令和６年度事業計画について
１

基本方針
本会は、保険者の共同体として、また、審査支払機関として、社会的使命を果たすことを目的に「保険者に満足され信頼される連合会をめざして」を基本理念に掲げ、国保・後期高齢者医療・介護保険等に係る各種事業を行っています。
いわゆる団塊の世代が後期高齢者となる 2025 年、団塊ジュニア世代が 65 歳以上となる 2040 年など本格的な高齢化社会が到来しようとしており、国保においては、被保険者の減少に伴う保険財政等への影響が懸念される一方、介護保険においては、令和4 年度における介護給付費が過去最多の 11 兆円を超えるなど、介護保険制度の持続可能性の確保が課題となっており、国においては、「全世代型社会保障制度の構築」などの議論が行われているところです。
本会の基幹業務である診療報酬審査支払業務については、令和 3 年 3 月に策定された「審査支払機能に関する改革工程表」（厚生労働省・社会保険診療報酬支払基金・国民健康保険中央会）に基づき、支払基金と国保連合会の審査結果の不合理な差異の解消やシステムの整合かつ効率的なあり方についての取組が進められているところです。
また、マイナンバーカードと健康保険証の一体化をはじめとした「医療ＤＸ」や「診療報酬ＤＸ」、「地方公共団体情報システムの標準化に関する法律」に基づく自治体システムの標準化など、国によるデジタル化が推進されており、保険者への影響も少なくない状況があります。
これらの情勢や課題に適切に対応するため、令和 6 年度の本会事業運営は、医療費や介護給付費の適正化に係る審査支払業務に取り組むとともに、保険者ニーズを踏まえた積極的な保険者支援を進めるなど、以下の基本方針のもと諸事業を展開してまいります。

（１）審査支払業務の充実・強化
審査の質の向上と効率化を行うなど審査業務の充実・強化を図るとともに、円滑な支払業務に努める。

（２）保険者支援事業の充実・強化
保険者ニーズを把握し、保険者事務の効率化や負担軽減に向けた各種支援事業の充実・強化に努める。

（３）効率的な運営体制の確立
健全な財政運営を推進するとともに、組織に必要な人材を育成するなど、効率的な運営に努める。

２

主要事業の概要（１）審査支払業務の充実・強化ア

診療報酬等審査支払業務及び療養費等審査支払業務の充実・強化（ア）診療報酬等審査支払業務の充実・強化
診療報酬等の審査を適正かつ効率的に行うため、診療報酬審査委員会の円滑な運営を行うとともに、保険医療機関等に対して正確・確実な支払を行う。
また、審査委員による研修の実施など、審査担当職員の審査業務能力の向上を図り、専門的かつ効果的な審査事務共助に取り組むとともに、一次審査の請求内容及び保険者再審査容認項目の分析によるコンピュータチェックの設定を行い、目視点検と組み合わせた審査事務共助を実施する。
（イ）統一的なコンピュータチェックルールの設定・拡充「審査支払機能に関する改革工程表」に基づき、コンピュータチェック及び審査基準の統一を計画的に進めるとともに、審査精度の向上と事務の効率化に積極的に取り組む。
(ウ）資格確認業務による給付の適正化
資格喪失後受診等のレセプトを、本会の一次審査時点で発見・返戻することにより、給付の適正化を図るとともに保険者の過誤処理事務の負担軽減に努める。
（エ）療養費等審査支払業務の充実・強化
柔道整復施術療養費の審査を適正かつ効率的に行うため、柔道整復施術療養費審査会の円滑な運営を行うとともに、施術機関に対して正確・確実な支払を行う。
また、柔道整復施術機関に対し、療養費支給申請書の不備に関する留意事項等を通知することにより、適正な療養費支給申請書の提出促進を図る。
なお、現在、審査業務のみの受託となっている「あはき療養費」については、柔道整復施術療養費と同様に、本会で受付から支払までの業務を受託することとし、令和 7 年度からの開始に向けた具体的な準備を進める。

イ

介護給付費等審査支払業務の充実・強化
県及び保険者と事業所台帳等の授受など連携を密にし、介護給付費等の適正かつ効率的な審査を実施するとともに、事業所に対して正確・確実な支払を行う。

