給水装置工事申込書（正・副）
令和年月日

大井上水道企業団企業長

様

この申込書及び添付図書に記載の給水管装置工事の計画は、大井上水道企業団水道事業給水条例及び給水条例施行規程並びに指定給水装置工事事業者規程に基づき、申し込みます。
なお、今回の工事申し込み、施工に係る一切の権限を下記の指定給水装置工事事業者に委任します。

申 住

設置場所
〒
郵便番号

所

-込 フ リ ガ ナ
者 氏

続名

柄

設置申込場所

電話番号

給水装置所有者

町

指 定 給 水 装 置
工 事 事 業 者 名

電話番号(給 水 工 事 の 種 別

１．新設

給水装置工事の内容

１．屋内・屋外配管工事

建 築 物 の 種 別

一般住宅

道 路 ･ 河 川 占 用 許 可申 請書

名工 事 事 業 者 番 号 指第号

第号

免状の交付番号

２．改造・３．仮設

一般建築物

その他（個・集合住宅棟区画)㎜４．修繕

２．屋外配管工事

木造・鉄骨造・ＲＣ造

量 水 器 の 口 径 φ

５．廃止

３．屋内配管工事
・建売住宅(宅地分譲)

階建 (集合住宅室数室)

工 事 着 手 予 定 日 令和

年月日

工 事 完 了 予 定 日 令和

年月日

必要(□申請中)・不要 自家用

水道

建 築 確 認 済 証 の 写 必要(□申請中)・不要

受 型 式 （ 材 質 ）私有地埋設承諾書

必要

・不要

水 有

効

容量

給水管所有者分岐承諾書

必要

・不要

槽 設

置箇所

そ備考の-－)

給 水 装 置 工 事
主 任 技 術 者 名

建築物の構造・階数-有・

無ｍ3
地上・高置他

１．給水装置工事申込書は、正、副の２部を提出する。
２．給水装置工事申込書は、必要事項を記入し、給水装置工事使用材料調書、各種図面及び必要に応じて、私有地埋設承諾書、給水管所有者分岐承諾書、各種占用許可申請書等を添付の上、書類に不備のないように申請する。
３．各種占用許可を必要とする工事は、各管理者より許可証の交付を受けてから、給水装置工事を承認することとなるため、工期選定には留意すること。
４．事前協議を必要とする給水装置工事は、必ず事前協議申請書を提出する。
５．確認標交付時に設計審査手数料を、量水器の出庫時に、開栓請求書提出及びを加入分担金と開栓手数料を合わせて納める。
６．給水装置工事の承認後に、量水器設置場所の変更、分岐工事使用部材の変更、給水栓の増減等が必要となった場合、給水装置工事申込変更申請書を必要書類と合わせて提出する。
７．給水装置工事が完了した時は、給水装置工事検査申請書に給水装置工事申込書(副)の写し、竣工時数量を記入した屋外(屋内)配管使用材料調書、竣工時の各図面、各種写真等を添えて企業団へ提出する。
８．給水装置工事検査完了後、工事検査手数料を納める。

給水装置工事申込変更申請書（正・副）
令和年月日

大井上水道企業団
企業長様

下記の給水装置工事において、給水装置に変更が必要となったため、必要書類を添付し申請します。

給 水 申 込 受 付 年 月 日 令和

年月日 受号 第-号

確 認 標 交 付 年 月 日 令和

年月日 確 認 標 交 付 番 号 第-号

申 住込 フ付

番所
リガ者 氏

ナ
名

設 置 申 込 場 所
給 水 装 置 所 有 者
指 定 給 水 装 置
工 事 事 業 者 名

電話番号()

