介護医療院● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．施設を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする施設に関する事項■ 施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する施設（以下、「施設」という）の名称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。
また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する施設の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該施設の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 施設の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該施設の介護医療院基準第 26 条に規定する管理者（以下、「管理者」という）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該施設内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している施設等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「許可の年月日」
当該報告に係る法第 107 条第１項に規定する介護医療院の許可を受けた年月日を記載すること。
● 「許可の更新年月日（直近）」
当該報告に係る法第 108 条第１項に規定する介護医療院の許可の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該許可の更新を受けたことのない施設にあっては、当該許可を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該施設が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該施設が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 施設までの主な利用交通手段
当該施設の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該施設までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ 病院又は診療所に関する事項● 「区分」
医療機関併設型介護医療院の場合は、当該施設について、病院、診療所又は在宅療養支援診療所（以下、「病院等」という）のうち該当するものを記載すること。
● 「病棟・病床数」
病院等全体の病床数及び病棟数を記載すること。また、医療保険及び介護保険の保険種別及び病床区分ごとに、病床数及び病棟数を記載すること。当該病床を持たない場合には「０」を記すこと。
● 「標榜診療科」
病院等全体の標榜診療科を記載すること。

● ３．施設において介護サービスに従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「実人数」以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、病院等の業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。さらに、「うち介護医療院の従業者数」欄には、当該病院等における以下の者のうち、介護医療院基準第４条第１項に規定する介護医療院に従事している従業者について同様に記載すること。ただし、当該従業者を記載することが困難な場合には、全て「0」を記載すること。
なお、「施設全体の従業者数」については、医療機関併設型介護医療院の場合のみ記載すること。また、単独型介護医療院の場合は、「うち介護医療院の従業者数 ※全ての介護医療院において記載する」のみ記載すること。また、
施設サービスとともに短期入所サービスを提供しており、両サービスで人数を按分して記載している場合は「留意事項」欄にその旨を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 医師（介護医療院基準第４条第１項第１号に規定する「医師」をいう）② 歯科医師③ 薬剤師（介護医療院基準第４条第１項第２号に規定する「薬剤師」をいう）④ 看護職員（介護医療院基準第２条第１項第３号に規定する「看護職員」をいう。以下、同じ）⑤ 介護職員（介護医療院基準第２条第１項第４号に規定する「介護職員」をいう。以下、同じ）⑥ 理学療法士（介護医療院基準第２条第１項第５号に規定する「理学療法士」をいう。以下、同じ）⑦ 作業療法士（介護医療院基準第２条第１項第５号に規定する「作業療法士」をいう。以下、同じ）⑧ 言語聴覚士（介護医療院基準第２条第１項第５号に規定する「言語聴覚士」をいう。以下、同じ）⑨ 管理栄養士⑩ 栄養士（介護医療院基準第２条第１項第６号に規定する「栄養士」をいう。以下、同じ）⑪ 臨床検査技師⑫ 診療放射線技師（診療エックス線技師含む）⑬ 介護支援専門員（介護医療院基準第２条第１項第７号に規定する「介護支援専門員」をいう。以下、同じ）⑭ 医療ソーシャルワーカー⑮ 調理員

⑯ 事務員⑰ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該施設の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該施設において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「従業者である介護職員が有している資格」
以下の資格を有する介護職員について、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
● 「看護職員、介護職員の勤務体制（交替制）の状況」
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。なお、記載内容については、当該施設の一般的な人員体制を踏まえること。
① ２交替制（変則２交替制を含む）② ３交替制（変則３交替制を含む）③ その他● 「夕方・早朝の対応の状況」
早朝の早出がある場合には「あり」に記すこと。また、夕方の遅出がある場合には「あり」に記すこと。なお、記載内容については、当該施設の一般的な人員体制を踏まえること。
● 「看護職員及び介護職員１人当たりの入院患者数」「４．介護サービスの内容に関する事項」の「介護サービスの入院患者への提供実績」の「入院患者数」を、「実人数」の④及び⑤に係る常勤換算人数の合計で除した人数を記載すること。なお、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式《タイプ１》介護医療院のみの場合
介護医療院入所者の人数（提供実績の入所者数合計）（注１）

÷看護職員及び介護職員の常勤換算人数の合計《タイプ 2 》介護医療院に短期入所療養介護（予防を含む）が併設 されている
場合
介護医療院入所者（注１）+短期入所療養介護（予防も含む）（注 2）

提供実績の合計

看護職員及び÷ 介護職員の常勤換算人数の合計

注1 介護医療院「介護サービスの入所者への提供実績」の「入所者の人数」の合計から計算すること。
注2 短期入所療養介護（予防も含む）「介護サービスの利用者への提供実績」の「利用者の人数」の合計から計算すること。

