【記入例１－１】

森林の継承による名義変更（贈与や売買などの所有権の移転）→ 現契約者（被保険者）が申請◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。

森

林

保

証書番号

契約者
情報
氏名

契

約

13-429-00010-00
〒

住所

険

変

更

申

請

書

※ 申 請書 の表 面 と 裏面 の 太 枠内 に 記 載し て く ださ い 。

100-1234

証書番号及び契約者情報は、保険証書に記載されている証書番号及び契約者住所・氏名を記入してください

東京都○○町△△1234
保険 太郎〔変更事由〕該当する番号に○をつけてください。（複数選択可）

1

相続による契約者又は被保険者の変更

2

相続以外による所有権の移転に伴う契約者又は被保険者の変更

3

森林保険契約の申込みの錯誤による変更

4

１から３によらない変更〔変更事由〕「２」に〇をつけてください〔事由記載欄〕（〔変更事由〕で３又は４を選択した場合、変更事由について詳細に記載してください。）〔事由記載欄〕
記入は不要です〔変更内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１１号の２により追加記載してください。
変更内容の事実確認が可能な書類等を窓口に提示してください。）
内訳番号〔内訳番号〕
変更する内訳番号を記入してください（＊1）

変更項目〔変更項目〕
変更する項目を記入してください（＊2）

契約者住所
被保険者住所
0001-0001～

契約者氏名
被保険者氏名変更後契約内容〔変更後契約内容〕
ご希望の内容を正しく記入
してください（＊3）

〒100-4321
東京都○○町△△4321

森林 花子

0001-0003
電話番号

0432-22-1111

【記入例１－１】〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。

〔変更事由〕が「１」の場合→相続が確定しています。

〔変更事由〕が「２」の場合→所有権の移転（登記等）が完了しています。

〔変更事由〕にかかわらず必須→

申請書の記載内容に虚偽はありません。

〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。

共同委託保険契約による契約の場合→被保険者から事務手続きの委任を受けています。

〔告知事項〕
2段目及び3段目に〇をつけてください（＊4）
国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（本契約に関する各種申請書、森林保険損害調査書等に記〔通知事項〕
載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備機構個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を遵守する
該当する場合のみ〇をつけてください（＊5）
とともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。
① 保険引受及び保険金支払いの判断② 本契約の管理及び履行③ 法令上の権利の行使及び義務の履行
個人情報の取扱いについて④ 取引上必要な各種郵便物の送付⑤ 付帯サービスの提供⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施⑥ 業務統計の作成⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案⑩ 研究開発成果に関する情報提供⑪ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用

個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１３条に基づき、森林保険契約を変更したいので申請します。
〔申請日〕
申請される日付を記入してくだ
さい（＊6）〔申請日〕

国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿

令和 6

年

3

月

1

日

〔申請者〕
申請する者の住所・氏名・電話番号を記入のうえ、押印してください〔申 請 者〕
住所〒

100-1234

東京都○○町△△1234
氏【窓口確認欄】
窓口が記載する箇所のため、申請者は記入しないでください

名
印

保険 太郎
電話番号

0432-21-9999※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。
記載漏れはないか
変更事由、告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか）
保険証書に記載された契約者（被保険者）ではない者が申請する場合は、事実確認を行ったか
窓口受理日

＊1
＊2
＊3
＊4
＊5
＊6

年

月

日

ご契約者様の名義変更だけのときは空欄でかまいません。
項目一覧を参考に記入してください。
所有権が移転したことが確認できる資料（登記簿等）を窓口に提示してください。
該当する告知事項について告知がない場合は、申請を受け付けることができません。
契約者と被保険者が異なる契約のうち、共同委託保険契約（引受管理規程第8条第1項）に該当する場合は、通知により被保険者の連署又は委任状の提出が不要です。
申請日は、窓口で申請される場合はその手続きを行う日、郵送により申請される場合は申請書を記入した日です。

【記入例１－２】

森林の継承による名義変更（贈与や売買などの所有権の移転）→ 変更後の契約者（被保険者）が申請◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。

森

林

保

証書番号

住所

氏名

契

約

13-429-00010-00
〒

契約者
情報

険

変

更

申

請

書

※ 申 請 書 の 表 面 と 裏面 の 太 枠内 に 記 載 し てく ださ い 。

100-1234

証書番号及び契約者情報は、保険証書に記載されている証書番号及び契約者住所・氏名を記入してください

東京都○○町△△1234
保険 太郎〔変更事由〕該当する番号に○をつけてください。（複数選択可）

1

相続による契約者又は被保険者の変更

2

相続以外による所有権の移転に伴う契約者又は被保険者の変更

3

森林保険契約の申込みの錯誤による変更

4

１から３によらない変更〔変更事由〕「２」に〇をつけてください〔事由記載欄〕（〔変更事由〕で３又は４を選択した場合、変更事由について詳細に記載してください。）〔事由記載欄〕
記入は不要です〔変更内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１１号の２により追加記載してください。
変更内容の事実確認が可能な書類等を窓口に提示してください。）
内訳番号〔内訳番号〕
変更する内訳番号を記入してください（＊1）

変更項目〔変更項目〕
変更する項目を記入してください（＊2）

契約者住所
被保険者住所
0001-0001～

契約者氏名
被保険者氏名変更後契約内容〔変更後契約内容〕
ご希望の内容を正しく記入
してください（＊3）

〒100-4321
東京都○○町△△4321

森林 花子

0001-0003
電話番号

0432-22-1111

【記入例１－２】〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。

〔変更事由〕が「１」の場合→相続が確定しています。

〔変更事由〕が「２」の場合→所有権の移転（登記等）が完了しています。

〔変更事由〕にかかわらず必須→

申請書の記載内容に虚偽はありません。

〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。

共同委託保険契約による契約の場合→被保険者から事務手続きの委任を受けています。

〔告知事項〕
2段目及び3段目に〇をつけてください（＊4）
国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（本契約に関する各種申請書、森林保険損害調査書等に記〔通知事項〕
載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備機構個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を遵守する
該当する場合のみ〇をつけてください（＊5）
とともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。
① 保険引受及び保険金支払いの判断② 本契約の管理及び履行③ 法令上の権利の行使及び義務の履行
個人情報の取扱いについて④ 取引上必要な各種郵便物の送付⑤ 付帯サービスの提供⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施⑥ 業務統計の作成⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案⑩ 研究開発成果に関する情報提供⑪ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用

個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１３条に基づき、森林保険契約を変更したいので申請します。
〔申請日〕
申請される日付を記入してくだ
さい（＊6）〔申請日〕

国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿

令和 6

年

3

月

1

日

〔申請者〕
申請する者の住所・氏名・電話番号を記入のうえ、押印してください〔申 請 者〕

現在の契約者（被保険者）の同意を確認するため、連署または、委任状の提出が必要です

住所〒

100-4321

東京都○○町△△4321
氏
保険 太郎

名

㊞

印

森林 花子

【窓口確認欄】
窓口が記載する箇所のため、申請者は記入しないでください

電話番号

0432-22-1111※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。
記載漏れはないか
変更事由、告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか）
保険証書に記載された契約者（被保険者）ではない者が申請する場合は、事実確認を行ったか
窓口受理日

＊1
＊2
＊3
＊4
＊5
＊6

年

月

日

ご契約者様の名義変更だけのときは空欄でかまいません。
項目一覧を参考に記入してください。
所有権が移転したことが確認できる資料（登記簿等）を窓口に提示してください。
該当する告知事項について告知がない場合は、申請を受け付けることができません。
契約者と被保険者が異なる契約のうち、共同委託保険契約（引受管理規程第8条第1項）に該当する場合は、通知により被保険者の連署又は委任状の提出が不要です。
申請日は、窓口で申請される場合はその手続きを行う日、郵送により申請される場合は申請書を記入した日です。

【記入例１－３】

森林の継承による名義変更（相続）◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。

森

林

保

証書番号

契約者
情報
氏名

契

約

13-429-00010-00
〒

住所

険

変

更

申

請

書

※ 申 請 書 の 表 面 と 裏面 の 太 枠内 に 記 載 し てく ださ い 。

100-1234

証書番号及び契約者情報は、保険証書に記載されている証書番号及び契約者住所・氏名を記入してください

東京都○○町△△1234
保険 太郎〔変更事由〕該当する番号に○をつけてください。（複数選択可）〔変更事由〕「１」に〇をつけてください

1

相続による契約者又は被保険者の変更

2

相続以外による所有権の移転に伴う契約者又は被保険者の変更

3

森林保険契約の申込みの錯誤による変更

4

１から３によらない変更〔事由記載欄〕（〔変更事由〕で３又は４を選択した場合、変更事由について詳細に記載してください。）〔事由記載欄〕
記入は不要です〔変更内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１１号の２により追加記載してください。
変更内容の事実確認が可能な書類等を窓口に提示してください。）
内訳番号〔内訳番号〕
変更する内訳番号を記入してください（＊1）

