運営情報調査票：訪問入浴介護（予防を含む）

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

記入上の留意点

1 介護サービ
スの内容に
関する事項

1 介護サービスの提供開始時における利用者等、
入所者等又
は入院患者
等に対する
説明及び契
約等に当た
り、利用者、
入所者又は
入院患者等
の権利擁護
等のために
講じている措置

1 介護サービ
スの提供開
始時におけ
る利用者等
に対する説
明及び利用
者等の同意
の取得の状
況

1 利用申込者のサービスの選択に資する重要事項について説明し、サービスの提供開始について同意を得ている。

1 重要事項を記した文書の同意欄に、利用申込者又はその家族の署名等がある。

重要事項を記した文書を交付して説明を行い、サービス提供開始について利用申込者の同意を得ていることの有無を問う項目である。
その同意を得ていることが確認できるものとして、同意欄への署名等のある文書の有無を記載する。
※紙の書面ではなく電子上で同意を得ている場合は、電子認証等の有無
を記載する

（その他）

2 利用申込者の判断能力に障害が見られる場合において、利用者に代わってその家族、代理人、成年後見人等との契約を行っている又は立会人を求めている。
［

2 利用者等に
関する情報
の把握及び
課題の分析
の実施の状
況

3 利用者の状
態に応じた
訪問介護計
画等の介護
サービスに
係る計画の
作成及び利
用者等の同
意の取得の
状況

］ 事例なし3 利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族の希望を聴取するとともに、利用者の心身の状況を把握している。

2 利用申込者の判断能力に障害 利用申込者の判断能力に障害が見られる場合には、成年後見人等を介しが見られる場合において、利用 て契約等を行っていることの有無を問う項目である。
者に代わってその家族、代理 その行為が確認できるものとして、後見人等が本人に代わって契約を行っ
人、成年後見人等と交わした契 たことを証する文書（契約書等）の有無を記載する。
約書又は第三者である立会人 後見人等の立ち会いを求めた場合は、そのことが確認できる文書の有無を求めたことがわかる文書があ を記載する。
る。
報告対象期間内に、判断能力に障害が見られるケースがなかった場合
は、「事例なし」にチェックする。
（その他）

3 アセスメント（解決すべき課題の 利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族の個別ニーズや心身の状況、把握）のための文書に、利用者 環境等を把握していることの有無を問う項目である。
及びその家族から聴取した内 そのことが確認できるものとして、利用者及び家族から聴取した内容及び容及び観察結果の記録がある。 観察結果を記録した文書の有無を記載する。
（その他）

4 サービス提供の契約前又は契約時に、利用者の居宅を訪問し、車輌の駐車位置及び設備の搬入順路を把握している。

4 利用者ごとの居宅における車輌 サービス提供に用いる機器等の持ち込みについて、事前に利用者宅を訪の駐車位置及び設備の搬入順 問し、確認していることの有無を問う項目である。
路の記録がある。
そのことが確認できるものとして、車両の駐車位置及び機器・設備等の搬
入手順や順路を、利用者ごとに記録した文書の有無を記載する。

5 利用者ごとの当該サービスに係る計画を作成している。

5 利用者ごとの当該サービスに係 適切にサービスを提供するため、利用者ごとのサービス提供に関する計画
る計画がある。
を作成していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できる利用者ごとの計画の有無を記載する。
（その他）

6 当該サービスに係る計画
は、利用者及びその家族の希望を踏まえて作成している。

6 利用者及びその家族の希望が 利用者及び家族の状態、希望を踏まえて、訪問入浴介護計画を作成して記入された当該サービスに係る いることの有無を問う項目である。
計画又は当該サービスに係る そのことが確認できるものとして、状態や希望を記入した計画、または、状計画の検討会議の記録がある。 態や希望について検討した会議等の記録の有無を記載する。

（その他）

（その他）

7 当該サービスに係る計画には、当該サービスの目標を記載している。

7 当該サービスの目標が記載され 作成した計画に、利用者ごとの目標を設定していることの有無をと問う項た当該サービスに係る計画があ 目である。
る。
そのことが確認できるものとして、計画に、利用者ごとに設定した目標を記載していることの有無を記載する。
（その他）

8 当該サービスに係る計画について、利用者又はその家族に説明し、同意を得ている。

8 当該サービスに係る計画につい 訪問入浴介護に関する計画を作成するに当たって、計画の内容についてての同意を得るための文書の同 利用者又は家族に対して説明し、同意を得ていることの有無を問う項目で意欄に、利用者又はその家族 ある。
の署名等がある。
その同意を得たことが確認できるものとして、同意欄への署名等のある文書の有無を記載する。
（その他）

