクロスポリン 10 mg/kg/日 (+/- ステロイド/ +/- ケトコナゾール) － 犬10 頭;生存期間 930 日•アザチオプリン1mg/kg/日; 犬40 頭; 生存期間 1,834 日•レフルノミド 1.5～4mg/kg/日 PO•ミコフェノール酸10～20mg/kg PO q12h; 犬 25 頭 生存期
間731 日壊死性髄膜／白質－脳炎• 不明の原因によるその他の髄膜炎 (MUE)• 品種特異的なことが多い• 発症時の平均年齢は2～4歳• パグ、マルチーズ、ヨークシャーテリア、チワワ• 広範な軟化症を生じる• 病因は不明 － 家族性• 治療への反応は限定的

水頭症

脳脊髄液循環水頭症
n 先天性vs. 後天性• 後天性:– 閉塞– 吸収不良– 産生増加

先天性水頭症
シグナルメント／ヒストリー:• トイ種、短頭種• 6～12カ月齢で発現• 進行の程度は様々

ヒストリー／臨床症状:•小型•学習の低下•大きいドーム型の頭部•泉門の開存•腹外側斜視先天性水頭症
診断:• 臨床症状• X線検査• 超音波検査• CT ／ MRI

先天性水頭症
診断:• X線検査• 超音波検査 －泉門が開存している必要がある• CT ／ MRI

先天性水頭症

診断:• X線検査• 超音波検査• CT ／ MRI

先天性水頭症
治療／予後:§

内科的:ú CSFの産生を低減する
ú プレドニゾン
ú 利尿剤 - フロセミド
ú アセタゾラミド
ú オメプラゾール

§

抗痙攣薬

§

外科的シャント形成

まとめ• CNS疾患は様々な原因によって生じる• 確定診断は非常に難しいことがある• 治療は確定診断または治療への反応によって異なり、エビデンスに基づいた情報は極めて少ない！
• 予後は常に要注意だが、完全な回復も可能である。