独立行政法人 勤労者退職金共済機構
一般競争（指名競争）参加資格審査申請書等作成要領
物品の製造等及び役務提供の申請書類及び添付書類の作成方法
１(別記第３号書式関係)

申請書（第３号書式の様式１）の作成方法(1)

様式の左上欄外の「」には、商号又は名称の頭文字をカタカナで記載する。
「株式会社」

等法人の種類から始まる場合は、その次の頭文字とする。
(2) 「01 １定期／２随時」欄については、該当する申請区分の番号（１又は２）に○印を付ける。
(3) 「01 １新規／２更新」欄については、該当する申請区分の番号（１又は２）に○印を付ける。
(4) 「04」欄については、該当するいずれかの番号に○印を付ける。なお、「１ 組合」を選択した場合は法人設立の根拠法を記入すること。
(5) 「05 適格組合証明」欄には、官公需についての中小企業者の受注の確保に関する法律（昭和41 年法律第 97 号）第 2 条第 1 項第 4 号に該当する組合について、経済産業局長又は沖縄総合事務局長が発行する官公需適格組合証明書の取得年月日及び番号を記載する。
(6) 「06 法人番号」欄については、法人番号がある場合は数字 13 桁で記入する。
(7) 「08 住所」欄については、フリガナは都道府県、地番、ビル名については省略する。住所とビル名の間は 1 文字あけて記入。丁目や番地は「－（ハイフン）」で記入する。
(8)「09 商号又は名称」欄については、フリガナは「株式会社」等法人の種類については省略。

商号又は名称は「㈱」のように略さず「株式会社」と記入する。
「株式会社」等の法人の種類の前後には空白を入れず文字を詰める。
(9) 「10 代表者氏名」欄の代表者氏名については、姓と名の間は 1 文字あけること。
「印」欄には代表者印を押印する。
(10) 「12 電話番号」欄及び「13 FAX 番号」欄については、市外局番、市内局番及び番号を、それぞれ「－（ハイフン）」で区切り記入する。
(11) 「14 主たる事業の種類」欄については、営業実績の割合等から主たる事業いずれか１つを選択して該当するものに○印を付ける。
(12) 「15 希望する資格の種類等」の各欄は、次により記載する。
物品の製造、物品の販売、役務の提供等、物品の買受けのうち、希望する資格の種類を選択（複数選択可能）して○印を付けること。
（物品の製造・販売）
ｺｰﾄﾞ番号業種

説明（具体的事例）
制服、作業服、礼服、寝具、テント、シート、絨毯、カーペット、タ1

衣類・その他繊維製品類

2

ゴム・皮革・プラスチック製品類

ゴム、タイヤ、かばん、合成皮革等、FRP 製灯塔等

3

窯業・土石製品類

茶碗、湯呑、皿、ガラス、陶磁器等

オル等

非鉄金属、金属、アルミ、銅、ステンレス、チタン、ニッケル、鋼
4

非鉄金属・金属製品類

材、鋼管、ガードレール、パイプ、鉄蓋、鋳鉄、鉛管、ビニール管、ボルト、ナット、ワイヤーロープ、刃物、手工具、ブイ（標体）等

5

フォーム印刷

6

その他印刷類

7

図書類

フォーム印刷（単票、伝票、連続、複写、ミシン加工、ビジネス帳票等）
シルクスクリーン、シール、パンフレット、はがき、ハンドブック、オフセット印刷、軽印刷等
美術、活版、グラビア、雑誌、本、ＤＶＤ、ＣＤ、図書、刊行物、映- 1 -像ソフト、書籍、新聞等
8

電子出版物類

電子出版、ＰＤＦ、電子書籍、CD－ROM、DVD-ROM等

9

紙・紙加工品類

ポスター、パンフレット、はがき、ＤＭ，用紙、再生紙、ハンドブッ
ク、製紙、紙製品、紙袋、段ボール等
自動車、自動二輪、自転車、乗用車、公用車、貨物自動車、消防車、

