令和５年度 10 月 入学料減免（猶予）申請について※授業料減免、授業料徴収猶予、入学料減免、入学料徴収猶予は、それぞれに申請手続きが必要です。

１．入学料減免申請資格（1）経済的理由により入学料の納付が困難であり、かつ、学業成績優秀と認められる者（2）入学前 1 年以内において、大学院に入学する者の学資を主として負担している者(学資負担者)が死亡し、入学料の納付が著しく困難であると認められる者（3）入学前 1 年以内において、大学院に入学する者若しくはその学資負担者が風水害等の災害を受け、入学料の納付が著しく困難であると認められる者（4）(2)、(3)に準ずる場合であって、学長が相当と認める理由がある場合
２．入学料徴収猶予申請資格（1）経済的理由により納付期限までに入学料の納付が困難であり、かつ、学業成績優秀と認められる場合（2）入学前 1 年以内において、大学院に入学する者の学資を主として負担している者(学資負担者)が死亡し、納付期限までに入学料の納付が困難であると認められる場合（3）入学前 1 年以内において、大学院に入学する者若しくはその学資負担者が風水害等の災害を受け、納付期限までに入学料の納付が困難であると認められる場合（4）その他やむを得ない事情があると認められる場合※本学大学院前期課程から大学院後期課程へ継続して進学する場合には入学料はかかりませんので申請の必要はありません。
（他大学からの進学の場合には申請可能）※入学料減免申請資格に該当しない場合であっても、入学料徴収猶予申請資格に該当する場合があります。
３．入学料減免関係書類（申請書添付資料一覧）
令和 5 年度 10 月 入学料減免（猶予）申請について
令和 5 年度 入学料減免申請要項
入学料減免（猶予）申請書－－－－－－ 様式１
家庭調書 －－－－－－－－－－－－－－－－ 様式２
独立生計申立書－－－－－－－－－－－－－－ 様式３
入学料減免申請書類確認票－－－－－－－ 様式４４．申請方法等（免除・猶予共通）
１）申請方法
郵送のみ
２）申請期間本学が別途定める入学手続き期間〔入学手続期間最終日 必着〕

３）申 請 先学生・キャリア支援課 入学料免除担当 送付先は次ページ参照

５．結果について
令和 5 年 11 月中旬～下旬頃を予定（結果は返信用封筒にて郵送します。
）
入学料徴収猶予期限は令和 6 年 3 月 31 日までとする。
６．申請書類について≪重要≫授業料免除を申請した（する予定の）場合には、「１）入学料減免（猶予）申請書」のみ提出してください。その他の証明書類は授業料減免の提出書類と同一のため省略できます。
１）入学料減免（猶予）申請書
２）家庭調書３）所得課税証明書（または非課税証明書）
４）家計控除に関する証明書
５）住民票
1

６）進学前の成績証明書
７）返信用封筒（長形３号（12 ㎝×23.5 ㎝）に、94 円切手を貼付すること。
）※ ２）～６）については申請要項にある解説を参照してください。
７．注 意
・提出された書類は返却しない。
・許可、不許可の決定までは、入学料を納付しないこと。
・提出期間を過ぎた書類や不備のある書類は原則として受理しない。必要書類は事前に準備をし、提出期限に遅れないよう留意ください。
・必要書類をコピー等で提出する場合、A4 判にそろえること。また、原本が A4 サイズ以外の場合には A4 サイズの紙を台紙として貼り付けて提出すること。（縮小・拡大は問題なし）
・外国人留学生は学生証に記載してある名前表記で申請すること。
・外国人留学生は独立生計で申請すること。（ただし、日本在住の同一生計者がいる場合はその者を含む）
・大学が必要と認めるときは、例示したもの以外に書類を求めることがある。
問い合わせ先・送付先〒112-8610
東京都文京区大塚 2-1-1
お茶の水女子大学
学生・キャリア支援課 入学料減免担当
Mail gakusei@cc.ocha.ac.jp2

Ⅰ

申請書及び家庭調書について

１．入学料減免申請書〔様式１〕(全員提出)
申請書上部にある減免、徴収猶予の該当する項目に○をつけてください（両方申請の場合は両方○をつけてください。）
申請者及び保証人は、それぞれ本人が記名・捺印すること。保証人は日本在住の方に限ります。

