様式例第１号の１

農地法第３条の規定による許可申請書
年
阿蘇市農業委員会会長

月日

殿

＜譲渡人＞

＜譲受人＞

（賃貸人）

（賃借人）

住所

住所

氏名

印

氏名

印

所有権（売買・贈与・交換）
下記農地（採草放牧地）について賃借権を使用貸借による権利
その他使用収益権（移転設定（期間年間））したいので、農地法第３条第１項に規定する許可を申請します。
（該当する内容に○を付してください）記
１

申請者の氏名等

申請者

氏名

年齢

職業

住所

譲渡人
(賃貸人)
譲受人
(賃借人)
２

許可を受けようとする土地の所在（土地の登記記載事項証明書を添付してください。）
地

目

所在・地番
登記簿

現況

面積（㎡）

対価、賃料等の額(円)[10a 当りの額]

所有者の氏所有権以外の使用収益権が名又は名称設定されている場合

現所有者が登記権利の権利者の氏名

簿と異なる場合

種類又は名称（記載要領）１

申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署する場合においては、押印を省略することができる。
２

法人である場合は、住所は主たる事業所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載し、定款又は寄付行為の写しを添付（独立行政法人及び地方公共団体を除く。）してください。
３

競売、民事調停等による単独行為での権利の設定又は移転である場合は、当該競売、民事調停等を証する書面を添付してください。

農地法第 3 条による許可申請書（別添）

一般記載事項＜農地法第 3 条第 2 項第 1 号関係＞
１－１ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等が、現に所有し、又は使用収益権を有する農地
及び採草放牧地の状況
農地面積
（㎡）
所

有田

畑

樹園地

自作地

採草放牧地
面積（㎡）
②

貸付地

所在 ・ 地番地

地

目

登記簿

現況

面積（㎡）

状況・理由

非耕作地

農地面積
使（㎡）

田

畑

樹園地

採草放牧地
面積（㎡）

用
収益

自作地

④

権を貸付地有す所在 ・ 地番る
土地地

目

登記簿

現況

面積（㎡）

状況・理由

非耕作地

（記載要領）
１．
「自作地」及び「貸付地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載してください。
２．
「非耕作地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて、筆ごとに面積等を記載するとともに、その状況・理由として、「～であることから条件不利地である。」、「賃借人○○が○年間耕作を放棄している」、「～のために○年間休耕中である」等自らの耕作又は養畜の事業に供することができない旨を詳細に記載してください。

１－２ 権利を取得しようとする者及びその世帯員等の機械の所有状況、農作業に従事するものの数等の状況（１）作付（予定）作物別の作付面積
田畑樹園地

採草放牧地

作付（予定）作物
権利取得後の面積（㎡）（２）大農機具又は家畜数量確保しているもの

種類
所有
リース

導入予定のもの

所有
リース（資金繰りについて ）（記載要領）
１「大農機具」とは、トラクター、耕運機、自走式の田植機、コンバイン等です。
「家畜」とは牛、豚、鶏等です。

２

導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借り入れ（融資を受けられることが確実なものに限る。
）等資金繰りについても記載してください。

（３）農作業に従事する者①

権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況
農作業暦

年

年、その他（）

現在：人 （農作業経験の状況：）

働力（人）

増員予定

人 （農作業経験の状況：）③臨時雇用労働力

現在：人 （農作業経験の状況：）

増員予定

人 （農作業経験の状況：）②世帯員等その他

農業技術研修学暦

常時雇用している労（年間延べ人数）④①～③の者の住所地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均距離又は時間
キロ時間

＜農地法第 3 条第 2 項第 2 号関係＞（権利を取得する者が農業生産法人である場合のみ記載してください。）
２

その法人の構成員等の状況（別紙に記載し、添付してください。）＜農地法第 3 条第 2 項第 3 号関係＞
３

信託の引受け該当有無（以下の該当するものに○を付けてください。
）
信託の引き受けによる権利の取得

有無＜農地法第 3 条第 2 項第 4 号関係＞（権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載してください。）
４

権利を取得しようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事状況（世帯員とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族を言います。
）（１）その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業に常時従事している者の氏名（２）年齢（３）主たる職業（４）権利取得者徒の関係
氏

名

年

齢

主たる職業

権利取得者との関係（５）その者の農作業への従事状況（該当する期間（実績又は見込み）を「←→」で示してください。
1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10 月

