平成３０年度

社会福祉振興助成金事業報告書２

若年性認知症の人のための生きがいづくり
就労や生きがいづくりのためのアセスメント表活用

事例集

特定非営利活動法人認知症の人とみんなのサポートセンター

平成 3１年 3 月発行

目

次

はじめに

1

１．アセスメントシートの構成

1

２．事例の概要

2

３．各事例の説明

3

アセスメントシート使用の理由
事例１：新規ケース、恩後の支援の方向を明確に

3

事例２：社会資源の利用可能性が低い要因は

13

事例３：社会資源活用状況の整理

21

事例４：就労支援に関わる機関との情報共有

32

事例５：関わる人が増えていく中で本人の思いを確認

39

事例６：就労継続Bに通う本人の意欲低下の原因は50

事例７：就労希望していたGさんによりそって

61

事例８：再就職2年半後の雇用の環境整備を振り返る

72

４．就労支援のポイントあれこれ

81

はじめに
若年性認知症と高齢の認知症の支援との違いの中に、社会資源利用の難しさや就労支援があげられます。そのためには、本人の希望や状態、特性に合わせたサポートが必要となり、複数の支援者との連携が必要となります。若年性支援の経験が少ない支援者が困難なサポートでもあります。
私たちは、昨年度までに作成したアセスメント表を活用し、経験の少ない支援者でも適切にサポートが行えるようにしたいと考えました。さらに、今年度は事例集を作成することとしました。
若年性認知症のサポートの経験が豊富な、7 名の支援者により記入してもらった 8 事例をあげました。
１． アセスメントシートの構成
アセスメントシートの各構成とそれぞれの使用目的は以下ののようになっています。
・シート１：フェースシート
基本的な情報、受信状況、これまでの仕事、趣味などを聞き取る
・シート２：活動性と希望の変化
現在どれくらいの活動をされているか、本人・家族の希望などの変化を見る
・シート３：支援の必要性を知るシート
どのような支援を必要としているか支援者が判断する
・シート４：社会資源の活用
社会資源をどれくらい活用しているか確認し、今後の活用を促していく
・シート５：ジョブベースづくり
就労する上での条件をどれくらい満たせているか確認する・シート：６つながるシート
介護保険などの社会資源につながるための家族と本人の状態を確認
・シート７：社会資源利用の可能性が低い場合のサポート
シート６で確認された社会資源利用の可能性が低い項目に対する働きかけのヒント
・シート８：居場所や作業の場づくり
本人の作業が行いやすい場つくりができているかを振り返る−1−

２． 事例の概要
事例は、50 歳代前半〜60 歳の男性６名、女性２名です。原因疾患は、アルツハイマー型認知症（ＡＤ）
5 名、ＡＤから意味性認知症（ＳＤ）の症状がでてきていると思われる 1 名、ロゴペニック型進行性失語(LPA)１名でした。
表１ 事例の概要と利用シート
ＮＯ

記入者

支援ケース

使用シート

年齢

性別 原因疾患

1

事例１ 駒井

60

女性 ＡＤ

○

事例２ 沖田58

女性 ＬＰＡ

○

事例３ 松倉

56

男性 ＶＤ

○

事例４ 沖田

55

男性 ＡＤ

○

事例５ 中牟田

60

男性 ＡＤ

◎

事例６ ⻤頭50歳前半 男性 ＡＤ○

事例７ 杉原56

男性 ＡＤ

事例８ 来島

58

2
○

3

4

5

6

シート使用理由

8

◎

○

◎

○

○

◎

◎

○

◎

〇

◎

◎

◎

◎

○

◎

◎

◎

○

○

○

◎

○

◎

就労継続Ｂ型に通所。意欲低下の原因と今後の方向性の検討

○

○

◎

○

◎

◎

◎

就労を希望する本人の希望を明確化

男性 ＡＤ→ＳＤ？ ○

○

○

○

◎

◎

◎

再就職して2年半経過。本人に合わせた環境整備の評価

○

◎

〇

新規ケース。今後の支援の方向性を明確化
社会資源が利用できていない原因を明確化◎出来ていることと支援の必要性を整理し、今後の作業活動にこれまで利用した社会資源を整理し、新しい就労支援担当者と共同する活動や関わる人が増えていく中で変化していく本人の思い、課題、目標を整理〇は使用したシート。◎は、特に重要となったシート

シートを使う時には、基本的に初回⾯談から数回でシート１〜４を使うのが基本ですが、順番はありません。特にシート２は、とばしてもかまわないと思います。
シート３で、支援の必要性を明確にしていくことが重要です。
就労支援を目指す場合に、シート５を使います。使用のタイミングは、就労支援の初期段階だけでなく、就労支援に複数の人の関わりがあったり、引き継ぎのために使う場合（事例４）や、本人の状態が変わった時に使用する（事例５・６）、数年経過した中で見直し（事例３・８）などで使用していました。
シート６は、社会資源につながりにくい原因を明確にするために使用します。また、家族や本人の変化を明確にするために利用することもありました。
（事例２・５）シート８は、本人に合わせた場所の提供となっているかを確認するために利用していました。（事例８）−2−

３．各事例の説明
詳細は、各シートを参照してください。ここでは、その事例とシートの使用について説明します。
初回相談年をＸ年とします。
＜事例１＞Ａさん
記入者名：駒井
所
年齢

60 歳

性別

女性

由起子

属：NPO 法人いきいき福祉ネットワークセンター
病名アルツハイマー型認知症

シート使用理由
新規相談ケース。今後の支援の方向性を明確にするため。
シートから見えてきた支援ポイント
・再診断をすすめる必要がある。
・自宅の片づけや、生活基盤の見直し（住宅・収入）、サービス利用をすすめていく必要がある。
・経済的安定のために、傷病手当、失業保険、自立支援医療、年金などの制度利用支援が必要である。
・財産管理も将来的には、成年後見の検討もしなければならない可能性がある。

簡単な事例概要
・X 年 3 月に退職
・X 年 7 月に Y 病院にてアルツハイマー型認知症の診断を受ける。
・同月、相談を受ける。
新規相談ケースの、今後の支援の方向性を明確にするためにシートを記入してみました。
Ａさんは、Ｘ年３月まで在職され、自宅待機後に退職となり、７月に地域包括支援センターから連絡があり、自宅にものが散乱していて、階下に漏水もあり、大家が片付けるように言っても進まない、同じことを何度も言う、受診につながらないケースの相談がありました。そこで、関係作りとして家族と一緒に会いお話を聞いたところ、言葉の出にくさ、同じ話を何度もすることがあり、認知症の疑いということか
ら、病院の受診をしました。
シート１では、Y 病院の医師からはアルツハイマー型認知症（AD）ではないかとの診断であり、家族関係をみると従姉にもＡＤの人がいることがわかり、キーパーソンは義理の妹ですが、⺟や従妹の発症の様子を見ているので納得されているようでした。本人の生活の様子では同居家族はおらず、義妹は自宅をかたずけて普通の生活を送ってほしいとのことでした。本人はもともと高卒で上京後 60 歳まで働いていたのですが、会社から自宅待機と言われ、その後退職をしています。本人の希望は「働きたい」と言っていましたが、言語コミュニケーションが困難で伝えたい言葉が出てこない状態でもあり、就労は難しいのではないかと思われました。また、よくよく聞いていくと、自宅が整理できておらず寝る場所もないことから「平らなところで眠りたい」とも言っていました。
シート２では、買い物や散歩には出かけているが友人との付き合いはないということでした。日中の活−3−

動や生活などは、同居者がいないのでわからないということでした。
シート３では、受診ができていなかったので病院につなげることと、診断が明確になった後は、障害年金や精神保健福祉手帳の取得、自立支援医療など経済面の支援を行う必要があると考えました。また移動支援や介護保険、入所、成年後見の必要性が明らかになりました。
シート４では、すでに家族が手続きをされている社会資源の活用状況がわかりました。傷病手当を受けているのかが明確ではありませんでした。収入の確保が課題だとわかりました。
今後、自立支援医療、障害福祉サービスや税金控除などの情報提供、自宅のかたづけ、服薬管理、日中見守りが必要なのではないかと考えられました。
支援の方向性として① 不衛生な部屋で暮らしているため健康面の確認・診断の必要性② 自宅のかたづけを行い、生活基盤が今の住居でいいのか、入所の必要があるのかを見直し、必要であればヘルパーや訪問看護などのサービスを利用する③ 傷病手当、失業保険、自立支援医療、年金など社会保障を利用して経済的安定をめざす④ 財産管理は家族が行うのか成年後見人を申し立てするのかを家族と話し合うとまとめられました。
シート６では、社会資源の利用可能性として、家族（義妹）は、時間的余裕、周囲からの後押し、地域の人への公表、経済的余裕という点で利用可能性が低いことがわかりました。本人は、家からの外出、家族がそばにいないと落ち着かない、皆と一緒の飲食、できないことを隠すなどの点で利用可能性が低く、新しい介護を受けるという生活に慣れるかが心配されました。
シート８では、新しい場所が本人にとって居心地よくなるには、作業しやすいように整理整頓する、言語障害への配慮するという項目が重要だと考えられました。
言いたいことを伝えやすいように、作業やものなどを使う、良好な関係作りをして、言いたいことを理解できるようにすることなどを、介護サービスの提供者には提案していくことが重要だと考えました。

−4−

シート１：フェースシート
サポートセンター利用申込書

タック

・他（

）

名前（ふりがな）

経由：

記入日：X 年 ７

月

３０

日

Ａさん
記入者： 駒井
生年月日
住所

年

（

６０

）歳

性別

男性

・

女性

〒
本人携帯番号

利用無

電話番号

センター（会場）までの利用交通機関
家族構成（年齢・男性□、女性○）

｜
●

□
○

□

｜
●

｜
●

◎ 60 才｜□｜□○若年発症 AD(60)

K.P.
病名

服薬中のお薬、その他病気に関する注意

アルツハイマー型認知症？
診断時期と医療機関
診断を受けたのは（診断を受けたのは

（

X

）年（
Y

７

）月頃

）病院・クリニック（）病院・クリニック（

現在のかかりつけ医は（

Ｂ

）医師
）医師

病気についてのご本人の意識について

障害者手帳：あり・なし（身体・精神・介護サービスの利用

あり・なし

級

な

し

）

介護保険：申請済み（介護度→今後予定あり.

内容・障害者総合支援法のサービス利用

あり・なし

内容
・その他の社会資源利用
食事についての注意事項

−5−

）・未申請

歩行に関しての注意事項

排泄についての注意事項（介護や誘導の必要性や方法など）

失語・視聴覚的な注意事項（言語障害の内容・見えにくい部分・聞こえにくいなど）
あそこの店で, 行こうと思って. だけど男の人がちょっとね. いつもの女の人がいればいいけど.
（言語コミュニケーションがやや困難、伝えたい言葉がでてこない）
職歴
高卒で上京, 就職. その後転職し, ワイン輸入販売会社で経理担当.
60 才まで勤務も. 自宅待機後, 退職.

趣味・特技・好きなこと

嫌いなこと

性格
明るい.
普段のすごし方不安になりやすい状況・その時の対処方法
自宅に関すること（みられること）.
本人の希望
働きたい. →

平らなところで休みたい

家族の希望
自宅を片づけて, 普通の生活に戻ってほしい.
緊急連絡先
ご家族

氏名

続柄（義妹）〇〇

電話番号
携帯電話番号
メールアドレス

ケアマネ
ｶﾞｲﾄﾞ事業所

事業所名

地域包括支援センター

電話番号

氏名

携帯電話番号

事業所名

電話番号

−6−

シート２：活動性と希望の変化
日常生活活動における活動量
記入日 X 年 ７月 ３０日（評価日を含めた過去 1 週間の状況についてあてはまる個所に○をつけてください）
買い物に出かける①週 4 日以上②週 2～3 日③週 1 日

④週に 1 日もなし

散歩する

①週 4 日以上②週 2～3 日③週 1 日

④週に 1 日もなし

友人と会う

①週 4 日以上②週 2～3 日③週 1 日

④週に 1 日もなし

日中の活動性①よく動いている②座っていることが多い③横になっていることが多い

睡眠状況①よく眠れている②まあまあ眠れている③あまり眠れていない

規則正しい日々の生活①規則正しい②まあまあ規則正しい③あまり規則正しくない

1 回目：黒で記入

日常生活活動における活動量変化
年月日
2 回目：赤で記入
活動量大

①

②

30 年

7月

③

28 日

④活動量少

買い物に出かける
散歩する
友人と会う
改善不要

①

②

③

改善が必要

日中の活動性
睡眠状況
規則正しい日々の生活

希望の変化があった時に記入しましょう

記入日：

年

月

日

記入者：

記入日：

年

月

日

記入者：

本人の希望
家族の希望
希望の変化があった時に記入しましょう
本人の希望
家族の希望

−7−

シート 3：支援の必要性を知るシート
現在の状況と必要性（担当者が必要と考える）、意向（本人、家族の意向）がどうか、チェックしてみまし
ょう。
記入日：

状

X年

況

７ 月

３０

日

記入者：

駒井

必要性

意向

備

考

１）診断名が明確でない☑

□→適切な医療機関へつなぐ

２）診断が明確になった

☑

□

□
□
□
□
□
□
□

□
□
□
□
□
□
□

→就労継続の支援

☑
☑
□

□
□
□

→移動支援の利用

１．診断の状況→障害年金、障害者福祉手帳の取得、自立支援医療

２．就労・家事・育児・介護の状況
１）仕事を続けている
２）仕事を辞めるように言われている
３）再就職（できる仕事に移る）
４）仕事をさがす
５）再就職（福祉的就労）６）就労を全てあきらめる
７）家事・育児・介護などが困難になってきている→就労継続の支援→再就職の支援→再就職の支援シート 5 を活用してみましょう

→福祉的就労支援

３．介護保険サービスは必要でないがなんらかの支援が状況
１）外出したいが、単独では心配である
２）社会参加の場が必要
４．障害者福祉サービスが必要な状況→シート６を活用してみましょう
サービスの利用が難しい場合
は、シート 7 を活用してみましょう

５．介護保険サービスが必要な次のような状況がある

☑
☑
□
□

□
□
□
□

□
□
□
□
☑

□
□
□
□
□

ＢＰＳＤが激しい

☑
□
□

□
□
□

７．成年後見の必要がある。

☑

□

１）一人暮らし２）ひとりで留守番していて食事を食べない
３）知らない間に怪我をしている
４）外出してひとりで帰れない
５）トイレがひとりでうまくできなくなる
６）介護者といると萎縮してしまう
７）介護者がつかれている
８）できることがあるのに介護者が上手くサポートできない
９）服薬確認の必要性がある
６．入所、入院が必要な状況
１）入所
２）入院 体が衰弱している−8−→シート６を活用してみましょう

利用が困難な場合は７シートを活用してみましょうシート 4：社会資源活用
現状とこれから活用を促進したいものを明確にしましょう。
記入日：
社会資源

活用済

X 年

必要

７月３０日

記入者：駒井

活用状況や必要性について記入

認知症地域支援推進員

相談先

若年性認知症コーディネーター

○

全体の調整

地域包括支援センター○

生活の見守り○詳しい検査

認知症初期集中支援チーム
医認知症疾患医療センター

療病院

生活困窮支援障害者職業支援センター

就労支援

ハローワーク○

障害者就業・生活支援センター
障害者職業支援センター

居場所・本人家族交流会

○

傷病手当
経済支援

失業保険

△
○

収入の確保

障害年金
生活保護

医療
障がい支援

自立支援医療○精神障害者保健福祉手帳○

障害福祉サービスの利用、税金控除

訪問介護

○

自宅片付け

訪問看護

○

服薬管理

通所介護（デイサービス、デイケア）

○

日中見守り

相談支援員
移動支援
就労支援

介護保険の申請・認定結果

○

介護保険

成年後見制度○−9−

支援の方向性についてコメント① 健康面確認・診断② 生活全体を見直す→

病気の種類, 認知機能状態の精査, 健康状態の確認.
自宅片づけ、生活基盤の見直し

サービス利用：ヘルパー, 訪問 NS, D.S.
③ 経済的安定をはかる④ 財産管理

傷病手当、失業保険、自立支援医療、年金

成年後見の申し立て：家族と話し合う.

− 10 −

シート 6：つながるシート（社会サービス利用につながる可能性を検討するシート）：相談対応版
記入者：

駒井

記入日：X 年

７月３０日

あてはまる項目が多いほど、デイサービスなどの利用の可能性が高いと考えられます。
低い項目の原因を考え、支援することによって、デイサービスなど利用の可能性を上げていきましょう。
当てはまる数字に○をつけましょう。
５：あてはまる ４：だいたいあてはまる ３：どちらでもない ２：あまりあてはまらない １：あてはまらない
族

家

項目

大

←社会資源利用可能性→

小1 サービス利用に対する積極性あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １なし

2 制度の手続き力あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

3 時間の余裕あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

4 家族の抱え込みがない

抱え込みがない５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

抱え込んでいる5 家族の困り具合の認識

困っている

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なんとかやっている

6 本人の喜びへの共感感じられる

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

感じられないあり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

本人に言える５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

本人に言えない参加

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

不参加

整理できる

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

混乱

11 他者にゆだねられるか

ゆだねられる５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

ゆだねられない

12 世間体や外聞を気にする

気にしていない５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

気にする

13 地域の人に公表している

している

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

していない

あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １なし

大←社会資源利用可能性→

小好む

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

好まない

落ち着いている５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

落ち着かない3 皆と一緒の飲食できる

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

できない

4 トイレ（介助しても）行ける

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

我慢

希望を言える５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

希望が言えない

隠さない

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １隠す

7 人に頼れるあり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

8 意欲

あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

9 自分なりに利用する意味があるあり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

7 周囲からのサービス利用への後押し
8 告知について
9 家族会への参加
10 思考の整理や決断

14 経済的余裕
本人
項目

1 家からの外出
2 家族がそばにいなくても落ち着く

5 希望を言える
6 できないことを隠さない

気づき

今後の方向性− 11 −

シート 8：居場所や作業の場つくり
本人の作業などが行いやすい場つくりができているかを振り返るために使ってください。
検討したい項目にㇾを入れ、検討事項に改善点や注意点を書いてみましょう。
1.適切な場つくり□ 1）年齢幅、年代の選択□ 2）場所の広さ□ 3）座席位置□ 4）適切な休憩時間

検討事項

2.記憶や認知障害へのサポート□ 1）計画性を持つ□ 2）スケジュールを毎朝確認する□ 3）スケジュールがわかりやすいように工夫する□ 4）シンプルでわかりやすい説明をする□ 5）前回までの作業を思い起こせるようにする□ 6）各自が作業を選択できるようにする☑ 7）作業しやすいように整理整頓する□ 8）説明は視覚的にホワイトボードや紙に書き確認☑ 9）言語障害への配慮をする

言いたいことを伝えやすいように、作業やものなどを使う
良好な関係づくりをして、言いたいことを理解できるようにする

3.やる気へのサポート□ 1）本人が工夫できる仕事の渡し方をする□ 2）本人のアイディアをくみとる□ 3）本人の障害特性を把握し、適した作業を渡す□ 4）本人の認知症における心理的ダメージを理解する□ 5）作業の一体感を作る□ 6）その場に応じて柔軟に対応する□ 7）指示的に感じられないように決定までを導きだす□ 8）終了時も確認を行う□ 9）主役は本人たちである、スタッフは黒子、でも楽しむ□ 10）何らかの形を通して社会とつながっている仕事である
4.チームとしての課題解決□
スタッフが課題を思ったことをチームで解決する
5.作業選びの基準□ 1）分担ができる□ 2）できることを見つけられる作業工程がある□ 3）参加者全員で同じ作業ができる□ 4）作業管理しやすい（シンプル）□ 5）出来上がりがわかりやすい□ 6）作業者のアイディア、創造性が活かせる□ 7）仕上がりに満足感がある□ 8）作業自体が社会的な意味をもつ□ 9）認知症の人が作成する意味がある□ 10）何らかの形を通して社会とつながっている仕事である
6.家族との連携□ 1）通所に関する連絡□ 2）家族の不安をチームで解決する
7.通所へつなぐ□ 1）認知症のステージに合わせた居場所へつなぐ□ 2）デイサービスの集団の場に慣れるまでのサポート− 12 −

