〔防衛調達に参入または参入を予定されている企業の皆様へ〕

一般競争参加資格審査申請の申請手続のご案内

平素は、弊協会をご利用いただきまして誠にありがとうございます。
弊協会におきましては、官公庁契約の入札に際し、不可欠な「一般競争参加資格審査申請書（物品製造等）」の新規（随時）、更新（継続）及び各種変更申請手続を皆様に代わり関係官署に申請するお手伝いをする業務を行っています。
お申し込みをいただき次第、行政書士事務所と連携のうえ、申請書類の作成及び関係官署への提出までを適切、かつ、迅速に対応いたしますのでご利用の程よろしくお願い申し上げます。
ご依頼の際には添付の申込書及び申請に際し提出して頂く書類一覧に記載の必要書類の提出をお願いします。
なお、３年毎の更新（継続）申請をスムーズに行うために、代表者取締役、社名・商号及び本社住所の変更があった場合にはその都度、速やかな変更申請を行うことをお奨めします。

〈お問合せ先〉
公益財団法人 防衛基盤整備協会
第２事業部 業務第３課
住所：〒１６０－０００３
東京都新宿区四谷本塩町１５－９ラボ東京ビル７階
TEL：０３（５９２５）８９７７
FAX：０３（５３１５）４０２２
E-mail： gyoumudaikou@bsk-z.or.jp
ＮＭ国際行政書士事務所（新宿事務所）
住所：〒１６２－０８２８
東京都新宿区袋町１０ 坂本ＤＣビル４階
TEL：０３（５２６１）０８１８
FAX：０３（５２６１）０８２０E-mail： shin-shikaku@hiyuu.co.jp

申公益財団法人 防衛基盤整備協会

込書

あて「一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品製造等）」の新規(随時)更新(継続)変更(申請の手続きを、別紙「個人情報の提供に関する同意書」)に同意の上、申し込みます 。
（該当事項に○を、 ()に変更内容をご記入下さい。）

令和年月日

貴 社 会 社 名：
貴 社 本 社 住 所：〒(登記住所)(フ リ ガ ナ )担当者様ご芳名：所属：

住

所：

(印不要)

〒

(本社住所と同じ場合は不要)Ｔ Ｅ Ｌ：Ｆ Ａ Ｘ：
E - m a i l：

行政書士事務所経由で担当者様のお手許へ送付する。
【お願い】 審査後、総務省からの「資格審査結果通知書」の送付先は本社住所（代表取締役名)、または行政書士事務所の何れかのみです。
本社と担当者様が遠隔地等の場合は、行政書士事務所経由で担当者様のお手許へ送付することをご推奨します。本社または行政書士事務所の何れかの□に✔をお願いします。

一般競争（指名競争）参加資格審査申請書手続に係る料金
新規・更新申請
５５，０００円（税込）
変更申請

１１，０００円（税込）委 任 状代理人住所〒162-0828 東京都新宿区袋町１０

代理人氏名

波汐 瑞夫

代理人所属

ＮＭ国際行政書士事務所

代理人連絡先TEL：０３（５２６１）０８１８

坂本ＤＣビル４階（新宿事務所）

FAX：０３（５２６１）０８２０E-mail：shin-shikaku@hiyuu.co.jp

私は、上記の者を代理人と定め、官報公示で定める「各省庁における物品の製造・販売等に係る競争契約の参加資格（全省庁統一資格）」の申請手続きに関する一切の権限を委任します。

