障精発第０８０２００２号
平成１７年８月２日
各地方厚生局健康福祉部長

殿
厚生労働省社会・援護局
障害保健福祉部精神保健福祉課長

心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法
律第８３条第２項の規定による診療方針及び医療による療養に要する費用の額の算定方法の施行に伴う実施上の留意事項について標記については、本日、「心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律第８３条第２項の規定による診療方針及び医療による療養に要する費用の額の算定方法」（平成１７年厚生労働省告示第３６５号）が公布され、本日から適用されることとなったところであるが、この実施に伴う留意事項は下記のとおりであるので、貴管内指定医療機関に周知するとともに、関係制度の円滑な実施について遺憾なきを期されたい。
記第１部 基本診療料
第１節 入院料
１ 入院対象者入院医学管理料（１）入院対象者入院医学管理料については、多職種チームにより、心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律（平成１５年法律第１１０号。以下「法」という。）第４２条第１項第１号又は第６１条第１項第１号の決定により入院している者（以下「入院対象者」という。）ごとに個別の治療プログラムを策定し、各職種が連携を図りながら医療を提供するとともに、入院対象者の治療段階をそれぞれ「急性期」、「回復期」、「社会復帰期」の３期に分け評価することにより、早期退院（概ね１８ヶ月以内）を目指すものである。
（２）入院対象者の各期別の評価は、多職種チームによる新病棟治療評価会議において行い、その評価結果については、新病棟運営会議において報告聴取を行うものとする。当該評価結果に基づき、当該指定入院医療機関の管理者は、急性期から回復期、回復期から社会復帰期への移行についての決定を行うものとする。これら、各期別の一連の評価結果については、その旨を診療録に記載するとともに、毎月、診療報酬明細書に、「入院処遇ガイドライン」（平成１７年７月１４日障精発０７１４００２号）Ⅱの４の３）記録等の標準化による関係するシート（以下「シート」という。）の写しを添付する。
また、１９か月以上にわたり入院している場合にも、その理由等必要な事項を診療録に記載するとともに、毎月、診療報酬明細書にシートの写しを添付する。
けいれん（３）当該入院医学管理料には、医療観察精神科電気痙攣療法、医療観察退院前訪問指導料並びに１０００点以上の画像診断、処置及び手術並びにそれに係る薬剤料及び特定保険医療材料は含まれていない。
（４）入院対象者が、治療の一環として外泊した場合にも、当該入院医学管理料を算定することができる。
（５）入院対象者が、当該入院の原因となった疾病に起因した疾病に罹患し、当該指定入院医療機関の別の診療科又は別の医療機関において診療を行った場合は、その診療にかかる費用は、（３）に掲げた費用を除き、当該入院医学管理料に含まれるものとする。
このとき、費用の請求に当たっては、当該指定入院医療機関が行うものとし、診療報酬明細書の摘要欄に当該指定入院医療機関の別の診療科又は別の医療機関において診療に要した費用について所定点数及び合計点数を併せて記載するとともに、当該診療報酬の分配は相互の合議に委ねる。
なお、この場合に、診療を行う必要を認めた日、その理由等必要な事項を診療録に記載するとともに、診療報酬明細書にもその旨記載する。
（６）入院対象者入院医学管理料を算定する病棟における入院対象者の処遇については、「入院処遇ガイドライン」（平成１７年７月１４日障精発第０７１４００２号）を参考とする。
第２節

通院料

１ 通院対象者通院医学管理料（１）通院対象者通院医学管理料については、多職種チームによる、法第４２条第１項第２号又は第５１条第１項第２号による決定を受けた対象者（以下「通院対象者」という。）ごとに個別の治療プログラムを策定し、各職種が連携を図りながら医療を提供するとともに、通院対象者の治療段階をそれぞれ「通院前期」、「通院中期」、「通院後期」の３期に分け評価することにより、概ね３年以内に一般精神医療への移行を目指すものである。
（２）通院対象者の各期別の評価は、多職種チーム会議において行うものとする。
これら一連の評価結果については、その旨を診療録に記載するとともに、毎月、診療報酬明細書に、「通院処遇ガイドライン」（平成１７年７月１４日障精発第０７１４００２号）Ⅱの３の３）記録等の標準化による「指定通院医療機関における多職種チーム会議において整備すべき情報」のうち当該月に係る部分の写しを添付する。
（３）当該通院医学管理料には、初・再診料、指導管理等（特定薬剤治療管理料及びてんかん指導料を除く 。）、在宅医療、投薬（処方せん料に限る 。）並びに１

