『看護師のクリニカルラダー(日本看護協会版）』を基にした
滋賀県版クリニカルラダー と 実践例『看護師のクリニカルラダー(日本看護協会版）』を基にした滋賀県版クリニカルラダー と 実践例 です。
ご活用いただく際に、｢ステップアップシート活用ガイド」も併せてご覧下さい。

【使用方法】
１．各自分の力量に関して、５段階でチェックをしてもらって下さい。
このシートはクリニカルラダーに沿って、作成しています。自信を持って働けるよう、自分の弱みと強みの確認に使用していただきたいと考えています。
２．管理者の皆さまは、各看護師が自分の目標を明確にして、また、自信を持って訪問看護業務に携われるよう、職員の力量確認や指導に活かしていただきますようお願いします。
３．自己確認等の時期は、各事業所にて決めて、定期的に確認していただければと思います。
（採用時に確認し、その後定期的に確認に活用してください。すでに訪問看護師として活躍されている方も、各自のレベルを確認して、自己研鑽に活用願います）
訪問看護師研修体系検討事業報告書

より 抜粋

求める訪問看護師像

３－２ 訪問看護師の役割〇
看護の将来ビジョンの中で「看護は、対象となる人々を、どのような健康状態であっても、人生を生きる一人の個人として総合的にみる。つまり“疾病”をみる｢医療｣の視点だけでなく、生きてく営みである「生活」の視点をも持って“人”をみることにその専門職としての価値をおく。」としている。
〇
訪問看護師は医療知識をベースとして、予後予測や、悪化防止の判断を勘案しながら、専門知識や高度な技術を生かして看護サービスを提供する役割がある。
〇
また、医療と介護（生活）の両面から、療養上の問題となる要因分析、解決策を検討支援できる専門職として、多職種それぞれがもつ専門性が発揮できるように、多職種協働・連携の要としての役割を果たすことが必要である。
４ 地域で必要とされる訪問看護師像～地域で働く専門職としてどのような看護師が必要とされているか～〇 訪問看護ステーションや訪問看護師の役割を果たすために必要な力量の基本は、「誠実であり、主体的に考え判断できる看護師」であること。
〇 社会情勢が変化する中で、その変化をとらえ、訪問看護師として今必要な力量を身に着けるため、主体的に学び続ける看護職であって欲しい。
図１ 訪問看護ステーションの相互に関係する課題の循環を変える！
顧客（潜在ニーズの発掘）
地域に暮す
すべての人々

訪問看護を依頼する人の存在（顧客を連れてくる人）
ケアマネジャー・
医師・病院看護師・MSW・
行政機関・
本人・家族
等

地域に根ざ
した活動

信頼関係が結べており、利用者を紹介してくれる

訪問件数が増える(利用者が増える）

安定した経営ができる

利用者･家族が満足相談者にしっかり対応できる

良質な看護の提供ができる

経営に関する知識がある

研修体制が
整っている

研修に出せる

人材確保への行動できる

技術力が高まり自信が持てる

看護師確保ができる（仕事への自身や興味が高まり、離職率も低下）

図２

お互いの業務をカバーしあえる

働きやすい職場環境(仕事への負担感が少ない）

効率的な訪問看護師教育は、フィールドの中で実践①日々の業務の中でOJTを行うには・人間関係が良好な中で育ちあうこと・適宜、他のリソースを活用する事

業務
全員でフィールドの中で育っていく
業務の質の向上本人のやる気も上がる

教育
今回

外部からの指導や研修②管理者の役割
・どういうふうに人を育てようとしているのかを明確にしておく・管理者は自らの能力を知っていること・人に任せなければ教えられな
いこと限界も知っておく③ すべての訪問看護師
・常にPDCAサイクルを意識して業務にあたること
・教えてもらう姿勢から学ぶ姿勢への転換

今までの多くの研修が、業務と分離していたのでは？
質の向上を図るために
業務

研修
研修結果を生かした業務改善はできてた？

「看護師のクリニカルラダー（日本看護協会版）を滋賀県版に一部変更」
看護の核となる実践能力：看護師が論理的な思考と正確な看護技術を基盤に、利用者のニーズに応じた看護を臨地で実践する能力

定
義

レベル

Ⅰ

レベルの定義基本的な看護手順に従い必要に応じ助言を得て看護を実践するⅡ

日本看護協会版の「看護師のクリニカルラダー」においては、あらゆる施設や場におけるすべての看護師に共通して使用できるように「ケアの受け手」という表現で統一されています。
今回滋賀県看護協会において、訪問看護ステーションにおける実践例を示すにあたっては、「ケアの受け手」ではなく、「利用者･家族等」と表現することとしました。オリジナルの日本看護会のクリニカルラダーを変更しているのは、この標記のみです。
Ⅲ

