Social Community Nursing 機能の定着要件の探求報告書

2020 年 6 月

目次

I.

研究体制 .............................................................................................................

1

II.

委員会開催一覧 ..................................................................................................

3

III.

研究の背景 ..........................................................................................................

5

IV.

目的・方法 ..........................................................................................................

6

V.

結果の概要 ..........................................................................................................

8

VI.

各事例紹介 .......................................................................................................... 21【ID１】フリーランス看護師として糖尿病患者の疾病管理を行う

22【ID２】診療所が行うプロジェクト「みんなの保健室」

32【ID３】診療所で活躍するスーパーナース

44【ID４】医療機関の経営を通して地域の「つなぎ役」になる地域看護師

54【ID５】下町から社会を見つめるかかりつけナース64【ID６】看護系大学教員によって設立されたホームホスピス K

74【ID７】地域のニーズを形にする保健師

83【ID８】地域に飛び出す感染管理認定看護師

92【ID９】社会課題から事業を生み出す新時代看護師

102

VII. 3 ヵ年のプロジェクト総括 ................................................................................. 106
１．「Social Community Nursing 機能」の研究の経緯

106２．得られた主な知見

107

３．まとめ

107

VIII. 資料 ..................................................................................................................... 113
資料１

計画書

114

資料２

インタビューガイド１

117

資料３

インタビューガイド２119

I．研究体制Social Community Nursing 機能に関する研究委員会
田中 滋

埼玉県立大学 理事長
慶應義塾大学大学院

経営管理研究科山本 則子

東京大学大学院 医学系研究科

教授

大森 純子

東北大学大学院 医学系研究科

教授

堀川 尚子

日本看護協会 医療政策部

名誉教授

在宅看護課

社会保険・調査研究担当専門職
西山 千秋





一般財団法人オレンジクロス

事務局長

Social Community Nursing 機能に関する研究 Working Group山本 則子

東京大学大学院

医学系研究科教授

大森 純子

東北大学大学院

医学系研究科教授

五十嵐 歩

東京大学大学院

医学系研究科准教授

津野 陽子

埼玉県立大学野口 麻衣子

東京大学大学院

医学系研究科助教

目 麻里子

東京大学大学院

医学系研究科助教

稲垣 安沙

東京大学大学院

大学院生

姉崎 沙緒里東京大学大学院

大学院生

増田 有葉

東京大学大学院

大学院生

岩田 友里

東京大学大学院大学院生

鈴木 はるの東京大学大学院

大学院生

丸山 美幸

東京大学大学院

大学院生

山田 享介

東京大学大学院

大学院生

健康開発学科

研究協力者

1

准教授

2

II．委員会開催一覧
日付
2019 年7 月 12 日

10 月 16 日

詳細
H30 年度研究統括、2019 年度研究計画について

10 月 23 日
〜27 日

学会発表

11 月 18 日

第 2 回 Working
Group
定例ミーティング

2019 年度研究進捗確認、倫理審査委員会
への変更申請箇所確認、シンポジウム
第 11 回アジア・オセアニア国際老年学会議 (The 11th IAGG Asia/Oceania
Regional Congress 2019)
学会発表報告、2019 年度研究計画、シンポジウム
2019 年度研究進捗確認、学会発表準備

11 月 30 日〜12 月 1 日

学会発表

第 39 回看護科学学会学術集会

2 月 18 日

定例ミーティング

2019 年度研究進捗、シンポジウム

3月5日

定例ミーティング

3 月 24 日

定例ミーティング

4月7日

定例ミーティング

4 月 20 日
4 月 28 日

第 3 回 Working
Group
定例ミーティング

5 月 18 日

定例ミーティング

5 月 25 日

第 4 回 Working
Group

6月2日

定例ミーティング

6 月 16 日

定例ミーティング

2019 年度研究進捗、シンポジウム、
報告書構成
2019 年研究進捗状況確認、インタビュー
ガイド推敲、シンポジウム、報告書構成
2019 年度研究進捗状況確認、シンポジウ
ム、次回 Working Group 準備2019 年度研究進捗状況確認、シンポジウ
ム、報告書の構成
2019 年度研究進捗状況確認、分析結果についてディスカッション、シンポジウ
ム、報告書の構成
2019 年度研究進捗状況確認、分析結果についてディスカッション、シンポジウ
ム、報告書の構成、次回 Working Group
準備2019 年度研究分析結果についてディス
カッション、報告書の構成、３年間の総括2019 年度研究進捗状況確認、分析結果についてディスカッション、シンポジウ
ム、報告書の構成、研究費執行状況、３年間の総括
2019 年度研究進捗状況確認、分析結果についてディスカッション、シンポジウ
ム、報告書の構成、研究費執行状況、３
年間の総括

11 月 26 日

2020 年

概要
研究委員会・
第 1 回 Working
Group
定例ミーティング

3

4

III．研究の背景
地域において保健・医療・介護・福祉に関わる様々な地域課題がある中で、既存の制度や枠組みに囚われずに地域のニーズを拾い出し、そのニーズに対応して地域住民全般の健康を支える Social Community Nursing 機能が注目されている。
2017 度から 3 か年のプロジェクトとして Social Community Nursing 機能に関する研究に取り組んできた。1 年目の研究では、Social Community Nursing 機能を発揮して活動している看護職 (Social Community Nurses（以下、SCNs)を対象とし、患者・住民・地域に貢献するために、自身のキャリアや強みを最大限に発揮する形で戦略的に活動を展開している活動を明らかにした。またこの活動について、SCNs が支援を行うアプローチの焦点と、活動の主軸を置く地域範囲に着目して探索的に類型化を行なった。
2 年目は、地域住民の視点を踏まえて Social Community Nursing 機能が与える影響を検討するために、SCNs が地域組織や行政と協働して地域活動に取り組んでいる地域において研究を行なった。その結果、SCNs が現在のように地域で活動できるようになったプロセス
として、まず自治会の地域活動に住民として積極的に参加し、地域のために貢献する意思を積極的に自治会役員に伝えていたことがわかった。そして、SCNs と自治会役員の関係性が住民へと繋がり、相互的な関係性が醸成されていることが示唆された。さらに、SCNs による地域活動に参加経験のある高齢者は、医療や介護に関する安心感（必要な時に適切な医療や介護サービスを受けられ住み慣れた生活を続けられると感じること）が高いことが明らかとなった。これらの結果から、SCNs の活動によって、SCNs が地域に住む高齢者にとって頼れる存在になり、彼らの「医療や介護に関する安心感」に寄与する可能性が示唆された。
そこで、今後 Social Community Nursing 機能の拡大・普及・社会実装を目指す上で、SCNsによる活動が継続し定着することが重要だと考え、2019 年度は Social Community Nursing
機能が地域に定着するための要件を明らかにすることを目的に調査を実施した。

5

IV．目的・方法
１． 目的
Social Community Nurses（SCNs）による活動が定着する要件を明らかにする。

２． 方法
１）

デザイン
参与観察・半構造化面接を用いた質的調査。

２）

対象者
合計 9 名の Social Community Nurses を対象とした。そのうち、7 名は 2017 年度に調査対象となった SCNs で、2 名は今年度新たに調査協力を依頼した。いずれの対象者
も、機縁法でリクルートした。
３）

データ収集方法
半構造化面接と参与観察によりデータ収集を行なった。

・

半構造化面接インタビューガイドを用いた半構造化面接を、対象者 1 人につき 1 時間程度実施した。インタビューでは、実施している活動の変遷と、活動を定着させるための要件について中心に語ってもらった。複数の研究者がインタビューに参加したが、インタビューは主担当の一人の研究者が中心になり実施した。インタビューは、SCNs が活動する地域を訪問して実施した。なお、新型コロナウィルス感染症の感染が拡大した
2020 年 3 月以降は、オンラインでのインタビューを実施した。インタビュー内容の録音と記録は、対象者から書面にて同意を得て行なった。

・

参与観察
対象者一人に対して、数名の研究者が参与観察を実施した。SCNs が地域活動を実施する際に同行し、数時間観察しフィールドノートに記録した。新型コロナウィルス感染症の影響により、2020 年 3 月以降の調査においては、参与観察は実施しなかった。

４）

データ収集期間：2019 年 10 月〜2020 年 5 月

５）

分析方法
インタビューデータから逐語録を作成し、SCNs による活動の変遷と定着させるため

6

の要件に着目して、繰り返し逐語録を精読し全体を把握した。その後、活動の定着要件を示す箇所を逐語録から抽出し、事例ごとに定着要件のカテゴリ・サブカテゴリを作成した。全ての事例のカテゴリ・サブカテゴリの類似性・相違性に着目して、全体の定着
要件のカテゴリ・サブカテゴリを作成し、カテゴリ・サブカテゴリ名をつけた。全体のカテゴリ・サブカテゴリの検討の度に、事例ごとのカテゴリ・サブカテゴリ及びデータの見直しを行い、修正を繰り返した。研究メンバーで話し合い、データから得られた内容を全体のカテゴリ・サブカテゴリが網羅し説明出来ていることを確認し、分析を終了した。

３． 倫理的配慮
対象者へ、説明文書にて調査への協力は任意であること、無回答による不利益は生じないことを説明した。また、東京大学医学部倫理委員会の承認を受け、東京大学大学院
医学系研究科・医学部長の許可を受けて、研究を実施した。

7

V．結果の概要
本件研究では、Social Community Nurses（SCNs）による活動が定着する要件を明らかにすることを目的に、参与観察およびインタビューを実施した。

Ａ．対象者概要
対象となった 9 名の SCNs のうち、ID１〜７は２年前の調査における対象者であり、ID８及び 9 は今年度新たに対象とした者であった。表 1 に示すように、9 名の勤務先の種類
は、フリーランスや、診療所、訪問看護ステーション、株式会社等、多様であった。また、活動の概要に示すように、様々な活動が行われていた。
表 1. 対象者の概要
ID

勤務先の種類活動の概要

1

フリーランスフリーランス看護師として糖尿病患者の疾病管理を行う

2

みんなの保健室

診療所が行うプロジェクト「みんなの保健室」

3

診療所

診療所で活躍するスーパーナース

4

社会医療・医療法人

5

訪問看護ステーション

下町から社会を見つめるかかりつけナース

6

大学

看護系大学教員によって設立されたホームホスピス K

7

地域包括支援センター

地域のニーズを形にする保健師

8

病院

地域に飛び出す感染管理認定看護師

9

株式会社

社会課題から事業を生み出す新時代看護師

医療機関の経営を通して地域の「つなぎ役」になる
地域看護師

Ｂ．活動の定着状況
ID１〜７の SCNs が２年前の調査時に実施していた活動は、概ね継続していた。この 2年間の間に終了した活動も見られたが、他の団体へ活動を委譲したものが多く、当該活動自体は継続されていたものがほとんどであった。

8

C．活動の定着要件
Social Community Nurses の活動が継続し定着するための要件として、6 つのカテゴリが見いだされた（図 1）。本研究の対象者らは、「１．自分たちが地域を良くしたいという信念」を持ち、「２．地域（活動）に溶け込み」、「３．持続可能な体制をつくる」ことで活動を徐々に軌道に乗せていた。そして、活動内容や仕組みなどを「４．変化するニーズに合わせて変えていく」ことで、「５．社会（地域）の中で役割を果たす」存在として、SCNsの活動を地域に根付かせていった。それにより、「６．財源を確保する」ことが容易となり、活動が定着していっていた。次ページ以降で、各カテゴリについて説明する。

図 1．SCN の活動の定着要件

9

１． 自分たちが地域を良くしたいという信念
１）

地域のために必要だと思った活動を大事にする
本研究の対象者たちは、地域をより良くしたいという強い気持ちを持ち、地域のために必要だと考えた活動を実行することを大事にしていた。例えば、困っている地域住民に寄り添うために、診療所に留まらず、寺院など様々な活動な形態、場所で活動を行なっていた対象者がいた。また、ある対象者は、現状の公的なサービスでは支えられない、
がん患者やホームレスの支援のために NPO 法人を設立し、地域に必要な活動を進めていた。
＜実際に行っていた活動・行動＞
・ クリニックや、お寺など様々な事業に関わることで、地域に大切だと思う活動を継続していた。
（ID3）
・ NPO 法人を設立し、現状の公的サービスでは支えられないがん患者さんやホーム
レスの人々に対する支援を行う。(ID5)２）

自分（たち）がやるんだ、という気概
対象者たちは、地域を良くするために自分（たち）が動き出す必要があることを感じ、「私たちがやるんだ」という強い意志を持っていた。例えば、対象者の一人は、活動開始直後に周囲の関係者から理解が得られない状況であっても、糖尿病患者の疾病管理には、看護師外来や病院へのコンサルテーションなどが必要だと考え、覚悟を持って活動していた。また、医療・介護・福祉の課題がある中で、あるべき姿を考え、自分たちの活動が全国の訪問看護ステーションのモデルになるんだという気概を持って日々の活動を行っていた対象者もいた。
＜実際に行っていた活動・行動＞
・

以前勤務していた病院の院長や、知り合いの美容室の店長に糖尿病患者さんの疾病管理の大切さを伝え、看護師外来の開設や、美容室を間借りしてフットケアを行なっていた。（ID1）

・

自分たちが全国の訪問看護ステーションのモデルとなるように活動する。(ID5)

２． 地域（活動）に溶け込む１）

怪しい存在ではないことを示す
元々の活動基盤がない地域での活動は、地域の人々から警戒されたり怪しまれたりすることが多い。そこで、まずは関係者に、地域資源の一員として受け入れてもらい、地域に溶け込むことが必要であった。そのために、最初からストレートに自分のやりたいことを伝えるのではなく、相手の困りごとを確認したり、まずは既存の仕組みに取り込

10まれたりする姿勢を示すなどの行動がとられていた。
＜実際に行っていた活動・行動＞

離島の巡回診療では、すでに活動をしていた看護職の誇りを尊重し、まずは関係性を築くことを重視し、既存の活動に対するアドバイスを行うタイミングを見計らっていた。 (ID1)

近隣商店街の新年会に参加したり、地域の班長を務めたりするなど、地域で役割を率先して担い、地域に馴染む努力をした。(ID2)２）

元々の方法や関係者を尊重する
本研究の対象者たちは、既存の関係者の活動や役割を尊重していた。決して、否定をしたり、強い姿勢を見せたりはせず、ケアの対象者・家族・関係者に最大限の敬意を払っていた。例えば、ある対象者は、活動を通じて得た患者さんの情報の中で、多職種と共有した方が望ましいと考えた内容に関しては、丁寧な報告を心がけ、患者さんに元から関わっていたケアマネなどの多職種が支援の際に生かせるようにしていた。また、地域活動は様々な組織と協働した活動であることを意識して、可能な限り自分の仕事の都合では断ったり、キャンセルしたりしないように慎重に優先順位をつけていた対象者もいた。
＜実際に行っていた活動・行動＞

一緒に患者さんを守るという一体感を大切にし、関係多職種へ報告する際には敬意を払っていた。(ID1)

地域での活動が外部との対人的な活動であることを意識し、キャンセルはしないよ
うにしている。院内の業務等が発生した場合でも慎重に優先順位を検討する。(ID10)

３． 持続可能な体制をつくる
１）

活動とプライベートを重ねる
対象者たちは、活動とプライベートの時間を明確には区別しておらず、むしろ重ね合

わせていた。対象者の中には、休日に買い物をしながら、気になる地域住民を訪問して状況を確認するなど、プライベートの時間に得た情報を活動に生かしている者がいた。
また、仕事の合間に気になっている高齢者の様子を見に行くなど、隙間時間を見つけて活動に充てるということも行われていた。対象者の住まいと活動圏域が重なっていることも特徴的であり、活動とプライベートを重ねるのは、住まいと活動圏域が同一または近接している状況で可能になるようだった。
＜実際に行っていた活動・行動＞
・

仕事の合間や休日の買い物の途中などで、商店街の店員とこまめに話をして、地域

11

活動のための情報を得ていた。(ID2)・

メールや電話など、非対面形式で支援をするようになってから、空き時間を利用して活動をしている。(ID3)２）

自分以外の存在を育てる
自分一人での活動はいずれ無理が生じて破綻し得ることを、対象者たちは意識していた。そのため、対象者らは、自分が居なくても患者や地域住民に適切な対応ができるよ
う、スタッフ教育を行なったり、若い世代で地域活動に興味を持つスタッフには、実際に地域住民向けの健康講座を担当してもらったりするなど、多くの人が地域活動に関われる機会を作り、仲間を増やすことを心がけていた。
＜実際に行っていた活動・行動＞・

自分の勤務外の日でも、他のスタッフが患者さんへ適切な対応ができるようなスタッ
フ教育をしていた。(ID1)・

若い世代の職員の中で地域活動に関心を持っている人に、実際に地域住民向けの講座を担当してもらい、若い時から地域活動に関われる機会を作っていた。(ID4)

３）

自組織のシステムを変える
対象者らは、自組織内で働くスタッフが、仕事以外のプラスアルファの活動をやりた

いと思えるように支援していた。例えば、ある対象者は、コミュニケーションの機会を増やし、何か問題が生じた時には相談しやすい環境を作っていた。また、組織のミッションに貢献した職員を表彰するシステムを作り、その人の知識や技術を組織全体で共有し、スタッフのモチベーションの維持・向上のための取り組みを行っていた対象者もいた。
＜実際に行っていた活動・行動＞
・

定期的なミーティングや SNS を用いてコミュニケーションを図っていた。何か問題が生じた時には SNS などですぐに相談できる環境を作っていた。(ID2)

・

組織のミッションに貢献した職員を表彰するシステムを作った。(ID9)・

組織内でのコミュニケーションを円滑にするために SNS を導入した。(ID9)４）

他の組織にも頼る
一つの組織では活動の発展や継続に限界がある。そのため、対象者たちは自分（たち）の活動の方針を積極的に周囲に伝え、同じ理念を持って活動している組織と繋がっていた。また、自分（たち）の組織で無理して抱え込まず、他職種と連携をするなど、活動を多くの組織で行えるようにしていた。
＜実際に行っていた活動・行動＞
・

同じ地域で同じ理念を持って活動している NPO 団体と出会い、同業者とのネット

12

ワークを構築していた。(ID2)・

無理をしないように心掛け、他の訪問看護ステーションにも仕事を割り振っている。
(ID5)

５）

地域住民にも協力を仰ぎ共に活動する
地域の他組織だけでなく、地域住民までも活動に巻き込み、地域住民が活動を一緒にする仲間となっていた。例えば、ある対象者は、地域活動の際に、近隣に住む女性に軽食を用意する手伝いをしてもらい、参加者でもあり、もてなす側でもある両方の立場になってもらうことで、地域活動へ主体的に関わってもらえる機会を提供していた。また、地域住民に地域活動を自分ごとと捉えてもらえるよう伝え続けることで、地域住民と共に活動することが可能となった対象者もいた。
＜実際に行っていた活動・行動＞
・住民を対象とした地域活動を実施する際には、近隣に住む女性に軽食を作ってもらった。女性が参加者であり、もてなす側にもなることで、地域活動へ主体的に関わってもらえる機会を提供している。(ID4)

・

地域課題を自分ごととしてみてもらいたいと住民に伝え続ける。(ID7)

４． 変化するニーズに合わせて変えていく
１）

地域のニーズを汲み取る
本研究の対象者は、常に変化する地域のニーズを汲み取ることを意識していた。実際に住民の住まいに足を運んで状況を把握し、そこから地域に潜む様々なニーズを肌で感じ取っていた対象者がいた。また、ある対象者は、自治体の会議などにも積極的に参加し、そこで医療・介護だけではない地域にある様々な情報を見聞きして、地域のニーズを汲み取っていた。
＜実際に行っていた活動・行動＞
・

既知の間柄の独居高齢者が老衰していく状況を周囲の状況から察知し、定期的に高齢者のご自宅に顔を出していた。(ID2)・２）

S 区の各委員会や部会に出席し、S 区に必要なニーズを得る。(ID5)
手応えをもとに柔軟に活動を変えていく

本研究の対象者らは、地域のニーズや活動の手応えから、活動の内容や方法を変える必要を感じた時には、柔軟な対応を行っていた。例えば、活動の参加者（利用者）アン
ケートや手紙などを見聞きし、それらを踏まえて、その後の講座や勉強会の内容を検討していた対象者がいた。また、ある対象者は、地域住民から要望を伺い、開催する勉強会の内容を変更するなど、柔軟な対応を行っていた。

13

＜実際に行っていた活動・行動＞
・地域住民向けの健康講座を行う際のアンケートや、後から受け取った手紙の内容か
ら、ACP について問題だと思っているが話す機会がないニーズを汲み取り、健康講座で ACP を重点的に扱うようになった。(ID4)・

住民の特性や要望を把握し、それによって、都度勉強会の内容を検討していた。
(ID8)

３）

活動を利用しやすい仕掛け・仕組みを作る
ニーズに合わせた活動であっても、利用しにくいものでは、利用者が集まらず、活動そのものの継続が危ぶまれる。そのため、本研究の対象者たちは、参加（利用）しやす
い活動となるように、参加費を無料にしたり、予約なしですぐに利用できる体制を整えたりしていた。また、気軽に相談しやすい相手となるよう心がけていた。
＜実際に行っていた活動・行動＞
・

相談は、原則無料で、予約なしですぐに利用できる体制を整えた。(ID3)・

保健所や産業医など本来相談すべきところに相談しにくい対象者もいる。そういった人々が気楽に相談しやすい相手としての窓口のような役割を持っている。(ID8)

５． 社会（地域）の中で役割を果たす
１）

自分（たち）の活動を発信していく
本研究の対象者らは、活動の内容や成果を積極的に発信していた。例えば、地域の新聞/広報誌や行政への報告書、書籍、SNS を通しての発信等が挙げられた。また、自治会役員などの地域で重要な役割を担っている人に、活動内容や成果を伝えていた対象者もいた。
＜実際に行っていた活動・行動＞
・

自分たちの行っていることについての本の出版や講演会を開催した。(ID3)

・

地域活動に関することは、まずは自治会役員などの地域で重要な役割を担っている人に伝えている。(ID4)・

地方新聞での活動の紹介。(ID6)２）

社会（地域）の中に自分（たち）の役割を見出す
対象者たちは、自分たちの活動が社会（地域）に徐々に浸透し、自分たちの活動の役

割を地域社会の中に見出していっていた。例えば、口コミや実績を基に、新たな依頼が舞い込むなど、活動の蓄積及び発信によって、社会（地域）の中で必須な資源として認められ、さらなる役割を果たすようになっていた。

14

＜実際に行っていた活動・行動＞・開始したフットケアのお店の情報が利用者の口コミで広がり、活動の発展に生かされた。(ID1)

・

書いた本や NPO 法人のホームページを見て、声をかけてくる人が出てくる。(ID3)

・

行政・医師会とのつながりにより、S 区において新型コロナウィルス感染症の PCR
検査の委託を受け行う。(ID5)

６． 財源を確保する
１）

お金にならなくても困らない状況を作る
対象者の中には、活動資金の調達に関して、本業による収益によって活動財源が確約されていたり、本業の給与から安定した生活が可能なため、SCNs としての活動による
持続的な収益獲得が必要ではない状況を作り出している者もいた。
例えば、ある対象者は、子育てがひと段落し、家族を養うための金銭的懸念が無くなってから、収入が不安定になる可能性のあるフリーランスの働き方を開始していた。また、他の対象者では、複数の事業に関わり収入を得ることで、利益が出にくい活動を行なっていても、生活に困らない働き方をしていた。
＜実際に行っていた活動・行動＞
・フリーランスの看護活動は、子育てが一段落してから開始した。(ID1)

・主たる仕事や、その他複数の仕事での収入がある。(ID3)２）

活動資金を外から得る活動を継続し定着させるためには、財源が必要である。そのため、活動資金を得るた

めに様々な工夫が行われていた。例えば、活動の参加者からの飲食代を新たに徴収することを検討している対象者がいた。
また、社会の中で役割を果たしていたことによって、活動資金が外から安定的に得られる対象者もいた。中には、行政から業務委託を受けることで、安定的な活動資金を得て事業を継続していた対象者もいた。
＜実際に行っていた活動・行動＞

みんなの保健室の活動を継続する財源確保のため、今後は保健室で提供している飲み物代を参加者から徴収する制度への移行を検討していた。(ID2)

S 区から業務委託を受けることで資金を得て事業を継続していた。(ID5)

15

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VI．各事例紹介

21＜ID１＞【ID１】フリーランス看護師として糖尿病患者の疾病管理を行う

１． 事例の概要
１）

概要

・活動拠点：病院、診療所
・立場：フリーランスのナース・プラクティショナー(以下 NP)
・主たる活動：月・木

県立病院にて NP 外来、スタッフ教育

火

離島の巡回診療への同行

水

A 市の糖尿病腎症重症化予防事業

金

フットケアのお店日

訪問フットケア・主たる活動以外の活動：
土・日
２）

任意団体の役員として会議出席、研修参加、出張

地域

中国地方 A 市(市公式 HP より 2019.09 現在)
・面積：約 190 平方キロメートル
・人口規模：約 10 万人
・人口密度：616 人/平方キロメートル
・高齢化率：29.0%(このデータのみ 2015 年現在)

