年月3A日

一般社団法人東日本大震災・自然災害被災者債務整理ガイドライン運営機関 御中
ふりがな

依頼人氏名
登録支援専門家委嘱（初回委嘱）の依頼について（GL５項(2)）
私は、自然災害による被災者の債務整理に関するガイドライン第５項(2)に基づき、債務整理の手続の支援を受けるために、主たる債権者から交付を受けた同意書面の写し（別紙２）を添付のうえ、兵庫県弁護士会（以下「登録団体」という。別紙３において同じ。）を通じ、弁護士である登録支援専門家の委嘱を依頼します。
なお、委嘱依頼に当たり、私は、下記「１．」の事項を確認しています。また、下記「２．」の連絡先へ登録支援専門家から委嘱を受けた旨の、私を宛名とする通知を受けることを希望します。
記
１．確認事項

チェック欄(1) 債務整理の対象にしようとする借入先は別紙１のとおり□であり、漏れや誤りがないと認識している(2) 別紙３に記載された個人情報の取扱い及び免責事項の内□容に同意するとともに、別紙３の写しを受領している(3) 委嘱を依頼する登録支援専門家の種別（弁護士、公認会□

計士、税理士又は不動産鑑定士）に間違いがない
２．連絡先（e-mail アドレス記載の場合、電子メールによる通知を承諾する。）
住所（必須）：〒
電話番号（必須）：（）

e-mail アドレス（任意）：〔PC で閲覧可能なアドレス〕
３. 対象となる自然災害名（H27.9.2 以降の災害救助法適用自然災害）※新型コロナウイルス感染症の影響による場合は、「新型コロナウイルス感染症」と記載。
（例）熊本地震、平成 30 年 7 月豪雨等

以
【登録団体使用欄】
登録団体名称本件照会先推薦登録支援専門家
案件番号【登録団体向け注記】
登録団体使用欄の「別添」は、推薦時、登録支援専門家に記入いただく同意書・確認書

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上

（別紙１）

借入先一覧
私が自然災害による被災者の債務整理に関するガイドライン（以下「本ガイドライン」という。）に基づく債務整理の対象としたい借入先等は下表のとおりです。下表の内容に漏れや誤りがあり、その結果、登録支援専門家として私又は下表の借入先等と利害関係のある者が委嘱された場合、登録支援専門家の再委嘱（変更）が必要になることを承知しています（注１）（注２）。
〈表〉
債務整理の対象としたい借入先金融機関等の名称

備考（注３）（注１）登録支援専門家は、「債務者及び債権者のいずれにも利害関係を有しない中立かつ公正な立場で本ガイドラインに基づく手続を支援する」こととされています（本ガイド
ライン第４項(1)、第５項(2)）
。
（注２）本書面の提出後、借入先一覧に誤りや漏れのあることが判明した場合には、すでに委嘱されている登録支援専門家に相談してください。登録支援専門家の再委嘱が必要となる場合があります（この場合、すでに委嘱されている登録支援専門家から手続に係る案内があります。
）。
（注３）保証会社等（信用保証協会、農業信用基金協会等及びその他の保証会社）による保証付き借入の場合、保証会社等の名称を記入します。不明な場合は、借入先金融機関等へお問い合わせください。

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（別紙３）

個人情報の取扱い及び免責事項に関する同意書（自然災害による被災者の債務整理に関するガイドライン用）
Ⅰ

一般社団法人東日本大震災・自然災害被災者債務整理ガイドライン運営機

関及び登録団体における個人情報の取扱い
１．個人情報の利用目的(1) 一般社団法人東日本大震災・自然災害被災者債務整理ガイドライン運営機
関（以下「運営機関」という。）は、個人情報を以下の目的のために利用します。なお、特定の個人情報の利用目的が法令等に基づき限定されている場
合には、当該利用目的以外では利用しません。
①自然災害による被災者の債務整理に関するガイドライン（以下「本ガイドライン」という。）に基づく登録支援専門家の委嘱に関する事務の遂行のため②登録支援専門家に対する報酬支払に関する事務の遂行のため③本ガイドラインに基づく債務整理の円滑な実施に必要な範囲で、登録団体や登録支援専門家と意見交換・情報連絡等を行うため④本ガイドラインに基づく債務整理終了後の事後管理のため⑤登録支援専門家委嘱依頼人からのご相談・ご照会・ご意見・苦情等への対応および記録・保管等のため⑥統計的に処理したデータを公表、開示又は利用するため（この場合、特定の個人を識別できる情報は公表又は開示しない）⑦契約や法律等にもとづく権利の行使や義務の履行のため⑧適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため(2) 登録団体（注１）は、個人情報を以下の目的のために利用します。なお、特定の個人情報の利用目的が法令等に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外では利用しません。
①本ガイドラインに基づく登録支援専門家の委嘱の推薦のため②本ガイドラインに基づく債務整理の円滑な実施のため、登録支援専門家に助言等を行うため③本ガイドラインに基づく債務整理の円滑な実施に必要な範囲で、運営機関や登録支援専門家と意見交換・情報連絡等を行うため④適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため
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(3) 登録支援専門家（注２）は、個人情報を以下の目的のために利用します。
①本ガイドライン第４項(2)の業務を遂行するため②適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため③その他本ガイドラインに基づく債務整理の手続を登録支援専門家として支援するに当たって必要な業務を遂行するため

