令和６年度 入学料免除・徴収猶予申請書
申請前に必ず確認してください◆ 以下の方は、この申請書で入学料免除・徴収猶予の申請ができます。
１．大学院・別科・附属高校入学者、外国人留学生
２．学部生で、日本学生支援機構給付奨学金の「対象外」の方（１）高校の卒業年度等が理由(※1、※2)で、日本学生支援機構給付奨学金に申し込めない方※1 高校等を初めて卒業した日の属する年度の翌年度の末日から、大学に入学した日までの期間が 2 年を経過（いわゆる 3 浪以上の方）※2 高卒認定試験合格者で、受験資格取得年度初日から認定試験合格日の属する年度末日まで 5 年経過（２）学部新入生で、日本学生支援機構の予約採用に申し込み、給付奨学金が「不採用」だった方（ただし、第４支援区分（多子世帯）の基準に該当する方は→※3 へ ）基準の詳細は、日本学生支援機構のHPをご確認ください。

https://www.jasso.go.jp/shogakukin/about/kyufu/index.html（３）日本学生支援機構給付奨学金に、「家計基準外」で申請できない方（４）（１）の※1 に該当しない方（いわゆる 2 浪以内の方）で、他大学において日本学生支援機構給付奨学金に採用歴のある方【注意】学部・別科・附属高校入学者は、経済的理由では免除申請ができません。徴収猶予のみ申請できます。
◆ 以下の方は、この申請書で入学料免除・徴収猶予の申請ができません。
１．学部新入生で、日本学生支援機構給付奨学金「採用候補者」となっている方
日本学生支援機構が発行した「採用候補者決定通知」を、書留速達で郵送してください。
送付先 ：〒110－8714 台東区上野公園 12－8 東京藝術大学 学生課奨学係 宛
送付締切：令和 6 年 3 月 22 日（金）当日必着
２．学部新入生で、大学入学後に日本学生支援機構給付奨学金に申し込む予定の方
本学公式 Web サイト > 学生生活 > 奨学金制度 > 日本学生支援機構奨学金制度 > 在学採用
上記申請フォームから給付奨学金の資料請求をしてください。
※3 入学後に在学採用で再度給付奨学金に申請を行ってください。
申請締切：令和 6 年 3 月 22 日（金）

申請にあたっての注意点（全学生共通）◆ 入学手続の際、入学料を納付せずに「入学料免除・徴収猶予 仮申請書」を提出された方は、必ずこの申請書で「本申請」を行ってください。入学料を納付せず、本申請も行わない場合、入学許可を取り消すことがあります。
◆ 入学料免除・徴収猶予に申請した方は、選考結果が決定するまで入学料支払いが猶予されますので、決定前に入学料を納付しないでください。誤って納付した場合、一旦納付された入学料は返還できませんので注意
してください。
◆ 書類の提出期限、不備対応の期限を厳守してください。
提出書類に不備があった場合、Web サイト掲載の「入学料・授業料の免除および徴収猶予申請 不備書類の再提出期限の厳格化について」に基づき処理します。
◆ 申請書の内容が事実と異なることが判明した場合は、免除または徴収猶予の結果を取り消します。
- 1 -入学料免除制度とは入学料免除は、以下申請条件のいずれかに該当する場合、家計基準および学力基準により選考し、入学料の一定額を免除する制度です。なお、本制度の基準に該当していれば、入学料徴収猶予にも申請できます。
◆ 申請条件
１．学部・別科・附属高校入学者（１）入学前 1 年以内（令和 5 年 4 月 1 日から令和 6 年 3 月 31 日まで）に、申請者の主たる家計支持者の死亡、または申請者本人もしくは申請者の主たる家計支持者が風水害等の災害を受けたことにより、入学料の納付が著しく困難と認められる場合。ただし「独立生計者」「留学生」で、申請者本人または配偶者が「主たる家計支持者」と認定された場合は、申請者本人の両親が亡くなってもこの条件は適用できません。
（２）上記（１）に準じ、学長が相当と認める事由がある場合。
２．大学院入学者（１）経済的理由により入学料の納付が困難で、かつ学業優秀と認められる場合。
（２）入学前 1 年以内（令和 5 年 4 月 1 日から令和 6 年 3 月 31 日まで）に、申請者の主たる家計支持者の死亡、または申請者本人もしくは申請者の主たる家計支持者が風水害等の災害を受けた場合。ただし「独立生計者」「留学生」で、申請者本人または配偶者が「主たる家計支持者」と認定された場合は、申請者本人の両親が亡くなっても適用できません。
（３）上記（１）に準じ、学長が相当と認める事由がある場合。
◆ 家計基準１．家計基準の算定方法
家計基準は、申請者世帯の「家計評価額」（総収入金額から、必要経費・所定の控除額・世帯人員ごとの収入基準額を差し引いて計算）を算定して審査します。特例基準適用者は、ケースにより家計基準が若干緩和された基準で審査します。
２．収入限度額
下表は家計基準の目安として、モデルケース世帯を想定した収入限度額の一覧表です。世帯構成や所得の種類、
特別事情（母子・父子家庭等）により異なりますが、申請にあたり概ね下表を目安としてください。「給与収入額」「所得額」は、同一生計の家族全員分の合計収入を指します。なお、予算の都合により基準内の方でも免除とならない場合がありますのでご了承ください。
＜収入・所得限度額目安表＞
給与収入額（注１）
課程

学部

修士課程

博士後期課程所得額（注２）

家族構成（注３）

自宅通学

自宅外通学

自宅通学

自宅外通学

２人世帯

578.5 万円

641.4 万円

343.0 万円

387.0 万円

３人世帯565.7 万円

628.5 万円

334.0 万円

378.0 万円

４人世帯645.7 万円

692.0 万円

390.0 万円

434.0 万円

２人世帯

612.8 万円

669.0 万円

367.0 万円

411.0 万円

３人世帯605.7 万円

664.0 万円

362.0 万円

406.0 万円

４人世帯678.0 万円

722.0 万円

420.0 万円

464.0 万円

２人世帯739.0 万円

783.0 万円

481.0 万円

525.0 万円

３人世帯

753.0 万円

797.0 万円

495.0 万円

539.0 万円

４人世帯

821.0 万円

865.0 万円

563.0 万円

607.0 万円

- 2 -

（注１）給与収入額とは、源泉徴収票の支払金額欄、所得証明書では給与収入額欄であり、給与所得控除前の金額を指します。
（注２）所得額とは、確定申告等での売上金額から必要経費を差し引いた営業利益等の金額（所得金額欄）を指します。
（注３）上表では、例として以下のような家族構成を想定しています。また「自宅通学」は学生本人が世帯主と同じ家から通学、「自宅外通学」はアパート・寮等で一人暮らしをしている場合です。
２人世帯…父または母（主たる家計支持者）＋本人
３人世帯…父（主たる家計支持者）＋母（専業主婦または家計支持者）＋本人
４人世帯…父（主たる家計支持者）＋母（専業主婦または家計支持者）＋本人＋就学者（公立高校・自宅通学）の兄弟◆ 学力基準
１．学部・別科入学者（１）調査書に記載の評定平均値が、3.2 以上（２）入学者選抜試験の成績が、本人の属する学科（専攻）で上位 3 分の 1 以内
（３）国が行う大学入学資格検定試験に合格
２．大学院入学者（１）修士課程なら学部の成績、博士後期課程なら修士課程の成績で修得した単位中、「優」以上の単位合計が修得単位の 5 分の 2 以上（２）入学者選抜試験の成績が、本人の属する専攻で上位 3 分の 1 以内
３．附属高校入学者
平均水準以上の者
学部・別科入学者、ならびに他大学出身者で修士課程・博士後期課程入学者の学力基準は、入学試験時に受理した調査書または今回提出する成績証明書で審査します。
[特例基準適用者]
上記の学力基準に合致しなくても、次の「特例事項」に該当すれば、「特例学力基準」（記載省略。詳細は教務係または学生課に問い合わせ）の規定に基づき審議します。
（１）生活保護法による被保護世帯およびこれに準ずると認められる世帯（２）障害者および障害者のいる世帯（３）長期療養者のいる世帯（４）原子爆弾による被爆者及び被爆者の子弟（５）母子・父子世帯

