令和年月

健 康 保 険
厚生年金保険被保険者賞与支払届

厚生年金保険70歳以上被用者賞与支払届

日

事業所
整理記号

受付印
届書記入の個人番号に誤りがないことを確認しました。

提出者
記
入欄

事業所
所在地

事業所名 称

社会保険労務士記載欄

事業主
氏 名

氏

電話番号

（名等）

① 被保険者整理番号② 被保険者氏名③ 生年月日

⑦ 個人番号 基礎年金番号※70歳以上被用者の場合のみ④ 賞与支払年月日⑤ 賞与支払額⑥ 賞与額（千円未満は切捨て）

⑧ 備考

項目名

④ 賞与支払年月日（共通）

共 通

１

②

④※上記「賞与支払年月日（共通）」と同じ場合は、記入不要です。

⑤ ㋐(通貨)⑤ ㋐(通貨)月日②④※上記「賞与支払年月日（共通）」と同じ場合は、記入不要です。

⑤ ㋐(通貨)年月日②④※上記「賞与支払年月日（共通）」と同じ場合は、記入不要です。

⑤ ㋐(通貨)年月日②④※上記「賞与支払年月日（共通）」と同じ場合は、記入不要です。

⑤ ㋐(通貨)年月日②④※上記「賞与支払年月日（共通）」と同じ場合は、記入不要です。

⑤ ㋐(通貨)年月日②④※上記「賞与支払年月日（共通）」と同じ場合は、記入不要です。

⑤ ㋐(通貨)年月日①②④※上記「賞与支払年月日（共通）」と同じ場合は、記入不要です。

⑤ ㋐(通貨)

9.令和

年

月日

①１０ ④※上記「賞与支払年月日（共通）」と同じ場合は、記入不要です。
9.令和

円⑥(合計㋐+㋑) 千円未満は切捨て③年月⑤ ㋐(通貨)日㋑(現物)円日）

1. 70歳以上被用者
3. 同一月内の賞与合算(初回支払日：2. 二以上勤務日）⑧

1. 70歳以上被用者
3. 同一月内の賞与合算(初回支払日：2. 二以上勤務日）⑧

1. 70歳以上被用者
3. 同一月内の賞与合算(初回支払日：2. 二以上勤務日）⑧

1. 70歳以上被用者
3. 同一月内の賞与合算(初回支払日：2. 二以上勤務日）⑧

1. 70歳以上被用者
3. 同一月内の賞与合算(初回支払日：2. 二以上勤務日）⑦⑥(合計㋐+㋑) 千円未満は切捨て

円⑧,000 円円

2. 二以上勤務⑦③②

1. 70歳以上被用者
3. 同一月内の賞与合算(初回支払日：,000 円円日）⑦⑥(合計㋐+㋑) 千円未満は切捨て㋑(現物)⑧,000 円
③円

2. 二以上勤務⑦⑥(合計㋐+㋑) 千円未満は切捨て㋑(現物)

1. 70歳以上被用者
3. 同一月内の賞与合算(初回支払日：,000 円③円日）⑦⑥(合計㋐+㋑) 千円未満は切捨て㋑(現物)⑧,000 円
③円①⑥(合計㋐+㋑) 千円未満は切捨て円

2. 二以上勤務⑦③㋑(現物)

1. 70歳以上被用者
3. 同一月内の賞与合算(初回支払日：,000 円円日）⑦⑥(合計㋐+㋑) 千円未満は切捨て㋑(現物)⑧,000 円
③円

2. 二以上勤務⑦⑥(合計㋐+㋑) 千円未満は切捨て㋑(現物)

3. 同一月内の賞与合算(初回支払日：,000 円③円

1. 70歳以上被用者⑦⑥(合計㋐+㋑) 千円未満は切捨て㋑(現物)⑧,000 円円円①⑥(合計㋐+㋑) 千円未満は切捨て㋑(現物)円①⑦③円①←1枚ずつ必ず記入してください。

