News Release
報道関係者各位

公益社団法人 日本看護協会 広報部
2023 年 5 月 22 日

こども家庭庁へ要望

厚労省保険局へ要望
基幹的収入である入院基本料や初・再診料、訪問看護基本療養費、精神科訪問看護基本療養費の引き上げを公益社団法人日本看護協会（会長・福井トシ子、会員 76 万人）は 5 月 15 日、こども家
庭庁の渡辺由美子長官に令和 6 年度予算・政策に関する要望書を、同 16 日に厚生労働省の伊原和人保険局長に、入院基本料・訪問看護基本療養費等の引き上げに関する要望と令和 6 年度診療報酬改定に関する要望書を提出しました。
報道関係の皆さまにおかれましては、要望の趣旨をご理解いただき、さまざまな機会にご紹介いただきますようお願い申し上げます。

■こども家庭庁
高齢出産の増加や、育児の孤立化、育児
不安や産後うつ等の課題が山積する中、安心して子どもを産み育てるための環境を整備するためには、医療、保健、教育、福祉等における施策の相互調整を図る必要があります。こども家庭庁の創設に伴い、こども政策に関する権限が一本化されますが、切れ目のない施策を実施するためには、厚労省、文科省との円滑な連携が欠かせません。こうした施策についての連携・調整の担当には健康と生活支援の双方のこども家庭庁の渡辺長官（左）に視点を持つ看護系技官が必要です。
要望書を手渡す福井会長
そのため本会は省庁の垣根を超え、政府全体の母子の健康に関する施策を総合的に調整する課長級の看護系技官を配置することを要望しました。
渡辺長官は、看護の重要性は理解しており、今後何ができるか考えたいとの意向を示しました。

■厚労省保険局
今般のエネルギー関連費用をはじめとする物価の高騰が、医療機関・訪問看護ステーシ＜リリースの問合せ先＞ 公益社団法人日本看護協会 広報部〒150-0001 東京都渋谷区神宮前 5-8-2 電話：03-5778-8547
FAX：03-5778-8478
E メール koho@nurse.or.jp
ホームページ https://www.nurse.or.jp/

News Release
報道関係者各位

公益社団法人 日本看護協会 広報部
2023 年 5 月 22 日

ョンの経営に大きな影響を与えています。令和 6 年度診療報酬改定に向けた要望に際し、第一に患者にとって安心・安全な療養環境や訪問体制の維持が重要であることから、本会は、基幹的収入である入院基本料や初・再診料、訪問看護基本療養費、精神科訪問看護基
本療養費の引き上げを要望しました。
また、令和 6 年度診療報酬改定の要望に際しては「平時・有事に対応できる効
果的・効率的で質の高い医療提供体制の構築」「持続可能で質の高い医療の実現に向けた働き方改革等の推進」「安心・安全で質の高い医療・看護の実現・充実」の3 点を柱としました。併せて、中央社会保険医療協議会で看護師を診療側委員として任命することも求めました。
「平時・有事に対応できる効果的・効率的で質の高い医療提供体制の構築」に向けては、高度急性期や NICU、療養病棟、伊原保険局長（左）に要望書を手渡す福井会長
救急外来などで役割発揮が可能となる看護配置の評価や外来における療養指導の評価、介護施設との連携や訪問看護の強化などを要望しました。
「持続可能で質の高い医療の実現に向けた働き方改革等の推進」については、小児病棟での看護補助者の配置の評価等タスクシフト・シェアの推進や、看護職員が安心して働き続けられる環境づくりとして、処遇改善や月平均夜勤時間数の堅持などを要望しました。
福井会長は、全ての看護職員の処遇改善を目指し、看護職員処遇改善評価料の算定対象病院の拡大を強く求めました。就業中の看護職員約 168 万人のうち、2022 年 10 月に新設された看護職員処遇改善評価料によって処遇の改善が見込めるのは、急性期を担う一部の医療機関の看護職員に限られています。伊原保険局長は「財源をどこから確保するかは課題
だが、他領域の給与が上がってくる中、病院で頑張っている職員の給与だけ上げないというわけにはいかない」と述べ、処遇改善や賃金アップの方策を検討する必要性について同意しました。
また「安心・安全で質の高い医療・看護の実現・充実」に向けては、精神科医療・ケアや周産期医療・ケアの充実などを要望しました。

＜リリースの問合せ先＞ 公益社団法人日本看護協会 広報部〒150-0001 東京都渋谷区神宮前 5-8-2 電話：03-5778-8547
FAX：03-5778-8478
E メール koho@nurse.or.jp
ホームページ https://www.nurse.or.jp/

令和 5年5月15日

こども家庭庁長官
渡辺由美子殿

長謹日
会長福井トシ
棚剛
渓恵言

公益社団法人日本看護協会

令和6年度予算・政策に関する要望書
近年、35歳以上の高齢出産の割合は全体の3割を超え、りスクの高い妊産婦が増加しています。また、地域のつながりの希薄化、育児の孤立化、育児不安や産後うつ等の課題が山積しており、母子の心身に関する問題を包括的に捉えた関りが求められます。
こども家庭庁」の創設に伴い、各府省庁に分かれているこども政策に関する総合調整
権限が本化されますが、安心・安全・快適にこどもを産み育てるための環境を整備する
ためには、医療、保健、教育、福祉等における施策の相互,周整を図る必要があり、厚生労

働省、文部科学省、その他関連府省との連携が欠かせません。
すべての母子が、適時・適切な支援を切れ目なく受けることのできる政策の実現に向け、健康と生活支援双方の視点を持つ看護系技官の配置が必要であり、省庁の垣根を超えた連携・調整を行うためには少なくとも課長級とすることが必要です。
令和6年度予算案の編成にあたっては、特に以下の事項につきまして、必要な施策の実現を図られますよう、格別のご高配を賜りますよう要望します。

重点要望事項

0 母子の健康関係施策を調整する課長級の看護系技官の配置

〇母子の健康関係施策を調整する課長級の看護系技官の配置⚫ 「こども家庭庁」に、母子の健康に関する様々な施策を総合的に調整する課長級の看護系技官を配置されたい。
・母子の健康に関する施策は、複数の省庁にまたがっている。
・成育基本法や母子保健法の一部改正等により求められている「切れ目ない支援体制」の実現に向けて一体的に対応するためには、「こども家庭庁」と厚生労働省の周産期医療、女性の健康や労働安全衛生、文部科学省の学校保健、健康教育など関連部門と連携を図る必要がある。
・こうした施策についての連携・調整の担当には健康と生活支援の双方の視点を持つ看護系技官が適任であり、省庁の垣根を超えた連携・調整を行うためには少なくとも課長級とすることが必要である。

公益社団法人 日本看護協会

1

母子の健康に関する施策を調整する看護系技官の配置イメージ
関連する省庁

文部科学省

厚生労働省

その他の省庁

関連する省庁「こども家庭庁」
母子の健康に関する様々な施策を総合的に調整する（課長級）

母子の健康に関する様々な施策を総合的に調整し、連携する母子の健康に関する施策を調整する看護系技官（企画官級）

出典：子ども家庭庁組織体制の概要
https://www.cas.go.jp/jp/seisaku/kodomo_seisaku_suishin/pdf/r5_taisei_gaiyou.pdf

公益社団法人 日本看護協会2

令和 5年5月16日
厚生労働省

保険局長伊原和人殿
会

公益社団法人日本看護協
長福井トシ

罷護日
̲棚剛

夏恵言

入院基本料・訪問看護基本療養費等の引き上げに関する要望

今般の電気代等のエネルギー関連費用をはじめとする諸物価の高騰は、医療機関、
訪問看護ステーションの経営に大きく影響しています。診療報酬は公定価格であるため、諸経費が増大しても個々の医療機関、訪問看護ステーションがこれを価格に転嫁することはできません。医療機関、訪問看護ステーションでは様々な経営努力をしていますが、既にその限界を超えていると言わざるを得ません。このような状況の中>患者にとって安心安全な療養環境、訪問体制を維持し、質の高い医療・看護を引き続き提供するためには、基幹的収入である入院基本料1ル再診料、訪問看護基本療養費等の引き上げが不可欠です。
つきましては、医療機関、訪問看護ステーションの経営を支援するため、以下の事
項につきまして格別のご高配を賜りますよう強く要望します。

要望事項
物価高騰に苦しむ医療機関、訪問看護事業所等の経営を支援し、入院基本料、初・再診料及び訪問看護基本療養費、精神科訪問看護基本療養費を大幅に引き上げられたい。

令和5年5月16日
厚生労働省
保険局長

伊原和人殿
公益社団法人会 長

日本看護協会
福井トシ

罷謹日
棚崩
渓念嵩

令和6年度診療報酬改定に関する要望書
ポスト2025年の地域包括ケアとして、これまでの垂直的連携から、「力功由っけ医機能」を中心とした、患者に身近な地域での医療・介護の水平的連携へと、地域完結型医療・介護の実現が推進される中にあって、あらゆる場において適切に看護の機能・役割が発揮できる提供体制の実現と、水平的連携を支える切れ目のない看護の提供が不可欠である。更に、新型コロナウィルス感染症対策をはじめ、平時・有事に対応でき、かっ人口減少の中でも持続可能で質の高い医療提供体制の確保が求められている。看護職員処遇改善を含む働き方改革にっいては更なる推進が望まれるとともに、安心・安全な医療の提供のため、医療安全管理体制の強化や小児、周産期医療の充実も不可欠であることから、下記事項について要望する。

また、中央社会保険医療協議会において看護師を診療側委員として任命することにっいて、あわせて要望する。
要望事項

平時・有事に対応できる効果的・効率的で質の高い医療提供体制の構築
1.病院機能に応じた役割発揮を可能とする看護提供体制の構築
2.重症化予防にむけた外来機能の強化
3.地域連携等による切れ目ない看護の提供・訪問看護の強化

持続可能で質の高い医療の実現に向けた働き方改革等の推進
1.タスク・シフト/シェアの推進

2.安心して働き続けられる環境づくり
Ⅲ

安心・安全で質の高い医療・看護の実現・充実
1.精神科医療・ケアの充実
2.周産期医療・ケアの充実
3.専門性の高い看護師の活用

＜要望事項 一覧＞

Ⅰ 平時・有事に対応できる効果的・効率的で質の高い医療提供体制の構築
１．病院機能に応じた役割発揮を可能とする看護提供体制の構築
1-1.高度な急性期入院医療を提供する病院における適切な夜間看護職員配置の評価
1-2.新生児集中治療室における看護提供体制の充実
1-3.小児患者に関するユニットマネジメントの推進

