オンライン診療〜都市型家庭医クリニックの対応例〜

株式会社 メディヴァ
医療法⼈社団プラタナス ⽤賀アーバンクリニック
正者忠範
2020年9⽉18⽇

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⾃⼰紹介
正者 忠範（しょうじゃ ただのり）・東京都世⽥⾕区出⾝・⼤学在学中より、世⽥⾕区の2次救急病院にて事務当直のアルバイトに従事
・卒業後、そのまま採⽤となり、医事課（受付/会計など）や総務課（購買/修繕など）の業務に携わる（約8年）
・法⼈内異動があり、墨⽥区の介護⽼⼈保健施設にて相談員業務にも従事（約1年）
・その後、縁あって、現職に参画
クリニックのマネジメント、医療機関の地域連携室⽴ち上げに携わる
・⽇本医療マネジメント学会認定医療福祉連携⼠（5期）
・ボーイスカウト⽬⿊第6団 ビーバー隊隊⻑
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今⽇、お話すること、、、

0. ⽤賀アーバンクリニックのご紹介
1. 今までのオンライン診療とコロナ禍のオンライン診療2. ⽤賀アーバンクリニックにおけるオンライン診療
3. まとめ/今後の展望

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東京都世⽥⾕区
東京都

世⽥⾕区

⽤賀アーバンクリニック

⼈⼝ 約1,300万⼈（2020年6⽉現在）

⻄南部に位置
⼈⼝ 約93万⼈（2020年9⽉現在）
⽟川地域 約22万⼈（2020年1⽉現在）
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世⽥⾕区内の病院

⑥
⑪㉑

①㉓⑦
⑧

⑤

⑰㉕

⑮

㉒㉖
②

⑯⑨⑫
⑭

③

⑱

④
⑬⑩

⑳⑲㉔

①

都⽴松沢病院②

国⽴成育医療研究センター③

関東中央病院④

⽟川病院⑤

⾃衛隊中央病院

⑥

久我⼭病院

⑦

⾄誠会第⼆病院

⑧

有隣病院

⑨

三軒茶屋病院⑩

世⽥⾕記念病院⑪

昭和⼤学附属烏⼭病院⑫

三軒茶屋第⼀病院⑬

世⽥⾕神経内科病院⑭

東都三軒茶屋リハビリテーション病院⑮⑯⑰⑱⑲⑳㉑㉒㉓㉔㉕㉖

世⽥⾕中央病院
⻘葉病院
児⽟経堂病院
駒沢病院
奥沢病院
東京明⽇佳病院
世⽥⾕下⽥総合病院
世⽥⾕井上病院
下北沢病院
古畑病院
成城⽊下病院
成城リハケア病院

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プラタナスの黎明期に開院 家庭医外来のクリニック
2020年 イーク紀尾井町開院

2019年
2015年
2013年
2008年
2006年
2005年
2005年

イーク有楽町開院

⻘葉アーバン開院 横浜⻘葉

イーク表参道開院

イーク丸の内開院

鎌倉アーバン開院

松原アーバン開院

桜新町アーバン開院

2000年 ⽤賀アーバン開院
家庭医外来

在宅

⼥性専⾨
健診・外来

⼩児科
外来

家庭医・有床診・在宅

家庭医外来・在宅・デイサービス

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⽤賀アーバンクリニックの概要 1
名

称 医療法⼈社団プラタナス

⽤賀アーバンクリニック

地域のファミリードクター〜私たちはあなたの専⾨医です〜
開院⽇︓ 2000年12⽉4⽇
住所︓〒158-0097 東京都世⽥⾕区⽤賀2-41-17 １Ｆ２Ｆ

診療科⽬︓内科、⼩児科、循環器内科、消化器内科、⾎液内科、外科、脳神経外科

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⽤賀アーバンクリニックの概要 2設

備︓ X線、⼼電図計、ホルター⼼電図、超⾳波検査（腹部、⼼臓、甲状腺など）、動脈硬化測定、呼吸機能検査、重⼼動揺計、上部消化管内視鏡（経⿐）簡易型睡眠時無呼吸検査、⾻塩定量測定

