通所リハビリテーション（予防を含む）● 共通事項■ 記入年月日
記入年月日を記載すること。
■ 記入者名省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
■ 所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等● 1.事業所を運営する法人等に関する事項■ 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先● 「法人等の名称」
a. 「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等99 その他

b. 「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c. 「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

● 「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
● 「法人等の連絡先」
a. 「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b. 「FAX 番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。
c. 「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
■ 法人等の代表者の氏名及び職名
a. 「氏名」当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b. 「職名」代表者の当該法人内の職名を記載すること。
■ 法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

■ 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

● ２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項■ 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名
称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
■ 介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
■ 事業所の管理者の氏名及び職名
a. 「氏名」
当該事業所の指定居宅サービス基準第 116 条に規定する管理者（指定介護予防サービス基準 119 条に規定する管理者を含む。以下、「管理者」という。）の氏名を記載すること。記載すること。
b. 「職名」管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
■ 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）● 「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

● 「指定の年月日」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 41 条第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 53 条第１項に規定する指定介護予防サービス事
業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。
● 「指定の更新年月日（直近）」
a. 「介護サービス」
当該報告に係る法第 70 条の２第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
b. 「介護予防サービス」
当該報告に係る法第 115 条の 11 において準用する法第 70 条の２第１項に規定する指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
■ 生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定当該事業所が係る生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
■ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の３に規定する登録喀
痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
■ 事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
■ 通所介護事業所等の生活機能向上加算算定のための連携
通所介護事業所等が生活機能向上連携加算を算定するために、連携を行っている又は連携を行うことができる体制がある（※）場合は「可能」に記すこと。
（※）○ 生活機能向上連携加算とは、通所介護事業所等が、訪問リハビリテーション事業所や通所リハビリテーション事業所の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士又は医師と連携し、以下を行う場合に算定できる加算である。



○

○

当該事業所の機能訓練指導員等と共同してアセスメント、利用者の身体の状況等の評価及び個別機能計画の作成を行う。

個別機能訓練開始後、３か月ごとに１回以上、個別機能訓練計画の進捗状況等について、機能訓練指導員等と共同で評価し、必要に応じて訓練内容の見直し等を行う。
連携の方法としては、以下の３つがある。

訪問リハビリテーション事業所又は通所リハビリテーション事業所において行う。

ＩＣＴを活用した動画やテレビ電話装置等を用いて行う。

通所介護事業所等を訪問して行う。
この欄に「可能」と記した場合、通所介護事業所等から貴事業所に連携依頼がある場合がある。

■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

● ３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項■ 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等● 「実人数」以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を記載すること。また、それぞれ常勤換算人数を記載すること。また、複数単位ある場合は、単位ごとではなく事業所全体としての各職種の実人数、常勤換算人数を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 医師（指定居宅サービス基準第 111 条第１項第１号及び指定介護予防サービス基準第 117 条第１項第１号に規定する「医師」をいう。以下同じ。）② 理学療法士（指定居宅サービス基準第 111 条第１項第２号又は第２項第１号及び指定介護予防サービス基準第 117 条第１項第２号又は第２項第１号に規定する「理学療法士」をいう。以下同じ。）③ 作業療法士（指定居宅サービス基準第 111 条第１項第２号又は第２項第１号及び指定介護予防サービス基準第 117 条第１項第２号又は第２項第１号に規定する「作業療法士」をいう）④ 言語聴覚士（指定居宅サービス基準第 111 条第１項第２号又は第２項第１号及び指定介護予防サービス基準第 117 条第１項第２号又は第２項第１号に規定する「言語聴覚士」をいう）

