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Japanese Journal of Comprehensive Rehabilitation Science (2017)

Original Article

回復期リハビリテーション病棟の脳卒中患者における栄養状態と年齢別の FIM 改善割合の相違
111

1

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1

1

藤高祐太, 田中直次郎, 中臺久恵, 佐藤梨央, 渡邉光子, 影山典子, 岡本隆嗣
西広島リハビリテーション病院

1

要旨
Fujitaka Y, Tanaka N, Nakadai H, Sato R, Watanabe M,
Kageyama N, Okamoto T. Differences in FIM improvement
rate stratiﬁed by nutritional status and age in stroke patientsin kaifukuki（convalescent）rehabilitation ward. Jpn JCompr Rehabil Sci 2017; 8:98-103.
【目的】回復期リハビリテーション病棟に入院した脳卒中患者における栄養状態と年齢を層別化してFunctional Independence Measure（FIM）改善割合の相違を調査することである．
【方法】対象は 2013 年 5 月から 2015 年 2 月に当院回復期リハビリテーション病棟に入院した 60 歳以上の 脳 卒 中 患 者 と し た． 入 院 時 の Mini Nutritional
Assessment-Short Form（MNA-SF）が 7 点以下のもの
を栄養不良群，8 点以上のものを栄養良好群とし，各群を年齢で 60 歳台，70 歳台，80 歳以上に層別化し6 群 に 分 け た．FIM 改 善 割 合 の 指 標 と し て FIM
effectiveness を算出し，各群で多重比較を行った．
【結果】FIM effectiveness は栄養良好群では年齢別による差が認められなかったが，栄養不良群では 80 歳以上は 60 歳台，70 歳台と比較して有意に低かった．
【結論】栄養不良患者は高齢であるほど FIM 改善割合が低くなっていた．効率的なリハビリテーションを行うには，高齢であるほど栄養状態を考慮しながらプログラムを立案する必要があると示唆された．
キーワード：回復期リハビリテーション病棟，脳卒中，栄養状態，年齢別，FIM 改善割合

はじめに
平成 28 年度の診療報酬改定において回復期リハビリテーション病棟（回リハ病棟）ではアウトカム評価として Functional Independence Measure（FIM）を利用した実績指数が導入された．FIM 実績指数の算出には
著者連絡先：藤高祐太
西広島リハビリテーション病院〒 731-5143 広島県広島市佐伯区三宅 6-265
E-mail：wel@welnet.jp
2017 年 9 月 25 日受理
利益相反：本論文について一切の利益相反や研究資金の提供はありません．
©Kaifukuki Rehabilitation Ward Association 2017
doi.org/10.11336/jjcrs.8.98

在院日数と FIM 運動項目利得（退院時と入院時の差）が用いられており，短い入院期間で FIM 利得を向上させるといった効率的なリハビリテーションの重要性がより高まってきている．そのような効率化には適切な栄養管理が必要と考えられる［1］が，回リハ病棟の脳卒中患者における栄養不良の割合は 43.5％と報告されており［2］，多くの栄養不良の脳卒中患者に対してリハビリテーションを行っていると考えられる．脳卒中患者の栄養不良は退院時 FIM や退院先の予測因子となること［2］や，死亡率，感染症などの合併症発生率が高く，さらに Activities of Daily Living（ADL）が自立しにくいという結果が報告されている［3–5］．これらのことからも，脳卒中患者における栄養不良は効率的なリハビリテーションを行ううえで軽視できない阻害因子であると考えられる．
また，栄養不良による問題としてサルコペニアが注目されている．わが国における地域在住高齢者のサルコペニア有症率は，年齢によって異なることが報告されており［6］，65～74 歳では約 10％であるのに対し て，75 ～ 79 歳 で は 約 25％，80 ～ 84 歳 で は 約40％，85 歳以上では約 60％と年齢に相関して増加している．このことから，回リハ病棟へ入院している患者も高齢であるほど栄養状態が不良である割合は高いと考えられる．脳卒中患者において年齢が高齢である
ほど ADL 帰結が不良である［7, 8］ことより，脳卒中患者における栄養管理には年齢も考慮する必要があると思われる．
しかし，本邦回リハ病棟におけるこれまでの栄養管理と ADL 能力改善に関する報告［9］では，研究対象を 65 歳以上の高齢者として幅広い年齢層で扱っており，栄養不良の有無と詳細な年齢が回リハ病棟でのFIM 改善割合にどのように影響するかは不明である．
そこで本研究の目的は，回リハ病棟に入院した脳卒中患者における栄養状態と年齢を層別化して FIM 改善割合の相違を調査することとした．