Ⅱ 持続可能で質の高い医療の実現に向けた働き方改革等の推進
１．タスクシフト・シェアの推進
1-1.小児病棟における看護補助者の配置の評価
1-2.看護補助者の確保及び質の向上にむけた取り組み
２．安心して働き続けられる環境づくり
2-1.すべての看護職員の処遇の改善

1-4.療養病棟における適切な看護職員配置の評価

2-2.看護職員の月平均夜勤時間数に関する要件の堅持

1-5.救急医療の充実に資する看護提供体制の整備

2-3.夜間勤務における負担軽減の更なる推進２．重症化予防にむけた外来機能の強化
2-1.心不全患者に対する継続的な療養支援への評価

2-2.外来における療養支援の質向上に向けた取り組み
３．地域連携等による切れ目ない看護の提供・訪問看護の強化
3-1.地域における包括的な感染管理体制の強化
3-2.摂食嚥下機能が低下している患者への継続的なケアの提供
3-3.訪問看護における看護職員の夜間対応負担軽減の推進

Ⅲ 安心・安全で質の高い医療・看護の実現・充実
１．精神科医療・ケアの充実
1-1.精神病棟における看護の質の向上
２．周産期医療・ケアの充実
1-1.精神疾患を有する妊産婦に対する医療機関と訪問看護の連携強化

3-4.訪問看護指示書の月2回交付対象の拡大

1-2.ハイリスク妊産婦に対するユニットマネジメントの推進

3-5.専門性の高い看護師による同行訪問の対象患者の拡大

1-3.妊娠糖尿病患者に対するケアの充実

3-6.専門性の高い看護師等による介護施設等への支援・相談活動への評価
3-7.看護小規模多機能型居宅介護（看多機）での医療保険の訪問看護提供に係る要件緩和３．専門性の高い看護師の活用
3-1. 緩和ケアチームの看護師に心不全看護に関する専門性の高い
看護師の追加Ⅰ 平時・有事に対応できる効果的・効率的で質の高い医療提供体制の構築
要 望 事 項
１．病院機能に応じた役割発揮を可能とする看護提供体制の構築
1-1.高度な急性期入院医療を提供する病院における適切な夜間看護職員配置の評価
1-2.新生児集中治療室における看護提供体制の充実
1-3.小児患者に関するユニットマネジメントの推進
1-4.療養病棟における適切な看護職員配置の評価
1-5.救急医療の充実に資する看護提供体制の整備

２．重症化予防にむけた外来機能の強化
2-1.心不全患者に対する継続的な療養支援への評価
2-2.外来における療養支援の質向上に向けた取り組み
３．地域連携等による切れ目ない看護の提供・訪問看護の強化
3-1.地域における包括的な感染管理体制の強化
3-2.摂食嚥下機能が低下している患者への継続的なケアの提供
3-3.訪問看護における看護職員の夜間対応負担軽減の推進
3-4.訪問看護指示書の月2回交付対象の拡大
3-5.専門性の高い看護師による同行訪問の対象患者の拡大
3-6.専門性の高い看護師等による介護施設等への支援・相談活動への評価
3-7.看護小規模多機能型居宅介護（看多機）での医療保険の訪問看護提供に係る要件緩和3

Ⅰ-1-1

高度な急性期入院医療を提供する病院における適切な夜間看護職員配置の評価••

看護職員夜間配置加算に10対1の評価を新設されたい。
新設にあたっては、患者の重症度やタスクシフト・シェア状況を加味し、急性期一般入院料1や夜間の急性期看護補助体制加算を算定している医療機関を対象とされたい。

•

日本看護協会が実施した「急性期看護実態調査」の結果、急性期一般入院料1かつ看護職員夜間配置加算12対1を算定している病院（226施設）のうち、病院全体で夜間看護職員配置10対1を満たしている病院が7割（158施設）あり、そのうち69.4％の病棟で10対1よりも手厚い看護職の配置を必要としている現状が示された。なお、これらの病院のうち69％は夜間急性期看護
補助体制加算を算定し、既に看護補助者との夜間のタスク・シフトも推進している。

•

背景には、在院日数の短縮や医療の高度化、患者の重症化等を受けて、急性期入院医療において短期間で集中的な看護・医療の提供が求められた結果、昼間だけでなく、夜間であっても治療や手厚いケアが必要な患者が増加している現状がある。

•

実際に、夜間帯において看護職員を10対1で配置している病棟は、それ以外の病棟に比べて、重症患者に対応し昼夜問わず治療・処置の頻度が高いだけでなく、療養指導や説明対応、ICの同席も多く実施していた。なおかつ、夜間の転倒・転落などの事故も未然に防ぎ、入院時の予定通り、DPC入院期間Ⅱ期までに退院できる患者が多かった。

■看護職員夜間配置加算12対1を算定している病院のうち、病院全体で夜間10対1を満たす病院
では、既に7割近くの病棟で10対1より手厚い配置を必要としている。
図1 看護職員夜間配置12対1算定病院における、病棟ごとの夜間看護職員配置の状況
26.2%

20.2%

23.0%

19.6%

表1

夜間看護職員配置10対1を満たす病棟とそれ以外の病棟に分けた2群比較

各項目の値は中央値。検定結果については、Mann-WhitneyのU検定
で順位和をもとに検定した（**：＜0.01、 *：＜0.05、 NS：有意差なし）
夜間看護職員配置10対1

7.2% 3.8%

項目

n=1,146病棟（158病院）

0%

10%（X対 1）

20%
8未満

69.4%40%
30%

50%

60%

70%

9未満

11未満

12未満

12以上

10未満

80%

90%

100%

患
者
像

【夜間に看護職員を10対1配置している病棟の特徴】■夜間の看護職員配置が10対1とそれ以外の病棟で比較した結果、以下の点で有意差が認められた。 看

患者像• 酸素投与やME機器の使用割合、夜間に点滴を実施している患者が多い。
• 昼夜問わず医師からの追加指示がある（状態変化のある）患者が多い。

看護業務

ME機器の管理や状態変化に応じた点滴などの処置に加えて、昼夜問わず、
看護計画の見直し・患者への指導・説明対応やICの同席を多く実施している。

アウトカム• DPC入院期間ⅠおよびⅡの退院割合が多い。
• 新規褥瘡発生率や日中・夜間の転倒・転落が少ない。

護
業
務

ア
ウ
ト
カ
ム

必要度該当患者割合
75歳以上患者割合
認知症患者割合
夜間入院・転出入・退院割合
ME機器等使用患者割合
患者等説明対応回数（※）
IC同席回数（※）
看護計画見直し患者数（※）
患者・家族指導回数（※）
バイタル測定回数（※）
点滴実施回数（※）
医師の追加指示回数（※）
新規褥瘡発生率
転倒・転落発生率（夜間）平均在棟日数
DPC入院期間Ⅰ退院割合
DPC入院期間Ⅱ退院割合

満たす病棟（n=1211）
34.9
44.3
5.1
6.4
13.3
7.8
0.0
3.9
4.8
405.5
138.9
32.3
0.0
0.81
9.8
13.9
45.7

検定
満たさない病棟 結果（n=1092）
34.3
NS
45.7
**
5.7
*
5.7
**
12.1
**
6.5
**
0.0
**
3.1
**
3.7
*
376.3
**
138.3
*
29.2
*
0.5
**
0.84
**
11.1
**
12.3
**
44.7
*

※夜間（17時～8時）の回数（在棟患者200人日換算）による
出典：日本看護協会 2022年急性期看護実態調査4

Ⅰ-1-2

新生児集中治療室における看護提供体制の充実•

新生児集中治療室において、重症度の高い患者を受け入れるなど高度医療を提供しており、看護職員配置を常時2対1以上配置している場合、一段高い評価を新設されたい。

•

令和3年度病床機能報告において、新生児集中治療室管理料1または総合周産期特定集中治療室管理料2（新生児）を算定している治療室（※看護職員1名以上の記載のある治療室のみ）において、65%以上が2対1よりも手厚い配置を行っている。

•

医療の高度化に伴い、出生数の減少傾向にも関わらず、低出生体重児は人数、割合ともに上昇している。一方で退院時の死
亡率は年々低下しており、2014年には出生体重600ｇ以上であれば、生存退院率が90％以上、在胎22週で出生した児の生存率は40%と、低体重で生まれた児の生存率は高まっている。こうした高水準の医学的管理を行うためには他の集中治療室と同様の手厚い看護配置が必要であり、常時2対1の看護職員を配置し、重症度の高い患児を多く受け入れ、安全を守り、適切なケアを提供している場合に一段高く評価されたい。

•

新生児集中治療領域で勤務する看護師は、高度な知識や技術のみならず、患児・家族へのケア、母子の愛着形成、さらに入院時からの入退院支援や在宅療養に向けた指導など求められる役割が多い。そのため、看護の質向上に向けては、新生児集中ケア認定看護師などの専門性の高い看護師や小児患者の在宅移行支援に関する研修を受講した看護師が配置されることが望ましい。

■新生児集中治療室管理料1、総合周産期特定集中治療管理料2（新生児）において、65%は2対1
よりも手厚い看護職員配置■1500g以下の低出生体重児は増えている■小児在宅移行支援指導者育成研修を2017年
から2022年までの6年間で累計880名が受講

図2 出生時体重別出生数及び出生割合の推移

図5 小児在宅移行支援指導者育成研修 累計受講者数

図1 新生児集中治療室管理料1における看護職員配置の状況
2対1以上
3対1未満

34%

3対1以上
1%
2対1未満

65%

※令和3年度病床機能報告に年間延べ患者数および看護職員数の記載のあった、新生児集中治療室管理料1を算定している治療室（79治療室）の看護職員配置の状況

令和3年度病床機能報告より日本看護協会作成■出生体重600g以上であれば生存退院率90%以上
図3 2014年出生時の出生体重別退院時死亡率

出典：田村正徳（2017）我が国のNICUが抱える喫緊の社会的課題．医学のあゆみ260（３）201-207■在胎22週400gで出生した児の生存率40%
図4 在胎週数および出生時体重別の生存率※ 参加施設総数は、276施設
内訳：総合周産期母子医療センター100%（112施設＊ ）地域周産期母子医療センター52%（296施設＊
中 154施設）＊令和4年4月1日厚生労働省公表の周産期母子医療センター一覧に基づく
出典：楠田,医学のあゆみVol.260 No3 195-200

