Day 3
10 月 8 日（日）コース 2．神経学的症候群の症例検討（1 日目）
1．斜頸と眼球振盪
2．頸部痛
3．多巣性神経機能障害
4．瞳孔不同

斜頸と眼球振盪
Simon R. Platt
BVM&S MRCVS DACVIM（Neurology）DECVN
前庭系は、重力に対して眼、頭、身体の位置を維持し、順応させることによってバランスを保ち、動物が転倒しないようにするための不可欠な器官である。そのため、前庭系の疾患によって現れる神経症状が、非常に急激で動揺するようなものであっても驚くにはあたらない。一般的にみられるのは、斜頸、転倒、回転、傾斜、旋回、異常な眼球振盪、運動失調である。前庭疾患の臨床症状は、内耳の受容体器官や前庭部の第Ⅷ脳神経領域に生じた病変（末梢性前庭疾患）と、脳幹の前庭神経核や小脳の前庭中枢に生じた病変（中枢性前庭疾患）によって引き起こされる。本稿では前庭障害の動物に対する臨床的アプローチについて概説する。
前庭障害：臨床症状
前庭障害（VD）は犬猫に一般的にみられ、次に挙げる臨床症状のうち全部または一部を引き起こ

す：斜頸、転倒、回転、傾斜、旋回、異常な眼球振盪、頭位性斜視、および運動失調。

• 斜頸はしばしば VD であることを示している。このような頭位の異常は、頭部正中面の回転（片方の耳が反対側より低い位置になる）を特徴としている。VD でこの症状が生じるのは、頸部の片側で抗重力筋の緊張が喪失するためである。区別が必要なのは、頭部正中面は床に対して垂直だが鼻が片側に向いている頭部回旋であり、この症状は通常、身体の回旋と関連している。頭部回旋は前庭障害を示すものではなく、通常は前脳病変のある側に向かう。
•旋回は VD と共に生じることがあり、また、前脳の非対称性または限局性病変と同時に起こることがある。小さい旋回は VD と関連しているのが一般的だが、その限りではない。一方、大きい旋回は前脳病変と関連していることが多い。
•眼球振盪（眼振）は、眼球の律動的な不随意運動である。生理的眼振は正常な動物にも見られるが、病的眼振は、根底に VD があることを反映している。眼振の方向は主に、急速相の向かう方向で定義される。生理的眼振は正常な動物の頭を左右に回転させて誘発することができる（前庭動眼反射）。特徴は、頭部の動きと反対方向に動く緩徐相と、頭部の回転と同方向に動く代償性急速相である。生理的眼振は片側性 VD の動物では低下し、両側性 VD の動物では消失する。病的眼振は自発性（頭部が正常な位置で安静にしているときに認められる）および／または頭位性（例えば動物を仰向けにするなど頭位の変化と共に生じ、あるいはその特徴や強度、方向が変化する）である。眼振は通常、その方向を基に水平性、垂直性、回旋性に分類され、頭位が変わるとその方向も変化することがある。病的眼振の急速相は主に、前庭病変のある側から離れる方向に動く。
• 斜視とは、眼球の位置異常のことをいう。VD では、頭部を異常な位置にする（頭を背側に伸ばす、または動物を仰向けにする）と認められることがある。VD ではしばしば、前庭病変と同じ側の眼に頭位性の腹側または腹外側斜視を引き起こす。

•運動失調は、協調運動障害性歩行と定義され、前庭障害（前庭性運動失調）、小脳疾患（小脳性運動失調）、または末梢神経、脊髄、脳幹における障害（固有感覚性または感覚性運動失調）から生じることがある。前庭病変による運動失調はしばしば、頭部および体幹の動揺、肢幅を広げた姿勢、片側性病変のある側への傾斜、転倒、旋回を特徴とする。両側性 VD に罹患した動物の場合は、左右両側に転倒する傾向があり、しばしば頭部が左右に大きく偏位する症状がみられる。
前庭障害：病変部位の特定

VD の臨床症状は、内耳の受容体器官に生じた病変と側頭骨椎体部を走行する第Ⅷ脳神経前庭部に影響を与える病変（末梢性 VD）、または脳幹前庭神経核に影響を与える病変（中枢性 VD）によって引き起こされる。
•

