関節リウマチ患者に対する関節運動がもたらす即時効果の超音波画像検証
田丸恵太郎・西豊凌要旨
本研究は関節リウマチ（RA）患者の関節運動前後での関節内の変化を超音波画像によって比較し，リハビリへの超音波画像の有用性を検証するものである．対象は A 大学病院リウマチ・膠原病内科に通院中の RA 患者 6 名 10 関節である．これらの対象者の圧痛や腫脹を有する関節において，運動前後で超音波検査と評価を行った．その結果，運動によって関節超音波検査の滑膜肥厚グレードはほぼ不変で，パワードプラ（PD）グレードは改善が 2 関節，不変が 6 関節，悪化が 2 関節であったが，疼痛 VASは不変もしくは悪化であった．PD グレードが改善もしくは不変であっても，疼痛 VAS が悪化した症例の特徴は，罹病期間が長いことや stage が進行していることであった．以上の結果から，関節超音波検査における PD モードは RA 患者，特に罹病期間が長い症例や stage が進行した症例のリハビリテーションを実施する上で，有用な情報を提供することが明らかになった．

はじめに

RA では X 線検査で骨の変化を検出することができるが，滑膜や軟骨の診断をすることはでき関節リウマチ（RA）の病態形成には，多くの細ない．しかし，画像検査は進歩しており MRI 画像胞やサイトカインなどが関わっている．RA では，では骨病変とともに，滑膜炎を描出することがで免疫異常によりパンヌスが形成され，炎症性サイきる．しかし，費用がかかり，MRI 専用の施設がトカインが分泌される．それにより，滑膜組織が増必要なため，いつでもどこでもできるわけではな殖し，コラーゲンなどの蛋白を分解する酵素であい．超音波検査は，一画面に一つの関節しか描るマトリックスメタロプロテアーゼ（MMP）が分泌さ出できないが，一回の検査で何か所も検査するれ，軟骨が破壊される．また，炎症性サイトカインことができる．MRI 検査と同程度の画像を簡便には破骨細胞を活性化するため，関節である骨や描出することができるため，RA の超早期診断が軟骨が破壊される．その結果，図 1 のような関節可能となることが期待される．また，日本リウマチの変形が引き起こされる．

学会の RA 診療ガイドラインでは「RA 患者に対する運動療法が推奨されている．また，運動負荷による関節破壊の進行や痛み，疾患活動性の増加などの有害性は認められない」2 ）と述べている．
しかしながら，実際 RA 患者に運動療法を実施する際，関節痛の訴えのために運動療法を継続

図 1．RA 患者における手関節の変形 1）することが困難な場合をしばしば経験する．また，－36ー実際に運動療法介入前後での関節の超音波画運動（自動運動）を 10 回行った．その後，同関節像を比較した研究はなされていない．そこで，本の超音波検査を行い，介入前と比較した．

研究では RA 患者のリハビリ介入前後の画像を次に，先ほど述べた評価ツールを説明する．

比較することで，どのような変化が関節内に起こグレイスケールという検査モードを用い，滑膜肥っているかを調査し，リハビリへの超音波画像の厚の程度を評価する．この評価では，グレードが有用性を検討した．

0-3 の四段階に分類される．滑膜肥厚がない場
合はグレード 0．関節を形成する骨でなす三角部

対象

内に肥厚を認めるが，2 つの骨表面で作る直線を超えない場合はグレード 1．2 つの骨表面で作

今回の研究では，A 大学病院リウマチ・膠原病る直線を超えて肥厚を認めるが，関節包を押し内科外来に通院中の患者で，2010 年の米国リウ上げる突出がない場合はグレード 2．関節包を押マチ学会/欧州リウマチ学会のリウマチ分類基準 3）

し上げる突出を認める場合はグレード 3 となる．

で RA と診断された患者 6 名を対象とした．また，次にパワードプラモードでの評価方法である．

文書により自由意思による同意を得られた患者

このモードでは炎症症状をみることが出来る．炎に対して研究を行なった．超音波検査は問診に症が起きている部位には左の写真のように赤いて，圧痛と腫脹の訴えがあった関節で行った．

