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日呼吸誌●症10（6），2021

例

悪性リンパ腫や IgG4 関連呼吸器疾患との鑑別を要した結核性胸膜炎の 1 例
塩谷梨沙子

徐東杰

清水川三木誠稔

川口陽史

要旨：症例は 68 歳女性，両側下部胸痛を主訴に受診した．胸部 CTで両側胸水と左腋窩リンパ節腫大を認め，胸水 ADA は 105.9 U/L，血清 IgG4 は 261 mg/dL とともに高値，血清 sIL-2R は 1,870 U/mL と軽度高値を示した．胸水検査，気管支鏡検査を施行したが，悪性リンパ腫や IgG4 関連呼吸器疾患の所見は認めなかった．43
日目に胸水の液体培養検査で抗酸菌陽性となり，PCR 検査で結核菌が同定された．結核性胸膜炎において，診断の遅れを回避するため，積極的に悪性リンパ腫や IgG4 関連呼吸器疾患との鑑別を行うべきと考える．
キーワード：結核性胸膜炎，可溶性 IL-2 受容体，IgG4 関連疾患，結核性リンパ節炎
Tuberculous pleurisy, Soluble interleukin-2 receptor (sIL-2R), IgG4-related disease,
Tuberculous lymphadenitis

緒言

結核性胸膜炎は癌性胸膜炎と並び，滲出性胸水貯留をきたす代表的な疾患である．しかし胸水からの結核菌検

現病歴：20XX年 1 月初旬より，吸気時や咳嗽時に増強する両側下部胸痛が出現し，1 月下旬に近医を受診した．
胸部単純 X 線写真で両側胸水を指摘され，精査目的に当科紹介となった．

出率は低く，結核性胸膜炎で高値を示すとされている胸初診時現症：身長 155.0 cm，体重 51.1 kg，体温 36.2℃，

水 ア デ ノ シ ン デ ア ミ ナ ー ゼ（adenosine deaminase：

脈拍数 76 回/分，血圧 148/76 mmHg，SpO2 99％（室内ADA）は，悪性リンパ腫や関節リウマチなどの膠原病，気）．胸部聴診で異常はない．頸部，腋窩にリンパ節を触癌，IgG4 関連疾患（immunoglobulin G4-related disease）知しない．

等でも高値を示し得る．また，結核感染において可溶性IL-2 受容体（soluble interleukin-2 receptor：sIL-2R）高初診時胸部単純 X 線写真：右側優位に少量の両側胸水貯留を認めた．

値を示した症例や，IgG4 関連疾患に関与している可能性

初診時胸部 CT：右肺上葉 S2，S3 末梢に気管支周囲の粒を示唆した報告もある．このため結核性胸膜炎の診断は状影（Fig. 1A），両肺底部に線状索状影を認めた．両側しばしば困難である．

胸水貯留に加え，左腋窩に最大 2 cmのリンパ節腫脹を認症例めた（Fig. 1B）．胸膜肥厚や縦隔リンパ節腫大はみられなかった．

患者：68 歳，女性．

胸腹部造影 CT： 右側優位に両側胸水貯留を認めた

主訴：両側下部胸痛．

（Fig. 1C）
．軽度の腹水を認めたが，肝臓，胆管，膵臓，既往歴：虚血性腸炎，脂質異常症，季節性アレルギー

腎臓には異常所見はなく，腹部大動脈周囲や鼠径部にリ性鼻炎．肺結核の既往歴，家族歴はない．
生活歴：職業は温泉旅館の清掃員．喫煙歴なし．飲酒歴なし．海外渡航歴なし．
内服薬：ピタバスタチン（pitavastatin）．

ンパ節腫大はみられなかった．
初診時血液検査所見（Table 1）：IgG4 261 mg/dLと高値，sIL-2R 1,870 U/mLと軽度高値を認めた．結核菌特異的 IFN- γ 遊 離 試 験（interferon-gamma release assay：IGRA，T-SPOT.TB）は陰性であった．
喀痰抗酸菌検査：3 回施行し，塗抹・PCR・培養検査

