APN グランドデザイン委員会

「APN グランドデザイン委員会」

１．構成員
１）委員
委員長：岡谷恵子（日本看護系大学協議会常任理事）
委

員：上野昌江（大阪府立大学）、宇佐美しおり（熊本大学）、内布敦子（兵庫県立大学）、神里みどり（沖縄県立看護大学）、竹熊カツマタ麻子（筑波大学）、田中美恵子（東京女子医科大学）、野川道子（北海道医療大学）
２）協力者
濱田由紀（東京女子医科大学）
２．趣旨
本委員会は、日本における高度実践看護師（以下、APN という）の迅速な普及啓発を目指して、現在の APN の実情と今までに本協議会が提示してきた APN のグランドデザインを踏まえ、APN の教育の質保証、養成の推進、認定資格制度、業務範囲と裁量の拡大等について、社会や国民のヘルスケアニーズの変化を見据えた高度実践看護師に係るグランドデザインを提示することを目的に活動する。
平成 29 年度は、本協議会の高度実践看護師教育課程ナースプラクティショナー（以下、NP という）コースの認証を受けた大学院から修了生が輩出されていることを受け、NP の資格認定制度を確立することが重要な課題であるので、本委員会においては NP の認定の仕組みを含め、APN の将来展望について検討する。NP の資格認定制度の構築により、NP コース開設の増大が期待できる。
また、専門看護師について、現状を踏まえ、養成の促進について検討する。
３．活動経過６回の委員会を開催し、これまでに本協議会が高度実践看護師制度推進について検討してきた経緯と、専門看護師の養成の実態や NP の資格のあり方等を踏まえ、これからの高度実践看護師制度の推進に向けてのグランドデザインとして描く次の課題について検討した。
１）高度実践看護師養成の促進
平成 23 年度の高度実践看護師制度推進委員会において、専門看護師の実践力の強化を主眼として新たに 38 単位の専門看護師教育課程が提案され、2020 年度までにすべての教育課程が 26 単位から 38 単位に移行することとなった。専門看護師教育課程の単位数を 38 単位に増やすことは、専門看護師の機能の中で特に「実践」が弱く、そのために専門看護師の活動の成果が見えにくくなっており、実践現場で活用されにくいということが様々な方面から指摘され、専門看護師の実践力強化が必要であったためである。専門看護師自身も自分たちの役割や機能が理解されていないことを最大の課題と感じており、実践力を強化し、活動を可視化できるようにすることは、専門看護師の活用促進や専門看護師になりたいという看護職を増やしていくことにもつながる重要な課題である。
2018 年 2 月現在、認定されている教育課程は 108 大学、306 課程で、このうち 79 教育課程が 26 単位、225 教育課程が 38 単位で、38 単位の教育課程が全教育課程の 73.5％を占めるまでになった。

