各都道府県介護保険担当課（室）各市町村介護保険担当課（室）←厚生労働省老健局介

御 中

高齢者支援課、認知症施策・地域介護推進課、老人保健課

護

保

険

最

新

情

報

今回の内容

「介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について」等の一部改正について
計 351 枚（本紙を除く）

Vol.1214
令和６年３月 15 日
厚 生 労 働 省 老 健 局
高齢者支援課、認知症施策・地域介護推進課、老人保健課

貴関係諸団体に速やかに送信いただきますようよろしくお願いいたします。
連絡先 ＴＥＬ：03-5253-1111(内線 3971、3979、3938)
ＦＡＸ：03-3595-3670

老発０３１５第１号
令 和 ６ 年 ３ 月 15 日
各都道府県介護保険主管部（局）長

殿
厚生労働省老健局長（ 公 印 省 略 ）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成 12 年厚生省告示第 19 号）、「指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準」（平成 12 年厚生省告示第 20 号）、「指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準」（平成 12 年厚生省告示第 21 号）、「指定地域密着型サービ
スに要する費用の額の算定に関する基準」（平成 18 年厚生労働省告示第 126号）、「指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成 18
年厚生労働省告示第 127 号）、「指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成 18 年厚生労働省告示第 128 号）、「指定介護予防支援に要する費用の額の算定に関する基準」（平成 18 年厚生労働省告示第 129 号）及び「介護保険法施行規則第百四十条の六十三の二第一項第一号に規定する厚生労働大臣が定める基準」（令和３年厚生労働省告示第 72 号）
について、それぞれの介護給付費の算定に係る体制等に関する届出に際してその届出項目及び届出様式の記載上の留意点等は下記のとおりであるので、御了知の上、管内市町村、関係団体、関係機関等にその周知徹底を図るとともに、その取り扱いにあたっては遺漏なきよう期されたい。
なお、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準、指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準、指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定介護予防支援に要する費用の額の算定に関する基準、指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定地域
密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について」（平成12 年３月８日老企第 41 号厚生省老人保健福祉局企画課長通知。以下「旧通知」という。
）については、令和６年３月 31 日をもって廃止する。

1

記
第１ 届出項目について
居宅サービス事業所、居宅介護支援事業所、介護保険施設、介護予防サービ
ス事業所、介護予防支援事業所、地域密着型サービス事業所及び地域密着型介護予防サービス事業所（以下「事業所・施設」という。）から届出を求める項
目は、指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準別表指定居宅サービス介護給付単位数表（以下「居宅サービス単位数表」という。）、指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準別表指定居宅介護支援介護
給付費単位数表（以下「居宅介護支援単位数表」という。）、指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準別表指定施設サービス等介護給付費
単位数表（以下「施設サービス等単位数表」という。）、厚生労働大臣が定める特定診療費及び特別診療費に係る指導管理等及び単位数（平成 12 年厚生省告示第 30 号。以下「特定診療費単位数表」という。）、指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準別表指定地域密着型サービス単位数表（以下「地域密着型サービス単位数表」という。）、指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準別表指定介護予防サービス単位数表（以下「介護予防サービス単位数表」という。）、指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準別表指定地域密着型介護予防サービス介護給付費単位数表（以下「地域密着型介護予防サービス単位数表」という。）、
指定介護予防支援に要する費用の額の算定に関する基準別表指定介護予防支
援介護給付費単位数表及び厚生労働大臣が定める特別療養費に係る指導管理
等及び単位数（平成 20 年厚生労働省告示第 273 号。以下「特別療養費単位数表」という。）及び介護保険法施行規則第百四十条の六十三の二第一項第一号に規定する厚生労働大臣が定める基準別表単位数表（以下「介護予防・日常生
活支援総合事業サービス単位表」という。）の中で、介護給付費の算定に際して、① 事前に都道府県知事又は市町村長（特別区の区長を含む。以下同じ。）に
届け出なければならないことが告示上明記されている事項② 都道府県知事又は市町村長に対する届出事項として特に規定されているものではないが、・ 介護支援専門員が居宅サービス計画を策定する際に支給限度額を管理する
・ 介護予防支援事業所の職員が介護予防サービス計画を策定する際に支給限度額を管理する
・ 審査支払機関及び保険者において介護給付費の請求に対して適正な審2

査等を行う上で必要な事項とし、居宅サービス事業所、居宅介護支援事業所及び介護保険施設については、（別紙１―１）
・（別紙１－１－２）「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）」、介護予防サービス事業所については、（別紙１―２）
・（別紙１－２－２）「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス）」、地域密着型サービス事業所、地域密着型介護予防サービス事業所については、（別紙１―３）
・（別紙１－３－２）「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）」、介護予防・日常生活支援総合事業所においては、（別紙１－４）
・（別紙１－４－２）「介護予防・日常生活総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目とする。
第２ （別紙２）「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（指定事業者用）」の記載要領について① 「届出者」及び「事業所・施設の状況」については、事業所・施設の指定（許可）申請の際、記載した事項を記載させること。
② 「法人の種別」については、申請者が法人である場合に、その種別を記載させること。
③ 「法人所轄庁」については、申請者が認可法人である場合に、その所轄官庁の名称を記載させること。
④ 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所
在地」については、複数の出張所（以下「サテライト事業所」という。）を有する場合は、適宜欄を補正し、全てのサテライト事業所の状況について記載させること。
⑤ 「実施事業」については、該当事業欄に〇印を記載させること。
⑥ 「異動等の区分」については、今回届出を行う事業所・施設の異動の別（１新規・２変更・３終了）について記載させること。
⑦ 「異動項目」については、体制状況一覧表で選択した項目をそのまま記載させること。
⑧ 「特記事項」については、変更の届出を行う際、変更内容がわかるよう変
更前の状況と変更後の状況の詳細を記載させること。
第３ （別紙３）「介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（基準該当事業者用）」の記載要領について① 「届出者」及び「事業所の状況」については、基準該当サービス事業所の登録申請の際、記載した事項を記載させること。

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② 「市町村が定める率」については、全国共通の介護報酬額に対して市町村の判断により定める支給基準の上限を百分率（〇〇〇％）で記載させること。
例えば、全国共通の介護報酬額と同じ場合は、「100％」と記載させ、全国共通の介護報酬額より五％減じる場合は、「95％」と記載させることになる。
なお、市町村が前記の率を設定し、又は変更した場合は、
（別紙４）
「基準
該当サービスに係る特例居宅介護サービス費、特例介護予防サービス費、特例居宅介護サービス計画費及び特例介護予防サービス計画費の支給に係る上限の率の設定について」により届出を求めるものとする。
③ 「法人の種別」「法人所轄庁」「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」「実施事業」「異動等の区分」「異動項目」「特記事項」については、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（指定事業者用）」と同様であるため、第二の②から⑧までを準用すること。
第４ （別紙３―２）「介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用）（居宅介護支援事
業者・介護予防支援事業者用）」の記載要領について① 「届出者」及び「事業所の状況」については、地域密着型サービス事業所
又は介護予防支援事業所の登録申請の際、記載した事項を記載させること。
② 「市町村が定める単位の有無」については、市町村の判断により定める単位の有無別（１有・２無）について記載する。
③ 「法人の種別」「法人所轄庁」「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」「実施事業」「異動等の区分」「異動項目」「特記事項」については、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（指定事業者用）」と同様であるため、第二の②から⑧までを準用すること。
第５ 体制状況一覧表の記載要領について
１ 各サービス共通事項① 「地域区分」は、厚生労働大臣が定める一単位の単価（平成 27 年厚生労働省告示第 93 号）第２号に規定する地域区分をいい、事業所の所在す
る地域の地域区分を記載させること。
② 「ＬＩＦＥへの登録」については、科学的介護情報システム（Long-termcare Information system For Evidence）（以下「ＬＩＦＥ」という。）の利用状況をいい、ＬＩＦＥの利用を開始している場合に「あり」と記載させること。
③ 「割引」については、訪問介護、訪問入浴介護、通所介護、短期入所生
活介護、特定施設入居者生活介護、介護福祉施設サービス、介護予防訪問

4入浴介護、介護予防短期入所生活介護、介護予防特定施設入居者生活介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、小規模多機能型居宅介護（短期利用型）、認知症対応型共同生活介護、認知症対応型共
同生活介護（短期利用型）、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、複合型サービス（看護小規模多機
能型居宅介護）、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期利用型）、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介
護、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用型）、介護予防認知症対応型共同生活介護又は介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用型）を実施する事業所又は施設が、居宅サービス単位数表、施設サービス等単位数表、介護予防サービス単位数表、地域密着型サービス単位数表及び地域密着型介護予防サービス単位数表に定める額より低い額で介護サービスを実施する場合に、「あり」と記載させること。
なお、割引を「あり」とした場合は、その割引の率等の状況が分かる（別紙５）「指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」又は（別紙５―２）「地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」を添付させることとし、また、割引の率等を変更した場
合も当該別紙により届出を求めるものとする。
④ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」で設備等に係る届出を行う場合は、当該施設又は設備等の状況が分かる（別紙６）「平面図」を添付させること。
⑤ 「人員配置区分」及び「その他該当する体制等」で人員配置の状況に係る届出を行う場合は、（別紙７）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」
を添付させること。なお、各事業所・施設において使用している勤務割表（変更の届出の場合は変更後の予定勤務割表）等により、届出の対象となる従業者の職種、勤務形態、氏名、当該業務の勤務時間及び職種ごとの配置状況等が確認できる場合は、当該書類をもって添付書類として差し支えない。
加えて、短期入所生活介護、介護福祉施設サービス、介護予防短期入所
生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護について、厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準（平成 12 年
厚生省告示第 29 号。以下「夜勤職員基準」という。））第１号ロ⑴㈠、第４号イ⑴㈠及び㈢、第４号ロ⑴㈠及び㈢、第５号イ⑴㈠及び㈢又は第８号
ロ⑴のテクノロジーを導入する規定に該当する場合は、「（再掲）夜勤職員」

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に必要事項を記載の上、別紙７―３「テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書」を添付させること。なお、当該届出にあたっては、「「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準」のテクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準における留意点について」（令和６年３月 15 日老高発 0315 第３号・老認発
0315 第３号・老老発 0315 第３号）を参照すること。
⑥ 訪問介護、訪問リハビリテーション、訪問看護、通所介護、介護予防訪
問看護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、看護
小規模多機能型居宅介護、介護予防認知症対応型通所介護又は介護予防
小規模多機能型居宅介護で、サテライト事業所がある場合には、サテライ
ト事業所分について別葉にして記載させること。
⑦ 本通知は、指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準等の一部を改正する告示（令和６年厚生労働省告示第 86 号）による令和６年６月１日に適用される改正の内容を規定しているため、令和６年４月
１日から５月 31 日までの間の訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導及び通所リハビリテーション並びに介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に係る届出については、旧通知の例によるものとする。
そのため、令和６年４月１日から５月 31 日までの間は、別紙１－１、別紙１－２、別紙１－３及び別紙１－４を記載させることとし、令和６年６月１日以降は、別紙１－１―２、別紙１－２－２、別紙１－３－２及び別紙１－４－２を記載させること。なお、別紙２から別紙 51 は、令和６年４月１日以降は本通知による様式で申請することとして差し支えないものとする。
２ 訪問介護
① 「施設等の区分」については、事業所の運営規程において定める「指定
訪問介護の内容」に従って記載させること。例えば、指定訪問介護の内容
を身体介護中心型に限定する場合は「身体介護」を、指定訪問介護の内容を限定しない場合は「身体介護」「生活援助」「通院等乗降介助」の全てを記載させること。
② 「定期巡回・随時対応サービスに関する状況」については、厚生労働大臣が定める基準（平成 27 年厚生労働省告示第 95 号。以下「大臣基準告示」という。）第１号ロ⑴に該当する場合は「定期巡回の指定を受けている」と、同号ロ⑵に該当する場合は「定期巡回の整備計画がある」と、いずれにも該当しない場合は「定期巡回の指定を受けていない」と記載させ6

ること。また、（別紙８）「定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書」を添付させること。
③ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第２号に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
④ 「特定事業所加算」における「特定事業所加算（Ⅴ以外）」については、
大臣基準告示第３号イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する
場合に「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合に「加算Ⅲ」と、同号ニに該当する場合に「加算Ⅳ」と記載させること。また、（別紙９）「特定事業所
加算Ⅰ～Ⅳに係る届出書（訪問介護事業所）」を添付させること。
「特定事業所加算」における「特定事業所加算Ⅴ」については、大臣基準告示第３号ホに該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別
紙９―２）「特定事業所加算Ⅴに係る届出書（訪問介護事業所）」を添付さ
せること。
さらに、
「特定事業所加算Ⅰ・Ⅲ」については、（別紙９―３）「重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（Ⅰ）
・（Ⅲ））」
を添付させること。
⑤ 「共生型サービスの提供」については、障害福祉制度の指定居宅介護事
業所が、介護保険制度の共生型訪問介護の指定を受け、実際に要介護高齢者に対してサービス提供を行うことが可能な場合は「居宅介護事業所」に、
障害福祉制度の指定重度訪問介護事業所が、介護保険制度の共生型訪問介護の指定を受け、実際に要介護高齢者に対してサービス提供を行うことが可能な場合は「重度訪問介護事業所」に、それぞれ「あり」と記載させること。
⑥ 「同一建物減算」については、居宅サービス単位数表１のイからハまでの注 12 に規定する同一敷地内建物等に居住する者に対して指定訪問介護を行った場合は「同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供）」に「該当」と、同一敷地内建物等に 50 人以上居住する建物に居住する利用者に対して指定訪問介護を行った場合は「同一建物減算（同一敷地
内建物等に居住する者への提供（利用者 50 人以上））」に「該当」と、同一敷地内建物等に居住する者に対して指定訪問介護を行い、かつ、大臣基準告示第３号の２に該当している場合は「同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供割合 90％以上）」に「該当」と、記載させること。
また、「同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供（利用者50 人以上））」に該当する場合を除き、（別紙 10）「訪問介護、訪問型サー
ビスにおける同一建物減算に係る計算書」を添付させること。
⑦ 「特別地域加算」については、事業所の所在する地域が厚生労働大臣が7定める地域（平成 24 年厚生労働省告示第 120 号）及び厚生労働大臣が定める地域第六号の規定に基づき厚生労働大臣が定める地域（令和３年厚生労働省告示第 74 号）に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑧ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状
況」については、厚生労働大臣が定める中山間地域等の地域（平成 21 年
厚生労働省告示第 83 号）第１号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
また、「規模に関する状況」については、厚生労働大臣が定める施設基準（平成 27 年厚生労働省告示第 96 号。以下「施設基準」という。）第１号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
⑨ 「口腔連携強化加算」については、大臣基準告示第３号の３に該当する
場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 11）「口腔連携強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑩ 「認知症専門ケア加算」については、大臣基準告示第３号の４イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と記載させること。また、（別紙 12）「認知症専門ケア加算に係る届出書」を添付させること。
⑪ 「介護職員等処遇改善加算」については、大臣基準告示第四号イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合に「加算Ⅲ」と、同号ニに該当する場合に「加算Ⅳ」と、同号ホに該当する場合に「加算Ⅴ(１)」と、同号ヘに該当する場合に「加算Ⅴ(２)」と、同号トに該当する場合に「加算Ⅴ(３)」と、同号チに該当する場合に「加算Ⅴ(４)」と、同号リに該当する場合に「加算Ⅴ(５)」と、同号ヌに該当する場合に「加算Ⅴ(６)」と、同号ルに該当する場合に「加算Ⅴ(７)」と、同号ヲに該当する場合に「加算Ⅴ(８)」と、同号ワに該当する場合に「加算Ⅴ(９)」と、同号カに該当する場合に「加算Ⅴ(10)」と、同号ヨに該当する場合に「加算Ⅴ(11)」と、同号タに該当する場合に「加算Ⅴ(12)」と、同号レに該当する場合に「加算Ⅴ(13)」と、同号ソに該当する場合に「加算Ⅴ(14)」と記載させること。
３ 訪問入浴介護① 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第４号の４に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
② 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるため、２⑦を準用すること。
③ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状
況」については、訪問介護と同様であるため、２⑧を準用すること。

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また、「規模に関する状況」については、施設基準第２号に該当する場
合に、「該当」と記載させること。
④ 「認知症専門ケア加算」については、訪問介護と同様であるため、２⑩を準用すること。
⑤ 「看取り連携体制加算」については、施設基準第２号の２に該当する場
合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 13）「看取り連携体制加算に係る届出書」を添付させること。
⑥ 「サービス提供体制強化加算」については、大臣基準告示第５号イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合に「加算Ⅲ」と記載させること。また、（別紙 14）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑦ 「介護職員等処遇改善加算」については、訪問介護と同様であるため、
２⑪を準用すること。
４ 訪問看護
① 「施設等の区分」については、指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 37 号。以下「指定居宅サー
ビス等基準」という。）第 60 条第１項第１号に規定する事業所の場合に「訪問看護ステーション」と、第２号に規定する事業所の場合に「病院又は診療所」と、施設基準第３号に該当する場合に「定期巡回・随時対応サービス連携」とそれぞれ記載させること。
また、「定期巡回・随時対応サービス連携」については、（別紙 15）「訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書」を添付させること。
② 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第６号の２に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
③ 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるため、２⑦を準用すること。
④ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状
況」については、訪問介護と同様であるため、２⑧を準用すること。
また、「規模に関する状況」については、施設基準第４号に該当する場
合に、「該当」と記載させること。
⑤ 「緊急時訪問看護加算」については、大臣基準告示第７号イに該当する
場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と記載させること。また、（別紙 16）「緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」を添付させること。
⑥ 「特別管理体制」については、居宅サービス単位数表３のイからハまで

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の注 13 に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 16）「緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」を添付させること。
⑦ 「専門管理加算」については、大臣基準告示第７号の２に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 17）「専門管理加算に係る届出書」を添付させること。
⑧ 「ターミナルケア体制」については、大臣基準告示第８号に該当する場
合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 16）「緊急時（介護予防）
訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」を添付させること。
⑨ 「遠隔死亡診断補助加算」については、大臣基準告示第８号の２に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 18）「遠隔死亡診断
補助加算に係る届出書」を添付させること。
⑩ 「看護体制強化加算」については、大臣基準告示第９号イに該当する場
合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と記載させること。
また、（別紙 19）「看護体制強化加算に係る届出書（（介護予防）訪問看護事業所）」を添付させること。
⑪ 「口腔連携強化加算」については、大臣基準告示第９号の２に該当する
場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 11）「口腔連携強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑫ 「サービス提供体制強化加算」については、「施設等の区分」における記載に応じて、大臣基準告示第 10 号イに該当する場合に「加算Ⅰ（イ及びロの場合）」又は「加算Ⅰ（ハの場合）」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ（イ及びロの場合）」又は「加算Ⅱ（ハの場合）」と記載させること。
また、（別紙 14―２）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
５ 訪問リハビリテーション① 「施設等の区分」については、病院又は診療所の場合に「病院又は診療所」と、介護老人保健施設の場合に「介護老人保健施設」と、介護医療院の場合に「介護医療院」と記載させること。
② 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 11 号に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
③ 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるため、２⑦を準用すること。
④ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状
況」については、訪問介護と同様であるため、２⑧を準用すること。

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また、
「規模に関する状況」については、施設基準第４号の２に該当する場合に、「該当」と記載させること。
⑤ 「リハビリテーションマネジメント加算」については、大臣基準告示第12 号イに該当する場合に「加算イ」と、大臣基準告示第 12 号ロに該当する場合に「加算ロ」と記載させること。
⑥ 「リハビリテーションマネジメント加算に係る医師による説明」については、訪問リハビリテーション計画について、指定訪問リハビリテーショ
ン事業所の医師が利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得た場合に、「あり」と記載させること。
⑦ 「口腔連携強化加算」については、大臣基準告示第 12 号の２に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 11）「口腔連携強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑧ 「移行支援加算」については、居宅サービス単位数表４のハに該当する
場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 20）「訪問リハビリテー
ション事業所における移行支援加算に係る届出書」を添付させること。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、大臣基準告示第 14 号イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と記載させること。また、（別紙 14―２）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
６ 居宅療養管理指導① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるため、２⑦を準用すること。
② 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状
況」については、訪問介護と同様であるため、２⑧を準用すること。
また、「規模に関する状況」については、施設基準第４号の３に該当する場合に、「該当」と記載させること。
③ 「医療用麻薬持続注射療法加算」については、施設基準第４号の５に該当する場合に、「あり」と記載させること。
④ 「在宅中心静脈栄養法加算」については、施設基準第４号の６に該当する場合に、「あり」と記載させること。
７ 通所介護
① 「施設等の区分」については、施設基準第５号イに該当する場合に「通常規模型事業所」と、同号ロに該当する場合に「大規模型事業所Ⅰ」と、同号ハに該当する場合に「大規模型事業所Ⅱ」と記載させること。
② 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービス等基準
第 93 条に定める員数を配置していない場合に、その該当する職種を記載

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させること。
なお、職員の欠員とは、指定通所介護の単位ごとの一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
③ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 14 号の２に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
④ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 14 号の３に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑤ 「感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応」については、居宅サービス単位数表６のイからハまでの注５に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、利用延人員数が減少していることが分かる書類を添付させること。
⑥ 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に、「対応可」と記載させること。
⑦ 「共生型サービスの提供」については、障害福祉制度の指定生活介護事業所が、介護保険制度の共生型通所介護の指定を受け、実際に要介護高齢者に対してサービス提供を行うことが可能な場合は「生活介護事業所」に、
障害福祉制度の指定自立訓練事業所が、介護保険制度の共生型通所介護の指定を受け、実際に要介護高齢者に対してサービス提供を行うことが可能な場合は「自立訓練事業所」に、障害福祉制度の指定児童発達支援事
業所が、介護保険制度の共生型通所介護の指定を受け、実際に要介護高齢者に対してサービス提供を行うことが可能な場合は「児童発達支援事業所」に、障害福祉制度の指定放課後等デイサービス事業所が、介護保険制
度の共生型通所介護の指定を受け、実際に要介護高齢者に対してサービス提供を行うことが可能な場合は「放課後等デイサービス事業所」に、それぞれ「あり」と記載させること。
⑧ 「生活相談員配置等加算」については、大臣基準告示第 14 号の４に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 21）「生活相談員配置等加算に係る届出書」を添付させること。
⑨ 「入浴介助加算」については、大臣基準告示第 14 号の５イに該当する
場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と記載させること。また、加算Ⅰ又は加算Ⅱいずれの場合にあっても、浴室部分の状況がわかる平面図等及び研修を実施または、実施することが分かる資料等を添付させること。
⑩ 「中重度者ケア体制加算」については、大臣基準告示第 15 号に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 22）「中重度者ケア体
制加算に係る届出書」及び（別紙 22―２）「利用者の割合に関する計算書12

（中重度者ケア体制加算）」を添付させること。
⑪ 「生活機能向上連携加算」については、大臣基準告示第 15 号の２イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と記載させること。
⑫ 「個別機能訓練加算」については、大臣基準告示第 16 号イに該当する
場合に「加算Ⅰイ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅰロ」と記載させること。
⑬ 「ＡＤＬ維持等加算〔申出〕の有無」については、居宅サービス単位数
表注 14 に規定する加算について、通所介護事業所が算定の評価対象となるための申出を行う場合に「あり」と記載させること。
⑭ 「認知症加算」については、大臣基準告示第 17 号に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 23）「認知症加算に係る届出書」
及び（別紙 23―２）「利用者の割合に関する計算書（認知症加算）」を添付させること。
⑮ 「若年性認知症利用者受入加算」については、大臣基準告示第 18 号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑯ 「栄養アセスメント・栄養改善体制」については、居宅サービス単位数
表６のイからハまでの注 17 又は注 18 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑰ 「口腔機能向上加算」については、大臣基準告示第 20 号に該当する場
合に「あり」と記載させること。
⑱ 「科学的介護推進体制加算」については、居宅サービス単位数表６のイからハまでの注 21 に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑲ 「サービス提供体制強化加算」については、大臣基準告示第 23 号イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合に「加算Ⅲ」と記載させること。また、（別紙 14―３）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑳ 「介護職員等処遇改善加算」については、訪問介護と同様であるため、
２⑪を準用すること。
８ 通所リハビリテーション① 「施設等の区分」については、病院又は診療所である指定通所リハビリ
テーション事業所であって施設基準第６号イ⑴に規定する事業所の場合に「通常規模の事業所（病院・診療所）」と、同号ロに規定する事業所の場合に「大規模の事業所（病院・診療所）」と、同号イ⑵に規定する事業所の場合に「大規模の事業所（特例）（病院・診療所）」と、介護老人保健施設である指定通所リハビリテーション事業所であって同号イ⑴に規定

13

する事業所の場合に「通常規模の事業所（介護老人保健施設）」と、同号ロに規定する事業所の場合に「大規模の事業所（介護老人保健施設）」と、同号イ⑵に規定する事業所の場合に「大規模の事業所（特例）（介護老人保健施設）」と、介護医療院である指定通所リハビリテーション事業所であって同号イ⑴に規定する事業所の場合に「通常規模の事業所（介護医療院）」、同号ロに規定する事業所の場合に「大規模の事業所（介護医療院）」と、同号イ⑵に規定する事業所の場合に「大規模の事業所（特例）（介護医療院）」と、記載させること。
② 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービス等基準
第 111 条に規定する員数を配置していない場合に、その該当する職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定通所リハビリテーションの単位ごとの一月
当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
③ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 24 号の２に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
④ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 24 号の３に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
⑤ 「感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応」については、通所介護と同様であるため、７⑤を準用すること。
⑥ 「時間延長サービス体制」については、通所介護と同様であるため、７⑥を準用すること。
⑦ 「リハビリテーション提供体制加算」については、大臣基準告示第 24号の４に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑧ 「入浴介助加算」については、通所介護と同様であるため、７⑨を準用すること。
⑨ 「リハビリテーションマネジメント加算」については、大臣基準告示第25 号イに該当する場合に「加算イ」と、同じ号ロに該当する場合に「加算ロ」と、同号ハに該当する場合に「加算ハ」と記載させること。
⑩ 「リハビリテーションマネジメント加算に係る医師による説明」については、通所リハビリテーション計画について、指定通所リハビリテーショ
ン事業所の医師が利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得た場合に、「あり」と記載させること。
⑪ 「認知症短期集中リハビリテーション実施加算」については、居宅サー
ビス単位数表７のイ及びロの注 12 に該当する場合に、「加算Ⅰ」又は「加算Ⅱ」と記載させること。なお、「加算Ⅰ」「加算Ⅱ」を限定しない場合は、

14

「加算Ⅰ」「加算Ⅱ」の全てを記載させること。
⑫ 「生活行為向上リハビリテーション実施加算」については、居宅サービ
ス単位数表７のイ及びロの注 13 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑬ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑭ 「栄養アセスメント・栄養改善体制」については、居宅サービス単位数
表７のイ及びロの注 15 又は注 16 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑮ 「口腔機能向上加算」については、通所介護と同様であるため、７⑰を準用すること。
⑯ 「中重度者ケア体制加算」については、大臣基準告示第 31 号に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 22）「中重度者ケア体
制加算に係る届出書」及び（別紙 22―２）「利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）」を添付させること。
⑰ 「科学的介護推進体制加算」については、通所介護と同様であるため、
７⑱を準用すること。
⑱ 「移行支援加算」については、大臣基準告示第 32 号に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 24）「通所リハビリテーション
事業所における移行支援加算に係る届出書」を添付させること。
⑲ 「サービス提供体制強化加算」については、大臣基準告示第 33 号イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合に「加算Ⅲ」と記載させること。また、（別紙 14―３）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑳ 「介護職員等処遇改善加算」については、訪問介護と同様であるため、
２⑪を準用すること。
９ 短期入所生活介護① 「施設等の区分」については、指定短期入所生活介護事業所であって指定居宅サービス等基準第 140 条の４第１項に規定するユニット型指定短期入所生活介護事業所でないもののうち、指定居宅サービス等基準第 121条第２項又は第４項に規定する事業所の場合に「併設型・空床型」と、それ以外の事業所の場合に「単独型」と記載させること。また、ユニット型
指定短期入所生活介護事業所のうち、指定居宅サービス等基準 121 条第２項又は第４項に規定する事業所の場合に「併設型・空床型ユニット型」と、それ以外の事業所の場合に「単独型ユニット型」と記載させること。
② 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第１号イ又はロに規定

15

する基準を満たしている場合に「基準型」と、当該基準を満たしていない
場合に「減算型」と記載させること。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、厚生労働大臣が定める利用者等の数の基準及び看護職員等の員数の基準並びに通所介護費等の算定方法（平成 12 年厚生省告示第 27 号。以下「通所介護費等算定方法」という。）第３号ロからホまでのいずれか該当するものを記載させること。
なお、指定居宅サービス等基準上は、看護職員又は介護職員は「看護職員」となっており、職種の区別がないので、「看護職員」としての員数が指定
居宅サービス等基準を満たさなくなった際の、直接の要因となった職種を記載させるものとする。
④ 「ユニットケア体制」については、施設基準第 11 号に該当する場合に、「対応可」と記載させること。
⑤ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 34 号の３の３に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑥ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 34 号の３の４に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑦ 「共生型サービスの提供」については、障害福祉制度の指定短期入所事
業所が、介護保険制度の共生型短期入所生活介護の指定を受け、実際に要介護高齢者に対してサービス提供を行うことが可能な場合に、「あり」と記載させること。
⑧ 「生活相談員配置等加算」については、大臣基準告示第 34 号の４に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 21）「生活相談員配置等加算に係る届出書」を添付させること。
⑨ 「生活機能向上連携加算」については、大臣基準告示第 34 号の５イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と記載させること。
⑩ 「機能訓練指導体制」については、居宅サービス単位数表８のイの注９に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑪ 「個別機能訓練体制」については、大臣基準告示第 36 号に該当する場
合に、「あり」と記載させること。
⑫ 「看護体制加算」については、施設基準第 12 号イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と、同号ハ又はニに該当する場合に「加算Ⅲ」と、同号ホ又はヘに該当する場合に「加算Ⅳ」と記入させること。また、（別紙 25）「看護体制加算に係る届出書」を添付させること。
⑬ 「医療連携強化加算」については、大臣基準告示第 37 号に該当する場

16

合に、
「あり」と記載させること。また、（別紙 26）「医療連携強化加算に係る届出書」を添付させること。
⑭ 「看取り連携体制加算」については、大臣基準告示第 37 号の２に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 13）「看取り連携体
制加算に係る届出書」を添付させること。
⑮ 「夜勤職員配置加算」については、夜勤職員基準第１号ハ⑴又は⑵に該当する場合に「加算Ⅰ・加算Ⅱ」と、同号ハ⑶又は⑷に該当する場合に「加算Ⅲ・加算Ⅳ」と記載させること。
⑯ 「テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）」については、夜勤職員基準第１号ハ⑴㈡ただし書又は⑵㈡ただし書に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 27）「テクノロジーの導入による夜勤職
員配置加算に係る届出書」を添付させること。
⑰ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑱ 「送迎体制」については、実際に利用者に対して送迎が可能な場合に記載させること。
⑲ 「口腔連携強化加算」については、大臣基準告示第 34 号の６に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 11）「口腔連携強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑳ 「療養食加算」については、大臣基準告示第 35 号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
㉑ 「認知症専門ケア加算」については、大臣基準告示第３号の５イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と記載させること。また、（別紙 12-2）「認知症専門ケア加算に係る届出書」を添付させること。
㉒ 「生産性向上推進体制加算」については、大臣基準告示第 37 号の３イに該当する場合に、「加算Ⅰ」、同号ロに該当する場合は「加算Ⅱ」と記載させること。また、（別紙 28）「生産性向上推進体制加算に係る届出書」を添付させること。
㉓ 「サービス提供体制強化加算（単独型）」及び「サービス提供体制強化
加算（併設型、空床型）」については、大臣基準告示第 38 号イに該当する
場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合に「加算Ⅲ」と記載させること。また、（別紙 14―４）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
なお、届出の際は、「サービス提供体制強化加算（単独型）」と「サービス提供体制強化加算（併設型、空床型）」についてそれぞれ、記載させる

17

こと。
㉔ 「介護職員等処遇改善加算」については、大臣基準告示第 39 号イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合に「加算Ⅲ」と、同号ニに該当する場合に「加算Ⅳ」と、同号ホに該当する場合に「加算Ⅴ(１)」と、同号ヘに該当する場合に「加算Ⅴ(２)」と、同号トに該当する場合に「加算Ⅴ(３)」と、同号チに該当する場合に「加算Ⅴ(４)」と、同号リに該当する場合に「加算Ⅴ(５)」と、同号ヌに該当する場合に「加算Ⅴ(６)」と、同号ルに該当する場合に「加算Ⅴ(７)」と、同号ヲに該当する場合に「加算Ⅴ(８)」と、同号ワに該当する場合に「加算Ⅴ(９)」と、同号カに該当する場合に「加算Ⅴ(10)」と、同号ヨに該当する場合に「加算Ⅴ(11)」と、同号タに該当する場合に「加算Ⅴ(12)」と、同号レに該当する場合に「加算Ⅴ(13)」と、同号ソに該当する場合に「加算Ⅴ(14)」と記載させること。なお、施設等の区分が「併設型・空床型」又は「併設型・空床ユニット型」である指定短期入所生活介護事業所の場合は、「併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰの届出状況」について、該当するものを記載させること。
㉕ 介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、「空床型」を実施する場合
は、②から⑥まで、⑨、⑩、⑫、⑮から⑰まで、⑳、㉑、㉓及び㉔までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
介護老人福祉施設にて日常生活継続支援加算に係る届出をした場合で、短期入所生活介護における「空床型」にてサービス提供体制強化加算を算定する場合は、「空床型」にてサービス提供体制強化加算を算定する旨の届出を提出する必要がある。
なお、届出内容については、介護老人福祉施設における状況を記載すれば足りるものである。
10 短期入所療養介護（介護老人保健施設型）① 「施設等の区分」については、介護老人保健施設である指定短期入所療養介護事業所であって指定居宅サービス等基準第 155 条の４に規定するユニット型指定短期入所療養介護事業所でないもののうち、居宅サービ
ス単位数表９のイ⑴㈠に該当する場合に「介護老人保健施設Ⅰ」と、イ⑴㈡に該当する場合に「介護老人保健施設Ⅱ」と、イ⑴㈢に該当する場合に「介護老人保健施設Ⅲ」と、イ⑴㈣に該当する場合に「介護老人保健施設
Ⅳ」と記載させること。また、介護老人保健施設であるユニット型指定短期入所療養介護事業所であるもののうち、居宅サービス単位数表９のイ⑵㈠に該当する場合に「ユニット型介護老人保健施設Ⅰ」と、イ⑵㈡に該当する場合に「ユニット型介護老人保健施設Ⅱ」と、イ⑵㈢に該当する場

18

合に「ユニット型介護老人保健施設Ⅲ」と、イ⑵㈣に該当する場合に「ユニット型介護老人保健施設Ⅳ」と記載させること。
② 「人員配置区分」については、「介護老人保健施設Ⅰ」の場合は、施設基準第 14 号イ⑴又はロ⑴に該当する場合に「基本型」と、同号イ⑵又はロ⑵に該当する場合も「在宅強化型」と記載させ、令和６年９月サービス提供分までは（別紙 29）
・令和６年 10 月サービス提供分以降は（別紙 29－２）「介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費
及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書」を添付させること。
また、「介護老人保健施設Ⅱ」又は「介護老人保健施設Ⅲ」の場合は、同号イ⑶若しくは⑸又はロ⑶若しくは⑸に該当する場合に、「療養型」と記載させ、（別紙 29―３）「介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービ
ス費及び療養体制維持特別加算Ⅱに係る届出書」を添付させること。
③ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第２号イに規定する基準を満たしている場合に「基準型」と、当該基準を満たしていない場合に「減算型」と記載させること。
④ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービス等基準
第 142 条に規定する員数を配置していない場合に、その該当する職種を記載させること。
⑤ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるため、
９④を準用すること。
⑥ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 39 号の３の３に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑦ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 39 号の３の４に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑧ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、
９⑮を準用すること。
⑨ 「リハビリテーション提供体制」については、厚生労働大臣が定める特別療養費に係る施設基準等（平成 20 年厚生労働省告示第 274 号。以下「特別療養費に係る施設基準等」という。）第８号に該当する場合に「言語聴覚療法」と、第９号に該当する場合に「精神科作業療法」と記載させること。また、前記に掲げるもののほか、特別療養費単位数表に規定する特別療養費に係る管理を行っている場合に、「その他」と記載させること。
届出に当たっては、これらの介護報酬又はこれらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑩ 「認知症ケア加算」については、施設基準第 17 号に該当する場合に、「あり」と記載させること。

19

⑪ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑫ 「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」については、大臣基準告示第 39号の４イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と記載させ、令和六年九月サービス提供分までは（別紙 29）
・令和六
年十月サービス提供分以降は（別紙 29－２）「介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書」を添付させること。
⑬ 「送迎体制」については、実際に利用者に対して送迎が可能な場合に記載させること。
⑭ 「口腔連携強化加算」については、大臣基準告示第 39 号の６に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 11）「口腔連携強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑮ 「特別療養費加算項目」については、特別療養費に係る施設基準等第５号に該当する場合に「重症皮膚潰瘍管理指導」と、第６号に該当する場合に「薬剤管理指導」と記載させること。また、届出に当たっては、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑯ 「療養体制維持特別加算Ⅰ」については、施設基準第 18 号イに該当する場合に「あり」と、「療養体制維持特別加算Ⅱ」については、同号ロに該当する場合に「あり」と記載させること。また、「療養体制維持特別加算Ⅱ」については、（別紙 29－３）「介護老人保健施設（療養型）の基本
施設サービス費及び療養体制維持特別加算Ⅱに係る届出書」を添付させること。
⑰ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９⑳を準用すること。
⑱ 「認知症専門ケア加算」については、短期入所生活介護と同様であるた
め、９㉑を準用すること。
⑲ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
⑳ 「サービス提供体制強化加算」については、大臣基準告示第 40 号イ⑴に該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロ⑴に該当する場合に「加算Ⅱ」と、同号ハ⑴に該当する場合に「加算Ⅲ」と記載させること。また、（別紙 14―４）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
㉑ 「介護職員等処遇改善加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉔を準用すること。

20

㉒

介護老人保健施設に係る届出をした場合は、③から⑫まで、⑮から⑱ま
で、⑳及び㉑については内容が重複するので、届出は不要とすること。
11 短期入所療養介護（病院療養型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、療養病床を有する病院である指定短期入所療養介護事業所であって指定居宅サービス等基準第 155 条の４に規定
するユニット型指定短期入所療養介護事業所でないもののうち、居宅サービス単位数表９のロ⑴に該当する場合に「病院療養型」と、ロ⑵に該当する場合に「病院経過型」と記載させること。また、療養病床を有する病院であるユニット型指定短期入所療養介護事業所であるもののうち、居宅サービス単位数表９のロ⑶に該当する場合に「ユニット型病院療養型」と、ロ⑷に該当する場合に「ユニット型病院経過型」と記載させること。
また、「病院経過型」又は「ユニット型病院経過型」の区分を算定する
場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計
画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付させること。なお、既に介護老人保健施設等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要するものではないこと。
③ 「人員配置区分」については、「病院療養型」の場合は、施設基準第 14同号ニ⑵に該当する場合に「Ⅰ型（療養機能強化型Ａ）」と、同号ニ⑶に該当する場合に「Ⅰ型（療養機能強化型Ｂ）」と、同号ニ⑸に該当する場
合に「Ⅱ型（療養機能強化型）」と記載させ、「ユニット型病院療養型」の場合は、同号ヘ⑵に該当する場合に「ユニット型（療養機能強化型Ａ）」と、同号ヘ⑶に該当する場合に「ユニット型（療養機能強化型Ｂ）」と記載させ、（別紙 29―４）「病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出書」を添付させること。
④ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第２号ロ⑴㈠に該当する場合に「基準型」と、同号ロ⑶㈠に該当する場合に「加算型Ⅰ」と、同号ロ⑶㈡に該当する場合に「加算型Ⅱ」と、同号ロ⑶㈢に該当する場合に「加算型Ⅲ」と、同号ロ⑶㈣に該当する場合に「加算型Ⅳ」と記載させ、前記のいずれにも該当しない場合は「減算型」と記載させること。
⑤ 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領により記載させること。
ア 医師の欠員については、医師の配置状況が指定居宅サービス等基準の６割未満の場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置区分の低い配置区分（病院療養型の場合は「Ⅲ」を選択し、「その他該当する体制等」欄の「医師」を選択する。ただし、以下に規定する地域に所在

21

する事業所であって医師の確保に関する計画を都道府県知事に届け出た場合は、人員配置区分欄の変更は行わず、「その他該当する体制等」の「医師」のみ選択する。なお、医師に欠員がある場合であって、かつ、
以下に規定する地域に事業所が所在する場合であっても、看護職員又は介護職員に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置区分の低い配置区分を選択し、「医師」及び欠員該当職種を選択する。
＜厚生労働大臣が定める地域＞
人口５万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。
一

離島振興法（昭和 28 年法律第 72 号）第２条第１項の規定により指定された離島振興対策実施地域
二 辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和 37 年法律第 88 号）第２条第１項に規定する辺地
三 山村振興法（昭和 40 年法律第 64 号）第７条第１項の規定により指定された振興山村
四 過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法（令和３年法律第 19 号）第２条第１項に規定する過疎地域
イ 看護職員及び介護職員の欠員（看護師の員数の看護職員の必要数に対する割合が２割未満の場合を含む。）については、人員配置区分欄の最も配置区分の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」の該
当職種を選択する。
⑥ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるため、
９④を準用すること。
⑦ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 39 号の３の３に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
⑧ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 39 号の３の４に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
⑨ 「療養環境基準」については、施設基準第 19 号に該当する場合に、「減算型」と記載させ、それ以外の場合は「基準型」と記載させること。
⑩ 「医師の配置基準」については、医療法施行規則（昭和 23 年厚生省令第 50 号）第 49 条の規定が適用されている場合に「医療法施行規則第四十九条適用」と、同条の規定が適用されていない場合は「基準」と記載させること。
⑪ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑫ 「送迎体制」については、実際に利用者に対して送迎が可能な場合に記22

載させること。
⑬ 「口腔連携強化加算」については、大臣基準告示第 39 号の６に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 11）「口腔連携強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑭ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９⑳を準用すること。
⑮ 「認知症専門ケア加算」については、短期入所生活介護と同様であるた
め、９㉑を準用すること。
⑯ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
⑰ 「特定診療費項目」については、厚生労働大臣が定める特定診療費及び特別診療費に係る施設基準等（平成 12 年厚生省告示第 31 号。以下「特定診療費に係る施設基準等」という。）第５号に該当する場合に「重症皮膚潰瘍管理指導」と、第６号に該当する場合に「薬剤管理指導」と、第９号に該当する場合に「集団コミュニケーション療法」と記載させること。また、届出に当たっては、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑱ 「リハビリテーション提供体制」については、特定診療費に係る施設基準等第７号イに該当する場合に「理学療法Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「作業療法」を、第８号に該当する場合に「言語聴覚療法」と、第 11号に該当する場合に「精神科作業療法」と記載させること。また、前記に掲げるもののほか、特定診療費単位数表に規定する特定診療費に係る管理を行っている場合は、「その他」と記載させること。
届出に当たっては、これらの介護報酬又はこれらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑲ 「サービス提供体制強化加算」については、大臣基準告示第 40 号イ⑵に該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロ⑵に該当する場合に「加算Ⅱ」と、同号ハ⑵に該当する場合に「加算Ⅲ」と記載させること。また、（別紙 14―４）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑳ 「介護職員等処遇改善加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉔を準用すること。
12 短期入所療養介護（診療所型）① 「施設等の区分」については、診療所である指定短期入所療養介護事業所であって指定居宅サービス等基準第 155 条の４に規定するユニット型
指定短期入所療養介護事業所でないもののうち、居宅サービス単位数表
９のハ⑴に該当する場合に、「診療所型」と記載させること。また、診療23所であるユニット型指定短期入所療養介護事業所の場合に「ユニット型
診療所型」と記載させること。
② 「人員配置区分」については、「診療所型」の場合は、施設基準第 14 号
チ⑵に該当する場合に「Ⅰ型（療養機能強化型Ａ）」と、同号チ⑶に該当する場合に「Ⅰ型（療養機能強化型Ｂ）」と記載させ、「ユニット型診療所
型」の場合は、同号リ⑵に該当する場合に「ユニット型（療養機能強化型Ａ）」と、同号リ⑶に該当する場合に「ユニット型（療養機能強化型Ｂ）」と記載させ、（別紙 29―４）「病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出書」を添付させること。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるため、
９④を準用すること。
④ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 39 号の３の３に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
⑤ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 39 号の３の４に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
⑥ 「設備基準」については、施設基準第 20 号に該当する場合に「減算型」と記載させ、それ以外の場合に「基準型」と記載させること。
⑦ 「食堂の有無」については、施設基準第 19 号の２に該当する場合に「減算型」と記載させ、それ以外の場合に「基準型」と記載させること。
⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑨ 「送迎体制」については、実際に利用者に対して送迎が可能な場合に記載させること。
⑩ 「口腔連携強化加算」については、大臣基準告示第 39 号の６に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 11）「口腔連携強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑪ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９⑳を準用すること。
⑫ 「認知症専門ケア加算」については、短期入所生活介護と同様であるた
め、９㉑を準用すること。
⑬ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるため、11⑰を準用すること。
⑭ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるため、11⑱を準用すること。
⑮ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であ24

るため、９㉒を準用すること。
⑯ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるため、11⑲を準用すること。
⑰ 「介護職員等処遇改善加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉔を準用すること。
13 短期入所療養介護（介護医療院型）① 「施設等の区分」については、介護医療院である指定短期入所療養介護事業所であって指定居宅サービス等基準第 155 条の４に規定するユニット型指定短期入所療養介護事業所でないもののうち、居宅サービス単位
数表９のホ⑴に該当する場合に「Ⅰ型介護医療院」と、ホ⑵に該当する場
合に「Ⅱ型介護医療院」と、ホ⑶に該当する場合に「特別介護医療院」と記載させること。また、介護医療院であるユニット型指定短期入所療養介
護事業所であるもののうち、居宅サービス単位数表９のホ⑷に該当する
場合に「ユニット型Ⅰ型介護医療院」と、ホ⑸に該当する場合に「ユニット型Ⅱ型介護医療院」と、ホ⑹に該当する場合に「ユニット型特別介護医療院」と記載させること。
② 「人員配置区分」については、「Ⅰ型介護医療院」の場合は、施設基準第 14 号ヨ⑴に該当する場合に「Ⅰ型Ⅰ」と、同号ヨ⑵に該当する場合に「Ⅰ型Ⅱ」と、同号ヨ⑶に該当する場合に「Ⅰ型Ⅲ」と記載させ、「Ⅱ型
介護医療院」の場合は、同号タ⑴に該当する場合に「Ⅱ型Ⅰ」と、同号タ⑵に該当する場合に「Ⅱ型Ⅱ」と、同号タ⑶に該当する場合に「Ⅱ型Ⅲ」と記載させ、「特別介護医療院」の場合は、同号レ⑴に該当する場合に「Ⅰ型」と、同号レ⑵に該当する場合に「Ⅱ型」と記載させ、「ユニット型Ⅰ
型介護医療院」の場合は、同号ソ⑴に該当する場合に「Ⅰ型Ⅰ」と、同号ソ⑵に該当する場合に「Ⅰ型Ⅱ」と記載させ、「ユニット型特別介護医療院」の場合は、同号ネ⑴に該当する場合に「Ⅰ型」と、同号ネ⑵に該当する場合に「Ⅱ型」と記載させ、（別紙 30）「介護医療院（Ⅰ型）の基本施
設サービス費に係る届出書」又は（別紙 30－２）「介護医療院（Ⅱ型）の基本施設サービス費に係る届出書」を添付させること。
③ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第２号ハ⑴㈠に該当する場合に「基準型」と、同号ハ⑶㈠に該当する場合に「加算型Ⅰ」と、同号ハ⑶㈡に該当する場合に「加算型Ⅱ」と、同号ハ⑶㈢に該当する場合に「加算型Ⅲ」と、同号ハ⑶㈣に該当する場合に「加算型Ⅳ」と記載させ、前記のいずれにも該当しない場合は「減算型」と記載させること。
④ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービス等基準
第 142 条に規定する員数を配置していない場合に記載させること。看護25

職員及び介護職員の欠員（看護師の員数の看護職員の必要数に対する割合が二割未満の場合を含む。）については、人員配置区分欄の最も配置区
分の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」の該当職種を選択する。
⑤ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるため、
９④を準用すること。
⑥ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 39 号の３の３に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑦ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 39 号の３の４に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑧ 「療養環境基準（廊下）」及び「療養環境基準（療養室）」については、
施設基準第 19 号の３に該当する場合に「減算型」と記載させ、それ以外の場合に「基準型」と記載させること。
⑨ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑩ 「送迎体制」については、実際に利用者に対して送迎が可能な場合に記載させること。
⑪ 「口腔連携強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるため、10⑭を準用すること。
⑫ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９⑳を準用すること。
⑬ 「認知症専門ケア加算」については、短期入所生活介護と同様であるた
め、９㉑を準用すること。
⑭ 「重度認知症疾患療養体制加算」については、施設基準第 21 号の３イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と記載させること。また、（別紙 31）「介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書」を添付させること。
⑮ 「特別診療費項目」については、特定診療費に係る施設基準等第５号の２に該当する場合に「重症皮膚潰瘍管理指導」と、第６号に該当する場合に「薬剤管理指導」と、第９号に該当する場合に「集団コミュニケーショ
ン療法」と記載させること。また、届出に当たっては、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑯ 「リハビリテーション提供体制」については、特定診療費に係る施設基準等第７号イに該当する場合に「理学療法Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「作業療法」と、第８号に該当する場合に「言語聴覚療法」と、第 11号に該当する場合に「精神科作業療法」と記載させること。また、前記に26

掲げるもののほか、特定診療費単位数表に規定する特別診療費に係る管理を行っている場合は、「その他」と記載させること。
届出に当たっては、これらの介護報酬又はこれらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑰ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
⑱ 「サービス提供体制強化加算」については、大臣基準告示第 40 号イ⑶に該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロ⑶に該当する場合に「加算Ⅱ」と、同号ハ⑶に該当する場合に「加算Ⅲ」と記載させること。また、（別紙 14―４）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑲ 「介護職員等処遇改善加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉔を準用すること。
⑳ 「介護医療院」に係る届出をした場合は、②、③、④（介護支援専門員に係る届出を除く。）、⑤から⑨まで、⑫から⑯まで、⑱及び⑲については内容が重複するので、届出は不要とすること。
14 特定施設入居者生活介護① 「施設等の区分」については、有料老人ホームの場合に「有料老人ホーム」と、軽費老人ホームの場合に「軽費老人ホーム」と、養護老人ホームの場合に「養護老人ホーム」と、それぞれについて「介護専用型」と「混合型」とを区別して記載させること。
② 「人員配置区分」については、指定居宅サービス等基準第 192 条の２に規定する事業所の場合に「外部サービス利用型」と、それ以外の事業所の場合に「一般型」と記載させること。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービス等基準
第 175 条に規定する員数を配置していない場合に、その該当する職種を記載させること。
④ 「身体拘束廃止取組の有無」については、大臣基準告示第 42 号の２に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
⑤ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 42 号の２の２に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
⑥ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 42 号の２の３に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
⑦ 「入居継続支援加算」については、大臣基準告示第 42 号の３イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と記載させること。また、（別紙 32）「入居継続支援加算に係る届出書」を添付させ
ること。

27

⑧ 「テクノロジーの導入（入居継続支援加算関係）」については、大臣基準告示第 42 号の３イ⑶ただし書に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 32―２）「テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書」を添付させること。
⑨ 「生活機能向上連携加算」については、大臣基準告示第 42 号の４イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と記載させること。
⑩ 「個別機能訓練体制」については、居宅サービス単位数表 10 のイからハまでの注９の個別機能訓練加算(Ⅰ)に係る基準に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑪ 「ＡＤＬ維持等加算〔申出〕の有無」については、通所介護と同様であるため、７⑬を準用すること。
⑫ 「夜間看護体制加算」については、施設基準第 23 号イに該当する場合
は「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合は「加算Ⅱ」と記載させること。
また、（別紙 33）「夜間看護体制加算に係る届出書」を添付させること。
⑬ 「若年性認知症入居者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑭ 「科学的介護推進体制加算」については、通所介護と同様であるため、
７⑱を準用すること。
⑮ 「看取り介護加算」については、居宅サービス単位数表 10 のホに該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 34－２）「看取り介
護体制に係る届出書」を添付させること。
⑯ 「認知症専門ケア加算」については、短期入所生活介護と同様であるた
め、９㉑を準用すること。
⑰ 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」については、大臣基準告示第 42号の７イに該当する場合に「あり」と、「高齢者施設等感染対策向上加算
Ⅰ」については、同号ロに該当する場合に「あり」とそれぞれ記載させること。また、（別紙 35）「高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書」を添付させること。
⑱ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
⑲ 「サービス提供体制強化加算」については、大臣基準告示第 43 号イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合に「加算Ⅲ」と記載させること。また、（別紙 14―６）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑳ 「介護職員等処遇改善加算」については、訪問介護と同様であるため、

28

２⑪を準用すること。
15 特定施設入居者生活介護（短期利用型）① 特定施設入居者生活介護（短期利用型）については、施設基準第 22 号に該当する場合に記載させること。
② 「施設等の区分」については特定施設入居者生活介護と同様であるため、
14①を準用すること。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14③を準用すること。
④ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑤を準用すること。
⑤ 「業務継続計画策定の有無」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑥を準用すること。
⑥ 「夜間看護体制加算」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑫を準用すること。
⑦ 「若年性認知症入居者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑧ 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」及び「高齢者施設等感染対策向上
加算Ⅱ」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑰を準用すること。
⑨ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
⑩ 「サービス提供体制強化加算」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑲を準用すること。
⑪ 「介護職員等処遇改善加算」については、訪問介護と同様であるため、
２⑪を準用すること。
⑫ 一体的に運営がされている「特定施設入居者生活介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
16 福祉用具貸与① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるため、２⑦を準用すること。
② 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状
況」については、訪問介護と同様であるため、２⑧を準用すること。
また、「規模に関する状況」については、施設基準第 25 号に該当する場
合に、「該当」と記載させること。
17 居宅介護支援29

① 「ケアプランデータ連携システムの活用及び事務職員の配置の体制」については、居宅介護支援単位数表イ注２に該当する場合に、「あり」と記載させること。
② 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるため、２⑦を準用すること。
③ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状
況」については、訪問介護と同様であるため、２⑧を準用すること。
また、「規模に関する状況」については、施設基準第 46 号に該当する場
合に、「該当」と記載させること。
④ 「特定事業所集中減算」については、大臣基準告示第 83 号に該当する
場合に、「あり」と記載させること。
⑤ 「特定事業所加算」については、大臣基準告示第 84 号イに該当する場
合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合に「加算Ⅲ」と、同号ニに該当する場合に「加算Ａ」と記載させること。また、「特定事業所加算」のうち加算Ⅰ、加算Ⅱ及び加算Ⅲについては、（別紙 36）「特定事業所加算Ⅰ～Ⅲ・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）」を、加算Ａについては、（別紙 36－２）「特定事業所加算 A に係る届出書（居宅介護支援事業所）」を添付させること。
⑥ 「特定事業所医療介護連携加算」については、大臣基準告示第 84 号の２に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 36）「特定事業所加算Ⅰ～Ⅲ・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジ
メント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）」を添付させること。
⑦ 「ターミナルケアマネジメント加算」については、大臣基準告示第 85号の３に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 36）「特定事業所加算Ⅰ～Ⅲ・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケア
マネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）」を添付させること。
18 介護福祉施設サービス① 「施設等の区分」については、指定介護老人福祉施設であって「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準」（平成 11 年厚生省令第 39 号。以下「指定介護老人福祉施設基準」という。）第 38 条に規定するユニット型指定介護老人福祉施設でないもののうち、施設基準第 47 号
イに該当する場合に「介護福祉施設」と、同号ロに該当する場合に「経過的小規模介護福祉施設」と記載させること。また、ユニット型指定介護老人福祉施設のうち、施設基準第 47 号ハに該当する場合に「ユニット型介30

護福祉施設」と、同号ニに該当する場合に「経過的ユニット型小規模介護福祉施設」と記載させること。
② 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第５号イ又はロに規定する基準を満たしている場合に「基準型」と、当該基準を満たしていない
場合に「減算型」と記載させること。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、通所介護費等算定方法第12 号ロ又はハのいずれか該当するものを記載させること。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるため、
９④を準用すること。
⑤ 「身体拘束廃止取組の有無」については、大臣基準告示第 86 号に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑥ 「安全管理体制」については、大臣基準告示第 86 号の２に該当しない
場合に「減算型」と記載させること。
⑦ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 86 号の２の２に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
⑧ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 86 号の２の３に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
⑨ 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」については、大臣基準告示第86 号の３に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑩ 「日常生活継続支援加算」については、施設基準第 50 号に該当する場
合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 37）「日常生活継続支援加算に関する届出書」を添付させること。
⑪ 「テクノロジーの導入（日常生活継続支援加算関係）」については、施設基準第 50 号において準用する施設基準第 41 号イ⑶ただし書に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 37－２）「テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書」を添付させること。
⑫ 「看護体制加算」については、施設基準第 51 号イ又はロに該当する場
合に「看護体制加算Ⅰ」において「あり」と、同号ハ又はニに該当する場
合に「看護体制加算Ⅱ」において「あり」と記載させること。また、（別紙 25－２）「看護体制加算に係る届出書」を添付させること。
⑬ 「夜勤職員配置加算」については、夜勤職員基準第５号ロ⑴から⑷までに該当する場合に「加算Ⅰ・加算Ⅱ」と、同号ロ⑸から⑻までに該当する
場合に「加算Ⅲ・加算Ⅳ」と記載させること。
⑭ 「テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）」については、夜勤職
員基準第５号ロ⑴㈡ただし書又は同号ロ⑶㈡ただし書に該当する場合に、

31

「あり」と記載させること。また、（別紙 27）「テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書」を添付させること。
⑮ 「準ユニットケア体制」については、施設基準第 52 号に該当する場合に、「対応可」と記載させること。
⑯ 「生活機能向上連携加算」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑨を準用すること。
⑰ 「個別機能訓練加算」については、大臣基準告示第 86 号の３の２イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合に「加算Ⅲ」と記載させること。
⑱ 「ＡＤＬ維持等加算〔申出〕の有無」については、通所介護と同様であるため、７⑬を準用すること。
⑲ 「若年性認知症入所者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑳ 「常勤専従医師配置」については、施設サービス等単位数表１のイ及びロの注 17 に該当する場合に、「あり」と記載させること。
㉑ 「精神科医師定期的療養指導」については、施設サービス等単位数表１のイ及びロの注 18 に該当する場合に「あり」と記載させること。
㉒ 「障害者生活支援体制」については、施設サービス等単位数表１のイ及びロの注 19 に該当する場合に「加算Ⅰ」又は「加算Ⅱ」と記載させること。
㉓ 「栄養マネジメント強化体制」については、大臣基準告示第 86 号の４に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 38）「栄養マ
ネジメント体制に関する届出書」を添付させること。
㉔ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９⑳を準用すること。
㉕ 「配置医師緊急時対応加算」については、施設基準第 54 号の２に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 39）「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」を添付させること。
㉖ 「看取り介護体制」については、施設基準第 54 号イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と記載させること。施設サービス等単位数表。また、（別紙 34）「看取り介護体制に係る届出書」を添付させること。
㉗ 「在宅・入所相互利用体制」については、大臣基準告示第 71 号に該当する場合に、「対応可」と記載させること。
㉘ 「認知症専門ケア加算」については、短期入所生活介護と同様であるた
め、９㉑を準用すること。

32

㉙ 「認知症チームケア推進加算」については、大臣基準告示第 58 号の５の２のイに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と記載させること。また、（別紙 40）「認知症チームケア推進加算に係る届出書」を添付させること。
㉚ 「褥瘡マネジメント加算」については、大臣基準告示第 71 号の２イ又はロのいずれかに該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 41）「褥瘡マネジメント加算に関する届出書」を添付させること。
㉛ 「排せつ支援加算」については、大臣基準告示第 71 号の３イからハまでのいずれかに該当する場合に、「あり」と記載させること。
㉜ 「自立支援促進加算」については、大臣基準告示第 71 号の４に該当する場合に、「あり」と記載させること。
㉝ 「科学的介護推進体制加算」については、大臣基準告示第 71 号の５イ
又はロのいずれかに該当する場合に、「あり」と記載させること。
㉞ 「安全対策体制」については、施設基準第 54 号の３に該当する場合に、「あり」と記載させること。
㉟ 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」及び「高齢者施設等感染対策向上
加算Ⅱ」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑰を準用すること。
㊱ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
㊲ 「サービス提供体制強化加算」については、大臣基準告示第 87 号の規定により準用する大臣基準告示第 72 号イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合に「加算Ⅲ」と記載させること。また、（別紙 14―４）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
㊳ 「介護職員等処遇改善加算」については、訪問介護と同様であるため、
２⑪を準用すること。
19 介護保健施設サービス① 「施設等の区分」については、介護老人保健施設であって「介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準」（平成 11 年厚生省
令第 40 号。以下「介護老人保健施設基準」という。）第 39 条に規定するユニット型介護老人保健施設でないもののうち、施設サービス等単位数
表２のイ⑴に該当する場合に「介護保健施設Ⅰ」と、イ⑵に該当する場合に「介護保健施設Ⅱ」と、イ⑶に該当する場合に「介護保健施設Ⅲ」と、イ⑷に該当する場合に「介護保健施設Ⅳ」と記載させること。また、ユニ
ット型介護老人保健施設のうち、施設サービス等単位数表２のロ⑴に該33

当する場合に「ユニット型介護保健施設Ⅰ」と、ロ⑵に該当する場合に「ユニット型介護保健施設Ⅱ」と、ロ⑶に該当する場合に「ユニット型介護保健施設Ⅲ」と、ロ⑷に該当する場合に「ユニット型介護保健施設Ⅳ」と記載させること。
② 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるため、10②を準用すること。
③ 「夜間勤務条件基準」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるため、10③を準用すること。
④ 「職員の欠員による減算の状況」については、介護老人保健施設基準第２条に規定する員数を配置していない場合に、その該当する職種を記載させること。
⑤ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるため、
９④を準用すること。
⑥ 「身体拘束廃止取組の有無」については、大臣基準告示第 89 号に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
⑦ 「安全管理体制」については、大臣基準告示第 89 号の２に該当しない
場合に「減算型」と記載させること。
⑧ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 89 号の２の２に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑨ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 89 号の２の３に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑩ 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」については、大臣基準告示第89 号の３に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑪ 「夜勤職員配置加算」については、夜勤職員基準第６号ハに該当する場
合に、「あり」と記載させること。
⑫ 「認知症短期集中リハビリテーション実施加算」については、施設サー
ビス等単位数表２のイ及びロの注 10 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑬ 「認知症ケア加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるため、10⑩を準用すること。
⑭ 「若年性認知症入所者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑮ 「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」については、大臣基準告示第 90号イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と記載させ、令和６年９月サービス提供分までは（別紙 29）
・令和６年 10月サービス提供分以降は（別紙 29―２）「介護老人保健施設（基本型・在34

宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書」を添付させること。
⑯ 「ターミナルケア体制」については、厚生労働大臣が定める基準に適合する利用者等（平成 27 年厚生労働省告示第 94 号）第 65 号に該当する場
合に、「あり」と記載させること。
⑰ 「特別療養費加算項目」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるため、10⑮を準用すること。
⑱ 「療養体制維持特別加算Ⅰ」については、施設基準第 61 号イに該当する場合に「あり」と、「療養体制維持特別加算Ⅱ」については、同号ロに該当する場合に「あり」と記載させること。また、「療養体制維持特別加算Ⅱ」については、（別紙 29―３）「介護老人保健施設（療養型）の基本
施設サービス費及び療養体制維持特別加算Ⅱに係る届出書」を添付させること。
⑲ 「栄養マネジメント強化体制」については、大臣基準告示第 90 号の２に該当する場合は「あり」と記載させること。また、（別紙 38）「栄養マ
ネジメント体制に関する届出書」を添付させること。
⑳ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９⑳を準用すること。
㉑ 「認知症専門ケア加算」については、短期入所生活介護と同様であるた
め、９㉑を準用すること。
㉒ 「認知症チームケア推進加算」については、介護福祉施設サービスと同様であるため、18㉙を準用すること。
㉓ 「リハビリテーション提供体制」については、特別療養費に係る施設基準等第７号に該当する場合に「リハビリテーション指導管理」と、第８号に該当する場合に「言語聴覚療法」と、第９号に該当する場合に「精神科作業療法」と記載させること。また、前記に掲げるもののほか、特別療養費単位数表に規定する特別療養費に係る管理を行っている場合は、「その他」と記載させること。
届出に当たっては、これらの介護報酬又はこれらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
㉔ 「リハビリ計画書情報加算」については、大臣基準告示第 92 号の２イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と記載させること。
㉕ 「褥瘡マネジメント加算」については、介護福祉施設サービスと同様であるため、18㉚を準用すること。
㉖ 「排せつ支援加算」については、介護福祉施設サービスと同様であるた

