指定通所介護
通所型サービス（予防通所相当）
重要事項説明書「みよし翔裕館」〔令和 年 月 日現在〕

1

１

事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称
代表者役職・氏名
本社所在地・電話番号
法人設立年月日株式会社サンガジャパン
代表取締役 神成 裕介〒330-0854 埼玉県さいたま市大宮区桜木町四丁目２５２番地
8463
令和3年1月1日

TEL048-613-

２
サービスを提供する事業所の概要（１）事業所の名称等
名称
みよし翔裕館
事業所番号
指定通所介護・日常生活支援総合事業・通所型サービス（予防通所相当）（指定事業所番号

所在地
電話番号
ＦＡＸ番号
通常の事業の実施地域
利用定員〒354-0045
049-259-6580
049-274-5850）

埼玉県入間郡三芳町大字上富字吉拓４９６番１

三芳町、富士見市、ふじみ野市、所沢市一部（中新井、神米金、北岩岡、花園、下富、中富、中富南、日比田、松郷、新郷、東所沢、東所沢和田、本郷、下安松、上安松、北原町、南永井、牛20名（２）事業所の窓口の営業日及び営業時間
営業日
月曜日から土曜日（1月1日から1月2日までを除く。）
但し,１２月３１日、１月３日が日曜日の場合、及び２月の第2・第4日曜日は営業を行なう。
営業日
営業時間
午前8時30分から午後5時30分
サービス提供時間
午前9時30分から午後4時45分（３）事業所の勤務体制
業務内容
勤務形態・人数
職種
・従業者と業務の一元管理を行います。
管 理 者
人（常勤）
・従業者に法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
生活相談員

・生活相談、入浴、排せつ、食事等の介護に関する相談及び援助を行います。

人 （常勤）人（非常勤）介 護 職 員・必要な日常生活の世話及び介護を行います。

人（常勤）人（非常勤）

機能訓練指導員・機能の減衰を防止するための訓練を行います。

人（常勤）人（非常勤）

看護職員

・利用者の健康状態のチェック、保健衛生上の指導や看護を行う。

人（常勤）人（非常勤）

３
サービス内容（１）身体介護に関すること
日常生活動作能力の程度により、必要な支援及びサービスを提供する。
排泄の介助、養護、その他必要な身体の介護（２）入浴に関すること
家庭において入浴することが困難な利用者に対して、必要な入浴サービスを提供する。
衣類着脱の介護、移動・移乗の介助、養護、その他必要な身体の介護2

（３）食事に関すること
給食を希望する利用者に対して、必要な食事のサービスを提供する。

（４）生活リハビリテーションに関すること
利用者が、生きがいのある快適で豊かな日常生活を送ることができるよう、レクリエーション・生活リハビリテーションを実施する。
これらの活動を通じて仲間づくり、老いや障害の受容、心身機能の維持・向上、自信の回復や情緒安定を図る。
（５）送迎に関すること送迎を必要とする利用者に対し送迎サービスを提供する。送迎車両には介護従事者が添乗し必要な介護を行う。
送迎、移動、移乗動作の介助（６）相談・助言に関すること
利用者及び、その家族の日常生活における介護等に関する相談及び助言を行う。

４
利用料、その他の費用の額（１）通所介護の利用料①基本利用料

利用した場合の基本利用料は以下のとおりです。利用者負担額は、原則として基本利用料の1割,2割又は３割の額です。ただし、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額負担となります。
通所介護費（通常規模型）：地域区分別1単位の単価（6級地）10.27円
一回あたりの介護度
基本利用料
所要時間
要介護１368 単位
3,779 円
要介護２421 単位
4,323 円
３時間以上
要介護３477 単位
4,898 円
４時間未満
要介護４530 単位
5,443 円
要介護５585 単位
6,007 円
要介護１567 単位
5,823 円
要介護２670 単位
6,880 円
５時間以上
要介護３773 単位
7,938 円
６時間未満
要介護４876 単位
8,996 円
要介護５979 単位
10,054 円
要介護１655 単位
6,726 円
要介護２773 単位
7,938 円
７時間以上要介護３896 単位
9,201 円
8時間未満
要介護４ 1018 単位
10,454 円
要介護５ 1142 単位
11,728 円
②円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円