標準的な看護計画に基づき自立して看護を実践する 利用者に合う個別的な看護を実践する

Ⅳ
幅広い視野で予測的判断をもち看護を実践する

Ⅴ
より複雑な状況において、利用者にとっての最適な手段を選択しQOLを高めるための看護を実践する

利用者・家族等から得た情報をアセスメントし 病院等の施設内で看護実践する力を、訪問看 療養の場において身体的、精神的、社会的、 訪問看護ステーション内外の看護チームの目 訪問看護ステーションが提供する看護の質をて療養上の課題が抽出できる
護ステーションで立案された看護計画に基づ スピリチュアルな側面から情報収集し、一連の 標に照らして、予後予測に基づき、看護実践 管理する立場から教育的役割を発揮できる
いて自ら応用し、看護実践できる
看護過程を自立して展開できるの変更と評価ができる
滋賀県の病院等の施設内で看護実践する力を、訪問看不足している社会資源について、在宅ケアの目指す訪問看護師の姿 護ステーションで立案された看護計画に基づ 看護計画を評価し、再アセスメントにより新た （一人前・実習指導者）
在宅ケアチームにおいて、多職種と連携しな 実践者の立場から政策提言できる
いて助言を受けながら応用し、看護実践でき な課題を抽出できるがら在宅療養を支える医療者として調整力をる発揮できる（スペシャリスト・管理者）（教育担当者・管理者）
ニーズをとら 【レベル毎のえる力
目標】
助言を得て利用者や状況(場）のニーズをとらえる

利用者や状況（場）のニーズを自らとらえる

利用者や状況(場）の特性をふまえたニーズをとらえる

利用者や状況(場）を統合しニーズをとらえる

利用者や状況(場）の関連や意味をふまえニーズをとらえる【行動目標】① 助言を受けながら利用者に必要な身体的、精神的、社会的、スピリチュアルな側面から必要な情報収集ができる② 利用者の状況から緊急度をとらえることができる

ケアする力【レベル毎の目標】
助言を得ながら、安全な看護を実践する① 自立して利用者に必要な身体的、精神的、社会 ① 利用者に必要な身体的、精神的、社会的、スピリ ① 予測的な状況判断のもと身体的、精神的、社会 ① 複雑な状況を把握し、利用者を取り巻く多様な状
的、スピリチュアルな側面から必要な情報収集ができる チュアルな側面から個別性を踏まえ必要な情報収集が 的、スピリチュアルな側面から必要な情報収集ができる 況やニーズの情報収集ができる② 得られた情報をもとに、利用者の全体像としての課 できる② 意図的に収集した情報を統合し、ニーズをとらえる ② 利用者や周囲の人々の価値観に応じた判断がで題をとらえることができる② 得られた情報から優先度の高いニーズをとらえること ことができる
きるができる

利用者や状況(場）に応じた看護を実践する

利用者や状況（場）の特性をふまえた看護を実践する 様々な技術を選択・応用し看護を実践する

最新の知見を取り入れた創造的な看護を実践する【行動目標】

看
護
の
核
協働する力
と
な
る
実
践
能
力

意思決定を
支える力

① 指導を受けながら看護手順に沿ったケアが実施で ① 利用者の個別性を考慮しつつ標準的な看護計画 ① 利用者の個別性に合わせて、適切なケアを実践で ① 利用者の顕在的・潜在的なニーズに応えるため、 ① 利用者の複雑なニーズに対応するためあらゆる知きるに基づきケアを実践できる
きる
幅広い選択肢の中から適切なケアを実践できる
見（看護および看護以外の分野）を動員し、ケアを実② 指導を受けながら、利用者に基本的援助ができる ② 利用者に対してケアを実践する際に必要な情報を ② 利用者の顕在的・潜在的ニーズを察知しケアの方 ② 幅広い視野で利用者をとらえ、起こりうる課題や問 践・評価・追求できる③ 看護手順やガイドラインに沿って、基本的看護技 得ることができる
法に工夫ができる
題に対して予測的および予防的に看護実践ができる ② 複雑な問題をアセスメントし、最適な看護を選択
術を用いて看護援助ができる③ 利用者の状況に応じた援助ができる③ 利用者の個別性をとらえ、看護実践に反映ができできる
る【レベル毎の関係者と情報共有ができる目標】

