運営情報調査票：通所リハビリテーション（予防を含む）

大項目

中項目

小項目

確認事項

1 介護サービ
スの内容に
関する事項

1 介護サービスの提供開始時における利用者等、
入所者等又
は入院患者
等に対する
説明及び契
約等に当た
り、利用者、
入所者又は
入院患者等
の権利擁護
等のために
講じている措置

1 介護サービ
スの提供開
始時におけ
る利用者等
に対する説
明及び利用
者等の同意
の取得の状
況

1 利用申込者又はその家族からのサービス提供契約前の問合せ及び見学に対応する仕組みがある。

確認のための材料

記入上の留意点

1 問合せ及び見学に対応できるこ 利用申込者または家族が、前もって事業所の内容等が確認できるよう、事とについて、パンフレット、ホー 前の問い合わせや見学の申し出に対し、適切に対応する仕組みの有無をムページ等に明記している。
問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○問い合わせや見学に対応することを記載した文書等（パンフレットや2 問合せ又は見学に対応した記 ホームページ）の有無録がある。
○問い合わせや見学に対応した記録（見学記録や業務日誌等）の有無（その他）

2 利用申込者のサービスの選択に資する重要事項について説明し、サービスの提供開始について同意を得ている。

3 重要事項を記した文書の同意欄に、利用申込者又はその家族の署名等がある。

3 利用申込者の判断能力に障害が見られる場合において、利用者に代わってその家族、代理人、成年後見人等との契約を行っている又は立会人を求めている。

4 利用申込者の判断能力に障害が見られる場合において、利用者に代わってその家族、代理人、成年後見人等と交わした契約書又は第三者である立会人を求めたことがわかる文書があ
る。

（その他）

重要事項を記した文書を交付して説明を行い、サービス提供開始について利用申込者の同意を得ていることの有無を問う項目である。
その同意を得ていることが確認できるものとして、同意欄への署名等のある文書の有無を記載する。
※紙の書面ではなく電子上で同意を得ている場合は、電子認証等の有無を記載する
利用申込者の判断能力に障害が見られる場合に、成年後見人等を介して契約等を行っていることの有無を問う項目である。
その行為が確認できるものとして、後見人等が本人に代わって契約を行ったことを証する文書（契約書等）の有無を記載する。
後見人等の立会いを求めた場合は、そのことが確認できる文書の有無を記載する。
報告対象期間内に、判断能力に障害が見られるケースがなかった場合
は、「事例なし」にチェックする。

［］ 事例なし2 利用者等に
関する情報
の把握及び
課題の分析
の実施の状
況

4 利用者及びその家族の希望、利用者の心身の状況
及びその置かれている環境を把握している。

3 利用者の状
態に応じた
訪問介護計
画等の介護
サービスに
係る計画の
作成及び利
用者等の同
意の取得の
状況

5 当該サービスに係る計画
は、利用者及びその家族の希望を踏まえて作成して
いる。

（その他）

5 アセスメント（解決すべき課題の サービス提供に当たって、利用者及び家族の個別ニーズや心身の状況、把握）のための文書に、利用者 環境等を把握していることの有無を問う項目である。
及びその家族から聴取した内容 その把握をしていることが確認できるものとして、聴取内容及び観察結果
及び観察結果の記録がある。 の記録の有無を記載する。
（その他）

6 利用者及びその家族の希望が 利用者及び家族の希望等を踏まえ、サービス計画を作成していることの有記入された当該サービスに係る 無を問う項目である。
計画又は当該サービスに係る計 そのことが確認できるものとして、希望を記載した計画、または、希望につ画の検討会議の記録がある。
いて検討した会議等の記録の有無を記載する。
※検討内容及び検討結果の記載があること。
（その他）

6 当該サービスに係る計画には、リハビリテーションの目標を記載している。

7 当該サービスに係る計画に、リハビリテーションの目標の記載
がある。
（その他）

7 当該サービスに係る計画について、利用者又はその家族に説明し、同意を得ている。

通所リハビリテーション計画に、 利用者ごとにリハビリテーションの目標を設定していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、目標を記載している計画の有無を記載する。
※利用者ごとに設定したリハビリテーションの目標を計画に記載していること。

8 当該サービスに係る計画につい サービス計画を作成するに当たって、計画の内容について利用者又は家ての同意を得るための文書の同 族に対して説明し、同意を得ていることの有無を問う項目である。
意欄に、利用者又はその家族 その同意を得ていることが確認できるものとして、同意欄への署名等のあるの署名等がある。
文書の有無を記載する。
（その他）

4 利用者等に
対する利用
者が負担す
る利用料に
関する説明
の実施の状
況

8 利用者に対して、利用明細を交付している。

9 サービス提供内容（介護保険給 料金請求の透明性の確保のため、サービスの内容とその費用について、付以外の費用がある場合にはこ 利用者又は家族に対し説明し、料金請求時には、合計金額だけでなく、れを含む。）が記載されている請 明細を記載した請求書を交付し、その控えを適切に保管していることの有
求明細書（写）がある。
無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、保管している請求明細書の控えの有無を記載する。
※サービス提供内容、通所日、単価等が記載されていること。
（その他）

9 利用者又はその家族に対して、必要な利用料の計
算方法について説明し、同意を得ている。

10 必要な利用料の計算方法につ サービスの内容とその費用の計算方法について、利用者又は家族に対しいての同意を得るための文書の 説明し、同意を得ていることの有無を問う項目である。
同意欄に、利用者又はその家 その同意を得ていることが確認できるものとして、同意欄への署名等のある族の署名等がある。
文書の有無を記載する。
※各種利用料に関して計算方法を明記した文書があること。
（その他）