⑤ 看護職員（指定居宅サービス基準第 111 条第１項第２号又は第２項第１号及び指定介護予防サービス基準第 117 条第１項第２号又は第２項第１号に規定する「看護職員」をいう）⑥ 介護職員（指定居宅サービス基準第 111 条第１項第２号又は第２項第１号及び指定介護予防サービス基準第 117 条第１項第２号又は第２項第１号に規定する「介護職員」をいう）⑦ 相談援助員（利用者に対する相談援助業務に従事する従業者をいう）⑧ 歯科衛生士⑨ 管理栄養士⑩ 事務員⑪ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数● 「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
● 「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
● 「理学療法士、作業療法士、言語聴覚士１人当たりの利用者数」※本項目は調査票の入力内容を基に自動計算される。
「4．介護サービスの内容に関する事項」の「介護サービスの内容等」の「利用定員」の利用定員を、「実人数」の②、③及び④に係る常勤換算方法により算出された人数の合計で除した人数を記載すること。なお、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式

通所リハビリテーション（予防を含む）の利用定員※同時に通所リハビリテーション（予防を含む）の提供を受けることができる利用者の数の上限

÷

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の常勤換算人数の合計■ 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等● 「採用者数」
当該事業所における前年度１年間の医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員及び介護職員の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
● 「退職者数」
当該事業所における前年度１年間の医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員及び介護職員の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
● 「当該職種として業務に従事した経験年数」
医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員及び介護職員の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満又は 10 年以上経験を有する者に該当する人数をそれぞれ記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
■ 従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
■ 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況● 「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。

● 「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリ
ア段位制度の取組」
a. 「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b. 「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c. 「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

● ４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項■ 事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 117 条及び指定介護予防サービス基準
第 120 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護サービスを提供している日時● 「事業所の営業時間」
当該事業所の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該事業所の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。また、複数単位ある場合は、利用定員が一番多い単位の時間帯を記入すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 117条及び指定介護予防サービス基準第 120 条に規定する運営規程等と整合性を図ること。
● 「利用可能な時間帯」
利用者が指定居宅サービス基準第 110 条に規定する通所リハビリテーション（介護予防サービス基準第 116 条に規定する指定介護予防通所リハビリテーションを含む）を利用することが可能な所要時間について、サービス提供所要時間の１時間以上２時間未満、２時間以上３時間未満、３時間以上４時間未満、４時間以上５時間未満、５時間以上６時間未満、６時間以上７時間未満、７時間以上８時間未満、８時間以上９時間未満、９時間以上 10 時間未満、10 時間以上 11 時間未満、11 時間から 12 時間未満、12 時間から 13 時間未満及び 13 時間から 14 時間未満のそれぞれの欄に該当する場合に「あり」に記すとともに、そのサービス提供所要時間のサービスが提供される時間帯をそれぞれ記載すること。なお、「留意事項」欄には、指定通所リハビリテーション（指定介護予防通所リハビリテーション）を利用できる時間に関する制限事項等について記載すること。また、複数単位ある場合は、利用定員が一番多い単位の時間帯を記入すること。２単位目以降は、必要に応じて「留意事項」欄に記載すること。
■ 事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
利用者が指定居宅サービス基準第 119 条において準用する指定居宅サービス基準第 96 条第３項第１号に規定する送迎に要する費用（指定居宅サービス基準第 123 条において準用する指定介護予防サービス基準第 100 条第３項第１項に規定する送迎に要する費用を含む）の額の負担が生じない地域を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 117 条
及び指定介護予防サービス基準第 120 条に規定する運営規程等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの内容等● 「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定居宅サービス報酬基準（指定介護予防サービス報酬基準を含む）に規定する加算を受けた場合には「あり」に記すこと。
a. 理学療法士等体制強化加算（予防を除く）
b. リハビリテーション提供体制加算（予防を除く）
c. 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算
d. 入浴介助加算（Ⅰ）（予防を除く）
e. 入浴介助加算（Ⅱ）（予防を除く）