看護の展開に必要な関係者を特定し、情報交換がで利用者やその関係者、多職種と連携ができる
きる

利用者を取り巻く多職種の力を調整し連携できる

利用者の複雑なニーズに対応できるように、多職種の力を引き出し連携に活かす【行動目標】① 助言を受けながらケアの受け手を看護していくため ① 利用者を取り巻く関係者の立場や役割の違いを ① 利用者の個別的なニーズに対応するために、そのに必要な情報が何かを考え、その情報を関係者と共有 理解したうえで、それぞれと積極的に情報交換ができる 関係者と協力し合いながら多職種連携を進めていくこすることができる② 関係者と密にコミュニケーションをとることができるとができる② 助言を受けながらチームの一員としての役割を理 ③ 看護の展開に必要な関係者を特定できる② 利用者とケアについて意見交換できる
解できる④ 看護の方向性や関係者の状況を把握し、情報交 ③ 積極的に多職種に働きかけ、協力を求めることが③ 助言を受けながらケアに必要と判断した情報を関 換できるできる
係者から収集することができる④ ケアの受け手を取り巻く関係者の多様な価値観を理解できる⑤ 連絡・報告・相談ができる【レベル毎の目標】
利用者や周囲の人々の意向を知る① 利用者がおかれている状況（場）を広くとらえ、結果 ① 複雑な状況（場）の中で見えにくくなっている利用を予測しながら多職種連携の必要性を見極め、主体 者のニーズに適切に対応するために、自律的な判断の的に多職種と協力し合うことができる
もと関係者に積極的に働きかけることができる② 多職種間の連携が機能するように調整できる② 多職種連携が十分に機能するよう、その調整的役③ 多職種の活力を維持・向上させる関わりができる 割を担うことができる③ 関係者、多職種間の中心的役割を担うことができる④ 目標に向かって多職種の活力を引き出すことができる

利用者や周囲の人々の意向を看護に活かすことができ 利用者や周囲の人々に意思決定に必要な情報提供 利用者や周囲の人々の意思決定に伴うゆらぎを共有 複雑な意思決定プロセスにおいて、多職種も含めた調るや場の設定ができる
でき、選択を尊重できる
整的役割を担うことができる【行動目標】① 助言を受けながら利用者や周囲の人々の思いや考え、希望を知ることができる① 利用者や周囲の人々の思いや考え、希望を意図的に確認することができる② 確認した思いや考え、希望をケアに関連づけることができる① 利用者や周囲の人々の意思決定に必要な情報 ① 利用者や周囲の人々の意思決定プロセスに看護を提供できる職の立場で参加し、適切な看護ケアを実践できる② 利用者や周囲の人々の意向の違いが理解できる③ 利用者や周囲の人々の意向の違いを多職種に代弁できる① 適切な資源を積極的に活用し、利用者や周囲の人々の意思決定プロセスを支援できる② 法的および文化的配慮など多方面から利用者や周囲の人々を擁護した意思決定プロセスを支援できる「看護師のクリニカルラダー（日本看護協会版）」

を基にした滋賀県実践例

日本看護協会版の「看護師のクリニカルラダー」においては、あらゆる施設や場におけるすべての看護師に共通して使用できるように「ケアの受け手」という表現で看護の核となる実践能力：看護師が論理的な思考と正確な看護技術を基盤に、ケアの受け手のニーズに応じた看護を臨地で実践する能力 統一されている。今回滋賀県看護協会において、訪問看護ステーションにおける実践例を示すにあたっては、「ケアの受け手」ではなく、「利用者･家族等」と表現す
ることとする。

ニーズをとらえる力
定義レベル
レベルの定義Ⅰ
基本的な看護手順に従い必要に応じ助言を得て看護を実践する【レベル毎
ニ の目標】ーズ 【行動目
を 標】
と
ら
え
る
力

