特定健康診査 質問票 ポ語2024

Para entregar na instituição médica
医療機関提出用

Exame de Saúde Específico - Questionário
特定健康診査 質問票

Nome

Data de nascimento

Telefone

Data depreenchimento

氏名

生年月日

電話番号

記入日

Questões 質問項目
Está tomando algum medicamento de a. até c. atualmente?

13 現在、a からc の薬の服用の有無

1 a. Medicamento para pressão alta.
血圧を下げる薬をのんでいますか。

2 b. Medicamento para baixar a glicose no sangue ou injeção de insulina.
血糖を下げる薬を飲んでいたり、インスリン注射をしていますか。

3 c. Medicamento para baixar o colesterol ou gordura neutra.
コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。

4

5

6Já teve AVC (hemorragia cerebral, infarto cerebral, etc.) ou fez
tratamento?

Alternativas選択肢(Escrever o número da resposta na coluna ao lado)
① Sim
② Não
はいいいえ

① Sim

② Não

はいいいえ

① Sim

② Não

はいいいえ

① Sim

② Não

はいいいえ

① Sim

② Não

はいいいえ

① Sim

② Não

はいいいえ

① Sim

② Não

はいいいえ

医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっていると言われたり、治療をうけたりしたことがありますか。

Já teve doença cardíaca (angina, infarto do miocárdio, etc.) ou fez
tratamento?
医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっていると言われたり、治療を受けたりしたことがありますか。

Já teve doença renal crônica, insuficiência renal ou faz tratamento dehemodiálise, etc.?
医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっていると言われたり、治療（人工透析など）を受けたりしていますか。

Já teve anemia?

7

医師から、貧血と言われたことがありますか。

8

Tem o hábito de fumar.
※ "Pessoa com hábito de fumar", é a pessoa que se enquadra nos
itens 1 e 2, abaixo.
1 Fuma há 1 mês.
2 Fuma há mais de 6 meses ou já fumou mais de 100 cigarros
現在、たばこを習慣的にすっている。
※ 現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件１と条件２を両方満たす者である。
条件１: 最近１か月間吸っている。

① Sim (se enquadra nos itens 1 e 2)
はい (条件１と条件２を両方満たす)② Era fumante, mas não fuma há 1 mês (seenquadra somente no item 2)
以前は吸っていたが、最近１か月間は吸っていない（条件２のみ満たす）③ Nãoいいえ（①②以外）

条件２: 生涯で６か月以上吸っている、又は合計100本以上吸っている。

Ganho de peso de 10Kg ou mais em relação ao peso de quando tinha 20

9 anos.

① Sim② Não

はいいいえ

① Sim

② Não

はいいいえ

① Sim② Não

２０歳の時の体重から１０kg以上増加していますか。

10Pratica atividade física mais de 30min, mais de 2 vezes/semana e há maisde 1 ano.
１回30分以上の軽く汗をかく運動を週２日以上、１年以上実施していますか。

Pratica atividade física, caminhada etc. mais de 1hora/dia.

11 日常生活において歩行又は同等の身体活動を１日１時間以上実施していますか。

はいいいえAnda mais rápido que outras pessoas da mesma faixa etária e gênero.

① Sim② Não

はい

いいえ

Em qual dos itens se enquadra a sua mastigação.

① Mastiga todos os tipos de alimentos

12 ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。

食事の時、食物をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。

13

何でもかんで食べることができる② Tem dificuldade de mastigar, devido
desconforto nos dentes, gengiva, má oclusão
dentária, etc.
歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある③ Praticamente não mastiga
ほとんどかめない浜松市 国保年金課1

回答欄

N°Resposta※Favor responder o questionário e entregar na instituição médica
※ 特定健康診査を受ける時は、質問票を記入し、医療機関にご持参ください。

特定健康診査 質問票 ポ語2024

Velocidade ao comer comparado a outras pessoas.

① Rápido② Normal

速い

普通Janta duas horas antes dormir mais de 3 vezes/semana.

① Sim

② Não

就寝前の２時間以内に夕食をとることが週に３回以上ありますか。

はいいいえ14 人と比較して食べる速度が速いですか。
15

Consome bebida/alimento adocicado entre as 3 principais refeições .

16

朝昼夕の３食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。

③ Lento遅い① Todos os dias毎日

② Às vezes
時々③ Praticamente não
ほとんど摂取しないNão toma café da manhã mais de 3 vezes/semana.

17 朝食を抜くことが週に３回以上ありますか。

② Nãoはいいいえ

Frequência que consome bebida alcoólica (saquê , shochu , cerveja,vinho, etc.)① Todos os dias※

② 5 a 6 dias/semana

Considera-se "Parei", a pessoa que consumia bebida alcoólica mais de
1 vez por mês, porém não consome há mais de 1 ano.

お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度はどのくらいですか。

18① Sim※ 「やめた」とは、過去に月１回以上の習慣的な飲酒歴があった者のうち、最近１年以上酒類を摂取していない者

毎日

週５～６日

③ 3 a 4 dias/semana
週３～４日④ 1 a 2 dias/semana
週１～２日⑤ 1 a 3 dias/semana
月に１～３日⑥ Menos de 1 dia/semana
月に１日未満⑦ Parei
やめた⑧ Raramente bebo (não bebo)
ほとんど飲まない（飲めない）

Quantidade de bebida alcoólica que consome/dia※ Saquê (teor alcoólico15% - 180ml) - Medida de referência: 1 dose
Cerveja (5% - 500ml)
Shochu (25% - cerca de110ml)
Vinho (14% - cerca de 180ml)
Uísque (43% - 60ml)
Lata de Chuhai (5% - cerca de 500ml, 7% - cerca de 350ml)① Menos de uma dose

※ 日本酒１合（アルコール度数15度・180ml）の目安⑤ Mais de 5 doses

19 飲酒日の１日当たりの飲酒量
ビール（同５度・500ml）

1合未満② 1 a 2 doses
1～2合未満

③ 2 a 3 doses
2～3合未満

④ ３ a ４ doses
3～4合未満5合以上

焼酎（同25度・約110ml）
ワイン（同14度・約180ml）
ウイスキー（同43度・60ml）
缶チューハイ（同5度・約500ml、同7度・約350ml）

Dorme bem e sente-se descansado ao acordar?

① Sim② NãoはいいいえPretende melhorar seu estilo de vida através de atividade física, hábito
alimentar, etc.?

① Não pretendo運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。

② Pretendo melhorar (dentro de 6 meses)

20 睡眠で休養が十分とれていますか。

改善するつもりはない
改善するつもりはある（概ね6か月以内）③ Pretendo melhorar (dentro de 1 mês),começando aos poucos

21

近いうちに（概ね1か月以内）改善するつもりであり、少しずつ始めている④ Já comecei (menos de 6 meses)
既に改善に取り組んでいる（6か月未満）⑤ Já comecei (mais de 6 meses)
既に改善に取り組んでいる（6か月以上）

22

Já recebeu orientação sobre saúde para melhorar seu estilo de vida?

① Sim② Nãoはいいいえ

生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。
浜松市 国保年金課2