「共同生活援助サービス（介護サービス包括型）利用契約」
重要事項説明書◇◆目次◆◇
１．事業者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
２．事業所（共同生活住居）の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・２
３．事業所（共同生活住居）の施設設備等の概要・・・・・・・・・・・３
４．職員の配置状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
５．当事業所が提供するサービスと利用料金・・・・・・・・・・・・・７
６．事故発生時及び非常災害時の対応について・・・・・・・・・・・・１２
７．協力医療機関・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２
８．ご利用者の記録や情報の管理、開示について・・・・・・・・・・・１２
９．苦情の受付について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１３

社会福祉法人吉備路の会

障害福祉サービス事業
障害者共同生活援助 グループホーム井手
グループホーム井手（Ⅰ）
12１．事業者
名称

社会福祉法人 吉備路の会

所在地

代表者氏名

岡山県総社市小寺１５５３－１
ＴＥＬ ０８６６－９２－６５８０
ＦＡＸ ０８６６－９２－６６１２
理事長 田中 茂己

設立年月

平成２年４月１日

電話・ＦＡＸ番号

２．事業所及び共同生活住居の概要

事業所の種類

共同生活援助(介護サービス包括型)
平成１８年１０月１日指定
岡山県３３２０８０００１８号

事業所の目的事業所の名称
事業所の所在地
事業所の電話番号

共同生活援助の円滑な運営管理を図るとともに、事業所の職員が利用者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場に立った適切な共同生活援助の提供を確保することを目的とする。
障害者共同生活援助 グループホーム井手
岡山県総社市小寺１５５３－１
ＴＥＬ ０８６６－９２－６５８０
ＦＡＸ ０８６６－９２－６６１２
井手（Ⅰ）岡山県総社市井手二反地１０４４－７
井手（Ⅱ）岡山県総社市井手８９５－５

共同生活住居の所在地

井手（Ⅲ）岡山県総社市井手１０１４－１-１０３
井手（Ⅳ）岡山県総社市井手１０１４－１-１０５
中央（Ⅰ）岡山県総社市中央３丁目５－１０８
中央（Ⅱ）岡山県総社市中央３丁目５－１０７

共同生活住居の電話番号

管理者

井手（Ⅰ）

０８６６－９２－５３００

井手（Ⅱ）

０８６６－９２－６９００

井手（Ⅲ）

０８６６－９５－２８５５

井手（Ⅳ）

０８６６－９５－２０８１

中央（Ⅰ）

０８６６－９３－１２１４

中央（Ⅱ）

０８６６－９３－１１９１

村上雅昭
3

サービス管理責任者

事業所の運営方針について

古賀 信彦①地域において基本的人権を享有する個人としての尊厳にふさわしい生活を営むことができるよう、当該利用者の身体及び精神の状況並びにその置かれている環境に応じ共同生活住居において、食事等の介護、その他、相談等の日常生活の援助を適切に行う。
②共同生活援助の実施に当たっては、地域との結び付きを重視し、利用者の所在する市町村、他の指定障害福祉サービス提供事業者その他福祉サービス又は保健医療サービスを提供する者との密接な連携に努めるものとする。
③障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例に定める内容のほかその他関係法令等を遵守し、事業を実施するものとする。
④利用者の人権擁護および虐待の防止等のため、利用者の支援や介助にあたる職員は、利用者に対し身体的または精神的虐待を行わないだけでなく、積極的に人権を擁護するものとする。

開設年月日

平成１８年１０月１日

利用定員

１７人（グループホーム井手（Ⅰ）

バックアップ機関名

障害者支援施設 吉備路学園
電話番号 ０８６６－９２－６５８０
ＦＡＸ番号 ０８６６－９２－６６１２４名）

３．共同生活住居の設備等の概要
グループホーム井手（Ⅰ）（１） 居室の概要
居室・設備の種類

個室（１人部屋）

室数面積

備考

Ａ部屋

９．９０㎡

Ｂ部屋

９．９３㎡

Ｃ部屋

９．９３㎡

Ｄ部屋

１０．０１㎡

冷暖房完備、タンス付
照明器具付
冷暖房完備、照明器具付
クローゼット
冷暖房完備、押入
照明器具付
冷暖房完備、照明器具付

4その他

ベランダ

２．４９㎡

合計

４部屋

４２．２６㎡

クローゼット
共有洗濯物干し場※居室は原則として個室となります。
利用者の心身の状況や居室の空き状況によりご希望に沿えない場合もあります。
（２）居室以外の設備の概要
室数

