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記載例

令和●年

●月●●日

防犯カメラ設置事業計画書名称

●●町会

代表者氏名

●●

代表者住所

習志野市●●●―●―●―●号室代表者連絡先●●●（●●●●）●●●●●●

団体

２台設置台数設置箇所住所（取付け箇所も記入）工事予定期間

習志野市●●●―●―●

令和

●年

●月●日

～

令和

●年

●月●●日

●●●,●●●円

工事予定金額(税込)●●●,●●●円補助金申請予定額（工事予定金額の２分の１以内かつ 1 台あたり２０万円以内、地域団体で１年度あたり２台まで）

補助事業の目的・効果現在、行っている自主防犯活動の内容

設置箇所周辺住民との協議について

当該地区で犯罪等が発生しており、町会で実施している防犯活動にあわせて防犯カメラを設置し、犯罪防止をするため

自主防犯活動団体名：●●町会活動内容：月●回防犯パトロールを実施協議日

令和●年

協議者

●●他協議の内容協議日総会等の協議について協議の内容協議日警察との協議について

●月●●日

●名

設置目的、設置箇所を説明し了解を得る令和●年●月●日町会の総会において、設置について協議し承認を得た。
令和

●年

●月

協議対応者 習志野警察署●日生活安全課●●

防犯カメラの設置箇所について協議し、設置にあた協議の内容 り●●●の助言をいただいた。
備考

任意様式

記載例

自主防犯活動の活動実績報告書名称

団
体名●●町会自主防犯会

所在地

習志野市●●

電話番号●●●（●●●）●●●●

代表者

●●

●●

１回当たりの活動人数☑

総数構 成 員

１０人□個

活動内容

主な●―●―●☑

防 犯 パ ト ロ ー ル（ ☑ 徒 歩

□防犯広報

□

登下校の見守り□わんわんパトロール□その他（５人人（各自で活動の場合）□自動車□ そ の 他：））

町会内の公道

活動場所活動実績

活動日令和●年度活動回数□毎週回（□年末（月□その他（１２回曜日）日～月☑毎月１回（水曜日）日））

定期パトロールの他、夏季にも特別パトロールを実施している。
その他

様式任意

記載例（５）防犯カメラの配置予定図申請者●●町会

設置予定場所

周辺図

現地写真●●●―●―●

記載例○○町会or自治会防犯カメラ設置及び運用規程（目的）第１条 この規程は、○○町会or自治会（以下「町会or自治会」という。）が行う自主防犯活動を補完することを目的として設置及び運用する防犯カメラに関し、必要な事項を定めることにより、個人のプライバシー保護及び適切な管理運用に資することを目的とする。
（定義）第２条 この規程において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるものとする。
⑴ 防犯カメラ 犯罪の予防を目的として特定の場所に継続的に設置されるカメラで、画像記録装置その他関連機器で構成されるものをいう。
⑵ 画像 防犯カメラにより撮影され、画像表示装置により表示される画像をいう。
⑶ 画像データ 画像記録装置又は外部記録媒体に記録された画像のデータをいう。
（設置）第３条 防犯カメラの設置に当たっては、次の各号に掲げる事項を遵守しなければならない。
⑴ 設置場所の決定又は変更は、所轄警察署の指導のもと、町会or自治会役員会の承認（総会等の議事録に記載）を得て行うこと。
⑵ 設置場所付近の住民の合意を得ること。
⑶ 撮影範囲の１／２以上の面積が公道（不特定多数の人が通行する私道を含む。）であって、特定の個人や施設を撮影対象にしないこと。
⑷ 設置場所付近に防犯カメラが作動し、撮影している旨及び町会or自治会名を標識等により表示すること。
⑸ 道路等に設置する場合は、道路管理者等の許可を得ること。
（運用）第４条 防犯カメラの運用に当たっては、次の各号に掲げる事項を遵守しなければならない。
⑴ 防犯カメラの機材の機能維持のため、適切な期間において保守点検の実施を行うこと。
⑵ 防犯カメラの機材、画像及び画像データの故障、紛失等を防止するための必要な措置を講ずること。

