部内限基安労発０５１６第１号
平成２５年５月１６日

都道府県労働局労働基準部長

殿

厚生労働省労働基準局安全衛生部労働衛生課長（契印省略）「受動喫煙防止対策助成金関係業務の運営等について」の一部改正について

受動喫煙防止対策助成金については、平成23年９月16日付け厚生労働省発基安0916第１号「受動喫煙防止対策助成金の支給について」（以下「支給通達」という。）
及び同日付け基発0916第６号「受動喫煙防止対策助成金の支給の実施について」（以下「支給実施通達」という。）において指示しており、助成金関係業務の円滑な運営等を図るため留意すべき事項を平成23年９月30日付け基安発0930第１号「受動喫煙防止対策助成金関係業務の運営等について」（以下「業務運営通達」という。）
で示しているところであるが、本日付けで、労働者災害補償保険法施行規則の一部を改正する省令（平成25年厚生労働省令第66号）が公布、施行され、支給通達について平成25年５月16日付け厚生労働省発基安0516第２号「「受動喫煙防止対策助成金の支給について」の一部改正について」及び支給実施通達について平成25年５月16日付け基発0516第５号「「受動喫煙防止対策助成金の支給の実施について」の一部改正について」をもって所要の改正がなされたことから、業務運営通達についても下記のとおり改正したので、了知の上、引き続きその実施に遺漏なきを期されたい。

記
業務運営通達の「記」以下及び別紙１～３を別紙のとおり改める。

（別紙）

１

申請書の取扱い（１）受動喫煙防止対策助成金交付申請書及び関係資料
労働基準部健康主務課において申請書の受付を行い、正本により、受動喫煙防止対策助成金交付要綱（以下「交付要綱」という。）第５条に定める審査等を行うこと。副本は受付印を押印の上、申請者に返却するものとする。
（２）受動喫煙防止対策助成金事業実績報告書及び関係資料支払行為に関するものが含まれるため、労働基準部健康主務課において申請書の受付を行い、正本により、交付要綱第13条に定める審査等を行った上で総務部総務課（東京局及び大阪局にあっては会計課。以下同じ。）を含めた決裁を行うこと。副本は受付印を押印の上、申請者に返却するものとする。
なお、助成金の振込等に係る会計処理の事務は、総務部総務課において実施するものであるので、健康主務課においては十分連携すること。

２

各種審査のチェックリスト
交付要綱第５条第１項に定める交付決定に関する審査及び第13条第１項に定める交付の決定に関する審査を効率的に行うため、別紙１－１及び別紙１－２のとおりチェックリストを作成したので活用されたい。
３

立入検査等における証票
交付要綱第16条に定める立入検査等を行う際に携帯する証票の書式については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律第二十三条第二項の証票の書式を定める省令（昭和31年大蔵省令第35号）によること。

４

台帳の整備助成金に係る交付決定、助成金の額の確定等の状況を明らかにするため、健康主務課において、別紙２「受動喫煙防止対策助成金交付申請台帳」（以下「台帳」という。）を作成すること。なお、「５本省への状況報告」のため、台帳には常に最新の情報が記載されているようにすること。
５

本省への状況報告
交付要綱等の改正に伴い、交付決定時に支出負担行為を行うこととなり、交付決定に当たり助成金交付に必要な額が当該交付決定を行う労働局に示達されていることが必要であるため、各労働局において速やかに交付決定が行えるよう、あらかじめ一定の金額を配分することとした。その後、助成金の示達金額に不足が生じた場合は、予算の範囲内で追加示達を行うため、４の台帳の写しを毎月10日までにメール又はＦＡＸにより当課あて報告すること。当課においては、毎月10日までに到着した報告に基づき、翌月１日付けで必要な金額を示達する。
なお、助成金の総交付額が予算額に近づくなど予算の執行上必要が認められれば、定期報告以外に報告を求めることがあること。
６

関係業界団体への周知
助成金の適用業種を拡大し、すべての中小企業事業主が対象となることから、管内の関係業界団体に対し、別紙３に示すパンフレット等を活用した周知を積極的に行うこと。

７

都道府県等との連携
受動喫煙防止対策については、従来より健康増進法に基づいて対策を推進している都道府県等との連携を依頼しているところであるが、今般、受動喫煙防止対策助成金について適用業種の拡大や、助成率の引上げを行うなど、支援制度の充実を図っていることから、それらの活用を促すなど、積極的な連携を図ること。

