様式第２号（第３条関係）年月日

子育てのための施設等利用給付認定申請書（法第３０条の４第２号・第３号）
岩沼市長 殿【申請にあたって同意していただく事項】
１． 子ども・子育て支援法第３０条の３において準用する同法第１６条の規定に基づき、施設等利用給付認定の審査に当たって、官公署に対して必要な文書の閲覧又は資料の提供を求めること。
２． 補足給付事業の対象又は非対象の判定(新制度未移行幼稚園利用時のみ）を行うこと。また、当該判定及び施設等利用給付認定の審査に当たって、市が保有する住民情報及び課税情報を閲覧すること。
３． 申請書等に記載した内容や施設等利用給付の認定状況は、施設等利用費の支給に関する情報として必要と認められる場合に、施設・事業者に提供すること。
４． 子ども・子育て支援法第３０条の１１第３項の規定に基づき、施設等利用費は、認定を受けた保護者に代わり、特定子ども・子育て支援提供者に支給される場合があること。
５． 認定事務が集中した場合、審査等に日程を要するため、申請日に関わらず、子ども・子育て支援法第３０条の５第５項の規定に基づき、最長で利用開始の前日まで審査結果のお知らせを延期する場合があること。
６． 申請内容が事実と相違した場合は、施設等利用給付認定を取り消すことがあること。
７． 認定希望日現在で、子ども・子育て支援法第７条第１０項第４号ハの政令で定める施設（企業主導型保育事業）の利用がある場合は、本認定の申請はできないこと。
８． 保育を必要とする事由、世帯構成等に変更が生じた場合は、速やかに届け出ること。

以上のことに同意し、保護者の就労、疾病その他の理由により、幼稚園・認定こども園・特別支援学校（預かり保育事業を利用する（※1）、認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、子育て援助活動支援事業の施設等利用給付認定を希望するので、子ども・子育て支援法第３０条の５第１項の規定に基づき、次のとおり施設等利用給付に係る認定を申請します。
※1 預かり保育事業とは、当該幼稚園等が実施する預かり保育事業が、①平日、教育時間を含み提供時間数が８時間未満又は②年間開所日数２００日未満のいずれかの要件に該当する場合に利用可能な認可外保育施設を含みます。
認定希望日（施設利用開始日）
年月日
ふりがな
〒－
居住地
申請子どもとの続
氏名〒－柄
現住所が市外の場合
保市内転入後の住所
護
自署でない場合は、記名押印してください。
者
日中の連絡先（電話番号）※確実に連絡の取れる順に記載してください。
生年月日
年月日
父携帯
・ 母携帯
父携帯
・ 母携帯
①
②
保護者の父勤務先
・ 母勤務先
父勤務先
・ 母勤務先個人番号
自宅・その他（

子申ど請もふりがな）

自宅・その他（現住所〒申請子どもの個人番号

保護者と異なる場合のみ記載

氏名

生年月日

企業主導型保育事
業の利用の有無）

－

□ 無

年月日

□ 有（有の場合、当該認定を受けることはできません。）

左記の第３号に該当し、市町村民□ 申請子どもは、認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日を経過している（第２号） 税非課税世帯に該当する場合は、下の□にレ点を付けてください。
認定種別□ 申請子どもは、認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある（第３号）□ 市町村民税非課税に該当該当する□にレ点を付けてください。
疾病
保育を必 （子から見た続柄）
妊娠□ 就労 □□
要とする 父・母・その他（障害等出産）
理由 （子から見た続柄）
疾病妊娠□ 就労 □□
障害等
出産
父・母・その他（）

求職
災害
介護
□
□
活動等
復旧
看護
求職
災害
介護
□
□
□
活動等
復旧看護
□

□ 就学 □ その他（）□ 就学 □ その他（）

下記の住所要件にあてはまる方で、上記「認定種別」が（第３号）に該当する方は必ず記入してください。又、「認定種別」が（第２号）に該当し、補足給付事業の対象又は非対象の判定を希望する方は、該当する項目に記入の上、市町村民税所得割額が分かる証明書（課税証明書など）を添付してください。
（父母以認定希望日の現年１月１日現在 （父親）（母親）外の生計の住所※2□ 現住所と同じ□ 現住所と同じ中心者） □ 現住所と同じ※2 認定希望日が９月～３月の場合で、現住所と異なる場合は、記載した住所地の市町村で発行される現年１月１日を賦課年度とする市町村民税所得割額が分かる証明書（父母以認定希望日の前年１月１日現在 （父親）
（母親）
外の生計の住所※3□ 現住所と同じ□ 現住所と同じ中心者） □ 現住所と同じ※3 認定希望日が４月～８月の場合で、現住所と異なる場合は、記載した住所地の市町村で発行される前年１月１日を賦課年度とする市町村民税所得割額が分かる証明書

