Ⅰ．レーザー治療の基本

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診察の手順
「シミ・シワ・たるみ」など，美容皮膚科，美容外科領域の症状の改善を求め受診する患者が増えつつある．インターネットや SNS などを見て自分自身もこのように改善する，また副作用・合併症などは（ほぼ）ないと思いこみ受診する患者も存在する．私たち美容医療に従事する者は，常に最大限の治療効果を出すべく治療を行っているが，様々な理由により結果が伴わない場合もある．

医師‒患者関係が良好であるためには，まずは適切な問診，写真撮影，インフォームドコンセント（IC）なども必要と考える．本稿では，日常診療において可能なかぎり筆者が注意している事項につき，一部記載をさせていただきたいと思う．

1 問診
美容皮膚科のみならず，いかなる診療の際にも必要かつ重要な項目である．

a 主訴
・診察を希望となった症状について，いつから，どのような症状が，どこにあるのか
・発症のきっかけ，増悪因子，寛解（改善）因子はあるか（軽快・再燃があれば，どういう時に症状が軽快・再燃するか）
・日内変動の有無があるか・治療歴があれば，どのような対処をして，その効果はどうだったかなどを確認する．

b 既往歴，家族歴・現在の病歴，治療している内服・外用があるか確認（甲状腺機能，副腎機能などの病歴，抗がん剤の使用なども含め）・家族の方で同じような症状，また違う症状ではあるが気になる症状があるか確認
・薬剤，化粧品，食物などに対するアレルギー症状の既往の有無
・女性の場合は生理周期などによる変化があるかどうか・皮膚科・美容皮膚科的治療歴があるかどうかなどを確認する．

c スキンケア・患者が毎日行っているホームスキンケア法の確認（何を使用しているか，擦ったりしていないか，自宅でピーリング剤などを使用するかどうかなども含め）

・日焼けに対する肌の反応（Fitzpatrick の分類などに基づいて評価する）
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1 診察の手順

・紫外線対策の方法（日焼け止めを使用しているか，どのように使用しているか，SPF などの数値の確認，帽子や日傘などを使用しているかなどを含め）などを確認する．

2 視診
・診察の希望部位を診察（必要であれば鏡で指摘，確認していただきながら）・良・悪性のチェック
・良・悪性のチェックにおいて，視診で不明であればダーモスコピー検査を行い，それでも確実性がなければ皮膚生検を行うことを推奨する
・乾燥肌，アトピー性皮膚炎，その他の皮膚疾患の有無の確認
・色素の状態（色むらなども含め），光沢，きめ，毛細血管拡張の有無，凹凸，皮膚弾性の性状などのチェック
・診察希望部位以外にも全体的な皮膚の性状などを確認する．

3 写真撮影治療効果の判定，治療前後の状態を比較するために治療前，治療前後，再診時のの写真記録はきわめて重要である．特に美容皮膚科診療において記録をしっかりと残すことは，医師と患者双方のためにも必要なことである．

a カメラの選定
臨床写真を撮影するにはデジタル一眼レフカメラ，マクロレンズ，マクロリングライトを使用している．一眼レフカメラ本体はハイエンドクラスの器材である必要はなく，市販されているエントリーモデルで十分であるとの報告もある 1）．筆者の使用している機種などを記載する

図 1 ｜筆者が使用しているカメラ
本体: EOS M2（Canon 社製）．
レンズ: MACRO LENS EF︲S 60 mm（Canon 社製）．
マクロライトリング: MACRO RING LITE MR︲14EX（Canon 社製）．
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3Ⅰ．レーザー治療の基本（図 1）．

b 臨床写真撮影の注意事項
臨床写真を撮影するにあたっての注意事項としては，1）無地の背景，2）余計なものが写っていない，3）適切 な 構図，4）部位 がわかる，5）臨床像 をよく 捉 えている，6）適切 なライティング，7）影が少ない，8）適切な露出，9）ピントが合っている，10）経過写真は同じ条件で撮影（同一構図，同一条件での撮影が望ましい）があげられる 2）．

また，顔面の全体像を撮影する際には基本的に正面，左右斜め 45 度の 3 方向を撮影することとし，額に髪の毛が写りにくいように黒色のカチューシャなどを用いるなどの工夫をしている．

c 画像の管理
デジタルカメラ画像は PC に保存し管理することが多い．しかし，PC の故障とともに全データを消失する危険性がある．そのため，複数の外付けハードディスクにバックアップすることが望ましい．使用する PC は院内専用とし，ウイルス対策やデータの暗号化を徹底し，インターネットにつながないことが必要である．患者ごとにファイリングし，経過を見やすくすることがよいと考える．

d 顔面の皮膚画像解析カウンセリングシステムの使用
顔面の写真評価に皮膚画像解析カウンセリングシステムを用いている施設も増えていると考える．これらの特徴的なことは，1）顔の位置，角度，色を合わせやすく再現性が高い，2）一定 の 光量 で 写真 が 撮影 できる，3） カラー 写真 のみならず UV 写真 も 撮影 できる，4）機種 に

