様式第１号（第５条関係）
年
土庄町長

月日

様
申請者

住所
氏名
電話番号（）※署名又は記名押印－

年度土庄町移住定住促進賃貸住宅家賃等補助金交付申請書
土庄町移住定住促進賃貸住宅家賃等補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
なお、本申請の審査を受けるに当たり、土庄町が世帯構成員の町税及びその他土庄町に納付すべき金銭の納付状況を調査することを承諾します。
１２

交付申請額（ア）＋（イ）【内訳】（ア）家賃補助 ⑤（イ）初期費用補助 ⑨
交付申請額算定内訳

賃貸住宅
家賃円円×②共益費・管理費等

①家賃額円

か月＝円

③駐車場使用料等円

円④住居手当等⑤1 か月の家賃補助額（①－②－③－④）÷2※上限額 20,000 円円円円

(千円未満切り捨て)

賃貸住宅
初期費用

⑥礼金

⑦不動産取引手数料（仲介手数料）⑧家賃支払保証料円円円⑨初期費用補助額（⑥＋⑦＋⑧）÷2※上限額 60,000 円
円(千円未満切り捨て)

３

その他

申請者の転入に関する状況

転入年月日
転入前住所
及び 3 年間の状況

年

日

勤務先

所在地：名称：

年

月～年

前住所：
（氏名世帯構成員の概要

月月まで在住)

続柄

生年月日

本人

年月日

歳

年月日

歳

年月日

歳

年

月日

歳

年

月日

歳

年齢

他の公的制度による家賃助成等
１ 受けていない
２ 受けている（該当するものに○印をつけてください。）□住民票謄本（続柄及び世帯主の記載されたもの）□申請者の戸籍の附票（※日本国籍を有する場合）□民間賃貸住宅の賃貸借契約書の写し□民間賃貸住宅の賃貸借契約締結に関して要した初期費用の額及びその内容が確認できる
添付書類
書類の写し
□土庄町移住定住促進賃貸住宅家賃等補助金誓約書（様式第２号）□市町村税の納税証明書（前年度のもの）□その他町長が必要と認める書類

様式第２号（第５条関係）
年
土庄町長

月日

様
申請者

住所
氏名
電話番号（）－

年度土庄町移住定住促進賃貸住宅家賃等補助金誓約書
私は、年度土庄町移住定住促進賃貸住宅家賃等補助金の申請にあたり、次の事項を厳守履行することを誓約いたします。
１

申請の時点において、土庄町移住定住促進賃貸住宅家賃等補助金交付要綱第３条第１項各号に掲げる全ての要件を満たしています。

２

土庄町移住定住促進賃貸住宅家賃等補助金交付要綱第３条第１項各号に掲げる要件のいずれかを満たさなくなった場合には、ただちに土庄町に申し出ます。
【参考：交付要綱第３条第１項各号に掲げる要件】①土庄町内に定住する意思があること。
②土庄町に住民登録をした時点の年齢が満５０歳未満であること、又は住民票の登録年度に１８歳に達する日以後、最初の３月３１日までにある者を扶養し、かつ、同居していること。
③本人が契約者となって、賃貸借契約により民間賃貸住宅※を賃借していること。
④生活保護法に規定する生活保護受給世帯、その他の公的家賃補助を受けていないこと。
⑤日本国籍を有していないときは、出入国管理及び難民認定法その他の法令の規定に基づき、日本国の永住権を有していること。
⑥補助対象者が属する世帯の構成員（当該補助対象者及びその者と生計を一にする親族をいう。以下「世帯構成員」という。）に暴力団、暴力団関係企業、総会屋若しくはこれらに準ずる者又はその構成員がいな
いこと。
⑦世帯構成員が県税並びに町税、保育料及びその他町に納付すべき金銭を滞納していないこと。
⑧世帯構成員が、過去にこの要綱による補助金の交付を受けていないこと。
⑨移住者を含む世帯員全員が、土庄町東京圏Ｕターン移住支援事業補助金交付要綱（令和元年土庄町告示第６５号）に規定する土庄町東京圏Ｕターン移住支援事業補助金を受給していないこと。
⑩移住者を含む世帯員全員が、土庄町結婚新生活支援事業補助金交付要綱(令和３年土庄町告示第２９号)に規定する土庄町結婚新生活支援事業補助金の交付を受けていないこと。ただし、当該補助金の交付の対象となった経費が本要綱に基づく補助金の交付の対象となる経費と重複しない場合を除く。
⑪当該補助金に類する他の補助金で、町長が指定する補助金の交付を受けていないこと。
※民間賃貸住宅･･･建物の所有者との間で賃貸借契約を締結し、自己の居住の用に供する住宅であって、公営住宅、その他公的賃貸住宅並びに勤務事務所の官舎、社宅、事業所の寮、３親等以内の親族が所有する住宅を除くものをいう。