連絡先：塩谷 梨沙子〒 982‒8501 宮城県仙台市太白区八木山本町 2‒43‒3ですべて陰性であった．

仙台赤十字病院呼吸器内科（E-mail: rshionoya86@gmail.com）（Received 10 Mar 2021/Accepted 12 Aug 2021）

リンパ球優位の滲出性胸水で，ADA 105.9 U/L と高値を胸水検査（Table 1）：8 日目に右胸腔穿刺を施行した．
認めた．抗酸菌検査で塗抹・PCRは陰性であった．病理

悪性リンパ腫との鑑別に苦慮した結核性胸膜炎の 1 例

AB

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CFig. 1 Chest computed tomography (CT) ﬁndings. Panel A shows peribronchiolar nodules in the upper lobes of the rightlung S2 and S3 (black arrow). Panel B shows left axillary lymphadenopathy (white arrow). Panel C (contrast-enhancedCT) shows bilateral pleural eﬀusion predominantly on the right side. No pleural thickening or mediastinal lymphadenopathy was observed.

Table 1

Blood test and pleural eﬀusion test

Hematology
Cell countWBC
Neut
EosinoLymph
RBC
HbPlt

4,470 /μL
64.2 %
4.9 %
23.3 %
444×104 /μL
12.3 g/dL
30.6×104 /μL

Biochemistry
TPAlb
AST
ALT
LDH
BUN
Cr
Na
K
Ca
CRP
BNP

7.9 g/dL
3.6 g/dL
20 U/L
15 U/L189 U/L
15.1 mg/dL
0.52 mg/dL
139 mmol/L
4.1 mmol/L
8.9 mg/dL
0.51 mg/dL
16.2 pg/mL

SerologyIgG
IgG4CH50sIL-2RANA
C-ANCA
P-ANCAACE
RFIGRA

2,082 mg/dL
261 mg/dL
69 U/mL
1,870 U/mL
40 times＜1.0 U/mL＜1.0 U/mL
10.6 U/L
Negative
Negative

Biochemistry
Glu
TPCEA
Hyaluronic acid
ADA
LDHAmylase

95 mg/dL
5.4 g/dL
1 ng/mL
59,100 ng/mL
105.9 U/L
429 U/L
60 U/L

Pleural eﬀusion
Cytology
Cell block
READ system®
Color
Speciﬁc gravity
Rivalta reaction

Class IINo malignancy
No malignancy
Yellow, turbid
1.037
Negative

Cell count
Erythrocyte
Neutrophil
MacrophageLymphocyte
Mesothelial
Atypical≧50 /μL
1〜5 /μL
20〜50 /μL
≧50 /μL
0〜1
Negative

A blood test showed high IgG4 and mildly elevated soluble IL-2 receptor levels. IGRA was negative. Pleuraleﬀusion showed lymphocyte-dominant exudative pleural eﬀusion with a high ADA. No malignant cells were
found by pathological cytology.
IGRA: interferon-gamma release assay.

細胞診は Class Ⅱであった．セルブロックでは，免疫染

臨床経過：20XX年 3 月初旬，38℃台の発熱，呼吸困難

色 で CK AE1/AE3，CK7，カ ル レ チ ニ ン，D2-40 陽 性，が出現し，胸部単純 X線写真で胸水貯留は増悪しており，

CK20，Ber-EP4，TTF-1 陰性の反応性中皮細胞と CD45

WBC 4,150/μL，CRP 5.5 mg/dLと炎症反応上昇を認め入陽性のリンパ球が多くみられたが，単クローン性はみら院となった．この時点で悪性リンパ腫等の増悪を疑い，れず，形質細胞も混在していたが，IgG4 免疫染色は陰性

