生活７領域からとらえた援助の必要性（ニーズ）〔B〕
衣アセスメント用紙2《各項目とも文例がない場合には手書きで入力する》

衣生活について本人の望み・意欲･関心

現状・状態・本人の対処□自立
汚 □見守りれ □一部介助
・ □全介助清 汚れの種類潔
洗濯すること
□自立
□見守り
□一部介助
洗 □全介助
濯 □不要

整理

干すこと
取り込むことたたむこと
衣類の整理できない理由

衣類の状態
着替 着替えの準備
えの用 誰が意できない理由
現状購入
□自立
□見守り
購 □一部介助
入 □全介助
リフォｰム

着脱
□自立
□見守り
着 □一部介助
脱衣 □全介助
誰ができない理由□常時清潔な状態□衣服の一部が汚れている□衣服全体が汚れている□着替えがされてない□埃･汗･垢染み等 □食べこぼし □よだれ □尿失禁
□便失禁 □疾病･外傷による汚れ □洗濯が不十分□その他□洗濯機使用 □コインランドリーを使用 □手洗い
□洗濯機がない □洗濯機が壊れている □意欲がない□洗濯機の使用方法が理解できない□洗濯機のところへ行けない□家族が行うので必要がない□身体が不自由でできない□自立 □見守り □一部介助 □全介助 □不要□自立 □見守り □一部介助 □全介助 □不要□自立 □見守り □一部介助 □全介助 □不要□自立 □見守り □一部介助 □全介助 □不要□意欲がない □身体が不自由でできない□本人は行っているつもりだが整理されてない□整理はしているが､収納が不十分である□家族が行うので必要がない□十分にある □ある程度は間に合う □衣類が足りない□ボタンがとれていたりほころびがある□手入れがされている□自立 □見守り □一部介助 □全介助
□自分で行う必要がない□本人 □家族 □ヘルパー □看護師
□その他
□身体の機能低下でできない □意欲がない□整理整頓ができていないので探せない□購入の必要はない □衣類等が不足している□家族 □ヘルパー □その他
□貰いもので間に合せる□購入の意志はない□通信販売を利用□リフォームの必要なし □リフォームが必要□できる □できない（できない場合の対処方法□その他□自分でできるが順序を間違える□用意されていたらできる□声かけすればできる □身体が不自由なためできない□意欲がない □認識がない□家族 □ヘルパー □看護師 □その他□介助者がいない □その他）

衣生活について生活機能向上の促進因子

衣生活について生活機能向上の阻害因子

No.1
生活全般の解決すべき課題
（ニーズ）

連

生活７領域からとらえた援助の必要性（ニーズ）〔B〕
食現状・状態・本人の対処
1日食□規則的 □ある程度規則的 □不規則
□お腹がすけば食べる □間食が多い □いつも食べている回□自分からは食べない □食べたことを忘れてしまう
数
配食サービス利用 週 回
曜日 朝･昼･夕
形態
内 内容
容調理
□自立
調 行わない理由理
誰が配膳・片付
け配膳･片付け□自立
行わない理由
誰が購入・調達購 □自立
入 行わない理由・調達 誰が摂食摂 □自立
食 行わない理由
・こ誰がぼし□普通食 □軟食 □粥食 □きざみ食 □ミキサー食□流動食 □高カロリー補助食 □注入食 □レトルト食品□バランスがとれている □好き嫌いが多い□出来合いのもの □佃煮類が多い □野菜類が多い□肉食類が多い □魚介類が多い□外食中心 □その他
□見守り □一部介助 □全介助
□意欲がない □身体が不自由なためできない□する必要がない □調理する人がいない □調理場に問題がある□同居の家族 □別居の家族 □ヘルパー □お手伝い□近所の人 □誰もいない □その他
□見守り □一部介助 □全介助
□意欲がない □身体の機能低下のためできない□する必要がない □その場で食べる□同居の家族 □別居の家族 □ヘルパー□手伝いの人 □近所の人が運ぶ □誰もいない □その他□見守り □一部介助 □全介助
□意欲がない □身体の機能低下のためできない□必要がない □その他
□同居の家族 □別居の家族 □ヘルパー □お手伝いの人□近所の人 □誰もいない □その他

