／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１００１０３２５ 新潟県厚生農業協同組合／本文

厚生連医誌

第１９巻

新／２００７３‐０７６

2010.02.16 21.05.4

１号 ７３〜７６ ２０１０

症例報告

クリプトコッカス髄膜炎の１症例
村上総合病院、検査科；臨床検査技師
なか つか

てつ

中束哲夫、山田お

やまだ

みつ ゆき

たなか

光幸、田中

背景：クリプトコッカスは酵母型真菌であり、自然界の鳥類、特にハトの糞から高率に検出される。
空気感染で、肺真菌症、髄膜炎、ときには皮膚クリプトコッカス症を起こす。莢膜を有する病
原真菌として有名ではあるが稀な症例であり報告する。
症例内容：症例は７４歳、男性、脳出血の既往があり、頭痛と吐気を主訴として入院。脳 CT と脳 MRIを撮影するものの新疾患は見つからず容体は悪くなる。一般検査部門に提出された髄液検査で不可思議な気泡様物体が観察され、墨汁法を実施。無数のクリプトコッカスを認め、クリプトコッカス髄膜炎と診断された。脊椎ドレナージと voriconazole で加療し、現在は髄液検体を用いた鏡検や培養では菌は認められない。
結論：肺病変を認めないケースであり、感染経路は不明であった。症例において、墨汁法は迅速な確定診断法であり有用性を実感した。また細胞数算定はスクリーニングとしての意義があった。
現在は髄液検体を用いた鏡検や培養で本菌は検出されていないが、クリプトコッカスネオフォ
ルマンス抗原の陰性が確認できておらず感染が持続している可能性は否定できない。

けいこ

つぼや恵子、坪谷

きみ はる

貴治

後に急変。３７〜３８℃の発熱、意識レベルが低下 す る。WBC２５，２００/μL、CRP４１．
３mg/dL、肺炎像も認められ肺炎として MEPM の投与が開始された。その後、改善はみられたが発熱、意識障害はつづいた。入院２週間後に脳MRI で軽度の水頭症、拡散強調画像で多発性高信号域が発見され、髄膜炎〜脳炎が疑われ髄液検査を施行された。

クリプトコッカスは酵母型真菌であり、自然界の鳥類、特にハトの糞から高率に検出される。
空気感染で、肺真菌症、髄膜炎、ときには皮膚クリプトコッカス症を起こす。莢膜を有する病原真菌として有名ではあるが稀な症例であり報告する。

検査所見
一般検査所見：髄液検査 の 結 果 は、圧５００mmH２O以上（側臥位）、色調無色透明、蛋白６
６．
２mg/dL、糖１８mg/dL、細胞数２５/３（単核球８８．
０％、多核球１２．
０％）、
Cl１２３mEq/L、クリプトコッカスが無数／３（細胞数に準ずる）であった（図１）。圧上昇、リンパ球優位の細胞増多、蛋白増加、糖減少という所見はクリプトコッカス髄膜炎の一般的特徴と一致する。
細菌学的所見：墨汁法では球形で厚い莢膜をもった酵母型真菌が観察され（図２）、主治医に推定同定 Cr.
neoformans と報告した。培養は BACTEC 小児用レズン F ボトル（BD）に摂取し３５℃で培養開始、４日後に陽性となった。そのボトルから検体を抜き出し、羊血液寒天培地（日水製薬）、チョコレート寒天培地 EX（日水製薬）、BTB 寒天培地（極東製薬）、クロムアガーカンジダ（BD）に画線、３５℃で好気培養をし、さらに羊血液寒天培地をもう１枚画線、３５℃で嫌気培養を行った。３日後、好気培養を行った培地の全てに白色で光沢のあるスムースなコロニーが純培養状に発育してきた（図３）。他の菌種の集落は無く、また嫌気培養では何も生えてこなかった。コロニーをグラム染色し同真菌であることが確認された（図４）。
その他検査所見（表１）：WBC１０，８００/μL、CRP５．
５mg/dL と炎症所見、蛋白分画パターンは急性炎症型。
HIV１/２（−）。