方法
1．対象
対象は 2013 年 5 月から 2015 年 2 月までに当院回リハ病棟に入院した 60 歳以上の脳卒中患者とした．
除外基準を入院経過中に肺炎や心不全等の合併症や併存疾患により急性期病院等へ転院した者，入院期間30 日以内の者，データ欠損があるものとした．なお，
Jpn J Compr Rehabil Sci Vol 8, 2017

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藤高祐太・他：回復期病棟の脳卒中患者における栄養状態と年齢別の FIM 改善の相違

当院の回リハ病棟はすべて回リハ病棟入院料 1 の施設基準を満たしており，調査期間中の病院平均によるリハビリテーション提供量は 8.5～8.6 単位であった．

評価として入院時と退院時の FIM を測定し，Shah ら［13］ に よ る FIM effectiveness［退 院 時 FIM−入 院 時
FIM/（126−入院時 FIM）］を算出した．

2．栄養・年齢による群分け
栄養状態の評価として，入院時の Mini Nutritional
Assessment-Short Form（MNA-SF） を 測 定 し た．Mini
Nutritional Assessment（MNA）は Guigoz ら［10］によって作成された栄養評価方法であり，わが国でも妥当性が 確 立 さ れ て き て い る［11］． ま た，MNA-SF はMNA をより簡便にしたものであり，効果的なスクリーニングツールであることが示されている［12］．
MNA-SF は 0–7 ポイントが低栄養，8–11 ポイントが低栄養のおそれあり（At risk），12–14 ポイントが栄養状態良好とされている . 今回は回リハ病棟入院時のMNA-SF が 7 点以下のものを栄養不良群，8 点以上のものを栄養良好群と定義した．また，各群を年齢で60 歳台，70 歳台，80 歳以上に層別化し，6 群に群分けを行った（図 1）．

4．倫理的配慮
本研究はヘルシンキ宣言を順守して計画し，当院の倫理審査委員会の承認を得たうえで実施した．

3．評価項目
対象者の基本属性データとして，年齢，性別，病型，併存疾患，在院日数，入院時 FIM，退院時 FIM，BodyMass Index（BMI）を調査した．栄養状態の評価として入院時と退院時の MNA-SF を測定し，入退院時の栄養状態の割合を調査した．また，ADL 改善割合の

図 1．対象者のフローチャート
MNA-SF：Mini Nutritional Assessment-Short Form.
Jpn J Compr Rehabil Sci Vol 8, 2017

5．統計解析
各群の FIM effectiveness において Shapiro-Wilk 検定を用いてデータの正規性を確認した．その後 kruskalWallis 検定を行い，事後検定として Steel-Dwass 法を用いて多重比較をした．統計学的解析には Statcel 3を用い，統計学的有意水準は 5％とした．

結果
分析対象となった脳卒中患者は 333 名（男性 190名，女性 143 名）であった．対象患者の基本属性データを示す（表 1）．
入 院 時 の MNA-SF に よ り， 低 栄 養 252 名，Atrisk80 名，栄養状態良好 1 名であった．本研究ではMNA-SF が 7 点以下を栄養不良群と定義したため，栄養不良群は 252 名（75.7％）であり，栄養良好群は 81 名（24.3％）であった．退院時の MNA-SF では，低栄養 91 名，At risk206 名，栄養状態良好 36 名で

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藤高祐太・他：回復期病棟の脳卒中患者における栄養状態と年齢別の FIM 改善の相違あり，栄養不良群は 91 名（27.3％），栄養良好群は242 名（72.7％）であった（図 2）．
FIM effectiveness を両群間の栄養状態で比較すると，60 歳 代 で は 差 が な か っ た（栄 養 不 良 群： 中 央 値
60.4%，栄養良好群：中央値 73.3%）が，70 歳代（栄養 不 良 群： 中 央 値 45.5%， 栄 養 良 好 群： 中 央 値74.2%），80 歳以上（栄養不良群：中央値 28.6%，栄養良好群：中央値 58.8%）では有意に栄養不良群のほ う が 低 か っ た． ま た， 群 内 の 年 齢 別 に FIM
effectiveness を比較すると，栄養良好群は 60 歳代，70 歳代，80 歳以上の 3 群間で差を認めなかった（60歳代：中央値 73.3%，70 歳代：中央値 74.2%，80 歳
以上：中央値 58.8%）が，栄養不良群では 80 歳以上が他の年代と比較して有意に低かった（60 歳代：中央 値 60.4%，70 歳 代： 中 央 値 45.5%，80 歳 以 上：中央値 28.6%）（表 2）．