施設設備の種類

面積

備考

多目的ホール
兼談話室

１室

３７．２５㎡

食堂

１

１２．４５㎡

浴室

１

３．３１㎡

冷暖房完備、キッチン、ＩＨクッキングヒーター
テーブル、椅子
冷暖房完備、キッチン
ＩＨクッキングヒーター
テーブル、椅子
シャワー付

トイレ

２

１．６５㎡
１．２４㎡

洋式水洗トイレ
洋式水洗トイレ

火災報知機

各部屋設置

消火器ダイニングキッチンに一本

洗面脱衣室

洗面台、洗濯機

駐車・駐輪場

車・３台分

４．１４㎡
自転車・十数台

5可共同生活住居の概要や電気・ガス等の整備状況◇共同生活住居の建物の概要
建物の種類・・・一戸建て（オール電化）
建物の構造・・・木造二階建て
築年数・・・・・８年
交通機関・・・・バックアップ施設より自転車で１５分、４.７Km◇電気・ガス・上下水道の整備状況
飲用水・・・・・総社市上水道（共同メーター）
電気・・・・・・中国電力（共同メーター）
ガス・・・・・・不使用排水・・・・・・総社市公共下水道（３）備品等
備品名

個数

備考

冷蔵庫

２

多目的ホール及び食堂にて共用

洗濯機

１

洗面所にて共用

電子レンジ

１

食堂にて共用

炊飯ジャー

１

食堂にて共用

テーブル・椅子１

食堂にて共用タンス

１

Ａ部屋標準使用食器棚

１

食堂にて共用

掃除機

１

共用

照明器具

８

各居室、Ｄ・Ｋ、多目的ホール兼談話室※上記以外の衣類や備品、日常生活用品は各自でご用意していただきます。
（４）居室の変更
利用者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況によりその可否を決定します。

6

（５）事業所・設備ご利用上の注意事項
当事業所において、居室その他の設備をご利用いただくにあたって以下の点にご注意ください。
①居室の清掃と洗濯については原則個人で行なって頂きます。
②ホーム内の居室や設備等の利用に際し、利用者の過失による破損等が生じた場は賠償していただくことがあります。また、他の利用者に損害を与えた場合は損害賠償をしていただくことがあります。
③面会は自由ですが、サービス管理責任者の許可がない限り職員以外の異性の立ち入りはご遠慮ください。
④外出・外泊は事前に世話人もしくはサービス管理責任者に連絡してください。
⑤飲酒はマナーを守り、他の利用者に迷惑をかけないようにお願いします。
⑥喫煙は喫煙コーナーでお願いします。喫煙コーナー以外は禁煙です。
⑦利用者の思想、信仰は自由ですが、他の利用者に対する布教活動等はご遠慮ください。
⑧ホーム内のペット、昆虫等の持ち込みは禁止します。
⑨金銭や貴重品は利用者の責任において管理していただきます。自己管理できない利用者は希望により金銭管理サービスを利用いただけます。
（６）周辺地域の状況
・最寄の駅・・・・・・・・東総社駅、服部駅（吉備線）徒歩１５分
・バックアップ機関・・・・障害者支援施設 吉備路学園
・近隣の福祉関係資源等・・市役所、総社市社会福祉協議会
・ 商店・・・・・・・・・ 宮脇書店、DIKホームセンター、クリーニング屋
散髪屋、しまむら、ニシナ、ディオ、ハローズ、薬局等
・飲食店・・・・・・・・・ステーキ・ワン、うどん屋、シャトレーゼ
・病院（嘱託医）・・・・・徒歩１５分以内
４．職員の配置状況（１）職員の員数
職種
１．管理者(平成２８年１０月１１日
人数

常勤

非常勤

指定基準

１名

１名

１名以上

１名

１名

１名以上

２名

２名

１名以上

３名

１名

(生 活 支 援 員 兼 務 )２．サービス管理責任者(世 話 人 兼 務 )３．生活支援員(管 理 者 兼 務 )

４．世話人

２名

(サ ー ビ ス 管 理 責 任 者 兼 務 も 含 む )

５．看護師

１名

１名

7１名以上現在)