変更項目〔変更項目〕
変更する項目を記入してください（＊2）

契約者住所
被保険者住所
0001-0001～

契約者氏名
被保険者氏名変更後契約内容〔変更後契約内容〕
ご希望の内容を正しく記入
してください（＊3）

〒100-9876
東京都△△町□□9876

保険 小太郎0001-0003
電話番号

0432-20-5555

【記入例１－３】〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。

〔変更事由〕が「１」の場合→相続が確定しています。

〔変更事由〕が「２」の場合→所有権の移転（登記等）が完了しています。

〔変更事由〕にかかわらず必須→

申請書の記載内容に虚偽はありません。

〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。

共同委託保険契約による契約の場合→被保険者から事務手続きの委任を受けています。

〔告知事項〕
１段目及び3段目に〇をつけてください（＊4）
国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（本契約に関する各種申請書、森林保険損害調査書等に記〔通知事項〕
該当する場合のみ〇をつけてください（＊5）
載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備機構個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を遵守するとともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。
① 保険引受及び保険金支払いの判断② 本契約の管理及び履行③ 法令上の権利の行使及び義務の履行
個人情報の取扱いについて④ 取引上必要な各種郵便物の送付⑤ 付帯サービスの提供⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施⑥ 業務統計の作成⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案⑩ 研究開発成果に関する情報提供⑪ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用

個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１３条に基づき、森林保険契約を変更したいので申請します。
〔申請日〕
申請される日付を記入してくだ
さい（＊6）〔申請日〕

国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿

令和 6

年

3

月

1

日

〔申請者〕
申請する者の住所・氏名・電話番号を記入のうえ、押印してください〔申 請 者〕
住所〒

100-9876

東京都△△町□□9876
氏【窓口確認欄】
窓口が記載する箇所のため、申請者は記入しないでください

名印

保険 小太郎電話番号

0432-20-5555※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。
記載漏れはないか
変更事由、告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか）
保険証書に記載された契約者（被保険者）ではない者が申請する場合は、事実確認を行ったか
窓口受理日

＊1
＊2
＊3
＊4
＊5
＊6

年

月

日

ご契約者様の名義変更だけのときは空欄でかまいません。
項目一覧を参考に記入してください。
相続したことが確認できる資料（遺産分割協議書や登記簿など）を窓口に提示してください。
該当する告知事項について告知がない場合は、申請を受け付けることができません。
契約者と被保険者が異なる契約のうち、共同委託保険契約（引受管理規程第8条第1項）に該当する場合は、通知により被保険者の連署又は委任状の提出が不要です。
申請日は、窓口で申請される場合はその手続きを行う日、郵送により申請される場合は申請書を記入した日です。

【記入例１－４】

森林の継承による名義変更（団体の代表者の変更）◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。

森

林

保

証書番号

住所

氏名

契

約

13-429-00010-00
〒

契約者
情報

険

変

更

申

請

書

※ 申 請書 の表 面と 裏面 の 太 枠内 に 記 載し てく ださ い 。

100-1234

東京都○○町△△1234

証書番号及び契約者情報は、保険証書に記載されている証書番号及び契約者住所・氏名を記入してください△△共有林 代表 保険 太郎〔変更事由〕該当する番号に○をつけてください。（複数選択可）

1

相続による契約者又は被保険者の変更

2

相続以外による所有権の移転に伴う契約者又は被保険者の変更

3

森林保険契約の申込みの錯誤による変更

4

１から３によらない変更〔変更事由〕「４」に〇をつけてください〔事由記載欄〕（〔変更事由〕で３又は４を選択した場合、変更事由について詳細に記載してください。）〔事由記載欄〕
変更事由について、代表者の変更であることを記入してください

共有林の代表者変更に伴う、契約者及び被保険者の変更〔変更内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１１号の２により追加記載してください。
変更内容の事実確認が可能な書類等を窓口に提示してください。）
内訳番号〔内訳番号〕
変更する内訳番号を記入してください（＊1）

変更項目〔変更項目〕
変更する項目を記入してください（＊2）
契約者住所
被保険者住所

0001-0001～

契約者氏名
被保険者氏名変更後契約内容〔変更後契約内容〕
ご希望の内容を正しく記入
してください（＊3）

〒100-4321
東京都○○町△△4321△△共有林 代表 森林 花子

0001-0003
電話番号

0432-22-1111

【記入例１－４】〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。

〔変更事由〕が「１」の場合→相続が確定しています。

〔変更事由〕が「２」の場合→所有権の移転（登記等）が完了しています。

〔変更事由〕にかかわらず必須→

申請書の記載内容に虚偽はありません。

〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。

共同委託保険契約による契約の場合→被保険者から事務手続きの委任を受けています。

個人情報の取扱いについて〔告知事項〕
3段目に〇をつけてください（＊4）
国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（本契約に関する各種申請書、森林保険損害調査書等に記〔通知事項〕
載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備機構個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を遵守する
該当する場合のみ〇をつけてください（＊5）
とともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。
① 保険引受及び保険金支払いの判断② 本契約の管理及び履行③ 法令上の権利の行使及び義務の履行④ 取引上必要な各種郵便物の送付⑤ 付帯サービスの提供⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施⑥ 業務統計の作成⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案⑩ 研究開発成果に関する情報提供⑪ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用

個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１３条に基づき、森林保険契約を変更したいので申請します。
〔申請日〕
申請される日付を記入してくだ
さい（＊6）〔申請日〕

国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿

令和 6

年

3

月

1

日

〔申請者〕
申請する者の住所・氏名・電話番号を記入のうえ、押印してください〔申 請 者〕
住所〒

100-1234

東京都○○町△△1234
氏【窓口確認欄】
窓口が記載する箇所のため、申請者は記入しないでください

名印△△共有林 代表 保険 太郎
電話番号0432-21-9999※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。
記載漏れはないか
変更事由、告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか）
保険証書に記載された契約者（被保険者）ではない者が申請する場合は、事実確認を行ったか
窓口受理日

＊1
＊2
＊3
＊4
＊5
＊6

年

月

日

ご契約者様の名義変更だけのときは空欄でかまいません。
項目一覧を参考に記入してください。
変更後の契約者（被保険者）が申請する場合には、保険証書記載の現契約者（現被保険者）の連署、委任状もしくは、
総会議事録など、当事者のあいだで森林の継承を合意したことが確認できる資料の写しの提示をお願いします。
該当する告知事項について告知がない場合は、申請を受け付けることができません。
契約者と被保険者が異なる契約のうち、共同委託保険契約（引受管理規程第8条第1項）に該当する場合は、通知により被保険者の連署又は委任状の提出が不要です。
申請日は、窓口で申請される場合はその手続きを行う日、郵送により申請される場合は申請書を記入した日です。

【記入例１－５】

森林の継承による名義変更（法人の代表者の変更）◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。

森

林

保

証書番号

住所

氏名

契

13-429-00010-00
〒

契約者
情報

険

約

変

更

申

請

書

※ 申 請書 の表 面と 裏面 の 太 枠内 に 記 載し てく ださ い 。

100-1234

東京都○○町△△1234

証書番号及び契約者情報は、保険証書に記載されている証書番号及び契約者住所・氏名を記入してください△△株式会社 代表取締役 保険 太郎〔変更事由〕該当する番号に○をつけてください。（複数選択可）

1

相続による契約者又は被保険者の変更

2

相続以外による所有権の移転に伴う契約者又は被保険者の変更

3

森林保険契約の申込みの錯誤による変更

4

１から３によらない変更〔変更事由〕「４」に〇をつけてください〔事由記載欄〕（〔変更事由〕で３又は４を選択した場合、変更事由について詳細に記載してください。）〔事由記載欄〕
変更事由について、代表者の変更であることを記入してください

代表者の変更に伴う、契約者及び被保険者の変更〔変更内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１１号の２により追加記載してください。
変更内容の事実確認が可能な書類等を窓口に提示してください。）
内訳番号〔内訳番号〕
変更する内訳番号を記入してください（＊1）

変更項目〔変更項目〕
変更する項目を記入してください（＊2）

変更後契約内容〔変更後契約内容〕
ご希望の内容を正しく記入
してください（＊3）

0001-0001～
0001-0003

契約者氏名
被保険者氏名△△株式会社 代表取締役 森林 花子

【記入例１－５】〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。

〔変更事由〕が「１」の場合→相続が確定しています。

〔変更事由〕が「２」の場合→所有権の移転（登記等）が完了しています。

〔変更事由〕にかかわらず必須→

申請書の記載内容に虚偽はありません。

〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。

共同委託保険契約による契約の場合→被保険者から事務手続きの委任を受けています。

個人情報の取扱いについて〔告知事項〕
3段目に〇をつけてください（＊4）
国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（本契約に関する各種申請書、森林保険損害調査書等に記〔通知事項〕
載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備機構個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を遵守する
該当する場合のみ〇をつけてください（＊5）
とともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。
① 保険引受及び保険金支払いの判断② 本契約の管理及び履行③ 法令上の権利の行使及び義務の履行④ 取引上必要な各種郵便物の送付⑤ 付帯サービスの提供⑥ 業務統計の作成⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案⑩ 研究開発成果に関する情報提供⑪ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用

個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１３条に基づき、森林保険契約を変更したいので申請します。
〔申請日〕
申請される日付を記入してくだ
さい（＊6）

〔申請日〕

令和 6

年

3

月

1

日

国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿〔申請者〕
申請する者の住所・氏名・電話番号を記入のうえ、押印してください〔申 請 者〕
住所〒

