多職種による統合ケアマネジメント

事例検討会

統合ケアマネジメント事例検討会は、⼀般財団法⼈オレンジクロスにより研究事業として⾏われている多職種の検討会。①利⽤者像の捉え⽅（周囲との関係性を含む）、②⾒⽴て、③課題設定、④課題の原因分析、⑤対策 ―に関する捉え⽅や考え⽅を出し合うことで、最適な⽀援⽅法を多職種で検討する会として⾏われている。

今⽉の A さん

神経難病で誤嚥性肺炎を繰り返す 70 代男性。
ゼリーで固めた栄養剤しか⾷べられないが、「⼤好きなカニを⾷べさせてあげたい」
事例検討会の参加者
事例提供者

D ⼦さん

居宅介護⽀援事業所

司会

川越雅弘

埼⽟県⽴⼤学者

ケアマネジャー

参加ケアマネジャー

保健医療福祉学研究科教授

医師
看護師
PT（理学療法⼠）、OT（作業療法⼠）、ST（⾔語聴覚⼠）
管理栄養⼠
介護福祉⼠
⼩規模多機能管理者
その他多職種、参加者 30 名

果たして、統合ケアマネジメントを通して D ⼦さんの⾒⽴てはどのように変わるでしょうか。
みなさんも、次の表から、A さん像を想像してみてください。

A さんの概要
1. 基本情報① 性別・年齢・介護度

男性、70 代、要介護 5

② ⾃⽴度
⾝⻑、体重

寝たきり度：C2 認知症⾃⽴度：Ⅳ
⾝⻑：178 ㎝ 体重：不明

1

③ 同居者／主介護者
家族の状況

同居者：妻・息⼦ ／主介護者 : 妻
妻：糖尿病で通院、服薬継続中
息⼦：⻑く引きこもり状態。精神科に通院。

④ 経済状況

⽣活保護⑤ 居住環境、住んでいる地域の様⼦公営住宅に居住。
エレベーターあり。浴室・トイレ⼊⼝に 10 ㎝の段差。⽞関は⾞椅⼦のまま出⼊りができる。

⑥ 連絡元

地域包括⽀援センターから紹介。

2. ⽣活歴／現在の⽣活／趣味／参加の状況① ⽣活歴・職歴、出⾝地、家族の関わり等

・集団就職で⾦属加⼯の町⼯場に就職。
・親戚の紹介で結婚。妻も⼀緒に⼯場で働き、息⼦、娘を育てる。
・歩くことが好きで、通勤も徒歩。よく散歩していた。
・腕が良く、経営者から後を託されていたが、経営不振で 10 年前に⼯場は閉鎖。⽣活保護を受ける。
・10 年ほど前からふらつき、転倒が出現。パーキンソン病と診断され、治療を開始。効果不良、進⾏の速さ、脳 SPECT の結果から進⾏性核上性⿇痺と診断。
・6 年前頃から呂律が回らず会話ができなくなり、1 年後には筆談、その半年後には⽂字ボードで意思表⽰。

② 現在の⽣活状況

ベッド上で終⽇過ごす。仰臥位から⾝体を丸めて左側を向くことができるが、⼀⼈で動くことができない。⾷事はエンシュアリキッドをゼリーにしたものを全介助で摂取、排泄はベッド上で全介助。

③ 性格

・頑固：デイサービスで⼊浴しても帰宅すると必ず⾵呂に⼊るときかなかった。気になることは解決するまでやりきる。
・優しい：成績が良く⼤学に⾏きたかったが断念。きょうだいの進学は経済的にも⽀援。
・真⾯⽬：家と職場を往復する毎⽇。
・研究熱⼼：⼿作業の細かい部分については⼯場の中で⼀番得意で、改良点についていつも考えていた。

④ 本⼈の持つ強み、抱負、興味、⾃負等

⾵呂が好き。⼿先が器⽤で仕事⼀筋だった。
話しかけられる内容を理解して、うなずきなどで意思表⽰ができる。在宅介護を続けたいという家族が常時かたわらにいる。

⑤ 趣味／嗜好

趣味：特になし。テレビを眺めている。1 年前位までは新聞を読んでいた。
嗜好：⾷べることが好き。毎年暮れになると、⽥舎からカニが送られてくる。⼀⼈で抱えるようにして⾷べていた。

