急性神経筋疾患
Simon R Platt BVM&S MRCVS Dipl. ACVIM (Neurology) Dipl. ECVN
College of Veterinary Medicine, University of Georgia, Athens, GA
神経筋疾患では最も賢明な臨床家であっても診断上のジレンマを伴うことがある。原因の異なるさまざまな神経筋障害によって、極めて類似した臨床徴候が現れる場合がある。このプレゼンテーションでは、神経筋疾患の急性原因に焦点をあてる。
神経筋虚脱の検討
シグナルメント・病歴

シグナルメントは下位運動ニューロン系疾患の診断に有用なことが多い。神経筋疾患の特定には詳細な病歴も重要であり、特定の鑑別診断に対する知見が得られることが少なくない。重要な病歴情報として、疾患の全身徴候にねらいを定めた質問がある。また、飼い主が嘔吐を報告した場合は、その症状が実際には嘔吐なのか吐出なのかを判断すべきである。特に飼い主が自家製の食事を作っている症例では、食事を知ることが有用な情報となる可能性がある。このような食事では必須栄養素が欠乏している場合があるためである。特に若齢動物では、予防接種歴も不可欠な情報である。ある種の感染症はさまざまな地理的位置によって流行度が異なるため、最近の旅行歴も確定すべきである。まれ
ではあるが、毒物への曝露の可能性も探るべきである。これは実際に、食あたりの傾向が強い、より若い動物にあてはまる。また、外部寄生虫の治療や予防に使用されるある種の製剤には、小動物に広汎性の神経筋徴候をひきおこすおそれのある薬物が含まれている。
神経学的検査神経筋疾患が疑われるすべての患者では、神経学的検査を注意深く完全に行うことが何よりも重要である。神経学的検査の目標は、正確な解剖学的診断を下すことである。神経筋疾患症例では通常、精神状態への影響はない。とはいえ、一部の神経筋疾患は全身性疾患に続発している可能性がある。
その場合は、意識レベルが変化する、多巣性疾患であるなど、脳への損傷が疾患の特徴となっているおそれがある。歩様を正しく評価するには、摩擦が適切な表面の上で歩行を観察すべきである。歩様評価を理解するには、運動失調と不全麻痺の違いを識別することが重要である。このことは、疾患過程が筋肉系にあるのか神経系にあるのかを正確に特定するために何よりも重要である。運動失調は協調運動障害のみを意味し、典型的には神経筋疾患を伴わない。一方、不全麻痺は脱力または歩行を行うことができない状態と定義され、麻痺はより重度の不全麻痺を意味し、まったく随意運動がない。
しかし、随意機能低下は中枢神経系障害が原因の場合があり、筋疾患の徴候の 1 つである。不全麻痺は通常は神経疾患が原因だが、常に弛緩性不全麻痺であるわけではない。不全麻痺の質は、四肢の緊張および反射を観察することで判断する。歩様は典型的には狭く、硬直した歩調の場合もあるのが特徴で、運動時間が長くなるにつれて悪化することがある。このような動物は、跛行しているように見えたり、筋振戦や線維束攣縮があったり、後肢でうさぎ跳びのような動きをする場合がある。

ミニマム・データベース

神経筋疾患を疑うどの動物でも、全血球計算、血清生化学検査パネル（クレアチンキナーゼ値および電解質を含む）、尿検査を評価すべきである。考慮すべきその他の検査には、（i）甲状腺パネル（甲状腺機能低下症が原発性神経疾患の原因となる可能性があるため）、（ii）脳脊髄液採取（原発性中枢神経系疾患や関連する中枢神経系疾患を除外するため）、（iii）感染症の抗体価、（iv）ACTH 刺激試験（±低用量デキサメタゾン抑制試験）（クッシング病やアジソン病が神経筋脱力の原因となる可能性があるため）、（v）血清アセチルコリン受容体抗体価などがある。
急性多発性神経根炎（クーンハウンド麻痺）

