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Japanese Journal of Comprehensive Rehabilitation Science（2017）

Original Article

Disability Assessment Scale を用いて評価した上肢痙縮に対するボツリヌス療法の効果
1

2

3

3

1

藤村健太, 加賀谷斉, 尾中寿江, 大河内由紀, 山田将之,
1
1
2
寺西利生, 金田嘉清, 才藤栄一
1

藤田保健衛生大学医療科学部リハビリテーション学科
藤田保健衛生大学医学部リハビリテーション医学Ⅰ講座
3
藤田保健衛生大学病院リハビリテーション部

2

要旨
Fujimura K, Kagaya H, Onaka H, Okochi Y, Yamada M,
Teranishi T, Kanada Y, Saitoh E. Improvement in Disability
Assessment Scale after Botulinum toxin A treatment forupper limb spasticity. Jpn J Compr Rehabil Sci 2017; 8: 4︱9.
【目的】上肢痙縮に対するボツリヌス療法が日常生活活動に及ぼす影響を Disability Assessment Scale（DAS）を用いて検証した．
【方法】対象は上肢痙縮に対してボツリヌス療法を施行 し た 47 例 と し た． 投 与 前， 投 与 後 2, 6, 12 週 にDAS，Modified Ashworth Scale（MAS）, Fugl-MeyerAssessment（FMA）の上肢項目の評価を行った．
【結果】DAS は手の衛生状態，着衣動作，肢位の投与後 2，6 週に有意に改善した（p<0.05）が，疼痛に有意な変化は認めなかった．MAS は投与後 2，6，12週，FMA 上肢項目総計は投与後 2，6 週に有意な改善を示した（p<0.05）．
【結論】ボツリヌス療法は痙縮のみならず，上肢痙縮に伴う日常生活活動の障害の改善にも寄与することが示された．
キーワード：痙縮，ボツリヌス療法，日常生活活動，上肢機能，Disability Assessment Scaleはじめに脳血管障害などの上位運動ニューロン障害における陽性徴候の一つとして痙縮がある．初発脳卒中患者では，発症後 1︱2 週，3 か月，18 か月時点のいずれにおいても全体の約 20% に痙縮を認め，発症後の経過
著者連絡先：藤村健太
藤田保健衛生大学医療科学部リハビリテーション学科〒 470︱1192 愛知県豊明市沓掛町田楽ケ窪 1︱98
E-mail：fujimura@fujita-hu.ac.jp
2016 年 12 月 21 日受理
本研究において一切の利益相反や研究資金の提供はありません．
©Kaifukuki Rehabilitation Ward Association 2017
doi.org/10.11336/jjcrs.8.4

とともに痙縮が重度化したことが報告されている［1］．痙縮は麻痺側上下肢の随意性や巧緻性を低下させるとともに，運動麻痺改善に向けたリハビリテーション遂行を阻害する．また上肢痙縮は屈筋群に優位に生じやすく，上肢肢位は異常屈曲位をとることが多い．そのため，日常生活活動（Activity of Daily Living;ADL）における手洗い・清拭による衛生状態の維持，更衣動作，立位や歩行能力などの能力障害をきたす．
さらには外観上も不良姿勢・肢位となり，痙縮が与える影響は重大である．
痙縮に対する治療法の一つとして A 型ボツリヌス毒素（以下 BoNT-A）投与が広範囲に行われている．
ADL 障 害 の 評 価 に は Barthel Index（BI） や Functional
Independence Measure（FIM）などの全般的 ADL 評価のほか，8-Item Disability Scale［2］や Disability AssessmentScale（DAS）［3］などの上肢痙縮が ADL 上の動作能力に及ぼす影響を計測した評価法がある．BI や FIM
は ADL の自立度を評価する尺度であり，動作遂行に障害側もしくは非障害側のどちらを使用したかは不明
確であり，痙縮に伴う能力障害を純粋に測っているとは言いがたい．8-Item Disability Scale は上肢痙縮の影響を測定するために開発された評価であり，手洗い，爪切り，麻痺側上肢の袖通し，腋窩の洗体，肘周囲の洗体，立位バランス，歩行バランス，上肢運動プログ
ラムを家庭で行う能力の全 8 項目をそれぞれ 4 段階で評価する．評価に上肢痙縮の影響を反映しているが，異常肢位などの問題が評価に含まれておらず，さらに上肢痙縮以外の身体機能の要素が結果に影響を与える可能性がある．一方，DAS も上肢痙縮に伴う障害を測るために上肢痙縮者を対象として開発された評価である．評価項目として，ADL における手洗いや更衣動作を反映するもの，痙縮に伴う上肢の異常肢位や疼痛がある．患者へのインタビュー方式にて評価を行い，その障害の程度を捉えることができる（表 1）．DASを BoNT-A 投与前後の評価に用いた報告［4︱17］では，4 項目の中から治療の標的項目を一つ選択して評価していることが多い．Simpson ら［7］は全 60 例のうち，肢位を選択した 19 例において，BoNT-A 投与後 6 週の DAS score に有意な改善を認めたと報告している．
また Kaji ら［9］は全 109 例のうち，肢位を選択しJpn J Compr Rehabil Sci Vol 8, 2017

