Vol.6

成 人脊柱 変 形における
MISt手 技の応用

脊椎側方アプローチを用いた成人脊柱変形手術の低侵襲化

Reconstruction with spinal lateral approach for adult deformity
金村 徳相 先生

成人脊柱変形におけるMISt手技の応用
荒瀧 慎也 先生
田中 雅人 先生

巻 頭 言成人脊柱変形におけるMISt手技の応用
除圧から固定、そして矯正までMIStで行えるようになってきました。強力な矯正には、やはり脊椎前方後方のアプ
ローチが必要です。MIStでLIFを安全に行う開創器やインストゥルメントが開発され、椎体終板を大きく保持する
ケージが出てきました。これにより間接除圧も可能になりました。適応と限界を知ることは重要です。
MIStはまだまだ改善の余地がありますし、これからも進化します。重大な合併症は絶対に回避しなければなりません。患者は実験台ではありません。
安全なMIStの普及に、このMISS-VOICEが役立てば幸いです。

アドバイザー：
佐藤 公治 先生
日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院
MIST 学会 理事

院長

整形外科・脊椎脊髄外科

MIST学会： https://s-f-mist.com

2

MISS VOICE

vol. 6

Theme #.1

金 村徳相

脊椎側方アプローチを用いた
成人脊柱変形手術の低侵襲化
Reconstruction with spinal lateral approach for adult deformity□ 側方経路腰椎椎体間固定
Lateral lumbar interbody fusion（LIF）

キーワード□ 脊椎側方アプローチ
Lateral access surgery□ 成人脊柱変形
Adult spinal deformity

成人脊柱変形に対する
脊椎側方アプローチ

変性側弯・後側弯症に対する
LIF

側方経路腰椎椎体間固定（LIF）は専用の開創器と光源を用 当院では腰部脊柱管狭窄症状を主体とした冠状面や矢状面
い、小展開ながらも良好な視野を得ながら後腹膜腔経路に バランスが保たれているCobb角30°以下の側弯・後側弯に1,2)
腰椎椎体間固定を行う手技である 。従来のオープン法と比 対して1期的に1〜3椎間の範囲でLIFと後方椎弓根スクリュー
べ脊椎前方手術の手術侵襲を低減し、効果的に椎体間矯正 （PS）固定を行っている。安静時症状がないかごく軽度の症や固定が可能なLIFはMISt手技の一つともいえる。LIFの利点 例に対しては経皮的PS（PPS）を用い間接的除圧の適応としは、脊椎が本来有する靱帯を温存し、椎間板側方線維輪の解 ている。Cobb角30°以上の側弯、Cobb角20°以上かつ腰椎離を行った後、椎体横径に及ぶケージを挿入し椎間高を整復 前弯20°以下の後側弯、腰椎10°以下の後弯、冠状面・矢状することによりligamentotaxis（靱帯張力整復）を可能にし、 面でのグローバルバランス不良を認めるものなどに対してはすべりの整復、側弯矯正、前弯形成などが行えることである。 LIFを用いた2期的前方後方手術を行っている。L5/Sを除く33-6)
腰椎変性すべり症に対しては間接的除圧の効果 、変性側 〜5椎間のLIFを施行、4〜7日後に下位胸椎から仙骨骨盤ま
7-9)
弯・後側弯に対しては有効な矯正と手術侵襲の低減化 が報 での後方矯正固定術（L5/SはPLIFあるいはTLIF）。LIF導入
告されている。椎間板変性をその病態の始まりとする変性側 以前は1期的に多椎間Ponte骨切りとPLIF・TLIFによる後方単弯・後側弯症などの成人脊柱変形に対しては理にかなった手 独矯正手術を行ってきたが、LIF導入後、手術時間・臨床症状
術治療といえる。
の改善、変形の改善とも従来と同等の成績を得られたうえ、
手術出血量を約1/3に低減、大幅に入院期間を短縮すること
10-13)ができている 。

vol. 6MISS VOICE

3

Tip #.1

症例 1
78 歳、女性（図 1）
腰部脊柱管狭窄による両下肢症状を主体とした腰椎変性側弯。術前X線にて側弯変形（Cobb角28°）、腰椎前弯（LL）28°でPI-LLは-24°であったが、矢状面
バランス不良は（SVA 5.3 cm、PT 22°、TPA 22°）比 較的軽 度であったために、腰部脊柱管狭窄によ®
る症状が主体と判断し、LIFとPPS（Viper 、DePuy

Synthes）にてL2/3、L3/4、L4/5固定を行った（図2）。
後方からの除圧操作は行わなかったが、術後下肢症状は改善した。 LLも49°でPI-LL も-3°と改善し、良好な矢状面バランス（SVA4.8cm、PT 12°、TPA 12°）を獲得した。術後1年MRI画像では硬膜管が術前の約2倍に拡張し、間接除圧の効果が得られていた（図3）。

