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日呼吸誌

3（1），2014●画像診断

特徴的な画像経過を呈した乳癌の肺腫瘍塞栓の 1 例
大西真裕ａ

小林哲ａ

都丸敦史ａ

高橋佳紀ａ

藤原研太郎ａ

浦和昌史ａ

高木健裕ａ

小林裕康ａ

ガバザ・エステバンｂ

田口修ａ

要旨：症例は 44 歳，女性．2006 年，乳癌の診断で手術が施行され，以降薬物療法にて再発は認めず安定していた．2010 年 6 月，血痰，胸痛が出現し，8 月に三重大学医学部附属病院を紹介受診となった．胸部CT では，両側胸膜直下に結節影を認め，経時的に改善と出現増悪を繰り返した．同部位は FDG-PET/CT
でも軽度の FDG 集積を認めた．胸腔鏡下肺生検にて，乳癌の肺腫瘍塞栓の診断に至った．多発する肺腫瘍塞栓はまれであり，さらに CT 画像の経時的変化と FDG-PET/CT における FDG 集積を確認することができた．若干の文献的考察を加え報告する .
キーワード：乳癌，肺腫瘍塞栓，肺梗塞，CT，FDG-PET/CT
Breast cancer, Pulmonary tumor embolism, Pulmonary infarction, CT, FDG-PET/CT緒言

多発する肺腫瘍塞栓を認めることは，比較的まれであモキシフェン（tamoxifen citrate）］が施行され，以降，病勢は安定していた．2010 年になり，いったん低下していた CEA が上昇傾向を認めるようになり，6 月にはる．しばしば急速な転帰で致死的となることから，生前血痰，胸痛の症状が出現し，8 月に精査加療目的に三重診断は困難とされる．今回，症状の出現から約3ヶ月間の，大学医学部附属病院を紹介受診となった．

経時的画像変化を確認することができた症例を経験した．

身 体 所 見： 血 圧 135/79 mmHg， 脈 拍 62/min， 体 温

両側胸膜直下の多発結節影は，改善と出現増悪を繰り返，呼吸数 12/min，肺36.2℃，SpO2 99％（室内気吸入下）

す興味深いものであった．また同部位は FDG-PET/CT雑音なし，心雑音なし，頸静脈怒張なし，チアノーゼなで軽度の FDG 集積を認めた．若干の文献的考察を加えし，下肢浮腫なし．
入院時血液検査所見（表 1）：D-dimer 0.88 mg/dl と報告する .

症

例若干の上昇，CEA 15.1 ng/ml と上昇を認めた．また血栓性素因に異常所見は認めなかった．

患者：44 歳，女性．

血液培養検査所見：陰性．

主訴：血痰，胸痛．

入院時胸部 X 線写真（図 1）：両側中下肺野に結節影

既往歴：妊娠中毒症．

を認める．

喫煙歴：なし．

胸部 CT 画像経過（図 2）：両側肺野の胸膜直下に多家族歴：なし．

発結節影を認める．大小さまざまで，台形，楔型など多現病歴：2006 年 8 月，他院で非定型的乳房切除術が彩であり，流入血管を確認できる箇所もある．経時的に施行され，浸潤性乳管癌，pT2N1M0，stage IIB と診断

は，縮小，索状化，すりガラス様陰影を呈しているもの，された．術後化学療法の後，ホルモン療法［クエン酸タ消失しているものなど改善も認めるが，その一方で新規に出現している結節影も認める．
全体的には個数が増え，連絡先：大西 真裕〒514‑8507 三重県津市江戸橋 2‑174

経時的増悪傾向を示している．
造影 CT 所見（図 3）：肺動脈の拡張は認められない．

ａ

また，肺動脈，右心系，下大静脈などに血栓や腫瘍血管ｂ浸潤は認められない．肝臓に多発腫瘤影を認める．

三重大学医学部附属病院呼吸器内科

三重大学医学部免疫学（E-mail: m̲o̲0024̲bassing@yahoo.co.jp）（Received 16 May 2013/Accepted 19 Aug 2013）

