ISSN 2433-4995

認知症ケア研究誌 3：45-57，2019

総説

注意障害と認知症
Impairment of attention in dementia.

山口晴保
Haruyasu Yamaguchi
and gentlemen!”で始まる）。
注意は、あらゆる認知機能の基盤となるので、はじめに認知症における認知障害の理解に必須ですが、あ注意は認知機能の一つです。全身の感覚器や目まり注目されていません。本総説を書くきっかけ（視覚）・耳（聴覚・平衡覚）
・鼻（嗅覚）
・口腔（味覚）になったのは、日本認知症ケア学会誌に載っていからの膨大な量の感覚情報が大脳に届きます。したせん妄に関する総説で、認知症とせん妄の違い

かし脳の情報処理量には限界があるので、そのうを示す表において、せん妄は「注意障害あり」、

ちの一部分の感覚情報だけを取捨選択して、いわば焦点を当てて情報処理しています（しばしばス

認知症は「注意障害なし」と記載されていました
1)。確かに認知症では記憶障害に「注意が集中」

ポットライトになぞらえる）。この感覚情報などしがちですが、認知症においても注意障害がさまの適時適切な取捨選択機能が「注意機能」です。

ざまな程度に存在し、医療・ケアの現場では大き特定の対象に意識を向ける働きというと理解しやな問題となります。注意障害は生活障害に大きく

すいでしょう。「大切なことに意識を集中する働

関与するからです。そこで、本総説では認知症のき」です。

注意障害に「注意を集中」しました。

いうまでもなく、ここでの注意は、駐車禁止の

本総説では、注意機能とは何かについて、そところに車を止めて注意されたという文脈の注意の種類と認知機能の中での位置づけに照らしてとは異なります。日本語では同じ注意ですが、英解説します。その上で、注意障害で生じる認知

訳すると違いが明瞭になります。駐車禁止への症の人の生活上の困難を、認知症の病型別にま注意は warning ですが、本総説の主題の注意はとめます。さらに、注意障害と認知症とせん妄

attention です。昔、アテンションプリーズといの関係や、注意機能と関連する注意欠陥 / 多動

う題名の客室乗務員（当時はスチュワーデス）のテ

性障害（ADHD：Attention deﬁcit hyperactivity

レビドラマがありました。機内放送を始める前に

disorder）についてもふれます。

「注意を集中願います」という意味で、“Attention

また、注意機能と関係の深いワーキングメモ

please!”が使われました（ちなみに現在は“Ladies

リーと遂行機能にもふれます。なお、認知症ケア

キーワード：認知症、注意、せん妄、ワーキングメモリー、ADHD
責任著者連絡先：山口晴保
認知症介護研究・研修東京センター〒 168-0071 東京都杉並区高井戸西 1-12-1
TEL 03-3334-2173 FAX 03-3334-2718
E-mail：yamaguti@gunma-u.ac.jp

採択日：2019 年 4 月 12 日

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認知症ケア研究誌 3：45-57，2019の現場では、ワーキングメモリーを含む記憶障害

綾屋紗月さんが書いた本「つながりの作法」3) をと注意障害は渾然と出現するので、これらを現場読んだ時でした。この本には綾屋さんが電車にでは明確に切り離すことはできませんが、理論上乗っているときに感じたことが書かれています。

は注意障害と記憶障害は区分されます。

『電車の中ならば、人々の服装、におい、しぐさ、

本総説は、読者にわかりやすく解説することに話し声、車内広告の内容、温度、湿度、電車の揺れ、重点を置いているので、学術的な見解とは外れる

走る音、ブレーキ音、加減速の圧力、車内の明る点が混ざることをご了解ください。

さ、車窓の風景、駅名、揺れる自らの身体感覚、立ち続けるためのバランスなど、ばらばらで大量

1．注意機能とはの情報を無視できずに感じ取ってしまいがちだ。』

注意とは、感覚・記憶・思考情報からの適切な2)と、たくさんの情報が脳の中にあふれ、収拾がつ

情報の選択過程です 。注意の対象は、感覚情報

かない状態です。人間は必要な情報だけを抜きだけでなく、過去の記憶にも注意を向け、さらに取って意識に上らせ（顕在化）、ほかの大部分の情感覚情報と記憶情報を組み合わせることによりさ

報は意識に上らせない（潜在化）という情報フィル

まざまな思考が生じていて、それらも注意を向け

ターの仕組みをもっています。そして、誰もが当

2)たり前に、自動的にこの作業をやっています。健る対象となります 。

常者には簡単にできることなので、その重要性に
1）感覚情報フィルターとしての注意機能

気づかないのですが、この情報フィルターが壊れ

大脳には身体各部や目・耳・鼻・口などから膨ると、とても大きな生活障害を抱えることになる

大な量の感覚情報が入ってきます。これら全部にと、この本を読んだときに理解しました。そして、注意を向けて情報を処理しようと思ったら、認知認知症の人も同様に情報フィルターが壊れること機能が追いつきませんし、非効率です。たとえば

で、大きな生活の困難を抱えていると理解しまし注意が必要な動作例として自動車運転を取り上げた。

ます。自動車運転中は、視覚情報と聴覚情報とペたくさんの情報の中から特定の情報を拾い出す

ダルを踏む足の裏からの感覚情報に注意を集中作業（注意の選択・集中）を、健常者はあまり意図し、身体各部や嗅覚や味覚の情報は無視することせずに行っています。（慣れない作業では意図的が大切です。お尻がシートに当たる感覚、下着