入学料徴収猶予制度とは入学料徴収猶予は、以下申請条件のいずれかに該当する場合、家計基準および学力基準により選考し、入学料徴収を入学年度の 9 月末日まで猶予する制度です。9 月末日以降は、いかなる理由があっても猶予できません。
◆ 申請条件（１）経済的理由により期限までに入学料の納付が困難で、かつ学業優秀と認められる場合。
（２）入学前 1 年以内（令和 5 年 4 月 1 日から令和 6 年 3 月 31 日まで）に、申請者の主たる家計支持者の死亡、または申請者本人もしくは申請者の主たる家計支持者が風水害等の災害を受けた場合。ただし「独立生計者」「留学生」で、申請者本人または配偶者が「主たる家計支持者」と認定された場合は、申請者本人の両親が亡くなっても適用できません。
（３）その他やむを得ない事情があると認められる場合。
◆ 家計基準
前述の「入学料免除」基準から若干緩和された基準で審査します。

- 3 -◆ 学力基準
１．学部および別科入学者（１）調査書に記載の評定平均値が、2.5 以上（２）入学者選抜試験の成績が、本人の属する学科（専攻）で上位 3 分の 2 以内
（３）国の行う大学入学資格検定試験に合格
２．修士課程および博士後期課程入学者（１）修士課程なら学部の成績、博士後期課程なら修士課程の成績で修得した単位中、「優」以上の単位合計が修得単位の 5 分の 1 以上
（２）入学者選抜試験の成績が、本人の属する専攻で上位 3 分の 2 以内
３．附属高校入学者
平均水準以上の者

決定・納付のスケジュール◆ 決定
入学料免除および入学料徴収猶予は、7 月下旬に決定する予定です。結果は、Campus Plan に登録されている保証人住所宛（留学生は本人宛）へ、郵送で通知します。
保証人やご自身が転居した際は、直ちに Campus Plan 情報の更新を行ってください。
大学 Web サイト ： HOME › 学生生活 › 教務システム › 教務システム CampusPlan
https://www.geidai.ac.jp/life/cp/campusplan◆ 入学料の納付
１．「免除不許可」「一部免除」「徴収猶予不許可」の方大学から決定を通知された日から起算して 30 日以内（※）に、全額または免除の残額を納付してください。
２．「徴収猶予許可」の方
9 月下旬（※）までに、全額または免除の残額を納付してください。
※具体的な納付期限は、結果通知時にお知らせします。
期日までに納付されない場合、除籍となります。納付期限を延期することはできませんのでご注意ください。

申請書の受付◆ 提出書類【Ａ票】【Ｂ票－１】【Ｃ票－１】【Ｃ票－２】【Ｄ－１票】【Ｅ票】【Ｉ票】は全員提出です。
それ以外は「該当者のみ提出」に自分があてはまるか、よく確認してください。
また、各票に記載された証明書類もあわせてご提出ください。
◆ 提出期限令和６年３月２７日（水）当日消印有効【期限厳守】

下記の提出先に書留速達で郵送してください。

期限まで余裕がある場合は速達でなくても構いませんが、必ず配達記録の残る方法で郵送してください。
封筒の表に「入学料免除申請書在中」と朱書きで記入してください。
期限を過ぎた場合は、理由にかかわらず一切受理できません。

- 4 -◆ 提出先美術学部・美術研究科〒１１０－８７１４
音楽学部・音楽研究科〒１１０－８７１４
映像研究科〒２３１－０００５
国際芸術創造研究科〒１２０－００３４

東京都台東区上野公園１２－８

東京藝術大学 美術学部 教務係

東京都台東区上野公園１２－８

東京藝術大学 音楽学部 学生募集係

神奈川県横浜市中区本町４－４４

東京藝術大学 映像研究科 事務室教務係

東京都足立区千住１－２５－１

東京藝術大学 千住校地 事務室教務係◆ 問い合わせ先
申請全般・不明点について
美術学部 教務係：bijutsu.kyomu@ml.geidai.ac.jp
音楽学部 学生募集係：music.admissions@ml.geidai.ac.jp
映像研究科 教務係
：eizo.kyomu@ml.geidai.ac.jp
国際芸術創造研究科 教務係：senju.kyomu@ml.geidai.ac.jp
学生課 奨学係：syogaku@ml.geidai.ac.jp
入学料の納付について
財務会計課 経理係
：kaikei-keiri@ml.geidai.ac.jp- 5 -留学生（私費外国人）の提出書類と注意点
以下の在留資格の方→【Ａ票】（p.8）に進む（学部生の修学支援新制度対象者を除く）
以下の在留資格以外の方→本注意点（p.6-7）を熟読し申請手続きを行うこと（１）法定特別永住者（２）永住者（３）日本人または永住者の、配偶者等（４）定住者（将来、永住の意思がある方）（５）家族滞在（下記の要件① ②とも満たす方）
要件① 【Ａ】日本の小中学校等、高等学校等を卒業している。
または【Ｂ】小学校等を卒業する年齢の前に日本滞在歴があり、日本の中学校等、高等学校等を卒業するなど、【Ａ】と同等と認められる。

要件②

日本に定着して就労する意思がある。

▪ 書類の記入・提出とも、父母については不要、日本在住の家族(配偶者と子)については必要▪ 日本語以外の書類には、必ず翻訳を添付・記入

■必ず提出
票
Ａ票

※ここでいう家族＝日本在住の家族(配偶者と子)
書類名

注意点と添付書類

令和６年度
入学料免除・徴収猶予申請書提出時チェックリスト

Ｂ票－１

令和６年度
入学料免除・徴収猶予申請書

Ｃ票－１

家計一覧票

・学生本人および家族について記入
・一番下「留学生」に〇を付ける

Ｃ票－２

家計一覧票

・一番上「通学種別控除」は「自宅」を選択

Ｄ票－１

住民票

・学生本人および家族分
・新しく日本に入国し、3 ヵ月を超えて滞在する場合、入国から14 日以内に居住地の区役所等で「住民登録」が必要
住民登録が済めば、「住民票」は即日発行可能
・渡航したばかりで「住民登録」が未完了の場合、先に「在留カード」コピーを提出し、後日必ず「住民票」を提出
・「在留カード」のみの提出は不可

Ｅ票

課税証明書／所得証明書または・学生本人および家族分

非課税証明書・今年１月１日に日本に居住している場合は発行可能なので、居住している市区町村の役所に申請

令和５年度(令和４年分)↑役所での申請時、年度に注意

・今年１月２日以降に転居している場合は、転居前の市区町村の役
所に申請
・今年１月１日に日本に居住していない場合は、Ｅ票の余白に入国
日を記入

- 6 -

I票

学生本人のアルバイト等申告書①現在継続しているアルバイト①前年の源泉徴収票、または直近３ヵ月の給与明細を提出②本国からの仕送り・援助②通帳コピー・アプリ画面など、送金額がわかるものを提出※直近１年分をそろえ、日本語訳を記入する※仕送り部分にマーカーをする※円換算の記入と、為替レートの根拠資料をつける③日本学術振興会特別研究員③採用決定通知を提出