⑥ 参加

1 年前までは⾞椅⼦で散歩をしていたが、⾞椅⼦での座位保持ができなくなり⾏っていない。

3. 病歴／健康状態① ⼊院歴

5 年ほど前までは誤嚥性肺炎でたびたび⼊院をしていた。家族が⾃宅で看取ると決めて、以降は熱が出ても⼊院をしていない。

② 合併症・疾患

進⾏性核上性⿇痺、慢性⼼不全、前⽴腺肥⼤③ 受診状況
服薬状況

訪問診療：⽉ 2 回
服薬：ゼリーで服薬。レンドルミン D 錠 0.25mg、ニュープロパッチ 9mg、ユリーフ錠、アレグラ錠、プルゼニド錠 12mg

4. ⼼⾝機能／基本動作／ IADL ／ ADL① ⼼⾝機能低栄養、脱⽔あり。両上下肢・体幹の筋⼒低下重度。両膝関節拘縮中度。両上下肢に不随意運動あり。

② コミュニケーション

声掛けにうなずくことができ、家族はそれで察している。

2③ 基本動作

全介助④ IADL

すべて家族が⾏っている。

⑤ ADL

全介助

5. 本⼈・家族の意向／専⾨職の援助⽅針① 本⼈（家族が代弁）・お⾵呂が好き。湯船に浸かるのは嬉しい。
・外に散歩に⾏きたい。

② 家族

・もうすぐカニが届くので⾷べさせてあげたい。半年くらい前からエンシュアリキッドのゼリー以外はむせてしまうので⾷べさせるのは難しいかもしれない。
・⼊院はさせずに、家で看取りたい。時々熱を出すことがあるが、先⽣や看護師さんのおかげで⾃宅でお正⽉を迎えることができそう。

③ CM、計画作成者等の援助⽅針・⾃宅で家族と⼀緒に暮らし続ける。
・褥そうや誤嚥性肺炎のリスクが⾼く、急変も予測されるため家族と医療・介護の専⾨職が連携をして対応をする。

6. CM、計画作成者などが設定した課題【課題内容】【⻑期⽬標】【短期⽬標】① 発熱を繰り返しているが、体調が変化した時にすぐに対応をして、症状が重くならないようにしてあげたい。

誤嚥性肺炎などで⼊院せずに、家族と⼀緒に⾃宅で過ごすことができる。

元気にお正⽉を迎えることができる。

② ⾃宅で⼼地よく過ごすことができる。

⼤好きなお⾵呂に⼊り、⽪膚のトラブルなく暮らすことができる。

褥そうを防ぐことができる。

7. サービスの利⽤状況① 居宅療養管理指導（医師）⽉ 2 回。熱発時には往診あり。
（⻭科医師）⽉ 1 回。
（薬剤師）錠剤の飲み込みができなくなった時には、粉末にするとの提案あり。

② 訪問看護（医療保険）

看護師：週 3 回。週 3 回補⽔のための点滴。全⾝状態の確認、家族からの相談に応じる。
理学療法⼠：週 3 回ベッド上での施術、端坐位からの⽴ち座り訓練、⾞椅⼦に移乗し窓から景⾊を⾒る。

③ 訪問⼊浴週 2 回。体調に応じ、全⾝浴や清拭にて対応。

④ 福祉⽤具貸与

特殊寝台・3 モーター、特殊寝台付属品（介助バー、サイドレール、スライディングシート）、床ずれ防⽌⽤具（エアマット）、体位変換機（ナーシングパット三⾓）、⾞椅⼦（屋内⽤）。

⑤ 訪問理美容2 か⽉に 1 回⾃宅で調髪。

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● 課題の確認しゃる。ご家族は看取りも⾃宅でと決めて、⼊院は司会させない。熱発も時々あるけれども、訪問診療や訪まず、資料にもとづき補⾜説明をお願いします。

問看護で治療できている。何とか、⾃宅でお正⽉をD ⼦さん ご本⼈は、男性 70 代後半で要介護 5 です。

迎えることができそうだとご家族はお考えであると⾝⻑は 178cm で⼤柄です。奥様と息⼦さんが同居しいうことでよろしいですか。ています。息⼦さんは、⻑く⾃宅に引きこもっていD ⼦さん はい。

ます。⽣活保護世帯で、エレベーターのある公営住司会宅にお住まいです。⼤きな公園が近くて、元気な時ぐに対応して症状が重くならないようにする。それはよく散歩をしていたそうです。と、⼼地よく過ごしていただくというところが⼆つ⼭陰の出⾝で、４⼈きょうだいの⻑男で、集団就課題としては、熱発を繰り返しているので、す⽬。この⼆つでよろしいでしょうか？

