グローバル人材育成センター埼玉ホームビジット申込書
Application for Home-visit Program
さん かきぼ う

ばあ い

もうしこみしょていしゅつ

ホームビジットに参加を希望する場合は、この申 込 書 を提 出 してください。
Please submit this application form to our office if you would like a home-visit.
こたわた

これは、あなたのホストファミリーに渡します。すべて答えてください。
This will be sent to your host family. Please answer all the questions and fill all the blanks.
だいがくめいがく ぶ

埼玉大学

大学名
(University)

だいがくいん など

学部・大学院等(Faculty/Grad. School)

フリガナ

せいべつ

しめ い

性別(Gender)

氏名(Name)□男性(M)

だんせい

らいにち じこくせき

年齢(Age)でん わきねんがつけいたい で ん わ携帯電話(Mobile)

電話(Phone)

がくせい

E-mailぼた□その他(others)

来日時期
年月(When did you come to Japan? Year/Month)

ねんれい

国籍(Nationality)

じょせい□女性(F)

学生ID (student ID)
はな

ご

げんご

話せる言語
(Other Language Skills)

母語 (Mother Tongue)
しんちょう

身 長 (Height)

じぶ ん

はなに ほ ん ご

はな

自分が話したいことを、日本語でどのくらい話せますか？(How fluent in Japanese?)に ほ ん ご

しか くもおし日本語の資格を持っていたら、レベルを教えてください。(Do you have any qualifications for Japanese?)

す

タバコを吸いますか？(Do you smoke?)
す□吸う(Yes)すば あ いさききんえん（吸う場合）ホームビジット先が禁煙でも大丈夫ですか？
(Is it possible for you not to smoke while you stay with your host family?)
だいじょうぶきつえん
こま□喫煙できないと困る(No)□大丈夫 (Yes)す□吸わない(No)しゅうきょうた

しんたいてき り ゆ う

宗 教 や身体的理由で食べることができないものはありますか。(Do you have any dietary restrictions?)□ありません(No)□あります(Yes)がいとう

くだ該当するものにチェックして下さい。
(Please describe your dietary restrictions due to religious or physical reasons if you have.)
ぎゅうにく

ぶたにく

□牛 肉 (Beef)

とりにく□豚肉(Pork) □鶏肉(Chicken)

たまごにゅうせいひん□ 卵 (Egg)

さけにが て動物（ペット）の中で苦手なものはありますか。
□犬(Dog)

えびかい□貝(Shellfish)た□乳 製 品 (Dairy Products) □酒(Alcohol) □その他(Others)[どうぶついぬさかな□ 魚 (Fish) □エビ(Shrimp)

ねことり□猫(Cat)
いぬに が て□鳥(Bird)
こたひと](Please let us know pets you do not like.)
た□その他(Others)[しつもん] □なし(None)
いぬに が ておしくだ

「犬が苦手」と答えた人に質問します。あなたがどのくらい犬が苦手か教えて下さい。
(To those who checked “Dog”, how much do you dislike dogs, or how serious an allergy do you have?)
いぬ
いえ
そと
くさり
いえなか
はい
へ い き□犬が家の外で 鎖 につながれていて、家の中に入らなければ平気です。
(It’s acceptable if the dogs are kept on a leash and never come inside of the house.)
いぬかか て い
き ぼ う□犬を飼っていないご家庭を希望します。(I cannot accept staying with a family with dogs.)-1-アレルギーはありますか。
□ありません(No)(Do you have any allergies?)□あります(Yes)
I’m allergic to (うけいれ か て いちいこ)

だいじょうぶ

受入家庭に小さい子どもがいても大丈夫ですか。 (Do you mind if the host family has small children?)
だいじょうぶ□はい、大丈夫です(Not at all.)
あかか て いよ赤ちゃんのいる家庭でも良いですか？ (Are you OK with a family with a baby/babies aged under 2?)
だいじょうぶ□はい、大丈夫です。(Yes.)
あかか て いき ぼ う□赤ちゃんのいない家庭を希望します。(No, I cannot accept staying with a family with a baby.)
ちいこ

かて いねが□いいえ、小さい子どもがいないご家庭をお願いします。
(I cannot accept staying with a host family with small children.)
じこ しょうかい自己 紹 介 をしてください。(Please introduce yourself.)

すたなん

好きな食べものは何ですか？(What is your favorite food?)

さいたま けんない

いばし ょおし①埼玉県内で行ったことのある場所を教えてください。

(Please write the place that you have been to in Saitama.)

い②行きたいところはありますか？(Is there any place you want to go with your host family?)

もうこりゆ うおしホームビジットに申し込んだ理由を教えてください。(Why you chose to apply for a home-visit?)

とくはいりょだんじき

いのしゅうきょうてき ぎょうじ

ホストファミリーに特に配慮してもらいたいことはありますか？断食やお祈りなどの 宗 教 的 行事やそほか じゅうようかの他 重 要 なことがらがあれば、書いてください。（Please write down if you would like to inform yourhost family of your religion, for example, worship or fasting etc., and other special requirements.）

か

ホストファミリーへのメッセージを書いてください。(Please write a message for your host family .)Dear my host family…

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