頭部外傷
Simon R. Platt,
BVM&S, MRCVS, DACVIM（Neurology）, DECVN
College of Veterinary Medicine, University of Georgia
USAsrplatt@uga.edu

イントロダクション

人や動物における重度の頭部外傷は高い死亡率と関連している。人医療では頭部外傷に対する標準治療というものは無いが、適切な脳灌流の維持を軸とする一連のガイドラインが展開されている。獣医療では、頭部損傷を負った犬猫の治療に関する客観的情報が不足しているため、適切な治療については賛否分かれている。罹患動物を機能的かつ飼い主が容認できるレベルまで回復させるには、治療を直ちに開始することである。また、治療可能な全身的および神経学的な異常を十分早い段階で検出すれば、多くの犬猫が重度脳損傷から回復することができる。

患者の評価

あらゆる種類の急性損傷と同様に、救急治療のABC （気道、呼吸、心血管系の状態）が極めて重要である。重度脳損傷患者に対する初期の身体評価は、生命の危機を切迫させている異常を重点的に行う。頭部受傷後の患者は循環血液量減少性のショック状態にあることが多く、それによって意識の抑鬱状態が悪化している可能性もあるため、初期は患者の神経学的状態に注意を向けすぎないことも重要である。循環血液量減少および低酸素血症は直ちに認識し対処することが必要である。加えて、ミニマムデータベースの必須項目には PCV、総タンパク濃度、血中尿素、電解質、尿比重を含める。
また、高血糖が頭部外傷の重症度に関連することが証明されているため、血清グルコース値についても特別注意を払うべきだが、人とは違い、転帰との特定の関連性はまだ実証されていない。頭部損傷後は呼吸器系の機能不全を生じることが一般的である。頭部損傷後に認められる最も劇的な呼吸異常は、神経原性肺水腫であろう。神経原性肺水腫は通常、患者が生存できた場合は自己限定的で数時間から数日のうちに消退するものの、重度の呼吸困難、頻呼吸、および低酸素血症を引き起こす場合がある。低酸素血症は二次的な組織損傷の発生をさらに悪化させる。

神経学的評価頭部を重度に損傷した患者は、状態の悪化を評価したり、実施している治療の効果をモニターしたりするため、神経学的評価を 30〜60 分毎に繰り返し行う必要がある。そのためには、治療方法を論理的に決定できるように、患者をスコア化する客観的なシステムが必要である。

内科治療
1．頭蓋内圧（ICP）の上昇を最小限に抑える動物の体勢から簡単な予防策を講じることができる。動物の頭部を水平から 30 度の角度になるように高くしておくと、脳への動脈供給と脳からの静脈排出を最大に維持できる。また、頸静脈を圧迫するようなきつい首輪やカラーは ICP を急速に上昇させるため、装着していないことを必ず確認することが重要である。

2．輸液療法

頭部外傷患者に輸液管理を行う基本的目標は、循環血液量を正常から若干過度な状態に維持することである。脳浮腫を軽減するために患者を脱水させるという試みは立証されていないだけでなく、現在は脳代謝に有害であることが認識されている。反対に、循環血液量の早急な回復は、正常血圧と適切な CPP（脳灌流圧）を確保するために不可欠である。初期蘇生には通常、高張生理食塩水および／または合成膠質液の静脈内投与を行う。これらの溶液を使用することで、輸液の投与量を抑えながら循環血液量および血圧を迅速に回復することができる。一方、晶質液は投与後 1 時間で間質内へ移動するため、循環血液量の回復にはより多く投与しなければならない。そうすると、頭部外傷患者の浮腫を悪化させる可能性がある。高張生理食塩水を投与すると（4〜5 ml/kg、3〜5 分間かけて）、間質や細胞内腔から血管内腔へと水分が引き戻され、それによって全身血圧および脳血圧と脳血流が改善し、最終的には頭蓋内圧を低下させる。しかしこれは、全身性の脱水あるいは高ナトリウム血症を生じている場合には避けねばならない。また、この輸液による効果が続くのは 1 時間だけという点に注意する。高張生理食塩水を使用した後は、血管内容積を維持するためにデキストラン― 70 やヘタスターチのような膠質液を投与すべきである。高張性溶液は組織を脱水させるように作用するので、HSS の投与後は晶質液も投与して必ず脱水を起こさないようにすることが極めて重要である。膠質液を単独使用した場合は脱水を防ぐことはできないが、高張液と膠質液を併用すると、各々を単独で用いるよりも循環血液量の回復効果は高くなる。

3．浸透圧性利尿薬

マンニトールのような浸透圧性利尿薬は頭蓋内圧亢進の治療に極めて有用である。マンニトールには即時的な血漿増量作用があり、それによって血液の粘調度を低下させ、脳の血流および酸素供給を増加させる。その結果、数分以内に血管収縮を生じ、ほぼ直後に ICP の低下を引き起こす。よく知られているマンニトールの浸透圧作用は、血液脳浸透圧勾配を逆転させることによって細胞外液量を減少させる作用であり、これは正常な脳および損傷した脳のいずれにもみられる。マンニトールの血漿増量効果を得るには、点滴投与するのではなく、15 分間かけてボーラス投与すべきである。脳浮腫を軽減する効果に到達するまで約 15〜30 分を要し、その後 2〜5 時間持続する。0.25 g/kg の投与量でも 1.0 g/kg と同等の脳圧降下作用があると思われるが、持続時間は短いかもしれない。マンニトールを反復投与すると付随性の利尿を招き、それによって血管内容積の減少や細胞内脱水を生じ、同時に低血圧と虚血の危険を伴う可能性がある。したがって、マンニトールは重篤な患者（グラスゴー・コーマ・スコア＜8）あるいは悪化しつつある患者にのみ使用することが望ましい。頭蓋内出血がある場合はマンニトールが禁忌であるという説を証明する臨床的根拠は示されていない。マンニトールとフロセミド（0.7 mg/kg）を併用すると、特にフロセミドを先に投与した場合は相乗的に ICPを低下させる可能性があるという矛盾した証拠も報告されている。

