原著

冠疾患誌 2008; 14: 105-109

高齢者急性心筋梗塞に対する遅延侵襲的治療は院内予後と慢性期の左心機能を改善する
牧尚孝，軽部木島裕也，石田豪，武田純一，猿原和大，桑島大和，内田巖，原田文，和昌

高齢者 ST 上昇型急性心筋梗塞（STEMI）に対する遅延侵襲的治療（6〜24 時間）
により，院内予後と慢性期の左心機能が改善するか否かを明らかにする．STEMI で入院した連続 112 人（平均 74.9 歳）の患者に対して，発症24 時間以内であれば緊急 PCI を行った．これらの患者を早期侵襲的治療群（6 時間以内），遅延侵襲的治療群（6〜24 時間），保存的治療群とに分け，後ろ向きに比較検討した．遅延侵襲的治療は保存的治療と比較して，院内死亡率，MACE の発症率を有意に減少させ，入院期間を短縮した．また，遅延侵襲的治療群において慢性期の左心機能は有意に改善した．院内 MACE に影響する因子は急性期 EF で，入院期間に対してはBNP 値であった．一方，慢性期左心機能の改善に関与する因子は，糖尿病の既往であった．高齢者 STEMI
症例において，発症 24 時間以内の遅延侵襲的治療は短期，長期予後を改善した．

KEY WORDS: late reperfusion, elderly, PCI, ST-elevation-myocardial infarction
Maki H, Karube Y, Ishida J, Saruhara H, Uchida F, Kijima G, Takeda K, Kuwajima I, Harada K:
Late reperfusion with percutaneous coronary intervention improves both short-termclinical outcome and long-term left ventricular function in the elderly patients withacute myocardial infarction. J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 105-109

II．対象および方法

I．はじめに1．対ST 上昇型急性心筋梗塞（STEMI）に対する遅延侵襲的象治療（発症 12 時間以上 48 時間以内）は，梗塞領域の縮小効

2004 年 1 月から 2006 年 1 月までに STEMI で当センター果をもたらすが，院内予後の改善効果はないことが最近報

CCU に入院した連続 112 例（平均年齢 75±10 歳）に対して禁告された 1）．また，TAMI-6 試験では慢性期の左心機能も忌がなく発症 24 時間以内であれば原則経皮的冠動脈形成2）改善しないと報告された ．急性心筋梗塞に対する急性期術（PCI）を施行した．PCI 例の door to baloon 時間は全例

治療はウロキナーゼ，t-PA による血栓溶解療法の時代か90 分以内であった．これらの症例を 6 時間以内に再灌流がら経皮的冠動脈形成術の発展により安定した血行再建を行得られた早期侵襲的治療群（早期群），6 時間以上 24 時間以うことができるようになり，急性期侵襲的治療の適応は拡内に再灌流が得られた遅延侵襲的治療群（遅延群），PCI を大している．一方でゴールデンタイムを過ぎた遅延侵襲的施行しなかった保存的治療群（保存群）の 3 群に分け，院内治療の予後，慢性期の心機能に対する効果には議論の余地

予後，在院日数，慢性期左心機能に関してレトロスペクがある．さらに，側副血行路が発達しにくいと考えられてティブに比較検討を行った．保存的治療の理由は，主としいる高齢者

3）に対する遅延侵襲的治療に対しては否定的な意見もあるが，高齢者の心筋梗塞では症状が特異的でないて発症 24 時間以上経過後の入院，感染症の合併，高度の貧血などであった．

4）

ため来院が遅れることが多いのも事実である ．そこで

2．測定項目

我々は，高齢者 STEMI に対する遅延侵襲的治療と早期侵入院時に Killip 分類，再灌流時間を記録し，高感度 CRP

襲的治療に関して，院内死亡率，予後，慢性期の左室機能（hsCRP），ヘモグロビン値（Hb），血清クレアチニン（Cr），に違いがあるか否か検証を行った．

BNP 濃度，入院後の最大 CK 値を測定した．侵襲的治療群
では心臓カテーテル所見に基づき病変枝数を決定した．
左心機能評価は心臓超音波検査にて Simpson 変法による左室駆出率分画を計測し，入院時と 6 カ月後で比較