な注意集中が必要ですが）。しかし、認知症の人が肌とふれる感覚、口の中が唾液でぬれる感覚なは「注意の選択・集中」が困難になっていること

どは不要情報として無視され、安全な運転に必要が多いのです。若年性認知症のクリスティーン・

な情報だけが意識に上がります。つまり、注意がボーデン著「私は誰になっていくの？」4) にも、向けられます。逆にいうと、大部分の情報は意識

情報フィルターが故障して、あふれる情報の中かに上りません。意識下（無意識）で情報処理されまら必要な情報を拾い出せない困難が描かれています。膨大な感覚情報をフィルターにかけて、ごくす。認知症の人は記憶が悪いだけではないので一部の重要な情報だけを意識に上らせ、そこに集す。注意機能は初期から低下しています。健常者

中する働きが注意機能です。

は自分ができることは誰でもできると思ってしま

この、いわば自動的な無意識の情報選択機能をいがちですが、アスペルガー症候群や認知症の人注意と呼ぶかについては、最後に少し議論しまに生じている「無数の感覚情報が押し寄せてきてす。「意図的に意識を向けることが注意」という押しつぶされるような状態」をイメージしてくだ

考え方が基本ですので。

さい。当事者のいうことに耳を傾けてイメージを

この大部分の感覚情報を無意識に処理する感覚
情報フィルターの重要さに健常者は、なかなか気膨らませて初めて、当事者の抱える困難を健常である介護者が推測することができます。

づきません。筆者が感覚情報処理フィルターの重要性を理解したのは、感覚過敏をもつアスペル

2）複雑性注意ガー症候群（自閉症スペクトラム）の当事者である-46-

上記 1）は単純な感覚情報のフィルタリングで

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す。それに対して本項では意識的な行動制御に関る（持続）こと、が必要です。このように、運転に与する複雑性注意について説明します。なお、感は複雑性注意が必須で、この注意機能が認知症で覚情報だけでなく、運動プログラムや記憶や内的は初期から低下するので、認知症になると運転が表象も注意の対象です。

危険なのです。

たとえば、運転中にテレビを見たりスマホをいじると危険ですね。注意がそちらに向けられる

3）注意の臨床的分類と、運転への注意がおろそかになるからです。こここで、注意機能を整理しておきます。

のように運転中はほかのことに注意を向けないよ注意機能は全般性注意と方向性注意に分けられまう「抑制」が必要です。さらに刻々と変わる道路

す。後者は脳卒中による半側空間無視でみられる状況や前後の車に注意を適切に分配する注意のコ

注意の方向性の障害で、一般に注意障害というントロールが必要です。これらは意識的な行動のと、前者を指します。
全般性注意は主に 3 つのコンポーネントがある

制御に関与する注意機能の一つで、複雑性注意ともいえると考えます。

と考えられています。4 つのコンポーネントなど

ちなみに米国精神医学会の精神障害の診断といろいろな分類があるので、ここでは小西の総説

統計マニュアル第 5 版（DSM-5：Diagnostic and5)

Statistical Manual of Mental Disorders-5th

ントの分類を示します。

edition）では、認知症の診断基準の中で、認知 6①覚度・アラートネスないしは注意の維持機能領域を挙げ、その一つに複雑性注意を示し、その（sustained attention）：注意の維持機能（持続性）

内容には持続性注意、分配性注意、選択性注意、で、注意の強さを表します。注意の維持は、目標

処理速度が含まれます。このように、複雑性注意やゴールが維持され続けることの基盤です。このは、ほかの 5 領域：学習と記憶、遂行、言語、運機能が低下すると、気が散りやすくなります。注

動 - 感覚、社会的認知とならぶ、認知機能を構成

意散漫です。アラートネスが低下すると、ボーッする重要な 6 領域の一つとされています。

とした状態で、応答が鈍くなります。解剖学的にと橋本の総説 6) をもとにした 3 つのコンポーネ

再度、運転を例に注意を説明します。まず、運は、覚醒を保つ機能を担う上行性網様体賦活系が転中は運転に注意集中を持続する必要があります

関与し、脳幹から大脳へ向かうボトムアップ系

ね。運転以外のことには注意を向けない努力、注（alerting network）が主に担当します。青斑核か意の選択（ほかの興味の抑制）が必要です。そしら大脳皮質に投射するノルアドレナリン系が含まて、運転中に一点を見つめると危険ですね。前方れ、この働きがアラートネス（覚醒）保持に大切で全体を漠然と見て、レーンの白線、信号機、対向す。また、脳幹から視床に投射するアセチルコリ

車、歩行者や自転車、前後の車両、道路標識など

ン系も大切です。

にも注意を配る必要があります。これが注意の分②注意の選択性機能（selective attention）：ど

配（分割）です。

こに / なにに注意を向けるかという重要な機能で注意を分配しながら、対向車が見えてきたら対す。焦点性注意ともいわれ、多くの刺激の中から向車に、歩行者がいたら歩行者にと、注意の対象

ある刺激に焦点を当てる（スポットライトを当てを切り替えること、状況に応じた注意の転換も必る）、最も重要な注意機能です。騒がしい会場で要です。助手席にこどもを乗せていたら、そちら

も、自分の名前を呼ばれたときには気づくカクテにも注意を分配する必要がありますし、こどもがルパーティー効果です。二つ以上の対象に同時に泣き出したら瞬間的に注意を転換し、直ちに運転注意を向ける分配性注意や、注意の対象を切り替に注意を戻さなければなりません。

える注意の転換・転導は、②に含まれるという考

運転中に道路端の看板に興味を惹かれたり、風え方と、次の③に含まれるという考え方がありま景に見とれてはいけませんね。不必要な情報を抑す。

制し、必要なことに注意を分配しつつ、分配割合③ 注 意 の 制 御（control of attention）： 目 的

を適時変化させ（分割・転換）、注意を集中し続け指向的（戦略的）な行動を制御する注意機能を-47-

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指 し ま す。 状 況 変 化 に 応 じ て 注 意 の 焦 点 を 当方です。巣症状は、基本的には、脳血管障害や頭てていた活動を一時中断して、別な対象に注意

