脊椎の骨折および脱臼

Simon R. Platt BVM&S, MRCVS,Dipl. ACVIM (Neurology) Dipl. ECVN
College of Veterinary Medicine, University of Georgia

10ポイント・プランの概要
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ヒストリー
患者の評価／安定化
神経学的検査病変の局在診断重症度＞＞予後の評価
鑑別診断について考慮する
鎮痛処置
検査
治療
支持治療

1. ヒストリー
ヒストリーの聴取：
Ñ 発症のタイミングÑ 疼痛の症状
Ñ 排尿機能Ñ 現在の投薬歴
Ñ 過去の病歴

2. 患者の評価／安定化
エマージェンシーでの評価
Ñ 気道
Ñ 呼吸
Ñ 循環
Ñ 完全血球計算 vs. PCV、TP、BUN、電解質
Ñ 24 時間の ECG

3. 神経学的検査
神経学的スクリーニング検査：
Ñ 精神状態／姿勢／歩行Ñ 姿勢反応
Ñ 脳神経
Ñ 脊髄反射Ñ 脊椎痛Ñ 疼痛知覚3. 神経学的検査
姿勢シッフ － シェリントンÑÑÑ

一部の対麻痺の犬
筋緊張の亢進／前肢の過伸展回復の見込みがないことを意味する訳ではない

4. 病変の局在診断
C1-C5

C6 –T2

T3-L3

L4-S3

前肢不全麻痺

UMN

LMN

正常

正常

後肢不全麻痺

UMN

UMN

UMN

LMN

5. 病変の重症度に関する評価（予後）
Ñ1.
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予後は複数の要因によって決まる：
病変の重症度
発症速度
疾患の持続時間
併発疾患
病因

5. 病変の重症度に関する評価
深部痛覚（侵害受容）反応
Ñ 刺激に対する患者の行動的反応に注意するÑÑÑ

振り向く、または声を出すといった行動が起こるはずである肢の引き込み動作は陽性を示すサインではない
認められない場合は、予後不良を示す

6. 鑑別診断VÑIÑTÑAÑMÑIÑNÑ

血管性 - Vascular
炎症性、感染性- Inflammatory, Infectious
外傷、中毒 - Trauma, Toxin
奇形（発生性）- Anomalous (developmental)
代謝性 - Metabolic
特発性 - Idiopathic
腫瘍性、栄養性- Neoplastic, Nutritional

ÑD

変性性 - Degenerative脊髄の外傷
病態生理学
震盪圧迫

物理的損傷
血管の断裂
伝導遮断
出血、血管攣縮

1º

二次的な脊髄損傷

神経原性ショック
自己調節の喪失
全身性低血圧症↓ 微小循環生化学的変化↑各種カテコラミン↑ excitoT↑ 各種フリーラジカル↓ATP

電解質の変化↑Ca++ 流入↑ K + 流出
↑Na+ 透過性進行性脊髄軟化症
Ñ

重度 IVDD の犬の10%に生じる疾患 － 対麻痺および深部痛覚の喪失Ñ

発生は遅れることもある － 通常は72時間以内Ñ

激しい疼痛 ／ 高体温Ñ

様々な反射、肛門緊張、排泄抑制、呼吸などが喪失するステップ 7. 鎮痛処置
ÑÑ

麻薬系作動薬が好ましい
ブトルファノール／ヒドロモルフォン／フェンタニル

Ñケタミン／リドカインも考慮してよいÑ

鎮静剤の使用は最小限に抑えるÑ

外傷の場合は、何らかの方法で脊椎の安定性を得られるようにすること

8. 単純X線検査
外因性の外傷•骨折および脱臼•圧迫を正確に評価するものではない•出血や椎間板疾患など、関連する疾患を検出するものではない

脊髄造影検査CT & MRIスキャン
外傷
ÑÑ

Ñ

Ñ

骨を評価するためのCT
CTでは骨病変を三次元的に解釈できる
MRIは脊髄の圧迫および実質の病変を検出する予後評価の補助となる

CT & MRIスキャン
外傷

ÑÑ

Ñ

MRIは骨の評価に関してはCTよりも劣る
MRIは脊髄の圧迫および実質の病変を検出する予後評価の補助となる

9. 治療(i) 考慮事項
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神経学的状態
受診までの期間併用する内科治療過去における発症
病変の部位特定
診断方法
経済的な問題

