入院

医療法人社団案

内

ほたか会

群馬パース病院
診療科目 ： 内科／外科／循環器科／リハビリテーション科／皮膚科／泌尿器科／脳神経外科／麻酔科
指定事項 ： 保険医療機関／療養取扱指定機関／労災保険指定医療機関／結核予防法指定
医療機関／生活保護法指定医療機関／指定自立支援医療機関(更生医療・人工透析）／第二次救急病院／救急医療告示病院／病院群輪番制病院／特定健診/特定保健指導機関／生活習慣病予防健診機関／難病医療費助成指定医療機関

目 次・・・・・・・・ １

入院の手続き・持ち物について

付添い・面会時間・入院中の過ごし方についてキーパーソン（患者側責任者）について・・・・・・ ３

・・・・・・・・・・・・・・ ３

病室・食事について院内のご案内・・・ ２・・・・・・・・・・・・・・・・・・４

リハビリテーションについて・・・・ ・・ ・・ ・・ ５

患者サポート窓口について・・・・ ・・ ・・ ・・ ６

直通電話・入院費用について・・・・ ・・ ・・ ・・ ７

請求項目について・・・・・・・・・・・・・・・ ８

他の医療機関への受診とお薬に関して患者の権利と義務について・・・・ ・・ ・・ ・・ 10
・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 11

個人情報保護基本方針について
個人情報の利用目的について・・・・・ ９・・・・ ・・ ・・ ・・ 12

・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 13

病院案内図

添 付 書 類
患者負担割合及び標準負担額一覧表（別表１）
保険外サービス料金表（別表２）
入院患者

緊急連絡先

入院申込書・誓約書
保険外サービス利用申込書

①入院の手続き
１．入院の予約をされた方は、予約された日時に受付窓口までお越しください。
入院の予約変更や取り消し、予約時間に間に合わない場合等はご連絡をお願いいたします。また、救急患者の入院等により病室の空きが無くなってしまった場合、予約日時の変更をお願いする場合があります。予めご了承ください。
２．入院の際には以下の書類が必要です。

(1)

入院患者

緊急連絡先(2)

入院申込書・誓約書(3)

保険外サービス利用申込書（初回入院時の提出により変更申請があるまで有効となります。）(4)

保険証（医療・介護）
各種認定証類（限度額適用認定証・福祉医療・更生医療等）(5)◇印鑑（本人・連帯保証人）
入院中に保険証の変更や新たな公費取得等が生じた場合は、受付窓口にご提示ください。

②入院に必要な物(1)

肌着または前開き肌着

５～１０枚

(2)

靴下

５組

(3)

リハビリシューズまたは上履き

１足

(4)

電気シェーバー（男性の方）

１個

(5)

義歯ケース（義歯使用の方）

１個

(6)

プラスチックコップ（食事を食べている方）

１個

(7)

クシ（髪の手入れが必要な方）

１本◇

持ち物、衣類には全てお名前をフルネームでご記入ください。

◇

オムツ・病衣・日常消耗品（ボックスティッシュ等・ウェットティッシュ・入浴時タオル・バスタオル・歯ブラシ・歯磨き粉・入れ歯洗浄剤・紙コップ・プラスチッ
クコップ等）のご希望がある場合は当院にて有料でご用意いたします。

－１－

③付添い・面会時間
・面会時間…原則午後１時～午後９時
付添いを希望される方は、お申し出ください。(医師の許可が必要です)
・主治医への面談希望は、予め面談の希望日時をご連絡ください。
◇