職で⾦属加⼯の⼯場に就職。奥様ともそこで知りD ⼦さん はい。

合って、⼀緒に働きながら２⼈のお⼦さんを育てあ司会げました。職⼈として腕がよく、真⾯⽬なので、経ます。今⽀援で困っていることとか、専⾨職に聞いて営者からの信頼もあつく、経営を任されるまでにみたいことが今の時点であればおっしゃってくださなっていたのですが、10 年前ぐらいに経営不振で⼯い。

場が閉鎖。発病して、⽣活保護を受けるようになりD ⼦さん リハビリの⽅に⾞椅⼦への移乗⽅法を伺ました。

いたいです。現状では、ご家族だけではできていなく今⽇は、さまざまな専⾨職の⽅が参加してい学校の成績は良かったそうですが、家庭の事情でて、訪問リハビリの時に PT（理学療法⼠）が移乗させ⼤学進学を断念。ごきょうだいの進学は応援して、ていて、その時だけ⾞椅⼦にうつることができてい経済的にも⽀援していましたので、今も⼤変仲は良ます。ご家族でできるようになれば、毎⽇⾞椅⼦で窓いようです。⽥舎からは毎年暮れにカニを送ってく際まで⾏って外を眺められます。散歩は無理でも、せれていて、楽しみにされています。真⾯⽬な⽅で、めて外が⾒られれば気晴らしになるのではと思いま

お酒、タバコもいっさいやらず、奥様がダンスを始す。

めた時には、「お前は遊んでばかりいる」と怒った● 本⼈像への質疑というエピソードがあります。
パーキンソン病を疑われ、治療を始めましたが、ベッド上で体が丸まっているが、端座位はかろうじてとれる。

効果がなく進⾏もはやいので、最終的には進⾏性核上性⿇痺と診断されました。今は⾔葉での意思表⽰が難しい状況です。⾷事はエンシュアリキッドをゼリーで固めたものを 3 ⾷召し上がっています。この司会

季節に毎年、故郷から届くカニを何とかして⾷べさいと思います。本⼈の状態像や、本⼈と家族の関係せてあげたいと奥様は強くお考えになっています。

性とか事実関係の確認をまず⾏い、その後で、アド司会

バイスをお願いします。

本⼈の意向ですが、家族の⽅の代弁によると、それでは、事実関係の確認から始めていきた

もともとお⾵呂が好きな⽅だということで、⼊浴しケアマネ１ている時は⾮常に喜んでおられる。今はほぼベッドで、介護はすべてご家族がされていると思います。

で⽣活をされているので、散歩をしたい、せめて、奥様と息⼦さんとでどういう分担でしょうか。

ベッドから離れて、⾞椅⼦に座って外の景⾊を⾒た

D ⼦さん ⾷事の⽀度や⾷事介助、排泄まで、介護いというふうに思っているだろう。毎年、秋になるは奥様がすべて⾏っています。ヘルパーさんをお願と、故郷からカニが届くので、⾷べたい。奥様は、いした時もあったのですが、他⼈が出⼊りすること昨年まではミキサーにかけて、ゼリーにして⾷べさで息⼦さんが落ち着かなくなってしまったので⽌めせていたけれども、今年は難しいかもしれない。そました。息⼦さんは，移乗のところを⼿伝っていまれでも何とか⾷べさせてあげたいと考えていらっす。体が丸くなっていてベッドの⾜元のほうに体が4

訪問介護のヘルパーは⼊っていないの

ずれていってしまうので、抱えて上に戻すところをリーにして召し上がっているということですが、１やっていただいています。あと、サービスの担当者へ⽇にどのぐらいの量を召し上がってるのか教えてくの連絡も、⾃分の役割と決めているようで、私のとこださい。2 つ⽬は、ゼリーの召し上がり⽅ですけれど、ろにも息⼦さんから連絡がきます。