2 利用者本位
の介護サー
ビスの質の
確保のため
に講じている措置

4 利用者等に
対する利用
者が負担す
る利用料に
関する説明
の実施の状
況

9 利用者に対して、利用明細を交付している。

9 サービス提供内容（介護保険給 料金請求の透明性の確保のため、サービスの内容とその費用について、付以外の費用がある場合にはこ 利用者又は家族に対し説明し、料金請求時には、合計金額だけでなく、れを含む。）が記載されている 明細を記載した請求書を交付し、その控えを適切に保管していることの有請求明細書（写）がある。
無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、保管している請求明細書の控えの有無を記載する。
※サービス提供内容、訪問日、単価等が記載されていること。
（その他）

5 認知症の利
用者に対す
る介護サー
ビスの質の
確保のため
の取組の状
況

10 従業者に対する認知症及び認知症ケアに関する知
識及び理解を深めるための研修を行っている。

10 従業者に対する認知症及び認 従業者に対して、認知症及び認知症ケアに関する知識と理解を深めされ知症ケアに関する研修の実施 るための研修を、計画的に実施していることの有無を問う項目である。
記録がある。
そのことが確認できる研修の実施記録の有無を記載する。
（その他）

1 / 7 ページ

2 利用者本位
5 認知症の利の介護サー用者に対す
運営情報調査票：訪問入浴介護（予防を含む）
ビスの質の
る介護サー
確保のため
ビスの質の
に講じている
確保のため
措置
の取組の状
況

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

記入上の留意点

11 認知症の利用者への対応 11 認知症の利用者への対応及び 認知症の特性に応じたサービスを提供するため、認知症の方へのケアの及び認知症ケアの質を確保するための仕組みがある。

認知症ケアに関するマニュアル 質を確保する仕組みの有無を問う項目である。
等がある。
その仕組みが確認できるものとして、認知症の方に対する日常的な配慮や接し方等を記載した従業者向けのマニュアル等の有無を記載する。
（その他）

6 利用者のプ 12 従業者に対して、利用者
ライバシーののプライバシーの保護の保護のため取組に関する周知を図っ
の取組の状
ている。
況

12 利用者のプライバシーの保護の 利用者の尊厳を保持するため、利用者のプライバシーを保護するという概取組に関するマニュアル等があ 念と取り組みの内容を、従業者に周知していることの有無を問う項目である。
る。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○プライバシーの保護に関する記載のあるサービス実施マニュアル等の
13 利用者のプライバシーの保護の 有無
取組に関する研修の実施記録 ○従業者に対するプライバシー保護に関する研修の実施記録の有無
がある。
（その他）

7 当該サービ
スの提供の
前における
利用者の健
康状態の確
認等の実施
の状況

13 サービス提供前に、利用者の健康状態を確認するための仕組みがある。

14 利用者の健康状態の確認項目 入浴に当たり、利用者の健康状態を適確に把握するため、チェックポインの記載がある文書がある。
トを整理していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、サービス提供前に利用者の健康状態を確認する項目のある文書(健康状態チェックシート等)の有無を記載する。
（その他）

14 利用者ごとの入浴可否の判定基準がある。

15 当該サービスに係る計画に、利 入浴の可否を決定に関して、利用者ごとに判定基準を定めていることの有
用者ごとの体温、血圧等の判定 無を問う項目である。
基準を記載している。
そのことが確認できるものとして、利用者ごとに定めた入浴可否の判定基準を記載した文書の有無を記載する。
（その他）

15 サービス提供ごとに、利用者の入浴の可否を判断している。

16 サービス提供記録に、サービス サービス提供ごとに、入浴可否の判定基準により、入浴可否の決定を判断
提供ごとの入浴の可否を判断し していることの有無を問う項目である。
た記録がある。
そのことが確認できる記録がある文書(サービス提供記録等)の有無を記載
する。
（その他）

16 入浴の可否判断は看護職 17 看護職による入浴の可否判断 看護職員１人、介護職員２人により実施することから、入浴の可否判断はが行っている。看護職がいの実施記録がある。看護職がい 看護職員が行っていることの有無を問う項目である。利用者の状況によっない場合は、利用者の健ない場合は、入浴前の健康状 ては、介護職員３人による実施も可能であることから、看護職員がいなくて康状態に応じて、入浴の態の確認方法が記載されている もサービスを提供する場合は、その場合の入浴可否の判断手順により実可否判断を仰ぐ仕組みがマニュアル等がある。
施していることの有無を問う項目である。
ある。
そのことが確認できるものとして、看護職員が入浴可否の判断をした記録(サービス提供記録等)の有無を記載する。
また、介護職員のみによるサービスを提供する可能性がある場合には、介護職員３人による実施手順を記載したマニュアル等の有無を記載する。
（その他）

