永平寺町訪問型サービス（独自）サービスコード表
サービスコード
サービス内容略称種類

項目

Ａ２1111 訪問型独自サービスⅠ

Ａ２1113 訪問型独自サービスⅠ・初任Ａ２1114 訪問型独自サービスⅠ・同一

Ａ２1115 訪問型独自サービスⅠ・初任・同一

Ａ２2111 訪問型独自サービスⅠ日割

Ａ２2113 訪問型独自サービスⅠ日割・初任Ａ２2114 訪問型独自サービスⅠ・日割・同一

Ａ２2115 訪問型独自サービスⅠ・日割・初任・同一

Ａ２1211 訪問型独自サービスⅡ

Ａ２

1213 訪問型独自サービスⅡ・初任Ａ２1214 訪問型独自サービスⅡ・同一

Ａ２1215 訪問型独自サービスⅡ・初任・同一

Ａ２2211 訪問型独自サービスⅡ日割

Ａ２2213 訪問型独自サービスⅡ日割・初任Ａ２2214 訪問型独自サービスⅡ・日割・同一

Ａ２2215 訪問型独自サービスⅡ・日割・初任・同一

Ａ２1321 訪問型独自サービスⅢ

Ａ２1323 訪問型独自サービスⅢ・初任

Ａ２1324 訪問型独自サービスⅢ・同一Ａ２1325 訪問型独自サービスⅢ・初任・同一

Ａ２2321 訪問型独自サービスⅢ日割

Ａ２2323 訪問型独自サービスⅢ日割・初任Ａ２2324 訪問型独自サービスⅢ・日割・同一

Ａ２2325 訪問型独自サービスⅢ・日割・初任・同一

Ａ２2411 訪問型独自サービスⅣ

Ａ２2413 訪問型独自サービスⅣ・初任Ａ２2414 訪問型独自サービスⅣ・同一

Ａ２2415 訪問型独自サービスⅣ・初任・同一

Ａ２2511 訪問型独自サービスⅤ

Ａ２2513 訪問型独自サービスⅤ・初任

Ａ２2514 訪問型独自サービスⅤ・同一

合成
単位数

算定項目

事業対象者・要支援１・要支援
２（週1回程度）
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合×70％

イ 訪問型
サービス費（独自）（Ⅰ）

1,168単位
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合 ×70％818

事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合
×90％

介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合×70％

ロ 訪問型
サービス費（独自）（Ⅱ）

介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合×70％

27

事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合
×90％

介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合×70％

1,635

事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合
×90％

介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合×70％

介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合×70％

介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合×70％

ホ 訪問型
サービス費（独自）（Ⅴ）

1,472

54

事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合
×90％

49

2,593

事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合
×90％

1月につき3,334
2,334
122
85

事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合
×90％

1日につき

110
77
266
186

事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合
×90％

239
167
270

事業対象者・要支援１・要支援２（週２回程度）
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合×70％
270単位

1日につき

69

3,704

事業対象者・要支援１・要支援
２（週1回程度）
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合×70％
266単位

1月につき2,10277

事業対象者・要支援２（週2回を超える程度）
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合×70％
122単位

二 訪問型
サービス費（独自）（Ⅳ）

24
2,335

事業対象者・要支援２（週2回を超える程度）
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合×70％
3,704単位1日につき34

事業対象者・要支援１・要支援
２（週2回程度）
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合×70％
77単位

ハ 訪問型
サービス費（独自）（Ⅲ）

736
38

事業対象者・要支援１・要支援
２（週2回程度）
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合×70％
2,335単位1月につき1,051

事業対象者・要支援１・要支援
２（週1回程度）
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合×70％
38単位