出典：NRN周産期母子医療センターネットワークデータベース解析報告（2003～2012）

出典：日本看護協会 小児在宅移行支援指導者育成研修実績報告5

Ⅰ-1-3•

小児患者に関するユニットマネジメントの推進

小児入院医療管理料を算定する病床に、小児以外の患者を入院させる場合、小児の特性を鑑み、小児の心身の発達や安心安全な療養環境確保の観点から、小児病床の区域特定を要件とされたい。

• 2018年より成育基本法が制定され、2023年に見直し内容が閣議決定された「成育医療等の提供に関する施策の総合的な推進に関する基本的な方針（以下、成育医療等基本方針）」では、「小児及びその家族の安心安全な療養環境の確保を図る観点から、小児科区域の特定などの対応を講ずることが望ましい」と追加され、小児科における区域特定の推進が求められている。
• 混合病棟の中でも小児病床を集めて区域特定する等、小児患者・家族が安心して療養生活を送ることができる環境整備が必要である。少子化の影響で小児患者が減少する中で、小児の専門病棟を持つ医療機関が少ない状況を踏まえ、病床単位で小児入院医療管理料を算定する場合においては区域特定を要件とされたい。
■小児患者は、多くの病院では成人との混合病棟に入院しているが、混合病床の中で小児の担当者やチームを分けるなどの対応をしている病院は限られている
図1

小児患者の入院先
小児の専門病棟

316（ 23%）
1049
（77%）

その他
1%

病棟のすべての看護師
が小児の看護にあたっている73%
出典：日本看護協会 2020年病院看護実態調査

成人との混合病棟における看護管理上の課題（％）

小児看護に関する看護職への教育や研修

62.9

親への対応

62.4
50.4

小児にも成人にも対応できる看護職のチーム編成

混合病棟の場合の小児患者の担当等
無回答・不明1%

図3

小児の成長発達に合わせた看護の提供

成人との混合病棟

図2■成人との混合病棟においては、様々な看護管理上の課題がある。

小児専門のチームを作っている4%
小児を担当する看護師を決めている
21%＊小児の入院はないと答えた病院を除いて集計

46.6

小児特有の設備の確保

37.9

同室患者（成人）に対する配慮

37.5

小児の病室と成人の病室を分ける等のゾーニング

35.7

特に課題はない

4.1

その他

3.5

無回答・不明【成育医療等基本方針】

1
出典：日本看護協会 2020年病院看護実態調査

成育医療等基本方針（令和5年3月22日閣議決定）（抜粋）
Ⅱ成育医療等の提供に関する施策に関する基本的な事項「小児及びその家族の安心安全な療養環境の確保を図る観点から、小児科区域の特定などの対応を講ずることが望ましい中、医療機関の実情を踏まえた適切な体制の整備を推進する。」

6

療養病棟における適切な看護職員配置の評価

Ⅰ-1-4
•

療養病棟入院基本料の夜間看護加算について、看護職員2名以上を配置している場合に一段高い評価をされたい。ただし、その場合に月平均夜勤時間72時間以下を満たすことを要件に追加する等、労働負荷の強化にならないように配慮されたい。

•

急性期医療における在院日数の短縮等により、療養病棟においても医療依存度の高い患者が増加し、看護職員の負担が増加しているという声が大きい。日本看護協会が実施した「回復期・慢性期看護実態調査」においても、療養病棟入院料1の看護
職員配置の中央値は13対1であり、20対1を大きく上回る配置がなされていた。

•

13対1以上の配置をしている病棟ではそれ以外の病棟に比べ、点滴や酸素などの医療処置や、気管カニューレ挿入中など医療依存度の高い患者が多く、さらに意思決定支援も多く行っている。さらに、夜勤帯に看護職員2名以上を配置している病棟では、夜間に点滴や吸引が必要な患者が多い傾向があった。

•

令和2年度診療報酬改定において、療養病棟入院基本料の施設基準の要件として、中心静脈注射用カテーテルに係る感染防止体制整備等が追加され、看護職員に求められる役割は大きい。今後ますます求められる療養病棟での在宅移行支援や意思決定支援に対応するためにも、適切な看護職員配置の確保が必要である。
■夜間看護職員を2名以上配置している病棟では「気管切開又は気管内挿管が行われている状態」に該当する患者割合や気管カニューレ挿入中の患者、夜間の痰の吸引等の割合が有意に高く、夜間も看護ケアを必要としている。

■療養病棟入院基本料1を算定している病棟の多くは基準（20対1）以上に手厚い配置を必要としており、半数以上が既に2名以上の夜間配置となっている。
図1

図3

療養病棟入院基本料1における看護配置の状況

夜間の看護配置人数別

患者像や看護職の勤務状況のデータ

各項目の値は中央値。検定結果については、Mann-WhitneyのU検定で順位和をもとに検定した（**：＜0.01、*：＜0.05、 NS：有意差なし）
看護職員配置項目
夜間2名以上夜間1名
検定結果（n=392）（n=218 ）6～
8～
16～ 18～10～ 12～ 14～4～
20超
6以下 8以下 10以下 12以下 14以下 16以下 18以下 20以下

図2

療養病棟入院基本料1における夜間の看護配置人数

2交代（n=353）

35

3交代準夜（n=80）

4

3交代深夜（n=80）

3
0%

183

94

19

16

18
10%

20%

３人以上

30%

18
40%

２人

50%

60%

70%

80%

90%

29.4‰

22.5‰

*

下肢末端開放創

5.8‰

3.9‰

*

気管切開等
患
者
割
合

出典：日本看護協会 2022年回復期・慢性期看護実態調査

100%

１人

出典：日本看護協会 2022年回復期・慢性期看護実態調査看護（n=94 ）

人工呼吸器使用

147.9‰

99.1‰**「医療区分2又は3かつADL区分3」該当患者割合

60.3%

55.0%

NS

経鼻経管栄養

25.5%

18.5%

**

痰の吸引

52.2%

45.2%

*

気管カニューレ

15.4%

9.4%

**

夜間の痰の吸引

48.1%

41.3%

*

准看護師比率（実人数比）

21.9%

26.0%

*

74.0時間67.8時間**

月平均夜勤時間

出典：日本看護協会 2022年回復期・慢性期看護実態調査7

Ⅰ-1-5•••

救急医療の充実に資する看護提供体制の整備

救急外来に複数名配置している専任の看護職員のうち、救急看護認定看護師等の専門性の高い看護師を専任で配置している場合、夜間休日救急搬送医学管理料の救急搬送看護体制加算
１において一段高い評価をされたい。
三次救急医療機関の救急外来における看護職員の配置基準を明記すること、および専門性の高い看護師を専任で配置している場合の評価をされたい。
救急搬送患者数の推移は増加の一途をたどっており、特に65歳以上の軽症及び中等症患者の増加が顕著である。
※軽症とは、傷病程度が入院加療を必要としないもの（外来診療）•

救急看護認定看護師は、救急外来における専門性の高い看護実践はもとより、救急外来で帰宅する患者に対して、再受診とならないよう、帰宅後出現し得る症状の対処方法や自宅療養における注意点等について指導等も行っている。また、近年、夜間等一定時間のみ救急外来で経過観察し、比較的軽症の場合は他院に下り搬送する事例も多く、看護師は患者に関する情報収集、患者・家族への説明・指導、サマリー作成、搬送先への申し送り等多大な業務を担っている。

•

救急外来に救急看護認定看護師、集中ケア認定看護師、小児救急看護認定看護師、急性・重症患者看護専門看護師を配置する
ことによって、軽症・中等症患者の個々に応じた説明や療養指導等を通して、より質の高い救急外来での医療・看護の提供につながるとともに、タスク・シフト/シェアが更に推進される。

•

救命救急センターの充実段階評価には救急外来に従事する看護職員の人員配置・体制に関する基準が設けられておらず、三次救急外来への看護職員配置が診療報酬において評価されていない。三次救急医療提供体制の質と安全を守るために、救命救急センターの充実段階評価において、三次救急医療機関の救急外来に従事する看護職員の人員配置の基準を明記する必要がある。

■軽症・中等症の65歳以上の救急搬送患者が増えており、
救急外来から入院せず帰宅したり転院する患者も多い。
図1

65歳以上の救急搬送患者数■救急外来受診後、帰宅したり転院する患者に対して、救急看護認定看護師は、個別性に合わせた様々な説明や指導等を行っている。

■三次救急外来においては診療報酬上の配置基準がない中でも、実際には看護職を多く配置しており、一看護単位としている病院も4割近くに上る。救急搬送の受入れが多い病院では常時看護職を配置し
表1 救急外来で帰宅する患者に対して、救急看護認定看護師ている割合が特に高い。
が実践している看護（救急看護認定看護師45名の質問紙調査の回
答結果より）✓ 症状の悪化や異常についての次回受診のタイミングの説明※「高齢者」：65歳以上
出典：令和４年 ４月28日第４回救急・災害医療提供体制等に関するワーキンググループ資料1

図2

救急車受入れ台数別の三次救急外来の看護配置状況
全体✓ 予測・出現し得る症状の対処方法についての説明

600台以上✓ 自宅療養における生活上の注意点や処置の方法の指導

600台未満✓ 病状を確認し、個々に応じた補足説明

400台未満✓ 帰宅後どうなるかについての説明と、不安の解消

200台未満✓ 帰宅後の看護力・介護力の確認と継続のための調整
出典：山口 真有美, 他. 日本救急看護学会雑誌 2019;21:60-8.