クラッシュしてぐちゃぐちゃにしてから召し上がっ

介護福祉⼠ているのか、作った状態のまま、例えば、四⾓に切認知症⽇常⽣活⾃⽴度Ⅳとあります

が、ご⾃⾝の意思やお考えは伝えることができていり取った状態で召し上がってるいるのか。３つ⽬は、る状況でしょうか。

⽔分摂取ですが、どのように摂っていますか。

D ⼦さん 話しかけたことについて、表情やうなず

D ⼦さん エンシュアリキッドのゼリーは、プラスきがあるので、まったくおわかりになっていないとチックの⼤きな保存容器で 1 ⽇１L ⼀度につくっていうことではないだろうと考えています。そこから分けて⾷べています。薄めているのだとは思います

ご家族がご本⼈の意思を推察しておられます。

けれど、もとのエンシュアの分量は確認していませ

Y 作業療法⼠

家族だけで⾞椅⼦への移乗ができるん。ゼリーをスプーンで潰したものを召し上がってようにというご希望がありましたので、⾝体状況をいます。⽔分は別に⽔をゼリーにしているのと、訪詳しく教えてください。⾜に拘縮があるということ問看護が来て、週 3 回、点滴を 500mL ⼊れています。

ですが、股関節や膝は、90 度以上曲がりますか。⾞椅⾔語聴覚⼠２⼦に座った時に、体がずれてくることはありますか。

たという話がありましたが、指導したのはどなたD ⼦さんだったのでしょうか？

⾓度まで詳しくはわかりませんが、何と⾷事の時の姿勢について指導を受けか端座位をとることはできています。⾞椅⼦に座る

D ⼦さん 2 年前まで⾔語聴覚⼠が⼊っていて⾷事とお尻が前にずれていってしまって、散歩ができなの時の姿勢も指導していました。退職してしまってくなりました。膝はベッドの上では曲げたままで、セ今はその代わりの⽅がいない状況です。

ラピストが来た時に他動的に伸ばしていますが普段⾔語聴覚⼠２は曲がっている状態です。

が、2 年前ということになりますね。

Y 作業療法⼠

D ⼦さん おそらくそうだと思います。

D ⼦さん

⾷事の時の姿勢はどうでしょうか。

⾷事の時は、介護ベッドの背上げをして、そうすると、最後に指導を受けたの● 本⼈像への質疑

しっかり⾝体を起こして、オーバーテーブルを置いて介助を受けています。誤嚥しないように背上げは家族と同じものを⾷べたい、ラーメンをミキサーにかけて⾷べていた。

しっかりしてくださいと指導を受けて、ずっと守っています。
K 理学療法⼠ 体格はどうですか。ぽっちゃりですか、それとも痩せている？息⼦さんですが、協⼒はいケアマネ２つも得られる感じでしょうか。

ゼリーにして⾷べていたのではと思いますが、今年D ⼦さん痩せています。
息⼦さんは、協⼒的ですがはこの⽅法ではだめな理由を教えてください。それ

親⼦げんかをしている時はだめです。それで、ベッドとも、カニをそのまま⾷べさせて差し上げたいといで下にずれたのを奥様が⼀⼈で戻すことができるようことですか。

うにスライディングシートを介護保険でレンタルしD ⼦さん これまでは、ラーメンでも何でも全部ミています。

キサーにかけ、ゼリーにして召し上がっていたので

K 理学療法⼠ ベッドで寝ている時の姿勢はどうですが、最近は、エンシュア以外を⾷べるとむせてししょうか。

まうので難しいかもしれない、でもスープならいけ

D ⼦さん

ベッドの上では、右を向いて丸くなる。上去年までは、カニをミキサーにかけてるのかもしれない、そんなお気持ちのようです。

向きにもなれますけど、すぐだんだんだんだん右に

ケアマネ３

向いて丸くなって、膝もいつも曲がっています。

について教えてください。⾞椅⼦はどんなタイプの⾔語聴覚⼠１ものですか？介護ベッドは、背上げした時に、誤嚥

お⾷事はエンシュアリキッドをゼ

5

介護保険でレンタルしている福祉⽤具

しにくい姿勢になるような⼯夫のあるものが最近はらないけれど、家族⼀緒に⾷べることを⼤事にな出ていますが、そういうものをお使いでしょうか。

さってきたご家庭です。⻭科医師は、嚥下の検査をD ⼦さん ⾞椅⼦は、室内でも⼩回りが利くようなする⽅ではないです。息⼦さんが、「治療をすると6 輪タイプです。介護ベッドは、⼀般的な３モーター⻭の詰め物の中に何か装置が埋め込まれる」と⾔うの介護ベッドで、背上げして座位になる時は、クッので、検査や治療⽬的ではなく⼝腔のトラブルを防ションで⾝体を⽀えています。⼤きなものを⼊れ替ぐという⽬的で⼊っていただいています。

