個人情報の利用目的と利用に関するお願い日本感覚統合学会では、個人情報保護法および利用者の権利と尊厳を守り、安全管理に配慮する「個人情報に関する基本方針」のもと、ここに利用者の個人情報の「利用目的」を提示します。
１、利用する個人情報
利用する個人情報は以下のものです。
①年齢、性別の基本的情報（氏名、住所、電話番号は除きます）②診断名、生育歴、医療歴等のお子さんの心身の状況に関する情報③お子さんの発達や感覚統合機能に関する情報（発達検査・感覚統合検査の結果、映像を含む）
２、個人情報の利用目的
１）感覚統合機能について検討する目的
日本感覚統合学会が主催する認定講習会で、お子さんの感覚統合機能を評価しディスカッションするための資料として用います。また、実際に見られるお子さんの遊びや検査場面での行動と検討内容との整合性を見るために映像を資料として用います。なお、ディスカッションには講習会参加者および日本感覚統合学会の講師・インストラクターが参加し、その情報を共有させていただきます。
２）感覚統合の臨床研究お子さんの映像を除く個人情報（上記①～③）は、個人が特定できない形でデータ化し、日本における感覚統合の臨床研究データとして利用させていただきます。個別のデータとしては扱いませんので、個人情報は守られます。
３、個人情報の提供と同意の撤回
個人情報の提供、使用に関して、ご本人または保護者（代諾者）が断ることができます。また、情報の使用に関して同意した後でも、その同意をいつでも撤回することができます。使用を断られても何ら不利益が生じることはありません。あらかじめ、利用者ご本人またはその代理人の同意を得ないで、利用目的の必要な範囲を超えて個人情報を取り扱うことはいたしません。
４、個人情報の管理及び破棄
撮影した画像や書面などの資料（評価結果、レポート等）の保管に関しては日本感覚統合学会ならびにが講習会終了まで行います。講習会参加者に資料（評価結果、レポート等）のコピーを提供しますが、ディスカッション終了後は一部（1 セット）を除き、シュレッターで廃棄します。一部は感覚統合の臨床研究のために、利用させていただきます（２－２）感覚統合の臨床研究参照）。個人情報を含む資料の保管は日本感覚統合学会が、鍵がかかる保管庫にて厳重に管理いたします。
映像や書面などの資料の原本は講習会終了後に返却いたします。返却後は、日本感覚統合学会は責任を負いません。
５、その他
コロナ禍の状況によっては、講習会でのディスカッションをオンラインで行う場合があります。講習会参加者には、画像や書面などの資料を録画、複写することを禁止する誓約書を提出させています。
６、相談への対応
ご不明な点や心配がありましたら、下記の責任者に遠慮なくお尋ねください。

日本感覚統合学会会長

土田玲子

si_ninteikousyukai_b@yahoo.co.jp

同意書

日本感覚統合学会会長 様

私は個人情報の使用、扱いに際し、別紙説明書および口頭により、より説明をうけ、個人情報の使用、扱いについて、以下のチェックした項目について同意しました。ただし、チェックしていない項目については同意しません。また、途中でお断りすることがあることを申し添えます。
説明を受け理解し、同意する項目（□の中にご自身でレを付けてください。
）□

個人情報を認定講習会のディスカッションに使用すること□

個人情報を臨床研究データとしても使用すること□

個人情報の提供は自由で、提供しなくても不利益は受けないこと□

いつでも同意を撤回できること□

個人情報の管理及び破棄□ 個人情報（画像を含む）をオンラインでのディスカッションに使用すること同意日 令和年月日
代諾者署名（自筆）（続柄）
お子さんの氏名認定講習会及び感覚統合の臨床研究における個人情報の利用目的、管理に関する説明を行い、自由意思による同意が得られたことを確認しました。
説明日 令和年月日
説明者氏名

