資料１−２

第２章 石油コンビナートにおける事故の分析結果
事故を防止する方策を検討するにあたり、石油コンビナートにおける事故の発生状況、要因及び被害状況について、消防庁が保有する事故データを使用して統計的手法により詳細に分析した結果は、以下のとおりである。
なお、分析の基となる事故データは、消防庁特殊災害室が全国の石油コンビナートを管轄している関係都道府県から毎年報告を受けているものであり、特定事業所内で発生した火災や爆発並びに危険物、高圧ガス及び毒劇物等の有害な物質の漏えい、施設の破損事案等が事故報告の対象となっている。
（令和２年 12 月 24 日付け消防危第 300 号・消防特第 170 号）「危険物に係る事故及びコンビナート等特別防災区域における事故の報告」の一部変更について

https://www.fdma.go.jp/laws/tutatsu/items/201224_kiho_1.pdf（平成 28 年 12 月５日付け消防危第 228 号・消防特第 209 号）「危険物に係る事故及びコンビナート等特別防災区域における事故の報告」 の一部変更について

https://www.fdma.go.jp/laws/tutatsu/assets/281205_ki228_toku209.pdf

１ 石油コンビナートにおける事故発生件数の推移
石油コンビナートにおける事故発生件数の推移（事故種別ごと）を図 2.1.1 に示す。
火災

爆発

漏えい

その他
リーマンショック

220

事業所数
コロナ

12002001000180800

14012060010080

事業所数

事故発生件数

1604006040200

2000
S51 53 55 57 59 61 63 H2 46810 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 R2 4年【図 2.1.1 石油コンビナートにおける事故発生件数の推移（事故種別ごと）】
昭和 51 年以降、事業所数の減少が続く中、近年、火災と漏えいの事故が増加している状況といえる。平成 18 年頃までは火災件数が漏えい事故件数を上回っていたが、それ以降漏えい事故が火災件数を上回る傾向となっている。また、平成 19 年頃から事故が一時的に減少しているのは、リーマンショックによる生産低下の影響が考えられ、
1同じく、令和元年頃からの一時的な火災事故減少についても新型コロナウイルス感染拡大による生産低下が一因と考えられる。
続いて、１事業所あたりの事故発生率の推移（事故種別ごと）を図 2.1.2 に示す。
0.3

事故発生率0.2

火災爆発

漏えい

その他

0.10.0S51 53 55 57 59 61 63 H2 468

10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 R2 4

年

【図 2.1.2 １事業所あたりの事故発生率の推移】
令和４年中の事故発生率をみると、火災事故は 0.16 件、漏えい事故は 0.27 件、爆発事故は 0.005 件、その他は 0.008 件となっている。
続いて、全国の危険物施設全体における事故発生件数の推移を図 2.1.3 に示す。

500700,000

450

600,000

400

300

400,000

施設数

事故件数

500,000

350

250
300,000

200
150

200,000

100

流出事故件数50危険物施設数

火災事故件数
100,000
00
H1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 R1 2 3 4年

【図 2.1.3 危険物施設全体における事故発生件数の推移】
平成 17 年頃までは火災事故及び流出事故ともに増加傾向にあったが、それ以降火災及び流出の件数に大きな増減はみられない。
ここで、危険物施設 1 万施設あたりの事故発生率の推移を図 2.1.4 に示す。
2

1816流出事故

事故発生率

14火災事故12総事故

1086420H1357911131517192123252729R13年【図 2.1.4 危険物施設 1 万施設あたりの事故発生率の推移】
平成７年以降、事故発生率は緩やかに増加を続けていることが分かる。
危険物施設数は減少しているが、石油コンビナートにおける１事業所あたりの火災や漏えい事故の発生率は増加しており、その増加割合は、危険物施設全体における事故発生件数と比較して、高くなっている。

２ 令和４年中における事故の発生要因
令和４年中における事故について主原因別の発生状況を図 2.2.1 に示す。
人的要因によるものが 118 件（34％）、物的要因によるものが 213 件（61％）となっており、「腐食疲労等劣化」、「維持管理不十分」、「操作確認不十分」、「施工不良」が主な原因となっている。