当事業所では、ご利用者に対して指定共同生活援助サービスを提供する職員として、上記の職種の職員を配置しています。
※職員の配置については、指定基準を遵守し ます。
（２）勤務体制
職種

勤務体制

１．生活支援員

８：３０～１７：３０

２．世話人

早朝： ６：３０～１０：００
夕方：１５：３０～１９：００

１名
１名

３．看護師

週１回１時間1名（３）生活支援員の業務①日常生活においての必要な（入浴、排泄、食事等）介護。
②利用者の健康管理。
③金銭使用の援助。
④日常生活における相談援助。
（４）世話人の業務
世話人は支援計画書に則って以下の支援を行ないます。
①食事の提供及び片付け。
（原則、朝食と夕食とし栄養管理、食材料の購入を行う）②共有スペースの清掃。（風呂、キッチン、トイレ、洗面所、多目的ホール等）③金銭使用の援助、金銭出納帳記帳の援助、生活衛生面への助言、健康状態のチェック。
④日常生活における相談援助。（職場、交友、家庭関係等）⑤ゴミだし援助。
(５) 看護師の業務①入居者の日常的な健康管理のため、配置する看護師（以下では「看護師」という）が、週に１回以上入居者の健康確認を行います。
②通常時及び入居者の状態悪化時においては、看護師が２４時間オンコール体制の下で、入居者の医療機関（主治医）との連絡、調整を行います。入居者の健康状態が悪化若しくは急変した揚合には、看護師の指示及び対応に基づき、入居者に対し出来る限りの処置をし、必要な対応を行うとともに協力医療機関（さかえ外科内科クリニック）に速やかに連絡を致します。但し、入8居者若しくは保護者等の希望する病院があれば希望の医療機関に連絡させていただきます。
③入居者が希望する主治医（掛かりつけ医等）及び希望する医療機関（掛かりつけ医療機関等）があり、ご家族が同主治医及び同医療機関に対して必要な受診、相談、対応等を行う場合には、基本的にはご家族の責任において行っていただきます。
④緊急時の対応①本人の状態の確認→②（緊急時）救急車連絡→③看護師及び協力医療機関
ヘの連絡→④管理者及びサービス管理責任者へ連絡→⑤保護者に連絡
５．当事業所が提供するサービスと利用料金（１）給付費対象となるサービス①支援計画
・日常生活全般の状況と利用者の希望を考慮しながらサービス管理責任者が作成し、生活支援員と世話人がサービスを提供します。
②生活等に関する相談・支援
・利用者及びその家族から、いかなる相談についても誠意を持って応じ可能な限り必要な支援を行います。
③健康管理
・協力医療機関との連携を保ち、緊急時など主治医、あるいは協力医療機関へ責任を持って引き継ぎます。
・利用者の健康状態を把握し、利用者の健康維持に努めます。
・日々の衛生管理に注意を払い食中毒や感染症の防止に努めます 。
・通院等の場合は、原則利用者で通院して頂きます。但し緊急の場合は職員が受診に同行致します。
・服薬管理については原則として利用者に管理していただきます。
④入浴支援
・原則毎日行います。但し利用者の心身の状況により入浴が困難な場合は、その限りではありません。また、設備点検修繕等 で入浴できない場合もあります。
⑤排泄支援
・利用者の状況に応じて適切な排泄支援を行うと共に排泄の自立に向けた適切な支援を行います。
⑥整容・個性を尊重しながら必要に応じて支援 を行います。
⑦居室の清掃・基本的には利用者に実施していただきます。
・洗面所、トイレ、風呂、その他共有スペースについては世話人と一緒に清掃していただきます。

