運営情報調査票：訪問介護

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

記入上の留意点

1 介護サービ
スの内容に
関する事項

1 介護サービスの提供開始時における利用者等、
入所者等又
は入院患者
等に対する
説明及び契
約等に当た
り、利用者、
入所者又は
入院患者等
の権利擁護
等のために
講じている措置

1 介護サービ
スの提供開
始時におけ
る利用者等
に対する説
明及び利用
者等の同意
の取得の状
況

1 利用申込者のサービスの選択に資する重要事項について説明し、サービスの提供開始について同意を得ている。

1 重要事項を記した文書の同意欄に、利用申込者又はその家族の署名等がある。

重要事項を記した文書を交付して説明を行い、サービス提供開始について利用申込者の同意を得ていることの有無を問う項目である。
その同意を得ていることが確認できるものとして、同意欄への署名等のある文書の有無を記載する。
※紙の書面ではなく電子上で同意を得ている場合は、電子認証等の有無を記載する

2 利用申込者の判断能力に障害が見られる場合において、利用者に代わってその家族、代理人、成年後見人等との契約を行っている又は立会人を求めている。

2 利用申込者の判断能力に障害が見られる場合において、利用者に代わってその家族、代理人、成年後見人等と交わした契約書又は第三者である立会人を求めたことがわかる文書がある。

［

2 利用者等に
関する情報
の把握及び
課題の分析
の実施の状
況

］ 事例なし3 利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族の希望を聴取するとともに、利用者の心身の状況を把握
している。

（その他）

（その他）

利用申込者の判断能力に障害が見られる場合には、成年後見人等を介して契約等を行っていることの有無を問う項目である。
その行為が確認できるものとして、後見人等が本人に代わって契約を行ったことを証する文書（契約書）の有無を記載する。
後見人等の立会いを求めた場合は、そのことが確認できる文書の有無を記載する。
報告対象期間内に、判断能力に障害が見られるケースがなかった場合
は、「事例なし」にチェックする。

3 アセスメント（解決すべき課題の 利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族の個別ニーズを把握しているこ
把握）のための文書に、利用者 との有無を確認する項目である。
及びその家族から聴取した内容 そのことが確認できるものとして、利用者及び家族から聴取した内容及び及び観察結果の記録がある。 観察結果が記載されている文書の有無を記載する。
（その他）

3 利用者の状
態に応じた
訪問介護計
画等の介護
サービスに
係る計画の
作成及び利
用者等の同
意の取得の
状況

4 当該サービスに係る計画
は、利用者及びその家族の状態、希望を踏まえて作成している。

4 利用者及びその家族の状態、 利用者及び家族の状態、希望を踏まえ、訪問介護計画を作成しているこ希望が記入された当該サービス との有無を問う項目である。
に係る計画又は当該サービスに そのことが確認できるものとして、状態や希望を記載した計画、または、状係る計画の検討会議の記録が 態や希望について検討したことを記載した検討会議等の記録の有無を記
ある。
載する。
（その他）

5 当該サービスに係る計画には、当該サービスの目標を記載している。

5 当該サービスに係る計画に、当 訪問介護計画に、利用者ごとの目標を設定していることの有無を問う項目
該サービスの目標の記載があ である。
る。
そのことが確認できるものとして、利用者ごとに設定した目標を記載した計画の有無を記載する。
（その他）

6 当該サービスに係る計画について、利用者又はその家族に説明し、同意を得ている。

6 当該サービスに係る計画につい 訪問介護計画を作成するに当たっては、計画の内容について利用者又ての同意を得るための文書の同 は家族に対して説明し、同意を得ていることの有無を問う項目である。
意欄に、利用者又はその家族 その同意を得たことが確認できるものとして、同意欄への署名等のある文の署名等がある。
書の有無を記載する。

（その他）

2 利用者本位
の介護サー
ビスの質の
確保のため
に講じている措置

4 利用者等に
対する利用
者が負担す
る利用料に
関する説明
の実施の状
況

7 利用者に対して、利用明細を交付している。

7 サービス提供内容（介護保険給 料金請求の透明性を確保するため、サービスの内容とその費用につい付以外の費用がある場合にはこ て、利用者又は家族に対し説明し、料金請求時には、合計金額だけでなれを含む。）が記載されている請 く、明細を記載した請求書を交付し、その控えを適切に保管していること
求明細書（写）がある。
の有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、保管している請求明細書の控えの有無を記載する。
（その他）※サービス提供内容、訪問日、単価等が記載されていること。

