＜別添２：様式の記載例＞
様式第８の２
様式第８の３
様式第８の１２
様式第８の１３
様式第１４の２
様式第１９の２「揮発油特定加工業登録申請書」の記載例「事業計画書」の記載例「軽油特定加工業登録申請書」の記載例「事業計画書」の記載例「揮発油特定加工品質確認計画認定申請書」の記載例「軽油特定加工品質確認計画認定申請書」の記載例

様式第８の２「揮発油特定加工業登録申請書」の記載例

様式第８の２（第９条の２関係）（表）
×整 理 番 号
×審 査 結 果
年

×受理年月日月日×登 録 番 号
揮発油特定加工業登録申請書
平成○○年○○月○○日○○経済産業局長 殿
氏名又は名称及び法人にあ○○特定加工株式会社

つてはその代表者の氏名

代表取締役 経済 太郎

住 所○○県○○市○○町○○番地

電 話○○（○○○○）○○○○



揮発油等の品質の確保等に関する法律第１２条の２の登録を受けたいので、同法第１２条の３第１項の規定により、次のとおり申請します。
１

特定加工する場所の所在地
住所 ○○県○○市○○町○○番地
電話 ○○（○○○○）○○○○

２

特定加工する石油製品及び当該石油製品に混和しようとする混和対象物の種類
揮発油にエタノールを混和

３

特定加工するための設備の構造
・設備の名称：ラインミキサー及び流量計並びに流量制御装置
・一日あたりの混合能力：○○L／日・混合設備の構造図：別紙１
・混合設備の仕様書：別紙２
・施設全体の平面図：別紙３

４

法人にあつては、その業務を行う役員の氏名
常務取締役 経済 一郎（備考） １

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２

×印 の 項 は 、 記 載 し な い こ と 。

３設備の構造の欄には、当該設備の名称、１日当たりの混合能力、当該設備の構造図、当該設備の仕様書及び当該設備が設置されている場所全体の平面図を添付すること。

４

登録免許税を納付しなければならないときは、裏面に登録免許税納付書又は領収証書をはり付けること。

（裏）登録免許税納付書・領収証書はり付け欄

様式第８の３「事業計画書」の記載例

様式第８の３（第９条の３関係）
事

特定

加工する

場

業 計 画 書所（住所）○○県○○市○○町○○番地（電話番号）○○（○○○○）○○○○
事

業

揮

発

混

和開始
油対

象

予

定の購

物の年

月

入
購

日
先

入

先

平成○○年○○月○○日○○石油販売株式会社○○エタノール販売株式会社

分析設備の種類又は登録分析機関の名称

登録分析機関：（社）全国石油協会

特定加工する場所ごとの品質の確認の責任者の氏名○○事業所長 経済 一郎（備考） １
２

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
揮発油の分析を自ら行う者にあつては、分析設備の種類又は登録分析機
関の名称の欄に分析設備の製造者名、型式、数量、設置場所を記載すること。

様式第８の１２「軽油特定加工業登録申請書」の記載例

様式第８の１２（第９条の８関係）（表）
×整 理 番 号
×審 査 結 果
年

×受理年月日月日×登 録 番 号
軽油特定加工業登録申請書
平成○○年○○月○○日○○経済産業局長 殿
氏名又は名称及び法人にあ○○特定加工株式会社

つてはその代表者の氏名

代表取締役 経済 太郎

住 所○○県○○市○○町○○番地

電 話○○（○○○○）○○○○



揮発油等の品質の確保等に関する法律第１２条の９の登録を受けたいので、同法第１２条の１０第１項の規定により、次のとおり申請します。
１

特定加工する場所の所在地
住所 ○○県○○市○○町○○番地
電話 ○○（○○○○）○○○○

２

特定加工する石油製品及び当該石油製品に混和しようとする混和対象物の種類
軽油に脂肪酸メチルエステルを混和

３

特定加工するための設備の構造
・設備の名称：攪拌機、計量器、貯蔵タンク・一日あたりの混合能力：○○L／日・混合設備の構造図：別紙１
・混合設備の仕様書：別紙２
・施設全体の平面図：別紙３

