（両面コピーして使用すること）

受験申込者本人が作成した場合は無効（個人開業者等を除く）
令和６年度 石川県介護支援専門員実務研修受講試験

新規受験用
原本提出

実務経験証明書（兼 実務経験見込証明書）
社会福祉法人石川県社会福祉協議会 理事長 様（証明日）２０２４ 年月日

施設・事業所所在地

施設または事業所名
印

代 表 者 氏 名

担当者（電話番号）（－－）

下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。
ふりがな

生年月日

受験者氏名
（勤務当時の氏名）

昭和 ・ 平成年

西暦年月日

施設または事業所名（勤務当時の名称）

勤務先住所（勤務当時の住所）

業
務
従事
期
間（Ａ）

受験者の状況

※ 受験者の状況に該当する欄に、西暦で記入してください。
※ 国家資格に基づく業務の場合は、資格取得（登録）日以降を記入してください。

（１か月未満切捨）

年月

年月

年月

過去に従事していた年月

日～年月日～

年月日～

年月日

①

年月日～

年月日 ・ 現在

▲

年

月②

年月日～

年月日 ・ 現在▲年月

※ 実際に対人援助業務に従事した日数を正確に記入※ 休日、休暇、産休、育休、病休等は除く

合計の従事年月（Ａ）-（Ｂ）

年

月

現 通算して期間・日数を在 満たしている
従事 通算して期間・日数を中 満たしていない（Ａ）のうち、育休・病休等休職した期間
（Ｂ）

年

月

日 まで従事証明日現在、従事しているまでに満たす見込業務に従事した日数（Ａ）－（Ｂ）

日

職種名
施設種別および具体的な業務内容

従事年月

試験日前日まで見込算定可

資格コード（施設種別）（業務内容）※ 記入上の注意（本証明書を作成する施設または事業所の担当者の方へ）◎「証明日」は、受験案内配布日（2024 年 6 月 10 日）以降の日付を記入してください。配布日より前は無効です。
◎「施設・事業所所在地」「施設または事業所名」「代表者氏名」は、実際の勤務施設名を記入してください。また、一法人で複数の勤務施設がある場合は、勤務施設ごとに本証明書を作成してください。
「担当者（電話番号）」も、必ず記入してください。
◎「印」は、証明者の公印（職印）を使用してください。個人経営等で公印がない場合は、役所等に通常書類を提出する際に使用する個人印を使用してください。内容を訂正する場合は、証明権者の公印で訂正印を押してください。修正液や二重線のみによる訂正は認められません。
◎「業務従事期間（Ａ）」は、国家資格に基づく業務の場合は資格取得（登録）日以降としてください。取得日より前は算定できません。
◎ 証明日現在、従事しているが、受験要件となる期間および日数（受験資格に関する業務 5 年以上かつ 900 日以上）を通算して満たしていない受験者の場合でも、試験日前日（2024 年 10 月 12 日）までの期間を算定し、業務従事見込として受験を申込むことができます。
その場合は「通算して期間・日数を満たしていない」に記入してください。受験者は、期間および日数を満たした後、あらためて「通算して期間・日数を満たしている」に記入のある実務経験証明書を、所定の期日までに提出する必要があります。
◎「職種名」「資格コード」は、裏面を参照し、「施設種別および具体的な業務内容」は受験者が従事する施設種別と具体的な業務内容を記入してください。
（例）「（施設種別）養護老人ホーム（業務内容）介護業務」「(施設種別）診療所（業務内容）看護業務」等

