博 士 （ 医 学 ） 寺 下 貴 美
学 位 論 文 題 名

患者の受診行動に着目した地域医療システムに関する研究―複数医療施設受診における行動パターンの抽出と受診 行動に 影響を 与え る要因 の分析 ―学位論文 内容の要旨【 背景と目的】
昨今、医療費の 増加による医療保険財政の 危機が指摘されている。厚生 労働省平成19年度国民医 療費によると医療費は約34兆 円と報告されてしゝる。年度推移をみると1975年ころから上昇し、現 在もまだその傾向は続しゝている。医療費の高騰において主に考えられている原因としては、少子高 齢化などによる人口構造の変 化、高度先進医療の提供、医師誘発需要、医療保険制度などが挙げら れる。中でも医療保険制度による原因で指摘されてしゝるのは、国民皆保険によるフリーアクセスが ある。このフルーアクセスに 由来する行動として、医療機関を複数、重複して受診すること、高度 医療を提供する施設を直接受 診すること、気軽に夜間帯や休日などの診療時間外に受診することが あり、これにより無駄な医療 費が費やされている可能性 がある。
一方、医療費に おける地域格差も指摘され ている。平成19年度の国民健 康保険における北海道に おける一人あたりの国保医療 費の動向では500，951円（全国5位）、老人では1，035，316円（全国 3位）と上位にあり、北海道 は医療費が高額な地域といえ る。北海道は少子高齢化の進行、地域産 業の衰退、生活サーピスの減 退などにより、都市部と過疎地域における地域経済の格差はより顕著 になっている。また医療にお いても、病院病床数の人口比率は全国平均を上回るものの、医療資源 は札幌や旭川、函館等の都市 部に集中しており、市町村毎の整備状況には大きな格差がある。患者 の受療行動も同様に、入院・ 入院外共に都市部へ集中している。このような地域格差の中で、安定 した医療サービスの提供を求 められて、地域医療システムとして、効率的かつ公平的な医療サービ スを提供するためには、医療 費の高騰に対して地域に根差した対策を取る必要があり、はじめに地 域医療における医療費の高騰 の現状と原因を調査しなければならない。本研究では、フリーアクセ スを由来とする患者の受診行 動、特に重複受診および多受診における患者の医療機関選択について 、ミクロな視点から現象を深 く分析することを目的とす る。
【 対象と方法】
本研究では調査を行うフイー ルドとして、適切な地域を選定し、論文を通し一貫して同一地域を対 象に分析を進めた。対象地域 は過疎化が進み、年齢で調整した医療費割合が高く、かつ経営が悪化 し た自 治体 病院 を持 つ 自治体として、北海 道におけるK町を選択した。 K町の医療環境としてK町 に 存在 する 医療 機関 は 自治体病院が1件、 診療所が4件である。K町の自 治体病院は、病床数40‑ 370−