４

法人にあつては、その業務を行う役員の氏名
常務取締役 経済 一郎（備考） １

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２

×印 の 項 は 、 記 載 し な い こ と 。

３設備の構造の欄には、当該設備の名称、１日当たりの混合能力、当該設備の構造図、当該設備の仕様書及び当該設備が設置されている場所全体の平面図を添付すること。

４

登録免許税を納付しなければならないときは、裏面に登録免許税納付書又は領収証書をはり付けること。

（裏）登録免許税納付書・領収証書はり付け欄

様式第８の１３「事業計画書」の記載例

様式第８の１３（第９条の８関係）
事

特定事

業

揮発

混

和加開工始
油対象す

る

予

定の購

物の場年月入購

業 計 画 書

所

日
先

入先

（住所）○○県○○市○○町○○番地（電話）○○（○○○○）○○○○

平成○○年○○月○○日○○石油販売株式会社○○バイオ燃料株式会社

分析設備の種類又は登録分析機関の名称

登録分析機関：（社）全国石油協会

特定加工する場所ごとの品質の確認の責任者の氏名○○事業所長 経済 一郎（備考） １
２

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
揮発油の分析を自ら行う者にあつては、分析設備の種類又は登録分析機
関の名称の欄に分析設備の製造者名、型式、数量、設置場所を記載すること。

様式第１４の２「揮発油特定加工品質確認計画認定申請書」の記載例

様式第１４の２（第１７条の２関係）

×整 理 番 号
×受理年月日

年

月日

年

月

揮発油特定加工品質確認計画認定申請書
日○○経済産業局長 殿
氏名又は名称及び法人にあ○○特定加工株式会社

つてはその代表者の氏名

代表取締役 経済 太郎

住 所○○県○○市○○町○○番地



下記の揮発油特定加工品質確認計画について揮発油等の品質の確保等に関する法律施行規則第１７条の２第１項の認定を受けたいので申請します。
記１

揮発油特定加工計画申請業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名○○特定加工株式会社 代表取締役 経済 太郎○○県○○市○○町○○番地

２

登録年月日及び登録番号
平成○○年○○月○○日○－○○○○○－○○○○

３

揮発油特定加工計画特定加工場所の所在地○○県○○市○○町○○番地

４

計画の開始の日及び計画の終了の日
平成２１年４月１日から開始して、平成２２年３月３１日に終了
第１７条の３第２項に規定する届出の提出予定時期については以下のとおり。

５

１回目

平成２１年 ７月１日

２回目

平成２１年１０月１日

３回目

平成２２年 １月１日

４回目

平成２２年 ４月１日

混和前揮発油生産業者等の氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名
揮発油の生産業者

６○○石油株式会社

住所○○県○○市○○町○○番地

電話○○（○○○○）○○○○

代表取締役 大森 三郎

揮発油特定加工計画期間中、第１７条の２第１項第１号により確認された混和前の揮発油が混和前揮発油生産業者等により継続的に生産又は輸入されることを確実にするための措置（書き方の一例）
当社が混和する揮発油の供給を受ける供給元（揮発油の生産業者 ○○石油株式会社）は、揮発油のＪＩＳ認証を受けており、揮発油特定加工品質確認計画期間中、品確法施行規則第１０条第１項に規定する揮発油規格に適合する揮発油を継続的に生産している。

７

揮発油特定加工計画期間中の混和前揮発油流通経路○○石油株式会社―○○（販売業者）―当社

８

混和対象物生産業者等の氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名
エタノールの生産業者

９○○エタノール株式会社

住所○○県○○市○○町○○番地

電話○○（○○○○）○○○○

代表取締役 山田 大介

混和対象物生産業者等が生産又は輸入する混和対象物を生産又は輸入する場所
エタノールの生産場所の住所
電話○○県○○市○○町○○番地○○（○○○○）○○○○

１０ 揮発油特定加工計画期間中、第１７条の２第１項第１号により確認された混和対象物が混和対象物生産業者等により継続的に生産又は輸入されることを確実にするための措置（書き方の一例）
当社が混和するエタノールの供給を受ける供給元（○○エタノール株式会社）は、揮発油特定加工品
質確認計画期間中、当該エタノールを用いて揮発油を生産した場合に品確法施行規則第１０条第１項に規定する揮発油規格に継続的に適合するために必要な生産設備、生産管理手法により、エタノールを継続的に生産している。
１１ 揮発油特定加工計画期間中の混和対象物流通経路○○エタノール株式会社――当社（備考） １