２．家庭調書〔様式２〕(全員提出)＜家庭調書記入に関する注意事項＞ ＊授業料減免申請者は以下の書類は免除
・出身大学等欄は、受験当時の所属を記入してください。
・以下の記入は可能な限り令和5年10月1日現在(予定)の状況で記入してください。
①家族状況
・就学者とそれ以外の家族に分けて同居・別居を問わず申請者と生計を同じくする者全員を記入してください。
・「同居・別居」欄には家計支持者と同居している場合は「同」に〇、別居の場合には「別」に〇を記入してください。
・結婚等の理由で生計を同じくしていなくとも、父母欄は必ず記入してください。父又は母が、何らかの理由で世帯にいない場合は、氏名及びその不在の理由（死別、生別 等）を記入してください。
・同一の住居に居住している家族は、原則として同一世帯と考えます。
・但し、次の場合は同一の住所に居住していなくても、同一世帯と考えます。
①父母又は父母に準じて家計を支えている者が、勤務地の関係で別居しているとき。
②就学又は病気療養等のため、一時別居しているとき。
・外国人留学生については、独立生計で申請してください。（ただし、日本在住の同一生計者がいる場合にはその者を含む）
・職業及び勤務先は具体的に記入してください。（年金受給者、専業主婦、パートタイム等でも記入してください。）
・同一世帯内で令和5年4月から令和5年9月末日までに退職した者がいる場合（予定を含む）は、退職した会社名と退職年月日を記入してください。
（転職の場合は、新旧会社名及び退職、就職年月日をそれぞれ記入してください。）②減免申請理由
入学料の支払いが困難であるという理由を、詳細に分かりやすく書いてください。減免申請理由のないものは受理しません。申請の際、これに基づいて詳しい家計状況を聴取します。書ききれない場合は、別紙（Ａ４様式自由）に続けて記入してください。曖昧な箇所がある場合、別紙に追加して書いてもらう場合があります。また、特別な事由や特記事項があると判断した場合は、別に証明書もしくは申立書を書いてもらうことになります。
③特殊事情申請者の家計において、特に考慮すべき事情があるかどうかをチェックする欄です。該当する場合にはチェックをし、家計控除に関する書類を添付してください。
④収支状況（外国人留学生・家計急変者のみ）
申請前年及び申請年の実際の収入状況（見込）及び支出状況（見込）について分かりやすく記入して下さい。留学生などで仕送りがある場合にはこちらに明記してください。
記入された生活状況が提出された収入に関する書類とかい離している場合には改めて話をお伺いする場合がありますので、ありのままを記入して下さい。

3

Ⅱ

所得課税証明書について

１．所得課税証明書又は非課税証明書（全員提出）
市区町村発行（3ヶ月以内発行のもの コピー不可）
所得課税証明書は、その世帯が得る収入を知る上で必要なものです。提出に際し、下記に留意してください。
・同一生計者のうち、就学者を除く全員分の所得課税証明書を提出してください。ただし、就学者であっても本人及び配偶者については所得課税証明書又は非課税証明書を提出してください。
・令和5年度（令和4年分）のものを提出してください。
・所得課税証明書は、市区町村の書式で構いませんが、記載内容に省略がなく、給与・給与外所得別の収入金額、課税額、配偶者控除、扶養人数が明記されているものとします。
・独立生計者として申請する場合も、その確認のため父母の所得課税証明書又は非課税証明書を必ず提出してください（留学生除く）。

