書式管理 No.KNR010-02

個人情報の開示、利用目的の通知、訂正等、利用停止等に関するお手続きのご案内

当社に対してお客さまご本⼈（または代理⼈の⽅）が、お客様に関する個⼈情報の利⽤⽬的の通知、開⽰、訂正等、利⽤停⽌、第三者提供の記録等（以下、「開⽰等の求め」という）をご希望される場合は、所定の「請求書」に必要事項を記⼊の上、本⼈確認書類（下記、当社が本⼈確認書類として採⽤しているもの参照）、その他必要書類と共に下記宛先まで受取記録の残る⽅法（宅配便/簡易書留等）にて送付ください。なお、電磁的な提供を希望される場合はその旨お知らせください。ファイル提供⽅法のご案内を致します。
当社はお客さまの請求・申請に対し遅滞なく対応いたしますが、結果の通知は２週間ほどいただく場合もありますので、あらかじめご了承ください。また結果の通知は、当社から書留にて送付いたします。電磁的な提供を希望される場合は、電⼦メールによるご案内となります。
※ 本⼈確認書類を含めた⼤切な書類およびご申請を安全かつ確実に授受する必要があるため、受付は受取記録の残る⽅法（宅配便/簡易書留等）をお願いしております。

１．「開⽰等の求め」に必要となる書類
下記書類をご準備いただき、必要事項をご記⼊ください。
代理⼈による請求
請求の種別

本⼈による請求任意代理⼈

親権者⼜は成年後⾒⼈個⼈情報の開⽰請求

・個⼈情報開⽰請求書

・個⼈情報開⽰請求書

・個⼈情報開⽰請求書

第三者提供記録の開・本⼈確認書類（１点）

・請求対象者の本⼈確認書類

・請求対象者の本⼈確認書類（1点）

⽰請求

・1000 円の指定⼝座振込（1点）

・代理⼈の本⼈確認書類（１点）

・代理⼈の本⼈確認書類（1・親権者または成年後⾒⼈であるこ点）とを確認する書類

・委任状

・1000 円の指定⼝座振込

・1000 円の指定⼝座振込
個⼈情報の利⽤⽬的

・個⼈情報利⽤⽬的通知

・個⼈情報利⽤⽬的通知請求書

・個⼈情報利⽤⽬的通知請求書

通知の請求請求書・請求対象者の本⼈確認書類

・請求対象者の本⼈確認書類（1点）

・本⼈確認書類（１点）（1点）

・代理⼈の本⼈確認書類（１点）

・1000 円の指定⼝座振込

・代理⼈の本⼈確認書類（１・親権者または成年後⾒⼈であるこ点）とを確認する書類

・委任状

・1000 円の指定⼝座振込

・1000 円の指定⼝座振込
個⼈情報の訂正、追・個⼈情報訂正等請求書

・個⼈情報訂正等請求書

・個⼈情報訂正等請求書

加、削除の請求・本⼈確認書類（１点)・請求対象者の本⼈確認書類

・請求対象者の本⼈確認書類（1点）（１点）

・代理⼈の本⼈確認書類（１点）

・代理⼈の本⼈確認書類（１・親権者または成年後⾒⼈であること点）を確認する書類

・委任状
個⼈情報の利⽤停

個⼈情報利⽤停⽌等請求・個⼈情報利⽤停⽌等請求書

・個⼈情報利⽤停⽌等請求書

⽌、消去、第三者提書・請求対象者の本⼈確認書類

・請求対象者の本⼈確認書類（1点）

供の停⽌の請求・本⼈確認書類（１点）（１点）

・代理⼈の本⼈確認書類（１点）

・代理⼈の本⼈確認書類（１・親権者または成年後⾒⼈であること点）を確認する書類

・委任状◎ 当社が本⼈確認書類として採⽤しているもの①住⺠票の写し ②運転免許証のコピー ③健康保険証のコピー ④旅券のコピー ⑤年⾦⼿帳のコピー⑥外国⼈登録証明書の写し ⑦印鑑登録証明書の写し
これらのものは必ず現住所が明記されたもので、有効期限内もしくは発効⽇より６ヶ⽉以内のものをご⽤意ください。当社からの結果通知は、｢請求書｣とご提出いただいた本⼈確認書類に記載されているご住所が合致していることを確認し、そのご住所宛（代理⼈による請求の場合は、代理⼈のご住所宛）に送付させていただきますので、必ず現住所が記載されているものを送付願います。
※ 上記本⼈確認書類の中で「本籍地」が明記されている場合は、ご本⼈の意思によりその本籍地を隠した状態（⿊く塗り潰す等）にてご提出願います。
個⼈番号（マイナンバー）、個⼈番号カード（マイナンバーカード）は、本⼈確認書類として、当社では利⽤できません。