100-1234

東京都○○町△△1234
氏【窓口確認欄】
窓口が記載する箇所のため、申請者は記入しないでください

名印△△株式会社 代表取締役 森林 花子
電話番号0432-21-9111※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。
記載漏れはないか
変更事由、告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか）
保険証書に記載された契約者（被保険者）ではない者が申請する場合は、事実確認を行ったか
窓口受理日

＊1
＊2
＊3
＊4
＊5
＊6

年

月

日

ご契約者様の名義変更だけのときは空欄でかまいません。
項目一覧を参考に記入してください。
総会議事録や法人のHPの公表資料など、法人代表者が変更していることが確認できる資料を提示してください。
該当する告知事項について告知がない場合は、申請を受け付けることができません。
契約者と被保険者が異なる契約のうち、共同委託保険契約（引受管理規程第8条第1項）に該当する場合は、通知により被保険者の連署又は委任状の提出が不要です。
申請日は、窓口で申請される場合はその手続きを行う日、郵送により申請される場合は申請書を記入した日です。

【記入例１－６】

転居による住所の変更◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。

森

林

保

証書番号

住所

氏名

契

約

13-429-00010-00
〒

契約者
情報

険

変

更

申

請

書

※ 申 請書 の表 面と 裏面 の 太 枠内 に 記 載し てく ださ い 。

100-1234

証書番号及び契約者情報は、保険証書に記載されている証書番号及び契約者住所・氏名を記入してください

東京都○○町△△1234
保険 太郎〔変更事由〕該当する番号に○をつけてください。（複数選択可）

1

相続による契約者又は被保険者の変更

2

相続以外による所有権の移転に伴う契約者又は被保険者の変更

3

森林保険契約の申込みの錯誤による変更

4

１から３によらない変更〔変更事由〕「４」に〇をつけてください〔事由記載欄〕（〔変更事由〕で３又は４を選択した場合、変更事由について詳細に記載してください。）〔事由記載欄〕
変更事由について、住所の変更であることを記入してください

転居による住所の変更〔変更内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１１号の２により追加記載してください。
変更内容の事実確認が可能な書類等を窓口に提示してください。）
内訳番号〔内訳番号〕
変更する内訳番号を記入してください（＊1）

変更項目〔変更項目〕
変更する項目を記入してください（＊2）

変更後契約内容〔変更後契約内容〕
ご希望の内容を正しく記入
してください（＊3）

0001-0001～
0001-0003

契約者住所
被保険者住所〒100-9876
東京都△△町□□9876

【記入例１－６】〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。

〔変更事由〕が「１」の場合→相続が確定しています。

〔変更事由〕が「２」の場合→所有権の移転（登記等）が完了しています。

〔変更事由〕にかかわらず必須→

申請書の記載内容に虚偽はありません。

〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。

共同委託保険契約による契約の場合→被保険者から事務手続きの委任を受けています。

〔告知事項〕
3段目に〇をつけてください（＊4）
国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（本契約に関する各種申請書、森林保険損害調査書等に記〔通知事項〕
載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備機構個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を遵守する
該当する場合のみ〇をつけてください（＊5）
とともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。
① 保険引受及び保険金支払いの判断② 本契約の管理及び履行③ 法令上の権利の行使及び義務の履行
個人情報の取扱いについて④ 取引上必要な各種郵便物の送付⑤ 付帯サービスの提供⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施⑥ 業務統計の作成⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案⑩ 研究開発成果に関する情報提供⑪ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用

個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１３条に基づき、森林保険契約を変更したいので申請します。
〔申請日〕
申請される日付を記入してくだ
さい（＊6）

〔申請日〕

令和 6

年

3

月

1

日

国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿〔申請者〕
申請する者の住所・氏名・電話番号を記入のうえ、押印してください〔申 請 者〕
住所〒

100-9876

東京都△△町□□9876
氏【窓口確認欄】
窓口が記載する箇所のため、申請者は記入しないでください

名
印

保険 太郎
電話番号

0432-21-9999※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。
記載漏れはないか
変更事由、告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか）
保険証書に記載された契約者（被保険者）ではない者が申請する場合は、事実確認を行ったか
窓口受理日

＊1
＊2
＊3
＊4
＊5
＊6

年

月

日

ご契約者様の名義変更だけのときは空欄でかまいません。
項目一覧を参考に記入してください。
運転免許所の写し、法人にあっては登記事項証明書またはHPなどで公開している資料（写し）などの提示をお願いします。
該当する告知事項について告知がない場合は、申請を受け付けることができません。
契約者と被保険者が異なる契約のうち、共同委託保険契約（引受管理規程第8条第1項）に該当する場合は、通知により被保険者の連署又は委任状の提出が不要です。
申請日は、窓口で申請される場合はその手続きを行う日、郵送により申請される場合は申請書を記入した日です。

【記入例１－７】

地番・林小班の変更などによる森林所在地の変更◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。

森

林

保

証書番号

契約者
情報
氏名

契

約

13-429-00010-00
〒

住所

険

変

更

申

請

書

※ 申 請書 の表 面と 裏面 の 太 枠内 に 記 載し てく ださ い 。

100-1234

東京都○○町△△1234

証書番号及び契約者情報は、保険証書に記載されている証書番号及び契約者住所・氏名を記入してください

保険 太郎〔変更事由〕該当する番号に○をつけてください。（複数選択可）

1

相続による契約者又は被保険者の変更

2

相続以外による所有権の移転に伴う契約者又は被保険者の変更

3

森林保険契約の申込みの錯誤による変更

4

１から３によらない変更〔変更事由〕「４」に〇をつけてください〔事由記載欄〕（〔変更事由〕で３又は４を選択した場合、変更事由について詳細に記載してください。）

森林計画の修正のなかで林小班が変更になったため〔事由記載欄〕
変更事由について、森林所在地の変更であることを記入してください〔変更内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１１号の２により追加記載してください。
変更内容の事実確認が可能な書類等を窓口に提示してください。）
内訳番号〔内訳番号〕
変更する内訳番号を記入してください

0001-0001

変更項目〔変更項目〕
変更する項目を記入してください（＊1）

森林所在地

変更後契約内容〔変更後契約内容〕
ご希望の内容を正しく記入
してください100は2林小班

【記入例１－７】〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。

〔変更事由〕が「１」の場合→相続が確定しています。

〔変更事由〕が「２」の場合→所有権の移転（登記等）が完了しています。

〔変更事由〕にかかわらず必須→

申請書の記載内容に虚偽はありません。

〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。

共同委託保険契約による契約の場合→被保険者から事務手続きの委任を受けています。

〔告知事項〕
3段目に〇をつけてください（＊2）
国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（本契約に関する各種申請書、森林保険損害調査書等に記〔通知事項〕
該当する場合のみ〇をつけてください（＊3）
載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備機構個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を遵守するとともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。
① 保険引受及び保険金支払いの判断② 本契約の管理及び履行③ 法令上の権利の行使及び義務の履行
個人情報の取扱いについて④ 取引上必要な各種郵便物の送付⑤ 付帯サービスの提供⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施⑥ 業務統計の作成⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案⑩ 研究開発成果に関する情報提供⑪ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用

個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１３条に基づき、森林保険契約を変更したいので申請します。
〔申請日〕
申請される日付を記入してくだ
さい（＊4）〔申請日〕

国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿

令和 6

年

3

月

1

日

〔申請者〕
申請する者の住所・氏名・電話番号を記入のうえ、押印してください〔申 請 者〕
住所〒

100-1234

東京都○○町△△1234
氏【窓口確認欄】
窓口が記載する箇所のため、申請者は記入しないでください

名
印

保険 太郎
電話番号

0432-21-9999※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。
記載漏れはないか
変更事由、告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか）
保険証書に記載された契約者（被保険者）ではない者が申請する場合は、事実確認を行ったか
窓口受理日

＊1
＊2
＊3
＊4

年

月

日

項目一覧を参考に記入してください。
該当する告知事項について告知がない場合は、申請を受け付けることができません。
契約者と被保険者が異なる契約のうち、共同委託保険契約（引受管理規程第8条第1項）に該当する場合は、通知により被保険者の連署又は委任状の提出が不要です。
申請日は、窓口で申請される場合はその手続きを行う日、郵送により申請される場合は申請書を記入した日です。

【記入例１－８】

錯誤（間違い）による森林所在地の変更◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。

森

林

保

証書番号

住所

氏名

契

約

13-429-00010-00
〒

契約者
情報

険

変

更

申

請

書

※ 申 請書 の表 面と 裏面 の 太 枠内 に 記 載し てく ださ い 。

100-1234

東京都○○町△△1234

証書番号及び契約者情報は、保険証書に記載されている証書番号及び契約者住所・氏名を記入してください

保険 太郎〔変更事由〕該当する番号に○をつけてください。（複数選択可）

1

相続による契約者又は被保険者の変更

2

相続以外による所有権の移転に伴う契約者又は被保険者の変更

3

森林保険契約の申込みの錯誤による変更

4

１から３によらない変更〔変更事由〕「３」に〇をつけてください〔事由記載欄〕（〔変更事由〕で３又は４を選択した場合、変更事由について詳細に記載してください。）〔事由記載欄〕
誤って申し込んだ経緯について、できるだけ詳細にわかりやすく記入してください
申込み時に森林簿の情報で申込書を作成したが、誤って別の森林の所在地を記入してしまった。
森林そのものに相違はない。