えるのはやめてほしいと、私が担当になった最初にケアマネ５⾔われてましたので、ベッドを⼊れ替えるという発D ⼦さん ご本⼈が動けていて転倒を繰り返してい想はなかったです。

た時は奥様も⼤変で、「腹が⽴ってしょうがない。

ケアマネ３

⼊院しないと決めた頃は今よりはご本⾯倒⾒切れない」みたいなことはおっしゃっていま⼈の意思がはっきりしていたかと思うのですが、そしたけれど、その時も施設や病院に⼊れてしまいたの頃の話を聞いたことはありますか。

いという話は聞いたことはありません。

ご家族の関係性はいかがでしょうか。

D ⼦さん 私が係わった時にはご本⼈が⾔葉で意思ご主⼈様を本当に愛していて、最後まで⾃分で世表⽰できる状態ではありませんでしたが、「お⽗さ話をするというお気持ちでいらっしゃいます。今よん家にいたいよね、⼊院したくないよね」と家族がりまだお元気な時には、しょっちゅう⾞椅⼦に乗せ話しかけるとうなずいていました。病院での対応がて連れ出して、昔の職場まで歩くと 50 分ぐらいあ気に⼊らないので、とにかく家でみてあげたいといるんですけれど、お⽗さんが喜ぶからと連れて⾏っうような、そんなお話をされていたように思います。ていました。息⼦さんもお⽗さんが⼤事。お⽗さん

⾔語聴覚⼠３のことは⾃分がやっていきたいというお気持ちをお主治医はどんな⽅ですか。今後についてどのように説明を受けているのでしょうか。

持ちです。

D ⼦さん 50 代の⼥性で、神経内科が専⾨です。ごケアマネ５

家族には、誤嚥性肺炎を繰り返して、徐々に弱り、それより若くて、息⼦さんの少しのサポートで今は最期を迎えられるのではないかというお話をされて何とかできているのだと思いますが、ご⾃宅で看取います。⼝で⾷べられなくなったら胃ろうを作らなりとなった時に、奥様に負担がかかりすぎてしまわければいけないというお話もされていますが、ご家ないか⼼配です。

族は決断ができていないという状況です。このご家D ⼦さん 「私が倒れたらどうしようもないんだか

族は、息⼦さんへの対応がすごく難しい。⽀援者側らね」ということは、奥様が息⼦さんに話されていが先⾛ると息⼦さんが拒否する可能性があるので、ます。⽀援チームとしては、奥様の体調よりも、い先⽣は、丁寧に説明し、ご家族のお考えを本当によざ家で看取りまでという時に息⼦さんがどう荒れるく聞いて、⽅針を決めています。

かが分からないのを⼼配しています。奥様が家で看ケアマネ４

私の経験では、パーキンソン病や進⾏取りたくても、息⼦さんが救急⾞を呼んでしまうか性核上性⿇痺では、味覚がなくなったり、薄くなっもしれない。奥様も息⼦さんが荒れるほうがしんどたり、⿐が利きにくくなったりという症状が半分くいのではないかと思っています。

らいの⽅にありました。この⽅はどうですか。例えI 看護師 カニは美味しいだけではなくて、特別なば、エキスでだけでも美味しく感じられる状況は保幸福感がある⾷材なのでぜひ⾷べさせて差し上げたたれているのかどうか。⻭科も⼊っていますが、VFい。どういうタイミングで⾷べていただくのが良い（嚥下造影検査）とか VE（嚥下内視鏡検査）をやっかを考えたいので教えてください。看護師は週 3 回、ているのかを教えてください。

リハビリは週３回。訪問⼊浴もあるのですが、訪問D ⼦さんのスケジュールを教えてください。

もともと⾷べることがとても好きな⽅で、ご本⼈が 70 歳代後半だから、奥様はご家族が召し上がっていると横で「⾷べたい」といD ⼦さん 看護師が⽉⽔⾦。⽉⽊⾦がリハビリ。訪う素振りをなさるので、同じものをミキサーにかけ