実
看 践
護 例
の
核
と
な
る
実
践
能
力

Ⅱ

Ⅲ

標準的な看護計画に基づき自立して看護利用者に合う個別的な看護を実践する
を実践する

Ⅳ

Ⅴ

より複雑な状況において、利用者にとっての幅広い視野で予測的判断をもち看護を実
最適な手段を選択しQOLを高めるための践する
看護を実践する助言を得て利用者や状況(場）のニーズをと
利用者や状況(場）の特性をふまえたニーズ 利用者や状況(場）を統合しニーズをとらえ 利用者や状況(場）の関連や意味をふまえ
利用者や状況（場）のニーズを自らとらえる
らえる
をとらえる
る
ニーズをとらえる① 助言を受けながら利用者に必要な身
体的、精神的、社会的、スピリチュアルな側面から必要な情報収集ができる② 利用者の状況から緊急度をとらえることができる① 自立して利用者に必要な身体的、精 ① 利用者に必要な身体的、精神的、社 ① 予測的な状況判断のもと身体的、精 ① 複雑な状況を把握し、利用者を取り神的、社会的、スピリチュアルな側面から必 会的、スピリチュアルな側面から個別性を踏 神的、社会的、スピリチュアルな側面から必 巻く多様な状況やニーズの情報収集ができ
要な情報収集ができる
まえ必要な情報収集ができる
要な情報収集ができる
る② 得られた情報をもとに、利用者の全体 ② 得られた情報から優先度の高いニーズ ② 意図的に収集した情報を統合し、ニー ② 利用者や周囲の人々の価値観に応じ像としての課題をとらえることができるをとらえることができる
ズをとらえることができる
た判断ができる① 助言を受けながら、①自立して、① 個別性をふまえ、行動目標 利用者・家族等への訪問看護に必要な身
体的、精神的、社会的、スピリチュアルな①
側面から必要な情報収集ができる① 利用者の疾患、治療による影響、今 ① 複雑困難な利用者の状況を生活歴、後起こり得ることを予測し判断しながら、関 家族歴、地域福祉、社会資源など様々な係機関、病院等から情報収集ができる
視点から的確に把握でき、問題を明確化できる① 助言を受けながら、生活という視点から ① 自立して、多職種からの情報収集がで ① 個別性をふまえ、利用者・家族の価値 ① 利用者・家族等の希望、思いに寄りそ ① 複雑困難な利用者にかかわる多職種のケアに必要な地域性、家族構成、環境 きる
観や能力の情報をとらえられる
うケアができるための情報がとらえられるからの情報を分析し、問題を明確化できる等の情報収集ができる① 自然な会話の中で、利用者・家族等 ① 利用者・家族等のケアに必要な情報から必要な情報収集ができるについて、多職種と共有できているか確認することができる① 生活という視点で情報収集ができ、現時点だけでなく過去の生活歴に目を向けた情報収集ができる実
践
例② 利用者の状況から医療的な緊急度を ②看護計画を評価して再アセスメントに必 ②状況の変化に気づき、その変化に応じた ② 療養場所や治療などの選択に関して、 ② 複雑困難な利用者・家族等の生活状
要な情報を収集し、課題を見直すことがで 優先度の高いニーズを把握することができる 利用者・家族等が合意形成するのに必要 況・価値観を的確にアセスメントし、多様な行動目標 とらえ、ケアする必要性に気づく
きるな情報を統合し、ニーズをとらえることができ ニーズをとらえることができる②
る② 情報から利用者の全体像のアセスメン ② 利用者の看護過程の展開が自立して② 地域を全体的に見わたして、不足してトができ、必要な課題をとらえることができる できるいる社会資源を判断し、地域や関係機関に提案したり、働きかけることができる② 利用者の状況から、他者の支援の必要性が判断できる

ラダー (ケア)「看護師のクリニカルラダー（日本看護協会版）」

を基にした滋賀県実践例

日本看護協会版の「看護師のクリニカルラダー」においては、あらゆる施設や場におけるすべての看護師に共通して使用できるように「ケアの受け手」という表現で統一されている。今回滋賀県看護看護の核となる実践能力：看護師が論理的な思考と正確な看護技術を基盤に、ケアの受け手のニーズに応じた看護を臨地で実践する能力 協会において、訪問看護ステーションにおける実践例を示すにあたっては、「ケアの受け手」ではな
く、「利用者･家族等」と表現することとする。

ケアする力
レベル
定 レベルの定義
義
【レベル毎
の目標】
ケ 【行動目
ア 標】
す
る
力

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

基本的な看護手順に従い必要に応じ助言を得て 標準的な看護計画に基づき自立して看護を実践
利用者に合う個別的な看護を実践する
看護を実践するする
助言を得ながら、安全な看護を実践する

利用者や状況(場）に応じた看護を実践する① 指導を受けながら看護手順に沿ったケアが実施 ① 利用者の個別性を考慮しつつ標準的な看護できる計画に基づきケアを実践できる② 指導を受けながら、利用者に基本的援助がで ② 利用者に対してケアを実践する際に必要な情きる
報を得ることができる③ 看護手順やガイドラインに沿って、基本的看護 ③ 利用者の状況に応じた援助ができる技術を用いて看護援助ができる① 助言を得ながら、在宅における看護手順に沿っ ① 受け持ち利用者の看護計画を立案できる
実
行動目標 たケアを、受け持ち利用者に実施することができる
践
①
例