◎ 親権者または成年後⾒⼈であることを確認する書類
・親権者であることを確認する書類・・・・⼾籍謄本（発⾏⽇から6ヶ⽉以内）
・成年後⾒⼈であることを確認する書類・・・・成年後⾒登記事項証明書（発効⽇から6ヶ⽉以内）※上記確認書類の中で「本籍地」が明記されている場合は、ご本⼈の意思によりその本籍地を隠した状態（⿊く塗り潰す等）にて、提出願います。

２．⼿数料
請求⼿続きのうち、個⼈情報の利⽤⽬的の通知および開⽰請求につきましては、⼿数料として1000円を申し受けます。指定⼝座への振込をお願いしますので、案内をご確認ください。

３．書類の送付先「開⽰の求め」に必要となる書類は下記まで受取記録の残る⽅法で発送ください。

ご送付先：〒453-0018
名古屋市中村区佐古前町7番31号 ミズイチビル2F
株式会社システムアプローチ お客様相談窓⼝

４．「開⽰等の求め」に応じられない場合当社が指定した⽅法での請求が⾏われなかった場合、および以下の場合には、個⼈情報の開⽰等の求めには応じられません。

・ 請求内容が当社の個⼈情報データベースに存在しない場合
・ 第三者提供の記録が存在しない場合
・ 請求書の内容、必要書類に不備がある場合
・ ⼿数料の1000円が、⽀払われない場合
・ その個⼈データの存否が明らかになることで、本⼈⼜は第三者の⽣命、⾝体⼜は財産に危害が及ぶおそれがある場合
・ その個⼈データの存否が明らかになることで、違法⼜は不当な⾏為を助⻑し、⼜は誘発するおそれがある場合
・ その個⼈データの存否が明らかになることで、国の安全が害されるおそれ、他国若しくは国際機関との信頼関係が損なわれるおそれ⼜は他国若しくは国際機関との交渉上不利益を被るおそれがある場
合・ その個⼈データの存否が明らかになることで、犯罪の予防、鎮圧⼜は捜査その他の公共の安全と秩序の維持に⽀障が及ぶおそれがある場合
・ 他の法令に違反することとなる場合
当社が「開⽰等の求め」に応じられないと判断した場合は、速やかにその理由を請求者に通知いたします。なお、この場合でも⼿数料として振込いただいた1000円は、返⾦致しませんので予めご了承ください。

※ご請求に際して当社が取得した個⼈情報の取扱いについて当該個⼈情報は、本お問い合わせへの対応に必要な範囲でのみ使⽤いたします。
上記利⽤⽬的に同意の上で、お申込くださいますようお願い申し上げます。
上記、４．「開⽰等の求め」に応じられない場合に該当する場合は、お問い合わせの内容に対応できない場合がございますので予めご了承ください。
当社は、お客様の個⼈情報を適切な安全対策の元に管理し、漏えい等の防⽌に努めます。また、お客様の同意なく第三者へ開⽰・提供いたしません。
尚、本⼈確認書類は、お問い合わせの結果通知を送付し、必要な期間保有した後、安全な⽅法により廃棄いたします。

個⼈情報の開⽰等各種⼿続きに関する⼿数料の指定振込先⼝座は、以下になります。
振込先：
愛知銀⾏ （銀⾏コード 0542）
本陣⽀店 （店番 224）
⼝座番号 普通預⾦ 355336
⼝座名 （株）システムアプローチ※ 振込⼿数料は、請求者様にて負担頂きます様お願い申し上げます。
宛先：株式会社システムアプローチ 総務部
TEL:052-482-7820
FAX:052-482-7179