・特徴：市内北部は門前町として商業が発展。南部では、大規模自動車組立工場を頂点とする輸送用機械器具製造業が集積するなど、県内有数の製造品出荷額を誇る産業都市として発展を遂げている。
３次救急として県立総合医療センターがあるが、この他には公的な総合病院はない。2 次救急は市内の 5 病院での輪番体制を採っており、市の中心部に診療所が点在している。
３）

対象となった看護職

・年齢：50 代
・看護師臨床経験：29 年
・過去に経験した職場：過去に経験した職場

５か所（病院３か所、診療所２か所）

・保有資格：看護師、糖尿病看護認定看護師、NP・介護支援専門員資格：なし

22

＜ID１＞

２． 前回調査時点からの主な経過
水曜日の NP 外来はなくなり、終日、市の糖尿病腎症重症化予防事業に携わるようになった。来年へき地に新たな医療センターができる予定で、構築に向けた仕事が入って多忙になっている。

３． 活動内容
１） 2019 年度調査時の１日の活動状況（活動時間）

23

＜ID１＞

２）

継続中の活動（１） 消化器専門病院での勤務、スタッフ教育(月・木曜日)
・NP 外来を運営し、糖尿病患者の診療を担当している。

・

画像の結果説明のほか、入院患者のフットケアやデータ整理も行っている。

・

カルテチェックをして、他のスタッフの困りごとや、不適切な薬剤・対応がない
かなどを確認、指導している。
（例：シックデイの高血糖は内服ではなくインスリンを使用することの再周知）（２） 糖尿病専門クリニックにてスタッフ教育（月 3 回）
・

スタッフが、糖尿病療養指導士や地域糖尿病療養指導士の資格を取得するための
サポート。

・

複雑な問題を抱える患者の対応、診察。

（３） K 病院にてアドバイザーの役割（月１回）
・

スタッフが患者の対応で困っていることなど、その時のニーズに合わせて相談に乗る。

・

心理社会的に困難を抱える患者に関するカンファレンスに参加する。

・一部の入院患者へ教育を行う。

（４） 糖尿病ケアを行うオフィスの運営
・市民に向けた健康教室、糖尿病関連行事の開催。

・

全国で講演を実施。

・大学の講師やコンサルタント業を担う。

（５） 一般社団法人

理事業務

・

看護の専門性の向上を支援する NPO 法人に所属。

・

認定看護師、専門看護師のキャリアアップのための研修を企画、運営する。

（６） 糖尿性腎症重症化予防事業(データヘルス事業)
・

国保・レセプト・特定検診のデータベースから抽出した糖尿病の重症化が懸念される、腎症 2-3 期前半の患者を対象に、看護師、臨床栄養士からの専門的な指導を行う。糖尿病のお話、振り返り、薬剤の調整など、医師の診察では補えない部
分をフォローしている。尿検査や持続血糖モニタリングなどを用いたフィジカル
アセスメントも実施している。

・

6 か月間の専門的指導プログラムで、今年で開始から 3 年目になる。昨年からは
翌年 2 回のフォローアップも開始した。

・

データヘルス事業で担当した患者情報の報告を通し、かかりつけの医師・看護師と連携をとっている。

24

＜ID１＞

・３）

徐々にかかりつけ医療機関の理解が増え、受診促しがされるようになった。
終了した活動特記なし。
４）

新たに開始した活動（１） 離島への巡回診療
・NP の資格を生かした新たな活動場所を探していたところ、へき地医療連携部がある県立病院に関する情報提供を受け、そこの医師が担当する離島への巡回診療に同行することとなった。

・

診療所がないため、地域の集会所で県立病院の医師・B 市の看護師と共に診療業
務を行う。

・

まずは、もともと活動している看護師と打ち解けることに注力している。

・

医師から依頼があり、今後フットケアの活動をしようと考えている。

（２） フットケアのお店
・

医療保険の中では対応できない足の状態へ介入をしたいという思いがあった。髪の毛を切る間隔と、足の爪を切る間隔が同じくらいだと気付き、利用している美容室の店長に考えを話したところ、安価な賃料で場所の提供が受けられることになり、営業を開始した。

・

美容室の一角で、利用者自費のフットケアを行う。

・

美容室の顧客や、医療・介助関係者の口コミ・紹介を通じて、利用者が増えている。

・

対象はローリスクの患者が中心だが、下肢切断を提案されていた事例に関わり、快方に向かったケースもある。

４． 活動の定着、発展の要件
１）

カテゴリ・サブカテゴリ一覧
この事例で抽出されたカテゴリ、サブカテゴリを以下に示す。

（１）自分のいる場を生かして活動場所を作る① 自分の行動圏を活動の場にする、やりたいことを口に出す（２）自分からニーズに出会うための出会いづくりをする① 挨拶に出向く、人のつながりを大切にして活用する② 出会いを生かして自分の存在や役割を知らせ、活動に引っ掛けるきっかけを残す

25

＜ID１＞（３）患者さんを支える人々の存在を尊重しつつ活動する① 患者さんを支える人に自分の気付きを共有する② かかりつけでは難しいことを補う活動をする③ 一緒に患者さんを思う人々を大切にする（４）異物にならない介入を心掛ける（５）自分以外の存在を育てる① 自分がいない時でも対応できるようにスタッフを育てる② 看護活動の楽しさを示す（６）病院や経済的な縛りを抜けて、ある程度自由に糖尿病ケアができる状況になる

２）

各カテゴリ・サブカテゴリの内容
各カテゴリ、サブカテゴリの内容を以下に示す。

（１）自分のいる場を生かして活動場所を作る
通っている美容室の店長や、資格を取得した病院の院長といった、今自分がいる地
域の人的資源を生かし、それらの人々に自分がやりたいことを言葉にして伝えて賛同を得て、活動場所を据えている。
①

自分の行動圏を活動の場にする、やりたいことを口に出す
通っている美容室でフットケアのお店を始めたいことを話して、店舗の一角を借りられることになったり、資格を取得した病院の委員長に NP 外来開設の希望を伝えて雇用してもらったりと、以前からの縁を資源として活動場所を作っている。
たまたま私がずっと使ってる美容院の店長に、自分こんなこと考えてるんだみたいなのを、髪カットしてもらいながら話したときに、〇さんそんなこと考えてんの、じゃうちでやったらみたいな感じで言われたので。
ここはもともと私が認定看護師の資格を取らせていただいた病院だったので、そこの院長に、この地域に帰ってきたいんだけど、仕事さしてもらえるかと。あと NP 外来をしたいんだって言ったら、いいよと言ってくれたので、ここは今、時間給で雇用してもらってます。

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＜ID１＞（２）自分からニーズに出会うための出会いづくりをする
NP の資格を生かした活動がなかなか始められない時、大きな病院や医師会などに挨拶をしていた過程で難航している国保事業を知り、市の国保事業の担当につながった。また、フットケアのお店では口コミがケアを必要とする患者の発掘につながった
り、出会った人に「何かあった際は連絡を」と一度つながったケースと切れないような声掛けをしたりしている。
①

挨拶に出向く、人のつながりを大切にして活用する
積極的に行政機関、医療機関・関係者に挨拶に出向いたり、声がかかったところに顔を出したりすることで、新たな活動のきっかけにつながっている。
いろんなとこにごあいさつに行ってたんですが、A 市の国民健康保険の係の方が、…正直
せっかくの事業がうまくいってないから、もし〇さんにお願いしたらやってもらえますかっていう話が A 市のほうから来たので、…そこからさせていただくようになって、〇大学の〇先生が、国保の事業、〇さんしたらいいのにっておっしゃってくださってたこと思い出して、
ちょっとごあいさつだけ行ってみようと思って行ったのがきっかけです。
誘われたり声掛けられたりしたら、いったん顔を出しにいって、とにかくいろんな人たちとつながっていく。それは、例えばリハさんだったり、介護の人だったり、あるいは診療所の方たちだったり、お声が掛かれば…

②

出会いを生かして自分の存在や役割を知らせ、活動に引っ掛けるきっかけを残す
新しい出会いがあったときに一言残すことを心掛ける、フットケアのお店の情報が利用者の口コミで広がるといった、一度できたつながりが、次の活動や既に始めている活動の広がりに生かされている。
とにかくお声が掛かればいろんなとこに顔を出して、そういう人材が市には、いるんだっていうところを、知ってもらうところかなと思っています。
美容室に来られるお客さんが、あら何この人みたいな感じで。金曜日だけフットケア始めた
んだみたいな店長が言ってくれて、美容室のお客さんがちょっと気になったお客さんが来られたり。
あとは、もう今度反対に、医療者介護者関係からの口コミですね。見てほしい人がいるとか。
病院で無料相談に来られた患者さんがお客になるっていうパターンも結構あります。あと、口コミですね。来てるお客さんがいいよって紹介してくれて、だんだんつながっていくみたいな。
何かをきっかけに、ちょっとごあいさつしなきゃいけないタイミングってあるじゃないですか。…とにかく何かあったときに、お困り事あったらぜひお声掛けくださいと言うようには必ず一言添えて、次のケアにつながるようには意識はしています。それで終わりじゃなくて、自分の役目は終わりましたじゃなくって、次のケアの初期段階に今いるんだっていうことを常に思っています。

27

＜ID１＞（３）患者さんを支える人々の存在を尊重しつつ活動する
自分から情報を発信するとともに、関係者の意見、経験、活動、患者さんとの間に築かれた関係を大切にし、関係者の強みに敬意を払って「みんなで一緒に患者さんを支えている」様子が感じられる。
①

患者さんを支える人に自分の気付きを共有する
患者さん指導で気づいたことは報告書を通して共有し、かかりつけでのより良い治療や療養指導に、ケアマネ―ジャーの支援に生かせるようにしている。
気付いたことを書いて報告書に上げておくと、先生たちから、じゃこういうことに気を付けとくとか、こういう薬を開始しましただとかいうことがあります。
クリニックの看護師さんたちが、〇さんとこ行ってこの前報告書を見て、そんなこと全然知らなかったことが書いてあってびっくりして、今日の診察ではこうでした、先生とこんな話しされてましたって。あと私たちが何か追加で指導しとくことありますかとか言って。その辺り
は看護師さんたちとやりとりができるようになったかなと思っています。
取りあえず私は、よく看護師さんって記録だとかを主治医に返すんです。主治医に返すことも大事だけど、ケアマネさんに今どうなってるか、自分が専門領域として見たときに、どういう状況なのかっていうのを、やっぱ私、ケアマネさんに返してくこと大事だなと思ってて。

②

かかりつけでは難しいことを補う活動をする
患者さんごとに必要と考える細やかな生活指導を行い、かかりつけ医の診察で見落としがちな問題を拾っている。
先生ところに行って、ちょっと 2〜3 分話をして薬をもらって帰るっていうことだけでは気が付かなかった、塩分のことも、取り過ぎないように注意してねとは言われてたけど、自分が1 日 20 グラムも塩分取ってたなんて思いもしなかったとか、お酒を飲み過ぎると夜中に低血糖になってたのに全然気が付かなかったとか。ドクターの診察だけでは補えなかったところがフォローされて、患者さんたちはやっぱり参加してよかったっていうのを、ほんと皆さんおっしゃっていただいてます。

③

一緒に患者さんを思う人々を大切にする関係職種の人々が患者さんのことを真剣に考え、動いていることを感じとっている。そして、一緒に患者さんを守るという一体感のもと、それぞれの発言や取り組みに敬意を払っている。
ほんとケアマネさんと、訪問看護師さんと、デイサービスの看護師さんと、施設のヘルパー
さんと、みんなでその人の足をどうにかアンプタにならないように見ていこうっていう、何だ
ろうな、みんなの共通した思いがあって。

28

＜ID１＞

みんなであの方の足を守っていくっていうのが、介護保険だけでもなく医療保険だけでもな
く、そういう意味では私も利用してもらって、みんなでケアを続けていくっていう醍醐味は感じています。

（４）異物にならない介入を心掛ける
自分が介入することで、それまで関わっていた職種と患者さんとの関係や、活動に対する誇りが傷つかないように配慮し、すでにある活動基盤や信頼関係を壊さないよ
うに心掛けている。
医師と患者さんの関係を悪化させるような、医師とか向こうの看護師さんですね、医療機関のスタッフあるいは医師との関係を悪化させるようなことは、絶対に言わない患者さんが病院に行ったときにドクターたちに怒られないようなところも、報告書には必ずちょっと書いて一言お願いをしておきます。ついポロッと私の前で言っちゃったけど、実は先生に聞かれるとまずかったかなって本人たちは思ってることを、たぶん先生にはほんとは知られたくなかったことかもしれないので、一応先生の胸の内に納めといてくださいって書くこともある
し、もしあれだったらちょっと先生から何げに聞いてみてくださいってこともあるし。
一生懸命患者さん、変わるんですよ、関われば。おやつもやめたり、お酒も減らしたり。そうしたら薬が今度効き過ぎるので、薬を減らしてもらわないといけなんですね。なので、その辺の薬の提案までしないと、専門医じゃない先生たちは嫌がられます。
嫌がる先生もいます。まずは一応ちらっと先生この辺りを減らしてもらうっていかがですかね、
みたいなことは言うんですけど、じゃあ〇君はどう思う？って言われたら、もうはっきり言える
んですけど。薬のことはこっちに任せてくれっていう先生は、もうそれ以上私は言わないようにしています。
中にケアマネさんがいて、…私にいろいろ質問とかあってそこに対応する中で、それを地域住民の人たちが見られて、ちょっとずつ打ち解けていった感じでしょうか。

（５）自分以外の存在を育てる
不在の時にもほかのスタッフが患者さんに適切な対応が行えるような教育をしている。楽しんで看護活動していることを示し、他の人の関心を惹いて活動が続いていく
ように心掛けている。
①

自分がいない時でも対応できるようにスタッフを育てる
自分の勤務外の日でも、他のスタッフが患者さんへ適切な対応ができるようなス
タッフ教育をしている。
結局入院させてる患者さんは他のスタッフが見るしかなくって、…カルテチェックして、何かちょっとつじつまが合わなかったり、あるいはスタッフが困ってることないかっていう辺り
では、月木は契約先の病院のスタッフ教育は、何だろ、大々的にってわけじゃないけど、ずっ29

＜ID１＞と続けてます。

②

看護活動の楽しさを示す
意識的に楽しく活動している様子を示し、始めた看護活動に対するほかの人の興味を惹いたり、やる気につなげたりしている。
広がりを見せるまでって年数がかかるので、私が楽しく看護活動してるっていうことを示し続けることが、まずは大事かなって。あとは、ああいう活動ができたらいいなって思ってもらえるには、いつも眉間にしわを寄せて文句ばっかり言ってて、ないものねだりをしても仕方がないので…

（６）病院や経済的な縛りを抜けて、ある程度自由に糖尿病ケアができる状況になる
診療報酬算定、DPC といった制度的制約がある現状では、医療機関に身を置いて糖尿病看護に時間をかけることは難しい。糖尿病看護に熱意を持つ看護職が、能力やアイディアを発揮して自由に動ける環境が理想的だが、医療機関から離れると経済的不安定さが生じるので家庭を持っていると厳しい。自由度を持った活動には、その人からある程度経済的懸念がなくなりかつ、医療機関の外に身を置くことが条件となりそうである。
今、急性期病院で糖尿病のケアって、なかなか時間取らしてもらえないんです、DPC も少ないし。…たぶん糖尿病に関わってたこれまでのスタッフたちは、だんだん肩身が狭くなってきてるような状況で。じゃ病院を離れる勇気があるかどうかですよね。医療機関を離れて病院じゃないところで、収入も絶対落ちるし、この仕事をじゃあ本当にやるかって言われたら、やっぱ子育て世代には無理なような気がします。…別にリタイアまではいかなくっても、もう子育てが終わって病院で仕事するのはちょっとなって、でもしっかり患者さんに関わりたいなっていうような人たちがおられたら、…私もたぶん子どもを育てて学費がかかるときに、こっちにトライしたかっていったら、たぶんしなかったと思います。

30

31

糖尿病ケアを行うオフィス（個人事務所）

New!
糖尿病性腎症重症化予防事業• 国保・レセプト・特定検診のデータを使用してスクリーニング。
• 市役所や保健センター等の空きスペースを利用して、受診勧奨・疾病管理。
• 主に腎症2-3期前半を対象とする。
• かかりつけ医師と連携体制を構築。

New!
フットケアのお店開業
・金曜日のAM9-PM10時
・美容院の一角を利用
・日曜日は訪問ケアを行う
・保険診療の対象外だが、介入が必要
な足が対象
・患者自費

○ナース・プラクティショナー取 ○経歴
得の動機
・看護資格取得後：病院勤務
消化器専門病院に勤務中に、周手(看護師外来の立ち上げ）
術期の糖尿病患者さんの血糖管理 ・糖尿病看護認定看護師コース受講が重視されていない状況に、専門 ・大学院ナース・プラクティショナー
取得コース入学
職として学ぶ必要性を感じた。
・看護師特定行為 業務試行事業へ参加
・フリーランスへ

市町村(H29時点では計画段階)• 糖尿病重症化予防事業への参加

その他活動
・健康教室開催・大学非常勤講師
・講演
・病院スタッフのアドバイザー

糖尿病ケアに関する一般社団法人• 理事• 認定・専門看護師のキャリアアップ
支援（講座等を開催）

糖尿病専門クリニック
・月に3日間・スタッフ教育（資格取得へ向けた勉強の支援）
・難しい患者さんへの対応

New!
離島の巡回診療に同行
・地域の集会所で実施
・B市の医師、看護師と共働
・もともとの看護師との関係づくりに時間をかける・フットケアの活動を構想中

消化器専門病院(120床)
・月・木曜日・NP外来
・スタッフ教育（スタッフの困りごとや不適切な対応の把握、指導）

消化器専門病院(120床)
・スタッフ教育・一部患者教育・難しい患者さんの多職種カンファを訪問日に実施。アドバイザーとして関わる。

ID１．フリーランス看護師として糖尿病患者の疾病管理を行う＜ID１＞

５． 事例概要図＜ID２＞【ID２】診療所が行うプロジェクト「みんなの保健室」

１． 事例の概要
１）

概要

・活動拠点：みんなの保健室 A とする。駅前商店街の中の 1 区画最寄り駅から徒歩 5分以内
・対象の立場：看護師
・主たる活動：来訪者との歓談を通じて健康関連または生活全般の相談を受けている・主たる活動以外の活動：出張健康イベントの開催、認知症カフェ、身長や体重、血圧測定などの健康チェック
２）

地域

F市
・面積：約 500 ㎢（平方キロメートル）
・人口：市内人口約 26 万人（2017 年）
・人口密度：約 500 人/㎢
・高齢化率：F 市約 28％（2017 年 11 月）
・特徴：みんなの保健室 A は県都にあり、駅を中心に商業・行政機能などの中核機能が集積している。また、都市基盤整備が進み、道路や公園などが機能的に配置された市街地が形成されていることが特徴である。みんなの保健室 A は駅前の商店街の中のビルに位置している。
３）

対象となった看護職

・年齢：30 歳代
・看護師経験：15 年
・過去に経験した職：3 カ所・保有資格：看護師、保健師
・介護支援専門員資格：無32

＜ID２＞

２． 前回調査時点からの主な経過

・ 「みんなの保健室」の運営は大きく変わらず 2 年間で継続されていた。
駅前の保健室に来る人の層、内容も変わらず運営されている。
保健室の開放・相談業務、出張事業、定例ワークショップの開催など 2 年前からの活動が概ね継続されていた。
・ 他の事業所の増加やスタッフ人員の確保が難しい面から、認知症カフェの開催や、出張事業の一部を取りやめている。
・ 調査対象者の子供が成長して、保健室の開室時間が 2 時間から 5 時間に長くなり、来室者の話がゆっくり聞けるなど、活動にゆとりが出る変化があった。
自分が動けるようになったからですね。子どもがだいぶ成長してお迎えが遅くなったのでですね。
私に関して言えば。他のスタッフもそうでしたけど。
自分がゆったりできるので。ゆったりと人の話が聞けるっていうか。変わったかって言われると明確に変わったなって思う部分って思い当たらないんですけど。

・ 二年前と比べて、保健室とは直接的な関係が薄いと思われる地域活動にも積極的に参加することで、保健室の存在が地域住民に浸透して、活動内容が理解され始め、自然に地域に馴染むことができた。
2 年前よりかは、自然にその地域に入っている感じは感触としてはあります。何でそうなれたかっていうと、なんか新年会に出たりとかですかね。駅前のほうも商店街内の新年会とか、それに 1 年
間班長っていうのを務めて、回覧板を回したり会費を集めに行くみたいな役割をずっとしてたので、それをきっかけに話したことない店主さんたちともよく話したりとか。B 地区のほうも新年会にはスタッフ 2 人が顔出していて、そこで会長さんだったり育成会の何とかさんとか、結構キーパーソンになりそうな人と顔見知りになったみたいなので。

33

＜ID２＞

３． 活動実態
１）

一日の活動状況の変化（活動時間）

・

基本的には 2 年前と同じ活動を同じような頻度でされている。

・

現在は訪問看護ステーションで週 2-3 日、保健室で週 1-2 日、重症心身障害児の預かり施設で週 1 日勤務している。

・

みんなの保健室はスタッフは看護師 1 名、ボランティアスタッフ 2 名で運営している。

・

みんなの保健室は駅前と B 地区に 2 カ所あり、調査対象者は主に駅前で活動されている。ボランティアスタッフはそれぞれの保健室に 1 名ずつ配置されている。

・

現在は新型コロナウィルス感染症の影響により、駅前の保健室を閉鎖し、A 地区を主に開室しており、毎日どのスタッフかが常駐するようにしている。

・

前回と今回調査時の 24 時間の変化については、訪問看護でのお仕事を主軸にし、みんなの保健室で働かれており、内容に大きな変化はなかったが、調査対象者の子供が成長したことで、保健室の運営時間が 12 時〜17 時へと時間帯が拡大された。

２）

活動内容
前回調査時（2017 年度）の活動内容は、ほぼ継続されていた。以下に、継続中の活動、終了した活動、新たに開始した活動について、記述する。
（１） 継続中の活動①

場所の開放・相談業務
住民同士の関係構築の場、住民の生活全般の相談をする場所として存在している。
1 日 0〜6 名が来訪する。相談内容は住民自身の疾患、家族の問題、人間関係についてなど多岐にわたり、医療・介護に関することに限定はされていない。

②

出張事業
地域の運動会に救護班として行くことや、アルコールパッチテスト・血圧測定な
どの簡易検査の実施を行っている。この活動は住民への啓蒙活動や健康問題のスクリーニングだけではなく、地域交流としての目的もある。

（２） 終了した活動①

出張事業→スタッフの人数減少があり、大学の医療系サークルとの共同イベント企画は終了。
年々出張活動自体が減って生きている。依頼があれば、できそうな範囲で開催し
ている。

34

＜ID２＞②

認知症カフェの開催→開始直後は県内 3 カ所目であったが、現在は市内に 7-8 カ所になるなど、2 年間で認知症カフェを開催する事業所数が増えているため、終了した。

③

定例ワークショップの開催
住民に対して様々な形で健康を考える機会を提供する目的で、月 1 回ペースで開催している。
➢ 雪かきをしながら健康作りをしよう➢ インスタントラーメンを健康的に食べよう➢ 走り方・歩き方のレクチャー講座とワークショップ→スタッフの人数不足があり、定例ワークショップは現在開催していない。

（３） 新たに開始した活動①

地域住民の訪問→個人的に気になる地域住民の自宅を訪問し、困っていることや健康面での問題点がないかを知るために、様子を見に行っている。

②

新しい種類の定例ワークショップの開催→地域住民同士の交流を持ち、つながることを目的として、カレーを作るワーク
ショップが新たに追加された。準備、調理はスタッフを中心に、ボランティアも募って行っている。人と人がつながることからの発展を期待して開催している。
市から助成金を得て財源を確保して開始された。
他のメンバーがやりたいって言って中心になってやってるんですけど。どんどんつながりを広げるっていう部分で私も共感できたので、毎回調理とか片付けの手伝いは行って一緒に企画は考えてやってます。やっぱり困った人の助けができたり、寂しい人の少しでも役に立てばっていう思いからこういうことやりたいって言い始めて、たまたま子ども食堂って今全国的に広まってるじゃないですか。その助成金を少しもらえるかもしれないっていう話もあったので県に申請して一応もらえることになって、じゃ資金もちょっとゲットできたしやってみようかってなって始まりましたね。