臨床所見症 例：７４歳 男性。
主 訴：頭痛、めまい、吐気、倦怠感。
既往歴：糖尿病、高血圧症、脳出血後遺症（右被殻部）、前立腺肥大。
家族歴：特記事項なし。
生活歴：飲酒習慣あり。
現病歴：２００８年４月上旬に頭痛、めまい、吐気等の症状が出現。当院の脳神経外科を受診したが、CT と MRI では脳出血後遺症の所見のみで局所症状はなく経過観察となった。その後も頭痛がとれず当院の内科を受診し入院となる。
対症的治療を継続していたところ入院１週間

治療経過
クリプトコッカス髄膜炎と診断され、内科から脳神経外科に転科・転棟、持続脊椎ドレナージを施行し、voriconazole を２００mg/day の点滴静注にて加療を開始した。意識レベルは JCS３００、意識障害、四肢麻痺、３７〜３８℃台の発熱。４週後、培養陰性となるが大きな改善はなく JCS２００、意識障害、四肢麻痺、３７〜３８℃台の発熱がつづいた。５週後、自然開眼するようになるが依然として意識障害、四肢麻痺。６週後、開眼することが多くなり、口をモグモグとした。JCS は３０になるが依然として意識障害、四肢麻痺。８週後、覚醒し開眼している時間が延長した。熱は３７〜３８℃台、呼びかけに反応はない。９週後、鏡検で菌体を確認でき

キーワード：クリプトコッカス髄膜炎、墨汁法

背景― 73 ―／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１００１０３２５ 新潟県厚生農業協同組合／本文

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クリプトコッカス髄膜炎の１症例なくなるが依然髄液中のクリプトコッカスネオフォル
マンス抗原は陽性であり、完全に除菌できたとはいえない状況である。現在の患者の容体は、発熱はなく、バイタル安定、覚醒ができ、注意に対し顔を向けることができるまで改善した。しかし、先進性の意識障害と四肢麻痺は続いている。

考ることから有用性を実感した。また細胞数算定の際も菌体を確認することが可能であり本症例においてはスクリーニングとしての意義があった。そして他の部門とのコミュニケーションおよび臨床とのコミュニケーションが重要であることを再認識した。
脊椎ドレナージと voriconazole で加療し、現在は髄液検体を用いた鏡検や培養で本菌は検出されていな
い。voriconazole はクリプトコッカスに静菌的に作用すると推測されており、患者は免疫不全ではないことから除菌ができたと考えられるが、クリプトコッカスネオフォルマンス抗原の陰性が確認できておらず感染が持続している可能性は否定できない。

察

一般的には肺を進入門戸として感染、肺クリプトコッカス症に続いてクリプトコッカスク髄膜炎を起こす。肺に病変を認めないケースも存在し、そのほか極めて稀に消化器系からの感染や外傷に伴う感染を疑わせる報告もある。本症例は入院から９日後に胸部 X
線写真で肺炎が疑われる所見が見つかったが肺クリプ
トコッカス症の典型的な所見はなく、培養検査はせずに MEPM の投与により改善している。頭痛を訴えた４月が発症であり進行方向が逆になるため肺から進入したかどうかはわからない。
細胞数算定は本症例においてスクリーニング的役割を果たした。そして墨汁法は迅速性、診断性に優れた検査法であった。しかし墨汁法の検出率は５３〜５６％と報告されており高いとはいえない。本症例は菌量が多く発見が容易であったのかもしれない。
髄液細胞数算定結果は細胞数と菌量がともに多く、日臨技髄液検査法の免疫不全に発症した例と免疫不全を伴わない例の混合所見の様になっていた。免疫不全の可能性を考え検査結果、基礎疾患、使用薬剤などを調べたが得られた情報は基礎疾患に糖尿病があるということのみで免疫不全または免疫能抑制を疑うデータを得る事はできなかった。日臨技の髄液検査法では
CD４陽性リンパ球はクリプトコッカスの増生を抑制する機能を持ち、この点から免疫不全を伴う例と免疫不全を伴わない例で所見が異なるとしている。本症例で増加していたリンパ球が CD４陽性リンパ球であったかどうかは不明であるが、免疫不全ではないため増加していたリンパ球が CD４陽性 リ ン パ 球 と 考 え た 場
合、本症例は稀なケースなのかもしれない。しかし髄液は血清と異なり補体がなくオプソニン作用を有しないことや発育を促進する要因を有することなど、クリプトコッカスの良好な発育環境であることが報告されている。根本的な治療が施されない場合、菌量は経時的に増加していくことも推定される。この２つにパターン化されているポイントは前述のとおり CD４陽性リンパ球によるクリプトコッカス増生の抑制であるが、CD４陽性リンパ球の減少・欠落は免疫応答を不良にし、炎症反応を軽微にし、臨床症状を軽くまたは患者の訴える時機遅れさせているため、検査が行われるタイミングにも関係していると考える。

