処遇改善計画書（令和６年２月からの介護職員処遇改善支援補助金）作成用 基本情報入力シート

別紙様式２●はじめに本シート（基本情報入力シート）の黄色セルに入力することで、補助金の対象事業所等に関する基本的な情報が、各様式に自動的に転記されます。
【注意】本シートは様式作成用のため、本計画書の提出を紙で行う場合、本シートの提出は不要です。ただし、都道府県に電子媒体で提出する場合は、本シートを削除せずそのまま提出してください。
●「別紙様式2-1」を完成させるには、「基本情報入力シート」「別紙様式2-2」から転記される情報が必要です。まずはこれらのシートを完成させてください。

ワークシート入力の流れ

要提出

紙の場合

基本情報入力シート

要提出

別紙様式２－２
一部自動転記別紙様式２－１
一部自動転記●「様式2－1」に記載する補助金による賃金改善の見込額について、具体的な算出方法は問いませんが、各職員に対して補助金を原資として行う予定の賃金改善額を積み上げる（足し上げる）などの適切な方法により推計してください。また、「賃金額」を記入する欄には、基本給、手当、賞与等（退職手当を除く。）を含む金額を記入してください。
１ 提出先に関する情報
令和６年２月からの介護職員処遇改善支援補助金の届出に係る提出先（事業所の所在地の都道府県）を選択してください。

提出先 北海道
２ 基本情報下表に必要事項を入力してください。記入内容が各様式に反映されます。
法人名
法人住所

フリガナ

シャカイフクシホウジンホッカイドウハピニス

名称

社会福祉法人北海道ハピニス〒

0 0 5 － 0 8 4 9

住所１（番地・住居番札幌市南区石山933番地3号まで）
住所２（建物名等）
法人代表者 職名
氏名
法人番号

理事長
太田 三夫
7430005000680

書類作成
担当者

フリガナ

ヒラマツトモノリ

氏名

平松朋紀

連絡先

電話番号

011-591-5211

E-mailsuishinsitsu-houjin@hapinisu.net

３ 補助金の対象事業所に関する情報（１の提出先に提出するべき事業所のみを記載）
下表に必要事項を入力してください。記入内容が別紙様式2-2（補助金）に反映されます。
※ 「一月あたり介護報酬総単位数」には、 一月あたり介護報酬総単位数として見込まれる単位数を、令和５年２月から５月までの４か月間の介護報酬総単位数（各種加算減算を含む。
また、処遇改善加算、特定加算及びベースアップ等加算も含む。）を４で除するなどの適切な方法によって推計し、事業所ごとに記載すること。
事業所の所在地
通し番号

介護保険事業所番号 指定権者名

事業所名
都道府県

10170500169

札幌市

北海道

サービス名

市区町村

一月あたり介護報
酬総単位数[単位]１単位あたりの単価（地域単価）
[円]