17 入浴できないと判断した場 18 サービス提供の中止若しくは清 利用者の体調により、通常の入浴ができないと判断した場合、清拭や部分合、サービス提供の中止
拭又は部分浴の実施について 入浴への変更や中止することについて、利用者又は家族に対し説明し、若しくは利用者の希望によの同意を得るための文書の同 同意を得ることの有無を問う項目である。
る清拭又は部分浴の実施
意欄に、利用者又はその家族 その同意を得たことが確認できる文書(同意欄への署名等のある文書)のについて、利用者又はその署名等がある。
有無を記載する。
の家族に説明し、同意を得ている。
［
8 入浴の介護
の質の確保
のための取
組の状況

］ 事例なし18 当該サービスの質を確保するための仕組みがある。

（その他）

19 当該サービスについての記載があるマニュアル等がある。
（その他）

入浴介護についての知識や技術の質について、一定の水準を確保するための仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、入浴介護に関して記載したマニュアル等(業務マニュアルやサービス手順書)の有無を記載する。

19 利用者ごとの当該サービス 20 利用者ごとの当該サービスの実 入浴介護のサービスを、訪問入浴介護に関する計画等に則って実施しての実施内容を記録してい施記録がある。
いることの有無を問う項目である。
る。
そのことが確認できる実施記録(サービス提供記録等)の有無を記載する。
（その他）

20 清拭及び部分浴の質を確保するための仕組みがある。

21 清拭及び部分浴についての記 清拭及び部分浴のサービスについての知識や技術の質について、一定載があるマニュアル等がある。 の水準を確保するための仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、清拭及び部分浴に関して記載したマ
ニュアル(業務マニュアルやサービス手順書等)の有無を記載する。
（その他）

2 / 7 ページ

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大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

記入上の留意点

21 利用者ごとの清拭又は部分浴の実施内容を記録している。

22 利用者ごとの清拭又は部分浴の実施記録がある。

清拭及び部分浴に変更した場合、その実施内容を記録していることの有
無を問う項目である。
そのことが確認できる実施記載(サービス提供記録等)の有無を記載する。

（その他）

22 当該サービスに係る計画に基づいて、機材及び物品を準備している。

23 事業所を出発する前に、当該 機材及び物品の準備を、訪問入浴介護に関する計画に基づいて実施しサービスに係る計画に基づい ていることの有無を問う項目である。
て、機材及び物品を確認してい そのことが確認できるものとして、サービス提供内容に対応した必要な設る記録がある。
備、物品等を、訪問する前に確認した記録(物品チェックリスト等)の有無を
記載する。
（その他）

23 利用者の状態又は室温に 24 利用者の状態又は室温に応じ 利用者の状態や室温に応じた湯温の設定を、行う仕組みの有無を問う項
応じた湯温の設定を行うた
た湯温の設定についての記載 目である。
めの仕組みがある。
があるマニュアル等がある。
そのことが確認できるものとして、湯温の設定及び室温等に応じた配慮や留意点等を記載したマニュアル等の有無を記載する。
利用者ごとの計画等に、温度設定及び留意点を記載している場合も「あ（その他）り」となる。
9 当該サービ
スに必要な
機材等の点
検及び衛生
管理の実施
の状況

24 サービス提供ごとに、機材の消毒及び洗浄を行っている。

25 サービス提供ごとの機材の消毒 設備、機材等を、衛生的に管理するため、サービス提供ごとに設備、機材及び洗浄の実施記録がある。 等の消毒及び洗浄を行っていることの有無を記載する。
そのことが確認できる実施記録の有無を記載する。
（その他）

25 サービス提供ごとに、入浴介護に使用するネットまたはシート等を交換、消毒している。

26 サービス提供ごとに、入浴介護 ネット又はシート等も衛生面から、サービス提供毎に交換、消毒を行ってに使用するネットまたはシート等 いることの有無を問う項目である。
の交換、消毒の記録がある。
そのことが確認できるものとして、サービス提供毎に交換、消毒を実施した
記録のある文書の有無を記載する。
（その他）