床、 スタッフ は医師2名、看護師12名、その他の医療従事者4名で構成される。病床利用率は27.7％
であ り、自治 体病院における全国平均82.2％と比較すると非常に低い水準である。また医療業務での収 益に対す る人件 費の割 合は約 76％とな ってお り、こ れも自治体病院における全国平均の55％と比 較しても 高い数 値であ ると言 える。 医療業 務の支 出は約4億7千万円であるのに対し、医療業
務で の収益は 約3億円 程度し かなく 、町の 一般会 計から 約2億円 が繰入 されて いる。K町の地理的位置 では自ら が所属する二次医療圏の境界に位置し、他2つの二次医療圏と隣接してしゝる。K町の周 辺約 50km離 れた市 町村に 中規模 病院が 3か所あ り、K町 で扱え ない診療 科およ び救急 重症患 者をカパーしている。
本研究では以下の3つの方法を行った。
1．国 民健康 保険診 療報酬 明細書を 患者の行動データとして用いて、マーケットパスケット分析によ って重 複およ び多受 診にお ける患者 の受診 行動バ ターンを抽出し、ラフ集合理論による
ク ラ ス 夕 1」 ン グ 手 法 に よ り 、 そ の 行 動 パ タ ー ン に 至 っ た 患 者 の 特 徴 を 抽 出 し た
2，仮 想評価 法によ って自 町にある 自治体 病院に おける 住民に とって の支払 意志額を調査した
3．住 民によ るイン タピュ ーから質 的研究手法を用いて要素を抽出し、受診行動に影響を与える要因を推察した【結果】
マー ケットバスケット分析による複数施設受診の患者における受診行動バターンの抽出では、自町 の医 療 施 設 を主 体 に 中 距離 (50〜 100km)にあ り 中 規 模(200〜399床） の病院 を選択 するパターン 、自町に 同じ診療科があっても町外の病院を選択したバターン、および同じ診療科を持つ複数の医 療機関へ 受診したバターンを特定できた。またラフ集合理論によるクラスタリングでは受診行動バターンごとに患者の特徴を抽出できた。
仮想 評価法によって自治体病院に対する住民の価値の支払意志額を推定し、住民のWTI丶Pは中央値で 39，484円で あった 。これ は仮に住民全員が支払った場合、町が自治体病院に負担する繰入金と 同等 の 金 額で あること を示し 、自治 体病院 に高い 価値を 持って いるこ とが明ら かにな った。
受診 行動に 影響を 与える要 因の抽 出では 、住民 の具体 的な発 言から 105のコー ドを抽出し、14のま とまりを 示した。また受診行動に結びっく要因を関連付け、影響を与えている可能陸を示すことができた。
【考察】
患者 の受診行動は患者の主訴から始まり、次に医療機関の選択、最終的に受診に至る。本研究で得ら れた結果 から、患者の特徴から行動バターンに結びっくが、行動に影響を与える要因によって影響 を受け、 具体的な医療機関の選択に至ると予想される。今後の展望として、受診行動に影響を与え る要因の 影響カや関連陸を調査することで、多受診および重複受診に至る行動原理を解明できると考えられる。医療の質の評価視点として「ストラクチャ」「プ口セス」「アウトカム」が一般的に知 られてい るが、本研究による多受診および重複受診における行動原理の解明はこの視点の「ストラ クチャ」 の評価にあたると考えられる。また住民の自治体病院に対する支払意志額は日本において 調査され たこと がなく 、欧米 におい ても医 療機関 のWTPにお ける報 告はな い。これは期待感や安´己感を反映していることから、患者の満足度の一部と考えられ「アウトカム」を評価している。
本研 究で行っ た調査 は医療 の質を 評価する視点において2つの視点を含んでおり、医療システム全‑ 371―

体を評価するためには 「プ口セス」の評価も必要で あろう。
本研究の限界点とし て、1か月分のレセプトデータによる結果であるため一般化可能性に乏しく、また医療システムを考 える上では継続した分析によ り継時的変化を確認するこ とカ泌要である。
【結論】
本研究では多受診お よび重複受診に至る患者の行動パターンおよびそのバターンにおける患者の特徴を示し、受診行動 に影響を与える要因を抽出して行動原理を推察するための要素を提示することができた。

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学位論文審査の要旨
主 査 教 授 玉 城 英 彦
副 査 教 授 上 田 哲 男
副 査 教 授 小 山司副 査 教 授 田真副 査 教 授 寺 中 浩 樹
沢一

