統合

ケアマネジメント 事例検討会
統合ケアマネジメント事例検討会は、国立社会保障・人口問題研究所と一般財団法人オレンジクロスにより研究事業として行われている多職種の検討会。①利用者像の捉え方（ 周囲との関係性を含む）、②見立て、③課題設定、④課題の原因分析、⑤対策 ―に関する捉え方や考え方を出し合うことで、最適な支援方法を多職種で検討する会として行われている。

今月の A さん

糖尿病で足を切断。妻はうつで入院
娘は仕事が忙しく、 本人が日中独居
どうしたら状態を低下させずに支援できるか

事例提出者
司参会
加者

① 入院歴

・心臓疾患、 左大腿骨骨折、 左下肢切断のため入院歴あり。
・気管切開、胃ろう造設② 合併症・疾患

・糖尿病性慢性腎不全、 糖尿病性えそ・脳梗塞（ 軽度右片まひ ） ・心疾患

③ 受診状況

・クリニックへ人工透析 3/ 週 外来受診・ケガ等何かあれば総合病院へ受診（ 服薬状況 ） 現在は朝 1 回のみで、 娘が服薬させている（ 手渡して飲み込みまで確認 ）。
夕・眠前があったときは訪問介護か訪看が入る夕方に与薬していた。

4. 心身機能／基本動作／ I A D L ／ A D L

家庭医を標榜するベテラン在宅医③ 基本動作・起き上がりは日によって一部介助が必要。

地域の要を目指す訪問看護師④ IADL

・すべてにおいて介助が必要。

⑤ ADL

・｢ 食事動作 」おにぎり等食べやすい物であればセッティングで自立だが、むせ込み、ときどき嘔吐があり見守りが必要。
・｢ 排尿 」はない「 排便 」はトイレまで介助が必要。
・｢ 更衣 」
「 入浴 」要介助。訪問看護で１カ月前にシャワー浴を行って以来、清拭のみ。清拭もさせてもらえないときがある。

老健で訪問リハや通所リハに取り組むケアマネ資格も持つ作業療法士

高齢者・障害者の両方に詳しいソーシャルワーカー

皆さんも、次の表から、Aさん像を想像してみてください。

② 自立度

・寝たきり度：B 2、 認知症自立度 Ⅲ a③ 同居者／主介護者

・妻と娘の 3 人暮らしだが、 妻が骨折で 1カ月前から入院。うつ病での入院歴もある。娘は別居していたが、 妻のうつ症状が増悪してから、 実家に泊まり込み支援している。娘の仕事が不規則。
・親戚づきあいはない。
・収入：本人（ 年金 110 万円 / 年程度 ）妻（ 年金 50 万円 / 年程度 ）・支出：家賃が 6 万円、 介護費用が 3 万円程度・預貯金が数百万円 ・経済的余裕がない・団地（ エレベーターなし）
・トイレ・浴室入り口にまたぎ段差があるが、 つかまる所がない。トイレや浴室までの移動が２人がかりになるため突っ張り式
手すりのレンタルを勧めているが、 家族が希望しない。

・地方出身だが結婚して上京。職を転々としていた。建設関係の仕事を５０歳代まで勤めていたが、 病気を機に退職。
・アルコール依存で妻に手を上げることもあった。家族は本人を怒らせないように生活していた。

月刊ケアマネジメント 2016.7

・立ち上がり、 移動も要介助。

5. 本人・家族の意向／専門職の援助方針① 本人

・病院は行きたくない。早くあの世へ行きたい。

② 家族（ 娘 ）・今の状態をできるだけ保ってほしい。療養型に入院すると自宅に戻れなくなると思うので、できる限り自宅で過ごさせてあげたい。

③ C Mの援助方針

・今の心身状態が維持できるよう支援していく。 ・家族の負担軽減。

6. C M が設定した解決すべき課題【 課題内容 】【 長期目標 】【 短期目標 】① 心身の状態の維持・健康管理をし、 現在の心身の状態を維持する。

・定期的な通院、 服薬管理の継続
・瘡部の処置・全身状態の観察 ・保清 ・食事の支援② 安全確保・転倒を予防し安全に過ごす。

・起居動作を楽にし、 家族への負担を減らす
・家族不在時の状態観察・食事の見守り

7. サービスの利用状況① 訪問介護

・透析の通院時の階段昇降往復（ 週３回 ）２人介助
・夕方、 安否確認、 食事の見守り② 訪問介護・創部の処置、シャワー浴または清拭、 健康上のアドバイス等③ 福祉用具貸与

