海外用及び日本国内用

新型コロナウイルス感染症

予防接種証明書

交付申請書

Application Form for Vaccination Certificate of COVID-19

International travelyear

尾道市長 宛
To : Mayor of Onomichi City
海外用・日本国内用の接種証明書の申請をします。

年

month

月day

日

Apply for an immunity passport for international travel and domestic use.

①証明を必要とする人

フリガナ

性別 sex氏

male

female

month

day

名男・女

Name

渡航予定日

生年月日year

年

Day of birth

who wish to
get thecertificate

住monthday

月日

year

Planned travel
destination(date)

年

月日〒所Address

連絡先（Phone number－－）

フリガナ

②申請者

（自署 sign）（提出する人）Visitor氏名Name(Personsubmittingthe form)※自署 でない場合、申請を受理できません。
If you are not self-signed,your application will not be accepted.

証明書を必要とする人との関係
Applicant's relationship with ①

委任状□本人 Self□配偶者 Husband/Wife□父母・子 Parent/Child□その他 Other（）

Letter of commission※申請者を本人以外とする場合は、記入してください。If the applicant is not the person himself/herself,please hill in.
私は下記の者を代理人と定め、新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書に関する申請・受領の権限を委任します。
I have designated the following persons as agents and delegate the authority to apply for and receive the vaccination certificate of COVID-19.

フリガナ氏

委任者

名

Name

Applicant住（自署 sign）※自署 でない場合、申請を受理できません。
If you are not self-signed,your application will not be accepted.

所Address

フリガナ

氏

名

Name

代理人

住agent所Address

連絡先
Phone number（－－連番担当者記入欄 Please don't fill in.

）I-□ 旅券（パスポート）の写し（渡航時点で有効なもの（有効期限内・旅券番号記載））□ 接種券・予防接種済証または接種記録書の写し（お持ちの場合のみ）□ 住所の分かる本人確認書類の写し（健康保険証・運転免許証・マイナンバーカード・在留カード）

申請書類□ 返信用封筒（A4用紙三つ折サイズ（長3・洋4））

□住所記載

□切手貼付

［代理人申請の場合］□ 代理人の本人確認書類の写し （ 保 ・ 免 ・ マ ・ 在 ）□ 請求者（委任者）の自署サイン記載［旧姓・別姓・別名の記載がある場合］□ パスポートと同じ内容記載の確認書類の写し （ 保 ・ 免 ・ マ ・ 在 ）

申請受付
情報照会
証明書ID//342050-

発行手続郵送//受付印

備考：証明書の種類について「接種証明書（日本国内用）」と「接種証明書（海外用及び日本国内用）」は、下表のとおり、記載内容が異なりますので、ご留意の上で申請いただきますようお願いします。なお、「接種証明書（海外用及び日本国内用）」には、二次元コードが２つ（「日本国内用・海外用」と「海外用」）記載されます。
Re: Type of certificate
There are 2 types of the vaccination certificates as below, one for domestic use and another for domestic use & international travel. Please select a
type of certificate you wish to receive. On the certificate for domestic use & international travel, 2 types of 2D barcodes are printed.

日本国内用接種証明書 (Vaccination
Certificate
for domestic use in Japan）

二次元コード2D barcode

人定事項
Person information

券面上Papercertificate

接種記録
Vaccination record

証明主体
その他事項
Issuer & others

あり（１つ one barcode）
SMART Health Cards（注1）あり（２つ two barcodes）
SMART Health Cards
ICAO VDS-NC（注2）

姓名（漢字ありローマ字なし）

姓名（漢字ありローマ字あり）

Name (in Japanese)(or as in the certificate of residence)

生年月日 Date of birth

日本国内用Specification

SMART Health Cards※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer

二次元コード搭載データ項目2D barcode
Date element

Name (in Japanese & English)

生年月日 Date of birth
国籍・地域 Nationality/Region
旅券番号 Passport number

接種年月日 Vaccination date
ワクチンの種類 Vaccine type
メーカー Manufacturer
製品名 Product name
製造番号 Lot number
接種国 Country of vaccination※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
証明書発行者 Certificate Issuance Authority
日本国厚生労働大臣 Ministrer
証明書ID Certificate Identifier
証明書発行年月日 Issue Date
※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
Domestic use in Japan

二次元コード規格

海外用及び日本国内用 接種証明書(Vaccination Certificate for domestic use in Japan & international travel)

左記に同じ
as shown on the left

左記に同じas shown on the left

日本国内用・海外用

海外用

Domestic use in Japan& International travel

International travel

左記に同じ

ICAO VDS-NC

as shown on the left

氏名（漢字） Name (in Japanese)※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer
氏名（漢字及びローマ字）生年月日 Date of birth
ワクチンコード Vaccine code
（ワクチンの種類、ワクチンの製品名 Vaccine, Vaccine brand）
ワクチン接種年月日

生年月日 Date of birth
ワクチンコード Vaccine code
（ワクチンの種類、ワクチンの製品名 Vaccine, Vaccine brand）
ワクチン接種年月日

Name (in Japanese & English)

Vaccination date

Vaccination date

接種実施者 Vaccination authority
製造番号 Lot number

接種実施者 Vaccination authority
製造番号 Lot number※電子署名あり digitally signed

証明書発行国 Issuing country
氏名（ローマ字） Name (in English)
生年月日 Date of birth

旅券番号 Passport number
証明書ID Certificate Identifier
ワクチンの種類 Vaccine
ワクチンの製品名 Vaccine brand
ワクチン接種年月日
Vaccination Date

ワクチン接種回数 Dose number
ワクチン接種国 Vaccination country
接種責任者 Administering centre
製造番号 Lot number
注１：SMART Health Cards規格：民間IT企業の共同プロジェクト「VCI」が策定した健康証明書用の規格。
*1: SMART Health Cards: A standard of the digital health certificate specified by the Vaccine Credential Initiative.

注２：ICAO VDS-NC規格：国連専門機関の一つである国際民間航空機関(ICAO)が策定した健康証明書用の規格。
*2: ICAO VDS-NC: A standard of the digital health certificate specified by the International Civil Aviation Organization (ICAO).