【契約書別紙】＜２０２１年８月１日現在＞○担当者
氏 名 朝倉 由佳子
連絡先 ０４９－２５１－１２５９○サービス内容（１）食事（６）健康管理（２）入浴（７）洗濯（３）介護（８）理美容サービス（４）日常生活動作訓練（９）レクリエーション、行事参加等（５）生活相談（１０）送迎○利用料金※介護保険負担割合証に基づく負担割合になります。
（１）基本料金（６級地１単位＝１０．３３円）① サービス利用に係る１日あたりの自己負担額
要介護度

単位数

料金（１割負担） 料金（２割負担） 料金（３割負担）

要介護１

５９６単位

６１６円

１，２３２円

１，８４７円

要介護２

６６５単位

６８７円

１，３７４円

２，０６１円

要介護３

７３７単位

７６２円

１，５２３円

２，２８４円

要介護４

８０６単位

８３３円

１，６６５円

２，４９８円

要介護５８７４単位９０３円

１，８０６円

２，７０９円※令和３年９月３０日まで基本報酬に０．１％上乗せになります。
② 加 算
加算名

単位数

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

１８単位／１日

１９円

３７円

５６円

夜勤職員配置加算（Ⅰ）ロ

１３単位／１日

１４円

２７円

４０円

看護体制加算（Ⅰ）

４単位／１日

５円

９円

１３円

１８４単位／片道

１９０円

３８０円

５７０円

送迎加算

料金（１割負担）

料金（２割負担） 料金（３割負担）・介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
当該月の短期入所生活介護サービスに係った総単位数の８．３％を乗じた単位数を加算として算定させていただきます。
・介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
当該月の短期入所生活介護サービスに係った総単位数の２．７％を乗じた単位数を加算として算定させていただきます。
③ 食 費
１食あたりの食費は下記のとおりです。
朝 食

３９５円

昼 食（おやつ代が含まれます）

６３０円

夕 食

４２０円

負担段階
第１段階

市町村民税世帯非課税の境界層該当者、生活保護受給者の方

預貯金等の基準額
単身１，０００万円以下、夫婦２，０００万円以下１日あたりの金額
３００円

市町村民税世帯非課税世帯で、単身６５０万円以下、第２段階 前年の「その他の合計所得金額」+「課税年金収入額」+「非夫婦１，６５０万円以下課税年金収入額」が８０万円以下の方
市町村民税世帯非課税世帯で、第３段階
単身５５０万円以下、前年の「その他の合計所得金額」+「課税年金収入額」+「非①夫婦１，５５０万円以下課税年金収入額」が８０万円を超え１２０万円以下の方
市町村民税世帯非課税世帯で、第３段階
単身５００万円以下、前年の「その他の合計所得金額」+「課税年金収入額」+「非②夫婦１，５００万円以下
課税年金収入額」が１２０万円を超える方

１，０００円

上記以外の課税対象の方

１，４４５円

600 円

１，３００円※負担限度額認定を受けている場合には、「介護保険負担限度額認定証」に記載されている負担限度額となります。

④滞在費
負担段階

第１段階

市町村民税世帯非課税の境界層該当者、生活保護受給者の方
市町村民税世帯非課税世帯で、第２段階 前年の「その他の合計所得金額」+「課税年金収入額」+「非預貯金等の基準額

１日あたりの金額

単身１，０００万円以下、夫婦２，０００万円以下０円

単身６５０万円以下、夫婦１，６５０万円以下

３７０円

課税年金収入額」が８０万円以下の方
市町村民税世帯非課税世帯で、第３段階
単身５５０万円以下、前年の「その他の合計所得金額」+「課税年金収入額」+「非①
夫婦１，５５０万円以下
課税年金収入額」が８０万円を超え１２０万円以下の方
市町村民税世帯非課税世帯で、第３段階
単身５００万円以下、前年の「その他の合計所得金額」+「課税年金収入額」+「非②
夫婦１，５００万円以下
課税年金収入額」が１２０万円を超える方
上記以外の課税対象の方

３７０円

３７０円

８５５円

※負担限度額認定を受けている場合には、「介護保険負担限度額認定証」に記載されている負担限度額となります。

（２）その他費用①日用品費②特別な行事食③理美容④その他

１日あたり １００円（選択／□必要・□不要）
１食あたり ５００円（税別）
１回あたり１,５００円
行事参加費

※①品目
・歯ブラシ
・歯磨き粉
・入歯洗浄剤・入歯入れ・ティッシュ
・おしぼり・タオル・バスタオル
・化粧品（スキントラブル用）
・シャンプー・ボディーソープ
・入浴剤
・ヘアブラシ・剃刀・シェービングフォーム
・ストロー付きカップ（３）解約料
解約料は一切いただきません。

（４）利用中に中止することがあります
利用中にサービスを中止して退所する場合、退所日までの利用日数の利用料をいただ
きます。
① 利用者が中途退所を希望した場合② 利用中に体調が悪くなった場合③