受動喫煙防止対策助成金交付申請書チェックリスト（別紙１－１）

事業場名称
申請書提出日
提出書類

平成
交付申請時
提出資料
（○：必須書類）年月日

必須確認項目

提出□ ・正本及び副本（正本の写し）が１通ずつ提出されている。
□ ・申請書に提出日の日付が記載されている。
・「資本金又は出資の総額」又は「常時雇用する労働者」のいずれかが、申請事業主の主たる事業に応□ じた中小企業事業主の要件を満たしている。
受動喫煙防止対策助成金交付申請書（交付要綱様式第１号及び別添）・事業場の名称が明瞭である（事業計画をする場所が本社以外の場合は、所在地が正しく記載されて○□□ いる。）□ ・交付決定を受けてから工事が施工できるよう、着工予定日は余裕を持って設定されている。
・完了予定日が当該年度内の日付であり、かつ、翌年度4月10日までに実績報告が確実に可能な計画□ である。

・【助成対象経費が400万円未満の場合】助成金申請金額が助成対象経費の2分の１の額となってい□ る。（1000円未満の端数は切り捨てられている。）

・【助成対象経費が400万円以上の場合】助成金申請金額が200万円と記載されている。
・当該申立書の提出がなされている。また、法人又は事業主により記載されており、代表者記名押印が受動喫煙防止対策助成金の交付申請に際しての申立書（交付要領様式第１号）○

労働保険関係成立届（写）又は直近の労働保険概算保険料申告書（写）○

中小企業事業主であることを確認するための書類○□ □ 数」を裏付けるものとなっている。

喫煙室を設置する場合の工事前の写真（申請日から３か月以内に撮影したもの）○□□□ ある。

□ ・記載内容に特段の問題がない（記載の一部削除、改変等がない）。
・労働保険に加入している。また、直近２年間に労働保険料の未納がない。（申立書の記述を裏付ける□□ ものとなっている。）□ ・「労働保険関係成立届」における「事業の種類の細目」が、交付申請書別添の業種と整合する。
・交付申請書の「申請事業主の資本金又は出資の総額」及び「申請事業主の常時雇用する労働者の□ ・交付申請日から遡って３か月以内に撮影された写真である。
□ ・喫煙室設置等工事（設置場所は設計図等で判断）が未着工であると判断できる。
・部屋の間取りに対する喫煙室の設置等を行う場所を示した設計図が添付されている。

設置等しようとする喫煙室の場所、仕様、換気扇等の設備、利用可能な人数、その他助成事業の詳細を確認できる資料○□ （申請時の状況と施工後の予定が分かるようになっている。）□ ・設計図中で換気扇等の機器及び設備の設置場所及び設置台数が明瞭になっている。
□ ・喫煙室の出入口の位置や大きさが明らかになっている。
□ ・電気工事の内容が明らかになっている。
□ □ ・非喫煙区域とを隔てる壁等の建材の材質が明らかとなっている。
・他の工事と同時に実施するかどうか確認する。同時に実施する場合は、本助成金関係の工事と明ら□ かに区別されているか、区別できない場合（電気工事等）にあっても、共通で行う必要のある工事が何か明らかになっている。

・設置する換気扇、空気清浄機等の設備について、その型式、換気能力等を示す資料が添付されてい□ る。
喫煙室の要件を満たして設計されていることが確認できる資料○□ □ や出入口、面積等から条件を満たすことが算出等されている。）

事業所の室内及びこれに準ずる環境において、喫煙室以外において喫煙を禁止する旨を説明する書類○□

・喫煙室の入口において、喫煙室内に向かう風速が0.2m/s以上となるよう設計されている。（換気能力□ ・法人又は事業主により記載されている。また、その代表者の記名押印がある。
・事業所の室内及びこれに準ずる環境において、喫煙室以外は喫煙を禁止する旨を説明する内容が□ 明記されている。

・作成日が明瞭になっている。（申請日近辺の日付である）

喫煙室の設置等に係る施工業者からの見積書の写し○□ ・助成事業主及び施工者が記載されている。
□ ・交付申請書別添の「助成対象経費」の金額と一致する又はそれ以上である。
□ ・喫煙室の設置と直接関係のない経費は助成対象経費として計上されていない。
□ □ ・人件費又は工費が工事スケジュールに照らして妥当（過度に高額でないこと）と判断される。
・使用する建材の規格や数量、機器の型式や設置台数が設計図の内容と一致していることが確認でき□ る。