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藤村健太・他：DAS を用いた上肢痙縮に対するボツリヌス療法の効果

表 1．Disability Assessment Scale（DAS）［3］
痙縮によって妨げられることの多い下記 4 項目を，患者へのインタビュー方式により，0︱3 の 4 段階で評価する．
各項目は 0：障害なし，1：軽度の障害，2：中等度の障害，3：高度の障害の 4 段階で判定される．
手の衛生状態
着衣動作
肢位疼痛浸軟，潰瘍形成，掌感染，清潔，手洗い，爪の手入れ，上肢の障害が衛生状態を保つことへ干渉する度合衣服，シャツ，手袋，上着を更衣する際の容易さ，上肢の障害が更衣動作へ与える影響
異常肢位の身体的，心理的，社会的な影響
痙縮に関連する疼痛，不快感の程度，疼痛が日常生活に与える影響た 51 例 と 着 衣 動 作 を 選 択 し た 31 例 に お い て，BoNT-A 投与後に DAS score が有意に改善したことを報告している．しかし，その他の報告においては標的項目が改善したとの記載のみであり，具体的にどの項目が改善したのかについては述べられていない．また痙縮に起因する障害は必ずしも一つに留まらず，標的項目を一つのみ選択することが適切かどうかは明らかではない．Marciniak ら［18］の研究では BoNT-A 投与群 10 例，プラセボ群 11 例を対象に DAS の 4 項目全てを評価し，投与後 4 週の手の衛生状態において，BoNT-A 投与群がプラセボ群に比べて有意に大きく改善し，着衣動作においても同様に改善傾向であったことを報告している．本研究の目的は，上肢痙縮に伴う障害を DAS の 4 項目全てを用いて評価し，その特徴や経時変化を明らかにすることである．

対象と方法
対象は，2012 年 1 月から 2014 年 6 月の間に，脳血管障害に起因する上肢痙縮に対して BoNT-A を投与した 47 例とした．平均年齢 56 歳（19︱76 歳），男性27 例，女性 20 例であり，痙縮の原因疾患名は脳梗
塞 17 例，脳出血 29 例，くも膜下出血 1 例であり，発症から BoNT-A 投与までの期間は平均 1,552 日（中央値 1,337 日，範囲 117︱5,610 日）であった．
ADL 障害の評価には DAS を使用した．痙縮の評価
は Modified Ashworth Scale（MAS）［19］ を 使 用 し，肩関節内転筋，肘関節屈筋，前腕回内筋，手関節屈筋，手指 PIP 関節屈筋，母指 IP 関節屈筋を評価した．運動機能には Fugl-Meyer-Assessment［20］の上肢（FMA-U/E）
総合計と下位項目（A：肩 / 肘 / 前腕，B：手関節，C：手指，D：協調性 / スピード）を評価した．評価は投与前，投与後 2 週，6 週，12 週の計 4 回行い，評価を行うにあたっては，全例，書面で同意を得た．