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２×印 の 項 は 、 記 載 し な い こ と 。

３４の欄には、第１７条の３第２項に規定する３月以内に１回の頻度で行う届出の提出時期についても記載すること。

様式第１９の２「軽油特定加工品質確認計画認定申請書」の記載例

様式第１９の２（第２５条の２関係）

×整 理 番 号
×受理年月日年月日

年月

軽油特定加工品質確認計画認定申請書
日○○経済産業局長 殿
氏名又は名称及び法人にあ○○特定加工株式会社

つてはその代表者の氏名

代表取締役 経済 太郎

住 所○○県○○市○○町○○番地



下記の軽油特定加工品質確認計画について揮発油等の品質の確保等に関する法律施行規則第２５条の２第１項の認定を受けたいので申請します。
記
１

軽油特定加工計画申請業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名○○特定加工株式会社 代表取締役 経済 太郎○○県○○市○○町○○番地

２

登録年月日及び登録番号
平成○○年○○月○○日○－○○○○○－○○○○

３

軽油特定加工計画特定加工場所の所在地○○県○○市○○町○○番地

４

計画の開始の日及び計画の終了の日
平成２１年４月１日から開始して、平成２２年３月３１日に終了
第１７条の３第２項に規定する届出の提出予定時期については以下のとおり。

５

１回目

平成２１年 ７月１日

２回目

平成２１年１０月１日

３回目

平成２２年 １月１日

４回目

平成２２年 ４月１日

混和前軽油生産業者等の氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名
軽油の生産業者

６○○石油株式会社

住所○○県○○市○○町○○番地

電話○○（○○○○）○○○○

代表取締役 大森 三郎

軽油特定加工計画期間中、第２５条の２第１項第１号により確認された混和前の軽油が混和前軽油生産業者等により継続的に生産又は輸入されることを確実にするための措置（書き方の一例）
当社が混和する軽油を供給する供給元（軽油の生産業者 ○○石油株式会社）は、軽油のＪＩＳ認証を受けており、軽油特定加工品質確認計画期間中、品確法施行規則第２２条第１項に規定する軽油規格に適合する軽油を継続的に生産している。

７

軽油特定加工計画期間中の混和前軽油流通経路○○石油株式会社―○○（販売業者）―当社

８

混和対象物生産業者等の氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名
脂肪酸メチルエステルの生産業者

９○○バイオ燃料株式会社

住所○○県○○市○○町○○番地

電話○○（○○○○）○○○○

代表取締役 松井 次郎

混和対象物生産業者等が生産又は輸入する混和対象物を生産又は輸入する場所
脂肪酸メチルエステルの生産場所の住所
電話○○県○○市○○町○○番地○○（○○○○）○○○○

１０ 軽油特定加工計画期間中、第２５条の２第１項第１号により確認された混和対象物が混和対象物生産業者等により継続的に生産又は輸入されることを確実にするための措置（書き方の一例）
当社が混和する脂肪酸メチルエステルを供給する供給元（脂肪酸メチルエステルの生産業者 ○○バ
イオ燃料株式会社）は、軽油特定加工品質確認計画期間中、当該脂肪酸メチルエステルを用いて軽油を生産した場合に品確法施行規則第２２条第１項に規定する軽油規格に継続的に適合するために必要な生産設備、生産管理手法により、脂肪酸メチルエステルを継続的に生産している。
１１ 軽油特定加工計画期間中の混和対象物流通経路○○バイオ燃料株式会社――当社（備考） １

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２×印 の 項 は 、 記 載 し な い こ と 。

３４の欄には、第２５条の３第２項に規定する３月以内に１回の頻度で行う届出の提出時期についても記載すること。