瞳孔不同
Simon Platt BVM&S MRCVS DACVIM（Neurology）DECVN
神経－眼科検査とは、神経学的検査という側面と眼の評価を組み合わせることで、神経系に影響する問題から生じた眼疾患を特定するためのものである。神経学的観点からいうと、視覚系というのは興味深くかつ独特の器官と言える。それは、正常な動物が直接見えるための構成要素の中で、神経系を占めるのは網膜と視神経乳頭だけだからである。それゆえ、神経疾患の患者には、たとえ明らかな神経－眼科的異常が認められなくても必ず眼底検査を含む眼の評価を徹底して実施すべきである。そうすることで、神経疾患の基礎原因が判明する可能性もある。このことは特に、炎症性および感染性の中枢神経系疾患において重要である。逆に言うと、目に異常はあるが、眼科的な原因が明らかに認められない動物はすべて、完全な神経学的検査を実施すべきである。
神経−眼科的評価

詳細な神経－眼科検査を実施する前に、まずは最初に動物を離れたところから観察することが極めて重要である。そうすることで、動物が周囲の環境とどう関わるかを評価したり、意識レベルを知る目安にしたりできる。また、局在症状（例：旋回、測定過大、斜頸）を評価することもできる。意識レベルが低下している動物を特定することも重要である。このような動物に意識的入力が必要な検査を行うと、調べている経路内に実際の病変が存在していなくても不適切な反応を示す場合があるためである。
視覚

視覚は第Ⅱ脳神経（CN）（視神経）によって支配されている。視神経は視覚の意識的知覚はもちろん、無意識な反射の経路への視覚入力も支配している。たとえば、瞳孔対光反射（pupillary lightreflex : photomotor refelx とも言われる）、視覚性驚愕反射および眩目反射である。手を触れずに行う〝ハンズオフ〟評価の一部として、動物の慣れない環境（通常は診察室）との関わり方や切り抜け方、障害物のある経路の進み方を観察することと、追跡反応（落下する綿球のように、音を立てずに動くものを動物が眼で追うことができるかどうか評価する）を実施することで視覚を評価する。
視覚の臨床的評価には以下のものがある。

• 視覚性踏み直り反応 ：動物の胸の下に手を入れて抱きかかえ、前肢が台に触れないように診察台の縁に近づける。正常な動物は台を見て、その上に前肢を乗せようとするはずである。この検査は視覚、適切な精神作用、前肢の姿勢制御を評価するもので、特に小さい患者に有用である。

• 威嚇反応 ：これは学習反応であるため、正常な動物でも 12 週齢以下の場合はみられないことがある。この検査は一方の目を閉じ、動物に触れずにもう片方の目に向かって脅かす動きをする（これを交互に行う）。正常な反応では動物が瞬きをするが、回避しようとする頭の動きを伴うこともある。瞬きに関わる筋肉の運動神経支配は顔面神経を介しているため、この検査は顔面神経（CN VII）の完全性と大脳皮質の認知度も評価している。この威嚇反応は小脳によって協調されているため、小脳に病変があると失明はしないが、同側の威嚇反応が消失する。
威嚇反応は皮質反応であるため、意識レベルの低下した動物では異常になる場合がある（視覚経路に病変がなくても）。

• 瞳孔対光反射 （PLR）：詳細は下記を参照のこと• 有色瞳孔対光反射（Chromatic pupillary light reflex）．詳細は下記を参照のこと（訳注：赤色•光や青色光を用いて対光反射を調べること）

交互対光反応検査：詳細は下記を参照のこと• 眩目反射 ：詳細は下記を参照のこと• 視覚性驚愕反射 ：これは皮質下の反射であり、視覚性体反射ともいわれ、急激に視覚刺激が起きた方向への頭部と視軸の反射的な動きを示す。

• 瞳孔の大きさと対称性の評価 ：瞳孔不同症（左右不均衡または非対称的な瞳孔）について調べる。この検査は明所と暗所両方での評価が含まれる（詳しい評価法は瞳孔対光反射の項目で詳述している）。
瞳孔対光反射虹彩の開口部（瞳孔）の大きさは、瞳孔括約筋の緊張（第Ⅲ脳神経支配による副交感神経支配の介在）と、瞳孔散大筋の緊張（交感神経支配の介在）の組み合わせによって決まる。光に反応した瞳孔の収縮（瞳孔対光反射：PLR pupillary light reflex、photomotor refelx とも呼ばれる）は、副交感神経経路の完全性を調べる検査である。しかし、交感神経が過度に緊張すると（たとえば、非常に神経質な動物）光刺激に拮抗し、PLR が低下したように見える場合がある。PLR 検査が明らかに失敗する

