令和 5（2023）年度 4 月入学料減免（猶予）申請について
１．入学料減免申請資格〈学部〉(1) 入学前 1 年以内において、学部に入学する者の学資を主として負担している者(学資負担者)が死亡し、又は入学する者若しくはその学資負担者が風水害等の災害を受け、入学料の納付が著しく困難であると認められる者(2) 独立行政法人日本学生支援機構の給付型奨学金の給付対象となる者(3)

学長が相当と認める理由がある場合※学部の入学料減免申請資格は限られています。上記資格に該当するか十分考慮のうえ申請してください。
〈大学院〉(1) 経済的理由により入学料の納付が困難であり、かつ、学業成績優秀と認められる者(2) 入学前 1 年以内において、大学院に入学する者の学資を主として負担している者(学資負担者)が死亡し、又は入学する者若しくはその学資負担者が風水害等の災害を受け、入学料の納付が著しく困難であると認められる者(3) (2)に準ずる場合であって、学長が相当と認める理由がある場合
２．入学料徴収猶予申請資格〈学部・大学院共通〉(1) 経済的理由により納付期限までに入学料の納付が困難であり、かつ、学業成績優秀と認められる場合(2) 入学前 1 年以内において、学部及び大学院に入学する者の学資を主として負担している者(学資負担者)が死亡し、納付期限までに入学料の納付が困難であると認められる場合(3) 入学前 1 年以内において、学部及び大学院に入学する者若しくはその学資負担者が風水害等の災害を受け、納付期限までに入学料の納付が困難であると認められる場合(4) その他やむを得ない事情があると認められる場合※本学大学院前期課程から大学院後期課程へ継続して進学する場合には入学料はかかりませんので、上記申請の必要はありません。
（他大学からの進学の場合には申請可能）※入学料減免申請資格に該当しない場合であっても、下記の入学料徴収猶予申請資格に該当する場合があります。
３．入学料減免関係書類（申請書添付資料一覧）
令和 5（2023）年度 入学料減免（猶予）申請について
令和 5（2023）年度 入学料減免申請要項
入学料減免（猶予）申請書－－－－－－ 様式１
家庭調書 －－－－－－－－－－－－－－－－ 様式２－１・２・３
給与支給（見込）証明書 －－－－－－－－－ 様式３－１・２
在学証明書及び授業料減免状況等証明書 －－ 様式４（申請者本人は必要ありません）
入学料減免申請書類確認票－－－－－－－－－ 様式５1

４．申請方法等（減免・猶予共通）
１）申請方法

郵送・本人持参（代理人は不可）

２）申請期間学部に入学する者
前期日程合格者（それ以前の入試合格含む）
令和 5（2023）年 3 月 9 日（木）～3 月 31 日（金）必着〔持参の場合土、日曜日除く〕
後期日程合格者
令和 5（2023）年 3 月 20 日（月）～3 月 31 日（金）必着〔持参の場合土、日曜日除く〕
大学院に入学する者
博士前期課程・博士後期課程（8 月、9 月入試合格者含む）
入学手続き期間〔持参の場合土、日曜日除く〕

３）提出方法 ・持参の場合 受付時間：9 時～12 時・13 時～17 時（平日のみ）
・郵送の場合 入学手続期間最終日 必着
４）申 請 先〒112 -8610 東京都文京区大塚 2-1-1
お茶の水女子大学 学生・キャリア支援課 入学料免除担当

５．結果について
令和 5（2023）年 7 月上旬頃を予定（結果は返信用封筒にて郵送します。
）
入学料徴収猶予期限は令和 5（2023）年 9 月 30 日までとする。
６．申請書類について≪重要≫学部生で独立行政法人日本学生支援機構の給付型奨学金の給付対象者は授業料減免申請書と共に入学料減免申請書のみを提出してください。
大学院生で授業料免除を申請した（する予定の）場合には、１）入学料減免（猶予）申請書のみ提出してください。その他の証明書類は授業料減免の提出書類と同一のため省略できます。
１）入学料減免（猶予）申請書
２）家庭調書
３）住民票
４）家族の在学証明書
５）進学前の成績証明書
６）所得に関する証明書等大学院
７）家計控除に関する証明書
８）返信用封筒（長形３号（12 ㎝×23.5 ㎝）に、94 円切手を貼付すること。
）
９）独立生計者に関する書類※ ２）～９）については申請要項にある解説を参照してください。