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中項目

小項目

確認事項

2 利用者本位
の介護サー
ビスの質の
確保のため
に講じている
措置

5 認知症の利
用者に対す
る介護サー
ビスの質の
確保のため
の取組の状
況

10 従業者に対する認知症及び認知症ケアに関する知
識及び理解を深めるための研修を行っている。

確認のための材料

記入上の留意点

11 従業者に対する認知症及び認 従業者に対して、認知症及び認知症ケアに関する知識と理解を深めさせ
知症ケアに関する研修の実施 るための研修を、計画的に実施していることの有無を問う項目である。
記録がある。
そのことが確認できる研修の実施記録の有無を記載する。
（その他）

11 認知症の利用者への対応 12 認知症の利用者への対応及び 認知症の特性に応じたサービスを提供するため、認知症の方へのケアの及び認知症ケアの質を確
認知症ケアに関するマニュアル 質を確保する仕組みの有無を問う項目である。
保するための仕組みがあ等がある。
その仕組みが確認できるものとして、認知症の方に対する日常的な配慮る。
や接し方等を記載した従業者向けのマニュアル等の有無を記載する。
（その他）

6 利用者のプ 12 従業者に対して、利用者
ライバシーののプライバシーの保護の保護のため取組に関する周知を図っ
の取組の状
ている。
況

13 利用者のプライバシーの保護の 利用者の尊厳を保持するため、利用者のプライバシーを保護するという概取組に関するマニュアル等があ 念と取組みの内容を、従業者に周知していることの有無を問う項目である。
る。
その周知していることが確認できるものとして、次のことを記載する。
14 利用者のプライバシーの保護の ○プライバシーの保護に関して記載のあるサービス実施マニュアル等の取組に関する研修の実施記録 有無がある。
○従業者に対して、プライバシー保護に関して実施した研修の実施記録
の有無
（その他）

7 身体的拘束
等の廃止の
ための取組
の状況

15 身体的拘束等の廃止のための 身体的拘束等の廃止に向けた取組を実施していることの有無を問う項目
取組に関する事業所の理念、方 である。
針等が記載された文書がある。 その取組が確認できるものとして、次のことを記載する。
○事業所の理念や方針として、身体的拘束等の廃止の取組を記載した文書の有無
16 身体的拘束等の廃止のための ○身体的拘束等の廃止のための取組に関するマニュアル等の有無
取組に関するマニュアル等があ ○従業者に対し、身体的拘束等の廃止のための取組に関して実施した研る。
修の実施記録の有無
17 身体的拘束等の廃止のための取組に関する研修の実施記録
がある。
（その他）

13 身体的拘束等の廃止のための取組を行っている。

8 利用者の心 14 医師、理学療法士、作業18 医師、理学療法士、作業療法士 適切なサービス計画を作成するため、医師、理学療法士、作業療法士又身の機能等
療法士又は言語聴覚士そ又は言語聴覚士その他の従業 は言語聴覚士その他の従業者が共同して、利用者ごとに目標及び達成時
に関する初の他の従業者が、当該者が、共同して作成した、当該 期について定めていることの有無を問う項目である。
回の評価及サービスに係る計画の目サービスに係る計画があり、か そのことが確認できるサービス計画の有無を記載する。
び当該サー
標及び達成時期についつその計画に目標及び達成時 ※利用者ごとに目標及び達成時期が設定されていること。
ビスに係る計て、共同して作成してい期の記載がある。
※計画に共同して作成した者の記載や、計画策定に当たって実施したカ画の作成のる。
ンファレンス会議等に議事録等に他職種の者が参加した記載があること。
取組の状況
（その他）

15 理学療法士、作業療法士
又は言語聴覚士が、利用者の心身の機能に関する評価を定期的に行っている。

19 理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が、利用者の心身の機能に関する評価を定期的に行った記録がある。

適切にリハビリテーションを実施するため、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が、利用者の心身の機能に関する評価を定期的に行っていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できる記録の有無を記載する。
※一定期間ごとに実施した記録があること。

（その他）

16 利用者の日常生活活動及 20 利用者の日常生活活動及び生 リハビリテーションの適切な実施と評価のため、利用者の日常生活活動及び生活環境を把握してい活環境の記録がある。
び生活環境を把握していることの有無を問う項目である。
る。
そのことが確認できるものとして、把握した利用者の日常生活活動及び生
活環境について記録した文書の有無を記載する。
（その他）

17 利用者が利用している他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況を把握している。

21 利用者が利用している他の保健 利用者が利用している他の保健医療サービス又は福祉サービスとの連携
医療サービス又は福祉サービス を図るため、その利用状況を把握していることの有無を問う項目である。
の利用状況の記録がある。
そのことが確認できるものとして、把握した利用状況について記録した文書の有無を記載する。
（その他）

9 計画的な理
学療法、作
業療法、言
語聴覚訓練
の取組の状
況

18 利用者の全身状態（バイタ 22 利用者の病名、バイタルサイ
計画的かつ安全にリハビリテーションを実施するため、利用者の病状、バルサイン、病状等）を毎回ン、病状等の全身状態を、毎回 イタルサイン等の全身状態を毎回把握していることの有無を問う項目であ把握している。
把握している記録がある。
る。
そのことが確認できるものとして、利用する日ごとに把握した内容を記録した文書の有無を記載する。
（その他）