００点未満の処置並びにそれに係る薬剤料及び特定保険医療材料が含まれている。
（４）通院対象者が、当該通院の原因となった疾病に起因した疾病に罹患し、当該医療機関の別の診療科において診療を行った場合は、その診療にかかる費用は、（３）に掲げた費用を除き、別途算定することができる。
（５）急性増悪包括管理料の算定対象となる通院対象者は、① 行動は相当に妄想や幻覚に影響されている② 意思の伝達や判断に著しい障害がある③ 殆ど全ての生活領域で機能することができない④ 当該通院対象者について法第３３条に基づく申立てがなされた際における他害行為時の精神状態と同様に病状が悪化している場合のいずれかの病状が認められ、精神保健指定医により集中的な精神医学管理（毎日通院対象者の状態を観察し服薬を確認する等）を行う必要があると判断された者に限る。
（６）急性増悪包括管理料は、精神保健指定医の診察に基づき急性増悪等により集中的な精神医学管理を開始した日から１月を限度として算定することとしている。この場合において、算定期間が１月以内の場合又は算定開始日が月の途中となる場合は、１日につき１３００点で算定する。
なお、１月の期間の計算は、歴月によるものであり、例えば、７月１５日～８月１４日、１１月２０日～１２月１９日等と計算する。
（７）急性増悪包括管理料を算定した日の属する月においては、１月間に１６日以上通院中期通院対象者医学管理料又は通院後期通院対象者医学管理が行われている場合に限り、同月において通院中期通院対象者通院医学管理料又は通院後期通院対象者通院医学管理料を算定することができる。
（８）急性増悪包括管理料を算定し１月を経過した場合には、法第４２条第１項第２号又は第５１条第１項第２号の決定（以下「通院決定」という。）がなされた日から経過した期間に応じて通院中期通院対象者通院医学管理料又は通院後期通院対象者通院医学管理料を算定するものとする。
（９）急性増悪包括管理料を算定している通院対象者が入院（法のみならず精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和２５年法律第１２３号。以下「精神保健福祉法」という。）等に基づく全ての入院を含む。）した場合には、入院した日以降、急性増悪包括管理料は算定できない。
（10）急性増悪包括管理料を算定した場合には、必要と認めた日（算定開始日）、その理由等必要な事項を診療録に記載するとともに、診療報酬明細書にもその旨を記載する。
（11）通院対象者医学管理料を算定する指定通院医療機関における通院対象者の処遇については 、「通院処遇ガイドライン」（平成１７年７月１４日障精発第０７１４００２号）を参考とする。
第２部