2

７．注 意・提出された書類は返却しない。
・許可-不許可の決定までは、入学料を納付しないこと。
・提出期間を過ぎた書類や不備のある書類は原則として受理しない。不足分のみ令和 5（2023）年 3
月 31 日(金)まで追加提出を受け付けますが、必要書類は事前に準備をし、提出期限に遅れないようご留意ください。
・必要書類をコピー等で提出する場合、A4 判にそろえること。また、原本が A4 サイズ以外の場合には A4 サイズの紙を台紙として貼り付けて提出すること。（縮小・拡大は問題なし）
・外国人留学生は独立生計で申請すること。（ただし、日本在住の同一生計者がいる場合はその者を含む）
・大学が必要と認めるときは、例示したもの以外に書類を求めることがある。

問い合わせ先
お茶の水女子大学 学生・キャリア支援課 入学料減免担当TEL ０３－５９７８－２６４６
FAX ０３－５９７８－５８９４
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ gakusei@cc.ocha.ac.jp3

Ⅰ

申請書及び家庭調書について

１．入学料減免申請書〔様式１〕（給付型奨学金の給付対象者は授業料減免申請書と共に提出）
申請書上部にある減免、徴収猶予の該当する項目に○をつけてください（両方申請の場合は両方○をつけてください。）
所属等情報は、令和5（2023）年4月1日時点の状況を予定として記入してください。
申請者及び保証人は、それぞれ本人が記名・捺印すること。
なお、保証人は日本在住の方に限ります。

２．家庭調書〔様式２-１・２・３〕（給付型奨学金の給付対象者以外は全員提出）○家庭調書記入に関する注意事項○様式２－１
・「出身大学等」欄には、直近に修了（卒業）した大学の所属情報を記入してください。
大学院への今年度入学者は、受験当時の所属情報を記入してください。
・以下①②の記入にあたっては、可能な限り令和5年4月1日時点の状況を（予定）として記入してください。
①家族状況
・就学者とそれ以外の家族に分けて同居・別居を問わず申請者と生計を同じくする者全員を記入してください。
・「区分」欄には家計支持者と同居している場合は「○」、別居の場合には「×」を記入してください。
（家計支持者が単身赴任者の場合、家計支持者に×をつけて実家にいる人を○にしてください）・結婚等の理由で生計を同じくしていなくとも、父母欄は必ず記入してください。父又は母が、何らかの理由で世帯にいない場合は、氏名及びその不在の理由（死別、生別 等）を記入してください。（母子、父子家庭の場合は９Ｐを参照）
・同一の住居に居住している家族は、原則として同一世帯と考えます。
・但し、次の場合は同一の住所に居住していなくても、同一世帯と考えます。
1)父母又は父母に準じて家計を支えている者が、勤務地の関係で別居しているとき。
2)就学又は病気療養等のため、一時別居しているとき。
・外国人留学生については、独立生計で申請してください。（ただし、日本在住の同一生計者がいる場合にはその者を含む）（10Ｐを参照）
・職業及び勤務先は具体的に記入してください。（年金受給者、専業主婦、パートタイム等でも記入してください。）
・同一世帯内で、2022年4月から2023年3月末日までの間に退職した（する）者がいる場合は、退職した会社名と退職年月日を記入してください。
（転職の場合は、新旧会社名及び退職、就職年月日をそれぞれ記入してください。）②減免申請理由
入学料の支払いが困難であるという理由を、詳細に分かりやすく記入してください。減免申請理由の記入がないものは受理しません。
所定の記入欄で書ききれない場合には、別紙（A4 様式自由）に続けて記入してください。また、特別な事由や特記事項があると判断した場合は、別に証明書若しくは申立書をご提出いただく場合があります。
③特殊事情申請者の方の家計において、特に考慮すべき事情があるかどうかをチェックする欄です。該当する場合にはチェックをし、家計控除に関する書類を添付してください。
4

○様式２－２④申請者本人の経済状況
アルバイト欄は、その期間の収入の合計額を記入してください（定期・不定期を問わずアルバイ
ト先が２つ以上ある場合はその合計額）。また、源泉徴収票、給与支給証明書〔様式３－１〕又は給与支給（見込）証明書〔様式３－２〕を提出してください。提出できない時は、その理由を記入してください。（６Ｐを参照）○様式２－３⑤授業料減免実施状況
本学における実施状況のほか、大学院生として本学以外の国立大学に在籍していた場合にも記入して下さい。
⑥経済状況（外国人留学生・独立生計者のみ）
申請する年の前年（令和4（2022）年）及び申請する年（令和5年（2023）年）の、実際の収入状況と支出状況（見込）について分かりやすく記入して下さい。留学生などで仕送りがある場合にはこちらに明記してください。
なお、記入された生活状況と提出された収入に関する書類の間で内容が乖離している場合には、照会をさせていただく場合があります。