個人情報の利用目的と利用に関するお願い日本感覚統合学会では、個人情報保護法および利用者の権利と尊厳を守り、安全管理に配慮する「個人情報に受講者用説明資料関する基本方針」のもと、ここに利用者の個人情報の「利用目的」を提示します。
１、利用する個人情報利用する個人情報は以下のものです。
①年齢、性別の基本的情報（氏名、住所、電話番号は除きます）②診断名、生育歴、医療歴等のお子さんの心身の状況に関する情報③お子さんの発達や感覚統合機能に関する情報（発達検査・感覚統合検査の結果、映像を含む）
２、個人情報の利用目的
１）感覚統合機能について検討する目的
日本感覚統合学会が主催する認定講習会で、お子さんの感覚統合機能を評価しディスカッションするための資料として用います。また、実際に見られるお子さんの遊びや検査場面での行動と検討内容との整合性を見るために映像を資料として用います。なお、ディスカッションには講習会参加者および日本感覚統合学会の講師・インストラクターが参加し、その情報を共有させていただきます。
２）感覚統合の臨床研究お子さんの映像を除く個人情報（上記①～③）は、個人が特定できない形でデータ化し、日本における感覚統合の臨床研究データとして利用させていただきます。個別のデータとしては扱いませんので、個人情報は守られます。
３、個人情報の提供と同意の撤回
個人情報の提供、使用に関して、ご本人または保護者（代諾者）が断ることができます。また、情報の使用に関して同意した後でも、その同意をいつでも撤回することができます。使用を断られても何ら不利益が生じることはありません。あらかじめ、利用者ご本人またはその代理人の同意を得ないで、利用目的の必要な範囲を超えて個人情報を取り扱うことはいたしません。
４、個人情報の管理及び破棄
撮影した画像や書面などの資料（評価結果、レポート等）の保管に関しては日本感覚統合学会ならびにが講習会終了まで行います。講習会参加者に資料（評価結果、レポート等）のコピーを提供しますが、ディスカッション終了後は一部（1受講者氏名を記載 セット）を除き、シュレッターで廃棄します。一部は感覚統合の臨床研究のために、利用させていただきます（２－２）感覚統合の臨床研究参照）。個人情報を含む資料の保管は日本感覚統合学会が、鍵がかかる保管庫にて厳重に管理いたします。
映像や書面などの資料の原本は講習会終了後に返却いたします。返却後は、日本感覚統合学会は責任を負いません。
受講者氏名を記載
５、その他
コロナ禍の状況によっては、講習会でのディスカッションをオンラインで行う場合があります。講習会参加者には、画像や書面などの資料を録画、複写することを禁止する誓約書を提出させています。
６、相談への対応
ご不明な点や心配がありましたら、下記の責任者に遠慮なくお尋ねください。

日本感覚統合学会会長

土田玲子

si_ninteikousyukai_b@yahoo.co.jp

同受講者用意書

説明資料

日本感覚統合学会会長 様

受講者氏名を記載

私は個人情報の使用、扱いに際し、別紙説明書および口頭により、より説明をうけ、個人情報の使用、扱いについて、以下のチェックした項目について同意しました。ただし、チェックしていない項目については同意しません。また、途中でお断りすることがあることを申し添えます。
説明を受け理解し、同意する項目（□の中にご自身でレを付けてください。
）

個人情報を B コース内□

個人情報を認定講習会のディスカッションに使用することで使用することは良い□

個人情報を臨床研究データとしても使用することが、研究データとして□

個人情報の提供は自由で、提供しなくても不利益は受けないこと

使用することは同意で□いつでも同意を撤回できること

きないという方もいら□個人情報の管理及び破棄

っしゃるかもしれませ「個人□ 個人情報（画像を含む）をオンラインでのディスカッションに使用することん。説明者は、情報の利用目的と利用に関するお願い」の内

同意日 令和年月

容をよく読んで、丁寧日に説明し、同意できるケース検討は、可能な限り対面で行う予定です。 代諾者署名（自筆）内容を確認してチェッ

しかし、オンラインの可能性もありますので、そのクを入れてください。

場合の同意について確認して下さい。

（続柄）
お子さんの氏名認定講習会及び感覚統合の臨床研究における個人情報の利用目的、管理に関する説明を行い、自由意思による同意が得られたことを確認しました。
説明日 令和年月日
説明者氏名