【図 2.2.1 令和４年中における事故の発生要因】
3

３ 火災及び漏えい事故における要因（人的・物的）件数の推移（１）火災事故
火災事故における人的要因及び物的要因の件数の推移を図 2.3.1 に示す。
140
120100

人的要因
物的要因

件数

806040200S51 53 55 57 59 61 63 H246810 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 R 2年

【図 2.3.1 火災事故における人的・物的要因件数の推移】
火災事故では、物的要因と比較して人的要因が多くなっている。
（２）漏えい事故
続いて、漏えい事故における人的要因及び物的要因の件数の推移を図 2.3.2 に示す。
140120100

人的要因件数

物的要因
806040200S51 53 55 57 59 61 63 H2

468 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 R2
年【図 2.3.2 漏えい事故における人的・物的要因件数の推移】
漏えい事故では、物的要因が年々増加しているが、人的要因は平成 20 年以降、横ばい状態である。
火災事故は人的・物的ともに緩やかに増加しているが、漏えい事故では、物的要因の増加傾向が顕著である。
4

４ 事故発生における行為者の年齢・経験年数の推移
平成 25 年以降の事故データを使用して、火災事故及び漏えい事故の人的要因について、行為者の年齢別及び経験年数別の事故発生件数の推移を分析した。ただし、誰の人的ミスなのか個人を特定できない事故では行為者の年齢・経験年数は入力されていないことに留意が必要である。
（１）火災事故
年齢別の火災事故発生件数の推移を図 2.4.1 に示す。

1210～20歳

21～30

31～4041～5051～6060以上

件数

86420H2526272829
年

30R123【図 2.4.1 火災事故における年齢別の事故件数の推移】
年齢別の火災事故発生比率の推移を図 2.4.2 に示す。
100%
90%

0180%
発生比率

70%

020064553
1040%

10%
0%

2311202

7～20歳

0136320H25

04

50%

20%

12

360%

30%

1026

1222721～30

221102829
年

31～4041～50

16310300R151～60

10260以上【図 2.4.2 火災事故における年齢別事故発生比率の推移】
5203

経験年数別の火災事故発生件数を図 2.4.3 に示す。
1098～10未満

710～20年未満

件数

620年以上5432
10H2526272829年

30R123【図 2.4.3 火災事故における経験年数別の事故件数の推移】

経験年数別の火災事故発生比率の推移を図 2.4.4 に示す。
100%
90%
80%

34発生比率

60%
50%

9270%

1328252

5640%

1930%
20%

48510%

6427285220%
H2526～10未満

29年

10～20年未満

30

R12320年以上【図 2.4.4 火災事故における経験年数別事故発生比率の推移】
行為者の年齢・経験年数は入力されていない場合があり、一概に評価はできないものの、経験年数が 20 年以上の割合が増加傾向にある。

6（２）漏えい事故
年齢別の漏えい事故発生件数の推移を図 2.4.5 に示す。
1816～20歳
41～50

1421～3051～60

31～4060以上

12件数

1086420H2526272829年

30R123【図 2.4.5 漏えい事故における年齢別の事故件数の推移】
年齢別の漏えい事故発生比率の推移を図 2.4.6 に示す。
100%

1290%
80%

3254発生比率

111064546356582221142

9426

127

1
28～20歳

21～30

31～40

H2551050%

165220%

9240%

10%

2560%

30%

2370%50%

129年
41～50

30

612R1251～6060以上【図 2.4.6 漏えい事故における年齢別事故発生比率の推移】

71313

経験年数別の漏えい事故発生件数を図 2.4.7 に示す。
2018～10未満

16

10～20年未満

1220年以上

件数

141086420H25262728

29年

30R123【図 2.4.7 漏えい事故における経験年数別の事故件数の推移】
経験年数別の漏えい事故発生比率の推移を図 2.4.8 に示す。
100%
90%

480%
発生比率

70%

654575613627460%

39550%

9440%
30%

920%

10

17158781111R12310%
0%
H25

26

27～10未満28

29年
10～20年未満

3020年以上【図 2.4.8 漏えい事故における経験年数別事故発生比率の推移】
行為者の年齢・経験年数は入力されていない場合があり、一概に評価はできな
いものの、漏えい事故件数は、年齢 41～50 歳の件数が増加しているとともに、経験年数 20 年以上が増加傾向にある。
行為者の年齢・経験年数は入力されていない場合があり、一概に評価はできないものの、火災及び漏えい事故とも、経験年数 20 年以上による事故が増加傾向にある。
8