〔変更内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１１号の２により追加記載してください。
変更内容の事実確認が可能な書類等を窓口に提示してください。）
内訳番号〔内訳番号〕
変更する内訳番号を記入してください

0001-0001

変更項目〔変更項目〕
変更する項目を記入してください（＊1）

森林所在地

変更後契約内容〔変更後契約内容〕
ご希望の内容を正しく記入
してください

東京都○○町◇◇678-3

【記入例１－８】〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。

〔変更事由〕が「１」の場合→相続が確定しています。

〔変更事由〕が「２」の場合→所有権の移転（登記等）が完了しています。

〔変更事由〕にかかわらず必須→

申請書の記載内容に虚偽はありません。

〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。

共同委託保険契約による契約の場合→被保険者から事務手続きの委任を受けています。

〔告知事項〕
3段目に〇をつけてください（＊2）
国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（本契約に関する各種申請書、森林保険損害調査書等に記〔通知事項〕
載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備機構個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を遵守する
該当する場合のみ〇をつけてください（＊3）
とともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。
① 保険引受及び保険金支払いの判断② 本契約の管理及び履行③ 法令上の権利の行使及び義務の履行
個人情報の取扱いについて④ 取引上必要な各種郵便物の送付⑤ 付帯サービスの提供⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施⑥ 業務統計の作成⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案⑩ 研究開発成果に関する情報提供⑪ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用

個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１３条に基づき、森林保険契約を変更したいので申請します。
〔申請日〕
申請される日付を記入してくだ
さい（＊4）〔申請日〕

国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿

令和 6

年

3

月

1

日

〔申請者〕
申請する者の住所・氏名・電話番号を記入のうえ、押印してください〔申 請 者〕
住所〒

100-1234

東京都○○町△△1234
氏【窓口確認欄】
窓口が記載する箇所のため、申請者は記入しないでください

名
印

保険 太郎
電話番号

0432-21-9999※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。
記載漏れはないか
変更事由、告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか）
保険証書に記載された契約者（被保険者）ではない者が申請する場合は、事実確認を行ったか
窓口受理日

＊1
＊2
＊3
＊4

年

月

日

項目一覧を参考に記入してください。
該当する告知事項について告知がない場合は、申請を受け付けることができません。
契約者と被保険者が異なる契約のうち、共同委託保険契約（引受管理規程第8条第1項）に該当する場合は、通知により被保険者の連署又は委任状の提出が不要です。
申請日は、窓口で申請される場合はその手続きを行う日、郵送により申請される場合は申請書を記入した日です。

【記入例１－９】

錯誤（間違い）による契約面積の変更◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。

森

林

保

証書番号

住所

氏名

契

約

13-429-00010-00
〒

契約者
情報

険

変

更

申

請

書

※ 申 請書 の表 面と 裏面 の 太 枠内 に 記 載し てく ださ い 。

100-1234

東京都○○町△△1234

証書番号及び契約者情報は、保険証書に記載されている証書番号及び契約者住所・氏名を記入してください

保険 太郎〔変更事由〕該当する番号に○をつけてください。（複数選択可）

1

相続による契約者又は被保険者の変更

2

相続以外による所有権の移転に伴う契約者又は被保険者の変更

3

森林保険契約の申込みの錯誤による変更

4

１から３によらない変更〔変更事由〕「３」に〇をつけてください〔事由記載欄〕（〔変更事由〕で３又は４を選択した場合、変更事由について詳細に記載してください。）

申込み時に森林簿の情報で申込書を作成したが、地籍調査を行ったところ、この森林簿の情報が誤っていたことが発覚した。森林そのものに相違はない。

〔事由記載欄〕
誤って申し込んだ経緯について、できるだけ詳細にわかりやすく記入してください〔変更内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１１号の２により追加記載してください。
変更内容の事実確認が可能な書類等を窓口に提示してください。）
内訳番号〔内訳番号〕
変更する内訳番号を記入し
てください

変更項目

〔変更項目〕
変更する項目を記入してください（＊1）

変更後契約内容〔変更後契約内容〕
ご希望の内容を正しく記入
してください（＊2）

面積1.00ha

本数

1,100本0001-0001

【記入例１－９】〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。

〔変更事由〕が「１」の場合→相続が確定しています。

〔変更事由〕が「２」の場合→所有権の移転（登記等）が完了しています。

〔変更事由〕にかかわらず必須→

申請書の記載内容に虚偽はありません。

〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。

共同委託保険契約による契約の場合→被保険者から事務手続きの委任を受けています。

〔告知事項〕
3段目に〇をつけてください（＊3）
国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（本契約に関する各種申請書、森林保険損害調査書等に記〔通知事項〕
該当する場合のみ〇をつけてください（＊4）
載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備機構個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を遵守するとともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。
① 保険引受及び保険金支払いの判断② 本契約の管理及び履行③ 法令上の権利の行使及び義務の履行
個人情報の取扱いについて④ 取引上必要な各種郵便物の送付⑤ 付帯サービスの提供⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施⑥ 業務統計の作成⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案⑩ 研究開発成果に関する情報提供⑪ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用

個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１３条に基づき、森林保険契約を変更したいので申請します。
〔申請日〕
申請される日付を記入してくだ
さい（＊5）〔申請日〕

国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿

令和 6

年

3

月

1

日

〔申請者〕
申請する者の住所・氏名・電話番号を記入のうえ、押印してください〔申 請 者〕
住所〒

100-1234

東京都○○町△△1234
氏【窓口確認欄】
窓口が記載する箇所のため、申請者は記入しないでください

名
印

保険 太郎
電話番号

0432-21-9999※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。
記載漏れはないか
変更事由、告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか）
保険証書に記載された契約者（被保険者）ではない者が申請する場合は、事実確認を行ったか
窓口受理日

＊1
＊2
＊3
＊4
＊5

年

月

日

項目一覧を参考に記入してください。
面積の変更に伴って本数が変更になった場合は、本数を記入してください。
該当する告知事項について告知がない場合は、申請を受け付けることができません。
契約者と被保険者が異なる契約のうち、共同委託保険契約（引受管理規程第8条第1項）に該当する場合は、通知により被保険者の連署又は委任状の提出が不要です。
申請日は、窓口で申請される場合はその手続きを行う日、郵送により申請される場合は申請書を記入した日です。

【記入例１－１０】

錯誤（間違い）による林齢の変更◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。

森

林

保

証書番号

住所

氏名

契

約

13-429-00010-00
〒

契約者
情報

険

変

更

申

請

書

※ 申 請書 の表 面と 裏面 の 太 枠内 に 記 載し てく ださ い 。

100-1234

東京都○○町△△1234

証書番号及び契約者情報は、保険証書に記載されている証書番号及び契約者住所・氏名を記入してください

保険 太郎〔変更事由〕該当する番号に○をつけてください。（複数選択可）

1

相続による契約者又は被保険者の変更

2

相続以外による所有権の移転に伴う契約者又は被保険者の変更

3

森林保険契約の申込みの錯誤による変更

4

１から３によらない変更〔変更事由〕「３」に〇をつけてください〔事由記載欄〕（〔変更事由〕で３又は４を選択した場合、変更事由について詳細に記載してください。）

申込み時に森林簿の情報で申込書を作成したが、現地を巡視していたところ、この森林簿の情報が誤っていたことが発覚した。林齢が異なっていたこと以外は、現地の森林と保険の内容に相違はない。

〔事由記載欄〕
誤って申し込んだ経緯について、できるだけ詳細にわかりやすく記入してください〔変更内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１１号の２により追加記載してください。
変更内容の事実確認が可能な書類等を窓口に提示してください。）
内訳番号〔内訳番号〕
変更する内訳番号を記入してください

0001-0001

変更項目〔変更項目〕
変更する項目を記入してください（＊1）

林齢

変更後契約内容〔変更後契約内容〕
ご希望の内容を正しく記入
してください

43年生

【記入例１－１０】〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。

〔変更事由〕が「１」の場合→相続が確定しています。

〔変更事由〕が「２」の場合→所有権の移転（登記等）が完了しています。

〔変更事由〕にかかわらず必須→

申請書の記載内容に虚偽はありません。

〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。

共同委託保険契約による契約の場合→被保険者から事務手続きの委任を受けています。

〔告知事項〕
3段目に〇をつけてください（＊2）
国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（本契約に関する各種申請書、森林保険損害調査書等に記〔通知事項〕
載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備機構個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を遵守する
該当する場合のみ〇をつけてください（＊3）
とともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。
① 保険引受及び保険金支払いの判断② 本契約の管理及び履行③ 法令上の権利の行使及び義務の履行
個人情報の取扱いについて④ 取引上必要な各種郵便物の送付⑤ 付帯サービスの提供⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施⑥ 業務統計の作成⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案⑩ 研究開発成果に関する情報提供⑪ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用

個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１３条に基づき、森林保険契約を変更したいので申請します。
〔申請日〕
申請される日付を記入してくだ
さい（＊4）〔申請日〕

