本巣市（物品・役務等）入札参加資格審査申請書提出要領
１ 受付場所及び受付期間
場所〒501-1292 岐阜県本巣市文殊３２４番地
本巣市役所 総務課 管財契約係（TEL 0581-34-5021）

期間

令和５年１２月１１日～令和６年１月３１日（土・日、祝祭日を除く）

２ 注意事項
１） 受付期間外の受付はしません。
２） 持参による提出の場合の受付時間は、午前９時～午後５時（正午～午後１時を除く）です。
３）

郵送等による提出も可能です。郵送の場合は、封筒に「入札参加資格審査申請書在中」と明記してください。令和６年１月３１日

４）

当日消印有効

書類不備の場合は再提出となりますので、提出書類及び記載内容に遺漏がないように留意してください。
５）

申請書類は、１つにまとめてホチキスで左上部を 1 箇所綴じとし、透明クリアホルダーに挟んで提出してください。
（背表紙やＡ４フラットファイル等に綴じる必要はありません。）

６） 申請書に基づき入札参加資格を認定したときは、入札参加資格者名簿に登載します。
（登載期間 令和６年４月１日～令和８年３月３１日）
７）

郵送提出された方からの書類到着、受付に関する電話での問い合わせには応じかねます。到着の有無について確認を希望される場合は、受付印を押印するための返信用はがきを同封いただく
か、受付票を交付しますので切手を貼った返信用の封筒を同封してください。
３ 提出書類一覧
・○印は必須 △印は該当する場合のみ提出。
・この表の順番に申請書類№１～７をまとめ、左上部 1 箇所をホチキスで綴じて提出してください。
№

提出書類名

１ 入札参加資格審査申請書

個人○

登記事項証明書（現在又は２ 履歴事項全部証明書

法人

備

本店 支店
○

○

○

○

考

本巣市様式１

法務局が発行する証明書
申請書提出日より 90 日以内に発行されたものに限る【写し可】
本巣市様式２
入札等の権限を支店等の代表者に委任する場合
３

○

委任状

４ 身元（身分）証明書
【写し可】

○

○★委任期間は上記２の６）の名簿登載期間となります。
★支店等の代表者が履歴(現在)事項全部証明書の支配人欄に記載されている場合は提出不要です。

本籍地の市区町村長が発行する証明書◎個人の場合 申請者のもの◎法人(本店で登録)の場合 不要◎法人(支店等で登録)の場合支店等の代表者のもの★登記事項証明書に支店等の代表者が明記されている
場合は提出不要です。
申請書提出日より 90 日以内に発行されたものに限る

税務署が発行する証明書（消費税及び地方消費税の未納がない証明書）※免税事業者の場合も提出
国税（消費税、地方消費税）の５
納税証明書
【写し可】

○○○

◎個人の場合様式「その３」又は「その３の２」◎法人の場合様式「その３」又は「その３の３」★証明書取得の際、オンライン請求が可能です。詳しくは、国税庁（e-tax）ホームページ www.e-tax.nta.go.jpをご覧ください。
申請書提出日より 90 日以内に発行されたものに限る

市町村税（市町村民税、固定資６ 産税、軽自動車税等）の完納証
明書
【写し可】

財務諸表
７ （申請日時点で決算が終了している直近決算時１年分のもの）◎個人の場合代表者の住所地の市区町村が発行する証明書◎法人の場合所在地（本店から支店等に委任する場合は受任先）の市区町村が発行する証明書○○○○○○★完納証明書が発行されない市町村の場合は、直近２年度分（申請書を提出する年度とその前年度の２年分）の納税証明書を提出してください。
★事業を開始して間もない場合で、証明書が発行されない場合は、法人住民税の開設届等の写しを提出してください。
申請書提出日より 90 日以内に発行されたものに限る◎個人の場合貸借対照表及び損益計算書又は確定申告書の写し、青色申告決算書、収支内訳書◎法人の場合貸借対照表及び損益計算書★営業年数が１年未満の場合等で最初の決算が到来していない場合は提出不要です。

申請書「７ 営業上の許可・認可等」を証明する書類
８ 営業許可等の証明書
【写し可】

△△

△

★法令の規定により営業上の許可・認可等を必要とする
場合、その写しを提出してください。
★名簿登載期間中に許可等の有効期限が切れる場合は、更新した許可等の証明書を必ず送付してください。

受付票の返送希望者のみ
返信用封筒

△

△

△

提出用クリアホルダー○○○★切手貼付済みのもので、必ず送付先住所及び宛名を記入しておいてください。
★切手貼付済みの返信用はがき可（裏面に受付印及び受付番号を記入し返送します。

申請書類一式を透明Ａ４クリアホルダーに挟んで提出してください。

４ 入札参加資格審査申請書の記載方法
１）申請者
・申請書提出日を記入してください。（郵送の場合は、発送日を記入してください。）
・申請者（本社・本店、個人事業者）について記入してください。
・登録番号（インボイス）を記入してください。
・メールアドレスは入札、見積依頼等の連絡時に使用しますので必ず記入してください。
（委任される場合は任意）
２）委任を受けて本巣市と取引する支店・営業所等
・本社・本店から委任を受けて本巣市と取引を行う支店・営業所等について記入してください。

・本欄を記入した場合、委任状の提出が必要です。
・個人事業者や、本巣市との取引を本社・本店で行う場合は記入不要です。
・メールアドレスは入札、見積依頼等の連絡時に使用しますので必ず記入してください。
３）使用印鑑・本巣市との取引で、入札書、見積書、契約書、請求書等に使用する印鑑を押印してください。
・法人の場合は、会社印及び代表者印を押印してください。
・支店・営業所等に委任する場合は、支店・営業所等で使用する印鑑を押印してください。
４）申請担当者
・申請内容について応答できる方を記入してください。
５）申請する業務内容
・市との取引を希望する業務の内容を「営業種目表」の業務内容を参考にして、取引を希望する順に種品目番号、品目名を記入してください。
・種目及び品目が「その他」となっている場合は、補足事項欄に具体的内容を記入してください。
６）営業概要ア）従業員数・パート・アルバイトを除く常勤者で、支店、営業所も含めた会社全体の人数を記入してください。
イ）営業経歴・個人経営から法人組織になった場合は、個人の営業開始年月を創業年月としてください。
・転業、廃業、休業の期間は営業年数から除いてください。
・営業延年数は、個人・法人を通算してください。
ウ）年間売上高・直近２年分の決算時の損益計算書に基づき、売上高総額を記入の上、平均売上高を計算して記入してください。（千円未満切捨て）
・決算手続が完了している年数が２年に満たない場合は、直近の決算時における売上総額を前年売上高及び平均売上高の欄に記入してください。
・創業から間がなく、一度も決算手続が完了していない場合は記入不要です。
７）国又は地方自治体との取引額
・国又は地方自治体（私立学校、私立病院、財団法人、独立行政法人等を含む。
）が発注した、物品納入や委託業務について記入してください。
・本巣市との取引実績がある場合は、優先的に記入してください。
８）営業上の許可・認可等
・申請する業務内容で選択した営業種目のうち、その営業に対して法令等の規定により許可・認可を要する場合は、種品目番号、許可等の種類・名称、有効期限を記入してください。
・有効期限が定められていないものは「期限なし」と記入してください。
※下記を切り取りそのまま貼り付けてご利用ください。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－〒５０１－１２９２
本巣市文殊３２４番地
本巣市役所 総務部 総務課 管財契約係 宛
入札参加資格審査申請書

在中