□見守り □一部介助 □全介助
□意欲がない □身体の機能低下のためできない□経管栄養 □鼻腔 □胃痩 □併用□同居の家族 □別居の家族 □ヘルパー □お手伝い□家族 □ヘルパー □その他
こぼし□ない □少しある □ある
治療・制限食□ない □ある（内容）
制 守られているか □守られている □多少は守る □守られていない
限 不満 の有無□ない □納得している □ある食 自分で行えている □できている □できていない
その理由
□その他
保存食
□ある □少しはある □ない保□冷蔵庫 □ラップ □そのまま □卓上 □その他
存 場所・状態
管理□できている □できていない

アセスメント用紙2《各項目とも文例がない場合は手書きで入力する》食生活について本人の望み・意欲・関心

食生活について生活機能向上の促進因子

食生活について生活機能向上の阻害因子

No.2
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

生活７領域からとらえた援助の必要性（ニーズ）〔B〕
住-1
現状・状態・本人の対処
日照□日当たりが良い □少しは日が当たる □日が当たらない□暗い □西日が強く入る □窓がない □窓があかない□遮光できない □雨戸をしめ切っている日□カーテンをしめている □その他
照 通風
□風通しが良い □少しは風が通る □風通しが悪い等□隙間風が入る □窓があかない □窓がないの□窓をしめ切っている □その他
環境 照明
□明るい □暗い □常時照明を点けている □その他
環境
□騒がしい □静か□暖かい □冷え冷えとする □湿気が多い □かび臭い□その他
居室□専用居室がある □専用居室はない□一室ですべて賄っている □寝食分離している□適度な広さがある □狭い □家具等が多いため狭い□家族のいる場所に近い □家族のいる場所と離れている本□時々覗いてくれる □ほとんど一人でいる人□孤立している､孤立感がある □その他の□トイレに近い □トイレが遠い □専用のトイレがある
場 トイレ
緊急時の対策 □外部に連絡ができる □外部に連絡ができない□ブザｰ等で家族等に連絡ができる□家族等に連絡ができない
現状に□満足 □特に不満はない □不満足
ベッド環境
□高さが合っている □高さが合っていない □安定 □不安定
□使いやすい □使いにくい □ベッド上にものが多い□位置が悪い □その他
□自分で操作ができる □自分で操作ができない
寝 電動ベッド
具 和式布団□毎日布団を上げる □時々布団を上げる □布団は万年床
寝具□湿っぽい □汚れている □手入れが良い□失禁対策がされている □失禁対策がされていない□掛け布団が重い □羽毛等軽い布団 □その他
汚れ
□汚れはない□汚れている □ごみ □埃 □油等 □ダニ □ペットの毛等□ゴキブリ □鼠 □その他
掃除□自立
汚□見守り □一部介助 □全介助
れ誰が□家族が行う □してない □その他
ごみ出し
□自立
□見守り □一部介助 □全介助
誰が□家族が行う □誰もしないで放置 □その他
整理整頓
□自立
□見守り □一部介助 □全介助
誰が□家族が行う □誰もしない □その他
整整理状況
□ラベル等の表示がありわかりやすい理□何がどこにあるかわからない □取り出すのは大変□部屋中に荷物が積み上げてある □ものが多すぎる□雑然としている □不用品が多い □その他

アセスメント用紙2

No.3-1《各項目とも文例がない場合は手書きで入力する》

住生活について本人の望み･意欲･関心

住生活について
生活機能向上の促進因子

住生活について生活機能向上の阻害因子

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

生活７領域からとらえた援助の必要性（ニーズ）〔B〕
住-2

アセスメント用紙2

住生活について本人の望み･意欲･関心

現状･状態・本人の対処
玄関□問題はない □本人にとって問題が多い

玄関外□段差はない □段差がある

廊下□有効な手すりがある □手すりがない

自宅まわり
段
差 居室
等 台所の障 浴室
害 浴槽
物
トイレ
階段

□間口が広い㎝㎝ □間口が狭い㎝□改善されていない□改善されている箇所（）□段差解消 □スロープ □手すり □シャワーチェアー□リフト □スロープ □手すり
□段差解消 □スロープ □手すり □洋式便器□階段昇降機 □玄関昇降機 □リフター
□その他