国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿

令和 6

年

3

月

1

日

〔申請者〕
申請する者の住所・氏名・電話番号を記入のうえ、押印してください〔申 請 者〕
住所〒

100-1234

東京都○○町△△1234
氏【窓口確認欄】
窓口が記載する箇所のため、申請者は記入しないでください

名
印

保険 太郎
電話番号

0432-21-9999※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。
記載漏れはないか
変更事由、告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか）
保険証書に記載された契約者（被保険者）ではない者が申請する場合は、事実確認を行ったか
窓口受理日

＊1
＊2
＊3
＊4

年

月

日

項目一覧を参考に記入してください。
該当する告知事項について告知がない場合は、申請を受け付けることができません。
契約者と被保険者が異なる契約のうち、共同委託保険契約（引受管理規程第8条第1項）に該当する場合は、通知により被保険者の連署又は委任状の提出が不要です。
申請日は、窓口で申請される場合はその手続きを行う日、郵送により申請される場合は申請書を記入した日です。

【記入例１－１１】

錯誤（間違い）による樹種の変更◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。

森

林

保

証書番号

住所

氏名

契

13-429-00010-00
〒

契約者
情報

険

約

変

更

申

請

書

※ 申 請書 の表 面と 裏面 の 太 枠内 に 記 載し てく ださ い 。

100-1234

東京都○○町△△1234

証書番号及び契約者情報は、保険証書に記載されている証書番号及び契約者住所・氏名を記入してください

保険 太郎〔変更事由〕該当する番号に○をつけてください。（複数選択可）

1

相続による契約者又は被保険者の変更

2

相続以外による所有権の移転に伴う契約者又は被保険者の変更

3

森林保険契約の申込みの錯誤による変更

4

１から３によらない変更〔変更事由〕「３」に〇をつけてください〔事由記載欄〕（〔変更事由〕で３又は４を選択した場合、変更事由について詳細に記載してください。）

申込み時に森林簿の情報で申込書を作成したが、現地を巡視していたところ、この森林簿の情報が誤っていたことが発覚した。樹種が異なっていたこと以外は、現地の森林と保険の内容に相違はない。

〔事由記載欄〕
誤って申し込んだ経緯について、できるだけ詳細にわかりやすく記入してください〔変更内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１１号の２により追加記載してください。
変更内容の事実確認が可能な書類等を窓口に提示してください。）
内訳番号〔内訳番号〕
変更する内訳番号を記入してください

0001-0001

変更項目〔変更項目〕
変更する項目を記入してください（＊1）

樹種

変更後契約内容〔変更後契約内容〕
ご希望の内容を正しく記入
してくださいスギ

【記入例１－１１】〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。

〔変更事由〕が「１」の場合→相続が確定しています。

〔変更事由〕が「２」の場合→所有権の移転（登記等）が完了しています。

〔変更事由〕にかかわらず必須→

申請書の記載内容に虚偽はありません。

〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。

共同委託保険契約による契約の場合→被保険者から事務手続きの委任を受けています。

〔告知事項〕
3段目に〇をつけてください（＊2）
国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（本契約に関する各種申請書、森林保険損害調査書等に記〔通知事項〕
該当する場合のみ〇をつけてください（＊3）
載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備機構個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を遵守するとともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。
① 保険引受及び保険金支払いの判断② 本契約の管理及び履行③ 法令上の権利の行使及び義務の履行
個人情報の取扱いについて④ 取引上必要な各種郵便物の送付⑤ 付帯サービスの提供⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施⑥ 業務統計の作成⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案⑩ 研究開発成果に関する情報提供⑪ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用

個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１３条に基づき、森林保険契約を変更したいので申請します。
〔申請日〕
申請される日付を記入してくだ
さい（＊4）〔申請日〕

国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿

令和 6

年

3

月

1

日

〔申請者〕
申請する者の住所・氏名・電話番号を記入のうえ、押印してください〔申 請 者〕
住所〒

100-1234

東京都○○町△△1234
氏【窓口確認欄】
窓口が記載する箇所のため、申請者は記入しないでください

名
印

保険 太郎
電話番号

0432-21-9999※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。
記載漏れはないか
変更事由、告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか）
保険証書に記載された契約者（被保険者）ではない者が申請する場合は、事実確認を行ったか
窓口受理日

＊1
＊2
＊3
＊4

年

月

日

項目一覧を参考に記入してください。
該当する告知事項について告知がない場合は、申請を受け付けることができません。
契約者と被保険者が異なる契約のうち、共同委託保険契約（引受管理規程第8条第1項）に該当する場合は、通知により被保険者の連署又は委任状の提出が不要です。
申請日は、窓口で申請される場合はその手続きを行う日、郵送により申請される場合は申請書を記入した日です。

【記入例１－１２】

超過保険による契約の無効（該当する内訳の全部が超過した場合）◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。

森

林

保

証書番号

契約者
情報
氏名

契

約

13-429-00010-00
〒

住所

険

変

更

申

請

書

※ 申 請書 の 表 面と 裏 面 の 太 枠 内 に 記 載し てく ださ い 。

100-1234

東京都○○町△△1234
保険 太郎

証書番号及び契約者情報は、保険証書に記載されている証書番号及び契約者住所・氏名を記入してください〔変更事由〕該当する番号に○をつけてください。（複数選択可）

1

相続による契約者又は被保険者の変更

2

相続以外による所有権の移転に伴う契約者又は被保険者の変更

3

森林保険契約の申込みの錯誤による変更

4

１から３によらない変更〔変更事由〕「３」に〇をつけてください〔事由記載欄〕（〔変更事由〕で３又は４を選択した場合、変更事由について詳細に記載してください。）

証書番号14-427-00013-00（内訳番号001-001）ですでに契約していた森林に対し、誤って重複して加入し超過保険となってしまった。

〔事由記載欄〕
誤って申し込んだ経緯について、できるだけ詳細にわかりやすく記入してください（重複契約の証書番号も記載してください）〔変更内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１１号の２により追加記載してください。
変更内容の事実確認が可能な書類等を窓口に提示してください。）
内訳番号〔内訳番号〕
契約すべての時は「全て」、
契約の一部の時は該当の内訳番号を記入してください

0001-0001

変更項目〔変更項目〕「全て」と記入してください

全て

変更後契約内容〔変更後契約内容〕「全て解除」と記入してください

全て解除

【記入例１－１２】〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。

〔変更事由〕が「１」の場合→相続が確定しています。

〔変更事由〕が「２」の場合→所有権の移転（登記等）が完了しています。

〔変更事由〕にかかわらず必須→

申請書の記載内容に虚偽はありません。

〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。

共同委託保険契約による契約の場合→被保険者から事務手続きの委任を受けています。

〔告知事項〕
3段目に〇をつけてください（＊1）
国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（本契約に関する各種申請書、森林保険損害調査書等に記〔通知事項〕
該当する場合のみ〇をつけてください（＊2）
載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備機構個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を遵守するとともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。
① 保険引受及び保険金支払いの判断② 本契約の管理及び履行③ 法令上の権利の行使及び義務の履行
個人情報の取扱いについて④ 取引上必要な各種郵便物の送付⑤ 付帯サービスの提供⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施⑥ 業務統計の作成⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案⑩ 研究開発成果に関する情報提供⑪ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用

個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１３条に基づき、森林保険契約を変更したいので申請します。
〔申請日〕
申請される日付を記入してください（＊3）〔申請日〕

国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿

令和 6

年

3

月

1

日

〔申請者〕
申請する者の住所・氏名・電話番号を記入のうえ、押印してください〔申 請 者〕
住所〒

100-1234

東京都○○町△△1234
氏【窓口確認欄】
窓口が記載する箇所のため、申請者は記入しないでください

名
印

保険 太郎
電話番号

0432-21-9999※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。
記載漏れはないか
変更事由、告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか）
保険証書に記載された契約者（被保険者）ではない者が申請する場合は、事実確認を行ったか
窓口受理日

＊1
＊2
＊3

年

月

日

該当する告知事項について告知がない場合は、申請を受け付けることができません。
契約者と被保険者が異なる契約のうち、共同委託保険契約（引受管理規程第8条第1項）に該当する場合は、通知により被保険者の連署又は委任状の提出が不要です。
申請日は、窓口で申請される場合はその手続きを行う日、郵送により申請される場合は申請書を記入した日です。

【記入例１－１３】

超過保険による契約の無効（該当する内訳の一部が超過した場合）◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。

森

林

保

証書番号

住所

氏名

契

約

13-429-00010-00
〒

契約者
情報

険

変

更

申

請

書

※ 申 請書 の 表 面と 裏 面 の 太 枠 内 に 記 載し てく ださ い 。

100-1234

東京都○○町△△1234

証書番号及び契約者情報は、保険証書に記載されている証書番号及び契約者住所・氏名を記入してください

保険 太郎〔変更事由〕該当する番号に○をつけてください。（複数選択可）

1

相続による契約者又は被保険者の変更

2

相続以外による所有権の移転に伴う契約者又は被保険者の変更

3

森林保険契約の申込みの錯誤による変更

4

１から３によらない変更〔変更事由〕「３」に〇をつけてください〔事由記載欄〕（〔変更事由〕で３又は４を選択した場合、変更事由について詳細に記載してください。）

証書番号14-427-00013-00（内訳番号001-001）ですでに契約していた森林に対し、誤って重複して加入し超過保険となってしまった。

〔事由記載欄〕
誤って申し込んだ経緯について、できるだけ詳細にわかりやすく記入してください（重複契約の証書番号も記載してください）〔変更内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１１号の２により追加記載してください。
変更内容の事実確認が可能な書類等を窓口に提示してください。）
内訳番号〔内訳番号〕
該当する内訳番号を記入してください

