モンゴル語

一般健康診断 問診票
Эрүүл мэндийн ерөнхий үзлэгийн асуумж
健康保険被保険者証等（健康保険証）に記載されている記号、番号（枝番）、保険者番号を転記してください。記載いただいた場合は、記号・番号を健診結果とともに加入する保険者へ提供し、健診結果の管理に活用いたします。
Эрүүл мэндийн даатгалын даатгуулагчийн үнэмлэх (Эрүүл мэндийндаатгалын карт)-энд бичигдсэн тэмдэг болон салаалсан дугаар,даатгагчийн дугаарыг бичнэ үү. Бичсэн тохиолдолд, тус тэмдэгдугааруудыг эрүүл мэндийн үзлэгийн дүнгийн тань хамт таныхамрагддаг даатгалын даатгагчид олгож, тэрхүү мэдээллийг эрүүлмэндийн үзлэгийн дүнг хянахад ашиглана.

記号：Тэмдэг:番号（枝番）：
Салаалсан дугаар:－

保険者番号：
Даатгагчийн дугаар:団体・会社名：Байгууллага/ Компаний нэр:所属部署名：
ХаръяалагддагГазар /Хэлтсийн нэр:氏名Овог нэр:
生年月日：Төрсөн он сар өдөр:年
он月
сар日
өдөр

年齢：
Нас:歳
нас性別：
Хүйс:男・女
Эр / Эм

本問診票は、事業者が労働者の健康状態を把握し、労働時間の短縮、作業転換等の事後措置を行い、脳・心臓疾患の発症の防止、生活習慣病等の増悪防止を図るという目的において使用されます。
Энэ асуумжийг байгууллага ажилтныхаа эрүүл мэндийн байдлыг мэдэж, ажлын цагийг богиносгох, ажлын байрыг солихзэрэг шаардлагатай арга хэмжээг авч хэрэгжүүлэн, ажилтан тархи, зүрх судасны өвчтэй болохоос урьдчилан сэргийлэх,амьдралын хэв маягтай холбоотой өвчин зэрэг нь даамжрахаас сэргийлэх зэрэг зорилгоор ашиглана.

分類・Ангилал

既往歴Өвчний түүхNo.

質問項目・Асуулт

回答・Хариулт

1

医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
Эмч “Тархины цус харвалт (Тархины цус алдалт, тархинышигдээс гэх мэт)” гэж оношилж байсан ба эмчилгээ хийлгэжбайсан эсэх?

①はい②いいえТиймҮгүй2

医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
Эмч “Зүрхний эмгэг (Зүрхний бах, зүрхний шигдээс гэх мэт)”тэй гэж оношилж байсан ба эмчилгээ хийлгэж байсан эсэх?

①はい②いいえТиймҮгүй3

医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析など）を受けていますか。
Эмч “Бөөрний архаг эмгэг”, “Бөөрний дутагдал”-тай гэжоношилсон ба эмчилгээ (Гемодиализ эмчилгээ гэх мэт) хийлгэжбайгаа эсэх?

①はい②いいえТиймҮгүй4

医師から、貧血といわれたことがありますか。
Эмч “Цус багадалт”-тай гэж оношилж байсан эсэх?

①はい②いいえТиймҮгүй

現在、a から c の薬を使用していますか※Одоо дараах a, b, c-д заасан эмийг ууж байгаа эсэх?*（うち服薬歴）5(Үүнээс, эмууж байгаабайдал)a． 血圧を下げる薬
a. Даралт бууруулах эм①はい②いいえ

Тийм
Үгүй

6

b． 血糖を下げる薬又はインスリン注射b. Цусан дахь сахарын хэмжээг бууруулах эм, эсвэл инсулинытарилга

①はい②いいえТиймҮгүй

7c． コレステロールや中性脂肪を下げる薬
c. Холестерол бууруулах эм, триглицерид бууруулах эм①はい②いいえТиймҮгүй①はいТийм

（うち喫煙歴）(Үүнээс,8

現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
（※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計 100 本以上、又＊医師の診断・治療のもとで服薬中の者を指す。
*Эмчийн онош, эмчилгээний хүрээнд эм ууж байгаа хүнд хамаарна.

モンゴル語分類・Ангилал

質問項目・Асуулт

No.