80

141
14

11

26
29
11

31
63
36

0%
20%
40%
60%
80%
100%
救急外来で一看護単位
他部署と合わせて一看護単位
出典：日本看護協会

2021年病院看護・外来看護実態調査8

Ⅰ-2-1••

心不全患者に対する継続的な療養支援への評価

在宅療養指導料について、心不全患者への療養指導についても対象を拡大されたい。
特に専門性の高い看護師の支援のもとで対面やICTを活用しての継続した退院後の療養支援を実施した際には、セルフケア行動の維持が見込まれることから、一段高く評価されたい。

• 2018年に「健康寿命の延伸等を図るための脳卒中、心臓病その他の循環器病に係る対策に関する基本法」が制定され、2020年に国では循環器病対策推進基本計画が策定されたところである。
• 看護職員には予防から治療、再発予防、重症化予防までの切れ目のない看護の提供が求められており、なかでも慢性心不全看護認定看護師等の専門性の高い看護師の在籍の有無が、6週間以内の再入院率に影響を及ぼすなど、在宅療養の継続に大きく貢献している。
• 心不全患者については、退院後1か月以内の再入院率が高く、退院後初回外来受診までのオンラインや電話等での介入が重要視されている。学会による「2021年JCS/JHFSガイドラインフォーカスアップデート版急性・慢性心不全診療」（以下ガイドラインという）では、患者の適切なセルフケアは、心不全増悪の予防に重要な役割を果たし、生命予後や QOLの改善が期待できるとされている。そこで、専門性の高い看護師が所属する医療機関において、セルフケア能力を維持するために退院後継続的な療養支援に関する実証事業を実施した。
• 実証事業では、疾病管理プログラムに基づき、入院中より退院に向けた指導を実施し、退院後1か月間、週に1度電話等による支援を実施することで、セルフケア行動が促進されることが明らかとなった。
■専門性の高い看護師が在籍する施設では、6週間以内の再入院率が有意に低下。

出典：慢性心不全患者の急性増悪予防を目的とした看護支援に関する実態調査
日本循環器看護学会 政策・診療報酬委員会 平成26年10月■実証事業は療養支援フローに基づき介入
図1■専門性の高い看護師の指導のもとで入院中からの退院
指導と、退院後のフォローを3ヶ月実施したところ、介入群ではセルフケア総得点が有意に改善

図2 介入前後でのヨーロッパ心不全
セルフケア総得点の変化
40

介入群(n=94)

P<0.0

30

出典：慢性心不全患者に対する外来看護師による対面及び電話による療養支援の効果に関する研究（R4年度より日本看護協会にて実施中）

28.99
27.71

27.41
21.42

20

療養支援フロー対照群(n=101)

介入前

介入後

■先行研究では、セルフケ
アが高く維持されることにより、入院率が有意に低い。

出典：慢性心不全患者に対する外来看護師による対面及び電話による療養支援の効果に関する研究（R4年度より日本看護協会
にて実施中）

出典：Liljeroos M 他（2020）「Trajectory of self-carebehaviour in patients with heart failure: the impact
on clinical outcomes and influencing factors」
European Journal of CardiovascularNursing,Vol19,5,421-432

9

Ⅰ-2-2

外来における在宅療養支援の質向上に向けた取り組み•

外来における重症化予防、在宅療養支援の質向上に向け、外来で看護師が療養指導を行う在宅療養指導料等の要件として、療養指導を実施する看護師の研修受講を努力義務化されたい。

•

2040年に向けて、医療機能の分化・強化が求められている中、外来における在宅療養支援の重要性が高まっている。在宅療養支援に関わる看護職員には、「医療」と「生活」の双方の視点をもって、病状管理及び医療処置、治療継続、意思決定、在宅サービス利用等に関する支援を行い、患者のセルフケア能力の維持・向上を図り地域での療養を支える役割が期待されている。

•

外来医療・看護の質向上のための研修受講の必要性を現場は感じているものの、外来看護師に特化した研修が少なく、厚生労働省看護職員確保対策特別事業において、研修作成および試行事業を実施した。

•

3病院11診療所で計看護職員143名が受講し、アンケートの結果、外来における療養指導の必要性や療養生活を継続するための社会資源の情報、地域で切れ目のない在宅療養支援を行う上での自施設の役割の理解等が深まったことが分かった。またそれによって、自施設での課題を明確化することができるなど、外来における療養支援に対する意識の向上が図られた。

■外来看護職員の役割発揮の上で、人材育成（知識・技術の向上）が最も課題となっている
図1

外来医療・看護にかかわる今後の取組み課題（n=2,668）■外来看護職員が研修を受ける機会は限られており、
支援が必要
図2

過去1年間の外来看護に関する研修受講歴■外来看護職員にとって研修は非常に有意義であった
図3

研修受講者による、研修への印象※「全く有意義ではなかった」＝1点「非常に有意義であった」＝10点

出典：日本看護協会 2021年病院看護・外来看護実態調査
出典：日本看護協会 「外来看護職員の在宅療養支援能力向上のための研修」試行実施
受講者対象アンケート結果

10

Ⅰ-3-1

地域における包括的な感染管理体制の強化•

感染対策向上加算1を算定する医療機関において、地域の介護施設等感染管理が必要な施設等に対して定期的に指導・助言を行った場合の評価を新設されたい。

•

新型コロナウイルス感染症対応においても、感染管理認定看護師は自施設内だけでなく、地域の医療機関や診療所、さらには地域の介護施設への感染対策のアドバイスやクラスター発生時の支援など、医療・介護の枠を超えて広く感染拡大防止に尽力し、地域の医療・介護を守る役割を担っている。

•

新型コロナウイルス感染症が5類感染症の位置づけとなっても、医療機関や介護施設等における高齢者の感染リスクや感染後の重症化リスクは変わりなく、医療機関・介護施設等では引き続き感染対策を講じる必要がある。

図1 感染対策向上加算1算定病院における他施設への支援状況

表1

感染対策向上加算1算定病院の算定要件以外の支援先施設の内訳（2022年4月～9月）

無回答・不明4％
算定要件以外の施設等へ訪問による支援は実施していない

29％
算定要件以外の施設等へ訪問による支援を実施

67％
出典：日本看護協会 2022年病院看護実態調査（複数回答、n=547） 実施病院数

感染対策向上加算や外来感染対策向上加算を算定していない医療機関
介護医療院
訪問看護ステーション
看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
小規模多機能型居宅介護
介護老人保健施設
特別養護老人ホーム認知症グループホーム
通所介護（デイサービス）
ケア付き住宅
その他

割合

247

30.3%

28
30
18
38
217
234
69
28
143
206

3.4%
3.7%
2.2%
4.7%
26.7%
28.7%
8.5%
3.4%
17.6%
25.3%

■感染対策向上加算1算定病院は地域の感染対策の中心的役割を担い、算定要件以外の施設等への支援も行っている。
■特に医療機関以外では老健や特養などへの支援が多く、半年の間でも複数回の訪問が行われていることから、クラスター発生時のみでなく平時から感染対策の指導等にあたっていることがわかる。
支援先施設数（平均） 1.6施設
訪問のべ回数（平均） 3.3回
支援先施設数（平均） 2.1施設
訪問のべ回数（平均） 3.3回

感染管理認定看護師による新型コロナウイルスにおけるクラスター 発生時の具体的な支援方法

介護施設等への訪問助言指導における感染管理認定看護師の役割
（平時）
役割1

標準予防策を適切な場面で実施できる人材の育成

支援1

施設、クラスター支援チーム、管轄保健所との連携、必要物品（PPEや消毒薬など）の確保

役割2より正しい情報の提供

支援2

職員間の情報共有のためのツール作り

役割3

感染対策に必要な物品の選定に関する助言

支援3

PPE着脱や手指衛生トレーニングは介入当日に実施

役割4

ゾーニングの提案

支援4

正確な接触度評価とゾーニング

役割5準備されている個人防護具の最適な使用方法の提案

支援5

クラスター対策は、施設職員が中心となって収束を目指す意識をもたせる

出典：残間 由美子 看護 2021.9 Vol.73 No.11 42-45を一部改変し作成

出典：野田洋子 INFECTION CONTROL 2021 vol.30 no.10（1009）29-35より作成

11

Ⅰ-3-2•

摂食嚥下機能が低下している患者への継続的なケアの提供

地域における摂食嚥下に関するケアの質向上のため、退院患者のフォローとして退院後訪問
指導料について、摂食嚥下機能が低下した患者についても対象を拡大されたい。
さらに、専門性の高い看護師による介護施設等への相談・支援に評価を新設されたい。

••

病院からの退院後、誤嚥性肺炎等によって再入院となる患者が多く、自宅や介護施設における摂食嚥下に関する機能維持や肺炎予防の取組みは急務である。

•

特に、介護施設においては、看護職の配置人数が少なく、住宅型有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅等には看護職の配置基準がない施設も多いことから、摂食嚥下に関する退院後のフォローが受けにくく、支援が急務である。

•

ある地域において、入院元である病院の摂食嚥下障害看護認定看護師が退院先である医療機関や介護施設等へ出向き、当該施設等の看護師とともにケアを提供することで、誤嚥性肺炎等による入院が減少した。
■誤嚥性肺炎で入院する患者の背景を見ると、■摂食嚥下障害看護認定看護師の介護施設等への支援の効果
近年、特に施設からの入院が増加している■退院後7日以内に再入院した患者の3割が肺炎関連での入院
図1

図1 A病院における誤嚥性肺炎による入院
患者の入院元

A病院における入院患者の背景

施設からの入院

肺炎
関連
入院
30%

250

施設以外からの入院

それ
以外
の入
院
70%

70%

施設から入院の割合

60%

200
115

150
100

データ出典：A病院からの提供データ（n=66 2016年4月1日～2021年3月31日）に基づき日本看護協会にて作成

50
0

70

64

70

78

70
34
2016

50%
72

80

40%

30%
103

105

111

2018

2019

2020

【摂食嚥下障害看護CNによる介入】• 看護職員・介護職員への研修実施• 個別ケースの相談対応、施設看護師・介護職員へのケアア
ドバイス

20%
10%
0%

2017

4 月開所老健にて4月から12 月までの入院36件中、誤嚥性肺炎・食思不良11件（他施設入院平均29.8件 誤嚥性肺炎・食思不良8.2 件）

翌年4月から12 月までの34件の入院のうち、誤嚥性肺炎・食思不良8件に減少。全体の入院の30%から23.5％へ減少した。

2021

データ出典：A病院からの提供データに基づき日本看護協会にて作成

出典：2022年度日本看護協会「地域における看護の継続と質向上に向けた実証事業」より

12

Ⅰ-3-3

訪問看護における看護職員の夜間対応の負担軽減の推進•

24時間対応体制加算を届出ている訪問看護事業所において、実際に緊急訪問に対応し、加えて夜間の利用者対応に関する負担軽減策を講じている場合、一段高い評価を新設されたい。

•

訪問看護事業所においては、在宅療養患者の医療ニーズ対応や看取りを支えるため、多くの事業所で24時間365日体制でオンコールや緊急訪問対応を行っている。

•

一方で、病院等と比較して事業所規模も小さいため、限られた人数で対応せざるをえず、看護職員の精神的・身体的負担、夜間の安全確保等、多くの課題を抱えており、人員確保への影響も懸念される。

•

長く働き続けられる環境整備のためにも、1人あたりの夜間対応時間を少なくするための工夫や、夜間対応後の休息の確保、
適切な処遇、安全管理・ハラスメント対策、補助者や事務職員、ICT活用による業務効率化等により、訪問看護職員の負担軽減を図っている場合に、一段高く評価されたい。
■事業所の緊急訪問回数を看取り割合別にみたところ、看取り割合が高い
事業所では緊急訪問の対応回数が多く、事業所規模や利用者数に関わらず、積極的に重度者対応や看取りの役割を果たしている事業所ほど、
特に夜間対応の負担が重くなっていると考えられる■訪問看護事業所では夜間の利用者対応に関連して、身体的・精神的負担や安全確保、人材確保への影響等、様々な課題を抱えている。

