カーリースお申込み与信審査依頼書 （個人契約用）
兼個人情報の取扱いに関する同意書兼保証委託申込書

モデルクレジット株式会社
九州モビリティサービス株式会社【リース会社】

御中
御中

申込日

〒830-8601
福岡県久留米市日吉町24-2
TEL 0942-33-8651
FAX 0942-30-6674

TELFAX【リース内容】

契約番号

車型

種量

年

【申込者】

式

年

月

―

式

契約形態

フルメンテ ・ ハーフメンテ ・ ファイナンス

円 月額リース料

リース料総額日

担当者名※記入は必ず自筆でお願いします。

気月

代理店名

私(申込人、連帯保証人)は、裏面記載の「個人情報の取扱いに関する重要事項」に関する同意条項の内容を確認の上 本与信審査依頼書を申し込むと共に、モデルクレジット株式会社に保証委託の審査を申し込みます。

排年

原則として連帯保証人が必要となります。

円 回数（期間）回（ヶ月）

全ての項目をご記入・ご選択下さい。

（ﾌﾘｶﾞﾅ）

性別

氏名

男 ・ 女

生年月日 昭和・平成年月日

才（ﾌﾘｶﾞﾅ）

〒−

居住年数

自宅住所

年

自宅ＦＡＸ

自宅ＴＥＬ

携帯ＴＥＬ
家族構成

Eメールアドレス住居

１．本人所有２．家族所有３．借家

４．公団公営

５．社宅・官舎

配偶者（ 有 ・ 無 ） 子供（ 有⇒６．賃貸マンション・アパート
７．寮・下宿※マンション・アパート名は必ずご記入下さい。

（ﾌﾘｶﾞﾅ）業種

勤務先名人 ・ 無 ）小売･ｻｰﾋﾞｽ・教育
建築・金融・製造
飲食・接客・医療（）

公務員・会社員
自 営 業 ・ 派 遣ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ（）

職種（ﾌﾘｶﾞﾅ）

勤務先住所

〒−

(ＴＥＬ

税込年収)

勤続年数万円年【連帯保証人】（ﾌﾘｶﾞﾅ）

性別

氏名

男 ・ 女

生年月日 昭和・平成年

月日

才（ﾌﾘｶﾞﾅ）

〒−

居住年数

自宅住所

年
自宅ＴＥＬ

申込人との関係

携帯ＴＥＬ

家族構成

住居

１．本人所有２．家族所有３．借家

４．公団公営

夫婦 ・ 親子 ・ その他（
配偶者（５．社宅・官舎有無）

子供（有⇒人・無）６．賃貸マンション・アパート
７．寮・下宿※マンション・アパート名は必ずご記入下さい。

（ﾌﾘｶﾞﾅ）業種

勤務先名・）

小売･ｻｰﾋﾞｽ・教育
建築・金融・製造
飲食・接客・医療（）職種

公務員・会社員
自 営 業 ・ 派 遣ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ（）（ﾌﾘｶﾞﾅ）

勤務先住所

〒−

(ＴＥＬ)

税込
年収

勤続年数万円○申込後、貴社の審査により契約が成立しなくても何ら異議ありません。
○本申込書に記載した内容は事実に相違ありません。

確認日
確認時間
確認者

年年月日

個人情報の取り扱いに関する重要事項
お客様の情報の取り扱いについて下記の事項をご確認の上、お申込み下さい。なお、審査依頼書は返却いたしません。あらかじめご了承ください。

