ゆうしゃいん訪問看護ステーション
重要事項説明書

社会福祉法人優輝福祉会

ゆうしゃいん訪問看護ステーション重要事項説明書
社会福祉法人 優輝福祉会
ゆうしゃいん訪問看護 ステーション

あなたに対する訪問看護サービスの提供開始にあたり、厚生省令第 37 号第 8 条に基づいて、契約を締結する前に事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明させていただ
きます。

１．事業者概要
事 業 者 名
所
在代
表
電
話
番

称
地者号

社会福祉法人優輝福祉会
広島県三次市吉舎町吉舎６０６番地
理事長 森重 利夫
０８２４（４３）３１２１

２．事業所概要
事業所名称
所在地
管理者
電話番号
介護保険事業所番号

ゆうしゃいん訪問看護ステーション
広島県三次市吉舎町吉舎６０６番地
名切 千秋
０８２４（４３）３１１０
第３４６１９９００５７

３．事業の目的と運営方針【事業の目的】社会福祉法人優輝福祉会が開設するゆうしゃいん訪問看護ステーションは、介護保険法・医療保険法の趣旨に従い、利用者がその居宅において、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう、その療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を目指すことを目的としています。
【運営方針】
ゆうしゃいん訪問看護ステーションは、利用者が要支援及び要介護状態になった場合においても可 能な限りその居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指します。
ゆうしゃいん訪問看護ステーションは、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ってサービスを提供するよう努めます。
訪問看護の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的 なサービスの提供に努めます。

1４．職員体制
職種

常 勤
専従

兼務
１
１

管理者
訪問看護師

看護師
准看護師

理学療法士等

非 常 勤
専従
５
１
３

備 考

兼務
訪問看護師兼務
管理者兼務 1 名

５．営業日及び営業時間
営業日

月曜日～日曜日年末年始（１２月３１日～１月３日）を除く

営業時間

午前８時３０分～午後５時００分※ 緊急時訪問看護加算契約利用者に対しては、２４時間体制にて電話でのご相談及び緊急時訪問をします。
６．通常の事業の実施地域
三次市・庄原市・府中市（上下町）

７．提供するサービス
１)サービス提供にあたっては、要介護状態及び要支援状態の軽減もしくは悪化の防止、要介護状態となることの予防になるよう、適切にサービスを提供します。
２)サービスの提供は、懇切丁寧に行い、わかりやすいよう説明します。なお、ご不明な点につきましては、担当職員にご遠慮なく質問してください。
３)サービス提供にあたっては、訪問看護計画書に基づき、実施いたします。
４)提供した、訪問看護に関しては、訪問看護記録として必要な事項を記載します。
５)訪問看護の提供開始に際しては、主治医の文書による指示に従います。
６)当事業所は主治医に対し、訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出します。

８．利用料の支払について契約者は、別紙に定める利用料金等を基に計算された月毎の合計金額を翌月末日までに下記 いずれかの方法でお支払いください。
□ 金融機関口座からの口座振替ご利用できる金融機関 ： 郵便局、 JA、 広島みどり信用金庫□ 当事業所が指定する口座への現金振込み

2９．利用の中止、変更、追加
１)利用予定日の前に、ご利用者の都合により、サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合、利用予定日の前日までに事業所に申し出てください。
２)サービスの利用の変更・追加の申し出に対して事業所及び訪問看護師の稼動状況により利用者の希望する期間にサービスの提供が出来ない場合、他の利用可能期間又は日時を利用者に提示して協議します。

１０．サービス実施時の留意事項
１)訪問看護サービスの利用にあたり、ご利用者は本書面に記載されているサービス以外の業務を事業所に依頼することはできません。
２)訪問看護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業所が行います。但し、事業所は訪問看護サービ
スの実施にあたってご利用者の事情・意向等に十分配慮するものとします。
３)訪問看護サービスの実施のために使用する水道・ガス・電気・電話代・介護用品・衛生管理用品等の費用
は利用者の負担となります。

１１．緊急時における対応について
１)事業所の従業者は、サービスの提供中に事故、利用者の症状の急変、その他緊急事態が生じた時は、速やかに利用者の家族へ連絡を取り、必要に応じて主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡等必要な措置を講ずるとともに、管理者に報告します。
２)管理者は、市町村、利用者に係る介護支援事業者等関係機関に連絡を行うとともに必要な措置を講じます。

１２．苦情処理体制について 当該法人では、社会福祉法第８２号の規定により、利用者からの苦情に適切に対応するため以下の体制を整えています。
１）苦情解決責任者、苦情受付担当者、第三者委員
当事業所における苦情等のご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者）
電話（０８２４）４３－３１１０
FAX（０８２４）４３－３３３５［解決責任者］ 管理者
名切 千秋［窓口担当者］ 専門員
中畦 依理
受付時間
毎週月曜日～土曜日
８：３０～１７：００○第三者委員上杉千恵美