面会は他の患者さんの療養の妨げにならないようにお願いします。なお、面会時間内であっても診察・治療時は病室の外でお待ち頂くことがございますのでご了承ください。

◇

病状等により面会をお断りする場合もあります。また、面会謝絶となっている部屋への面会を希望される方はナースセンターにお尋ねください。

④入院中の過ごし方
・飲食物の持ち込みは、原則としてご遠慮頂いております。ご希望される場
合は、ナースセンターまでお申し出ください。
・スマートフォン・携帯電話は指定の場所でご使用ください。
※スマートフォン・携帯電話の持ち込みについては、ご本人が管理ができない限り、ご遠慮いただいております。
・テレビをご利用になる場合はお申し出ください。なお、２人以上の部屋の場合はイヤホンの使用をお願いいたします。
・入浴は医師の許可を確認し、適宜行っております。
・消灯時間は午後９時です。
・火災防止のため全館禁煙となっております。
・盗難・紛失の責任は負いかねますので貴重品はお持ち込みにならないようにお願いいたします。
・災害等の非常時は職員の指示に従って行動してください。また、病室に入室時、避難経路の確認をお願いいたします。
・外出・外泊を希望される場合は、医師の許可が必要となりますので、ナースセンターにお申し出ください。
・午後９時～午前７時の間、オリオン棟１階正面玄関以外は出入りできません。やむなく出入りする場合は、オリオン棟１階正面玄関のインターフォンでお知らせください。
・診療上または病院の秩序のため、主治医の指示に従わない場合や、他患者への迷惑行為等がある場合には、退院して頂くこともございます。
◇公衆電話…オリオン棟１階エレベーター脇に設置。
－２－

⑤キーパーソン（患者側責任者）について
１．病院では入院された患者さんにキーパーソン（患者側責任者）が必要です。
患者さんが決める事ができない場合、ご家族様の話合いにてキーパーソン１名を決めていただきます。事情により途中で変更することはできますが、この場合はあらかじめ、いつから誰に代わるのかを主治医または病棟看護師にお知らせください。キーパーソンの選択は、ご家族様全員の合意によることが必要となります。

キーパーソンの役割
・病院からの病状急変時、重要な連絡や問い合わせを受ける窓口となっていただきます。また、ご家族様の要望などをまとめて、ご連絡していただきます。
・病状説明を聞き、その内容を他のご家族様に伝達していただきます。
（数名が同席して、一緒に説明を聞くことは差支えありません）
原則、お電話での病状説明はできませんのでご了承ください。
・患者さんの入退院や医療費等の支払いに責任を持って対応していただきます。
※緊急時、キーパーソンと連絡がとれない場合には他のご家族様にご連絡させていただくこともございます。

⑥お部屋について・個室
・２人～４人部屋【設備】洋服ダンス（備え付け）、テレビ（有料）※室料差額はありません。

⑦お食事について
１．食事の時間は以下のとおりです。

・朝食
・昼食
・夕食午前７時００分
午前１１時３０分
午後６時００分

２．献立表は毎週病棟に掲示いたします。
３．食事の献立や味付けは患者さんの栄養バランスを考えて調理されています。
食事についてのご相談・ご質問がございましたらナースセンターまでお申し出ください。

－３－

⑧院内のご案内

院内マップ
ＩＮＦＯＲＭＡＴＩＯＮ

６Ｆ

療養病棟

５Ｆ

療養病棟

４Ｆ

３Ｆ

２Ｆ

介護老人保健施設

武尊荘
介護老人保健施設

介護老人保健施設

武尊荘

武尊荘

健診センター 薬局
家族休憩室 売店

医療センター

受付・会計

１Ｆ

療養病棟

患者支援センター

外来
レントゲン室

人間ドック受付

検査室

オリオン棟

機能訓練室
人工透析室 厨房

サフラン棟

－４－

⑨リハビリテーションについて◇当院では医師の指示に基づきリハビリテーションを計画いたします。
◇自宅や住みなれた地域で心豊かに生活を送ることや、入院中の生活においても尊厳が守られ安心して療養生活が送れることを目指します。
◇リハビリテーションスタッフをはじめ多職種と連携・協力しよりよいリハビリテーションサービスを提供させていただきます。
◇リハビリテーションの内容は身体や生活の状態や患者さん・ご家族様の希望等によって個別的に計画を立案します。

当院リハビリテーションの例

ベッド上での生活が中心の方車椅子を使った生活が中心の方

歩行移動の生活が中心の方

目標• 関節が固くなることを予防• 他の病気の発症を予防
内容• 痛みや苦痛がなく生活が送れるよう手足を動かせる範囲で動かします。
• 肺炎や床ずれが起きないように起きる時間やベッドから離れる時間を確保します。

