認知症ケア研究誌 2：17-26, 2018

総説
“包括的ＢＰＳＤケアシステム”の開発
Development of the Holistic BPSD Care System
内田陽子
Yoko Uchida
ケアに携わる人や職種などのケア組織体制ではじめにあり、「プロセス」はケアの内容や方法、「アウトカム」とはケアの結果・効果のことをいい

認知症は根治できなくても行動・心理症状ます[13]（図1）。わが国では2000年に介護保険（Behavioral and psychological symptoms of制度が始動し、在宅ケアサービスの量的な整備dementia; BPSD）は環境改善や関わり等のケは進められましたが、質評価は遅れています。

アで改善が可能です。ケアの質の評価には構造

わが国に先駆けて在宅ケアを推進しているア（ケア体制）、過程（ケア方法や内容）、効果

メリカ合衆国では、1999年メディケアを適用す（ケアした結果）の3点からの視点が重要である在宅ケア機関に対してthe Outcome and As-

り、それを統合した包括的BPSDケアの開発がsessment Information Set（OASIS）を使用し求められます。筆者は認知症ケアのアウトカムてのアウトカム測定を義務つけています[13-

評価とケアの標準化を一体化した「認知症ケア14]。そして、アウトカムレポートが在宅ケア機のアウトカム評価票」を開発してきました。本関に送られ、スタッフがその結果を吟味し、ア

稿ではその経緯と実践成果[1-11]について解説

ウトカムをあげるべき質改善活動OBQIし、“包括的BPSDケアシステム”の開発につな(Outcome-Based Quality Improvement)をげ、あらゆる場において認知症ケアのアウトカチームで取り組んでいます（図2）。筆者は日本

ムが高まることを期待しています。なお、“包においても①アウトカム評価と②プラン立案

括的BPSDケアシステム”とは、認知症のケア対実施をセットした質改善活動が導入されるこ象者（BPSDをもつ者含む）に対して包括的にアとを予測し、1999年当時所属していた東京医科

セスメント、ケア項目、アウトカム評価をひと

歯科大学大学院島内研究室のメンバーとしてつにしたシステムと定義します。

渡米し、OASISの開発者や現地での運用、活動を視察、研究会議を行いました。そして、帰国

１． ケアの質評価の3つの視点

してすぐに、研究チームが結成され、筆者もわ

医療やケアの質評価の枠組みとして、Avedis
Donabedianは構造（structure）、プロセス（process）、アウトカム（outcome）の3つの視が国における在宅ケアのアウトカム評価方法と質改善システムの開発に着手しました。その内容は著書[14]にまとめています。

点を述べています[12]。ここでいう「構造」とは、キーワード：BPSD、アウトカム、評価、包括的BPSDケア、認知症
群馬大学大学院保健学研究科[〒371-8514 群馬県前橋市昭和町3－39－22]

看護学専攻

TEL / FAX: 027-220-8931

yuchida@gunma-u.ac.jp
採択日：2018年1月11日-17-認知症ケア研究誌 2：17-26, 2018

いく努力をしなければ、厳しい経済状況のなか

２． アウトカムを評価する意義で生き残ってはいかれないでしょう。これは在アウトカムを評価する意義は、ケア結果を客宅ケア機関だけの話だけではなく、病院、施設、観的に数値に表すことで、ケアするものがアウもちろん一般企業も同様です。筆者は、経営学トカムを意識し、ケアを工夫し努力することにを学び（経営学士）、在宅ケアの費用対効果分あります。単なるアウトカム評価だけに終わら析の研究を重ねてきました。

ず、構造・過程を含めたケアの全体的な質改善

在宅ケア機関の訪問看護ステーションを対を行うことに価値があるのです。わが国は、近象にした筆者らの研究では、自立度が高い機能年ようやくアウトカムを注目するようになり訓練を受ける利用者は一般に費用対効果は良ました。今までは、構造や過程に重点がおかれ、く、医療依存度が高い利用者は費用対効果が悪アウトカムは重要視されていませんでした。筆いことがわかりました[17]。費用対効果が悪い

者らは開発した在宅ケアのアウトカム評価方ということは利用者への効果もなく、長期に法をいち早くA訪問看護ステーションに適用し渡って高額な費用が使用されることを意味して調査を行いました。その結果、利用者のADLています。在宅サービスを利用している認知症が悪化予防でき、収益も向上したという成果が高齢者の場合、「状態改善は望めないものの、得られました[15]。