急性の多発性神経根炎であり、急性で弛緩性の四肢不全麻痺または四肢麻痺があらゆる品種の犬猫に生じる。最初はアライグマの唾液中の抗原に曝露されてから 7〜10 日後のクーンハウンド（アライグマ用の猟犬）について記述されていたため、この病態は犬では当初クーンハウンド麻痺と呼ばれていた。誘因が不明なことが多いが、一部の症例では最近の予防接種歴や疾患歴が記録されている場合がある。抗原源として腸管内のクロストリジウム菌の関与を示唆する証拠がいくつか存在する。
これらの外部抗原は見かけ上、腹側神経根および運動神経の一部を構成するタンパク質に類似しており、臨床徴候はこれらの構造に対して炎症性細胞の浸潤により免疫介在性の攻撃が行なわれることで生じる。急性で進行性の弛緩性四肢不全麻痺を呈するが、12〜24 時間かけて後肢から前肢へと上行することが多い。後肢より前肢の方が重症であることはまれである。顔面神経（CN7）の罹患により両眼とも眼瞼反射が低下・消失する場合や、迷走神経（CN10）の罹患により嚥下障害が生じる場合がある。呼吸器の罹患が重度な場合、腹式呼吸、低換気、低酸素症が生じる。低緊張を伴う反射低下または反射消失は通常、四肢すべてに生じている。尾の動きは一部保持されている場合がある。感覚は完全なままであり、全身性の知覚過敏となる動物もいる。安定化して徐々に改善し始めるまで、7 日間は悪化する場合があるため罹患犬を緊密にモニターすべきである。肋間筋および横隔膜筋の不全麻痺に続いて麻痺が生じる可能性があるため、低換気および低酸素症を発見できるよう、呼吸をモニターする。可能であれば、pCO2 上昇や pO2 低下を検出するため、血液ガス測定を実施して評価すべきである。一部の症例では、酸素療法や補助換気を数日間必要とする場合がある。重度の全身性筋萎縮が生じるおそれがあり、その場合は理学療法が不可欠となる。適切な支持療法があれば通常、予後は良好であり、ほとんどの犬が 4〜12 週間で回復する。徴候の再発を予防するため、予防接種のような既知の抗原刺激の回避を検討すべきである。一部の犬猫では、不明の刺激による再発が記録されている。
ボツリヌス中毒

Clostridium botulinum からの毒素の摂取は、まれに犬の弛緩性四肢不全麻痺または四肢麻痺の原因となる。犬で記録されている症例は C 型毒素と関連している。猫ではボツリヌス中毒の自然発生は記録されていない。最もよくみられる感染源はおそらく腐肉の摂取であるが、クロストリジウム感染が関与している可能性がある。この毒素は運動ニューロン終板からのアセチルコリンの放出を妨げ、結果として神経筋伝達不全となる。四肢不全麻痺が 12〜24 時間かけて進行性に発症し、重症度は摂取した毒素の量によって異なる。四肢すべての脊髄反射が低下または消失し、筋緊張が低下する。顔面麻痺、発声障害、嚥下障害および脳神経の罹患による巨大食道症がみられることが多い。便秘および尿閉も記録されている。この毒素は運動終板にしか影響しないため、感覚は完全なままである。筋電図の変化はダニ麻痺およびサンゴヘビによる毒物注入に類似している。この毒素は、血清、糞便、吐物、死肉でマウス中和試験により特定できるが、疾患過程の早期に特定しない限り役に立たない。

C 型の抗毒素は入手可能だが、有効となるには毒素が神経終末に入る前に投与する必要があり、ほとんどの症例は受診時にすでに神経徴候が現れてしまっている。罹患犬の多くは 2〜3 週間以内に完全回復する。

