別記様式１

管理番号

号

発行日

_

製造業者名

_

遊 技 機 運 送 管 理 票型 式 名
納品台数

本体

製造番号

№～№

№

～№

№

～№

№～№

※1

※2

納品店舗

台

遊技盤・回胴部

台

枠・筐体部

台

店舗名：
住所：

出荷日

指定運送業者

年月日

納品運送業者記入欄
運送業者名

ドライバー名※受領日時欄の年は西暦表示、時間は２４時間表示で記入してください。受領者欄はフルネームで記名又はサインしてください。

営業所（ホール）記入欄
上記遊技機の荷姿に異状なく、適切に納品されたこと及び備考欄に記載された内容物を確認し、確かに受領しました。

受領日時：

年

月日時分

受 領 者：
備考：【製造業者使用欄】

※1
※2
※3
※4
※5
※6

本体又は遊技盤での出荷時は遊技盤製造番号を記載し、枠の出荷時は枠製造番号を記載する。
（ぱちんこ、アレンジボール、じやん球遊技機）
本体又は回胴部での出荷時は日電協証紙番号又は回胴部製造番号を記載し、筐体部の出荷時は筐体部製造番号を記載する。
（回胴式遊技機）
製造業者は納品店舗ごと及び機種ごと、出荷時に本管理票を発行する。
遊技機の納品後は本管理票原本を製造業者が管理・保管し、複写１部を運送業者保管とする。
※4は、紙による方法のほか、電磁的方法により行うことができる。
本管理票の保管年数は３年とする。

別記様式３（ぱちんこ遊技機用）

遊 技 機 設 置 確 認 書
殿 （遊技機製造業者宛）
製造業者又は設置確認実施会社の名称及び所在地
所在地 ：
名称 ：
この度、当社は本件遊技機の設置確認を以下のとおり実施しました。
1．遊技機の型式名及び設置営業所（ホール）
遊技機

製造業者名

製造業者記載欄

型式名

区分/台数

（営ホ業ー所ル）

名称

１.新台（台）２.盤面（台）所在地

2．作業従事者
私は、設置確認者から本設置作業についての説明を受け、その重要性について確認しました。
なお、暴力団等反社会的勢力またはこれらの勢力と密接な交友関係がないこと、過去５年間遊技機の不正改造に関与したことがないこと、関係法令を遵守し、設置確認者から受けた説明どおり設置作業に従事することを誓約します。
フルネームで記名又はサイン

氏名

勤務先

誓約日

年

月日

勤務先

誓約日

年月日

勤務先

誓約日

年月日

勤務先

誓約日

年月日

勤務先

誓約日

年

月日

フルネームで記名又はサイン

作業
従事
者

氏名
フルネームで記名又はサイン

氏名
フルネームで記名又はサイン

氏名
フルネームで記名又はサイン

氏名

3．遊技機設置後の点検確認項目■遊技機の点検確認項目
1
2
3
4

保証書と遊技盤番号、遊技盤の枠番号及び主基板番号の確認
主基板の確認
払出基板又は枠制御基板の確認
その他の基板及び配線等の確認

5
6
7
8

遊技くぎ及び風車の確認発射装置の確認
払出装置又は遊技球数表示装置の確認図柄表示装置の確認

4．設置確認日時及び設置確認者
私は、遊技機が型式と相違なく設置されたことを確認しました。

年

設置確認日時

月日時

フルネームで記名又はサイン分※設置確認が終了した日時を、２４時間表示で記入

遊技機取扱主任者証番号（ 第※当該遊技機製造業者は記入不要

設置確認者

号

5．設置営業所（ホール）の確認
私は、「変更承認申請」の手続きを行った、上記遊技機の設置確認作業が適切に完了したことを確認しました。
（確認者氏名・役職）※フルネームで記名又はサインと役職の記入をお願いします。
氏名（）