・使用する建材や機器の金額が実勢価格に照らして妥当と考えられる（極端に実勢価格と異なっていな□ いか確認する）。
その他都道府県労働局長が必要と認める書類□（注） ○がついている書類は、申請時に添付が必要な書類。
網掛け部分の要件を充足していない場合は不交付。

受動喫煙防止対策助成金事業実績報告書チェックリスト （別紙１－２）
事業場名称
申請書提出日添付書類

平成
事業実績報告時
必須資料
提出（○：必須書類）年月日

必須確認項目□ ・正本及び副本（正本の写し）が１通ずつ提出されている。
□ ・実績報告書に提出日の日付が記載されている。
□ ・「（１）受動喫煙防止対策を実施した事業場の名称」が交付申請書の事業場の名称と一致する。
□ ・「（３）助成金申請額」が交付決定した助成金の額と同額であるか、又は少ない。
（少なくとも助成金の額が当初の申請額より多い場合は、原則として交付決定内容の変更の承認が必要。）

受動喫煙防止対策助成金事業実績報告書（様式第９号）

・喫煙室の設置等の工事が、交付決定を受けた年度内に終了している。

○□□ ・添付資料（写真、領収書等の日付）により概ね整合がとれる。

・喫煙室の定員及び面積が交付決定を受けたものと相違ない。（相違がある場合は添付資料等により□ 内容について確認が必要。）

・添付資料（写真、領収書等の日付）により概ね整合がとれる。

□ ・工事施工後の写真及び資料が添付されている。（「別添参照」などが記載されている。）
・【助成対象経費が400万円未満の場合】助成金申請額が助成対象経費の2分の１の額となっている。

□ （1000円未満の端数は切り捨てられている。）

・【助成対象経費が400万円以上の場合】助成金申請額が200万円と記載されている。

受動喫煙防止対策助成金交付決定通知書（様式第２号）の写し○△
受動喫煙防止対策助成金交付決定（変更の承認を内容変更承認通知書（様式第５号）受けている場の写し合）□ □ ・該当するものが添付されており、交付決定を受けていることが確認できる。
・該当するものが添付されており、交付決定内容の変更の承認を受けていることが確認できる。

□ □ （変更の承認を複数回受けている場合はその全ての通知書の写しが必要。）
・作成日が明瞭になっている。（工事施行完了日近傍の日付となっている。）□ ・助成事業主及び施工者が記載されている。
□ ・事業実績報告書（様式第９号）の「助成対象経費」と内容の整合がとれている。
□ ・使用した建材の規格や数量、機器の型式や設置台数が提出された写真や資料と一致している。
・使用した建材や機器の金額が実勢価格に照らして妥当と考えられる。（実勢価格と極端に異なると考喫煙室の設置等工事に係る請求書又は領収書○□ えられないか確認する。）□ □ ・人件費や工費が工事内容に照らして妥当（過度に高額でないこと）と判断される。

・【受動喫煙防止対策に関係しない工事を同時に実施した場合】受動喫煙防止対策に関する費用と明□ 確に区分されていて（又は按分されていて）、事業実績報告書（様式第９号）の助成対象経費には、受動喫煙防止対策とは関係ないものは含まれていない。
・その他、用途や詳細な内容が不明なものがない。（例えば、「○○工事費一式」「雑費」など、具体的な□ 内訳が示されていないものがないか。）□ ・その他、交付決定時の見積書の内容と大きな相違が認められない。
・工事施工後の概観が、交付決定した内容（図面）と合致していることが確認できる（変更の承認をして□ いる場合はその内容を含む）。
□ ・【写真】工事終了後速やかに撮影したものである。

・【写真により確認】換気扇等の設置機器及び設備の型式、設置場所、設置台数等について交付決定□ した内容のとおりであることが確認できる（変更の承認をしている場合はその内容を含む）。

設置等した喫煙室の場所、仕様、換気扇等の設備、その他実施した受動喫煙を防止するための設備、備品等の詳細を確認できる写真○

交付決定を受けた内容と実際に施工した内容が相違ないことを説明する書類○□実施した受動喫煙を防止するための措置が、喫煙室の要件を満たしていることを確認できる書類○□ □ （実測値により説明されていることが望ましい。）