部外傷による高次脳機能障害 * の説明に用いられを向け、また戻すような、リアルタイムの注意る考え方です。

機能の柔軟な制御です。目的指向的な行動に必たとえば注意機能は一つのモジュールで、これ要な注意機能なので、不必要な反応は抑制するが障害されたら注意障害という高次脳機能障害と機能でもあります。注意機能を能動的・随意的なります。言語のモジュールが壊れれば、失語症に制御する高次の注意制御機能だといいます。

という高次脳機能障害となります。そして、単独

この実行的制御（executive control network）にのモジュールの障害は、脳の局所の障害と結びつ

7)

ついて、Malhotra は、①ワーキングメモリー

いています（その部位だけでその機能を担ってい（working memory）、 ② 抑 制 性 調 節（inhibitory

るという意味ではなく、その部位が損傷するとcontrol）、③課題達成状況のモニタリング（task

その部位に応じた症状が出現するという意味で

monitoring）、④葛藤の解決（conﬂict resolution）

す）。たとえば左後頭葉が障害されると右視野のが含まれるといいます。注意の実行的制御は、単視覚認知が障害されるというように。

なる注意のコントロールではなく、ワーキングメ
モリーも含めて課題を達成するための機能だとわ

2）認知の階層と注意障害かります。注意の実行的制御とワーキングメモ

認知機能には階層性があり、基盤となる階層がリーと遂行機能は一体となって課題の遂行にあた

働かないと、その上の階層が働かないという考えります。この実行的制御は、前頭前野が担うトッ方です。

プダウン系（executive control network）が中心と情報フィルターとしての注意機能は、認知機能なって関与します。筆者は、状況変化に応じた意の基盤となるものです。つまり、情報フィルター

図的な注意のコントロール（興味を引くほかものを通過しない大部分の情報は無意識に、自動的にとの葛藤を解決して、問題解決に本当に必要なこ処理され、フィルターを通過したごく一部の情報とに注意を意図的に向けること）だと理解していだけに対して認知処理が行われて、意図的な行動ます。

として出力されるという考え方です。この考え分類はさておき、ここでは、注意の集中と維持、選択（ほかの刺激は抑制）、分配、転換を理解しま方を図 1 に示しました。筆者オリジナルの概念図
で、解剖学的根拠などはありません。
認知機能が働くには覚醒していることが前提

しょう。

で、まず、覚醒を保つ機能を担当する地下 1 階が
2．認知機能（高次脳機能）の中での注意機能の位必須です。次が感覚情報フィルター（単純な注意）

置づけ

で 1 階です。これが働かないと、すべての認知機認知機能（cognitive function）の中で、注意機能が影響を受けます。単純な注意機能は記憶・言能はどのように位置づけられるのかを考察します。
1）認知機能のモジュールとしての注意障害
ヒトで大きく発達した大脳新皮質は数々の認知機能（高次脳機能）を司っています。その機能の一つ一つをモジュール（または認知領域）といい、それらが並立しているという考え方から紹介します。一つのモジュールには特定の脳部位やそれらをつなぐネットワークがあり、その特定の部位・つながりが壊れると、特定の症状が出現するという高次脳機能障害（巣症状）の考えにもとづく考え＊高次脳機能障害の補足：行政用語としての高次脳機能障
害は、上記の局所症状としての高次脳機能障害とは異なる
使われ方をします。たとえば、通常の脳卒中で片麻痺が出現すれば身体障害手帳の認定を受けられますが、頭部外傷
後に注意障害が出現すると、手足の麻痺はなく、言語機能も正常で、身体障害に該当しません。しかし、仕事をすると、作業に集中できず、指示が通らず、ミスが多く、複数の作業を同時に行えないなど、仕事に支障が出ます。そこで、交通事故によるびまん性軸索障害（障害部位が大脳白質にび
まん性に広がるので局所症状ではない）では「高次脳機能障害」として精神障害者保健福祉手帳の認定を受けることができます。つまり、既存の精神障害と身体障害の隙間を埋めるために作られたのが、「高次脳機能障害」という行政用語で、局所症状（巣症状）を示す本来の高次脳機能障害とは別の使われ方をするものです。

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語・知覚などすべての認知機能の基盤、「縁の下

3）遂行機能、ワーキングメモリーと注意機能のの力持ち」です。その上の 2 階にモジュールとし関係ての数々の高次脳機能、3 階に遂行機能があり、遂行機能とは、『目的をもった一連の行動を有

ここにはワーキングメモリーや複雑性注意も含ま効に成し遂げるため、自ら目標を設定し、計画をれます。そして４階に、自己を客観的に監視する

立て、実際の行動を効果的に行う能力』です 9)。

メタ認知や、社会の中で生きるための社会脳があ

遂行機能の特徴は、①目的指向性、②新規の問題

ります。

の解決、③ルーチンである反応の抑制、④複数の

これが、筆者が考える、認知機能の階層性の中アプローチ法、⑤複数の課題が同時に存在すること（同時処理）、⑥状況に応じた柔軟な解決、⑦規での注意機能の位置づけです。
図 1 では地階が地面の中に描かれていますが、現実社会の中では、地面ではなく船に置き換えて則の推論、⑧概念化や概念の形成などとされます9)。そして、遂行機能は、注意の分配や注意によください。しっかりした基盤の上に自己が成りる反応抑制、あるいは注意の維持といった注意機立っているのではなく、大海に浮かぶ船のよう

能とオーバーラップするとされています 9)。

に、絶えず波が押し寄せてきてゆらゆら揺らぎ、

次はワーキングメモリーです。まず、ワーキン

周囲の影響を受けやすい中に浮かんでいる「自己」

グメモリーを実感できる課題です。62 ＋ 39 はいというイメージです。

くつですか？

これを暗算で行うには繰り上がり

山鳥 は、8 つの高次脳機能を 2 群に大別し、を一時覚えて（短期記憶）答えを出す必要がありま

意識、注意、記憶、感情はどのタイプの認知能力す。そして答え終われば、忘れて良い記憶です。

にも必要な「①基盤的能力」で、これを土台にしこのとき使っているのがワーキングメモリーでて発達するのが、知覚性認知能力、空間性能力、す。一時的に覚えることは短期記憶ですが、ワー

