2018.5.10

第70回日本産科婦人科学会 専攻医教育プログラム １
総論３） 婦人科がんの緩和ケア

東京医科大学茨城医療センター 産婦人科
藤村正樹

第70回日本産科婦人科学会学術講演会

利益相反状態の開示
氏名：藤村正樹
所属：東京医科大学茨城医療センター産婦人科

私は今回の演題に関連して、開示すべき利益相反状態はありません。

本日のテーマ

１） なぜ緩和医療？
２） なぜ婦人科医が婦人科病棟で？
３） 具体的にはどうすれば緩和医療が出来る？
４） 婦人科の緩和医療の特殊性

１） なぜ緩和医療？

がんサミット平成27年6月1日「これからのがん医療と国立がん研究センターの役割

国立がん研究センター 堀田知光先がんサミット平成27年6月1日「これからのがん医療と国立がん研究センターの役割

国立がん研究センター 堀田知光先厚生労働省HP：http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000183313.html

厚生労働省HP：
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/gan/gan_kanwa.html

厚生労働省HP：
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/gan/gan_kanwa.html

厚生労働省HP：
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/gan/gan_kanwa.html

生存率(%)

我々産婦人科医師が扱う
子宮頸がん、子宮体がん、卵巣がんの５年生存率

90
80
7060

子宮頸がん

50

子宮体がん

40

卵巣がん

30
20
100

2001

2003

2007

2011

治療開始年
日本産科婦人科学会婦人科腫瘍委員会データブック 治療年報より作成（Kaplan-Meier法を用いての解析法に変更された第49回治療年報以降のデータを使用）女性の部位別10年相対生存率

国立がん研究センターがん情報サービス がん統計
最新がん統計部位別10年相対生存率（15〜99歳女性：2002〜2006年追跡例：ピリオド法）

子宮頸がん、子宮体がん、卵巣がんの死亡者数（人口10万対）

国立がん研究センターがん情報サービス がん統計

婦人科がんの治療成績
２０１１年に治療を開始した症例の生存率
5年生存率
子宮頸がん
子宮体がん
卵巣がん

担癌生存率
70.９%
2.８%
7７．１%
３．０%
59.８%
7.３%

日本産科婦人科学会婦人科腫瘍委員会 第5９回治療年報より

最近、各種がんに対する治療ガイドラインが整備されてきました・・・

その結果、以前には沢山あった所謂「俺の治療」は淘汰され、がん治療の均霑化が進んで来ました。

自分なりに考えてみました
がん診療の流れ

がんの診断

がんの治療

生活支援と看取り

自分なりに考えてみました
がん診療の流れ

がんの診断

がんの治療
手術
抗がん剤（化学療法）
放射線療法
免疫療法 など

生活支援と看取り

がん診療の流れ

がんの診断

がんの治療

緩和医療・ケア

生活支援と看取り

自分の見ていた患者さんが再発し、臨床試験に入り、いろいろな治療を受けたけど、最終的に治療法がなくなった。

医者：地元へ帰って緩和医療を受けてくださいね。お元気で！
患者さん：放り出されてしまった！もう自分は終わりか？
どうしよう？

沢山の患者さんから沢山の事を教えて頂きました
再発＝死を目前に、もしくは身近に感じながら生きること「愕然としました。でも、しばらくしたら、皆 同じなんだって思える様になりました。死なない人はいません。みんな死にます。
それが事実と解っていながら、そのことを遠ざけて、なるべく見ない様にして生きてきたのが今まででしたが、これからはちゃんと向き合って生きなければいけないという事なんですね。」

「そしたら先生、痛みだけはしっかりと取って下さい。
私はこれから一生懸命生きます。
死と向き合う事は、生きる事を一生懸命に考えて生きる事なんですね。」

患者さんや家族の思いは様々

医療従事者がその思いに全て的確に答えを出す事は難しい
しかし、患者さんの不安に耳を傾けていない医療従事者が多すぎるのでは？
もっと、患者さんの考えている事、患者さんの人生、患者さんの家族、今までの仕事、今悩んでいる事等に耳を傾け、患者さんを「患者」として診る前に一人の人生を歩んで来ている「人間」として捉えるべきでは？