札幌市

特別養護老人ホーム和幸園 介護老人福祉施設

3,873,536

10.14

549,93110.17

20170500169

札幌市

北海道

札幌市

和幸園短期入所生活介護事（介護予防）短期入所生活介護業所

30170500169

札幌市

北海道

札幌市

和幸園デイサービスセンター 通所介護442,21310.1440170500169

札幌市

北海道

札幌市

和幸園デイサービスセンター 通所型サービス（総合事業）（独自（A6））

73,212

10.14

訪問介護

142,855

10.21

訪問型サービス（総合事業）（独自（A2））

30,97910.2150170500169

札幌市

北海道

札幌市

和幸園ホームヘルプサービ
ス事業所

60170500169

札幌市

北海道

札幌市

和幸園ホームヘルプサービ
ス事業所

70190500033

札幌市

北海道

札幌市

和幸園芸術の森デイサービ（介護予防）認知症対応型通所介護
スセンターのえるの森

283,209

10.17

札幌市

和幸園自立訓練型デイサー
地域密着型通所介護
ビスセンターあうるの森

70,39210.14

札幌市

和幸園自立訓練型デイサー
通所型サービス（総合事業）（独自（A6））
ビスセンターあうるの森

65,99910.14

890190502187
0190502187

札幌市
札幌市

北海道
北海道

1010.00

1110.00

1210.00

1310.00

1410.00

1510.00

1610.00

1710.00

1810.00

1910.00

20

10.00

○

提出先

別紙様式２－１（補助金）

北海道

令和６年２月からの介護職員処遇改善支援補助金
処遇改善計画書
１ 基本情報フリガナ

シャカイフクシホウジンホッカイドウハピニス

法人名

社会福祉法人北海道ハピニス〒 005－0849
札幌市南区石山933番地3

法人所在地
フリガナ

ヒラマツトモノリ

書類作成担当者
連絡先

平松朋紀
電話番号

011-591-5211

E-mailsuishinsitsu-houjin@hapinisu.net

２ 賃金改善計画について①介護職員処遇改善支援補助金の見込額（令和６年２～５月分）

2,046,868円②賃金改善の見込額（令和６年２～５月分）(右欄の額は①欄の額以上となること）

2,300,000円←○③基本給等による賃金改善の見込額（令和６年４・５月分）
ⅰ）介護職員処遇改善支援補助金の見込額（令和６年４・５月分）

1,023,434円ⅱ）賃金改善の見込額（令和６年４・５月分）

1,200,000円

1,100,000円ⅲ）うち、基本給等による賃金改善の見込額（令和６年４・５月分）（右側の額はⅰ欄の額の２／３以上となること）
介護職員の賃金改善の見込額（参考）うち、基本給等による改善の見込額

1,120,000円

1,020,000円（一月あたり510,00080,000円

うち、基本給等による改善の見込額

80,000円

40,000％（ 100.00 ）％％ ←○円）

その他の職員の賃金改善の見込額（参考）（一月あたり（ 91.07 ）（ 107.48 ）円）【記入上の注意】
・ 本計画に記載された金額は見込額であり、提出後の運営状況(利用者数等)、人員配置状況(職員数等)その他の事由により変動があり得る。
・ 本様式では下記の要件を確認しており、オレンジセルが「○」でない場合、補助金の交付要件を満たしていない。
Ⅰ補助金による賃金改善の見込額が補助金による収入額（補助金の見込額）以上となること
Ⅱ令和６年４・５月分の補助金額の３分の２以上は、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げに充てる計画になっていること
・ ②「賃金改善の見込額」には、補助金により賃金改善を行った場合の法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。

３ 補助金以外の部分で賃金水準を引き下げないことについて２の賃金改善を行うに当たり、処遇改善支援補助金による賃金改善以外の部分で賃金水準を引き下げないことを下欄へのチェック（✔）により誓約すること。
✓

処遇改善支援補助金による賃金改善以外の部分で賃金水準を引き下げません。

←○【記入上の注意】・ 「処遇改善支援補助金による賃金改善以外の部分で賃金水準を引き下げない」とは、①「令和６年２月から５月の処遇改善支援補助金を除いた賃金総額」と②「令和５年２月から５月の賃金総額」を比較し、①が②以上であることをいう。実績報告書では、これらの賃金額の具体的な記載を求めるため、詳細な考え方は、別紙様式３－１（実績報告書）３を参照すること。
・ サービス利用者数の大幅な減少等の影響により、結果として加算以外の部分で賃金が下がった場合には、その事情を別紙様式５「特別な事情に係る届出書」により届け出ることで算定要件を満たすこととする。
・ ただし、事業規模の縮小に伴う職員数・賃金総額の減少等、やむを得ない事情がある場合には、それらの影響を除くため、②「令和５年２月から５月の賃金総額」の額を調整しても差し支えないこととする。

