基本情報調査票：訪問リハビリテーション（予防を含む）
財団事業所
事業所番号：1234567890

グループ名称：

訪問リハビリテーションサービス

計画年度：2023年度

サービス名称：

訪問リハビリテーション| 基本情報計画年度

2023年度

記入者名

財団 花子

記入年月日

※１
所属・職名

●１．事業所を運営する法人等に関する事項

2023 年 10月 01日

公表担当ii※1
記入年月日は調査票を記入した日、または、記入開始日から調査票を提出するまでの期間内で基準とする日付を記載してください。
記入の時点は調査票を記入した日現在です

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
社会福祉法人（社協以外）※2
法人等の種類は該当の○を選択してください。

社会福祉法人（社協）
医療法人

例)
03:医療法人→社団医療法人
財団医療法人社団・財団
営利法人（株式会社等）
NPO法人

05:営利法人→株式会社
有限会社
合資会社 等

農協
法人等の種類
法人等の名称

※2

生協
その他法人

区市町村より委託を受けている場合は、事業所を運営する法人欄は、区市町村名を記入してください。

地方公共団体（都道府県）
地方公共団体（市町村）地方公共団体（広域連合・一部事務組合等）
その他（その他の場合、その名称）（ふりがな） ざいだんほうじんふくししんこうざいだん
名称
財団法人福祉振興財団
法人番号の有無
法人番号
法人等の主たる事務所の所在地

法人等の連絡先○ 法人番号の指定を受けていない ● 法人番号の指定を受けている
1234567890123〒 163-0718
東京都新宿区西新宿2丁目7番1号
電話番号03-3344-8630

ＦＡＸ番号

03-3344-8594○ なし ● あり

ホームページ（ホームページアドレス） http://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/

法人等の代表者の氏名及び職名
法人等の設立年月日

※3

氏名

財団太郎

職名理事長

※3

2001/04/01※半角で記入してください（例：2013/04/01）

法人等の設立年月日については、登記事項に合わせて記入してください。

1/9

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類＜居宅サービス＞※４

訪問介護● なし ○ あり

訪問入浴介護● なし ○ あり

訪問看護● なし ○ あり

訪問リハビリテーション○ なし ● あり

居宅療養管理指導● なし ○ あり

通所介護● なし ○ あり

通所リハビリテーション○ なし ● あり

短期入所生活介護● なし ○ あり

短期入所療養介護● なし ○ あり

特定施設入居者生活介護● なし ○ あり

福祉用具貸与● なし ○ あり

特定福祉用具販売● なし ○ あり

か所数※５

事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）※５

1 財団事業所

1 財団事業所

所 在 地（主な事業所1箇所分を記載）※4
当該法人等が東京都内で介護サービスを実施している場合は介護サービスの種類毎に「あり」を選択してください。（当該報告に係る介護サービスを含む）
実施していない場合は介護サービスの種類毎に東京都新宿区西新宿2 ｢なし｣を選択してくださ丁目7番1号
い。
※５

東京都新宿区西新宿2
丁目7番1号※5※４で 「あり」を選択した場合は、その事業所の・か所数・名 称・所在地を記入してください。

＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護● なし ○ あり

夜間対応型訪問介護● なし ○ あり

地域密着型通所介護● なし ○ あり

認知症対応型通所介護● なし ○ あり

小規模多機能型
居宅介護● なし ○ あり

認知症対応型共同生活介護● なし ○ あり

地域密着型特定施設入居者生活介護● なし ○ あり

地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護● なし ○ あり

看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）● なし ○ あり

居宅介護支援同一サービスで複数の事業所を有する場合はそのうちの主な当該事業所の名称及びその所在地を１カ所記載してください。

● なし ○ あり

2/9

＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護● なし ○ あり

介護予防訪問看護● なし ○ あり

介護予防訪問リハビリテーション○ なし ● あり

介護予防居宅療養管理指導● なし ○ あり

介護予防通所
リハビリテーション○ なし ● あり

介護予防短期入所
生活介護● なし ○ あり

介護予防短期入所
療養介護● なし ○ あり

介護予防特定施設
入居者生活介護● なし ○ あり

介護予防福祉用具貸与● なし ○ あり

特定介護予防福祉用具販売● なし ○ あり

1 財団事業所

東京都新宿区西新宿2
丁目7番1号

1 財団事業所

東京都新宿区西新宿2
丁目7番1号

1 財団事業所

東京都新宿区西新宿2
丁目7番1号＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護● なし ○ あり

