第46回
日本外来臨床精神医学会
研究会

2021年4月25日
於立正大学品川キャンパス 第7会議室

日本外来臨床精神医学 vol.19(2022)

第46回研究会 講演「コロナ禍での就労者のメンタルヘルス―当院でのアンケート調査から－」

前久保 邦昭（前久保クリニック

抄

院長）

録

コロナ禍が就労者のメンタルヘルスに与えた影響，特にリモートワークによる影響を調査する目的で当院の通院患者を対象にアンケート調査を行った．
調査対象は，約150名で令和1年11月1日から令和3年1月24日の間の当院通院就労者と，その間の当院初診受診就労者を対象とした．調査期間は令和3年1月25日から約2か月間とし，調査項目は，①業種，仕事内容など基本項目，②病気の原因，③病状の直接的変化，間接的問題，④労働形態の変化と病状への影響，⑤メンタルヘルスの観点からリモートワーク
導入のメリットとデメリット，最適のリモートワーク導入比率などについて検討した．
アフターコロナに於けるより良い労働形態を考える一助としたい．

日本外来臨床精神医学 vol.19(2022)

コロナ禍での就労者のメンタルヘルス

利益相反（COI）開示―当院でのアンケート調査から―本講演に関しCOI関係にある
第46回日本外来臨床精神医学会（JCOP）研究会

企業はありません。

令和3年4月25日
前久保クリニック前久保邦昭

新型コロナ禍での病状変化（全体）コロナ禍の影響
一次調査
令和１年11月～令和２年11月（就業している継続通院患者）
令和１年11月と令和２年11月の比較（N＝216当院）
男：女 ＝１４９：６７
うつ病
双Ⅱ
統合失調症
１１１
６６
１６

病状変化 N＝51（23.6％ 51/216）

当院カルテ調査

改善： ２１（ ９.７％）
悪化： ３０(１３.９％）
不変：１６５（７６.４％）

神経症
２３

病状変化したN=51のうちコロナの影響はN＝24（11.1％ 24/216）

直接 ： １６（６６.７％）
孤立 ： ５密 ： ３

新型コロナ禍での病状変化（在宅）新型コロナ感染症との関連症例（初診）（在宅勤務の影響）

初診患者：150名（R1.11.1～R2.11.30）当院

令和１年11月と令和２年11月の比較 （当院）在宅勤務 N＝３８
１７.６％（38/216）

病状変化
改善： ６（１５.８％）
悪化： ７(１８.４％）
不変：２５（６５.８％）

日本外来臨床精神医学 2022 vol.19

初診患者数 N＝１５０

男：女＝８４：６６

新型コロナ関連 N＝１６

１０.７％（16/150）

影響の受けやすさ男女比
男：女＝１０ （11.9％ (10/84)） ： ６ （9.1％(6/66))

新型コロナ感染症との関連症例 N=16（初診）
直
不安

接

間

接

孤

立

新型コロナ感染症との関連症例（初診）蜜

介護関係の仕事
呼吸困難感
マスク圧迫

1

男

2

男

3

男

4

男

コロナパニック

5

女

コロナ不安

6

男

7
8

初診患者：150名（R1.11.1～R2.11.30）当院
在宅勤務
仕事量増

子ども 自宅待機
在宅勤務

仕事量増

ストレス

在宅勤務

男

部署変更

ストレス

在宅勤務

女

仕事量増 ストレス（支援金申請業務）

9女

ITによる仕事ストレス10

男

ITによる仕事ストレス

11

男

12

女

在宅研修

13

男

単身赴任

14

男

15

女

16

女

新型コロナの関連・影響の内容（重複）
直接
間接
孤立
密
５例
７例
７例
５例
年代
60代 50代 40代 30代 20代 10代
２例 １例 ６例 １例 ５例 １例

単身赴任

コロナ不安
社員寮

社員寮
パニック めまい

入社延期
在宅研修

社員寮

一次調査の結果とまとめコロナ禍の影響・ 継続通院２３.６％、初診１０.７％に影響。

二次調査

・ 在宅勤務での病状変化は悪化１８.４％、改善１５.８％
・ 新型コロナ影響は不安恐怖そのものもあるが、間接・ 孤立・密の２次的影響が大きい。

令和３年１月２５日～３月２７日

・ ２０代、４０代に影響。
・ コロナ関連初診患者は令和２年４月からコロナ禍群が当院アンケート調査

出現。在宅勤務関連は５月から。

アンケート票コロナ禍でのストレス状況アンケート

コロナ禍でのストレス状況を把握するためのアンケート調査にご協力よろしくお願いいたします。
尚アンケートは無記名で行い、結果は調査目的以外に使用されることはありません。
前久保クリニック （2021年1月）

Ⅵ 仕事量について
仕事量

コロナ禍前（令和1年11月）と比較して仕事量の変化は？

元の（

）％

仕事時間

元の（

対 象： 令和1年11月～継続通院している就労患者
期 間 ： 令和３年１月２５日～同年３月２７日
回 答 ： ２３３名 （男 １６８名 女 ６５名））％

あてはまるものに〇、もしくは記入してください
Ⅶ 時差出勤Ⅰ 性 別（ 男 ・ 女 ）

業 種

年 齢

専門職

事務職

生産業

輸送・機械運転（

販売・サービス業

歳 ）

なし

警備・保安

Ⅷ 在宅勤務

仕事内容 （

）

独身

既婚

共働き

単身赴任

同居者

あり（

人）

なし

なし
その他 （

1.2.3.4から一つ

a）b）c）は複数回答可

1. 仕 事a）人間関係のストレス b）仕事内容が合わないc）仕事時間2. 私生活a）家族関係b）経済の問題c）育児・介護3. 自分の問題

a）精神の病気b）身体の病気c）性格・気質4その他 （在宅：出勤＝ 0：5

Ⅲ 新型コロナウイルス禍により病状の変化はありましたか （数字に〇印）

1：4

2：3

4

5

⇒

改善

3

4

5

（

）人間関係ストレスの軽減

⇒

改善

（

）通勤ストレスの軽減（）仕事ストレスの軽減（）家族といることでストレスが軽減（）一人でいることでストレスが軽減（）その他 （4⇒

5
強い
複数ある時は1.2.3と順位をつけて記入してください

悪化した理由は？

平均年齢 ４７.９歳（±１１.１） （1次調査とほぼ同対象）））生活リズムがくずれた（）生活リズムがくずれた（）睡眠リズムのくずれ（）睡眠リズムのくずれ（）運動量が少ない（）運動量が少ない（）話す機会、対人関係が少なくなった（）話す機会、対人関係が少なくなった（）家族内ストレスが高まった（）家族内ストレスが高まった（）経済的な問題（）経済的な問題（）依存的になった（）依存的になった