0001-0001

変更項目〔変更項目〕「付保率」と記入してください
（＊1）

付保率

変更後契約内容〔変更後契約内容〕
超過した部分を除いた付保率を記入してください（＊1）

70%【記入例１－１３】〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。

〔変更事由〕が「１」の場合→相続が確定しています。

〔変更事由〕が「２」の場合→所有権の移転（登記等）が完了しています。

〔変更事由〕にかかわらず必須→

申請書の記載内容に虚偽はありません。

〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。

共同委託保険契約による契約の場合→被保険者から事務手続きの委任を受けています。

〔告知事項〕
3段目に〇をつけてください（＊2）
国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（本契約に関する各種申請書、森林保険損害調査書等に記〔通知事項〕
該当する場合のみ〇をつけてください（＊3）
載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備機構個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を遵守するとともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。
① 保険引受及び保険金支払いの判断② 本契約の管理及び履行③ 法令上の権利の行使及び義務の履行
個人情報の取扱いについて④ 取引上必要な各種郵便物の送付⑤ 付帯サービスの提供⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施⑥ 業務統計の作成⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案⑩ 研究開発成果に関する情報提供⑪ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用

個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１３条に基づき、森林保険契約を変更したいので申請します。
〔申請日〕
申請される日付を記入してくだ
さい（＊4）〔申請日〕

国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿

令和 6

年

3

月

1

日

〔申請者〕
申請する者の住所・氏名・電話番号を記入のうえ、押印してください〔申 請 者〕
住所〒

100-1234

東京都○○町△△1234
氏【窓口確認欄】
窓口が記載する箇所のため、申請者は記入しないでください

名
印

保険 太郎
電話番号

0432-21-9999※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。
記載漏れはないか
変更事由、告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか）
保険証書に記載された契約者（被保険者）ではない者が申請する場合は、事実確認を行ったか
窓口受理日

＊1
＊2
＊3
＊4

年

月

日

任意保険金額による契約（Ｘコード、Ｙコード）の場合は、【変更項目】には「保険金額」、【変更後契約内容】には超過部分を除いた保険金額をそれぞれ記入してください。
該当する告知事項について告知がない場合は、申請を受け付けることができません。
契約者と被保険者が異なる契約のうち、共同委託保険契約（引受管理規程第8条第1項）に該当する場合は、通知により被保険者の連署又は委任状の提出が不要です。
申請日は、窓口で申請される場合はその手続きを行う日、郵送により申請される場合は申請書を記入した日です。

【記入例１－１４】

てん補等の証書更生が満期継続の申し込みまでに間に合わなかった契約の変更（本数のみの変更）◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。

森

林

保

証書番号

契約者
情報
氏名

契

13-429-00010-00
〒

住所

険

約

変

更

申

請

書

※ 申 請書 の 表 面と 裏 面 の 太 枠 内 に 記 載し てく ださ い 。

100-1234

東京都○○町△△1234

証書番号及び契約者情報は、保険証書に記載されている証書番号及び契約者住所・氏名を記入してください

保険 太郎〔変更事由〕該当する番号に○をつけてください。（複数選択可）

1

相続による契約者又は被保険者の変更

2

相続以外による所有権の移転に伴う契約者又は被保険者の変更

3

森林保険契約の申込みの錯誤による変更

4

１から３によらない変更〔変更事由〕「４」に〇をつけてください〔事由記載欄〕（〔変更事由〕で３又は４を選択した場合、変更事由について詳細に記載してください。）

前回契約（証書番号14-427-00013-00）でてん補手続き中に契約期間が満了したため契約の継続を行ったが、この度その手続きが完了し契約内容が確定したことから、その更正内容に合わせて契約変更するため。

〔事由記載欄〕
てん補の手続きを行った契約の証書番号を記入し、てん補後の内容に合わせたいことを記入してください。
〔変更内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１１号の２により追加記載してください。
変更内容の事実確認が可能な書類等を窓口に提示してください。）
内訳番号〔内訳番号〕
変更する内訳番号を記入してください

0001-0001

変更項目〔変更項目〕「本数」と記入してください

本数

変更後契約内容〔変更後契約内容〕
前回契約のてん補後の更正済保険
証書に記載されている内容を記入してください（＊1）

1,930本【記入例１－１４】〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。

〔変更事由〕が「１」の場合→相続が確定しています。

〔変更事由〕が「２」の場合→所有権の移転（登記等）が完了しています。

〔変更事由〕にかかわらず必須→

申請書の記載内容に虚偽はありません。

〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。

共同委託保険契約による契約の場合→被保険者から事務手続きの委任を受けています。

〔告知事項〕
3段目に〇をつけてください（＊2）
国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（本契約に関する各種申請書、森林保険損害調査書等に記〔通知事項〕
載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備機構個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を遵守する
該当する場合のみ〇をつけてください（＊3）
とともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。
① 保険引受及び保険金支払いの判断② 本契約の管理及び履行③ 法令上の権利の行使及び義務の履行
個人情報の取扱いについて④ 取引上必要な各種郵便物の送付⑤ 付帯サービスの提供⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施⑥ 業務統計の作成⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案⑩ 研究開発成果に関する情報提供⑪ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用

個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１３条に基づき、森林保険契約を変更したいので申請します。
〔申請日〕
申請される日付を記入してくだ
さい（＊4）〔申請日〕

国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿

令和 6

年

3

月

1

日

〔申請者〕
申請する者の住所・氏名・電話番号を記入のうえ、押印してください〔申 請 者〕
住所〒

100-1234

東京都○○町△△1234
氏【窓口確認欄】
窓口が記載する箇所のため、申請者は記入しないでください

名
印

保険 太郎
電話番号

0432-21-9999※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。
記載漏れはないか
変更事由、告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか）
保険証書に記載された契約者（被保険者）ではない者が申請する場合は、事実確認を行ったか
窓口受理日

＊1
＊2
＊3
＊4

年

月

日

てん補手続きを行った前回契約の更正済保険証書が発行されていない場合は、窓口にお問合せください。
該当する告知事項について告知がない場合は、申請を受け付けることができません。
契約者と被保険者が異なる契約のうち、共同委託保険契約（引受管理規程第8条第1項）に該当する場合は、通知により被保険者の連署又は委任状の提出が不要です。
申請日は、窓口で申請される場合はその手続きを行う日、郵送により申請される場合は申請書を記入した日です。

【記入例１－１５】

てん補等の証書更生が満期継続の申し込みまでに間に合わなかった契約の変更（本数と面積の変更）◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。

森

林

保

証書番号

契約者
情報
氏名

契

約

13-429-00010-00
〒

住所

険

変

更

申

請

書

※ 申 請書 の 表 面と 裏 面 の 太 枠 内 に 記 載し てく ださ い 。

100-1234

東京都○○町△△1234

証書番号及び契約者情報は、保険証書に記載されている証書番号及び契約者住所・氏名を記入してください

保険 太郎〔変更事由〕該当する番号に○をつけてください。（複数選択可）

1

相続による契約者又は被保険者の変更

2

相続以外による所有権の移転に伴う契約者又は被保険者の変更

3

森林保険契約の申込みの錯誤による変更

4

１から３によらない変更〔変更事由〕「４」に〇をつけてください〔事由記載欄〕（〔変更事由〕で３又は４を選択した場合、変更事由について詳細に記載してください。）

前回契約（証書番号14-427-00013-00）でてん補手続き中に契約期間が満了したため契約の継続を行ったが、この度その手続きが完了し契約内容が確定したことから、その更正内容に合わせて契約変更するため。

〔事由記載欄〕
てん補の手続きを行った契約の証書番号を記入し、てん補後の内容に合わせたいことを記入してください。
〔変更内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１１号の２により追加記載してください。
変更内容の事実確認が可能な書類等を窓口に提示してください。）
内訳番号〔内訳番号〕
変更する内訳番号を記入し
てください

変更項目

〔変更項目〕「本数」、「面積」と記入してください

変更後契約内容〔変更後契約内容〕
前回契約のてん補後の更正済保険
証書に記載されている内容を記入してください（＊1）

面積1.30ha本数

1,930本0001-0001

【記入例１－１５】〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。

〔変更事由〕が「１」の場合→相続が確定しています。

〔変更事由〕が「２」の場合→所有権の移転（登記等）が完了しています。

〔変更事由〕にかかわらず必須→

申請書の記載内容に虚偽はありません。

〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。

共同委託保険契約による契約の場合→被保険者から事務手続きの委任を受けています。

〔告知事項〕
3段目に〇をつけてください（＊2）
国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（本契約に関する各種申請書、森林保険損害調査書等に記〔通知事項〕
該当する場合のみ〇をつけてください（＊3）
載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備機構個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を遵守するとともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。
① 保険引受及び保険金支払いの判断② 本契約の管理及び履行③ 法令上の権利の行使及び義務の履行
個人情報の取扱いについて④ 取引上必要な各種郵便物の送付⑤ 付帯サービスの提供⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施⑥ 業務統計の作成⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案⑩ 研究開発成果に関する情報提供⑪ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用