行為能力と言語能力の「②個別的行動認知能力」

キングメモリーには計算の過程まで含まれます。

で、この 4 つは大脳損傷でそれぞれ比較的独立し

ただし、ワーキングメモリーの働きは、こんな単て障害されるとしています。そして、これら 8 つ

純な機能だけではありません。刻々と変わる周囲の高次脳機能は、より高次の「③統合的認知能力」の状況に合わせて人間が適切な行動を取るときにによって最終的に統合され、一人の人間の、一つ必須なのがワーキングメモリーです。

8)

ワーキングメモリーとは、「言語理解、学習、のまとまりある行動・認知を実現すると述べてい推論といった複雑な認知課題の解決のために必要

ます。





図 1 認知の要素 ・ 階層性と認知症 ・ せん妄-49-

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な情報（外から与えられたもの、あるいは記憶かり、状況変化に対応するのに必要な情報を覚える

ら呼び出したもの）を必要な時間だけアクティブという「生きた記憶」だといいます 12)。
苧坂 12) は、ワーキングメモリーについて、『語に保持し、それにもとづいて情報の操作をする機構」と定義されます 10)。

弊を恐れずに言えば、短期記憶は知識を詰め込む

ワーキングメモリーは、1）言語情報処理のため場合に役立つが、知識を目的に応じてしなやかにの音韻ループ、2）視空間情報処理のための視空使う場合に有用なのである。ワーキングメモリー

間スケッチパッド、3）それらを統合する中央実は流動的知性の側面をもっており、いままでの知行系の 3 つの構成要素からなります（あとからこ

識では解けなかった問題を新たに解くために必要

れにエピソード・バッファ（episodic buffer）が加となるなど、創造的な側面ももっている。短期記

えられました）。中央実行系の機能は、研究者に憶はその時間的制約は異なるものの多くの動物によって見解が分かれるものの、多くの場合、①課も認められるが、思考や判断をともない、環境へ

題準備などを含むプランニングの機能、②記憶内の柔軟な適応性をもつ流動性知識を担うワーキン

容や表象の更新、③注意資源の分配または注意のグメモリーは人間に固有の働きであるといえる』

焦点の移動（shifting）、④表象の活性化や不適切と述べています。また、渡邊 10) は、『だされた刺な反応の抑制などが含まれます 11)。これらは遂行

激の内容を単に一次的に覚えておく（短期記憶）と機能の特徴①～⑧に重なるところがありますね。

いうだけでなく、“刺激に関する情報”に加えてまた、中央実行系の③は、二つ以上の処理過程が必要に応じて“過去の記憶（エピソード記憶、意

並行する場合にその間で注意または処理資源を分

味記憶のどちらもありうる）から引き出した情報”

配する機能です。また、④は注意の抑制を含み、をもアクティブに保持し、それに基づき問題解決

何かに集中して作業するには、別の刺激（情報）をするために情報を操作する、という過程がワーキ抑制して、取り組んでいる課題に集中するためにングメモリーに含まれる』と述べています。

必要な機能です。たとえば、授業中に講義に集中ワーキングメモリーは作業記憶と訳されます

しようと思っていると、後の席で私語があり気がが、単に作業中に情報を覚えておくだけでなく、散る。この場合、後の席から来る情報を抑制する

積極的に過去の情報を引き出して、今直面してい必要があります。このように、ワーキングメモリー

る問題を解決する作業までを含めた機能と理解さには注意の集中・分配・抑制といった注意機能がれます。たとえば読書中は、ワーキングメモリー

含まれていて、ワーキングメモリーと注意機能はをフルに活動させています。今読んでいる内容を別物ではありません。

理解するには、前の行の内容を覚えていなければケアの現場での具体例です。話し好きな認知症ならないだけでなく、前のページまでの内容を整の人が、「あの人なんていったかなぁ‥‥‥名前

理して概要（あらすじ）を覚えている必要もありまが‥‥‥」と、名前を思い出そうとしていると、す。そして、読みながら記憶情報を次々と更新し水戸黄門のドラマを放映しているテレビから「ご続けるという点で「生きている記憶」です。

せりふ老公！」と台 詞が聞こえ、「そう！ご老公！たしここで、遂行機能とワーキングメモリーと注意

かそういってましたよ！そのご老公が・・・」と、の関係を、運転を例にまとめます。運転を行うに話している途中でワーキングメモリーがうまく働

は、目的地を決めて、どのようなルートで行こう

かず、注意が転換してしまいました。でも、本人

かとプランを立て、実際に運転しながら、道路のは気づかず話を続けました。ワーキングメモリー

混み具合など状況判断を行って効率的に到着すると注意は一体ですね。これは河合幸人氏からの情ようにルートを考えながら目的地に到着します。

報提供です。

この一連の過程が遂行機能です。運転中は注意のワーキングメモリーは「メモリー（記憶）」です

集中・持続・分配・そして運転に支障を来す反応

が、情報を短時間保持するだけの短期記憶とは異の抑制（注意の抑制）が必要です。また、運転開始

なり、目標指向性、環境適応性をもっています。

から到着までワーキングメモリーを使って目的地

創造的な思考に必要な記憶を呼び出して覚えたや計画を覚えているだけでなく、刻々と変わる状-50-

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況を短時間覚えておく必要があります。このよう抑えてください。中心にある部屋は、くつろげるに、遂行機能には複雑性注意やワーキングメモ

