タイ語

一般健康診断問診票（案）่แบบสอบถาม การตรวจสุขภาพทัวไป(ฉบับร่าง)
健康保険被保険者証等（健康保険証）に記載されている記号、番号（枝番）、保険者番号を転記してください。記載いただいた場合は、記号・番号を健診結果とともに加入する保険者へ提供し、健診結果の管理に活用いたします。

กรุณากรอกรหัส, หมายเลข (เลขย่อย), หมายเลขผูใ้ ห้บริการประกันที่ระบุอยูบ่ นบัตรผูเ้ อาประกันสุขภาพแห่งชาติ ฯลฯ (บัตรประกันสุขภาพ) หากคุณกรอกข ้อมูลเหล่านี ้ เราจะส่งผลการตรวจสุขภาพ่ ้ในการจัดการผลพร ้อมกับรหัส/หมายเลข ให ้กับผูใ้ ห้บริการประกันเพือใชการตรวจสุขภาพ

記号：
รหัส:

番号（枝番）：－

หมายเลข (เลขย่อย):

保険者番号：
หมายเลขผูใ้ ห้บริการประกัน:団体・会社名：่ชือองค
์กร/บริษท
ั :所属部署名：
่่ งกัด:ชือแผนกทีสั

氏名่ชือและนามสกุ
ล:

生年月日：
วันเดือนปี เกิด:年ปี月เดือนวันที่日

年齢：歳

性別：男・女

อายุ:

ปี

เพศ:

ชาย / หญิง本問診票は、事業者が労働者の健康状態を把握し、労働時間の短縮、作業転換等の事後措置を行い、脳・心臓疾患の発症の防止、生活習慣病等の増悪防止を図るという目的において使用されます。

แบบสอบถามนี้ ใช้เพือ่ ให้ผปู้ ระกอบการทราบถึงสถานะทางสุขภาพของผูท้ างาน และดาเนินมาตรการหลังทราบผล เช่นลดเวลาการทางาน เปลีย่ นงาน ฯลฯ เพือ่ ป้ องกันการเป็ นโรคทางสมองหรือหัวใจและป้ องกันไม่ให้โรคทีเ่ กิดจากการดาเนินชีวติ ประจาวัน ฯลฯ เลวร้ายลง分類
ประเภท

既往歴ประวัตทิ างการแพทย ์No.
1234

質問項目回答คาถามคาตอบ

医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
้ อ่เคยได ้รับการแจ ้งจากแพทย ์ว่าเป็ นโรคหลอดเลือดสมอง (มีเลือดออกในสมอง เนื อเยืสมองตาย ฯลฯ) หรือเคยได ้รับการรักษาหรือไม่

医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
้ วใจตาย
เคยได ้รับการแจ ้งจากแพทย ์ว่าเป็ นโรคหัวใจ (อาการปวดเค ้นหน้าอก, กล ้ามเนื อหัฯลฯ) หรือเคยได ้รับการรักษาหรือไม่

医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析など）を受けていますか。
้ ังหรือไตวาย หรือได ้รับการรักษา (การฟอกไตเป็ นเคยได ้ร ับการแจ ้งจากแพทย ์ว่าเป็ นโรคไตเรือรต ้น) หรือไม่

医師から、貧血といわれたことがありますか。
เคยได ้รับการแจ ้งจากแพทย ์ว่าเป็ นโรคโลหิตจางหรือไม่

①はい②いいえใช่ไม่ใช่

①はい②いいえใช่ไม่ใช่

①はい②いいえใช่ไม่ใช่

①はい②いいえใช่ไม่ใช่

①はい②いいえใช่ไม่ใช่

①はい②いいえใช่ไม่ใช่

①はい②いいえใช่ไม่ใช่

①はい②いいえใช่ไม่ใช่

現在、a から c の薬を使用していますか※ปัจจุบนั ใช ้ยา a - c อยูห่ รือไม่*5（うち服薬歴）(ประวัตกิ ารใช ้ยา)67

a． 血圧を下げる薬

a. ยาลดความดันโลหิตb． 血糖を下げる薬又はインスリン注射้b. ยาลดนาตาลกลูโคสในเลือด หรือ ยาฉี ดอินซูลนิ

c． コレステロールや中性脂肪を下げる薬

c. ยาลดคอเลสเตอรอล (ไขมันในเส ้นเลือด) หรือ ไตรกรีเซไรด ์
現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

（うち喫煙歴）(ประวัตกิ ารสูบบุหรี)่

8（※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計 100 本以上、又は６ヶ月以上吸っている者」であり、最近 1 ヶ月間も吸っている者）
่ อไม่ปัจจุบนั ติดบุหรีหรื่ บบุหรีโดยรวม่้่ บบุหรี่ 6(* ติดบุหรี่ หมายถึงคนทีสู100 มวนขึนไปหรือคนทีสู้่ านมา)เดือนขึนไปและยังสูบในช่วง 1 เดือนทีผ่

※医師の診断・治療のもとで服薬中の者を指す。
่* หมายถึงบุคคลทีทานยาภายใต้การร ักษาหรือการตรวจจากแพทย ์タイ語分類ประเภท

No.