4．酸素化および換気

急性脳損傷の動物には殆どの場合、過酸素化が推奨される。動脈血酸素分圧（PaO2）は可能な限り正常近くに維持する（80 mmHg 以上）。初期の酸素補給はフェイスマスクで行うべきである。酸素ケージは閉鎖システムによる患者の継続的なモニターが行えないため、通常は役に立たない。可能な限り早急に経鼻酸素カテーテルまたは経気管酸素カテーテルを用い、吸入濃度 40％ の酸素を各々100 ml/kg/分および 50 ml/kg/分の流量で補給する。患者が昏睡状態の場合、血液ガスの評価値によっては直ちに気管挿管と換気が必要になることがある。患者によっては補助換気のための気管切開チューブが適用になる可能性がある。慣例的には、過換気は低炭酸ガス血症による脳血管収縮作用を介して異常に亢進した ICP を低下させる方法として知られている。しかし過換気は諸刃の剣である。

ICP を低下させる一方で、pCO2 値が 30〜35 mmHG 未満に低下すれば、潜在的に有害な脳循環の低下を誘発してしまう。また、過換気における大きな難点は、現在のところ、我々には脳虚血の有無とそれが脳におよぼす影響をモニターできないことである。動物が低換気になっていないことは重要であり、そのような動物は PaCO2 を 30〜40 mmHg に維持できるよう換気すべきである。悪化しつつある動物や重篤な動物に対しては、積極的な過換気を短時間行ってもよい。

5．痙攣発作の予防

予防的な抗痙攣薬が外傷後てんかん発作障害の防止に役割を果たすかどうか、不明な部分が残されてはいるが、痙攣発作活動は頭部受傷患者の頭蓋内圧亢進を著しく悪化させる。このような理由から、これらの患者に生じた発作活動はすべて積極的に（予防的にではなく）治療することが望ましい。大半の症例は非経口的に治療する必要があるため、フェノバルビタール（2 mg/kg、IM、6〜8 時間毎）が推奨される。この治療は外傷後 3〜6 カ月間継続する場合があり、その後は発作が認められなければ徐々に漸減し、終了してよい。フェノバルビタールには脳の代謝要求を軽減するという付加的な利点があり、それが脳保護剤としての作用を持つ。

6．コルチコステロイド系薬剤

コルチコステロイド系薬剤は腫瘍に起因する脳浮腫に対して有益であることが知られており、頭部損傷においても広範囲に研究されている。ヒトの臨床試験では、頭部損傷の治療に対して、コハク酸メチルプレドニゾロンナトリウムを含むコルチコステロイド系薬剤に有益な効果は認められなかった。
実際のところ、これら薬剤の使用後に死亡率が増加することから、現在では禁忌とされている。さらに、これらの薬剤は感染リスクの増加と関連しており、免疫抑制作用があるだけでなく、高血糖症および代謝に対してその他の重大な影響を引き起こす。

外科治療

頭蓋内手術の術式に関する詳述は他書を参照いただきたい。頭部外傷例に手術が適応されることはまれだが、以下のように、頭部外傷の発生と関連し得る特定の異常が見られる場合は、外科治療を検討する根拠になる可能性がある。
急性実質外血腫

画像診断検査でこの異常が診断された場合は、一般には広範な開頭術が適応になる。血腫が静脈洞を横切る骨折によるものであると、外科的介入時に大量出血を起こす可能性がある。輸血が必要になることを予測しておく。血腫の除去は、それ以前に圧迫されていた血管から出血が起こる危険を伴う。
頭蓋冠骨折

頭蓋骨の骨折自体が患者の管理に重大な影響をおよぼす場合とおよぼさない場合がある。頭蓋骨骨折は典型的には骨折のパターン（陥没骨折、粉砕骨折、線状骨折）、位置、タイプ（開放性骨折、非開放性骨折）によって分類される。また、一般に骨の内板が頭蓋骨の幅と等しい深さにまで押されている場合を陥没骨折と分類する。汚染、粉砕、および外見上変形した陥没骨折を除き、すべての骨折は手術による介入なく管理できる。
急性実質内血腫

急性実質外血腫とは対照的に、急性実質内血餅は保存的に管理することができる。ただし、当初小型だった血腫が亜急性に増大していることが MRI 再検査で確定した場合はこの限りではない。

実質の出血性挫傷

大半の出血性挫傷は外科的管理を必要としない。これらのタイプの病変に手術が適応されるのは主に、第四脳室および脳幹の圧迫を伴う小脳挫傷に限られる。手術の目的は、さらに圧迫が続くことによって 24〜48 時間以内に発生し得るヘルニアの可能性を軽減することである。
頭蓋内圧亢進（ICH）

不可逆性の両側性散瞳が発現する前に減圧処置を実施した場合には有益性が認められる可能性がある。逆に、上昇した ICH に対して非外科的管理を注意深く最大限に実施しないまま、 予防的な圧手術を行うことは不適切と思われる。

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