図1

夜間の利用者対応に関連する課題

図2（n=1,879）（％）

看護職員の精神的・身体的負担が大きい83.5

夜間・休日対応できる看護職員が限られているため負担が偏る

69.6

夜間訪問時の看護職員の安全確保が難しい

38.2

夜間・休日対応がネックとなり看護職員の新規採用が難しい

36

看護職員の離職につながってしまう

30.7

緊急訪問しても報酬が算定できないケースがある

29

主治医や多職種との連携が難しい

23.1

他事業所とオンコール対応のシェアができない

15.1

その他

4.4

あてはまるものはない

3.5

0

20

40

60

80

出典：日本看護協会 2024年度診療報酬・介護報酬改定等に向けた訪問看護実態調査

ターミナル利用者割合別

タ
ー
ミ
ナ
全体
ル
（n=497）
療
養
費
30％以上
を
（n=41）
算
定 20～30%未満
し（n=66）た利
用 10～20%未満者（n=187）
数の 5～10%未満
割（n=148）
合
／
利
5%未満
用
（n=55）
者数
0%100

緊急訪問の回数（2022.8月）

平均訪問
回数

15.7回
36.4回
21.3回
15.8回
10.7回
6.4回
20%

40%

60%

0回

1～4回

5～9回

10～19回

30～39回

40～49回

50回以上

無回答

80%

出典：日本看護協会 2024年度診療報酬・介護報酬改定等に向けた訪問看護実態調査

100%

20～29回13

Ⅰ-3-4

特別訪問看護指示書の月2回交付対象の拡大•

特別訪問看護指示書が月2回交付できる対象に、「がん以外のターミナル期」「難治性皮膚潰瘍」を追加されたい。

•

医療保険の訪問看護で、特別訪問看護指示書※の 1回の有効期間（14日間）を超えて頻回又は長時間の訪問が必要となり、利用者負担又は事業所の持ち出しにより訪問したケースが「あり」と回答した訪問看護事業所は10.8%であり、利用者の状態
は「急性増悪」48.5%、「がん以外の終末期」39.6%、「難治性皮膚潰瘍」22.8%などであった。

•

介護保険の訪問看護で、ケアプランで設定された訪問回数・時間を超えて頻回又は長時間の訪問が必要となり、利用者負担
又は事業所の持ち出しにより訪問したケースが「あり」と回答した事業所は27.2%であり、利用者の状態は「がん以外の終末期」が35.0%、「一時的な摂食障害や感染症等への点滴投与」34.1%などであった。

■特指示が月1回しか交付できない対象者の中にもがん以外の終末期、難治性皮膚潰瘍
等、頻回な訪問が必要な利用者が一定程度存在しており、こうした利用者に対して、現行では利用者負担又は事業所の持ち出しで対応している。

■がん以外の終末期の患者も、疼痛や呼吸苦等への緩和ケア等、重要かつ頻回なケアを必要としている

図1 特別訪問看護指示書やケアプランの範囲を超えて、頻回又は長時間の訪問が必要となり、利用者負担又は事業所の持ち出しにより訪問したケース（2022年6月～8月）
当該利用者の状態
ケースの有無（n=1879)
件数
割合（%）
医療保険
無回答
98
48.5
急性増悪
あり
80
39.6
がん以外の終末期
1.5％
10.8%
43
21.3
退院直後
46
22.8
難治性皮膚潰瘍
45
22.3
その他
なし
202
100.0
全体

図2 「がん以外の終末期」利用者への利用者負担/持ち出しによる訪問看護の主な内容（ｎ＝179）

87.8%

介護保険

無回答
1.3%

なし
71.5%

あり
27.2%

認知症、BPSD等
がん以外の終末期
血糖測定やインスリン注射、在宅酸素、腹膜
透析等、自己注射や医療機器等の導入
難治性皮膚潰瘍
一時的な摂食障害や感染症等への点滴投与（補液、抗生剤等）
その他
無回答
全体

（％）

疼痛管理
呼吸苦等の緩和26.3

睡眠障害や排泄障害への支援
家族支援

149 29.2
179 35.0

清潔ケア

174 34.1
213 41.79 1.8
511 100.0

57.0

せん妄への対応割合
件数 （%）

79 15.5
57 11.2

30.2

40.8

66.5
54.2

その他

20.1

無回答

0.6
0

20

40

60

80

出典：日本看護協会 2024年診療報酬・介護報酬改定等に向けた訪問看護実態調査14Ⅰ-3-5

専門性の高い看護師による同行訪問の対象患者の拡大•

専門性の高い看護師による同行訪問の対象に、認知症の患者を追加されたい。

•

認知症高齢者においては、BPSDの出現や、主傷病の自己管理の難しさ等から、在宅療養継続が困難となることも多く、訪問看護においては認知症に関する知識や関わりの面で高い技術が必要となる。

•

認知症看護に関する専門性の高い看護師との同行訪問の取組みによって、利用者の症状改善、家族の介護負担感軽減等の効
果が見られており、取り組みを広げる必要がある。

■認知症看護認定看護師等による同行訪問・事業所訪問により、介入した患者に関して、BPSDが改善、予防された。
表1 認知症者のBPSD症状への効果（支援前後のDBD-13スコア※1の変化）

まったくないｎ

10点以上 減少
1～9点 減少
増減なし
1～9点 増加
10点以上 増加
不明・無回答
平均±SD
範囲

％
5
18.5
11
40.7
1
3.7
7
25.9
1
3.7
2
7.4
-2.96±7.16-20 - +4

図1 特に改善や悪化の予防が得られた症状 （n=27）※1 BPSDの13項目に関する5段階尺度。得点が高いほどBPSDの出現頻度が高いことを示す。

0%

支援前
支援後

表2 家族介護者の介護負担感への効果（支援前後のJ-ZBI_8スコア※2の変化）

％
2
10.5
7
36.8
4
21.1
3
15.8
0
0
3
15.8
-2.94±6.03-20 - +4

よくある

常にある

20%

40%

60%

22.2

22.2 11.1

29.6

22.2

80%

3.7
11.1

29.6

18.5 11.1 14.8
3.7

14.8

18.5

29.6

支援後

※2 介護負担感の8項目
に関する5段階尺度。得点が高いほど介護負担感が高いことを示す。

20%

40%

20%

支援前 7.4

14.8

支援前

支援後

20%

25.9
48.1

40%

80%

37.0
25.9

60%

33.3

0%

100%

33.3

3.7
3.7 支援前

20%

80%

29.6

25.9

80%

100%

37.0

7.4
3.7
3.7

29.6

0.0
18.5 0.0

22.2

60%

7.4

80%

100%

29.6

25.9

14.8 0.0
18.5 7.40.0

引き出しやタンスの中身を全部だしてしまう
0%

100%

3.7 3.7
支援前
11.1

18.5 11.1 3.7
0.0

40%

18.5

25.9 3.7 支援後
0.0

22.2
18.5

60%

40.7

18.5

支援後

特別な根拠もないのに人に言いがかりをつける
0%40%

昼間、寝てばかりいる

60%

22.2

不明・無回答特別な理由がないのに夜中起き出す
0%

100%

世話されるのを拒否する■同行訪問・事業所訪問の結果、家族介護者の介護負担感スコアに支援前
関しても減少がみられた。

ｎ

ときどきある

よく物をなくしたり、置き場所を間違えたり、隠したりしている

0%

10点以上 減少
1～9点 減少
増減なし
1～9点 増加
10点以上 増加
不明・無回答
平均±SD
範囲

ほとんどない

支援後

20%

37.0
59.3

40%

60%

80%

100%

7.4 0.0
11.1
3.7

40.7
22.2

出典：日本看護協会 令和元年度老健事業「認知症患者及び家族支援における認知症看護認定看護師の活用に関する調査研究事業」

3.7
14.8 0.0
0.0

15

Ⅰ-3-6••

専門性の高い看護師等による介護施設等への支援・相談活動への評価

特養等、現行では訪問看護が受けられない場所に居住している患者であっても、がん緩和ケ
ア、褥瘡ケア又は人工肛門及び人工膀胱ケアが必要な場合に、居宅同様、専門性の高い看護師等による訪問・指導が受けられるよう、対象を拡大されたい。
特養、短期入所生活介護における訪問看護の提供について、非がんのターミナル患者についても訪問看護サービスが提供できるよう、算定対象を拡大されたい。

•

在宅で療養しているがん、真皮を越える褥瘡、人工肛門・人工膀胱の管理が困難な患者については、専門の研修を受けた看護師と他の訪問看護ステーション等の看護師とが共同して同一日に看護又は療養上必要な指導を行った場合に評価が受けられるが、特養においては、外部からの訪問看護が受けられる対象が「末期がん」に限定されているため、それ以外の利用者については訪問することができない。施設入居者であっても在宅同様の支援が受けられるよう、専門性の高い看護師が訪問・指導を行った場合にも算定できるように評価されたい。

•

高齢多死社会の進展とともに、特養、短期入所生活介護における看取りが増えている。看取り期には、疼痛や呼吸苦等への緩和ケアや、睡眠障害・排せつ障害等への援助、ケアに関わる介護職への支援等、24時間の頻回な見守りや集中的なケアが必要である。現在は、末期がんの患者のみが外部からの訪問看護を受けられるが、非がんのターミナル患者についても、同様の支援が必要であるため、訪問対象に追加されたい。

■施設内に看護職員が少ない短期入所生活介護等においても看取り期の利用者や医療的ケアの必要な利用者を多く受け入れており、処置や疼痛緩和等、の医療的ケアを多く実施している実態がある。
図1

