処遇改善計画書（令和６年２月からの福祉・介護職員処遇改善臨時特例交付金）作成用 基本情報入力シート●はじめに本シート（基本情報入力シート）の黄色セルに入力することで、交付金の対象事業所等に関する基本的な情報が、各様式に自動的に転記されます。
【注意】本シートは様式作成用のため、本計画書の提出を紙で行う場合、本シートの提出は不要です。ただし、都道府県に電子媒体で提出する場合は、本シートを削除せずそのまま提出してください。
●「別紙様式2-1」を完成させるには、「基本情報入力シート」「別紙様式2-2」から転記される情報が必要です。まずはこれらのシートを完成させてください。

ワークシート入力の流れ

基本情報入力シート

要提出

紙の場合
提出不要

要提出

別紙様式２－２
一部自動転記別紙様式２－１
一部自動転記●「様式2－1」に記載する交付金による賃金改善の見込額について、具体的な算出方法は問いませんが、各職員に対して交付金を原資として行う予定の賃金改善額を積み上げる（足し上げる）などの適切な方法により推計してください。また、「賃金額」を記入する欄には、基本給、手当、賞与等（退職手当を除く。）を含む金額を記入してください。
１ 提出先に関する情報
令和６年２月からの福祉・介護職員処遇改善臨時特例交付金の届出に係る提出先（事業所の所在地の都道府県）の名称を入力してください。
提出先

北海道

２ 基本情報下表に必要事項を入力してください。記入内容が各様式に反映されます。
法人名
法人住所

フリガナ

ｼｬｶｲﾌｸｼﾎｳｼﾞﾝﾎｯｶｲﾄﾞｳﾊﾋﾟﾆｽ

名称

社会福祉法人北海道ハピニス〒

0 0 5 － 0 8 4 9

住所１（番地・住居番号まで）
札幌市南区石山933番地3
住所２（建物名等）
法人代表者 職名
氏名
法人番号

理事長
太田三夫
7430005000680

書類作成
担当者

フリガナ

ヒラマツトモノリ

氏名

平松朋紀

連絡先

電話番号

011-591-5211

E-mailsuishinsitsu-houjin@hapinisu.net

３ 交付金の対象事業所に関する情報（１の提出先に提出するべき事業所のみを記載）
下表に必要事項を入力してください。記入内容が別紙様式2-2（交付金）に反映されます。
※ 「一月あたりの障害福祉サービス等報酬総額（円）」には、 令和５年２月から５月までの４か月間のサービス別の報酬総額（各種加算減算を含む。また、処遇改善加算、特定加算及びベースアップ等加算も含む。）を４で除するなどの適切な方法によって推計し、事業所ごとに記載すること。

通し番号

障害福祉サービス等
事業所番号

事業所の所在地
指定権者名

事業所名
都道府県

サービス名

市区町村

一月あたり障害福祉サービス等報酬総額[円]10110500626

札幌市

北海道

札幌市南区

障がい者支援施設グリンハ
イム

生活介護

29,988,387

20110500626

札幌市

北海道

札幌市南区

障がい者支援施設グリンハ
イム

施設入所支援13,371,475

30110500626

札幌市

北海道

札幌市南区

障がい者支援施設グリンハ
イム

短期入所

1,909,587

札幌市南区

グリンハイムホームヘルプ
サービス

居宅介護

651,679

札幌市南区

グリンハイムホームヘルプサービス

重度訪問介護174,96745678910111213141516171819200110500618
0110500618

札幌市
札幌市

北海道
北海道

○提出先

別紙様式２－１（交付金）

北海道

令和６年２月からの福祉・介護職員処遇改善臨時特例交付金
処遇改善計画書
１ 基本情報フリガナ

ｼｬｶｲﾌｸｼﾎｳｼﾞﾝﾎｯｶｲﾄﾞｳﾊﾋﾟﾆｽ

法人名

社会福祉法人北海道ハピニス

法人所在地
フリガナ

〒 005－0849
札幌市南区石山933番地3
ヒラマツトモノリ

書類作成担当者

平松朋紀

連絡先

電話番号

011-591-5211

E-mailsuishinsitsu-houjin@hapinisu.net

２ 賃金改善計画について①福祉・介護職員処遇改善臨時特例交付金の見込額（令和６年２～５月分）

1,990,512円②賃金改善の見込額（令和６年２～５月分）(右欄の額は①欄の額以上となること）

2,100,000円←○③基本給等による賃金改善の見込額（令和６年４・５月分）
ⅰ）福祉・介護職員処遇改善臨時特例交付金の見込額（令和６年４・５月分）
ⅱ）賃金改善の見込額（令和６年４・５月分）
ⅲ）うち、基本給等による賃金改善の見込額（右側の額はⅰ欄の額の２／３以上となること）
福祉・介護職員の賃金改善の見込額（参考）1,040,000円