＜事例２＞B さん
記入者名：沖田 裕子
所
年齢

５８歳

性別

女性

属：NPO 法人認知症の人とみんなのサポートセンター
病名ロゴペニック型原発性進行性失語

シート使用理由
本人の生きがい作りのために、社会資源利用可能性が低い原因はどこにあるのかを明らかにする
社会資源の利用可能性の変化をみるため
シートから見えてきた支援ポイント
・X 年 2 月には、社会資源の利用可能性は、家族は時間的、経済的余裕がなく、地域の人にも公表できていなかった。地域の支援者（包括支援センター、推進員など）とつながっていなかった。また、本人の緊張が高く本人側の可能性が大変低い状況であった。
・X 年７月には、言語療法、ぱーくすカフェなどの参加できるようになり、本人の緊張が軽減して社会資源の利用可能性が高くなった。
・介護保険で、デーサービスを利用できる可能性が広がった。
簡単な事例概要
・X－２年 4 月 S クリニックでうつの診断を受ける。
・X—１年４月 M クリニックより紹介で、疾患センターで診断を受ける。
・X 年 2 月疾患センター主治医より紹介をうけ、相談に来られる。
・X 年 3 月より当センターの言語療法の通いはじめるようになる。月 1 回のぱーくすカフェに参加
・X 年 7 月にシート６の再評価行う。言語療法、ぱーくすカフェに参加して本人の緊張感が緩和してきたので、地域の支援推進員につなげ、ガイドヘルパー、介護保険の導入をすめた。
・X 年 9 月デイサービスのお試しをはじめ、利用できるようになってきている。デイサービスでも落ち着いて過ごせている。
B さんは、相談時には社会資源の活用されていませんでした。社会資源利用可能性が低い原因はどこにあるのかを明らかにし、介入後の社会資源の利用可能性の変化をみるためシートを利用しました。
相談時、すでにほとんど言語的コミュニケーションが難しく、本人のニーズが読み取りにくかったことから、介入として言語療法やぱーくすカフェ（少人数で介護保険などに馴染みにくい若年性認知症の人が月１回集まる）への参加を試みました。
シート１では、認知症疾患センターの医師からの紹介で、同居の娘と一緒に来所されました。2 年前にS クリニックでうつの診断を受け、翌年 M クリニックから紹介で、認知症疾患センターを受診し、ロゴ
ペニック型原発性進行性失語と診断されていました。精神障害者保健福祉手帳は 2 級を取得していまし
たが、介護保険は未申請でした。
職歴は、助産師、婦人科の婦⻑でした。外科婦⻑となり、仕事の内容がわかりにくく、よくぼやいていたそうです。看護学校の先生を 1 年していたが、慣れないパソコンでしたりして、しんどそうだったそうで、その後、病院勤務にもどったが、うつ症状が出現したとのことでした。

− 13 −

趣味や特技は、バトミントン、旅行、バスの旅、道の駅などが好きで、料理も好きだったそうです。
夫と未婚の娘と同居しており書類などの手続きは⻑⼥が行っていました。普段のすごし方は、木曜の午
前中はヨガスタジオに通っていましたが、昼間一人ですごすことがほとんどだだということでした。
本人は言葉はほとんど話せず本人の希望はいえなかったので、活動に参加する中でニーズの読み取りが必要でした。家族は家族以外の人とすごせるようにしたいと考え、言語療法を希望しました。
シート３では、［１．診断の状況］では、＜１）診断名が明確でない＞状況で、医師と連絡をとりながら、経過をみていくことにしました。
［２．就労・家事・育児・介護の状況］では、＜７家事が困難になってきている＞でした。
［３．介護保険サービス以外が必要］［４．障害者福祉サービスが必要な状況］で、言語療法に通うためにガイドヘルパーが必要でした。
［５．介護保険サービスが必要な状況］、＜７）介護者が疲れている＞＜８）できることがあるのに介護者が上手くサポートできない＞状況でした。
シート４では、障害年金や移動支援、介護保険認定、通所サービスの利用などが必要でした。
シート６では、X 年 2 月は、社会資源の利用可能性が低い、家族側の要因は［３時間の余裕がない］、そのため［９家族会への参加］ができない、［13 地域の人に公表］していない状況が要因と考えられました。本人側の要因としては、ほとんどの項目が低い状況でした。
本人は、とじこもりの時期が⻑く、⾃信がない感じでした。娘の介護負担になってきていることが予測され、娘が仕事を調整して時間を作っているようでした。
支援の今後の方向性として、言語療法、くるみぼたん、ぱーくすカフェに参加してもらい、夫の送迎やガイドヘルパーを活用できるように支援し、言語療法により本人の言語障害の中身を明確にし、サポート方法を考え、本人が家族以外とすごせるようにすることとしました。
5 か月後の X 年 7 月には、社会資源の利用可能性は家族側の要因も、本人側の要因も改善していました。本人は、言語療法（月 2 回）ぱーくすカフェ（月 1 回）に 3 月より参加し、「いや」と言えるようになり、笑顔がみられるようになりました。画像を見てもらう、実物を見せるなどすると、言語理解が多少可能であることがわかりました。失行もあることもわかりました。支援の今後の方向性としては、夫と面談しサービス利用を理解してもらいガイドヘルパーを利用、要介護認定を受けデイサービス利用につなげていくとしました。その後、入所が必要になると予測されるため、経済的方策を考えていくこととしました。

− 14 −

シート１：フェースシート
サポートセンター利用申込書

タック

・他（

名前（ふりがな））

経由：疾患センター

記入日：X 年２月日

D さん
記入者：沖田
生年月日
住所

年（ ５８ ）歳

性別

男性

・

女性

〒
本人携帯番号

利用無

電話番号

センター（会場）までの利用交通機関
家族構成（年齢・男性□、女性○）

■

●
□ 〇

□

◎

□
〇

夫と未婚の娘と同居

書類などの手続きは長女が行う〇

病名

服薬中のお薬、その他病気に関する注意

ロゴペニック型原発性進行性失語
診断時期と医療機関

服薬なし

X-2 年 S クリニックでうつの診断

診断を受けたのは（ｘ－１

診断を受けたのは（）年（

現在のかかりつけ医は（M）月頃）病院・クリニック疾患センター（）病院・クリニック

M
（

T

）医師
）医師

病気についてのご本人の意識について
表情、言葉がなく全くわからない
障害者手帳：あり・なし（身体・精神・介護サービスの利用

２級）

介護保険：申請済み（介護度

あり・なし

内容
・障害者総合支援法のサービス利用

あり・なし

内容
・その他の社会資源利用

食事についての注意事項− 15 −）・未申請

歩行に関しての注意事項
バトミントンで膝を痛めている。
排泄についての注意事項（介護や誘導の必要性や方法など）

失語・視聴覚的な注意事項（言語障害の内容・見えにくい部分・聞こえにくいなど）

職歴

助産師、婦人科の婦長だった。外科婦長となり、仕事の内容がわかりにくく、よくぼやいていた。看護学校の先生を 1 年していたが、慣れないパソコンでしたりして、しんどそうだった。
その後、病院勤務にもどったが、うつ症状が出現した。
趣味・特技・好きなこと
バトミントン

旅行、バスの旅、道の駅などが好き

料理も好きだった
嫌いなこと

性格
頑張り屋さん
普段のすごし方
木曜日 AM ヨガスタジオに通っている。昼間一人ですごす。
不安になりやすい状況・その時の対処方法
本人の希望
言語障害のためコミュニケーションが難しく聞き取りができないので、活動の中で読み取りが必要
家族の希望
家族以外の人と過ごせるようにしたい。言語療法を希望
緊急連絡先
ご家族

氏名

続柄（

）

電話番号
携帯電話番号
メールアドレス

ケアマネ
ｶﾞｲﾄﾞ事業所

事業所名

電話番号

氏名

携帯電話番号

事業所名

電話番号− 16 −

シート 3：支援の必要性を知るシート
現在の状況と必要性（担当者が必要と考える）、意向（本人、家族の意向）がどうか、チェックしてみまし
ょう。
記入日：

状

況

X年

２月

日

記入者：

沖田

必要性

意向

備

考

１）診断名が明確でない☑

□→適切な医療機関へつなぐ

２）診断が明確になった

□

□

□
□
□
□
□
□
☑

□
□
□
□
□
□
□

１．診断の状況→障害年金、障害者福祉手帳の取得、自立支援医療

２．就労・家事・育児・介護の状況
１）仕事を続けている
２）仕事を辞めるように言われている
３）再就職（できる仕事に移る）
４）仕事をさがす
５）再就職（福祉的就労）６）就労を全てあきらめる
７）家事・育児・介護などが困難になってきている
３．介護保険サービスは必要でないがなんらかの支援が状況

２）社会参加の場が必要
４．障害者福祉サービスが必要な状況→就労継続の支援→再就職の支援→再就職の支援シート 5 を活用してみましょう

→福祉的就労支援

言語療法に通うためにガイドヘルパーが必要☑
☑
☑

１）外出したいが、単独では心配である→就労継続の支援□□□→移動支援の利用→シート６を活用してみましょう
サービスの利用が難しい場合
は、シート 7 を活用してみましょう

５．介護保険サービスが必要な次のような状況がある

□
□
□
□

□
□
□
□

□
□
☑
☑
□

□
□
□
□
□

ＢＰＳＤが激しい

□
□
□

□
□
□

７．成年後見の必要がある。

□□

１）一人暮らし２）ひとりで留守番していて食事を食べない
３）知らない間に怪我をしている
４）外出してひとりで帰れない
５）トイレがひとりでうまくできなくなる
６）介護者といると萎縮してしまう
７）介護者がつかれている
８）できることがあるのに介護者が上手くサポートできない
９）服薬確認の必要性がある
６．入所、入院が必要な状況
１）入所
２）入院 体が衰弱している− 17 −→シート６を活用してみましょう

利用が困難な場合は７シートを活用してみましょう
家族は働いていいるので時間的な余裕がないシート 4：社会資源活用
現状とこれから活用を促進したいものを明確にしましょう。
記入日：
社会資源

活用済

認知症地域支援推進員

必要✔

若年性認知症コーディネーター

相談先

地域包括支援センター
認知症初期集中支援チーム
医認知症疾患医療センター

療病院

生活困窮支援障害者職業支援センター

就労支援

ハローワーク
障害者就業・生活支援センター
障害者職業支援センター

居場所・本人家族交流会

傷病手当

✔

経済支援

失業保険
障害年金

✔

生活保護
医療

自立支援医療障がい支援

精神障害者保健福祉手帳

✔

相談支援員
移動支援

✔

就労支援

介護保険の申請・認定結果

✔

介護保険

訪問介護
訪問看護
通所介護（デイサービス、デイケア）✔

成年後見制度− 18 −

X年

２月

日

記入者：

沖田

活用状況や必要性について記入

シート 6：つながるシート（社会サービス利用につながる可能性を検討するシート）：相談対応版
記入者：

沖田

記入日：

X 年

２月

日

あてはまる項目が多いほど、デイサービスなどの利用の可能性が高いと考えられます。
低い項目の原因を考え、支援することによって、デイサービスなど利用の可能性を上げていきましょう。
当てはまる数字に○をつけましょう。
５：あてはまる ４：だいたいあてはまる ３：どちらでもない ２：あまりあてはまらない １：あてはまらない
族

家

項目

大

←社会資源利用可能性→

小1 サービス利用に対する積極性あり

５ ・ ④ ・ ３ ・ ２ ・ １なし

2 制度の手続き力あり⑤ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

3 時間の余裕あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ② ・ １

なし

4 家族の抱え込みがない

抱え込みがない５ ・ ４ ・ ③ ・ ２ ・ １

抱え込んでいる5 家族の困り具合の認識

困っている

５ ・ ４ ・ ③ ・ ２ ・ １

なんとかやっている

6 本人の喜びへの共感感じられる⑤ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

感じられないあり

５ ・ ④ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

本人に言える５ ・ ４ ・ ③ ・ ２ ・ １

本人に言えない参加

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ ①

不参加

整理できる

５ ・ ④ ・ ３ ・ ２ ・ １

混乱

11 他者にゆだねられるか

ゆだねられる５ ・ ４ ・ ③ ・ ２ ・ １

ゆだねられない

12 世間体や外聞を気にする

気にしていない５ ・ ④ ・ ３ ・ ２ ・ １

気にする

13 地域の人に公表している

している

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ ①

していない

あり

５ ・ ４ ・ ③ ・ ２ ・ １なし

大←社会資源利用可能性→

小好む

５ ・ ４ ・ ３ ・ ② ・ １

好まない

落ち着いている５ ・ ４ ・ ③・ ２ ・ １

落ち着かない3 皆と一緒の飲食できる

５ ・ ④ ・ ３ ・ ２ ・ １

できない

4 トイレ（介助しても）行ける

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

我慢

希望を言える５ ・ ４ ・ ３ ・ ② ・ １

希望が言えない

隠さない

５ ・ ４ ・ ３ ・ ② ・ １隠す

7 人に頼れるあり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ② ・ １

なし

8 意欲

あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ② ・ １

なし

9 自分なりに利用する意味があるあり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ② ・ １

なし

7 周囲からのサービス利用への後押し
8 告知について
9 家族会への参加
10 思考の整理や決断

14 経済的余裕
本人
項目

1 家からの外出
2 家族がそばにいなくても落ち着く

5 希望を言える
6 できないことを隠さない

気づき

本人：とじこもりの時期が長く、本人の自信がない感じである。
娘：介護負担になってきているだろう。長女が仕事を調整して時間を作っている。

今後の方向性 言語療法、くるみぼたん、ぱーくすカフェに参加してもらい、夫の送迎やガイドヘルパーを活用できるように支援する。言語療法により本人の言語障害の中身を明確にし、サポート方法を考える。本人が家族以外とすごせるようにする。

− 19 −

シート 6：つながるシート（社会サービス利用につながる可能性を検討するシート）：相談対応版
記入者：

沖田

記入日：

X 年

７月

日

あてはまる項目が多いほど、デイサービスなどの利用の可能性が高いと考えられます。
低い項目の原因を考え、支援することによって、デイサービスなど利用の可能性を上げていきましょう。
当てはまる数字に○をつけましょう。
５：あてはまる ４：だいたいあてはまる ３：どちらでもない ２：あまりあてはまらない １：あてはまらない家

族

X 年 7 月記入
項目

←は変化を示す

大←社会資源利用可能性→

小1 サービス利用に対する積極性あり

５ ・ ④ ・ ３ ・ ２ ・ １なし

2 制度の手続き力あり⑤ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

3 時間の余裕あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ② ・ １

なし

4 家族の抱え込みがない

抱え込みがない５ ・ ４ ・ ③ ・ ２ ・ １

抱え込んでいる5 家族の困り具合の認識

困っている

５ ・ ４ ・ ③ ・ ２ ・ １

なんとかやっている

6 本人の喜びへの共感感じられる⑤ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

感じられないあり

５ ・ ④ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

本人に言える５ ・ ４ ・ ③ ・ ２ ・ １

本人に言えない参加

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ ①

不参加

整理できる

５ ・ ④ ・ ３ ・ ２ ・ １

混乱

11 他者にゆだねられるか

ゆだねられる５ ・ ４ ・ ③ ・ ２ ・ １

ゆだねられない

12 世間体や外聞を気にする

気にしていない５ ・ ④ ・ ３ ・ ２ ・ １

気にする

13 地域の人に公表している

している

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ ①

していない

あり

５ ・ ４ ・ ③ ・ ２ ・ １なし

大←社会資源利用可能性→

小好む

５ ・ ４ ・ ３ ・ ② ・ １

好まない

落ち着いている５ ・ ４ ・ ③・ ２ ・ １

落ち着かない3 皆と一緒の飲食できる

５ ・ ④ ・ ３ ・ ２ ・ １

できない

4 トイレ（介助しても）行ける

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

我慢

希望を言える５ ・ ４ ・ ３ ・ ② ・ １

希望が言えない

隠さない

５ ・ ４ ・ ３ ・ ② ・ １隠す

7 人に頼れるあり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ② ・ １

なし

8 意欲

あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ② ・ １

なし

9 自分なりに利用する意味があるあり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ② ・ １

なし

7 周囲からのサービス利用への後押し
8 告知について
9 家族会への参加
10 思考の整理や決断

14 経済的余裕
本人
項目

1 家からの外出
2 家族がそばにいなくても落ち着く

5 希望を言える
6 できないことを隠さない

気づき 本人：言語療法（月 2 回）ぱーくすカフェ（月 1 回）に 3 月より参加。「いや」と言えるようになり、笑顔がみられるようになった。
言語理解が多少可能である（画像を見てもらう。実物を見せる。）ことがわかった。失行もあることがわかった。
今後の方向性 夫と面談し、サービス利用を理解してもらいガイドヘルパー利用、要介護認定を受ける。デイサービス利用につなげ、入所をめざしていく。経済的方策を考えていく。

− 20 −

＜事例３＞C さん
記入者名：松倉 典子
所
年齢

56 歳

性別

男性

属：若年性認知症サポートセンターゆえみ

病名 血管性認知症

シート使用理由・社会資源活用状況の整理
・ジョブベースづくりシートを活用し、現状できていることと支援の必要性を整理し、今後の作業活動及びコミュニ
ケーション能力向上に役立てるためシートから見えてきた支援ポイント
・本人の活動性、作業意欲の少なさ。
・家族の病気や症状に対する理解の低さ。
・支援者が必要と思う支援と本人の意向との温度差。

簡単な事例概要
・51 歳時血管性認知症の診断を受ける。診断当初は本人及び家族も就労に対し意欲的であったが、徐々に動作緩慢が目立つようになり、現在、認知症対応型通所介護事業を週 2 回利用。通所中の事業所内では商品作り等を行っているが、集中力がほとんどなく、最近では「やりたくないよ」などの声も聞かれる。本人及び家族は、一
般就労、福祉的就労に対しての意向はなく、現状維持を希望。
社会資源活用状況の整理を行うため、またジョブベースづくりシートを活用し、現状できていることと支援の必要性を整理し、今後の作業活動及びコミュニケーション能力向上に役立てるため使用しました。
C さんは、51 歳の時、血管性認知症の診断を受けました。
診断当初は本人及び家族も就労に対し意欲的でしたが、徐々に動作緩慢が目立つようになり、現在、認知症対応型通所介護事業を週 2 回利用しています。通所中の事業所内では商品作り等を行っていますが、集中力がほとんどなく、最近では「やりたくないよ」などの声も聞かれるようになりました。
本人及び家族は、一般就労や、福祉的就労に対しての意向はなく、現状維持を希望していました。
シート１では、病名についてみると、脳梗塞（脳血管性認知症）、高血圧、腎不全があることがわかります。薬も抗認知症薬だけでなく、脳梗塞の防止薬や降圧剤なども服用していることがわかります。食事や水分にも制限がある状態でしたが、病気について「気をつけなくてはいけない」という意識はないようでした。
精神障害者保健福祉手帳は 2 級、介護保険は要介護３です。認知症対応型デイサービスに週に２回通い、短期入所も適宜利用されていました。他に、精神科病院への通院 1 回、精神科デイケア週に 2 回、若年性認知症サポートセンターゆえみに月 1 回参加しています。
歩行に関して、立ち上がり時や階段昇降時にバランスが悪く、ふらつきが見られるため転倒の危険性がありました。排泄について、排泄動作自立。ただし、排泄時に周辺を汚染することがあるため座位での排泄を促していました。職歴が、スポーツショップ社員、畜産関係のトラックの運転手でした。趣味・特技・− 21 −

