第3章

有病者管理の基本（３）種差

2．薬物療法の基本表１

薬物動態には著しい種差があり、薬物代謝に関与する酵素の質的量的差違が影響する。

服用薬と歯科からの処方薬の主な相互作用
歯科からの処方薬

服用薬

ミコナゾール（４）性差

イトラコナゾール

肝臓での薬物代謝能力は女性のほうが高く（女性ホルモンが CYP3A4 を誘導するため）、CYP1A2 による薬物の代謝能力は男性のほうが高いのが一般的である。また、腎排泄型薬物は糸球体ろ過率が体重に比例するため、男性の排泄能力が高くなる。一方、脂溶性薬物は体脂肪に蓄積して排泄が進みにくい

ワルファリンカリウム（経口抗凝固薬）

ため、女性は男性と比較して薬効が持続する傾向にある。

薬効は心理的要因によっても大きく左右されることがあり、このような効果をプラセボ効果といい、そのような物質をプラセボという。

2

薬物の併用

薬物を併用することで、それぞれの薬剤を単独で投与したときと異なる薬効が現れることがある。このような薬物の相互作用には、協力と拮抗の２つの作用がある。表１に服用薬と歯科からの処方薬の主1）を示す。

（１）協力作用薬物の併用により薬効が増強することを協力作用といい、薬効が各薬効の和以上にならないことを相加作用、薬効が各薬効の和以上になることを相乗作用という。

（２）拮抗作用薬物の併用で、いずれか一方の薬物を単独で投与したときより薬効が低下することを拮抗作用といい、以下の４つに分類される。
A．化学的拮抗：活性をもつ薬物と他の薬物が不活性な複合体を形成する作用（中和反応とキレート

マクロライド系抗菌薬（EM、CAM、RXM、AZM）
ペニシリン系抗菌薬（ABPC、AMPC）*
セフェム系抗菌薬（CCL、CFPN-PI、CDTRPI）

併用注意
出血傾向増強（*ABPC、AMPC は 経
口避妊薬の効果減弱）

ニューキノロン系抗菌薬（OFLX、LFLX）（５）プラセボ効果な相互作用

相互作用
併用禁忌

NSAIDs、アセトアミノフェン
イトラコナゾール
ダビガトラン（経口抗凝固薬）

マクロライド系抗菌薬（CAM）
NSAIDs併用禁忌
併用注意

リバーロキサバン（経口抗凝固薬）

イトラコナゾール、ミコナゾール

併用禁忌

NSAIDs併用注意

アスピリン（経口抗血小板薬）

NSAIDs併用注意

酸性 NSAIDs（フルルビプロフェ
ニューキノロン系抗菌薬（LFLX）
ンアキセチル、フェンブフェン）

併用禁忌

酸性 NSAIDs（フェニル酢酸系、 ニ ュー キノロン 系 抗 菌 薬（TFLX、OFLX、併用注意
プロピオン酸系）
LVFX、STFX）
キニジン（不整脈治療薬）
ジソピラミド（不整脈治療薬）
エルゴタミン製剤（片頭痛治療薬）
トリアゾラム（睡眠導入薬）
ピモジド（向精神薬）