目標• ベッド周囲の動作や生活動作の自立度向上

目標• 安全な移動手段の獲得• 生活範囲の拡大

内容• 体調に合わせ筋力トレーニングを実施していきます。
• 起き上がりや立ち上がり等、動作練習を行います。
• 食事やトイレなど生活動作の練習を行いご自身で行えることを増やしていきます。

内容• 安全に移動が行えるように歩行運動を行います。
• 趣味や家事など社会でその人らしい生活を送れるよう練習や環境調整を行います。

※

開始時には計画書を作成しその内容について説明をさせていただきます。
(計画書は概ね3ヶ月に1度見直しを行いその都度、説明させていただきます。)部

署：リハビリテーション科

担 当 者：理学療法士・作業療法士・言語聴覚士
受付時間：午前８時３０分～午後５時（月曜日～金曜日）
Ｔ Ｅ Ｌ：０２７８－５２－２１４１（代）－５－

⑩患者サポート窓口について◇患者サポート窓口は、安心して医療を受けられるように、受診相談、検査、退院、在宅療養等への説明や相談など一体的に対応する窓口です。
◇どんなご質問でも気軽にご相談いただけるように専任スタッフをはじめ、多職種のスタッフが協力して相談に応じています。
◇不安や悩みを解決するお手伝いをさせていただきます。

医療費のこと介護のこと

退院後のこと家族のこと

受診・入院のこと

公的制度のことな ど

責 任 者：事務部長
担 当 者：看護師・医療ソーシャルワーカー
受付時間：午前８時３０分～午後５時（月曜日～金曜日）
午前８時３０分～午後０時（土曜日）
Ｔ Ｅ Ｌ：０２７８－５２－３７０８（患者支援センター直通）
Ｆ Ａ Ｘ：０２７８－５２－２２３８（患者支援センター直通）◇

当院では、入院中の患者さん・ご家族様からいただくご意見・ご要望を真摯に受け止め、より良い医療・看護・介護の提供に努めております。
「ご意見箱」をオリオン棟１階正面玄関と２階売店前に設置しておりますので、皆様からの貴重なご意見・ご要望等をお寄せください。
－６－

⑪直通電話について
当院では、スムーズな取り次ぎ等ができるように、各病棟及び患者支援センターに直通電話を設置しておりますのでご利用ください。

●２階医療センター ： ０２７８－５０－１０００●４ 階 病 棟： ０２７８－５２－２４４１●５ 階 病 棟： ０２７８－５２－２６４０●６ 階 病 棟： ０２７８－５２－３６４１●武尊荘事務： ０２７８－５２－３０００●武尊荘２号館： ０２７８－５２－３６０２●通所リハビリ： ０２７８－５２－３７０９●患者支援センター ： ０２７８－５２－３７０８※夜間〈１８：００～翌８：３０〉は代表番号（０２７８－５２－２１４１）におかけください。

⑨入院費用について・入院費・・・・・毎月末日締めで、翌月の１５日頃に請求書を送付いたします。
・支払い方法・・・原則として、郵便局の「自動払い込み」をご利用頂きます。
引き落としは毎月１８日（休日の場合は翌営業日）となります。
・振り込み先・・・振り込みにてお支払いをご希望の場合は下記までお願いいたします。
銀行名：

利根郡信用金庫

預金種類

：

普通預金

口座名義人 ：

医療法人社団

口座番号

９３１８２８

：－７－

本店
ほたか会

⑫請求項目について
請 求 書

［入 院］
患者番号

氏

初・再診

年

月

請求期間

令和年日

No.

保険様

名
入点
保険
分 精神科専門

令和院

医学管理等点

処

置点

在宅医療点

手点術

検査

点

麻酔

点

画像診断
点

放射線治療
点

点

投薬点

処方箋他

月日～

注

射点

年月

リハビリ点

点

病理診断

点

点

喫茶代A
喫茶代B 病衣・洗濯代
保険点数計 負 担 率
私 おむつ代 日常消耗品 テレビ代円円円円円
円
点費分 室料・特定 文 書 料 そ の 他 予防接種 インフルエンザ 選定療養費
患者負担額(A) 一部負担金(B)・円円
円
円円
円円
円
その 私費分合計(C) 課税分合計 内消費税 生活療養費 生活負担金(D) 食事療養費 食事負担金(E) 今回請求額 減 免 額円
円円円円
円円円円
他