26 定期的に、機材及び車輌 27 機材及び車輌の点検及びメン 設備、機材及び車両の安全性を維持するため、定期的な点検及び整備をの点検及びメンテナンスをテナンスの実施方法及び頻度 行っていることの有無を問う項目である。
行っている。
についての記載がある文書があ そのことが確認できるものとして、機材や車両等の点検・整備の実施方法
るとともに、点検及びメンテナン と頻度について記載した文書(設備・車両管理規定等)、および、規定等にスの実施記録がある。
基づいて点検・整備を実施した記録の有無を記載する。
（その他）

10 当該サービ
スの提供内
容の質の確
保のための
取組の状況

27 従業者の接遇の質を確保するための仕組みがある。

28 従業者の接遇についての記載 利用者に対する接遇の質を確保するため、従業者に対して、適切な接遇があるマニュアル等がある。
についての周知や計画的な教育など、介護職員の接遇の質を確保するための仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○接遇に関して記載のあるマニュアル等(業務マニュアルやサービス手順
29 従業者の接遇に関する研修の 書、接遇マナーガイド等)の有無
実施記録がある。
○接遇に関する研修を実施したことを記録した文書(研修記録等)の有無（その他）

3 相談、苦情
11 相談、苦情
等の対応の
等の対応の
ために講じて
ための取組
いる措置
の状況

28 利用者又はその家族からの相談、苦情等に対応する仕組みがある。

30 重要事項を記した文書等利用 利用者や家族からの相談・苦情に対応するための仕組みの有無を問う項
者に交付する文書に、相談、苦 目である。
情等対応窓口及び担当者が明 その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
記されている。
○利用者に交付する重要事項を記した文書(重要事項説明書等)に、相談・苦情等対応窓口の電話番号、担当者の氏名役職を明記していることの有無
31 相談、苦情等対応に関するマ ○相談・苦情等に対して、具体的な対応方法や手順を定めた文書(マニュニュアル等がある。
アルや手順書等)の有無（その他）

29 相談、苦情等対応の経過を記録している。

32 相談、苦情等対応に関する記
録がある。
（その他）

30 相談、苦情等対応の結果
について、利用者又はその家族に説明している。

33 利用者又はその家族に対する説明の記録がある。

（その他）

3 / 7 ページ

相談・苦情等の適切な対応のため、その情報を共有する仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、相談・苦情等を受け付けた日、具体的内容、担当者名、対応結果を記載した文書(相談・苦情等対応記録等)の有無を記載する。
相談・苦情等の対応結果を、利用者又は家族に説明していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、相談・苦情等を申し出た利用者又は家族に対し、個別に対応結果を説明、報告したことを記載した文書(相談・苦情対応記録等)の有無を記載する。

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中項目

小項目

4 介護サービ 12 介護サービ
スの内容の
スの提供状
評価、改善
況の把握の
等のために
ための取組
講じている措の状況
置

確認事項

確認のための材料

記入上の留意点

31 管理者等は、６か月に１回 34 管理者等が、６か月に１回以利用者へのサービス提供の状況、内容を把握するため、管理者等が、定以上、利用者の居宅を訪上、利用者の居宅を訪問し、利 期的(６か月に１回以上)に利用者の居宅を訪問していることの有無を問う
問し、サービス提供状況を用者の希望及び心身の状態を 項目である。
把握している。
記載している記録がある。
そのことが確認できるものとして、管理者等が利用者の居宅を訪問し、利用者の希望及び心身の状態の変化を把握した記録(訪問記録やサービス提供記録等)の有無を記載する。
※６か月に１回以上の頻度で、訪問していることが記載されていること。
（その他）

32 当該サービスに係る計画の評価を行っている。

35 当該サービスに係る計画の評
価を記入している記録がある。
（その他）

13 介護サービ
スに係る計
画等の見直
しの実施の
状況

33 当該サービスに係る計画の見直しについて検討している。

訪問入浴介護に関する計画に定めた目標の達成状況等を把握するため、定期的に計画の評価を行っていることの有無を問う項目である。
そのことが 確認できるものとして、計画の評価について記録した文書の有無を記載する。

36 ６か月に１回以上の当該サービ 計画の評価に基づき、計画の見直しを定期的（６か月に１回以上）に行っスに係る計画の見直しを議題と ていることの有無を問う項目である。
する会議の記録がある。
そのことが 確認できるものとして、計画の見直しを議題とする会議等の記録（会議録等）の有無を記載する※６か月に１回以上の頻度で、会議を開催したことが記載されていること。
（その他）

