《記載例》

別記

対象者本人が申請者の場合

様式第１号（第５条関係）

佐倉市がん患者アピアランスケア支援事業助成金交付申請書兼請求書

2023 年 11 月 1 日（あて先）佐倉市長

必ず、消えないペンで記入してください

佐倉市がん患者アピアランスケア支援事業助成金交付規則第５条第 1 項の規定により、次の事項について確認・同意のうえ申請します。
書類の提出日１．佐倉市及び他の自治体が実施する医療用ウィッグ等（かつら）や胸部補整具の購入又は賃貸に係る同様の助成を過去に受けていません。
２．申請に係る対象経費について、医療保険各法による保険給付の対象となる経費はありません。
３．この事業の実施に関し必要な住民基本台帳に記載された情報について、佐倉市が調査することに同意します。
（同意しない場合は、住民票の写しを添付してください）
４．佐倉市から医療機関に治療内容及び購入先に購入内容を照会することに同意します。
日中連絡が取れる電話番号
住民登録がある住所
５．申請に当たっては佐倉市がん患者アピアランスケア支援事業助成金交付規則の内容を遵守します。

対象
者

ふりがな

さくら

さくらこ

氏

名

佐倉 桜子

住所

〒 285－1234

佐

電話番号

090-1111-2222

倉メ－ルアドレスsakura@△△△.■■.jp

佐倉市江原台 2-27✓□ 対象者本人を申請者として、申請します。（申請者欄の以下の項目の記入は不要）
区分□ 私は、民法第６５３条第１号の規定にかかわらず、申請者に佐倉市がん患者アピアラ
ンスケア支援事業に係る一切の手続きを委任します。
（申請者欄の以下の項目の記入が必
申請は、対象者 1 人につき区分①②各 1 回限りです。
要）
複数購入した場合は、1 回にまとめて申請してください。
＊対象者が１８歳未満の場合は、保護者が申請者となります。

ふりがな
申
請者

助
成
対象
経費
いず
れかにご記
入く
だ
さい

振込
先氏

名

住所

生年月日年

区 分月㊞
電話番号
「医療用ウィッグ」と「胸部補整具」の両方を購入し、□ 対象者と同じ（記載不要）いずれも申請を希望する場合は、いずれも記入をお願いします。
〒－✓ 医療用ウィッグ（かつら） 等①□
例：医療用ｳｨｯｸﾞ、装着ﾈｯﾄ、医療用帽子等

日（歳）

続柄

✓ 胸部補整具②□
例：補整下着、人工乳房（※1）、人工ﾆｯﾌﾟﾙ等（※1）埋め込み式は除く

助成

３万円又は購入費等のいずれか低い額

２万円又は購入費のいずれか低い額

２0,000 円（税込）

30,000 円（税込）

申請額

銀行・金庫
信用組合・農協

佐倉

金融機関名
口座名義

カナ

サクラ サクラコ（※申請者名義）

氏名

佐倉ゆうちょ銀行
口座名義人

記 号
フリガナ
氏

添付
書類

1988 年 4 月 1 日 （35 歳）

生年月日

名

桜子

佐倉支店名
口座普番号

当通・本店・支店支所・出張所

12345678

座店 名番 号
運転免許証および健康保険証の場合は「両面」の写しを、預金種目
普通 ・ 貯蓄マイナンバーカードの場合は、「表面（氏名や住所、顔写真がある面）」口座番号の写しをご用意ください。

✓□ 本人確認書類の写し（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証（両面）等いずれか 1 つ）
✓ がん治療を確認できる書類(がん治療に関する説明書、治療方針計画書、診療明細書等) の写し□✓□ 領収書の原本（宛名、購入日、購入金額、購入品目等明細、金額の内訳及び領収書発行者の名称の記載があるもの。胸部補整具はその種類の記載があるもの。領収書の原本が提出できない場合にあっては、助成対象経費の支払額が確認できる書類）✓□ 助成対象経費の明細が確認できる書類の写し（購入した場合に限る。）✓□ 契約書の写し（医療用ウィッグ等を賃貸した場合に限る。
）✓□ 振込先金融機関の名義人及び口座番号が確認できるものの写し（通帳、キャッシュカードの写し等）
必ず添付書類をそろえて提出をお願いします。
□ 申請を委任する場合は、受任者の本人確認書類の写しご不明な点がございましたら、お問合せください。
※添付書類をそろえて申請してください《記載例》

