特定施設入居者生活介護（外部サービス利用型）（予防を含む）（有料老人ホーム：老人福祉法に基づく届出事業所）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● １．事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人

10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他
b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。

■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。
■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）
を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、
都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定居宅サービス基準第 192 条の５に規定する管理者（指定介護予防サービス基準第 256 条に規定する管理者を含む。以下、「管理者」という）の氏名を記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年
月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」

当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、
当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。
● 「指定の年月日」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 41 条第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 53 条第１項に規定する指定介護予防サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 70 条の２第１項に規定する指定居宅サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 115 条の 11 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 老人福祉法第 29 条に規定する有料老人ホームの届出
老人福祉法第 29 条第１項に規定する有料老人ホーム（以下、「有料老人ホーム」という）の届出を行っている場合には、「あり」に記すこと。
■ 有料老人ホームの開設年月日
当該有料老人ホームを開設した年月日を記載すること。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。

■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態」
a. 実人数
有料老人ホームにおける以下の者について、常勤及び非常勤の勤務
形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。
なお、「特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態」と重複する従業者も含め記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 施設長② 生活相談員③ 看護職員④ 介護職員⑤ 機能訓練指導員⑥ 計画作成担当者
⑦ 栄養士
⑧ 調理員
⑨ 事務員
⑩ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数
b. １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
c. 従業者である介護職員が有している資格
以下の資格を有する、当該有料老人ホームにおける介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
d. 従業者である機能訓練指導員が有している資格
以下の資格を有する、当該有料老人ホームにおける機能訓練指導員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 理学療法士② 作業療法士③ 言語聴覚士④ 看護師及び准看護師⑤ 柔道整復師⑥ あん摩マッサージ指圧師⑦ はり師⑧ きゅう師※複数の資格を取得している場合は、重複計上すること
e. 夜勤（宿直を除く）を行う看護職員及び介護職員の人数
夜勤（宿直を除く）を行う当該有料老人ホームにおける看護職員及び介護職員のうち、夜勤時間帯の最少時及び平均の人数を記載すること。
なお、記載内容については、当該有料老人ホームの夜勤を行う一般的な人員体制を踏まえること。
● 「特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務
形態」
a. 実人数
特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。

① 生活相談員（指定居宅サービス基準第 192 条の４第１項第１号又は第 192 条の４第２項第１号に規定する「生活相談員」をいう。以下、同じ）② 介護職員（指定居宅サービス基準第 192 条の４第１項第２号又は第192 条の４第２項第２号に規定する「介護職員」をいう。以下、同じ）③ 計画作成担当者（指定居宅サービス基準第 192 条の４第１項第３号
又は第 192 条の４第２項第３号に規定する「計画作成担当者」をいう。以下、同じ）
その他の従業者④b. １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
c. 従業者である介護職員が有している資格
以下の資格を有する、特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設
入居者生活介護を含む）の提供に当たる介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修③ 介護職員初任者研修④ 介護支援専門員※複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
d. 管理者の他の職務との兼務の有無
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
e. 介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数※本項目は調査票の入力内容を基に自動計算される。
当該サービスに係る入居者数を、「特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態」の実人数の②に係る常勤換算人数で除した人数を記載すること。なお、入居者数は「有料老人ホームの入居者の状況」の入居者の人数の合計人数を記載すること。また、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。

計算式
特定施設入居者生活介護＋
介護予防特定施設
入居者生活介護

入居者の
人数の
合計

÷

介護職員の
常勤換算人数の合計■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる介護職員、生活相談員及び計画作成担当者の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる介護職員、生活相談員及び計画作成担当者の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供に当たる介護職員、生活相談員及び計画作成担当者の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満又は 10 年以上経験を有する者に該当する人数を記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」

事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実
施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価
審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 192 条の９に規定する運営規程及び指定介護予防サービス基準第 259 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。