● 「夜勤（宿直を除く）を行う看護職員及び介護職員の人数」
夜勤（宿直を除く）を行う当該施設における看護職員及び介護職員のうち、宿直の者を除いた最少時の人数及び平均の人数を記載すること。なお、記載内
容については、当該施設の夜勤を行う一般的な人員体制を踏まえること。
■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該施設における前年度１年間の医師、薬剤師、看護職員、介護職員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、栄養士、管理栄養士及び介護支援専門員の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該施設における前年度１年間の医師、薬剤師、看護職員、介護職員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、栄養士、管理栄養士及び介護支援専門員の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。

● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
介護医療院サービスの提供に当たる医師、薬剤師、看護職員、介護職員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、栄養士、管理栄養士及び介護支援専
門員の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～10 年未満及び 10 年以上経験を有する者に該当する人数をそれぞれ記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。

c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービスの内容に関する事項■ 施設の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、介護医療院基準第 29 条（ユニット型介護医療院にあっては第 51条）に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの内容● 「夜勤を行う介護職員の勤務条件に関する基準の区分」「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準（平成 12年２月 10 日厚生省告示第 29 号）」第７号の２の各区分による加算について以下の事項から該当するものを選択して記載すること。
① 夜間勤務等看護加算（Ⅰ）（看護職員が 15：１以上）② 夜間勤務等看護加算（Ⅱ）（看護職員が 20：１以上）③ 夜間勤務等看護加算（Ⅲ）（看護職員＋介護職員が 15：１以上）④ 夜間勤務等看護加算（Ⅳ）（看護職員＋介護職員が 20：１以上）⑤ 加算なし（看護職員＋介護職員が 30：１以上）● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定施設サービス
報酬基準に規定する加算を受けた場合には「あり」に記すこと。
a. 療養環境減算（Ⅰ）
b. 療養環境減算（Ⅱ）
c. 若年性認知症患者の受入
d. 外泊時費用
e. 試行的退所サービス費
f. 他科受診時費用
g. 初期加算h. 再入所時栄養連携加算
i. 退所前訪問指導加算
j. 退所後訪問指導加算
k. 退所時指導加算

l. 退所時情報提供加算
m. 退所前連携加算
n. 訪問看護指示加算
o. 栄養マネジメント強化加算
p. 経口移行加算
q. 経口維持加算（Ⅰ）
r. 経口維持加算（Ⅱ）
s. 口腔衛生管理加算（Ⅰ）
t. 口腔衛生管理加算（Ⅱ）
u. 療養食加算
v. 在宅復帰支援機能加算
w. 特別診療費
x. 緊急時施設診療費
y. 認知症専門ケア加算（Ⅰ）
z. 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
aa. 認知症行動・心理症状緊急対応加算
bb. 重度認知症疾患療養体制加算（Ⅰ）
cc. 重度認知症疾患療養体制加算（Ⅱ）
dd. 排せつ支援加算（Ⅰ）
ee. 排せつ支援加算（Ⅱ）
ff. 排せつ支援加算（Ⅲ）
gg. 排せつ支援加算（Ⅳ）
hh. 自立支援促進加算
ii. 科学的介護推進体制加算（Ⅰ）
jj. 科学的介護推進体制加算（Ⅱ）
kk. 長期療養生活移行加算
ll. 安全対策体制加算
mm. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
nn. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
oo. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
aa. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
ab. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
ac. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
ad. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
ae. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
af. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
ag. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
ah. 介護職員等ベースアップ等支援加算

● 「個別リハビリテーションの１週間当たりの実施状況」
個別リハビリテーションを行っている場合には、「あり」に記すとともに、その実施回数を記載すること。なお、平均の算出にあたっては、記入日月日の前月から前３か月の平均とすること。
● 「レクリエーションの１週間当たりの実施状況」
介護医療院基準第 24 条に規定するレクリエーション行事を行っている場合には、「あり」に記すとともに、その実施回数を記載すること。なお、平均の算出にあたっては、記入日月日の前月から前３か月の平均とすること。
● 「協力病院」
協力病院の名称を記載するとともに、その協力の内容について記載すること。
● 「協力歯科医療機関」
介護医療院基準第 34 条第２項に規定する協力歯科医療機関を定めている場合には、「あり」に記すとともに、その名称及びその協力の内容について記載すること。
● 「入所を制限する場合がある者の状況」
記入年月日において、介護医療院基準第８条に規定される介護サービスの提供を拒むことのできる正当な理由（特に入所者に対し自ら適切な介護医療院サービスを提供することが困難な場合）を記載すること。
● 「入所定員」
入所者の定員をⅠ型、Ⅱ型の別に記載すること。なお、記載内容については、介護医療院基準第 29 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
● 「待機者数（入所申込者の数が入所定員から入所者の数を差し引いた数を超える場合、その人数）」
入所申込者の数が入所定員から入所者の数を差し引いた数を超える者がいる場合には、「あり」に記すとともに、その数を記載すること。
■ 介護サービスの利用者（入所者）への提供実績● 「入所者の人数」
記入年月日の前月において、指定施設サービス報酬基準別表「指定施設サービス等介護給付費単位数表」４に規定する「介護医療院サービス」の介護報酬を請求した入所者について記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。