5 認知症の利
用者に対す
る介護サー
ビスの質の
確保のため
の取組の状
況

8 従業者に対する認知症及び認知症ケアに関する知
識及び理解を深めるための研修を行っている。

8 従業者に対する認知症及び認 従業者に対して、認知症及び認知症ケアに関する知識と理解を深めされ知症ケアに関する研修の実施 るための研修を、計画的に実施していることの有無を問う項目である。
記録がある。
そのことが確認できるものとして、認知症及び認知症ケアに関する内容を記載した研修の実施記録の有無を記載する。
（その他）

9 認知症の利用者への対応
及び認知症ケアの質を確保するための仕組みがある。

9 認知症の利用者への対応及び 認知症の特性に応じたサービスを提供するため、認知症の方へのケアの認知症ケアに関するマニュアル 質を確保する仕組みの有無を問う項目である。
等がある。
その仕組みが確認できるものとして、日常的な配慮や接し方等が記載された従業者向けのマニュアル等の有無を記載する。
（その他）

1 / 7 ページ

運営情報調査票：訪問介護

大項目

中項目

小項目

確認事項

6 利用者のプ 10 従業者に対して、利用者
ライバシーののプライバシーの保護の保護のため取組に関する周知を図っ
の取組の状
ている。
況

確認のための材料

記入上の留意点

10 利用者のプライバシーの保護の 利用者の尊厳を保持するため、利用者のプライバシーを保護するという取組に関するマニュアル等があ 概念と取組みの内容を、従業者に周知していることの有無を問う項目である。
る。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
11 利用者のプライバシーの保護の ○プライバシーの保護に関する記載のあるサービス実施マニュアル等の取組に関する研修の実施記録 有無○従業者に対するプライバシー保護に関する研修の実施記録の有無
がある。
（その他）

7 利用者の家
族の心身の
状況の把握
及び介護方
法等に関す
る助言等の
実施の状況

11 利用者の介護者の心身の状況を把握している。

（その他）

12 利用者の家族が行う介護の方法について、利用者の家族に対して説明している。

8 入浴、排せ
つ、食事等
の介助の質
の確保のた
めの取組の
状況

12 利用者の介護者の心身の状況 利用者の生活を適切に支援するため、利用者の介護者である家族の心の記録がある。
身の状況を把握していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できる記録の有無を記載する。

13 利用者の家族に対して介護方法を説明した記録がある。
（その他）

訪問介護サービスを提供していない時間帯に、家族が適切に介護することができるよう、家族に対して介護方法等について説明していることの有
無を問う項目である。
そのことが確認できる記録の有無を記載する。

13 入浴介助、清拭及び整容 14 入浴介助、清拭及び整容につ 入浴介助、清拭、整容についての知識や技術の質について、一定の水に関して、当該サービスのいての記載があるマニュアル等 準を確保するための仕組みの有無を問う項目である。
質を確保するための仕組がある。
その仕組みが確認できるものとして、入浴介助、清拭及び整容に関してみがある。
記載したマニュアル等（業務マニュアルやサービス手順書等）の有無について記載する。
（その他）

14 利用者ごとの入浴介助、15 当該サービスに係る計画に、入 入浴介助、清拭、整容のサービスを、訪問介護計画に則って実施してい清拭又は整容の実施内容
浴介助、清拭又は整容の実施 ることの有無を問う項目である。
を記録している。
が位置付けられている利用者に そのことが確認できるものとして、計画に入浴介助、清拭及び整容の実施
ついて、入浴介助、清拭又は整 を位置付けた利用者について、そのサービスの実施記録（サービス提供
容の実施記録がある。
記録等）の有無を記載する。
（その他）

15 排せつ介助に関して、当該サービスの質を確保するための仕組みがある。

16 排せつ介助についての記載が 排せつ介助についての知識や技術の質について、一定の水準を確保すあるマニュアル等がある。
（その他）

16 利用者ごとの排せつ介助の実施内容を記録している。

るための仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、排泄介助に関して記載したマニュアル等（業務マニュアルやサービス手順書等）の有無について記載する。

17 当該サービスに係る計画に、排 排せつ介助のサービスを、訪問介護計画に則って実施していることの有
せつ介助の実施が位置付けら 無を問う項目である。
れている利用者について、排せ そのことが確認できるものとして、訪問介護計画に排せつ介助の実施を位
つ介助の実施記録がある。
置付けた利用者について、そのサービスの実施記録（サービス提供記録等）の有無を記載する。
（その他）

17 食事介助に関して、当該 18 食事介助についての記載があサービスの質を確保するたるマニュアル等がある。
めの仕組みがある。
（その他）

食事介助についての知識や技術の質について、一定の水準を確保するための仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、食事介助に関して記載したマニュアル等（業務マニュアルやサービス手順書等）の有無について記載する。