５ 業態別における事故件数の推移分析する主な業態として、食料品製造業関係、パルプ・紙・紙加工製造業関係、化学工業関係、石油製品・石炭製品製造業関係、窯業・土石製品製造業関係、鉄鋼業関係、非鉄金属製造業関係、機械器具製造業関係、電気業関係、ガス業関係、倉庫業関係、廃棄物処理業関係、その他とした。
（１）火災事故
火災事故における業態別事故件数の推移を図 2.5.1 に示す。

件数
HR

【図 2.5.1 火災事故における業態別事故件数の推移】
昭和 59 年から令和３年までの発生件数の上位３業態の化学工業関係、石油製品等関係及び鉄鋼業関係の推移をみると、３業態ともに平成以降緩やかに増加傾向が続いており、鉄鋼業関係は平成 27 年頃から件数が急上昇したが平成 29 年以降減少している。
ここで、化学工業関係、石油製品等関係及び鉄鋼業関係の３業態について要因分析を行った結果を図 2.5.2～図 2.5.4 に示す。

【図 2.5.2 化学工業関係の火災事故における要因別件数の推移】【図 2.5.3 石油製品等関係の火災事故における要因別件数の推移】
9

【図 2.5.4 鉄鋼業関係の火災事故における要因別件数の推移】
化学工業関係では、石油製品等関係及び鉄鋼業関係に比べて人的要因が多い傾向となっている。また、鉄鋼業関係については、平成 29 年以降、火災及び漏えい事故とも減少傾向にある。
（２）漏えい事故
続いて、漏えい事故における業態別事故件数の推移を図 2.5.5 に示す。
9080
7060

件数50

化学工業関係
石油製品・石炭製品製造業関係
電気業関係403020100S59 6163H24681012141618202224262830R2年【図 2.5.5 漏えい事故における業態別事故件数の推移】
昭和 59 年から令和３年までの発生件数の上位３業態は、化学工業関係、石油製品等関係及び電気業関係となっており、平成 18 年以降、化学工業関係及び石油製品等関係の件数が増加傾向にあることがわかる。
ここで、化学工業関係、石油製品等関係及び電気業関係の３業態について要因分析を行った結果を図 2.5.6～図 2.5.8 に示す。
10

【図 2.5.6 化学工業関係の漏えい事故における要因別件数の推移】【図 2.5.7 石油製品等関係の漏えい事故における要因別件数の推移】【図 2.5.8 電気業関係の漏えい事故における要因別件数の推移】

化学工業関係、石油製品等関係及び電気業関係の３業態とも、物的要因が多い傾向にある。

上位３業態の比較では、火災事故は人的要因が多い傾向にあり、漏えい事故については、物的要因が多い傾向にある。

11６ 施設別における事故件数の推移
石油コンビナートにおける事故を、危険物施設、高危混在施設、高圧ガス施設及びその他の施設に分類して分析した（その他の施設には、作業場、車両、空地、毒劇物施設等がある）。
（１）火災事故
各施設における火災事故における人的及び物的要因件数の推移を図 2.6.1 及び図2.6.2 に示す。
6050

危険物施設

高危混在施設

高圧ガス施設その他の施設40件数

3020
100H1357911131517年

19 H21 23252729R13【図 2.6.1 火災事故における施設別の人的要因件数の推移】
6050

危険物施設
高圧ガス施設高危混在施設その他の施設40件数3020100H1357911131517年

19 H21 23252729R13【図 2.6.2 火災事故における施設別の物的要因件数の推移】
施設分類毎の母数となる施設合計数は把握していないため、施設分類の比較は一概にはできないものの、各施設分類とも、増加又は高止まりの傾向にある。

12（２）漏えい事故
各施設における漏えい事故における人的及び物的要因件数の推移を図 2.6.3 及び
図 2.6.4 に示す。
807060

危険物施設

高危混在施設

高圧ガス施設その他の施設

件数

50403020100H1357911131517年

19 H21 23252729R1329R13【図 2.6.3 漏えい事故における施設別の人的要因件数の推移】

807060

危険物施設

高危混在施設

高圧ガス施設その他の施設

件数

50403020100H1357911131517年

19 H21 232527【図 2.6.4 漏えい事故における施設別の物的要因件数の推移】
人的及び物的ともに危険物施設における事故が多く発生し、高止まっている。
火災事故は、その他施設が多い傾向にあり、漏えい事故は、危険物施設が多い傾向にある。
13