電話番号（０８２４－７３－０５５９）歌手

奥易之

電話番号（０８２４－８８－２５４８）無職

渡邉健次

電話番号（０８２４－４４－２８１８）団体職員

宮崎文隆

電話番号（０８２４－６６－２３１７）団体役員

２）苦情解決の方法(1) 苦情は面接、電話、書面などにより苦情受付担当者が随時受け付けます。なお、第三者委員に直接苦情を申し出ることもできます。
(2) 苦情受付担当者は、受け付けた苦情を苦情解決責任者と第三者委員（苦情申出人が第三者委員への報告
3

を拒否した場合は除く）に報告します。第三者委員は内容を確認し、苦情申出人に対して、報告を受けた旨を通知します。
(3) 苦情解決責任者は苦情申出人と誠意を持って話し合い、解決に努めます。その際、苦情申出人は、第三者委員の助言や立会いを求めることができます。なお、第三者委員の立会いによる話し合いは、次により行います。
ア 第三者委員による苦情内容の確認
イ 第三者委員による解決策の調整、助言
ウ 話し合いの結果や改善事項等の確認(4) 本法人で解決できない苦情は、広島県社会福祉協議会に設置された運営適正化委員会等に申したてることができます。

広島県社会福祉協議会

所 在 地 広島市南区比治山本町１２－２
ご利用時間 平日午前８時３０分～午後５時
ご利用方法 電話０８２－２５４－３４１１

上記の他受付機関

三次市福祉保健部高齢者福祉課
介護保険係

庄原市生活福祉部高齢者福祉課
介護保険係

府中市健康福祉部長寿支援課
介護福祉係

広島県国民健康保険団体連合会（国保連）介護保険係

所 在 地 三次市十日市中二丁目８番１号
ご利用時間 平日 午前８時３０分～午後５時１５分
ご利用方法 電話 ０８２４－６２－６３８７
FAX ０８２４－６２－６２８５
所 在 地 庄原市中本町１－１０－１
ご利用時間 平日 午前８時３０分～午後５時１５分
ご利用方法 電話 ０８２４－７３－１１６７
FAX ０８２４－７５－０２４５
所 在 地 府中市広谷町９１９ご利用時間 平日 午前８時３０分～午後５時１５分
ご利用方法 電話 ０８４７－４０－０２２２
FAX ０８４７－４５－５５２２
所 在 地 広島市中区東白島町１９番４９号国保会館
ご利用時間 平日 午前８時３０分～午後５時３０分
ご利用方法 電話 ０８２－５５４－０７８３
FAX ０８２－５１１－９１２６

１３．利用料金及び具体的なサービス内容（介護保険、医療保険） 「重要事項説明書別紙」をご参照ください。

4本書面の内容を証するため、本書２通を作成し、契約者、当事業所が記名捺印のうえ各１通を保有するものとします。
令和年月日

指定訪問看護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

事 業 者 名 社会福祉法人 優輝福祉会
事 業 者 住 所 広島県三次市吉舎町吉舎６０６番地
事 業 所 名 ゆうしゃいん訪問看護ステーション

代表者氏名 理事長

説明者

職名氏名森重 利夫

印

印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、訪問看護サービスの提供開始に同意しました。

令和年月日

利用 者 住 所
氏 名印

利用者家族 住 所氏 名印（続柄）【個人情報の取扱いについて】説明書

１．基本的事項
ゆうしゃいん訪問看護ステーション（以下、事業所という。）は、個人情報（個人に関する情報であって、特定の個人が識別され、又は識別されうるものをいう。）の保護の重要性を認識し、 当事業所が提供する医療・介護サービス実施に当たっては、個人の権利利益を侵害する事 のないよう、個人情報の取り扱いを適正に行うものとします。

２．秘密の保持
事業所は、医療・介護サービス提供により業務上知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用しません。この契約が終了し、又は解除された後においても同様とします。

３．事業所従業者の遵守
事業所は、事業所に従事している者に対して、在職中及び退職後においても業務上知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用してはならないことなど、個人情報保護に必要な事項を遵守させるものとします。

４．収集の制限・内容の正確性の確保
事業所は、医療・介護サービス提供を行うために個人情報を収集するときは、その利用目的を明確にし、目的を達成するために必要な範囲内で、適正かつ公正な方法で収集するとともに正確かつ最新の内容に保つこととします。

５．利用の制限
事業所は、個人情報を取扱うにあたっては、その利用目的を特定し書面により同意されたものにつ いてのみ利用します。また利用目的外に利用する場合には、個別に書面により同意を得るものとします。

６．利用目的
個人情報の利用目的は、次のとおりです。
１）医療・介護関係事業者内部での利用目的(1) 事業所が利用者等に提供する医療・介護サービス(2) 医療・介護保険事務(3) 医療・介護サービスの利用者に係る事業所等の管理業務のうち
ア 入退所等の管理
イ 会計・経理ウ 事故等の報告
エ 利用者の医療・介護サービスの向上