35

め、18㉛を準用すること。
㉗ 「自立支援促進加算」については、介護福祉施設サービスと同様である
ため、18㉜を準用すること。
㉘ 「科学的介護推進体制加算」については、大臣基準告示第 92 号の３イ
又はロのいずれかに該当する場合に、「あり」と記載させること。
㉙ 「安全対策体制」については、施設基準第 61 号の２に該当する場合に、「あり」と記載させること。
㉚ 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」及び「高齢者施設等感染対策向上
加算Ⅱ」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑰を準用すること。
㉛ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
㉜ 「サービス提供体制強化加算」については、大臣基準告示第 93 号イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合に「加算Ⅲ」と記載させること。また、（別紙 14―４）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
㉝ 「介護職員等処遇改善加算」については、訪問介護と同様であるため、
２⑪を準用すること。
20 介護医療院サービス① 「施設等の区分」については、介護医療院の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準（平成 30 年厚生労働省令第５号。以下「介護医療院施設基準」という。）第 43 条に規定するユニット型介護医療院でないものの
うち、施設サービス等単位数表４のイに該当する場合に「Ⅰ型介護医療院」と、ロに該当する場合に「Ⅱ型介護医療院」と、ハに該当する場合に「特別介護医療院」と記載させること。
また、ユニット型介護医療院であるもののうち施設サービス等単位数
表４のニに該当する場合に「ユニット型Ⅰ型介護医療院」と、ホに該当する場合に「ユニット型Ⅱ型介護医療院」と、ヘに該当する場合に「ユニット型特別介護医療院」と記載させること。
② 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（介護医療院型）と同様であるため、13②を準用すること。
③ 「夜間勤務条件基準」については、短期入所療養介護（介護医療院型）と同様であるため、13③を準用すること。
④ 「職員の欠員による減算の状況」については、医師、薬剤師、看護職員
及び介護職員については、短期入所療養介護（介護医療院型）と同様であるため、13④を準用すること。介護支援専門員の欠員については、人員配36

置区分欄の変更は行わず、「その他該当する体制等」の「介護支援専門員」
のみ選択させること。
⑤ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるため、
９④を準用すること。
⑥ 「身体拘束廃止取組の有無」については、大臣基準告示第 100 号に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
⑦ 「安全管理体制」については、大臣基準告示第 100 号の２に該当しない
場合に、「減算型」と記載させること。
⑧ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 100 号の２の２に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
⑨ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 100 号の２の３に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
⑩ 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」については、大臣基準告示第100 号の３に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑪ 「療養環境基準（廊下）」及び「療養環境基準（療養室）」については、
短期入所療養介護（介護医療院型）と同様であるため、13⑧を準用すること。
⑫ 「若年性認知症入所者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑬ 「栄養マネジメント強化体制」については、大臣基準告示第 100 号の４に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 38）「栄養マ
ネジメント体制に関する届出書」を添付させること。
⑭ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９⑳を準用すること。
⑮ 「特別診療費項目」については、短期入所療養介護（介護医療院型）と同様であるため、13⑮を準用すること。
⑯ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（介護医療院型）と同様であるため、13⑯を準用すること。
⑰ 「リハビリテーション・口腔・栄養に係る計画の提出」については、特定診療費単位数表の第９号の理学療法の注７に該当する場合に「理学療法 注７」と、第 10 号の作業療法の注７に該当する場合に「作業療法 注７」と、第 11 号の言語聴覚療法の注５に該当する場合に「言語聴覚療法
注５」と記載させること。
⑱ 「認知症短期集中リハビリテーション加算」については、特定診療費に係る施設基準等第 10 号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑲ 「認知症専門ケア加算」については、短期入所生活介護と同様であるた37

め、９㉑を準用すること。
⑳ 「認知症チームケア推進加算」については、介護福祉施設サービスと同様であるため、18㉙を準用すること。
㉑ 「重度認知症疾患療養体制加算」については、短期入所療養介護（介護医療院型）と同様であるため、13⑭を準用すること。
㉒ 「排せつ支援加算」については、介護福祉施設サービスと同様であるため、18㉛を準用すること。
㉓ 「自立支援促進加算」については、介護福祉施設サービスと同様である
ため、18㉜を準用すること。
㉔ 「科学的介護推進体制加算」については、介護保健施設サービスと同様であるため、19㉘を準用すること。
㉕ 「安全対策体制」については、施設基準第 68 号の７に該当する場合に、「あり」と記載させること。
㉖ 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」及び「高齢者施設等感染対策向上
加算Ⅱ」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑰を準用すること。
㉗ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
㉘ 「サービス提供体制強化加算」については、介護保健施設サービスと同様であるため、19㉜を準用すること。
㉙ 「介護職員等処遇改善加算」については、訪問介護と同様であるため、
２⑪を準用すること。
21 介護予防訪問入浴介護① 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 100 号の 10 に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
② 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるため、２⑦を準用すること。
③ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域の状況」については、訪問介護と同様であるため、２⑥を準用すること。
また、「規模に関する状況」については、施設基準第 69 号に該当する場
合に、「該当」と記載させること。
④ 「認知症専門ケア加算」については、訪問介護と同様であるため、２⑩を準用すること。
⑤ 「サービス提供体制強化加算」については、訪問入浴介護と同様である
ため、３⑥を準用すること。
⑥ 「介護職員等処遇改善加算」については、訪問介護と同様であるため、

38

２⑪を準用すること。
22 介護予防訪問看護① 「施設等の区分」については、指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効
果的な支援の方法に関する基準（平成 18 年厚生労働省令第 35 号。以下
「指定介護予防サービス等基準」という。）第 63 条第１項第１号に規定する事業所の場合に「訪問看護ステーション」と、第２号に規定する事業所の場合に「病院又は診療所」と記載させること。
② 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 102 号の２に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
③ 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるため、２⑦を準用すること。
④ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状
況」については、訪問介護と同様であるため、２⑧を準用すること。
また、「規模に関する状況」については、施設基準第 70 号に該当する場
合に、「該当」と記載させること。
⑤ 「緊急時介護予防訪問看護加算」については、訪問看護と同様であるため、４⑤を準用すること。
⑥「特別管理体制」については、訪問看護と同様であるため、４⑥を準用すること。
⑦ 「専門管理加算」については、訪問看護と同様であるため、４⑦を準用すること。
⑧ 「看護体制強化加算」については、訪問看護と同様であるため、４⑩を準用すること。
⑨ 「口腔連携強化加算」については、訪問看護と同様であるため、４⑪を準用すること。
⑩ 「サービス提供体制強化加算」については、訪問看護と同様であるため、
４⑫を準用すること。
⑪ 一体的に運営されている「訪問看護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
23

介護予防訪問リハビリテーション① 「施設等の区分」については、訪問リハビリテーションと同様であるため、５①を準用すること。
② 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 105 の２に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
③ 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるため、２⑦を準用

39

すること。
④ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状
況」については、訪問介護と同様であるため、２⑧を準用すること。
また、「規模に関する状況」については、施設基準第 71 号に該当する場
合に、「該当」と記載させること。
⑤ 「口腔連携強化加算」については、訪問リハビリテーションと同様であるため、５⑦を準用すること。
⑥ 「サービス提供体制強化加算」については、訪問リハビリテーションと同様であるため、５⑨を準用すること。
⑦

一体的に運営されている「訪問リハビリテーション」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
24 介護予防居宅療養管理指導① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるため、２⑦を準用すること。
② 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状
況」については、訪問介護と同様であるため、２⑧を準用すること。
また、「規模に関する状況」については、施設基準第 71 号の２に該当する場合に、「該当」と記載させること。
③ 「医療用麻薬持続注射療法加算」については、居宅療養管理指導と同様であるため、６③を準用すること。
④ 「在宅中心静脈栄養法加算」については、居宅療養管理指導と同様であるため、６④を準用すること。
25 介護予防通所リハビリテーション① 「施設等の区分」については、病院又は診療所の場合に「病院又は診療所」と、介護老人保健施設の場合に「介護老人保健施設」と、介護医療院の場合に「介護医療院」と記載させること。
② 「職員の欠員による減算の状況」については、指定介護予防サービス等基準第 117 条に規定する員数を配置していない場合に、その該当する職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定介護予防通所リハビリテーションの単位ごとの一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
③ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 106 号の４に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
④ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 106 号の５に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。

40

⑤ 「生活行為向上リハビリテーション実施加算」については、通所リハビ
リテーションと同様であるため、８⑫を準用すること。
⑥ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑦ 「栄養アセスメント・栄養改善体制」については、介護予防サービス単
位数表５のハ又はニに該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑧ 「口腔機能向上加算」については、通所介護と同様であるため、７⑰を準用すること。
⑨ 「一体的サービス提供加算」については、大臣基準告示第 109 号介護予防サービス単位数表に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑩ 「科学的介護推進体制加算」については、通所介護と同様であるため、
７⑱を準用すること。
⑪ 「サービス提供体制強化加算」については、通所リハビリテーションと同様であるため、８⑲を準用すること。
⑫ 「介護職員等処遇改善加算」については、訪問介護と同様であるため、
２⑪を準用すること。
⑬ 一体的に運営がされている「通所リハビリテーション」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
26 介護予防短期入所生活介護① 「施設等の区分」については、指定介護予防短期入所生活介護事業所であって指定介護予防サービス等基準第 153 条第１項に規定するユニット
型指定介護予防短期入所生活介護事業所でないもののうち、指定介護予防サービス等基準第 129 条第２項又は第４項に規定する事業所の場合に「併設型・空床型」と、それ以外の事業所の場合に「単独型」と記載させること。また、ユニット型指定介護予防短期入所生活介護事業所のうち、指定介護予防サービス等基準第 129 条第２項又は第４項に規定いずれか該当するものる事業所の場合に「併設型・空床型ユニット型」と、それ以外の事業所の場合に「単独型ユニット型」と記載させること。
② 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第８号イ又はロに規定する基準を満たしている場合に「基準型」と、当該基準を満たしていない
場合に「減算型」と記載させること。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、通所介護費等算定方法第17 号ロからホまでのいずれか該当するものを記載させること。なお、指定介護予防サービス等基準上は、看護職員又は介護職員は「看護職員」となっており、職種の区別がないので、「看護職員」としての員数が指定介41

護予防サービス等基準を満たさなくなった際の、直接の要因となった職種を記載させるものとする。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるため、
９④を準用すること。
⑤ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 114 号の３の３に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
⑥ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 114 号の３の４に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
⑦ 「共生型サービスの提供」については、障害福祉制度の指定短期入所事
業所が、介護保険制度の共生型介護予防短期入所生活介護の指定を受け、実際に要支援高齢者に対してサービス提供を行うことが可能な場合に、「あり」と記載させること。
⑧ 「生活相談員配置等加算」については、短期入所生活介護と同様である
ため、９⑧を準用すること。
⑨ 「生活機能向上連携加算」については、短期入所生活介護と同様である
ため、９⑨を準用すること。
⑩ 「機能訓練指導体制」については、介護予防サービス単位数表６のイ及びロの注９に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑪ 「個別機能訓練体制」については、短期入所生活介護と同様であるため、
９⑪を準用すること。
⑫ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑬ 「送迎体制」については、実際に利用者に対して送迎が可能な場合に記載させること。
⑭ 「口腔連携強化加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、
９⑲を準用すること。
⑮ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９⑳を準用すること。
⑯ 「認知症専門ケア加算」については、短期入所生活介護と同様であるた
め、９㉑を準用すること。
⑰ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
⑱ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉓を準用すること。
⑲ 「介護職員等処遇改善加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉔を準用すること。

42

⑳

介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、「空床型」を実施する場合
は、②から⑥まで、⑨、⑩、⑫、⑮、⑯、⑱及び⑲までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
また、介護老人福祉施設にて日常生活継続支援加算に係る届出をした場合で、介護予防短期入所生活介護における「空床型」にてサービス提供
体制強化加算を算定する場合は、「空床型」にてサービス提供体制強化加算を算定する旨の届出を提出する必要がある。
なお、届出内容については、介護老人福祉施設における状況を記載すれば足りるものである。

㉑

一体的に運営がされている「短期入所生活介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
27 介護予防短期入所療養介護（介護老人保健施設型）① 「施設等の区分」については、介護老人保健施設である指定介護予防短期入所療養介護事業所であって指定介護予防サービス等基準第 205 条第１項に規定するユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所でないもののうち、介護予防サービス単位数表７のイ⑴㈠に該当する場合に「介護老人保健施設Ⅰ」と、イ⑴㈡に該当する場合に「介護老人保健施設Ⅱ」と、イ⑴㈢に該当する場合に「介護老人保健施設Ⅲ」と、イ⑴㈣に該当する場合に「介護老人保健施設Ⅳ」と記載させること。また、介護老人保健施設であるユニット型指定短期入所療養介護事業所であるもののうち、介護予防サービス単位数表７のイ⑵㈠に該当する場合に「ユニット型介護老人保健施設Ⅰ」と、イ⑵㈡に該当する場合に「ユニット型介護老人保健施設Ⅱ」と、イ⑵㈢に該当する場合に「ユニット型介護老人保健施設Ⅲ」と、イ⑵㈣に該当する場合に「ユニット型介護老人保健施設Ⅳ」と記載させること。
② 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるため、10②を準用すること。
③ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第９号イに規定する基準を満たしている場合に「基準型」と、当該基準を満たしていない場合に「減算型」と記載させること。
④ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定介護予防サービス等基準第 187 条に規定する員数を配置していない場合に、その該当する職種を記載させること。
⑤ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるため、
９④を準用すること。

43

⑥ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 117 号の３の３に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑦ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 117 号の３の４に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑧ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、
９⑮を準用すること。
⑨ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑩ 「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるため、10⑫を準用すること。
⑪ 「送迎体制」については、実際に利用者に対して送迎が可能な場合に記載させること。
⑫ 「特別療養費加算項目」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるため、10⑮を準用すること。
⑬ 「療養体制維持特別加算Ⅰ」及び「療養体制維持特別加算Ⅱ」について
は、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるため、10⑯を準用すること。
⑭ 「口腔連携強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるため、10⑭を準用すること。
⑮ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９⑳を準用すること。
⑯ 「認知症専門ケア加算」については、短期入所生活介護と同様であるた
め、９㉑を準用すること。
⑰ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（介護
老人保健施設型）と同様であるため、10⑨を準用すること。
⑱ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
⑲ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるため、10⑳を準用すること。
⑳ 「介護職員等処遇改善加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉔を準用すること。
⑳ 介護老人保健施設に係る届出をした場合は、③から⑩まで、⑫、⑬、⑮から⑰まで、⑲及び⑳については内容が重複するので、届出は不要とすること。
㉑ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（介護老人保健施設型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙

44等の添付は不要とすること。
28 介護予防短期入所療養介護（病院療養型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、療養病床を有する病院である指定介護予防短期入所療養介護事業所であって指定介護予防サービス等基準第 205条第１項に規定するユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所でないもののうち、介護予防サービス単位数表７のロ⑴に該当する場合に「病院療養型」と、ロ⑵に該当する場合に「病院経過型」と記載させること。また、療養病床を有する病院であるユニット型指定介護予防短期入所
療養介護事業所であるもののうち、指定介護予防サービス単位数表７のロ⑶に該当する場合に「ユニット型病院療養型」と、ロ⑷に該当する場合に「ユニット型病院経過型」と記載させること。
また、「病院経過型」又は「ユニット型病院経過型」の区分を算定する
場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計
画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付させること。なお、既に短期入所療養介護等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要するものではないこと。
③ 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるため、11③を準用すること。
④ 「夜間勤務条件基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるため、11④を準用すること。
⑤ 「職員の欠員による減算の状況」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるため、11⑤を準用すること。
⑥ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるため、
９④を準用すること。
⑦ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 117 号の３の３に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
⑧ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 117 号の３の４に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
⑨ 「療養環境基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるため、11⑨を準用すること。
⑩ 「医師の配置基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるため、11⑩を準用すること。
⑪ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑫ 「送迎体制」については、実際に利用者に対して送迎が可能な場合に記45載させること。
⑬ 「口腔連携強化加算」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるため、11⑬を準用すること。
⑭ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９⑳を準用すること。
⑮ 「認知症専門ケア加算」については、短期入所生活介護と同様であるた
め、９㉑を準用すること。
⑯ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるため、11⑰を準用すること。
⑰ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるため、11⑱を準用すること。
⑱ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
⑲ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるため、11⑲を準用すること。
⑳ 「介護職員等処遇改善加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉔を準用すること。
㉑ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（病院療養型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
29 介護予防短期入所療養介護（診療所型）① 「施設等の区分」については、診療所である指定介護予防短期入所療養
介護事業所であって指定介護予防サービス等基準第 205 条第１項規定するユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所でない場合に、「診療所型」と記載させること。また、診療所であるユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所の場合に、「ユニット型診療所型」と記載させること。
② 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様であるため、12②を準用すること。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるため、
９④を準用すること。
④ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 117 号の３の３に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑤ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 117 号の３の４に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑥ 「設備基準」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様で46

あるため、12⑥を準用すること。
⑦ 「食堂の有無」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様であるため、12⑦を準用すること。
⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑨ 「送迎体制」については、実際に利用者に対して送迎が可能な場合に記載させること。
⑩ 「口腔連携強化加算」については、短期入所療養介護（診療所型）と同様であるため、12⑩を準用すること。
⑪ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９⑳を準用すること。
⑫ 「認知症専門ケア加算」については、短期入所生活介護と同様であるた
め、９㉑を準用すること。
⑬ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるため、11⑰を準用すること。
⑭ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるため、11⑱を準用すること。
⑮ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
⑯ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるため、11⑲を準用すること。
⑰ 「介護職員等処遇改善加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉔を準用すること。
⑱ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（診療所療養型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
30 介護予防短期入所療養介護（介護医療院型）① 「施設等の区分」については、介護医療院である指定介護予防短期入所
療養介護事業所であって指定介護予防サービス等基準第 205 条に規定するユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所でないもののうち、介護予防サービス単位数表７のホ⑴に該当する場合に「Ⅰ型介護医療院」と、ホ⑵に該当する場合に「Ⅱ型介護医療院」と、ホ⑶に該当する場合に「特別介護医療院」と記載させること。また、介護医療院であるユニット
型指定介護予防短期入所療養介護事業所であるもののうち、居宅サービ
ス単位数表７のホ⑷に該当する場合に「ユニット型Ⅰ型介護医療院」と、ホ⑸に該当する場合に「ユニット型Ⅱ型介護医療院」と、ホ⑹に該当する

47

場合に「ユニット型特別介護医療院」と記載させること。
② 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（介護医療院型）と同様であるため、13②を準用すること。
③ 「夜間勤務条件基準」については、短期入所療養介護（介護医療院型）と同様であるため、13③を準用すること。
④ 「職員の欠員による減算の状況」については、短期入所療養介護（介護医療院型）と同様であるため、13④を準用すること。
⑤ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるため、
９④を準用すること。
⑥ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 117 号の３の３に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑦ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 117 号の３の４に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑧ 「療養環境基準（廊下）」及び「療養環境基準（療養室）」については、
短期入所療養介護（介護医療院型）と同様であるため、13⑧を準用すること。
⑨ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑩ 「送迎体制」については、実際に利用者に対して送迎が可能な場合に記載させること。
⑪ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９⑳を準用すること。
⑫ 「認知症専門ケア加算」については、短期入所生活介護と同様であるた
め、９㉑を準用すること。
⑬ 「特別診療費項目」については、短期入所療養介護（介護医療院型）と同様であるため、13⑮を準用すること。
⑭ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（介護医療院型）と同様であるため、13⑯を準用すること。
⑮ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
⑯ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護医療院型）と同様であるため、13⑱を準用すること。
⑰ 「介護職員等処遇改善加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉔を準用すること。
⑱ 「介護医療院」に係る届出をした場合は、②、③、④（介護支援専門員に係る届出を除く。）、⑤から⑨まで、⑪から⑭まで、⑯及び⑰については48

内容が重複するので、届出は不要とすること。
31 介護予防特定施設入居者生活介護① 「施設等の区分」については、有料老人ホームの場合に「有料老人ホーム」と、軽費老人ホームの場合に「軽費老人ホーム」と、養護老人ホームの場合に「養護老人ホーム」と記載させること。
② 「人員配置区分」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14②を準用すること。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14③を準用すること。
④ 「身体拘束廃止取組の有無」については、大臣基準告示第 119 号の４に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑤ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 119 号の４の２に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑥ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 119 号の４の３に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑦ 「生活機能向上連携加算」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑨を準用すること。
⑧ 「個別機能訓練体制」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑩を準用すること。
⑨ 「若年性認知症入居者受入加算」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑬を準用すること。
⑩ 「認知症専門ケア加算」については、短期入所生活介護と同様であるた
め、９㉑を準用すること。
⑪ 「科学的介護推進体制加算」については、通所介護と同様であるため、
７⑱を準用すること。
⑫ 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」及び「高齢者施設等感染対策向上
加算Ⅱ」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑰を準用すること。
⑬ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
⑭ 「サービス提供体制強化加算」については、大臣基準告示第 120 号イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合に「加算Ⅲ」と記載させること。また、（別紙 14―６）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑮ 「介護職員等処遇改善加算」については、訪問介護と同様であるため、
２⑪を準用すること。

49

⑯

一体的に運営がされている「特定施設入居者生活介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容が重複する別紙等の添付は不要とすること。
32 介護予防福祉用具貸与① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるため、２⑦を準用すること。
② 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状
況」については、訪問介護と同様であるため、２⑧を準用すること。
また、「規模に関する状況」については、施設基準第 83 号に該当する場
合に、「該当」と記載させること。
33 介護予防支援（居宅介護支援事業者）① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるため、２⑦を準用すること。
② 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状
況」については、訪問介護と同様であるため、２⑧を準用すること。
また、「規模に関する状況」については、施設基準第 87 号に該当する場
合に、「該当」と記載させること。
34 定期巡回・随時対応型訪問介護看護① 「施設等の区分」については、指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 18 厚生労働省令第 34 号。以下「指定地域密着型サービス基準」という。）第３条の 41 に規定する連携型定期巡回・随時対応型訪問介護看護の事業を実施する場合に「連携型」と、それ以外の場合に「一体型」と記載させること。なお、一の事業所でいずれの事業も実施する場合は、「一体型」と「連携型」のいずれも記載させること。
② 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 44 号の６に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
③ 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるため、２⑦を準用すること。
④ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状
況」については、訪問介護と同様であるため、２⑧を準用すること。
また、「規模に関する状況」については、施設基準第 26 号に該当する場
合に、「該当」と記載させること。
⑤ 「緊急時訪問看護加算」については、大臣基準告示第 44 号の８イに該当する場合は「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合は「加算Ⅱ」と記載させること。また、（別紙 16）「緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時

50

対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」を添付させること。
⑥ 「特別管理体制」については、地域密着型サービス単位数表イからハまでの注 13 に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 16）「緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」を添付させること。
⑦ 「ターミナルケア体制」については、訪問看護と同様であるため、４⑧を準用すること。
⑧ 「総合マネジメント体制強化加算」については、大臣基準告示第 46 号
イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と記載させること。また、（別紙 42）「総合マネジメント体制強化加算に係る届出書」を添付させること。
⑨ 「認知症専門ケア加算」については、訪問介護と同様であるため、２⑩を準用すること。
⑩ 「口腔連携強化加算」については、大臣基準告示第 46 号の２に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 11）「口腔連携強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑪ 「サービス提供体制強化加算」については、大臣基準告示第 47 号イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合に「加算Ⅲ」と記載させること。また、（別紙 14）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑫ 「介護職員等処遇改善加算」については、大臣基準告示第 48 号イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合に「加算Ⅲ」と、同号ニに該当する場合に「加算Ⅳ」と、同号ホに該当する場合に「加算Ⅴ(１)」と、同号ヘに該当する場合に「加算Ⅴ(２)」と、同号トに該当する場合に「加算Ⅴ(３)」と、同号チに該当する場合に「加算Ⅴ(４)」と、同号リに該当する場合に「加算Ⅴ(５)」と、同号ヌに該当する場合に「加算Ⅴ(６)」と、同号ルに該当する場合に「加算Ⅴ(７)」と、同号ヲに該当する場合に「加算Ⅴ(８)」と、同号ワに該当する場合に「加算Ⅴ(９)」と、同号カに該当する場合に「加算Ⅴ(10)」と、同号ヨに該当する場合に「加算Ⅴ(11)」と、同号タに該当する場合に「加算Ⅴ(12)」と、同号レに該当する場合に「加算Ⅴ(13)」と、同号ソに該当する場合に「加算Ⅴ(14)」と記載させること。
35 夜間対応型訪問介護① 「施設等の区分」については、施設基準第 27 号イに該当する場合は「Ⅰ型」と、同号ロに該当する場合は「Ⅱ型」と記載させること。

51

② 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 48 号の４に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
③ 「24時間通報対応加算」については、大臣基準告示第49号に該当する場
合に、「あり」と記載させること。また、（別紙43）「24時間通報対応加算に係る届出書」を添付させること。
④ 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるため、２⑦を準用すること。
⑤ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状
況」については、訪問介護と同様であるため、２⑧を準用すること。
⑥ 「認知症専門ケア加算」については、訪問介護と同様であるため、２⑩を準用すること。
⑦ 「サービス提供体制強化加算」については、「施設等の区分」における記載に応じて、大臣基準告示第 50 号イに該当する場合に「加算Ⅰ（イの場合）」又は「加算Ⅰ（ロの場合）」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ（イの場合）」又は「加算Ⅱ（ロの場合）」と、同号ハに該当する場合に「加算Ⅲ（イの場合）」又は「加算Ⅲ（ロの場合）」と記載させること。また、（別紙 14「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑧ 「介護職員等処遇改善加算」については、定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と同様であるため、34⑫を準用すること。
36

地域密着型通所介護① 「施設等の区分」については、施設基準第 27 号二イに該当する場合に「地域密着型通所介護事業所」と、同号ロに該当する場合に、「療養通所
介護事業所」と記載させ、大臣基準告示第 51 号の３の２に該当する場合に、「療養通所介護事業所（短期利用型）」と記載させること。
② 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型サービス
基準第 20 条に定める員数を配置していない場合に、その該当する職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定地域密着型通所介護の単位ごとの一月当た
り職員数が当該基準に満たない場合をいう。
③ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 51 号の３の３に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
④ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 51 号の３の４に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑤ 「感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応」については、地域密着型サービス単位数表２の２のイ52

からハまでの注８に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、利用延人員数が減少していることが分かる書類を添付させること。
⑥ 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に、「対応可」と記載させること。
⑦ 「共生型サービスの提供」については、障害福祉制度の指定生活介護事業所が、介護保険制度の共生型地域密着型通所介護の指定を受け、実際に要介護高齢者に対してサービス提供を行うことが可能な場合は「生活介護事業所」に、障害福祉制度の指定自立訓練事業所が、介護保険制度の共生型地域密着型通所介護の指定を受け、実際に要介護高齢者に対してサービス提供を行うことが可能な場合は「自立訓練事業所」に、障害福祉制
度の指定児童発達支援事業所が、介護保険制度の共生型地域密着型通所介護の指定を受け、実際に要介護高齢者に対してサービス提供を行うことが可能な場合は「児童発達支援事業所」に、障害福祉制度の指定放課後
等デイサービス事業所が、介護保険制度の共生型地域密着型通所介護の指定を受け、実際に要介護高齢者に対してサービス提供を行うことが可能な場合は「放課後等デイサービス事業所」に、それぞれ「あり」と記載させること。
⑧ 「生活相談員配置等加算」については、通所介護と同様であるため、７⑧を準用すること。
⑨ 「入浴介助加算」については、通所介護と同様であるため、７⑨を準用すること。
⑩ 「中重度者ケア体制加算」については、大臣基準告示第 51 号の４に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 22）「中重度者ケ
ア体制加算に係る届出書」及び（別紙 22―２）「利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）」を添付させること。
⑪ 「重度者ケア体制加算」については、大臣基準告示第 51 号の８の２に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑫ 「生活機能向上連携加算」については、通所介護と同様であるため、７⑪を準用すること。
⑬ 「個別機能訓練加算」については、大臣基準告示第 51 号の５イに該当する場合に「加算Ⅰイ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅰロ」と記載させること。
⑭ 「ＡＤＬ維持等加算〔申出〕の有無」については、通所介護と同様であるため、７⑬を準用すること。
⑮ 「認知症加算」については、通所介護と同様であるため、７⑭を準用す
ること。

53

⑯ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑰ 「栄養アセスメント・栄養改善体制」については、地域密着型サービス
単位数表注 20 又は注 21 に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑱ 「口腔機能向上加算」については、通所介護と同様であるため、７⑰を準用すること。
⑲ 「科学的介護推進体制加算」については、通所介護と同様であるため、
７⑱を準用すること。
⑳ 「サービス提供体制強化加算」については、地域密着型通所介護においては通所介護と同様であるため７⑲を、療養通所介護においては訪問看護と同様であるため４⑫を準用すること。
㉑ 「介護職員等処遇改善加算」については、定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と同様であるため、34⑫を準用すること。
37 認知症対応型通所介護① 「施設等の区分」については、施設基準第 28 号イに該当する場合に「単独型」と、同号ロに該当する場合に「併設型」と、同号ハに該当する場合
は「共用型」と記載させること。
② 「職員の欠員による減算の状況」については、単独型・併設型においては、指定地域密着型サービス基準第 42 条、共用型においては、指定地域密着型サービス基準第 45 条に定める員数を配置していない場合に、その該当する職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定認知症対応型通所介護の単位ごとの一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
③ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 51 号の 12 の２に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
④ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 51 号の 12 の３に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
⑤ 「感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応」については、地域密着型サービス単位数表３のイ及びロの注５に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、利用延人
員数が減少していることが分かる書類を添付させること。
⑥ 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に、「対応可」と記載させること。
⑦ 「入浴介助加算」については、通所介護と同様であるため、７⑨を準用すること。
⑧ 「生活機能向上連携加算」については、通所介護と同様であるため、７54

⑪を準用すること。
⑨ 「個別機能訓練加算」については、地域密着型サービス単位数表３のイ及びロの注 10 の個別機能訓練加算(Ⅰ)に係る基準に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑩ 「ＡＤＬ維持等加算〔申出〕の有無」については、通所介護と同様であるため、７⑬を準用すること。
⑪ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑫ 「栄養アセスメント・栄養改善体制」については、地域密着型サービス
単位数表３のイ及びロの注 13 又は注 14 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑬ 「口腔機能向上加算」については、通所介護と同様であるため、７⑰を準用すること。
⑭ 「科学的介護推進体制加算」については、通所介護と同様であるため、
７⑱を準用すること。
⑮ 「サービス提供体制強化加算」については、大臣基準告示第 52 号イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合に「加算Ⅲ」と記載させること。また、（別紙 14―３）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑯ 「介護職員等処遇改善加算」については、定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と同様であるため、34⑫を準用すること。
38 小規模多機能型居宅介護① 「施設等の区分」については、指定地域密着型サービス基準第 63 条第７項に規定するサテライト型指定小規模多機能型居宅介護事業所に該当する場合に「サテライト型小規模多機能型居宅介護事業所」と、それ以外の場合に「小規模多機能型居宅介護事業所」と記載させること。
② 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型サービス
基準第 63 条に定める員数を配置していない場合に、その該当する職種を記載させること。
③ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 54 号の３に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
④ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 54 号の４に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑤ 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるため、２⑦を準用すること。
⑥ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状

55

況」については、訪問介護と同様であるため、２⑧を準用すること。
⑦ 「認知症加算」については、大臣基準告示第 54 号の５イに該当する場
合は「加算Ⅰ」、同号ロに該当する場合は「加算Ⅱ」と記載させること。
また、（別紙 44）「認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書」を添付させること。
⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑨ 「看護職員配置加算」については、施設基準第 29 号イに該当する場合に「加算Ⅰ」、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」、同号ハに該当する場合に「加算Ⅲ」と記載させること。
⑩ 「看取り連携体制加算」については、施設基準第 30 号に該当する場合に「あり」と記載させること。また、（別紙 13）「看取り連携体制加算に係る届出書」を添付させること。
⑪ 「訪問体制強化加算」については、大臣基準告示第 55 号に該当する場
合に「あり」と記載させること。また、（別紙 45）「訪問体制強化加算に係る届出書」を添付させること。
⑫ 「総合マネジメント体制強化加算」については、大臣基準告示第 56 号
イに該当する場合は「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合は「加算Ⅱ」と記載させること。また、（別紙 42）「総合マネジメント体制強化加算に係る届出書」を添付させること。
⑬ 「科学的介護推進体制加算」については、通所介護と同様であるため、
７⑱を準用すること。
⑭ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
⑮ 「サービス提供体制強化加算」については、大臣基準告示第 57 号イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合に「加算Ⅲ」と記載させること。また、（別紙 14―５）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑯ 「介護職員等処遇改善加算」については、定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と同様であるため、34⑫を準用すること。
39

小規模多機能型居宅介護（短期利用型）① 「施設等の区分」については、小規模多機能型居宅介護と同様であるため、38①を準用すること。
② 「職員の欠員による減算の状況」については、小規模多機能型居宅介護と同様であるため、38②を準用すること。
③ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、小規模多機能型居宅介

56

護と同様であるため、38③を準用すること。
④ 「業務継続計画策定の有無」については、小規模多機能型居宅介護と同様であるため、38④を準用すること。
⑤ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状
況」については、訪問介護と同様であるため、２⑧を準用すること。
⑥ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
⑦ 「サービス提供体制強化加算」については、小規模多機能型居宅介護と同様であるため、38⑮を準用すること。
⑧ 「介護職員等処遇改善加算」については、定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と同様であるため、34⑫を準用すること。
⑨ 一体的に運営がされている「小規模多機能型居宅介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
40 認知症対応型共同生活介護① 「施設等の区分」については、地域密着型サービス基準第 90 条第９項に規定するサテライト型指定認知症対応型共同生活介護事業所でないもののうち、施設基準 31 号イに該当する場合に「Ⅰ型」と、同号ロに該当する場合に「Ⅱ型」と記載させること。また、サテライト型事業所であるもののうち、施設基準第 31 号イに該当する場合に「サテライト型Ⅰ型」と、同号ロに該当する場合に「サテライト型Ⅱ型」と記載させること。
② 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第３号を満たしている
場合に「基準型」と、当該基準を満たしていない場合に「減算型」と記載させること。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、事業所が複数の共同生活
住居を有している場合であって、そのいずれか一つにでも職員の欠員が生じている場合は「介護従業者」と記載させること。
④ 「身体拘束廃止取組の有無」については、大臣基準告示第 58 号の３に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑤ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 58 号の４の２に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑥ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 58 号の４の３に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑦ 「三ユニットの事業所が夜勤職員を二人以上とする場合」については、指定地域密着型サービス基準第 90 条第１項ただし書に該当する場合であって、三ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上３人未満にする場合に、

57

「あり」と記載させること。
⑧ 「夜間支援体制加算」については、施設基準第 32 号に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 46）「夜間支援体制加算に係る届出書」を添付させること。
⑨ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑩ 「利用者の入院期間中の体制」については、大臣基準告示第 58 号の５に該当する場合に「対応可」と記載させること。
⑪ 「看取り介護加算」については、施設基準第 33 号に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 47）「看取り介護加算に係る届出書」を添付させること。
⑫ 「医療連携体制加算Ⅰ」については、施設基準第 34 号イに該当する場
合に「加算Ⅰイ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅰロ」と、同号ハに該当する場合に「加算Ⅰハ」と記載させること。また、（別紙 48）「医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書」を添付させること。
⑬ 「医療連携体制加算Ⅱ」については、施設基準第 34 号ニに該当する場
合に「あり」と記載させること。また、（別紙 48-２）「医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書」を添付させること。
⑭ 「認知症専門ケア加算」については、短期入所生活介護と同様であるた
め、９㉑を準用すること。
⑮ 「認知症チームケア推進加算」については、介護福祉施設サービスと同様であるため、18㉙を準用すること。
⑯ 「科学的介護推進体制加算」については、通所介護と同様であるため、
７⑱を準用すること。
⑰ 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」及び「高齢者施設等感染対策向上
加算Ⅱ」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑰を準用すること。
⑱ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
⑲ 「サービス提供体制強化加算」については、大臣基準告示第 59 号イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合に「加算Ⅲ」と記載させること。また、（別紙 14―６）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑳ 「介護職員等処遇改善加算」については、定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と同様であるため、34⑫を準用すること。
41 認知症対応型共同生活介護（短期利用型）

58

① 「施設等の区分」については、サテライト型事業所でないもののうち、施設基準第 31 号ハに該当する場合に「Ⅰ型」と、同号ニに該当する場合に「Ⅱ型」と記載させること。また、サテライト型事業所であるもののう
ち、施設基準第 31 号ハに該当する場合に「サテライト型Ⅰ型」と、同号ニに該当する場合に「サテライト型Ⅱ型」と記載させること。
② 「夜間勤務条件基準」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、40②を準用すること。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、認知症対応型共同生活介
護と同様であるため、40③を準用すること。
④ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、認知症対応型共同生活
介護と同様であるため、40⑤を準用すること。
⑤ 「業務継続計画策定の有無」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、40⑥を準用すること。
⑥ 「三ユニットの事業所が夜勤職員を二人以上とする場合」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、40⑦を準用すること。
⑦ 「夜間支援体制加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、40⑧を準用すること。
⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑨ 「医療連携体制加算Ⅰ」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、40⑫を準用すること。
⑩ 「医療連携体制加算Ⅱ」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、40⑬を準用すること。
⑪ 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」及び「高齢者施設等感染対策向上
加算Ⅱ」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑰を準用すること。
⑫ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
⑬ 「サービス提供体制強化加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、40⑲を準用すること。
⑭ 「介護職員等処遇改善加算」については、定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と同様であるため、34⑫を準用すること。
⑮ 一体的に運営がされている「認知症対応型共同生活介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
42 地域密着型特定施設入居者生活介護59

① 「施設等の区分」については、指定地域密着型特定施設であって、指定
地域密着型サービス基準第 110 条第４項に規定するサテライト型特定施設でないもののうち、有料老人ホームの場合に「有料老人ホーム」と、軽費老人ホームの場合に「軽費老人ホーム」と、養護老人ホームの場合に「養護老人ホーム」と記載させること。また、サテライト型特定施設であるもののうち、有料老人ホームの場合に「サテライト型有料老人ホーム」と、
軽費老人ホームの場合に「サテライト型軽費老人ホーム」と、養護老人ホームの場合に「サテライト型養護老人ホーム」と記載させること。
② 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型サービス
基準第 110 条に規定する員数を配置していない場合に、その該当する職種を記載させること。
③ 「身体拘束廃止取組の有無」については、大臣基準告示第 60 号の４に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
④ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 60 号の５に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
⑤ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 60 号の６に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
⑥ 「入居継続支援加算」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑦を準用すること。
⑦ 「テクノロジーの導入（入居継続支援加算関係）」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑧を準用すること。
⑧ 「生活機能向上連携加算」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑨を準用すること。
⑨ 「個別機能訓練加算」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑩を準用すること。
⑩ 「ＡＤＬ維持等加算〔申出〕の有無」については、通所介護と同様であるため、７⑬を準用すること。
⑪ 「夜間看護体制加算」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑫を準用すること。
⑫ 「若年性認知症入居者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑬ 「看取り介護加算」については、特定施設入居者生活介護と同様である
ため、14⑮を準用すること。
⑭ 「認知症専門ケア加算」については、短期入所生活介護と同様であるた
め、９㉑を準用すること。
⑮ 「科学的介護推進体制加算」については、通所介護と同様であるため、

60

７⑱を準用すること。
⑯ 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」及び「高齢者施設等感染対策向上
加算Ⅱ」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑰を準用すること。
⑰ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
⑱ 「サービス提供体制強化加算」については、大臣基準告示第 61 号イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合に「加算Ⅲ」と記載させること。また、（別紙 14―６）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑲ 「介護職員等処遇改善加算」については、定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と同様であるため、34⑫を準用すること。
43 地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）① 「施設等の区分」については、指定地域密着型特定施設であって、指定
地域密着型サービス基準第 110 条第４項に規定するサテライト型特定施設でないもののうち、有料老人ホームの場合に「有料老人ホーム」と、養護老人ホームの場合に「養護老人ホーム」と記載させること。また、サテ
ライト型特定施設であるもののうち、有料老人ホームの場合に「サテライト型有料老人ホーム」と、養護老人ホームの場合に「サテライト型養護老人ホーム」と記載させること。
② 「職員の欠員による減算の状況」については、地域密着型特定施設入居
者生活介護と同様であるため、42②を準用すること。
③ 「身体拘束廃止取組の有無」については、地域密着型特定施設入居者生
活介護と同様であるため、42③を準用すること。
④ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、地域密着型特定施設入居者生活介護と同様であるため、42④を準用すること。
⑤ 「業務継続計画策定の有無」については、地域密着型特定施設入居者生
活介護と同様であるため、42⑤を準用すること。
⑥ 「夜間看護体制加算」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑫を準用すること。
⑦ 「若年性認知症入居者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑧ 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」及び「高齢者施設等感染対策向上
加算Ⅱ」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑰を準用すること。
⑨ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であ61

るため、９㉒を準用すること。
⑩ 「サービス提供体制強化加算」については、地域密着型特定施設入居者
生活介護と同様であるため、42⑱を準用すること。
⑪ 「介護職員等処遇改善加算」については、定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と同様であるため、34⑫を準用すること。
44 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護① 「施設等の区分」については、指定地域密着型介護老人福祉施設であって指定地域密着型サービス基準第 158 条に規定するユニット型指定地域
密着型介護老人福祉施設でないもののうち、第 131 条第４項に規定する
サテライト型居住施設に該当しない場合も「地域密着型介護老人福祉施設」と、サテライト型居住施設に該当する場合に「サテライト型地域密着型介護老人福祉施設」と記載させること。また、ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設のうち、サテライト型居住施設に該当しない場合に「ユニット型地域密着型介護老人福祉施設」と、サテライト型居住施設に該当する場合に「サテライト型ユニット型地域密着型介護老人福祉施設」と記載させること。
② 「人員配置区分」については、施設基準第 38 号ロに該当する場合に「経過的施設」と、それ以外の場合に「経過的施設以外」と記載させること。
③ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第４号イ、ロ又はハに規定する基準を満たしている場合に「基準型」と、当該基準を満たしていない場合に「減算型」と記載させること。
④ 「職員の欠員による減算の状況」については、通所介護費等算定方法第10 号ロ又はハのいずれか該当するものを記載させること。
⑤ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様であるため、
９④を準用すること。
⑥ 「身体拘束廃止取組の有無」については、大臣基準告示第 63 号に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
⑦ 「安全管理体制」については、大臣基準告示第 63 号の２に該当しない
場合に、「減算型」と記載させること。
⑧ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 63 号の２の２に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
⑨ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 63 号の２の３に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
⑩ 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」については、大臣基準告示第63 号の３に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑪ 「日常生活継続支援加算」については、施設基準第 41 号に該当する場

62

合に、
「あり」と記載させること。また、（別紙 37）「日常生活継続支援加算に関する届出書」を添付させること。
⑫ 「テクノロジーの導入（日常生活継続支援加算関係）」については、施設基準施設基準第 41 号イ⑶ただし書に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 37―２）「テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書」を添付させること。
⑬ 「看護体制加算」については、施設基準第 42 号イ又はロに該当する場
合に「看護体制加算Ⅰ」において「あり」と、同号ハ又はニに該当する場
合に「看護体制加算Ⅱ」において「あり」と記載させること。また、（別紙 25－２）「看護体制加算に係る届出書」を添付させること。
⑭ 「夜勤職員配置加算」については、夜勤職員基準第４号ハ⑴から⑷までに該当する場合に「加算Ⅰ・加算Ⅱ」と、同号ハ⑸から⑻までに該当する
場合に「加算Ⅲ・加算Ⅳ」と記載させること。
⑮ 「テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）」については、夜勤職
員基準第４号ハ⑴㈡ただし書又は同号ハ⑶㈡ただし書に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 27）「テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書」を添付させること。
⑯ 「準ユニットケア加算」については、施設基準第 43 号に該当する場合に、「対応可」と記載させること。
⑰ 「生活機能向上連携加算」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑨を準用すること。
⑱ 「個別機能訓練加算」については、大臣基準告示第 63 号の３の２イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合に「加算Ⅲ」と記載させること。
⑲ 「ＡＤＬ維持等加算〔申出〕の有無」については、通所介護と同様であるため、７⑬を準用すること。
⑳ 「若年性認知症入所者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
㉑ 「常勤専従医師配置」については、地域密着型サービス単位数表７のイからニまでの注 17 に該当する場合に、「あり」と記載させること。
㉒ 「精神科医師定期的療養指導」については、地域密着型サービス単位数
表７のイからニまでの注 18 に該当する場合に、「あり」と記載させること。
㉓ 「障害者生活支援体制」については、地域密着型サービス単位数表７のイからニまでの注 19 に該当する場合に、「あり」と記載させること。
㉔ 「栄養マネジメント強化体制」については、大臣基準告示第 65 号の３63に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 38）「栄養マ
ネジメント体制に関する届出書」を添付させること。
㉕ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９⑳を準用すること。
㉖ 「配置医師緊急時対応加算」については、施設基準第 44 号の２に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 39）「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」を添付させること。
㉗ 「看取り介護体制」については、施設基準第 45 号イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と記載させること。また、（別紙 34）「看取り介護体制に係る届出書」を添付させること。
㉘ 「在宅・入所相互利用体制」については、介護福祉施設サービスと同様であるため、18㉗を準用すること。地域密着型サービス単位数表㉙ 「小規模拠点集合体制」については、地域密着型サービス単位数表７のネに該当する場合に、「あり」と記載させること。
㉚ 「認知症専門ケア加算」については、短期入所生活介護と同様であるた
め、９㉑を準用すること。
㉛ 「認知症チームケア推進加算」については、介護福祉施設サービスと同様であるため、18㉙を準用すること。
㉜ 「褥瘡マネジメント加算」については、介護福祉施設サービスと同様であるため、18㉚を準用すること。
㉝ 「排せつ支援加算」については、介護福祉施設サービスと同様であるため、18㉛を準用すること。
㉞ 「自立支援促進加算」については、介護福祉施設サービスと同様である
ため、18㉜を準用すること。
㉟ 「科学的介護推進体制加算」については、介護福祉施設サービスと同様であるため、18㉝を準用すること。
㊱ 「安全対策体制」については、大臣基準告示第 45 号の２に該当する場
合に、「あり」と記載させること。
㊲ 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」及び「高齢者施設等感染対策向上
加算Ⅱ」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑰を準用すること。
㊳ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
㊴ 「サービス提供体制強化加算」については、大臣基準告示第 72 号イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合に「加算Ⅲ」と記載させること。また、（別紙 14―４）64

「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
㊵ 「介護職員等処遇改善加算」については、定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と同様であるため、34⑫を準用すること。
45 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）① 「施設等の区分」については、指定地域密着型サービス基準第 171 条第８項に規定するサテライト型指定看護小規模多機能型居宅介護事業所に該当する場合に、「サテライト型看護小規模多機能型居宅介護事業所」と、それ以外の場合に「看護小規模多機能型居宅介護事業所」と記載させること。
② 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型サービス
基準第 171 条に定める員数を配置していない場合に、その該当する職種を記載させること。
③ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 74 号の３に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
④ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 74 号の４に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑤ 「訪問看護体制減算」については、大臣基準第 75 号に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 49）「看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）」を添付させること。
⑥ 「サテライト体制未整備減算」については、地域密着型サービス単位数
表８のイからハまでの注８に該当する場合に、「減算型」と記載させること。また、（別紙 49）「看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護
小規模多機能型居宅介護事業所）」を添付させること。
⑦ 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるため、２⑦を準用すること。
⑧ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状
況」については、訪問介護と同様であるため、２⑧を準用すること。
⑨ 「認知症加算」については、小規模多機能型居宅介護と同様であるため、
38⑦を準用すること。
⑩ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑪ 「栄養アセスメント・栄養改善体制」については、地域密着型サービス
単位数表８のト又はチに該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑫ 「口腔機能向上加算」については、通所介護と同様であるため、７⑰を準用すること。

65

⑬ 「緊急時対応加算」については、大臣基準告示第 76 号に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 16）「緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」を添付させること。
⑭ 「特別管理体制」については、地域密着型サービス単位数表８のワに該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 16）「緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア
体制に係る届出書」を添付させること。
⑮ 「専門管理加算」については、大臣基準告示第 76 号の２に該当する場
合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 17）「専門管理加算に係る届出書」を添付させること。
⑯ 「ターミナルケア体制」については、訪問看護と同様であるため、４⑧を準用すること。
⑰ 「遠隔死亡診断補助加算」については、大臣基準告示第 77 号の２に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 18）「遠隔死亡診断補助加算に係る届出書」を添付させること。
⑱ 「看護体制強化加算」については、大臣基準告示第 78 号イに該当する
場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と記載させること。また、（別紙 49）「看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護
小規模多機能型居宅介護事業所）」を添付させること。
⑲ 「訪問体制強化加算」については、大臣基準告示第 78 号の２に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、（別紙 45）「訪問体制強化加算に係る届出書」を添付させること。
⑳ 「総合マネジメント体制強化加算」については、大臣基準告示第 79 号
イに該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と記載させること。また、（別紙 42）「総合マネジメント体制強化加算に係る届出書」を添付させること。
㉑ 「褥瘡マネジメント加算」については、介護福祉施設サービスと同様であるため、18㉚を準用すること。
㉒ 「排せつ支援加算」については、介護福祉施設サービスと同様であるため、18㉛を準用すること。
㉓ 「科学的介護推進体制加算」については、通所介護と同様であるため、
７⑱を準用すること。
㉔ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
㉕ 「サービス提供体制強化加算」については、大臣基準告示第 80 号イに66

該当する場合に「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合に「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合に「加算Ⅲ」と記載させること。また、（別紙 14―５）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
㉖ 「介護職員等処遇改善加算」については、定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と同様であるため、34⑫を準用すること。
46 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期利用型）① 「施設等の区分」については、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）と同様であるため、45①を準用すること。
② 「職員の欠員による減算の状況」については、複合型サービス（看護小
規模多機能型居宅介護）と同様であるため、45②を準用すること。
③ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）と同様であるため、45③を準用すること。
④ 「業務継続計画策定の有無」については、複合型サービス（看護小規模
多機能型居宅介護）と同様であるため、45④を準用すること。
⑤ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状
況」については、訪問介護と同様であるため、２⑧を準用すること。
⑥ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
⑦ 「サービス提供体制強化加算」については、複合型サービス（看護小規
模多機能型居宅介護）と同様であるため、45㉕を準用すること。なお、（別紙 14―５）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」の添付は、45㉕で添付されていれば、不要である。
⑧ 「介護職員等処遇改善加算」については、定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と同様であるため、34⑫を準用すること。
⑨ 一体的に運営がされている「複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
47 介護予防認知症対応型通所介護① 「施設等の区分」については、認知症対応型通所介護と同様であるため、
37①を準用すること。
② 「職員の欠員による減算の状況」については、単独型・併設型においては、指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成 18 年厚生労働省令第 36 号。以下「指定地域密
着型介護予防サービス基準」という。）第５条、共用型については、第８条に定める員数を配置していない場合に、その該当する職種を記載させ

67

ること。
なお、職員の欠員とは、指定介護予防認知症対応型通所介護の単位ごとの一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
③ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 121 号の３の４に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
④ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 121 号の３の５に該当しない場合に、「減算型」と記載させること。
⑤ 「感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応」については、地域密着型介護予防サービス単位数表１のイ及びロの注５に該当する場合に、「あり」と記載させること。また、利用延人員数が減少していることが分かる書類を添付させること。
⑥ 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に、「対応可」と記載させること。
⑦ 「入浴介助加算」については、通所介護と同様であるため、７⑨を準用すること。
⑧ 「生活機能向上連携加算」については、通所介護と同様であるため、７⑪を準用すること。
⑨ 「個別機能訓練加算」については、認知症対応型通所介護と同様である
ため、37⑨を準用すること。
⑩ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑪ 「栄養アセスメント・栄養改善体制」については、地域密着型介護予防
サービス単位数表１のイ及びロの注 12 又は注 13 に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑫ 「口腔機能向上加算」については、認知症対応型通所介護と同様である
ため、37⑬を準用すること。
⑬ 「科学的介護推進体制加算」については、通所介護と同様であるため、
７⑱を準用すること。
⑭ 「サービス提供体制強化加算」については、認知症対応型通所介護と同様であるため、37⑮を準用すること。
⑮ 「介護職員等処遇改善加算」については、定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と同様であるため、34⑫を準用すること。
⑯ 一体的に運営がされている「認知症対応型通所介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
48 介護予防小規模多機能型居宅介護

68

① 「施設等の区分」については、小規模多機能型居宅介護と同様であるため、38①を準用すること。
② 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型介護予防
サービス基準第 44 条に定める員数を配置していない場合に、その該当する職種を記載させること。
③ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 123 号の５に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
④ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 123 号の６に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑤ 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるため、２⑦を準用すること。
⑥ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状
況」については、訪問介護と同様であるため、２⑧を準用すること。
⑦ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑧ 「総合マネジメント体制強化加算」については、小規模多機能型居宅介
護と同様であるため、38⑫を準用すること。
⑨ 「科学的介護推進体制加算」については、通所介護と同様であるため、
７⑱を準用すること。
⑩ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
⑪ 「サービス提供体制強化加算」については、小規模多機能型居宅介護と同様であるため、38⑮を準用すること。
⑫ 「介護職員等処遇改善加算」については、定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と同様であるため、34⑫を準用すること。
⑬ 一体的に運営がされている「小規模多機能型居宅介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
49 介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用型）① 「施設等の区分」については、小規模多機能型居宅介護と同様であるため、38①を準用すること。
② 「職員の欠員による減算の状況」については、介護予防小規模多機能型
居宅介護と同様であるため、48②を準用すること。
③ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、介護予防小規模多機能型居宅介護と同様であるため、48③を準用すること。
④ 「業務継続計画策定の有無」については、介護予防小規模多機能型居宅

69

介護と同様であるため、48④を準用すること。
⑤ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状
況」については、訪問介護と同様であるため、２⑧を準用すること。
⑥ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
⑦ 「サービス提供体制強化加算」については、小規模多機能型居宅介護と同様であるため、38⑮を準用すること。
⑧ 「介護職員等処遇改善加算」については、定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と同様であるため、34⑫を準用すること。
⑨

一体的に運営がされている「小規模多機能型居宅介護（短期利用型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
50 介護予防認知症対応型共同生活介護① 「施設等の区分」については、認知症対応型共同生活介護と同様である
ため、40①を準用すること。
② 「夜間勤務条件基準」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、40②を準用すること。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型介護予防
サービス基準第 70 条に規定する員数を配置していない場合に、「介護従事者」と記載させること。事業所が複数の共同生活住居を有している場合であって、そのいずれか一つにでも職員の欠員が生じている場合は「介護従業者」と記載させること。
④ 「身体拘束廃止取組の有無」については、大臣基準告示第 127 号の４に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑤ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 127 号の４の２に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑥ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 127 号の４の３に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
⑦ 「三ユニットの事業所が夜勤職員を二人以上とする場合」については、指定地域密着型介護予防サービス基準第 70 条第１項ただし書に該当する場合であって、三ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上３人未満にする場合に、「あり」と記載させること。
⑧ 「夜間支援体制加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、40⑧を準用すること。
⑨ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。

70

⑩ 「利用者の入院期間中の体制」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、40⑩を準用すること。
⑪ 「認知症専門ケア加算」については、短期入所生活介護と同様であるた
め、９㉑を準用すること。
⑫ 「認知症チームケア推進加算」については、介護福祉施設サービスと同様であるため、18㉙を準用すること。
⑬ 「科学的介護推進体制加算」については、通所介護と同様であるため、
７⑱を準用すること。
⑭ 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」及び「高齢者施設等感染対策向上
加算Ⅱ」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑰を準用すること。
⑮ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
⑯ 「サービス提供体制強化加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、40⑲を準用すること。
⑰ 「介護職員等処遇改善加算」については、定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と同様であるため、34⑫を準用すること。
⑱ 一体的に運営がされている「認知症対応型共同生活介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
51

介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用型）① 「施設等の区分」については、認知症対応型共同生活介護（短期利用型）と同様であるため、41①を準用すること。
② 「夜間勤務条件基準」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、41②を準用すること。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、認知症対応型共同生活介
護と同様であるため、41③を準用すること。
④ 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、介護予防認知症対応型
共同生活介護と同様であるため、50⑤を準用すること。
⑤ 「業務継続計画策定の有無」については、介護予防認知症対応型共同生
活介護と同様であるため、50⑥を準用すること。
⑥ 「三ユニットの事業所が夜勤職員を二人以上とする場合」については、
介護予防認知症対応型共同生活介護と同様であるため 50⑦を準用すること。
⑦ 「夜間支援体制加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、40⑧を準用すること。

71

⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるため、７⑮を準用すること。
⑨ 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」及び「高齢者施設等感染対策向上
加算Ⅱ」については、特定施設入居者生活介護と同様であるため、14⑰を準用すること。
⑩ 「生産性向上推進体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるため、９㉒を準用すること。
⑪ 「サービス提供体制強化加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、40⑱を準用すること。
⑫ 「介護職員等処遇改善加算」については、定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と同様であるため、34⑫を準用すること。
⑬ 一体的に運営がされている「認知症対応型共同生活介護（短期利用型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
第６ 介護予防・日常生活支援総合事業の取扱いについて
介護予防・日常生活支援総合事業のサービスについては、次に定める項目を記載する。
⑴ （別紙 50）
「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（指定事業者用）」の記載要領について① 「届出者」及び「事業所・施設の状況」については、事業所の指定申請の際、記載した事項を記載させること。
② 「法人の種別」については、申請者が法人である場合に、その種別を記載させること。
③ 「法人所轄庁」については、申請者が認可法人である場合に、その所轄官庁の名称を記載させること。
④ 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」については、複数の出張所（以下「サテライト事業所」という。）
を有する場合は、適宜欄を補正し、全てのサテライト事業所の状況について記載させること。
⑤ 「実施事業」については、該当事業欄に○印を記載させること。
⑥ 「異動等の区分」については、今回届出を行う事業所の異動の別（１新規・２変更・３終了）について記載させること。
⑦ 「異動項目」については、体制状況一覧表で選択した項目をそのまま記載させること。
⑧ 「特記事項」については、変更の届出を行う際、変更内容がわかるよう

72

変更前の状況と変更後の状況の詳細を記載させること。
⑵ 届出項目について（別紙１―４）
・（別紙１－４－２）「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目とする。なお、当該様式は訪問型サービス（独自）及び通所型サービス（独自）について示しているものであり、訪問型サービス（独自／定率）、訪問型サービス（独自／定額）、通所型サービス（独自／定額）及び通所型サービス（独自／定率）（以下、「独自
定額・定率サービス」という。）については、市町村において様式を定めること。
⑶ 体制等状況一覧表の記載要領について
１ 共通事項① 「ＬＩＦＥへの登録」については、ＬＩＦＥの利用状況をいい、ＬＩ
ＦＥの利用を開始している場合に「あり」と記載させること。
② 「割引」については、市町村が定める額より低い額で介護予防・日常
生活支援総合事業のサービスを実施する場合に、「あり」と記載させること。
なお、割引を「あり」とした場合は、その割引の率等の状況が分かる（別紙 51）「介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引率の設定について」を添付させることとし、また、割引の率等を変更した場合も当該別紙により届出を求めるものとする。
③

サテライト事業所がある場合には、サテライト事業所分について別葉にして記載させること。
２ 訪問型サービス（独自）① 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 129の６号に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
② 「同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供）」については、訪問介護と同様であるため、第五の２⑥を準用すること。
③ 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるため、第五の２⑦を準用すること。
④ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域の状況」
については、訪問介護と同様であるため、第五の２⑧を準用すること。
また、「規模に関する状況」については、第五の２⑧を準用すること。
⑤ 「介護職員等処遇改善加算」については、訪問介護と同様であるため、第五の２⑪を準用すること。
３ 通所型サービス（独自）① 「職員の欠員による減算の状況」については、介護保険法施行規則等73

の一部を改正する省令（平成 27 年厚生労働省令第４号）第５条の規定による改正前の指定介護予防サービス等基準第 97 条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
② 「高齢者虐待防止措置実施の有無」については、大臣基準告示第 131の３号に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
③ 「業務継続計画策定の有無」については、大臣基準告示第 131 号の４に該当しない場合に「減算型」と記載させること。
④ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様である
ため、第五の７⑮を準用すること。
⑤ 「生活機能向上グループ活動加算」については、介護予防・日常生活
支援総合事業サービス単位表２のハに該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑥ 「栄養アセスメント・栄養改善体制」については、介護予防・日常生
活支援総合事業サービス単位表２ホ又はヘに該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑦ 「口腔機能向上加算」については、介護予防・日常生活支援総合事業
サービス単位表２のトに該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑧ 「一体的サービス提供加算」については、介護予防・日常生活支援総合事業サービス単位表２のチに該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、通所介護と同様であるため、第五の７⑲を準用すること。なお、用いる添付様式は（別紙 14－７）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」とする。
⑩ 「生活機能向上連携加算」については、通所介護と同様であるため、第五の７⑪を準用すること。
⑪ 「科学的介護推進体制加算」については、通所介護と同様であるため、第五の７⑱を準用すること。
⑫ 「介護職員等処遇改善加算」については、定期巡回・随時対応型訪問介護看護と同様であるため、第五の 34⑫を準用すること。

74

（別紙１－１）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

人員配置区分その地域区分
定期巡回・随時対応サービスに関す
る状況

□

□

11 訪問介護12 訪問入浴介護

□ １

身体介護

□ ２

生活援助

□ ３

通院等乗降介助

他

該

当

す

る

体

制

□ １

１級地

□ ６

２級地

□ ７

３級地

□ ２

４級地

□ ３

５級地

□ ４

６級地

□ ９

７級地

□ ５

その他

□ １

定期巡回の指定を受けていない

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

定期巡回の指定を受けている

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ３

定期巡回の整備計画がある

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型

特定事業所加算（Ⅴ以外）□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

特定事業所加算Ⅴ□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（居宅介護事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（重度訪問介護事業所）□ １ なし□ ２ あり同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供）

□ １

非該当

□ ２

該当

同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供（利用者50人以
上））

□ １

非該当

□ ２

該当

同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供割合90％以上）

□ １

非該当

□ ２

該当

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

看取り連携体制加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし介護職員処遇改善加算

等

LIFEへの登録

割引□ ２ 基準型□

３ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅳ□ ２ あり□ ２ 加算Ⅲ□ ２ 基準型□ ２ あり□３ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅲ□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□

13 訪問看護特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

□ １

非該当

□ ２

該当

□ １

訪問看護ステーション

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）□ ２

病院又は診療所

緊急時訪問看護加算□ １ なし□ ３

定期巡回・随時対応サービス連携

特別管理体制□ １ 対応不可ターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり看護体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

サービス提供体制強化加算

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２ あり□ ２ 対応可□

２ 加算Ⅱ□ １ なし□ ４ 加算Ⅰ（イ及びロの場合）□ ２ 加算Ⅱ（イ及びロの場合）□ ５ 加算Ⅰ（ハの場合）□ ３ 加算Ⅱ（ハの場合）□□

14 訪問リハビリテーション

31 居宅療養管理指導□ １

病院又は診療所□ ２

介護老人保健施設

□ ３

介護医療院

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算□ ２ あり□ １ なし□ ３ 加算Ａイ□ ４ 加算Ｂイ□ ７ 加算Ｂロ

移行支援加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

□

□ ６ 加算Ａロ

４ 加算Ⅱ

□

15 通所介護職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応□ １ なし時間延長サービス体制□ １ 対応不可

共生型サービスの提供（生活介護事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（自立訓練事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（児童発達支援事業所）□ １ なし□ ２ あり□ １ なし□ ２ あり通常規模型事業所□ ６

大規模型事業所（Ⅰ）

生活相談員配置等加算□ １ なし□ ２ あり□ ７

大規模型事業所（Ⅱ）

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

中重度者ケア体制加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰイ

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり認知症加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり16 通所リハビリテーション

３ 加算Ⅱ

□

２ 加算Ⅱ

□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 言語聴覚士□ １ 対応不可□ ２ あり□ ２ 対応可□ ４

通常規模の事業所(病院・診療所)

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ７

通常規模の事業所(介護老人保健施設)

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ Ａ

通常規模の事業所(介護医療院)□ １ なし□ ３ 加算Ａイ□ ５

大規模の事業所(Ⅰ)(病院・診療所)□ ８

大規模の事業所(Ⅰ)(介護老人保健施設)

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ Ｂ

大規模の事業所(Ⅰ)(介護医療院)

生活行為向上ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算□ １ なし□ ２ あり□ ６

大規模の事業所(Ⅱ)(病院・診療所)

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ９

大規模の事業所(Ⅱ)(介護老人保健施設)

栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり□ Ｃ

大規模の事業所(Ⅱ)(介護医療院)

口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり中重度者ケア体制加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり移行支援加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし介護職員処遇改善加算□ ４ 加算Ｂイ

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ３ 加算Ⅰロ□ ２ 医師

時間延長サービス体制

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算□□ １ なし□ １ なしなし□ ２ 対応可□ ４

感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応□ １□ ２ あり共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所）

職員の欠員による減算の状況□□ ３ 介護職員□

３ 加算Ⅱ□ ６ 加算Ａロ□ ７ 加算Ｂロ□

３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅰ□

４ 加算Ⅱ□ ６ 加算Ⅲ□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ４ 介護職員□

21 短期入所生活介護

夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

共生型サービスの提供（短期入所事業所）□ １ なし□ ２ あり生活相談員配置等加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

機能訓練指導体制□ １ なし□ ２ あり個別機能訓練体制□ １ なし□ ２ あり看護体制加算Ⅰ又はⅢ□ １ なし看護体制加算Ⅱ又はⅣ

□

２ 加算Ⅱ

□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅲ□ １ なし□ ２ 加算Ⅱ□

３ 加算Ⅳ

医療連携強化加算□ １ なし□ ２ あり看取り連携体制加算□ １ なし□ ２ あり□ １

単独型

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ・加算Ⅱ□ ２

併設型・空床型□ ３

単独型ユニット型

テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）□ １ なし□ ２ あり□ ４

併設型・空床型ユニット型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算（単独型）□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

サービス提供体制強化加算（併設型、空床型）□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 言語聴覚士

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ あり認知症ケア加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり

在宅復帰・在宅療養支援機能加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

職員の欠員による減算の状況□

22 短期入所療養介護□ ３ 介護職員

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ３ 加算Ⅲ・加算Ⅳ□ ２ 対応可

□

３ 加算Ⅱ

□ １

介護老人保健施設（Ⅰ）

□ １

基本型

送迎体制

□ １ 対応不可□ ２ 対応可□ ２

ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ）

□ ２

在宅強化型

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ４ 介護職員

夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 言語聴覚士

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

夜勤職員配置加算□ １ なしﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ １ 言語聴覚療法

認知症ケア加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり送迎体制□ １ 対応不可

特別療養費加算項目□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導職員の欠員による減算の状況□

22 短期入所療養介護□

22 短期入所療養介護

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２ あり□ ２ 精神科作業療法

□

３ その他

□ ２ 対応可□ ２ 薬剤管理指導□ ５

介護老人保健施設（Ⅱ）

療養体制維持特別加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり□ ６

ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）

療養体制維持特別加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり□ ７

介護老人保健施設（Ⅲ）

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり□ ８

ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ）

療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 言語聴覚士

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ あり認知症ケア加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ ４ 介護職員□ １□ ９