東京都老人医療センター循環器科（〒 173-0015 東京都板橋区栄（本論文の要旨は第 20 回日本冠疾患学会学術集会，2006町 35-2）
年 12 月・東京にて発表した）（2007.7.19 受付，2007.12.29 受理）検討を行った．また，院内予後としては院内死亡と院内MACE（major adverse cardiac events：死 亡，心 筋 梗 塞の再発，脳血管障害，重症不整脈），入院期間について検― 105 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 105-109
p=0.037

討を行った．
3．統計学的解析

p=0.028

䋨㩼䋩連続変数，非連続変数ともに平均 ± 標準偏差で表記し，17.9%群間の比較は Mann-Whitney-U-test を用い，p<0.05 を統計的に有意とした．年齢，性別などの因子を独立変数としてLogistic 回帰分析を行い，院内死亡と院内 MACE に関す

NSる 相 対 危 険 度 を 求 め た（ver. 15.0J; SPSS Inc., Chicago,4.1%の改善度に影響する因子を求めた．

2/490%
0/24

7/39

果ᣧᦼ⟲ㆃᑧ⟲଻ሽ⟲USA）．また，多変量解析を行い，入院期間と慢性期 LVEF

III．結STEMI 112 例の内訳は早期群 49 例，遅延群 24 例，保存群 39 例であった．3 群の臨床的背景であるが，保存群は早期群と比較して年齢が有意に高齢であった（72.7±10.4 歳 vs78.4±7.4 歳）（表 1）．早期群の発症からの平均再灌流時間は図 1 院内死亡6 時間以内に再灌流が得られた早期侵襲的治療群（早期群），6時間以上 24 時間以内に再灌流が得られた遅延侵襲的治療群（遅延群），PCI を施行しなかった保存的治療群（保存群）の院内死亡率．

3.8±1.0 時 間，遅 延 群 の 発 症 か ら の 平 均 再 灌 流 時 間 は14.1±6.5 時間であった．入院時の血液検査所見では保存群

p=0.049㩿㩼㪀

は早期群と比較して CRP が有意に高値であり，Hb 値が有p=0.045

㪊㪇意に低かった（表 2）．入院時の心臓超音波検査上の左室駆23.1%

出率分画は 3 群間に有意な差を認めなかった．その他，入㪉㪇院時の Cr・BNP も 3 群間に有意な差を認めなかった．再灌流方法は早期群については 47 例がステント留置，2 例がNS血栓吸引により再灌流が得られた．また遅延群については

㪈㪇24 例全例にステント留置を施行した．血栓溶解療法によ4.2%

る再灌流療法は両群とも施行されなかった．再灌流療法の成功の定義は病変部位の十分な拡張と定義し，73 例全例

㪇において再灌流療法成功と判断した．
院内死亡は早期群 49 例中 2 例（4.1％），遅延群 24 例中 0

表1

患者背景

8.2%

4/49

1/24

9/39

ᣧᦼ⟲ᣧᦼㆃᑧ⟲ㆃᑧ଻ሽ⟲଻ሽ

図 2 院内 MACE
6 時間以内に再灌流が得られた早期侵襲的治療群（早期群），6時間以上 24 時間以内に再灌流が得られた遅延侵襲的治療群（遅延群），PCI を施行しなかった保存的治療群（保存群）の院内MACE（major adverse cardiac events）．

早期群（n=49） 遅延群（n=24） 保存群（n=39）例（0％），保存群 39 例中 7 例（17.9％）に認め保存群に比べ73.7±12.4（45-93）5478.4±7.4＊（58-92）

男性（％）

72.7±10.4（43-96）
71

46

ま た 死 亡 を 含 む 院 内 MACE の 発 症 数 は 早 期 群 4 例

Killip 分類

1.3±0.7

1.1±0.3

1.5±0.8（8.2％），遅延群 1 例（4.2％），保存群 9 例（23.1％ ）と早期再灌流時間（時）3.8±1.0

14.1±6.5＊＊

─群，遅延群ともに保存群と比べ院内 MACE 発症率は有意

年齢（歳）早期群・遅延群とも院内死亡率は有意に低かった（図 1）．

＊p<0.05，＊＊p<0.01 vs 早期群に低かった（図 2）．また平均入院期間は早期群で 23.3 日，遅延群で 25.3 日，保存群で 30.6 日と侵襲的治療を行った
2 群では保存的治療のみの群より有意に短縮できていた