研究奨励金④給付(返還不要)奨学金④採用決定通知、または受給額のわかる資料を提出⑤収入なし⑤「４．学生本人の１ヵ月当たり家計状況」の「預貯金取り崩し」に記入

預貯金額（1 年間分）が確認できるものを提出（通帳コピー

・アプリ画面など）※日本語訳を記入※円換算の記入と、為替レートの根拠資料をつける「４．学生本人の１ヵ月当たり※収入合計＝支出合計とする家計状況」の記入※収入の「アルバイト、仕送り・援助」合計は、「１．」平均月額の合計と同額になることを確認※配偶者の収入は、「その他」に含めること※「申請者氏名」に署名する■該当すれば提出票
Ｆ票

Ｇ票※ここでいう家族＝日本在住の家族(配偶者と子)
書類名

注意点と添付書類

給与所得計算書①家族に給与収入がある①前年の源泉徴収票、または今後の支払見込証明書を提出②児童手当を受けている②受給通知書、または振込がわかる通帳コピー等を提出

給与所得以外計算書

・最新の確定申告書(第一表・第二表)、または直近３ヵ月の帳簿を提出

家族が自営業Ｊ票

本人以外の「国立学校」就学者・学校担当者に授業料免除状況を証明してもらう

状況票

・コピー不可家族が国立学校に就学Ｋ票－１

特別控除計算書・学生証(両面)を提出
・Ｊ票を出せば、Ｋ票－１と学生証コピーは不要

家族が大学等に就学Ｋ票－２・免除額を差し引いた金額を記入

特別控除計算書
家族が国立学校に就学し授業料免除を受けている

Ｋ票－３

特別控除計算書

・障害者手帳コピーを提出

学生本人または家族が障害者
Ｋ票－４特別控除計算書

・同じ病気等で６ヵ月以上治療継続または継続見込み

学生本人または家族が長期療養者

・発行３ヵ月以内の医師の診断書を提出
・直近１年分以内の病院・薬局等の領収書を提出

－

成績証明書

西暦・和暦

・新入生で、他大学から本学の修士・博士後期課程に進む者
・コピー不可

早見表

２０２４年

２０２３年

２０２２年

２０２１年

２０２０年

令和６年

令和５年

令和４年

令和３年

令和２年

- 7 -

全員提出

【Ａ票】

令和６年度 入学料免除・徴収猶予申請書提出時チェックリスト
学籍番号

氏名

このチェックリストを表紙としてください
書類は ①Ａ４サイズ ②片面印刷 ③ホッチキス・ノリで留めずに 提出してください【原本】と明記されていない書類は、コピー提出でかまいません▼該当項目にチェック

全員提出□【Ａ票】令和６年度 入学料免除・徴収猶予申請書提出時チェックリスト

全員提出□【Ｂ票－１】令和６年度 入学料免除・徴収猶予申請書□【Ｂ票－１】に関する証明書類

学部生は提出(留学生は除く)□【Ｂ票－２】申請種別確認票□【Ｂ票－２】に関する証明書類

全員提出□【Ｃ票－１】家計一覧票 （所得）□【Ｃ票－２】家計一覧票 （控除）全員提出□【Ｄ票－１】本人および同一世帯全員(同一生計の別居者含む)の｢住民票｣□【Ｄ票－１】に関する証明書類

該当者のみ提出

全員提出□【Ｄ票－２】独立生計者の認定のための書類□【Ｄ票－２】に関する証明書類□【Ｅ票】市区町村発行の「課税証明書(所得証明書)」または「非課税証明書」

該当者のみ提出□【Ｆ票】「給与等所得」計算書□【Ｆ票】に関する証明書類

該当者のみ提出□【Ｇ票】自営業等「給与所得以外」の計算書□【Ｇ票】に関する証明書類

該当者のみ提出□【Ｈ票】退職金等「臨時的な所得」の計算書□【Ｈ票】に関する証明書類

全員提出□【Ｉ票】学生本人のアルバイト等申告書□【Ｉ票】に関する証明書類

該当者のみ提出□【Ｊ票】本人以外の「国立学校」就学者状況票

該当者のみ提出□【Ｋ票－１】「特別控除」計算書（本人以外の就学者）□【Ｋ票－１】に関する証明書類

該当者のみ提出□【Ｋ票－２】「特別控除」計算書（本人以外の就学者が国立学校で授業料免除者）

該当者のみ提出□【Ｋ票－３】「特別控除」計算書（母子父子世帯・生活保護・障害者・原爆被爆者）□【Ｋ票－３】に関する証明書類

該当者のみ提出□【Ｋ票－４】「特別控除」計算書（長期療養者）□【Ｋ票－４】に関する証明書類□【Ｋ票－４の療養費算出票】

該当者のみ提出□【Ｋ票－５】「特別控除」計算書（家計支持者別居・罹災・父母以外の収入）□【Ｋ票－５】に関する証明書類

該当者のみ提出□ 成績証明書 【原本】
他大学から修士課程・博士後期課程に入学する新入生（学部入学者・本学出身者は不要）

- 8 -

【原本】

全員提出

【Ｂ票－１】

令和６年度 入学料免除・徴収猶予申請書
東京藝術大学長

殿
令和

年

月

日

令和６年度 入学料 について、関係書類を添えて以下の通り申請します。
▼申請項目１～３のいずれかひとつにチェック□１．入学料免除のみを申請□２．入学料徴収猶予（延納）のみを申請※延納の期限：９月末（結果通知で指定する日）□３．入学料免除および入学料徴収猶予を申請
▼全員記入

（学籍番号
本

）

年次

専攻

・本学出身者は旧学籍番号：
・他大学出身者は大学名：

人

フリガナ

氏名
住所
[電話]

保
証
人

←【提出】出身大学の成績証明書（原本）

氏名（父母等）
住所
[電話]

[携帯]

[メール]

続柄
[携帯]

[メール]

[申請理由] 本人が具体的に記入すること。書ききれない場合は、別紙（様式自由）を添付してください。

主たる家計支持者が、直近１年以内に死亡した方その方の氏名
（続柄
）
年
月
日死亡
【提出】（コピー可）

Ⅾ票－１に添付①住民票除票②死亡した方の戸籍個人事項証明書(戸籍抄本)▼被災された方は該当にチェック□ 2011年3月 東日本大震災□ 2016年4月 熊本地震
□ 2024年1月 能登半島地震
現在も家計に影響が□ある(K票-5に記入) ／罹災証明書の有無□ある(K票-5に添付) ／

□ない
□ない

証明書類は、ホッチキス・ノリで留めずに、この用紙に重ねて提出- 9 -【Ｂ票－２】学部生（留学生は除く）のみ全員提出
申請種別確認票▼申請種別のいずれかひとつにチェック□１．高校の卒業年度等が理由（※1，※2）で、日本学生支援機構給付奨学金への申請資格がない方※1 高校等を初めて卒業した日の属する年度の翌年度の末日から、大学に入学した日までの期間が 2 年経過した方（いわゆる 3 浪以上の方）※2 高卒認定試験合格者で、受験資格取得年度初日から認定試験合格日の属する年度末日まで 5 年経過の方□２．学部新入生で日本学生支援機構の予約採用に申し込み、給付奨学金が「不採用」だった【提出】日本学生支援機構給付奨学金「不採用通知」（コピー可）（ただし第４支援区分（多子世帯）の基準に該当する方は→ p.1 の※3 へ ）基準の詳細は、日本学生支援機構のHPをご確認ください。

https://www.jasso.go.jp/shogakukin/about/kyufu/index.html□３．日本学生支援機構給付奨学金に、「家計基準外」で申請できない【提出】日本学生支援機構給付奨学金「シミュレーション結果」（コピー可）

