令和５・６年度

競争入札参加資格審査申請の手引【建設工事／設計・調査・測量】～児玉郡市広域市町村圏組合単独受付～（新規追加）
令和５・６年度における児玉郡市広域市町村圏組合が実施する「建設工事／設計・調査・測量」の競争入札に参加を希望する事業者は、競争入札参加資格審査申請を行ってください。

≪注意事項≫
児玉郡市広域市町村圏組合では、「建設工事／設計・調査・測量」の埼玉県電子入札
共同システムには参加していません。令和５・６年度の児玉郡市広域市町村圏組合競争
入札参加資格審査申請【建設工事／設計・調査・測量】の受付は、組合単独受付となります。

【申請書類の提出方法】
申請書の受付は郵送（児玉郡市広域市町村圏組合 総務課 宛）とします。
●受付期間：令和５年８月１日（火）から令和５年８月３１日（木）まで※令和５年８月３１日（木）の消印有効●送 付 先：〒３６７－００２４
埼玉県本庄市東五十子１５１－１
児玉郡市広域市町村圏組合 総務課《お問い合わせ先》
児玉郡市広域市町村圏組合

総務課〒367-0024 埼玉県本庄市東五十子 151-1℡

0 4 9 5 ‐2 7 ‐

2 2 4 1目

次

第１章 申請案内
１．申請について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１

第２章 資格要件について
１．申請者の資格 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
２．
「建設工事」に関する申請者の資格 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
３．
「設計・調査・測量」に関する申請者の資格 ・・・・・・・・・・・・・・４

第３章 申請の受付について
１．申請できる業種（又は業務） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
２．申請の方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
３．申請の受付期間 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
４．申請に当たっての注意事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
５．入札参加資格審査の審査基準日について ・・・・・・・・・・・・・・・・７
６．提出書類等及び提出部数について
・・・・・・・・・・・・・・・７
７．審査結果について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１
８．受理証の返送（希望者のみ） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１
９．申請受理後の注意事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１

第４章 名簿登載後の注意事項
１．名簿登載後の注意事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２
２．申請事項の変更等の届出 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２
３．競争入札参加資格者名簿からの抹消 ・・・・・・・・・・・・・・・・１４

第５章 指定様式等の記入要領
１．提出書類チェックリスト（別紙１） ・・・・・・・・・・・・・・・・・１５
２．競争入札参加資格審査申請書（様式第１号） ・・・・・・・・・・・・・１５
３．委任状（様式第２号） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１７
４．誓約書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１７
５．建設工事請負共通情報（様式３号） ・・・・・・・・・・・・・・・・・１７
６．建設工事請負個別情報（様式４号） ・・・・・・・・・・・・・・・・・１８
７．設計・調査・測量共通情報（様式５号） ・・・・・・・・・・・・・・・２０８．設計・調査・測量個別情報（様式６号） ・・・・・・・・・・・・・・・２３
９．同意書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２３
１０．障害者雇用の状況（様式第７号）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・２４
１１．監理技術者の状況（様式第８号） ・・・・・・・・・・・・・・・・・２４
１２．営業所情報報告書（様式第１１、１１－１号） ・・・・・・・・・・・２４
１３．組合員名簿（様式第１２号）及び役員名簿（様式第１２－１号） ・・・２４
１４．官公需適格組合資格審査数値計算表（様式１３号） ・・・・・・・・・２４

第６章 新型コロナウィルス感染症等の影響への対応について
１．納税証明書の提出について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２５
別表１ 『建設工事』業種コード ・・・・・・・・・・ ・・・・・・・・・・２６
別表２ 『設計・調査・測量』業種コード ・・・・・・・ ・・・・・・・・・３２
記入例 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・・・・・３５

第１章

申請案内

１．申請について
令和５・６年度における児玉郡市広域市町村圏組合が実施する「建設工事／設計・調査・測量」の競争入札に参加を希望する事業者は、競争入札参加資格審査申請を行い、児玉郡市広域市町村圏組
合の「建設工事／設計・調査・測量」競争入札参加資格者名簿（以下「名簿」という。
）に登載される必要があります。
【入札参加資格の有効期間：令和５年１０月１日～令和７年３月３１日】※児玉郡市広域市町村圏組合では、埼玉県電子入札共同システムには参加していません。
（１）申請の単位｢会社単位（個人事業者の場合は事業主）｣ではなく、「事業所単位（本店・支店・営業所等）」で申請してください。
（２）申請書類の提出方法
全ての申請書類を、児玉郡市広域市町村圏組合総務課（本庄郵便局留）に、信書を送ることが可能で、到達が確認できる方法（簡易書留、レターパック等）で郵送してください。
（メール便、宅配便では信書を送付できないため不可。持参不可。
）（３）その他
物品等（物品の販売、印刷、買受け、賃貸、電算、管理業務、その他の業務）の入札参加資格審
査は、この申請で受け付けることができません。
児玉郡市広域市町村圏組合ホームページの入札契約関係を確認してください。

第２章

資格要件について

１．申請者の資格（建設工事、設計・調査・測量）
次のいずれかに該当する方は、申請することができません。
（１）入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者（２）地方自治法施行令第１６７条の４第２項各号のいずれかに該当し、競争入札に参加させないこととされた者（３）過去において、児玉郡市広域市町村圏組合の入札参加資格の規程等に定める抹消要件に該当し資格者名簿から抹消された者で、当該抹消の日から２年を経過していない者（虚偽の申請を行った場合は、規程等に基づき登録が抹消になることがあります。
）（４）法人税（個人事業者の場合は所得税）、消費税及び地方消費税を完納していない者（５）本庄市、美里町、神川町又は上里町に事業所（本社又は代理人を置く支店、営業所等）を有する者については、法人事業税（個人事業者にあっては個人事業税）が未納である者（６）本庄市、美里町、神川町又は上里町に事業所（本社又は代理人を置く支店、営業所等）を有する者については、市税又は町税が未納である者【 参 考 】
＜ 地方自治法施行令第１６７条の４第２項 ＞
２ 普通地方公共団体は、一般競争入札に参加しようとする者が次の各号のいずれかに該当すると認められるときは、その者について三年以内の期間を定めて一般競争入札に参加させないことができる。その者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者についても、また同様とする。
一 契約の履行に当たり、故意に工事、製造その他の役務を粗雑に行い、又は物件の品質若し
くは数量に関して不正の行為をしたとき。

-1-

二

競争入札又はせり売りにおいて、その公正な執行を妨げたとき又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合したとき。
三 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げたとき。
四 地方自治法第二百三十四条の二第一項の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の職
務の執行を妨げたとき。
五 正当な理由がなくて契約を履行しなかつたとき。
六 契約により、契約の後に代価の額を確定する場合において、当該代価の請求を故意に虚偽の事実に基づき過大な額で行つたとき。
七 この項（この号を除く。）の規定により一般競争入札に参加できないこととされている者を契約の締結又は契約の履行に当たり代理人、支配人その他の使用人として使用したとき。

２．「 建設工事 」に関する申請者の資格（１）申請に関する資格について
申請日現在、次の要件を満たしていなければなりません。
（ア）申請する業種について、建設業法第３条第１項の規定による建設業の許可を受けていること。
※代理人を置く事業所が申請する場合は、その事業所で建設業の許可を受けていること。
（イ）申請する業種について、建設業法第２７条の２３第１項の規定による経営事項審査（申請日現在において審査基準日から１年７か月以内かつ有効なもの）の総合評定値の通知を受けていること。
経営事項審査について「建設工事」の入札参加資格申請では、申請日現在において有効な経営事項審査の総合評
定値の通知を受けていることが資格要件のひとつとなっています。
申請日現在で再審査による経営事項審査の総合評定値通知を受けている場合は、再審査による通知のみ有効となります。
申請日現在で有効な通知書が複数ある場合は最新のものを提出してください。
（２）社会保険等の加入について共同受付実施自治体は、社会保険等の加入を資格要件としています。
※社会保険等とは、「健康保険、厚生年金保険、雇用保険」の３保険のことです。
（ア）社会保険等の加入状況に係る確認方法
社会保険等の加入状況は、「経営事項審査の総合評定値通知書の写し」の「その他の審査項目（社会性等）」欄で確認します。
（i）全ての社会保険等の加入状況が「有」又は「除外」の場合⇒「社会保険等に加入している」とします。
（ii）いずれかの社会保険等の加入状況が「無」となっている場合⇒「社会保険等に未加入」とします。
（イ）経営事項審査申請後に社会保険等に加入した場合
上記（ア）の（ii）に該当する者であっても、次の（i）から（iii）に掲げる資料を提出した場合は、「社会保険等に加入している」とします。
（i）健康保険（領収書の写しは、最新のものに限る。
）
加入先
確認資料
年金事務所
年金事務所の保険料領収書の写し
健康保険組合健康保険組合発行の保険料領収書の写し
建設業関係の国民健康保険組合なし（ ※ 欄外参照 ）※ 年金事務所で健康保険被保険者適用除外承認を受けて建設業関係の国民健康保険組合に加入している場合、健康保険は適用除外となります。この場合は、年金事務所発行-2-