他の利用者の生命または健康に重大な影響を与える行為があった場合（５）支払方法
毎月、１５日頃までに前月分の請求をします。お支払いは原則として銀行などの自動引き落としでお願い致します。お支払いいただきますと、領収書を発行します。

短期入所生活介護重要事項説明書

１．短期入所生活介護施設ふじみ苑の概要（１）提供できるサービスの種類
施設名称

特別養護老人ホームふじみ苑

所在地

埼玉県富士見市大字鶴馬３３６０番地１

介護保険指定番号

短期入所生活介護（１１７６５０４９８１）（２）施設職員の体制
職

務

常

施設長

勤 非常勤
１※

医師

業務内容

計

管理責任

１

６※ 健康管理

７

生活相談員

５

生活相談

５

管理栄養士

１

栄養管理

１

３※

５※ 調理業務

９

機能訓練指導員１※ 機能訓練

１

歯科衛生士

１※ 歯科衛生指導

１

施設介護支援５

調理員

介護支援専門員
事務職員

１

事務全般

２

看護職員（正）

１

健康管理

１

看護職員（准）
介護職員

健康管理
２

１ 介護全般３※特別養護老人ホーム兼務（３）施設設備の概要
【本館】
定 員

特別養護老人ホーム７９名

ショートステイ６名

計８５名

４人部屋 ７室（１室３５．３４㎡）洗面所つき
居 室
２人部屋１３室（１室２７．２７㎡）トイレ、洗面所つき（２階）
個
室１６室（１室１４．５８㎡）トイレ、洗面所つき
２人部屋 ２室（１室３４．７４㎡）トイレ、洗面所つき
居室（１階） 個室１１室（１室２３．７６㎡）トイレ、洗面所つき
２ 階
１ 階

静養室 １室（３床）、 医務室
機能訓練スペース、トイレ

１室、くつろぎコーナー、食堂

浴室（一般浴室、特殊浴室及び脱衣場）、１室、喫茶コーナー、理容室

１室、会議室、面接室、洗濯室、厨房、トイレ

２．短期入所生活介護の内容

食事

朝 食
お 茶
昼 食
おやつ
夕 食入浴

週に最低２回は入浴していただきます。ただし、体調不良で入浴不可能な場合には状態を見て清拭等を実施します。
浴槽は、大浴槽、個人浴槽、数人浴槽、車椅子浴槽、寝台浴槽とありますが、使用する浴槽は身体状況を踏まえて決めます。

介護機能訓練必要な介護を行います。
基本的には、残存能力を活用した行為を重ねることで機能の回復・維持を目指します。

健康管理

午前 ８：００～
午前１０：００～
午後１２：００～
午後 ３：００～
午後 ６：００～

乳製品を中心とした水分補給

看護師による健康診断は毎日実施します。また毎週 1 回医師会医師による診察があります。

送迎

必要に応じて自宅・ベッドまでの送迎を行います。
通常の送迎実施地域は、富士見市、ふじみ野市、三芳町、志木市の区域です。

理美容サービス

当施設では理容組合やボランティアさんの協力で、理美容サービスを実施しています。料金は別途かかります。

レクリエー 当施設では、年間計画に基づいて行事を行います。行事によっては、別ション
途参加費用がかかるものもございます。

３．サービスの利用手続（１）まずはお電話でご相談ください。状況を伺ったうえで、利用相談をすすめます。
居宅サービス計画を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。
健康状態によっては、利用にあたり医療情報の提供をお願いする場合があります。
（２）①利用者のご都合でサービスを終了する場合
実際に短期入所生活介護をご利用中でなければ、文書でのお申し出により、いつでも解約できます。この場合、その後の予約は無効となります。
②自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても自動的に終了し、予約は無効になります。
・利用者が介護保健施設に入所した場合・介護給付でサービスを受けていた利用者の介護認定が、非該当（自立）と認定された場
合・利用者が亡くなった場合

③利用者がサービス料金の支払を３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう勧告したにもかかわらず１４日以内に支払わない場合、又は利用者や家族などが当施設や職員に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合、サービスを終了させていただくことがございます。なお、この場合契約終了後の予約は無効となります。

４．短期入所生活介護の中止（１）短期入所生活介護の中止
利用開始前にお客様のご都合でサービスを中止する場合、一切料金はいただきません。
できるだけ、早めにご連絡してください。
（２）利用期間中の中止
以下の事由に該当する場合利用期間中でもサービスを中止し、退所していただく場合があります。
・利用者が中途退所を希望した場合・入所日の健康チェックの結果、体調が悪かった場合
・利用中に体調が悪くなった場合
・他の利用者の生命または健康に重大な影響を与える行為があった場合
必要な場合は、ご家族または緊急連絡先に連絡するとともに、速やかに主治の医師又は歯科医師に連絡をとる等、必要な措置を講じます。また料金は、退所日までの日数を基準に計算します。
緊急連絡先
氏