その他都道府県労働局長が必要と認める書類

・【写真により確認】換気に係る工事（換気扇、ガラリ等）、建築工事（壁の設置等）実施箇所について、□ □ 交付決定した内容のとおり施工されていることが確認できる（変更の承認をしている場合はその内容を含む）。
・【写真又は添付資料により確認できる範囲内で】壁等の建材について、規格や材質が交付決定をした□ 内容とと異なることが認められない（変更の承認をしている場合はその内容を含む）。
・【写真又は添付資料により確認】その他、交付決定した際の根拠資料、請求書又は領収書に記載され□ た内容（工事、設備又は機器）について、施工又は設置されていることが全て確認できる（変更の承認をしている場合はその内容を含む）。

□ ・法人又は事業主により記載されている。また、その代表者の記名押印がある。
□ ・交付決定を受けた内容と実際に施工した内容が相違ない旨を説明する内容となっている。
・喫煙室出入口における喫煙室に向かう風速について、要件を満たしていることが示されていること。

□（別紙２）受動喫煙防止対策助成金交付申請台帳
平成（）年度交付申請分（）労働局

交付申請・決定
通し番号０（記載例）

交付決定日
業種※ 交付申請日 (不交付決定の場合

法人又は事業主名（事業場名）は不交付決定日）

厚生労働商事株式会社③

H25.7.1

H25.7.15

その（実績報告・助成金の額の確定
実績報告 助成金申請見交付額確定 助成金交付額
実績報告日
提出期限 込額(円)
通知発出日 確定額(円)H25.9.1¥ 1,000,000

H25.8.20H25.9.1（厚生労働食堂 霞が関店）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（））

（）
※ 業種欄には、交付要綱様式第１号別添「受動喫煙を防止するための措置に関する事業計画」の業種欄の丸数字を転記する。
※ 申請が無かった月においても、毎月10日までに最新の台帳を厚生労働省担当者に送付すること（交付決定時に必要額が示達されていなければ、交付決定を行うことができません）。

¥ 1,000,000

備考

（別紙３）

受動喫煙防止対策助成金制度のご案内～ 職場における受動喫煙防止対策に取り組む
中小企業の事業主のみなさまへ ～厚 生 労 働 省
都道府県労働局

１ 受 動 喫 煙防止 対 策 助成 金 制度 の 目 的
この助成金は、中小企業事業主が喫煙室以外での喫煙を禁止するために喫煙室を設置などする取組みに対し助成することにより、事業場における受動喫煙防止対策を推進することを目的としています。

２ 交 付対 象と な る 事業 主
この助成金は、次の１から４までのいずれにも該当する事業主が交付対象となります。
１ 労働者災害補償保険の適用事業主であること。
２

次のいずれかに該当する中小企業事業主であること（①、②のいずれかに該当していること）。

３

業種①常時雇用する労働者の数②資本金の規模

卸売業

100 人以下

１億円以下

小売業

50 人以下5,000 万円以下

サービス業

100 人以下

5,000 万円以下

上記に該当しない業種

300 人以下

３億円以下

事業場の室内又はこれに準ずる環境において、当該室以外での喫煙を禁止するために、当該事業場内において一定の基準を満たす喫煙室を設置するなどの措置を講じた中小企業事業主であること。

４３に規定する措置の実施の状況を明らかにする書類を整備している中小企業事業主であること。

３

受 動 喫煙防 止 対 策助 成 金交 付 申 請に つ いて

受動喫煙防止対策助成金を受けようとする中小企業事業主は、「受動喫煙防止対策助成金交付申請書」および事業計画を含む関係書類を事業場の所在地を管轄する都道府県労働局に提出し、あらかじめ交付決定を受ける必要があります。
工事の着工前に交付決定を受ける必要があります。

１

申請に必要な書類

申請には、次のアからケまでの書類が必要です。
ア

不交付要件に該当しない旨の書類（所定の様式があります）

イ

労働保険関係成立届の写しまたは直近の労働保険概算保険料申告書の写し

ウ

中小企業事業主であることを確認するための書類（継続事業の一括の労働保険概算保険料申告書の写し、登記事項証明書、資本金・労働者数などを記載した資料、事業内容を記載した書類など）

エ

喫煙室の設置などをしようとする場所の工事前の写真（申請日から３か月以内に撮影したもの）

オ

設置などしようとする喫煙室の場所、仕様、換気扇などの設備、利用可能な人数、その他助成事業の詳細を確認できる資料

カ

後記「２喫煙室の要件」を満たして設計されていることが確認できる資料

キ事業場の室内およびこれに準ずる環境において、喫煙室以外においては喫煙を禁止する旨を説明する書類（任意様式）

２

ク

喫煙室の設置などに係る施工業者からの見積書の写し

ケその他都道府県労働局長が必要と認める書類

喫煙室の要件
喫煙室の入口において、喫煙室内に向かう風速が 0.2 m/s 以上となるよう設計されていること。
なお、すでに設置している喫煙室について、本要件を満たすために改修などを行う場合も交付対象に含まれます。