役職（

※1．「1．遊技機の型式名及び設置営業所（ホール）」、「4．設置確認日時及び設置確認者」欄は製造業者又は設置確認実施会社が記入すること。
「2．作業従事者」欄は作業従事者が記入すること。「5．設置営業所（ホール）の確認」欄は営業所の役職者（責任者）が記入すること。
※2. 「2．作業従事者」の「作業従事者」欄に書ききれない場合は、別紙に記載する。
※3. 製造業者が設置確認を行う場合は、原本を製造業者が保管し、複写１部を営業所に提出する。
設置確認実施会社が設置確認を行う場合は、原本を製造業者に提出し、複写２部のうち１部を営業所に提出し、残る１部を自社保管とする。
特例営業者が設置確認を行う場合は、原本を製造業者に提出し、複写１部を営業所保管とする。
※4． ※3は、紙による方法のほか、電磁的方法により行うことができる。
※5. 本確認書の保管年数は３年とする。

））

別記様式４（回胴式遊技機用）

遊 技 機 設 置 確 認 書
殿 （遊技機製造業者宛）
製造業者又は設置確認実施会社の名称及び所在地
所在地 ：
名称

：

この度、当社は本件遊技機の設置確認を以下のとおり実施しました。
１.遊技機の型式名及び設置営業所（ホール）
遊技機

製造業者名

製造業者記載欄

型式名

台数（営ホ業ー所ル）

台

名称
所在地

２.遊技機の荷姿確認
Ａ．開封なし梱包状態

・※梱包が全てされた状態であればＡ、梱包がとかれた状態の遊技機がある場
合はＢに○印Ｂ．開封済み３.作業従事者への説明及び作業従事者の誓約
フルネームで記名又はサイン遊技機取扱主任者証番号（説明者第号）※当該遊技機製造業者は記入不要

私は上記、説明者から本設置作業についての説明を受け、その重要性について確認しました。
なお、暴力団等反社会的勢力またはこれらの勢力と密接な交友関係がないこと、過去５年間遊技機の不正改造に関与したことがないこと、関係法令を遵守し、説明者から受けた説明どおり設置作業に従事することを誓約します。
フルネームで記名又はサイン

作業
従事
者

氏名

勤務先

誓約日

年月日

勤務先

誓約日

年月日

勤務先

誓約日

年

月日

フルネームで記名又はサイン

氏名
フルネームで記名又はサイン

氏名

４.遊技機設置後の点検確認項目
遊技機の点検確認項目

1
2

保証書と本体製造番号及び主基板番号の確認

3

遊技機の外観の確認※分離型の場合、筐体部・回胴部、主基板番号

4

遊技機内部の異常確認

遊技機の動作確認

５.設置確認日時及び設置確認者
私は、遊技機が型式と相違なく設置されたことを確認しました。
設置確認日時年月日時分※設置確認が終了した日時を、２４時間表示で記入

フルネームで記名又はサイン

氏名（）

遊技機取扱主任者証番号（ 第号 ）※当該遊技機製造業者は記入不要

６.設置営業所（ホール）の確認
私は、「変更承認申請」の手続きを行った、上記遊技機の設置確認作業が適切に完了したことを確認しました。
（確認者氏名・役職）※フルネームで記名又はサインと役職の記入をお願いします。