FDG-PET/CT（ 図 4）
：両側肺野の多発結節影に
SUVmax 2.0 の弱い FDG 集積を伴う．病変によっては

特徴的な画像経過を呈した乳癌の肺腫瘍塞栓表1143入院時血液検査所見

Hematology
Coagulation systemWBC9,740 /μlPT
Neutro78.9％
APTTLymph
16.5％
D-dimerMono
3.1％
Serological findings
Eosino
1.3％
CEA
Baso
0.2％
SLX
SCC
RBC
422×104 /μl
Hb12.1 g/dl
ProGRP
CA19-9PLT
19.3×104 /μl
BiochemistryCA125
TP
7.6 g/dl
CA15-3Alb
4.3 g/dl
IL-2R
T-Bil
0.6 mg/dl Immunological findings
AST
20 IU/LMPO-ANCA
ALT
12 IU/L
PR3-ANCA
LDH
240 IU/L
ANA
ALP
159 IU/LRFγ GTP
25 IU/L
Anti-DNA antibody
CRP
0.27 mg/dl
Anti-Jo-1 antibody
BUN
10 mg/dl
Anti-SS-A antibody
Cre
0.53 mg/dl
Anti-SS-B antibody
Na
139 mEq/L
Lupus anticoagulant
K
4.4 mEq/L
Antithrombin IIICl
102 mEq/L
Anti-CL antibody IgG
T-chol214 mg/dl
Anti-CL antibody IgM
TG
74 mg/dl
Anti-CL/β2GPI antibody
Glu
112 mg/dl
Protein C
HbA1c（NGSP）
5.1％
Protein S

10.9 s31.7 s
0.88 mg/dl
15.1 ng/ml
35 U/ml
0.5 ng/ml
36.1 pg/ml
32.1 U/ml
51.7 U/ml
15.1 U/ml
211.4 pg/ml＜1.3 EU＜1.3 EU80
＜3（−）
（−）
（−）
（−）
0.889.7％
1 U/ml
1 U/ml＜1.3 U/ml
109％
112.4％

下肢静脈エコー検査：深部静脈血栓なし．
気管支鏡検査所見：気管に血液の付着を認め，また気管支肺胞洗浄液も淡血性であり，活動性のある出血が示唆された．細胞診，細菌学的評価とも有意所見は得られなかった．出血リスクを考慮し，生検は施行しなかった．
以上の検査結果から，乳癌再発，リンパ節転移，多発肝転移を疑った．肺病変に関しては，血栓合併症の多い（0.1〜5％）クエン酸タモキシフェンが投与されており，血栓性塞栓と腫瘍性塞栓の鑑別が必要であったため，胸腔鏡下肺生検（右 S6 部分切除）を施行した（図 5）．肉眼診断で，1.0×0.5 cm 大の灰白色の腫瘤性病変と暗赤色の梗塞壊死巣を認め，組織診断により，多数の脈管内で腺癌成分とその末梢に出血壊死巣を認め，腫瘍塞栓に
図 1 入院時胸部 X 線写真．両側中下肺野の胸膜直下に結節影を認める．

FDG集積を伴わない．また，鎖骨下リンパ節にもSUV 2.5の FDG 集積を認める．
心電図：洞調律，心拍数 72/min．
心臓エコー検査：疣贅なし，心内血栓なし，右心負荷所見なし．

伴う肺梗塞と診断した．HER-2 陽性であり，乳癌再発による肺腫瘍塞栓，肺梗塞と診断した．
以降の治療は，乳癌再発として紹介元に依頼した．

考察

海外の報告では，肺転移と肺腫瘍塞栓とは区別される．
肺転移は，様式の一つとして，癌細胞が血管内皮細胞に細胞接着し，各蛋白分解酵素で細胞外基質を突破，種々

144

日呼吸誌

3（1），2014

図 2 胸部 CT 画像経過．両側胸膜直下に多発結節影を認める．3ヶ月間で，縮小，索状化，すりガラス様陰影に変化，消失などの改善所見を認める．その一方で，新規に結節影が出現している．全体的には個数が増え，増悪傾向である．の増殖因子や血管新生因子で発育していく病態などとさ存在を確認することが大切である．本例は，乳癌原発巣れる．一方，肺腫瘍塞栓はあくまで血流に乗った腫瘍片は過去に外科的切除されており，塞栓源は肝転移巣と考が肺血管に詰まる病態で，血流を受けている肺が出血壊えられた．

死に陥る（肺梗塞） ．塞栓子が大きければ，突然死に臨床像としては，胸痛，血痰など，急性発症すること至る場合もあるが（macroembolism），本例のように比が多く，それに伴い酸素飽和度の低下，頻呼吸，頻脈な較的小さな塞栓子の場合，末梢の細い血管が閉塞し，肺どの所見を呈する6）．急速な転帰をとることが多く，生4）．塞栓梗塞の病態が引き起こされる（microembolism）

前診断は難しいとされる．血清学的に特異度の高いもの

子の大きさ，数，頻度によって，症状や二次的な病態（肺はないが，凝固系，血栓性素因，腫瘍マーカーの評価は性心など）が異なってくる ．原発巣としては，乳癌，必要である．血液培養検査，下肢静脈や心臓エコー検査

肺まで還流する血流（主胃癌，大腸癌が多いとされるが6），にて，その他の肺塞栓症の除外も行うべきである．

1）〜3）5）に静脈系）に，原発巣，肝転移巣，腫瘍血管浸潤などの肺腫瘍塞栓の CT 画像所見の特徴としては，病変に流特徴的な画像経過を呈した乳癌の肺腫瘍塞栓

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図 3 造影 CT 所見．肺動脈の拡張は認められない．また，肺動脈，右心系，下大静脈などに血栓や腫瘍血管浸潤は認められない．肝臓に多発腫瘤影を認める（矢印）．