対症療法として右胸水の排液を行い，再度胸水検査を提であった．

出した．この 2 回目の胸水検査では READ system®（悪気管支鏡検査： 右気管支 B2 洗浄液の抗酸菌塗抹・性リンパ腫総合解析）を施行したが，悪性リンパ腫を疑PCR・培養検査は陰性であった．右 B2 よりブラシ擦過をう所見を認めなかった．抗酸菌検査では塗抹・PCR・培施行し，病理細胞診は Class Ⅱであった．

養は陰性であった．左腋窩リンパ節生検や胸腔鏡下胸膜470

日呼吸誌

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生検，PET-CTを検討していたところ，1 回目の胸水検体

め，抗結核薬によりどちらも軽快したため，両側性の結の液体培養で 35 日後に抗酸菌陽性となったため，結核性核性胸膜炎であったと考えられる．一般的にリンパ球優胸膜炎を疑い抗結核薬 4 剤併用療法［イソニアジド（iso-位，滲出性で胸水 ADA高値が指標とされ，胸水 ADAのniazid：INH）250 mg/日＋リファンピシン（rifampicin：

cut oﬀ 値を 47〜60 U/L とすると 95〜100％の感度と 95〜RFP）450 mg/日＋エタンブトール（ethambutol：EB）

96％の特異度がある4）6）．しかし胸水 ADA が高値を示し

750 mg/日＋ピラジナミド（pyrazinamide：PZA）1.3 g/得る疾患として，悪性リンパ腫や IgG4 関連呼吸器疾患，日］を開始した．液体培養陽性コロニーの PCR検査で結サルコイドーシス，関節リウマチ・全身性エリテマトー

核菌が同定され，結核性胸膜炎の診断に至った．治療開デス，癌，胸膜中皮腫，ヒト T 細胞白血病ウイルス 1 型

始から 1 週間ほどで解熱し CRP 1.5 mg/dL に改善，胸水関連疾患等も挙げられ，ADAが 50〜122 U/Lと高値を示貯留，胸痛は軽快して退院した．20XX 年 4 月末，IGRAした悪性リンパ腫や IgG4 関連呼吸器疾患の症例が報告

再検で陽性となった．細胞障害型の重症肝機能障害を認されている7）〜10）．

め，INH，PZA が被疑薬と考え，3 剤併用療法［レボフ

また，結核性胸膜炎では血清 sIL-2R 高値を示すことがロキサシン（levoﬂoxacin：LVFX）＋EB＋RFP］に変更あり，抗原により活性化された T 細胞が IL-2 受容体を発した．20XX 年 8 月，右鎖骨上窩に圧痛を伴う 3×5 cm 大現させるときに細胞外に可溶性部分が遊離したものとさの腫瘤を認め，頸部 MRI では T1 強調像で低〜高信号でれる11）．悪性リンパ腫との鑑別のためリンパ節生検，胸あった．針生検による病理組織診で結核菌の検出や乾酪腔鏡下胸膜生検，PET-CT が有用であるが，本症例では壊死は認めなかったが，亜急性期の結核性リンパ節炎や結核性胸膜炎の診断に至ったため施行しなかった．

免疫学的機序による初期悪化を疑い，プレドニゾロン

IgG4 関連疾患は血清 IgG4 高値（≧135 mg/dL）と，涙（prednisolone）20 mg/日内服加療を行ったところ，腫瘤腺・唾液腺，膵，腎，後腹膜など多数の標的臓器におけは消退した．20XX 年 11 月の CT で両側胸水や右肺上葉る IgG4 陽性形質細胞浸潤が特徴である．IgG4 関連呼吸の粒状影，左腋窩リンパ節腫脹は軽快し，20XX＋1 年 5器疾患として炎症性偽腫瘍や間質性肺炎，胸水を伴う胸月に抗結核薬は終了した．