氏名（）

役職（

※1. 「1.遊技機の型式名及び設置営業所（ホール）」～「5.設置確認日時及び設置確認者」欄は、製造業者又は設置確認実施会社が記入すること。「3.作業従事者への説明及び作業従事者の誓約」の「作業従事者」欄は作業従事者が記入し、「6.設置営業所（ホール）の確認」欄は営業所が記入すること。
※2. 設置作業開始前に、遊技機の梱包状態を確認し、「2.遊技機の荷姿確認」の「梱包状態」欄に記入すること。
※3. 「3.作業従事者への説明及び作業従事者の誓約」欄の「説明者」は、製造業者の社員又は設置確認実施会社に所属する遊技機取扱主任者であること。
「作業従事者」は、同欄に記載する事項を誓約した作業従事者であること。
※4. 「3.作業従事者への説明及び作業従事者の誓約」の「作業従事者」欄に書ききれない場合は、別紙に記載すること。
※5. 製造業者が設置確認を行う場合は、原本を製造業者が保管し、複写１部を営業所に提出する。
設置確認実施会社が設置確認を行う場合は、原本を製造業者に提出し、複写２部のうち１部を営業所に提出し、残る１部を自社保管とする。
特例営業者が設置確認を行う場合は、原本を製造業者に提出し、複写１部を営業所保管とする。
※6. ※5は、紙による方法のほか、電磁的方法により行うことができる。
※7. 特例営業者が設置確認を行う場合は、本確認書を使用すること。
本確認書の保管年数は３年とする。

）

別記様式５（ぱちんこ遊技機用）

部 品 交 換 確 認 書
殿 （遊技機製造業者宛）
製造業者又は点検確認実施会社の名称及び所在地
所在地 ：
名称 ：
この度、当社は本件遊技機の部品交換後の点検確認を以下のとおり実施しました。
1．営業所（ホール）の名称及び所在地（営ホ業ー所ル）

名称
所在地

2．遊技機の型式名、台数、製造番号等及び交換部品名
遊技
機

製造業者名

製造業者記載欄

型式名

部品交換台数
遊技機の製造番号等

交換部品名(主基板の場合は、新主基板番号を記入すること)

No
遊技盤番号

遊技盤の枠番号

台

主基板番号

1
2
3
4
5

3．部品交換後の点検確認項目
製造番号等の点検
1 遊技盤番号の確認及び番号票の点検
2 遊技盤の枠番号の確認及び番号票の点検
3 主基板番号の確認及び番号証の点検
主基板等の点検
4 主基板ケースに形状異常又は開封されたこん跡がないか
5 主基板に形状異常又は異物の装着がないか
6 払出基板又は枠制御基板ケースに形状異常又は開封されたこん跡がないか
7 払出基板又は枠制御基板に形状異常又は異物の装着はないか
8 ロムの形状又は装着状況に異常はないか
形状及び異物の点検
9 周辺基板に形状異常又は異物の装着がないか
10 中継端子板に形状異常又は異物装着がないか
11 外部端子板に形状異常又は異物装着がないか（※）
12 遊技球等貸出装置接続端子板に形状異常又は異物の装着がないか
13 コネクターに形状異常又は異物の装着がないか
14 配線に形状異常又は異物の装着がないか

15 裏パックに異物の装着がないか
16 遊技くぎ又は風車の形状に異常はないか
17 上下皿に形状異常又は異物の装着がないか（※）
発射装置の点検18 タッチセンサーの作動確認
19 発射個数の確認
20 遊技球の飛び位置
遊技の基本動作の点検
21 入賞による獲得遊技球数の数又は表示加算の確認
22 最大入賞数の確認
23 役物の作動の確認
24 図柄表示装置の作動確認
その他
25 すべての接続箇所の点検
26 スピーカーの作動確認
27 各種ランプの点灯確認※スマートパチンコの場合は、項目11、17の点検確認は不要です。

4．点検確認日時及び点検確認者
年

点検確認日時

月日時分※部品交換後の点検確認が終了した日時を、２４時間表示で記入

私は、部品交換に伴う点検確認を行った結果、型式と相違がないことを確認しました。
フルネームで記名又はサイン

点検確認者

遊技機取扱主任者証番号（ 第※当該遊技機製造業者は記入不要号）

5．営業所（ホール）の確認
私は、「変更承認申請」の手続きを行った、上記部品交換に伴う点検確認作業が適切に完了したことを確認しました。
（確認者氏名・役職）※フルネームで記名又はサインと役職の記入をお願いします。
氏名（※1.
※2.
※3.