⼈員体制︓ 医師
看護師
薬剤師
医療事務

常勤3名
常勤7名
常勤4名
常勤5名

⾮常勤3名

臨床検査技師 常勤1名

⾮常勤1名
⾮常勤2名

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⽤賀アーバンクリニックの理念と取り組み☆「患者さんの視点にたった医療を」
１）ファミリードクター（家庭医）として・プライマリケア（⼀次診療）を専⾨的に実践・グループ診療による診療の幅と質の向上（開院時より電⼦カルテ利⽤）・ゲートキーパーとして、周辺病院や専⾨医院との連携・紹介役となる
２）サービス業としての医療・開院時間（8時〜19時、休み時間なし）
・待ち時間の削減（予約外来とウオークイン外来の併⽤）
・癒しの空間･･･ご家庭におられるような暖かみのある内装
３）患者様参加型医療・診療録を毎回印刷してお渡しし、インターネットで閲覧可能な「オープンカルテ」を登録制で実施
・メールマガジンの配信
・情報共有、交換 患者さん向け勉強会の実施

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⽤賀アーバンクリニックの取組（患者視点）

１、カルテ開⽰

診察終了後、医師が⼊⼒したカルテを印刷してお渡しする。
ご⾃⾝の診療履歴としてファイリングが可能。
各医師とも読まれることを意識したカルテ記載をしている。

２、オープンカルテ

ご⾃宅のパソコンでカルテや⾎液検査結果が 閲覧できる。
⽉10名程度の登録あり

３、メールマガジン院⻑、メディヴァ管理栄養⼠によるコラムに加え、休診情報等を⽉1回配信（臨時配信もあり）。
現在、約3,500名以上に配信中

４、待ち時間対策

予約枠とウォークイン外来の併⽤＋⼩児科医の3診体制
4診及び2階の運⽤をする場合もあり
昼休みがない診療時間（8時〜19時）にて運⽤
効率的に案内できるよう、カルテの割り振りを看護師が担当
2018年9⽉から順番表⽰の仕組導⼊

５、院内薬局

荒天時でも処⽅箋を持って院外にお薬を取りに⾏くことなく、会計終了とほぼ同時に投薬を受けられるよう、院内薬局を採⽤
特に⾼齢者、⼩さなお⼦様のおられる保護者において好評

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⽤賀アーバンクリニック … 他クリニックとの⽐較
開業医1⼈のクリニック

⽤賀アーバン

医師⼈数

院⻑1⼈

グループ診療（常勤2名＋⾮常勤複数名）

経営管理体制院⻑が⾃分で理事⻑・院⻑と事務⻑らマネジメント職

専⾨の科⽬＋１、２科⽬ü 「家庭医」として、⽇常のよくある病気全般に対応（含 ⼩児科）

診療範囲

診療⽇
診療時間

その他
サービス

⼟曜午後・⽇曜祝⽇休診
8時〜19時9時 〜 13時/15時 〜 19時（原則休憩なし）

⽊曜・⼟曜午後・⽇曜祝⽇休診―

ü カルテ開⽰
ü オープンカルテ
ü 桜新町とカルテを相互閲覧可能
ü 院内薬局
ü メルマガ配信

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1. 今までのオンライン診療

0. ⾔葉の定義
1. 経緯
2. 診療報酬改定（2018/2020）
3. 課題

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1-0. オンライン診療/⾔葉の定義〇 「オンライン診療」=オンライン診療料の算定
・施設基準（厚⽣局への届出）が必要
・専⽤機器が必要〇 コロナウイルス感染症禍での「オンライン診療」=オンライン診療（特例）・電話等再診の拡⼤解釈という建付・施設基準（厚⽣局への届出）が不要
・専⽤機器も不要13
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【ご参考】施設基準とは、、、〇 施設基準施設基準とは、医療法で定める医療機関および医師等の基準の他に、健康保険法等の規定に基づき厚⽣労働⼤⾂が定めた保険診療の⼀部について、医療機関の機能や設備、診療体制、安全⾯やサービス⾯等を評価するための基準※ 医療機関の⾒やすいところやホームページ等に記載する（ルール）※ 満たさないと診療報酬算定ができない