34 当該サービスに係る計画
37 居宅サービス計画(介護予防
訪問入浴介護に関する計画の見直しの結果、居宅サービス計画の変更がの見直しの結果、居宅サービス計画)の変更につい必要だと判断した場合に、介護支援専門員に対して提案していることの有サービス計画(介護予防て、介護支援専門員(介護予防 無を問う項目である。
サービス計画)の変更が必支援事業所等)に提案した記録 その提案したことが確認できる記録の有無を記録する。
要と判断した場合、介護支がある。
援専門員(介護予防支援
居宅サービス計画の変更が必要だと判断した事例がない場合には、「変事業所等)に提案してい更が必要と判断した事例なし」にチェックする。
る。
［

5 介護サービ 14 介護支援専
スの質の確
門員等との
保、透明性
連携の状況
の確保等の
ために実施
している外部の者等との15 主治の医師
連携
等との連携
の状況

］ 変更が必要と判断した事例なし（その他）

35 サービス担当者会議に出席している。

38 サービス担当者会議に出席した サービス担当者会議への出席により、居宅介護支援事業所や他のサービ記録がある。
ス事業所と連携を図っていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、サービス担当者会議に出席した記録のある文書の有無を記載する。
（その他）

36 利用者の主治医等との連携を図っている。

39 利用者ごとの記録に、主治医又 利用者の主治医、または、かかりつけ医と連携していることの有無を問う項はかかりつけ医の氏名等が記 目である。
載されているとともに、マニュア そのことが確認できるものとして、利用者ごとの記録等に、主治医やかかりル、運営規程等に、主治医等に つけ医の氏名、連絡先を記載していること、及び、主治医やかかりつけ医
連絡する場合の基準等を記載 に連絡する場合の判断基準や手順を記載した文書（業務マニュアルやしている。
サービス手順書等）の有無を記載する。
（その他）

16 地域包括支 37 地域包括支援センターと援センターと連携し、困難な事例や苦の連携の状情につながる事例の場合
況等の利用者への支援を行っている。

40 困難な事例や苦情につながる 利用者や家族に重層的に課題が存在している場合や支援拒否などの困事例の場合等を、地域包括支 難事例の場合に、地域包括支援センターと連携して、支援を行っているこ援センターにつなげた記録があ との有無を問う項目である。
る。
そのことが確認できるものとして、困難事例等を地域包括支援センターに報告した記録がある文書（サービス提供記録やサービス担当者会議録等）（その他）の有無を記載する。

2 介護サービ 6 適切な事業 17 従業者等に 38 従業者が守るべき倫理を 41 倫理規程がある。
スを提供する
運営の確保
対する従業
明文化している。
事業所又は
のために講
者等が守る
施設の運営
じている措置べき倫理、法
（その他）
状況に関す
令等の周知
る事項
等の実施の
状況
39 従業者を対象とした、倫理 42 従業者を対象とした、倫理及び及び法令遵守に関する研
法令遵守に関する研修の実施
修を実施している。
記録がある。

適切な事業運営を確保するため、事業所としての倫理を、従業者が共有できるよう明文化していることの有無を問う項目である。
その明文化していることが確認できる文書（倫理規定や職員心得等）の有無を記載する。

倫理及び法令遵守について、従業者に対して周知するため、研修を実施
していることの有無を問う項目である。
その研修を実施したことが確認できる記録の有無を記載する。

（その他）

18 計画的な事
業運営のた
めの取組の
状況

40 事業計画を毎年度作成している。

43 毎年度の経営、運営方針等が記載されている事業計画又は年次計画がある。
（その他）

4 / 7 ページ

目的や運営方針の実現のため、目標の設定とその達成に向け、事業計画を毎年度作成していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、報告年度の運営方針等を記載した事業
計画又は年次計画の有無を記載する。

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中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

記入上の留意点

19 事業運営の
透明性の確
保のための
取組の状況

41 事業計画及び財務内容に 44 事業計画及び財務内容を閲覧 事業運営の透明性確保のため、事業計画及び財務内容に関する文書
関する資料を閲覧可能なに供することを明記した文書が を、利用者や家族、一般に対して開示していることの有無を問う項目であ状態にしている。
ある。又は、閲覧できることが確 る。
認できる。
そのことが確認できるもとして、利用者や家族、一般の方からの求めに対して開示する取り決めを定めた文書（情報管理規定等）の有無を記載する。
自由に閲覧できる状態になっている場合やホームページ等へ掲載していれば、「あり」となる。
※財務内容は、収支、予算、決算等の内容がわかるものであること。
（その他）