5

Ⅱ

所得課税証明書及び所得に関する書類

１．所得課税証明書（就学者を除く18歳以上の者は全員提出）
市区町村役場発行（申請前3ヶ月以内のものコピー不可）

所得課税証明書は、その世帯が得る収入を知るうえで必要となります。
提出にあたっては、次の事に留意してください。
・提出が必要な者は次の①及び②です。
①申請者本人②家族（就学者を除く）
ただし、就学者であっても、申請者の配偶者については、所得課税証明書又は非課税証明書を提出してください。
・2022年度（2021年分）のものを提出してください。
（当年度のものは5月以降に発行されるため、2022年度（2021年分）についてご提出いただきます。）
・所得課税証明書は、市区町村役場の書式で構いませんが、書式内に、給与・給与外所得別の収入金額、課税金額、配偶者控除、扶養人数が明記されているものとします。

２．所得に関する書類（該当する収入に応じて提出）（①～⑪の全ての書類はコピーしたもの可）家計評価額を算出するにあたって必要となる書類です。
外国人留学生については、本人及び日本在住の同一生計者分のみ提出してください。

①給与所得者がいる場合 源泉徴収票（2022年分）等 勤務先発行
2022年1月から12月までの収入金額を確認しますので、源泉徴収票又は〔様式３－１〕給与支給証明書等書類を提出してください。〔様式３－１〕を使用の場合は、勤務先の印があるものとします。
2023年1月以降に就職・転職した場合は、2022年分の収入を証する書類に加え、直近の給与明細書（写）又は給与（見込）証明書〔様式３－２〕（勤務先発行）を提出してください。
②給与以外の所得者がいる場合
確定申告書（2022年分） 本人所持
商工農林水産業、不動産、著述業、外交員等給与以外の所得がある世帯、利子、配当、家賃等の収入がある世帯及び複数から給与を得ている場合は、確定申告書の控（写）を提出してください。
電子申請などで受付印がない場合は、その理由を明記しておくこと。

③申請者本人がアルバイト等をしている場合

給与支給証明書〔様式３－１・２〕等勤務先発行源泉徴収票が提出できる場合には、〔様式３－１・２〕を使用しての書類提出は不要です。
また様式３－２については、昨年と同じ仕事で収入に変化がない場合には提出不要です。
2023年1月以降に職についた場合は、家庭調書〔様式２－２〕経済状況欄にその旨明記し、収入については〔様式３－２〕を提出してください。所定の様式で発行され難い場合は、給与明細等１年間の収入がわかる書類を提出してください。

6④失業者がいる場合
雇用保険受給資格者証 公共職業安定所発行
失業中の者で失業保険を受給している場合は、雇用保険受給資格者証（写）を提出してください。
その際、家庭調書〔様式２－１〕免除申請理由欄に就業の見通しも記入してください。
⑤年金受給者がいる場合
年金額改定通知書等
日本年金機構等
年金源泉徴収票、年金額改定通知書、年金振込通知書のうちいずれかの年金支給額が分かるものを提出してください。2 か所以上から年金をもらっている場合は、その全ての書類を提出してください。
（この年金には遺族年金も含まれます）
また、遺族年金を受給している場合にも、年金額改定通知書又は年金振込通知書を提出してください。

⑥一時所得がある場合
支払通知書 生命相互保険会社発行他
本申請時から過去 6 か月以内に支払われた保険金、退職金、退職一時金、資産の譲渡による所得又は山林所得がある場合は、支払われた日、金額が明記された書類を提出してください。その他、病気による保険金の支払いなどについても、金額の分かるものを提出してください。
⑦最近6か月以内に勤務先の変動があった者がいる場合
当該証明書 勤務先発行同一世帯に就職又は転職した者がいる場合、その給与の分かる書類（給与明細、採用決定通知等）を提出してください。退職した場合には、雇用保険離職票（写）等の退職したことが分かる書類を提出してください。

