Day 4
10 月 9 日（月・祝）
コース 2．神経学的症候群の症例検討（2 日目）
1．痙攣発作の診断
2．痙攣発作の管理
3．旋回行動と混乱
4．四肢不全麻痺

痙攣発作の診断検査
Simon Platt BVM&S MRCVS DACVIM（Neurology）DECVN
College of Veterinary Medicine, University of Georgia
本稿では、痙攣発作活動の特徴について、虚脱および不随意運動を生じる他の原因との識別を踏まえて概説する。
痙攣発作：
痙攣発作（seizure）という用語は疾病の突発的発作または再発を指し、しばしば劇的あるいは致命的な事象を意味する。したがって、この用語はてんかん発作について述べる際に使われることが多いものの、非特異的な表現である。また、痙攣（convulsion）と同じ意味で使われることが多い。

てんかん発作：

てんかん発作とは、大脳皮質内における過剰／過同期性の異常なニューロン活動が生じることによって、突発性および一過性の中枢神経系機能障害が身体的に発現することである。
てんかん：
てんかんは特異的疾患ではなく、再発性てんかん発作を特徴とする慢性的疾病状態である。てんかん発作を 1 回だけ起こした患者は、発作が再発性ではないので、てんかんではない。
てんかん発作はそれ自体で実在する疾患ではなく、一般には前脳の障害を意味する一臨床症状である、という認識を持つことが重要である。
表現型によるてんかん発作の分類

てんかん発作のタイプは大きく 2 つのカテゴリー（部分発作と全般発作）に分類することができ

る：

全般発作：
犬では、全般発作が最も一般的なタイプである。全般発作には局所的な症状がなく、両側の大脳半球が罹患していることを意味する。意識障害があり、運動徴候は両側性に現れる。
部分発作：
犬に対して猫は部分発作を呈することが多い。このタイプの痙攣発作は、片側大脳半球の局所的領域で異常な神経活動が起きていることを示唆する。脳の罹患領域によって、焦点発作中は身体のどの部位にも影響が出る可能性がある。このように痙攣発作が部分的な特性を持つのは、猫では頭蓋内の局所的な病理変化の発生が多いことに関連している。部分発作には次のように様々な型がある：◦焦点（部分運動）発作：意識は変化しないが、眼瞼や顔面の単収縮、一肢の筋群に生じるクローヌスのように、非対称性で局所的な運動症状を発する。

◦精神運動（複雑部分）発作：辺縁系に関わる行動的な痙攣発作のパターンであり、激情、理由のない攻撃性、ハエ取り行動、同じ所をぐるぐる回る、床を舐める、鳴く、尾追い行動などの症状として発現する場合がある。

脳の焦点領域内で始まった痙攣発作が両側大脳半球全体に広がることがあり、結果として二次性全般化を伴う焦点発作になる。

突発性発作がてんかん特性であることの確定

突発性発作（paroxysm）とは、臨床症状 ― 攣縮あるいは痙攣発作 ― が突然、再発または悪化することと定義されている。

その症状がてんかん発作であるという認識は、基本的には飼い主による症状の説明を基にしている。
全般性の強直間代痙攣発作であればかなり明確な説明が得られるが、部分発作や精神運動発作を認識することは、臨床医にとって実に難しいことがある。その意味では、突発性に生じた症状を飼い主が撮影したビデオ映像が大いに役立つ可能性がある。
てんかん発作は以下に基づいて疑うことができる：◦ 甚急性で発生と終了が予測できない（〝反射発作〟の場合を除く）。
◦型通りのパターンがみられる。

◦

不随意運動活動／異常な精神状態と行動／自律神経症状（流涎、排尿、排便）が認められる。

◦

他の突発性症状（失神、急性前庭発作、重症筋無力症）の除外。

てんかん特性であるという確定は、EEG の特徴的な変化と痙攣発作の身体的発現を同時に観察することによってのみ、完全に行うことができる。
てんかん発作と間違えやすい突発性症状
非てんかん性の突発性症状

鑑別の基準

ナルコレプシー／カタプレ 意識喪失および一過性の弛緩性麻痺
キシー
興奮や食事によって誘発される可能性がある
発作後相がない
失神

しばしば運動や興奮に関連する
部分的あるいは完全な意識喪失
運動活動はない
発作後相がない
呼吸器あるいは心血管系の病態（最終的には臨床症状）に関連する

前庭発作

前庭が罹患している症状（斜頸、眼振、非対称性の運動失調／旋回）に関連する
意識は喪失しない重症筋無力症

運動誘発性の筋力低下／こわばり
正常な精神状態
発作後相がない

局所性疼痛

身体検査

病因によるてんかん発作の分類

てんかん発作が生じるということは、前脳障害を意味する。これらの原因は脳外（頭蓋外）あるいは脳内（頭蓋内）に由来する場合がある。頭蓋内の原因はさらに、機能的障害（明らかに肉眼的な構造変化が脳内に認められない）と構造的障害（脳内に肉眼的な構造的原因が存在する）（例：脳腫瘍や水頭症）に細分される。
反応性発作：この用語はしばしば頭蓋外の原因によって生じる痙攣発作を述べるために使われる。
原発性発作：この用語はしばしば機能的な頭蓋内の原因（例：特発性てんかん）によって生じる痙攣発作を述べるために使われる。
続発性発作：この用語はしばしば構造的な頭蓋内の原因（例：脳腫瘍）によって生じる痙攣発作を述べるために使われる。
鑑別診断

