様式第２号（第６条関係）

低所得世帯物価高騰対策給付金（新たな非課税等分）申請書（請求書）（申請を必要とする世帯分）
村山市
受付印

村山市長 あて
１．申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）
氏
名

生年月日

現住所

大正・昭和・平成・令和年日

月

電話

（）

２．申請者が属する世帯の状況 ※令和6年6月3日時点の世帯の全ての構成員について記載○ 令和6年1月1日時点の住所が、令和6年6月3日時点と異なる方は、令和6年1月1日時点でお住まいの市区町村が発行する住民税非課税証明書もしくは均等割のみ課税を証明する書類を添付してください。（該当者全員）※住民税の非課税証明書もしくは均等割のみ課税を証明する書類の添付がない場合は、この給付金を支給することができません。
※世帯の全ての構成員が非課税もしくは均等割のみの課税の者でない場合は、この給付金を支給することができません。
（ フ リ ガ ナ ）氏

1

申請者との続柄名

住所別居している児童
同
別居先世帯
居 （申請者と別居または、令和6監護 生計
別 年1月1日時点の住所が令和6児童か別居先
居 年6月3日時点と異なる場合にら見た 有無 関係
世帯主氏名
続柄記載）

生年月日

□非課税
□所得割課税□均等割のみ課税
□未申告

本人

(申請者)

大正・昭和・平成・令和

2

年

月日

大正・昭和・平成・令和

3

年

月日

大正・昭和・平成・令和

4

年

月日

大正・昭和・平成・令和

5

年

月日

大正・昭和・平成・令和

6

年

月日

大正・昭和・平成・令和

7

令和6年度
住民税
課税状況

年

月日

同有・・

別

無同有・・

別

無同有・・

別無同有・・

別無同有・・

別無同有・・別

無同一 □非課税・ □所得割課税□均等割のみ課税
維持 □未申告同一 □非課税・ □所得割課税□均等割のみ課税
維持 □未申告同一 □非課税・ □所得割課税□均等割のみ課税
維持 □未申告同一 □非課税・ □所得割課税□均等割のみ課税
維持 □未申告同一 □非課税・ □所得割課税□均等割のみ課税
維持 □未申告同一 □非課税・ □所得割課税□均等割のみ課税
維持 □未申告

３．振込口座（原則、１．の申請・請求者名義の口座）※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】
支店名

金 融 機 関 名
1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連

金融機関コード

5.農協
6.漁協
7.信漁連

本・支店
本・支所
出張所

種目

口座番号
（右詰めでお書きください。）

口座名義（カナ）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

1普通2当座支店コード※申請・請求者以外の口座に振込みを希望する場合は、「村山市低所得世帯物価高騰対策給付金振込口座申出書」を提出してください。

裏面の誓約・同意事項全て確認しました。全ての内容に誓約・同意の上申請します。本申請（請求）の内容に相違ありません。
申請者氏名
令和 年 月 日（署名または記名押印）

裏面も必ずご確認ください

【確認事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェックしてください。

□ 以下の①から⑦まで全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
低所得世帯物価高騰対策給付金（新たな非課税等分）（以下「給付金（非課税等分）」という。）の支給要件（※）に該当します。

①※ 給付金（新たな非課税等分）の支給対象となるためには、以下の要件を全て満たすことが必要です。
ア 令和6年6月3日時点の世帯の全員が令和6年度住民税非課税者または、均等割のみ課税者です。
イ 令和5年度に非課税世帯または均等割のみ世帯の対象となった者または既に他の市区町村から同様の給付金の支給を受けている者ではありません。
ウ 世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいません。
エ 同一世帯ではない児童のこども加算がある場合、当該児童を基準日時点で扶養している。

② 世帯の中に、住民税課税となる所得があるのに未申告である者はいません。
③ 給付金（新たな非課税等分）の支給要件の該当性等を審査等するため、村山市が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
④ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
⑤ この申請書は、村山市において支給決定をした後は、給付金（新たな非課税等分）の請求書として取り扱います。
村山市が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和６年１０⑥ 月３１日までに、市区町村が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金（新たな非課税等分）が支給されないことに同意します。

⑦ 給付金（新たな非課税等分）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金を返還します。
⑧世帯に、1人以上、令和6年度住民税が課されている者から税扶養を受けていない者が、（どちらか一つにチェックしてください。） □ います。
□ いません。
※確認事項⑧は、どちらにチェックがついても、給付金支給の可否に影響はありません。（いません。は子供加算分受け取れません。）

提出書類□本申請書（請求書）※必要事項をご記入ください。

□

申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）※ 申請・請求者の運転免許証、マイナンバーカード（表面）、パスポート、国または地方公共団体が発行した身分証明書（顔写真付き）のいずれかの写し（コピー）をご用意ください。