役職（）

「1．営業所（ホール）の名称及び所在地」、「2．遊技機の型式名、台数、製造番号等及び交換部品名」及び「4．点検確認日時及び点検確認者」欄は製造業者又は点検確認実施会社が記入し、「5．営業所（ホール）の確認」欄は、営業所の役職者（責任者）が記入すること。
「2．遊技機の型式名、台数、製造番号等及び交換部品名」の「遊技機の製造番号等」又は「交換部品名」欄に書ききれない場合は、当該欄に別紙参照と記入し、保証書の写しを本確認書に添付すること。
製造業者が点検確認を行う場合は、原本を製造業者が保管し、複写１部を営業所に提出する。
点検確認実施会社が点検確認を行う場合は、原本を製造業者に提出し、複写２部のうち１部を営業所に提出し、残る１部を自社保管とする。
特例営業者が点検確認を行う場合は、原本を製造業者に提出し、複写１部を営業所保管とする。

※4． ※3は、紙による方法のほか、電磁的方法により行うことができる。
※5.

）

本確認書の保管年数は３年とする。

別記様式６（回胴式遊技機用）

部 品 交 換 確 認 書
殿 （遊技機製造業者宛）
製造業者又は点検確認実施会社の名称及び所在地
所在地 ：
名称：

この度、当社は本件遊技機の部品交換後の点検確認を以下のとおり実施しました。
１.営業所（ホール）の名称及び所在地（営ホ業ー所ル）

名称

所在地

２.遊技機の型式名、台数、製造番号等及び交換部品名
遊技
機

製造業者名

製造業者記載欄

型式名

部品交換台数
遊技機の製造番号等

台

交換部品名

No
本体製造番号等（回胴部） 本体製造番号等（筐体部）（主基板の場合は、新主基板番号を記入すること）

主基板番号等12
3
4
5３.部品交換後の点検確認項目
遊技機の製造番号等の確認（本体封止が無い場合は、本体から容易に持ち出せない措置にこん跡がないか）

ス メダル数制御基板の点検（搭載されている場合、構成に応じて点検を行うこと）
マ
11
メダル数制御基板ケースに形状異常及び開封されたこん跡がないかート12
メダル数制御基板に形状異常及び異物の装着がないかパチ
13
メダル数制御基板に装着されたロムの形状及び装着状況に異常はないかス
ロ 主要部品の点検のみ
14
遊技球等貸出装置接続端子板に形状異常及び異物の装着はないか

4

主基板ケースに形状異常及び開封されたこん跡がないか

その他の点検及び確認

5

主基板に形状異常及び異物の装着はないか

15

筐体の正面及び側面に形状異常及び異物の装着はないか

6

主基板に装着されたロムの形状及び装着状況に異常はないか
16

遊技が正常に行えることの動作確認並びに入賞及び投入による遊技メダル数が正常に加算減算表示されることの確認

1

本体製造番号等の確認

2

主基板番号の確認

主基板の点検3

主基板ケースの本体封止に開封されたこん跡がないか

主要部品の点検
7

遊技メダルセレクター及びその関連する部品に形状異常及び異物の装着はないか

8

遊技メダル払出装置及びその関連する部品に形状異常及び異物の装着はないか

9

電源ユニット及びその関連する部品に形状異常及び異物の装着はないか

10

サブ制御基板に形状異常、異物の装着及び開封されたこん跡がないか

４.点検確認日時及び点検確認者
点検確認日時

点
検確
認
者

年月日時

※部品交換後の点検確認が終了した日時を、２４時間表示で記入

分

私は、部品交換に伴う点検確認を行った結果、型式と相違がないことを確認しました。
フルネームで記名又はサイン

氏名（）

遊技機取扱主任者証番号（第号）※当該遊技機製造業者は記入不要

５.営業所（ホール）の確認
私は、「変更承認申請」の手続きを行った、上記部品交換に伴う点検確認作業が適切に完了したことを確認しました。
（確認者氏名・役職）※フルネームで記名又はサインと役職の記入をお願いします。

氏名（※1.