）

5：0

独

身

１１８名

既

婚

１１５名

共 働き

３０名

単身赴任

７名

複数ある時は1.2.3と順位をつけて記入してください（➡○をつけてください ゲーム・アルコール・買い物・過食・その他（

4：1

複数ある時は1.2.3と順位をつけて記入してください

ない

3

3：2

（数字に〇印）

3
変化なし

2

ある

日 / 週 ）

2

⇐

2

（

⇐

1

⇐

あり

1

悪化

1

時 ）

出勤が週5日としてお答えください

悪化

改善した理由は？

Ⅳ 新型コロナウイルス感染症に対する直接的な問題 (不安など) （数字に〇印）
ない

時 ～

）

在宅勤務導入で病状の変化はありましたか？

）

Ⅴ 新型コロナ感染症による間接的な問題（（緊急事態宣言中の平均的状況）

一番好調だと思う在宅勤務の比率は？
Ⅱ 元々の病気の主な原因は？

あり

農林・漁業

建築土木

➡○をつけてください ゲーム・アルコール・買い物・過食・その他（
D

日本外来臨床精神医学 2022 vol.19

D´

M

S

Ｄ
Ｄ´
Ｍ(Ⅱ)
Ｓ
Ｎ
ＰＤＤ

１３１名
２４名
２６名
８名
２６名
１８名

適応障害
PDD合併

１６名(重複）５３名(重複）

）
N

AS

AD

同居人あり １５１名

元のメンタル不調の原因(重複回答あり）
仕 事
（１７８）

人間関係のストレス
仕事内容が合わない
仕事時間

１１１
４３
４３

私生活
（６３）

家族関係
経済問題
育児・介護

３６
１６
８

自分
（９９）

精神の病気
身体の病気
性格・気質

３７
５
５７

(28.8％)

不安±(54.1％)(32.6%)

悪化群(23.2％)

改善群(3.8％)

不安⧺(13.3％)(25.3%)

不安あり(42.9％）

悪化群の不安あり(59.3%）

改善群の不安あり(22.2％）(9.9%)(3.4%)

COVID19による二次的問題

二次的な問題の1番回答と病状悪化（順序をつけて回答 複数回答あり） N=233（24.7％）（17.6％）（50.6％）

68（45.5％）

73

44
悪化（52.2％）（19.7％）

23（11.6％）（9.9％）（8.6％）（6.4％）

1番回答(50％）（30.4％）

生活リズム
のくずれ

(64.2％） (61.9％）(33.3％）（55％） （20％）
会話・対人 家庭内スト 経済的
依存的
関係減少
レス増加
問題

睡眠リズム 運動量のくずれの減少

日本外来臨床精神医学 2022 vol.19（57.1％）（55.6％）（27.2％）（100％）

生活ﾘｽﾞﾑ 睡眠ﾘｽﾞﾑ 運動量 会話・対人 家庭内
経済的のくずれ のくずれ の減少 関係減少 ｽﾄﾚｽ増加 問題

依存的

なし

コロナ禍前（R1年11月）との仕事量・時間の変化
N=233(57.9%)(51.5%)

減少

コロナ禍での就労状況(29.6%)(24.5%)(12.4%)(7.7%)

全体の（36.9％）（30.2％）あり（27％） （36.9％）（18.6％）（19.8％）（12.8％）（11.6％）（7.0％）

（0：5）

（1：4）

（2：3）

（3：2）

（4：1）

（5：0）

（53.5％）

改善群（18.6％）

悪化群（27.9％）（20.9％）（15.1％）（7.0％）（3.5％）

仕事自分

仕事+私生活仕事+自分

日本外来臨床精神医学 2022 vol.19

仕事+私生活+自分在宅勤務で病状改善した（改善すると思う）理由の順位
N=86

在宅勤務で病状悪化した（悪化すると思う）理由の順位
N=86(27.9％）(23.3％）

20(20.9％）

24

18(22.1％）(20.9％）(16.3％）

19

18

14

(14％）

12
(5.8％）(10.5％）

9(5.8％）(3.5％）(1.2％）
1番回答 (42.9%）

人間関係ｽﾄﾚｽ
の軽減

（75%）

（44.4%）

（80%）

（40%）

通勤ｽﾄﾚｽの軽減

仕事ｽﾄﾚｽの軽減

家族といる事でｽﾄﾚｽが軽減

一人でいる事でｽﾄﾚｽが軽減

二次的な問題の1番回答と病状悪化N=233
悪化
80

68
70

変化なし

1番回答(61.1%）

生活リズム
のくずれ

（41.7%） （52.6%）（54.2%）（33.3%）
睡眠リズム 運動量
会話・対人 家庭内ストのくずれ の減少
関係減少
レス増加

0
経済的
問題

0
依存的

二次的な問題の中での在宅勤務の影響

改善

73
生活リズム
のくずれ

4

1

睡眠リズム
のくずれ

運動量
の減少

会話・対人
関係減少

家庭内スト
レス増加

60

44

50

51

30

20

4

55

40

二次的問題
での悪化
N=233

A 52.2% 57.1% 17.6% 24.7% 55.6%

23
40

11

10

12

3

12

18

4
5

3

3

(27.2%)(100%)

生活ﾘｽﾞﾑ 睡眠ﾘｽﾞﾑ 運動量 会話・対人 家庭内
経済的のくずれ のくずれ の減少 関係減少 ｽﾄﾚｽ増加 問題

依存的(57.1%)(17.6%)(24.7%)