35

＜ID２＞

４． 活動の定着・発展の要件
・・無理をしないで地道に交流を重ねる、保健室の外にも視野を広げる１）

カテゴリ・サブカテゴリ一覧
この事例で抽出されたカテゴリ、サブカテゴリを以下に示す。

（１）無理のない範囲で、地道に地域住民との交流を続ける（義務感を持たない）① 仕事の隙間時間や日常行動のついでに話をする② 地域の中での役割を果たし、地域住民と顔の見える関係性を築く③ 自分が関わりやすい地域住民との交流を図り、関係性を深める④ 重要な情報を沢山知る地域住民から情報を得て、看護ニーズのある人の様子を知る（２）一緒に働くスタッフの状況を把握する① 共有ノートを使用する② SNS を駆使して情報共有、相談しやすい体制を作る（３）自分と共通した理念を持って活動している仲間とネットワークを作る（４）スタッフのやりたい自由な発想を尊重する① やりたいと思った活動を自由に行動に移せる② スタッフがやりたい活動を応援する（５）仕事と私生活の境目を作らない（６）みんなの保健室の外にも視野を広げて、潜在的な看護ニーズのある人を自分から探しに行く① みんなの保健室で普段出会えない人の所に自分から顔を出す② みんなの保健室に来ることが難しい人に対しても気を配る（７）活動資金を得る方法を継続的に探索する（８）実現可能な人員募集の方法を考える① 人員不足となる背景を考える② 具体的な募集方法を検討する

36

＜ID２＞

２）

カテゴリ・サブカテゴリの内容
各カテゴリ、サブカテゴリの内容を以下に示す。

（１）無理のない範囲で、地道に地域住民との交流を続ける（義務感を持たない）①

仕事の隙間時間や日常行動のついでに話をする
仕事の合間や休日の買い物の途中などで、商店街の店員とこまめに話をして、地域活動のための情報を得ていた。話し相手にも不審に思われないような自然な関わりを大事にしている。日常的な会話を重ねることで地域の重要な情報を得るきっか
けを得ている。
自分の用事っていうのを大切にしてます。ランチ買いに行くとか服買うとか、商店街なので結構自分の用事を満たせたりする場でもあるんですね。それがチャンスっていうか、店主さんと話すいいきっかけになるんですよね。…中略…特別何かやろうと思うと下心が見えちゃうっ
ていうか、相手に。自分もしんどくなるし、しんどくない範囲でやるっていうのもコツかなと思ってます。

②

地域の中での役割を果たし、地域住民と顔の見える関係性を築く
近隣の商店街の催しに参加し、地域で班長を務めるなど、地域での役割を率先して担い、地域住民との繋がりを持ち、地域に馴染む努力をしている。
2 年前よりかは、自然にその地域に入っている感じは感触としてはあります。何でそうなれ
たかっていうと、なんか新年会に出たりとかですかね。駅前のほうも商店街内の新年会とか、それに 1 年間班長っていうのを務めて、回覧板を回したり会費を集めに行くみたいな役割をずっとしてたので、それをきっかけに話したことない店主さんたちともよく話したりとか。B
地区のほうも新年会にはスタッフ 2 人が顔出していて、そこで会長さんだったり育成会の何とかさんとか、結構キーパーソンになりそうな人と顔見知りになったみたいなので。

③

自分が関わりやすい地域住民との交流を図り、関係性を深める
みんなの保健室のスタッフのそれぞれが、仲が良くて関わりやすい利用者・地域住民を中心に関わり、深い関係性を築いていた。
やっぱなんかメンバーそれぞれに仲いい人っているんですよね。私は私で付き合いやすい人っていうのが何人かいて。…中略…よく話できる人のところにはやっぱ毎回のように顔出して、あとコーヒー持ってって一緒にコーヒータイムしたりとか、とか、買い物ついでとかですね。

④

重要な情報を沢山知る地域住民から情報を得て、看護ニーズのある人の様子を知る
重要な情報をたくさん知っているなど、鍵となる住民と頻繁に話をして、地域で看護ニーズのある人の情報収集を効率的に行う。要介護状態になった独居高齢者に対して、社会的支援が何も導入されていない時、買い物先の店員から地域住民の情

37

＜ID２＞

報を得て、訪問看護・介護の導入を話し合っていた。
お向かいに服屋さんがあるんですけど、その人とはよく話しするんですよ。あそこで服もよく買うので、服買いがてらその人がすごい情報がいっぱい集まる人なので、そういうのはよくやってます。…中略…いつもお弁当買いに行くおっちゃんのところにもよくお年寄りがたまってたりするんですけど、とか、そのおっちゃんもよく情報の集まる人なので、買う拍子にちょっとお話しするとか、そういうの大事にしてますね。
その服屋さんのおばさんがちょっと関わったんですけど、…中略…仲の良かったおばさんで心配してよくお世話されてたんですけど、その店主さんは。ご高齢になってずっと 1 人暮らししてたのが、1 人暮らしがままならなくなって介護が大変になってきたっていう話を、私だけじゃなく他のメンバーも含めてみんなでそういう話を相談を受けていて、いよいよやっぱり訪
問介護とか看護が必要な状態なんじゃないっていう状態になったときに、訪問看護として関わろうとしたところでそのおばさんはもう亡くなられてしまったってことがあったんですけど。

（２）一緒に働くスタッフの状況を把握する①

共有ノートを使う
みんなの保健室の利用者についての簡単な情報や似顔絵などをノートに書き残し、
スタッフ間の情報共有に活用している。似顔絵を書くことで参加者の想像をしやす
くする工夫も行っている。
同じ保健室で同じ人に関わる可能性があるメンバー内では、一応共有ノートっていうのを作っているので、そこにそこまで詳しくは書かないんですけど簡単に書き残してます。最近始
めたのはその人の似顔絵を自分で手書きして書いたものを写真に撮って。クリニックのスタッ
フに伝えるにもちょっとイメージがつかないかなと思って、似顔絵でこんな人がいましたっていうのを簡単に描いてはいますけど。

②

SNS を駆使して情報共有、相談しやすい体制を作る
定期的なミーティングや SNS での報告で連絡を取り合っている。何か問題が生じた時には SNS などですぐに相談しやすい環境を作っている。
定期的には週 1 回ミーティングしてます。あとは何かあったときは LINE、保健室メンバー
で LINE グループ作ってるので LINE で共有し合ったり、個人的に LINE したりっていうこと
で連絡は取り合ってますね。

（３）自分と共通した理念を持って活動している仲間とネットワークを作る
同じ地域で同じ理念を持って活動している NPO 団体と出会い、お互いに頼り合える同業者とのネットワークを構築していた。
ごく最近なんですけど、同じような活動している NPO の方と出会う機会があって、私たちが持ってる理念とすごく共通するものがあったんですね。この人と出会いたかったって思って。そういう仲間が地域にたくさんいるってことを知ってて、何かあったときに頼り合えるっていうそ38

＜ID２＞

ういうネットワークをつくりたいなと思ってたし、その人もつくりたいって言って、なんか励みになったんですけど。

（４）スタッフのやりたい自由な発想を尊重する①

やりたいと思った活動を自由に行動に移せる
みんなの保健室のスタッフがやりたいと思った活動を自由に発想して、具体的な行動を起こすことができる。例えば、保健室のスタッフが考案した定例ワークショッ
プの案を採用し、共同で企画・運営を行った。
自由に活動できることですかね。保健室の活動っていってもこういった活動って決まり切った何かがあるわけじゃないので、その人がやりたい、やってみたいと思ったことが自由に発想できて、具体的に進めようと思ったら進められるっていうところですかね。
…中略…その企画は私じゃないんです。他のメンバーがやりたいって言って中心になってやってるんですけど。どんどんつながりを広げるっていう部分で私も共感できたので、毎回調理とか片付けの手伝いは行って一緒に企画は考えてやってます。…中略…とにかくその人がやりたいって、そういう感じなんですけど。…中略…やっぱり困った人の助けができたり、寂しい人の少しでも役に立てばっていう思いからこういうことやりたいって言い始めて。

②

スタッフがやりたい活動を応援する
みんなの保健室のスタッフの思いや考えを大切にし、ミーティングの時によく話し合いをして、お互いが何をやりたいのかを理解している。スタッフのやりたい活動を周りのスタッフが手伝い、応援する関係が構築されている。
まず今一緒に活動してるメンバーの思いを大切にするってことですね。その人が何をしたいと思ってこの活動に参加してるのかっていうのを、普段からミーティングもしてるので話し合ってはいるんですけど、お互いに何をしたいっていうのを言い合っておく。で、お互いがやりた
いことをサポートし合うっていう関係はできてるのかなと思ってます。…中略…他のメンバー
がやりたいって言って中心になってやってるんですけど。どんどんつながりを広げるっていう部分で私も共感できたので、毎回調理とか片付けの手伝いは行って一緒に企画は考えてやってます。

（５）仕事と私生活の境目を作らない活動とプライベートを明確に区別せずに、空いた時間に、気になる地域住民を訪問していた。みんなの保健室での活動の際にも自分が話しやすい人と楽しく話している
ため、仕事への義務感はない。私生活でも保健室の周辺に行った際に地域住民を訪問している。
保健室に出てるときとは別で、訪問の合間だったり自分の時間を使ってやってます。なんか自分の心配だからっていう気持ちが強い、気に掛かっているからですね。私も曖昧だなと思いますね。保健室に出てるときに C さんのとこに話しに行くときも、なんか個人レベルで仲のいい人のところにしか行ってないので、曖昧です。境界線がない気がしますね。やっぱ普通に遊びに行く
ので、保健室の周辺には。見に行ったついでにあの人のところ寄って帰ろうとかそういうのはい39

＜ID２＞

つもしてるので、やっぱ仕事と思ってない部分はありますね。

（６）みんなの保健室の外にも視野を広げて、潜在的な看護ニーズのある人を自分から探しに行く①

みんなの保健室で普段出会えない人の所に自分から顔を出す
みんなの保健室に来室しない人でも、相談できない人や、人とのつながりがない人などがみんなの保健室の支援を潜在的に必要としている場合がある。その場合には、自分から地域住民の元に様子を見に行き、体調不良や介護疲れなどの問題を抱えていないかを確認している。
保健室の場をオープンして来る人だけに対応してても踏み込めないっていうか、なんかもっとどこにも相談できない人とか、つながりがない、きっかけがない、そういうなんか出会えない人に出会いたいなって思いがずっとあって、個人的な活動になるのかもしれないんですけど、気になる人のところにちょっと顔出すっていうことをしてます。…中略…キャッチする方法が分からなくて。でも、今行ってる人は以前奥さんの訪問看護に入っていたその方の旦那さんなんですけど。今 1 人暮らしで、近くに身寄りがなくってっていう、…中略…最近ここ 1 年、去年の夏前ぐらいに久しぶりに行ったときに、ちょっと弱っているのが気になって。暑かったからバテてらっしゃったんですけど。とか、庭の草がぼうぼうだったり、いろんなことが管理できなくなってるっていうのが目に見えたので、そんな頻回でもないんですけど、1 週間に 1 回とか 2 週間に 1 回くらいのペースでちょっと様子見に行くっていうのをやってました。大したことはしないですね。
「何か困ってない？」とか、顔色見るっていうか。そんな程度で 30 分
もかからないような訪問でしたけど②

みんなの保健室に来ることが難しい人に対しても気を配る事情があってみんなの保健室に来ることが難しい人に対して、体調変化などの問題がないか、情報を見聞きし、遠くから見守っている。例えば、保健室の定例ワー
クショップに来なくなった利用者の認知症が進行している様子や、家族が保健室の活動を怪しんでいる様子に気づき、家族との関係性が比較的良好なスタッフが電話をかけるなど、認知症の住民の様子を遠くから見守っていた。
その B 地区の保健室のほうだと、2 軒隣に住んでいる方が認知症があって、その方もカレー食堂にずっと来られてたんですけど、やっぱ途中から認知症進んでるよねってスタッフ間で話をしていて、なんかご近所散歩されてるときに裸足でつっかけを履いて歩いてるんですけど、
そのつっかけが全然足に合ってなくて血豆ができてるようなのを他のスタッフが発見して、「どうしたの」って声掛けたり、そのつっかけを一緒に買いに行ったりとかしていて。…中略…息子さんは保健室に対して怪しまれてるというか不信感が強くて、なんか「何してるところや」みたいな。「保険って保険屋さんか」みたいな。…中略…その息子さんが割と認知症の母が徘徊することをとても気にされる方なので、息子さんに言われておうちにこもっちゃってるんですね。で、最近はカレー食堂にも出てこなくなってて、デイサービス行き始めたのでまだいいかなと思ってるんですけど。なんか近所の人たちも心配するぐらいちょっと虐待までいかない
けど、ちょっと閉鎖的な感じになってしまってるのを気にしながら見守ってるって感じの方は
います。

40

＜ID２＞…中略…デイサービスとは連絡取ったりはしてないです。スタッフの中にも息子さんの受け入れがいいスタッフと、ちょっと悪いかなっていうスタッフと、それぞれの役割があるからだと思うんですけど、耳に痛い言葉を言うスタッフと、受容的に関わるスタッフともいるので、だから比較的関わりやすいスタッフがたまに電話したり、そんな感じですかね。すぐ近くなので、ぴんぽんしてすぐ行ける距離なので。積極的に関わってもたぶん受け入れが難しいんです
よね、今の段階では。なので、カレー食堂っていうものを使って、次につながるきっかけにつないでいくというか、手探り状態です。…中略…たぶんこちらが気にし続けないとすぐ切れる
かなって気はしてますね。でも、今は週 2 回元気にデイサービス行っている様子っていうのが何となく把握できてるので、それはそれでいいかなと思って見守ってます。

（７）活動資金を得る方法を継続的に探索する
みんなの保健室の財源は、2 年前と変わらず、訪問診療から得た利益を事業に割り当てている。みんなの保健室の活動を継続するための財源確保のため、今後はみんなの保健室に来室した住民に提供している飲み物代を支払ってもらう制度への移行を検討している。
利用料とかは今まで取ってはいなかったんですけど、まだはっきりとした話し合いしてない
んですけど、ちょっと飲み物代とか若干のお金は今後取っていこうかっていう話を最近していて。今後はちょっと少しお金は取っていくかもです。取るといっても飲み物 1 杯 100 円とかそんな感じだとは思うんですけど。…中略…利用する側からも何度か声を聞いてて、ほんとにお金いらんのかみたいなのも何度か聞いたので。今までお気持ちがある人だけよかったら支払ってくださいみたいな箱を置いてたんで、払いたい人は払ってってくれてたんですけど、…中略…他のコミュニティーサロン的な場の話を幾つか聞いたり、そちらでは利用料取ってるとか飲
み物代取ってるとかっていう話も参考にしてそういう話が出ました。

（８）実現可能な人員募集の方法を考える①

人員不足となる背景を考える
みんなの保健室のスタッフの人員不足について、事業所全体でみんなの保健室の活動に関心を持つスタッフが少ないことが背景にある。他にも、新人研修にみんなの保健室での実習が含まれていないことや、新人スタッフが活動内容を理解することが難しいことも理由として挙げられていた。
そこに興味を持つスタッフ自体が少ないというか。保健室の活動に。他の事業、訪問診療、
訪問看護、重症心身障害児の預かりもいろんな活動まだまだ他にも今展開している中で、やっぱりそっちのほうに人員が取られるっていう現状もあって、保健室の活動に興味があってやりたいと思ってても、なかなかそこにがっつり携われないっていう事業所内の事情もありますね。
…中略…具体的に今事業所内のメンバーでスタッフを増やそうという話は出ていないし、難し
いかなって感じてます。いろんな事業をやってるこの現状を考えると。

②

具体的な募集方法を検討する
今後は、みんなの保健室の人員確保のため、ボランティアスタッフの増員を検討
している。

41

＜ID２＞

もし増やせるとしたら、やっぱりボランティアさんかなと思っていて。今 1 人来てくださってる退職後の看護師さんっていうのが、…中略…がんサロン月に 1 回か 2 回でも開きたいっておっしゃられたので、そういうのを応援しながら一緒に開いていきたいなって思って。

42

43

•
•

•

•

•
•
•

◦
◦
◦
◦

NEW!
地域住民の訪問を行い、新しい種類の定例ワーク
ショップを開催している。

そこに居続けること、ふらっと入って来やすい雰囲気を作ることが大切。
場より外に出て行くことが大切。

居宅介護事業所

医療ケアが必要な子供と家族のサポート施設

開設当初は、誰も来てくださらなかった。健康教育等、様々な手を尽くしたが、受けみんなの保健室３
入れられなかった。困った時に来る施設と制限したくない。
•
立地：住宅地（サ高住の１階・小多機と併設） 今ではなく、今後のために存在したい。ご近所さんとして•
開催日：平日10−15時
馴染むことが大切。
•
担当スタッフ
•
専従看護師１人•
兼任医療事務職１人
•
活動内容
•
場の開放
•
相談業務・一休みの場の提供など•
アウトリーチ（ビラ配りなどの広報。地域イベントへの参加）•
学生の育成：•
一日の訪問者数：0〜６人•
成果•
精神障害を持っている人がリピーターに。保健室へ来ることで、自信がつき社会復帰へ繋がった。
•
地域にご近所さんとして馴染めた。回覧板が回ってくる。野菜のお裾分けをもらえるようになった。

保健室の開放、相談業務、アウトリーチ活動はこの2年間で継続して行われている。

介護事業所

訪問看護ステーション

拠点A

大学生との出張事業、認知症カフェの開催、従来の定例ワークショップの開催は現在終了している。

みんなの保健室１

ホームケアクリニック

立地：駅前商店街
開催日：月・水・金 12:00-17:00
対象者の子供が成長して、開室時間が2時間から5時間に長くなり、来室者の話がゆっくり聞けるなど、活動にゆとりが出る変化があった。
担当スタッフ
•
兼任看護師1人（普段は訪問看護に従事）
今年2月に兼任看護師が退職。
•
ボランティア1人（元看護師）
活動内容•
場所の開放：相談業務・一休みの場の提供など•
糖尿病食についての質問。人間関係の相談。若い人は精神障害を持っている人も多い。
•
アウトリーチ：ご近所の気になる人（介護疲れ、体調不良等）
へ声かけを行い、近況の確認。
一日の訪問者数：0〜６人
成果• リピーターの存在。普段の会話の中から、糖尿病の症状に気づき、受診勧奨に繋がった。
• イベント等に出張保健室に行くと、困りごとのある人に出会える。

みんなの保健室２

外来クリニック

保健室は、自分たちが地域を学ぶ
ための勉強（職員の教育研修）の場。色々模索をしながら発展途中。
保健室３の方が考える地域との関わりに近い。医療者の武器は、地域には求められていない。

背景と目的：在宅医療を通して「住み慣れた場所で幸せに自分らしく生きていく」ことを支える。
活動の概要：定期的に「みんなの保健室」を開放し、地域住民のニーズに沿った活動を行う。
取り組みの成果：受診勧奨に繋がった。地域にご近所さんとして馴染めた。
活動の定着・発展の要件：無理のない範囲で、地道に地域住民との交流を続ける、一緒に働くスタッフの状況を把握する、スタッフのやりたい自由な発想を尊重する、自分と共通した理念を持って活動している仲間とネットワークを作る、仕事と私生活の境目を作らない、保健室の外にも視野を広げて、潜在的な看護ニーズのある人を自分から探しに行く、活動資金を得る方法を継続的に探索する、実現可能な人員募集の方法を考える

ID２ 診療所が行うプロジェクト「みんなの保健室」＜ID２＞

５． 事例概要図

＜ID３＞【ID３】診療所で活躍するスーパーナース

１． 事例の概要
１）

概要

・活動拠点：医療法人・立場：法人理事、副院長、・主たる活動：クリニックの外来看護師、訪問看護の提供、クリニックの経営
・主たる活動以外の活動：医療相談、障がい者雇用、障がい者への住まい提供、医療介護者専用 SNS の開発
２）地域

東京都 K 区・面積：約 40km²
・人口規模：約 50 万人
・人口密度：約 13,000 人/km²
・高齢化率：19.1%
・特徴：区内西部は関東大震災および東京大空襲などを経て区画整理がされている。すぐ近くには、古くからの下町文化が残されている。また、障害福祉サービス、
宿泊型自立訓練所が近くにある。
３）

対象となった看護職

・年齢 50 代
・看護師経験 32 年
・過去に経験した職場 6 か所（病院 2 か所、診療所 2 か所、その他企業２か所 ）・保有資格：看護師
・介護支援専門員資格：なし

44

＜ID３＞

２． 前回調査時点からの主な経過

・ 前回調査の約半年後に乳がんに罹患し、両側皮下乳腺全摘同時再建の日帰り手術を受けた。術後翌日から電話・メール対応を始め、4 日後にはクリニックの仕事にも復帰した。
手術後にはホルモン療法を継続しており、現在も副作用（全身の疼痛や更年期症状）が生じているが、仕事には没頭している。
・ 先述の乳がんの手術を受けたクリニックで、主治医から依頼を受け、2019 年から乳がん患者のピアカウンセリングのファシリテーターを開始した。
・ 乳がんに罹患したことで、今までの仕事でも本当の意味で患者の話を聞く姿勢が大きく変わった。
私も、自分がやっぱりこういう治療を受けて、患者さんの話を聞く姿勢が大きく変わりましたね。
この 2 年の変化って、それだと思います。もっと深く、何ていうかしら、心底聞く気持ちになりま
したね。

45

＜ID３＞

３． 活動実態
１） 一日の活動状況の変化（活動時間）
一日の大半、身を置いていたのはクリニック（訪問看護、相談業務含む）であった。
その間、クリニックの仕事だけでなく、隙間時間や前後の時間に、次ページ以降で述べる他の活動のための電話・メール連絡・Web 打合せなどを行っていた。
前回と今回調査時の 24 時間の変化については、ベースとなる仕事はクリニックの仕事で顕著な変化はなかった。前回調査時よりも睡眠時間が短くなっていた。
＜今回調査時（2019 年度）の 24 時間＞
11

12

1
2

10

3

9

4

8

睡眠
5

7

メールチェック
返信等（患者さん個人など）

6

主にクリニック・
外来・在宅を中心に経営者としての業務や、会議を行う（オンライン）(常時、患者さんからの電話やメールに対応しながら）

5

4

身支度
出勤

6

7

8

3

9
2

10
1

11

12

＜前回調査時の 24 時間＞
帰宅

メ ー ル 処理 ・法 人 本
部業務処理・原稿(連載等)・講演や会議の準備・1 時間のトレー
ニングクリニックにて残務処理

クリニック外来+医療相談業務等
クリニックの外来
在宅患者へ訪問看護

46

クリニックの準備
クリニックの準備

＜ID３＞

２）

活動内容
前回調査時（2017 年度）の活動内容は、ほぼ継続されていた。以下に、継続中の活動、終了した活動、新たに開始した活動について、記述する。
（１） 継続中の活動①

診療所の外来・外来患者は１日 200 人ほど。土日は検診の乳腺、婦人科外来。

②

在宅医療

・

往診：外来の合間に往診。計画的な定期の訪問診療はほとんどない。地域で精神科往診が少ないため、自傷他害に当たるようなケースが集中する。

・

訪問看護：外来の合間に訪問。大部分が所要時間 30 分以内、5km 圏内への訪問。紹介や希望があれば遠隔地の訪問もする。ほとんどが認知症の BPSD。

③

医療・介護に関する相談

・

地域での相談場所：高齢者のサポートセンター、保健センター、保健所、児童相談所の相談を受け、連携。認知症の BPSD、産後うつのケースが多い。

・

一般社団法人医療系コーディネーター協会の講師：平均月 1.5 回ほど医療安全、医療の場でのコミュニケーションなどについての講演を行う。

・

特別養護老人ホームの評議員：2 か月に１回 W 県にある特別養護老人ホームに赴き、現場の監督や、職員の相談を受ける。

④

障がい者の雇用創出

・

アパートの食事の調理：うつ病で治療していた患者がリハビリとしてアパートの食事を調理。ボラバイトとして、給料支給。

・

水耕栽培：統合失調症の方５人で運営。指導者なく、生産、納品、現金回収をその３人が担当。他の労務管理、対外交渉、営業、請求書の作成、給料計算と支払いなど運用管理を担当している。作っている野菜はできるだけ近所の飲食店関係に理解してもらった上で購入してもらっている。

⑤

障がい者の住まいの創出・提供

・

障がい者用のアパート：クリニックの上階を障がい者用のアパートとして貸出している。個室、2 食家具付き。障害者年金の範囲内での金額設定にしている。
ボランティアの法律の専門家に協力してもらい、本人契約ができるようにした。
国・地方自治体からの補助金などはなく運営している。