介護老人保健施設（Ⅳ）

送迎体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可□ Ａ

ユニット型介護老人保健施設（Ⅳ）

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ４ 介護職員□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 医師

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

Ⅰ型（療養機能 医師の配置基準□ １ 基準□ ２ 医療法施行規則第49条適用

強化型以外）□ １ なし夜間勤務条件基準

□ ２
□ ５
□ ６
□

23 短期入所療養介護

□ １

病院療養型
□ ３
□ ７

強化型Ａ）

□ １ なし□ ２ ありⅠ型（療養機能 療養食加算□ １ なし□ ２ あり強化型Ｂ）□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

Ⅱ型（療養機能 生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

強化型以外）□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導

Ⅱ型（療養機能Ⅲ型

口腔連携強化加算
認知症専門ケア加算

特定診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□

23 短期入所療養介護□ ６

ユニット型病院療養型

□ ２
□ ３

□ ２ 理学療法Ⅰ

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ４ 介護職員□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 医師ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

医師の配置基準□ １ 基準□ ２ 医療法施行規則第49条適用

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし療養機能送迎体制□ １ 対応不可

強化型以外

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり

療養機能

療養食加算

□ １ なし□ ２ あり

強化型Ａ認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

□

３ 加算Ⅱ

療養機能

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制なし□ ３ 集団コミュニケーション療法

サービス提供体制強化加算

特定診療費項目□ １□ ２ 対応可□ １ 基準型

強化型Ｂ□ ７ 加算型Ⅲ□ ２ あり□ １ 対応不可

夜間勤務条件基準□ １□ ３ 看護職員

Ⅰ型（療養機能 送迎体制

強化型）
□ ４

若年性認知症利用者受入加算□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 看護職員□ ２ あり□ ２ 対応可□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算型Ⅲ□ ４ 介護職員□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 医師ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

医師の配置基準□ １ 基準□ ２ 医療法施行規則第49条適用

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準□

23 短期入所療養介護

Ⅰ型

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

□

３ 加算Ⅱ

□ Ｃ

ユニット型病院経過型

□ ３

Ⅱ型

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

□

３ 加算Ⅱ

□ ２

診療所型

□ ３

□ ２

なし

□ ２

あり

□ ４ 介護職員□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ ６ その他
５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ １

なし

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

□ ２

あり

設備基準

□ １ 基準型□ ２ 減算型

食堂の有無□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ ありⅠ型（療養機能 療養食加算□ １ なし□ ２ あり強化型以外）□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

Ⅰ型（療養機能サービス提供体制強化加算□ ４ 言語聴覚療法

□

強化型Ａ）
□ ４

□ １

□ ２ 対応可□ ２□ １□ ７ 加算型Ⅲ□ ２ あり病院経過型

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

23 短期入所療養介護□ ３ 看護職員□ Ａ

特定診療費項目□□ ３ 加算型Ⅱ認知症専門ケア加算
特定診療費項目□ ２ あり□ ２ 対応可□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ １ なし強化型Ｂ）□ ２ 理学療法Ⅰ

Ⅱ型

３ 加算Ⅱ
□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法

Ⅰ型（療養機能 生産性向上推進体制加算
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□□ ２ 加算Ⅰ□□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

３ 加算Ⅱ□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり□ １□

23 短期入所療養介護□ ７

ユニット型診療所型□ ２

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可□ １なし

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ ２あり

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

設備基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

食堂の有無□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり

療養機能

療養食加算

□ １ なし□ ２ あり強化型以外

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

□

３ 加算Ⅱ

療養機能

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

□

３ 加算Ⅱ

強化型Ａ
□ ３

療養機能
強化型Ｂ

特定診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ２ あり□ ２ 対応可□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□ 2A 短期入所療養介護□ １

Ⅰ型介護医療院□ １ なし□ ２ あり□ ２Ⅰ型（Ⅱ）

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

□

３ 加算Ⅱ

□ ３

Ⅰ型（Ⅲ）

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

□

３ 加算Ⅱ

□ ２

Ⅱ型介護医療院□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法

□ １

なし

□ ２

あり

□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ２ あり□ ２ 対応可

□ １

Ⅱ型（Ⅰ）

療養食加算

□ １ なし□ ２ あり□ ２Ⅱ型（Ⅱ）

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

□

３ 加算Ⅱ

□ ３

Ⅱ型（Ⅲ）

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制あり□ ３ 集団コミュニケーション療法□ １ なし

特別診療費項目□ ２□ ２ 薬剤管理指導

生産性向上推進体制加算

職員の欠員による減算の状況

なし□ ２ 対応可

療養食加算

夜間勤務条件基準□ １□ ２ ありⅠ型（Ⅰ）

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ７ 加算型Ⅲ□ ３ 薬剤師□ １

特別診療費項目□ 2A 短期入所療養介護□ ３ 加算型Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算型Ⅲ□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□ 2A 短期入所療養介護□ ３

特別介護医療院□ ４

ユニット型Ⅰ型介護医療院

送迎体制□ １ 対応不可□ ２

Ⅱ型

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ２ あり□ ２ 対応可

□ １

Ⅰ型（Ⅰ）

療養食加算

□ １ なし□ ２ あり□ ２Ⅰ型（Ⅱ）

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２ 対応可□ １ 基準型

特別診療費項目□ １□ ２ ありⅠ型

職員の欠員による減算の状況□ ７ 加算型Ⅲ□ ３ 薬剤師□ １

夜間勤務条件基準□ 2A 短期入所療養介護□ ３ 加算型Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算型Ⅲ□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□ 2A 短期入所療養介護□ ５

ユニット型Ⅱ型介護医療院

特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ６

ユニット型特別介護医療院

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２ あり□ ２ 対応可□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし職員の欠員による減算の状況□ ７ 加算型Ⅲ□ ３ 薬剤師

生産性向上推進体制加算

夜間勤務条件基準□ 2A 短期入所療養介護□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ２ あり

□ １

Ⅰ型

送迎体制

□ １ 対応不可□ ２ 対応可□ ２

Ⅱ型

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算型Ⅲ□□

33 特定施設入居者生活介護

27 特定施設入居者生活介護(短期利用型)□□

17 福祉用具貸与

43 居宅介護支援職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

入居継続支援加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

テクノロジーの導入（入居継続支援加算関係）□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり□ １

有料老人ホーム（介護専用型）□ ２

軽費老人ホーム（介護専用型）

□ １

一般型

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ３

養護老人ホーム（介護専用型）□ ２

外部サービス

夜間看護体制加算□ １ なし□ ５

有料老人ホーム（混合型）

利用型

若年性認知症入居者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ６

軽費老人ホーム（混合型）

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ７

養護老人ホーム（混合型）

看取り介護加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なしサービス提供体制強化加算□ ３ 介護職員

□

３ 加算Ⅱ

□

２ 加算Ⅱ

□ ３ 加算Ⅰ

３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

２ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

夜間看護体制加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ３ 介護職員

有料老人ホーム（介護専用型）

若年性認知症入居者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ２

軽費老人ホーム（介護専用型）

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり□ ５

有料老人ホーム（混合型）

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり□ ６

軽費老人ホーム（混合型）

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

２ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

□ ２ あり特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

特定事業所集中減算□ １ なし□ ２ あり特定事業所加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

特定事業所医療介護連携加算□ １ なし□ ２ ありターミナルケアマネジメント加算□ １ なし□ ２ あり

□

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２ 加算Ⅱ□ １□ １ なしなし□ ２ 加算Ⅱ□

ケアプランデータ連携システムの活用及び事務職員の配置の体制

□ １

３ 加算Ⅱ

□ ４ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ａ□

51 介護福祉施設サービス

夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なしユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし□ ２ あり日常生活継続支援加算□ １ なし□ ２ ありテクノロジーの導入（日常生活継続支援加算関係）□ １ なし□ ２ あり看護体制加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり看護体制加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ・加算Ⅱ

テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）□ １ なし□ ２ あり準ユニットケア体制□ １ 対応不可

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

□

２ 加算Ⅱ

□

４ 加算Ⅱ

□

３ 加算Ⅱ

□

３ 加算Ⅱ

□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員□ ４ 介護支援専門員□ ３ 加算Ⅲ・加算Ⅳ□ ２ 対応可□ １

介護福祉施設個別機能訓練加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅲ□ ２

経過的小規模介護福祉施設

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり□ ３

ユニット型介護福祉施設

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ４

経過的ユニット型小規模介護福祉施設

常勤専従医師配置□ １ なし□ ２ あり精神科医師定期的療養指導□ １ なし□ ２ あり障害者生活支援体制□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり

配置医師緊急時対応加算□ １ なし□ ２ あり看取り介護体制□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

在宅・入所相互利用体制□ １ 対応不可

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

褥瘡マネジメント加算□ １ なし□ ２ あり排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 対応可

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 介護支援専門員□ ８ 言語聴覚士□

52 介護保健施設サービス

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし□ ２ あり

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ あり認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算□ １ なし□ ２ あり認知症ケア加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ １

介護保健施設（Ⅰ）

□ １

基本型

在宅復帰・在宅療養支援機能加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

□

３ 加算Ⅱ

□ ２

ユニット型介護保健施設（Ⅰ）

□ ２

在宅強化型

ターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

リハビリ計画書情報加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□

２ 加算Ⅱ

褥瘡マネジメント加算□ １ なし□ ２ あり排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ４ 介護職員

□ １

なし

□ ２

あり

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 介護支援専門員□ ８ 言語聴覚士□

52 介護保健施設サービス

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし□ ２ あり

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ あり認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算□ １ なし□ ２ あり認知症ケア加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり□ ５

介護保健施設（Ⅱ）

ターミナルケア体制□ １ なし□ ６

ユニット型介護保健施設（Ⅱ）

特別療養費加算項目□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ７

介護保健施設（Ⅲ）

療養体制維持特別加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり□ ８

ユニット型介護保健施設（Ⅲ）

療養体制維持特別加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ２ 薬剤管理指導□ １ ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ指導管理□ ２ 言語聴覚療法□ ３ 精神科作業療法□ ４ その他

リハビリ計画書情報加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□

２ 加算Ⅱ

排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ４ 介護職員

□ １

なし

□ ２

あり

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 介護支援専門員□ ８ 言語聴覚士□

52 介護保健施設サービス

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし□ ２ あり□ ９

介護保健施設（Ⅳ）

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ あり□ Ａ

ユニット型介護保健施設（Ⅳ）

認知症ケア加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ ありターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ４ 介護職員

□ １

なし

□ ２

あり

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ５ 介護職員□ ６ 介護支援専門員

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

55 介護医療院サービス□ １

Ⅰ型介護医療院

□ １

Ⅰ型（Ⅰ）

□ ２

Ⅰ型（Ⅱ）

□ ３

Ⅰ型（Ⅲ）

特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ７ 加算型Ⅲ□ ４ 看護職員□ ２ あり□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

リハビリテーション・口腔・栄養に係る計画の提出□ １ なし□ ２ 理学療法 注７ □ ３ 作業療法 注７ □ ４ 言語聴覚療法 注５認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ５ 介護職員□ ６ 介護支援専門員

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

55 介護医療院サービス□ ２

Ⅱ型介護医療院

□ １

Ⅱ型（Ⅰ）

□ ２

Ⅱ型（Ⅱ）

□ ３

Ⅱ型（Ⅲ）

特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ７ 加算型Ⅲ□ ４ 看護職員□ ２ あり□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

リハビリテーション・口腔・栄養に係る計画の提出□ １ なし□ ２ 理学療法 注７ □ ３ 作業療法 注７ □ ４ 言語聴覚療法 注５認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ５ 介護職員□ ６ 介護支援専門員

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

55 介護医療院サービス□ ３

特別介護医療院□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ２ あり□ １

Ⅰ型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型□ ２

Ⅱ型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算型Ⅲ□ ４ 看護職員

□ １

なし

□ ２

あり

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ５ 介護職員□ ６ 介護支援専門員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

55 介護医療院サービス□ ４

ユニット型Ⅰ型介護医療院

□ １

Ⅰ型（Ⅰ）

□ ２

Ⅰ型（Ⅱ）

特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ７ 加算型Ⅲ□ ４ 看護職員□ ２ あり□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

リハビリテーション・口腔・栄養に係る計画の提出□ １ なし□ ２ 理学療法 注７ □ ３ 作業療法 注７ □ ４ 言語聴覚療法 注５認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ５ 介護職員□ ６ 介護支援専門員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

55 介護医療院サービス□ ５

ユニット型Ⅱ型介護医療院

特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ７ 加算型Ⅲ□ ４ 看護職員□ ２ あり□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

リハビリテーション・口腔・栄養に係る計画の提出□ １ なし□ ２ 理学療法 注７ □ ３ 作業療法 注７ □ ４ 言語聴覚療法 注５認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ５ 介護職員□ ６ 介護支援専門員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

55 介護医療院サービス□ ６

ユニット型特別介護医療院□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ２ あり□ １

Ⅰ型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型□ ２

Ⅱ型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□

５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□

３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算型Ⅲ□ ４ 看護職員

□ １

なし

□ ２

あり

介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

人員配置区分
地域区分
定期巡回・随時対応サービスに関す
る状況

□

□

□

11 訪問介護

13 訪問看護14 訪問リハビリテーション

□ １

身体介護

□ ２

生活援助

□ ３

通院等乗降介助□ １

訪問看護ステーション□ ２

病院又は診療所□ ３

定期巡回・随時対応型サービス連携□ １

病院又は診療所□ ２

介護老人保健施設

□ ３

介護医療院

そ

の

他

該

□ １

当

１級地

□ ６

２級地

□ ７

□ ３

５級地

□ ４

６級地

□ ９

□ １

定期巡回の指定を受けていない□ ２

定期巡回の指定を受けている□ ３

定期巡回の整備計画がある

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型

共生型サービスの提供（居宅介護事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（重度訪問介護事業所）□ １ なし□ ２ あり同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供）

□ １

非該当

□ ２

該当

同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供（利用者50人以
上））

□ １

非該当

□ ２

該当

同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供割合90％以上）

□ １

非該当

□ ２

該当

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算□ １ なし□ ３ 加算Ａイ

移行支援加算□ １ なし□ ２ あり

す

る

体

制

３級地

□ ２

４級地

７級地

□ ５

その他

等

□ ２ 基準型□ ２ あり□３ 加算Ⅱ□ ２ あり□ ６ 加算Ａロ□ ４ 加算Ｂイ□

７ 加算Ｂロ□

15 通所介護備考１

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

時間延長サービス体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

共生型サービスの提供（生活介護事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（自立訓練事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（児童発達支援事業所）□ １ なし□ ２ あり□ １ なし□ ２ あり□ ４

通常規模型事業所

共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所）□ ６

大規模型事業所（Ⅰ）

生活相談員配置等加算□ １ なし□ ２ あり□ ７

大規模型事業所（Ⅱ）

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

中重度者ケア体制加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰイ

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり認知症加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 介護職員

□

３ 加算Ⅱ

□

２ 加算Ⅱ

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

□ ３ 加算Ⅰロ備考（別紙１）居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援

備考 １ 事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号の横の□を■にしてください。
２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３ 介護老人保健施設における「施設等の区分」及び「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」に係る届出については、「介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書」（令和６年９月サービス提供分までは別紙29、令和６年10月サービス提供分以降は別紙29－２）又は「介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出書」（別紙29-3）を添付してください。
４ 病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型以外）における「施設等の区分」に係る届出については、「病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出書」（別紙29－4）を添付してください。
５ 介護医療院における「施設等の区分」に係る届出については、「Ⅰ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙30）又は「Ⅱ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙30-2）を添付してください。
６ 訪問看護における定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携しサービス提供を行う場合については、「訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書」（別紙15）を添付してください。
７ 「定期巡回・随時対応サービスに関する状況」を「定期巡回の指定を受けている」もしくは「定期巡回の整備計画がある」と記載する場合は、「定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）」（別紙8）を添付して下さい。
８ 人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。
９ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。
10 「認知症専門ケア加算」については、「認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）」（別紙12）
又は「認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）」（別紙12－2）」を添付してください。
また、「認知症チームケア推進加算」については、「認知症チームケア推進加算に係る届出書」（別紙40）を添付してください。
11 「緊急時訪問看護加算」「緊急時対応加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙16）を添付してください。
12 「看護体制強化加算」については、「看護体制強化加算に係る届出書」（別紙19）を添付してください。
13「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「リハビリテーションの加算状況」…リハビリテーション従事者、「医師の配置」…医師、「精神科医師定期的療養指導」…精神科医師、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況 等
14 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。
15 「生活相談員配置等加算」については、「生活相談員配置等加算に係る届出書」（別紙21）を添付してください。
16「入浴介助加算」については、「浴室の平面図等」及び入浴介助加算（Ⅰ）の要件である研修を実施または、実施することが分かる資料等を添付してください。

17 「中重度者ケア体制加算」については、「中重度者ケア体制加算に係る届出書」（別紙22）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙22ー2）を添付してください。
18 「認知症加算」については、「認知症加算に係る届出書」（別紙23）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙23ー2）を添付してください。
19 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」及び「栄養マネジメント強化体制」については、「栄養マネジメント体制に関する届出書」（別紙38）を添付してください。
20 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載してください。
21 「夜間看護体制加算」については、「夜間看護体制加算に係る届出書」（別紙33）を添付してください。
22 「看護体制加算（短期入所生活介護事業所）」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙25）を添付してください。
23 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙25－2）を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙34）を、「看取り介護加算」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙34－2）を添付してください。
また、「看取り連携体制加算」については、「看取り連携体制加算に係る届出書」（別紙13）を添付してください。
24 「医療連携強化加算」については、「医療連携強化加算に係る届出書」（別紙26）を添付してください。
25 訪問介護における「特定事業所加算」については、「加算（Ⅰ）～（Ⅳ）」は「特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（別紙9）」を、「加算（Ⅰ）、（Ⅲ）」の重度要介護者等対応要件の①を選択する場合は、「重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（Ⅰ）・（Ⅲ）」（別紙9ー3）を、「加算（Ⅴ）」は「特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書」（別紙9－2）を添付してください。
26 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙14）～（別紙14－6）までのいずれかを添付してください。
27「特定診療費項目」「リハビリテーション提供体制」については、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付してください。

28 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
（１）看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。
（２） ア 医師（病院において従事する者を除く。）、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護・介護支援専門員（病院において従事するものを除く。）、介護従事者の欠員…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種のみ選択する。
（人員配置区分欄の変更は行わない。）
イ 医師の欠員（病院において従事する者に限る。）…指定基準の６０％を満たさない場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の医師を選択する。
ただし、事業所・施設が以下の地域に所在する場合は、「その他該当する体制等」欄のみ選択する。（人員配置区分欄の変更は行わない。）＜厚生労働大臣が定める地域＞
厚生労働大臣が定める地域は、人口５万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。
１ 離島振興法（昭和２８年法律第７２号）第２条第１項の規定により指定された離島振興対策実施地域
２ 辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和３７年法律第８８号）第２条第１項に規定する辺地
３ 山村振興法（昭和４０年法律第６４号）第７条第１項の規定により指定された振興山村
４ 過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法（令和３年法律第19号）第２条第１項に規定する過疎地域
なお、病院におけるサービスについて医師の欠員がある場合で、かつ、事業所・施設が上記地域に所在する場合であっても、（１）に掲げる職種に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置基準の低い人員配置区分を選択する。
（（１）が優先する。）
ウ 介護支援専門員（病院において従事する者に限る。）の欠員…「その他該当する体制等」欄の介護支援専門員を選択する。
29 居宅介護支援のうち、「特定事業所加算」の加算Ⅰ、加算Ⅱ、加算Ⅲ、「特定事業所医療介護連携加算」及び「ターミナルケアマネジメント加算」については、「特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケア
マネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）」（別紙36）を、「特定事業所加算（A）」については、「特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）」（別紙36－2）を添付してください。
30 「日常生活継続支援加算」については、「日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37）を添付してください。
31 「入居継続支援加算」については、「入居継続支援加算に係る届出書」（別紙32）を添付してください。
32 「配置医師緊急時対応加算」については、「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」（別紙39）を添付してください。
33 「テクノロジーの導入」については、「テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37ー2）、「テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書」（別紙32ー2）、「テクノロジーの導入による夜勤職員
配置加算に係る届出書」（別紙27）のいずれかを添付してください。
34 「移行支援加算」については、「訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出」（別紙20）又は「通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書」（別紙24）を添付してください。
35 「褥瘡マネジメント加算」については、「褥瘡マネジメント加算に関する届出書」（別紙41）を添付してください。
36 「重度認知症疾患療養体制加算」に係る届出については、「重度認知症疾患療養体制加算に係る届出」（別紙31）を添付してください。
37「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ」については、「高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書」（別紙35）を添付してください。
38「専門管理加算」については、「専門管理加算に係る届出書」（様式17）を添付してください。
39「遠隔死亡診断補助加算」については、「遠隔死亡診断補助加算に係る届出書」（別紙18）を添付してください。
40「生産性向上推進体制加算」については、「生産性向上推進体制加算に係る届出書」（別紙28）を添付してください。
41「同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供90％以上）」については、判定結果がわかる書類（「訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書」（別紙10）又はこれに準じた計算書等）を添付してください。
42「ケアプランデータ連携システムの活用及び事務職員の配置の体制」については、要件を満たし、かつ居宅介護支援費（Ⅱ）を算定する場合は「２ あり」を選択してください。
43「口腔連携強化加算」については、「口腔連携強化加算に関する届出書」（別紙11）を添付してください。
注 １ 介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、短期入所生活介護の空床型を実施する場合は、短期入所生活介護の空床型における届出事項で介護老人福祉施設の届出と重複するものの届出は不要です。
２ 介護老人保健施設に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護老人保健施設の届出と重複するものの届出は不要です。
３ 介護医療院に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護医療院の届出と重複するものの届出は不要です。
４ 短期入所療養介護にあっては、同一の施設区分で事業の実施が複数の病棟にわたる場合は、病棟ごとに届け出てください。

備考（別紙１）介護サービス・施設サービス・居宅介護支援

サテライト事業所

備考 １ この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

（別紙１－２）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （介護予防サービス）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通□□□

64 介護予防訪問
リハビリテーション□

34 介護予防居宅療養管理指導

そ

の

地域区分

62 介護予防訪問入浴介護

63 介護予防訪問看護

人員配置区分

他

該

当

す

る
２級地

□ ７

３級地

□ ２

４級地

□ ３

５級地

□ ４

６級地

□ ９

７級地

□ ５

その他

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ４ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

□ １

非該当

□ ２

該当

□ ２ あり□ ２

病院又は診療所

緊急時介護予防訪問看護加算□ １ なし特別管理体制□ １ 対応不可

看護体制強化加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

介護老人保健施設

□ ３

介護医療院

LIFEへの登録□ ６

訪問看護ステーション

□ ２

等

１級地

□ １

病院又は診療所制□ １

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

体

割引

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２ あり□ ２ 対応可□ ４ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅱ職員の欠員による減算の状況□

66 介護予防通所
リハビリテーション□

24 介護予防短期入所生活介護□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 言語聴覚士

生活行為向上ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり運動器機能向上体制□ １ なし□ ２ あり□ １

病院又は診療所

栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり□ ２

介護老人保健施設

口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり□ ３

介護医療院

選択的サービス複数実施加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ５ 加算Ⅰ□ ４ 加算Ⅱ□ ６ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

共生型サービスの提供（短期入所事業所）□ １ なし□ ２ あり生活相談員配置等加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

機能訓練指導体制□ １ なし□ ２ あり個別機能訓練体制□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり□ ３ 介護職員□ ２ 加算Ⅱ□ １

単独型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２

併設型・空床型

送迎体制□ １ 対応不可□ ３

単独型ユニット型

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり□ ４

併設型・空床型ユニット型

療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算（単独型）□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

サービス提供体制強化加算（併設型、空床型）□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 対応可□ ４ 介護職員

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 言語聴覚士

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり

在宅復帰・在宅療養支援機能加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□

25 介護予防短期入所療養介護□

25 介護予防短期入所療養介護

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ １

介護老人保健施設（Ⅰ）

□ １

基本型

療養食加算

□ １ なし□ ２ あり□ ２

ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ）

□ ２

在宅強化型

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 言語聴覚士

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり送迎体制□ １ 対応不可

特別療養費加算項目□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導職員の欠員による減算の状況□ ４ 介護職員□ １□ ４ 介護職員□ ２ 対応可□ ２ 薬剤管理指導□ ５

介護老人保健施設（Ⅱ）

療養体制維持特別加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり□ ６

ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）

療養体制維持特別加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり□ ７

介護老人保健施設（Ⅲ）

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり□ ８

ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ）

療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ １ 言語聴覚療法

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 精神科作業療法□ ３ その他

夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 言語聴覚士

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり送迎体制□ １ 対応不可

職員の欠員による減算の状況□

25 介護予防短期入所療養介護

介護老人保健施設（Ⅳ）

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり□ Ａ

ユニット型介護老人保健施設（Ⅳ）

療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ２□

26 介護予防短期入所療養介護

□ １

病院療養型

□ ５

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 医師

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

医師の配置基準□ １ 基準□ ２ 医療法施行規則第49条適用

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

Ⅰ型（療養機能

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり強化型以外）

療養食加算□ １ なし□ ２ ありⅠ型（療養機能認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

強化型Ａ）□ ６

Ⅰ型（療養機能強化型Ｂ）□ ３

Ⅱ型（療養機能
強化型以外）□ ７□ ４

特定診療費項目
生産性向上推進体制加算
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 看護職員□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法

Ⅱ型（療養機能サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ強化型）

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

Ⅲ型□ ３ 加算型Ⅱ□ ２ あり□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ １ なしなし□ ４ 介護職員□ ２あり□ ７ 加算型Ⅲ

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２ 対応可□ ９

夜間勤務条件基準□ １□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり□ ４ 介護職員□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 医師ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

医師の配置基準□ １ 基準□ ２ 医療法施行規則第49条適用

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

療養機能

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり

強化型以外

療養食加算

□ １ なし□ ２ あり療養機能認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

夜間勤務条件基準□ １□

26 介護予防短期入所療養介護□ ６

ユニット型病院療養型

□ ２

強化型Ａ
□ ３

療養機能
強化型Ｂ

特定診療費項目
生産性向上推進体制加算
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

26 介護予防短期入所療養介護

□ Ａ

病院経過型

□ ２

Ⅰ型

□ Ｃ

ユニット型病院経過型

□ ３

Ⅱ型

□ ３ 看護職員

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ４ 介護職員□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 医師ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

医師の配置基準□ １ 基準□ ２ 医療法施行規則第49条適用

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制なし□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ６ 加算Ⅰ

生産性向上推進体制加算□ １□ ２ 対応可□ １ なし特定診療費項目□ ７ 加算型Ⅲ□ ２ ありサービス提供体制強化加算

夜間勤務条件基準□□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 看護職員□ ２ あり□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算型Ⅲ□ ４ 介護職員

□ １
□ ３
□

26 介護予防短期入所療養介護

□ ２

診療所型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ １

なし

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

□ ２

あり

設備基準

□ １ 基準型□ ２ 減算型

食堂の有無□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ ありⅠ型（療養機能療養食加算□ １ なし□ ２ あり強化型以外）

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

□ １

なし

□ ２

あり

Ⅰ型（療養機能強化型Ａ）□ ４

Ⅰ型（療養機能
強化型Ｂ）

□ ２

□ １
□

26 介護予防短期入所療養介護□ ７

ユニット型診療所型□ ２

Ⅱ型

生産性向上推進体制加算
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

設備基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

食堂の有無□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり

療養機能

療養食加算

□ １ なし□ ２ あり強化型以外

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

療養機能強化型Ｂ□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算□ ６ その他□ ７ 加算Ⅲ

療養機能サービス提供体制強化加算□ ４ 言語聴覚療法□ ５ 加算Ⅱ

強化型Ａ□ ３

特定診療費項目□ ２ あり特定診療費項目
生産性向上推進体制加算
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ２ あり□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

2B 介護予防短期入所療養介護□ １

Ⅰ型介護医療院

療養食加算□ １ なし□ ２ あり□ ２Ⅰ型（Ⅱ）

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

□ ３

Ⅰ型（Ⅲ）

□

2B 介護予防短期入所療養介護□ ２

Ⅱ型介護医療院

□ １

Ⅱ型（Ⅰ）

□ ２

Ⅱ型（Ⅱ）

□ ３

Ⅱ型（Ⅲ）

□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導

□ １

なし

□ ２

あり

□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

あり□ ２ 薬剤管理指導□ ２ 加算Ⅰ

特別診療費項目□ ２□ ３ 加算Ⅱ□ １ なし職員の欠員による減算の状況

なし□ ３ 薬剤師

生産性向上推進体制加算

夜間勤務条件基準□ １□ ２ 対応可

Ⅰ型（Ⅰ）

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ７ 加算型Ⅲ□ ２ あり□ １

特別診療費項目□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ２ あり□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算型Ⅲ□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

2B 介護予防短期入所療養介護□ ３

特別介護医療院

2B 介護予防短期入所療養介護□ ４

ユニット型Ⅰ型介護医療院□ １ なし□ ２ あり

□ ２

Ⅱ型

療養食加算

□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ２ あり□ ２ 対応可

□ １

Ⅰ型（Ⅰ）

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり

□ ２

Ⅰ型（Ⅱ）

療養食加算

□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２ 対応可

口腔連携強化加算

特別診療費項目□ １□ ２ ありⅠ型

職員の欠員による減算の状況□ ７ 加算型Ⅲ□ ３ 薬剤師□ １

夜間勤務条件基準□□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算型Ⅲ□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

2B 介護予防短期入所療養介護□ ５

ユニット型Ⅱ型介護医療院

特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

2B 介護予防短期入所療養介護□ ６

ユニット型特別介護医療院

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２ あり□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし職員の欠員による減算の状況□ ７ 加算型Ⅲ□ ３ 薬剤師

生産性向上推進体制加算

夜間勤務条件基準□□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ２ あり

□ １

Ⅰ型

送迎体制

□ １ 対応不可□ ２ 対応可□ ２

Ⅱ型

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等特定処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算型Ⅲ□

35 介護予防特定施設入居者
生活介護

□

□

□

46 介護予防支援□ １ なし□ ２ 看護職員

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症入居者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 介護職員

有料老人ホーム□ １

一般型

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ２

軽費老人ホーム□ ２

外部サービス

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３

養護老人ホーム

利用型

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

□ １

□ ２

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ３ 加算Ⅱ

地域包括支援センター

居宅介護支援事業者□ １□ ２ 加算Ⅱ□ １

67 介護予防福祉用具貸与

46 介護予防支援

職員の欠員による減算の状況

特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通□□

63 介護予防訪問看護

64 介護予防訪問
リハビリテーション

備考

１

人員配置区分
地域区分□ １

訪問看護ステーション□ ２

病院又は診療所□ １

病院又は診療所□ ２

介護老人保健施設

□ ３

介護医療院

そ

の

他

該

□ １

１級地

□ ６

２級地

□ ７

□ ３

５級地

□ ４

６級地

□ ９

特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

□ ２ ありこの表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

当

す

る

体

制

３級地

□ ２

４級地

７級地

□ ５

その他

等

備考

（別紙１－２）介護予防サービス

備考

１

事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号の横の□を■にしてください。

２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３

介護老人保健施設における「施設等の区分」及び「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」に係る届出については、「介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書」（令和６年９月サービス提供分までは別紙28、令和６年10月サービス提供分以降は別紙29-2）又は「介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出書」（別紙29-3）を添付してください。
４

病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型以外）における「施設等の区分」に係る届出については、「病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出書」（別紙29－4）を添付してください。

５

介護医療院における「施設等の区分」に係る届出ついては、「Ⅰ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙30）又は「Ⅱ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙30-2）を添付してください。

６

人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。

７ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。
８ 「認知症専門ケア加算」については、「認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）」（別紙12）又は「認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者
生活介護、
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）」（別紙12－2）」を添付してください。
９ 「緊急時介護予防訪問看護加算」「特別管理体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙16）を添付してください。
10 「看護体制強化加算」については、「看護体制強化加算に係る届出書」（別紙19）を添付してください。
11 「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「リハビリテーションの加算状況」…リハビリテーション従事者、「医師の配置」…医師、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況

等

12 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載してください。
13 「生活相談員配置等加算」については、「生活相談員配置等加算に係る届出書」（別紙21）を添付してください。
14「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙14）～（別紙14－6）までのいずれかを添付してください。
15 「特定診療費項目」「リハビリテーション提供体制」については、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付してください。
16 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
（１）

看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。

（２）

ア

医師（病院において従事する者を除く。）、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護・介護従事者の欠員…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種のみ選択する。

（人員配置区分欄の変更は行わない。）
イ

医師の欠員（病院において従事する者に限る。）…指定基準の６０％を満たさない場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の医師を選択する。
ただし、事業所・施設が以下の地域に所在する場合は、「その他該当する体制等」欄のみ選択する。（人員配置区分欄の変更は行わない。）＜厚生労働大臣が定める地域＞
厚生労働大臣が定める地域は、人口５万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。
１

離島振興法（昭和２８年法律第７２号）第２条第１項の規定により指定された離島振興対策実施地域

２

辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和３７年法律第８８号）第２条第１項に規定する辺地

３

山村振興法（昭和４０年法律第６４号）第７条第１項の規定により指定された振興山村

４

過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法（令和３年法律第19号）第２条第１項に規定する過疎地域選択する。（（１）が優先する。）
17「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ」については、「高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書」（別紙35）を添付してください。
18「生産性向上推進体制加算」については、「生産性向上推進体制加算に係る届出書」（別紙28）を添付してください。
19「口腔連携強化加算」については、「口腔連携強化加算に関する届出書」（別紙11）を添付してください。
注１

介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、介護予防短期入所生活介護の空床型を実施する場合は、介護予防短期入所生活介護の空床型における届出事項で介護老人福祉施設の届出と重複するものの届出は不要です。

２

介護老人保健施設に係る届出をした場合には、介護予防短期入所療養介護における届出事項で介護老人保健施設の届出と重複するものの届出は不要です。

３

介護医療院に係る届出をした場合には、介護予防短期入所療養介護における届出事項で介護医療院の届出と重複するものの届出は不要です。

４

介護予防短期入所療養介護にあっては、同一の施設区分で事業の実施が複数の病棟にわたる場合は、病棟ごとに届け出てください。

５

一体的に運営がされている介護サービスに係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

備考（別紙１－２）介護予防サービス

備考

１

サテライト事業所

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

（別紙１－３）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通□

76 定期巡回・随時対応型
訪問介護看護□71 夜間対応型訪問介護

人員配置区分

そ

の

地域区分

他

該

当

す

□ １

１級地

□ ６

□ ３

５級地

□ ４

る

体

制

２級地

□ ７

３級地

□ ２

４級地

６級地

□ ９

７級地

□ ５

その他

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

緊急時訪問看護加算□ １ なし等

LIFEへの登録□ ２ 基準型□ ２ あり□ ３ 加算Ⅰ

割引

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ２ 加算Ⅱ□ １

一体型

特別管理体制□ １ 対応不可□ ２

連携型

ターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

□ １

なし

□ １

なし

24時間通報対応加算□ １ 対応不可□ ２ 対応可

□ ２

あり

□ ２

あり

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ（イの場合）

□ １

Ⅰ型

□ ２

Ⅱ型
サービス提供体制強化加算

非該当□ ２ 対応可□ ２ あり□ ２該当□ ３ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅱ（イ場合）□ ７ 加算Ⅲ（イの場合）□ ８ 加算Ⅰ（ロの場合）□ ５ 加算Ⅱ（ロの場合）□ ９ 加算Ⅲ（ロの場合）

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応□ １ なし時間延長サービス体制□ １ 対応不可

共生型サービスの提供（生活介護事業所）□ １ なし□ ２ あり□ １ なし□ ２ あり□ １ なし□ ２ あり□ １ なし□ ２ あり生活相談員配置等加算□ １ なし□ ２ あり

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

中重度者ケア体制加算□ １ なし□ ２ あり重度者ケア体制加算□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（自立訓練事業所）
共生型サービスの提供（児童発達支援事業所）
共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所）□

78 地域密着型通所介護

72 認知症対応型通所介護

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ２ あり□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ １

地域密着型通所介護事業所

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２

療養通所介護事業所

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰイ□ ３

療養通所介護事業所（短期利用型）

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり認知症加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ（イの場合）

サービス提供体制強化加算□□ ３ 介護職員□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅰロ□ ５ 加算Ⅱ（イの場合）□ ７ 加算Ⅲ（イの場合）□ ８ 加算Ⅲイ（ロの場合）□ ９ 加算Ⅲイ（ハの場合）□ ４ 加算Ⅲロ（ロの場合）□ Ａ 加算Ⅲロ（ハの場合）

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応□ １ なし時間延長サービス体制□ １ 対応不可

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ□ ３ 介護職員□ ２ あり□ ２ 対応可□ １

単独型

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２併設型

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり□ ３

共用型

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ５ 加算Ⅰ□ ４ 加算Ⅱ□ ６ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□□

73 小規模多機能型居宅介護

68 小規模多機能型居宅介護（短期利用型）□

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

認知症加算

□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり看護職員配置加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

非該当□ ３ 介護職員

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ２ あり□ ２該当□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅲ□ １

小規模多機能型居宅介護事業所

看取り連携体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ２サテライト型小規模多機能型

訪問体制強化加算□ １ なし□ ２ あり

居宅介護事業所

総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ １□ ２□ ２ あり加算Ⅱ□ ３ 介護職員□ １

小規模多機能型居宅介護事業所□ ２

サテライト型小規模多機能型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

居宅介護事業所

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型

□ １

なし

□ １

なし

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 介護従業者

□ ２

あり

□ ２

あり

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合□ １ なし□ ２ あり夜間支援体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり利用者の入院期間中の体制□ １ 対応不可

看取り介護加算□ １ なし□ ２ あり非該当

該当□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可

32 認知症対応型□ １

Ⅰ型

医療連携体制加算Ⅰ□ １ なし□ ２ 加算Ⅰイ□ ３ 加算ⅡⅠロ□ ４ 加算ⅢⅠハ

共同生活介護□ ２

Ⅱ型

医療連携体制加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり□ ３サテライト型Ⅰ型

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ４

サテライト型Ⅱ型

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□□□

夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型

□ １

なし

□ １

なし

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 介護従業者

□ ２

あり

□ ２

あり

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合□ １ なし□ ２ あり夜間支援体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ３ 加算Ⅱ

38 認知症対応型□ １Ⅰ型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり共同生活介護□ ２

Ⅱ型

医療連携体制加算Ⅰ□ １ なし□ ２ 加算Ⅰイ（短期利用型）□ ３

サテライト型Ⅰ型

医療連携体制加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり□ ４サテライト型Ⅱ型

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

入居継続支援加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

テクノロジーの導入（入居継続支援加算関係）□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ ありADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅰロ□ ４ 加算Ⅰハ□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ

36 地域密着型特定施設□ １

有料老人ホーム

夜間看護体制加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ

入居者生活介護□ ２

軽費老人ホーム

若年性認知症入居者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ３

養護老人ホーム

看取り介護加算□ １ なし□ ２ あり□ ５サテライト型有料老人ホーム

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ６

サテライト型軽費老人ホーム

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ７

サテライト型養護老人ホーム

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

夜間看護体制加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

若年性認知症入居者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 介護職員□ ２ 加算Ⅱ

28 地域密着型特定施設□ １

有料老人ホーム

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり

入居者生活介護□ ２

軽費老人ホーム

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり(短期利用型）□ ５

サテライト型有料老人ホーム

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ６

サテライト型軽費老人ホーム

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況

地域密着型
□

□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員□ ４ 介護支援専門員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし□ ２ あり日常生活継続支援加算□ １ なし□ ２ ありテクノロジーの導入（日常生活継続支援加算関係）□ １ なし□ ２ あり看護体制加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり看護体制加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ・加算Ⅱ

テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）□ １ なし□ ２ あり準ユニットケア体制□ １ 対応不可

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅲ・加算Ⅳ□ ２ 対応可□ １

地域密着型介護老人福祉施設□ ２

サテライト型地域密着型□ １

経過的施設以外 個別機能訓練加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

介護老人福祉施設

□ ２

経過的施設

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり54 介護老人福祉施設
入所者生活介護□ １ 基準型□ ５ 加算Ⅲ□ ３

ユニット型地域密着型介護老人福祉施設

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ４サテライト型ユニット型

常勤専従医師配置□ １ なし□ ２ あり地域密着型介護老人福祉施設

精神科医師定期的療養指導□ １ なし□ ２ あり障害者生活支援体制□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり

配置医師緊急時対応加算□ １ なし□ ２ あり看取り介護体制□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

在宅・入所相互利用体制□ １ 対応不可

小規模拠点集合体制□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ褥瘡マネジメント加算□ １ なし□ ２ あり排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

訪問看護体制減算□ １ なしサテライト体制□ １ 基準型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

認知症加算

□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり緊急時対応加算□ １ なし□ ２ あり特別管理体制□ １ 対応不可

非該当□ ３ 介護職員□ ２ あり□ ２ 減算型□ ２ あり□ ２該当□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可複合型サービス□ １

看護小規模多機能型居宅介護事業所

専門管理加算□ １ なし□ ２ あり77 （看護小規模多機能型□ ２

サテライト型看護小規模多機能型

ターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり

居宅介護事業所

遠隔死亡診断補助加算□ １ なし□ ２ あり看護体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

訪問体制強化加算□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ褥瘡マネジメント加算□ １ なし□ ２ あり排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり居宅介護）□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□

□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ ３ 介護職員□ １

看護小規模多機能型居宅介護事業所

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

79 （看護小規模多機能型□ ２

サテライト型看護小規模多機能型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

□ ２

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １

75 介護予防小規模多機能型
居宅介護□□ １ なし複合型サービス
居宅介護・短期利用型）□

職員の欠員による減算の状況

69 介護予防小規模多機能型
居宅介護（短期利用型）

居宅介護事業所

非該当

非該当

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

該当

□ ３ 介護職員□ ２ あり
□ ２

該当

□ １

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ２サテライト型介護予防小規模多機能型

総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

居宅介護事業所

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ １□ ２□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 介護職員□ １

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所□ ２

サテライト型介護予防小規模多機能型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

居宅介護事業所

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

非該当

□ １

該当

□

37 介護予防認知症対応型
共同生活介護

介護予防認知症対応型□

39 共同生活介護（短期利用型）

夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型

□ １

なし

□ １

なし

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 介護従業者

□ ２

あり

□ ２

あり

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合□ １ なし□ ２ あり夜間支援体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ １

Ⅰ型

利用者の入院期間中の体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可□ ２

Ⅱ型

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ３

サテライト型Ⅰ型

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ４

サテライト型Ⅱ型

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型

□ １

なし

□ １

なし

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 介護従業者

□ ２

あり

□ ２

あり

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合□ １ なし□ ２ あり□ １

Ⅰ型

夜間支援体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ２

Ⅱ型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ３サテライト型Ⅰ型

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり□ ４サテライト型Ⅱ型

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通□

76 定期巡回・随時対応型
訪問介護看護□□71 夜間対応型訪問介護

78 地域密着型通所介護

人員配置区分
地域区分

そ

の

他

該

□ １
□ ３

１級地

□ ６

２級地

□ ７

５級地

□ ４

６級地

□ ９

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

□ １

非該当

□ ２

該当

当

す

□ １

一体型

□ ２

連携型

緊急時訪問看護加算□ １ なし特別管理体制□ １ 対応不可ターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

24時間通報対応加算□ １ 対応不可□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅰ

□ ２

４級地

７級地

□ ５

その他

□ ２ 対応可

Ⅰ型

特別地域加算□ １ なし□ ２

Ⅱ型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １

認知症専門ケア加算□ １ なし高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

時間延長サービス体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

共生型サービスの提供（生活介護事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（自立訓練事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（児童発達支援事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所）□ １ なし□ ２ あり生活相談員配置等加算□ １ なし□ ２ あり

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

中重度者ケア体制加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰイ

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり認知症加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり地域密着型通所介護事業所

３級地□ ２ 加算Ⅱ

□ １

□ １

制

□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

非該当体□ ２ 基準型□ ２ あり□ ２該当□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅰロ

る

等

□

□

72 認知症対応型通所介護

73 小規模多機能型居宅介護職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

時間延長サービス体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ １

単独型

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり□ ２

併設型

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり□ ３

共用型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

特別地域加算□ １ なし□ １□ ３ 介護職員□ ３ 介護職員□ ２ あり□ １

小規模多機能型居宅介護事業所□ ２

サテライト型小規模多機能型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

居宅介護事業所

認知症加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり看護職員配置加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

看取り連携体制加算□ １ なし□ ２ あり訪問体制強化加算□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

非該当□ ３ 介護職員□ ２該当□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅲ□ ２ あり加算Ⅱ□ ３ 介護職員（短期利用型）□□ ２

サテライト型小規模多機能型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

居宅介護事業所

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

□ ２

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

訪問看護体制減算□ １ なしサテライト体制□ １ 基準型

特別地域加算□ １ なし□ １

非該当□ ２ 減算型□ ２ あり□ １

看護小規模多機能型居宅介護事業所

77 （看護小規模多機能型□ ２

サテライト型看護小規模多機能型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

居宅介護事業所

認知症加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり緊急時看護対応加算□ １ なし□ ２ あり特別管理体制□ １ 対応不可

専門管理加算□ １ なし□ ２ ありターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり

遠隔死亡診断補助加算□ １ なし□ ２ あり看護体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

訪問体制強化加算□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ褥瘡マネジメント加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり居宅介護）□ ３ 介護職員□ ２ あり複合型サービス

非該当

該当

□ ２

該当
□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□

複合型サービス
79 （看護小規模多機能型

74 介護予防認知症対応型
通所介護□

75 介護予防小規模多機能型
居宅介護□

69 居宅介護（短期利用型）

備考

１□ ２ 看護職員

看護小規模多機能型居宅介護事業所

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ ２

サテライト型看護小規模多機能型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

居宅介護事業所

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

□ ２

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

時間延長サービス体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可非該当□ ３ 介護職員該当□ ３ 介護職員□ １

単独型

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ２

併設型

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ３

共用型

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ １

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所

特別地域加算□ １ なし□ ２

サテライト型介護予防小規模多機能型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

居宅介護事業所

介護予防小規模多機能型□ １ なし□ １

居宅介護・短期利用型）□

職員の欠員による減算の状況

非該当□ ２ あり□ ２該当□ ２ 加算Ⅱ□ １

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ ２

サテライト型介護予防小規模多機能型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

居宅介護事業所

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

□ ２

非該当

□ ３ 介護職員

該当

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

□ ３ 介護職員

備考（別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス

備考

１

事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号の横の□を■にしてください。

２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３

人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。

４ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「地域密着型サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙5－2）を添付してください。
５ 「訪問看護体制減算」、「看護体制強化加算」及び「サテライト体制未整備減算」については、「看護体制及びサテライト体制に係る届出書」（別紙49）を添付してください。
６ 「緊急時訪問看護加算」「緊急時対応加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙16）を添付してください。
７ 「総合マネジメント体制強化加算」については、「総合マネジメント体制強化加算に係る届出書」（別紙42）を添付してください。
８ 「認知症専門ケア加算」については、「認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）」（別紙12）又は「認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）」（別紙12－2）」を添付してください。
また、「認知症チームケア推進加算」については、「認知症チームケア推進加算に係る届出書」（別紙40）を添付してください。
９ 「24時間通報対応加算」については、「24時間通報対応加算に係る届出書」（別紙43）を添付してください。
10「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況

等

11 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。
12 「生活相談員配置等加算」については、「生活相談員配置等加算に係る届出書」（別紙21）を添付してください。
13 「入浴介助加算」については、「浴室の平面図等」及び入浴介助加算（Ⅰ）の要件である研修を実施または、実施することが分かる資料等を添付してください。
14 「中重度者ケア体制加算」については、「中重度者ケア体制加算に係る届出書」（別紙22）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙22ー2）を添付してください。
15 地域密着型通所介護の「認知症加算」については、「認知症加算に係る届出書」（別紙23）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙23ー2）を、
小規模多機能型居宅介護、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）の「認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）」については、「認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書」（別紙44）を添付してください。
16 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」及び「栄養マネジメント強化体制」については、「栄養マネジメント体制に関する届出書」（別紙38）を添付してください。
17 「夜間看護体制加算」については、「夜間看護体制加算に係る届出書」（別紙33）を添付してください。
18 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙25－2）を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙34）を、
地域密着型特定施設入居者生活介護の「看取り介護加算」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙34－2）を添付してください。
19 「看取り連携体制加算」については、「看取り連携体制加算に係る届出書」（別紙13）を、認知症対応型共同生活介護の「看取り介護加算」については、「看取り介護加算に係る届出書」（別紙47）を添付してください。
20 「訪問体制強化加算」については、「訪問体制強化加算に係る届出書」（別紙45）を添付してください。
21 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙14）～（別紙14－6）までのいずれかを添付してください。
22 「夜間支援体制加算」については、「夜間支援体制加算に係る届出書」（別紙46）を添付してください。
23 「医療連携体制加算（Ⅰ）」については、「医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書」（別紙48）を、「医療連携体制加算Ⅱ」については、「医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書」（別紙48－2）を添付してください。
24 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
看護職員、介護職員、介護従業者、介護支援専門員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。
25 「日常生活継続支援加算」については、「日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37）を添付してください。
26 「入居継続支援加算」については、「入居継続支援加算に係る届出書」（別紙32）を添付してください。
27 「配置医師緊急時対応加算」については、「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」（別紙39）を添付してください。
28 「テクノロジーの導入」については、「テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37ー2）、「テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書」
29 「褥瘡マネジメント加算」については、「褥瘡マネジメント加算に関する届出書」（別紙41）を添付してください。
30 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ」については、「高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書」（別紙35）を添付してください。
31 「生産性向上推進体制加算」については、「生産性向上推進体制加算に係る届出書」（別紙28）を添付してください。
32「口腔連携強化加算」については、「口腔連携強化加算に関する届出書」（別紙11）を添付してください。

注

地域密着型介護予防サービスについて、一体的に運営がされている地域密着型サービスに係る届出の別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

備考（別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス

備考

１

サテライト事業所

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

（別紙１－４）
介 護 予 防・日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表
事業所番号

提供サービス

□□A2 訪問型サービス（独自）A6 通所型サービス（独自）

備考

施設等の区分

人員配置区分

そ

の

他

該

当

す

る

体

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供）□ １ 非該当□ ２ 該当同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供（利用者50人以上））□ １ 非該当□ ２ 該当同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供割合90％以上）□ １ 非該当□ ２ 該当特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １ 非該当□ ２ 該当中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）□ １ 非該当□ ２ 該当口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上グループ活動加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり一体的サービス提供加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ５ 加算Ⅰ□ ４ 加算Ⅱ

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

介護職員等ベースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり等

LIFEへの登録

割引

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ２ あり１ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について」（別紙37）を添付してください。
２ 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙38）を添付してください。

制□ ２ 加算Ⅲ□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ６ 加算Ⅲ

介 護 予 防・日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

□□A2 訪問型サービス（独自）A6 通所型サービス（独自）

備考

１

施設等の区分

人員配置区分

そ

の

他

該

当

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供）□ １ 非該当□ ２ 該当同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供（利用者50人以上））□ １ 非該当□ ２ 該当同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供割合90％以上）□ １ 非該当□ ２ 該当特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

口腔連携強化加算□ １ なし職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上グループ活動加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ ありする□ ２ あり□ ２ あり□ ３ 介護職員□ ２ 加算Ⅱ

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

体

制

等

（別紙２）
受付番号
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞
令和
知事

年

月

殿
所在地
名

称

このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。
事業所所在地市町村番号
フリガナ
名
称
(郵便番号
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人の種別
者 代表者の職・氏名

ー

）
群市

県
(ビルの名称等)
電話番号

FAX番号
法人所轄庁

職名
(郵便番号

代表者の住所

氏名
ー

）
群市

県

フリガナ
事業所・施設の名称
事
業
所
・
施
設
の
状
況

(郵便番号
主たる事業所・施設の所在地
連絡先
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在
地

連絡先
管理者の氏名

ー
県

電話番号
(郵便番号

FAX番号
ー

）
群市

県
電話番号

FAX番号

(郵便番号
管理者の住所

同一所在地において行う事業等の種類
訪問介護
訪問入浴介護
訪問看護
訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
届
居宅療養管理指導
出通所介護
を 指 通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
行 定 短期入所生活介護う 居 短期入所療養介護事 宅 特定施設入居者生活介護業 サ
福祉用具貸与所 ー・ ビ 介護予防訪問入浴介護
施 ス 介護予防訪問看護
介護予防訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
設
介護予防居宅療養管理指導の介護予防通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ種
介護予防短期入所生活介護類
介護予防短期入所療養介護
介護予防特定施設入居者生活介護
介護予防福祉用具貸与
介護老人福祉施設
施
介護老人保健施設
設
介護医療院
介護保険事業所番号
医療機関コード等
変 更 前
特
記
事
項
関係書類

）
群市

ー
県

実施 指定（許可）
事業 年月日）
群市
異動（予定）
年月日

異動等の区分
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規

□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更

□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
変

更

後

別添のとおり備考1 「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
2 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字の横の□を■にしてください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、
人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。
7 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
8 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

異動項目(※変更の場合)

（別紙３）
受付番号
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞
令和
知事

年

月

殿
市町村長名

このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。
フリガナ
名
称
(郵便番号
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人である場合その種別
者 代表者の職・氏名

ー

）
群市

県
(ビルの名称等)
電話番号

FAX番号
法人所轄庁
氏名

職名
(郵便番号

代表者の住所

ー

）
群市

県

フリガナ
事業所・施設の名称(郵便番号
主たる事業所の所在地
事
業
所
の
状
況

連絡先
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地

連絡先
管理者の氏名

ー

電話番号
(郵便番号

FAX番号
ー

電話番号

FAX番号

(郵便番号
実施 登録年
同一所在地において行う事業 月日
事業等の種類訪問介護
基準 訪問入浴介護
該 通所介護当 短期入所生活介護
居 福祉用具貸与
宅 居宅介護支援サ 介護予防訪問入浴介護
ー 介護予防短期入所生活介護
ビ 介護予防福祉用具貸与
ス 介護予防支援基準該当事業所番号登録を受けている市町村
介護保険事業所番号
既に指定等を受けている事業
医療機関コード等
変 更 前
特
記
事
項
関係書類

）
群市

県

管理者の住所
届
出
を
行
う
事
業
所
の
状
況

）
群市

県

ー

）
群市

県

異動等の区分
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規

□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更

異動（予定）
異動項目
市町村が定める率
年月日(※変更の場合) (市町村記載)

□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了

（指定を受けている場合）
変

更後別添のとおり備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字の横の□を■にしてください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、
人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

（別紙３－２）
受付番号
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞
令和
年
月
知事 殿
市町村長名
このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。
フリガナ
名
称
(郵便番号
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人である場合その種別
者 代表者の職・氏名

ー

）
群市

県
(ビルの名称等)
電話番号

FAX番号
法人所轄庁
氏名

職名
(郵便番号

代表者の住所

ー

）
群市

県

フリガナ
事業所・施設の名称(郵便番号
主たる事業所の所在地
事
業
所
の
状
況

連絡先
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の
所在地

ー

電話番号
(郵便番号

FAX番号
ー

電話番号

FAX番号

(郵便番号
管理者の住所

届
出
を
行
う
事
業
所
の
状
況

介護予防小規模多機能型居宅介護
介護予防認知症対応型共同生活介護

関係書類

ー

）
群市

県

実施 指定年
同一所在地において行う事業 月日
事業等の種類
夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護地 療養通所介護域 認知症対応型通所介護
密 小規模多機能型居宅介護
着 認知症対応型共同生活介護型 地域密着型特定施設入居者生活介護
サ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護ー 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
ビ 複合型サービス
ス 介護予防認知症対応型通所介護

居宅介護支援介護予防支援地域密着型サービス事業所番号等
指定を受けている市町村
介護保険事業所番号
既に指定等を受けている事業
医療機関コード等
変 更
特
記
事
項

）
群市

県

連絡先
管理者の氏名）
群市

県

異動等の区分
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規

□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更

異動（予定） 異動項目
年月日(※変更の場合) (市町村記載)
市町村が定める単位の有無

□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了

□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有

（指定を受けている場合）
前

変

更

後

別添のとおり備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字の横の□を■にしてください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1－３)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、
人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。
7 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
8 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

（別紙４）
令和
知事

年

月

日

殿
市町村名

基準該当サービスに係る特例居宅介護サービス費、特例介護予防サービス費、特例居宅介護
サービス計画費及び特例介護予防サービス計画費の支給に係る上限の率の設定について

このことについて、上限の率を下記のとおり設定しましたのでお知らせします。
記1

全国共通の介護報酬額に対して定める率項

目

特例居宅介護サービス費

特例介護予防サービス費

全国共通の介護報酬額に対して定める率

サービスの種類
訪問介護％

訪問入浴介護％通所介護％

短期入所生活介護％

福祉用具貸与

％介護予防訪問入浴介護％

介護予防短期入所生活介護％

介護予防福祉用具貸与％

特例居宅介護サービス計画費％

特例介護予防サービス計画費％2

適用開始年月日年

月日

（別紙５）
令和
知事

年

月

殿
事業所・施設名指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
1

割引率等
事業所番号
サービスの種類

訪問介護
訪問入浴介護通所介護
短期入所生活介護
特定施設入居者生活介護
介護老人福祉施設
介護予防訪問入浴介護
介護予防短期入所生活介護
介護予防特定施設入居者
生活介護

割引率

適用条件

（例）10 ％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

（例）毎日

午後２時から午後４時まで

備考「適用条件」欄には、当該割引率が適用される時間帯、曜日、日時について具体的に記載してください。

2

適用開始年月日

年

月

日

日

（別紙５ー２）
令和

年

月

市町村長 殿事業所・施設名
地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
1

割引率等
事業所番号
サービスの種類

夜間対応型訪問介護

地域密着型通所介護認知症対応型通所介護

小規模多機能型居宅介護

認知症対応型共同生活介護

地域密着型特定施設入居者
生活介護
地域密着型介護老人福祉施設
入所者生活介護
定期巡回・随時対応型訪問介
護看護
複合型サービス

介護予防認知症対応型
通所介護
介護予防小規模多機能型
居宅介護
介護予防認知症対応型
共同生活介護

割引率

適用条件
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

備考

「適用条件」欄には、当該割引率が適用される時間帯、曜日、日時について具体的に記載してください。

2

適用開始年月日

年

月

日

日

（別紙６）
平面図
事業所・施設の名称

調理室㎡「該当する体制等

談話室

相談室

㎡

㎡

診察室

ー

」

展示コーナー

㎡

調剤室
玄関ホール

機能訓練室

㎡

（食堂兼用）

便所
浴室

備考1
2

㎡

㎡

届出に係る施設部分の用途や面積が分かるものを提出すること。
当該事業の専用部分と他との共用部分を色分けする等使用関係を分かり易く表示してください。

事務室㎡

（別紙７）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表「人員配置区分―

職

種

勤務
形態

（

年

月分）

型」又は「該当する体制等―

」

名

1

第2週

2

3

4

5

6

7

8

）

事業所・施設名（）［入所（利用）定員（見込）数等

第1週
氏

サービス種類（

9

第3週

第4週

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28＊（記載例―1）

①

①

③

②

④

①

④

（記載例―2）

ab

ab

ab

cd

cd

e

e

4週の
合計

名］
週平均
の勤務
時間

１日の夜勤の合計時間（再掲）
夜勤職員 常勤換算後の人数（16h換算）＜配置状況＞
看護職員：介護職員（：
看護師：准看護師
（
：

)
(日中)
)

看護師：准看護師 （夜間）
（
：
)

備考1
2

＊欄には、当該月の曜日を記入してください。
「人員配置区分」又は「該当する体制等」欄には、別紙「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる人員配置区分の類型又は該当する
体制加算の内容をそのまま記載してください。
3 届出を行う従業者について、4週間分の勤務すべき時間数を記入してください。勤務時間ごとあるいはサービス提供時間単位ごとに区分して番号を付し、その番号を記入してください。
（記載例1―勤務時間 ①8：30～17：00、②16：30～1：00、③0：30～9：00、④休日）（記載例2―サービス提供時間 a 9：00～12：00、b 13：00～16：00、c 10：30～13：30、d 14：30～17：30、e 休日）※複数単位実施の場合、その全てを記入のこと。
4 届出する従業者の職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、「週平均の勤務時間」については、職種ごとのAの小計と、Ｂ～Ｄまでを加えた数の小計の行を挿入してください。

勤務形態の区分 Ａ：常勤で専従 Ｂ：常勤で兼務 Ｃ：常勤以外で専従 Ｄ：常勤以外で兼務
5

常勤換算が必要なものについては、Ａ～Ｄの「週平均の勤務時間」をすべて足し、常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割って、「常勤換算後の人数」を算出してください。
6 短期入所生活介護及び介護老人福祉施設について、テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）を適用する場合においては、「（再掲）夜勤職員」欄を記載してください。「１日の夜勤の合計時間」は、夜勤時間帯に属する勤務時間（休憩時間を含む）の合計数を記入してください。
また、別紙７－３の「テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書」を添付してください。
7 算出にあたっては、小数点以下第2位を切り捨ててください。
8 当該事業所・施設に係る組織体制図を添付してください。
9 各事業所・施設において使用している勤務割表等（変更の届出の場合は変更後の予定勤務割表等）により、届出の対象となる従業者の職種、勤務形態、氏名、当該業務の勤務時間及び看護職員と介護職員の配置状況(関係する場合)が確認できる場合はその書類をもって添付書類として差し支えありません。

常勤換
算後の
人数

（別紙７－２）

令和

年

月

日

有資格者等の割合の参考計算書
事業所名
事業所番号
サービス種類
１．割合を計算する職員

介護福祉士

２．有資格者等の割合の算定期間

前年度（３月を除く）

実績月数

３．常勤換算方法による計算
前年度（３月を除く）□③常勤換算方法の対象である常勤の職員の勤務延時間数（常勤・兼務等）

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

①常勤職員の一月あたりの勤務時間
令和年

常勤換算人数②常勤換算方法の対象外である
常勤の職員数（常勤・専従等）④非常勤の職員の勤務延時間数

時間
4月
時間
5月
時間
6月
時間
7月
時間
8月
時間
9月
時間
10月
時間
11月
時間
12月
令和

年
時間

1月
時間
2月

合計
一月あたりの平均値
介護福祉士
の割合

介護福祉士

介護職員

届出日の属する月の前３月□②常勤換算方法の対象外である
常勤の職員数（常勤・専従等）③常勤換算方法の対象である常勤の職員の勤務延時間数（常勤・兼務等）

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

①常勤職員の一月あたりの勤務時間
令和年

常勤換算人数④非常勤の職員の勤務延時間数

介護福祉士

時間
4月
時間
5月
時間
6月

合計
一月あたりの平均値
介護福祉士
の割合

備考
・本計算書は、有資格者等の割合が要件となっている加算の届出を行う際に、事業所・施設において使用している勤務割表等を自治体に提出する場合の参考資料としてご活用ください。なお、有資格者等の割合の計算根拠資料が他にある場合は、本計算書の添付は不要です。
また、自治体が定める「（別紙７）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」を作成して提出する場合も、本計算書の添付は不要です。
・本計算書は、黄色網掛けのセルについて記入または選択をしてください。
・「１．割合を計算する職員」は、本計算書で計算する有資格者等の種類を選択してください。
・「２．有資格者等の割合の算定期間」は、前年度の実績が６月に満たない事業所（新たに事業を開始した、または再開した事業所）については、
届出日の属する月の前３月について計算します。それ以外は前年度（３月を除く）の平均を用いて計算しますので、該当の期間を選択し、実績月数を記入してください。
・「３．常勤換算方法による計算」
常勤換算方法とは、非常勤の従業者について「事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、常勤の従業者の員数に換算する方法」であるため、常勤の従業者については常勤換算方法によらず、実人数で計算します。
常勤で兼務の従業者については、実態に応じて以下の①・②に実人数または勤務延時間数を記入してください。
①当該事業所または施設において常勤の職員が勤務すべき一月あたりの時間数を記入してください。
②当該事業所または施設における、常勤換算方法の対象外である常勤の職員の人数を記入してください。
（常勤・専従の職員、当該事業所または施設で他の職種を兼務している常勤の職員等）③常勤の職員のうち、併設事業所等の他の職種を兼務しており、1人と計算するのが適当ではない職員の勤務延時間数を記入してください。
④非常勤の職員の勤務延時間数を記入してください。
※「常勤・非常勤」の区分について常勤とは、当該事業所または施設における勤務時間が、当該事業所または施設において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数に達していることをいいます。雇用の形態は考慮しません。例えば、常勤者は週に40時間勤務することとされた事業所であれば、非正規雇用であっても、週40時間勤務する従業者は常勤扱いとなります。
※従業者が育児・介護休業法による短時間勤務制度等を利用する場合、週30時間以上の勤務で、常勤換算方法での計算にあたり、常勤の従業者が勤務すべき時間数を満たしたものとし、１（常勤）として取り扱うことが可能です。
この場合、「②常勤換算方法の対象外である常勤の職員数」の欄に１（人）として記入してください。
※新規事業所等で、届出日の属する月の前３月により計算する場合は、該当する月に人数・勤務延時間数等を記入してください。
・その他、各加算における規定は各サービスの告示等をご確認ください。

介護職員

（別紙７ー３）

令和

年

月

日

テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ 1 新規□ 2 変更□ 1 介護老人福祉施設

施設種別□ 3 終了□ 2 地域密着型介護老人福祉施設□ 3 短期入所生活介護

有 ・ 無① 入所（利用）者全員に見守り機器を使用□ ・ □② 夜勤職員全員がインカム等のICTを使用□ ・ □③ 導入機器
名

称

製造事業者
用

途

④ 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担の軽減を図るため、以下のすべての項目について、テクノロジー導入後、少なくとも３か月以上実施
ⅰ 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の設置