の「厚生年金保険料の領収書」で健康保険料が０円になっていることを確認します。
（ii）厚生年金保険（領収書の写しは、最新のものに限る）
加入先
確認資料
年金事務所
年金事務所の保険料領収書の写し※上記（i）、（ii）について
健康保険及び厚生年金保険の加入先が両方とも年金事務所の場合、領収書はひとつなので１部提出してください。
加入直後で領収書が未到達の場合は、次の a 又は b を提出してください。
ａ．「被保険者標準報酬決定通知書」の写し（直近のものに限る。
）
ｂ．
「適用通知書」の写し（iii）雇用保険（領収書の写しは、最新のものに限る。
）
納付方法
確認資料
労働（雇用）保険の保険料申告書の写し
ハローワークに直接申告納付及び領収書の写し事務組合発行の保険料納入通知書の写し
労働保険事務組合に委託している場合
及び領収書の写し※上記の確認資料が用意できない場合は、組合発行の加入証明書等を提出してください。
※加入直後で確認資料が未到達等の場合は、次の a から c のいずれかを提出してください。
ａ．「雇用保険加入済確認願」の原本
ｂ．「雇用保険被保険者資格取得等確認通知書（事業主通知用）」の写し
ｃ．「雇用保険適用事業所設置届事業主控」の写し（３）受注希望工事に関する申請者の資格
次に掲げる４業種の工事の受注希望工事を希望する場合は、「資格情報を証明する書類」欄に記載されている届出や資格等が必要です。申請する場合は、「資格情報を証明する書類」を提出してください。下表以外の業種については、「資格情報を証明する書類」は不要です。
ア．電気工事業
受注希望工事分類
総合電気設備工事
発電変電設備工事
電気設備工事信号設備工事イ．管工事業
受注希望工事分類
浄化槽工事

資格情報を証明する書類
電気工事業の業務の適正化に関する法律に基づく電気工事
業開始届等の「届出受理通知
書」等

登録機関名
都道府県知事
各産業保安監督部⻑
経済産業大臣資格情報を証明する書類【 新たに浄化槽工事を申請する者 】

登録機関名

埼玉県知事に提出した「特例浄化槽工事業者届出書」

埼玉県知事(「表面」と「裏面」)-3-

【既に登録があるが、登録内容に変更がある者 】
埼玉県知事に提出した「特例浄化槽工事業者届出事項
変更届出書」
ウ 電気通信工事業
受注希望工事分類
有線電気通信工事

データ通信設備工事
エ 消防施設工事業
受注希望工事分類
水消火設備工事
泡消火設備工事
不燃性ガス消火設備工事
粉末消火設備工事
火災報知設備工事
避難設備工事排煙設備工事

資格情報を証明する書類
電気通信事業法に基づく「工事担任者資格者証（アナログ第１種、ＡＩ第１種、第一級アナログ通信、
アナログ第２種､ＡＩ第２種､総合種又はＡＩ・ＤＤ
総合種)」の資格者証
電気通信事業法に基づく「工事担任者資格者証（デジタル第１種、ＤＤ第１種、第一級デジタル通信、
デジタル第２種､ＤＤ第２種､総合種又はＡＩ・ＤＤ
総合種)」の資格者証

登録機関名

資格情報を証明する書類
消防法に基づく甲種第１類消防設備士の免状
消防法に基づく甲種第２類消防設備士の免状
消防法に基づく甲種第３類消防設備士の免状
消防法に基づく甲種第３類消防設備士の免状
消防法に基づく甲種第４類消防設備士の免状
消防法に基づく甲種第５類消防設備士の免状
消防法に基づく甲種第４類消防設備士の免状

登録機関名

総務大臣

都道府県知事３．「設計・調査・測量」に関する申請者の資格
以下の書類を提出してください。（一部の業務は資格がないと申請することができません。
）（1）測量業者登録
登録情報を証明する書類
測量法第５５条の５の規定に基づく測量業者としての登録通知等 （※１）

登録機関名
国土交通大臣(地方整備局長)（2）建築士事務所登録（建築関連コンサルタント）
登録情報を証明する書類
登録機関名
建築士法第２３条の３の規定に基づく
都道府県知事等
登録通知等（※２）

資格の有無による申請の可否
申請する事業所で登録が必要

資格の有無による申請の可否「建築意匠」は申請する事業所で登録が必要（3）地質調査業者登録
登録情報を証明する書類
地質調査業者登録規程第５条の規定に基づく
登録通知等

登録機関名
国土交通大臣(地方整備局長)

資格の有無による申請の可否（4）補償コンサルタント登録
登録情報を証明する書類
補償コンサルタント登録規程第５条の規定に基づく登録通知等

登録機関名
国土交通大臣(地方整備局長)

資格の有無による申請の可否-4-

登録がなくても申請可能

登録がなくても申請可能

（5）建設コンサルタント登録
登録情報を証明する書類
建設コンサルタント登録規程
第５条の規定に基づく登録通知等

登録機関名
国土交通大臣(地方整備局長)

資格の有無による申請の可否（6）不動産鑑定業者登録
登録情報を証明する書類
不動産の鑑定評価に関する法律
第２４条の規定に基づく登録通知等

登録機関名
国土交通大臣都道府県知事資格の有無による申請の可否

登録機関名

資格の有無による申請の可否

都道府県知事等

登録が必要

登録機関名

資格の有無による申請の可否

日本土地家屋
調査士連合会

登録が必要（※４）（7）計量証明事業者登録
登録情報を証明する書類
計量法第１０９条の規定に基づく登録通知等
事業区分ごとに登録しているもの(長さ、質量、面積、熱量、体積、濃度、
音圧レベル、振動加速度レベル等)（8）土地家屋調査士登録
登録情報を証明する書類
土地家屋調査士連合会が発行した土地家屋調査士登録証明書（申請日前３か月以内に発行されたもの）（※３）

登録がなくても申請可能

登録が必要※１．測量業務を申請する場合は、「測量業者登録通知」及び登録行政庁の受理印がある「測量業者登録申請書（第一面と別紙）」を提出してください。
※２．建築士事務所登録のうち「建築意匠」を申請する場合は､「建築士事務所登録通知書」を提出してください。
※３．土地家屋調査士事務所･土地家屋調査士法人は､日本土地家屋調査士会連合会の登録が必要です｡※４．次のいずれかを、商号又は名称に含む場合にのみ申請することができます。
・土地家屋調査士事務所 ・土地家屋調査士法人
・社団法人○○○○公共嘱託登記土地家屋調査士協会

-5-

第３章

申請の受付について

１．申請できる業種（又は業務）（１）建設工事申請できる業種は、主たる営業所と代理人を置く事業所を合計して５業種までです。また、５業種以内であっても、他の事業所で申請した業種を重ねて申請することはできません。
（２）設計・調査・測量
法人（個人事業者の場合は事業主）の代理⼈として申請できるのは５名までです。また、他の事業所が申請した業務を重ねて申請することはできません。

２．申請の方法（１）書類は全てＡ４サイズに統一してください。
（２）書類は信書に該当します。
信書を送ることが可能で、到達が確認できる方法（簡易書留、レターパック等）で郵送してください。
（メール便、宅配便では信書を送付できないため不可。持参不可。
）
なお、書類到達の確認に係る問合せには、対応しません。
（３）封筒の表に「令和５・６年度工事申請」又は「令和５・６年度設計等申請」と赤で記載（４）書類の送付先〒３６７－００２４
埼玉県本庄市東五十子１５１－１
児玉郡市広域市町村圏組合 総務課※申請書類の詳細は、７ページ～１１ページを参照してください。

３．申請の受付期間
令和５年８月１日(火) 〜 令和５年８月３１日(木) 受付最終日消印有効※受付期限までに書類が到着しても、書類に不備、不足がある場合は申請を受理できない場合があります。
※提出の際は不備、不足がないか、よく確認してください。

４．申請に当たっての注意事項（１）申請後の変更
申請後に、登録内容の変更（代表者や代理人の変更等）があった場合は、入札参加加資格者名簿が有効となった後（令和５年１０月以降）に変更手続を行ってください。
手続方法は、児玉郡市広域市町村圏組合ホームページの入札契約関係を確認してください。
（２）その他注意事項
ア．資格審査申請の内容に虚偽があったときは、規程等に基づき登録が抹消されることがあります。
イ．申請書類の提出はそれぞれ１部ですが、問合せ等をする場合がありますので、写しを保管してください。申請書類に不備・不足等があった場合は、追加で不備・不足書類等の提出を求める場合があります。一定期間内に提出されない場合、申請が却下となることもありますので、ご注意ください。
ウ．申請書類提出後は、申請希望業種、業務等の追加又は変更はできません。
エ．提出された書類は返却できません。
オ．書類作成等についての対面相談は行いません。

-6-

５．入札参加資格審査の審査基準日について（１）「建設工事」の申請の場合
申請日現在、有効な経営事項審査の総合評定値通知書の審査基準日を指します。
総合評定値通知書が複数ある場合は、直近のものの審査基準日を指します。
※要件を満たす通知書の写しを提出できない場合は申請できません。
※申請日現在、直近年度の通知書が既に発行されている場合には、前年度の通知書は使用できません。
（２）「設計・調査・測量」の申請の場合
申請日前直近の決算日（決算手続きが終了したもの）を指します。

６．提出書類等及び提出部数について

番
号

1
2
3
4
5
6

7

提出書類等

提出書類チェックリス
ト（別紙１）
競争入札参加資格審査
申請書（様式第１号）
建設工事請負共通情報（様式第３号）
建設工事請負個別情報（様式第４号）
設計・調査・測量共通情報（様式第５号）
設計・調査・測量個別情報（様式第６号）
履歴事項全部証明書
又は現在事項全部証明書
※コピー可