膜病変等が報告されている9）10）． 本症例では血清 IgG4

考261 mg/dL と高値であり，胸水セルブロックでリンパ球察と形質細胞を多数認め，IgG4 関連呼吸器疾患を鑑別に挙

結核性胸膜炎は胸水貯留をきたす疾患のなかで癌性胸げたが，IgG4 免疫染色は陰性であった．文献では IgG4膜炎と並んで頻度が高いが，診断が困難なことが多い．

関連疾患に合併した結核性胸膜炎 12）や頸部リンパ節結定義としては胸水貯留を認め，かつ①喀痰あるいは胸水核 13）の報告があり，結核に対する異常な免疫反応が IgG4あるいは胸膜の検体から結核菌が検出されたもの，また関連疾患の原因の一つである可能性が示唆されており13），は②胸膜生検で病理組織学的に特異的肉芽腫が証明され本症例でも結核感染が IgG4 高値を引き起こした可能性たものと定義される1）．しかし胸水中の結核菌検出率はは考えられる．

，さらに培養陽性が判明するま活動性結核を対象にしたメタ解析で T-SPOT.TB ではで平均約 33 日間と時間を要するという報告もある ．本

感度 88％，特異度 86％とされ，また結核感染が成立して症例では 1 回目の胸水培養検査で 35 日後に抗酸菌が検出から IGRA が陽性になるまで 8〜10 週を要すると報告さされたが，2 回目の胸水検査では培養陰性であった．胸れており14），免疫抑制状態や，ヒト白血球抗原（human

膜生検での結核菌検出率は 50〜94％とされ1），確定診断

leucocyte antigen：HLA）タイプの影響，数日単位でのに至らなかった場合に考慮され得る．補助的診断として個体内変動によっても偽陰性になり得る14）．本症例では胸水 ADA，IGRA等が利用される他，胸水の性状から結核IGRA（T-SPOT.TB）に関して初診時は陰性であったが性胸膜炎と考えられ，抗結核薬の投与により臨床症状の3 ヶ月後に陽性となっており，初診時は感染初期のため改善が認められた場合，臨床的に診断されることもある．

陰性だった可能性がある．

10〜15％と低率であり

1）2）

3）

その他の補助診断としては胸水中 IFN- γ の測定が有用

本症例では，胸膜炎症状と両側胸水貯留を認め，CT所であり1），胸水中 IFN- γ が 140 pg/mL以上ならば結核性胸見や胸水 ADA 高値により結核性胸膜炎を疑ったが，膜炎に対する感度 94％，特異度 92％との報告がある4）．

IGRA 陰性で各検体から 1 ヶ月以上結核菌は検出されず，

しかし問題点として高コストであることや，測定系によっ

血清 sIL-2R軽度高値，血清 IgG4 高値，左腋窩リンパ節腫て値にばらつきがあることが挙げられ，実際の臨床では大の所見から悪性リンパ腫や IgG4 関連呼吸器疾患を鑑それほど用いられておらず ，本症例でも施行していない．

別として挙げていた．胸水培養検査より結核性胸膜炎の胸水の性状としては片側性（右側＞左側）が多く，両診断に至り，抗結核薬を開始したところ，両側胸水，右側性は 1.8〜4.6％である が，本症例では両側胸水を認

肺上葉の粒状影，左腋窩リンパ節腫脹は軽快し，結核が1）

5）

悪性リンパ腫との鑑別に苦慮した結核性胸膜炎の 1 例

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関連する病態であると考えられた．結核性胸膜炎の診断

6）Riantawan P, et al. Diagnostic value of pleural ﬂuid

はしばしば困難であるが，抗酸菌検査を繰り返し行うこadenosine deaminase in tuberculous pleuritis withとや，鑑別疾患の検索を積極的に行うことが重要であると考えられた．

reference to HIV coinfection and a Bayesian analysis. Chest 1999; 116: 97‒103.
7）村田順之，他．胸水 ADA が高値を示し，結核性胸著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

