参考様式（第一面）
建築物エネルギー消費性能確保計画に係る軽微な変更説明書
令和
一般財団法人 岩手県建築住宅センター

年月日

殿
申請者氏名

申請に係る建築物の建築物エネルギー消費性能確保計画について、建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行規則第３条に該当する軽微な変更がありましたので、変更の内容を報告します。
(1) 建築物等の名称(2) 建築物等の所在地(3) 省エネ適合判定年月日・番号(4) 確認済証年月日・番号(5) 変更の内容

A

省エネ性能が向上する変更

B 一定範囲内の省エネ性能が減少する変更
C

再計算によって基準適合が明らかな変更（計画な抜本的な変更を除く）(6) 備考（注意）
１．この説明書は、完了検査申請の際に、申請に係る建築物の建築物エネルギー消費性能確保計画に軽微な変更があった場合に、完了検査申請書の第三面の別紙として添付してください。
２．（5）変更の内容において、Ａにチェックした場合には第二面に、Ｂにチェックした場合は第三面に必要事項を記入した上で、変更内容を説明するための図書を添付してください。Ｃにチェックした場合には軽微変更該当証明書及びその申請に要した図書を添付してください。

受付欄

（第二面）［

Ａ 省エネ性能が向上する変更］

・変更内容は、□チェックに該当する事項となる① 建築物高さ又は外周⾧の減少② 外壁、屋根又は外気に接する床の面積の減少③ 空気調和設備等の効率の向上又は損失の低下となる変更（制御方法等の変更を含む）④ エネルギーの効率的利用を図ることのできる設備の新設又は増設
その他（）

・上記□チェックについて具体的な変更の記載欄

・添付図書等（注意）変更内容は、該当するものすべてにチェックをすることとし、チェックをした事項については、具体的な変更内容を記載した上で、変更内容を示す図書を添付してください。

（第三面）［

Ｂ 一定範囲内の省エネ性能が減少する変更

・変更前のBEI＝（）≦（・変更となる設備］）
変更内容記入欄

空気調和設備

機械換気設備

照明設備

給湯設備

太陽光発電

・添付図書等（注意）変更となる設備は、該当するものすべてにチェックをすることとし、チェックをした設備については、変更内容記入欄に概要を、第三面別紙に必要事項を記入した上で、変更内容を示す図書を添付してください。

（第三面 別紙）
［空気調和設備関係］

次に掲げる（い）、（ろ）のいずれかに該当し、これ以外については「変更なし」か「性能が向上する変更」である変更。
（い）外壁、屋根、外気に接する床若しくは窓の平均熱貫流率若しくは窓の平均日射熱取得率の増加（5％を超えない場合に限る。）又は減少
外壁の平均熱貫流率の増加（5%を超えない範囲）又は減少
変更内容

断熱材種類

断熱材厚み

変更する方位全方位

一部方位のみ（方位）変更前・変更後の平均熱貫流率
変更前（W/(㎡K））変更後（W/(㎡K））増加率（）％

屋根の平均熱貫流率の増加（5%を超えない範囲）又は減少
変更内容

断熱材種類

断熱材厚み

変更する方位全方位

一部方位のみ（方位）変更前・変更後の平均熱貫流率
変更前（W/(㎡K））変更後（W/(㎡K））増加率（）％

外気に接する床の平均熱貫流率の増加（5%を超えない範囲）又は減少
変更内容

断熱材種類

断熱材厚み

変更する方位全方位

一部方位のみ（方位）変更前・変更後の平均熱貫流率
変更前（W/(㎡K））変更後（W/(㎡K））増加率（）％

窓の平均熱貫流率の増加（5%を超えない範囲）又は減少
変更内容

ガラス種類

ブラインドの有無

変更する方位全方位

一部方位のみ（方位）変更前・変更後の平均熱貫流率
変更前（W/(㎡K））変更後（W/(㎡K））増加率（）％

窓の平均日射取得率の増加（5%を超えない範囲）又は減少
変更内容

断熱材種類

ブラインドの有無

変更する方位全方位

一部方位のみ（方位）変更前・変更後の平均日射取得率
変更前（）変更後（）増加率（）％（ろ）熱源機器の平均効率について10％を超えない低下
平均熱源効率（冷房平均COP）
変更内容

