教育・保育給付認定変更申請書（兼届出事項変更届）
年

記入日：

四街道市長月日様

次のとおり家庭状況等について変更が生じたので、子ども・子育て支援法第２３条及び四街道市保育所等における保育に関する規則第８条の規定により申請及び届出をします。

住所 四街道市

申請者（保護者）氏名

電話番号--

メールアドレス
年（＠月日生歳児クラス）

利
年月日生（歳児クラス） 用施
年月日生（歳児クラス） 設
名児
童氏
名

年
（月日生歳児クラス）

保育所（園）

年月日

保育所（園） 入年月日

所
保育所（園） 日

年月日

保育所（園）

年月日

１．認定等の変更希望について（就労条件等により希望通りの認定等にならない場合があります。また、きょうだい全員に変更が原則適用されます。）※変更希望の項目①～⑤にチェックし、該当事項に〇や年月日を記入してください。未記入の項目については変更希望無しとみなします。

□ ①希望保育必要量

保育標準時間・保育短時間□ ③利用者負担額

税額修正・結婚・離婚（調停含む）

希望のため□ ②認定期間 小学校就学前・

年

月日

まで

□ ④変更開始希望日

年月１日

から

□ ⑤保育を必要とする事由 就労・妊娠出産・疾病障害・介護看護・災害復旧・求職活動・就学・育児休業・その他（）

２．変更内容について
⑥対象者

父・

母・その他（変）更前□就労中 □就労内定中 □就学中
□産休中 □育休中 □疾病期間中□その他（変□求職中□離婚調停中）（詳細等記入欄）

更後□就労（内定・復職含む）□就学 □退職 □産休入
□育休入 □疾病期間入 □期間延長（育休・疾病）□結婚 □離婚 □離婚調停入 □税額（変更）決定□その他（）□転職 □妊娠 □出産 □転居 □世帯構成□就労・就学条件（就労・就学先、時間、日数等）□その他（）（詳細等記入欄）※就労・就学・転職（いずれも条件変更含む）の場合は保育園～通勤通学先の所要時間も記入。
※結婚・離婚（調停含む）・世帯構成に関しては同居・別居状況についても記入。

⑦詳細⑧変更の生じた日

年月日（例：雇用開始日、退職日、産休開始日、育休開始日、税額変更決定日など）～～～～～～～～～～以下、保育課及び園使用欄（記入しないでください。）～～～～～～～～～～

項目

変更前

→

変更後

変更内容

認定・

保育料

・

短 → 標

保育必要量

認定期間

保育料
変更後階層
備考・特記事項

標
年

月日
まで

→

円 →
階層 →・
年

月

保育係員押印欄

短日
まで

円
階層

園受領印
園
受領日
時
受付者

市受領印

：

年

□園より

月日

↳□園コピー済□保護者より↳□園TEL済

受付者

変更申請書について申請方法

・必要書類一式を在園している保育園等もし
くは四街道市保育課へ提出する（市外保育園・認可外
保育施設等に在園している場合は、保育課提出のみ）

必要書類

備考

・当該申請に係る記入内容や提出書類に虚偽等があった場合、子ども・子育て支援法第２４条第１項の規定に基づき、認定を取り消す場合があります。
・認定期間終了までに期間の延長やほかの認定への変更がない場合、原則退所となります。遺漏のないよう届出をしてください。
・変更内容によっては、希望通りの認定にならない場合があります。また、きょうだい全員に変更が原則適用されます。
・教育・保育給付認定変更申請書（兼届出事項 ・認定等変更希望の有無にかかわらず、必要と判断した場合には変更となりま変更届）（本紙）す。
・変更内容を証する書類等（以下早見表を参 ・表面⑤変更開始希望日、⑧変更の生じた日（就労開始日、育休開始日等。未照）来の日付となる場合有）または市が書類を受理した日のいずれか遅い日の翌月１日から原則変更されます。
・変更前状況が不明の場合は、お手持ちの認定証等を参照のうえ極力ご記入く
ださい。なお不明の場合は、空欄でも構いませんが、変更に時間がかかる場合があります。
・きょうだいで別々の園に在籍していて当該申請を園経由で提出する場合は、それぞれの園に提出してください。