好きなことは、ゴルフ、⻑渕剛で、嫌いなことが、作業活動、動くことでした。
相談時の普段の過ごし方は、自宅では寝ていることが多く、デイケア・デイサービス以外自宅から出ることがない状態でした。不安になりやすい状況は、一人で自宅にいるときに室内を歩き回っていることでしたが、対処方法は不明でした。
本人の希望は、「丼ものやラーメンをまた作りたい」、家族の希望は、「家事の手伝いは依頼するとやってくれている。デイサービスに通い続けられるよう体調管理に気を付けたい。」ということでした。
シート２では、あまり活発でない生活状況であるとわかりました。
シート３では、［３．介護保険サービスは必要でないがなんらかの支援が必要］な状況で、＜２）社会参加の場が必要＞に必要性を感じました。また、［５．介護保険サービスが必要な次のような状況］として、＜７）介護者がつかれている＞＜８）できることがあるのに介護者が上手くサポートできない＞＜
９）服薬確認の必要性がある＞が該当しました。
シート４では、社会資源の活用状況をみると、ほぼ必要なものは活用できている状況であった。
支援の方向性についてまとめてみると、基礎体力の維持が課題で、現状年齢相応の体力がなく、動作緩慢、起立時、歩行時、ふらつき有り不安定なことが課題でした。転倒の可能性が高いため、体力維持、向上が必要と考えられました。外出プログラム時の歩行距離を伸ばし、歩き方、スピードについても訓練を実施していくこととしました。
シート５では、作業時の集中力の維持が課題で、集中できるのは 5 分程度で、ほぼ手が止まっている
ため、常に声掛けが必要でした。声掛けがあれば、作業を再開することができているため、表情に注意しながら声掛けを実施していくこととしました。また、作業に対する意欲の向上も課題で、作業意欲がほとんどなく、依頼したことについては嫌々ながらも実施している状況で、作業意欲を引き出すためのキーワードを探ることとしました。また、［６家族の協力］では、「病気に対する危機感が薄い。」のではない
かということに気づきました。
シート６では、社会資源の利用可能性が低くなる要因として、家族側では＜３．時間の余裕＞＜９．家族会への参加＞＜10.思考の整理や決断＞＜11．他者にゆだねられるか＞＜12.世間体や外聞を気にする＞＜13.地域の人に公表している＞＜14.経済的余裕＞が低いことがあげられました。
本人側では＜１．家からの外出＞＜８．意欲＞＜９．自分なりに利用する意味がある＞が低いことがわ
かりました。家族には、時間や経済的余裕、家族会などに参加して考え方をまとめたり、世間体を気にせず地域の人にも頼れるようにことが必要と考えられ、本人には意欲を持ってもらえる働きかけが必要と考えられました。
本人は病識がなく、薬の必要性を認識していないため、自宅での服薬管理が困難であり、家族は、妻へ服薬指導を行うも、妻自身も仕事をしており忙しく、本人の介護をしている認識があるため、薬の管理ができていないことを指摘されることに嫌悪感があることにも気づきました。
今後の方向性としては、病状が悪化しないよう体調に考慮しながら在宅生活を継続することに注意が必要と考えました。
シート８では、［３やる気へのサポート］として、基本は本人の作業リズムを尊重し、急ぎの仕事がある際の声掛けの⼯夫、「〜したい」を引き出すための支援者側の声掛けが必要と再認識しました。自分から何かをしたいと言うことはなく、最近は「やりたくない」と言うことが多くなっているので、作業を自体をどうしていくか考えていく時期にきていると思いました。

− 22 −

シート１：申込書
サポートセンター利用申込書

タック・他（ サポートセンターゆえみ ）名前（ふりがな）

経由：

記入日：X 年 7 月 28 日
C さん

生年月日
住所

S37 年 7 月 23 日（ 56 ）歳

記入者：松倉

典子

性別

・

男性

女性

〒039-1104

青森県八戸市田面木字法霊林 6-57
本人携帯番号

利用無

電話番号

0178-46-2564

センター（会場）までの利用交通機関
施設送迎
家族構成

（年齢・男性□、女性○）
回
□＝〇

〇

＝

＝

〇

□

病名

■

〇
服薬中のお薬、その他病気に関する注意

脳梗塞（脳血管性認知症）／高血圧／腎不全
ニセルゴリン錠 5 ㎎「サワイ」／ドネぺジル錠塩酸 OD 錠 5 ㎎／フェブリク錠 20 ㎎／アムロジピン OD 錠 10㎎／オルメサルタン OD 錠 20 ㎎／ヘパリン類似物質油性クリーム 0.3％
※食事、水分制限あり
診断時期と医療機関
診断を受けたのは（

X-5 ）年（

診断を受けたのは（●●脳神経）病院・クリニック（〇〇） 病院 ・クリニック（

現在のかかりつけ医は（

１０ ）月頃●●）医師）医師

病気についてのご本人の意識について
病気について「気をつけなくてはいけない」という意識はない。
障害者手帳：あり・なし（身体・精神 ２級 ）・介護サービスの利用
内容

介護保険：申請済み（介護度３ ）・未申請

あり・なし

認知症対応型通所介護（週に 2 回）／短期入所（適宜）・障害者総合支援法のサービス利用

あり・なし

内容
・その他の社会資源利用

精神科病院通院（月１回）精神科デイケア（週に 2 回）
若年性認知症サポートセンター結笑（月 1 回）

食事についての注意事項（アレルギー・制限しているもの・介助の必要性など）
グレープフルーツジュース、ホットケーキ、バナナ、キウイ、りんご、メロン、塩、醤油、味噌（塩分）制限有。

− 23 −

歩行に関しての注意事項（転倒の有無・道がわからなくなるなど）
立ち上がり時や階段昇降時にバランスが悪く、ふらつきが見られるため転倒の危険性がある。
排泄についての注意事項（介護や誘導の必要性や方法など）
排泄動作自立。ただし、排泄時に周辺を汚染することがあるため座位での排泄を促している。
失語・視聴覚的な注意事項（言語障害の内容・見えにくい部分・聞こえにくいなど）特になし。
職歴
スポーツショップ社員
畜産関係のトラックの運転手

趣味・特技・好きなこと
ゴルフ、長渕剛

嫌いなこと
作業活動 動くこと性格
穏やか。時折冗談を言うこともある。
普段のすごし方
自宅では寝ていることが多く、デイケア・デイサービス以外自宅から出ることがない。
不安になりやすい状況・その時の対処方法
一人で自宅にいるときに室内を歩き回っていることがある。対処方法は不明。
本人の希望
丼ものやラーメンをまた作りたい。
家族の希望
家事の手伝いは依頼するとやってくれている。デイサービスに通い続けられるよう体調管理に気を付けたい。
緊急連絡先
ご家族

氏名

続柄（ 妻 ）
〇・〇

電話番号 0178-46-2564
携帯電話番号 070-5624-9630
メールアドレス

ケアマネ

事業所名
氏名

ｶﾞｲﾄﾞ事業所

ケアプランセンターまゆすい

竹ケ原

美和

電話番号 0178-27-7211
携帯電話番号

事業所名

電話番号− 24 −

080-9258-8872

シート２：活動性と希望の変化
日常生活活動における活動量
記入日
X 年 7 月 28 日
（評価日を含めた過去 1 週間の状況についてあてはまる個所に○をつけてください）
買い物に出かける①週 4 日以上②週 2～3 日③週 1 日

④週に 1 日もなし

散歩する

①週 4 日以上②週 2～3 日③週 1 日

④週に 1 日もなし

友人と会う

①週 4 日以上②週 2～3 日③週 1 日

④週に 1 日もなし

日中の活動性①よく動いている②座っていることが多い③横になっていることが多い

睡眠状況①よく眠れている②まあまあ眠れている③あまり眠れていない

規則正しい日々の生活①規則正しい②まあまあ規則正しい③あまり規則正しくない

1 回目：黒で記入

X

日常生活活動における活動量変化
年 ７月 28 日
2 回目：赤で記入
活動量大

①

②

年

月

③

日

④活動量少

買い物に出かける
散歩する
友人と会う
改善不要

①

②

③

改善が必要

日中の活動性
睡眠状況
規則正しい日々の生活

希望の変化があった時に記入しましょう

記入日：

年

月

日

記入者：

記入日：

年

月

日

記入者：

本人の希望
家族の希望
希望の変化があった時に記入しましょう
本人の希望
家族の希望

− 25 −

シート 3：支援の必要性を知るシート
現在の状況と必要性（担当者が必要と考える）、意向（本人、家族の意向）がどうか、チェックしてみましょう。
記入日：X 年７月２８日

状

況

記入者：松倉典子

必要性

意向

備

考

１）診断名が明確でない□□→適切な医療機関へつなぐ

２）診断が明確になった

□

□

□
□
□
□
□
□
□

□
□
□
□
□
■
□

→就労継続の支援

□
■
□

□
□
□

→移動支援の利用

１．診断の状況→障害年金、障害者福祉手帳の取得、自立支援医療

２．就労・家事・育児・介護の状況
１）仕事を続けている
２）仕事を辞めるように言われている
３）再就職（できる仕事に移る）
４）仕事をさがす
５）再就職（福祉的就労）６）就労を全てあきらめる
７）家事・育児・介護などが困難になってきている→就労継続の支援→再就職の支援→再就職の支援シート 5 を活用してみましょう

→福祉的就労支援

３．介護保険サービスは必要でないがなんらかの支援が必要
１）外出したいが、単独では心配である
２）社会参加の場が必要
４．障害者福祉サービスが必要な状況→シート６を活用してみましょう
サービスの利用が難しい場合
は、シート 7 を活用してみましょう

５．介護保険サービスが必要な次のような状況がある

□
□
□
□

□
□
□
□

□
□
■
■
■

□
□
□
□
□

ＢＰＳＤが激しい

□
□
□

□
□
□

７．成年後見の必要がある。

□□

１）一人暮らし２）ひとりで留守番していて食事を食べない
３）知らない間に怪我をしている
４）外出してひとりで帰れない
５）トイレがひとりでうまくできなくなる
６）介護者といると萎縮してしまう
７）介護者がつかれている
８）できることがあるのに介護者が上手くサポートできない
９）服薬確認の必要性がある
６．入所、入院が必要な状況
１）入所
２）入院 体が衰弱している− 26 −→シート６を活用してみましょう

利用が困難な場合は７シートを活用してみましょうシート 4：社会資源活用
現状とこれから活用を促進したいものを明確にしましょう。
記入日：２０１８年７月２８日
社会資源

活用済

必要

記入者：松倉典子

活用状況や必要性について記入

認知症地域支援推進員
若年性認知症コーディネーター

相談先

地域包括支援センター
認知症初期集中支援チーム
医認知症疾患医療センター

療

病院

〇

精神科病院/精神科デイケア○

若年性認知症サポートセンターゆえみ

失業保険

〇

28 年 4 月～

障害年金〇

障害基礎年金２級

生活困窮支援障害者職業支援センター

就労支援

ハローワーク
障害者就業・生活支援センター
障害者職業支援センター

居場所・本人家族交流会

傷病手当
経済支援

生活保護
医療
障がい支援

自立支援医療〇精神障害者保健福祉手帳

〇

２級

〇

要介護３

〇

認知症対応型通所介護結び家

相談支援員
移動支援
就労支援

介護保険の申請・認定結果
介護保険

訪問介護
訪問看護
通所介護（デイサービス、デイケア）

成年後見制度− 27 −

支援の方向性についてコメント
基礎体力の維持
現状年齢相応の体力がなく、動作緩慢。起立時、歩行時、ふらつき有り不安定。
転倒の可能性が高いため、体力維持、向上が課題。
外出プログラム時の歩行距離を伸ばし、歩き方、スピードについても訓練を実施していく。
作業時の集中力の維持集中できるのは 5 分程度。ほぼ手が止まっているため、常に声掛けが必要。
声掛けがあれば、作業を再開することができているため、表情に注意しながら声掛けを実施。
作業に対する意欲の向上
作業意欲がほとんどない。依頼したことについては嫌々ながらも実施している。
作業意欲を引き出すためのキーワードを探る。

− 28 −

シート 5：ジョブベースづくり

ハローワークからの紹介で仕事を行う場合や、就労継続 A･B 事業所などで仕事を開始する前に活用したり働き始めた数か月後に、課題がないか、就労先の担当者とチェックするために使用してみましょう。
現状：できていることをチェックし、必要性：サポートの必要性もチェックしてみましょう。
できていることでも、継続のために必要なサポートがあるかもしれません。
1.

2.

3.

4.

5.

6

健康・生活の管理

現状

1

定期的な通院をして病状が安定している

2

服薬管理ができる、サポートがあればできる3

自分の障害・症状の理解をしている

4

不安感がなく、気持ちが安定している○

5

睡眠が十分とれている○6

生活リズムが整っている（起床など）

7

季節に応じた服装ができる、サポートがあればできる

コミュニケーション・人間関係

サポートの内容

○
○

○
○
現

状

1

協調性がある○2

共同作業ができる○3

感情のコントロールができる○

4

意思表示ができる○5

就労の場、仲間になじむことができる○

6

自分から周囲の人に話しかけることができる

7

仲間への気遣いができる

8

困った時にまわりの人に聞ける

基本的労働週間

必要性

○

必要性

サポートの内容

○
○
○
現

状

必要性

サポートの内容

1

就労の意欲がある

2

作業意欲がある○

手が止まる都度声掛け

3

持続性がある○

手が止まる都度声掛け

4

働く場のルールを理解している○

5

危険や疲れに対処ができる

6

作業態度が真面目である○

7

仕事の報告ができる○

8

忘れ物をしない、あっても対応できる

9

安定して通所・通勤ができる

職業適性

○

○

不明
○
現

状

施設送迎
必要性

1

1 日のスケジュールが理解できる○

2

就労能力の自覚（作業適正・量）○3

効率をあげる工夫ができる

4

作業の指示が理解できる○

5

作業の正確性がある○

6

作業環境変化に対応できる

○

通所・通勤

手が止まる都度声掛けサポートの内容
今やるべきことを都度声掛け

○

現

状

必要性

サポートの内容

1

交通機関を利用して遠方から一人で通える不明

2

電車の乗り換えに対応できる不明

3

駅から就労場所まであるいていくことができる

不明（現在施設送迎）4

道がわからなくなり、迷っても対応できる

5

外出しても一人で帰ることができる○

6

信号など交通ルールを守ることができる

○

家族の協力
1

本人が働くことに同意している

2

本人の症状、障害特性を理解している

3

必要な際、通勤などのサポートができる

4

就労上のリスクについて理解できている

不明

現

状

必要性

サポートの内容○○

病気に対する危機感が薄い。都度声掛け。
施設送迎○− 29 −

シート 6：つながるシート（社会サービス利用につながる可能性を検討するシート）：相談対応版
記入者：松倉典子

記入日：２０１８年７月２８日

あてはまる項目が多いほど、デイサービスなどの利用の可能性が高いと考えられます。
低い項目の原因を考え、支援することによって、デイサービスなど利用の可能性を上げていきましょう。
当てはまる数字に○をつけましょう。
５：あてはまる ４：だいたいあてはまる ３：どちらでもない ２：あまりあてはまらない １：あてはまらない
族

家

項目

大

←社会資源利用可能性→

小1 サービス利用に対する積極性あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １なし

2 制度の手続き力あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

3 時間の余裕あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

4 家族の抱え込みがない

抱え込みがない５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

抱え込んでいる5 家族の困り具合の認識

困っている

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なんとかやっている

6 本人の喜びへの共感感じられる

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

感じられないあり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

本人に言える５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

本人に言えない参加

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

不参加

整理できる

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

混乱

11 他者にゆだねられるか

ゆだねられる５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

ゆだねられない

12 世間体や外聞を気にする

気にしていない５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

気にする

13 地域の人に公表している

している

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

していない

あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １なし

大←社会資源利用可能性→

小好む

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

好まない

落ち着いている５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

落ち着かない3 皆と一緒の飲食できる

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

できない

4 トイレ（介助しても）行ける

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

我慢

希望を言える５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

希望が言えない

隠さない

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １隠す

7 人に頼れるあり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

8 意欲

あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

9 自分なりに利用する意味があるあり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

7 周囲からのサービス利用への後押し
8 告知について
9 家族会への参加
10 思考の整理や決断

14 経済的余裕
本人
項目

1 家からの外出
2 家族がそばにいなくても落ち着く

5 希望を言える
6 できないことを隠さない

気づき
本人：病識がなく、薬の必要性を認識していないため、自宅での服薬管理が困難である。
家族：妻へ服薬指導を行うも、妻自身も仕事をしており忙しく、本人の介護をしている認識があるため、薬の管理ができていないことを指摘されることに嫌悪感がある。
今後の方向性
病状が悪化しないよう体調に考慮しながら在宅生活を継続する。

− 30 −

シート 8：居場所や作業の場つくり
本人の作業などが行いやすい場つくりができているかを振り返るために使ってください。
検討したい項目にㇾを入れ、検討事項に改善点や注意点を書いてみましょう。
1.適切な場つくり□ 1）年齢幅、年代の選択□ 2）場所の広さ□ 3）座席位置□ 4）適切な休憩時間

検討事項

2.記憶や認知障害へのサポート☑ 1）計画性を持つ□ 2）スケジュールを毎朝確認する□ 3）スケジュールがわかりやすいように工夫する□ 4）シンプルでわかりやすい説明をする□ 5）前回までの作業を思い起こせるようにする□ 6）各自が作業を選択できるようにする□ 7）作業しやすいように整理整頓する□ 8）説明は視覚的にホワイトボードや紙に書き確認□ 9）言語障害への配慮をする
3.やる気へのサポート☑ 1）本人が工夫できる仕事の渡し方をする☑ 2）本人のアイディアをくみとる□ 3）本人の障害特性を把握し、適した作業を渡す□ 4）本人の認知症における心理的ダメージを理解する□ 5）作業の一体感を作る□ 6）その場に応じて柔軟に対応する□ 7）指示的に感じられないように決定までを導きだす□ 8）終了時も確認を行う□ 9）主役は本人たちである、スタッフは黒子、でも楽しむ☑ 10）何らかの形を通して社会とつながっている仕事である・作業目標の設定・基本は本人の作業リズムを尊重。急ぎの仕事がある際の声掛けの工夫。
・「～したい」を引き出すための支援者側の声掛け
・有償ボランティア等、作業の拡大※自分から何かをしたいと言うことはなく、最近は「やりたくない」と言うことが多くなっている。

4.チームとしての課題解決□
スタッフが課題を思ったことをチームで解決する
5.作業選びの基準□ 1）分担ができる□ 2）できることを見つけられる作業工程がある□ 3）参加者全員で同じ作業ができる□ 4）作業管理しやすい（シンプル）□ 5）出来上がりがわかりやすい☑ 6）作業者のアイディア、創造性が活かせる□ 7）仕上がりに満足感がある□ 8）作業自体が社会的な意味をもつ□ 9）認知症の人が作成する意味がある□ 10）何らかの形を通して社会とつながっている仕事である
6.家族との連携□ 1）通所に関する連絡☑ 2）家族の不安をチームで解決する・病状への関心を高めるためのかかわり方

7.通所へつなぐ□ 1）認知症のステージに合わせた居場所へつなぐ□ 2）デイサービスの集団の場に慣れるまでのサポート− 31 −

記入者名：沖田裕子＜事例４＞A さん

所
年齢

５５歳

性別

男性

病名

属：NPO 法人認知症の人とみんなのサポートセンター

アルツハイマー型認知症

シート使用理由
・今まで利用した社会資源の整理
・ジョブベースとして何が必要か、就労支援の新しい関わりの支援者が増えるので、課題を共有化するためシートから見えてきた支援ポイント
・生活リズムの立て直しが必要であること
・前日の指示や報告忘れなどを防止する対策が必要ではないか
・本人が求める仕事と、実際にできる仕事のギャップが生まれないか心配
・就労に関して家族の理解がどれくらいあるだろうか。また、必要だろうか。

簡単な事例概要
初回相談 ×年 1 月
・×－１年９月に自分でハローワークに行ったが就労にはつながらず。地域支援推進員より相談あり。
・×年 1 月から就労支援と、再診断支援をサポートする。
・×年 4 月障がい者職業センターで職業評価を受ける。
・障がい者手帳の取得は難しいとわかる（初診の医療機関の診断書で申請）。
・×年 5 月ハローワークで、今後の仕事に関してカンファレンス実施
障がい者手帳がないと、ハローワークの専門支援は難しいといわれる。
・×年７月区役所にて、カンファレンス実施
O 市独自の就支援の機関の関わり開始
これまでの情報の共有のためアセスメント表の共有を行う