シグナルが描出される．
このシグナルがみられない場合はグレード 0．

研究方法

点状のシグナルが存在する場合はグレード 1．シグナルが癒合し，そのシグナルが滑膜の範囲の研究対象者から，年齢・性別の情報や，治療1/2 以下であるとグレード 2，1/2 以上であるとグレ薬，Steinbrocker のステージ分類，クラス分類，ード 3 となる．

modified

表 1．滑膜肥厚（グレイスケール）およびHealthAssessment(mHAQ) ， DAS28-CRP

Questionnaire(Disease

血流シグナル（パワードプラモード）

Activityのグレード分類 4）

Score28-C reactive protein)の情報を入手した．
mHAQ とは日常生活における困難の程度を表す指標で，日常生活で行う動作に関する質問に対し，0-3 点の 4 段階で回答してもらう．それらの項目の平均点を出し，点数が高くなるほど日常生活に困難があることが分かる．DAS28-CRP とは疾患活動性を表す指標であり，圧痛関節数，腫脹関節数，CRP，疼痛 VAS をもとに計算し，その計算結果が高いほど，疾患活動性が高い．そして，圧痛と腫脹を有する関節において超音波検査と評価（グレイスケールで滑膜肥厚のグレー

なお，本研究は長崎大学病院臨床研究倫理

ド分類，パワードプラで血流シグナルのグレード委員会にて承認を得て行った（許可番号：分類）を行った．次に，手関節および手指の屈伸17082136）．

－37ー

結果

症例 1 の運動前後の超音波画像比較を図 3，4 に示す．検査部位は左手関節の尺側である．

1．症例の提示

滑膜肥厚グレードは尺骨頭付近でグレード 2 で関節運動によって PD グレードが改善した例とあり，運動前後での変化はなかった．疼痛は悪悪化した症例の 2 症例を提示する．

化していたが，PD グレードにおいては，滑膜付1）症例 1（PD グレード改善例），疼痛悪化例）

近に点状の血流シグナルを認めていたものが，症例 1 の診療情報を表 2 に示す．

運動後には消失し改善がみられた．

表 2．症例 1 の診療情報
年齢70 歳代前半

性別女性

罹患歴17 年StageⅣ

class

2

DAS28-CRP

3.26（中等度活動性）

圧痛関節数6腫脹関節数3CRP

1.2mg/dl疼痛 VAS

40/100mm

mHAQ

0.12（何の困難もない）

服薬

メトトレキサート 8mg/週，ブ

図 3．症例 1 の手関節の超音波画像の滑膜肥厚グレード

図 4．症例 1 の手関節の超音波画像のPD グレード2）症例 2（PD グレード・疼痛悪化例）

シラミン１錠，セレコキシブ

症例 2 の診療情報を表 3 に示す．

１錠

表 3．症例 2 の診療情報
年齢40 歳代前半

性別

女性

MCP 関節には骨びらんがみられ，関節破壊が進罹患歴19 年んでいる．

StageⅣclass

2

DAS28-CRP

3.6（中等度活動性）

圧痛関節数6腫脹関節数6CRP

0.06mg/dl

疼痛 VAS

30/100mm

mHAQ

0.125（何の困難もない）

服薬

プレドニン 2mg，エンブ

図 2 に症例 1 のレントゲン画像を示す．多関節に裂隙の狭小化がみられる．右の母指と示指のレル注射

図 2．症例 1 の手のレントゲン画像－38ー表 4．6 症例 10 関節の診療情報

症例 2 の手のレントゲン画像を図 5 に示す．
stage はⅣで，多関節に裂隙の狭小化・関節変形症例

6 症例（女性 6 例）が見られる．

関節数

10 関節

年齢（歳）

59.8±16.0

罹病期間（年）

10.0±5.7

Stage 分類

Ⅰ：2 例

Ⅳ：4 例

Class 分類

1：2 例

2：2 例

例

図 5．症例 2 の手のレントゲン画像
症例 2 の運動前後の超音波画像比較を図 6，7 に示す．検査部位は左手関節の尺骨周囲であ3：1

4：1 例

DAS28-CRP

4.3±0.9

圧痛関節数

9.5±6.1

腫脹関節数7.3±5.0

疼痛 VAS（mm）

33.8±11.6

CRP（mg/dl）

0.6±0.7m-HAQ

0.46±0.71

る．滑膜肥厚はグレード 3 であり，運動後にグレード 2 に改善した．PD グレードにおいては，滑膜2）運動による関節超音波画像の滑膜肥厚グレー付近に点状の血流シグナルを認め，運動後にはドの変化（図 8）シグナルが癒合して，グレード 2 に悪化した．疼
痛は運動後に増悪した．