過去1年間の看取り期の利用者の受入実績

図2

医療的ケアの必要な利用者有無

出典：令和4年度老健事業「短期入所生活介護における効果的なサービス提供のあり方に関する調査研究事業」報告書

図3 過去1年間の看取り期の利用者の受入れている事業所の医療的ケアの対応内容 複数回答（n＝184）（％）

出典：短期入所生活介護における効果的なサービス提供のあり方に関する調査研究事業報告書（三菱UFJリサーチ&コンサルティング 令和5年3月）

16

Ⅰ-3-7

看護小規模多機能型居宅介護（看多機）での医療保険の訪問看護提供に係る要件緩和• 医療保険適用となる疾患・状態像の看多機利用者に対して「泊まり」時に実施する医療保険の訪問看護の算定制限を緩和されたい。
• 末期がん等で訪問看護が医療保険適用となる看多機利用者の場合、看多機の「泊まり」利用時に提供する看護ケアは医療保険の訪問看護として算定が可能である。しかし、現行制度では算定制限があり、退院直後の不安定な状態にある利用者や、非がんのターミナル期の利用者への「泊まり」時の看護ケアが十分に評価されていない。
①退院直後の利用者に必要なケアを提供するため、看多機の「泊まり」利用前30日以内の自宅への訪問の有無にかかわらず、「泊まり」時の看護ケアについて医療保険の訪問看護を算定可能とする必要がある。（現行では、看多機の泊り開始前に自宅での訪問看護が必要）②末期がんの利用者に限り、看多機の「泊まり」利用開始から30日間を超えて医療保険の訪問看護が算定可能であるが、非がんのターミナル期であっても看取り期には本人・家族への集中的な支援が必要であり、末期がんと同様の算定を可能とする必要がある。
■①について長期入院等で、看多機の「泊まり」の利用前30日以内に自宅への訪問看護の実施がない利用者の場合、「泊まり」時の看護ケアについて医療保険の訪問看護は算定できない。
自宅への訪問看護実績が必要

現行制度

要望
（見直し案）■②について入院

病院

退院

・30日超の長期入院・退院後から看多機利用開始 など

入院

病院

自宅

看多機（泊まり）

医療保険の
訪問看護

泊まり時の看護ケア（医療保険の訪問看護算定）

退院

看多機（泊まり）■ターミナル期に該当する看多機利用者の「泊まり」の利用回数（2022年9月）

ターミナル期に該当する看多機利用者の2022年9月1月あたりの「泊まり」利用回数は、主傷病が「末期がん」の人とそれ以外の疾患の人で有意な差はなく、約2割が月30回（月30日）の泊まり利用となっている。

退院直後から看多機の「泊まり」で医療保険の訪問看護を算定可能とする
末期がん以外で訪問看護が医療保険適用となる看多機利用者については、「泊まり」時の看護ケアについて医療保険の訪問看護を算定できるのが「泊まり」利用開始から30日以内に制限されている。
看多機（泊まり）末期がんの利用者

0%100%

末期がん（n=68）

22.1

末期がん以外の疾患（n=74）

21.6

泊まり時の医療保険の訪問看護算定日数に制限はない

現行制度

泊まりの利用回数／月
末期がん以外の疾患の利用者

50%

医療保険の訪問看護を算定可

医療保険の訪問看護は算定不可

5回未満
20～24回

5～9回
25～29回

10～14回
30回

15～19回泊まり利用開始から３０日以内← →３０日以降

看多機（泊まり）要望（見直し案）

ターミナル期に該当する利用者

令和4年度老健事業「看護小規模多機能型居宅介護の普及等に関する調査研究事業」より再分析

泊まり時の医療保険の訪問看護算定日数に制限はない※尚、「泊まり」利用時の訪問診療の実施については、2020年度診療報酬改定において、退院直後であれば「泊まり」利用開始前30日以内の患家への訪問の有無にかかわらず算定可能となった

17

Ⅱ 持続可能で質の高い医療の実現に向けた働き方改革等の推進
要 望

事 項

１．タスクシフト・シェアの推進
1-1.小児病棟における看護補助者の配置の評価
1-2.看護補助者の確保及び質の向上にむけた取り組み

２．安心して働き続けられる環境づくり
2-1.すべての看護職員の処遇の改善
2-2.看護職員の月平均夜勤時間数に関する要件の堅持
2-3.夜間勤務における負担軽減の更なる推進18

Ⅱ-1-1•

小児病棟における看護補助者の配置の評価

小児病棟入院管理料を算定する病棟において、看護職員と看護補助者との役割分担を進め、看護職員が小児患者への看護に集中することで、親子ともより安心して過ごせる入院環境を整備するため、看護補助者の配置に対し加算を新設されたい。

• 小児患者のケアにあたっては、母乳の管理・分注、頻回な哺乳の準備や片付け、ADLが自立していない小児の生活支援やシーツ交換も頻回に必要であり、小児特有の周辺業務も生じている。一方で、現在看護補助者の配置に対する評価がなく、看護師
が周辺業務の多くを担っている現状がある。
• 家族が付き添いを希望する場合の家族の負担や疲弊も課題となっており、また付き添い家族がいない場合にも子供の成長発達を促し、患児が安心して過ごせるための頻回かつ細やかな見守りや関わりが求められている。
• 看護補助者を活用し周辺業務を委譲することで、看護職員によって、小児患者の早期回復に向けた治療やケア、成長発達を促すかかわりや理解度に合わせた丁寧な説明、子供の自己決定の尊重など、より一層一人一人の小児患者に合わせた対応が可能となると考えられる。
■小児病棟では、看護師が寝具交換や環境整備等の周辺業務を多く担っている■看護補助者に業務を委譲することにより、「入院患者に対する観察頻度の増加」などの業務時間が増加した。

図1

図3 看護補助者に業務を委譲したことで、業務時間を増やすことができた看護職員の業務（複数回答、n=1,410）

看護師がすべて/ほとんど担っている割合

出典：山本光映他，小児病棟の夜勤に関する看護体制の実態を明らかにする質問紙調査～第二報日勤帯・夜勤帯における看護師の業務の差について～日本小児看護学会第第32回学術集会講演集,ｐ150,2022.

■看護職員の負担軽減策として、看護補助者等を活用した取組に効果がある。
図2

看護職員の負担軽減策の効果

小児病棟においても安全・安心で効率的な看護の提供のためには、看護補助者の活用は必須。
出典：令和3年12月8日 第503回中医協総会総-4-3

出典：令和元年11月15日 中医協 第59回診療報酬改定結果検証部会 検-3-2

19看護補助者の確保及び質の向上にむけた取り組み

Ⅱ-1-2
•
•

看護職員の業務効率化、負担軽減のため、看護補助者の確保・定着は喫緊の課題である。医療機関における看護補助者定着に向けた研修の充実や、正規職員としての雇用等の取組みを推進し、定着率向上につなげている医療機関を評価されたい。
看護補助体制の質向上のため、急性期看護補助体制加算、看護補助加算等の要件における院内研修の一部について外部研修の活用を可能とし、また研修内容の詳細を明確化されたい。

•

働き方改革の推進により、業務効率化や看護職員の負担軽減のため、各医療機関において看護補助者のニーズは高まっている。医療機関においては、看護補助者への研修の充実や正規職員としての雇用等の取組みを進めており、実際に定着率の向上につながっている。

•

日本看護協会においても、2022年より看護チームの一員として、看護師の指示のもと、安全な看護補助業務を実施できるよう必要な知識や技術を習得できることを目的に「看護補助者を対象とした標準研修」を実施し、看護補助者確保、定着を支援し、業務の質の担保を図っているところ。現行では、看護補助者は院内研修を受けることが要件付けられているが、この院内研修について、都道府県看護協会等において就職前に受講した研修等も院内研修の一部として認められれば、院内研修の実施負担の軽減となると考えられる。また、医療機関における看護補助業務の特殊性を踏まえ、研修内容の明確化を進め、更なる看護補助者向け研修の強化につなげられたい。

■看護管理者の半数以上が「研修を実施しているが強化が必要」と考えて
表１ 看護補助者（正規雇用）への研修の実施と看護補助者の年度内離職割合 おり、研修の内容や方法について試行錯誤していることが伺われる。
看護補助者が医療機関における看護補助業務について十分に学び医療
年度内離職率
平均
P値
チームの一員として円滑に役割発揮できるよう、研修内容の明確化、件数20%未 40%未 60%未 80%未 80%以 離職率
（※2）
0%
（※1）
充実が必要である。
満満
満満
上■看護補助者への研修の充実が定着率に影響研修を実施している

1,319

研修を実施し
ていない

629

98

255

159

53

125

100.0%

47.7%

7.4%

19.3%

12.1%

4.0%

9.5%

504

220

25

77

74

24

84

100.0%

43.7%

5.0%

15.3%

14.7%

4.8%

16.7%

表2
24.3%
＜0.01
29.4%

イ 医療チームおよび看護チームの一員としての看護補助業務の理解
ウ 看護補助業務を遂行するための基礎的な知識・理解

出典：日本看護協会 2020年病院看護実態調査■正規雇用の看護補助者では非正規雇用の看護補助者よりも年度内離職割合が低い傾向
図1

看護補助者の雇用形態と年度内離職割合

正規雇用

カ 看護補助業務における医療安全と感染防止
（％）

25.6

0%

実施しており過不足はない

32.9
0

10

20

30

エ 日常生活に関わる業務
オ 守秘義務、個人情報の保護（n=3248）

非正規雇用

看護補助者対象の研修実施状況・内容別

ア 医療制度の概要および病院の機能と組織の理解40

50

出典：日本看護協会 2020年病院看護実態調査

20%

実施しているが強化が必要

40%

60%

80%

実施していない

無回答

出典：厚生労働行政推進調査事業費補助金厚生労働科学特別研究事業「看護師と看護補助者の協働の推進に向けた実態調査研究」研究代表者 坂本 すが 令和 2（2020）年 3 月

100%

20

Ⅱ-2-1

すべての看護職員の処遇の改善•

看護職員処遇改善評価料における算定対象病院を拡大されたい。

•

令和4年10月より、看護職員処遇改善評価料が新設され、急性期を担う一部の医療機関で算定が開始された。これにより処遇改善を見込める看護職員数は、約61.3万人である。

•

しかし、地域医療を支えている病院、診療所、訪問看護ステーション等、全就業看護職員の3分の2にあたる約100万人の看護
職員は看護職員処遇改善評価料の対象となっておらず、医療機関や訪問看護ステーションで働くすべての看護職員に対し、診療報酬上における処遇改善が求められる。

■就業中の看護職員約168万人のうち、処遇改善の対象となる看護職員
は61.3万人であり、全体の約3分の1に留まっている。
図１

看護職員等処遇改善事業補助金申請（交付決定）の状況■看護職員の賃金実態を一般労働者と比較すると、35歳以降格差が拡がっている。今般の物価高騰
図2

看護職員の賃金実態 一般労働者との比較

年齢階層別月額賃金（看護師・産業計（大卒））令和2（2020）年

2022年日本看護協会作成

表１

看護職員等処遇改善評価料の届出状況（2月1日時点）※

看護職員等処遇改善事業補助金の支給要件に該当する医療機関数（①）

2,720

看護職員処遇改善評価料届出医療機関数（2月20日時点各厚生局データ確認）

2,587

2022年日本看護協会作成（95.1％）（日本看護協会調べ） 各厚生局届出データより（※青森・岩手・宮城・秋
田・山形・福島・茨城・栃木・群馬・埼玉・千葉・東京・神奈川・新潟・山
梨・長野・鳥取・島根・岡山・広島・山口・は1月1日時点）