■ 介護予防および介護度進行予防に関する方針
事業所の運営に関する方針のうち、特に介護予防や介護度進行予防に関する方針について記載することが望ましいが、両方に記載することが困難な場
合はどちらかのみの記載でも構わない。
■ 介護サービスの内容、入居定員等● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定居宅サービス
報酬基準（指定介護予防サービス報酬基準を含む）に規定する加算を受けた
場合には「あり」に記すこと。
a. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
b. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
c. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
d. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
e. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
f. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
g. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
h. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
i. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
j. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
k. 介護職員等ベースアップ等支援加算● 「短期利用特定施設入居者生活介護の提供（予防を除く）」
指定居宅サービス報酬基準別表「指定居宅サービス介護給付費単位数表」「10 特定施設入居者生活介護費」注３に規定する都道府県知事に届け出た
指定特定施設の場合には、「あり」に記すこと。
● 「人員配置が手厚い介護サービスの実施」「特定施設入居者生活介護事業者が受領する介護保険の給付対象外の介護サービス費用について」（平成 12 年３月 30 日老企第 52 号）に規定する「２ 保険給付対象外の介護サービス費用を受領できる場合」「(1)人員配置が手厚い
場合の介護サービス利用料」①又は②のいずれかの要件を満たす場合（以下、「人員配置が手厚い介護サービス」）には、「あり」に記すこと。
● 「利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況」
別紙参照。

● 「協力医療機関の名称」
指定居宅サービス基準第 192 条の 12 において準用する同基準第 191 条第１項に規定する協力医療機関（指定介護予防サービス基準第 262 条において準用する同基準第 242 条第１項に規定する協力医療機関を含む）の名称を記載するとともに、その協力の内容について記載すること。
● 「協力歯科医療機関」
指定居宅サービス基準第 192 条の 12 において準用する同基準第 191 条第２項に規定する協力歯科医療機関（指定介護予防サービス基準第 262 条において準用する第 242 条第２項に規定する協力歯科医療機関を含む）を定めている場合には、「あり」に記すとともに、その名称及びその協力の内容について記載すること。
● 「入居後の居室の住み替えに関する事項」
a. 要介護時に介護を行う場所
有料老人ホームの入居者が介護を要する状態になった場合に、居室の住み替えの実施の有無、介護を行う場所の名称等を記載すること。
b. 入居後に居室を住み替える場合(a) 一時介護室（有料老人ホーム設置運営標準指導指針「５ 規模及び構造設備」(6)三に規定する一時介護室をいう。以下、同じ。）へ移る場合① 判断基準・手続について
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇することを判断する基準及びその場合における、本人の意思の確認、医師からの意見徴収等の手続きの内容を記載すること。
② 追加的費用の有無
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇すること
により、別途費用が生じる場合には、「あり」に記すこと。
③ 居室利用権の取扱い
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇すること
により、従前の居室の利用権の取扱い等の内容を記載すること。
④ 入居前払金償却の調整の有無
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇すること
により、入居時に支払った前払金（有料老人ホーム設置運営標
準指導指針「１０ 事業収支計画」「(3)資金収支計画及び損益計画」の七に規定する前払金をいう。）の償却について調整が生じる場合には、「あり」に記すこと。
⑤ 従前の居室からの面積の増減の有無
要介護状態になる前に入居者が入居していた一般居室（有料
老人ホーム設置運営標準指導指針「５ 規模及び構造設備」(6)一に規定する一般居室をいう。以下、同じ。）と一時介護室の面積の増減がある場合には、「あり」と記すこと。
⑥ 従前居室との仕様の変更
要介護状態になる前に入居者が入居していた一般居室と一時介護室の以下の事項について変更が生じる場合には、「あり」に記すこと。なお、「その他の変更の有無」については、以下のⅰからⅳの事項以外に変更が生じる場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
i.
便所の変更の有無
ii.
浴室の変更の有無
iii.
洗面所の変更の有無
iv.
台所の変更の有無
v.
その他の変更の有無(b) 介護居室（有料老人ホーム設置運営標準指導指針「５ 規模及び構造設備」(6)二に規定する介護居室をいう。以下、同じ。）へ移る場
合
一時介護室へ移る場合に準じること。
(c) その他（一時介護室及び介護居室以外をいう）へ移る場合
一時介護室へ移る場合に準じること。
● 「有料老人ホームの入居に関する要件」
以下の事項について、当該有料老人ホームの入居の対象としている場合には、「あり」に記すこと。さらに、「留意事項」欄には、当該有料老人ホームの入居の要件に関する留意事項を記載すること。
① 自立している者を対象② 要支援の者を対象③ 要介護の者を対象● 「契約の解除の内容」
契約の解除についての要件がある場合にはその内容を記入する。契約の解除についての要件がない場合は、その旨記入する。
● 「体験入居の内容」
体験入居を行っている場合は、その内容を記入する。
● 「入居定員」
特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の提供を受ける有料老人ホームの入居者の定員を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 192 条の９に規定する運営規程（指定
介護予防サービス基準第 259 条に規定する運営規程を含む）の内容等との整合性を図ること。