うち、基本給等による改善の見込額

904,000円（一月あたり452,00060,000円

うち、基本給等による改善の見込額

60,000円

30,000円

1,100,000円

964,000円（ 86.92 ）％（ 100.00 ）％（ 96.86 ）％ ←○円）

その他の職員の賃金改善の見込額（参考）（一月あたり995,256円）【記入上の注意】
・ 本計画に記載された金額は見込額であり、提出後の運営状況(利用者数等)、人員配置状況(職員数等)その他の事由により変動があり得る。
・ 本様式では下記の要件を確認しており、オレンジセルが「○」でない場合、交付金の交付要件を満たしていない。
Ⅰ交付金による賃金改善の見込額が交付金による収入額（交付金の見込額）以上となること
Ⅱ令和６年４・５月分の交付金額の３分の２以上は、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げに充てる計画になっていること
・ ②「賃金改善の見込額」には、交付金により賃金改善を行った場合の法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。

３ 交付金以外の部分で賃金水準を引き下げないことについて２の賃金改善を行うに当たり、処遇改善臨時特例交付金による賃金改善以外の部分で賃金水準を引き下げないことを下欄へのチェック（✔）により誓約すること。
✓

処遇改善臨時特例交付金による賃金改善以外の部分で賃金水準を引き下げません。

←○【記入上の注意】・ 「処遇改善臨時特例交付金による賃金改善以外の部分で賃金水準を引き下げない」とは、①「令和６年２月から５月の処遇改善臨時特例交付金を除いた賃金総額」と②「令和５年２月から５月の賃金総額」を比較し、①が②以上であることをいう。実績報告書では、これらの賃金額の具体的な記載を求めるため、詳細な考え方は、別紙様式３－１（実績報告書）３を参照すること。
・ サービス利用者数の大幅な減少等の影響により、結果として加算以外の部分で賃金が下がった場合には、その事情を別紙様式５「特別な事情に係る届出書」により届け出ることで算定要件を満たすこととする。
・ ただし、事業規模の縮小に伴う職員数・賃金総額の減少等、やむを得ない事情がある場合には、それらの影響を除くため、②「令和５年２月から５月の賃金総額」の額を調整しても差し支えないこととする。

４ 福祉・介護職員処遇改善臨時特例交付金により賃金改善を行う賃金項目及び方法①賃金改善を行う給与の種類

ベースアップ等（必ず選択）

決まって毎月支払われ決まって毎月支払われる手当✓る手当（新設）（既存の手当の増額）

基本給

上記以外
（必ず選択）○手当（新設） ✓手当（既存の✓ 賞与増額）

該当なし（全て基本給等）

その他

（）

（当該事業所における賃金改善の内容の根拠となる規則・規程）
就業規則の見直し✓ 賃金規程の見直し

その他（）（賃金改善に関する規定内容） ※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を抜き出すこと。
②具体的な取組内
容第15条 3 処遇改善給付金・特定処遇改善給付金は、介護職員等を対象として、国の制度の基準に基づき、予算の範囲内で理事長が定める額を支給することができる。 他
常勤職員は処遇改善給付金の増額（10,000円増額）、パート職員の賞与増額

４「③ベース年４・５月分る）は満たす③ベース ✓ 実施する
実施しない場
アップの実合、やむを得な 既存手当額の増額により、ベースアップ等同様の扱いとする
施予定
い事情
実施しない

５ 要件を満たすことの確認・誓約等
以下の点を確認し、満たしている項目に全てチェック（✔）すること。

○

確認項目

証明する資料の例―✓ 令和６年２月分から賃金改善を実施しています。
令和６年２月分から５月分のベースアップ等加算を算定する又は４月分以降算定を行う予定 都道府県・市町村への体制届出✓ です。
就業規則、賃金規程✓ 交付金相当額を適切に配分するための賃金改善ルールを定めました。
✓ 交付金として給付される額は、職員の賃金改善のために全額支出します。

給与明細✓ 交付金の対象となる職員の勤務体制を確認しました。
労働基準法、労働災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法その他の✓ 労働に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていません。
労働保険料の納付が適正に行われています。
✓勤務体制表―労働保険関係成立届、確定保険料申告書

職員への賃金改善を行う時期については、従来の処遇改善加算の支払時期と揃えることが✓ 望ましいことについて、確認しました。
✓ 本計画書の内容を雇用する全ての職員に対して周知しました。

―
会議録、周知文書○✓

令和６年２月からの福祉・介護職員処遇改善臨時特例交付金の支払に係る北海道国民健康保険団体連合会から北海道への支払口座情報の提供に同意します。

✓

計画書の記載内容に虚偽がないこと及び記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。

令和6年

4月 11 日法人名社会福祉法人北海道ハピニス
氏名 太田 三夫
代表者 職名 理事長【記入上の注意】・ 各証明資料は、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
・ 本表への虚偽記載の他、交付金の請求に関して不正があった場合は、交付金を返還することとなる場合がある。