就労支援の新しい関わりの支援者が増えるので、今まで利用した社会資源の整理と、ジョブベースとして何が必要か、課題を共有化するためにアセスメント表を使用しました。
×−１年９⽉に⾃分でハローワークに⾏ったが就労にはつながらず、地域支援推進員より相談があり、
×年 1 ⽉から就労支援と、再診断支援をサポートを始めました。
シート１では、現在一人暮らし、2 年前に診断を受けており、病気があっても働けると思うが⾃信がな
いということでした。
職歴は、商業高校卒業後、印刷の仕事に就職、30 代で離婚などがあり転職し、同じ印刷の仕事につき40 代で駐車場のメンテナンスの仕事に就職したということでした。50 代で別の駐車場のメンテナンス会社に転職後、仕事に不安が出てきたそうです。一人で、夜間などのメンテナンスの仕事に⾏き、場所がわからなかったりしたことがあったようでした。
現在の普段の過ごし方は、親の受診などの付き添いに⾏ったり、前の職場の仕事に頼まれたら⾏っているとのことでした。

− 32 −

本人の希望は、「仕事について生活保護から脱却したい」とのことでした。
シート３では、再診断と再就職の希望がありました。必要性を感じた項目は、［３．介護保険サービス
は必要でないがなんらかの支援が必要］＜２）社会参加の場が必要＞、［５．介護保険サービスが必要な
次のような状況がある］、＜１）一人暮らし＞があげられました。本人からは日常生活での困りごとはな
いということでしたが、作業の出来具合や、人との共同作業ができるか、日常生活での変化をキャッチするために、タックやホームヘルパーの導入が必要になるのではないかと考えられました。
シート４では、就労支援の新しい関わりの支援者が増えるので、今までの社会資源の活用状況をまとめました。X 年 2 ⽉に認知症疾患センターで再診断を受けたこと、4 ⽉に障害者・職業センターで職業評価を受けたこと、ハローワークで障害者手帳がないと専門相談の活用が難しいと言われたことなどをまとめました。障害者手帳は、初診の病院から申請しましたが、対象にならないという結果で、再度、疾患センターで再申請を検討することにしました。
シート５では、ジョブベースとして何が必要か、課題を共有化するするために使いました。
課題としては、［１．健康・生活の管理］として、一人暮らしなので困りごとがわからないことや、本人は⾃分でも生活リズムが整っていないことに不安ありしばらく短時間の就労が必要ではないかということをあげました。障害の⾃覚がどれくらいあるのかわからないこともあげました。
［２．コミュニケーション・人間関係］では、タックに通ってきてもらい作業の力など確認が必要ではないかということがあげられました。
［３．基本的労働の意欲がある］では、職業評価の時に、職業評価で前日の伝えたチェック項目や報告が抜けたことがあり、本人は忘れている⾃覚は薄いかもしれないと思われることがあました。仕事が決まったら、どのような工夫をすれば、チェックもれや、もの忘れをカバーできるのか、チェックリストが必要ではないかと考えられました。
［５．通所・通勤］では、通勤可能な範囲で仕事を探す必要があることがあげられました。
［６．家族の協力］では、家族との面談ができていないので、家族が病気を理解し働くことに同意してくれているのか、いずれかの時に面談などで確認の必要があることがあげられました。

− 33 −

シート１：フェースシート
サポートセンター利用申込書

タック

・他（

名前（ふりがな））

経由：推進員

記入日：X 年 １月

日

D さん
記入者：
生年月日
住所

年

（

５５

）歳

性別

男性

・

女性

〒
大阪市〇〇区〇〇町
本人携帯番号

XXXXXXXX

電話番号

センター（会場）までの利用交通機関
自転車で 1 時間くらい
家族構成（年齢・男性□、女性○）

□

〇

〇

□

離婚して一人暮らし、両親、姉は市内在住〇〇

病名

服薬中のお薬、その他病気に関する注意

アルツハイマー型認知症

アリセプト５ｍｇ

診断時期と医療機関
診断を受けたのは（X－２ ）年（

９ ）月頃

診断を受けたのは（）病院・クリニック

現在のかかりつけ医は（△△疾患医療センター（

××）病院・クリニック（）医師〇〇 ）医師

病気についてのご本人の意識について病気があっても働けると思うが自信がない
障害者手帳：あり・なし（身体・精神・介護サービスの利用

級）

介護保険：申請済み（介護度

あり・なし

内容
・障害者総合支援法のサービス利用

あり・なし

内容
・その他の社会資源利用推進員

食事についての注意事項− 34 −）・未申請

歩行に関しての注意事項

排泄についての注意事項（介護や誘導の必要性や方法など）

失語・視聴覚的な注意事項（言語障害の内容・見えにくい部分・聞こえにくいなど）

職歴
商業高校卒業後、印刷の仕事に就職。30 代で離婚などがあり転職し、同じ印刷の仕事につく。
40 代で駐車場のメンテナンスの仕事に転職。50 代で別の駐車場のメンテナンス会社に転職後、仕事に不安が出てきた。一人で、夜間などのメンテナンスの仕事に行き、場所がわからなかった。
趣味・特技・好きなこと
なし

嫌いなこと

性格
穏やか
普段のすごし方

親の受診などの付き添いに行ったり、前の職場の仕事に頼まれたら行っている。
不安になりやすい状況・その時の対処方法

本人の希望
仕事について生活保護から脱却したい
家族の希望
緊急連絡先
ご家族

氏名

続柄（

）

電話番号
携帯電話番号
メールアドレス

ケアマネ
ｶﾞｲﾄﾞ事業所

事業所名

電話番号

氏名

携帯電話番号

事業所名

電話番号− 35 −

シート 3：支援の必要性を知るシート
現在の状況と必要性（担当者が必要と考える）、意向（本人、家族の意向）がどうか、チェックしてみまし
ょう。
X 年

１月

必要性

意向

１）診断名が明確でない☑

☑

２）診断が明確になった

□

□

□
□
□
☑
□
□
□

□
□
□
☑
□
□
□

→就労継続の支援

□
☑
□

□
□
□

→移動支援の利用

記入日：

状

況

日

記入者：

備

沖田

考

１．診断の状況→適切な医療機関へつなぐ 再診断→障害年金、障害者福祉手帳の取得、自立支援医療

２．就労・家事・育児・介護の状況
１）仕事を続けている
２）仕事を辞めるように言われている
３）再就職（できる仕事に移る）
４）仕事をさがす
５）再就職（福祉的就労）６）就労を全てあきらめる
７）家事・育児・介護などが困難になってきている→就労継続の支援→再就職の支援→再就職の支援シート 5 を活用してみましょう

→福祉的就労支援

３．介護保険サービスは必要でないがなんらかの支援が必要
１）外出したいが、単独では心配である
２）社会参加の場が必要
４．障害者福祉サービスが必要な状況→シート６を活用してみましょう
サービスの利用が難しい場合
は、シート 7 を活用してみましょう

５．介護保険サービスが必要な次のような状況がある

☑
□
□
□

□
□
□
□

□
□
□
□
□

□
□
□
□
□

ＢＰＳＤが激しい

□
□
□

□
□
□

７．成年後見の必要がある。

□□

１）一人暮らし２）ひとりで留守番していて食事を食べない
３）知らない間に怪我をしている
４）外出してひとりで帰れない
５）トイレがひとりでうまくできなくなる
６）介護者といると萎縮してしまう
７）介護者がつかれている
８）できることがあるのに介護者が上手くサポートできない
９）服薬確認の必要性がある
６．入所、入院が必要な状況
１）入所
２）入院 体が衰弱している− 36 −→シート６を活用してみましょう

利用が困難な場合は７シートを活用してみましょうシート 4：社会資源活用
現状とこれから活用を促進したいものを明確にしましょう。
記入日：X
社会資源

活用済

認知症地域支援推進員✔

若年性認知症コーディネーター

✔

年

必要

７

月

日

記入者：沖田活用状況や必要性について記入
N 推進員

相談先

地域包括支援センター
認知症初期集中支援チーム
医認知症疾患医療センター

✔

療

病院

✔

生活困窮支援2 月再診断✔

7 月から市独自の就労支援サポートを受けることになる

就労支援

障害者職業支援センター✔

4 月に職業評価を受けた

ハローワーク✔

障害者手帳がないと専門相談の障害者就業・生活支援センター

活用は難しいと言われる障害者職業支援センター

居場所・本人家族交流会

傷病手当
経済支援

失業保険
障害年金
生活保護

✔
✔

本人は生活保護を脱却したいが不安も医療

自立支援医療障がい支援

精神障害者保健福祉手帳✔

初診の病院で申請したが対象にならないと言われた。再診の病院で再申請するか

相談支援員

検討

移動支援
就労支援

介護保険の申請・認定結果
介護保険

訪問介護
訪問看護
通所介護（デイサービス、デイケア）

成年後見制度− 37 −

シート 5：ジョブベースづくり

ハローワークからの紹介で仕事を行う場合や、就労継続 A･B 事業所などで仕事を開始する前に活用したり働き始めた数か月後に、課題がないか、就労先の担当者とチェックするために使用してみましょう。
現状：できていることをチェックし、必要性：サポートの必要性もチェックしてみましょう。
できていることでも、継続のために必要なサポートがあるかもしれません。
1.

健康・生活の管理
1
定期的な通院をして病状が安定している
2
服薬管理ができる、サポートがあればできる3
自分の障害・症状の理解をしている
4
不安感がなく、気持ちが安定している
5
睡眠が十分とれている6
生活リズムが整っている（起床など）
7
季節に応じた服装ができる、サポートがあればできる

現

コミュニケーション・人間関係
1
協調性がある2
共同作業ができる3
感情のコントロールができる
4
意思表示ができる5
就労の場、仲間になじむことができる
6
自分から周囲の人に話しかけることができる
7
仲間への気遣いができる
8
困った時にまわりの人に聞ける

現

基本的労働週間
1
就労の意欲がある
2
作業意欲がある
3
持続性がある4
働く場のルールを理解している
5
危険や疲れに対処ができる
6
作業態度が真面目である
7
仕事の報告ができる
8
忘れ物をしない、あっても対応できる
9
安定して通所・通勤ができる

現

4.

職業適性
1
1 日のスケジュールが理解できる
2
就労能力の自覚（作業適正・量）3
効率をあげる工夫ができる
4
作業の指示が理解できる
5
作業の正確性がある
6
作業環境変化に対応できる

現

状

必要性
✓
✓
✓
✓
✓
✓

サポートの内容

5.

通所・通勤
1
交通機関を利用して遠方から一人で通える
2
電車の乗り換えに対応できる
3
駅から就労場所まであるいていくことができる
4
道がわからなくなり、迷っても対応できる
5
外出しても一人で帰ることができる
6
信号など交通ルールを守ることができる

現

状

必要性
✓
✓
✓

サポートの内容

家族の協力
1
本人が働くことに同意している
2
本人の症状、障害特性を理解している
3
必要な際、通勤などのサポートができる
4
就労上のリスクについて理解できている

現

2.

3.

状
✓
✓

必要性

サポートの内容

一人暮らしなので困りごとがわか✓らない。本人は自分でも生活リズ
ムが整っていないことに不安あり✓ないか。障害の自覚は？

✓状✓

しばらく短時間の就労が必要では

必要性

サポートの内容✓

タックに通ってきてもらい作業の力✓など確認が必要ではないか

✓
状
✓
✓

サポートの内容

必要性

本人は忘れている自覚は薄いかも✓しれない？
職業評価で前日の伝えたチェック
項目や報告が抜けた✓✓✓仕事が決まったら、どのような工夫をすれ
ば、チェックもれや物忘れをカバーできるのか。チェックリストが必要

6

✓
✓
✓
状
✓

必要性
✓
✓
✓

通勤可能な範囲で仕事を探す必
要がある

サポートの内容

家族が病気を理解し同意してくれているのか？
いずれかの時に面談などで確認の必要がある− 38 −

＜事例５＞Ｅさん
記入者名：中牟田なおみ

年齢

性別

60 歳

男性

所

属：ひょうご若年性認知症生活支援相談センター

病名アルツハイマー型認知症

シート使用理由
・活動の場、関わる人が増えていく中で変化していく本人の思い、課題、目標を整理し共有するため。
シートから見えてきた支援ポイント
・本人が「生きがい」としている講演活動、やりがいや楽しみを感じている陶芸、サロン、就労など
本人がやりたいことを継続していくためには、点で関わっているスタッフ同士がチームを組み、サポート体制を作り上げていく必要がある。身近なところに仲間（サポーター）を増やす。
・時間の経過に伴って、移動方法や活動の内容・場所に変化が生じてくる。本人のダメージやストレス、
今後の支援の方向性を考えながら、現在の「やりたいこと」をサポートしていく。
・特に交通の便が悪く、最寄り駅まで徒歩４０分、バスもほとんど走っていない環境で、「移動」は課題。
外出（移動）に関する支援について、インフォーマルサービスも含め考えていく。
・新たな支援の提案・開始のタイミングを関わる人全員で検討していく。
簡単な事例概要
・X 年 1 月 本人より相談あり
・X 年 5 月 退職。ご自身で陶芸を始める。
・X+1 年

就労継続 B への就労、サロンへの参加、講演活動を始める。

活動の場、関わる人が増えていく中で変化していく本人の思い、課題、目標を整理し共有するためにシートを使用しました。
初回は、本人より相談があり、その時は 59 歳で休職中でした。
シート１では、最寄り駅までスクーターで行くか、歩いて 40 分と交通の便が悪いことがわかりました。
また、歩行に関して空間認知機能が低下しているため、慣れない場所へ一人で行くことが難しいこともわかりました。視覚的な面でも、文字の認識が難しく、白地に広い余白がある状態で、明朝体もしくはゴシック体で書かれていれば読めるとのことでした。
同居しているのは、30 代半ばの息子さんだけで「本人も前向きに考えてくれているので、その思いを大切にしたい」とのことでした。本人は、「今の自分にできることを、ひとつひとつやっていきたい」とのことでしたが、不安になることとして「待ち合わせの際には、自分に自信がなく間違っているのではな
いかと感じてウロウロしてしまう」とのことで、活動する場所までの送迎が課題であるとわかりました。
シート１の 1 年後の状況をグレーで記入しています。1 年後には精神障害者保健福祉手帳は 2 級が取得でき、就労継続Ｂ事業所への通所、移動支援利用予定や地域のカーボランティア利用予定となりました。趣味に陶芸が加わりました。家事は本人がになっていましたが、1 年後も犬の散歩と夕食の準備は必− 39 −

ずやるようにしているということでした。
シート２では、Ｘ年 1 ⽉（⿊）より、Ｘ＋1 年 9 ⽉（グレー）には、散歩の量が増え、生活も規則正し
くなり、毎日犬の散歩に行く、就労継続Ｂだけでなく陶芸、サロン、講演会など活動的になっていることがわかりました。
シート３では、最近では地域の活動や、当事者グループへの参加の意向がでてきていることがわかりました。
シート４では、Ｘ年にはすでに主治医はおり、障害者職業センターでは職業評価中で、評価後には本人に合った仕事探しを連携して行う予定でした。傷病手当、自立支援医療の手続きは済んでいました。失業
保険は求職活動に合わせて活用予定で、障害年金はＸ＋1 年春に申請予定でした。精神障害者保健福祉手帳は必要に応じて申請予定でしたが、Ｘ＋1 年 8 ⽉には 2 級を取得され、移動支援 10 時間、就労継続Ｂを利用されていました。
シート５では、Ｘ年を⿊で、Ｘ＋１年をグレーで⽰しています。就労継続Ｂへの導入と現在の見直しとしてシートを使用しました。
[１．健康・生活の管理]では、Ｘ年は、「不安感がないわけではないが、自分の中で折り合いをつけている。」とのことで、今後は本人の気持ちを受けとめながら、寄り添っていくことが必要と考えました。
1 年後には、「忘れていることが気になる。そのたびに病気が進んだと思ってしまう。」とのことで、今後も本人が気持ちを表出できる環境、関係性を保つことが重要と考えられました。
[２．コミュニケーション・人間関係]では、＜２共同作業＞＜５就労の場、仲間になじむことができる＞＜８困った時にまわりの人にきける＞にサポートの必要性を感じていました。スタッフも含め全員が年下で、本人にも不安があり、もともと先生をしていた経験がいけせるような場面があってもよいのかとかんがえました。
1 年後も、＜５就労の場、仲間になじむことができる＞＜８困った時にまわりの人にきける＞にサポートの必要性はありますが、「人間関係はできてきた」と話されていました。
［３．基本的就労習慣］では、＜３持続性がある＞＜５危険や疲れに対処できる＞＜６作業態度がまじめである＞＜７仕事の報告ができる＞＜８忘れものをしない、あっても対処できる＞＜９安定して通所・通勤ができる＞にサポートの必要性を感じていました。意欲はあるが、視空間認知の困難さから疲れやすさがあり、その程度集中力が続くかは試してみないとわからない状態でした。メモをとることが困難なことから、本人の記憶の範囲内であれば仕事の報告も可能と考えられました。安定して通所は慣れれば可能と考えられました。
１年後は、「なんでいかなあかんねん。なんでこんなんせなあかんねんという思いがないわけではない」
状況で、スモールステップアップで、意欲のアップを目指す状況かと考えられました。
[４．職業適性]では、すべての項目で１年後も続けてサポートの必要性がありました。作業量やペース配分等には、見守りがや声かけが必要と思われました。本人は効率の向上を心がけると思うが実際対応可能かどうかためしてみないとわからない状況でした。１年後、いろいろな方法でチャレンジしてみる、一緒に行いながら、工夫・検討を重ねることが必要な状況でした。
[５．通所・通勤]では、介入初期はサポートが必要、見守りの後は、自立も可能と思われました。
１年後、送迎付きの就労継続 B 型事業所を選択し、陶芸、サロン、講演活動については送迎が引き続き課題となっていました。

− 40 −

[６．家族の協力]では、本人の状況や本人の周辺環境に変化があった場合には、説明が必要と考えられました。
シート６では、Ｘ年を〇で、Ｘ＋１年をグレーで変化を→⽰しています。
家族側の要因は、＜１．サービスに利用に対する積極性＞＜６．本人の喜びへの共感＞＜12．世間体や外聞を気にする＞＜13．地域の人に公表している＞が社会資源利用可能性に傾ていました。利用可能性を低くしている項目は、特に＜３．時間の余裕＞＜９．家族会への参加＞＜14．経済的余裕＞で、若い子ども世代が支援者であり、時間的・経済的余裕のない特徴が出ていました。
本人側の要因は、すべて改善されていることがわかり、希望を言えたり、人に頼れるようになっている
ことがわかりました。
シート８では、[１．適切な場つくり]では、週何回にするか、人数が少ない日か、移動について（送迎の有無）が当初の検討事項としてあげられ、1 年後は、陶芸で疾患の理解得られるかということがあげられました。
[２．記憶や認知障害へのサポート]では、視空間認知障害と作業手順、方法の工夫や、少しづついろんな作業にチェレンジしながらスモールステップでということが検討事項としてあげられました。1 年後には、字が見えづらいので、確認の仕方の工夫や、講演については、日程調整、打合せ、講演当日、移動にサポートを要する（パートナーさがし）があげられました。
[３．やる気へのサポート]では、当初は本人にとっての目的、やりがい・・・本人にとって、その場がどのような場なのか時間の経過（積み重ね）で変化する本人の思いを共有するということでした。1 年後には、思うようにできず、ストレスを感じることがあるかもと感じられることもあり、本人が「生きがい」と言っている講演については、本人の状態と思いのバランスをとりながら、継続可能な方法でやっていくと考えました。活動が広がることによって、本人の状態にあった判断が必要と考えられました。
[４．チームとしての課題解決]では、1 年後就労継続 B 型の事業所との連携や講演支援者などとの連携も必要となり、チームづくり。役割分担誰が中心となってやっていくか？と記入しています。
[５．作業選びの基準]についても、より達成感、満足感が得られるように、作業の仕方の工夫、ミスが少なくなるように、陶芸の継続、アイデアを形にする方法、地域とのつながり方、今後は、陶芸教室のス
タッフさんとも連携し、定期的に情報の共有が必要と考えました。
[６．家族との連携]では、息子さんが抱えこまないようにする、生活支援の介入のタイミングはいつ？
と考えました。
[７．通所へつなぐ]では、認知症のステージに合わせた居場所につなぐ、ソフトランディングの必要性を考えました。
シートをチェックすることで、状況の評価や、新たな支援の提案、開始のタイミングを関わる人で検討していく必要性を明確にすることができました。