図 8 に運動による関節超音波画像の滑膜肥厚
グレードの変化を示す．1 関節のみ改善し，そのほかの 9 関節は運動前後での変化はなかった．

図 6．症例 2 の手関節の関節超音波画像の滑膜肥厚グレード

図 8．運動による滑膜肥厚グレードの変化
図 7．症例 2 の手関節の関節超音波画像の3）運動による関節超音波画像の PD グレードのPD グレード

変化（図 9）
運動による超音波画像の PD グレードの変化

2．RA 患者 6 症例 10 関節の運動前後での変化
１）RA 患者 6 症例の診療情報（表 4）を図 9 に示す．2 関節が改善，2 関節が悪化，そのほか 6 関節は変化がなかった．

RA 患者 6 症例の診療情報を表 4 にまとめた．

－39ー3 例 5 関節については PD グレード・疼痛いずれも不変で，1 例 2 関節についてはいずれも悪化した．しかし，3 例 3 関節については PD グレードが改善もしくは不変であったのに対して，疼痛は悪化した．PD グレードが改善もしくは不変であっても，疼痛 VAS が悪化した症例の特徴は，stageが進行した症例や罹病期間が長い症例であった．

図 9．運動による PD グレードの変化

運動前の疾患活動性は関係なかった．

4）運動による疼痛 VAS の変化（図 10）6）stage 分類と疼痛変化の関連（表 6）

運動による疼痛 VAS の変化を図 10 に示す．

stage 分類と疼痛変化の関連について検討し運動後に 3 例は疼痛に変化なかったが，3 例にた（表 6）．stage が高い症例ほど疼痛が悪化しやおいて疼痛が増強した．疼痛が改善した症例はすい傾向にあり，stage がⅠの場合，疼痛が悪化なかった．

しにくい可能性があると考えられる．stage 分類とPD グレードの変化について関連は見られなかった．

表 6．stage 分類と運動による疼痛 VAS の変化との関連

図 10．運動による疼痛 VAS の変化
5）疼痛の変化と PD グレードの変化の関連（表 5）
疼痛の変化と PD グレードの変化について関連があるか検討した（表 5）．

7）罹病期間と疼痛の変化の関連（表 7）．

表 5．運動による疼痛 VAS の変化とPD グレードの変化の関連

罹病期間と疼痛の変化について関連があるかどうかを検討した（表 7）．
その結果，罹病期間が長ければ長いほど疼痛が悪化しやすい傾向にあるといえる．これは，罹病期間が長ければ長いほど変形が進行していくことが原因ではないかと考えられる．罹病期間とPD グレードの変化について関連性はなかった．

－40ー表 7．罹病期間と運動による疼痛 VAS のない程度の運動でも疼痛悪化効果を示した例が変化との関連あった．疼痛が悪化した関節は罹病期間が長く，stage が進行した症例であった．先行研究と今回の研究結果から，運動により疼痛が強くなっても，PD シグナルが悪化しなければ，長期的には疼痛改善効果が得られる可能性があると考える．
Ingrid らは、「関節リウマチ患者では、運動により全身性炎症は低減する。」 7 ） と述べている。高田らは、「中～高疾患活動性の患者においても，

8）DAS28-CRP と疼痛の変化の関連（表 8）．

運動介入により，DAS28-CRP が有意に低下する」

DAS28-CRP と疼痛・PD グレードの変化につい8）と述べている。本研究では、炎症を示す PD シての関連について検討した（表 8）．その結果，グナルが改善する関節も、悪化する関節もあっ

DAS28-CRP が高いほど疼痛が悪化する傾向にた。運動による PD シグナルの変化は stage や疾あったが，PD グレードの変化とは関連性はなか患活動性との関連がなく、予測することは困難でった．