統計処理
BoNT-A 投 与 後 2 週，6 週，12 週 の DAS, MAS，FMA-U/E を投与前と比較した．また投与前の DAS の項目間を比較した．比較には Wilcoxon 符号付順位和検定を使用し，Bonferroni 法により補正した．統計ソ
フトは，IBM 社製 SPSS Statistics Version 21 を使用し，有意水準は 5％とした．

結果
BoNT-A が投与された筋は，大胸筋 24 例，上腕二Jpn J Compr Rehabil Sci Vol 8, 2017

頭筋 31 例，上腕筋 5 例，腕橈骨筋 1 例，上腕三頭筋1 例，円回内筋 6 例，橈側手根屈筋 38 例，尺側手根屈筋 37 例，長掌筋 1 例，深指屈筋 4 例，浅指屈筋45 例，長母指屈筋 23 例であった．各筋に対する投与量は 15︱100 単位であった．
BoNT-A 投与前に DAS score 0（障害なし）の判定は，手 の 衛 生 状 態 20 例（ 42.6%）， 着 衣 動 作 15 例（31.9%），肢位 15 例（31.9%），疼痛 32 例（68.1%）であった．一方で DAS score 3（高度の障害）は，手の衛生状態 11 例（23.4%），着衣動作 5 例（10.6%），
肢位 11 例（23.4%），疼痛 0 例（0.0%）であった．
BoNT-A 投与前における項目間の比較では，疼痛に比して手の衛生状態（p=0.001），着衣動作（p<0.001），
肢 位（p<0.001） の 障 害 が 有 意 に 高 度 で あ っ た．
BoNT-A 投与後の DAS 各項目の経時変化を図 1 に示した．手の衛生状態（p=0.006，p=0.030），着衣動作（p=0.001, p=0.003），肢位（p<0.001, p=0.003）は投与後 2 週，6 週に有意な改善を認めたが，投与後12 週には投与前と比較して有意差はみられなかった．
疼痛は投与後のどの評価時期においても有意な変化は認めなかった．
MAS は肩関節内転筋，肘関節屈筋では，BoNT-A
投与後 2 週（p<0.001），6 週（p=0.001）に有意な改善を認めた．また，前腕回内筋，手関節屈筋，手指PIP 関節屈筋，母指 IP 関節屈筋において，投与後 2 週，6 週，12 週に有意な改善を認めた（表 2）．
FMA-U/E の総計は，BoNT-A 投与後 2 週，6 週において有意に改善した（p=0.003，p=0.002）．投与後12 週には投与前と有意差を認めなかった．下位項目A（肩 / 肘 / 前腕）は，BoNT-A 投与後 2 週，6 週において有意に改善した（p=0.003, p=0.002）．下位項目
B（手関節）は，BoNT-A 投与後 2 週に改善傾向を認め（p=0.056），6 週には有意に改善した（p=0.009）．
下位項目 C（手），下位項目 D（協調 / スピード）には改善を認めなかった（表 3）．

考察
痙 縮 の あ る 上 肢 筋 に 対 す る BoNT-A 投 与 に よ り
DAS，MAS，FMA-U/E の有意な改善を得た．BoNT-A
投与前の DAS は，手の衛生状態の約 60%，着衣動作，肢位の約 70%，疼痛の約 30% に障害を認めた．DASの 標 的 項 目 に つ い て， そ の 内 訳 を 示 し た 報 告［4︱10，12，14，16，17］では，着衣動作または肢位を標的項目として選択する割合が高く，疼痛を選択する割合は 10% 程度であった．本研究においても，痙縮が着衣動作や肢位を障害する割合は高く，痙縮に伴う3/5

藤村健太・他：DAS を用いた上肢痙縮に対するボツリヌス療法の効果（*p < 0.05, **p < 0.01）
図 1．DAS の変化
手の衛生状態，着衣動作，肢位における投与後 2 週，6 週に有意な改善を認めた．疼痛は投与 後 の 全 て の 評 価 時 期 に お い て 有 意 な 変 化 を 認 め な か っ た（Wilcoxon signed-rank test，Bonferroni 補正）．
表 2．MAS の変化
2 weeks