41.7% 52.6% 54.2% 33.3%

8(55.6%)

40

悪化回答(52.2%)

在宅勤務で悪化 N=86 A´ 61.1%

結果とまとめ １
１．病状の変化（N=２３３）
悪化群：改善群：不変群＝２３.２％：３.８％：７３％
悪化群：改善群≒６：１
著明な悪化・改善は少なかった。

２．直接的不安
不安（ー±）：（＋）：（⧺）＝５４.１％：３２.６％：１３.３％
３．直接的不安と病状変化の関係
悪化群で不安ありは５９.３％
改善群で不安なしは７７.８％
病状悪化改善は不安と強い関係がある。

日本外来臨床精神医学 2022 vol.19

A´/A

1.2

0.7

3.0

2.2

0.6

なし

結果とまとめ ２
４．二次的問題「会話・対人関係低下」「運動量の低下」を約５０％の人が二次的問題と捉え、生活リズムの崩れが２０％がそれに続く。
睡眠リズムの崩れなど他の項目は約１０％程度で大きな問題とは捉えていない。

５．二次的問題1番回答と病状変化
二次的問題のうち病状悪化が５０％以上占める項目は、「生活リズムの崩れ」「睡眠リズムの崩れ」「家庭内ｽﾄﾚｽ増加」「依存的」の項目である。
特に病状悪化と依存は強い関係にある

結果とまとめ ３ （勤務形態）
６．コロナ禍前後の仕事量・仕事時間について
減少：増加：不変=２５％：１０％：７５％
両方とも約２５％が減少、増加は１０％前後である。
７．緊急事態発令中の勤務への影響
在宅勤務が約３７％、時差出勤が２７％であり勤務形態の変化は大きい。

８．望ましい在宅勤務の比率（１：４）：（３：２）：（２：３）＝３０.２％：１９.８％：１８.６％
週5日のうち、在宅１～３日が計６８.６％でほとんどを占める。

結果とまとめ ４ （在宅）９．望ましい在宅勤務の比率と病気の元の原因との関係
5日すべて出勤、5日すべて在宅を比較。
特徴的な元の原因との関係は見出せない。

１０．在宅勤務導入での病状の変化
悪化：改善：変化なし＝２７.９％：１８.６％：５３.５％
１１．在宅勤務で病状改善理由
通勤ｽﾄﾚｽ軽減：仕事ｽﾄﾚｽ：人間関係ｽﾄﾚｽ：家族といる＝２３.３％：２０.９％：１６.３％：５.８％

結果とまとめ ５ （在宅）

結果とまとめ ６

一次調査と二次調査の比較

１２．在宅勤務による病状悪化の理由「会話・対人関係減少」：「運動量減少」：「生活リズムのくずれ」＝２７.９％：２２.１％：２０.９％

病状変化

悪化

改善

一次

２３.６％

１３.９％

９.７％

二次

２７.６％

２３.２％

３.８％

「睡眠リズムの崩れ」は14％、「家庭内ストレス増加」10.5％で悪化理由として弱い。

１３．二次的問題の中で特に在宅勤務が関係し病状悪化につながる理由「運動量の減少」「会話・対人関係減少」である。

＊コロナ不安は病状悪化と強く関係する。コロナ禍当初は外出制限の影響もあり改善するケースもあるが、長期化で悪化群が増。

ま と め＊コロナ禍の二次的問題として「会話・対人関係低下」「運動量の低下」が生活全体に及ぼす影響が大きく、病状悪化と強い関係を持つのは「依存的」「生活リズムの崩れ」「睡眠リズムの崩れ」「家庭内ス
トレス増加」である。
＊勤務形態の変化では、仕事減は２５％、仕事増は１０％程度で、在宅勤務３７％時差出勤２７％。

日本外来臨床精神医学 2022 vol.19

＊望ましい在宅勤務の比率は（１：４）が多く、（２：３）（３：２）がそれに続く。
＊病状変化に関し、在宅勤務と元の病気の原因との間に明確な関係は見られなかった。
＊在宅勤務導入による病状悪化は２８％改善は１９％で、悪化理由は「会話・対人関係減少」「運動量の減少」で、次に「生活リズムの崩れ」であった。
改善理由は 「通勤ストレスの軽減」が1番で、「仕事ストレス」「人間関係ストレス」の軽減などである。

日本外来臨床精神医学 2022 vol.19

第46回研究会 講演「COVID-19パンデミックとメンタルヘルス」

岩谷 泰志（いわたにクリニック

抄

院長）

録

COVID-19パンデミックによって生じたリモートワークの普及によって，当初は従来からの外来ケースの多くがストレス軽減の実感を語り，症状も軽減することが観察されたが，その逆に在宅勤務によって新たにストレス要因が生じたことで初診するケースが生じてきた現状を提示する．そして，この現象に関して，コミュニティーと個人の関係性という視点と，前回の学術総会で講演した演者のセオリーを基に読み解き，職場のメンタルヘルスに関しての戦略を考えたい．

日本外来臨床精神医学 vol.19(2022)

アメリカ心理学会「レジリエンスを築く10の方法」

COVID-19パンデミックとメンタルヘルス

家族や友人，周囲の人と良い関係を作ろう．
重大な局面でも，克服できない問題と捉えないようにしよう．
変化は生きていく上での一部分であることを受け入れよう．
実現可能な解決策を考え，目標に向かって進もう．
困難な状況でも，受け身にならず，断固とした行動を取ろう．
どんな状況でも，自己発見や成長の機会を見出そう．
自己肯定感を育み，自分の直感を信じよう．
起きた事に過剰反応せず，広い視野で長期的に物事を捉えよう．
不安や心配よりも，希望を思い描き，楽観的な見通しを保とう．
自分自身を大切にし，リラックスしたり，健康に良いことをしよう．
いわたにクリニック
岩谷 泰志