介護予防小規模
多機能型居宅介護● なし ○ あり

介護予防認知症
対応型共同生活介護● なし ○ あり

介護予防支援● なし ○ あり＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設

● なし ○ あり

介護老人保健施設○ なし ● あり

介護医療院● なし ○ あり

介護療養型医療施設● なし ○ あり

3/9

i

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項
事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先(ふりがな)

事業所の名称

ざいだんじぎょうしょ

財団事業所
市区町村コード〒 163-0718

新宿区V

東京都新宿区西新宿2丁目7番1号
事業所の所在地（都道府県から番地まで）※６[ 地図上の表示位置の確認・修正 ]※住所を変更した場合は、「地図上の表示位置の確認・修正」ボタンを押して表示位置を修正してください。

（建物名・部屋番号等） ※６

事業所の連絡先

電話番号

03-3344-8630

FAX番号

03-3344-8594※７

ホームページ○ なし ● あり（ホームページアドレス） http://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/1234567890

介護保険事業所番号
事業所の管理者の氏名及び職名

氏名

財団 太郎

職名所長

※６
「東京都」から記入してください。なお、番地の後にビル名等がある場
合は（建物名・部屋番号等）欄に記入してください。

※７「あり」を選択した上で、「半角英数字」にて「http://」から記入してください。なお、Ｅ－ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽと間違えないよう気をつけてください。

事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
2001/04/01
事業の開始（予定）年月日※半角で記入してください（例：2013/04/01）
介護サービス

2001/04/01※半角で記入してください（例：2013/04/01）

介護予防サービス

2001/04/01※半角で記入してください（例：2013/04/01）

指定の年月日2019/04/01※半角で記入してください（例：2013/04/01）

指定の更新年月日 介護サービス（直近）（未来の日付は入らない）※８ 介護予防サービス

2019/04/01※半角で記入してください（例：2013/04/01）※介護予防サービスのみ実施している場合は「指定の年月日」の「介護サービス」には「-」を入力し、「介護予防サービス」の欄に入力してください。

※8
更新予定日ではなく、直近に更新した年月日を記入してください。
まだ、更新を受けたことのない事業所や新規事業所は、「指定の年月日」を記入してください。

● なし ○ あり

介護保険法第71条に規定する訪問リハビリテーションのみなし指定
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定※９● なし ○ あり※９
生活保護法第５４条の事業所に併設している医療サービス
２に規定する介護機関の指定の有無について本人○○○○○○○○又は設置者の同意を得て、生活保護法による介事業所までの主な利用交通手段※１０
護扶助のための居宅介護
JR新宿駅より徒歩10分
若しくは居宅介護支援計
画の作成、福祉用具の給※１０ ：最寄りの公共機関駅名等の名称、最寄駅等から事業所までの主な交通手段、所要時間に 付、施設介護、介護予防
ついて分かりやすく記入してください。
若しくは介護予防支援計（記入例） ○○線○○駅より○○Kｍ （徒歩○○分）
画の作成又は介護予防福祉用具の給付を担当させ通所介護事業所等の生活機能向上加算算定のための連携※１１る機関としての指定の有無。

● なし ○ あり

社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者

連携の可否● 不可能○ 可能○ なし ○ あり

ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無※１１
通所介護事業所等の生活機能向上加算算定のための連携
通所介護事業所等が生活機能向上連携加算を算定するために、連携を行っている又は連携を行うことができる体制が ある
場合は｢可能」を選択してください。
（※）○ 生活機能向上連携加算とは、通所介護事業所等が、訪問リハビリテーション事業所や通所リハビリテーション事業所の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士又は医師と連携し、以下を行う場合に算定できる加算になります。
応 じて訓練内容の見直し等を行います。
○ 連携の方法としては、以下の３つがあります。

○ この欄に「可能」を選択した場合、通所介護事業所等から貴事業所に連携依頼がある場合があります。

4/9

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

i※１２
常勤及び非常勤の勤務※１３ 形態別に、専従及び兼務に該当する人数を記入し常勤換算て下さい。
人数
また、下記の常勤換算方法により算出された人
2.4 人
数を記入してください。