重症筋無力症

重症筋無力症は突発性または運動誘発性の脱力として現れることが多く、骨格筋の神経筋接合部（NMJ）でアセチルコリンの伝達が損なわれることが原因である。重症筋無力症のその他の臨床徴候には、嚥下障害、喉頭不全麻痺、吐出、不全対麻痺、四肢不全麻痺などがある。重症筋無力症は先天性の場合も後天性の場合もあり、免疫介在性または腫瘍随伴性の過程に関連している。先天性重症筋無力症は、ジャックラッセルテリア、スムース・フォックステリア、サモエドおよびさまざまな品種の猫に発生する。後天性重症筋無力症は、一部の猫で、甲状腺機能亢進症治療のためメチマゾール（Tapazole）を開始してから 2〜4 カ月後に生じる場合がある。脱力はメチマゾールの中止後に回復する。免疫介在性の重症筋無力症では、骨格筋のアセチルコリン受容体（AchR）に対して抗体が形成され、正常な筋収縮が妨げられる。罹患すると進行性の運動時の歩幅短縮が生じ、全身性の疲労や歩行不能にまで進行する。筋力は短時間の休憩により回復し、短い距離であれば再び歩けるようになる。
眼瞼反射は試験を繰り返すと疲労していき、顔面神経の不全麻痺が存在する場合がある。脱力は重度だが、固有位置感覚および脊髄反射は通常は正常である。巨大食道症および嚥下障害がよくみられ、結果として流涎過多、吐出、誤嚥性肺炎や死に至る可能性がある。虚脱発作時に、短時間作用型の抗コリンエステラーゼである塩化エドロホニウム（テンシロン）を、犬には 1〜5 mg、猫には 0.2〜1 mg 静脈内投与すれば、筋力の劇的な改善がみられる場合がある。高用量を投与した場合、コリン作動性クリーゼである徐脈、大量の流涎、呼吸困難、チアノーゼおよび四肢振戦が生じるおそれがあり、アトロピン 0.05 mg/kg の静脈内投与により回復させることができる。テンシロンテストでは偽陽性も偽陰性も生じる可能性がある。多発性筋炎のような脱力の原因は塩化エドロホニウムにより改善することが多い。血清学的検査で血清中のアセチルコリン受容体抗体の増加を確認すれば、確定診断を下すことができる。一部の症例では血清で偽陰性となる場合があるため、脱力し重症筋無力症が疑われる動物では、再検査が重要である。臨床徴候の重症度はアセチルコリン受容体抗体価上昇の程度と一致しない場合がある。胸部 X 線像で巨大食道症および誤嚥性肺炎を認めることがある。傍腫瘍性重症筋無力症では、胸部 X 線像で縦隔頭側の腫瘤として胸腺腫がみられる場合がある。腹部超音波検査を含む、徹底的な身体検査および X 線検査を行い、腫瘍を探索すべきである。一部の重症筋無力症犬は甲状腺機能低下症を併発しており、脱力は両疾患が治療されるまで改善しない。甲状腺機能低下症では通常、血清総 T4 値および遊離 T4 値は低下し、TSH 値は上昇する。重症筋無力症および多発性筋炎も併発している場合や、血清 CK 値が上昇している場合がある。毎秒 5 回の反復神経刺激に対する減衰誘発性の筋反応を除き、筋電図は正常であることが多い。

通常は初回治療として臭化ピリドスチグミン（メスチノン）0.5〜3 mg/kg を食後に 8〜12 時間毎に経口投与する。臨床徴候のコントロールに必要な濃度に調節しやすくするため、液剤の臭化ピリドスチグミンが推奨される。高用量ではコリン作動性クリーゼにより脱力が生じるおそれがあるため、最初は低用量のピリドスチグミンを投与し、脱力が回復するまで漸増する。臭化ピリドスチグミンによる悪心および消化管刺激は、ファモチジン（Pepcid AC）5 mg/kg/日の経口投与により軽減される場合がある。多くの犬では臨床徴候の自然回復がみられる。
低カリウム血性多発性筋症

猫の低カリウム血症は、全身性脱力の急性発症、持続性の頸部の腹側屈曲、時々現れる筋肉痛を引き起こす場合がある。これはカリウム摂取の減少、カリウム喪失の増加（慢性腎不全）、先天性の素因（バーミーズ）の結果として生じる。血清カリウム値が 3.5 mEq/l 以下であれば診断できる。尿中へのカリウム喪失を伴う慢性腎不全と甲状腺機能亢進症はただちに除外すべきである。CK 値は筋線維の壊死が原因で増加する場合があり、筋生検で視認できる。グルコン酸カリウム（2〜4 mEq、12時間毎）の経口投与による補給を使用できる。ただし重度の脱力では、心臓のモニタリングを行いながら静脈内投与による塩化カリウム補給（0.2〜0.4 mEq/kg/h）が必要となる。一般に、カリウムが補給され、低カリウム血症の主な原因が治療されれば、予後は良好である。