入する血管を指摘できることと（feeding vessel sign），病変が胸膜直下に台形，楔形など直線的に区画化されて描出されること（peripheral wedge-shaped opacity）であるが，病変が指摘できないことも多い7）8）．本例において興味深かったのは，CT画像経過を追跡できた点である．
おおむね結節影は収縮し，やがて索状化，消失している箇所も認めた．その改善過程で，すりガラス様陰影を呈している箇所もある．すりガラス様陰影の存在が画像診断を混乱させるという報告もあり9），また間質影を伴った報告例では，肺梗塞による出血がその陰影の原因と考察されている10）．出血に加えて，本例のように肺梗塞巣の改善過程をとらえていた可能性もある．本例は急速な悪化を認めなかった点も特徴的であるが，おそらく塞栓子が微小であり，かつ時間的に間隔を空けて断続的に肺腫瘍塞栓をきたしたためと思われ，よって各肺梗塞巣が吸収される過程が観察できたものと考察する．また一方で，結節影の改善と同時に複数の新規陰影の出現を認めており，次々に肺腫瘍塞栓が起こっている過程が観察される．次に FDG-PET/CT 画像所見の特徴であるが，肺腫瘍塞栓の報告例は少ないが，肺血栓性塞栓では FDG集積を伴うと報告されている．これは肺梗塞での炎症に対するFDG集積を意味している11）．本例ではSUVmax 2.0と弱い FDG 集積であり，また部位によって SUV 値に差を認めたが，これは炎症の程度や，時相による差をみているものと考察した．一方，画像診断（CT，FDG図 4 FDG-PET/CT． 鎖 骨 下 リ ン パ 節 に SUV 2.5 のFDG 集積を認める（矢印）．両側肺野多発結節影に
SUVmax 2.0 の FDG 集積を認める（矢頭）．

PET/CT，肺換気血流シンチグラフィー）は，病態の把握に重要であるが，そのいずれもが診断を確定させるものではない．血栓性か腫瘍性かで治療方針が異なる点か
ら，最終的には組織診断が必要である12）〜14）．本例は，胸146

日呼吸誌

3（1），2014

図 5 胸腔鏡下肺生検による病理組織所見．（A）肉眼診断．灰白色の小結節（矢印）と暗赤色の梗塞壊死巣（矢頭）を認める．（B〜D）組織診断．肺動脈の腫瘍塞栓（矢印）と，その末梢側の肺梗塞（矢頭）を認める（hematoxylin-eosin，B：×10，C：×10，D：×40）．

腔鏡下肺生検にて肺腫瘍塞栓と組織診断した．なお，本例の鑑別として pulmonary tumor thrombotic microangiopathy（PTTM）があがるが，病理学的にその所見はなく，症状経過からも否定的である．
治療に関しては，塞栓源を断つことであり，外科的治療ができる症例は，推奨される4）．しかし進行期悪性腫
瘍に合併することが多く，化学療法がその中心となる．
奏効例も報告されるが，発症すると数週の単位で進展し，治療介入できずに死亡に至ることも多く，注意が必

1）4）6）

要である．
以上，画像経過を確認しえた乳癌の肺腫瘍塞栓の 1 例を経験した．さらに胸腔鏡下肺生検での組織診断にて確定診断ができた，示唆に富む症例と考えられ報告した．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

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Abstract

Pulmonary tumor embolism from recurrent breast cancer
with longitudinal computed tomography evaluation
Masahiro Onishi a, Tetsu Kobayashi a, Atsushi Tomaru a, Yoshinori Takahashi a, Kentaro Fujiwara a,
Masahito Urawa a, Takehiro Takagi a, Hiroyasu Kobayashi a, Gabazza Esteban b and Osamu Taguchi aa

Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Mie University Graduate School of Medicineb
Department of Immunology, Mie University Graduate School of Medicine

A 44-year-old woman with a diagnosis of breast cancer was treated with chemotherapy and endocrine therapy after resection of the tumor in 2006. The disease control was good for 4 years. In June 2010, she had a sudden
onset of chest pain and bloody sputum. Chest CT scan showed multiple pleural nodular shadows. She was followed up under close clinical observation because the symptoms disappeared, but she was admitted to our hospital in August 2010 for a recurrence of symptoms. Chest CT revealed an appearance of new lesions with partialimprovement. Furthermore, FDG-PET/CT showed a focal slight increase in FDG uptake. We performed anopen-lung biopsy to confirm the etiology. The histopathological diagnosis was pulmonary tumor embolism andpulmonary infarction caused by recurrent breast cancer. Multiple pulmonary tumor embolism is a rare clinicalcase. Longitudinal evaluation of CT findings and FDG uptake in FDG-PET/CT are presented.