１．個人情報の収集・保有・利用(1)モデルクレジット株式会社（以下「当社」という。
）は、本申込みを含む申込者及び連帯保証人予定者（以下総称して「申込者」という）と当社との取引の与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報を、保護措置を講じた上で、収集・利用いたします。
①所定の申込書等にご記入いただいた申込者の氏名、年齢、性別、生年月日、住所、電話番号、Ｅメールアドレス、勤務先、家族構成、住居状況（変更情報を含む）②本契約に関する申込日、契約日、契約額、自動車名、リース料総額、リース期間③本契約に関する支払開始後の残リース料、残リース期間、月々の支払状況、振替口座④本契約に関する入金日、残高金額、延滞、債権譲渡等の情報⑤本契約に関する申込者の支払能力を調査するため又は支払途上における支払能力を調査するため、申込者が申告した申込者の資産、負債、収入、支出、当社が収集したクレジット、リース等の利用履歴及び過去の債務の返済状況⑥金融機関等による顧客等の本人確認等に関する法律に基づく本人確認書類(2)九州モビリティサービス株式会社（以下、ＫＭＳという。
）がリース契約者の場合は、当社が保証を受託し、支払能力の調査を行います。
(3)本契約に関する債権の管理・回収を行う場合、債権の評価・分析を行うため、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、(1)により収集した個人情報を下記の法務省認可のサービサー会社へ提供させていただきます。
名 称 ： ニッテレ債権回収株式会社
住 所 ： 〒108-0023 東京都港区芝浦３−１６−２０ 芝浦前川ビル６階
電話番号 ： ０３−３７６９−４６１１
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ ： https://nts-servicer.co.jp(4)本契約に関する自動車メンテナンス業務等のため、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、(1)により収集した個人情報を下記の当社取引会社へ提供させていただきます。
名 称 ： 株式会社西出自動車工作所
名 称：株式会社マックス
住 所 ： 〒500-0013 大阪府大阪市西区新町１−１２−８
住 所：〒541-0053 大阪府大阪市中央区本町３−５−７ 御堂筋本町ビル７Ｆ
電話番号 ： ０６−６５４１−９０６８
電話番号：０６−６２６３−１８７８
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ ： http://www.niside.co.jp
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ：http://macssupport.com(5)本契約に関する当社と同一の利用目的のために、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、(1)により収集した個人情報を下記の当社取引会社ならびにホームページに記載されているグループ会社へ提供することに同意します。
名 称 ：九州モビリティサービス株式会社
名 称：株式会社セディナオートリース
名 称：マツダオートリース株式会社
住 所 ：〒830-8601 福岡県久留米市日吉町２４−２
住 所：〒460-0008 愛知県名古屋市中区栄２−８−１２ 住 所：〒730-0011 広島県広島市中区基町１１−１０
電話番号 ：０９４２−３３−８６５１
電話番号：０５２−２１２−１０８１
電話番号：０８２−５１１−８７１０
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ：https://www.cedyna-al.jp
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ：https://www.mazda-autolease.co.jp
名 称 ：芙蓉オートリース株式会社
名 称：三菱オートリース株式会社
名 称：ＪＡ三井リース九州株式会社
住 所 ：〒102-0073 東京都千代田区九段北−１３−５ 住 所：〒108-8411 東京都港区芝５−３４−７
住 所：〒812-0027 福岡県福岡市博多区下川端町２−１ 博多座・西銀ビル８階
電話番号 ：０３−６６８５−３３０５
電話番号：０３−５４７６−０１１１
電話番号：０９２−２７１−７１０１
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ ：https://www.fuyoauto.co.jp
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ：https://www.mitsubishi-autolease.com
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ：https://www.jamitsuilease-kyushu.co.jp
２個人信用情報機関への登録・利用(1)当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とするもの）及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込者の個人情報（破産宣告等の公的記録情報、電話帳記載の情報、貸金業協会から登録を依頼された情報を含む）が登録されている場合には、申込者の支払能力の調査の目的に限り、それを利用することに同意いたします。
(2)申込者の本契約に基づく個人情報（本申込に基づく氏名、生年月日、電話番号等の本人識別情報及び申込日、申込商品種別等の情報並びに本契約に基づく氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先等の本人識別情報及び上記１(1)②〜④の情報）、当社が加盟する個人情報期間および当該機関と提携する個人情報期間の加盟会員により、契約者の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
登録情報

