タガログ語

一般健康診断 問診票
Pangkalahatang Pagsusuri ng Kalusugan
Medikal na Palatanungan
健康保険被保険者証等（健康保険証）に記載されている記号、番号（枝番）、保険者番号を転記してください。記載いただいた場合は、記号・番号を健診結果とともに加入する保険者へ提供し、健診結果の管理に活用いたします。
Mangyaring ilagay ang simbolo, numero (numero ng sangay), at numero ng
insurer na nakasaad sa iyong sertipiko ng health insurance (health insurancecard). Kapag nailagay mo na ito, ibibigay namin ang simbolo at numero
kasama ang resulta ng medikal na pagsusuri sa insurer kung saan ikaw ay
naka-enroll, at gagamitin ito upang pamahalaan ang resulta ng medikal na
pagsusuri.

記号：Simbolo:
番号（枝番）：
Numero (numero ng sangay):－

保険者番号：
Numero ng insurer:
団体・会社名：Pangalan ng Organisasyon kumpanya:
所属部署名：
Pangalan ng kagawaran:
氏名Pangalan:
生年月日：
Petsa ng kapanganakan:

年

taon

月buwan

日

araw

年齢：
Edad:歳taong gulang

性別：
Kasarian:

男・女
Lalaki/Babae

本問診票は、事業者が労働者の健康状態を把握し、労働時間の短縮、作業転換等の事後措置を行い、脳・心臓疾患の発症の防止、生活習慣病等の増悪防止を図るという目的において使用されます。
Ang Medical na Palatanungang ito ay ginagamit para malaman ng employer ang kalagayan sa kalusugan ng mga manggagawa,upang mapaikli ang oras ng pagtatrabaho at makagawa ng mga hakbang tulad ng paglipat ng mga gawa upang maiwasan ang mga
sakit sa utak/ sakit sa puso pati na rin ang paglala ng mga sakit na nauugnay sa pamumuhay.

分類
Klasipikasyon
既往歴Medikal na
kasaysayan

No.

質問項目
Mga katanungan回答
Mga sagot

1

医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
Mayroon ka bang karanasan na nadiagnose na may cerebral stroke(cerebral hemorrhage, cerebral infarction, atbp.) o karanasan na nagpagamo
t para sa mga sakit na ito.

2

医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
①はい OoMayroon ka bang karanasan na nadiagnose na may sakit sa puso (angina②いいえ Hindi
pectoris, myocardial infarction, atbp.) o karanasan na nagpagamot para samga sakit na ito?

3

医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析など）を受けていますか。
Mayroon ka bang karanasan na nadiagnose na may sakit sa chronic
kidney disease o kidney failure, o karanasan na nagpagamot para sa mga
sakit na ito (tulad ng dialusis atbp.)?

①はい Oo②いいえ Hindi

4

医師から、貧血といわれたことがありますか。
Mayroon ka bang karanasan na nadiagnose na may anemia?

①はい Oo②いいえ Hindi①はい Oo②いいえ Hindi

現在、a から c の薬を使用していますか※
May iniinom ka bang gamot mula a hanggang c sa kasalukuyan?*（うち服薬歴）(Kasaysayanng pag-inom nggamot)5a．血圧を下げる薬
a. Gamot para sa pagbaba ng presyon ng dugo

①はい Oo②いいえ Hindi

6b．血糖を下げる薬又はインスリン注射
b. Gamot para sa pagbaba ng blood sugar o insulin injection①はい Oo②いいえ Hindi

7c．コレステロールや中性脂肪を下げる薬
c. Gamot para sa pagbaba ng lebel ng kolesterol o triglycerides①はい Oo②いいえ Hindi※医師の診断・治療のもとで服薬中の者を指す。
*Tumutukoy sa mga umiinom ng gamot batay sa medikal na pagsusuri o paggamot ng doktor.

タガログ語分類
Klasipikasyon

No.