学 位 論 文 題 名

患者の受診行動に着目した地域医療システムに関する研究
一複数医療施設受診における行動パターンの抽出と受 診行動 に影 響を与 える要 因の分 析―

本研究はフリーアクセスを由来とする患者の受診行動に着目し、データマイニング手法を用い、レセプトデータから患者の受診行動パターンとそのバターンに至った患者の特徴の抽出、住民へのインタビューから仮想評価法を用いて自治体病院に対する価値の測定、具体的な語りから受診行動に影響を及ぼす要因の抽出を行った。これまでレセプトに関する研究は多くあったが、データマイニングの適用させた点は初めての試みである。さらに公的病院の価値については世界でも調査されたことがなく、地域住民の視点を取り入れた新しい病院の評価を示した。この研究により 患 者 の 行 動 パ タ ー ン お よ び 行 動 バ タ ー ン に 影 響 す る 要 因 と 関 連 が明 ら か にな っ た 。
質疑応答では最初に田中教授から、分析対象としてK町を選んだ理由、行動パターンでは初診かどうかが重要ではないか、ロジットモデルの意味およびモデルの妥当性と他のモデルでの検討、
口ジステイック回帰分析で説明変数に影響が表れなかったことの意味、質的研究をして意外なファクターはあったかについて質問があった。次に小山教授から、実際の政策的な提案、この研究を今後どのように発展させるのかについて質問があり、論文の誤字につしゝて指摘があった。次に上田教授から日本の医療費は本当に高いのか、多受診および重複受診が無駄なのか、または他に原因があるのかとの質問があった。次に玉城教授からなぜ住民にとっての重要性を調べなければならないのか、データの24万円は外れ値ではないか、考案したモデル図についての質問があり、英文基礎論文の構成について指摘があった。最後に寺沢教授から日本の財政における医療費の割合、日本におけるF
amilydoctor制度についての質問があった。
申請者は田中教授の質問に対して、本研究の対象基準として過疎化が進んでいる地域で、医療費の高騰している地域としK町を選択したこと、レセプトデータの限界で診療内容までは分析できなかったと回答した。また口ジットモデルについてスライドの図を用しゝて具体的に説明し、モ―37
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一

デルの妥当性と他のモデルでの検討を説明した。ロジステイック回帰分析で要因から影響が表れなかったことについては。影響があると予想される要因が聴取できなかったこと、個人が表明する支払意志額に対する影響は調べていないことを説明した。また質的研究で得られた意外なファクターについて医師のローテーションはマイナス要因であるはずが、不適切な対応を受けた場合には医師が変わればまたその病院へ行くとしゝうことが意外であったと回答した。次に小山教授の質問に対して、政策面につしゝて診療科の設置、地域での検診など、自治体側での政策、今後の研究の発展では、まず今回抽出したパターンヘの影響や関連の強さを固めること、次に医療費にどの程度影響しているのかを確かめる必要があることを回答した。次に上田教授からの質問には、世界から見ると日本の医療費は高くないが、日本の財政を考えた場合、医療費が右肩上がりで上昇していることは明らかであり、無駄なものは削減すべきであろうとしゝうこと、多受診・重複受診については量的な結果は得られていないし、解明されておらず、今後の研究で明らかにするべきであるとしゝうことを回答した。次に玉城教授の質問に対して、自治体病院の赤字は知られており、病院の経営に問題があることは明らかであるが、住民の行動パターンは自治体病院を主体に行われており、病院への価値が行動パターンに影響していると予想し、価値を調べる必要があると判断したと回答した。またデータが外れ値かどうかについてはサンプルが少なく、ヒストグラ
ムで見るとはずれ値のように見えるが、モデルの中では当てはまりが良く外れ値とは断定できない、 またサンプル数は本来340程度必要であり、大規模調査では問題ないと考えられると回答した。考案したモデル図についてはスライドを用いて具体的に説明した。基礎論文の構成については査読において同様の指摘を受け、訂正して再投稿していると回答した。最後に寺沢教授の質問に対しては、医療費の日本の財政における割合は調べていなしゝが、その時の景気に左右される者であ り、割合における判断は難しいことを回答した。日本のFamilydoctor
制度については小山教授からも補足をいただきながら、フリーアクセスから患者の行動に制限がかからないことにより、この制度が日本になじまないのではないかと回答した。
この論文は量的研究と質的研究を組み合わせて地域の視点から患者の受診行動を調査したものとして高く評価され、今後の地域医療システムを考える上で基礎となる研究として期待できる。
審査員一同は、これらの成果を高く評価し、大学院課程における研鑽や取得単位なども併せ、申 請 者 が 博 士 （ 医学 ） の 学位 を 受 ける の に十 分 な 資格 を 有す る も のと 判 定し た 。

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