／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１６０１０４４６ 新潟県厚生農業協同組合／本文／５３‐４０

厚生連医誌

第２５巻

山崎

０８０‐０８４

2016.02.10 19.

１号 ８０〜８４ ２０１６

症例報告

麻痺患者を左側臥位にする事により見落としを防ぐ事ができた肺動脈弁狭窄症の一症例
長岡中央綜合病院、検査科；臨床検査技師１）、新潟医療センター、検査科；臨床検査技師２）、
長岡中央綜合病院、循環器内科；医師３）
やま ざき

けん さく山!

健作１）、林こ

はやしやのりここ ばやし典子１）、小林

うち やまひろ内山博子１）、弥久保悦子２）、中村

くぼえつ

背景：当院では、心臓超音波検査の際、患者に左側臥位になってもらい、呼気止めをしてもらう。患者に左側臥位や呼気止めをしてもらうのは、肺の影響を減らす事ができる為である。しかし、成人の多くは、仰臥位にて検査を行うと、肺が心臓前面にかかり、心臓が描出不良になる。今回我々は、うまく心臓が描出できた症例を経験したので報告した。
症例内容：この症例患者は麻痺があり、左側臥位が困難であった。仰臥位にて検査を行ったが、心臓が描出不良であった為、右肩を浮かせる様に背中から腰、正中よりやや右側に枕を入れ、左半側臥位の姿勢で検査を行うと、心臓の描出が改善し、肺動脈弁狭窄症の所見を発見する事ができた。
結論：心臓超音波検査を行う際、麻痺などの原因で、左側臥位が不可能な患者の場合は、患者に姿勢を変える事の理由を説明し、右肩を浮かせる様に枕やタオルなどを使用し、出来る限り左側臥位の姿勢で観察する必要がある。

こなか むらけいこ敬子１）、
ゆう いち

裕一３）

出を認めると PS の疑いとなり、確定診断の為には、心臓超音波検査や心臓カテーテル検査などを行う。中でも心臓超音波検査は非侵襲性の検査の為、その結果は重要といえる。心臓超音波検査で肺動脈弁狭窄症を診断する為には、肺動脈弁の狭窄、肺動脈弁血流速度の増大、肺動脈主幹部の狭窄後拡張など、特徴的な所見を確認する必要がある。
当院では、心臓超音波検査の際、患者に左側臥位になってもらい、左腕を手枕にする姿勢で検査を行うのを基本とし、検査中は患者に呼気止めをしてもらい観察をしている。患者に左側臥位の姿勢や呼気止めをしてもらうのは、肺の影響を減らす事が出来る為であり、左腕を手枕にすると、肋間が広がる事により、観察視野が広がり、良好な画像が得る事ができる。しかし、左側臥位が困難な患者の場合、仰臥位にて検査を行うと、肺が心臓前面にかかってしまい、心臓の描出が不良となり、特徴的な所見を見落としてしまう恐れがある。