個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１３条に基づき、森林保険契約を変更したいので申請します。
〔申請日〕
申請される日付を記入してくだ
さい（＊4）〔申請日〕

国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿

令和 6

年

3

月

1

日

〔申請者〕
申請する者の住所・氏名・電話番号を記入のうえ、押印してください〔申 請 者〕
住所〒

100-1234

東京都○○町△△1234
氏【窓口確認欄】
窓口が記載する箇所のため、申請者は記入しないでください

名
印

保険 太郎
電話番号

0432-21-9999※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。
記載漏れはないか
変更事由、告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか）
保険証書に記載された契約者（被保険者）ではない者が申請する場合は、事実確認を行ったか
窓口受理日

＊1
＊2
＊3
＊4

年

月

日

てん補手続きを行った前回契約の更正済保険証書が発行されていない場合は、窓口にお問合せください。
該当する告知事項について告知がない場合は、申請を受け付けることができません。
契約者と被保険者が異なる契約のうち、共同委託保険契約（引受管理規程第8条第1項）に該当する場合は、通知により被保険者の連署又は委任状の提出が不要です。
申請日は、窓口で申請される場合はその手続きを行う日、郵送により申請される場合は申請書を記入した日です。

【記入例１－１６】

内訳の分割（山林の分割相続、小班分割、分筆等に伴う内訳の分割）◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。

森

林

保

証書番号

契約者
情報
氏名

契

13-429-00010-00
〒

住所

険

約

変

更

申

請

書

※ 申 請書 の 表 面と 裏 面 の 太 枠 内 に 記 載し てく ださ い 。

100-1234

東京都○○町△△1234

証書番号及び契約者情報は、保険証書に記載されている証書番号及び契約者住所・氏名を記入してください

保険 太郎〔変更事由〕該当する番号に○をつけてください。（複数選択可）

1

相続による契約者又は被保険者の変更

2

相続以外による所有権の移転に伴う契約者又は被保険者の変更

3

森林保険契約の申込みの錯誤による変更

4

１から３によらない変更〔変更事由〕「４」に〇をつけてください〔事由記載欄〕（〔変更事由〕で３又は４を選択した場合、変更事由について詳細に記載してください。）

森林計画の見直しに伴い、保険契約地の林小班が分割されたため。

〔事由記載欄〕
森林所在地の地番が分筆等になったことを記入してください。
〔変更内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１１号の２により追加記載してください。
変更内容の事実確認が可能な書類等を窓口に提示してください。）〔変更後契約内容〕
上段に分割をしたい内訳番号の変変更後契約内容
更後の内容、下段に「新規内訳」の内容を記入してください

内訳番号

変更項目

0001-0001

森林の所在地

東京都○○町◇◇678-1

面積0.65ha本数

1,625本

内訳の分割

東京都○○町◇◇678-2〔内訳番号〕
変更する内訳番号を記入してください（＊1）
新規内訳

0.35ha〔変更項目〕
内訳分割後に変更となる項目を記
入してください（＊2）
「新規内訳」については、「内訳の分割」と記入してください

875本

【記入例１－１６】〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。

〔変更事由〕が「１」の場合→相続が確定しています。

〔変更事由〕が「２」の場合→所有権の移転（登記等）が完了しています。

〔変更事由〕にかかわらず必須→

申請書の記載内容に虚偽はありません。

〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。

共同委託保険契約による契約の場合→被保険者から事務手続きの委任を受けています。

〔告知事項〕
3段目に〇をつけてください（＊3）
国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（本契約に関する各種申請書、森林保険損害調査書等に記〔通知事項〕
載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備機構個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を遵守する
該当する場合のみ〇をつけてください（＊4）
とともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。
① 保険引受及び保険金支払いの判断② 本契約の管理及び履行③ 法令上の権利の行使及び義務の履行
個人情報の取扱いについて④ 取引上必要な各種郵便物の送付⑤ 付帯サービスの提供⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施⑥ 業務統計の作成⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案⑩ 研究開発成果に関する情報提供⑪ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用

個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１３条に基づき、森林保険契約を変更したいので申請します。
〔申請日〕
申請される日付を記入してくだ
さい（＊5）〔申請日〕

国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿

令和 6

年

3

月

1

日

〔申請者〕
申請する者の住所・氏名・電話番号を記入のうえ、押印してください〔申 請 者〕
住所〒

100-1234

東京都○○町△△1234
氏【窓口確認欄】
窓口が記載する箇所のため、申請者は記入しないでください

名
印

保険 太郎
電話番号

0432-21-9999※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。
記載漏れはないか
変更事由、告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか）
保険証書に記載された契約者（被保険者）ではない者が申請する場合は、事実確認を行ったか
窓口受理日

＊1
＊2
＊3
＊4
＊5

年

月

日

「新規内訳」の内訳番号は、森林保険センターで承諾後に新たに付番されます。
項目一覧を参考に記入してください。
該当する告知事項について告知がない場合は、申請を受け付けることができません。
契約者と被保険者が異なる契約のうち、共同委託保険契約（引受管理規程第8条第1項）に該当する場合は、通知により被保険者の連署又は委任状の提出が不要です。
申請日は、窓口で申請される場合はその手続きを行う日、郵送により申請される場合は申請書を記入した日です。

【記入例１－１７】

内訳の分割（１つの内訳に複数の樹種・林齢が存在していたことによる内訳の分割）◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。

森

林

保

証書番号

契約者
情報
氏名

契

13-429-00010-00
〒

住所

険

約

変

更

申

請

書

※ 申 請書 の 表 面と 裏 面 の 太 枠 内 に 記 載し てく ださ い 。

100-1234

東京都○○町△△1234

証書番号及び契約者情報は、保険証書に記載されている証書番号及び契約者住所・氏名を記入してください

保険 太郎〔変更事由〕該当する番号に○をつけてください。（複数選択可）

1

相続による契約者又は被保険者の変更

2

相続以外による所有権の移転に伴う契約者又は被保険者の変更

3

森林保険契約の申込みの錯誤による変更

4

１から３によらない変更〔変更事由〕「３」に〇をつけてください〔事由記載欄〕（〔変更事由〕で３又は４を選択した場合、変更事由について詳細に記載してください。）

申込時に森林簿の情報で申込書を作成したが、現地を巡視していたところ、ヒノキの単層林ではなく、ヒノキとスギの混交林であることがわかり、この森林簿の情報が誤っていたことが発覚した。
なお、現地の森林の所在地と保険の内容に相違はない。

〔事由記載欄〕
誤って申し込んだ経緯について、できるだけ詳細にわかりやすく記入してください〔変更内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１１号の２により追加記載してください。
変更内容の事実確認が可能な書類等を窓口に提示してください。）〔変更後契約内容〕
上段に分割をしたい内訳番号の変変更後契約内容
更後の内容、下段に「新規内訳」の内容を記入してください

内訳番号

変更項目

0001-0001

樹種

ヒノキ

面積

0.65ha〔内訳番号〕
変更する内訳番号を記入してください（＊1）

本数1,625本

新規内訳

内訳の分割

スギ

〔変更項目〕
内訳分割後に変更となる項目を記
入してください（＊2）
「新規内訳」については、「内訳の分割」と記入してください

0.35ha875本

【記入例１－１７】〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。

〔変更事由〕が「１」の場合→相続が確定しています。

〔変更事由〕が「２」の場合→所有権の移転（登記等）が完了しています。

〔変更事由〕にかかわらず必須→

申請書の記載内容に虚偽はありません。

〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。

共同委託保険契約による契約の場合→被保険者から事務手続きの委任を受けています。

〔告知事項〕
3段目に〇をつけてください（＊3）
国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（本契約に関する各種申請書、森林保険損害調査書等に記〔通知事項〕
載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備機構個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を遵守する
該当する場合のみ〇をつけてください（＊4）
とともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。
① 保険引受及び保険金支払いの判断② 本契約の管理及び履行③ 法令上の権利の行使及び義務の履行
個人情報の取扱いについて④ 取引上必要な各種郵便物の送付⑤ 付帯サービスの提供⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施⑥ 業務統計の作成⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案⑩ 研究開発成果に関する情報提供⑪ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用

個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１３条に基づき、森林保険契約を変更したいので申請します。
〔申請日〕
申請される日付を記入してくだ
さい（＊5）〔申請日〕

国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿

令和 6

年

3

月

1

日

〔申請者〕
申請する者の住所・氏名・電話番号を記入のうえ、押印してください〔申 請 者〕
住所〒

100-1234

東京都○○町△△1234
氏【窓口確認欄】
窓口が記載する箇所のため、申請者は記入しないでください

名
印

保険 太郎
電話番号

0432-21-9999※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。
記載漏れはないか
変更事由、告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか）
保険証書に記載された契約者（被保険者）ではない者が申請する場合は、事実確認を行ったか
窓口受理日

＊1
＊2
＊3
＊4
＊5

年

月

日

「新規内訳」の内訳番号は、森林保険センターで承諾後に新たに付番されます。
項目一覧を参考に記入してください。
該当する告知事項について告知がない場合は、申請を受け付けることができません。
契約者と被保険者が異なる契約のうち、共同委託保険契約（引受管理規程第8条第1項）に該当する場合は、通知により被保険者の連署又は委任状の提出が不要です。
申請日は、窓口で申請される場合はその手続きを行う日、郵送により申請される場合は申請書を記入した日です。