問⼊浴は⽕曜と⾦曜です。て出してきました。美味しいと感じているかはわか

I 看護師 看護師、リハ、⼊浴もとなると⾦曜⽇はハー6

ドスケジュールですね。休息と活動のバランスとか、 るので、奥様に詳しく事情を聞くことはできていませ⾷事と活動のバランスを⾒て、どのタイミングならん。

カニを美味しく召し上がっていただけるか考える

管理栄養⼠と、リハのある⽇だとパワーが切れているかもしれ他のものがむせるということは、基本あり得ないので、ませんね。そもそもですがリハは週３回も必要です

すごく不思議に思って聞いていました。エンシュアリ

か。⾞椅⼦もリクライニングタイプだったら外出もキッドや⽔は何を使ってゼリーにしているのか教えてできるのではないかと思うのですが、リハはちゃんください。と提案しているのかしら。

D ⼦さん ゼラチンです。

エンシュアリキッドのゼリーが⼤丈夫で、D ⼦さん リクライニングタイプの⾞椅⼦も検討はしたんですが、室内に置く場所がないのでベランダ● 多職種からのアドバイスで保管しないといけない。そうなると、重たくて持むせてしまうのはゼラチンが体温で溶けるから？
最適の嚥下補助剤の再検討を。

ち出すのが⼤変だからこれは無理だということになりました。
ケアマネ 6

息⼦さんに対しては何か⽀援は⼊っていますか。
管理栄養⼠

ゼラチンは体温で溶けるので、本当は嚥下障害のある⽅におすすめしたくない素材です。エン
シュアリキッドは固まりにくいので、かなり硬く固め

質疑応答から⾒えてきた A さん像てとりあえず飲み込むことができているのだと思いますが、他のものだと体温で溶けて、むせるんだろうと推測いたしました。
とろみは、粘りつくようにゆっくりのどに落ちて⾏① 家族思いで真⾯⽬な⼈⽣。統合失調症の息⼦さんもお⽗さんが好き。
② 話すことはできないが、表情で意思を伝えることができる。
③ ⾷べることがとても好き。家族と同じものを⾷べたがる。

くのですが、ゲル化剤だとまとまるのでそのままスルンと落ちる。ごっくんのタイミングが合わない⼈はまれにむせることもありますが、ゼリーを⾷べているのなら⼤丈夫ではないかと思います。ゲル化剤を⼀般的におすすめしないのは、加えた時の温度で硬さが違ったり、加熱が必要なので⾯倒だからですが、「ミキサーゲル」という商品は、加熱不要で使いやすく、冷たい⽔かお湯か指定して、何 cc にスティック 1 本分と決めてしまえばきちんとした濃度が出ます。
ですので、アセスメントで適切な⾷形態を出して、嚥下補助剤を検討すれば、カニエキスでよいならいく④ 座ることはかろうじてできるが、お尻が前にすべってくる。

らでも⾷べられると思います。アセスメントはうちの訪問看護ステーションなら看護師もできますし、管理栄養⼠や、ST（⾔語聴覚⼠）もできます。⾼濃度のとろみでも良いのかもしれません。詳しい⼈にきちんとみてもらって、教えてもらえば⾷べる可能性を広げるD ⼦さん 息⼦さんは精神科に通院はしているのでことができると思います。

すが、「この薬が危ない」と⾔い出して、⾏かなくなっ⾔語聴覚⼠１てしまうそうです。訪問看護はすべてお⽗様への対まだできそうな⽅だと思って聞いていました。進⾏性応です。私が⾃宅に伺う時は、いつも息⼦さんがいの疾患なのに、2 年前の ST の指導を継続してるのはど

7

私も環境調整や提供⽅法の⼯夫がまだうかと思うので、今の状態をみてもらう必要がある。

尿路感染症とか褥そうのリスクも⾼くなる。⼊院を考えなければいけない場⾯も増えてくるでしょう。

● 多職種からのアドバイス

本⼈、ご家族が何を希望し、どこを⽬指して、どう亡くなっていくかということを今考えることが⼤事

家族だけでの⾞椅⼦への移乗はスライディングボードが安全。
まっすぐで⼩さいものが使いやすい。

だと思います。

● 多職種からのアドバイス
家族のこれからを考えることは、⼼残りなく旅⽴つために必要な⽀援。

K 理学療法⼠ 進⾏性核上性⿇痺の⽅では、体が突っ張ってくる⼈と、丸まってくるタイプの⼈がいらして、どちらの⽅も⾞椅⼦には乗りにくい。この⽅は、丸まってくるタイプなので⾞椅⼦に座ってもらう⼯⼩規模多機能管理者