f. リハビリテーションマネジメント加算（Ａ）イ（予防を除く）
g. リハビリテーションマネジメント加算（Ａ）ロ（予防を除く）
h. リハビリテーションマネジメント加算（Ｂ）イ（予防を除く）
i. リハビリテーションマネジメント加算（Ｂ）ロ（予防を除く）
j. 短期集中個別リハビリテーション実施加算（予防を除く）
k. 認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）（予防を除く）
l. 認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）（予防を除く）
m. 若年性認知症利用者（入居者・患者）受入加算
n. 生活行為向上リハビリテーション実施加算
o. 栄養アセスメント加算
p. 栄養改善加算
q. 口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）
r. 口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）
s. 口腔機能向上加算（Ⅰ）
t. 口腔機能向上加算（Ⅱ）
u. 重度療養管理加算（予防を除く）
v. 中重度者ケア体制加算（予防を除く）
w. 科学的介護推進体制加算
x. 選択的サービス複数実施加算（Ⅰ）（予防のみ）
y. 選択的サービス複数実施加算（Ⅱ）（予防のみ）
z. 事業所評価加算（予防のみ）
aa. 移行支援加算（予防を除く）
bb. サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
cc. サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
dd. サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
ee. 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
ff. 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
gg. 介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
hh. 介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
ii. 介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
jj. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
kk. 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
ll. 介護職員等ベースアップ等支援加算● 「利用者の送迎の実施」
指定通所介護（指定介護予防通所介護を含む）の実施前又は実施後において、当該事業所から利用者の送迎を実施している場合には「あり」に記すこと。

● 「送迎時における居宅内介助等の実施」
指定通所介護（指定介護予防通所介護を含む）の実施前又は実施後において、当該事業所から利用者の送迎時に居宅内介助（電気の消灯・点灯、着替え、ベッドへの移乗、窓の施錠等）を実施している場合には「あり」に記すこと。
● 「利用定員」
当該事業所の利用定員を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 117 条及び指定介護予防サービス基準第 120 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
■ 介護サービスの利用者への提供実績● 「利用者の人数」
記入年月日の前月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数及びその前年同月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数について、要支援（要支援１及び２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
■ 介護サービスの利用者（要支援者）への提供実績
記入年月日の前月において介護報酬を請求した介護サービスに係る以下の事項について記載すること。
● 「介護予防通所リハビリテーション費の算定件数」
指定介護予防サービス報酬基準別表「指定介護予防サービス介護給付費単位数表」「５ 介護予防通所リハビリテーション費」イに規定する「介護予防通所介護費」の算定件数● 「生活行為向上リハビリテーション実施加算」
指定介護予防サービス報酬基準別表「指定介護予防サービス介護給付費単位数表」「５ 介護予防通所リハビリテーション費」イに規定する「生活行為向上リハビリテーション実施加算」の算定件数● 「栄養改善加算の算定件数」指定介護予防サービス報酬基準別表「指定介護予防サービス介護給付費単位数表」「５ 介護予防通所リハビリテーション費」ハに規定する「栄養改善加算」の算定件数

● 「口腔機能向上加算の算定要件（Ⅰ）＋（Ⅱ）の算定要件」
記入年月日の前月において、上段に記入年月日の前月の年月を記載するとともに、下段に指定介護予防サービス報酬基準別表「指定介護予防サービス介護給付費単位数表」「５ 介護予防通所リハビリテーション費」ニに規定する「口腔機能向上加算」の算定件数● 「選択的サービス複数実施加算（Ⅰ）」
指定介護予防サービス報酬基準別表「指定介護予防サービス介護給付費単位数表」「５ 介護予防通所リハビリテーション費」ホに規定する「選択的サービス複数実施加算（Ⅰ）」の算定件数● 「選択的サービス複数実施加算（Ⅱ）」
指定介護予防サービス報酬基準別表「指定介護予防サービス介護給付費単位数表」「５ 介護予防通所リハビリテーション費」ホに規定する「選択的サービス複数実施加算（Ⅱ）」の算定件数● 「事業所評価加算の算定件数」
指定介護予防サービス報酬基準別表「指定介護予防サービス介護給付費単位数表」「５ 介護予防通所リハビリテーション費」ヘに規定する「事業所評価加算」の算定件数■ 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況● 「建物の構造」
a. 「地上階」
当該事業所を置いている建物の地上の階数を記載すること。
b. 「地下階」
当該事業所を置いている建物の地下の階数を記載すること。
c. 「当該事業所の設置階」
当該事業所を置いている階数をそれぞれ記載すること。
● 「送迎車輌の有無」
当該事業所が利用者の送迎のための車輌を有している場合には、「あり」に記すとともに、車輌の保有台数を記載すること。「リフト車輌の設置状況」欄に
は、送迎車輌のうち、当該事業所が利用者の送迎のための車いすに対応可能なリフト車輌（以下「リフト車輌」という）を有している場合には、「あり」に記すとともに、リフト車輌の保有台数を記載すること。「他の車輌の形態」欄には、リフト車輌以外で特記すべき車輌を有している場合には、「あり」に記すとともに、特記すべき主な車輌の形態、特徴等を記載すること。

