四肢不全麻痺

Simon R. Pla, BVM&S, MRCVS,Dipl. ACVIM (Neurology) Dipl. ECVN
College of Veterinary Medicine, University of Georgia

イントロダクション
C1-C5
C6-T2神経筋• C1-T2 病変は四肢不全麻痺を引き起こす• 同じ解剖学的構造が脊髄の他の領域で役割を持つ• 経路 － 伝導路• 上行性全身性固有感覚（GP)経路• 下行性上位運動ニューロン経路

臨床症状 C1-C5• 歩行• 感覚性運動失調• 四肢不全麻痺• 長い歩幅、踏み越え／行
き過ぎ• “浮遊性”前肢• 肢の交差• つま先を引きずる姿勢反応 C1-C5• ホッピング反応• 開始の遅れ• 硬直した、測定過大のホッピングが続く• 大きなホッピング!!!

反射 C1-C5• 抑制性上位運動ニューロンの影響の消失• 反射亢進?
• 引っ込め反射は正常• 緊張の増加• 筋肉量は正常特殊な症候群 C1-C5• 呼吸障害• 呼吸中枢• 尾側延髄• 横隔膜および肋間筋• 横隔神経LMN細胞体 C4-C6• 腹式呼吸歩行 C6-T2• 前肢• LMN症状• 短い歩幅, ぎくしゃくした歩き方• 肢をより尾側に保持し、内転させる• 後肢• UMN 歩行• 長い歩幅、測定過大• 肢を引きずる、交差させる

姿勢反応 C6-T2• 前肢• 短い歩幅、ぎくしゃくしたホッピング• 後肢• 大きく過度のホッピング

反射の評価 C6-T2
• 前肢

• 後肢

• 引っ込め反射の低下• 引っ込め反射は正常• 伸張反射• 伸張反射• 反射低下• 正常

亢進• 筋肉量の低下• 筋肉量は正常• 筋緊張低下• 筋緊張は正常亢進四肢不全麻痺の鑑別診断• 血管性 － 虚血性ミエロパシー (線維軟骨塞栓性ミエロパシー)• 炎症性 － 椎間板脊椎炎 ／ 原因不明の髄膜炎• 外傷 － 骨折 ／ 脱臼
• 奇形 － 環軸亜脱臼
• 腫瘍
• 変性性
• 頸部脊椎脊髄症• 椎間板疾患

環軸亜脱臼シグナルメント ／ 臨床症状
• トイ種 ／ 若齢 ／ 時に成犬
• 94% に歩行機能不全 － 非対称性の可能性がある• 60% に頚部痛
• 56% に姿勢反応異常• 10% に四肢麻痺• + 斜頸 ／ 頭蓋内症状?

原因要素• 24% の歯突起は正常• 46% に歯突起の低または無形成• 歯突起の角状変形／骨折• 横靱帯がない• 環椎の不完全な骨化
• 塊状椎

棘突起

椎弓

背結節
外側椎孔横突起

横突孔

頭側関節窩
歯突起

Aplastic Dens
環椎の横靱帯椎体

椎体

環椎の頭側関節窩

歯突起

原因要素

NormalAplastic Dens

Deviated Dens

Fractured Dens

環軸亜脱臼のX線画像

環軸亜脱臼の透視画像

環軸亜脱臼のCT画像

環軸亜脱臼のMRI画像

環軸亜脱臼 内科的治療• 年齢によって、唯一の選択肢のことがある• 疼痛緩和• 厳格な安静 6～8 週間• 外固定• 成功率 38%
• 再発の可能性が高い• 骨性癒合は起こらない• 症状の持続期間が30日未満なら良好

環軸亜脱臼 外科的治療§ 背側および腹側固定法§ 外固定も必要?
§ 成功率は 47～92%§ 2歳未満で症状の持続が10カ月未満なら良好§ 骨性癒合が起こるまで6週間安静にする§ 合併症には以下のものがある:ú 配列異常ú インプラントの脱落 ／ 移動
ú 軟部組織 ／ 神経組織の損傷
ú 呼吸障害ú 死亡率 10%

環軸亜脱臼 外科的治療

頸椎椎間板疾患－I型• どの品種でも罹患するが好発品種がある• 2歳を超えていることが多く平均は6歳• 頚椎IVDDの発生率 = 21～44%• C2-3の椎間板が最も多い = 44%• C3-C4 = 25%• C4-C5 = 13%• C5-C6 = 12%• C6-C7 = 5%
• C7-T1 = 1%

頸椎椎間板疾患
臨床症状• 最も多い臨床症状 = 疼痛 (最大85%)• 声をあげる• 頚を低くする• 頚を守る• 硬直した ／ 慎重な歩行• 頚の攣縮• 神経根徴候 (C5-C8)• 神経障害－椎間板疾患の I型、II型、III型によって異なる