18 利用者ごとの食事介助の 19 当該サービスに係る計画に、食 食事介助のサービスを、訪問介護計画に則って実施していることの有無
実施内容を記録している。
事介助の実施が位置付けられ を問う項目である。
ている利用者について、食事介 そのことが確認できるものとして、訪問介護計画に食事介助の実施を位置
助の実施記録がある。
付けた利用者について、そのサービスの実施記録（サービス提供記録等）の有無を記載する。
（その他）

19 口腔ケアに対応する仕組みがある。

20 口腔ケアについての記載がある 摂食等に係る口腔内の清潔の確保や嚥下障害のある者に対し、必要なマニュアル等がある。
（その他）

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ケア実施するため、口腔ケアに対応する仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、口腔ケアに関して記載したあるマ
ニュアル等（業務マニュアルやサービス手順書等）の有無を記載する。

運営情報調査票：訪問介護

大項目

中項目

小項目
9 移動の介助
及び外出に
関する支援
の質の確保
のための取
組の状況

確認事項

確認のための材料

記入上の留意点

20 移乗・移動介助及び通院・ 21 移乗・移動介助及び通院・外出 移乗・移動介助及び通院・外出介助についての知識や技術の質につい外出介助に関して、当該介助についての記載があるマ て、一定の水準を確保するための仕組みの有無を問う項目である。
サービスの質を確保するた
ニュアル等がある。
その仕組みが確認できるものとして、移乗・移動介助及び通院・外出介助めの仕組みがある。
に関して記載したマニュアル等（業務マニュアルやサービス手順書等）の有無について記載する。
（その他）

21 利用者ごとの移乗・移動介 22 当該サービスに係る計画に、移 移乗・移動介助及び通院・外出介助のサービスを、訪問介護計画に則っ助又は通院・外出介助の実施内容を記録している。

乗・移動介助又は通院・外出介 て実施していることの有無を問う項目である。
助の実施が位置付けられている そのことが確認できるものとして、訪問介護計画に移乗・移動介助及び通利用者について、移乗・移動介 院・外出介助の実施を位置付けた利用者について、そのサービスの実施
助又は通院・外出介助の実施 記録（サービス提供記録等）の有無を記載する。
記録がある。
（その他）

10 家事等の生
活の援助の
質の確保の
ための取組
の状況

22 生活援助に関して、当該
23 生活援助についての記載があサービスの質を確保するたるマニュアル等がある。
めの仕組みがある。

生活援助についての知識や技術の質について、一定の水準を確保するための仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、生活援助に関して記載したマニュアル等（業務マニュアルやサービス手順書等）の有無について記載する。

（その他）

23 利用者ごとの生活援助の実施内容を記録している。

24 当該サービスに係る計画に、生 生活援助のサービスを、訪問介護計画に則って実施していることの有無
活援助の実施が位置付けられ を問う項目である。
ている利用者について、生活援 そのことが確認できるものとして、訪問介護計画に生活援助の実施を位置
助の実施記録がある。
付けた利用者について、そのサービスの実施記録（サービス提供記録等）の有無を記載する。
（その他）

24 利用者の状態に留意した調理を行う仕組みがある。

25 調理に関して留意すべき事項がある利用者の状態に合わせた調理の実施について記載しているマニュアル等がある。

調理について、利用者の状態に留意して実施する仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、利用者の状態にあわせた調理の実施について記載したマニュアル等（調理マニュアルや業務マニュアル等）の有無について記載する。

（その他）

11 当該サービ
スの提供内
容の質の確
保のための
取組の状況

25 訪問介護員の接遇の質を確保するための仕組みがある。

26 訪問介護員の接遇についての記載があるマニュアル等がある。
27 訪問介護員の接遇に関する研修の実施記録がある。

利用者への接遇を向上させるため、従業者に対して、適切な接遇についての周知や計画的な教育など、介護職員の接遇の質を確保するための仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○接遇に関して記載したマニュアル等（業務マニュアルやサービス提供
手順書、接遇マナーガイド等）の有無○接遇に関する研修を実施したことを記録した文書（研修記録等）の有無（その他）

26 利用者の金銭管理に関して、適切に実施するための仕組みがある。

［］ 金銭管理は行わな

28 利用者の金銭管理についての記載があるマニュアル等があ
る。

（その他）

い。

27 利用者ごとの金銭管理を適切に行っている。

［］ 金銭管理は行わない。

［

金銭管理を実施している場合は、管理方法を従業者に周知するなど適切に実施するための仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、金銭管理について記載したマニュアル等（業務マニュアルやサービス手順書等）の有無について記載する。
金銭管理をそもそも実施していない場合は、金銭管理は行わないにチェックする。
※金銭管理とは、買い物代行時の金銭の預かりやお釣りの返却など金銭を預かり管理することを指す。