図1
LIF + PPSによる
3椎間前方後方固定(間接除圧)▲ ▶ 術前全脊柱X線▲ ナビゲーションによるLIF手技
図2▲ ナビゲーションによるPPS

ナビゲーションを使用することにより術者の被曝を低減でき、術者に対してもMISt手技といえる

L2/3▲ 術前MRI T2横断像
図3

4

MISS VOICE▲ ▶ 後方手術後1年全脊柱X線

vol. 6

L3/4▲ 術後1年MRI T2横断像▲ 術前MRI T2横断像▲ 術後1年MRI T2横断像

症例 2
67 歳、女性（図 4）
両下肢痛、しびれとともに強い腰痛にて1 分以上の立位は困難。 でのオープン法による後方固定術施行（Expedium 、DePuy
JOA スコア 15 点。胃食道逆流症（GERD）も認めた。LIF を Synthes）。骨盤固定には S2AIS を用い、S1 PS とともに遠位用いた 2 期的前方後方矯正固定術を計画。
固定アンカーとして、トランスレーション、ローテーション、カ
術前全脊柱立位 X 線像で Th12 − L4 の側弯 Cobb 角 55°、LL ンチレバー操作などを行い矯正固定。Th10 〜 12 間では椎弓
L5/S は PLIF を行い、さらに変形を矯正した（図 5）。
24°、胸腰椎移行部（Th10-L2）後弯 58 °を認め、冠状面バラ テープ固定、、LL 77°、胸腰椎移行部（Th10-L2）後弯ンスは右に 6.9 cm 偏位していた。4 椎間 LIF（L1/2 〜 L4/5） 術後 1 年で側弯 13°
4°
、PT
-2°
、TPA
−
5°
と良好な冠状面・矢状面バランスを維
施行後、側弯 30°、LL 62°、胸腰椎移行部（Th10-L2）後弯28°、冠状面バランスも改善した。1 週間後、Th10 から骨盤ま 持できている。
®

▲ 術前全脊柱X線
図4▲ XLIF術直後全脊柱X線▲ 手術後1年全脊柱X線変性後側弯症に対するLIFを用いた2期的前方後方矯正固定術▲ ロッドは約100度にベンディング▲ S2AISとS1 PSを遠位固定アンカーとしてロッドを固定▲ クリップオンデバイスを用いてトランスレーションしながらロッドを設置▲ ローテーション操作にてさらに矯正▲ ローテーション操作にてさらに矯正▲ カンチレバー操作にてさらに矯正しロッドを固定図5

オープン法による後方矯正固定

vol. 6MISS VOICE

5

変性後弯症に対する LIF
矢状面バランス不良を伴う変 性 後 弯に対しては、PSO や
VCR などの 椎 体 骨 切 を 併用した 矯 正 固 定 か、 多椎 間 の
Ponte 骨切りと PLIF・TLIF を用いた後方矯正固定などが主流となってきた。LIF はすべりや冠状面変形に対しては有効な矯正ができるが、後弯矯正に関しては LIF 単独で十分な
前弯や矢状面バランスを獲得することは難しい。しかし LIF
で椎体間高を全体に整復することで、椎間関節が強直していない限り後方椎間関節も開大され、後方手術時に下関節突起の一部を切除するのみでコンプレッション力を加えることにより十分な前弯獲得ができると考えている。多椎間 LIFを併用することにより PSO・VCR や Ponte などの後方骨切りを回避できる可能もある。

分な矯正を得るためには、LIF による十分な椎間高の整復が必要になり、骨粗鬆症を有する高齢者においては終板損傷や椎体骨折をきたすことも多く、慎重な操作が必要で、過度に椎間高を整復することは避けなければならない。また著
明な変性後弯では椎間板前方や前縦靱帯の拘縮、骨棘など
椎間板前方に整復阻害因子があるため、側方からの解離を行う LIF のみでは十分な前弯や矢状面バランスを獲得することは難しく、その効果は限定的である。また十分な矯正を得るためにはこれら椎間板前方の線維輪や前縦靱帯、骨棘の解離が必要だが、その手技は決して安全な手技ではなく、
これまで十分な前方からのオープン法による脊柱矯正の経
験を持たない術者が安易に行うべきではない。

しかし著明な後弯や矢状面バランスを失った後弯に対して十症例 3
80 歳、女性（図 6）
腰部脊柱管狭窄による下肢症状，強い腰痛にて立位歩行は困難，胃食道逆流症も認めた。骨密度 T-score –2.8 SD。術前 X 線にて後弯変形（腰椎前弯 –18°）と矢状面バランス不良（SVA 17.7 cm，TPA 67°）であった。LIF にて4 椎間前方固定
後（L1/2 〜 L4/5），
2 期的に Th10 から骨盤までの後方固定（L5/▲ LIF術直後全脊柱X線▲ 術前全脊柱X線
図66▲ 後方術直後全脊柱X線変性後弯症に対するLIFを併用した2期的前方後方矯正固定