工 事 事 業 者 番 号 指第号

第号－

給 水 装 置 工 事
主 任 技 術 者 名

免状の交付番号

給 水 工 事 の 種 別１．新設

給 水 装 置 工 事 の変
更内容１．屋内・屋外配管工事添変更平面図、変更立面図、その他（主な変
更箇
所

変
更理
由

付

書

類

２．改造

３．仮設

４．修繕

２．屋外配管工事

５．廃止

３．屋内配管工事）

1/1

給水装置工事屋外配管使用材料調書
申込者住所
氏

名

施 工 場 所

指 定 工 事
事 業 者

設 計 日

令和

年

月日

給水装置所有者

主任技術者

竣 工 日

令和

年

月日

器
材料

名

口

具の規

格

等

使用数

時

竣量

径

備
品

番

等

規 格 ・ 型 式 ・ 認 証 番 号

設

計

工

時

考

1/1

給水装置工事屋内配管使用材料調書
申込者住所
氏

名

施 工 場 所

指 定 工 事
事 業 者

設 計 日

令和

年

月日

給水装置所有者

主任技術者

竣 工 日

令和

年

月日

器材料

名口具の規

格

等

使用数時

竣

量径

備品

番

等

規 格 ・ 型 式 ・ 認 証 番 号

設

計工時

考給水装置工事検査申請書
令和年月日

大井上水道企業団
企業長

様
給水装置工事事業者
住所

事業所名
代表者名
給水装置工事主任技術者
氏

名

下記の給水装置の工事が完了したので、検査を申請します。なお、別紙のとおり給水装置を確認し、異常がないことを合わせて報告いたします。
記

１．給水装置工事承認番号
２．給水装置の設置場所
３．給水装置工事の申込者名
４．給水装置の所有者名
５．給水工事の完了年月日

令和年月日

給水装置工事主任技術者
下記のとおり、給水装置工事の確認を行いました。

承認番号

令和年度

第氏

名

号 確認実施日

令和年月日

給水装置 設置 場所
給 水 装 置 工 事
申込者

給水装置所有者
確

認

1 宅地内所有者の承諾はあるか
承目有・無

4 給水管分岐の承諾はあるか

28 舗装の仮復旧はよいか路
有 ・ 無 面 29 公道の舗装復旧はよいか
有 ・ 無 復 30 本舗装復旧は完了したか
旧有・無31 占用工事の復旧状況写真は有るか

5 占用工事の許可及び承認はあるか

有・無32 給水装置は竣工図どおりか※良・否

6 宅地内の深さは適切であるか良・否

33 量水器の位置は竣工図どおりか※良・否

7 公道内の深さは適切に布設してあるか

良 ・ 否 竣 34 止水栓の位置は竣工図どおりか

2 家屋所有者の承諾はあるか
3 私有地埋設の承諾はあるか

諾

項

良・否
良・否
※

良・否

※

良・否

良・否

8 立上がり管の防寒は十分であるか

工
良 ・ 否 図 35 管種・口径は竣工図どおりか※良・否

9 ２階以上の立上がりは各階にバルブがあるか良・否

36 縮尺は間違いないか※良・否

護 10 露出管の固定は適切か

良・否

37 範例は明瞭か※

良・否

11 防護工事を施工したか

良・否

防

※

良・否

16 水栓類は規格品で検査品を使用したか

良・否

※

良・否

17 水栓の選定は適当か

良・否

44 水圧テストを実施し写真の添付はあるか
そ良 ・ 否 の 45 水の出はよいか
他良・否46 ウォーターハンマーは起こらないか

※

良・否

※

良・否

良・否

※

12 その他構造物との離隔は十分か
管 13 指定材料・工法に問題はないか継14 継手類は規格品を使用したか
手類 15 インサートリングを取り付けたか
水栓 18 フラッシュに真空破壊装置が付いているか
類 19 特殊器具の承認は受けているか
20 ボールタップの性能は良いか
21 メーターの取付位置は良いか

※

良・否

メー

22 メーター検針し易いか

※

良・否

ー

23 メーターの凍結防止は良いか※良・否24 ベストップバルブの取付状況は良いか※良・否※良・否

※良・否

※良・否

タ良・否

38 受水槽の配管に問題はないか
既
良 ・ 否 設 39 プール等の逆流防止はよいか
管良・否
40 死水の生じる恐れはないか
そ良 ・ 否 の 41 既設管は十分水圧に耐えられるか他
良・否
42 クロスコネクションは生じていないか

止
水 25 箱内に汚水の流入の恐れはないか
栓 26 箱内の中央に配置されているか
27 メーター前後の配管状態はよいか

43 量水器を正方向に取付けたか

47 その他異常はないか
備

良・否
良・否
良・否良・否良・否考

注意１：『※』の項目は大井上水道企業団でも特に検査を行います。
注意２：該当しない項目には斜線を引いて下さい。
注意３：アパート等複数のメーターを設置する場合、施主に引き渡す前に検査を実施します。検査員と検査日程を打ち合わせて下さい。各部屋とメーターの関連を確認しますので各部屋と量水器の対応表(自由様式)を持参して下さい。