Ⅳ

Ⅴ

幅広い視野で予測的判断をもち看護を実践する

より複雑な状況において、利用者にとっての最適な手段を選択しQOLを高めるための看護を実践する

利用者や状況（場）の特性をふまえた看護を実践す
様々な技術を選択・応用し看護を実践する
る

最新の知見を取り入れた創造的な看護を実践する① 利用者の個別性に合わせて、適切なケアを実 ① 利用者の顕在的・潜在的なニーズに応えるた ① 利用者の複雑なニーズに対応するためあらゆる
践できる
め、幅広い選択肢の中から適切なケアを実践できる 知見（看護および看護以外の分野）を動員し、ケア② 利用者の顕在的・潜在的ニーズを察知しケアの ② 幅広い視野で利用者をとらえ、起こりうる課題や を実践・評価・追求できる方法に工夫ができる問題に対して予測的および予防的に看護実践がで ② 複雑な問題をアセスメントし、最適な看護を選③ 利用者の個別性をとらえ、看護実践に反映が きる
択できる
できる① 利用者･家族等の個別性に合わせて、物、時 ① 利用者・家族等の生活を成り立たせるという顕 ① 在宅での先進的なケアや処置、機器等の管理
間、ケア内容、サービス体制の工夫ができる。限られ 在的、潜在的ニーズに応えるため、訪問時間、回数 方法、最新の疾患に対する知識や技術を積極的にた物と時間での効率的なケア、サービス体制の組み 等を相談のうえ調整することができる
取得し、ケアに活かすことができる方の工夫を考えることができる
関わる他のスタッフに指導することができる① 受け持ち利用者の病状や状況の変化に応じて ① 利用者・家族等の経済状況を理解した上で可 □ ケアの方法や、物品の選択・提案において、利 □ 複雑な状況の中で見えにくくなっている利用者･看護計画を再アセスメントし、問題や課題へのケア 能な限り在宅にある物品を利用してケアを行う
用者の経済状況を理解した上で、費用負担を考え 家族等の課題を、看護理論等に沿って整理し、や対応ができる
ケアの方法や物品の選択、提案はニーズに合わせ て、ニーズに合わせた最適なものを判断し選択できる ニーズを引き出し、必要なケアを実施できるて工夫ができる看護の核と② 基本的な配慮をしながら、在宅においてケアをな 実 行動目標 提供することができる
る 践
②
実 例
践
能
力

① 在宅における看護手順やガイドラインに沿ったケ □ 状況に応じて訪問だけでなく、電話連絡などに ① 直接訪問だけでなく、電話連絡による状態確
アを、受け持ち利用者に対して、自立して実施でき よる状態の確認やフォローをすることができる
認のフォローや指導という手段を、利用者と家族等るの状況から判断する事ができる② 記録物や利用者から必要な情報を得て、複数 ② 利用者･家族等の病状や療養環境の変化等 ② 在宅看取りの際は、利用者･家族等の思いを ② 利用者・家族等が希望するケアの提供が難しいの医療処置や看護技術を計画に基づき自立して実 に応じて、ケア方法の工夫や物品の選択等につい 踏まえながら、医師の診療体制の確認や、訪問看 身体状態であっても、あらゆる技術や工夫によって、施できるて、ニーズに応じたケアを提案できる（臨機応変な対 護の時間、回数など調整を行うことができる
最大限ニーズを満たすケアを提案、実施できる
応ができる）② 実施した看護について、利用者及び家族、訪 ② 夜間の緊急時など、利用者・家族等の病状や ② 状態に応じて、予測される今後の状況の変化
問看護ステーションに報告し、次回の訪問看護に向 療養環境の変化等に応じて、臨機応変に対応がで や医師や看護師に連絡すべきタイミングについて、具けて評価ができる
きる
体的に利用者･家族、介護職等に伝えて情報共有を図ることができる□ ケア後、予測される病状変化・連絡方法につい ② 退院前後の在宅移行時のケア調整やターミて、利用者・家族に説明できる
ナル期のケア調整など、利用者の療養状況の変化を予測してケアの提案ができる② 利用者・家族等の生活信条を尊重した配慮ができる③ 利用者のケア方法を看護手順やガイドラインな ③ 比較的重症ではない利用者（脳梗塞、認知③ 比較的重症な利用者について、居宅サービス
実
どから理解し、指導を得ながら実施できる症、難病、非がんターミナルの利用者等）や安定し計画書の中に定められた時間の中で、必要なケアを
行動目標践
ている利用者について、ケアプランの中の定められた
実践できる
③
例
時間の中で、必要なケアを実践できる
また、必要に応じて適切なケアプランの提案ができる③ 在宅における感染対策について理解でき、訪問 ③ 利用者の状態が訪問前の想定より重症であっ ③ 病状の変化や問題などが生じた場合、臨機応前後に正しい手技で手洗いができるたり、自らが対応することが困難であると判断した場 変に対応、報告ができる
合は、事業所等に連絡相談をして指示を受け対応することができる③ 病院や施設と異なり、医療廃棄物専用のス② 相談しながら、夜間緊急時の対応ができる
ペースがないことを考慮しつつ、在宅において必要な感染対策を、助言を得ながら実施できる③ 関係機関（者）との調整が必要な、一人暮らし等の利用者について、関係機関と調整し、ケアを実践できる『ただ単に、回数を増やすのではない
よ・・・利用者の経済状態や家族の状
況などを踏まえて、調整することができる』ことを示しています。

“利用者の療養の場の変化”
Ⅱまでは安定期の訪問看護
Ⅲは急変等を含む訪問看護、Ⅳは複雑な調整を要する利用者の訪問看護（退院調整を含む）
Ⅴはより複雑な調整を要する利用者の訪問看護ラダー (協働)「看護師のクリニカルラダー（日本看護協会版）」