満足度の軸で費用対効果がよい群に所属してこの調査によって、職員はアウトカムを評価いた」[18]ことを報告しています。このことは、することで、①自分達のサービスの質の高低が認知症高齢者はケアによってADLや症状の改一目でわかり、目指すべき成果が定まりやすく善は見られないが、幸せにすることはできる、改善策（アクションプラン）が明確になること、と同時に、コストも抑えられることを示唆して②なんとかアウトカムを高めようと努力するいます。

ことがわかりました。逆に、アウトカムを意識せず質改善をしない訪問看護ステーションは存続が厳しいことも実感しました。筆者は別の

３． 認知症ケアのアウトカム評価方法開発の経緯

調査でB訪問看護ステーションのアウトカムと筆者が群馬大学に着任した2004年頃より、現して利用者満足度を測定し、質改善のアクショ場で認知症ケアのアウトカム評価方法を開発

ンプラン[16]を立案し職員に提案しましたが、してほしいという要望が多く寄せられました。

実施されませんでした。質改善をするかどうか

認知症の本人は私達が提供するケアについては管理者および職員が決断することですが、ア評価することが困難な状況にあります。した

ウトカムを意識して自分達のサービスをしてがって、私たちケア専門職は、認知症の人の状-18-

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況をよくアセスメントし、本人の状態が改善・を抽出し、カテゴリー分類を行いました。その維持されているかケアも含めて客観的に評価

結果、①認知症の症状、②生活行動、③精神的し、ケアの質改善を進めていく必要があると考安定、④在宅継続・介護負担、⑤その他のカテえました[19]。

ゴリーが明確となり、おおよそ、文献検索の結まず、着手したことは、認知症ケアのアウト果と一致しました[1]。驚いたことに一番多カムとは何か？ということでした。ケアのアウかったアウトカム項目は笑顔でした。笑顔は人

トカムとは、「2時点あるいはそれ以上の時点のの快状態を示し、認知症になっても表出できる間の健康状態の変化」と定義しました。
（図1）。

ため、QOLが高いことの指標とも考えられてそのほかに、「健康状態はADL, IADLなどの機います[20]。したがって、笑顔があるというこ

能的、認知的、情緒的および行動機能的健康すとは、ケア効果を示す重要な事項であると考えべてを含む」、「アウトカムは利用者の本質にました。

関わる変化である」、「アウトカムは健康状態

その後、第三段階では、アウトカム項目を列の肯定的、否定的、および中立的変化である」、

挙し、在宅での認知症ケアに精通した訪問看護「アウトカムは提供されたケア、疾病と身体障ステーション管理者25人に重要度調査を行い害の自然経過あるいはその双方によって生じました[1]。第四段階では、認知症ケアのアウトる変化である」[14]といわれています。以上よカム評価票原案作成と原案使用後調査と専門り、認知症ケアのアウトカム指標として「ADL,家とのコンセンサスメソッドを重ねました。そIADLなどの機能的、認知的、情緒的および行動の後、アウトカム評価項目別にみた重み付け得機能的健康指標」に着目し探っていきました。

点を階層分析法（Analytic Hierarchy Pro-

認知機能の評価はMMSE（Mini-mentalcess：AHP）で分析し、総得点を100点化する

state examination）や改訂長谷川式簡易知能評価スケール（Hasegawa dementia ratingscale-revised; HDS-R）が有名ですが、ケアする側はテストの点数をあげることを目指して試み[3]も行いました。
４． アウトカム評価にケア項目を組み入れた
包括的 BPSD ケアシステム

いないため、包括的な指標が必要と考えておりこれらの調査で、認知症ケアの現場から、「アました。そこで、まず、第一段階として、認知ウトカム評価項目だけでなく、どんなケアをし症評価に関する文献を検索し、整理をしていきたらアウトカムが高まるのか、ケア項目も評価ました。結果、75件の文献を入手できましたが、票に明記してほしい。」という要望がありまし

