基本情報調査票：小規模多機能型居宅介護（予防を含む）
財団事業所
事業所番号：

1234567890

グループ名称：

小規模多機能型居宅介護サービス

計画年度：2023年度

サービス名称：

小規模多機能型居宅介護| 基本情報計画年度

2023年度

記入者名

財団 花子

記入年月日

※１
所属・職名

●１．事業所を運営する法人等に関する事項

2023 年 10月 01日

公表担当i

※1
記入年月日は調査票を記入した日、または、記入開始日から調査票を提出するまでの期間内で基準とする日付を記載してください。
記入の時点は調査票を記入した日現在です。

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
社会福祉法人（社協以外）
社会福祉法人（社協）※2
法人等の種類は該当の○を選択してください。

医療法人
社団・財団

例)
・:医療法人→社団医療法人
財団医療法人

営利法人（株式会社等）
NPO法人

・営利法人
→株式会社有限会社
合資会社

農協
法人等の種類
法人等の名称※2

生協その他の法人
地方公共団体（都道府県）
地方公共団体（市町村）地方公共団体（広域連合・一部事務組合等）
その他（その他の場合、その名称）（ふりがな） ざいだんほうじんふくししんこうざいだん

名称
財団法人福祉振興財団
法人番号の有無
法人番号
法人等の主たる事務所の所在地

法人等の連絡先○ 法人番号の指定を受けていない ● 法人番号の指定を受けている
1234567890123〒 163-0718
東京都新宿区西新宿2丁目7番1号
電話番号03-3344-8630

ＦＡＸ番号

03-3344-8594○ なし ● あり

ホームページ（ホームページアドレス） http://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/

法人等の代表者の氏名及び職名
法人等の設立年月日

※3

氏名

財団太郎

職名理事長

※3

2001/04/01※半角で記入してください（例：2013/04/01）

法人等の設立年月日については、登記事項に合わせて記入してください。

1 / 10等

区市町村より委託を受けている場合は、事業所を運営する法人欄は、区市町村名を記入してください。

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類＜居宅サービス＞※4

訪問介護○ なし ● あり

訪問入浴介護● なし ○ あり

訪問看護● なし ○ あり

訪問リハビリテーション● なし ○ あり

居宅療養管理指導● なし ○ あり

通所介護● なし ○ あり

通所リハビリテーション● なし ○ あり

短期入所生活介護● なし ○ あり

短期入所療養介護● なし ○ あり

特定施設入居者生活介護● なし ○ あり

福祉用具貸与● なし ○ あり

特定福祉用具販売● なし ○ あり

か所数※5

事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）※5
1 財団事業所

所 在 地（主な事業所1箇所分を記載）※5
新宿区西新宿2丁目7番1号

実施していない場合は介護サービスの種類毎に｢なし｣を選択してください。

※5※４で「あり」を選択した場合は、その事業所の・か所数・名 称・所在地を記入してください。
同一サービスで複数の事業所を有する場合はそのうちの主な事業所の名称及びその所在地を１カ所記載してください。

＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護● なし ○ あり

夜間対応型訪問介護● なし ○ あり

地域密着型通所介護● なし ○ あり

認知症対応型通所介護● なし ○ あり

小規模多機能型
居宅介護○ なし ● あり

認知症対応型共同生活介護● なし ○ あり

地域密着型特定施設入居者生活介護● なし ○ あり

地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護● なし ○ あり

看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）● なし ○ あり※4
当該法人等が東京都内で介護サービスを実施している場合は介護サービ
スの種類毎に「あり」を選択してください。（当該報告に係る介護サービ
スを含む）

1 財団事業所

2 / 10新宿区西新宿2丁目7番1号

居宅介護支援● なし ○ あり＜介護予防サービス＞介護予防訪問入浴介護● なし ○ あり

介護予防訪問看護● なし ○ あり

介護予防訪問リハビリテーション● なし ○ あり

介護予防居宅療養管理指導● なし ○ あり

介護予防通所
リハビリテーション● なし ○ あり

介護予防短期入所
生活介護● なし ○ あり

介護予防短期入所
療養介護● なし ○ あり

介護予防特定施設
入居者生活介護● なし ○ あり

介護予防福祉用具貸与● なし ○ あり

特定介護予防福祉用具販売● なし ○ あり＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護● なし ○ あり