以下 URL のシミュレーション（保護者の方向け）で、「生計を維持している人の収入が基準を超えている
ため、給付奨学金の対象となりません。」という結果が出た方のみ申請できます。

https://shogakukin-simulator.jasso.go.jp/□４．１の※１に該当しない方（いわゆる 2 浪以内の方）で、他大学において日本学生支援機構給付奨学金に採用歴があるため、新たに日本学生支援機構給付奨学金に申請ができない【提出】日本学生支援機構スカラネットパーソナルの詳細情報画面で「給付履歴」が確認できるスクリーンショット

証明書類は、ホッチキス・ノリで留めずに、この用紙に重ねて提出- 10 -

全員提出
家 計 一 覧 票(所得)【Ｃ票－１】

１．本人を含む同一世帯全員（同一生計の別居者含む）について記入してください。
（1）「世帯」（家族）は、前期は 4 月 1 日現在、後期は 10 月 1 日現在で記入。
（2）父または母が死亡･生別の場合は、氏名を記入し（）で囲む。→例（芸大太郎）

父（3）同一生計で、単身赴任等による別居者は「続柄」に○をする。→例 ○（4）働いていない方の職業欄は「無職」と記入。
（5）独立生計者で申請する場合も、本人の父母等の氏名を記入し（）で囲む。→例（芸大太郎）（6）【学部生のみ対応】生計維持者が地方税法上扶養している子供（※）の氏名の頭に▲をつける。→例 ▲藝大花子※申告対象となる扶養する「子ども」の範囲は、生計維持者 2 名(原則、申込者の父母)のどちらかが住民税の扶養親族としている人のうち、扶養している生計維持者よりも年長でない人や生計維持者の尊属でない人となります。生計維持者が住民税の扶養親族としていない人は含みません。 住民税の扶養親族とは、2022 年 12 月 31 日時点で扶養している親族として税の年末調整、
確定申告または住民税申告で申告し、対象となった方です。扶養親族になるには、年齢や学生であるかどうかは関係しません。
詳細は、日本学生支援機構のHPをご確認ください。

https://www.jasso.go.jp/shogakukin/about/kyufu/index.html① 父母、祖父母等「就学者以外」の家族
続
氏
職

柄
名
業

父

（

才）

母

② 就学者（本人を含む）の家族
続
柄
氏
名
在学校名

（

才） 続柄：（才） 続柄：（才） 続柄：（才）（才） 続柄：（

才）※「就学者」に予備校生等は含みません

申請者本人

続柄：

国 東京藝術大学○

国公私（才） 続柄：（

国公私才） 続柄：
国公私

国公私▼同一世帯の人数①＋②人

留学生（私費外国人留学生）は、本人の情報のみ記入
ただし家族(配偶者と子)が日本滞在の場合は、その記入も必要

２．同一世帯全員（同一生計の別居者含む）の収入①給与所得▼下記の所得ごとに世帯全員分を記入【Ｆ票】「給与等所得」計算書で算定した金額を記入

父

母
,000円

続柄：
,000円

続柄：
,000円

続柄：
,000円

続柄：
,000円

,000円

②自営業等「給与所得以外」の所得【Ｇ票】自営業等「給与所得以外」の計算書で算定した金額を記入

父

母
,000円

続柄：
,000円

続柄：
,000円

続柄：
,000円

続柄：
,000円

,000円

③退職金等「臨時的な所得」【Ｈ票】退職金等「臨時的な所得」の計算書で算定した金額を記入

父

母
,000円

続柄：
,000円

続柄：
,000円

続柄：
,000円

続柄：
,000円

,000円

④学生本人のアルバイト収入、留学生の仕送り・援助等【Ｉ票】学生本人アルバイト等申告書で算定した金額を記入

アルバイト収入,000円

仕送り・援助（留学生）

学振特別研究員研究奨励金

,000円

,000円

- 11 -

奨学金（給付型）,000円

３．該当者は○で囲む

独立生計者の認定(大学記入)：

独立生計者・留学生

全員提出【Ｃ票－２】

認定する・認定しない

学籍番号
氏

名

家 計 一 覧 票(控除)下記の世帯として認定された場合、所得から控除されます。
※独立生計者・留学生は、「父母以外の者で収入を得ている世帯」には非該当。
▼申請項目にチェック□申請学生（本人）の「通学種別控除」全員該当▼控除額□自 宅 280 ,000円□自宅外 720 ,000円

独立生計者・留学生は「自宅」にチェック□本人以外に就学者がいる
世帯,000円 【Ｋ票－１】特別控除計算書の算定金額を転記□本人以外の就学者が国立学校で授業料免除を受けている世帯,000円 【Ｋ票－２】特別控除計算書の算定金額を転記□母子・父子世帯□生活保護世帯およびこれに準ずる世帯

490 ,000円【Ｋ票－３】の該当項目にチェック

所得控除せず
学力基準・収入基準を緩和【Ｋ票－３】の該当項目にチェック

障害者１人につき□障害者のいる世帯

860，000円×人,000円【Ｋ票－３】特別控除計算書の算定金額を転記□原爆被爆者および被爆者 所得控除せず【Ｋ票－３】の該当項目にチェック
学力基準・収入基準を緩和の子弟□長期療養者のいる世帯,000円 【Ｋ票－４】特別控除計算書の算定金額を転記□主たる家計支持者が別居している世帯,000円□火災・風水害・盗難等の被害を受けた世帯,000円 【Ｋ票－５】特別控除計算書の算定金額を転記□父母以外の方が収入を得ている世帯,000円- 12 -

【Ｄ票－１】

全員提出

学籍番号
氏

名

本人および同一世帯全員（同一生計の別居者含む）の「住民票」（コピー可）▪ 世帯全員分が掲載されているもの▪ 申請日から３ヵ月前以降に発行されたもの▪ マイナンバーが記載されていないもの
記載されている場合は、マイナンバーを黒塗りすること。
▪ 住民票住所に居住していない場合
現住所が確認できる書類（公共料金請求書・アパート契約書・宅配伝票・郵便物など）のコピーも提出。
申請者本人・家族、いずれも必要＜同一生計とは＞生計を共にしている（生活費を共有している）家族を指します。
必ずしも同居を要件としません。
例えば以下の例は「生計を一にする」と判断します。
▪ 勤務・修学・療養費等の都合で別居していても、余暇には起居を共にする▪ 常に生活費・学資金・療養費等の送金が行われている※なお、父母等を含めない世帯を持ち、一定の基準を満たせば「独立生計者」として認定します。
別途必要となる書類を【Ｄ票－２】で確認すること。

＜直近１年以内に「主たる家計支持者」が死亡した方＞
下記証明書を提出。
①住民票除票 ②死亡した方の戸籍個人事項証明書(戸籍抄本)＜留学生(私費外国人留学生)の住民票＞▪ 日本の主要空港では、入国審査で上陸が許可されると、その場で「在留カード」が交付されます。
▪ 新しく日本に入国し、3ヵ月を超えて滞在する外国人は、居住地を定めた日から14日以内に居住地の市区町村で「住民登録」が必要です。
▪ 「住民登録」が済めば、原則「住民票」は即日発行されます。
▪ 渡航したばかりで「住民登録」がまだの方は、まず「在留カード」コピーを提出してください。
後日、必ず「住民票」を提出してください。
▪ 「在留カード」のみの提出は認めません。

証明書類は、ホッチキス・ノリで留めずに、この用紙に重ねて提出- 13 -

該当者のみ提出【Ｄ票－２】

学籍番号
氏

名

独立生計者の認定のための書類＜独立生計者とは＞▪ 父母等を含めない世帯を持ち、下記の認定基準を満たす方▪ ①申請者に配偶者や子供がいる ②申請者が配偶者の被扶養者になっている 場合でも、基準を満たせば独立生計者に該当する※「父母等」とは、学生が独立生計者になるまで、学生を扶養していた方を指す※両親からの仕送りがない（折り合いが悪い等）だけでは、独立生計者とは認定されません＜独立生計者の認定基準＞
学部生

