博士（医学）宮下憲暢
学 位 論 文 題 名

MDCTを 用い た 上腸 間 膜 動脈症 候群の新しい診断法確立のための基礎的検討
学位論文内容の要旨［緒言］日常診療において食欲不振，悪心・嘔吐，上腹部痛，腹部膨満感，胃部不快感などの上部消化管症状を訴えるが，種々の検査によっても明らかな器質的疾患を有さない患者群が存在し，治療に難渋することをしぱしば経験する．このような症状を呈する比較的まれな 疾患とし て上腸問膜動脈症候群(superiormesentericarterysyndrome，以下SMAS)が知られている．SM
ASとは，上腸問膜動脈により十ニ指腸上行脚が間歇的に閉塞症状をきたす疾患として，1842年にはじめてRo
kitanskyにより剖検症例として報告された症候群である．
従来，SMASの診断において上部消化管造影が用いられてきたが，客観的な診断をおこな
う こ とは 困難で あった ．その後 ，血管 造影が大 動脈(Aorta)―上腸 間膜動 脈(superiormesenteric artery: SMA)の角度 (aorto−mesenteric artery angle，以下 AMA)およぴ
Aorta−SMAの距離(aorto−mesentericarterydistance，以下AMD)の測定が可能な定量的診断方法として用いられてきた，しかしこの方法は侵襲的で，経済性や簡便性に欠けるため，現在は用いられていない．そこで本研究では，侵襲が低く簡便で検査時間の短縮ができ，画像再構成が容易であるmultiーdetector−rowCT(MDCT)を用いたS
MA
Sの診断法の確立をこころみた．本研究では，まず健常者を対象とした検討をおこなぃ，日本人健常者におけるAMA，AMDの正常値を決定した．次にこの正常値を用い，健常者とSMASの比較検討をおこなった．
SM
A
Sの発症原因として最も重要視されているのは内蔵脂肪(visceraladiposetissue
以下 VAT)の減少 である．S
MA
根部周囲は豊富な脂肪組織で満たされており，それが十二指腸との問の適度なクッションの役目をはたしている．急激な痩せなどによりこのクッションが消失すると，十二指腸はSMAやAortaから圧迫を受け，SMASを発症するとされている．
この 様にSMASの 発症にお いてVATの減少 は重要と考えられるが，実際にSMASにおいてVATの検 討をおこ なった報告はなぃ．そこで，本研究においては，腹部CTを用いたVATの測定もあわせておこなった．
［ 対 象と 方法］ 対象： 健常者群 は2002年2月から 2004年5月までの 2年3ケ月 間に，北 海道大 学病院に てMD
CT
検査 を施行 された51例である，なお，これらの被検者は生体肝移植ドナー候補として造影CTがおこなわれた，背景疾患のない健常者であった．対象者の内訳
は ， 男 性 26例 ， 女 性 25例 で あ っ た ， 疾 患群 (SMAS)は 2002年2月 か ら2004
年 8月 までの2年60月間 に，北 海道大学 病院第 三内科を 受診し SMASと診断さ れた女性10例である．
‑450ー