тамхидалт)は６ヶ月以上吸っている者」であり、最近 1 ヶ月間も吸っている者）

回答・Хариулт
②いいえҮгүй

①はい②いいえТиймҮгүй①はい②いいえТиймҮгүйОдоо тогтмол тамхи татаж байгаа эсэх?
(* “Одоо тогтмол тамхи татаж байгаа хүн” гэдэг нь “Нийт 100 ширхгээсилүү тамхи татсан, эсвэл 6 сараас дээш хугацааны турш тамхи татажбайгаа бөгөөд сүүлийн 1 сарын турш тамхи татаж байгаа хүнийг хэлнэ.)910

これまでに、重量物の取扱いのある業務経験がありますかӨнөөг хүртэл хүнд жинтэй юмтай харьцдаг ажил хийж байсанэсэх?
これまでに、粉塵の多い環境での業務経験がありますか。
Өнөөг хүртэл тоос тоосонцор ихтэй нөхцөлд ажиллажбайсан эсэх?

業務歴Ажлын түүх体重増加Биеийнжингийннэмэгдэл

身体活動Дасгалхөдөлгөөн

歯の状態Шүдний эрүүлбайдал

11

これまでに、激しい振動を伴う業務経験がありますかӨнөөг хүртэл хүчтэй доргионтой нөхцөлд ажиллаж байсан эсэх?

①はい②いいえТийм
Үгүй

12

これまでに、有害物質の取扱いのある業務経験がありますか。
Өнөөг хүртэл хорт болон аюултай бодистой харьцдаг ажил хийжбайсан эсэх?

①はい②いいえТийм
Үгүй

13

これまでに、放射線の取扱いのある業務経験がありますか。
Өнөөг хүртэл цацраг туяатай харьцдаг ажил хийж байсан эсэх?

①はい②いいえТийм
Үгүй

14

現在の職場では、どのような勤務体制で働いていますか。
Одоо ажиллаж байгаа газартаа ямар цагийн хуваариар ажилладагвэ?

①常時日勤Тогтмол өдрийн цагаар
②常時夜勤Тогтмол шөнийн цагаар
③交替制（日勤と夜勤の両方あり）
Ээлжээр (Өдөр, шөнийн аль альцагаар нь ажилладаг.)15

現在の職場での、直近１ヶ月間の１日あたりの平均的な労働時間はどのぐらいですか。
（昼食等の休憩時間を除き、時間外労働を含む）
Одоо ажиллаж байгаа газрын тань сүүлийн 1 сарын хугацааныөдрийн дундаж ажлын цаг хэд байсан бэ? (Үдийн цайны цаг г.м
түр завсарлах цагийг оруулахгүй ба илүү цагаар ажилласанцагийг оруулж тооцно.)①６時間未満6-гаас доош цаг②６時間以上８時間未満
6-гаас дээш, 8-аас доош цаг③８時間以上 10 時間未満
8-аас дээш, 10-аас доош цаг④10 時間以上
10-аас дээш цаг

16

現在の職場での、直近１ヶ月間の１週間あたりの平均的な労働日数はどのぐらいですか。
Одоо ажиллаж байгаа газрын тань сүүлийн 1 сарын хугацааныдолоо хоногийн дундаж ажлын өдөр хэд байсан бэ?

① ３日間未満
3-аас доош өдөр② ３日間以上５日間未満
3-аас дээш, 5-аас доош өдөр③ 5 日間5 өдөр
④６日間以上6-гаас дээш өдөр17

20 歳の時の体重から 10kg 以上増加していますか。
20 настай үеийн биеийн жингээсээ 10-аас дээш кг-аар нэмэгдсэнэсэх?

①はい②いいえТийм
Үгүй

18

1 回 30 分以上の軽く汗をかく運動を週 2 日以上、1 年以上実施していますか。
Долоо хоногт 2-оос дээш удаа, нэг удаад 30-аас дээш минутынхугацаатайгаар, бага зэрэг хөлрөх хэмжээний дасгал
хөдөлгөөнийг 1 жилээс дээш хугацааны турш хийж байгаа эсэх?

①はい②いいえ

Тийм
Үгүй

19

日常生活において歩行又は同等の身体活動を 1 日 1 時間以上実施していますか。
Өдөр тутамд явган явах болон үүнтэй дүйцэхүйц дасгалхөдөлгөөнийг өдөрт 1 цагаас илүү хугацаатайгаар хийж байгааэсэх?

①はい②いいえТийм
Үгүй

20

ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。
Ойролцоо насны, ижил хүйсний хүнтэй харьцуулахад, илүүхурдан алхдаг эсэх?

①はい②いいえТиймҮгүй

食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。
Хоол зажилж идэх үеийн байдал тань алинд нь тохирох вэ?