MISS VOICE

vol. 6

S PLIF 施行）を施行した。後方手術時には除圧操作や骨切りは行っていない。術後後弯（LL 53°）
・矢状面バランス（SVA
2.3 cm，TPA 18°）とも改善，腰痛や下肢症状もほぼ改善した。
LIF 施行椎間では 1 椎間あたり約 15°の前弯形成ができたが，LIF 手術時に終板損傷や椎体骨折を認めた（図 7）。

▲ 術前CT矢状断像
図7▲ 後方術直後CT矢状断像

手術前後のCT矢状断像。LIF施行後、L1椎体前下方で椎体骨折、L4終板損傷を認める

椎体変形を伴う後弯症に対する側方アプローチ脊椎手術
LIFは椎体間での変形に対しては矯正力を発揮できるが、椎 での椎体ケージより安定した前方支柱再建が行える。側方ア
体自体が変形し後弯を呈している症例では、原則変形した椎 プローチによる前方椎体再建では手術侵襲を低減した椎体体での矯正が必要なために、LIFの適応はない。そのため椎 矯正や前方支柱再建が可能なうえ、隣接椎体終板の強度が体骨折後圧潰偽関節となったり、変形癒合し後弯を呈してい ある程度保たれている症例に対しては前方からの有効な矯るなどの 症 例 の 矯 正 には 後 方 からの 椎 体 骨 切り（P S O 、 正も可能である。しかし変形椎体が完全に骨癒合したり隣接
posterior VCR）、あるいは前方後方アプローチを組み合わ 椎体と前方骨棘架橋などを認める場合、十分な矯正を得るた
せた矯正固定術が必要である。2015年から側方アプローチ めには椎体前方解離や骨棘切離が必要となり、その手技はによる前方椎体再建術が導入された。LIFの専用開創器やイ 決して安全な手技ではない。また幅広いエンドプレートを持ンストルメントなどを用いた小展開による前方椎体削開とLIF つより安定した椎体ケージであっても、椎体が脆弱な症例でケージと同じく椎体横径に及ぶ幅広いエンドプレートを持つ は容易に終板損傷をきたすので、ケージの伸展は慎重に行う
椎体ケージにより椎体終板へのストレスが軽減でき、これま 必要がある。

症例 4
70 歳、女性（図 8-11）
骨密度T-score –2.9 SD。Th11・12の骨粗鬆症性椎体骨折後、 ジによる前方椎体再建術を併用した2期的後方前方矯正固Th11楔状化変形、Th12 偽関節となり、Th10-L2 で82°の後弯 定術を施行した。Th4-L1までの後方矯正固定術施行後、2期変形を認める。矢状面バランスを保つために骨盤が後傾（PT 的に後弯変形、骨盤傾斜（PT 21度）、矢状面バランス（SVA30°）し、バランスを後方に偏位させる矢状面バランス不良 0.5cm、TPA 15 度）とも改善した。前方手術時にL2/3、L3/4（SVA –2.2cm、TPA 24 °）である。側方アプローチ椎体ケー にLIFによる固定術を追加した。

▲ 術前X線側面像
図8▲ 術前MRI T2
矢状面像▲ 術前CT
矢状面像

骨粗鬆症性椎体骨折による後弯症に対する側方アプローチ
椎体ケージを併用した2期的後方前方矯正固定術▲ 後方術直後
X線側面像
図9▲ 前方術直後X線像▲ 前方術直後CT
冠状面像

側方アプローチ椎体ケージを併用した2期的後方前方矯正固定術

vol. 6MISS VOICE

7▲ Th11-12椎体ケージ設置に対しては第9肋骨切除後
胸膜外アプローチにて展開。L2/3、L3/4 LIFに対しては後腹膜腔アプローチ。いずれも必要最小限の皮膚切開と展開を行った▲ 専用開創器を用いて2椎体置換を行うのに十分なスペースを確保▲ 狭い視野であっても分節動脈を結紮できる技術と
道具が必要
図10