20 介護サービ
スの提供に
当たって改
善すべき課
題に対する
取組の状況

42 事業所の改善課題について、現場の従業者と幹部従業者とが合同で検討する仕組みがある。

45 現場の従業者と幹部従業者が 事業所運営の向上のため、現場の従業者と幹部従業者が、ともに改善す
参加する業務改善会議等の記 べき課題について、検討する仕組みの有無を問う項目である。
録がある。
その仕組みが確認できるものとして、業務改善に関する会議等の記録の有無を記載する。
※記録には、開催日、出席者、事業所の改善課題の内容について記載があること。
※出席者には、現場の従業者と幹部従業者の両方が含まれていること。
（その他）

7 事業運営を
行う事業所
の運営管
理、業務分
担、情報の
共有等のた
めに講じて
いる措置

21 事業所にお
ける役割分
担等の明確
化のための
取組の状況

43 管理者、看護職員及び介 46 管理者、看護職員及び介護職 組織として適切にサービスを提供するため、組織の構成員の役割と権限を
護職員について、役割及員の役割及び権限について明 明確にしていることの有無を問う項目である。
び権限を明確にしている。
記された職務権限規程等があ そのことが確認できるものとして、管理者、看護職員、介護職員の役割と権る。
限を明確に記載している文書（運営規定や組織規程等）の有無を記載す
る。
（その他）

22 介護サービ
スの提供の
ために必要
な情報につ
いて従業者
間で共有す
るための取
組の状況

44 管理者及び担当従業者
47 サービス提供記録等に、管理者 従業者同士の連携を図るため、必要な情報を関係する従業者が共有するは、サービス提供の記録に及び担当従業者の確認印、署 仕組みの有無を問う項目である。
ついて確認している。
名等がある。
その仕組みが確認できるものとして、サービス提供記録や連絡ノート等に、管理者及び担当従業者の確認印又は署名していることの有無を記載する。

23 従業者から
の相談に対
する対応及
び従業者に
対する指導
の実施の状
況

45 新任の従業者に対して、同行訪問による実地指導を行っている。

（その他）［］ 新任者なし

46 従業者からの相談に応じる担当者がいる。

48 新任の従業者の教育計画、育成記録等に、実地指導の実施記録がある。
（その他）

サービスの質の確保のため、新任の従業者に対して、経験豊富な従業者が同行して実地指導を行っていることの有無を問う項目である。
その実施が確認できる書（新任従業者育成記録、指導記録、サービス提供記録等）の有無を記載する。
報告対象期間内に新任者の採用がなかった場合は、「新任者なし」にチェックする。

49 教育計画、指導要綱等従業者 従業者が業務に関して相談できる仕組みの有無を問う項目である。
からの相談に応じる相談担当者 その仕組みが確認できるものとして、相談体制及び相談担当者の役職、についての記載がある規程等 氏名の記載がある規程等（教育計画、指導要領、組織図等）の有無を記
がある。
載する。
（その他）

8 安全管理及 24 安全管理及
び衛生管理
び衛生管理
のために講
のための取
じている措置組の状況

47 事故の発生予防又はその再発を防止するための仕組みがある。

50 事故の発生予防又はその再発 介護事故の発生予防又はその再発を防止するため、その知識、技術等をの防止に関するマニュアル等が 周知や、業務改善に向けた検討などの仕組みの有無を問う項目である。
ある。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○事故発生予防又はその再発防止について記載した文書（事故防止・対応マニュアル等）の有無
51 事故事例、ヒヤリ・ハット事例等 ○ヒヤリ・ハット事例等を活用し、事故防止等の検討をした記録（事例検討
事故防止につながる事例の検 会議事録等）の有無○事故発生予防等の研修の実施記録（研修記録等）の有無
討記録がある。
※事故とは、サービス提供中において利用者の身体及び財物に損害が生じることをいう。
52 事故の発生予防又はその再発 ※サービス提供中とは、利用者宅等を訪問してサービスを提供しているとの防止に関する研修の実施記 きをいう。
録がある。
※自社の事業所で発生した事例のみならず、その他事業所で発生した事例等を参考にしながら、検討を実施した記録があれば、「あり」となる（その他）

48 事故の発生等緊急時に対 53 事故の発生等緊急時の対応に応するための仕組みがあ関するマニュアル等及び緊急る。
時の連絡体制を記載した文書がある。

急病や事故発生等の緊急時に、適確かつ迅速に対応するための仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○事故・緊急時対応に関するマニュアルや手順書、および、緊急時の連
絡体制を記載した文書（事故防止・対応マニュアル、緊急連絡網等）の有54 事故の発生等緊急時の対応に 無関する研修の実施記録がある。 ○事故発生等緊急時の対応に関する研修内容が記載されている研修の実施記録の有無（その他）

