＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 九州医療センター医療情報管理センターの名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例
研究

記録項目

氏名、性別、生年月日、住所等患者属性、保険情報、病歴、診
療経過、身体状況、指示歴

記録範囲

当院に受診した患者（平成６年度以降）

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、診療申込書、患者記載の書類、患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の （名 称）国立病院機構九州医療センター事務部管理課
名称及び所在地（所在地）〒811-8563 福岡市中央区地行浜1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

入院患者台帳行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 九州医療センター医療情報管理センターの名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、法定台帳

記録項目

氏名、性別、生年月日、住所等患者属性

記録範囲

当院に受診した患者（平成６年度以降）

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、診療申込書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の （名 称）国立病院機構九州医療センター事務部管理課
名称及び所在地（所在地）〒811-8563 福岡市中央区地行浜1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

検体検査システムデータ

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 九州医療センター臨床検査科の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、統計資料、症例研究

記録項目

氏名、性別、生年月日等患者属性、検査結果

記録範囲

当院に受診した患者（過去５年間）

記録情報の収集方法

院内他システムから、患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の （名 称）国立病院機構九州医療センター事務部管理課
名称及び所在地（所在地）〒811-8563 福岡市中央区地行浜1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

検体検査データ控

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 九州医療センター臨床検査科の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、統計資料、症例研究

記録項目

氏名、性別、生年月日等患者属性、検査結果

記録範囲

当院に受診した患者（過去５年間）

記録情報の収集方法

院内他システムから、患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の （名 称）国立病院機構九州医療センター事務部管理課
名称及び所在地（所在地）〒811-8563 福岡市中央区地行浜1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

生理検査データ

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 九州医療センター臨床検査科の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、統計資料、症例研究

記録項目

氏名、性別、生年月日等患者属性、検査結果

記録範囲

当院に受診した患者（過去５年間）

記録情報の収集方法

院内他システムから、患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の （名 称）国立病院機構九州医療センター事務部管理課
名称及び所在地（所在地）〒811-8563 福岡市中央区地行浜1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

放射線照射録データ

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 九州医療センター診療放射線科の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、法定台帳

記録項目

氏名、性別、生年月日、住所等患者属性

記録範囲

当院に受診した患者（過去５年間）

記録情報の収集方法

院内他システムから、患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の （名 称）国立病院機構九州医療センター事務部管理課
名称及び所在地（所在地）〒811-8563 福岡市中央区地行浜1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

放射線画像診断データ

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 九州医療センター診療放射線科の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、統計資料、症例研究

記録項目

氏名、性別、生年月日等患者属性、診断結果

記録範囲

当院に受診した患者（平成１５年度以降、他にフィルム）

記録情報の収集方法

院内他システムから、患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の （名 称）国立病院機構九州医療センター事務部管理課
名称及び所在地（所在地）〒811-8563 福岡市中央区地行浜1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

リハビリ診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 九州医療センターリハビリテーション科の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、統計資料、症例研究

記録項目

氏名、性別、生年月日、住所等患者属性、診療経過、身体状況、
訓練内容

記録範囲

当院に受診した患者（過去５年間）

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、診療申込書、患者記載の書類、患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の （名 称）国立病院機構九州医療センター事務部管理課
名称及び所在地（所在地）〒811-8563 福岡市中央区地行浜1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

リハビリ月報行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 九州医療センターリハビリテーション科の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、統計資料、症例研究

記録項目

氏名、性別、生年月日、住所等患者属性、訓練内容

記録範囲

当院に受診した患者（過去５年間）

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、診療申込書、患者記載の書類、患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の （名 称）国立病院機構九州医療センター事務部管理課
名称及び所在地（所在地）〒811-8563 福岡市中央区地行浜1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

輸血関連データ

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 九州医療センター臨床検査科の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、統計資料、症例研究、法定保存

記録項目

氏名、性別、生年月日等患者属性、検査結果、診療経過記録範囲

当院に受診した患者（過去５年間）

記録情報の収集方法

院内他システムから、患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の （名 称）国立病院機構九州医療センター事務部管理課
名称及び所在地（所在地）〒811-8563 福岡市中央区地行浜1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

病理診断データ

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 九州医療センター臨床検査科の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、統計資料、症例研究、法定保存

記録項目

氏名、性別、生年月日等患者属性、診断結果

記録範囲

当院に受診した患者（過去５年間）

記録情報の収集方法

院内他システムから、患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の （名 称）国立病院機構九州医療センター事務部管理課
名称及び所在地（所在地）〒811-8563 福岡市中央区地行浜1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

医療用画像データ

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 九州医療センター臨床検査科の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

氏名、性別、生年月日、画像データ

記録範囲

当院に受診した患者（過去５年間）

記録情報の収集方法

診療申込書、患者記載の書類、患者の診察（画像撮影）

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の （名 称）国立病院機構九州医療センター事務部管理課
名称及び所在地（所在地）〒811-8563 福岡市中央区地行浜1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