機器の仕様変更

台数の増減

変更前・変更後の平均熱源効率
変更前（）変更後（）増加率（）％

平均熱源効率（暖房平均COP）
変更内容

機器の仕様変更

台数の増減

変更前・変更後の平均熱源効率
変更前（）変更後（）増加率（）％（第三面 別紙）［

機械換気設備関係］

評価の対象になる室の用途毎につき、次に掲げる（い）、（ろ）のいずれかに該当し、これ以外については「変更なし」か「性能が向上する変更」である変更。
（い）送風機の電動機出力について10%を超えない増加
室用途（）

変更内容

機器の仕様変更

台数の増減

変更前・変更後の送風機の電動機出力変更前（W）変更後（室用途（）変更内容

機器の仕様変更

W）増加率（）％台数の増減

変更前・変更後の送風機の電動機出力変更前（W）変更後（W）増加率（）％（ろ）計算対象床面積について5%を超えない増加（室用途が「駐車場」「厨房」である場合のみ）室用途（駐車場）

変更前・変更後の床面積変更前（室用途（㎡厨房）変更後（㎡）増加率（）％）変更後（㎡）増加率（）％）

変更前・変更後の床面積変更前（㎡（第三面 別紙）［照明設備関係］

評価の対象になる室の用途毎につき、次に掲げる（い）に該当し、これ以外については「変更なし」か「性能が向上する変更」である変更。
（い）単位床面積あたりの照明器具の消費電力について10%を超えない増加
室用途（）

変更内容

機器の仕様変更

台数の増減

変更前・変更後の単位床面積あたりの消費電力
変更前（W）変更後（室用途（）変更内容

機器の仕様変更

W）増加率（）％台数の増減

変更前・変更後の単位床面積あたりの消費電力
変更前（W）変更後（室用途（）変更内容

機器の仕様変更

W）増加率（）％台数の増減

変更前・変更後の単位床面積あたりの消費電力
変更前（W）変更後（室用途（）変更内容

機器の仕様変更

W）増加率（）％台数の増減

変更前・変更後の単位床面積あたりの消費電力
変更前（W）変更後（W）増加率（）％（第三面 別紙）
［給湯設備関係］

評価の対象になる湯の使用用途毎につき、次に掲げる（い）に該当し、これ以外については「変更なし」か「性能が向上する変更」である変更。
（い）給湯機器の平均効率について10%を超えない低下
湯の使用用途（変更内容）
機器の仕様変更

台数の増減

変更前・変更後の平均効率
変更前（）変更後（

湯の使用用途（変更内容）減少率（）％）
機器の仕様変更

台数の増減

変更前・変更後の平均効率
変更前（）変更後（

湯の使用用途（変更内容）減少率（）％）
機器の仕様変更

台数の増減

変更前・変更後の平均効率
変更前（）変更後（

湯の使用用途（変更内容）減少率（）％）
機器の仕様変更

台数の増減

変更前・変更後の平均効率
変更前（）変更後（）減少率（）％（第三面 別紙）
［太陽光発電関係］

下表掲げる（い）、（ろ）のいずれかに該当し、これ以外については「変更なし」か「性能が向上する変更」である変更。
（い）太陽電池アレイのシステム容量について2%を超えない減少
変更前・変更後の太陽電池アレイのシステム容量
変更前 システム容量の合計値（kW）

変更後 システム容量の合計値（kW）

変更前・変更後のシステム容量減少率（）％（ろ）パネル方位角について30度を超えない変更又は傾斜角について10度を超えない変更
パネル番号（）パネル方位角30度を超えない変更（）度変更

パネル傾斜角10度を超えない変更（）度変更

パネル番号（）パネル方位角30度を超えない変更（）度変更

パネル傾斜角10度を超えない変更（）度変更