健康保険

被扶養者申請調書等について被扶養者申請調書のご記入にあたり、下記事項を必ずご一読いただき、内容に同意された上で、被扶養者の申請手続きを行ってくださいますようお願いいたします。
（出生によるお子様と、中学生以下のお子様の扶養に関しては調書の提出は不要です。）●被扶養者について健康保険の被扶養者になるには、家族なら誰でもなれるというものではなく、被保険者が被扶養者の生計を主として維持していることと継続的に扶養する能力があることなど一定の条件を満たすことが必要です。

●被扶養者の認定基準
被扶養者認定には下記の項目により総合的に審査した上で被扶養者に該当するかを判断します。
（１） 申請のご家族は、健康保険法に定める被扶養者の範囲であること（２） 被保険者がその家族を経済的に主として扶養している事実があること（その家族の生活費の半分以上を負担していること）（３） 優先扶養義務者に扶養能力がなく、被保険者が申請のご家族を扶養せざるをえない理由があること※優先扶養義務者：申請のご家族が「母」の場合は「父」など（４） 被保険者には継続的にその家族を養う経済的能力があること（５） 申請のご家族の年収は被保険者の年収の１／２未満であること（６） 申請のご家族の年間の収入が130万円未満（60歳以上、または障害厚生年金受給者等は180万円未満）であること（７） 申請のご家族ならびにその優先扶養義務者に収入がある場合は、ご家族各々の年収を考慮に入れて判断すること※例：申請のご家族が「母」の場合、「父」の収入との夫婦合算金額も確認の上、審査をいたします。
※１８歳以上６５歳未満の方は就労可能な年齢にあり、被保険者の経済的援助がなくても自立して生活できる場合が多くあります。
このため、１８歳以上のご家族を被扶養者として申請する際には、書類の提出により就労できない状態にあることなどの証明及び被保険者が生活費のほとんどを援助している事を証明する書類の提出が必要になります。
特に、稼働年齢のお子様や父母の場合は、その年齢、収入、扶養に至った理由などを勘案し、認定の可否を判断させていただいております。

●調書について■出生によるお子様と、中学生以下のお子様の扶養に関しては調書の提出は不要です。
■この調書は、被保険者が被扶養者の生計を維持していることと継続的に扶養する能力があること等についての被扶養者資格認定時の 立証書類として重要な資料となりますので、必ず事実に基づいて全てご記入下さい。
■記載不備や添付書類が無い場合には被扶養者認定の判断ができませんので受付できません。
なお、認定後事実と相違した場合は、認定時に遡って被扶養者の資格を取り消す場合もあります。
■添付書類は別紙にてご確認下さい。
認定にあたり厳正なる審査をいたしますので、状況に応じては追加書類の提出を求めることがあります。
■ご記入された内容につきましては、被扶養者として申請される方についての扶養状況を詳しく把握することにより、健保組合が公平に被扶養者の認定を行うために取得するものです。
これ以外の目的で個人情報を利用することや、第三者提供を行うことは一切ありません。
■扶養認定日につきましては調書や添付書類により健保組合が審査の上決定いたします。
健康保険法施行規則第38条により、被扶養者を有するとき、又は被扶養者を有するに至ったときは、五日以内に、書類を提出することとなっていますので、期日以降に提出された場合は原則、受付日が認定日となります。
ただし、被扶養者（異動）届の記載内容も考慮して審査を行いますので、追加になった日等記載漏れのないようにご注意ください。

【 「被扶養者（異動）届」・各種証明・チェックシートと一緒に提出してください 】

ウエスタンデジタルテクノロジーズ健康保険組合 殿

被扶養者申請調書

健康保険被扶養者申請調書の提出にあたり、別紙「被扶養者申請調書等について」を一読し、内容について同意します。
下記の申請内容に虚偽があった場合には、扶養認定日に遡り被扶養者の資格喪失をされても異議はありません。
また、その間にかかった医療費や保健事業費等の健保組合が負担した費用は全て返還致します。
尚、就職した場合や収入に変動等があった場合は、 速やかに連絡し、必要な手続きを行います。
令和年月日申請

勤務先事業所名㊞

被保険者等 記号番号

被保険者氏名○■扶養申請対象者について下記回答してください。
ﾌﾘｶﾞﾅ氏性別

続 柄

生 年 月 日
ＳＨR名．

現住所．

【1】被扶養者として申請することになった経緯を教えて下さい
扶養者として申請する具体的理由を記入 （申請者の状況、扶養されるまでの経緯、他の扶養義務者が扶養できず、被保険者が扶養せざるを得なくなった経緯を詳しく）
注意：未記入の場合は差し戻しいたします。

【2】今回、扶養申請する方について記入してください（当該事項のいずれかに○をし、記入箇所はもれのないようにしてください）
１．現在、加入の健康保険はありますか
入所に伴う申請の方は、入所日前の加入健保について最終加入健保として記入してください。

いいえ

最終加入健保組合名（はい

任意継続

はい

２．所得税の扶養控除申請をしていますか
３．現在働いていますか

いいえ

･

はい

受給終了

年

勤務先の健康保険・理由必ず記入（定年 ・ 結婚 ・ 会社都合 ・ 出産（予定日年月年月月日） その他（）日
１ヶ月の収入額

月日 喪失

各種共済組合）

勤務先

申請中
申請予定
延長中
延長予定） 平成 ・ 令和

退職事由

受給中

受給状況について教えて下さい

・いいえ

退職日

４．働いていた方は雇用保険（失業給付）の国民健康保険日から月受給資格者証の写し提出予定日【

理由（） 通知書提出予定日 【令和受給終了日：

年年月月円

基本手当日額（日頃までの予定円）（提出日より２ヶ月以内に提出未提出の場合は扶養取り消します）

日 】

年月日】

日

受給しない 理由（）注）基本手当日額が3,612円（60歳以上は5,000円）以上未加入あれば受給中は扶養になれません。

５．現在、収入がありますか[ いいえ ・ はい ]年間収入額（円）給与

いいえ は い 年間収入額

年金

いいえ は い内※「収入」とは、給与（賞与・交通費含む）・年金などの事で、一時的な収入（退職金・賞金・配当金・保険の払戻金・相続など）は、ここでいう「収入」とはみなしません。 また、「収入」とは「総収入」のことで「所得」ではありません。

円（年金）（年額円）（年金）（年額円）※年金は、遺族・障害・恩給・基金・労災補償等含む

訳
その他「年間収入」とは税法上とは異なり、収入を得た日から向こう1年間の収入見込額のことです。

いいえ は い配当 ・ 利子 ・ 不動産収入 ・ パート ・ その他（（月額）円）もしくは（年額円）

同居

６．被保険者とは同居していますか

別居
７.保険診療の自己負担分の全額または一部について、国や地方自治体の補助を受けていますか

はい

別居の理由 （） １ヵ月の送金額 （月額円）

お手元にある医療証等のコピーを提出してください。

いいえ【3】扶養申請する方以外のご家族について教えて下さい （認定対象者が配偶者の場合は不要です）
１．扶養申請対象者に同居家族はいますか

いいえ

はい

同居家族が扶養できない理由（）

２．扶養申請対象者に優先扶養義務者がおられないか確認するためご家族の情報を記入ください。 ※続柄は扶養申請対象者からみた関係で記入下さい。
氏名

続柄

年齢

職業

年収

同別居
同 ・別同 ・別同 ・別住所