運営情報調査票：特定施設入居者生活介護（有料老人ホーム：老人福祉法に基づく届出事業所）（予防を含む）

大項目

中項目

小項目

確認事項

1 介護サービ
スの内容に
関する事項

1 介護サービスの提供開始時における利用者等、
入所者等又
は入院患者
等に対する
説明及び契
約等に当た
り、利用者、
入所者又は
入院患者等
の権利擁護
等のために
講じている措置

1 介護サービ
スの提供開
始時におけ
る利用者等
に対する説
明及び利用
者等の同意
の取得の状
況

1 サービス提供契約前に、利用申込者又はその家族に対して、重要事項を記した文書の雛形を交付する
仕組み又は公開する仕組みがある。

1 重要事項を記した文書の雛形の備え 重要事項を記した文書を、利用申込者や家族、利用希望者が、自由に見付けの状況又は公開の状況が確認で られるようにするため、利用申込者又はその家族に対して、重要事項を記きる。
した文書の雛形を交付する仕組み又は公開する仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、いつでも渡せるよう重要事項を記した文書の雛形を備え付けていること、または、自由に閲覧できる状態（ホームページでの公開等）にしていることの有無を記載する。
（その他）

確認のための材料

2 利用申込者又はその家族からのサービス提供契約前の問合せ及び見学に対応する仕組みがある。

2 問合せ及び見学に対応できることにつ 利用申込者又は家族が、前もって事業所の内容等が確認できるよう、事前
いて、パンフレット、ホームページ等に の問い合わせや見学の申し出に対し、適切に対応する仕組みの有無を問明記している。
う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○問い合わせや見学に対応することを記載した文書等（パンフレットや3 問合せ又は見学に対応した記録があ ホームページ）の有無る。
○問い合わせや見学等に対応した記録（見学記録や業務日誌等）の有無

記入上の留意点（その他）
3 体験入居を受け入れる仕組みがある。

4 体験入居に対応できることについて、 利用申込者等が、より具体的な入居のイメージを把握することができるよ
パンフレット、ホームページ等に明記し う、体験入居を受け入れる仕組みの有無を問う項目である。
ている。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○体験入居に対応できることを記載した文書（パンフレット、ホームページ等）の有無
5 体験入居に対応した記録がある。
○体験入居希望者を受け入れたことを記録した文書の有無（その他）

4 利用申込者のサービスの選択に資する重要事項について説明し、サービスの提供開始について同意を得ている。

6 重要事項を記した文書の同意欄に、利 重要事項を記した文書を交付して説明を行い、サービス提供開始につい用申込者又はその家族の署名等があ て利用申込者の同意を得ていることの有無を問う項目である。
る。
その同意を得ていることが確認できるものとして、同意欄への署名等のある文書の有無を記載する。
※紙の書面ではなく電子上で同意を得ている場合は、電子認証等の有無
（その他）
を記載する

5 利用申込者の判断能力に障害が見られる場合において、利用者に代わってその家族、代理人、成年後見人等との契約を行っている又は立会人を求めている。

7 利用申込者の判断能力に障害が見ら 利用申込者の判断能力に障害が見られる場合には、成年後見人等を介しれる場合において、利用者に代わって て契約等を行っていることの有無を問う項目である。
その家族、代理人、成年後見人等と交 その行為が確認できるものとして、後見人等が本人に代わって契約を行っわした契約書又は第三者である立会人 たことを証する文書（契約書等）の有無を記載する。
を求めたことがわかる文書がある。
後見人等の立ち会いを求めた場合は、そのことが確認できる文書の有無を記載する。
報告対象期間内に、判断能力に障害が見られるケースがなかった場合
は、「事例なし」にチェックする。

［］ 事例なし6 入居の受入基準、資格等があり、かつ、入居前に利用申込者に提示する仕組
みがある。

（その他）

8 入居の受入基準、資格等について、パ 利用申込者の理解を助けるため、入居の受け入れ基準・資格等を、前もっンフレット又は契約書等に明記してい て利用申込者等提示する仕組みの有無を問う項目である。
る。
その仕組みが確認できるものとして、受け入れ基準・資格等を記載した提示するための文書（パンフレット等）の有無を記載する。
（その他）

7 事業所が退居を求める場合の基準について、利用者又はその家族に説明し、同意を得ている。

9 退居の基準が記載された契約書等に、 退去の基準を明確に定め、利用者又は家族に対し説明し、同意を得てい利用者又はその家族の署名等がある。 ることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、退居の基準を記載した契約書等に、利用者又は家族の署名等があることの有無を記載する。
（その他）

2 利用者等に
関する情報
の把握及び
課題の分析
の実施の状
況

8 利用者及びその家族の希望、利用者の有する能力、その置かれている環境等を把握している。

10 利用者及びその家族の希望、利用者 サービス提供に当たって、利用者及び家族の個別ニーズや心身の状況、の有する能力、その置かれている環境 環境等を把握していることの有無を問う項目である。
等の記録がある。
そのことが確認できるものとして、聴取内容及び観察結果を記録した文書の有無を記載する。