利用者負担額
2割
756 円
865 円
980 円
1,089 円
1,202 円1,165 円
1,376 円
1,588 円
1,800 円
2,011 円
1,346 円
1,588 円
1,841 円
2,091 円
2,346 円

1割

利用者負担額
2割

1割
378
433
490
545
601
583
688
794
900
1,006
673
794
921
1,046
1,173

3割
1,134
1,297
1,470
1,633
1,803
1,747
2,064
2,382
2,699
3,017
2,018
2,382
2,761
3,1373,591

加算
要件を満たす場合に、基本利用料に以下の料金が加算されます。
加算の基準に適合していると市に届け出している加算
加算の種類

要件

入浴介助加算

40単位

利用料
410 円

介護職員処遇
改善加算Ⅰ

介護職員の賃金の改善等を実施し、加算のキャリアパス要件と定量的要件を満たす場合

加算の種類

要件

介護職員等特定処分改善加算
Ⅱ

介護職員の賃金の改善等を実施
し、加算のキャリアパス要件と定量的要件を満たす場合

341 円

82 円

1ヶ月につき介護報酬総単位数の5.9％

利用料
利用者負担額
１ヶ月につき介護報酬総単位数の1.0％

3割

123 円

円
円
円
円
円円円
円
円
円
円
円
円
円
円

（２）通所型サービス（予防通所相当・日常生活支援総合事業・第1号通所事業）の利用料
①

基本利用料

利用した場合の基本利用料は以下のとおりです。利用者負担額は、原則として基本利用料の１割,2割又は３割の額です。ただし、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額負担となります。

予防通所相当費：地域区分別1単位の単価（6級地）10.27円
区分
基本利用料
1回
要支援１384単位又は通所型サービス ※月5回以上ご利用（予防通所相当週一 の場合は一律1672単回程度の利用）
位

3,943 円

1回
要支援2395単位又は通所型サービス ※月9回以上ご利用（予防通所相当週二 の場合は一律3428単回程度の利用）
位
②

1割
2割
3割

394 円
788 円
1,182 円

1割
2割
3割

405 円
811 円
1,216 円

1回
4,056 円

加算
要件を満たす場合に、基本利用料に以下の料金が加算されます。
加算の基準に適合していると市に届け出ている加算
加算の種類
要件
介護職員処遇改善加算Ⅰ

介護職員の賃金の改善等を実施
し、加算のキャリアパス要件と定量的要件を満たす場合

加算の種類

要件

介護職員等特定処分改善加算
Ⅱ

介護職員の賃金の改善等を実施
し、加算のキャリアパス要件と定量的要件を満たす場合（３）その他の費用利用者負担額
1回利用料
利用者負担額
１ヶ月につき介護報酬総単位数の5.9％

利用料
利用者負担額
１ヶ月につき介護報酬総単位数の1.0％

通常の事業所の実施地域にお住まいの方は無料です。
それ以外の地域にお住まいの方は、送迎に要する下記の費用をご負担していただきます。
① 通常の事業の実施地域を越えた地点から片道１０㎞未満 ３００円／１

送迎費
回② 通常の事業の実施地域を越えた地点から片道１０㎞以上回

食費（おやつ代含む）
オムツ代

１日につき ８００円
（内訳：食事一食あたり７００円、おやつ代６００円／１１００円）

パット50円、リハビリパンツ100円、オムツ150円
利用者の希望により提供する日常生活上必要な費用として、実費をご負担していだきます。行事参加費 実費

日常生活費（４）キャンセル料
利用予定日の直前にキャンセルをした場合は、キャンセル料をいただきます。ただし、利用者の容態の急変や急な入院等、緊急やむを得ない事情がある場合は請求しません。なお、サービスの利用を中止する
場合には、至急、御連絡ください。
①

キャンセルにかかる費用
利用日の前日午後5時までの連絡があった場合

無料

利用日の当日に連絡があった場合

当該基本料金の50％の額

連絡がなかった場合

当該基本料金の100％の額

4５
利用者負担額、その他の費用の請求及び支払方法（１）請求方法① 利用者負担額、その他の費用は利用月ごとの合計金額により請求します。
② 請求書は、利用月の翌月15日までに利用者あてに郵送致します。