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1-1. オンライン診療開始の経緯 その①〇 安倍⾸相発⾔（2017年4⽉）
・未来投資会議にて「遠隔診療を2018年度診療報酬改定で評価」
・横倉⽇本医師会⻑（当時）も「⼤いにやるべし」

当時のWeb記事

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1-1. オンライン診療開始の経緯 その②〇 2018年診療報酬改定

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1-2. オンライン診療料（2018年診療報酬改定）〇 オンライン診療料【⽉1回70点】の新設

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1-2. オンライン診療料施設基準/算定要件（2018年診療報酬改定）〇 施設基準・厚⽣労働省が定める情報通信機器を⽤いる・算定患者は、緊急時に「概ね30分以内」に対⾯診療が可能な体制を整備
・⼀⽉あたりの再診料及びオンライン診療料の算定回数に占めるオンライン診療料の割合が「1割以下」〇 算定要件・ビデオ通話が可能な情報通信機器
・初診は6ヶ⽉は⽉1回の対⾯診療必須・対⾯とオンライン診療を組み合わせた診療計画
・オンライン診療を算定した⽉は、医学管理料等は算定不可
・情報通信機器運⽤費⽤は別途徴収可

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1-2. オンライン診療料対象疾患（2018年診療報酬改定）〇 対象疾患・以下の点数を算定している⽅・特定疾患療養管理料
・地域包括診療料/認知症地域包括診療料・⼩児科療養指導料
・てんかん指導料
・⽣活習慣病管理料
・難病外来指導管理料
・糖尿病透析予防指導管理料
・在宅時医学総合管理料
・精神科在宅患者⽀援管理料

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1-2. オンライン診療対象疾患と対象外疾患
オンライン診療料の対象疾患※
その他の疾患は定期的な医学管理が不要な限り電話等再診は適用可能

内科系疾患

循環器
高血圧
慢性心不全

消化器
慢性胃炎
潰瘍性大腸炎逆流性食道炎
IBS
便秘症

呼吸器
COPD
喘息
睡眠時無呼吸症候群
ニコチン依存代謝・内分泌

神経
てんかん
認知症
頭痛
めまい

アレルギー・
膠原病

糖尿病
脂質異常症
甲状腺機能亢進/低下症
高尿酸血症

スギ花粉症
アレルギー性鼻炎
膠原病

婦人科

小児科

月経困難症
不妊治療
避妊相談
更年期障害

重症心身障害
発達障害
夜尿症

その他疾患

皮膚科
アトピー性皮膚炎
尋常性ざ瘡蕁麻疹白癬
口唇ヘルペス
男性型脱毛症
びまん性脱毛症

泌尿器科
過活動膀胱
前立腺肥大
勃起不全

整形外科
骨粗鬆症
変形性膝・股関節症
関節リウマチ

精神科
パニック障害
強迫性障害
うつ病
不安障害
双極性障害
適応障害
不眠症

※オンライン診療料の設定前にビデオ通信等で診られていたこれらの疾患は、オンライン診療では算定不可となった。
定期的な医学管理を目的としない場合は、電話等再診は可【出典】弊社資料より 20

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1-2. オンライン診療料算定モデル ①（2018年診療報酬改定）〇 算定モデル21
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1-2. オンライン診療料算定モデル ②（2018年診療報酬改定）〇 算定モデル22
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1-2. オンライン診療料（2020年診療報酬改定）〇 2018年診療報酬改定との変更点
・対象者に「定期的に通院が必要な慢性頭痛」「⼀部の在宅⾃⼰注射を⾏っている患者」が追加
・事前の対⾯診療「6ヶ⽉→3ヶ⽉」に緩和
・30分ルールの削除→緊急時の対応は、「速やかに受診可能な医療機関で対⾯診療を⾏えるよう」
医療機関の説明も含めて診療計画を作成
・オンライン医学管理料（100点）の制定→特定疾患療養管理料を算定すべき医学管理を⾏った場合に⽉1回算定※オンライン診療料算定時に加算※※対⾯時、特定疾患療養管理料は⽉2回算定可
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1-3. オンライン診療料の課題〇 課題
1. 設備投資が必要（専⽤の情報通信機器利⽤）
2. 対象患者限定
3. 利便性の悪さ（対⾯診療との組み合わせ）【結果】届出/算定件数の伸び悩み（届出件数）
・東京都 12,968件中 1,010医療機関（約12%）・神奈川県 6,505件中413医療機関（約15％）・⼤阪府
8,429件中469医療機関（約17%）※2020年7⽉1⽇現在（関東信越厚⽣局/近畿厚⽣局資料より）
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2. オンライン診療（特例）