・ベッド、サイドレール、マットレス、 歩行器④ その他

・訪看の指示書は足を切断したときに入院していた病院（ 整形外科 ）からで、通院終了後かかりつけ医の透析クリニックで指示書を書いてもらうことを相談したが「 書かない 」と言われた。内科の往診を頼んで全身状態の管理と排便コントロールをお願いしてはどうかと家族に提案しているが、自宅を訪問する支援者が増えることを拒まれてそのままになっている。
・妻もうつ病で他人が訪問することを負担に感じていたため、 透析の通院週３回、 訪問看護週１回の利用が限度であった。
・妻の入院に伴い、 療養型へ短期間入院予定。

・地域包括支援センターからの依頼（ 支援して 8カ月）

2. 生活歴／現在の生活／趣味／参加の状況

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3. 病歴／健康状態

F ドクター
I 訪問看護師
Y 作業療法士
N 社会福祉士

・70 代、男性、 要介護 4① 生活歴・職歴⑤ 参加

・自宅に訪問されることが嫌い、身体にさわられることが嫌いで、 訪問看護利用も拒否が続いていたが、 片足の切断を機に訪問看護１/ 週利用開始となる。
・透析通院時の介護タクシー往復（ 階段があり2 人介助 ）・妻の入院を機に毎日ヘルパーの見守りを利用するようになる。

・その場の会話は可能。
・大人数で訪問すると「 何も話すことはない 」等拒否が強くなる。
・透析の通院にも行きたがらない。

① 性・年齢・介護度⑥ 連絡元

・夏頃までは日中ラジオを聴いていたが、 今は聴かなくなってしまった。
・甘いものが好き。 ・好き嫌いが多く、あまり食べてくれない。 ・昔はヘビースモーカーだった。

② コミュニケーション

1. 基本情報⑤ 住環境④ 趣味／嗜好

Z 子さん	居宅介護支援事業所 介護支援専門員
川越雅弘	国立社会保障・人口問題研究所 社会保障基礎理論研究部長

果たして、Z 子さんの見立てはどう変わるでしょうか？

④ 経済状況

・人が家に訪問することを嫌う。
「 何もしないでください 」と頑ななときもあり、 訪問看護はなだめながら処置を行っている。
・最後には「ありがとうございました 」と礼儀正しい面も。

・短期記憶障害あり。曜日の感覚が分からない。せん妄状態になることがあり、 主治医から専門医受診を勧められたが受診していない。
・身長 170ｃｍ位 体重 不明（ 透析で測定しているはずで、 娘に聞いたことがあるが、 把握していない ）やせている。

訪問介護、 訪問看護、 福祉用具

他、 多職種の参加者 30 名

Aさんの概要③ 性格① 心身機能ケアマネジャー Z子さんの支援

事例検討会の参加者② 現在の生活状況

・歩行器を使用して介助すれば移動できるが、日中自宅に誰もいないため一人で動いて転倒し、ケガをしたり、ベッドに戻れず床に寝たりしている。
・サイドテーブルに娘が用意した物を昼間好きな時間に食べている。
・目があまり見えていないため、携帯の操作ができず、家族を呼ぶことができない。
・家事は娘が行っている。 ・ひどい便秘だが、一人でトイレに行けない。

月刊ケアマネジメント 2016.745

統合ケアマネジメント● 人物像に関する質疑応答「 早くあの世に行きたい 」と言う本人
かつてアルコール依存だった

I 看護師 本人の言葉で、「 病院は行きたくない。早くあの世へいきたい」とあるのですが、Aさんの人生の生きづら質疑応答から見えてきた Aさん像

事 例検討会れれば訪問看護師の方でやりますからと言ってくださったのですが、「 下剤は出しません」と。

さみたいなもの、エピソードか何か、ご存じですか。

I 看護師 訪問看護師さんはケアマネになんと報告を？

Z 子さん 以前、アルコール依存だったということを奥様にZ 子さん だんだん具合が悪くなるので、訪問されるたびお聞きしていますが、なぜそうなったのか原因は聞けていまに、「 今日はこういう状態でした」と報告があります。一時