□

・

□

ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮□ ・ □ⅲ 緊急時の体制整備（近隣在住職員を中心とした緊急参集要員の確保等）□ ・ □

ⅳ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）□ ・ □ⅴ 職員に対するテクノロジー活用に関する教育の実施□ ・ □ⅵ 夜間の訪室が必要な利用者に対する訪室の個別実施□ ・ □⑤ ④ⅰの委員会で安全体制やケアの質の確保、職員の負担軽減が図られている
ことを確認
備考１

有 ・ 無

□ ・ □

要件を満たすことが分かる議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ ④ⅰの委員会には夜勤職員をはじめ実際にケア等を行う多職種の職員が参画すること。

（別紙8）
令和年月

定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

(1) 利用者又はその家族等から電話等による連絡があった場合に、24時間対応
できる体制にあること。

有 ・ 無
□ ・ □

連絡方法

(2) 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定を併せて受けている。

有 ・ 無
□ ・ □

(3) 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定を受けようとする計画を策定している。

実施予定年月日

※

有 ・ 無
□ ・ □

年

月

日

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

日（別紙9）
令和年

月

特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（訪問介護事業所）
事業所名
異動等区分
届出項目

□ 1

新規

□ 1
□ 3

□ 2

変更

□ 3

終了

特定事業所加算(Ⅰ)□ 2

特定事業所加算(Ⅱ)

特定事業所加算(Ⅲ)□ 4

特定事業所加算(Ⅳ)

１．体制要件（特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）共通）

有 ・ 無※特定事業所加算（Ⅰ）又は（Ⅲ）を取得する場合であって、「３．重度要介護者等対応要件」②を選択する場合は、(6)～(9)を記載すること。

(1) 個別の訪問介護員等・サービス提供責任者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。
(2) 訪問介護員等の技術指導を目的とした会議を定期的に開催している。

□ ・ □
□ ・ □

(3) サービス提供責任者と訪問介護員等との間の情報伝達及び報告体制を整備してい
る。

□ ・ □

(4) 訪問介護員等に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。

□ ・ □(5) 緊急時等における対応方法を利用者に明示している。

□ ・ □(6) 病院等(※）の看護師との連携により24時間連絡できる体制を確保し、かつ、必要に応じて指定訪問介護を行うことができる体制を整備していること。

□ ・ □(7) 看取り期における対応方針を定め、利用開始の際に、利用者又はその家族等に対して、当該対応方針の内容を説明し、同意を得ていること。

□ ・ □(8) 看取りに関する対応方針について、医師、看護職員、介護職員、介護支援専門員
その他の職種の者による協議の上、当該事業所における看取りの実績等を踏まえ、適宜、見直しを行う。

□ ・ □(9) 看取りに関する職員研修を行っている。

□ ・ □※ 「病院等」は「病院、診療所若しくは指定訪問看護ステーション」を指す。
２．人材要件（特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）共通）※特定事業所加算（Ⅰ）を取得する場合は(1)及び(2)①、（Ⅱ）を取得する場合は、(1)または(2)①、（Ⅲ）又は（Ⅳ）を取得する場合は、(2)②または(3)を記載すること。

有 ・ 無(1) 訪問介護員等要件について下表の①については必ず記載すること。②・③についてはいずれかを記載することで可。
［ □ 前年度 □ 前三月 ］における一月当たりの実績の平均（[ ]はいずれかの□を■にする）
常勤換算
職員数
①
②

訪問介護員等の総数（常勤換算）人①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）①のうち介護福祉士、実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程③
修了者及び1級課程修了者の総数（常勤換算）人 →①に占める②の割合が３０％以上

□ ・ □

人 →

①に占める③の割合が５０％以上□ ・ □(2) サービス提供責任者要件について
職員数
サービス提供責任者

常勤換算職員数

常勤

人

非常勤

人

人

↓
①すべてが3年以上の介護業務の実務経験を有する介護福祉士又は5年以上の実務経験を有する実務者研修修了者若しくは介護職員基礎研修課程修了者若しくは1級課程修了者である。（なお、指定居宅サービス等第５条２項により1人を超えるサービス提供責任者を配置することとされている事業所においては、常勤のサービス提供責任者を配置していること。）②指定居宅サービス等基準第５条第２項の規定により配置することとされている常勤のサービス提供責任者が２人以下の事業所であって、同項の規定により配置することとされているサービス提供責任者を常勤により配置し、かつ、同行に規定する基準を上回る数の常勤のサービス提供責任者を１人以上配置しているこ
と。

□ ・ □

□ ・ □

(3)勤続年数要件について①②

訪問介護員等の総数（常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数

常勤換算
人
人 →

①に占める②の割合が30％以上

３． 重度要介護者等対応要件（特定事業所加算（Ⅰ）・（Ⅲ））

□ ・ □
有 ・ 無

※①または②のいずれか満たすものを記載すること。

［□ 前年度 □ 前三月 ］における（[ ]はいずれかの□を■にする）① 利用者の総数のうち、要介護４及び要介護５である者、認知症日常生活自立度ランクⅢ、Ⅳ又はＭである者並びにたんの吸引等が必要な者が占める割合が20％以上

□ ・ □

②

□ ・ □

看取り期の利用者への対応実績が１人以上

備考１ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）
書類も提出してください。
備考２ 平成25年４月以降は、「介護職員基礎研修課程修了者」とあるのは「旧介護職員基礎研修課程修了者」と、「１級課程修了者」とあるのは「旧１級課程修了者」と読み替える。
備考３ 「たんの吸引等が必要な者」は、社会福祉士及び介護福祉士法の規定に基づき、たんの吸引等の業務を行うための登録を受けている事業所に限り該当するものである。

日

（別紙9－2）
令和年

月

特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書（訪問介護事業所）
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

○体制要件

有 ・ 無

(1) 個別の訪問介護員等・サービス提供責任者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。

□ ・ □(2) 訪問介護員等の技術指導を目的とした会議を定期的に開催している。

□ ・ □(3) サービス提供責任者と訪問介護員等との間の情報伝達及び報告体制を整備し
ている。

□ ・ □

(4) 訪問介護員等に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。

□ ・ □(5) 緊急時等における対応方法を利用者に明示している。

□ ・ □(6) 通常の事業の実施地域内であって中山間地域等に居住する利用者（※）に対して、継続的にサービスを提供している。

□ ・ □

［

□ 前年度 □ 前三月 ］における（[]はいずれかの□を■にする）（中山間地域等に居住する利用者へのサービス提供状況）
前年度又は前三月の中山間地域等に居住する者への①
サービス提供人数（実人数）人
平均１人 → 人以上□ ・ □(7) 利用者の心身の状況またはその家族等を取り巻く環境の変化に応じて、訪問介護事業所のサービス提供責任者等が起点となり、随時、介護支援専門員、医療関係職種等と共同し、訪問介護計画の見直しを行っている。

□ ・ □② ①における前年度または前三月の平均人数※ 事業所の通常の事業の実施地域の範囲内であって、厚生労働大臣が定める中山間地域等の地域（平成二十一年厚生労働省告示第八十三号）第二号に規定する地域に居住している利用者かつ当該利用者の居宅の所在地と最寄りの訪問介護事業所との間の距離が７キロメートルを超える場合に限る。
備考 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）
書類も提出してください。

日（別紙9－3）

令和

年

月

日

重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（Ⅰ）・（Ⅲ））
事業所名
事業所番号
１．要介護４または要介護５である者、認知症高齢者の日常生活自立度（Ⅲ、Ⅳ、M）である者、たんの吸引等を必要とする者等の割合の算出基準□ 利用実人員数□ 訪問回数２．算定期間□ ア．前年度（３月を除く）の実績の平均□ イ．届出日の属する月の前３月
ア．前年度（３月を除く）の実績の平均①利用者／訪問回数の総数（要支援者は含めない）
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2

月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月

人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回

合計
⑤重度要介護者等
数/訪問回数（②＋③＋④）

人/回

⑥割合
（⑤÷①）

％

③認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ、ⅣまたはMに該当す
る
利用者数／訪問回数
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回

②要介護４または要介護５の利用者数／訪問回数④喀痰吸引等を必要とする
利用者数／訪問回数
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回

イ．届出日の属する月の前３月①利用者／訪問回数の総数（要支援者は含めない）
月
月
月
合計

人/回
人/回
人/回
人/回

⑤重度要介護者等
数/訪問回数（②＋③＋④）

人/回

⑥割合
（⑤÷①）

％

③認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ、ⅣまたはMに該当す
る
利用者数／訪問回数
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回

②要介護４または要介護５の利用者数／訪問回数④喀痰吸引等を必要とする
利用者数／訪問回数
人/回
人/回
人/回
人/回

備考
・本資料は特定事業所加算（Ⅰ）・（Ⅲ）に係る届出書を補完する資料としてご使用ください。
・「１．要介護４または要介護５である者、認知症高齢者の日常生活自立度（Ⅲ、Ⅳ、M）である者、たんの吸引等を必要とする者等の割合の算出基準」で、「利用実人員数」または「訪問回数」のいずれかを選択してください。
・「２．算定期間」でアまたはイの算定期間を選択してください。
前年度の実績が６月に満たない事業所（新たに事業を開始し、又は再開した事業所） については、前年度の実績（ア）による届出はできません。
・具体的な計算方法については、「平成２４年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ(Vol.1)（平成24年3月16日）」問15をご参照ください。

（別紙10）

令和

年

月

日

訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書
事業所名
事業所番号
１．判定期間（※）
令和

年度

□ 前期

□ 後期

（※）なお、令和６年度については、前期の判定期間を4月1日から9月30日、減算適用期間を11月1日から3月31日までとし 、後期の判定期間を10月1日から2月末日、減算適用期間を令和７年度の4月1日から9月30日までとするため、
以下の「２．判定結果」ア、イについては、適宜判定期間を修正の上、ご使用ください。

２．判定結果□ 非該当 □ 該当
ア．前期
①判定期間に指定訪問介護を ②①の内同一建物減算の適用
提供した利用者の総数を受けている利用者数（※（要支援者は含めない）
１）
3

月

人

人

4

月

人

人

5

月

人

人

6

月

人

人

7

月

人

人

8

月

人

人

人

人

合計
③割合
（②÷①）

％

④90％以上である場合の理由(※２より該当する番号を記入）
イ．後期①判定期間に指定訪問介護を ②①の内同一建物減算の適用
提供した利用者の総数を受けている利用者数（※（要支援者は含めない）
１）
9

月

人

人

10

月

人

人

11

月

人

人

12

月

人

人

1

月

人

人

2

月

人

人

人

人

合計
③割合
（②÷①）

％

④90％以上である場合の理由(※２より該当する番号を記入）

（※１）同一の建物に20人以上居住する建物（同一敷地内建物等を除く）に居住する者及び同一敷地内建物等に50人以上居住する建物に居住する者へ提供する場合を除く（※２）「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（平成12年３月１日老企第36号）（抄）」（以下、「留意事項通知」という。）第２の２(16)⑥二等に規定する以下のa～cのいずれか、若しくは、d「いずれにも該当しない」から当てはまるものを選択すること。
なお、a～cに該当する場合は、それぞれ要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場
合には、速やかに提出すること。
a：特別地域訪問介護加算を受けている事業所である場合
b：判定期間の一月当たりの延べ訪問回数が二百回以下であるなど事業所が小規模である場合
c：その他正当な理由と都道府県知事が認めた場合

備考
・本資料は同一建物減算に係る算定手続きを補完する資料としてご使用ください。
・「１．判定期間」については、該当する期間を選択してください。
・「２．判定結果」については、アまたはイの算定結果を元に選択してください。
・具体的な計算方法については、留意事項通知第２の２(16)⑥ロをご参照ください。

（別紙11）
令和
口腔連携強化加算に関する届出書

年

月

日

1 事業所名2 異動区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

3 施設種別□ 1

訪問介護事業所□ 2(介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション）□ 3(介護予防）訪問リハビリテーション事業所□ 4(介護予防）短期入所生活介護事業所□ 5(介護予防）短期入所療養介護事業所□ 6

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所

4 歯科医療機関との１．連携歯科医療機関
連携の状況
歯科医療機関名
所在地
歯科医師名
歯科訪問診療料の算定の実績

年

月

日

年

月

日

年

月

日

連絡先電話番号
２．連携歯科医療機関
歯科医療機関名
所在地
歯科医師名
歯科訪問診療料の算定の実績
連絡先電話番号
３．連携歯科医療機関
歯科医療機関名
所在地
歯科医師名
歯科訪問診療料の算定の実績
連絡先電話番号

注１ 「連携歯科医療機関」とは、利用者の口腔の健康状態に係る評価を行うに当たって、歯科医療機関の歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士に対して、口腔の健康状態の評価の方法や在宅歯科医療の提供等について相談できる体制を確保している歯科医療機関である。
注２ 「連携歯科医療機関」は１つ以上の記載が必要である。なお、記入欄が不足している場合には、「歯科医療機関との連携の状況」のみを追加記載した様式を別途添付しても差し支えない。
注３ 「歯科訪問診療料の算定の実績」とは、歯科診療報酬点数表の区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の算定の実績であり、直近の算定日を記載すること。
※ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出してください。

（別紙12）
令和年月

認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）
事業所名
異動等区分
施設種別
届出項目

□ １

新規

□ ２

変更

□ ３

終了

□ １

訪問介護

□ ２（介護予防）訪問入浴介護□ ３

定期巡回・随時対応型訪問介護看護□ ４

夜間対応型訪問介護□ １

認知症専門ケア加算（Ⅰ）□ ２認知症専門ケア加算（Ⅱ）

有 ・ 無１．認知症専門ケア加算（Ⅰ）に係る届出内容(1) 利用者の総数のうち、日常生活自立度のランクⅡ、Ⅲ、Ⅳ又はＭに該当する者□ ・ □の割合が50％以上である①②③
注

利用者の総数 注人
日常生活自立度のランクⅡ、Ⅲ、Ⅳ又はＭに該当する者の数 注
人②÷①×100％
届出日の属する月の前３月間の利用実人員数又は利用延べ人数の平均で算定。

(2) 認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を、日常生活自立度のランクⅡ、Ⅲ、
Ⅳ又はMに該当する者の数に応じて必要数以上配置し、チームとして専門的な認知症ケアを実施している
認知症介護に係る専門的な研修を修了している者の数【参考】
日常生活自立度のランクⅡ、Ⅲ、Ⅳ又はＭに該当する者の数

研修修了者の必要数

20人未満

１以上

20以上30未満

２以上

30以上40未満

３以上

40以上50未満

４以上

50以上60未満

５以上

60以上70未満

６以上

～

～

□ ・ □

人

(3) 従業者に対して、認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催している
２．認知症専門ケア加算（Ⅱ）に係る届出内容(1) 認知症専門ケア加算（Ⅰ）の(2)・(3)の基準のいずれにも該当している※認知症専門ケア加算（Ⅰ）に係る届出内容(2)～(3)も記入すること。

□ ・ □

□ ・ □

(2) 利用者の総数のうち、日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の割合が20％以上である①②③
注

利用者の総数 注人
日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の数 注
人②÷①×100％
届出日の属する月の前３月間の利用実人員数又は利用延べ人数の平均で算定。

(3) 認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者を１名以上配置し、事業所全体の認知症ケアの指導等を実施している□ ・ □(4) 事業所において介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を□ ・ □作成し、当該計画に従い、研修を実施又は実施を予定している
備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 「認知症介護に係る専門的な研修」とは、認知症介護実践リーダー研修及び認知症看護に係る適切な研修を、「認知症介護の指導に係る専門的な研修」とは、認知症介護指導者養成研修及び認知症看護に係る適切な研修を指す。
※認知症看護に係る適切な研修：①日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修②日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程③日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」（認定証が発行されている者に限る）
備考３ 認知症専門ケア加算（Ⅱ）の算定にあっては、認知症介護実践リーダー研修と認知症介護指導者養成
研修の両方を修了した者、又は認知症看護に係る適切な研修を修了した者を１名配置する場合、「認知症介護に係る専門的な研修」及び「認知症介護の指導に係る専門的な研修」の修了者をそれぞれ１名配置したこ
とになる。

日

（別紙12-２）
令和年

月

認知症専門ケア加算に係る届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院

事業所名
異動等区分

施設種別

届出項目

□ １

新規

□ ２

変更

□ ３

終了

□ １（介護予防）短期入所生活介護□ ２（介護予防）短期入所療養介護□ ３（介護予防）特定施設入居者生活介護□ ４（介護予防）認知症対応型共同生活介護□ ５ 地域密着型特定施設入居者生活介護□ ６ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護□ ７

介護老人福祉施設

□ ８

介護老人保健施設

□ ９

介護医療院

□ １

認知症専門ケア加算（Ⅰ）□ ２認知症専門ケア加算（Ⅱ）

有 ・ 無１．認知症専門ケア加算（Ⅰ）に係る届出内容(1) 利用者又は入所者の総数のうち、日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の割合が50％以上である
①
②
③
注

□ ・ □

利用者又は入所者の総数 注人
日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の数 注
人②÷①×100％
届出日の属する月の前３月の各月末時点の利用者又は入所者の数（訪問サービスでは
前３月間の利用実人員数又は利用延べ人数）の平均で算定。

(2) 認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を、日常生活自立度のランクⅢ、
Ⅳ又はMに該当する者の数に応じて必要数以上配置し、チームとして専門的な認知症ケアを実施している
認知症介護に係る専門的な研修を修了している者の数

□ ・ □

人

【参考】
日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の数 研修修了者の必要数
20人未満

１以上

20以上30未満

２以上

30以上40未満

３以上

40以上50未満

４以上

50以上60未満

５以上

60以上70未満

６以上

～

～

(3) 従業者に対して、認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催している
２．認知症専門ケア加算（Ⅱ）に係る届出内容(1) 認知症専門ケア加算（Ⅰ）の基準のいずれにも該当している※認知症専門ケア加算（Ⅰ）に係る届出内容(1)～(3)も記入すること。
(2) 認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者を１名以上配置し、事業所又は施設全体の認知症ケアの指導等を実施している

□ ・ □

□ ・ □

□ ・ □

(3) 事業所又は施設において介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を□ ・ □作成し、当該計画に従い、研修を実施又は実施を予定している
備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 「認知症介護に係る専門的な研修」とは、認知症介護実践リーダー研修及び認知症看護に係る適切な研修を、「認知症介護の指導に係る専門的な研修」とは、認知症介護指導者養成研修及び認知症看護に係る適切な研修を指す。
※認知症看護に係る適切な研修：①日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修②日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程③日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」（認定証が発行されている者に限る）
備考３ 認知症専門ケア加算（Ⅱ）の算定にあっては、認知症介護実践リーダー研修と認知症介護指導者養成
研修の両方を修了した者、又は認知症看護に係る適切な研修を修了した者を１名配置する場合、「認知症介護に係る専門的な研修」及び「認知症介護の指導に係る専門的な研修」の修了者をそれぞれ１名配置したこ
とになる。

日

（別紙13）
看取り連携体制加算に係る届出書（訪問入浴介護事業所、短期入所生活介護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所）
事業所名
異動等区分

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1 訪問入浴介護事業所
事業所等の区分 □ 2 短期入所生活介護事業所□ 3 小規模多機能型居宅介護事業所
看取り連携体制加算に係る届出内容

有 ・ 無

訪問看護ステーション等との連携により、利用者の状態等に応じた対応ができる連絡体制を確保し、かつ、必要① に応じて当該訪問看護ステーション等により訪問看護等が提供されるよう訪問入浴介護を行う日時を当該訪問看護ステーション等と調整している。

□ ・ □看取り期における対応方針を定め、利用開始の際に、利訪問入浴② 用者又はその家族等に対して、当該対応方針の内容を説介護明し、同意を得ている。

□ ・ □③ 看取りに関する職員研修を行っている。

□ ・ □「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに④ 関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行ってい
る。

□ ・ □

看護体制加算（Ⅱ）又は（Ⅳ）イ若しくはロを算定して
いる。

□ ・ □

看護体制加算（Ⅰ）又は（Ⅲ）イ若しくはロを算定している。かつ、短期入所生活介護事業所の看護職員によ② り、又は病院、診療所、訪問看護ステーション若しくは本体施設の看護職員との連携により24時間連絡できる体制を確保している。

□ ・ □

①

看取り期における対応方針を定め、利用開始の際に、登録者又はその家族等に当該方針の内容を説明し、同意を
③
短期入所
得ている。
生活介護
ケアカンファレンスや対応の実践を振り返る等により、④ 看取り期における対応方針の内容その他看取り期におけるサービス体制について、適宜見直しを行っている。
短期入所生活介護事業所において看取りを行う際には、⑤ 個室又は静養室を利用するなど、プライバシーの確保及び家族へ配慮をすることについて十分留意している。

□ ・ □
□ ・ □

「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに⑥ 関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行ってい
る。

□ ・ □

① 看護職員配置加算（Ⅰ）を算定している。

□ ・ □② 看護師により24時間連絡できる体制を確保している。

□ ・ □看取り期における対応方針を定め、利用開始の際に、登③ 録者又はその家族等に当該方針の内容を説明し、同意を
得ている。
小規模多
ケアカンファレンスや対応の実践を振り返る等により、機能型居 ④ 看取り期における対応方針の内容その他看取り期におけ宅介護るサービス体制について、適宜見直しを行っている。
宿泊室等において看取りを行う場合に、プライバシーの⑤ 確保及び家族へ配慮をすることについて十分留意している。
「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに⑥ 関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行ってい
る。

備考

□ ・ □

□ ・ □

□ ・ □
□ ・ □

□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙14）
令和

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）
1

事業所名

2

異動区分

3

施設種別

4

届出項目

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 1

（介護予防）訪問入浴介護□ 3

夜間対応型訪問介護

□ 3

終了

□ 2

□ 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護□ 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）□ 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
有 ・ 無
①

5

研修等に
関する状況

研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を含む）を実施又は実施を予定していること。
② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。
③ 健康診断等を定期的に実施すること。

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

6 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が60％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が25％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉③ 士の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

人

□ ・ □

（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が40％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が60％以上①のうち介護福祉士、実務者研修修了③ 者等の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

人

□ ・ □

（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。

介護福祉士等の
状況

常勤職員の
状況
（定期巡回のみ）

勤続年数の状況①に占める②の割合が30％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が50％以上①のうち介護福祉士、実務者研修修了③ 者等の総数（常勤換算）①に占める②の割合が60％以上① 従業者の総数（常勤換算）② ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）①に占める②の割合が30％以上① 従業者の総数（常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数② （常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □

備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 「実務者研修修了者等」には「旧介護職員基礎研修課程修了者」を含む。
備考３ 従業者とは、訪問入浴介護における訪問入浴介護従業者、定期巡回・随時対応型訪問介護看護における定期巡回・随時対応型訪問介護看護従業者、夜間対応型訪問介護における夜間対応型訪問介護従業者をいう。

（別紙１4－2）
令和年
月
サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護）
1

事業所名

2

異動区分

3

施設種別

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 1

（介護予防）訪問看護

□ 3

終了

□ 2

（介護予防）訪問リハビリテーション□ 3 療養通所介護（訪問看護、訪問リハビリテーション）□ 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）□ 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

4

届出項目

（療養通所介護）□ 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）□ 4 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）ロ
有 ・ 無
①

5

研修等に
関する状況
(訪問看護のみ）

研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を含む）を実施又は実施を予定していること。
② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。
③ 健康診断等を定期的に実施すること。

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

6 勤続年数の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

訪問看護

勤
続
年
数
の
状
況

訪問リハ

療養通所
介護

①に占める②の割合が30％以上① 看護師等の総数（常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数② （常勤換算）①に占める②の者が１名以上サービスを直接提供する理学療法士、① 作業療法士又は言語聴覚士の総数② ①のうち勤続年数７年以上の者の総数①に占める②の割合が30％以上サービスを直接提供する職員の総数① （常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数② （常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □

（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

訪問看護

勤
続
年
数
の
状
況

訪問リハ

療養通所
介護

備考

日

①に占める②の割合が30％以上① 看護師等の総数（常勤換算）①のうち勤続年数３年以上の者の総数② （常勤換算）①に占める②の者が１名以上サービスを直接提供する理学療法士、① 作業療法士又は言語聴覚士の総数② ①のうち勤続年数３年以上の者の総数①に占める②の割合が30％以上サービスを直接提供する職員の総数① （常勤換算）①のうち勤続年数３年以上の者の総数② （常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙１4－３）
令和

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書
通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、
地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護
1

事業所名

2

異動区分

3

施設種別

4

届出項目

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

□ 1

通所介護

□ 2

（介護予防）通所リハビリテーション□ 3

地域密着型通所介護□ 3（介護予防）認知症対応型通所介護□ 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

終了□ 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）□ 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
5 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）①に占める②の割合が70％以上① 介護職員の総数（常勤換算）
介護福祉士等の状況② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が25％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の③ 総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

人

□ ・ □

（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
介護福祉士等の状況①に占める②の割合が50％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ） ※介護福祉士等の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。
介護福祉士等の状況

勤続年数の状況①に占める②の割合が40％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）①に占める②の割合が30％以上サービスを直接提供する者の総数① （常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数（常② 勤換算）

備考

有 ・ 無
人
人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙１4－４）
令和

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院
1

事業所名

2

異動区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

□ 1（介護予防）短期入所生活介護（ □ ア 単独型 □ イ 併設型 □ ウ 空床利用型）
3

4

施設種別

届出項目

□ 2（介護予防）短期入所療養介護□ 3

介護老人福祉施設

□ 4

地域密着型介護老人福祉施設□ 5

介護老人保健施設

□ 6

介護医療院

□ 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）□ 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）□ 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

5 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が80％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が35％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の③ 総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

人

□ ・ □

※（地域密着型）介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院は記載

サービスの質の向上に資する
取組の状況（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
介護福祉士等の状況①に占める②の割合が60％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が50％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人
人

常勤職員の
状況

①に占める②の割合が75％以上① 看護・介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）

人
人

勤続年数の状況①に占める②の割合が30％以上サービスを直接提供する者の総数（常勤換① 算）②①のうち勤続年数７年以上の者の総数（常勤換算）

有 ・ 無
□ ・ □
有 ・ 無
□ ・ □
有 ・ 無
人
人

□ ・ □

備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 介護老人福祉施設又は地域密着型介護老人福祉施設と（介護予防）短期入所生活介護において、別の加算を取得する場
合は、別に本届出書を提出すること。空床利用型の（介護予防）短期入所生活介護について届け出る場合は、本体施設である介護老人福祉施設又は地域密着型介護老人福祉施設における状況を記載すること。

（別紙14－5）
令和

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）
1

事業所名

2

異動区分

□ 1

3

施設種別

□ 1（介護予防）小規模多機能型居宅介護

4

届出項目

新規

□ 2

変更

□ 3

□ 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

終了□ 2

看護小規模多機能型居宅介護□ 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）□ 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
有 ・ 無
5

研修等に
関する状況

①

研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を含む）を実施又は実施を予定していること。
② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。

□ ・ □
□ ・ □

6 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が70％以上
従業者（看護師又は准看護師である者を除① く（※））の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

人

□ ・ □

※看護小規模多機能型居宅介護にあっては、「保健師、看護師又は准看護師である者を除く。」と読み替えるものとする。

又は①に占める③の割合が25％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の③ 総数（常勤換算）（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が50％以上
従業者（看護師又は准看護師である者① を除く（※））の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

※看護小規模多機能型居宅介護にあっては、「保健師、看護師又は准看護師である者を除く。」と読み替えるものとする。

（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が40％以上
従業者（看護師又は准看護師である者① を除く（※））の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

※看護小規模多機能型居宅介護にあっては、「保健師、看護師又は准看護師である者を除く。」と読み替えるものとする。

常勤職員の
状況

①に占める②の割合が60％以上① 従業者の総数（常勤換算）② ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）

勤続年数の状況①に占める②の割合が30％以上① 従業者の総数（常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数② （常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □

備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 従業者とは、小規模多機能型居宅介護における小規模多機能型居宅介護従業者、看護小規模多機能型居宅介護における看護小規模多機能型居宅介護従業者をいう。

（別紙14－6）
令和年

月

サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護
1 事業所名2 異動区分
3 施設種別4 届出項目□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1 （介護予防）特定施設入居者生活介護□ 2 地域密着型特定施設入居者生活介護□ 3 （介護予防）認知症対応型共同生活介護□ 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）□ 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）□ 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

5 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が70％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が25％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士③ の総数（常勤換算）

サービスの質の向上に資する
取組の状況

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

人

□ ・ □

※（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護は記載（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が60％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が50％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

常勤職員の
状況

①に占める②の割合が75％以上① 看護・介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

有 ・ 無
人
人

①に占める②の割合が30％以上
勤続年数の状況

備考

サービスを直接提供する者の総数① （常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数② （常勤換算）

□ ・ □

□ ・ □

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

日（別紙14－7）
令和年

月

サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）
1

事業所名

2

異動区分

3

届出項目

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

□ １

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）□ ２

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）□ ３

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

終了

5 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）①に占める②の割合が70％以上① 介護職員の総数（常勤換算）
介護福祉士等の状況② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が25％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の③ 総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

人

□ ・ □

（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
介護福祉士等の状況①に占める②の割合が50％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ） ※介護福祉士等の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。
介護福祉士等の状況

勤続年数の状況①に占める②の割合が40％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）①に占める②の割合が30％以上サービスを直接提供する者の総数① （常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数（常② 勤換算）

備考

有 ・ 無
人
人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、保険者の定めに基づき、提出又は事業所に保管すること。

日（別紙15）
令和年

月

訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書

1

事業所名

2

異動区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

□ 1

訪問看護事業所（訪問看護ステーション）□ 2

訪問看護事業所（病院又は診療所）

3 施設等の区分

連携する定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
事業所名

事業所番号

日

（別紙16）
緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

事業所名
異動等区分

□ 1 新規施設等の区分

□ 2 変更□ 3 終了□ 1(介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション）□ 2(介護予防）訪問看護事業所（病院又は診療所）□ 3 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所□ 4 看護小規模多機能型居宅介護事業所□ 1 緊急時（介護予防）訪問看護加算□ 2 緊急時対応加算

届出項目□ 3 特別管理加算に係る体制□ 4 ターミナルケア体制

1

緊急時（介護予防）訪問看護加算又は緊急時対応加算に係る届出内容①

連絡相談を担当する職員 （

）人

保健師

人 常勤

人 非常勤

人

看護師

人 常勤

人 非常勤

人

保健師、看護師以外の職員が利用者又はその家族等からの電話等に対応する体制となっているか。「有」にチェックを入れた場合、下記の欄に保健師、看護師以外の職員について記載すること。 ※緊急時（介護予防）訪問看護加算のみ

有

・

無

□ ・ □

保健師、看護師以外の職員

2

理学療法士

人 常勤

人 非常勤

人

作業療法士

人 常勤

人 非常勤

人

言語聴覚士

人 常勤

人 非常勤

人

事務職員

人 常勤

人 非常勤

人

その他

人 常勤

人 非常勤

人

②

連絡方法

③

連絡先電話番号
1

（

）

4

（

）

2

（

）

5

（

）

3

（

）

6

（

）

看護師等以外の職員が利用者又は家族等からの電話連絡を受ける場合に必要な体制 ※ (介護予防）訪問看護事業所のみ

有 ・ 無

①

看護師等以外の職員が利用者又はその家族等からの電話等による連絡及び相談に対応する際のマニュアルが整備されていること。

□ ・ □

②

緊急の訪問看護の必要性の判断を保健師又は看護師が速やかに行える連絡体制及び緊急の訪問看護が可能な体制が整備されていること。

□ ・ □

③

当該訪問看護ステーションの管理者は、連絡相談を担当する看護師等以外の職員の勤務体制及び勤務状況を明らかにすること。

□ ・ □

④

看護師等以外の職員は、電話等により連絡及び相談を受けた際に、保健師
又は看護師へ報告すること。報告を受けた保健師又は看護師は、当該報告
内容等を訪問看護記録書に記録すること。

□ ・ □

⑤

①から④について、利用者及び家族等に説明し、同意を得ること。

□ ・ □3 緊急時（介護予防）訪問看護加算（Ⅰ）に係る届出内容（①又は②は必須項目）※ (介護予防）訪問看護事業所、定期巡回・随時対応型訪問介護看護のみ① 夜間対応した翌日の勤務間隔の確保

有 ・ 無
□ ・ □

②

夜間対応に係る勤務の連続回数が２連続（２回）まで

□ ・ □

③

夜間対応後の暦日の休日確保

□ ・ □

④

夜間勤務のニーズを踏まえた勤務体制の工夫

□ ・ □

⑤

ICT、AI、IoT等の活用による業務負担軽減

□ ・ □

⑥

電話等による連絡及び相談を担当する者に対する支援体制の確保

□ ・ □

備考

緊急時の（介護予防）訪問看護、特別管理、ターミナルケアのそれぞれについて、体制を敷いている場合について提出してください。２の看護師等以外の職員が電話連絡の対応を行う
場合には、２の①の「マニュアル」も添付してください。

（別紙16）
緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
事業所名
異動等区分
施設等の区分

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1(介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション）□ 2(介護予防）訪問看護事業所（病院又は診療所）□ 3 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所

4 特別管理加算に係る体制の届出内容

有 ・ 無

①

24時間常時連絡できる体制を整備している。

□ ・ □

②

当該加算に対応可能な職員体制・勤務体制を整備している。

□ ・ □

③

病状の変化、医療器具に係る取扱い等において医療機関等との密接な□ ・ □連携体制を整備している。

5

ターミナルケア体制に係る届出内容

有 ・ 無

①

24時間常時連絡できる体制を整備している。

□ ・ □

②

ターミナルケアの提供過程における利用者の心身状況の変化及びこれに□ ・ □対する看護の内容等必要な事項が適切に記録される体制を整備している。

（別紙17）
専門管理加算に係る届出書
事業所名
異動等区分
施設等の区分

届出事項

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

□ 1

(介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション）□ 2(介護予防）訪問看護事業所（病院又は診療所）□ 3

看護小規模多機能型居宅介護事業所

□ 1

緩和ケア

□ 2

褥瘡ケア

□ 3

人工肛門ケア及び人工膀胱ケア

□ 4

特定行為

専門管理加算に係る届出内容
1

緩和ケアに関する専門研修
氏名2褥瘡ケアに関する専門研修
氏名

3

4

氏名

氏名

人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに関する専門研修
氏名

氏名

氏名

氏名

特定行為研修

備考 １、２、３又は４の専門の研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
敷いている場合について提出してください。

（別紙18）
遠隔死亡診断補助加算に係る届出書
事業所名
異動等区分
施設等の区分
届出項目

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

□ 1

(介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション）□ 2(介護予防）訪問看護事業所（病院又は診療所）□ 3

看護小規模多機能型居宅介護事業所

遠隔死亡診断補助加算

遠隔死亡診断補助加算に係る届出内容
情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修を受けた看護師
氏名

氏名

備考 研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
敷いている場合について提出してください。

（別紙19）看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所）○

訪問看護事業所
事業所名
異動等区分□ 1 新規

届出項目□ １ 看護体制強化加算（Ⅰ）

緊急時訪問
看護加算の
算定状況

①

前６か月間の実利用者の総数

人②①のうち緊急時訪問看護加算を算定した
実利用者数人 → ②の割合が前６か月間の実利用者の総数

人②①のうち特別管理加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が２０％以上①

前１２か月間のターミナルケア加算の算
定人数

人

１

２

特別管理
加算の算定
状況

３

ターミナル
ケア加算の
算定状況

４

看護職員の
割合

①

□ 3 終了□ ２ 看護体制強化加算（Ⅱ）

有 ・ 無
①に占める

□ ・ □

５０％以上

有 ・ 無
□ ・ □

→ 1人以上

有 ・ 無
□ ・ □

→ 5人以上

□ ・ □

①

②

○

□ 2 変更指定訪問看護を提供する従業員数（常勤換算法）人①のうち看護職員の人数（常勤換算法）人 → ②の割合が

有 ・ 無
①に占める

□ ・ □

６０％以上

介護予防訪問看護事業所
事業所名
異動等区分

□ 1 新規

届出項目□ １ 看護体制強化加算

１

２

緊急時介護
予防訪問
看護加算の
算定状況

３

特別管理
加算の
算定状況

看護職員の
割合

□ 3 終了前６か月間の実利用者の総数

人②①のうち緊急時介護予防訪問看護加算を算定した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が５０％以上①

前６か月間の実利用者の総数

人②①のうち特別管理加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が２０％以上①

指定訪問看護を提供する従業員数（常勤換算法）人①のうち看護職員の人数（常勤換算法）人 → ②の割合が

①

②

備考

□ 2 変更

有 ・ 無
□ ・ □

有 ・ 無
□ ・ □

有 ・ 無
①に占める
６０％以上

看護体制強化加算に係る体制を敷いている場合について提出してください。

□ ・ □（別紙20）
令和

年

月

日

訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書

1 事業所名2 異動区分

□ 1 新規3 届出項目□ 1 移行支援加算① 終了者数の状況② 事業所の利用状況□ 2 変更□ 3 終了①

評価対象期間の訪問リハビリテーション
終了者数

人

②

①のうち、指定通所介護等を実施した者の数（注１）人有・

無③ ①に占める②の割合％ → ５％超□・□① 評価対象期間の利用者延月数

月② 評価対象期間の新規利用者数人③ 評価対象期間の新規終了者数（注２）

人

有

・

無

④ 12×（②＋③）÷２÷①％ → ２５％以上□

・□

注１： 「指定通所介護等を実施」とは、指定通所介護、指定（介護予防）通所リハビリテーション、指定地域密
着型通所介護、指定（介護予防）認知症対応型通所介護、指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護、指定看護小規模多機能型居宅介護、第１号通所事業の利用、その他社会参加に資する取組、及び自宅において役割を持って生活している場合を含み、サービス提供の終了の事由が医療機関への入院、介護保険施設への入所、指定訪問リハビリテーション、指定認知症対応型共同生活介護等への移行である場合を含めない。
注２：

評価対象期間に当該事業所の提供する指定訪問リハビリテーションの利用を終了した者の数（入院、入所、死亡を含む。）※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙21）

生活相談員配置等加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

事業所等の区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

□ 1

通所介護事業所□ 2

地域密着型通所介護事業所□ 3（介護予防）短期入所生活介護事業所

終了

生活相談員配置等加算に係る届出内容

通所介護

地域密着型
通所介護

① 共生型通所介護費を算定している。

□ ・ □

生活相談員を、共生型通所介護の提供日ごとに、当該共② 生型通所介護を行う時間帯を通じて１名以上配置してい
る。

□ ・ □

③ 当該生活相談員が、地域に貢献する活動を行っている。

□ ・ □① 共生型地域密着型通所介護費を算定している。

□ ・ □

生活相談員を、共生型地域密着型通所介護の提供日ごと② に、当該共生型地域密着型通所介護を行う時間帯を通じて１名以上配置している。

□ ・ □③ 当該生活相談員が、地域に貢献する活動を行っている。

□ ・ □① 共生型短期入所生活介護費を算定している。

□ ・ □(介護予防)
短期入所 ② 生活相談員を、常勤換算方法で１名以上配置している。
生活介護③ 当該生活相談員が、地域に貢献する活動を行っている。

備考

有 ・ 無

□ ・ □
□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙22）

中重度者ケア体制加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1 通所介護事業所
事業所等の区分□ 2 地域密着型通所介護事業所□ 3 通所リハビリテーション事業所

中重度者ケア体制加算に係る届出内容

有 ・ 無

指定居宅サービス等基準第93条第１項第２号又は第３号① に規定する看護職員又は介護職員の員数に加え、看護職
員又は介護職員を常勤換算方法で２以上確保している。

□ ・ □

指定通所介護事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、要介護状態区分が通所介護 ② 要介護３、要介護４又は要介護５である者の占める割合
が100分の30以上である。

□ ・ □

指定通所介護を行う時間帯を通じて専ら当該指定通所介護の提供に当たる看護職員を１名以上配置している。

□ ・ □

③

地域密着型
通所介護

通所
リハビリ
テーション

備考

④ 共生型通所介護費を算定していない。

□ ・ □

指定地域密着型サービス基準第20条第１項第２号又は第３号に規定する看護職員又は介護職員の員数に加え、看①
護職員又は介護職員を常勤換算方法で２以上確保してい
る。

□ ・ □

指定地域密着型通所介護事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、要介護②
状態区分が要介護３、要介護４及び要介護５である者の占める割合が100分の30以上である。

□ ・ □

指定地域密着型通所介護を行う時間帯を通じて専ら当該③ 指定地域密着型通所介護の提供に当たる看護職員を１名以上配置している。

□ ・ □④ 共生型地域密着型通所介護費を算定していない。

□ ・ □

指定居宅サービス等基準第111条第１項第２号イ又は同条第２項第１号に規定する要件を満たす員数に加え、看①
護職員又は介護職員を常勤換算方法で１以上確保してい
る。

□ ・ □

指定通所リハビリテーション事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、要②介護状態区分が要介護３、要介護又は要介護５である者の占める割合が100分の30以上である。

□ ・ □

指定通所リハビリテーションを行う時間帯を通じて専ら③ 当該指定通所リハビリテーションの提供に当たる看護職員を１名以上配置している。

□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙22－2）

令和年
利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）

月

日

事業所名
事業所番号
１．要介護３、要介護４または要介護５である者の割合の算出基準□ 利用実人員数□ 利用延人員数
２．算定期間□ ア．前年度（３月を除く）の実績の平均□ イ．届出日の属する月の前３月
ア．前年度（３月を除く）の実績の平均
利用者の総数（要支援者は
含めない）
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2

月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
合計

１月あたりの平均

要介護３、要介護４または要介護５の
利用者数
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人

人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人

人

人

実績月数
割合

イ．届出日の属する月の前３月
利用者の総数（要支援者は
含めない）
月
月
月
合計
１月あたりの平均

要介護３、要介護４または要介護５の
利用者数
人
人
人
人

人
人
人
人

人

人

備考
・本資料は中重度者ケア体制加算に係る届出書を補完する資料としてご使用ください。
・「１．要介護３、要介護４または要介護５である者の割合の算出基準」で、「利用実人員数」または「利用延人員数」のいずれかを選択してください。
・「２．算定期間」でアまたはイの算定期間を選択してください。
前年度の実績が６月に満たない事業所（新たに事業を開始し、又は再開した事業所）
については、前年度の実績（ア）による届出はできません。
・具体的な計算方法については、「平成27年度介護報酬改定に関するQ&A（平成27年4月1日）」問31をご参照ください。

割合

（別紙23）

認知症加算に係る届出書（通所介護、地域密着型通所介護）
事業所名
異動等区分
事業所等の区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 1

通所介護事業所□ 2

地域密着型通所介護事業所

□ 3

終了

認知症加算に係る届出内容

有 ・ 無

指定居宅サービス等基準第93条第１項第２号又は第３号に規定する看① 護職員又は介護職員の員数に加え、看護職員又は介護職員を常勤換算方
法で２以上確保している。

□ ・ □

指定通所介護事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、日常生活に支障を来すおそれのある症状又は行動が認められることから介護を必要とする認知症の者（日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者）の占める割合が100分の15以上であ
る。

□ ・ □

②
通所介護

①

利用者総数

人

②

対象者

人

③

②÷①×100％

指定通所介護を行う時間帯を通じて、専ら当該指定通所介護の提供に当たる認知症介護の指導に係る専門的な研修、認知症介護に係る専門的な③
研修又は認知症介護に係る実践的な研修等を修了した者を１名以上配置
している。

□ ・ □

当該事業所の従業者に対する、認知症ケアに関する事例の検討や技術的指導に係る会議を定期的に開催している。

□ ・ □

指定地域密着型サービス基準第20条第１項第２号又は第３号に規定す① る看護職員又は介護職員の員数に加え、看護職員又は介護職員を常勤換
算方法で２以上確保している。

□ ・ □

指定地域密着型通所介護事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、日常生活に支障を来すおそれのある症状又は行動が認められることから介護を必要とする認知症の者（日常生
活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者）の占める割合が100分の15以上である。

□ ・ □

④

②
地域密着型
通所介護

利用者総数

人

②

対象者

人

③

②÷①×100％

指定地域密着型通所介護を行う時間帯を通じて、専ら当該指定地域密着型通所介護の提供に当たる認知症介護の指導に係る専門的な研修、認知③症介護に係る専門的な研修又は認知症介護に係る実践的な研修等を修了した者を１名以上配置している。

□ ・ □

当該事業所の従業者に対する、認知症ケアに関する事例の検討や技術的指導に係る会議を定期的に開催している。

□ ・ □

④

備考

①

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙23－2）

令和
利用者の割合に関する計算書（認知症加算）

年

月

日

事業所名
事業所番号
１．日常生活自立度のランクがⅢ以上の者の割合の算出基準□ 利用実人員数□ 利用延人員数
２．算定期間□ ア．前年度（３月を除く）の実績の平均□ イ．届出日の属する月の前３月
ア．前年度（３月を除く）の実績の平均
利用者の総数（要支援者は
含めない）
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2

月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
合計

１月あたりの平均

日常生活自立度のランクⅢ、
Ⅳ又はMに該当する
利用者数
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人

人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人

人

人

実績月数
割合

イ．届出日の属する月の前３月
利用者の総数（要支援者は
含めない）
月
月
月
合計
１月あたりの平均

日常生活自立度のランクⅢ、
Ⅳ又はMに該当する
利用者数
人
人
人
人

人
人
人
人

人

人

備考
・本資料は認知症加算（（地域密着型）通所介護）に係る届出書を補完する資料としてご使用ください。
・「１．日常生活自立度のランクがⅢ以上の者の割合の算出基準」で、「利用実人員数」または「利用延人員数」のいずれかを選択してください。
・「２．算定期間」でアまたはイの算定期間を選択してください。
前年度の実績が６月に満たない事業所（新たに事業を開始し、又は再開した事業所）
については、前年度の実績（ア）による届出はできません。
・具体的な計算方法については、「平成27年度介護報酬改定に関するQ&A（平成27年4月1日）」問31をご参照ください。

割合

（別紙24）
令和

年

月

日

通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書

1

事業所名

2

異動区分

□ 1

新規

3

届出項目

□ 1

移行支援加算① 終了者数の状況①

評価対象期間の通所リハビリテーション
終了者数

人

②

①のうち、指定通所介護等を実施した者の数（注１）人有・

無③ ①に占める②の割合％ → ３％超□・□① 評価対象期間の利用者延月数

月② 評価対象期間の新規利用者数人③ 評価対象期間の新規終了者数（注２）

人

有

・

無

④ 12×（②＋③）÷２÷①％ → ２７％以上□

・□② 事業所の
利用状況

□ 2

変更

□ 3

終了

注１： 「指定通所介護等を実施」とは、指定通所介護、指定地域密着型通所介護、指定（介護予防）認知症
対応型通所介護、指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護、指定看護小規模多機能型居宅介護、第１号通所事業の利用、及び自宅において役割を持って生活している場合を含み、サービス提供の終了の事由が医療機関への入院、介護保険施設への入所、指定（介護予防）訪問リハビリテーション、指定（介護予防）通所リハビリテーション、指定認知症対応型共同生活介護等への移行である場合を含めない。
評価対象期間に当該事業所の提供する指定通所リハビリテーションの利用を終了した者の数（入院、入所、死亡を含む。）※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

注２：

（別紙25）看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所）
事業所名
異動等区分

届出項目

□ 1

新規

□ 1

□ 2

変更

□ 3

終了

看護体制加算（Ⅰ）□ 2

看護体制加算（Ⅱ）□ 3

看護体制加算（Ⅲ）イ□ 4

看護体制加算（Ⅲ）ロ□ 5

看護体制加算（Ⅳ）イ□ 6

看護体制加算（Ⅳ）ロ

看護体制加算に係る届出内容
定員及び利用者数の状況
定員

人

利用者数

人

看護職員の状況
看護師

常勤

看護職員（看護師・准看護師）常勤換算

連携する病院・診療所・訪問看護ステーション
病院・診療所・訪問看護ステーション名

人
人

事業所番号

24時間常時連絡できる体制を整備している。

有 ・ 無
□ ・ □

中重度者の受入状況［ □ 前年度 □ 前三月］における（[ ]はいずれかの□を■にする）

利用者の総数のうち、要介護３、要介護４又は要介護５の利用者の占める割合が70％以上
備考

看護体制について、体制を整備している場合について提出してください。

有 ・ 無
□ ・ □

（別紙25－2）
看護体制加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

施設種別

□ 1

介護老人福祉施設

□ 1

看護体制加算（Ⅰ）イ□ 2

看護体制加算（Ⅰ）ロ□ 3

看護体制加算（Ⅱ）イ□ 4

看護体制加算（Ⅱ）ロ

届出項目

□ 2

変更

□ 3
□ 2

終了

地域密着型介護老人福祉施設

看護体制加算に関する届出内容
定員及び入所者の状況
定員

人

入所者数

人

看護職員の状況
保健師

常勤

人

常勤換算

人

看護師

常勤

人

常勤換算

人

准看護師

常勤

人

常勤換算

人

連携する病院・診療所・訪問看護ステーション
病院・診療所・訪問看護ステーション名

24時間常時連絡できる体制を整備している。

事業所番号

有 ・ 無
□ ・ □

（別紙26）

医療連携強化加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所）
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

医療連携強化加算に係る届出内容

備考

有 ・ 無

①

看護体制加算（Ⅱ）又は（Ⅳ）を算定している。

□ ・ □

②

利用者の急変の予測や早期発見等のため、看護職員による定期的な巡視を行っている。

□ ・ □

③

主治の医師と連絡が取れない等の場合に備えて、あらかじめ協力
医療機関を定め、緊急やむを得ない場合の対応に係る取り決めを行っている。

□ ・ □④

主治の医師との連携方法や搬送方法も含め、急変時の医療提供の方針について、利用者から同意を得ている。また当該同意を文書で記録している。

□ ・ □⑤

同加算を算定する利用者は、以下のいずれかに該当する者である。
イ 喀痰吸引を実施している状態
ロ 呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態
ハ 中心静脈注射を実施している状態
ニ 人工腎臓を実施している状態
ホ 重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態
ヘ 人工膀胱又は人工肛門の処置を実施している状態
ト 経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態
チ 褥瘡に対する治療を実施している状態
リ 気管切開が行われている状態

□ ・ □

⑥

在宅中重度受入加算を算定していない。

□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙27）

令和年

月

テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1 介護老人福祉施設

施設種別□ 2 地域密着型介護老人福祉施設□ 3 短期入所生活介護

以下について、該当する届出項目における必要事項を記載すること。
配置要件①

最低基準に加えて配置する人員が「0.9人配置」① 入所（利用）者数人② 見守り機器を導入して見守りを行っている対象者数人③ ①に占める②の割合

有 ・ 無
％

→

１０％以上

□ ・ □

④ 導入機器
名

称

製造事業者
用

途

⑤ 導入機器の継続的な使用（９週間以上）⑥ 導入機器を安全かつ有効に活用するための委員会における、ヒヤリハット・
介護事故が減少していることの確認、必要な分析・検討等
配置要件②

有 ・ 無
□ ・ □
□ ・ □

最低基準に加えて配置する人員が「0.6人配置」① 入所（利用）者全員に見守り機器を使用

有 ・ 無
□ ・ □

② 夜勤職員全員がインカム等のICTを使用□ ・ □③ 導入機器
名

称

製造事業者
用

途

④ 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担の軽減を図るため、以下のすべての項目について、テクノロジー導入後、少なくとも３か月以上実施

有 ・ 無

ⅰ 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担を軽減するための委員会の設置□ ・ □ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮□ ・ □ⅲ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）□ ・ □ⅳ 職員に対するテクノロジー活用に関する教育の実施□ ・ □ⅴ 夜間の訪室が必要な利用者に対する訪室の個別実施□ ・ □⑤ ④ⅰの委員会で安全体制やケアの質の確保、職員の負担軽減が図られている
ことを確認

□ ・ □

備考１ 配置要件②については、要件を満たすことが分かる議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる
根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 配置要件②の④ⅰの委員会には、夜勤職員をはじめ実際にケア等を行う多職種の職員が参画すること。
備考３ テクノロジーを導入した場合の介護老人福祉施設の夜間の人員配置基準（従来型）を適用する場合は、当該加算の配置要件②の「0.6人配置」を「0.8人配置」に読み替えるものとする。
職員に対しても情報共有できるよう、議事概要を作成して職員全体に周知すること。

日（別紙28）

令和

年

月

日

生産性向上推進体制加算に係る届出書
事業所番号
事業所名
異動等区分

1

施設種別

新規

2

変更

3

終了

１

短期入所生活介護２３

特定施設入居者生活介護

４

小規模多機能型居宅介護 ５ 認知症対応型共同生活介護 ６

地域密着型特定施設入居者生活介護７

地域密着型介護老人福祉施設 ８

看護小規模多機能型居宅介護 ９

介護老人福祉施設

10

介護老人保健施設

介護医療院

介護予防短期入所生活介護

11

短期入所療養介護

12

13 介護予防短期入所療養介護 14 介護予防特定施設入居者生活介護 15 介護予防小規模多機能型居宅介護
16 介護予防認知症対応型共同生活介護

届出区分

１

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）

２

生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）に係る届出① 加算（Ⅱ）のデータ等により業務改善の取組による成果を確認

有・無② 以下のⅰ～ⅲの項目の機器をすべて使用
ⅰ入所（利用）者全員に見守り機器を使用

有・無ⅱ 職員全員がインカム等のICTを使用

有・無ⅲ 介護記録ソフト、スマートフォン等の介護記録の作成の効率化に有・無資するICTを使用（導入機器）
名

称

製造事業者
用

途

③ 職員間の適切な役割分担（いわゆる介護助手の活用等）の取組等を実施

有・無④ 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会（以下「委員会」という。）において、以下のすべての項目について必要な検討を行い、当該項目の実施を確認
ⅰ ②の機器を利用する場合における利用者の安全やケアの質の確保

有・無ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮

有・無ⅲ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）

有・無ⅳ 業務の効率化、ケアの質の確保、職員の負担軽減を図るための職有・無員に対する教育の実施
生産性向上推進体制加算（Ⅱ）に係る届出① 以下のⅰ～ⅲの項目の機器のうち１つ以上を使用
ⅰ入所（利用）者１名以上に見守り機器を使用

有・無入所（利用）者数人

見守り機器を導入して見守りを行っている対象者数人

ⅱ 職員全員がインカム等のICTを使用

有・無ⅲ 介護記録ソフト、スマートフォン等の介護記録の作成の効率化に有・無資するICTを使用（導入機器）
名

称

製造事業者
用

途

② 委員会において、以下のすべての項目について必要な検討を行い、当該項目の実施を確認
ⅰ ①の機器を利用する場合における利用者の安全やケアの質の確保

有・無ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮

有・無ⅲ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）

有・無ⅳ 業務の効率化、ケアの質の確保、職員の負担軽減を図るための職員に対する教育の実施

有・無

備考１

加算（Ⅰ）の要件①については、当該要件に係る各種指標に関する調査結果のデータを提出すること。

備考２

要件を満たすことが分かる委員会の議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考３ 本加算を算定する場合は、事業年度毎に取組の実績をオンラインで厚生労働省に報告すること。
備考４ 届出にあたっては、別途通知（「生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について」）を参照すること。

（別紙29）
令和

年

月

日

介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書
１

事 業 所 名２

異 動 区 分

□

1 新規

３

人員配置区分

□

1 介護老人保健施設（在宅強化型）□

1 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）（介護老人保健施設（基本型）のみ）

４

届 出 項 目□

2 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）（介護老人保健施設（強化型）のみ）

５ 在宅復帰・在宅療養支援に関す
る状況

□

2 変更

□ 3 終了□ 2 介護老人保健施設（基本型）

在宅復帰・在宅療養支援等指標

A

B

C

在宅復帰率
①

前６月間における居宅への退所者の延数（注１,２,３,４）

人②

前６月間における退所者の延数（注３,４）人③

前６月間における死亡した者の総数（注３）→ ３０％超５０％以下

□

10

人

→ ３０％以下□

0→ １０％以上□

20→ ５％以上１０％未満□

10→ ５％未満□0→ ３０％以上□

10→ １０％以上３０％未満□

5→ １０％未満□0→ ３０％以上□

10→ １０％以上３０％未満□

5→ １０％未満

□

0

→

３サービス

□

5

→

２サービス

□

3

→

１サービス

□

2

→

０サービス

□

0

→ ５以上

□

5

→ ３以上５未満

□

3

→ ３未満

□

0

→ ３以上

□

5

→ ２以上３未満

□

3

→ ２未満

□

0

→ ５０％以上□

5→ ３５％以上５０％未満□

3→ ３５％未満□0→ １０％以上□

5→ ５％以上１０％未満□

3→ ５％未満□0→ １０％以上□

5→ ５％以上１０％未満□

3→ ５％未満□0

直近３月間の延入所者数（注６）人②

直近３月間の新規入所者の延数（注６,７）人③

直近３月間の新規退所者数（注８）

人

→

④

①÷（②ー③）×１００
（注５）

％

→

④

30.4÷①×(②＋③)÷２×
100％

入所前後訪問指導割合
前３月間における新規入所者のうち、入所前後訪問指導を行った者の延数（注９,１０,１１）人

前３月間における新規入所者の延数
（注１１）

人

→
④

①÷②×１００（注１２）％

退所前後訪問指導割合①②

前３月間における新規退所者のうち、退所前後訪問指導を行った者の延数（注１３,１４,１５）人

前３月間における居宅への新規退所者の延数（注１５）人→④①÷②×１００（注１６）％

居宅サービスの実施状況

①

F

20

①

②

E

□

ベッド回転率①D→ ５０％超前３月間に提供実績のある訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション及び短期入所療養介護の種類数（注１７）→

リハ専門職員の配置割合①

前３月間における理学療法士等の当該介護保健施設サービスの提供に従事す
る勤務延時間数（注１８）時間②

理学療法士等が前３月間に勤務すべき時間（注１８,１９）時間③

算定日が属する月の前３月間における延入所者数（注２０）人④

算定日が属する月の前３月間の日数

日

→

⑤

①÷②÷③×④×１００

G 支援相談員の配置割合

H

I

①

前３月間において支援相談員が当該介護保健施設サービスの提供に従事する
勤務延時間数（注２１）

時間②

支援相談員が前３月間に勤務すべき時
間
（注１９）

時間

③

前３月間における延入所者数
（注２０）

人

④

前３月間の延日数日⑤①÷②÷③×④×１００

要介護４又は５の割合①

前３月間における要介護４若しくは要介護５に該当する入所者の延日数②

当該施設における直近３月間の入所者
延日数

日

→

③

①÷②×１００％日

喀痰吸引の実施割合
①

②

J

→

直近３月間の入所者ごとの喀痰吸引を実施した延入所者数（注２２,２３）

人

当該施設における直近３月間の延入所
者数

人

→

③

①÷②×１００％

経管栄養の実施割合①②

直近３月間の入所者ごとの経管栄養を実施した延入所者数（注２２,２４）

人

当該施設における直近３月間の延入所
者数

人

→

③

①÷②×１００％↓
上記評価項目（A～J）について、項目に応じた「在宅復帰・在宅療養支援等指標」の合計値を記入

合計

６

介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容

①

②

７

基本型

在宅強化型

有

・

無

①

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が２０以上

□

・

□

②

退所時指導等の実施（注２５）

□

・

□

③

リハビリテーションマネジメントの実施（注２６）

□

・

□

有

・

無

①

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が６０以上

□

・

□

②

退所時指導等の実施（注２５）

□

・

□

③

リハビリテーションマネジメントの実施（注２６）

□

・

□

④

地域に貢献する活動の実施

□

・

□

⑤

充実したリハビリテーションの実施（注２７）

□

・

□

有

・

無

在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出内容① 在宅復帰・
在宅療養支援機
能加算（Ⅰ）② 在宅復帰・
在宅療養支援機能加算（Ⅱ）①「６介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容」における「①基本型」の項目が全て「有」

□

・

□

②

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が４０以上

□

・

□

③

地域に貢献する活動の実施

□

・

□

有

・

無

①

「６介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容」における「②在宅強化型」の項目が全て「有」

□

・

□

②

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が７０以上

□

・

□

注１：当該施設における入所期間が一月間を超えていた者の延数。
注２：居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注３：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、当該入院期間は入所期間とみなすこととする。
注４：退所後直ちに短期入所生活介護又は短期入所療養介護若しくは小規模多機能型居宅介護の宿泊サービス等を利用する者は居宅への退所者に含まない。
注５：分母（②ー③の値）が０の場合、④は０％とする。
注６：入所者とは、毎日24時現在当該施設に入所中の者をいい、この他に、当該施設に入所してその日のうちに退所又は死亡した者を含むものである。
注７：新規入所者数とは、当該３月間に新たに当該施設に入所した者の数をいう。当該３月以前から当該施設に入所していた者は、新規入所者数には算入しない。
また、当該施設を退所後、当該施設に再入所した者は、新規入所者として取り扱うが、当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、新規入所者数には算入しない。
注８：当該３月間に当該施設から退所した者の数をいう。当該施設において死亡した者及び医療機関へ退所した者は、新規退所者に含むものである。ただし、当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、新規退所者数には算入しない。
注９：居宅を訪問し、当該者及びその家族等に対して退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者の数。
また、居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注１０：退所後に当該者の自宅ではなく、他の社会福祉施設等に入所する場合であって、当該者の同意を得て、当該社会福祉施設等を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者を含む。
注１１：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、入所者数には算入しない。
注１２：分母（②の値）が０の場合、④は０％とする。
注１３：退所後生活することが見込まれる居宅を訪問し、当該者及びその家族等に対して退所後の療養上の指導を行った者。
また、居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注１４：退所後に当該者の自宅ではなく、他の社会福祉施設等に入所する場合であって、当該者の同意を得て、当該社会福祉施設等を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者を含む。
注１５：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、当該入院期間は入所期間とみなすこととする。
注１６：分母（②の値）が０の場合、④は０％とする。
注１７：当該施設と同一敷地内又は隣接若しくは近接する敷地の病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院であって、相互に職員の兼務や施設の共用等が行われているもの
において、算定日が属する月の前３月間に提供実績のある訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション及び短期入所療養介護の種類数を含む。
注１８：理学療法士等とは、当該介護老人保健施設の入所者に対して主としてリハビリテーションを提供する業務に従事している理学療法士等をいう。
注１９：１週間に勤務すべき時間数が32時間を下回る場合は32時間を基本とする。
注２０：毎日24時現在当該施設に入所中の者をいい、当該施設に入所してその日のうちに退所又は死亡した者を含むものである。
注２１：支援相談員とは、保健医療及び社会福祉に関する相当な学識経験を有し、主として次に掲げるような入所者に対する各種支援及び相談の業務を行う職員をいう。
① 入所者及び家族の処遇上の相談、② レクリエーション等の計画、指導、③ 市町村との連携、④ ボランティアの指導
注２２： 喀痰吸引及び経管栄養のいずれにも該当する者については、各々該当する欄の人数に含めること。
注２３：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に喀痰吸引が実施されていた者）であって、口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満たしている者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から令和２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。
注２４：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に経管栄養が実施されていた者）であって、経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施するもの（令和2年度以前においては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた者）を含む。
注２５：退所者（当該施設内で死亡した者及び当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者を除く。）の退所後30日以内（当該退所者の退所時の要介護状態区分が要介護四又は要介護五の場合にあっては、14日以内）に、当該施設の従業者が当該退所者の居宅を訪問し、又は指定居宅介護支援事業者から情報提供を受けることにより、当該退所者の居宅における生活が継続する見込みであることを確認し、記録していること。
注２６：入所者の心身の諸機能の維持回復を図り、日常生活の自立を助けるため、理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを計画的に行い、適宜その評価を行っていること。
注２７：入所者に対し、少なくとも週三回程度のリハビリテーションを実施していること。

※※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。
この届出は令和６年９月サービス提供分まで使用可能です。令和６年10月サービス提供分以降は別紙28－2を使用してください。

（別紙29－2）
令和

年

月

日

介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書
１

事 業 所 名２

異 動 区 分

□

1 新規

３

人員配置区分

□

1 介護老人保健施設（在宅強化型）□

1 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）（介護老人保健施設（基本型）のみ）

４

届 出 項 目□

2 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）（介護老人保健施設（強化型）のみ）

５ 在宅復帰・在宅療養支援に関す
る状況

□

2 変更

□ 3 終了□ 2 介護老人保健施設（基本型）

在宅復帰・在宅療養支援等指標

A

B

C

在宅復帰率
①

前６月間における居宅への退所者の延数（注１,２,３,４）

人②

前６月間における退所者の延数（注３,４）人③

前６月間における死亡した者の総数
（注３）

20

→ ３０％超５０％以下

□

10

人

→ ３０％以下□

0→ １０％以上□

20→ ５％以上１０％未満□

10→ ５％未満□0→ ３５％以上□

10→ １５％以上３５％未満□

5→ １５％未満□0→ ３５％以上□

10→ １５％以上３５％未満□

5→ １５％未満□0→ ３サービス

□

5

□

3

→ テーションを含まない）□

1→ １サービス以下

□

0

□

5

→ ５以上

□

3

①

直近３月間の延入所者数（注６）人②

直近３月間の新規入所者の延数（注６,７）人③

直近３月間の新規退所者数（注８）

人

→

④

①÷（②ー③）×１００
（注５）

％

→

④

30.4÷①×(②＋③)÷２×
100％

入所前後訪問指導割合②

前３月間における新規入所者のうち、入所前後訪問指導を行った者の延数（注９,１０,１１）人

前３月間における新規入所者の延数
（注１１）

人

→
④

①÷②×１００（注１２）％

退所前後訪問指導割合
①

②

E

□

ベッド回転率①D→ ５０％超前３月間における新規退所者のうち、退所前後訪問指導を行った者の延数（注１３,１４,１５）人

前３月間における居宅への新規退所者の延数（注１５）人→④①÷②×１００（注１６）％

居宅サービスの実施状況
２サービス（訪問リハビリ①

F

前３月間に提供実績のある訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション及び短期入所療養介護の種類数（注１７）→ テーションを含む）→

