地域包括ケアステーション実証開発プロジェクト
報告書

別冊 2

ビュートゾルフ現地調査報告

2017 年 3 ⽉

⽬次
1

調査スケジュール ............................................................................................................................. 42

調査実施者 ......................................................................................................................................... 63

調査報告 ............................................................................................................................................. 6
3.1

ビュートゾルフ看護師同⾏ ..................................................................................................... 6

3.1.1

トゥベルヘン 2 チーム（5 ⽉ 19 ⽇午前） ................................................................... 6

3.1.2

アルベルヘンチーム（5 ⽉ 20 ⽇午前） ..................................................................... 12

3.1.3

デルフト・タンソフチーム（5 ⽉ 22 ⽇午前） ......................................................... 21

3.1.4

ノートドルプ・イーペンブルフチーム（5 ⽉ 22 ⽇⼣⽅〜夜／5 ⽉ 25 ⽇午前／5

⽉ 26 ⽇午前） ................................................................................................................................ 31
3.1.5

ノートドルプチーム（5 ⽉ 26 ⽇午前）（※イーペンブルフチームではない⽅）
56

3.1.6
3.2

パイナッカー2 チーム（5 ⽉ 27 ⽇午前） .................................................................. 60

ビュートゾルフチームへのヒヤリング等 ............................................................................ 66

3.2.1

ノートドルプ・イーペンブルフチーム：チームミーティング同席（5 ⽉ 26 ⽇午

後）

66

3.2.2

ノートドルプ・イーペンブルフチーム：ワークライフバランスについて（5 ⽉ 26⽇午後） 68
3.2.3

ノートドルプチーム：新チーム⽴ち上げについて（5 ⽉ 26 ⽇午後）.................. 69

3.2.4

パイナッカー2 チーム：新チーム⽴ち上げ経緯ヒヤリング（5 ⽉ 27 ⽇午後） .. 71

3.3

バックオフィス ....................................................................................................................... 71

3.3.1

概況 ................................................................................................................................... 711

3.3.2

1 階 .................................................................................................................................... 73

3.3.3

2 階 .................................................................................................................................... 78

3.3.4

3 階 .................................................................................................................................... 80

3.3.5

その他 ............................................................................................................................... 81

3.4

オマハシステム／BIS（Buurtzorg Information System） .......................................... 81

3.5

チームコンパス／⽣産性 ....................................................................................................... 86

3.6

コーチ ....................................................................................................................................... 87

3.7

ビュートゾルフハウス／ペンション .................................................................................... 88

3.7.1

ビュートゾルフハウス ................................................................................................... 89

3.7.2

ビュートゾルフペンション ........................................................................................... 89

3.8

eCare ⾒学 ................................................................................................................................ 91

3.9

GP 同⾏ ...................................................................................................................................... 93

3.9.1

GP クリニック（5 ⽉ 21 ⽇午後） ................................................................................ 93

3.9.2

GP ポスト／GP アンビュランス（5 ⽉ 21 ⽇⼣⽅〜夜） .......................................... 97

3.10

他組織⾒学・他組織との交流 ........................................................................................... 106

3.10.1

トゥルベルヘン 2 チーム：ケア農場（5 ⽉ 19 ⽇午前） .................................... 106

3.10.2

デルフト・タンソフチーム：輸液ポンプ勉強会（5 ⽉ 22 ⽇午前） ................. 108

3.10.3

パイナッカー2 チーム：コミュニティセンター（SWOP）（5 ⽉ 27 ⽇午後）
109

3.11

参考資料 ............................................................................................................................... 111

3.11.1

ビュートゾルフが利⽤者宅に置くバインダの様式類⼀式 ................................... 111

2

3.11.2

eCare 説明資料（ヘアト提供） ................................................................................ 135

3.11.3

GP と看護師の役割についてのメモ（ウィルバート提供） .................................. 140

注：本報告書を通じて、オランダで対応いただいた関係者の名前については、ファーストネー
ム／カナ表記を使⽤しています。現地調査時、必ずしも全員のフルネームやスペルを把握することができなかったためです。地名についても、初出時にはアルファベットを併記していますが、以降はカナ表記としています。

3

1 調査スケジュール
⽉⽇

調査内容

5 ⽉ 17 ⽇（オランダ到着、アムステルダム（Amsterdam）からアルメロ（Almelo）へ
移動）

18 ⽇

○ バックオフィス○ オマハシステム○ ビュートゾルフハウス／ペンション

19 ⽇○ トゥベルヘン（Tubbergen）2 チーム訪問同⾏（午前）○ eCare（イーケア）

20 ⽇○ アルベルヘン（Albergen）チーム訪問同⾏（午前）
○ コーチ

21 ⽇

○ GP（家庭医）クリニック（午後）○ GP ポスト／GP アンビュランス（⼣⽅〜夜）

22 ⽇○ デルフト・タンソフ（Delft Tanthof）チーム訪問同⾏（午前）○ ノートドルプ・イーペンブルフ（Nootdorp Ypenburg）チーム訪問同⾏（⼣⽅〜夜）

23〜24 ⽇

（週末）

25 ⽇

○ ノートドルプ・イーペンブルフチーム訪問同⾏（午前）26 ⽇○ ノートドルプチーム訪問同⾏（午前）○ ノートドルプ・イーペンブルフチーム訪問同⾏（午前）○ ノートドルプチーム：新チーム⽴ち上げメンバーへのヒヤリング○ ノートドルプ・イーペンブルフチーム：チームミーティング○ ノートドルプ・イーペンブルフチーム：ワークライフバランスについてヒ
ヤリング

27 ⽇

○ パイナッカー（Pijnacker）2 チーム訪問同⾏（午前）○ パイナッカー2 チーム：新チーム⽴ち上げ経緯ヒヤリング○ パイナッカー2 チーム：他組織⾒学（SWOP ほか）

28 ⽇

（帰国）

4

5

2 調査実施者
⽒名

所属

松川

友紀

⼀般財団法⼈オレンジクロス

研究員／看護師

吉江悟

⼀般財団法⼈オレンジクロス

研究員／看護師／保健師

調査協⼒（現地調査コーディネート）⽒名所属

Gertje van Roessel 他

Buurtzorg Netherland

Yata Matsuzaki

Matsuzaki Communications B.V.

3 調査報告3.1 ビュートゾルフ看護師同⾏
3.1.1 トゥベルヘン 2 チーム（5 ⽉ 19 ⽇午前）
3.1.1.1 同⾏看護師‧

アニー（チーム設⽴時メンバーの 1 ⼈、今年退職予定）‧

リネット（以前はアルメロの病院に 30 年勤務していた。その後ビュートゾル
フ。娘三⼈、皆独⽴。）

3.1.1.2 チームや地域‧

トゥベルヘン：9 つの村が集まってできているうちの 1 つ（アルベルヘンも同
じく 9 つのうちの 1 つ）。

‧

地域特性：⽥舎、酪農、農業、建設業者も多い。⼈⼝ 5700 ⼈。アルメロなどに働きに⾏く⼈もいる（アルメロから⾞で 30 分くらい）。在宅ケア組織はビュートゾルフ含めて 5 つある。

6‧

トゥベルヘンには 2 チームある。それぞれ 10 名ずつ。基本は独⽴して動いているが協⼒もする。レベル 4 と 5 が半々くらい、3 名がレベル 3。2009 年に1 チームで開始したが利⽤者が増えてきたので地域で区切って 2 つに分けた。
アルベルヘンにも 1 チームあり、10 ⼈くらいの看護師がいる。計 3 チームで
9 つの村の全体を⾒ていることになる。

‧

就業形態：トゥベルヘン 2 のチームは、ほとんどがパートタイム、1 ⼈は 32
時間、2 名が 22 時間、2 名が 20 時間、1 ⼈が 18 時間、1 ⼈は 12 時間、1 ⼈が 10 時間、2 ⼈は電話したら来てくれる。

‧

利⽤者数：トゥベルヘン 2 のチームは 22 名。

‧

家庭医との連携：3 ⼈のクリニック、1 ⼈のクリニック、アルベルヘンの 2 ⼈のクリニック、別の地域も 1 ⼈のクリニックがある。

‧

年に 2 回（6 ⽉と 12 ⽉）利⽤者を集めた交流会のようなものを開催している。

7

3.1.1.3 訪問同⾏‧

利⽤者①：87 歳⼥性、膝の疾患で治療がうまくいかず左下肢を切断。ケア内容は陰部洗浄、義⾜の装着など。コーヒーを⼀緒に飲む。右ひざにも痛みがある。

8

基本は⾞椅⼦移動、義⾜装着中はほんの少しだけ歩⾏器で歩⾏することも。3⼈が交代で訪問する。

‧

利⽤者②：⼥性、農場に住んでいる、⻑くケアを受けている、腰の⼿術を何度も受けている、3 ヶ⽉⼊院していたこともある。⼀時期は⾞椅⼦移動だったが今は杖歩⾏、⼼疾患（徐脈など）もある。ケア内容は投薬、⾎圧測定。週 1 回
1 時間のビュートゾルフ利⽤。その他に家事援助サービスを利⽤している。息⼦家族と同居、夫を亡くして 16 年。家庭医と病院の循環器の医師にかかって
いる。

9

‧

利⽤者③：⼥性、農場に住んでいる。糖尿病で 1 ⽇ 4 回⾎糖測定。今朝は⾎糖値が⾼く少し神経質になっている。⽇本⼈が来ているからではないかと声かけ。
測定すると 9.8mmol/L。今朝は 14mmol/L だった。5-7mmol/L が正常値。
（※オランダの⾎糖値の単位は mmol/L、⽇本は mg/dL、⾎糖値 mmol/L×
18＝⾎糖値 mg/dL）

10

‧

利⽤者④：86 歳⼥性、DM、肺も悪い（病名は不明）。投薬確認（⾃⼰インシュリン注射）と次回分の薬のセット。配⾷サービスで届いた昼⾷（ホットミール）を⽫に盛り付けて机にセットする。（※ホットミール：オランダでは 1 ⽇
1 度暖かい料理を⾷べる。）残りは置いておき「⼣⾷に⾷べてね」と声かけ。
お昼を⾷べましょうと⾔うと、まだいいわといいそのまま⾷べないことが過去に何度もあったので、必ず⾷べ始めるまで⼀緒にいて確認する。⾷べ始めるのを確認して終了。

11

3.1.2 アルベルヘンチーム（5 ⽉ 20 ⽇午前）
3.1.2.1 同⾏看護師‧

マリエット（契約上は週 16 時間だが実働はもっと多い。）

3.1.2.2 チームや地域‧

訪問中の景⾊は全て農場地帯。

‧

チームの看護師数は 11 ⼈。3 年前に開始、⽉ 3 回チームミーティングをする。

‧

利⽤者は 30 ⼈。

‧

トゥベルヘンと同様に年 1 回チームの利⽤者を集めた会がある。今年は 6/2、家族なども含めて 30〜40 ⼈集まる。

12

3.1.2.3 訪問同⾏
‧

利⽤者①：
‧

7:30-8:15‧

男性、妻を数年前に亡くした。⼦供はいない。農家。糖尿病あり。

‧

以前⼤きな右⾜のかかとの潰瘍があった→痂⽪化。

‧

膀胱ろうあり。

‧

⾎糖測定は⽉ 1 回。

‧

寝室に⼊るとベッド柵が両側上げてある。エアーマット使⽤中。

‧

尿バッグの尿を捨てる、2000ml 程度。

‧

⼊れ⻭を渡して装着してもらう。

‧

緊急通報ベルを⾸にかけている。
13

‧

貼付鎮痛剤 BuTrans5mg（ブプレノルフィン）背部に貼付中、5/15 という⽇付が記載されている。週 1 回交換。

‧

清拭：上半⾝は⾃分で。⽯鹸付き濡れタオルを渡す。下半⾝清拭中に⾜の傷がないか確認。

‧

膀胱ろう挿⼊部のガーゼ交換：週 5 回⾏っている。

‧

陰部洗浄。

‧

臀部、下肢にクリーム塗布。

‧

膀胱ろうカテーテルをレッグバッグに接続し、膝に固定（⽇中はレッグバ
ッグで過ごす）。

‧端座位でズボン、靴を履く。本⼈：体動で呼吸乱れる。

‧

右⾜はふくらはぎまで固定される特別な靴を使⽤している。

‧

歩⾏器につかまって⽴ち上がったタイミングでズボンを上げる。

‧

歩⾏器を使い⾃⾜歩⾏でリビングへ。

‧

インスリンの⽬盛りを確認して本⼈に渡し⾃分で打ってもらう。朝 42 単位、⼣ 12 単位（朝の看護師が⼣のインスリンの単位を合わせて、⼣の看護師はその場でダブルチェック）。

‧朝⾷セッティング：パン、スプレッド、コーヒー程度。

‧

10 時の軽⾷（パン）もセッティング。

‧

シェーバーを渡す

‧

配薬。

‧

ベッドメイキング。

‧

実施内容を BIS に⼊⼒：チェックボックスを ON にしていく＋コメントを書く。

‧

室内で歩⾏器を使って歩⾏の練習をする。

‧

歩⾏器から⾞椅⼦に移乗：⽇中は⾞椅⼦で過ごす。パーソナルモビリティ
で外に⾏くことも（ご⾃分で⾞椅⼦から移乗）。

‧

排便は⾃分で何とかできるとのこと（看護師がいれば上げ下ろし⼿伝う）。

‧

訪問回数は 1 ⽇ 4 回、7:30、昼（ホットミールが届いている）、17:00（インスリン、⼣⾷）、21:00（着替えてベッドへ）。他に助けてくれる家族がいないので毎⽇。夜間緊急携帯を誰か 1 ⼈は持っている。
14