● 「食堂の面積」
食堂の面積を平方メートルを用いて記載すること。
● 「機能訓練室の面積」
機能訓練室の面積を平方メートルを用いて記載すること。
● 「食堂及び機能訓練室の利用者１人当たりの面積」
食堂及び機能訓練室の面積を利用定員数で除した数を、平方メートルを用いて記載すること。
● 「静養室の面積」
静養室の面積を平方メートルを用いて記載すること。
● 「相談室の面積」
相談室の面積を平方メートルを用いて記載すること。
● 「便所の設置数」
男子便所、女子便所及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
● 「浴室の設備の状況」
浴室の総数を記載するとともに、個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」欄には、浴室に関する留意事項等について記載すること。
● 「消火設備等の状況」
消火設備等の設備を有している場合には、それぞれ「あり」に記すこと。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第 112 条第２項及び指定介護予防サービス基準第第 118 条に規定する設備の基準等との整合性を図ること。
● 「福祉用具の設置状況」
利用者が利用することが可能な車いす、歩行補助つえ、歩行器の設備を有している場合には、それぞれ「あり」に記すこと。さらに、「その他」欄には、車いす、歩行補助つえ、歩行器以外の利用者が自立して行うことを補助する福祉用具を有している場合には、「あり」に記すとともに、その名称を記載すること。
■ 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況

当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等は、１つとする。
■ 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
■ 介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。
なお、記載内容については、医療法第６条の５（介護老人保健施設にあっては介護保険法第 98 条）に規定する広告制限を踏まえること。
■ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等● 「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状
況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
● 「第三者による評価の実施状況」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。
また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲載アドレスを記載すること。

● ５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項■ 介護給付以外のサービスに要する費用● 「利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外の地域の利用者に対して行う送迎の費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 119 条において準用する指定居宅サービス基準第96 条第３項第１号（指定介護予防サービス基準第 123 条において準用する指定介護予防サービス基準第 100 条第３項第１号を含む）に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「利用者の選定により、通常要する時間を超えるサービスを提供する場合の費用の額及びその算定方法」指定居宅サービス基準第 119 条において準用する指定居宅サービス基準第96 条第３項第２号に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「食事の提供に要する費用の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 119 条において準用する指定居宅サービス基準第96 条第３項第３号（指定介護予防サービス基準第 123 条において準用する指定介護予防サービス基準第 100 条第３項第２号を含む）に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「おむつ代及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 119 条において準用する指定居宅サービス基準第96 条第３項第４号（指定介護予防サービス基準第 123 条において準用する指定介護予防サービス基準第 100 条第３項第３号を含む）に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
● 「当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法」
指定居宅サービス基準第 119 条において準用する指定居宅サービス基準第96 条第３項第５号（指定介護予防サービス基準第 123 条において準用する指定介護予防サービス基準第 100 条第３項第４号を含む）に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。

■ 利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャンセル料）の徴収状況
利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用の徴収を実施している場合には、「あり」に記すとともに、その額、算定方法等を記載すること。