29 金銭管理を行っている利用者ご 管理の実施を記録することや利用者への確認など、金銭管理を適切に実との金銭管理の記録がある。
施していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
30 金銭管理の記録の同意を得る ○金銭管理を実施したことを記録した文書（金銭管理簿等）の有無
ための文書の同意欄に、利用 ○金銭管理を実施したことを記録した文書に、利用者又は家族の署名等者又はその家族の署名等があ があることの有無る。
金銭管理をそもそも実施していない場合は、「金銭管理は行わない」にチェックする。
（その他）
金銭管理は実施するが、報告対象期間内に金銭管理の事例がなかった
場合は、「金銭管理は行うが、事例なし」にチェックする。

］ 金銭管理は行うが、事例なし。

28 利用者の鍵の管理に関して、適切に実施するための仕組みがある。

［］ 鍵の管理は行わな

31 利用者の鍵の管理についての記載があるマニュアル等があ
る。
（その他）

い。

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利用者の鍵の管理を実施している場合は、統一した管理方法を従業者に周知するなど適切に実施するための仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、鍵の管理について記載したマニュアル等（業務マニュアルやサービス手順書等）の有無について記載する。
鍵の管理をそもそも実施していない場合は、鍵の管理は行わないにチェックする。

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中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

記入上の留意点

29 利用者ごとの鍵の管理に

32 利用者ごとに、管理する鍵の本 鍵を預かったことを明らかにするため、預かり証等を交付していることの有関する預かり証を交付して数、保管場所及び管理責任者 無を問う項目である。
いる。
の氏名の記載がある預り証の控 そのことが確認できるものとして、鍵の本数、保管場所及び管理責任者のえがある。
氏名全てが記載された預かり証等の控えの有無を記載する。
鍵の管理をそもそも実施していない場合は、「鍵の管理は行わない」に（その他）［］ 鍵の管理は行わな
チェックする。
い。
鍵の管理は実施するが、報告対象期間内に鍵の管理の事例がなかった
場合は、「鍵の管理は行うが、事例なし」にチェックする。
［］ 鍵の管理は行うが、事例なし。

30 予定していた訪問介護員が訪問できなくなった場合の対応手順を定めている。

3 相談、苦情
12 相談、苦情
等の対応の
等の対応の
ために講じて
ための取組
いる措置
の状況

31 利用者又はその家族からの相談、苦情等に対応する仕組みがある。

33 予定していた訪問介護員が訪 計画に則したサービスを提供するため、予定していた訪問介護員等が訪問できなくなった場合の対応手 問できなくなった場合の対応手順を、定めていることの有無を問う項目で順についての記載がある文書が ある。
ある。
そのことが確認できるものとして、予定していた訪問介護員等が訪問できなくなった場合の対応方法の記載のある文書（業務マニュアルやサービ（その他）
ス提供手順書等）の有無について記載する

34 重要事項を記した文書等利用 利用者や家族からの相談・苦情に対応するための仕組みの有無を問う項
者に交付する文書に、相談、苦 目である。
情等対応窓口及び担当者が明 その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
記されている。
○利用者に交付する重要事項を記した文書（重要事項説明書等）に、相談・苦情等対応窓口の電話番号、担当者の氏名役職を明記していること
35 相談、苦情等対応に関するマ の有無○相談・苦情等に対して、具体的な対応方法や手順を定めた文書（マニュアル等がある。
ニュアルや手順書等）の有無（その他）

32 相談、苦情等対応の経過を記録している。

36 相談、苦情等対応に関する記
録がある。
（その他）

33 相談、苦情等対応の結果
について、利用者又はその家族に説明している。

37 利用者又はその家族に対する説明の記録がある。
（その他）

4 介護サービ 13 介護サービ
スの内容の
スの提供状
評価、改善
況の把握の
等のために
ための取組
講じている措の状況
置14 介護サービ
スに係る計
画等の見直
しの実施の
状況

34 当該サービスに係る計画の評価を行っている。

相談・苦情等への適切な対応と情報を共有するための仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、相談・苦情等を受け付けた日、具体的内容、担当者名、対応結果を記載した文書（相談・苦情等対応記録等）の有無を記載する。
相談・苦情等の対応結果を、利用者又は家族に説明していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、相談・苦情等を申し出た利用者又は家族に対し、個別に対応結果を説明、報告したことを記載した文書（相談・苦情対応記録等）の有無を記載する。

38 当該サービスに係る計画の評価 訪問介護計画に定めた目標の達成状況等を把握するため、定期的に計を記入している記録がある。
画の評価を行っていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、計画の評価について記録した文書の有無について記載する。
（その他）