‧

6/2 の交流会には⾏かないと⾔っているが促している。

15

‧

利⽤者②：
‧

8:20-9:00‧

92 歳男性。糖尿病、徐脈、体動により呼吸困難感↑。

‧

⾦曜だけシャワーを浴びる。他の⽇はクリーナーだけ。シャワーを嫌う。

‧

端座位へ。

‧

補聴器装着。

‧

⼊れ⻭装着。

‧

オムツ（パンツタイプ）着⽤中。

‧

⽔を飲む。

‧

⽚⼿は杖、⽚⼿は看護師⽀持により洗⾯所の椅⼦へ移動。

‧

洗⾯：⽯鹸付きタオルで顔、⼿を拭く。

‧

オムツ、ズボン、靴をセットしてつかまり⽴ち→陰部清拭→着⾐。
16

‧

‧

踵に褥瘡予防でパッドを当てている。

‧

浮腫の有無を確認。週 1 回体重増加がないか確認していると。

‧

夜間はベッドサイドで尿器（バケツ）に排尿。

‧

ベッドメイキング。

‧

キッチンへ⾃⾜歩⾏で移動し朝⾷。

‧

娘が内服の世話をしてくれている。

‧

インスリンのセッティング。

‧

⼀緒にコーヒーを飲む。

‧

明⽇病院に⾏くのでそれについて家族と看護師とで話をしている。

‧

訪問回数は 1 ⽇ 2 回、毎⽇。

‧

iPad の電波の⼊りが悪いので BIS ⼊⼒は別の利⽤者宅へ移動後に。

利⽤者③：
‧

9:05-9:45‧

90 歳代男性。糖尿病（内服のみ）。

‧

妻が 2 年前に他界。

‧

以前に転倒してからケアに⼊っている。1 ⽇ 2 回、朝と昼に訪問。

‧

週 2 回シャワー、それ以外は清拭。

‧

⼊室後、カーテンを開け、尿器の尿を捨てる。

‧

清拭⽤のお湯を準備。

‧

⼊れ⻭を渡して装着を促す。

‧

⼀部看護師介助により端座位へ。
17

‧

顔や⼿を清拭。利⽤者⾃⾝で拭けるところは⾃⾝で拭いてもらう。

‧

⾸に緊急通報ベルのペンダントをかけている。

‧

歩⾏器つかまり⽴ちの状態で看護師による陰部清拭。

‧

パンツタイプのオムツを使⽤している。

‧

ベッドメイキング。

‧

内服セッティング（朝と昼の分）。

‧

朝⾷のセッティング。

‧

6/2 の会（アルベルヘンチームの利⽤者全員に呼びかけて⾏う⾷事／交流会）に来ないかと声かけ。（この利⽤者には何度か声をかけているが今のところ⾏かないと⾔っているとのこと。）‧

利⽤者と⼀緒にコーヒーを飲む。

‧

BIS ⼊⼒、服薬プラン変更（15 時に内服する薬が⽣じたから？）。

‧抗⽣剤のアレルギーが出ていないか尋ねている。

18

‧

利⽤者④：
‧

10:05-10:50‧

70 歳代男性。

‧

妻と同居、息⼦家族が隣に居住。

‧

悪性リンパ腫。どれくらい⽣きられるか分からないと⾔われているが、とても前向きであり、看護師は彼を尊敬しているとのこと。

‧

1 ⽇ 2 回、午前中と午後に訪問している。

‧

訪問直後から看護師と妻がたくさん話している。

‧

シャワー浴介助。⽴位にて。背中など⾃⾝で洗えないところを看護師が介助。

‧

昨⽇⾎液検査があり、データは安定していたと会話している。

‧

フェンタニル 12mg 前胸に貼付中。貼り替えは 3 ⽇に 1 回。

‧

シャワー浴後、保湿剤を塗るのを介助。

‧

内服セッティング：昼、午後、⼣の 3 回分。

‧

コーヒーを飲む。

‧

妻が⼼配でなかなか買い物など外出できないという話を聞いている。

19

‧

利⽤者⑤：
‧

11:10-11:40‧

90 歳代男性。

‧

妻と同居。息⼦家族が近くに住んでいる。

‧

右⾜指⾜の⼿術を 2 回した。第 2、3 指は切断済み。

‧

1 ⽇ 2 回訪問している。午前中と⼣⽅、毎⽇、⼟曜はシャワー。

‧

耐性菌（バクテリア）が出ているので感染予防策をとっている。（だから易感染の④の利⽤者の後に⾏く。）‧

訪問すると更⾐などは済んでいる。

‧

尿：レッグバッグ使⽤中、膀胱留置か膀胱ろうかは不明。

‧

歩⾏器で室内⾃⽴歩⾏。

‧

⾃宅は 2 階建てで階段には電動リフトがある。

‧

看護師はガウンを装着し、浴室にて⾜の創部を洗浄。

‧

処置：Betadine（イソジン）メッシュを当てる→吸収素材を当てる→弾性
包帯を巻く→靴下を履く。

‧

左⾜拇指内側にも乾いた創がある→O 型の枠で周囲を保護→Betadine（イソジン）メッシュを当てる→テープ保護。

20

‧

明⽇病院に受診するので何時に訪問するか相談している。⾜の傷がよくならないので⼼配で少し神経質になっているとのこと（訪問後に看護師から聞かされる）。

3.1.3 デルフト・タンソフチーム（5 ⽉ 22 ⽇午前）
3.1.3.1 同⾏看護師‧

リーフケ（レベル 4）‧

マリー・セシル（1 ヶ⽉後くらいにはレベル 4 になれる学⽣、1 時間に 10.5
ユーロの最低賃⾦にてビュートゾルフで就業中、50 歳代）

21

3.1.3.2 チームや地域‧

デルフトはデン・ハーグから 10km 程度の距離にある⼈⼝ 10 万⼈程度の市。
デルフト陶器で有名。

‧

デルフトのチームは 4 つあり、うちタンソフ地区のチームに同⾏。

‧

リーフケは 7 年前から別のチームでやっていたが、途中で利⽤者が増えて 2 チームに分かれた。その後少し距離の遠い今のエリア（タンソフ地区）で 2 年前からこのチームを作った。もともとのチームもさらに分かれてデルフト内で計4 つのチームになった。他のチームは 9 ⼈くらい。タンソフチームは 4 ⼈。

‧

チームを分けるのは難しいと語る。チームで⾃分が担っている役割が変わることに対する抵抗など、争議が⽣じることがあると。

‧

数ヶ⽉前には⽣産性が 47%だったが、今は 57%まで上がった。無駄な時間を削るということでチーム内で話し合った。

‧

現在はチームとしての利⽤者数が少なく⼈⼿が余っているので、デルフトの他のチームの応援に出ることもある。

‧

デルフトのチームの 1 つは病⽋があり仕事の量が多いので困難を抱えている。
⾃⽴的にやるということは相談できるボスがいないということでもあるので難しさもある。ビュートゾルフは常に楽しいことばかりではなくネガティブな⾯もある。そんなときにはコーチに相談することもある。

22

3.1.3.3 訪問同⾏
・ 同⾏ 1：リーフケ
‧

‧

利⽤者①：
‧

8:20-8:40‧

80 歳代⼥性。

‧

90 歳の夫と同居。

‧○○（聞き取れず）で両⼿の⼒が⼊らない。

‧

弾性ストッキングの装着を介助。

利⽤者②：
‧

8:50-9:50
23

‧

50 歳代⼥性。

‧

独居だが⼥性のパートナーがいる。

‧

MS（多発性硬化症）。（MS は欧⽶の⽩⼈に多く、北ヨーロッパでは⼈⼝10 万⼈に 50〜100 ⼈程度と⾔われている。⽇本では 10 万⼈あたり 8〜9⼈程度と推定されている。）

‧

‧

‧

歩⾏器を使いゆっくりと屋内を歩⾏される。屋外は電動⾞椅⼦にて移動。

‧

介助⽝がいる。

‧

リフトで 2 回に上がりシャワー浴（⼥性のため同席せず）。

利⽤者③：
‧

10:05 訪問‧男性、アルツハイマー型認知症。

‧

妻の介護負担軽減のため週 3 回デイケアに⾏っている。

‧

既にデイケアに⾏ってしまっており訪問できず。

利⽤者④：
‧

10:15-10:30‧

80 歳代男性。

‧

妻と同居。

24

‧

1 年半前に妻から連絡があったがその後途絶えていた。最近妻から連絡があり、注射を頼まれた。

‧

がんで⼿術ができず免疫療法をしたということ。

‧

⾎栓症があるとのこと。チンザパリンの注射を看護師が打つ。

・ 同⾏ 2：マリー・セシル
‧

利⽤者①：
‧

8:30-8:45‧

98 歳⼥性。

‧

独居。娘は 70 歳で夫が病気のため介護が忙しくあまりこられない。

‧

ADL はほぼ⾃⽴。

‧

夜間はポータブルトイレ使⽤。1 年前転倒し、両腕⾻折したがリハビリで回復。痛みがあり、痛み⽌めを飲んでいる。性格は神経質。精神安定剤を常⽤。

‧

1 ⽇ 2 回、朝⼣に訪問。

‧

様⼦を尋ねる。

‧

薬を飲んだか確認し、次回分セット。頓服薬を含め寝る前まで分をセット。

‧

吸⼊薬の吸⼊を介助。

‧

2 階に寝室に設置されているポータブルトイレのバケツを１階のトイレに捨てる。捨てた後のバケツは本⼈が⾃分で掃除するのでそのままでよい。
⼣⽅訪問したときに２階の寝室へセットする。

25

‧

利⽤者②：
‧

8:50-9:10‧

80 代男性。

‧

ケアつき⾼齢者住宅居住。

‧

1 ⽇２回、朝⼣に訪問。その他週に２回シャワー浴介助を⾏っている。

‧

妻は 57 歳のときにアルツハイマー発症。現在はナーシングホームにいる。
本⽇は夫婦の結婚記念⽇。昨⽇は息⼦たちがきてお祝いをした（オランダでは結婚記念⽇にケーキを⾷べる）。今⽇は妻のところで⼀緒にケーキを
⾷べると。

‧

ドライアイの⽬薬を点眼。2 種類、5 分間隔を空ける。その間に薬の確認
を⾏う。

26

‧

腰が痛いので痛み⽌めを飲んでいる。夜間頓服できるようにベッドサイドにセットする。

‧

痛み⽌めのくすりが残り少ないので前回訪問時に薬局に注⽂したが届いておらず、薬局に電話し、再度配達を依頼。本⽇中には届くことを本⼈伝える。

‧

投薬チェック表は薬局から送られてくる。変更になった場合には GP から薬局に連絡がいき、変更になった分をまた、持って来る。

‧

利⽤者③：
‧

9:20-9:35‧

80 歳男性。

‧

アパートの 2 階に居住。

‧

妻と 2 ⼈暮らしだが、妻はてんかん発作と精神も少し病んでおり、⼈と接することを嫌う。妻には看護師も会ったことがほとんどない。

‧

本⼈はとても穏やか。前⽴腺系の病気でバルーンカテーテル挿⼊中。下肢筋⼒の低下で歩⾏器使⽤中。外に出るのは電動⾞いすを使⽤中。（毎⽇妻と⼀緒に外出している。）‧

1 ⽇ 2 回訪問。

‧

訪問すると、台所のイスに座って待っていた。

27

‧

机の上には下着と、弾性ストッキング、洋服がきっちり置かれていた。
（妻が準備しているとのこと。）‧

カテーテルのレッグバックを夜⽤から昼⽤に交換を⾏う。

‧

交換をしたら⾜に固定を⾏い、下着の着替え。その後パジャマから洋服に着替える。弾性ストッキングを着⽤。

‧

妻のことを考え早めにケアを終了し、記録は⾞で⾏う。（⼈が多いと妻が興奮してしまうため）

‧

利⽤者④：
‧

9:40-10:30‧

25 歳⼥性。

‧

エーラス・ダンロス症候群（⽪膚疾患）。

28‧

1 ⼈暮らし、アパートの 1 階に居住。ボーイフレンドがいるが、⾃閉症がある。

‧

気分にムラがあり、⾃分で何も⾏えないときと⾏えるときの差が激しい。
精神的に病気を抱えているのではないかと看護師は精神状態を注意して観察していると。

‧

左⾜義⾜着⽤。杖で歩⾏可能。電動⾞いすも使⽤している。外出時はスクーターを使⽤して買い物等⾏っている。病気のことで⺟とは仲が悪くなり、
今では⾏き来はない。

‧

ビュートゾルフ導⼊時は⼼をなかなか開いてくれなかったが、だんだん⼼を開いてくれてきた。

‧

部屋の内装は暗く、⿊いカーテンを閉め切っていた。蛇を 2 匹飼っていた。

‧

シャワー浴と義⾜のつけ替え（夜⽤→昼⽤）。（ケア場⾯の⾒学 NG のた
めリビングで待機。）‧

シャワー浴介助に⽬処がつくと昼⾷のパンにバターを塗り、整腸剤をと⽔をトレーに乗せ机にセット。

‧

時々シャワールームに様⼦を⾒に⾏く。今⽇は気分がよく、⾃分で割りと⾏えているとの事。でも、全くできないこともあるとのこと。シャワー後
⽇中⽤の義⾜を装着し、リビングで少し話を聞いた後ケア終了。