算定単位

1,168

189

事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合
×90％

243

Ａ２2515 訪問型独自サービスⅤ・初任・同一

Ａ２

2621 訪問型独自サービスⅥ

Ａ２2623 訪問型独自サービスⅥ・初任Ａ２2624 訪問型独自サービスⅥ・同一

Ａ２2625 訪問型独自サービスⅥ・初任・同一

Ａ２1411 訪問型短時間サービス

Ａ２1413 訪問型短時間サービス・初任Ａ２1414 訪問型短時間サービス・同一

Ａ２1415 訪問型短時間サービス・初任・同一

Ａ２8000 訪問型独自サービス特別地域加算

Ａ２

8001 訪問型独自サービス特別地域加算日割

所定単位数の 15％加算

1日につき

Ａ２

8002 訪問型独自サービス特別地域加算回数

所定単位数の 15％加算

１回につき

Ａ２

8100 訪問型独自サービス小規模事業所加算

所定単位数の 10％加算

1月につき

Ａ２

8101 訪問型独自サービス小規模事業所加算日割

所定単位数の 10％加算

1日につき

Ａ２

8102 訪問型独自サービス小規模事業所加算回数

所定単位数の 10％加算

１回につき

Ａ２

8110 訪問型独自サービス中山間地域等提供加算

所定単位数の5％加算

1月につき

Ａ２

8112 訪問型独自サービス中山間地域等提供加算日割

所定単位数の5％加算

1日につき

Ａ２

8111 訪問型独自サービス中山間地域等提供加算回数

所定単位数の5％加算

１回につき

Ａ２

4001 訪問型独自サービス初回加算

チ 初回加算200単位加算

200

Ａ２4003 訪問型独自サービス生活機能向上加算Ⅰ

１００単位加算

100

Ａ２4002 訪問型独自サービス生活機能向上加算Ⅱ

リ 生活機能 生活機能向上連携加算（１）
向 上連携加算
生活機能向上連携加算（２）200単位加算

200

Ａ２6269 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅰ

Ａ２6270 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅱ

Ａ２6271 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅲ

Ａ２
Ａ２

介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合×70％

へ 訪問型
サービス費（独自）（Ⅵ）

285単位
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合×70％

事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合
×90％

×90％

中山間地域等における小規模事業所加算

中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算(1)介護職員処遇改善加算(Ⅰ)

所定単位数の137/1000 加算(2)介護職員処遇改善加算(Ⅱ)

所定単位数の100/1000 加算(3)介護職員処遇改善加算(Ⅲ)

所定単位数の55/1000 加算

6273 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅳ(3)介護職員処遇改善加算(Ⅲ)（3）で算定した単位数の90％加算

6275 訪問型独自サービス処遇改善加算Ⅴ(5)介護職員処遇改善加算(Ⅴ)（3）で算定した単位数の80％加算

ヌ 介護職員処遇改善加算

257
180
165
116
149
104

所定単位数の 15％加算

特別地域加算１回につき200

事業対象者・要支援１・要支援ト 訪問型サー２（２０分未満）
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合×70％
ビス費（独自）（短時間サービ
事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物のス）
165単位
利用者20人以上にサービスを行う場合
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合×70％