35 当該サービスに係る計画
39 ３か月に１回以上の当該サービ 計画の評価に基づき、計画の見直しを定期的（３か月に１回以上）に行っの見直しについて３か月にスに係る計画の見直しを議題と ていることの有無を問う項目である。
１回以上、検討している。
する会議の記録がある。
そのことが確認できるものとして、計画の見直しを議題とする会議等の記録（会議録等）の有無を記載する。
※３か月に１回以上、会議等を開催していること。
（その他）

36 当該サービスに係る計画
40 居宅サービス計画の変更につ 訪問介護計画の見直し等の検討の結果、居宅サービス計画の変更が必の見直しの結果、居宅いて、介護支援専門員に提案し 要だと判断した場合に、介護支援専門員に対して提案していることの有サービス計画の変更が必た記録がある。
無を問う項目である。
要と判断した場合、介護支
そのことが確認できるものとして、提案をした記録のある文書の有無を記
援専門員に提案している。
載する。

［］ 変更が必要と判断（その他）

居宅サービス計画の変更が必要だと判断した事例がない場合には、「変更が必要と判断した事例なし」にチェックする。

した事例なし5 介護サービ 15 介護支援専
スの質の確
門員等との
保、透明性
連携の状況
の確保等の
ために実施
している外部の者等との16 主治の医師
連携
等との連携
の状況

37 サービス担当者会議に出席している。

41 サービス担当者会議に出席した サービス担当者会議への出席により、居宅介護支援事業所や他のサー記録がある。
ビス事業所と連携を図っていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、サービス担当者会議に出席した記録のある文書の有無を記載する。
（その他）

38 利用者の主治医等との連携を図っている。

42 利用者ごとの記録に、主治医又 利用者の主治医、または、かかりつけ医と連携していることの有無を問う
はかかりつけ医の氏名等が記載 項目である。
されているとともに、マニュアル、 そのことが確認できるものとして、利用者ごとの記録等に、主治医やかかり運営規程等に、主治医等に連 つけ医の氏名、連絡先の記載していること、及び、主治医やかかりつけ医
絡する場合の基準等を記載して に連絡する場合の判断基準や手順の記載のある文書（業務マニュアルやいる。
サービス手順書等）の有無を記載する。
（その他）

4 / 7 ページ

連携

運営情報調査票：訪問介護

大項目

中項目

小項目

確認事項

17 地域包括支 39 地域包括支援センターと援センターと連携し、困難な事例や苦の連携の状情につながる事例の場合
況等の利用者への支援を行っている。

確認のための材料

記入上の留意点

43 困難な事例や苦情につながる 利用者や家族に重層的に課題が存在している場合や支援拒否などの困事例の場合等を、地域包括支 難事例の場合に、地域包括支援センターと連携して、支援を行っているこ援センターにつなげた記録があ との有無を問う項目である。
る。
そのことが確認できるものとして、困難事例等を地域包括支援センターに報告した記録がある文書（サービス提供記録やサービス担当者会議録（その他）等）の有無を記載する。

2 介護サービ
6 適切な事業 18 従業者等に 40 従業者が守るべき倫理を 44 倫理規程がある。
スを提供する
運営の確保
対する従業
明文化している。
事業所又は
のために講
者等が守る
施設の運営
じている措置べき倫理、法
（その他）
状況に関す
令等の周知
る事項
等の実施の
状況
41 従業者を対象とした、倫理 45 従業者を対象とした、倫理及び及び法令遵守に関する研
法令遵守に関する研修の実施
修を実施している。
記録がある。

適切な事業運営を確保するため、事業所としての倫理を、従業者が共有できるよう明文化していることの有無を問う項目である。
その明文化していることが確認できる文書（倫理規定や職員心得等）の有無を記載する。

倫理及び法令遵守について、従業者に対して周知するために、研修を実施していることの有無を問う項目である。
その研修を実施したことが確認できる記録の有無を記載する。

（その他）

19 計画的な事
業運営のた
めの取組の
状況

42 事業計画を毎年度作成している。

46 毎年度の経営、運営方針等が 目的や運営方針の実現のため、目標の設定とその達成に向け、事業計記載されている事業計画又は年 画を毎年度作成していることの有無を問う項目である。
次計画がある。
そのことが確認できるものとして、報告年度の運営方針等を記載した事業
計画又は年次計画等の有無を記載する。
（その他）

20 事業運営の
透明性の確
保のための
取組の状況

43 事業計画及び財務内容に 47 事業計画及び財務内容を閲覧
関する資料を閲覧可能なに供することを明記した文書が状態にしている。
ある。又は、閲覧できることが確
認できる。
（その他）