屋内移動

□自立 □杖歩行 □介助歩行 □車いす □押車□尻移動 □這う □転がる □歩行不可

福祉機器等□不要 □必要□歩行器 □車椅子 □杖 □その他

移外出
動・
移乗 福祉機器等□自立 □杖歩行 □介助歩行 □車いす □電動車いす□押車□不要 □必要□杖 □シルバーカー □歩行器 □車椅子□自転車 □電動車椅子 □電気三輪車 □その他

移乗

□自立
□声かけ､準備 □一部介助 □全介助（介助者住居□満足 □特に不満はない □不満足

環境

□冷暖房などが完備している □冷暖房などが完備していない

快
適 安全性
さ

□採光・遮光がしやすい □採光・遮光ができない□外部との連絡がとれる □外部との連絡がとれない□障害に合わせた工夫がされている□障害に合わせた工夫がされていない□その他

No.3-2《各項目とも文例がない場合は手書きで入力する》）

住生活について生活機能向上の促進因子

住生活について生活機能向上の阻害因子

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

生活７領域からとらえた援助の必要性（ニーズ）〔B〕
体の健康-1

アセスメント用紙2

体の健康について本人の望み･意欲･関心

現状・状態・本人の対処
疾病
病名
①
②
③
④⑤
疾
病 感染症
・ 症状等
病
名
自覚症状の訴え

身体障害者手帳
症状とその部位

障害・痛
み痛み

痛みの緩和
□通院
受診 □往診・治療 □受診状況
処方薬

服薬
等 処方薬の服用
売薬の服用□ない □ある □不明
医師より医師より医師より
医師より
医師より

年
年
年
年
年

月ごろ（医療機関名月ごろ（医療機関名月ごろ（医療機関名月ごろ（医療機関名月ごろ（医療機関名

No.4-1《各項目とも文例がない場合は手書きで記入する》）））））□ない □ある（） □不明□本人が悩んでいる □本人自身は悩んでいない□家族や周辺の人が悩んでいる□家族や周辺は悩んでない□ない □ある □あるが訴えない□痛み □かゆみ □息切れ □めまい □浮腫 □耳鳴り
□尿の出が悪い □尿が近い □顔色が悪い □動悸
□血圧が高い □血圧が低い □しびれ □食欲がない□疲労感 □便秘 □咳こみ □のみ込みが悪い □下痢□その他□ない □ある種級□まひ □不全まひ部位.
□内臓疾患 □内部障害部位.
□切断部位.
□鈍痛部位.
□激痛部位.
□しびれ部位
.
□かゆみ部位.
□感覚がない□その他□痛みの緩和がされている □痛みの緩和がされてない□処置されているが痛む□なし □年月から通院はしていない□あり（医療機関名）
月／週回□なし□あり（医療機関名）
月／週回□自立□見守り □一部介助 □全介助 （介助者）□ない □ある □不明□内服薬 □外用薬 □点鼻 □吸入 □湿布 □点眼□軟膏 □その他
薬品名.
□できる□見守り □一部介助 □全介助 （介助者）□常時服用 □時々服用
薬品名.