143

専門看護師教育課程修了者数を見ると、2017 年 3 月の修了者数は 106 大学、296 課程で 240 人。
修了者数は 2015 年 3 月の 258 人をピークに 2016 年、2017 年と 2 年連続で 18 人減少している。また、教育課程修了者数に占める専門看護師認定審査受験者数の割合も、2017 年度は 76.3％で、2011年度の 87.6％をピークに年々減少しており、養成者数、受験者数ともに減少傾向が続いている。1996年度から 2017 年度までの 21 年間の専門看護師教育課程修了者数は 2,777 人で、平均受験率は 78％である。
一方、NP 教育課程の認定は 2015 年から始まり、2018 年 2 月現在、2 校 2 課程が認定されており、現在までの修了者数は 4 人である。NP 教育課程は、一定の範囲で自律的に治療的もしくは予防的介入ができる看護実践能力を修得することを目的として履修単位数は 46 単位以上に設定されている。
病床の機能分化、平均在院日数の短縮、患者安全の保障、治療技術の高度化や、チーム医療の推進における職種間での業務の委譲などにより医療機関における看護の質の改善・向上が患者の回復に極めて重要であること、また、地域や自宅という生活の場で療養を継続している人々や家族のケアニーズの急増、慢性疾患患者に対する予防的ケアや質の高いケースマネジメントの必要性の増大などの諸課題への対応として、高度実践看護師の育成を進めていくことは本協議会の重要な責務である。今後、超高齢社会や人口の減少が本格化し、保健医療福祉を取り巻く状況は厳しくなる一方であり、新たな社会的課題や人々の健康課題に対応できる看護職として、高度実践看護師への期待と需要が高まるものと考えられる。
平成 29 年 12 月現在の専門看護師登録者数は 13 分野で合計 2,104 人、NP は資格認定が開始されていないために 0 人である。米国では、約 23 万 4 千人の NP と、約 7 万人の CNS が活動している。
平成 28 年の看護職員就業者数は 166 万 71 人、このうちの 5％を高度実践看護師が占めると考えるとその数は 8 万 3 千人になる。平成 23 年度の高度実践看護師制度推進委員会は、今後 5～10 年の間に 3 万人の高度実践看護師の養成が必要であると提案している。今のように毎年 240～250 人の専門看護師の養成数と、わずか 2 校の NP 教育課程では、保健医療福祉分野にインパクトを与えるほどの制度にはならないと考える。高度実践看護師は超高齢社会が本格化するこれからの 40 年に地域包括ケアシステムによるケア提供の要になる重要な人材である。
専門看護師制度発足から 20 数年を経ても 2,000 人余りの専門看護師の輩出に留まっている理由には、専門看護師の裁量や権限がはっきりしていないために、専門看護師の活用が現場である病院任せになってしまっていることが専門看護師の活用・定着を困難にしていたということがある。NP
は医師による診療が及びにくい施設や地域で自律的に、主体的にケアとキュアを統合して提供することを主たる役割とするため、その裁量や権限を明確にすることは極めて重要である。専門看護師も NP もともに高度実践看護師として保健医療福祉制度に明確に位置づけることを前提に、早急に高度実践看護師の養成を促進する戦略と具体的な方策を検討し、実行する必要がある。
＜検討課題＞① 働きながら学修できる教育制度の検討
・認証を受けた専門看護師教育課程から初めて修了者を輩出した 1999 年度から 2012 年度まで
は修了者数が年平均で 16 人ずつ増加し続けていたが、教育課程の単位数を 26 単位から 38単位に変更した 2013 年度から 2016 年度では年平均で 6 人ずつ減少している。
・単位数が増えることによる入学志願者および修了者の減少を食い止める方策が必要である。
・現在でも働きながら学ぶ体制は整備されているが、フルタイムによる心身の疲労、学習時間144