− 41 −

シート１：フェースシート
サポートセンター利用申込書

グレーの書き込みは X+1 年時
タック

・他（

）

名前（ふりがな）

経由：

記入日：

X年

８月

日

E さん
記入者：中牟田なおみ
生年月日
住所

年

（ 59

）歳

性別

男性

・

女性

〒
兵庫県〇〇市本人携帯番号利用無センター（会場）までの利用交通機関

電話番号
最寄り駅までスクーター、電車（2 回乗り換え）※交通の便が悪い、最寄り駅まで徒歩４０分、バスはほとんど走っていない
家族構成（年齢・男性□、女性○）

80 歳代後半

自宅近くの介護施設へ入所

姉は海外在住30 代半ば
病名

服薬中のお薬、その他病気に関する注意

アルツハイマー型認知症

アリセプト１０mg、メマリー５mg（X＋1 現在）

診断時期と医療機関
診断を受けたのは（

X-1 ）年（10～11）月頃

診断を受けたのは（〇〇）病院・クリニック

（

〇

）医師

現在のかかりつけ医は（〇〇）病院・クリニック

（

〇

）医師

病気についてのご本人の意識について
物忘れ等があることを自覚されている。冷静に受け止めようとされている。同じ病気の人と会って話したい。自分に自信がなく、自分で自分が信用できない。自尊心を傷つけられるようなことを言われると、今までみたいに聞き流せなくなると思いを話される。
障害者手帳：あり・なし（身体・精神・介護サービスの利用

級

）

あり・なし

介護保険：申請済み（介護度）・未申請

X+1 年 精神２級

内容
・障害者総合支援法のサービス利用

あり・なし

→

内容
・その他の社会資源利用

X＋1 年 就労継続支援 B 型事業所
（移動支援利用予定）

地域のカーボランティア利用予定

食事についての注意事項− 42 −

歩行に関しての注意事項
視空間認知機能が低下しているため、慣れない場所へ一人で行くのは難しい。
排泄についての注意事項（介護や誘導の必要性や方法など）

失語・視聴覚的な注意事項（言語障害の内容・見えにくい部分・聞こえにくいなど）
文字の認識が難しく、白地に広い余白がある状態で、明朝体もしくはゴシック体で書かれていれば読めることもある。
職歴
高校教員

→

（体育）

製缶会社
（営業）

→

飲食店

→

（自営業）

タクシー会社（ドライバー→運行管理者）

趣味・特技・好きなこと
本を読むことが好きだったが、今は苦痛になっている。
陸上選手だったので、体を動かすことは嫌ではない。
歴史、人と話をすること、陶芸
嫌いなこと

性格

礼儀正しく、社交的。人は好きな印象あり。身だしなみを含めて、きちんとしたいという思いが強い印象。理不尽と感じることは、頑として受け入れないところがある。
普段のすごし方

炊事、洗濯、買い物は本人が担っており、犬の散歩にも行っている。
→

犬の散歩と夕食の準備は必ずやるようにしている

不安になりやすい状況・その時の対処方法
待ち合わせの際には、自分に自信がなく間違っているのではないかと感じてウロウロしてしまう。
本人の希望
今の自分にできることを、ひとつひとつやっていきたい。
家族の希望
本人も前向きに考えてくれているので、その思いを大切にしていきたい。
緊急連絡先
ご家族

氏名

続柄（

）

電話番号
携帯電話番号
メールアドレス

ケアマネ
ｶﾞｲﾄﾞ事業所

事業所名

電話番号

氏名

携帯電話番号

事業所名

電話番号− 43 −

シート２：活動性と希望の変化
日常生活活動における活動量
記入日 X 年 1 月日（評価日を含めた過去 1 週間の状況についてあてはまる個所に○をつけてください）
買い物に出かける①週 4 日以上②週 2～3 日③週 1 日

④週に 1 日もなし

散歩する

①週 4 日以上②週 2～3 日③週 1 日

④週に 1 日もなし

友人と会う

①週 4 日以上②週 2～3 日③週 1 日

④週に 1 日もなし

日中の活動性※①よく動いている②座っていることが多い③横になっていることが多い

睡眠状況①よく眠れている②まあまあ眠れている③あまり眠れていない

規則正しい日々の生活①規則正しい②まあまあ規則正しい③あまり規則正しくない※ 日中の活動性：昼間独居状態のため、把握できていない。

1 回目：黒で記入

X

日常生活活動における活動量変化
年 １月日
2 回目：赤で記入
活動量大

①

②

買い物に出かける

X+1 年

９月

③

日

④活動量少

タバコなどは自分で、週末は家族と散歩する

毎朝、犬の散歩

友人と会う

友人

就 B、陶芸、サロン、講演
改善不要

①

②

日中の活動性③

改善が必要

自宅での活動が少なめ

睡眠状況
規則正しい日々の生活

希望の変化があった時に記入しましょう
本人の希望

記入日：

X+1 年

月

日

記入者：

覚えている間に伝えたい。（病気のことだけじゃなくて、歴史のこととか、自分の持っている知識）話ができる間は、機会があればどこでも行きたい。
家族の希望
人前で話すことは、一番得意なことだから、できるうちはずっとやらせてあげたい。
希望の変化があった時に記入しましょう

記入日：

X+1 年

９月

本人の希望
これから認知症になる人たちの役に立ちたい。
家族の希望
人とのつながりを大切に達成感や喜びを感じながら過ごしてほしい。

− 44 −

日記入者：

シート 3：支援の必要性を知るシート
現在の状況と必要性（担当者が必要と考える）、意向（本人、家族の意向）がどうか、チェックしてみま
しょう。
記入日：

状

況

X 年

８月２６日

記入者：

必要性

意向

備

考

１）診断名が明確でない□□→適切な医療機関へつなぐ

２）診断が明確になった

□

□

□
□
☑
☑
☑
□
□

□
□
☑
☑
☑
□
□

→就労継続の支援□
地域の活動、当事者 G への参加 □
□

☑
☑
□

→移動支援の利用

１．診断の状況→障害年金、障害者福祉手帳の取得、自立支援医療

２．就労・家事・育児・介護の状況
１）仕事を続けている
２）仕事を辞めるように言われている
３）再就職（できる仕事に移る）
４）仕事をさがす
５）再就職（福祉的就労）６）就労を全てあきらめる
７）家事・育児・介護などが困難になってきている→就労継続の支援→再就職の支援→再就職の支援シート 5 を活用してみましょう

→福祉的就労支援

３．介護保険サービスは必要でないがなんらかの支援が状況
１）外出したいが、単独では心配である
２）社会参加の場が必要

４．障害者福祉サービスが必要な状況→シート６を活用してみましょう
サービスの利用が難しい場合
は、シート 7 を活用してみましょう

５．介護保険サービスが必要な次のような状況がある

□
□
□

□
□
□

□
□
□
□
□
☑

□
□
□
□
□
□

ＢＰＳＤが激しい

□
□
□

□
□
□

７．成年後見の必要がある。

☑

□

１）一人暮らし２）ひとりで留守番していて食事を食べない
３）知らない間に怪我をしている
４）外出してひとりで帰れない
５）トイレがひとりでうまくできなくなる
６）介護者といると萎縮してしまう
７）介護者がつかれている
８）できることがあるのに介護者が上手くサポートできない
９）服薬確認の必要性がある→シート６を活用してみましょう

利用が困難な場合は７シートを活用してみましょう

６．入所、入院が必要な状況
１）入所
２）入院 体が衰弱している− 45 −

今後、本人の署名が難しくなる可能性が高いシート 4：社会資源活用
現状とこれから活用を促進したいものを明確にしましょう。
記入日：
社会資源

活用済

必要

X年

月

日

記入者：

活用状況や必要性について記入

認知症地域支援推進員
若年性認知症コーディネーター

相談先

地域包括支援センター
認知症初期集中支援チーム
医認知症疾患医療センター

療

病院

✔

現在の主治医

✔

職業評価中。評価後は、本人に合った

生活困窮支援障害者職業支援センター

就労支援

場所探しを連携して行う予定。

ハローワーク
障害者就業・生活支援センター

居場所・本人家族交流会

傷病手当

✔

経済支援

失業保険

✔

求職活動に合わせて活用予定

障害年金

✔

X+1 年春以降に申請予定✔

必要に応じて申請

移動支援✔

必要に応じて利用を検討 → 10hr.

就労支援

✔

支援を受けながらの就労を目指す 就 B

生活保護
医療

自立支援医療✔

障がい支援

精神障害者保健福祉手帳

→

２級

相談支援員

介護保険の申請・認定結果
介護保険

訪問介護
訪問看護

必要に応じて利用を検討

通所介護（デイサービス、デイケア）

成年後見制度− 46 −

シート 5：ジョブベースづくり

ハローワークからの紹介で仕事を行う場合や、就労継続 A･B 事業所などで仕事を開始する前に活用したり働き始めた数か月後に、課題がないか、就労先の担当者とチェックするために使用してみましょう。
現状：できていることをチェックし、必要性：サポートの必要性もチェックしてみましょう。
できていることでも、継続のために必要なサポートがあるかもしれません。
1.

2.

3.

健康・生活の管理

現

状

必要性

サポートの内容

1

定期的な通院をして病状が安定している

2

服薬管理ができる、サポートがあればできる3

自分の障害・症状の理解をしている

4

不安感がなく、気持ちが安定している

5

睡眠が十分とれている✔

「忘れてる」ということが気になる。そのたびに

6

生活リズムが整っている（起床など）✔

病気が進んだと思ってしまう。今後も本人が7

季節に応じた服装ができる、サポートがあればできる✔

気持ちを表出できる環境、関係性を保つ

コミュニケーション・人間関係✔
✔

折り合いをつけている。今後は本人の気持ちを受けとめながら、寄り添っていくことが必要

✔✔

現

状

必要性

✔

1

協調性がある2

共同作業ができる3

感情のコントロールができる✔

4

意思表示ができる✔

5

就労の場、仲間になじむことができる

6

自分から周囲の人に話しかけることができる✔

7

仲間への気遣いができる✔

8

困った時にまわりの人に聞ける

基本的労働週間

不安感がないわけではないが、自分の中で✔

サポートの内容
スタッフも含め全員が年下。

✔

本人がこの環境をどう感じるか。
本人もなじめるか不安あり。
もともと先生をしていた。本人の経験が✔✔

活かせるような場面があってもいい。
→ 人間関係ができてきたと本人（現在）

✔✔
現

状

1

就労の意欲がある✔

2

作業意欲がある✔

3

持続性がある4

働く場のルールを理解している

5

必要性

サポートの内容✔

意欲はあるが、視空間認知の困難さから✔

疲れやすさがあり、どの程度集中が続くかは✔✔

試してみないとわからない。

危険や疲れに対処ができる✔✔

の範囲内であれば仕事の報告も可能。

6

作業態度が真面目である✔

（エピソード記憶は比較的保たれている。）

7

仕事の報告ができる✔

安定した通所は慣れれば、可能と考える。

8

忘れ物をしない、あっても対応できる✔

なんで行かなあかんねん、なんでこんなんせな

9

安定して通所・通勤ができる✔

✔

メモをとることが困難なことから、本人の記憶

あかんねんという思いがないわけではない。
スモールステップで、意欲 UP を目指す。

4.

必要性

サポートの内容

1

職業適性
1 日のスケジュールが理解できる

現

状

✔✔

作業量やペース配分等には、見守りや声掛け

2

就労能力の自覚（作業適正・量）✔✔

が必要と思われる。

3

効率をあげる工夫ができる✔✔

本人は効率の向上を心がけると思うが

4

作業の指示が理解できる✔✔

実際対応可能かどうかためしてみなければ

5

作業の正確性がある✔✔

わからない。

6

作業環境変化に対応できる✔✔

いろんな方法でチャレンジしてみる（一緒に行い✔

講演活動は、スケジュールのサポートが必要
5.

6

通所・通勤

ながら、工夫・検討を重ねる
現

状

必要性

サポートの内容

1

交通機関を利用して遠方から一人で通える✔✔

介入初期は、サポートが必要。

2

電車の乗り換えに対応できる✔✔

見守りの後、自立も可能と思われる。

3

駅から就労場所まであるいていくことができる✔✔

→ 送迎付きの事業所を選択

4

道がわからなくなり、迷っても対応できる✔

陶芸、サロン、講演活動の移動については

5

外出しても一人で帰ることができる✔

✔

引き続き課題6

信号など交通ルールを守ることができる

✔

家族の協力

現

状

1

本人が働くことに同意している✔

2

本人の症状、障害特性を理解している✔

3

必要な際、通勤などのサポートができる

4

就労上のリスクについて理解できている

必要性

場合には、説明等のサポートが必要。
✔✔

✔

− 47 −

サポートの内容
本人の状態や本人の周辺環境に変化があった✔

シート 6：つながるシート（社会サービス利用につながる可能性を検討するシート）：相談対応版
記入者：

記入日：

年

月

日

あてはまる項目が多いほど、デイサービスなどの利用の可能性が高いと考えられます。
低い項目の原因を考え、支援することによって、デイサービスなど利用の可能性を上げていきましょう。
当てはまる数字に○をつけましょう。
X 年：○ X＋1 年：数字がグレー
５：あてはまる ４：だいたいあてはまる ３：どちらでもない ２：あまりあてはまらない １：あてはまらない✔
家

族
項目

大

←社会資源利用可能性→

小1 サービス利用に対する積極性あり

５ ・ ④ ・ ３ ・ ２ ・ １なし

2 制度の手続き力あり

５ ・ ④ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

3 時間の余裕あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ②・ １

なし

4 家族の抱え込みがない

抱え込みがない５ ・ ４ ・ ③ ・ ２ ・ １

抱え込んでいる5 家族の困り具合の認識

困っている

５ ・ ４ ・ ③ ・ ２ ・ １

なんとかやっている

6 本人の喜びへの共感感じられる

５ ・ ④ ・ ３ ・ ２ ・ １

感じられないあり

５ ・ ４ ・ ③ ・ ２ ・ １

なし

本人に言える⑤ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

本人に言えない参加

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ ①

不参加

整理できる

５ ・ ④ ・ ３ ・ ２ ・ １

混乱

11 他者にゆだねられるか

ゆだねられる５ ・ ④ ・ ３ ・ ２ ・ １

ゆだねられない

12 世間体や外聞を気にする

気にしていない５ ・ ④ ・ ３ ・ ２ ・ １

気にする

13 地域の人に公表している

している

５ ・ ４ ・ ③ ・ ２ ・ １

していない

あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ② ・ １なし

大←社会資源利用可能性→

小好む⑤ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

好まない

落ち着いている⑤ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

落ち着かない3 皆と一緒の飲食できる

５ ・ ④ ・ ３ ・ ２ ・ １

できない

4 トイレ（介助しても）行ける⑤ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

我慢

希望を言える５ ・ ④ ・ ３ ・ ２ ・ １

希望が言えない

隠さない

５ ・ ④ ・ ３ ・ ２ ・ １隠す

7 人に頼れるあり

５ ・ ４ ・ ③ ・ ２ ・ １

8 意欲

あり

⑤ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

9 自分なりに利用する意味があるあり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

7 周囲からのサービス利用への後押し
8 告知について
9 家族会への参加
10 思考の整理や決断

14 経済的余裕
本人
項目

1 家からの外出
2 家族がそばにいなくても落ち着く

5 希望を言える
6 できないことを隠さない

気づき 本人と家族との関係は良好で、互いに理解、信頼できている様子。長男さんは土日も仕事のことがあり、本人と祖母の KP としての役割も担っているため、負担過多にならないようにフォローする必要がある。

今後の方向性関わる者が増えていってるので、交通整理役が身近なところで必要。

− 48 −

シート 8：居場所や作業の場つくり
本人の作業などが行いやすい場つくりができているかを振り返るために使ってください。
検討したい項目にㇾを入れ、検討事項に改善点や注意点を書いてみましょう。
1.適切な場つくり□ 1）年齢幅、年代の選択□ 2）場所の広さ□ 3）座席位置☑ 4）適切な休憩時間

検討事項
陶芸で疾患の理解得られるか
週何回にするか
人数が少ない日か
移動について（送迎の有無）

2.記憶や認知障害へのサポート□✔ 1）計画性を持つ□ 2）スケジュールを毎朝確認する☑✔ 3）スケジュールがわかりやすいように工夫する☑✔ 4）シンプルでわかりやすい説明をする□ 5）前回までの作業を思い起こせるようにする□ 6）各自が作業を選択できるようにする☑ 7）作業しやすいように整理整頓する☑ 8）説明は視覚的にホワイトボードや紙に書き確認□ 9）言語障害への配慮をする
3.やる気へのサポート□ 1）本人が工夫できる仕事の渡し方をする□✔ 2）本人のアイディアをくみとる☑✔ 3）本人の障害特性を把握し、適した作業を渡す☑✔ 4）本人の認知症における心理的ダメージを理解する□ 5）作業の一体感を作る□ 6）その場に応じて柔軟に対応する□ 7）指示的に感じられないように決定までを導きだす□ 8）終了時も確認を行う□ 9）主役は本人たちである、スタッフは黒子、でも楽しむ□✔10）何らかの形を通して社会とつながっている仕事である
4.チームとしての課題解決☑✔
スタッフが課題を思ったことをチームで解決する
5.作業選びの基準□ 1）分担ができる□ 2）できることを見つけられる作業工程がある□ 3）参加者全員で同じ作業ができる□ 4）作業管理しやすい（シンプル）□ 5）出来上がりがわかりやすい□✔ 6）作業者のアイディア、創造性が活かせる□✔ 7）仕上がりに満足感がある□✔ 8）作業自体が社会的な意味をもつ□ 9）認知症の人が作成する意味がある□✔10）何らかの形を通して社会とつながっている仕事である
6.家族との連携□ 1）通所に関する連絡□✔ 2）家族の不安をチームで解決する

視空間認知障害と作業手順、方法の工夫
字が見えづらいので、確認の仕方の工夫
少しづついろんな作業にチェレンジしながらスモールステップで講演については、日程調整、打合せ、講演
当日、移動にサポートを要する（パートナーさがし）本人にとっての目的、やりがい・・・本人にとって、その場がどのような場なのか
時間の経過（積み重ね）で変化する本人の思いを共有する。
思うようにできず、ストレスを感じることがあるかも。
本人が「生きがい」と言っている講演については、本人の状態と思いのバランスをとりな
がら、継続可能な方法でやっていく。
チームづくり。役割分担
誰が中心となってやっていくか？
より達成感、満足感が得られるように、作業の仕方の工夫、ミスが少なくなるように陶芸の継続、アイデアを形にする方法、地域とのつながり方
今後は、陶芸教室のスタッフさんとも連携
し、定期的に情報の共有が必要

息子さんが抱えこまないようにする（生活支援の介入のタイミングはいつ？）

7.通所へつなぐ□✔ 1）認知症のステージに合わせた居場所へつなぐ□ 2）デイサービスの集団の場に慣れるまでのサポート− 49 −

ソフトランディングできるようにする。

＜事例６＞F さん
記入者名：鬼頭史樹

年齢

50 代前半性別

男性

所

属：名古屋市認知症相談支援センター

病名アルツハイマー病

シート使用理由
就労支援 B 型事業所に通所しているが、意欲低下がみられる。原因と今後の方向性を検討したい。
シートから見えてきた支援ポイント
・同じ作業ばかりになっており、やりがいを感じることができていない可能性がある。
・スタッフのかかわりの減少も意欲低下につながっている可能性がある。
・慣れた作業は問題なくやれているので、やりがいにつながるかかわりや環境整備の検討が必要。
・症状の進行も見られるため、介護保険のデイサービスなどへの移行も検討する必要がある。

簡単な事例概要
X－2 年

仕事中に大きなミスがあり、受診。アルツハイマー病と診断。配置転換。

X 年 2 月 初回相談。
X 年 2 月 本人・家族交流会に参加するようになる。
X 年 4 月 仕事を解雇になる。
X 年 5 月 傷病手当金を受給しながら、地域包括支援センターにて軽作業ボランティアを開始。
X 年 9 月 地域包括支援センターとともに若年性認知症サロンを立ち上げ。
X+1 年 3 月 障害者職業センターにて職業評価を受ける。
X+1 年 7 月 地域包括支援センターでのボランティア活動終了。
X+1 年 8 月 就労継続支援 B 型事業所に通所開始（その事業所にとって初めての若年性認知症者だった
ため、職員研修を行い、本人と妻が講師として参加）。
X+1 年 9 月 傷病手当金の受給終了し、失業給付受給開始。
X+2 年 7 月 障害年金を申請。
就労支援 B 型事業所に通所しているが、意欲低下がみられるため、原因と今後の方向性を検討するために使用しました。
X−2 年