２．個人データの第三者提供(1) 運営機関は、登録団体、登録団体の中央団体（本ガイドライン第４項(4)参照）、当該債務者について委嘱を受けた登録支援専門家、関係当局に対し、登録支援専門家委嘱依頼人に関する下記の個人データを提供し、これらの第三者は、下記の利用目的の達成に必要な範囲内で、これらを利用します。
（第三者における利用目的）
本ガイドラインによる債務整理の手続並びに委嘱、報酬請求及び報酬支払その他の本ガイドラインによる債務整理に関する手続の的確かつ円滑な遂行のため（提供される個人データの内容）
①

氏名

②

前号の個人データによって識別される特定の個人が本ガイドラインに基づく債務整理を希望していること、「登録支援専門家委嘱の依頼について」の別紙１に記載された借入先（保証会社等の名称を含む）と取引を行っていること及び「登録支援専門家委嘱の依頼について」の別紙２に記載された情報③

前２号のほか、運営機関が有する登録支援専門家委嘱依頼人に関する情報で、債務整理を的確かつ円滑に行うために必要な情報(2)

登録団体は、委嘱の推薦を行おうとする登録支援専門家及び運営機関に対して、登録支援専門家委嘱依頼人に関する下記の個人データを提供し、これらの第三者は、下記の利用目的の達成に必要な範囲内で、これらを利用します。
（第三者における利用目的）
本ガイドラインによる債務整理の手続並びに委嘱、報酬請求及び報酬支払その他の本ガイドラインによる債務整理に関する手続の的確かつ円滑な遂行のため
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（提供される個人データの内容）①

氏名、住所、電話番号、e-mail アドレスその他「登録支援専門家委嘱の依頼について」に記載された情報②

前号の個人データによって識別される特定の個人が本ガイドラインに基づく債務整理を希望していること、「登録支援専門家委嘱の依頼について」の別紙１に記載された借入先（保証会社等の名称を含む）と取引を行っていること及び「登録支援専門家委嘱の依頼について」の別紙２に記載された情報③

前２号のほか、登録団体が有する登録支援専門家委嘱依頼人に関する情報で、債務整理を的確かつ円滑に行うために必要な情報(3) 登録支援専門家は、登録団体、運営機関、（再委嘱の求めにより委嘱を解除された場合、）後任の登録支援専門家及び登録支援専門家委嘱依頼人が本ガイドラインに基づく債務整理の対象にしようとする借入先に対して、登録支援専門家委嘱依頼人に関する下記の個人データを提供し、これらの第三者は、下記の利用目的の達成に必要な範囲内で、これらを利用します。
（第三者における利用目的）
本ガイドラインに基づく債務整理の手続並びに委嘱、報酬請求及び報酬支払
その他の本ガイドラインに基づく債務整理に関する手続の的確かつ円滑な遂行のため（提供される個人データの内容）① 氏名、住所、電話番号、e-mail アドレスその他「登録支援専門家委嘱の依頼について」に記載された情報② 前号の個人データによって識別される特定の個人が本ガイドラインに基づく債務整理を希望していること、「登録支援専門家委嘱の依頼について」の別紙１に記載された借入先（保証会社等の名称を含む）と取引を行っていること及び「登録支援専門家委嘱の依頼について」の別紙２に記載された情報③ 本ガイドラインに基づく債務整理に関して、登録支援専門家委嘱依頼人が作成した、本ガイドライン第６項(1)の申出書、同(2)の必要書類その他の資料の内容④ 前各号のほか、登録支援専門家が有する登録支援専門家委嘱依頼人に関する情報で、債務整理を的確かつ円滑に行うために必要な情報

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Ⅱ 免責事項
本ガイドラインに基づく手続支援は、登録支援専門家が、それぞれの専門家としての判断と責任の下で実施するものであり、その業務によって発生した一切の責任は、当該登録支援専門家を委嘱した運営機関及び当該専門家を登録した登録団体が負うものではありません。
運営機関、登録団体及び登録支援専門家が私に関する個人情報を上記「Ⅰ」のとおり取り扱うこと並びに上記Ⅱの免責事項に同意します。
年月日
（印）

（注１）
「（注２）
」の登録支援専門家を登録している団体（注２）運営機関からの（初回）委嘱（本ガイドライン第５項(2)）
、再委嘱（本ガイドライン第５項(4)）又は追加委嘱（本ガイドライン第５項(5)）を受けて、本ガイドライン第４項(2)に規定する業務を行う者

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