1/2

給水装置工事屋外配管使用材料調書
申 込 者 住 所 島田市金谷東一丁目１２５５－２
氏

名

大井上水道企業団

材料

企業長

施 工 場 所 島田市金谷東一丁目１２５５－２

指 定 工 事㈱○×水道
事 業 者

設 計 日

令和 25 年

4月

給水装置所有者 大上水道企業団

主 任 技 術 者 大井竣 工 日

令和 26 年3

月 31 日

備考

企業長

器名

口具の規

太郎

格

使等用数計時竣

量径品番等

規 格 ・ 型 式 ・ 認 証 番 号

設工時

φ100㎜ × φ20mm

JI-EADJWWA B 117 ; 2007

1.0個

1.0個

水道用ポリエチレン管ワンタッチ継手 分・止水栓用φ20mm

OP-JG-268(JWWA)

3.0個3.0個

水道用ポリエチレン管ワンタッチ継手

ＰＰエルボ

φ20mm

OP-LG-268(JWWA)

4.0個

6.0個

メーター用ユニオン

φ20mm

OP-MG-268(JWWA)

1.0個

1.0個

JIS K 6762 ; 2004

15.0ｍ

16.5ｍ

10.0ｍ

10.0ｍ

JIS K 6742 ; 2007

1.0ｍ

1.0ｍ

E-450(JWWA)

1.0個

1.0個

サドル付分水栓(ボール式)

鋳鉄管(粉体管用防食コア付)用

水道用ポリエチレン管ワンタッチ継手

水道用ポリエチレン２層管(ＰＰ)

φ20mm

管明示シート(アルミ)W=150mm－

アルタランシート･S

耐衝撃性硬質塩化ビニル管(ＨＩＶＰ)

φ20mm

シーリング止水栓

φ20mm

ZR-G20

メタルパッキン(止水栓用)

φ20mm

PK-MJ3.0枚

3.0枚

SSV100B

1.0個

1.0個

MB-20SF

1.0個

1.0個

1.0個

1.0個

バルブボックス(φ100mm×400mmパイプ付)－量水器ボックス(大井上水道企業団マーク入)
開閉防止式ベストップバルブ

Ｌ形

φ20mm × φ13mm

MV-BT-TL

E-220(JWWA)

1日

2/2

給水装置工事屋外配管使用材料調書
申 込 者 住 所 島田市金谷東一丁目１２５５－２
氏

名

大井上水道企業団

材料

企業長

施 工 場 所 島田市金谷東一丁目１２５５－２

指 定 工 事㈱○×水道事 業 者

設 計 日

令和 25 年

4月

給水装置所有者 大上水道企業団

主 任 技 術 者 大井竣 工 日

令和 26 年

3月 31 日備考企業長器名

口具の規

格太郎等

使用数時竣

量

径品

番等

規 格 ・ 型 式 ・ 認 証 番 号

設

計

1

工

時

日

提出書類チェック表
書類名称等

給
水申込
時

給水
装
置
工事
申込
書

提出部数

チェック

備考

給水装置工事申込書(表紙)

□

必須

位置図

□

必須

案内図

□

必須

大井上水道企業団配管図(1/1000)

□必須

□必須

□

必須

屋外(屋内)配管使用材料調書□必須

建築確認済証(写し)□

私有地埋設承諾書□

給水管所有者分岐承諾書□

その他必要な書類

□

平面図
配管立面図

２部
(正副)

道路(河川)占用許可申請書

３部□

小規模貯水槽水道台帳

１部□

簡易専用水道台帳

２部

□

変
更申込
時

給水装置工事申込変更申請書(表紙)

量
水器
出庫
時

給水使用(変更)届出書

１部□

預金口座振替依頼書

１部□

加入分担金必要な金額□開栓手数料必要な金額

□

完
了
時

平面図(変更)配管立面図(変更)

２部(正副)