▲ 側方アプローチ椎体ケージ設置（Th11-12 2椎体）

側方アプローチ椎体ケージによる前方椎体再建術▲ 術前全脊柱X線▲ 後方術直後全脊柱X線
図11▲ 後方術直後全脊柱X線

側方アプローチ椎体ケージを併用した2期的後方前方矯正固定術

大腿周囲症状と合併症
LIF 後の大腿周囲症状の発生については多く報告されている るが、とくに成人脊柱変形症例などではその発生率は 20％が、当院での腰椎部 LIF 後の大腿周囲症状は約 33% に認め、 を超える。そのため過度の椎間高の整復は避けなければい
とくに成人脊柱変形などに対する多椎間 LIF では更に発生 けないが、変形矯正には十分な椎間高の整復が必要でこの率は高かったが、1 週間以内に約 70％、1 ヶ月以内で 97% 判断の兼ね合いが難しい。また少ないながらも血管損傷や14-15)
は改善している。術中終板損傷を LIF 全体の約 10% に認め 内臓損傷の報告もある 。
8

MISS VOICE

vol. 6

側方アプローチにおける合併症回避のための解剖学的理解
側方アプローチにおける合併症回避のためには十分な脊椎前方手術の知識と解剖学的理解をもって、十分に術前画像を評価する必要がある。とくに脊椎前方側方の血管、上行
下行結腸・腎臓・尿管などの臓器、腰方形筋や大腰筋の解剖学的位置関係を十分に把握する。高度な変性側弯・後側弯では椎体回旋を伴い、凹側では大血管が椎体に対してよ16)
り後方に位置する ために、とくに右側の下大静脈や総腸骨静脈の位置は確実に確認する。痩せている患者では後腎傍腔脂肪が少なく、展開時にこれらの臓器を損傷する可能性もある。また凹側解離や骨棘切離などを直視下にて行えることなどから我々は凹側進入を第 1 選択としているが、変性側弯・後側弯は凹側が右側の場合が多く、右側では下大静脈や総腸骨静脈がより後方に位置していて椎間板進入のための安全域が十分に確保できない場合も少なくない。可能であればLIF 時の体位に合わせた側臥位の CT を撮影し、LIF 時の経路を確認することが望ましい。
（図 12）
図12

術前右腹臥位CT横断像
側臥位においても必ず腹腔内や後腹膜腔内臓器が前方に移動するわけではないので，術前に側臥位CT画像にてLIF経路を確認す
ることが望ましい成人脊柱変形矯正手術におけるさらなる MISt 手技の応用
グローバルバランスが保たれ腰部脊柱管狭窄症状を主体とした変性側弯症や後側弯症に対しては、変形矯正と間接除圧を目的とし、1 〜 3 椎間の範囲で LIF と PPS 固定を行っている。間接除圧は適応のある症例には MISt 手技を用いた侵襲のきわめて少ない手術といえる。一方で高度な後側弯症や後弯症、冠状面・矢状面でのグローバルバランス不良を認める症例などでは LIF によりある程度の矯正が得られても後方は従来のオープン法による矯正固定を行っている。胸椎から骨盤までの後方固定の際には、約 90 度以上曲がったロッドをトランスレーション、ローテーション、カンチレバー

操作など組み合わせた三次元的な矯正が必要であり、PPSを用いた手技では限界があると考えている。さらに原則固定 近位 3 椎 体には椎弓テープ 固定、L5/S では PLIF・TLIFを行うために従来のオープン法が必要となってくる。しかしLIF により後方骨切を回避でき後方手術時の出血量を低減できたといえども、胸椎から骨盤までをすべてオープンで展開するとある程度の出血は避けられないため、後方手術のさらなる低侵襲化は望まれる。最近では高度な変形に対しても PPS を組み合わせた方法で後方手術の低侵襲化も報告17)されており 、今後取り入れていきたいと考えている。