介護予防小規模
多機能型居宅介護○ なし ● あり

介護予防認知症
対応型共同生活介護● なし ○ あり

介護予防支援1 財団事業所● なし ○ あり＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設

● なし ○ あり

介護老人保健施設● なし ○ あり

介護医療院● なし ○ あり

介護療養型医療施設● なし ○ あり

3 / 10新宿区西新宿2丁目7番1号

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

i

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先(ふりがな)

事業所の名称

ざいだんじぎょうしょ

財団事業所
市区町村コード〒 163-0718

新宿区V

東京都新宿区西新宿2丁目7番1号 ※６
事業所の所在地（都道府県から番地まで）[ 地図上の表示位置の確認・修正 ]※住所を変更した場合は、「地図上の表示位置の確認・修正」ボタンを押して表示位置を修正してください。

（建物名・部屋番号等） ※６

事業所の連絡先

電話番号

03-3344-8630

FAX番号

03-3344-8594○ なし ● あり※７

ホームページ（ホームページアドレス） http://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/● なしサテライト事業所○ あり（そのか所数）か所

事業所の所在地※６｢東京都」から記入してください。なお、番地の後にビル名等がある場
合は（建物名・部屋番号等）欄に記入してください。

※７「あり」を選択した上で、「半角英数字」にて「http://」から記入してください。なお、Ｅ－ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽと間違えないよ
う気をつけてください。

1234567890

介護保険事業所番号
事業所の管理者の氏名及び職名

氏名

財団 太郎

職名

所長

事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
2001/04/01
事業の開始（予定）年月日※半角で記入してください（例：2013/04/01）
介護サービス

2001/04/01※半角で記入してください（例：2013/04/01）

介護予防サービス

2001/04/01※半角で記入してください（例：2013/04/01）

指定の年月日

指定の更新年月日 介護サービス（直近）（未来の日付は入ら
介護予防サービスない）※8

2019/04/01※半角で記入してください（例：2013/04/01）
2019/04/01※半角で記入してください（例：2013/04/01）※介護予防サービスのみ実施している場合は「指定の年月日」の「介護サービス」には「-」を入力し、「介護予防サービス」の欄に入力してください。
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 ※９● なし ○ あり

社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者● なし ○ あり※8
更新予定日ではなく、直近に更新した年月日を記入してください。
まだ、更新を受けたことのない事業所や新規事業所は、「指定の年月日」を記入してください。
※９
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関の指定の有無について本人又は設置者の同意を得て、生活保護法による介護扶助のための居宅介護若しくは居宅介護支援計画の作成、福祉用具の給付、施設介護、介護予防若しくは介護予防支援計画の作成又は介護予防福祉用具の給付を担当させる機関としての指定の有無。
事業所までの主な利用交通手段 ※１０
ＪＲ新宿駅より徒歩１０分※１０ ：最寄りの公共機関駅名等の名称、最寄駅等から事業所までの主な交通手段、所要時間について分かりやすく記入してください。
（記入例） ○○線○○駅より○○Kｍ （徒歩○○分）※１１

高齢者の方と障害者の方が同時一体的に利用できるサービス● なし ○ あり

介護保険サービスの指定状況● 通常の指定○ 共生型

障害福祉サービスの指定状況● なし ○ 通常の指定 ○ 共生型 ○ 基準該当○ なし ○ あり

ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無※１１
・高齢者の方と障碍者の方が同時一体的に利用できるサービスの有無を選択してください。
・｢介護保険サービスの指定状況 ｣共生型居宅サービス事業者の特例を活用して訪問介護事業所としての指定を受けた場合、「共生型」を選択してください。
上記に該当しない事業所にあっては、「通常の指定」を選択してください。
・｢障害福祉サービス指定状況｣
共生型障害福祉サービス事業者の特例を活用して、居宅介護事業所、重度訪問介護事業所としての指定を受けた場合、｢共生型｣を選択してください。
居宅介護事業所、重度訪問介護事業所としての指定を受けた場合、「通常の指定」を選択してください。
｢通常の指定｣・｢共生型｣のいずれにも該当しない場合、「なし」を選択してください。