２サービス（訪問リハビリ

リハ専門職員の配置割合
前３月間における理学療法士等の当該介護保健施設サービスの提供に従事す
る勤務延時間数（注１８）時間②

理学療法士等が前３月間に勤務すべき時間（注１８,２０）

時間③

算定日が属する月の前３月間における延入所者数（注２１）人→ ３以上５未満□

2④

算定日が属する月の前３月間の日数

日

→ ３未満

□

0

時間

→ 上

□

5

→ ３以上

□

3

人

→ ２以上３未満

□

1

日

２未満

□

0

→ ５０％以上□

5→ ３５％以上５０％未満□

3→ ３５％未満□0→ １０％以上□

5→ ５％以上１０％未満□

3→ ５％未満□0→ １０％以上□

5→ ５％以上１０％未満□

3→ ５％未満□0①

５以上かつ理学療法士、作→ 業療法士、言語聴覚士を配置（注１９）→⑤①÷②÷③×④×１００

G 支援相談員の配置割合
①
②
③
④

H

I

前３月間の延日数

時間

３以上かつ社会福祉士１以→⑤①÷②÷③×④×１００

要介護４又は５の割合①

前３月間における要介護４若しくは要介護５に該当する入所者の延日数

日②

当該施設における直近３月間の入所者
延日数

日

→

③

①÷②×１００％喀痰吸引の実施割合①②

J

前３月間において支援相談員が当該介護保健施設サービスの提供に従事する
勤務延時間数（注２２）
支援相談員が前３月間に勤務すべき時間（注２０）
前３月間における延入所者数（注２１）

直近３月間の入所者ごとの喀痰吸引を実施した延入所者数（注２３,２４）

人

当該施設における直近３月間の延入所
者数

人

→

③

①÷②×１００％

経管栄養の実施割合①②

直近３月間の入所者ごとの経管栄養を実施した延入所者数（注２３,２５）

人

当該施設における直近３月間の延入所
者数

人

→

③

①÷②×１００％↓
上記評価項目（A～J）について、項目に応じた「在宅復帰・在宅療養支援等指標」の合計値を記入

合計

６

介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容

①

②

７

基本型

在宅強化型

有

・

無

①

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が２０以上

□

・

□

②

退所時指導等の実施（注２６）

□

・

□

③

リハビリテーションマネジメントの実施（注２７）

□

・

□

④

医師の詳細な指示の実施（注２８）

□

・

□

有

・

無

①

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が６０以上

□

・

□

②

退所時指導等の実施（注２６）

□

・

□

③

リハビリテーションマネジメントの実施（注２７）

□

・

□

④

医師の詳細な指示の実施（注２８）

□

・

□

⑤

地域に貢献する活動の実施

□

・

□

⑥

充実したリハビリテーションの実施（注２９）

□

・

□

有

・

無

在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出内容① 在宅復帰・
在宅療養支援機
能加算（Ⅰ）② 在宅復帰・
在宅療養支援機能加算（Ⅱ）①「６介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容」における「①基本型」の項目が全て「有」

□

・

□

②

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が４０以上

□

・

□

③

地域に貢献する活動の実施

□

・

□

有

・

無

①

「６介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容」における「②在宅強化型」の項目が全て「有」

□

・

□

②

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が７０以上

□

・

□

注１：当該施設における入所期間が一月間を超えていた者の延数。
注２：居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注３：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、当該入院期間は入所期間とみなすこととする。
注４：退所後直ちに短期入所生活介護又は短期入所療養介護若しくは小規模多機能型居宅介護の宿泊サービス等を利用する者は居宅への退所者に含まない。
注５：分母（②ー③の値）が０の場合、④は０％とする。
注６：入所者とは、毎日24時現在当該施設に入所中の者をいい、この他に、当該施設に入所してその日のうちに退所又は死亡した者を含むものである。
注７：新規入所者数とは、当該３月間に新たに当該施設に入所した者の数をいう。当該３月以前から当該施設に入所していた者は、新規入所者数には算入しない。
また、当該施設を退所後、当該施設に再入所した者は、新規入所者として取り扱うが、当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、新規入所者数には算入しない。
注８：当該３月間に当該施設から退所した者の数をいう。当該施設において死亡した者及び医療機関へ退所した者は、新規退所者に含むものである。ただし、当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、新規退所者数には算入しない。
注９：居宅を訪問し、当該者及びその家族等に対して退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者の数。
また、居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注１０：退所後に当該者の自宅ではなく、他の社会福祉施設等に入所する場合であって、当該者の同意を得て、当該社会福祉施設等を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者を含む。
注１１：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、入所者数には算入しない。
注１２：分母（②の値）が０の場合、④は０％とする。
注１３：退所後生活することが見込まれる居宅を訪問し、当該者及びその家族等に対して退所後の療養上の指導を行った者。
また、居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注１４：退所後に当該者の自宅ではなく、他の社会福祉施設等に入所する場合であって、当該者の同意を得て、当該社会福祉施設等を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者を含む。
注１５：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、当該入院期間は入所期間とみなすこととする。
注１６：分母（②の値）が０の場合、④は０％とする。
注１７：当該施設と同一敷地内又は隣接若しくは近接する敷地の病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院であって、相互に職員の兼務や施設の共用等が行われているもの
において、算定日が属する月の前３月間に提供実績のある訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション及び短期入所療養介護の種類数を含む。
注１８：理学療法士等とは、当該介護老人保健施設の入所者に対して主としてリハビリテーションを提供する業務に従事している理学療法士等をいう。
注１９：常勤換算方法で入所者に対して主としてリハビリテーションを提供する業務に従事している理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士のいずれの職種も入所者の数で除した数に100で乗じた数が0.２以上であること。
注２０：１週間に勤務すべき時間数が32時間を下回る場合は32時間を基本とする。
注２１：毎日24時現在当該施設に入所中の者をいい、当該施設に入所してその日のうちに退所又は死亡した者を含むものである。
注２２：支援相談員とは、保健医療及び社会福祉に関する相当な学識経験を有し、主として次に掲げるような入所者に対する各種支援及び相談の業務を行う職員をいう。
① 入所者及び家族の処遇上の相談、② レクリエーション等の計画、指導、③ 市町村との連携、④ ボランティアの指導
注２３： 喀痰吸引及び経管栄養のいずれにも該当する者については、各々該当する欄の人数に含めること。
注２４：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に喀痰吸引が実施されていた者）であって、口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満たしている者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から令和２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。
注２５：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に経管栄養が実施されていた者）であって、経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施するもの（令和2年度以前においては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた者）を含む。
注２６：退所者（当該施設内で死亡した者及び当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者を除く。）の退所後30日以内（当該退所者の退所時の要介護状態区分が要介護四又は要介護五の場合にあっては、14日以内）に、当該施設の従業者が当該退所者の居宅を訪問し、又は指定居宅介護支援事業者から情報提供を受けることにより、当該退所者の居宅における生活が継続する見込みであることを確認し、記録していること。
注２７：入所者の心身の諸機能の維持回復を図り、日常生活の自立を助けるため、理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを計画的に行い、適宜その評価を行っていること。
注２８：医師は、リハビリテーションの実施にあたり、理学療法士等に対し、リハビリテーションの目的に加えて、当該リハビリテーション開始前又は実施中の留意事項、やむを得ず
当該リハビリテーションを中止する際の基準、当該リハビリテーションにおける負荷量等のうちいずれか一つ以上の指示を行うこと。
注２９：入所者に対し、少なくとも週三回程度のリハビリテーションを実施していること。

※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙29－3）
令和

年

月

日

介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出書

１

事 業 所 名２

異 動 区 分□ 1 新規３

人員配置区分

□ 1 介護老人保健施設（療養型）

４

届 出 項 目

□ 1 療養体制維持特別加算（Ⅱ）（介護老人保健施設（療養型）のみ）

５

介護老人保健施設（療養型）に係る届出内容① 新規入所者の状況（注）② 入所者・
利用者の利用状況

６□ 2 変更□ 3 終了①

前12月の新規入所者の総数

人②①のうち、医療機関を退院し入所した者の総数

人③①のうち、自宅等から入所した者の総数

人④（①に占める②の割合）－（①に占める③の割合）％

前々々月末 前々月末

前月末

→

３５％以上

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

平均

①

前3月の入所者及び利用者の総数

人

人

人

②

①のうち、喀痰吸引若しくは経管栄養が実施された入所者及び利用者

人

人

人

3月間の平均③①に占める②の割合％％％％ → １５％以上④①のうち、日常生活自立度のランクＭに該当する入所者及び利用者

人

人

人

⑤

①に占める④の割合％％％

前々々月末 前々月末

前月末

又は
％ → ２０％以上

療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出内容① 入所者及び利用者の状況

平均①

前3月の入所者及び利用者の総数

人

人

人

②

①のうち、喀痰吸引若しくは経管栄養が実施された入所者及び利用者

人

人

人

3月間の平均③①に占める②の割合％％％％ → ２０％以上④①のうち、日常生活自立度のランクⅣ又はＭに該当する入所者及び利用者

人

人

人

⑤

①に占める④の割合

％

％

％

かつ
％ → ５０％以上

注：当該施設が介護療養型老人保健施設への転換以後の新規入所者の実績が12月に達した時点から適用する。
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙29－４）
令和

年

月

日

病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出書
１ 事 業 所 名
２ 異 動 区 分

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ １ 病院療養病床短期入所療養介護（Ⅰ型（療養機能強化型A））□ ２ 病院療養病床短期入所療養介護（Ⅰ型（療養機能強化型B））□ ３ 病院療養病床短期入所療養介護（Ⅱ型（療養機能強化型B））□ ４ 病院療養病床短期入所療養介護（ユニット型（療養機能強化型A））
３ 人員配置区分（注１）□ ５ 病院療養病床短期入所療養介護（ユニット型（療養機能強化型B））□ ６ 診療所短期入所療養介護（Ⅰ型（療養機能強化型A））□ ７ 診療所短期入所療養介護（Ⅰ型（療養機能強化型B））□ ８ 診療所短期入所療養介護（ユニット型（療養機能強化型A））□ ９ 診療所短期入所療養介護（ユニット型（療養機能強化型B））

４ 病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型）に係る届出内容① 重度者の割合

①
②
③
④
⑤

前３月間の入院患者等の総数

人①のうち、重篤な身体疾患を有する者の数（注２）

人①のうち、身体合併症を有する認知症高齢者の数（注２）

人

②と③の和

人

①に占める④の割合

％ →
→

有

・

無

５０％以上

□

・

□

４０％以上

□

・

□

有

・

無

（人員配置区分５のみ）② 医療処置の実施状況

①
②
③
④
⑤
⑥

前３月間の入院患者等の総数人

前３月間の喀痰吸引を実施した入院患者等の総数（注３・４）人

前３月間の経管栄養を実施した入院患者等の総数（注３・５）

人

前３月間のインスリン注射を実施した入院患者等の総数（注３・６）

人②から④の和人①に占める⑤の割合

％ →

５０％以上

□

・

□

→

３０％以上

□

・

□

□

・

□

有

・

無

（人員配置区分２，３）

→

２０％以上

（人員配置区分５のみ）③ ターミナルケアの
実施状況

①
②
③

前３月間の入院患者延日数

日

前３月間のターミナルケアの対象者延日数

日①に占める②の割合（注７）

％ →

１０％以上

□

・

□

→

５％以上

□

・

□

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

（人員配置区分２，３，５）④ 生活機能を維持改善するリハビリテーションの実施⑤ 地域に貢献する活動の実施

注１：・人員配置区分１、４、６、８を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が50％以上、「②医療処置の実施状況」における⑥の割合が50％以上及び「③ターミナルケアの実施状況」における③の割合が10％以上を満たす必要がある。
・人員配置区分２、３、５を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が50％以上、「②医療処置の実施状況」における⑥の割合が30％以上及び「③ターミナルケアの実施状況」における③の割合が５％以上を満たす必要がある。
・人員配置区分７、９を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が40％以上、「②医療処置の実施状況」における⑥の割合が20％以上及び「③ターミナルケアの実施状況」における③の割合が５％以上を満たす必要がある。
注２： ②及び③のいずれにも該当する者については、いずれか一方についてのみ含めること。
注３：②、③及び④のうち複数に該当する者については、各々該当する数字の欄の人数に含めること。
注４：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入院期間が1年以上である入院患者にあっては、当該入院期間中（入院時を含む。）に喀痰吸引が実施されていた者）であって、口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満たしている者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から令和２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。
注５：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入院期間が1年以上である入院患者にあっては、当該入院期間中（入院時を含む。）に経管栄養が実施されていた者）であって、経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施するもの（令和2年度以前においては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた者）を含む。
注６：自ら実施する者は除く。
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙30）
令和

年

月

日

介護医療院（Ⅰ型）の基本施設サービス費に係る届出書
１

事 業 所 名２

異 動 区 分３

人員配置区分４□ 1 新規

□

2 変更

□

3 終了

□ １

Ⅰ型介護医療院サービス費Ⅰ（（ユニット型）Ⅰ型療養床、看護6:1、介護4:1）(併設型小規模介護医療院）□ ２

Ⅰ型介護医療院サービス費Ⅱ（（ユニット型）Ⅰ型療養床、看護6:1、介護4:1）(併設型小規模介護医療院）□ ３

Ⅰ型介護医療院サービス費Ⅲ（Ⅰ型療養床、看護6:1、介護5:1）

介護医療院（Ⅰ型）に係る届出内容①①

前３月間の入所者等の総数

人②①のうち、重篤な身体疾患を有する者の数（注１）人③①のうち、身体合併症を有する認知症高齢者の数（注１）

人

④

②と③の和

人

⑤

①に占める④の割合％ →重度者の割合

５０％以上

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

□

・

□

有

・

無

□

・

□

□

・

□

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

（人員配置区分１～３）②①

前３月間の入所者等の総数人②

前３月間の喀痰吸引を実施した入所者等の総数（注２・３）

人③

前３月間の経管栄養を実施した入所者等の総数（注２・４）

人④

前３月間のインスリン注射を実施した入所者等の総数（注２・５）人⑤②から④の和人⑥①に占める⑤の割合％ →医療処置の実施状況

５０％以上（人員配置区分１のみ）

→

３０％以上

（人員配置区分２，３）③

ターミナルケアの実施状況①

前３月間の入所者延日数日②

前３月間のターミナルケアの対象者延日数

日③①に占める②の割合

％ →

１０％以上

（人員配置区分１のみ）

→

５％以上

（人員配置区分２，３）④⑤

生活機能を維持改善するリハビリテーションの実施

地域に貢献する活動の実施（平成30年度中に限り、平成31年度中において実施する見込み）

注１：・人員配置区分１を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が50％以上、「②医療処置の実施状況」における⑥の割合が50％以上及び「③ターミナルケアの実施状況」における③の割合が10％以上を満たす必要がある。
・人員配置区分２、３を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が50％以上、「②医療処置の実施状況」における⑥の割合が30％以上及び「③ターミナルケアの実施状況」における③の割合が５％以上を満たす必要がある。
注１： ②及び③のいずれにも該当する者については、いずれか一方についてのみ含めること。
注２： ②、③及び④のうち複数に該当する者については、各々該当する数字の欄の人数に含めること。
注３：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に喀痰吸引が実施されていた者）であって、口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満たしている者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から令和２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。
注４：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に経管栄養が実施されていた者）であって、経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施する者（令和2年度以前に
おいては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた者）を含む。
注５：自ら実施する者は除く。
※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙30－２）
令和

年

月

日

介護医療院（Ⅱ型）の基本施設サービス費に係る届出書
１

事 業 所 名２

異 動 区 分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

□ Ⅱ型介護医療院サービス費Ⅰ（（ユニット型）Ⅱ型療養床、看護6:1、介護4:1）（併設型小規模介護医療院）
３

人員配置区分

□ Ⅱ型介護医療院サービス費Ⅱ（Ⅱ型療養床、看護6:1、介護5:1）□ Ⅱ型介護医療院サービス費Ⅲ（Ⅱ型療養床、看護6:1、介護6:1）

４

介護医療院（Ⅱ型療養床）に係る届出内容（医療処置の実施状況）①

前３月間の入所者等の総数

人②①のうち、日常生活自立度のランクＭに該当する入所者等

人③①に占める②の割合（注４）％④①のうち、日常生活自立度のランクⅣ又はＭに該当する入所者及び利用者

人⑤①に占める④の割合（注５）％（重度者の割合）①

前３月間の入所者等の総数

人②①のうち、喀痰吸引を実施した入所者等の総数（注２・３）

人③①のうち、経管栄養を実施した入所者等の総数（注２・４）

人

④

②と③の和

人

⑤

①に占める④の割合（注６）％「医療処置の実施状況」における③の割合が２０％以上、⑤の割合が２５％以上、「重度者の割合」における⑤の割合が１５％以上のいずれかを満たす

ターミナルケアの実施体制

→

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

注１： ②及び③のうち複数に該当する者については、各々該当する数字の欄の人数に含めること。
注２：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に喀痰吸引が実施されていた者）であって、口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満たしている者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から令和２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。
注３：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に経管栄養が実施されていた者）であって、経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施する者（令和2年度以前に
おいては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた者）を含む。
注４：小規模介護医療院の場合は、①に占める②の割合と、19を当該小規模介護医療院におけるⅡ型療養床数で除した数との積を記入すること。
注５：小規模介護医療院の場合は、①に占める④の割合と、19を当該小規模介護医療院におけるⅡ型療養床数で除した数との積を記入すること。
注６：小規模介護医療院の場合は、①に占める④の割合と、19を当該小規模介護医療院におけるⅡ型療養床数で除した数との積を記入すること。
※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙31）
令和

年

月

日

介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書

４

1

事業所名

2

異動区分

□ 1

新規

3

届出項目

□ １

重度認知症疾患療養体制加算（Ⅰ）

変更

□ 3

終了

□ ２

重度認知症疾患療養体制加算（Ⅱ）

重度認知症疾患療養体制加算（Ⅰ）に係る届出
①

②

③

体制

① 看護職員の数が、常勤換算方法で、４：１以上であること（注１）

入所者の状況

有
□

・
・

無
□

② 専任の精神保健福祉士の数（注２）

人

→

１人以上

□

・

□

③ 専任の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士の数

人

→

１人以上

□

・

□

① 当該介護医療院における入所者等の数

人

有

・

無

② ①のうち、認知症の者の数（注３）人③ ①に占める②の割合

％ →

１００％

□

・

□

④ 前３月における認知症の者の延入所者数（注３）
前３月における認知症高齢者の日常生活自立度のラ⑤
ンクⅢb以上に該当する者の延入所者数⑥ ④に占める⑤の割合

人

５０％以上

□

・

□

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

有
□

・
・

無
□

□
□

・
・

□
□

有
□

・
・

無
□

有

・

無

１００％

□

・

□

５０％以上

□

・

□

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

連携状況

人
％

→

連携する精神科病院の名称

前々々月末 前々月末

④ 身体拘束廃止
未実施減算

５

□ 2

前３月間における身体拘束廃止未実①
施減算の算定実績

前月末

有・無

有・無

有・無

□

□

□

□

□

□

全て「無」の場
合、右の「有」→ を「■」にしてください。

重度認知症疾患療養体制加算（Ⅱ）に係る届出①

体制① 看護職員の数が、常勤換算方法で、４：１以上であること② 専従の精神保健福祉士の数（注２）

人

→

１人以上

③ 専従の作業療法士の総数

人

→

１人以上

２

②

床面積６０ｍ 以上の生活機能回復訓練室の有無（注４）③

入所者の状況

④① 当該介護医療院における入所者等の総数人② ①のうち、認知症の者の数（注３）人③ ①に占める②の割合％ →④ 前３月における認知症の者の延入所者数（注３）
前３月における認知症高齢者の日常生活自立度のラ⑤
ンクⅣ以上に該当する者の延入所者数⑥ ④に占める⑤の割合

人

連携状況

人
％ →

連携する精神科病院の名称

前々々月末 前々月末

⑤ 身体拘束廃止
未実施減算①

前３月間における身体拘束廃止未実
施減算の算定実績

前月末

有・無

有・無

有・無

□

□

□

□

□

□

全て「無」の場
合、右の「有」→ を「■」にしてください。

注１：看護職員の数については、当該介護医療院における入所者等の数を４をもって除した数（その数が１に満たないときは、１とし、その数に１に満たない端数が生じるときはこれを切り上げるものとする。）から当該介護医療院における入所者等の数を６をもって除した数（その数が１に満たない端数が生じるときはこれを切り上げるものとする。）を減じた数の範囲内で介護職員とすることができる。
注２：精神保健福祉士とは、精神保健福祉士法（平成９年法律第131号）第二条に規定する精神保健福祉士又はこれに準ずる者をいう。
注３：認知症と確定診断されていること。ただし、入所者については、入所後３か月間に限り、認知症の確定診断を行うまでの間はＭＭＳＥ（Mini Mental State Examination）において23点以下の者又はＨＤＳ―Ｒ（改訂長谷川式簡易知能評価スケール）において20点以下の者を含むものとする。短期入所療養介護の利用者については、認知症と確定診断を受けた者に限る。
注４：生活機能回復訓練室については、機能訓練室、談話室、食堂及びレクリエーション・ルーム等と区画せず、１つのオープンスペースとすることは差し支えない。また、入所者に対する介護医療院サービスの提供に支障を来さない場合は、他の施設と兼用して差し支えない。

（別紙32）
令和

年

月

日

入居継続支援加算に係る届出書

1

事業所名

2

異動区分

3

施設種別

4

4

届出区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

□ 1

特定施設入居者生活介護□ 2

地域密着型特定施設入居者生活介護□ 1

入居継続支援加算（Ⅰ）

□ 2

終了

入居継続支援加算（Ⅱ）

入居継続支援加算（Ⅰ）に係る届出入居者の状況
入居者（要介護）総数①②①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数

人

有 ・ 無

人 →

①に占める②
の割合が
15％以上

□ ・ □

人 →

①に占める③
の割合が
15％以上

□ ・ □

又は

入居者の状況
及び介護福祉
士の状況①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者及び「尿道カテー③ テル留置を実施している状態」、「在宅酸素療法を実施している状態」、「インスリン注射を実施している状態」のいずれかに該当する者の数

有 ・ 無
□ ・ □

看護職員の状況④

常勤の看護師を１名以上配置し、看護に係る責任者を定めている。

※④は、③が「有」に該当する場合のみ届け出ること。

有 ・ 無

介護福祉士の割合⑤

介護福祉士数

常勤換算

人 →

介護福祉士
数：
入所者数が
１：６以上

有 ・ 無
□ ・ □

事業所の状況

⑥5□ ・ □

人員基準欠如に該当していない。

入居継続支援加算（Ⅱ）に係る届出入居者の状況
①

入居者（要介護）総数

人

有 ・ 無

①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数

人 →①に占める②
の割合が
５％以上

□ ・ □

①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者及び「尿道カテー③ テル留置を実施している状態」、「在宅酸素療法を実施している状態」、「インスリン注射を実施している状態」のいずれかに該当する者の数

人 →①に占める③
の割合が
５％以上

□ ・ □

②

又は

入居者の状況
及び介護福祉
士の状況

有 ・ 無
□ ・ □

看護職員の状況④

常勤の看護師を１名以上配置し、看護に係る責任者を定めている。

※④は、③が「有」の場合に届け出ること。

有 ・ 無

介護福祉士の割合⑤

介護福祉士数

常勤換算

人 →

介護福祉士
数：
入所者数が
１：６以上

事業所の状況

⑥
備考

人員基準欠如に該当していない。

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出してください。

□ ・ □

有 ・ 無
□ ・ □

（別紙32－２）
令和

年

月

日

テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書

1 事業所名2 異動区分

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1

特定施設入居者生活介護□ 2

地域密着型特定施設入居者生活介護

3 施設種別4 届出区分

□ 1 入居継続支援加算（Ⅰ）□ 2 入居継続支援加算（Ⅱ）

5-1 入居継続支援加算（Ⅰ）に係る届出入居者の状況
①

入居者（要介護）総数人②①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数

人 → の割合が①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者及び「尿道カテーテル③ 留置を実施している状態」、「在宅酸素療法を実施している状態」、「インスリン注射を実施している状態」のいずれかに該当する者の数

人 → の割合が

有

・

無

□

・

□

□

・

□

有
□

・
・

無
□

有

・

無

□

・

□

有
□

・
・

無
□

有

・

無

□

・

□

□

・

□

有
□

・
・

無
□

有

・

無

□

・

□

人員基準欠如に該当していない。

有
□

・
・

無
□

以下の①から④の取組をすべて実施していること。

有

・

無

ⅰ 入所者全員に見守り機器を使用

□

・

□

ⅱ 職員全員がインカムを使用

□

・

□

ⅲ 介護記録ソフト、スマートフォン等のICTを使用

□

・

□

ⅳ 移乗支援機器を使用

□

・

□

①に占める②
１５％以上又は入居者の状況
及び介護福祉
士の状況①に占める③
１５％以上

看護職員の状況
常勤の看護師を１名以上配置し、看護に係る責任者を定めている。
④※④は、③が「有」の場合に届け出ること。
介護福祉士の割合⑤

介護福祉士数常勤換算

人 →介護福祉士数：
入所者数が
１：７以上

事業所の状況

⑥

人員基準欠如に該当していない。

5-2 入居継続支援加算（Ⅱ）に係る届出入居者の状況
①

入居者（要介護）総数人②①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数

人 →①に占める②の割合が５％以上

又は入居者の状況
及び介護福祉
士の状況①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者及び「尿道カテーテル③ 留置を実施している状態」、「在宅酸素療法を実施している状態」、「インスリン注射を実施している状態」のいずれかに該当する者の数①に占める③

人 → の割合が５％以上

看護職員の状況
常勤の看護師を１名以上配置し、看護に係る責任者を定めている。
④※④は、③が「有」の場合に届け出ること。
介護福祉士の割合⑤

介護福祉士数常勤換算

人 →介護福祉士数：
入所者数が
１：７以上

事業所の状況

⑥① テクノロジーを搭載した機器について、少なくとも以下のⅰ～ⅲの項目の機器を使用（導入機器）

5 テクノロ
ジーの使用
状況

名

称

製造事業者
用

途

② 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担の軽減を図るため、以下のすべての項目について、テクノロジー導入後、少なくとも３か月以上実施
ⅰ 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の設置
□ ・ □

備考１

ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮

□

・

□

ⅲ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）

□

・

□

ⅳ 職員に対するテクノロジー活用に関する教育の実施

□

・

□

③ ②のⅰの委員会で安全体制やケアの質の確保、職員の負担軽減が図られている
ことを確認

□

・

□

④ ケアのアセスメント評価や人員体制の見直しをPDCAサイクルによって継続して実施

□

・

□

要件を満たすことが分かる議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる
根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ ５②ⅰの委員会には、介護福祉士をはじめ実際にケア等を行う多職種の職員が参画すること。

（別紙33）
夜間看護体制加算に係る届出書
１．事 業 所 名
２．異 動 区 分
３．施 設 種 別
４．届 出 項 目

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

□ １

特定施設入居者生活介護□ ２

地域密着型特定施設入居者生活介護□ １

夜間看護体制加算（Ⅰ）□ ２

夜間看護体制加算（Ⅱ）

終了

５．夜間看護体制加算（Ⅰ）に係る届出内容
看護職員の状況

保健師

常勤

人

看護師

常勤

人

准看護師

常勤

人
有 ・ 無

当該加算を算定する期間において、夜勤又は宿直を行う看護職員の数が一名以上である。
必要に応じて健康上の管理等を行う体制を確保している。
重度化した場合における対応に係る指針を定め、入居の際に、利用者又はその家族等に対して、当該指針の内容を説明し、同意を得
ている。

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

６．夜間看護体制加算（Ⅱ）に係る届出内容
看護職員の状況

保健師

常勤

人

看護師

常勤

人

准看護師

常勤

人
有 ・ 無

24時間常時連絡できる体制を整備している。

□ ・ □

必要に応じて健康上の管理等を行う体制を確保している。

□ ・ □

重度化した場合における対応に係る指針を定め、入居の際に、利用者又はその家族等に対して、当該指針の内容を説明し、同意を得
ている。

□ ・ □

（別紙34）
看取り介護体制に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

施設種別

□ 1

介護老人福祉施設

□ 2

変更

□ 3
□ 2

終了

地域密着型介護老人福祉施設

看取り介護体制に関する届出内容
看護職員の状況
看護師

常勤人

連携する病院・診療所・訪問看護ステーション
病院・診療所・訪問看護ステーション名

事業所番号

有 ・ 無
①

24時間常時連絡できる体制を整備している。

②

看取りに関する指針を定め、入所の際に、入所者又はその家族等に説明し、同意を得る体制を整備している。
医師、看護職員、生活相談員、介護職員、介護支援専門員
その他の職種の者による協議の上、施設における看取りの実
績等を踏まえ、適宜、看取りに関する指針の見直しを行う体制を整備している。

□ ・ □
□ ・ □

③

④

□ ・ □

看取りに関する職員研修を行う体制を整備している。

□ ・ □

看取りを行う際の個室又は静養室の利用が可能となる体制を整備している。

□ ・ □

⑤

⑥

□ ・ □

「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行っている。

□ ・ □

⑦

配置医師緊急時対応加算の算定体制の届出をしている。

（別紙34－2）
看取り介護体制に係る届出書
事業所名

１

異動等区分

□ 1 新規

施設種別□ 1 特定施設入居者生活介護□ 2 変更□ 3 終了□ 2 地域密着型特定施設入居者生活介護

看取り介護体制に関する届出内容（看取り介護加算（Ⅰ）（Ⅱ）共通）
看護職員の状況
看護師

常勤人

連携する病院・診療所・訪問看護ステーション
病院・診療所・訪問看護ステーション名

事業所番号

有 ・ 無
①

看取りに関する指針を定め、入居の際に、利用者又はその家族等に説明し、同意を得る体制を整備している。
医師、看護職員、生活相談員、介護職員、介護支援専門員、その他の職種の者による協議の上、施設における看取りの実績等を踏まえ、適宜、看取りに関する指針の見直しを行う体制を整備している。

□ ・ □

②

③

看取りに関する職員研修を行う体制を整備している。

④「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行っている。

⑤

夜間看護体制加算の届出をしている。

□ ・ □

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

（別紙35）
令和

年

月

日

高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書
1 事業所名2 異動区分

3 施設種別□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1 （介護予防）特定施設入居者生活介護□ 2 地域密着型特定施設入居者生活介護□ 3 （介護予防）認知症対応型共同生活介護□ 4 介護老人福祉施設□ 5 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ 6 介護老人保健施設□ 7 介護医療院

4 届出項目□ 1 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）□ 2 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）

5 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）に係る届出
連携している第二種協定指定医療機関
医療機関名

医療機関コード

院内感染対策の研修または訓練を行った医療機関または地域の医師会
医療機関名（※１）

医療機関が届け出ている診療報酬

医療機関コード□ 1 感染対策向上加算１□ 2 感染対策向上加算２□ 3 感染対策向上加算３□ 4 外来感染対策向上加算

地域の医師会の名称（※１）

院内感染対策に関する研修
又は訓練に参加した日時

年

月

日

6 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）に係る届出
施設内で感染者が発生した場合の対応に係る実地指導を行った医療機関の名称
医療機関名

医療機関が届け出ている診療報酬
実地指導を受けた日時

医療機関コード□ 1 感染対策向上加算１□ 2 感染対策向上加算２□ 3 感染対策向上加算３年月日

備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）で実地指導を行う医療機関等は、診療報酬の感染対策向上加算に係る届出を行っている必要がある。
備考３ 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）及び（Ⅱ）は併算定が可能である。
備考４ 「院内感染対策の研修または訓練を行った医療機関または地域の医師会」については、医療機関名又は地域の医師会の名称のいずれかを記載してください。医療機関名を記載する場合には、当該医療機関が届け出ている診療報酬の種類を併せて記載してください。
（※１）研修若しくは訓練を行った医療機関又は地域の医師会のいずれかを記載してください。

（別紙36）
令和

年

月

日

特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）
事業所名
異動等区分

届出項目

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

□ 1

特定事業所加算(Ⅰ)□ 2

特定事業所加算(Ⅱ)□ 3

特定事業所加算(Ⅲ)□ 4

特定事業所医療介護連携加算□ 5ターミナルケアマネジメント加算

１．特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)に係る届出内容(1)

主任介護支援専門員の配置状況
主任介護支援専門員

(2)

(4)
(5)
(6)
(7)
(8)

(9)
(10)

(11)
(12)
(13)

常勤専従

人

介護支援専門員の配置状況
介護支援専門員

(3)

有 ・ 無

常勤専従

人

利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催している。
24時間常時連絡できる体制を整備している。
利用者の総数のうち、要介護３、要介護４又は要介護５である者の占める割合が４０％以上
介護支援専門員に対し、計画的に、研修を実施している。
地域包括支援センターからの支援困難ケースが紹介された場合に、当該ケースを受託する体制を整備している。
家族に対する介護等を日常的に行っている児童や、障害者、生活困窮者、難病患者等、高齢者以外の対象者への支援に関する知識等に関する事例検討会、研修等に参加している。
特定事業所集中減算の適用の有無
介護支援専門員1人当たり（常勤換算方法による）の担当件数について①居宅介護支援費(Ⅰ)を算定している場合 45件以上の有無②居宅介護支援費(Ⅱ)を算定している場合 50件以上の有無
介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習」等に協力又は協力体制の確保の有無
他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同で事例検討会、研修会等を実施している。
必要に応じて、多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を支援するサービスが包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成している。

２．特定事業所医療介護連携加算に係る届出内容
(1)

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
・
□ ・ □
□ ・ □

有 ・ 無

退院・退所加算の算定に係る病院又は診療所等との連携回数の合計が年間３５回以上である。
(2) ターミナルケアマネジメント加算を年間１５回以上算定している。
※ 令和７年３月31日までの間は、５回以上算定している場合に有にチェックすること。
※ 令和７年４月１日から令和８年３月31日までの間は、令和６年３月における算定回数に３を乗じた数に令和６年４月から令和７年２月までの間における算定回数を加えた数が15以上である場合に有にチェックすること。

□ ・ □

(3)

□ ・ □

特定事業所加算(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)を算定している。

□ ・ □

※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

３．ターミナルケアマネジメント加算に係る届出内容(1)

ターミナルケアマネジメントを受けることに同意した利用者について、24時間連絡できる体制を確保しており、かつ、必要に応じて指定居宅介護支援を行うことができる体制を整備している。

有 ・ 無
□ ・ □

（別紙36－2）
令和年月

特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）
事

業

所

名

連携先事業所名
異

動

等

区

分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

特定事業所加算(A)に係る届出内容

有 ・ 無

(1)
(2)

□ ・ □

常勤かつ専従の主任介護支援専門員を配置している。
介護支援専門員の配置状況
介護支援専門員
介護支援専門員

(3)

常勤専従
非常勤

人
人

利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る□ ・ □伝達等を目的とした会議を定期的に開催している。
(4)
24時間常時連絡できる体制を整備している。（連携可）
□ ・ □
(5)
介護支援専門員に対し、計画的に、研修を実施している。（連携可）
□ ・ □
(6)
地域包括支援センターからの支援困難ケースが紹介された場合に、□ ・ □当該ケースを受託する体制を整備している。
(7)
家族に対する介護等を日常的に行っている児童や、障害者、生活困窮者、□ ・ □
難病患者等、高齢者以外の対象者への支援に関する知識等に関する事例検討会、研修等に参加している。
(8)
特定事業所集中減算の適用の有無
□ ・ □
(9)
介護支援専門員1人当たり（常勤換算方法による）の担当件数について①居宅介護支援費(Ⅰ)を算定している場合 45件以上の有無□ ・ □②居宅介護支援費(Ⅱ)を算定している場合 50件以上の有無□ ・ □(10) 介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメントの□ ・ □基礎技術に関する実習」等に協力又は協力体制の確保の有無（連携可）(11) 他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同で□ ・ □事例検討会、研修会等を実施している。（連携可）(12) 必要に応じて、多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を□ ・ □支援するサービスが包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成している※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

日（別紙37）
令和

年

月

日

日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設）

1

事業所名

2

異動区分

□ 1

新規

3

施設種別

□ 1

4

届出項目

□ 1

□ 2

変更

□ 3

終了

介護老人福祉施設

□ 2

地域密着型介護老人福祉施設

日常生活継続支援加算（Ⅰ）□ 2

日常生活継続支援加算（Ⅱ）

入所者の状況
（下表については①を記載した場合は②若しくは③のいずれかを、④を記載した場合は⑤を必ず記載すること。）

5

入所者の状況及び介護福祉士の状況

①

前６月又は前12月の新規新規入所者の総数人②①のうち入所した日の要介護状態区分が
要介護４又は要介護５の者の数

人 → の割合が

有

・

無

□

・

□

□

・

□

□

・

□

□

・

□

①に占める②
７０％以上①に占める③
人 → の割合が６５％以上③①のうち入所した日の日常生活自立度がランクⅢ、Ⅳ又はⅤに該当する者の数

④

入所者総数

人

⑤

①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数

人 → の割合が④に占める⑤
１５％以上

介護福祉士の割合
介護福祉士
介護福祉士数

常勤換算

人 → 数：入所者数
が１：６以上

備考１

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出してください。

備考２①で前６月（前12月）の新規入所者の総数を用いる場合、②及び③については、当該前６月（前12月）の新規入所者の総数に占めるそれぞれの要件に該当する者の数を記載してください。

（別紙37－２）
令和

年

月

日

有 ・

無

□ ・

□

□ ・

□

□ ・

□

□ ・

□

有 ・

無

ⅰ 入所者全員に見守り機器を使用□ ・□ⅱ 職員全員がインカムを使用□ ・□ⅲ 介護記録ソフト、スマートフォン等のICTを使用□ ・□ⅳ 移乗支援機器を使用□ ・□ⅰ 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会を設置□ ・□ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮□ ・□ⅲ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）□ ・□ⅳ 職員に対するテクノロジー活用に関する教育の実施□ ・□③ ②のⅰの委員会で安全体制やケアの質の確保、職員の負担軽減が図られていることを確認□ ・□④ ケアのアセスメント評価や人員体制の見直しをPDCAサイクルによって継続して実施□ ・□

テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
1

事業所名

2

異動区分

□ 1

新規

3

施設種別

□ 1

4

届出項目

□ 1

□ 2

変更

□ 3

終了

介護老人福祉施設

□ 2

地域密着型介護老人福祉施設

日常生活継続支援加算（Ⅰ）□ 2

日常生活継続支援加算（Ⅱ）

入所者の状況
（下表については①を記載した場合は②若しくは③のいずれかを、④を記載した場合は⑤を必ず記載すること。）
5

入所者の状況及び介護福祉士の状況

①

前６月又は前12月の新規新規入所者の総数

人②①のうち入所した日の要介護状態区分が要介護４又は要介護５の者の数人 →③①のうち入所した日の日常生活自立度がランクⅢ、Ⅳ又はⅤに該当する者の数

人 →

④

入所者総数

人

⑤

①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数

人 → ⑤の割合が①に占める②の割合が７０％以上①に占める③の割合が６５％以
上

④に占める
１５％以上

介護福祉士の割合
介護福祉士数

常勤換算

介護福祉士
数：入所者
人 → 数が１：７
以上

以下の①から④の取組をすべて実施していること。
① テクノロジーを搭載した機器について、少なくとも以下のⅰ～ⅲの項目の機器を使用（導入機器）
名

6

テクノロ
ジーの使用
状況

称

製造事業者
用

途

② 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担の軽減を図るため、以下のすべての項目について、テクノロジー導入後、少なくとも３か月以上実施

備考１

要件を満たすことが分かる議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる
根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

備考２

５①で前６月（前12月）の新規入所者の総数を用いる場合、②及び③については、当該前６月（前12月）の新規入所者の総数に占めるそれぞれの要件に該当する者の数を記載すること。

備考３

６②ⅰの委員会には、介護福祉士をはじめ実際にケア等を行う多職種の職員が参画すること。

（別紙38）
栄養マネジメント体制に関する届出書
1 事業所名2 異動区分

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了3 施設種別□ 1 介護老人福祉施設□ 2 介護老人保健施設□ 3 地域密着型介護老人福祉施設□ 4 介護医療院

4 栄養マネジメント
１．基本サービス（栄養ケア・マネジメントの実施）の状況
栄養マネジメントに関わる者（注）
職
医

種

氏

名

師

歯科医師
管理栄養士
看

護

師

介護支援専門員２．栄養マネジメント強化加算
ａ．入所者数人

ｂ．栄養マネジメントを実施している管理栄養士の総数（常勤換算）

人

ｃ．給食管理を行っている常勤栄養士（ｂ．の管理栄養士は含まない）

注
※

人

入所者数を
→ 50で除した数以上（給食管理を行う常勤栄養士が1名以上配
置されている場合）70で除した数以上「栄養マネジメントに関わる者」には、共同で栄養ケア計画を作成している者の職種及び氏名を記入してください。
要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出してください。

（別紙39）
配置医師緊急時対応加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

施設種別

□ 1

介護老人福祉施設

□ 2

変更

□ 3

終了

□ 2

地域密着型介護老人福祉施設

配置医師緊急時対応加算に関する届出内容
配置医師名

連携する協力医療機関
協力医療機関名①

看護体制加算（Ⅱ）を算定している。
入所者に対する注意事項や病状等の情報共有並びに、曜
日や時間帯ごとの配置医師又は協力医療機関との連絡方法や診察を依頼するタイミング等について、配置医師又は協力医療機関と施設の間で具体的な取り決めがなされている。

医療機関コード

有

・

無

□

・

□

□

・

□

□

・

□

□

・

□

②

③

複数名の配置医師を置いている、若しくは配置医と協力
医療機関の医師が連携し、施設の求めに応じて24時間対応
できる体制を確保している。

④

備考１②及び③の内容について届出を行っている。

配置医師については、「特別養護老人ホーム等における療養の給付の取扱いについて」（平成18年３月31日保医発0331002）別紙様式「特別養護老人ホーム等の施設の状況及び配置医師等について」に記載された配置医師を記載してください。
備考２ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）
書類も提出してください。

（別紙40）令和年

月

認知症チームケア推進加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ １

新規

□ ２

変更

□ １（介護予防）認知症対応型共同生活介護
施設種別

届出項目

□ ３

終了

□ ２

介護老人福祉施設

□ ３ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ ４

介護老人保健施設

□ ５

介護医療院

□ １

認知症チームケア推進加算（Ⅰ）□ ２認知症チームケア推進加算（Ⅱ）
有 ・ 無１．認知症チームケア推進加算（Ⅰ）に係る届出内容(1) 利用者又は入所者の総数のうち、日常生活自立度のランクⅡ、Ⅲ、Ⅳ又はＭに該当する者の割合が50％以上である①②③
注利用者又は入所者の総数 注
日常生活自立度のランクⅡ、Ⅲ、Ⅳ又はＭに該当する者の数 注②÷①×100
届出日の属する月の前３月の各月末時点の利用者又は入所者の数の平均で算定。

人人％(2) 認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者又は認知症介護に係る専門的な研修及び認知症の行動・心理症状の予防等に資する
ケアプログラムを含んだ研修を修了している者を必要数以上配置し、かつ、複数人の介護職員からなる認知症の行動・心理症状に対応するチームを組んでいる
認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者又は認知症介護に係る専門的な研修及び認知症の行動・心理症状の予防に資するケアプログラムを含んだ研修を修了している者の数

□ ・ □

□ ・ □

人

(3) 対象者に対し、個別に認知症の行動・心理症状の評価を計画的に行い、その評価に基づく値を測定し、認知症の行動・心理症状の予防等に資するチームケアを実施している□ ・ □(4）認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症ケアについて、カンファレンスの開催、計画の作成、認知症の行動・心理症状の有無及び程度についての定期的な評価、ケアの振り返り、計画の見直し等を行っている□ ・ □２．認知症チームケア推進加算（Ⅱ）に係る届出内容(1) 認知症チームケア推進加算（Ⅰ）の（1）、（3）、（4）に該当している※認知症チームケア推進加算（Ⅰ）に係る届出内容（1）、（3）、（4）も記入すること。
(2) 認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症介護に係る専門的な研修を修了している者
を必要数以上配置し、かつ、複数人の介護職員からなる認知症の行動・心理症状に対応するチームを組んでいる
認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症介護に係る専門的な研修を修了している者の数

備考

□ ・ □

□ ・ □

人

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出
すること。

日

（別紙41）褥瘡マネジメント加算に関する届出書
1 事業所名2 異動区分

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ １

介護老人福祉施設

□ ２

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護□ ３

介護老人保健施設□ ４

看護小規模多機能型居宅介護

3 施設種別4 褥瘡マネジメントの状況褥瘡マネジメントに関わる者
職
医

種

氏

名

師

歯科医師
看

護

師

管理栄養士
介護支援専門員※「褥瘡マネジメントに関わる者」には、共同で褥瘡ケア計画を作成している者の職種及び氏名を記入してください。

（別紙42）
総合マネジメント体制強化加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
施設等の区分

届出項目□ 2 (介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所□ 3 看護小規模多機能型居宅介護事業所□ 1 総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）□ 2 総合マネジメント体制強化加算（Ⅱ）

１ 総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）に係る体制の届出内容○定期巡回・随時対応型訪問介護看護有 ・ 無

利用者の心身の状況又はその家族等を取り巻く環境の変化に応じ、随時、計画作成責任① 者、看護師、准看護師、介護職員その他の関係者が共同し、定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の見直しを行っている。
地域の病院、診療所、介護老人保健施設その他の関係施設に対し、指定定期巡回・随時② 対応型訪問介護看護事業所が提供することのできる指定定期巡回・随時対応型訪問介護
看護の具体的な内容に関する情報提供を行っている。

③ 日常的に利用者と関わりのある地域住民等の相談に対応する体制を確保していること。
地域住民等との連携により、地域資源を効果的に活用し、利用者の状態に応じた支援を④ 行っている。

障害福祉サービス事業所、児童福祉施設等と協働し、地域において世代間の交流を行っている。

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

事業所の
特性に 地域住民等、他事業所等と共同で事例検討会、研修会等を実施している。
応じて⑤ １つ以上市町村が実施する通いの場や在宅医療・介護連携推進事業等の地域支援事業実施して 等に参加している。
いる
地域住民及び利用者の住まいに関する相談に応じ、必要な支援を行っている。

○（介護予防）小規模多機能型居宅介護
利用者の心身の状況又はその家族等を取り巻く環境の変化に応じ、随時、介護支援専門① 員、看護師、准看護師、介護職員その他の関係者が共同し、小規模多機能型居宅介護計
画の見直しを行っている。
利用者の地域における多様な活動が確保されるよう、日常的に地域住民等との交流を図② り、利用者の状態に応じて、地域の行事や活動等に積極的に参加している。

③ 日常的に利用者と関わりのある地域住民等の相談に対応する体制を確保していること。
必要に応じて、多様な主体が提供する生活支援のサービス（インフォーマルサービス含④ む）が包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成している。
地域住民等との連携により、地域資源を効果的に活用し、利用者の状態に応事業所の じた支援を行っている。
特性に 障害福祉サービス事業所、児童福祉施設等と協働し、地域において世代間の応じて 交流の場の拠点となっている。
⑤ １つ以上地域住民等、他事業所等と共同で事例検討会、研修会等を実施している。
実施している 市町村が実施する通いの場や在宅医療・介護連携推進事業等の地域支援事業等に参加している。

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

○看護小規模多機能型居宅介護
利用者の心身の状況又はその家族等を取り巻く環境の変化に応じ、随時、介護支援専門① 員、看護師、准看護師、介護職員その他の関係者が共同し、看護小規模多機能型居宅介
護計画の見直しを行っている。
地域の病院、診療所、介護老人保健施設その他の関係施設に対し、指定看護小規模多機② 能型居宅介護事業所が提供することのできる指定看護小規模多機能型居宅介護の具体的な内容に関する情報提供を行っている。
利用者の地域における多様な活動が確保されるよう、日常的に地域住民等との交流を図

□ ・ □
□ ・ □

③ り、利用者の状態に応じて、地域の行事や活動等に積極的に参加している。

□ ・ □④ 日常的に利用者と関わりのある地域住民等の相談に対応する体制を確保していること。

□ ・ □

必要に応じて、多様な主体が提供する生活支援のサービス（インフォーマルサービス含⑤ む）が包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成している。
地域住民等との連携により、地域資源を効果的に活用し、利用者の状態に応事業所の じた支援を行っている。
特性に 障害福祉サービス事業所、児童福祉施設等と協働し、地域において世代間の応じて⑥ １つ以上 交流の場の拠点となっている。
実施して 地域住民等、他事業所等と共同で事例検討会、研修会等を実施している。
いる 市町村が実施する通いの場や在宅医療・介護連携推進事業等の地域支援事業等に参加している。

２

□ ・ □
□ ・ □

総合マネジメント体制強化加算（Ⅱ）に係る体制の届出内容○定期巡回・随時対応型訪問介護看護、（介護予防）小規模多機能型居宅介護※該当する要件は、「総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）に係る体制の届出内容」に記入すること。

有 ・ 無① 総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）の基準の①～②のいずれにも該当している。

□ ・ □○看護小規模多機能型居宅介護※該当する要件は、「総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）に係る体制の届出内容」に記入すること。

① 総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）の基準の①～③のいずれにも該当している。
備考

□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙43）
24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護事業所）
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

24時間通報対応加算に係る届出内容

有 ・ 無① 日中のオペレーションセンターサービスに必要な人員を確保している。

□ ・ □

②

利用者の通報から緊急対応が必要と認められる場合に、連携する指定
訪問介護事業所に速やかに連絡する体制を確保している。

□ ・ □

③

連携する全ての指定訪問介護事業所と利用者がサービスの利用に係る契約を締結している。

□ ・ □

④
③

連携する指定訪問介護事業所の具体的な対応体制について定期的に把握している。

□ ・ □⑤

対象となる利用者の夜間の同居家族等の状況の把握に加え、日中における居宅サービス利用状況等を把握している。

□ ・ □

⑥

利用者からの通報について、通報日時、通報内容、具体的対応の内容について、記録を行う。

□ ・ □連携する指定訪問介護事業所
事業所名
事業所名
事業所名
事業所名
備考

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙44）認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）
事業所名
異動等区分
事業所等の区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

□ 1

小規模多機能型居宅介護事業所□ 2

看護小規模多機能型居宅介護事業所

終了

有 ・ 無
１．認知症加算（Ⅰ）に係る届出内容(1) 認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を、日常生活自立度のランク
Ⅲ、Ⅳ又はMに該当する者の数に応じて必要数以上配置し、チームとして専門的な認知症ケアを実施している

認知症介護に係る専門的な研修を修了している者の数

□ ・ □

人

【参考】
日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の数

研修修了者の必要数

20人未満

１以上

20以上30未満

２以上

30以上40未満

３以上

40以上50未満

４以上

50以上60未満

５以上

60以上70未満

６以上

～

～

(2) 従業者に対して、認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催している□ ・ □認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者を１名以上配置し、事(3) 業所全体の認知症ケアの指導等を実施している□ ・ □(4) 事業所において介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を作成し、当該計画に従い、研修を実施又は実施を予定している
２．認知症加算（Ⅱ）に係る届出内容(1) 認知症加算（Ⅰ）の(1)・(2)の基準のいずれにも該当している

□ ・ □

□ ・ □

※認知症加算（Ⅰ）に係る届出内容(1)・(2)も記入すること。

備考１

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

備考２「認知症介護に係る専門的な研修」とは、認知症介護実践リーダー研修及び認知症看護に係る適切な研修を、「認知症介護の指導に係る専門的な研修」とは、認知症介護指導者養成研修及び認知症看護に係る適切な研修を指す。
※認知症看護に係る適切な研修： ①日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修②日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程③日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」（認定証が発行されている者に限る）

備考３

認知症加算（Ⅰ ）の算定にあっては、認知症介護実践リーダー研修と認知症介護指導者養成研修の両方を修了した者、又は認知症看護に係る適切な研修を修了した者を１名配置する場合、「認知症介護に係る専門的な研修」及び「認知症介護の指導に係る専門的な研修」の修了者をそれぞれ１名配置したことになる。

（別紙45）
訪問体制強化加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ 1 新規施設等の区分

□ 1 小規模多機能型居宅介護事業所□ 2 変更□ 3 終了□ 2 看護小規模多機能型居宅介護事業所

訪問体制強化加算に係る届出内容
事業所が提供する訪問サービスの提供に当たる常勤の従業者を２名以上配置
職員配置の している。
1
状況※ただし、看護小規模多機能型居宅介護の場合、看護サービスを除く。また、常勤の従業者については、

有 ・ 無

□ ・ □

保健師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士を除く。

2

事業所の
状況

事業所と同一建物に集合住宅（養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅であって登録を受けたもの）を併設している。
(1) 事業所が同一建物に集合住宅を併設していない（２で無を選択した）場
合
訪問回数が１月当たり延べ200回以上である。

サービス提
供の状況

3

(2) 事業所が同一建物に集合住宅を併設している（２で有を選択した）場合①に占める②の割合が50％以上① 登録者の総数
人
同一建物居住者以外の者（（看護）小規模多機能型②
人
居宅介護費のイ(1)を算定する者）の数②の者に対する訪問回数が１月当たり延べ200回以上である。

備考

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

□ ・ □

□ ・ □

□ ・ □

□ ・ □

（別紙46）
夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所）
事業所名
異動等区分
届出項目
１

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 1

夜間支援体制加算（Ⅰ）□ 2

夜間支援体制加算（Ⅱ）

□ 3

終了

夜間支援体制加算に係る届出内容① 共同生活住居の数
ユニット

有 ・ 無

② 定員超過利用・人員基準欠如に該当していない。

□ ・ □③ 共同生活住居１ごとに、夜間及び深夜の時間帯を通じて１の介護従業者を配置している。

□ ・ □④ ③へ加配をしている。

□ ・ □イ 常勤換算方法で１人以上の夜勤を行う介護従業者
見守り機器等を導入した場合でロ 常勤換算方法で0.9人以上の夜勤を行う介護従業者※「２ 見守り機器等を導入した場合の配置要件に該当する届出項目における必要事項」も記入すること。

ハ 事業所内で宿直勤務に当たる者が１以上

２

見守り機器等を導入した場合の配置要件に該当する届出項目における必要事項① 利用者数人② 見守り機器を導入して見守りを行っている対象者数人③ ①に占める②の割合

有 ・ 無
％

→

１０％以上

□ ・ □

④ 導入機器
名

称

製造事業者
用

途

⑤ 導入機器の継続的な使用（９週間以上）⑥ 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会を設置し、必要な検討等が行われている。
備考

有 ・ 無
□ ・ □
□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙47）
看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

看取り介護加算に係る届出内容① 医療連携体制加算（Ⅰ）イ～（Ⅰ）ロのいずれかを算定している。

有 ・ 無
□ ・ □

看取りに関する指針を定め、入居の際に、利用者又はその家族等に当該指針の内容を説明し、同意を得ている。

□ ・ □看取りに関する指針について、医師、看護職員（※）、介護職員、介③ 護支援専門員その他の職種の者による協議の上、当該事業所における看取りの実績等を踏まえ、適宜、見直しを行う。

□ ・ □④ 看取りに関する職員研修を行っている。

□ ・ □

②

⑤

※
備考

「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイド
ライン」等の内容に沿った取組を行っている。

□ ・ □

看護職員は事業所の職員又は当該事業所と密接な連携を確保できる範囲内の距離にある
病院若しくは診療所若しくは訪問看護ステーションの職員に限る。
要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙48）
医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）
事業所名
異動等区分
届出項目

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 1

医療連携体制加算（Ⅰ）イ□ 2

医療連携体制加算（Ⅰ）ロ□ 3

医療連携体制加算（Ⅰ）ハ

□ 3

終了

○医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出内容

有 ・ 無・医療連携体制加算（Ⅰ）イ～（Ⅰ）ハ共通
指針整備等の状況① 利用者が重度化した場合の対応に係る指針を定めている。

□ ・ □①で定めた指針の内容を、入居に際して利用者又はその家
族等に説明し同意を得ている。

□ ・ □

②

・医療連携体制加算（Ⅰ）イ
事業所の職員として看護師を常勤換算方法で１名以上配置
①
している。
看護体制の
状況
事業所の職員である看護師又は病院等の看護師との連携に②
より24時間連絡できる体制を確保している。
・医療連携体制加算（Ⅰ）ロ
事業所の職員として看護職員を常勤換算方法で１名以上配①置している。
看護体制の状況
事業所の職員である看護職員（※１）又は病院等の看護師②との連携により24時間連絡できる体制を確保している。
・医療連携体制加算（Ⅰ）ハ
事業所の職員として又は病院等（※２）との連携により、①
看護師を１名以上確保している。
看護体制の状況② 看護師により24時間連絡できる体制を確保している。
※１

□ ・ □
□ ・ □

□ ・ □
□ ・ □

□ ・ □
□ ・ □

事業所の職員として配置している看護職員が准看護師のみである場合は、病院等の看護師により24時間連絡できる体制を確保することが必要。

※２ 「病院等」は「病院、診療所若しくは指定訪問看護ステーション」を指す。

備考

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙48－2）
医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出内容① 医療連携体制加算（Ⅰ）イ～（Ⅰ）ハのいずれかを算定している。
②

算定日の属する月の前３月間において、下記いずれかに該当する状態の利用者が１人以上である。
（ア）喀痰吸引を実施している状態

有 ・ 無
□ ・ □
□ ・ □

（イ）呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態（ウ）中心静脈注射を実施している状態（エ）人工腎臓を実施している状態（オ）重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態（カ）人工膀胱又は人工肛門の処置を実施している状態（キ）経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態（ク）褥瘡に対する治療を実施している状態（ケ）気管切開が行われている状態（コ）留置カテーテルを使用している状態（サ）インスリン注射を実施している状態
備考

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙49）
看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）
事業所名
異動等区分
届出項目

○

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

□ １ 看護体制強化加算（Ⅰ）□ ２ 看護体制強化加算（Ⅱ）□ ３ 訪問看護体制減算□ ４ サテライト体制未整備減算

看護体制強化加算に係る届出内容

看護サービスの提供状況①

前３か月間の実利用者の総数

人②①のうち主治の医師の指示に基づき看護サービスを提供した実利用者数人 → ②の割合が前３か月間の実利用者の総数

人②①のうち緊急時訪問看護加算を算定した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が５０％以上①

前３か月間の実利用者の総数

人①のうち特別管理加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が
２０％以上

１

２

緊急時訪問看護加算の算定状況３

特別管理加算の
算定状況

①

②

有 ・ 無
①に占める

□ ・ □

８０％以上

有 ・ 無
□ ・ □

有 ・ 無
□ ・ □
有 ・ 無

４

ターミナルケア加算の算定状況①

前１２か月間のターミナルケア加算の算定人数

人 → １人以上

５

登録特定行為事業者又は登録喀痰吸引等事業者として届出がなされている○

訪問看護体制減算に係る届出内容

１

看護サービスの提供状況

２

緊急時訪問看護加算の算定状況３

特別管理加算の算定状況○

前３か月間の実利用者の総数

人②①のうち主治の医師の指示に基づき看護サービスを提供した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が３０％未満①

前３か月間の実利用者の総数

人②①のうち緊急時訪問看護加算を算定した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が３０％未満①

前３か月間の実利用者の総数

人①のうち特別管理加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が
５％未満

①

②

□ ・ □
有 ・ 無
□ ・ □

有 ・ 無
□ ・ □

有 ・ 無
□ ・ □

有 ・ 無
□ ・ □

サテライト体制未整備減算に係る届出内容
有 ・ 無

１

訪問看護体制減算の届出状況

①

サテライト型看護小規模多機能型居宅介護事業所の本体事業所における訪問看護体制減算の届出

□ ・ □

②

サテライト型看護小規模多機能型居宅介護事業所における訪問看護体制
減算の届出

□ ・ □

（別紙50）
受付番号
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞
令和
年
市町村長 殿所在地
名

月称

このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。
事業所所在地市町村番号
フリガナ
名
称
(郵便番号
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人の種別
者 代表者の職・氏名

職名
(郵便番号

氏名
ー

(郵便番号

）
群市

ー

電話番号
(郵便番号

）
群市

県

FAX番号
ー

）
群市

県
電話番号

FAX番号

(郵便番号

訪問型サービス（独自）
訪問型サービス（独自・定率）
訪問型サービス（独自・定額）
通所型サービス（独自）
通所型サービス（独自・定率）

通所型サービス（独自・定額）
介護保険事業所番号
変 更 前
特
記
事
項
関係書類

FAX番号

県

同一所在地において行う
届 事業等の種類
出
を
行
う
事
業
所
・
施
設
の
種
類

）
群市
法人所轄庁

代表者の住所
主たる事業所・施設の
事 所在地
業 連絡先
所
主たる事業所の所在地以外の場所で・一部実施する場合の出張所等の所在
施 地
設
連絡先
の
状 管理者の氏名
況
管理者の住所ー

県(ビルの名称等)
電話番号

ー
県

実施 指定（許可）
事業 年月日）
群市
異動（予定）
年月日

異動等の区分
□ 1新規

□ 2変更

□ 3終了

□ 1新規

□ 2変更

□ 3終了

□ 1新規

□ 2変更

□ 3終了

□ 1新規

□ 2変更

□ 3終了

□ 1新規

□ 2変更

□ 3終了

□ 1新規

□ 2変更

□ 3終了

変

更

異動項目
(※変更の場合)

後別添のとおり備考1 「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
2 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字の横の□6 「異動項目」欄には、(別紙1-4)「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
7 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
8 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

（別紙51）
令和年

月

市町村長 殿事業所・施設名
介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について
1

割引率等
事業所番号
サービスの種類

訪問型サービス（独自）

訪問型サービス（独自／定率）
通所型サービス（独自）

通所型サービス（独自／定率）
その他サービス（配食／定率）
その他サービス（見守り／定率）
その他サービス（その他／定
率）

割引率

適用条件
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

備考

「適用条件」欄には、当該割引率が適用される時間帯、曜日、日時について具体的に記載してください。

2

適用開始年月日

年

月

日

日

（別紙１ー１－２）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

人員配置区分その地域区分
定期巡回・随時対応サービスに関する状況□

11 訪問介護

□ １

身体介護

□ ２

生活援助

□ ３

通院等乗降介助

他

該

当

す

る

体

制

LIFEへの登録

割引

□ １

１級地

□ ６

２級地

□ ７

３級地

□ ２

４級地

□ ３

５級地

□ ４

６級地

□ ９

７級地

□ ５

その他

□ １

定期巡回の指定を受けていない

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

定期巡回の指定を受けている

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ３

定期巡回の整備計画がある

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型

特定事業所加算（Ⅴ以外）□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

特定事業所加算Ⅴ□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（居宅介護事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（重度訪問介護事業所）□ １ なし□ ２ あり同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供）

□ １

非該当

□ ２

該当

同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供（利用者50人以
上））

□ １

非該当

□ ２

該当

同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供割合90％以上）

□ １

非該当

□ ２

該当

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 基準型□ ３ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ⅳ□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ １ なし介護職員等処遇改善加算等□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□

12 訪問入浴介護

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

看取り連携体制加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ４ 加算Ⅰ□ ２ あり

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ １□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□13 訪問看護高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

□ ２ あり□ １

訪問看護ステーション

緊急時訪問看護加算□ １ なし□ ２

病院又は診療所特別管理体制□ １ 対応不可□ ３

定期巡回・随時対応サービス連携

専門管理加算□ １ なし□ ２ ありターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり

遠隔死亡診断補助加算□ １ なし□ ２ あり看護体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ 加算Ⅱ□ １ なし□ ４ 加算Ⅰ（イ及びロの場合）□ ２ 加算Ⅱ（イ及びロの場合）□ ５ 加算Ⅰ（ハの場合）□ ３ 加算Ⅱ（ハの場合）□□

14 訪問リハビリテーション

31 居宅療養管理指導□ １

病院又は診療所□ ２

介護老人保健施設

□ ３

介護医療院

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算□ １ なし□ ２ 基準型□ ２ あり□ ３ 加算イ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算に係る医師による説明□ １ なし□ ２ あり口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり移行支援加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

医療用麻薬持続注射療法加算□ １ なし□ ２ あり在宅中心静脈栄養法加算□ １ なし□ ２ あり□ ６ 加算ロ□ ４ 加算Ⅱ□

15 通所介護職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応□ １ なし時間延長サービス体制□ １ 対応不可

共生型サービスの提供（生活介護事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（自立訓練事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（児童発達支援事業所）□ １ なし□ ２ あり□ １ なし□ ２ あり□ ３ 介護職員□ ２ あり□ ２ 対応可□ ４

通常規模型事業所

共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所）□ ６

大規模型事業所（Ⅰ）

生活相談員配置等加算□ １ なし□ ２ あり□ ７

大規模型事業所（Ⅱ）

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

中重度者ケア体制加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰイ

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり認知症加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅰロ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 言語聴覚士

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応□ １ なし時間延長サービス体制□ １ 対応不可

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制加算□ １ なし□ ２ あり

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

職員の欠員による減算の状況

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算□

16 通所リハビリテーション□ ２ あり□ ２ 対応可□ １ なし□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算イ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算に係る医師による説明□ １ なし□ ２ あり□ ４

通常規模の事業所(病院・診療所)

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ７

通常規模の事業所(介護老人保健施設)

生活行為向上ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算□ １ なし□ ２ あり□ Ａ

通常規模の事業所(介護医療院)

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ Ｄ

大規模の事業所(病院・診療所)

栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり□ Ｅ

大規模の事業所(介護老人保健施設)

口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり□ Ｆ

大規模の事業所(介護医療院)

中重度者ケア体制加算□ １ なし□ ２ あり□ Ｇ

大規模の事業所(特例)(病院・診療所)

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ Ｈ

大規模の事業所(特例)(介護老人保健施設)

移行支援加算□ １ なし□ ２ あり□ Ｊ

大規模の事業所(特例)(介護医療院)

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ５ 加算Ⅰ□ ６ 加算ロ□ ８ 加算ハ□ ３ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅱ□ ６ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ４ 介護職員□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