1. 通知
2. 概要
3. 従来のオンライン診療との点数⽐較

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2-1. 新型コロナウイルス関連通知（電話再診/オンライン診療関連）その①
発出⽇

内容

2.28

・「電話再診による処⽅可」という政府決定

3.3

・正式通知発出（コロナウイルス関連の時限的措置/以下同様）
・電話再診料（73点）で処⽅可能・慢性疾患の定期処⽅のみ
・処⽅箋は院外薬局にFAX（院外薬局は配送or来局にて処⽅）・薬剤郵送料も徴収可（3.23通知）

3.27

・特定疾患療養管理料算定可（100点）→情報通信機器を⽤いた場合、の点数を流⽤

4.7

・史上初の「緊急事態宣⾔」発出→当初、7都道府県（東京、神奈川、埼⽟、千葉、⼤阪、兵庫、福岡）から全国に拡⼤（4.16）

4.8・院内トリアージ実施料（300点）算定可→本来の診療報酬の拡⼤解釈にて⼗分な体制整備「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の⼿引き」
に従い、院内感染防⽌対策を実施→4.14に初診/再診ともに算定可

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2-1. 新型コロナウイルス関連通知（電話再診/オンライン診療関連）その②
発出⽇
4.10

内容
・初診時より電話等を利⽤したオンライン診療可→従来のオンライン診療料（71点）とは違い「電話等再診料の拡⼤」という建付（届出不要）
・初診料214点（特例）・再診時は電話等再診料73点で算定
・特定疾患療養管理料147点（100点よりup）
・⿇薬、向精神薬、ハイリスク薬処⽅不可（初診/新患時）
・充分な情報提供と説明（オンライン診療のリスク等）
・⽉1回、都道府県に実績報告・時限的措置のため、3ヶ⽉毎に実施可否の判断（7⽉/10⽉）

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2-1. 新型コロナウイルス関連通知（電話再診/オンライン診療関連）その③
発出⽇

内容

4.18

・⼊院に係る診療報酬が倍増（救命救急⼊院料/特定集中治療室管理料/救急医療管理加算/廃ケアユニット⼊院医療管理料）

4.24

・⼩児科外来診療料/⼩児かかりつけ診療料でも出来⾼算定可
・在宅時医学総合管理料も「⽉1回訪問、⽉1回電話等対応」でも算定可

5.1

・Q&A
・新患への処⽅⽇数（7⽇間）の確認
・必ずしも診療計画は必要ない☆ その他
・PCR検査保険適⽤（⼀部医療機関のみ）
・内視鏡等検査控え
・⽉平均夜勤時間1割以上の変動でも届出不要
・⾃宅やホテル等での療養も可能に
・緊急事態宣⾔解除後も、特例は継続
等々28
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2-2. 概要
〇 オンライン診療（特例）概要
・初診時 214点
・再診時 73点（電話等再診料）
・医学管理料 147点（特定疾患療養管理料）・厚⽣局に届出の必要なし（都道府県への届出必要）→ 条件として、「患者様への周知（プロモーション）」「ひまわりへの掲載」（東京都）
・毎⽉、実績報告（都道府県）

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2-2. 概要
〇 オンライン診療（特例）ルール（0410事務連絡より）・充分な情報提供と説明→カルテ記載必須・対象疾患に⼀部制限あるも、ほぼ全例で算定可能
・⿇薬/向精神薬投与不可
・新患の⽅への処⽅「7⽇以内」「特定薬剤処⽅不可」※特定薬剤･･･薬剤管理指導料「1」に該当する薬剤