体の健康について生活機能向上の促進因子

体の健康について生活機能向上の阻害因子

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

生活７領域からとらえた援助の必要性（ニーズ）〔B〕
体の健康-2
現状･状態･本人の対処
全体ケア

□自立
□声かけ､準備 □一部介助 □全介助（介助者）義歯のケア□自立
口□声かけ､準備 □一部介助 □全介助（介助者）
腔
・ 義歯の状態 □合っている □合っていない整□食事時のみ使用□使用していない容 嚥下・咀嚼
□障害なし □多少困難 □障害あり □よだれが多い
治療状況□治療してない □治療中（医療機関名）
症状□う触 □歯ぐきの腫れあり □口臭がある □義歯調整 □その他
疾患
□ない □ある（病名）（医療機関名）
部位□頭部 □顔面 □上半身 □背中 □腹部 □上肢□仙骨部位 □臀部 □陰部 □下半身 □下肢 □かかと
□手指 □足底 □爪痛み□ある □時々ある □ない □感覚がない □自覚がない
皮 かゆみ□ある □時々ある □ない □感覚がない膚 受診□していない □している□改善されている □改善されていない □その他
薬の使用□ない□ある □内服薬 □外用薬
□自立
□声かけ､準備 □一部介助 □全介助（介助者）
排泄□自立□声かけ □後始末のみ □一部介助 □全介助
（介助者）
排尿意
□ある □時々ある □あるが間に合わない □ない泄
便意□ある □時々ある □あるが間に合わない □ない
排泄用具□トイレ □ポータブルトイレ □尿器 □おむつ □パッド
□導尿 □その他
保清□自立□声かけ､準備、後始末 □一部介助 □全介助
（介助者）
入浴
□自立
週回
保□声かけ､準備、後始末 □一部介助 □全介助
清□家族 □ヘルパー □その他
入浴場所
□自宅 □施設など利用 □訪問入浴□銭湯 □デイサービス □デイケアサービス
その他□清拭のみ 週回 □シャワー浴 週回 □保清行為なし
寝返り□自立 □見守り □つかまりで可 □一部介助□全介助（介助者） □不可
起き上がり□自立 □見守り □つかまりで可 □一部介助□全介助（介助者） □不可立ち上がり□自立 □見守り □つかまり立ち □支え立ち□一部介助 □全介助（介助者） □不可
起 座位□長座位 □端座位 □正座 □支えが必要
居歩行□自立動□声かけ、見守り □一部介助 □全介助
作（介助者）
歩行状況
屋外□自立 □杖歩行 □介助歩行 □車いす □電動車いす□押車
室内□自立 □杖歩行 □介助歩行 □車いす □押車□尻移動 □這う □転がる □歩行不可

アセスメント用紙2

No.4-2《各項目とも文例がない場合は手書きで記入する》

体の健康について本人の望み･意欲･関心

体の健康について生活機能向上の促進因子

体の健康について生活機能向上の阻害因子

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

生活７領域からとらえた援助の必要性（ニーズ）〔B〕
心の健康-1

アセスメント用紙2《各項目とも文例がない場合は手書きで記入する》

心の健康について本人の望み･意欲･関心

現状・状態・本人の対処
疾病□ない □ある □不明

受診□している □していない□以前は受診していた 最後の受診は病名病名について薬の投与

年月頃□

医師より年月頃と診断□

医師より年月頃と診断□本人はと言っている□家族等はと言っている□ない □ある □不明

処方薬の服用等 □できない □できる □不明 □声かけ､見守り □一部介助症状等□本人が悩んでいる □本人は悩んでいない□家族や周辺の人が悩んでいる□家族や周辺は悩んでない

疾
病・
障害・
受診

自覚症状の訴え □ない□常時ある □時々ある□だるい □やる気がでない□イライラする □不安でしょうがない□眠れない □疲れる
□その他
客観的な症状□ない□常時ある □時々ある□他人の話を受け入れない □執拗に自己弁護する□作話する □むやみに泣く □むやみに動き回る□誇大視する □薬に依存している □アルコールに依存□意味もなく怒る□自閉 □妄想 □幻聴 □幻覚 □幻視□無為な状態に陥る □顕著な意欲の低下 □独語が多い□同じことを繰り返し言う □他人を無視する □不潔不衛生□執拗にこだわる □ちぐはぐなことを言う□生活の行為がちぐはぐ □ひどい物忘れがある□暴力をふるう □ものを盗られたと言う
□その他

本人の訴え

□常時ある □ない □時々ある
□不満

不満・
落
ち 客観的に見て込み□身体 □心 □家族 □近所の人□医療関係者 □福祉関係者 □社会
□その他

□落ち込み
□常時ある □ない □時々ある□不満□身体 □心 □家族 □近所の人□医療関係者 □福祉関係者 □社会
□その他

□落ち込み

心の健康について
生活機能向上の促進因子

心の健康について生活機能向上の阻害因子

No.5-1
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

生活７領域からとらえた援助の必要性（ニーズ）〔B〕
心の健康-2

アセスメント用紙2《各項目とも文例がない場合は手書きで記入する》

心の健康について本人の望み･意欲･関心

現状・状態・本人の対処
楽しみ

□ない
□ある
□デイサービス等

□その他

□外出
□おしゃれ
□人に会う

楽
しみ・
趣味

□人の訪問
□家族の訪問□孫の成長□若い頃からの趣味（具体的に□飼い猫等のペット□料理を作り､まわりに配る□子どものことを楽しそうに話す□近所の人との会話□ショッピング
不安の訴え□ない□ある □身体(IADL)□身体（ADL）

