ME/CFS 初診時診察前に患者さんに記入してもらうシート 2(Oka2020)- 1 -(初診時診察前)氏名 （記録した日（年月）日）（１）疲労についての質問【１】 この１週間の間にみられた症状の番号を○で囲んでください。

１）思考力・集中力低下（考えがまとまらない、集中できない）
２）咽頭痛（のどの痛み）
３）首や脇の下のリンパ節が腫れている、痛む。
４）筋肉痛
５）多くの場所の関節痛
６）頭痛
７）不眠、過眠（寝すぎる）、寝付けない、朝おきることができない。
８）軽い作業（片付け、外出）のあと、休息しても 24 時間以上続く倦怠感。
９）たちくらみ、めまい感。
10) 微熱11) 体温調節が難しい（冷えたりほてったり）
12) 疲労感のある人に：この１週間の疲労の平均点は、これまでにあなたが経験した最も強い疲労を10点、ない場合を０点としたら、何点になりますか。 （13) 横になっているのは、起きている時間の何％くらいですか。

（点/10点））％位

ME/CFS 初診時診察前に患者さんに記入してもらうシート 2(Oka2020)- 2 -（２）微熱についての質問＊ 微熱のない人はとばして４ページ目の（３）からはじめてください。
【１】微熱についてあてはまるものに○をして下さい．
１）今の症状（熱）はいつ頃始まりましたか（ケ月前もしくは

２）これまでに何カ所の病院（クリニック）を受診しましたか.

（合計

３） そこでは, どのような検査を受けましたか.（週間前）カ所））

４）また熱の原因について,どのような説明を受けましたか.
(1) 原因不明, (2) ストレス, (3) 精神的なもの, (4) 心身症, (5)他（）

５）これまでにどのような薬をのんだことがありますか．
(1) 風邪薬,(2) 解熱薬（）,(3)抗生物質, (4)ステロイド,(5)他（

６）また, 風邪薬や解熱薬で熱は下がりましたか．

）（はい，いいえ）

７）解熱剤，風邪薬を飲んで，よくなる症状があれば書いて下さい．
例：頭痛, だるさ（）

８）微熱がでるようになる前の半年の間に 私は(1) ペットをかった（はい, いいえ）(2) 海外旅行に行った（はい, いいえ）(3) 強いストレスを感じることがあった（はい, いいえ）(3)で「はい」の場合, 具体的に （）９）今の熱は風邪（感染症）の様な症状のあと出るようになった
10）あなたの熱にあてはまるものに○をしてください.
(1) 普段は平熱（36℃台）で, 急に高い熱（38℃以上）が出る.
(2) 微熱（37℃台）が何週間も続く.
(3) 微熱（37℃台）が出たり出なかったりする.
(4) 微熱（37℃台）が続いて、時々高い熱（38℃以上）がでる.
(5) どれにもあてはまらない.

（はい，いいえ）ME/CFS 初診時診察前に患者さんに記入してもらうシート 2(Oka2020)- 3 -【２】微熱があるときの他の症状について（ ）のどちらかに○をして教えてください。
微熱があるとき、(1) 風邪をひいた時のような寒気がする． （はい, いいえ）
(2) 体がほてる．
（はい，いいえ）ほてる場所に○をしてください（頭，首の周り，背中，上半身，体全体）(3) 暖かい部屋にいたい，厚着をしたい（はい，いいえ）(4) 涼しい部屋にいたい，体を冷やしたい （はい，いいえ）(5) 動くのがおっくうだ，横になっていたい （はい，いいえ）(6) 食欲がなくなる．
（はい，いいえ）(7) 眠くなる.
（はい，いいえ）【３】体温が高くなると困る症状があれば教えてください。
例：37.5℃をこすと倦怠感が強くなる，頭痛がする，ほてる，頭がボーっとする。
（℃をこすと）【４】これをするとその後数時間以内に熱が上がるとわかっていることがあれば教えてください. 例：買い物（家事，運動）にゆくと２時間後から上がる．職場（学校）にゆくとすぐ上がる．
（をすると時間後くらいから上がる）【５】病気を良くする（悪くならないようにする）ためにあなたがしている工夫を教えてください. 例：早く寝るようにしている.
（）【６】過去に身体的（精神的、性的）に虐待をうけた経験がある（はい，いいえ）「はい」の場合，あてはまる時期に○をしてください：小学生より前, 小学生, 中学生, 高校生, 大学生以降【７】過去（現在）精神科, メンタルクリニックにかかっていた（いる）（はい，いいえ）「はい」の場合, 病名を教えてください（）【８】現在の熱症状は何が関係していると思いますか. あなたの考えを教えてください、
例：職場（家族）の人間関係のストレス, わからない.