）

役職（）「1.営業所（ホール）名称及び所在地」、「２.遊技機の型式名、台数、製造番号等及び交換部品名」及び「4.点検確認日時及び点検確認者」欄を、製造業者又は点検確認実施会社が記入し、「5.営業所（ホール）の確認」欄は、営業所が記入すること。
※2. 「2.遊技機の型式名、台数、製造番号等及び交換部品名」の「遊技機の製造番号等」又は「交換部品名」欄に書ききれない場合は、当該欄に別紙参照と記入し、保証書の写しを本確認書に添付すること。
※3. 製造業者が点検確認を行う場合は、原本を製造業者が保管し、複写１部を営業所に提出する。
点検確認実施会社が点検確認を行う場合は、原本を製造業者に提出し、複写２部のうち１部を営業所に提出し、残る１部を自社保管とする。
特例営業者が点検確認を行う場合は、原本を製造業者に提出し、複写１部を営業所保管とする。
※4． ※3は、紙による方法のほか、電磁的方法により行うことができる。
※5.

本確認書の保管年数は３年とする。

別記様式７（ぱちんこ遊技機用）

部 品 交 換 確 認 書（指定営業所用）殿 （遊技機製造業者宛）
営業所（ホール）の名称、所在地及び営業所管理者又は責任者名
所在地 ：名称 ：管理者又は責任者 ：この度、当社は本件遊技機の部品交換後の点検確認を以下のとおり実施しました。
1．営業所（ホール）の名称及び所在地（営ホ業ー所ル）

名称
所在地

2．遊技機の型式名、台数、製造番号等及び交換部品名
遊技機

製造業者名

製造業者記載欄

型式名

部品交換台数台

遊技機の製造番号等
No

交換部品名
遊技盤番号

遊技盤の枠番号主基板番号

12
3
4
5

3．部品交換後の点検確認項目
製造番号等の点検
1 遊技盤番号の確認及び番号票の点検
2 遊技盤の枠番号の確認及び番号票の点検
3 主基板番号の確認及び番号証の点検
主基板等の点検
4 主基板ケースに形状異常又は開封されたこん跡がないか
5 主基板に形状異常又は異物の装着がないか
6 払出基板又は枠制御基板ケースに形状異常又は開封されたこん跡がないか
7 払出基板又は枠制御基板に形状異常又は異物の装着はないか
8 ロムの形状又は装着状況に異常はないか
形状及び異物の点検
9 周辺基板に形状異常又は異物の装着がないか
10
11
12
13
14

15 裏パックに異物の装着がないか
16 遊技くぎ又は風車の形状に異常はないか
17 上下皿に形状異常又は異物の装着がないか（※）
発射装置の点検18 タッチセンサーの作動確認
19 発射個数の確認
20 遊技球の飛び位置
遊技の基本動作の点検
21 入賞による獲得遊技球数の数又は表示加算の確認
22 最大入賞数の確認
23 役物の作動の確認

中継端子板に形状異常又は異物装着がないか

24

外部端子板に形状異常又は異物装着がないか（※）
遊技球等貸出装置接続端子板に形状異常又は異物の装着がないか

図柄表示装置の作動確認

その他
25 すべての接続箇所の点検

コネクターに形状異常又は異物の装着がないか

26
27

配線に形状異常又は異物の装着がないか

スピーカーの作動確認
各種ランプの点灯確認※スマートパチンコの場合は、項目11、17の点検確認は不要です。

4．点検確認日時及び点検確認者（遊技機管理員）
年

点検確認日時

月日時分※部品交換後の点検確認が終了した
日時を、２４時間表示で記入

上記営業所（ホール）に所属する遊技機管理員である私は、「変更承認申請」の手続きを行った、上記部品交換に伴う点検確認を行った結果、型式と相違がないことを確認しました。
フルネームで記名又はサイン

点検確認者
遊技機取扱主任者証番号（

※1.

