運営情報調査票：福祉用具貸与（予防を含む）

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

記入上の留意点

1 介護サービ
スの内容に
関する事項

1 介護サービスの提供開始時における利用者等、
入所者等又
は入院患者
等に対する
説明及び契
約等に当た
り、利用者、
入所者又は
入院患者等
の権利擁護
等のために
講じている措置

1 介護サービ
スの提供開
始時におけ
る利用者等
に対する説
明及び利用
者等の同意
の取得の状
況

1 利用申込者のサービスの選択に資する重要事項について説明し、サービスの提供開始について同意を得ている。

1 重要事項を記した文書の同意欄に、利用申込者又はその家族の署名等がある。

重要事項を記した文書を交付して説明を行い、サービス提供開始について利用申込者の同意を得ていることの有無を問う項目である。
その同意を得ていることが確認できるものとして、同意欄への署名等のある文書の有無を記載する。
※紙の書面ではなく電子上で同意を得ている場合は、電子認証等の有無を記載する

2 利用申込者の判断能力に障害が見られる場合において、利用者に代わってその家族、代理人、成年後見人等との契約を行っている又は立会人を求めている。

2 利用申込者の判断能力に障害 利用申込者の判断能力に障害が見られる場合に、成年後見人等を介してが見られる場合において、利用 契約等を行っていることの有無を問う項目である。
者に代わってその家族、代理 その行為が確認できるものとして、後見人等が本人に代わって契約を行っ
人、成年後見人等と交わした契 たことを証する文書（契約書等）の有無を記載する。
約書又は第三者である立会人 後見人等の立会いを求めた場合は、そのことが確認できる文書の有無をを求めたことがわかる文書があ 記載する。
る。
報告対象期間内に、判断能力に障害が見られるケースがなかった場合
は、「事例なし」にチェックする。

［

2 利用者等に
関する情報
の把握及び
課題の分析
の実施の状
況

3 利用者の状
態に応じた
福祉用具
サービス計
画等の介護
サービスに
係る計画の
作成及び利
用者等の同
意の取得の
状況

4 利用者の状
態に応じた
福祉用具の
選定の状況

5 利用者等に
対する利用
者が負担す
る利用料に
関する説明
の実施の状
況

］ 事例なし3 福祉用具の選定を行う前に、利用者又はその家族と面談している。

（その他）

（その他）

3 福祉用具の選定を行う前に、利 福祉用具の選定を行う前に、利用者又は家族と面談し、個別ニーズの把用者又はその家族と面談したこ 握や福祉用具の説明を行っていることの有無を問う項目である。
とが確認できる日付、面談者及 そのことが確認できるものとして、利用者又は家族と面談した日付、面談
び内容の記録がある。
者、面談内容を記録した文書の有無を記載する。
（その他）

4 利用者ごとに、身体状況、介護状況及び生活環境の記録を管理している。

4 利用者ごとの身体状況、介護状 適切な福祉用具の選定のため、利用者の身体状況、介護状況、生活環境
況及び生活環境の記録がある。 を把握していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、利用者ごとの身体状況、介護状況及び生活環境を記録した文書の有無を記載する。
（その他）

5 当該サービスに係る計画
は、利用者及びその家族の状態、希望を踏まえて作成している。

5 利用者及びその家族の状態、 利用者及び家族の状態、希望を踏まえ、福祉用具サービス計画を作成し希望が記入された当該サービス ていることの有無を問う項目である。
に係る計画又は当該サービスに そのことが確認できるものとして、状態や希望を記載した計画、または、状係る計画の検討会議の記録が 態や希望について検討したことを記載した検討会議等の記録の有無を記
ある。
載する。
（その他）

6 当該サービスに係る計画には、当該サービスの目標を記載している。

6 当該サービスに係る計画に、当 福祉用具サービス計画に、利用者ごとの目標を設定していることの有無を該サービスの目標の記載があ 問う項目である。
る。
そのことが確認できるものとして、利用者ごとに設定した目標を記載した計画の有無を記載する。
（その他）

7 当該サービスに係る計画について、利用者又はその家族に説明し、同意を得ている。

7 当該サービスに係る計画につい 福祉用具サービス計画を作成するに当たっては、計画の内容について利ての同意を得るための文書の同 用者又は家族に対して説明し、同意を得ていることの有無を問う項目であ意欄に、利用者又はその家族 る。
の署名等がある。
その同意を得たことが確認できるものとして、同意欄への署名等のある文書の有無を記載する。
（その他）