表2

血液検査結果

早期群

遅延群

（図 3）
．
侵襲的治療を行った 2 群について急性期と慢性期（6 カ月

保存群後）の左室駆出率分画を比較したところ早期群で急性期の急性期 LVEF（％）

48.4±9.7

48.7±9.846.6±12.7†3582±2972

2568±1766

1936±2067＊

Peak CK （IU/l）
入院時 CRP（mg/dl）

0.48±0.9

1.65±3.8

48.4％から慢性期の 60.9％へと有意に改善を認めたのに対2.94±5.8＊＊

し（p<0.001），遅延群についても急性期の 48.7％から慢性＊＊期の 60.7％へと有意に改善を認めた（p=0.003）
（図 4）
．さら

入院時 Hb（g/dl）

13.1±1.912.8±1.911.9±2.0

入院時 Cr（mg/dl）

1.30±1.7

0.98±0.6

1.11±0.6に慢性期の左室駆出率分画において早期群と遅延群の間に入院時 BNP（pg/ml）

228±377393±509446±535

有意な差を認めなかった．院内 MACE の発症を従属変数＊＊＊†

p<0.01， p<0.05 vs 早期群， 入院後の最大値とし，年齢・性別・急性期 LVEF・Peak CK・BNP・入院― 106 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 105-109時高感度 CRP・入院時 Hb を独立変数として Logistic 回帰

入院時の BNP 値が入院期間に影響を与える独立した因子分析を行うと急性期の EF 低下のみが院内 MACE の予測因であった（表 4）．また侵襲的治療 2 群における急性期から子であった（表 3）．入院期間を従属変数として，入院時慢性期にかけての左室駆出率分画の改善度について多変量BNP・Killip 分類・血清 Cr・高感度 CRP・入院時 Hb・急解析を行った結果，糖尿病の合併が慢性期の LVEF の改性期 LVEF を独立変数として多変量解析を行ったところ

善が悪いことに関係していた
（表 5）
．
察IV．考
p=0.002
NS䋨ᣣ䋩
23.3ᣣ

㪌㪇

本研究の結果として以下のことが明らかとなった．1）
高齢者 STEMI 症例に対する発症 6 時間以内の侵襲的治療とp=0.037
25.3ᣣ

発症 6 時間以上 24 時間以内の侵襲的治療とで院内予後に違30.6ᣣ

いはなく，保存群よりも有意に改善できた．また院内予後は急性期 EF に依存していた．2）24 時間以内の侵襲的治療により入院期間は有意に短縮した．また，入院期間には入㪉㪌

院時の BNP が関与していた．3）24 時間以内の侵襲的治療は早期，遅延を問わず有意に慢性期の EF を改善したが，慢性期 EF の改善には糖尿病の合併が関係していた．

㪇ᣧᦼ⟲ᣧᦼㆃᑧ⟲ㆃᑧ

動物実験において冠血流が途絶して約 6 時間すると心筋଻ሽ⟲଻ሽ梗塞が完成するといわれている．AHA/ACC のガイドラ

図 3 在院日数
6 時間以内に再灌流が得られた早期侵襲的治療群（早期群），6時間以上 24 時間以内に再灌流が得られた遅延侵襲的治療群（遅延群），PCI を施行しなかった保存的治療群（保存群）の在院日数．

インにおいても血栓溶解療法やバルーンによる PTCA が主流であった時代には侵襲的治療の適応は発症 6 時間以内がゴールデンタイムであった．しかしウロキナーゼ・t-PAを中心とした血栓溶解療法からステント留置というより確
実 な 血 行 再 建 療 法 の 確 立 に よ り 最 新 の 2005 年 改 訂 のAHA/ACC/SCAI のガイドラインでは発症 12 時間以内のᕆᕈᦼᘟᕈᦼ 㩿㪍䈎᦬ᓟ㪀㪥㪪㪥㪪