その他必要な書類

給
水装
置工事
検査
申請書

□

必須

□

必須

□

必須

□
必須

給水装置工事検査申請書(チェックリスト含む)□必須

給水装置工事申込書(副)(表紙の写し)□必須

給水装置工事申込変更申請書(表紙の写し)□

変更のあった場合

案内図

□

必須

大井上水道企業団配管図(1/1000)(竣工)

□必須

□

必須

配管立面図(竣工)□必須

屋外(屋内)配管使用材料調書(竣工)□必須

水圧テスト実施状況写真□

必須(屋内外工事分)

その他必要な書類□

埋め戻し状況写真(本舗装復旧含む)□

平面図(竣工)ベストップバルブ閉栓用キャップ

１部設置数個(占用工事実施分)□※水圧テスト実施状況写真は、テストポンプ接続箇所が解るように撮影したもの、ゲージが明瞭に撮影されたものを添付して下さい。
(この書類の提出は不要です)私有地埋設承諾書令和年月日

給水装置工事申込者
住所
氏名

㊞

TEL

このたび貴殿が所有する、下記の土地に給水管を埋設して、大井上水道企業団が給水している水道水を受水し水道水を使用したいので、下記の土地内に給水管を埋設することにご了承願います。
尚、今後本承諾に関し紛争が生じたときは、大井上水道企業団には迷惑をかけず、当事者間で一切を解決し、給水装置所有者又は使用者に異動があるときには、私が本承諾を継承させます。
記
１．給水管埋設土地の地番
２．地目
３．給 水 装 置 所 有 者 氏 名
４．分 岐 の 位 置
５．分 岐 給 水 管 の 口 径
６．給 水 管 埋 設 距 離
７・給 水 管 の 埋 設 方 法

１．宅地

２．畑

３．田

４．その他（）

別紙図面のとおり
φ㎜
別紙図面のとおり

私が所有する土地に給水管を埋設し、大井上水道企業団からの水道水を使用することに承諾いたします。
尚、今後本承諾に関し紛争が生じたときは、大井上水道企業団には迷惑をかけず、当事者間で一切を解決し、土地所有権に異動があるときには、私が本承諾を継承させます。

令和年月日

土地所有者
住所
氏名

㊞

給水管所有者分岐承諾書
大井上水道企業団 様

この度、私 甲が地先に住宅を新築するにあたり、乙の所有する既存宅内給水管より分岐し給水するにあたり次の事を約束します。

１．本工事により、水量・水圧不足が生じても大井上水道企業団には、一切ご迷惑をおかけいたしません。
甲乙間にて解決いたします。
２．分岐給水管の維持管理においては、甲が自己にて管理・点検・修繕いたします。
３．給水装置所有者又は使用者に異動が生じたときはそれぞれが承諾書の内容を継承させます。

令和甲年日

住所
氏名

乙月㊞

住所
氏名㊞

給水装置一部先行工事等注意事項承諾書

給水装置の一部を先行して施工、または、残存させることに関する注意事項

・穿孔した穴が閉塞して、出水不良が起こる恐れがあります。
・経年劣化等により、漏水が発生する可能性があります。
・計画が変更となり給水装置が不要となった場合には、分水栓より撤去していただきます。
・給水装置一部先行工事に起因する、すべての不具合の改善に要する費用は、給水装置所有者の負担となります。

大井上水道企業団 様

上記の内容を十分理解し、不具合が起こった場合の費用負担を承諾し、給水装置工事を申請いたします。また、このことは、給水装置所有者を変更した場合にも継承いたします。

令和年月日

住所
申請者
氏名

㊞

給水管管理に関する承諾書
大井上水道企業団 様

この度、私が地内 で執り行う給水装置工事において、量水器が官民境から大幅に離れているため、量水器一時側の給水管についても、私が自己にて維持管理することを承諾します。
また、給水装置所有者(または、使用者)に異動が生じたときは、この承諾書の内容を継承させます。