窓

群馬県利根郡川場村大字生品１８６１
TEL:0278-52-2141
群馬パース病院注意〇領収証は再発行いたしません。

お振込みの場合(患者様のお名前でお振込み願います。）〇領収印のないものは無効です。

利根郡信用金庫〇この領収証は保険療養費支給申請又は普通本店

９３１８２８

医療法人社団

ほたか会

口請

求(A)+(B)+(C)+(D)+(E)領収印

所得税医療費控除申請書等に必要です。
大切に保管して下さい。
〇月１回保険証等を提示願います。

患者負担額(Ａ)・一部負担金(Ｂ)
当該月の医療費用のうち、診療に係る保険点数合計の負担割合に準じた個人負担金額。
ご本人の年齢や保険の種類によって、(Ａ)、(Ｂ)のいずれかに、負担金額が印字されます。
また、公費、福祉医療をお持ちの場合は、空白の場合もあります。
※「患者負担割合及び標準負担額一覧表」(別表１)参照

生活負担金(Ｄ)・食事負担金(Ｅ)
当該月の食事提供に係る費用（食事療養費・生活療養費）の標準負担額。
但し、一般病床にご入院中でお食事をお摂りになっている場合は食事負担金のみ印字。
また、療養病床にご入院中の場合は食事の提供に加え、居住（滞在）に係る費用が生活負担金欄に印字されます。月の途中に一般病床、療養病床を移動された場合は(Ｄ)、(Ｅ)の両方に印字される場合があります。食事の状況や「限度額適用・標準負担額減額認定証」の有無によっても金額は異なります。
※「患者負担割合及び標準負担額一覧表」(別表１)参照

私費分合計(Ｃ)当該月の保険給付外サービス利用料。

※「保険外サービス料金表」(別表２)参照

窓口請求額(Ａ)+(Ｂ)+(Ｃ)+(Ｄ)+(Ｅ)当該月のお支払合計額。
◇◇

入院費が高額となる場合、「限度額適用認定証」「高額療養費貸付制度」等を利用することができます。詳しくは受付窓口または、医療ソーシャルワーカーにお尋ねください。
１８０日を超える入院に係わる特別料金長期入院（１８０日を超える入院）をされている患者の入院基本料の一部（入院料として算定される金額の１５％相当額）を通常の一部負担金に加えて請求させて頂きます。
ただし、患者が厚生労働省が別に定める状態にあるときには適用されません。
なお、これにより患者の負担金額は増えますが、病院自体の収入には変わりありません。
ご不明な点につきましては、医事課にお問い合わせください。
－８－額日

⑬他の医療機関への受診とお薬に関して入院中に他の医療機関の受診はできません

当院に入院中は、主治医が必要と認めた場合を除き、原則として他の医療機関への受診はできません。
患者さんの代わりにご家族様が、他の医療機関へ薬を受け取りに行くことも同様です。
薬や治療に関して、ご心配やお困りの際は、医師・看護師または医療ソーシャルワー
カーにご相談ください。

服用中の薬をご持参ください

現在、当院または他の医療機関の薬を服用されている場合は、服用中すべての薬とその内容が確認できるもの（お薬手帳など）をご持参ください。

－９－

患者の権利と義務

医療は患者と医療従事者（医療機関）との十分な信頼関係の上に成り立っています。患者が、自分にとって最善と考える医療が受けられるためには、診療現場で患者として果たすべき役割があります。患者と医療従事者がそれぞれの役割に応じて協働することによって、さらによい医療が実現するものと考えております。
全ての患者に下記に掲げた権利を尊重した医療を行うとともに、患者からの診療の協力を得るために義務を果たしていただくことで、よりご自身の希望に沿った医療に近づくという趣旨をご理解いただけますようお願いします。