円円

①9.令和

９年

㋑(現物)円⑤ ㋐(通貨)9.令和

８日④※上記「賞与支払年月日（共通）」と同じ場合は、記入不要です。

9.令和

７月②

9.令和

６年

①日

③円

④※上記「賞与支払年月日（共通）」と同じ場合は、記入不要です。

9.令和

５日②

9.令和

４

月

①

9.令和

３年月

９.令和

①

9.令和

２

年,000 円⑧

1. 70歳以上被用者
3. 同一月内の賞与合算(初回支払日：2. 二以上勤務日）

この届書は、賞与を支給した場合にご提出いただくものです。
・年間4回以上支払われる賞与について、標準報酬月額の対象となっている場合は、この届書を提出する必要はありません。
・70歳以上の方について提出する場合は、「⑧備考」欄の「1.70歳以上被用者」を○で囲み、個人番号（または基礎年金番号）を「⑦個人番号」欄にご記入ください。

記入方法
提出者記入欄: 事業所整理記号は下図を参照し、新規適用時または名称･所在地変更時に付された記号をご記入ください。
事 業 所
整理記号

01-イ ロ ハ①被保険者整理番号: 資格取得時に払い出しされた被保険者整理番号を、必ずご記入ください。

③生年月日: 該当する元号の番号と、年月日を下図のようにご記入ください。

④賞与支払年月日(共通)

【元号】

１．明治

３．大正

【記入例】

昭和63年5月3日の場合

５．昭和

７．平成

9．令和 ③5-630503: 事業所における賞与支払年月日をご記入ください。
なお、各被保険者欄にある「④賞与支払年月日」欄は、「④賞与支払年月日（共通）」欄に記載した賞与支払年月日と支払日が異なる方のみご記入ください。

⑤賞与支払額: 「㋐（通貨）」には、賞与・手当等名称を問わず労働の対償として、３カ月を超える期間ごとに金銭（通貨）で支払われるすべての金額をご記入ください。
※年間４回以上支払われる賞与等については標準報酬月額の対象となりますので、『被保険者報酬月額算定基礎届』または『被保険者報酬月額変更届』に記入する報酬月額に算入してください。

「㋑（現物）」には、賞与のうち食事・住宅・被服等、金銭（通貨）以外で支払われるものについてご記入ください。
現物によるものの額は、厚生労働大臣によって定められた額（食事・住宅については都道府県ごとに定められた価額、その他被服等は時価により算定した額）をご記入ください。
（健康保険組合の場合、別途規約により定めがある場合があります。）⑥賞与額: 「㋐（通貨）」と「㋑（現物）」の合計から1,000円未満を切捨てした金額をご記入ください。

⑦個人番号: 70歳以上被用者の方のみご記入ください。また、本人確認を行ったうえで、個人番号をご記入ください。

（基礎年金番号）⑧備考

基礎年金番号を記入する場合は、基礎年金番号通知書等に記載されている10桁の番号を左詰めでご記入ください。

: 「1.70歳以上被用者」に該当する場合は○で囲んでください。
「2.二以上勤務」は、被保険者（70歳以上被用者）が2カ所以上の適用事業所で勤務している場合に○で囲んでください。
「3.同一月内の賞与合算」は、同一月内に2回以上支払われた賞与を合算して届出する場合に○で囲んでください。
（）内には、初回に支払われた日をご記入ください。

（④の賞与支払年月日欄には、その月の最後に支払った日をご記入ください。）
なお、すでに届出済の賞与については、合算して届出する必要はありませんのでご注意ください。

お知らせ
・賞与にかかる保険料は、合計額から1,000円未満を切捨てした標準賞与額に保険料率をかけて計算されます。毎月の標準報酬月額の等級とは異なりますのでご注意ください。
※健康保険における標準賞与額の上限は、年間（4～3月）の累計で573万円となります。転職・転勤等、以前の勤務先での賞与額と合算して同一の保険者で健康保険の上限を超える場合は『健康保険標準賞与額累計申出書』の提出が必要となります。
※厚生年金保険における標準賞与額の上限は、1カ月あたり150万円となります。
・資格取得月（資格取得年月日以降）に支払われた賞与は保険料計算の対象となります。資格喪失月に支払われた賞与について、退職日以前のものは届出が必要となりますが、原則として、保険料計算の対象とはなりません。
・産前産後休業・育児休業の取得により、保険料が免除される期間中に支払われた賞与についても届出が必要となります。
・介護保険料については、賞与支払月内に40歳に到達した場合、誕生日が賞与支払日より後であっても介護保険料が徴収されます。
また、賞与支払月内に65歳に到達した場合は、誕生日が賞与支払日より前であっても介護保険料は徴収されません。
・賞与の支払いがなかった方は、該当者欄に斜線を引いてください。