この10年ほどの精神科診断のトレンド■■

ASD，ADHDなどの発達障害の表面的な増加■■■

精神医学に関しての自明風な非自明性

難治性うつ病，○○型うつなどの非定形なうつ状態を呈する病態■ 病像変化or双極スペクトラムという議論の結果，最近は後者優勢．
■ 「双極スペクトラムとして過剰診断している」という注意喚起．

■

うつ病，双極性障害，統合失調症，パーソナリティ障害の「中には」発達障害である人が含まれているという論調．

■

あるいは「成人発症」というtable flippingな発想！

■

例によって「発達障害として過剰診断している」という注意喚起．

BPDの減少とNPDが増加した状態を維持■ 未熟な人格が増えたという指摘の背景は未熟な自己愛者が増えたという内容．
■ BPD減少による精神分析的理解の衰退．
当時の私の理解■ 基本的にこれまで学習してきたパーソナリティ論および社会文化的環境との関係に関する考察に準拠していた．しかし，これだけでは説明しきれないこと
は，実際の臨床からは明らかだった．
■ BPDの根底にASDがあるという私の意見はパーソナリティ障害治療エキスパートからは否定された．彼らのBPDのガイドラインにも鑑別診断として発達障害が記載されていたが，その内容は半ページほどの概要的なもので，具体的な鑑別ポイントは明記されていなかった．

メンタルヘルスへの２つのアプローチ
疾病モデル

適応モデル

心理社会ストレスモデルを基にする．
「適応」という視点で理解する．

不健康者が対象．

健康者・不健康者が対象．

生物学的モデル：「器質性」「内因性」「心因性」という理解．

心理学的モデル：不適切なコーピン
グが原因であるストレス反応の集積として考える．

特定し，除去可能なものを原因と考える．

本人と環境との関係性の中に原因を見出す．

原因を除去．

コーピングにより積極的に改善．

“病的”性格との因果関係を追及

内的プロセスを追求

性格を固定的にとらえる

性格を動的にとらえる

■

■

■

脆弱性（健康度？）■ 脆弱性の実態は何かという議論の定説はなく，極めて感覚的な概念．
葛藤処理能力■ 古くは神経症理論がその中心にあり，精神分析理論の独壇場であったが，その内容，実態には提案者のバイアスが大きいという印象がある．
■ パーソナリティ障害の精神分析理論の展開が葛藤の水準を明らかにしたという功績はある．
内因性■ 例えば「内因性うつ病」という概念に関する論理的な議論がないこと．
■ 「メランコリー親和型の人のうつ病」が内因性うつ病の典型例であるという論
理的に破綻している認知をもつ精神科医の存在．
心因性■ 「心因性」という概念に関して，それが準拠すべき心理プロセスに関する“正当な心因論” などは少なくとも卒後研修では習いはしないという実態．

神経発達の軸精神医学のパラダイムを基にしたモデル．「疾病」として理解する．

■■

適応モデル的視点は精神医学教育ではほぼ抜け落ちている．
疾病モデルと適応モデルのどちらが正しいということではなく，統合した理解が必要である．

日本外来臨床精神医学 2022 vol.19

ICD-11 mental, behavioral or neurodevelopmental disorders
Neurodevelopmental disorders
2. Schizophrenia or other primary psychotic disorders
3. Mood disorders
4. Anxiety or fear-related disorders
5. Obsessive-compulsive or related disorders
6. Disorders specifically associated with stress
7. Dissociative disorders
8. Feeding or eating disorders
9. Elimination disorders
10. Disorders of bodily distress or bodily experience
11. Disorders due to substance use or addictive behaviour
12. Impulse control disorders
13. Disruptive behavior or dissocial disorders
14. Personality disorders and related traits
15. Paraphilic disorders
16. Factitious disorders
17. Neurocognitive disorders
18. Conditions related to sexual health1.

DSM-5の診断プロセス■■

1で神経発達に関する評価■ はじめに神経発達症群に関しての診断を行う．
■ 神経発達症要素自体は全ての人類に存在しているので，その質・程度に関しての評価を行い，ベースとなる状態の把握をする．
2で統合失調症に関する評価■■■

ASDには合併が多いなどの報告もあるが，Schizophreniaという”Psychosis”かどうかの鑑別3で躁うつ病に関する評価■ まずBP type1という”Psychosis”かどうかの鑑別．
■ 臨床像としてのtype2を呈しているかどうかを記述．
4〜19で特徴的な臨床像を記述

DSM-5 Section II：diagnostic criteria and codes
Neurodevelopmental disorders
Schizophrenia spectrum and other psychotic disorders
Bipolar and related disorders
4. Depressive disorders
5. Anxiety disorders
6. Obsessive-compulsive and related disorders
7. Trauma- and stressor-related disorders
8. Dissociative disorders
9. Somatic symptom and related disorders
10. Feeding and eating disorders
11. Elimination disorders
12. Sleep–wake disorders
13. Sexual dysfunctions
14. Gender dysphoria
15. Disruptive, impulse-control, and conduct disorders
16. Substance-related and addictive disorders
17. Neurocognitive disorders
18. Personality disorders
19. Paraphilic disorders
1.
2.
3.

Case 1◼ 26歳 女性
◼ 主訴：不安，泣いてしまう，息が苦しくなる◼ 生活歴

一人っ子．父親は商社勤務で転勤のため本人は生後すぐ某国で生活．６歳で帰国．高校２年で再び同某国．良い大学に入らねばならないと思い，必死で勉強していた．しかし家の中の物を壊したり，ベランダからテーブルを落として壊す，『神様は私を苦しめている』と思い，チャペルに行き，布を引きずって歩
いたり，ろうそくを倒して焦がし，仲の良かった子のせいにする，父親のシーツを切り裂くなどを呈した．
■ 一流私立大学に入るが２年次で中退し，一流国立大学経済学部に入る．卒後一流外資系証券会社に就職し２年目．勤務時間が長く，徹夜のことも多い．
■

