＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号
123456789101112131415161718192021222324252627282930

個人情報ファイルの名称

要配慮個
非識別 意見書の人情報の加工情報
提出機会
有無

診療録（電子カルテ）
含む
非該当
入院診療録
含む
非該当
診療録管理システム含む
非該当
院内がん登録システム含む
非該当
照射録（放射線情報システム）含む
非該当
医療画像（PACS）
含む
非該当
画像所見（レポーティングシステム）
含む
非該当
健診結果・特定保健指導実施記録・問診票・健康調査票（VENUS）
含む
非該当
分娩台帳（分娩簿）
薬剤管理指導業務支援システム
輸血管理システム
輸血製剤管理システム
検体検査システム
検体系WEB
生理検査WEB
病理細胞診検査システム

含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む

非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当

無
無
無無無無無無無無無無無無無無＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

1

診療録（電子カルテ）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 天草中央総合病院 総務企画課（医事）
織の名称
個人情報ファイルの利用目 医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例・研究3のために利用する。
的記録項目①氏名、②生年月日、③性別、④住所、⑤病歴、⑥家族歴、⑦身体状況、⑧診療経過等

記録範囲

病院で受診された患者様に関係する情報

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、診療申込書、診療情報提供書、問診票-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構
天草中央総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等

熊本県天草市東町101番地‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称2

入院診療録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 天草中央総合病院 総務企画課（医事）
織の名称
個人情報ファイルの利用目 医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例・研究3のために利用する。
的
記録項目①氏名、②生年月日、③性別、④住所、⑤病歴、⑥入院診療計画書、⑦同意書等

記録範囲

病院で受診された患者様に関係する情報

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、診療申込書、診療情報提供書、問診票-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構
天草中央総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等

熊本県天草市東町101番地‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

3

診療録管理システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 天草中央総合病院 総務企画課（医事）
織の名称
個人情報ファイルの利用目診療情報内容の医療統計、分析、症例・研究のために利用
3
的記録項目①氏名、②生年月日、③性別、④住所、⑤職業、⑥病歴、⑦診療内容、⑧紹介医療機関、⑨入院経路、⑩退院経路等情報

記録範囲

病院に入院された患者様に関係する情報

4

5 記録情報の収集方法

診療録（電子カルテ）等-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構
天草中央総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等

熊本県天草市東町101番地‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

4

院内がん登録システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 天草中央総合病院 総務企画課（医事）
織の名称
個人情報ファイルの利用目
公衆衛生の為の利用
3
的
記録項目①氏名、②生年月日、③性別、④住所、⑤診断部位、⑥病理診断、⑦診療に関する内容及び経過内容等

記録範囲

病院で受診された患者様に関係する情報

4

5 記録情報の収集方法

診療録（電子カルテ）等-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構
天草中央総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等

熊本県天草市東町101番地‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

5

照射録（放射線情報システム）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 天草中央総合病院 放射線科診療部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療放射線部の受付及び実施業務 治療の場合 計画、指示及び実
3
施的
記録項目

①氏名、②年齢、③性別、④身体状況、⑤撮影部位、⑥撮影方向、⑦
撮影条件

記録範囲

病院で放射線検査・治療を行われた患者様

4

5 記録情報の収集方法

医師からのオーダー-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構
天草中央総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等

熊本県天草市東町101番地‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

6

医療画像（PACS）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 天草中央総合病院 放射線科診療部
織の名称
個人情報ファイルの利用目
医療サービスの提供
3
的
記録項目①氏名、②生年月日、③性別、④医用画像

記録範囲

病院で放射線検査・治療を行われた患者様

4

5 記録情報の収集方法

放射線機器から-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構
天草中央総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等

熊本県天草市東町101番地‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号7

1 個人情報ファイルの名称

画像所見（レポーティングシステム）

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 天草中央総合病院 放射線科診療部
織の名称
個人情報ファイルの利用目
医療サービスの提供
3
的記録項目①氏名、②生年月日、③性別、④画像所見

記録範囲

病院で放射線検査・治療を行われた患者様

4

5 記録情報の収集方法

医師の読影結果-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構
天草中央総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等

熊本県天草市東町101番地‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

8

健診結果・特定保健指導実施記録・問診票・健康調査票（VENUS）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 天草中央総合病院 健康管理センター織の名称
・受診者様に提供する医療サービス
個人情報ファイルの利用目 ・受診者に係る管理運営業務のうち会計・経理
3
的・事業者等から委託を受けた健康診断等に係る、事業者等へのその結果通知
記録項目①氏名、②性別、③生年月日、④健診日、⑤健診項目、⑥健診結果、⑦判定、⑧所見、⑨支援レベル、⑩支援期間、⑪行動目標、⑫行動計画、⑬行動変容、⑭身体状況、⑮評価、⑯現病歴、⑰既往歴、⑱自覚症状、⑲家族の病歴、⑳