一般的な原因は、安静時の交感神経緊張が高まっている神経質な動物に、輝度の不十分な光を使用することである。

PLR は CN II（視神経）と、CN Ⅲ（動眼神経）の副交感神経部に支配されている。この検査は網膜から視床の外側膝状核手前までの求心性視覚経路を評価している。一方、遠心性経路は動眼神経（CN III）の副交感神経部によって介在されている。PLR は明るい光で瞳孔を照らし、その収縮を評価する（直接反射）。反対側の瞳孔も同時に収縮するはずだが（共感性反射）が、両眼とも直接 PLRが正常であれば共感性反射は評価しなくてもよい。正常な直接 PLR 反応は、初めに瞳孔の収縮が起こり、その後やや拡張する。拡張の程度は光刺激の明度が落ちると増加し、刺激時間が引いても増加する。この現象は瞳孔退避（pupillary escape）と呼ばれ、光受容体の明順応によって生じるものである。PLR に必要とされる完全な軸索は、意識的視覚の場合よりも少ないことが示唆されており、部分的病変では視覚は喪失しているが、PLR は正常を保っているという状況が起こり得る。

瞳孔機能の薬理学的評価

瞳孔機能の薬理学的検査は 2 つの状況において役立つことがある。

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1．病変の神経学的特性、すなわち、交感神経機能不全（ホルネル症候群）なのか、副交感神経機能不全なのかを確認する場合。しかし、大半の症例は特徴的な所見と光刺激および暗所に対する瞳孔の反応を基に病変の特性を確認できるため、薬理学的検査は必要ない。瞳孔機能の検査は必ず、薬理学的検査の前に行わなければならない。
• 2．瞳孔対光反射の遠心路および眼の交感神経支配（ホルネル症候群）に影響する病変の位置を確認する場合。しかし、薬理学的検査は精密科学ではないので、反応が起こるまでの時間は、病変部位の特定を助ける指標としての利用に限る。このような検査形式の有用性や、特に使用する薬剤の濃度に関しては意見が様々に分かれている。

この検査の基本は、神経除去性過敏の発生に置かれている。薬理学的検査を実施する際はいくつか注意事項がある。
•検査は常に両眼に行い、正常なほうの眼を比較として利用する。

•薬剤は両眼の結膜囊に同じ量、同じ濃度で点眼する。1 回目に点眼した薬剤が、産生を誘発さ•れた涙液によって洗い流された場合、2 回目の点眼は 2～3 分後に行う。

薬剤の吸収に影響したり、涙液産生を誘導して薬剤が希釈されたりする可能性があるため、薬理学的検査中に眼に触れたり操作したりしない。

•検査中は動物への光の強さや刺激の程度は一定にしておくこと。

交感神経系の薬理学的検査については、瞳孔の大きさおよび機能の異常におけるホルネル症候群の項で詳細に解説している。PLR の遠心路に影響する病変（散瞳を引き起こす副交感神経病変）は、直接および間接型副交感神経興奮薬の適用によってさらに位置を特定することができる。
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直接作用型副交感神経興奮薬（0.1％ ピロカルピン点眼薬）を使用することで、副交感神経の病変の確定と節前および節後病変の鑑別が可能になる。節後病変では神経除去性過敏によって罹患している眼の虹彩が急速に収縮するが、正常な眼はほとんど影響を受けない。この検査はピロカルピンが特定の濃度で虹彩に到達することに依存するため、角膜への浸透を促す賦形剤（例：塩化ベンザルコニウム）を含有する製剤を使用すべきである。人の患者では、ピロカルピン濃度が 0.2％ を超えると偽陽性反応が多くなり、0.05％ 未満になると偽陰性反応を生じる可能性がある。実際には、この検査は非特異的であることが多く、反応が認められても病変部位を特定するというよりは、その病変が神経性であることを示すに過ぎない。例えばこの検査
は、虹彩の疾患による散瞳と、アトロピンやアトロピン様物質の薬理学的遮断による散瞳を（どちらもピロカルピンに反応しない）、神経疾患による散瞳と鑑別するために使用することができる。ピロカルピンの点眼は眼に刺激性があるため、眼瞼痙攣が最長 12 時間は続くことがあるため、飼い主にはこのことを検査前に警告しておく。
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節前性病変と節後性病変（毛様体神経節）は、間接作用型副交感神経興奮薬（0.5％ フィゾスチグミン点眼液）の局所投与によって鑑別できる。この薬剤は、コリンエステラーゼを阻害することによって、神経筋接合部のアセチルコリン濃度を増加させる。節後性ニューロンが温存されていれば、低レベルのアセチルコリンを持続的に放出していると思われ、その局所濃度はフィゾスチグミンの点眼によってさらに増加する。節前性病変では、虹彩の収縮は、神経除去性過敏によって対照の眼よりも 40～60 分早く生じる。しかし、節後性病変では、フィゾスチグミンは全く影響しない。どちらの瞳孔も反応しなかった場合、検査は偽陰性と見なし、再検査を行わなければならない。
瞳孔の大きさまたは機能の異常（視覚は正常）