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9 計画的な理

運営情報調査票：通所リハビリテーション（予防を含む）
学療法、作
業療法、言
語聴覚訓練
の取組の状
況

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

19 当該サービスに係る計画
23 当該サービスに係る計画に従に従い、当該サービスを定い、当該サービスを定期的に期的に行っている。
行った記録がある。

記入上の留意点
利用者ごとに生活機能改善目的を明確に設定し、計画に基づきサービスを提供していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、生活機能改善を目的とした計画に従って、定期的に実施したリハビリテーションの実施記録の有無を記載する。

（その他）

20 必要に応じて、居宅介護支援事業所を通じて、各種の居宅サービス事業所
に対し、リハビリテーションの観点から、日常生活上の留意点、介護の工夫等の情報を伝達している。

24 必要に応じて、居宅介護支援事 利用者の生活機能向上を実現するため、専門職種によるリハビリテーショ
業所を通じて、各種の居宅サー ンの提供のみならず、リハビリテーションの観点からの、日常生活上の留ビス事業所に対し、リハビリテー 意点、介護の工夫等の情報を、他のサービス事業所に伝達し連携を図り、ションの観点から、日常生活上 介護職員等が、リハビリテーションの観点からサービスを提供できるよう働の留意点、介護の工夫等の情 きかけを行っていることの有無を問う項目である。
報を伝達している記録がある。 そのことが確認できるものとして、必要に応じて、居宅介護支援事業所を通じて、各種の居宅サービス事業所に対し、リハビリテーションの観点から、日常生活上の留意点、介護の工夫等の情報を伝達している記録の有無を記載する。
（その他）

10 利用者の家
族等との連
携、交流等
のための取
組の状況

21 利用者の家族との意見交 25 利用者の家族の参加が確認で 利用者の家族との意見交換等の機会を、利用者・家族の状況や相談のし換等を行う機会を設けていきる意見交換会、懇談会等の記 やすさに配慮した多様な形態で設けていること有無を問う項目である。
る。
録又は利用者の家族との連絡 その機会を設けていることが確認できるものとして、意見交換等の実施記帳等がある。
録の有無を記載する。
※意見交換会や懇談会の記録、利用者の家族との連絡帳等があること。
（その他）

22 利用者の家族との交流を行っている。

26 利用者の家族への行事案内又 利用者、家族、従業者の相互の理解を深めるため、家族の参加できる行
は利用者の家族の参加が確認 事等により交流を実施していることの有無を問う項目である。
できる行事の実施記録がある。 そのことが確認できるものとして、行事の案内状や行事の実施記録の有無を記載する。
※行事とは、計画的に行う催しであり、利用者、家族、従業者がともに参加し交流できるプログラム（個別参加型を含む）をいう。
（その他）

11 入浴、排せ
つ、食事等
の介助の質
の確保のた
めの取組の
状況

23 入浴介助の質を確保するための仕組みがある。

［］ 入浴サービスは提
供しない。

［

］ 入浴サービスは提供するが、事例なし。

24 排せつ介助について、利用者の状態に応じる仕組みがある。

27 入浴介助についての記載があるマニュアル等がある。

入浴介助の質を確保するため、利用者の身体状況に応じた入浴介助を行う仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○入浴介助の知識や技術等の向上のための、サービス提供マニュアル等（業務マニュアルやサービス手順書等）の有無
28 入浴前に利用者ごとの健康状 ○入浴前に利用者ごとの健康状態（脈拍、血圧、体温等）を確認している態（脈拍、血圧、体温等）を確認 記録がある。
している記録がある。

（その他）

入浴サービスをそもそも実施していない場合は、「入浴サービスは提供しない」にチェックする。
報告対象期間内に、入浴の事例がなかった場合は、「入浴サービスは提供するが、事例なし」にチェックする。

29 利用者ごとに、排せつについて 利用者の健康管理と尊厳の保持のため、排せつ介助について、利用者ののチェックリスト等の記録があ状態に応じる仕組みがあることの有無を問う項目である。
る。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○利用者の状態と排せつリズムの記録のある文書（排せつチェック表等）
30 排せつ介助時の、利用者のプラの有無
イバシーへの配慮についての○排せつ介助におけるプライバシーへの配慮について定めたマニュアル記載があるマニュアル等があ
等の有無
る。
（その他）

25 トイレ内の安全性を確保す 31 トイレの手すりがある。
るための仕組みがある。

トイレ内の安全性を確保するため、事故防止や身体機能のハンデ等に配慮した環境整備を行っていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
32 トイレ内に、介助者が介助できる ○手すりの有無○介助可能なスペースの有無
スペースがある。
○車いすでの利用が可能なトイレの有無
33 車いす対応が可能なトイレがあ
る。
（その他）

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中項目

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確認事項

確認のための材料

26 食事について、利用者の希望及び好みを聞く仕組みがある。

34 食事について、利用者の希望及び好みを聞くことについての記載があるマニュアル等がある。

［］ 食事は提供しない。

［］ 食事は提供するが、事例なし。

記入上の留意点

利用者が楽しみながら必要な食事をとることができるよう、利用者の嗜好を勘案した食事を提供する仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○利用者の希望及び好みを把握することについて記載のあるマニュアル等の有無
35 利用者ごとの希望及び好み、摂 ○利用者ごとの希望及び好み、摂取量又は嗜好が記載されている文書
取量又は嗜好の記録がある。
（個人別記録や調査記録等）の有無○利用者ごとの希望及び好みについて検討した会議等の記録の有無※希望とは、食事の仕方や場所などの希望をさす。
36 利用者ごとの希望及び好みに※好みとは、食事内容の嗜好をさす。
ついて検討された食事についての会議の記録がある。
食事をそもそも提供しない場合は、「食事は提供しない」の欄にチェックする。
食事を提供する体制は整えているが、報告対象期間内で食事を提供した事例がなかった場合は、「食事は提供するが、事例なし」にチェックする。
（その他）