【記入例１－１８】

内訳の統合（林小班の統合に伴う内訳の統合）◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。

森

林

保

証書番号

契約者
情報
氏名

契

13-429-00010-00
〒

住所

険

約

変

更

申

請

書

※ 申 請書 の 表 面と 裏 面 の 太 枠 内 に 記 載し てく ださ い 。

100-1234

東京都○○町△△1234

証書番号及び契約者情報は、保険証書に記載されている証書番号及び契約者住所・氏名を記入してください

保険 太郎〔変更事由〕該当する番号に○をつけてください。（複数選択可）

1

相続による契約者又は被保険者の変更

2

相続以外による所有権の移転に伴う契約者又は被保険者の変更

3

森林保険契約の申込みの錯誤による変更

4

１から３によらない変更〔変更事由〕「４」に〇をつけてください〔事由記載欄〕（〔変更事由〕で３又は４を選択した場合、変更事由について詳細に記載してください。）

森林計画の見直しの中で、林小班が異なっていたが隣接する同一森林（内訳番号001-002）の林小班を統合して管理することとなったため、保険の契約も1つの内訳としたいため。
なお、内訳番号001-002については、解除手続きにより対応する。

〔変更内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１１号の２により追加記載してください。

〔事由記載欄〕
森林所在地が変更になった原因を記入してください内訳統合後に削除する内訳番号は、解除手続きを行う必要があります（＊1）

変更内容の事実確認が可能な書類等を窓口に提示してください。）
内訳番号〔内訳番号〕
変更する内訳番号を記入し
てください

変更項目

〔変更項目〕
変更する項目を記入してください（＊2）

変更後契約内容〔変更後契約内容〕
ご希望の内容を正しく記入
してください

面積

1.70ha本数

4,250本0001-0001

【記入例１－１８】〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。

〔変更事由〕が「１」の場合→相続が確定しています。

〔変更事由〕が「２」の場合→所有権の移転（登記等）が完了しています。

〔変更事由〕にかかわらず必須→

申請書の記載内容に虚偽はありません。

〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。

共同委託保険契約による契約の場合→被保険者から事務手続きの委任を受けています。

〔告知事項〕
3段目に〇をつけてください（＊3）
国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（本契約に関する各種申請書、森林保険損害調査書等に記〔通知事項〕
載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備機構個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を遵守する
該当する場合のみ〇をつけてください（＊4）
とともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。
① 保険引受及び保険金支払いの判断② 本契約の管理及び履行③ 法令上の権利の行使及び義務の履行
個人情報の取扱いについて④ 取引上必要な各種郵便物の送付⑤ 付帯サービスの提供⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施⑥ 業務統計の作成⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案⑩ 研究開発成果に関する情報提供⑪ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用

個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１３条に基づき、森林保険契約を変更したいので申請します。
〔申請日〕
申請される日付を記入してくだ
さい（＊5）〔申請日〕

国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿

令和 6

年

3

月

1

日

〔申請者〕
申請する者の住所・氏名・電話番号を記入のうえ、押印してください〔申 請 者〕
住所〒

100-1234

東京都○○町△△1234
氏【窓口確認欄】
窓口が記載する箇所のため、申請者は記入しないでください

名
印

保険 太郎
電話番号

0432-21-9999※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。
記載漏れはないか
変更事由、告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか）
保険証書に記載された契約者（被保険者）ではない者が申請する場合は、事実確認を行ったか
窓口受理日

＊1
＊2
＊3
＊4
＊5

年

月

日

この申請と同時に解除申請書を提出する必要があります。
項目一覧を参考に記入してください。
該当する告知事項について告知がない場合は、申請を受け付けることができません。
契約者と被保険者が異なる契約のうち、共同委託保険契約（引受管理規程第8条第1項）に該当する場合は、通知により被保険者の連署又は委任状の提出が不要です。
申請日は、窓口で申請される場合はその手続きを行う日、郵送により申請される場合は申請書を記入した日です。

【記入例１－１９】

変更申請書の追加記載用の様式（別紙様式第１１号の２）の記入◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。
※申請書の太枠内に記載してください。

証書番号13-429-00010-00

追加記載する申請書と同じ証書
番号を記入してください

追加枚数
1

／

2

〔変更内容〕
内訳番号

変更項目

変更後契約内容

追加枚数を記入してください
例）申請書1枚、追加記載様式が2枚の場合→追加記載様式の１枚目は「１／２」、
追加記載様式の２枚目は「２／２」とする

被保険者住所〒100-3344
東京都□□町◎◎3344

被保険者氏名森林 マモル

被保険者住所〒100-5566
東京都◇◇区◎◎5566

0002-0001

0003-0001～

被保険者氏名
0003-0005

林野 一郎

【記入例１－２０】

森林の継承による名義変更（団体の代表者の変更）※変更申請書の追加記載用の様式（別紙様式第１１号の３）の記入◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。

森

林

保

証書番号

住所

氏名

契

13-429-00010-00
〒

契約者
情報

険

約

変

更

申

請

書

追加記載用の様式（別紙様式第１１号の３）を※ 申 請書 の表面と 裏面 の 太 枠内 に 記 載し てく ださ い 。
使用する場合、複数の保険証書のうちで最も若い証書番号を記入してください。

100-1234

東京都○○町△△1234

証書番号及び契約者情報は、保険証書に記載されている証書番号及び契約者住所・氏名を記入してください〇〇組合 代表理事組合長 保険 太郎〔変更事由〕該当する番号に○をつけてください。（複数選択可）

1

相続による契約者又は被保険者の変更

2

相続以外による所有権の移転に伴う契約者又は被保険者の変更

3

森林保険契約の申込みの錯誤による変更

4

１から３によらない変更〔変更事由〕「４」に〇をつけてください〔事由記載欄〕（〔変更事由〕で３又は４を選択した場合、変更事由について詳細に記載してください。）

代表者の変更に伴う、契約者及び被保険者の変更〔事由記載欄〕
変更事由について、代表者の変更であることを記入してください〔変更内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１１号の２により追加記載してください。
変更内容の事実確認が可能な書類等を窓口に提示してください。）
内訳番号

変更項目

〔変更内容〕
別紙様式第１１号の３を使用する場合、記載不要です。

変更後契約内容

【記入例１－２０】〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。

〔変更事由〕が「１」の場合→相続が確定しています。

〔変更事由〕が「２」の場合→所有権の移転（登記等）が完了しています。

〔変更事由〕にかかわらず必須→

申請書の記載内容に虚偽はありません。

〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。

共同委託保険契約による契約の場合→被保険者から事務手続きの委任を受けています。

〔告知事項〕
3段目に〇をつけてください（＊4）
国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（本契約に関する各種申請書、森林保険損害調査書等に記載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備機構個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を遵守するとともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。
① 保険引受及び保険金支払いの判断② 本契約の管理及び履行③ 法令上の権利の行使及び義務の履行
個人情報の取扱いについて④ 取引上必要な各種郵便物の送付⑤ 付帯サービスの提供⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施⑥ 業務統計の作成⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案⑩ 研究開発成果に関する情報提供⑪ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用

個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１３条に基づき、森林保険契約を変更したいので申請します。
〔申請日〕
申請される日付を記入してくだ
さい（＊6）〔申請日〕

国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿

令和 6

年

3

月

1

日

〔申請者〕
申請する者の住所・氏名・電話番号を記入のうえ、押印してください〔申 請 者〕
住所〒

100-1234

東京都○○町△△1234
氏【窓口確認欄】
窓口が記載する箇所のため、申請者は記入しないでください

名印〇〇組合 代表理事組合長 森林 花子
電話番号0432-21-9111※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。
記載漏れはないか
変更事由、告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか）
保険証書に記載された契約者（被保険者）ではない者が申請する場合は、事実確認を行ったか
窓口受理日

＊1
＊2
＊3
＊4
＊5
＊6

年

月

日

ご契約者様の名義変更だけのときは空欄でかまいません。
項目一覧を参考に記入してください。
所有権が移転したことが確認できる資料（登記簿等）を窓口に提示してください。
該当する告知事項について告知がない場合は、申請を受け付けることができません。
契約者と被保険者が異なる契約のうち、共同委託保険契約（引受管理規程第8条第1項）に該当する場合は、通知により被保険者の連署又は委任状の提出が不要です。
申請日は、窓口で申請される場合はその手続きを行う日、郵送により申請される場合は申請書を記入した日です。

【記入例１－２０】

変更申請書の追加記載用の様式（別紙様式第１１号の３）の記入◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。
※申請書の太枠内に記載してください。
追加枚数
1

／

1

〔変更内容〕
証書番号

変更項目

変更後契約内容

追加枚数を記入してください
例）申請書1枚、追加記載様式が2枚の場合→追加記載様式の１枚目は「１／２」、
追加記載様式の２枚目は「２／２」とする〔証書番号〕
変更する証書番号を記入してください

13-429-00010-00〔変更項目〕
変更する項目を記入してください〔変更後契約内容〕
ご希望の内容を正しく記入
してください

13-429-00011-00〇〇組合

13-429-00012-00
13-429-00013-00
13-429-00014-00

契約者氏名
代表理事組合長 森林 花子