ネパール語

一般健康診断 問診票（案）साधारण �ा� परी�ण प्र�ावली फारम (म�ौदा)
健康保険被保険者証等（健康保険証）に記載されている記号、番号（枝番）、保険者番号を転記してください。記載いただいた場合は、記号・番号を健診結果とともに加入する保険者へ提供し、健診結果の管理に活用いたします。
�ा� बीमाको बीिमत प्रमाणपत्र आिद (�ा� बीमा प्रमाणपत्र) मा उ���खत
िच�, न�र (उप न�र), बीमा गन� ���को न�रलाई सारे र ले ख्नुहोस् ।उ�ेख गनु�भएको ख�मा िच�, न�रलाई परी�णको नितजा समेत, बीमा गन����लाई उपल� गराई परी�णको नितजाको �वस्थापनमा उपयोग ग�रन्छ ।

記号：
िच�:
番号（枝番）：–

न�र (उप न�र):
保険者番号：
बीमा गन� ���को न�र:団体・会社名：संगठन तथा क�नीको नाम:所属部署名：
संल� शाखाको नाम:氏名नाम थर:生年月日：
ज� िमित:年साल月मिहना日ता�रख年齢：उमेर:歳वष�

性別：男・女िल�:पु�ष / मिहला

本問診票は、事業者が労働者の健康状態を把握し、労働時間の短縮、作業転換等の事後措置を行い、脳・心臓疾患の発症の防止、生活習慣病等の増悪防止を図るという目的において使用されます。
यो प्र�ावलीलाई रोजगारदाताले कामदारको �ा� �स्थित बुझी, काय�समय घटाउने, काय� प�रवत�न गन� ज�ा आ�र केयर गरी, म��� तथा मुटुरोगह� ला�बाट रो�ुका साथै जीवनशैलीको कारण ला�े रोगह� आिदलाई िबिग्रन निदने उपायह� अपनाउने उ�े �का लािग प्रयोग ग�रन्छ।分類
वग�करण

No.

既往歴हाल स�लागेको रोगवा चोटपटक

1234（うち服薬歴）(�स म�ेऔषधी खानथालेकोअविध)567（うち喫煙歴）(�स म�ेधूम्रपान

8質問項目प्र�ावली
医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
िचिक�कले िवगतमा म���को र� नली स��ीको रोग (म���र�स्राव, म��� घात आिद) भएको छ भनेर भनेको वा �सकोउपचार गनु�भएको छ ?
医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
िचिक�कले, मुटुको रोग (एन्जाइना िप�ो�रस, �दय घात आिद)भएको छ भनी भनेको वा �सको उपचार गनु�भएको छ ?
医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析など）を受けていますか。
िचिक�कले, मृगौला दीघ� रोग भएको वा मृगौलाले काम गन� नस�े �नलागेको भनी भनेको वा �सको उपचार (डायलाइिसस आिद) गनु�भएकोछ ?
医師から、貧血といわれたことがありますか。
िचिक�कले र�अ�ता भएको छ भनी भनेको छ ?
現在、a から c の薬を使用していますか※हाल, a दे �ख c स�को औषधी सेवन ग�ररहनुभएको छ ? *a． 血圧を下げる薬
a. र�चाप घटाउने औषधीb． 血糖を下げる薬又はインスリン注射b. �ड सुगर घटाउने औषधी वा इ�ुिलन सुइc． コレステロールや中性脂肪を下げる薬
c. कोले��ोल वा ट� ाइ��सराइड घटाउने औषधी
現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
（※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計 100 本以上、又は６ヶ月以上吸っている者」であり、最近 1 ヶ月間も吸っている者）※医師の診断・治療のもとで服薬中の者を指す。
*िचिक�कको िनदान तथा उपचारको लािग औषधी सेवन ग�ररहेको ��� भ�े बुिझन्छ ।回答
उ�र①はい छ②いいえ छै न

①はい छ
②いいえ छै न①はい छ②いいえ छै न①はい छ②いいえ छै न①はい छ②いいえ छै न①はい छ②いいえ छै न①はい छ②いいえ छै न
①はい छ
②いいえ छै नネパール語分類वग�करणगरे कोअविध)

No.

質問項目
प्र�ावलीहाल, िनयिमत �पमा चुरोट िपउनु�न्छ ?