ようにしてください。ただし、寝室には記念の写

リーが欠かせないことと、これらはオーバーラッ

真や物を置いてね。』と書いています。無味乾燥

プがあることを理解してください。人間の行動な部屋は嫌だけど、余分なもの複雑なものは置か

は、こういった高度な認知機能が一体となって働ないでほしいと訴えています。認知症が進行する

いてこそ成し遂げられるのです。

ほど、シンプルな感覚入力の環境が必要になります。

3．認知症における注意障害

注意機能は、アルツハイマー型認知症の初期か

本項では、認知症の人が注意障害でどのようなら低下しています。膨大な感覚情報が押し寄せて困難を抱えるかについて、病型別に解説します

きて押しつぶされるような状態を健常者がイメーが、その前に、認知症に限らず、注意障害によっジすることは難しいですが、認知症のケアでは、て生じる症状を例示しておきます。浜田

13)

は、

注意障害があると次のような症状が現れやすいとこのような本人の抱える困難を理解することが必
須です。

いいます。

アルツハイマー型認知症が進行した人では、処＊集中せず、落ち着きがない

理能力が低下している上に、情報フィルター（選＊すぐ中断し、長続きしない別能力）が壊れているので、人混みや騒音など情＊ミスが多く、効率が上がらない

報入力（多種類の感覚入力）の多いところでは適応＊周囲の声や他者の動きに注意がそれやすい行動が取れなくなります。‥‥‥認知症の人への＊何度も繰り返し、言ったり、指示する

適切な対応は、静かなところで、1：1 で正面か必要がある

ら向き合い、近距離で目と目を合わせて注意を集＊ぼんやりして、てきぱきと処理できない

中してもらってコミュニケーションを図ることで＊複数の事柄を同時に進行できないす。逆に情報過多はいけません。介護者の親切心＊周囲の状況に応じて、修正・転換ができないで流す BGM など、認知症の人にとってはいい迷＊なんとなく意欲が出ず、自発性に乏しい

惑なことが多いのです（軽度か、逆に発語もない＊頭の切り替えがうまくいかなかったり、ような重度の状態では非言語コミュニケーションとしての BGM も有効ですが）。

もの忘れしやすい
これらは、認知症や軽度認知障害（MCI： mild

また、容量性注意障害という概念があります。

cognitive impairment）を疑わせる症状でもあり一度に情報処理できる量（健常では 7 ± 2 チャンます。

クといわれ、言葉なら 5～9 語、数字なら 5～9 桁）が加齢とともに減少し、認知症ではさらに減少し

1）情報提供はシンプルにます。それ故、短文のような少ない情報量であれたくさんの情報の中から特定の情報を拾い出す

ば適切に処理できるのですが、複雑な文章（会話）

作業（注意の選択）を、健常者は無意識に行っていになると理解が困難になります。MMSE (Mini-

ます。しかし、認知症の人は「注意の選択・集中

mental state examination) と い う 認 知 テ ス ト継続」が困難になっていることを当事者の著書

1)に は 三 段 階 の 命 令 が あ り ま す。”Take a paper

とともにすでに述べました。クリスティーン・ブ

in your hand, fold it in half, and put it on the

ライデン氏（結婚後ボーデンからブライデンに改

ﬂoor.”が原文です。筆者は「この紙を左手で取っ姓）は 2017 年に日本で出版された著書「認知症とて、両手で 2 つに折り、膝の上に置いて下さい」

14)

ともに生きる私」 の中で、『色彩をなくし、音と訳し、3 つ全体を一度に命令します。三段階をを調和させることが必要です。けばけばしい柄の一度に命令するから難しいのです。ところが、広ソファーやカーテン、派手な装飾のモダンな品々く流通する日本語訳では「右手に紙をもってくだは避けてください。視覚的にチラチラするものはさい」「それを二つに折りたたんでください」「机視界の妨げになります。居間に置く物は最小限にの上に置いて下さい」と命令がカギ括弧で 3 分割

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されています。一段ずつ命令したのでは適切な検が示しています 9)。軽度認知障害（MCI）～アルツ

査とはいえません。複雑な命令にしたがえるかど

ハイマー型認知症の精神科受診 52 例（77.6 ± 6.2

うかを見る検査です。さらに「右手にとる」や「机歳、HDS-R 13.8 ± 7.9 点）を対象に、知能を改定に置く」は自然にできる動作です（不注意でもで長谷川式知能評価スケール（HDS-R：Hasegawa

きてしまう）。それ故、筆者の訳では「左手にとっDementia Scale-Revised）で、 見 当 識 を MMSEて」「膝の上に置く（原著では床の上）」と難しくの 一 部（10 点 分 ）で、 注 意 を ウ ェ ク ス ラ ー 成

しています。

人 知 能 検 査 3 版（WAIS- Ⅲ：Wechsler Adult

この一度に処理する能力の低下はワーキングメ

Intelligence Scale-third edition）の符号問題で、モリーの容量低下ともいえ、加齢や認知症で低下エピソード記憶をウェクスラー記憶検査改訂版

する機能です。注意機能はワーキングメモリーと（WMS-R：Wechsler Memory Scale-Revised）のオーバーラップしています。

論理記憶で、遂行機能を前頭葉機能検査（FAB：
Frontal Assessment Battery）で測定し、老研式
活動能力指標で評価した IADL に影響する因子を

2）アルツハイマー型認知症の注意障害
アルツハイマー型認知症の初期から選択性注意

求める重回帰分析を行いました。すると、IADLと分配性注意は障害されやすいといいます。そしに有意に影響する因子は注意障害だけでした。ア

て、集中力の低下や二つのことを同時にできない

ルツハイマー型認知症では記憶障害が注目されまという症状としてあらわれます。

すが、その陰に潜む注意障害が生活管理能力に、

アルツハイマー型認知症の人が、ドアを閉め忘れる、水道栓を閉め忘れる、トイレを流し忘れ

記憶障害よりも大きな影響を与えていることが示されました。
以前、市区町村が行う地域での認知症予防の取るなど、「〇〇し忘れる」症状も不注意、つまり6)