７ 起因物質別における事故件数の推移
石油コンビナートにおける事故を起因物質に着目し、危険物、高圧ガス、毒劇物、その他（危険物、高圧ガス、毒劇物以外の物質）に区分して詳細に分析した。
（１）火災事故
各起因物質による火災事故における事故件数の推移を図 2.7.1 に示す。
120
危険物
高圧ガス
毒劇物
その他

10080件数

6040200H1820222426年

283024【図 2.7.1 各起因物質による火災事故における事故件数の推移】（２）漏えい事故
各起因物質による漏えい事故における事故件数の推移を図 2.7.2 に示す。
140
120100

危険物
高圧ガス
毒劇物
その他

件数

806040200H1820222426年

283024【図 2.7.2 各起因物質による漏えい事故における事故件数の推移】

火災事故は、その他物質に起因する事故が多い傾向にあり、漏えい事故は、危険物に起因する事故が多い傾向にある。

14８ 運転状況別における事故件数及び要因（人的・物的）の推移
石油コンビナートにおける事故を、定常運転中と非定常運転中（停止中、スタートアップ中、シャットダウン中など）に区分して分析した。
（１）火災事故
火災事故における定常及び非定常の各運転中の要因件数の推移を図 2.8.1 及び図2.8.2 に示す。
5040

人的要因
物的要因

件数

3020100H7911131517192123252729R13年【図 2.8.1 火災事故における定常運転中の人的・物的要因件数の推移】
5040

人的要因
物的要因

件数

3020100H7911131517192123252729R13年【図 2.8.2 火災事故における非定常運転中の人的・物的要因件数の推移】
火災事故において、定常運転中では要因の差は認められないが、非定常運転中では人的要因が物的要因の２倍以上となっている。

15（２）漏えい事故
続いて、漏えい事故における定常及び非定常の運転中の要因件数の推移を図 2.8.3及び図 2.8.4 に示す。
908070

人的要因

60件数

物的要因

50403020100H7911131517192123252729R13年【図 2.8.3 漏えい事故における定常運転中の人的・物的要因件数の推移】
908070

人的要因

60件数

物的要因

50403020100H7911131517192123252729R13年【図 2.8.4 漏えい事故における非定常運転中の人的・物的要因件数の推移】
漏えい事故において、定常運転中、非定常運転中とも、人的要因よりも物的要因が多い傾向にある。また、定常運転中の人的要因は低調に推移しているが、物的要因では増加が顕著である。非定常運転中では人的要因及び物的要因ともに増加している。
定常運転中においては、火災事故における要因別の差異は認められないが、漏えい事故においては、物的要因が多くなっている。非定常運転中においては、火災事故においては、人的要因により多く発生し、漏えい事故においては、物的要因により多く発生している。
16

９ 死傷者が発生した事故の詳細分析
石油コンビナート事故のうち死傷者が発生した事故（以下「死傷事故」という。）について、以下詳細に分析した。
（１）事故別の死傷者数の推移
ア 爆発事故における死傷者数の推移
爆発事故における死傷者数の推移を図 2.9.1 に示す。
2520

死傷者数

死者

15負傷者

15
10
1150710H18 19

1211220212223242
15525

26272132802930

6R132111234

年【図 2.9.1 爆発事故における死傷者数の推移】
イ 火災事故における死傷者数の推移
火災事故における死傷者数の推移を図 2.9.2 に示す。
3025
死者死傷者数

20152312211015155負傷者

121011870H18 192031216221236762728298128324252630R1年【図 2.9.2 火災事故における死傷者数の推移】
17234