STEMI 症例に対しては積極的な PCI が推奨されている5）．

㫇㪔㪇㪅㪇㪇㪊
㫇㪓㪇㪅㪇㪇㪈

表4㪣㪭㪜㪝㩷㩿㩼㪀

㪍㪇㪅㪐㩼

㪏㪇
㪍㪇

㪋㪏㪅㪋㩼

㪍㪇㪅㪎㩼

㪉㪇

ᣧᦼ⟲

ㆃᑧ⟲

ᣧᦼ⟲

bp値

BNP

0.324

0.014

Killip 分類

0.175

0.056

入院時 Cr
入院時 hsCRP-0.173
0.153

0.150
0.159

Peak CK

0.125

0.227

入院時 Hb-0.126

0.326

急性期 LVEF-0.0830.388

年齢0.035

0.774

性別

0.005

0.965

変数

㪋㪏㪅㪎㩼

㪋㪇

㪇

入院期間に関する多変量解析

ㆃᑧ⟲

図 4 急性期と慢性期の LVEF
6 時間以内に再灌流が得られた早期侵襲的治療群（早期群），6時間以上 24 時間以内に再灌流が得られた遅延侵襲的治療群（遅延群）における急性期と 6 カ月後の LVEF．

表 3 院内 MACE に関する Logistic 回帰分析
B

標準誤差

有意確率

Exp（B）95％信頼区間

年齢

0.085

0.049

0.083

1.086

0.989-1.198

性別0.246

0.851

0.773

1.279

0.241-6.773

急性期 LVEF-0.075

0.033

0.023

0.928

0.870-0.990

Peak CK

0.000

0.000

0.101

1.000

1.000-1.000

入院時 BNP

0.000

0.001

0.602

1.000

0.999-1.002

入院時 hsCRP

0.078

0.068

0.254

1.081

0.946-1.236

入院時 Hb-0.120

0.218

0.581

0.887

0.578-1.359― 107 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 105-109
表 5 慢性期 LVEF の改善度に関する多変量解析
非標準化係数

標準化係数

t

有意確率

0.520

1.015

0.316-0.332-1.503

0.141-0.256-0.824

0.415

0.251

-0.105-0.732

0.468

0.001

-0.210-1.321

0.194

1.377
0.003

0.746
0.005

1.013
0.090

1.848
0.682

0.072
0.499

-10.0124.084-0.318-2.452

0.019

5.713

4.079

0.163

1.401

0.169

B

標準誤差

年齢

0.126

0.124

性別

-7.0674.702

病変枝数-2.482

3.011

再灌流時間-0.184

Peak CK-0.001

入院時 Hb
入院時 BNPDM の既往心筋梗塞の既往b

しかし発症 12 時間以上経過した段階での遅延侵襲的治療

これに影響を与えたということは心不全の有無が AMI のが患者の予後や心機能改善に寄与するかどうかについては院内予後を決めるという報告と矛盾しない8）．特に高齢者

明確な結論が得られていない．1990 年頃よりいわゆるにおいては在院日数の長期化は ADL 低下・合併症の発症

ゴールデンタイムを過ぎた発症 12 時間以上の症例であっのリスクを増大させることから早期治療・早期退院を実現ても閉塞血管の開存により患者の長期予後が改善するといする意義は大きい．

う open artery hypothesis が提唱され支持されてきた．

本研究において侵襲的治療群では早期群，遅延群ともに

しかし BRAVE-2 study では発症 12 時間以降に施行した6 カ月後の心機能改善が認められたとともに，両群間で心primary PCI は従来の保存的治療と比較して梗塞範囲の縮機能の改善率に有意差は認められなかった．Oacis study

小には貢献するものの，30 日以内の短期予後と重大心血において高齢者では血管新生の低下，血管内皮機能の鈍化

1）

管合併症には差がないことが報告され ，TAMI-6 研究でのため梗塞領域への側副血行路の発達が悪く，院内死亡率は発症 6〜24 時間での t-PA もしくは PTCA は 6 カ月後のへの影響も示され高齢者においてはより早い再灌流時間が左室の拡大やリモデリング予防には貢献するが心収縮能は必要であると示唆されたが 3），本研究の結果から少なくと改善しなかったと報告している2）．そして OAT では急性も 24 時間以内であれば侵襲的治療は院内死亡，慢性期心心筋梗塞発症から 3〜28 日後の梗塞責任血管が閉塞した安機能改善に有利に働くことが示された．また糖尿病患者に定 症 例 に お い て，PCI に よ る 4 年 間 の 死 亡 ＋ 再 梗 塞 ＋