8 利用者ごとの福祉用具の必要性について、６か月に１回以上、介護支援専門員（介護予防支援事業所等）と相談している。

8 介護支援専門員（介護予防支
援事業所等）と６か月に１回以上相談している日付及び内容の記録がある。

9 利用者の身体状況、介護
状況、生活環境及び使用
中の福祉用具を踏まえ、検討することにより福祉用具の選定を行っている。

9 利用者ごとの記録に、利用者の 利用者の身体状況、介護状況、生活環境及び使用中の福祉用具を踏ま身体状況、介護状況、生活環 え、福祉用具の選定を行っていることの有無を問う項目である。
境及び使用中の福祉用具を踏 そのことが確認できるものとして、福祉用具別の選定理由が利用者ごとのまえた福祉用具別の選定理由 記録に記載していることの有無を記載する。
の記載がある。
（その他）

10 利用者に対して、福祉用具の料金表を配布する仕組みがある。

10 利用者に対して配布するための 利用者に対して、福祉用具の品名ごとの料金を提示する仕組みの有無を料金表がある。
問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、配布用の料金表を事業所内に備え付けていることの有無を記載する。
（その他）

11 利用者に対して、利用明細を交付している。

11 サービス提供内容（介護保険給 料金請求の透明性を確保するため、利用者に対して明細を記載した請求付以外の費用がある場合にはこ 書を交付していることの有無を問う項目である。
れを含む。）が記載されている そのことが確認できるものとして、保管している請求明細書の控えの有無を請求明細書（写）又は領収書が 記載する。
ある。
※福祉用具の種類、単価等が記載されていること。
（その他）

利用者の状態に応じた福祉用具の選定のため、介護支援専門員と定期的に相談していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、６か月に１回以上、相談している日付及び内容を記録した文書の有無を記載する。

（その他）

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確認事項

2 利用者本位
の介護サー
ビスの質の
確保のため
に講じている
措置

6 認知症の利
用者に対す
る介護サー
ビスの質の
確保のため
の取組の状
況

12 従業者に対する認知症及び認知症ケアに関する知
識及び理解を深めるための研修を行っている。

確認のための材料

記入上の留意点

12 従業者に対する認知症及び認 従業者に対して、認知症及び認知症ケアに関する知識と理解を深めさせ
知症ケアに関する研修の実施 るための研修を、計画的に実施していることの有無を問う項目である。
記録がある。
そのことが確認できるものとして、認知症及び認知症ケアに関する内容を記載した研修の実施記録の有無を記載する。
（その他）

13 認知症の利用者への対応 13 認知症の利用者への対応及び 認知症の特性に応じたサービスを提供するため、認知症の方へのケアの及び認知症ケアの質を確
認知症ケアに関するマニュアル 質を確保する仕組みの有無を問う項目である。
保するための仕組みがあ等がある。
その仕組みが確認できるものとして、日常的な配慮や接し方等が記載される。
た従業者向けのマニュアル等の有無を記載する。
（その他）

7 利用者のプ 14 従業者に対して、利用者
ライバシーののプライバシーの保護の保護のため取組に関する周知を図っ
の取組の状
ている。
況

14 利用者のプライバシーの保護の 利用者の尊厳を保持するため、利用者のプライバシーを保護するという概取組に関するマニュアル等があ 念と取組みの内容を、従業者に周知していることの有無を問う項目である。
る。
その周知していることが確認できるものとして、次のことを記載する。
15 利用者のプライバシーの保護の ○プライバシーの保護に関する記載のあるサービス実施マニュアル等の取組に関する研修の実施記録 有無○従業者に対するプライバシー保護に関する研修の実施記録の有無
がある。
（その他）

8 居宅への福
祉用具の搬
入及び搬出
に関する利
用者の要望
への対応の
状況

15 利用者の居宅における福 16 利用者の居宅における福祉用
祉用具の搬入又は搬出日
具の搬入又は搬出日についについて、利用者又はそて、利用者又はその家族が指の家族の希望に応じる仕定できることについての記載が組みがある。
ある文書がある。
（その他）