それでは、Z 子さん、この事例がどういう事例かとせん。昔は建設現場の仕事をしていて、趣味でサッカーを期は排便の状況が悪かったので、「 主治医を変えたら」ということと、専門職の方にこういうことを聞いてみたいというしていたということは聞いています。以前はイヤホンでよくことがあれば、おっしゃって下さい。

音楽を聞いていたようですが、最近はなくなったそうです。

Z 子さん はい。事例の概要ですが、要支援だった方が、訪問してみると、楽しみが何もなく、「テレビをつけましょう状態が悪くなって要介護になったので、サービスは未利用か 」と言って、テレビをつけたりしています。

でしたが、地域包括から引き継ぎました。糖尿病のためえI 看護師

そで左足を切断されて、傷はふさがっていますが、最初はですか？

浸出液で臭いがするほどで、処置が必要な状態です。

Z 子さん 関係は悪くないと思うのですが、娘さんが言うに司会訪問した時の本人と娘さんの関係はどんな感じ①	本人も妻も「家に人を入れたくない」と拒否②	アルコール依存の本人に妻が共依存している③	透析クリニックは透析以外に興味がないか、「 内科の先生に往診してもらったらどうか 」とかいう話をされましたが、訪問看護からはあまり娘さんや病院には直接連絡とられないですね。
参加者 アルコール依存症だそうですが、家族の関係性は？ 前は、「 家族が本人を怒らせないように生活していた」とありますが。
Z 子さん

今はご家族は、そんなふうに本人と接していま奥様にうつの症状があります。訪問すると落ち着かずウ

は、「 本人がなかなか言うことを聞いてくれない」と。サーロウロしてしまいます。包括も奥様の受診を進めていました

ビスの提案をするのですが、人と接するのがあまり好きでないな感じで思ってしまっている。

が、会話もままならないほど悪くなったので、娘さんに「 病いようで、「うん」と言ってくれなくて、娘さんは苦労してお参加者 アルコール依存のケースに接するのですが、奥様院に連れていった方がいいですよ」と病院をこちらで調整られるようですね。

して受診、3カ月入院後、退院しました。娘さんは実家からI 看護師独立していましたが、母親の入院で実家に帰り同居していか？もともとつきあいがないのですか？

ます。仕事が不規則で午後から深夜まで不在なときもあり

Z 子さん もともと…う〜ん。まあ近所の方から声をかけてます。本人奥様とも親戚づきあいもありません。その後、奥もらえるとは言っています。

様が骨折で1カ月前から入院しています。本人が日中一人

I 看護師 ご近所は、この方の存在を知っていますか？

なので、夕方に訪問介護 30 分、娘さんが朝用意した食事

Z 子さん そうですね。ただご近所で特定のだれだれさん

F ドクター 透析クリニックは、透析だけやっているクリニッ

Y 作業療法士 A D Lのところで、むせこみや嘔吐があるとを見守って食べてもらっています。足の処置で訪問看護がという名前を聞いたことはありません。

クですか？

書いてありますが、具体的にはどういうときに？

週 2 回という状況です。

Y 作業療法士 この方は団地の何階に住んでいますか？

Z 子さん 透析だけです。

Z 子さん

Z 子さん 4 階に住んでいます。

F ドクター そうすると足の治療に関しては？

出掛けて、戻ってきたら嘔吐していたことがあると。私もあ拒否、経済的に余裕もないということでサービスもあまり入Y 作業療法士

Z 子さん 透析以外はまったくみていただけません。

まり訪問させてもらえていなくて、月1 回が限度なので…。

れられない状況で、どのように今の状態を維持・低下させか？

F ドクター

Y 作業療法士 それでは、原因はよく分からない？

ないで支援していったらいいかをお聞きしたいと思います。

Z 子さん 手すりはついていません。トイレは横手すりがあそれ以外の領域はなかなか経験がないので、こういう問題司会るので、立ち上がることは可能ですが、トイレに行くまでのを相談しても難しいでしょう。もし、義足製作とリハビリテーシ