末梢性か中枢性か？

大半の病変は、特定の神経や神経核ではなく、ある領域に影響を及ぼすため、随伴する神経学的異常を利用して、病変部位を末梢性前庭系と中枢性前庭系のどちらかに特定できることが多い（表 1）。

末梢性と中枢性どちらの VD も斜頸、水平性または回旋性眼振、運動失調を引き起こす可能性がある。顔面神経麻痺とホルネル症候群は末梢性 VD で認められるが、これは第Ⅶ脳神経（顔面神経）と眼への交感神経支配が、側頭骨椎体部領域にある前庭神経に近接しているために起こる。中枢性VD であることを正確に特定するには、末梢性前庭系疾患では生じ得ない臨床症状を確認する必要がある。中枢性前庭系に影響を及ぼす病変では通常、脳幹の関与を示唆するほかの臨床症状も認められる。そのような病変はしばしば、網様体だけでなく同側肢への上行性および下行性の運動・感覚経路にも影響している。そのため、精神状態の異常、同側の不全麻痺、意識的固有受容感覚欠損が、中枢性 VD と多く関連している。また、第Ⅴ～第Ⅻ脳神経障害も中枢性 VD と関連していることがある。

自発性または頭位性律動性眼振は前庭機能障害を意味するが、病変部位をさらに末梢性と中枢性前庭系のどちらかに特定することはできない。しかし、垂直性眼振および、頭位の変化と共に方向が変わる眼振は、中枢性前庭病変の特徴である。さらに、眼振の速度（頭部を自然な位置にした場合と、動物を仰向けにした場合の 1 分当たりの眼振の数）も中枢性 VD と末梢性 VD の区別に役立つ。安静時における頭位性眼振の速度中央値は末梢性 VD の犬のほうが有意に速いと思われ、安静時眼振が 1分当たり 66 回以上の場合は最も高い感度と特異度をもって末梢性 VD と診断できる。末梢性および中枢性 VD では通常、頭部が病変の方向に傾いている。しかし逆説性 VD では、頭部は病変の方向とは反対に傾くのが一般的である。
末梢性

中枢性

斜頸

同側同側（逆説性 VD の場合は反対側）

非対称性運動失調

同側同側

眼球振盪
• 水平性
• 回旋性
• 垂直性
• 頭位性同側
同側なし
なし（回復初期の間を除く）

同側または反対側
同側または反対側ありあり

姿勢反応の欠如なし

あり（常に病変と同じ側）

異常な精神状態なし

あり得る

旋回

同側同側または反対側

表 1．末梢性および中枢性前庭疾患に関連した臨床症状

場合によって、頭蓋内病変が末梢性病変を示唆するような症状を引き起こすことがある。末梢性

VD の動物は意識レベルが正常で脱力や姿勢反応欠如を示す徴候はないが、これらの症状がなくても中枢性 VD の存在を否定することはできない。病変部の位置に疑問がある場合は、臨床獣医師は末梢性 VD と同時に中枢性 VD に対しても動物を評価すべきである。非常にまれではあるが、VD が瀰漫多発性神経障害や多発性脳神経障害の一部になっているケースがある。その場合は、嚥下障害、舌の脱力、顎の脱力、および／または顔面神経麻痺や、分節性脊髄節反射の低下を伴う肢の脱力など、その他の脳神経機能障害が認められる場合がある。また、視床や椎体外路基底核の病変も、異常な頭位や中枢性 VD の症状を引き起こす可能性があるので注意する。
•同側、反対側、または両側性病変？

中枢性と末梢性どちらの VD も、斜頸、旋回および眼振は病変と同じ側に起こるのが典型である。

あまり多くはないが、後小脳脚、室頂核、小脳の片葉小節葉に影響する病変が逆説性斜頸を伴う中枢性 VD の原因になることがある。斜頸と旋回が病変とは反対方向に起こることから、この症候群は逆説性と呼ばれる。両側性 VD の特徴は、左右への頭部動揺、両側の平衡感覚喪失、足幅を広げた姿勢を伴う対称性運動失調である。通常、生理的眼振は誘発できず、斜頸は認められない。
前庭障害の鑑別診断
病変はまず、前庭器官の特定の区画に位置決めを行い、それから適切な鑑別診断を確立し、さらに検査を進めていく必要がある。診断検査を選択し解釈するには、鑑別診断リストを作成することが不可欠である。神経系に影響を及ぼす疾患は古典的に VITAMIN D という記憶法を利用した疾病過程に分類される。