令和年月日

住所
申請者(給水装置所有者)
氏名㊞

大井上水道企業団給水装置工事申込書について
１．給水装置工事申込申請について（１）給水工事の種別・新設工事
配水管から新たに分岐する工事や、新規に量水器を設置する工事とします。
基本的に加入分担金が発生します。
量水器口径により加入分担金額が変わります。詳しくは、ホームページの「水道工事等業者向けページ」→「各種料金表」に記載していますのでご確認下さい。
・改造工事
既存の給水装置に、新たな給水装置を増減させる工事とします。
例：一般住宅の建替え工事、自家用水道から上水道への切替工事、漏水修理に伴う切廻し工事等。
新たに配水管から分岐し、給水管を増縮径する工事の場合、旧給水管は、分岐止めとして下さい。(廃止工事相当)増径に伴う加入分担金は、差額分を徴収します。
縮径に伴う加入分担金は、返金しません。
・仮設工事
仮設事務所等で、使用期間が概ね６ヶ月未満の給水装置を設置する工事とします。加入分担金は発生いたしません。
使用期間が概ね６ヶ月を超えるようであれば、新設工事又は、改造工事となります。新設工事の場合は、加入分担金が発生します。
・修繕工事
既存の給水装置を修繕するための工事とします。
・廃止工事
給水装置を廃止する場合の工事とします。
分岐止めを原則とし、サドル付分水栓コックでの閉栓又は、分岐チーズの撤去をして下さい。
加入分担金は、返金しません。
（２）給水装置工事の内容
・屋内・屋外配管工事
配水管からの分岐(又は止水栓)から給水栓までの一貫した工事。
新規に量水器を取りつけ、給水栓を設置する場合に、加入分担金が発生します。

-1-

・屋外配管工事
配水管分岐から量水器１次側までの工事。
止水栓止めの場合、工事申込書『その他』の欄に明記し、先行工事等に関する承諾書を提出して下さい。
・屋内配管工事
量水器２次側から給水栓までの工事。
水質保持の観点から、使用材料には日本水道協会認証材料を使用して下さい。
新規に量水器を取りつけ、給水栓等を設置する場合、加入分担金が発生します。
地下式散水栓の設置は雨水、汚水等の逆流の恐れがあるため、原則禁止としています。但し、事前協議により逆流の恐れがないことが確認できた際には、申請を認める場合があります。
・屋外配管工事の原則事項
原則として１区画に１分岐、交差点内での分岐はできません。
１区画に２分岐以上の給水装置がある場合には、使用しない給水装置は廃止工事とし給水申し込みをして下さい。
分岐口径はφ２０ｍｍ以上。
量水器ボックスの設置箇所に関しては、原則官民境より概ね２．０ｍ以内とし、駐車スペース、花壇、ガスボンベスペース等、維持管理が困難となる場所にならない様に、配慮して設計して下さい。設置箇所が平面管路延長で概ね２．０ｍを超える場合は、別途協議の上決定することとし、別途給水装置工事に関する承諾書を添付していただくこととします。
・屋外配管工事の指定材料
屋外配管工事においては、企業団の管理上工法・材料の指定があります。
サドル付分水栓
ダクタイル鋳鉄管からサドル付分水栓により分岐工事を行う場合、布設年度によりモルタルライニングと、エポキシライニングが存在するため、確認が必要となります。（エポキシライニングはＧＸ形より採用）
密着コア
ＣＩＰ用サドル付分水栓に使用する防食コアには『密着コア』を使用して下さい。なお、コアの挿入に関しては各メーカーの指定する挿入機を使用して確実に取り付けることとします。
＊前田バルブ工業㈱拡張式防食用密着コア（品番ＳＡ－ＲＭ、ＳＡ－ＲＰ）＊前澤給装工業㈱密着コア（コード９２１００６）＊㈱タブチパーフェクトスリーブ(品番ＩＰ)
水道用ポリエチレン２層管・継手
管種は水道用ポリエチレン２層管（１種管）、水道用ポリエチレン管
ワンタッチ継手を使用し、曲げ配管時には原則エルボを使用して下さい。