Y 作業療法士 切断されているということですが、義足は使間に、浴室や脱衣所まで行くところに段差が …。

ョンを考えているのなら、膝よりかなり上のところで切断を考っていますか。

Y 作業療法士 この方は透析で週 3 回外に出ていますよえると思います。

Z 子さん 使っていません。包帯を巻いている状態です。

ね。外出がかなりネックになると思うのですが、階段に今後Z 子さん 切断に対する本人の拒否がすごく強かったと聞Y 作業療法士 義足を使わない理由は？

手すりがつく可能性というのは？

いています。

Z 子さん かかとが残っている状態で切断していて、かかZ 子さん 今は、介護タクシーで行きも帰りも車いすに乗っF ドクターとをついて歩行されています。しかし、本当に歩くと転んでた状態で2人介助で運んでいます。１階に引っ越したらと言型で糖尿病で透析やっていて、しかもえそで可及的にリハ

I 看護師 ケアマネさんの本音としては、この方をどんなふしまうので、娘さんが「 歩かないように」と言っているのでう話をしたことがあるのですが、なかなか難しい。

を考えない切断をしていて、脳梗塞もあって、ということになうに思ってますか？ こんな状態でしょうがないな…とか。

すが、家の中で歩いた形跡があるようです。

参加者 本人が嫌がっているのですか、家族が？

ると、間違いなく予後は短いです。10 年とかは生きられないZ 子さん いろいろ改善に向けて提案しても、すべて否定

Y 作業療法士

Z 子さん 本人も嫌がっていますが、奥様もうつで考えられです、絶対。

されてしまって、精神的に寄り添えない時期もありました。

が、それはなぜ？

ない状態です。娘さんは、目の前にあることで精いっぱいとI 看護師

今は、娘さんが大変かなと。実家に帰ってはきたものの、Z 子さんいう感じです。

るんですか？

介護についてあまり分かっていない。現実的にお母さんがいまして、そのときだと思います。

Z 子さん

帰って本当に在宅でやっていけるかという心配があります。

Y 作業療法士 今はもう口から食べているんですか？

せを好まれないため、娘さんから先生に連絡をとっていま参加者 何年のお付き合いですか？

Z 子さん 今は口から召し上がっていらっしゃいます。

す。退院して20日くらい便秘だったので、「 下剤を出してく

Z 子さん 8カ月くらいです。

お聞きしたいのは、日中一人という中、サービスの利用

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状態像の確認から、ご質問はいかがでしょうか。

気管切開と胃ろうまで行っているようです

既往で心臓疾患があって入院されたと聞いて

月刊ケアマネジメント 2016.7

地域に仲の良い人がいるようでもなさそうです

改修可能ですか？ 手すりはついています● 状態像に関する質疑応答

透析クリニックに週 3日通う
透析以外に関心のない医師せん。逆に奥様は「主人がこうなったのは私のせい」みたは大体うつうつとしている。どちらにアプローチした方がいいのか … 家族の関係は難しい。
Z 子さん

奥様がお家にいらっしゃるときは抱え込んでしまい、奥様自身、いろんな人に訪問されると負担ということで、訪問看護週1回が限界でした。最初はそれも入れさせてもらえなかったんです。

腎臓内科医で透析管理だけやっている方は、私が見たというより、娘さんが朝食事を置いてZ 子さん そうですね。

● 人物像に関する質疑応答

アルコール依存の夫に共依存する妻誰かがよく足を観察した方がいいです。やせ

訪問看護と透析の病院の看護師との連携はあ
透析の先生はあまり支援者側からの問い合わ

月刊ケアマネジメント 2016.747

統合ケアマネジメント

参加者 奥様の要介護認定は？

F ドクター D Vの人もそうなんですが、すごくやさしいときればいいのですか。

Z 子さん

骨折を機に受けませんか？という話はしたのでがあって、緊張が高まって暴力を振るというサイクルをとりま

F ドクター 入院中に、かかわる人全員集めて、在宅ケアすが、「まあ大丈夫よ〜」みたいな。
「 2 人も介護保険使いす。そうすると、奥さんはやさしいときのダンナが本当のダンの計画を再点検して、組み立て直します。そこで「 一般内たくない」と。経済的なことが大きいと思うのですが。