疾患のメカニズム

末梢性前庭疾患

Vascular 血管性

中枢性庭疾患
脳梗塞脳出血Inflammatory/
Infectious

中耳炎／内耳炎
鼻咽頭ポリープ

感染性脳炎（ジステンパー、トキソプラ
ズマ、ネオスポラ、真菌、細菌、FIP）
原因不明の髄膜脳炎（GME、壊死性、特発性）

Trauma 外傷性

頭部外傷

頭部外傷

Toxic 中毒性

アミノグルコシド、クロロヘキシジン局所製剤

メトロニダゾール

Anomalous 奇形

先天性前庭疾患

犬の頭蓋内クモ膜内囊胞（IAC）、類皮／類表皮囊胞、ダンディ・ウォーカー症候群、キアリ様奇形

Metabolic 代謝性

甲状腺機能低下症

Idiopathic 特発性

特発性前庭疾患

Neoplastic 腫瘍性中耳および／または内耳腫瘍

炎症性／感染性

原発性または転移性脳腫瘍

Nutritional 栄養性

チアミン欠乏症

Degenerative 変性性

神経変性性疾患

特発性前庭症候群は成猫および犬（しばしば老齢）に一般的に認められる。臨床症状は甚急性であることが多く、初期は重度で発症の 48～72 時間は著しい機能障害に陥る。顔面神経麻痺またはホルネル症候群（縮瞳、眼球陥入、第三眼瞼突出、上眼瞼下垂）が認められる場合は他の鑑別診断も考慮する。診断は、病歴が合致していることと、末梢性 VD の他の原因を除外することで得られる。大半の動物は 1～3 週間かけて改善する傾向があり、正常に回復することも多い。しかし、恒久的な斜頸や発作性の運動失調が残る動物もいる。有効性が証明された治療法はなく、再発の可能性もある。
中耳炎／内耳炎は、外耳炎、口腔咽頭感染症（耳管を介して波及する）、血行性伝播などから続発する可能性がある。そのため、外耳炎の症状が認められないからといって、中耳炎／内耳炎を否定することはできない。臨床経過は急性または進行性である。中耳炎／内耳炎によって起こる VD の症状はしばしば同側の顔面神経麻痺とホルネル症候群に関連している。耳鏡検査と画像検査（鼓室胞のX 線画像、CT または MR スキャン）、および末梢性 VD を生じる別の原因を除外することで診断する。内耳に液体が認められたら、鼓膜切開によりサンプルを採取して細胞診と細菌培養に提出する。
中耳炎／内耳炎の治療には、抗生剤の全身投与は最短でも 4～6 週間行う（鼓膜切開による培養ができなかった場合は、アモキシシリン／クラブラン酸、フルオロキノロン、またはセファロスポリンを経口投与する）。内科治療が奏功しない症例は鼓室胞骨切り術による外科的ドレナージとデブリードマンを考慮する。一部の動物は斜頸や顔面神経麻痺が永久的に残るため、予後は要注意または容認できる程度である。
後頭蓋窩（caudal fossa）の腫瘍と、肉芽腫性髄膜脳炎（GME）のような原因不明の髄膜脳炎（MUE）が中枢性 VD に最も多くみられる 2 つの原因である。

