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今春の診療報酬改定で設けられた機能強化型訪問看護ステーション。重症者や看取りへの対応、それを担保する職員数やケアマネジメントなどに関して一定の機能を備えた訪問看護ステーションを対象にした新たな評価体系だ。本特集では、創設の狙いと期待される役割を確認するとともに、すでに指定を受けたステーションの実践を紹介する。

求められる機能とは機能強化型訪問看護ステーションに求められる機能とは、①重度者対応②看取り対応③研修・教育機能④相談機能だ。これらを実現するものとして、図のような算定要件が設けられている。報酬類型は 2 パターンあるが、数値的にどの程度満たしているかの違いとなる。
報酬面では「機能強化型訪問看護管―多機能で地域を支える拠点に―向けた情報提供や相談の拠点にもなることが期待されている。まさに、地域の在宅療養支援の核になるステーショ
理療養費１」の場合で、１件あたり、 ンだ。
月の初日の訪問に対し、5,000円ほど訪問看護が地域を支えるの増額となる。利用者の負担も増えるだけに、利用者が有益な負担だと納得看護職の強みは、医療のことも暮らできる実践を行う責任がある。
しのことも分かる点にある。だから、実践にあたっては、地域を「面」で 対象を一体的に援助することができる支える地域包括ケアの一拠点を担って 上、さまざまな職種や資源のコーディいく決意が必要だ。重症者や看取りに ネーター役も担える。
対応するための能力と研さんはもちろ
訪問看護、在宅の現場は、こうしたん、利用者にとって最適な療養生活を 看護職の強みを最大限に発揮できる場組み立てるケアマネジメント機能も求 だ。中でも、機能強化型訪問看護ステーめられる。さらに、地域の小規模ス ションには、対象をより広く捉え、地テーションのサポート、地域の人々に 域全体をコーディネートしていく力が図期待されている。地域の他ステーションや他職種とサポートや協働の体制を築いたり、より積極的に考えれば医療分野に限らず、地域のNPOや市民団体と協働した活動展開も望めるはずだ。大規模のメリットと多機能性を生かし、要件を超えるような実践も期待されている。
2025年に向け、地域での看護職の力量が試される。その発信の場として、機能強化型訪問看護ステーションには重要な役割が課されている。責任もあるが、やりがいもある。機能強化型訪問看護ステーションを中心に、いま、訪問看護が大いに力を発揮する好機が来ている。

機能強化型訪問看護ステーションの算定要件

24時間体制 ・看取り・ 重症者対応
24 時間対応体制 (24 時間対応体制加算を届け出ていること )重症者の受け入れ件数 ( 特掲診療料の施設基準等・別表 7 に該当する利用者数 )年間看取り件数 ( 訪問看護ターミナルケア療養費、ターミナルケア加算の算定数の合計 )サービスを安定的に提供し得る看護職員配置 ( 常勤看護職員数)
医療 ・介護のケアマネジメント機能
居宅介護支援事業所を設置していること ( 同一敷地内 )介護保険の利用者のうち、特に医療的な管理が必要な利用者
1 割程度について当該居宅介護支援事業所がケアプランを策定していること
地域の在宅療養環境整備への貢献
人材育成のための研修を実施していることが望ましい
地域住民等に対する情報提供や相談支援を行っていることが望ましい機能強化型訪問看護ステーションへの期待と展望
訪問看護は在宅療養継続の要となるサービスです。今春の診療報酬改定で、病院の入院料や加算の要件に在宅復帰率が入った影響もあり、今後の利用者像は、医療ニーズに精神疾患や認知症を併せ持つなど、多様化・複雑化していきます。同様の状況から、在宅で最期を迎える人の増加が考えられ、訪問看護のニーズは高まっていくと予測されます。
ところが、訪問看護ステーションの約 60％が 5人未満の小規模ステーションなのが現状です。規模が小さいほど収支状況が悪く、柔軟な訪問（24時間対応体制、早朝・夜間訪問、土・日曜の訪問など ）が行えていません。一方、大規模ステーションは、看護師 1 人あたりの特別指示書の発行数や看取り数が多く、地域の関連会議への出席も多いという調査結果が出ています。
訪問看護制度の創設以来、日本看護協会ではステーション数の増加に力を入れてきましたが、2010年以降は、今後の医療・介護政策の方向性、対象者の多様化・重度化、経営の実態に鑑み「訪問看護ステーションの在り方は大規模化と多機能化」という方針を掲げました。その方針を実現するべく、12年度の診療報酬・介護報酬改定では、医療保険による訪問看護の対象拡大、外泊時や退院日の訪問看護、専門性の高い看護師との同行訪問、そして複合型サービス創設といった成果を上げています。
その流れの中、本年度の診療報酬改定では、機能強化型訪問看護ステーションの創設に至りました。利用者の重度化や看取りに対応し、柔軟な＜報酬類型は 2 パターン＞
機能強化型訪問看護管理療養費 1