3 利用者の状
態に応じた
訪問介護計
画等の介護
サービスに
係る計画の
作成及び利
用者等の同
意の取得の
状況

9 当該サービスに係る計画
は、利用者及びその家族の希望を踏まえて作成している。

11 利用者及びその家族の希望が記入さ 利用者及び家族の希望を踏まえて、特定施設サービス計画を作成していれた当該サービスに係る計画又は当該 ることの有無を問う項目である。
サービスに係る計画の検討会議の記録 そのことが確認できるものとして、希望を記入した計画、または、希望につがある。
いて検討した会議等の記録の有無を記載する。
※検討内容及び検討結果の記載があること。
（その他）

10 当該サービスに係る計画には、サービスの目標を記載している。

12 当該サービスに係る計画に、サービスの目標の記載がある。

（その他）

（その他）

1 / 8 ページ作成した計画に、利用者ごとの目標を設定していることの有無をと問う項目である。
そのことが確認できるものとして、計画に、利用者ごとに設定した目標を記載していることの有無を記載する。

サービスに
係る計画の
作成及び利
用者等の同
運営情報調査票：特定施設入居者生活介護（有料老人ホーム：老人福祉法に基づく届出事業所）（予防を含む）
意の取得の
状況

大項目

中項目

小項目

確認事項
11 当該サービスに係る計画について、利用者又はその家族に説明し、同意を得ている。

確認のための材料

記入上の留意点

13 当該サービスに係る計画についての同 サービス計画を作成するに当たって、計画の内容について利用者又は家意を得るための文書の同意欄に、利用 族に対して説明し、同意を得ていることの有無を問う項目である。
者又はその家族の署名等がある。
その同意を得たことが確認できるものとして、同意欄への署名等のある文書の有無を記載する。
（その他）

4 成年後見制
度等の活用
の支援のた
めの取組の
状況

12 利用者の権利擁護のために、成年後見制度及び日常生活自立支援事業の活用を推進している。

14 成年後見制度及び日常生活自立支援 利用者の権利擁護のため、成年後見制度及び日常生活自立支援事業の事業について、パンフレット、説明会資 活用を推進していることの有無を問う項目である。
料、マニュアル等の資料を通じて情報 そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
提供を行っている。
○成年後見制度及び日常生活自立支援事業について、パンフレット、説明会資料、マニュアル等の資料を通じて情報提供を行っていることの有無
15 成年後見センター・リーガルサポート、 ○成年後見センター・リーガルサポート、社会福祉協議会等成年後見制度
社会福祉協議会等成年後見制度等の 等の実施者の連絡先を備え付けていることの有無
実施者の連絡先を備え付けている。
○成年後見制度又は日常生活自立支援事業を活用した記録の有無
16 成年後見制度又は日常生活自立支援
事業を活用した記録がある。
（その他）

5 利用者等に
対する利用
者が負担す
る利用料に
関する説明
の実施の状
況

13 利用者に対して、利用明細を交付している。

17 サービス提供内容（介護保険給付以外 料金請求の透明性の確保のため、サービスの内容とその費用について、の費用がある場合にはこれを含む。）が 利用者又は家族に対し説明し、料金請求時には、合計金額だけでなく、明記載されている請求明細書（写）があ 細を記載した請求書を交付し、その控えを適切に保管していることの有無る。
を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、保管している請求明細書の控えの有無を
記載する。
（その他）
※サービス提供内容、単価等が記載されていること。

14 利用者又はその家族に対して、必要な利用料の計算方法について説明し、同意を得ている。

18 必要な利用料の計算方法についての サービスの内容とその費用の計算方法について、利用者又は家族に対し同意を得るための文書の同意欄に、利 説明し、同意を得ていることの有無を問う項目である。
用者又はその家族の署名等がある。
その同意を得ていることが確認できるものとして、同意欄への署名等のある文書の有無を記載する。
※各種利用料に関して計算方法を明記した文書があること。
（その他）

15 利用者ごとの金銭管理の記録及び利用者又はその家族への報告を行っている。

［］ 金銭管理は行わない。

［］ 金銭管理は行うが、事例なし。

6 介護が必要 16 利用者が介護が必要にとなった場合なった場合には、利用者のの手続等の意思を踏まえて、申請手続説明及び同きについて必要な支援を意の取得の行っている。
状況［］ 自立者の受入は行わない。

］ 自立者が介護が必要となった事例なし。
17 当該サービスの利用に当たっては、利用者又はその家族に対し、契約書及び重要事項に関して記した文書について説明し、同意を得ている。

19 利用者ごとの金銭管理の記録がある。 金銭管理の透明性を図るため、その管理規定を厳密に定め、利用者ごとの金銭管理の記録及び利用者又は家族への報告を行っていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○利用者ごとに、収支、残高等を記録した帳簿等の有無
20 利用者又はその家族に対して、管理し○利用者又は家族に対して、管理している金銭の収支及び残高についてている金銭の収支及び残高について報告した記録の有無報告した記録がある。

（その他）

そもそも金銭管理を実施していない場合は、「金銭管理は行わない」にチェックする。
金銭管理は実施するが、報告対象期間内に金銭管理の事例がなかった
場合は、「金銭管理は行うが、事例なし」にチェックする。

21 要介護認定等申請手続の援助又は代 利用者が介護が必要になった場合に、利用者の意思を踏まえて、申請手行を行った記録がある。
続きについて必要な支援を行っていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、要介護認定等申請手続の援助又は代行を行ったことを記録した文書の有無を記載する。
介護が必要な者のみ受け入れている場合は、「自立者の受入は行わない」にチェックする。
報告対象期間内に、事例がなかった場合は、「自立者が介護が必要となった事例なし」にチェックする。
（その他）