170
285

事業対象者・要支援２（週2回を超える程度）
介護職員初任者研修課程を修了したサービス提供責任者を配置している場合×70％

1月につき1月につき永平寺町訪問型サービス（独自）サービスコード表
サービスコード
サービス内容略称
種類

項目

Ａ３

1001 訪問型サービスＡ１（９割）

Ａ３

1101 訪問型サービスＡ１（８割）

Ａ３

1201 訪問型サービスＡ１（７割）

Ａ３

1002 訪問型サービスＡ２（９割）

Ａ３

1102 訪問型サービスＡ２（８割）

Ａ３

1202 訪問型サービスＡ２（７割）

Ａ３

1003 訪問型サービスＡ３（９割）

Ａ３

1103 訪問型サービスＡ３（８割）

Ａ３

1203 訪問型サービスＡ３（７割）

合成
単位数

算定項目

訪問型サービスＡ（週１回程度）月５回上限

訪問型サービスＡ（週２回程度）月９回上限

訪問型サービスＡ（週２回越）月１４回上限

１割利負担

２２３単位

223

２割利負担

２２３単位

223

３割利負担（一定以上所得者）

２２３単位

223

１割利負担

２２３単位

223

２割利負担

２２３単位

223

３割利負担（一定以上所得者）

２２３単位

223

１割利負担

２２３単位

223

２割利負担

２２３単位

223

３割利負担（一定以上所得者）

２２３単位

223

算定単位

１回につき１回につき１回につき永平寺町通所型サービス（独自）サービスコード表
サービスコード
サービス内容略称
種類

項目

Ａ６1111 通所型独自サービス１

Ａ６1112 通所型独自サービス１日割

Ａ６1121 通所型独自サービス２Ａ６1122 通所型独自サービス２日割

Ａ６1221 通所型独自サービス２２

Ａ６1222 通所型独自サービス２２日割

算定項目
1,647単位事業対象者・要支援１

イ 通所型サービス費（独自）

事業対象者・要支援２

要支援２※週１回程度

合成
単位数

算定単位

1,647

1月につき54単位

54

1日につき3,377単位

3,377

1月につき111単位

111

1日につき1,647単位

1,647

1月につき54単位

54

1日につき

Ａ６

8110 通所型独自サービス中山間地域等提供加算

Ａ６8111 通所型独自サービス中山間地域等加算日割

Ａ６8112 通所型サービス中山間地域等加算回数

Ａ６6109 通所型独自サービス若年性認知症受入加算

Ａ６6105 通所型独自サービス同一建物減算１

Ａ６6106 通所型独自サービス同一建物減算２

Ａ６6126 通所型独自サービス同一建物減算２２

Ａ６5010 通所型独自生活向上グループ活動加算

Ａ６

中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算

所定単位数の 5％ 加算

1月につき所定単位数の 5％ 加算

1日につき所定単位数の 5％ 加算
若年性認知症利用者受入加算

1回につき240 単位加算

240

事業対象者・要支援１376単位減算-376

事業対象者・要支援２752単位減算-752

要支援２（週１回程度）

376単位減算-376

ロ 生活機能向上グループ活動加算

100単位加算

1005002 通所型独自サービス運動器機能向上加算

ハ 運動器機能向上加算

225単位加算

225Ａ６5003 通所型独自サービス栄養改善加算

ニ 栄養改善加算

150単位加算

150Ａ６5004 通所型独自サービス口腔機能向上加算

ホ 口腔機能向上加算

150単位加算

150Ａ６5006 通所型独自複数サービス実施加算Ⅰ１

運動器機能向上及び栄養改善

480単位加算

480Ａ６5007 通所型独自複数サービス実施加算Ⅰ２

運動器機能向上及び口腔機能向上

480単位加算

480Ａ６5008 通所型独自複数サービス実施加算Ⅰ３

栄養改善及び口腔機能向上

480単位加算

480Ａ６5009 通所型独自複数サービス実施加算Ⅱ

運動器機能向上、栄養改善及び口腔機能向上

700単位加算

700Ａ６5005 通所型独自サービス事業所評価加算

120単位加算

120Ａ６6107 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ１１

事業対象者・要支援１

72単位加算72Ａ６6108 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ１２

事業対象者・要支援2

144単位加算

144Ａ６6128 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ/２１２

要支援２（週１回程度）

72単位加算72Ａ６6101 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ２１

事業対象者・要支援１

48単位加算48Ａ６6102 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ２２

事業対象者・要支援296単位加算

96Ａ６6122 通所型独自サービス提供体制加算Ⅰ/２２２

要支援２（週１回程度）

48単位加算48Ａ６6103 通所型独自サービス提供体制加算Ⅱ１

事業対象者・要支援１

24単位加算24Ａ６6104 通所型独自サービス提供体制加算Ⅱ２

事業対象者・要支援2

48単位加算48Ａ６6124 通所型独自サービス提供体制加算Ⅱ２２

要支援２（週１回程度）

24単位加算24Ａ６4002 通所型独自サービス生活機能向上連携加算１200単位加算

200Ａ６4003 通所型独自サービス生活機能向上連携加算２100単位加算

100Ａ６6201 通所型独自サービス栄養スクリーニング加算 ヌ 栄養スクリーニング加算（６月に１回を限度）

5単位加算

5Ａ６6100 通所型独自サービス処遇改善加算ⅠＡ７6110 通所型独自サービス処遇改善加算ⅡＡ６6111 通所型独自サービス処遇改善加算ⅢＡ６6113 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅳ(4)介護職員処遇改善加算(Ⅳ)（3）で算定した単位数の90％ 加算