①何でもかんで食べることができるЮуг ч зажлаад идэж чадна.
②歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがあるШүд болон буйл, шүдний хазалтхэвийн бус байдалтай, зажлахадхүндрэлтэй үе байдаг.

21

モンゴル語分類・Ангилал

No.

質問項目・Асуулт

回答・Хариулт
③ほとんどかめないБараг зажилж чадахгүй.

22

人と比較して食べる速度が速いですか。
Бусадтай харьцуулахад илүү хурдан иддэг үү?

①速いХурдан
②ふつう Хэвийн
③遅い
Удаан

23

就寝前の 2 時間以内に夕食をとることが週に 3 回以上ありますか。
Долоо хоногт 3-аас дээш удаа унтахынхаа өмнөх 2 цагийн дотор
оройн хоол иддэг эсэх?

①はい②いいえ24

朝昼夕の 3 食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。
Өглөө, өдөр, оройн 3 хоолноос гадна дундуур нь хооллох, амттанидэх үе байдаг эсэх?

① 毎日 Өдөр бүр② 時々Хааяа
③ ほとんど摂取しないБараг иддэггүй25

朝食を抜くことが週に 3 回以上ありますか。
Долоо хоногт 3-аас дээш удаа өглөөний хоол иддэггүй.

①はい②いいえ26

お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）はどの位の頻度で飲みますか。
Согтууруулах ундаа (Япон сакэ, шоочү архи, пиво, европсогтууруулах ундаа г.м)-г хэр тогтмол уудаг вэ?

①毎日 Өдөр бүр②時々 Хааяа
③ほとんど飲まない（飲めない）
Бараг уудаггүй (ууж чаддаггүй)27

飲酒日の１日当たりの飲酒量はどの位ですか。
日本酒１合（１８０ｍｌ）の目安：ビール中瓶１本（約５００ｍｌ）、焼酎２５度（１１０ｍｌ）、ウイスキーダブル一杯（６０ｍｌ）、ワイン２杯（２４０ｍｌ）
Согтууруулах ундааг нэг өдөрт хэр хэмжээтэй уудаг вэ?
Япон сакэ 1 гоо (180 мл)-гийн хэмжээний баримжаа: Дундзэргийн шилтэй пиво 1 (500 мл орчим), 25 градусын шоочү архи110 мл, 2 унци виски 1 хундага (60 мл), вино 2 хундага (240 мл)①１合未満
1 гоо-гоос бага②１～２合未満
1 гоо-гоос их, 2 гоо-гоос бага③ ２～３合未満
2 гоо-гоос их, 3 гоо-гоос бага④ ３合以上3 гоо-гоос их28

睡眠で休養が十分とれていますか。
Нойроо авснаар хангалттай амарч чадаж байгаа эсэх?

①はい②いいえ29

運動や食生活等の生活習慣を改善しようと思っていますか。
Дасгал хөдөлгөөн болон хооллолт зэрэг амьдралын хэвшлээзасъя гэж бодож байна уу?

①改善するつもりはないЗасах санаа байхгүй.
②改善するつもりである（概ね６か月以内）Засах санаатай. (6 сар орчмындотор)③近いうちに（概ね１か月以内）改善するつもりであり、少しずつ始めているОйрын хугацаанд (1 сар орчмындотор) засах санаатай бөгөөдбага багаар засч эхэлж байгаа.
④既に改善に取り組んでいる（６か月未満）
Аль хэдийнэ засч эхэлсэн. (6 сарболоогүй)⑤既に改善に取り組んでいる（６か月以上）Аль хэдийнэ засч эхэлсэн. (6 сараасилүү хугацаа өнгөрсөн)30

生活習慣の改善について保健指導（個人への指導）を受ける機会があれば、利用しますか。
Амьдралын хэвшлийг засах талаар эрүүл мэндийн зөвлөгөө(Хувь хүнд зориулсан, ганцаарчилсан заавар) авах боломжбайвал, зөвлөгөө авахыг хүсч байна.

①はい②いいえТийм
Үгүй

31

何か健康について相談したいことがありますか。
Эрүүл мэндтэй холбоотой зөвлөгөө авахыг хүсч буй ямар нэгзүйл байна уу?

①はい②いいえТиймҮгүй

食習慣Хооллолт

飲酒の状況Согтууруулахундааныхэрэглээ

休養Амралт

生活習慣改善意向Амьдралынхэвшлээ засахтухай санаабодолその他БусадТиймҮгүйТиймҮгүйТиймҮгүй