7

Ⅲ

家計控除に関する書類について※

住宅ローン等の借入金は控除の対象とはならないため、一切添付する必要はありません。

１．家計控除に関する証明書（該当者のみ提出）

これらの書類は、家計控除額を算出する上で必要なものです。提出されなければ控除の対象とはなりません。よって、下記の事項に該当する者のいる世帯は、家庭調書に該当者、現在の状況、家計に与える影響等を詳細に記入してください。
①障害者（被爆者）がいる場合
障害者（被爆者）手帳（写） 本人所持（コピー可）
氏名及び障害の程度が分かる部分を提出してください。（表紙のみは不可）②長期療養者（要介護認定者を含む）がいる場合
診断書等証明書
医療機関等発行（診断書はコピー不可）
療養支出金額の明示された領収書 本人所持（コピー可）
長期療養者の定義・・・申請時現在において6か月以上にわたる期間療養中の者、または療養見込の者をいいます。（申請時現在において完治している者は、認められません。）
療養にかかった支出金額の明示された書類（申請時から過去6か月分のみ有効）を提出してください。（上限 200万円）ただし、健康保険等によって医療給付を受ける金額及び損害賠償等によって補填される金額は除きます。この場合、長期にわたって療養を必要とすることが書かれた医師の診断書等証明書を添付してください。
（過去6か月の支出金額が大学側で分からない場合控除されませんので、必ず支出金額の分かる書類を提出してください。）
要介護認定・要支援認定者の定義・・・・通知書（写）を提出の上、介護サ－ビスを利用した場合の自己負担金が明示された書類（申請時から過去6か月分のみ有効）を提出してください。

③家計支持者が別居している場合
単身赴任経費関係書類 本人所持（コピー可）
家計支持者が勤務の関係等で世帯とは別居して生計を営んでいる場合、住居費及び光熱水費の領収書（写）を提出してください。（所得から控除されます。）
但し、電話料金、交通費、会社負担経費を除きます。また、勤務先の辞令（写）等によりやむを得ず別居をしている事が分かる書類も添付してください。

④就学者がいる場合（申請者本人は提出不要） 在学証明書 所属学校発行（コピー不可）
同一世帯内で、私立高校生、高等専門学校生、専修学校生、大学生（大学院生を含む。）、自宅外通学の公立高校生がいる場合は、在学証明書を提出してください。
また、本人以外の就学者が日本の国立学校に在学している場合は、在学証明書及び授業料免除状況等証明書〔様式４〕を提出してください。
⑤火災・風水害等の被害を受けた場合 罹災・被災証明書 市区町村役場・消防署発行
火災・風水害等で被害を受けたため、支出が増大又は収入が減少し、著しく困窮状態におか れた場合は、罹災・被災証明書を提出してください。また、被害額の算定できる書類（領収書、見積書等）を添付してください。被害額不明の場合控除されません。
申請時から過去 6 か月以内に被災したために支出増又は収入減と認められる金額とします。
ただし、保険、損害賠償等により補てんされる金額を除きます。

8

⑥母子・父子世帯の場合世帯において既に生別又は死別があった場合は、家庭調書〔様式２－１〕家族状況欄に明記してください。その際に、遺族年金及び児童扶養手当等の受給に関しては７Ｐに例示した所得に関する証明書類を提出していただくことになります。
以下、生別の場合と死別の場合で必要と考えられる資料を例示しますので確認してください。
・生別の場合児童扶養手当、養育費などを受け取っている場合にはその旨を家庭調書へ記入し、年額を記入して下さい。
・死別の場合遺族年金を受給している場合は、遺族年金源泉徴収票又は金額改定通知書の写しを提出してください。
本申請時から過去6か月以内に家計支持者が死亡した場合は、死亡診断書（写）または戸籍謄本を提出してください。（新入生の場合は1年以内）
・その他の取扱い
住民票上で同一世帯に所属している場合には母子、父子世帯であるとは原則認められません。
実際には別居して事実上母子・父子家庭である場合は、弁護士の証明又は民生委員の証明書等、実情の分かる書類を提出してください。