4 / 10３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

※１３

常勤実人数

i

※１２

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間等

非常勤

専従

兼務

専従

管理者

1人

0人

―

介護支援専門員

1人

0人

2人

0介護職員

2人

0人

0人

0看護職員

0人

0人

3

その他の従業者

3人

0人

6

常勤換算
人数

合計

兼務
―

1人

1人

3人

2.7 人

人

2人

2人

0人

3人

2.6 人

人

0人

9人

人

8.2 人

40

※1４

１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数人※１２
常勤及び非常勤の勤務形態別に、専従及び兼務に該当する人数を記入して下さい。
また、下記の常勤換算方法により算出された人数を記入してください。

時間※1４
常勤職員について就業※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時規則等で定められた１週間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。

間あたりの労働時間を記入してください。

従業者である介護職員が有している資格
常勤延べ人数

非常勤

専従

兼務

専従

兼務

介護福祉士

2人

0人

0人

0人

実務者研修

0人

0人

0人

0人

介護職員初任者研修

0人

0人

0人

0人

介護支援専門員

0人

0人

0人

0人

夜勤・宿直を行う従業者の人
数

夜勤

2人

（うち併設施設等との兼務）

宿直

1人（うち併設施設等との兼務）

人

0人○ なし ● あり

管理者の他の職務との兼務の有無○ なし ● あり

管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等（資格等の名称）

0介護福祉士※１３≪常勤換算の計算式≫
・常勤換算人数：従業者の勤務のべ時間数÷常勤の従業者が勤務すべき時間数（例１）１週間の勤務延べ時間で計算する場合（ 4０時間+ 70時間 ） ÷ 40時間

介護支援専門員
＝
２．７人

＜常勤＞

＜非常勤＞

＜事業所が定めている専従1名

専従2名の合計

１週間の勤務時間＞＜常勤換算人数＞（例２）１ヶ月の勤務延べ時間数で計算する場合
介護支援専門員（ 160時間+280時間 ） ÷ 160時間
＝
＜常勤＞

＜非常勤＞

＜事業所が定めている

専従1名

専従2名の合計

１週間の勤務時間×４＞

２．７人＜常勤換算人数＞

5 / 10従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
介護支援専門員

区分

常勤

非常勤

常勤

非常勤

前年度の採用者数

※１５0人

0人

0人

0人

前年度の退職者数

※１５0人

0人

0人

0人

当該職種として業務に従事した経験年数※１６

常勤１年未満の者の人数

0非常勤人

0

１年～３年未満の者の人数

0

３年～５年未満の者の人数

0

５年～１０年未満の者の人数

1

１０年以上の者の人数

0※１５
採用者数・退職者数には、同一法人内での人事異動は含めないでください。

その他の従業者

常勤人

0人

0人

0人

2人

0非常勤人

0人

人

0人

0人

人

3人

6人

人

0人

0人

人

0人

0人

※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。

○ なし ● あり

従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況○○○○○○○○○○○○（その内容）※１７

実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
1

アセッサー（評価者）の人数
段位取得者の人数

レベル２①1人

レベル２②人

0レベル３人

0レベル４人0人● なし ○ あり

外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況※１８

認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数

0 人

認知症介護実践リーダー研修修了者の人数

0 人

認知症介護実践者研修修了者の人数
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）

0 人
0 人

※１６
業務に従事した経験年数は、現在業務に従事している従業者の経験年数を記入してください。
経験年数の数え方は、現在の事業所の経験だけでなく、他の事業所で同じ職種で業務に従事した経験があれば経験年数に加えてください。（当該職種に従事した年数について記入してください。）
全くの新規採用者で業務に従事してまだ数日という場合であっても、「１年未満の者の人数」に記入してください。
※１７「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組」
ａ．「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載してください。
ｂ．「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載してください。
ｃ．「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、外部評価審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記してください。