‧

親とは疎遠なこともあり、親⼦ほどの歳が離れた看護師に、親のような親近感を持っている様⼦であった。

‧

利⽤者との会話：‧

Q：ビュートゾルフとの出会いは？

‧

A：今まで、他事業者にお願いしていたが、⾃分ができる⽇とできない⽇があり、それを毎度説明するのがとても嫌だった。ケアに来るのも毎回違う⼈が来ていて、⾃分を知ってもらうのになかなか信頼関係ができなかった。通院していたリハビリ病院の⽅からビュートゾルフというところがあると教えてもらい来てもらうようになった。

‧

Q：ビュートゾルフのケアに満⾜していますか？

‧

A：とても満⾜している。看護師もそんなに⼊れ替わることなくきてくれるのでとても信頼できる。
29

‧

利⽤者⑤：
‧

10:40-11:00‧

80 代⼥性。

‧

1 ⼈暮らし、⾼齢者マンションに居住。マンション内にはたくさんの友⼈がおり、よくお茶や、お酒を飲んでいる。

‧

下肢筋⼒の低下と浮腫あり。1 ⽇ 2 回訪問。

‧

その⽇はとても調⼦が悪そうで、看護師がすぐに声をかけていた。

‧

患者は「昨⽇電話で息⼦が今⽇来てくれるといっていたのに来られなくなったとの知らせが来た。とても楽しみにしていたので、気分がすぐれない。」とのことだった。

‧

テーブルを囲み、皆で話をしながら看護師が弾性ストキングを着⽤。とても話好きな⽅で私たちにいろいろ話をしてくれた。

‧

利⽤者との会話：‧

Q：このマンションでビュートゾルフのケアを受けている友⼈はいま
すか？

‧

A：たくさんいる。そして皆がケアに満⾜している。私もとてもこの看護師が好き。でも違うチームだから、今後来てくれなくなるかと思う
と寂しい。

30

3.1.4 ノートドルプ・イーペンブルフチーム（5 ⽉ 22 ⽇⼣⽅〜夜／5 ⽉ 25 ⽇午前／
5 ⽉ 26 ⽇午前）
3.1.4.1 同⾏看護師‧

マルホ（週 24 時間の契約。実際はもう少し多く働いている。）‧

イボンヌ．Ｈ（週 20 時間の契約。実際はもう少し多く働いている。）‧

レオニー（イボンヌ．Ｈの娘。0 時間契約要員。）‧

イボンヌ．Ｋ（週 36 時間の常勤。2015 年 4 ⽉の本プロジェクトワークショ
ップ 1 にて来⽇した看護師。）

3.1.4.2 チームや地域‧

ノートドルプはデン・ハーグから 5km 強の距離にある町。2 万⼈程度の⼈⼝。

‧

ノートドルプには 2 つのチーム（ノートドルプ／ノートドルプ・イーペンブルフ）があり、同じ事務所内にあるが、ノートドルプ・イーペンブルフは今年のうちに別の事務所に移る予定。現事務所にはノートドルプチーム 2（仮称）が新設される予定。スメア看護師が中⼼になり新チームを⽴ち上げる予定であり、
マリーケ看護師がそれをサポートする。（チームの⽴ち上げについてのスメア、マリーケとの話は別記。）‧

ノートドルプのチームはもともとビュートゾルフのチームの中で 20 番⽬くらいにできた。チーム開始直後で 60 名の利⽤希望者がいたので、利⽤者が多くて⼤変だった。

‧

チーム開始から 2 年くらいで、現状の 2 チームに分けた。

‧

分けた直後は各チーム 9 名だった。今は両チームとも 12 名ずつ。

‧

2 チームの看護師がお互いにヘルプで別チームに出ることは基本的にはない。

‧

0 時間契約のメンバーが 12 名とは別にいて、その⼈に（特に夜間などは）頼
むことはある。ノートドルプ・イーペンブルグのチームには、12 ⼈のチームメ
ンバーと、5 ⼈の 0 時間契約メンバー（2 ⼈は学⽣、2 ⼈は別でも働いている、
1 ⼈は詳細不明）がいる。

31

‧

新規利⽤者をいずれのチームが担当するかという点は、基本は住所で決まるが、疾患やケアの特性によって変わることもある。

‧

ノートドルプのチームでは、⼣⽅のシフトは 1 名の看護師が回ることにしている（が、チームによっては違うこともある）。

‧

夜間に待機の電話がたくさん鳴ってしまって困ることもあるが、数ヶ⽉全く呼ばれないこともある。

‧

23:00-7:00 の携帯電話待機で、何も対応が⽣じないときは 30 分間分の給与が出る。あとは対応実績に応じて給与が出る。夜間なので 200%の給与になる。

‧

夜間にビュートゾルフでは対応できない状況が⽣じたときは、GP ポストに連絡する（が確定的な決まりではない、家族が救急⾞を呼ぶこともある）。

‧

⾒学中に、病⽋が出たのでシフトを変更するとのこと。誰がスケジュールを⽴てるのかと尋ねると、そのときによって様々とのこと。

32

3.1.4.3 訪問同⾏
・ 同⾏ 1：マルホ（5 ⽉ 22 ⽇⼣⽅〜夜）
‧

利⽤者①：
‧

19:05-19:45‧

80 代⼥性。

‧

⼀⼾建て。夫との 2 ⼈暮らし。

‧

左⿇痺あり。⾞椅⼦⽣活。1 ⽇ 2 回訪問。

‧

バルーンカテーテル挿⼊中。

‧

⾞椅⼦でバスルームに移動。

‧

⼊れ⻭をとって⻭ブラシを渡す。⻭磨きは⾃分でできる。⼊れ⻭は看護師が洗浄している。⻭磨き終了後⼊れ⻭を再度装着。
33

‧

顔をタオルで拭く。

‧

トイレに設置されている⼿すりにつかまり、⼀度⽴ってもらい、ズボンを脱がす。その後⾞椅⼦に座り直してバルーンカテーテルのレッグバックを
昼⽤から夜⽤（容量の⼤きいもの）に替える。

‧‧

装着する⾜もどちら側からベッドに⼊るかによって変えて装着していた。

‧

寝⾐に着替えて、リビングに戻る。

利⽤者②：
‧

19:50-20:00‧

70 代男性。妻と 2 ⼈暮らし。⼀⼾建て。

‧

脳梗塞後の後遺症で左⿇痺あり。⾞椅⼦⽣活。

‧

⾷事の準備とイブニングケアに来たが週末ということもあり、娘が来ていたのでケアはせずに終了。

‧

‧

利⽤者③：
‧

20:10-20:20‧

80 代⼥性。

‧

アパートに居住。1 ⼈暮らし。糖尿病。

‧

内服確認。

‧

弾性ストッキングを脱ぎ、保湿クリームを塗布。

利⽤者④‧

20:30-21:00‧

61 歳男性。

‧

妻と 2 ⼈暮らし。⼀⼾建てに居住。

‧

前⽴腺がん終末期。リビングにベッド。モルヒネを持続ポンプで投与。

‧

疼痛を確認。

‧

ポンプの作動状況と投与量を確認。本⼈が腫瘍が⽪膚のいろいろなところに出てきたと訴え、それを確認していた。

34‧

ベッド上で⻭磨き、顔を清拭。⾜のマッサージをたっぷりのクリームで⾏っていた。リラックスのため。その後着替えをして、体位を整え終了

‧

‧

利⽤者⑤
‧

21:05-21:15‧

80 代男性。

‧

アパートに居住。1 ⽇ 2 回訪問。妻と 2 ⼈暮らし。下肢の静脈瘤。

‧

弾性ストッキングを脱がせ、クリームの塗布。

利⽤者⑥‧

21:20-21:30‧

91 歳⼥性。

‧

7 階建てアパートの 6 階に居住（普通のアパートだが、⽐較的 50 代以上の⽅が多く居住している）、1 ⼈暮らし。糖尿病。

‧‧

内服確認。朝分のセット。朝ご飯が冷蔵庫にあるかを確認。

‧

弾性ストッキングを脱がせ、クリームを塗布。

利⽤者⑦‧

21:35-22:00‧

90 代男性。

‧

⼀⼾建てに居住。息⼦と 2 ⼈暮らし。

‧

家のいたるところに張り紙がしてある。

‧

バルーンカテーテル挿⼊中。

‧

下肢筋⼒の低下あり。歩⾏器で歩⾏。

‧

寝室は 2 階であり、階段にはリフトが設置されている。

‧

バルーンカテーテルの尿を破棄。

‧

レッグバックを昼⽤から夜⽤に付け替える。寝⾐への更⾐介助。⾸には住所と名前が書いた名札をしていた。

‧

寝室に洋服を持っていきながら、寝室のベッドサイドに⽔とコップをセッ
ト。
35

‧

キッチンまで歩⾏器で移動し、⻭磨きを⾒守る。⼊れ⻭は看護師が洗浄。

‧

内服を確認し、連絡ノートのコメントを読み、終了。

・ 同⾏ 2：イボンヌ．Ｈ（5 ⽉ 22 ⽇⼣⽅）
‧

‧

‧

利⽤者①：
‧

16:50-16:55‧

80 歳代くらいの⼥性。

‧

終末期の⽅がグループで住んでいる住宅？

‧

インスリン看護師打ち。

利⽤者②：
‧

17:00-17:10‧

80 歳代くらいの男性。

‧

娘が来訪している。

‧

両下肢軟膏塗布。

利⽤者③：‧

17:15-17:20‧

80 歳代くらいの男性。

‧

訪問時お 1 ⼈で過ごされている。

‧

インスリン看護師打ち。

36

‧

利⽤者④：
‧

17:20-17:40‧

利⽤者③の⽅の上階に居住。

‧

70 歳代くらいの⼥性。

‧

訪問時お 1 ⼈で過ごされている。

‧

永久気管孔内の保清。

‧

ブラシを使って痰を除去。

‧

点眼介助。

‧

背部への軟膏塗布。

・ 同⾏ 3：レオニー（5 ⽉ 25 ⽇午前）
‧

利⽤者①：
‧

8:00-9:00‧

80 歳代⼥性。

‧

娘と同居。

‧

左⿇痺あり、脳梗塞後。

‧

膀胱ろう使⽤中。

‧

⽣⾷ 100ml を⼈肌に温める。

‧

清拭⽤の湯を汲む。

‧

カテーテルを通じて膀胱に⽣⾷を注⼊して膀胱洗浄。

‧

夜間に出た尿を破棄して新しいレッグバッグを接続。

‧

顔拭きタオルを渡す。

‧

脱⾐介助後、臥位にて全⾝清拭。

‧

膀胱ろう挿⼊部包帯交換。

‧

右臀部にドレッシング剤貼⽤中、カテーテルが当たってスキントラブルが
起きたと。

‧

靴下装着介助。レッグバッグを右下肢に装着。靴装着介助。

‧

背部を⽀えてもらいながら端座位へ。

‧

フェンタニルパッチ 50ug/hr（3 ⽇に 1 回貼り替え）を 1 枚前胸に貼付、古いものを剥がす。
37

‧

腕に痛みがありフェンタニルを使っているとのこと。

‧

着⾐介助。下着はオムツではなく通常のもの。

‧

⾞椅⼦移乗時、右⼿で⼿すりにつかまってもらい⽴位へ、その間に下着とズボンを履く。

‧

‧

点眼介助。

‧

⼊れ⻭を渡す。

‧

両⽿に補聴器装着。

‧

⾹⽔をつけるのを介助。

‧

寝室の⽚付け、ベッドメイキング。

‧

⼿書きでファイルに記録。

利⽤者②：
‧

9:05-10:00‧

男性、92 歳。

‧

左半⾝⿇痺。

‧

妻と同居。

‧

⽇本に 2 度⾏ったことがあると。

‧

バルーンカテーテル使⽤中。夜間帯の尿を破棄。

‧

顔拭きタオルを渡す。

‧

更⾐介助。

‧

全⾝清拭。オムツ着⽤中。

‧

⾞椅⼦へ移乗。

‧

髭剃り介助。

・ 同⾏ 4：イボンヌ．Ｋ（5 ⽉ 25 ⽇午前）
‧

利⽤者①：
‧

10:10-11:10‧

50 歳代、⼥性、独居。

‧

MS（多発性硬化症）。歩けないが他のことは⽐較的⾃⽴している。

38

‧

現時点でできることはそれほど多くないがコーヒーを飲みながら話すとの
こと。

‧

‧

起床を介助（若い⽅のため同席はせず）。

‧

ご⾃⾝でシャワー浴へ。

‧

⽴ち上がり時につかまるポールが室内にある。

‧

Copaxone（グラチラマー酢酸注射剤）を注射したとのこと。

‧

ポールにつかまって⽴位が取れる⾞椅⼦に移乗。

利⽤者②：
‧

11:20-12:00‧

40 歳代くらいの男性。

‧

糖尿病、統合失調症。喫煙者。

‧

右第⼀⾜趾切断済み、深い傷がある。

‧

神経障害で痛みはない。

‧

真空療法を⾏っている（機械が接続されている）。

‧

週 3 回スポンジやドレッシングを交換している。

‧

真空が保たれるよう厳重にドレッシングテープで保護。

‧

電源を⼊れると機械が吸引を開始する。

‧

通常圧⼒は 125mgHG、痛みがあるときは 75mm にすることもある。

39

・ 同⾏ 5：マルホ（5 ⽉ 25 ⽇午前）
‧

利⽤者①：
‧

8:10-9:05‧

事務所から 2.2ｋｍ。

‧

89 歳⼥性。

‧

⻑屋住まい。娘夫婦と孫（男）の 4 ⼈暮らし。娘夫婦は働いている（ともにフルタイムで働いていたが、娘は⺟の介護のため週 30 時間に減らした。
ロッテルダムで働いている。）孫は学校に⾏っているが合間を⾒て、祖⺟の様⼦を⾒に来ている。