方法：機器はMDCT4列（東芝社製Aquilion4）を使用した。仰臥位にて単純CTを撮像し，その後動脈相，門脈静脈相，平衡相を撮影した． multiplanarreformation(MPR)
像を作成し，AMAおよぴAMDを 計測した．V
ATおよび皮下脂 肪(subcutaneo
us adiposetissue，以下SAT)の測定法は，既 報に従い単純CTを用いておこなった，測定部位を臍レベルの最低部とし，
脂 肪CT値をー250HUから‑50HUに 設定し，VATおよびSATを測定した．なお，画像の評価は
放 射線科専門医1名，消化器内科医2名で行なった．健常者群における測定者内一致は，消 化器内科医1名による2回測定 の相関分析により評価し，また健常者群における測定者
間 一致は，それぞれ2名1組の測 定者ごとに相関分析により評価した．AM
AとAMDの関係，
AM
AとVATの関係，AM
DとVATの関係は相関分析により評価した．
［結果］健常者 群：AM
Aの測定者内における相関係数は0．96，AM
Dの測定者内における相関係数は0． 99と それぞれに極めて強い相関を示した．AM
Aの測定者間における相関係数はO． 46−0．55，AM
Dの測定者問における相関係数はO．73―O．90であった．AM
AおよぴA
M
Dの測定値は，いずれ も再現性のあるデータであると考えられたが，AMDのほうが再現性は良好であった．男性の AMAは24.3
土11.8度，女性のAM
Aは18.
7
土8．0度であり，有意差は認めない
ものの男性の方 が大きい傾向を認めたゅ=
0. 054)．男性のAM
Dは，17.O
土5．5mm，女性のAMDは，11.
2土4．Immであり，男性のほうが有意に高値であ ったゆ=0. 0001)．AM
AとAMDの相関は男性お よび女性ともに強く，とくに男性は女性に比ぺ強い相関関係を認めた（相関係数：男性O． 71，女性0．69)，このことからAMAおよびAMDは，いずれもAoとSMAの関係を示す同一の 指標となりうると考えられた．男性のVA
T
は105.
6
土55.2
C
1112，女性のVA
T
は64.6
土46．6crri2であり，男性のほうが有意に高値であった（p=0.0061)．これに対して男性のSATは131.
5土7
4. 9cm2，女性のSAT
は，147.
9土71.
8cm2であり男女間に有意差は認めなかった（p二ニ0.
4283)．AMAとVA
Tの相関は，男性と女性の両者に認め（相関係数：男性0． 50，女性0．64)，AM
DとVATの相関も男性と女性の両者に認めた（相関係数：男性O．68，女性0． 76)，疾患群(SMAS)：A
MA
は，10.8土2．6度，AM
Dは，5．7土1．9mmであった．A
M
A，AMDのいずれも疾患群のほうが女性健常者群に比ベ有意に低値であった（p=0.0046，p=0.0003)
. VAT
は14.0
土6．3
C102，SAT
は25.0
土18.5Cm2であった．V
AT，SA
Tのいずれも疾患群のほうが女性健常者群に比べ有意に低値であった（p=0.0015，p〈．0001).
［考察］本研究 では，侵襲が低く簡便で検査時間の短縮ができ，画像再構成が容易である
MDCTを用いて，SMASの診断法の 基礎となるA
MA，AMDの正常値を決定した．次にこの正常値を用い，健常 者とSMASの比較検討をおこない，疾患群のほうが健常者群に比べA
MA，AMDが有意に低値で あることを明らかにした．これまで日常診療においてSMA
S
は，特殊な状況で起こるまれな 疾患として注目されることは少なかった．しかし実際には器質的疾患が否定され診断がっ かない症例や神経性食欲不振症と診断された症例のなかに本症例が相当数含まれるのでは なぃかと懸念される．そこで，本研究で確立されたMD
CTを用いた新しい診断 法 は ， SMASの 客 観 的 診 断 及び 治療 効果 判定 に大 きく 寄 与す るこ とが 期待 され る．
［結語］(1)MDC
Tによる客観的な測定法を用いて，SMAS診断の基礎となるaorta―SM
Aの角度(AMA)とaortaーSMAの距離(AMD)の正常値を決定した．(2)内臓脂肪量(VAT)は，AM
AおよぴA
M
Dの決定因子と考 えられた．(3)
健常者群と疾患群(SMAS)の比較では，AMA，AMD，VA
Tのおの
お の につ いて 疾患群 のほ うが健 常者 群に比 ベ有 意に低 値で あった ．

