ポルトガル語

一般健康診断 問診票
Questionário Médico – Exame de Saúde Geral
健康保険被保険者証等（健康保険証）に記載されている記号、番号（枝番）、保険者番号を転記してください。記載いただいた場合は、記号・番号を健診結果とともに加入する保険者へ提供し、健診結果の管理に活用いたします。
Escreva o seu código, número (sufixo) e o número da seguradora queconstam no cartão de segurado do seguro de saúde (cartão doseguro de saúde). Caso esses dados sejam fornecidos, o código eo número, bem como os resultados do exame de saúde serão fornecidosà sua seguradora, e serão usados para o controle dos resultadosdo exame.

記号：
Código:
番号（枝番）：
Num. (sufixo):－

保険者番号：
Num. da seguradora:

生年月日：
Data de nascimento:

団体・会社名：Nome da associação / empresa:
所属部署名：
Setor:
氏名
Nome:年月日
年齢：anomêsdiaIdade:歳
anos

性別：
Sexo:

男・女
M / F

本問診票は、事業者が労働者の健康状態を把握し、労働時間の短縮、作業転換等の事後措置を行い、脳・心臓疾患の発症の防止、生活習慣病等の増悪防止を図るという目的において使用されます。
Este questionário médico será utilizado com o objetivo de o empregador compreender o estado de saúde dos trabalhadores e, tomar
medidas subsequentes como encurtar a jornada de trabalho e transferência para outros trabalhos, e com isso prevenir o aparecimento
de doenças cerebrais e cardíacas, e o agravamento de doenças relacionadas ao estilo de vida.
分類
Classificação既往歴
HistóricomédicoN º質問項目
Itens da pergunta

回答
Resposta1

医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
Foi diagnosticado de derrame cerebral (hemorragia cerebral, isquemiacerebral) pelo médico ou fez tratamento dessa doença?

①はい②いいえSimNão

2

医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
Foi diagnosticado de doença cardíaca (angina de peito, infarto domiocárdio) pelo médico ou fez tratamento dessa doença?

①はい②いいえSimNão3

医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析など）を受けていますか。
Foi diagnosticado de doença renal crônica ou insuficiência renal pelomédico ou fez tratamento dessa doença (como hemodiálise)?

①はい
②いいえ

Sim
Não

4

医師から、貧血といわれたことがありますか。
Foi diagnosticado de anemia pelo médico?

①はい②いいえSimNão

現在、a から c の薬を使用していますか ※Atualmente, está utilizando alguns desses medicamentos de a. a c.?*5a． 血圧を下げる薬
a. Medicamento para diminuir a pressão arterial.

①はい②いいえSimNão

6b． 血糖を下げる薬又はインスリン注射
b. Medicamento para baixar a glicemia ou injeção de insulina.

①はい②いいえSimNão

7c． コレステロールや中性脂肪を下げる薬
c. Medicamento para diminuir a taxa de colesterol ou detriglicerídeo.

①はい②いいえSimNão（うち服薬歴）(Histórico demedicamentos)※医師の診断・治療のもとで服薬中の者を指す。
* Quem está tomando medicamentos com base no diagnóstico ou tratamento médicos.

ポルトガル語分類
Classificação

質問項目
Itens da perguntaN º回答
Resposta

現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
（うち喫煙歴）(Histórico defumar)

業務歴
Histórico
profissional

8（※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計 100 本以上、又は６ヶ月以上吸っている者」であり、最近 1 ヶ月間も吸っている者）

Atualmente, tem o hábito de fumar?

9

これまでに、重量物の取扱いのある業務経験がありますか。
Você tem experiência de trabalho em ambiente que manuseia objetos
pesados?

①はい②いいえSimNão

10

これまでに、粉塵の多い環境での業務経験がありますか。
Você já trabalhou em ambiente com muita poeira?

①はい②いいえSimNão

11

これまでに、激しい振動を伴う業務経験がありますか。
Você tem experiência de trabalho em ambiente com vibrações intensas?

①はい②いいえSimNão

12

これまでに、有害物質の取扱いのある業務経験がありますか。
Você tem experiência de trabalho em ambiente que manuseia
substâncias tóxicas?

①はい②いいえSimNão

13

これまでに、放射線の取扱いのある業務経験がありますか。
Você tem experiência de trabalho em ambiente que manuseia radiação?

①はい②いいえSimNão

現在の職場では、どのような勤務体制で働いていますか。
Em que turno você trabalha no seu emprego atual?

①常時日勤
Somente turno diurno②常時夜勤
Somente turno noturno③交替制（日勤と夜勤の両方あり）
Turno alternado (diurno e noturno)

現在の職場での、直近１ヶ月間の１日あたりの平均的な労働時間はどのぐらいですか。（昼食等の休憩時間を除き、時間外労働を含む）Quantas horas por dia você trabalhou, em média, nos últimos 30 dias,no seu emprego atual? (sem incluir o intervalo para o almoço, etc., e①６時間未満Menos de 6 horas②６時間以上８時間未満
6 horas ou mais e menos de 8 horas③８時間以上 10 時間未満
8 horas ou mais e menos de 10 horas④10 時間以上
10 horas ou mais

14incluindo as horas extras)

身体活動
Atividades
físicas

歯の状態
Condição
dos seusdentesSimNão(* Fumante é considerado aquele que já fumou no total mais que 100 unidades,ou tem fumado por mais de 6 meses e que continua
fumando no último mês)

15

体重増加
Aumento depeso①はい②いいえ16

現在の職場での、直近１ヶ月間の１週間あたりの平均的な労働日数はどのぐらいですか。
Quantos dias por semana você trabalhou, em média, nos últimos
30 dias, no seu emprego atual?