を基にした滋賀県実践例

看護の核となる実践能力：看護師が論理的な思考と正確な看護技術を基盤に、ケアの受け手のニーズに応じた看護を臨地で実践する能力

協働する力
レベル
レベルの定義
定
義

Ⅰ

看
護
の
核
実
と
践
な
例
る
実
践
能
力

Ⅲ

基本的な看護手順に従い必要に応じ助言を得て看護を実践 標準的な看護計画に基づき自立して看護を実利用者に合う個別的な看護を実践する
する
践する

協 【レベル毎
働 の目標】
関係者と情報共有ができる
する 【行動目標】
力① 助言を受けながらケアの受け手を看護していくために必要な情報が何かを考え、その情報を関係者と共有することができる② 助言を受けながらチームの一員としての役割を理解できる③ 助言を受けながらケアに必要と判断した情報を関係者から収集することができる④ ケアの受け手を取り巻く関係者の多様な価値観を理解できる⑤ 連絡・報告・相談ができる
実
践
例

Ⅱ

看護の展開に必要な関係者を特定し、情報交
利用者やその関係者、多職種と連携ができる
換ができる

日本看護協会版の「看護師のクリニカルラダー」においては、あらゆる施設や場におけるすべての看護師に共通して使用できるように「ケアの受け手」という表現で統一されている。今回滋賀県看護協会において、訪問看護ステーションにおける実践例を示すにあたっては、「ケアの受け手」ではなく、「利用者･家族等」と表現することとする。
Ⅳ

Ⅴ

幅広い視野で予測的判断をもち看護を実践する

より複雑な状況において、利用者にとっての最適な手段を選択しQOLを高めるための看護を実践する

利用者を取り巻く多職種の力を調整し連携できる

利用者の複雑なニーズに対応できるように、多職種の力を引き出し連携に活かす① 利用者を取り巻く関係者の立場や役割の ① 利用者の個別的なニーズに対応するために、そ ① 利用者がおかれている状況（場）を広くとらえ、結 ① 複雑な状況（場）の中で見えにくくなっている利用者の違いを理解したうえで、それぞれと積極的に情報 の関係者と協力し合いながら多職種連携を進めて 果を予測しながら多職種連携の必要性を見極め、 ニーズに適切に対応するために、自律的な判断のもと関係交換ができる
いくことができる
主体的に多職種と協力し合うことができる
者に積極的に働きかけることができる② 関係者と密にコミュニケーションをとることがで ② 利用者とケアについて意見交換できる② 多職種間の連携が機能するように調整できる ② 多職種連携が十分に機能するよう、その調整的役割をきる③ 積極的に多職種に働きかけ、協力を求めるこ ③ 多職種の活力を維持・向上させる関わりができ 担うことができる③ 看護の展開に必要な関係者を特定できる とができる
る③ 関係者、多職種間の中心的役割を担うことができる④ 看護の方向性や関係者の状況を把握し、④ 目標に向かって多職種の活力を引き出すことができる
情報交換できる① 助言を得ながら、他のサービス提供者の記録から看護に必 ① 利用者の状況の変化に合わせて、情報交 ① 利用者の個別的なニーズを実現するための具 ① 利用者の状況から、今後起こりうる可能性のあ ① 複雑な状況の中で見えにくくなっている利用者･家族等
行動目標 要な情報を読み取り、行った看護ケアや観察結果等を記録に残 換する必要性がある時には、連絡をとる相手や 体策について、関係者の役割を理解した上で、利 る事柄について主治医や関係者に連絡し、その対 の課題を、看護理論等に沿って整理し、ニーズを引き出すこ
し、関係者に情報を伝えることができる
方法、タイミングを判断する
用者･家族等と共に、検討することができる
応方法について説明することができるとができ、利用者の課題やニーズについて根拠をもって他職①
種に説明できる① 利用者を取り巻く関係職種の行っているサービス内容や役 ① 入院、入所時には看護サマリーを記入し、 ① 利用者に新たな職種からの支援が必要である
また、ケアに必要な各関係機関と連携することができる
割を理解するとともに、利用者の情報について、サービスを提供し 他職種と連携した継続看護の提供ができると判断した場合には、利用者･家族等に説明し共① 利用者･家族等の状況から、療養生活の継続 ① 在宅療養の継続が困難な利用者に対して、多職種やている事業所と共有することができるに、検討することができるが難しくなることが予測される場合等に、サービス調 行政、保健所等と連携し、調整会議の開催を調整し、他施
整会議の開催を提案することができる
設や他機関との相互の役割の調整を行い、問題解決を図ることができる① 事業所内カンファレンスに参加し、発言することで、自らのも① 高齢者虐待といった家族の介護により利用者が生命のつ情報を提供して関係者と共有することができる
危機に瀕していると判断した場合は、関係機関と協働し安全を確保することができる。
② 居宅サービス計画書の内容から他職種の役割を理解し、訪 ② 関係者とのコミュニケーション方法について、 ② 利用者の個別的なニーズを実現するために検 ② 利用者や関係者の状況から、効率的な連携の ② 困難事例の調整会議において、全体を把握しながら、次の連絡方法を経験する討した内容について説明し、実践可能な方策につ 方法について提案することができる
ファシリテーターとしての役割を果す事ができる
行動目標 問看護に求められる役割と援助内容を理解する
口頭、電話、FAX、文書、メモ書き、専用ノー
いて調整することができる②
ト、それぞれの職種の専用の記録用紙など② サービス利用表・提供票から、利用者に対しサービスを提供 また、利用者個々の特性を理解して、多様な ② サービス担当者会議や調整会議において、関 ② 利用者・家族等の現在の状況と、今後予測さしている事業所や週間月間予定を把握し、それぞれの役割を理 方法をもちいて、コミュニケーションをとることができ 係者の多様な価値観を理解した上で、看護職とし れる状況をとらえ、利用者の希望やニーズに応じて解する
るて必要な情報交換をすることができる
必要な連携職種を判断し、調整することができる② 利用者ごとの生活環境や生活習慣を把握し ② ケアマネジャーがいない利用者に対しては、中心
た上で、それらを考慮したサービス体制を、関係者 的役割を果たし、多職種と連携することができる。
と共に作ることができる② 必要なサービスについて、利用者・家族等への説明をした上で、導入について調整ができる