（２） 終了した活動①

医療系 IT コンサルタント会社 社外取締役

47

＜ID３＞

・

医療系 IT コンサルタント会社 社外取締役（医療職用 SNS の開発）をしていたが、2019 年度に社外取締役を卒業し、現在は一株主としての関わりのみである。

（３） 新たに開始した活動①

新規 IT 企業の取締役

・

新たに、ある IT 企業の取締役となった。

②

中国のオンライン医療相談事業

・

中国北京の IT 企業とオンライン診療のスタートアップを手がけている。中国では、日本に来て医療を受ける需要が大きいが、来日前に相談を受ける体制を作り、中国の人々のヘルスリテラシー向上と予防医療を目的としている。

③

乳がんピアカウンセリングのファシリテーター

・

乳線外科クリニックでのピアカウンセリングを週に 1 回、ファシリテーターとして参加している。自身の乳がん患者としての経験を活かし、昨年から開始している。

④

宗教法人の評議員

・

実家が寺のため、住職の補佐業務を行っている。また、寺にかかってきた電話の対応を行なっている。電話対応の際、檀家さんの様々な相談を受けている。
檀家さんから受ける相談内容は、クリニックや訪問診療の患者さんたちと共通している悩みや不安が多い。
（檀家さんからの相談は）医療機関で聞くことと同じなんです。実は。社会的な不安を抱えていて、実は身体症状が出ている人もいるので、本当は病院にかかったほうがいいようなケースとかもあるんですけど。はけ口、要はどこで話すかという場所が、相手がお寺さん、私の場
合、電話で取るので、寺の人間として電話で取った先がそうだったっていうだけで。とにかく聞いてほしいんです。皆さん。聞いてほしくて、そこにちょっとアドバイスが、相手が納得できるような解説だったり、ちょっとしたアドバイスだったり。

48

＜ID３＞

４． 活動の定着要件

１）

カテゴリ・サブカテゴリ一覧
この事例で抽出されたカテゴリ、サブカテゴリを以下に示す。

（１）過度な負荷がかからない体制を作る① スタッフを育てる② ケアマネさん・地域包括、いろいろな人にしつこくいろんな話をする③ 地域住民と共に育っていく（２）利用者の「すぐに」「誰かに」相談したいニーズを捉える① 敷居を低くする② 自分の経過をわかってくれる人が常にいる③ リフレクションする（３）新しいことに挑戦する① 反応していく② ビジョンを語り共鳴する③ 相互に関係することをする（４）安定した活動財源を持つ

２）

カテゴリ・サブカテゴリの内容
各カテゴリ、サブカテゴリの内容を以下に示す。

（１）過度な負荷がかからない体制を作る
活動の定着要件の一つとして、負担がかからないような状況を作っていた。働き方を聞くと、非常に過密スケジュールをこなしているように見えたが、拘束感はなく、むしろ以前に比べたら楽になったと語られた。その理由の一つは、メールなどで自分の隙間時間を使えることが挙げられた。
そんなに大変じゃないんですよ。・・（中略）・・この 2 年間で、やっぱりメール、電話はもと
もとすごく多かったんですけど、メールとかの対応がすごく多くなって。要はお互いに、患者さんも自分も時間を束縛してないので、空き時間をすごくお互いに利用することで、何ていいます
かね。拘束感がないんですよね。

49

＜ID３＞①

スタッフを育てる
一人で対応できる量には限界がある。そのため、自分以外のスタッフが対応できるように育てていた。スタッフで対応できないときには、代わりに対応をしていた。
そのときにスタッフのほうで解決できることもあるんですね。カルテの画面を見ていれば、
ある程度、今までの流れがあるので。スタッフで解決できないことは、「じゃあ、後ほど〇〇がお電話します」っていうふうな回答のパターンができているので、私 1 人が全てを抱える状況ではないです。

②

ケアマネさん・地域包括、いろいろな人にしつこくいろんな話をする
自身の診療所以外に所属する専門職の方々にも、担当する患者さんへのケアを通して、積極的に関わっていた。サービス担当者会議などにも積極的に参加し、患者さんのケアの話し合いの際には、目指す姿や、ケアや日常生活支援において注意すべき点などを何度も口にして説明をしていた。
あとは、地域の中だと、やっぱりケアマネジャーさんとか、地域包括の方とか、いろんな職種が、ヘルパーさんとか。そういう方にも結構しつこく同じ話を、私、していくんですね。
・・
中略・・・例えば担当者会議とか。あと、個別に訪問したとき、ヘルパーさんがいたりとか。
そういった方に、その場、その場で必要な話を、こう、やっぱり論理的に説明をすると、みんな理解してくださるので。それと、やっぱり、それぞれが自分のペースで学習をしていくと、他でも活用なさるじゃないですか。すると、あんまり訳分かんない困ったことって、本当に減りましたよね。

③

地域住民と共に育っていく
活動の主たる対象である地域住民の方々にも、10 年〜20 年間、自分自身の身体の扱い方について、ことあるごとに説明をしてきた。身体症状が悪く不安が強いた
め、医師の説明が落とし込めない状況の方にも、多角的に（時に状況をみながら繰り返し）説明することで理解を深め、同じ状況で不安になったり、不必要に医療機関受診に至らなくても、住民自身が解決できるセルフケアの獲得を目指していた。
このように、個々人の状態・状況に合わせて科学的な説明をすることで、地域住民のヘルスリテラシーが向上し、結果的に医療者負担が軽減されていた。
腸の細胞の回復は 72 時間くらいかかるから、まあ、2 日ぐらいは食べないで、ポカリスエッ
トとか、そういうイオン水だけで飲んで、整腸剤だけにしてください。そうしないと戻らない」とかっていう話を丁寧に、丁寧に、一人一人話をしていくと、本当に最近、そういうの、なくなりましたね。・・（中略）・・多分、それがこの 2 年、まあ、もっと長い 10 年、15 年とかっ
ていうスパンで変わってきたなと思います。

（２）利用者の「すぐに」「誰かに」相談したいニーズを捉える①

敷居を低くする
住民（利用者）の症状が悪化する前の段階でつながることが、結果的に問題の複50

＜ID３＞

雑化・重症化を防ぐ。そのため、なるべく早期の段階で相談できるように、相談は基本的に無料で、時間を制限せずに、いつでも受けるようにしていた。
あんまり慢性的にずっとため込んで、具合悪くなってから病院来られても、ちょっと治すのに大変よねっていうのと同じで、やっぱり吐き出せる場が、敷居が低く、お金あんまりかけずに、まず自分の思ってることを言語化できる場っていうのが、安いからいいわけではないんですけど、そういう場が必要で。

②

自分の経過をわかってくれる人が常にいる
住民（利用者）のニーズとして、自分自身の経過や変化をわかってもらう人がこ
こにいれば必ずいる、という状態にしておくことが大事であると語られた。そのため、利用者の記録を付けて誰もが対応できるような体制にしていた。
もう一つ重要なことは、相手ができるだけ変わらない。・・（中略）・・自分のことを分かってくれる人が、ここに行けばいるという。ここにかければ出会えるとか。

③

リフレクションする
もっと望ましい住民（利用者）への対応がないか。今回の対応はこれでよかったのか。何度もリフレクションをしながら、対応を変えていっていた。
こうやって 20 年ぐらいやってると、いろんなことを振り返って、経験すると、あんとき、
もっとこう言ってあげれば良かったとか、もっとこんなふうに受け止めてあげれば良かったっ
ていう反省の下に今があると思います。随分変わりました。

（３）新しいことに挑戦する①

反応していく
活動を継続していくと、他の誰かの目に留まり、興味関心を持った人が声をかけてくれる機会が増える。その声かけを放っておくのではなくて、まずは反応を返していた。そこから、次のチャレンジにつながっていた。
きっかけは、中国の IT の会社やってらっしゃる方が、もともと日本で長くいたんですけども。それでオンライン診療の会社に何社かアクセスしたんですって。向こうから、中国から。
ところがどこも相手にしてくれなくって、唯一返事をしたのが私だけ。

②

ビジョンを語り共鳴する
つながった他者・他機関と、考えていることをしっかりと言語化して語り伝えていた。
考えていることや信念を語り、それが互いに共通していれば、一気に新たな取り組みが始まっていくようであった。
私はやっぱり、より広く、広く浅くでいいから、多くの人がそこそこ正しい健康に対する知51

＜ID３＞

識とか医療との関わり方っていうのを学んでくれば、今回の新型コロナウイルス感染症の抗体が早くまん延して、抗体が広く広がればいいと思うのと同じで、全体的に社会の健康に対する意識とか取り組み方って、絶対変わってくると思っていたので、こりゃいいチャンスだと思って、私、返事したら、もう意気投合してしまいまして。

③

相互に関係することをする
新たな取り組みとはいえ、結局は本質的にはどこかでつながっている取り組みをすることが、無理のない活動につながっていっているようであった。
みんな、だから本質は抱えている不安を、誰を信用して、どの場で話すかっていうことだけの違いなんです。それが寺なのか、病院なのか、こういう患者グループなのかっていう、そういう場がいろんなとこにあって、たまたま私はいろんなとこに手を出して、手を出してってい
うか縁があったので、全体を見ると同じだなということが分かって。分かってきた。

（４）安定した活動財源を持つ
安定した活動財源も、活動を継続するためには必要だと語られた。色々な活動をしたいと考えている看護師は多く、その看護師を信頼して任せてくれる医療法人の理事長（また、診療所の院長）が増えれば、自然と増えてくると語られた。
別にたくさんいると思うんです。既にそういう潜在的にもいるし、実際やってらっしゃる方もたくさんいると思うんですけど。やっぱり、ある意味、本当に継続するには財源、継続的な財源が必要だと思うので、うまくそういう心の広い、ナースを信頼して社会を任せられるような・・・（中略）・・・そういう人がもっと増えてくると変わるんじゃないかなとは思うんですね。

52

53

相談

⑧

評議員

社会福祉法人

医療相談事業中国のオンライン

NEW! ⑦－２

ター協会

医療コーディネー

⑦-1

2019年度に卒業⑥-1

新規IT企業取締役

NEW! ⑥-2

職員の相談

１回/２ヶ月⑧社会福祉法人の評議員

相談

ネーター協会⑦医療コーディ社外取締役⑥医療系IT企業

統括看護師

クリニック

①外来200人／日②在宅40人③相談

医師・看護師20名④ 水耕栽培（精神障がい者の雇用）

精神障がい⑤ 知的障がい者用
食事付アパート６室＊医師の診察前に看護師が相談にのる→ 検査等事前に行う＊看護師と相談したいという患者も多い＊困っている人は予約を待っていられないとにかくすぐに話を聞くようにする

1・2F

3・4F

〈2018年度〉

連絡依頼

宿泊型自立訓練所

児童相談所

保健センター

地域包括支援センター

2年間で終了した活動

檀家さんの相談

頻度を変え継続⑨ 宗教法人の評議員

NEW!

ファシリテーター

ピアカウンセリング

⑧乳がん

NEW!

①外来200人／日②在宅40人③相談④ 水耕栽培精神障がい者の雇用⑤ 精神障がい
知的障がい者用
食事付アパート６室〈2019年度〉

過度な負荷がかからない体制を作る、利用者の「すぐに」「誰かに」相談したいニーズを捉える、新しいことに挑戦する、安定した活動財源を持つ■定着の要件

新たな活動

2017年度の活動は一部を除き継続・発展させていた。2年間で新たに⑥－２新規IT企業取締役、⑦－２中国のオンライン医療相談事業、⑧乳がんピアカウンセリングのファシリテーター、⑨宗教法人で檀家さんの相談活動を開始。

■2年間
の活動

2年前から継続診療所を基盤にして、地域のニーズに応えながら事業を展開している。①診療所②在宅医療③相談④障がい者の雇用⑤障がい者の住まいの提供⑥医療用SNSの開発⑦相談機能を持てる人の育成■2017年度の活動〈2019年度〉

人々（住民）が予防的な段階から相談出来る仕組みを作りたい■背景と目的ID3. 診療所で活躍するスーパーナース＜ID３＞

５． 事例概要図

＜ID４＞【ID４】医療機関の経営を通して地域の「つなぎ役」になる地域看護師

１． 事例の概要
１）

概要

・活動拠点：社会医療法人・社会福祉法人

O 法人

・立場：病院経営に関わる看護師
・主たる活動：法人が行うコミュニティ・サポートの支援。
・主たる活動以外の活動：臨床研究、病院広報など、病院経営の多岐に携わる。
２）

対象となった看護職

・年齢：40 歳代
・看護師臨床経験：6 年
・過去に経験した職場：5 カ所（病院 2 箇所、訪問看護ステーション 2 箇所、その他（行政 1 箇所））
・保有資格：看護師、保健師
・介護支援専門員資格：無54

＜ID４＞

２． 前回調査時からの主な経過
前回調査後も、精力的に地域活動を実施している。実施する活動を、参加した地域住民の反応から新たなニーズを踏まえ、活動を発展されていた。また、時代の流れを読み、今後患者さんや地域住民にはどのようなことが必要かを考え、新たに事業を開始していた。

３． 活動内容
１） 一日の活動状況（活動時間）＜今回調査時（2019 年度）の 24 時間＞

11

12

1
2

10

3

9
家事・入浴

4

8
子供会
役員会出席

就寝

夕食

7

5

帰宅・買い物・夕食準備

6

6
研究相談・
打ち合わせ・事務業務など家族の朝食・
弁当作り

5

経営会議

4

8

事務業務

昼休・
昼食

3

9

2
各種イベント顔出し（地域活動）

7

10
1

12

55

11

＜ID４＞

２）

活動内容
前回調査時（2017 年）の活動内容は、ほぼ継続されていた。以下に、継続中の活動、終了した活動、新たに開始した活動について記述する。
（１） 継続中の活動①

暮らしの保健室の活動の一部
地域密着型特別養護老人ホームの地域交流スペースに設置。地域交流の拠点として、様々なイベントや講座、教室を開催している。
・ よろず相談：暮らしの中で困っていることを、地域住民が気軽に相談できる場。
・ サロン：趣味活動など、みんなの居場所。
・ 寺子屋：子ども向け学習支援。高齢者向けスマホ教室など。
・ ケアカフェ：地域の様々な職種が集まり、地域の「ケア」語る。

②

ヘルスケア・ビジネスの一部

・

地元企業との商品の協働開発：病院食の知識と技術を家庭で簡単に再現できる
よう、地元の出版業者と協働して「レシピ本」を発刊した。管理栄養士からの発案で、地元企業とだしパックを協働開発した。

・

わかめプロジェクト：地元漁業組合と協働し、地元で養殖されたわかめを使ったヘルシーレシピを作成し、市内に配布したり、漁港の子供を含めた住民に試食会を実施した。

③

地域住民への健康啓発

・

市民向け出張講座：自治会やボランティア団体を中心に、医療者が行う健康講座。

・

地域イベントのブースの出展：疾患予防のパネル展示・健康相談等を実施。

・

初期救急救命講座：民生委員や、知人の経験から、蘇生方法を学び、高齢者同士の助け合い必要と感じた町内会から、要請があり、初期救急救命講座を実施した。

・

体操教室への講師派遣：各公民館が実施していた 100 歳体操の講師が高齢化し、講師の確保が難しくなっていた。公民館長から直接相談があり、法人のデイケ
アで働く運動療法士を派遣した。

④

地域行事への支援・協働

・町内会運動会への救護員・選手派遣。

・町内会行事の代行と参加：長年、町内会で行われていた餅つきや水路清掃が、高齢化で継続困難になったため、法人とボランティアが協働して実施。

56

＜ID４＞（２） 終了・縮小した活動①

暮らしの保健室の活動の一部

・

ママクラス：F 市で長年活動をしている助産師が作る、地域のお母さんが気軽に相談できる場。
実施していた助産師が引っ越しされ、後任者を見つけている最中なので、現在は中断している。

・

訪問看護サテライトステーションに設置している暮らしの保健室：
前回調査時に、中心的に関わり、地域住民と信頼関係を築いていた職員が移動となり、現在は、暮らしの保健室の場所の解放はしているが活動は中断している。

（３） 新たに開始した活動①

暮らしの保健室の活動の一部

・

おしゃべり体操教室：週１回１時間、近隣の住民を対象に健康体操とおしゃべりを行う教室を行なっている。

②

スナック

・

2019 年から、2 ヶ月に 1 回、地域密着型特別養護老人ホームのコミュニティス
ペースで、地域住民と多職種が夜に集い、多少のお酒を飲みつつ交流をする場。

・

元々は、施設職員と地域住民の顔の見える関係を作るために、始めたものだったが、宣伝や口コミを通して、周辺の地域の医療・福祉関係者、行政職員、大学生など、様々な職種の人が集う場となっている。
元々は、地域のおじいちゃんとかおばあちゃんとか、町内会の人とかと、われわれっていうのが、意外に交流しないのよ。医療とかって、医療連携とか、顔の見える関係って言うんだけど、地元の人との顔の見える関係って、あんまつくれてなくて。私たちと地域のおばちゃんおじちゃんとの関係性でと思ってたんですけど、ふた開けてみたら、例えば、ドラッ
グストアの人だったりとか、どっかの建築屋の社長だったり、行政の人だったり、わさわさ
いろんな人が来るようになって。町づくりしてる大学生だったりとか、医療介護とかにかかわらず、ほんと町に関わる人たちが“割と広範囲”に来てる感じですね。

③

ヘルスケア・ビジネスの一部

・

パーソナルレコード事業：患者さんが自分の診療情報（受診歴・検査結果・処方箋）を、自分のスマートフォンで閲覧できる仕組み
医療クラウドで高いシェアを誇る株式会社と協働して、パーソナルレコードアプ
リを導入した。患者さんは、会社と契約を行い、医療機関は、診療情報を提供する。開始から 1 年半で、約 600 人の患者さんが利用をしている。

57

＜ID４＞

４． 活動の定着要件

１）

カテゴリ・サブカテゴリ一覧
この事例で抽出されたカテゴリ、サブカテゴリを以下に示す。

（１）地域のニーズに合わせた活動を行う① 地域活動に対する地域住民の反応をキャッチし、次の活動へと活かす② 社会の流れを読み、地域のニーズに合わせた活動を行う（２）地域の人たちが活躍できる場・きっかけをつくる（３）垣根なく様々な活動に関わり、人と人をつなぐ人がいる① 垣根なく柔軟に考え、行動できる人が活動に関わる② 多職種同士、参加者同士のつなぎ役になる③ 垣根なく活動できる素質のある人が、地域活動に関わる機会をつくる（４）地域住民が地域活動に参加しやすい仕掛けをつくる（５）組織と地域住民の顔の見える関係を大切にする① 地域活動に関することはまず地域の要人に伝える② 組織の職員一人一人と地域住民と顔の見える関係を大切にする（６）組織の経営にも関わることで、組織全体として地域へ貢献する思いが醸成されている（７）地域のために貢献し、地域をよくしたいという信念を持つ

２）

カテゴリ・サブカテゴリの内容
各カテゴリ、サブカテゴリの内容を以下に示す。

（１）地域のニーズに合わせた活動を行う
社会の流れを読み、地域にとって何が必要なのかを考え、活動を展開していた。また、活動に対する地域住民の反応を踏まえて、その後の活動を柔軟に変化させて、地域のニーズに合わせた活動を行なっていた。
①

地域活動に対する地域住民の反応をキャッチし、次の活動へと活かす58

＜ID４＞

実施している活動に対する地域住民の反応を踏まえて、次の活動内容に活かしたり、新たな活動を開始していた。住民向けに行っている健康講座では、講座参加者のアンケートで、ACP に関する関心が高いことを知り、その後は ACP に注力した内容を実施するようになった。また、前回調査時に、地元企業と協働して開発した出汁パックが好評だったため、より簡単に調理に取り入れられる出汁つゆの開発を
地元の醤油業者から打診があり、出汁つゆの販売を開始した。
特に市民向け出張講座は、私自身が、たぶん、去年、8 回くらいかな、10 回近く、たぶん、出向いたと思うんですけど。去年、力入れてたのが、地域包括ケアシステムと ACP を、去年、ちょっと力入れてやって、非常にこれが、当たりがいいというか、皆さん好評で。人数的に、どうしても、今、特に ACP ですよね、ACP の話が皆さん関心は高いんだけど、そういう話す
場がないということで、本年度はもうちょっと ACP に特化した講座を増強しようという話を、今、してるところです。(中略) 一番最後にその ACP の話をすると。感想文書いてもらってる
んですね、講義の後に。感想文書いてもらってる中に、こういうことを話す機会がないと。非
常に大事な問題だと思ってるんだけど、なかなか自分たちではできないから、こういうのはもっとしてほしいっていうのが、相当数書いてありました。後からお手紙くださる方とかもいらっ
しゃって。あと、そこで、その話を聞いた人が他の町内会にお伝えして、そこの町内会から呼ばれたりとかいうのも 2〜3 個あったかな。
だしパックの後にだしつゆ、だしつゆを出し。出しておりまして。だしパックが思った以上に好評だったので、もうちょっと簡単に作れる物っていう点で、だしパックのだしを凝縮した
おしょうゆをだしつゆとして、地元のしょうゆ業者さんからそういう打診があって。私どもも、
これはお役に立つんじゃないかという理由で、今、作ってまして。そこそこ、こちらも売れているという形を聞いてます。

②

社会の流れを読み、地域のニーズに合わせた活動を行う
患者さんの医療情報は、患者さん自身が持ち、管理することが本来のあり方だと考え、患者さん主体のパーソナルレコード事業を開始した。また、新型コロナウィ
ルス感染症の影響で今後はオンライン診療等が広まることが予想される中、どのよ
うにパーソナルレコードを活用するか検討を行なっている。
ご案内ですよね。Apple ストアとかからアプリを入れて、そのアプリの所にいろんな個人情報とかの部分の説明があって。うちは、それは、データは提供するんだけど、後、利用者さんが判断してやるという形です。100 円払うのが嫌な人は、入れて、100 円払わなかったら使えなくなるだけなんですけど。そういう形で。他にパーソナルヘルスレコードっていろんなシス
テムがあって、病院さんが大金払ってやってるっていうのもあるんですけど、ちょっと、それって本来的ではないよねっていう発想をうちでは持っていて。あくまで、患者さんご自身がそういう目的を持ってやらないと始まらないからっていうので、じゃあ、そういうシステムにしてます。
パーソナルヘルスレコード事業、今、力を入れていて。患者さんの、受診した方の受診歴とか採血結果とか、検査結果か、処方箋とか、そういったものを、このスマホで閲覧できるというサービスを、去年、おととしの 12 月から開始して、今、1 年ちょっとやってるんですけど。

59

＜ID４＞

こちらも徐々に広がってきてるという形です。ただ、やっぱり、これから、今ちょうど新型コ
ロナウイルス感染症で、オンラインの話がだいぶ医療界も出てきていて、ここの部分をどうやってくかっていうのが、今、これから、たぶん、直近のテーマになっていくかなとは思うんですけど。
定期受診の方もいらっしゃるし、例えば人間ドックとかに来られて、自分の画像、持って帰りたいとかいう方も多いし。あと、家族さんが離れたとこに住んでおられて、家族さんが見ることができるので、娘が遠隔でチェックしてますとかいうのもいらっしゃる感じです。そうい
うのが広がってくると、そこにコミュニティーナースっていうか、暮らしの保健室が、そのデー
タ見て指導したりっていうのを今後できるかなっていうのも、実は、ずっと思っているところ
なんですけど。

（２）地域の人たちが活躍できる場・きっかけをつくる
地域活動を実施する際、近隣に住む地域住民に、参加する側でもあり、おもてなし
する側にもなってもらうことで、自分事として捉えてもらう。
その地域の人たちが、自分事的に思ってくださってる感じはして。大体、いつも 7〜8 人おばちゃんたち来るんですけど、おばちゃんたちが、大体、ご飯作ってきてくれるんですね。自分たちが参加する側でもあるけど、おもてなしする側でもあるっていう感じの意識を持ってる方もいて。そこら辺かもしれないですね。私たちが全部一方的に提供してるわけじゃないように持ってけたのは良かったかな。(中略)人間って基本的に、何か手伝いたいとか、役に立ちたいっていう思いがあるじゃないですか、大体の人に。だけど、そういう、場までつくって自分でやっちゃお
うっていうまでエネルギー持ってる人はそんなにいないじゃないですか。そういう場をちょっとつくってくれたらやれるんだけどっていう人は、どこの地域にも多いんじゃないですかね。

（３）垣根なく様々な活動に関わり、人と人をつなぐ人がいる
地域活動には垣根なく柔軟に考え、行動できる人が大切だという思いから、ご自身が固定観念を持たないだけなく、垣根なく活動できる人と一緒に活動を行なっていた。また、多職種同士や参加者同士のつなぎ役になることや、職員に地域活動に関わる機会を提供し、垣根なく活動できる仲間を増やしていた。
①