11 月

12 月

その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業の期間
その者が農作業に常時従事する期間＜農地法第 3 条第 2 項第 5 号関係＞
５－１ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における経営面積の状況（一般）（１） 権利取得後において耕作の事業に供する農地の面積の計（１－１の①＋③＋権利を取得しようとする農地の面積） ＝（㎡）（②）権利取得後において耕作又は養畜の事業に供する採草放牧地の面積（１－１の②＋④＋権利を取得しようとする採草放牧地の面積） ＝(㎡）

５－２ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における経営面積の状況（特例）以下のいずれかに該当する場合は、５－１を記載することに代えて以下のうち該当するものに印を付してください。
□ 権利の取得後における耕作の事業が、草花等の栽培でその経営が集約的に行なわれるものである。
□ 権利を取得しようとする者が、農業委員会のあっせんに基づく農地又は採草放牧地の交換によりその権利を取得しようとするものであり、かつ、その交換の相手方の耕作の事業に供すべき農地の面積の合計又は耕作若しくは養畜の事業に供すべき採草放牧地の面積の合計が、その交換による権利の移転の結果所要の面積を下ることとならない。
（「所要の面積」とは北海道で２ｈａ、都道府県で５０ａです。ただし、農業委員会が定めた面積がある場合には当該面積です。
）□ 本件権利の設定又は移転は、その位置、面積形状等からみてこれに隣接する農地又は採草放牧地と一体として利用しなければ利用することが困難と認められる農地又は採草放牧地につき、当該隣接する農地又は採草放牧地を現に耕作又は養畜の事業に供しているものが権利を取得するものである。
＜農地法第 3 条第 2 項第 6 号関係＞（転資する場合のみ記載してください。）
６

転貸が認められる場合への該当有無
農地又は採草放牧地につき所有権以外の権原に基づいて耕作放棄地又は養畜の事業を行うもの（賃貸人等）が、その土地を貸し付け、又は質入しようとする場合（転貸する場合）には、以下のうち該当するものに印を付してください。
□ 賃借人等又はその世帯員等の死亡等によりその土地について耕作、採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けようとする場合である。
□ 賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。
□ 農地保有合理化法人又は農地利用集積円滑化団体がその土地を農地売買事業の実施により貸し付けようとする場合.
□ その土地を水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間稲以外の作物を栽培すること。）の目的に供するため貸し付けようとする場合である。
（麦作の作付け状況＝、裏作の作付け状況＝）□ 農業生産法人の常時従事者である構成員がその土地をその法人に貸し付けようとする場合である。

＜農地法第 3 条第 2 項第 7 号関係＞
７

周辺地域との関係
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が権利を設定し、又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼす影響を記載してください。
（例えば、集落営農や担い手への集積等の取り組みへの支障
農薬の使用方法の違いによる耕作又は養畜の事業への支障等について記載してください。

Ⅱ

使用貸借権又は賃借権に限る申請での追加記載事項

権利を取得する者が、農業生産法人以外の法人である場合、又は、その者又はその世帯員が農作業に常時従事しない場合には、Ⅰの記載事項に加え、以下も記入してください。
＜農地法第 3 条第 3 項 1 号関係＞
８

適正な利用を確保するための契約条件の状況（以下の該当するものに○を付してください。）
本件の権利の設定又は移転は、適正に利用していない場合に使用貸借又は賃貸借の解除をする旨の条件その他の適正な利用を確保するための条件が付された契約により行うものであることを確約します。
確約できません。

（留意事項）
当該条件が記されている契約書の写しを添付してください。また、当該契約書には、「賃貸借契約が終了したときは、乙は、その終了日から○○日以内に、甲に対して目的物を原状に復して返還する。
乙が原状に復することができないときは、甲が現状に回復するために要する費用を乙が負担する。
」「甲の責めに帰さない事由により賃貸借契約を終了させることになった場合には、乙は甲に対し賃借料の○年分に相当する金額を違約金として支払う。」等を明記することが適当です。

＜農地法第３条第３項第２号関係＞
９

地域との役割分担の状況
地域の農業における他の農業者との役割分担について、具体的にどういった場面でどういった役割分担を担う予定であるか以下に記載してください。
（例えば、農業の維持発展に関する話し合い活動への参加、農道、水路、ため池等の共同利用施設の利用取り決めの遵守、獣害被害対策への協力等について記載してください