F さんは仕事中に大きなミスがあり、受診し、アルツハイマー病と診断受けました。

X 年 2 月に、初回相談に来られ、その後本人・家族交流会に参加するようになりました。同年 4 月に仕事され。傷病手当金を受給しながら、地域包括支援センターにて軽作業ボランティアを開始しました。
X 年 9 月 地域包括支援センターとともに若年性認知症サロンを立ち上げ。
X+1 年 3 月

障害者職業センターにて職業評価を受け、7 月に地域包括支援センターでのボランティ

ア活動終了し、8 月から、就労継続支援 B 型事業所に通所開始しはじめました。

− 50 −

シート１では、病気についての本人の意識で、「以前に比べ、記憶が悪くなった。新しいことは覚えられない。頭の回転が悪くなった。」と感じておられることがわかりました。
精神障害者保健福祉手帳は 2 級を取得し、就労継続 B 型事業所に通所していました。
歩行に関して「動作は問題ないが、段差などが認識できずにつまづいたりすることがある。
」とのことでした。視覚的な注意事項でも、「物がぼやけて複数に見えたり、段差などがわかりづらいことがある。」とのことで、空間失認があることが推測されました。
不安になりやすい状況に、「鍵など大事なものをなくしたときや、道に迷ったときにはパニックになる。
そういったときには、ひとりで対処できないので、できるだけひとりで行動しないようにしている。」とのことでした。
本人の希望は、「やることがないのは嫌」、家族の希望は「日中出かけて活動してほしい。」というでした。
シート２を見ると、平成 X 年 12 月から、平成 X+!年 9 月の活動量の変化をみると、買い物に出かける
回数が減っていたり、日中座っていることが多くなっていることがわかりました。
シート３からは、「外出したいが、単独では心配である」「介護者が付かれている」「服薬管理」などに支援の必要性があげられた。
シート４では、すでにほとんどの社会資源を活用してることを確認しました。そのうえで、症状の進行も見られることから、介護保険の申請し、デイサービスに日中活動の場を移行していくことも検討する必要があると気付きました。
シート５では、就労継続 B 型事業所の人と一緒にチェックしてみたところ、次の点にきづきました。
［１．健康・生活の管理］で＜５睡眠が十分とれている＞夜遅くまでテレビを見ている。＜６生活リズ
ムが整っている＞にサポートの必要性があげられました。
［２．コミュニケーション・人間関係］で、＜１協調性がある＞イラついていることが増えた、＜５就
労の場、仲間になじむことができる＞「おもしろくない」という発言が増えていることがわかりました。
＜６自分から周囲の人に話しかけることができる＞＜８困った時にまわりの人に聞ける＞にサポートの必要性があげられました。
［３．基本的労働習慣］では、＜１就労の意欲がある＞＜２作業意欲がある＞ともに意欲が低下傾向でした。本人が「疲れやすくなっている」「忘れ物などがあるとパニックになる」など他の項目にもサポートに必要性があげられ、事業所が自宅近くなので通所できている状態でした。
［４．職業適性］では、同じ作業ばかりになっており、やりがいを感じることができていない可能性があることに気づきました。スタッフのかかわりの減少も意欲低下につながっている可能性がありました。
慣れた作業は問題なくやれているので、やりがいにつながるかかわりや環境整備の検討が必要であると考えました。
［５．通所・通勤］では、自宅近くの事業所なので歩いて通えていますが、一人での外出はほとんどしていないことに気づきました。
［６．家族の協力］では、家族は仕事をしており、通勤などのサポートなどは無理と考えられました。
シート６では、社会資源の利用可能性が低くなる要因として、家族側では＜14 経済的余裕＞＜３時間の余裕＞＜４家族の抱え込みがない＞＜５家族の困り具合の認識＞＜13 地域の人に公表している＞が低いことがあげられました。本人側では＜９自分なりに利用する意味がある＞＜５希望を言える＞＜７人− 51 −

に頼れる＞＜８意欲＞が低いことがわかりました。家族には、時間や経済的余裕、抱え込まずに頼れる人を身近に作ることが必要と考えられ、本人には意欲を持ってもらえる働きかけが必要と考えられました。
シート８では、［２．記憶や認知障害へのサポート］で、現在は毎日同じ作業（電線の剥離）のみをしており、この作業は問題なくできるが、新しい作業をおぼえることは難しいので、工夫によってクリアできるところはないか検討する必要があるかと思われました。
［３．やる気へのサポート］として、同じ作業の繰り返しのため、スタッフの本人へのかかわりが減少していることがわかり、本人は作業にやりがいを感じることができていないのではないかと考えられました。やる気になるようなサポートはどんなものかを就労継続 B 事業所のスタッフと考えていくことにしました。
［４．チームとしての課題］では、スタッフ間でのコミュニケーション、外部のアドバイザーなどがあったらよいと思いました。
［５．作業選びの基準］では、本人の作業能力の再評価が必要で、できることとやりがいのバランスが大切だが、そういった作業を創出することができるかが課題であると認識しました。
［６．家族との連携］では、家族の不安に対してチーム支援していく必要があると認識しました。
［７．通所へつなぐ］では、デイサービス利用も検討していき、認知症の状態に合わせ、意欲を持てるようにソフトラディングしていくことが必要と考えられました。

− 52 −

シート１：フェースシート
サポートセンター利用申込書

タック

・他（

名前（ふりがな））

経由：

記入日：X 年 ９月日

F さん
記入者：鬼頭史樹
生年月日
住所

年

（

５４

）歳

性別

男性

・

女性

〒
〇〇市
本人携帯番号

利用無

電話番号

センター（会場）までの利用交通機関
家族構成（年齢・男性□、女性○）

妻（４０代）、長女（20 代）、長男（２０代）と同居。
近隣に本人の母と妹が住んでいる。
病名

服薬中のお薬、その他病気に関する注意

若年性アルツハイマー病

診断時期と医療機関
診断を受けたのは（

X-2 ）年（）月頃

診断を受けたのは（〇〇）病院・クリニック（）病院・クリニック（

現在のかかりつけ医は（

〇〇

）医師
）医師

病気についてのご本人の意識について
以前に比べ、記憶が悪くなった。新しいことはおぼえられない。頭の回転が悪くなった。
障害者手帳：あり・なし（身体・精神・介護サービスの利用

2級）

介護保険：申請済み（介護度

あり・なし

内容
・障害者総合支援法のサービス利用
内容

あり・なし

就労継続支援 B 型事業所

・その他の社会資源利用

若年性認知症本人・家族交流会
若年性認知症サロン

食事についての注意事項
特になし
歩行に関しての注意事項
動作は問題ないが、段差などが認識できずにつまづいたりすることがある。

− 53 −）・未申請

排泄についての注意事項（介護や誘導の必要性や方法など）
特になし
失語・視聴覚的な注意事項（言語障害の内容・見えにくい部分・聞こえにくいなど）
物がぼやけて複数に見えたり、段差などがわかりづらいことがある。
職歴
電気関係エンジニア

趣味・特技・好きなこと
野球、お酒

嫌いなこと

性格
まっすぐな性格
普段のすごし方
日中は毎日 B 型事業所に通っている。自宅ではテレビをみていることが多い。
不安になりやすい状況・その時の対処方法
鍵など大事なものをなくしたときや、道に迷ったときにはパニックになる。そういったときにはひとりで対処できないので、できるだけひとりで行動しないようにしている
本人の希望
やることがないのは嫌。
家族の希望
日中出かけて活動してほしい。
緊急連絡先
ご家族

氏名

続柄（ 妻 ）〇〇

電話番号
携帯電話番号
メールアドレス

ケアマネ
ｶﾞｲﾄﾞ事業所

事業所名

電話番号

氏名

携帯電話番号

事業所名

電話番号− 54 −

シート２：活動性と希望の変化
日常生活活動における活動量
記入日
年
月
日
（評価日を含めた過去 1 週間の状況についてあてはまる個所に○をつけてください）
買い物に出かける①週 4 日以上②週 2～3 日③週 1 日

④週に 1 日もなし

散歩する

①週 4 日以上②週 2～3 日③週 1 日

④週に 1 日もなし

友人と会う

①週 4 日以上②週 2～3 日③週 1 日

④週に 1 日もなし

日中の活動性①よく動いている②座っていることが多い③横になっていることが多い

睡眠状況①よく眠れている②まあまあ眠れている③あまり眠れていない

規則正しい日々の生活①規則正しい②まあまあ規則正しい③あまり規則正しくない

1 回目：黒で記入 X 年

日常生活活動における活動量変化
12 月日
2 回目：ｸﾞﾚｰで記入

活動量大

①

②

（点線）
X＋１年 9 月

③

日

④活動量少

買い物に出かける
散歩する
友人と会う
改善不要

①

②

③

改善が必要

日中の活動性
睡眠状況
規則正しい日々の生活

希望の変化があった時に記入しましょう

記入日：

年

月

日

記入者：

記入日：

年

月

日

記入者：

本人の希望
家族の希望
希望の変化があった時に記入しましょう
本人の希望
家族の希望

− 55 −

シート 3：支援の必要性を知るシート
現在の状況と必要性（担当者が必要と考える）、意向（本人、家族の意向）がどうか、チェックしてみまし
ょう。
記入日：

状

況

年

月

日

記入者：

必要性

意向

備

考

１）診断名が明確でない□□→適切な医療機関へつなぐ

２）診断が明確になった

□

□

□
□
□
□
□
□
□

□
□
□
□
□
□
□

→就労継続の支援

■
□
□

□
□
□

→移動支援の利用

１．診断の状況→障害年金、障害者福祉手帳の取得、自立支援医療

２．就労・家事・育児・介護の状況
１）仕事を続けている
２）仕事を辞めるように言われている
３）再就職（できる仕事に移る）
４）仕事をさがす
５）再就職（福祉的就労）６）就労を全てあきらめる
７）家事・育児・介護などが困難になってきている→就労継続の支援→再就職の支援→再就職の支援シート 5 を活用してみましょう

→福祉的就労支援

３．介護保険サービスは必要でないがなんらかの支援が状況
１）外出したいが、単独では心配である
２）社会参加の場が必要
４．障害者福祉サービスが必要な状況→シート６を活用してみましょう
サービスの利用が難しい場合
は、シート 7 を活用してみましょう

５．介護保険サービスが必要な次のような状況がある

□
□
□
□

□
□
□
□

□
□
■
□
■

□
□
□
□
□

ＢＰＳＤが激しい

□
□
□

□
□
□

７．成年後見の必要がある。

□□

１）一人暮らし２）ひとりで留守番していて食事を食べない
３）知らない間に怪我をしている
４）外出してひとりで帰れない
５）トイレがひとりでうまくできなくなる
６）介護者といると萎縮してしまう
７）介護者がつかれている
８）できることがあるのに介護者が上手くサポートできない
９）服薬確認の必要性がある
６．入所、入院が必要な状況
１）入所
２）入院 体が衰弱している− 56 −→シート６を活用してみましょう

利用が困難な場合は７シートを活用してみましょうシート 4：社会資源活用
現状とこれから活用を促進したいものを明確にしましょう。
記入日：X+2 年

相談先

社会資源

活用済

認知症地域支援推進員〇

若年性認知症コーディネーター

〇地域包括支援センター

〇

必要

７月

日

記入者：鬼頭活用状況や必要性について記入
若年性サロンを立ち上げ

認知症初期集中支援チーム
医認知症疾患医療センター

療

病院

〇

３カ月に１回程度通院〇

求職中に職業相談・評価を利用〇

毎回欠かさず出ている

生活困窮支援障害者職業支援センター

就労支援

ハローワーク
障害者就業・生活支援センター
障害者職業支援センター

居場所・本人家族交流会
経済支援

傷病手当

〇

失業保険

〇

障害年金

〇

生活保護
医療
障がい支援

自立支援医療〇精神障害者保健福祉手帳〇２級。医療費控除あり。

相談支援員
移動支援
就労支援

〇

介護保険の申請・認定結果
介護保険

〇

検討中

〇

日中の活動場所として検討中

訪問介護
訪問看護
通所介護（デイサービス、デイケア）

成年後見制度− 57 −

シート 5：ジョブベースづくり

ハローワークからの紹介で仕事を行う場合や、就労継続 A･B 事業所などで仕事を開始する前に活用したり働き始めた数か月後に、課題がないか、就労先の担当者とチェックするために使用してみましょう。
現状：できていることをチェックし、必要性：サポートの必要性もチェックしてみましょう。
できていることでも、継続のために必要なサポートがあるかもしれません。
1.

2.

3.

4.

5.

6

健康・生活の管理
1

定期的な通院をして病状が安定している

2
3

現

状

必要性

サポートの内容〇

妻のサポートでできている

服薬管理ができる、サポートがあればできる〇

妻のサポートでできている

自分の障害・症状の理解をしている〇

4

不安感がなく、気持ちが安定している〇

5

睡眠が十分とれている〇

夜遅くまでテレビを見ている

6

生活リズムが整っている（起床など）〇起床はできている

7

季節に応じた服装ができる、サポートがあればできる

コミュニケーション・人間関係〇
現状

妻がサポート
必要性

1

協調性がある2

共同作業ができる3

感情のコントロールができる〇

4

意思表示ができる〇5

就労の場、仲間になじむことができる〇

6

自分から周囲の人に話しかけることができる〇

7

仲間への気遣いができる

8

困った時にまわりの人に聞ける

基本的労働週間〇サポートの内容
イラつていることが増えた〇
感情をおさえることができる「おもしろくない」という発言が増えた

〇
〇
現

状

1

就労の意欲がある

2

作業意欲がある

3

持続性がある〇4

働く場のルールを理解している

〇

5

必要性

サポートの内容〇

意欲が低下傾向〇

意欲が低下傾向

危険や疲れに対処ができる〇

疲れやすくなっている

6

作業態度が真面目である〇

7

仕事の報告ができる〇

8

忘れ物をしない、あっても対応できる〇忘れ物などがあるとパニックになる

9

安定して通所・通勤ができる〇

事業所が自宅近くなので通所できている

職業適性

現

状

必要性

1

1 日のスケジュールが理解できる〇

2

就労能力の自覚（作業適正・量）〇3

効率をあげる工夫ができる〇

4

作業の指示が理解できる

5

作業の正確性がある

6

作業環境変化に対応できる

通所・通勤サポートの内容
同じ作業を一日行っている〇〇

慣れた作業であれば問題なし
〇

現

状

必要性

違う作業は行っていない
サポートの内容

1

交通機関を利用して遠方から一人で通える〇

自宅近くの事業所に通っている

2

電車の乗り換えに対応できる〇

乗り換え等は迷ってしまう

3

駅から就労場所まであるいていくことができる〇

自宅からは歩いて行ける

4

道がわからなくなり、迷っても対応できる〇

迷った場合はパニックになる

5

外出しても一人で帰ることができる〇

ひとりでの外出はほとんどない

6

信号など交通ルールを守ることができる

家族の協力

〇
現

状

1

本人が働くことに同意している〇

2

本人の症状、障害特性を理解している〇

3

必要な際、通勤などのサポートができる

4

就労上のリスクについて理解できている

必要性

〇
〇

− 58 −

サポートの内容

仕事があり、通勤のサポートは難しいシート 6：つながるシート（社会サービス利用につながる可能性を検討するシート）：相談対応版
記入者：鬼頭

記入日：X;2 年 ７月日

あてはまる項目が多いほど、デイサービスなどの利用の可能性が高いと考えられます。
低い項目の原因を考え、支援することによって、デイサービスなど利用の可能性を上げていきましょう。
当てはまる数字に○をつけましょう。
５：あてはまる ４：だいたいあてはまる ３：どちらでもない ２：あまりあてはまらない １：あてはまらない
族

家

項目

大

←社会資源利用可能性→

小1 サービス利用に対する積極性あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １なし

2 制度の手続き力あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

3 時間の余裕あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

4 家族の抱え込みがない

抱え込みがない５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

抱え込んでいる5 家族の困り具合の認識

困っている

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なんとかやっている

6 本人の喜びへの共感感じられる

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

感じられないあり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

本人に言える５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

本人に言えない参加

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

不参加

整理できる

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

混乱

11 他者にゆだねられるか

ゆだねられる５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

ゆだねられない

12 世間体や外聞を気にする

気にしていない５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

気にする

13 地域の人に公表している

している

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

していない

あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １なし

大←社会資源利用可能性→

小好む

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

好まない

落ち着いている５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

落ち着かない3 皆と一緒の飲食できる

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

できない

4 トイレ（介助しても）行ける

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

我慢

希望を言える５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

希望が言えない

隠さない

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １隠す

7 人に頼れるあり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

8 意欲

あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

9 自分なりに利用する意味があるあり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

7 周囲からのサービス利用への後押し
8 告知について
9 家族会への参加
10 思考の整理や決断

14 経済的余裕
本人
項目

1 家からの外出
2 家族がそばにいなくても落ち着く

5 希望を言える
6 できないことを隠さない

気づき

今後の方向性− 59 −

シート 8：居場所や作業の場つくり
本人の作業などが行いやすい場つくりができているかを振り返るために使ってください。
検討したい項目にㇾを入れ、検討事項に改善点や注意点を書いてみましょう。
1.適切な場つくり□ 1）年齢幅、年代の選択□ 2）場所の広さ□ 3）座席位置□ 4）適切な休憩時間

検討事項

2.記憶や認知障害へのサポート□ 1）計画性を持つ□ 2）スケジュールを毎朝確認する□ 3）スケジュールがわかりやすいように工夫するㇾ 4）シンプルでわかりやすい説明をする
ㇾ 5）前回までの作業を思い起こせるようにする
ㇾ 6）各自が作業を選択できるようにするㇾ 7）作業しやすいように整理整頓する□ 8）説明は視覚的にホワイトボードや紙に書き確認□ 9）言語障害への配慮をする
3.やる気へのサポート
ㇾ 1）本人が工夫できる仕事の渡し方をするㇾ 2）本人のアイディアをくみとるㇾ 3）本人の障害特性を把握し、適した作業を渡す□ 4）本人の認知症における心理的ダメージを理解する□ 5）作業の一体感を作るㇾ 6）その場に応じて柔軟に対応する□ 7）指示的に感じられないように決定までを導きだす□ 8）終了時も確認を行う
ㇾ 9）主役は本人たちである、スタッフは黒子、でも楽しむㇾ 10）何らかの形を通して社会とつながっている仕事である
4.チームとしての課題解決ㇾ
スタッフが課題を思ったことをチームで解決する
5.作業選びの基準□ 1）分担ができる
ㇾ 2）できることを見つけられる作業工程がある□ 3）参加者全員で同じ作業ができる□ 4）作業管理しやすい（シンプル）□ 5）出来上がりがわかりやすいㇾ 6）作業者のアイディア、創造性が活かせるㇾ 7）仕上がりに満足感があるㇾ 8）作業自体が社会的な意味をもつㇾ 9）認知症の人が作成する意味があるㇾ 10）何らかの形を通して社会とつながっている仕事である

現在は毎日同じ作業（電線の剥離）のみをしている。
この作業は問題なくできるが、新しい作業をおぼえることは難しい。工夫によってクリアできるところはないか？

同じ作業の繰り返しのため、スタッフの本人へのかかわりが減少している。
本人は作業にやりがいを感じることができていない様子。
やる気になるようなサポートはどんなもの
か？

スタッフ間でのコミュニケーション、外部のアドバイザーなど
本人の作業能力の再評価が必要。
できることとやりがいのバランスが大切だが、そういった作業を創出することができる
か？