４．交付額について１

この助成金の交付は事業場単位とし、１事業場当たり１回とします。
(同じ事業場で複数の喫煙所を設置する費用について助成を受けようとする場合は、あらかじめ十分検討のうえ、必ず１件にまとめて申請してください。)

２

この助成金の交付額は、下の表のとおりです。
①上限額
200 万円※②助成対象経費③助成率

喫煙室の設置などに係る経費のうち、工費、設備 ２分の１費、備品費、機械装置費など

ただし、算出された合計額の 1,000 円未満の端数は切り捨てます。
※：１件の申請で複数の喫煙所について助成を受ける場合であっても、１申請当たりの交付上限額は 200 万円となります。

３

上表の助成対象経費として認められる対象は、前ページの「２喫煙室の要件」に定める要件を満たす喫煙室を設置するために必要なもの（工費、設備費、備品費、機械装置費など）とします。

５ ． 交 付手 続
１

交付申請○「受動喫煙防止対策助成金交付申請書」の提出所轄の都道府県労働局労働基準部健康安全課（健康課）に２部提出してください。
必ず着工前に申請し、交付決定を受けてください。
○申請書類の審査審査段階で根拠となる資料を求めることがあります。
資料が整わないときは交付決定されない場合があります。

○交付決定されると「受動喫煙防止対策助成金交付決定通知書」により通知されます。
交付決定を受けた事業の内容を変更（軽微な変更を除く。）する場合、あらかじめ変更申請書を同様に都道府県労働局に提出し、承認を受ける必要があります。

２

事業実績報告および助成金の額の確定○「受動喫煙防止対策助成金事業実績報告書」の提出
報告書に次の書類を添えて所轄都道府県労働局に２部提出してください。
ア「受動喫煙防止対策助成金交付決定通知書」の写し

イ

計画を変更した場合は「受動喫煙防止対策助成金交付決定内容変更承認通知書」の写し（複数回変更している場合はその全ての写し）

ウ

喫煙室の設置など工事に係る請求書または領収書および当該経費に係る内訳の写し（明瞭であり、見積書に対する請求書または領収書の金額およびその内訳が妥当なものと認められること）

エ

設置などした喫煙室の場所、仕様、換気扇などの設備、その他実施した受動喫煙を防止するための設備、備品などの詳細を確認できる写真（工事終了後速やかに撮影したもの）

オ

交付決定を受けた内容と実際に実施した事業が相違ないことを説明する書類（任意様式）

カ「喫煙室の要件」を確認できる書類○提出書類の審査審査段階で根拠となる資料を求めることがあります。
資料が整わないときは助成金の額の決定がされない場合があります。

○適当と認められれば、「受動喫煙防止対策助成金交付額確定通知書」により、助成金の額の確定が行われ、実績報告書に記載された金融機関の口座に助成金が振り込まれます。
交付決定を受ける前に実施した工事については、原則として助成金を交付しないので、ご注意ください。

偽りその他の不正の行為により本助成金の交付を受けたと認められる場合には、交付した助成金の返還を求める場合があります。

(参考)
職場の受動喫煙防止対策について、厚生労働省では次の支援事業も実施しています。どうぞご活用ください。
１

受動喫煙防止対策に係る相談支援業務(厚生労働省委託事業)○事業場における喫煙室の設置、飲食店などにおける浮遊粉じんの基準または換気量の基準への対応など技術的な相談内容について、労働衛生コンサルタントなどの専門家による電話相談を行います。（必要に応じ実地指導も行います。）☆相談ダイヤル：０５０－３５３７－０７７７（平成 25 年度事業受託先：一般社団法人 日本労働安全衛生ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ会）： http://www.jashcon.or.jp/contents/second-hand-smoke☆ＵＲＬ○平成 25 年度から事業者を対象とした受動喫煙防止対策に関する説明会を実施します。
○相談は無料です。
２