株式会社シー･アイ･シー（CIC）①本契約に係る申込をした事実

当社が個人信用情報機関に照会した日から６ヶ月②本契約に係る客観的な取引事実

契約期間中及び契約終了後５年以内③債務の支払を延滞した事実

契約期間中及び契約終了日から５年間(3)当社が加盟する個人信用情報機関の名称、所在地、問い合わせ電話番号は下記の通りです。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
名称：株式会社シー･アイ・シー
住所：〒160-8375 東京都新宿区西新宿１−２３−７ 新宿ファーストウエスト１５階
電話番号：０１２０−８１０−４１４ ホームページアドレス：https://www.cic.co.jp＊㈱シー･アイ･シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記ホームページをご覧ください。
(4)当社が加盟する個人信用情報機関（㈱シー・アイ・シー）と提携する個人信用情報機関は下記の通りです。
名称：全国銀行 個人信用情報センター
名称：株式会社日本信用情報機構
住所：〒100-8216 東京都千代田区丸の内１−３−１
住所：〒101-0042 東京都千代田区神田東松下町４１−１
電話番号：０３−３２１４−５０２０
電話番号：０１２０−４４１−４８１
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ：https://www.zenginkyo.or.jp
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ：https://www.jicc.co.jp＊上記個人信用情報機関の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記ホームページをご覧ください。
(5)上記の(3)に記載されている当社が加盟する個人信用情報機関に登録する情報は下記のとおりです。
㈱シー・アイ・シー
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報、契約の種類、契約日、契約額、商品名、支払回数等契約の内容に関する情報、利用残高、支払日、完済日、延滞等支払状況に関する情報
３（個人情報の利用）
当社は、申込者に対する売買契約・役務提供契約および商品の市場調査、宣伝、営業案内等の履行のため当社が上記１．①〜④のお客様の個人情報を利用させていただきます。なお、個人情報の利用に関しての具体的な事業内容については、当社所定の方法（インターネットのホームページへの常時掲載等）によってお知らせしております。
４（個人情報の提供・利用）(1)申込者は、当社が下記の場合に上記１(1)①②の個人情報を保護措置を講じた上で提供し当該提供先が利用することに同意します。
〇当社の加盟店又は取引店が、売買契約・役務提供契約等の履行による申込者に対するサービスの履行のために個人情報を利用する場合〇当社と個人情報の提供に関する契約を締結した当社の提携会社等が下記の目的により個人情報を利用する場合①提携会社等における商品、役務等の市場調査、商品開発②提携会社当における宣伝物等、営業案内③提携会社当における商品等に関する案内＊なお、上記の当社の具体的な提携会社等については、当社所定の方法（インターネットのホームページへの常時掲載等）によってお知らせしております。
(2)上記(1)①〜③の提携会社等への個人情報の提供期間は、原則として契約期間中及び本契約終了日から５年間とします。
５（個人情報の開示・訂正・削除）
申込者は、当社及び上記２で記載する個人信用情報機関並びに上記４で記載する当社の提携会社等に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。開示の結果、万一個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、当社及び上記２で記載する個人信用情報機関並びに上記４で記載する当社の提携会社等に対し、訂正・削除等の申立を、それぞれが定める手続き及び方法によって行うことができます。
６（契約が不成立の場合）
本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、上記１及び２（２）①に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
７（本重要事項に不同意の場合）
当社は、申込者が本申込に必要な記載事項の記載を希望しない場合及び本重要事項の内容の全部又は一部を承認できない場合、契約をお断りする場合があります。但し、上記３又は４に同意しない場
合でも、これを理由に当社が契約をお断りすることはありません。また、それによる不利益がお客様に生じる恐れがある場合は、契約書に記載するものとします。
８（利用・提供中止の申出）
上記３の範囲内で当社が申込者の個人情報を利用、提供している場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降の当社での利用、他者への提供を中止する措置をとります。
９（問合せ窓口）
個人情報の開示・訂正・削除や利用・提供の中止等に関しましては、下記当社お客様相談室にご連絡下さい。
〒830-8601 福岡県久留米市日吉町 24-2 TEL(0942)33-4147
１０（保証会社の問合せ窓口）
個人情報の開示・訂正・削除や利用・提供の中止等に関しましては、下記当社お客様相談室にご連絡下さい。
〒830-8601 福岡県久留米市日吉町 24-2 TEL(0942)33-4147