質問項目回答คาถามคาตอบ

9

これまでに、重量物の取扱いのある業務経験がありますか。
่ ้องจัดการเกียวกั่่่ กๆ หรือไม่จนถึงปัจจุบนั เคยทางานทีตบสิงของที
หนั

①はい②いいえใช่ไม่ใช่

10

これまでに、粉塵の多い環境での業務経験がありますか。
่ ฝุ่นผงมากหรือไม่
จนถึงปัจจุบนั เคยทางานในสภาพแวดล ้อมทีมี

①はい②いいえใช่ไม่ใช่

11

これまでに、激しい振動を伴う業務経験がありますか。

①はい②いいえใช่
ไม่ใช่

12

これまでに、有害物質の取扱いのある業務経験がありますか。

①はい②いいえใช่
ไม่ใช่

13

これまでに、放射線の取扱いのある業務経験がありますか。

①はい②いいえใช่ไม่ใช่่ ยวข่่จนถึงปัจจุบนั เคยทางานทีเกี้องกับการสันสะเทือนแบบรุนแรงหรือไม่่ ้องจัดการเกียวกั่จนถึงปัจจุบนั เคยทางานทีตบสารอันตรายหรือไม่่ ้องจัดการเกียวกั่
จนถึงปัจจุบนั เคยทางานทีตบร ังสีหรือไม่

①常時日勤ทางานเวลากลางวัน

14

現在の職場では、どのような勤務体制で働いていますか。
่ างานปัจจุบนในทีทั คุณทางานในระบบการทางานแบบไหน

②常時夜勤ทางานเวลากลางคืน

③交替制（日勤と夜勤の両方あり）

業務歴้ั
ทางานเป็ นกะ (มีทงกะกลางวันและกะกลางคืน)ประวัตกิ ารทางาน

①６時間未満่น้อยกว่า 6 ชัวโมง

15

現在の職場での、直近１ヶ月間の１日あたりの平均的な労働時間はどのぐらいですか。（昼食等の休憩時間を除き、時間外労働を含む）
่ างานปัจจุบน่ อวัน ในช่วง 1 เดือนทีผ่่ านมาคือเท่าไร (ไม่รวมช่วงเวลาในทีทั เวลาทางานเฉลียต่พัก เช่น พักกลางวัน ฯลฯ, รวมการทางานล่วงเวลา)②６時間以上８時間未満้่้่ตังแต่
6 ชัวโมงขึ
นไปแต่นอ้ ยกว่า 8 ชัวโมง

③８時間以上 10 時間未満้่้่ตังแต่
8 ชัวโมงขึ
นไปแต่นอ้ ยกว่า 10 ชัวโมง

④10 時間以上้่้ตังแต่
10 ชัวโมงขึ
นไป

①３日間未満น้อยกว่า 3 วัน

16

現在の職場での、直近１ヶ月間の１週間あたりの平均的な労働日数はどのぐらいですか。
่ างานปัจจุบน่ อสัปดาห ์ ในช่วง 1 เดือนทีผ่่ านมาคือเท่าไรในทีทั จานวนวันทางานเฉลียต่

②３日間以上５日間未満้้ตังแต่
3 วันขึนไปแต่นอ้ ยกว่า 5 วัน③５日間5 วัน④６日間以上้้ตังแต่
6 วันขึนไป

体重増加่ นของ้
การเพิมขึ้นาหนั
ก

17

身体活動้ อายุ 20 ปี นาหนั้
่ 10 กิโลกรัมขึน้ ไปหรือไม่ตังแต่
กเพิมใช่ไม่ใช่

①はい②いいえ1 回 30 分以上の軽く汗をかく運動を週 2 日以上、1 年以上実施していますか。 ①はい②いいえใช่ไม่ใช่

19

日常生活において歩行又は同等の身体活動を 1 日 1 時間以上実施していますか。 ①はい่้เดินหรือขยับร่างกายในระดับทีเ่ ทียบเท่าการเดินในชีวติ ประจาวัน 1 ชัวโมงขึนไปต่
อหนึ่ งวันหรือไม่②いいえใช่ไม่ใช่

20

ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。

①はい②いいえใช่ไม่ใช่

18การออกกาลังกาย

20 歳の時の体重から 10kg 以上増加していますか。

้้ั 30 นาทีขนไป
ออกกาลังกายมาแล ้ว 1 ปี ขึนไป
โดยออกกาลังให้เหงือ่ ออกเบา ๆ ครงละ
ึ้อาทิตย ์ละ 2 วันขึน้ไป หรือไม่่ ยบกับคนทีมี่ อายุเท่ากัน เพศเดียวกันแล ้วนับว่าเป็ นคนเดินเร็วหรือไม่
เมือเที

①何でもかんで食べることができる้สามารถเคียวอาหารได
้ทุกอย่าง

歯の状態สภาพฟัน

21

食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。
้เวลาทานอาหารพฤติกรรมการเคียวตรงกับข ้อใด

②歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある้มีสว่ นทีก่ งั วล เช่น ฟัน เหงือก การสบฟัน ฯลฯ และเคียวยากก็
มี

③ほとんどかめない้ส่วนใหญ่เคียวไม่
ได ้

22

人と比較して食べる速度が速いですか。

23

就寝前の 2 時間以内に夕食をとることが週に 3 回以上ありますか。

24

朝昼夕の 3 食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。

食習慣นิ สยั การทานอาหาร

25่่เมือเปรี
ยบเทียบกับคนอืนแล
้วนับว่าเป็ นคนทานอาหารเร็วหรือไม่่้ทานอาหารค่าภายใน 2 ชัวโมงก่อนนอน สัปดาห ์ละ 3 ครงขึั้ นไปหรือไม่่่ มรสหวาน่้้ อไม่ทานอาหารว่าง และดืมเครืองดืนอกเหนื ออาหารมือหลัก 3 มือหรื

朝食を抜くことが週に 3 回以上ありますか。
้ไม่ทานอาหารเช ้าสัปดาห ์ละ 3 ครงขึั้ นไปหรื
อไม่

①速い
②ふつう③遅いเร็วธรรมดาช ้า①はい②いいえใช่ไม่ใช่

①毎日 ทุกวัน
②時々 บางครง้ั
③ほとんど摂取しない่ส่วนใหญ่ไม่ทานหรือดืม

①はい②いいえใช่ไม่ใช่タイ語分類
ประเภท

No.

26

27

休養回答

คาถามคาตอบ

お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）はどの位の頻度で飲みますか。
่่่ เหล ้าหมัก, เบียร ์, เหล ้าฝรง)่ ั บ่อยหรือไม่
มีความถีในการดืมเหล้า (เหล ้ากลัน,①毎日 ทุกวัน
②時々 บางครง้ั
③ほとんど飲まない（飲めない）
่ (ดืมไม่่ ได ้)ไม่คอ่ ยดืม

①１合未満

飲酒の状況
สถานการณ์การ่ ราดืมสุ

การพักผ่อน

質問項目

28

飲酒日の１日当たりの飲酒量はどの位ですか。
日本酒１合（１８０ｍｌ）の目安：ビール中瓶１本（約５００ｍｌ）、焼酎２５度（１１０ｍｌ）、ウイスキーダブル一杯（６０ｍｌ）、ワイン２杯（２４０ｍｌ）
่ดืมเหล
้าต่อหนึ่ งวันประมาณเท่าไหร่เหล ้าสาเก 1 ถ ้วย (180 มิลลิลติ ร) เทียบเท่าเบียร ์ 500 มิลลิลติ ร้ บเบิล้ 1 แก ้ว (60 มิลลิลตเหล ้าโชชู 25 ดีกรี (110 มิลลิลติ ร), วิสกีดัิ ร), ไวน์ 2 แก ้ว (240 มิลลิลติ ร)

睡眠で休養が十分とれていますか。
พักผ่อนโดยการนอนหลับอย่างเพียงพอหรือไม่

น้อยกว่า 1 ถ ้วย②１～２合未満้้ตังแต่
1 ถ ้วยขึนไป
แต่นอ้ ยกว่า 2 ถ ้วย③２～３合未満้้ตังแต่
2 ถ ้วยขึนไป
แต่นอ้ ยกว่า 3 ถ ้วย④３合以上้
3 ถ ้วยขึนไป

①はい②いいえใช่ไม่ใช่

①改善するつもりはないไม่คดิ จะปรับปรุง②改善するつもりである（概ね６か月以内）้ตังใจจะปร
ับปรุง (ภายใน 6 เดือน)生活習慣改善意向29้่ความตังใจทีจะปรับปรุงการใช ้ชีวติ ประจาวัน

運動や食生活等の生活習慣を改善しようと思っていますか。
คิดอยากจะปรับปรุงนิ สยั ในการใช ้ชีวติ ประจาวัน เช่น การออกกาลังกาย การทานอาหารหรือไม่

③近いうちに（概ね１か月以内）改善するつもりであり、少しずつ始めている่คิดจะปร ับปรุงในไม่ช ้านี ้ (ภายใน 1 เดือน), เริมปรับปรุงทีละน้อยแล ้ว④既に改善に取り組んでいる（６か月未満）
อยูใ่ นช่วงการปร ับปรุง (น้อยกว่า 6 เดือน)⑤既に改善に取り組んでいる（６か月以上）้อยูใ่ นช่วงการปร ับปรุง (6 เดือนขึนไป)

30
その他
่อืนๆ

31

生活習慣の改善について保健指導（個人への指導）を受ける機会があれば、利用しますか。
ถ ้ามีโอกาสได ้รับการบริการคาแนะนาด ้านสุขภาพในการปร ับปรุงนิ สยั ในการใช ้ชีวติ ประจาวันจะใช ้บริการหรือไม่

①はい②いいえใช่ไม่ใช่

何か健康について相談したいことがありますか。

①はい②いいえใช่ไม่ใช่่่ บเรืองสุ่ ขภาพหรือไม่มีอะไรทีอยากปรึกษาเกียวกั