医療観察精神科専門療法

１ 医療観察精神科電気痙攣療法（１）医療観察精神科電気痙攣療法は、症状から特に必要があると判断する場合に行うものとする。
（２）医療観察精神科電気痙攣療法とは、１００ボルト前後の電流を頭部に短時間通電することを反復し、各種の精神症状の改善を図る療法をいい、マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔を伴い、精神科を担当する医師が行った場合に限り、１日１回を限度として算定する。
（３）医療観察精神科電気痙攣療法は、当該療法について十分な知識を有する医師が実施すべきものであり、当該医師以外の介助者の立会いの下に、何らかの副作用が生じた際に適切な処置がとり得る準備の下に行わなければならない。
（４）医療観察精神科電気痙攣療法を実施する場合は、当該麻酔に要する費用は所定点数に含まれ、別に算定できない。ただし、当該麻酔に伴う薬剤料及び特定保険医療材料は別途算定できる。
（５）当該療法を行った場合には、その必要性等について診療録に記載するとともに、診療報酬明細書にもその旨を記載する。
２ 医療観察精神科退院前訪問指導料（１）医療観察精神科退院前指導料は、入院対象者の退院に先立ち、患家又は精神障害者社会復帰施設、小規模作業所等を訪問し、当該入院対象者の病状、生活環境及び家族関係等を考慮しながら、当該入院対象者の家族等、退院後当該入院対象者の看護や相談に当たる者に対して、退院後の療養に係る調整又は療養上の指導を行った場合に算定する。
なお、医師の指示を受けて指定入院医療機関の保健師、看護師、作業療法士又は精神保健福祉士が訪問し、指導を行った場合にも算定できる。
（２）医療観察精神科退院前訪問指導料は、１回の入院につき３回を限度として指導の実施日にかかわらず退院日に算定する。
（３）注２にかかる加算は、入院対象者の社会復帰に向けた調整等を行うにあたり、必要があって複数の職種が共同して指導を行った場合に算定するものであり、単一の職種の複数名による訪問の場合は対象としない。
（４）医療観察精神科退院前訪問指導を行った場合は、指導内容の要点を診療録等に記載する。
（５）医療観察精神科退院前訪問指導に当たっては、指定入院医療機関における看護業務等に支障を来すことのないよう留意する。
３ 医療観察通院精神療法（１）医療観察通院精神療法（簡便型精神分析療法を含む。以下同じ。）とは、統合失調症、躁うつ病、神経症、中毒性精神障害（アルコール依存症等をいう。）、心因反応、児童・思春期精神疾患、人格障害又は精神症状を伴う脳器質性障害等（以下「対象精神疾患」という。）のため通院対象者（通院対象者の著しい病状改善に資すると考えられる場合にあっては、当該通院対象者の家族）に対して、医師が一定の治療計画のもとに危機介入、対人関係の改善、社会適応能力の向上を図るための指示、助言等の働きかけを継続的に行う治療方法をいう。
（２）医療観察通院精神療法は、精神科を担当する医師が行った場合に限り算定する。また、対象精神疾患の合併症である知的障害、認知症、心身症及びてんかんに対して医療観察通院精神療法が行われた場合にも算定できる。
（３）医療観察通院精神療法は、同時に複数の通院対象者又は複数の家族を対象に集団的に行われた場合には算定できない。
（４）医療観察通院精神療法は、通院決定を受けた後に初めて指定通院医療機関において診療を行った時（以下「初診時」という。）には、診療時間が３０分を超えた場合に限り算定できる。この場合において診療時間とは、医師自らが通院対象者に対して行う問診、理学的所見（視診、聴診、打診及び触診）及び当該通院精神療法に要する時間をいい、これら以外の診療に要する時間は含まない。
なお、初診時に医療観察通院精神療法を算定する場合にあっては、診療報酬明細書の摘要欄に当該診療に要した時間を記載する。
（５）当該通院対象者の家族に対する医療観察通院精神療法は、当該家族に対し専門的見地から精神療法を行うことが当該通院対象者の社会復帰を促進するために重要であると推定される場合に限り、週１回に限り算定する。このとき、当該通院対象者に対して医療観察通院精神療法を行った日と同一の日に別途行った場合も算定できる。ただし、当該通院対象者の病状説明、服薬指導等一般的な療養指導である場合は、算定できない。家族に対して医療観察通院精神療法を行った場合は、診療報酬明細書の摘要欄に「家族」と記載する。
（６）医療観察通院精神療法を行った場合（家族に対して行った場合を含む。）は、その要点を診療録に記載する。
（７）「イ」は精神保健指定医又はこれに準ずる者（精神保健指定医であった医師及び旧精神衛生法に規定する精神衛生鑑定医であった医師をいう。）により初診時に医療観察通院精神療法が行われた場合に限り初診時にのみ算定できる。
なお、この場合においても他の初診時と同様に診療時間が３０分を超えた場合に限り算定できる。
４ 医療観察通院集団精神療法（１）医療観察通院集団精神療法とは、対象精神疾患を有する通院対象者に対して、治療計画に基づき、集団内の対人関係の相互作用を用いて、自己洞察の深化、社会適応技術の習得、対人関係の学習等をもたらすことにより病状の改善を図る治療法をいう。
（２）医療観察通院集団精神療法は、指定通院医療機関において精神科を担当する医師と、１人以上の精神保健福祉士又は心理学に関する専門的知識及び技術により、心理に関する相談に応じ、助言、指導その他の援助を行う能力を有すると認められる者（以下「臨床心理技術者」という。）により構成される２人以上の者が行った場合に限り算定する。