-2-開閉防止型止水栓（量水器ボックス内に取付）
φ１３ｍｍ～φ２５ｍｍは、量水器１次側に開閉防止型止水栓を取り付けて下さい。
＊前田バルブ工業㈱製開閉防止式ベストップバルブＬ形（品番ＭＶ－ＢＴ－ＴＬ）＊前澤給装工業㈱製逆ボ伸縮止水栓ＫＳ型開閉防止型（コード３５４７３２）※カタログ上のＫＳ型開閉防止２型（コード３５４６２１）とは型が違うので注意して下さい。
＊㈱タブチ製Ｌ止水 盗防ＴＡ形青銅蝶ハンドル（品番ＢＬＳ－ＢＴＡ）※カタログ上のＬ止水栓逆流防止弁付ボール止水栓（品番ＢＬＳ）とは型が違うので注意して下さい。
止水栓
宅地内に止水栓を設置する場合、φ１３ｍｍ～φ２５ｍｍはシーリン
グ止水栓又は、ボール止水栓（乙形）を使用し、止水栓筐には前澤化成工業㈱製のバルブボックス（検知金属入り）を使用して下さい。
仕切弁
道路上にバルブを設置する場合、青銅製ソフト型仕切弁（丸ハンドル形）を使用し、バルブ筐はアクアインテック㈱製ピットカバー（型式Ｐ
Ｃ－１５ＨＨ－１Ｂ－２１３）を使用して下さい。
※φ３０ｍｍ～φ５０ｍｍのバルブを設置する場合は、宅地内でも道路上にバルブを設ける施工方法と同様にして下さい。
量水器ボックス
φ１３ｍｍ～φ２５ｍｍは、前澤化成工業㈱製沈下防止型標準タイプ（企業団マーク入り）を使用して下さい。
＊ＭＢ－２０ＳＦ（量水器φ１３・２０ｍｍ）＊ＭＢ－２５ＳＦ（量水器φ２５ｍｍ）
φ４０・５０ｍｍの量水器には、前澤給装工業㈱製メーターセットを使用して下さい。なお、事前協議が必要となります。
やむを得ず車乗入部に量水器を設置しなければならない場合には、アクアインテック㈱製量水器ボックス（小型）底板付き（品番ＫＳＦ－４３２４２Ａ（φ２０ｍｍの量水器使用時）等）を使用し、量水器ボックスが破損することがないよう留意してください。
（３）添付書類について・原則事項
提出書類の用紙サイズはＡ４とします。
給水申込書は、建築物等の着手前に必ず提出して下さい。

-3-

・給水装置工事申込書
申込者住所の欄は申込時点での現住所を記入して下さい。
申込者氏名の欄は、フリガナの記入をお願いします。
株式会社→（カ）代表取締役→（省略）
申込者続柄の欄には、給水装置の所有者となる方との続柄を記入して下さい。給水装置所有者本人、建築業者等。
申込者電話番号は、現住所の電話番号又は、携帯電話の番号を記入して下さい。
・位置図・案内図・公図写等申請箇所が明確に分かるよう明記をお願いします。
・大井上水道企業団（１／１０００）配管図
当企業団で写しを実費にてお渡しできます。
給水管の取り出し位置（分岐位置）と量水器設置位置を明記して下さい。
・平面図・立面図
給湯器、混合水栓等の給水装置、既設管、新設管、自家水道等、管種が明確に判別できるように製図願います。
出来る限り、青色[水]、赤色[湯]、緑色[井戸水]、既設管[破線]、新設管[実線]、等凡例を明記して下さい。
縮尺は任意とします。
自家用水道を上水道に切替える申請時には、上水道と自家用水道が切り離されていることがわかる図面を提出して下さい。
量水器１次側の配管については、漏水修理や配水管布設替工事の際に参考書類としますので、形状寸法や使用材料等の記入をお願いします。
・屋外（屋内）配管使用材料調書
配水管の分岐から量水器１次側までの材料を屋外材料調書に記入して下さい。
量水器２次側から給水栓までの材料を屋内材料調書に記入して下さい。
日本水道協会ＨＰ上で機器の確認が取れるように、器具の規格等の欄には、品番等又は規格・型式・認証番号を記入して下さい。
・道路(河川)占用許可申請書(３部)

大井上水道企業団企業長名で当企業団より道路（河川）管理者に提出します。（道路使用許可申請書は、工事事業者で申請して下さい）
各管理者へ許可申請書内容の確認を取ってから当企業団へ提出して下さい。
・建築確認済証の写し
建築確認を必要とする建築物の給水装置工事を行う場合に（第１面のみ）添付して下さい。
申請中の場合には□に☑を付けて、後日許可が下り次第必ず提出して下さい。