変更内容を証する書類等早見表
変更内容
い．就職・就労条件変更
ろ．退職
就労関係
は．産休・育休

必要書類

備考

・雇用先の証明が必要です。※自筆不可（自営除く）
・就労証明書（内定の場合も含む）
・１か月あたり６４時間以上の就労が必要です。※満たない場合は求職扱い
・シフト勤務の場合：シフト表
・保育「標準時間」は原則１２０時間以上の就労が必要ですが、状況によって・自営の場合：税務署等の収受が確認できる開は１２０時間未満でも認定できる場合があるため希望する場合は早めにご相談
業届（または最新分の確定申告書）の写しください。
・退職後求職活動をする場合は保育「短時間」となり、３か月以内に就労等が・なしない場合は原則退所となります。
・産休中は出産予定日の前８週～出産後８週の月末までが認定期間となります（勤め先がない方も含む）。予定日より早まった場合は期間が短くなるためご注意ください。
・育休中（入所児童（Ａ）自身の育休による入所は認められません）は保育
・産休：なし「短時間」となり、当該育休対象児童（Ｂ）の１歳の誕生日または育休終了日
・育休：就労証明書（出生後、育休期間が確定のいずれか早い日が属する月末まで（期間終了までに（Ｂ）が保育園入所保留したもの）となっている場合のみ、１歳→２歳の誕生日に読み替える。要届出）が認定期間となります。期間終了後は原則職場復帰が必要です。なお、（Ｂ）の保育園入所に伴い保育「標準時間」を希望する場合、復帰前月中に（Ａ）について届出が必要となります。

疾・疾病期間を延長する場合は期間終了までに延長の届出をしてください。
・診断書（または就労証明書（療養休暇の場合））
病 に．疾病期間・就労証明書に療養休暇期間が明記されている場合、診断書は不要です。
関・障害者手帳の写し・取得や失効があった場合には速やかに届出をしてください。
係 ほ．障害者手帳就・在学期間及び就学時間が確認できる内容が必要です。卒業（修了）予定日のへ．就学・ ・在学証明書（または学生証の写し）
学属する月末までが認定期間となります。
・そのほか、上記「い．就職・就労条件変更」の備考欄２・３項目と同じで関 就学条件変更 ・カリキュラム、時間割等す。※就労→就学に要読み替え
係と．結婚・離婚

・結婚の保育事由確認書類は、上記就労・疾病・就学関係の必要書類等が該当します。税額確認書類については、新たな保護者が１月１日時点で四街道市民
・結婚：新たな保護者の保育事由・税額・マイ 等により市で税額が確認できる場合は不要です。
ナンバー確認書類
・離婚の戸籍謄本については親権者や離婚日が確認できるものが必要です。
・離婚：戸籍謄本及び保護者の直近の連続した ・離婚の給与明細については、未提出や提出内容が基準を満たさない場合、同給与明細２か月分（明細は保護者が祖父母等と 居祖父母等のうち、主計者と税額を合算した保育料となります。
同居（予定）の場合のみ）・離婚後も保護者同士が同居の場合、保育料は婚姻中と同じになります。
・保護者の死亡や拘禁・行方不明（要拘禁証明書・行方不明届等）も離婚に準じます。

ち．離婚調停・離婚の調停期日通知書（または事件係属証明 ・離婚調停中かつ保護者が別居している場合、離婚と同等の取扱いとなりま書）の写しす。ただし、「離婚調停」以外の調停は対象外です。（婚姻費用の分担請求調・父母の居住状況に係る申立書
停等）・保護者の直近の連続した給与明細２か月分 ・取扱いは上記「と．結婚・離婚」の備考欄３・４項目と同じです。
（保護者が祖父母等と同居（予定）の場合の ・詳細等記入欄に調停期間を見込みで記載し、不成立等で調停が終了した場合み）は速やかに届出をしてください。

り．住民税額・決定（変更）後の税額確認書類

・自身の申告による変更だけでなく、職権等により変更された場合も対象となります。いずれの場合も速やかに、かつ必ず届出をしてください。
・税額確認書類は変更決定後の課税証明書や税額決定通知書等が該当します。
・申告後すぐに税額変更決定されない場合があります。詳しくは住民税担当課にお問い合わせください。

ぬ．転居・世帯構成

・転居：なし・世帯構成：新たな構成者の税額確認書類

る．妊娠・出産（結婚・離婚（調停）の場合は当該項目も参照）

・転居については転居前・後の住所を、世帯構成（世帯分離・親族以外も含む）については異動の内訳をそれぞれ詳細等記入欄に記載してください。な
お、市外への転居の場合は早めにご相談ください。
・税額確認書類については、市で税額が確認できる場合は不要です。

・妊娠の分娩予定日のページについては自筆するか、分娩予定日のわかる書類を準備してください。多胎妊娠の場合は、その旨がわかるよう申請してくださ
・妊娠：母子手帳の写し（表紙及び分娩予定日 い。のページ）
・出産の表紙については子の氏名の記載、出生届出済証明のページについては
・出産：母子手帳の写し（表紙及び出生届出済 市長印の押印がそれぞれある状態にてご提出ください。
証明のページ）・出産後に育休期間が確定するため、育休に入る場合は速やかに会社への手続
きと育休期間確定後の就労証明書の発行を依頼してください。
・そのほか、上記産休・育休内容についてもご確認ください。

上記は一例です。そのほか不明な点等あれば、四街道市保育課保育係（043-421-2238）へお問い合わせください。