２）他の事業者等への情報提供(1) 事業所が利用者等に提供するサービスのうち
ア 利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や医療機関・居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答
イ 家族等への心身の状況説明(2) 医療・介護保険事務のうち
ア 審査支払機関へのレセプトの提出
イ 審査支払機関又は保険者からの照会への回答
ウ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
３）上記以外の利用（1）医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料（2）医療機関・介護保険事業所等において行われる学生の実習への協力(3) 行政機関・医療関係事業者・介護関係事業者間等の研修会、研究会等への発表の資料
４）法令上、医療・介護関係事業者が行うべき義務として(1) サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等(2) 医療機関・居宅介護支援事業者等との連携(3) 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知(4) 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治医への連絡等
５）行政機関等の報告徴収、立入検査等に応じることが間接的に義務づけられているも の(1) 市町村による文書等提出等の要求への対応(2) 厚生労働大臣又は都道府県知事による報告命令、帳簿書類等の提示命令等への対応(3) 都道府県知事による立ち入り検査等への対応(4) 市町村が行う利用者からの苦情に関する調査への協力等(5) 事故発生時の市町村への連絡

７．利用同意の取り消し
個人情報を取得する時点で、本人の同意がなされたもののうち、その一部について同意を取り消す
旨の申出があった場合は、その後の個人情報の取扱いについては、本人の同意が取り消されなかった範囲に限定して取扱うものとします。

８．保有個人データの開示
事業所が保有する個人データについて、本人から開示等の求めがあった場合には、担当者の意見を聴いた上で、速やかに開示等をするか否か等を決定します。なお、開示等をしない場合は、その理由を文書で通知します。
開示等の受付先 苦情受付担当者（ゆうしゃいん訪問看護ステーション管理者） 開示手数料 実費

９．苦情処理体制
個人情報利用の取扱いに関して苦情・疑問・開示を希望される場合には、上記の苦情受付担当者にお申し出ください。

2令和年月日

指定訪問看護の提供の開始に際し、本書面に基づき【個人情報の取り扱いについて】の説明を行いました。

ゆうしゃいん訪問看護ステーション 管理者

名切 千秋

印

私は、本書面に基づいて上記職員から重要事項説明書別紙ついて説明を受けました。

契約 者

印

代理

印

人（続柄3）

別紙様式１

個人情報利用同意書

ゆうしゃいん訪問看護ステーション
管 理 者

名切 千秋

様

私は、個人情報の取扱いについて説明を受け、私の又は家族の個人情報を【個人情報の取扱いについて】説明書の６．１）～５）の目的で利用されることに同意します。
但し、３）の(3)行政機関・医療関係事業者・介護関係事業者等の研修会、研究会等への発表の基礎資料としての利用、また１）～５）以外の利用に関しては、個別に同意を必要とするものとします。

令和年月日

契約者

印

代理人
（契約者との続柄：印家族代表（契約者との続柄：印））

別紙様式２

個人情報利用同意書

ゆうしゃいん訪問看護ステーション
管 理 者

名切 千秋

様

私は、私の個人情報を、下記の目的に利用する事に同意します。
記
利用目的
研究会・研修会等名

内容

令和氏 名

年月日

別紙様式３

個人情報利用同意取消届

ゆうしゃいん訪問看護ステーション
管 理 者
名切 千秋
様

私は、先に同意した個人情報利用のうち、下記の内容について利用の同意を取り消します。

記

利用同意取り消し内容

令和

氏 名

年月日

別紙様式４

個人情報開示請求書

ゆうしゃいん訪問看護ステーション
管 理 者

名切 千秋

様

私は、私の個人情報のうち、下記について開示を請求します。
医療・介護関係法令において、訪問看護事業所に作成・保存が義務付けられている記録例
・居宅サービス計画 ・サービス提供の記録 ・主治の医師からの指示書 ・訪問看護計画書
・個人情報利用同意書・苦情の内容等の記録 等記
開示請求内容

令和

氏 名

年月日

（介護保険）緊急時訪問看護及び介護予防緊急時訪問看護同意書

ゆうしゃいん訪問看護ステーション
管 理 者
名切 千秋
様

私は、担当職員から重要事項説明書別紙で緊急時訪問看護及び介護予防緊急時訪問看護について説明を受け、このサービスを利用することに同意します。

令和年

月日

契約者

印

代理人
（契約者との続柄：印）（医療保険）2 4 時 間 対 応 体 制 加 算 同 意 書

ゆうしゃいん訪問看護ステーション
管 理 者
名切 千秋
様

私は、担当職員から重要事項説明書別紙で 24 時間対応体制加算について説明を受け、このサービスを利用することに同意します。

令和年月日

契約者

印

代理人
（契約者との続柄：印）

ゆうしゃいん訪問看護ステーション緊急時連絡先

利用者氏名：様０８０－２９２８－８６１４
通常の連絡、緊急時（日中、夜間共）土・日・祝全て対応