注意障害の現れだといいます 。一つの行動をしり組みで、介入効果指標として遂行機能の尺度をているときに注意が持続せず、注意が別の対象開発しました。遂行機能の評価ですが遂行に必要に移ってしまうという注意の持続障害によってな注意機能を同時に評価します。上記論文では注「〇〇し忘れる」が生じます。油断すると忘れる

意機能の指標に WAIS-III の符号問題を用いていけど、医師の前などで緊張すると忘れずにちゃん

ますが、この代替テストが、筆者らの開発した山とできるというのは、注意障害の特徴です。診察

口漢字符号変換テストで（YKSST：Yamaguchi

室で「家での様子とまったく違います。今日はしゃ

Kanji-Symbol Substitution Test）す。 こ の テ ス

きっとしています」とご家族がいうのをよく耳にトは、市区町村の介護予防事業の効果評価としてします。また、アルツハイマー型認知症では、二使いやすいように版権フリーの評価用紙として開つのことを同時に覚えるのが難しいですが、これ発しました（図 2）15)。山口晴保研究室ウェブペーも注意の分配障害が背景にあると考えられます。

ジ（http://yamaguchi-lab.net/）で公開されていまこのように記憶障害と思える症状も、背景に注意

すので、フリーダウンロードできます。遂行機能・障害が隠れている可能性があります。アルツハイ

注意機能の評価にお使い下さい。

マー型認知症では、注意の選択（たくさんの情報

MCI の 段 階 で も 分 配 性 注 意 や 注 意 の 転 導の中から、関心のある特定の情報を抜き出す）と（shifting）が障害されるといいます 16)。注意障害

分配（いくつかの対象に注意を分割する）が難しくは早期から出現します。

なります。ですから、高度な注意の分配を必要と
3）レビー小体型認知症の注意障害

する車の運転は危険です。
アルツハイマー型認知症では初期から服薬管

レビー小体型認知症では注意のすべての側面が理 な ど の 生 活 管 理 能 力（IADL：instrumental

障害され、とくに注意の選択性、分配性、制御機

activities of daily living）が低下しますが、これ能の低下が強いが、注意の持続性は比較的障害がに注意機能の低下が、知能全般の低下や見当識軽いといいます 6)。筆者は、注意の持続も障害が障害よりも大きな影響を与えていることを船山強いと考えています。

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漢字と符号の組み合わせの提示

赤

青

黄

緑

黒

白

茶

=

▽

◇

＜

△

○

+

赤

白

青

黒

茶

黄

解答欄

緑

図 2 山口漢字符号変換テスト
上図に示す漢字と符号の組み合わせにしたがって、 下図解答欄の漢字にあてはまる符号を空欄に入れていく課題で、注意の配分など、制御機能を評価する。 正解１つにつき１点で、高齢者用は２分間で、 ７５点満点。

そして、レビー小体型認知症では注意障害がアことに注意が向いてしまい、肝心なことに注意が

ルツハイマー型認知症よりも顕著に現れる傾向が集中できないのが特徴です 6)。その一方で、こだあります。特に視覚性の注意障害（見落とし、見わり（常同行動）もあり、特定のものに集中し続け間違え）が顕著です。レビー小体型認知症は意識ることもあります。

を保つ系の働きが不安定に変動します。覚醒レベ
ルが低下してぼんやりする時間があり、注意機能

4．せん妄と注意障害が同時に変動します。このレビー小体型認知症の

軽度の覚醒レベル低下と注意障害の組み合わせ

注意障害にはアセチルコリン系の活動低下が関係といえば「せん妄」です。表 1 に DSM-5 のせん

していて、アセチルコリンを増やす薬剤（ドネペ

妄診断基準（抜粋抄訳）を示します。第一に、注意ジル）が症状改善に有効です。

の方向付け・集中・維持・転換の低下という注意障害が挙げられています。

4）前頭側頭型認知症の注意障害

せん妄があると、当然認知機能は低下していま

前頭葉萎縮が目立つ行動障害型前頭側頭型認知

すが、せん妄から回復すれば、認知機能は元に戻症では、脱抑制が主症状です。注意に関しては、ります。このように覚醒レベルと注意機能と認知

作業中に別の情報が入るとそれを抑制できずそち

機能は連動する傾向があります。

らに注意が向いてしまう転導性の亢進がみられま

せん妄には過活動型せん妄と低活動型せん妄、す。外的刺激に対して熟考することなく反射的に

その混在型（たとえば昼は低活動で、夜間過活動

処理・反応してしまう被動性の亢進も見られまになる）があります。低活動型せん妄の症状は、す。これは注意の制御の障害と関係しています

目がとろんとしていたり、ボーッとしていて視線

6)。街中を車で走ると、車窓の看板が次から次へが合わないなどです。せん妄による注意障害をと目にとまりますが、それらを次から次へと読み見分けるには、普段と表情・目つき・動作が違う

上げずにはいられません。このように外界刺激になどの微妙な変化に気づくことが大切です。一ノ対して過剰に反応するだけでなく、自らの欲動に瀬 1) は、Meageher の表 17) を引用し、低活動型せも影響されやすく、脱抑制や衝動性として表出さん妄の特徴は、①無関心、②注意減退、③発言な

6)

れます 。

1

く緩徐、④不活発、⑤動作緩慢、⑥目がうつろ、注意の持続も困難になり、作業をすぐに中断⑦無感動、⑧眠りがち、としています。高齢者のし、作業を長時間続けることは困難です。余分なせん妄に関する 14 研究をレビューした Meagher-53-

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は、低活動型せん妄が 32％、過活動型せん妄が閉症にアスペルガー症候群があります。

