博士（医学）後藤数智
学 位 論 文 題 名

肥 大 型 心 筋 症 患 者 の 左 室 局 所 に お け る 拡張 機 能 ：左 室 全 体 にお け る 拡張機 能との関 係およ びその 臨床的 意義
学 位 論 文 内 容 の要 旨

【 背景 ］
肥大 型心 筋症 （HCM)
は ，左 室 心筋 が不 均一 に肥 厚し ，左 室拡 張障 害を 主体とす る心機能
異 常を きた す． HC
Mに おい て， 心筋 局所 の収 縮機 能が左室内の部位によって異なる ことが知ら れて いる ．し かし ，心筋 局所の拡張機能については十分には検討されていない． 心筋局所の 収縮 ・拡 張機 能は ，超音 波クリスタルや金属製マーカーを直接心筋内に植え込む 方法は，
極 めて 侵襲 的で あり 臨床 例の 評 価に は適 さな い．また ，磁気共鳴画像法Q
Vt
RDに心 筋夕ギン
グ 法を 応用 する こと により ，心筋局所機能を評価することは可能であるが，時間分 解能が十分 では ない こと に加 え，心 周期後半でのタグ格子の減衰や心電図同期多心拍合成法 に伴う時相 的ず れに より ，拡 張期と くにその後半の詳細な分析は困難である．最近，超音波 組織ドプ
ラ 法で 得ら れる 心筋 各所の 速度情報に基づき，非侵襲的かつ良好な時間分解能で， 心筋各所の 伸縮 速度 を算 出し ，画 像化で きる スト レイ ンレ ート イメ ージ ングが開発された．
【 目的 ］
本 研 究 の 目 的 は， スト レイ ンレ ート イヌ ージ ング を用 いて ，HCM患者 にお ける 左室 全体
機 能や 局所 の壁 厚と 心筋 局所 の 拡張 機能 との 関係 を明 らか にす ると もに ，この方 法によるHCM患 者 の 心 筋 局 所 機 能 評 価 の 臨 床 的 意 義 を 検 討 す る こ と で あ る ．
【 方法 ］
対 象 は ， HCM患者 25
名 （男 性18名， 平均 年 齢58土13歳） ，お よぴ これ と年 齢を 合わ せた正 常対 照20名（ 男性 11例 ，平 均 年齢 56土 11歳 ）で ある ．
左室 全体 の拡 張機 能の 指標 と して ，カ ラー M
モ ードドプラ法により，拡張早期の 左室流入
血 流 伝 播 速 度 (FPV)を計 測し た． 断層 心エ コ ー法 では ，心 尖部 二腔 断面 像と 四腔 断面 像を用 いた 2断面 ディ クス 加算 法に より ，左 室駆 出分 画を計測した．また，左室を，二 腔像の前壁 と下 壁お よぴ 四腔 像の心 室中隔と側壁に，さらに心尖部，心室中部および心基部 側の計12
区 域 に 区 分 し ， これ らの 各区 域で 壁厚 (wDを 計測 した ．そ の結 果に 基づ き， HC
M患 者の 300
心 筋 区 域 を ， WTが 11mm以 下 と 正 常 範 囲 に あ っ た 137の 非 肥 厚 (NH)区 域 ， WTが 12mm以
上 15mm以 下 で あ っ た 87の 軽 度 肥 厚 （ MH） 区 域 ， お よ び WTが 16mm以 上 で あ っ た 76の
高 度 肥 厚 （ SH)区 域 に 分 類 し た ． 正 常 対 照 例 の 240区 域 の WTは す べ て 11mm以 下 で あ り ，対 照(C)区域 とし た．
‑ 568―