16 福祉用具の点検基準に基 17 福祉用具の使用前点検に関す
づいて、福祉用具の使用る基準の記載がある文書があ
前点検を行っている。
る。
（その他）

9 福祉用具の
適合状態等
の質の確保
のための取
組の状況

10 福祉用具の
利用に関す
る説明及び
同意の取得
の状況

利用者の居宅に、福祉用具を搬入又は搬出する日について、利用者又は家族の希望に応じる仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、福祉用具の搬入・搬出する日を指定できることを記載した文書の有無を記載する。

貸与する福祉用具の機能、安全性、衛生状態等を点検基準に基づいて、使用前に点検を行う仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、福祉用具の使用前点検に関する基準を定めた文書の有無を記載する。

17 利用者の身体状況及び福 18 利用者の身体状況及び福祉用 利用者の身体状況及び福祉用具の利用環境に応じて、福祉用具の適合
祉用具の利用環境に応じ具の利用環境に応じた福祉用 を行う仕組みの有無を問う項目である。
て、福祉用具の適合を行う
具の適合を行うための手続きに その仕組みが確認できる福祉用具の適合を行うための手続きを記載した仕組みがある。
ついての記載があるマニュアル マニュアル等の有無を記載する。
等がある。
（その他）

18 利用者の身体状況及び福 19 利用者ごとの福祉用具の適合
祉用具の利用環境に応じの実施及び実施した者の記録て、福祉用具の適合をがある。
行っている。
（その他）

利用者の身体状況及び福祉用具の利用環境に応じて、福祉用具の適合を行っていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、適合作業の実施と実施者の記録が、利用者ごとにあることの有無を記載する。

19 利用者の居宅への福祉用 20 取扱説明書の手交確認書等具の搬入時に、利用者にに、利用者又はその家族の署対して、取扱説明書を交名等がある。
付している。

利用者に福祉用具を適正に使用していただくため、利用者の居宅への福祉用具の搬入時に、利用者に対して、取扱説明書を交付していることの有
無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、取扱説明書の手交確認書等に、利用者又は家族の署名等のあることの有無を記載する。

（その他）

20 福祉用具の貸与時に、利 21 利用者が、福祉用具を使用しな 利用者に福祉用具を適正に使用していただくために、福祉用具の貸与時
用者に実際に福祉用具をがら説明を受けたことの確認書 に、利用者に実際に福祉用具を使用させながら、福祉用具の使用方法を使用させながら、福祉用具
等に、利用者又はその家族の 説明していることの有無を問う項目である。
の使用方法を説明してい署名等がある。
そのことが確認できる利用者又は家族の署名等のある確認書等の有無を
る。
記載する。
（その他）

3 相談、苦情
11 相談、苦情
等の対応の
等の対応の
ために講じて
ための取組
いる措置
の状況

21 利用者又はその家族からの相談、苦情等に対応する仕組みがある。

22 重要事項を記した文書等利用 利用者や家族からの相談・苦情に対応するための仕組みの有無を問う項
者に交付する文書に、相談、苦 目である。
情等対応窓口及び担当者が明 その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
記されている。
○利用者に交付する重要事項を記した文書（重要事項説明書等）に、相談・苦情等対応窓口、電話番号、担当者の氏名役職が明記されていること
23 相談、苦情等対応に関するマ の有無
ニュアル等がある。
○相談・苦情等に対して、具体的な対応方法や手順を定めた文書（マニュアルや手順書等）の有無（その他）

22 相談、苦情等対応の経過を記録している。

24 相談、苦情等対応に関する記
録がある。
（その他）

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相談・苦情等に、適切に対応していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、相談・苦情等を受け付けた日、具体的内
容、担当者名、対応結果が記載されている文書（相談・苦情等対応記録等）の有無を記載する。

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確認事項

確認のための材料

記入上の留意点

23 相談、苦情等対応の結果
について、利用者又はその家族に説明している。

25 利用者又はその家族に対する説明の記録がある。

相談・苦情等の対応結果を、利用者又は家族に説明していることの有無を問う項目である。
その説明を実施していることが確認できるものとして、相談・苦情等を申し出た利用者又は家族に対し、対応結果を個別に説明、報告したことを記載した文書（相談・苦情対応記録等）の有無を記載する。