25％、混合型が 28％と、低活動型の方が過活動

2）注意欠陥 / 多動性障害（ADHD）：注意が散漫で型よりも頻度が高いことを報告しています。

ミスしやすいことと、衝動的な行動をとる傾向がせん妄が疑われたら、注意障害の有無のチェックあります。

が必要です。医療現場では、5 桁の数字の順唱（た3）学習障害：読字・書字・算数が苦手です。会

とえば 48379 を提示→ 48379 と回答）や 4 桁の数

話能力や判断力は正常です。

字の逆唱（たとえば 3792 を提示→ 2973 と回答）を

このような発達障害を抱えたまま成人になると行います。連続引き算（100 から 3 を連続して引「大人の発達障害」とされます。

く）では、注意の集中（答が正しい）と注意の持続

成人の ADHD の特徴は、（引き算を連続して続ける）を評価します。あくま①多動性：じっとしていられない。

でも、普段はこれらができる人が、急にできなく②衝動性：思いつきで衝動的な行動や発言をすなったら意識障害や注意障害を疑うということでる。つい怒ってしまう。つい買ってしまう。

す。普段からできなければ認知症の症状です。

③注意障害：注意が途切れやすい（持続障害）。集

65 歳以上の人が、入院時にせん妄を呈してい中して聴けないので、複雑な指示を理解できなる割合は 10～20％、入院後にせん妄を呈する割い。ケアレスミスが多い。片付けが苦手。約束合は 10～30％、手術後にせん妄を発症する割合に遅れる。忘れ物が多い。置いた場所をすぐには 15～53％、ICU でせん妄を発症する割合は 70

忘れる。また、別なことに気を取られる（転導18)～87％と報告されています 。このように、高齢性亢進）、新しいことに目移りするなどで、①者は入院などのストレス・体調変化・環境変化での多動性にも影響します。

容易にせん妄を生じます。すると、認知症の行動・

大人の発達障害は人口の数％を占めるので、認

心理症状（BPSD：behavioral and psychological知症と診断される人の中にも数％は大人の発達障

symptoms of dementia）が顕著になったような状害を持っている人がいると推定されます。河野 19)

態となります。ですから、BPSD とせん妄を見極は、アルツハイマー型認知症＋ ADHD の事例がめる必要があります。せん妄が原因ならせん妄のゴミ屋敷となったり衝動的な行動をとる可能性が原因・誘因を取り除くことで、状態が落ち着くあることを指摘しています。また、衝動的な行動からです。せん妄は認知症にしばしば合併し、などから行動障害型前頭側頭型と誤診される可能

BPSD を悪化させるという複雑な関係を理解する性も指摘しています。

ことが大切です。

認知症初期集中支援チームで対応する、いわゆ
る困難事例には、その介入困難の要因が認知症な

5．注意欠陥 / 多動性障害（ADHD）のか性格や発達の問題なのかわかりにくいケース

ADHD は発達障害の一つです。発達障害で主が多いと、筆者の前橋市初期集中支援チーム医師

要なものは、次の 3 つです。

としての経験から感じています。ADHD の可能

1）自閉症スペクトラム：社会性や言語の質的発性にも配慮して対応することが必要です。

達障害で、「空気を読む」といった他者とのコミュ

ADHD の注意障害で仕事や生活でミスが目立

ニケーションが苦手です。認知機能が低くない自つと、もの忘れ外来を受診し、MCI と診断され






表 1 米国精神医学会 DSM-5 のせん妄の診断基準（筆者が抄訳） A）注意の障害(注意の方向付け・集中・維持・転換の低下)と、意識の障害(環境に対する見当識の低下)

B）「注意障害を伴う意識障害」が短期間で出現し(通常数時間から数日)、日内変動もある
C）認知の障害(記憶障害、見当識障害、言語障害、視空間認知障害、知覚障害など)を伴うD）A）とC）の障害は認知症ではうまく説明されないし、昏睡ではない
E）医学的疾患や物資中毒・離脱、毒物などの直接的な生理学的結果により引き起こされたという
証拠がある

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るので、MCI の中には ADHD が混ざり込んでい19)

る可能性が指摘されています 。上村ら

20)

は健

行動を取ってしまう ADHD の対極が、剣豪や悟りを開いた僧ではないかと考えています。

忘を主訴に受診した 55 歳以上の MCI の 50 名の大脳の働きには、大まかに作業モードとお休み

中に 6 名（12％）の possible ADHD が含まれていモードがあり、注意機能の働き方が異なります。

て、高齢で顕在化する ADHD と認知症の鑑別診作業をしているときは、大脳の外側面をつなぐシ断が大切だと学会報告しています。

ステムである実行系が、ワーキングメモリーを総65 歳未満のもの忘れの訴えは、発達障害による注意障害との鑑別が重要です。

動員して注意を懸命に分配・転換・集中しながら前頭葉に集まった情報を正しく分析判断して作業をうまくこなしています。一方、お休みしてボーッ6．無意識の注意と剣の極意としているときには、大脳内側面をつなぐシステ

筆者が以前から興味を抱いている剣の極意「無ムであるデフォルトモードネットワークが働い心」にふれます。あくまでも筆者の個人的考えで、て、自分を振り返ったり（内省）、脈絡がなくふと

科学的根拠はありません。今後、このような領域

良いアイデアが浮かんだりします。剣の達人は外で研究が進むことを願って、最後に書き加えます。

側ネットワークをほどほどに働かせつつ、同時に剣の達人は、常に平常心を保ち、五感を研ぎ澄

内側ネットワークも働かすことができるのかと空まし、殺気を感じ取ります。背後から迫る敵を感想しています。「空」や「無心」とはどんな脳のじ取ります。足利末期の剣者・伊藤一刀斎を紹介状態なのか、悟りを開いた僧の脳が、通常の人とします。『物陰に黒い影がちらりと動く気配が感