Ａ６6115 通所型独自サービス処遇改善加算Ⅴ(5)介護職員処遇改善加算(Ⅴ)（3）で算定した単位数の80％ 加算

事業所と同一の建物に居住する者又は同一建物から利用する者に通所型サービス（独自）を行う場合

ヘ 選択的サービス複数実施加算（1）選択的サービス複数実施加算（Ⅰ）（2）選択的サービス複数実施加算（Ⅱ）
ト 事業所評価加算（1）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ

チ サービス提供体制強化加算（2）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ（3）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）ハリ 生活機能向上連携加算
運動器機能向上加算を算定している場合

ル 介護職員処遇改善加算(1)介護職員処遇改善加算(Ⅰ)

所定単位数の59/1000 加算(2)介護職員処遇改善加算(Ⅱ)

所定単位数の43/1000 加算

1月につき１月につき1回につき所定単位数の23/1000 加算(3)介護職員処遇改善加算(Ⅲ)

定員超過の場合
サービスコード
サービス内容略称
種類項目Ａ６8001 通所型独自サービス１・定超Ａ６8002 通所型独自サービス１日割・定超Ａ６8011 通所型独自サービス２・定超Ａ６8012 通所型独自サービス２日割・定超Ａ６8014 通所型独自サービス２２・定超Ａ６8015 通所型独自サービス２２日割・定超

算定項目
1,647単位事業対象者・要支援１

要支援２

週１回程度

算定単位

1,153

1月につき38

1日につき3,377単位 定員超過の場
合× 70％
111単位

2,364

1月につき78

1日につき1,647単位

1,153

1月につき54単位

38

1日につき54単位
事業対象者・要支援２

イ 通所型サービス費（独自）

合成
単位数

看護・介護職員が欠員の場合サービスコード
サービス内容略称
種類

項目

Ａ６9001 通所型独自サービス１・人欠

Ａ６9002 通所型独自サービス１日割・人欠Ａ６9011 通所型独自サービス２・人欠

Ａ６9012 通所型独自サービス２日割・人欠Ａ６9014 通所型独自サービス２２・人欠Ａ６9015 通所型独自サービス２２日割・人欠算定項目
1,647単位事業対象者・要支援１

イ 通所型サービス費（独自）

週１回程度

1月につき38

1日につき1月につき78

1日につき1,647単位

1,153

1月につき54単位

38

1日につき合成
単位数

算定単位

看護・介護職員が欠員の場合
111単位
× 70％

要支援２

算定単位

1,153

2,364

54単位
3,377単位事業対象者・要支援２

合成
単位数

永平寺町通所型サービス（独自）サービスコード表
サービスコード
サービス内容略称
種類

項目

Ａ７

1001 通所型サービスＡ１（９割）

Ａ７1101 通所型サービスＡ１（８割）

Ａ７1201 通所型サービスＡ１（７割）

Ａ７1002 通所型サービスＡ２（９割）

Ａ７1102 通所型サービスＡ２（８割）

Ａ７1202 通所型サービスＡ２（７割）

算定項目

通所型サービスＡ（週１回程度）
限通所型サービスＡ（週２回程度）
限

月５回上

月９回上

１割利負担

300単位

300

２割利負担

300単位

300

３割利負担（一定以上所得者）

300単位

300

１割利負担

300単位

300

２割利負担

300単位

300

３割利負担（一定以上所得者）

300単位

300

1回につき

永平寺町介護予防ケアマネジメントサービスコード表
サービスコード
サービス内容略称

合成
単位数

算定項目

種類

項目

ＡＦ

2111 介護予防ケアネジメントA

イ 介護予防ケアマネジメント費

ＡＦ

2121 介護予防ケアネジメントB

ＡＦ

2131 介護予防ケアネジメントC

ＡＦ

4001 介護予防ケア初回加算

ロ 初回加算ＡＦ

6131 介護予防ケア小規模多機能連携加算

介護予防支援相当

事業対象者・要支援１・２

430

イ 簡略化した介護予防ケアマネジメント費

基準を緩和したサービスA型のみ利用 事業対象者・要支援１・２

365

イ 初回のみの介護予防ケアマネジメント費

住民主体のサービスB型のみ利用
事業対象者・要支援１・２284

介護予防ケアマネジメントA・B共通

事業対象者・要支援１・２300

ハ 介護予防小規模多機能型居宅介護事業所連携加算 A・B共通

事業対象者・要支援１・２300

算定単位

1月につき