◼ 現病歴
■

神経発達水準を同定し，精神病ではないとなった場合，臨床像が従来で言うところの気分障害系，神経症系，パーソナリティ障害系などの記述をする．

そうすることで，「ある性質の非定型発達」をベースに，「ある状況」に対しての反応としての「ある臨床像」を生じている，という診立てが可能になる．

仕事２年目になり，休みなく毎日出社していたため，映画のチケットは無駄になり，友人とも疎遠になった．７月からは恋人と過ごす事もなくなった．誰も頼れず，会社のクリニックの女医とクスリだけが頼りになった．全員から見放される感じがある．8月に主訴が出現．11月になり3週間会社を休み，現在1週間延長している． X年12月初診．

Case 1Case 1

◼ 現症：

◼ 経過：

■

不眠，離床困難，呼吸困難感．

■

不安感，情動不安定：泣く，怒る■■■

解離症状：情動と関連して非常にaggressiveになることがある．
職場は変えたくない．折角手にした職を変えたくない．２ヶ月休むと解雇されそうな気がする．
MDI，BPD，解離性障害などが考えられた．

◼ 経過：
■

■

待合室の患者同士が仲良さそうにしていると「仲間外れにされた」と思う．胸痛，頭痛，動悸，落涙．17歳の時校庭に人参を植えた，カウンセリングを受け，生きていることが楽しくなった．会社では紙コップを包丁で切る，警備室にいたずら電話をするなどがあった，などと語る．泣いたりはしゃいだりす
る，物事の効率にこだわる，化粧水を買うため寝間着でタクシーに乗り買いに行くなど，情動不安定，強迫的思考・行動が見られた．
非定型精神病様でもあり，リスペリドン，VPAなどを投与し興奮する局面はやや軽減した．

日本外来臨床精神医学 2022 vol.19

しかし気分の変動，ある考えが浮かぶとそれに没頭する，対象への激しい言動
による攻撃などが続いた．
ある事をしている途中に，別の事に注意が行き，片づけられないという．
ADHDの可能性を伝えるが，納得しない．
■ その後徐々に落ち着きジアゼパム，ロラゼパムを頓服する形で安定化してい
た．
■

■

◼ 経過：

X+8年，2年ぶりの受診．生活は問題ないが，対象への怒りが生じると「殺してやる」「逆さ吊りにして血を全部抜いてやる」などのメールを300通送信するなどが見られた．婉曲表現が理解できない．
■ ここでASD+ADHDとして対応することとしたが，薬剤は副作用が出やすいため，アリピプラゾール6㎎とした．
■ すると怒りに歯止めがかかるようになった，そんなに怒らなくていいと思い，
明るくなったという．また，やるべきこと以外の事をして1日費やすことがなくなった，ながら仕事ができる，強いこだわりを持たなくても生きていける，
仕事量を調節できるという．計画的に買い物できるという．
■ 以後安定している．
■

神経発達の分布：SRS（対人応答性尺度）から自閉度とIQJohn N Constantino, MD ; Richard D. Todd, PhD,MD 2003

CBTからわかること

神経発達の分布（概念図）

ネガティブ思考の型

環境の要求水準

神経発達特性

全か無か思考0/1思考．中間イメージを持てない．

すべき思考，レッテル貼り

状況要素・物事の流れを理解せず，定型的価値観をステレオタイプな形で取り入れて，それに従うことに固執している．

過度の一般化，選択的知覚，マ 「一般化能力」＝帰納的思考ができず，見えていイナス化思考る範囲だけで一般論に帰結させてしまう．

度
数

精神医学的診断基準（これより右が「障害」で治療対象）

感情的決めつけ，結論の飛躍， ある視点だけのルール，本人の理解可能なルール
恣意的推論，先読みの誤りへの固執，最悪を想定する．
心の読みすぎ

むしろ「心が読めない」故に，最悪を想定．
対象の心的プロセスを読み取る能力が低い．

拡大解釈と過小評価，個人化

第三者視点をイメージできない．

すべてASDの症状である．
したがってCBTはASD症状に対する治療である．
■ ASD傾向が軽度で，IQが高ければ有効性が高い．
■

神経発達の障害の各要素の程度

ASDの本質■

ASD要素（１）：Imagination能力の低さ■•■

0/1思考：「中間領域」「プロセス」が想像できない．
過去：物事が生じた背景・経緯を想像する能力が低い．
未来：対象物事の展開の予測を想像する能力が低い．
人間の思考，行動などの要素が入ると予測がより困難となる．
因果関係に明確な規則性のある構造においては，時として，飽くなき関心と，優れた力を発揮する．WM容量が小さい．象徴機能が乏しい.

帰納的に理解する能力が低い．
••

様々な事象に共通する「本質」「法則」「流れ」などを想定，仮定し，これを検証していくプロセスに乏しい．限局的な状況でしか適用できない主観的理解に基づくルー
ルを，広範囲に適用して，内的矛盾から処理不能の葛藤に至る．
IQが高いと，具体的で明確になっている業務などに関しては，多少は帰納的思考ができるが，「経験則」の蓄積から導かれる法則性を見出して対応することが多くなる．

日本外来臨床精神医学 2022 vol.19

ASD要素（２）：固執性（強迫性）
様々な領域での固執，「変化への抵抗と反復性」，Repetitive behavior，Insistence on
Sameness，Stereo type．
モノへの固執：気に入ったモノしか使わない．オタク．
■ 対象関係，防衛機制，認知への固執あるいは強迫．
• 既知の自己的ルール・価値基準への固執：見聞きした倫理観や風潮，優勝劣敗，幼稚な正義感，嘘はつかない，あるべき論，教条的思考など．
• 体験の記憶を新しい認知へ修正したり，アップデートしたりできない．
• 自己理解に偏倚したルールを，真実と認識・認知して，これを他者・コミュニティなどの対象や状況にも適用し，従わせようとする．
• 対象関係への固執，防衛機制への固執＝精神分析でいう固着，反復強迫．
■

主観視点のみで思考し，他者視点・客観視点をイメージすることができない．
SCD：Social Interaction：興味／感情の共有のができない．Communication：非言語的コミュニケーションができない．対象が必要とするであろう情報を選別し，理解しやすく伝えることが困難．
メタ認知が困難．