いずれもアウトカム指標という表記はなく、評た。そこで、アセスメント番号を1回目の欄に記価項目として記載されていましたので、それを入して、二回目のアセスメント番号を入れる前分類しました。その結果、①認知症の症状（認に、「アウトカムを高めるケア」の欄を設定し、知機能とBPSD）、②生活行動（生活できるこ実施することが望ましいケア項目を組み入れとが保持される等）、③（本人）幸福感、QOL、ました。これについては、文献および認知症ケ④介護負担が大カテゴリーとして明確になりア専門家会議で明確になった項目を取り入れました[1]。

ました。アセスメント、ケア項目、アウトカム

そして、第二段階では、認知症ケアの現場に評価をセットしたこのシステム（包括的BPSDおけるアウトカムの言語化を図るために調査ケアシステム）はほかにはない独創的な点でを実施しました。2005年に、病院、施設、在宅す。現場で認知症ケアに携わっている職員32人

ケア機関における認知症看護・介護経験者（看に使用してもらい、アウトカム評価ができた者

護・介護職）で協力の得られた235人にアウトカが約8割であったため、現場で使用できるもの

ムとなる指標について説明を行い、それを記述として原案が作成できました[1]。この時点でしてもらい、筆者がアウトカムに該当する箇所

は評価項目は27個であり、再テスト及びクロン-19-

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バックα係数で信頼性の確認を行いました[2]。

れば0：毎日笑顔が見られる～4：全く笑顔な

また、変化率も算出し、変化も測定でき、かつ、しの番号を記入します。そして、第二回目の測ケア実施もスムーズに記入できるものとして、定日を決めて、同様にアセスメント番号を記入

病院、施設、在宅ケアの現場に使えるものと考します。アウトカム評価項目が全部で20個ありえました。

ますので、患者を観察しながら番号を記入して

５． 認知症ケアのアウトカム評価方法の紹介

いきます。二回目の時点の番号が記入できれば、アウトカム判定ができます。アウトカム判

その後、評価項目を20項目に厳選し、定は、最高値持続、改善、維持、悪化、最低値

MOSES (Multidimensional Observation
Scale for Elderly Subjects)との相関を分析し持続の５種類のなかから選択します。これは、[21]、妥当性も確認できたうえで認知症ケアのアの評価方法で判定された方法を採用していアウトカム評価票の完成となりました。認知症

ます[22]。最高値持続は状態が正常な状態が維

ケアのアウトカム評価票はⅠ．認知症症状・精持されていることを示し、最低値持続は一番悪神安定の3項目、Ⅱ．生活・セルフケアの8項目、い状態が続き、維持はこれら以外の状態のレベ

Ⅲその人らしい生き方の6項目、Ⅳ．介護者の3ルが続いていることを意味します。アセスメン

項目の合計20項目で構成されています(別表)。

トは0が正常で1から4にしたがって状態が悪

このなかで、BPSDの項目は、Ⅰの②精神症状、く、4が一番悪い状態と設定されています。0か③行動症状になります（別表）。（なお、20項

ら0は最高値持続、4から4は最低値持続、数字が目厳選過程で中核症状が外れ、認知症症状とい1回目より二回目が少なくなる場合は改善、数う大カテゴリーのネーミングについては、字が大きくなる場合は悪化、数字が変わらない

2017年現在、BPSDが妥当と考えています。こ場合（最高値持続や最低値持続以外）は維持とれについては、今後の課題とします）

判定されます（図3.・別表）。

アメリカ合衆国のOASIS及びわが国の在宅ケ記入方法は、まず、①測定日を決め、認知症そして、「アウトカムを高めるケア」、つまをもつ対象者において、全20項目について、各り、効果を高めるために実施することが望まし項目に該当する番号を第一回アセスメント番いケアを設定しています。認知症をもつ人に応号の欄に記入します。たとえば項目①笑顔であじて、ケア提供者が実施し、実施したらチェッ-20-

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クを記入します。これは、第一回目と第二回目

笑顔や趣味・生きがいの実現、コミュニケーのアセスメント番号を記入する間に、実施しまション等が改善することがわかりました[6,7]。

す。

また、学生でもすぐに実施できるケアとして、６． ケアモデルを基盤とした包括的 BPSD ケ
アへの視点

笑顔であいさつすることや訴えを聴くこと、スキンシップ、声かけ、レクリエーション等があり、実施率は高い結果となりました[6]。また、評価票は多数の研究へ活用されました。例えBPSD改善者が非改善者に比べて有意に高いば、認知症高齢者の膀胱留置カテーテル離脱プ実施率であったケア項目は、環境整備や原因・ログラムを適応した症例研究[4]では、排尿回背景の追及でした[7]。このことより、認知症高数や残尿量の減少効果だけでなく、笑顔や齢者に有効なケアは困難度が高いものではな