（その他）

4 介護サービ 12 福祉用具の
スの内容の
使用状況の
評価、改善
確認のため
等のために
の取組の状
講じている措況
置

13 福祉用具の
調整、交換
等の取組の
状況

24 利用者ごとの福祉用具の 26 利用者の居宅への福祉用具の 利用開始後（１０日以内）に、福祉用具専門相談員が、使用状況を確認し使用状況を確認している。
搬入日から10日以内に、電話 ていることの有無を問う項目である。
又は利用者の居宅を訪問して、 そのことが確認できるものとして、利用者の居宅を訪問して確認している記
福祉用具の使用状況を確認し 録の有無を記載する。
た記録がある。
※搬入日、訪問した日時、確認内容、確認した専門相談員の氏名、利用者又は家族の氏名を記載していること。
（その他）

25 少なくとも６か月に１回は、 27 ６か月に１回以上、福祉用具の利用者の居宅を訪問し、使用状況の把握、メンテナン
福祉用具の使用状況の把ス、調整、交換等を行った記録
握、メンテナンス、調整、交がある。
換等を行っている。
（その他）

利用者の状況を把握するため、少なくとも６か月に１回は、利用者の居宅を訪問し、福祉用具の使用状況の把握、メンテナンス、調整、交換等を行っていることの有無を記載する。
そのことが確認できる記録の有無を記載する。

26 介護支援専門員（介護予 28 介護支援専門員（介護予防支防支援事業所等）に、福祉
援事業所等）への福祉用具の用具の使用状況の確認結
使用状況の確認結果の報告の果を報告している。
記録がある。

介護支援専門員等との連携を密にするため、介護支援専門員等に、福祉用具の使用状況の確認結果を報告していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できる報告内容を記録した文書の有無を記載する。
※報告日、報告先、報告者、報告内容を記録していること。

（その他）

5 介護サービ 14 介護支援専 27 サービス担当者会議に出
スの質の確
門員等との
席している。
保、透明性
連携の状況
の確保等の
ために実施
している外部の者等との連携
15 地域包括支 28 地域包括支援センターと援センターと連携し、困難な事例や苦の連携の状情につながる事例の場合
況等の利用者への支援を行っている。

29 サービス担当者会議に出席した サービス担当者会議への出席により、居宅介護支援事業所や他のサービ記録がある。
ス事業所と連携を図っていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、サービス担当者会議に出席した記録のある文書の有無を記載する。
（その他）

30 困難な事例や苦情につながる 利用者や家族に重層的に課題が存在している場合や支援拒否などの困事例の場合等を、地域包括支 難な事例の場合に、地域包括支援センターと連携して、支援を行っている
援センターにつなげた記録があ ことの有無を問う項目である。
る。
そのことが確認できるものとして、困難事例等を地域包括支援センターに報告した記録がある文書（サービス提供記録やサービス担当者会議録等）の有無を記載する。
（その他）

2 介護サービ
6 適切な事業 16 従業者等に 29 従業者が守るべき倫理を 31 倫理規程がある。
スを提供する
運営の確保
対する従業
明文化している。
事業所又は
のために講
者等が守る
施設の運営
じている措置べき倫理、法
状況に関す
令等の周知
（その他）
る事項
等の実施の
状況
30 従業者を対象とした、倫理 32 従業者を対象とした、倫理及び及び法令遵守に関する研
法令遵守に関する研修の実施
修を実施している。
記録がある。
（その他）

33 毎年度の経営、運営方針等が記載されている事業計画又は年次計画がある。

適切な事業運営を確保するため、事業所としての倫理を、従業者が共有できるよう明文化していることの有無を問う項目である。
その明文化していることが確認できる文書（倫理規定や職員心得等）の有無を記載する。

倫理及び法令遵守について、従業者に対して周知するために、研修を実施していることの有無を問う項目である。
その研修を実施したことが確認できる記録の有無を記載する。

17 計画的な事
業運営のた
めの取組の
状況

31 事業計画を毎年度作成している。

18 事業運営の
透明性の確
保のための
取組の状況

32 事業計画及び財務内容に 34 事業計画及び財務内容を閲覧 事業運営の透明性確保のため、事業計画及び財務内容に関する文書
関する資料を閲覧可能なに供することを明記した文書が を、利用者や家族、一般に対して開示していることの有無を問う項目であ状態にしている。
ある。又は、閲覧できることが確 る。
認できる。
そのことが確認できるものとして、利用者や家族、一般の方からの求めに対して開示する取り決めを定めた文書（情報管理規定等）の有無を記載する。
自由に閲覧できる状態になっている場合やホームページ等へ掲載していれば「あり」となる。
※財務内容は、収支、予算、決算等の内容がわかるものであること。
（その他）