［

［

］ 自立者の受入は行わない。

［］ 自立者が介護が必要となった事例なし。

22 当該サービスの利用契約書及び重要 介護が必要となった利用者が、特定施設サービスを利用するに当たって、事項に関して記した文書に、利用者又 利用者又は家族に対し、契約書及び重要事項に関して記した文書についはその家族の署名等がある。
て説明し、同意を得ていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、同意欄に署名等があることの有無を記載する。
※有料老人ホームの入居に係る重要事項の説明ではなく、特定施設サー
ビスに関する重要事項の説明であることに留意する。
介護が必要な者のみ受け入れている場合は、「自立者の受入は行わない」にチェックする。
（その他）
報告対象期間内に、事例がなかった場合は、「自立者が介護が必要となった事例なし」にチェックする。

2 / 8 ページ

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大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

記入上の留意点

2 利用者本位
の介護サー
ビスの質の
確保のため
に講じている
措置

7 認知症の利
用者に対す
る介護サー
ビスの質の
確保のため
の取組の状
況

18 従業者に対する認知症及び認知症ケアに関する知
識及び理解を深めるための研修を行っている。

23 従業者に対する認知症及び認知症ケ
アに関する研修の実施記録がある。

従業者に対して、認知症及び認知症ケアに関する知識と理解を深めされるための研修を、計画的に実施していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できる研修の実施記録の有無を記載する。

（その他）

19 認知症の利用者への対応
及び認知症ケアの質を確保するための仕組みがある。

24 認知症の利用者への対応及び認知症 認知症の特性に応じたサービスを提供するため、認知症の方へのケアのケアに関するマニュアル等がある。
質を確保する仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、認知症の方に対する日常的な配慮や接し方等を記載した従業者向けのマニュアル等の有無を記載する。
（その他）

8 利用者のプ 20 従業者に対して、利用者
ライバシーののプライバシーの保護の取保護のため組に関する周知を図って
の取組の状
いる。
況

25 利用者のプライバシーの保護の取組に 利用者の尊厳を保持するため、利用者のプライバシーを保護するという概関するマニュアル等がある。
念と取り組みの内容を、従業者に周知していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
26 利用者のプライバシーの保護の取組に○プライバシーの保護に関して記載のあるサービス実施マニュアル等の有関する研修の実施記録がある。
無○従業者に対して、プライバシー保護に関して実施した研修の実施記録
（その他）
の有無

9 身体的拘束
等の廃止の
ための取組
の状況

27 身体的拘束等の廃止のための取組に 身体的拘束等の廃止に向けた取り組みを実施していることの有無を問う項
関する事業所の理念、方針等が記載さ 目である。
れた文書がある。
その取組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○事業所の理念や方針として、身体的拘束等の廃止の取組を記載した文書の有無
28 身体的拘束等の廃止のための取組に○身体的拘束等の廃止のための取組に関するマニュアル等の有無関するマニュアル等がある。
○従業者に対し、身体的拘束等の廃止のための取組に関する研修を実施した記録の有無29 身体的拘束等の廃止のための取組に関する研修の実施記録がある。

21 身体的拘束等の廃止のための取組を行っている。

（その他）

22 やむを得ず身体的拘束等を行う場合には、利用者又はその家族に説明し、同意を得ている。

［］ 身体拘束等は行わない。

［］ 身体拘束等を行うことはあるが、事例なし。

23 やむを得ず身体的拘束等を行う場合には、その実施
経過及び理由を記録している。

10 計画的な機
能訓練の実
施の状況

［

］ 身体拘束等は行わない。

［］ 身体拘束等を行うことはあるが、事例なし。

24 身体機能の改善及び寝たきり防止のために、利用者の身体機能等に応じた機能訓練を計画的に行っている。

30 身体的拘束等を行う場合の同意を得る やむを得ず身体的拘束等を行う場合に、利用者又は家族に説明し、同意ための文書の同意欄に、利用者又はそ を得ていることの有無を問う項目である。
の家族の署名等がある。
そのことが確認できるものして、同意欄への署名等がある文書の有無を記載する。
※やむを得ないと判断した時点で、個別に説明し、同意を得ていること。

（その他）

いかなる場合も身体的拘束等を行っていない場合は、「身体拘束等は行
わない」にチェックする。
報告対象期間内に、事例がなかった場合は、「身体拘束等を行うことはあるが、事例なし」にチェックする。

31 身体的拘束等の実施経過及び理由の やむを得ず身体的拘束等を行った場合に、その実施経過及び理由を記記録がある。
録していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できる記録の有無を記載する。

（その他）

32 利用者ごとの機能訓練計画がある。

33 利用者ごとの機能訓練の実施記録がある。

いかなる場合も身体的拘束等を行っていない場合は、「身体拘束等は行
わない」にチェックする。
報告対象期間内に、事例がなかった場合は、「身体拘束等を行うことはあるが、事例なし」にチェックする。

身体機能の改善及び寝たきり防止のために、利用者の身体機能等に応じ、目標を明確にした上で、計画的に機能訓練を行っていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○利用者ごとに設定した目標を記載した機能訓練計画の有無○機能訓練の実施内容を記載した、利用者ごとの実施記録の有無（その他）