《患者の権利》
１．安全で良質な医療を受ける権利
２．患者の人格が尊重された医療を受ける権利
３．患者の希望や意見を述べる権利とともに、希望しない医療を拒否する権利
４．解りやすい言葉と方法で、納得できるまで説明と情報を受ける権利
５．十分な説明と情報を受けた上で、治療方法などを自らの意志で選択する権利《患者の義務》
１．自らの過去の病歴を含む健康に関する詳細な情報、診療中の変化を正確に伝える義務
２．治療や検査などの診療方針について、自らの希望があればそれを明らかにし、医療者から方針の説明があった場合には、十分理解することに努めた上で、出来るだけ明確な意思表示をする義務
３．医療が安全かつ効果的に実施されるよう、治療上のルールを遵守する義務
４．全ての患者が適切な医療を受けられるよう、他の患者に迷惑にならないように行動する義務
５．医療費の支払い請求を受けたときには、速やかに支払う義務

令和２年 ４月 １日
群馬パース病 院 長－10－医療法人社団ほたか会

個人情報保護基本方針
改正

令和４年６月１日

医療法人社団ほたか会（以下「法人」という）は、個人情報保護に関する法令及びその他の規範を遵守し、次のとおり個人情報保護方針を定め、皆様の個人情報保護に厳重な注意を払って参ります。
１

法人は大量の個人情報を取り扱うため、個人情報の収集、利用、提供、預託、廃棄を適切に行います。

２

故意または過失により、個人情報が漏洩、改ざん、消去、紛失もしくは窃取、または不正に利用されることがないよう十分なセキュリティー対策を講じ、安全な管理に努めます。

３

個人情報に関する法令及びその他の規範を常に最新状態に維持するとともに、これを遵守致します。

４

役員、職員及び関係企業に対し、個人情報保護に関する教育や監査を定期的且つ徹底して行い、その知識及び運営を維持致します。

５

上記基本方針に関するお問い合わせは、下記までお願い致します。
【相談窓口】
群馬パース病院

患者支援センター

ＴＥＬ：０２７８－５２－２１４１ＦＡＸ：０２７８－５２－３５８８
平成１７年４月１日制定
医療法人社団－11－

ほたか会

理事長

患者・利用者の皆様の個人情報保護に全力で取り組んでいます。
群馬パース病院では、個人情報を下記の目的に利用し、その取り扱いには細心の注意を払っています。個人情報の取り扱いについてお気づきの点は、窓口までお気軽にお申し出ください。
病 院 長

個人情報の利用目的について
医療・介護サービス提供
・当院での医療・介護サービスの提供
・他の病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
・他の医療機関等からの照会への回答
・患者さんの診療のため、外部医師等の意見・助言を求める場合
・検体検査業務の委託その他の業務委託
・ご家族等への病状説明
・その他、患者・利用者の皆様への医療・介護サービス提供に関する利用
診療請求のための事務
・当院での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務及びその委託・審査支払機関へのレセプトの提出・審査支払機関または保険者からの照会への回答
・公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答
・その他、医療・介護・労災保険、及び公費負担医療に関する診療費の請求のための利用管理運営業務
・会計・経理・医療事故等の報告・当該患者・利用者の皆様の医療・介護サービスの向上
・入退院等の病棟管理・その他、管理運営業務に関する利用・企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等へのその結果の通知
・医師賠償責任保険等にかかる、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談または届出等
・医療・介護実習への協力
・医療・介護の質の向上を目的とした症例研究
・外部監査機関への情報提供

運営上の留意事項について
・当院では間違え防止のため外来等での患者さんのお呼び出しについてはお名前をお呼びいたしております。
・当院では患者・利用者の皆様の取り違え防止の観点から、病室及びベッドに名札を掲示させて頂いております。
・当院は群馬パース大学、群馬パース大学福祉専門学校他の実習受け入れを行っているため、学生が受け持ち、日常生活の援助及び診療の補助等の看護・介護実習を行う場合があります。
付記
特にお申し出のないものについては、同意して頂けたものとして取り扱いいたします。
上記のうち、同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出ください。
なお、お申し出事項については、いつでも撤回、変更等することが出来ますので、お気軽に窓口までお申し出ください。

－12－

病院案内図〇ＪＲ上越線

沼田駅から車で１５分〇上越新幹線

上毛高原駅から車で２５分〇関越自動車道

沼田インターより車で５分

医療法人社団

ほたか会

群馬パース病院〒378-0113

群馬県利根郡川場村生品1861

ＴＥＬ：0278-52-2141
ＦＡＸ：0278-52-3588
ＵＲＬ：www.hotaka.or.jp－13－