提出部数
設
計
建 ・
設 調
工 査
事 ・
測
量

備

考

1

1

・提出書類の該当する欄にチェックをつけてください。

１

１※詳細はＰ１５～Ｐ１７をご覧ください。

１

―

１

―

―

１

―

１

１

１

【建設工事申請のみ対象】※詳細はＰ１７をご覧ください。
【建設工事申請のみ対象】※詳細はＰ１８～Ｐ２０をご覧ください。
【設計・調査・測量のみ対象】※詳細はＰ２０～Ｐ２２をご覧ください。
【設計・調査・測量のみ対象】※詳細はＰ２３をご覧ください。
【法人のみ対象】
・申請日前３か月以内のもので現状を反映しているものに限ります。≪法務局で発行≫※最寄りの法務局の窓口で取得することができます。
※証明書発行請求機が設置されている法務局では請求機から発行することができます。
※詳細な手続き方法等については、法務局にお問い合わ
せください。
【証明書発行請求機が設置されている法務局】◎さいたま地方法務局 本局
さいたま市中央区下落合５－１２－１
さいたま第２法務総合庁舎
電話 ０４８－８５１－１０００
交通 ＪＲ埼京線与野本町駅東口下車徒歩８分-7-◎前橋地方法務局 本局
前橋市大手町２－３－１ 前橋地方合同庁舎４階
電話 ０２７－２２１－４４６６
交通 ＪＲ両毛線前橋駅北口下車徒歩２０分◎さいたま地方法務局熊谷支局
熊谷市筑波３－３９－１
電話 ０４８－５２４－８８０５
交通 ＪＲ高崎線熊谷駅北口下車徒歩５分
住民票の写し
※コピー可
8

9

１

身分証明書（身元証明
書）
※コピー可

１

１

１

同意書
10

－

１

委任状（様式第２号）
11

１

１

誓約書
12

１

１

経営事項審査の総合評
定値通知書のコピー
13１―

建設業許可通知書又は
許可証明書
※コピー可
14

１

―

【個人事業者のみ対象】
・申請日前３か月以内に発行された代表者のもので現状を反映しているものに限ります。≪住民登録地の市区町村で発行≫
・本籍記載のないもの【個人事業者のみ対象】
・申請日前３か月以内に発行された代表者のもので現状を反映しているものに限ります。≪本籍地の市区町村
で発行≫【該当者である場合のみ】
・成年被後見人、被保佐人、被補助人又は未成年者である場合は作成してください。
・該当者でない場合は提出は不要です。
※詳細はＰ２３をご覧ください。
【入札や見積り、契約の締結、契約金額の請求等の権限を代理人に委任する場合】※詳細はＰ１７をご覧ください。
・暴力団等との関係を有していないこと及び説明を求められた際には誠実に応じることの誓約書です。
※詳細はＰ１７をご覧ください。
【建設工事申請のみ対象】
・申請日現在で有効なもので、複数ある場合は最新のもの。（総合評定値通知書の有効期間は、審査基準日か
ら１年７か月です。）【建設工事申請のみ対象】
・申請日現在で有効なすべての業種について提出してください。
・許可通知書（証明書）の商号・代表者等が現状と異なる場合、行政庁の受理印のある変更届等の写しを提出
してください。
※更新中の場合は、更新前の許可通知書（証明書）と行
政庁の受理印のある更新申請書の写しを提出してくだ
さい。

-8-

15

建設業許可に係る申請書類のコピー① 建設業許可申請書（様式第１号）②営業所一覧表（別紙二）③建設業法施行令第３条に規定する使用人の一覧表（様式第11号）【建設工事申請のみ対象】

１―

法人税（個人の場合は申告所得税及復興特別所
得税）、消費税及地方消費税の納税証明書
※コピー可
16

１

１

１

１

１

１

法人事業税（個人の場合
は個人事業税）の納税証
明書又は県税に関する
証明書
※コピー可
17

市税又は町税の完納証
明書
※コピー可
18

・申請日現在で有効なすべての業種・許可区分（般・特）を含む申請書類を提出してください。
（新規・更新、業種追加、般・特新規）
・①は、許可行政庁の収受印が押されているものに限ります。受理印が表紙に押されている場合は表紙も必要です。
・主たる営業所で申請する場合、③は不要です。
※更新中の場合は、更新前の許可通知書（証明書）と更新申請書（行政庁の収受印が押されているもの）の写しを提出してください。
※建設業許可の申請内容（商号・代表者・所在地・業種・使用人等）に変更があった場合は建設業許可の変更届出書（様式第22号の2）・廃業届（様式第22号の4）（どちらも行政庁の収受印が押されているもの）の写しも提出してください。
・申請日前３か月以内のもの。≪税務署で発行≫・未納の税額がないことが必要です。
・新設の場合及び免税事業者も必要です。
【法人】「その３の３」の証明に限る。
【個人】「その３の２」の証明に限る。
※「その３」は、証明を受ける税目の選択が可能であり、必ずしも法人税（所得税）、消費税及び地方消費税に未納のないことを証明するものではありません。必ず「その３の３」又は「その３の２」を提出してください。
※【個人】の場合で「その３の２」に記載の住所（納税地）と申請書に記載する所在地が異なる場合には屋号の住所を証明する書類（個人事業開始届出（写）等）の書類を併せて提出してください。
【本庄市、美里町、神川町又は上里町に事業所（本社又は代理人を置く支店、営業所等）がある事業者が対象】
・申請日前３か月以内のもの≪県税事務所で発行≫・直近１事業年度分の法人事業税（個人の場合は個人事業税）に係る納税証明書（納付すべき額、納付済み額等が記載されているもので、未納税額が「０」のものに限る）を提出してください。
・事業所を開設してから１事業年度を経ていない場合
は、法人の設立等の報告が提出されている旨（個人の場合は開業届が提出されている旨）の記載のある「県税に関する証明書」を県税事務所で発行してもらい提出してください。
【本庄市、美里町、神川町又は上里町に事業所（本社又は代理人を置く支店、営業所等）がある事業者が対象】
・申請日前３か月以内のもの≪市・町で発行≫
・「市税又は町税に滞納がない証明書」を提出してください。
・事業所を開設して１事業年度を経ていない場合は、その旨がわかる証明書（法人設立届出書等）を提出して
ください。

-9-

社会保険等（健康保険、厚生年金保険、雇用保険）の加入確認資料
19１―

ＩＳＯ認証取得登録証のコピー（ＩＳＯ９００１）（ＩＳＯ１４００１）
20

１

１

障害者雇用状況報告書
のコピー
21

１

１

障害者雇用の状況（様式第７号）
22

１

１

監理技術者の状況（様式第８号）
23

24

１

建設業労働災害防止協会加入証明書（コピー
可）

１

―

―

資格情報を証明する書
類の写し
25

１

―

【建設工事申請のみ対象】
・社会保険等の加入状況については、添付書類（共通書類）の「経営事項審査の総合評定値通知書の写し」の「その他の審査項目（社会性等）」欄により確認します。
※すべての社会保険等の加入の有無が、「有」又は「除外」となっている場合は、社会保険等に加入しているものとみなします。
・経営事務審査の総合評定値通知後に社会保険等に加入した場合は、Ｐ２～Ｐ３をご覧ください。
【申請日現在で申請業務について認証取得している場合
のみ】
・申請業務について取得している場合に限り、提出してください。ＩＳＯの認証が「製造」等で申請業務以外の場合は対象となりません。
・（公財）日本適合性認定協会（ＪＡＢ）（又はＪＡＢと相互認証している認定機関）に認定された認証機関が認証した登録証【障害者雇用状況報告書の提出義務のある事業者】
・ハローワーク（公共職業安定所）に提出した最新の報告書≪様式第６号（第４条関係）≫のコピー
・雇用する常用労働者数（除外率により除外すべき労働者数を控除した数）が４５．５人以上の事業者に義務付けられている報告書です。
）【障害者雇用状況報告書の提出義務のない事業者で障害者を雇用している事業者】
・障害の重度等は考慮せず、申請日現在において、常用労働者として雇用している障害者の実人数を記入してください。
※詳細はＰ２４をご覧ください。
【建設工事申請のみ対象】
・監理技術者がいる場合、提出してください。
・監理技術者資格者証の写しについては、２名以上いる場合であっても１名分とし、有効期限内のもので、資格者証に記載されている所属建設業者名が申請事業所と一致しているものに限ります。
※詳細はＰ２４をご覧ください。
【建設工事申請のみ対象】
・加入している場合は、提出してください。
申請日前３か月以内のもの【建設工事申請のみ対象】
・対象工事を希望する場合、提出してください。
※詳細はＰ１８～Ｐ１９の「資格情報を証明する書類」
をご覧ください。

-10-

26

27

28

登録情報を証明する書
類の写し

営業所情報報告書（様式第１１号）（様式第１１－１号）
中小企業等協同組合が申請する場合の書類

―

１

１

１

１

１

１

―

１

１

官公需適格組合が申請する場合の書類
2930

競争入札参加資格審査
申請書（基本共通情報）（様式第１号）のコピー
及び返信用封筒【設計・調査・測量申請のみ対象】
・登録がある場合、提出してください。
※詳細はＰ２０～Ｐ２１の「登録情報を証明する書類」
をご覧ください。
【本庄市、美里町、神川町、上里町に代理人を置く支店、営業所等を有する者が対象】※詳細はＰ２４をご覧ください。
【中小企業等協同組合が申請する場合】
・組合員名簿（様式第１２号）
・役員名簿 （様式第１２－１号）※詳細はＰ２４をご覧ください。
【官公需適格組合が申請する場合】
・官公需適格組合証明書のコピー
・経営事項審査の総合評定値通知書のコピー
・官公需適格組合資格審査数値設計表（様式第１３号）※詳細はＰ２４をご覧ください。
【受理証の返送が必要な場合のみ】
・競争入札参加資格審査申請書（基本共通情報）（様式第１号）のコピー
・受理証返送用の封筒
・返送先の宛名を記載し、必要な額の切手を貼付したものを同封してください。