社会人の経歴を経て入学した方 または 結婚して配偶者がいる方
さらに、申請時点で以下（１）～（４）をすべて満たす方

大学院生

申請時点で以下（１）～（４）をすべて満たす方（１）所得税法上および健康保険上、父母等の扶養親族でない方。
（２）本人および配偶者の父母等と別居している方。
（３）父母等から経済的な援助を受けていない方。
（４）以下①～③のいずれか一つの条件にあてはまる方。
①前年度に本人（配偶者を含む）に年間130万円を超える恒常的な給与収入 または 事業等の所得があり、その収入について所得証明書等が発行される方で、今年度も状況が変わらない方。
②今年度、新たに職に就いた等の事情で、本人（配偶者を含む）の収入（給与奨学金(年額)、給与収入を含めた金額）が年間130万円を超える見込みで、その根拠となる証明書等（下記参照）が提出できる方。
証明書等が提出できなければ、この条件に該当しないとみなす。
③前年度以前に定職につき給与等の収入があったが、本人が本学入学のために退職・休職し無収入となり、就労時の預貯金によって生活をしていて、その預金残高が130万円を超える方。

＜認定に必要な書類＞

申請者本人・配偶者分すべて提出

全申請者▪ 本人または配偶者が筆頭の健康保険被保険者証
上記認定基準（４）②に該当する方▪ 今年度の収入見込を裏付ける書類（以下例）
給与支払見込証明書
日本学術振興会研究員採用決定通知
奨学金の受給額がわかるもの【Ｄ票－２】に添付

申請者本人は【Ｉ票】、配偶者は【Ｆ票】【Ｇ票】に添付

上記認定基準（４）③に該当する方▪ 預貯金等の残高証明書 【Ｄ票－２】に添付

独立生計と認定できない場合、父母等のＤ～Ｇ票の追加提出を求めます

証明書類は、ホッチキス・ノリで留めずに、この用紙に重ねて提出- 14 -

全員提出

【Ｅ票】

学籍番号
氏

名

令和５年度(令和４年分)
市区町村発行の「課税証明書（所得証明書）」または「非課税証明書」（コピー可）＜提出対象者＞
提出

本人・同一生計全員分（別居者含む）・配偶者と子

提出不要

本人と同一生計の就学者※「同一生計」の定義は、【Ｄ票－１】を参照＜証明書の内容＞▪ 収入がある場合は「課税証明書」「所得証明書」等を提出。
▪ 収入がない場合は「非課税証明書」等が必要。
▪ 市区町村により証明書の名称が異なります。
▪ 「収入金額」「所得金額」「控除額」「住民税額（所得割額・均等割額）」 が確認できるものを提出。
▪ 住民税額は「０円」「非課税」と記載される場合もあります。

★課税証明書・非課税証明書は、１月～５月は前々年の税額、６月～１２月は前年の税額の内容で交付されます。これに該当しない場合は、最新の内容で発行を依頼すること。
★今年 1 月 1 日時点で日本に居住している★今年 1 月 2 日以降に転居した→→

居住している市区町村の役所に申請。

転居前の市区町村の役所に申請。

★留学生等で今年 1 月 1 日に日本に居住していなかった→

下記に入国日を記入。

▼留学生等で該当者は記入

私は、令和６年（2024 年）

月日に入国した（する）ため、本証明書は発行されません。

証明書類は、ホッチキス・ノリで留めずに、この用紙に重ねて提出- 15 -

該当者のみ提出【Ｆ票】※就学者は提出不要（本人の配偶者は必要）

学籍番号
氏

名

「給与等所得」計算書▪ １人につき１枚使用。
▪ 学生本人は【I 票】に記入。
所得者氏名：

父・母・その他（）

提出書類（コピー可）▼該当項目にチェック

□給与
□賃金
□役員報酬

□ 2023年1月以前から継続勤務中（白色申告も含む）□ ①2023年2月以降から継続勤務中

勤務先発行

2023年度「源泉徴収票」の「支払金額」を記入「源泉徴収票」
円

証明書」②2024年に新規採用（予定含む）「給与明細書①2023年度「源泉徴収票」②「支払見込証明書」※複数受給は※退職金は【Ｈ票】(直近3ヵ月分)」

さらに①②とも「給与明細書(直近3ヵ月分)」をもとに算出

合算

「支払見込

15ヵ月
月額平均

円×

or

＝年収相当額円

12ヵ月
賞与があれば15ヵ月、賞与がなければ12ヵ月分を掛ける□失業給付金 □ 2024年4月以降の給付額（3月分までは不要）

職業安定所発行円「雇用保険受給
資格者証」

□年金
□恩給

□ 2023年1月以前から継続受給中「公的年金等

2023年度「源泉徴収票」の「年金額」を記入の源泉徴収票」
円※複数受給は合算□ ①2023年2月以降から継続受給中

「年金振込
通知書」

②2024年に新規受給（予定含む）①2023年度「源泉徴収票」②「年金振込通知書」等をもとに算出

1ヵ月分支払額円×12ヵ月＝年収相当額

等円※ 確定申告書 は不可↑支払額が5ヵ月分なら、その5分の1を記入□傷病手当□ 2023年1月以前から継続受給中□生活保護費 2023年1月～12月の「(該当の)手当金通知書」等の「手当額」を記入□障害者手当円□児童手当□ ①2023年2月以降から継続受給中 ②2024年に新規受給（予定含む）

自治体等発行「(該当の)手当通知書」「(該当の)手当金通知書」等をもとに算出※複数受給は合算

1ヵ月分支払額円×12ヵ月＝年収相当額

円

※受給額が
わかる書類

↑支払額が5ヵ月分なら、その5分の1を記入▼
上記の収入金額すべてを合計（合計後、千円未満は切り捨て）→

，０００円

▼
合計額を【Ｃ票－1】「家計一覧票(所得)」に転記してください

証明書類は、ホッチキス・ノリで留めずに、この用紙に重ねて提出- 16 -

【Ｇ票】

該当者のみ提出※就学者は提出不要（本人の配偶者は必要）

学籍番号
氏

名

自営業等「給与所得以外」の計算書▪ １人につき１枚使用。
▪ 学生本人は【Ⅰ票】に記入。
所得者氏名：

父・母・その他（）

提出書類（コピー可）▼該当項目にチェック

□商業
□工業
□個人経営
□農業

□ 2023年1月以前から継続営業中

今春に提出した▪ 今春に提出した「確定申告書」の『所得金額』で、プラス額のみを合計。

「確定申告書」

ただし、給与・年金は算入せず【Ｆ票】に記入。

第一表、第二表▪ 所得がマイナスの場合は「０円」と記入。（＋－相殺はしない）※公的給付は

円

下欄も記入

【注意】
紙提出は受付印□林業□ 2023年2月以降から継続営業中□水産業▪ 今春に提出した「確定申告書」の『所得金額』で、プラス額のみを合計し、□自由業「月収相当額」を算出のうえ記入。ただし、給与・年金は算入せず【Ｆ票】に
□家賃
記入。
□地代
▪ 所得がマイナスの場合は「０円」と記入。（＋－相殺はしない）□利子・配当□その他
月収相当額円×12ヵ月＝年収相当額円があるもの。
e-Taxは「受付結果(受信通知)」も添付。
確定申告していな
い場合、直近3ヵ月分の収入金額・必要経費・所得金額が↑所得金額が5ヵ月分なら、その5分の1を記入

わかるもの□ 2024年
月収予想額□農業

月から新規で□営業□営業予定

円×12ヵ月＝年収予想額

事業主等の申立書円□ 2023年1月以前から継続受給中(書式自由)