視覚喪失を伴わない瞳孔の異常（瞳孔の大きさの変化として認められる）は通常、片側または両側に罹患する場合がある。瞳孔の大きさは、瞳孔括約筋の緊張（第Ⅲ脳神経支配による副交感神経支配の介在）と、瞳孔散大筋の緊張（交感神経支配の介在）の組み合わせによって決まる。片側の瞳孔だけが罹患した場合は瞳孔不同症になる。このような例では、PLR を評価してどちらの瞳孔が異常なのかを確認する必要である。また、あらゆる神経－眼科的評価を行う場合に、まず瞳孔の異常が、虹彩（虹彩萎縮、虹彩低形成、ブドウ膜炎、外傷を含む）または眼球（水晶体脱臼および緑内障を含む）の非神経学的異常によって説明できるものなのかどうかを確認することが不可欠である。角膜や結膜の疼痛性疾患も縮瞳を引き起こす場合がある。

瞳孔変動

瞳孔の大きさが短期的に変化することを瞳孔変動というが、これは光の暴露に反応して一般的に生じることがある。しかし、非常に極度の瞳孔変動は、特に他の神経－眼科的異常を伴う場合は CNS疾患を示していることがある。
薬理学的縮瞳および散瞳薬物を誤って、あるいは意図的に投与した場合、瞳孔の機能に大きく影響を与えることがある。そのような影響には、散瞳剤（例：アトロピン）や毛様筋調節薬（例：トロピカミド）投与後の瞳孔拡張、縮瞳剤（例：ピロカルピン）投与後の瞳孔収縮がある。ある種の麻薬系薬剤を全身投与した犬に縮瞳が認められるように、麻酔薬の全身投与も瞳孔の大きさに強く影響することがある。
安静時瞳孔不同症（特発性または良性瞳孔不同症）

わずかに生じた安静時瞳孔不同症は一般的に観察されるものであり、特に猫に多く、臨床的意義はない。この瞳孔不同症は、人の母集団で最大 20％ に認められる生理的瞳孔不同症と類似しており、左右の眼の間で基準となる交感および副交感神経緊張が不均衡になるために起こると考えられている。
ホルネル症候群

頭部の交感神経支配に影響する病変は、ホルネル症候群および、罹患側の末梢血管拡張を伴う皮膚血管の緊張消失を引き起こす。犬猫の皮膚血管緊張消失は、皮膚温の増加（罹患側の耳介が罹患していない側よりも温かい）、充血および無発汗症（頭部の罹患側で発汗が減少する）が認められることで明らかになる。皮膚血管緊張の消失が眼に与える影響には、強膜血管の軽度の鬱血および眼内圧の低下がある。ホルネル症候群は交感神経支配の喪失に関連した特定の眼科的変化のことであり、以下の徴候が含まれる。

• 縮瞳 （罹患瞳孔の収縮）：腕神経叢の神経根剝離では通常、部分的なホルネル症候群のみを引き起こし、唯一の特徴として縮瞳のみが認められることが多い。通常その理由は、T1‐T3 交感神経流出の T1 神経根のみが腕神経叢剝離に影響を受けるためである。部分的ホルネル症候群（唯一の特徴として縮瞳を伴う）は、急性で重度の側方頸髄疾患の犬でも起こることがあるが、症例の大半はやはり完全なホルネル症候群になることが予測される。

• 眼球陥入 ：交感神経支配の喪失は、眼窩の平滑筋緊張の消失を招き、眼球が眼窩内に陥没する。
• 第三眼瞼 （瞬膜）の突出：犬では眼球陥入に続発して受動的におこるが、猫の第三眼瞼突出は眼球陥入と第三眼瞼の牽引消失が一緒になることで起こる。