職場内環境測定支援業務（測定機器貸出事業）(厚生労働省委託事業)○受動喫煙防止対策を行う事業場において、職場内環境の実態把握などを行う際の支援として、デジタル粉じん計(浮遊粉じん濃度の測定）、風速計の無料貸出を行います。
（往復の送料は申請者の負担となります。）☆申込受付ダイヤル：０５０－３６４２－２６６９
ＦＡＸ：０２８８－５０－１０８６（平成 25 年度事業委託先：株式会社アマラン）☆ＵＲＬ：http://urx.nu/3RJD

様式第１号

受動喫煙防止対策助成金交付申請書
平成労働

局長

年月日

殿
所在地
法人又は事業主名
代表者職氏名印

受動喫煙防止対策助成金の交付を受けたいので、受動喫煙防止対策助成金交付要綱第４条の規定により下記のとおり受動喫煙防止のための措置に関する事業計画等の関係書類を添えて申請します。

記

受動喫煙防止対策を実施する事業場の名称
申請事業主の業種（該当するものに○を付すこと。）

イロ
ハニ

卸売業
小売業
サービス業
その他（製造業、建設業、運輸業等）申請事業主の資本金又は出資の総額円

申請事業主の常時雇用する労働者の数人

助成金申請金額円（添付書類）
１

受動喫煙防止対策に係る事業計画（別添）２

その他関係資料様式第１号別添

受動喫煙防止対策に係る事業計画
受動喫煙防 事業場の名称
止措置を実施する事業 業種（該当する番号に○を付すこと）
場
①卸売業
②小売業

③飲食店

④持ち帰り・配達飲食サービス業⑤情報通信業（放送業、情報サービス業等）⑦学術研究、専門・技術サービス業⑪教育、学習支援業⑥物品賃貸業⑧宿泊業⑫医療、福祉

⑨生活関連サービス業⑩娯楽業⑬複合サービス事業（郵便局、協同組合）⑭サービス業（廃棄物処理業、自動車整備業、機械等修理業、職業紹介・労働者派遣業等）
⑮農業

⑯林業

⑰漁業

⑱鉱業、採石業、砂利採取業㉑電気・ガス・熱供給・水道業
㉔金融業

㉕保険業

㉒情報通信業（通信業等）㉖不動産業㉗その他（⑲建設業⑳製造業㉓運輸業、郵便業）

労働保険番号
所在地〒（電話番号）

連絡担当者の所属及び氏名（電話番号
事業の実施 約
期間
喫煙室の面
積

日間
着工予定：平成
完了予定：平成年年）月
月

喫煙室の定(m ) 員
2日日（人）

事業の概要（注１）

助成対象経費（税込）円

助成金申請金額（注２）円

注１

受動喫煙防止措置を実施した場所、仕様等の内容を記載すること。また、工事予定の図面を添付すること。
注２ 助成対象経費の２分の１（千円未満は切捨て）又は 200 万円の低い方の額を記載すること。

様式第９号

受動喫煙防止対策助成金事業実績報告書
平成
労働

局

長

年

月日

殿
所在地
法人又は事業主名
代表者職氏名印

平成年月日付け
により交付決定を受けた受動喫煙防止対策助成金について、助成対象事業を完了したので、受動喫煙防止対策助成金交付要綱第 11 条の規定により下記のとおり関係資料を添えて実績を報告します。

記（１）受動喫煙防止対策を実施した事業場の名称（２）助成対象経費（精算額）

金円（３）助成金申請額

金円（添付資料）
１ 受動喫煙防止対策に係る事業結果概要報告書兼助成金振込先申請書
２その他関係資料

様式第９号別添

受動喫煙防止対策に係る事業結果概要報告書兼助成金振込先申請書（１）受動喫煙防止対策に係る事業結果概要
事業場の名称
事業の実施
期間日間
着工：平成
完了：平成

喫煙室の面積年
年月月日
日

喫煙室の定(m ) 員
2(人)

事業の概要
（注１）

（ あり ・ なし ） ※どちらかに○を付すこと。
交付決定さ交付決定内容の変更を行った場合の承認日とその文書番号れた内容の① 平成年
月日付け変更
② 平成年
月日付け号号

助成対象経費（税込）円

助成金申請額（注２）円

注１

受動喫煙防止措置を実施した場所、仕様等の内容を記載すること。また、事業完了後の図面及び写真を添付すること。

注２ 工事費用の２分の１（千円未満は切捨て）又は 200 万円の少ない方の額を記載すること。

（２）助成金振込先金融機関等名称

支店等名称

口座番号
預金種別
フリガナ
口座名義

（普通 ・当座）※

どちらかに○を付すこと。