BPSD、休息、趣味や生きがいの実現の改善がいことがわかります。しかし、これらのケアを明らかになりました。このことは、単なる局所行う者は、BPSDに潜むニーズの探求を含めた的な効果だけでなく、包括的な評価が得られた対象の理解を意識的に努める必要があります。ということで意義がありました。ここが医学モ

評価項目で「その人らしい生き方」の項目は、デルと看護・ケアモデルの違いといえます。

Personhoodに関するものです。具体的には意Martha E.Rogersの看護理論では、看護は対象思表示やコミュニケーション、役割の発揮、趣を統一された全体としての人間（unitary man,味・生きがいの実現の項目が該当しますが、こentirety, wholeness, holistic）として捉えるこれらは短期間で改善しやすい評価項目ですとを強調しています[23]。

[8]。しかし、その裏には「趣味を生かしたレク

また、Rosemarie R.ParseはRogers理論をさリエーションを計画・実施」、「道具の工夫」、らに発展させ、対象を諸部分の総体とは別のも「個別に考えた催しを企画・実施」、「個別的の、それ以上の存在である、宇宙と広がりを共な役割発揮のかかわり」、「入浴環境の工夫」にする開かれた存在である、互いの同時的相互の実施を行った学生の努力があり、改善者は特関係で捉えることを述べています[24]。医学モに実施されていました[8]。これらのケアは、生デルが機械論的に捉え、対象は諸部分の総体、活をより豊かにし、その人の個性を認め自己実宇宙から切り離され、閉ざされた存在である、現を高めるケアといえます。以上、認知症ケア

直接因果関係で分析をしていく[25]のとは大のアウトカム評価票は、はじめて認知症高齢者きな違いがあります。認知症ケアのアウトカムに接する学生にとって、アセスメント、ケア実評価はケアモデルを基盤に開発され、認知症そ施、評価の一連の看護過程展開の道標となり、の人に対しても包括的に捉え、ケアするものに新人教育にも活用できると考えています。しかなります。

し、認知症ケアの基本となるパーソンセンター

認知症高齢者への絵画療法介入研究[5]では、BPSD、介護者のストレス・疲労、趣味・生きがいの実現、役割の発揮の改善を報告しました。認知症における非薬物療法の包括的なエビデンスを確立したいという思いがあります。
７． 認知症ケア経験のない看護学生でも実施･評価できる

ドケアの理念の学習が必須となることはいうまでもありません。
８． 職員への効果
アウトカム評価票は学生だけでなく職員にも効果を示します。C介護老人保健施設で評価票を活用したところ、利用者のBPSDの改善だ
けでなく、「職員の肯定的な思い」をもたらす

アウトカム評価票は認知症ケアの経験がなことが明らかになりました[9]。具体的には、い看護学生もすぐに理解でき使えるものです。

「その人の関心が深まる」、「丁寧な関わりに学生が認知症高齢者に接することで、BPSD、なる」、「関わることの喜びや学びを実感でき-21-

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る」、「その人らしさの生き方を保つことができる」、「その人がよくわかる」でした[9]。評
価票活用によって、あいまいな試行錯誤の認知９． 病院における包括的BPSDケア実践の取り組み症ケアのなかで、課題を定め、改善方法を検討

平成28年度診療報酬改定では、病院におけるする機会をチームでもち、自らが実施した効果

認知症ケアに対する評価が導入されました。こを客観的に実感できるプロセスは、職員にとっのことは医療における認知症ケアの質向上にて意義あることと考えます。しかし、肯定的な役立つものとして注目すべき事項です。認知症

思いとともに常に職員は認知症ケアの困難さ

ケア加算における加算１では認知症ケアチーをも同時に抱えていることもわかりました。こムによる介入が必須要件となっています。これ

れは、「家族への働きかけが難しい」、「目がは、海外で認知症や認知機能が低下した入院患離せない認知症高齢者への対応方法が難し者に対して老年専門職チーム介入によりアウい」、「介護業務の緊迫化」の3点に集約されまトカムが示されたという論文[26]が根拠のひした[9]。