7 事業運営を
行う事業所
の運営管
理、業務分
担、情報の
共有等のた
めに講じて
いる措置

事業運営の透明性確保のため、事業計画及び財務内容に関する文書
を、利用者や家族、一般に対して開示していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、利用者や家族、一般の方からの求めに対して開示することを定めた文書（情報管理規定等）の有無を記載する。
自由に閲覧できる状態になっている場合やホームページ等へ掲載していれば、「あり」となる。
※財務内容は、収支、予算、決算等の内容がわかるものであること。

21 介護サービ
スの提供に
当たって改
善すべき課
題に対する
取組の状況

44 事業所の改善課題について、現場の従業者と幹部従業者とが合同で検討する仕組みがある。

22 事業所にお
ける役割分
担等の明確
化のための
取組の状況

45 管理者、サービス提供責49 管理者、サービス提供責任者及 組織として適切にサービスを提供するため、組織の構成員の役割と権限
任者及び訪問介護員につび訪問介護員の役割及び権限 を明確にしていることの有無を問う項目である。
いて、役割及び権限を明について明記された職務権限 そのことが確認できるものとして、管理者、サービス提供責任者、訪問介
確にしている。
規程等がある。
護員等の役割と権限を明確に記載している文書（運営規定や組織規程等）の有無を記載する。
（その他）

23 介護サービ
スの提供の
ために必要
な情報につ
いて従業者
間で共有す
るための取
組の状況

46 サービス提供責任者及び担当訪問介護員は、サービス提供の記録について確認している。

50 サービス提供記録等に、サービ 従業者同士の連携を図るため、必要な情報を関係する従業者が共有すス提供責任者及び担当訪問介 る仕組みの有無を問う項目である。
護員の確認印、署名等がある。 その仕組みが確認できるものとして、サービス提供記録や連絡ノート等に、サービス提供責任者及び担当訪問介護員等の確認印又は署名されていることの有無について記載する。
（その他）

24 従業者から
の相談に対
する対応及
び従業者に
対する指導
の実施の状
況

47 新任の従業者に対して、同行訪問による実地指導を行っている。

51 新任の従業者の教育計画、育成記録等に、実地指導の実施記録がある。

［］ 新任者なし

48 現場の従業者と幹部従業者が 事業所運営の向上のため、現場の従業者と幹部従業者が、ともに改善す
参加する業務改善会議等の記 べき課題について、検討する仕組みの有無を問う項目である。
録がある。
その仕組みが確認できるものとして、業務改善に関する会議等の記録の有無を記載する。
※記録には、開催日、出席者、事業所の改善課題について記載があるこ（その他）と。
※出席者には、現場の従業者と幹部従業者の両方が含まれていること。

（その他）

サービスの質の確保のため、新任の従業者に対して、経験豊富な従業者が同行して実地指導行っていることの有無を問う項目である。
その実施が確認できる文書（新任従業者育成記録、指導記録、サービス提供記録等）の有無を記載する。
報告対象期間内に新任者の採用がなかった場合は、「新任者なし」にチェックする。

48 従業者からの相談に応じる担当者がいる。

52 教育計画、指導要綱等従業者 従業者が業務に関して相談できる仕組みの有無を問う項目である。
からの相談に応じる相談担当者 その仕組みが確認できるものとして、相談体制及び相談担当者の役職やについての記載がある規程等が 氏名の記載がある規程等（教育計画、指導要領、組織図等）の有無を記
ある。
載する。
（その他）

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運営情報調査票：訪問介護

大項目

中項目

小項目

8 安全管理及 25 安全管理及
び衛生管理
び衛生管理
のために講
のための取
じている措置組の状況

確認事項
49 事故の発生予防又はその再発を防止するための仕組みがある。

確認のための材料

記入上の留意点

53 事故の発生予防又はその再発 介護事故の発生予防又はその再発を防止するため、その知識、技術等をの防止に関するマニュアル等が 周知や、業務改善に向けた検討などの仕組みの有無を問う項目である。
ある。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○事故発生予防又はその再発防止について記載のある文書（事故防止・
54 事故事例、ヒヤリ・ハット事例等 対応マニュアル等）の有無
事故防止につながる事例の検 ○ヒヤリ・ハット事例等を活用した事故防止等を検討した記録（事例検討
会議事録等）の有無
討記録がある。
○事故発生予防等の研修の実施記録（研修記録等）の有無
55 事故の発生予防又はその再発 ※事故とは、サービス提供中において利用者の身体及び財物に損害がの防止に関する研修の実施記 生じることをいう。
録がある。
※サービス提供中とは、利用者宅等を訪問してサービスを提供しているとき（外出介助等を含む）をいう。
※自社の事業所で発生した事例のみならず、その他事業所で発生した（その他）事例等を参考にしながら、検討を実施した記録があれば、「あり」となる