27 利用者ごとの栄養マネジメ 37 利用者ごとの栄養状態に関しントを行っている。
て、アセスメント（解決すべき課
題の把握）の記録がある。

※栄養改善加算の有無にかかわらず実施状況の有無を記載すること。
利用者の状態に応じた栄養改善のため、利用者ごとに、計画的に栄養マ
ネジメントを実施していることの有無を問う項目である。
そのマネジメントの実施が確認できるものとして、次のことを記載する。
○利用者ごとの栄養状態に関する課題等の記録（計画書等への記録）の有無
38 利用者ごとの栄養ケア計画につ ○栄養改善に関する計画について、利用者又は家族が、同意したことがいての同意を得るための文書の 確認できる文書（同意欄に、署名等のある文書）有無
同意欄に、利用者又はその家 ○栄養に配慮したサービスの実施記録（計画書等への記録）の有無
族の署名等がある。
食事をそもそも提供しない場合は、「食事は提供しない」の欄にチェックする。
食事を提供する体制は整えているが、報告対象期間内で食事を提供した
39 栄養改善のためのサービスの実事例がなかった場合は、「食事は提供するが、事例なし」にチェックする。
施記録がある。

［］ 食事は提供しない。

［］ 食事は提供するが、事例なし。

28 口腔機能の向上のためのサービスを行っている。

（その他）

40 利用者ごとの口腔機能について ※口腔ケア加算の有無にかかわらず実施状況の有無を記載すること。
のアセスメント（解決すべき課題 口腔機能の向上のためのサービスを、計画的に実施していることの有無をの把握）記録がある。
問う項目である。
その実施していることが確認できるものとして、次のことを記載する。
○利用者ごとの口腔機能に関する課題等の記録（計画書等への記録）の
41 利用者ごとの口腔機能改善の 有無ための計画についての同意を ○口腔機能改善に関する計画について、利用者又は家族が、同意したこ得るための文書の同意欄に、利 とが確認できる文書（同意欄に、署名等のある文書）有無
用者又はその家族の署名等が ○口腔機能向上のためのサービスの実施記録（計画書等への記録）の有ある。
無42 口腔機能の向上のためのサービスの実施記録がある。
（その他）

12 健康管理のための取組の状況

29 サービス提供開始時に、体温、血圧等利用者の健康状態を確認する仕組みがある。

43 利用者の健康管理についての記載があるマニュアル等がある。

サービス提供開始時に、体温や血圧など利用者の健康状態を確認する仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○健康状態の確認方法、状態に応じたサービス提供方法、異常があった
44 利用者ごとの体温、血圧等健康場合の対応方法等の記載のあるマニュアル等（業務マニュアルやサービ状態の記録がある。
ス手順書等）の有無○利用者ごとに体温、血圧等の健康状態について記録した文書の有無（その他）

30 健康状態に問題があると
45 健康状態に問題があると判断し 健康状態に問題があると判断した場合に、サービス提供内容の変更によ判断した場合には、静養、た利用者について、静養、部分 り、適切に対応していることの有無を問う項目である。
部分浴、清拭等へのサー
浴、清拭等へとサービス内容を その変更を行ったことが確認できる記録の有無を記載する。
ビス内容の変更を行って変更した記録がある。
いる。
健康状態に問題があると判断したケースが、報告対象期間内になかった
場合は、「健康状態に問題があると判断した事例なし」にチェックする。
［］ 健康状態に問題があると判断した事例
なし。

（その他）

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中項目

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確認事項
31 健康状態に問題があると判断した場合には、家族や主治医等との連絡を図り、利用者の健康管理についての注意事項を確認している。

確認のための材料

記入上の留意点

46 健康状態に問題があると判断し 健康状態に問題があると判断した場合に、家族や主治医等から、利用者
た利用者の家族、主治医等との の健康管理に関する注意事項の確認やの指示に基づき、対応しているこ連絡記録がある。
との有無を問う項目である。
その対応が確認できるものとして、利用者の家族、主治医等との連絡の記録の有無を確認する。
健康状態に問題があると判断したケースが報告対象期間内になかった場合は、「健康状態に問題があると判断した事例なし」にチェックする。

［

13 安全な送迎
のための取
組の状況

］ 健康状態に問題が（その他）あると判断した事例なし。
32 利用者の状況を踏まえた 47 利用者の状況に応じた送迎に 利用者、家族と事前に打ち合わせを行い、利用者の状態を踏まえた送迎
送迎を行うため、利用者及ついての記載があるマニュアル を実施していることの有無を問う項目である。
びその家族との打合せを等がある。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
行っている。
○利用者の状態に応じた送迎の手順等（順序や段取り等）を記載したマ
ニュアル等の有無
48 利用者の送迎に関する心身の ○利用者の心身の状況等を踏まえた、送迎ルートや周辺環境に関する留状況、環境等についての記載 意事項等を記載した文書の有無がある記録がある。
そもそも送迎を実施していない場合は、「送迎は実施しない」にチェックする。
［］ 送迎は実施しな（その他）
い。
33 送迎車輌への乗降及び送 49 送迎の人員体制に、介助のた迎車輌内での安全の確保
めの人員が配置されていることのために、介助のためのが確認できる文書がある。
人員を配置している。

