2014.6.21 CSP-HOR年会

TC > AC US Oncology Research Trial 9735
Jones S, et al. J Clinl Oncol 24:5381-7, 2006

All grade

患者視点の医療技術評価の課題 －QOL/PRO研究の最前線
臨床家からの期待
聖路加国際病院

浮腫
発熱3524筋肉痛
悪心3353

乳線外科

矢形 寛

乳癌の治療において患者は何を求めているか

術前TC療法 … Prospective study
Luminal typeにおける術前化学療法としてのＴＣの治療効果

乳癌を治したいドセタキセル75 mg/m2, シクロフォスファミド600 mg/m2 4サイクル
どのように？
T >2cm またはリンパ節転移陽性
どんな治療も頑張って受ける
ホルモン受容体陽性
HER2 IHC 0～1+あるいはFISH陰性
そんなにつらくない治療なら受ける

副作用，QOL
主要評価項目： 臨床効果，組織学的効果

切らずに … 抗癌剤はいいけど手術は受けない
副次評価項目： 副作用，乳房温存術施行率，生存期間（率），無再発生存期間

薬を使わずに … 手術はいいけど抗癌剤は受けない
治療したくない

セルフチェックシート

セルフチェックシート
乳癌の新しい治療
副作用の 種類

有効性は

グ レード０

疲れやす い（疲労・倦怠感 ）なし

むくみ（浮腫 ）なし

発熱（ 38 度以上の熱）

37.9 ℃ 以下

どの程度有効性に差があるのか
脱毛（頭 ）なし

脱毛（ま ゆげ ）なし

脱毛（ま つ毛 ）なし

なみだ目なし落ち込む・不安（気分変動 鬱・不 安）なし

気持ちが 悪い（悪心）

なし

嘔吐

なし

食欲不振

なし

副作用は
種類は
頻度は
程度は一時的か長期的か遅発性か口内炎

なし

味覚変化

正常

下痢

なし

便秘

なし または予防的に下剤患者の生活の質にどれくらい影響するのか（短期的，長期的）副作用の種類

グレード０

グ レード１

グ レード２

グ レード３

発現時期

備考欄

治療前より疲労がやや強くなり、 一部の家 治療前より疲労がかなり強くなり、家事 □ 前回投与日前から治療前よ り疲労が少し強くなってい るが 、～ /事や仕事 、 身の回りのことをするのが難し や仕事や身の回りのことができずに 、 □ /家事や仕事は支障なくできる
い横になっている□ 今日も続いている□ 前回投与日前から
明ら かなむくみ 、皮膚のしわがなくなるくら むくみのために 、 家事や 仕事 、 身の回□/～ /りのことができないい□ 今日も続いている□ 前回投与日前から
40.
40.0 ℃ 以上の熱が 出るが 24 時間以 上
38.
39.
□/
～ /
38.0 ～39 . 0℃
39.1 ～40 . 0℃
は続かない
□ 今日も続いている□ 前回投与日前から部分的な 、軽い脱毛
全体的な脱毛 、ウイッグ が必要□/～ /□ 今日も続いている□ 前回投与日前から部分的な 、軽い脱毛全体的な脱毛□/～ /□ 今日も続いている□ 前回投与日前から部分的な 、軽い脱毛
全体的な脱毛□/～ /□ 今日も続いている□ 前回投与日前から意思や気持ちと関係なく 、 なみだが溢れて なみだ目のために 、 家事や仕事 、 身のなみだ目が気になる
□/
～ /
困っている
回りのことができない□ 今日も続いている□ 前回投与日前から時々不安になる 、 あるいは 、 時々落ち込 不安に なる 、 あるい は 、 落ち 込む ため、 治 不安や落ち込みがひどく 、 家事や仕事 、□/～ /
むが 、まったく気にならないときもある
療や対策が必要である
身の回りのことができない□ 今日も続いている□ 前回投与日前から気持ち悪くて食事や水分があまりとれない、食事や水分がほとんどとれない ので 、気持ち悪いが、□/～ /気持ち悪いが、 食べられる点滴が必要な場合もある
入院で水分や栄養を補う点滴が必要□ 今日も続いている□ 前回投与日前から１日 （ 24 時間 ）の中で 、6 回以上吐く 、あ1 日 （ 24 時間 ）の中で 1 回吐いた
１日 （24 時間 ） の中で、□/～ /の中で、 2 ～5 回ほど吐く
るいは入院して点滴が必要□ 今日も続いている□ 前回投与日前から普通に 食事がとれない ので 、 栄養 剤な ど 口から では不十分な ので点滴が必要
食欲はないが 、食べられる□/～ /で補っているな状態□ 今日も続いている□ 前回投与日前から口の中に赤くなっている所や腫れている 潰瘍や赤み 、腫れがあ るが 、冷ますなどし 痛み 、 潰瘍 、 発赤 、 腫れが あ り 、 食事□/～ /所があるが普通に食べられるて工夫すれば食べられるが食べられないため点滴が必要□ 今日も続いている□ 前回投与日前から味覚が変わったが 、 ほとんどのものは食 味がしない 、 または嫌な味で食べられない□/～ /べられるものが複数ある□ 今日も続いている□ 前回投与日前から治療前に比べて１日に 1 ～ 3 回排便回数 治療前に比べて１日に 4 ～ 6 回排便回数が 治療前に比べて１日に 7 回以上排便回□/～ /が増えた
増えた
数が増えた□ 今日も続いている□ 前回投与日前から便秘の時だけ、 下剤を使用
常に 下剤を使用
浣腸を要するほど、 がんこな便秘□/～ /□ 今日も続いている