ウ 漏えい事故における死傷者数の推移
漏えい事故における死傷者数の推移を図 2.9.3 に示す。
807060

死傷者数

死者負傷者

50406530
342044242710703H18 19206213672223243125102678272814172930

1197R12134年【図 2.9.3 漏えい事故における死傷者数の推移】
各事故種別における推移をみると、爆発事故及び火災事故の死傷者数については、平成 26 年以降、抑えられているが、死傷者が、発生している状況が続いている。

18

（２）死傷事故における要因別件数
死傷事故の発生件数について、事故種別ごとの要因別（人的要因、物的要因）事故発生件数を図 2.9.4 に示す。

漏えい

3776

火災

81210816
人的爆発

物的622その他
020406080
件数

100120140160【図 2.9.4 死傷事故における要因別の事故件数】（平成 18 年から令和４年までの合計値）

各事故種別における要因の構成比を図 2.9.5 に示す。

76

漏えい

37

火災

108

爆発

220%

20%

1216640%
人的860%
物的80%100%

その他【図 2.9.5 死傷事故における要因別の構成比】（平成 18 年から令和４年までの合計値）

死傷事故は、人的要因によって多く発生しているが、火災事故及び爆発事故では約８割が人的要因により発生している。
19

（３）要因別の主原因件数
死傷事故における要因別（人的要因、物的要因）件数をさらに主原因別に分析した。
ア 人的要因人的要因における主原因別件数を図 2.9.6 に示す。
100908036

爆発

70

火災

件数

60

漏えい

504030481313201001561563維持管理不十分

誤操作

10操作確認不十分

158153操作未実施

監視不十分

主原因

【図 2.9.6 人的要因における主原因別件数】（平成１８年から令和４年までの合計値）

イ 物的要因物的要因における主原因別件数を図 2.9.7 に示す。

件数

20181614121086420

爆発
火災
漏えい

1343531311

腐食疲労等劣化

設計不良

故障

1433施工不良

1破損

主原因【図 2.9.7 物的要因における主原因別件数】（平成１８年から令和４年までの合計値）

死傷事故の発生要因としては、人的要因では操作確認不十分、物的要因では腐食疲労等劣化が多くなっている。
20

（４）施設別の死傷事故発生件数
施設別の死傷事故発生件数を図 2.9.8 に示す。
140120100爆発

46

火災件数

80

漏えい

60406357200133

危険物11108167高危混合

高圧ガスその他

施設【図 2.9.8 施設別の死傷事故発生件数】（平成 18 年から令和４年までの合計値）

施設数による母数は分からないため、一概には比較できないものの、火災による死傷事故は危険物施設とその他の施設で多く発生している。また、漏えいによる死傷事故では、危険物施設で多く発生している。
（５）運転状況別の死傷事故発生件数
運転状況別の死傷事故発生件数を図 2.9.9 に示す。
160
140120
件数

1008064
漏えい
50

火災

6040954200

爆発67918定常運転

非定常運転

419その他

運転状況【図 2.9.9 運転状況別の死傷事故発生件数】（平成 18 年から令和４年までの合計値）

死傷事故は定常運転と比較し、非定常運転中に多く発生している。特に、非定常運転中における爆発による死傷事故は、定常運転中の２倍の件数となっている。
21

（６）時間帯別の死傷事故発生件数
時間帯別の死傷事故発生件数を図 2.9.10 に示す。
353025

漏えい

9火災

7件数

1120

爆発

8156151091240 1
023131213332114285543

11225673186

1542
914 1
1 31 2
1 411 21 1 1
19 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 不明
時刻33523552【図 2.9.10 時間帯別の死傷事故発生件数】（平成 18 年から令和４年までの合計値）

死傷事故は、昼間時間帯に多く発生していることがわかる。

死傷事故は、物的要因よりも人的要因で多く発生しており、昼間時間帯に死傷事故の発生が多くなっている。

22

10 人的要因における事故の詳細分析
死傷者を伴う事故は、人的要因で多く発生していることから、人的要因における事故について、以下詳細に分析を行った。
（１）爆発事故における人的要因の詳細分析
爆発事故における人的要因の主原因別件数を図 2.10.1 に示す。
20181614件数