結参 考 文献

１．宮里明子、賀来満夫、川上和義．クリプトコッカス．臨床と微生物 ２００７；３４（６）：６７
９−８４．
２．泉川公一．クリプトコッカス症．臨床と微生物
２００７；３４（６）：７０５−１０．
３．吉田耕一郎、小司久志、二木芳人．新規抗真菌薬．
臨床と微生物 ２００７；３４（６）：７４１−７．
４．社団法人 日本臨床衛生検査技師会．髄液検査法 ２００２．東京；東広社、２００２；４４−４５．

英 文 抄録

Case report
A case of cryptococcal meningitis
Murakami General Hospital, Department of clinical laboratory ; Medical technologist
Tetuo Nakatuka, Mituyuki Yamada, Keiko Tanaka,
Kimiharu Tuboya
Background : Cryptococcus is an infectious organism of ayeast-type fungus and famous for its capsule. We
experienced this rare infection and reported in thispaper.
Case : 74 year-old male patient with a past history ofcerebral hemorrhage was hospitalized because ofheadache and vomiting. His condition was deteriorating rapidly without known cause. A strange air
bubble-like object is observed by an indian ink examination for cerebrospinal fluid submitted to ourlaboratory ; he was diagnosed as cryptococcal
meningitis and treated with anti-mycotic drug,voriconazole, and drainage. Cryptococcus disappeared from his cerebrospinal fluid.
Conclusion : His infectious route could not be identified
because of an absence of pulmonary lesion. Bothindian ink examination and cell counts of cerebrospinal fluid were valuable quick diagnostic methods.

語

肺病変を認めないケースであり、感染経路は不明であった。
墨汁法は検出率５３〜５６％と報告されているが、髄液が採取されてから短時間のうちに診断が付いたこの症例において、迅速であることと確定診断法の１つとな

Key words : cryptococcal meningitis, indian ink method,case report― 74 ―

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１号 ７３〜７６ ２０１０

図１

Fuchs-Rosenthal 計算板（Samson 液）

図２

墨汁染色像

図３

羊血液寒天培地（３５℃、７２時間培養）

図４

グラム染色像表１
総蛋白A/G 比Alb
Α１Α２Βγコメント
コメント
AST
ALT
LDH
ALP
γ-GTP
ChE
AMY
CK

転科・転棟時の検査所見

５．
８ g/dL
１．
０３５０．
７ ％

BUN
Cre
T-Cho

２０．
５ Mg/dL
０．
８
１ Mg/dL
２０３ Mg/dL

５．
１ ％
１４．
４ ％
１１．
９ ％
１７．
９ ％
急性炎症
蛋白漏出

T-Bil
D-Bil
ID-Bil
CRP

１．
１
０．
３
０．
８
５．
５

WBC

１０
８×１０２
７４
１
８．
３
７．
４
０．
１
０．
２
４９２
１６．
１
４６．
４２３．
５

２０４８
２
３３３
１０１
１
１１２５５６２０８IU/L
IU/L
IU/L
IU/L
IU/LIU/L
IU/L
IU/L

NeutroLymph
Mono
Eosino
Baso
RBC
Hb
Ht
Plt

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Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
/μL
％％％％％/μL
g/dL％/μL

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クリプトコッカス髄膜炎の１症例

図５

検査結果

経過表

２００９／１１／２
２ 受付（２００９−１７）― 76 ―