3

フルコナゾール、イトラコナゾール

併用禁忌

マクロライド系抗菌薬（EM、CAM）

併用注意

マクロライド系抗菌薬（EM、CAM）

併用注意

マクロライド 系 抗 菌 薬（EM、JM、CAM、併用禁忌
RXM）

痙攣誘発

服用薬の血中濃度上昇

四肢の虚血、血管攣縮

フルコナゾール、イトラコナゾール

併用禁忌

マクロライド系抗菌薬（EM、CAM、RXM）

併用禁忌

服用薬の血中濃度上昇

併用禁忌

心室性不整脈の誘発

マクロライド系抗菌薬（EM、CAM）
フルコナゾール、イトラコナゾール

アゼニジピン、ニソルジピン（Ca拮抗薬）フルコナゾール、イトラコナゾール

併用禁忌

服用薬の血中濃度上昇

シンバスタチン（脂質異常症治療薬）

フルコナゾール、イトラコナゾール

併用禁忌

服用薬の血中濃度上昇、横紋筋融解症

コルヒチン（痛風治療薬）

マクロライド系抗菌薬（EM、CAM）

併用注意

下痢、腹痛、発熱、筋肉痛、汎血球減少，呼吸困難

カルバマゼピン（抗てんかん薬） マクロライド系抗菌薬（CAM）

併用注意

服用薬の血中濃度上昇

物の量が消失量よりも多いときに起こる蓄積と、連用によりその薬物に対する反応が低下して初めと同

テオフィリン製剤（気管支拡張薬）

マクロライド系抗菌薬（EM、CAM、RXM）

併用注意

服用薬の血中濃度上昇

じ薬理作用を得られない耐性とがある。

タクロリスム（免疫抑制薬）

マクロライド系抗菌薬（EM、JM、CAM）

併用注意

服用薬の血中濃度上昇

Al または Mg 含有の制酸薬

ニ ュー キノロン 系 抗 菌 薬（TFLX、OFLX、LVFX、STFX）
併用注意形成）。
B．薬理学的拮抗：２種類の薬物が同じ作用部位または受容体と競合する競合拮抗と、２種類の薬物が異なる部位に作用してアゴニストの作用を減弱させる非競合的拮抗がある。
C．機能的拮抗：作用部位の異なる２種類の薬物の作用が、機能的に相反する効果を現す作用。
D．生化学的拮抗：薬物代謝酵素の誘導によって薬効が低下する作用。
また、薬物を連用することで薬理作用が増強あるいは減弱することがある。これには、吸収される薬抗菌薬の吸収低下

マクロライド系抗菌薬（AZM）＊テトラサイクリン系抗菌薬の相互作用と抗真菌薬の併用注意は省略（日本歯科薬物療法学会編：日本歯科用医薬品集 改訂第５版 必携！歯科の処方に役立つ本，永末書店，京都，2022．
を元に作成）

112113

第4章

患者管理の各論（歯科治療上配慮すべき点）

12Ⅰ

1．全身管理に留意すべき疾患と歯科治療上必要な対応

妊婦・授乳婦

Ⅱ

疾患の概要

歯科的対応

（１）妊娠に伴う口腔内の変化
妊娠に伴うエストロゲンやプロゲステロンの分泌増加は、口腔内で過剰な炎症反応を惹起する。特に、（１）妊娠に伴う身体の生理的変化

妊娠後期では唾液の分泌量の低下と粘調度の増加により、口腔内の自浄作用の低下と pH 値の低下が引妊娠が成立すると、エストロゲン（卵胞ホルモン）レベルが上昇すると同時に、通常は排卵後に上昇き起こされる。そのため、妊娠期は齲蝕や歯周炎の原因となる細菌が増加し、妊婦の 60 〜 70％で歯するプロゲステロン（黄体ホルモン）も上昇を示す。胎児の発育に従って子宮は増大し、それらに伴い周炎や妊娠性歯肉炎などの発現や症状の悪化が認められる。また、グラム陰性桿菌をはじめとした口腔母体の循環血液量や心拍出量も増加する。妊娠時には、母体から胎児に血液を供給するために血液循環内細菌の増殖により、口臭が強くなることがある。

量は非妊娠時より 40％増加し、相対的に血漿量も増加する。それにより、水分の貯留と水血症（血液中の血漿および電解質の割合が増加した状態。浮腫を引き起こすことがある）が認められる。また、胎（２）妊娠時の病的変化

児による鉄需要の増加、ならびに血漿量の増加により、相対的に赤血球の割合が減少するために、ヘモ①全身的変化
A．妊娠高血圧症候群

グロビン値は低下し貧血様の症状を呈する。
一方、血液の凝固能は、胎盤の剝離による出血に備えるために亢進し、血圧はプロゲステロンの上昇

妊娠 20 週以降から分娩後 12 週までの間で高血圧（６時間以上あけて２回の測定で収縮期血圧がによって血管平滑筋が弛緩されることで、非妊娠時より５〜 15mmHg 低下する。呼吸数は、横隔膜が140mmHg 以上、または拡張期血圧が 90mmHg 以上、あるいはその両方）、またはこれに尿タンパ

非妊娠時より約４cm 拳上されるため、胸式呼吸が多くなり増加する傾向がみられる。循環血液量が増クを伴い単なる妊娠の偶発的な合併症としての変化でない場合には、妊娠高血圧症候群と診断される。

加することで、腎血流量も増加して抗利尿ホルモンの代謝亢進が起こる。さらに、胎児による膀胱の圧原因は明確ではない。症状として、四肢や顔面の浮腫、血小板数の減少、血圧の上昇、子癇発作（痙1）