令和年月日
所在地

委任者

商号又は名称
代表者氏名（代表者印不要）

外字届

業者コード

（更新申請／申請内容の変更の方のみ記入）

省
商号又は名称
本
本社住所
代
代表者氏名

申請書の記入内容にシステムで表示できないで表示できない文字(外字)が含まれるため、届出ます。

対象項目

申請書の記入内容（システム対応文字で記入）

外 字

商号又は名称
本社住所
代表者氏名※代替したシステム対応文字を○で囲み、右欄に外字を記入してください。外字が複数含まれる場合は欄内に全て記入してください。

申請に際し提出して頂く書類一覧
新規(随時)・更新(継続)申請
１

・申込書

変更申請
１

・
「資格審査結果通知書」（写）または、
２

変更申請を行った場合、その変更後の・「資格審査結果通知書」（写）または、
２

変更申請を行った場合、その変更後の「資格審査結果通知書」(写)「資格審査結果通知書」(写)・「履歴事項全部証明書」（写）・「履歴事項全部証明書」（写）

但し、証明期日が申請日の３ヶ月以内の３・申込書

もの

但し、証明期日が申請日の３ヶ月以内の３もの※競争参加を希望する地域の変更の場合は不要

・「納税証明書（その３の３）」（写）４

但し、申請日において未納税額がなく、証明期日が３ヶ月以内のもの

財務諸表・貸借対照表、損益計算書の直前２年間の事業年度分５

または、・有価証券報告書の直前１年間の事業年度分

４※物品の製造を追加する場合は必要＊直前とは、申請日における直近の２年間若しくは１年間です。ご注意ください。

６・委任状

７・外字届(必要に応じて)

８

例:髙﨑(高崎)

５・委任状

６・外字届(必要に応じて)

例:髙﨑(高崎)

・競争参加資格申請調査票（別途、送付致します。
（Excel））＊申請日：行政書士が官署に申請書を提出し、受付票(資格審査申請確認メール)を受領した日。
＊（写）：内容が鮮明なもの。
（№１～７は、ＰＤＦ可。
）

別紙

個人情報の提供に関する同意書
公益財団法人防衛基盤整備協会（以下｢当協会」という。）は、業務の遂行上必要なため、個人情報をご提供いただいております。ご提供いただいた個人情報の取扱いについては下記のとおりとなっております。内容をご確認の上、お申込み下さい。また、内容にご同意いただけない場合やご質問がある場合は、担当者または最下部の＜個人情報苦情及び相談窓口＞までお申し出下さい。
【個人情報保護管理者】
公益財団法人防衛基盤整備協会 専務理事
【利用目的)
・一般競争参加資格審査申請に係る連絡調整のため。
・一般競争参加資格審査申請に係るお問い合わせに適切に対応するため。
・各種資料の送付及びアフターサービスのご提供のため。
【第三者への提供】
当個人情報を以下の条件において第三者に提供する他は、法令等に基づく場合を除いて、本人の同意を得ずに第三者へ提供することはありません。
第三者に提供する目的

提供する個人情報の項目

提供の手段又は方法

当該情報を受けるものの組織の種類及び属性個人情報の取扱いに関する契約

委託元企業等との契約内容を遂行するため氏名、所属、連絡先

書面（注）により直接提供

業務の連携先である
ＮＭ国際行政書士事務所

ＮＭ国際行政書士事務所とは非開示契約及び目的外利用を行わない旨の契約締結

注：「書面」とは電子的方式、磁気的方式など人の知覚によっては認識できない方式で作られる記録を含みます。

【委託】
上記の利用目的の達成の範囲内で、個人情報の取扱いの全部または一部を委託することがあります。委託にあたっては、十分な個人情報の保護水準を満たしている者を選定し、委託を受けた者に対する必要、かつ適切な監督を行います。
【個人情報提供の任意性】
当協会に対して個人情報を提供することは任意です。ただし、個人情報を提供されない場合には、申請手続きにかかる事務処理等について支障が生じる恐れがあります。
【個人情報の開示等の求めについて】
当協会では、当個人情報に関する開示等の求めを受け付けております。その手続きについては、個人情報苦情及び相談窓口へご連絡下さい。ただし、法令等に基づく場合は、開示等できない場合がります。あらかじめご了承下さい。
【提出書類について】ご提供いただく書類は、業務の終了後もご返却致しません。同書類は当協会にて適切に破棄致します。
＜個人情報苦情及び相談窓口＞
公益財団法人 防衛基盤整備協会
個人情報保護管理者 専務理事
苦情及び相談窓口責任者 総務部長
TEL：03-3358-8720／FAX：03-3358-8752
お問い合わせフォーム：https：//ssl.bsk-z.or.jp/inquiry/