日呼吸誌●症

3（1），201489例

肝細胞癌発症と同時期に高齢発症のループス胸膜炎が疑われた 1 例
苦瓜夏希ａ

安藤克利ｂ

佐藤弘一ａ,ｂ

山本章人ａ,ｂ

高橋和久ｂ

要旨：症例は 79 歳，男性．胸水貯留と肝臓に多発する腫瘤性病変を指摘され，当院を受診した．血清および胸水中の抗核抗体強陽性，補体値の低下，胸水中の抗核抗体/IgG 比の上昇や画像所見よりループス胸膜炎と肝細胞癌の合併を疑い，ステロイド治療を開始したところ胸水は改善した．ループス胸膜炎は，全身性エリテマトーデスの 1 症状として若年女性に発症することが多く，胸膜炎による胸水で発症する例や高齢男性の発症例の報告は少ない．本例のような肝細胞癌の合併例はまれであり，腫瘍に伴う二次性発症の可能性も考慮された．
キーワード：ループス胸膜炎，胸水，肝細胞癌
Lupus pleuritis, Pleural effusion, Hepatocellular carcinoma

緒言

全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythema-

既往歴：高血圧・糖尿病（食事療法），慢性心不全．
内服薬：フロセミド（furosemide）40 mg/日，アスピリン（aspirin）100 mg/日．

tosus：SLE）は，遺伝的・環境的要因により産生され

現病歴：中等度大動脈弁狭窄症，慢性心不全に対して，た自己抗体が免疫複合体を形成し，皮膚，関節，肺，腎他院にて内服加療中であった．2012 年 10 月頃より左胸臓，漿膜などに沈着することで多臓器に病変をきたす疾水貯留が出現した．胸水は滲出性であったため，結核性患である1）．一般的に蝶形紅斑をはじめとする皮疹や関胸膜炎，悪性腫瘍などが疑われ精査されたが，確定診断

節痛，蛋白尿などの症状で若年女性に発症し，ループスに至らず利尿剤の内服を追加された．しかし同時期に撮胸膜炎は，SLE の 1 症状として全体の 11〜20％に合併影した CT 画像で，中等度の胸水に加え，肝臓内に複数する ．一方，胸膜炎による胸水で発症する例や高齢男の腫瘤性病変が認められたため，精査目的に当院を紹介性の発症例の報告は少なく ，これらの症例は悪性腫瘍受診した．

2）3）や感染症に伴う胸水との鑑別を要し，診断に難渋するこ

腹部超音波検査では，肝左葉 S3，4 にそれぞれ 2 cmとが多い ．今回我々は，肝細胞癌と同時期に発症したと 3 cm 大の，辺縁が低エコーで内部が高輝度の腫瘤性ループス胸膜炎の 1 例を経験した．本例は高齢男性であ病変が検出され，造影 CT では動脈相で淡い造影効果をり，その発症が典型的でないことから，腫瘍に伴う二次認 め た（ 図 1）． 血 液 検 査 で は HCV 抗 体 が 陽 性 で，性発症の可能性も示唆された．

HCV-RNA は，5.9 log IU/ml と高ウイルス量であった．

4）症例

また，αフェトプロテイン（α-FTP）および PIVKA-II が，それぞれ 19.5 ng/ml，363 mAU/ml と上昇していたこと

症例：79 歳，男性．

から慢性 C 型肝炎，肝細胞癌と診断し，肝動脈塞栓術

主訴：労作時呼吸困難．

による治療を検討した．しかし，本人が肝臓疾患に対す

家族歴：特記すべき事項なし．

る積極的治療を希望しなかったため，相談のうえ，無治

喫煙歴：5 年前に禁煙，30 本/日×46 年．

療にて経過観察していく方針とした．
一方，胸水に関しては，利尿剤の追加等にもかかわら連絡先：安藤 克利〒113‑8421 東京都文京区本郷 2‑1‑1ず増量し（図 2A），労作時呼吸困難が増悪したため精査加療目的に当院呼吸器内科に入院となった．

ａ

入院時身体所見：体温 36.2℃，血圧 122/98 mmHg，ｂ

脈拍 92/min・整，SpO2 95％（室内気），呼吸数 18 回/東部地域病院内科

順天堂大学医学部・大学院医学研究科呼吸器内科（E-mail: kando@juntendo.ac.jp）（Received 22 May 2013/Accepted 19 Aug 2013）

min．胸部聴診にて左下肺野の呼吸音は減弱し，心音は第 2 肋間胸骨右縁を中心に Levine I/VI の収縮期雑音，

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および IV 音を聴取する．下腿浮腫を軽度認めたが，そであった．以上より，血液および胸水所見からループスのほかの身体所見で異常を認めなかった．