夫はかなり必要だし、⾞椅⼦に乗せる介助も⼤変とれた⽅だとお⾒受けいたします。⾏く末を考える時、いう気がします。

⾃分が死んだ後、妻や息⼦が暮らしていけるかが⼀移乗ですが、リフトの導⼊も選択肢としてはありこの⽅は、誠実に⽣きてこら番の⼼配事でしょう。今は、⽣活保護法と介護保険ですが、息⼦さんの病気のことを考えるとスライ法でご家庭を⽀えていますが、息⼦さんの⽀援では、ディングボードが無難かと思います。スライディン

⽣活困窮者⽀援法も考えられます。家族がさまざまグボードは、限りなく⼩さいものの⽅が使いやすい。に困難を抱えている家庭、いわゆる多重困難家庭に曲がってなくて、まっすぐなタイプの⼩さいものを⽣活保護を受給させれば終わりではなく、⾃⽴⽀援

使えば、⾞椅⼦の移乗はご家族２⼈で可能だと思いに向けてサポートしていこうという法律です。⾃治ます。

体によりバラつきはありますが、私の地元では、社余談ですが、こちらのお宅では、スライディング会福祉協議会がコロナ禍の中で、1 年間で数百といシートをレンタルされているということですが、私う単位の相談を受けて、さまざまな連携チームをも⾃分の腰痛予防のために、スライディングシート作っています。ご主⼈様が最後を迎えられたとしてを持って歩いてます。持ち上げないで、滑らす。ベッも、奥様や息⼦さんが⾃⽴して、⽣活していく道がド上でリハビリしてるとだんだん⾜元の⽅にずれてあるということを、枕元で語っていけば伝わるのできますけど、それを直すのも、どんなに軽い⼈でもはないかと思います。ご本⼈が亡くなった後も、引スライディングシートを⼊れて上にすべらせていまき続き⽀援体制が必要なのだと思います。

す。落ちたところで服を直してスライディングシー

I 看護師 ご本⼈がいかにカニが好きで、奥様の⾷トを⼊れて上にすべらせると、オムツやパッド、リべさせてあげたいという気持ちがとてもよくわかりハビリパンツがずれないというメリットもありまました。私だったら神経難病の終末期と捉えて⼆つす。

考えます。まず、さっきも申し上げたようにカニを⾞椅⼦も選定し直す必要がありますね。6 輪の⾞⾷べさせるタイミング。あともうひとつは死ぬタイ

椅⼦でなければ家の中が動けないぐらいの狭い環境ミングの時に何を整えたらよいかです。ということですので、その中でも⼀番フィッティン

カニは、もし本当に嚥下ができなくて⾷べられなグしそうな⾞椅⼦を選び直して、クッションもレンかった時は、ガーゼにくるんでちゅぱちゅぱと吸っタルして、座位を安定させれば座れなくはない。たてもらう⽅法もあります。

だ、進⾏性核上性⿇痺で発症から 10 年たっている

20 代で病院勤務の時に、意識が落ちていたおじいとなると、体⼒も限られる。先ほども話がでました

ちゃんが焼き芋屋さんの声に反応して、ご家族が「おが、⽣活していく上で何を優先するかの⾒極めが必爺ちゃん好きだったよね」と話しかけているのを聞要だと思います。

いて、何とか⾷べさせたいと思ったんです。気管切Y 作業療法⼠ 進⾏性核上性⿇痺の末期で、今後は、開をしてるから⾷べるのは無理なので、⼀応先⽣に8確認をして、ガーゼでくるんで⼝に⼊れたら、ちゅか、あの⼈には⼀声かけておきたかったとかですね、ぱちゅぱして離さなかったんです。そのことが看護そういうような後悔が怖いと⾔われています。⼀番師としての原点というか、忘れられない出来事なの

良いのは、これが俺の⼈⽣のゴール、他に変えよう

で、どんな終末期であっても、好きなものを⾷べさがなく俺にとって唯⼀の⼈⽣だったと思って死ぬこせて差し上げるようにしています。とです。最近、年を取ってきたので⾃分でもそうだ

もうひとつ、死ぬタイミングなんですけど、良いなと思っています。これが 1 回きりの⼈⽣、これで顔のまま亡くなっていただきたい。このケースでは、良かったみたいな感じを⾃分で獲得するかなんです