□

受取口座を確認できる書類の写し（コピー）※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

【令和6年6月3日時点の住所と令和6年1月1日時点の住所が異なる方のみ必要な書類】□

令和6年1月1日時点でお住まいの市区町村が発行する令和6年度住民税非課税証明書の写し（コピー可）【申請・請求者以外の口座に振込みを希望する場合】□村山市低所得世帯物価高騰対策給付金振込口座申出書※必要事項をご記入の上、代理人、口座等が確認できる書類の添付をお願いします。

【同一世帯ではない児童の子ども加算がある場合のみ必要な書類】□

住民票又は住民票記載事項証明書の写し（コピー）※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

様式第２号（第６条関係）

記入例

低所得世帯物価高騰対策給付金（新たな非課税等分）申請書（請求書）（申請を必要とする世帯分）
村山市
受付印

村山市長 あて
１．申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）
氏
名

生年月日

現〇〇 〇〇

所〇〇県〇〇市〇〇町○〇番地

大正・昭和・平成・令和〇〇 〇〇住〇 年 〇 月 〇日

電話〇〇〇〇 （〇〇 ）〇〇〇〇２．申請者が属する世帯の状況 ※令和6年6月3日時点の世帯の全ての構成員について記載○ 令和6年1月1日時点の住所が、令和6年6月3日時点と異なる方は、令和6年1月1日時点でお住まいの市区町村が発行する住民税非課税証明書もしくは均等割のみ課税を証明する書類を添付してください。（該当者全員）※住民税の非課税証明書もしくは均等割のみ課税を証明する書類の添付がない場合は、この給付金を支給することができません。
※世帯の全ての構成員が非課税もしくは均等割のみの課税の者でない場合は、この給付金を支給することができません。
（ フ リ ガ ナ ）氏

1

申請者との続柄

名〇〇 □□

妻〇〇 □□
○○ ▲▲

3

生年月日

子○○ ▲▲

大正・昭和・平成・令和〇年 〇月 〇日
大正・昭和・平成・令和〇年〇月 〇日

年月日

大正・昭和・平成・令和5年月日

大正・昭和・平成・令和6年月日

大正・昭和・平成・令和

7年

月

同

有

・ ○○県○〇市〇〇町〇丁目〇番〇号
別・無同

大正・昭和・平成・令和4

令和6年度
住民税
課税状況
□非課税
□所得割課税☑均等割のみ課税
□未申告

本人

(申請者)

2

住所
別居している児童
同別居先世帯
居 （申請者と別居または、令和6
監護 生計
別 年1月1日時点の住所が令和6
児童か別居先居 年6月3日時点と異なる場合にら見た 有無 関係
世帯主氏名
続柄記載）

日

有

・ ○○県○〇市〇〇町〇丁目〇番〇号
別●●××

祖父・
無同有・・別無同有・・別無同有・・別無同有・・別無同一 ☑非課税・ □所得割課税□均等割のみ課税
維持 □未申告同一 ☑非課税・ □所得割課税□均等割のみ課税
維持 □未申告同一 □非課税・ □所得割課税□均等割のみ課税
維持 □未申告同一 □非課税・ □所得割課税□均等割のみ課税
維持 □未申告同一 □非課税・ □所得割課税□均等割のみ課税
維持 □未申告同一 □非課税・ □所得割課税□均等割のみ課税
維持 □未申告

３．振込口座（原則、１．の申請・請求者名義の口座）※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】
支店名

金 融 機 関 名〇〇
金融機関コード

1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連

5.農協
6.漁協
7.信漁連

〇〇

本・支店
本・支所
出張所

種目

1普通

口座番号
（右詰めでお書きください。）〇〇〇〇〇〇〇

2当座

支店コード

口座名義（カナ）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

〇〇 〇〇※申請・請求者以外の口座に振込みを希望する場合は、「村山市低所得世帯物価高騰対策給付金振込口座申出書」を提出してください。

裏面の誓約・同意事項全て確認しました。全ての内容に誓約・同意の上申請します。本申請（請求）の内容に相違ありません。
申請者氏名
令和 ６年 ８月 〇日（署名または記名押印）

裏面も必ずご確認ください〇〇 〇〇【確認事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェックしてください。

✔ 以下の①から⑦まで全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
□低所得世帯物価高騰対策給付金（新たな非課税等分）（以下「給付金（非課税等分）」という。）の支給要件（※）に該当します。

①※ 給付金（新たな非課税等分）の支給対象となるためには、以下の要件を全て満たすことが必要です。
ア 令和6年6月3日時点の世帯の全員が令和6年度住民税非課税者または、均等割のみ課税者です。
イ 令和5年度に非課税世帯または均等割のみ世帯の対象となった者または既に他の市区町村から同様の給付金の支給を受けている者ではありません。
ウ 世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいません。
エ 同一世帯ではない児童のこども加算がある場合、当該児童を基準日時点で扶養している。

② 世帯の中に、住民税課税となる所得があるのに未申告である者はいません。
③ 給付金（新たな非課税等分）の支給要件の該当性等を審査等するため、村山市が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
④ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
⑤ この申請書は、村山市において支給決定をした後は、給付金（新たな非課税等分）の請求書として取り扱います。
村山市が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和６年１０⑥ 月３１日までに、市区町村が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金（新たな非課税等分）が支給されないことに同意します。