12,400 円 （月の初日の訪問に対して ）常勤看護職員：7 人以上
ターミナルケア療養費等の算定数合計：20 件以上 /年
重症者 ( 別表 7 の該当者 ) 受け入れ：10 人以上 / 月

機能強化型訪問看護管理療養費 29,400 円 （月の初日の訪問に対して ）常勤看護職員：5 人以上
ターミナルケア療養費等の算定数合計：15 件以上 /年
重症者 ( 別表 7 の該当者 ) 受け入れ：7 人以上 / 月※上記以外の算定要件は 1・２共通【特掲診療料の施設基準等・別表第 7 に掲げる疾病等】
末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病 [ ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ 3 以上であって生活機能障害度が II 度または III 度のものに限る ])、多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群）、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頸髄損傷、人工呼吸器を使用している状態

日本看護協会
常任理事 齋藤訓子

訪問計画が立てられ、ケアマネジャーとの強固な連携と教育機能を併せ持つステーションを「機能強化型訪問看護ステーション」と称しています。
算定要件はいずれも不可欠なものであり、そこで期待されているのは地域をケアで支える機能です。訪問看護師への教育機能や住民への相談などを通して、地域ケアの総合力を高めていくことが求められているのです。
初年度、機能強化型として届け出るところは多くはないでしょう。しかし、これからの訪問看護ステーションは、自分のステーションだけを考えるのではなく、地域の状況をマネジメントする機能が必要と考えます。そうした気概のあるステーションが名乗りを上げることを期待しています。

５Ｖｏｌ．
565 ２０14.8.１５

機 能 強 化 型 訪 問 看護ステーション
地域を支える機能強化型訪問看護ステーションの実践
訪問看護ステーションはーと（東京都葛飾区）※記事中の色数字は左面の図と対応し、数字の要件に関連した内容であることを示す。

中重度の利用者が多いだけに、夜間の対応体制も欠かせない。夜間・早朝の訪問は、看取りのケースを含めて月30 件ほどあり、24 時間対応体制加算を届け出ている 。一方で、オンコー
ル対応が減るよう昼間に適切な処置をし、家族には対応法を知らせておく。
家族にとって予期せぬ事態がオンコー
ルを招くのであり、予測できることに対しては最大限に手を打っておくのが常だ。

や交流会を行ったり、以前から行ってきた住民向けの相談窓口などの場にする 。
「機能強化型訪問看護ステーションになったことによる増収は、地域に訪問看護や在宅ケアをアピールするためのものだと思っている」と木戸さん。
冬には区内のステーションと共に、訪問看護の魅力を伝える写真展や講演会も計画している。