第号）

※3.

「1．営業所（ホール）の名称及び所在地」、「2．遊技機の型式名、台数、製造番号等及び交換部品名」欄は、製造業者が記入し、「4．点検確認日時及び点検確認者（遊技機管理員）」は、遊技機管理員が記入すること。
「2．遊技機の型式名、台数、製造番号等及び交換部品名」の「遊技機の製造番号等」又は「交換部品名」欄に書ききれない場合は、当該欄に別紙参照と記入し、保証書の写しを本確認書に添付すること。
原本を製造業者に提出し、複写１部を営業所保管とする。

※4.

※3は、紙による方法のほか、電磁的方法により行うことができる。

※5.

本確認書の保管年数は３年とする。

※2.

別記様式８（回胴式遊技機用）

部品

交換

確

認書

（指定営業所用）殿 （遊技機製造業者宛）
営業所（ホール）の名称、所在地及び営業所管理者又は責任者名
所在地 ：
名称

：管理者又は責任者：

この度、当社は本件遊技機の部品交換後の点検確認を以下のとおり実施しました。
１.営業所（ホール）の名称及び所在地（営ホ業ー所ル）

名称

所在地

２.遊技機の型式名、台数、製造番号等及び交換部品名
遊技機

製造業者名

製造業者記載欄

型式名

部品交換台数台

遊技機の製造番号等
No

交換部品名
本体製造番号等（回胴部）

本体製造番号等（筐体部）

主基板番号等12
3
4
5３.部品交換後の点検確認項目
遊技機の製造番号等の確認（本体封止が無い場合は、本体から容易に持ち出せない措置にこん跡がないか）

ス メダル数制御基板の点検（搭載されている場合、構成に応じて点検を行うこと）
マ
11
メダル数制御基板ケースに形状異常及び開封されたこん跡がないかート12
メダル数制御基板に形状異常及び異物の装着がないかパチ
13
メダル数制御基板に装着されたロムの形状及び装着状況に異常はないかス
ロ 主要部品の点検のみ
14
遊技球等貸出装置接続端子板に形状異常及び異物の装着はないか

4

主基板ケースに形状異常及び開封されたこん跡がないか

その他の点検及び確認

5

主基板に形状異常及び異物の装着はないか

15

筐体の正面及び側面に形状異常及び異物の装着はないか

6

主基板に装着されたロムの形状及び装着状況に異常はないか

16

遊技が正常に行えることの動作確認並びに入賞及び投入による遊技メダル数が正常に加算減算表示されることの確認

1

本体製造番号等の確認

2

主基板番号の確認

主基板の点検3

主基板ケースの本体封止に開封されたこん跡がないか

主要部品の点検
7

遊技メダルセレクター及びその関連する部品に形状異常及び異物の装着はないか

8

遊技メダル払出装置及びその関連する部品に形状異常及び異物の装着はないか

9

電源ユニット及びその関連する部品に形状異常及び異物の装着はないか

10

サブ制御基板に形状異常、異物の装着及び開封されたこん跡がないか

４.点検確認日時及び点検確認者（遊技機管理員）
点検確認日時年月日時分※部品交換後の点検確認が終了した日時を、２４時間表示で記入

上記営業所(ホール)に所属する遊技機管理員である私は、「変更承認申請」の手続を行った、上記部品交換に伴う点検確認を行った結果、型式と相違がないことを確認しました。
点検確認者