①３日間未満Menos de 3 dias
②３日間以上５日間未満
3 dias ou mais e menos de 5 dias
③５日間
5 dias④６日間以上6 dias ou mais

17

20 歳の時の体重から 10kg 以上増加していますか。
O seu peso aumentou em 10 quilos ou mais do peso aos 20 anos deidade?

①はい②いいえSimNão

18

1 回 30 分以上の軽く汗をかく運動を週 2 日以上、1 年以上実施していますか。
Pratica exercício físico que faz transpirar por mais de 30
minutos, pelo menos 2 vezes por semana e por mais de 1 ano?

①はい②いいえSimNão

19

日常生活において歩行又は同等の身体活動を 1 日 1 時間以上実施していますか。
Na vida diária, tem feito caminhada ou atividade física
equivalente a mais de 1 hora por dia?

①はい②いいえSimNão

20

ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。
Caminha mais rápido que outras pessoas da mesma faixa etária emesmo sexo?

①はい②いいえSimNão

食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。
Qual dos seguintes itens corresponde à sua condiçãomastigatória durante a refeição?

①何でもかんで食べることができる
Consigo mastigar qualquer tipo dealimento②歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある
Tenho preocupação com dente, gengiva
ou com oclusão dentária③ほとんどかめない
Praticamente não consigo mastigar

21

ポルトガル語
分類
Classificação

食習慣
Hábitos
alimentares

N º

生活習慣改善意向Intenção demelhorar o seu
estilo de vida

その他
Outros回答
Resposta22

人と比較して食べる速度が速いですか。
Você come mais rápido do que outras pessoas?

①速い Rápido
②ふつう NormalLento③遅い23

就寝前の 2 時間以内に夕食をとることが週に 3 回以上ありますか。
Tem jantado menos de 2 horas antes de se deitar, mais que 3 vezes
por semana?

①はい②いいえ24

朝昼夕の 3 食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。
Além das 3 refeições, manhã, tarde e noite, você toma nosintervalos bebidas adocicadas ou lanches?

①毎日 Todos os dias
②時々 Às vezes③ほとんど摂取しない25

朝食を抜くことが週に 3 回以上ありますか。
Deixa de tomar o café da manhã mais que 3 vezes porsemana?

①はい②いいえ26

お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）はどの位の頻度で飲みますか。
Qual é a frequência com que consome bebidas alcóolicas(saquê, aguardente, cerveja e/ ou outras bebidas alcóolicas)?

①毎日 Todos os dias
②時々 Às vezes③ほとんど飲まない（飲めない）
Quase não bebo (Não bebo)

27

飲酒日の１日当たりの飲酒量はどの位ですか。
日本酒１合（１８０ｍｌ）の目安：ビール中瓶１本（約５００ｍｌ）、 ①１合未満 Menos de 1 dose de saquê
焼酎２５度（１１０ｍｌ）、ウイスキーダブル一杯（６０ｍｌ）、ワイ ②１～２合未満 De 1 dose ou mais e menos de 2 doses de saquêン２杯（２４０ｍｌ）③２～３合未満 De 2 dose ou mais e m
No dia em que toma bebida alcóolica, qual é a quantidadeque consome? Medidas de referência: 1 dose de saquê (180ml)
enos de 3 doses de saquê
equivale a 500ml de cerveja＝110ml de aguardente de teor alcoólico
④３合以上 Mais de 3 doses de saquê25°=dois dedos de uísque(60ml) = 2 copos de vinho (240ml)

28

睡眠で休養が十分とれていますか。
Tem dormido bem o suficiente para descansar?

①はい②いいえ29

運動や食生活等の生活習慣を改善しようと思っていますか。
Tem pensado em melhorar o seu hábito alimentar e/ou atividade
física?

①改善するつもりはないNão penso em mudar②改善するつもりである（概ね６か月以内）
Penso em mudar③近いうちに（概ね１か月以内）改善するつもりであり、少しずつ始めているEm breve (dentro de 1 mês) penso emmudar④既に改善に取り組んでいる（６か月未満）
Iniciei a mudança (há menos de 6meses)⑤既に改善に取り組んでいる（６か月以上）
Iniciei a mudança (há mais de 6meses)30

生活習慣の改善について保健指導（個人への指導）を受ける機会があれば、利用しますか。
Se tiver oportunidade, gostaria de receber orientação (orientação personalizada) sobre hábitos saudáveis para melhoria da saúde?

①はい
②いいえ

Sim
Não

31

何か健康について相談したいことがありますか。
Você deseja fazer uma consulta relacionada à sua saúde?

①はい②いいえSimNão

飲酒の状況
Consumo debebidas
alcoólicas

休養Descanso

質問項目
Itens da perguntaSimNãoQuase nuncaSimNãoSimNão