1) Ozgur BM, Aryan HE, Pimenta L, Taylor WR. Extreme Lateral Interbody Fusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion. Spine J. 2006 Jul-Aug;6(4):435-43.
2) Fujibayashi S, Hynes RA, Otsuki B, Kimura H, Takemoto M, Matsuda S. Effect of indirect neural decompression through oblique lateral interbody fusion for degenerative lumbar disease. Spine (Phila Pa 1976). 2015 Feb 1;40(3):E175-82.
3) Oliveira L, Marchi L, Coutinho E, Pimenta L. A radiographic assessment of the ability of the extreme lateral interbody fusion procedure to indirectly decompress the neural elements. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Dec 15;35(26 Suppl):S331-7.
4) Elowitz EH, Yanni DS, Chwajol M, Starke RM, Perin NI. Evaluation of indirect decompression of the lumbar spinal canal following minimally invasive lateral transpsoas interbody fusion: radiographic andoutcome analysis. Minim Invasive Neurosurg. 2011 Oct;54(5-6):201-6.
5) Castellvi AE, Nienke TW, Marulanda GA, Murtagh RD, Santoni BG. Indirect decompression of lumbar stenosis with transpsoas interbody cages and percutaneous posterior instrumentation. Clin Orthop Relat Res. 2014 Jun;472(6):1784-91.
6) 金村徳相. 側方経路腰椎椎体間固定(XLIF/OLIF)を用いた腰椎変性すべり症に対する手術治療 (腰部脊柱管狭窄症・変性すべり症に対する手術治療) (臨床的な応用編). 整形外科サージカルテクニック. 4（5）. 2014. p. 570 - 81.
7) Berjano P, Lamartina C. Far lateral approaches (XLIF) in adult scoliosis. Eur Spine J. 2013 Mar;22 Suppl 2(Suppl 2):S242-53.
8) Phillips FM, Isaacs RE, Rodgers WB, Khajavi K, Tohmeh AG, Deviren V, Peterson MD, Hyde J, Kurd M. Adult degenerative scoliosis treated with XLIF: clinical and radiographical results of a prospective
multicenter study with 24-month follow-up. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Oct 1;38(21):1853-61.
9) Baghdadi YM, Larson AN, Dekutoski MB, Cui Q, Sebastian AS, Armitage BM, Nassr A. Sagittal balance and spinopelvic parameters after lateral lumbar interbody fusion for degenerative scoliosis: a casecontrol study. Spine (Phila Pa 1976). 2014 Feb 1;39(3):E166-73.
10) 金村徳相, 佐竹宏太郎, 山口英敏：変性側弯・後側弯に対する側方経路腰椎椎体間固定（XLIF）を併用した手術治療の実際と成績．整形・災害外科.2017;(57): 1547-1555．
11) 金村徳相，佐竹宏太郎，山口英敏，世木直喜：腰椎変性後側弯に対する側方経路腰椎椎体間固定（XLIF・OLIF）併用矯正固定術の有用性．MB Orthopedics. 2015;28(2):76 -86.
12) 金村徳相，佐竹宏太郎，山口英敏，世木直喜，Robert K. Eastlack：高齢者の脊柱変形─骨粗鬆症性骨折を伴う矢状面バランス不良に対するXLIF を併用した前方後方手術．Bone Joint Nerve.2015; (5)：355-365．
13) 金村徳相, 佐竹 宏太郎, 山口 英敏, 世木 直喜：胸腰椎変性疾患に対するeXtreme lateral interbody fusion(XLIF)の可能性と限界．脊椎脊髄ジャーナル28(5). 2015; p485-494．
14) Rodgers WB, Gerber EJ, Patterson J. Intraoperative and early postoperative complications in extreme lateral interbody fusion: an analysis of 600 cases. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Jan 1;36(1):26-32. .
15) Uribe JS, Deukmedjian AR. Visceral, vascular, and wound complications following over 13,000 lateral interbody fusions: a survey study and literature review. Eur Spine J. 2015 Apr;24 Suppl 3:386-96.
16) Regev GJ, Chen L, Dhawan M, Lee YP, Garfin SR, Kim CW. Morphometric analysis of the ventral nerve roots and retroperitoneal vessels with respect to the minimally invasive lateral approach in normal anddeformed spines. Spine (Phila Pa 1976). 2009 May 20;34(12):1330-5.
17) 齋藤 貴徳, 谷口 慎一郎, 石原 昌幸, 谷 陽一, 朴 正旭：MIS-long fusionの最新知見．脊椎脊髄ジャーナル 2015;28(5):455-466.

vol. 6MISS VOICE

9Theme #.2

荒 瀧 慎也
田中 雅人

成人脊柱変形におけるMISt 手技の応用

はじめに最小侵襲脊椎安定術 (Minimally Invasive spine
Stabilization : MISt)の普及に伴い、近年では成人
脊柱変形 (adult spinal deformity : ASD)に対してもMISt手技が応用されるようになってきています。
変性疾患や外傷、感染、転移性骨腫瘍などMISt手
技はいまやほとんどの脊椎疾患が対象となってきま
したが、特にASDに対する矯正手術においては慎重にその適応を見極める必要があります。矯正目標が
MISt手技で可能かどうかの判断を誤れば、不十分な矯正により患者満足度は低くなり、場合によっては追加手術が必要となってしまいます。本稿では現在岡山大学で行っているASDに対するMIStを併用した手術手技について解説していきます。

成人脊柱変形に対する矯正手術
脊柱管狭窄に由来する愁訴が主の場合は治療方針が異なることをはじめに確認しておく必要があります。ASDに由来す
る愁訴を訴える患者に対する矯正手術について概説していきます。
G l a s s m a nらは矢状 面の腰 椎 前 弯 減少とグローバ ルバラ
ンス 悪 化 が Q O L 悪 化 に関 連すると報 告しています１）。また、L afe g eらは矢状面グローバルバランス悪 化と骨盤 後傾がQOL悪化と有意な相関関係を示したと報告しています２）。これらの報告以降 、ASDに対する矯正手 術において
矢状面バランス獲 得 の重 要性 が認 識されるようになりました。Schwabらは約500人の前向き多施設研究の結果からX線parameterの指標について報告しています３）。すなわ
ち、PI-LL<11°、SVA<47mm、PT<22°を満たすような矯正を行えば患者の機能障害を予測する上で有用であると述べています。pelvic incidence(PI)は患者固有の値とされてお10