農協発行

農業に係る

2023年度「とも補償金交付確定通知書」「転作奨励金交付証明書」等の「とも補償金交付

公的給付金「公的給付金額」を記入。

確定通知書」

円

市区町村役場発行「転作奨励金交付□ ①2023年2月以降から継続受給中証明書」②2024年に新規受給（予定含む）

等「とも補償金交付確定知書」「転作奨励金交付証明書」等の「公的給付金額」
を記入。

円
▼
上記の収入金額すべてを合計（合計後、千円未満は切り捨て）→

，０００円

▼
合計額を【Ｃ票－1】「家計一覧票(所得)」に転記してください

証明書類は、ホッチキス・ノリで留めずに、この用紙に重ねて提出- 17 -

【Ｈ票】

該当者のみ提出※就学者は提出不要（本人の配偶者は必要）

学籍番号
氏

名

退職金等「臨時的な所得」の計算書▪ １人につき１枚使用。
所得者氏名：

父・母・その他（）

提出書類（コピー可）▼該当項目にチェック□退職金

2023年10月から2024年3月まで 6ヵ月間の収入額または見込額

勤務先発行□退職一時金市区町村発行□資産譲渡に 「公租公課等」の経費があれば、その額を控除「支払(見込)

よる所得

円

証明書」

□山林所得

等

□その他
※複数受給は合算▼
上記の収入金額すべてを合計（合計後、千円未満は切り捨て）→

，０００円

▼
合計額を【Ｃ票－1】「家計一覧票(所得)」に転記してください

証明書類は、ホッチキス・ノリで留めずに、この用紙に重ねて提出- 18 -

【Ｉ票】

全員提出

学籍番号
氏

名

学生本人のアルバイト等申告書項

提出書類(コピー可)目

１．2023年1月から現在まで継続しているアルバイト、留学生の仕送り・援助

等

勤務先発行

恒常的で、今後も継続するものを記入。

「源泉徴収票」

継続中のアルバイト等「支払見込証明書」

受給期間

留学生の仕送り・援助等

平均月額の合計×12ヵ月

＝

平均月額

「給与明細書(直近

年

月

～

年

月

円

3 ヵ月分)」

年

月

～

年

月

円

「確定申告書」

年

月

～

年

月

円

第一表・第二表

年

月

～

年

月

円

年

月

～

年

月

円

年

月

～

年

月

円

年額

円

円×12ヵ月＝本学のＴＡ・ＲＡ、
ワークスタディの①

証明書は不要２．日本学術振興会特別研究員研究奨励金月額「採用決定通知」

年額円②

３．2024年4月から2025年3月まで 1年間の「給付型」奨学金受給状況（予定含む）「奨学生採用決定▪ 貸与奨学金・日本学生支援機構の給付奨学金は記入不要。

通知書」▪ 前期分申請後に採用された給付奨学金は、後期に修正申告が必須。

受給額がわかる

受給月額

奨学金等の名称

円

円

円

円

円

円
円

③

独立生計者・留学生のみ記入

特に留学生の仕送▪ 「アルバイト、仕送り・援助」の合計は、上記１「平均月額」と一致させる。
▪ 収入合計と支出合計を一致させる。
▪ 配偶者の収入は「その他」に含める。

一
ヵ
月

アルバイト
仕送り・援助奨学金（貸与型）円
円
円

返還する奨学金

当た

奨学金（給付型）

り
収

預貯金取り崩し
その他（

入

合計

ヵ
月

り・援助は、「留学
生の提出書類と注意点」（p.6-7 ）を
円
円
円
円

当
た

交通費

円

円
円

り
支

遊興・娯楽費
その他

円
円

円

出

合計

円

円

返還不要の奨学金

）

一

食費
家賃
光熱費
就学費
本人の授業料を除く

よく確認すること「預貯金額（1 年間分以上）が確認できるもの」通帳コピー・
アプリ画面等※日本語訳を記入※円換算の記入と、為替レートの根拠資料添付

上記のとおり相違ありません。
申請者氏名：▼

上記 ①②③ それぞれの金額を【Ｃ票－1】「家計一覧票(所得)」に転記してください

証明書類は、ホッチキス・ノリで留めずに、この用紙に重ねて提出- 19 -

等

書類

受給年額

受給年額の合計

４．学生本人の1ヵ月当たり家計状況

等

【Ｊ票】

該当者のみ提出

学籍番号
氏

名

本人以外の「国立学校」就学者状況票
この証明書は、東京藝術大学に在学中の学生が２０２４年度の入学料免除申請をするために必要な書類です。
貴学在学中の兄弟姉妹、配偶者等の下記事項について証明をお願いします。
貴学在学者（申請者の兄弟姉妹・配偶者等）
所属学部・研究科等
学籍番号
氏
名

東京藝術大学在学者（免除申請者）
学籍番号
氏
名

▪ 対象の就学者は２年生以上です。ただし同じ大学内で進学の場合は、前年度状況について証明が必要です。
▪ 国立学校とは、高等学校・高等専門学校・短期大学・大学・専修学校(高等課程・専門課程)です。
▪ 国立学校でも、幼稚園・小中学校・専修学校(一般課程)・各種学校(盲学校・ろう学校)は提出不要です。
---------------------【以下は学校担当者により記入・証明をお願いいたします】---------------------

国立学校「授業料免除」状況証明書
学校名
学校種別

□大学 □短期大学 □高等学校 □高等専門学校□専修学校(高等課程) □専修学校(専門課程)

入学年月
通学区分

年
□自宅

月

学年（証明日現在）

年□自宅外

２０２３年度 授業料免除状況
授業料[年額]円

区分免除実施状況

免除実施額－□本年度入学者につき該当しません

前期□全額免除 □半額免除 □一部（）免除
□不許可 □申請なし □休学 □国費留学生円

後期□全額免除 □半額免除 □一部（）免除
□不許可 □申請なし □休学 □国費留学生

円

※

－

※同じ大学内で進学の場合は、前年度状況について証明をお願いいたします。

上記のとおり証明します。
令和
年
学校名
所属
担当者氏名
電話番号

月

日

証明を受けた後、【K 票-1】または【K 票-2】に添付して提出- 20 -㊞

【Ｋ票－１】

該当者のみ提出
学籍番号「特別控除」計算書 氏 名▪ 本人と同一生計の方（別居者、独立生計者の配偶者を含む）が該当すれば、所得から一定額が控除されます。

項

目

特

かつ
「授業料免除を受けている」↓
この票ではなく【Ｋ票－２】に記入

専修学校の一般課程生は
対象外

控

除

額

提出書類
(コピー可)▼該当項目にチェック

本人以外に就学者がいる
世帯「国立学校」

別▪ 前期分申請者は４月１日現在、後期分申請者は１０月１日現在の学種で記入▪ 「海外留学」は「私立」に記入▪ 専修学校(一般課程)・予備校・職業訓練学校等は控除できません□小学生（
８０,０００円×
人＝□中学生（
１６０,０００円×
人＝□国・公立/高校生□自宅通学（
２８０,０００円×
人＝□自宅外通学 （４７０,０００円×
人＝□私立/高校生□自宅通学（
４１０,０００円×
人＝□自宅外通学 （６００,０００円×
人＝□国・公立/高等専門学校生□自宅通学（
３６０,０００円×
人＝□自宅外通学 （５５０,０００円×
人＝□私立/高等専門学校生□自宅通学（
６００,０００円×
人＝□自宅外通学 （８００,０００円×
人＝□国・公立/大学生（大学・大学院・短大）□自宅通学（
５９０,０００円×
人＝□自宅外通学 （１，０２０,０００円×
人＝□私立/大学生（大学・大学院・短大）□自宅通学（１，０１０,０００円×
人＝□自宅外通学 （１，４４０,０００円×
人＝□国・公立/専修学校（高等課程生）※「一般課程生」は対象外□自宅通学（
１７０,０００円×
人＝□自宅外通学 （２７０,０００円×
人＝□私立/専修学校（高等課程生）※「一般課程生」は対象外□自宅通学（
３７０,０００円×
人＝□自宅外通学 （４６０,０００円×
人＝□国・公立/専修学校（専門課程生）※「一般課程生」は対象外□自宅通学（
２２０,０００円×
人＝□自宅外通学 （６２０,０００円×
人＝□私立/専修学校（専門課程生）※「一般課程生」は対象外□自宅通学（
７２０,０００円×
人＝
人＝□自宅外通学 （１，１２０,０００円×