11 利用者の家
族等との連
携、交流等
のための取
組の状況

25 利用者の健康状態、生活
34 利用者の家族に対する定期的及び随 家族と連携を図るため、利用者の健康状態、生活状況等について、定期状況等について、定期的時の状況報告書又は連絡の記録があ 的及び変化があった時に、家族に連絡していることの有無を問う項目であ及び変化があった時に、利る。
る。
用者の家族に連絡していそのことが確認できるものとして、家族に対する状況報告書、または、連絡る。
の記録の有無を記載する。
（その他）

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11 利用者の家

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族等との連
携、交流等
のための取
組の状況

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

記入上の留意点

26 利用者の家族との意見交換等を行う機会を設けている。

35 利用者の家族の参加が確認できる意
見交換会、懇談会等の記録又は利用者の家族との連絡帳等がある。

家族との意見交換等の機会を、利用者・家族の状況や相談のしやすさに配慮した多様な形態で設けていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、意見交換等の実施記録の有無を記載する。
※意見交換会や懇談会の記録、利用者の家族との連絡帳等があること。

（その他）

27 利用者の家族との交流を行っている。

36 利用者の家族への行事案内又は利用 利用者が家族と交流をしやすいように、事業所として支援していることの有者の家族の参加が確認できる行事の 無を問う項目である。
実施記録がある。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○行事の案内状や家族が参加した行事の実施記録の有無○家族が宿泊できるよう、設備や受入態勢が整っていることの有無
37 利用者の家族が宿泊できる設備があ
る。
（その他）

12 当該サービ
スの質の確
保のための
取組の状況

28 利用者の希望に応じた食事を提供する仕組みがある。

38 食事の開始時間が選択できることが確 利用者の希望に応じた食事を提供するため、多様な食事提供の仕組みが認できる資料がある。
あることの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、つぎのことを記載する。
39 食事のメニューが選択できることが確認 ○食事の開始時間が選択できることを記載した文書の有無○食事メニューが選択できることを記載した文書の有無できる資料がある。
○食事の場所が選択できることを記載した文書の有無
40 食事の場所が選択できることが確認できる文書がある。
（その他）

29 利用者の身体状況に合わせて食事を提供する仕組みがある。

41 利用者の咀嚼又は嚥下能力に応じた流動食、刻み食等を提供していることが確認できる記録がある。

栄養摂取の観点から、利用者の身体状況に合わせて、食事を提供する仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○利用者の咀嚼又は嚥下能力が低下した利用者に対し、その状態に応42 利用者の身体状況に合わせたカロリー じ、流動食、刻み食等を提供した記録の有無の食事を提供していることが確認できる ○利用者の身体状況に合わせ、カロリーを計算した食事を提供した記録の有無記録がある。
○利用者ごとに、食事摂取量を記録した文書の有無○食事の摂取の自立に向けた自助具（食器類）が、実際に使用している食43 利用者ごとの食事摂取量の記録があ 器等の中にあることの有無る。
44 食事の摂取の自立に向けた自助具（食器類）の使用について、実際に使用している食器等で確認できる。
（その他）

30 入浴介助の質を確保するための仕組みがある。

45 入浴前の体温及び血圧測定の記録が 入浴介助の質を確保するため、利用者の状態に応じた入浴介助と、入浴ある。
介助時のプライバシーを保護する仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
46 入浴介助時の利用者のプライバシーの ○入浴前の体温及び血圧測定の結果記録の有無
保護についての記載があるマニュアル ○入浴介助時の利用者のプライバシーの保護についての記載したマニュ
アル等の有無等がある。
（その他）

31 排せつ介助の質を確保するための仕組みがある。

47 排せつチェック表等の記録がある。

排せつ介助の質を確保するため、定期的な排せつのチェックと、排せつ時のプライバシーに配慮する仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
48 排せつ介助時の利用者のプライバシー ○排せつリズムを把握している記録（排せつチェック表等）の有無への配慮についての記載があるマニュ ○排せつ介助時のプライバシーへの配慮について定めたマニュアル等の有無
アル等がある。
（その他）

13 健康管理のための取組の状況

32 看護職員による服薬管理を行っている。

49 看護職員が、服薬管理を行っているこ 健康管理のため、服薬管理を看護職員が行っていることの有無を問う項目とが確認できる文書がある。
である。
そのことが確認できる文書（服薬管理ノート、看護記録等）の有無を記載す
る。
（その他）

33 利用者の日常の体調の変化を把握している。

50 利用者ごとの血圧、体温及び脈拍につ 健康管理のため、利用者の日常の体調の変化を把握していることの有無
いての定期的な記録がある。
を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、利用者ごとの血圧、体温及び脈拍について、定期的に記録している文書の有無を記載する。
※血圧、体温、脈拍のすべてについて記録があること。
（その他）

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大項目

中項目

小項目

確認事項

14 利用者の生
活の質の向
上のための
取組の状況

34 利用者の生活の質を高めるための取組を行っている。

確認のための材料

記入上の留意点

51 年間行事予定表等又は活動報告書等 趣味や楽しみ等のイベントなど、利用者が自分の嗜好に合わせ参加を選に、アクティビティの記載がある。
択できる活動を実施することにより、利用者の生活の質を高めるための取組を行っていることの有無を問う項目である。
その取組が確認できるものとして、年間行事予定表等又は活動報告書等に、アクティビティ（日常生活を豊かにする活動）の種類、活動年月日、活動の様子を記録していることの有無を記載する。
（その他）