21看護職員の月平均夜勤時間数に関する要件の堅持

Ⅱ-2-2
•

入院基本料の施設基準において、月平均夜勤時間数を72時間以下と定める要件を堅持されたい。

• 看護職員は24時間体制で現場を守っており、業務の特殊性から、夜勤・交代制勤務による様々な健康上のリスクにさらされている。看護職員が日中も夜間も健康に働くことは、患者に提供される医療の安心・安全を守ることに直結している。医療提供体制を維持する上で、看護職員が健康に働き続けられることが重要である。
• 現行では、労働法制上の夜勤・交代制勤務に関する規制がなく、月平均夜勤時間72時間要件は、看護職員が健康に長く働き続けられるための重要な拠り所となっている。実際に、療養病棟入院基本料、地域包括ケア病棟入院料や回復期リハビリテー
ション病棟入院料等を算定する病院では、月平均夜勤時間を72時間以下とする要件が適用されていないこともあり、看護職員の夜勤時間が多い傾向があり課題となっている。
• 安心・安全な医療提供および看護職員の労働安全、人員確保の観点から、看護職員の夜勤時間数に係る要件の重要性を鑑み、今後も72時間要件を堅持されたい。
■全国24病院の看護師651名を対象にした調査では、
月間夜勤時間が72時間を超えた看護師は、情動ストレスや起床時の身体疲労が有意に高い結果を認めた。
表◼ 療養病棟入院基本料や回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する病院では4割近く、地域包括ケア病棟入院料を算定する病院では3割弱で、看護職員の月平均夜勤時間が72時間を超えている。

月間72時間以上の夜勤時間が及ぼす健康指標への影響

健康指標

範囲

自覚症状Ⅰ群（眠気とだるさ）

起床時
就床時
起床時
就床時
起床時
就床時
調査期間
月
調査期間
月
1年

自覚症状Ⅱ群（情動ストレス※）

自覚症状Ⅲ群（身体疲労）
疲労の回復度
服薬頻度
受診頻度

72時間
以下
1.3
1.4
0.2
0.2
0.3
0.3
3.9

72時間
超え
1.4
1.4
0.4
0.4
0.4
0.3
3.8

1.5

1.6

NS

2.1

2.2

NS

図 療養病棟入院基本料、地域包括ケア病棟入院料や回復期リハビリテーション
病棟入院料を算定する病院における看護職員の月平均夜勤時間の状況

有意差
NS*
NS
0.002
0.013
0.008
NS
NS

※情動ストレス：考えがまとまらない、いらいらする、することに間違いが多くなる等
身体疲労：頭がいたい、いき苦しい、めまいがする、手足がふるえる等
出典：大原記念労働科学研究所. 安全，健康，生活を念頭においた看護師の1ヶ月72時間
夜勤規制に関する研究報告書. 2018年5月.

療養病棟入院基本料(n=471)

37％

地域包括ケア病棟入院料n=450)

26％

回復期リハビリテーション病棟入院料(n=452)37％
0%

72時間以上20%
72時間未満

40%

60%

80%

100%

無回答・不明*NS有意差なし

出典：日本看護協会

2022年回復期・慢性期看護実態調査22Ⅱ-2-3•

夜間勤務における負担軽減の更なる推進

夜間看護体制加算等において、複数の項目を満たすことが施設基準とされている「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等に関する項目」に、「連続夜勤後の48時間の休息」を選択項目として追加されたい。

• 「過労死等の防止のための対策に関する大綱」（2018年）において、「看護師等の夜勤対応を行う医療従事者の負担軽減のため、勤務間インターバルの確保等の配慮が図られるよう検討を進めていく」ことが示されている。
• 「労働時間等の設定の改善に関する特別措置法」に基づく「労働時間等設定改善指針」（2018年）において、「深夜業の回数制限」（労使協議事項）、「勤務間インターバル導入」（事業主努力義務）が示されているが、現状の労働法制では、夜勤に関する労働規制はない。
• 生体リズムは２日間で固定されるため、２回連続して夜勤を行う（夜勤時間 の長短にかかわらず「夜間帯に働く」）ことで、夜型に固定されるといわれている。よって、一般社会と同じ昼型の生体リズムを維持するために、２回連続の夜勤の後は、２日間（48時間以上）の休息を確保し、深夜勤務明けの夜間睡眠ともう１回の夜間睡眠を取る必要がある1)。
1）日本看護協会：看護職の夜勤・交代制勤務に関するガイドライン（2013）• 夜勤明けは、疲労回復のための昼間睡眠を取ったとしても、睡眠の持続時間が短く、熟眠が得られにくい。
■二交代制勤務＊（変則二交代を含む）の場合、夜勤後の休息について、2回連続夜勤後にはおおむね48時間以上を確保していると回答した
医療機関は58.6％。
図

夜勤・交代制勤務ガイドラインの勤務編成の実施状況 二交代制勤務（n=1,595）（％）

夜勤後の休息について、2回連続夜勤後にはおおむね48時間以上を確保する

58.6

25.0

3.7
0.8
1.5
5.0
2.6
2.7
3.6
14.9 6.4 2.4
5.6
1.9
1.8
10.2 7.42.5
5.1
0.9
1.1
10.0 6.3

少なくとも１か月に１回は土曜・日曜ともに前後に夜勤のない休日をつくる

54.7

31.8

11.4 2.1

勤務と勤務の間隔は11時間以上あける
勤務の拘束時間は13時間以内とする

（％）

94.0

20.6

25.6

48.8

夜勤の連続回数は2連続（2回）までとする

91.2

連続勤務日数は5日以内とする

76.3

休憩時間は夜勤の途中で１時間以上を確保する

90.7

夜勤の途中で連続した仮眠時間を設定する

79.9

夜勤後の休息について、1回の夜勤後にはおおむね24時間以上を確保する

92.9

夜勤・交代制勤務者の早出の始業時間は朝７時より前を避ける
実施している

現在検討している

81.3
取り組む予定はない

2.27.1

9.4

無回答・不明
出典：日本看護協会

2019年病院および有床診療所における看護実態調査23

Ⅲ 安心・安全で質の高い医療・看護の実現・充実
要 望

事 項

１．精神科医療・ケアの充実
1-1.精神病棟における看護の質の向上
2．周産期医療・ケアの充実
1-1.精神疾患を有する妊産婦に対する医療機関と訪問看護の連携強化
1-2.ハイリスク妊産婦に対するユニットマネジメントの推進1-3.妊娠糖尿病患者に対するケアの充実
3．専門性の高い看護師の活用

2-1.緩和ケアチームの看護師に心不全看護に関する専門性の高い看護師の追加

24

Ⅲ-1-1••

精神病棟における看護の質の向上

認知症治療病棟においては、重度の認知症患者を対象とした急性期治療を行っており、密度の高いケアが必要であるため、看護配置基準を15対1に引き上げられたい。
病院機能評価等の第三者評価を受審し、ケアの質向上に取り組む病院の取組みを評価されたい。

•

認知症治療病棟においては、精神症状及び行動異常が特に著しい重度の認知症患者を対象として、急性期に重点をおいた集
中的な認知症治療病棟入院医療を行っている。急性期のBPSD症状等が激しい患者を多く抱えており、なおかつ身体合併症を併発している患者が約3割に上っている。

•

現行要件では認知症治療病棟入院料１の看護配置基準が20対1、認知症治療病棟入院料2が30対1となっているが、更に高い配置が必要と考えられることから、新たに配置基準を15対1に引き上げられたい。

•

また、精神科領域における医療の質の向上に向けて、病院機能評価等の第三者評価の受審や研修受講等、患者中心の医療提供やケアの質向上に取り組む病院の取組みを評価されたい。
■精神病棟においても身体合併症がある患者は多く入院しており、特に認知症治療病棟では重度の認知症と身体合併症を併発する高齢者が多いことから、きめ細かな看護ができる体制を整備する必要がある。
表1

認知症治療病棟の入院患者の背景

約3割は身体合併症ありの患者■日本医療機能評価機構による病院機能評価事業において、精神科を主機能とする病院では全体と比較して認定率が低い
図2

病院機能評価の認定状況

全国の病院における認定率

精神科を主機能とする病院の認定率

認定率16.4%

認定率24.6%
身体合併
症なし

平均値

入院患者
数
n=71

精神疾患
のみ
n=57

精神疾患
で入院
n=52

身体疾患
で入院
n=42

77.9人

63.6人

21.6人

1.3人

出典：令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和４年度調査）精神医療等の実施状況調査

173

2,008

身体合併症あり

6,144
883
下記データをもとに日本看護協会で作成
認定病院数：令和5年4月7日付審査結果（医療機能評価機構HP）
全国の病院数：医療施設動態調査 令和5年1月結果

25

Ⅲ-2-1••

精神疾患を有する妊産婦に対する医療機関と訪問看護の連携強化

精神疾患を有する妊婦について、出産退院後の訪問看護の導入および連携がスムーズとなる
よう、ハイリスク妊産婦連携指導料の要件となっているカンファレンスについて、必要に応じて「訪問看護師」が参加できるよう、要件に明記されたい。
またカンファレンスに参加し、産科及び精神科の医療機関と連携した場合には、訪問看護事
業所が退院時共同指導加算を算定できるようにされたい。

•

出産後の子どもの養育について出産前に支援を行うことが特に必要と認められる特定妊婦等の社会的ハイリスク妊産婦の数は年々増えている。これを受け、入院医療関係者（産科医師、精神科医師、助産師、MSW等）と地域医療・保健関係者（保健師、訪問看護師、児童相談所等）間で、妊娠中から産後までの切れ目のない支援体制を構築しているところである。この中で出産後の訪問看護においては、精神疾患へのケア以外にも、産後の身体状況の確認や出産に伴う身体的変化に対するセルフケアへの支援、家族への指導やケア、児童相談所や行政と連携した虐待防止のための関わりなど多岐にわたる看護を行っている。

•

出産直後は精神的・身体的変化が激しく、自宅における児の養育も開始することから、訪問看護が介入する場合には、退院当日からサポートが開始できることが重要であり、そのためには、入院中から入院医療機関と訪問看護事業所とで情報共有や方針共有をしておく必要がある。訪問看護事業所が算定できる退院時共同指導加算は別表7、別表8の対象者に限られており、現行では、カンファレンス等に参加しても、精神疾患を有する妊産婦に関しては算定ができないことが課題となっている。