実
践例③ ケアに必要と判断した情報について、助言を得ながら関係者 ③ 利用者の状況の変化がある時に、どの職種 ③ 必要に応じてケアマネジャーや相談員に調整
行動目標 から情報収集をすることができるに連絡調整をすればいいのかを判断し、連絡調 会議の開催の必要性を提案することができる③
整を行うことができる

実
践例③ 助言を得ながら、受け持ち利用者の急な病 ③ サービスの調整が必要となった時、医師への報状変化に対し、サービス調整が必要になることを 告や、ケアマネジャーへの連絡などを行うことができ理解することができるる④ 助言を得ながら、利用者の関係者それぞれの役割やケアの ④ 事業所内カンファレンスにて、日々の実践に ③ サービス担当者会議に参加Iし、情報収集がでついて報告でき、問題点を挙げられる
き、意見交換ができる
行動目標 視点の相違について理解する
問題や課題について発言し、関係者と協働する④
方向での看護計画について検討できる

実
践
例

行動目標 ⑤ 利用者の状況やケアの内容等を他の看護師に連絡・報告・相談ができる⑤③ 看護の視点から利用者の状況をアセスメント
し、サービス担当者会議や調整会議で関係者と情報交換をする事ができる③ 事例検討会やデスカンファレンスを開催し、行っ ③ 利用者のニーズに沿ったケアの目標を、関係者間で共たケアの振り返りを行い、関係者のケア内容への思 通理解するために、調整の中心的役割を果たすことができる
いの共有を図ることができる④ 多職種における事例検討会を定期的に行えるシステム作りを行う等により、関係者の活力を引き出す役割を果たすことができるラダー (協働)レベル
定 レベルの定義
義
実
践
例

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

基本的な看護手順に従い必要に応じ助言を得て看護を実践 標準的な看護計画に基づき自立して看護を実 ③ 看護の視点から利用者の状況をアセスメント
利用者に合う個別的な看護を実践する
幅広い視野で予測的判断をもち看護を実践する
する
践する
し、サービス担当者会議や調整会議で関係者と情報交換をする事ができる⑤ 助言を得ながら、利用者の状態の変化に応じて看護ケアを行い、主治医や関係職種に連絡することができる

Ⅴ
より複雑な状況において、利用者にとっての最適な手段を選択しQOLを高めるための看護を実践する

ラダー (意思決定)「看護師のクリニカルラダー（日本看護協会版）」

を基にした滋賀県実践例

日本看護協会版の「看護師のクリニカルラダー」においては、あらゆる施設や場におけるすべての看護師に共通し看護の核となる実践能力：看護師が論理的な思考と正確な看護技術を基盤に、ケアの受け手のニーズに応じた看護を臨地で実践する能力 て使用できるように「ケアの受け手」という表現で統一されている。今回滋賀県看護協会において、訪問看護ステー
ションにおける実践例を示すにあたっては、「ケアの受け手」ではなく、「利用者･家族等」と表現することとする。