名

住所

①

②

電話番号
続

柄
主治医

病院又は診療所名
医師名

住
電 話所番号

５．当施設サービスの特徴等（１）運営方針①人権尊重を大切にした、豊かな人生の意義を感じ取れる運営を基本とします。
利用者が自立して生活できるよう、利用者の生活に総合的に関わり、利用者の個別ニーズに応じて援助し、利用者個々の意思を尊重した暖かで、ゆったりとした生活施設をめざします。
②社会の先輩である利用者・家族から率直に学び、お年寄りと同じ目線で接することのできる職員集団になることをめざします。

③地域の高齢者団体、学校、幼稚園、保育園等や各種団体、グループをはじめ多くの市民との交流を積極的にすすめ、地域に開かれた施設をめざします。
（２）ケアの基本方針①排泄尿意・便意の維持・回復をめざす働きかけを基本に、自然で当たり前の排泄を大切にします。
②食事おいしく、しっかり、ゆっくり食べていただける食事を援助します③入浴
清潔維持を基本にしつつ、楽しく、心身ともにゆったりできるお風呂の時間をめざします。
④認知症等の問題行動身体拘束は行いません。混乱されている心を受け止め、やすらぎに満ちた人間関係の形成に配慮します。
（３）サービスの質の向上のために職員の意識向上とケアの統一を図るために定期的な会議を開催するとともに、内部研修の実施と外部研修への参加を積極的にすすめます。
（４）施設利用にあたっての留意事項①面会
面会時間は特別にありません。活動している時間内であればいつでも来苑いただけます。面会時は面会簿への記入をお願いします②飲酒、喫煙生活習慣にあわせて体調への不安がない範囲でお飲みいただけます。ただし、喫煙は所定の場所でお願いします。
③設備、器具の利用施設内で利用できる範囲で使用できます④金銭、貴重品の持ち込み管理責任はとりかねます。ご本人の管理できる範囲でお願いします。
⑤所持品の持ち込み生活動作の妨げにならない範囲で持ち込みください。
⑥宗教活動
他の利用者さんの迷惑にならない範囲で自由です。
⑦ペット
基本的には管理しかねますので、飼育はご遠慮ください。

６．非常災害対策
災害時の対応内部規定に基づいて対応します。

防 災 設 備関係官庁の指導に基づく対応をしています。

防火責任者

佐藤

火災避難訓練夜間想定を含めて、年２回以上実施します。

俊和

水災害避難訓練 年１回以上実施します。

７．賠償責任サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、事業者が加入している保険で賠償します。

８．サービス内容に関する相談・苦情①当施設ご利用者相談・苦情
相談担当者

朝倉由佳子

解決担当者

山田雅一

山口由美

熊木佐知男

第三者委員

勝山祥

電話 ０４９－２５１－１２５９
電話 ０４８－２６０－７６９６（十文字学園女子大学）

電話 ０４９－２５４－９７０６
電話 ０９０－７１９０－２２７４②その他
当施設以外に、市町村の相談・苦情窓口等でも受け付けています。
市町村名

担当課

連絡先

富士見市

高齢者福祉課介護保険係

０４９－２５１－２７１１（代）三芳町

健康増進課介護保険担当

０４９－２５８－００１９（代）ふじみ野市

高齢者福祉課介護保険給付係

０４９－２６１－２６１１（代）志木市

長寿応援課介護保険グループ

０４８－４７３－１１１１（代）

国民健康保険団
埼玉県国民保険団体連合会
体連合会

９．当法人の概要（１） 名称・法人種別

０４８－８２４－２７６１（代）

社会福祉法人

富士見市社会福祉事業団（２） 代表者役職・氏名

理事長

板倉

（３） 本部所在地・電話番号

富士見市鶴馬３３６０番地１（０４９－２５１－１０３０）
特別養護老人ホームふじみ苑の経営短期入所生活介護事業の経営
デイサービス事業の経営
富士見市内放課後児童クラブの受託経営
生計困難者に対する相談支援事業（４） 定款に定めた事業（５） 公益を目的とする事業

勝男

訪問看護ステーションの設置経営
居宅介護支援事業の経営
地域包括支援センターの受託

（６） 施設・拠点等

特別養護老人ホーム従来型
特別養護老人ホームユニット型

１ヶ所
１ヶ所

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
通所介護・介護予防通所介護
訪問看護ステーション
居宅介護支援事業所
放課後児童クラブ

各１ヶ所
各１ヶ所
１ヶ所
１ヶ所
２１ヶ所

２０年月日短期入所生活介護利用にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
事業者
所在地 富士見市鶴馬３３６０番地１
名 称 社会福祉法人 富士見市社会福祉事業団
説明者 所属 富士見市社会福祉事業団
特別養護老人ホームふじみ苑
氏名印

私は、契約書及び本書面により、事業者から短期入所生活介護についての重要事項の説明を受けました。
利用者 氏名印（代理人）氏名印