■社会的ハイリスク妊婦が増加している。また、妊産婦死亡のうち、自殺の割合は9％を占めており、多施設・多職種連携による妊娠中から産後までの切れ目ない支援が重要である。
図1

社会的ハイリスク妊産婦の増加

図3■平成30年診療報酬改定よりハイリスク妊産婦連携指導料が導入され、介入必要割合の高さから算定件数も年々増加している。
図4

妊産婦死亡原因（2010-2020年）

偶発・
自殺
9%

不明
9%

産科危
機的出
血
18%

病院
診療所
合計

出典：第11回第8次医療計画等に関する検討会（令和4年7月27日）

分娩数
要介入数
頻度（％）
20,3851,108
5.4
18,510443
2.4
38,8951,551
4.0

ハイリスク妊産婦連携指導料の算定

頭蓋内
出血・
脳梗塞
15%

図2 自施設内で合併症に対し24時間対応可能
肺疾患
である周産期母子医療センターの割合（％）
8%
感染症
9%

施設数
338
735
1,073

出典：平成28-30年厚労科研「ハイリスク妊婦の把握と保険・医療の連携による妊娠期からの切れ目ない支援の構築のための研究（光田信明）

図5
その他
11%

メンタルヘルス介入必要割合

心・大血
管
10%

心肺虚
脱型羊
水塞栓
11%

26

出典：日本産婦人科医会 母体安全への提言2020
出典：令和3年11月19日中医協総会資料

Ⅲ-2-2

ハイリスク妊産婦に対するユニットマネジメントの推進•

ハイリスク妊産婦に対するユニットマネジメントが推進されるよう、ハイリスク妊娠管理加算およびハイリスク分娩管理加算について、産科区域の特定などを行った場合に一段高い評価をされたい。

•

ハイリスク妊産婦の増加により、分娩期において連続的かつ頻回な母体の観察や胎児心拍数陣痛図の評価が求められる。

•

出生数の減少により産科混合病棟が増加している。産科以外の患者の対応のために分娩期においても、産婦のケアに専念できていない実態があり、ハイリスク妊産婦の安心で安全な分娩環境が脅かされている。

•

第8次医療計画や成育医療等基本方針にも、「産科区域の特定などの対応を講ずることが望ましい」と明記され、現状でも6割の病院が産科区域特定を実施している。ユニットマネジメントを実施している場合はハイリスク妊産婦への助産師配置が有意に手厚く、また物理的な導線が効率的である。

•

平時からの新生児のＭＲＳＡ予防や、有事の際も妊産婦を安心して受け入れられる体制整備のためにユニットマネジメントの推進が必要である。

図1

産科関連病棟（n=595）に占める産科混合病棟の割合※複数の産科関連病棟がある場合には、最も病床数の多い病棟について回答■JANISのサーベイランスに参加する27病院を対象にした2年間の調査では、
菌血症や肺炎を含む新生児MRSA皮膚感染症はすべて産科混合病棟で発生
出典：北島博之. 環境感染誌 2008;23:129-34.
していた。
■産科混合病棟の36.6%がユニットマネジメントを実施していた。
■ユニットマネジメントを実施している産科混合病棟では、助産師配置が有意に手厚かった。

出典：日本看護協会. 2022年病院看護実態調査

図2

産科区域特定の有無
57.8%(n=360)

42.2%

0.0%

80.0%

100.0%

表

ユニットマネジメント（UM）実施の有無で比較した
看護職員1名あたりの全診療科患者数の中央値（四分位範囲）とそのうち、助産師1名あたりの産科患者数の中央値（四分位範囲）※Mann-WhitneyのU検定

0.0%

20.0%
している

40.0%

60.0%

していない

UM実施 （n=34）

UM非実施 （n=59）

看護職員1名あたりの全科患者数

4.50 (3.74-5.20)

4.60 (3.60-5.38)

0.883

助産師1名あたりの産科患者数

2.67 (1.77-3.68)

3.34 (2.46-4.92)

0.009

無回答・不明

出典：日本看護協会. 2022年病院看護実態調査

図3 産婦人科以外の診療科も含む混合病棟において正常分娩での産婦の看護中断の有無

p値※

出典：日本看護協会 労働と看護の質向上のためのデータベース（DiNQL） 2019年10月.
※産科病棟（169病棟）のうち、産科および産科以外の患者の在院患者延べ人数ならびにユニットマネジメントの実施の有無にデータ入力のあった93病棟を産科混合病棟として分析。看護職員1名あたりの月労働時間を150時間として算出。

出典：日本看護協会 2022年度助産師の専門性発揮のあり方に関する実態調査

産婦人科診療ガイドライン産科編2020（CQ410）において「分娩中の胎児健常性（well-being）および陣痛の評価は判読の訓練を受けた医療従事者（医師、助産師、看護師）が定期的に行う（A）」とされ、「心拍数モニタリングの評価は、分娩第1期では約15分間隔、分娩第2期では約5分間隔で行う（C）」とされている。ガイドラインに準拠した安全な分娩介助のためには、助産師が分娩介助に常時集中可能なユニットマネジメントの実施はもとより、手厚い助産師配置が必要である。
27

Ⅲ-2-3

妊娠糖尿病患者に対するケアの充実•

ハイリスク妊産婦連携指導料の対象に妊娠糖尿病を追加し、妊娠糖尿病を有する妊産婦について、産科（医師および助産師等）と内科等が連携して医療提供を行う場合の評価をされたい。

•

妊娠糖尿病と診断された女性は、出産後5年で約20%が、出産後10 年で約 30％が糖尿病と診断されている※。一方で、妊娠糖尿病と診断された女性のうち多くが分娩後のファローアップを受けられていない現状が報告されている。※平成 23 年度厚生労働科
学研究費補助金「女性における生活習慣病戦略の確立―妊娠中のイベントにより生活習慣病ハイリスク群をいかに効果的に選定し予防するか」•

分娩後も継続的にフォローアップを行うことで、妊娠糖尿病から糖尿病への移行を防ぐことができるため、分娩後、外来において、産科医療機関と糖尿病を専門とする内科や市町村等の多職種が連携し、互いに情報共有し共同で診療にあたることが重
要である。

•

ハイリスク妊産婦連携指導料の対象に妊娠糖尿病を追加することは、より安全な妊娠継続、効果的な血糖コントロールや合併症の予防につながり、妊産婦の安心や妊娠糖尿病の重症化予防、糖尿病への移行予防に寄与すると考えられる。

■妊娠中の合併症のうち、妊娠糖尿病の合併症保有率は高い。
図

妊娠中の合併症の内訳と合併症保有率■妊娠糖尿病と診断された女性の40.5%が、分娩後１年以内に血糖検査を受けていない実態がある。
※産婦人科診療ガイドライン産科編2020 （CQ005-2）では、 「GDM女性には分娩後6～12週の75gOGTTを勧め、その後もフォローを行う（C）」 とされている。

図 妊娠糖尿病と診断された女性126名における分娩後1年以内の血糖検査の実施の有無

40.5%
59.5%
出典：令和元年4月10日 第412回中医協総会 総-4■20件の研究（妊娠糖尿病を有する妊産婦67,956名を含む妊産婦1,332,373名）
を対象としたメタ解析の結果、妊娠糖尿病を有する妊産婦は、正常血糖値の妊産婦と比較して、糖尿病発症リスクが約10倍（相対リスク9.51,
95％信頼区間7.14-12.67, p＜0.001）高いことが示されている。
出典：Vounzoulaki E, et al. BMJ 2020;369:m1361.

実施なし

実施あり

出典：日本看護協会. 2014年妊娠糖尿病に関する調査報告書

28

Ⅲ-3-1

緩和ケアチームの看護師に心不全看護に関する専門性の高い看護師の追加•

緩和ケア診療加算や外来緩和ケア管理料の末期心不全への対象疾患拡大を受け、緩和ケアチームの「緩和ケアの経験を有する看護師」の研修要件を満たす看護師について、緩和ケア
認定看護師等に加えて慢性心不全看護認定看護師、心不全看護認定看護師も認められたい。

•

2018年に「健康寿命の延伸等を図るための脳卒中、心臓病その他の循環器病に係る対策に関する基本法」が制定され、2020
年に国では循環器病対策推進基本計画が策定されたところである。診療報酬においても緩和ケア診療加算、外来緩和ケア管理料等の対象疾患が拡大され、末期心不全の患者が対象となった。

•

現行要件では、緩和ケアチームの看護師が修了すべき「緩和ケア病棟等における研修」としては、緩和ケア認定看護師、
がん看護専門看護師等、悪性腫瘍患者の看護にかかる研修が認められている。

•

心不全では寛解と増悪を繰り返しながら長期療養となることが多く、治療と連動して時期ごとに適切な緩和ケアによる介入が必要とされており、緩和ケアチームの中に専門的知識を持った看護師の関わりが必要である。

■高齢化に伴い、日本で心不全を発症する
患者は年々増加している。

■心不全看護認定看護師基準カリキュラム
科目名

教科目名

時間数

■慢性心不全看護認定看護師の配置により、緩和ケアへの取り組みが推進される。

図1 日本における新規発症心不全の推移（推計）
(略）

科共
目通

専
門
科
目

65歳以上高齢者の割合（％）
日本の総人口
出典：H.Shimokawa,他”Heart failure as a general pandemic in Asia”
European Journal of Heart Failure 17, 884–892(2015) より 一部改変

認
定
看
護
分
野
専
門
科
目

1．心不全看護概論
2.心不全の病態生理と診断および治療
3.心不全の基礎疾患と合併症の診断および治療
4.心不全患者の身体的・精神的・社会的側面の評価
5.心不全患者の症状マネジメント
6.心不全患者の療養支援
7.心不全患者への急性期のケア
8.心不全患者の在宅療養支援
9.心不全患者の意思決定支援と緩和ケア

行 特 （略）
為定
実演
習習

（略）

380
15
30
15
30
195
15
45
15
15
15

循環器専門医研修施設1,004施設に対して実施した調査では、慢性心不全看護認定看護師が配置されている施設は、認定看護師を配置していな
い施設と比較して、心不全患者に対する緩和ケアを目的としたカンファ
レンスが有意に実施されていた。
（オッズ比：1.8, 95％信頼区間1.22.7，p＝0.005）※病床規模にて交絡調整60

出典：山口史隆, 他「全国アンケート調査による、慢性心不全
看護認定看護師と緩和ケア認定看護師の心不全緩和ケアに対する取り組みの比較」心臓 Vol52,No2,p128-35（2020）.

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合計時間数 80029