※新型コロナウィルス感染症等の影響等による特例猶予に基づく猶予制度を受けており納税証明書（その３の２、その３の３）が税務署で発行されない場合は、手引２５ページをご確認ください。

７．審査結果について審査の結果、適格であると認められた事業者は名簿に登載されます。名簿登載の可否について、申請者に対して個別の通知は行いませんので、あらかじめご了承ください。
なお、書類に不備等があり名簿登載されない場合は、別途ご連絡いたします。

８．受理証の返送（希望者のみ）
受付後、受理証用の「競争入札参加資格審査申請書」に受付印及び受付番号を押印したものを返送します。返送の希望があっても、返送用の封筒が同封されていない、また切手が貼られていない
場合は返送いたしませんので、ご注意ください。
なお、受理証の再交付はいたしませんので、お手元に届きましたら大切に保管してください。

９．申請受理後の注意事項（１）申請内容に不備があった場合は、電話又はＦＡＸで確認をさせていただき、必要に応じて内容の修正を行います。なお、誤りが添付書類等により明白である場合は、確認を得ずに職権で修正する場合があります。
（２）申請が受理された後には、申請内容を変更できません。申請書の受理後に登録内容の変更があった場合は、名簿が有効となった後（令和５年１０月１日以降）に、変更等の手続きを行ってください。
（３）この手引に記載のない資料について、必要に応じて、申請者に対しその都度資料の提出もし
くは提示又は説明を求める場合があります。

-11-

第４章

名簿登載後の注意事項

１．名簿登載後の注意事項（１）競争入札参加資格を得た者は、名簿に登載し一般に公開します。また、申請内容は一部を除き情報公開の対象になりますので、あらかじめご了承ください。
（２）名簿に登載された者やその使用人又は下請負人が虚偽記載、事故、粗雑履行、贈賄、談合等を起こした場合、「児玉郡市広域市町村圏組合建設工事等の契約に係る指名停止等の措置要綱」に基づき、入札への参加の停止等の措置を行う場合があります。
（３）この手引に記載のない資料について、必要に応じて、名簿登載者に対しその都度資料の提出もしくは提示又は説明を求める場合があります。
（４）名簿への登載は、入札への参加を確約するものではありません。業種によっては有効期間
中に全く入札がないこともあります。また、指名競争入札において必ず指名されるとは限りませんのであらかじめご承知おきください。

２．申請事項の変更等の届出（１）商号や代表者等の変更について
名簿の登載後、次に掲げる事項に変更があった場合には、速やかに必要な書類を添えて、変更届を提出してください。
変更事項
1

商号又は名称2

本社の所在地3

代表者、代表者の役職名

4

本社の電話番号、FAX 番号、電子メ
ールアドレス
代理人、代理人の役職名

56

代理人を置く営業所の名称及び所
在地

添付書類
法人：履歴事項全部証明書 ※コピー可個人：許可（登録）行政庁に提出した変更届（受理
印のあるもの）のコピー※１
法人：履歴事項全部証明書 ※コピー可個人：許可（登録）行政庁に提出した変更届（受理
印のあるもの）のコピー※１【建設工事申請のみ】
・建設業許可の変更届のコピー（受理印のあるもの）法人：履歴事項全部証明書 ※コピー可個人：身分証明書（身元証明書） ※コピー可【建設工事申請のみ】
・建設業許可の変更届のコピー（受理印のあるもの）【設計・調査・測量申請のみ】
・登録行政庁に提出した変更届のコピー※１
・変更届のみ・委任状（様式第２号）【建設工事申請のみ】
・建設業許可の変更届のコピー（受理印のあるもの）・委任状（様式第２号）【建設工事申請のみ】
・建設業許可の変更届のコピー（受理印のあるもの）【設計・調査・測量申請のみ】
・登録行政庁に提出した変更届のコピー※１-12-

【本庄市、美里町、神川町、上里町に代理人を置く
支店、営業所等を設置する場合】
・営業所情報報告書（様式第１１、１１－１号）
・「市税又は町税に滞納がない証明書」又は設立届
のコピー
7
8
9
10

代理人を置く営業所の電話番号、
FAX 番号、電子メールアドレス
建設業許可番号
建設業許可区分（一般・特定の別を変更）
建設業許可の廃止

1112

監理技術者数
設計・調査・測量における登録の有無

13

中小企業等協同組合等にあってはその組合員
業種・業務の抹消
資格名簿からの抹消
代理人の設置又は代理人間の契約
権限の変更

14
15

16

・変更届のみ・許可通知書（証明書）のコピー（許可換えの場合）
・許可通知書（証明書）のコピー
・更新されなかった旨を記載した書面
・許可の取消又は消除の通知書のコピー・監理技術者の状況（様式第８号）
・新規又は更新の登録通知書（証明書）のコピー
・登録の取消・削除の通知書のコピー
・更新されなかった旨を記載した書面のコピー※測量業者・建築事務所の登録については、申請事業所が登録されていることがわかるものを併せて提出
・組合員名簿・役員名簿
・変更届のみ1)事業所間における契約権限の変更に係る申請書（新たに契約権限を持つ事業所の代表者名で作成）(2)変更届（契約権限を移す業種について、取り下げる旨の届出を旧事業所の代表者名で作成）※本庄市、美里町、神川町、上里町に新たに営業所等を設立して委任する場合は「市税又は町税に滞納がない証明書」又は設立届のコピー
・変更事項を証明できる書類

合併等による競争入札参加資格の承継※１ 申請事業所で測量業者・建築士事務所の登録がある場合は、申請事業所の変更内容がわかるもの。地質調査・補償コンサルタント・建設コンサルタント・不動産鑑定業者・計量証
明事業者・土地家屋調査士の登録の場合はどれか１つの変更届。登録行政庁の受理印があるもの。
注） 審査の過程で上記以外の添付書類が必要となった場合は、追加で書類をお願いすることがあります。
（２）その他
下記事項については、届出をする必要がありません。
・資本金の変更
・ＩＳＯを取得したとき・許可（登録）の更新
・新たに建設業許可を取得したとき・新しい経営事項審査の結果通知書-13-

（３）届出を行う際の作成上の注意事項①書類はＡ４サイズで作成してください。
②変更届の提出は郵送でも可能です。受理証が必要な場合には、受理証用に変更届のコピーを１部添付するとともに、返送先を明記し、必要な額の切手を貼付した返信用封筒を同封してください。いずれかが不足している場合は、受理証が返送できませんので、ご注意く
ださい。
③変更届が必要な事項、添付書類等については、必ず児玉郡市広域市町村圏組合ホームペー
ジにてご確認ください。

３．競争入札参加資格者名簿からの抹消（１）名簿登載者が次のいずれかに該当した場合は、名簿から抹消します。
①第２章１に該当する者となったとき。
②法人の解散（個人事業主の場合には死亡）から９０日を経過したとき。
③金融機関に取引を停止されたとき。
④私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和２２年法律第５４号）第３条又は第８条第１号の規定に違反して公正取引委員会から告発、排除勧告又は審判開始決定を受けた場合で極めて悪質であると管理者が認めたとき。
⑤刑法（明治４０年法律第４５号）第９６条の６第２項の規定により逮捕され、又は逮捕を経ずに起訴された場合で極めて悪質であると管理者に認められたとき。
（２）名簿登載者が次のいずれかに該当した場合は、当該業種又は業務について資格者名簿から抹消する場合があります。
①第４章２の規定による届出を怠ったとき。
②申請内容に虚偽があったとき。
（３）名簿登載者が、次の各号のいずれかに該当することとなったときは、当該業種又は業務について資格者名簿から抹消します。
①「建設工事」にあっては、当該名簿に登載されている業種についての許可を受けていない者となってから９０日を経過したとき。
②「設計・調査・測量」の測量業務にあっては、測量業者登録を受けていない者となってから９０日を経過したとき。
③建築関連コンサルタント業務あっては、建築士事務所登録を受けていない者となってから９０日を経過したとき。
④名簿に登載されている業種又は業務について、その営業を廃止したとき又は名簿の抹消について申出があったとき。

-14-

第５章

指定様式等の記入要領

１．提出書類チェックリスト（別紙１）（１）「商号又は名称」は、代理人を設置して申請する場合は、代理人を置く営業所等の名称まで記入してください。
（２）提出書類にレ点（チェックマーク）をつけてください。提出書類は申請内容によって異なります。