が取れない、学修に集中できないといった様々な問題が指摘されている。
・既存の方法を超える、仕事と勉学が両立できる有効な制度の提案が必要である。
② ICT を活用した教育方法や教育環境の整備の検討③ 大学院間の連携、協働の強化による教育の効率化を図る方策の検討
２）現行の専門看護師教育課程の専門分野の整理・統合
日本看護協会による「2016 年度専門看護師教育課程修了者数実態把握結果」によると、2016 年度（2017 年 3 月末）の専門看護師教育課程修了者数は 240 人で、前年の 242 人に比べ 2 人減少している。分野別ではがん看護が 68 人（28.3％）、精神看護が 32 人（13.3％）、急性・重症患者看護が29 人（12.1％）で、13 分野中この 3 分野の修了者数が全修了者数の 53.8％を占めている。専門分野による養成数のばらつきが極めて大きい。もちろん教育が始まった年度が違うので修了者数に差が出るのは仕方がないが、全国で年間 10 人を満たない専門分野の教育はどう考えればよいのだろうか。保健医療現場のニーズや費用対効果からしても有効と言えるか疑問である。
専門看護師の特定分野は日本看護協会が決定するが、その根拠としては本協議会の教育課程の専門分野特定がある。平成 23 年度の高度実践看護師制度推進委員会では、「今後の専門分野の拡大の趨勢を見つつ、検討の準備をしていくべきではないか」と提案している。2017 年 4 月現在、認定が行われている専門看護師教育課程は 13 分野である。今まで専門分野については、明確な基準や要件があって決めてきたわけではなく、その専門分野の学会等からの要請をうけ、必要性等を考慮して決定してきた。分野が細分化されてしまうと、専門分野間での教育内容や活動の重複、教員のマンパワー不足、費用対効果等の問題が生じる。
米国における APN の専門分野は、家族、成人‐老人、小児、女性、精神といったように大枠で考えられており、がん看護やクリティカルケアといったある特化した分野については、学会またはアメリカ看護師協会の関連する認定母体などからの認定を受けることによりサブスペシャルティとして取得することも行われている。高度実践看護師制度の構築という観点から、また教育の効率性といった視点から現行の専門看護師教育課程の専門分野を整理・統合する時期に来ていると考える。
＜検討課題＞① APN の専門分野はどうあるべきかということを、看護学の学術体系のあり方とも関連付けて検討する。
② 専門分野の整理・統合についての関係者のコンセンサスを得て進めていく。
３）第三者認証機構による高度実践看護師の教育課程および資格の評価・認定
第三者認証機構による高度実践看護師の教育課程および個人資格の認定は平成 22 年度に本協議会が提案している。そこでは、日本看護系学会協議会、日本専門看護師協議会、日本看護協会と本協議会が第三者認定機関を共同して設立するという案が提示されたが、具体的な検討には至らなかった。さらに、本協議会が高度実践看護師制度を構築した後は、NP 教育課程は本協議会が、NP の資格認定は専門看護師に倣って日本看護協会が行うという考えの下、平成 27 年度～28 年度にかけて日本看護協会及びすでに「診療看護師（NP）」の認定を実施していた日本 NP 教育大学院協議会との協議を行ってきたが、合意形成が難しく、日本看護協会での NP の資格認定は実現しないまま今日に至っている。

145

本委員会では、第三者認証機構による高度実践看護師制度の運用をグランドデザインとして提案する。日本看護協会は強大な組織であるが、職能団体であるがゆえに、資格の公的な位置づけが難しい面がある。教育課程についても、実際に教育を行っている大学・大学院が会員となっている本協議会による認定は、厳密を期したとしても公正性に問題が残る。したがって、現在の日本看護協会が所掌している専門看護師制度も含め、高度実践看護師制度の管理、運営を第三者認証機構に委ね、審査の公正性、公平性、公的価値を高める必要がある。
第三者認証機構としては、看護学教育の分野別評価の実施母体となる日本看護学教育評価機構（仮称）を活用することを提案する。日本看護学教育評価機構（仮称）に、資格認定の部門を設け、そこが CNS と NP の資格認定、認定更新を実施する。この方法により、現在のように CNS の資格認
定は日本看護協会が、教育課程の認定は本協議会が行う等、別々の組織による認定といった事態は避けられ、より、総合的に制度のあり方や運用を考え発展させることができると考える。
＜検討課題＞① 第三者認証機構による高度実践看護師の教育課程および資格の認定に関する仕組みを構築する。
② 構築にあたっては、日本看護協会、日本看護学教育評価機構（仮称）、日本看護系学会協議会、日本専門看護師協議会、日本 NP 教育大学院協議会等関係団体との協議を行い、第三者機関での認定制度の構築についての合意形成を図る。
４）JANPU ナースプラクティショナー資格認定制度の創設
日本看護系大学協議会（以下、本協議会という）は、2014 年 6 月の社員総会において、専門看護師教育課程と NP 教育課程で構成される高度実践看護師教育課程を承認し、2015 年からナースプラクティショナー教育課程（46 単位）の一領域であるプライマリケア看護専攻教育課程の認定が開始された。2018 年 3 月末現在、4 名の修了生が輩出され、NP として活動している。
NP 教育課程修了者が NP としての役割・機能を果たすためには、NP の資格認定を受け、NP として認知されることが重要である。NP 教育課程修了者が輩出された今、修了者が NP を名乗り、その機能を十分に発揮して社会的認知を高めるために、また NP 教育課程の開設を促進し、NP の養成を増やしていくためにも資格の認定は喫緊の課題であり、本協議会の責任において取り組むべきことであると考える。
そこで、平成 30 年度の社員総会において、NP 認定制度を構築し、NP 資格の認定審査、登録、更新審査を実施することを提案する。
５）高度実践看護師の権限と実践の範囲の明確化
高度実践看護師が本来の機能を確実に果たすためには、現在看護師ができないとされている処方や検査の指示ができるようにする必要がある。訪問看護師が、対象者の主治医や訪問診療医との連携の下で、麻薬も含めた一定の薬の種類と量を調整することは認められている。法律上、処方や検査の指示等の医行為ができる権限の付与は、高度実践看護師がその力を発揮して社会的課題を解決するための重要な要件である。
このことを実現するには、周到な準備と関係団体への根回し、高度実践看護師の活動成果のエビデンスの収集・集積等の活動が不可欠である。