とつとなっています。論文では、アウトカム指これらは、施設全体の組織で取り組む課題で標は、平均在院日数、入院中のせん妄発症者割あり、組織変革を起こして対処する課題である

合・死亡者割合、退院後6か月間の再入院割合、と考えます。もともとアメリカのOASISはケア退院後１年間のナーシングホーム入所者割合

機関を評価することを第一の目的にされていとなっています。これは医療費や介護費用に関ます。ですから、アメリカではアウトカム評価連するアウトカムであり、経済的に厳しいわが結果はレポートにまとめられ各ケア機関に送国では押さえておくべき課題です。

られ、それをもとに職員が自分たちのケアを振しかし、認知症ケアの真のアウトカムは認知り返り、チームでアクションプランを立案し実症の本人や介護者の視点に立つものであり、費施していきます（図2）。日本における認知症ケ用と効果（アウトカム）を両立して考えていく

アも、同様にアウトカム評価結果をチームで共必要があります。

有し、困難な課題に対して力を合わせて立ち上がっていくことが求められます。

筆者は2017年にAMED研究（代表：山口晴保）の研究開発分担者として包括的BPSDケアそのためには認知症ケアに精通したリー介入に取り組んでいます。これは先に筆者が開ダーがいるとよいと考えます。筆者らと職員が発した「認知症ケアのアウトカム評価票」に設一丸となって認知症ケアの質改善に取り組ん定した「アウトカムを高めるケア」の介入効果だ研究があります[10]。D認定NPO法人が経営を明らかにすることを目的としています。加えするグループホーム、小規模多機能型居宅介て、「包括的BPSDケアシステム」としてバー護、デイサービスの小規模な組織での活動報告ジョンアップしたいという狙いもあります。

ですが、改善したアウトカムは「役割の発揮」、2017年度では病院における認知症患者に対し「趣味・生きがいの実現」、BPSDであり、レて、包括的BPSDケアシステムを導入しての評

クリエーション、声かけ・接し方の工夫、排泄価に取り組みました。対象者は全員、認知症高ケア、リハビリ、家族ケア、外出、体調管理、齢者の日常生活自立度Ⅲ以上でBPSDをもつ事故予防、食事援助、強制しないケア、本人の患者です。ここでは、BPSDだけに着目するの居場所づくり、環境整備、身だしなみ、金銭管ではなく、評価票に沿って包括的にアセスメン

理の工夫と多岐にわたるケアが行われました

トし、それに沿ったケアを実施し、評価をして[10]。このことから、職員のやる気をもたらすいます。その意味では、アウトカム評価票の実リーダーが組織には必要であると考えます。

施は包括的BPSDケア実施といえるのです。入院患者も高齢化が進み、認知症や認知機能低下をもつ高齢患者は多く占めます。認知症ケア加-22-認知症ケア研究誌 2：17-26, 2018

算を普及させることに留まらず、医療現場におBPSD改善をもたらすことがわかってきまし

ける認知症看護の質の向上のためにも、エビデた。今後、認知症ケアのエビデンス検証のため、ンスを検証していく使命を感じています。まこのシステムをさらに進化させつつ研究を重た、現在、包括的BPSDケアシステムとして、ねていく所存です。

従来使っていた「認知症ケアのアウトカム評価

本総説は、国立研究開発法人日本医療研究開票」というネーミングも検討しています。包括発機構（AMED）の平成29年度認知症研究開発

的BPSDケアシステムという定義のもと、認知事業「BPSDの解決につなげる各種評価法と、症の有無を問わず、高齢患者にも適応できると

BPSDの包括的予防・治療指針の開発―笑顔でいう発想から、高齢者安心ケア等のボジティブ穏やかな生活を支えるポジティブケア」（代な名称も考えています。また、短時間で的確に表：山口晴保：課題番号17dk0207033h0001）