迫もあるため、妊婦は多飲多尿（頻尿）傾向となる 。また、50 〜 80％の妊婦で、妊娠初期（４〜６攣）などがあり、胎児の発育にも影響する。

週）から 16 週頃まで妊娠悪阻（つわり）も認められる。消化管の運動が減弱した場合には、嗜好の変B．仰臥位低血圧症候群化もみられる場合がある（図１）。

妊娠後期から末期では、成長した胎児と羊水により子宮が大きくなりその重量が増加する。デンタ
ルチェアーなどで仰臥位をとると、子宮が下大静脈を圧迫することで下半身から右心室への静脈還流

0～3週

4～7週

8～11 12～15 16～19 20～23 24～27 28～31 32～35 36～39 40～週
週
週
週
週
週
週
週
週

１か月

２か月

３か月 ４か月 ５か月 ６か月 ７か月 ８か月 ９か月 10か月

妊娠前半期

量が減少し、その結果、心拍出量が減少して血圧が低下する。症状として顔面蒼白、冷汗、呼吸困難、悪心、嘔吐などが認められる。左側臥位にすることで血流は回復し、症状も数分で軽快する（図２）。

仰臥位の状態を足方向から見た状態

妊娠後半期

圧迫が解除

妊娠初期

妊娠中期

早産
21週

４～６週

悪阻

22週

正期産
36週 37週

左側

41週

16週
12週

押しつぶされた下大静脈

妊娠性歯肉炎・妊娠性エプーリス

図１

子宮

右側

過期産

流産

妊娠後（末）期

つぶれない大動脈枕など

妊娠末期の女性が仰臥位をとる → 大きくなった子宮が下大静脈を圧迫 →右心房への静脈還流量が減少 → 拍出量が減少 → 低血圧

妊娠期間の呼称症状：
あくび、冷汗、めまい、呼吸困難など。
10％は低血圧から一時的な失神を起こす

図２
192

身体を左側に傾ける

対応：
患者を仰臥位から左側臥位にし、右心系に血液が戻ってくるようにすることで、症状はすみやかに回復する

仰臥位低血圧症候群
193

4

第5章

緊急時の対応図 10

胸骨圧迫の位置確認

2．救急時の対応

図 11

胸骨圧迫の位置

図 16

一方向弁（逆止弁）付きフェイスシールド

図 17

ポケットマスクによる人工呼吸

図 18

バッグ・バルブ・マスクによる人工呼吸

図 19 バ ッ ク・ バ ル ブ・ マ ス ク に よ る 人 工 呼 吸
（２名で行う胸骨圧迫との組み合わせ）c．バッグ・バルブ・マスクによる人工呼吸
非再呼吸弁のついたバッグ・バルブ・マスク（BVM）の使用により、21％の酸素を含む空気
図 12

胸骨圧迫（正面）図 13

胸骨圧迫（側面）を送り込むことが可能である。リザーバーバックを装着し 10L/ 分以上の酸素を流すことにより100％の酸素を供給することができる。BVM による人工呼吸では救助者の感染の危険性が少ない（図 18、図 19）。

5

F．胸骨圧迫と人工呼吸
胸骨圧迫と人工呼吸の回数比は 30：２とする。感染の危険性があり感染防御器具がない場合や人工呼吸を省略してもよい。また人工呼吸が十分に行えない場合は胸骨圧を再開し、胸骨圧迫中断の時間を最小限とする。救助者が２名以上いる場合は、胸骨圧迫 30 回と人工呼吸２回を５サイクル程度、または約２分ごとに胸骨圧迫の役割を交代する。
G．AED 装着
図 14

口対口人工呼吸法

図 15

口対口鼻人工呼吸（小児）AED が到着したら、CPR を中断することなく AED 使用の準備を行う（図 20）。AED の電源を入れ（蓋を開けると自動的に電源が入い呼気を吹き込む（図 15）。心肺蘇生法中の感染のリスクは決して高くはないが、救助者への感染る機種も多い）、電極パッドを袋から取り出し、傷病者の右前胸部を防ぐために人工呼吸時にはフェイスシールドを用いると良い（図 16）。

（右鎖骨の下）と左脇腹にしっかりと貼る（図 21）。未就学児に対し

b．ポケットマスクによる人工呼吸ては小児用パッドの使用が望ましいが、小児用パッドがない場合は、救助者は患者の頭部または側方に位置し、ポケットマスクを顔面に密着させ気道確保を行いながら呼気を吹き込む。一方向弁を装着することにより感染のリスクが軽減できる。（図 17）264

成人用パッドを使用する。逆に、成人に対して小児用パッドを使用することはできない。ペースメーカや ICD（埋込式除細動器）が埋

図 20

AED

蓋を開けると電源が入る。

265