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運営情報調査票：訪問入浴介護（予防を含む）

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

記入上の留意点

49 非常災害時に対応するための仕組みがある。

55 非常災害時の対応手順、役割分担等について定められたマ
ニュアル等がある。

火災、自然災害など非常事態が発生した場合の対応について具体的な方法を定めるなど、災害発生時に対応するための仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、サービス提供時の非常災害発生に対応するためのマニュアル等の有無を記載する。
※対応手順、役割分担等を記載していること。

（その他）

50 利用者ごとの主治医及び家族、その他の緊急連絡先が把握されている。

56 利用者ごとの主治医及び家族、 事故等緊急時に、的確かつ迅速に対応するため、利用者ごとの緊急連絡
その他の緊急連絡先の一覧表 先を把握していることの有無を問う項目である。
等がある。
そのことが確認できるものとして、利用者ごとの緊急連絡先の一覧表等の有無を記載する。
※主治医及び家族その他の緊急連絡先を記載していること。
（その他）

51 感染症の発生の予防及び 57 感染症の発生事例、ヒヤリ・ハッ 感染症及び食中毒の発生の予防及びまん延を防止するための仕組みのまん延を防止するためのト事例等の検討記録がある。
有無を問う項目である。
仕組みがある。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○感染症・食中毒の発生の予防及びまん延の防止に関して、具体的に記載したマニュアル等の有無
58 感染症の発生の予防及びまん ○ヒヤリ・ハットの事例等による発生予防及びまん延防止の検討内容を記
延の防止に関するマニュアル等 録した文書（事例検討会議録等）の有無○感染症・食中毒の発生の予防及びまん延の防止に関する研修の実施がある。
内容を記録した文書（研修記録等）の有無※自社の事業所で発生した事例のみならず、その他事業所で発生した事59 感染症の発生の予防及びまん 例等を参考にしながら、検討を実施した記録があれば、「あり」となる
延の防止に関する研修実施記
録がある。

（その他）

9 情報の管25 個人情報の
理、個人情
保護の確保
報保護等の
のための取
ために講じて組の状況
いる措置

52 体調の悪い従業者の交代基準を定めている。

60 体調の悪い従業者の交代基準 体調の悪い従業者は、風邪やインフルエンザに罹患している可能性もあの記載があるマニュアル、就業 り、従事させた場合に、他の従業者や利用者に感染させてしまう危険性が規則等がある。
あることから、それを避けるため、また、体調の悪い従業者本人の健康管理のため、交代を適切に実施する仕組みの有無を記載する。
その仕組みが確認できるものとして、交代基準を定めた文書（健康管理マ
ニュアル、就業規則等）の有無を記載する。
（その他）

53 事業所の業務に照らして通常必要とされる利用者
及びその家族の個人情報の利用目的を公表している。

61 利用者及びその家族の個人情 利用者や家族の様々な状況等を把握した上で、サービスを提供すること
報の利用目的を明記した文書 になる。把握した情報は個人情報であることから、適正に管理、保護するについて、事業所内に掲示する ため、個人情報を利用する場合とその目的を定め、それを公表していることともに、利用者又はその家族 との有無を問う項目である。
に対して配布するための文書が そのことが確認できるものとして、個人情報の利用目的に関して明文化しある。
た文書を事業所内に掲示していること、及び、利用者又は家族に配布するための文書の有無を記載する。
（その他）

54 個人情報の保護に関する方針を公表している。

62 個人情報の保護に関する方針 個人情報の取扱いを適正に実施するため、個人情報の保護に関する事
を事業所内に掲示している。
業所の姿勢、方針を従業者に周知するとともに対外的に公表していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○個人情報保護に関する方針等を事業所内に掲示していることの有無
63 個人情報の保護に関する方針 ○個人情報保護に関する方針等を記載したホームページやパンフレットについて、ホームページ、パン 等の有無
フレット等への掲載がある。

（その他）

26 介護サービ
スの提供記
録の開示の
実施の状況

55 利用者の求めに応じて、サービス提供記録を開示する仕組みがある。

64 利用者の求めに応じて、サービ 利用者本人の求めがあった場合、サービスの提供記録を開示する仕組み
ス提供記録を開示することを明 の有無を記載する。
記した文書がある。
その仕組みが確認できるものとして、利用者本人からサービス提供記録の開示を求められた場合に、応じることを記載した文書（情報管理規定等）の有無を記載する。
（その他）