てんかん発作の鑑別診断は現在、3 大病因に分類される。すなわち、遺伝（または素因）性（以前は特発性）、構造性または代謝性（以前は症候性または続発性および反応性）、そして原因不明（以前は推定的な症候性または潜因性）である。
遺伝性てんかん痙攣発作の初発は 1～5 歳の間で、純血種の犬に最も多く診断される。また、発作間欠期の神経学的検査は正常であり、初回の発作間欠期がある場合は長期間になる（＞4 週間）。上述した通り、ベルジアン・シェパード、プードル、ビーグル、スプリンガー・スパニエル、ビズラ、アイリッシュ・ウルフハウンド、ラゴット・ロマーニョ、およびレトリバーを含む多くの犬種で遺伝的基礎が報告されている。猫では多くの場合、遺伝的背景がより多様になるため、真の遺伝性てんかんはそれほど一般的ではない。そのため、猫の場合は必ず適切な診断検査を実施して潜在する反応性または続発性の痙攣発作を評価した上で、遺伝性てんかんの診断を下すべきである。
構造性または代謝性てんかん発作

これらの動物にみられるてんかん発作は、構造的脳病変または代謝性疾患からの直接的な結果によるものである。どの年齢や品種の犬でも続発性てんかん発作を発現する可能性がある。若齢犬は発達性および脳炎性の疾患を生じやすい傾向があり、一方、高齢犬（＞7 歳）では頭蓋内腫瘍を発症する可能性のほうが高い。潜在する脳病変から予測されるように、これらの動物は巣状あるいは多巣性の神経学的欠損を示す傾向が強い。しかし、脳皮質の〝沈黙している〟領域（例：嗅脳、梨状葉、後頭葉）内に巣状病変がある場合は、唯一の神経症状は痙攣発作だけということがある。痙攣発作におけるこのような病因群は猫では一般的であり、FIP や髄膜腫などの疾患が含まれる。
反応性てんかん発作としても知られる代謝性の発作は、一過性の全身性傷害、中毒反応、生理的ストレスに対する正常な脳の反応である。どの年齢の動物でも罹患する可能性がある。門脈対循環シャントによる二次的な痙攣発作は、小型犬のほうがより若齢期に発現しやすい傾向がある。通常、初期は根底にある代謝性または中毒性傷害が修正されるまで痙攣発作の頻度が高く続くが、全身性疾患の徴候も同時に認められることが多い。
原因不明のてんかん発作

多様なてんかん発作は原因が分からずに発生するが、より特殊な病因があると考えられている。これらの発作は、以前は推定的な症候性または潜因性てんかん発作と呼ばれており、潜在する未特定の脳疾患によるものとみられていた。これは漠然とした疾患カテゴリーのようだが、なぜ特定の動物が治療に対して抵抗性になるのかを理解する上で特別の意味を持っている。このカテゴリーに合致する動物の例を挙げると、画像検査上は正常な過去の頭部外傷症例、脳炎後発作を後から発現した症例、麻酔後に検出されなかった脳の低酸素症や血管イベント、出生時外傷である。

神経診断検査
病歴データ

痙攣発作症例に対するアプローチで最も重要な要素は、完全かつ正確な病歴を聴取することである。

痙攣発作に関する問診では、症状の説明、日時、持続時間、そして発作後の影響に注意する。ここでの目標は、全体的な頻度、痙攣発作のタイプ、発生パターン、日常的な活動（例：運動、睡眠）との関連性、発作後症状の重症度について明確にすることである。痙攣発作の頻度と重症度を測定するチャート作成法を開発し、将来的に発作が観察された場合や、発作が疑われた場合に客観的評価を行えるようにしておくことが望ましい。
犬の大脳皮質機能の発作間欠時状態（痙攣発作の間で、発作後期の後）については、動物の行動、視力、歩様、睡眠／覚醒パターンについて質問することで評価できる。例えば、犬がいつも以上に人を避ける、または、気を引こうとする、普段とは違う攻撃性や過敏な症状を呈す、単純な命令に従うことができないといったことがあれば、大脳の構造的問題を疑う。同様に、わずかに見られる歩行障害（階段の昇降時につまづく）、視覚障害（時おり片側の障害物にぶつかる）、睡眠パターンが落ち着かないなどの場合は、前脳の問題を示唆している可能性がある。
診断評価