3 相談、苦情
15 相談、苦情
等の対応の
等の対応の
ために講じて
ための取組
いる措置
の状況

35 利用者又はその家族からの相談、苦情等に対応する仕組みがある。

52 重要事項を記した文書等利用者に交 利用者や家族からの相談・苦情に対応するための仕組み（相談しやすい付する文書に、相談、苦情等対応窓口 環境の整備や、相談等の内容が、受け付けた者から事業所全体又は管理及び担当者が明記されている。
者に伝わる仕組み）の有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○利用者に交付する重要事項を記した文書(重要事項説明書等)に、相談・苦情等対応窓口の電話番号、担当者の氏名役職を明記していることの53 相談、苦情等対応に関するマニュアル 有無
等がある。
○相談・苦情等に対して、具体的な対応方法や手順を定めた文書(マニュアルや手順書等)の有無（その他）

36 相談、苦情等対応の経過を記録している。

54 相談、苦情等対応に関する記録があ
る。
（その他）

37 相談、苦情等対応の結果
について、利用者又はその家族に説明している。

55 利用者又はその家族に対する説明の記録がある。
（その他）

4 介護サービ 16 介護サービ
スの内容の
スの提供状
評価、改善
況の把握の
等のために
ための取組
講じている措の状況
置相談・苦情等の適切な対応のため、その情報を共有する仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、相談・苦情等を受け付けた日、具体的内容、担当者名、対応結果を記載した文書(相談・苦情等対応記録等)の有無を記載する。

相談・苦情等の対応結果を、利用者又は家族に説明していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、相談・苦情等を申し出た利用者又は家族に対し、個別に対応結果を説明、報告したことを記載した文書(相談・苦情対応記録等)の有無を記載する。

38 計画作成担当者は、当該サービスに係る計画の実
施状況を把握している。

56 当該サービスに係る計画等に、サービ 特定施設サービス計画に定めたサービスの実施状況、内容を、計画作成
スの実施状況の記録がある。
担当者が把握していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、計画等に、サービスの実施状況を記録していることの有無を記載する。
（その他）

39 当該サービスに係る計画の評価を行っている。

57 当該サービスに係る計画の評価を記入 特定施設サービス計画に定めた目標の達成状況等を把握するため、定期している記録がある。
的に計画の評価を行っていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、計画の評価の内容について記録した文書の有無を記載する。
（その他）

17 介護サービ
スに係る計
画等の見直
しの実施の
状況

40 当該サービスの改善のために、当該サービスに係る計画の見直しを行っている。

58 当該サービスに係る計画の見直しの時 計画の評価に基づき、計画の見直しを行っていることの有無を問う項目で期を明記した文書がある。
ある。
そのことが 確認できるものとして、計画の見直しの時期や頻度等を記載した文書の有無を記載する。

5 介護サービ 18 指定居宅
スの質の確
サービス等
保、透明性
基準第１９１
の確保等の
条第１項に
ために実施
規定する協
している外部
力医療機関
の者等との
及び同条第
連携
２項に規定
する協力歯
科医療機関
との連携の
状況

41 協力医療機関及び協力歯科医療機関との連携を図っている。

19 地域との連
携、交流等
の取組の状
況

（その他）

59 協力医療機関との協力に関する契約書がある。
60 協力歯科医療機関との協力に関する契約書がある。

利用者の急変等、緊急事態の際に、円滑に対応できるよう、協力医療機
関・協力歯科医療機関と連携を図っていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、利用者の入院や休日・夜間等における対応について、必要な事項を取り決めた協力契約書や覚書の有無を記載す
る。

（その他）

42 地域との連携、交流等を行っている。

61 介護予防教室、地域との交流行事等に 地域の住民や関係機関の理解と協力が得られるよう、地域との連携、交流関する計画書、開催案内等の文書があ 等を行っていることの有無を問う項目である。
る。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○地域住民等に対する介護予防教室や、地域との交流行事等について記載した計画書や開催案内等の有無
62 地域の研修会に対する講師派遣の記 ○地域の研修会へ、講師を派遣した記録のある文書の有無録がある。
○地域の行事へ、参加した記録のある文書の有無
63 地域の行事への参加の記録がある。

（その他）

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大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

記入上の留意点

43 利用者の権利侵害を防ぐため、事業所が開放的になるような取組を行っている。

64 介護相談員又はオンブズマンとの相談、苦情等対応の記録がある。

利用者の権利侵害を防ぐ取組を、地域と連携して実施していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○介護相談員の受入やオンブズマンの勧告等に対応したことについて記録した文書の有無○社会性、客観性、透明性等を確保するため、第三者委員を交えて意見等を聞くことを目的として開催した会議等の記録の有無※オンブズマンとは、苦情や相談を受け付け、公正・中立な立場で調査し、意見表明や是正勧告をする制度的仕組み※第三者委員とは、事業所と利害関係がなく、利用者と事業所の間に入って、問題等を公平・中立な立場で、円満・円滑に解決する仕組み

