明生園
居宅介護支援事業室
ご案内（指定居宅介護支援重要事項説明書及び契約書）

医療法人 ときわ会

介護老人保健施設

明生園

居宅介護支援事業室

１．サービスを利用するまで
明生園居宅介護支援事業室では要介護認定において要介護状態と認定された場合に、保険・医療・福祉のサービスが総合的に提供され自宅で安心して自立した生活が営めるよう援助します。なお、要介護認定において要支援と認定された場合には介護予防サービスの対象となり、お住まいの地区の地域包括支援センターを利用することとなります。
（一部地域においては、ご相談ください）
在宅で何らかの介護サービスを受けたい場合に介護保険では以下のことが必要になります。

介護保険の給付を受ける場合① 介護保険で介護サービスを受けるためには、介護認定を受けなければなりません。
（要介護認定申請）要介護認定は調査員訪問による基本調査と、主治医意見書にて判定されます。認定に不服がある場合は介護保険審査会に審査請求が出来ます。
② 市町村に居宅サービス計画作成届出を行った上で介護サービスの計画書作成が必要です。
（計画作成届出後、ケアプラン作成）③ 居宅サービス計画及びその他便宜の提供等、居宅介護支援に関する利用者負担は生じません。
（法定代理受領）④ 介護サービスにかかる費用の自己負担は 1～3 割です。

-1-＊＊

介護保険で利用できる在宅サービスは以下のとおりです＊＊

1） 訪問介護
2） 訪問入浴介護
3） 訪問看護4） 訪問リハビリテーション
5） 居宅療養管理指導（医師、歯科医師、薬剤師、栄養士等）
6） 通所介護（デイサービス）
7） 通所リハビリテーション（デイケア）
8） 短期入所生活介護
9） 短期入所療養介護
10） 福祉用具貸与（特殊寝台、車椅子、床ずれ予防用具、杖等）
11） 福祉用具購入（ﾎﾟ-ﾀﾌﾞﾙ便器、ｼｬﾜ-ﾁｪｱｰ等）
12） 住宅改修（手すり､床滑り止め､段差解消､引き戸､便器）
13） 特定施設入所者生活介護（ケアハウス）
14） 認知症対応型共同生活介護
15） 介護保険施設
介護福祉施設介護保健施設介護療養型医療施設

明生園居宅介護支援事業室では要介護（更新）認定申請代行（個人番号記載関連以外）及び居宅サービス計画書作成等介護保険に関わる一連の手続きをお引き受け致します。また、お引き受けした際には私たちは次のようなことをお約束致します。
-2-1) 利用者の状況・家屋環境・家族の希望等を十分考慮し、サービス計画を作成します。
（課題分析は三団体方式､その他を使用）
2) ご満足いただけるサービスが提供されるよう市町村及びサービス業者等と連絡調整を行います。
3) 施設の紹介等、その他の便宜の提供を行います。
4) 利用者の人権保護と公正中立な立場で、利用者・家族の自由なサービス選択に基づくサービス計画作成であるように配慮します。
なお、サービス利用の検討段階でケアマネジャーより複数のサービス事業所をご紹介致します。また、サービス事業所選択・決定後当該事業所を居宅サービス計画に位置づける意義・理由等についても必要時説明いたします。
5) 業務上知り得た秘密は保持します。但し、居宅介護支援の範囲においては必要時利用者・家族、その他の情報を関連するサービス事業所に情報提供する場合があります。
6) 利用者・家族からの苦情を受け付け、速やかに対応・改善するよう努力します。
7) 事故発生時は保険者への報告等迅速に適切な対応をします。
8) 利用者のニーズに応えられるよう自己研鑽に勤めます。

-3-２．居宅介護支援事業室の利用方法
・自分や家族の介護のことで不安を感じたとき。
・介護保険のサービスを利用したいとき。
・介護保険制度等について相談したいことがあるとき。
※

いずれの場合も、明生園

居宅介護支援事業室に来室していた

だくか、または電話をしていただければ自宅にお伺いいたします。

《

通常の対象地域》

藤崎町、田舎館村、青森市浪岡、平川市（碇ヶ関地区を除く）、板柳町、鶴田町、五所川原市、つがる市、弘前市、黒石市※ 上記地域以外にお住まいの方でもご希望の方はご相談ください。