さらに，心尖部二腔断面像および四腔断面像のストレインレートイメージから，左室12区域の各々にっき，収縮期ピークストレインレート（SSR)，拡張早期ピークストレインレート(ESR)，拡張後期ピークストレインレート(ASR)，心電図のQR
S開始からSSRまでの時間(TSSR)およぴESRまでの時間（TESR)を計測した．これらの心筋局所機能指標と左室全体機能との対応を検討するために，SSR，ESRおよびA
SRにっいては12区域の数値の平均値を，またTSS
Rと'IESRについては12区域の数値の変動係数を求めた．また，上述の壁厚に基づく区 域 分類 に基づ き， 心筋局 所機能 指標と 壁厚と の関 係を検 討した ．
［結果】
HCM群では，正常対照群に比し，SSR，ESR，ASRおよびESR/ASRの各々の12区域平均値が有意に低下し，TSSRとLESRの各々の変動係数は有意に大であった．E
SRとESR/A
SRの12区域平均値は，FPVとの間に有意の正相関(r=0.80，r=0.63）を示し，TES
Rの12区域の変動係数は，FPVとの間に有意の負相関(r=‑0.63）を示した．AS
Rは，FPVとの間に有意の相関を認めなかった．なお，SSRの12区域平均値のおよぴTS
SRの12区域の変動係数は，いずれも左室 全 体 収 縮 機 能 の 指 標 で あ る 左 室駆 出 分 画 と の 間 に 有 意の 相関 を認 めな かっ た．
ESRは ， HCMの NH区 域 ，MH区域 およ びSH区域 のす べて にお いて ，C区 域よ り有 意に
低 下し ていた ．ま たESRは ，MH区域 ではNH区域 より，またSH区域ではMH区域より有意に 低下 してい た． ASRは， NH区 域と C区域 との 間に有意差を認めず，MH区域ではC区域と NH区 域より ，ま たSH区域ではMH区域より有意に低下していた．一方，ESR /ASRは，NH区 域 ， MH区 域 ， SH区 域 お よ ぴ C区 域 の 間 に 有 意 差 を 認 め な か っ た ．
【考案］
カラーMモードドプラ法を用いて非侵襲的に計測されるFPVは，HCMを含む多様社心疾患の患者の左室拡張機能を正確に評価できる指標であることがわかっている，本研究において，拡張早期ピークストレインレート(ESR)の12区域平均値がFPVと良好に相関し，かつ，その相関は他の局所拡張機能の指標(ASR，ESR/ASR，TESRの変動係数）よりも良好であった．
また，ESRは局所拡張機能指標の中で唯一，明瞭な壁肥厚がないHCMのNH区域で，正常対照のC区域より有意に低下していた．以上の結果は，HCMにおける左室拡張障害の機序として，従来から指摘されてきた拡張期のasynchronyよりも局所心筋の弛緩障害が重要である
こと，また，ESRが鋭敏な局所拡張機能指標として臨床的に有用であることを示唆すると考えられた．
通常，左室全体としては，拡張早期の弛緩障害は拡張後期の心房収縮の増強によって代償されるが，HCMの心筋局所におけるその関係は，従来明らかではなかった．本研究において，ESRは， C区域 ，NH区域 ，MH区域 ，SH区域 の順 に低下したが，ASRは代償的に増大を示さず，MH区域やSH区域ではむしろ低下し，ESR/ASRは4区域間に有意差を認めなかった．
すなわち，局所心筋レベルでは，拡張早期の弛緩障害に対する拡張後期の代償は明瞭ではな
く，壁肥厚や弛緩障害の増強にっれて，拡張後期の心筋伸展も低下することが考えられた．
【結論】
HCM患者において，左室心筋の拡張早期ピークストレインレートは，壁肥厚が明瞭ではない部位でも障害され，またHCM患者の左室全体拡張機能と最も密接な関係を示した．スー 569 ‑

トレインレートイメージングを用いて非侵襲的に計測されるこの指標は，HCM患者の早期診断や 経 過観 察 にお け る心 筋 機能障害の早期 検出に有用性 が期待される ．