将
来の不安

□病気
□家族
□一人暮らし□施設入所□その他□くよくよしない

□粘り強い

□前向き

□家族を大切にする□几帳面□感謝の気持ちを持っている□話をよく聞く□ものを粗末にしない性格・
長所□人の世話をやく□温厚□しっかりしている□朗らか□意見をはっきりと言う□悪口を言わない□まわりに気を配る□その他）

心の健康について
生活機能向上の促進因子

心の健康について
生活機能向上の阻害因子

No.5-2
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

生活７領域からとらえた援助の必要性（ニーズ）〔B〕
家族関係

アセスメント用紙2

家族関係について本人の望み･意欲･関心

現状・状態・本人の対処
本人と家
族との関
係

同居家族

人

同居家族との関係□良い □普通 □悪い

介護者□いない □いる□同居 □勤務 □時々外出

介護者は□協力的である□介護者とほかの家族との関係が悪い□最低限度の介護はしている□精神的にも肉体的にも大変な介護をしている

主な介
護者の態
度

□義務感で介護をしている□介護が生活の張り・生き甲斐に思っている□直接介護はしてないが、精神的な支えとなっている□介護者同士の関係良好、交替で介護している□介護方法が理解できていない□在宅でみていきたい□暴言・暴力・放棄等がある
□その他

本 役割
人の役
割

□ない □ある

訪問□ない □ある□留守番 □精神的支え □家族の話相手□自分の介助方法の指示 □家族の指南役□金銭管理 □家長としての威厳□定期的 □時々 □たまに□息子 □娘 □子どもの配偶者 □その他
別居 電話□ない □ある家□定期的 □時々 □たまに族と□息子 □娘 □子どもの配偶者 □その他の関 □電話はこちらからかけるのみ □息子 □娘 □子どもの配偶者 □その他係 □緊急時のみ対応 □息子 □娘 □子どもの配偶者 □その他
□経済的援助のみ □息子 □娘 □子どもの配偶者 □その他
□その他
介
護者の健
康と負
担
度

疾病

□ない □ある 病名

社会参加□勤務あり □地域の活動に参加□趣味活動あり □介護に専念

負担□多い □それほどでもない □ない

疲労□多い □それほどでもない □ない

愚痴□多い □それほどでもない □ないNo.6《各項目とも文例がない場合は手書きで記入する》.

家族関係について生活機能向上の促進因子

家族関係について生活機能向上の阻害因子

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

生活７領域からとらえた援助の必要性（ニーズ）〔B〕
社会関係
現状・状態・本人の対処

外
出の機会

外出

□自立 □見守り □一部介助 □全介助 □していない

要望□ある □あまりない □ない頻度□毎日 □週に2〜3回 □週1回
□月1回 □月に2〜3回 □半年に1回□2〜3月に1回 □年1回 □しない □その他

行き先・目的□散歩 □通所サービス □親戚の家□近所の知人の所 □買物 □病院 □その他

人の出入りを人 来てくれる人の出 どんな人入り□受け入れる □誰でも入れてしまう □拒否的□多い □特定の人のみ □少ない □ない□家族 □親族 □友人 □セールスマン□地域の人 □民生委員 □福祉関係者 □医療関係者□宗教関係者 □その他

□いない
□いる

□近所 □遠方 □以前住んでいた所 □学生時代の友人□子どもの親 □宗教を通じての人 □趣味を通じての人

友人□戦友 □病院で知り合った人□頻度□頻繁に会う □たまに電話等で話す □一緒に出かける□年賀状程度の交流 □その他

□交流なし
近 □交流あり
隣との関係□毎日訪問あり □おかず等を届けてくれる□見守っていてくれる □用事があれば来てくれる□緊急連絡先の協力員の関係 □支え合う関係がある□監視の状態でみている□その他□介護のみに専念している □勤務している

介
護者の社会
関係

□趣味活動を行っている □町内会の役を引き受けている□介護者の会等に参加している□近隣の相談役となっている□商売を営んでおり､近隣との付き合いが多い□近隣との関係が良くない□その他

アセスメント用紙2No.7《各項目とも文例がない場合は手書きで入力する》

社会関係について本人の望み･意欲･関心

社会関係について
生活機能向上の促進因子

社会関係について
生活機能向上の阻害因子

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）