部位は ？

指で押すと指の跡が残る

グレード１

グレード２

グレード３

最高体温℃

（ 具体的に ）□ 泥状である□ 水様便□ 腹痛がある

発現時期

備考欄
部位は ？

TC > AC US Oncology Research Trial 9735
皮膚の赤 み・ぶ つぶ つ（皮疹）なし

皮膚が赤くなっている 、 あるいはぶぶつぶつが全身に広がり 、 痒みあ る □ 前回投与日前から
痒みや痛みを伴うぶつぶつがあ る、る、 軟膏な～ /つぶつがある、、そして 、痒みや痛み
い は痛みが強く 、 皮膚科や救 急など □ /つぶつがある
どの治療が必要な程度はほとんどないでしっかり治療が必要□ 今日も続いている

Jones S, et al. J Clinl Oncol 27:1177-83, 2009

(T: Docetaxel, C: Cyclophosphamide, A: Adriamycin)
手足の皮 膚の 変化（ハンドフット ）なし

手 ・ 足の皮膚の痛みが更に強くなり 、 □ 前回投与日前から
手 ・ 足の皮膚 が赤くなっている 、 そ 手 ・ 足の皮膚の赤みが強くなり、痛みを伴う 、～ /手を使う事 、 歩く事などが困難 、 また □ /して、腫れたような感じ
して、 痛みはほとんどないは潰瘍状になる□ 今日も続いている□□□

手のみ足のみ手足部位は ？
□ 前回投与日前から粘膜が更に 荒れて出 血しやすくなっ□/～ /ている□ 今日も続いている

粘膜のあ れ（粘膜炎 ）なし

粘膜が赤くなっている

爪がもろくなった 、黒 ずんできた（爪の変化）なし□ 前回投与日前から爪が変 色してき た 、 爪が盛り 上が 爪の一部又は全部がはがれる 、 爪の中央 爪がはがれたために 、 家事や仕事 、□/～ /る 、スプーン状が痛い
身の回りのことができない□ 今日も続いている

皮膚が黒 ずん でき た（色素沈着 ）なし

皮膚の一部が 、 薄っ すら黒ず んで皮膚の黒ずみが広がって 、 濃くなってきたいる

しびれ感（感 覚異常）
（神経障害 ）なし

□ 前回投与日前からしびれや痛みが強くなり、 歩く時やお 札や軽度のしびれや痛み、痺れや痛みが更 に 強くなり 、 家事や軽度のしびれや痛み、 違和感があ□/～ /小銭を取り出す時 、 ボタンを留める時など
るが家事や仕事は支障なくできる
仕事 、 身の回りのことができないにやりにくさを感じる□ 今日も続いている

筋肉痛

なし

軽い痛みを感じる□ 前回投与日前から鎮痛薬などを必要とす る程度の痛みがあ
強い 痛みのた め、家事や 仕事 、 身の □ /～ /るが 、 家事や 仕事 、 身の回りのことを行う
回りのことができないには支障がない□ 今日も続いている関節の痛 みなし

軽い痛みを感じる鎮痛薬などを必要とす る程度の痛みがあ□ 前回投与日前から強い 痛みのた め、家事や 仕事 、 身の□/～ /るが 、 家事や 仕事 、 身の回りのことを行う
回りのことができないには支障がない□ 今日も続いている

その他の痛み（備 考欄に具体 的に記載）

なし

軽い痛みを感じる□ 前回投与日前から鎮痛薬などを必要とす る程度の痛みがあ
強い 痛みのた め、家事や 仕事 、 身の□/～ /るが 、 家事や 仕事 、 身の回りのことを行う
回りのことができないには支障がない□ 今日も続いている