意思決定を支える力レベル
定 レベルの定義
義
【レベル毎
の目標】
意
思
決
定 【行動目
を 標】
支
え
る
力

実
践
例

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

基本的な看護手順に従い必要に応じ助言を得て看護を実践する

標準的な看護計画に基づき自立して看護を実践する

利用者や周囲の人々の意向を知る

利用者や周囲の人々の意向を看護に活かすこ 利用者や周囲の人々に意思決定に必要な情 利用者や周囲の人々の意思決定に伴うゆらぎを共有でき、 複雑な意思決定プロセスにおいて、多職種も含めた調整的とができる
報提供や場の設定ができる
選択を尊重できる役割を担うことができる

利用者に合う個別的な看護を実践する

Ⅳ
幅広い視野で予測的判断をもち看護を実践する

Ⅴ
より複雑な状況において、利用者にとっての最適な手段を選択しQOLを高めるための看護を実践する① 助言を受けながら利用者や周囲の① 利用者や周囲の人々の思いや考え、希望 ① 利用者や周囲の人々の意思決定に必要 ① 利用者や周囲の人々の意思決定プロセスに看護職の立 ① 適切な資源を積極的に活用し、利用者や周囲の人々
人々の思いや考え、希望を知ることができる を意図的に確認することができるな情報を提供できる場で参加し、適切な看護ケアを実践できるの意思決定プロセスを支援できる② 確認した思いや考え、希望をケアに関連づ ② 利用者や周囲の人々の意向の違いが理② 法的および文化的配慮など多方面から利用者や周囲のけることができる
解できる
人々を擁護した意思決定プロセスを支援できる③ 利用者や周囲の人々の意向の違いを多職種に代弁できる① 助言を受けながら、利用者や家族、周 ① 自ら利用者や家族、周囲の人々の生活 ① 利用者と家族が意思決定するにあたり、必 ① 利用者の身体的、精神的変化を予測し、利用者や家 ① 複雑な意思決定プロセスにおいて、利用者や家族、周囲の人々との会話や言動から、療養生活 史に目を向けながら、思いや考え、希望を意図 要な情報を提供し理解できるように説明するこ 族等の意思決定に伴うゆらぎに寄り添い、変化に応じて調整 囲の人々の意思決定に伴うゆらぎに寄り添い、変化に応じて行動目標 への思いや考え、希望を確認することができ 的に確認することができるとができる
し、意思決定を促がすことができる
意図的に多職種を巻き込みながら職種の役割を調整し、意①る
思決定へ導くことができる① 利用者・家族等の希望や意思に対し、そ ① 利用者の療養の場の選択、看取り、１つ１ ① 治療選択の場において、今後起こり得る生活の変化につ ① 利用者と周囲の人との療養への意向が異なり、調整がの意思を支え続けられる体制や環境になってい つの治療の選択において、利用者や家族の気 いて等説明し、それらに関して、利用者や家族の認識のズレ 困難な状況にある等においても、その状況を再度確認し、必るかを考えることができる
持ちに寄り添いつつ、情報を提供する事ができ があれば、それに気づき調整ができる
要時は再調整し、利用者の希望が尊重されたケア体制を整るえることができる

看
護
の
核
と
な
る
実
践
能
力

① 人生の最終段階を迎えようとしている利用者とその家族が望む最期の在り方を繰り返し確認し、必要に応じて再調
整し、希望が尊重されたケア体制を整えることができる① 利用者と家族等が意思決定する際に、予測を含めた情報提供を行うことができる
治療選択の場面においては選択肢となる治療そのものの説
明だけでなく、治療による長期にわたる介護を含めた生活の変化まで伝えることができる① 「現在」だけでなく「先」を見据えた意思決定の支援がで
きる

実
践
例

実
践
例

行動目標
②

行動目標
③

② 利用者や家族の生活してきた歴史や環境 ② 利用者や家族等のそれぞれの意思や意向を考えながら、思いや考えを傾聴し、共感的に の違いを理解し、複数の価値観や思いをくみ取受け止めることができる
り、寄り添うことができる② 倫理的問題（本人の意思と家族の意思が異なり、利用者が苦しんでいる等）のある利用者や家族等の複雑な意思決定場面において、多職種と連携し、地域の社会資源等を活用する等の調整を行い、意思決定を支援することができる② 利用者や家族等のサービスに対する希望 ② 利用者や家族それぞれが持っている、意思をくみ取り、その思いや希望を、訪問看護計画 決定後の療養生活のイメージが理解できるに活かし、次回の訪問時のケアに生かすことができる③ 利用者や家族、周囲の人々のそれぞれの意思や意向を、関係機関や関係職種と共有できるようにカンファレンス等で代弁することができる② 意識障害や認知症など、本人の意向の確認が困難な状態にある利用者の意思決定支援ができる② 独居で人生の最終段階にある利用者や倫理的な問題がある利用者等の複雑な意思決定場面において、本人の意
思決定を支えるために、地域の社会資源などのリソースを活用して調整ができる