《営業日及び営業時間》

月曜日～金曜日：午前８時 50 分から 12 時
午後１時から４時 50 分
土曜日

：午前８時 50 分から午後 12 時 30 分

（ただし国民の祝日、12 月 31 日から１月３日まで、及び 10 月第３土曜日を除く）
緊急時連絡体制

携帯電話 ： ０９０-２３６１‐０９７２-4-

《申請時にご用意いただくもの》＊

介護保険被保険者証＊

印鑑（認め）＊

２号被保険者（６５才未満の方）は医療保険証～お持ちの方は情報提供のご協力をお願い致します～＊

身体障害者手帳＊公費負担医療受給者証※

その他、市町村サービス・特別障害者手当て等の受給の有無をお知らせください。

※※

当事業所の居宅サービス計画作成をご利用希望の方は事業所との契約を締結して頂く事となります※※

契約期間は認定の有効期間とし、利用者・ご家族より申し出がない限り認定更新等により介護状態の時は自動的に契約更新となります。
なお、契約解除（解約）は申し出によりいつでも可能です。
※

契約の終了～ 認定により要支援状態・自立と判定された場合。

（認定により介護状態になった場合は上記同様、再開始となる）※

事業者からの契約解除（解約）～ 居宅支援実施に際し契約者が重要事項等を故意に告げず又は不実の告知などを行い、その結果、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合や介護支援専門員の生命・身体・財産・信用等を傷つけ又は著しい不信行為を行うなど本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ計画作成が困難になった場合。

-5-

※サービスをご利用中の方は次のような場合は必ずご連絡ください※・入院又は介護保険施設に入所したとき・利用者の状況が変わったとき、又は亡くなられたとき・何らかの理由でサービスを受けなかったとき・サービス利用中に事故が起こったとき・サービス計画及びサービス内容に不満、苦情があるとき・住所、連絡先等が変わったとき《居宅への訪問》

月に１回はご自宅を訪問し、サービス利用状況や生活状況、状態等を把握させていただきます。訪問前にご連絡をいたします。
《

要介護認定の更新と変更》

介護保険被保険者証に記載されている認定有効期間終了日の６０日前から更新申請の手続き可能となります。申請時は介護保険被保険者証（６５才未満の方は医療保険証も）が必要ですのでご用意ください。
※ 更新申請は当該市町村から本人宛に連絡がありますが当事業所の介護支援専門員が担当している場合は介護支援専門員からもご連絡いたします。本人・ご家族が保険者に申請となります。
尚、利用者ご本人の心身の状況や生活状況が著しく改善もしくは低下した場合は認定の有効期間終了前であっても要介護認定区分変更申請手続きができます。お気軽にご相談ください。

-6-

《

居宅サービス計画作成とサービス担当者会議》

居宅サービス作成時及び介護保険更新時等、状況・状態にあわせて居宅サービス計画を変更した場合はその都度説明を行い、同意を頂きます。また、同時に満足できるサービスが受けられるようにサービス担当者会議の開催もしくは担当者への照会を行います。
《

居宅サービス計画の変更》

居宅サービス計画の変更を希望した場合、または介護支援専門員が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は同意を得て双方の合意に基づき居宅サービス計画を変更します。
《

利用料金》

居宅介護支援にかかる自己負担はありません。ただし保険料の滞納等により代理受領サービスが出来ない場合は法定の料金をお支払いいただきます。その際領収書をお渡ししますので領収書を居住地の役所へ提示することにより料金は償還されます。
《介護支援専門員の交代等》

利用者、家族の要望により介護支援専門員を交代することができます。
事業所の都合や必要に応じ介護支援専門員の交代が生じた場合は、利用者に対してサービス利用上の不利益が生じないように十分に配慮するものとします。 ※利用者、家族より交代を希望する場合は、理由を明らかにして申し出ください。