症 例 結キーワード：麻痺患者、心臓超音波検査、左側臥位、見落とし防止、肺動脈弁狭窄症（Pulmonary valvestenosis、PS）

背果

この症例は７７歳の男性です。脳膿瘍後遺症にて当院
神経内科通院中で、高血圧、糖尿病の既往歴がある。
２か月前より息切れ、１か月前より右手、両下肢の浮腫と胸部苦悶感が出現した。神経内科を定期受診した際、脳性ナトリウム利尿ペプチド（Brain natriuretic peptide : BNP）が６２３pg/ml と上昇した為、当院循環器科を受診する事になった。
心臓超音波検査前に行った心電図は洞調律で、右室肥大所見は認められなかった。この患者は麻痺があり、左側臥位になるのが困難であった為、仰臥位にて心臓超音波検査を行ったが、心臓の描出が不良であった。少しでも左側臥位にする為、右肩を浮かせる様に背中から腰、正中よりやや右側に枕を入れ、左半側臥位の姿勢で検査を行うと、心臓の描出が改善した（写真１）。左室の壁運動は正常だが、右室拡大による左室中隔の拡張期圧排所見を認める為、右室圧は左室圧とほぼ同程度と推定された。重度の三尖弁逆流を認め、推定右室収縮期圧は１０９mmHg と増大していた（写真２）。肺動脈主幹部の拡張と、肺動脈弁に石灰化による弁性の狭窄を認め、肺動脈内にモザイクフローを景肺動脈狭窄症（Pulmonary artery stenosis、PS）はそのほとんどが先天性であり、全先天性疾患の約１０％を占める比較的頻度の高い疾患である。リウマチ熱などによる後天性も見られることがあるが極めて稀とされている。肺動脈狭窄症は狭窄部位により分類され、最も多いのが肺動脈弁狭窄症（Pulmonary valve stenosis、以下 PS）と言われている。軽度から中等度の狭窄は自覚症状に乏しく、中等度以上の狭窄は幼小児期に検診等で指摘されることが多く、重度の場合は新生児、乳児期よりチアノーゼや心不全を認める為、成人の疾患とは認識されにくく見落とされやすい。
検査所見の特徴として、聴診で第２肋間胸骨左縁に最強点のある収縮期駆出性雑音を聴取する。心電図で右室肥大所見を認め、胸部レントゲンで左第２弓の突― 80 ―

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山崎

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麻痺患者を左側臥位にする事により見落としを防ぐ事ができた肺動脈弁狭窄症の一症例認めた。肺動脈弁血流速度は４．
４m／秒、最高圧較差は７６mmHg と増大していた（写真３）。胸部レントゲン写真で心胸郭比６２％と心拡大を認めた。左第２弓の突出を認めた（写真４）。以上の結果から PS の疑いとなり入院した。
入院後、撮影された胸部 CT 画像で肺動脈の狭窄後拡張を認めた（写真５）。心臓カテーテル検査による
右室収縮期圧は１０４mmHg、右室−肺動脈圧較差は８７mmHg と増大していた（写真６）。以上の結果より重症 PS と診断され、肺動脈弁置換術目的で転院した。
肺動脈弁置換術後、心臓超音波検査で三尖弁逆流と推定右室収縮期圧は改善した。
肺動脈弁血流速度は２．
５m／秒、最高圧較差は２６mmHg と改善した（写真７）。
心臓カテーテル検査による右室収縮期圧は６６mmHg、右 室−肺 動 脈 圧 較 差 は４４mmHg と 改 善 し た（写 真８）。

考英 文 抄録

Case report
Improvement of ehocardiogram in a case of a paralyzed
patient with pulmonary valve stenosis by left lateral decubitus position
Nagaoka Central General Hospital, Clinical laboratory ;Clinical technologist１）, Niigata Medical Center , Clinicallaboratory ; Clinical technologist２）, Nagaoka Central General hospital, Department of Cardiovascular medicine ;physician３）
Kensaku Yamazaki１）, Noriko Hayashi１）,
Keiko Kobayashi１）, Hiroko Uchiyama１）,
Etsuko Yakubo２）, Yuuichi Nakamura３）察

今回我々は、麻痺の為に左側臥位になれず、仰臥位にて心臓超音波検査を実施したが、観察に困難を極めた為、背中から腰、正中よりやや右側に枕を入れ、右肩を浮かせる様にし、左半側臥位にて検査を行ったと
ころ、PS の見落としを防ぐことができた症例を経験した。心臓超音波検査で PS を診断する際、肺動脈弁の狭窄、肺動脈弁血流速度の増大、肺動脈主幹部の狭窄後拡張などの特徴的な所見の有無を確認する事が重要である。しかし、左側臥位の姿勢ができない患者では、肺が心臓前面にかかってしまい、右室流出路や肺動脈が観察不十分になりやすい事から見落としの原因となり得る。
今後、麻痺などの原因で左側臥位が不可能な患者を検査する場合は、患者に姿勢を変える事の理由を説明し、右肩を浮かせる様に枕やタオルを使用し、出来る限り左側臥位になってもらったり、心窩部からプローブを当ててみるなど、別のアプローチを試みたりする必要がある（写真９）。
自験例を通して、心臓超音波検査においては、左側臥位で検査する事が重要であると再認識する機会となった。