評価できるシステム、データ蓄積により、認知の研究の研究開発分担者として執筆しました。

症の人の有効なケア解析ができるシステムのCOI開示： なし開発も視野に入れています。
10． 認知症ケア評価の受容と真の価値

文献

最後に、認知症の人は必ずしも改善するばかりではありません。むしろ、状態悪化は免れま

１）内田陽子：認知症ケアのアウトカム評価票原案の開発北関東医学 57(3):231-238，2007．

せん。筆者の一年後の評価を行った研究では、半数の認知症高齢者は食事の面で悪化していることがわかりました[11]。認知症の最期には嚥下障害のため肺炎になって亡くなる人は大勢います。したがって、改善だけでなく維持、そして、悪化まで受容する大きな心が求められます。反面、利用者の状態は悪化していきますが、介護者の接し方や介護方法の取得は改善していきました[11]。これは、ケアを通じて認知症高齢者と介護者が相互により関係性が深まり人間として発達していくことを意味します。
そして、エンドオブライフケアを迎えたとき、大きな自己実現の感動を宝として受け取るこ２）内田陽子：認知症ケアのアウトカム評価方法の開発その2 -原案の使用可能性と改良- ．北関東医学58(1):9-16，2008．
３） 内田陽子、清水さゆり、杉山学、ほか：認知症
ケアのアウトカム評価票の項目別にみた重み付け
得点と影響する評価者因子．北関東医学 59(1):5966，2009．
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ル離脱のためのケア内容と効果．日本老年看護学会
誌 14(1):34-41，2010．
５） 川久保悦子、内田陽子、小泉美佐子：認知症高齢者に対する「絵画療法プラン」の実践と評価．北関東医学 61(4):499-508，2011．
６） 上山真美、内田陽子、小泉美佐子：老年看護学
実習前後における認知症高齢者のアウトカム判定と学生のケア実施率．群馬保健学紀要 29:71-78，
2007．とになるかと思います。
まとめ
本稿ではアウトカム評価からケアプロセスまで包括した「認知症ケアのアウトカム評価方法」のシステムについての意義、開発過程と数々の実践効果について解説をいたしました。
この内容は“包括的BPSDケアシステム”に該当し、BPSDの改善だけでなく、笑顔、その人らしさを含む面まで効果が示されること、原因の追究や声かけ、関わりの工夫等のケア実践が-23-７） 内田陽子、上山真美、小泉美佐子：看護学生の実習前後における認知症高齢者のアウトカム判定とケア実施率の関係．北関東医学 58(3):303-309，
2008．
８）内田陽子：短期間で改善しやすい認知症ケアのアウトカム評価に影響する因子-看護学生の実習前後の評価分析から -．日本認知症ケア学会誌 10(1):11-19，2011．

認知症ケア研究誌 2：17-26, 2018９） 鈴木早智子、内田陽子、加藤綾子・他：介護老人保健施設における認知症高齢者ケアの質改善活動とそれに伴う職員の思い．群馬保健学紀要 32:113，2011．
10）内田陽子、井上謙一、古郡理恵、他：認知症高齢者の状態改善をもたらしたアクションプランの特徴―グループホーム・小規模多機能型居宅介護・デイサービスでの取り組み―．群馬保健学紀要 33:1-7，2012．
11）佐藤文美、内田陽子、井上謙一、他：アクショ
ンプランを実施した認知症高齢者の1年後の状態変化―グループホーム・小規模多機能型居宅介護・デイサービスの利用者の特徴―．群馬保健学紀要
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12）Avedis Donabedian著、勝原祐美子訳：看護ケ
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13）島内節、内田陽子：在宅ケア効果の評価方法とケアの質改善方法-アメリカ合衆国のメディケアで義務化されているケア効果の評価方法(OASIS)とケアの質改善（OBQI）-．訪問看護と介護 6(1):4956，2001．

17）内田陽子、河野あゆみ、島内節：訪問看護のア
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19）内田陽子：認知症ケアのアウトカム評価法、認知症ケアの質評価：アウトカム評価票の開発と質改善の取り組み．看護技術 55(3):65-72，2009．
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ションのアウトカムにもとづく継続的質改善の方法-経営管理のアクションプラン立案・評価までの過程-．日本看護管理学会誌 6(1):5-14，2002．

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-24-25）内田陽子：増強版ベストティーチャーが教える
看護過程教え方＆学び方日総研，16，2014．
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ス．日本老年看護学会 20(2):23-35，2016．

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別表 認知症ケアのアウトカム評価票-25-

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