BeforeShoulder adductors
Elbow flexors
Forearm pronators
Wrist flexors
Finger PIP joint flexors
Thumb IP joint flexors

6 weeks

12 weeks

Median 25%

75%

Median 25%

75%

Median 25%75%

Median 25%

75%

1+2
1+2
2
1+222
32
1+

1**
1**
1**
1**
1**
1**

1+
1+
1+
1+1+
1

1+**
1+**
1**
1+**
1+**
1**

1+
1+
1+
1+1+
1+

1+
1+
1*
1+**
1+**
1**

1+
2
1+2
2
1+

1
1
1
1+
1+
1

1
1
0
1
1
0

1
10
1
10

1
1
1
1
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Wilcoxon signed rank test with Bonferroni correction. *p < 0.05, **p < 0.01.
Percentages indicate percentile.
表 3．FMA-U/E の変化

Total score
Subscale A score
Subscale B score
Subscale C score
Subscale D score

Before2 weeks

6 weeks

12 weeks21.9±12.0
15.4±7.0
1.2±2.2
5.1±4.3
0.2±0.7

23.0±11.7**
16.6±7.0**
1.6±2.6
4.7±3.3
0.2±0.723.9±11.3*
16.9±6.5**
1.7±2.7*
5.1±3.3
0.2±0.923.2±12.2
16.0±6.9
1.5±2.5
5.6±4.1
0.2±0.8

Wilcoxon signed rank test with Bonferroni correction. *p < 0.05, **p < 0.01. Mean±SD.
疼痛の訴えは低い傾向にあった．また，その重症度に関しては，手の衛生状態と肢位における DAS score 3（高度の障害）は全体の 20% を超えており，より重症であった．一方で疼痛は他の 3 項目よりも軽症であることが示された．痙縮筋への BoNT-A 投与後の経時変化では，疼痛を除く 3 項目の投与後 2 週，6 週において有意な改善を認めた．DAS で評価する手の衛生状態は，必ずしも痙縮上肢の能動的な運動のみでなく，非障害側によって痙縮手を洗い清潔を保つことも評価される．特に今回の対象者の上肢末梢部の機能は，Jpn J Compr Rehabil Sci Vol 8, 2017

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藤村健太・他：DAS を用いた上肢痙縮に対するボツリヌス療法の効果