（２）支払い方法等① 請求月の27日までに、下記の方法でお支払いください。
・ 利用者が指定する口座からの自動振替② お支払いを確認しましたら、領収証をお渡ししますので、必ず保管して下さい。
※ 医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。

６

秘密の保持

（１）従業者に業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業員である期間及び従業員でなくなった場合においても、その秘密を保持すべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
（２）利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議で利用者の個人情報を用いません。
また利用者の家族の個人情報についても、あらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議で利用者の家族の個人情報を用いません。
（３）利用者又はその家族の個人情報について、「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めます。総合事業では“市長が定める基準”となります７

緊急時の対応方法
サービスの提供中に、利用者の病状の急変が生じた場合、その他必要があった場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに家族、介護支援専門員等へ連絡をいたします。

８

事故発生時の対応
サービス提供により事故が発生した場合は、市町村、身元引受人、居宅介護支援事業者等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。
また、サービスの提供により、賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償いたします。なお、
保険会社名
保険名

あいおいニッセイ同和保険会社介護保険、社会福祉事業者総合保険

5９

非常災害対策（１）事業所に災害対策に関する担当者（防火責任者）をおき、非常災害対策に関する取り組みを行います。
防火管理者： 糟谷啓之

（２）非常災害対策に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報、連携体制を整備し、定期的に職員に周知します（３）定期的に避難、救助その他必要な訓練を行います。

１０ サービス提供に関する相談、苦情（１）苦情処理の体制及び手順① サービス提供に関する相談及び苦情を受けるための窓口を設置します。
② 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりです。
（２）苦情相談窓口
担当

管理者

小林祐介

電話番号

049-259-6580

受付時間

午前8時30分から午後5時30分まで

受付日

月曜日から土曜日まで（1月1日から1月2日までを除く。）

なお、管理者以外の職員も対応いたします。
市町村及び国民健康保険団体連合会の苦情相談窓口等に苦情を伝えることができます。
株式会社サンガジャパン

管理本部

三芳町役場 健康増進課
介護保険担当〒354-8555
埼玉県入間郡三芳町大字藤久保1100番地１
TEL 049-258-0019（184～187） FAX 049-274-1051

富士見市役所
介護保険係〒354-8511
埼玉県富士見市大字鶴馬1800番地の1
TEL 049-251-2711

高齢者福祉課

ふじみ野市役所 福祉部
高齢福祉課 介護保険係
川越市役所

所沢市

福祉部 介護保険課
施設事業者担当

福祉部

高齢者支援課

埼玉県国民健康保険団体連合会
介護福祉課 苦情対応係
１１〒330-0854
埼玉県さいたま市大宮区桜木町4-252 ユニオンビル9階
TEL 048-613-8463 FAX 048-614-1552〒356-8501
ふじみ野市福岡1-1-1
地域支援課 049-262-9038
TEL 049-262-9037 FAX 049-261-7621〒350-8601
埼玉県川越市元町1丁目3番地1
TEL 049-224-6404 FAX 049-224-5384〒359-8501
埼玉県所沢市並木一丁目1番地の1
TEL 04-2998-9120 FAX 04-2998-9138〒338-0002
埼玉県さいたま市中央区大字下落合1704番
TEL:048-824-2568
FAX:048-824-2561

国保会館

サービスの利用に当たっての留意事項
サービスのご利用に当たってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。

（１）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の介護支援専門員・日常生活支援総合事業（第1号通所事業）・地域包括支援センター）又は当事業所の担当者へご連絡ください。

（２）主治の医師から指示事項がある場合は申し出てください。
実施日
1 あり
評価機関名称
第三者による評価実施状況
結果の開示
2なし

6

事業所
＜ 事業所名 ＞

みよし翔裕館＜事業所在地＞

埼玉県入間郡三芳町大字上富字吉拓４９６番１

＜小林

管理者＞

祐介

㊞
（介護保険事業者番号）

1172401422

日常生活支援総合事業（第1号通所事業）の提供にあたり、サービス利用に関する重要事項の説明を致しました。

令和年

月＜説明者＞

日㊞

日常生活支援総合事業（第1号通所事業）の提供にあたり、サービス利用に関する重要事項の説明を受け同意致します。

利用者
＜住所＞

＜氏名＞

㊞

（家族の代表・身元引受人）
＜住所＞

＜氏名＞

㊞
続柄7