・⾝元の確認（情報通信機器の場合）→ 【患者側】保険証、パスポートなど写真付き⾝分証明書を提⽰【医師側】医師資格を有する証明書を提⽰
・処⽅薬受取の確認
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【ご参考】都への実績報告〇 実績報告・Excelにて⽉初に前⽉分を提出
・年齢/性別/住所地/病名/指⽰内容/投薬内容を報告東京都への報告資料（⽤賀アーバン分）

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【ご参考】カルテ記載のルール〇 カルテ記載のルール【出典】R2.4.10事務連絡32
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【ご参考】カルテ記載のルール（⽤賀アーバンクリニック）〇 ⽤賀アーバンクリニックの実例
・カルテ記載時に定型⽂を作成

当院カルテ（アピウスエクリュ）より

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【ご参考】投薬時の注意◎ 特定初診料（オンライン特例）時の投薬・対⾯時には処⽅の制限はなし（今まで通り）できる制限なし

過去の確認
※1

できない※27⽇分処⽅
⿇薬及び向精神薬、睡眠薬、ハイリスク薬等は処⽅不可※1 過去の確認とは「過去の診療録、診療情報提供書、健診結果」
による基礎疾患の情報確認※2 初診時オンライン（特例）の場合、その記録は「過去の診療録」とはならない=縛りの継続
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【ご参考】診療の⼿引きの感染防⽌対策☆「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の⼿引き第2版」
より抜粋

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オンライン診療（特例）への取組スケジュール

⽇付

内容

3.3

・通知発出を受けて検討開始

3.4

・通知通り、慢性疾患の定期処⽅に限り「電話再診」
スタート（初⽇4名）
・プロモーションは、HP/Google/Facebookのみ

3.30

・発熱・かぜ様症状外来開始→発熱等の症状がある⽅の専⾨外来（時間区切り）→⼊⼝⾵除室でのトリアージ開始

4.10

・オンライン診療の通知発出を受けて、検討開始

4.22

・オンライン診療開始
・プロモーションは、HP/Google/Facebookに加え、4.14にLINEを開始していたので、加えて配信

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オンライン診療（特例）検討課題と対応策 ①1. おおまかなフローは︖→ 以下のようなフローを策定

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オンライン診療（特例）検討課題と対応策 ②-1
2. 使⽤するシステムはどうする︖→既存のシステムは導⼊に時間がかかる
オンラインシステム例:メドレー、Yadoc、など【導⼊⽐較】
メリット

デメリット

オンラインシステム ・使⽤実績があり、 ・導⼊まで2ヶ⽉
信頼は置ける
・⾼額
ありもの

・安価
・すぐ始められる・想定外事象への対応が不明

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オンライン診療（特例）検討課題と対応策 ②-2
2. 使⽤するシステムはどうする︖
スピード重視で「ありもの」で⾏こう︕︕→ 4.22にはスタートできる体制を整備☆ 準備（採⽤）したもの
1. 予約フォーム（患者様側）

2. 確認フォーム（クリニック側）

・Google form

・3Bees（スプレッドシート管理）

3. 通信

4. 決済・iPhone・Square（順番管理システムで導⼊済み）（電話/Facetime/Skype） （オンライン決済）

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オンライン診療（特例）検討課題と対応策 ③
3. 対象の患者様像、疾患はどうする︖（患者様像）→ 新患からだと患者登録に⼿間取る（医事）まずは、「⼀度でも来院されたことのある⽅」とし、準備開始→慣れてきたので、4.28から新患も対象に（疾患）→ 内科/⼩児科毎にフローチャートを作成し、オンライン診療の対象者を選別

内科⽤フローチャート（当院HPより）

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オンライン診療（特例）検討課題と対応策 ④
4. 保険証/お薬⼿帳はどうする︖→ 患者様側の予約フォーム⼊⼒後に、「保険証をメールで1時間以内に送付してください」との注意書きを記載※開始後の課題も浮き彫りに（後述）HP上の注意喚起（当院HPより）
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オンライン診療（特例）検討課題と対応策 ⑤
5. 診療枠はどうする︖→ 今までの外来診療予約枠は10分に1名
当初、診療に⼿間取ることも鑑み、当初、「30分1枠」とした※ だいぶ、多くの反響をいただき、すぐに枠が埋まってしまったため、4.27より、「15分1枠」に拡⼤している