（３）１回に１０人を限度とし、１日につき１時間以上実施した場合に、前期通院対象者通院医学管理料を算定した月に限り週２回を、それ以外の場合には週１回を限度として算定する。
（４）医療観察通院集団精神療法を実施した場合は、診療開始日、その要点を個々の通院対象者の診療録に記載する。
（５）医療観察通院集団精神療法と同一日に行う他の医療観察精神科専門療法は、別に算定できない。ただし、前期通院対象者通院医学管理料を算定した月において、医療観察通院集団精神療法の前後に医療観察精神科訪問看護・指導を行った場合にあっては、この限りではない。
５ 医療観察精神科作業療法（１）医療観察精神科作業療法は、精神障害者の社会生活機能の回復を目的として行うものであり、実施される作業内容の種類にかかわらずその実施時間は通院対象者１人当たり１日につき２時間を標準とする。
（２）医療観察精神科作業療法は、１人の作業療法士が、１人以上の助手とともに通院対象者を含む精神障害者に対して当該医療観察精神科作業療法を実施した場合に、当該通院対象者について算定する。この場合の１日当たりの取扱い精神障害者数は、概ね２５人を１単位として、１人の作業療法士の取扱い精神障害者数は１日３単位７５人以内を標準とする。
（３）医療観察精神科作業療法を実施した場合は、その要点を個々の通院対象者の診療録に記載する。
（４）医療観察精神科作業療法に要する消耗材料及び作業衣等については、指定通院医療機関の負担とする。
６ 医療観察精神科デイ・ケア（１）医療観察精神科デイ・ケアは精神障害者の社会生活機能の回復を目的として個々の通院対象者に応じたプログラムに従ってグループごとに治療するものであり、実施される内容の種類にかかわらず、その実施時間は通院対象者１人当たり１日につき６時間を標準とする。
なお、この実施に当たっては、当該通院対象者の症状等に応じ応じたプログラムの作成、効果の判定等に万全を期すること。
（２）医療観察精神科デイ・ケアは入院（法のみならず精神保健福祉法等に基づく全ての入院を含む。）中の者以外の通院対象者に限り算定する。
なお、医療観察精神科デイ・ケアを算定している通院対象者に対しては、同一日に行う他の医療観察精神科専門療法は、別に算定できない。ただし、前期通院対象者医学管理料を算定した月において、医療観察精神科デイ・ケアの前後に医療観察精神科訪問看護・指導が行われる場合にあっては、この限りではない。
（３）加算の対象となる食事の提供は、あくまでも医療上の目的を達成するための手段であり、治療の一環として行われた場合に算定する。