146６）高度実践看護師の需給見通し
平成 23 年度に本協議会は、5～10 年程度の中期的な高度実践看護師の必要数を 3 万人と算定している。国民の認知度が高度実践看護師よりも高い訪問看護師の 3 万人という当時の数を根拠にしたようである。米国では 20 万人以上の高度実践看護師が存在しているが、日本において、現実的かつ妥当な必要数を掲げて、それを数値目標として、高度実践看護師の養成を推進する必要があると考える。
７）高度実践看護師の活動の成果の可視化とそれらの周知
専門看護師の課題として、実践現場で専門看護師の活動の成果が十分に可視化されていないことがある。専門看護師から見れば、自分たちの活動が十分に理解されていないということであり、他方、看護管理者や他職種、患者・家族から見ると専門看護師は何をしてくれるのかが見えないということである。キュアとケアを統合した高度な看護実践を行える人材として APN を位置づけ、専門看護師の機能の中で弱いとされていた「実践」を強化するために教育課程を 38 単位に変更した成果が今後どのように現れるのか注視し、成果を可視化できる方策を講じる必要がある。また、専門看護師自体が、自分たちの活動を説明し、具現化しながらアピールし、活動の場を広げていく能力の修得が必要である。
このためには、高度実践看護師が有する研究能力は何か、現場の問題解決や実践活動を可視化し、説明できるようになるためには何をどう学べばよいかを明らかにする必要がある。特に高度実践看護師の研究能力については、大学院によってその期待度にかなりの差があると思われる。高度実践看護師のコアコンピテンシーをさらに明確にするとともに、研究能力については整理し、一定の基準を明示する必要がある。
８）高度実践看護師の能力開発支援
高度実践看護師は、資格認定を受けた後も 5 年ごとにその資格を更新しなければならない。高度実践看護師としての能力を維持、向上させるための努力は必須である。現状では、各大学院や日本専門看護師協議会が修了生に対するフォローアップ研修等を実施している。本協議会としても今後、高度実践看護師のキャリア・能力開発の支援体制を構築し、会員校と連携して積極的に高度実践看護師を支援する方策を検討する必要がある。
４．今後の取り組み課題
１）第三者認証機構による高度実践看護師制度の運用について具体的な検討を開始する。
２）本協議会が認定する NP 教育課程修了者の NP 資格認定を実施する。
３）高度実践看護師を日本の国家資格制度にどのように組み込むか、その戦略を検討する。
４）専門看護師の実情と課題を明確にするための調査を実施する。
５）専門看護師教育課程の分野の整理・統合について検討を始める。
６）高度実践看護師のコアコンピテンシーを明確にする。
７）高度実践看護師のキャリア・能力開発の支援体制を構築する。

147