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等※１２

病院、診療所又は介護老人保健施設の従業者の人数及びその勤務形態

常勤実人数

非常勤

専従

兼務

専従

合計

兼務

理学療法士

2人

0人

0人

1人

3人

作業療法士

1人

1人

0人

1人

3人

2.1人

言語聴覚士

0人

1人

0人

0人

1人

0.7人

事務員

1人

0人

0人

0人

1人

1人

その他の従業者

0人

0人

0人

0人

0人

0人

うち指定訪問リハビリテーションの従業者の人数及びその勤務形態 ※全ての指定訪問リハビリテーションにおいて記載する

常勤実人数

非常勤

専従

兼務

専従

常勤換算人数

合計

兼務

理学療法士

2人

0人

0人

1人

3人

2.4 人

作業療法士

1人

1人

0人

1人

3人

2.1 人

言語聴覚士

0人

1人

0人

0人

1人

0.7 人

事務員

0人

0人

0人

0人

0人

0人

その他の従業者

0人

0人

0人

0人

0人

0人

35

※１４

１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数

時間※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。

○ なし ● あり

管理者の他の職務との兼務の有無○ なし ● あり

管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等（資格等の名称）※１４
常勤職員について就業規則等で定められた１週間あたりの労働時間を記入してください。

医師

理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士１人当たりの１か月のサービス提供回数 ※１５

14.4 回※１３≪常勤換算の計算式≫
・常勤換算人数：従業者の勤務のべ時間数÷常勤の従業者が勤務すべき時間数（例１）１週間の勤務延べ時間で計算する場合（70時間+15時間）÷

35時間

2．4人

＜常勤＞

＜非常勤＞

＜事業所が定めている専従2名

非専従1名の合計１週間の勤務時間＞（例２）１ヶ月の勤務延べ時間数で計算する場合（理学療法士＝280時間+60時間）÷

＜常勤＞

＜非常勤＞

専従2名

非専従1名の合計140時間＜常勤換算人数＞

理学療法士＝＜事業所が定めている

2．4人＜常勤換算人数＞

１週間の勤務時間×４＞※１５≪理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士１人当たりの1か月のサービス提供回数≫※本項目は調査票の入力内容をもとに自動計算されます。
｢４ 介護サービスの内容に関する事項」の「介護サービスの利用者への提供実績」の「訪問リハビリテーション（予防を含む）の、１か月の提供回数」の回数を、「指定訪問リハビリテーション事業所の従業者の人数及びその勤務形態」の理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士に係る常勤換算人数の合計で除した回数を記載してください。なお、計算結果は小数点第2位を切り捨て、小数点第1位まで記載してください。

5/9

従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
理学療法士

区分

常勤

前年度の採用者数※１６

1

前年度の退職者数

※１６0

非常勤人

0人

0

常勤

当該職種として業務に従事した経験年数 ※１７

作業療法士
常勤人

0人

0

非常勤

非常勤人

0人人

1人

常勤

※１６
採用者数・退職者数には、同一法人内での人事異動は含めないでください。

非常勤１年未満の者の人数

0人

0人

0人

1人

１年～３年未満の者の人数

2人

0人

1人

0人

３年～５年未満の者の人数

0人

1人

1人

0人

５年～１０年未満の者の人数

0人

0人

0人

0人

１０年以上の者の人数

0人

0人

0人

0人

言語聴覚士

区分

常勤

非常勤

前年度の採用者数

0人

0人

前年度の退職者数

0人

0人

常勤

当該職種として業務に従事した経験年数

非常勤１年未満の者の人数

0人

0人

１年～３年未満の者の人数

1人

0人

３年～５年未満の者の人数

0人

0人

５年～１０年未満の者の人数

0人

0人

１０年以上の者の人数

0人

0人※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。

○ なし ● あり

従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況○○○○○○○○○○○○○○○（その内容）

認知症に関する取組の実施状況※１８

認知症介護指導者養成研修修了者の人数

0人

認知症介護実践リーダー研修修了者の人数

0人

認知症介護実践者研修修了者の人数
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）

0人
0人

※１７
業務に従事した経験年数は、現在業務に従事している従業者の経験年数を記入してください。
経験年数の数え方は、現在の事業所の経験だけでなく、他の事業所で同じ職種で業務に従事した経験があれば経験年数に加えてください。（当該職種に従事した年数について記入します。）
全くの新規採用者で業務に従事してまだ数日という場合であっても、「１年未満の者の人数」に記入してください。
※１８「認知症に関する取組の実施状況」
ａ．「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載してください。
ｂ．「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載してください。
ｃ．「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載してください。
d ．「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載してください。