一 451 ‑

学位論文審査の要旨
主 査 教 授 浅 香 正 博
副 査 教 授 宮 坂 和 男
哲
副 査 教 授 近 藤

学 位 論 文 題 名

MDCTを 用 い た上 腸 間膜 動 脈症候群 の新しい診断法確立のための基礎的検討
日常診療において 食欲不振、悪心・嘔吐、上腹部痛、腹部膨満感、胃部不快感などの上部消化管症状を訴え るが、種々の検査によっても明らかな器質的疾患を有さない患者群が存在し、治療に難渋 することをしばしば経験する。このような症状を呈する比較的まれな疾患として上腸間膜 動脈症候群(SMAS)が知られている。本研究では、MDCTを用いたSM
ASの診断法の確立をここ ろみた。まず健常者を対象とした検討をおこない、日本人健常者におけるaorta―SMAの角度(AMA)、aorta―SMAの距離(AMD)の正常値を決定した。次にこの正常値を用い、健常者群と 疾患群の比較検討をおこなった。SMA
Sの発症原因として最も重要視されているのは内蔵脂 肪(VAT)の減少である。そこ で、腹部CTを用いたVATの測定もあわせておこなった。健常 者群におけるAMAおよびAMDの測定値は、いずれも再現性のあるデータであると考えられ たが、AMDのほうが再現性は 良好であった。男性のAMA
は24.
3土11.
8度、女性のAM
Aは18.7
土8．0度であり、有意差は認めないものの男性の方が大きい傾向を認めた。男性のAM
Dは、17.0土5．5mm、女性のAM
D
は、11.
2土4．Immであり、男性のほうが有 意に 高値 であった。A
MAとAMDの相関は男性および女 性ともに強く、いずれもAoとSMAの関係を示す同一の 指標となりうると考えられた。男性のVA
T
は105.
6
土55.2cmz、女性のVA
Tは64.
6土46. 6cm2であり、男性のほうが有意 に高値であった。A
MA及びAMDとVATの相関は、男性と女性の 両者に認めた。疾患群(SMAS)
においてAM
Aは、10.
8土2．6度、AMDは、5．7
土1． 9mmであった。AM
A、AMDのいずれも疾患群のほうが女性健常者群に比べ有意に低値であった。VATは14.
0
土6．3crr12であり疾患群のほうが女性健常者群に比べ有意に低値であった。
口頭発表後、副査 近藤教授から、疾患群が若い女性に偏っているが、疾患全体では偏りを認めるかについて の質問があり、申請者は一次性のSMASを検討したため偏りを認め、今後二次性のSMASを含 め検討することを回答した。患者背景の偏りにっいての質問があり、精神科および関連施 設からの紹介症例であることを回答した。個体差の考慮および椎体との比較をする必要性 にっいての質問があり、通常の体重減少は、VATが最後まで保持されVATの減少がはじまる。しかしanorexia nervosaの場合はVA
Tの減少が初期よりはじまると考えられる。よっ てBMI、VA
Tが少ないことが重要であり、本研究ではBMIどうしを比較する必要はないと考 えられる。しかし、二次性のS
MASを含めて検討する場合は、BMIを考― 452―慮すべきであると回答した。また椎体との比較は今後の検討課題とすることを回答した。
AM
D測定における椎体の圧迫の影響についての質問があり、今回は検討していないことを回答した。次いで副査宮坂教授から、横断像を矢状断に再構成しているため、AMDのほうがA
MA
よ り測定し やすい のではなぃか、cutoff
値の決定に至らなかったが、AM
Dは8mm程度
ではなぃか、CTの利点として十ニ指腸と周囲臓器を含めて診断できるのではなぃかとの提言が成 された。 またCTに てS
M
ASが疑われた場合の次の検査法についての質問があり、申請者はバリウム検査が考えられるがAMA、AM
D、VA
Tを総合的に検討し、CTのみで診断できること を目指し たいと 回答した。急性と慢性のSMASがあるが、急性のS
M
ASの機序にっいて質問があり、胃石を合併した急性腹症の症例報告を提示し回答した。さらに主査浅香教授から、SM
A
S診断のgoldstandardにっいての質問があり、申請者はバリウム検査であることを回答した。現在のM
D
C
Tの普及状況についての質問があり、基幹病院では普及している。M
D
CTでなくとも水平断にてAMDを測定することによりおよその評価が可能であることを回答した。AM
Dのみで診断可能かについての質問があり、AM
Dのみでも可能であるが、AMAと併せて診断したほうが良いと考えられる。A
M
AとAM
Dだけでは評価できなぃものがありそうであることが今回検証された。それはVATと可動性の問題であり、今後の検討課題であることを回答した。SMA
Sの症状改善により各測定値も改善を認めるかにっいての質問があり、改善を認めた具体例を提示し回答した。いずれの質問に対しても、申請者は自らの研究経過や文献的知識を引用し、概ね妥当に回答した。最後に主査浅香教授から、この研究は 放射 線 科の 協 カ のも と に行 わ れ たこ と を述 べ ら れ、 公開 発表を終 了した。
本研究で確立されたMDCTを用いた新しい診断法は、SMA
Sの客観的診断及び治療効果判定に大きく寄与することが期待される。
審査員一同は、これらの成果を高く評価し、大学院課程における研鑚や所得単位なども併せ申 請者が博 士（医 学）の学 位を受 けるのに 十分な 資格を有 するもの と判定した。

― 453ー