なし

□ ２

あり

□

21 短期入所生活介護

夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

共生型サービスの提供（短期入所事業所）□ １ なし□ ２ あり生活相談員配置等加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

機能訓練指導体制□ １ なし□ ２ あり個別機能訓練体制□ １ なし□ ２ あり看護体制加算Ⅰ又はⅢ□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅲ

看護体制加算Ⅱ又はⅣ□ １ なし□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅳ

医療連携強化加算□ １ なし□ ２ あり看取り連携体制加算□ １ なし□ ２ あり

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ・加算Ⅱ

テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり□ ３ 介護職員□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅲ・加算Ⅳ

□ １

単独型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２

併設型・空床型

送迎体制□ １ 対応不可□ ３

単独型ユニット型

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり□ ４

併設型・空床型ユニット型

療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算（単独型）□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

サービス提供体制強化加算（併設型、空床型）□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等処
遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ２ 対応可□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 言語聴覚士

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ あり認知症ケア加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり

在宅復帰・在宅療養支援機能加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□

22 短期入所療養介護

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ １

介護老人保健施設（Ⅰ）

□ １

基本型

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ２

ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ）

□ ２

在宅強化型

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

併設本体施設における介護職員等処
遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ４ 介護職員□ １□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)
夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 言語聴覚士

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

夜勤職員配置加算□ １ なしﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ １ 言語聴覚療法

認知症ケア加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり送迎体制□ １ 対応不可

特別療養費加算項目□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導

療養体制維持特別加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり療養体制維持特別加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□

22 短期入所療養介護□ ２ あり□ ２ 精神科作業療法□ ３ その他□ ２ 対応可□ ２ 薬剤管理指導□ ５

介護老人保健施設（Ⅱ）

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり□ ６

ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）

療養食加算□ １ なし□ ２ あり□ ７

介護老人保健施設（Ⅲ）

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ８

ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ）

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

併設本体施設における介護職員等処
遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ４ 介護職員□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 言語聴覚士

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ あり認知症ケア加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□

22 短期入所療養介護

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２ 対応可□ ９

介護老人保健施設（Ⅳ）

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ Ａ

ユニット型介護老人保健施設（Ⅳ）

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

併設本体施設における介護職員等処
遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ４ 介護職員□ １□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 医師

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

医師の配置基準□ １ 基準□ ２ 医療法施行規則第49条適用

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ ありⅠ型（療養機能 療養食加算□ １ なし□ ２ あり強化型以外）□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

Ⅰ型（療養機能 生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

強化型Ａ）□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導

夜間勤務条件基準

□ ２
□ ５
□

23 短期入所療養介護

□ １

病院療養型

□ ６

Ⅰ型（療養機能強化型Ｂ）□ ３

Ⅱ型（療養機能
強化型以外）

認知症専門ケア加算

特定診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制
サービス提供体制強化加算□ ３ 看護職員□ ７ 加算型Ⅲ□ ４ 介護職員□ ２ あり□ ２ 対応可□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ２ あり□ ７

Ⅱ型（療養機能 併設本体施設における介護職員等処
遇改善加算Ⅰの届出状況
強化型）□ １ なし□ ４

Ⅲ型□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ３ 加算型Ⅱ□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 医師ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

医師の配置基準□ １ 基準□ ２ 医療法施行規則第49条適用

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

夜間勤務条件基準

□ １

療養機能
強化型以外

□

23 短期入所療養介護□ ６

ユニット型病院療養型

□ ２

療養機能
強化型Ａ

□ ３

特定診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 看護職員□ ４ 介護職員□ ２ あり□ ２ 対応可□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法

療養機能サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

強化型Ｂ

併設本体施設における介護職員等処
遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算型Ⅲ□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

なし

□ ２

あり

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 医師ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

医師の配置基準□ １ 基準□ ２ 医療法施行規則第49条適用

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

夜間勤務条件基準□

23 短期入所療養介護

□ Ａ

病院経過型

□ ２

Ⅰ型

□ Ｃ

ユニット型病院経過型

□ ３

Ⅱ型

特定診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 看護職員

□ １

なし

□ ２

あり

□ ４ 介護職員□ ２ あり□ ２ 対応可□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ５ 精神科作業療法

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

併設本体施設における介護職員等処
遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算型Ⅲ□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□ １

Ⅰ型（療養機能
強化型以外）□ ３□

23 短期入所療養介護

□ ２

診療所型

Ⅰ型（療養機能強化型Ａ）□ ４□ １ 減算型□ ２ 基準型□ １

なし

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

□ ２

あり

設備基準

□ １ 基準型□ ２ 減算型

食堂の有無□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

特定診療費項目
生産性向上推進体制加算
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

Ⅰ型（療養機能 サービス提供体制強化加算
強化型Ｂ）

□ ２

高齢者虐待防止措置実施の有無

Ⅱ型

併設本体施設における介護職員等処
遇改善加算Ⅰの届出状況□ ２ あり□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

療養機能
強化型以外

□

23 短期入所療養介護□ ７

ユニット型診療所型

□ ２

療養機能
強化型Ａ

□ ３

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可□ １なし

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ ２あり

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

設備基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

食堂の有無□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

特定診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ２ あり□ ２ 対応可□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法

療養機能サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

強化型Ｂ

併設本体施設における介護職員等処
遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□ 2A 短期入所療養介護□ １

Ⅰ型介護医療院

□ １

Ⅰ型（Ⅰ）

□ ２

Ⅰ型（Ⅱ）

□ ３

Ⅰ型（Ⅲ）

特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ２ あり□ ２ 対応可□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

併設本体施設における介護職員等処
遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算型Ⅲ□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

なし

□ ２

あり

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□ 2A 短期入所療養介護□ ２

Ⅱ型介護医療院

□ １

Ⅱ型（Ⅰ）

□ ２

Ⅱ型（Ⅱ）

□ ３

Ⅱ型（Ⅲ）

特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ２ あり□ ２ 対応可□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

併設本体施設における介護職員等処
遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算型Ⅲ□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

なし

□ ２

あり

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□ 2A 短期入所療養介護□ ３

特別介護医療院□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ２ あり□ ２ 対応可□ １

Ⅰ型

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ２

Ⅱ型

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

併設本体施設における介護職員等処
遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算型Ⅲ□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

なし

□ ２

あり

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□ 2A 短期入所療養介護□ ４

ユニット型Ⅰ型介護医療院

□ １

Ⅰ型（Ⅰ）

□ ２

Ⅰ型（Ⅱ）

特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ２ あり□ ２ 対応可□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

併設本体施設における介護職員等処
遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算型Ⅲ□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

なし

□ ２

あり

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□ 2A 短期入所療養介護□ ５

ユニット型Ⅱ型介護医療院

特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ２ あり□ ２ 対応可□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

併設本体施設における介護職員等処
遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算型Ⅲ□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

なし

□ ２

あり

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□ 2A 短期入所療養介護□ ６

ユニット型特別介護医療院□ ３ 加算型Ⅱ

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ３ 薬剤師□ ２ あり□ ２ 対応可□ １

Ⅰ型

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ２

Ⅱ型

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

併設本体施設における介護職員等処
遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算型Ⅲ□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□33 特定施設入居者生活介護職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

入居継続支援加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

テクノロジーの導入（入居継続支援加算関係）□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ ありADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり夜間看護体制加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

若年性認知症入居者受入加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり看取り介護加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ １

有料老人ホーム（介護専用型）□ ２

軽費老人ホーム（介護専用型）

□ １

一般型

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３

養護老人ホーム（介護専用型）□ ２

外部サービス

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり□ ５

有料老人ホーム（混合型）

利用型

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり□ ６

軽費老人ホーム（混合型）

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ７

養護老人ホーム（混合型）

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□

27 特定施設入居者生活介護(短期利用型)

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

夜間看護体制加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

若年性認知症入居者受入加算□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり□ ３ 介護職員

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２ 加算Ⅱ□ １

有料老人ホーム（介護専用型）

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ２

軽費老人ホーム（介護専用型）

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ５

有料老人ホーム（混合型）□ １ なし□ ６

軽費老人ホーム（混合型）□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)

介護職員等処遇改善加算□ １□ ７ 加算Ⅲ□ ７ 加算Ⅰ□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□□17 福祉用具貸与

43 居宅介護支援

特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

ケアプランデータ連携システムの活用及び事務職員の配置の体制□ １ なし□ ２ あり特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

特定事業所集中減算□ １ なし□ ２ あり特定事業所加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

特定事業所医療介護連携加算□ １ なし□ ２ ありターミナルケアマネジメント加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅲ□ ５ 加算Ａ□

51 介護福祉施設サービス

夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なしユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし□ ２ あり日常生活継続支援加算□ １ なし□ ２ ありテクノロジーの導入（日常生活継続支援加算関係）□ １ なし□ ２ あり看護体制加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり看護体制加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ・加算Ⅱ

テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）□ １ なし□ ２ あり準ユニットケア体制□ １ 対応不可

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅱ□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員□ ４ 介護支援専門員□ ３ 加算Ⅲ・加算Ⅳ□ ２ 対応可□ １

介護福祉施設個別機能訓練加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２

経過的小規模介護福祉施設

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり□ ３

ユニット型介護福祉施設

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ４

経過的ユニット型小規模介護福祉施設

常勤専従医師配置□ １ なし□ ２ あり精神科医師定期的療養指導□ １ なし□ ２ あり障害者生活支援体制□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり

配置医師緊急時対応加算□ １ なし□ ２ あり看取り介護体制□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

在宅・入所相互利用体制□ １ 対応不可

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ褥瘡マネジメント加算□ １ なし□ ２ あり排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅲ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 介護支援専門員□ ４ 介護職員□ ８ 言語聴覚士□

52 介護保健施設サービス

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし□ ２ あり

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ あり認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算□ １ なし□ ２ あり認知症ケア加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ １

介護保健施設（Ⅰ）

□ １

基本型

在宅復帰・在宅療養支援機能加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ２

ユニット型介護保健施設（Ⅰ）

□ ２

在宅強化型

ターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

リハビリ計画書情報加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ褥瘡マネジメント加算□ １ なし□ ２ あり排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

なし

□ ２

あり

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 介護支援専門員□ ４ 介護職員□ ８ 言語聴覚士□

52 介護保健施設サービス

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし□ ２ あり

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ あり認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算□ １ なし□ ２ あり認知症ケア加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり□ ５

介護保健施設（Ⅱ）

ターミナルケア体制□ １ なし□ ６

ユニット型介護保健施設（Ⅱ）

特別療養費加算項目□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ７

介護保健施設（Ⅲ）

療養体制維持特別加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり□ ８

ユニット型介護保健施設（Ⅲ）

療養体制維持特別加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ２ 薬剤管理指導□ １ ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ指導管理□ ２ 言語聴覚療法□ ３ 精神科作業療法□ ４ その他

リハビリ計画書情報加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ

排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

なし

□ ２

あり

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 介護支援専門員□ ４ 介護職員□ ８ 言語聴覚士□

52 介護保健施設サービス

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし□ ２ あり□ ９

介護保健施設（Ⅳ）

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ あり□ Ａ

ユニット型介護保健施設（Ⅳ）

認知症ケア加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ ありターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

なし

□ ２

あり

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ５ 介護職員□ ６ 介護支援専門員

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

55 介護医療院サービス□ １

Ⅰ型介護医療院

□ １

Ⅰ型（Ⅰ）

□ ２

Ⅰ型（Ⅱ）

□ ３

Ⅰ型（Ⅲ）

特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ７ 加算型Ⅲ□ ４ 看護職員□ ２ あり□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

リハビリテーション・口腔・栄養に係る計画の提出□ １ なし□ ２ 理学療法 注７ □ ３ 作業療法 注７ □ ４ 言語聴覚療法 注５認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

なし

□ ２

あり

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ５ 介護職員□ ６ 介護支援専門員

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

55 介護医療院サービス□ ２

Ⅱ型介護医療院

□ １

Ⅱ型（Ⅰ）

□ ２

Ⅱ型（Ⅱ）

□ ３

Ⅱ型（Ⅲ）

特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ７ 加算型Ⅲ□ ４ 看護職員□ ２ あり□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

リハビリテーション・口腔・栄養に係る計画の提出□ １ なし□ ２ 理学療法 注７ □ ３ 作業療法 注７ □ ４ 言語聴覚療法 注５認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

なし

□ ２

あり

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ５ 介護職員□ ６ 介護支援専門員

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

55 介護医療院サービス□ ３

特別介護医療院□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ４ 看護職員□ ２ あり□ １

Ⅰ型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型□ ２

Ⅱ型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算型Ⅲ□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

なし

□ ２

あり

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ５ 介護職員□ ６ 介護支援専門員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

55 介護医療院サービス□ ４

ユニット型Ⅰ型介護医療院

□ １

Ⅰ型（Ⅰ）

□ ２

Ⅰ型（Ⅱ）

特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ７ 加算型Ⅲ□ ４ 看護職員□ ２ あり□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

リハビリテーション・口腔・栄養に係る計画の提出□ １ なし□ ２ 理学療法 注７ □ ３ 作業療法 注７ □ ４ 言語聴覚療法 注５認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

なし

□ ２

あり

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ５ 介護職員□ ６ 介護支援専門員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

55 介護医療院サービス□ ５

ユニット型Ⅱ型介護医療院

特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ７ 加算型Ⅲ□ ４ 看護職員□ ２ あり□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

リハビリテーション・口腔・栄養に係る計画の提出□ １ なし□ ２ 理学療法 注７ □ ３ 作業療法 注７ □ ４ 言語聴覚療法 注５認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

なし

□ ２

あり

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ５ 介護職員□ ６ 介護支援専門員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

55 介護医療院サービス□ ６

ユニット型特別介護医療院□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ４ 看護職員□ ２ あり□ １

Ⅰ型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型□ ２

Ⅱ型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

重度認知症疾患療養体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算型Ⅲ□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

なし

□ ２

あり

介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

人員配置区分
地域区分
定期巡回・随時対応サービスに関す
る状況

□

□

□

11 訪問介護

13 訪問看護14 訪問リハビリテーション

□ １

身体介護

□ ２

生活援助

□ ３

通院等乗降介助□ １

訪問看護ステーション□ ２

病院又は診療所□ ３

定期巡回・随時対応型サービス連携□ １

病院又は診療所□ ２

介護老人保健施設

□ ３

介護医療院

そ

の

他

該

□ １

１級地

□ ６

２級地

□ ７

３級地

□ ２

４級地

□ ３

５級地

□ ４

６級地

□ ９

７級地

□ ５

その他

□ １

定期巡回の指定を受けていない□ ２

定期巡回の指定を受けている□ ３

定期巡回の整備計画がある

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型

共生型サービスの提供（居宅介護事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（重度訪問介護事業所）□ １ なし□ ２ あり同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供）

□ １

非該当

□ ２

該当

同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供（利用者50人以
上））

□ １

非該当

□ ２

該当

同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供割合90％以上）

□ １

非該当

□ ２

該当

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算□ １ なしﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝマネジメント加算に係る医師による説明□ １ なし□ ２ あり口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり移行支援加算□ １ なし□ ２ あり当す□ ２ 基準型□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 基準型□ ２ あり□ ３ 加算イ□ ６ 加算ロ

る

体

制

等

□

15 通所介護備考１

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

時間延長サービス体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

共生型サービスの提供（生活介護事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（自立訓練事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（児童発達支援事業所）□ １ なし□ ２ あり□ １ なし□ ２ あり□ ４

通常規模型事業所

共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所）□ ６

大規模型事業所（Ⅰ）

生活相談員配置等加算□ １ なし□ ２ あり□ ７

大規模型事業所（Ⅱ）

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

中重度者ケア体制加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰイ

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり認知症加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

□ ３ 加算Ⅰロ備考（別紙１）居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援

備考１

事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号の横の□を■にしてください。

２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３

介護老人保健施設における「施設等の区分」及び「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」に係る届出については、「介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書」（令和６年９月サービス提供分までは別紙29、令和６年10月サービス提供分以降は別紙29－２）又は「介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出書」（別紙29-3）を添付してください。

４

病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型以外）における「施設等の区分」に係る届出については、「病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出書」（別紙29－4）を添付してください。

５

介護医療院における「施設等の区分」に係る届出については、「Ⅰ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙30）又は「Ⅱ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙30-2）を添付してください。

６

訪問看護における定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携しサービス提供を行う場合については、「訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書」（別紙15）を添付してください。

７ 「定期巡回・随時対応サービスに関する状況」を「定期巡回の指定を受けている」もしくは「定期巡回の整備計画がある」と記載する場合は、「定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）」（別紙8）を添付して下さい。
８

人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。

９ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。
10 「認知症専門ケア加算」については、「認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）」（別紙12）
又は「認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）」（別紙12－2）」を添付してください。
また、「認知症チームケア推進加算」については、「認知症チームケア推進加算に係る届出書」（別紙40）を添付してください。
11 「緊急時訪問看護加算」「緊急時対応加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙16）を添付してください。
12 「看護体制強化加算」については、「看護体制強化加算に係る届出書」（別紙19）を添付してください。
13「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「リハビリテーションの加算状況」…リハビリテーション従事者、「医師の配置」…医師、「精神科医師定期的療養指導」…精神科医師、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況

等

14 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。
15 「生活相談員配置等加算」については、「生活相談員配置等加算に係る届出書」（別紙21）を添付してください。
16「入浴介助加算」については、「浴室の平面図等」及び入浴介助加算（Ⅰ）の要件である研修を実施または、実施することが分かる資料等を添付してください。

17 「中重度者ケア体制加算」については、「中重度者ケア体制加算に係る届出書」（別紙22）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙22ー2）を添付してください。
18 「認知症加算」については、「認知症加算に係る届出書」（別紙23）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙23ー2）を添付してください。
19 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」及び「栄養マネジメント強化体制」については、「栄養マネジメント体制に関する届出書」（別紙38）を添付してください。
20 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載してください。
21 「夜間看護体制加算」については、「夜間看護体制加算に係る届出書」（別紙33）を添付してください。
22 「看護体制加算（短期入所生活介護事業所）」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙25）を添付してください。
23 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙25－2）を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙34）を、「看取り介護加算」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙34－2）を添付してください。
また、「看取り連携体制加算」については、「看取り連携体制加算に係る届出書」（別紙13）を添付してください。
24 「医療連携強化加算」については、「医療連携強化加算に係る届出書」（別紙26）を添付してください。
25 訪問介護における「特定事業所加算」については、「加算（Ⅰ）～（Ⅳ）」は「特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（別紙9）」を、「加算（Ⅰ）、（Ⅲ）」の重度要介護者等対応要件の①を選択する場合は、「重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（Ⅰ）・（Ⅲ）」（別紙9ー3）を、「加算（Ⅴ）」は「特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書」（別紙9－2）を添付してください。
26 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙14）～（別紙14－6）までのいずれかを添付してください。
27「特定診療費項目」「リハビリテーション提供体制」については、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付してください。

28 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
（１）看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。
（２）

ア

医師（病院において従事する者を除く。）、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護・介護支援専門員（病院において従事するものを除く。）、介護従事者の欠員…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種のみ選択する。

（人員配置区分欄の変更は行わない。）
イ

医師の欠員（病院において従事する者に限る。）…指定基準の６０％を満たさない場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の医師を選択する。
ただし、事業所・施設が以下の地域に所在する場合は、「その他該当する体制等」欄のみ選択する。（人員配置区分欄の変更は行わない。）＜厚生労働大臣が定める地域＞
厚生労働大臣が定める地域は、人口５万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。
１

離島振興法（昭和２８年法律第７２号）第２条第１項の規定により指定された離島振興対策実施地域

２

辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和３７年法律第８８号）第２条第１項に規定する辺地

３

山村振興法（昭和４０年法律第６４号）第７条第１項の規定により指定された振興山村

４

過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法（令和３年法律第19号）第２条第１項に規定する過疎地域

なお、病院におけるサービスについて医師の欠員がある場合で、かつ、事業所・施設が上記地域に所在する場合であっても、（１）に掲げる職種に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置基準の低い人員配置区分を選択する。
（（１）が優先する。）
ウ

介護支援専門員（病院において従事する者に限る。）の欠員…「その他該当する体制等」欄の介護支援専門員を選択する。

29 居宅介護支援のうち、「特定事業所加算」の加算Ⅰ、加算Ⅱ、加算Ⅲ、「特定事業所医療介護連携加算」及び「ターミナルケアマネジメント加算」については、「特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケア
マネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）」（別紙36）を、「特定事業所加算（A）」については、「特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）」（別紙36－2）を添付してください。
30 「日常生活継続支援加算」については、「日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37）を添付してください。
31 「入居継続支援加算」については、「入居継続支援加算に係る届出書」（別紙32）を添付してください。
32 「配置医師緊急時対応加算」については、「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」（別紙39）を添付してください。
33 「テクノロジーの導入」については、「テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37ー2）、「テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書」（別紙32ー2）、「テクノロジーの導入による夜勤職員
配置加算に係る届出書」（別紙27）のいずれかを添付してください。
34 「移行支援加算」については、「訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出」（別紙20）又は「通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書」（別紙24）を添付してください。
35 「褥瘡マネジメント加算」については、「褥瘡マネジメント加算に関する届出書」（別紙41）を添付してください。
36 「重度認知症疾患療養体制加算」に係る届出については、「重度認知症疾患療養体制加算に係る届出」（別紙31）を添付してください。
37「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ」については、「高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書」（別紙35）を添付してください。
38「専門管理加算」については、「専門管理加算に係る届出書」（様式17）を添付してください。
39「遠隔死亡診断補助加算」については、「遠隔死亡診断補助加算に係る届出書」（別紙18）を添付してください。
40「生産性向上推進体制加算」については、「生産性向上推進体制加算に係る届出書」（別紙28）を添付してください。
41「同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供90％以上）」については、判定結果がわかる書類（「訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書」（別紙10）又はこれに準じた計算書等）を添付してください。
42「ケアプランデータ連携システムの活用及び事務職員の配置の体制」については、要件を満たし、かつ居宅介護支援費（Ⅱ）を算定する場合は「２あり」を選択してください。

43「口腔連携強化加算」については、「口腔連携強化加算に関する届出書」（別紙11）を添付してください。
注１

介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、短期入所生活介護の空床型を実施する場合は、短期入所生活介護の空床型における届出事項で介護老人福祉施設の届出と重複するものの届出は不要です。

２

介護老人保健施設に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護老人保健施設の届出と重複するものの届出は不要です。

３

介護医療院に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護医療院の届出と重複するものの届出は不要です。

４

短期入所療養介護にあっては、同一の施設区分で事業の実施が複数の病棟にわたる場合は、病棟ごとに届け出てください。

備考（別紙１）介護サービス・施設サービス・居宅介護支援

備考１

サテライト事業所

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

（別紙１－２－２）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （介護予防サービス）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通□

人員配置区分

そ

の

地域区分

他

該

当

す

る

体

制

１級地

□ ６

２級地

□ ７

３級地

□ ２

４級地

□ ３

５級地

□ ４

６級地

□ ９

７級地

□ ５

その他

□ １ 減算型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ４ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 基準型□ ２ あり

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□□63 介護予防訪問看護

64 介護予防訪問
リハビリテーション□

34 介護予防居宅療養管理指導□ １

訪問看護ステーション□ ２

病院又は診療所□ １

病院又は診療所□ ２

介護老人保健施設

□ ３

介護医療院

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

緊急時介護予防訪問看護加算□ １ なし特別管理体制□ １ 対応不可

専門管理加算□ １ なし□ ２ あり看護体制強化加算□ １ なし□ ２ あり口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

医療用麻薬持続注射療法加算□ １ なし□ ２ あり在宅中心静脈栄養法加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ４ 加算Ⅱ□ ２ 基準型□ ２ あり割引□ １□ ５ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算

LIFEへの登録□ １

高齢者虐待防止措置実施の有無

62 介護予防訪問入浴介護等□ ４ 加算Ⅱ□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 言語聴覚士

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

生活行為向上ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり一体的サービス提供加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ５ 加算Ⅰ

職員の欠員による減算の状況□

66 介護予防通所
リハビリテーション□ １

病院又は診療所□ ２

介護老人保健施設

□ ３

介護医療院

□ ４ 加算Ⅱ

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ６ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ４ 介護職員□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□24 介護予防短期入所生活介護

夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

共生型サービスの提供（短期入所事業所）□ １ なし□ ２ あり生活相談員配置等加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

機能訓練指導体制□ １ なし□ ２ あり個別機能訓練体制□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 介護職員□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 対応可

□ １

単独型

療養食加算

□ １ なし□ ２ あり□ ２

併設型・空床型

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ３

単独型ユニット型

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ４

併設型・空床型ユニット型

サービス提供体制強化加算（単独型）□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

サービス提供体制強化加算（併設型、空床型）□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 言語聴覚士

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり

在宅復帰・在宅療養支援機能加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□

25 介護予防短期入所療養介護

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ １

介護老人保健施設（Ⅰ）

□ １

基本型

療養食加算

□ １ なし□ ２ あり□ ２

ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ）

□ ２

在宅強化型

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ４ 介護職員□ １□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)
夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 言語聴覚士

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり送迎体制□ １ 対応不可

特別療養費加算項目□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導

療養体制維持特別加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり療養体制維持特別加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□

25 介護予防短期入所療養介護□ ２ 対応可□ ２ 薬剤管理指導□ ５

介護老人保健施設（Ⅱ）

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり□ ６

ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）

療養食加算□ １ なし□ ２ あり□ ７

介護老人保健施設（Ⅲ）

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ８

ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ）

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ １ 言語聴覚療法

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 精神科作業療法□ ３ その他□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ４ 介護職員□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ３ 看護職員□ ５ 理学療法士□ ６ 作業療法士□ ７ 言語聴覚士

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□

25 介護予防短期入所療養介護

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２ 対応可□ ９

介護老人保健施設（Ⅳ）

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ Ａ

ユニット型介護老人保健施設（Ⅳ）

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ４ 介護職員□ １□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 医師

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

医師の配置基準□ １ 基準□ ２ 医療法施行規則第49条適用

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

夜間勤務条件基準

□ ２
□ ５
□

26 介護予防短期入所療養介護

□ １

病院療養型

□ ６

□ ２ あり強化型以外）□ １ なし□ ２ ありⅠ型（療養機能 認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

強化型Ａ）□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導

Ⅰ型（療養機能強化型Ｂ）□ ３

Ⅱ型（療養機能
強化型以外）□ ７

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

Ⅱ型（療養機能 サービス提供体制強化加算
強化型）

□ ４

生産性向上推進体制加算

Ⅲ型

併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰの届出状況□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ４ 介護職員□ ２ 対応可□ １ なし特定診療費項目□ ３ 看護職員□ ７ 加算型Ⅲ□ ２ ありⅠ型（療養機能 口腔連携強化加算
療養食加算□ ３ 加算型Ⅱ□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 医師ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

医師の配置基準□ １ 基準□ ２ 医療法施行規則第49条適用

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

夜間勤務条件基準

□ １

療養機能
強化型以外

□

26 介護予防短期入所療養介護□ ６

ユニット型病院療養型

□ ２

療養機能
強化型Ａ

□ ３

療養機能
強化型Ｂ

特定診療費項目
生産性向上推進体制加算
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 看護職員□ ４ 介護職員□ ２ あり□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算型Ⅲ□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

なし

□ ２

あり

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 医師ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

医師の配置基準□ １ 基準□ ２ 医療法施行規則第49条適用

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

夜間勤務条件基準□

26 介護予防短期入所療養介護

□ Ａ

病院経過型

□ ２

Ⅰ型

□ Ｃ

ユニット型病院経過型

□ ３

Ⅱ型

特定診療費項目
生産性向上推進体制加算
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 看護職員

□ １

なし

□ ２

あり

□ ４ 介護職員□ ２ あり□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ５ 精神科作業療法

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算型Ⅲ□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□ １

Ⅰ型（療養機能
強化型以外）□

26 介護予防短期入所療養介護

□ ２

診療所型

□ ３
□ ４
□ ２

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ １

なし

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

□ ２

あり

設備基準

□ １ 基準型□ ２ 減算型

食堂の有無□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

特定診療費項目□ ２ あり□ ２ 対応可□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ １ なし強化型Ａ）□ ２ 理学療法Ⅰ

Ⅰ型（療養機能□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法

Ⅰ型（療養機能 生産性向上推進体制加算
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法強化型Ｂ）

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

Ⅱ型

併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

療養機能
強化型以外

□

26 介護予防短期入所療養介護□ ７

ユニット型診療所型

□ ２

療養機能
強化型Ａ

□ ３

療養機能
強化型Ｂ

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ １

なし

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ ２あり

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

設備基準□ １ 基準型□ ２ 減算型

食堂の有無□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

□ １

なし

□ ２

あり

特定診療費項目
生産性向上推進体制加算
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ２ あり□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ５ 精神科作業療法

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ

併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ６ その他□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型□ ２ 減算型

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

2B 介護予防短期入所療養介護□ １

Ⅰ型介護医療院

□ １

Ⅰ型（Ⅰ）

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型

□ ２

Ⅰ型（Ⅱ）

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし

□ ３

Ⅰ型（Ⅲ）

送迎体制

□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ２ あり□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算型Ⅲ□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

2B 介護予防短期入所療養介護□ ２

Ⅱ型介護医療院

□ １

Ⅱ型（Ⅰ）

□ ２

Ⅱ型（Ⅱ）

□ ３

Ⅱ型（Ⅲ）

特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 加算型Ⅱ

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ ３ 薬剤師□ ２ あり□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算型Ⅲ□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

2B 介護予防短期入所療養介護□ ３

特別介護医療院□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ２ あり□ ２ 対応可□ １

Ⅰ型

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ２

Ⅱ型

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算型Ⅲ□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

2B 介護予防短期入所療養介護□ ４

ユニット型Ⅰ型介護医療院

□ １

Ⅰ型（Ⅰ）

□ ２

Ⅰ型（Ⅱ）

特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ２ あり□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算型Ⅲ□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

なし

□ ２

あり

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

2B 介護予防短期入所療養介護□ ５

ユニット型Ⅱ型介護医療院

特別診療費項目ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制□ ３ 加算型Ⅱ□ ３ 薬剤師□ ２ あり□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ １ 重症皮膚潰瘍管理指導□ ２ 薬剤管理指導□ ３ 集団コミュニケーション療法□ ２ 理学療法Ⅰ□ ３ 作業療法□ ５ 精神科作業療法□ ４ 言語聴覚療法□ ６ その他

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算型Ⅲ□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

なし

□ ２

あり

□ １ 基準型□ ２ 加算型Ⅰ□ ５ 加算型Ⅳ□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 医師□ ４ 看護職員□ ５ 介護職員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

療養環境基準（廊下）□ １ 基準型□ ２ 減算型

療養環境基準（療養室）□ １ 基準型□ ２ 減算型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし送迎体制□ １ 対応不可

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況□

2B 介護予防短期入所療養介護□ ６

ユニット型特別介護医療院□ ３ 加算型Ⅱ

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ３ 薬剤師□ ２ あり□ ２ 対応可

□ １

Ⅰ型

療養食加算

□ １ なし□ ２ あり□ ２

Ⅱ型認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

併設本体施設における介護職員等処遇改善加算Ⅰの届出状況□ １ なし□ ２ あり□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算型Ⅲ□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□35 介護予防特定施設入居者
生活介護

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症入居者受入加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり□ ３ 介護職員□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ １

有料老人ホーム□ １

一般型

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり□ ２

軽費老人ホーム□ ２

外部サービス

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ３

養護老人ホーム

利用型

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□

□

□

67 介護予防福祉用具貸与

46 介護予防支援

46 介護予防支援

□ １

□ ２

特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

地域包括支援センター

居宅介護支援事業者

特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

□ １

なし

□ ２

あり

介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通□□

63 介護予防訪問看護

64 介護予防訪問
リハビリテーション

備考

１

人員配置区分
地域区分□ １

訪問看護ステーション□ ２

病院又は診療所□ １

病院又は診療所□ ２

介護老人保健施設

□ ３

介護医療院

そ

の

他

該

□ １
□ ３

１級地

□ ６

２級地

□ ７

５級地

□ ４

６級地

□ ９

特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

□ ２ ありこの表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

当

す

る

体

制

３級地

□ ２

４級地

７級地

□ ５

その他

等

備考

（別紙１－２）介護予防サービス

備考

１

事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号の横の□を■にしてください。

２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３

介護老人保健施設における「施設等の区分」及び「在宅復帰・在宅療養支援機能加算」に係る届出については、「介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書」（令和６年９月サービス提供分までは別紙28、令和６年10月サービス提供分以降は別紙29-2）又は「介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出書」（別紙29-3）を添付してください。
４ 病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型以外）における「施設等の区分」に係る届出については、「病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出書」（別紙29－4）を添付
してください。
５ 介護医療院における「施設等の区分」に係る届出ついては、「Ⅰ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙30）又は「Ⅱ型介護医療院の基本施設サービス費に係る届出」（別紙30-2）を添付してください。
６

人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。

７ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。
８ 「認知症専門ケア加算」については、「認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）」（別紙12）又は「認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者
生活介護、
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）」（別紙12－2）」を添付してください。
９ 「緊急時介護予防訪問看護加算」「特別管理体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙16）を添付してください。
10「看護体制強化加算」については、「看護体制強化加算に係る届出書」（別紙19）を添付してください。

11「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「リハビリテーションの加算状況」…リハビリテーション従事者、「医師の配置」…医師、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況

等

12 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載してください。
13 「生活相談員配置等加算」については、「生活相談員配置等加算に係る届出書」（別紙21）を添付してください。
14「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙14）～（別紙14－6）までのいずれかを添付してください。
15 「特定診療費項目」「リハビリテーション提供体制」については、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付してください。
16 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
（１）

看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。

（２）

ア

医師（病院において従事する者を除く。）、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護・介護従事者の欠員…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種のみ選択する。

（人員配置区分欄の変更は行わない。）
イ

医師の欠員（病院において従事する者に限る。）…指定基準の６０％を満たさない場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の医師を選択する。
ただし、事業所・施設が以下の地域に所在する場合は、「その他該当する体制等」欄のみ選択する。（人員配置区分欄の変更は行わない。）＜厚生労働大臣が定める地域＞
厚生労働大臣が定める地域は、人口５万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。
１

離島振興法（昭和２８年法律第７２号）第２条第１項の規定により指定された離島振興対策実施地域

２

辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和３７年法律第８８号）第２条第１項に規定する辺地

３

山村振興法（昭和４０年法律第６４号）第７条第１項の規定により指定された振興山村

４

過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法（令和３年法律第19号）第２条第１項に規定する過疎地域

なお、病院におけるサービスについて医師の欠員がある場合で、かつ、事業所・施設が上記地域に所在する場合であっても、（１）に掲げる職種に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置基準の低い人員配置区分を選択する。（（１）が優先する。）
17「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ」については、「高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書」（別紙35）を添付してください。
18「生産性向上推進体制加算」については、「生産性向上推進体制加算に係る届出書」（別紙28）を添付してください。
19「口腔連携強化加算」については、「口腔連携強化加算に関する届出書」（別紙11）を添付してください。

注１

介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、介護予防短期入所生活介護の空床型を実施する場合は、介護予防短期入所生活介護の空床型における届出事項で介護老人福祉施設の届出と重複するものの届出は不要です。

２

介護老人保健施設に係る届出をした場合には、介護予防短期入所療養介護における届出事項で介護老人保健施設の届出と重複するものの届出は不要です。

３

介護医療院に係る届出をした場合には、介護予防短期入所療養介護における届出事項で介護医療院の届出と重複するものの届出は不要です。

４

介護予防短期入所療養介護にあっては、同一の施設区分で事業の実施が複数の病棟にわたる場合は、病棟ごとに届け出てください。

５

一体的に運営がされている介護サービスに係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

備考（別紙１－２）介護予防サービス

備考

１

サテライト事業所

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

（別紙１－３－２）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通□

76 定期巡回・随時対応型
訪問介護看護

人員配置区分

そ

の

地域区分

他

該

当

す

□ １
□ ３

る

体

１級地

□ ６

５級地

□ ４

２級地

□ ７

３級地

□ ２

４級地

６級地

□ ９

７級地

□ ５

その他

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

緊急時訪問看護加算□ １ なし特別管理体制□ １ 対応不可ターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ等

LIFEへの登録□ ２ 基準型□ ２ あり□ ３ 加算Ⅰ

割引

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ １一体型認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ２

連携型

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算制□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□71 夜間対応型訪問介護

□ １

Ⅰ型

□ ２

Ⅱ型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

□ １

なし

□ １

なし

24時間通報対応加算□ １ 対応不可□ ２ 対応可

□ ２

あり

□ ２

あり

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ（イの場合）

サービス提供体制強化加算□ ２ あり

非該当

□ ２

該当
□ ３ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅱ（イ場合）□ ７ 加算Ⅲ（イの場合）□ ８ 加算Ⅰ（ロの場合）□ ５ 加算Ⅱ（ロの場合）□ ９ 加算Ⅲ（ロの場合）□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□

78 地域密着型通所介護職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応□ １ なし時間延長サービス体制□ １ 対応不可

共生型サービスの提供（生活介護事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（自立訓練事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（児童発達支援事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所）□ １ なし□ ２ あり生活相談員配置等加算□ １ なし□ ２ あり

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

中重度者ケア体制加算□ １ なし□ ２ あり重度者ケア体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 介護職員□ ２ あり□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ １

地域密着型通所介護事業所

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２

療養通所介護事業所

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰイ□ ３

療養通所介護事業所（短期利用型）

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり認知症加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ（イの場合）

サービス提供体制強化加算□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅰロ□ ５ 加算Ⅱ（イの場合）□ ７ 加算Ⅲ（イの場合）□ ８ 加算Ⅲイ（ロの場合）□ ４ 加算Ⅲロ（ロの場合）□ Ａ 加算Ⅲロ（ハの場合）□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ９ 加算Ⅲイ（ハの場合）□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□

72 認知症対応型通所介護職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応□ １ なし時間延長サービス体制□ １ 対応不可

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ ありADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ２ あり□ ２ 対応可□ １

単独型

栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり□ ２併設型

口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり□ ３

共用型

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ５ 加算Ⅰ□ ４ 加算Ⅱ□ ６ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ １□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□73 小規模多機能型居宅介護職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

認知症加算

□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり看護職員配置加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 介護職員□ ２ あり

非該当

□ ２

該当
□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ １

小規模多機能型居宅介護事業所

看取り連携体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ２サテライト型小規模多機能型

訪問体制強化加算□ １ なし□ ２ あり

居宅介護事業所

総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□

68 小規模多機能型居宅介護（短期利用型）

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ １□ ２□ ３ 介護職員□ １

小規模多機能型居宅介護事業所

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ ２

サテライト型小規模多機能型

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

居宅介護事業所

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

非該当

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

該当

□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ １□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□

夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型

□ １

なし

□ １

なし

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 介護従業者

□ ２

あり

□ ２

あり

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合□ １ なし□ ２ あり夜間支援体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり利用者の入院期間中の体制□ １ 対応不可

看取り介護加算□ １ なし□ ２ あり医療連携体制加算Ⅰ□ １ なし□ ２ 加算Ⅰイ

医療連携体制加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅰロ

32 認知症対応型□ １

Ⅰ型

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

共同生活介護

□ ２

Ⅱ型

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ３サテライト型Ⅰ型

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり□ ４サテライト型Ⅱ型

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅰハ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□

夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型

□ １

なし

□ １

なし

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 介護従業者

□ ２

あり

□ ２

あり

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合□ １ なし□ ２ あり夜間支援体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり医療連携体制加算Ⅰ□ １ なし□ ２ 加算Ⅰイ

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅰロ

38 認知症対応型□ １

Ⅰ型

医療連携体制加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり共同生活介護□ ２

Ⅱ型

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり（短期利用型）□ ３

サテライト型Ⅰ型

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり□ ４サテライト型Ⅱ型

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅰハ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

入居継続支援加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

テクノロジーの導入（入居継続支援加算関係）□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ

36 地域密着型特定施設□ １

有料老人ホーム

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり

入居者生活介護□ ２

軽費老人ホーム

夜間看護体制加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ３

養護老人ホーム

若年性認知症入居者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ５サテライト型有料老人ホーム

看取り介護加算□ １ なし□ ２ あり□ ６

サテライト型軽費老人ホーム

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ７

サテライト型養護老人ホーム

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

夜間看護体制加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

若年性認知症入居者受入加算□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり□ ３ 介護職員□ ２ 加算Ⅱ

28 地域密着型特定施設□ １

有料老人ホーム

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

入居者生活介護□ ２

軽費老人ホーム

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ(短期利用型）□ ５

サテライト型有料老人ホーム

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ６

サテライト型軽費老人ホーム□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況

地域密着型
□

□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員□ ４ 介護支援専門員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし□ ２ あり日常生活継続支援加算□ １ なし□ ２ ありテクノロジーの導入（日常生活継続支援加算関係）□ １ なし□ ２ あり看護体制加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり看護体制加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ・加算Ⅱ

テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）□ １ なし□ ２ あり準ユニットケア体制□ １ 対応不可

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅲ・加算Ⅳ□ ２ 対応可□ １

地域密着型介護老人福祉施設□ ２

サテライト型地域密着型□ １

経過的施設以外 個別機能訓練加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

介護老人福祉施設

□ ２

経過的施設

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり54 介護老人福祉施設
入所者生活介護□ １ 基準型□ ３

ユニット型地域密着型介護老人福祉施設

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ４サテライト型ユニット型

常勤専従医師配置□ １ なし□ ２ あり地域密着型介護老人福祉施設

精神科医師定期的療養指導□ １ なし□ ２ あり障害者生活支援体制□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり

配置医師緊急時対応加算□ １ なし□ ２ あり看取り介護体制□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

在宅・入所相互利用体制□ １ 対応不可

小規模拠点集合体制□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ褥瘡マネジメント加算□ １ なし□ ２ あり排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ５ 加算Ⅲ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

訪問看護体制減算□ １ なしサテライト体制□ １ 基準型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

認知症加算

□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり緊急時対応加算□ １ なし□ ２ あり特別管理体制□ １ 対応不可□ ３ 介護職員

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ２ 減算型□ ２ あり

非該当

□ ２

該当
□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ １

看護小規模多機能型居宅介護事業所

専門管理加算□ １ なし□ ２ あり77 （看護小規模多機能型□ ２

サテライト型看護小規模多機能型

ターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり

居宅介護事業所

遠隔死亡診断補助加算□ １ なし□ ２ あり看護体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

訪問体制強化加算□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ褥瘡マネジメント加算□ １ なし□ ２ あり排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算なし□ ２ あり複合型サービス
居宅介護）□ １□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

□ ２

非該当

□ ３ 介護職員

該当

複合型サービス□ １

看護小規模多機能型居宅介護事業所

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

79 （看護小規模多機能型□ ２

サテライト型看護小規模多機能型

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

居宅介護・短期利用型）

居宅介護事業所□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□

74 介護予防認知症対応型
通所介護職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応□ １ なし時間延長サービス体制□ １ 対応不可

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ １

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

□ ２ あり□ ２ 対応可□ １

単独型

栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり□ ２併設型

口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり□ ３

共用型

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ５ 加算Ⅰ□ ４ 加算Ⅱ□ ６ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ １□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□75 介護予防小規模多機能型
居宅介護

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １□ ３ 介護職員□ ２ あり

非該当

□ ２

該当

□ １

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ２サテライト型介護予防小規模多機能型

総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

居宅介護事業所

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□

69 介護予防小規模多機能型
居宅介護

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ １□ ２□ ３ 介護職員□ １

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ ２

サテライト型介護予防小規模多機能型

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

居宅介護事業所

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ（短期利用型）

非該当

なし

□ １

なし

□ ２

あり

□ ２

あり

該当

□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ １□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□37 介護予防認知症対応型
共同生活介護

夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型

□ １

なし

□ １

なし

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 介護従業者

□ ２

あり

□ ２

あり

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合□ １ なし□ ２ あり夜間支援体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり利用者の入院期間中の体制□ １ 対応不可

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ １

Ⅰ型

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ２

Ⅱ型

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり□ ３サテライト型Ⅰ型

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり□ ４サテライト型Ⅱ型

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)介護予防認知症対応型□

39 共同生活介護（短期利用型）

夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型

□ １

なし

□ １

なし

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 介護従業者

□ ２

あり

□ ２

あり

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合□ １ なし□ ２ あり夜間支援体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ １

Ⅰ型

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり□ ２

Ⅱ型

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ３

サテライト型Ⅰ型

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ４

サテライト型Ⅱ型□ ７ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通□

76 定期巡回・随時対応型
訪問介護看護□□71 夜間対応型訪問介護

78 地域密着型通所介護

人員配置区分

そ
地域区分

の

他

該

る

体

１級地

□ ６

２級地

□ ７

３級地

□ ２

４級地

□ ３

５級地

□ ４

６級地

□ ９

７級地

□ ５

その他

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

非該当

□ ２

該当

□ １

非該当

□ ２

該当

□ ２ あり

□ １

一体型

□ ２

連携型

緊急時訪問看護加算□ １ なし特別管理体制□ １ 対応不可ターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

24時間通報対応加算□ １ 対応不可□ ２ 対応可

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １

認知症専門ケア加算□ １ なし高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

非該当□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ あり□ ２該当□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ １

Ⅰ型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ ２

Ⅱ型

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

時間延長サービス体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

共生型サービスの提供（生活介護事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（自立訓練事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（児童発達支援事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所）□ １ なし□ ２ あり生活相談員配置等加算□ １ なし□ ２ あり

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

中重度者ケア体制加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰイ

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり認知症加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり地域密着型通所介護事業所

す□ １

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）□ １

当□ ３ 介護職員□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅰロ

制

等

□

□

□

72 認知症対応型通所介護

73 小規模多機能型居宅介護

68 小規模多機能型居宅介護（短期利用型）□

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

時間延長サービス体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ １

単独型

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり□ ２

併設型

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり□ ３

共用型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

特別地域加算□ １ なし□ １

小規模多機能型居宅介護事業所□ ２

サテライト型小規模多機能型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

居宅介護事業所

認知症加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり看護職員配置加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

看取り連携体制加算□ １ なし□ ２ あり訪問体制強化加算□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員□ ２□ ３ 加算Ⅱ□ １ 減算型□ ２ 基準型□ ２

サテライト型小規模多機能型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

居宅介護事業所

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

□ ２

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

訪問看護体制減算□ １ なしサテライト体制□ １ 基準型

特別地域加算□ １ なし□ ３ 介護職員該当□ ３ 介護職員□ ２ あり□ ２ 減算型□ ２ あり□ １

看護小規模多機能型居宅介護事業所

77 （看護小規模多機能型□ ２

サテライト型看護小規模多機能型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １

居宅介護事業所

認知症加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり緊急時対応加算□ １ なし□ ２ あり特別管理体制□ １ 対応不可

専門管理加算□ １ なし□ ２ ありターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり

遠隔死亡診断補助加算□ １ なし□ ２ あり看護体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

訪問体制強化加算□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ褥瘡マネジメント加算□ １ なし□ ２ あり排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ２□ ４ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅱ

高齢者虐待防止措置実施の有無

複合型サービス
居宅介護）□ ３ 加算Ⅱ

小規模多機能型居宅介護事業所

非該当□ ３ 介護職員

該当

□ １

非該当

３ 介護職員□ ２ あり

□ １

非該当

□

該当
□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□79 複合型サービス（看護小規模多機能型

74 介護予防認知症対応型
通所介護□

75 介護予防小規模多機能型
居宅介護□

69 介護予防小規模多機能型
居宅介護（短期利用型）

備考

１□ １ なし□ ２ 看護職員□ １

看護小規模多機能型居宅介護事業所

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ ２

サテライト型看護小規模多機能型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

居宅介護事業所

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

□ ２

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

時間延長サービス体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

居宅介護・短期利用型）□

職員の欠員による減算の状況

非該当□ ３ 介護職員該当□ ３ 介護職員□ １

単独型

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ２

併設型

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ３

共用型

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

特別地域加算□ １ なし□ １□ ２ あり□ １

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所□ ２

サテライト型介護予防小規模多機能型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

居宅介護事業所

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

非該当

□ ２

該当

□ ２ 加算Ⅱ□ １

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ ２

サテライト型介護予防小規模多機能型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

居宅介護事業所

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

□ １

□ ２

非該当

□ ３ 介護職員

該当

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

□ ３ 介護職員

備考（別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス

備考

１

事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号の横の□を■にしてください。

２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３

人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。

４ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「地域密着型サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙5－2）を添付してください。
５ 「訪問看護体制減算」、「看護体制強化加算」及び「サテライト体制未整備減算」については、「看護体制及びサテライト体制に係る届出書」（別紙49）を添付してください。
６ 「緊急時訪問看護加算」「緊急時対応加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙16）を添付してください。
７ 「総合マネジメント体制強化加算」については、「総合マネジメント体制強化加算に係る届出書」（別紙42）を添付してください。
８ 「認知症専門ケア加算」については、「認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）」（別紙12）又は「認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）」（別紙12－2）」を添付してください。
また、「認知症チームケア推進加算」については、「認知症チームケア推進加算に係る届出書」（別紙40）を添付してください。
９ 「24時間通報対応加算」については、「24時間通報対応加算に係る届出書」（別紙43）を添付してください。
10「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況

等

11 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。
12 「生活相談員配置等加算」については、「生活相談員配置等加算に係る届出書」（別紙21）を添付してください。
13「入浴介助加算」については、「浴室の平面図等」及び入浴介助加算（Ⅰ）の要件である研修を実施または、実施することが分かる資料等を添付してください。

14 「中重度者ケア体制加算」については、「中重度者ケア体制加算に係る届出書」（別紙22）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙22ー2）を添付してください。
15

地域密着型通所介護の「認知症加算」については、「認知症加算に係る届出書」（別紙23）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙23ー2）を、
小規模多機能型居宅介護、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）の「認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）」については、「認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書」（別紙44）を添付してください。

16 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」及び「栄養マネジメント強化体制」については、「栄養マネジメント体制に関する届出書」（別紙38）を添付してください。
17 「夜間看護体制加算」については、「夜間看護体制加算に係る届出書」（別紙33）を添付してください。
18 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙25－2）を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙34）を、
地域密着型特定施設入居者生活介護の「看取り介護加算」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙34－2）を添付してください。
19 「看取り連携体制加算」については、「看取り連携体制加算に係る届出書」（別紙13）を、認知症対応型共同生活介護の「看取り介護加算」については、「看取り介護加算に係る届出書」（別紙47）を添付してください。
20 「訪問体制強化加算」については、「訪問体制強化加算に係る届出書」（別紙45）を添付してください。
21 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙14）～（別紙14－6）までのいずれかを添付してください。
22 「夜間支援体制加算」については、「夜間支援体制加算に係る届出書」（別紙46）を添付してください。
23 「医療連携体制加算（Ⅰ）」については、「医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書」（別紙48）を、「医療連携体制加算Ⅱ」については、「医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書」（別紙48－2）を添付してください。
24 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
看護職員、介護職員、介護従業者、介護支援専門員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。
25 「日常生活継続支援加算」については、「日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37）を添付してください。
26 「入居継続支援加算」については、「入居継続支援加算に係る届出書」（別紙32）を添付してください。
27 「配置医師緊急時対応加算」については、「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」（別紙39）を添付してください。
28 「テクノロジーの導入」については、「テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37ー2）、「テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書」（別紙32ー2）、「テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書」（別紙27）のいずれかを添付してください。
29 「褥瘡マネジメント加算」については、「褥瘡マネジメント加算に関する届出書」（別紙41）を添付してください。
30 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ」については、「高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書」（別紙35）を添付してください。
31 「生産性向上推進体制加算」については、「生産性向上推進体制加算に係る届出書」（別紙28）を添付してください。
32「口腔連携強化加算」については、「口腔連携強化加算に関する届出書」（別紙11）を添付してください。
注

地域密着型介護予防サービスについて、一体的に運営がされている地域密着型サービスに係る届出の別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

備考（別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス

備考

１

サテライト事業所

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

（別紙１－４－２）
介 護 予 防・日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

人員配置区分

その

高齢者虐待防止措置実施の有無

他

該

当

□ １ 減算型る体

制□ ２ 該当□LIFEへの登録

割引□ １ なし□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり２ 該当□ ２ 該当特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １ 非該当□ ２ 該当中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）□ １ 非該当□ ２ 該当口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり□ １ なし介護職員等処遇改善加算等□ ２ 基準型

同一建物減算（同一敷地内建物等に□ １ 非該当居住する者への提供）
同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供（利用者50人以 □ １ 非該当
上））同一建物減算（同一敷地内建物等に□ １ 非該当居住する者への提供割合90％以上）□ A2 訪問型サービス（独自）す□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)□ A6 通所型サービス（独自）

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上グループ活動加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり一体的サービス提供加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ５ 加算Ⅰ□ ４ 加算Ⅱ

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ６ 加算Ⅲ□ １ なし介護職員等処遇改善加算□ ７ 加算Ⅰ□ ８ 加算Ⅱ□ ９ 加算Ⅲ□ Ａ 加算Ⅳ□ Ｂ 加算Ⅴ(１)□ Ｃ 加算Ⅴ(２)□ Ｄ 加算Ⅴ(３)□ Ｅ 加算Ⅴ(４)□ Ｆ 加算Ⅴ(５)□ Ｇ 加算Ⅴ(６)□ Ｈ 加算Ⅴ(７)□ Ｊ 加算Ⅴ(８)□ Ｋ 加算Ⅴ(９)□ Ｌ 加算Ⅴ(１０) □ Ｍ 加算Ⅴ(１１) □ Ｎ 加算Ⅴ(１２) □ Ｐ 加算Ⅴ(１３)□ Ｒ 加算Ⅴ(１４)
備考 １ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について」（別紙37）を添付してください。
２ 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙38）を添付してください。

介 護 予 防・日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

人員配置区分そ高齢者虐待防止措置実施の有無
同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供）
同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供（利用者50人以
上））同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供割合90％以上）□ A2 訪問型サービス（独自）□ A6 通所型サービス（独自）

の

他

該

□ １ 減算型□ ２ 基準型□ １ 非該当□ ２ 該当

□

□

１ 非該当

□ １ 非該当

当

す

２ 該当

□ ２ 該当特別地域加算□ １ なし□ ２ あり中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １ 非該当□ ２ 該当中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）□ １ 非該当□ ２ 該当口腔連携強化加算□ １ なし職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上グループ活動加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり□ ３ 介護職員□ ２ 加算Ⅱ

備考 １ この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

る

体

制

等

（別紙２）
受付番号
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞
令和
知事

年

月

殿
所在地
名

称

このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。
事業所所在地市町村番号
フリガナ
名
称
(郵便番号
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人の種別
者 代表者の職・氏名

ー

）
群市

県
(ビルの名称等)
電話番号

FAX番号
法人所轄庁

職名
(郵便番号

代表者の住所

氏名
ー

）
群市

県

フリガナ
事業所・施設の名称
事
業
所
・
施
設
の
状
況

(郵便番号
主たる事業所・施設の所在地
連絡先
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在
地

連絡先
管理者の氏名

ー
県

電話番号
(郵便番号

FAX番号
ー

）
群市

県
電話番号

FAX番号

(郵便番号
管理者の住所

同一所在地において行う事業等の種類
訪問介護
訪問入浴介護
訪問看護
訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
届
居宅療養管理指導
出通所介護
を 指 通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
行 定 短期入所生活介護う 居 短期入所療養介護事 宅 特定施設入居者生活介護業 サ
福祉用具貸与所 ー・ ビ 介護予防訪問入浴介護
施 ス 介護予防訪問看護
介護予防訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
設
介護予防居宅療養管理指導の介護予防通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ種
介護予防短期入所生活介護類
介護予防短期入所療養介護
介護予防特定施設入居者生活介護
介護予防福祉用具貸与
介護老人福祉施設
施
介護老人保健施設
設
介護医療院
介護保険事業所番号
医療機関コード等
変 更 前
特
記
事
項
関係書類

）
群市

ー
県

実施 指定（許可）
事業 年月日）
群市
異動（予定）
年月日

異動等の区分
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規

□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更

□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
変

更

後

別添のとおり備考1 「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
2 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字の横の□を■にしてください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、
人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。
7 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
8 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

異動項目(※変更の場合)

（別紙３）
受付番号
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞
令和
知事

年

月

殿
市町村長名

このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。
フリガナ
名
称
(郵便番号
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人である場合その種別
者 代表者の職・氏名

ー

）
群市

県
(ビルの名称等)
電話番号

FAX番号
法人所轄庁
氏名

職名
(郵便番号

代表者の住所

ー

）
群市

県

フリガナ
事業所・施設の名称(郵便番号
主たる事業所の所在地
事
業
所
の
状
況

連絡先
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地

連絡先
管理者の氏名

ー

電話番号
(郵便番号

FAX番号
ー

電話番号

FAX番号

(郵便番号
実施 登録年
同一所在地において行う事業 月日
事業等の種類訪問介護
基準 訪問入浴介護
該 通所介護当 短期入所生活介護
居 福祉用具貸与
宅 居宅介護支援サ 介護予防訪問入浴介護
ー 介護予防短期入所生活介護
ビ 介護予防福祉用具貸与
ス 介護予防支援基準該当事業所番号登録を受けている市町村
介護保険事業所番号
既に指定等を受けている事業
医療機関コード等
変 更 前
特
記
事
項
関係書類

）
群市

県

管理者の住所
届
出
を
行
う
事
業
所
の
状
況

）
群市

県

ー

）
群市

県

異動等の区分
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規

□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更

異動（予定）
異動項目
市町村が定める率
年月日(※変更の場合) (市町村記載)

□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了

（指定を受けている場合）
変

更後別添のとおり備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字の横の□を■にしてください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、
人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

（別紙３－２）
受付番号
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞
令和
年
月
知事 殿
市町村長名
このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。
フリガナ
名
称
(郵便番号
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人である場合その種別
者 代表者の職・氏名

ー

）
群市

県
(ビルの名称等)
電話番号

FAX番号
法人所轄庁
氏名

職名
(郵便番号

代表者の住所

ー

）
群市

県

フリガナ
事業所・施設の名称(郵便番号
主たる事業所の所在地
事
業
所
の
状
況

連絡先
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の
所在地

ー

電話番号
(郵便番号

FAX番号
ー

電話番号

FAX番号

(郵便番号
管理者の住所

届
出
を
行
う
事
業
所
の
状
況

介護予防小規模多機能型居宅介護
介護予防認知症対応型共同生活介護

関係書類

ー

）
群市

県

実施 指定年
同一所在地において行う事業 月日
事業等の種類
夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護地 療養通所介護域 認知症対応型通所介護
密 小規模多機能型居宅介護
着 認知症対応型共同生活介護型 地域密着型特定施設入居者生活介護
サ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護ー 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
ビ 複合型サービス
ス 介護予防認知症対応型通所介護

居宅介護支援介護予防支援地域密着型サービス事業所番号等
指定を受けている市町村
介護保険事業所番号
既に指定等を受けている事業
医療機関コード等
変 更
特
記
事
項

）
群市

県

連絡先
管理者の氏名）
群市

県

異動等の区分
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規
□ 1新規

□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更
□ 2変更

異動（予定） 異動項目
年月日(※変更の場合) (市町村記載)
市町村が定める単位の有無

□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了
□ 3終了

□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有
□ 1有

（指定を受けている場合）
前

変

更

後

別添のとおり備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字の横の□を■にしてください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1－３)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、
人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。
7 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
8 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

（別紙４）
令和
知事

年

月

日

殿
市町村名

基準該当サービスに係る特例居宅介護サービス費、特例介護予防サービス費、特例居宅介護
サービス計画費及び特例介護予防サービス計画費の支給に係る上限の率の設定について

このことについて、上限の率を下記のとおり設定しましたのでお知らせします。
記1

全国共通の介護報酬額に対して定める率項

目

特例居宅介護サービス費

特例介護予防サービス費

全国共通の介護報酬額に対して定める率

サービスの種類
訪問介護％

訪問入浴介護％通所介護％

短期入所生活介護％

福祉用具貸与

％介護予防訪問入浴介護％

介護予防短期入所生活介護％

介護予防福祉用具貸与％

特例居宅介護サービス計画費％

特例介護予防サービス計画費％2

適用開始年月日年

月日

（別紙５）
令和
知事

年

月

殿
事業所・施設名指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
1

割引率等
事業所番号
サービスの種類

訪問介護
訪問入浴介護通所介護
短期入所生活介護
特定施設入居者生活介護
介護老人福祉施設
介護予防訪問入浴介護
介護予防短期入所生活介護
介護予防特定施設入居者
生活介護

割引率

適用条件

（例）10 ％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

（例）毎日

午後２時から午後４時まで

備考「適用条件」欄には、当該割引率が適用される時間帯、曜日、日時について具体的に記載してください。

2

適用開始年月日

年

月

日

日

（別紙５ー２）
令和

年

月

市町村長 殿事業所・施設名
地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
1

割引率等
事業所番号
サービスの種類

夜間対応型訪問介護

地域密着型通所介護認知症対応型通所介護

小規模多機能型居宅介護

認知症対応型共同生活介護

地域密着型特定施設入居者
生活介護
地域密着型介護老人福祉施設
入所者生活介護
定期巡回・随時対応型訪問介
護看護
複合型サービス

介護予防認知症対応型
通所介護
介護予防小規模多機能型
居宅介護
介護予防認知症対応型
共同生活介護

割引率

適用条件
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

備考

「適用条件」欄には、当該割引率が適用される時間帯、曜日、日時について具体的に記載してください。

2

適用開始年月日

年

月

日

日

（別紙６）
平面図
事業所・施設の名称

調理室㎡「該当する体制等

談話室

相談室

㎡

㎡

診察室

ー

」

展示コーナー

㎡

調剤室
玄関ホール

機能訓練室

㎡

（食堂兼用）

便所
浴室

備考1
2

㎡

㎡

届出に係る施設部分の用途や面積が分かるものを提出すること。
当該事業の専用部分と他との共用部分を色分けする等使用関係を分かり易く表示してください。

事務室㎡

（別紙７）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表「人員配置区分―

職

種

勤務
形態

（

年

月分）

型」又は「該当する体制等―

」

名

1

第2週

2

3

4

5

6

7

8

）

事業所・施設名（）［入所（利用）定員（見込）数等

第1週
氏

サービス種類（

9

第3週

第4週

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28＊（記載例―1）

①

①

③

②

④

①

④

（記載例―2）

ab

ab

ab

cd

cd

e

e

4週の
合計

名］
週平均
の勤務
時間

１日の夜勤の合計時間（再掲）
夜勤職員 常勤換算後の人数（16h換算）＜配置状況＞
看護職員：介護職員（：
看護師：准看護師
（
：

)
(日中)
)

看護師：准看護師 （夜間）
（
：
)

備考1
2

＊欄には、当該月の曜日を記入してください。
「人員配置区分」又は「該当する体制等」欄には、別紙「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる人員配置区分の類型又は該当する
体制加算の内容をそのまま記載してください。
3 届出を行う従業者について、4週間分の勤務すべき時間数を記入してください。勤務時間ごとあるいはサービス提供時間単位ごとに区分して番号を付し、その番号を記入してください。
（記載例1―勤務時間 ①8：30～17：00、②16：30～1：00、③0：30～9：00、④休日）（記載例2―サービス提供時間 a 9：00～12：00、b 13：00～16：00、c 10：30～13：30、d 14：30～17：30、e 休日）※複数単位実施の場合、その全てを記入のこと。
4 届出する従業者の職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、「週平均の勤務時間」については、職種ごとのAの小計と、Ｂ～Ｄまでを加えた数の小計の行を挿入してください。

勤務形態の区分 Ａ：常勤で専従 Ｂ：常勤で兼務 Ｃ：常勤以外で専従 Ｄ：常勤以外で兼務
5

常勤換算が必要なものについては、Ａ～Ｄの「週平均の勤務時間」をすべて足し、常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割って、「常勤換算後の人数」を算出してください。
6 短期入所生活介護及び介護老人福祉施設について、テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）を適用する場合においては、「（再掲）夜勤職員」欄を記載してください。「１日の夜勤の合計時間」は、夜勤時間帯に属する勤務時間（休憩時間を含む）の合計数を記入してください。
また、別紙７－３の「テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書」を添付してください。
7 算出にあたっては、小数点以下第2位を切り捨ててください。
8 当該事業所・施設に係る組織体制図を添付してください。
9 各事業所・施設において使用している勤務割表等（変更の届出の場合は変更後の予定勤務割表等）により、届出の対象となる従業者の職種、勤務形態、氏名、当該業務の勤務時間及び看護職員と介護職員の配置状況(関係する場合)が確認できる場合はその書類をもって添付書類として差し支えありません。