４ 介護職員処遇改善支援補助金により賃金改善を行う賃金項目及び方法
①賃金改
善を行う給
与の種類

ベースアップ等（必ず選択）

決まって毎月支払われる決まって毎月支払われる手当✓
手当（新設）（既存の手当の増額）

基本給

上記以外手当（新設）（必ず選択）○✓手当（既存の✓ 賞与増額）

該当なし（全て基本給等）

その他

（）

（当該事業所における賃金改善の内容の根拠となる規則・規程）
就業規則の見直し✓ 賃金規程の見直し

その他

（）

（賃金改善に関する規定内容） ※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を抜き出すこと。
②具体的な取組内
容第15条 3 処遇改善給付金・特定処遇改善給付金は、介護職員等を対象として、国の制度の基準に基づき、予算の範囲内で理事長が定める額を支給することができる。 他
常勤職員は処遇改善給付金の増額（10,000円増額）、パート職員の賞与増額③ベース ✓ 実施する
実施しない場合、アップの実既存手当額の増額により、ベースアップ等同様の扱いとする
やむを得ない事情
施予定
実施しない

５ 要件を満たすことの確認・誓約等
以下の点を確認し、満たしている項目に全てチェック（✔）すること。

○

確認項目

証明する資料の例✓ 令和６年２月分から賃金改善を実施しています。
令和６年２月分から５月分のベースアップ等加算を算定する又は４月分以降算定を行う予定で✓ す。
✓ 補助金相当額を適切に配分するための賃金改善ルールを定めました。

―
都道府県・市町村への体制届出✓ 補助金として給付される額は、職員の賃金改善のために全額支出します。

給与明細

就業規則、賃金規程

勤務体制表✓ 補助金の対象となる職員の勤務体制を確認しました。
労働基準法、労働災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法その他の労働―✓ に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていません。
労働保険料の納付が適正に行われています。
労働保険関係成立届、確定保✓
険料申告書
職員への賃金改善を行う時期については、従来の処遇改善加算の支払時期と揃えることが望―✓ ましいことについて、確認しました。
✓ 本計画書の内容を雇用する全ての職員に対して周知しました。

会議録、周知文書○✓

令和６年２月からの介護職員処遇改善支援補助金の支払に係る北海道国民健康保険団体連合会から北海道への支払口座情報の提供に同意します。（別紙様式2-2 ③に「○」を付けた場合、この欄への「✓」は不要です。）✓計画書の記載内容に虚偽がないこと及び記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。

令和6年4月11日

法人名
社会福祉法人北海道ハピニス
氏名 太田 三夫
代表者 職名 理事長【記入上の注意】・ 各証明資料は、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
・ 本表への虚偽記載の他、補助金の請求に関して不正があった場合は、補助金を返還することとなる場合がある。

（確認用）提出前のチェックリスト
以下の項目に「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合、当該項目の記載を修正すること。
基本情報入力シートについて提出先の都道府県に所在する事業所・施設についてのみ記載している○

２ 賃金改善計画について② 賃金改善の見込額が介護職員処遇改善支援補助金の見込額以上となっている③ 基本給等による賃金改善の見込額（令和６年４・５月分）が補助金の見込額（令和６年４・５月分）の２／３以上となっている○○

３ 補助金以外の部分で賃金水準を引き下げないことについて処遇改善支援補助金による賃金改善以外の部分で賃金水準を引き下げないことの誓約を行っている○

４ 介護職員処遇改善支援補助金により賃金改善を行う賃金項目及び方法「賃金改善を行う賃金項目及び方法」について、チェック（✔）が入っていない項目か、空欄の項目がない○５ 要件を満たすことの確認等要件を満たすことの確認について、チェック（✔）が入っていない項目がない
誓約について、空欄の項目がない○○

別紙様式２－２（補助金）
債権譲渡の事業所の国保連口座が「振込先口座」になっていない
国保連口座か、債権譲渡事業所用の振込口座として別途登録した口座のうち、「振込先口座」が１つだけ選択されている①の債権譲渡の事業所がないのに、③の債権譲渡の届出口座が「○」になっていない○○