MISS VOICE

vol. 6

り、実際に手術で目標となるのはPIにmatchした腰椎前弯(lumbar lordosis : LL)を獲得することになります。
これらの 矯 正目標 を獲 得するために従 来は多椎 間 PL IF/
T L I F、p o n t e 骨 切り術などを 併用した 上で、c a n t i l e v e rtechniqueやrod rotation technique、compression anddistraction、translationなど様々な矯正手技を用いて手術を行ってきました。YadlaらはASDに対する手術治療の合併症は41 . 2 %であったと報 告しています４）。また、I n te r n a t i o n a lSpine Study Groupの963患者の最低二年間フォローの
reviewでは、major complicationが7.6%と報告されています。これらは4リットル以上の大出血や深部感染、肺梗塞などを含みます5）。ASDに対する治療は高齢者が対象となることが多く、これらの手 術侵襲を少しでも減らすことができないかというところからMIStの応用が考えられるようになりました。

成人脊柱変形に対する LIF の応用
LIF は椎体間での変形に対しては強力な矯正力を発揮できますが、椎体自体が変形して後弯を呈している症例では原則として変形した椎体での矯正が必要なために LIF の適応はありません。そのため、椎体骨折後圧潰偽関節となった症例や、変形癒合し後弯を呈している症例の矯正には後方からの椎 体骨切り（PSO、posterior VCR）、あるいは前方後方アプローチを組み合わせた矯正固定術が必要となります。2015 年から側方アプローチによる前方椎体再建術を導入しました。LIF の専用開窓器やインストルメントなどを用いた小展開による前方椎体削開と LIF ケージと同じく椎体横径に及ぶ幅広いエンドプレートを持つ椎体ケージにより椎体終板へのストレスが軽減でき、これまでの椎体ケージより安定した前方支柱再建を行うことが可能となりました。側方アプ
ローチによる前方椎体再建では手術侵襲を低減した椎体矯
正や前方支柱再建が可能なうえ、隣接椎体終板の強度がある程度保たれている症例に対しては前方からの有効な矯正も可能となります。しかし変形椎体が完全に骨癒合したり隣接椎体と前方骨棘架橋などを認める場合、十分な矯正力を得るためにはやはり椎体前方解離や骨棘切離が必要となり、その手技は決して安全な手技ではありません。また幅広いエ
ンドプレートをもつ従来より安定した椎体ケージであっても、椎体が脆弱な症例では容易に終板損傷をきたすので、ケージの伸展は慎重に行う必要があります。

<LIFのメリット・デメリット>〇

椎体間での矯正が可能

×

椎体変形は適応外〇

多椎間PLIF/TLIFと比較して周術期出血量が少ない（硬膜外静脈叢など）〇

大きなケージを椎体外縁の皮質に接するように設置可能なため冠状面の矯正力にすぐれ、矯正損失やケージの沈み込みのリスクが減少する

×

L5/Sは前方から椎体間固定ができない（後方からTLIF/
PLIF）

×

腸管損傷、尿管損傷、大血管損傷など前方手術特有の合併症のリスクあり

成人脊柱変形に対する PPS の応用
PPS は胸椎から骨盤まで全てオープンで展開する手術手技と比較して、手術侵襲が低減化することは明らかですが、その一方で様々な矯正手技を行なうことが困難というデメリッ
トがあります。当院では一つの基準として、グローバルバラ
ンス不良を認める症例に対して LIF を用いた前方矯正固定術を行った後にレントゲン評価を行い、PI-LL の mismatch が25°未満であれば PPS を用いた後方矯正固定術を行うように考えています。flexible なカーブでこの基準を満たすことが多くなりますが、その他にも前述の通り椎体変形が変形の主体の場合には椎体骨切り術が必要となるために PPS を用いた矯正固定は適応外となります。
L5/S に対しては TLIF/PLIF が必要となるため、semi-openとし て 行 う 必 要 が あ り ま す。 ま た、PPS に canti-levertechnique を併用して手術を行うため、胸椎部も semi-open
として手術を行っています。この際、SAI screw はアンカーの機能として本手術手技との相性が良いと考えられています。