6.家族との連携□ 1）通所に関する連絡ㇾ 2）家族の不安をチームで解決する

家族の不安に対してチーム支援していく必要がある。

7.通所へつなぐㇾ 1）認知症のステージに合わせた居場所へつなぐㇾ 2）デイサービスの集団の場に慣れるまでのサポート

デイサービス利用も検討していく。

− 60 −

＜事例７＞G さん
記入者名：杉原久仁子
所
年齢 56 歳性別 男性

属：NPO 法人認知症の人とみんなのサポートセンター

病名 アルツハイマー型認知症

シート使用理由
・本人は当初就労を希望しており、B 型作業所などに同行して紹介したが、仕事をしていく上でのベース（ジョブベース）が整っていないのではないかと感じていた。得意な料理などに力を発揮することもあったが、次第にイライラ感や仲間、スタッフへの暴言が強まっていったことから、作業（場の理解など）や集団でのコミュニケーションがしんどくなっているのではと感じた。
・本人の希望はどこにあるのかを検討するためにシートを使用した。
シートから見えてきた支援ポイント
・就労を希望していたが、作業や通所に対する波がある。
・一人での通所は行えていたが、自信がなく大きな不安になっているので、通所のサポートが必要である。
・病気のつらさ、自分の思い、不安を言葉にできていないのではないか。心理面でのサポートが必要である。
・就労を希望していたが、経過と共に、現実的ではなくなった時、本人や家族とどう折り合いをつけるのか、その時期やきっかけが重要である。
簡単な事例概要
・X 年、利用しているデイケアの相談員から連絡があり、若年の家族会を紹介してほしいということで面談を行った。その時点ではまだ本人は仕事を継続中。しかし、それから数週間後に、けんか別れのよ
うな形で退職をした。本人は職場の人に対して被害的になっていた。
・X＋１年、タックに通い始めて 1 年後。作業もスムーズであり、他の仲間に教えたり、気遣う場面もあった。本人は調理関係の仕事を希望しており、ハローワークに通い、当センターからも求人案内を紹介していた。タック通所のために家族も毎回同行できないので、サポートセンタースタッフが同行して一人で通えるためのサポートを行った。一人で通い始めたが、不安な状態であり、活動中も帰りの電車が気になる旨の発言があった。秋頃から、新人スタッフに対して、きつい言葉がけが目立った。作業に集中できないのをスタッフをからかうことでその場を取り繕っているように見えた。また特定のスタッフに対して「こっちにばかり仕事をさせて、自分は遊んでいる」などの発言があった。
・X＋２年、就労継続 B 施設のレストランに就労できるかどうか 2 回見学に行った。同行したスタッフには「もうええねん、調理はしたくない、しんどい、タックでいいねん」という発言があった。本人に合った働く場、再度探していき、見学や体験してもらい、気持ちをさぐることが必要であると考えました。
本人は当初就労を希望しており、B 型作業所などに同行して紹介したが、仕事をしていく上でのベース（ジョブベース）が整っていないのではないかと感じていました。得意な料理などに力を発揮することもありましたが、次第にイライラ感や仲間、スタッフへの暴言が強まっていったことから、作業（場の理− 61 −

解など）や集団でのコミュニケーションがしんどくなっているのではと感じました。
本人の希望はどこにあるのかを検討するためにシートを使用しました。
シート１では、精神科のクリニックが週 1 回行っている若年性認知症のデイケアがらの紹介で、タッ
ク＊に来られることを希望されているとのことでしたが、道がわからなくなるなどの可能性があるということでした。 ＊タック：若年性認知症の人を中心にした生きがいとしての仕事の場として、週 2〜4 回行っていた。
調理師としてずっと働いておられ、趣味・特技はドライブと料理、特に料理はオムライスとオムレツとのことでした。性格は頑固、まじめ。最近の過ごし方は、家にこもりがちで天気がよければ川沿いを歩いたりするということでした。
本人の希望は「働きたい」、家族の希望は「本人がやりたいことを見つけたい。できるだけサポートしたい。」ということでした。
シート２では、タックに参加することで 1 年間で友人に会う機会が「週に 2〜3 回」に増え、規則正し
い生活もありました。
以後のシートは相談より 1 年後、タックに通っての状態でアセスメントした内容になります。
シート３では、再就職を希望しているが、一般就労よりも福祉的就労から様子をみていく方がよいのではないかと考えられました。また、電車に乗って一人で移動し自信をつける必要があり、妻と工夫を一緒に考えることが必要であると考えられました。
シート４では、ほぼ社会資源の活用はされており、移動支援や就労支援が必要な状況であることを再認識しました。
シート５では、［１．健康・生活の管理］では、＜１．定期的な通院をして病状が安定している＞、＜
３自分の障害・症状の理解をしている＞、＜４不安感がなく、気持ちが安定している＞、＜５睡眠が十分とれている＞に支援の必要性があげられました。自分の思い、不安を言葉にできていないのではないか、
急に元気がなくなったり、調子良くタックに来れる日があり、早朝覚醒がある状態でした。
［２．コミュニケーション・人間関係］では、気分がのらない時や、できない時は自分自身に腹立つのか急変し、声を荒げたりすることがあり、すぐに落ち着くこともあるが、外に出て行かれることもある状
態で、複数の項目でサポートが必要でした。
［３．基本的労働習慣］では、場や、求められていることが理解できていない。そんな時に、自信がなくなるのではないかと予測しました。
［５．通所・通勤］では、電車で一人で通えることに対して自信がつけば良いのではないかと考えました。
［６．家族の協力］は、非常にあり、電車に乗る方法を一緒に考えたり、本人に気づかれないように見守りなど行い、電車に一人で乗り変えもできるようになってきました。
シート６では、社会資源利用可能性は、家族、本人ともに高いことが再認識できました。しかし、本人
は、「６できないことを隠さない」「７人に頼れる」の項目が低く、不安やわからないことを言葉で表現することが苦手で、攻撃的や否定的な言葉となっているのではないかと考えられました。
今後の支援の方針としては、攻撃的や否定的な言葉となっているときには、不安、理解しにくいことなどを考え、自分でできるだけできる方法を家族とともに考えていくこととし、就労支援の可能性をさぐるために、就労継続 B への見学や料理の作業をタックで実施してみることを考えました。
シート８［２．記憶や認知症障害へのサポート］では、特定のスタッフや人に対して否定的な態度をとることは、場や求められていることに対して理解できないことが影響しているのではないかと推測でき− 62 −

ました。しかし、自分より年齢の高い仲間がいると乱暴な発言はないことから、自分で判断されている部
分もたくさんあり、G さんのペースで丁寧に関わることが必要であると考えました。
［３．やる気へのサポート］では、就労継続 B 事業所の見学時「もうええねん、調理はしたくない、
しんどい、タックでいいねん」という発言があったことから、本人に合った働く場を、再度探していき、見学や体験をしてもらい、気持ちをさぐることが必要であると考えました。病気のつらさ、自分の思い、
不安を言葉にできていないのではないか、心理面でのサポートが必要でした。
就労を希望していたが、経過と共に、現実的ではなくなった時、本人や家族とどう折り合いをつけるのか、その時期やきっかけが重要であると考えさせられました。

− 63 −

シート１：フェースシート
サポートセンター利用申込書

タック

・他（

）

名前（ふりがな）

記入日：X 年６月

G さん
生年月日 〇〇〇〇年
住所

経由：DC

記入者：杉原久仁子（ 56 ）歳〒〇〇〇―〇〇〇〇
本人携帯番号

日

性別

男性

・

女性

〇〇県

利用無

電話番号

センター（会場）までの利用交通機関

電車
家族構成

（年齢・男性□、女性○）

母、妻

病名

服薬中のお薬、その他病気に関する注意

アルツハイマー型認知症

アリセプト５㎎＋３㎎

診断時期と医療機関
診断を受けたのは

（

X－３

）年（

〇

）月頃

〇〇〇
）病院・クリニック （〇〇〇）医師
現在のかかりつけ医は（ 〇〇認知症疾患医療センター ）病院・クリニック （〇〇 ）医師
診断を受けたのは（病気についてのご本人の意識について「自分は認知症ではない」ということを口にすることもあるが、自分が認知症であることを恐れているような発言もある。
障害者手帳：あり・なし（身体・精神・介護サービスの利用
内容級）介護保険：申請済み（介護度あり・なし

デイケア利用（若年性認知症の利用日・金曜日のみ）

・障害者総合支援法のサービス利用

あり・なし

内容
・その他の社会資源利用
食事についての注意事項

野菜が嫌いであるが、外食の時は、しぶしぶ食べることもある− 64 −

要支援１

）
・未申請

歩行に関しての注意事項

道がわからなくなる可能性あり
排泄についての注意事項（介護や誘導の必要性や方法など）

失語・視聴覚的な注意事項（言語障害の内容・見えにくい部分・聞こえにくいなど）
職歴

調理師

趣味・特技・好きなこと

ドライブ（発病前）

得意料理（オムライス、オムレツ）

嫌いなこと

性格

頑固、まじめ普段のすごし方

家にこもりがち。天気が良ければ川沿いを歩いたりする
不安になりやすい状況・その時の対処方法
本人の希望

働きたい
家族の希望

本人がやりたいことを見つけたい。できるだけサポートしたい。
緊急連絡先 母
ご家族

氏名

続柄（妻）

電話番号
携帯電話番号
メールアドレス

ケアマネ
ｶﾞｲﾄﾞ事業所

事業所名

電話番号

氏名

携帯電話番号

事業所名

電話番号− 65 −

シート２：活動性と希望の変化
日常生活活動における活動量
記入日 X 年 ６月 X 日（評価日を含めた過去 1 週間の状況についてあてはまる個所に○をつけてください）
買い物に出かける①週 4 日以上②週 2～3 日③週 1 日

④週に 1 日もなし

散歩する

①週 4 日以上②週 2～3 日③週 1 日

④週に 1 日もなし

友人と会う

①週 4 日以上②週 2～3 日③週 1 日

④週に 1 日もなし

日中の活動性①よく動いている②座っていることが多い③横になっていることが多い

睡眠状況①よく眠れている②まあまあ眠れている③あまり眠れていない

規則正しい日々の生活①規則正しい②まあまあ規則正しい③あまり規則正しくない

1 回目：黒で記入

日常生活活動における活動量変化
X 年６月 X 日
2 回目：赤で記入 X＋１年６月 X 日
活動量大

①

②

③

④活動量少

買い物に出かける
散歩する
友人と会う
改善不要

①

②

③

改善が必要

日中の活動性
睡眠状況
規則正しい日々の生活

希望の変化があった時に記入しましょう

記入日：

年

月

日

記入者：

記入日：

年

月

日

記入者：

本人の希望
家族の希望
希望の変化があった時に記入しましょう
本人の希望
家族の希望

− 66 −

シート 3：支援の必要性を知るシート
現在の状況と必要性（担当者が必要と考える）、意向（本人、家族の意向）がどうか、チェックしてみましょう。
記入日：X＋１年

状

況

６ 月

日

記入者：

杉原

必要性

意向

備

考

１）診断名が明確でない□□→適切な医療機関へつなぐ

２）診断が明確になった

□

□

□
□
□
□
☑
□
□

□
□
☑
☑
□
□
□

１．診断の状況→障害年金、障害者福祉手帳の取得、自立支援医療

２．就労・家事・育児・介護の状況
１）仕事を続けている
２）仕事を辞めるように言われている
３）再就職（できる仕事に移る）
４）仕事をさがす
５）再就職（福祉的就労）６）就労を全てあきらめる
７）家事・育児・介護などが困難になってきている→就労継続の支援→再就職の支援→再就職の支援シート 5 を活用してみましょう

→福祉的就労支援
再就職を希望しているが、一般就

労よりも福祉的就労から様子をみていく方がよいのではないか

３．介護保険サービスは必要でないがなんらかの支援が状況

２）社会参加の場が必要☑
☑

４．障害者福祉サービスが必要な状況☑

１）外出したいが、単独では心配である→就労継続の支援☑
☑
□→移動支援の利用→シート６を活用してみましょう
サービスの利用が難しい場合
は、シート 7 を活用してみましょう

５．介護保険サービスが必要な次のような状況がある

□
□
□
☑
□
□
☑
□
□

□
□
□
☑
□
□
□
□
□

ＢＰＳＤが激しい

□
□
□

□
□
□

７．成年後見の必要がある。

□□

１）一人暮らし２）ひとりで留守番していて食事を食べない
３）知らない間に怪我をしている
４）外出してひとりで帰れない
５）トイレがひとりでうまくできなくなる
６）介護者といると萎縮してしまう
７）介護者がつかれている
８）できることがあるのに介護者が上手くサポートできない
９）服薬確認の必要性がある
６．入所、入院が必要な状況
１）入所
２）入院 体が衰弱している− 67 −→シート６を活用してみましょう

電車に乗って一人で移動し自信をつける必要がある。妻と工夫を一緒に考える。
利用が困難な場合は７シートを活用してみましょうシート 4：社会資源活用
現状とこれから活用を促進したいものを明確にしましょう。
記入日：X＋１年
社会資源

活用済

必要

６月

日

記入者：

活用状況や必要性について記入

認知症地域支援推進員
若年性認知症コーディネーター

✔

相談先

地域包括支援センター
認知症初期集中支援チーム
医認知症疾患医療センター

療

病院

✔

生活困窮支援障害者職業支援センター

就労支援

ハローワーク
障害者就業・生活支援センター
障害者職業支援センター

居場所・本人家族交流会

傷病手当
経済支援

失業保険

✔

障害年金

✔

生活保護
医療
障がい支援

自立支援医療✔

精神障害者保健福祉手帳

✔

相談支援員

電車に乗って一人で移動し自信を

移動支援

✔

つける必要がある

就労支援✔

再就職を希望しているが、一般就
労よりも福祉的就労から様子をみ

介護保険の申請・認定結果
介護保険✔

てていく方がよいのではないか✔

若年性認知症の利用日・金曜日のみ

訪問介護
訪問看護
通所介護（デイサービス、デイケア）

成年後見制度− 68 −

杉原

シート 5：ジョブベースづくり

ハローワークからの紹介で仕事を行う場合や、就労継続 A･B 事業所などで仕事を開始する前に活用したり働き始めた数か月後に、課題がないか、就労先の担当者とチェックするために使用してみましょう。
現状：できていることをチェックし、必要性：サポートの必要性もチェックしてみましょう。
できていることでも、継続のために必要なサポートがあるかもしれません。
1.

2.

3.

4.

5.

6

健康・生活の管理

現

状

必要性
✔

1

定期的な通院をして病状が安定している

2

服薬管理ができる、サポートがあればできる3

自分の障害・症状の理解をしている✔

4

不安感がなく、気持ちが安定している✔

5

睡眠が十分とれている6

生活リズムが整っている（起床など）✔

7

季節に応じた服装ができる、サポートがあればできる✔

コミュニケーション・人間関係

✔

✔

現

状

1

協調性がある✔

2

共同作業ができる✔

3

感情のコントロールができる

4

意思表示ができる5

就労の場、仲間になじむことができる

6

自分から周囲の人に話しかけることができる

7

仲間への気遣いができる

8

困った時にまわりの人に聞ける

基本的労働週間

必要性
✔

必要性

サポートの内容✔
✔

状

1

就労の意欲がある✔

2

作業意欲がある✔

3

持続性がある✔

4

働く場のルールを理解している✔

5

危険や疲れに対処ができる✔

6

作業態度が真面目である✔

7

仕事の報告ができる

8

忘れ物をしない、あっても対応できる

9

安定して通所・通勤ができる

職業適性

✔

現

状

必要性

1 日のスケジュールが理解できる✔

2

就労能力の自覚（作業適正・量）✔

3

効率をあげる工夫ができる

4

作業の指示が理解できる

5

作業の正確性がある

6

作業環境変化に対応できる

通所・通勤
交通機関を利用して遠方から一人で通える

2

電車の乗り換えに対応できる

3

駅から就労場所まであるいていくことができる

4

道がわからなくなり、迷っても対応できる

5

外出しても一人で帰ることができる

6

信号など交通ルールを守ることができる

家族の協力

場や、求められていることが理解できていない。そんな時に、自信がなくなるのではな
いか？

✔

1

1

サポートの内容✔

✔
✔

現

自分の思い、不安を言葉にできていないのではないか。
急に元気がなくなったり、調子良くタックに来れる日がある。早朝覚醒がある。

気分がのらない時や、できな
い時は自分自身に腹立つのか急変し、声を荒げたりすることがある。すぐに落ち着くこともあるが、外に出て行かれることもある。

✔
✔

サポートの内容

サポートの内容

✔

現

状

必要性

サポートの内容

✔
✔
✔

✔
✔

✔

現

状

1

本人が働くことに同意している✔

2

本人の症状、障害特性を理解している✔

3

必要な際、通勤などのサポートができる✔

4

就労上のリスクについて理解できている✔

− 69 −✔

必要性

電車で一人で通えることに対して自信がつけば良い。

サポートの内容

シート 6：つながるシート（社会サービス利用につながる可能性を検討するシート）：相談対応版
記入者：杉原
記入日：X+1 年月
あてはまる項目が多いほど、デイサービスなどの利用の可能性が高いと考えられます。
低い項目の原因を考え、支援することによって、デイサービスなど利用の可能性を上げていきましょう。
当てはまる数字に○をつけましょう。
５：あてはまる ４：だいたいあてはまる ３：どちらでもない ２：あまりあてはまらない １：あてはまらない
族

家

項目

大

←社会資源利用可能性→

小1 サービス利用に対する積極性あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １なし

2 制度の手続き力あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

3 時間の余裕あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

4 家族の抱え込みがない

抱え込みがない５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

抱え込んでいる5 家族の困り具合の認識

困っている

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なんとかやっている

6 本人の喜びへの共感感じられる

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

感じられないあり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

本人に言える５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

本人に言えない参加

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

不参加

整理できる

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

混乱

11 他者にゆだねられるか

ゆだねられる５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

ゆだねられない

12 世間体や外聞を気にする

気にしていない５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

気にする

13 地域の人に公表している

している

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

していない

あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １なし

大←社会資源利用可能性→

小好む

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

好まない

落ち着いている５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

落ち着かない3 皆と一緒の飲食できる

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

できない

4 トイレ（介助しても）行ける

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

我慢

希望を言える５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

希望が言えない

隠さない

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １隠す

7 人に頼れるあり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

8 意欲

あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

9 自分なりに利用する意味があるあり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

なし

7 周囲からのサービス利用への後押し
8 告知について
9 家族会への参加
10 思考の整理や決断

14 経済的余裕
本人
項目

1 家からの外出
2 家族がそばにいなくても落ち着く

5 希望を言える
6 できないことを隠さない

気づき

社会資源利用可能性は、家族、本人ともに高い。本人は、「できないことを隠さない」「人に頼れる」が低い。不安やわからないことを言葉で表現することが苦手で、攻撃的や否定的な言葉となっているのではないか。
今後の方向性

攻撃的や否定的な言葉となっているときには、不安、理解しにくいことなどを考え、自分でできるだけできる
方法を家族とともに考えていく。就労支援の可能性をさぐるために、就労継続 B への見学や料理の作業をタックで実施してみる。
− 70 −

日シート 8：居場所や作業の場つくり

X＋２年就労継続 B 施設のレストラン見学

本人の作業などが行いやすい場つくりができているかを振り返るために使ってください。
検討したい項目にㇾを入れ、検討事項に改善点や注意点を書いてみましょう。
1.適切な場つくり□ 1）年齢幅、年代の選択☑ 2）場所の広さ☑ 3）座席位置□ 4）適切な休憩時間

検討事項

2.記憶や認知障害へのサポート☑ 1）計画性を持つ☑ 2）スケジュールを毎朝確認する☑ 3）スケジュールがわかりやすいように工夫する☑ 4）シンプルでわかりやすい説明をする☑ 5）前回までの作業を思い起こせるようにする☑ 6）各自が作業を選択できるようにする☑ 7）作業しやすいように整理整頓する□ 8）説明は視覚的にホワイトボードや紙に書き確認□ 9）言語障害への配慮をする

特定のスタッフや人に対して否定的な態度をとる。場や求められていることに対して理解できないことが影響しているのではないかと推測する。
しかし、自分より年齢の高い仲間がいると乱暴な発言はない。
G さんのペースで丁寧に関わることが必要である

3.やる気へのサポート☑ 1）本人が工夫できる仕事の渡し方をする□ 2）本人のアイディアをくみとる☑ 3）本人の障害特性を把握し、適した作業を渡す☑ 4）本人の認知症における心理的ダメージを理解する□ 5）作業の一体感を作る☑ 6）その場に応じて柔軟に対応する□ 7）指示的に感じられないように決定までを導きだす□ 8）終了時も確認を行う□ 9）主役は本人たちである、スタッフは黒子、でも楽しむ□ 10）何らかの形を通して社会とつながっている仕事である