常勤換
算後の
人数

（別紙７－２）

令和

年

月

日

有資格者等の割合の参考計算書
事業所名
事業所番号
サービス種類
１．割合を計算する職員

介護福祉士

２．有資格者等の割合の算定期間

前年度（３月を除く）

実績月数

３．常勤換算方法による計算
前年度（３月を除く）□③常勤換算方法の対象である常勤の職員の勤務延時間数（常勤・兼務等）

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

①常勤職員の一月あたりの勤務時間
令和年

常勤換算人数②常勤換算方法の対象外である
常勤の職員数（常勤・専従等）④非常勤の職員の勤務延時間数

時間
4月
時間
5月
時間
6月
時間
7月
時間
8月
時間
9月
時間
10月
時間
11月
時間
12月
令和

年
時間

1月
時間
2月

合計
一月あたりの平均値
介護福祉士
の割合

介護福祉士

介護職員

届出日の属する月の前３月□②常勤換算方法の対象外である
常勤の職員数（常勤・専従等）③常勤換算方法の対象である常勤の職員の勤務延時間数（常勤・兼務等）

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

介護福祉士

人

時間

時間

介護職員

人

時間

時間

①常勤職員の一月あたりの勤務時間
令和年

常勤換算人数④非常勤の職員の勤務延時間数

介護福祉士

時間
4月
時間
5月
時間
6月

合計
一月あたりの平均値
介護福祉士
の割合

備考
・本計算書は、有資格者等の割合が要件となっている加算の届出を行う際に、事業所・施設において使用している勤務割表等を自治体に提出する場合の参考資料としてご活用ください。なお、有資格者等の割合の計算根拠資料が他にある場合は、本計算書の添付は不要です。
また、自治体が定める「（別紙７）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」を作成して提出する場合も、本計算書の添付は不要です。
・本計算書は、黄色網掛けのセルについて記入または選択をしてください。
・「１．割合を計算する職員」は、本計算書で計算する有資格者等の種類を選択してください。
・「２．有資格者等の割合の算定期間」は、前年度の実績が６月に満たない事業所（新たに事業を開始した、または再開した事業所）については、
届出日の属する月の前３月について計算します。それ以外は前年度（３月を除く）の平均を用いて計算しますので、該当の期間を選択し、実績月数を記入してください。
・「３．常勤換算方法による計算」
常勤換算方法とは、非常勤の従業者について「事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、常勤の従業者の員数に換算する方法」であるため、常勤の従業者については常勤換算方法によらず、実人数で計算します。
常勤で兼務の従業者については、実態に応じて以下の①・②に実人数または勤務延時間数を記入してください。
①当該事業所または施設において常勤の職員が勤務すべき一月あたりの時間数を記入してください。
②当該事業所または施設における、常勤換算方法の対象外である常勤の職員の人数を記入してください。
（常勤・専従の職員、当該事業所または施設で他の職種を兼務している常勤の職員等）③常勤の職員のうち、併設事業所等の他の職種を兼務しており、1人と計算するのが適当ではない職員の勤務延時間数を記入してください。
④非常勤の職員の勤務延時間数を記入してください。
※「常勤・非常勤」の区分について常勤とは、当該事業所または施設における勤務時間が、当該事業所または施設において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数に達していることをいいます。雇用の形態は考慮しません。例えば、常勤者は週に40時間勤務することとされた事業所であれば、非正規雇用であっても、週40時間勤務する従業者は常勤扱いとなります。
※従業者が育児・介護休業法による短時間勤務制度等を利用する場合、週30時間以上の勤務で、常勤換算方法での計算にあたり、常勤の従業者が勤務すべき時間数を満たしたものとし、１（常勤）として取り扱うことが可能です。
この場合、「②常勤換算方法の対象外である常勤の職員数」の欄に１（人）として記入してください。
※新規事業所等で、届出日の属する月の前３月により計算する場合は、該当する月に人数・勤務延時間数等を記入してください。
・その他、各加算における規定は各サービスの告示等をご確認ください。

介護職員

（別紙７ー３）

令和

年

月

日

テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ 1 新規□ 2 変更□ 1 介護老人福祉施設

施設種別□ 3 終了□ 2 地域密着型介護老人福祉施設□ 3 短期入所生活介護

有 ・ 無① 入所（利用）者全員に見守り機器を使用□ ・ □② 夜勤職員全員がインカム等のICTを使用□ ・ □③ 導入機器
名

称

製造事業者
用

途

④ 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担の軽減を図るため、以下のすべての項目について、テクノロジー導入後、少なくとも３か月以上実施
ⅰ 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の設置

□

・

□

ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮□ ・ □ⅲ 緊急時の体制整備（近隣在住職員を中心とした緊急参集要員の確保等）□ ・ □

ⅳ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）□ ・ □ⅴ 職員に対するテクノロジー活用に関する教育の実施□ ・ □ⅵ 夜間の訪室が必要な利用者に対する訪室の個別実施□ ・ □⑤ ④ⅰの委員会で安全体制やケアの質の確保、職員の負担軽減が図られている
ことを確認
備考１

有 ・ 無

□ ・ □

要件を満たすことが分かる議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ ④ⅰの委員会には夜勤職員をはじめ実際にケア等を行う多職種の職員が参画すること。

（別紙8）
令和年月

定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

(1) 利用者又はその家族等から電話等による連絡があった場合に、24時間対応
できる体制にあること。

有 ・ 無
□ ・ □

連絡方法

(2) 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定を併せて受けている。

有 ・ 無
□ ・ □

(3) 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定を受けようとする計画を策定している。

実施予定年月日

※

有 ・ 無
□ ・ □

年

月

日

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

日（別紙9）
令和年

月

特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（訪問介護事業所）
事業所名
異動等区分
届出項目

□ 1

新規

□ 1
□ 3

□ 2

変更

□ 3

終了

特定事業所加算(Ⅰ)□ 2

特定事業所加算(Ⅱ)

特定事業所加算(Ⅲ)□ 4

特定事業所加算(Ⅳ)

１．体制要件（特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）共通）

有 ・ 無※特定事業所加算（Ⅰ）又は（Ⅲ）を取得する場合であって、「３．重度要介護者等対応要件」②を選択する場合は、(6)～(9)を記載すること。

(1) 個別の訪問介護員等・サービス提供責任者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。
(2) 訪問介護員等の技術指導を目的とした会議を定期的に開催している。

□ ・ □
□ ・ □

(3) サービス提供責任者と訪問介護員等との間の情報伝達及び報告体制を整備してい
る。

□ ・ □

(4) 訪問介護員等に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。

□ ・ □(5) 緊急時等における対応方法を利用者に明示している。

□ ・ □(6) 病院等(※）の看護師との連携により24時間連絡できる体制を確保し、かつ、必要に応じて指定訪問介護を行うことができる体制を整備していること。

□ ・ □(7) 看取り期における対応方針を定め、利用開始の際に、利用者又はその家族等に対して、当該対応方針の内容を説明し、同意を得ていること。

□ ・ □(8) 看取りに関する対応方針について、医師、看護職員、介護職員、介護支援専門員
その他の職種の者による協議の上、当該事業所における看取りの実績等を踏まえ、適宜、見直しを行う。

□ ・ □(9) 看取りに関する職員研修を行っている。

□ ・ □※ 「病院等」は「病院、診療所若しくは指定訪問看護ステーション」を指す。
２．人材要件（特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）共通）※特定事業所加算（Ⅰ）を取得する場合は(1)及び(2)①、（Ⅱ）を取得する場合は、(1)または(2)①、（Ⅲ）又は（Ⅳ）を取得する場合は、(2)②または(3)を記載すること。

有 ・ 無(1) 訪問介護員等要件について下表の①については必ず記載すること。②・③についてはいずれかを記載することで可。
［ □ 前年度 □ 前三月 ］における一月当たりの実績の平均（[ ]はいずれかの□を■にする）
常勤換算
職員数
①
②

訪問介護員等の総数（常勤換算）人①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）①のうち介護福祉士、実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程③
修了者及び1級課程修了者の総数（常勤換算）人 →①に占める②の割合が３０％以上

□ ・ □

人 →

①に占める③の割合が５０％以上□ ・ □(2) サービス提供責任者要件について
職員数
サービス提供責任者

常勤換算職員数

常勤

人

非常勤

人

人

↓
①すべてが3年以上の介護業務の実務経験を有する介護福祉士又は5年以上の実務経験を有する実務者研修修了者若しくは介護職員基礎研修課程修了者若しくは1級課程修了者である。（なお、指定居宅サービス等第５条２項により1人を超えるサービス提供責任者を配置することとされている事業所においては、常勤のサービス提供責任者を配置していること。）②指定居宅サービス等基準第５条第２項の規定により配置することとされている常勤のサービス提供責任者が２人以下の事業所であって、同項の規定により配置することとされているサービス提供責任者を常勤により配置し、かつ、同行に規定する基準を上回る数の常勤のサービス提供責任者を１人以上配置しているこ
と。

□ ・ □

□ ・ □

(3)勤続年数要件について①②

訪問介護員等の総数（常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数

常勤換算
人
人 →

①に占める②の割合が30％以上

３． 重度要介護者等対応要件（特定事業所加算（Ⅰ）・（Ⅲ））

□ ・ □
有 ・ 無

※①または②のいずれか満たすものを記載すること。

［□ 前年度 □ 前三月 ］における（[ ]はいずれかの□を■にする）① 利用者の総数のうち、要介護４及び要介護５である者、認知症日常生活自立度ランクⅢ、Ⅳ又はＭである者並びにたんの吸引等が必要な者が占める割合が20％以上

□ ・ □

②

□ ・ □

看取り期の利用者への対応実績が１人以上

備考１ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）
書類も提出してください。
備考２ 平成25年４月以降は、「介護職員基礎研修課程修了者」とあるのは「旧介護職員基礎研修課程修了者」と、「１級課程修了者」とあるのは「旧１級課程修了者」と読み替える。
備考３ 「たんの吸引等が必要な者」は、社会福祉士及び介護福祉士法の規定に基づき、たんの吸引等の業務を行うための登録を受けている事業所に限り該当するものである。

日

（別紙9－2）
令和年

月

特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書（訪問介護事業所）
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

○体制要件

有 ・ 無

(1) 個別の訪問介護員等・サービス提供責任者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。

□ ・ □(2) 訪問介護員等の技術指導を目的とした会議を定期的に開催している。

□ ・ □(3) サービス提供責任者と訪問介護員等との間の情報伝達及び報告体制を整備し
ている。

□ ・ □

(4) 訪問介護員等に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。

□ ・ □(5) 緊急時等における対応方法を利用者に明示している。

□ ・ □(6) 通常の事業の実施地域内であって中山間地域等に居住する利用者（※）に対して、継続的にサービスを提供している。

□ ・ □

［

□ 前年度 □ 前三月 ］における（[]はいずれかの□を■にする）（中山間地域等に居住する利用者へのサービス提供状況）
前年度又は前三月の中山間地域等に居住する者への①
サービス提供人数（実人数）人
平均１人 → 人以上□ ・ □(7) 利用者の心身の状況またはその家族等を取り巻く環境の変化に応じて、訪問介護事業所のサービス提供責任者等が起点となり、随時、介護支援専門員、医療関係職種等と共同し、訪問介護計画の見直しを行っている。

□ ・ □② ①における前年度または前三月の平均人数※ 事業所の通常の事業の実施地域の範囲内であって、厚生労働大臣が定める中山間地域等の地域（平成二十一年厚生労働省告示第八十三号）第二号に規定する地域に居住している利用者かつ当該利用者の居宅の所在地と最寄りの訪問介護事業所との間の距離が７キロメートルを超える場合に限る。
備考 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）
書類も提出してください。

日（別紙9－3）

令和

年

月

日

重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（Ⅰ）・（Ⅲ））
事業所名
事業所番号
１．要介護４または要介護５である者、認知症高齢者の日常生活自立度（Ⅲ、Ⅳ、M）である者、たんの吸引等を必要とする者等の割合の算出基準□ 利用実人員数□ 訪問回数２．算定期間□ ア．前年度（３月を除く）の実績の平均□ イ．届出日の属する月の前３月
ア．前年度（３月を除く）の実績の平均①利用者／訪問回数の総数（要支援者は含めない）
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2

月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月

人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回

合計
⑤重度要介護者等
数/訪問回数（②＋③＋④）

人/回

⑥割合
（⑤÷①）

％

③認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ、ⅣまたはMに該当す
る
利用者数／訪問回数
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回

②要介護４または要介護５の利用者数／訪問回数④喀痰吸引等を必要とする
利用者数／訪問回数
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回

イ．届出日の属する月の前３月①利用者／訪問回数の総数（要支援者は含めない）
月
月
月
合計

人/回
人/回
人/回
人/回

⑤重度要介護者等
数/訪問回数（②＋③＋④）

人/回

⑥割合
（⑤÷①）

％

③認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ、ⅣまたはMに該当す
る
利用者数／訪問回数
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回
人/回

②要介護４または要介護５の利用者数／訪問回数④喀痰吸引等を必要とする
利用者数／訪問回数
人/回
人/回
人/回
人/回

備考
・本資料は特定事業所加算（Ⅰ）・（Ⅲ）に係る届出書を補完する資料としてご使用ください。
・「１．要介護４または要介護５である者、認知症高齢者の日常生活自立度（Ⅲ、Ⅳ、M）である者、たんの吸引等を必要とする者等の割合の算出基準」で、「利用実人員数」または「訪問回数」のいずれかを選択してください。
・「２．算定期間」でアまたはイの算定期間を選択してください。
前年度の実績が６月に満たない事業所（新たに事業を開始し、又は再開した事業所） については、前年度の実績（ア）による届出はできません。
・具体的な計算方法については、「平成２４年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ(Vol.1)（平成24年3月16日）」問15をご参照ください。

（別紙10）

令和

年

月

日

訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書
事業所名
事業所番号
１．判定期間（※）
令和

年度

□ 前期

□ 後期

（※）なお、令和６年度については、前期の判定期間を4月1日から9月30日、減算適用期間を11月1日から3月31日までとし 、後期の判定期間を10月1日から2月末日、減算適用期間を令和７年度の4月1日から9月30日までとするため、
以下の「２．判定結果」ア、イについては、適宜判定期間を修正の上、ご使用ください。

２．判定結果□ 非該当 □ 該当
ア．前期
①判定期間に指定訪問介護を ②①の内同一建物減算の適用
提供した利用者の総数を受けている利用者数（※（要支援者は含めない）
１）
3

月

人

人

4

月

人

人

5

月

人

人

6

月

人

人

7

月

人

人

8

月

人

人

人

人

合計
③割合
（②÷①）

％

④90％以上である場合の理由(※２より該当する番号を記入）
イ．後期①判定期間に指定訪問介護を ②①の内同一建物減算の適用
提供した利用者の総数を受けている利用者数（※（要支援者は含めない）
１）
9

月

人

人

10

月

人

人

11

月

人

人

12

月

人

人

1

月

人

人

2

月

人

人

人

人

合計
③割合
（②÷①）

％

④90％以上である場合の理由(※２より該当する番号を記入）

（※１）同一の建物に20人以上居住する建物（同一敷地内建物等を除く）に居住する者及び同一敷地内建物等に50人以上居住する建物に居住する者へ提供する場合を除く（※２）「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（平成12年３月１日老企第36号）（抄）」（以下、「留意事項通知」という。）第２の２(16)⑥二等に規定する以下のa～cのいずれか、若しくは、d「いずれにも該当しない」から当てはまるものを選択すること。
なお、a～cに該当する場合は、それぞれ要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場
合には、速やかに提出すること。
a：特別地域訪問介護加算を受けている事業所である場合
b：判定期間の一月当たりの延べ訪問回数が二百回以下であるなど事業所が小規模である場合
c：その他正当な理由と都道府県知事が認めた場合

備考
・本資料は同一建物減算に係る算定手続きを補完する資料としてご使用ください。
・「１．判定期間」については、該当する期間を選択してください。
・「２．判定結果」については、アまたはイの算定結果を元に選択してください。
・具体的な計算方法については、留意事項通知第２の２(16)⑥ロをご参照ください。

（別紙11）
令和
口腔連携強化加算に関する届出書

年

月

日

1 事業所名2 異動区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

3 施設種別□ 1

訪問介護事業所□ 2(介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション）□ 3(介護予防）訪問リハビリテーション事業所□ 4(介護予防）短期入所生活介護事業所□ 5(介護予防）短期入所療養介護事業所□ 6

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所

4 歯科医療機関との１．連携歯科医療機関
連携の状況
歯科医療機関名
所在地
歯科医師名
歯科訪問診療料の算定の実績

年

月

日

年

月

日

年

月

日

連絡先電話番号
２．連携歯科医療機関
歯科医療機関名
所在地
歯科医師名
歯科訪問診療料の算定の実績
連絡先電話番号
３．連携歯科医療機関
歯科医療機関名
所在地
歯科医師名
歯科訪問診療料の算定の実績
連絡先電話番号

注１ 「連携歯科医療機関」とは、利用者の口腔の健康状態に係る評価を行うに当たって、歯科医療機関の歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士に対して、口腔の健康状態の評価の方法や在宅歯科医療の提供等について相談できる体制を確保している歯科医療機関である。
注２ 「連携歯科医療機関」は１つ以上の記載が必要である。なお、記入欄が不足している場合には、「歯科医療機関との連携の状況」のみを追加記載した様式を別途添付しても差し支えない。
注３ 「歯科訪問診療料の算定の実績」とは、歯科診療報酬点数表の区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の算定の実績であり、直近の算定日を記載すること。
※ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出してください。

（別紙12）
令和年月

認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）
事業所名
異動等区分
施設種別
届出項目

□ １

新規

□ ２

変更

□ ３

終了

□ １

訪問介護

□ ２（介護予防）訪問入浴介護□ ３

定期巡回・随時対応型訪問介護看護□ ４

夜間対応型訪問介護□ １

認知症専門ケア加算（Ⅰ）□ ２認知症専門ケア加算（Ⅱ）

有 ・ 無１．認知症専門ケア加算（Ⅰ）に係る届出内容(1) 利用者の総数のうち、日常生活自立度のランクⅡ、Ⅲ、Ⅳ又はＭに該当する者□ ・ □の割合が50％以上である①②③
注

利用者の総数 注人
日常生活自立度のランクⅡ、Ⅲ、Ⅳ又はＭに該当する者の数 注
人②÷①×100％
届出日の属する月の前３月間の利用実人員数又は利用延べ人数の平均で算定。

(2) 認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を、日常生活自立度のランクⅡ、Ⅲ、
Ⅳ又はMに該当する者の数に応じて必要数以上配置し、チームとして専門的な認知症ケアを実施している
認知症介護に係る専門的な研修を修了している者の数【参考】
日常生活自立度のランクⅡ、Ⅲ、Ⅳ又はＭに該当する者の数

研修修了者の必要数

20人未満

１以上

20以上30未満

２以上

30以上40未満

３以上

40以上50未満

４以上

50以上60未満

５以上

60以上70未満

６以上

～

～

□ ・ □

人

(3) 従業者に対して、認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催している
２．認知症専門ケア加算（Ⅱ）に係る届出内容(1) 認知症専門ケア加算（Ⅰ）の(2)・(3)の基準のいずれにも該当している※認知症専門ケア加算（Ⅰ）に係る届出内容(2)～(3)も記入すること。

□ ・ □

□ ・ □

(2) 利用者の総数のうち、日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の割合が20％以上である①②③
注

利用者の総数 注人
日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の数 注
人②÷①×100％
届出日の属する月の前３月間の利用実人員数又は利用延べ人数の平均で算定。

(3) 認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者を１名以上配置し、事業所全体の認知症ケアの指導等を実施している□ ・ □(4) 事業所において介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を□ ・ □作成し、当該計画に従い、研修を実施又は実施を予定している
備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 「認知症介護に係る専門的な研修」とは、認知症介護実践リーダー研修及び認知症看護に係る適切な研修を、「認知症介護の指導に係る専門的な研修」とは、認知症介護指導者養成研修及び認知症看護に係る適切な研修を指す。
※認知症看護に係る適切な研修：①日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修②日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程③日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」（認定証が発行されている者に限る）
備考３ 認知症専門ケア加算（Ⅱ）の算定にあっては、認知症介護実践リーダー研修と認知症介護指導者養成
研修の両方を修了した者、又は認知症看護に係る適切な研修を修了した者を１名配置する場合、「認知症介護に係る専門的な研修」及び「認知症介護の指導に係る専門的な研修」の修了者をそれぞれ１名配置したこ
とになる。

日

（別紙12-２）
令和年

月

認知症専門ケア加算に係る届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院

事業所名
異動等区分

施設種別

届出項目

□ １

新規

□ ２

変更

□ ３

終了

□ １（介護予防）短期入所生活介護□ ２（介護予防）短期入所療養介護□ ３（介護予防）特定施設入居者生活介護□ ４（介護予防）認知症対応型共同生活介護□ ５ 地域密着型特定施設入居者生活介護□ ６ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護□ ７

介護老人福祉施設

□ ８

介護老人保健施設

□ ９

介護医療院

□ １

認知症専門ケア加算（Ⅰ）□ ２認知症専門ケア加算（Ⅱ）

有 ・ 無１．認知症専門ケア加算（Ⅰ）に係る届出内容(1) 利用者又は入所者の総数のうち、日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の割合が50％以上である
①
②
③
注

□ ・ □

利用者又は入所者の総数 注人
日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の数 注
人②÷①×100％
届出日の属する月の前３月の各月末時点の利用者又は入所者の数（訪問サービスでは
前３月間の利用実人員数又は利用延べ人数）の平均で算定。

(2) 認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を、日常生活自立度のランクⅢ、
Ⅳ又はMに該当する者の数に応じて必要数以上配置し、チームとして専門的な認知症ケアを実施している
認知症介護に係る専門的な研修を修了している者の数

□ ・ □

人

【参考】
日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の数 研修修了者の必要数
20人未満

１以上

20以上30未満

２以上

30以上40未満

３以上

40以上50未満

４以上

50以上60未満

５以上

60以上70未満

６以上

～

～

(3) 従業者に対して、認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催している
２．認知症専門ケア加算（Ⅱ）に係る届出内容(1) 認知症専門ケア加算（Ⅰ）の基準のいずれにも該当している※認知症専門ケア加算（Ⅰ）に係る届出内容(1)～(3)も記入すること。
(2) 認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者を１名以上配置し、事業所又は施設全体の認知症ケアの指導等を実施している

□ ・ □

□ ・ □

□ ・ □

(3) 事業所又は施設において介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を□ ・ □作成し、当該計画に従い、研修を実施又は実施を予定している
備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 「認知症介護に係る専門的な研修」とは、認知症介護実践リーダー研修及び認知症看護に係る適切な研修を、「認知症介護の指導に係る専門的な研修」とは、認知症介護指導者養成研修及び認知症看護に係る適切な研修を指す。
※認知症看護に係る適切な研修：①日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修②日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程③日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」（認定証が発行されている者に限る）
備考３ 認知症専門ケア加算（Ⅱ）の算定にあっては、認知症介護実践リーダー研修と認知症介護指導者養成
研修の両方を修了した者、又は認知症看護に係る適切な研修を修了した者を１名配置する場合、「認知症介護に係る専門的な研修」及び「認知症介護の指導に係る専門的な研修」の修了者をそれぞれ１名配置したこ
とになる。

日

（別紙13）
看取り連携体制加算に係る届出書（訪問入浴介護事業所、短期入所生活介護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所）
事業所名
異動等区分

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1 訪問入浴介護事業所
事業所等の区分 □ 2 短期入所生活介護事業所□ 3 小規模多機能型居宅介護事業所
看取り連携体制加算に係る届出内容

有 ・ 無

訪問看護ステーション等との連携により、利用者の状態等に応じた対応ができる連絡体制を確保し、かつ、必要① に応じて当該訪問看護ステーション等により訪問看護等が提供されるよう訪問入浴介護を行う日時を当該訪問看護ステーション等と調整している。

□ ・ □看取り期における対応方針を定め、利用開始の際に、利訪問入浴② 用者又はその家族等に対して、当該対応方針の内容を説介護明し、同意を得ている。

□ ・ □③ 看取りに関する職員研修を行っている。

□ ・ □「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに④ 関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行ってい
る。

□ ・ □

看護体制加算（Ⅱ）又は（Ⅳ）イ若しくはロを算定して
いる。

□ ・ □

看護体制加算（Ⅰ）又は（Ⅲ）イ若しくはロを算定している。かつ、短期入所生活介護事業所の看護職員によ② り、又は病院、診療所、訪問看護ステーション若しくは本体施設の看護職員との連携により24時間連絡できる体制を確保している。

□ ・ □

①

看取り期における対応方針を定め、利用開始の際に、登録者又はその家族等に当該方針の内容を説明し、同意を
③
短期入所
得ている。
生活介護
ケアカンファレンスや対応の実践を振り返る等により、④ 看取り期における対応方針の内容その他看取り期におけるサービス体制について、適宜見直しを行っている。
短期入所生活介護事業所において看取りを行う際には、⑤ 個室又は静養室を利用するなど、プライバシーの確保及び家族へ配慮をすることについて十分留意している。

□ ・ □
□ ・ □

「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに⑥ 関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行ってい
る。

□ ・ □

① 看護職員配置加算（Ⅰ）を算定している。

□ ・ □② 看護師により24時間連絡できる体制を確保している。

□ ・ □看取り期における対応方針を定め、利用開始の際に、登③ 録者又はその家族等に当該方針の内容を説明し、同意を
得ている。
小規模多
ケアカンファレンスや対応の実践を振り返る等により、機能型居 ④ 看取り期における対応方針の内容その他看取り期におけ宅介護るサービス体制について、適宜見直しを行っている。
宿泊室等において看取りを行う場合に、プライバシーの⑤ 確保及び家族へ配慮をすることについて十分留意している。
「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに⑥ 関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行ってい
る。

備考

□ ・ □

□ ・ □

□ ・ □
□ ・ □

□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙14）
令和

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）
1

事業所名

2

異動区分

3

施設種別

4

届出項目

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 1

（介護予防）訪問入浴介護□ 3

夜間対応型訪問介護

□ 3

終了

□ 2

□ 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護□ 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）□ 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
有 ・ 無
①

5

研修等に
関する状況

研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を含む）を実施又は実施を予定していること。
② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。
③ 健康診断等を定期的に実施すること。

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

6 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が60％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が25％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉③ 士の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

人

□ ・ □

（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が40％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が60％以上①のうち介護福祉士、実務者研修修了③ 者等の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

人

□ ・ □

（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。

介護福祉士等の
状況

常勤職員の
状況
（定期巡回のみ）

勤続年数の状況①に占める②の割合が30％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が50％以上①のうち介護福祉士、実務者研修修了③ 者等の総数（常勤換算）①に占める②の割合が60％以上① 従業者の総数（常勤換算）② ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）①に占める②の割合が30％以上① 従業者の総数（常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数② （常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □

備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 「実務者研修修了者等」には「旧介護職員基礎研修課程修了者」を含む。
備考３ 従業者とは、訪問入浴介護における訪問入浴介護従業者、定期巡回・随時対応型訪問介護看護における定期巡回・随時対応型訪問介護看護従業者、夜間対応型訪問介護における夜間対応型訪問介護従業者をいう。

（別紙１4－2）
令和年
月
サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護）
1

事業所名

2

異動区分

3

施設種別

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 1

（介護予防）訪問看護

□ 3

終了

□ 2

（介護予防）訪問リハビリテーション□ 3 療養通所介護（訪問看護、訪問リハビリテーション）□ 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）□ 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

4

届出項目

（療養通所介護）□ 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）□ 4 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）ロ
有 ・ 無
①

5

研修等に
関する状況
(訪問看護のみ）

研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を含む）を実施又は実施を予定していること。
② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。
③ 健康診断等を定期的に実施すること。

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

6 勤続年数の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

訪問看護

勤
続
年
数
の
状
況

訪問リハ

療養通所
介護

①に占める②の割合が30％以上① 看護師等の総数（常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数② （常勤換算）①に占める②の者が１名以上サービスを直接提供する理学療法士、① 作業療法士又は言語聴覚士の総数② ①のうち勤続年数７年以上の者の総数①に占める②の割合が30％以上サービスを直接提供する職員の総数① （常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数② （常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □

（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

訪問看護

勤
続
年
数
の
状
況

訪問リハ

療養通所
介護

備考

日

①に占める②の割合が30％以上① 看護師等の総数（常勤換算）①のうち勤続年数３年以上の者の総数② （常勤換算）①に占める②の者が１名以上サービスを直接提供する理学療法士、① 作業療法士又は言語聴覚士の総数② ①のうち勤続年数３年以上の者の総数①に占める②の割合が30％以上サービスを直接提供する職員の総数① （常勤換算）①のうち勤続年数３年以上の者の総数② （常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙１4－３）
令和

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書
通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、
地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護
1

事業所名

2

異動区分

3

施設種別

4

届出項目

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

□ 1

通所介護

□ 2

（介護予防）通所リハビリテーション□ 3

地域密着型通所介護□ 3（介護予防）認知症対応型通所介護□ 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

終了□ 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）□ 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
5 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）①に占める②の割合が70％以上① 介護職員の総数（常勤換算）
介護福祉士等の状況② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が25％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の③ 総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

人

□ ・ □

（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
介護福祉士等の状況①に占める②の割合が50％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ） ※介護福祉士等の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。
介護福祉士等の状況

勤続年数の状況①に占める②の割合が40％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）①に占める②の割合が30％以上サービスを直接提供する者の総数① （常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数（常② 勤換算）

備考

有 ・ 無
人
人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙１4－４）
令和

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院
1

事業所名

2

異動区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

□ 1（介護予防）短期入所生活介護（ □ ア 単独型 □ イ 併設型 □ ウ 空床利用型）
3

4

施設種別

届出項目

□ 2（介護予防）短期入所療養介護□ 3

介護老人福祉施設

□ 4

地域密着型介護老人福祉施設□ 5

介護老人保健施設

□ 6

介護医療院

□ 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）□ 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）□ 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

5 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が80％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が35％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の③ 総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

人

□ ・ □

※（地域密着型）介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院は記載

サービスの質の向上に資する
取組の状況（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
介護福祉士等の状況①に占める②の割合が60％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が50％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人
人

常勤職員の
状況

①に占める②の割合が75％以上① 看護・介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）

人
人

勤続年数の状況①に占める②の割合が30％以上サービスを直接提供する者の総数（常勤換① 算）②①のうち勤続年数７年以上の者の総数（常勤換算）

有 ・ 無
□ ・ □
有 ・ 無
□ ・ □
有 ・ 無
人
人

□ ・ □

備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 介護老人福祉施設又は地域密着型介護老人福祉施設と（介護予防）短期入所生活介護において、別の加算を取得する場
合は、別に本届出書を提出すること。空床利用型の（介護予防）短期入所生活介護について届け出る場合は、本体施設である介護老人福祉施設又は地域密着型介護老人福祉施設における状況を記載すること。

（別紙14－5）
令和

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）
1

事業所名

2

異動区分

□ 1

3

施設種別

□ 1（介護予防）小規模多機能型居宅介護

4

届出項目

新規

□ 2

変更

□ 3

□ 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

終了□ 2

看護小規模多機能型居宅介護□ 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）□ 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
有 ・ 無
5

研修等に
関する状況

①

研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を含む）を実施又は実施を予定していること。
② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。

□ ・ □
□ ・ □

6 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が70％以上
従業者（看護師又は准看護師である者を除① く（※））の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

人

□ ・ □

※看護小規模多機能型居宅介護にあっては、「保健師、看護師又は准看護師である者を除く。」と読み替えるものとする。

又は①に占める③の割合が25％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の③ 総数（常勤換算）（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が50％以上
従業者（看護師又は准看護師である者① を除く（※））の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

※看護小規模多機能型居宅介護にあっては、「保健師、看護師又は准看護師である者を除く。」と読み替えるものとする。

（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が40％以上
従業者（看護師又は准看護師である者① を除く（※））の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

※看護小規模多機能型居宅介護にあっては、「保健師、看護師又は准看護師である者を除く。」と読み替えるものとする。

常勤職員の
状況

①に占める②の割合が60％以上① 従業者の総数（常勤換算）② ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）

勤続年数の状況①に占める②の割合が30％以上① 従業者の総数（常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数② （常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □

備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 従業者とは、小規模多機能型居宅介護における小規模多機能型居宅介護従業者、看護小規模多機能型居宅介護における看護小規模多機能型居宅介護従業者をいう。

（別紙14－6）
令和年

月

サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護
1 事業所名2 異動区分
3 施設種別4 届出項目□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1 （介護予防）特定施設入居者生活介護□ 2 地域密着型特定施設入居者生活介護□ 3 （介護予防）認知症対応型共同生活介護□ 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）□ 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）□ 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

5 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が70％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が25％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士③ の総数（常勤換算）

サービスの質の向上に資する
取組の状況

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

人

□ ・ □

※（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護は記載（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が60％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が50％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

常勤職員の
状況

①に占める②の割合が75％以上① 看護・介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

有 ・ 無
人
人

①に占める②の割合が30％以上
勤続年数の状況

備考

サービスを直接提供する者の総数① （常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数② （常勤換算）

□ ・ □

□ ・ □

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

日（別紙14－7）
令和年

月

サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）
1

事業所名

2

異動区分

3

届出項目

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

□ １

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）□ ２

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）□ ３

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

終了

5 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）①に占める②の割合が70％以上① 介護職員の総数（常勤換算）
介護福祉士等の状況② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が25％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の③ 総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

人

□ ・ □

（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
介護福祉士等の状況①に占める②の割合が50％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

有 ・ 無
人
人

□ ・ □

（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ） ※介護福祉士等の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。
介護福祉士等の状況

勤続年数の状況①に占める②の割合が40％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）①に占める②の割合が30％以上サービスを直接提供する者の総数① （常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数（常② 勤換算）

備考

有 ・ 無
人
人

□ ・ □
有 ・ 無

人
人

□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、保険者の定めに基づき、提出又は事業所に保管すること。

日（別紙15）
令和年

月

訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書

1

事業所名

2

異動区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

□ 1

訪問看護事業所（訪問看護ステーション）□ 2

訪問看護事業所（病院又は診療所）

3 施設等の区分

連携する定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
事業所名

事業所番号

日

（別紙16）
緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

事業所名
異動等区分

□ 1 新規施設等の区分

□ 2 変更□ 3 終了□ 1(介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション）□ 2(介護予防）訪問看護事業所（病院又は診療所）□ 3 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所□ 4 看護小規模多機能型居宅介護事業所□ 1 緊急時（介護予防）訪問看護加算□ 2 緊急時対応加算

届出項目□ 3 特別管理加算に係る体制□ 4 ターミナルケア体制

1

緊急時（介護予防）訪問看護加算又は緊急時対応加算に係る届出内容①

連絡相談を担当する職員 （

）人

保健師

人 常勤

人 非常勤

人

看護師

人 常勤

人 非常勤

人

保健師、看護師以外の職員が利用者又はその家族等からの電話等に対応する体制となっているか。「有」にチェックを入れた場合、下記の欄に保健師、看護師以外の職員について記載すること。 ※緊急時（介護予防）訪問看護加算のみ

有

・

無

□ ・ □

保健師、看護師以外の職員

2

理学療法士

人 常勤

人 非常勤

人

作業療法士

人 常勤

人 非常勤

人

言語聴覚士

人 常勤

人 非常勤

人

事務職員

人 常勤

人 非常勤

人

その他

人 常勤

人 非常勤

人

②

連絡方法

③

連絡先電話番号
1

（

）

4

（

）

2

（

）

5

（

）

3

（

）

6

（

）

看護師等以外の職員が利用者又は家族等からの電話連絡を受ける場合に必要な体制 ※ (介護予防）訪問看護事業所のみ

有 ・ 無

①

看護師等以外の職員が利用者又はその家族等からの電話等による連絡及び相談に対応する際のマニュアルが整備されていること。

□ ・ □

②

緊急の訪問看護の必要性の判断を保健師又は看護師が速やかに行える連絡体制及び緊急の訪問看護が可能な体制が整備されていること。

□ ・ □

③

当該訪問看護ステーションの管理者は、連絡相談を担当する看護師等以外の職員の勤務体制及び勤務状況を明らかにすること。

□ ・ □

④

看護師等以外の職員は、電話等により連絡及び相談を受けた際に、保健師
又は看護師へ報告すること。報告を受けた保健師又は看護師は、当該報告
内容等を訪問看護記録書に記録すること。

□ ・ □

⑤

①から④について、利用者及び家族等に説明し、同意を得ること。

□ ・ □3 緊急時（介護予防）訪問看護加算（Ⅰ）に係る届出内容（①又は②は必須項目）※ (介護予防）訪問看護事業所、定期巡回・随時対応型訪問介護看護のみ① 夜間対応した翌日の勤務間隔の確保

有 ・ 無
□ ・ □

②

夜間対応に係る勤務の連続回数が２連続（２回）まで

□ ・ □

③

夜間対応後の暦日の休日確保

□ ・ □

④

夜間勤務のニーズを踏まえた勤務体制の工夫

□ ・ □

⑤

ICT、AI、IoT等の活用による業務負担軽減

□ ・ □

⑥

電話等による連絡及び相談を担当する者に対する支援体制の確保

□ ・ □

備考

緊急時の（介護予防）訪問看護、特別管理、ターミナルケアのそれぞれについて、体制を敷いている場合について提出してください。２の看護師等以外の職員が電話連絡の対応を行う
場合には、２の①の「マニュアル」も添付してください。

（別紙16）
緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
事業所名
異動等区分
施設等の区分

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1(介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション）□ 2(介護予防）訪問看護事業所（病院又は診療所）□ 3 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所

4 特別管理加算に係る体制の届出内容

有 ・ 無

①

24時間常時連絡できる体制を整備している。

□ ・ □

②

当該加算に対応可能な職員体制・勤務体制を整備している。

□ ・ □

③

病状の変化、医療器具に係る取扱い等において医療機関等との密接な□ ・ □連携体制を整備している。

5

ターミナルケア体制に係る届出内容

有 ・ 無

①

24時間常時連絡できる体制を整備している。

□ ・ □

②

ターミナルケアの提供過程における利用者の心身状況の変化及びこれに□ ・ □対する看護の内容等必要な事項が適切に記録される体制を整備している。

（別紙17）
専門管理加算に係る届出書
事業所名
異動等区分
施設等の区分

届出事項

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

□ 1

(介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション）□ 2(介護予防）訪問看護事業所（病院又は診療所）□ 3

看護小規模多機能型居宅介護事業所

□ 1

緩和ケア

□ 2

褥瘡ケア

□ 3

人工肛門ケア及び人工膀胱ケア

□ 4

特定行為

専門管理加算に係る届出内容
1

緩和ケアに関する専門研修
氏名2褥瘡ケアに関する専門研修
氏名

3

4

氏名

氏名

人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに関する専門研修
氏名

氏名

氏名

氏名

特定行為研修

備考 １、２、３又は４の専門の研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
敷いている場合について提出してください。

（別紙18）
遠隔死亡診断補助加算に係る届出書
事業所名
異動等区分
施設等の区分
届出項目

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

□ 1

(介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション）□ 2(介護予防）訪問看護事業所（病院又は診療所）□ 3

看護小規模多機能型居宅介護事業所

遠隔死亡診断補助加算

遠隔死亡診断補助加算に係る届出内容
情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修を受けた看護師
氏名

氏名

備考 研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
敷いている場合について提出してください。

（別紙19）看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所）○

訪問看護事業所
事業所名
異動等区分□ 1 新規

届出項目□ １ 看護体制強化加算（Ⅰ）

緊急時訪問
看護加算の
算定状況

①

前６か月間の実利用者の総数

人②①のうち緊急時訪問看護加算を算定した
実利用者数人 → ②の割合が前６か月間の実利用者の総数

人②①のうち特別管理加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が２０％以上①

前１２か月間のターミナルケア加算の算
定人数

人

１

２

特別管理
加算の算定
状況

３

ターミナル
ケア加算の
算定状況

４

看護職員の
割合

①

□ 3 終了□ ２ 看護体制強化加算（Ⅱ）

有 ・ 無
①に占める

□ ・ □

５０％以上

有 ・ 無
□ ・ □

→ 1人以上

有 ・ 無
□ ・ □

→ 5人以上

□ ・ □

①

②

○

□ 2 変更指定訪問看護を提供する従業員数（常勤換算法）人①のうち看護職員の人数（常勤換算法）人 → ②の割合が

有 ・ 無
①に占める

□ ・ □

６０％以上

介護予防訪問看護事業所
事業所名
異動等区分

□ 1 新規

届出項目□ １ 看護体制強化加算

１

２

緊急時介護
予防訪問
看護加算の
算定状況

３

特別管理
加算の
算定状況

看護職員の
割合

□ 3 終了前６か月間の実利用者の総数

人②①のうち緊急時介護予防訪問看護加算を算定した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が５０％以上①

前６か月間の実利用者の総数

人②①のうち特別管理加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が２０％以上①

指定訪問看護を提供する従業員数（常勤換算法）人①のうち看護職員の人数（常勤換算法）人 → ②の割合が

①

②

備考

□ 2 変更

有 ・ 無
□ ・ □

有 ・ 無
□ ・ □

有 ・ 無
①に占める
６０％以上

看護体制強化加算に係る体制を敷いている場合について提出してください。

□ ・ □（別紙20）
令和

年

月

日

訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書

1 事業所名2 異動区分

□ 1 新規3 届出項目□ 1 移行支援加算① 終了者数の状況② 事業所の利用状況□ 2 変更□ 3 終了①

評価対象期間の訪問リハビリテーション
終了者数

人

②

①のうち、指定通所介護等を実施した者の数（注１）人有・

無③ ①に占める②の割合％ → ５％超□・□① 評価対象期間の利用者延月数

月② 評価対象期間の新規利用者数人③ 評価対象期間の新規終了者数（注２）

人

有

・

無

④ 12×（②＋③）÷２÷①％ → ２５％以上□

・□

注１： 「指定通所介護等を実施」とは、指定通所介護、指定（介護予防）通所リハビリテーション、指定地域密
着型通所介護、指定（介護予防）認知症対応型通所介護、指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護、指定看護小規模多機能型居宅介護、第１号通所事業の利用、その他社会参加に資する取組、及び自宅において役割を持って生活している場合を含み、サービス提供の終了の事由が医療機関への入院、介護保険施設への入所、指定訪問リハビリテーション、指定認知症対応型共同生活介護等への移行である場合を含めない。
注２：

評価対象期間に当該事業所の提供する指定訪問リハビリテーションの利用を終了した者の数（入院、入所、死亡を含む。）※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙21）

生活相談員配置等加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

事業所等の区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

□ 1

通所介護事業所□ 2

地域密着型通所介護事業所□ 3（介護予防）短期入所生活介護事業所

終了

生活相談員配置等加算に係る届出内容

通所介護

地域密着型
通所介護

① 共生型通所介護費を算定している。

□ ・ □

生活相談員を、共生型通所介護の提供日ごとに、当該共② 生型通所介護を行う時間帯を通じて１名以上配置してい
る。

□ ・ □

③ 当該生活相談員が、地域に貢献する活動を行っている。

□ ・ □① 共生型地域密着型通所介護費を算定している。

□ ・ □

生活相談員を、共生型地域密着型通所介護の提供日ごと② に、当該共生型地域密着型通所介護を行う時間帯を通じて１名以上配置している。

□ ・ □③ 当該生活相談員が、地域に貢献する活動を行っている。

□ ・ □① 共生型短期入所生活介護費を算定している。

□ ・ □(介護予防)
短期入所 ② 生活相談員を、常勤換算方法で１名以上配置している。
生活介護③ 当該生活相談員が、地域に貢献する活動を行っている。

備考

有 ・ 無

□ ・ □
□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙22）

中重度者ケア体制加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1 通所介護事業所
事業所等の区分□ 2 地域密着型通所介護事業所□ 3 通所リハビリテーション事業所

中重度者ケア体制加算に係る届出内容

有 ・ 無

指定居宅サービス等基準第93条第１項第２号又は第３号① に規定する看護職員又は介護職員の員数に加え、看護職
員又は介護職員を常勤換算方法で２以上確保している。

□ ・ □

指定通所介護事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、要介護状態区分が通所介護 ② 要介護３、要介護４又は要介護５である者の占める割合
が100分の30以上である。

□ ・ □

指定通所介護を行う時間帯を通じて専ら当該指定通所介護の提供に当たる看護職員を１名以上配置している。

□ ・ □

③

地域密着型
通所介護

通所
リハビリ
テーション

備考

④ 共生型通所介護費を算定していない。

□ ・ □

指定地域密着型サービス基準第20条第１項第２号又は第３号に規定する看護職員又は介護職員の員数に加え、看①
護職員又は介護職員を常勤換算方法で２以上確保してい
る。

□ ・ □

指定地域密着型通所介護事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、要介護②
状態区分が要介護３、要介護４及び要介護５である者の占める割合が100分の30以上である。

□ ・ □

指定地域密着型通所介護を行う時間帯を通じて専ら当該③ 指定地域密着型通所介護の提供に当たる看護職員を１名以上配置している。

□ ・ □④ 共生型地域密着型通所介護費を算定していない。

□ ・ □

指定居宅サービス等基準第111条第１項第２号イ又は同条第２項第１号に規定する要件を満たす員数に加え、看①
護職員又は介護職員を常勤換算方法で１以上確保してい
る。

□ ・ □

指定通所リハビリテーション事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、要②介護状態区分が要介護３、要介護又は要介護５である者の占める割合が100分の30以上である。

□ ・ □

指定通所リハビリテーションを行う時間帯を通じて専ら③ 当該指定通所リハビリテーションの提供に当たる看護職員を１名以上配置している。

□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙22－2）

令和年
利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）

月

日

事業所名
事業所番号
１．要介護３、要介護４または要介護５である者の割合の算出基準□ 利用実人員数□ 利用延人員数
２．算定期間□ ア．前年度（３月を除く）の実績の平均□ イ．届出日の属する月の前３月
ア．前年度（３月を除く）の実績の平均
利用者の総数（要支援者は
含めない）
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2

月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
合計

１月あたりの平均

要介護３、要介護４または要介護５の
利用者数
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人

人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人

人

人

実績月数
割合

イ．届出日の属する月の前３月
利用者の総数（要支援者は
含めない）
月
月
月
合計
１月あたりの平均

要介護３、要介護４または要介護５の
利用者数
人
人
人
人

人
人
人
人

人

人

備考
・本資料は中重度者ケア体制加算に係る届出書を補完する資料としてご使用ください。
・「１．要介護３、要介護４または要介護５である者の割合の算出基準」で、「利用実人員数」または「利用延人員数」のいずれかを選択してください。
・「２．算定期間」でアまたはイの算定期間を選択してください。
前年度の実績が６月に満たない事業所（新たに事業を開始し、又は再開した事業所）
については、前年度の実績（ア）による届出はできません。
・具体的な計算方法については、「平成27年度介護報酬改定に関するQ&A（平成27年4月1日）」問31をご参照ください。

割合

（別紙23）

認知症加算に係る届出書（通所介護、地域密着型通所介護）
事業所名
異動等区分
事業所等の区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 1

通所介護事業所□ 2

地域密着型通所介護事業所

□ 3

終了

認知症加算に係る届出内容

有 ・ 無

指定居宅サービス等基準第93条第１項第２号又は第３号に規定する看① 護職員又は介護職員の員数に加え、看護職員又は介護職員を常勤換算方
法で２以上確保している。

□ ・ □

指定通所介護事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、日常生活に支障を来すおそれのある症状又は行動が認められることから介護を必要とする認知症の者（日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者）の占める割合が100分の15以上であ
る。

□ ・ □

②
通所介護

①

利用者総数

人

②

対象者

人

③

②÷①×100％

指定通所介護を行う時間帯を通じて、専ら当該指定通所介護の提供に当たる認知症介護の指導に係る専門的な研修、認知症介護に係る専門的な③
研修又は認知症介護に係る実践的な研修等を修了した者を１名以上配置
している。

□ ・ □

当該事業所の従業者に対する、認知症ケアに関する事例の検討や技術的指導に係る会議を定期的に開催している。

□ ・ □

指定地域密着型サービス基準第20条第１項第２号又は第３号に規定す① る看護職員又は介護職員の員数に加え、看護職員又は介護職員を常勤換
算方法で２以上確保している。

□ ・ □

指定地域密着型通所介護事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、日常生活に支障を来すおそれのある症状又は行動が認められることから介護を必要とする認知症の者（日常生
活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者）の占める割合が100分の15以上である。

□ ・ □

④

②
地域密着型
通所介護

利用者総数

人

②

対象者

人

③

②÷①×100％

指定地域密着型通所介護を行う時間帯を通じて、専ら当該指定地域密着型通所介護の提供に当たる認知症介護の指導に係る専門的な研修、認知③症介護に係る専門的な研修又は認知症介護に係る実践的な研修等を修了した者を１名以上配置している。

□ ・ □

当該事業所の従業者に対する、認知症ケアに関する事例の検討や技術的指導に係る会議を定期的に開催している。

□ ・ □

④

備考

①

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙23－2）

令和
利用者の割合に関する計算書（認知症加算）

年

月

日

事業所名
事業所番号
１．日常生活自立度のランクがⅢ以上の者の割合の算出基準□ 利用実人員数□ 利用延人員数
２．算定期間□ ア．前年度（３月を除く）の実績の平均□ イ．届出日の属する月の前３月
ア．前年度（３月を除く）の実績の平均
利用者の総数（要支援者は
含めない）
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2

月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
合計

１月あたりの平均

日常生活自立度のランクⅢ、
Ⅳ又はMに該当する
利用者数
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人

人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人

人

人

実績月数
割合

イ．届出日の属する月の前３月
利用者の総数（要支援者は
含めない）
月
月
月
合計
１月あたりの平均

日常生活自立度のランクⅢ、
Ⅳ又はMに該当する
利用者数
人
人
人
人

人
人
人
人

人

人

備考
・本資料は認知症加算（（地域密着型）通所介護）に係る届出書を補完する資料としてご使用ください。
・「１．日常生活自立度のランクがⅢ以上の者の割合の算出基準」で、「利用実人員数」または「利用延人員数」のいずれかを選択してください。
・「２．算定期間」でアまたはイの算定期間を選択してください。
前年度の実績が６月に満たない事業所（新たに事業を開始し、又は再開した事業所）
については、前年度の実績（ア）による届出はできません。
・具体的な計算方法については、「平成27年度介護報酬改定に関するQ&A（平成27年4月1日）」問31をご参照ください。

割合

（別紙24）
令和

年

月

日

通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書

1

事業所名

2

異動区分

□ 1

新規

3

届出項目

□ 1

移行支援加算① 終了者数の状況①

評価対象期間の通所リハビリテーション
終了者数

人

②

①のうち、指定通所介護等を実施した者の数（注１）人有・

無③ ①に占める②の割合％ → ３％超□・□① 評価対象期間の利用者延月数

月② 評価対象期間の新規利用者数人③ 評価対象期間の新規終了者数（注２）

人

有

・

無

④ 12×（②＋③）÷２÷①％ → ２７％以上□

・□② 事業所の
利用状況

□ 2

変更

□ 3

終了

注１： 「指定通所介護等を実施」とは、指定通所介護、指定地域密着型通所介護、指定（介護予防）認知症
対応型通所介護、指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護、指定看護小規模多機能型居宅介護、第１号通所事業の利用、及び自宅において役割を持って生活している場合を含み、サービス提供の終了の事由が医療機関への入院、介護保険施設への入所、指定（介護予防）訪問リハビリテーション、指定（介護予防）通所リハビリテーション、指定認知症対応型共同生活介護等への移行である場合を含めない。
評価対象期間に当該事業所の提供する指定通所リハビリテーションの利用を終了した者の数（入院、入所、死亡を含む。）※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

注２：

（別紙25）看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所）
事業所名
異動等区分

届出項目

□ 1

新規

□ 1

□ 2

変更

□ 3

終了

看護体制加算（Ⅰ）□ 2

看護体制加算（Ⅱ）□ 3

看護体制加算（Ⅲ）イ□ 4

看護体制加算（Ⅲ）ロ□ 5

看護体制加算（Ⅳ）イ□ 6

看護体制加算（Ⅳ）ロ

看護体制加算に係る届出内容
定員及び利用者数の状況
定員

人

利用者数

人

看護職員の状況
看護師

常勤

看護職員（看護師・准看護師）常勤換算

連携する病院・診療所・訪問看護ステーション
病院・診療所・訪問看護ステーション名

人
人

事業所番号

24時間常時連絡できる体制を整備している。

有 ・ 無
□ ・ □

中重度者の受入状況［ □ 前年度 □ 前三月］における（[ ]はいずれかの□を■にする）

利用者の総数のうち、要介護３、要介護４又は要介護５の利用者の占める割合が70％以上
備考

看護体制について、体制を整備している場合について提出してください。

有 ・ 無
□ ・ □

（別紙25－2）
看護体制加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

施設種別

□ 1

介護老人福祉施設

□ 1

看護体制加算（Ⅰ）イ□ 2

看護体制加算（Ⅰ）ロ□ 3

看護体制加算（Ⅱ）イ□ 4

看護体制加算（Ⅱ）ロ

届出項目

□ 2

変更

□ 3
□ 2

終了

地域密着型介護老人福祉施設

看護体制加算に関する届出内容
定員及び入所者の状況
定員

人

入所者数

人

看護職員の状況
保健師

常勤

人

常勤換算

人

看護師

常勤

人

常勤換算

人

准看護師

常勤

人

常勤換算

人

連携する病院・診療所・訪問看護ステーション
病院・診療所・訪問看護ステーション名

24時間常時連絡できる体制を整備している。

事業所番号

有 ・ 無
□ ・ □

（別紙26）

医療連携強化加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所）
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

医療連携強化加算に係る届出内容

備考

有 ・ 無

①

看護体制加算（Ⅱ）又は（Ⅳ）を算定している。

□ ・ □

②

利用者の急変の予測や早期発見等のため、看護職員による定期的な巡視を行っている。

□ ・ □

③

主治の医師と連絡が取れない等の場合に備えて、あらかじめ協力
医療機関を定め、緊急やむを得ない場合の対応に係る取り決めを行っている。

□ ・ □④

主治の医師との連携方法や搬送方法も含め、急変時の医療提供の方針について、利用者から同意を得ている。また当該同意を文書で記録している。

□ ・ □⑤

同加算を算定する利用者は、以下のいずれかに該当する者である。
イ 喀痰吸引を実施している状態
ロ 呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態
ハ 中心静脈注射を実施している状態
ニ 人工腎臓を実施している状態
ホ 重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態
ヘ 人工膀胱又は人工肛門の処置を実施している状態
ト 経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態
チ 褥瘡に対する治療を実施している状態
リ 気管切開が行われている状態

□ ・ □

⑥

在宅中重度受入加算を算定していない。

□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙27）

令和年

月

テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1 介護老人福祉施設

施設種別□ 2 地域密着型介護老人福祉施設□ 3 短期入所生活介護

以下について、該当する届出項目における必要事項を記載すること。
配置要件①

最低基準に加えて配置する人員が「0.9人配置」① 入所（利用）者数人② 見守り機器を導入して見守りを行っている対象者数人③ ①に占める②の割合

有 ・ 無
％

→

１０％以上

□ ・ □

④ 導入機器
名

称

製造事業者
用

途

⑤ 導入機器の継続的な使用（９週間以上）⑥ 導入機器を安全かつ有効に活用するための委員会における、ヒヤリハット・
介護事故が減少していることの確認、必要な分析・検討等
配置要件②

有 ・ 無
□ ・ □
□ ・ □

最低基準に加えて配置する人員が「0.6人配置」① 入所（利用）者全員に見守り機器を使用

有 ・ 無
□ ・ □

② 夜勤職員全員がインカム等のICTを使用□ ・ □③ 導入機器
名

称

製造事業者
用

途

④ 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担の軽減を図るため、以下のすべての項目について、テクノロジー導入後、少なくとも３か月以上実施

有 ・ 無

ⅰ 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担を軽減するための委員会の設置□ ・ □ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮□ ・ □ⅲ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）□ ・ □ⅳ 職員に対するテクノロジー活用に関する教育の実施□ ・ □ⅴ 夜間の訪室が必要な利用者に対する訪室の個別実施□ ・ □⑤ ④ⅰの委員会で安全体制やケアの質の確保、職員の負担軽減が図られている
ことを確認

□ ・ □

備考１ 配置要件②については、要件を満たすことが分かる議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる
根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 配置要件②の④ⅰの委員会には、夜勤職員をはじめ実際にケア等を行う多職種の職員が参画すること。
備考３ テクノロジーを導入した場合の介護老人福祉施設の夜間の人員配置基準（従来型）を適用する場合は、当該加算の配置要件②の「0.6人配置」を「0.8人配置」に読み替えるものとする。
職員に対しても情報共有できるよう、議事概要を作成して職員全体に周知すること。

日（別紙28）

令和

年

月

日

生産性向上推進体制加算に係る届出書
事業所番号
事業所名
異動等区分

1

施設種別

新規

2

変更

3

終了

１

短期入所生活介護２３

特定施設入居者生活介護

４

小規模多機能型居宅介護 ５ 認知症対応型共同生活介護 ６

地域密着型特定施設入居者生活介護７

地域密着型介護老人福祉施設 ８

看護小規模多機能型居宅介護 ９

介護老人福祉施設

10

介護老人保健施設

介護医療院

介護予防短期入所生活介護

11

短期入所療養介護

12

13 介護予防短期入所療養介護 14 介護予防特定施設入居者生活介護 15 介護予防小規模多機能型居宅介護
16 介護予防認知症対応型共同生活介護

届出区分

１

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）

２

生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）に係る届出① 加算（Ⅱ）のデータ等により業務改善の取組による成果を確認

有・無② 以下のⅰ～ⅲの項目の機器をすべて使用
ⅰ入所（利用）者全員に見守り機器を使用

有・無ⅱ 職員全員がインカム等のICTを使用

有・無ⅲ 介護記録ソフト、スマートフォン等の介護記録の作成の効率化に有・無資するICTを使用（導入機器）
名

称

製造事業者
用

途

③ 職員間の適切な役割分担（いわゆる介護助手の活用等）の取組等を実施

有・無④ 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会（以下「委員会」という。）において、以下のすべての項目について必要な検討を行い、当該項目の実施を確認
ⅰ ②の機器を利用する場合における利用者の安全やケアの質の確保

有・無ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮

有・無ⅲ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）

有・無ⅳ 業務の効率化、ケアの質の確保、職員の負担軽減を図るための職有・無員に対する教育の実施
生産性向上推進体制加算（Ⅱ）に係る届出① 以下のⅰ～ⅲの項目の機器のうち１つ以上を使用
ⅰ入所（利用）者１名以上に見守り機器を使用

有・無入所（利用）者数人

見守り機器を導入して見守りを行っている対象者数人

ⅱ 職員全員がインカム等のICTを使用

有・無ⅲ 介護記録ソフト、スマートフォン等の介護記録の作成の効率化に有・無資するICTを使用（導入機器）
名

称

製造事業者
用

途

② 委員会において、以下のすべての項目について必要な検討を行い、当該項目の実施を確認
ⅰ ①の機器を利用する場合における利用者の安全やケアの質の確保

有・無ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮

有・無ⅲ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）

有・無ⅳ 業務の効率化、ケアの質の確保、職員の負担軽減を図るための職員に対する教育の実施

有・無

備考１

加算（Ⅰ）の要件①については、当該要件に係る各種指標に関する調査結果のデータを提出すること。

備考２

要件を満たすことが分かる委員会の議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考３ 本加算を算定する場合は、事業年度毎に取組の実績をオンラインで厚生労働省に報告すること。
備考４ 届出にあたっては、別途通知（「生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について」）を参照すること。

（別紙29）
令和

年

月

日

介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書
１

事 業 所 名２

異 動 区 分

□

1 新規

３

人員配置区分

□

1 介護老人保健施設（在宅強化型）□

1 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）（介護老人保健施設（基本型）のみ）

４

届 出 項 目□

2 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）（介護老人保健施設（強化型）のみ）

５ 在宅復帰・在宅療養支援に関す
る状況

□

2 変更

□ 3 終了□ 2 介護老人保健施設（基本型）

在宅復帰・在宅療養支援等指標

A

B

C

在宅復帰率
①

前６月間における居宅への退所者の延数（注１,２,３,４）

人②

前６月間における退所者の延数（注３,４）人③

前６月間における死亡した者の総数（注３）→ ３０％超５０％以下

□

10

人

→ ３０％以下□

0→ １０％以上□

20→ ５％以上１０％未満□

10→ ５％未満□0→ ３０％以上□

10→ １０％以上３０％未満□

5→ １０％未満□0→ ３０％以上□

10→ １０％以上３０％未満□

5→ １０％未満

□

0

→

３サービス

□

5

→

２サービス

□

3

→

１サービス

□

2

→

０サービス

□

0

→ ５以上

□

5

→ ３以上５未満

□

3

→ ３未満

□

0

→ ３以上

□

5

→ ２以上３未満

□

3

→ ２未満

□

0

→ ５０％以上□

5→ ３５％以上５０％未満□

3→ ３５％未満□0→ １０％以上□

5→ ５％以上１０％未満□

3→ ５％未満□0→ １０％以上□

5→ ５％以上１０％未満□

3→ ５％未満□0

直近３月間の延入所者数（注６）人②

直近３月間の新規入所者の延数（注６,７）人③

直近３月間の新規退所者数（注８）

人

→

④

①÷（②ー③）×１００
（注５）

％

→

④

30.4÷①×(②＋③)÷２×
100％

入所前後訪問指導割合
前３月間における新規入所者のうち、入所前後訪問指導を行った者の延数（注９,１０,１１）人

前３月間における新規入所者の延数
（注１１）

人

→
④

①÷②×１００（注１２）％

退所前後訪問指導割合①②

前３月間における新規退所者のうち、退所前後訪問指導を行った者の延数（注１３,１４,１５）人

前３月間における居宅への新規退所者の延数（注１５）人→④①÷②×１００（注１６）％

居宅サービスの実施状況

①

F

20

①

②

E

□

ベッド回転率①D→ ５０％超前３月間に提供実績のある訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション及び短期入所療養介護の種類数（注１７）→

リハ専門職員の配置割合①

前３月間における理学療法士等の当該介護保健施設サービスの提供に従事す
る勤務延時間数（注１８）時間②

理学療法士等が前３月間に勤務すべき時間（注１８,１９）時間③

算定日が属する月の前３月間における延入所者数（注２０）人④

算定日が属する月の前３月間の日数

日

→

⑤

①÷②÷③×④×１００

G 支援相談員の配置割合

H

I

①

前３月間において支援相談員が当該介護保健施設サービスの提供に従事する
勤務延時間数（注２１）

時間②

支援相談員が前３月間に勤務すべき時
間
（注１９）

時間

③

前３月間における延入所者数
（注２０）

人

④

前３月間の延日数日⑤①÷②÷③×④×１００

要介護４又は５の割合①

前３月間における要介護４若しくは要介護５に該当する入所者の延日数②

当該施設における直近３月間の入所者
延日数

日

→

③

①÷②×１００％日

喀痰吸引の実施割合
①

②

J

→

直近３月間の入所者ごとの喀痰吸引を実施した延入所者数（注２２,２３）

人

当該施設における直近３月間の延入所
者数

人

→

③

①÷②×１００％

経管栄養の実施割合①②

直近３月間の入所者ごとの経管栄養を実施した延入所者数（注２２,２４）

人

当該施設における直近３月間の延入所
者数

人

→

③

①÷②×１００％↓
上記評価項目（A～J）について、項目に応じた「在宅復帰・在宅療養支援等指標」の合計値を記入

合計

６

介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容

①

②

７

基本型

在宅強化型

有

・

無

①

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が２０以上

□

・

□

②

退所時指導等の実施（注２５）

□

・

□

③

リハビリテーションマネジメントの実施（注２６）

□

・

□

有

・

無

①

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が６０以上

□

・

□

②

退所時指導等の実施（注２５）

□

・

□

③

リハビリテーションマネジメントの実施（注２６）

□

・

□

④

地域に貢献する活動の実施

□

・

□

⑤

充実したリハビリテーションの実施（注２７）

□

・

□

有

・

無

在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出内容① 在宅復帰・
在宅療養支援機
能加算（Ⅰ）② 在宅復帰・
在宅療養支援機能加算（Ⅱ）①「６介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容」における「①基本型」の項目が全て「有」

□

・

□

②

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が４０以上

□

・

□

③

地域に貢献する活動の実施

□

・

□

有

・

無

①

「６介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容」における「②在宅強化型」の項目が全て「有」

□

・

□

②

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が７０以上

□

・

□

注１：当該施設における入所期間が一月間を超えていた者の延数。
注２：居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注３：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、当該入院期間は入所期間とみなすこととする。
注４：退所後直ちに短期入所生活介護又は短期入所療養介護若しくは小規模多機能型居宅介護の宿泊サービス等を利用する者は居宅への退所者に含まない。
注５：分母（②ー③の値）が０の場合、④は０％とする。
注６：入所者とは、毎日24時現在当該施設に入所中の者をいい、この他に、当該施設に入所してその日のうちに退所又は死亡した者を含むものである。
注７：新規入所者数とは、当該３月間に新たに当該施設に入所した者の数をいう。当該３月以前から当該施設に入所していた者は、新規入所者数には算入しない。
また、当該施設を退所後、当該施設に再入所した者は、新規入所者として取り扱うが、当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、新規入所者数には算入しない。
注８：当該３月間に当該施設から退所した者の数をいう。当該施設において死亡した者及び医療機関へ退所した者は、新規退所者に含むものである。ただし、当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、新規退所者数には算入しない。
注９：居宅を訪問し、当該者及びその家族等に対して退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者の数。
また、居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注１０：退所後に当該者の自宅ではなく、他の社会福祉施設等に入所する場合であって、当該者の同意を得て、当該社会福祉施設等を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者を含む。
注１１：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、入所者数には算入しない。
注１２：分母（②の値）が０の場合、④は０％とする。
注１３：退所後生活することが見込まれる居宅を訪問し、当該者及びその家族等に対して退所後の療養上の指導を行った者。
また、居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注１４：退所後に当該者の自宅ではなく、他の社会福祉施設等に入所する場合であって、当該者の同意を得て、当該社会福祉施設等を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者を含む。
注１５：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、当該入院期間は入所期間とみなすこととする。
注１６：分母（②の値）が０の場合、④は０％とする。
注１７：当該施設と同一敷地内又は隣接若しくは近接する敷地の病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院であって、相互に職員の兼務や施設の共用等が行われているもの
において、算定日が属する月の前３月間に提供実績のある訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション及び短期入所療養介護の種類数を含む。
注１８：理学療法士等とは、当該介護老人保健施設の入所者に対して主としてリハビリテーションを提供する業務に従事している理学療法士等をいう。
注１９：１週間に勤務すべき時間数が32時間を下回る場合は32時間を基本とする。
注２０：毎日24時現在当該施設に入所中の者をいい、当該施設に入所してその日のうちに退所又は死亡した者を含むものである。
注２１：支援相談員とは、保健医療及び社会福祉に関する相当な学識経験を有し、主として次に掲げるような入所者に対する各種支援及び相談の業務を行う職員をいう。
① 入所者及び家族の処遇上の相談、② レクリエーション等の計画、指導、③ 市町村との連携、④ ボランティアの指導
注２２： 喀痰吸引及び経管栄養のいずれにも該当する者については、各々該当する欄の人数に含めること。
注２３：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に喀痰吸引が実施されていた者）であって、口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満たしている者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から令和２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。
注２４：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に経管栄養が実施されていた者）であって、経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施するもの（令和2年度以前においては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた者）を含む。
注２５：退所者（当該施設内で死亡した者及び当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者を除く。）の退所後30日以内（当該退所者の退所時の要介護状態区分が要介護四又は要介護五の場合にあっては、14日以内）に、当該施設の従業者が当該退所者の居宅を訪問し、又は指定居宅介護支援事業者から情報提供を受けることにより、当該退所者の居宅における生活が継続する見込みであることを確認し、記録していること。
注２６：入所者の心身の諸機能の維持回復を図り、日常生活の自立を助けるため、理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを計画的に行い、適宜その評価を行っていること。
注２７：入所者に対し、少なくとも週三回程度のリハビリテーションを実施していること。