表 1．対象者の基本属性データ
全体

60 歳代
栄養不良群

栄養良好群

70 歳代
栄養不良群

80 歳以上

栄養良好群

栄養不良群

栄養良好群

人数3337125913590
21
年齢，歳75.364.865.0
74.6
74.0
85.5
84.8
平均値（標準偏差）
（8.8）
（2.5）
（2.7）
（3.1）
（2.8）
（4.0）
（5.7）
性別，人（%）
190
50
15
49
25
38
13
男性
（57.1）（70.4）（60.0）（53.8）（71.4）（42.2）（61.9）
143
21
10
4210
528
女性
（43.0）（29.6）（40.0）（46.2）（28.6）（57.8）（38.1）
病型，人（%）
198
28
15
50
25
64
16
脳梗塞
（59.5）（39.4）（60.0）（54.9）（71.4）（71.1）（76.2）
116
39
10
318
25
3
脳出血
（34.8）（54.9）（40.0）（34.1）（22.9）（27.8）（14.3）
1940
102
12
くも膜下出血
（5.7）
（5.6）
（0.0）
（11.0）
（5.7）
（0.1）
（9.5）
併存疾患，人（%）
95
207
32
10
21
5
糖尿病
（28.5）（28.2）（28.0）（35.2）（28.6）（23.3）（23.8）
80
1410
199
217
脂質異常症
（24.0）（19.7）（40.0）（20.9）（25.7）（23.3）（33.3）
205
49
1854
24
43
17
高血圧
（61.6）（69.0）（72.0）（59.3）（68.6）（47.8）（81.0）
67
111
175
276
心疾患
（20.1）（15.5）（4.0）（18.7）（14.3）（30.0）（28.6）
1350
3500
腎疾患
（3.9）
（7.0）
（0.0）
（3.3）
（14.3）
（0.0）
（0.0）
110.0
138.0
88.0
128.0
103.0
在院日数，日126.0
140.0（68.0-147.3）（102.0-147.0）（50.5-127.0）（90.0-146.0）（94.0-115.0）
中央値（四分位範囲）（88.0-147.0）（113.5-147.0）
FIM 入院時，点58.0
48.0
90.0
53.0
86.0
46.5
79.0
中央値
（四分位範囲）（36.0-82.0） （32.5-78.8）（66.0-102.0） （34-71.5）（59.0-95.0） （29-68） （58.0-94.0）
FIM 退院時，点95.0
100.0
119.0
87.0
115.0
68.0
105.0
中央値
（四分位範囲）（64.0-112.0） （65-117.8）（103-123） （61.5-105）（100.5-120.0） （44-98） （100.0-114.0）
21.9
21.1
24.8
21.1
25.1
20.9
24.0
BMI，kg/m2
平均値（標準偏差）
（3.4）
（3.5）
（3.4）
（3.1）
（2.6）
（2.7）
（1.9）
FIM, Functional Independence Measure; BMI, Body Mass Index.

図 2．入退院時の MNA-SF による栄養状態
Jpn J Compr Rehabil Sci Vol 8, 2017

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藤高祐太・他：回復期病棟の脳卒中患者における栄養状態と年齢別の FIM 改善の相違

表 2．FIM effectiveness（%）
60 歳代
栄養不良群

60.4（28.6–78.7）
n.s.
73.3（52.8–88.3）

栄養良好群

70 歳代

80 歳以上45.5（21.8–64.8）

28.6（10.1–46.8）¶, ‡74.2（41.8–83.0）

58.8（40.6–74.5）

n.s.

*

**

中央値（四分位範囲），FIM: Functional Independence Measure, n.s.: not signiﬁcant.

*：栄養不良群 vs 栄養良好群 p ＜ 0.05，**：栄養不良群 vs 栄養良好群 p ＜ 0.01.
：60 歳台 vs 80 歳以上 p ＜ 0.01，‡：70 歳台 vs 80 歳台 p ＜ 0.05.