２．競争入札参加資格審査申請書（様式第１号）（１）作成部数は１部です。受理証の返送が必要な場合には、追加でもう一部（コピー可）提出してください。
（２）「日付」は発送日を記入してください。
（３）「本社情報」欄について①「法人又は個人の区分」欄は、該当する□にレ点（チェックマーク）をつけてください。
②「商号又は名称」欄については、履歴事項全部証明書等のとおりに記入してください。法人の種類を表す文字（例：「株式会社」等）についても省略せずに記入してください。
ふりがなはカタカナで記入してください。法人の種類を表す文字（例：「カブシキガイシャ」
等）は記入しないでください。
③「代表者役職名」欄については次のとおり記入してください。
≪法人≫履歴事項全部証明書等のとおりに記入してください。
≪個人事業者≫「代表者」と記入してください。
ふりがなはカタカナで記入してください。
④本社情報の「所在地」欄は、都道府県名を省略せずに、履歴事項全部証明書等の所在地を記入してください。の「丁目」、
「番」
、
「号」、
「番地」については、「－（ハイフン）」を用いて記入してください。
⑤登記上の所在地と事実上の本社の所在地が異なる場合には、「事実上の所在地」欄に実際の本社の所在地を記入してください。
⑥「電話番号」及び「ファクシミリ番号」欄は、市外局番を省略せずに「－（ハイフン）」を用いて記入してください。
（４）「申請事業所情報」欄について①代理人を設置（事業所等へ業務を委任）する場合は、その事業所等の情報を記入してください。本社で申請する場合は、本社の情報を記入してください。
②「事業所名」欄については、次のとおり記入してください。
・本社で申請する場合・・・・「本社」
・代理人を設置（事業所等へ委任）する場合・・・「その事業所等の名称」
・本社内で代理人を選定する場合・・・「○○部」等（契約権限が代表取締役でなく、本社内の取締役や○○部長などに委任する場合）③申請事業所の「所在地」欄は、都道府県名から省略せずに記入してください。
「丁目」、
「番」
、
「号」、
「番地」については、「－（ハイフン）」を用いて記入してください。
④「申請事業所の代表者役職名」欄については、事業所等に業務を委任する場合は、その役職名を記入し、本社において業務を行う場合は、履歴事項全部証明書等のとおりに記入してください。
⑤「代表者氏名」欄は、ふりがなはカタカナで記入してください。
⑥「電話番号」及び「ファクシミリ番号」欄は、市外局番を省略せずに「－（ハイフン）」を用いて記入してください。
⑦「電子メールアドレス」欄は、契約担当部署のメールアドレスを記入してください。メール
アドレスがない場合は、空欄としてください。携帯電話のメールアドレスや会社ホームページＵＲＬ等は記入しないでください。

-15-

（５）
「印鑑」欄について①「本社の代表者印」欄は、印鑑証明書（個人事業者の場合は印鑑登録証明書）にある印鑑（実印）を押印してください。ただし、印鑑証明書（印鑑登録証明書）の添付は不要です。
②「申請事業所の代表者印」欄は、申請事業所情報に記載されている方の印鑑です。入札書、見積書、契約書及び請求書に押印する印鑑となります。
可（下記のいずれでも）・印鑑証明と同じ印鑑（申請事業所情報
が本社情報と同じ場合）

不可（誤りの例）
契約者が「株式会社ほんじょう産業
玉営業所長 美里 一男」の場合・申請事業所情報の「代表者役職名」欄に記載されている役職の役職印（営業所長印 など）所 児

・個人印のみの押印※個人事業者の場合は、
美里
個人印（認印）のみでも可

・申請事業所情報に記載されている「代表者」の個人印と社印の組み合わせで
う ほ 株
の押印

・社印のみの押印

⻑ 玉
之
営
印
業

産 ん 式
業 じ 会
之
社

美
里

う ほ 株
産 ん 式
業 じ 会
之
社

児

※個人・法人とも不可・役職印を使用印鑑として使う場合で、申請する役職と印鑑の役職名が異なるもの※役職名の差異が軽微な場合は可（６）「実績情報・従業員数」欄について①『建設工事』を申請する場合「資本金」欄、「自己資本額」欄及び「営業年数」欄については、申請日現在有効な経営事項
審査の審査基準日（有効は審査基準日が複数ある場合は審査基準日が直近のもの）の金額及び年数を記入してください。
②『設計・調査・測量』を申請する場合
・「資本金」欄及び「自己資本額」欄については、直近の決算（決算手続きが完了したもの）の金額を記入してください。
・「営業年数」欄は、申請業務のうち、営業年数が長いもの（ただし、休業等の期間を除く。
）
を記入してください。
③「従業員数」欄は、会社全体の従業員の人数（ただし、パート・アルバイトは除く。）を記入
してください。

（７）「障害者雇用状況」欄について
申請日直近の６月１日現在、「障害者の雇用の促進等に関する法律（昭和３５年法律第１２３号）」に基づく「障害者雇用状況報告書」の提出義務のある事業者と、提出義務はないが申請日現在で実際に障害者を雇用している事業者が対象です。

-16-≪「障害者雇用状況報告書」の提出義務のある事業者の場合≫①「雇用人数」欄には、管轄のハローワーク（公共職業安定所）に提出した直近の報告書≪様式第６号（第４条関係）≫に記載された障害者雇用人数（報告書の「⑩計」欄の人数）を記入
してください。
②「法定雇用義務の有無」欄の「有」にレ点（チェックマーク）をつけてください。
③「法定雇用率達成状況」欄は該当する項目にレ点（チェックマーク）をつけてください。
≪「障害者雇用状況報告書」の提出義務のない事業者の場合≫①「雇用人数」欄は実際に雇用している人数を記入してください。雇用していない場合は「０」を記入してください。
②「法定雇用義務の有無」欄の「無」にレ点（チェックマーク）をつけてください。
③「法定雇用率達成状況」欄は、雇用している場合には「達成」、雇用していない場合には「未達成」にレ点（チェックマーク）をつけてください。
（８）「ＩＳＯ９００１／ＩＳＯ１４００１」欄について
認証の範囲は、申請業務について取得している場合に対象とします。申請業務が複数ある場合
は、全ての申請業務で取得している場合のみ対象となります。
申請日現在で有効である場合のみ、その情報を記入してください。
（９）「申請事務担当者」欄について
申請内容について問い合わせをする場合がありますので、この申請書又は添付資料を作成した
方、その他この申請の内容に係る質問等に対応できる方の氏名、連絡先の電話番号等を記入してください。

３．委任状（様式第２号）（１）「日付」は委任状を作成した日付を記入してください。
（２）「委任者」については、「競争入札参加資格審査申請書（様式第１号）」の「本社情報」欄と同じ内容を記入し、同じ代表者印（実印）を押印してください。
（３）「受任者」については、「競争入札参加資格審査申請書（様式第１号）」の「申請事業所情報」と同じ内容を記入し、同じ使用印鑑を押印してください。

４．誓約書
（１）
「日付」は、誓約書を作成した日付を記入してください。
（２）「所在地」、「商号又は名称」、「代表者役職名」、「代表者名」は、「競争入札参加資格審査申請書（様式第１号）」の「本社情報」欄に記入した内容と同一のものを記入してください。
（３）印鑑は印鑑証明書（個人事業者の場合は印鑑登録証明書）にある印鑑（実印）を押印してください。

５．建設工事請負共通情報（様式第３号）（１）「許可番号」欄について
この欄は、申請日現在有効な建設業許可番号を記入してください。
（２）「監理技術者数」欄について
この欄は、申請日現在、直接的かつ恒常的な雇用にある者で(公財)建設業技術者センターから“監理技術者資格者証”の交付を受けた方の人数（監理技術者証の有効があること）を記入し、監理技術者の状況（様式第８号）を提出してください。

-17-

（３）
「建設業労働災害防止協会加入の有無」欄について
この欄は、申請日現在で加入している場合に対象となります。加入している場合は“１ 有”を、加入していない場合は“０ 無”を“○”で囲み、加入している場合は建設業労働災害防止協会加入証明書のコピーを提出してください。
（４）「審査基準日」欄について
この欄は、今回申請する際に提出する経営事項審査の総合評定値通知書の審査基準日を記入してください。経営事項審査の総合評定値通知書の有効期限は、審査基準日から１年７か月までです。また、申請日現在有効な経営事項審査の総合評定値通知書が複数ある場合は、直近の審査基準日を採用しますので、ご注意ください。
※申請日現在、有効な経営事項審査の総合評定値通知書が提出できない場合は、申請を受理しません。（仮受付は行いません。）

６．建設工事請負個別情報（様式第４号）（１）「業種名」欄について
この欄は、今回申請する業種（５業種以内）を記入してください。
※重要・経営事項審査を受審していない業種は申請できません。
・申請できる業種は、主たる営業所と代理人を置く事業所を合計して名簿有効期間内に最大５業種までです。
・５業種以内であっても、他の事業所で申請した業種は、重ねて申請はできません。
・一度申請した業種に追加することはできません。
（新規申請となります。）（２）「工事名」欄について
この欄は、＜別表１＞『建設工事』業種コード表の「受注希望工事分類」欄を参考に、受注希望する工事分類名を記入してください。
（３）「実績高割合」欄について①経営事項審査で受審した業種の完工高を工事分類名の工事で割合を振分けてください。
②申請する業種ごとの実績高割合の合計は、各業種で“１００％”になりますので、希望する工事分類に該当しない工事の売上げについては、希望しない工事の実績高割合に記入してください。
（工事分類ベースで詳細な実績がわからない場合は、実績を概算により按分して、合計
が“１００％”となるように記入してください。
）
ただし、業種としての売上げ実績がない場合は、“０％”を記入してください。
③工事分類名の工事の実績高割合が“０％”でも申請希望は可能です。
④工事の種類を特定できない場合には、工事内容により、主な工事に計上するか、又は工事高を按分してそれぞれの工事に計上してください。
（４）次の表の工事の受注するときは、「資格情報」欄に、次の表の右欄に記載した資格情報及び登録機関名を記入してください。
なお、資格取得者が複数いる場合は、１人分（主な方）の情報を記入し、その資格情報（届出書等）のコピーを提出してください。
※資格情報等の記入及び書類の提出がない場合、申請は受理しません。
業 種

工 事 分 類 名

資格情報を証明する書類

登録機関名

総 合 電 気 設 備 工 事 電気工事業の業務の適正化に関する 都 道 府 県 知 事
電気工事業 発 電 変 電 設 備 工 事 法律に基づく電気工事業開始届の「届 各産業保安監督部長
経 済 産 業 大 臣
電 気 設 備 工 事 出受理通知書」等※１

