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常務理事

保養所 箱根藤山荘 利用申込書
申込日 令和

年

月

事務長

担当

日
職場名

フ ジ ク ラ 健 康 保 険 組 合 御 中
利用責任者名下記の利用規定を承知し､保養所の利用を申込みます。
令和

年

月日

電話番号［勤務先］--

連絡先［携帯］

-

-

曜日から

利用期日

泊 日
令和

年

月

㊞

日

人員

曜日まで

男名

女

名

計

該当に○印
利用者名

氏名
コード
または続柄

年
令

被被保扶険養者者

そ家の他の族

名

該当に○印
一般

利用者名

氏名
コードまたは続柄

年
令被被 そ 家保扶 の険養 他者者 の 族

一般｢利用連絡票｣を郵送希望の方は送付先住所をご記人ください。
（郵送以外の場合はメール添付または社内メールとなります）〒－
利用規定
1. 利用者が被保険者･被扶養者の場合､利用日 3 ヶ月前から受付､2 ヶ月前に決定します｡(繁忙期除く)
利用決定日に申込者多数の場合､抽選となります。
2. それ以外の利用者の場合､利用日 3 ヶ月前から受付､1 ヶ月前に決定します｡(繁忙期および指定土曜日を除く)
利用決定日に申込者多数の場合､抽選となります｡ただし､被保険者･被扶養者の利用が優先となりますので､それ以外の利用者は被保険者･被扶養者の利用決定日の時点で定員に満たない場合に限り利用ができます。
3. 利用日が決定したら健保(または各総務課)より｢利用連絡票｣を交付します｡当日現地の保養所へ提出して下さい。
4. 利用料金は次のとおりですので､現地の保養所でお支払い下さい。
利用料金(1 泊 2 食付)(令和 5 年 4 月 1 日～)

Ａ.被保険者・被保険者の配偶者・被扶養者
Ｂ.被保険者の上記Ａ以外のその他の家族・定
年退職者およびその配偶者・グループ会社の社員およびその配偶者
Ｃ.一般（上記Ａ・Ｂ以外の者）
Ⅳ.一般

4,400 円

小学生以下3,400 円

6,400 円

小学生以下

4,900 円

8,400 円
8,400 円

小学生以下
小学生以下

6,400 円
6,400 円その他の家族とは､被保険者および配偶者の父母､子供､子供の配偶者､孫､本人の兄弟姉妹､祖父母です。
幼児(小学生未満)で食事不要の場合は無料です(布団使用の場合は 300 円)。
入湯税 150 円は別に現地でお支払い下さい。
5． Ａ、Ｂの名前で申込ながらそれ以外の方に利用させた場合、利用料を追加徴収するほか以後の利用はお断りします。
6． 利用時間は 15 時から帰りの日の 10 時までです｡必ずお守り下さい。
7． 朝食は 8 時から｡夕食は 18 時から 20 時まで｡20 時を超える特別な場合は､前もって健保組合の承認を受けて下さい。
8． 食事の場所…個別ではなく食堂で皆様ご一緒になります。
9． 布団敷き､布団あげは各自で行っていただきます。
10． 浴衣､丹前…子供用のものはありませんのでご承知おき下さい。
11. 利用日数は、原則として同一人１回につき、2 泊 3 日までとします。
12. 藤山荘側の電話対応時間は営業日の 8 時～10 時、15 時～18 時となります。それ以外の時間は留守番電話対応となります。

2/2 ページ【ご記入ください】
1.夕食メニューを選択してください。(11/1～2 月末日宿泊(年末年始を除く)の場合のみ)
11/1～2 月末日宿泊(年末年始を除く)の場合、夕食を､通常料理コースまたは鍋料理コースから選択できます｡ご希望に○を記入してください。
＊原則として､グループ全員が同一コースとなります。
＊どちらのコースも同料金です｡記人がない場合､通常料理コースとさせていただきます。
利用日

夕食メニュー

月日

通常料理コース

鍋料理コース

月日

通常料理コース

鍋料理コース◆鍋料理コースについて･寄せ鍋となります。(仕入状況等により、内容が変更になる場合があります｡）･2 人前からの注文となります。(1 人前の注文は不可｡）連泊の場合、いずれか 1 日の注文とさせていただきます。
2．食事の席のご希望がありましたら､ご記入ください。（申込状況により､ご希望に添えない場合があります｡）
畳椅子

どちらでも良い3．小学生以下の方がいる場合､食事･布団の申込みについてご記入ください。
＜乳幼児(小学生未満)＞
＜小学生＞
食事要
普通食
子ども食

氏名

食事

布団不要

要不要

氏名

普通食

子ども食

◆ご注意
･食事申込みについて､2 泊以上の場合は「申込日」もご記入ください。
･食事･布団ともに不要の乳幼児も､必ず表面｢利用者名｣にご記人の上､上表の該当欄に○をご記人ください。
･子ども食については､４.をご覧ください。
･記入がない場合は､普通食／布団要でのお申込みとさせていただきます。
※小学生未満の子ども食／布団不要の設定はありません。
4．追加料理申込み（2 泊以上の場合は､申込日もご記入ください｡）
品名

単価

申込個数

申込日

3,500 円／・／

5,700 円／・／

3,500 円／・／

さざえの磯煮(1～2 個)760 円／・／

引きあげ生湯葉

640 円

／・／

1,720 円／・／

刺身盛り合わせ
料理長おまかせ魚の煮付け(*)

子ども食(＊)約 1kg(3～4 人分)。仕入れ状況により魚の種類は異なります。
（指定はできません｡）◆子ども食について･小学生以下の方がご注文いただけます。
（ただし､料理内容は小学校低学年以下向けです｡鍋料理コース無）･夕食／朝食 2 食の料金となります。
（タ食のみ／朝食のみでの申込みはできません)･子ども食料金の他に､利用料がかかります。(布団使用料込｡)◆年末年始他､状況により注文できない場合があります。
5．利用申込先
本社所属事業所

健康保険組合℡03-5606-1031
Fax 03-5606-1560〒135-0042 束京都江束区木場 1-5-1

沼津地区(株)フジクラ沼津事業所
総務課℡055-923-1117
Fax 055-923-1161〒410-8504 静岡県沼津市双葉町 9-1

佐倉地区(株)フジクラ佐倉事業所
総務課℡043-484-2112
Fax 043-484-3999〒285-8550 千葉県佐倉市六崎 1440

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