40

‧

4〜5 年前より認知症を発症。私たちが来ていることもその場で理解はする
が、扉を 1 回閉めるとすぐに忘れてしまうような状態。おそらく徘徊等もあった様⼦。杖歩⾏。甲状腺機能の薬、利尿剤、抗⾎液凝固剤を内服している。

‧

毎⽇朝 8:00 から 1 時間のケアで訪問している。

‧

普段は娘が仕事に⾏くための準備があるのでビュートゾルフ訪問中に家事と⺟の朝⾷と薬の準備、⺟の昼⾷を準備して仕事に⾏っている。本⽇はオランダの休⽇のために仕事はお休み。

‧

利⽤者はビュートゾルフが訪問するまではベッドに横になっている。（寝室は 2 階）看護師が声をかけ、起きる。時として起きない場合もあるが、無理に起こそうとはせずにあくまでも利⽤者のペースに合わせている。

‧

ゆっくりと起き上がり、シャワーの準備をする。利⽤者は髪がとても⻑い。
髪を洗うのは⽇曜⽇のみ。ケアの順番は儀式的に⾏い、毎⽇同じ事をするようにしている。①トイレ、②⻭磨きをする、⼊れ⻭を洗浄し装着、③シ
ャワー、④着替え、⑤1 階にリフトを使って降りる、⑥ソファーに座って朝⾷を⾷べる。

‧

看護師はケアを儀式的にすること、できるだけ本⼈のペースで⾏い、できているところは決して⼿を出さず、本⼈のできる⼒を最⼤限発揮できるよ
うにしていると。

‧

娘は出かけるときはソファーの近くに必要なものをセットし、「トイレはここだよ」と何回も繰り返し、階段と⽞関には通れなくするために柵をセットしていた。

‧

利⽤者家族との会話：‧

Q：ビュートゾルフに満⾜していますか？また、どのようにしてビュートゾルフと出会いましたか？

‧

A：⺟の認知症が始まり、介護を家族みんなで協⼒しながらやってきていたが、介護で仕事と家庭の両⽴がとても困難で、とてもストレスがたまってきていた。かといって、ナーシングホームに⾏ってもらうのは本⼈も嫌だし、⾃分も嫌だった。どうしようもなくて、昨年 10 ⽉にビュートゾルフに電話をして説明に来てもらったが、本⼈がどうし41

ても他⼈の⼿は借りたくないと拒否。そのときはいったん断ったが、やはり娘がストレスを感じていたので、何回も⾔い聞かせ今年の 1 ⽉に再度電話をして説明に来てもらった。そのときは本⼈も納得してサービスを開始。今では、ビュートゾルフなしでは⽣活できないくらい
とても頼りにしている。
‧

Q：1 週間に何⼈くらいのビュートゾルフの看護師が来ますか？

‧

A：⼤体、3 ⼈くらいの看護師が交代で来てくれている。本当は毎⽇同じ看護師が良いが、そうも⾔っていられないので、お願いしている。
皆さん良い⼈で本当に助かっている。

42

‧利⽤者②（5 ⽉ 22 ⽇夜に訪問した利⽤者⑤と同⼀⼈物）：‧

9:10〜9:20‧

⾞で 5 分、880m。

‧

薬のチェックとセット。

‧

弾性ストッキング着⽤。

‧

利⽤者との会話：‧

Q：ビュートゾルフに満⾜していますか？

‧

A：とても満⾜している。不安なことがあっても電話すれば丁寧に教えてくれるし、とても助かっている。

43

‧

利⽤者③：
‧

9:50〜11:00‧

前のお宅からは⾞で 5 分だが、訪問の約束までに時間があった。

‧

60 歳男性。

‧

マンションの 3 階に居住。

‧

妻と息⼦と 3 ⼈暮らし。妻は働いており、⽇中留守の事が多い。⼤きな⽝を飼っている。

‧

2 年前に ALS と診断。全体に筋⼒の低下あり。⾞椅⼦使⽤。話すのはとてもゆっくり。飲み物はとても軽いコップだが、それも持てないこともある。
PEG をは昨年 11 ⽉に造設（まだ、⾷事は経⼝でできるが、体⼒のあるう
ちに PEG を予防的に作った）。

‧ビュートゾルフを週 4 回（3 回は定期的にいき、あと 1 階は妻のストレス軽減のために必要性に応じて訪問している）利⽤。妻の働いている間をな44

るべく誰かの⽬があるようにするためにビュートゾルフ訪問後は⼣は友⼈が訪問、妹が１⽇訪問してくれる。
‧

インフォーマルケアとして全国展開しているバディーネットワーク（Buddy Network)というボランティアの組織があり、そこから数名のバディー（仲間、よい友⼈）候補と⾯接して気の合う⼈を決めて、その⼈がバディーになる。60 才の⼥性で毎週⽕曜⽇の 10-14 時まで付き合う。町に出てカフェでコーヒーを楽しんだり、映画に⾏くとか、あるいは家で⾳楽などを聞いたりして過ごしている。

‧

その他に学⽣仲間であった友⼈やスポーツクラブの⽔泳仲間が定期的にや
ってくる。

‧

ケアは家政の⼿伝いも含めて PGB（地⽅⾃治体管轄の社会法による該当する個⼈別予算）でカバーされている。

‧

ペディキュアをしていた⼈はフローレンスというケア提供業者からの派遣介護⼈で、この費⽤も PGB から⽀払われる。

‧

本⼈の性格は、とても明るく、前向きな⽅で治験等にも積極的に参加している。経済状態はもともとオランダの⼤⼿携帯電話会社の⼈事関係に勤めており、58 才の時に退社。運動療法関連の企業を経営していた友⼈の企業で働き⾃分も実験的にいろいろ作業を試みたりした。⽐較的裕福である。

‧

本⽇は妻が休みで在宅していたが妻のストレス軽減のための訪問であった。

‧

訪問時、⾜のケアをする業者と掃除をする業者がいた。本⼈に様⼦を聞き、今⽇のシャワーどうする？と聞くと、本⼈は気分も良いので⼊るとの返答。

‧

⾞いすで浴室に移動。電動の髭剃りでひげをそる。⻭磨きは電動ハブラシを使って本⼈が磨き、うがいはコップを持つ⼿が不安定な場合に介助。

‧

その後電動のシャワーチェアに移動し、介助でシャワー浴。

‧

終了後、再度⾞椅⼦に移動。紙パンツを着⽤後、保湿クリームを全⾝に塗布。その後 PEG のケア。その後寝室へ向かう。寝室で着替えをする。

‧

妻不在の場合には緊急通報のベルを腕につける。本⽇は、ベッド上での移動が楽になるように介助⽤具（ナイロンシーツ）を持ってきていて妻に説明。妻に寝てもらい、介助⽅法を教える。その後購⼊先を教えていた。

‧

リビングに戻りコーヒーをのみながら記録をしたり話をしたりしていた。
45

‧

看護師は記録の時間はケアの中にしっかり組み込むべきだといっていた。

‧

利⽤者家族との会話（利⽤者が別室にいるとき）：‧

Q：この病気は進⾏性のものであるが、今後のことをどう考えていますか？また、家族でどう話をしているのですか？

‧

A：進⾏性ではあるが、今の状況を受け⼊れてその場その場で判断をしていくようにしている。今の時間を⼤切し、今できることを⼀緒に楽しむように努⼒しているが明るい将来でないことは確かなので、⼥友達との付き合いも忘れないようにしているとのこと。⾞椅⼦対応されたフォルクスワーゲンミニバスを時々レンタルして週末の⼩旅⾏をしている。この夏は⾞椅⼦対応キャンパーをレンタルしてフランスに別荘を持つ⼆⼈の友⼈の家を廻る休暇を計画しているが、そうした別荘
⾃体が⾞椅⼦対応は無いだろうから少し懸念を持っている。私も仕事をしているので、ストレスのない程度にサービスを使っていきたい。3⼈の⼦供（21、20、18？）は、⽗の疾病を夫々の⾒⽅をしているよ
うで、無視したいと思う⼦やできるだけ助ける⼦もいる。

46

‧

利⽤者④：
‧

11:05-11:30‧

5 ⽉ 22 ⽇⼣⽅にイボンヌ．Ｈと同⾏訪問した利⽤者④と同⼀⼈物。

‧

4 年前に喉頭がんで⼿術を⾏い、永久気管孔造設。

‧

⽉曜⽇から⾦曜⽇まで 1 ⽇１回訪問。

‧

⼟、⽇はセルフケアで⾏っている。

‧

つらいときは電話して訪問してもらっている。

‧

気管孔のケア：保湿クリームを背中に塗る。背中以外のところは⾃分で塗ってもらう。

‧

利⽤者との会話：‧

Q: ビュートゾルフのケアに満⾜しているか？

‧

A：とてもハッピーにすごせている。最初にケアが必要になったときはとても不安で電話しようとしても話せないので電話ができなかったが、電話をするときは受話器を叩いて知らせる⽅法を教えてくれて電話することもできたし、いつでも安⼼して過ごすことができている。

‧

Q：１週間に何⼈の⼈が来ますか？

‧

A：⼤体⼆⼈で同じ⼈が来てくれている。

47

‧

利⽤者⑤：
‧

11:45-12:25‧

70 代⼥性。

‧

集合住宅に居住。夫と 2 ⼈暮らし。2 階には⼦供夫婦と孫が住んでいる。
⼦供夫婦も介護を⼿伝っている。

‧

週 5 回（⽉曜⽇〜⾦曜⽇）、1 ⽇１回訪問している。

‧

⼤腸の病気でストマを造設。肥満によるものか、腹部が垂れ下がり、それが原因でストマトラブルがよく起きている。この⽇の訪問はチーム内に急な休みが出たため、最近はケアに⾏っていない看護師の訪問になった。

‧

家の中はかなり汚かった。⽞関からすぐの部屋に夫のベッドと本⼈のベッドが並んで置かれており、この⽇は夫がまだ寝ていた。

48

‧

看護師は久しぶりの訪問なので置いてあるビュートゾルフのファイルを開いて情報収集を⾏い、様⼦を聞いていた。痛みもあるようで、痛み⽌めのことについてもたずねていた。

‧

物品を準備して、パウチ交換を⾏う。以前は今よりも太っており、漏れる
回数も多かったが、病院のストマ専⾨看護師と連携をとりながら⼯夫を重ね、最近ではあまり漏れなくなってきた。

‧

病院の看護師と連携：写真をとって送り、本⼈が病院に⾏って診てもらった結果を病院看護師から受け取る。また、⼀緒に病院に⾏くこともある。
これはサービスの中に⼊っている。

‧

パウチ交換後、パウチが⽪膚に当たらないように保護をして、クリーム塗布。看護師がテープを貼り忘れていたので、利⽤者がそれを指摘し、貼付
していた。

‧

「パウチがよくくっつくまで、しばらく静かにしていてね。」とベッドに寝てもらい、ゴミをもって家を出て、ゴミ捨て場にゴミを捨てる。

・ 同⾏ 6：イボンヌ．Ｋ（5 ⽉ 26 ⽇午前）
‧

利⽤者①：
‧

9:45-10:00‧

50 代男性。

‧

集合住宅の 1 階に居住。家族と同居。

‧

4 ヶ⽉前にバスタイルで切って左下肢に 10cm ほどの傷ができてしまった。
糖尿病もあり、傷の治りはあまりよくなかった。以前はバキュームセラピ
49

ー（創部をドレッシングで封鎖し、低圧で持続的に排液をドレナージする
治療法、詳しくは後述の同⾏利⽤者③を参照）も⾏っていた。痛みもあり、適宜痛み⽌めを内服している。最近傷がよくなってきた。5cm ほどまでに縮⼩。以前は傷を⾒るのが怖くて、何もできなかったが、最近では傷を⾒られるようになってきた。
‧

訪問は週 2 回（⽕、⾦）。

‧

傷の処置：洗浄＋軟膏＋テープ。

‧

傷の経過も順調なので、そろそろケア終了する⾒込み。次の週に病院に受診したらビュートゾルフのサービスはもういらないだろうといわれるだろうと看護師が話し、次の週に傷の処置を教えてサービスを終了する旨を伝えている。本⼈は、まだ、不安そうだが、最近は傷を⾒るのも怖くなくなってきたから、がんばってみるよといっている。

‧

また、歩いて散歩に⾏きたいというと、看護師はまだ、完全に傷がふさがっていないから、歩き過ぎないように助⾔していた。

50

‧

利⽤者②：
‧

10:10-10:30‧

移動距離は⾞で 5 分。

‧

47 歳男性。

‧

友⼈のアパートの 1 室に仮住まい（不幸なことが続き、無職になり、離婚してしまった）。

‧

今年の 5 ⽉ 3 ⽇に急に腹痛があり受診したところ、腸に感染が起こっていた。また、腫瘍もあり、急遽⼿術施⾏しストマ造設となった。

‧

家族に⼤腸がんになった⼈が 3 ⼈もおり、⾃分もそうかと思って⼼配だったが、腫瘍は良性のもので安⼼した。

‧

病院で看護師が⾏うストマケアを 2〜3 回⾒て⾃分でできると思い 5 ⽉ 5⽇に退院した。しかし、まだ、セルフケアに⾃信がなかったため、病院にお願いしビュートゾルフに連絡してもらった。