送迎の際、介助の人員を配置することにより、利用者の状態に応じた安全確保のための対策を講じていることの有無を問う項目である。
その対策を講じていることが確認できるものとして、次のことを記載する。
○乗降及び車両内で、介助のための人員を配置して、送迎を実施することを記載した文書の有無○介助のための人員を配置して送迎を実施したことを記録した文書（運転日誌等）の有無50 介助のための人員の配置が確認できる運転日誌、運転記録等
送迎そのものを実施していない場合は、「送迎は実施しない」にチェックす
がある。
る。
［

］ 送迎は実施しな
い。

（その他）

14 施設、設備
34 利用者の行動範囲につい 51 床の段差、急な傾斜、鋭く角
安全性や利便性に配慮したバリアフリー構造とする工夫を行っていること
等の安全性・て、バリアフリー構造とする
張った場所、滑りやすい床等の の有無を問う項目である。
利便性等へ工夫を行っている。
解消について工夫している。
その工夫が確認できるものとして、床の段差、急な傾斜、鋭く角張った場の配慮の状
所、滑りやすい床等の解消を実施していることの有無を記載する。
況（その他）

3 相談、苦情
15 相談、苦情
等の対応の
等の対応の
ために講じて
ための取組
いる措置
の状況

35 利用者又はその家族からの相談、苦情等に対応する仕組みがある。

52 重要事項を記した文書等利用 利用者や家族からの相談・苦情に対応するための仕組み（相談しやすい者に交付する文書に、相談、苦 環境の整備や、相談内容が、受け付けた者から務事業所全体又は管理情等対応窓口及び担当者が明 者に伝わる仕組み）の有無を問う項目である。
記されている。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○利用者に交付する重要事項を記した文書（重要事項説明書等）に、相談・苦情等対応窓口の電話番号、担当者の氏名役職を明記していること
53 相談、苦情等対応に関するマ の有無○相談・苦情等に対して、具体的な対応方法や手順を定めた文書（マニュニュアル等がある。
アルや手順書等）の有無（その他）

36 相談、苦情等対応の経過を記録している。

54 相談、苦情等対応に関する記
録がある。

（その他）

37 相談、苦情等対応の結果
について、利用者又はその家族に説明している。

55 利用者又はその家族に対する説明の記録がある。

（その他）

4 介護サービ 16 介護サービ
スの内容の
スの提供状
評価、改善
況の把握の
等のために
ための取組
講じている措の状況
置相談・苦情等への適切な対応と情報を共有するための仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、相談・苦情等を受け付けた日、具体的内容、担当者名、対応結果を記載した文書（相談・苦情等対応記録等）の有無を記載する。

相談・苦情等の対応結果を、利用者又は家族に説明していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、相談・苦情等を申し出た利用者又は家族に対し、個別に対応結果を説明、報告したことを記載した文書（相談・苦情対応記録等）の有無を記載する。

38 従業者は、サービスの実
56 当該サービスに係る計画等に、 サービス計画に定めたサービスの内容・目標について、その実施状況及
施状況及び目標の達成状
サービスの実施状況及び目標 び目標の達成状況を確認し、把握していることの有無を問う項目である。
況を記録している。
の達成状況の記録がある。
そのことが確認できるものとして、サービス計画書等に、実施状況及び目標の達成状況を記録していることの有無を記載する。
（その他）

39 当該サービスに係る計画の評価を行っている。

57 当該サービスに係る計画の評価 サービス計画に定めた目標の達成状況等を把握するため、定期的に計画を記入している記録がある。
の評価を行っていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、計画の評価の内容について記録した文書の有無を記載する。
（その他）

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講じている措
置

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中項目

小項目

確認事項

17 介護サービ
スに係る計
画等の見直
しの実施の
状況

40 当該サービスに係る計画の見直しを行っている。

確認のための材料

記入上の留意点

58 見直しの結果、変更が必要な場 計画の評価に基づき、計画の見直しを定期的に行っていることの有無を合には、当該サービスに係る計 問う項目である。
画に、見直した内容及び日付を そのことが確認できるものとして、見直しの結果、変更が必要な場合には、記載し、変更が不要な場合に 見直した内容及び日付を記載した計画書の有無を記載する。
は、当該サービスに係る計画に また、変更が不要な場合については、見直しを行った日付を記載した計更新日を記載している。
画書の有無を記載する。
（その他）

41 当該サービスに係る計画
59 居宅サービス計画(介護予防
通所介護計画の見直し等の検討の結果、居宅サービス計画の変更が必の見直しの結果、居宅サービス計画)の変更について、 要だと判断した場合に、介護支援専門員に対して提案していることの有無
サービス計画(介護予防
介護支援専門員(介護予防支援 を問う項目である。
サービス計画)の変更が必事業所等)に提案した記録があ そのことが確認できるものとして、提案をした記録のある文書の有無を記載
要と判断した場合、介護支る。
する。
援専門員(介護予防支援
事業所等)に提案してい居宅サービス計画の変更が必要出し判断した事例がない場合には、「変る。
更が必要と判断した事例なし」にチェックする。
［

5 介護サービ 18 介護支援専
スの質の確
門員等との
保、透明性
連携の状況
の確保等の
ために実施
している外部の者等との19 主治の医師
連携
等との連携
の状況

20 地域との連
携、交流等
の取組の状
況

］ 変更が必要と判断した事例なし（その他）

42 サービス担当者会議に出席している。

60 サービス担当者会議に出席した サービス担当者会議への出席により、居宅介護支援事業所や他のサービ記録がある。
ス事業所と連携を図っていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、サービス担当者会議に出席した記録のある文書の有無を記載する。
（その他）