• 上眼瞼の下垂 （垂れ下がり）および下眼瞼の緊張低下：これはミューラー筋に影響する平滑筋緊張が消失する結果生じる。

ホルネル症候群は通常、交感神経経路に沿った病変の位置に応じて一次、二次（節前性）、三次（節後性）と分類される。薬理学的検査は他の神経学的異常の徴候と共に病変の位置決めに利用できるが、反応するまでの時間は部位の特定を促すための指標にするだけにとどめ、他の神経症状を考慮に入れるべきである。明らかな三次ホルネル症候群（薬理学的検査に基づく）の症例の大半は基礎原因を特定できず、歴史的に特発性ホルネル症候群と呼ばれている。予後は基礎的な神経疾患に大きく左右されるが、特発性ホルネル症候群では優良である。特発性ホルネル症候群における障害は主に見た目の問題であり、多くの症例は自然に解消する。治療が必要なことはまれだが、両側性のホルネル症候群で、第三眼瞼の突出により視野が遮られる場合は、局所用 1％ または 10％ フェニレフリンを使用すると短期的な症状の緩和が得られることもある。最大効果は長くて 2 時間あるが、最長 18 時間の効果が続く症例もいる。

ホルネル症候群の薬理学的検査 ：前に詳述した薬理学的検査のガイドラインに従って行う。すぐに明確に判別できない症例には局所的な薬理学的検査を行ってホルネル症候群を確定することができる。
最も一般的には局所用コカインが使われるが、必要になることはほとんどない。それは、暗所で罹患した瞳孔が拡張しないことと、通常はホルネル症候群の他の特徴から確定できるからである。正常な動物では、4％ または 10％ コカイン点眼液の局所投与によって瞳孔が拡張するが、交感神経機能不全では瞳孔の拡張は見られない。瞳孔の大きさをコカイン点眼前に確認し、投与して 30～60 分後に再び確認する。

ホルネル症候群がしばらくの間（通常少なくとも 7～14 日間）続いている症例では、交感神経支配除去による除神経性過敏を生じることによって、薬理学的検査の実施が可能になる。その場合は、フェニレフリンの局所投与に対する感受性の増加に基づいて病変部位を予測することができる。両眼に 1％ フェニレフリンを局所投与してから瞳孔が拡張するまでの時間を測定する。基本的に、瞳孔拡張までの時間が短いほど、病変は虹彩に近い部位にある。
•20 分未満の場合、三次ホルネル症候群であることを示す。
• 20～45 分の場合、二次ホルネル症候群であることを示す。
• 60～90 分の場合、一次ホルネル症候群または眼の交感神経支配除去ではないことを示す。
• 10％ フェニレフリンを使用する場合、節後（三次ニューロン）病変では 5～8 分で散瞳が起こる。

海綿静脈洞症候群

一対の海綿静脈洞は頭蓋冠の底部に位置し、下垂体窩に隣接している。この領域は腫瘤性病変（特に腫瘍だが、炎症性病変や血管奇形のこともある）の拡張に都合の良い部位であり、前頭洞および鼻からの静脈排出路であるため、これらの構造の炎症性および腫瘍性疾患が海綿静脈洞領域へ広がる可能性が高いと考えられる。これらの病変が拡張し、隣接する第 III、IV、VI 脳神経（外眼筋、虹彩および毛様体筋の神経支配をする）、三叉神経の初めの 2 つの分枝、および眼への節後性（三次）交感神経支配を巻き込んだ場合に、神経学的欠損が発生する。海綿静脈洞症候群は三叉神経の眼枝および上顎枝に影響を与えることが報告されているが、実際は病変が拡張して三叉神経の下顎枝にも影響を与えることがある。海綿静脈洞症候群は解剖学的診断であり、病因学的診断名ではないが、最も一般的な病因学的原因は腫瘍である。海綿静脈洞症候群の診断基準は異なるが、獣医学領域の動物種では、診断は第 III、IV、VI 脳神経および少なくとも第 V 脳神経の一枝の麻痺を実証することに依存している。

そのため、この領域内の病変は外眼筋の麻痺（外眼筋麻痺）、虹彩および毛様体筋機能喪失（内眼筋麻痺）、同側の三叉神経眼枝および上顎枝における感覚障害および、特に大型の病変では、感覚障害を伴う同側の咀嚼筋（三叉神経下顎枝の神経支配を受けている）の萎縮を招く可能性がある。瞳孔の副交感神経（CN III）および交感神経支配の両方に影響し得ることから、瞳孔の大きさは固定された散瞳性または中間の大きさになる。外眼筋、毛様体筋および瞳孔への副交感神経および交感神経支配の麻痺は全眼筋麻痺または汎眼筋麻痺と名付けられている。視神経は海綿静脈洞と離れているため、視覚は通常喪失しないが、水晶体を調節したり、眼球を動かしたりすることができないために視覚が障害される。また広範な腫瘤性病変が視神経、視交叉または視索に及ぶこともある。海綿静脈洞症候群の動物は全て、眼球圧迫法を行って病変が球後性ではないことを確認した後に、脳のコンピューター断層撮影法（CT）または磁気共鳴画像法（MRI）を実施すべきである。