9. 治療(ii)手術が必要なのは？
疼痛のみ

1.
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麻痺のある患者
再発した患者
難治性疼痛
悪化している患者

不全対麻痺（歩行可能）
不全対麻痺（歩行不能）
対麻痺（深部痛覚はある）
対麻痺（深部痛覚喪失から48時間以内）
対麻痺（深部痛覚喪失から48時間を過ぎている）

脊髄損傷の外科的治療

不安定な骨折？
3区画モデル

背側部

中央部
腹側部

脊髄損傷の外科的治療
手技
固定
Ñ 骨スクリュー／ピン & 骨セメントÑ 脊椎プレート減圧
Ñ 片側あるいは背側椎弓切除術
Ñ 硬膜切開術／脊髄切開術

治療
背側 Vs. 腹側からの整復

腹側構造へのダメージを避けるÑ 背側からの整復は屈曲を妨げる － 胸腰椎に主にかかる力＞側屈Ñ アライメント整復と減圧が劣る 棘突起の利用が手技を制限するÑ

ピン／スクリューおよびセメント &プレート装着
Ñ 側屈＞屈曲に抵抗Ñ アライメント整復がより容易？
Ñ 脊髄がより目視しやすい？
Ñ 背側靭帯の断裂を避けるÑ外科的内固定術
Ñプレート装着
標準的なダイナミック・コンプレッションプレート vs. ロッキング・プレート
Ó ピンおよび骨セメントと比較して、生体力学的特性は同程度~より強度が高い
Ó 尾側腰椎上に実施するのは困難Ó外科的内固定術Ñ

スタインマンピン／PPピン／スクリュー & セメント
Ó 回転を防ぐ力が最も強いÓ 4ピンよりも8ピンの方が良い
Ó 1個の断片に3本のインプラントを用いると2本のものよりも強度が66%増す
Ó 頸椎ではスクリューよりもピンの方が脊柱管貫通の危険性が高い
Ó Positive profile pin（ピンの軸径よりもねじ山径の方が大きいピン）による固定は、スムース
ピンのものよりも >80%硬固である
Ó 犬が30kgを超える場合には4.5mmのスクリュー
Ó 椎体あるいは横突起に装着する

脊椎インプラント &挿入角度
CTを用いた、最適なインプラント挿入“通路”が記載されている
Ñ 通路と矢状面との角度； 通路の幅； 通路の長さ
Ñ 測定値は常にCTかMRIから算出する
Ñ 全ての症例に対して3D再構築CTを考慮する
Ñ X線検査よりもCTにより術後の評価を行う
Ñ脊椎インプラント &挿入角度
ÑC3-C7
Ó 腹側正中に挿入Ó 椎体の任意の点に挿入Ó 平均角度C3
Ô C3 – C634-37.5°
Ô C747.5 °Ó 挿入用通路
Ô C7以外では椎骨動脈を避けるÔ 犬のサイズに依存する
C7
Ò 5kgでは1mm ／ 50kgでは4mm
Ó 貫通したインプラントの先端が出る部分には重要な構造はない

C6

脊椎インプラント &挿入角度
Ó胸椎椎弓根に挿入Ô ランドマーク － 肋骨結節 & 副突起基部
Ô 平均角度ÔT10 - 22°
Ò T11 - 28°
Ò T12 - 30°
Ò T13 - 45°ÒÔ

通路の幅Ò尾側で広くなる & 犬のサイズによる右の奇静脈を避ける必要がある － 63%の犬で椎骨から1mmの位置
Ô 胸大動脈が椎骨から1~11 mmの位置にある
Ô 2つの皮質をあわせる時には、胸膜と肺を考慮する
Ô