質問項目
Mga katanungan回答
Mga sagot

現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
（うち喫煙歴）(Kasaysayanngpaninigarilyo)

業務歴Kasaysayan satrabaho

8

身体活動Pisikal na
Aktibidad

歯の状態
Kondisyon ng
ngipinSa kasalukuyan, ikaw po ba ay naninigarilyo?
(*Ang depinisyon ng “sinong kasalukuyang naninigarilyo” ay nakapag-sigarilyo ng
higit sa 100 pirasong sigarilyo hanggang ngayon, o naniningarilyo nang higit sa 6 nabuwan” na kasalukuyang naninigarilyo pa rin.)①はい Oo②いいえ Hindi

9

これまでに、重量物の取扱いのある業務経験がありますか。
Mayroon ka bang karanasan sa trabaho na may paghawak ng mga
mabibigat na bagay?

①はい Oo②いいえ Hindi

10

これまでに、粉塵の多い環境での業務経験がありますか。
Mayroon ka bang karanasan sa trabaho sa isang kapaligiran na maraming
mine dust?

①はい Oo②いいえ Hindi

11

これまでに、激しい振動を伴う業務経験がありますか。
Mayroon ka bang karanasan sa trabaho na may kasamang matinding
pag-vibrate?

①はい Oo②いいえ Hindi

12

これまでに、有害物質の取扱いのある業務経験がありますか。
Mayroon ka bang karanasan sa trabaho na may hawak ng mga
nakakapinsalang sangkap?

①はい Oo②いいえ Hindi

13

これまでに、放射線の取扱いのある業務経験がありますか。
Mayroon ka bang karanasan sa trabaho na may hawak ng radiation?

①はい Oo②いいえ Hindi

14

現在の職場では、どのような勤務体制で働いていますか。
Sa anong uri ng sistema sa oras ng trabaho ka nagtatrabaho sa iyong
kasalukuyang lugar ng trabaho?

①常時日勤
Palaging day shift②常時夜勤
Palaging night shift③交替制（日勤と夜勤の両方あり）
Shift system (mayroong parehong
day shift at night shift)

現在の職場での、直近１ヶ月間の１日あたりの平均的な労働時間はどのぐらいですか。（昼食等の休憩時間を除き、時間外労働を含む）
Ilan ang iyong average na oras ng trabaho bawat araw sa nakaraang
buwan sa iyong kasalukuyang lugar ng trabaho? (Hindi kabilang ang orasng pahinga tulad ng lunch break, atbp., at kabilang ang overtime natrabaho)①６時間未満Mas mababa sa 6 na oras
②６時間以上８時間未満
6 na oras o higit pa at masmababa sa 8 oras
③８時間以上 10 時間未満
8 oras o higit pa at masmababa sa 10 oras
④10 時間以上
10 na oras o higit pa

16

現在の職場での、直近１ヶ月間の１週間あたりの平均的な労働日数はどのぐらいですか。
Ilan ang average na bilang ng araw ng trabaho bawat linggo sa nakaraang
buwan sa iyong kasalukuyang lugar ng trabaho?

①３日間未満Mas mababa sa 3 araw
②３日間以上５日間未満
3 araw o higit pa at masmababa sa 5 araw
③５日間
5 araw④６日間以上6 na araw o higit pa

17

20 歳の時の体重から 10kg 以上増加していますか。
Tumaas ba ng higit sa sampung kilo ang inyong timbang kumpara sa
edad mo noong ikaw ay 20 anyos?

①はい Oo②いいえ Hindi

18

1 回 30 分以上の軽く汗をかく運動を週 2 日以上、1 年以上実施していますか。
Nakaugalian mo ba ang pag-eehersisyo na medyo napapawisan ka ng higit
sa 30 minuto ng 2 beses sa kada-1 linggo nang higit sa isang taon?

①はい Oo②いいえ Hindi

19

日常生活において歩行又は同等の身体活動を 1 日 1 時間以上実施していますか。
Nakagawian mo bang maglakad o magkaroon ng pisikal na aktibidad na
katumbas nito ng mahigit sa 1 oras araw-araw?

①はい Oo②いいえ Hindi

20

ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。
Ang bilis ba ng iyong paglalakad ay mas mabilis kumpara sa iba na
kaparehong edad at kasarian?

①はい Oo②いいえ Hindi

21

食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。
Alin dito ang iyong kundisyon sa pag-kagat ng pagkain?