おいては血管内皮機能障害がより高度であることから側副NYHA 心機能分類 IV 度の心不全に対して抑制効果は認め

血行の新生に不利であると考えられ，慢性期における心機6）

ら れ な か っ た ．こ れ ら の 結 果 は 亜 急 性 期 の 安 定 し た能の改善に乏しかったものと考察される9）．侵襲的治療にSTEMI 症例に対しての遅延侵襲的治療の効果を疑問視す

よる慢性期の心機能改善については最近の研究ではむしろる結果であった．発症 24 時間以上経過しての遅延侵襲的否定的な意見も多い．OAT においても AMI 後の安定した治療については当センターの AMI での PCI 症例の剖検例症例に対して閉塞血管の開存することは重症心不全の抑制においても出血性梗塞の合併が示唆されており， openにはつながらず 6），TOSCA-2 trial では AMI 後安定した症

artery theory を支持しない．PCI に対する院内予後につ例に対して PCI+薬物治療と薬物治療で 1 年後の左室駆出いてこれまで PCI までの時間

7）と心不全の有無が有意に影
8）

率分画・左室拡張末期径・左室収縮末期径の改善をそれぞ響を与えることが示されているが ，これに対して本研究れ比較しているが，両者ともに改善を認めるものの PCI 群

では PCI 施行群は保存的治療群に対して有意に院内死亡率と薬物治療群との間に有意差は認められなかった 10）．こが低く，また院内 MACE の発症は急性期の LVEF が低い

れらの結果は昨今急性心筋梗塞後の治療は禁忌のない限りほどリスクが増大することが示され，院内予後に関しては全例に b ブロッカーや ACE 阻害薬等のエビデンスのある

PCI の有無，そして急性期 LVEF が重大であることが示さ

薬剤を使用していることにより，慢性期の心機能改善が成れた．早期群と遅延群との間で有意差は認めなかったが全就され PCI による閉塞血管の開存については少なくとも安体としては再灌流時間と院内予後には関係がみられてお定している症例については上乗せ効果に乏しいことを示唆

り，当センターを含む東京都 CCU ネットワークが勧めてするものと考える．本研究で，保存群は早期侵襲的治療群

い る よ う に 可 及 的 速 や か に 再 灌 流 さ せ る べ く door toと比較してより高齢であり，入院時の CRP，Hb が異なっbaloon 時間を最短にする努力は必要であると考えられていたことから，こうした背景因子の違いが慢性期の心機

7）

る ．さらに，侵襲的治療により入院期間の短縮が示され能改善に影響を与える可能性は否定できない．しかし，本たことは医療経済上大きな意義があると考える．BNP が研究では保存群に関する慢性期の心機能のデータがないた― 108 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 105-109

め，残念ながら保存群と侵襲的治療群の慢性期の心機能改善の違いについての議論はできない．安定冠動脈疾患患者における初期治療として，至適薬物治療に PCI を併用しても，死亡，MI，その他の主要な心血管イベントのリスクは低下しなかったとする COURAGE study の結果もあり11），急性心筋梗塞後の状態の安定している症例について
PCI を行うかどうかは慎重になるべきであるが，本研究により少なくとも高齢者の STEMI 症例において，発症 24 時間以内の侵襲的治療により院内予後は改善すること，入院期間が短縮できること，早期侵襲的治療と同程度の慢性期左心機能改善が期待できることが示された．
V．Study limitation
保存治療群では平均年齢 78.4 歳とより高齢であり，女性の割合が 54％と高い傾向にあるが，院内 MACE 発症と入院期間に関する多変量解析の結果から，短期的アウトカムに与えた影響は少ないものと判断した．再灌流時間については当研究における遅延侵襲的治療の定義を血栓溶解療法
時代の 6 時間以上 24 時間以内としているため，遅延侵襲的治療を 12 時間以上と定義すると異なる結果となる可能性はある．しかし，12 時間以上 24 時間以内に再灌流施行した症例数が少なく，効果についての比較が困難であったた
め，本研究では 6 時間の前後で比較検討を行った．さらに今後症例数を増やした検討が必要であると考える．
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