6/9

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

i

事業所の運営に関する方針○○○○○○○○○○○○○○○

介護サービスを提供している日時
9

平日
事業所の営業時間時0分

～

17時0分

土曜時分～時分

日曜時分～時分

祝日時分～時分※１９「随時対応」「24時間対応」「水曜定休」等
上段の曜日単位での記入ができない場合には、留意事項の欄にその内容を記入してください。

土曜・日曜・祝日

定休日

特になし
留意事項

※１９

営業時間外の対応状況○ なし ● あり

２４時間の電話相談の対応状況
90

170分

～

訪問リハビリテーションを利用でき 土曜
る時間
日曜時分～時分時分～時分

祝日時分～時分

平日時時分

特になし
留意事項

※１９

事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
東京都新宿区※２０

介護サービスの内容等（介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況） ）特別地域訪問リハビリテーション加算○ なし ● あり

中山間地域等における小規模事業所加算○ なし ● あり

短期集中リハビリテーションの実施○ なし ● あり

リハビリテーションマネジメント加算（A）イ（予防を除く）● なし ○ あり

リハビリテーションマネジメント加算（A）ロ（予防を除く）● なし ○ あり

リハビリテーションマネジメント加算（B）イ（予防を除く）● なし ○ あり

リハビリテーションマネジメント加算（B）ロ（予防を除く）● なし ○ あり

移行支援加算（予防を除く）● なし ○ あり

事業所評価加算（予防のみ）● なし ○ あり

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）● なし ○ あり

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）● なし ○ あり

介護サービスの利用者への提供実績（記入日前月の状況）
75

訪問リハビリテーションの１か月の提供回数
利用者の人数※２１（前年同月の提供実績）回

要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５

合計

2 人

2 人

16 人

5 人

4 人

5 人

4 人

38人

2 人

2 人

14 人

4 人

5 人

3 人

5 人

35人

※該当する利用者がいない場合は0を入力してください。

7/9

※２０
介護報酬の加算・記入
年月日を含む月の前月から１年間において該当する加算を受けた場合には「あり」を選択してください。

※２１
利用者の人数の実績について、請求実績をベースとして記入してください。
なお、介護保険制度を利用していない利用者については利用者人数として算定する必要はありません。

訪問リハビリテーション（介護保険適用以外の利用者も含む）の提供実績（記入日前月の状況）
利用者数

合計

40人

性別

男性

15人

女性

25人

10歳未満

0人

50歳代

0人

10歳代

0人

60歳代

1人

20歳代

0人

70歳代

21人

30歳代

0人

80歳代

18人

40歳代

0人

90歳以上

0人

理学療法士の延べサービス提供回数48回

作業療法士の延べサービス提供回数

30回

言語聴覚士の延べサービス提供回数

12回

9時

0分

年齢別

延べサービス提供回数（記入日前月の状況)

利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称

振興財団事務所

電話番号03-3344-8630
平日

対応している時間

017分

～

土曜時分

～時分

日曜時分～時分

祝日時分

～時分

時

土曜・日曜・祝日

定休日

特になし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み○ なし ● あり

損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等○○○○○○○○○（その内容）

利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）※２２○ なし ● あり※２２｢利用者アンケート調査・・・」については、 記入年月日の前１年間において実施したものについて記載してください。

※２３｢第三者による○ なし ● あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況）※２３
評価・・・」
については、記入年月日実施した直近の年月日
2020/11/03の前４年間において実施（評価結果確定日）※半角で記入してください（例：2021/04/01）
した直近の年月日を記載
実施した評価機関の名称 ○○機関
してください。
東京都指定情報公表セ
当該結果の開示状況○ なし ● あり
ンターは、評価機関ではhttp://○○○○○○○ ありませんのでご注意く（その開示している結果の内容を確認できる【ホームページアドレス】を記入）※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門 ださい。

○ なし ● あり

当該結果の開示状況的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

8/9

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

i

介護給付以外のサービスに要する費用
利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護サービスを行う場合、それに要する交通費の額及びその算定方法○○○○○○○○○○○○○○○

利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャンセル料）の徴
収状況○○○○○○○○○○○○○（その額、算定方法等）

9/9

○ なし

● あり