10

車両類

救急車、清掃車、散水車、除雪車、ブルドーザ、フォークリフト、トラクター等

11

その他輸送・搬送機器具類

航空機、ヘリコプター、自転車等

12

船舶類

13

燃料類

車両燃料、ガソリン、重油、軽油、灯油、ガス、薪、炭等

14

家具・什器類

什器、木製家具、鋼製家具、建具、事務机、椅子、箪笥等

15

一般・産業用機器類

大型船舶、小型船舶、ヨット、カヌー、船舶用機械、船舶部品、漁業船、調査船、ボート等

印刷機、製本機、ボイラー、エンジン、旋盤、溶接、集塵、クレーン、印刷事業用機械器具等
家電機器、照明器具、通信機器、音響機器、配電盤、交通管制機器、

16

電気・通信用機器類

レーダー、交換機、伝送装置、通信ケーブル、無線機、蓄電池、発電機、遠方監視装置、レーダー雨量装置、短波、長波、携帯電話、ＰＨＳ等
パソコン、電卓、計算機、サーバ、ハードディスク、メモリ、光学ド

17

電子計算機類

18

精密機器類

19

医療用機器類20

事務用機器類21

その他機器類22

医薬品・医療用品類

23

事務用品類

24

土木・建設・建築材料

29

その他

ライブ、汎用ソフトウェア等
Ｘ線、計量機器、測定機器、試験分析機器、理化学機器、気象観測機
器、質量測定機器、光学機器等
医療機器、理化学機器、計測機器、測量機器、ＭＲＩ、ＡＥＤ、介護機器、福祉機器医療用ベッド等
細断機、複写機、穿孔機等
厨房器具、消火器具、消火装置、防災器具、自動車検査用機械器具、林業用物品等
薬、医薬品、医療用消耗品、X 線フィルム、検査試薬、医療用ガス、ワクチン、治療薬等
事務用品、文具等
セメント、生コン、アスファルト、木材、石材、砂利、ヒューム管、道路標識、カーブミラー、建築金物、スノーポール等
運動用具、雑貨、動物、肥料、飼料、農薬、食料品、その他（役務提供等）
ｺｰﾄﾞ番号業種

説明（具体的事例）

1

広告・宣伝

広告、宣伝、番組制作、映画、ビデオ、広報、イベント企画等

2

写真・製図

写真撮影、製図、設計、図面、製本等

3

調査・研究

4

情報処理

5

翻訳・通訳・速記

翻訳、通訳、速記、筆耕等

6

ソフトウェア開発

プログラム作成、システム開発、ＷＥＢシステム構築、ネットワー

調査、研究、計量、計測、証明、統計、市場、交通、シンクタンク、
文化財調査、検査、測量等
情報処理、入力、データ作成、バックアップ、システム保守、ソフト
ウェア保守、統計、集計、データエントリー、媒体変換等- 2 -ク、オペレーション等
7

会場等の借り上げ

会議施設借り上げ、会場、イベント、設営等

8

賃貸借

9

建物管理等各種保守管理

10

運送

タクシー、ハイヤー、荷造り、運送、倉庫、旅行等

11

車両整備

自動車、車両、航空機、ヘリコプター等の整備

12

船舶整備

船舶の整備

13

電子出版

電子出版、CD－ROM、DVD－ROM 製作等

15

その他

医事業務、検体検査、フィルムバッチ測定等の各種業務委託、その他

事務、パソコン、機器、自動車、植物、動物、情報機器、医療機器、イベント用品、建物、寝具、植木、物品等
管理、建物保守、監視、清掃、造園、警備、廃棄物処理、害虫駆除、機器保守、電話交換等（物品の買受け）
ｺｰﾄﾞ番号(13)