ある。したがって、リハビリを施行する際は、関節表 8．罹病期間と運動による疼痛 VAS のごとに運動による即時的効果をエコーなどで客変化との関連観的に把握することによってリハビリ効果が向上することが期待された。
今回の研究結果から，RA 患者に対して運動を行うと PD シグナルが改善もしくは不変，もしくは増強する場合があった．PD シグナルの増強は炎症の悪化を意味するため，PD シグナルが増強する関節への運動は適切でないことが示唆された．また，PD シグナルが改善もしくは不変であった関節のうち，疼痛が不変であった関節に関してはガイドラインでも言われているように，運動を考察積極的に行うべきであると考えられる．さらに疼
痛が悪化した症例に関しては stage が進行もしく

Williams の研究では，「手の運動によって中は罹病期間が長い症例であったため，これは関長期的な痛みへの影響はなく，有害事象を引き節変形由来の炎症や罹病期間が長いことによる5）起こさない．」 としているが，痛みに対する手の慢性疼痛が原因となっていることが予想された．

運動による即時効果については検討されていな

de Matos Brunelli Braghin R らによると「OA 患い．村井らは「血流シグナルで悪化を認めない者に対する運動は疼痛軽減効果がある」9）と述べ程度の運動介入により，長期的な疼痛軽減効果ているため，これらの症例にも積極的な運動を行6）が得られた．」 と述べている．単回の運動を実うべきであると考えられる．

施した本研究では，血流シグナルで悪化を認め－41ー

図 11．RA のリハビリにおける関節超音波検査の応用

結論
しかしながら，運動療法の抗炎症効果が得ら
関節超音波検査は，疼痛を有する罹病期間れる決定要因の探究と運動療法の長期的な痛が長い症例や stage が進行した症例において運軽減効果の評価が今後の課題として挙げられ動療法の適否を決定する際に有用であることがた．

明らかになった．
また，中～高疾患活動性の RA においても関謝辞

節超音波検査によって関節の状態を客観的に把握することによって運動療法を安全に有効に実施することが期待されると考える．

本研究を進めるにあたり，ご協力頂いた健常者ボランティア様・患者様，また，ご指導を賜りました折口智樹教授に厚く御礼申し上げます．

参考文献
1）洞庭賢一：関節リウマチによる手関節変形．日本臨床内科医会会誌．2012；27(1)：1．
2）一般社団法人日本リウマチ学会：関節リウマチ診療ガイドライン 2014, メディカルレビュー社, 大阪,2014，pp. 90．
3）Aletaha D, Neogi T, et al.: 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College ofRheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010;
62: 2569-2581.
4）谷村一秀：関節エコー画像診断の進歩．臨床リウマチ. 2016; 28: 7-15．
5）Williams MA, Srikesavan C, et al.: Exercise for rheumatoid arthritis of the hand. Cochrane Database
Syst Rev. 2018; 7: CD003832. doi: 10.1002/14651858.CD003832.pub3, (cited 2018-12-20).
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－42ー第 33 回日本臨床リウマチ学会プログラム・抄録集，2018; 244．
7）Lundberg IE, Nader GA.: Molecular effects of exercise in patients with inflammatory rheumaticdisease. Nat Clin Pract Rheumatol. 2008; 4: 597-604.
8）高田真希，鈴木啓介，他：リウマチ短期リハビリテーション入院患者に対する運動介入が膝伸展筋力と歩行速度に与える効果－疾患活動性に着目して－．第 50 回日本理学療法学術大会抄録集，2018．http://www.japanpt.or.jp/conference/jpta50/abstracts/pdf/0199_P1-C-0199.pdf．（2018 年 12月 27 日引用）9）de Matos Brunelli Braghin R, Libardi EC, et al.: The effect of low-level laser therapy and physicalexercise on pain, stiffness, function, and spatiotemporal gait variables in subjects with bilateral knee
osteoarthritis: a blind randomized clinical trial. Disabil Rehabil. 2018; .doi:
10.1080/09638288.2018.1493160. (in press)（指導教員：折口智樹）－43ー