様式第３号（第１０条関係）
年
土庄町長月日

様
申請者

住所
氏名
電話番号（）※署名又は記名押印－

年度土庄町移住定住促進賃貸住宅家賃等補助金交付申請書【更新】土庄町移住定住促進賃貸住宅家賃等補助金交付要綱第１０条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
なお、本申請の審査を受けるに当たり、土庄町が世帯構成員の町税及びその他土庄町に納付すべき金銭の納付状況を調査することを承諾します。
１２

交付申請額
【内訳】
家賃補助円
⑤円×か月分

交付申請額算定内訳②共益費・管理費等

①家賃額
賃貸住宅
家賃円円

③駐車場使用料等円⑤1 か月の家賃補助額④住居手当等 （①－②－③－④）÷2※上限額 20,000 円
円
円(千円未満切り捨て)

３

その他
前年度の申請内容から該当するものに○印をつけてください。

賃貸住宅契約内容
１変更なし

２変更あり

勤務先

前年度の申請内容から該当するものに○印を 所在地：つけてください。
名称：
１ 変更なし２ 変更あり⇒右欄記入

世帯構成員の概要

前年度の申請内容から該当するものに○印を 変
更つけてください。
内
１ 変更なし２ 変更あり⇒右欄記入
容

他の公的制度による家賃助成等
１ 受けていない
２ 受けている（該当するものに○印をつけてください。）□住民票謄本（続柄及び世帯主の記載されたもの）□土庄町移住定住促進賃貸住宅家賃等補助金誓約書（様式第２号）□県税に滞納が無いことを証明する書類（申請時点で取得できる最新のもの）
添付書類□町税に滞納が無いことを証明する書類（申請時点で取得できる最新のもの）□民間賃貸住宅の賃貸借契約書の写し（前年度と変更がある場合のみ）□その他町長が必要と認める書類

様式第６号（第７条関係）
年
土庄町長

月日

様
申請者

住所
氏名
電話番号（）－

年度土庄町移住定住促進賃貸住宅家賃等補助金変更申請書

年

月日付け

第号で交付決定のあった

年度土庄町移住定住促進賃貸住宅家賃等補助金について、内容を一部変更する必要があるので、土庄町移住定住促進賃貸住宅家賃等補助金交付要綱第７条第１項の規定により、次のとおり申請します。

１

変更年月日

年月日

２

変更の内容

３

変更を必要とする理由

４

交付決定額円５

変更後交付申請額円□変更前の住宅の賃貸借契約書の写し

６

添付書類

□変更後の住宅の賃貸借契約書の写し□その他変更の内容がわかる資料等（）

様式第８号（第８条関係）
年
土庄町長

月日

様
申請者

住所
氏名
電話番号（）－年度土庄町移住定住促進賃貸住宅家賃等補助金実績報告書
年月日付け第号で交付決定のあった

年度土庄町移住定住促進賃貸住宅家賃等補助金について、家賃等の支払いが完了しましたので、土庄町移住定住促進賃貸住宅家賃等補助金交付要綱第８条第１項の規定により、次のとおり報告します。

１

交付決定額

２

交付決定期間年月～年月

３

実績報告期間

年月～年月

４

実績報告額①＋②

【内訳】

５円

円

①住宅家賃支払額円②住宅初期費用支払額円

添付書類□土庄町移住定住促進賃貸住宅家賃等補助金請求書（様式第９号）□家賃及び初期費用の支払いが完了したことを証明する書類の写し□その他町長が必要と認める書類

様式第９号（第８条関係）

年
土庄町長

月日

様
申請者

住所
氏名
電話番号（）－

年度土庄町移住定住促進賃貸住宅家賃等補助金請求書

土庄町移住定住促進賃貸住宅家賃等補助金交付要綱第８条第１項の規定により、次のとおり請求します。

１

請求額

２

振込先円

金融機関名

銀行・金庫・本店・支店・農協・漁協支所・出張所

□普通
口座種目

□当座

((フリガナ)
口座名義人

口座番号

□その他)