※※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。
この届出は令和６年９月サービス提供分まで使用可能です。令和６年10月サービス提供分以降は別紙28－2を使用してください。

（別紙29－2）
令和

年

月

日

介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書
１

事 業 所 名２

異 動 区 分

□

1 新規

３

人員配置区分

□

1 介護老人保健施設（在宅強化型）□

1 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）（介護老人保健施設（基本型）のみ）

４

届 出 項 目□

2 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）（介護老人保健施設（強化型）のみ）

５ 在宅復帰・在宅療養支援に関す
る状況

□

2 変更

□ 3 終了□ 2 介護老人保健施設（基本型）

在宅復帰・在宅療養支援等指標

A

B

C

在宅復帰率
①

前６月間における居宅への退所者の延数（注１,２,３,４）

人②

前６月間における退所者の延数（注３,４）人③

前６月間における死亡した者の総数
（注３）

20

→ ３０％超５０％以下

□

10

人

→ ３０％以下□

0→ １０％以上□

20→ ５％以上１０％未満□

10→ ５％未満□0→ ３５％以上□

10→ １５％以上３５％未満□

5→ １５％未満□0→ ３５％以上□

10→ １５％以上３５％未満□

5→ １５％未満□0→ ３サービス

□

5

□

3

→ テーションを含まない）□

1→ １サービス以下

□

0

□

5

→ ５以上

□

3

①

直近３月間の延入所者数（注６）人②

直近３月間の新規入所者の延数（注６,７）人③

直近３月間の新規退所者数（注８）

人

→

④

①÷（②ー③）×１００
（注５）

％

→

④

30.4÷①×(②＋③)÷２×
100％

入所前後訪問指導割合②

前３月間における新規入所者のうち、入所前後訪問指導を行った者の延数（注９,１０,１１）人

前３月間における新規入所者の延数
（注１１）

人

→
④

①÷②×１００（注１２）％

退所前後訪問指導割合
①

②

E

□

ベッド回転率①D→ ５０％超前３月間における新規退所者のうち、退所前後訪問指導を行った者の延数（注１３,１４,１５）人

前３月間における居宅への新規退所者の延数（注１５）人→④①÷②×１００（注１６）％

居宅サービスの実施状況
２サービス（訪問リハビリ①

F

前３月間に提供実績のある訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション及び短期入所療養介護の種類数（注１７）→ テーションを含む）→

２サービス（訪問リハビリ

リハ専門職員の配置割合
前３月間における理学療法士等の当該介護保健施設サービスの提供に従事す
る勤務延時間数（注１８）時間②

理学療法士等が前３月間に勤務すべき時間（注１８,２０）

時間③

算定日が属する月の前３月間における延入所者数（注２１）人→ ３以上５未満□

2④

算定日が属する月の前３月間の日数

日

→ ３未満

□

0

時間

→ 上

□

5

→ ３以上

□

3

人

→ ２以上３未満

□

1

日

２未満

□

0

→ ５０％以上□

5→ ３５％以上５０％未満□

3→ ３５％未満□0→ １０％以上□

5→ ５％以上１０％未満□

3→ ５％未満□0→ １０％以上□

5→ ５％以上１０％未満□

3→ ５％未満□0①

５以上かつ理学療法士、作→ 業療法士、言語聴覚士を配置（注１９）→⑤①÷②÷③×④×１００

G 支援相談員の配置割合
①
②
③
④

H

I

前３月間の延日数

時間

３以上かつ社会福祉士１以→⑤①÷②÷③×④×１００

要介護４又は５の割合①

前３月間における要介護４若しくは要介護５に該当する入所者の延日数

日②

当該施設における直近３月間の入所者
延日数

日

→

③

①÷②×１００％喀痰吸引の実施割合①②

J

前３月間において支援相談員が当該介護保健施設サービスの提供に従事する
勤務延時間数（注２２）
支援相談員が前３月間に勤務すべき時間（注２０）
前３月間における延入所者数（注２１）

直近３月間の入所者ごとの喀痰吸引を実施した延入所者数（注２３,２４）

人

当該施設における直近３月間の延入所
者数

人

→

③

①÷②×１００％

経管栄養の実施割合①②

直近３月間の入所者ごとの経管栄養を実施した延入所者数（注２３,２５）

人

当該施設における直近３月間の延入所
者数

人

→

③

①÷②×１００％↓
上記評価項目（A～J）について、項目に応じた「在宅復帰・在宅療養支援等指標」の合計値を記入

合計

６

介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容

①

②

７

基本型

在宅強化型

有

・

無

①

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が２０以上

□

・

□

②

退所時指導等の実施（注２６）

□

・

□

③

リハビリテーションマネジメントの実施（注２７）

□

・

□

④

医師の詳細な指示の実施（注２８）

□

・

□

有

・

無

①

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が６０以上

□

・

□

②

退所時指導等の実施（注２６）

□

・

□

③

リハビリテーションマネジメントの実施（注２７）

□

・

□

④

医師の詳細な指示の実施（注２８）

□

・

□

⑤

地域に貢献する活動の実施

□

・

□

⑥

充実したリハビリテーションの実施（注２９）

□

・

□

有

・

無

在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出内容① 在宅復帰・
在宅療養支援機
能加算（Ⅰ）② 在宅復帰・
在宅療養支援機能加算（Ⅱ）①「６介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容」における「①基本型」の項目が全て「有」

□

・

□

②

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が４０以上

□

・

□

③

地域に貢献する活動の実施

□

・

□

有

・

無

①

「６介護老人保健施設の基本サービス費に係る届出内容」における「②在宅強化型」の項目が全て「有」

□

・

□

②

在宅復帰・在宅療養支援等指標の合計値が７０以上

□

・

□

注１：当該施設における入所期間が一月間を超えていた者の延数。
注２：居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注３：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、当該入院期間は入所期間とみなすこととする。
注４：退所後直ちに短期入所生活介護又は短期入所療養介護若しくは小規模多機能型居宅介護の宿泊サービス等を利用する者は居宅への退所者に含まない。
注５：分母（②ー③の値）が０の場合、④は０％とする。
注６：入所者とは、毎日24時現在当該施設に入所中の者をいい、この他に、当該施設に入所してその日のうちに退所又は死亡した者を含むものである。
注７：新規入所者数とは、当該３月間に新たに当該施設に入所した者の数をいう。当該３月以前から当該施設に入所していた者は、新規入所者数には算入しない。
また、当該施設を退所後、当該施設に再入所した者は、新規入所者として取り扱うが、当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、新規入所者数には算入しない。
注８：当該３月間に当該施設から退所した者の数をいう。当該施設において死亡した者及び医療機関へ退所した者は、新規退所者に含むものである。ただし、当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、新規退所者数には算入しない。
注９：居宅を訪問し、当該者及びその家族等に対して退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者の数。
また、居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注１０：退所後に当該者の自宅ではなく、他の社会福祉施設等に入所する場合であって、当該者の同意を得て、当該社会福祉施設等を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者を含む。
注１１：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、入所者数には算入しない。
注１２：分母（②の値）が０の場合、④は０％とする。
注１３：退所後生活することが見込まれる居宅を訪問し、当該者及びその家族等に対して退所後の療養上の指導を行った者。
また、居宅とは、病院、診療所及び介護保険施設を除くものである。
注１４：退所後に当該者の自宅ではなく、他の社会福祉施設等に入所する場合であって、当該者の同意を得て、当該社会福祉施設等を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った者を含む。
注１５：当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者については、当該入院期間は入所期間とみなすこととする。
注１６：分母（②の値）が０の場合、④は０％とする。
注１７：当該施設と同一敷地内又は隣接若しくは近接する敷地の病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院であって、相互に職員の兼務や施設の共用等が行われているもの
において、算定日が属する月の前３月間に提供実績のある訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション及び短期入所療養介護の種類数を含む。
注１８：理学療法士等とは、当該介護老人保健施設の入所者に対して主としてリハビリテーションを提供する業務に従事している理学療法士等をいう。
注１９：常勤換算方法で入所者に対して主としてリハビリテーションを提供する業務に従事している理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士のいずれの職種も入所者の数で除した数に100で乗じた数が0.２以上であること。
注２０：１週間に勤務すべき時間数が32時間を下回る場合は32時間を基本とする。
注２１：毎日24時現在当該施設に入所中の者をいい、当該施設に入所してその日のうちに退所又は死亡した者を含むものである。
注２２：支援相談員とは、保健医療及び社会福祉に関する相当な学識経験を有し、主として次に掲げるような入所者に対する各種支援及び相談の業務を行う職員をいう。
① 入所者及び家族の処遇上の相談、② レクリエーション等の計画、指導、③ 市町村との連携、④ ボランティアの指導
注２３： 喀痰吸引及び経管栄養のいずれにも該当する者については、各々該当する欄の人数に含めること。
注２４：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に喀痰吸引が実施されていた者）であって、口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満たしている者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から令和２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。
注２５：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に経管栄養が実施されていた者）であって、経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施するもの（令和2年度以前においては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた者）を含む。
注２６：退所者（当該施設内で死亡した者及び当該施設を退所後、直ちに病院又は診療所に入院し、一週間以内に退院した後、直ちに再度当該施設に入所した者を除く。）の退所後30日以内（当該退所者の退所時の要介護状態区分が要介護四又は要介護五の場合にあっては、14日以内）に、当該施設の従業者が当該退所者の居宅を訪問し、又は指定居宅介護支援事業者から情報提供を受けることにより、当該退所者の居宅における生活が継続する見込みであることを確認し、記録していること。
注２７：入所者の心身の諸機能の維持回復を図り、日常生活の自立を助けるため、理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを計画的に行い、適宜その評価を行っていること。
注２８：医師は、リハビリテーションの実施にあたり、理学療法士等に対し、リハビリテーションの目的に加えて、当該リハビリテーション開始前又は実施中の留意事項、やむを得ず
当該リハビリテーションを中止する際の基準、当該リハビリテーションにおける負荷量等のうちいずれか一つ以上の指示を行うこと。
注２９：入所者に対し、少なくとも週三回程度のリハビリテーションを実施していること。

※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙29－3）
令和

年

月

日

介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出書

１

事 業 所 名２

異 動 区 分□ 1 新規３

人員配置区分

□ 1 介護老人保健施設（療養型）

４

届 出 項 目

□ 1 療養体制維持特別加算（Ⅱ）（介護老人保健施設（療養型）のみ）

５

介護老人保健施設（療養型）に係る届出内容① 新規入所者の状況（注）② 入所者・
利用者の利用状況

６□ 2 変更□ 3 終了①

前12月の新規入所者の総数

人②①のうち、医療機関を退院し入所した者の総数

人③①のうち、自宅等から入所した者の総数

人④（①に占める②の割合）－（①に占める③の割合）％

前々々月末 前々月末

前月末

→

３５％以上

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

平均

①

前3月の入所者及び利用者の総数

人

人

人

②

①のうち、喀痰吸引若しくは経管栄養が実施された入所者及び利用者

人

人

人

3月間の平均③①に占める②の割合％％％％ → １５％以上④①のうち、日常生活自立度のランクＭに該当する入所者及び利用者

人

人

人

⑤

①に占める④の割合％％％

前々々月末 前々月末

前月末

又は
％ → ２０％以上

療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出内容① 入所者及び利用者の状況

平均①

前3月の入所者及び利用者の総数

人

人

人

②

①のうち、喀痰吸引若しくは経管栄養が実施された入所者及び利用者

人

人

人

3月間の平均③①に占める②の割合％％％％ → ２０％以上④①のうち、日常生活自立度のランクⅣ又はＭに該当する入所者及び利用者

人

人

人

⑤

①に占める④の割合

％

％

％

かつ
％ → ５０％以上

注：当該施設が介護療養型老人保健施設への転換以後の新規入所者の実績が12月に達した時点から適用する。
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙29－４）
令和

年

月

日

病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出書
１ 事 業 所 名
２ 異 動 区 分

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ １ 病院療養病床短期入所療養介護（Ⅰ型（療養機能強化型A））□ ２ 病院療養病床短期入所療養介護（Ⅰ型（療養機能強化型B））□ ３ 病院療養病床短期入所療養介護（Ⅱ型（療養機能強化型B））□ ４ 病院療養病床短期入所療養介護（ユニット型（療養機能強化型A））
３ 人員配置区分（注１）□ ５ 病院療養病床短期入所療養介護（ユニット型（療養機能強化型B））□ ６ 診療所短期入所療養介護（Ⅰ型（療養機能強化型A））□ ７ 診療所短期入所療養介護（Ⅰ型（療養機能強化型B））□ ８ 診療所短期入所療養介護（ユニット型（療養機能強化型A））□ ９ 診療所短期入所療養介護（ユニット型（療養機能強化型B））

４ 病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型）に係る届出内容① 重度者の割合

①
②
③
④
⑤

前３月間の入院患者等の総数

人①のうち、重篤な身体疾患を有する者の数（注２）

人①のうち、身体合併症を有する認知症高齢者の数（注２）

人

②と③の和

人

①に占める④の割合

％ →
→

有

・

無

５０％以上

□

・

□

４０％以上

□

・

□

有

・

無

（人員配置区分５のみ）② 医療処置の実施状況

①
②
③
④
⑤
⑥

前３月間の入院患者等の総数人

前３月間の喀痰吸引を実施した入院患者等の総数（注３・４）人

前３月間の経管栄養を実施した入院患者等の総数（注３・５）

人

前３月間のインスリン注射を実施した入院患者等の総数（注３・６）

人②から④の和人①に占める⑤の割合

％ →

５０％以上

□

・

□

→

３０％以上

□

・

□

□

・

□

有

・

無

（人員配置区分２，３）

→

２０％以上

（人員配置区分５のみ）③ ターミナルケアの
実施状況

①
②
③

前３月間の入院患者延日数

日

前３月間のターミナルケアの対象者延日数

日①に占める②の割合（注７）

％ →

１０％以上

□

・

□

→

５％以上

□

・

□

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

（人員配置区分２，３，５）④ 生活機能を維持改善するリハビリテーションの実施⑤ 地域に貢献する活動の実施

注１：・人員配置区分１、４、６、８を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が50％以上、「②医療処置の実施状況」における⑥の割合が50％以上及び「③ターミナルケアの実施状況」における③の割合が10％以上を満たす必要がある。
・人員配置区分２、３、５を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が50％以上、「②医療処置の実施状況」における⑥の割合が30％以上及び「③ターミナルケアの実施状況」における③の割合が５％以上を満たす必要がある。
・人員配置区分７、９を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が40％以上、「②医療処置の実施状況」における⑥の割合が20％以上及び「③ターミナルケアの実施状況」における③の割合が５％以上を満たす必要がある。
注２： ②及び③のいずれにも該当する者については、いずれか一方についてのみ含めること。
注３：②、③及び④のうち複数に該当する者については、各々該当する数字の欄の人数に含めること。
注４：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入院期間が1年以上である入院患者にあっては、当該入院期間中（入院時を含む。）に喀痰吸引が実施されていた者）であって、口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満たしている者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から令和２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。
注５：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入院期間が1年以上である入院患者にあっては、当該入院期間中（入院時を含む。）に経管栄養が実施されていた者）であって、経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施するもの（令和2年度以前においては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた者）を含む。
注６：自ら実施する者は除く。
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙30）
令和

年

月

日

介護医療院（Ⅰ型）の基本施設サービス費に係る届出書
１

事 業 所 名２

異 動 区 分３

人員配置区分４□ 1 新規

□

2 変更

□

3 終了

□ １

Ⅰ型介護医療院サービス費Ⅰ（（ユニット型）Ⅰ型療養床、看護6:1、介護4:1）(併設型小規模介護医療院）□ ２

Ⅰ型介護医療院サービス費Ⅱ（（ユニット型）Ⅰ型療養床、看護6:1、介護4:1）(併設型小規模介護医療院）□ ３

Ⅰ型介護医療院サービス費Ⅲ（Ⅰ型療養床、看護6:1、介護5:1）

介護医療院（Ⅰ型）に係る届出内容①①

前３月間の入所者等の総数

人②①のうち、重篤な身体疾患を有する者の数（注１）人③①のうち、身体合併症を有する認知症高齢者の数（注１）

人

④

②と③の和

人

⑤

①に占める④の割合％ →重度者の割合

５０％以上

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

□

・

□

有

・

無

□

・

□

□

・

□

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

（人員配置区分１～３）②①

前３月間の入所者等の総数人②

前３月間の喀痰吸引を実施した入所者等の総数（注２・３）

人③

前３月間の経管栄養を実施した入所者等の総数（注２・４）

人④

前３月間のインスリン注射を実施した入所者等の総数（注２・５）人⑤②から④の和人⑥①に占める⑤の割合％ →医療処置の実施状況

５０％以上（人員配置区分１のみ）

→

３０％以上

（人員配置区分２，３）③

ターミナルケアの実施状況①

前３月間の入所者延日数日②

前３月間のターミナルケアの対象者延日数

日③①に占める②の割合

％ →

１０％以上

（人員配置区分１のみ）

→

５％以上

（人員配置区分２，３）④⑤

生活機能を維持改善するリハビリテーションの実施

地域に貢献する活動の実施（平成30年度中に限り、平成31年度中において実施する見込み）

注１：・人員配置区分１を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が50％以上、「②医療処置の実施状況」における⑥の割合が50％以上及び「③ターミナルケアの実施状況」における③の割合が10％以上を満たす必要がある。
・人員配置区分２、３を選択する場合は、「①重度者の割合」における⑤の割合が50％以上、「②医療処置の実施状況」における⑥の割合が30％以上及び「③ターミナルケアの実施状況」における③の割合が５％以上を満たす必要がある。
注１： ②及び③のいずれにも該当する者については、いずれか一方についてのみ含めること。
注２： ②、③及び④のうち複数に該当する者については、各々該当する数字の欄の人数に含めること。
注３：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に喀痰吸引が実施されていた者）であって、口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満たしている者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から令和２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。
注４：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に経管栄養が実施されていた者）であって、経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施する者（令和2年度以前に
おいては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた者）を含む。
注５：自ら実施する者は除く。
※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙30－２）
令和

年

月

日

介護医療院（Ⅱ型）の基本施設サービス費に係る届出書
１

事 業 所 名２

異 動 区 分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

□ Ⅱ型介護医療院サービス費Ⅰ（（ユニット型）Ⅱ型療養床、看護6:1、介護4:1）（併設型小規模介護医療院）
３

人員配置区分

□ Ⅱ型介護医療院サービス費Ⅱ（Ⅱ型療養床、看護6:1、介護5:1）□ Ⅱ型介護医療院サービス費Ⅲ（Ⅱ型療養床、看護6:1、介護6:1）

４

介護医療院（Ⅱ型療養床）に係る届出内容（医療処置の実施状況）①

前３月間の入所者等の総数

人②①のうち、日常生活自立度のランクＭに該当する入所者等

人③①に占める②の割合（注４）％④①のうち、日常生活自立度のランクⅣ又はＭに該当する入所者及び利用者

人⑤①に占める④の割合（注５）％（重度者の割合）①

前３月間の入所者等の総数

人②①のうち、喀痰吸引を実施した入所者等の総数（注２・３）

人③①のうち、経管栄養を実施した入所者等の総数（注２・４）

人

④

②と③の和

人

⑤

①に占める④の割合（注６）％「医療処置の実施状況」における③の割合が２０％以上、⑤の割合が２５％以上、「重度者の割合」における⑤の割合が１５％以上のいずれかを満たす

ターミナルケアの実施体制

→

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

注１： ②及び③のうち複数に該当する者については、各々該当する数字の欄の人数に含めること。
注２：過去１年間に喀痰吸引が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に喀痰吸引が実施されていた者）であって、口腔衛生管理加算を算定されている者又は平成27年度から令和２年度の口腔衛生管理体制加算の算定要件を満たしている者(平成26年度以前においては、口腔機能維持管理加算又は口腔機能維持管理体制加算を算定されていた者及び平成27年度から令和２年度においては口腔衛生管理加算又は口腔衛生管理体制加算を算定されていた者)を含む。
注３：過去１年間に経管栄養が実施されていた者（入所期間が1年以上である入所者にあっては、当該入所期間中（入所時を含む。）に経管栄養が実施されていた者）であって、経口維持加算を算定しているもの又は管理栄養士が栄養ケア・マネジメントを実施する者（令和2年度以前に
おいては、経口維持加算又は栄養マネジメント加算を算定されていた者）を含む。
注４：小規模介護医療院の場合は、①に占める②の割合と、19を当該小規模介護医療院におけるⅡ型療養床数で除した数との積を記入すること。
注５：小規模介護医療院の場合は、①に占める④の割合と、19を当該小規模介護医療院におけるⅡ型療養床数で除した数との積を記入すること。
注６：小規模介護医療院の場合は、①に占める④の割合と、19を当該小規模介護医療院におけるⅡ型療養床数で除した数との積を記入すること。
※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙31）
令和

年

月

日

介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書

４

1

事業所名

2

異動区分

□ 1

新規

3

届出項目

□ １

重度認知症疾患療養体制加算（Ⅰ）

変更

□ 3

終了

□ ２

重度認知症疾患療養体制加算（Ⅱ）

重度認知症疾患療養体制加算（Ⅰ）に係る届出
①

②

③

体制

① 看護職員の数が、常勤換算方法で、４：１以上であること（注１）

入所者の状況

有
□

・
・

無
□

② 専任の精神保健福祉士の数（注２）

人

→

１人以上

□

・

□

③ 専任の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士の数

人

→

１人以上

□

・

□

① 当該介護医療院における入所者等の数

人

有

・

無

② ①のうち、認知症の者の数（注３）人③ ①に占める②の割合

％ →

１００％

□

・

□

④ 前３月における認知症の者の延入所者数（注３）
前３月における認知症高齢者の日常生活自立度のラ⑤
ンクⅢb以上に該当する者の延入所者数⑥ ④に占める⑤の割合

人

５０％以上

□

・

□

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

有
□

・
・

無
□

□
□

・
・

□
□

有
□

・
・

無
□

有

・

無

１００％

□

・

□

５０％以上

□

・

□

有

・

無

□

・

□

有

・

無

□

・

□

連携状況

人
％

→

連携する精神科病院の名称

前々々月末 前々月末

④ 身体拘束廃止
未実施減算

５

□ 2

前３月間における身体拘束廃止未実①
施減算の算定実績

前月末

有・無

有・無

有・無

□

□

□

□

□

□

全て「無」の場
合、右の「有」→ を「■」にしてください。

重度認知症疾患療養体制加算（Ⅱ）に係る届出①

体制① 看護職員の数が、常勤換算方法で、４：１以上であること② 専従の精神保健福祉士の数（注２）

人

→

１人以上

③ 専従の作業療法士の総数

人

→

１人以上

２

②

床面積６０ｍ 以上の生活機能回復訓練室の有無（注４）③

入所者の状況

④① 当該介護医療院における入所者等の総数人② ①のうち、認知症の者の数（注３）人③ ①に占める②の割合％ →④ 前３月における認知症の者の延入所者数（注３）
前３月における認知症高齢者の日常生活自立度のラ⑤
ンクⅣ以上に該当する者の延入所者数⑥ ④に占める⑤の割合

人

連携状況

人
％ →

連携する精神科病院の名称

前々々月末 前々月末

⑤ 身体拘束廃止
未実施減算①

前３月間における身体拘束廃止未実
施減算の算定実績

前月末

有・無

有・無

有・無

□

□

□

□

□

□

全て「無」の場
合、右の「有」→ を「■」にしてください。

注１：看護職員の数については、当該介護医療院における入所者等の数を４をもって除した数（その数が１に満たないときは、１とし、その数に１に満たない端数が生じるときはこれを切り上げるものとする。）から当該介護医療院における入所者等の数を６をもって除した数（その数が１に満たない端数が生じるときはこれを切り上げるものとする。）を減じた数の範囲内で介護職員とすることができる。
注２：精神保健福祉士とは、精神保健福祉士法（平成９年法律第131号）第二条に規定する精神保健福祉士又はこれに準ずる者をいう。
注３：認知症と確定診断されていること。ただし、入所者については、入所後３か月間に限り、認知症の確定診断を行うまでの間はＭＭＳＥ（Mini Mental State Examination）において23点以下の者又はＨＤＳ―Ｒ（改訂長谷川式簡易知能評価スケール）において20点以下の者を含むものとする。短期入所療養介護の利用者については、認知症と確定診断を受けた者に限る。
注４：生活機能回復訓練室については、機能訓練室、談話室、食堂及びレクリエーション・ルーム等と区画せず、１つのオープンスペースとすることは差し支えない。また、入所者に対する介護医療院サービスの提供に支障を来さない場合は、他の施設と兼用して差し支えない。

（別紙32）
令和

年

月

日

入居継続支援加算に係る届出書

1

事業所名

2

異動区分

3

施設種別

4

4

届出区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

□ 1

特定施設入居者生活介護□ 2

地域密着型特定施設入居者生活介護□ 1

入居継続支援加算（Ⅰ）

□ 2

終了

入居継続支援加算（Ⅱ）

入居継続支援加算（Ⅰ）に係る届出入居者の状況
入居者（要介護）総数①②①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数

人

有 ・ 無

人 →

①に占める②
の割合が
15％以上

□ ・ □

人 →

①に占める③
の割合が
15％以上

□ ・ □

又は

入居者の状況
及び介護福祉
士の状況①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者及び「尿道カテー③ テル留置を実施している状態」、「在宅酸素療法を実施している状態」、「インスリン注射を実施している状態」のいずれかに該当する者の数

有 ・ 無
□ ・ □

看護職員の状況④

常勤の看護師を１名以上配置し、看護に係る責任者を定めている。

※④は、③が「有」に該当する場合のみ届け出ること。

有 ・ 無

介護福祉士の割合⑤

介護福祉士数

常勤換算

人 →

介護福祉士
数：
入所者数が
１：６以上

有 ・ 無
□ ・ □

事業所の状況

⑥5□ ・ □

人員基準欠如に該当していない。

入居継続支援加算（Ⅱ）に係る届出入居者の状況
①

入居者（要介護）総数

人

有 ・ 無

①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数

人 →①に占める②
の割合が
５％以上

□ ・ □

①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者及び「尿道カテー③ テル留置を実施している状態」、「在宅酸素療法を実施している状態」、「インスリン注射を実施している状態」のいずれかに該当する者の数

人 →①に占める③
の割合が
５％以上

□ ・ □

②

又は

入居者の状況
及び介護福祉
士の状況

有 ・ 無
□ ・ □

看護職員の状況④

常勤の看護師を１名以上配置し、看護に係る責任者を定めている。

※④は、③が「有」の場合に届け出ること。

有 ・ 無

介護福祉士の割合⑤

介護福祉士数

常勤換算

人 →

介護福祉士
数：
入所者数が
１：６以上

事業所の状況

⑥
備考

人員基準欠如に該当していない。

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出してください。

□ ・ □

有 ・ 無
□ ・ □

（別紙32－２）
令和

年

月

日

テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書

1 事業所名2 異動区分

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1

特定施設入居者生活介護□ 2

地域密着型特定施設入居者生活介護

3 施設種別4 届出区分

□ 1 入居継続支援加算（Ⅰ）□ 2 入居継続支援加算（Ⅱ）

5-1 入居継続支援加算（Ⅰ）に係る届出入居者の状況
①

入居者（要介護）総数人②①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数

人 → の割合が①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者及び「尿道カテーテル③ 留置を実施している状態」、「在宅酸素療法を実施している状態」、「インスリン注射を実施している状態」のいずれかに該当する者の数

人 → の割合が

有

・

無

□

・

□

□

・

□

有
□

・
・

無
□

有

・

無

□

・

□

有
□

・
・

無
□

有

・

無

□

・

□

□

・

□

有
□

・
・

無
□

有

・

無

□

・

□

人員基準欠如に該当していない。

有
□

・
・

無
□

以下の①から④の取組をすべて実施していること。

有

・

無

ⅰ 入所者全員に見守り機器を使用

□

・

□

ⅱ 職員全員がインカムを使用

□

・

□

ⅲ 介護記録ソフト、スマートフォン等のICTを使用

□

・

□

ⅳ 移乗支援機器を使用

□

・

□

①に占める②
１５％以上又は入居者の状況
及び介護福祉
士の状況①に占める③
１５％以上

看護職員の状況
常勤の看護師を１名以上配置し、看護に係る責任者を定めている。
④※④は、③が「有」の場合に届け出ること。
介護福祉士の割合⑤

介護福祉士数常勤換算

人 →介護福祉士数：
入所者数が
１：７以上

事業所の状況

⑥

人員基準欠如に該当していない。

5-2 入居継続支援加算（Ⅱ）に係る届出入居者の状況
①

入居者（要介護）総数人②①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数

人 →①に占める②の割合が５％以上

又は入居者の状況
及び介護福祉
士の状況①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者及び「尿道カテーテル③ 留置を実施している状態」、「在宅酸素療法を実施している状態」、「インスリン注射を実施している状態」のいずれかに該当する者の数①に占める③

人 → の割合が５％以上

看護職員の状況
常勤の看護師を１名以上配置し、看護に係る責任者を定めている。
④※④は、③が「有」の場合に届け出ること。
介護福祉士の割合⑤

介護福祉士数常勤換算

人 →介護福祉士数：
入所者数が
１：７以上

事業所の状況

⑥① テクノロジーを搭載した機器について、少なくとも以下のⅰ～ⅲの項目の機器を使用（導入機器）

5 テクノロ
ジーの使用
状況

名

称

製造事業者
用

途

② 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担の軽減を図るため、以下のすべての項目について、テクノロジー導入後、少なくとも３か月以上実施
ⅰ 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の設置
□ ・ □

備考１

ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮

□

・

□

ⅲ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）

□

・

□

ⅳ 職員に対するテクノロジー活用に関する教育の実施

□

・

□

③ ②のⅰの委員会で安全体制やケアの質の確保、職員の負担軽減が図られている
ことを確認

□

・

□

④ ケアのアセスメント評価や人員体制の見直しをPDCAサイクルによって継続して実施

□

・

□

要件を満たすことが分かる議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる
根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ ５②ⅰの委員会には、介護福祉士をはじめ実際にケア等を行う多職種の職員が参画すること。

（別紙33）
夜間看護体制加算に係る届出書
１．事 業 所 名
２．異 動 区 分
３．施 設 種 別
４．届 出 項 目

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

□ １

特定施設入居者生活介護□ ２

地域密着型特定施設入居者生活介護□ １

夜間看護体制加算（Ⅰ）□ ２

夜間看護体制加算（Ⅱ）

終了

５．夜間看護体制加算（Ⅰ）に係る届出内容
看護職員の状況

保健師

常勤

人

看護師

常勤

人

准看護師

常勤

人
有 ・ 無

当該加算を算定する期間において、夜勤又は宿直を行う看護職員の数が一名以上である。
必要に応じて健康上の管理等を行う体制を確保している。
重度化した場合における対応に係る指針を定め、入居の際に、利用者又はその家族等に対して、当該指針の内容を説明し、同意を得
ている。

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

６．夜間看護体制加算（Ⅱ）に係る届出内容
看護職員の状況

保健師

常勤

人

看護師

常勤

人

准看護師

常勤

人
有 ・ 無

24時間常時連絡できる体制を整備している。

□ ・ □

必要に応じて健康上の管理等を行う体制を確保している。

□ ・ □

重度化した場合における対応に係る指針を定め、入居の際に、利用者又はその家族等に対して、当該指針の内容を説明し、同意を得
ている。

□ ・ □

（別紙34）
看取り介護体制に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

施設種別

□ 1

介護老人福祉施設

□ 2

変更

□ 3
□ 2

終了

地域密着型介護老人福祉施設

看取り介護体制に関する届出内容
看護職員の状況
看護師

常勤人

連携する病院・診療所・訪問看護ステーション
病院・診療所・訪問看護ステーション名

事業所番号

有 ・ 無
①

24時間常時連絡できる体制を整備している。

②

看取りに関する指針を定め、入所の際に、入所者又はその家族等に説明し、同意を得る体制を整備している。
医師、看護職員、生活相談員、介護職員、介護支援専門員
その他の職種の者による協議の上、施設における看取りの実
績等を踏まえ、適宜、看取りに関する指針の見直しを行う体制を整備している。

□ ・ □
□ ・ □

③

④

□ ・ □

看取りに関する職員研修を行う体制を整備している。

□ ・ □

看取りを行う際の個室又は静養室の利用が可能となる体制を整備している。

□ ・ □

⑤

⑥

□ ・ □

「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行っている。

□ ・ □

⑦

配置医師緊急時対応加算の算定体制の届出をしている。

（別紙34－2）
看取り介護体制に係る届出書
事業所名

１

異動等区分

□ 1 新規

施設種別□ 1 特定施設入居者生活介護□ 2 変更□ 3 終了□ 2 地域密着型特定施設入居者生活介護

看取り介護体制に関する届出内容（看取り介護加算（Ⅰ）（Ⅱ）共通）
看護職員の状況
看護師

常勤人

連携する病院・診療所・訪問看護ステーション
病院・診療所・訪問看護ステーション名

事業所番号

有 ・ 無
①

看取りに関する指針を定め、入居の際に、利用者又はその家族等に説明し、同意を得る体制を整備している。
医師、看護職員、生活相談員、介護職員、介護支援専門員、その他の職種の者による協議の上、施設における看取りの実績等を踏まえ、適宜、看取りに関する指針の見直しを行う体制を整備している。

□ ・ □

②

③

看取りに関する職員研修を行う体制を整備している。

④「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行っている。

⑤

夜間看護体制加算の届出をしている。

□ ・ □

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

（別紙35）
令和

年

月

日

高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書
1 事業所名2 異動区分

3 施設種別□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1 （介護予防）特定施設入居者生活介護□ 2 地域密着型特定施設入居者生活介護□ 3 （介護予防）認知症対応型共同生活介護□ 4 介護老人福祉施設□ 5 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ 6 介護老人保健施設□ 7 介護医療院

4 届出項目□ 1 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）□ 2 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）

5 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）に係る届出
連携している第二種協定指定医療機関
医療機関名

医療機関コード

院内感染対策の研修または訓練を行った医療機関または地域の医師会
医療機関名（※１）

医療機関が届け出ている診療報酬

医療機関コード□ 1 感染対策向上加算１□ 2 感染対策向上加算２□ 3 感染対策向上加算３□ 4 外来感染対策向上加算

地域の医師会の名称（※１）

院内感染対策に関する研修
又は訓練に参加した日時

年

月

日

6 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）に係る届出
施設内で感染者が発生した場合の対応に係る実地指導を行った医療機関の名称
医療機関名

医療機関が届け出ている診療報酬
実地指導を受けた日時

医療機関コード□ 1 感染対策向上加算１□ 2 感染対策向上加算２□ 3 感染対策向上加算３年月日

備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）で実地指導を行う医療機関等は、診療報酬の感染対策向上加算に係る届出を行っている必要がある。
備考３ 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）及び（Ⅱ）は併算定が可能である。
備考４ 「院内感染対策の研修または訓練を行った医療機関または地域の医師会」については、医療機関名又は地域の医師会の名称のいずれかを記載してください。医療機関名を記載する場合には、当該医療機関が届け出ている診療報酬の種類を併せて記載してください。
（※１）研修若しくは訓練を行った医療機関又は地域の医師会のいずれかを記載してください。

（別紙36）
令和

年

月

日

特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）
事業所名
異動等区分

届出項目

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

□ 1

特定事業所加算(Ⅰ)□ 2

特定事業所加算(Ⅱ)□ 3

特定事業所加算(Ⅲ)□ 4

特定事業所医療介護連携加算□ 5ターミナルケアマネジメント加算

１．特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)に係る届出内容(1)

主任介護支援専門員の配置状況
主任介護支援専門員

(2)

(4)
(5)
(6)
(7)
(8)

(9)
(10)

(11)
(12)
(13)

常勤専従

人

介護支援専門員の配置状況
介護支援専門員

(3)

有 ・ 無

常勤専従

人

利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催している。
24時間常時連絡できる体制を整備している。
利用者の総数のうち、要介護３、要介護４又は要介護５である者の占める割合が４０％以上
介護支援専門員に対し、計画的に、研修を実施している。
地域包括支援センターからの支援困難ケースが紹介された場合に、当該ケースを受託する体制を整備している。
家族に対する介護等を日常的に行っている児童や、障害者、生活困窮者、難病患者等、高齢者以外の対象者への支援に関する知識等に関する事例検討会、研修等に参加している。
特定事業所集中減算の適用の有無
介護支援専門員1人当たり（常勤換算方法による）の担当件数について①居宅介護支援費(Ⅰ)を算定している場合 45件以上の有無②居宅介護支援費(Ⅱ)を算定している場合 50件以上の有無
介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習」等に協力又は協力体制の確保の有無
他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同で事例検討会、研修会等を実施している。
必要に応じて、多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を支援するサービスが包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成している。

２．特定事業所医療介護連携加算に係る届出内容
(1)

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
・
□ ・ □
□ ・ □

有 ・ 無

退院・退所加算の算定に係る病院又は診療所等との連携回数の合計が年間３５回以上である。
(2) ターミナルケアマネジメント加算を年間１５回以上算定している。
※ 令和７年３月31日までの間は、５回以上算定している場合に有にチェックすること。
※ 令和７年４月１日から令和８年３月31日までの間は、令和６年３月における算定回数に３を乗じた数に令和６年４月から令和７年２月までの間における算定回数を加えた数が15以上である場合に有にチェックすること。

□ ・ □

(3)

□ ・ □

特定事業所加算(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)を算定している。

□ ・ □

※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

３．ターミナルケアマネジメント加算に係る届出内容(1)

ターミナルケアマネジメントを受けることに同意した利用者について、24時間連絡できる体制を確保しており、かつ、必要に応じて指定居宅介護支援を行うことができる体制を整備している。

有 ・ 無
□ ・ □

（別紙36－2）
令和年月

特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）
事

業

所

名

連携先事業所名
異

動

等

区

分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

特定事業所加算(A)に係る届出内容

有 ・ 無

(1)
(2)

□ ・ □

常勤かつ専従の主任介護支援専門員を配置している。
介護支援専門員の配置状況
介護支援専門員
介護支援専門員

(3)

常勤専従
非常勤

人
人

利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る□ ・ □伝達等を目的とした会議を定期的に開催している。
(4)
24時間常時連絡できる体制を整備している。（連携可）
□ ・ □
(5)
介護支援専門員に対し、計画的に、研修を実施している。（連携可）
□ ・ □
(6)
地域包括支援センターからの支援困難ケースが紹介された場合に、□ ・ □当該ケースを受託する体制を整備している。
(7)
家族に対する介護等を日常的に行っている児童や、障害者、生活困窮者、□ ・ □
難病患者等、高齢者以外の対象者への支援に関する知識等に関する事例検討会、研修等に参加している。
(8)
特定事業所集中減算の適用の有無
□ ・ □
(9)
介護支援専門員1人当たり（常勤換算方法による）の担当件数について①居宅介護支援費(Ⅰ)を算定している場合 45件以上の有無□ ・ □②居宅介護支援費(Ⅱ)を算定している場合 50件以上の有無□ ・ □(10) 介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメントの□ ・ □基礎技術に関する実習」等に協力又は協力体制の確保の有無（連携可）(11) 他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同で□ ・ □事例検討会、研修会等を実施している。（連携可）(12) 必要に応じて、多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を□ ・ □支援するサービスが包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成している※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

日（別紙37）
令和

年

月

日

日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設）

1

事業所名

2

異動区分

□ 1

新規

3

施設種別

□ 1

4

届出項目

□ 1

□ 2

変更

□ 3

終了

介護老人福祉施設

□ 2

地域密着型介護老人福祉施設

日常生活継続支援加算（Ⅰ）□ 2

日常生活継続支援加算（Ⅱ）

入所者の状況
（下表については①を記載した場合は②若しくは③のいずれかを、④を記載した場合は⑤を必ず記載すること。）

5

入所者の状況及び介護福祉士の状況

①

前６月又は前12月の新規新規入所者の総数人②①のうち入所した日の要介護状態区分が
要介護４又は要介護５の者の数

人 → の割合が

有

・

無

□

・

□

□

・

□

□

・

□

□

・

□

①に占める②
７０％以上①に占める③
人 → の割合が６５％以上③①のうち入所した日の日常生活自立度がランクⅢ、Ⅳ又はⅤに該当する者の数

④

入所者総数

人

⑤

①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数

人 → の割合が④に占める⑤
１５％以上

介護福祉士の割合
介護福祉士
介護福祉士数

常勤換算

人 → 数：入所者数
が１：６以上

備考１

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出してください。

備考２①で前６月（前12月）の新規入所者の総数を用いる場合、②及び③については、当該前６月（前12月）の新規入所者の総数に占めるそれぞれの要件に該当する者の数を記載してください。

（別紙37－２）
令和

年

月

日

有 ・

無

□ ・

□

□ ・

□

□ ・

□

□ ・

□

有 ・

無

ⅰ 入所者全員に見守り機器を使用□ ・□ⅱ 職員全員がインカムを使用□ ・□ⅲ 介護記録ソフト、スマートフォン等のICTを使用□ ・□ⅳ 移乗支援機器を使用□ ・□ⅰ 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会を設置□ ・□ⅱ 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮□ ・□ⅲ 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）□ ・□ⅳ 職員に対するテクノロジー活用に関する教育の実施□ ・□③ ②のⅰの委員会で安全体制やケアの質の確保、職員の負担軽減が図られていることを確認□ ・□④ ケアのアセスメント評価や人員体制の見直しをPDCAサイクルによって継続して実施□ ・□

テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
1

事業所名

2

異動区分

□ 1

新規

3

施設種別

□ 1

4

届出項目

□ 1

□ 2

変更

□ 3

終了

介護老人福祉施設

□ 2

地域密着型介護老人福祉施設

日常生活継続支援加算（Ⅰ）□ 2

日常生活継続支援加算（Ⅱ）

入所者の状況
（下表については①を記載した場合は②若しくは③のいずれかを、④を記載した場合は⑤を必ず記載すること。）
5

入所者の状況及び介護福祉士の状況

①

前６月又は前12月の新規新規入所者の総数

人②①のうち入所した日の要介護状態区分が要介護４又は要介護５の者の数人 →③①のうち入所した日の日常生活自立度がランクⅢ、Ⅳ又はⅤに該当する者の数

人 →

④

入所者総数

人

⑤

①のうち社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を必要とする者の数

人 → ⑤の割合が①に占める②の割合が７０％以上①に占める③の割合が６５％以
上

④に占める
１５％以上

介護福祉士の割合
介護福祉士数

常勤換算

介護福祉士
数：入所者
人 → 数が１：７
以上

以下の①から④の取組をすべて実施していること。
① テクノロジーを搭載した機器について、少なくとも以下のⅰ～ⅲの項目の機器を使用（導入機器）
名

6

テクノロ
ジーの使用
状況

称

製造事業者
用

途

② 利用者の安全やケアの質の確保、職員の負担の軽減を図るため、以下のすべての項目について、テクノロジー導入後、少なくとも３か月以上実施

備考１

要件を満たすことが分かる議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる
根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

備考２

５①で前６月（前12月）の新規入所者の総数を用いる場合、②及び③については、当該前６月（前12月）の新規入所者の総数に占めるそれぞれの要件に該当する者の数を記載すること。

備考３

６②ⅰの委員会には、介護福祉士をはじめ実際にケア等を行う多職種の職員が参画すること。

（別紙38）
栄養マネジメント体制に関する届出書
1 事業所名2 異動区分

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了3 施設種別□ 1 介護老人福祉施設□ 2 介護老人保健施設□ 3 地域密着型介護老人福祉施設□ 4 介護医療院

4 栄養マネジメント
１．基本サービス（栄養ケア・マネジメントの実施）の状況
栄養マネジメントに関わる者（注）
職
医

種

氏

名

師

歯科医師
管理栄養士
看

護

師

介護支援専門員２．栄養マネジメント強化加算
ａ．入所者数人

ｂ．栄養マネジメントを実施している管理栄養士の総数（常勤換算）

人

ｃ．給食管理を行っている常勤栄養士（ｂ．の管理栄養士は含まない）

注
※

人

入所者数を
→ 50で除した数以上（給食管理を行う常勤栄養士が1名以上配
置されている場合）70で除した数以上「栄養マネジメントに関わる者」には、共同で栄養ケア計画を作成している者の職種及び氏名を記入してください。
要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出してください。

（別紙39）
配置医師緊急時対応加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

施設種別

□ 1

介護老人福祉施設

□ 2

変更

□ 3

終了

□ 2

地域密着型介護老人福祉施設

配置医師緊急時対応加算に関する届出内容
配置医師名

連携する協力医療機関
協力医療機関名①

看護体制加算（Ⅱ）を算定している。
入所者に対する注意事項や病状等の情報共有並びに、曜
日や時間帯ごとの配置医師又は協力医療機関との連絡方法や診察を依頼するタイミング等について、配置医師又は協力医療機関と施設の間で具体的な取り決めがなされている。

医療機関コード

有

・

無

□

・

□

□

・

□

□

・

□

□

・

□

②

③

複数名の配置医師を置いている、若しくは配置医と協力
医療機関の医師が連携し、施設の求めに応じて24時間対応
できる体制を確保している。

④

備考１②及び③の内容について届出を行っている。

配置医師については、「特別養護老人ホーム等における療養の給付の取扱いについて」（平成18年３月31日保医発0331002）別紙様式「特別養護老人ホーム等の施設の状況及び配置医師等について」に記載された配置医師を記載してください。
備考２ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）
書類も提出してください。

（別紙40）令和年

月

認知症チームケア推進加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ １

新規

□ ２

変更

□ １（介護予防）認知症対応型共同生活介護
施設種別

届出項目

□ ３

終了

□ ２

介護老人福祉施設

□ ３ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ ４

介護老人保健施設

□ ５

介護医療院

□ １

認知症チームケア推進加算（Ⅰ）□ ２認知症チームケア推進加算（Ⅱ）
有 ・ 無１．認知症チームケア推進加算（Ⅰ）に係る届出内容(1) 利用者又は入所者の総数のうち、日常生活自立度のランクⅡ、Ⅲ、Ⅳ又はＭに該当する者の割合が50％以上である①②③
注利用者又は入所者の総数 注
日常生活自立度のランクⅡ、Ⅲ、Ⅳ又はＭに該当する者の数 注②÷①×100
届出日の属する月の前３月の各月末時点の利用者又は入所者の数の平均で算定。

人人％(2) 認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者又は認知症介護に係る専門的な研修及び認知症の行動・心理症状の予防等に資する
ケアプログラムを含んだ研修を修了している者を必要数以上配置し、かつ、複数人の介護職員からなる認知症の行動・心理症状に対応するチームを組んでいる
認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者又は認知症介護に係る専門的な研修及び認知症の行動・心理症状の予防に資するケアプログラムを含んだ研修を修了している者の数

□ ・ □

□ ・ □

人

(3) 対象者に対し、個別に認知症の行動・心理症状の評価を計画的に行い、その評価に基づく値を測定し、認知症の行動・心理症状の予防等に資するチームケアを実施している□ ・ □(4）認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症ケアについて、カンファレンスの開催、計画の作成、認知症の行動・心理症状の有無及び程度についての定期的な評価、ケアの振り返り、計画の見直し等を行っている□ ・ □２．認知症チームケア推進加算（Ⅱ）に係る届出内容(1) 認知症チームケア推進加算（Ⅰ）の（1）、（3）、（4）に該当している※認知症チームケア推進加算（Ⅰ）に係る届出内容（1）、（3）、（4）も記入すること。
(2) 認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症介護に係る専門的な研修を修了している者
を必要数以上配置し、かつ、複数人の介護職員からなる認知症の行動・心理症状に対応するチームを組んでいる
認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症介護に係る専門的な研修を修了している者の数

備考

□ ・ □

□ ・ □

人

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出
すること。

日

（別紙41）褥瘡マネジメント加算に関する届出書
1 事業所名2 異動区分

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ １

介護老人福祉施設

□ ２

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護□ ３

介護老人保健施設□ ４

看護小規模多機能型居宅介護

3 施設種別4 褥瘡マネジメントの状況褥瘡マネジメントに関わる者
職
医

種

氏

名

師

歯科医師
看

護

師

管理栄養士
介護支援専門員※「褥瘡マネジメントに関わる者」には、共同で褥瘡ケア計画を作成している者の職種及び氏名を記入してください。

（別紙42）
総合マネジメント体制強化加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
施設等の区分

届出項目□ 2 (介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所□ 3 看護小規模多機能型居宅介護事業所□ 1 総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）□ 2 総合マネジメント体制強化加算（Ⅱ）

１ 総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）に係る体制の届出内容○定期巡回・随時対応型訪問介護看護有 ・ 無

利用者の心身の状況又はその家族等を取り巻く環境の変化に応じ、随時、計画作成責任① 者、看護師、准看護師、介護職員その他の関係者が共同し、定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の見直しを行っている。
地域の病院、診療所、介護老人保健施設その他の関係施設に対し、指定定期巡回・随時② 対応型訪問介護看護事業所が提供することのできる指定定期巡回・随時対応型訪問介護
看護の具体的な内容に関する情報提供を行っている。

③ 日常的に利用者と関わりのある地域住民等の相談に対応する体制を確保していること。
地域住民等との連携により、地域資源を効果的に活用し、利用者の状態に応じた支援を④ 行っている。

障害福祉サービス事業所、児童福祉施設等と協働し、地域において世代間の交流を行っている。

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

事業所の
特性に 地域住民等、他事業所等と共同で事例検討会、研修会等を実施している。
応じて⑤ １つ以上市町村が実施する通いの場や在宅医療・介護連携推進事業等の地域支援事業実施して 等に参加している。
いる
地域住民及び利用者の住まいに関する相談に応じ、必要な支援を行っている。

○（介護予防）小規模多機能型居宅介護
利用者の心身の状況又はその家族等を取り巻く環境の変化に応じ、随時、介護支援専門① 員、看護師、准看護師、介護職員その他の関係者が共同し、小規模多機能型居宅介護計
画の見直しを行っている。
利用者の地域における多様な活動が確保されるよう、日常的に地域住民等との交流を図② り、利用者の状態に応じて、地域の行事や活動等に積極的に参加している。

③ 日常的に利用者と関わりのある地域住民等の相談に対応する体制を確保していること。
必要に応じて、多様な主体が提供する生活支援のサービス（インフォーマルサービス含④ む）が包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成している。
地域住民等との連携により、地域資源を効果的に活用し、利用者の状態に応事業所の じた支援を行っている。
特性に 障害福祉サービス事業所、児童福祉施設等と協働し、地域において世代間の応じて 交流の場の拠点となっている。
⑤ １つ以上地域住民等、他事業所等と共同で事例検討会、研修会等を実施している。
実施している 市町村が実施する通いの場や在宅医療・介護連携推進事業等の地域支援事業等に参加している。

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

○看護小規模多機能型居宅介護
利用者の心身の状況又はその家族等を取り巻く環境の変化に応じ、随時、介護支援専門① 員、看護師、准看護師、介護職員その他の関係者が共同し、看護小規模多機能型居宅介
護計画の見直しを行っている。
地域の病院、診療所、介護老人保健施設その他の関係施設に対し、指定看護小規模多機② 能型居宅介護事業所が提供することのできる指定看護小規模多機能型居宅介護の具体的な内容に関する情報提供を行っている。
利用者の地域における多様な活動が確保されるよう、日常的に地域住民等との交流を図

□ ・ □
□ ・ □

③ り、利用者の状態に応じて、地域の行事や活動等に積極的に参加している。

□ ・ □④ 日常的に利用者と関わりのある地域住民等の相談に対応する体制を確保していること。

□ ・ □

必要に応じて、多様な主体が提供する生活支援のサービス（インフォーマルサービス含⑤ む）が包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成している。
地域住民等との連携により、地域資源を効果的に活用し、利用者の状態に応事業所の じた支援を行っている。
特性に 障害福祉サービス事業所、児童福祉施設等と協働し、地域において世代間の応じて⑥ １つ以上 交流の場の拠点となっている。
実施して 地域住民等、他事業所等と共同で事例検討会、研修会等を実施している。
いる 市町村が実施する通いの場や在宅医療・介護連携推進事業等の地域支援事業等に参加している。

２

□ ・ □
□ ・ □

総合マネジメント体制強化加算（Ⅱ）に係る体制の届出内容○定期巡回・随時対応型訪問介護看護、（介護予防）小規模多機能型居宅介護※該当する要件は、「総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）に係る体制の届出内容」に記入すること。

有 ・ 無① 総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）の基準の①～②のいずれにも該当している。

□ ・ □○看護小規模多機能型居宅介護※該当する要件は、「総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）に係る体制の届出内容」に記入すること。

① 総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）の基準の①～③のいずれにも該当している。
備考

□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙43）
24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護事業所）
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

24時間通報対応加算に係る届出内容

有 ・ 無① 日中のオペレーションセンターサービスに必要な人員を確保している。

□ ・ □

②

利用者の通報から緊急対応が必要と認められる場合に、連携する指定
訪問介護事業所に速やかに連絡する体制を確保している。

□ ・ □

③

連携する全ての指定訪問介護事業所と利用者がサービスの利用に係る契約を締結している。

□ ・ □

④
③

連携する指定訪問介護事業所の具体的な対応体制について定期的に把握している。

□ ・ □⑤

対象となる利用者の夜間の同居家族等の状況の把握に加え、日中における居宅サービス利用状況等を把握している。

□ ・ □

⑥

利用者からの通報について、通報日時、通報内容、具体的対応の内容について、記録を行う。

□ ・ □連携する指定訪問介護事業所
事業所名
事業所名
事業所名
事業所名
備考

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙44）認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）
事業所名
異動等区分
事業所等の区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

□ 1

小規模多機能型居宅介護事業所□ 2

看護小規模多機能型居宅介護事業所

終了

有 ・ 無
１．認知症加算（Ⅰ）に係る届出内容(1) 認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を、日常生活自立度のランク
Ⅲ、Ⅳ又はMに該当する者の数に応じて必要数以上配置し、チームとして専門的な認知症ケアを実施している

認知症介護に係る専門的な研修を修了している者の数

□ ・ □

人

【参考】
日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の数

研修修了者の必要数

20人未満

１以上

20以上30未満

２以上

30以上40未満

３以上

40以上50未満

４以上

50以上60未満

５以上

60以上70未満

６以上

～

～

(2) 従業者に対して、認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催している□ ・ □認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者を１名以上配置し、事(3) 業所全体の認知症ケアの指導等を実施している□ ・ □(4) 事業所において介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を作成し、当該計画に従い、研修を実施又は実施を予定している
２．認知症加算（Ⅱ）に係る届出内容(1) 認知症加算（Ⅰ）の(1)・(2)の基準のいずれにも該当している

□ ・ □

□ ・ □

※認知症加算（Ⅰ）に係る届出内容(1)・(2)も記入すること。

備考１

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

備考２「認知症介護に係る専門的な研修」とは、認知症介護実践リーダー研修及び認知症看護に係る適切な研修を、「認知症介護の指導に係る専門的な研修」とは、認知症介護指導者養成研修及び認知症看護に係る適切な研修を指す。
※認知症看護に係る適切な研修： ①日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修②日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程③日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」（認定証が発行されている者に限る）

備考３

認知症加算（Ⅰ ）の算定にあっては、認知症介護実践リーダー研修と認知症介護指導者養成研修の両方を修了した者、又は認知症看護に係る適切な研修を修了した者を１名配置する場合、「認知症介護に係る専門的な研修」及び「認知症介護の指導に係る専門的な研修」の修了者をそれぞれ１名配置したことになる。

（別紙45）
訪問体制強化加算に係る届出書
事業所名
異動等区分

□ 1 新規施設等の区分

□ 1 小規模多機能型居宅介護事業所□ 2 変更□ 3 終了□ 2 看護小規模多機能型居宅介護事業所

訪問体制強化加算に係る届出内容
事業所が提供する訪問サービスの提供に当たる常勤の従業者を２名以上配置
職員配置の している。
1
状況※ただし、看護小規模多機能型居宅介護の場合、看護サービスを除く。また、常勤の従業者については、

有 ・ 無

□ ・ □

保健師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士を除く。

2

事業所の
状況

事業所と同一建物に集合住宅（養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅であって登録を受けたもの）を併設している。
(1) 事業所が同一建物に集合住宅を併設していない（２で無を選択した）場
合
訪問回数が１月当たり延べ200回以上である。

サービス提
供の状況

3

(2) 事業所が同一建物に集合住宅を併設している（２で有を選択した）場合①に占める②の割合が50％以上① 登録者の総数
人
同一建物居住者以外の者（（看護）小規模多機能型②
人
居宅介護費のイ(1)を算定する者）の数②の者に対する訪問回数が１月当たり延べ200回以上である。

備考

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

□ ・ □

□ ・ □

□ ・ □

□ ・ □

（別紙46）
夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所）
事業所名
異動等区分
届出項目
１

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 1

夜間支援体制加算（Ⅰ）□ 2

夜間支援体制加算（Ⅱ）

□ 3

終了

夜間支援体制加算に係る届出内容① 共同生活住居の数
ユニット

有 ・ 無

② 定員超過利用・人員基準欠如に該当していない。

□ ・ □③ 共同生活住居１ごとに、夜間及び深夜の時間帯を通じて１の介護従業者を配置している。

□ ・ □④ ③へ加配をしている。

□ ・ □イ 常勤換算方法で１人以上の夜勤を行う介護従業者
見守り機器等を導入した場合でロ 常勤換算方法で0.9人以上の夜勤を行う介護従業者※「２ 見守り機器等を導入した場合の配置要件に該当する届出項目における必要事項」も記入すること。

ハ 事業所内で宿直勤務に当たる者が１以上

２

見守り機器等を導入した場合の配置要件に該当する届出項目における必要事項① 利用者数人② 見守り機器を導入して見守りを行っている対象者数人③ ①に占める②の割合

有 ・ 無
％

→

１０％以上

□ ・ □

④ 導入機器
名

称

製造事業者
用

途

⑤ 導入機器の継続的な使用（９週間以上）⑥ 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会を設置し、必要な検討等が行われている。
備考

有 ・ 無
□ ・ □
□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙47）
看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

看取り介護加算に係る届出内容① 医療連携体制加算（Ⅰ）イ～（Ⅰ）ロのいずれかを算定している。

有 ・ 無
□ ・ □

看取りに関する指針を定め、入居の際に、利用者又はその家族等に当該指針の内容を説明し、同意を得ている。

□ ・ □看取りに関する指針について、医師、看護職員（※）、介護職員、介③ 護支援専門員その他の職種の者による協議の上、当該事業所における看取りの実績等を踏まえ、適宜、見直しを行う。

□ ・ □④ 看取りに関する職員研修を行っている。

□ ・ □

②

⑤

※
備考

「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイド
ライン」等の内容に沿った取組を行っている。

□ ・ □

看護職員は事業所の職員又は当該事業所と密接な連携を確保できる範囲内の距離にある
病院若しくは診療所若しくは訪問看護ステーションの職員に限る。
要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙48）
医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）
事業所名
異動等区分
届出項目

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 1

医療連携体制加算（Ⅰ）イ□ 2

医療連携体制加算（Ⅰ）ロ□ 3

医療連携体制加算（Ⅰ）ハ

□ 3

終了

○医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出内容

有 ・ 無・医療連携体制加算（Ⅰ）イ～（Ⅰ）ハ共通
指針整備等の状況① 利用者が重度化した場合の対応に係る指針を定めている。

□ ・ □①で定めた指針の内容を、入居に際して利用者又はその家
族等に説明し同意を得ている。

□ ・ □

②

・医療連携体制加算（Ⅰ）イ
事業所の職員として看護師を常勤換算方法で１名以上配置
①
している。
看護体制の
状況
事業所の職員である看護師又は病院等の看護師との連携に②
より24時間連絡できる体制を確保している。
・医療連携体制加算（Ⅰ）ロ
事業所の職員として看護職員を常勤換算方法で１名以上配①置している。
看護体制の状況
事業所の職員である看護職員（※１）又は病院等の看護師②との連携により24時間連絡できる体制を確保している。
・医療連携体制加算（Ⅰ）ハ
事業所の職員として又は病院等（※２）との連携により、①
看護師を１名以上確保している。
看護体制の状況② 看護師により24時間連絡できる体制を確保している。
※１

□ ・ □
□ ・ □

□ ・ □
□ ・ □

□ ・ □
□ ・ □

事業所の職員として配置している看護職員が准看護師のみである場合は、病院等の看護師により24時間連絡できる体制を確保することが必要。

※２ 「病院等」は「病院、診療所若しくは指定訪問看護ステーション」を指す。

備考

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙48－2）
医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）
事業所名
異動等区分

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出内容① 医療連携体制加算（Ⅰ）イ～（Ⅰ）ハのいずれかを算定している。
②

算定日の属する月の前３月間において、下記いずれかに該当する状態の利用者が１人以上である。
（ア）喀痰吸引を実施している状態

有 ・ 無
□ ・ □
□ ・ □

（イ）呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態（ウ）中心静脈注射を実施している状態（エ）人工腎臓を実施している状態（オ）重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態（カ）人工膀胱又は人工肛門の処置を実施している状態（キ）経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態（ク）褥瘡に対する治療を実施している状態（ケ）気管切開が行われている状態（コ）留置カテーテルを使用している状態（サ）インスリン注射を実施している状態
備考

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙49）
看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）
事業所名
異動等区分
届出項目

○

□ 1

新規

□ 2

変更

□ 3

終了

□ １ 看護体制強化加算（Ⅰ）□ ２ 看護体制強化加算（Ⅱ）□ ３ 訪問看護体制減算□ ４ サテライト体制未整備減算

看護体制強化加算に係る届出内容

看護サービスの提供状況①

前３か月間の実利用者の総数

人②①のうち主治の医師の指示に基づき看護サービスを提供した実利用者数人 → ②の割合が前３か月間の実利用者の総数

人②①のうち緊急時訪問看護加算を算定した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が５０％以上①

前３か月間の実利用者の総数

人①のうち特別管理加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が
２０％以上

１

２

緊急時訪問看護加算の算定状況３

特別管理加算の
算定状況

①

②

有 ・ 無
①に占める

□ ・ □

８０％以上

有 ・ 無
□ ・ □

有 ・ 無
□ ・ □
有 ・ 無

４

ターミナルケア加算の算定状況①

前１２か月間のターミナルケア加算の算定人数

人 → １人以上

５

登録特定行為事業者又は登録喀痰吸引等事業者として届出がなされている○

訪問看護体制減算に係る届出内容

１

看護サービスの提供状況

２

緊急時訪問看護加算の算定状況３

特別管理加算の算定状況○

前３か月間の実利用者の総数

人②①のうち主治の医師の指示に基づき看護サービスを提供した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が３０％未満①

前３か月間の実利用者の総数

人②①のうち緊急時訪問看護加算を算定した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が３０％未満①

前３か月間の実利用者の総数

人①のうち特別管理加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)を算定した実利用者数①に占める
人 → ②の割合が
５％未満

①

②

□ ・ □
有 ・ 無
□ ・ □

有 ・ 無
□ ・ □

有 ・ 無
□ ・ □

有 ・ 無
□ ・ □

サテライト体制未整備減算に係る届出内容
有 ・ 無

１

訪問看護体制減算の届出状況

①

サテライト型看護小規模多機能型居宅介護事業所の本体事業所における訪問看護体制減算の届出

□ ・ □

②

サテライト型看護小規模多機能型居宅介護事業所における訪問看護体制
減算の届出

□ ・ □

（別紙50）
受付番号
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞
令和
年
市町村長 殿所在地
名

月称

このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。
事業所所在地市町村番号
フリガナ
名
称
(郵便番号
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人の種別
者 代表者の職・氏名

職名
(郵便番号

氏名
ー

(郵便番号

）
群市

ー

電話番号
(郵便番号

）
群市

県

FAX番号
ー

）
群市

県
電話番号

FAX番号

(郵便番号

訪問型サービス（独自）
訪問型サービス（独自・定率）
訪問型サービス（独自・定額）
通所型サービス（独自）
通所型サービス（独自・定率）

通所型サービス（独自・定額）
介護保険事業所番号
変 更 前
特
記
事
項
関係書類

FAX番号

県

同一所在地において行う
届 事業等の種類
出
を
行
う
事
業
所
・
施
設
の
種
類

）
群市
法人所轄庁

代表者の住所
主たる事業所・施設の
事 所在地
業 連絡先
所
主たる事業所の所在地以外の場所で・一部実施する場合の出張所等の所在
施 地
設
連絡先
の
状 管理者の氏名
況
管理者の住所ー

県(ビルの名称等)
電話番号

ー
県

実施 指定（許可）
事業 年月日）
群市
異動（予定）
年月日

異動等の区分
□ 1新規

□ 2変更

□ 3終了

□ 1新規

□ 2変更

□ 3終了

□ 1新規

□ 2変更

□ 3終了

□ 1新規

□ 2変更

□ 3終了

□ 1新規

□ 2変更

□ 3終了

□ 1新規

□ 2変更

□ 3終了

変

更

異動項目
(※変更の場合)

後別添のとおり備考1 「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
2 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字の横の□6 「異動項目」欄には、(別紙1-4)「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
7 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
8 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

（別紙51）
令和年

月

市町村長 殿事業所・施設名
介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について
1

割引率等
事業所番号
サービスの種類

訪問型サービス（独自）

訪問型サービス（独自／定率）
通所型サービス（独自）

通所型サービス（独自／定率）
その他サービス（配食／定率）
その他サービス（見守り／定率）
その他サービス（その他／定
率）

割引率

適用条件
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

備考

「適用条件」欄には、当該割引率が適用される時間帯、曜日、日時について具体的に記載してください。

2

適用開始年月日年

月日日