43 利用者の主治医等との連携を図っている。

61 主治医等との連携を図った記録 利用者の主治医、または、かかりつけ医と連携していることの有無を問う項がある。
目である。。
そのことが確認できるものとして、主治医やかかりつけ医と連携したことを記録した文書（アセスメント記録等）の有無を記載する。
（その他）

44 事業所の行事、催し、サー 62 事業所の広報誌、パンフレット
ビス内容等について、地域等を地域に配布した記録があへの情報提供を行ってい
る。
る。
（その他）

地域との連携や交流を図り、理解と協力関係を構築するため、事業所の活動内容を、地域の住民や関係機関に周知していることの有無を問う項目である。
その周知活動が確認できるものとして、行事や催し、サービス内容等について掲載している広報誌やパンフレット等を地域に配布した記録の有無を記載する。

45 ボランティアを受け入れる
仕組みがある。

63 ボランティア申込票、登録票、受 利用者への社会的な交流機会の確保等のため、ボランティアを受け入れ入票等がある。
る仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○ボランティアの受入態勢を記載した文書や受入状況を記載するための64 ボランティア活動プログラム、ボ 文書（ボランティア申込票、登録票、受入票等）の有無
ランティア活動記録等がある。 ○ボランティア活動プロクラム（活動内容、業務等の詳細を記載した文書）、または、活動記録（具体的な活動記録）等の有無（その他）

21 地域包括支 46 地域包括支援センターと援センターと連携し、困難な事例や苦の連携の状情につながる事例の場合
況等の利用者への支援を行っている。

65 困難な事例や苦情につながる 利用者や家族に重層的に課題が存在している場合や支援拒否などの困事例の場合等を、地域包括支 難な事例の場合に、地域包括支援センターと連携して、支援を行っている
援センターにつなげた記録があ ことの有無を問う項目である。
る。
そのことが確認できるものとして、困難事例等を地域包括支援センターに報告した記録がある文書（サービス提供記録やサービス担当者会議録等）（その他）の有無を記載する。

2 介護サービ
6 適切な事業 22 従業者等に 47 従業者が守るべき倫理を 66 倫理規程がある。
スを提供する
運営の確保
対する従業
明文化している。
事業所又は
のために講
者等が守る
施設の運営
じている措置べき倫理、法
（その他）
状況に関す
令等の周知
る事項
等の実施の
状況
48 従業者を対象とした、倫理 67 従業者を対象とした、倫理及び及び法令遵守に関する研
法令遵守に関する研修の実施
修を実施している。
記録がある。

適切な事業運営を確保するため、事業所としての倫理を、従業者が共有できるよう明文化していることの有無を問う項目である。
その明文化していることが確認できる文書（倫理規定や職員心得等）の有無を記載する。

倫理及び法令遵守について、従業者に対して周知するために、研修を実施していることの有無を問う項目である。
その研修を実施したことが確認できる記録の有無を記載する。

（その他）

23 計画的な事
業運営のた
めの取組の
状況

49 事業計画を毎年度作成している。

68 毎年度の経営、運営方針等が 目的や運営方針の実現のため、目標の設定とその達成に向け、事業計画記載されている事業計画又は年 を毎年度作成していることの有無を問う項目である。
次計画がある。
そのことが確認できるものとして、報告年度の運営方針等を記載した事業
計画又は年次計画等の有無を記載する。
（その他）

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運営情報調査票：通所リハビリテーション（予防を含む）

大項目

中項目

小項目
24 事業運営の
透明性の確
保のための
取組の状況

確認事項

確認のための材料

50 事業計画及び財務内容に 69 事業計画及び財務内容を閲覧
関する資料を閲覧可能なに供することを明記した文書が状態にしている。
ある。又は、閲覧できることが確
認できる。

（その他）

記入上の留意点
事業運営の透明性確保のため、事業計画及び財務内容に関する文書
を、利用者や家族、一般に対して開示していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、利用者や家族、一般の方からの求めに対して開示する取り決めを定めた文書（情報管理規定等）の有無を記載する。
自由に閲覧できる状態になっている場合やホームページ等へ掲載していれば「あり」となる。
※財務内容は、収支、予算、決算等の内容がわかるものであること。

25 介護サービ
スの提供に
当たって改
善すべき課
題に対する
取組の状況

51 事業所の改善課題について、現場の従業者と幹部従業者とが合同で検討する仕組みがある。

70 現場の従業者と幹部従業者が 事業所運営の向上のため、現場の従業者と幹部従業者が、ともに改善す
参加する業務改善会議等の記 べき課題について、検討する仕組みの有無を問う項目である。
録がある。
その仕組みが確認できるものとして、業務改善に関する会議等の記録の有無を記載する。
※記録には、開催日、出席者、事業所の改善課題について記載があること。
※出席者には、現場の従業者と幹部従業者の両方が含まれていること。
（その他）

26 事業所にお
ける役割分
担等の明確
化のための
取組の状況

52 事業所の組織体制、従業者の権限、業務分担及び協力体制を定めている。

71 組織体制、従業者の権限、業務 組織として適切にサービスを提供するために、組織体制、従業者の権限・分担及び協力体制に関する規 業務分担、協力体制等を明確に定めていることの有無を問う項目である。
程等がある。
そのことが確認できる規定等（運営規程、組織規程、職務権限規程等）の有無を記載する。
（その他）