-18-

信

号

設

備

工

事

埼玉県知事に提出した「特例浄化槽工
事 事業者届出書」（「表面」と「裏面」） 埼 玉 県 知 事※２
電気通信事業法に基づく｢工事担任者資格者証（アナログ第１種、ＡＩ第１
有 線 電 気 通 信 工 事 種、第一級アナログ通信、アナログ第２種、ＡＩ第２種、総合種又はＡＩ・
ＤＤ総合種）｣の資格者証
電気通信
総
務
大
臣
工 事 業
電気通信事業法に基づく｢工事担任者資格者証（デジタル第１種、ＤＤ第１
デ ー タ 通 信 設 備 工 事 種、第一級アナログ通信、デジタル第２種、ＤＤ第２種、総合種又はＡＩ・
ＤＤ総合種）｣の資格者証
消防法に基づく甲種第１類消防設備
水 消 火 設 備 工 事
士の免状
消防法に基づく甲種第２類消防設備
泡 消 火 設 備 工 事
士の免状
消防法に基づく甲種第３類消防設備
不燃性ガス消火設備工事
士の免状
消防施設
消防法に基づく甲種第３類消防設備
工 事 業 粉 末 消 火 設 備 工 事
都 道 府 県 知 事
士の免状
消防法に基づく甲種第４類消防設備
火 災 報 知 設 備 工 事
士の免状
消防法に基づく甲種第５類消防設備
避 難 設 備 工 事
士の免状
消防法に基づく甲種第４類消防設備
排 煙 設 備 工 事士の免状「資格情報」欄の記入内容及び記入例
・電気工事業（総合電気設備工事、発電変電設備工事、電気設備工事、信号設備工事）
電気工事業の業務の適正化に関する法律に基づく電気工事業開始届等の「届出受理通知書」の届
出番号又は「通知受理通知書」の通知番号〇埼玉県知事１１１１１ 〇関東東北 １１１１１・管工事業（浄化槽工事）
埼玉県知事に提出した「特例浄化槽工事業者届出書」の届出番号〇埼玉県知事２２２２２・電気通信工事業（有線電気通信工事）
電気通信事業法に基づく「工事担任者資格者証（アナログ第１種、ＡＩ第１種、アナログ第２種、ＡＩ第２種、総合種又はＡＩ・ＤＤ総合種）」の資格者証番号（データ通信設備工事）
電気通信事業法に基づく「工事担任者資格者証（デジタル第１種、ＤＤ第１種、デジタル第２種、ＤＤ第２種、総合種又はアナログ第１種、アナログ第２種又は総合種）」の資格者証番号〇ＡＵ００Ａ１２３４５
・消防施設工事業（水消火設備工事）消防法に基づく甲種第１類消防設備士の免状の交付番号（泡消火設備工事）消防法に基づく甲種第２類消防設備士の免状の交付番号（不燃性ガス消火設備工事）消防法に基づく甲種第３類消防設備士の免状の交付番号（粉末消火設備工事）消防法に基づく甲種第３類消防設備士の免状の交付番号（火災報知設備工事）消防法に基づく甲種第４類消防設備士の免状の交付番号
管工事業 浄

化

槽

工

-19-

（避難設備工事）消防法に基づく甲種第５類消防設備士の免状の交付番号（排煙設備工事）消防法に基づく甲種第４類消防設電気工事業〇埼玉県知事３３３３３※１ 電気工事業開始届等の「届出受理通知書」等についての問い合わせ先
・県内にのみ営業所がある場合
埼玉県危機管理防災部化学保安課火薬・電気担当 電話０４８－８３０－８４３５・２以上の都道府県に営業所があり、かつ営業所が全て１つの産業保安監督部の管轄内にある場合
経済産業省関東東北産業保安監督部電力安全課 電話０４８－６００－０３８８（代表）・２以上の都道府県に営業所があり、かつ営業所が複数の産業保安監督部の管轄にある場合
経済産業省商務情報政策局産業保安グループ 電力安全課 電話０３－３５０１－１７４２※２ 「特例浄化槽工事業者届出書」等についての問い合わせ先
埼玉県県土整備部建設管理課建設業担当 電話０４８－８３０－５１７６
浄化槽工事を申請する場合は、申請する事業所で届出していることが必要です。

７．設計・調査・測量共通情報（様式第５号）（１）「１ 登録情報」について①登録情報については、“会社”としての情報を記入してください。
②「登録状況」欄について、申請日現在、申請が行える業務として登録しているときは、“有り”を、登録していないときは“無し”を“○”で囲んでください。
なお、“有り”を“○”で囲んだ部門について、次の表の記入例に従い「登録番号」欄及び「登録機関名」欄を左詰めで記入し、登録情報を証明する書類を提出してください。
（土地家屋調査士については、登録情報の記入は不要ですが、登録情報を証明する書類の提出は必要です。）③測量業登録及び建築士事務所登録については、申請する事業所名を登録番号の後ろにカッコ（ ）書きで記入してください。
ただし、申請する事業所で測量業登録及び建築士事務所登録がない場合は、会社として登録がある事業所名を登録番号の後ろに（ ）カッコ書きで記入してください。
④登録情報確認のため、各登録書等の写しを提出してください。
登

録

名

称

登録情報を証明する書類

登録機関名

資格の有無による申請の可否

測量業者登録

測量法第５５条の５の規定
国 土 交 通 大 臣 申請する事業所で登録に基づく測量業者としての( 地方整備局長) が必要
登録通知等（※１）

建築士事務所登録(建築関連コンサルタント)

建築士法第２３条の３の規「建築意匠」は申請する
都道府県知事等
定に基づく登録通知等
事業所での登録が必要

地質調査業者登録規程第５
国 土 交 通 大 臣 登録がなくても申請可
地質調査業者登録条の規定に基づく登録通知( 地方整備局長) 能等
補償コンサルタント登録規
国 土 交 通 大 臣 登録がなくても申請可
補償コンサルタント登録 程第５条の規定に基づく登( 地方整備局長) 能
録通知等
建設コンサルタント登録規
国 土 交 通 大 臣 登録がなくても申請可
建設コンサルタント登録 程第５条の規定に基づく登( 地方整備局長) 能
録通知等
不動産の鑑定評価に関する
国土交通大臣不動産鑑定業者登録 法律第２４条の規定に基づ
登録が必要
都道府県知事く登録通知等-20-計量法第１０９条の規定に基づく登録通知等
事業区分ごとに登録してい計量証明事業者登録
都道府県知事等 登録が必要るもの。
（長さ、質量、面積、熱量、体積、濃度、音圧レベ
ル、振動加速度レベル等）
土地家屋調査士連合会発行（申請日前３か月以内の発 日 本 土 地 家 屋
土地家屋調査士登録
登録が必要行）の土地家屋調査士登録証 調 査 士 連 合 会
明書※１ 測量業務を申請する場合は、「測量業者登録通知｣及び登録行政庁の受理印がある｢測量業者登録申請書（第一面と別紙）｣を提出してください。
※２ 建築士事務所登録のうち｢建築意匠｣を申請する場合は､｢建築士事務所登録通知書｣を提出してください。
※３ 土地家屋調査士事務所･土地家屋調査士法人は､日本土地家屋調査士会連合会の登録が必要です｡※４ 次のいずれかを、商号又は名称に含む場合にのみ申請することができます。
土地家屋調査士事務所
土地家屋調査士法人
社団法人○○○○公共嘱託登記土地家屋調査士協会【例】申請事業所･･ （株）○○○○ 浦和支店
登録業務････ 測量業者登録（浦和支店として登録がある）
建築士事務所登録 (浦和支店として登録はないが､本店として登録がある)○ 測量業者登録の記入例
第１２３４５号（ 浦 和 支 店 ）○ 建築士事務所登録の記入例
第１２３４５号（ 本 店 ）※登録番号は、次の例に準じて記入してください。
・測量業者登録 ････････････ 第１１１１号（本店又は○○支店等）
・建築士事務所登録 ････････ 第２２２２号（本店又は○○支店等）
・地質調査登録 ････････････ 質２５第３３３３号
・補償コンサルタント登録 ･･ 補２６第４４４４号
・建設コンサルタント登録 ･･ 建２７第５５５５号
・不動産鑑定業者登録 ･･････ 登録第６６６６号
・計量証明事業登録 ････････ 特第７８号※登録機関名は、次の例に準じて記入してください。
「国土交通省関東地方整備局」、「埼玉県知事」．．
※失効している情報は記入しないでください。計量証明事業登録以外の有効期限は５年です。
※登録・更新年月日」欄は、西暦で記入してください。なお、計量証明事業者登録などで複数登録がある場合は、最も古い日付を記入してください。