週 3 回の点滴をどこかのタイミングで減らさないとが、ヒーローものでよくあるじゃないですか、最後いけない。判断は医師ですが、看護師の⾒極めや医の最後であとは頼むみたいなシーンが。そういう感師への伝え⽅も重要です。かつ、私だったら、このじで、家族のためにメッセージを残せるかは、結構世に悔いがないように逝かせてあげたいので、気に重要じゃないかと思っていて、本⼈が認知症でぜんなるご家族がいらっしゃったら訪問看護やワーカーぜんどうにもならない感じでなければ、「家族に何を⼊れます。

か伝えたいことありますか」とかはしょっちゅう聞「病⼈を看護することはひとつの芸術である」といていい。「これが俺の⼈⽣」っていうのを感じる

ナイチンゲールは⾔っていて、私はその⾔葉をとて上で、⾮常に重要だと思います。死が近づくと、今も⼤事に思っています。病気だけをみるのではなく、⾃体が未来だみたいなことを感じてくるとも⾔われそれぞれの持っている⼒を引き出して、息⼦さんのています。つまり今この時点で⽣きてることが⾃分受け⼊れとお⽗様の死のタイミングを⾒極めてかか⾃⾝の未来であるというような感覚になる。そういわっていけるといいなと思います。家族それぞれのう視点でも、今の介⼊がすごく⼤事だろうと思えま

⼈⽣を⾃らが、よりよく暮らせるように逝けるようす。
あとは息⼦さんに関してですが、⻭の詰め物で何に⽣きる⼒を引き出して、⼈⽣を共創できるといいか伝えてくるとか、コントロールされるというのはですね。
訪問している看護師は、息⼦さんのことまで頭が統合失調症の典型的な陽性症状で、あまり病勢がコまわっていないかもしれないので、ケアマネジャーントロールされている感じがしないので、きちんとさんから⾔ってみてはどうでしょう。「そうだよね。

診療を受けるようにして、精神科訪問看護を⼊れるお⽗さんこれじゃ何か⼼残りだよね」と⼀緒に考えみたいなことをしたほうが良い。⾃分の想定外の変てくれるかもしれません。

化があると、バリアを張ってブロックしてしまう状

⾔語聴覚⼠３

況ですので、例えば、⽗親の往診の時に医師から、今のお話は ST（⾔語聴覚⼠）の業界では「最後のワンスプーン」と⾔うんですけども、ちゃんと薬を飲んでいますかとか聞いて、薬をとり⾃分ならカニ⾷べちゃだめですかってストレートにに⾏くのが⼤変だったら往診で出してもいいよみた

医師に聞くと思います。本当に⼼配なのは誤嚥性肺いな感じでもいいかもしれませんね。それで、その炎より、誤嚥性窒息。昔⼀緒に仕事をしていた先⽣時に精神科の訪問看護を間に⼊れるみたいな形で、は、肺炎だったら⾶んで⾏って治療するからとおっ息⼦さんの⽅に何かやった⽅がいいような気がしましゃってくださいましたので、思い切ってネギトロした。そういう点では私も、まだやることがあるなっみたいなものも⼝に⼊れて、できるだけ本⼈が⾷べていうふうに思いました。

たいものを⾷べていただいていました。ただ、私も最後になりますが、ケアマネジャーが、素晴らし

この⽅は、嚥下障害よりも最後をどう⽣きていくかく全体像を把握されていて、⾮常に感動しました。

がテーマになる⽅ではないかと思って伺っていましありがとうございます。

た。

司会

司会

いろいろなアドバイスがありましたが、ご感想でも結構ですし、最後に⼀⾔お願いいたします。

医師の⽴場からはどうお考えでしょうか。

F ドクター この時期になると、死ぬことは怖くな

D ⼦さん 今、最後に近いところにいるのは⾃分でくて、死ぬまでの後悔が怖い。あれをやり残したとも感じています。それでもできることを考えてくだ9さったことが、何よりもありがたく、私もまだまだやれることがあるという思いになれました。教えていただいたように、この⽅が後悔しないで⼈⽣を終えることを⽬指していきたいと思います。本当にありがとうございました。
⼀同

拍⼿多職種のアドバイスでD ⼦さんが気づいた⼿⽴て① 専⾨家による摂⾷・嚥下機能の評価が受けられる。
② ゼラチン以外にもさまざまな嚥下補助剤がある。
③ 体⼒が限られるので、活動の優先順位をつける。
④ 後悔しない⼈⽣とするために今できることがある。
⑤ 息⼦さんを訪問看護につなげる。

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