Ⅲ

家計控除に関する書類について※

住宅ローン等の借入金は控除の対象とはならないため、一切添付する必要はありません。

１．家計控除に関する証明書（該当者のみ提出）

これらの書類は、家計控除額を算出する上で必要なものです。提出されなければ控除の対象とはなりません。よって、下記の事項に該当する者のいる世帯は、家庭調書に該当者、現在の状況、家計に与える影響等を詳細に記入してください。
①【障害者がいる場合】障害者手帳（写） 本人所持（コピー）
氏名及び障害の程度が分かる部分を提出してください。（表紙のみは不可）②【長期療養者（要介護認定者を含む）がいる場合】
診断書等証明書
医療機関等発行（診断書はコピー不可）
療養支出金額の明示された領収書 本人所持（コピー可）
・長期療養者の定義：申請時現在において6か月以上にわたる期間療養中の者、または療養見込の者をいいます。（申請時現在において完治している者は、認められません。）
療養にかかった支出金額の明示された書類（申請時から過去6か月分のみ有効）を提出してください（上限 200万円）。ただし、健康保険等によって医療給付を受ける金額及び損害賠償等によって補填される金額は除きます。この場合、長期にわたって療養を必要とすることが書かれた医師の診断書等証明書を添付してください。
（過去6か月の支出金額が大学側で分からない場合控除されませんので、必ず支出金額の分かる書類を提出してください。）
・要介護認定・要支援認定者の定義：通知書（写）を提出の上、介護サ－ビスを利用した場合の自己負担金が明示された書類（申請時から過去6か月分のみ有効）を提出してください。
③【家計支持者が別居している場合】単身赴任経費関係書類 本人所持（コピー可）
家計支持者が勤務の関係等で世帯とは別居して生計を営んでいる場合、住居費及又は光熱水費の領収書（写）を提出してください。但し、電話料金、交通費、会社負担経費を除きます。
④【就学者がいる場合（申請者本人は提出不要）】 在学証明書 所属学校発行（コピー不可）
同一世帯内で、私立高校生、高等専門学校生、専修学校生、大学生（大学院生を含む。）、自宅外通学の公立高校生がいる場合は、在学証明書を提出してください。

4

Ⅳ

住民票について

１．住民票（全員提出）市区町村発行（３ヶ月以内に発行されたもの コピー不可）
この書類は、世帯人員の把握及び居住地の確認に使用する書類です。この書類により、同一生計の家族の人数を決定します。この提出に際し、下記の事項に留意してください。
＜住民票に関する注意事項＞
・同一世帯全員の住民票を提出してください。
（「世帯全員の住民票の原本と相違ないことを証明する」等が記載されているものとします。）
・住民票記載の住所が現実に居住している住所と異なる者は、現住所を証明する書類（アパートの契約書（写）、学生証（写）等）を添付してください。
・住民票に記載されている者であっても、実際は結婚、就職等で別居独立している場合家庭事情欄でその旨を明記してください。
○外国人留学生の場合・外国人留学生は、本人及び日本在住の同一生計者の在留カード、保険証の(写)を提出してください。
・独立生計者として申請する場合も、その確認のため父母の住民票を必ず提出してください（留学生除く）。
※独立生計者について次のア～エのすべてに該当する学生は、独立生計を営んでいるものとして認定し、本人の1年間の総所得金額で判定します。また、配偶者がいる場合は配偶者の収入も含めて考えます。
外国人留学生は実際の状況にかかわらず独立生計者として扱います。（日本に配偶者がいる場合除く）
ア 所得税法上、父母等の扶養親族ではない者
イ 健康保険において本人又配偶者が被保険者になっている者
ウ 父母等と別居している者（住民票等で確認できること）
エ 本人又は配偶者に収入があり、その収入について所得申告がなされ、所得証明書が発行される者
独立生計者（結婚等による理由も含む。）として申請する場合、ア～エの事項を証明するため、下記の書類も提出してくださ① 独立生計申立書【様式３】② 本人（配偶者がいる場合は配偶者分も）の令和5年度所得課税証明書
令和5年1月以降に就職・転職した場合は、令和4年分所得課税証明書と申請月直近の給与明細書を提出してください。
③ 本人（配偶者も含む）の住民票④ 本人（配偶者も含む）の保険証（写）Ⅴ

成績証明書・申請書類確認表

１．成績証明書（留学生、本学以外から進学した大学院生・編入生）出身学校発行（コピー不可）
学業成績優秀であるかどうかを判定する際に使用するものです。
留学生の方も提出が必要です。
本学出身者は学内で調査しますので提出の必要はありません。

２．入学料減免申請書類確認票〔様式４〕
この書類は申請の際、書類に不備がないかどうかを自分で最終確認するためのチェック表です。
申請期間が限られるため、書類に不備があった場合、申請を受付けることができない場合があるので、必ずチェックしてから送付してください。
5