-21-

（２）
「２ 職員数」欄について
審査基準日（直近の決算日で、決算手続きが完了しているもの）現在の会社全体の情報を右詰めで記入してください。
①「設計・調査・測量に係る常勤役員・使用人」欄について(ｱ)「技術職員」欄には、『設計・調査・測量』業務に係る技術職員の人数（実人数）を記入してください。なお、『設計・調査・測量』以外の業務（例：『建設工事』等）で申請している
場合、そこに計上した人数は含めないでください。
(ｲ)「その他」欄には、『設計・調査・測量』業務に係る技術職員以外（不動産鑑定士、補償業
務管理士等及び経理従事者など）の人数（実人数）を記入してください。非常勤役員は役員の人数に含めないでください。なお、『設計・調査・測量』以外の業務（例：『建設工事』等）で申請している場合、そこに計上した人数は含めないでください。
②「設計・調査・測量以外の業務に係る常勤役員・使用人」欄には、『設計・調査・測量』以外の業務（例：『建設工事』等）の申請がある場合や、『設計・調査・測量』業務に関連のない事業（例：「販売」等）がある場合は、その合計人数（実人数）を記入してください。
③「年間平均業務実績高」欄には、『設計・調査・測量』業務に係る消費税抜きの実績高について、２年間（２４か月）の平均を千円未満の端数を切捨てて、右詰めで記入してください。
（３）「３ 技術職員」について
この欄は、審査基準日現在の会社全体の技術職員の資格情報を記入してください。（前述（２）①で計上した人数の内訳となります。）ただし、人数については、１人で複数の資格を持っている
場合は、持っている資格全てを計上してください。
（例：ある職員が技術士の「道路」と「測量士」の２つの資格を持っている場合、それぞれの項目に「１」人を計上することになります。よって、資格区分ごとに、延人数を記入することになります。また、合計職員数も延人数です。）※重要・法人が申請する場合は、会社全体の人数を記入してください。
（１法人で複数の事業所で申請する場合は、全ての申請事業所のこの欄の数値は同じになります。
・１人の方が、同じ資格で等級の違う資格を取得している場合は、等級の上位の資格を記入して
ください。

-22-

８．設計・調査・測量個別情報（様式第６号）※重要・測量業務、建築関連コンサルタント業務のうち建築意匠を申請する場合は、申請事業所として登録されていなければ申請はできません。
・法人の場合は会社、個人事業者の場合は事業主の代理人として申請できるのは５名までです。
・他の事業所が申請した業務を重ねて申請できません。
・一度申請した業種に追加することはできません。
（新規申請となります。
）（１）「１ 申請情報」について①「登録状況」欄は、記入しないでください。
②「資格審査申請の有無」欄は、今回、申請を希望する業務について、“１有り”を、申請しない業務は“０無し”を“○”で囲んでください。
③『その他』の業務を申請希望する場合は、どのような業務を希望するのか、具体的に内容を記入してください。なお、不動産鑑定業務は「不動産鑑定」、補償説明業務は「補償説明」、計量証明業務は「計量証明」、土地家屋調査士業務は「登記業務」と記入してください。
（２）「２ 関連（系列）業者情報」について
この欄は、次に掲げる項目に該当する場合であり、その関連（系列）業者が、建設産業関連の業
務（建設業務、建設関連設計・調査・測量業務）を行っているときに、その会社について４社まで記入してください。
①他社の発行済株式総数の１００分の５０以上を有しているとき②他社の出資総額の１００分の５０以上を有しているとき③他社の代表権を有している役員がいるとき④特別な提携関係のある他社がいるとき（３）「３ 希望業務」欄について①「実績割合」欄については、審査基準日（直近の決算で、決算手続きが終了しているもの）
からさかのぼって２年間（２４か月）の実績を記入してください。
業務分類ベースで詳細な実績がわからない場合は、実績を概算により按分して、合計が１００％となるように記入してください。
（『設計・調査・測量』業種としての売上げ実績がない
場合は、合計が“０％”をなります。）
希望しない業務でも実績がある場合は、割合を記入してください。また、希望している業
務でも実績がない場合は“０％”を記入してください。
②「希望」欄には、申請を希望する業務（＜別表２＞『設計・調査・測量』業務コード表を参照）に“有”を記入してください。
③「0000 埼玉県内営業所の業務実績高の割合」欄には、審査基準日からさかのぼって２年間（２４か月）の「設計・調査・測量業務に係る年間平均業務実績高」に占める「埼玉県内に所在する営業所（本店も含む。
）の年間平均業務実績高」の割合を記入してください。
（例） 本社（東京都８０万円）
支店（さいたま市 ２０万円）
埼玉県内営業所の業務実績高の割合
計
１００万円
２０万円÷１００万円＝２０％

９．同意書（１）申請者が成年被後見人、被保佐人、被補助人又は未成年者である場合に作成してください。
（２）「日付」は同意書を作成した日付を記入してください。
（３）申請者署名欄の「所在地」、「商号又は名称」、「代表者役職名」、「代表者名」は、「競争入札参
加資格審査申請書」の「本社情報」欄に記入した内容と同一のものを記入してください。
（４）署名押印箇所への押印は印鑑登録証明書（印鑑証明書）にある印鑑（実印）を使用してくださ
い。

-23-

１０．障害者雇用の状況（様式第７号）
障害者雇用状況報告書の提出義務のない事業者で障害者を雇用している場合、提出してください。

１１．監理技術者の状況（様式第８号）※建設工事申請のみ対象（１）申請日現在、監理技術者がいる場合、提出してください。
（２）「監理技術者数」欄は、会社全体での人数を記入し、建設工事請負共通情報（様式第３号）の人数と一致します。監理技術者資格者証の写しについては、２名以上いる場合であっても１名分とし、有効期限内のもので、資格者証に記載されている所属建設業者名が申請事業所と一致しているものに限ります。

１２．営業所情報報告書（様式第１１、１１－１号）※本庄市、美里町、神川町、上里町に代理人を置く支店、営業所等を有する者が対象（１）「建設工事」、「設計・調査・測量」の申請する業種を○で囲んでください。
（２）「営業所職員数」欄の「技術職員数」欄には、営業所に従事する技術職員の数を記入してください。
（３）「営業所職員数」欄の「その他職員数」欄には、営業所に従事する技術職員以外（事務員等）の数を記入してください。
（４）申請事業所の写真については、デジタルカメラにて撮影したものでも可とします。

１３．組合員名簿（様式第１２号）及び役員名簿（様式第１２－１号）※事業協同組合、協業組合、企業組合等、官公需についての中小企業者の受注の確保に関する法律及び同法施行令に規定する組合で申請する場合のみ。
（１）記入する組合員は全組合員を対象とします。
（２）組合員名が個人の場合は個人名を、企業である場合は企業名を記入してください。

１４．官公需適格組合資格審査数値計算表（様式第１３号）※中小企業等協同組合法に基づく事業協同組合のうち、建設業法第３条の規定による建設業許可を受け、かつ、官公需適格組合の証明を受けた方で、官公需適格組合の算出方法の特例を希望する場合のみ。
（１）当該組合のほか、５以内の組合員の経営事項審査結果通知書から必要な事項を記入してください。
（２）「年間平均完成工事高」欄、「自己資本額」欄、「建設業従事職員数」欄のそれぞれ「特例適用後数値」欄については、合計した数値を記入してください。
（３）「経営状況評点」欄、「社会性評点」欄のそれぞれ「特例適用後数値」欄については、小数点第１位を四捨五入した平均値を記入してください。
（４）「建設工事の種類別年間平均完成工事高」欄には、官公需適格組合として特例計算を受ける業
種を記入し、「数値特例」欄については、合計した数値を記入してください。
（５）「建設工事の種類別技術者数」欄の「特例数値」欄については、記入した技術者の合計した数
値を記入してください。

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第６章 新型コロナウィルス感染症等の影響への対応について
１．納税証明書の提出について（１）国税
新型コロナウィルス感染症等の影響による猶予制度の適用を受けていて以下の書類が税務署で発行されない場合は、ア、イどちらかの書類を提出してください。
【法人の場合】：法人税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書（その３の３）【個人の場合】：「申告所得税及復興特別所得税」及び「消費税及地方消費税」の納税証明書（その３の２）ア

納税の猶予許可通知書の写しイ

猶予制度の適用を受けていることがわかる「納税証明書（その１）」
（写し可）

※

ア、イの書類については、新型コロナウィルス感染症等の影響による猶予制度を受けていることがわかるものを提出してください。

※

新型コロナウィルス感染症等の影響による猶予制度等（ア、イの書類の発行方法等）については、税務署にお問合せください。

（２）県税徴収猶予の特例制度の適用を受けている旨が記載された法人事業税・地方法人特別税（個人の場合は個人事業税）に係る納税証明書を提出してください。
※滞納がないことの証明書ではなく、納税証明書（納付すべき額及び納付済み額等が記載されているもの）になりますのでご注意ください。
※