診療情報管理システムデータ

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 九州医療センター医療情報管理センターの名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、症例研究

記録項目

氏名、性別、生年月日、住所等患者属性、保険情報、病歴、診
療経過、身体状況、指示歴

記録範囲

当院に受診した患者（平成６年度以降）

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、診療申込書、患者記載の書類、患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の （名 称）国立病院機構九州医療センター事務部管理課
名称及び所在地（所在地）〒811-8563 福岡市中央区地行浜1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書（データ）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 九州医療センター事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

診療報酬請求業務、統計資料

記録項目

氏名、性別、生年月日等患者属性、保険情報、診療経過、病名

記録範囲

当院に受診した患者（過去３年間）

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の （名 称）国立病院機構九州医療センター事務部管理課
名称及び所在地（所在地）〒811-8563 福岡市中央区地行浜1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

過誤、返戻、審査減整理簿（データ）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 九州医療センター事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

診療報酬請求業務、統計資料

記録項目

氏名、性別、生年月日等患者属性、保険情報、審査内容

記録範囲

当院に受診した患者（過去３年間）

記録情報の収集方法

審査期間患者の提出した保険証、患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の （名 称）国立病院機構九州医療センター事務部管理課
名称及び所在地（所在地）〒811-8563 福岡市中央区地行浜1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

診療申込書（診療録にファイリング）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 九州医療センター事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務（診療録作成のため）

記録項目

氏名、性別、生年月日、住所等患者属性等

記録範囲

当院に受診した患者（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者記載

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の （名 称）国立病院機構九州医療センター事務部管理課
名称及び所在地（所在地）〒811-8563 福岡市中央区地行浜1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

手術台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 九州医療センター看護部の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、統計資料、症例研究

記録項目

氏名、性別、生年月日等患者属性、手術術式、病歴、診療経過、身体状況、検査結果

記録範囲

当院に受診した患者（平成６年度以降）

記録情報の収集方法

院内他システムから、患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の （名 称）国立病院機構九州医療センター事務部管理課
名称及び所在地（所在地）〒811-8563 福岡市中央区地行浜1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
令第20条第7項に該当するファ
イル
■有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

分娩台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 九州医療センター看護部の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、統計資料、症例研究

記録項目

氏名、分娩日、分娩時間、産婦年齢、分娩回数、妊娠週数、分娩様式、出血量、切開裂傷の有無、出生時の性別、児体重、立会医、助産師、児処置、Ap、備考

記録範囲

当院で分娩扱いした患者（平成６年度以降）

記録情報の収集方法

分娩立会の助産師により助産録より記載

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の （名 称）国立病院機構九州医療センター事務部管理課
名称及び所在地（所在地）〒811-8563 福岡市中央区地行浜1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

助産録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 九州医療センター看護部の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、統計資料、症例研究、法定台帳

記録項目

氏名、性別、生年月日等患者属性、病歴、診療経過、身体状況、
分娩経過等

記録範囲

当院で分娩扱いした患者（平成６年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証、診療申込書、患者記載の書類、患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の （名 称）国立病院機構九州医療センター事務部管理課
名称及び所在地（所在地）〒811-8563 福岡市中央区地行浜1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

債権管理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 九州医療センター事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

債権管理

記録項目

氏名、生年月日、連帯保証人、住所、家族構成

記録範囲

当院に受診した患者（過去５年間）

記録情報の収集方法

債権管理システム、医事会計システム、債務確認書等

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の （名 称）国立病院機構九州医療センター事務部管理課
名称及び所在地（所在地）〒811-8563 福岡市中央区地行浜1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

日計表

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 九州医療センター事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

債権管理

記録項目

氏名、診療科、請求金額、支払金額

記録範囲

当院に受診した患者（過去５年間）

記録情報の収集方法

医事会計システム

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の （名 称）国立病院機構九州医療センター事務部管理課
名称及び所在地（所在地）〒811-8563 福岡市中央区地行浜1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

督促整理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 九州医療センター事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

債権管理

記録項目

氏名、債権残額、住所

記録範囲

債務者で３年以内に時効の中断措置を行った患者

記録情報の収集方法

債権管理システム、医事会計システム、債務確認書等

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の （名 称）国立病院機構九州医療センター事務部管理課
名称及び所在地（所在地）〒811-8563 福岡市中央区地行浜1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

債権管理シテスム

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 九州医療センター事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

債権管理

記録項目

氏名、住所、請求金額、支払金額

記録範囲

当院に受診した患者（過去５年間）

記録情報の収集方法

医事会計システム、債務確認書等

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の （名 称）国立病院機構九州医療センター事務部管理課
名称及び所在地（所在地）〒811-8563 福岡市中央区地行浜1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）