フルネームで記名又はサイン

氏名（）

遊技機取扱主任者証番号（ 第号 ）※1. 「1.営業所（ホール）の名称及び所在地」、「2.遊技機の型式名、台数、製造番号等及び交換部品名」欄は、製造業者が記入し、「４.点検確認日時及び点検確認者（遊技機管理員）」は、遊技機管理員が記入すること。
※2. 「2.遊技機の型式名、台数、製造番号等及び交換部品名」の「遊技機の製造番号等」又は「交換部品名」欄に書ききれない場合は、当該欄に別紙参照と記入し、保証書の写しを本確認書に添付すること。
※3. 原本を製造業者に提出し、複写１部を営業所保管とする。
※4．※3は、紙による方法のほか、電磁的方法により行うことができる。
※5．本確認書の保管年数は３年とする。

報告日年月

別記様式９

新台販売業者一覧
遊技機製造業者名：
法人情報

日遊協登録販社

No
会社名

所在地

※1．委託契約を結んだ新台販売業者と、その再委託以降の業者を全て記入すること。
※2．所定の欄に書ききれない場合は、欄を追加又は用紙を追加して作成すること。
※3．加盟組合欄は、加盟していれば○、それ以外は－を記入すること。
※4．※製造業者管理欄には、加盟組合に報告した日を記入すること。
※5．委託契約の解除をした場合は、その時点での一覧を加盟組合に提出すること。
※6．変更が無い場合でも、毎年４月に加盟組合に提出すること。

電話番号

代表者

番号

有効期間

加盟組合
全商協
（地区遊商）※製造業者管理
回胴遊商

組合報告日

備考日

報告日

年月日

別記様式10

指定運送業者一覧
遊技機製造業者名：
法人情報

運送会社情報※製造業者管理

No
会社名

所在地

※1．委託契約を結んだ新台運送業者と、その再委託以降の業者を全て記入すること。
※2．所定の欄に書ききれない場合は、欄を追加又は用紙を追加して作成すること。
※3．加入日欄は、遊技機運送協同組合への加入日を記入すること。
※4．※製造業者管理欄には、加盟組合に報告した日を記入すること。
※5．委託契約の解除をした場合は、その時点での一覧を加盟組合に提出すること。
※6．変更が無い場合でも、毎年４月に加盟組合に提出すること。

電話番号

代表者

加入日

車両所有
台数

保管倉庫数

報告日

備考

報告日

年

月

別記様式11

設置確認・点検確認業者一覧
遊技機製造業者名：
資格情報
委託区分

法人情報

※任意：加盟組合
Ａ欄：日遊協登録販社

No
設置

点検会社名

所在地

電話番号

代表者

番号

有効期間

※製造業者管理

Ｂ欄：遊技機取扱主任者割合
割合
（％）

社員数

営業担当
社員数

遊技機取扱主任者数

全商協

回胴遊商

報告日

備考

※1．委託契約を結んだ設置確認・点検確認業者と、その再委託以降の業者を全て記入すること。ただし、特例営業者及び指定営業所を除く。
※2．所定の欄に書ききれない場合は、欄を追加又は用紙を追加して作成すること。
※3．委託区分欄には、自社との契約内容に応じ、該当する箇所に○を記入すること。
※4．資格情報欄は、日遊協登録販社であれば、Ａ欄のみに記入すれば足りる。それ以外は、当該法人より「社員数」及び「営業に従事する社員数」がわかる書面と「遊技機取扱主任者証」の写し（コピー）を取り寄せ、その書類を自社にて確認/管理すること。（遊技機取扱主任者証の写しは、個人名、会社名及び有効期間が確認できる状態のもの）※5．遊技機取扱主任者割合欄の割合（％）は、取扱主任者数/営業担当の社員数で求め、小数点第２位以下を四捨五入すること。
※6．日遊協登録販社欄と、「※任意：加盟組合欄」は、加盟していれば必ず記入すること。なお、「※任意：加盟組合欄」は加盟していれば○、それ以外は－を記入すること。
※7．※製造業者管理欄には、加盟組合に報告した日を記入すること。
※8．委託契約の解除をした場合は、その時点での一覧を加盟組合に提出すること。
※9．変更が無い場合でも、毎年４月に加盟組合に提出すること。

日