新型コロナウィルス感染症等の影響による猶予制度等（書類の発行方法等）については、県税事務所にお問合せください。

（３）市税（町税）
団体名

提出書類１

本庄市

市税に滞納がない証明書

提出書類２
徴収猶予許可通知書等の写し（本庄市総務部収納課発行）

美里町

町税に滞納がない証明書

徴収猶予許可通知書等の写し（美里町税務課収納係発行）

神川町

町税に滞納がない証明書

徴収猶予許可通知書等の写し（神川町税務課発行）

上里町

町税に滞納がない証明書

徴収猶予許可通知書等の写し（上里町税務課収納係発行）※

新型コロナウィルス感染症等の影響による猶予制度等（書類の発行方法等）については、各団体担当部署にお問合せください。

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-27-

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-29-

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-31-

-32-

-33-

（別紙１）

提出書類チェックリスト（建設工事用）

記入例

商号又は名称
代理人を設置して申請する場合は、代理人を置く営業所等の名称まで記入してください。

建 設 工 事 （児玉郡市広域市町村圏組合単独受付用）○…必須△…該当する場合のみ

チェック※郡市内…本庄市・美里町・神川町・上里町
チェック

提出書類名

郡市内 郡市外郡市内 郡市外

提出書類名

✔

○

○

提出書類チェックリスト
市税・町税の完納証明書○
建設工事用と設計・調査・測量用があります。該当するチェックリストを使用してください。

✔

○

○

競争入札参加資格審査申請書（基本共通情報）（様式第１号）△△

社会保険等（健康保険、厚生年金保険、雇用保険）の加入確認資料

提出する書類のチェック欄にレ点（チェックマーク）をつけてください。

✔

○

○

建設工事請負共通情報（様式第３号）△△

ISO9001・14001認証取得登録証の
コピー

✔

○

○

建設工事請負個別情報（様式第４号）△△

障害者雇用状況報告書のコピー△△

障害者雇用の状況（様式第７号）△△

監理技術者の状況（様式第８号）△△

建設業労働災害防止協会加入証
明書（コピー可）【法人】
履歴事項全部証明書又は現在事項全部証明書✔

○○【個人事業者のみ対象】
住民票の写し身分証明書（身元証明書）
同意書

✔

△

△

委任状（様式第２号）△△

資格情報を証明する書類（コピー
可）

✔

○

○

誓約書

○

○

営業所情報報告（様式第１１号）（様式第１１－１号）

✔

○

○

経営事項審査の総合評定値通知
書のコピー

✔

○

○

✔

○

○

✔

✔

○

○

○

書類はＡ４サイズに統一し、 中小企業等協同組合が申請する場
合の書類△△
・組合員名簿（様式第１２号）
この提出書類チェックリストの順番に揃え、建設業許可通知書又は許可証明
・役員名簿（様式第１２－１号）
書（コピー可）透明のクリアフォルダに入れて官公需適格組合が申請する場合の書
建設業許可に係る申請書類のコ類提出してください。
ピー①建設業許可申請書（表紙）②営業所一覧表（別紙二）③建設業法施行令第３条に規定する使用人の一覧表（様式第11号）【法人】
法人税、消費税及び地方消費税の納税証明書（その３の３）【個人】
申告所得税、消費税及び地方消費税の納税証明書（その３の２）【法人】
法人事業税の納税証明書又は県税に関する証明書【個人】
個人事業税の納税証明書又は県税に関する証明書

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△

△

・官公需適格組合証明書の写し
・経営事項審査の総合評定値通知書の写し
・官公需適格組合資格審査数値設計表（様式第１３号）※受理証の返送を希望する場合△△

・競争入札参加資格審査申請書（基本共通情報）（様式第１号）のコ
ピー
・返信用封筒様式第１号

競争入札参加資格審査申請書（基本共通情報）

申請日を記入してください。

令和 ５年 ８月 １日
児玉郡市広域市町村圏組合管理者

令和５・６年度において児玉郡市広域市町村圏組合で行われる建設工事等の競争入札に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

登録情報
法人又は個人の区分
本社

商号又は名称在代表取締役

法人は履歴事項全部証明書等のとおり、 （フリガナ） ホンジョウ
個人事業主は「代表者」と記入してください。
代 表 者 氏 名

本庄

電 話 番 号

0495-25-1111

事 業 所 名上⾥⽀店

埼玉県本庄市児玉町八幡山368
フ登記上の所在地と事実上の本社の所在地が異なる場
ァ ク シ ミ リ
0495-25-0000
番合に、事実上の本社の所在地を記入してください
号。

契約権限等を代表取締役でなく、事業所や本社内の担当部長などに委任する場
合は、その事業所等の情報を記入してください。
埼玉県児玉郡上⾥町⼤字七本⽊５５１８
本社で申請する場合は、本社の情報を記入してください。

〒 ３６９－０３９２
所

在

地

業

情
報

印

太郎

都道府県名を省略せずに、履歴事項全部証明書等の住所を記入してください。「丁（事実上の所在地） 〒367－0298

請

所

タロウ

目」、「番」、「号」、「番地」については、「－（ハイフン）」を用いて記入してください。
埼玉県本庄市本庄３－５－３

地

報

組合
履歴事項全部証明書等のとおりに記入してください。法人の種類を表す文字（例：「株式会社」）についても省略せずに記入してください。

株式会社ほんじょう産業〒 ３６７－００５１
所

事

個人

（フリガナ） ホンジョウサンギョウ

代表者役職名

情

申

法人

代表者役職名⽀店⻑

電 話 番 号

0495-35-1234

電 子 メ ー ル
ア ド レ スsinsei@gyousya.jp

本社の代表者印(印鑑証明と同じ印鑑)

実印

代 表 者 氏 名

フ ァ ク シ ミ リ
番
号

美⾥

イチロウ

⼀郎

0495-35-0000

申請事業所情報に記載されている方の印鑑です。
入札書、見積書、契約書及び請求書に押印する
実
申請事業所の代表者印
20,000
資 本 金
印鑑となります。詳細はＰ１６をご確認ください。
績(使用印鑑)
情30,000
自己資本額
報
・
従
30
営業年数 実績情報・従業員数の詳細は、
Ｐ１６をご確認ください。
業
使用
員
印鑑
100
従業員数
数

鑑
障
害
者
雇 用 状 況

（フリガナ） ミサト

雇用人数

5.5

取得の有無

有

ISO9001
認証機関名

申請日直近の６月１日現在の障害者雇用状況
報告書の「⑩計」欄の人数を記入してください。
法
定雇用義務
法定雇用率
障害者雇用状況報告書の提出義務のない事業
有
無
の 有 無
達 成 状 況人 者は、障害者の実雇用人数を記入してください。

無

登録番号

D123456789

達成

有効期限

(公財)埼玉認証協会

千円
年
人

未達成

2020/10/25

申請日現在で有効であり、申請業務について認証取得している
場合のみ、その情報を記入してください。
D123456789
2018/10/25
登録番号
有効期限

取得の有無
有
無
ISO14001
この申請の内容に係る問い合わせ等に対応できる方の氏名、埼玉
県エコアップエ コ連絡先の電話番号等を記入してください。
ア ク シ ョ ン 21 認 証 機 関 名(公財)埼玉認証協会

申請事務担当者

千円

所 属 事 業 所
部 課 係 名総務部

担 当 者 氏 名

神川

電 話 番 号

0495-35-1221

フ ァ ク シ ミ リ
番号

0495-33-2429

-35-

花子

記入例

様式第２号

委

任

状
令和５年８月１日

児玉郡市広域市町村圏組合管理者（〒３６７－００５１）
委 任 者

所

競争入札参加資格審

在地

埼玉県本庄市本庄三丁目５番３号

商号又は名称

株式会社こだまこういき産業

代表者役職名代表取締役

査申請書（様式第１号）の本社情報と同じ内容になります。
代表者氏名

本庄

太郎

実
印
印

私は、下記の者を代理人と定め 令和５年４月１日から令和７年３月３１日まで、次の権限を委任します。
ただし、上記の期間内に契約を締結したものに係る保証金及び代金の請求、受領については、期間後もなお効力を有するものとする。
（〒３６９－０３９２）
受 任 者
競争入札参加資格審所

在地

埼玉県児玉郡上里町大字七本木５５１８

営業所等名称 株式会社ほんじょう産業

上里支店

査申請書（様式第１号）の申請事業所情

役

職

名

支店長

報と同じ内容になり
ます。

氏

委

任

事

名 美里

一郎

使
用
印
鑑

印

項

１．入札参加資格審査申請に関する件
２．見積書、入札書の提出及び入札保証金、契約保証金の納付並びに還付受領の件
３．契約の締結及び契約の履行の件
４．代金の請求及び受領の件
５．復代理人の選任に関する件
６．上記に付帯する一切の件

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記入例
誓 約 書
令和５年８月１日

児玉郡市広域市町村圏組合管理者

競争入札参加資格審所

在地

埼玉県本庄市本庄三丁目５番３号

査申請書（様式第１商号又は名称 株式会社こだまこういき産業号）の本社情報と同代表者役職名

代表取締役

代表者氏名

本庄

じ内容になります。

太郎実
印

当社（私）は、令和５・６年度競争入札参加資格審査への申請を行うに当たり、地方自治法施行令１６７条の４第１項の規定に該当する者でないことを誓約します。
また、当社（私）は、本庄市暴力団排除条例、美里町暴力団排除条例、神川町暴力団排除
条例及び上里町暴力団排除条例に基づき、暴力団等との関係を有していないこと及び説明を求められた際には誠実に応じることを誓約します。
なお、この誓約事項について事実と相違することが判明した場合には、このことに関していかなる措置を受けても異議ありません。

【地方自治法施行令（抜粋）】（一般競争入札の参加者の資格）
第１６７条の４ 普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札に次の各号のいずれかに該当する者を参加させることができない。
一 当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者
二 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
三 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成三年法律第七十七号）第三十二条第一項各号に掲げる者（指名競争入札の参加者の資格）
第１６７条の１１ 第１６７条の４の規定は、指名競争入札の参加者の資格についてこれを準用する。

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様式第７号

記入例

障害者雇用状況報告書の提出義務のない事業者用

障害者雇用の状況
雇用人数
障害の重度等は考慮せず、申請日現在において、常用労身体障害者働者として雇用している障害者の実人数を記入してください。

1

人

知的障害者

1

人

精神障害者

1

人

3

人

200

人

障害者雇用状況報告
合 計
書の提出義務はないが、障害者を雇用している場合に提出してください。
総従業員数
上記の障害者を、当社従業員として雇用していることを報告します。

令和 ５年 ８月 １日

商号又は名称※令和２年６月１日現在、障害者雇用状況報告書提出義務のある事業者は、この書式を使用できません。行政庁の受理印のある障害者雇用状況報告書（令和２年６月１日現
在の状況を報告したもの）を提出してください。

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