胸膜炎を強く疑ったが4）5），SLE の診断基準のうち，抗胸部 X 線検査：左優位に両側胸水の貯留と心拡大を認める（図 2A）．

核抗体陽性，免疫学的異常，および漿膜炎（胸水，胸膜炎）の 3 項目を満たすのみであった．このため，本人お入院後経過：血液学的検査（表 1）では，血小板数，よび家族に，①SLEの診断基準は満たさないものの，
ルー

PT 時間は，それぞれ 13.8×104/μl，14.5 秒と軽度異常

プス胸膜炎が強く疑われること，②治療はステロイドをにとどまっていた．CRP は 1.58 mg/dl と炎症反応の軽はじめとする免疫抑制剤であるが，感染症，糖尿病の増度上昇を認めたが，CEA，CYFRA などの腫瘍マーカー悪などのリスクがあること，③慢性心不全を合併しておは正常範囲内であった．胸水は，リンパ球優位の滲出性り，治療効果や予後が改善に寄与するかは不明であるこで，CEA，ヒアルロン酸，ADA 値の上昇は認めず，培となどを説明したところ，ステロイド治療を希望したた

養および細胞診を複数回提出したが，いずれも異常を認

め，3 日間のパルス療法［メチルプレドニゾロン（meth-めなかった．

ylprednisolone）1,000 mg/日］とプレドニゾロン（pred-このため診断に難渋したが，再度，血液および胸水検nisolone）50 mg/日（1 mg/kg）による後療法を開始した．

査を施行したところ，血清中の抗核抗体が 1,280 倍以上

その結果，呼吸困難は軽減し，投与開始 7 日後の胸部 Xと 強 陽 性 で，C3，C4 は そ れ ぞ れ 36 mg/dl，10 mg/dl

線検査では胸水の改善を認めた（図 2B）．と著明に低下していた．さらに胸水中の抗核抗体も強陽しかし 胸水 の改 善に も かか わら ず，日常 生活動 作性で，C3 は 10.1 mg/dl と低下をきたし，抗核抗体/IgG（ADL）の改善は乏しく廃用の進行をきたしたため，今比は 0.94 と血清中抗核抗体/IgG 比 0.39 と比較して高値

後の通院加療は困難と考えられた．このため，本人，家族と相談のうえ，プレドニゾロンは 20 mg まで減量，継続していく方針とし，訪問診療を導入のうえ，退院になった．

考察

本例は，高齢男性であるもののループス胸膜炎の発症が強く疑われた症例である．SLE の診断基準は米国リウマチ学会（ACR）の分類基準のうち，①抗核抗体陽性，②免疫学的異常，および③漿膜炎の 3 項目を満たすのみであったが6），ステロイド治療を開始したところ胸水は
図 1 腹部造影 CT 検査所見．肝 S3，S4 領域に動脈相で淡い造影効果のある腫瘤性病変が認められ，肝細胞癌が疑われる．

改善した．一方，その発症時期が肝細胞癌の出現と同時であったため，本症が二次性に発症した可能性も考えられた．

図 2 胸部 X 線検査所見．入院時，左胸水の中等量貯留を認めたが（A），ステロイド治療開始後，胸水は減少した（B）．

高齢発症ループス胸膜炎と肝細胞癌の 1 合併例

表191

入院時血液および胸水検査所見

血算
クレアチニン 0.80 mg/dl
免疫学的検査胸水検査
抗核抗体＞1,280 倍
比重
白血球数4,610/μl
Na138 mEq/L（Speckled）（＞1,280 倍） 細胞数
好中球
62.6％
K
3.9 mEq/L
抗 DNA 抗体
4.2 IU/ml
好中球
リンパ球
26.7％
Cl103 mg/dl
CRP
0.3 mg/dl
抗 ds-DNA 抗体
10 IU/ml
リンパ球
赤血球数4.57×106/μl
BNP
2,650 pg/dl
抗 ss-DNA 抗体
800 IU/ml
リバルタ反応
血色素量13.9 g/dl
ヘマトクリット
2.2％
腫瘍マーカー
抗 Sm 抗体陰性
グルコース13.8×104/μl
α-FTP
19.5 ng/ml
抗 RNP 抗体
陰性
LDH
血小板数
363 mAU/ml
血清補体価14.0 U/ml
総蛋白
生化学
PIVKA-II
85 IU/L
CEA
3.0 ng/ml
C336 mg/dl
ヒアルロン酸AST
52 IU/L
CA19-911.3 U/ml
C410 mg/dl
IgG
ALT473 IU/L 感染症
IgG
3,106 mg/dl
ADA
LDH
HBs 抗原
陰性
IgA
607 mg/dl
抗核抗体
ALP
203 IU/L
HBs 抗体陰性
PR3-ANCA
陰性
C3
γ -GTP
17 IU/LHCV 抗体陽性
MPO-ANCA
陰性
細菌培養
総ビリルビン
1.0 mg/dl
HCV-RNA
5.9 log IU/ml 凝固系
細胞診
総蛋白7.1 g/dl
2.9 g/dl
PT
14.5秒
アルブミン
APTT
48.3秒
尿素窒素
16.2 mg/dl
10.3 μg/ml
D-ダイマー