（管理責任者等）第５条 防犯カメラの適正な設置、管理運用並びに画像の取り扱いを行うために、管理責任者及び必要に応じて管理者を置くものとする。
２ 管理責任者は、（町会長or自治会長）とし、管理者は（町会or 自治会防犯担当役員）とする。
３ 管理責任者及び管理者以外の者による防犯カメラに係る操作は禁止するものとする。
４ 管理責任者は、習志野市から防犯カメラの設置等に関わる報告を求められたときには、これに応じなければならない。
（画像等の管理）第６条 画像及び画像を記録した媒体（以下「記録媒体」という。）の管理について、次の各号に掲げる事項を遵守しなければならない。
⑴ 画像の閲覧は、管理責任者又は管理者が行い、かつ管理責任者が指定した場所で行うこと。
⑵ 画像の保存期間は、１４日以内とする。
⑶ 前号の保存期間を終了した画像は、新たな画像を上書きする方法等により消去する。
⑷ 画像は加工せずに、撮影時の状態のままで保管すること。
⑸ 記録媒体は、外部への持ち出しを禁止し、施錠等により防護された場所に保管すること。ただし、保守点検等の理由により管理責任者が許可した場合は、この限りではない。
⑹ 記録媒体は、破砕、裁断等により再生不可能な状態にしてから廃棄すること。
⑺ 前各号に掲げるもののほか、画像及び記録媒体の不正利用、外部流出及び改ざん並びに紛失の防止を図ること。
⑻ 画像を利用するためのパスワードは管理責任者等によって管理し、管理責任者等の選任、又は変更があった場合は、このパスワードを変更すること。
⑼ 前号に掲げるもののほか、管理責任者等において特に必要があると認めるとき、画像を利用するためのパスワードを変更すること。
（利用及び提供の制限）第７条 画像及び記録媒体は、次の各号に掲げる場合を除き、防犯カメラの設置目的以外に利用し、第三者に提供してはならない。
⑴ 裁判所、捜査機関等から法令に基づいて公文書による請求があったとき。
⑵ 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、緊急かつやむを得ない場合など、本人の同意を得ることが困難であるとき。

⑶ その他個人情報保護法に基づき提供するとき。
２ 画像及び記録媒体を防犯カメラの設置目的以外に利用し、又は第三者に提供する場合は、次の各号に掲げる事項を遵守しなければならない。
⑴ 画像は、必要な範囲に限定すること。
⑵ 管理責任者において、その必要性を審査し、相当と認められる場合は、書面をもって許可すること。
⑶ 目的、日時、利用し又は提供される者の名前及び画像の範囲を記録し、保存すること。
（守秘義務等）第８条 管理責任者等は、画像から知り得た情報を他に漏らしてはならない。
また、その地位を退いた後も同様とする。
（苦情処理）第９条 管理責任者等は、防犯カメラの設置や運用に関する苦情を受けたときは、迅速かつ誠実に対応し、適切な処置を講じるものとする。
（その他）第１０条 この規程に定めるもののほか必要な事項は、町会or自治会役員会で協議して対処するものとする。
附 則この規程は、令和 年 月 日から施行する。

任意様式記載例土地・建物使用承諾書令和●年●●月●●日

所有者氏名 ●●●●

印

所有者住所 ●● ●―●―●電話 ●●●（●●●）●●●●

私が所有する土地・建物について、下記のとおり使用することを承諾する。
記

土地建物の所在

習志野市●● ●―●―●

使用目的

防犯カメラ一式を設置するため使用期間

令和●年●月●日から令和●年●月●日まで

使用者氏名●●町会 会長 ●●●●

使用者住所

習志野市●●●―●―●