■

ストーリー的認知が困難．
•
•
•
•
•

■

ASDの本質

他者の思考，感情（心の理論）を想像する能力が低い．
•
•

■

■

■

ASD要素（３）：感覚の過敏さ：情報の取捨選択ができない．
視覚：羞明感嗅覚：他者・自己・環境の匂いに敏感：自己臭恐怖■ 聴覚：人の話声，騒音に敏感：気が散る，被害関係念慮，耳栓の使用．
■ 触覚：衣類へのこだわり：皮膚感覚が敏感なことによる．
■ 味覚：食材・調理法への固執．
■■

imagination能力が低いゆえに，反復・強迫・固執となるので，本質は同じものであり，ネットワークという観点が理解しやすい．

非定型神経発達の本質の仮説■

非定型神経発達の本質の仮説

Lorna Wing
■ Triad：Impairments of (1)Social Interaction, (2)Communication,(3)Imagination(Rigidity of thinking)■ 「過去の記憶の中や今起きている事からあらゆる情報をまとめ上げ，経験した事の意味を理解し，将来何が起こりうるのかを予測して計画を立てる能力が欠けている」

■

ASD症状
■

Impaired Imagination■

Insistence on sameness■Sensory Hypersensitivity

恒常的に
ローカルネットワーク
でリンクが限局的Wing, L., THE AUTISTIC SPECTRUM (1998)■「現在直面している新たな体験を，過去の体験と照らし合わせ，帰納的に本質を見出すように認識し，共通する要素を持つ事象同士をリンクさせて収納する」というプロセスの乏しさが非定型発達度を示す．

Iwatani, Y., (2019)◼ 仮説

ある時点の思考は，ある一つのローカルネットワークをベースに動いていて，他のネットワークとのリンクが弱く，フィードバック機構が働かない．
また，そのネットワークだけでループしやすい．
■ データベースの構築の仕方が，体験を単体でランダムに格納するため，他の体験と本質を共有するようなネットワーク形成がなされない．帰納的プロセスに乏しく，新しい状況でDBを有効利用することができない．
■ このため，内的葛藤を保持・統合・止揚（しよう）する機能などが発達せず，情緒発達上も，深みのある人格を醸成したり，複雑な心理への共感能力を発達させることができない．
Iwatani, Y., (2019)■

非定型神経発達の本質の仮説■

ADHD症状■Inattention■

Hyperactivity・Impulsivity

瞬間的にローカルネットワーク
でリンクが限局的

非定型神経発達の本質の仮説◼ まとめると◼ 作業記憶

ASDではネットワークのリンクが弱く，ある事柄に関してのローカルネット
ワークがスタンドアロン化して，そこだけで完結しやすい．このため，例えば様々な人間関係の体験を，帰納的に捉えながら，有機的にリンクさせ，現在直面している人物に関して，その様子，行動，発言，感情表出などを把握し，イメージを構築して認識することが困難となる．（これは対象が「人」だけでな
く「状況」でも同様である）■ その結果，想像／共感できず，その人物の考えや行動の予測が展開できず，数少ないリンク先ネットワーク情報ばかりを適用してしまう．
■ 状況の流れが読めず，状況に合致しない思考となり，発展性・修正性も低い．
◼ 広げると■ 人，思想，社会その他経験する様々な外界の現象に対しての認知を深め，自分
ならではの体系を構築するなどの哲学が醸成されない．
■ 既成の価値観・型の取り入れで適応できることもあるが（後述），順応性が低
く，危険な宗教・カルト集団に没入する可能性を生じる．
■ したがって，コミュニティー（国，地域，組織，家庭）は構成員への教育を工夫し発展させる必要性を生じる．歴史的にこれらが重視されていた時代もあるが，近年これが破綻し，失われている．
■ 適応障害の人達には，その状態像への薬物投与も必要ながら，抜本的には適応・順応を目指した治療戦略や，適応スキル獲得などに関する具体的ソリュー
ション開発が必要となる．

狭い範囲“A”に限定した思考をするという固執性があり，かつその範囲内ではすべてのデータベースに均等な重みを与えるようなシステム系では，A以外の範囲における考察は極めて低くても，Aの中での考察は隅々まで見渡せており，無意識な重み付けや経験則からの重み付けをするような思考では想定外であったユニークな視点でのヒラメキを生じうる．これが領域Aにおける天才的プロセスと言える．
■ したがって，今まで「作業記憶容量が小さい」と揶揄していたような精神活動
特性が，実は領域Aの内部においては極めて広範囲のリンクを実現しており，Aの内部においては定型発達といわれるシステムはスカスカであって，AにおけるIQが低い，ということになる．これがいわゆる一般人と学者の違いという形で現れるのであろう．
◼ 作業記憶という概念への認識．
■ であるとするならば，作業記憶という概念よりも，「ある領域内での自在性」という概念をもとにして，その領域の範囲が何であるかを同定することが各個体の精神システムの動作への理解につながるのではないか．
■ 「作業記憶容量が云々」と一括してASDを語る，というのは，WAISの成り立
ちや利用の仕方のスタンダードに影響を受けすぎていると言える．

■

パーソナリティ類型の軸■

パーソナリティ（障害）：Millon, T.
■

Millon, T.のディメンション分類■■

能動性・受動性という２特性と，依存・独立・両価・離反の４特性をかけ合わせて８つの類型を理論的に作り上げる．DSM-IIIのPDの原案を提唱．
しかし，実際にはいないような理論上のPD（e.g. 依存性（服従性）人格）を想定したり，臨床的に大きな問題になっているPDカテゴリーがない，などの問題を生じた．