‧

その後 5 ⽉ 6 ⽇からケアが開始となった。最初の週は週 3 回訪問していたが、その次の週からは週 2 回に減らした。

‧

調⼦を聞きながら、本⼈の不安に答えたり、⽣活指導を⾏う。「下痢になりやすいから注意してね」と⾔っている。

‧

その後、利⽤者がトイレでストマパウチの交換を⾏っている⼿技を確認。

‧

もう、セルフケアができるとの事で本⽇サービス終了していた。

‧

その際に、満⾜度調査を⾏っていた。不満は聞かれなかった。（満⾜度調
査の内容は別紙参照。）

51

‧

利⽤者③：
‧

10:45-11:45‧

移動距離は 1.7km、⾞で 5 分。

‧

看護師 2 ⼈によるケア。
52

‧40 代男性。ケア施設に⼊居中（⾃宅は別にあり、そこに家族は住んでいてたまに帰る）。

‧

本来は遺伝性の病気であるが、5 年前に発症した。バクテリアの感染症で脳に感染を起こし、痙攣発作、⾔語障害、失⾒当識症状を起こす病気。何ヶ⽉か前に痙攣発作のために病院へ搬送された際に、点滴の薬品がもれて右⾜背に⼤きな感染を起こした（医療事故）。

‧

その後⾃宅に帰りビュートゾルフのサービスを開始。状態はあまりよくな
く、悪化しているとの事。

‧

週 3 回訪問。緊急⽤ベルを持っている。

‧

歩⾏は不安定でベルを押してもなかなか出てこられない。

‧

中に⼊ると 1 ⼈はシャワールームに利⽤者と⼀緒に⾏き、テープとスポン
ジをシャワーで洗浄しながらはがし始める。かなり痛みがある様⼦で痛みを確認しながら丁寧に⾏っていた。

‧

もう 1 ⼈の看護師はバキューム治療の物品準備を⾏う。

‧

シャワーで洗浄後、歩いてリビングまで⾏き、ソファーに横になってもらい処置を開始。

‧

⼀⾒ 1 ⼈でできそうなケアだが、テープとスポンジを傷の形に合わせて切ったり、それを固定するのが⼤変そうである。きれいに固定を⾏い、バキュームセラピーの機械を装着して終了。最初は 1 ⼈で⾏ったが、やはり時間がかかりすぎるのと、テープを固定したりするのに指が届かなかったりしたので、2 ⼈で⾏くことにチームで決めたとのこと。

‧

この場合の保険請求は、1 ⼈分は普通の保険者に、もう 1 ⼈分は PGB に請求するとのこと。

53

54

‧

利⽤者④：
‧

11:50-12:15‧

54 歳⼥性。

‧

集合住宅に居住。夫と 2 ⼈暮らし。娘がいるが遠居。

‧

半年前に胃がんと診断され胃を部分切除。その後再発し 3 週間前に胃全摘。
腸ろうを造設し退院。1 週間前からビュートゾルフのケアを再開。

‧

ケアの開始当初はケアはいらないといっていたが、話しているうちに信頼を得て、週 1 回訪問している。セルフケアできている。

‧

訪問後ソファーに座り話をきく。昨⽇は眠剤を飲んだけど眠れなかったと⾔っている。それに対し、看護師は GP には連絡したのかたずねている。
それはしておらず、もしかしたら病院が GP に連絡していないかもといい、連絡しておくと利⽤者に伝える。

55

‧

腸ろうのテープも薬局から届いておらず、それも連絡すると伝える。本⽇は⼿持ちのテープで対応。

‧

話をゆっくり聞いてケア終了。

3.1.5 ノートドルプチーム（5 ⽉ 26 ⽇午前）（※イーペンブルフチームではない⽅）
3.1.5.1 同⾏看護師‧

ローラ：週 16 時間の契約。通常は午前中に働き、週末は⼣⽅のシフトをやるときもある。あまり BIS が得意でないので⼊⼒は事務所または⾃宅で⾏う。訪問中は、やるべきことだけ画⾯で⾒るとのこと。

3.1.5.2 チームや地域‧

ノートドルプ・イーペンブルグチームの項を参照。

3.1.5.3 訪問同⾏
‧

利⽤者①：
‧

9:15-9:30‧

70 歳代、⼥性。

‧

健康に⾒えるがリンパのがんがある。

56

‧

下肢にクリームを塗る、これを塗らないと⼣⽅のストッキングを外すのが
難しい。

‧

‧

‧

‧

弾性ストッキング装⽤介助。

利⽤者②：
‧

9:40-10:00‧

80 歳代、男性。

‧

弾性ストッキング装⽤介助。

‧

⼣⽅は機械を使って⾃分で脱げる（ビデオ参照）。

利⽤者③：
‧

10:05-10:20‧

99 歳、⼥性、独居。

‧

⼤変知的で認知症もない。

‧

弾性ストッキング装⽤介助。

利⽤者④：
‧

10:25-10:50‧

80 歳代、男性。

‧

⾼齢の兄弟 3 ⼈で同居（本⼈、弟、姉 or 妹）＋猫。

57

‧

結婚しないとそのまま兄弟で⼀緒に住んでいるということはときどきある
とのこと。

‧

屋内は掃除等⾏き届いていない、本⼈の居室は 2 階にある。

‧

屋内には尿臭が漂う。

‧

独歩で 2 階に上がることができる（オランダの家屋では⼀般的なかなり急
な階段）。

‧

バルーンカテーテル使⽤中。6 ヶ⽉に 1 回ビュートゾルフ看護師が交換している（病院でやる⼈も多いが彼は病院に⾏きたくない）、レッグバッグ
使⽤中。

‧

シャワー浴介助（週 2 回）。シャワー浴後の着⾐はご⾃⾝で何とかされている（息切れあり）。

‧

利⽤者⑤：
‧

11:10-11:50‧

60 歳代、男性。

‧

独居、知的レベルが⾼くなく話が⻑いので時々切り上げることもあると。

‧

糖尿病、1 年半前に壊疽で右⾜切断。

‧

右⽿に補聴器使⽤中。

‧

ガールフレンドがいたが死別して今は孤独、ビュートゾルフの看護師の訪問を楽しみにしている。

58

‧

新たなガールフレンドを探しているが、ガールフレンドというより家政婦を探している感じとのこと（看護師より）。

‧野菜や果物を運ぶトラックドライバーをしていた。

‧

屋内は⾞椅⼦にて移動、屋外はパーソナルモビリティで移動。

‧

寝室にはポールが設置されており起床時にはそれにつかまって起きる。

‧

ベッドサイドには尿器が置いてある。

‧

シーツを洗うため寝具からシーツを外し洗濯機に⼊れる。洗濯はあまりやらないが、午後家事援助サービスの⼈が来たときに洗濯が終わっていてベッドメイクができるように利⽤者から希望があり、フレキシブルに対応しているとのこと。

‧

シャワー浴介助（男性にシャワー浴を⾒られるのは嫌ということで同席せ
ず）。

‧

‧

腹部の⽪膚に発疹があり、クリームを塗布。

利⽤者⑥：
‧

12:00-12:00‧

90 歳代、⼥性。

‧

⾼齢者向け住宅に居住している。

‧

認知症、独居。

‧

訪問すると不在、⾷堂に向かうといる。

59‧

ホットミールを⾷べるところ（週 4 ⽇はデルフトのデイケア、週 2 回は⾷堂、週 1 回は息⼦が来て⼀緒に⾷べるとのこと）。

‧

ケアは⾏わず終了。

3.1.6 パイナッカー2 チーム（5 ⽉ 27 ⽇午前）
3.1.6.1 同⾏看護師‧

リネカ：会計事務所に⻑く勤めていたが 40 歳代で看護師資格を取得。⻘少年
の社会復帰施設などでも働いた後ビュートゾルフに勤務。ビュートゾルフ勤務
歴 6 年くらい。パイナッカーのチームの⽴ち上げ数ヶ⽉後に⼊職。⾃⾝をワー
カホリックと評する。ビュートゾルフに惚れ込んでおり夫はそれを理解してく
れている。

‧

チャーリー：現在レベル 4。レベル 6 を⽬指している。夫は会社をやっていて仕事が忙しい。息⼦と娘がおり、家事もやっている。仕事とプライベートを両⽴できるのは仕事が楽しいから。

3.1.6.2 チームや地域‧

パイナッカーはノートドルプから 5km くらいのところ。

‧

パイナッカーにはチームが 2 つある。

60

‧5 ⼈のチーム：36 時間（常勤）が 2 名、30 時間が 1 名、24 時間が 1 名、20
時間が 1 名。

‧

オフィスは現在⾃治体から借りている（⻘少年向けの⼯作室を流⽤）が、⾃治体が現地を売ることになりそのうち出ないといけない。家賃現在は⽉ 500 ユー
ロ。

‧

オフィス内にブッダの絵や像が多くある。チームメンバー皆ブッダを好むとのこと。

‧

オフィスから離れた団地の住⺠を対象にケアを⾏っている。

‧

オフィス内に⾃分たちで作った 10 ヶ条が貼ってある。（参考：2014 年にニー
ウ・アムステルダムのチームを訪問したときにも類似したものが置いてあった。
写真参照。）‧

2015 年 3 ⽉にパイナッカー1 チームから分離。パイナッカー1 には多少ヒエ
ラルキーがあるが 2 にはない。パイナッカー1 チームには 8 名の看護師がいる。
ヨスがチーム分離を最終的に認めた。

‧

現在の利⽤者数は 21 名。チームの⽣産性は 78%。リネカとチャーリーがお互
いによく理解し合っており、無駄なミーティングなどは極⼒なくす等の⽅針でチームを運営している。

61↑パイナッカー2 チームは、オリジナルのフォントのビュートゾルフロゴを使っている。同⾏した多くのチームは道路標識タイプのロゴを使っているが、それ⾃体ビュートゾルフとして必須になっているわけではないとのこと。

↑左：パイナッカー2 チームの事務所に掲⽰されている 10 ヶ条↑右：ニーウ・アムステルダムチームの事務所に掲⽰されている 10 ヶ条（参考）3.1.6.3 訪問同⾏
‧

利⽤者①：
‧

8:45-9:05‧

84 歳、⼥性。
62‧

独居。少しずつ認知機能が低下してきている。

‧

弾性ストッキング装着介助。

‧

服薬介助、アップルムースと⼀緒に内服することで嚥下が楽に⾏える。

‧

体重が減ってしまったので看護師が促して⾷べてもらうようにしている。

‧

帰りがけにゴミ出し。

63

‧

利⽤者②：
‧

9:10-9:30‧

80 歳代、⼥性。

‧

認知症。

‧

娘がすぐ近くに住んでいる。

‧

1 ⽇ 2 回、朝⾷時と⼣⾷時に訪問。

‧

服薬介助。

‧

昨⽇以前の内服状況を利⽤者が気にしているため服薬チェック表を⾒せつつ説明。認知症の貼⽤薬（リバスチグミン）を背中に貼付。

‧

ICT に記録するのとあわせて、バインダにメモを残し、家族等に経過が伝わるようにしていく。

‧

利⽤者③：
64

‧

9:35-10:05‧

83 歳、⼥性。

‧

独居、1 ⼈で買い物や近居の家族の家に⾏くことがある。これまでのとこ
ろ迷って帰れないということはない。

‧

認知症が急速に進んでおり、在宅⽣活を継続できるかどうか検討しているところ。

‧

近隣住⺠にも様⼦を聞いてインフォーマルサポートの活⽤可能性を探っている（アムステルダムなどの都会では住⺠はドアベルを押しても出ないこともあり難しい場合があるが、パイナッカーでは⻑く居住している⼈も多く近所のつながりがある程度あるのでそれが可能）。

‧

シャワー浴介助。

‧

内服介助。

‧

利⽤者の孫とリネカ看護師の⼦供が同じ学校だった等の縁で 1986 年から
お互いを知っている。

‧

マントルゾルフ（インフォーマルケア）担当者‧

訪問するとインフォーマルケアの担当者（77 歳、⼥性）が来訪中。

‧

近隣に住んでいてボランティアで毎⽇訪れているとのこと。

‧

コーヒーを⼀緒に飲んだり⼀部家事を⼿伝ったり（別途家事⽀援のサービスは利⽤している）。

‧

利⽤者が同じ話を繰り返すので、⻑時間話し相⼿になるのは少し⼤変だと思っている。

‧

買い物への同⾏は⼀度やったことがあるが、数分に⼀回同じことを聞かれるので今はしていない。

‧

インフォーマルケアの担当者として⾃治体に登録されると年間 200 ユーロ⾃治体からもらえる。彼⼥は登録されたことを知らなかったのでお⾦をもらって驚いた。すぐ寄付してしまった。

‧

利⽤者④：
‧

10:10-10:30‧

男性、87 歳。
65‧

補聴器使⽤中。

‧

認知症（前頭側頭葉型？）の妻と以前は同居していたが、BPSD が強く施設⼊所。今は独居。

‧

TIA で⼊院していた退院直後の⽅で、今後のケア計画を考えているところ。

‧

以前には膀胱炎（？）や胃炎なども経験し、その都度ビュートゾルフがサポートしている。

‧

コミュニティセンター（SWOP という別組織が運営、別記参照）に誘うが、⾃信がないということで本⽇は⾏かないと。

3.2 ビュートゾルフチームへのヒヤリング等
3.2.1 ノートドルプ・イーペンブルフチーム：チームミーティング同席（5 ⽉ 26 ⽇午
後）・ ミーティング時間：13:00-16:00（我々は 14:00 から同席）
・ 参加者：ノートドルプ・イーペンブルグのチームメンバー全員（病⽋ 1 名、0 時間契約者を除く）＋看護学⽣ 1 名
・ 議題は毎週事前に決める、同じような議題になることもある。
・ 話していることの例‧