65 第三者委員との会議記録がある。

（その他）

44 ボランティアを受け入れる
仕組みがある。

66 ボランティア申込票、登録票、受入票等がある。

利用者への社会的な交流機会の確保等のため、ボランティアを受け入れる仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○ボランティアの受入態勢を記載した文書や受入状況を記載するための
67 ボランティア活動プログラム、ボランティ 文書（ボランティア申込票、登録票、受入票等）の有無
ア活動記録等がある。
○ボランティア活動プロクラム（活動内容、業務等の詳細を記載した文書）、または、活動記録（具体的な活動記録）等の有無（その他）

45 地域包括支援センターと連携し、困難な事例や苦情につながる事例の場合
等の利用者への支援を行っている。

2 介護サービスを提供する
事業所又は
施設の運営
状況に関す
る事項

6 適切な事業 20 従業者等に 46 従業者が守るべき倫理を
運営の確保
対する従業
明文化している。
のために講じ
者等が守るている措置
べき倫理、法
令等の周知
等の実施の
状況
47 従業者を対象とした、倫理及び法令遵守に関する研修を実施している。

21 計画的な事
業運営のた
めの取組の
状況

48 事業計画を毎年度作成している。

68 困難な事例や苦情につながる事例の 利用者や家族に重層的に課題が存在している場合や支援拒否などの困場合等を、地域包括支援センターにつ 難事例の場合に、地域包括支援センターと連携して、支援を行っているこ
なげた記録がある。
との有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、困難事例等を地域包括支援センターに報告した記録がある文書（サービス提供記録やサービス担当者会議録等）の有無を記載する。
（その他）

69 倫理規程がある。

（その他）

適切な事業運営を確保するため、事業所としての倫理を、従業者が共有できるよう明文化していることの有無を問う項目である。
その明文化していることが確認できる文書（倫理規定や職員心得等）の有無を記載する。

70 従業者を対象とした、倫理及び法令遵 倫理及び法令遵守について、従業者に対して周知するため、研修を実施
守に関する研修の実施記録がある。
していることの有無を問う項目である。
その研修を実施したことが確認できる記録の有無を記載する。
（その他）

71 毎年度の経営、運営方針等が記載されている事業計画又は年次計画がある。

目的や運営方針の実現のため、目標の設定とその達成に向け、事業計画を毎年度作成していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、報告年度の運営方針等を記載した事業
計画又は年次計画の有無を記載する。

（その他）

22 事業運営の
透明性の確
保のための
取組の状況

49 事業計画及び財務内容に関する資料を閲覧可能な状態にしている。

72 事業計画及び財務内容を閲覧に供す 事業運営の透明性確保のため、事業計画及び財務内容に関する文書を、ることを明記した文書がある。又は、閲 利用者や家族、一般に対して開示していることの有無を問う項目である。
覧できることが確認できる。
そのことが確認できるものとして、利用者や家族、一般の方からの求めに対して開示する取り決めを定めた文書（情報管理規定等）の有無を記載する。
自由に閲覧できる状態になっている場合やホームページ等へ掲載していれば、「あり」となる。
※財務内容は、収支、予算、決算等の内容がわかるものであること。
（その他）

23 介護サービ
スの提供に
当たって改
善すべき課
題に対する
取組の状況

50 事業所の改善課題について、現場の従業者と幹部従業者とが合同で検討する仕組みがある。

73 現場の従業者と幹部従業者が参加す 事業所運営の向上のため、現場の従業者と幹部従業者が、ともに改善す
る業務改善に関する会議又はミーティ べき課題について、検討する仕組みの有無を問う項目である。
ング等の記録がある。
その仕組みが確認できるものとして、業務改善に関する会議等の記録の有無を記載する。
※記録には、開催日、出席者、事業所の改善課題の内容について記載があること。
※出席者には、現場の従業者と幹部従業者の両方が含まれていること。
（その他）

7 事業運営を 24 事業所にお
行う事業所
ける役割分
の運営管
担等の明確
理、業務分
化のための
担、情報の
取組の状況
共有等のた
めに講じている措置
25 介護サービ
スの提供の
ために必要
な情報につ
いて従業者
間で共有す
るための取
組の状況

51 事業所の組織体制、従業者の権限、業務分担及び協力体制を定めている。

74 組織体制、従業者の権限、業務分担 組織として適切にサービスを提供するため、組織体制、従業者の権限・業及び協力体制に関する規程等がある。 務分担、協力体制等を明確に定めていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できる規程等（運営規程、組織規程、職務権限規程等）の有無を記載する。
（その他）

52 利用者の状態の変化等
サービス提供に必要な利用者に関する情報について、記録を通して関係する従業者に伝わる仕組みがある。

75 申し送りノート等に、利用者に関して特 適切なサービスの提供、目標実現に向けて組織的に取り組むため、必要
記すべき事項が記録されている。
な情報を、記録を通して関係する従業者が共有する仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、申し送りノートや連絡ノート等に、利用者に関する必要な情報を記載していることの有無を記載する。
（その他）

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運営情報調査票：特定施設入居者生活介護（有料老人ホーム：老人福祉法に基づく届出事業所）（予防を含む）