円）
円）

「学生証」
「生徒証」等
の両面
ただし
小中学生と
【Ｊ票】提出者
は不要

円）
円）
円）
円）

「住民票」と「学生証」等で自宅外を証明円）
円）

できない場合、現住所が確認できる書類(公共円）円）

料金請求書等)を
添付

円）
円）
円）
円）
円）
円）
円）
円）
円）
円）
円）
円）

▼
上記の控除額すべてを合計（合計後、千円未満は切り上げ）→

，０００円

▼
合計額を【Ｃ票－2】「家計一覧票(控除)」に転記してください

証明書類は、ホッチキス・ノリで留めずに、この用紙に重ねて提出＜学校種別の主な内容＞
１．高等専門学校
２．専修学校：中学校を卒業した者を受け入れ、5年間一貫で専門的な学芸を教授し、職業に必要な能力を育成する学校。

高等課程：中学校卒業を入学資格とし、中学校教育の基礎の上に心身の発達に応じて教育を行う課程。「高等専修学校」と称することができる。

３．専修学校

専門課程：高等学校卒業を入学資格とし、高等学校教育の基礎の上に教育を行う課程。「専門学校」と称することができる。

４．専修学校

一般課程：特に入学資格は定めていない。高等課程および専門課程以外の教育を行う。

- 21 -

【Ｋ票－２】

該当者のみ提出「特別控除」計算書

学籍番号
氏

名

▪ 本人と同一生計の方（別居者、独立生計者の配偶者を含む）が該当すれば、所得から一定額が控除されます。
▪ 【Ｋ票-１】 記載の「学校種別の主な内容」も参照。

項

目

特

別

控

除

額

本人以外の
◆前期・後期とも「全額免除」を受けている方
就学者が、「国立学校」で □高校生
「授業料免除」 □自宅通学 （280,000円×人＝を受けている□自宅外通学（470,000円×人＝□高等専門学校生
場合

専修学校の一般課程生は対象外

提出書類▼該当項目にチェック□自宅通学 （360,000円×
人＝□自宅外通学（550,000円×
人＝□大学生（大学・大学院・短大）□自宅通学 （280,000円×
人＝□自宅外通学（720,000円×
人＝□専修学校（高等課程生）□自宅通学 （170,000円×
人＝□自宅外通学（270,000円×
人＝□専修学校（専門課程生）□自宅通学 （200,000円×
人＝□自宅外通学（600,000円×
人＝【Ｊ票】原本

円）
円）
円）
円）
円）
円）
円）
円）
円）
円）

◆前期・後期とも「半額免除」または「一部免除」を受けている方◆前期・後期のいずれかが「全額免除」「半額免除」「一部免除」の方

専修学校の一般課程生は対象外□高校生□自宅通学 （280,000円＋授業料納付額×人＝□自宅外通学（470,000円＋授業料納付額×人＝□高等専門学校生□自宅通学 （360,000円＋授業料納付額×人＝□自宅外通学（550,000円＋授業料納付額×人＝□大学生（大学・大学院・短大）□自宅通学 （280,000円＋授業料納付額×人＝□自宅外通学（720,000円＋授業料納付額×人＝□専修学校（高等課程生）※「一般課程生」は対象外□自宅通学 （170,000円＋授業料納付額×人＝□自宅外通学（270,000円＋授業料納付額×人＝□専修学校（専門課程生）※「一般課程生」は対象外□自宅通学 （200,000円＋授業料納付額×人＝□自宅外通学（600,000円＋授業料納付額×
人＝

円）
円）
円）
円）
円）
円）

授業料納付額は昨年１年間に納付した授業料を記入(免除を受けた
場合は、免除額を差し引く)

円）
円）
円）
円）

▼
上記の控除額すべてを合計（合計後、千円未満は切り上げ）→，０００円【Ｋ票-２】の合計が【Ｋ票-１】の控除額を超えた場合は、【Ｋ票-１】の「控除額」を上限として記入。
▼
合計額を【Ｃ票－2】「家計一覧票(控除)」に転記してください

証明書類は、ホッチキス・ノリで留めずに、この用紙に重ねて提出- 22 -

【Ｋ票－３】

該当者のみ提出「特別控除」計算書

学籍番号
氏

名

▪ 本人と同一生計の方（別居者、独立生計者の配偶者を含む）が該当すれば、所得から一定額が控除されます。

項

目

特

▼チェック

別

控

除

額

提出書類

▼該当項目にチェック（コピー可）□母子・父子 ＜母子・父子世帯に該当する要件＞
世帯※申請者に子供がいる場合、要件に該当すれば適用【Ｄ票-１】の「住民票」で確認します※父母との死別等による理由以外で「独立生計者」となっている場合は非対象
母：死亡・生別年月

父：死亡・生別
年月▼該当要件をチェック□母または父と18歳未満の子の世帯□母または父と18歳未満の子および60歳以上で経済力のない祖父母の世帯□18歳未満の子の世帯□祖父母と18歳未満の子の世帯□配偶者のいない兄姉と18歳未満の子の世帯□配偶者のいない兄姉と18歳未満の子および60歳以上で経済力のない祖父母の世帯▪ 18歳未満の子とは18歳以上でも ①就学者(本人含む) ②長期療養や心身障害等で経済力がない方を含みます。

▪ 経済力のない祖父母とは①給与・年金収入のみなら「支払金額」が166万円以下の方②給与・年金収入以外なら「所得金額(収入金額－必要経費)」が50万円以下の方控除額（一律）□ 490，000円（左記控除の他、学力基準が緩和されます）□生活保護世 生活保護法による被保護世帯、およびこれに準ずると認められる世帯の方
帯およびこれ 所得控除はありませんが、収入基準・学力基準が緩和されます。
に準ずる世帯□障害者のいる世帯「生活保護決定通知書」等、
受給額がわかる書類「障害者手帳」
等＜障害者控除に該当する要件＞▼該当要件をチェック□身体障害者福祉法15条4項の規定により交付を受けた「身体障害者手帳」に、身体障害がある人として記載されている方、またはこれに準ずる方□公害疾病の認定を受けた方、かつ、当該公害による身体上の障害のある方□原子爆弾によって被爆し、身体機能に障害のある方□精神障害により事理を弁職する能力を欠く常況にある方、もしくは知的障害があると判定される方□常に就床を要し複雑な介護を要する方（要介護認定４～５）▪ 障害者の更生医療費に関する支出は、【Ｋ票-４】長期療養者に該当すれば、あわせて控除できます。
▪ 下記控除の他、収入基準・学力基準が緩和されます。
控除額（一律） □ 障害者1人につき860，000円×①障害者氏名人＝円②障害者氏名□原爆被爆者
および被爆者 所得控除はありませんが、学力基準・収入基準が緩和されます。
の子弟「被爆者手帳」
等▼それぞれの控除額を【Ｃ票－2】「家計一覧票(控除)」に転記してください