利⽤者に関する情報共有や対応⽅法の検討（キャンセルの多い利⽤者、徐々に歩⾏が不安定になってきている利⽤者、苦情の多い利⽤者への対応など）。

‧

スクーターのイベント（⾼齢者によるレース？）の周知。

‧

病⽋が出たので週末のシフトをどう回すか相談している。

‧

学⽣が担当している利⽤者について学⽣からのコメントや討議。

66

↑チームミーティングの参加メンバー↑チームミーティング議題（上記の翻訳：ヤタ⽒による仮訳）
2015 年 5 ⽉ 26 ⽇チームミーティングの議題

・

‧

ウェルカム

‧

前回ミーティングの議事録・前回に出された課題に対してのアクション

‧

議題の決定

‧

⼊ってきた郵便／BZ ウェブのホームページ‧

新チームの進⾏状況とプランニング／イーペンブルグチーム（10 分）‧

⽇本からの訪問について（10 分）‧

お知らせ／質疑応答

議題

67

‧

プランニング（10 分）‧

今後 2 週間のプランニング‧

ワークとライフのバランスについて（60 分）‧

利⽤者との⾯談：学⽣マルーさんの発表（30 分）↑当⽇はイボンヌ．Ｈの誕⽣⽇だったためご本⼈がアップルパイを作ってきて振舞った（本⼈が作るのがオランダの⾵習とのこと）。

3.2.2 ノートドルプ・イーペンブルフチーム：ワークライフバランスについて（5 ⽉
26 ⽇午後）・ チームミーティング中にメンバーに意⾒を聞いた。
・ 居住地域は皆近隣、遠くても 5km くらい。
・ 病院だとシフトが終われば家に帰れるがビュートゾルフの形だと臨時対応などの必要が⽣じることもある。
・ ⼩さい⼦供がいるとベビーシッターの⼿配など苦労することもある。
・ この曜⽇は仕事をしないなど⾃分で意識してバランスをとる。
・ Web があるがゆえに⾃宅に戻っても情報にアクセスできてしまうから、利⽤者のことが気になってしまうことがある。携帯はビュートゾルフから⽀給されていて、個⼈携帯は別に持っている。iPad もビュートゾルフから⽀給されている。

68

・ 公私を分けたい⼈もいるかもしれず、そういう⼈は 病院やシフトがはっきりしている
ところで働いているかもしれない（あまりはっきりとした回答は得られず）。
・ チームメンバーそれぞれが仕事に対してどのような考え⽅を持っているかという点は⼤変重要で、⾯接や普段の実践を通じて理解していくが、チームと合わず辞めていく⼈もいる。

↑⽉間の出勤簿↑週間の担当表（曜⽇別に⽇中、午後、夜、待機当番のシフトが記載されている）

3.2.3 ノートドルプチーム：新チーム⽴ち上げについて（5 ⽉ 26 ⽇午後）
・ ヒヤリング対象：スメア看護師（チーム⽴ち上げ予定）、マリーケ看護師（サポート）
・ 既存のチームが⼤きくなり過ぎているので新しく始める。
・ 既存チームを 2 つに分けることもできたが、スメアが⾃分のチャレンジとして新チーム設⽴を⽬指すことにした（スメアは、現在ノートドルプチームの看護師）。
69

・ 去年 11 ⽉から検討が開始されて今の結論に⾄った、今年 9 ⽉から正式に新チームとして開始する予定。
・ インターネットで看護師募集開始：ビュートゾルフ Web と Facebook で実施中。
・ 希望者に対して説明会を実施してビュートゾルフの趣旨（プロとしての考え⽅、経験、ライセンスの種類など）を説明。
・ チームにはレベル 5、4、3 の看護師がうまく混じる必要があると考えている。
・ 利⽤者は家庭医、病院から紹介されてくる。
・ （既存チームが）6 週間に 1 回家庭医とミーティングをすることがあるので、そのときに顔つなぎをしていく。
・ 現時点で 2 ⼈の看護師を採⽤内定（現在は別組織に勤務、ビュートゾルフとしての給与は 9 ⽉から発⽣）。
・ 機器類は本部から⽀給される。
・ ヨスは、急速な拡⼤に際し、安易な新チーム設置に懸念を⽰している雰囲気がある（ヨスのブログでその空気を知る）。
・ 新チーム設置に際しては、ヨスの納得を得る必要がある、ただし、設置前にヨスと⾯談をすることはない。あるとすればコーチにコンタクトをとって意⾒をもらう。
・ ⽴ち上げに際してアルメロのバックオフィスとのやり取りはあるが、スメアについては
既存チームからの分離なので基盤がありそれほどやり取りは多くない。
・ 賃料は、最⼤で 1 ヶ⽉に 600 ユーロは⽀払われるが、光熱⽔費など全て込み。地元住⺠の⼒を借りて物品などを安価に調達することもある（それが地元でやることのメリット）。オフィスを貸してくれる場合もある。
・ 新⼈に対しては、BIS などを活⽤して少しずつ教えている。希望があれば既存チームの同⾏も可能。
・ 9 ⽉のスタート時には最低 4 名必要とみなされている（ビュートゾルフの経験のある⼈が⽴ち上げる場合）。現在 3 名の看護師がいる。明⽇レベル 3 の⼈の説明会がある。来週も看護師の⾯接がある。
・ OIM（SIM：Solution-Interaction Method をオランダ語で書くと頭⽂字が OIM になる）のメソッドの学習については、ヨスが書いたテキストがある。ただ、新⼈にそれを読ませるのは義務ということではない。スメアは既存チームで実践しているので、それを活かす。
70

3.2.4 パイナッカー2 チーム：新チーム⽴ち上げ経緯ヒヤリング（5 ⽉ 27 ⽇午後）
・ ヒヤリング対象：リネカ看護師、チャーリー看護師
・ 2015 年 3 ⽉にパイナッカー1 チームから分離。
・ パイナッカー1 には多少ヒエラルキーがあり、リネカやチャーリーにとって満⾜のいく
実践ができなかったことから、話し合いを経て分離することとなった。パイナッカー1とパイナッカー2 は分離後も同じ建物の別室に事務所を構えている。ただし分離後あまり交流はない。
・ パイナッカー1 チーム：8 名、パイナッカー2 チーム：4 名。
・ ヨスがチーム分離を最終的に認めた。

3.3 バックオフィス
3.3.1 概況
・ オランダ東部のアルメロに⽴地。アルメロは⼈⼝ 7 万⼈程度の市。
・ オフィス移転の履歴：ヨスとコニー（Gonnie、ヨスの妻でありビュートゾルフ創業時メンバーの 1 ⼈）の⾃宅で創業→チーム数が 13 になったときに別テナントに移転→
2011〜2012 年頃に現ビルを中古で購⼊。
・ バックオフィス職員全体として⾮常勤職員が少なくない。
・ （ヨスいわく）バックオフィスのサポートを受けたビュートゾルフ看護師／利⽤者は、
特別な配慮を受けた感覚を受ける。

71

72

↑ビュートゾルフのパンフレット：上記はデルフト・タンソフチームのもの。

1階

2階

人事

？

倉庫

給与／
経理

秘書／
広報

受付／
法務

トイレ
／流し
など

事務所
契約

B u u rtd
ien sten ／M y
sh op
eyeなど
の事務

トイレ
／流し
など

バックオ
フィス統
括

エントランス

利用者
管理

オープン
スペース
会議室

利用者
管理
財務

階段

3階

C EO
財務

階段

吹き抜け

利用者
管理

ビュート
ゾルフハ
ウス／
ペンショ
ン

階段

吹き抜け

入り口

↑本部建物内イメージ（※調査実施者の記憶を頼りにしているため不正確である可能性⼤）3.3.2 1 階
3.3.2.1 受付／法務・ 受付（ニコル）：他のスタッフと交代で対応。1 ⽇ 50 件くらい電話を受ける。夜間等
は携帯転送で対応。
・ 法務（マリカ）：EC（欧州共同体）関係も含めた法務対応。プライバシー権の相談なども。

73

3.3.2.2 秘書／広報・ 秘書（イェシカ）：ヨスの秘書。
・ 広報（ミリアム）：PR（Public Relation）全般。ノベルティグッズは、ボールペンなど全国共通のものもあるが、全て PR 部⾨で作っているわけではなく、ユニフォームなどは各チームが独⾃に作っている。

74

3.3.2.3 給与／経理・ 合計 4 名分のデスク（イレーネ、レオナ、シルビア、他）がある。
・ 9100 名の看護師の給与をここで管理している。社会保険料の⽀払いや計算はシステム（ADP：Automatic Data Processing）に組み込まれている。
・ 各チームの経費（交通費なども）の精算もここで⾏う。

3.3.2.4 ⼈事
・ 合計 7 名分のデスクがある。当⽇は 6 名が在席。半分はパートタイムとのこと。
・ 1 ヶ⽉に 150 名の雇⽤契約をこなす。病休、産休、研修のプランニングを⾏う。看護師からの相談を受け付けるヘルプデスクにもなっている。

75

3.3.2.5 事務所契約
・ 2 名（ヨランダ、イェネット）が担当。
・ 事務所契約の交渉を⾏う。チームが近くで物件の⽬処をつけたらここに引き継ぐ。
・ 上限家賃は 450 ユーロ／⽉。
・ ビュートゾルフペンションの物件管理はここではない。

76

3.3.2.6 バックオフィス統括
・ コニーの執務室。
・ 各部⾨からの相談を受ける。
・ コニーはヨスの野⼼的なアイデアを冷静に検討する機能も担う。
・ バックオフィスの気持ちが⼀体になっていることが重要と考えている。
・ 初期に⾏われた標準化は、現場とケアオフィス（保険者的なもの）の実態を知っている
ヨス、コニー、エドウィン、アートが⾏った。できるだけ制度に影響されない（改定ごとに変えなくて良い）仕組みにするようにした。最初に作った⼈間は全部を分かっているので、その後の継続的な標準化作業に多少関わりを続けている。
・ ビュートゾルフのロゴデザイン、オフィスのインテリアコーディネートなどはヨスとコニーによる。

77

3.3.2.7 CEO・ ヨスの執務室。
・ コニーの執務室とドアで直結。
・ 5 ⽉ 18 ⽇の本調査冒頭にヨスと会話した中でのコメントいくつか：‧

制度上の問題をクリアしていくためには、国を巻き込む必要があり、そこには説明をする機会を何回ももち、事例を通じてリアルに伝えることが重要である。
説明をする際には現場の看護師を連れて⾏くことで政策⽴案／策定者に現場の体感を印象的に伝えることができる。

‧

オランダでもビュートゾルフを投資対象と⾒る⼈たちがいるが、筋違いである。
ビュートゾルフは foundation である。全てを⾒える状況にしないといけない。
ヨスの給与は皆が⾒ることができる。

・ ヨスは「Jos de Blog」というブログをビュートゾルフ Web 上に投稿しており、どのチ
ームに⾏ってもビュートゾルフの看護師はヨスの考えをこのブログ等を通じて受け⽌めているように捉えられた。

3.3.3 2 階
3.3.3.1 財務
・ 2 部屋に合計 6 名が勤務している。
・ ビュートゾルフの法⼈としての予算決算の⼿続きを担う。
・ 年間 270,000,000 ユーロの事業予算。
・ 監査は外部の会計監査法⼈に頼んでいる。

78

・ 法⼈内に税理⼠のような⼈はいない。HBO（⾼等職業専⾨学校）で会計等を学んだスタッフ（学⼠レベル）が就いている。ただしスペシャリストではない。スペシャリストを雇うと仕事が複雑になるため、ジェネラリストを雇う。
・ ⽇本の⼀部の法⼈のように決算期に何かをまとめて買うなどということはない。
・ ⾞のリースや外部研修費の費⽤精算もここで⾏う。

3.3.3.2 利⽤者管理・ 3 部屋に合計 13 ⼈勤務している。
・ 介護度の認定、給付管理、⽀払いを担当する。
・ チームからの相談が最も多く⼊る。
・ 3 ⼈がチームへのアドバイス、10 ⼈は情報処理を担当。
・ ここで利⽤者への請求額の計算を⾏い、計算後に財務担当が書式に落として印刷・発送する。

79

3.3.3.3 ビュートディエンステン（Buurtdiensten）／マイ・ショップ・アイ（My shopeye）などの事務・ ビュートディエンステン：家事援助を⾏う。全国に 86 のチームがある。保険の財源はビュートゾルフと違う。⾃治体の社会⽀援法 WMO による。（少数 PGB による現物給付を受けている⼈もいる。）チームにコーディネーターがおりサービスのプランを⽴てている。
・ マイ・ショップ・アイ：福祉⽤具からサービスまでインターネットで購⼊できる。コスト削減が主たる⽬的。現在の福祉⽤具業者は原価の 5 倍で売っている。将来のイノベー
ションのプラットフォーム。様々なサービスを展開できる。

3.3.4 3 階
3.3.4.1 オープンスペース
・ バックオフィスのスタッフが昼⾷に利⽤したり、会議に使⽤したり。

3.3.4.2 ビュートゾルフハウス／ペンション（Buurtzorg Huis/Pension）
・ 担当者のヨス（CEO のヨスとは別の⼈）が執務。
・ ビュートゾルフハウス／ペンションの説明については別記。