膜炎との鑑別を要した胸膜原発悪性リンパ腫の 1 例．
山口医 2016；65：161‒6．
8）加藤史照，他．胸水中 ADA 高値を示し診断に苦慮した primary eﬀusion lymphoma の 1 例． 日呼吸会
誌 2011；49：786‒91．

引用文献
1）青江啓介，他．結核性胸膜炎の診断と治療―とく9）田中秀幸，他．胸水貯留を契機に診断された全身性IgG4 関連疾患の 1 例． 日呼吸会誌 2011；49：214‒に胸水中サイトカイン測定の意義について―．結核
2004；79：289‒95．

20．
10）生山裕一，他．IgG4 関連疾患と診断した胸膜炎の 1
例．日呼吸会誌 2017；6：78‒83．

2）Yew WW, et al. Diagnosis of tuberculous pleural effusion by the detection of tuberculostearic acid in
pleural aspirates. Chest 1991; 100: 1261‒3.

11）藤原裕矢，他．末梢血可溶性インターロイキン 2 レ

creased culture yield with bedside inoculation ofセプター（sIL-2R）が著明高値を示した結核性胸膜炎の 1 例．日呼吸会誌 2004；42：191‒4．

pleural ﬂuid and poor diagnostic value of adenosine
deaminase. Thorax 1991; 46: 96‒9.

12）鈴木信明，他．IgG4 関連疾患に胸膜炎を合併した 2症例の検討．日呼吸会誌 2011；49：97‒102．

4）Valdés L, et al. Diagnosis of tuberculous pleurisy13）Kawano M, et al. A case of immunoglobulin G4-using the biologic parameters adenosine deaminase,related chronic sclerosing sialadenitis and dacryoad-lysozyme, and interferon gamma. Chest 1993; 103:458‒65.

enitis associated with tuberculosis. Mod Rheumatol
2009; 19: 87‒90.

3）Maartens G, et al. Tuberculous pleural eﬀusions: in-14）藤原

5）井上哲郎，他．両側性の結核性胸膜炎の 2 例．日胸臨 1999；58：455‒9．

宏， 他．QFT と T-SPOT について． 小児臨

2013；66：1689‒97．

Abstract

A case of tuberculous pleurisy mimicking pleural malignant lymphoma and IgG4-related disease
Risako Shionoya, Xu Dongjie, Yoji Kawaguchi,
Minoru Shimizukawa and Makoto Miki

Department of Respiratory Medicine, Japanese Red Cross Sendai HospitalA 68-year-old woman was admitted with a chief complaint of bilateral lower chest pain. Computed tomography
showed bilateral pleural eﬀusion and left axillary lymphadenopathy, with high pleural eﬀusion adenosine deaminase (ADA), mildly elevated serum soluble IL-2 receptor, and high serum IgG4 levels. Interferon-gamma releaseassay was negative. She underwent pleural ﬂuid analysis and bronchoscopy, but neither malignant lymphoma
nor IgG4-related respiratory disease was diagnosed. The pleural eﬀusion acid-fast bacillus liquid culture test collected on the 8th day was positive on the 43rd day, andwas identiﬁed by polymerase
chain reaction test. Treatment with an anti-tuberculosis drug was initiated.
The detection rate ofin pleural eﬀusion is low, and the diagnosis of tuberculous pleurisy is often diﬃcult. The levels of adenosine deaminase, which may be a marker in tuberculous pleural inﬂammation, canalso be high in malignant lymphoma, rheumatoid arthritis, cancer, and IgG4-related diseases. In addition, there
are reports of cases showing high soluble IL-2 receptor levels in tuberculosis that suggest that they may be involved in IgG4-related diseases.
In order to avoid delay in the diagnosis of tuberculous pleurisy, it is imperative to distinguish it from malignant lymphoma and IgG4-related respiratory disease.