<PPSのメリット・デメリット>〇

軟部組織への侵襲がすくないため出血量が少ない

×

様々な矯正手技を行なうことが困難〇

尾側端はSAIがcantilever techniqueを効果的に行う上で有用

×後方への骨移植、骨切り術、フック・sublaminar wiringの併用ができない

手術手技
岡山大学における ASD に対する MISt 手技の応用は二期的手術を基本としています。すなわち前方から LLIF をまず行
い矯正固定を行った後に、約一 週間の待機期間をあけてPPS を使用した後方固定術を行います。前方手技について
我々は凹側からのアプローチを基本としています。凹側からアプローチする利点として同一皮切から隣接椎へのアプロー
チが容易となること、肋骨や腸骨が展開の際に障害となりにくいこと、凸側を下にすることで体位による矯正が行いやす
いことなどが挙げられます。右凸の腰椎カーブでは左側アプ
ローチの OLIF を選択し、左凸の腰椎カーブで右側アプロー
チの XLIF を選択する事が多いのが現状です。OLIF の際には O arm Navigation を用いた C arm free での手術手技が可能であり、以下にその具体的な手術手技をお示しします。

vol. 6MISS VOICE

11

前方固定

C-arm free OLIF

１）ジャクソンテーブルを用いて右側臥位とします。必要に応じて側腹部の下に枕を挿入し、体位による矯正を行います。イメージ下に腸骨稜、肋骨、椎体前縁・後縁、椎間レベルのマーキングを行います。まず、腸骨から採骨を行います。腸骨後方に Navigation 用のリファレンスアー
ムを設置することでポインターとの干渉を避けることが可能となります。この状態で O arm を使用して術中 CTを撮影します。適切な皮膚切開の位置を Navigation下に決定することが可能となります。

２）ASD に対する前方手術では L1/2 から L4/5 までの 4 椎間に前方矯正固定術を行うことが多くなります。実際には L1/2 とL2/3 で一つの皮切、L3/4 と L4/5 で一つの皮切を作成することになります。外腹斜筋、内腹斜筋、腹横筋をそれぞれ線維方向に鈍的に分けて展開をすすめ、後腹膜腔に到達します。この際、愛護的な剥離により腹膜を前方に落とし込むのですが、頭尾側方向に広めに剥離を行う事で腹膜損傷、腹腔内臓器損傷のリスクを減らすように努めています。大腰筋とその前縁を指でしっかりと確認した後に、Navigation下に L3/4 椎間板の位置を確認しレトラクターを設置します。特に変形の強い症例においては大腰筋の前縁を線維方向に少し分けて椎間板に進入していくという方が良い場合もあるようです。椎間板の操作は顕微鏡下に行いますが、Navigation で方向と深さを確認しながら行います。トライアルを挿入した後に、自家骨と人工骨を充填したケージを Navigation下に挿入します。変形が高度な症例では正確な X 線透視画像を得ることが困難であり、Navigation は特に有用と考えます。L3/4 の OLIF に続いて同一皮切から L4/5 の OLIF を同様の手技で行います。
３）次に別皮切を作成し、L1/2 と L2/3 の椎間操作に移ります。このレベルでは肋骨の部分切除が必要となることも多くなります。

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後方固定（PPS + cantilever technique）

１）一週間程度の待機期間をあけて、後方固定を行います。下位胸椎レベルの棘突起を展開しリファレンスフレームを設置して O arm を用いて術中 CT を撮影します。椎弓根スクリューの配列をイメージしながら Navigation下に皮切をデザインします。頭側 (Th10 から Th12) は cantilever technique のために皮膚切開を semi-open とします。Navigation下に左右 3本ずつ PPS を挿入します。L1 から L4 までは前方に骨移植がすでに行われていますので、小皮切で PPS を挿入します。
尾側（L5 から S2）は L5/S に対して行う TLIF と SAI screw 挿入のために semi-open とします。全ての screw 挿入や椎体間操作の際に Navigation下に行うことは非常に有用です。

２）理想的な弯曲をつけたロッドを左右両側ともに頭側から経皮的に挿入します。頭尾側端が semi-open となっているために長いロッドでも筋層下に挿入していくことは比較的容易となります。まず SAI screw と S1 の screw を set screw にて固定し cantilever 操作を加えていきます。尾側から順に screw に rod を締結していくことで矯正が可能となります。この際、SAI screw は骨盤を持ち上げていく矯正力において有用となります。効果的に cantilever technique で矯正するために
両側同時に行うことが有用と考えています。

３）全体のアライメントをレントゲンにて確認した後に、各 screw の最終締結を行います。L1/2 から L4/5 レベルは前方で、
L5/S は後方から TLIF をすることにより骨移植を行っています。胸椎レベルには骨移植を施行しておりませんが、semiopen のために骨移植を行うことも手技的には可能と考えています。Navigation 用のリファレンスフレーム用にあけた正中の皮切を使用することによりトランスバースコネクターを接続することも可能です。