80

3.3.5 その他
・ 以上の他に本部付きで国内を巡回する⼈がいるとのこと。全国のチームを回って⼿袋な
ど備品を届ける。備品はアルメロのどこかに倉庫がある。

3.4 オマハシステム／BIS（BUURTZORG INFORMATION SYSTEM）
・ 説明者：マルホ（2009 年からビュートゾルフ看護師。オマハシステムのフェローとして開発に携わった。今はビュートゾルフのコーチをしている。）
・ オランダでは NIC-NOC-NANDA（北⽶看護協会⽅式の看護過程に関する分類）がよく使われているが、画⼀的な印象であまり使い勝⼿がよくない。オマハシステムは看護師の判断が可視化されやすい。
・ オランダの⻑期ケアに関する研究組織 Vilans（URL：http://www.vilans.nl/）では、
ICF（国際⽣活機能分類）、NIC-NOC-NANDA、オマハシステム、InterRAI（かつてMDS と⾔われていたもの）の対⽐をした資料が作成されている（URL：
http://www.vilans.nl/docs/vilans/publicaties/zoeken%20naar%20de%20gouden%20standaard.pdf）
・ 看護⼿順を⽰した国標準のプロトコルがある。Vilans がそれを作っていてビュートゾル
フはそれを買って使っている。（定期的にアップデートされている。）
・ プロトコルに沿ってやっていれば看護師は正しい⼿順をとったとみなされ事故にときなどに免責される。プロトコルによってそれを⾏える看護師のレベルに制限がかかっている（⼿技によりレベル 4 以上など）。
・ Vilans のプロトコル以外にも独⾃に写真やビデオを使った⼿順書を作っている。
・ 新⼈に対してはチームの別の看護師がオマハシステムの使い⽅を教える。e-learning（アカデミー）もある。BIS のワークショップもあり、1 年に 1 回開催される（Webで映像視聴もできる）。オマハシステムの使い⽅に慣れた⼈の連絡先を web で検索できる。
・ 緩和ケア、認知症ケアなど専⾨的ケアの技術を持つ看護師の連絡先も web で検索できる。

81

・ 現在は、オマハシステムによるアセスメントはレベル 5 の看護師が⾏った場合に保険の対象となることとなっている。ただし、レベル 3 や 4 の看護師の意⾒も反映される。
（形式的な責任を負うのはレベル 5 の看護師）。
・ 現在の仕組みに⾄る経緯（ヨスより）：アセスメントの研究をした。CIZ のアセスメン
トと看護師によるアセスメントを⽐較したところ、後者がコスト的にも有効と分かった。
結果、CIZ による認定は 2014 年で終わった。2015 年からは看護師がアセスメントをすることになった。

↑オマハシステムの問題領域選択画⾯↑オマハシステムの KBS（Knowledge-Behavior-Status）評定画⾯

82

↑オマハシステムの介⼊⽅法選択画⾯↑オマハシステムの疾患／症状選択画⾯：選択した疾患／症状で⽤いられる（標準的な）ケア
プランが表⽰される。疾患／症状の例：認知症、糖尿病、緩和／終末期、パーキンソン、ストマ、創傷など。

83↑ケア実施⼊⼒：⽇々のケア実施記録に⽤いるチェックボックス形式の記録：画⾯左側に実施
すべきケア内容等ケアプランが記載されており、訪問時にそのケアを実施したときはチェッ
クボックスを ON にする。

↑評価⽤ツール（Instrument）：利⽤者の症状等を評価する尺度類がシステム内に⼊っており
適宜選択できる。ケアプランと連動し訪問時に症状等を⼊⼒することができる。収載されている尺度の例：フレイル、疼痛、⾎糖値、せん妄、介護負担など。

84↑テキスト（⽂字）⼊⼒欄：ケア実施⼊⼒、尺度による評価とともに、それ例外の特記事項は⽂字で⼊⼒する。

↑プロトコル：国全体でケアの⼿順などをマニュアル化している。Vilans という研究組織がプロトコルを作成しており、毎年更新している。ビュートゾルフは Vilans からプロトコルのラ
イセンスを購⼊しており、ビュートゾルフの看護師は皆最新のプロトコルにアクセスすることができる。（⽇本では病院看護部等各組織が個別に作成している標準看護⼿順書を、全国標準の形で作成しているイメージだと思われる。）

85↑映像教材：BIS や各ケアの⼿技等々について映像教材を作成し BIS 上で共有している。

3.5 チームコンパス／⽣産性・ チームコンパス‧

画⾯が 2015 年 1 ⽉に更新された。（画⾯イメージ未⼊⼿。）‧

チームコンパスのダッシュボードに置かれているボタン：家計簿、利⽤者統計、
利⽤者満⾜、チームの機能、ケアの質、教育、⽬標。それぞれをクリックすると、評価指標の集計結果を⾒ることができる。⽣産性は、「家計簿」ボタンの下位に⼊っている。

・ ⽣産性‧

過去 12 ヶ⽉の値、利⽤者ケアに投じた時間（報酬の対象となる時間）／（看護師の）登録勤務時間（地域、事務所／相談、病気、休暇）。

‧

組織の持続性を維持するために、年間通じて少なくとも 60%であることが望ましいと各チームに周知している。

‧

⾃分のチームのパーセンテージと組織全体のパーセンテージが⾒える。

‧

チームとビュートゾルフの契約開始から 3〜6 ヶ⽉で 60%にすることを 1 つの⽬標としている。開始時の看護師数は概ね 3〜4 ⼈以上という体感とのこと。

‧

開始時点から 24 時間 365 ⽇の対応をする。

‧

地⽅部の⽅が都市部より⽣産性を保つのは⼤変（移動時間が⻑いため）。ただし、移動時間も報酬に⼊るという発⾔をした看護師もあり制度的な基準は正確に把握できず。

86

‧

チームの廃⽌基準として明⽂化されたものはなく、コーチ等によるサポートも⾏われつつ、最終的にはヨスが判断する。

‧

ヨスは毎週⽇曜に各チームの⽣産性をチェックしているとのこと。

‧

⽣産性に関するヨスとの質疑応答：‧

Q：制度改正等で収益に変化が⽣じ得るときの対応は？

‧

A：2015 年 1 ⽉から⼤きな報酬改定、主として予算削減があった。去年 8⽉に 20 のチーム会合があった。80 名の看護師が集まった。そこでヨスが改定の予定を彼らに伝え、各チームがどう考えられるか対応策を検討してほしいと伝えた。加えて、改定により利⽤者に負担がいかないようにということは念押しした。あるチームは、夜間のケア⽅法についての案があがり、結果患者あたりケア時間が減少した。90 くらいの予防ケアの策があがってきた。チームによっては看護師を解雇するという案もあげてきた。

3.6 コーチ
・ ヘアチェは、現在は全てのチームの利⽤者の情報を⾒ることができる。（以前はそのような設定にしていないこともあったが、本部に利⽤者から問い合わせが⼊ることもあり⾒られた⽅が、利便性が⾼いため。）
・ チームによってはコーチを呼ぶことは問題が起きていることを⽰すことを意味すると考えてコーチを呼ぶことを良しとしないところもある。
・ 万策を尽くしてもチームが改善しない場合にはヨスが判断してチームをストップすることもある。
・ コーチに任期はない。
・ 看護師の給与は集合労働協約が適⽤され⼀律であるが、コーチにはそれが適⽤されない
ため、ヨスと各コーチとの協議で決まる。
・ コーチのうち、半分くらいはビュートゾルフの看護師出⾝、残り半分くらいは他組織から。皆看護師。
・ 緊急のときにコーチやヨスが助っ⼈看護師になることもある。

87

・ コーチ業務は看護師業務としては認められないので、コーチの中には看護師の資格を失った⼈もいる（オランダでは週に 10 時間以上看護の臨床をしないと資格更新ができない）。
・ 4 ⽉に⼊ったコーチ（別の組織から異動してきた）は、5 ⽉に⼊ってコーチとしての契約継続をできないという判断を（ビュートゾルフの組織として）した。
・ コーチがチームに⾜を運ぶ頻度は、おしなべて⾔うと、年に 4〜5 回とかそれくらい。
・ 16 チームが⽉に 1 回は顔を合わせるという判断をしたというところがある。そこにはコーチが招かれることになり、その機会はコーチにとって貴重。
・ チームとのミーティングとは別で、看護師個⼈と会うこともある。例えば病気になった
看護師など。ヘアチェのコーチ時間の約半分は個⼈に投じられている（ただし常にチームを意識しつつ）。
・ 苦労した経験：‧①チームであるメンバーがよく機能していないとき。そういった相談がチームから⼊ったときには⼿遅れであることが多い。信頼関係が既に壊れてしまっていることがある。最終的に誰かを解雇したいという話になってしまうこともある。そのときには前々からのプロセスを辿っていくが、何も記録などが残っていないことがあり、⼀から記録を残していくことを勧める場合がある。ただし、チームメンバーが（解雇したいと考えている）当該メンバーをいかに活かすことができるかという思いが⾒えないときはコーチとしては悲しい思いを抱く。

‧②対応が難しい利⽤者との契約を解除したいという相談が⼊ったとき。①と同様、相談が⼊ったときには⼿遅れであることが多い。

‧③アムステルダムのチームがモルヒネポンプを怖がって⾏わないことがあり、ヘアチェが苦労して介⼊していたが、うまくいかなかった。しかし、あるチームの看護師がやらなければいけないと投げかけた結果、⼀気に進んだ。チーム
内（あるいはチーム間）でコーチ機能が発揮されたとも⾔える。

3.7 ビュートゾルフハウス／ペンション
・ 説明者：ヨス（Jos）（CEO のヨスとは別の⼈）

88

3.7.1 ビュートゾルフハウス
・ 緩和ケアのための施設。
・ 最多で 1 ⼾に 8 室。
・ 滞在期間は 3 ヶ⽉くらい。
・ その中にビュートゾルフチームを作っている（そのチームはハウスの居住者だけの相⼿をする）。⽇中 2 ⼈くらいの看護師とボランティアが関わる。
・ 現在オランダ国内に今は 1 ヶ所のみ。他にもいくつか作っているところ。
・ テルスヘリング（Terschelling）島のビュートゾルフハウスはケア付きの休暇（リゾート）住宅。
・ 建築費⽤の負担など不動産確保⽅法はビュートゾルフが投資する場合とディベロッパーと協⼒する場合とある。理想はオーナーからの賃貸。
・ 保険への収載は、ケアの部分はされている（休暇の部分は⾃費）。賃料は⾃費。
・ ホスピスとの違いは、ホスピスはボランティアで運営されていること。ビュートゾルフ
ハウスは看護師が運営している。

3.7.2 ビュートゾルフペンション
・ 短期滞在の中間施設。国内に 1 ヶ所だけ。もう数ヶ所建設計画がある。
・ 1 ⼾あたり 20 室くらい。
・ ⽇中 2 ⼈くらいの看護師が勤務。
89

・ リゾート⽬的で使う⼈もいる。
・ 他の組織で似た中間施設は意外とない。

90↑ビュートゾルフペンションのパンフレット

3.8 ECARE ⾒学
・ 説明者：ヘアト（eCare の創業時メンバーの 1 ⼈）・ eCare はヨス、ヘアト、アート、エドウィンが出資して創業した。
・ （ヨスより）2005 年、アートは IT 主任、ヨスはディレクターだった。伝統的なヘルスケア組織で働いていた。3 ⼈の理事、16 ⼈のディレクター、50 名のマネジャー、その下にリーダー。アートとは、効果的でないという話をよくしていた。アート、エドウィ
ン、ヘアト（ソフトウェア担当）が参画し、2008 年に最初のバージョンができた。エ
ドウィンとヘアトは他の会社で働いていた。55 名が eCare で働いている。同社は 15の他組織にシステムを提供している。それまでコニー中⼼に紙媒体でやっていたがそれを⾃動化した。
・ 概要説明：別紙スライド参照。

91

・ セキュリティレベル：ワンタイムパスワードを使っている。3 つ⽅法がある。ユーザネ
ームとパスワード、USB 認証という⽅法もあるが、eCare はワンタイムを使った。
SSL-VPN や IPSec-VPN は使っていないが技術的には可能。
・ 通信事業者との連携：通信料、端末代は eCare のシステム使⽤料とは別料⾦。ボリュー
ムライセンスによるディスカウントは eCare が⾏っている。
・ （ビュートゾルフの看護師が、GP だけが⾒られるメールがあると⾔っていたため質問）
GP 送信⽤のメールのセキュリティ：規格が決まっていて、システム互換により直接医師の電⼦カルテにデータが送られて、閲覧できる。セキュリティを管理・承認する組織が別にある。（※技術的にはいわゆる e メールではなく電⼦カルテ間の情報交換の仕組みのようなものと思われる。）

92

3.9 GP 同⾏
3.9.1 GP クリニック（5 ⽉ 21 ⽇午後）
3.9.1.1 クリニック概要‧

ウィルバート・スラーター医師の勤務するクリニック。同医師はナラティブホームの佐藤先⽣のファンクラブのメンバーとのこと。

‧

クリニックはノートドルプに⽴地。（ビュートゾルフのノートドルプチームの事務所からも遠くない。）‧

患者の 65%は急性、35%は慢性やカウンセリング。

‧

25%は⼩児。

‧

2/3 は年に 1 回以上は受診するのでだいたい感じが分かる。1/3 は年 1 回未満
なので分からないこともある。

‧

SOAP（Subjective data/Objective data/Assessment/Plan）形式の記録を使
っている。

‧

経過記録の列：⽇付、SOAP、内容、ICPC（国際プライマリケア分類、記録内
容の⽂字から⾃動的に ICPC コードの候補がリストアップ→選択）、実施内容のコード（例：アドバイス）、コード（例：カウンセリング）。