がん医療の本質はここにあるのではないか？

再発後の治療、そして緩和医療こそ、医療従事者が患者さんの残りの人生を左右する大きな役割を果たせる場ではなかろうか？

２） なぜ婦人科医が婦人科病棟で？

厚生労働省HP資料より

厚生労働省HP資料より

がんの末期になったら、患者さんを速やかに緩和ケアの専門家に渡してしまえばよい？

死亡場所の推移（がん）日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団 緩和ケア白書2016

緩和ケア病棟で死亡したかん患者の割合

日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団 緩和ケア白書2016

緩和ケア病棟数・病床数の推移

日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団 緩和ケア白書2016

緩和病棟の現状
2017年の悪性新生物死亡数：372,986
男性：219,785

2014年度の緩和ケア病棟の平均待機期間：１１．５±12.0日
平均在院日数：33.4±12.0日平均病床利用率：75.8±14.4%

女性：153,201
癌による死亡者数：373000人
ホスピス病床＝7200床
ホスピスの平均稼働率＝76%
ホスピスの平均在院日数＝33日

1床で51名を稼働率76％で回転させると、1床当たり年間39人、平均して、365/39=9.4日
これは実際の平均在院日数33日の28%に過ぎない。

37万3000人を7200千床で受け入れる場合
37万/7200床＝51名/床

実際にはホスピスでは、看取りが必要な患者さんの1/3しか看取ってあげられない。

日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団 緩和ケア白書2016

日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団 緩和ケア白書２０１３

• （現在で言う）急性期病棟で、緩和医療のベースを作って患者さんを地域に返す事が大事。
• 急性期病院から地域のホスピスや在宅医療に、本当に患者さんをスムーズに送る事が出来るのか？

↓がん難民

医学が生物学的な病気を診断し治療する能力は著しく進歩した。かつては致命的であった感染症を根絶し、心臓発作を予防し、小児白血病を治癒せしめ、機能を失った臓器を移植する事が出来る様になった。医師はそのことを誇りに思っている。しかし、このような目覚ましい技術の進歩にもかかわらず、医師にはしばしば人間的度量が欠けている。患者の苦しみを知り、苦しむ人たちに十分な共感を抱き、苦闘している患者とともに誠実に、果敢に手を携えて回復に向かう、あるいは慢性の病気と付き合う、あるいは死に直面する、といった事ができない。患者は医師が耳を傾けてくれないと嘆き、医師が自分たちの苦しみに無関心に見えると嘆く。忠実で継続的な診療は、コストを意識した官僚的な市場原理の犠牲となってしまったようにみえる。病気という、先の読めない、尊厳を傷つけられる体験をする中で、患者は自分のことをよく知っている信頼出来るガイドに付き添ってもらうのではなく、ある専門家から別の専門家へ、ある処置から別の処置へとたらい回しにされることになる。技術面では適切なケアが受けられるかもしれないが、結果が出たところで関係が断ち切られ、病いの恐怖だけが残ることになる。
医学書院 ナラティブ・メディスン―物語能力が医療を変える Rita Charon (著, 原著), 斎藤清二ら（翻訳）より

科学的に有能な医学だけでは、患者が健康の喪失と正面から向き合い、病気や死に意味を見出すための援助にはならない。医師に求められる専門性とは、進歩しつつある科学的な専門的知識を持つと同時に、患者の言葉に耳を傾け、病という試練を可能な限り理解し、患者の語る病のナラティブ（narrative：物語）の意味付けを尊重し、目にした事に心を動かされて患者のために行動出来る様になる事である・・・

医学書院 ナラティブ・メディスン―物語能力が医療を変える Rita Charon (著, 原著), 斎藤清二ら（翻訳）より

３） 具体的にはどんな風に緩和医療を行う？

婦人科病棟で実行したい４つの事
１） 水の管理：点滴の量をしぼりましょう。
食事が出来ない段階では500〜1000ml/日程度まで。

２） オピオイドの適正な使用：早い段階から、鎮痛剤の一つとしての位置付けで使用を。副作用対策を忘れずに！
製剤の財形は多彩。投与経路も多彩。
３） ステロイドの遅すぎない時期からの使用：
死亡2ヶ月前〜2週間前までの投与で効果あり！ 漸増法と漸減法あり。

４） 看護師や薬剤師、MSWらとのチーム形成：
痛みの評価はコメディカルの方が得意！
コメディカルのプロ意識を高めると医者は楽！！
コメディカルとともにナラティブ医療の実践を。

４） 婦人科の緩和医療の特殊性

婦人科腫瘍ならではの緩和医療の問題点
肉体的側面•性器出血や瘻孔形成に起因する女性性器症状•子宮頸がん手術等婦人科がんの根治手術後の下肢リンパ浮腫•主に卵巣がんの末期症状として頻度の高いがん性腹膜炎・腹水貯留と腸閉塞•閉経前に施行された両側附属器摘出術による早期の更年期症候の出現•上記に伴う若年期の骨粗鬆症•子宮全摘術や両側附属器摘除術に伴う妊孕性の喪失•婦人科がん領域で頻用されるタキサン系、プラチナ系薬剤による神経障害性疼痛など
社会的立場を背景とした精神的側面•女性の社会的立場や女性としての尊厳を背景とした社会的・精神的苦痛•婦人科がん手術に伴う妊孕性の喪失とその精神的苦痛•がん治療後の性生活に伴う問題など（藤村正樹 総論 婦人科がんと緩和医療、１婦人科医の立場から 今すぐ始めたい婦人科がん領域における緩和医療の実践
金原出版より改変）女性に特有の緩和医療の問題がもっとあるのではないか？

そういった問題をどう捉え、どう対処してゆくのかについての議論が少ない気がする。議論の場もあまりない。