‑ 570―

学位論文審査の要旨
主 査 教 授 筒 井 裕 之
副 査 教 授 川 口 秀 明
副 査 教 授 玉 木 長 良

学 位 論 文 題 名

肥大型心筋症患者の左室局所における拡張機能：
左室全体における拡張機能との関係およびその臨床的意義
肥大 型 心筋 症(HCM)は， 左室 心筋 の 不均一な肥厚と左室拡張障害を特徴とする原発性心筋疾 患であり、その心筋病変には部位による差が大きいこと が知られている．H
CMの左室拡張 障害 の 機序 とし て， 心筋 局所 の拡 張障 害の 重合 と弛 緩時 相の 部位による差，すなわち
async
hronyの2っが考えられる．しかし，これらの機序が左室全体の拡張機能にどう関与するかの比較検討は，十分なされていない．最近開発されたストレインレートイメージングは，心筋 各所 の 伸縮の速度，すなわちストレ インレート(SR)の高時間分解能での非侵襲的計測を可能 とした．本研究では，この方法を用いてHCM患者における左室全体の拡張機能と心筋局所の 拡張機能との関係を明らかにするともに，ストレインレ ートイメージングによるH
C
M患者の 心筋局所機能評価の臨床的意義を検討した．
対象 は ， H
CM患者25例と正常対照20例であった．左室全体の拡張機能の指標として，カラ ーMモ ード ドプラ法により拡張早期の左室流入血流伝播速度(FPV)を計測した．断層心エコー 法では，2断面ディクス加算法により左室駆出分画を計測した．また，心尖部二腔像の前壁と 下壁およぴ四腔像の心室中隔と側壁の各々を心尖部，心室中部，基部側に区分した合計12区域 で 壁厚を計測した．これに基づ き，HCM
患者の300区域を，非肥厚区域，軽度肥厚区域， およぴ高度肥厚区域に分類し，正常対照の240区域を対照区域とした．さらに，心尖部二腔 およ ぴ 四腔SR像から，左室12区域の 各々で，収縮期ピークSR (SSR)，拡張早期ピークSR(ESR)， 拡張 後期 ピー クSR (ASR)， 心 電図 のQRS
開 始か らSSRまで の時間(TSSR)およぴE
SRまで の時間(
TESR)を計測した・
HC
M群 では ，正 常対 照群 に比 し， SSR，ESR，ASR
およぴES
R/
AS
Rの各々の12区域平均値が有意 に低下し，TSS
Rと'IE
SRの各 々の12区域変動係数は有意に大であった．ES
RとES
R/A
S
Rの12区 域平均値は，FPVと有意の正 相関(r=0.
80，r=0.
63）を示し，IES
Rの12区域変動係数は，FPVと有意の負相関(r=‑0.
63）を 示した．A
SR
は，FPVと有意の相関を認めなかった．また，
局 所的 に みた 拡張 期SR指標 と壁 厚と の関 係に っい て， ES
Rは ，HCMの非肥厚区域を含むす‑571−

べての心筋区域で対照区域より低下し，また壁肥厚の程度が強いほど低下していた．ASR
は，非肥厚区域では対照区域と差がなかったが，壁肥厚が強い区域ほど低下した．E
S
IJA
S
Rは，対照区域とHCM各区域群間に有意差を認めなかった・
以 上 の 結 果 か ら ， HCMに おけ る 左 室拡 張 障 害 は， 心 筋 局所 の 弛 緩障 害 と 弛緩 時 相 のasynchronyの双方によってきたされるが，前者により強く規定されると考えられた．また，ESRは，HCM患者の心 筋に生 じた拡張 障害を 鋭敏かっ正確に検出できる指標と考えられ，SR
イメージ ングに より非侵 襲的に 計測され る心筋 局所の拡 張早期 S
Rは，HCM患者の 早期診断 や経過 観 察 に お け る心 筋 機能 障 害 の早 期 検出 に 有 用性 が 期待 さ れ ると 考 え られ た ・
口頭発表 に際し，副査の玉木教授から，＠従来の血流ドプラ法による左室拡張機能指標とS
R計測によ る心筋 局所の拡 張機能と の関係，（HC
Mの病型による心筋局所拡張機能の差異の有無，◎心肥大が明瞭でない部位の局所拡張機能，＠高血圧性左室肥大例の心筋局所拡張機能にっいて質問がなされた．次いで，副査の川口教授から，＠この研究が主眼とするテーマの確認，＠左室全体機能ではなく心筋局所機能指標を使うことの臨床的意義，◎局所機能の計測部位による 差，@HCMに おける左 室駆出 分画と心 筋局所収 縮機能 との乖離の理由などについて質問がなされた．最後に，主査の簡井教授から．＠心筋局所拡張機能評価の今後の実地臨床への応用の方向，＠拡張障害の原因として肥大の成因と左室心筋重量の何れがより強く影響するかにっいて，質問がなされた．いずれの質問に対しても，申請者は研究結果と文献的知識に基づき，概ね適切な回答を行った・
この論文は，肥大型心筋症患者における左室全体拡張機能とJc
丶筋局所機能との関係を明らかにし，ストレインレートイメージングによる心筋局所の拡張機能評価の有効性を示した研究として，審査員一同は，これらの成果を高く評価し，大学院課程における研鑚や取得単位なども併せ ， 申 請者 が 博 士（ 医 学 ）の 学位を 受けるの に充分な 資格を 有するも のと判 定した．

― 572 ‑