大項目

中項目

小項目

8 安全管理及 26 安全管理及
び衛生管理
び衛生管理
のために講じ
のための取
ている措置
組の状況

確認事項

確認のための材料

記入上の留意点

53 事故の発生予防又はその再発を防止するための仕組みがある。

76 事故の発生予防又はその再発の防止 介護事故の発生予防又はその再発を防止するため、その知識、技術等のに関するマニュアル等がある。
周知や、業務改善に向けた検討などの仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○事故発生予防又はその再発防止について記載した文書（事故防止・対77 事故事例、ヒヤリ・ハット事例等事故防 応マニュアル等）の有無
止につながる事例の検討記録がある。 ○ヒヤリ・ハット事例等を活用し、事故防止等の検討をした記録（事例検討
会議事録等）の有無○事故発生予防等の研修の実施記録（研修記録等）の有無
78 事故の発生予防又はその再発の防止 ※事故とは、サービス提供中において利用者の身体及び財物に損害が生じることをいう。
に関する研修の実施記録がある。
※自社の事業所で発生した事例のみならず、その他事業所で発生した事例等を参考にしながら、検討を実施した記録があれば、「あり」となる（その他）

54 事故の発生等緊急時に対応するための仕組みがある。

79 事故の発生等緊急時の対応に関するマニュアル等及び緊急時の連絡体制を記載した文書がある。
80 事故の発生等緊急時の対応に関する研修の実施記録がある。

急病や事故発生等の緊急時に、的確かつ迅速に対応するための仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○事故・緊急時対応に関するマニュアルや手順書、および、緊急時の連
絡体制を記載した文書（事故防止・対応マニュアル、緊急連絡網等）の有無○事故発生等緊急時の対応に関する研修の実施内容を記載した研修の実施記録の有無（その他）

55 非常災害時に対応するための仕組みがある。

81 非常災害時の対応手順、役割分担等について定められたマニュアル等がある。
82 非常災害時に通報する関係機関の一覧表等がある。
83 非常災害時の対応に関する研修の実
施記録がある。
84 非常災害時の避難、救出等に関する訓練の実施記録がある。

火災、自然災害など非常事態が発生した場合の対応について具体的な方法を定めるなど、災害発生時に対応するための仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○サービス提供時の非常災害発生に対応するための手順、役割分担等を定めたマニュアル等の有無○通報すべき関係機関の一覧や連携体制等を記載した文書の有無○非常災害発生時の対応に関する研修の実施記録の有無○非常災害時の避難、救出等に関する訓練の実施記録（防災訓練実施記録等）の有無（その他）

9 情報の管27 個人情報の
理、個人情
保護の確保
報保護等の
のための取
ために講じて組の状況
いる措置

56 利用者ごとの主治医及び家族、その他の緊急連絡先が把握されている。

85 利用者ごとの主治医及び家族、その他 事故等緊急時に、的確かつ迅速に対応するため、利用者ごとの緊急連絡の緊急連絡先の一覧表等がある。
先を把握していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、利用者ごとの緊急連絡先を記載した一覧
表等の有無を記載する。
※主治医及び家族その他の緊急連絡先を記載していること。
（その他）

57 感染症及び食中毒の発生の予防及びまん延を防止するための仕組みがある。

86 感染症及び食中毒の発生事例、ヒヤ
リ・ハット事例等の検討記録がある。

58 事業所の業務に照らして通常必要とされる利用者
及びその家族の個人情報の利用目的を公表している。

89 利用者及びその家族の個人情報の利 利用者や家族の様々な状況等を把握した上で、サービスを提供することに用目的を明記した文書について、事業 なる。把握した情報は個人情報であることから、適正に管理、保護するた
所内に掲示するとともに、利用者又は め、個人情報を利用する場合とその目的を定め、それを公表していることその家族に対して配布するための文書 の有無を問う項目である。
がある。
そのことが確認できるものとして、個人情報の利用目的に関して明文化した文書を事業所内に掲示していること、及び、利用者又は家族に配布するための文書の有無を記載する。
（その他）

59 個人情報の保護に関する方針を公表している。

90 個人情報の保護に関する方針を事業所内に掲示している。

感染症及び食中毒の発生の予防及びまん延を防止するための仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○感染症・食中毒の発生の予防及びまん延の防止に関して、具体的に記87 感染症及び食中毒の発生の予防及び 載したマニュアル等の有無
まん延の防止に関するマニュアル等が ○ヒヤリ・ハットの事例等による発生予防及びまん延防止の検討内容を記録した文書（事例検討会議録等）の有無ある。
○感染症・食中毒の発生の予防及びまん延の防止に関する研修の実施
88 感染症及び食中毒の発生の予防及び 内容を記録した文書（研修記録等）の有無
まん延の防止に関する研修実施記録※自社の事業所で発生した事例のみならず、その他事業所で発生した事がある。
例等を参考にしながら、検討を実施した記録があれば、「あり」となる（その他）

個人情報の取扱いを適正に実施するため、個人情報の保護に関する事業所の姿勢、方針を従業者に周知するとともに対外的に公表していることの有無を問う項目である。
91 個人情報の保護に関する方針につい そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
て、ホームページ、パンフレット等への ○個人情報保護に関する方針等を事業所内に掲示していることの有無○個人情報保護に関する方針等を記載したホームページやパンフレット掲載がある。
等の有無（その他）

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運営情報調査票：特定施設入居者生活介護（有料老人ホーム：老人福祉法に基づく届出事業所）（予防を含む）