（確認用）提出前のチェックリスト
以下の項目に「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合、当該項目の記載を修正すること。
基本情報入力シートについて提出先の都道府県に所在する事業所・施設についてのみ記載している○

２ 賃金改善計画について② 賃金改善の見込額が福祉・介護職員処遇改善臨時特例交付金の見込額以上となっている③ 基本給等による賃金改善の見込額（令和６年４・５月分）が交付金の見込額（令和６年４・５月分）の２／３以上となっている○○

３ 交付金以外の部分で賃金水準を引き下げないことについて処遇改善臨時特例交付金による賃金改善以外の部分で賃金水準を引き下げないことの誓約を行っている○

４ 福祉・介護職員処遇改善臨時特例交付金により賃金改善を行う賃金項目及び方法「賃金改善を行う賃金項目及び方法」について、チェック（✔）が入っていない項目か、空欄の項目がない○

５ 要件を満たすことの確認等要件を満たすことの確認について、チェック（✔）が入っていない項目がない
誓約について、空欄の項目がない○○

別紙様式２－２（補助金）
債権譲渡の事業所の国保連口座が「振込先口座」になっていない
国保連口座か、債権譲渡事業所用の振込口座として別途登録した口座のうち、「振込先口座」が１つだけ選択されている①の債権譲渡の事業所がないのに、③の債権譲渡の届出口座が「○」になっていない○○

別紙様式２－２（交付金）
法人名福祉・介護職員処遇改善臨時特例交付金計画書（施設・事業所別個表）

1,990,512

うち、令和６年４・５月分の交付金額（見込額）の合計［円］（e）

障害福祉サー
ビス等事業所
番号995,256

事業所の所在地
事業所名

指定権者名
市区町村

②のいずれか又は③に○交付率（全体で１つのみに「○」）
福祉・介護職員①債権譲処遇改善臨時特渡の有無
例交付金の見込
うち、令和６年４・ （該当する ②国保連合 ③債権譲 ○額（d）
会に登録して 渡がある５月分の交付金 もの全ている口座のう 場合、別(a×b×c)の見込額（e）（d に「○」） ち、振込先の 途届け出[円]×1/2）［円］○
希望た口座

交付対象期間(c)b)

都道府県

サービス名

ベースアッ
プ等加算の一月あたり算定有無
障害福祉（令和６年４
サービス等
月から算定
報酬総額
見込みであ[円](a)る場合を含む）(通し番号【記入上の注意】・処遇改善臨時特例交付金計画書は、提出先の都道府県内に所在する事業所・施設であれば法人一括での作成が可能であり、全体で交付金額以上となる賃金改善等の要件を満たしていれば足りること。
・事業所の数が多く、１枚に記載しきれない場合は、適宜、行を追加すること。
・報酬ファクタリング等のサービスを利用し、介護給付費等の債権譲渡を行っている事業所がある場合、①の列で該当するものに「○」を付けること。
・交付金の支払は、原則として、国保連合会に登録している介護給付費等の振込先口座のうちのいずれかに、都道府県ごと、法人ごとに振り込まれる。
そのため、振込先の希望を、②と③の全体で１つだけ選択すること。具体的には、・②の列で、①の債権譲渡以外の事業所の「国保連合会の振込先口座」への振込を希望するか、・別途、都道府県の指定する様式で法人・事業所の振込先の口座情報等を都道府県に届け出た上で、③に「○」を付けること。

社会福祉法人北海道ハピニス

福祉・介護職員処遇改善臨時特例交付金額（見込額）の合計［円］(d)

北海道

提出先

10110500626

札幌市

北海道

札幌市南区

障がい者支援施設グリンハイム

生活介護○29,988,387

0.8% 令和 6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

959,628

479,814－○20110500626

札幌市

北海道

札幌市南区

障がい者支援施設グリンハイム

施設入所支援○13,371,475

1.6% 令和 6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

855,772

427,886－－

30110500626

札幌市

北海道

札幌市南区

障がい者支援施設グリンハイム

短期入所

○

1,909,587

1.6% 令和 6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

122,212

61,106－－40110500618

札幌市

北海道

札幌市南区

グリンハイムホームヘルプサービス居宅介護○651,679

1.6% 令和 6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

41,70420,852－－50110500618

札幌市

北海道

札幌市南区

グリンハイムホームヘルプサービス重度訪問介護○174,967

1.6% 令和 6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

11,196

5,598

－

－

6－

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

－－

7－

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

－－

8－

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

－－

9－

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

－－

10－

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

－－

11－

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

－－

12－

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

－－

13－

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

－－

14－

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

－－

15－

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

－－

16

－

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

－－

17－

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

－

－

18－

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

－－

19－

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）

－－

20－

令和

6 年

2 月～令和 6 年

5 月 （4 ヶ月）－－－