ウ

障害者総合支援法関係業務等の充実・強化
県及び市町と連携し、障害介護給付費等の適正かつ効率的な審査を実施するとともに、事業所に対して正確・確実な支払を行う。

（２）保険者支援事業の充実・強化
ア

共同事業等の積極的な推進（ア）国保保険者事務共同電算処理業務等の実施
医療費適正化の支援並びに保険者における事務の効率化や負担軽減を図るため、保険者から被保険者情報の提供を受け、資格点検や医療費通知書・後発医薬品差額通知等の作成、高額介護合算療養費支給額計算等の共同電算処理を行う。
また、特定健診等については、費用決済及び健診結果データ等の管理を的確に行い、保険者を支援する。
（イ）国保事務の標準化・広域化に関する支援の実施「国保事務の標準化・広域化に関する検討会」での協議を踏まえ、特別調整交付金(結核・精神)の申請支援事務を開始する。
また、多くの保険者が令和 7 年度に移行予定である「市町村事務処理標準システム」については、システムの共同運用を希望する保険者と調整を行いながら、本会がガバメントクラウドの運用管理補助者となり共同運用を実現するための具体的な準備を進める。
（ウ）レセプト２次点検の実施に向けた取組
多くの保険者が業者委託により実施しているレセプト２次点検を、本会で受託できるよう具体的な準備を進める。
（エ）第三者行為損害賠償求償事務共同処理の実施
自動車事故、自転車事故、ペット噛傷、食中毒、けんか等の第三者行為について、加害者（第三者）の任意保険等の加入の有無に関わらず、第三者行為により生じた医療費及び介護給付費等の損害賠償求償事務を行う。
また、保険者における求償事案発見を支援するため、レセプトに記載された第三者行為情報を提供するとともに、県と連携し、第三者行為求償アドバイザーによる研修会を開催するなど、保険者の第三者行為求償の取組を支援する。
（オ）介護給付適正化支援業務の実施
介護給付適正化の充実・強化及び保険者事務の軽減を図るため、縦覧点検や医療情報の突合について、点検項目等を拡充する。
また、介護給付適正化システムで作成される情報を提供するとともに、同システ
ムの活用を促進するための研修会を開催する。
（カ）データを活用した介護予防の取組支援の実施
令和 2 年度に導入した KDB 補完システムに「通いの場の体力測定結果」や「主治医意見書の診断名」等の分析ができる帳票出力機能を開発し、保険者の介護予防の取組を支援する。また、介護保険者でのデータ活用を促進するため KDB 補完システ
ムの操作研修会を開催する。

（キ）介護サービス苦情処理業務の実施
事業所において、利用者に対し適正な介護サービスが実施されるよう、介護サービス利用者等から寄せられた苦情申立等について、公正かつ適正に審議する介護サービス苦情処理委員会を円滑に運営するとともに、事業所への調査や指導・助言を的確に行う。
また、介護サービス利用者等からの通報や相談等の情報を県・保険者に提供するとともに、担当者研修会の実施により保険者の苦情処理業務を支援する。

イ

保健事業等の積極的な展開（ア）保険者努力支援制度に重点を置いた保健事業の実施「糖尿病性腎症重症化予防｣、｢特定健診受診率の向上｣等、保険者努力支援制度の評価指標を踏まえ、本会保健師が各保険者の保健事業実施上の課題等を把握し、専門家（保健事業支援・評価委員会）との連携により、各保険者に合わせた助言や支援を行う。
また、データヘルス計画や個別保健事業の実施状況等、PDCA サイクルに沿った評価が求められることから、データの分析・評価に関する研修会や KDB システム(「KDB 補完システム」含む。)の具体的な活用方法に関する説明会を開催するなど、保険者の保健事業の円滑な実施を支援する。
なお、特定健診受診率向上のための支援として、みなし健診の広域化に関する仕組みの構築について、県と連携して検討する。
（イ）高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施に係る保険者支援の実施
各市町における国保・後期高齢者医療・介護・保健衛生部門等の連携した取組を支援できるよう、KDB システムによるデータ活用方法、事業の取組結果に対する評価手法等に関する担当者研修会を実施する。
また、先進的に取り組む市町村の好事例を共有するなど、各市町における一体的実施の取組を支援する。
（ウ）KDB システムによるデータ分析の実施
KDB システムの活用により、レセプトや特定健診情報等、被保険者の保健医療の向上に資する情報の整理及び分析を行い、保険者と情報共有する。
また、県と連携して、市町及び各圏域の医療費や疾病等の特徴・傾向を把握分析するとともに、医療費適正化の観点でのデータ分析に取り組む。

（３）効率的な運営体制の確立
ア

各種電算システムの円滑稼働（ア）国保中央会開発システムの導入及び運用「審査支払機能に関する改革工程表」に基づき、国保総合システムのクラウド化、令和 6 年度からの受付領域共同利用を円滑に運用するとともに、令和 8 年度以降に予定している審査領域の共同利用に向け、クラウド運用に適したシステム最適化等を計画的に実施する。
また、令和 7 年度に予定している介護保険審査支払等システム及び障害者総合支援給付審査支払等システムの更改（クラウド化）に向けた準備を計画的に行う。
その他の国保中央会開発システムにおいては、引き続き適切な運用と安定稼働に努める。

イ

持続可能な組織運営体制（ア）健全な財政運営の推進
政府のクラウド・バイ・デフォルト方針に基づき実施される国保総合システム等の更改（クラウド化）に伴う掛り増し経費の財源確保については、引き続き、国保中央会等関係団体と連携し国庫補助要請を行う。
また、情勢の変化に的確に対応するとともに、引き続き、良質な保険者サービスを提供できるよう、中期財政見通しを策定し健全な財政運営を目指す。
（イ）人材育成等
審査支払業務改革等、本会が直面する諸課題に的確に対応しつつ、引き続き、良質な保険者サービスを確保した中で、常に事務事業の在り方を見直し、効率的かつ効果的に取り組む姿勢と、業務上の高い専門性をもった職員の育成に努める。
また、情勢の変化に的確に対応した事業運営に取り組むための組織等の在り方を引き続き検討する。