¶考察
本研究は回リハ病棟に入院した脳卒中患者における栄養不良の有無と，年齢を層別化して FIM 改善割合の相違を調査した．
本研究の対象者における入院時の栄養不良患者割合
は 75.7％であり，西岡らの 43.5％［2］と比べ高い割合であった．これは西岡らの使用した栄養指標が身長 と 体 重， 血 清 ア ル ブ ミ ン 値 で 表 さ れ る GeriatricNutritional Risk Index（GNRI）であったのに対し，本研究では質問紙表である MNA-SF を用いたことが要因の一つと考えられる．MNA-SF を栄養指標とした先行研究では，急性期病棟の廃用症候群を対象とした報告は 87.6％が低栄養［14］に区分され，また回リハ病棟の脳卒中以外の対象も含めた報告では 82.0％が低栄養［9］と報告されており，これらは本研究の結果と同様に高値であった．MNA-SF の調査項目には全6 項目中うち 3 項目に「過去 3 か月間」という期間が設けられているが，本研究では回リハ病棟入院時にMNA-SF を評価しており，入院時の「過去 3 か月間」には脳卒中を発症した後の期間も含まれている．このことより，回リハ病棟入院時に MNA-SF を評価すると栄養不良患者の割合が高くなる可能性があると考えられた．
本 研 究 で は FIM 改 善 割 合 を 見 る 指 標 と し て FIMeffectiveness を使用した．その他の FIM 改善を見る指標として FIM 利得（退院時 FIM−入院時 FIM）が挙げられるが，FIM 利得は入院時 FIM が高い軽症例では天井効果にて利得が小さくなり，これに反し中等度介助例では利得は大きくなるといわれており［15］，FIM effectiveness はこの点を補正できるとされている．
FIM effectiveness の多重比較の結果として，二つの特徴が認められた．一つ目は栄養不良群と栄養良好群の群間比較では，60 歳代では差は見られなかったが，70 歳代，80 歳以上で栄養不良群が有意に低かったこと，二つ目は FIM effectiveness の群内比較において，栄養不良群では 80 歳以上は 60 歳台，70 歳台と比較して有意に低かったが，栄養良好群では年齢による差が見られなかったことであった．
まず，群間比較では 70 歳代，80 歳以上で栄養不良群が有意に FIM effectiveness が低かったことについて，ADL と栄養状態，年齢に関する先行研究と照らし合わせて考察する．栄養状態と ADL に関する先行研究では，脳卒中患者［2］や肺炎患者［16］，心不全患者［17］において入院時の栄養状態は ADL 帰結に影響を及ぼすことや，回リハ病棟では栄養不良患者
は栄養良好患者と比べ FIM 利得が低いという報告［9］Jpn J Compr Rehabil Sci Vol 8, 2017がある．また，年齢と ADL に関する先行研究では，脳卒中患者は高齢であるほど ADL 帰結が不良であり［7, 8］，回リハ病棟では脳卒中患者は年齢が高くなると FIM 利得や FIM 効率が有意に低下するという報告［18, 19］がある．本研究では 70 歳代，80 歳以上で栄養不良群が有意に FIM effectiveness が低い結果であり，これらの ADL と栄養状態，年齢に関する先行研究を支持する結果となった．しかし，回リハ病棟における ADL と栄養状態に関する先行研究［9］では，対象者を脳卒中患者に限局していないことや，年齢を65 歳以上と年齢層を幅広く設定しているため，対象者の能力にばらつきが生じている可能性が考えられる．また，回リハ病棟における ADL と年齢に関する先行研究［18, 19］では，FIM 利得の予測には年齢の他に入院時 FIM で層別化をすることの重要性や，退院時 FIM には体幹機能や歩行能力が関連していることが述べられているが，栄養状態については言及されていない．これらのことより，本研究の新しい知見として，70 歳以上の脳卒中患者で栄養状態が ADL の改善割合に影響するという可能性が示唆された．
次に，群内比較では栄養不良群では 80 歳以上は60 歳台，70 歳台と比較して有意に FIM effectivenessが低かったが，栄養良好群では年齢による差が見られなかったことについて考察する．
高齢者は老化の進行速度に個人差が大きく，症状や所見も非定型的である事が多いと言われており［20–22］，栄養不良群は栄養状態や調査可能であった併存疾患以外の生理機能も低下していたことが考えられる．加齢に伴う生理機能低下としては咀嚼力低下や嚥下能低下，下痢や便秘等の消化管機能低下，嗅覚障害，味覚障害，食欲低下等が挙げられ，これらは高齢者の栄養状態に影響を与えると言われている［23］．また，高齢者は若年者に比べて生理機能の予備力に乏しく，一度日常生活機能低下を来たすと完全な回復を期待することは難しいことより［24, 25］，入院時から栄養不良であった高齢患者は FIM 改善割合が低かったと考えられる．その他の要因として，慢性閉塞性肺疾患や摂食嚥下障害患者は栄養不良を合併するとリハビリテーションの予後が悪くなることが報告されており［26, 27］，本研究では調査できていない呼吸器疾患や摂食嚥下障害を併存していたことで FIM 改善割合が低下していた可能性も考えられる．
これらのことより，回リハ病棟入院中の脳卒中患者において効率的なリハビリテーションを行うには，高齢であるほどより栄養状態に配慮したプログラムを立案する必要があると考えられる．
本研究の限界としては，取り込み基準，除外基準を

藤高祐太・他：回復期病棟の脳卒中患者における栄養状態と年齢別の FIM 改善の相違

厳密に設けていないため，対象者の麻痺などの機能不全や呼吸器疾患や摂食嚥下障害等の併存疾患の有無が調査できておらず，ADL 能力等にばらつきがあり，栄養不良と年齢以外の要因を除外できてないこと，また，後ろ向き研究のため，ADL 能力と栄養状態との因果関係が明確でないことが挙げられる．これらを踏まえ，対象者選定の再設定や，前向き研究デザインや多変量解析による ADL 能力と栄養状態の因果関係の分析を行うことが課題である．

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