■ 有料老人ホームの入居者の状況
記入年月日の前月末現在における以下の事項について記載すること。なお、「有料老人ホームを退去した者の人数」については、前年度における人数を記載すること。
● 「入居者の人数」
有料老人ホームの入居者について、年齢（65 歳未満、65 歳以上 75 歳未満、
75 歳以上 85 歳未満及び 85 歳以上）別に、自立、要支援（要支援１及び２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数及びその合計※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「入居者の平均年齢」
有料老人ホームの入居者の平均年齢（小数点第１位まで）● 「入居者の男女別人数」
有料老人ホームの入居者の男女の別の人数● 「入居率（一時的に不在となっている者を含む）」
有料老人ホームの入居者数を、有料老人ホームの入居定員で除した数● 「有料老人ホームを退居した者の人数」
記入年月日を含む年度の前年度における有料老人ホームを退居した者について、その退居先（自宅等、介護保険施設、特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設、医療機関、死亡者、その他）別に、自立、要支援（要支援１及び２）
及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する者の人数及びその合計※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
● 「入居者の入居期間」
有料老人ホームの入居者について、その入居期間（６か月未満、６か月以上１
年未満、１年以上５年未満、５年以上 10 年未満、10 年以上 15 年未満及び15 年以上）別に該当する者の人数■ 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況● 「建物の構造」
a. 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物
当該有料老人ホームが建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。

b. 建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物
当該有料老人ホームが建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物に適合する場合には、「あり」に記すこと。
c. 木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物
指定居宅サービス基準第 192 条の６第２項の規定に適合する安全性の確保対策を行うことにより、耐火又は準耐火建築物であることを要しない建物で（指定介護予防サービス基準第 257 条第２項の規定に適合する安全性の確保対策を行うことにより、耐火又は準耐火建築物であることを要しない建物を含む）ある場合には、「あり」に記すこと。
● 「居室の状況」
a. 一般居室個室
一般居室であって個室を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）を記載すること。なお、利用者の処遇上必要な場合であって、その居室を配偶者等と利用している場合には、個室として取り扱うこと。
b. 一般居室相部屋
一般居室であって相部屋を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数、人数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
c. 介護居室個室
介護居室であって個室を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
d. 介護居室相部屋
介護居室であって相部屋を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数、人数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
e. 一時介護室
一時介護室を有している場合には、「あり」に記すとともに、その室数、人数及び一室の床面積（複数ある場合には、最も多い居室の床面積とする。）をそれぞれ記載すること。
● 「共同便所の設置数」
入居者の個室以外に設置された共同便所について、男子便所、女子便所及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。