（お客様控え）

個人情報の取り扱いに関する同意条項
第１条（個人情報の収集・保有・利用）（1）申込者（契約者）（以下｢私｣という）及び連帯保証人予定者（以下「連帯保証人」という）は、本契約（本申込みを含む。以下同じ）を含むモデルクレジット株式会社（以下「当社」という）との取引の与信判断および与信後の管理のため、以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」という）を当社が保護措置を講じた上で、収集・利用することに同意します。
①所定の申込書に私及び連帯保証人が記載した私及び連帯保証人の氏名、年齢、性別、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、住居状況（変更情報を含む）②本契約に関する申込日、契約日、契約額、車名、リース料総額、リース期間③本契約に関する支払開始後の残リース料、残リース期間、月々の支払状況、振替口座④本契約に関する入金日､残高金額､延滞､債権譲渡等の情報⑤本契約に関する私及び連帯保証人の支払能力を調査するため又は支払途上における支払能力を調査するため、私及び連帯保証人が申告した私及び連帯保証人の資産、負債、収入、支出、当社が収集したクレジット、リース等の利用履歴及び過去の債務の返済状況（2）私及び連帯保証人は、当社が本契約に関する与信業務の一部又は全部を、当社の提携先企業に委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、（1）により収集した個人情報を当該提携先に提供し当該提携先企業が利用することに同意します。
（3）私及び連帯保証人は、当社が当社の事務（営業、コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、（1）により収集した個人情報を当該業務委託先に預託することに同意します。
（4）私及び連帯保証人は、当社が本契約に関する債権の管理・回収を行う場合、債権の評価、分析を行うため、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、（1）により収集した個人情報を下記の法務省認可のサービサー会社へ提供することに同意します。
名称：ニッテレ債権回収株式会社

住所：〒１０８－００２３ 東京都港区芝浦３－１６－２０ 芝浦前川ビル６階

電話番号： ０３－３７６９－４６１１
ホ− ムページ : http://www.nissaiken.co.jp/（5）私及び連帯保証人は、当社とのカーリース契約に関するメンテナンス業務等のために、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、(1)により収集した個人情報を下記の当社取引会社へ提供することに同意します。
名称：株式会社西出自動車工作所

住所：〒５５０－００１３ 大阪府大阪市西区新町１－１２－８

電話番号： ０６－６５４１－９０６８
ホ− ムページ : http://www.niside.co.jp/（6）私及び連帯保証人は本契約に関する当社と同一の利用目的のために、当社が個人情報の保護措置を講じた上で(1)により収集した個人情報を下記の当社取引会社ならびにホームページに記載されているグループ会社へ提供することに同意します。
名 称 ：株式会社キューコーリース

名 称：株式会社セディナオートリース

住 所 ：〒８１０‐００１１ 福岡県福岡市高砂２－１０－１

住 所：〒４６０－０００８ 愛知県名古屋市中区栄２－８－１２

電話番号 ： ０９２－５３４－５５０５

電話番号：０５２－２１２－１０８１

ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ ：http://www.kyuko-lease.co.jp

ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ：http://www.cedyna-al.jp

名

称：芙蓉オートリース株式会社

名

称：三菱オートリース株式会社

住所：〒１０２－００７３ 東京都千代田区九段北１－１３－５

住所：〒１０８－８４１１ 東京都港区芝五丁目３４番７号

電話番号：０３－６６８５－３３０５

電話番号：０３－５４７６－０１１１

ホ− ムページ : http://www.huyoauto.co.jp

ホ− ムページ : http://www.mitsubishi-autolease.com

第２条（個人信用情報機関への登録利用）（1）当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とするもの）及び当該機関と提携する個人情報機関に照会し、私及び連帯保証人の個人情報（破産宣告等の公的記録情報、電話帳記載の情報、貸金業協会から登録を依頼された情報を含む）が登録されている場合には、割賦販売法及び貸金業規正法等により契約者の支払能力の調査のために、当社がそれを利用することに同意します。
（2）私及び連帯保証人の本契約に基づく個人情報（本申込に基づく氏名、生年月日、電話番号等の本人識別情報及び申込日、申込商品種別等の情報並び本契約に基づく氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先等の本人識別情報及び上記１（1）②～④の情報）、客観的な取引事実が、当社の加盟する個人信用情報に下表に定める期間登録され、当社が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人情報期間の加盟会員により、契約者の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
会社名