■ 「３か月間の退所者の人数（記入年月日の前３か月）」
記入年月日の前月から前３か月間における退所者について、その退所先（自宅等、介護保険施設、特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設、医療機関、死亡者及びその他）別に、要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
■ 「入所者の平均的な入院日数」
記入年月日を含む年度の前年度末時点における当該施設の入所者の延入院日数を入所者数で除した数を記載すること。
■ 介護サービスを提供する施設、設備等の状況● 「建物の構造」
a. 「建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物」
当該施設が建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
b. 「建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物」
当該施設が建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
c. 「木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物」
当該施設が介護医療院基準第６条第２項（ユニット型介護医療院にあっては第 45 条第５項）に規定する基準に適合すると都道府県知事から認められた場合には、「あり」に記すこと。
d. 「地上階」
当該施設を置いている建物の地上の階数を記載すること。
e. 「地下階」
当該施設を置いている建物の地下の階数を記載すること。
● 「施設の形態」
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。
① 医療機関併設型介護医療院② 併設型小規模介護医療院③ 単独型介護医療院● 居室類型
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。
① ユニット型個室② ユニット型個室的多床室③ 従来型個室

④ 多床室● 「報酬類型」
以下の事項から該当するものを選択して記載すること。
① Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅰ）② Ⅱ型介護医療院サービス費（Ⅰ）③ Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅱ）④ Ⅱ型介護医療院サービス費（Ⅱ）⑤ Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅲ）⑥ Ⅱ型介護医療院サービス費（Ⅲ）⑦ Ⅰ型特別介護医療院サービス費⑧ Ⅱ型特別介護医療院サービス費● 「療養室の状況」
療養室について、個室、２人部屋、３人部屋及び４人部屋の別に、その数及びその床面積を記載すること。
● 「共同便所の設置数」
入所者の個室以外に設置された共同便所について、男子便所、女子便所及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「個室の便所の設置数」
入所者の個室の便所の数を記載するとともに、当該個室における便所の設置割合及び車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「浴室の設備状況」
浴室の総数を記載するとともに、うち個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」
欄には、浴室に関する留意事項等について記載すること。
● 「食堂の設備の状況」
食堂の設備の状況について記載すること。さらに、「入所者等が調理を行う設備状況」欄には、入所者等が簡易な調理を行う設備を有している場合には、「あり」に記すこと。
● 「消火設備等の状況」
消火設備等の設備を有している場合には、「あり」に記すとともに、消火設備等の具体的な内容を右の空欄に記載すること。また、記載内容については、

介護医療院基準第６条第１号等に規定する構造設備の基準との整合性を図ること。
● 「通所リハビリテーションの実施状況」
法第８条第８項に規定する通所リハビリテーションの事業を実施している場合には、「あり」に記すこと。
■ 入所者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該施設又は当該施設を運営する法人に設置している入所者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該施設の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
入所者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該施設が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該施設の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。なお、記載内容については、医療法第６条の５に規定する広告制限を踏まえること。
■ 介護相談員の受け入れ状況の有無
当該施設において、市区町村から派遣された介護相談員の受け入れを実施している場合には、「あり」に記すこと。
■ 入所者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「入所者アンケート調査、意見箱等入所者の意見等を把握する取組の状
況」
入所者アンケート調査、意見箱の設置等により入所者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。

● 「第三者による評価の実施状況」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲載アドレスを記載すること。

● ５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「食事の提供に要する費用の額及びその算定方法」
介護医療院基準第 14 条第３項第１号等に規定する食事の提供に要する費用の額及びその算定方法を記載すること。
● 「居住に要する費用の額及びその算定方法」
介護医療院基準第 14 条第３項第２号等に規定する居住に要する費用の額及びその算定方法を記載すること。
● 「入所者が選定する特別な療養室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法」
介護医療院基準第 14 条第３項第３号等に規定する入所者が選定する特別な療養室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法を記載すること。
● 「入所者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法」
介護医療院基準第 14 条第３項第４号等に規定する入所者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法を記載すること。
● 「理美容代及びその算定方法」
介護医療院基準第 14 条第３項第５号等に規定する理美容代の額及びその算定方法を記載すること。

● 「当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法」
介護医療院基準第 14 条第３項第６号等に規定する介護医療院サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用の額及びその算定方法を記載すること。