Specified Health Check-Up Questionnaire

For submission at a medical facility

特定健康診査 質問票

医療機関提出用
Name

Date of Birth

Telephone NumberDate

氏名

生年月日

電話番号

記入日

Please fill out this questionnaire and bring it to the medical facility when undergoing a specified health check-up (tokuteikenkou shinsa ).
※特定健康診査を受ける時は、質問票を記入し、医療機関にご持参ください
QuestionsNo.

質問項目
Are you currently taking any of the follow medications?
現在、aからcの薬の飲んでいますか？

1~3

Options
Answer選択肢(Please write the number of your answer)（数字で回答欄にお答えください。）

1a. Are you taking any medication which lowers your blood pressure?
a．血圧を下げる薬を飲んでいますか。

① Yes

② No

① Yes

② No

2

b. Are you receiving insulin shots or taking any medication whichlowers your blood sugar?
b．血糖を下げる薬を飲んでいたり、インスリン注射をしていますか。

① Yes

② No

Have you been diagnosed with a stroke (cerebral haemorrage, cerebral
infarction, etc.) or received treatment for a stroke?
医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっていると言われたり、治療を受けたりしたことがありますか。

① Yes

② No

Have you been diagnosed with heart disease (angina, myocardial
infarction, etc.) or received treatment for heart disease?
医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっていると言われたり、治療を受けたりしたことがありますか。

① Yes

② No

① Yes

② No

① Yes

② No345678910c. Are you taking any medication which lowers your cholesterol ortryglyceride levels?
c．コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。

Have you been diagnosed with chronic kidney disease or kidney
failure, or received treatment for such illnesses (artificial dialysis,etc.)?
医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっていると言われたり、治療（人工透析など）を受けたりしていますか。
Have you been diagnosed with anaemia?
医師から、貧血と言われたことがありますか。
Do you currently smoke cigarettes habitually?
※ A habitual smoker is someone who fulfills both of the criteria
listed below:
1: has smoked in the last month
2: has smoked for over 6 months, or has smoked over 100cigarettes
現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件１と条件２を両方満たす者である。
条件１：最近１か月間吸っている。
条件２：生涯で６か月以上吸っている、又は合計100本以上吸っている。
Has your weight increased by 10kg or more since you were 20 years
old?
２０歳の時の体重から１０kg以上増加していますか。
Have you performed 30 minutes or more of light sweat-inducing
activity twice a week or more for at least a year?
１回30分以上の軽く汗をかく運動を週２日以上、１年以上実施していますか。

① Yes (fulfill both criteria)② I used to smoke, but have not smoked in thepast month (fulfil criterion 2)③ No (fulfill neither of the criteria)①はい（条件１と条件２を両方満たす）②以前は吸っていたが、最近１か月間は吸っていない（条件２のみ満たす）③いいえ（①②以外）

① Yes

② No

① Yes

② No

回答欄

1112

Do you complete one hour of walking (or equivalent physicalexercise) on a daily basis?
日常生活において歩行又は同等の身体活動を１日１時間以上実施していますか。

① Yes

② No

Do you walk quickly compared to those of roughly the same age andgender?
ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。

① Yes

② No

Which of the following best describes your chewing abilities?
食事の時、食物をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。

13

14

Do you eat quickly compared to other people?
人と比較して食べる速度が速いですか。

15

Do you eat dinner within two hours of going to sleep three times aweek or more?
就寝前の２時間以内に夕食をとることが週に３回以上ありますか。

① I can chew and eat anything without issues.
② I have some concerns about my teeth, gums, orbite, and sometimes have difficulting chewing.
③ I cannot chew.
①何でもかんで食べることができる。
②歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある。
③ほとんどかめない。

① Fast ② Normal ③ Slow
①速い ②普通 ③遅い① Yes② NoDo you snack or have sweet drinks between your three main meals?
朝昼夕の３食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。
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17

Do you skip breakfast three times a week or more?
朝食を抜くことが週に３回以上ありますか。

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① Yes

② No

How frequently do you consume alcohol?
※ "I quit" applies to those who previously habitually consumed
alcohol once or month or more but have not consumed alcohol in thelast year or longer.
お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度はどのくらいですか。※「やめた」とは、過去に月１回以上の習慣的な飲酒歴があった者のうち、最近１年以上酒類を摂取していない者① Every day② 5-6 days a week
③ 3-4 days a week
④ 1-2 days a week
⑤ 1-3 days a month⑥ Less than one day a month⑦ I quit⑧ I don't drink (I can't drink)①毎日②週５～６日③週３～４日④週１～２日⑤月に１～３日⑥月に１日未満⑦やめた⑧飲まない（飲めない）

On days which you consume alcohol, how much do you consume?
※Estimates for 1 unit:
Sake (15%, 180ml)
Beer (5%, 500ml)
Shochu (25%, ~110ml)
Wine (14%, ~180ml)
Whiskey (43%, 60ml)
Shochu highball (5%, ~500ml/7%, ~350ml)
飲酒日の１日当たりの飲酒量※日本酒１合（アルコール度数15度・180ml）の目安
ビール（同５度・500ml）
焼酎（同25度・約110ml）
ワイン（同14度・約180ml）
ウイスキー（同43度・60ml）
缶チューハイ（同5度・約500ml、同7度・約350ml）① Less than 1 unit
② 1 unit ~ less than 2 units③ 2 units ~ less than 3 units④ 3 units ~ less than 5 units⑤ 5 units or more
①１合未満
②１～２合未満③２～３合未満④３～５合未満
⑤５合以上

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① Everyday② Sometimes③ Hardly ever
①毎日
②時々
③ほとんど摂取しないAre you getting enough sleep and rest?
睡眠で休養が十分とれていますか。

① Yes

② No

Are you thinking about improving your lifestyle such as your exercise
level or diet?
運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。

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Have you ever received specific health guidance for improving yourlifestyle?
生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

① I do not intend on improving my lifestyle.
② I intend on improving my lifestyle (within 6months)③ I intend on improving my lifestyle soon (within1 month) and have started little by little.
④ I have already improved my lifestyle (less than6 months)⑤ I have already improved my lifestyle (6 monthsor more)①改善するつもりはない。
②改善するつもりはある（おおむね６か月以内）。
③近いうちに（おおむね１か月以内）改善するつもりであり、少しずつ始めている。
④既に改善に取り組んでいる（６か月未満）。
⑤既に改善に取り組んでいる（６か月以上）。

① Yes② No