業種

説明（具体的事例）

1

立木竹

ただし、国有林野事業特別会計で行う林産物の買受けを除く

2

その他

鉄屑回収、古紙回収、国有地買い取り、車両等買い取り等「16 製造・販売等実績」の各欄については、次により記載する。
「①直前々年度分決算」及び「②直前年度分決算」の欄に、財務諸表類の損益計算書の「売上高」の金額（建設業、測量及び建設コンサルタントを除く。）を記載する。設立直後で決算がない場合は①②に「0」を記入、1期しか決算がない場合は②に記入し、③に同額を記入。小数点以下は四捨五入して記入。計上金額がない場合は「0」を記入。半期決算の場合は2期分を足し合わせて1年分として①②に記入。「③前２か年間の平均実績高」欄は、①と②の金額の平均を記載する。
個人企業から会社組織に移行した場合、他の企業を吸収した場合等にあっては、移行前の企業体、吸収前の企業体等の実績（ただし、申請者が行っている事業にかかわるものに限る。）を含めた実績を記載する。
適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの実績（申請をする事業と同じものに限る。）の合計を記載する。
（14）「17 自己資本額」の各欄については、次により記載する。
直前年度分決算の値を記載する。なお、適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの値の合計額を記載する。
ア「①払込資本金」は、次により記載する。
「直前決算時」は、財務諸表類の貸借対照表の資本金、出資金を記載する。
「決算後の増減額」は、決算後に資本金の増減があった場合に該当金額を記載する。
「合計」は、上記の２つの金額を足した金額を記載する。また、（ ）には、外国資本の金額を再掲する。

イ「②準備金・積立金」は、次により記載する。
「直前決算時」は、貸借対照表の純資産合計から、資本金と繰越利益剰余金の合計を引いた残りの金額を記載する。
「決算後の増減額」は、決算後に準備金等の積増金額の増減があった場合に該当金額を記載する。
「合計」は、上記の２つの金額を足した金額を記載する。

ウ「③次期繰越利益（欠損）金 」は、次により記載する。
「剰余（欠損）金処分」は、繰越利益剰余金を記載する。
「決算後の増減額」は、記入不要とする。
「合計」は、「剰余（欠損）金処分」の欄の金額を記載する。
- 3 -

エ
(15)

「④計」の欄は、各合計を記載する。
「18 経営状況」の「流動比率」欄は、直前年度分決算の貸借対照表の流動資産・流動負債を記載する。
なお、比率は小数点以下第二位の数値を四捨五入して小数点以下第一位までの数値を記載する。
(16) 「19 外資状況」については、外資系企業（日本国籍会社を含む。）の場合に、該当する会社区分の番号（1 2 3 のいずれか）に○印を付するとともに、〔〕内に外国名を、（）内に当該国の資本の比率をそれぞれ記載する。
なお、「2 日本国籍会社（比率 100％）」とは 100 パーセント外国資本の会社を、「3 日本国籍会社」とは一部外国資本の会社をそれぞれいう。
(17) 「20 営業年数等」の「営業年数」欄には、会社設立後の営業年数を満年数で記載する。休業期間のある場合は、その分を差し引くこと。なお、適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの値の平均値を記載すること。
(18)「21 常勤職員の数」の欄は、基準日の前日において常時雇用している従業員の数（法人にあっては常勤役員の数を含む。個人にあっては事業主を含む。組合にあっては組合の役員と組合員の常勤職員との合計。）をそれぞれ記載し、下段に役員又は事業主の数を内数で記載する。ただし、法人・個人共にパート・アルバイトの労働者は含まないものとする。
(19) 「22 設備の額」の各欄は、「15 希望する資格の種類等」において「物品の製造」を選択した場合にのみ次の区分によって、貸借対照表に掲げられた金額を記載する。（財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則（昭和 38 年大蔵省令第 59 号。以下この項において「規則」という。）の適用がない申請者については、これに準じて記載する。）
ア

機械装置類

規則第２３条第１項第３号に該当するもの。

イ

運搬具類

規則第２３条第１項第４号及び第５号に該当するもの。

ウ

工具その他

規則第２３条第１項各号のうち、第１号、第３号、第４号、第５号及び第７号以外の各号に該当するもの。

(20) 「23 主要設備の規模」は「15 希望する資格の種類等」において「物品の製造」を選択した
場合、必ず当該業種に係る自社の主な設備内容をできるだけ詳細（品名及び台数）に記載して下さい。
２

添付書類の作成方法(1)