記録範囲

天草中央総合病院 健康管理センターで健診を受けられた方4

5 記録情報の収集方法

健診結果票、特定保健指導利用券及び健診結果、受診者様から提出された問診票・健-6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構
天草中央総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等

熊本県天草市東町101番地‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

9分娩台帳（分娩簿）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 天草中央総合病院 2階病棟
織の名称
個人情報ファイルの利用目
分娩経過及び分娩件数の統計
3
的記録項目①氏名、②年齢、③性別、④分娩時の週数、④出生体重、⑤血ガス値、⑥分娩時胎位胎向、⑦裂傷の有無、⑧分娩時経過記録範囲

病院で分娩された患者様に関係する情報

4

5 記録情報の収集方法

パルトグラム、電子カルテ-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構
天草中央総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等

熊本県天草市東町101番地‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

10

薬剤管理指導業務支援システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 天草中央総合病院 薬剤科
織の名称
個人情報ファイルの利用目 薬剤管理指導業務を通じた医療サービスの提供、各種統計作成、医薬3
品使用状況の把握
的記録項目①氏名、②生年月日、③性別、④住所、⑤診療に関する内容及び経過内容、⑥薬歴、⑦アレルギー、⑧副作用歴など

記録範囲

病院で処方せんを交付された、投薬（内服、外用、注射ほか）を受けた患者様に関係す4

5 記録情報の収集方法

診療録（電子カルテ）等-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構
天草中央総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等

熊本県天草市東町101番地‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

11輸血管理システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 天草中央総合病院 臨床検査科診療部
織の名称
個人情報ファイルの利用目
輸血検査履歴、血液型検索及び患者検体保存履歴3
的記録項目①氏名、②生年月日、③性別、④住所、⑤輸血検査履歴、⑥血液型、⑦
患者検体保存履歴

記録範囲

病院で受診された患者様に関係する情報

4

5 記録情報の収集方法

検査システム、手入力-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構
天草中央総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等

熊本県天草市東町101番地‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備

考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

12

輸血製剤管理システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 天草中央総合病院 臨床検査科診療部
織の名称
個人情報ファイルの利用目
輸血検査履歴検索、血液型検索及び輸血用製剤使用履歴検索
3
的
記録項目

①氏名、②生年月日、③性別、④住所、⑤輸血の検査及び使用履歴、血液型記録範囲

病院で受診された患者様に関係する情報

4

5 記録情報の収集方法

検査システム
-6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構
天草中央総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等熊本県天草市東町101番地‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

13

検体検査システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 天草中央総合病院 臨床検査科診療部
織の名称
個人情報ファイルの利用目
患者検体検査データ
3
的記録項目①氏名、②生年月日、③性別、④患者検体検査結果

記録範囲

病院で受診された患者様に関係する情報

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ、検査システム-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構
天草中央総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等

熊本県天草市東町101番地‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

14

検体系WEB
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 天草中央総合病院 臨床検査科診療部
織の名称
個人情報ファイルの利用目
検体検査のデータ検索
3
的記録項目①氏名、②生年月日、③性別、④住所、⑤検体測定結果

記録範囲

病院で受診された患者様に関係する情報

4

5 記録情報の収集方法

検査システム-6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構
天草中央総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等

熊本県天草市東町101番地‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

15

生理検査WEB
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 天草中央総合病院 臨床検査科診療部
織の名称
個人情報ファイルの利用目
生理検査のデータ検索
3
的記録項目①氏名、②生年月日、③性別、④住所、⑤生理検査結果

記録範囲

病院で受診された患者様に関係する情報

4

5 記録情報の収集方法

検査システム
-6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構
天草中央総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等

熊本県天草市東町101番地‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

16

病理細胞診検査システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 天草中央総合病院 臨床検査科診療部
織の名称
個人情報ファイルの利用目
病理細胞診検査のデータ検索
3
的記録項目①氏名、②生年月日、③性別、④住所、⑤病理細胞診結果

記録範囲

病院で受診された患者様に関係する情報

4

5 記録情報の収集方法

検査システム
-6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構
天草中央総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等

熊本県天草市東町101番地‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無含む

含まない