50 事故の発生等緊急時に対 56 事故の発生等緊急時の対応に 急病や事故発生等の緊急時に、適確かつ迅速に対応するための仕組み
応するための仕組みがあ関するマニュアル等及び緊急時 の有無を問う項目である。
る。
の連絡体制を記載した文書があ その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
る。
○事故・緊急時対応に関するマニュアルや手順書、および、緊急時の連
絡体制を記載した文書（事故防止・対応マニュアル、緊急連絡網等）の有57 事故の発生等緊急時の対応に 無関する研修の実施記録がある。 ○事故発生等緊急時の対応に関する研修内容が記載されている研修の実施記録の有無（その他）

51 非常災害時に対応するための仕組みがある。

58 非常災害時の対応手順、役割分担等について定められたマ
ニュアル等がある。
（その他）

52 利用者ごとの主治医及び家族、その他の緊急連絡先が把握されている。

火災、自然災害など非常事態が発生した場合の対応について具体的な方法を定めるなど、災害発生時に対応するための仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、サービス提供時の非常災害発生に対応するためのマニュアル等の有無を記載する。
※対応手順、役割分担等を記載していること。

59 利用者ごとの主治医及び家族、 事故等緊急時に、的確かつ迅速に対応するため、利用者ごとの緊急連絡
その他の緊急連絡先の一覧表 先を把握していることの有無を問う項目である。
等がある。
そのことが確認できるものとして、利用者ごとの緊急連絡先の一覧表等の有無を記載する。
※主治医及び家族その他の緊急連絡先を記載していること。
（その他）

53 感染症及び食中毒の発生 60 感染症及び食中毒の発生事の予防及びまん延を防止
例、ヒヤリ・ハット事例等の検討するための仕組みがある。
記録がある。

感染症及び食中毒の発生の予防及びまん延を防止するための仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○感染症・食中毒の発生の予防及びまん延の防止に関する具体的に記61 感染症及び食中毒の発生の予 載したマニュアル等の有無
防及びまん延の防止に関する ○ヒヤリ・ハットの事例等による発生予防及びまん延防止の検討記録のある文書（事例検討会議録等）の有無
マニュアル等がある。
○感染症・食中毒の発生の予防及びまん延の防止に関する研修の実施
62 感染症及び食中毒の発生の予 内容の記録のある文書（研修記録等）の有無
防及びまん延の防止に関する※自社の事業所で発生した事例のみならず、その他事業所で発生した研修実施記録がある。
事例等を参考にしながら、検討を実施した記録があれば、「あり」となる（その他）

9 情報の管
26 個人情報の
理、個人情
保護の確保
報保護等の
のための取
ために講じて組の状況
いる措置

54 体調の悪い訪問介護員の交代基準を定めている。

63 体調の悪い訪問介護員の交代 体調の悪い従業者は、風邪やインフルエンザに罹患している可能性もあ
基準の記載があるマニュアル、 り、従事させた場合に、他の従業者や利用者に感染させてしまう危険性が就業規則等がある。
あることから、それを避けるため、また、体調の悪い従業者本人の健康管理のため、交代を適切に実施する仕組みの有無を記載する。
その仕組みが確認できるものとして、交代基準を定めた文書（健康管理マ（その他）
ニュアル、就業規則等）の有無を記載する。

55 事業所の業務に照らして通常必要とされる利用者
及びその家族の個人情報の利用目的を公表している。

64 利用者及びその家族の個人情 利用者や家族の様々な状況等を把握した上で、サービスを提供すること
報の利用目的を明記した文書 になる。把握した情報は個人情報であることから、適正に管理、保護するについて、事業所内に掲示する ため、個人情報を利用する場合とその目的を定め、それを公表していることともに、利用者又はその家族 との有無を問う項目である。
に対して配布するための文書が そのことが確認できるものとして、個人情報の利用目的に関して明文化さある。
れた文書を事業所内に掲示していること、及び、利用者又は家族に配布するための文書の有無を記載する。
（その他）

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ために講じている措置

組の状況

運営情報調査票：訪問介護

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

記入上の留意点

56 個人情報の保護に関する方針を公表している。

65 個人情報の保護に関する方針
を事業所内に掲示している。

個人情報の取扱いを適正に実施するため、個人情報の保護に関する事
業所の姿勢、方針を従業者に周知するとともに対外的に公表していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○個人情報保護に関する方針等を事業所内に掲示していることの有無○個人情報保護に関する方針等を記載したホームページやパンフレット
等の有無