19 介護サービ
スの提供に
当たって改
善すべき課
題に対する
取組の状況

33 事業所の改善課題につい 35 現場の従業者と幹部従業者が 事業所運営の向上のため、現場の従業者と幹部従業者が、ともに改善すて、現場の従業者と幹部参加する業務改善会議等の記 べき課題について、検討する仕組みの有無を問う項目である。
従業者とが合同で検討す録がある。
その仕組みが確認できるものとして、業務改善に関する会議等の記録のる仕組みがある。
有無を記載する。
※記録には、開催日、出席者、事業所の改善課題について記載があること。
※出席者には、現場の従業者と幹部従業者の両方が含まれていること。
（その他）

（その他）

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目的や運営方針の実現のため、目標の設定とその達成に向け、事業計画を毎年度作成していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、報告年度の運営方針等を記載した事業
計画又は年次計画等の有無を記載する。

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中項目

小項目

7 事業運営を
行う事業所
の運営管
理、業務分
担、情報の
共有等のた
めに講じて
いる措置

20 事業所にお
ける役割分
担等の明確
化のための
取組の状況

34 管理者及び福祉用具専門 36 管理者及び福祉用具専門相談 組織として適切にサービスを提供するために、組織の構成員の役割と権相談員の職務について、員の役割及び権限について明 限を明確に定めていることの有無を問う項目である。
役割及び権限を明確にし記された職務権限規程等があ そのことが確認できるものとして、管理者と福祉用具専門相談員の役割及ている。
る。
び権限について明記された文書（運営規程、組織規程、職務権限規程
等）の有無を記載する。
※遂行すべき役割（職務内容）と権限（事案の決定権）を明確に記載して
いること。
（その他）

21 介護サービ
スの提供の
ために必要
な情報につ
いて従業者
間で共有す
るための取
組の状況

35 サービスに関する情報について、従業者が共有するための仕組みがある。

37 サービスに関する情報の共有に サービスの提供、目標実現に向けて組織的に取り組むために、必要な情ついての会議、研修、勉強会、 報を従業者が共有していることの有無を問う項目である。
回覧等の記録がある。
そのことが確認できるものとして、サービスに関する情報の共有についての会議、研修、勉強会、回覧等の記録（共有した事柄や内容等の記録）の有無を記載する。
（その他）

22 従業者から
の相談に対
する対応及
び従業者に
対する指導
の実施の状
況

36 新任の従業者に対して、同行訪問による実地指導を行っている。

38 新任の従業者に対する実地指 サービスの質の確保のため、新任の従業者に対して経験豊富な従業者導の実施日、指導員の氏名、指 が、同行して実地指導を行っていることの有無を問う項目である。
導を受けた従業者の氏名、福 その実施が確認できる文書（指導記録やサービス提供記録等）の有無を祉用具の選定及び適合の指導 記載する。
の記録がある。
※少なくとも、実施日、指導員の氏名、指導を受けた従業者の氏名、福祉用具の選定・適合の指導内容の記載があること。
（その他）

確認事項

［

］ 新任者なし

37 従業者からの相談に応じる担当者がいる。

確認のための材料

記入上の留意点

39 教育計画、指導要綱等従業者 従業者が業務に関して相談できる仕組みの有無を問う項目である。
からの相談に応じる相談担当者 その仕組みが確認できるものとして、教育計画、指導要綱、組織図等の規についての記載がある規程等 程等に、相談体制及び相談担当者の役職や氏名の記載があることの有無がある。
を記載する。
（その他）

8 安全管理及 23 安全管理及
び衛生管理
び衛生管理
のために講
のための取
じている措置組の状況

38 福祉用具ごとの履歴の管理を行っている。

40 福祉用具ごとに識別可能で、少 福祉用具を適切に管理するため、福祉用具ごとの履歴を管理していることなくとも製造（又は購入）年月、 の有無を問う項目である。
件数、貸与日数、故障及び修 そのことが確認できる福祉用具管理台帳等の有無を記載する。
理の年月日並びにその内容の ※少なくとも製造（又は購入）年月、貸与件数、貸与日数、故障、修理年月記載がある福祉用具管理台帳 日、修理内容の記載があること。
等がある。
※いわゆるレンタル卸事業者から供給を受けている場合は、履歴や管理
状況がいつでも紹介確認できること。
（その他）