垣根なく柔軟に考え、行動できる人が活動に関わる
地域でどのような役割を担うか柔軟に考え、行動できる人が地域活動に関わっていた。
やっぱりつながりつくれる人。垣根があんまない人かな。そういう人ですかね。こういう技術っていう。…中略… 要するに、医療介護とか、私たちは病院ですとか、私たちは老人ホームですって言って固定しちゃうんじゃなくて、そっから全然他の活動にも行ったりとか、町の人ともフランクにしゃべれたりとか、そういう染み込んでいけるような感じの特性の人って、あんまりいないのよね、意外と。
私だけだったら、ここまで、もちろん、集客してないんですね。私もいるし、A 看護師もいるし、もちろん理事長もいるしっていう、ある程度、何かつながってる人が何人かいる人が、

60

＜ID４＞

それぞれに同じことをボンボンボンと出したので、面白そうだなって思ってくださったのかな。

②

多職種同士、参加者同士のつなぎ役になる活動の中で知り合った興味深い活動をしている人を、他の参加者に紹介したり、
ボランティアさん同士が繋がるきっかけを作っている。
途中で、ただ、私たちが、私達が配慮してるのは、来た人の、来た人でちょっと、皆さんで共有したほうがいいような活動をしてる人。例えば、大学生で町づくりのことをしてる子が来たらちょっと紹介したりとか、そういった時間はつくってます。その辺は、何となくあうんの呼吸で、私らがしてる感じかな。
ボランティアさんは、たぶん、やってくれって言ったらやってくれると思うんですけど、その、やってくれた人の管理というか、やってくれた人と濃密に関われる人がいないとやっぱ難しいのよね。お任せしますってわけにいかないから。結局、だから、ボランティアさんもつな
げる人とか、何回か、ボランティアさんをうまく使える人がいないと機能しなくて。だから、A 看護師とか、すごい、そこうまいんですよ。ものすごい上手にやるからできているんですね。

③

垣根なく活動できる素質のある人が、地域活動に関わる機会をつくる
地域に興味を持っている職員には、若い時から地域活動に関われるような機会をつくる。
ちょっと若めスタッフに、さっきの出張講座とかを、「あなた、やってみなよ」みたいな感じで。最初は「えー」とか言うんだけど、やったら意外に面白くってやるの。ちょっと何人か、私は、そういうのは目を付けて一緒にやってる。そうやって増やしてる感じですね。

（４）地域住民が地域活動に参加しやすい仕掛けをつくる
地域住民に興味を持ってもらう宣伝方法や、積極的に声をかけることで、地域住民
が地域活動に参加しやすくなるよう工夫をしていた。
なんで集客できてんでしょうね。やっぱり、一個が、名前だったかな。名称のやっぱりイン
パクトっていうのは大きかったのと。
チラシのインパクトがでかいとは言ってくれてました。何するんのか一回ぐらい見ようかみたいな。だから。…中略…「お話の場」とか、「通いの場」とかにしちゃうと、ちょっと若干
堅い感じするじゃないですか。同じ、同業ばっかり来ちゃうんじゃない？そういう発想になるかもしれないんだけど、あのチラシだと、ただの飲み屋なんかなって感じがするから、敷居が下がったのかもしれないですね。プロデュースも必要かもしれないっていうので。

（５）組織と地域住民の顔の見える関係を大切にする
地域住民のことを尊重し、活動に関することは、地域で大切な役割を担っている人へ伝えていた。また、組織の代表者だけでなく、職員一人一人が地域住民と顔の見える関係を築くことを大切にしていた。

61

＜ID４＞①

地域活動に関することはまず地域の要人に伝える
地域活動に関することは、まずは自治会役員等の地域で大切な役割を担っている人へ伝え、さらには回覧板等を用いて広く地域住民に伝えていた。
活動をするに当たって、一番最初にアピールしたのは地域だった。だから、おしゃべり体操
教室も、スナックも、まずその地域の要人、コアなメンバーの人にはアピールしました、最初に。「こういうのやるから、ぜひぜひ来てね」っていう話は、地元の町内会。町内会は回覧でいつも回すんですけど、そこをまず押さえたのかな。それも大きかった。

②

組織の職員一人一人と地域住民と顔の見える関係を大切にする
組織の職員一人一人が利用者さんとの関係は良好だが、地域住民との関わりが少ないことに気づき、地域住民とも顔の見える関係を築くことを大切にしていた。
元々は、地域のおじいちゃんとかおばあちゃんとか、町内会の人とかと、われわれっていうのが、意外に交流しないのよ。医療とかって、医療連携とか、顔の見える関係って言うんだけ
ど、地元の人との顔の見える関係って、あんまつくれてなくて。私たちと地域のおばちゃんおじちゃんとの関係性でと思ってたんですけど、（スナックを初めて）ふた開けてみたら、例えば、ドラッグストアの人だったりとか、どっかの建築屋の社長だったり、行政の人だったり、
わさわさいろんな人が来るようになって。

（６）組織の経営にも関わることで、組織全体として地域へ貢献する思いが醸成されている対象者の看護師は組織の経営にも携わっているため、組織全体として地域へ貢献す
る思いが醸成されている。そのため、組織が地域活動を行うための経済的な基盤を支えている。
経営者。経営者の考え方かな。経営者がそれを是とするかどうかっていうとこ。
経済的なバックグラウンドがないのが、たぶん、続かない最大の理由じゃないですか。だから、経済的なバックグラウンドに関して、うちは、法人としての経営者がそこを良しとすればできる話で。そこがもう 1 本大事なところで。

（７）地域のために貢献し、地域をよくしたいという信念を持つ
地域活動を行うことに対し、自分達の使命だと考えている。
私の信念としては、やる、やらなきゃいけないと思っているんですけど。だって、言うたら、非営利法人なんですね、医療も。介護もですけど。非営利法人で、広域的なことをするっていうのが私たちのミッションだから、それは当然やる話だと思ってるんですけど、たぶん、そういう感覚には至ってない所のほうが多いかなとは思います。

62

63
生活支援
・暮らしの保健室

コミュニティ・サポート

・クリニック

外来診療
・病院

長期ケア施設・地域密着型
特別養護老人ホーム

暮らしの保健室
2カ所の暮らしの保健室のうち、・よろづ相談現在積極的に活動しているのは
・サロン
1カ所。
・ケアカフェ
ママクラスは担当助産師の都合・ママクラス
により休止中・寺子屋
・自治会活動の代行
ヘルスケアビジネス・地元企業と協働して商品開発を行う。
公的保険外のサービスへの着目が必要。
雇用を生み、地域の活性化に繋がる。

NEW!
②自由に語り合う「スナック」

地域住民への健康啓発
HP・SNSを通じた情報提供• 市民向け出張講座• 病院の診療情報、疾病について、地域情• 地域イベントへのブース出展
NEW!
• 体操教室への健康運動指導士を派遣 報、医療制度などを発信①パーソナルレコード事業• 暮らしの保健室
地域行事への支援・協同• 町内美化清掃への参加• 町内運動会へ救護員・選手派遣• 町内会を対象として初期救急救命講座

災害活動
町内会へ・避難場所の提供

ボランティア・ペットボトルキャップ
リサイクル

入院医療
・脳神経センター病院

・デイサービス・ショートステイ

在宅サービス

在宅サービス・訪問看護ステーション
・居宅介護支援事業所
・通所リハビリテーション

社会福祉法人社会医療法人○背景と目的：病院の世紀からコミュニティ・エンゲージメントの時代へ移行し、コミュニティ活動に積極的に参画することで、地域住民が住みなれた地域で暮らせるよう支える。
○活動の概要：医療・福祉法人が行うコミュニティ・サポートを通して、暮らしの保健室の開設、地域行事の支援・共同、災害支援、教育支援、
ボランティアと共同した社会貢献を行う。
○取り組みの成果：病院と地域の連絡が円滑になり、地域から「困った時に頼れる存在」として、認識されつつある。
〇2年間の活動：2017年度の活動をほとんど継続・発展させていた。2年間で新たに①パーソナルレコード事業、②自由に語り合う「スナック」
を開始。
〇定着・発展の要件：地域のニーズに合わせた活動を行う、地域の人たちが活躍できる場・きっかけをつくる、垣根なく様々な活動に関わり人と人をつなぐ人がいる、地域住民が地域活動に参加しやすい仕掛けをつくる、組織と地域住民の顔の見える関係を大切にする、組織の経営にも関わることで、組織全体として地域へ貢献する思いが醸成されている、地域のために貢献し、地域をよくしたいという信念を持つ

ID4 医療・福祉法人経営を通して地域の「つなぎ役」になる地域看護師＜ID４＞

５． 事例概要図

＜ID５＞【ID５】下町から社会を見つめるかかりつけナース
ここでずっと暮らせるように地域を紡ぎ合う看護実践
１． 事例の概要
１）

概要

・活動拠点：訪問看護ステーション M・S 区
・立場：訪問看護ステーション所長
・主たる活動：療養支援・訪問看護の普及と質の向上
・主たる活動以外の活動：2 つの看護職職能団体の会長、理事
２）

地域

<S 区>
・面積：約 1000ha(1ha=10000m2)
・人口規模：約 250,000 人(2015 年 10 月)
・人口密度：約 18,000 人/km2(2015 年 10 月)
・世帯数：約 130,000 世帯(2015 年 10 月)
・高齢化率：23.4% (2015 年)・特徴：
S 区は区制施行 70 周年を迎える。暮らしたいまち、働きたいまち、訪れたいまちをめざしている。江戸の伝統文化を伝えるものづくりや、観光産業が中心の町がある。
３）

対象となった看護職

・年齢 50 代
・看護師臨床経験 24 年
・過去に経験した職場 4 か所(病院 1 箇所、訪問看護ステーション 1 箇所、施設等 1 箇所、その他 1 箇所)
・保有資格：看護師・保健師・日本心理学会認定心理士
・介護支援専門員資格：有２． 前回調査時点からの主な経過
前回調査時と同様に、午前中は訪問看護ステーションの業務を行い、午後は S 区の部会や委員会に出席し、S 区をどのようによくしていったらよいか、ということについて話し合っている。ここで出来た行政と医師会の医師とのつながりがきっかけで、S 区が新型コ

64

＜ID５＞

ロナウィルス感染症の PCR 検査を実施する際、医師会の医師と訪問看護ステーションの看護師に依頼があり、協力している。前回調査時に、すでに訪問看護ステーション協議会
が一般社団法人化していたが、この２年間で法人化が周囲に浸透。行政からの業務委託が増加し、これまで NPO やボランティアで行ってきた事柄が、業務委託として行えるようになってきた。
2 年前はまだ、S 区から直接、委託を受けて、何かをするっていうことはしていなかったと思うんですけれども。去年度から、S 区から認知症の初期集中支援チームのチーム員の委託とか、S 区内の多職種連携研修の委託とか、あとは、災害医療の協定を結んだりとかしているのが 2 年前とは随分、違った感じです。
東京都の訪問看護ステーション協会も法人化をしたことで、直接東京都から委託事業が受けられるようになったので、(……)その 2 年前と比べると、新しい事業として受けてやっています。すごく、この 2 年間ですごく、やっぱり違うなとかって思ったのは、きちんと訪問看護ス
テーション協会が法人化したっていうことで、地区支部とかも法人格を持っている団体だっていうふうに外部の人からもちゃんと、見られるようになったので……

３． 活動内容
１）

1 日の活動状況の変化

午前中に訪問看護ステーションで会社の仕事や、スタッフのこと、利用者のことなどの仕事を行い、午後は行政の部会や委員会の会議に出席する内容に、２年前と変化はなかった。
12

11

1
2

10

3

9
家事等
帰宅

4

8
夕食

就寝

5

7

6

6
外部委員会等
朝食

5

7

出勤

ステーション内での
仕事

4

8

昼食

3

9
2

10
1

12

65

11

＜ID５＞（１）継続中の活動①

S 区の住民の QOL 向上のために学生時代に T 区でボランティ活動をしてた経験や、病棟で看護師をしていた時に本人や家族の思いをきけなかった経験、地域で元気にしている家族の様子を見て地域の力に感銘を受けた経験、S 区保健所に勤務した経験、S 区医師会の訪問看護ステー
ションを立ち上げた経験から、自ら有限会社を立ち上げ、2003 年に S 区内に訪問看
護ステーション M を開設した。当初、常勤看護師 5 名、非常勤看護師 3 名、理学療法士 1 名、非常勤事務 3 名、介護支援専門員 2 名で活動を開始した。現在は、機能強化型訪問看護ステーションとして、常勤看護師 11 名、非常勤看護師 4 名、理学療法士 8 名、作業療法士 2 名、常勤事務 3 名、介護支援専門員 8 名で活動している。
訪問看護ステーションの HP より「赤ちゃんから高齢者まで、住み慣れた地域で暮らしたい…そんな方々を経験豊
富なチーム〇〇スタッフは柔軟な対応で支えます。 ご利用者さん、ご家族、他職種の方と共に、「あなたらしい前向きな在宅生活」を創りあげていきたい、と願っています。どうぞお気軽にご相談ください。」
乳幼児から高齢者まで幅広い年代の利用者を擁し、利用者の自立度は、要支援から
要介護５までほぼ同じ割合である。利用者とその家族の QOL を支えるために、介護予防に力を入れ、訪問看護と訪問リハビリテーションを同時に提供している。重症化予防に重点を置き、利用者の半数は、要支援から要介護２である。
また、訪問看護ステーション M を拠点にアウトリーチとして、医師会・行政と連携し、がん患者のサポートや地域住民の保健室の活動もスタッフとともに行っている。
②

東京都全体・全国の看護力の向上のために都内の訪問看護ステーション間のネットワークづくりとして、東京都訪問看護ス

テーション連絡会、東京都訪問看護ステーション協議会を立ち上げ、2017 年 8 月に一般社団法人東京都訪問看護教育ステーション協会を設立した。現在は東京都看護協
会と共同体制を組み、訪問看護の普及を行っている。
＜一般社団法人東京都訪問看護教育ステーション協会の事業＞
1. 訪問看護事業に関する情報収集と情報交換
2. 訪問看護事業に関する知識の普及と啓発
3. 訪問看護ステーションの経営、看護サービスの質の向上に関する研修
4. 訪問看護事業に関する関連団体との連携および交流
5. その他本会の目的を達するために必要な事業

66

＜ID５＞

訪問看護ステーション M では、東京都訪問看護教育ステーション事業として、訪問看護に関心がある人を対象に、訪問看護ステーション体験・研修を実施している。
＜訪問看護ステーション体験・研修の対象＞
・

訪問看護をはじめて間もない方

・

日々、訪問看護を実践している方・これから管理者・指導者になる又は、なって間もない方

・

新卒看護師採用をお考えの方

・起業をお考えの方・ＩＴ活用をお考えの方

・

医療機関で退院支援等を担っている方

・

訪問看護ステーションに就職したいと考えている方 など（２）終了した活動
特になし（３）新たに開始した活動
・S 区より、認知症の初期集中支援チームのチーム員、多職種連携研修の委託業務を受託

・

S 区と災害医療の協定を締結

・

S 区の依頼のもと、医師会に所属する医師と連携し、新型コロナウィルス感染症の PCR 検査支援

・

東京都より、医療ケア児のバス送迎の委託業務を受託

・

東京都の看護師の復職支援の委託業務を受託
去年度から、S 区から認知症の初期集中支援チームのチーム員の委託とか、S 区内の多職種連携研修の委託とか、あとは、災害医療の協定を結んだりとかしているのが 2 年前とは随分、違った感じです。
直接東京都から委託事業が受けられるようになったので、今は医ケア児のバス送迎とかを委託を受けたりとか。
あとは、東京都独自の、休職中の方に向けて、休職しても、また不安にならずに訪問看護ス
テーションに戻ってきてもらえるように、オンデマンド研修をプログラムをつくって、配信をするっていう。テストとかもやるんですけど。そんなのも、去年から東京都から委託を受けて、何かその授業をつくって、授業を 10 個つくって、テストとかもつくって、みたいなのを配信
して、みんなに見てもらってっていうようなこと…中略…やっています。

67

＜ID５＞

４． 活動の定着・発展の要件･･･資金を燃料に情熱を動かす

１）

カテゴリ・サブカテゴリ一覧
この事例で抽出されたカテゴリ、サブカテゴリを以下に示す。

（１）経営者として、資金を獲得し事業を運営する① 訪問看護ステーションの管理者としての顔② 事業の継続性という視点で関わる地域医療開発（２）地域をよくするために、訪問看護利用者以外の地域住民に対し支援を行い、支援を通じて専門職のケア力向上も目指す① 地域の看護師として行政参画する② フォーマルサービスから漏れた人達を支える情熱③ 地域の担い手としての看護師④ 患者、地域、地域住人、医療ケアチームをケアする（３）未来像を示し解決するためにモデルとなって突き進む① 日本全国に地域医療福祉の未来像を示す② 地域を看護することを、自分たちが背中で示していく（４）地域の専門職を頼るべき仲間と捉え、地域の医療介護福祉の問題に対処するために共に歩み成長しようとする① 24 時間の働き方は 2 年前と変わっていない② 自己の限界を知り、人に頼り、無理をしない③ 地域の訪問看護ステーションと共に歩む

２）

各カテゴリ・サブカテゴリの内容
各カテゴリ、サブカテゴリの内容を以下に示す。

（１）経営者として、資金を獲得し事業を運営する経営者として、訪問看護ステーションを管理し、行政からの委託業務を受託することで資金を得て、事業の継続を強化していた。
① 訪問看護ステーションの管理者としての顔
訪問看護ステーションを運営する会社の社長として、経営管理をする。そして、

68

＜ID５＞

訪問看護ステーションの管理者として、利用者の事やスタッフのことをケアする役
割を担っていた。
担当とかを持っていないので、訪問に行くこととかはないですけれども。会社の経営とかもあるんで、…中略…、あとは利用者さんのこととか、会社のこととステーションのことをやる、みたいな感じです。

② 事業の継続性という視点で関わる地域医療開発
資金を得ることで事業を継続させ、情熱を絶やさずに地域医療に関わり続けていた。
2 年前はまだ、S 区から直接、委託を受けて、何かをするっていうことはしていなかったと思うんですけれども。去年度から、S 区から認知症の初期集中支援チームのチーム員の委託とか、S 区内の多職種連携研修の委託とか、あとは、災害医療の協定を結んだりとかしているのが 2 年前とは随分、違った感じです。

（２）地域をよくするために、訪問看護利用者以外の地域住民に対し支援を行い、支援を通じて専門職のケア力向上も目指す
地域をよくするために、行政の会議や委員会に出席しつながりを作り、災害協定を結んだり、委託事業を受託し、訪問看護を利用していない地域住民に対し、支援を行っていた。また、支援の一環として行われる専門職の会議では、どのような支援を行うかという話し合いを通じ、専門職のケア力向上につなげていた。２年前と同様に、NPO法人による、がんの患者さんやホームレスの支援を継続していた。
① 地域の看護師として行政参画する
S 区の各課それぞれの会議や委員会に出席し、看護師としての視点から S 区の高齢者福祉や介護の状況を良くしようとする役割を担っていた。
S 区の会議が結構、多くて、介護保険課、高齢者福祉課、保健計画課、保健予防課、あと、…中略…、何か、その仕事とかで、その各委員会とか、部会とかの会議があって、あとは、ス
テーション協会の外部委員会。推進協会の中でも、会議があるんですけれども、その外部委員会として、東京都医師会とか、東京都薬剤師会とか、東京都の教育庁とか、そういうところの会議に出ています。 (Ｑ：S 区で何か、そこで話されてる内容とかっていうのは、どういう内
容。)全部、違うんですけど。(Ｑ：何か。でも、区の状況を良くしようという、どうしようかということで、皆さんで話し合われてることですよね。)そうです。

② フォーマルサービスから漏れた人達を支える情熱
がん患者支援やホームレスの支援など、現状の公的な支援では支えられない人達
を、NPO 法人などを作り、熱い想いを持って支えていた。
2 つ、NPO も持ってるんですけれども。一つは、がん患者さんに特化した NPO なんですけれども。それは、私が代表でやっていて、もう一つの、この辺だと、ホームレスの方とか、

69

＜ID５＞

そういう地域なので、そういった方たちへの支援とかは、…中略…。それを主にやっているのは看護職です。みんな保健師さんとか、看護師さん、訪問看護師さんとかで、医師会の先生たちは逆にお手伝いに来てくれている人みたいな感じです。

③ 地域の担い手としての看護師
訪問看護師と直接契約した利用者という関係ではなく、その地域にいる人に、その地域にいる看護師が必要なケアや教育を提供していた。
2 年前はなかったこととしては、災害医療の協定を S 区と東京都の訪問看護ステーション協
会の S 支部として結んで、(……)災害地の研修会とかもたくさんやってて、今は PCR 検査に行ってます。

④ 患者、地域、地域住人、医療ケアチームをケアする
訪問看護の管理者、地域の代表、組織の代表として、対象をケアし、変化を起こす役割を担っていた。
認知症の初期集中支援事業については委託を受けて、主にうちのステーションの看護師たちが認知症の方々のところに、今まで医療とか、介護につながっていなかったような方たちのところに訪問に行って、そういうフォーマルなサービスにつなげていくとかっていうようなことをしていて、それは必ず、チーム員会議っていうのが月に 1 回あって、…中略…各地域の包括の方たちと一緒にチームを組んで、やっているんですけれども。8 包括あるんですけど、全部の方たちと情報共有をするっていうようなことをしていて、認知症の方たちを早く、介護保険だったりとか、医療だったりとかにつなげるっていうような役割もあるんですけれども。やっぱり、その地域全体の認知症に対するケア力が上がるっていうようなアプローチを常に考えて、やっています。

（３）未来像を示し解決するためにモデルとなって突き進む
地域に散在する医療介護福祉の問題点や求められることについて考え、あるべき姿を思考し未来像を描き進んでいた。2 年前から全国のモデルになりたい、広告塔であるという認識は変わらず持っていた。
① 日本全国に地域医療福祉の未来像を示す
日本全国に、今地域医療で問題となっていることは何か、そして求められることは何か、すべきことは何かを示し、見本となって行動する役割を担っていた。
S 区に必要なことっていうよりも、ほんとは全国に必要なことっていうふうに思っていて、何か少しでも、モデル的になれればっていうふうに思っていて、東京都の広報誌。
『そわにえ』っていう、ステーション協会が出している広報誌とか。あと、全国訪問看護事業協会で出している訪問看護ステーションニュースとかにも、この S 区ではこんなふうに訪問看護師が地域の活動に参加しています、みたいなことをニュースに載せたりして、これが地域、S 区っていう地域に限られたことではなく、全国に広がっていけばいいなっていうふうに思っています。

70

＜ID５＞② 地域を看護することを、自分たちが背中で示していく
未来像を示し進んでいく中で、同職種との隔たりを感じており、自分たちの活動を示していくことが重要であると感じていた。
やっぱりそのコミュニティナースとかっていうものであればきちんと職能団体が、看護協会
がどういうふうに考えているかとか、何かあんまり。…中略…やっぱり日本の中では、看護職の一番大きな職能団体が看護協会なわけですよね。その看護協会の中で、そんなにコミュニティーのこととかを考えられていないかなっていうふうに思っていて。地域のいろんな会議でも、訪問看護師が出ていりゃいいっていう話なのかもしれないですけれども看護協会の人が出てきているとか、そういうこともないし、何か、それでいいのかなっていう感じはありますけ
れども、それをどう解決したらいいかっていうのはちょっと分からないんですが。もう、ほとんど、やっぱり病院看護のことばかりみたいな感じになっちゃっていますけれども、病院にいる人たちっていうのはほんの少しの人たちで、圧倒的に地域で療養している人とか普通に生きている人たちが多いんだけれども、そこを考えられるところはあんまり今の現状だとないっていうのは課題なのかなっていうふうには思いますけれども。

（４）地域の専門職を頼るべき仲間と捉え、地域の医療介護福祉の問題に対処するために共に歩み成長しようとする
自分ですべてを背負わず無理をしないように、地域にいる仲間達と交流をしながら、みんなで問題に取り組む姿勢を取り、2 年前と比べても 1 日の働き方に大きく変化が生じないように調整していた。その結果、以前から関わっている多職種の人達に、少しずつ発言や考え方が変わってきたと感じていた。
① 24 時間の働き方は 2 年前と変わっていない
24 時間の過ごし方はそんなに 2 年前と変わってはいない。

② 自己の限界を知り、人に頼り、無理をしない
継続性に重きを置き、仲間がいることを念頭に置き、自分が無理をすることで途絶えることを避ける役割を担っていた。
活動を続けていく上で大切にしていることは何か、ちょっと全然高貴な話じゃなくて、もう無理をしないことみたいな感じがあって、(……)やっぱり続けていくっていうことがすごい大事で、無理しちゃって途中で途絶えちゃうっていうことが一番、私は何か危険だなっていうふうに思っているので……