-4-

・私有地埋設承諾書
配水管から給水管を引き込む際、やむを得ず、他者の所有する土地に埋設する場合に添付して下さい。
同一区画内に別棟を建築する際も、土地所有者と給水装置所有者間で必要とします。
なお、申請する場合は、事前協議が必要となります。
・給水管所有者分岐承諾書
企業長の布設していない水道管（私設給水管）からやむを得ず分岐する場合に添付して下さい。
なお、申請する場合は、事前協議が必要となります。
・給水装置一部先行工事等注意事項承諾書
宅地造成等により、止水栓及び量水器ボックスまでの屋外工事を先行する（水道使用の目処が立っていない）場合や使用しない既存給水管を残存させる場合は、出水不良や漏水の恐れがあり、当企業団では対応いたしかねますので、申請者及び給水装置所有者了承のもと本承諾書を添付して下さい。
なお、申請する場合は、事前協議が必要となります。
・給水管管理に関する承諾書
量水器ボックスの設置位置に関し、規定値から外れる場合に添付していただきます。
なお、申請する場合は、事前協議が必要となります。
・小規模貯水槽水道台帳 (１部)
受水槽を設置する場合、有効容量合計１０ｍ３以下の場合に提出して下さい。
なお、申請用紙は協議時にお渡しします。
・簡易専用水道台帳(２部)

受水槽を設置する場合、有効容量合計１０ｍ３以上の場合に企業団経由で提出します。
なお、申請用紙は協議時にお渡しします。
（４）事前協議について・事前協議が必要な場合(1) 土地利用事業承認が必要となる開発行為に供する給水装置工事。
(2) アパート等の集合住宅を建築しようとする場合。
(3) 私有地埋設承諾書・給水管所有者分岐承諾書等の承諾書を必要とする場合。
(4) 宅地分譲の給水装置工事(共用管となる場合)。
(5) その他一般住宅以外(工場、病院、デパート等)の給水装置工事。

-5-

・一般住宅に係わる事前協議
別紙資料１を参照して下さい。
・事前協議書が必要となった場合に提出する書類＊事前協議書の鏡
＊位置図
＊計画図面
＊管網図
＊給水量算定根拠計算書
計画使用水量に対して引込み口径が適切であるかを判断させていただきます。
（５）給水申込申請に伴う手数料・審査手数料配水管から分岐をする場合に、加入物件１件あたり、千円を徴収させていただきます。
例：宅地分譲による３件分の共用管を布設時は、三千円を徴収します。
アパート等の集合住宅の場合は、量水器の個数分を徴収します。

２．給水装置工事検査申請について（１）添付書類について・原則事項
提出書類の用紙サイズはＡ４とします。
給水装置工事完了後、速やかに提出して下さい。
・給水装置工事検査申請書
給水工事完了年月日について、仮設工事の場合は、工事が完了次第提出して下さい。
確認項目チェック表も忘れず提出をして下さい。
・給水装置工事申込書(副)の写し、案内図、管網図
給水申込申請時に添付したものを提出して下さい。
・平面図、立面図、屋外・屋内材料調書
竣工時の使用数量を記入し、提出して下さい。
・水圧テスト実施状況写真
分水工事や量水器２次側以降を施工した際には、必ず提出して下さい。
・占用工事完了届
占用工事完了届提出時に以下の写真添付をお願いします。
＊着工前後
＊配管状況
＊一層ごとの埋め戻し状況＊仮舗装、本舗装施工状況-6-