葛飾を在宅看取りの区に

中 重 度 者 へ の 訪 問 看 護 と と も に、東京都の東端に位置する葛飾区。区 に該当する利用者は 54 人（７月）と、 「はーと」が力を入れてきたのが看取内を貫いて千葉、茨城方面へと向かう 要件を大きく上回る 。
りケアだ。年間看取り数は105件（13ＪＲ常磐線の金町駅から程近いビル内介護保険利用者も平均要介護度が 年度）。このうち、機能強化型訪問看に「訪問看護ステーションはーと」の 3.8と高めだ。居宅介護支援事業所は 護ステーションの要件であるターミナ事業所がある。
ステーションと同じフロアにある 。 ルケア療養費とターミナルケア加算の「はーと」は、今春の診療報酬改定 当初、ステーションから徒歩 10 分ほ 算定数は 80 件となっている 。
で機能強化型訪問看護ステーションが どの所に構えたが、連携を強めようと
実は葛飾区には、緩和ケア病棟を持創設されてすぐ、4 月 1 日付で機能強 同じ建物に移転した。ケアマネジャー つ病院がない。一方、地域での看取り化型訪問看護管理療養費 1 の指定を受 は３人（１人は看護職兼任）で、ケア に関しては、木戸さんらが協働していけた。
プランを作成するうち 32％が「はー る在宅往診医をはじめ、先と」の利用者だ 。
駆的な実践者がいる。
重症者の受け入れで成長
都心のベッドタウンとし人材と柔軟さで重度者に対応「はーと」が開業したのは2009年のて集合住宅が増えたとはい「はーと」が中重度者を受け入れら え、昔ながらの近所付き合こと。管理者の木戸恵子さんは、それれる理由の 1 つ いも残り、なじみの地域をは 潤 沢 な 人 材 離れたがらない人も多い。
だ。数も多いが、 時には、そこに経済的な事訪問看護認定看 情が絡むこともある。そん護師や神経難病 なことから「葛飾を看取りの看護経験が豊 区にしたい。最期まで自分富 な ス タ ッ フ、 の地域で暮らすお手伝いを精神面の看護に したい」と木戸さん。昨年
長 け た 者 な ど、 ４月には、ホームホスピス「はーとの中重度者の看護 家」も立ち上げた。に見合った層の看取りケアの推進にあたっては、週厚さも信頼を呼 １回、在宅医と看護職スタッフ全員がんでいる。
参加する勉強会が欠かせないという。
もう 1 つは柔 「はーと」開設当初からのこの習慣にまで区内の法人が運営する訪問看護ス 軟で速い対応。例えば、病院からの急 より、看取りに強いステーションを築
テーションの管理者として 10 年余り な依頼に対し、午前中に退院調整に出 いてきた。
働いてきた。管理者同士のネットワー 向き、午後には退院して訪問看護ス
一方で、看取りの知識・スキルを還クの中に志を同じくする仲間もでき、 タートということもまれではないとい 元することにも熱心だ。区内にある自分たちの方法論に沿った看護をした う。
29 ステーションの中でも看取りに積病院へ退院調整のカンファレンスに 極的な数カ所に依頼が集中しやすい現
いと、木戸さんが代表取締役となり株式会社を設立。「はーと」の誕生となっ 出向くのは、主に木戸さんの役目だ。 状を打開しようと、研修会を開いたりた。開業から５年たった今では、看護 数件まとめてのカンファレンスを求め 「はーと」を含む２ステーションで１
職 18 人（常勤８人） のほか、理学 るステーションが多い中、1 件ごとに 人の利用者を訪問するなど、他ステー療法士と作業療法士が各１人、事務職 病院へ赴くのを基本にしている。「い ションも含めた人材育成を考えてい３人などからなる大所帯で、月150人 つもいる、という意識を持ってもらう る。すでに試験的に、他ステーションことで、情報交換や相談に発展しやす との交換研修や実習受け入れなどの取強の利用者がいる。
前職で意気投合したステーションの い」と木戸さん。時間は割かれるが、 り組みも行っている 。
管理者仲間など、経験豊かな人材がそ 密な関係性を築くよう努めている。
地域貢献こそが役目ろったこともあり「はーと」は一時、医療保険と介護保険の利用者割合が７月 26 日の午後、金町駅近くのビ7：3 にも上るほど医療保険での利用ルで「はーと」の主催による地域に看者を多く受け入れ、重症例に対応でき取りの輪を広げる研修会が開かれた。
るステーションとして知られた。
当日集まったのは、訪問看護師やケア今では地域のケアマネジャーからのマネジャー、介護職など約 50 人。看
引き合いも多くなり、介護保険の割合取りに関する発表、意見交換と会は進も増え、1：1 近くになっている。「街み、食事会ではざっくばらんに思いをになじんだということだと評価してい語り合った。会場となったスペースは、る」と木戸さんが言う通りだろうが、新たに借りて内外装を整えた。
利用者宅へは専従ドライバーが送迎す
それでも中重度の利用者は多い。機能「はーと」では今後、このスペースる。看護師は移動時間を記録や休息に充強化型訪問看護ステーションの要件にを「介護のみのりはーとカフェ」と名てられる示された「別表 7 に掲げる疾病等」（図）
付け、地域のケア関係者向けの研修会
多職種合同で朝のミーティング︒時には１時間近くかけることも︵右が木戸さん︶

2014年度の診療報酬改定では、病院の機能分化・連携の意向が色濃く示されるとともに「在宅医療の充実」が掲げられ「ときどき入院、ほぼ在宅」という方向性が打ち出された。
この方向性の下では、病院で働く看護職には、退院後を見据えたケアが求められる。一方、在宅領域の看護職にとっては、退院後を引き受け、中・長期的な視点で利用者を捉え、急変や看取りに対応できる能力が必須だ。ところが、在宅看護の拠点となる訪問看護ステーションの多くは小規模ステーションであり、今後増えていく訪問看護へのニーズに対し、質と量を担保することが課題となってきた。
こうした状況を受け「在宅医療を推進するため、24 時間対応、ターミナルケア、重症度の高い患者の受け入れ、居宅介護支援事業所の設置等、機能の高い訪問看護ステーションを評価する」目的で新設されたのが、機能強化型訪問看護ステーションだ。

集

新たに設けた﹁介護のみのりはーとカフェ﹂外観㊧と７月末の研修会㊦「ときどき入院、ほぼ在宅」へ

特Ｖｏ
ｌ．
565 ２０14.8.１５◆
重症対応や看取りケアをはじめ人材育成、地域住民への情報提供など、機能強化型訪問看護ステーションの要件とされる事項は「はーと」にとって以前から実践していたことばかり。それは地域のニーズをつかみ、自ら機能を増やし、強化してきた結果だといえる。
言い換えれば、要件は基準に過ぎず、それを裏付ける理念と実践こそが大切だ。
「地域に力を注ぐ覚悟があるところが機能強化型訪問看護ステーションになるべき」と木戸さんは語る。
「はーと」をはじめとした機能強化型訪問看護ス
テーションが、どのように地域ケアの責任を担い、活動を展開していくのか、今後が大いに期待される。
機関誌９月号でも特集 本会機関誌『看護』9 月号（8 月 20 日発行）
は、特集 1「よりよい 在宅復帰をめざす看看連携―機能強化型訪問看護ステーションに注目」で、医療施設側の視点から機能強化型訪問看護ステーションとの協働の方向を探ります。併せてご覧ください。