（様式１）

令和５年度 入 学 料

申請日
お茶の水女子大学長

博士（後期・前期）

本 人

氏 名
現住所 〒電

減免徴収猶予申 請 書＊申請する方に○（両方を申請する場合には両方に）

年月日

殿

専攻
年
令和 5 年 10 月 1 日現在（予定）印（都・道・府・県）

話

携帯電話
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

保証人

氏 名
現住所 〒

印
（都・道・府・県）

電 話

入学料を減免してくださるよう保証人連署のうえ、別紙家庭調書及び証明書を添えて申請します。なお、申請中はその決定まで入学料の徴収猶予を併せてお願いします。

6

〔様式２〕家

出 身 （国名）
大学等

家族
状
況(同一家
計内の家
族数）

名

就
学者を除く
家
族

書
学部・研究科

学科・専攻

氏名

年令講座

職年

月卒業

業 勤務先（所属）名称 勤続年数 同居・別居

父

年

同・別母

年

同・別年

同・別年

同・別年

同・別

父又は母が死亡・生別の場合や主たる家計支持者が無職となった時は記入してください

＊

父・母

＊

理由（死亡・離婚

その年月（続柄就
学者

調

大学・大学院

続柄
①

庭氏

年

名

年令

本人・無職）

月）

在 学 学 校 名 等
国 立

学年

お茶の水女子大学

同居・別居同・別立同・別立

同・別立

同・別立

同・別

②
減
免
申
請
理
由
③
特殊
事
情大
学院
生

□母子（父子）家庭
□独立生計

□障害者

□長期療養者□単身赴任□標準修業年限超過

7令和4年 1月～令和4年12月の状況

④
収
支状
況

奨学金

円

（名称）
アル バ イト円

（職種）

仕送り円

その他円

(具体的に)

一ケ
月
あたりの平
均
支
出

住居費円

食費円

交通費円

水道光熱費円

教材・学用品費円

教養娯楽費円（（一ケ月
あたりの平
均
収入

外 国 人 留 学 生 の み 記入すること。

その他円）

月額）

月
額

(具体的に)

計円

計円

令和5年1月からの状況(予定も含む)外 国 人 留 学 生 ・ 家 計 急 変 者 の み 記入すること

奨学金

（一ケ月
あたりの平
均
支
出

月
額

月
額

アル バ イト円

（職種）

仕送り円

その他円

(具体的に)

（一ケ月
あたりの平
均
収入円

（名称）

住居費円

食費円

交通費円

水道光熱費円

教材・学用品費円

教養娯楽費円

その他円(具体的に)）

）

計円

計円

8

独立生計申立書〔様式３〕

学籍（受験）番号

氏名印

私は、以下のア～エの認定条件を満たす独立生計者であることを申し立てます。

アイウエ

所得税法上、父母等の扶養親族ではない者
健康保険において本人又配偶者が被保険者になっている者
父母等と別居している者（住民票等で確認できること）
本人又は配偶者に収入があり、その収入について所得申告がなされ、所得証明書が発行される者

収入（月額）
定職

支出（月額）

円 住居費円

円 食費円

円 交通費円

仕送り円 水道光熱費円

その他

円 教材・学用費円

教養娯楽費円

その他

円

奨学金
（名称）
アルバイト
（ 職 種）(具体 的に )(具体 的 に)

計円

計円

9

〔様式４〕

入学料減免申請書類確認票「該当の有無」欄について、有又は無のいずれかに〇（マル）を付してください。

申請書類チェック表

番号
Ⅰ

書類名称

該当の有無

要否

申請書及び家庭調書について
１

入学料減免申請書〔様式１〕

有必須

２

家庭調書〔様式２〕

有必須

授業料減免申請者は右の□にチェックを入れて下さい□

授業料減免申請者（添付書類を提出済みの者）は以下の書類提出不要
Ⅱ

所得に関する書類
1

ⅢⅣ

所得課税証明書又は非課税証明書

有

家計控除に関する書類について①

障害者手帳（写）有・無該当者のみ②

長期療養関係書類（診断書等、領収証）有・無該当者のみ③

単身赴任経費関係書類（家賃・光熱水費）

有・無該当者のみ

④

在学証明書

有・

無該当者のみ必須

住民票について住民票（外国人は登録原票記載事項証明書）
別居証明書（契約書（写）・学生証（写））
1

Ⅴ必須

有有・

必須

無該当者のみ【留学生のみ】在留カード及び保険証の写し

有

留学生のみ必須【独立生計者（留学生除く）のみ】
独立生計申立書〔様式3〕、住民票、所得課税証明書、保険証の写し

有独立生計者（留学生除く）のみ

成績証明書・申請書類確認票・Ｑ＆Ａ
成績証明書

有・

無該当者のみ・留学生は必須

入学料減免申請書類確認票〔様式４〕有必須

返信用封筒（長形3号の封筒に94円切手を貼付し住所・本人氏名を明記すること）

有

必須

その他

10