③ 地域の訪問看護ステーションと共に歩む
東京都から委託を受けた事業を、各ステーションに割り振り、負担の軽減と質の向上を図る役割を担っていた。

71

＜ID５＞

これは、東京都のことは東京都のステーションが委託を受けて。でも、教育ステーションはそうです。
『新人さんでも育てます』とかっていう、教育ステーション事業は東京都が都内の、最初 5 カ所から始まったんですけれども、今、だんだん、ステーション数を増やしてて、今 13
カ所になってるんですけど。直接、委託をして、地域の新人さんとか、新卒さんとかを育てる
お手伝いをしてくださいね、みたいな事業なんですけれども。それ以外、医療ケア児の送迎とか、オンデマンド研修とかは、東京都から東京都訪問看護ステーション協会が委託を受けて、私たちがやるっていうような形になってます。S 区のも一応、S 区と認知症の職種中心チームの事業だったりとか、多職種連携研修とか、そういったものは東京都訪問看護ステーション協会の支部が委託を受けて、地域、S 区内のステーションが行うっていうような形でやっています。

72

下町から社会を見つめるかかりつけナース
ここでずっと暮らせるように地域を紡ぎ合う看護実践

73

Ｓ区

赤ちゃんから高齢者まで、住み慣れた地域で暮らしたい…そんな方々を経験豊富なチーム〇〇スタッフは柔軟な対応で支えます。 ご利用者さん、ご家族、他職種の方と共に、「あなたらしい
前向きな在宅生活」を創りあげていきたい、と願っています。
どうぞお気軽にご相談ください。（訪問看護ステーションHPより）

訪問看護ステーションＭ

・行政・医師会・歯科医師会・薬剤師会
・男女共同参画、女性人権問題
・・保健師・高齢者・・・

・行政

Ｔ区

都道府県
・都道府県訪問看護ステーション協会

全 国・全国訪問看護事業協会:令和元年度調査で追加したもの

資金を得ることで、事業の継続と定着をはかる。

ナースの一体化、地域をつむぎ合う

２年前に一般社団法人化したことで、
訪問看護ステーションの理念
東京都やS区からの業務委託が増加。
“nothing about us without us”コミュニティは自分達が主体で創る
所属する訪問看護ステーションへ、割
スタッフ同志が人として尊重し合う、ワークライフバランスを重視するり振る。
⇒定着率アップ・事業所の規模拡大⇒正の循環へNEW!
一般社団法人
東京都訪問看護ステーション協会

委託業務の分担新型コロナウイルス感染症
PCR検査の支援

NEW!
他訪問看護ステーション

１人で抱え込まず、無理しない
他訪問看護ステーションと協力

ナ
ー
ス
の
力
量
拡
大

ヒアリング：2018年01月19日
2020年04月27日

ずっと地域で暮らせるように【訪問看護の実際】⚫ 要支援の人こそ訪問看護を⚫ 重症化予防に重点を置き、利用者の半数は要支援～要介護２⚫ かかりつけナースとして機能したい⚫ NPO法人でアウトリー
チ型「地域住民の保健室」
・がん患者のサポート
・医師会・行政との連携⚫ 介護予防看護師らにも付加価値感とコミュニティへの帰属意識を◆背景と目的： 住み慣れた地域で自分らしく暮らし続けることができるように、かかりつけナースとして住民の日々の生活を支える。
◆活動の概要： 訪問看護ステーション経営（看護管理と訪問看護）、ステーションの所在区と近隣区の行政や関連団体との連携（行政事業の各種委員含む）、
東京都訪問看護ステーション協会の運営、東京都・全国の職能団体との連携、アウトリーチ型活動（地域住民の保健室）、介護予防など◆定着・発展の要件： [地域の専門職を仲間と捉え、共に歩み成長しようとする],[経営者として、資金を獲得し事業を運営する],[地域をよくするために、訪問看護
利用者以外の地域住民に対し支援を行い、支援を通じて専門職のケア力向上も目指す],[地域医療福祉の未来像を示し突き進む]〇要約:活動や役割が増える一方で１日の活動内容に変化はなく、本人の信念である「無理をしない」ことが定着の要因となっていた。職能団体の一般社団法人化が定着したことで、行政からの業務委託が増加。訪問看護の利用者以外に対するサービスの一部に資金が与えられ、事業の定着・発展を促進していた。

ID:5

＜ID５＞

５． 事例概要図

＜ID６＞【ID６】看護系大学教員によって設立されたホームホスピス K

１．事例の概要
１）

概要
活動拠点：特定非営利活動法人(NPO 法人) ホームホスピス K
立場：法人理事

２）

地域

・東北地方
・面積約 900km2、人口約 30 万人、人口密度約 350 人/km2 の都市・高齢化率 29％超（県全体では 35％超）
・特徴は、全国でも有数の高齢化率の高い地域。同県の政治、経済、交通の中心都市である。
３）

対象となった看護職

・年齢

60 歳代

・臨床経験

23 年

・訪問看護（介護）経験年数
・現在の職場の勤続年数
・過去に経験した職場

17 年

5年

5 か所（病院 1 か所、訪問看護ステーション 2 か所、施設等 1

箇所、その他 1 か所）
・介護支援専門員資格・保有資格あり（兼務なし）

看護師 保健師・同居者なし。
・ホームホスピスを設立。住み慣れた地域で満足いく生をまっとうするために、第 2 の家となる場所を提供。多職種や地域ボランティアと協力し、地域緩和ケアを目指す。

74

＜ID６＞

２．前回調査時点からの主な経過

2018 年 9 月に NPO 法人立訪問介護事業所を設立、2019 年 8 月に訪問看護事業所を設立し、2020 年度は訪問看護の拡大を図ろうとしている。2021 年 1 月頃に 2 軒目のホーム
ホスピスを開設、2020 年秋に Continuing Care Retirement Community (CCRC)活動として暮らしの保健室を開設する予定で、現在準備を進めている。前回調査時には NPO 法人
主催で市と共同運営していたが、ホームホスピスの設立準備のために、2019 年度末に終了した。

３. 活動実態
１） 一日の活動状況の変化（活動時間）
8 時に大学に出勤し、9:15〜10:30 ホームホスピス K に滞在し、9:30 からの夜勤の申し送りに参加している。その他時間帯問わず、必要時にホームホスピス K に行くよ
うにしており、月に一度運営会議を２時間行っている。

２） 活動内容（１） 継続中の活動① ホームホスピス K
・ 地域のなかのあらゆる機関、人的資源と連携し、地域包括ケアシステムの一環となる・ ホームホスピスとして、安心して地域で暮らすための第 2 の「家」としてのケアの提供
・ 住み慣れた地域で最期まで暮らすための介護・看護、居場所づくり、相談支援
・ 居宅介護支援事業所
・ 訪問介護、看護への助言サポート（２） 終了した活動① 認知症カフェ
NPO 法人の活動として、近隣の施設を利用して認知症カフェを開催している。
認知症の方にとって居心地の良い環境を学ぶ機会や、福祉器具や福祉ネイルの体験など、幅広い内容を扱っている。
② 市共同の地域住民が集うカフェ75

＜ID６＞

2019 年度３月までの２年間、NPO が主催した市との共同事業として、２か月に１回程度の頻度で地域住民を集めカフェを開いていた。
地域で暮らす様々な人たちについて、看取りについて、療養の場について、等
様々なテーマを持ち活動した。
２軒目のホームホスピス開設及び CCRC 準備のため終了した（３） 新たに開始した活動①

暮らしの保健室

日常的な様々な集会の運営、高齢者が安心して過ごせることをコンセプトに、
多目的ホール、銀行、カフェ等の設備が整う予定のマンションで当該県版 CCRCのようなコミュニティを作る活動の一環として、2020 年 10 月に開設する予定で準備をしている。予め機能を定めることはしておらず、地域のニーズや地域住民との関わりの中で活動内容を探っていく。
来てくださる方たちのニーズの中で、こういうことやってると面白いんだとか、こういうことがやれるのねっていうことに、何も縛りをつくらないでやってくのが暮らしの保健室だと思うので、結果的にはそういうふうな役割を、だからすごく担っていくと思います

４．活動の定着要件
地域住民のニーズに応えていく、地域に必要な NPO 事業を継続していくためにホーム
ホスピスの拡大、暮らしの保健室を開設する。それを支えるために安定した活動財源を築く。
１）

カテゴリ・サブカテゴリ一覧
この事例で抽出されたカテゴリ、サブカテゴリを以下に示す。

（１）地域住民のニーズに応えるための手段を考える① ホームホスピスを継続させるという信念を持つ② ニーズに応えるために事業の拡大を目指す③ 活動とともに地域が変化する（２）理念を実現するために挑戦し続ける① ケアを大切にするという理念を持つ② 困難に対して挑戦し続ける（３）職員が働きやすい環境を整える

76

＜ID６＞① スタッフのモチベーションを維持し、関係性を良くするためにコミュニケーショ
ンをとる② 「利用者のため」という視点でスタッフ間の問題解決にあたる③ ヘルパーが安心して看取りケアを行えるシステムの整備と心理的な支援を行う④ 黒子としての役割の重要性を看護師に伝える（４）安定した活動財源を持つ① 収益の見込めない NPO 活動継続のため、訪問看護の経営基盤を確立させる② 事業を発展させて経営を安定させる③ 大学教員の立場や交友関係を活用したネットワーク

２）

各カテゴリ・サブカテゴリの内容
各カテゴリ、サブカテゴリの内容を以下に示す。

（１）地域住民のニーズに応えるための手段を考える
対象者は、地域住民のニーズに応えるためにホームホスピスの運営を継続するという強い信念に基づいて活動を行っていた。
ホームホスピスが地域住民に認識されるようになり、さらにニーズが高まる中で、それに応えるためにホームホスピスをもう 1 軒設立するなど事業拡大に取り組んでいた。

① ホームホスピスを継続させるという信念を持つ
やっぱり一番私が何を大事にするかっつったのは、やっぱり始めたホームホスピスの灯を消さないっていうことが私の一番の、それを最優先したんですね
信念ですよ、やっぱり。誰もやらないけど私やるっていう。私がやるって決めたいからやるっ
ていう② ニーズに応えるために事業の拡大を目指す
それからやっぱりニーズがまだあって、非常に問い合わせがあるし、そういうことではやはりもう少し、ホームホスピスってことが県の中で知られてきましたので、もうちょっとやっぱりそのニーズに応えていきたいなっていうこともあって、もう 1 軒っていうふうなことはずっと考えてはおりました。

③ 活動とともに地域が変化する
訪問看護ステーションが、私が行った時に比べると倍増してるんですよ、
・・・
（中略）
・・・
今 24 ヶ所あるんですね。そしてその 24 ヶ所の訪問看護ステーションが、要介護 5 とかの人

77

＜ID６＞

あんまりいなくなってるんです。やっぱり要介護 5 の人とかは施設に入ってるんだと思うんです。ただ、いわゆる予防的な訪問看護が入ったり、そういう依頼が結構ケアマネさんから多くなってきたっていうふうなことでいうと、ケアマネさんも 13 年前に比べると、訪問看護を入れて日常生活をきちっと健康管理をしていくことで在宅ができるっていうふうな考え方をしてくれるようになってるんだなって。

（２）理念を実現するために挑戦し続ける
対象者はホームホスピスにおいて理想のケアを提供するために、ケアの質を大事にするという理念にもとづいてケアを提供することを重視していた。また活動を行う中で、様々な困難に直面したが、自分が置かれている状況の中でできることを精一杯するという姿勢で、挑戦し続けていた。
① ケアを大切にするという理念を持つ
だからほんとにホームホスピスのケアを、ホームホスピスとは何かっていうことに、そこからぶれずに、ホームホスピスでケアをするっていうことと、それからやっぱりこの事業を継続させるっていうことですよね。そこで儲かるなんてことは考えてないわけじゃないですか
一時的にちょっと放したりしましたけど、結局 NPO は運営してるけどケア提供者はそうじゃない人のときに、やっぱり理念の違いが出てくるんですよ。現場のヘルパーさんはそれなりにやってくれるんだけど、その現場を持ってる事業所の人の上の考え方が、全く別にケアを大事にしなくてお金だけ上がってくればいいよみたいな、ホームホスピスで少しもうけてやろ
うみたいな感じだとすると、だったとは言い切りませんけど、するとやっぱり私たちの NPOの考えてる理念とずれてくるので、これは駄目だなと思って。やっぱりこれは私たちがちゃんと介護をしなくちゃいけないって思ってやったりしましたしね。そこをとにかく一本貫くとこ
ろは最後まで貫くぞっていう感じですね。

② 困難に対して挑戦し続ける
今までにやったことのないことを、やったことのない人が始めようとしてるんだから、いろんなことがあんじゃんっていうでも、例えば前の会社の経営の時も今もそうなんだけど、こんな小さな事業体で経営者がいつもそこにいないってのは信じられないってことずっと言われ続けましたし、税理士さんとか周りの経営者とか、大学に籍を置きながらそんなことをするっていうことに対しての、さっきその波及効果としての強みでもあったんだけれども、外からはものすごく、ものすごく言われました。
しょうがない、こっちだって大事な仕事なんだから、これを前提としてやるしかないじゃな
いかっていってやってきましたね。

（３）職員が働きやすい環境を整える
対象者はスタッフのモチベーションを維持できるよう常に心がけ、関係性を良くす78

＜ID６＞

るためのコミュニケーションをとるよう心がけていた。スタッフ間での問題発生時には「利用者のため」という視点にもとづき、当事者と切り離して事象を客観視した上で問題を解決することを意識していた。
またヘルパーが安心して看取りケアを行えるよう、
看取り時の連絡ルートを作成し、すぐに連絡できるよう整えるなど看取り時の対応システムを整備した上で、具体的な対応を伝えていた。また心理的支援として、看取りにおける心構えを伝え労いを行っていた。さらに、看護師のモチベーションを保ちながらスタッフ間の良好な関係性を維持するために、黒子としての役割とその重要性を伝えていた。
① スタッフのモチベーションを維持し、関係性を良くするためにコミュニケーショ
ンをとる
私はなんといっても働いていく方のモチベーションをどう維持するかっていうのはすごく大事だと思っています
ありがとうとか、今日大丈夫？とか元気？とかも含めて、ありがとうって、やってくれて良かったよっていうことを声に出して言っていくことが、それが続いていくと、やっぱり人の関係性ってのは少し良くなるんじゃないかなと思って、そういうこと言ったりしてますね
みんな目的っていうか目指すところはおんなじなんだから、ちょっと考え方とかアプローチの仕方が違っても、目指すところはおんなじだから、みんなでうまく話をしてコミュニケーショ
ンよく取って、みんなで具体的にどういうことからやっていくかって、やっぱりみんな声かけしていこうってことだけは伝えてます② 「利用者のため」という視点でスタッフ間の問題解決にあたる
やっぱり看護も介護に対して寛容さってのもすごく必要だし、いろんな寛容さ、その中でほんとに利用者さんのためにこういうふうなことはちょっと変えていかなきゃいけないねっていうふうなことが話し合えるのっていうのが、すごく大事だろうなっていうふうに思っています
やっぱりエンパワーメントから始まって、何かあったときにその人からその現象とちょっと離して、その現象に対してみんながディスカッションしようっていう形にしていきたいなっていうふうに思っています③ ヘルパーが安心して看取りケアを行えるシステムの整備と心理的な支援を行う
看取り時の連絡ルートを作成し、すぐに連絡できるよう整えている。また看取りの時期は概ね予測可能であり、必要時すぐに連絡して良いことを保証し、夜の具体的な過ごし方を予め伝えておく。
まずみとりは、K でのみとりはやっぱり全く予測がつかないような形でみとりにはならない
ので、だいたいこういう時期になってきたなっていうふうなのは、それが１ヶ月なのか１週間

79

＜ID６＞

なのか分からないにせよ、大体こういうふうな時期になってきたなっていうのが把握できるよ
うになったら、応対的にこうなったらまずすぐにここに電話すればいいからねとか、夜はこういうふうにして過ごすといいよとか、まずそこからヘルパーさんの管理者がナースに連絡して、ナースから必要なときにドクターにあれしようとか、そいうふうなルートはちゃんと作っておくことですね。慌てないでまず人を呼んでねっていうこととか。
やっぱり看取り怖いですよね。だからそこをみんなでチームでどう支えるかっていうのはあるんだけれども、でもねって。・・・（中略）・・・最期のその時をあなたに委ねたんだよねって、あなたに送って欲しかったんだよねっていう風に、周りがちゃんとエンパワーメントしま
しょうよって。私が送り出します、私の時を選んでくれてありがとうっていう風になれるかっ
ていうことをヘルパーさんたちに、みんな逝きたい時に逝くんだよって、人選んでるよって言います、私は④ 黒子としての役割の重要性を看護師に伝えるナースももちろんプロだしプライドがあるからね。もちろんそこのナースのモチベーション
もすごく大事なので、ナースがきちっと支えてくれてるから安心してできるんだからっていうところではお話をしてます
徹底的に黒子になれるか、って言ってます。私は。ナースが主役になるんじゃなくて、ナースが黒子になれるかどうかなんだっていう話をします（４）安定した活動財源を持つ暮らしの保健室など収益の見込めない事業を継続させるため、対象者は収益性の安定している訪問看護の経営基盤を確立させる努力をしていた。ホームホスピスの事業
運営を安定させるには、複数施設の運営が必要であるため、ホームホスピスの 2 軒目の設立という事業拡大により経営の安定を目指していた。
また事業の機会の獲得や周知活動にあたり、自治体や学友時代の交友関係、
大学教員の立場を活用したネットワー
クを活用していた。
① 収益の見込めない NPO 活動継続のため、訪問看護の経営基盤を確立させるだからいいことやりたいけど、じゃ、そこにどういうところできちっとペイする事業を持ちながら、ほんとにここはペイしないけどやるんだっていうところをやるのかっていうことがす
ごく大事だと思う。だから夢だけではいかないので、どこのところできっちり経営基盤はつく
るかってのやっぱり訪問看護ステーションがしっかりしてるってのすごく大事で、・・・（中略）・・・
やっぱり K1 軒分くらいの分は稼げるくらいの事業体になると、もっといろんなことやる、稼
ぐための事業じゃなくて、お金にはならないけど NPO として必要な事業だよねっていうことができるようになるかなと思います80＜ID６＞② 事業を発展させて経営を安定させる
事業運営として非常に大変なんです、ホームホスピスは。ですので、最初からの I さんとかは、いわゆる 2 軒目、3 軒目っていうのを考えて、そして利用者さんが安定して 15 人くらいになれば、事業運営としてもすごく楽だよっていうことで、どこも 1 軒で終わってるところあんまりないんですね。
ですので、2 軒目をするっていうのは、経営の安定のためと、ニーズに応えるためというのが大きいところですね。

③ 大学教員の立場や交友関係を活用したネットワーク
県とももちろんつながってますし、市ともつながってますし、あるいは銀行とは他の企業体ともつながってますけれど、そこまでになるのには、・・・（中略）・・・やっぱり大学の教員だったっていうことで、それはすごく大きいかなと思います

81

82

秋田版CCRCの一環。
日常的な様々な数回の運営。地域のニーズや地域住民との関わりの中で活動内容を探っていく

2020年10月頃に
開設予定

NEW!
暮らしの保健室

看護系大学教員

助言、サポート

サービス提供自宅での生活が難しくなっても地域で暮らしたいというニーズに応え、利用者・家族・地域の人との温かい関係づくりを推進

居宅介護支援事業所

介護支援専門員

コーディネータ
看護師

入居者：6名（心不全、認知症、がん）

地域活動（自治会など）

2014年 NPO設立
2015年 賃貸契約
運営開始

理事長 ：A氏
副理事長：N氏NPO法人ホームホスピス K

第2の我が家として地域で最期まで暮らすための居場所を提供

NEW!
経営基盤安定のため今後も訪問看護の事業拡大を図る。
一度外部の株式会社に移譲したが、ケアの理念を一貫するため再度自身で運営し
ている

訪問看護

2019年 設立

訪問介護

2018年 設立

NPO法人

○背景と目的：「住み慣れた地域で最後まで暮らしたい」という願いに応えられるような地域を目指す。
「自分の家ではないもうひとつの我が家」で最後まで自分らしく暮らすためのケアを提供する。
○活動の概要：NPO法人でホームホスピスと訪問看護・訪問介護サービスを運営し、サービスを一貫することで入居者の生活を支援する。
○取り組みの成果：入居者、家族が穏やかに過ごせている。ホームホスピスが地域に浸透し、入居希望者が増えてきた。
〇看護機能のキーワード：NPO法人と訪問看護・介護の会社を設立、少人数制のインフォーマルな空間づくり、介護士と看護師の協働と連携、暮らしの保健室、地域の人と人との関係づくり

ID6 看護系大学教員によって設立されたホームホスピス K＜ID６＞

５．事例概要図

＜ID７＞【ID７】地域のニーズを形にする保健師

１．事例の概要
１）

概要

・ 活動拠点：関東圏某町役場内地域包括支援センター
・ 立場：地域包括ケア推進室長兼地域包括支援センター長・ 主たる活動：保健師
・ 主たる活動以外の活動：特になし
２）

地域

関東圏某所
・ 面積：約 500km2
・ 人口規模：約 7 千人
・ 人口密度：約 14 人/km2
・ 高齢化率：47.5%(2017 年度)
・ 特徴：県央部に位置し、3 市に隣接している。約 94％を森林が占めている。
３）

対象となった看護職

・ 年齢：55 歳
・ 看護師臨床経験：看護師

8 年、現職場 25 年

・ 過去に経験した職場：救急外来
・ 保有資格：看護師、保健師、社会福祉士
・ 介護支援専門員資格：あり

２．前回調査時点からの主な経過
・ 2018 年に自治体直営の訪問看護ステーションが設立され、調査対象となった SCNs の役割の一部を担えるようになった。また、管理栄養士を自治体直営の地域包括支援センター職員として雇い、ケアマネジャーや社会福祉士の資格を取得してもらうことで、将来的にはソーシャルコミュニティー栄養士の育成を目指している。
地域包括支援センターに管理栄養士を配置することで、ソーシャルコミニティーナースがあるように、ソーシャルコミュニティー栄養士があればいいと思っています。

・ 新型コロナウィルス感染症予防の影響で、social distance を保つためケアラーズカフェ
で集えなくなったが、町で整備したテレビ電話を活用し、ケアラーズカフェに来てい83

＜ID７＞

た高齢者とケアラーズカフェのスタッフをつなぐことができるようになった。
ボランティアさんたちが新型コロナウイルス感染症の影響で「ケアラーズカフェができない、
お年寄りに会えない。心配だけど何もできない、すごい無力感がある」ということを地域包括支援センターに言ってきたんですね。そこで、このテレビ電話を活用できるようになって、「私にもできることがあった」と言って泣いていました。

・ ACP（人生会議）の普及のため、全地区訪問し「私の大切なことメモ」の運用を開始した。このデータを地域包括支援センターで集約、管理する「ACP バンク」を作ろうと考えている。
・ 腎管理栄養士とともに腎不全重症化予防事業への取り組みを始めている。「おじさんキッチン（男性の料理教室）」も、塩分に気をつけた健康食をとのことで、管理栄養士が絡み出した。
・ 後任に伝えるための仕事の振り方や、教育的指導方法を模索している。
そのキャリアラダーの中に、1〜2 年目の新人は、どんどん地域に出る、訪問する。ケースのことを一生懸命考えるというのを盛り込もうと思っています。

84

＜ID７＞

３．活動実態
１） 一日の活動状態の変化（活動時間）
前回のインタビュー調査時に改めて 1 日の過ごし方を振り返ってみたところ、他人には真似できないくらい仕事ばかりしていたことに気づき、出来るだけ早めに退勤するよ
うにしている。加えて、訪問看護ステーションができたことで、日中の訪問や夜間の緊急訪問が減り、事務に従事できるようになってきている。
＜今回調査時（2019 年度）の 24 時間＞
12

11

1
2

10
後見事務

9

家事
明日の支度
入浴

8

7

3

4
就寝

5

ケアプラン
管理職業務
記録・請求
介護認定審査会
出席や会議
他

6

家族の介護

6

洗濯・朝食・身支度

出勤

75
訪問もしくは予防事業・会議
ケースカンファレンス
来庁者の相談対応

4

8
訪問もしくは予防事業で現場

3

9

昼休み

2

10
1

12

11

＜前回調査時の 24 時間＞
4 時半〜7 時半

起床後、義父の介護（小規模多機能施設への送り出し準備）
朝食、身支度

7 時半〜8 時半

出勤

8 時半〜22 時半勤務（訪問業務 8：事務作業 2）昼食、夕食は適宜勤務地ですませる

22 時半〜23 時半

退勤

24 時ごろ就寝85

＜ID７＞

２）

活動内容
前回調査時（2017 年度）の活動内容は、継続され、発展していた。以下に詳細に記述する。
（１）継続中の活動① 保健師としての活動
・

全戸訪問実施。介護実態調査、在宅看取りのニーズなどの把握、分析

・ニーズの高い高齢者を医療・福祉サービスへつなぐ・

ニーズの高い高齢者を直接訪問し、ケア（⇨町営訪問看護ステーション開設準備中。）

・

多職種連携ワークショップ開催

・地域住民への啓発（認知症サポーター養成講座の開催など）

・

地域住民主体のボランティア活動の後方支援② 介護保険で充足されない「日々のちょっとした困りごと」を支援する住民ボラン
ティア③ 介護者のための語り合うサロン→自粛中も遠隔で繋がる④ 介護者のお話し相手になるボランティア→テレビ電話を通じてオンラインに移行
した⑤ 男性高齢者のためのお料理教室→「男の運動教室」に派生（２）終了した活動
新型コロナウィルス感染症予防のため集合する活動は自粛中。
（３）新たに開始した活動① 訪問看護ステーションの設立
・自治体直営の訪問看護ステーション。現在 2.5 人の看護師が、25 人の利用者さんのケアをしている。ターミナル、ALS、要支援だが透析や心不全悪化のリ
スクが高い人たちなどがいる。