家族の状況
（生計の中
心者の番
号に○を付けてくだ
さい。
）

申請
子
どもの保護者
及び同居人※個人番号は、上記「認定種別」が（第３号）に該当する場合に、父母及び生計の中心者のみ記載してください。
ふりがな
保育の必要事由又は申請子ども
生年月日
個人番号との続柄
通学通園施設名
氏名
1年月日

2年月日

3年月日

4年月日

5年月日

【裏面も記入してください。】

障害者手帳等
□有（）

□無
□有（）

□無
□有（）

□無
□有（）

□無
□有（□無）

6年

7年月日

月日

□有（
□有（－℡

利用開始予定日（年）

月日

認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、子育て援助活動支援事業を利用する（予定含む）方は記入してください。
ふりがな
利用するサービスの種類
所在地
施設名
〒
－
認可外 ・ 一時預かり

利用開始予定日
年月日

年月日

年月日

□ その他（）病児保育 ・ 子育て援助活動〒

認可外 ・ 一時預かり病児保育 ・ 子育て援助活動

℡（）

℡

（）

℡

（）

－

〒

認可外 ・ 一時預かり
病児保育 ・ 子育て援助活動）□無幼稚園・認定こども園・特別支援学校幼稚部を利用する（予定含む）方は記入してください。
ふりがな〒所在地施設名）□無－保育を必要とする事由
父雇用形態

母

□ 常勤 □ パート □ 自営 □ 内職

□ その他（） □ 常勤 □ パート □ 自営 □ 内職

名称：
事業所・住所

名称：

住所：

住所：

連絡先電話番号
就労

就労日数

１月平均

就労時間

日

□ シフト制→-

連絡先電話番号

１日平均

時間 １月平均

-

-

就労時間

日

１日平均

時間

時分～時分の間□ シフト制→時分～時分の間□ 固定制→時□ 無□ 有分～時分勤務□ 固定制→□ 無□ 有時分～時分勤務

土曜勤務
通勤時間片道

就労形態分（通勤方法） 片道
年月日まで取得予定 □ 切上予定有

育児休業□ 病気（診断名：）（手帳の有無 □有（□ 心身障害（障害名：回・自宅療養・入院（所要時間月日））（手帳の有無 □有（）日まで取得予定 □ 切上予定有□ 心身障害（障害名：）種・ 級） □無 ））種・ 級） □無 ）・通院・通所（月・週に回・自宅療養・入院（所要時間分）

年□ 介護・看護（誰の：（介護・看護が必要な病名・障害名：事由）（手帳の有無 □有（分）年□ 介護・看護（誰の：その他） □ 病気（診断名：種・ 級） □無 ）・通院・通所（月・週に分（通勤方法
年月月日）

）

（介護・看護が必要な病名・障害名：（手帳の有無 □有（）種・ 級） □無 ）・病院で付添看護している（１日平均時間）

・病院で付添看護している（１日平均時間）

・自宅で付添看護している（１日平均時間）

・自宅で付添看護している（１日平均時間）

・通院・通所（月・週に 回□ 就労予定（□ 就学□ 災害復旧（年月□ 求職活動所要時間分）
・通院・通所（月・週に 回 所要時間分）
年月日就労予定） □ 就学
□ 就労予定（年月日就労予定）
日災害発生）□ 災害復旧（年月日災害発生）□ 求職活動 □ 出産（予定）日（年月日）

認可外保育施設の利用を希望する場合で、教育・保育給付認定の申請及び保育所等の利用申込みを行わなかった主な理由（該当する□にレ点を付けてください。）□ 既に利用している認可外保育施設を継続して利用するため（認可外保育施設名：）□ 利用可能な保育所等では、就労等により希望する時間帯の保育が行われていないため（希望する保育時間：時～時）□ 利用可能な保育所等は、自宅や職場から遠いなど地理的に希望に合っていないため□ その他（）

保育を必要とする事由に関する添付書類（以下の中から該当する書類を提出してください。）
1 居宅外で就労されている方（予定を含む）
就労証明書（就労内定の場合は、その証明を受けてください。）
自営（自宅外自営、親族経営等自営含む）の場合
就労証明書、自営の証明書類の写し（確定申告書、営業許可証、開業届等）
2 出産前後の方（出産前８週間・後８週間に限る）
母子健康手帳の写し（氏名と出産予定日が記載されているページ）
3 保護者が学校に在学中の方
在学証明書（入学予定の場合は合格通知等）
4 保護者が病気の方
診断書
父母、申請子ども、主たる生計中心者以外で障害による手帳等の交付を受けている方…
5 保護者が障害をお持ちの方
身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳の写し
6 保護者が同居親族の介護、看護をしている方
介護、看護が必要であることが分かる書類（診断書、介護保険証の写し等）
7 保護者が求職活動の方保育施設等利用に関わる求職活動（起業準備)中であることの申立書【市記入欄（この枠内は記入しないでください。】
この用紙の受取者
認定区分
生保適用認定の可否

□2号

□3号

無 ・ 有

給付認定期間
認定者番号可
年

・否

年

月日から

月日
年
備考

受付年月日
月日まで

年

月日