39 福祉用具の廃棄又は入替 41 福祉用具の廃棄又は入替に関 福祉用具の適切な貸与のため、福祉用具の廃棄又は入替に関する基準に関する基準に基づいする基準についての記載がある に基づいて、福祉用具の廃棄又は入替を行っていることの有無を問う項目て、福祉用具の廃棄又は文書がある。
である。
入替を行っている。
そのことが確認できるものとして、基準について記載のある文書の有無を
記載する。
（その他）
※レンタル卸の場合は、供給元の基準の写しがあること。
40 福祉用具の利用に当たっての、事故防止のための注意事項について、利用者又はその家族に説明している。

42 福祉用具の利用に当たっての、 事故防止のため、取扱い上の注意事項や故障時の対応等について、利事故防止のための注意事項に 用者又は家族に説明していることの有無を問う項目である。
ついての説明を行ったことが確 そのことが確認できるものとして、貸与開始時の確認書等に、説明を行っ認できる文書の同意欄に、利用 た記載と、利用者又は家族の署名等があることの有無を記載する。
者又はその家族の署名等があ
る。
（その他）

41 事故及び事故につながりそうな事例の情報収集を行っている。

43 事故及び事故につながりそうな 福祉用具の利用に関する事故を防止のため、福祉用具に関する事故等
事例を収集した資料がある。
の事例を活用して、事故防止対策に活用する仕組みの有無を問う項目である。を行っていることの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、事故及び事故につながりそうな事例を収集した資料の有無を記載する。
（その他）

42 事故及び事故につながりそうな事例の原因分析及び事故防止対策の検討を行っている。

44 事故の原因分析及び事故防止 事故及び事故につながりそうな事例の原因分析及び事故防止対策の検対策について検討した記録が 討を行っていることの有無を問う項目である。
ある。
その検討を行っていることが確認できる記録の有無を記載する。
（その他）

43 利用者の居宅における事 45 利用者に交付する文書に、利故や福祉用具の故障等緊用者の居宅における緊急時の急時の連絡先を利用者又連絡先を明記している。
はその家族に提示してい
る。
（その他）

44 事故発生、福祉用具の故
障等利用者の居宅における緊急時の対応方法を定めている。

利用者の居宅において、事故や福祉用具の故障等緊急時に、利用者から事業所に連絡が取れるよう、利用者又は家族に連絡先を提示していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、連絡先を明記した利用者に交付するための文書の有無を記載する。

46 利用者の居宅における緊急時 利用者の居宅における事故発生、福祉用具の故障等の緊急時に、的確の対応の内容及び手順につい かつ迅速に対応するための仕組みの有無を問う項目である。
ての記載がある文書がある。
その仕組みが確認できるものとして、緊急時の対応の内容及び手順について定めた文書の有無を記載する。
（その他）

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中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

記入上の留意点

45 事故防止、事故発生、福47 事故防止、事故発生、福祉用 事故防止、事故発生、福祉用具の故障等、利用者の居宅における緊急時
祉用具の故障等利用者の具の故障等利用者の居宅にお の対応に関する知識や技術等の修得のため、従業者に対する研修を行っ
居宅における緊急時の対
ける緊急時の対応に関する研 ていることの有無を問う項目である。
応に関する従業者に対す修の実施記録がある。
そのことが確認できる研修内容等を記載した実施記録の有無を記載する。
る研修を行っている。
（その他）

46 事故発生、福祉用具の故
障等利用者の居宅における緊急時の経過及びその対応内容について記録する仕組みがある。

48 事故発生又は福祉用具の故障 事故発生、福祉用具の故障等、利用者の居宅における緊急時の経過及等利用者の居宅における緊急 びその対応内容について記録する仕組みの有無を問う項目である。
時の経過、対応内容を記録する その仕組みが確認できるものとして、緊急時の経過、対応内容を記録するための文書がある。
ための書式が整った文書の有無を記載する。
（その他）