後頭蓋窩で一般的に認められる腫瘍のタイプは、髄膜腫と脈絡膜腫瘍で、どちらも小脳延髄角部の内耳神経起始部に発生する傾向がある。あまり多くはないが、神経膠腫、上衣腫、髄芽腫などの腫瘍も生じる。これらの腫瘍と関連した VD 症状は、しばしば進行が緩徐である。仮診断は高度画像検査（CT または MRI）で得られるが、正確な腫瘍のタイプは組織学的検査でなければ確定できない（組織の外科的生検または死後剖検による）。小脳延髄角部の髄膜腫は、外科的にアクセス可能なものであれば容認できる程度の予後は得られる。他の腫瘍では、予後はより注意が必要である。
原因不明の髄膜脳炎（MUE）は GME に起因することが多く、診断は組織病理学によってのみ確定できる。臨床症状は急性または進行性に発症する。多くの場合、神経学的位置決めから多巣性であることが示唆されるが、限局性の場合もある。仮診断は病歴が合致すること、臨床症状、シグナルメント（若齢～中年齢の雌のテリア種に多い）、多巣性、MRI の造影剤増強病変、CSF 分析（単純な単核球性の髄液細胞増加症または混合性の細胞群）、血清学的検査または PCR 検査による感染性病因の除外（大半はジステンパー、トキソプラズマ、ネオスポラ）に基づいて下すことができる。仮診断した GME の治療は免疫抑制量のコルチコステロイドが主体である。アザチオプリン、プロカルバジン、シトシンアラビノシド、シクロスポリンといったその他の免疫調節薬も、単剤もしくはプレドニゾンの補助治療として一部の犬に有効性が報告されている。全体的に見ると予後は要注意だが、生存期間は数週間～数年と幅広い。
前庭障害の神経診断検査

VD の患者における神経診断検査の選択は、基本的に神経学的検査の結果から疑われる病変部位によって決まる。病変の位置決めに疑問がある場合は、動物を末梢性と中枢性の VD 両方について評価する。

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末梢性前庭疾患

末梢性 VD を示唆する症状を示す患者の診断計画には、少なくとも耳鏡検査と咽頭検査、鼓室胞の X 線検査、コンピューター断層撮影法（CT）または磁気共鳴画像検査（MRI）、そして甲状腺機能検査を含める。耳鏡検査によって鼓膜の破裂や膨隆、混濁、赤色化が判明した場合は中耳の病的状態が疑われる。鼓膜が破裂している場合は、中耳から直接スワブ材料を採取し、細胞診と培養（好気性菌、真菌および酵母菌）に提出することができる。鼓膜は破裂していないが、膨隆や色の異常が認められた場合は、20 G のスパイナル針で鼓膜に小さい孔をあけて（鼓膜切開術）、細胞診と培養のためのサンプルを採取する。さらに、スパイナル針に 10～20 cc の温かい生理食塩水を満たしたシリンジを連結し、中耳腔を洗浄するとよい。温かい生理食塩水を鼓室内に注入し、優しく吸引する。得られた液体は細胞診と培養に提出する。鼓室胞を X 線画像で評価するには、適切なポジショニングで撮影できるよう全身麻酔が必要である。古典的には 4 方向からの撮影が行われている（背腹像、側方－側方像、側方 20°の腹－側方背側像、吻側 30°の腹－尾背側開口像）。X 線画像で陽性所見が認められれば高い特異度で中耳疾患の診断につながるが、陰性所見であっても中耳疾患の存在は否定できない。中耳の病変を検出するには、CT および MRI のほうが X 線検査よりも感度が高い。脳幹聴覚誘発反応検査は、蝸牛、内耳神経、または聴性脳幹経路が影響を受けていると異常になる場合があるため、末梢性 VD と中枢性 VD の鑑別に利用されることがある。最後に、多発性脳神経障害や、より広範な多発性神経障害が疑われる患者には筋電図検査（EMG）と運動神経伝導検査を適応する。
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中枢性前庭疾患

中枢性 VD が疑われる患者の評価には、まず初めに高度画像検査（CT または MRI）、脳脊髄液（CSF）分析（有核細胞数および細胞診、総タンパク濃度）、様々な感染性病原体（toxoplasma gondii、neospora caninum、犬ジステンパー、コロナウイルス、真菌...）に対する血清および CSF 抗体価（血清学的検査および／または PCR）が含まれる。脳腫瘍（外科的または定位生検、転移性疾患を精査するための胸・腹部画像検査）、チアミン欠乏症（尿中有機酸スクリーニング、新鮮赤血球のトランスケトラーゼ活性）、または脳血管障害（通常の血液学的検査および血清生化学検査、血液凝固プロフィール、動脈血圧、甲状腺、腎臓、副腎および心臓機能の評価）が疑われる症例はさらに精査が必要になる場合がある。