66 個人情報の保護に関する方針について、ホームページ、パンフレット等への掲載がある。
（その他）

27 介護サービ
スの提供記
録の開示の
実施の状況

57 利用者の求めに応じて、サービス提供記録を開示する仕組みがある。

67 利用者の求めに応じて、サービ 利用者本人の求めがあった場合には、サービスの提供記録を開示する仕ス提供記録を開示することを明 組みの有無を記載する。
記した文書がある。
その仕組みが確認できるものとして、利用者本人からサービス提供記録の開示を求められた場合に、応じることを記載した文書（情報管理規定
等）の有無を記載する。
（その他）

10 介護サービ 28 従業者等の
スの質の確
計画的な教
保のために
育、研修等
総合的に講
の実施の状
じている措置況58 当該サービスに従事する全ての新任の従業者を対象とする研修を計画的に行っている。

68 常勤及び非常勤の全ての新任 新任者が、現任者と同等の水準のサービスを早期に提供できるよう技術の従業者を対象とする当該サー 等の向上を図るため、新任の従業者を対象とする研修を計画的に実施しビスに関する研修計画がある。 ていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○全ての新任従業者を対象とした研修計画の有無
69 常勤及び非常勤の全ての新任 ○全ての新任従業者を対象とする研修を実施した記録のある文書（研修の従業者を対象とする当該サー 実施記録等）の有無
ビスに関する研修の実施記録が ※研修計画は１年間の研修スケジュールが記載されたものをいう。
ある。
報告対象期間内に、研修計画において対象となる新任者がいなかった場
合は、「新任者なし」にチェックする。
（その他）

［

］ 新任者なし

59 当該サービスに従事する全ての現任の従業者を対象とする研修を計画的に行っている。

70 常勤及び非常勤の全ての現任 従業者の資質向上、研修や自己研鑽の機会を確保するため、現任の従の従業者を対象とする当該サー 業者を対象とする研修を計画的に実施していることの有無を問う項目であビスに関する研修計画がある。 る。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○全ての現任従業者を対象とした研修計画の有無
71 常勤及び非常勤の全ての現任 ○全ての現任従業者を対象とする研修を実施した記録のある文書（研修の従業者を対象とする当該サー 実施記録等）の有無
ビスに関する研修の実施記録が ※研修計画は１年間の研修スケジュールが記載されたものをいう。
ある。
（その他）

29 利用者等の
意向等を踏
まえた介護
サービスの
提供内容の
改善の実施
の状況

60 利用者の意向、意向調査 72 経営改善のための会議におい 利用者の意向や満足度を定期的に把握し、その内容に基づき、経営改
結果、満足度調査結果等て、利用者の意向、満足度等に 善に結びつける仕組みの有無を問う項目である。
を、経営改善プロセスに反ついて検討された記録がある。 その仕組みが確認できるものとして、把握した利用者の意向や満足度に映する仕組みがある。
ついて検討した会議等の記録の有無を記載する。
（その他）

61 自ら提供する当該サービ
スの質について、定期的に事業所の自己評価を行っている。

73 自ら提供する当該サービスの質 サービス提供の質を向上させるため、定期的その内容について、事業所についての事業所の自己評価 の自己評価を実施していることの有無を問う項目である。
の実施記録がある。
そのことが確認できるものとして、提供したサービスに関して実施した事業所の自己評価について、具体的な結果の記載のある文書の有無を記載
する。
（その他）
※評価する内容は、個人プランの見直しのための評価ではなく、事業所としてサービス提供に係る業務、組織、手続き等全般をさす。

62 事業所全体のサービスの質の確保について検討する仕組みがある。

74 事業所全体のサービス内容を 事業所全体のサービスの質の確保、向上について検討する仕組みの有検討する会議の設置規程等又 無を問う項目である。
は会議録がある。
その仕組みが確認できるものとして、事業所全体のサービス内容を検討する会議の設置規定、または、検討した会議等の記録の有無を記載す
る。
（その他）

30 介護サービ 63 マニュアル等は、いつでもスの提供の利用可能な状態にしていためのマニュ
る。
アル等の活
用及び見直
しの実施の
状況

75 マニュアル等について、従業者 マニュアル等（業務マニュアルやサービス提供手順書等）が、従業者が常が自由に閲覧できる場所に設 に確認できる状態になっていることの有無を問う項目である。
置してある。
その状態が確認できるものとして、マニュアル等が、従業者であれば誰でも閲覧できる場所にあること、または、従業者全員に配布していることの有無を記載する。
（その他）

64 マニュアル等の見直しについて検討している。

76 マニュアル等の見直しについて マニュアル等を、現場の実情や変化に応じて、定期的に見直していること検討された記録がある。
の有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、マニュアル等の見直しについて、検討した会議等の記録の有無について記載する。
（その他）

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