47 福祉用具の種類ごとに、洗 49 福祉用具の種類ごとの洗浄及 福祉用具の清潔の保持のため、福祉用具の種類ごとに対応していた、洗浄及び消毒を行う仕組み
び消毒の内容並びに手順につ 浄及び消毒を行う仕組の有無を問う項目である。
がある。
いての記載があるマニュアル等 その仕組みが確認できるものとして、洗浄及び消毒の内容、手順についてがある。
定めたマニュアル等の有無を記載する。
※洗浄・消毒を外部委託している場合は、消毒場所及び消毒方法を明記した契約書、または、委託先の消毒内容・手順について記載された文書の（その他）写しがあること。
48 福祉用具ごとに洗浄及び消毒の状況を把握している。

50 福祉用具ごとの洗浄及び消毒の実施年月日の記録がある管理台帳等がある。

福祉用具ごとに、洗浄及び消毒の状況を把握していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、洗浄及び消毒の実施年月日の記録がある管理台帳等の有無を記載する。
※レンタル卸の場合は、記録等の資料をいつでも紹介確認できること。

（その他）

49 洗浄及び消毒済みの福祉 51 洗浄及び消毒済みの福祉用具 福祉用具の適切な衛生管理のため、洗浄及び消毒済みの福祉用具と、
用具と洗浄及び消毒前のと洗浄及び消毒前の福祉用具 洗浄及び消毒前の福祉用具を区分保管していることの有無を問う項目で福祉用具を区分保管しての区分保管（隔壁、つい立等） ある。
いる。
を行っている。
そのことが確認できるものとして、保管方法や保管手順を記載したマニュア
ル等の有無を記載する。
※洗浄・消毒を階部委託している場合は、区分保管の条項が明記された契約書、または、委託先のマニュアル等の写しがあること。
（その他）

50 洗浄及び消毒済みの福祉 52 洗浄及び消毒済みの福祉用具 福祉用具の適切な保管のため、洗浄及び消毒済みの福祉用具につい
用具については、水やほこに係る袋等による梱包搬送の内 て、水やほこりが容易に入らないよう管理する仕組みの有無を記載する。
りが容易に入らないよう管容及び手順についての記載が その仕組みが確認できるものとして、袋等による梱包搬送の内容及び手順
理する仕組みがある。
ある文書がある。
についての記載がある文書の有無を記載する。
※梱包する袋等を再利用する場合は、その袋等も消毒の対象となってい
ること。
（その他）

9 情報の管
24 個人情報の
理、個人情
保護の確保
報保護等の
のための取
ために講じて組の状況
いる措置

51 事業所の業務に照らして通常必要とされる利用者
及びその家族の個人情報の利用目的を公表している。

53 利用者及びその家族の個人情 利用者や家族の様々な状況等を把握した上で、サービスを提供すること
報の利用目的を明記した文書 になる。把握した情報は個人情報であることから、適正に管理、保護するについて、事業所内に掲示する ため、個人情報を利用する場合とその目的を定め、それを公表していることともに、利用者又はその家族 との有無を問う項目である。
に対して配布するための文書が その公表していることが確認できるものとして、個人情報の利用目的に関ある。
して明文化された文書を事業所内に掲示していること及び利用者又は家族に配布するための文書の有無を記載する。
（その他）

52 個人情報の保護に関する方針を公表している。

54 個人情報の保護に関する方針 個人情報の取扱いを適正に実施するため、個人情報の保護に関する事
を事業所内に掲示している。
業所の姿勢、方針を従業者に周知するとともに対外的に公表していることの有無を問う項目である。
55 個人情報の保護に関する方針 そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
について、ホームページ、パン ○個人情報保護に関する方針等を事業所内に掲示していることの有無○個人情報保護に関する方針等が記載された、ホームページやパンフ
フレット等への掲載がある。
レット等の有無（その他）

25 介護サービ
スの提供記
録の開示の
実施の状況

53 利用者の求めに応じて、サービス提供記録を開示する仕組みがある。

56 利用者の求めに応じて、サービ 利用者本人の求めがあった場合には、サービスの提供記録を開示する仕ス提供記録を開示することを明 組みの有無を問う項目である。
記した文書がある。
その仕組みとして、利用者本人からサービス提供記録の開示を求められた場合に、応じることが記載された文書（情報管理規程等）の有無を記載
する。
（その他）