株式会社シー・アイ・シー（ＣＩＣ）①本契約に係る申込みをした事実

当社が個人信用情報機関に照会した日から６ヶ月間②本契約に係る客観的な取引事実

契約期間中及び契約終了後５年以内③債務の支払を延滞した事実

契約期間中及び契約終了後５年間（3）当社が加盟する個人信用情報機関の名称、所在地、問い合わせ電話番号は下記の通りです。また本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
名称：株式会社シー・アイ・シー
住所：〒１６０－８３７５ 東京都新宿区西新宿１－２３－７ 新宿ファーストウエスト１５階
電話番号：０１２０－８１０－４１４
ホームページ：http://www.cic.co.jp＊株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記ホームページをご覧ください。

（4）当社が加盟する個人信用情報機関（株式会社シー・アイ・シー）と提携する個人信用情報機関は、下記の通りです。
①名称：全国銀行 個人信用情報センター
住所：〒１００－８２１６ 東京都千代田区丸の内１－３－１
電話番号：０３－３２１４－５０２０
ホームページアドレス：http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html＊全国銀行 個人信用情報センター加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記ホームページをご覧ください。
②名称：株式会社日本信用情報機構
住所：〒１０１－００４２ 東京都千代田区神田東松下町４１－１
電話番号０１２０－４４１－４８１
ホームページアドレス：http://www.jicc.co.jp/＊株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は上記ホームページをご覧ください。
（5）上記の（3）に記載されている当社が加盟する個人信用情報機関に登録する情報は下記の通りです。
株式会社シー・アイ・シー
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報、契約の種類、契約日、契約額、商品名、支払回数等契約内容に関する情報、利用残高、支払日、完済日、延滞等支払状況に関する情報
第３条（個人情報の利用）
私及び連帯保証人に対する売買契約・役務提供契約及び商品の市場調査、宣伝、営業内容等の履行のために当社が上記１①～④のお客様の個人情報を利用させていただきます。
尚、上記の具体的な事業内容については、当社所定の方法（インターネットのホームページへの常時掲載等）によってお知らせしております。
第４条（個人情報の提供・利用）（1）私は、当社が下記の場合に第１条（１）①②の個人情報を保護措置を講じた上で提供し、当該提携先が利用することに同意します。
〇当社の加盟店又は取引店が、売買契約・役務提供契約等の履行による私に対するサービス履行のために個人情報を利用する場合〇当社と個人情報の提供に関する契約を締結した当社の提携会社等が下記の目的により個人情報を利用する場合①提携会社等における商品、役務等の市場調査、商品開発②提携会社等における宣伝物等、営業案内③提携会社等における商品等に関する案内＊なお、上記の当社の具体的な提携会社等については、当社所定の方法（インターネットのホームページへの常時掲載等）によってお知らせしております。
（2）上記（1）①～③の提携会社等への個人情報の提供期間は、原則として契約期間中及び本契約終了日から５年間とします。
第５条（個人情報の開示・訂正・削除）
お客様は、当社及び上記２で記載する個人信用情報機関並びに上記４で記載する当社の提携会社等に対して、個人情報の保護に関する法律の定めるところにより、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。
開示の結果、万一個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、当社及び上記２で記載する個人情報期間並びに上記４で記載する当社の提携会社等に対し、訂正・削除等の申立をそれぞれが定める手続き及び方法によって行うことができます。
第６条（契約が不成立の場合）
本契約が不成立の場合であっても本申込みをした事実は、上記１及び２（２）①に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
第７条（重要事項に不同意の場合）
当社はお客様が本申込みに必要な記載事項の記載を希望しない場合及び本重要事項の内容の全部又は一部を承認できない場合、本契約をお断りする場合があります。但し、上記３又は４に同意しない場合でも、これを理由に当社が本契約をお断りすることはありません。
またそれによる不利益がお客様に生じる恐れがある場合は、契約書に記載するものとします。
第８条（利用、提供中止の申出）
上記３及び４の範囲内で当社がお客様の個人情報を利用、提供している場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降の当社での利用、他社への提供を中止する措置を取ります。
第９条（問合せ窓口）
個人情報の開示・訂正・削除や利用・提供の中止等に関しましては、下記お客様相談室にご連絡ください。
〒８３０－８６０１ 福岡県久留米市日吉町２４－２ ＴＥＬ：０９４２－３３－４１４７