1.023
525 /μl±3＋
陽性129 mg/dl
779 U/L
4.5 g/dl
33,300 ng/ml
1,360 mg/dl
36.8 U/L
1,280 倍10.1 mg/dl
陰性class II

SLE は 20〜40 歳代の女性に好発するが，60 歳以上で癌細胞の壊死に伴い出現する核内蛋白に対する生体反応の発症は少なく 70 歳以上は 1％未満とまれである ．高の可能性を示唆しているが，いまだ明確には解明されて齢発症例は，若年者と比較して男性の発症率が高く，蝶いない13）．一方，肝細胞癌と SLE 発症の関与を示唆す形紅斑などの皮膚症状，特異的自己抗体の陽性率や腎病る報告については，2013 年 4 月までに医学中央雑誌，変，関節炎の合併が低いとされる ．一方，間質性肺炎

PubMed より検索しえた範囲内では自験例を含め 4 例や心膜炎・胸膜炎の発症が増加することから，通常のの報告にとどまっていた14）〜16）．これらの 4 症例は平均年

SLE とは特徴が異なり，高齢男性に発症した際には診

齢が 71 歳（62〜80 歳）といずれも高齢で，うち 3 例は7）3）断に難渋することが多い ．特に複数の薬剤を内服中の漿膜炎（胸膜もしくは心膜炎）で発症し，多くがステロ

症例では薬剤誘発性ループスとの鑑別や，本例のようにイド治療で奏効していた．しかし肝細胞癌の治療によっHCV 感染が確認される場合には，持続感染に伴う SLEて SLE の病勢が改善したとの報告はなく，SLE が二次様症状の除外が重要になる ．しかし一般的に HCV の性に発症したか否かは不明であり，今後の集積が期待さ

持続感染に伴う SLE 様症状では，抗核抗体の力価が低れる．

3）8）く高度な肝機能障害を伴うことが多いとされ ，本例は

今回我々は，肝細胞癌発症と同時期にループス胸膜炎臨床所見や経過から鑑別可能であった．また高齢発症例の発症が強く疑われる 1 例を経験した．本例はステロイ

では，ステロイド治療に対する反応が良好で予後も比較ド治療が奏効したが，高齢発症ループスでは，SLE の的良好とされる ．本例は SLE の診断基準を 3 項目満診断基準を明確に満たさず診断に苦慮する可能性が考慮たすのみであったが，胸水中の抗核抗体陽性，補体低値される．本例のような合併例は報告が少なく，その発症や抗核抗体/IgG 比が高値であったため，ループス胸膜が典型的でないことから，腫瘍に伴う二次性発症の可能炎を疑い治療を開始し奏効した ．

性も示唆された．

9）

10）

11）

本例の肝細胞癌との関連について，偶発的もしくは腫瘍随伴性に生じたものかいずれであるかは，明らかではない．一般的に肝細胞癌は，低血糖，赤血球増多症，高コレステロール血症，高カルシウム血症などの腫瘍随伴症候群をきたすことが多く，その頻度は 1.2〜14.0％と他の悪性腫瘍と比較して比較的高率である12）．今井らは肝細胞癌と自己抗体の関連性について検討しており，約24％の症例で抗核抗体やリウマトイド因子が陽性となり，肝臓癌の切除後に自己抗体が陰性化した症例があったこ
一方，自己抗体発現の機序としては，とを報告している13）．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

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Abstract

An elderly case of lupus pleuritis accompanied with hepatocellular carcinoma
Natsuki Nigauri a, Katsutoshi Ando b, Koichi Sato a,b, Akihito Yamamoto a,b and Kazuhisa Takahashi a
Department of Internal Medicine, Tobu Chiiki Hospital
Division of Respiratory Medicine, Juntendo University Faculty of Medicine and Graduate School of Medicineab

A 79-year old man was referred to our hospital because of multiple tumors in the liver and refractory left exudative pleural effusion. The blood examinations revealed an increase in tumor markers, such as α-fetoproteinand PIVKA II, and typical findings on the computed tomography suggested the hepatocellular carcinoma（HCC）. Meanwhile, we detected positivity for antinuclear antibody（ANA）and decreased complement in both
his serum and pleural effusion. Furthermore, the ANA/IgG ratio was higher in pleural effusion than in serum.
Accordingly, we ultimately diagnosed lupus pleuritis accompanied with HCC. We considered treatment of HCC
followed by lupus pleuritis, but he refused any invasive therapy. We then initiated steroid treatment for only lupus pleuritis. As a result, his pleural effusion almost disappeared within one week. Lupus pleuritis is one of themanifestations in systemic lupus erythematosus（SLE）that is found primarily in young women. Therefore, presenting by an elderly man or with pleural effusion is a rare clinical event, and patients who are accompanied with
HCC have seldom been reported. Since the clinical course in our case was atypical, it has the possibility of paraneoplastic pathogenesis.