痙攣発作の動物に行う診断検査は必ず、最小侵襲性の方法から始めて、最も侵襲的（かつ高価）なものへと進めていくべきである。
•完全血球計算（CBC）、血清生化学パネル（血糖値を含む）、尿検査、および血圧測定は、てんかん発作の評価を行う全ての動物に実施する。犬では、年齢、品種、発作のタイプ、痙攣発作の頻度および神経学的検査所見に基づいて追加検査を実施する。

• 1 歳未満の犬および、肝臓で代謝される抗てんかん薬（AED）の治療を開始している犬は、血清•胆汁酸濃度または血清 NH4 基礎濃度を測定して肝疾患の評価を行う。

そのほか、毒物への暴露（例：血漿鉛濃度、血清コリンエステラーゼ分析）、寄生虫またはリケッチア感染症、全身疾患に対する個別の検査は、来院時の臨床像に基づいて選択する。
•

猫における基本的なスクリーニング検査は、猫白血病および猫免疫不全ウィルスのレトロウィル
ス検査と、Toxoplasma gondii 血清抗体検査を含める。猫伝染性腹膜炎を引き起こすウィルスの検•査は、陽性価と活発な CNS 感染との相関性が乏しいことから推奨しない。

痙攣発作の初発が少なくとも 7 歳以上の犬はすべて、発作パターンや頻度、神経学的検査の結果にかかわらず MRI やコンピュータ断層撮影法（CT）による脳の高度画像検査に進むべきである。猫では症候性てんかんの発生率が高いことから、てんかんを起こした猫にはすべて脳の高度画像検査を実施するよう著者は推奨している。
•

多巣性の神経学的欠損が認められる動物や、MRI／CT スキャンで多巣性の病変が認められた動物は必ず脳脊髄液（CSF）分析を実施することが望ましい。CSF 分析で異常が認められた場合は、根底に MR 画像で検出されるような脳実質性病変があることに大きく関連している。また、CSFは痙攣発作自体によっても異常になる可能性がある。

•EEG 分析は犬の潜在的なてんかん病巣を検出するには有用だが、診断と治療の決定における総合的な有益性についてはまだ証明されていない。症状をビデオ撮影すると、獣医師がてんかん発作の有無を判断する上で非常に役立つ可能性がある。飼い主には、できたら発作が起きている状態を撮影してもらうように勧め、また、その間にペットの気をそらしてみて、外部刺激によってその状態が終息するか試してもらうとよい。動物の気を散らすことができたら、それは多くの場合、非てんかん性の症状であることを意味する。
治療

犬猫のてんかんの管理では多くの場合、一生涯にわたって飼い主の献身的なケアが必要になる。つまり、ペットへの 1 日数回の投薬を守り、予想外の時に緊急病院まで足を運び、フォローアップのための再検診や検査を定期的に受け、治療の副作用が出ていないかペットを注意深く見守る、といったことを飼い主は進んで受け入れる必要がある。飼い主にとって、ペットの治療を続ける上で、QOL と治療を成功させることのバランスが重要な課題になることは少なくない。できる限りの全ての時間、財力、愛情を注いだとしても、少なからぬ割合の犬が痙攣発作を起こし続けることは避けられない。そのため、正しい飼い主教育を行い、ペットの病状について理解し、おそらくライフスタイルも変わることに対して飼い主に心構えをしてもらうことが極めて重要である。特に飼い主は、てんかんと診断されることは早死のリスクが増加することを意味し、予後は獣医師の専門知識、治療の成功、そして飼い主のモチベーションに依存するということ知っておくべきである。

AED（抗てんかん薬）治療に対する意思決定法
AED 治療をいつから開始すればよいかは、多くの因子を基に決定する。そのような因子には、病因、再発の危険性、痙攣発作のタイプ、その発作が患者におよぼす影響、そして治療による危険性も含まれる。痙攣発作の再発に対する危険因子は犬猫ではまだ十分に確立されていない。てんかんの人
では多くの相対的危険因子が特定されており、たとえば、現在または過去に確定された脳病変や外傷の診断、発作間欠時における EEG のてんかん放電（再発率は 90％ まで）、著しい発作後の悪影響（トッド麻痺）の病歴がこれに含まれる。人では複数の国際的団体を通して、リスク対効果比や薬効の予測因子を考慮した上で、科学的根拠に基づいたガイドラインが確立されている。これらのガイド
ラインには、臨床診療の指針として幾つか共通点が認められる。たとえば、てんかん発作であることや痙攣発作のタイプを確定すること、確定診断を得ること、そして再発性の発作活動は治療の長期的成功率の低下と関連するという情報、さらに、治療が QOL 因子に影響を与えるといったことである。

したがって、治療の決定は、てんかん発作の軽減や排除、発作の重症度の低減、副作用の回避、痙攣発作関連性の死亡率および罹病率の減少という治療目標を反映して下すことになる。