投与前 FMA-U/E にて下位項目 B が 1.2±2.2，下位項
目 C が 5.1±4.3 と重度の麻痺を呈しており，非障害側によって動作が遂行される可能性が高い．そのため，BoNT-A 投与後 2 週，6 週に肘関節屈筋や手関節・手指屈筋の痙縮が軽減したことで，手洗い動作における肘関節伸展位での上肢保持とともに手指の握り込みが改善し動作が容易となったと考えられる．DAS の肢位では，上肢の異常肢位による身体的，心理的，社会的な影響を評価する．痙縮の高い上肢は屈筋共同運動が優位であり，肘関節の屈曲や手指の握り込みなどのいわゆる Wernicke-Mann 肢位をとることが多い．そのため上肢屈筋群の痙縮が軽減することは，異常肢位の改善に直結する．一方，DAS の着衣動作では，衣服やシャツへ更衣する際の容易さや上肢痙縮が動作へ与える影響を評価する．一般に，着衣で一側上肢へ袖を通す動作には，肩関節の屈曲・外転，肘の伸展運動が必要である．また反対側上肢へ袖を通す際にも，もう一方の上肢を外転させ，衣服に適度な張りを作ることで袖通しがスムーズに行える．つまり，屈曲による異常肢位をとりやすい上肢痙縮者は更衣における特に着衣動作が困難となる可能性が高い．さらに肩・肘関節の随意運動の有無も動作遂行の重要な要因となることが考えられる．以上より，BoNT-A 投与後に上肢屈筋群の痙縮が軽減したことに加え，FMA-U/E の下位項
目 A で表される上肢中枢部の機能が改善したことにより着衣動作が容易となったと考えられる．さらに，上肢を能動的に動かす機会が増加したことで着衣動作の能力が向上し，投与後 2 週から 6 週において更なる改善が得られたと考えられる．能動的運動という部分では，手の衛生状態における手洗い動作でも手関節・手指の能動的な運動を伴うことが想定される．しかし，
本 研 究 に お け る 対 象 者 の 上 肢 末 梢 部 は， 表 3 よ り
FMA-U/E の下位項目 C が投与前 5.1±4.3 と重度麻痺を呈していたため，痙縮軽減後の運動機能改善は得られなかったために，能動的運動が拡大しなかったことが考えられる．また上記 3 項目の投与後 12 週に改善が得られなかった要因として，肘関節屈筋の痙縮が挙げられ，手洗いや着衣動作の袖通しにおける肘伸展位保持での動作遂行が困難になったことが考えられる．
疼痛に関しては，投与前の DAS score において 0（障害なし）が約 70%，1（軽度の障害）が約 20% と，もともと軽症例が多かったために有意な改善は得られなかったと考えられる．
痙縮の程度を表す MAS は，痙縮筋に対する BoNT-A投与により全ての投与後 2 週，6 週評価において有意な改善を認めた．痙縮筋に対する BoNT-A 投与の効果を示した報告［21︱23］と同様に，本研究においても痙縮の軽減効果が得られた．
FMA-U/E は，総合計と下位項目 A における 2 週，6 週，下位項目 B における 6 週に有意な改善を認めた．また，下位項目 B における 2 週にも改善の傾向がみられた．これまでに BoNT-A 投与後に集中的訓練を行うことで FMA-U/E が改善したという報告は散見される［24︱27］．Takekawa ら［24］は投与後に自宅での自主トレーニングを指導することで，投与後 1, 3,6 か月における下位項目 A と B が大幅に改善し，下位項目 D においても投与後 3, 6 か月に改善を認めたと報告している．本研究では，BoNT-A 投与後のリハ
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ビリテーションや自主トレについて画一的な指導や介入を行えていない．しかし，対象者は各々に当院または他院での外来リハビリテーションやデイケア，訪問リハビリテーションなどで投与後も訓練を継続しており，先行研究と同様に有意な改善が得られた．特に総合計の改善には，上肢中枢部の機能を表す下位項目 Aの改善が大きく寄与したと考えられる．この要因として，肩関節内転筋や肘関節屈筋，前腕回内筋の痙縮が有 意 に 改 善 し た こ と， 対 象 者 の 投 与 前 に お け る
FMA-U/E の下位項目 A が 15.4±7.0 と少なからず随意運動が可能であったことが挙げられる．一方，投与後 12 週では肩関節内転筋や肘関節屈筋の痙縮が投与前の状態へ戻りつつあったため，下位項目 A や総合計に有意な改善が生じなかったと考えられる．さらに，下位項目 B の検査肢位が肘関節屈曲 90 度や完全伸展位の保持であるため，12 週評価には肘関節屈筋の痙縮の増加が少なからず影響したものと思われる。また，
上肢末梢部の機能を表す下位項目 C は，投与前より重度麻痺を呈していたため，痙縮の軽減による運動機能改善には繋がらなかったことが考えられる．
本研究の限界としては，投与筋の選択や投与量を医師と患者の合議により決定しているため必ずしも注射部位や投与量が同一ではないこと，本邦における上肢投与量が最大 240 単位のため必ずしも十分な量の投与を行えていないこと，複数筋に投与しているためにどの筋への注射が DAS の改善に効果があったかの検討が行えなかったことである．しかし，本研究により，上肢痙縮患者の約 60︱70% に手の衛生状態，着衣動作，肢位へ障害が生じていたことが示された．特に手の衛生状態と肢位はより高度な障害であった．またBoNT-A 投与により，痙縮のみならず ADL 障害が有意 に 改 善 す る こ と が 示 さ れ た． 今 後 は， 痙 縮 筋 とADL 障害との具体的な因果関係，複数回 BoNT-A 投与による ADL 障害の改善効果についても検討していく必要がある．

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Jpn J Compr Rehabil Sci Vol 8, 2017