ME/CFS 初診時診察前に患者さんに記入してもらうシート 2(Oka2020)- 4 -（３）ストレス対処行動についての質問
普段のあなたが、ストレスをどうとらえ、どう対処しているかを知るための質問です。
【１】普段のあなたのストレス解消法は何ですか。あてはまるものに○、特にあてはまるものに◎をしてください。いくつでもかまいません。
趣味に没頭する（）どのような趣味ですか（）
ごろごろする（）、寝る（）、マッサージ（）、エステ（）、温泉（）、食べる（）、酒を飲む（）、タバコ（）、ショッピング（）
、化粧（）
、踊る（）
、運動（汗をかく）（）、ヨガ、太極拳、気功（）、友達と話す（）、友達と遊ぶ（）、家族と遊ぶ（）、メール（）、インターネット（）、ゲーム（）、テレビ/DVD（）、映画（）、カラオケ（）、ペット()、ドライブ（）
、旅行（）
、釣り（）
、森林浴（）、瞑想（）、ガーデニング（）、仕事（）、特にない（）、その他（、具体的に）【２】この症状が出始めてから、ストレス解消のために心がけるようになったことがありますか。
１）ある（２）ない（）。具体的に（）。

）【３】この症状のために仕事（学校、家事）を休んでいる人に。昼間、どのように過ごしていることが多いですか。あてはまるものに○、特にあてはまるものに◎をしてください。いくつでもかまいません。わかれば１日の間での時間も記入してください。
１）テレビを見ている。見ていなくてもつけている。
２）インターネットやケータイをしている。
３）本を読んでいる。
４）勉強している。
５）横になっている。
６）音楽を聴いている。
７）頭の中で何か考えている。
８）ぼーっとしている。

（（（（（（（（）
（１日）
（１日）
（１日）
（１日）
（１日）
（１日）
（１日）
（１日時間）
時間）
時間）
時間）
時間）
時間）
時間）
時間）

【４】横になっているときの状態について、あてはまれば◯をしてください。
１）常に考えごとをしている。
（２）頭のなかがざわざわしている。
（））

ME/CFS 初診時診察前に患者さんに記入してもらうシート 2(Oka2020)- 5 -【５】疲れがたまって、これ以上頑張るのはしんどいな、という時、普段のあなたは、どのようにしていますか。あてはまるものに○、特にあてはまるものに◎をしてください。いくつでもかまいません。
１）さらに忙しくして、疲れを忘れる（感じない）ようにする。
２）疲れに負けてはいけない、と自分を励ます。
３）もっと鍛えないといけないと考える。
４）他の人も頑張っているのだから頑張らないといけないと思う。
５）自分だけ休むのは申し訳ないと思う。
６）いくら疲れても、最後までやり遂げなければならないと思う。
７）休憩して、その後、また頑張ろうと思う。
８）投げ出しててしまう。
９）なぜできないんだと自分を責めたり、ふがいなく思う。
１０）なぜ自分は頑張らないといけないのか、むなしくなる。

（（（（（（（（（（））））））
））））

【６】
「ゆったりする」ことについて、あてはまるあなたの考えに○、特にあてはまるものに◎をしてください。いくつでもかまいません。
楽しい（）、安らぐ（）、楽だ（）、落ち着く（）、いいものだ（大切だ（）、意味がない（）、さぼっている（）、不安だ（）、怖い（すべきではない（）、価値がない（）、したいが、できない（）
、

）
、）
、

【７】普段のあなたの考え方について、(1)から(5)で答えてください。
(1)全くその通り、(2)やや当てはまる、(3)どちらでもない、(4)ややあてはまらない、(5)まったく当てはまらない。
１）忙しくしている方が好きだ。
（）
２）忙しくしている方が自分らしい。
（）
３）忙しくしていないと不安だ。
（）
４）忙しくしていないと、いやなことを考えてしまいそうだ。
（）
５）忘れたいことがあるので、わざと忙しくしている。
（）
６）休みたいが、休めない。
（）
７）頑張っていないと自分じゃない。
（）
８）頑張っていないと、自分がこわれそうな気がする。
（）
９）体に力をいれていないと不安だ（怖い）。
（）１０）体に力をいれていないと自分でない気がする。
（）
１１）自分の後ろで、不意に音がすると飛び上がるくらいどきっとする。
（）
１２）常に気が張っている。
（）
１３）いつも掌に汗をかいている。
（）
１４）いつも体に力を入れている。
（）
１５）自分は生きている価値がないのではないかと思う。
（）

ME/CFS 初診時診察前に患者さんに記入してもらうシート 2(Oka2020)- 6 -【８】発症時（病気が始まった時）、またはそれから約６ヶ月以内にあった出来事、事故、病気、生活上の変化を書いてください。
例：仕事が忙しく夜中まで残業する日が増え、疲れが溜まっていた。風邪（腸炎）の様な症状で 39℃の熱が出た。交通事故で、頭を強く打った。手術をした。ワクチン注射をした。家庭内で揉め事が多く、神経の休まらない日が続いた。

【９】発症前、ないし小さい時、ストレス（トラウマ）に感じることがあった人は、いつ頃、何があったか、古い順に書いてください。
例：（ ）歳（保育園）の頃：家では両親の口論が絶えなかった。
（ ）歳（小学生）の頃：いじめにあい、学校にゆけなくなった。
（ ）歳（中学生）の頃：祖母が亡くなってショックだった。
（ ）歳（高校生）の頃，（ ）歳（（大学生）の頃，（ ）歳（（就職して間もない）頃，（ ）歳（）の頃：（ ）歳（）の頃：（ ）歳（）の頃：（ ）歳（）の頃：（ ）歳（）の頃：

ME/CFS 初診時診察前に患者さんに記入してもらうシート 2(Oka2020)- 7 -【10】ほてり感（熱感）のある人は、ほてる部位を図示してください。

例