予約枠⼀例
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オンライン診療（特例）検討課題と対応策 ⑥
6. お薬の配送はどうする︖→ 当院は院内薬局を採⽤している。
処⽅されたお薬は、少なくとも翌⽇には配送したい。
→ 宅急便コンパクトを利⽤、定期的な集荷を依頼し翌⽇配送を実現※宅配料は別途徴収（4.18通知）※場合によっては宅配（事務⻑グループ担当）も実施

箱代 70円
配送料 600円程度（都内）43
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オンライン診療（特例）検討課題と対応策 ⑦
7. プロモーションはどうする︖→ HP/Facebookを始め、LINE公式アカウントでも開始※LINEは、オンライン診療のみならず、⽇々の情報伝達ツールとして開設
院内掲⽰のみならず、オンライン診療でお薬の配送を選択された⽅にも、チラシを同封し、お友だちを増やす→ SEO/MEO対策も実施

LINE 管理画⾯
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開始後の課題〇 保険証/お薬⼿帳が送られてこない︕→ メールで申し込んだあと、保険証/お薬⼿帳を送って頂く旨お知らせ→ そのお知らせ（メール）に気づかず、事務員が電話をすることも→ ⼀括ですべてが終了するシステムへの移⾏も検討︖〇 増枠しても埋まらない︕→ プロモーション不⾜︖ニーズに合致していない︖→ 5⽉GW明け頃は、⼀⽇数件の⽇も→ SEO対策に注⼒し、6⽉中旬辺りから「当⽇or翌⽇予約」で埋まる※ただし、外来患者数も若⼲戻りつつあり
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コロナ禍前後での実績⽐較
〇 今回の電話等によるオンライン診療（特例）は、時限的措置→ 全国で16,202医療機関で実施（7⽉31⽇時点）→ 当院では、その中でもすぐに発熱・かぜ様症状外来の設置
オンライン診療を検討、開始できたのはよかったか（感染への不安払拭）→ 以下、当院の実績で検証

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オンライン診療（特例）実績〇 実績
・令和2年3⽉30⽇〜7⽉31⽇まで合計1,231件
・3⽉30⽇からの電話再診（投薬）・4⽉22⽇からのオンライン診療（特例）を件数別/年齢別に統計
・当院のコロナ禍前とも⽐較した

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⼩まとめ〇 オンライン診療（特例）を早くから開始できた〇 完全復調ではないが、徐々に患者数は戻りつつある〇 ⾼齢者はオンライン＋来院で9割程度の戻り具合〇 ⼀⽅、⼩児の減少が顕著→ 全国的な統計をみても傾向は不変

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まとめ/今後の展望〇 今後の展望1. ⼀般市⺠の感染管理強化や受診抑制→特に⼩児科の減少が顕著
軽症では医療機関に来なくなる、、、改めて、再マーケティングをし、⾃院の「強み」を確認
2. 診療内容の⾒直し→ 不採算部⾨の撤退も視野に⼊れる
⼀⽅、診療報酬で算定出来るものを⾒直し診療単価を上げる試みも※診療情報提供料、禁煙外来、特定疾患療養管理料の算定
3. 収束は年単位→ 物資等の⼿配もできるだけ先んじて実施することは必須
オンライン診療（特例）も継続が想定される運⽤⽅法も随時ブラッシュアップは必要
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まとめ/今後の展望〇 With コロナ
・新しい⽣活様式・ニューノーマル

厚労省HPより

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まとめ/今後の展望〇 開疎化・密閉（closed）→ 開放（open）
・⾼密度（dense）→ 疎（sparse）
・接触（contact）→ ⾮接触（non-contact）
・密を避けて、単に地⽅の時代が到来するという話ではなく都市でも起こりうるが、オフィスや⽣活空間の分散により、都市がもつ「中⼼地」という特性は弱まる
安宅和⼈⽒/Blog:ニューロサイエンスとマーケティングの間より

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ご静聴ありがとうございました。

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