営業経歴書及び営業所一覧表（第３号書式様式２）
申請者が自ら作成している営業実績及び営業所（機構と常時契約を締結する本店、支店、事務所等）の所在状況についての記載を含んだ書類をいう。
なお、機構と営業所との関係を明確にするため、必要に応じ営業所一覧表（付表）を提出する。
(2) 登記簿謄本又は身元証明書
登記簿謄本とは、商業登記法（昭和 38 年法律第 125 号）第 6 条第 5 号から第 9 号に規程する株式会社登記簿等で、登記簿に記載されている事項を証明した書面（登記事項証明書）をさします。
(3)

財務諸表類
申請者が自ら作成している直前 1 年間の事業年度分に係る貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書や正味財産増減計算書（個人にあっては、これらに類する書類）をいう。
(4) 納税証明書
法人の場合、「法人税」及び「消費税及地方消費税」について未納税額のない証明書（国税通則法施行規則別紙第 9 号書式その 3 の 3）
個人の場合、「申告所得税」及び「消費税及地方消費税」について未納税額のない証明書（国税通則法施行規則別紙第 9 号書式その 3 の 2）
- 4 -

※上記の書類は税務署で申請。
(5)

誓約書・役員等名簿（第３号書式様式８及び別紙）
独立行政法人勤労者退職金共済機構反社会的勢力対応規程第２条に規定する反社会的勢力に該当しないことを申請時に確認し、また、役員等に疑わしき者がいた場合に、警察庁への問い合わせを行うために必要な情報を収集するためのものです。
「役員等名簿」に記載する役員等の範囲は、法人により異なりますが、申請書に添付する登記事項証明書（履歴事項全部証明書）に記載されている役員になります（ただし、一般社団法人等の「監事」と、株式会社等の｢監査役｣等の監査関係の役員は除く）。
個人の場合は、申請書に添付する納税証明書の名義人になります。
(6)

証明書類の写しによる代用添付書類のうち官公署が行った証明書類については、写真機・複写機等を使用して機械的な方法により複写したもので、ほぼ原寸大であり、かつ、鮮明である写しに限り、写しによって差し支えない。
３

外国事業者が申請する場合の提出書類等(1)

申請者の「08 住所」欄については、本店の所在する国名及び所在地名を記載する。

(2)

登記簿謄本又は身元証明書及び納税証明書については、証明書等に代えて、当該国の管轄官庁又は権限のある機関の発行する書面とする。
(3) 提出する書類等について、外国語で記載された事項については、日本語の訳文を付記又は添付しなければならない。
(4)

提出する書類等で記名押印を必要とする場合には、署名をもって記名押印にかえることができる。
(5) 申請書類の金額表示は、邦貨に換算する必要がある場合には、基準日における出納官吏事務規程（昭和 22 年大蔵省令第 95 号）第 16 条に規定する外国貨幣換算率により換算して得た額を記載しなければならない。
４

参加できる競争契約の範囲
この申請によって登録された場合に参加できる競争契約の範囲は、物品の製造・販売・役務・買入れ等に係る契約のうち登録業種に係るものである。

資格審査申請内容の変更届の作成要領
１

競争契約参加資格審査申請書変更届（物品製造等）(1)

この様式については、末尾にある記載要領にしたがって記載する。

(2) 変更届出事項①

住②

商号又は名称及び電話番号（ファクシミリを含む。）③

法人である場合においては代表者の氏名、個人である場合においてはその者の氏名④

許可・登録の状況⑤

営業所の名称、所在地及び電話番号（ファクシミリを含む。）

(3)
○

所

変更届出事項に係る添付書類は、次のとおりとする。
法人の住所、商号又は名称及び代表者の氏名に係る変更の場合
商号登記簿の謄本（又は抄本）の写し○

個人の住所及び氏名に係る変更の場合
住所については住民票の写し、氏名については戸籍謄本（又は抄本）の写し○

許可・登録等の状況に係る変更の場合
許可、登録等の証明書の写し
なお、これら以外の変更届出事項に係る添付書類は不要とする。
- 5 -