1210191986842730
維持管理不十分

監視不十分

誤操作

操作確認不十分

操作未実施

人的要因

【図 2.10.1 爆発事故における人的要因の主原因別件数】（平成 18 年から令和４年までの合計値）

爆発事故では、維持管理不十分と操作確認不十分がともに 19 件と多くなっている。
次に、人的要因における事故件数の推移を図 2.10.2 に示す。
6
維持管理不十分5監視不十分

4誤操作

件数

操作確認不十分

3操作未実施210
H18 1920212223242526年

27282930R12【図 2.10.2 爆発事故における人的要因の事故件数の推移】（平成 18 年から令和４年までの合計値）

事故件数の推移に大きな特徴はみられない。
2334

（２）火災事故における人的要因の詳細分析
火災事故における人的要因の主原因別件数を図 2.10.3 に示す。
450
400
350
300

件数

250
406

200
150

242

100
509081

監視不十分

誤操作

710
維持管理不十分

操作確認不十分

操作未実施

人的要因

【図 2.10.3 火災事故における人的要因の主原因別件数】（平成 18 年から令和４年までの合計値）

火災事故では、維持管理不十分が 406 件と最も多く、次いで操作確認不十分が 242件と多くなっている。
次に、人的要因における事故件数の推移を図 2.10.4 に示す。
40
維持管理不十分
監視不十分
誤操作操作確認不十分

3530件数

2520151050H18 1920212223242526年

27282930 R1234【図 2.10.4 火災事故における人的要因の事故件数の推移】（平成 18 年から令和４年までの合計値）

維持管理不十分による事故件数の推移は増減を繰り返しているものの、他の要因と比較して高い水準となっている。
24

（３）漏えい事故における人的要因の詳細分析
漏えい事故における人的要因の主原因別件数を図 2.10.5 に示す。
300
250
200件数

150

270
203

1001205094620
維持管理不十分

監視不十分

誤操作

操作確認不十分

操作未実施

人的要因

【図 2.10.5 漏えい事故における人的要因の主原因別件数】（平成 18 年から令和４年までの合計値）

漏えい事故では、操作確認不十分が 270 件と最も多く、次いで維持管理不十分が203 件と多くなっている。
次に、人的要因における事故件数の推移を図 2.10.5 に示す。
45403530

維持管理不十分

監視不十分

誤操作

操作確認不十分件数

操作未実施

2520151050H18 1920212223242526年27282930 R1234【図 2.10.5 漏えい事故における人的要因の事故件数の推移】（平成 18 年から令和４年までの合計値）

操作確認不十分による事故件数は、高い水準で推移している。維持管理不十分よる
事故件数は、減少傾向にあるといえる。
維持管理不十分については、火災事故では高い水準で推移しているもの、漏えい事故では減少傾向にある。操作確認不十分については、火災及び漏えい事故の両方において、高い水準で推移している。
25

11 石油コンビナートにおける事故の深刻度評価
石油コンビナートにおける重大事故の発生状況を評価するため、平成 28 年度から消防庁が統計に使用している深刻度評価指数を用いて分析を行った。
なお、当該指標は危険物を対象にしているため、高圧ガスや毒劇物等の事故については評価から除かれていることに注意が必要である。
（令和２年 12 月７日付け消防危第 287 号）「危険物施設における火災・流出事故に係る深刻度評価指標の一部改正について」
https://www.fdma.go.jp/laws/tutatsu/items/af898a47127944e7ce544cc7ae80acaa006e5dde.pdf（平成 28 年 11 月２日付け消防危第 203 号）「危険物施設における火災・流出事故に係る深刻度評価指標について」
https://www.fdma.go.jp/laws/tutatsu/assets/281102_ki203.pdf（１）深刻度評価指標（火災事故）
火災事故（爆発事故を含む）に係る重大事故は、危険物施設で発生した火災事故のうち、①死者が発生した事故（人的被害指標）、②事業所外に物的被害が発生した事故（影響範囲指標）、③収束時間（事故発生から鎮圧までの時間）が４時間以上要した事故（収束時間指標）のいずれかに該当する事故をいう。