27 介護サービ
スの提供の
ために必要
な情報につ
いて従業者
間で共有す
るための取
組の状況

53 サービスに関する情報について、従業者が共有するための仕組みがある。

72 サービスに関する情報の共有に 適切なサービスの提供、目標実現に向けて組織的に取り組むために、必ついての会議、研修、勉強会、 要な情報を従業者が共有する仕組みの有無を問う項目である。
回覧等の記録がある。
その仕組みが確認できるものとして、サービスに関する情報の共有についての会議、研修、勉強会、回覧等の記録（共有した事柄や内容等の記録）の有無を記載する。

8 安全管理及 28 安全管理及
び衛生管理
び衛生管理
のために講
のための取
じている措置組の状況

54 事故の発生予防又はその再発を防止するための仕組みがある。

7 事業運営を
行う事業所
の運営管
理、業務分
担、情報の
共有等のた
めに講じて
いる措置

（その他）

73 事故の発生予防又はその再発 介護事故の発生予防又はその再発を防止するため、その知識、技術等のの防止に関するマニュアル等が 周知や、業務改善に向けた検討などの仕組みの有無を問う項目である。
ある。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○事故発生予防又はその再発防止についての記載のあるマニュアル等（事故防止・対応マニュアル等）の有無
74 事故事例、ヒヤリ・ハット事例等 ○ヒヤリ・ハット事例等を活用し、事故防止等の検討をした記録（事例検討
事故防止につながる事例の検 会議事録等）の有無○事故発生予防等に関して実施した研修の実施内容の記録（研修記録
討記録がある。
等）の有無
75 事故の発生予防又はその再発 ※事故とは、サービス提供中において、利用者の身体及び財物に損害がの防止に関する研修の実施記 生じることをいう。
※サービス提供中とは、事業所におけてサービスを提供しているとき（送迎録がある。
や行事・レクリエーション等による外出時を含む。）をいう。
※自社の事業所で発生した事例のみならず、その他事業所で発生した事例等を参考にしながら、検討を実施した記録があれば、「あり」となる（その他）

55 事故の発生等緊急時に対 76 事故の発生等緊急時の対応に 急病や事故発生等の緊急時に、的確かつ迅速に対応するための仕組み
応するための仕組みがあ関するマニュアル等及び緊急時 の有無を問う項目である。
る。
の連絡体制を記載した文書があ その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
る。
○事故・緊急時の具体的な対応方法を定めたマニュアルや手順書及び緊急時の連絡体制を記載した文書（事故防止・対応マニュアル、緊急時連77 事故の発生等緊急時の対応に 絡網等）の有無
関する研修の実施記録がある。 ○事故発生等緊急時の対応に関して実施した研修の実施内容の記録（研修記録等）の有無（その他）

56 非常災害時に対応するための仕組みがある。

78 非常災害時の対応手順、役割分担等について定められたマ
ニュアル等がある。

火災、自然災害など非常事態が発生した場合の具体的な対応方法を定めるなど、災害発生時に対応するための仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○サービス提供時の非常災害発生に対応するための手順、役割分担等を定めたマニュアル等の有無
79 非常災害時に通報する関係機 ○通報すべき関係機関の一覧や連携体制等を記載した文書の有無
関の一覧表等がある。
○非常災害発生時の対応に関して実施した研修の実施記録の有無○非常災害時の避難、救出等に関して実施した訓練の実施記録（防災訓80 非常災害時の対応に関する研 練実施記録等）の有無
修の実施記録がある。
81 非常災害時の避難、救出等に関する訓練の実施記録がある。
（その他）

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運営情報調査票：通所リハビリテーション（予防を含む）

大項目

中項目

小項目

確認事項
57 利用者ごとの主治医及び家族、その他の緊急連絡先が把握されている。

確認のための材料

記入上の留意点

82 利用者ごとの主治医及び家族、 事故等緊急時に、的確かつ迅速に対応するため、利用者ごとの緊急連絡
その他の緊急連絡先の一覧表 先を把握していることの有無を問う項目である。
等がある。
そのことが確認できるものとして、利用者ごとの緊急連絡先を記載した一覧
表等の有無を記載する。
※主治医及び家族その他の緊急連絡先が記載されていること。
（その他）

58 感染症及び食中毒の発生 83 感染症及び食中毒の発生事の予防及びまん延を防止
例、ヒヤリ・ハット事例等の検討するための仕組みがある。
記録がある。

感染症及び食中毒の発生の予防及びまん延を防止するための仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○感染症・食中毒の発生の予防及びまん延の防止に関して、具体的に記84 感染症及び食中毒の発生の予 載したマニュアル等の有無
防及びまん延の防止に関する ○ヒヤリ・ハットの事例等による発生予防及びまん延防止の検討内容を記録した文書（事例検討会議録等）の有無
マニュアル等がある。
○感染症・食中毒の発生の予防及びまん延の防止に関して実施した研修85 感染症及び食中毒の発生の予 の実施内容の記録（研修記録等）の有無
防及びまん延の防止に関する※自社の事業所で発生した事例のみならず、その他事業所で発生した事
研修実施記録がある。
例等を参考にしながら、検討を実施した記録があれば、「あり」となる（その他）

9 情報の管
29 個人情報の
理、個人情
保護の確保
報保護等の
のための取
ために講じて組の状況
いる措置

59 事業所の業務に照らして通常必要とされる利用者
及びその家族の個人情報の利用目的を公表している。

86 利用者及びその家族の個人情 利用者や家族の様々な状況等を把握した上で、サービスを提供すること
報の利用目的を明記した文書 になる。把握した情報は個人情報であることから、適正に管理、保護するについて、事業所内に掲示する ため、個人情報を利用する場合とその目的を定め、それを公表していることともに、利用者又はその家族 との有無を問う項目である。
に対して配布するための文書が その公表していることが確認できるものとして、個人情報の利用目的に関ある。
して明文化した文書を事業所内に掲示していること、及び、利用者又は家族に配布するための文書の有無を記載する。
（その他）