就労継続 B 事業所の見学時「もうええね

4.チームとしての課題解決☑
スタッフが課題を思ったことをチームで解決する

ん、調理はしたくない、しんどい、タッ
クでいいねん」という発言があった。
本人に合った働く場、再度探していく。
見学や体験してもらい、気持ちをさぐる。

攻撃的や否定的な言葉となっているときには、不安、理解しにくいことなどを考る

5.作業選びの基準□ 1）分担ができる□ 2）できることを見つけられる作業工程がある□ 3）参加者全員で同じ作業ができる□ 4）作業管理しやすい（シンプル）□ 5）出来上がりがわかりやすい□ 6）作業者のアイディア、創造性が活かせる□ 7）仕上がりに満足感がある□ 8）作業自体が社会的な意味をもつ□ 9）認知症の人が作成する意味がある□ 10）何らかの形を通して社会とつながっている仕事である
6.家族との連携□ 1）通所に関する連絡☑ 2）家族の不安をチームで解決する

攻撃的や否定的な言葉となっている意味
を家族と一緒に考える

7.通所へつなぐ□ 1）認知症のステージに合わせた居場所へつなぐ□ 2）デイサービスの集団の場に慣れるまでのサポート− 71 −

＜事例８＞H さん
記入者名：来島 みのり
所
年齢

58 歳

性別

男性

属：東京都多摩若年性認知症総合支援センター
病名アルツハイマー型認知症

シート使用理由
・再就職してから２年半が経過した。雇用側が本人の変化に合わせた環境整備ができているか確認するため・法人内で部署異動があり、異動先の新たな関係者との情報共有を図るため。
シートから見えてきた支援ポイント
・認知症のステージに合わせた支援が比較的うまくできていることが確認できた。
・家族の抱え込みがないよう工夫することに繋がった。（家族が自分でなくても本人が安心できると思って貰える
よう定期的な話し合いを始めた。家族への連絡窓口を一本に絞ることにした。）
・本人の変化が少ないことから概ね現状の支援で問題ないことが確認できた。

簡単な事例概要
・X 年 4 月に再就職をしてから現在も続いている。
・X＋２年 6 月に職場内でのトラブル予防を目的に配置換えを行った。
・トラブルがある際は必ず関係者と家族で話し合い対応方法を合意のもと決めている。
・本人の就労適性を定期的に評価することとした。
X 年 4 月に再就職をしてから現在も続いています。X＋２年 6 月に職場内でのトラブル予防を目的に配置換えを行いました。再就職してから２年半が経過し、雇用側が本人の変化に合わせた環境整備ができているか確認するためにしようしました。法人内で部署異動があり、異動先の新たな関係者との情報共有を図るという目的もありました。
シート１では、相談を受けた X 年の状況を記入しています。4 年前に AD の診断を受け、抑肝散とアリセプトを服用していたした。精神障害者保健福祉手帳、介護保険は申請していました。AD の診断でしたが、言葉の意味がわかりにくいようで、言語療法をうけていました。本人、家族ともに働き続けたいという希望でした。
シート３では、就労継続の支援がもとめられていると認識されました。
シート４では、障害年金、自立支援医療、精神障害者保健福祉手帳、介護保険などすでに活用されていることがわかりました。
シート５では、サポートの必要性は、[３．基本的労働習慣]の＜４働く場のルールを理解している＞、＜５危険や疲れに対処できる＞あげられました。サポートの内容としては、作業の切り替え時、終了時に声掛けが必要でした。また、適宜休憩ができないので、水分補給の声かえの時に水筒を見せて促す必要がありました。
[4．職業適性]では、＜４作業の指示が理解できる＞について、相手の話を理解することが言葉で理解できないため、作業動作を見せることで理解できる。道具を用意する際にも漏れがないか見守りが必要− 72 −

と確認しました。
シート６では、家族の要因としては、＜３．時間の余裕＞＜４．家族の抱え込みがない＞＜７．周囲からのサービス利用への後押し＞＜13．地域の人に公表している＞などの項目が社会資源利用可能性が低かった。
本人の要因としては、＜５．希望を言える＞＜６．できないことを隠さない＞などの項目が社会資源利用可能性が低かった。
シート８では、［２．記憶や認知障害へのサポート］の＜７）作業しやすいように整理整頓する＞＜９）
言語障害への配慮をする＞が検討項目として挙げられました。検討事項としては、道具を戻す場所を掲示する。「疲れた」という感覚的な言葉をどのように伝えたらよいかということが挙げられた。
［４．チームとしての課題解決］が挙げられ、変更から 1 か月経ち、振り返りを主なうこととしました。
シートを記入してみて、認知症のステージに合わせた支援が比較的うまくできていることが確認できました。家族の抱え込みがないよう工夫することに繋がりました。
（家族が自分でなくても本人が安心できると思って貰えるよう定期的な話し合いを始めた。家族への連絡窓口を一本に絞ることにした。）
本人の変化が少ないことから概ね現状の支援で問題ないことが確認できました。

− 73 −

シート１：フェースシート
サポートセンター利用申込書 タック ・他（
名前（ふりがな）

経由：

社会福祉法人〇〇 ）記入日：X 年 8 月 8 日

H さん
本人携帯番号
生年月日
年

月

記入者：来島 みのり
性別
男性 ・ 女性

日（58）歳住所 〒東京都●●●●

電話番号●●●●

センター（会場）までの利用交通機関
バス
家族構成 （年齢・男性□、女性○）

病名
アルツハイマー型認知症

服薬中のお薬、その他病気に関する注意
抑肝散、アリセプト

診断時期と医療機関
診断を受けたのは（ X-4 ）年（ 9 ）月頃
診断を受けたのは（〇〇）病院・クリニック （現在のかかりつけ医は（〇〇）病院・クリニック （

〇
〇

）医師
）医師

病気についてのご本人の意識について
病識あり

障害者手帳：あり・なし（身体・精神級） 介護保険：申請済み（介護度 要支援 1）
・未申請

・介護サービスの利用 あり・なし
内容・障害者総合支援法のサービス利用 あり・なし
内容・その他の社会資源利用
かかりつけ医通院（2～3 か月に 1 回） 訪問リハビリの言語訓練（週 1 回） 家族会（月 1 回）

食事についての注意事項（アレルギー・制限しているもの・介助の必要性など）なし− 74 −

歩行に関しての注意事項（転倒の有無・道がわからなくなるなどなし

排泄についての注意事項（介護や誘導の必要性や方法など）なし

視聴覚的な注意事項（視力・見えにくい部分など
意味性認知症の症状あり。（※診断はついていない）
職歴
教員

趣味・特技・好きなこと
野球

嫌いなこと
なし
性格
几帳面、努力家で厳格
普段のすごし方
月火木金：勤務（1 日 6 時間）

日：シルバーの野球チームでプレー不安になりやすい状況・その時の対処方法なし
本人の希望
働き続けたい家族の希望
働き続けて欲しい

緊急連絡先
ご家族

氏名
C

続柄（

妻

ケアマネ

事業所名 〇〇
氏名 ●●●●

電話番号●●●●
携帯電話番号●●●●

ｶﾞｲﾄﾞ事業所

事業所名

電話番号

− 75 −） 電話番号●●●●
携帯電話番号●●●●
メールアドレス●●●●

シート 3:支援の必要性を知るシート
いつ診断を受けたかなど現在の状況と各項目に合わせ、必要性（担当者が必要と考える）、意向（本人、家族の意向）がどうか、チェックしてみましょう。
お名前 C さん

記入者氏名
状

記入日：X 年 ８月 ８日

況

必要性

意向

備

考

１）診断名が明確でない□□

２）診断が明確になった□□→適切な医療機関へつなぐ→障害年金、障害者福祉手帳の取得、自立支援医療

■
□
□
□
□
□
□

■
□
□
□
□
□
□

→就労継続の支援

□
□
□

□
□
□

→移動支援の利用→シート６を活用してみましょう

□
□
□
□
□
□
□
□
□

□
□
□
□
□
□
□
□
□

→シート６を活用してみましょう
直接的サービスの利用可能性

ＢＰＳＤが激しい

□
□
□

□
□
□

７．成年後見の必要がある。

□□

１．診断の状況

２．就労・家事・育児・介護の状況
１）仕事を続けている
２）仕事を辞めるように言われている
３）再就職（できる仕事に移る）
４）仕事をさがす
５）再就職（福祉的就労）６）就労を全てあきらめる
７）家事・育児・介護などが困難になってきている→就労継続の支援→再就職の支援→再就職の支援→福祉的就労支援

３．介護保険サービスは必要でないがなんらかの支援が状況
１）家にいて、特に困っていないととらえている
２）社会参加の場が必要
４．障害者福祉サービスが必要な状況

直接的サービスの利用可能性

ガイドヘルパーの利用により活動範囲が広がり、介護負担軽減
５．介護保険サービスが必要な次のような状況がある
１）一人暮らし２）ひとりで留守番していて食事を食べない
３）知らない間に怪我をしている
４）外出してひとりで帰れない
５）トイレがひとりでうまくできなくなる
６）介護者といると萎縮してしまう
７）介護者がつかれている
８）できることがあるのに介護者が上手くサポートできない
９）服薬確認の必要性がある
６．入所、入院が必要な状況
１）入所
２）入院 体が衰弱している− 76 −↓
利用が困難な場合は７シートを活用してみましょうシート 4：社会資源活用
現状とこれから活用を促進したいものを明確にしましょう。
記入日： X 年
社会資源

活用済

必要

月

若年性認知症コーディネーター

相談先

地域包括支援センター
認知症初期集中支援チーム
認知症疾患医療センター
病院✔

生活困窮支援障害者職業支援センター

就労支援

ハローワーク
障害者就業・生活支援センター
障害者職業支援センター

居場所・本人家族交流会

✔

傷病手当
経済支援

失業保険
障害年金

✔

生活保護
医療
障がい支援

自立支援医療✔

精神障害者保健福祉手帳

✔

相談支援員
移動支援
就労支援

介護保険の申請・認定結果

✔

介護保険

訪問介護
訪問看護

✔

通所介護（デイサービス、デイケア）

成年後見制度− 77 −

記入者：

活用状況や必要性について記入

認知症地域支援推進員

医
療

日

要支援 1

シート 5：ジョブベースづくり

ハローワークからの紹介で仕事を行う場合や、就労継続 A･B 事業所などで仕事を開始する前に活用したり働き始めた数か月後に、課題がないか、就労先の担当者とチェックするために使用してみましょう。
現状：できていることをチェックし、必要性：サポートの必要性もチェックしてみましょう。
できていることでも、継続のために必要なサポートがあるかもしれません。
1.

2.

3.

4.

5.

6

健康・生活の管理

現状

1

定期的な通院をして病状が安定している✔

2

服薬管理ができる、サポートがあればできる✔

3

自分の障害・症状の理解をしている✔

4

不安感がなく、気持ちが安定している✔

5

睡眠が十分とれている✔

6

生活リズムが整っている（起床など）✔

7

季節に応じた服装ができる、サポートがあればできる✔

コミュニケーション・人間関係

現

状

1

協調性がある2

共同作業ができる3

感情のコントロールができる

4

意思表示ができる5

就労の場、仲間になじむことができる✔

6

自分から周囲の人に話しかけることができる✔

7

仲間への気遣いができる

8

困った時にまわりの人に聞ける

基本的労働週間

必要性

サポートの内容

おだやか

問題なし
必要性

サポートの内容

自分からあいさつしている

✔

現

状

必要性

サポートの内容

1

就労の意欲がある✔

2

作業意欲がある✔

3

持続性がある✔

4

働く場のルールを理解している✔

作業の切り替え時、終了時に声掛け必要

5

危険や疲れに対処ができる✔

水分補給の声かけ、水筒を見せる

6

作業態度が真面目である✔

7

仕事の報告ができる✔

8

忘れ物をしない、あっても対応できる✔

9

安定して通所・通勤ができる

✔

職業適性
1

1 日のスケジュールが理解できる

2

就労能力の自覚（作業適正・量）3

効率をあげる工夫ができる

4

作業の指示が理解できる

5

作業の正確性がある

6

作業環境変化に対応できる

通所・通勤
1

交通機関を利用して遠方から一人で通える

2

電車の乗り換えに対応できる

3

駅から就労場所まであるいていくことができる

4

道がわからなくなり、迷っても対応できる

5

外出しても一人で帰ることができる

6

信号など交通ルールを守ることができる

家族の協力

現

状

必要性

✔

現

状

サポートの内容

相手の話していることを言葉で理解できない。
作業動作を見せることで理解できる。
道具を用意する際にもれがないか見守り

必要性

サポートの内容

必要性

サポートの内容

✔

現

状

1

本人が働くことに同意している✔

2

本人の症状、障害特性を理解している✔

3

必要な際、通勤などのサポートができる

4

就労上のリスクについて理解できている− 78 −

シート６：つながるシート（社会サービス利用につながる可能性を検討するシート）：相談対応版
お名前

C さん

記入者氏名

記入日： X-1 年

１２月

７日

あてはまる項目が多いほど、デイサービスなどの利用の可能性が高いと考えられます。
低い項目の原因を考え、支援することによって、デイサービスなど利用の可能性を上げていきましょう。

当てはまる数字に○をつけましょう。
５：あてはまる ４：だいたいあてはまる ３：どちらでもない ２：あまりあてはまらない １：あてはまらない

家族
項目

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

大

←社会資源利用可能性→

小サービス利用に対する積極性ありなし

制度の手続き力

あり

時間の余裕

あり

あり

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １
５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １
５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １
５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １
５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １
５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １
５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １
５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １
５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １
５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １
５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １
５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １
５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １
５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

大←社会資源利用可能性→

小好む

５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １
５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １
５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １
５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １
５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １
５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １
５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １
５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １
５ ・ ４ ・ ３ ・ ２ ・ １

家族の抱え込みがない

抱え込みがない

家族の困り具合の認識

困っている

本人の喜びへの共感

感じられる

周囲からのサービス利用への後押し
告知についてあり
本人に言える家族会への参加

参加

思考の整理や決断整理できる

他者にゆだねられるか

ゆだねられる

世間体や外聞を気にする

気にしていない

地域の人に公表している

している

経済的余裕

なし
なし
抱え込んでいるなんとかやっている
感じられないなし
本人に言えない
不参加
混乱
ゆだねられない
気にする
していない
なし

本人
項目

1
2
3
4
5
6
7
8
9

家からの外出家族がそばにいなくても落ち着く

落ち着いている皆と一緒の飲食できる

トイレ（介助しても）行ける

希望を言える
できないことを隠さない

希望を言える
隠さない

人に頼れる

あり

意欲

あり

自分なりに利用する意味がある

あり

好まない
落ち着かないできない
我慢
希望が言えない
隠す
なし
なし
なし

気づき
（X-2 年の初回相談時）夫妻で来所。働く場所を探しているという主訴であった。本人は毎日図書館に通うことで一日を過ごしていた。

今後の方向性− 79 −

シート 8：居場所や作業の場つくり

仕事場が変わったことで再評価に使用

本人の作業などが行いやすい場つくりができているかを振り返るために使ってください。
検討したい項目にㇾを入れ、検討事項に改善点や注意点を書いてみましょう。
1.適切な場つくり□ 1）年齢幅、年代の選択□ 2）場所の広さ□ 3）座席位置□ 4）適切な休憩時間

検討事項

2.記憶や認知障害へのサポート□ 1）計画性を持つ□ 2）スケジュールを毎朝確認する□ 3）スケジュールがわかりやすいように工夫する□ 4）シンプルでわかりやすい説明をする□ 5）前回までの作業を思い起こせるようにする□ 6）各自が作業を選択できるようにする☑ 7）作業しやすいように整理整頓する□ 8）説明は視覚的にホワイトボードや紙に書き確認☑ 9）言語障害への配慮をする

道具を戻す場所を掲示する「疲れた」という感覚的な言葉をどのように伝えるか

3.やる気へのサポート□ 1）本人が工夫できる仕事の渡し方をする□ 2）本人のアイディアをくみとる□ 3）本人の障害特性を把握し、適した作業を渡す□ 4）本人の認知症における心理的ダメージを理解する□ 5）作業の一体感を作る□ 6）その場に応じて柔軟に対応する□ 7）指示的に感じられないように決定までを導きだす□ 8）終了時も確認を行う□ 9）主役は本人たちである、スタッフは黒子、でも楽しむ□ 10）何らかの形を通して社会とつながっている仕事である
4.チームとしての課題解決☑
スタッフが課題を思ったことをチームで解決する
5.作業選びの基準□ 1）分担ができる□ 2）できることを見つけられる作業工程がある□ 3）参加者全員で同じ作業ができる□ 4）作業管理しやすい（シンプル）□ 5）出来上がりがわかりやすい□ 6）作業者のアイディア、創造性が活かせる□ 7）仕上がりに満足感がある□ 8）作業自体が社会的な意味をもつ□ 9）認知症の人が作成する意味がある□ 10）何らかの形を通して社会とつながっている仕事である
6.家族との連携□ 1）通所に関する連絡□ 2）家族の不安をチームで解決する
7.通所へつなぐ□ 1）認知症のステージに合わせた居場所へつなぐ□ 2）デイサービスの集団の場に慣れるまでのサポート− 80 −

変更から 1 か月経ち、振り返りを行う予定

４．就労支援のポイントあれこれ
事例集づくりの会議の中で話題になったこと
１． ハロワークの助言で参考になったこと
まだ、認知症の症状が軽く障がい者手帳が取得できなかった時に障がい者求人は、助成金の関係で週 20 時間以上の就労での募集だが一般募集では短時間の求人もあるので、その方が無理なく働ける場合もある
２． 地域障害者職業センターの職業評価からのアドバイス
性格の分析や、出来ること、苦手なことが明確になり、仕事のサポートのことがわかりやすくなる
本人が落ち込む性格の人には、職業評価はショックになるかもしれない。
３． ソフトランディングを手伝っていくことも重要
このアセスメント表も、状況の変化したときに利用してみると、仕事が上手くいかなくなった理由が症状の変化なのか、周りの関わりの不足なのかがわかった
症状の変化の場合も、サポートや仕事内容をどのように変化させ次に必要なサポートや、サービスにつなげていく、ソフトランディングを考えることも重要
４． やってみての失敗にも寄り添う
失敗する確率が高いと思う選択を、本人や家族がしても経験をさまたげない。
決めつけないで、失敗も次のステップへの必要なこと
５． 他にも行けるところ、伴走してくれる人の重要性
タックや交流会など、仕事に行けなくなった時や、休みに行ける所があると良い
また、相談にのってくれる伴奏者もいるといい
６． 家族の関わりの重要性
家族が一番本人の体調や好みを知っている。
家族の協力なしでは、就労支援はすすみにくいです。
７． 本人にあった仕事・通勤できること・農業

家の近く、バスや電車で行きやすい所（昔、仕事や学生時代に通っていた所など）

脳福連携、高齢化の進んだ農家との連携などでてきています。
賃金は少なくても、野菜や食事の配給が魅力とか。土や農作物からの癒しも・介護施設

介護施設協力により清掃などの仕事− 81 −

編集・作成（掲載事例順）
駒井由起子
沖田裕子

NPO 法人いきいき福祉ネットワークセンター

NPO 法人認知症の人とみんなのサポートセンター

松倉典子 若年性認知症サポートセンターゆえみ
中牟田なおみ ひょうご若年性認知症生活支援センター
鬼頭史樹 名古屋市認知症相談支援センター
杉原久仁子

NPO 法人認知症の人とみんなのサポートセンター

来島みのり 東京都多摩若年性認知症総合支援センター

平成３０年度社会福祉振興助成金事業報告書２
若年性認知症の人のための生きがいづくり
就労や生きがいづくりのためのアセスメント表活用
事例集
平成 31 年 3 月発行〒５３７－００２４ 大阪市東成区東小橋１－１８－３３
特定非営利活動法人認知症の人とみんなのサポートセンター
TEL０６－６９７２－６４９０
ホームページ：http://minnanospc.grupo.jp/