バスICOCA定期券 兼 こどもICOCA 購入申込書

新規・継続

現金

■ すでにICOCAまたはICOCA定期券をお持ちの場合は、この申込書とあわせてご提出ください。
（京阪電鉄発行のIC定期券、新幹線IC定期券など、バスICOCA定期を付加できない定期券があります。）■ 初めてICOCA定期券をご購入の際には、デポジット（預り金）500円が必要です。

通勤 ・ 通学 ・ 通学学期
・ こどもICOCA
お名前ご利用
区間①からまで

カナ

ご利用
区間②からまで

男・女様※ 路線バスを乗り継がれる場合、ご利用区間②もご記入ください。

年

使用開始日
ご利用期間

歳月日

１箇月 ・ ３箇月 ・ ６箇月
学期定期（月日まで）■ バスICOCA定期券を新規で購入される場合、または下記の項目に変更があった場合は、下記の欄もご記入ください。（★はバスICOCA定期券購入時のみ記入ください。）

生年月日

年月

紛失再発行の際、カード検索に使用します。4桁の数字をお選びください★カード検索番号

日★定期券の有効期間以外の残額利用

ご住所

する ・ しない※｢しない｣を選ぶと、定期有効期間外はICカードリーダの利用ができなくなります。(後日変更可)≪係員記入欄≫

ご連絡先
TEL－－

勤務先
学校名
※この申込書にご記入いただいた個人情報は、拾得時など当社から連絡する必要があるときに使用します。このほか、紛失再発行時などに当社及びICOCAを発売する他社において、本人確認や必要な連絡をさせていただく際に使用します。
※バスICOCA定期券を他社でカード交換された場合は、バス定期の再交付が必要になりますので当社窓口にお申し出ください。

申込書記入例

バスICOCA定期券 兼 こどもICOCA 購入申込書

・ こどもICOCA

ご利用
区間①

お名前
チ ュ ウ ゴ ク

現金

■ すでにICOCAまたはICOCA定期券をお持ちの場合は、この申込書とあわせてご提出ください。
（京阪電鉄発行のIC定期券、新幹線IC定期券など、バスICOCA定期を付加できない定期券があります。）■ 初めてICOCA定期券をご購入の際には、デポジット（預り金）500円が必要です。

通勤 ・ 通学 ・ 通学学期

カナ

新規・継続

防府駅

ご利用
区間②

タ ロ ウ

中国 太郎

男・女からまでまで※ 路線バスを乗り継がれる場合、ご利用区間②もご記入ください。

使用開始日
ご利用期間

25 歳

様

山口大学から

２０２１

年

３月

２０日

１箇月 ・ ３箇月 ・ ６箇月
学期定期（月日まで）■ バスICOCA定期券を新規で購入される場合、または下記の項目に変更があった場合は、下記の欄もご記入ください。（★はバスICOCA定期券購入時のみ記入ください。）

生年月日
ご住所
ご連絡先
TEL
勤務先
学校名

1995

4

年月

8

★カード
検索番号日

1

※｢しない｣を選ぶと、定期有効期間外はICカードリーダの利用ができなくなります。(後日変更可)≪係員記入欄≫－○○○－6★定期券の有効期間以外の残額利用

山口県防府市〇〇〇〇町〇番地
○○○

2○○○○

○○○○株式会社※この申込書にご記入いただいた個人情報は、拾得時など当社から連絡する必要があるときに使用します。このほか、紛失再発行時などに当社及びICOCAを発売する他社において、本人確認や必要な連絡をさせていただく際に使用します。
※バスICOCA定期券を他社でカード交換された場合は、バス定期の再交付が必要になりますので当社窓口にお申し出ください。