粘膜があれて 、 痛みや痒さを感じる

部位は ？
□ 前回投与日前から□/～ /□ 今日も続いている

5%

部位は ？
（ 具体的に）

部位は ？

部位は ？

部位は ？

7年

TC – side effect
副作用の比較 (ATAC試験から)
All grade脱毛(頭脱毛 頭 )The ATAC Trialists’s Group. Lancet 2005;365:60-62
倦怠感98

中央追跡期間：68ヶ月

味覚変化
しびれ感

88
86
86

皮疹
筋肉痛

ホットフラッシュ
性器出血
膣分泌
子宮体癌
虚血性脳血管障害
静脈血栓症
深部静脈血栓症
白内障
悪心、嘔吐
疲労感
不安
虚血性心疾患
関節痛など
骨折*
股関節
脊椎
手首

爪の変化
脱毛（まゆ毛）脱毛(まつ毛脱毛 まつ毛)
まつ毛71むくみ
口内炎

Ｇ３

落ち込み・不安
便秘

Ｇ２
食欲不振

6462

悪心
関節痛

Ｇ１

下痢
HFS

Ｇ０
色素沈着
粘膜炎
涙目

33

発熱
嘔吐
0%

50%

アナストロゾール
35.7 %
5.4
3.5
0.2
2.0
2.8
1.6
5.9
12.7
18.6
19.3
4.1
35.6
11.0
1.2
1.5
2.3

P値
<0.0001<0.0001<0.0001
0.02
0.03
0.0004
0.02
0.1
0.7
0.3
0.2
0.1
<0.0001<0.0001
0.5
0.03
0.4

タモキシフェン
40.9 %
10.2
13.2
0.8
2.8
4.5
2.4
6.9
12.4
17.6
17.9
3.4
29.4
7.7
1.0
0.9
2.0

100%

TC > AC US Oncology Research Trial 9735

関節の問題

Crew KD et al: J Clin Oncol 2007;25:3877-3883

Jones S, et al. J Clinl Oncol 24:5381-7, 2006

200名の患者
All grade

352471
33

筋肉痛
悪心3353866447%

AI関連関節のこわばり

44%

関節症状をもった患者の割合

浮腫
発熱

AI関連関節痛

痛み
こわばり

軽度

TC + Herceptin, phase 2

中等度

ばね指重度

手膝

背中

Morales L et al: Breast Cancer Res Treat 2007;104:87-91

Jones SE, et al: Lancet Oncol 14:1121-1128, 2013

倦怠感
悪心All grade
58.4
98
44.6
44.6

皮疹
しびれ感

21.3
20.3

8688

浮腫
筋肉痛
関節痛

17.7
16.7
13.5

718662

発熱

8.833

閉経後 ATAC試験 100ヶ月

Lancet Oncol 2008;9:45-53

FACT-B

ATAC trial
Cella D, et al: Breast Cancer Res Treat 100:273-84, 2006

ホルモン受容体陽性患者

タモキシフェン
アナストロゾール

再発率

FACT-ES subscale

ATAC trial
Cella D, et al: Breast Cancer Res Treat 100:273-84, 2006

The toxicity gap: Do real life patients get hospitalized moreduring chemotherapy compared to trial patients?
ASCO 2014
Princess Margaret Cancer Center, Canada

Aggregate hospitalization rate in real life patients was significantly
higher than trial patients:
49% : 16%, OR 7.7 (95% CI 7-8.5, p<0.0001)

The use of quality of life findings from phase Ⅲ trials
in oncology practice: An international study

Stop the silent misdiagnosis: patients’ preferences matter
Mulley AI, et al: BMJ 2012;345:e6572
ASCO 2014

University of Birmingham, Canada

Correct treatment recommendations require accurate diagnosis not
only of the medical condition but of patients’ treatment preferences.

Data based predictors of preference will never provide a definitiveconclusion.

The doctor is the expert on medicine, while the patient is the expert
on his or her priorities.

NBM: Narrative based medicine

QOL尺度の多様性

注射は恐い？

適切なものを測定しているか測定するものよって異なる評価が意味するものは臨床的にどう使えばよいのか

測定するものによってどのように重み付けするのかMID，レスポンスシフトの意義は臨床家からの期待…よりよい医療を行うために
QOL評価の結果を臨床的にどう使えばよいのか
TrialとReal lifeの整合性
標準性（平均値） … 時にばらつきもみる必要 ?

QOLの差と治療効果とのバランスから治療法を選択する

QOLのどの項目に問題があるかをみてあらかじめ対策を考える

Side effectPRO

Quality of lifePRO

ただし，MIDも個体差

個別性 … 多様性
苦痛への耐性PRO ?

レスポンスシフトの方向PRO ?

人生観PRO ?

効果と副作用の個体差

Pharmacogenetics

患者によく説明し，理解して治療に臨む問題を軽減するための手段を講じる

対話から生まれるもの … NBM