＊本舗装の復旧面積が確認できる写真
提出書類の詳細については、各管理者のホームページを参照して下さい。
（２）給水装置工事の竣工に伴う水圧テストについて
・屋外工事
サドル付分水栓～第一止水栓(ベストップバルブ)までの耐圧試験について
試験水圧 1.0MPa の静水圧を 5 分間加え水漏れ、変形、破損その他異常を生じていないこと(試験時の写真を添付)。
チーズによる取出しの場合には試験が困難であることから、耐圧試験は免除とします。但し、継手部での漏水等がないようより入念に施工して下さい。
・試験方法① 配水管上にサドル付分水栓を設置する。(穿孔しないこと)② 第一止水栓(ベストップバルブ)まで配管する。
③ サドル付分水栓上部にテストポンプを取りつける。
④ 第一止水栓(ベストップバルブ)より十分に空気を抜き止水する。
⑤ テストポンプにより徐々に試験水圧に加圧する。
⑥ 試験水圧に達したら、テストポンプのコックを閉じ、試験時間を保持。(ゲージを撮影)⑦ 試験時間経過した後、異常のないことを確認。(ゲージを撮影)⑧ 第一止水栓(ベストップバルブ)から徐々に減圧してからテストポンプを撤去する。
⑨ 配水管に穿孔する。
⑩ 埋め戻し(占用工事の場合、埋め戻し材毎の写真撮影を行うこと)
・屋内工事
量水器～給水栓までの耐圧試験について主任技術者の判断により、当該配水管の最大静水圧に水撃圧を加算した、試験水圧とし、試験時間を設定して下さい。
原則は、給水装置の構造及び材質の基準に関する省令(平成９年３月１９日
厚生省令第１４号)第一条に定められた、1.75MPa の静水圧を一分間加え、水漏れ、変形、破損その他異常を生じていないことを確認してください。
但し、同条第二号及び第三号に掲げる給水用具等は、バルブを閉じてから試験するようにお願いします。
なお、第四号に掲げる給水器具が含まれる場合には、さらに、0.02MPa(20KPa)の静水圧を一分間加えて確認を行って下さい。

（３）検査完了時に伴う手数料について・検査手数料の納付
配水管から分岐した工事の場合に徴収します。検査終了後に当企業団が納付書を発行しますので、手数料の納付をお願いします。

-7-

審査手数料と同様、加入物件が１件あたり、千円を徴収させていただきます。
（４）手直し工事について・手直し工事
企業団検査員による検査において手直しが必要と判断された場合には、速やかに補修、変更等の作業を実施し完了を書面にて報告して下さい。
例：量水器ボックス内において、量水器２次側のガイドナットがボックス内の壁に当たっている場合。
ベストップバルブ伸縮部分を伸ばした状態で施工していない場合。
量水器ボックス内に雨水等が溜まっている場合。

３．その他
・その他ご不明な点はその都度お問い合わせ願います。

-8-

資料1
一般住宅に係わる新設及び改造申請であっても事前協議が必要になる場合
・一般住宅に係る給水装置の新設及び改造申請にあっても、既設給水管から分岐を行い別棟の新築住宅へ給水する場合には、事前協議をお願いします。
・事前協議時には、申請箇所付近の最小動水圧、既設給水管の口径、既存住宅及び新築住宅の給水栓状況を調査のうえ、２０１２水道施設設計指針（Ｐ．７０２表－９．２．１，Ｐ．７０３表－９．２．６）による同時使用量の計算書を添付して申請してください。
計画使用水量に対して、既設給水管の口径が適切であるか判断させていただきます。
・なお、一区画に一分岐の原則から、基本的に既設給水管からの分岐は認めておりません。
事前協議が必要な場合(例)
配水管

M

新設給水管

（既設量水器一次側から分岐）

既設給水管
既設量水器

M

新設量水器

既存住宅

新築住宅

配水管

既設給水管

既設量水器

M
新設給水管

既存住宅

（既設量水器二次側からの分岐）

新築住宅

- 9 -

給管地

水管

布設

例

民地
概 ね 2.0m以 内
概 ね 0.6m程 度
L=10d以 上

L=5d以 上φ 20mmの 場 合 :20mm× 10＝ 200mm以 上

φ 20mmの 場 合 :20mm× 5＝ 100mm以 上OPジ ョ イ ン ト

OPジ ョ イ ン ト(メ ー タ ー 用 ユ ニ オ ン )(メ ー タ ー 用 ユ ニ オ ン )H=GL-300mm程 度
OPジ ョ イ ン ト(エ ル ボ )OPジ ョ イ ン ト(エ ル ボ )300mm以 上OPジ ョ イ ン ト(エ ル ボ )OPジ ョ イ ン ト(メ ー タ ー 用 ユ ニ オ ン )300mm以 上(分 ・ 止 水 栓 用 )OPジ ョ イ ン ト

OPジ ョ イ ン ト(エ ル ボ )密着コアの使用(CIP用 の 場 合 )※ 止 水 栓 は 、 宅 地 等 G.L.の 変 動 が あ る 場 合 や 、 や む を 得 ず 量 水 器 を ２ ｍ を 超 え て 設 置 す る 場 合 な ど 必 要 に 応 じ て 設 置 す る 。