※１８「認知症に関する取組の実施状況」
ａ．「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載してください。
ｂ．「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載してください。
ｃ．「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載してください。
d．「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載してください。

6 / 10４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

i

事業所の運営に関する方針○○○○○○○○○○○○

介護予防および介護度進行予防に関する方針○○○○○○○○○○○○※介護予防サービスを実施していない場合は「介護予防および介護度進行予防に関する方針」には「-」を入力してください。
営業時間等

営業時間

通いサービス

9時

0分～

17時

0分

宿泊サービス

17時

0分

～

8時

0分

訪問サービス

24 時間

時間外対応の実績（記入日前月の前１年間の状況）
通常の事業の実施地域

東京都新宿区● なし ○ あり

利用者の送迎の実施
介護サービスの内容等※１9

介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
特別地域小規模多機能型居宅介護加算● なし ○ あり

中山間地域等における小規模事業所加算● なし ○ あり

中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算● なし ○ あり

認知症加算（Ⅰ）（予防を除く）● なし ○ あり

認知症加算（Ⅱ）（予防を除く）○ なし ● あり

認知症行動・心理症状緊急対応加算● なし ○ あり

若年性認知症利用者受入加算○ なし ● あり

看護職員配置加算（Ⅰ）（予防を除く）● なし ○ あり

看護職員配置加算（Ⅱ）（予防を除く）● なし ○ あり

看護職員配置加算（Ⅲ）（予防を除く）● なし ○ あり

看取り連携体制加算（予防を除く）○ なし ● あり

訪問体制強化加算（予防を除く）● なし ○ あり

総合マネジメント体制強化加算○ なし ● あり

生活機能向上連携加算（Ⅰ）● なし ○ あり

生活機能向上連携加算（Ⅱ）● なし ○ あり

口腔・栄養スクリーニング加算● なし ○ あり

科学的介護推進体制加算● なし ○ あり

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）● なし ○ あり

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）○ なし ● あり

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）○ なし ● あり

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）● なし ○ あり

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）○ なし ● あり

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）○ なし ● あり

介護職員処遇改善加算（Ⅳ）● なし ○ あり

介護職員処遇改善加算（Ⅴ）○ なし ● あり

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）○ なし ● あり

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）○ なし ● あり

介護職員等ベースアップ等支援加算● なし ○ あり● なし ○ あり

短期利用居宅介護の提供

7 / 10※１9
介護報酬の加算
記入年月日を含む月の前月から前1年間において、該当する加算を受けた場合には「あり」を選択してください。

介護サービスの提供内容
に関する特色等
サービス利用に当たっての留意事項※２０○○○○○○○○○○○○※２０「随時対応」「24時間対応」「水曜定休」等
上段の曜日単位での記入ができない場合には、留意事項の欄にその内容を記入してください。

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
体験利用の内容
協力医療機関の名称○○○○○○○○○○○○○○○○○（協力の内容）● なし ○ あり

協力歯科医療機関（協力の名称）（協力の内容）バックアップ施設の名称○○○○○○○○○○○○○○○○○（協力の内容）運営推進会議の開催状況（前年度）（開催実績）

6月1日・12月1日（参加者延べ人数） 30 人○○○○○○○○○○○○（協議内容等）○○○○○○○○○○○○
地域・市町村との連携状況
小規模多機能型居宅介護の登録者の状況（記入日前月の状況）
登録定員
通いサービス利用定員