国家資格等に基づき当該資格に係る業務に従事する方
資格コード

職種

資格コード

職種

資格コード

職

種

１００１

医師

１００８

理学療法士

１０１５

言語聴覚士

１００２

歯科医師

１００９

作業療法士

１０１６

あん摩マッサージ指圧師

１００３

薬剤師

１０１０

社会福祉士

１０１７

はり師

１００４

保健師

１０１１

介護福祉士

１０１８

きゅう師

１００５

助産師

１０１２

視能訓練士

１０１９柔道整復師

１００６

看護師

１０１３

義肢装具士

１０２０

栄養士（管理栄養士を含む）

１００７

准看護師

１０１４

歯科衛生士

１０２１

精神保健福祉士

相談援助業務に従事する方
資格コード

施設・事業名施設等において必置とされている相談援助業務に従事する方
職種・業務名等規定

２００１

介護保険法（平成9年法律第 生活相談員123号）第8条第11項に規定する特定施設（有料老人ホーム・養護老人ホーム・軽費老人ホーム）

介護保険法(平成 9 年法律第 123 号)第 8 条第 11 項に規定する特定施設入居者生活介護にあっては、指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成 11年厚生省令第 37 号) 第 175 条第 1 項第 1 号に規定する生
活相談員

２００２

介護保険法第 8 条第 21 項に 生活相談員
規定する地域密着型特定施設

介護保険法第 8 条第 21 項に規定する地域密着型特定施設入居者生活介護にあっては、指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成 18 年厚生労働省令第 34 号）第 110 条第 1 項第 1 号に規定する生活相談員

２００３

介護保険法第 8 条第 22 項に 生活相談員
規定する地域密着型介護老人福祉施設

介護保険法第 8 条第 22 項に規定する地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護にあっては、指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成 18年厚生労働省令第 34 号）第 131 条第 1 項第 2 号に規定する
生活相談員

２００４

介護保険法第 8 条第 27 項に 生活相談員
規定する介護老人福祉施設

介護保険法第 8 条第 27 項に規定する介護老人福祉施設にあっては、指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準(平成 11 年厚生省令第 39 号）第 2 条第 1 項第2 号に規定する生活相談員

２００５

介護保険法第 8 条第 28 項に 支援相談員
規定する介護老人保健施設

介護保険法第 8 条第 28 項に規定する介護老人保健施設にあっては、介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準(平成 11 年厚生省令第 40 号）第 2 条第1 項第 4 号に規定する支援相談員

２００６

介護保険法第 8 条の 2 第 9 項 生活相談員に規定する介護予防特定施設

介護保険法第 8 条の 2 第 9 項に規定する介護予防特定施設入居者生活介護にあっては、指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成 18 年厚生労働省令第 35 号）第 231 条第 1 項第 1 号に規定する生活相談員

２００７

障害者の日常生活及び社会 相談支援専門員
生活を総合的に支援するための法律(平成 17 年法律第123 号）第 5 条第 18 項に規定する計画相談支援を行う事業所

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成 17 年法律第 123 号）第 5 条第 18 項に規定する
計画相談支援にあっては、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定計画相談支援の事業の人員及び運営に関する基準(平成 24 年厚生労働省令第 28 号）第 3 条に規定する相談支援専門員

２００８

児童福祉法（昭和 22 年法律 相談支援専門員
児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）第 6 条の 2 の 2 第第 164 号）第 6 条の 2 の 2 第7 項に規定する障害児相談支援にあっては、児童福祉法に7 項に規定する障害児相談支基づく指定障害児相談支援の事業の人員及び運営に関する援を行う事業所
基準(平成 24 年厚生労働省令第 29 号）第 3 条に規定する相談支援専門員

２００９

生活困窮者自立支援法(平成 主任相談支援員
生活困窮者自立支援法（平成 25 年法律第 105 号）第 2 条
25 年法律第 105 号）第 2 条
第 2 項に規定する生活困窮者自立支援事業にあっては、生第 2 項に規定する生活困窮者活困窮者自立支援事業等の実施について（平成 27 年 7 月
自立相談支援を行う事業所
27 日社援発 0727 第２号厚生労働省社会・援護局長通知）の別紙（別添 1）自立相談支援事業実施要領 3（2）アに規定する主任相談支援員