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運営情報調査票：福祉用具貸与（予防を含む）

大項目

中項目

小項目

10 介護サービ 26 従業者等の
スの質の確
計画的な教
保のために
育、研修等
総合的に講
の実施の状
じている措置況

確認事項
54 当該サービスに従事する全ての新任の従業者を対象とする研修を計画的に行っている。

［］ 新任者なし

55 当該サービスに従事する全ての現任の従業者を対象とする研修を計画的に行っている。

確認のための材料

記入上の留意点

57 常勤及び非常勤の全ての新任 新任者が、現任者と同等の水準のサービスを早期に提供できるよう技術等の従業者を対象とする当該サー の向上を図るため、新任の従業者を対象とする研修を計画的に実施してビスに関する研修計画がある。 いることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○全ての新任従業者を対象とした研修計画の有無○全ての新任従業者を対象とする研修を実施した記録のある文書（研修58 常勤及び非常勤の全ての新任 実施記録等）の有無の従業者を対象とする当該サー ※研修計画は、１年間の研修スケジュールが記載されたものをいう。
ビスに関する研修の実施記録がある。
報告対象期間内に、研修計画において対象となる新任者がいなかった場
合は、「新任者なし」にチェックする。
（その他）

59 常勤及び非常勤の全ての現任 従業者の資質向上、研修や自己研鑽の機会を確保するため、現任の従の従業者を対象とする当該サー 業者を対象とする研修対象とした研修を計画的に実施していることの有無
ビスに関する研修計画がある。 を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
60 常勤及び非常勤の全ての現任 ○全ての現任従業者を対象とした研修計画の有無の従業者を対象とする当該サー ○全ての現任従業者を対象とする研修を実施した記録のある文書（研修ビスに関する研修の実施記録 実施記録等）の有無※研修計画は、１年間の研修スケジュールが記載されたものをいう。
がある。
（その他）

27 利用者等の
意向等を踏
まえた介護
サービスの
提供内容の
改善の実施
の状況

56 利用者の意向、意向調査 61 経営改善のための会議におい 利用者の意向や満足度を定期的に把握し、その内容に基づき、経営改善
結果、満足度調査結果等て、利用者の意向、満足度等に に結びつける仕組みの有無を問う項目である。
を、経営改善プロセスに反ついて検討された記録がある。 その仕組みが確認できるものとして、把握した利用者の意向や満足度に映する仕組みがある。
ついて検討した会議等の記録の有無を記載する。
（その他）

57 自ら提供する当該サービ
スの質について、定期的に事業所の自己評価を行っている。

62 自ら提供する当該サービスの質 サービス提供の質を向上させるため、定期的にその内容について、事業についての事業所の自己評価 所の自己評価を実施していることの有無を問う項目である。
の実施記録がある。
そのことが確認できるものとして、提供したサービスに関して実施した事業所の自己評価について、具体的な結果の記載のある文書の有無を記載する。
※評価する内容は、個人プランの見直しのための評価ではなく、事業所としてサービス提供に係る業務、組織、手続き等全般を指す。
（その他）

58 事業所全体のサービスの質の確保について検討する仕組みがある。

63 事業所全体のサービス内容を 事業所全体のサービスの質の確保、向上について検討する仕組みの有検討する会議の設置規程等又 無を問う項目である。
は会議録がある。
その仕組みが確認できるものとして、事業所全体のサービス内容を検討す
る会議の設置規程、または、検討した会議等の記録の有無を記載する。
（その他）

28 介護サービ 59 マニュアル等は、いつでもスの提供の利用可能な状態にしていためのマニュ
る。
アル等の活
用及び見直
しの実施の
状況

64 マニュアル等について、従業者 マニュアル等（業務マニュアルやサービス手順書等）が、従業者が常に確が自由に閲覧できる場所に設 認できる状態になっていることの有無を問う項目である。
置してある。
その状態が確認できるものとして、マニュアル等が、従業者であれば誰でも閲覧できる場所にあること、または、従業者全員に配布していることの有無を記載する。
（その他）

60 マニュアル等の見直しについて検討している。

65 マニュアル等の見直しについて マニュアル等を、現場の実情や変化に応じて、定期的に見直していること検討された記録がある。
の有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、マニュアル等の見直しについて、検討した会議等の記録の有無について記載する。
（その他）

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