別紙様式２－２（補助金）
法人名介護職員処遇改善支援補助金計画書（施設・事業所別個表）

うち、令和６年４・５月分の補助金額（見込額）の合計［円］（f）

2,046,868
1,023,434

事業所の所在地
介護保険事業
所番号

事業所名

指定権者名

10170500169

札幌市

北海道

市区町村

②のいずれか又は③に○（全体で１つのみに「○」）交付率

介護職員処遇改①債権譲渡
善支援補助金のの有無
うち、令和６年４・５ （該当するも ②国保連合 ③債権譲渡 ○見込額（e）
会に登録して月分の補助金の見 の全てにがある場合、(a×b×c×d)
いる口座のう「○」）
別途届け出込額（f）（e×1/2）[円]
ち、振込先のた口座［円］○
希望交付対象期間(d)c)

都道府県

サービス名

ベースアッ
プ等加算の算定有無 一月あたり介護１単位あ（令和６年４ 報酬総単位数
たりの単月から算定[単位](a)価[円](b)
見込みである場合を含む）(通し番号【記入上の注意】・処遇改善支援補助金計画書は、提出先の都道府県内に所在する事業所・施設であれば法人一括での作成が可能であり、全体で補助金額以上となる賃金改善等の要件を満たしていれば足りること。
・事業所の数が多く、１枚に記載しきれない場合は、適宜、行を追加すること。
・介護報酬ファクタリング等のサービスを利用し、介護給付費等の債権譲渡を行っている事業所がある場合、①の列で該当するものに「○」を付けること。
・補助金の支払は、原則として、国保連合会に登録している介護給付費等の振込先口座のうちのいずれかに、都道府県ごと、法人ごとに振り込まれる。
そのため、振込先の希望を、②と③の全体で１つだけ選択すること。具体的には、・②の列で、①の債権譲渡以外の事業所の「国保連合会の振込先口座」への振込を希望するか、・別途、都道府県の指定する様式で法人・事業所の振込先の口座情報等を都道府県に届け出た上で、③に「○」を付けること。

社会福祉法人北海道ハピニス

介護職員処遇改善支援補助金額（見込額）の合計［円］(e)

北海道

提出先

札幌市

特別養護老人ホーム和幸園○

3,873,536

10.14

0.9% 令和 6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

1,413,992

706,996－○

介護老人福祉施設

20170500169

札幌市

北海道

札幌市

和幸園短期入所生活介護事（介護予防）短期入所生活介護業所○549,931

10.17

0.9% 令和 6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

201,340

100,670－－30170500169

札幌市

北海道

札幌市

和幸園デイサービスセンター 通所介護○442,213

10.14

0.7% 令和 6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

125,552

62,776－－40170500169

札幌市

北海道

札幌市

通所型サービス（総合事業）（独自
和幸園デイサービスセンター（A6））○73,21210.14

0.7% 令和 6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

20,784

10,392－－50170500169

札幌市

北海道

札幌市

和幸園ホームヘルプサービス
訪問介護
事業所

○142,855

10.21

1.2% 令和 6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

70,00835,004－－札幌市

和幸園ホームヘルプサービス 訪問型サービス（総合事業）（独自事業所
（A2））

○

30,97910.21

1.2% 令和 6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

15,180

7,590

－

－

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

60170500169

札幌市

北海道

70190500033

札幌市

北海道

札幌市

和幸園芸術の森デイサービス （介護予防）認知症対応型通所介センターのえるの森
護○

283,209

10.17

1.4% 令和161,292

80,646－－80190502187

札幌市

北海道

札幌市

和幸園自立訓練型デイサー
ビスセンターあうるの森

地域密着型通所介護○70,39210.14

0.7% 令和 6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

19,984

9,992－－

札幌市

和幸園自立訓練型デイサー
ビスセンターあうるの森

通所型サービス（総合事業）（独自（A6））○

65,99918,736

9,368

10.14

0.7% 令和 6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

－－

10－

10.00

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

－－

11－

10.00

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

－－

12－

10.00

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

－－

13－

10.00

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

－－14－

10.00

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

－－

15－

10.00

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

－－

16－

10.00

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

－－

17

－

10.00

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

－－

18

－

10.00

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

－－

19

－

10.00

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

－－

20

－

10.00

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）－－

90190502187

札幌市

北海道－