行動パターン
能動性

対
人
関
係

DSM-III名称

ミロン名称

DSMM-III名称

依存型

社交性
Personality

演技性
PD

服従性
Personality

依存性
PD

独立型

攻撃性
Personality

反社会性
PD

自己愛性
Personality

自己愛性
PD

両価型

反発性
Personality

受動攻撃性
PD

順応性
Personality

強迫性
PD

離反型

回避性
Personality

回避性
PD

非社会性
Personality

Schizoid
PD

その他

日本外来臨床精神医学 2022 vol.19

受動性

ミロン名称

境界性PD
妄想性PD

Schizotypal PD

パーソナリティ：FFSディメンション評価

パーソナリティの特性論：Five-Factor Model (FFM)■

特性論：Allport,G.W. が代表的．九州大学式気質分類，Akiskal, H.S.の気質分類．

■

Goldberg,L.R. : The Big-Five factor structureによるディメンション分類，その他．

⚫

5つの因子と陰陽２つのストレス状態で評価する．

■

イメージを持ちにくい．各要素にはASD特性と解釈できるものもある．

⚫

ビジネスシーンでの業務適性や業務遂行力ポテンシャルの評価には適しているか．

Neuroticism

日本語

傾向

特徴

神経症傾向

落ち込みやすいなど感情面・情緒面で不安定な傾向

不安・敵意・抑うつ・自意識・衝動性・傷つきやすさ
温かさ・群居性・断行
性・活動性 刺激希求
性・よい感情外向性

興味関心が外界に向けられる傾向

Openness toExperience

開放性

知的，美的，文化的に新しい経験に開放的な傾向

空想・審美性・感情・行
為・アイデア・価値

Agreeableness

調和性

バランスを取り協調的な行動を取る傾向信頼・実直さ・利他性・応諾・慎み深さ・優しさ

責任感があり勤勉で真面目な傾向

コンピテンス・秩序・良心性・達成追求・自己鍛
錬・慎重さ

Extraversion

誠実性
勤勉性

Conscientiousness
IQ

対象からの分離個体化という精神分析モデルは類型論と統合できる．

■

そして神経発達論とも統合できる（後述）．

主観と客観の間（分化途中）

外界との対峙
（分化後）

特性

凝縮性

こだわりの強さ，頑固さ

指導的

独善的，支配的受容性

面倒見の良さ，柔軟性，優しい．世話好き．
養育的注目されたい．ないがしろにされる不安

介入的，お節介逃避的

弁別性

白黒と２律に分ける力．
合理性，計算性．ドライ．
曖昧がだめ．

機械的．詭弁的
義理人情など割り切れない状況がストレス

拡散性

興味のあることにすぐ動く力．創造性，活動性．直情的．挑戦的．
活動的
飽きっぽい．制約を嫌う．

衝動的，破壊的

保全性

興味のあることにじっくり取り組む力．慎重，工夫，改善，協調性，几帳面．周囲と歩調を協調的合わせる．きちんと仕組み化する．
急な変更がだめ．

追随的，従属的思考停止

positive

理論的

negative

ASDの分類：社会性から（Lorna Wing）■

分離個体化水準

ストレス状態

因子

Miller, G. (Big-Six)

パーソナリティの分類：類型論

主観的世界
（未分化）

FFS(Five Factors & Stress)：小林 惠智■パーソナリティ類型

積極奇異型

自分から積極的に他者と関わろうとするが，コミュニケーションがちぐはぐしている．人との関わりが「じゃれる」「ちょっかいを出す」という印象が多い．
相手が嫌がっていても状況が読めず嫌がられたり，相手に対しての距離感が近す
ぎるといった問題を持つ．

受動型

自分から積極的に他者と関わろうとはしないが，相手が関わってきたら応じる．
従順で言うことを聞く子だと思われやすい．
他者からの言うことを聞いてばかりで，ストレスを貯めやすい．

孤立型

周囲の人から離れる傾向がある．
聴覚や視覚に過敏さがあったり，人からの関わりを不快に感じる．

大仰型

青年期後期，成人以降に入るまでは見られない．
マイペースである一方，決めたルールに対しては徹底的にこだわる．
過度に礼儀正しく堅苦しい振る舞い．行動の微妙な違いに対応することが困難．

特徴

サイクロイド一体化への固執

スキゾイド

自己の世界への没入・固執

スキゾタイパル

スキゾイドの破綻．空想世界への固執

妄想性

投影して被害妄想を構築？

強迫性

Samenessへの固執・反復性

反社会性

サイコパス 情性欠如者

境界性Imagination能力が低い故に一体化願望の充足が困難．社会文化的な影響で病像が
変化する．

自己愛性

Oblivious type ／ Hypervigilant type
支配／隷属という対象関係への固執

回避性

Nervosität：主観的他者評価による優勝
劣敗への固執演技性

Hy性格：被注目という優位性への固執

Wing, L., THE AUTISTIC SPECTRUM (1998)

尊大型

コミュニケーションは取れるものの，自分の意思や主張を相手に対して一方的に押し付けてしまう．本人としては悪気はないが，相手の気持ちや考えなどを考慮せずに発言してしまう為，相手を不快にさせたり傷つけてしまう．

適応型

特に問題なく社会や人間関係に適応できる．自閉傾向や知的にほぼ問題ない軽度な人．

Iwatani, Y., 2019

ASDの分類と気質の対応■

ASDの分類と気質の対応

Wing分類と気質・パーソナリティ類型の相関関係■■

Wingの社会的状況での反応の分類は，表のように対応するといえる．

■

したがって，神経発達の軸とは別軸であることが明らかである．

Wing分類

気質・状態像

積極奇異型

Cycloid

受動型

Nervosität
Narcissistic PD(Oblivious or Hypervigilant)