9

⑧洗濯・洗濯については原則利用者に行っていただきます。
⑨余暇活動の支援
・様々な情報提供を行い、充実した 余暇 活動が行 えるよ う支 援します 。
⑩金銭管理
・金銭や持ち物は原則として自己の責任において管理していただきますが、必要に応じて施設の金銭管理サービスを利用いただけます。
⑪食事・栄養、利用者の身体の状況に応じて適切な食事支援を行うと共に、希望や嗜好を考慮した食事の提供を行います。
朝食（７：００～８：００）
夕食（１７：００～１８：００）※土、日、祝日も朝食、夕食は平常通り提供します。
※外出・外泊等で食事が不要な場合については３日前までにご連絡願いします。（この期間を超えて連絡があった場合は、食費の返還が出来ない場合があります。）⑫その他必要な支援・利用者から要望を考慮し利用者の 嗜好に応じ趣味、教養娯楽に係る機会を提供するよう努めます。
※以上の支援については、必要に応じて 世話人が行なうサービスも利用者の方に一緒に行なっていただきます。
（２）介護給付費対象サービス利用料金
金額
サービス利用料金
日額
区分６
６，６８０円区分５５，５２０円区分４
４，７１０円区分３
３，８５０円区分２
２，９５０円区分１以下 ２，５９０円
サービス利用に係る 日額
利用者自己負担区分６
６６８円
区分５５５２円
区分４
４７１円
区分３
３８５円
区分２２９５円
区分１以下２５９円

10

備考
事業者が市町村から代理受領する場合は、お支払いただく必要はありません。

原則、介護給付費の１割負担

（３）加算【日中活動支援加算（Ⅱ）】区分２及び３）(日中支援対象利用者が1人の場合)
1.サービス利用料金(単位)/日2,700円(270単位)
2.うち介護給付費として市町より法定代理受領する金額
2,430円
3.自己負担額(1-2)
270円【日中活動支援加算（Ⅱ）】（区分４～６まで）(日中支援対象利用者が1人の場合)
１.サービス利用料金(単位)/日5,390円(539単位)
２.うち介護給付費として市町より法定代理受領する金額
4,851円
３.自己負担額(1-2)
539円【入院時支援特別加算】(月1回を限度)
ご利用者の障害程度区分
入院期間が3日以上7日未満
１.サービス利用料金(単位)/月5,610円(561単位)
２.うち介護給付費として市町より5,049円
法定代理受領する金額
３.自己負担額(1-2)
561円

入院期間が7日以上
11,220円(1,122単位)
10,098円【長期入院時支援特別加算】
１.サービス利用料金(単位)/日
２.うち介護給付費として市町より法定代理受領する金額
３.自己負担額(1-2)
【帰宅時支援加算】(月1回を限度)
ご利用者の障害程度区分
外泊期間が3日以上7日未満
１.サービス利用料金(単位)/月
1,870円(187単位)
２.うち介護給付費として市町より1,683円
法定代理受領する金額
３.自己負担額(1-2)
187円

1,122円

1,122円(122単位)
1,098円
122円

入院期間が7日以上
3,740円(374単位)
3,366円
374円【長期帰宅時支援加算】
１.サービス利用料金(単位)/日
２.うち介護給付費として市町より法定代理受領する金額
３.自己負担額(1-2)

400円(40単位)
360円
40円

【夜間支援等体制加算（Ⅲ）】
１.サービス利用料金(単位)/日
２.うち介護給付費として市町より法定代理受領する金額
３.自己負担額(1-2)

100円(10単位)
90円
10円

11【医療連携体制加算】（Ｖ）
１.サービス利用料金(単位)/日
２.うち介護給付費として市町より法定代理受領する金額
３.自己負担額(1-2)

390円（39単位）
351円
39円

（３）介護給付費対象外のサービス
利用者からのご希望により下記のサービスを提供します。
下記のサービスについて、 利用を希望される場合には、所定の料金または実費をお支払いいただきます。
なお、所定の料金は、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う １か月前までにご説明します。
①食材料費
②光熱水費
③日用品費
④預り金管理別途財産管理委託契約を 締結して頂き、これに従い管理を行います 。
⑤入院に伴う付き添い及び差額ベット費用（実費）⑥個人の嗜好による日用品や、教養娯楽等にかかる費用については 実費を頂きます。
（４）介護給付費対象外サービス利用料金
家賃
月額
１５，５００円
日用品費
月額
１，５００円
光熱水費
月額
１２，０００円 電気・上下水道
食材料費
月額
１５，０００円
預り金管理費用
月額１，０００円※①日用品費、光熱水費、食材料費については毎年３月末日、または、利用契約を終了した日にグループホーム井手（Ⅰ）及び井手（Ⅱ）で利用料（日用品費、光熱水費、食材料費）の精算を行い、残金が生じたときにはその残金を返金するものとする。
②光熱水費、日用品費、食材料費の利用料金が月額料金を超えた場合には、毎年３月末日に超過した金額を別途徴収いたします。また、グループホームを退去される場合にも退去月の末日に利用料金を精算し、上記の利用料金を超えたものについては別途料金を徴収いたします。
③食材料費の利用料に定める日額は、朝、夕の２食分です。その日の２食分（朝、夕）を欠食したときに限り、１日分の食材料費を返金いたします。