文博 編．心 エ コ ー の ABC．東 京：日 本 医 師 会；
１９９５．１６６−１
７２頁．
３．椛沢幸絵，富安亜樹，落合かおる，中田洋介，島田勝利，伊藤鮎夢 他．先天性心疾患／肺動脈狭窄症．椛沢幸絵，富安亜樹，落合かおる編．病気がみえる．東京：メディックメディア；２０１
０．１
６０−３頁．

Background : The left lateral decubitus position of the patient can reduce the bad influence of echocardiogram by lungs. However, being ready and prompt,
this examination was done by the supine position.
In this paper we reemphasized the importance oflateral deubitus position to easily and clearly grasp
detailed findings.
Case contents : This case was too paralytic to keep theleft lateral decubitus position. Our usual echocardiogram with his supine position could not reveal
a clear ehogram. With holding the attitude of theleft half lateral position by putting a pillow under
his right shoulder, heart could be visualized clearly
and the pulmonary valve stenosis was discovered.
Conclusion : When performing echocardiography in sucha paralytic patient, cannot hold standard left lateral
decubitus position, it is important to explain theimportance of its positioning and to hold the resembling posture by pillows or towels under theright shoulder.

献１．本間博，大林完二．経胸壁心エコー図法（断層法・M モード法）の基本的操作．五島雄一郎，上田慶二，大林完二，矢崎義雄，本間博編．心エコーのABC．東京：日本医師会；１９９５．４
４−５２頁．
２．本間博，別府慎太郎．弁膜疾患／肺動脈弁疾患．
五島雄一郎，上田慶二，大林完二，矢崎義雄，本間Key words : paralyzed patient, cardiac ultrasonography,
left lateral deubitus position, pillows or towels under the right shoulder, pulmonary valve stenos― 81 ―

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写真１．心臓超音波画像 胸骨左縁短軸断面
矢印：仰臥位で観察すると、肺動脈が描出不良であった。
LA：左房、RA：右房、RV：右室、PA：肺動脈、PV：肺動脈弁

タオルケットを丸めて置くのも有効と思われる。

背中から腰、正中よりやや右側に枕を入れ右肩を浮かせてみた。（イメージ）

矢印：左半側臥位で肺動脈の描出ができた。

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麻痺患者を左側臥位にする事により見落としを防ぐ事ができた肺動脈弁狭窄症の一症例

写真２．心臓超音波画像 心尖部四腔断面像、三尖弁逆流の連続波ドプラ像
点線：重度な三尖弁逆流を認めた。
矢印：血流速度、圧較差ともに増大していた。
RA：右房、RV：右室、LA：左房、LV：左室、TV：三尖弁

写真３．心臓超音波画像 肺動脈弁置換術前 胸骨左縁短軸断面
点線：肺動脈内にモザイクパターンを認めた。
矢印：肺動脈弁血流速度、圧較差ともに増大していた。
AV：大動脈弁、LA：左房、RA：右房、RV：右室、PA：肺動脈、PV：肺動脈弁

写真４．胸部Ⅹ線写真

写真５．胸部 CT 画像― 83 ―

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１号 ８０〜８４ ２０１６

写真６．心臓カテーテル検査 肺動脈弁置換術前
太矢印：右室圧、圧較差ともに増大していた。
細矢印：肺動脈圧

写真７．心臓超音波画像 肺動脈弁置換術後
点線：術後モザイクパターンは改善した。
矢印：肺動脈弁血流速度、圧較差ともに改善した。
AV：大動脈弁、LA：左房、PA：肺動脈、PV：肺動脈弁

写真９．心臓超音波画像 肋骨弓下左室短軸断面
矢印：心窩部からやや斜め上方向にプローブを当てると、肺動脈の描出ができる。

写真８．心臓カテーテル検査 肺動脈弁置換術後
太矢印：右室圧、圧較差ともに改善した。
細矢印：肺動脈圧（２０１５／１０／２９受付）― 84 ―