⑦ 給付金（新たな非課税等分）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金を返還します。
⑧

世帯に、1人以上、令和6年度住民税が課されている者から税扶養を受けていない者が、（どちらか一つにチェックしてください。） □ います。
□ いません。
※確認事項⑧は、どちらにチェックがついても、給付金支給の可否に影響はありません。（いません。は子供加算分受け取れません。）

提出書類
□✔

本申請書（請求書）※必要事項をご記入ください。

✔
□

申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）※ 申請・請求者の運転免許証、マイナンバーカード（表面）、パスポート、国または地方公共団体が発行した身分証明書（顔写真付き）のいずれかの写し（コピー）をご用意ください。

✔
□

受取口座を確認できる書類の写し（コピー）※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

【令和6年6月3日時点の住所と令和6年1月1日時点の住所が異なる方のみ必要な書類】✔
□

令和6年1月1日時点でお住まいの市区町村が発行する令和6年度住民税非課税証明書の写し（コピー可）【申請・請求者以外の口座に振込みを希望する場合】□村山市低所得世帯物価高騰対策給付金振込口座申出書※必要事項をご記入の上、代理人、口座等が確認できる書類の添付をお願いします。

【同一世帯ではない児童の子ども加算がある場合のみ必要な書類】□住民票又は住民票記載事項証明書の写し（コピー）※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

記入要領の例

低所得世帯物価高騰対策給付金（新たな非課税等分）申請書（請求書）（申請を必要とする世帯分）
村山市
受付印

村山市長 あて世帯主を申請者としてください。

１．申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）
氏
名
〇〇 〇〇

生年月日

現所

〇〇県〇〇市〇〇町○〇番地

大正・昭和・平成・令和

〇〇 〇〇

住

〇 年 〇 月 〇日

電話〇〇〇〇 （〇〇 ）〇〇〇〇２．申請者が属する世帯の状況 ※令和6年6月3日時点の世帯の全ての構成員について記載○ 令和6年1月1日時点の住所が、令和6年6月3日時点と異なる方は、令和6年1月1日時点でお住まいの市区町村が発行する住民税非課税証明書もしくは均等割のみ課税を証明する書類を添付してください。（該当者全員）※住民税の非課税証明書もしくは均等割のみ課税を証明する書類の添付がない場合は、この給付金を支給することができません。
※世帯の全ての構成員が非課税もしくは均等割のみの課税の者でない場合は、この給付金を支給することができません。
（ フ リ ガ ナ ）申請者が属する世帯の方全員を記入してください。

現住所と令和6年1月1日時
点の住所が異なる方は、令和6年1月1日点の住所を記入してください。

氏

1

名(申請者)

申請者との続柄〇〇 □□

妻○○ ▲▲

3○○ ▲▲子

大正・昭和・平成・令和〇年 〇月 〇日

〇年月日

大正・昭和・平成・令和

5年月日

大正・昭和・平成・令和

6年月日

大正・昭和・平成・令和

7

年

月

有

・ ○○県○〇市〇〇町〇丁目〇番〇号
別・無
有・ ○○県○〇市〇〇町〇丁目〇番〇号
別〇月 〇日年

同

同

大正・昭和・平成・令和

大正・昭和・平成・令和4

令和6年度
住民税
課税状況
□非課税
□所得割課税☑均等割のみ課税
□未申告

本人

〇〇 □□

2

住所別居している児童
同別居先世帯居 （申請者と別居または、令和6監護 生計
別 年1月1日時点の住所が令和6
児童か別居先居 年6月3日時点と異なる場合にら見た 有無 関係
世帯主氏名 続柄記載）

生年月日日

●●××

祖父・
無同有・・

別無同有・・別無同有・・

別無同有・・別無同一 ☑非課税・ □所得割課税□均等割のみ課税
維持 □未申告同一 ☑非課税・ □所得割課税□均等割のみ課税
維持 □未申告同一 □非課税・ □所得割課税□均等割のみ課税
維持 □未申告同一 □非課税・ □所得割課税□均等割のみ課税
維持 □未申告同一 □非課税・ □所得割課税□均等割のみ課税
維持 □未申告同一 □非課税・ □所得割課税□均等割のみ課税
維持 □未申告

３．振込口座（原則、１．の申請・請求者名義の口座）※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名〇〇
金融機関コード

1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

支店名
〇〇
支店コード

本・支店
本・支所
出張所

種目

1普通

口座番号
（右詰めでお書きください。）〇〇〇〇〇〇〇

口座名義（カナ）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

〇〇 〇〇

2当座

※申請・請求者以外の口座に振込みを希望する場合は、「村山市低所得世帯物価高騰対策給付金振込口座申出書」を提出してください。

裏面の誓約・同意事項全て確認しました。全ての内容に誓約・同意の上申請します。本申請（請求）の内容に相違ありません。
申請者氏名
令和 ６年 ８月 〇日（署名または記名押印）〇〇 〇〇