どう違うのか、そんな論文を期待しています。

じられた。途端に、あたかも睡中にかゆいところ

剣の達人のように、運転の達人の注意機能はどをなでるように、無意識の間に手が動き、刀が鞘うなっているでしょうか？前頭前野を使う注意の

走ってその影を斬りすてていた。いや影を見た―

制御は、新規の作業をするときや新たなものを生というよりは感じたのと、斬ったのとがほとんどみ出すような創造的な作業の時にたくさん働きま

同時といってよいほどに間髪を入れない心・手一す。逆に運転の達人になると、前を見て運転して21)如の速さだった。』と書かれています 。これは、いるだけで、信号にも歩行者にも前後の車両に注意を特定の対象だけに集中することなく、常にも、無意識に注意の分配や選択や転換が行われる

自身の周囲に注意を分配している状態と理解できでしょう。いわば自動的な注意の制御です。意図ます。そして、通常の人には感じられないような、的な注意と無意識の（自動的な）注意はうまく連動

わずかな音、空気の揺れ、地面の微震動、臭いのし、運転に習熟すると無意識の注意が大部分を占変化などをとても鋭敏に感じ取っていると考えら

めて、前頭前野は余り使わなくなると考えられまれます。もしかしたら、敵の体から発せられる赤す。

外線も感知しているのかもしれません。剣豪は、注意とは離れますが、脳トレは、前頭葉の活動

これらの情報処理を無意識に行い、無意識に身体が活発になるから脳にいいといわれいます。しかが反応します。本総説では遂行機能など、意識にし、作業に慣れないうちは前頭葉が活発に働き、上った後の情報処理の話が中心でしたが、無意識習熟すれば無意識に作業が行われるようになり、の情報処理系も同様に重要です。座禅や最近流行

前頭葉は活発化しません。達人は「頭を使わずにしているマインドフルネスで、平常心を保つこと体が動く」と表現されるでしょう。「無心」の自を学ぶと、無意識の情報処理システムが良好に働動作業です。

くように鍛えられると、筆者は考えています。

剣道や茶道などの「道」を極めると、習熟して剣豪も僧も、どちらも修行でセロトニン分泌を無意識にいろいろな動作ができるようになるとい増やして平常心を保つこと（無心・自然体）が共通います。玄侑 23) は『技をすっかり「身につけ」、「自していると考えています。座禅でセロトニン分泌

然に」それが出るようになってくると、余計な感22)が増え、平常心を得られます 。注意の分配コン

覚器官による知覚（官知）がやんでくる。あらゆるトロールができずに、前後の見境のない衝動的な感覚には、「わたし」の好悪や是非の判断が絡ん-55-

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でくるから、対象がありのままに感じられない。

雑性注意としましたが、実際の人間の中では、両その「わたし」の働きがやんだ状態こそ「自然」

者が渾然と働いていて、分けられるようなものでなのである』と述べています。

はないのでしょう。

ここで、神経心理学の重鎮、山鳥重著：「気づく」とはどういうことか．ちくま新書 1321、2018 か

補足：森岡は、注意機能をトップダウン性とボト

ら、山鳥の考える注意と意識の関係を紹介しま

ムアップ性に大別しています 25)。目標をもって意す。山鳥は、注意とは「意識を自分の思い通りに図的に何かを探索する注意（何かに注意を向ける）

方向付ける働き」だといいます。
「意識という、放っはトップダウン性で、前頭葉外側面を中心としたておくと際限なく勝手な心像や想いを立ち上げ続

遂行系からの指令で調整される注意です。一方、ける現象に、一定の制限をかけ、自分が選んだ対視野の中で光っていたり動いていたりといった目象心像群だけを持続的に意識し続ける働きが注意

立つ物は、意識していなくても注意を引かれて見です。」と書いています。また、「注意は意識内容てしまう傾向があります。これがボトムアップ性を構造化し、鮮明化しようとする意志的な働きでの注意です。本総説で示した複雑性注意はトップす。」と述べています。筆者は注意を、無意識のダウン性に、無意識の注意はボトムアップ性に相自動的に行われる単純な注意と、意図的な複雑な当します。
これで、意図的・意識的な注意と、無意識の注注意という立場で本総説を執筆しましたが、山鳥によれば、注意は意志的な働きであり、無意識の意の両者が示されました。

情報処理は注意でないというこということになり
謝 辞：貴重なコメントを頂戴した( 株 ) Professionalます。
そこで、最後に、意識に登らない感覚刺激（視線）Works「デイサービスつむぎ狛江」の河合幸人氏、特が視覚注意に影響を及ぼすという論文を紹介しま定医療法人晴和会あさひが丘ホスピタルの木村修代氏

24)

す 。人間はどこかを見ている他者の視線の方向と群馬医療福祉大学の山口智晴氏に深謝します。

に視覚注意を向ける（その方向の視野に注意を向ける）特性を持っています。用いたのはボタン押

COI：なしし課題です。視野の周辺部のあちこち現れる指標に気づいたら素早くボタンを押し、その反応時間を測定します。注意がある方向に向いていると、その方向に現れた標的を早く見つけてボタンを押す時間が短縮することから、その方向に注意が向いていることがわかるという課題です。この課題を用いて、ある方向を注視している他者の顔画像を見せたとき、被検者の意識に登るような強い刺激条件（見たと気づく 200 ms 提示）の見せ方だけ
でなく、意識に登らないような弱い刺激条件（ごく短時間のために見たと気づかない 13 ms 提示）の見せ方でも、提示した顔画像の視線の方向に注意が向くことが示されています。被検者は気づいていないのに、注意が向くのです。このように、無意識の注意機能の存在も示されています。ただし、これを注意と言うかどうかは、定義の問題なのでしょう。
本総説では無意識の自動的な情報処理（感覚情報フィルター）を単純な注意、意図的な注意を複-56-

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