9

Ⅳ

住民票及び独立生計について

１．住民票（全員提出）市区町村役場発行（申請前３ヶ月以内）
この書類は、世帯人員の把握及び居住地の確認に使用する書類です。この書類により、同一生計の家族の人数を決定します。提出にあたっては、下記の事項に留意してください。
・同一世帯全員の住民票を提出してください。コピーは不可。
（「世帯全員の住民票の原本と相違ないことを証明する」等が記載されているものとします。）
・住民票記載の住所が現実に居住している住所と異なる者は、現住所を証明する書類（アパートの契約書（写）等）を添付してください。
ただし、該当者が日本の国立学校に在籍する学生である場合は、〔様式４〕で「自宅外」が証明されるため提出する必要はありません。
・住民票に記載されている者であっても、実際は結婚、就職等で別居独立している場合には、家族状況欄にてその旨明記してください。
※外国人留学生の場合外国人留学生は、本人及び日本在住の同一生計者の在留カード、保険証の(写)を提出してください。

２．独立生計者認定に係る書類 （該当者のみ）（注：留学生は日本国内で結婚している場合などを除き独立生計者と考えます）
次のア～エのすべてに該当する学生は、独立生計を営んでいるものとして認定し、本人の1年間の総所得金額で判定します。また、配偶者がいる場合は配偶者の収入も含めて考えます。
外国人留学生は実際の状況にかかわらず独立生計者として扱います。（日本に配偶者がいる場合除く）
アイ
ウエ

所得税法上、父母等の扶養親族ではない者
健康保険において本人又配偶者が被保険者になっている者
父母等と別居している者（住民票等で確認できること）
本人又は配偶者に収入があり、その収入について所得申告がなされ、所得証明書が発行される者

独立生計者（結婚等による理由も含む。）として申請する場合、ア～エの事項を証明するため、下記の書類も提出してください。また、1か月あたりの平均収支額を〔様式２－３〕に記入してください。
a. 本人（配偶者がいる場合は配偶者分も）の2022年分源泉徴収票（又は確定申告書（写））2023年1月以降に就職・転職した場合は、2022年分源泉徴収票（又は確定申告（写））に加え、2023年給与支給（見込）証明書〔様式３－２〕（勤務先発行）を提出してください。
b. 本人（配偶者も含む）の住民票
c. 本人（配偶者がいる場合には配偶者分も）の所得証明書
d. 本人（配偶者も含む）の保険証（写）e. 独立生計となるまで扶養していた者（父母等）の源泉徴収票又は確定申告書(写)※独立生計者のうち、外国人留学生、配偶者に扶養されている者、又は所得金額により父母等に扶養されていないことが明確である者については、eの書類の提出を省略することができます。

10

Ⅴ

成績証明書・申請書類チェック表

１．成績証明書（留学生、編入生、本学以外から進学した大学院生）
出身学校発行（コピー不可）
学業成績優秀であるかどうかを判定する際に使用するものです。
留学生の方も提出が必要です。
学部新1年生は、評価書（高等学校在学3年間の評定平均がわかるもの）をご提出ください。
在学生及び本学出身者は学内で調査しますので提出は必須ではありません。

２．入学料減免申請書類確認票〔様式５〕
本様式は、申請書類が漏れなく揃ったことを確認し、申請していただくための書類です。
各書類について「該当の有・無」にチェックを入れ、申請書類として提出してください。