ナだと思うんです。緊張が高まって暴力を振るうのは自分科的な往診が必要では」と提案して、透析クリニック側が参加者 奥様が大腿骨骨折というのは？のせいだと。だから、奥さんが何とかしてあげなければと思「 往診する必要ない」と言ったら、クリニックを変えた方がZ 子さんっている可能性があります。

いい。それは入院したときの先生に相談した方がいいです

院先で歩行器を使ってリハビリしている状態です。

Z 子さん そうですね。

ね。
「腎臓内科以外のところを他の内科の先生にみてもらっ

参加者 奥様はうつの状態は安定されているのですか？

F ドクター しかし、奥さんは病気なので、内科的にも精ていいですか 」と聞いてみたらいいと思います。

Z 子さん

今はご主人と離れているので安定しています。

神科的にもきちんとみてあげないと、悲惨な結末になる気がだいたいこういう人は急変します。医者は死亡診断書を家にいて訪問する人の回数が増えると、精神的ストレスでします。しかしダンナは2〜3 年後に死にますので、永遠に書くのを嫌がりますので、「 他の医者がかかわる」と言った不穏になります。

続くわけではない。ちなみに奥さんに「ダンナさんのいいとら、その医者としてはありがたかったりする場合もあります。

参加者 例えば、ご主人と別の部屋にするなど環境設定をころはどこですか 」と聞くと、結構ほめるかもしれません。

Z 子さん かつて総合病院からも「 透析クリニックを変更しされては？

Z 子さん そうかもしれませんが、聞いたことないです。

ませんか 」と言ってもらったりしたのですが、ただでさえ本Z 子さん 奥様は夫にべったりみたいな感じです。奥様が参加者 先生に質問です。2〜3 年後にご主人が亡くなっ

人は病院に行きたがらないので、「 距離が遠くなると通いに退院して病院のデイケアに週に1回でも通所してはと提案したときに、奥様はどうなることが予想されますか？

くくなる」と娘さんが言って実現しませんでした。

ましたが、ご主人の介護ばかりに終始されました。ご主人

F ドクター うつ病なので、病的な悲嘆過程になる可能性のデイサービスも提案したが、団地 4 階だと利用できる事業もあるので、入念なフォローは必要だと思います。どのくら所が限られてしまう。利用に至っていません。

い愛しているかを知りたいですね。
「 好きなんですか？」と参加者 F 先生に質問したいのですが、奥さんがもし自宅か、僕なら、往診したときに必ず聞きます（ 笑 ）。に帰ってきて一緒に生活したとき、「 介護ができない」と追Z 子さんい詰められて、自殺という形をとる可能性がありますか？ 先の方が強いですね。

外出先で段差につまづいて転んだとのこと。入

日似たような事例がありましたので。
F ドクター うーむ、この方がうつ病で入院した期間は？
Z 子さん 3カ月です。
F ドクター そうすると本物のうつですね。いわゆる適応障害とか一過性のストレス性のものだと3カ月も入院しませクライシスが来たときサービス組み立て直し、 医師を変えるんので。そうすると自殺のリスクは常にあると思います。お①	本人の短期入院時に、チームで在宅プランを見直し②	往診医を入れる③	妻の精神面のケアに注意する④	地域包括や行政に報告● 多職種からのアドバイス

妻への支援は重要
地域包括や保険者には報告を家でみていきたいというのは、娘さんよりも奥様● 多職種からのアドバイス

多職種のアドバイスでZ 子さんが気づいた手だて許容できるんじゃないかと思う。私が訪問している患者さん
で、熱が出て肺炎になって入院、帰ってきて胃ろうがついた

I 看護師 この事例は地域包括や行政はかかわっていないんですか？
Z 子さん

事 例検討会

最初は、地域包括で担当していた職員と同行訪問をしていたのですが、包括さんとしては、「それで何か起きても、本人と家族の責任でしょう」というスタンスなので、最近報告はしていますが、あまり相談もしていません。