大項目

中項目

小項目

確認事項

28 介護サービ
スの提供記
録の開示の
実施の状況

60 利用者の求めに応じて、サービス提供記録を開示する仕組みがある。

92 利用者の求めに応じて、サービス提供 利用者本人の求めがあった場合、サービスの提供記録を開示する仕組み
記録を開示することを明記した文書が の有無を記載する。
ある。
その仕組みが確認できるものとして、利用者本人からサービス提供記録の開示を求められた場合に、応じることを記載した文書（情報管理規定等）の有無を記載する。
（その他）

10 介護サービ 29 従業者等の
スの質の確
計画的な教
保のために
育、研修等
総合的に講
の実施の状
じている措置況

61 当該サービスに従事する全ての新任の従業者を対象とする研修を計画的に行っている。

93 常勤及び非常勤の全ての新任の従業 新任者が、現任者と同等の水準のサービスを早期に提供できるよう技術等者を対象とする当該サービスに関する の向上を図るため、新任の従業者を対象とする研修を計画的に実施して研修計画がある。
いることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○全ての新任従業者を対象とした研修計画の有無○全ての新任従業者を対象とする研修を実施した記録（研修実施記録等）
94 常勤及び非常勤の全ての新任の従業 の有無者を対象とする当該サービスに関する ※研修計画は１年間の研修スケジュールが記載されたものをいう。
研修の実施記録がある。
報告対象期間内に、研修計画において対象となる新任者がいなかった場
合は、「新任者なし」にチェックする。

［］ 新任者なし

62 当該サービスに従事する全ての現任の従業者を対象とする研修を計画的に行っている。

確認のための材料

記入上の留意点（その他）

95 常勤及び非常勤の全ての現任の従業 従業者の資質向上、研修や自己研鑽の機会を確保するため、現任の従業者を対象とする当該サービスに関する 者を対象とする研修を計画的に実施していることの有無を問う項目である。
研修計画がある。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○全ての現任従業者を対象とした研修計画の有無○全ての現任従業者を対象とする研修を実施した記録（研修実施記録等）
常勤及び非常勤の全ての現任の従業96の有無者を対象とする当該サービスに関する ※研修計画は１年間の研修スケジュールが記載されたものをいう。
研修の実施記録がある。
（その他）

63 従業者に対して、介護予防及び要介護度進行予防の取組に関する周知を図っている。

97 介護予防及び要介護度進行予防に関 従業者に対して、介護予防及び要介護度進行予防の取組に関して、正しするマニュアルがある。
い理解を促すための周知を図っていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
98 介護予防及び要介護度進行予防に関 ○介護予防及び要介護度進行予防に関して記載したマニュアル等の有無○介護予防及び要介護度進行予防に関して実施している研修の内容をする研修を行っている記録がある。
記載した記録の有無（その他）

30 利用者等の
意向等を踏
まえた介護
サービスの
提供内容の
改善の実施
の状況

64 利用者の意向、意向調査
結果、満足度調査結果等
を、経営改善プロセスに反映する仕組みがある。

99 経営改善のための会議において、利用 利用者の意向や満足度を定期的に把握し、その内容に基づき、経営改善
者の意向、満足度等について検討され に結びつける仕組みの有無を問う項目である。
た記録がある。
その仕組みが確認できるものとして、把握した利用者の意向や満足度について検討した会議等の記録の有無を記載する。
（その他）

65 自ら提供する当該サービス 100 自ら提供する当該サービスの質につい サービス提供の質を向上させるため、定期的にその内容について、事業所の質について、定期的にての事業所の自己評価の実施記録が の自己評価を実施していることの有無を問う項目である。
事業所の自己評価を行っある。
そのことが確認できるものとして、提供したサービスに関して実施した事業ている。
所の自己評価について、具体的な結果を記載した文書の有無を記載する。
※評価する内容は、個人プランの見直しのための評価ではなく、事業所としてサービス提供に係る業務、組織、手続き等全般をさす。
（その他）

66 事業所全体のサービスの 101 事業所全体のサービス内容を検討する 事業所全体のサービスの質の確保、向上について検討する仕組みの有無
質の確保について検討す会議の設置規程等又は会議録がある。 を問う項目である。
る仕組みがある。
その仕組みが確認できるものとして、事業所全体のサービス内容を検討す
る会議の設置規定、または、検討した会議等の記録の有無を記載する。
（その他）

31 介護サービ 67 マニュアル等は、いつでも 102 マニュアル等について、従業者が自由スの提供の利用可能な状態にしていに閲覧できる場所に設置してある。
ためのマニュ
る。
アル等の活
用及び見直
しの実施の
（その他）
状況

マニュアル等（業務マニュアルやサービス提供手順書等）が、従業者が常に確認できる状態になっていることの有無を問う項目である。
その状態が確認できるものとして、マニュアル等が、従業者であれば誰でも閲覧できる場所にあること、または、従業者全員に配布していることの有無を記載する。

68 マニュアル等の見直しにつ 103 マニュアル等の見直しについて検討さ マニュアル等を、現場の実情や変化に応じて、定期的に見直していること
いて検討している。
れた記録がある。
の有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、マニュアル等の見直しについて、検討した会議等の記録の有無について記載する。
（その他）

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