(*'हाल, िनयिमत �पमा चुरोट िपउने ���' भ�ाले 'कुल िमलाएर 100 वटा वासो भ�ा बढी अथवा 6 मिहना वा सो भ�ा बढी समय स� िपइरहे को ���'भ�े बुिझन्छ र हालैको 1 मिहना िभत्र पिन िपइरहे को ���)91011

これまでに、重量物の取扱いのある業務経験がありますか。
हाल स�मा गह्रु�ो सामान प्रयोजन स��ीको कामकाज गरे कोअनुभव छ ?
これまでに、粉塵の多い環境での業務経験がありますか。
हालस�मा प�र आिदको कणह� धेरै भएको वातावरणमा कामकाज गरे को अनुभवछ ?
これまでに、激しい振動を伴う業務経験がありますか。
हाल स�मा तीव्र गितमा ह��ने खालको कामकाज गरे को अनुभव छ ?

12

これまでに、有害物質の取扱いのある業務経験がありますか。
हाल स�मा हािनकारक पदाथ� प्रयोजन स��ीको कामकाज गरे कोअनुभव छ ?

13

これまでに、放射線の取扱いのある業務経験がありますか。
हाल स�मा िविकरण प्रयोजन स��ीको कामकाज गरे को अनुभव छ ?

14

現在の職場では、どのような勤務体制で働いていますか。
हालको काया�लयमा क�ो खालको िस� िस�ममा काम ग�ररहनुभएको छ ?

15

現在の職場での、直近１ヶ月間の１日あたりの平均的な労働時間はどのぐらいですか。（昼食等の休憩時間を除き、時間外労働を含む）
हालको काया�लयमा िवगत 1 मिहना िभत्र,1 िदनको औसत काय�समय कितघ�ा जित होला ? (खाना छु �ी आिदको समय बाहेक, ओभर टाइमकोकाय�समय समेत)16

現在の職場での、直近１ヶ月間の１週間あたりの平均的な労働日数はどのぐらいですか。
हालको काया�लयमा िवगत 1 मिहना िभत्र, 1 ह�ाको औसत काय�िदनकित िदन जित होला ?

業務歴काय� अनुभव体重増加शारी�रकतौलमा वृ��17

18

身体活動शारी�रकगितिविध回答
उ�र

19

20

20 歳の時の体重から 10kg 以上増加していますか。
20 वष� उमेरको बेला दे �खको तौल बाट 10 िकलो वा सो भ�ा बढीवृ�� भएको छ ?
1 回 30 分以上の軽く汗をかく運動を週 2 日以上、1 年以上実施していますか。
1 पटकमा 30 िमनेट वा सो भ�ा बढी हलुका पिसना आउनेिकिसमको कसरत ह�ामा 2 िदन वा सो भ�ा बढी, र 1 वष� वा सोभ�ा बढी ग�ररहनुभएको छ ?
日常生活において歩行又は同等の身体活動を 1 日 1 時間以上実施していますか。
दै िनक जीवनमा, िहँडडु ल अथवा सो सरहको शारी�रक गितिविध 1 िदनमा 1घ�ा वा सो भ�ा बढी ग�ररहनुभएको छ ?
ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。
लगभग एउटै उमेरको एउटै िल�को ���को तुलनामा िहँड्ने गित तीव्रछ ?

①はい छ②いいえ छै न①はい छ②いいえ छै न①はい छ②いいえ छै न①はい छ②いいえ छै न①はい छ②いいえ छै न①常時日勤सध� िदउँ सोको िस�②常時夜勤सध� रात्रीको िस�③交替制（日勤と夜勤の両方あり）
िदउँ सो र रात्री प�रवत�न �नेिस�म (िदउँ सो र रात्री दु बै गन�)①６時間未満6 घ�ा भ�ा कम②６時間以上８時間未満
6 घ�ा वा सो भ�ा बढी 8 घ�ाभ�ा कम
③８時間以上 10 時間未満
8 घ�ा वा सो भ�ा बढी 10 घ�ाभ�ा कम
④10 時間以上
10 घ�ा वा सो भ�ा बढी①３日間未満3 िदन भ�ा कम②３日間以上５日間未満
3 िदन वा सो भ�ा बढी 5 िदनभ�ा कम
③５日間
5 िदन
④６日間以上6 िदन वा सो भ�ा बढी①はい छ②いいえ छै न①はい छ②いいえ छै न①はい छ②いいえ छै न①はい छ②いいえ छै नネパール語分類
वग�करण

歯の状態दाँतको
अवस्था

食習慣भोजन गन�बानी

飲酒の状況मिदराआिदको
सेवनअवस्था

休養आराम

生活習慣改善意向जीवनशैली
सुधार गन�इ�ु कताNo.