‧

家庭医の 60%がウィルバートと同じシステムを使っている。そのシステムが仕様をリードしている。残り 40%は他の 5 つくらいのシステム。

93‧GP ポストでも記録が同じように⾒られる。

‧

処⽅情報は薬局と共有されている。他の医師が処⽅したものも⼀覧で⾒える。

‧

外来診察（再診料）で 9 ユーロ、処⽅で⽉ 5 ユーロ、登録患者は年間 60 ユー
ロ。ウィルバート医師は 3000 名担当している。

‧

グローニンゲン・フレイル・インディケーター（GFI）という指標がある。75
歳以上の住⺠にそれを渡してチェックリストとして使い、フレイルの状態にある住⺠のスクリーニングに役⽴てている。90-95%の⼈が回答する。全国の60%は GFI、他に 4 つのチェックリストがある。

94

3.9.1.2 GP 診察同席
‧

患者①
‧

44 歳男性、DJ をしており定職なし。

95

‧

離婚歴あり。

‧

背中の治療がうまくいかず痛みがあり、モルヒネを処⽅することもあったが、マリファナを常⽤していて社会⽣活に対する意欲が低い。

‧

前回診察のときまではドレッドヘアだったのに髪を切っていたので医師は驚いている。

‧‧

右⼿の⼩指を擦傷。熱感あり。

‧

以前に中⽿炎（？）をやっていたので⽿を確認。

‧

抗⽣物質を処⽅して診察終了。

患者②‧

39 歳⼥性。

‧

診察前から⽚頭痛を疑っているとウィルバートは語る。

‧

スポーツしたときに頭痛とともに⽬が⾒えにくくなって脳梗塞ではないかと⼼配になった。少し泣く。

‧

瞳孔検査、視野検査、打膝検査。

‧

脳梗塞を除外、⽚頭痛と診断。

‧

さらに⾎液検査、general check して問題ないことを確認予定とのこと。

‧

以前⿐の腫瘍（？）を⾒つけて紹介したことがあり、それ以降信頼感が⼀気に上がった。

‧‧

IUD を⼊れている、婦⼈科医ではない同僚が⼊れた。

患者③‧

52 歳⼥性、獣医。

‧

DV などが原因で離婚している。

‧

⼦供が 3 ⼈（16 歳、12 歳双⼦）おり彼らもウィルバート医師が担当している。

‧

不安神経症、がんになるのではないか等不安が強い。

‧（GP 以外に）精神科にもかかっている。

‧

患者：元夫が暴⼒的になって夜中に道から家に向かって叫んだりしてくると相談→ウィルバート医師の提案：①警察に相談して逮捕を匂わせた警告をしてもらう、②ソーシャルワーカーに相談して⼦供も含めたソーシャルワークをしてもらう。
96‧

これはソーシャルワーカーの仕事だと思うが患者はどうしたらいいか分からないので GP に相談に来る。

‧

患者④
‧

63 歳男性、ジプシー、⾺を売って⽣活している。

‧

電話診察。（診察内容確認できず。）

3.9.2 GP ポスト／GP アンビュランス（5 ⽉ 21 ⽇⼣⽅〜夜）
3.9.2.1 GP ポスト概要‧

平⽇ 17 時〜翌 8 時＋休⽇のみ開院されるクリニック。

‧

デン・ハーグのエリアは 70 万⼈に 3 つの GP ポストとコールセンターが 1 つある。

‧

深夜のシフト（24 時〜8 時）は、コールセンターが閉じるため、3 つの GP ポ
ストの 1 つがコールセンター機能を担う。

‧

トリアージ医がいて、GP ポストに⾏くか救急外来で対応するか振り分ける。
デン・ハーグのみで試⾏的に⾏っている。振り分けによって GP や看護師が活躍することになり、レントゲンなどの使⽤も減るので、4〜5 百万ユーロ／年の医療費削減になったとのこと。

‧

SMASH（the Stichting Mobiele Artsen Service Haaglanden）という⾮営利の団体で運営されている。

3.9.2.2 ⾒学先の GP ポスト（HAGA 病院併設）概要‧

当⽇のイブニングシフトの⼈員配置：GP アンビュランス付きの医師 1 名＋ドライバー兼アシスタント 1 名、トリアージ医 1 名、コンサルテーション医 1 名、レベル 6 の看護師 1 名、メディカルアシスタント 1 ⼈‧

レベル 6 のハンス看護師：以前は在宅ケアをやっていた、緩和ケアで活躍していた。しかしキャリアチェンジをして GP ポストの看護師としての働き⽅をし
ている。

97

‧

GP ポストでの対応患者例：⾼熱、猫に噛まれた、胸痛、咳と熱、指を切った、
⾼熱、⼩児で最近退院したが再度発熱した、新⽣児で変な排便などなど（患者のプロフィール画⾯を⾒ながらウィルバート医師が説明してくれる）。

983.9.2.3 GP アンビュランス同乗‧

医師やレベル 5 以上の看護師はカードを持っていて、そのカードを⼊れるとアンビュランス内のコンピューターにログインできるようになる。

99

‧

⾞内にプリンタがついていてロール紙に印刷可能。

‧

緊急度は U2（1 時間以内？）、U3（3 時間以内）、U4（24 時間以内＝医学的には翌朝で良い）、U5（往診不要、電話対応で済んだもの）とトリアージされて画⾯に表⽰される。

‧

攻撃的な患者等に遭遇したときは 8 番を押すと警察につながる。

‧

1 回 GP アンビュランスを使うと 150 ユーロくらいかかる。救急⾞は 600 ユー
ロ、GP の外来診察は 100 ユーロ、電話診察は 25 ユーロ、⽇中の GP ポスト診
察は 120 ユーロ。

‧

GP の時給は⽇中で 55 ユーロ、⼣⽅で 75 ユーロくらい。

‧

当⽇、深夜帯の GP アンビュランス運転⼿は医学⽣（6 年⽣）がアルバイトでやっていた。

100

3.9.2.4 コールセンター⾒学‧

コールセンターは GP 協会の建物の中にある。

‧

コールセンタースタッフは、1 分以内に電話に出ないといけないということになっている。98%は 1 分以内に出ている？

‧

1 ⼈の GP と 6 ⼈のアシスタントが働いている。レベル 3 または 4、トリアー
ジアシスタントの特別な教育を受けている（看護師ではない）。そのトリアー
ジ結果を 1 名の GP が 1 時間以内に確認してさらに質の向上に努めている。

101

↑端末画⾯には、電話が鳴ってから何秒経過しているか、アシスタントの対応記録（GP が 60分以内に確認するためのもの）がリアルタイムで表⽰されるようになっている。

3.9.2.5 （GP アンビュランスによる）往診同⾏‧

往診患者①：‧

17:55-18:20‧

ホスピスで死亡した患者。

‧

80 歳の夫が⼀緒。

‧

死亡診断書：死亡場所や死亡事由などを統計⽤に届け出る書類が⼊っている。

‧

ホスピス内には瞑想室がある。

102

↑往診先のホスピス内↑⾃治体に提出する死亡届や調査票‧

往診患者②：
103‧18:40-19:30‧

90 歳⼥性。

‧

夫、娘、孫と同居。

‧

GP ポストまで⾏けないから呼んだ。

‧

⾃宅の廊下で⾞椅⼦の患者とパーソナルモビリティの夫が⾏き違うときに操作を誤り受傷。右下肢の⻑さ 50mm×深さ 5mm くらいの裂傷。

‧

アシスタントが薬をシリンジに吸う。

‧

医師が局所⿇酔をかける。

‧

3-0 ⽷で縫合。

‧

運転⼿が処置介助を⾏う。

‧

3 針縫合＋ステリストリープ＋イソジンメッシュ貼付＋包帯。

‧

GP ポストでは看護師が縫合をする（ウィルバート医師談）。（後⽇ビュー
トゾルフの看護師に縫合をするか尋ねたところ、彼らはジェネラリストだから縫合は⾏わないとのことだった。）‧（往診患者②と③の間にはしばらく呼ばれない時間帯があったため、その間にコールセンターを⾒学。）‧

往診患者③：‧

21:20-21:40

104

‧

‧

20 歳⼥性、アフリカ系。

‧

4 ⽉に出産。

‧

主訴：発汗、熱感、掻痒感。

‧

BP139/91、体温 36.1、酸素飽和度 99%→問題なし。

‧

訪問中⾝体を頻繁に掻く動作を⾒せる。

‧

緊急性は低いと判断。

‧

アシスタントが抗ヒスタミン剤を 5 錠渡す。

往診患者④：‧

22:10-22:30‧

80 歳代くらいの⼥性。

‧

COPD 末期、悪性リンパ腫。

‧

⾼齢者住宅に居住（オランダでは⼤規模なものはコストが⾼いので徐々に縮⼩傾向にあると）。

‧HOT 使⽤中、吸⼊器を⼿に持って息苦しそうな顔をしてソファに腰掛けている。

‧

⾼齢者住宅のスタッフ（看護師？）が診察に同席。

‧

体温 36.7、⾎圧 152/70、脈 86、酸素飽和度 99%。

‧

不安が強い、話をして終了。根本解決はできないが対応しないと 1 時間以内にまた呼ばれるだろうと。

‧‧

着⾐から CV ルート（ロック中？）が⾒える。

往診患者⑤：‧

22:50-23:05‧

89 歳⼥性。

‧

⾼齢者住宅に居住。

‧

⼿が痛い、⾚い、熱はない、痛む。

‧

酸素飽和度 99%。

‧

④が⼊ったのでそちらを先に訪問してから訪問。

‧

⾼齢者住宅のスタッフ（看護師？）が診察に同席。
105

‧

右⼿を触ると強く痛がる。

‧

プレドニゾロンタブレット 30mg を内服してもらい、冷庵法を試してもらう。

‧

パラセタモール（アセトアミノフェン）を 4 錠渡す。NSAIDS（⾮ステロ
イド性消炎鎮痛剤）は使⽤を避けたと⾔っている。

3.10 他組織⾒学・他組織との交流
3.10.1

トゥルベルヘン 2 チーム：ケア農場（5 ⽉ 19 ⽇午前）

・ 農場の敷地や設備の⼀部をデイケアセンターのような形で活⽤している。
・ 利⽤者は認知症の⽅が多い。
・ 利⽤者は料理、植物、家畜の世話などをすることもある（実際の農場の業務とは別）。
・ 利⽤者の送迎も⾏っている。
・ 農場のオーナーでもある看護師が運営しており、乳⽜の牧場としても経営されている（オーナーは搾乳も調理もケアもする）。
・ 農場で働いていた⼈が多いので馴染みの感覚を抱くことができる。

106

107

3.10.2

デルフト・タンソフチーム：輸液ポンプ勉強会（5 ⽉ 22 ⽇午前）・ 10:45-11:50
・ 4 名の看護師が参加、他の組織でも働く独⽴開業の？看護師たち 4 名を対象に実施。ビュートゾルフでも⼈⼿が⾜りないときなどには⼿伝ってもらう（レンタルと表現）ことがある。
・ 勉強会の講師はリーフケ。
・ 2 台のポンプを使って実技を学ぶ
・ モルヒネのほか、ドルミカムや抗⽣剤に対しても輸液ポンプを使う。
・ BIS に掲載されている Vilans のプロトコルにも点滴注射の⼿順に関するものなども含まれるが、輸液ポンプの細かい使い⽅や個別の患者への適⽤⽅法までは書かれておらず、それはビュートゾルフが作った資料（Reader）に基づいて勉強会を⾏ったりして細かく学ぶことになる。

108

3.10.3

パイナッカー2 チーム：コミュニティセンター（SWOP）（5 ⽉ 27 ⽇午

後）・ SWOP（Stichting Welzijn & Ondersteuning Pijnacker-Nootdorp）という組織が運営するコミュニティセンターを⾒学。SWOP：福祉を扱う組織、ビュートゾルフとは別の組織。
・ コーヒーを飲む会を開催中：30 名程度の⾼齢者が参加。（ビュートゾルフの利⽤者の⼀部もこれに参加している。）
・ 地域在住の⾼齢者（⾼齢者以外も可能かどうかは未確認）なら誰でも来てよい。
・ 飲み物代は実費を各⾃⽀払う。
・ 他の曜⽇には他の活動がある。
・ パイナッカーの地域に 3 つ同様の施設がある（全て SWOP が運営）。
・ 他の地域でも別の類似組織がある。
・ 財源は主に⾃治体による。
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・ このコミュニティセンターでは 16 ⼈のスタッフで運営、350 ⼈以上のボランティアも協⼒している。コミュニティセンターの運営、ボランティアの管理のほか、配⾷、移送なども⾏っている。

1103.11 参考資料
3.11.1

ビュートゾルフが利⽤者宅に置くバインダの様式類⼀式

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134

3.11.2

eCare 説明資料（ヘアト提供）

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138

139

3.11.3

GP と看護師の役割についてのメモ（ウィルバート提供）

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141

地域包括ケアステーション実証開発プロジェクト
報告書

別冊 2

ビュートゾルフ現地調査報告
2017 年 3 ⽉

編集・発⾏

⼀般財団法⼈オレンジクロス〒104-0031

東京都中央区京橋 2-12-11

杉⼭ビル 6F

TEL：03-6228-7216
無断転載禁⽌※ 本書の発⾏がプロジェクト終了から⼤幅に遅れました原因は、すべて編集を担当しました私の仕事の遅さにあります。関係の皆様に、深く深くお詫び申し上げます m(_ _)m（プロジェクト担当研究員：吉江悟）