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症例
64 歳

女性

姿勢異常と腰痛、左下肢脱力を主訴に来院。

術
前PT 35°PI 55° LL 1° PI-LL=54°

SVA 139mm

術
中
前方術直後

LIFを用いた前方矯正固定（L1/2-L4/5）を施行。前方術後 LL 33°。
この時点でPI-LL=21°となったため、PPSを用いた後方矯正固定術を施行。

後
方
術
直
後
LL 57°。PT術前35°→術後12°。SVAは術前139mm→術後27mm。

本稿で紹介したLIFとPPSを応用した手術手技の代表症例です。PI-LL mismatchは術前54°から術後2°まで改善しました。術前と比較して良好な冠状面・矢状面バランスが獲得できています。
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どのような ASD 症例に対して MISt 手技の応用が可能か？
本稿で紹介させていただきましたとおり、岡山大学では LIF
術後の PI-LL mismatch が 25°以下を一つの目安として PPSを用いた後方矯正固定術の適応を考えています。
過去の報告をみますと、MISt 手技では矢状面の矯正がや
はり不十分となる傾向があるようです。これはオープン手技と比較して全ての矯正手技を使用できないことが原因と考えられます。また固定するすべての椎間に椎体間固定をしなければ、偽関節となることも数多く報告されています 6）。
Ｌ 1/2 から L4/5 に対しては LIF による椎体間固定が可能であり、L5/S に対しては TLIF が必須と考えています。腰椎前弯の獲得が不十分であれば術後成績が不良となることが
容 易に予想されます。proximal junctional kyphosis (PJK)の発生や、インプラント関連のトラブル（ゆるみ、ロッド折損）
は、保存加療で全て対応することは困難なこともあり、場合によっては追加手術が必要となる可能性があります。トー
タルで考えればこれらは決して低侵襲な手術手技とはいえず、
我々は肝に銘じておかなければなりません。MISLAT とい
う ASD に対する algorithm が報告されているので、右図の通りご紹介しておきます 7) 。

まとめ
成人脊柱変形に対する MISt 手技の応用について、岡山大学での手術手技を中心に述べさせていただきました。成人
脊柱変形に対する治療は、その治療目標を忠実に達成しようとすると手術侵襲が大きくなり合併症が増加します。高齢者に対する手術としては侵襲が大きすぎることが現実的な問題と考えられます。MISt 手技の応用には限界があります

が、手術侵襲を減らすという意味で今後もその手技の応用には可能性が期待されます。手術適応を適切に選択する事が重 要と考えます。侵襲の大きな本疾 患に対する治療 の一つの選択肢として MISt 手技の応用が今後も正しい方向にすすんでいくよう我々は努力を続けていく必要があると考えています。

1） Glassman SD, Bridwell K, Dimar JR, Horton W, Berven S, Schwab F. The impact of positive sagittal balance in adult spinal deformity. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Sep 15;30(18):2024-9.
2） Lafage V, Schwab F, Patel A, Hawkinson N, Farcy JP. Pelvic tilt and truncal inclination: two key radiographic parameters in the setting of adults with spinal deformity. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Aug 1;34(17):E599-606.
3） Schwab FJ, Blondel B, Bess S, Hostin R, Shaffrey CI, Smith JS, Boachie-Adjei O, Burton DC, Akbarnia BA, Mundis GM, Ames CP, Kebaish K, Hart RA, Farcy JP, Lafage V; International Spine Study Group(ISSG). Radiographical spinopelvic parameters and disability in the setting of adult spinal deformity: a prospective multicenter analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Jun 1;38(13):E803-12.
4） Yadla S, Maltenfort MG, Ratliff JK, Harrop JS. Adult scoliosis surgery outcomes: a systematic review. Neurosurg Focus. 2010 Mar;28(3):E3.
5） Mummaneni P et al. 2011 AANS annual meeting
6） Anand N, Rosemann R, Khalsa B, Baron EM. Mid-term to long-term clinical and functional outcomes of minimally invasive correction and fusion for adults with scoliosis. Neurosurg Focus. 2010 Mar;28(3):E6.
7） Mummaneni PV, Shaffrey CI, Lenke LG, Park P, Wang MY, La Marca F, Smith JS, Mundis GM Jr, Okonkwo DO, Moal B, Fessler RG, Anand N, Uribe JS, Kanter AS, Akbarnia B, Fu KM; Minimally Invasive Surgery
Section of the International Spine Study Group. The minimally invasive spinal deformity surgery algorithm: a reproducible rational framework for decision making in minimally invasive spinal deformity surgery.
Neurosurg Focus. 2014 May;36(5):E6.

vol. 6MISS VOICE15MIST学会： https://s-f-mist.com