21

食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。
खाना चपाएर खाने बेला उ���खत अवस्था म�े मेल खानेअवस्था कुन हो ?

22

人と比較して食べる速度が速いですか。
अ� ���को तुलनामा खाने गित तीव्र छ ?

23

就寝前の 2 時間以内に夕食をとることが週に 3 回以上ありますか。
सु�ु भ�ा 2 घ�ा अगािड िभत्र, बेलुकाको खाना खाने अवस्था ह�ामा
3 पटक वा सो भ�ा बढी छ ?

24

朝昼夕の 3 食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。
िबहान, िदउँ सो बेलुका गरी 3 पटकको खाना बाहेक खाजा खाने तथागुिलयो पेय पदाथ� खाने गनु��न्छ ?

25

朝食を抜くことが週に 3 回以上ありますか。
िबहानको खाना नखाने अवस्था ह�ामा 3 पटक वा सो भ�ा बढी छ?

26

お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）はどの位の頻度で飲みますか。
मिदरा (िनहोन �ु, �ो�ु, िबयर, पि�मी मिदरा आिद) कि�को बार�ार िपउनु�न्छ ?

27

28

2930

その他
अ�質問項目प्र�ावली31

飲酒日の１日当たりの飲酒量はどの位ですか。
日本酒１合（１８０ｍｌ）の目安：ビール中瓶１本（約５００ｍｌ）、焼酎２、ワイン２杯（２４５度（１１０ｍｌ）、ウイスキーダブル一杯（６０ｍｌ）０ｍｌ）
िपउने िदनमा,1 िदनमा लगभग कि�को मात्रामा िपउनु�न्छ ?
िनहोन �ु 1 िगलास (180 िमिल िलटर) को दरमा: िबयर िमिडयमसाइजको बोतल 1 वटा (लगभग 500 िमिल िलटर), �ो�ु25% (110 िमिल िलटर), ि��ी डबल एक िगलास भरी (60 िमिलिलटर), वाइन 2 िगलास (240 िमिल िलटर)睡眠で休養が十分とれていますか。
िनदाएको बेला पया�� आराम गन� सिकरहनुभएको छ ?

運動や食生活等の生活習慣を改善しようと思っていますか。
कसरत तथा खानिपन स��ीको दै िनक जनजीवनमा सुधार गन� बारे मासो�ुभएको छ ?

生活習慣の改善について保健指導（個人への指導）を受ける機会があれば、利用しますか。
दै िनक जीवनको सुधारका बारे मा �ा� िनद� शन (��� प्रितकोिनद� शन) िलने अवसर भयो भने उपयोग गनु��न्छ ?
何か健康について相談したいことがありますか。
�ा� स��ी सो� चाहेको कुनै कुरा छ िक ?

回答उ�र
①何でもかんで食べることができるजे पिन चपाएर खान सक्छु
②歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがあるदाँत तथा िगजा, तल र मािथका दाँतह�एक-आपसमा मेल खाने बारे मा िच�ा ला�े कुरा भई, चपाउन गाह्रो �ने अवस्था छ③ほとんどかめないधेरैजसो चपाउन स��नँ①速い तीव्र②ふつう साधारण③遅い
िढलो①はい छ②いいえ छै न①毎日 हरे क िदन②時々 किहलेकाहीँ
③ほとんど摂取しないलगभग खाँिदनँ
①はい छ②いいえ छै न①毎日 हरे क िदन②時々 किहलेकाहीँ
③ほとんど飲まない（飲めない）
लगभग िपउँ िदनँ (िपउन नस�े)①１合未満
1िगलास भरी भ�ा कम②１～２合未満
1～2 िगलास भ�ा कम③２～３合未満
2～3 िगलास भ�ा कम④３合以上
3 िगलास वा सो भ�ा बढी①はい छ②いいえ छै न①改善するつもりはないसुधार गन� िवचार छै न②改善するつもりである（概ね６か月以内）सुधार गन� िवचार छ (लगभग 6 मिहनािभत्र)③近いうちに（概ね１か月以内）改善するつもりであり、少しずつ始めているचाँडै नै (लगभग 1 मिहना िभत्र) सुधारगन� िवचार छ र िब�ार गन� थालेको छु④既に改善に取り組んでいる（６か月未満）
सुधार गन� थािलसकेको छु (6 मिहनाभ�ा कम)⑤既に改善に取り組んでいる（６か月以上）सुधार गन� थािलसकेको छु (6 मिहना वासो भ�ा बढी)①はい गछु�
②いいえ गिद� न①はい छ②いいえ छै न