（２）深刻度評価指標（流出事故）
流出事故に係る重大事故は、危険物施設で発生した流出事故のうち、①死者が発生した事故（人的被害指標）、②河川や海域など事業所外へ広範囲に流出し、かつ、流出した危険物量が指定数量の１倍以上の事故（流出被害指標）、③事業所周辺のみ流出し、かつ、流出した危険物量が指定数量の 10 倍以上の事故（流出被害指標）のいずれかに該当する事故をいう。

26

平成 28 年以降の石油コンビナートの危険物施設における重大事故の発生状況を図2.11.1 に示す。
151614

事故件数

12109988664735662

2200

令和3年

令和4年

0
平成28年

平成29年

平成30年

令和元年

火災

令和2年

漏えい

【図 2.11.1 石油コンビナートの危険物施設における重大事故の発生状況】※令和２年以前の漏えいの件数については、①死者が発生した事故（人的評価指標）、②河川や海域など事業所外へ広範囲に流出した事故（流出範囲指標）、③流出した危険物量が指定数量の 10 倍以上の事故（流出量指標）のいずれかに該当するもの（「危険物施設における火災・流出事故に係る深刻度評価指標について」（平成 28 年 11 月２日付け消防危第 203 号））を計上している。

危険物施設における重大事故は、火災事故、漏えい事故ともに令和２年以降、減少傾向となっている。
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12 まとめ石油コンビナートにおける事故の詳細分析を実施した結果、昭和 51 年頃から事故件数は一旦減少したが、平成６年頃から増加に転じ、近年は増加傾向が続いている。また、漏えい事故では、物的要因に起因する事故が特に増加している。
一方で、石油コンビナートにおける事故について、深刻度指標を適用し重大事故の発生状況を分析したところ、近年、重大事故は減少傾向にあることが分かり、漏えい事故件数自体は増加しているものの、多くは小規模な漏えい事故にとどまっている。
これらは、事業所の取組によって事故を早期に覚知し、自衛防災組織による適切な対処がなされ、被害を最小限に留めている結果と考えられる。事業所の取組例として、「リスクベースド・アプローチ（リスクの大きさに応じて有限な資源を有効な安全対策に投入する考え方）」等の重大事故を発生させないという業界団体の取組が効果をあげていると推測される。
鉄鋼業関係については、近年、事故が減少しており、事故事例を踏まえ、火気付近の可燃物の除去を徹底させるなどの取組が効果を上げていると推測される。
しかしながら、事業所で発生する事故によって、毎年死傷者が発生しており、事業所における死傷者を一人でも減らし続けていく努力が必要である。
石油コンビナートにおける死傷者の発生状況を分析したところ、死傷者を伴う事故は、多くが人的要因で発生しており、その主原因では「操作確認不十分」、「維持管理不十分」において近年増加傾向となっている。人的要因により死傷事故が多く発生しているのは、操作などを行っている人が事故現場付近いるからという可能性が考えられる。
人的要因による事故を減少させるためには、ヒューマンエラーを個人の責任にせず、事業所全体の問題として捉え、組織を挙げて安全意識を向上させる取組を推進するとともに、リスク評価により、どのようなリスクがあるのか、そのリスクに対して対策が講じられているのかきちんと把握し、そのリスクに対して、従業員教育や作業開始前のツール・ボックス・ミーティング(TBM)などにより、従業員が作業危険をきちんと認識していくことが重要である。また、単に、作業危険を伝えるだけではなく、作業手順書の背景にある原理原則の理解（know-why）を促進するとともに、熟練者の経験・知識を次世代に伝承する取組を行うことで、事業所の持っている現場力を低下させないよう、人材育成をさらに推進していくことが必要と考えられる。その際、人的要因による事故は、経験年数の浅い年代だけではなく、経験年数が 20 年以上の従業員でも発生していることに留意が必要である。
さらに、人はミスをするという前提に立って、バルブにラベルをぶら下げる、バブル付近の配管を色分けするなどの工夫やインターロックにより、そもそも人的ミスを起こさせないようにするなど、ソフト面だけではなくハード面でも対策を講じていくことも重要である。
一方で、物的要因による死傷者も発生を続けており、引き続き、経営トップによる保安への強いコミットメントや、現場の声も踏まえた適切な経営資源の投入が求められる。

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