8

紛失再発行の際、カード検索に使用します。4桁の数字をお選びくださいする ・ しないICOCA乗車券等 払いもどし・再発行・変更申込書■お客様記入欄
申込年月日

年月日

お申込みの内容に○をご記入ください。↓

バスICOCA定期券のみ払いもどし（ICカードは引続き利用）
バスICOCA定期券の払いもどし（ICカード不要）

ICOCAの払いもどしICOCAの払いもどし
こどもICOCAの払いもどし

バスICOCA定期券、こどもICOCA等の紛失に伴う再発行（紛失再発行）
鉄道会社等の他会社で紛失再発行済みで、当社でバス定期再交付＜再交付登録票をお持ちでない場合＞
ICOCAの障害に伴う再発行（障害再発行）
カードが壊れた、カード交換等
鉄道会社等の他会社で障害再発行済みまたはカード交換済みで、当社でバス定期再交付＜（再発行、再交付）
再交付登録票をお持ちでない場合＞
その他の変更（氏名の変更等）、バス定期情報の削除
紛失（再発行、再交付）※他社発売のバスICOCA定期券の払いもどし、再発行は発売会社にお申込みください。
＜鉄道会社等のICOCA定期券に当社定期を付加されているお客様へ＞※当社で再発行申込を行われたのち、鉄道会社等の定期発売会社でICOCA定期券の再発行を行い、その後当社でバス定期の再交付を行ってください。
※ICOCAを含め、すべてを払いもどしされる場合は当社でバス定期券のみを払いもどし後、鉄道会社等の定期発売会社で払いもどしを行ってください。

◎ 紛失再発行をお申し込みの場合は、以下をご確認のうえご記入ください。
1.紛失再発行の申込手続きの後、使用停止情報がすべてのバスICOCA乗車券対応機器に配信されるまでの間に、第三者に使用された金額に関しては、補償を求めないこと。
2.紛失再発行登録後に紛失した原券を発見した場合であっても、この手続きを取り消すことができないこと。
3.翌日以降、再発行を取扱う窓口の営業時間に所定の再発行手数料(520円)およびデポジット(500円)を支払い、再発行券を受け取ること。
（鉄道会社等のICOCA定期に当社定期が付加されている場合、上記に加え、当社定期を再交付する際に、再交付手数料（〇〇円）を支払うこと。）
4.再発行券の受取りの際、本人確認のための証明書を提示すること。

フリガナ※姓と名の間を1マス空けてご記入ください

お 名 前様

生年月日

年

月

ー

ご連絡先℡

（男・ 女

★カード検索番号）（紛失再発行をお申込みの場合のみ、記入してください。）

日ー※代理人が払いもどしのお申込みをされる場合は、代理人の公的証明書の提示及び委任状の提出が必要です。
（ただし、法定代理人の場合は本人との関係性を証明できる公的証明書等の提示により、委任状の提出を省略することができます。）※カード検索番号はカードの特定を速やかに行うためものです。購入時に設定された4桁の数字をご記入ください。（不明の場合は記入不要です。）＜個人情報の取扱いについて＞
・この申込書に記入いただいた個人情報は、当社から連絡する必要があるときに使用します。また、ICカードの障害に伴う再発行のお申し込みを除き、必要な資格や条件の確認にも使用します。
・上記のほか、ICOCA乗車券の再発行を行う際の本人確認やお客様へのご連絡にも使用いたします。当社は紛失時の本人確認等の理由により、ご記入いただきましたお客様の情報を西日本旅客鉄道（株）及びICOCA発売社局に提供しております。

ご利用区間
券種別

～
通勤・通学経由
有効期間

年月日

～

■バス会社記入欄
受付箇所

受付者《障害再発行以外の場合に記入：障害再発行は本人確認不要》□運転免許証 □パスポート □マイナンバーカード
本人又は代理人確認に□健康保険証・国民健康保険・船員保険等の被保険者証 □国民年金・厚生年金・船員保険等の年金証書使用した証明書□共済年金・恩給等の証書 □印鑑証明書 □写真のある公の機関が発行した資格証明書□写真のある学生証
記事欄□写真のある会社の証明書□その他（）

年月日