別記

保護者等に申請を委任する場合

様式第１号（第５条関係）

佐倉市がん患者アピアランスケア支援事業助成金交付申請書兼請求書

2023 年 11 月 1 日（あて先）佐倉市長

必ず、消えないペンで記入してください

佐倉市がん患者アピアランスケア支援事業助成金交付規則第５条第 1 項の規定により、次の事項について確認・同意のうえ申請します。
書類の提出日１．佐倉市及び他の自治体が実施する医療用ウィッグ等（かつら）や胸部補整具の購入又は賃貸に係る同様の助対象者が 18 歳未満の場合や、家族等に申請を委任される場合は、成を過去に受けていません。
２．申請に係る対象経費について、医療保険各法による保険給付の対象となる経費はありません。
こちらに☑の上、申請者（受任者）の情報をご記入ください。
３．この事業の実施に関し必要な住民基本台帳に記載された情報について、佐倉市が調査することに同意します。
（同意しない場合は、住民票の写しを添付してください）
４．佐倉市から医療機関に治療内容及び購入先に購入内容を照会することに同意します。
日中連絡が取れる電話番号
５．申請に当たっては佐倉市がん患者アピアランスケア支援事業助成金交付規則の内容を遵守します。

対象
者

ふりがな

さくら氏

名

佐倉 向日葵住所〒 285－1234

区分

ふりがな
申請者

助
成
対象
経費
いず
れ
かにご記
入く
だ
さ
い

振込
先

氏

名

住所

ひまわり

2008 年 4 月 1 日 （15 歳）

生年月日佐

電話番号

090-1111-2222

倉メ－ルアドレスsakura@△△△.■■.jp

佐倉市江原台 2-27

□ 対象者本人を申請者として、申請します。（申請者欄の以下の項目の記入は不要）□ 私は、民法第６５３条第１号の規定にかかわらず、申請者に佐倉市がん患者アピアラ✓
ンスケア支援事業に係る一切の手続きを委任します。
（申請者欄の以下の項目の記入が必要）＊対象者が１８歳未満の場合は、保護者が申請者となります。
さくら
はなこ1978 年 4 月 1 日 （45 歳）
生年月日
佐

電話番号
倉
佐倉 花子
✓□ 対象者と同じ（記載不要）〒090-3333-4444✓□ 医療用ウィッグ（かつら） 等
区 分

例：医療用ｳｨｯｸﾞ、装着ﾈｯﾄ、医療用帽子等

母続柄－
□

胸部補整具

例：補整下着、人工乳房（※1）、人工ﾆｯﾌﾟﾙ等（※1）埋め込み式は除く

助成

３万円又は購入費等のいずれか低い額

30,000

申請額

口座名義

カナ

サクラ

（※申請者名義）

氏名

佐倉

ゆうちょ銀行
口座名義人

円（税込）

銀行・金庫
信用組合・農協

佐倉

金融機関名

ハナコ
花子

２万円又は購入費のいずれか低い額
円（税込）

佐倉

支店名
口座

普番号

当通・本店・支店支所・出張所

87654321

座記 号
フリガナ

番 号
店 名
預金種目普通 ・1 回限りです。
貯蓄
申請は、対象者
1 人につき区分①②各

氏

口座番号
複数購入した場合は、1回にまとめて申請してください。

名✓□ 本人確認書類の写し（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証（両面）等いずれか 1 つ）✓※ □ がん治療を確認できる書類(がん治療に関する説明書、治療方針計画書、診療明細書等) の写し□
添 ✓ 領収書の原本（宛名、購入日、購入金額、購入品目等明細、金額の内訳及び領収書発行者の名称の記載付書類があるもの。胸部補整具はその種類の記載があるもの。領収書の原本が提出できない場合にあっては、申請者を委任する場合は、受任者（申請者）の本人確認書類
助成対象経費の支払額が確認できる書類）（マイナンバーカードや運転免許証等）の写しも提出が必要です。
✓ 助成対象経費の明細が確認できる書類の写し（購入した場合に限る。
□））✓□ 契約書の写し（医療用ウィッグ等を賃貸した場合に限る。
）✓ 振込先金融機関の名義人及び口座番号が確認できるものの写し（通帳、キャッシュカードの写し等）□✓□ 申請を委任する場合は、受任者の本人確認書類の写し※添付書類をそろえて申請してください