よってはメラニン・ヘモグロビンインデックスを解析できることがあげられる．筆者が使用経ab4

図 2 ｜顔面の皮膚画像解析カウンセリングシステム（例）a: Visia ® Revolution（Canfield．
Scientific 社）
b: re︲Beau 2（ 株 式 会 社 ジ ェ イメック）．
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験のある皮膚画像解析カウンセリングシステム 2 機種につき，図 2 に示す．

4 インフォームドコンセント（IC）の取り方
医師法第 1 条の 4 第 2 項に，「医師，歯科医師，薬剤師，看護師その他の医療の担い手は，医療を提供するに当たり，適切な説明を行い，医療を受ける者の理解を得るように努めなければならない」と記載がある．また最高裁は，診療において，1）診断内容（病名と病状），2）実老人性色素斑（日光性色素斑）に対するレーザー治療についての説明・同意書● 老人性色素斑に対するレーザー治療とは□ 色素（老人性色素斑の場合はメラニンになります）選択性の高いレーザー光線を治療部位に照射します．
●
□

目的・利点
手術とは違い可能な限り瘢痕形成を少なくして治療を行います．

● 注意点□ 保険診療では治療ができないため自費診療となります（治療費は病院や範囲により違います）．
□ 治療効果には個人差があります（必ず有効とは限りません）．消しゴムで消したような結果を望まれないようにお願いします（過度の期待は禁物です）．女性の方はお化粧で隠れる結果になることを（最低限）目指しています．
□ 老人性色素斑の色調は自然消退しません．
□ 良性を考えた場合にしか治療適応とはなりません．悪性が疑われた際には，はじめに皮膚生検という検査を受けていただきます．
□ （医師が皮膚生検を必要と考え）検査をお願いした場合に希望されなかった場合にはレーザー治療は適応となりませんのでご了承く
ださい．
□ レーザー治療部位には数日間，創傷被覆材とテープを貼ることとなります．
その後，ご自身でテープ貼付・交換をしていただきます．次回の診察．
までテープを貼付していただいていることが殆どです（2 週間程度）□ テープ交換をしている際に自然にテープにかさぶた（うす皮のような痂皮）がくっついてきます．かさぶたが取れてからもうしばらくテープを貼付していただくと有効率が上がります．だいたい治療してから 2 週間程度はテープによる処置が必要と思ってください．
□ レーザー治療から約 1 か月以内に治療部位に色調が出現することがほとんどです．これを炎症後色素沈着といい避けることができない症状です．
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図 3 ｜同意書の一例
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5Ⅰ．レーザー治療の基本□ この炎症後色素沈着は約半年程度で改善することが多いです（美白外用剤などを使用します）．そのため早い時期にレーザー治療を繰り返し行うことはありません．繰り返し治療を行うことにより永久的に改善しない色素斑に変化するためです．
□ 治療が成功してもかさぶた（うす皮のような痂皮）を自分で無理に剝がす，引っ掻いてしまう，紫外線防止をしない，その他の誘因で炎症後色素沈着を生じる率は増加しますので注意してください．
□ もし炎症後色素沈着が初回治療より半年程度経過しても改善しない場合は，再度レーザー治療を行うこともあります．
□ 治療終了後（炎症後色素沈着も落ちつき受診終了後）に色調が改善しても再燃（再発）することもあります．再度治療を希望される際には施術費用は発生します．
□ 紫外線は種々のシミ（色素斑）に大敵です．紫外線予防は可能な限り行ってください．
□ 肌質などは個人差があり副作用・合併症を生じない保証はありません．以下の副作用・合併症は生じる可能性があることを必ず理解や同意していただきたいと思います．
● 合併症・危険性□ レーザー治療自体は軽度熱傷反応を生じさせます．
□ そのため疼痛，（炎症後）色素沈着（上記に説明があります），水疱・血疱形成，再発，無効，残存，色素脱失，紅潮の残存，感染，瘢痕，その他が考えられます．
● 別の選択肢□ 経過観察（無治療となります）□ 美白剤外用療法（ハイドロキノン製剤，トレチノイン製剤，両者の併用など）→色調の改善などは認められますが，消失することは稀です□ 液体窒素療法（炎症後色素沈着や色調の残存がレーザー治療よりも多いと言われています）□ 手術療法（確実性が高いですが瘢痕は必発です．適応は範囲にもよります）

b

以上の説明でご不明な点やこれ以外にもお聞きになりたいことがありましたら，どうぞお尋ねください

図 3 ｜つづき施予定の治療内容，3）治療に付随する危険性，4）ほかに選択可能な治療法があれば，その内容と利害損失や予後，など 4 つの説明事項を求めている 3）．

美容医療は他の医療行為に比べ緊急性と必要性が低く，自費診療下での治療となることが多いため，患者本人の希望と判断により治療を行うことが決定されるべきであると考えられている．また治療行為や治療結果に対し，患者側が現実よりもはるかに高い希望（想像）を持っていることが多い．そのため，説明義務が厳格化ないしは高度化するといわれている．

IC のみならず診察において，1）医師・患者の信頼関係が良好に保てるよう，平易かつ真摯な説明を心がけること，2）治療内容，効果，副作用・合併症につき理解されたかどうかを確認

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