12

（５）利用者の選定により提供するサービス料金
個人の希望による特別な食事
実費
複写料金（コピー料金）
白黒１０円／枚カラ―３０円／枚
その他のサービス
実費（６）利用料金・費用のお支払い方法
前記（１）、（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、翌月１０日までにご請求しますので、請求月の２５日までに以下のいずれかの方法でお支払いく
ださい。（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）

ア．窓口での現金支払
イ．下記指定口座への振り込み
振 込 先
吉備信用金庫 本店
口座番号０５３９３８１
口座名義
障害者共同生活援助 グループホーム井手
管理者
村上 雅昭
＊振込手数料はご負担下さい。

６．事故発生時及び非常災害時の対応について（１）岡山県及、関係市町村、家族への連絡及び必要な措置を行います。
（２）事故の状況及び事故の際してとった処置の記録をします。
（３）賠償すべき事故が生じた場合は、損害賠償を適切かつ速やかに行うものとします。
①損害賠償保険（エース損害保険株式会社）「知的障害施設総合賠償保険」
７．協力医療機関
医療法人
さかえ外科内科クリニック
理事長氏名 榮 康之
住所
岡山県総社市真壁２１２番地
ＴＥＬ（０８６６） ９３－８８００

８．ご利用者の記録や情報の管理、開示について事業者は、関係法令に基づいて、利用者の記録や情報を適切に管理し、利用者13

の求めに応じてその内容を開示します。
開示に際して必要な複写料などの諸費用は利用者の負担となります。
◇ 閲覧できる窓口業務時間
世話人業務時間内※ 複写が必要な方は事前に連絡ください。

９．苦情の受付について（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者）
サービス管理責任者 古賀信彦
(ＴＥＬ０８６６－９２－６５８０ ＦＡＸ０８６６－９２－６６１２)○受付時間
毎週月曜日～土曜日 ８：３０～１７：３０○苦情解決責任者
統括施設長 小原章弘
(ＴＥＬ０８６６－９２－６５８０ ＦＡＸ０８６６－９２－６６１２)○第三者委員赤木正典
ＴＥＬ・ＦＡＸ: ０８６－４２５－１６９３
受付日:随時（時間帯１８：００～２３：００）
垣野智
ＴＥｌ・ＦＡＸ: ０８６６－９２－５３７８
受付日:随時（時間帯１８：００～）
秋田皓二
ＴＥＬ・ＦＡＸ: ０８６－２８７－３４５１
受付日:随時（時間帯 ９：００～１７：００）※苦情受付ボックスを設置しています。
（２）行政機関その他苦情受付機関
岡山県健康福祉部
障害福祉課

岡山県社会福祉協議会（運営適正化委員会）

所在地：岡山市北区内山下２－４－６
ＴＥＬ：０８６－２２６－７３４６
ＦＡＸ：０８６－２２４－６５２０
受付時間 :月～金曜日(時間帯:８：３０～１７：１５)(夜間祝祭日は除く)
所在地：岡山市北区南方２丁目１３－１
ＴＥＬ・ＦＡＸ: ０８６－２２６－９４００
受付時間 :月～金曜日(時間帯:８：３０～１７：１５)(夜間祝祭日は除く)※岡山県社会福祉協議会に設置された「岡山県運営適正化委員会」においても市町村や県と連携しながら苦情対応を行っています。
14

私は、本書面に基づいて社会福祉法人吉備路の会の職員から、共同生活援助サービス（介護サービス包括型）の提供の開始に際し、重要事項の説明を受け、同意しました。
平成年

月日

利用者

住所

氏

名

㊞

利用者の成年後見人等
住所

氏

名

続柄

㊞

当事業者は、様に対する共同生活援助サービス(介護サービス包括型)の提供にあたり、上記の通り重要事項について説明いたしました。

平成年月事

日

業者

住所

岡山県総社市小寺１５５３－１

名称

社会福祉法人

吉備路の会

代表者

理事長

中

説明者

職名

名前

15

田茂

己㊞

㊞