登録者の人数

15人

宿泊サービス利用定員

25人

5人

要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計

６５歳未満

0 人

0 人

0 人

0 人

0 人

0 人

0 人

0人

６５歳以上７５歳未満

0 人

0 人

0 人

0 人

0 人

0 人

2 人

2人

７５歳以上８５歳未満

0 人

4 人

0 人

5 人2 人

5 人

1 人

17人

８５歳以上

0 人

0 人

0 人

0 人

3 人

0 人

0 人

3人

※該当する利用者がいない場合は0を入力してください。
83.5 歳登録者の平均年齢
男性

登録者の男女別人数

3女性人

19人

介護サービスの利用者への提供実績（記入日前月の状況）
利用者の人数

要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計

通いサービス

0 人

0 人

9 人

15 人

95 人

55 人

65 人

239 人

（前年同月の提供実績）

0 人

0 人

0 人

40 人

90 人

25 人

20 人

175 人

宿泊サービス

0 人

0 人

0 人

0 人

40 人

26 人

28 人

94人

（前年同月の提供実績）

0 人

0 人

0 人

15 人

42 人

0 人

8 人

65人

訪問サービス

0 人

5 人

7 人

10 人

25 人

10 人

5 人

62人

（前年同月の提供実績）

0 人

5 人

0 人

1 人

30 人

15 人

2 人

53人

※該当する利用者がいない場合は0を入力してください。

8 / 10介護サービスを提供する事業所、設備等の状況

● 単独型

建物形態
建物構造

鉄筋コンクリート 造り

2 階建ての敷地面積
99

1～2 階部分
居間及び食堂の面積

延床面積
180 ㎡

㎡

○ 併設型

66㎡

宿泊室について

広さ等

個室

9

１室当たりの居室面積
上記以外の宿泊室
便所の設置数

1か所室

7.42 ㎡
0室（うち手すりの設置がある数）

1か所（うち車いす等の対応が可能な数）

1か所

バリアフリーの対応状況○○○○○○○○○○○○（その内容）○ なし ● あり

消火設備等の状況（その内容）
事業所の敷地に関する事項
180 ㎡

敷地の面積

○ なし

事業所を運営する法人が所有○ 一部あり● なし ○ あり

貸借（借地）
契約期間● あり● なし ○ あり

抵当権の設定始終● なし ○ あり

契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
900 ㎡

建物の延床面積（併設している施設等を含む）○ なし

事業所を運営する法人が所有○ 一部あり● なし ○ あり

貸借（借家）
契約期間● あり● なし ○ あり

抵当権の設定始終● なし ○ あり

契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称

財団事業所

電話番号

03-3344-8630

対応している時間

平日

9時

0分

～

17時0分

土曜

9時

0分

～

17時

0分

分～時分

分

～時

分

日曜
祝日

定休日時
時

日曜・祝日

留意事項

9 / 10介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み○ なし ● あり

損害賠償保険の加入状況
利用者等の意見を把握する体制、評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）※２１○ なし ● あり○ なし ● あり

当該結果の開示状況● なし ○ あり※２２

地域密着型サービスの外部評価の実施状況実施した直近の年月日（評価結果確定日）
結果の内容又は開示方法※２１「利用者アンケート調査・・・」は、記入年月日の前１年間において実施したものを記載してください。
※２２「指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準第３条の37第１項に定める介護・医療連携推進会議、第85条第１項（ 第182条第１項において準用する場合を含む。）に規定する運営推進会議を活用した評価の実施等について」において定められている外部評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した直近の年月日（ 評価結果確定日 ）を記載すること。
さらに、結果の内容又は開示方法について記載すること。
外部評価を実施した直近の年月日を記載してください。
５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

i利用料等（利用者の負担額）○ なし ● あり

食費○ なし ● あり

宿泊費

朝食400円

昼食500円

夕食600円

おやつ100円

（その額）

2500円

その他の費用①その他 （）● なし ○ あり（その額）円）● なし ○ あり（その額）円）● なし ○ あり（その額）円）● なし ○ あり（その額）円）● なし ○ あり

（その額）

円

（算定方法）②その他 （（算定方法）③その他 （（算定方法）④その他 （（算定方法）⑤その他 （（算定方法）

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