● 「個室の便所の設置数」
入居者の個室の便所の数を記載するとともに、当該個室における便所の設置
割合及び車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「浴室の設備状況」
浴室の総数を記載するとともに、個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」欄に
は、浴室に関する留意事項等について記載すること。
● 「食堂の設備状況」
食堂の設備の状況について記載すること。さらに、「入居者等が調理を行う設備状況」欄には、入居者等が簡易な調理を行う設備を有している場合には、「あり」に記すこと。
● 「その他の共用施設の設備状況」
共同便所、浴室及び食堂以外の共用施設の設備を有している場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
● 「バリアフリーの対応状況」
バリアフリーの対応の状況について、その内容を記載すること。
● 「消火設備等の状況」
消火設備等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。なお、指定居宅サービス基準第 192 条の６第６項に規定する設備（指定介護予防サービス基準第 257 条第６項に規定する設備を含む）の基準等との整合性を図ること。
● 「緊急通報装置の設置状況」
緊急通報装置を全ての居室内（一般居室、介護居室及び一時介護室をいう。）に設置している場合は、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「外線電話回線の設置状況」
外線電話回線を全ての居室内に設置している場合には、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「テレビ回線の設置状況」

テレビ回線を全ての居室内に設置している場合には、「各居室内にあり」に記すこと。また、当該設備を一部の居室内に設置している場合には、「一部あり」に記すこと。
● 「事業所の敷地に関する事項」
a. 敷地の面積
有料老人ホームの敷地の面積を平方メートルを用いて記載すること。
b. 事業所を運営する法人が所有
当該敷地を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該敷地の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該敷地に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。
c. 貸借（借地）
当該敷地が借地の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新の条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。
● 「事業所の建物に関する事項」
a. 建物の延床面積
有料老人ホームの延床面積を平方メートルを用いて記載すること。
b. 事業所を運営する法人が所有
当該建物を当該事業所を運営する法人が所有している場合には、「あり」に記すこと。また、当該建物の一部を有している場合には、「一部あり」に記すこと。また、「抵当権の設定」欄には、当該建物に抵当権を設定している場合には、「あり」に記すこと。
c. 貸借（借家）
当該建物が借家の場合には、「あり」に記すとともに、契約期間の開始
及び終了の年月日を記載すること。さらに、「契約の自動更新」欄には、当該契約に自動更新の条項が入っている場合には、「あり」に記すこと。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等
は、１つとする。

■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 192 条の 12 において準用する指定居宅サービス基準第 34 条及び指定介護予防サービス基準第262 条において準用する同基準第 32 条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲
載アドレスを記載すること。
■ 受託居宅サービス事業所に関する事項
指定居宅サービス基準第 192 条の 10 の規定に基づき当該事業所が契約している受託居宅サービス事業所（指定介護予防サービス基準第 260 条の規定に基づき当該事業所が契約している受託介護予防サービス事業所を含む）
が実施する介護サービス内容について記載すること。
介護サービス（介護予防サービスを含む）の種類ごとに「あり」に記すとともに、
当該介護サービスを行う設置主体、名称、所在地について記載すること。
居宅サービスと介護予防サービスを一体的に運営している受託サービス事業所と契約している場合には、受託居宅サービス事業所の設置主体、名称、所在地について記載すること。

● ５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 年齢により前払金の料金が異なる場合
年齢により前払金の料金が異なる場合には、「あり」に記すこと。
■ 利用料の支払い方式「前払金方式」の場合には、「前払金方式」に記すこと。また、「月払い方式」の場合には、「月払い方式」に記すこと。また、「選択方式」の場合には、「選択方式」に記すこと。
■ 前払金に関する費用前払金方式と月払い方式を利用者の選択として併用している場合には、いずれか事例の多い方法について記載すること。
● 「①居室に要する前払金（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）」
居室に要する前払金がある場合には「あり」に記すとともに、以下の事項を記載すること。
a. 前払金の名称
前払金の名称を記載すること。
b. 前払金の額
居室の人数による前払金の最低の額、最高の額並びに最多価格帯及びその室数を記載するとともに、留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
c. 前払金の償却に関する事項(a) 償却開始① 入居をした月前払金の償却が入居した月に開始する場合には、「あり」に記すこと。
② 上記以外
当該償却が入居した月以外に償却が開始する場合には、その内容を記載すること。
(b) 初期償却率（％）
当該前払金の初期における償却率を記載すること。
(c) 償却年月数
当該前払金の償却に係る年月数を記載すること。
(d) 留意事項
前払金の償却に関する留意事項がある場合には、その内容を記載すること。