が、「口から食べたい」ということで、訪問リハと訪問看護が入って、少しずつ効果が分かって継続してくれています。
必要性にかられたときに「こういうのはどう？」といえる関係を作っていけば、そこからまた広がっていく気がします。
Z 子さん そうですね。
N 社会福祉士 安定化という方向が出ましたが、地域包括や保険者には一言報告しておいてはいかがでしょうか。

そらく精神科に通院していれば、希死念慮がないかどうか

司会 訪問看護師は奥様に何かしていないのですか。

F ドクター 奥さんの支援が過不足なく行われるかが気に確認していると思うので、あとは薬をちゃんと服用しているZ 子さん 処置のアドバイスをしてくださっています。

なります。

かが大事ですね。大腿骨頸部骨折をされているとすると、

司会司会

骨粗鬆症で、背景に栄養障害がある可能性が高い。なのZ 子さん ねぎらったりとか …。

うしていくか難しい事例かと思いますが。

で全身管理が必要です。奥さん自身、医療的ケアがとてもF ドクター見守るしかないときもあるんです。どこかで必F ドクター コンプレックス（ 複合 ）ケースなので、問題解必要な人だと思います。

ずクライシスがあるので、そのときの心構えだけしておくこと決しないでとりあえず安定を維持するというスタンスでいっ

Z 子さん 確かに入院前はガリガリでした。

です。予測できないことも多いので。医者を入れたいですて、入院とか、家族の誰かが倒れるとか、どこかでクライシF ドクター

心理の人が詳しいと思うのですが、アルコーね。チャンスとしては、例えば転居があります。転居するとスになったときバッと入って組み替える。そのチャンスを虎さり、ありがたかったです。どういう風にしていったらいいか

ル依存の人は、奥さん自身にも問題があって夫婦で引き合医者を変えざるをえない。あとは入院をきっかけに組み替え

視眈々とねらうことです。問題解決できない人はいっぱいいと迷っていましたが、本人の短期的な入院を機に、新しいっていることがすごく多い。例えばある女性のお父さんがアるみたいなことをします。おそらくこのまま説得とか説明でて、とりあえず安定させるしかできないことがあります。そう先生を入れたり、組み立て直していって、本当に在宅でやルコール依存だとすると、同じ傾向の人と結婚する確率が状況は変わらないと思います。チャンスを見計らって、ガーしないと不全感にさいなまれます。ただチャンスは見逃さなるかどうかを含めて考えていきたいと思いました。

高い。それは父親の愛情を確認したい。お父さんは私のこッと入るために… 転居の予定とかないですよね？

い。例えば高熱を出したら、チャンスととらえるのです。とを愛していたはずだ。しかし今はその確認ができない。

Z 子さん 転居の予定はないですが、奥様の今回の入院

Y 作業療法士 この人は支援を嫌がってはいるけど、透析そのために、似たような男性と結婚する。D Vもそうですがきっかけで「 本人をショートステイのような形で入院させの2 人介助を受け入れたりとか、必要性を感じればそれはが、基本的なパターンです。アルコール依存は病理があったい」と娘さんは言っています。そこを機に主治医の先生て難しい。奥さんもその人に依存している可能性がある。の変更とか、もう一人医師を入れるとか …。

Z 子さん そういう感じです。

司会

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奥様へのはケアはしていないのですか？

F 先生、ガーッと入るというのは、どういうことをやそろそろ時間でまとめに入ります。なかなか今後ど※本事例検討は、厚生労働科学研究（研究代表者

司会

最後に Z 子さん、感想をどうぞ。

Z 子さん 奥様への支援の比重が高く、本人のアセスメントが不十分であったり、環境の変化や人が入ることへの抵抗感、経済的な問題、決断力の乏しさもあり、場当たり的な対応になってしまっていたので「 娘さんが言うように動くしかない」と諦めていたのですが、皆さんが熱心に意見して下（ ※事例は個人が特定されないよう改変を加えてあります ）川越雅弘）の一環として行われています。

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