①何でもかんで食べることができるNakakakagat ng kahit anong pagkain

15

体重増加
Pagtaas ng
Timbang（※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計 100 本以上、又は６ヶ月以上吸っている者」であり、最近 1 ヶ月間も吸っている者）

タガログ語分類
Klasipikasyon

No.

質問項目
Mga katanungan回答
Mga sagot②歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある
May mga hindi nakakagat dahil
mayroon kang problema sa pagk
agat atbp. sa ilang parte ng ngi
pin at gilagid③ほとんどかめない
Halos hindi makakagat

食習慣Nakagawiansa pagkain

22

人と比較して食べる速度が速いですか。
Mas mabilis ka bang kumain kung ikukumpara sa iba?

①速い Mabilis②ふつう Normal③遅い Mabagal

23

就寝前の 2 時間以内に夕食をとることが週に 3 回以上ありますか。
Kumakain ka ba ng hapunan sa loob ng 2 oras bago matulog ng mahigit
sa 3 beses sa isang linggo?

①はい Oo②いいえ Hindi

24

朝昼夕の 3 食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。
Maliban sa oras ng agahan, tanghalian at hapunan, kumakain ka ba ng snacks at umiinom ng matamis?

①毎日 Araw-araw②時々 Paminsan minsan③ほとんど摂取しない
Halos hindi kumakain

25

朝食を抜くことが週に 3 回以上ありますか。
Ikaw ba ay hindi kumakain ng agahan ng 3 beses sa 1 linggo?

①はい Oo②いいえ Hindi

26①毎日 Araw-araw
お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）はどの位の頻度で飲みますか。 ②時々 Paminsan minsan
Gaano ka kadalas uninom ng alak? (Japanese sake, shochu, beer, at iba③ほとんど摂取しないpang alak)
Halos di uminom(hindi makainom)

27

飲酒日の１日当たりの飲酒量はどの位ですか。
日本酒１合（１８０ｍｌ）の目安：ビール中瓶１本（約５００ｍｌ）、焼酎２５度（１１０ｍｌ）、ウイスキーダブル一杯（６０ｍｌ）、ワイン２杯（２４０ｍｌ）
Gaano karami ang iyong iniinom ng alak kung ipapaliwanag mo ito sa“Gou” (unit ng Japanese sake)?
Japanese sake 1 gou (180 ml) ay halos katumbas sa isang medium na
bote ng beer (500 ml), shochu 25 degree (110 ml), double whisky(60ml), o 2 baso ng wine (240 ml)①１合未満
Mas mababa sa 180 ml(Japanese sake)②１～２合未満
180-360 ml (Japanese sake)③２～３合未満360-540 ml (Japanese sake)④３合以上
Higit sa 540 ml (Japanese sake)

睡眠で休養が十分とれていますか。
Sapat at maayos ba ang iyong pahinga at pagtulog?

①はい Oo②いいえ Hindi

飲酒の状況
Sitwasyon ng
pag-inom

休養Pahinga

生活習慣改善意向Layuninupangmapabutiangkaugaliansapamumuhay

その他
Iba pa2829

運動や食生活等の生活習慣を改善しようと思っていますか。
Nais mo bang mapabuti ang inyong ugali ng lifestyle tulad ng pagkain at
pag-eehersisyo?

①改善するつもりはない
Walang balak mapabuti②改善するつもりである（概ね６か月以内）
Gustong mapabuti (humigitkumulang sa loob ng 6 na buwan)③近いうちに（概ね１か月以内）
改善するつもりであり、少しずつ始めている
Gustong mapabuti sa hinaharap(sa loob ng isang buwan) at
unti-unting uumpisahan na④既に改善に取り組んでいる（６か月未満）
Ginagawa ng mapabuti (kulangsa 6 na buwan)⑤既に改善に取り組んでいる（６か月以上）
Ginagawa ng mapabuti (mahigit6 na buwan)30

生活習慣の改善について保健指導（個人への指導）を受ける機会があれば、利用しますか。
Nais mo bang gamitin ang serbisyo ng health instruction tungkol sa
pagpapabuti ng iyong kaugalian sa lifestyle kung mayroon kangpagkakataon?

①はい Oo②いいえ Hindi

31

何か健康について相談したいことがありますか。
Mayroon ka bang nais konsultahin tungkol sa iyong kalusugan?

①はい Oo②いいえ Hindi