証明書類は、ホッチキス・ノリで留めずに、この用紙に重ねて提出- 23 -

【Ｋ票－４】

該当者のみ提出「特別控除」計算書

学籍番号
氏

名

▪ 本人と同一生計の方（別居者、独立生計者の配偶者を含む）が該当すれば、所得から一定額が控除されます。
▪ 上記の控除額の他、収入基準・学力基準が緩和されます。

項

目

特

別

控

除

額

提出書類

▼該当項目にチェック（コピー可）

長期療養者の＜長期療養者とは＞医師等によるいる世帯▪ 同じ病気等で6ヵ月以上、治療・療養を継続中または必要と認められる方のみ「診断書」▪ 申請時点で治療・療養が終了している方は非対象

発行3ヵ月以内の6ヵ月以上継＜控除対象となるもの＞

続した治療・療□医師または歯科医師の診療費・治療費養が必要とわか□病院・診療所の入院費るもの□マッサージ師・はり師・きゅう師・柔道整復師等の治療費□治療・療養のための医薬品□病院・診療所に通院する交通費（必要不可欠に限る）

病院・薬局等の□看護人に対する費用、賄い費

領収書（診断に□介護保険法による「要介護・要支援認定」を受け、サービスを利用した場合の基づくもの）

自己負担額
直近 1 年分を＜控除対象とならないもの＞

月ごとにまとめ※領収書に含まれていたら除くて添付▪ 入院時の差額ベッド代・食事代・病衣料▪ 診断書料・保険適用外の文書料▪ 老人ホーム等の入所代・食事代

該当者の氏名が▪ 光熱費

確認できるものに限る＜療養費算出欄＞
次項【Ｋ票-４の療養費算出票】 ⑤ 現在までの支出額の合計 をもとに、今後の治療・療養見込期間を考慮し、年間支出金額を算出

療養者氏名：
療養期間 ：

年

現在までの支出額

支出期間の月数⑤円÷

療養者氏名：
療養期間 ：
現在までの支出額

⑤

月

年

月

支出期間の月数円÷

療養期間（最高12ヵ月）

円×～
月平均支出額年

支出期間の月数

月

月(見込)
ヵ月＝

年

ヵ月＝

現在までの支出額円÷

年

月平均支出額ヵ月＝療養者氏名：
療養期間 ：⑤～

月(見込)

療養期間（最高12ヵ月）

円×

ヵ月＝

～

年

月平均支出額療養期間（最高12ヵ月）

ヵ月＝

円×

円

円

月(見込)
ヵ月＝

円

▼
上記の控除額すべてを合計（合計後、千円未満は切り上げ）→

，０００円

▼
合計額を【Ｃ票－2】「家計一覧票(控除)」に転記してください

証明書類は、ホッチキス・ノリで留めずに、この用紙に重ねて提出- 24 -

該当者のみ提出（療養者一人につき１枚）【Ｋ票－４の療養費算出票】
学籍番号
療養者氏名：

氏

名（領収書は，該当者の名前が記されているものに限る）＜控除対象となるもの＞▼該当項目にチェック□医師または歯科医師の診療費・治療費□病院・診療所の入院費□マッサージ師・はり師・きゅう師・柔道整復師等の治療費□治療・療養のための医薬品□病院・診療所に通院する交通費（必要不可欠に限る）□看護人に対する費用、賄い費□介護保険法による「要介護・要支援認定」を受け、サービスを利用した場合の自己負担額＜控除対象とならないもの＞ ※領収書に含まれていたら除く
入院時の差額ベッド代・食事代・病衣料、診断書料・保険適用外の文書料、老人ホーム等の入所代・食事代、光熱費等＜下表「④補填される金額」の例＞
入院保険金、通院保険金、高額療養費、高額介護費、一部負担還元金、損害賠償金

病 院 ・ 施 設 名：
健康保険の種類：□国保

□社会保険

①入院分

合

□後期高齢者医療□その他（③介護サービス（自己負担分）②外来分

等）④補填される金額 ⑤現在までの支出額（上記参照）①＋②＋③－④

年

月

円

円

円

△

円

円

年

月

円

円

円

△

円

円

年

月

円

円

円

△

円

円

年

月

円

円

円

△

円

円

年

月

円

円

円

△

円

円

年

月

円

円

円

△

円

円

年

月

円

円

円

△

円

円

年

月

円

円

円

△

円

円

年

月

円

円

円

△

円

円

年

月

円

円

円

△

円

円

年

月

円

円

円

△

円

円

年

月

円

円

円

△

円

円

円

円

円 △

円 ⑤

円

計

⑤

現在までの支出額の合計 を【Ｋ票-４】＜療養費算出欄＞の計算式にあてはめ、年間支出金額を算出- 25 -

【Ｋ票－５】

該当者のみ提出「特別控除」計算書

学籍番号
氏

名

▪ 本人と同一生計の方（別居者、独立生計者の配偶者を含む）が該当すれば、所得から一定額が控除されます。

項

目

特

別

控

除

額

▼チェック

▼該当項目にチェック

提出書類（コピー可）□主たる家計
支持者が別居している世帯＜対象＞

各種支払いの▪ 別居のため特別に支出する住居費・光熱水道費・家具家事用品の実費。

「領収書」

＜非対象＞

生活費等の実費▪ 上記「対象」以外の支出。

がわかる勤務先▪ 単身赴任手当が職場から支給されている、または、諸事情(不仲等)による自発的別居。

発行の「支払証明書」▼申請時までの支出金額を基に、今後の年間支出見込金額を算出
現在までの支出額①

支出期間の月数

円÷②

ヵ月＝③

等

上限 ７１０,０００円

月平均支出額円×④12ヵ月＝

上記控除額(千円未満は切り上げ）

円
該当者氏名が,０００円

確認できるもの□火災・風水害・盗難等の被害を受けた世帯
被害額や復旧費用の実費控除ではありません。
東日本大震災・熊本地震の被害額は2023年
度状況を記入。

□父母以外の者で収入を得ている世帯「独立生計者・留＜対象＞

消防署、市区町村▪ 前年から現在までの被害で支出増大・収入減少など、将来2年以上にわたり著しく困窮

発行の「罹災証明
警察署発行の「盗▪ 所得税の雑損控除を受ける（た）場合は、その額を除く。

＜非対象＞

難届出証明書」等▪ 損害保険・損害賠償等で補てんされた場合。

被害を裏付ける
もの□日常生活必需品の被害最低限度の衣料、家具購入費、修理費等：
具体的被害状況：円「領収書」等
被害額が確認で□生産手段の被害（田・畑・店舗等）
長期にわたり収入減を予想される年間金額：
具体的被害状況：

一人あたりの控除額

きるもの円

上記控除額の合計(千円未満は切り上げ）,０００円

上限３８０，０００円▪ 一人の収入が「給与・年金等」「給与所得以外」両方なら、上限380,000円を記入。
所得の種類

学生」は対象外給与・年金等【例】
働く兄弟姉妹
給与所得以外年金収入のある祖父母書」

状態が続くと認められる場合に限る。

該当者氏名：
該当者氏名：
該当者氏名：

収

入 ／

所

得

計

算

式

□1,040,000円以下

控除額なし□1,040,000円を超え1,512,500円未満

給与所得額－（給与所得額×0.2＋830,000円）□1,512,500円以上

一律380,000円を上限に控除□380,000円未満所得額と同額を控除□380,000円以上

一律380,000円を上限に控除

控除額：
控除額：
控除額：

上記控除額の合計(千円未満は切り上げ）

円
円
円
,０００円

▼
それぞれの控除額を【Ｃ票－2】「家計一覧票(控除)」に転記してください

証明書類は、ホッチキス・ノリで留めずに、この用紙に重ねて提出- 26 -