d. 解約時返還金の算定方法
入居に関する契約の解約時における前払金の返還額に関する算定方法を記載すること。
e. 保全措置の実施状況
前払金に関する必要な保全措置を実施している場合には、「あり」に記すこと。なお、老人福祉法第 29 条第７項に規定する前払金の保全措置を踏まえること。
● 「②その他に要する前払金」
入居及び利用者の個別的な選択による介護サービス利用以外に要する前払金がある場合には「あり」に記すとともに、その内容、利用料及び以下の事項を記載すること。
a. 前払金の名称
前払金の名称を記載すること。
b. 解約時返還金の算定方法
入居に関する契約の解約時における前払金の返還額に関する算定方法を記載すること。
c. 保全措置の実施状況
前払金に関する必要な保全措置を実施している場合には、「あり」に記すとともに内容を記載すること。なお、老人福祉法第 29 条第７項に規定する前払金の保全措置を踏まえること。
d. 留意事項
前払金の償却に関する留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
■ 自立、要介護者、要支援者共通項目■ 「介護保険給付以外のサービスに要する費用」● 「月払い方式の場合の利用料の額」
a. 管理費月額の利用料に管理費がある場合には「あり」に記すとともに、その金額及び留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
b. 食費
月額の利用料に食費がある場合には「あり」に記すとともに、その金額
及び留意事項がある場合には、その内容を記載すること。当該食費がない場合には「なし」に記すこと。
c. 光熱水費
月額の利用料に管理費がある場合には「あり」に記すとともに、その金額及び留意事項がある場合には、その内容を記載すること。当該光熱水費がない場合には「なし」に記すこと。
d. 利用者の個別的な選択による介護サービス利用料

(a) 人員配置が手厚い場合の介護サービス
月額の利用料に人員配置が手厚い場合の介護サービスに要する利用料がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。また、「サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠」欄には、当該利用料が、介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとしての合理的な積算根拠に基づいている場合には、「あり」に記すこと。
(b) 個別的な選択による介護サービス
月額の利用料に個別的な選択による介護サービスに要する利用料がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。
e. 家賃相当額
月額の利用料に家賃相当額がある場合には「あり」に記すとともに、その最低の額、最高の額並びに最多価格帯及びその室数を記載すること。また、留意事項がある場合には、その内容を記載すること。
f. その他に必要な月額利用料
月額の利用料に管理費、食費、光熱水費、利用者の個別的な選択による介護サービス利用料、家賃相当額以外に要する費用がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。
● 「その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料」
前払金及び月額の利用料以外に要する利用料がある場合には、「あり」に記すとともに、その金額及び内容を記載すること。

● 別紙
以下の事項について、「特定施設入居者生活介護費（介護予防特定施設入居
者生活介護費を含む）で実施するサービス」、「各種前払金及び月額の利用料等で実施するサービス」、「別途利用料を徴収した上で実施するサービス」、「受託居宅サービス事業所が実施するサービス」を実施している場合には、それぞれ「あり」に記すこと。
■ 介護サービス
①
②
③
④
⑤
⑥

食事介助
排泄介助・おむつ交換
おむつ代
入浴（一般浴）介助・清拭
特浴介助
身辺介助（移動・着替え等）

⑦ 機能訓練
⑧ 通院介助（協力医療機関）⑨ 通院介助（協力医療機関以外）■ 生活サービス
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪

居室清掃
リネン交換
日常の洗濯
居室配膳・下膳
入居者の嗜好に応じた特別な食事おやつ
理美容師による理美容サービス
買い物代行（通常の利用区域）
買い物代行（上記以外の区域）
役所手続き代行
金銭・貯金管理■ 健康管理サービス
①
②
③
④
⑤

定期健康診断
健康相談
生活指導・栄養指導
服薬支援
生活リズムの記録（排便・睡眠等）■ 入退院時・入院中のサービス
①
②
③
④
⑤

移送サービス
入退院時の同行（協力医療機関）
入退院時の同行（協力医療機関以外）
入院中の洗濯物交換・買い物
入院中の見舞い訪問