（４）食事の提供の実施に当たっては、健康保険及び老人保健の例により、概ね入院時食事療養（Ⅰ）の基準に準じるものとし、関係帳簿を整備する。
（５）同一の通院対象者に対して同一日に医療観察精神科デイ・ケアと医療観察精神科ナイト・ケアを併せて実施した場合は、医療観察精神科デイ・ナイト・ケアとして算定する。
（６）医療観察精神科デイ・ケアに要する消耗材料等については、当該指定医療機関の負担とする。
７ 医療観察精神科ナイト・ケア（１）医療観察精神科ナイト・ケアは、通院対象者の症状から特に必要があると判断される場合に算定するものとする。
（２）医療観察精神科ナイト・ケアは精神障害者の社会生活機能の回復を目的として行うものであり、その開始時間は午後４時以降とし、実施される内容の種類にかかわらず、その実施時間は通院対象者１人当たり１日につき４時間を標準とする。
（３）医療観察精神科ナイト・ケアを算定している通院対象者に対しては、同一日に行う他の医療観察精神科専門療法は、別に算定できない。
（４）その他医療観察精神科ナイト・ケアの取扱いについては、医療観察精神科デイ・ケアの取扱いに準じて行う。
８ 医療観察精神科デイ・ナイト・ケア（１）医療観察精神科ナイト・ケアは、通院対象者の症状から特に必要があると判断される場合に算定するものとする。
（２）医療観察精神科デイ・ナイト・ケアは精神障害者の社会生活機能の回復を目的として行うものであり、実施される内容の種類にかかわらず、その実施時間は通院対象者１人当たり１日につき１０時間を標準とする。
（３）医療観察精神科デイ・ナイト・ケアと医療観察精神科デイ・ケア又は医療観察精神科ナイト・ケアを行っている指定通院医療機関にあっては、医療観察精神科デイ・ナイト・ケアと医療観察精神科デイ・ケア又は医療観察精神科ナイト・ケアを各々の通院対象者に対して同時に同一施設で実施することができる。
この場合、医療観察精神科デイ・ケア又は医療観察精神科ナイト・ケアを算定する通院対象者は、各々に規定する治療がそれぞれ実施されている場合に限り、それぞれ算定できる。
なお、同一日に実施される医療観察精神科デイ・ナイト・ケアを受ける通院対象者数と医療観察精神科デイ・ケア又は医療観察精神科ナイト・ケアを受ける通院対象者数の合計は、医療観察精神科デイ・ケア又は医療観察精神科デイ・ナイト・ケアの届出に係る通院対象者数の限度を超えることはできない。
（４）医療観察精神科デイ・ナイト・ケアを算定している通院対象者に対しては、同一日に行う他の医療観察精神科専門療法は、別に算定できない。
（５）その他医療観察精神科デイ・ナイト・ケアの取扱いについては、医療観察精神科デイ・ケアの取扱いに準じて行う。
９ 医療観察精神科訪問看護・指導料（１）医療観察精神科訪問看護・指導料（Ⅰ）は、精神科を担当している医師の指示を受けた指定通院医療機関の保健師、看護師、作業療法士又は精神保健福祉士（以下「保健師等」という。）が、精神障害者である入院法のみならず精神保健福祉法等に基づく全ての入院を含む。）中以外の通院対象者又はその家族等の了解を得て患家等を訪問し、個別に当該通院対象者又は家族等に対して看護及び社会復帰指導等を行った場合に算定する。
（２）注３に係る加算は、精神科を担当する医師が、複数の保健師等による患家等への訪問が必要と判断し、当該医師の指示を受けた指定通院医療機関の複数の保健師等が、通院対象者又は家族等に対して看護及び社会復帰指導等を行った場合に算定する。
なお、保健師又は看護師の訪問に、准看護師が同行した場合には、注３に係る加算が算定できる。
（３）医療観察精神科訪問看護・指導料（Ⅱ）は、精神科を担当する医師の指示を受けた保健師等が、グループホーム又は医師若しくは看護師の配置を義務付けられていない精神障害者社会復帰施設の了解の下にこれらの施設を訪問して、当該施設に入所し、かつ、指定通院医療機関で診療を行っている複数の通院対象者又はその介護を担当する者等に対して同時に看護又は社会復帰指導を行った場合に算定する。
（４）（３）に規定する医療観察精神科訪問看護・指導は、１名の保健師等が同時に行う看護・指導の対象となる通院対象者等の数は５名程度を標準とし、１回の訪問看護・指導に８名を超えることはできない。
（５）医師は、保健師等に対して行った指示内容の要点を診療録に記載する。
（６）保健師等は、医師の指示に基づき行った指導の内容の要点並びに訪問看護・指導を実施した際の開始時刻及び終了時刻を記録にとどめておく。
（７）注６に規定する交通費は実費とする。
（８）医療観察精神科訪問看護・指導料を算定している通院対象者に対しては、同一日に行う他の医療観察精神科専門療法は、別に算定できない。ただし、前期通院対象者通院医学管理料を算定した月において、医療観察精神科訪問看護・指導の前後に医療観察精神科集団療法又は医療観察精神科デイ・ケアを行う場合にあっては、この限りではない。
10 医療観察持続性抗精神病注射薬剤治療指導管理料（１）医療観察持続性抗精神病注射薬剤治療指導管理料は、精神科を担当する医師が、持続性抗精神病注射薬剤を投与している入院（法のみならず精神保健福祉法等に基づく全ての入院を含む。）中の通院対象者以外の統合失調症を有する通院対象者に対して、計画的な治療管理を継続して行い、かつ、当該薬剤の効果及び副作用に関する説明を含め、療養上必要な指導を行った場合に、月１回に限り、当該薬剤を投与した日に算定する。
（２）持続性抗精神病注射薬剤とは、デカン酸ハロペリドール、エナント酸フルフ
ェナジン及びデカン酸フルフェナジンをいう。
（３）医療観察持続性抗精神病注射薬剤治療指導管理を行った場合は、治療計画及び指導内容の要点を診療録に記載する。