60 個人情報の保護に関する方針を公表している。

87 個人情報の保護に関する方針
を事業所内に掲示している。
88 個人情報の保護に関する方針について、ホームページ、パンフレット等への掲載がある。

個人情報の取扱いを適正に実施するため、個人情報の保護に関する事
業所の姿勢、方針を従業者に周知するとともに対外的に公表していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○個人情報保護に関する方針等を事業所内に掲示していることの有無○個人情報保護に関する方針等を記載した、ホームページやパンフレット
等の有無

（その他）

30 介護サービ
スの提供記
録の開示の
実施の状況

61 利用者の求めに応じて、サービス提供記録を開示する仕組みがある。

89 利用者の求めに応じて、サービ 利用者本人の求めがあった場合に、サービスの提供記録を開示する仕組
ス提供記録を開示することを明 みの有無を問う項目である。
記した文書がある。
その仕組みが確認できるものとして、利用者本人からサービス提供記録の開示を求められた場合に、応じることを記載した文書（情報管理規程等）の有無を記載する。
（その他）

10 介護サービ 31 従業者等の
スの質の確
計画的な教
保のために
育、研修等
総合的に講
の実施の状
じている措置況

62 当該サービスに従事する全ての新任の従業者を対象とする研修を計画的に行っている。

90 常勤及び非常勤の全ての新任 新任者が、現任者と同等の水準のサービスを早期に提供できるよう技術等の従業者を対象とする当該サー の向上を図るため、新任の従業者を対象とする研修を計画的に実施してビスに関する研修計画がある。 いることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○全ての新任従業者を対象とした研修計画の有無○全ての新任従業者を対象とする研修を実施した記録（研修実施記録
91 常勤及び非常勤の全ての新任 等）の有無の従業者を対象とする当該サー ※研修計画は、１年間の研修スケジュールが記載されたものをいう。
ビスに関する研修の実施記録がある。
報告対象期間内に、研修計画において対象となる新任者がいなかった場
合は、「新任者なし」にチェックする。

［］ 新任者なし

63 当該サービスに従事する全ての現任の従業者を対象とする研修を計画的に行っている。

（その他）

92 常勤及び非常勤の全ての現任 従業者の資質向上、研修や自己研鑽の機会を確保するため、現任の従の従業者を対象とする当該サー 業者を対象とする研修対象とした研修を計画的に実施していることの有無
ビスに関する研修計画がある。 を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○全ての現任従業者を対象とした研修計画の有無
93 常勤及び非常勤の全ての現任 ○全ての現任従業者を対象とする研修を実施した記録（研修実施記録の従業者を対象とする当該サー 等）の有無
ビスに関する研修の実施記録が ※研修計画は、１年間の研修スケジュールが記載されたものをいう。
ある。
（その他）

32 利用者等の
意向等を踏
まえた介護
サービスの
提供内容の
改善の実施
の状況

64 利用者の意向、意向調査 94 経営改善のための会議におい 利用者の意向や満足度を定期的に把握し、その内容に基づき、経営改善
結果、満足度調査結果等て、利用者の意向、満足度等に に結びつける仕組みの有無を問う項目である。
を、経営改善プロセスに反ついて検討された記録がある。 その仕組みが確認できるものとして、把握した利用者の意向や満足度に映する仕組みがある。
ついて検討した会議等の記録の有無を記載する。
（その他）

8 / 9 ページ32 利用者等の運営情報調査票：通所リハビリテーション（予防を含む）
意向等を踏

大項目

中項目

まえた介護
サービスの
提供内容の
改善の実施
の状況
小項目

確認事項

確認のための材料

記入上の留意点

65 自ら提供する当該サービ
スの質について、定期的に事業所の自己評価を行っている。

95 自ら提供する当該サービスの質 サービス提供の質を向上させるため、定期的にその内容について、事業についての事業所の自己評価 所の自己評価を実施していることの有無を問う項目である。
の実施記録がある。
そのことが確認できるものとして、提供したサービスに関して実施した事業所の自己評価について、具体的な結果を記録した文書の有無を記載する。
※評価する内容は、個人プランの見直しのための評価ではなく、事業所としてサービス提供に係る業務、組織、手続き等全般を指す。
（その他）

66 事業所全体のサービスの質の確保について検討する仕組みがある。

96 事業所全体のサービス内容を 事業所全体のサービスの質の確保、向上について検討する仕組みの有検討する会議の設置規程等又 無を問う項目である。
は会議録がある。
その仕組みが確認できるものとして、事業所全体のサービス内容を検討す
る会議の設置規程、または、検討した会議等の記録の有無を記載する。
（その他）

33 介護サービ 67 マニュアル等は、いつでもスの提供の利用可能な状態にしていためのマニュ
る。
アル等の活
用及び見直
しの実施の
状況

97 マニュアル等について、従業者 マニュアル等（業務マニュアルやサービス手順書等）が、従業者が常に確が自由に閲覧できる場所に設 認できる状態になっていることの有無を問う項目である。
置してある。
その状態が確認できるものとして、マニュアル等が、従業者であれば誰でも閲覧できる場所にあること、または、従業者全員に配布していることの有無を記載する。
（その他）

68 マニュアル等の見直しについて検討している。

98 マニュアル等の見直しについて マニュアル等を、現場の実情や変化に応じて、定期的に見直していること検討された記録がある。
の有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、マニュアル等の見直しについて、検討した会議等の記録の有無について記載する。
（その他）

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