② 腎不全重症化予防・管理栄養士とともに関わっている。

③ 管理栄養士の確保
・様々な方面で活躍。ソーシャルコミュニティー栄養士にしたいと考えている。

④「私の大切なことメモ」
ACP 普及のための冊子。全地区訪問して説明しながら、参加者全員に書いても86

＜ID７＞らった。ケアマネジャーなどから意見を聞きながら改良を重ね、診療所の医師や施設だけでなく、デイサービスや病院にも持っていってもらって、みんなで共有できる仕組みを作った。身寄りのない方は地域包括支援センターが聞き取り保管し、地域の ACP バンクを作成したいと考えている。
要介護 4、5 の人に終末期の希望を聞くと、すごく重たい話になってしまうということで、ケアマネさんと会議を開いて、ちょっと改良します。
改良したものを印刷会社に発注し、単独の「私の『大切なこと』メモ」の複写版にします。
今年度は、その複写版を持って全地区巡回し、書いてもらった複写のほうをご希望のある方は地域包括支援センターでお預かりして、うちの部署に「ACP バンク」を作ります。

⑤ テレビ電話
新型コロナウィルス感染症の影響でみんなが集まることができなくなったことで、
ケアラーズカフェのスタッフは葛藤を抱えていた。数年前に、町のインターネット
環境を整備する目的で、全世帯にテレビ電話（IP 告知端末）を設置していた。テ
レビ電話は、ハンズフリーでテレビ電話もできることから、電話を通じて、話し相
手、声かけ活動ができるようになった。その他にも薬剤師による薬のチェックなど
今後の活用の幅は広い。
薬剤師さんに「この薬、飲んだらおなか痛いだけんが」って言うものだから、「『この薬』じゃ分からんよ。どの薬だか見せて」って言って、これでこうやって見せてとか。結構そういうことでテレビ電話がいろいろ使えてますね。

４．活動の定着、発展の要件
１）

カテゴリ・サブカテゴリ一覧
この事例で抽出されたカテゴリ、サブカテゴリを以下に示す。

（１）「住民のニーズ」に忠実であり続ける① 地域住民のニーズをオンタイムで汲み取りすぐに行動に移す（２）ソーシャルコミュニティーナースとしての自覚を持ち後任にビジョンを伝える① 自分の地域への役割を理解する② 有機的な地域の専門職同士のつながりを波及させる③ ビジョンを後任に伝える（３）不測の事態に備えて、近隣住民を巻き込んだ支援の蜘蛛の巣を張り巡らす87

＜ID７＞（４）世代を超えて、我がこととして街に関わるよう住民に働きかけ続ける① 世代を超えてつながる② 地域の文化として活動を定着させる

２）

各カテゴリ・サブカテゴリの内容
各カテゴリ、サブカテゴリの内容を以下に示す。

（１）「住民のニーズ」に忠実であり続ける① 地域住民のニーズをオンタイムで汲み取りすぐに行動に移す
1 年前のインタビュー時に伺った住民活動は、すべて進化している。様々な状況
によって変化する地域住民のニーズを、オンタイムで汲み取りすぐに行動に移すことで、活動自体がタイムリーにニーズに適応できる。
今年度このお達者度の順位が上位から落ちたっていうことで、その理由の一つとして、脳卒中があるからみんなで脳卒中予防をしようよっていうことで全地区を巡回しました。・・・合わせて運動もしないと、やっぱり動脈硬化は予防できないよっていう話の中で、「男の運動教室」っていうのも立ち上がりました。

（２）ソーシャルコミュニティーナースとしての自覚を持ち後任にビジョンを伝える① 自分の地域への役割を理解する
自分の役割を、ソーシャルコミュニティーナースだと自覚することで、ビジョンが明確になっている。
② 有機的な地域の専門職同士のつながりを波及させる
自分の役割を他の職種へも波及させることで、地域の支援体制を底上げしていく。
ソーシャルコミュニティーナースっていうものが自分だけがそういう使命でなくて、波及していくっていうのが机を並べたことでできてきたっていうのはあります。

③ ビジョンを後任に伝える
今まで培ってきた思いを、後任に伝えていく。
そのキャリアラダーの中に 1〜2 年目の新人にはどんどん地域に出る、訪問する。ケースのことを一生懸命考えるっていうのを盛り込もうと思ってます。

（３）不測の事態に備えて、近隣住民を巻き込んだ支援の蜘蛛の巣を張り巡らす
どんなにきめ細やかな支援をしても、やはり網の目をすり抜けるような出来事が起こる。このためにも、近隣住民同士の支援ネットワークを張り巡らすことで、困りごとを早めに解決することができると考えている。

88

＜ID７＞

例えば訪問しても、この方は隣のうちのおばさんがすごくよく来てくれている、何かあればこの隣のおばさんが言ってきてくれるなっていうのが分かれば、そこは私たちが引いてその隣のおばさんに任せて、何かあったら隣のおばさんに情報をもらうっていう形で住民と私たちの間のネットワークをクモの巣のように広げていくっていうことでやっていければ。これからそういうものを目指したいなと思ってます。

（４）世代を超えて、我がこととして街に関わるよう住民に働きかけ続ける① 世代を超えてつながる
住民に、お役所仕事ではなく、我がこととして捉えてもらいたいので、ここ 10年くらい地域住民にわかりやすい言葉で説明し、我がこととして捉えてもらうよう伝え続けてきた。その頃高齢者の介護をしていた人が今では介護される側になることで、自分が伝え続けた思いが世代を超えて継承されていく。
やっぱりうちが今まで一番頑張ってきたことは、地域包括ケアシステムとか医療介護連携とか認知症総合支援（中略）だけど、こういう言葉が飛び交っても住民の方は何やるのか、行政とか私たちが「やるよ」って言っても何やるかどういうことなのか分からないので、まず住民に知ってもらうように住民に分かる言葉で伝えて、これは行政がやることでなくて、自分たちに跳ね返ってくることなんだよっていうことをここ 10 年ぐらいずっとお伝えしてきました。
10 年前に介護者だった人が今要介護者になってますから。そういう流れの中で、やっぱりどういう人もその道を踏んでくんだよっていうことが私たちが見てて実感として見えるようになったので、それを全地区巡回の時にお伝えできるようになったっていうことで。

② 地域の文化として活動を定着させる
活動の結果として、世代を超えて継承された思いが、その地域の文化として定着していく。
地域課題を自分のこととして見てくれるようになってきたなと思います。そういう中で受け身でなく、自分も何か役割を果たしたいって思いを表に出してくれるようになりました。

89

90

居宅訪問
住民の自主的な地域活動の企画運
営・発展拡大（→次頁へ）•••

後任育成支援キャリア開発自分の仕事の整理、分担

町役場職員へ••

住民へ

隣町で生まれ育つ。救急外来で看護師として勤務後、保健師として赴任。地域に住む高齢者の顔と名前、住所は全て把握している。
地域包括ケア推進室：NEW!新たに管理栄養士を雇用

町役場 高齢者福祉課内①地域包括ケア推進室長②地域包括支援センター長③NEW!
直営訪問看護ステーション統括所長

月一回の他職種連携会議
ワークショップ開催•

講演会活動（地域包括ケアシ
ステム・在宅看取り支援につ
いて）

全国へ

•
•

地域の医療・福祉専門職へ◆ 背景と目的：地域に根を張り、住民と共生しながら高齢者の困りごとを一括して支える。
◆ 活動の概要：地域包括支援センター保健師として、日常生活が困難な状況にある住民への対応全般、住民への健康教育活動、
地域サロンの企画運営、地域の介護・医療連携推進活動（セミナー、ワークショップの企画運営）。
◆ 取り組みの成果：住民の互助力の強化、地域包括ケアシステムの構築、互助力の高い文化の醸成。
○看護機能のキーワード：ヘルスプロモーション、ヘルスビリーフ、他職種連携、互助力の醸成、地域包括ケアシステム◆ 活動の定着、発展の要件①住民のニーズに忠実であり続ける。
②ソーシャルコミュニティーナールとしての自覚を持ち後任にビジョンを伝える。
③不足の事態に備えて近隣住民を巻き込んだ支援の蜘蛛の巣を張り巡らす。
④世代を超えて我こととして街に関わるよう住民に働きかけ続ける。
◆ 課題・展望
SCN機能を他の看護職、他職種へ拡げていきたい（Social Community 管理栄養士が必要）

ID7. 地域のニーズを形にする保健師＜ID７＞

６．事例概要図

91

NEW!
全戸TV電話システム

話相手ボランティアの養成
温泉施設で介護者のためのカフェ
地域住民サポートボランティア

高齢者見守りネットワーク

認知症サポーター養成講座

遠隔話相手・見守り

薬剤師のお薬相談

遠隔診療システム

新型コロ
ナウイル
ス感染症

男の体操教室

料理教室

腎不全重症
化予防事業

NEW!

「ACPバンク」

NEW!
「私の大切なことメモ」

新たなニーズの開拓「ACP啓蒙の必要性」◆ 背景と目的：住民からのニーズを形にすることで、互助力の有効活用、強化を促す。
◆ 活動の概要：カフェ活動の中から派生。
◆ 取り組みの成果：住民の互助力の強化。地域包括ケアシステムの構築。
○看護機能のキーワード：見守る、適材適所、ポジティブフィードバック、逆境をプラスに変える

役場が運営する住民主体の地域活動＜ID７＞

＜ID８＞【ID８】地域に飛び出す感染管理認定看護師

１．事例の概要
１）

概要

・活動拠点：M 病院（総合病院）
・立場：M 病院の感染管理認定看護師
・普段の活動： 院内感染対策業務、院内ラウンド、スタッフ向け勉強会、医療デバイ
スがある人の退院カンファレンス参加
・SCN としての活動：地域のサロン等※で感染対策についての勉強会の講師・相談対応
他にも、放課後クラブ、保育園、デイサービス等に行くこともある

※

２）

地域

広島県 M 市・面積：約 470km²
・人口規模：約 9 万人
・人口密度：約 200 人/km²
・高齢化率：19.1%
・特徴： かつては三菱重工、帝人など、重厚長大型と繊維で栄えたが、近年、大日本
印刷プレシジョンデバイスなどの工場・物流施設を誘致し、新たな基幹産業となっている。中国・四国地方のほぼ中心にあり、この地方の各地域と連携する上で恵まれた地理的条件を有す。
３）

対象となった看護職

・年齢：42 歳
・看護師臨床経験：20 年 （認定看護師として約 11 年）
・過去に経験した職場：関東の急性期病院・保有資格：看護師
・介護支援専門員資格：なし

92

＜ID８＞

２．活動内容１）

活動の背景・目的（１）背景
M 病院の方針としてみつぎモデル※※を採用して地域包括ケアの構築に主体的に取り組んでいる。地域住民の健康な暮らしを助け、病院を身近な存在としてご活用してもらい、意見や要望などの生の声を聞く場として、医療職員による「出張講座」を提供している。
（２）目的
地域連携促進、地域の健康づくりへの貢献、病院を知ってもらうための宣伝広報。
みつぎモデルとは※※

広島県公立みつぎ総合病院に発する。
地域の中核病院が主導して地域包括ケアシステム（保健・医療・介護・福祉の連携・統合）を推進していくモデル。
２）

活動内容

（１）院内での活動
平時は M 病院の看護師。感染管理認定看護師として専従で感染対策にあたる。
院内の感染対策ラウンドやサーベイランス、スタッフを対象とした勉強会、コンサルテーションなど行う。医療用デバイスを装着した患者を対象に、デバイス創部や刺入部の感染予防のための退院カンファレンスも行っている。
（２）地域での活動
主に地域包括支援センターから依頼を受けて病院から地域のサロン等に出向き感染症およびその予防について講義や相談対応、啓発活動を行う。
（活動のながれの例：サロンの世話人が地域包括支援センターに勉強会の依頼⇒地
域包括支援センターが事業計画をつくって M 病院に依頼⇒担当看護師の日程調整⇒
担当看護師が地域包括支援センターとニーズ確認⇒勉強会実施）
地域で得た情報については適宜保健師と共有する。
（３）地域に出かける日のスケジュール
8:30

仕事開始（M 病院）

13:30

サロン等で勉強会（病院とは電話対応）

15:30

病院に戻って仕事93

＜ID８＞

３．活動の定着・発展の要件
１）

カテゴリ・サブカテゴリ一覧
この事例で抽出されたカテゴリ、サブカテゴリを以下に示す。

（１）病院を離れられる環境をつくる① 病院の仕事をないがしろにしない② 病院のスタッフと信頼関係をつくる③ 自分がずっといなくても大丈夫なように病院のスタッフを育て、すべきことを伝えておく④ 後任を育てる（２）教えたことが受診行動や他の住民に伝わり、波及する① 講義をうけた住民が家族に伝える② 受診行動につながる③ 受講者をきっかけに病院に直接問い合わせるようになる④ 医療を地域住民に伝え、病院と地域をつなぐ（３）地域住民に敬意をはらう① 優先順位はその都度見極め、できるだけ断らない② 地域の参加者の心情や体調に気を配る③ 外部のものとして地域に入っていく（４）関心の高い対象を把握し、ニーズに応える① 医療資源が少ないところは健康管理意識が高く、学ぶ意欲が高い② 院内外で患者、住民に声をかけてニーズをひろう③ 地域に出る前に対象（ニーズ）を把握し準備する④ 自分にできることの引き出しをたくさんもっておく（５）保健所と住民の橋渡し役になる① 腹を割って話せる専門家というポジションで病院にいる② 保健師と情報共有する94

＜ID８＞

２）

各カテゴリ・サブカテゴリの内容
各カテゴリ、サブカテゴリの内容を以下に示す。

（１）病院を離れられる環境をつくる
病院に勤務し役割をもっている感染管理認定看護師が、病院を離れて地域で活動を行うためには、自分が不在の間も現場を守ってくれるスタッフの協力が不可欠である。
自分が院外にいても院内の感染対策関連業務が滞らないように注意している。
① 病院の仕事をないがしろにしない
本事例は病院が基盤となっていて実施できる地域活動である。その病院に所属する者として院内における仕事をおろそかにしないことは地域に出て活動するための前提である。
病院の仕事をないがしろにしないっていうところは、大切にしてることが一番です。それは、病院があってこそ地域活動できるので② 病院のスタッフと信頼関係をつくる
病院を離れて地域に出かけるためには、他のスタッフが活動を理解してくれて、自身もスタッフに対して現場を任せられるという信頼を置ける必要がある。
外に出るからには、全面的にうちの病院の施設の看護師を信用してるので、信用と信頼がな
ければ外に出れないと思うんです
病院のスタッフが守ってくれてるから地域の活動できると思ってるんです。なので、病院のスタッフが感染についてのことを守ってくれてるから、外に行ってこういう活動できるっていう考えでいるので。
困ったときには電話がかかってくれば問題ないから、全面的な、ほんとに病院の支援もそうなんですけど、行かせてくれている看護スタッフがいるから外に出れる
信頼を置いてなければ外に出れません。心配で、心配で。

③ 自分がずっといなくても大丈夫なように病院のスタッフを育て、すべきことを伝えておく
一時的に病院を不在にしても現場のスタッフは困らないだろうと信用できるところまで指導しておく。また、なにか起こった場合には自分が帰院するまでに何をどこまでやっておけばよいか指示している。
何かがあったから行けないとかっていうことはなく、もう、全面的にここまでやってれば、
ここまで伝えてれば、うちの病院のスタッフはできるだろうと思って、ある程度そこまで信頼を置いて外に出るっていう仕事をしてるので、95

＜ID８＞

病院はもうほんとに、先ほども伝えましたが、実践部隊がやってくださってるので、ある程度、これとこれとこれだけやっといてください、地域から帰ってきたら、ここまでできていたら、あとは対応するのでお願いできますかって④ 後任を育てる
自分が異動した場合でも活動が継続されるように、後輩に伝え、認定看護師の養成・教育機関に送り出している。
恐らく定着すると思います。そのように私、送り出してるので、認定看護師学校に。需要があるので、そういうのを求められている地域の中の施設としては頑張っていく、帰ってくるよ
うに言っているので。

（２）教えたことが受診行動や他の住民に伝わり、波及する医療者が地域に出て住民に勉強会をすることによって、後日勉強会で学んだことに該当するトラブルが起こったときに病院を受診したり、学んだことを自分の家族や友人にも教えたりするなどの波及効果がある。
① 講義をうけた住民が家族に伝える勉強会に参加し学んだ内容を参加者が家族にも教えることによって、学びや知識が勉強会参加者だけでなく住民の間で広がっていく。
M 病院がやっていた市民公開講座とか地域の公開講座を聞いて、ダニで死ぬ病気だと思っていなかったから、そこに関する勉強会で知識を学んだことを知って、その知識を知った人が家族に伝えて、家族がそうなったから受診に来たとか② 受診行動につながる
例えば、ダニ媒介感染床について。以前ならダニ程度と考え受診など考えていな
かった住民が、勉強会に参加することによってリスクを理解し病院を受診するようになる。
ダニ媒介感染症とか食中毒の話をさせてもらったんですけど、そこに参加されていた住民の方が受診のときに、私の話を聞いたから、ダニに刺されたときに受診にうちに来たとか。

③ 受講者をきっかけに病院に直接問い合わせるようになる
地域での勉強会に参加したことにより、参加者が勉強会を開催した病院及び医療者のことをおぼえ、なにか不明点がある時に病院に自分から問い合わせられるようになる。
あのときのサロンで勉強したんだけど、ここが分からないから教えてほしいっていうダイレ
クトに勉強会の内容を聞いてくる高齢者もいます。なので、手応えっていうよりは、そういう96

＜ID８＞

高齢者が求めてることはあるのかな④ 医療者として地域住民に伝え、病院と地域をつなぐ病院から医療者が地域に出向き住民と接することは、地域医療連携につながる。
やっぱり地域包括ケアシステムの中で、高齢者は在宅とかに向けて、医療と介護の連携の中で、在宅に向けたかたちの着目をされている以上、サロンを地域の中での活動でいかに医療の知識を皆さんに伝えながら、予防っていうところができるかっていうのは、こういう活動の中には入ってくるんじゃないかなと思ってる
サロンに看護師が行くと、医療者が行くっていうことの意義はすごいおっきい。

（３）地域住民に敬意をはらう
対人での活動であることや、対象者に高齢者が多いことも考慮し、地域住民には敬意をはらい活動するよう意識している。
① 優先順位はその都度見極め、できるだけ断らない
地域での活動が外部との対人的な活動であることを意識し、キャンセルはしないようにしている。院内の業務等が発生した場合でも慎重に優先順位を検討し可能な限り断らない。
地域は対人があってのことなので、キャンセルできるものではないじゃないですか。なので、そこに関してもある程度、すごくてんびんに掛けながらっていう
もうほんとにこれ駄目だって思ったときには、地域のほうにお願いをして、ちょっとずらしてもらったりとかするんですけど。でもよっぽどのことがない限りは、地域は断りません。

② 地域の参加者の心情や体調に気を配る
対象者には高齢者が多いこともあり、勉強会に参加したことによって体調を崩すなど悪い影響がないように気を付けている。
サロンだと自分よりも 3 倍も 4 倍も、4 倍まではいかないかな、3 倍の年齢の方がいたりとか、2 倍の年齢の方が〓いらっしゃり〓とかする方がいらっしゃるので、そこの関連する方々に対して、やっぱり敬意を払うことができているかなっていうところは、すごく気を遣っているところもある
看護師として健康と生活っていうところをすごく重要に思ってるので、生活の中でサロンを楽しみにしている人が、この私の勉強会というか研修会に参加したことで体調不良になったりとか、ちょっと気分を害したりとかしないような心掛けをしながら、研修会をさせてもらっていることを大事にしてます。

③ 外部のものとして地域に入っていく97＜ID８＞

外部の人が来ることによって地域の受講者の意識が変わる効果もある。外部のものとして接することで互いによい関係性を保てる。
別の人が話すことによって、話し方も違うし、来てくれた、だから聞かなきゃっていう構えにもなるし。あとは、やっぱりあたしたちもそうだと思うんですけど、外から来た人の声だとすんなり入ったりとかするじゃないですか。そこのところをうまく利用してもらえれば、うまくお互いにいいような関係性が保たれるんじゃないかな（４）関心の高い対象を把握し、ニーズに応える
医療資源の少ない地域など、地域で生活していくために健康管理に関心の高い集団を把握する。また、感染管理に関する住民のニーズを収集し、応えられるように準備をする。
① 医療資源が少ないところは健康管理意識が高く、学ぶ意欲が高い
医療資源の少ない、特に山間部などでは住民が自分で健康を維持・管理する必要があり、対象者のニーズも意識も高い。そういった対象を把握し、働きかけていく。
山間地区って認定看護師がいないんですよ、ほぼほぼ。なので、勉強したくっても、地域から地域を跳び越えて勉強しに行けない。なので、来てもらえたら参加したいっていうのと、意欲がすごくて。
自分の健康管理に着目されている方がすごく多いので、サロンに行く需要はすごくあるとは
私は思ってるんです。
山間部のほうこそ、なんでニーズが高いのかっていったら、病院が少ないから健康意識が高いのかな っていうのは、すごく感じてるんです。
自分でどうにかしなきゃいけない、 健康管理をきちっとして、病気にならないための管理を、自分の中で管理しておこうって思う方が多い、意識があるのではないかと② 院内外で患者、住民に声をかけてニーズをひろう
入院中の患者や地域の勉強会の参加者に声をかけ会話するなかで、対象者のニー
ズや知識が不足していると考えられることなどを把握する。
サロンに行きながら声を聞いてみたりとか、あとは受診している患者さんでも、地域包括に入院している患者さんとかに、それこそラウンドに行ったときに声を掛けながら、「こういうことをやるといいんですよ」みたいなことを伝えると、「知らんかったわ」からスタートしたりとか、「知っとるよ」とかそういうところで、こういうところもあるのかなとか、患者さんの声から拾ってくることとか、あとはスタッフの声から拾うこととかもあります。

98

＜ID８＞③ 地域に出る前に対象（ニーズ）を把握し準備する
地域で出張勉強会を行う際は、事前に対象者の年齢層や ADL、勉強会のなかで実施可能なこと等把握し、実施までに勉強会の内容の確認を重ねる。
窓口で申し込みをされて、電話のやりとりでニーズを聞いて、どういう年代の方なんですかとか、どういうふうな女性が多いんですかとか、男性が多いんですかっていうようなことと か。
あとこういう、今日みたいに実践をしたいんですけど、こういうことができますかとか、こういうようなことをやりたいんですけど、いかがですかねみたいなこととか、立ったり座ったりとかしたりとかできるような方が多いのか、それとも座ったままの座学のほうがいいのかとかっていうような伺うまでにあの距離があるので。電話で 2 回ぐらい調整しますかね。日程調整とニーズの確認と、さらにパワーポイントを作ってからもう一度ニーズの確認をしながら、もう一回修正するっていうようなやり方をします。

④ 自分にできることの引き出しをたくさんもっておく
勉強会の依頼があったときに、自分に提供できるテーマを具体的にいくつか提案できるようにしておき、相手のニーズに応える。
どんなことでもいいので話してくださいっていうところのほうがすごく難しいので、こうい
うことできますよ、こういうこともできますよ、こういうようなことやりたいんですけどどうですかみたいな引き出しをたくさん案として持っているようにして、地域に出て行く（５）保健所と住民の橋渡し役になる
地域住民の相談窓口となりその情報を保健師に伝えることにより、保健師が対象者を把握すること等を助け、保健所と地域住民をつなぐ役割を果たす① 腹を割って話せる専門家というポジションで病院にいる
保健師や産業医などには話せないことでも病院の看護師には話せるという場合もある。相談しやすい窓口としての役割をもっている。
雇い主側はどういうふうな結核対応のことをすればいいのかっていうのが、保健所に聞いても分からない。保健師さんも中途半端なことしか答えてないとなったときに、相談の窓口は受診している病院の看護師になるわけですよ。そうなったときに、私のような感染だけを知っている認定看護師がいることによって、対雇い主側とお話を電話でも、面と向かってお話しすることだけでも安心材料としてなるので。
産業医がいても、聞けないこともたぶんあると思うんです。
事業主の人の相談窓口っていうのも保健所と同等な感じで、保健所にはなかなか話せないことでも、M 病院だったら腹を割って話せるっていうようなことの窓口的なかたちで。