T11T13脊椎インプラント &挿入角度

Ñ

L1-L6
挿入点は、椎弓根と横突起の接合部
Ó 角度 = 60° (55~65)
Ó 正中の左に腹大動脈がある（10kgの犬で椎体から4mmの位置）
Ó 尾側では後大静脈が椎骨に近くなる（22kgの犬で椎体から3mmの位置）
Ó 大腰筋、小腰筋、腰方形筋があるため、危険は少ないÓ

L1L4

脊椎インプラント &挿入角度
ÑL7

腸骨翼があるため、L7椎体への装着は困難となるÓ L7 －椎弓根が広い
Ó 刺入点は頭側の関節突起基部
Ó 矢状面と平行にする
Ó 総腸骨静脈が椎体を貫通した先に最も近い（>3mm）
Ñ S1
Ó 刺入点は、頭側の関節面の2~3mm後方
Ó 平均角度 5°Ó現在の知見 － 予後
Blass and Seim; Vet Surg 1984
Ñ 胸腰椎骨折の犬24頭
Ñ スタインマンピンおよびPMM
Ñ 88%で良好な結果が得られた
Sharp N at al: Vet Ortho Soc 1998
Ñ 23頭の犬Ñ スクリューあるいはピンおよび骨セメント
Ñ 83%で良好な回復が得られた

現在の知見 － 予後
Selcer R et al; J Am Vet Med Assoc 1991
Ñ 脊柱の骨折あるいは脱臼が存在する211頭の犬猫
Ñ 内科的管理群および外科的管理群
Ñ 内科的に管理した患者の治療前の神経スコアは、外科的に管理したものよりも良好であった
Ñ 外科的に治療した動物は、内科的に治療した動物よりも有意に改善した
Ñ 治療後の両群の転帰は同等であった

現在の知見 － 予後
Voss K et al; J Am Vet Med Assoc 2004
22頭の犬と16頭の猫のTL骨折／脱臼に対するテンション・バンド固定
Ñ Spinal Staplingの変法（病変上に8の字型にヘミサークラージ・ワイヤーをかける）
Ñ 79%で完全または満足できる回復
Ñ 11%でインプラント破損
Ñ現在の知見 － 予後
Bruce et al Vet Comp Orthop Traumatol 2008
Ñ 95頭の犬猫
Ñ 30頭は治療をせずに安楽死
Ñ 28頭は保存的に運動機能の治療を受けた － 神経スコアの中央値に変化なし
Ñ 37頭（27頭は歩行不能）は外科手術を受けた － ピン／スクリューおよびPMMAÑ 退院時にはグレードの中央値が１ポイント改善したÑ 保存的治療を受けた患者よりも有意に改善していた現在の知見 － 予後
Bail et al Vet Comp Orthop Traumatol 2009
Ñ 脊椎の骨折および脱臼を生じた猫42頭、犬47頭
Ñ 全てに脊柱損傷が存在した
Ñ 犬では、亜脱臼の程度がより悪い転帰に関連していた

9. 治療(iii) 即時の内科治療？

コハク酸メチルプレドニゾロンナトリウム（ソル・メドロール）Ñ 8時間以内であれば30 mg/kg iv（T0時間）
Ñ 15 mg/kg iv （T2時間）
Ñ 15 mg/kg iv (T6時間）
Ñ 15 mg/kgを6時間毎
Ñ 消化管保護剤
Ñ9. 治療(iv) 短期的な内科アプローチÑ

4～6週間の厳格なケージレスト

Ñ

筋弛緩剤

Ñ

Ñ
Ñ
Ñ
Ñ

低用量ステロイド － 0.5mg/kg/日のプレドニゾンを1日2回あるいは…NSAIDS
アマンタジン
オピオイド
膀胱の治療

10.支持治療
4時間毎に体を反転するか、胸骨臥位に維持する
Ñ 骨の突出部位は褥創をモニタリングする
Ñ 横臥状態の場合は追加のパッド／ウォーターベッドを使用
Ñ 動き始めたら滑り止めのあるマットを使用
Ñ 食事の介助Ñ 膀胱の管理Ñ 理学療法と水治療法Ñご質問は？