頸椎椎間板疾患－I型
神経症状
1. 固有受容感覚欠損
2. 運動失調3. 片側不全麻痺
4. 歩行可能な四肢不全麻痺
5. 歩行不能な四肢不全麻痺 (11%)
6. 深部痛覚の消失 － 非常にまれ
呼吸器系の合併症 5%頸椎椎間板脱出－治療
軟骨異栄養性犬種• 初回で症状が“軽度”であれば、保存療法を検討する－再発率は高い• 神経障害、持続的な疼痛、または症状の再発が見られる場合はベントラル・ス
ロット+/-造窓術を推奨する• 側方にある場合、背側アプローチを行う

Ⅰ型第Ⅳ頸椎椎間板疾患の外科的治療
予後§ 感覚運動消失の程度による§ 歩行不能な犬における回復率は58～75%§ 小型犬は大型犬より経過が良好§ 改善が速い（＜96時間）犬ほど回復は良好である§ 尾側よりも頭側の頸椎の方が回復の可能性が高い?
§ 感覚機能障害を持つ犬は全て、完全に回復しない水和した髄核の脱出• 体重の中央値 = 9.7～18Kg (4～37)• 年齢の中央値 = 9 (8～13) 歳• ミニチュア･ピンシャー、ビーグル、コッカー･スパニエル• C3-4 ／ C4-5が最も多い• 急速で重度の神経機能障害 (50%に四肢麻痺; 80～100% が横臥状態)• 活動とは関連しない• 頚部痛の罹患率は低い• 呼吸困難• 自然回復が記述されている

急性非圧迫性髄核脱出－(III型)
De Risio et al JAVMA 2009
•犬42頭
•中央年齢 6.7 歳 ／ 体重の中央値 19.6kg•C1-5 (6) ／ C6-T2 (6) ／ T3-L3 (28) ／ L4-S3 (2)•非対称性 62% ／ 不快感 57%•良好な転帰 67% － 再発なし
•運動機能までの期間の中央値 6日 ／ 補助なしの歩行までの期
間16日•転帰は神経障害の重症度と関連している頚部脊椎脊髄症
q 単一の疾患ではない
q 硬膜外脊髄圧迫
q 頚部脊柱管狭窄ØØ

椎体形成異常二次的変性性変化

発生率
q 大型および超大型犬

ドーベルマン、グレートデーン、アイリッ
シュ・ウルフハウンド、ロットワイラー
q 多因子性の原因

遺伝、栄養性、ストレス運動…
q

発生率のピークは２回未成熟犬 => 椎骨形成異常成犬 => 二次的変性性変化

診断方法 X線検査
• 頸椎椎間板脱出の時と同様• 椎骨の形成異常が認められることがある• 関節形成異常および椎間板疾患の併発を示唆する

頸椎椎間板突出
脊髄造影§ 頚部脊椎脊髄症と関連していることが多い§ 動的不安定性の評価に
は脊髄造影が依然としてゴールドスタンダードである
Ligamentum flavum hypertrophy 黄色靱帯の肥大Disc herniation 椎間板ヘルニア

頸椎椎間板突出• 相対的または絶対的脊柱管狭窄が脊髄造影で認められることがある• 絶対的狭窄の場合、犬種による素因がある• 若齢で臨床症状が発症する?
• 予後はより要注意である?

CT－スキャン

診断方法 MRI
§ 脊髄圧迫の三次元像§ 関連する軟部組織の変化§ 確定診断?
§ 圧迫の動的性質の評価は容易ではない§ より安全磁気共鳴画像検査
q 関節面の形成異常と嚢胞

診断方法 MRI
§ 背腹側方向の圧迫の程度
および側方向の狭窄がみられることがある§ 脊髄造影では十分な情報が得られないことがある
ため、若い大型犬では注意する

頸椎椎間板突出 治療§

体重30kgを超える全ての犬は脊椎の不安定性について評価する§存在する場合、ベントラルスロットおよび脱出した物質の摘出 +/- 牽引安定化?

§1.
2.

以下を補助として用いる
分岐した海綿骨用スクリューとメタクリル酸メ
チルスクリュー & ワッシャー§

造窓術は行わない§

これらの患者に外固定を行う?

直接的減圧法• 背側椎弓切除術

Lipsitz et al 2001 (n=14、軟部組織による背側圧迫)
11頭の転帰は優良
3頭の転帰は不良
de Risio et al. 2002 (n=20、様々な数／タイプの圧迫)14頭は術後2日目に状態が悪化
1頭以外は7カ月かけて改善した (平均回復期間 3.6カ月)
6頭で再発直接的減圧法• ベントラルスロット
Rusbridge 1998
58% （24ヵ月）
Chambers 1986
75% （6ヵ月 － 4年）
Bruecker 1989
78% （10 ～ 60 ヵ月）

間接的減圧法• 牽引反応性病変• 利点は ?
• CSMの全ての症例 ?
• ハードウエアの破綻

間接的減圧法

間接的減圧法• 最終目標は骨癒合• 骨移植片• 合併症
インプラントの脱落
限定的な骨癒合
医原性脊髄傷害
手術部位の感染症
隣接する分節の疾患

ご質問は?