11

（様式１）

令和 5（2023）年度

入 学 料減免徴収猶予

申請日
お茶の水女子大学長

申 請 書＊申請する方に○（両方を申請する場合には両方に）

年月日

殿コース

学部
博士（後期・前期）

本 人

学科講座
年
専攻
年
令和 5（2023）年 4 月 1 日現在（予定）

氏 名
現住所 〒
電印
（都・道・府・県）

話

携帯電話
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

保証人

氏 名
現住所 〒印（都・道・府・県）

電 話

入学料を減免してくださるよう保証人連署のうえ、別紙家庭調書及び証明書を添えて申請します。
なお、申請中はその決定まで入学料の徴収猶予を併せてお願いします。

□ 予約採用の申込を行った者【給付奨学金の申込の受付番号（採用候補者となっていれば登録番号、給付奨学学生となっていれば奨学生番号）
】

12

家

〔様式２―１〕庭

出 身 （国名）
学科・専攻

①

族
状
況氏

続柄

書

大学・大学院

大学等

家調

年令 区

名

職分

就
学 父者
を 母
除
く
家
族

講座

学部・研究科

本人住居

月卒業

自宅・自宅外年

勤務先（所属）名称

業

勤続年数

年
年
年
年
年

区分
欄は父又は母が死亡・生別の場合や主たる家計支持者が無職となった時は記入して下さい
家家
計計支支
持持者者ととの同別居居の者場に合×○印印＊

父・母

年金・手当等の名称
遺族年金の受給児童扶養手当の受給養育費の有無＊ 理由（ 死亡 ・ 離婚 ・ 無職 ）その年月（就続柄年

氏名月）

年令

本人

区分

有 無有・無有・無

年額円
円

有・無在学学校名円
学年

お茶の水女子大学

学

立
立者

立
②減
免申
請
理
由
③
特殊
事
情学部
生
大学院
生

□母子（父子）家庭
□被災

□独立生計

□母子（父子）家庭
□被災

□独立生計

□障害者

□長期療養者□単身赴任□標準修業年限超過□障害者□長期療養者□単身赴任□標準修業年限超過13

〔様式２－２〕

申請者本人の経済状況について□に✓をし、必要事項を記載することアルバイト等収入について（本学 TA、常勤職等の収入も含む）
・令和 4（2022）年 1 月 ～ 令和 4（2022）年 12 月④□ アルバイト等をしている。

収入の合計額 （年額）円

経済状
況給与支給証明書または源泉徴収票等の □有 □無無しの場合 理由（必須）：□ アルバイト等をしていない。
・令和 5（2023）年 1 月からの状況（予定も含む）□ アルバイト等をしている。

収入の合計額円

給与支給（見込）証明書等の □有 □無無しの場合 理由（必須）：□ アルバイト等をしていない。

14

［様式２―３］
⑤
授
業
前 回料
減
免
実
施
前々回状
況

令和 4（2022）年度 後期分□申請した□申請しない

令和 4（2022）年度 前期分

□申請した

経済状
況一ケ
月
あたりの平
均
収入

（□全額免除 □半額免除 □不許可）□申請しない

令和 4（2022）年 1 月～令和 4（2022）年 12 月の状況⑥（□全額免除 □半額免除 □不許可）

奨学金（名称）円

アルバイト（職種）円

仕送り円

その他（具体的に）円

外国人留学生・独立生計者のみ記入すること。
一ケ
月
あたりの平
均
支
出
月
額

月
額
計食

費

円

住 居 費

円

交費

円

書 籍 費

円

教 材 費

円

教養娯楽費

円

そ円

通の 他

計円

円

令和 5（2023）年 1 月からの状況（予定も含む） 外国人留学生・独立生計者のみ記入すること。
一ケ
月
あたりの平
均
収
入

奨学金（名称）円

アルバイト（職種）

円

仕送り

円

その他（具体的に）

円

月
額

計円

一ケ
月
あたりの平
均
支
出

食費

円

住居 費

円

交通 費

円

書籍 費

円

教材 費

円

教養娯楽費

円

月
額

そ の 他

円

計円
15

〔様式３－１〕
年月日

給 与 支 給 証 明 書所在地支払者（氏名）印の給与を下記のとおり支給したことを証明する。
記（令和 4（2022）年）

１月円

７月円

２月円

８月円

３月円

９月円

４月円

１０月円

５月円

１１月円

６月

円

１２月

円

総（参考）

計円

実労時間 月平均 週時間勤務（定期・不定期）
今後の予定 （継続予定・年月退職予定）○ 貴社発行の「源泉徴収票」がある場合はこの書類を作成する必要はありません。
○ 記入される際、下記の事項に留意されるようお願いします。
・令和 4（2022）年１月から 12 月に支給した給与（税込み額。交通費は除く。）を記入してください。
・総計欄は、１年間の支給額（税込み額。交通費は除く。
）を記入してください。
・支給されなかった月がある場合は、斜線等を引いてください。
・訂正箇所がある場合、かならず訂正印を押してください。

16

〔様式３－２〕
年月日

給 与 支 給（見込）証 明 書
所在地
支払者（氏名）ことを証明する。

印の給与を下記のとおり支給した（する見込みである）

記（令和 5（2023）年）

１月円

７月円

２月円

８月円

３月円

９月円

４月円

１０月円

５月円

１１月円

６月円

１２月円

総（参考）

計円

実労時間 月平均 週時間勤務（定期・不定期）
今後の予定 （継続予定・年月退職予定）○ 記入される際、下記の事項に留意されるようお願いします。
・令和 5（2023）年１月から 12 月に支給又は支給見込みの給与（税込み額。交通費は除く。
）を記入してください。
・総計欄は、１年間の支給額（税込み額。交通費は除く。
）を記入してください。
・支給されなかった月がある場合は、斜線等を引いてください。
・訂正箇所がある場合、かならず訂正印を押してください。

17

18

19