-7-

《

施設等への紹介》

居宅において日常生活の継続が困難となったと認められる場合、または入所等を希望する場合には施設等への紹介、その他の便宜提供を行うものとします。
《

苦情相談窓口

》居宅介護支援事業室では、医療・保健・福祉・介護相談の他、介護サービス計画やサービス内容に関する苦情等の窓口を設置しております。
担当者：永澤貴美

居宅介護支援事業室管理者・主任介護支援専門員※当窓口以外にお住まいの市町村及び青森県国民健康保険団体連合の相談･苦情窓口等に苦情を伝えることが出来ます。
国民健康保険団体連合苦情相談窓口
電話《

事故発生時の対応

０１７－７２３－１３３６》

居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者に対し応急処置、医療機関への搬送等の必要な措置を講じ、お住まいの市町村担当者、ご家族等に連絡を行います。また、事故原因を究明し、再発生を防ぐための対策を講じます。
なお、利用者に対して当事業所の介護支援サービスにより、賠償すべき事故が発生した場合は速やかに損害賠償いたします。
-8-

《虐待防止》

利用者の人権の擁護・虐待（ネグレクト含む）等の防止のため措置を講ずる。虐待等を受けたと思われる場合は市町村に通報いたします。
《感染予防》

感染症が発生し、まん延しないように措置を講ずるよう努める。感染症の予防、まん延防止の対策・検討の委員会を開催。指針を整備する。
《身体拘束》

利用者又は他人の生命、身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束・利用者の行動を制限する行為は行わない。やむを得ず身体拘束を行った場合、必要事項の詳細を記録します。
《ハラスメントの防止》

ハラスメント防止に取り組み、職員が働きやすい環境づくりとする。
利用者及びその家族、関連事業所等が事業所の職員に対して行う、暴力・暴言・嫌がらせ・誹謗中傷等の精神的苦痛を与える行為、カスタマーハラスメント・セクシャルハラスメント等の行為を禁止とする。
職員が脅威、不快、ストレスと感じればハラスメントに該当する可能性があるとし措置を講じます。
《事業計画の策定》

感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するための計画、及び非常時に早期の事業再開を図るための計画（BCP）を策定、計画に従い必要な措置を講じる。
-9-

《

連絡先及び職員体制

事業所》〒038-1216

南津軽郡藤崎町大字榊字亀田 2-1
明生園

居宅介護支援事業室

指定事業所番号０２５２３８０００１

電話・Fax０１７２－６５－３９０１

携帯電話

０９０－２３６１－０９７２（緊急時）

Ｅ－mailme-kyotaku1＠tokiwakai.or.jp

職員配置

永澤佐藤貴美裕哉

主任介護支援専門員
介護支援専門員

以上、運営規定に基づき、重要事項説明書及び契約書とする。

以上、重要事項の説明を受け同意と契約を締結いたします。
※運営規定は、事業所に書面掲示・法人ホームページに掲載しており、情報公表システム利用にて公表致しております。

※ 利用者に代わり家族、代理人、成年後見人等の同意・代行を認めます。

令和
同意者（本人）

氏名

家族（代理人）

氏名

説明者

月続柄

以上、重要事項を説明しました。
明生園

年

居宅介護支援事業室
氏名- 10 -日《居宅介護支援における個人情報の取り扱いについて》

個人情報の提供（個人情報利用同意書）
以下の場合において、利用者及びご家族の方の個人情報を利用いたします。
《使用目的》①サービス担当者会議（適切なサービスを提供するために介護支援専門員と介護サービス事業所で開催される会議）において利用者の状態や家族の状況等を把握するために必要な場合。
②上記①以外でサービス担当者間において連絡調整のため必要な場合。
③体調不良・怪我等で医療機関へ行き、医師・看護師等に説明する場合。
《提供する事業所》①居宅サービス計画書に掲載している介護サービス事業所②医療機関（使用目的③の場合）《使用期間》
サービスの提供を受けようとするときから、受けている期間。
《使用条件》①必要最小限とし、関係者以外に漏れないよう細心の注意を払う。
②使用した会議、提供した相手、情報の内容を本人またはご家族に連絡する。

以上、個人情報の取り扱いについて上記の範囲以内で使用する事に同意します。
※

利用者に代わり家族、代理人、成年後見人等の同意・代行を認めます。

令和年

同意者（本人） 住所

氏名

家族（代理人） 住所

氏名

本人との関係- 11 -月日