10 介護サービ 27 従業者等の
スの質の確
計画的な教
保のために
育、研修等
総合的に講
の実施の状
じている措置況

56 当該サービスに従事する全ての新任の従業者を対象とする研修を計画的に行っている。

65 常勤及び非常勤の全ての新任 新任者が、現任者と同等の水準のサービスを早期に提供できるよう技術等の従業者を対象とする当該サー の向上を図るため、新任の従業者を対象とする研修を計画的に実施してビスに関する研修計画がある。 いることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○全ての新任従業者を対象とした研修計画の有無
66 常勤及び非常勤の全ての新任 ○全ての新任従業者を対象とする研修を実施した記録（研修実施記録の従業者を対象とする当該サー 等）の有無
ビスに関する研修の実施記録 ※研修計画は１年間の研修スケジュールが記載されたものをいう。
がある。

［］ 新任者なし（その他）

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報告対象期間内に、研修計画において対象となる新任者がいなかった場
合は、「新任者なし」にチェックする。

じている措置況

運営情報調査票：訪問入浴介護（予防を含む）

大項目

中項目

小項目

確認事項
57 当該サービスに従事する全ての現任の従業者を対象とする研修を計画的に行っている。

確認のための材料

記入上の留意点

67 常勤及び非常勤の全ての現任 従業者の資質向上、研修や自己研鑽の機会を確保するため、現任の従の従業者を対象とする当該サー 業者を対象とする研修を計画的に実施していることの有無を問う項目であビスに関する研修計画がある。 る。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○全ての現任従業者を対象とした研修計画の有無
68 常勤及び非常勤の全ての現任 ○全ての現任従業者を対象とする研修を実施した記録（研修実施記録の従業者を対象とする当該サー 等）の有無
ビスに関する研修の実施記録 ※研修計画は１年間の研修スケジュールが記載されたものをいう。
がある。
（その他）

28 利用者等の
意向等を踏
まえた介護
サービスの
提供内容の
改善の実施
の状況

58 利用者の意向、意向調査 69 経営改善のための会議におい 利用者の意向や満足度を定期的に把握し、その内容に基づき、経営改善
結果、満足度調査結果等て、利用者の意向、満足度等に に結びつける仕組みの有無を問う項目である。
を、経営改善プロセスに反ついて検討された記録がある。 その仕組みが確認できるものとして、把握した利用者の意向や満足度に映する仕組みがある。
ついて検討した会議等の記録の有無を記載する。
（その他）

59 自ら提供する当該サービ
スの質について、定期的に事業所の自己評価を行っている。

70 自ら提供する当該サービスの質 サービス提供の質を向上させるため、定期的その内容について、事業所についての事業所の自己評価 の自己評価を実施していることの有無を問う項目である。
の実施記録がある。
そのことが確認できるものとして、提供したサービスに関して実施した事業所の自己評価について、具体的な結果の記載のある文書の有無を記載する。
※評価する内容は、個人プランの見直しのための評価ではなく、事業所と（その他）
してサービス提供に係る業務、組織、手続き等全般をさす。

60 事業所全体のサービスの質の確保について検討する仕組みがある。

71 事業所全体のサービス内容を 事業所全体のサービスの質の確保、向上について検討する仕組みの有検討する会議の設置規程等又 無を問う項目である。
は会議録がある。
その仕組みが確認できるものとして、事業所全体のサービス内容を検討す
る会議の設置規定、または、検討した会議等の記録の有無を記載する。
（その他）

29 介護サービ 61 マニュアル等は、いつでもスの提供の利用可能な状態にしていためのマニュ
る。
アル等の活
用及び見直
しの実施の
状況

72 マニュアル等について、従業者 マニュアル等（業務マニュアルやサービス提供手順書等）が、従業者が常が自由に閲覧できる場所に設 に確認できる状態になっていることの有無を問う項目である。
置してある。
その状態が確認できるものとして、マニュアル等が、従業者であれば誰でも閲覧できる場所にあること、または、従業者全員に配布していることの有無を記載する。

62 マニュアル等の見直しについて検討している。

73 マニュアル等の見直しについて マニュアル等を、現場の実情や変化に応じて、定期的に見直していること検討された記録がある。
の有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、マニュアル等の見直しについて、検討した会議等の記録の有無について記載する。

（その他）

（その他）

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