99

＜ID８＞② 保健師と情報共有する対象者が保健師には言いにくいこと、言ってほしくないことを勘案したうえで、保健師に対象者の情報を提供する
一応私も、保健師さんにはリークするんです。リークというか、情報共有するんですよ。でも、言いたくないこともやっぱり事業主としてはあるので、そこのところは聞いてあげてうまい改善方法と保健所との橋渡しをする役も、病院の認定看護師の中ではあると思ってる
ので

100

101

• 感染予防について講義• 啓発活動
• 相談対応♦病院を離れられる環境をつくる♦行動や他の地域住民に波及する♦地域住民に敬意を払う♦対象を把握し、ニーズに応える♦保健所と住民をつなぐ

•
•
•
•

感染対策ラウンド
コンサルテーション
サーベイランス
退院カンファレンス等

地域での活動高齢者サロンデイサービス等

相談

活動の定着と発展の要件

特に山間部等、住民が自身で健康管理できるように

出張

地域包括支援センター

院内での活動

感染管理
認定看護師

M病院

勉強会開催依頼◆ 背景と目的： M病院は地域包括ケアの構築に主体的に取り組んでおり、地域貢献、
宣伝広報活動の一環として医療職員による「出張講座」を実施。
◆ 活動内容：平時はM病院の感染管理認定看護師。病院から地域のサロン等に出向き感染症およびその予防について講義や相談対応、啓発活動を行う。

ID8 地域に飛び出す感染管理認定看護師＜ID８＞

４．事例概要図

＜ID９＞【ID９】社会課題から事業を生み出す新時代看護師

１．事例の概要
１）

概要

・活動拠点：株式会社
・立場：社長

２．活動内容1

訪問看護ステーション運営

2

予防医療事業3

インフォーマルな自費移動支援のためのプラットフォーム運営

３．活動の定着、発展の要件
１）

カテゴリ・サブカテゴリ一覧
この事例で抽出されたカテゴリ、サブカテゴリを以下に示す。

（１）社会課題と既存のサービスのギャップを見つける① 社会課題に苦しむ人と出会いその課題を分析する② 社会課題解決につながるビジネスチャンスはないか常にアンテナをはる（２）自分がやりたいと思う気持ちを大切にする（３）学習し、成長し続けられる組織を作る① キャリアラダーを体系化する② 結果だけでなくプロセスを大切にし、組織内で共有する③ 社員一人一人のビジョンを大切にする（４）活動を行う上での手応えを感じる① 新たなマーケットが生み出されたと感じる② ビジョンを共有する仲間が増える

102

＜ID９＞

２）

各カテゴリ・サブカテゴリの内容
各カテゴリ、サブカテゴリの内容を以下に示す。

（１）社会課題と既存のサービスのギャップを見つける① 社会課題に苦しむ人と出会いその課題を分析する
新しい事業を始める際には、社会課題に対して既存のサービスで対応できていな
い点を見つけている。
いずれもやはり看護職として、健康診断受けてない方であったり、孤独死になってしまう方であったり、公的保健サービスだと〓移動〓支援が満足いかない方であったり、そういった方との、まず出会いがありまして。で、ここに、今の既存のサービスで何が課題になってるんだ
ろうっていうことを考える中で、社会的課題とビジネスチャンスとして大きな場はないかなっ
ていうのを考えて、いつも事業を考えるようにしていて。・・・一番重要なんで。

② 社会課題解決につながるビジネスチャンスはないか常にアンテナをはる
社会の動向に常に注意を払いながら、見つけた既存のサービスの課題に対し、そこに自分の関心、会社としてのビジョンとすり合わせて事業として展開している。
普段の現場の活動と、あと特徴的なのは、やっぱり今の新型コロナウイルス感染症もそうですけど、社会的な何か変動期に、特にそういう問題がクローズアップしてくる（中略）。
既存のサービスで何が課題になってるんだろうっていうことを考える中で、社会的課題とビジネスチャンスとして大きな場はないかなっていうのを考えて、いつも事業を考えるようにしていて。会社がやる理由みたいなもの、一番重要なので。

（２）自分がやりたいと思う気持ちを大切にする事業の構想を練る際には、自分がやりたいと思う気持ちにも素直に向き合っている。
好きなことは、もうかんなくても続けられると思うんですね。ただ、得意なことじゃないと世の中から評価されないので、その 2 つの軸があれば自分の方向は定まりやすいかなと。
自分自身も「ほんとにそれやりたいの？」とか、自分自身も「経営したいの？」っていうのも大切にしてます。

（３）学習し、成長し続けられる組織を作る① キャリアラダーを体系化する
社員の成長をシステマチックに管理するシステムを導入している。
うちの会社だと半年に 1 回は必ず評価をするんですけど。そういう人事制度をしっかりと、
こういうところに非常に苦労がありましたね。

② 結果だけでなくプロセスを大切にし、組織内で共有する
体系的な人事システムをベースに、社員一人一人の個別性を尊重できる独自の仕組

103

＜ID９＞

みを取り入れている。
デジタルもそうだし、アナログも含めて、お互いの気持ちとか思いとかが、確認したりで。
しかも、フィードバックできるのをすごく大切にしています。
何でその人が、では表彰されたのかのナレッジをシェアするってのを一番目的にして（中略）③ 社員一人一人のビジョンを大切にする
それぞれが自分のビジョンを育て、自己学習する組織を作り出す。
その人が本当にやりたいというふうなマインドを持てるかどうかも含めてですね。（中略）共有したりとか、学習し続けられる組織づくりみたいなものだと思んですけど。そういう、仕掛けですよね。つくるようにして、私がいなくなっても、属人的にならないように、〇〇らしい組織風土みたいなものをつくるように心掛けてます。

（４）活動を行う上での手応えを感じる① 新たなマーケットが生み出されたと感じる
競合が出始めたり、新しいビジネスモデルが出たことで法律が変わることで、社会に新しいものを生み出したと感じられる時手応えを感じる。
法律ができてからは、競合他社がそういうワンコインをいっぱいやり始めたので、私たちはワンコインやめちゃって、ノーコインでやってるんですね。

② ビジョンを共有する仲間が増える
うまく社会のニーズを捉えた事業は、多くの場合既得権益の人たちから嫌がれるという。彼らをうまく巻き込むことで、その事業はさらに社会的要求度の高いものになっていく。
そういう人のことを自分から歩み寄ってしまったほうがよくて・・・中略・・・せせこまやるんじゃなくて、その方とも仲良くやって大きなことを成し遂げようっていう思いは、やっぱり伝えにいくっていうようにしています。

104

105

•
•
•
•

検診をもっと手軽に。
入念なフィールド調査後に展開。
新たな社会ニーズを掘り起こし、
法律改正に至る。

①予防医療事業
新卒看護師をいち早く雇用一貫した教育システム投入でスタッフ定着率高い。

病院で看護師として勤務後、独立し予防医療事業を展開。訪問看護ステーション、自費移動支援のためのプラットフォーム開発に着手。

株式会社 代表取締役••②訪問看護ステーション••

大規模なビジネスデザイン。
オリンピックを控え、社会課題となる移動
難民にアクセス（「移動難民にもオリンピックを観に行ってもらいたい！」）③インフォーマルな自費移動支援のためのプラットフォーム◆ 背景と目的：社会課題と既存サービスの間を埋める新事業を展開する。
◆ 活動の概要：訪問看護ステーション運営、予防医療事業、インフォーマルな自費移動支援のためのプラットフォーム◆ 取り組みの成果：新たなビジネスモデルを生み出す。ビジョンを共有する仲間が増える○看護機能のキーワード：社会課題の解決、革新的サービス提供システムの構築、組織作り◆ 活動の定着、発展の要件①社会課題と既存のサービスのギャップを見つける。
②自分がやりたいと思う気持ちを大切にする。
③学習し成長し続けられる組織を作る。
◆ 活動を行う上での手応え①新たなマーケットが生み出されたと感じること。
②ビジョンを共有する仲間が増えること。

ID9. 社会課題から事業を生み出す新時代看護師＜ID９＞

４．事例概要図

VII．3 か年プロジェクト（2017~2019 年度）総括
本研究プロジェクトは、2014 年に「Social Community Nursing 機能に関する研究委員会」（財団法人オレンジクロス）が組成されたことに端を発し、現在の研究ワーキンググループ
メンバーで、2017 年度から研究を続けてきた。2019 年度までの 3 年間の研究により、地域が抱える健康課題の解決に向けて、Social Community Nursing 機能を有する看護職が、有用な存在になり得ることが示された。
ここでは、本研究プロジェクトがどのような認識で Social Community Nursing 機能を捉え、研究に取り組んだかについて、「１）「Social Community Nursing 機能」の研究の経緯」
で説明した後、「２）得られた主な知見」を紹介し、「３）まとめ」を述べていく。

１． 「Social Community Nursing 機能」の研究の経緯
一般財団法人オレンジクロス財団は、「Social Community Nursing 機能」の研究を行う
趣旨で、「Social Community Nursing 機能に関する研究委員会」を立ち上げた。研究会が発足した 2014 年度以降、Social Community Nursing 機能の定義に焦点を当てた議論がなされていたが、明確な定義には至ら経ず、現ワーキングメンバーが引き継いだ。
機能とは、「ある物が本来備えている働き。全体を構成する個々の部分が果たしている
固有の役割。また、そうした働きをなすこと。
（広辞苑）」と説明されている。また、英語の Function では複数の意味があるが、「a special activity or purpose of a person or thing（人や物の特別な活動や目的）（OXFORD English-English Dictionary）」が、ここでいう「機能」の意味に最も近い説明だろう。これら「機能」の意味から考えると、対象となる事象（活動や働き）を記述することで、機能を定義出来る可能性があると我々は考えた。
そこで、どのような活動を対象とすべきか検討を行った。我々の研究メンバーになる前（2014 年度〜2016 年度）の議論で想定していた Social Community Nursing 機能は、医療的側面が色濃かった。そのため、2017 年度の調査では、地域で広く医療的側面にも手を伸ばし活動を展開しているのは、看護職が多いだろうという想定の元、調査の対象を看護職とした。その活動を記述することで、オレンジクロス財団が想定している Social
Community Nursing 機能を取り出せる可能性が高いと考えた。
そこで、2017 年度は、SocialCommunity Nursing 機能を“既存の制度や枠組みにとらわれずに地域のニーズを拾い出し、ニーズに対応する形で発揮される多様な機能”ととらえ、先駆的な活動をしている看護職の中に Social Community Nursing 機能が存在するものであろうと仮説を持ち、研究対象者たちを Social Community Nurses（SCNs）として、研究に取り組んだ。

106

２． 得られた主な知見
初年度の 2017 年度は、SCNs の活動内容/効果の明確化と類型化に取り組んだ。対象となった SCNs は、フリーランスとして糖尿病患者の疾病管理を行う者や、教育機関に所属
しホームホスピスを設立・運営する者等がいた。活動の基盤は、訪問看護ステーションや診療所、自治体など様々であったが、概ね共通する 7 つの活動技法を抽出した：１）オー
プンな環境を作る、２）対象（地域・個人・患者）の潜在・顕在ニーズを把握する、３）迅速に対応する、４）ニーズを元に新たな形態のケア(ケア領域)を開拓する、５）組織間のつなぎ役となる、６）地域のヒューマンリソースを育てる、７）地域に溶け込み馴染む。
また、活動の類型化を試みた結果、3 つの類型化を示した：「アプローチの焦点に関する類型化」「主たる活動範囲に関する類型化」「看護の仕事に対する境界による類型化」。こ
れらのことから、SCNs は個々人が持つ強みを基に、自治体や地域組織と有機的に繋がり協働していることが明らかとなった。
2018 年度には、前年度の対象者が活動を展開している一地域に焦点を当て、SCNs による活動の基盤形成プロセスの明確化と SCNs の活動が地域住民へ与える影響を明らかす
ることを目的として研究を行なった。その結果、数年以上をかけて自治体や地域組織に溶け込むことで活動を展開できている様子が窺われた。また、
特に個人を対象とした活動が、地域住民の「医療や介護に関する安心感」の高さと関連していることが明らかとなり、SCNsの活動が地域住民の安心感に寄与する可能性が示唆された。
2019 年度には SCNs の活動の定着要件について、2017 年度の調査対象者を中心にインタビュー調査を行った。その結果、SCNs は「自分たちが地域を良くしたいという思い」
を持ち、「地域（活動）に溶け込み」、「持続可能な体制をつくる」ことで活動を徐々に軌道に乗せていた。そして、活動内容や仕組みなどを「変化するニーズに合わせて変えていく」ことで、「社会や地域の中で役割を果たす」存在として、SCNs の活動が地域に位置づいていった。それにより、「財源を確保する」ことが容易となり、活動が定着していっていた。

３． まとめ１） Social Community Nursing 機能について
この 3 か年の研究プロジェクトにおいて、Social Community Nursing 機能を“既存の制度や枠組みにとらわれずに地域のニーズを拾い出し、ニーズに対応する形で発揮される多様な機能”と捉え、この機能を発揮している看護職を Social Community Nurses（SCNs）と操作的に定義して、研究を進めてきた。
SCNs の活動に共通するものとして、住民の視点から考えると「①日常的に近くにいて、②保健・医療・介護で困ったときに、気軽に話をすることが出来る。③また、住民
自身が気づいていなくても、住民の異変に気づき、④より健やかに生活するための関わりをしてくれる。
」ということであろう。ここでは、単に地域住民から話を受けるので107

はなく、まだ問題にもなっていない状態の時から、気軽に話が出来るような関係を作る
ことが含まれている。これらを、住民の視点ではなく、「機能」として捉えると、Social
Community Nursing 機能とは、「①地域住民の日々に自然と存在し、②保健・医療・介護に関する気軽に話す相手となり、③住民（個人・地域）の異変を感知し、④予防や維持、回復のために努める」と言えるのではないか。
本研究の対象者らは様々な場所で様々な活動を行っていたが、上述の①〜④が機能として共通していると考えられた。これらの機能をどのように活動に落とし込むかについては、各々の SCNs の強みや地域の状況によって異なるため、非常に多様な活動が観察された。時代や地域が変われば、求められる Social Community Nursing 機能は変化していく可能性は十分にあるものの、本研究が示した機能及び、活動技法のバリエーショ
ンは、地域での活動を展開したいと考える看護職に対して、参考となる基礎資料となり得るだろう。
２）

地域や既存機関とのつながり
多くの SCNｓは単独での活動ではなく、既存の体制（例えば、職能団体、行政保健

師、地域の様々な団体等）と繋がり、既存の体制やシステムの中に役割を見出していた。
このように繋がり、役割を認知されると、自動的に様々な仕事が依頼され、活動資金にも大きな問題を抱えずに安定的に活動を継続出来ているようであった。
このような体制を築くには、数十年~数年の年月を要しており、新たに活動を行う者
は、焦らずゆっくりと無理ない体制で実績を長期的に積み重ねていくことが必要であろう。積み重ねていく実績は、自組織で作成した広報誌、地域の広報誌、Social Networking
Service など、様々なツールを用いて発信していくことが、地域や既存機関、また、地域住民に広く認知されることにつながるだろう。
３）

Social Community Nursing 機能の展望（１） Social Community Nursing 機能の範囲
2014 年~2016 年度の Social Community Nursing 機能に関する研究委員会では、Social Community Nursing 機能がどの範囲で機能するのが望ましいか、議論が行われていた。そこでは、中学校区に一つの規模ではカバーする人数が多すぎるため、Social
Community Nursing 機能を持つ者を小学校区ごとに配置することが望ましいのではないか等の意見が出されていた。2017 年度以降の本研究プロジェクトの知見から考えると、どの範囲で SCN 機能を有する者を配置するか、一律に既定するのは難しいように思われる。2018 年度の Social Community Nursing 機能の効果検証について
は、SCNs が概ね小学校区を範囲に活動している地域を取り上げ、SCNs による活動の効果を示した。小学校区に Social Community Nursing 機能を有する者を配置することで、地域住民に一定の効果がある可能性は示唆されたが、あくまでも一地域での検証に過ぎない。今後、Social Community Nursing 機能の普及・拡大を検討する際には、どのような地域範囲に焦点を当てていくのか、さらなる議論が必要であろう。

108

（２） Social Community Nursing 機能を有する者の活動基盤
また、本研究の対象となった SCNs は、複数の活動を展開しているものの、基盤としている場を持っている者が多かった。Social Community Nursing 機能は、どのような活動基盤で、その機能を働かせることが望ましいのか、一つの主要な論点であろう。
そのため、活動の基盤となる場が多様になるように、2017・2019 年度の調査対象者のリクルートを行った。例えば、病院、診療所、訪問看護ステーション、保健所、まちの保健室、大学などであり、SCNs による活動や地域の特徴によって、適切な活動
基盤は異なっているようであった。しかし、共通して見えてきたのは、なるべく多くの地域住民と関われるように、一つの固定された場所のみならず、地域住民と日常的に関われる複数の場を作り出していた。このことから、Social Community Nursing 機
能においては、住民の日常に接せられるようなチャンネルを作り出し、それらを日々更新していくことが重要であろう。
（３） Social Community Nursing 機能が属するもの
Social Community Nursing 機能は必ずしも属人的である場合に限定されない。例
えば、病院や組織そのものが機能を有しているとも捉えることが可能であり、今後、Social Community Nursing 機能を有した地域・病院・診療所と、称していくこともあるだろう。しかし、たとえ Social Community Nursing 機能を地域・組織に属するものとして捉える場合であっても、その地域・組織内で実際に動くのは人であり、どのように Social Community Nursing 機能を有する人材を充て、育成するのかは、今後の大きな課題であると考えられる。
（４） Social Community Nursing 機能を有する人材候補2019 年度の研究で、SCNs の活動の継続要件の一つとして「自分たちが地域を良くしたいという信念」が挙げられた。この信念を持つ者は、誰もが Social Community
Nursing 機能を果たす可能性があると考えられた。また、「活動とプライベートを重ねる」ことも活動継続の要件の一つとして挙げられた。例えば、子育て中の者は、子供のコミュニティでのつながりを生かし、趣味活動を持っているものは趣味のコミュ
ニティを生かして、Social Community Nursing 機能を果たすことも可能であろう。
さらに、本調査対象者の語りから、Social Community Nursing 機能を有した人材として、引退後の保健師・看護師等も適している可能性があると考えられた。SCNs が行っていた活動は、保健・医療・介護を軸とした内容であっため、一定の保健・医療・介護の知識や経験が必要であると考えられる。また、このような活動をするためには、地域住民が「この SCNs に話をしたい」と思うことが必要であり、そのために SCNs
は地域に溶け込み受け入れられるステップを踏む必要があった。また、受けた相談を、他の組織や機関につなぐ必要が出てきた場合、既存の地域資源の知識やつながりを持ち合わせていると、より機能しやすいと考えられた。そのため、ある地域に根差して109

活動してきた実績が中長期的にある引退後の保健師・看護師等が相談機能を持つことが、Social Community Nursing 機能が働きすいと考えられた。
（５） Social Community Nursing 機能を有する人材の育成と普及について
今後の教育研修体制について考えるにあたり、島根県雲南市を中心に発展を遂げているコミュニティナースの取り組みが参考となりそうである。コミュニティナースとは、「日常的に街のなかや暮らしのなかに存在して、人々が楽しいと感じたり元気になったりすることを応援する、医療や看護の知識・技術を持った人」とされている。
コミュニティナースの取り組みの代表者らは、NPO 法人設立を皮切りにコミュニティ
ナース育成プログラムを確立し、株式会社を設立してコミュニティナースの育成、並びに、育成プログラム修了生らの活動の場の開発も積極的に行ってきている。既に育成プログラムの修了生は 100 名を超えている。これらを参考に、Social Community
Nursing 機能を獲得することを目指した研修プログラムを検討することは、今後の発展を考える上では必要なステップの一つであろう。
しかし、
コミュニティナースとして活動を積極的に展開している者も存在する一方で、必ずしも研修終了後すぐにコミュニティナースとしての活動が、軌道に乗る者ば
かりではないことも報告されている。本研究の知見から考えると、「自分たちが地域を良くしたいという信念」を持っていたとしても、地域に溶け込む準備にある程度の時間がかかるため、すぐに活動を展開することが、必ずしも正解とは言えない場合もあるだろう。地域に溶け込む準備期間を持ちながら、5 年後・10 年後の地域社会で役割を持てるよう、まずは小さく活動を始めて根気強く継続していくことが重要であろう。
現任教育においては、保健師・看護師のキャリアデザイン研修などを積極的に行うことで、保健師・看護師の活躍の多様性を認識し、SCNs として活躍する者の裾野が広がる可能性がある。また、潜在看護師もその Social Community Nursing 機能を有する人材として、活躍できる可能性があろう。
看護基礎教育に目を転じると、Social Community Nursing 機能を持つ人材を教育するために、看護の対象・活動の場の多様さを、さらに強調して伝えていく必要があろう。従来の看護基礎教育では、疾患・障害を持つ患者を、看護の主たる対象と捉えて教育してきたことは否めない。近年、地域包括ケアシステム・地域共生社会の考え方の浸透と共に、多くの看護職が未病の段階での予防や、健康を維持するために地域で看護することに目を向け始めている。この好機を逃さず時流に乗り、新たな看護の在り方をどのように基礎教育に盛り込んでいくか、前向きに検討することが期待される。
（６） 最後に私たちが調査対象とした SCNs 以外にも、地域の人々の健康ニーズを捉え、枠にとらわれずに活動を展開している看護職を、私たちはあらゆる場所で見聞きしてきた。

110

この全国的なムーブメントとも思える活況からすると、今まさに Social Community
Nursing 機能の萌芽期にあると考えられる。これは、地域のニーズの変化と共に、人生 100 年時代の中で、看護職の仕事のあり様が変わりつつあることを意味しているのだろう。看護職であっても、一組織での仕事を行うにとどまらず、複数の活動を持ち、生涯を通して再創造を繰り返すように活動の場を広げていくことが、より健康で豊かな地域社会につながると期待したい。

111

112

VIII．資料113

<資料1>

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<資料1>

<資料2>

新規

調査協力者様用

インタビューガイド

インタビューガイド

1.

普段はどのように仕事でお過ごしでしょうか。
→24 時間表に平均的な一日の過ごし方を書いてもらう。

2.

具体的に、地域（住民）のニーズを拾いだし、そのニーズの解決を実施した 1 事例について、詳しく教えていただけますか。

3.

1)

どのようにその方（地域住民）のニーズに気付いたのですか？

2)

どのようにその方（地域住民）のニーズに対応していったのですか？

3)

その方（地域住民）は、最終的にどのような状況になりましたか？

4)

その方（地域住民）の周囲の方々はどのような状況になりましたか？

あなたが活動（を継続）される上で大切にされていることは何ですか？
1)

この活動をされていてよかったと思うことはありますか？それはどんな時です
か？

2)

4.

活動の手ごたえを感じることはありますか？

お話しいただいたような活動が拡大していくためには、どのようなことが課題だとお考えでしょうか。

117

<資料2>

ID:
活動実態 24 時間票118

<資料3>

継続1.

調査協力者様用

インタビューガイド

現在はどのように仕事（活動）をされていますでしょうか。
→24 時間表に平均的な一日の過ごし方を書いてもらう。

2.

前回お話しを伺ってからの約 2 年間のご様子を教えてください。
※平成 29 年度報告書 「事例紹介 １）活動内容」の内容に沿ってそれぞれの活動に内容のご様子を伺う。
(ア) 今の状態になっているのは、どうしてだと思いますか。
(イ) 今の状態になっているのには、地域の特徴による影響はいかがでしたでしょうか。

3.

今までの活動の中で、特に行なってよかったと思う活動はどちらでしょうか？

4.

活動することで、地域の人はどのように変わりましたか？

5.

活動を続けていく上で、大切にされていること、工夫されていることはなんですか。

6.

活動の定着にはどのようなことが大切だと思いますか？

7.

これからも活動を継続していくためには、どのようなことが課題だとお考えでしょうか。

※インタビューの中で話題に挙がらなかったら、以下の質問も伺う。
８．活動を継続するために財源はどのようにされていますか？

119<資料3>

ID:
活動実態 24 時間票120

Social Community Nursing（SCN)機能の定着要件の探求2020 年 6 月

編集・発行

一般財団法人オレンジクロス〒104-0031 東京都中央区京橋 2-12-11 杉山ビル 6F
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