孤立型

Schizoid

受動型〜神経質へのスペクトラムを想定せざるを得ない

社会志向性■

前述の「気質」をむしろWingの社会的状況での分類に準拠した捉え方とす
ると，社会的指向性のベクトルの向きで分類できる．

■

それぞれを表の右列のように表現した．

■

指向性の主体が心的存在なので，志向という言葉としている．

■

集団の中での比率は２：６：２という印象がある．

Wing分類

気質・状態像

積極奇異型

循環気質

対象志向型

大仰型

大人に多い．社会参加スキルとしての慇懃さに固執している．
受動型や孤立型で生じると考えられる．

受動型

神経質
自己愛性パーソナリティ

優位性志向型尊大型

Narcissistic PD Oblivious type

孤立型

スキゾイド

自己志向型

その他の型

気質・状態像

日本外来臨床精神医学 2022 vol.19

社会的志向性神経発達とパーソナリティ類型の統合仮説

パーソナリティ論：気質と神経発達の関係から

対象志向型

？

積極奇異型

優位性志向型

？

受動型

自己志向型

？

孤立型

自閉度

パーソナリティと神経発達の関係性■

Cycloid Personality：循環性格：対象志向型
Minkowski M：「環境とともに振動し，外界との接触を失うことはなく，融合共感する」「このため自我と環境との極端な対立は彼らにとって存在しない」「彼らは環境の事物の中に生き，それと融合同化し，環境とともに生き，ともに感じる」
Abraham K：「対象と対峙できず，対象との一体化による安堵を求める」
Freud S：口愛性格：「対象を自己愛的な同一化によって自己の中に内在化させる」「孤立する」不安：一体化願望「人の喜びが幸せ」＝同調性（Kretchmer）
対象との一体化・融合：具体的には，対象と同じ認知，価値観，判断基準などに自己を準拠させることである．
• 循環病質：社交的，善良，親切，温厚，明朗，ユーモア，活発，激しやすい，寡黙，平静，気が弱い．
• 執着気質：仕事熱心，凝り性，徹底性．
• メランコリー親和型：几帳面，勤勉，律儀，他者配慮
一体化・融合という安定化方法は，分離個体化が不完全ということであり，対象から独立できていない，無構造な人格といえる．
ASD度合いが高く，一体化できないと，自己の定位が不可能になり，虚無的となり，自己感覚の消失をきたす（うつ状態）．また，一体化できない対象への怒りが，一部一体化している自身への攻撃となり，更なる自責・うつをきたす．
Cycloidは対象志向型の典型として位置づけられる．
Pseudo NPD type：NPDな家族などに一体化して一見NPDに見える対象思考型のいち
郡がいる．

■

■
■
■
■
■

■

■

■
■

パーソナリティと神経発達の関係性◼ Borderline Personality：境界性パーソナリティ
◼

◼

◼

◼

◼

気質は循環気質（対象志向型）．他者との一体化願望が強い．ASD要素が強い（対象分析能力，共感能力が低い）と，対人相互反応にズレを生じ，一体化できず傷つき，この歪んだトラウマ的体験が補正されずに保持される（固執・反復強迫）．
ASD傾向故に，ストーリーとしての認識，葛藤処理の積み重なりなどから
Identityを形成するという事ができないため，「口愛期の対象関係への固執」と，それが成立しない場合の混乱から生じた自傷行動というコーピングに固執し，反復強迫を呈する．
言い換えると，一体化願望故に対象喪失危惧への不安が生じるが，関係性の構築・維持スキルが低い故に対象喪失が実現してしまいやすい．その結果，自己定位ができず虚無化するため，行動化という自己確認的コーピングを生じているといえる．
自分オリジナルのストーリーを紡ぎ出せないため，文化的風潮；例えばダイエットが流行ればそれに固執し，拒食の破綻で過食・嘔吐を生じるとこれにまた固執する．
1960年代のアメリカ，1980年代の日本では，「あり方のスタンダード」「同一性の型」が消失したため急増したと考えられる．特に「女性の社会進出」という社会トレンドとなったものの，新たな女性像の「型」が確立されていない状況であり，同一化対象像が不明確であるが故にBPDは女性に多かった．その後，キャリアウーマンという「像」「型」が確立されてくると，それへの同一化がテーマとなって，BP2型に吸収されている．

日本外来臨床精神医学 2022 vol.19

パーソナリティと神経発達の関係性■

Schizoid Personality：分裂性格：自己志向型
■

■

■

■

■

■

■

Kretschmer,E.の記載したSchizoid，同じ気質のSchizothymiaは程度の差であるが，その内容はASDとADHDの両特性に関する記載が多くを占めている．
一般的なパーソナリティ特徴としては，他人に無関心な態度，非社交的，一人で行動することを好む．感情の起伏が小さいが，実は繊細というものである．
「個別性」の不安：社会性を求められると障害化する：状況反応．他人と渉外的コ
ミュニケーションをとる必要が生じたり，社会的責任をとる立場や状況になると困難が一挙に増大する．断片化，精神病的側面を呈する．
精神分析的には，他者との関係で「飲み込まれる不安」を生じるため，対象との間の情緒交流を回避するために心的距離を大きく取ったり，壁を作るような対応をするな
どの対象関係上の特徴を生じる．
「状況適応的な表層人格」を作り，演じることで，環境に適応するスキルを発達させている．
⚫
Guntrip, H.：in and out program⚫
Deutsch, H.：as if personality⚫
Winnicott, D. W.：false self
ただし，非定型発達の度合いが高いと，この防衛コーピングスキルが低いため，表層で演じる人格が破綻する．ASD度が更に高いと，被害妄想を中心とした各種の妄想形
成による防衛や，超自然的世界の空想に逃避し，精神病的な反応をきたす=Schizotypal化する．更にASD度が高いと完全に孤立する．
Schizoidは自己志向型の典型として位置づけられる．

パーソナリティと神経発達の関係性◼ Borderline Personality：境界性パーソナリティ◼

◼

◼

「見捨てられ不安」という概念を「わかったように感じる」のは，観察者の内的世界（認知スタイル）の投影（無意識の共感努力）に過ぎないと考えられる．前述のとおり，本人は「見捨てられる」という「ある程度成熟した心性から生じる感情」ではなく，一体化対象の喪失危惧から，怒り，焦燥，依存的反応などが混沌として自己定位困難となっている内的状態であるといえる．
これらのことから，従来「何となく感覚的に理解したつもりになっていた」「ボーダーライン」は，医療者側の投影と，それに基づいて作り上げられた架空概念の産物としての診断カテゴリーだということになる．
結論：BorderlinePDは対象志向型でASD傾向が高い人に当時の文化的要因が絡んで生じたパーソナリティ類型である．したがって次に示す図中にプロットしたエリアに位置する個体は，この病理を持ちながら，社会文化的背景によって臨床像・様相は様々に変化する．したがって，DSMなどの診断基準にあるような形のままのBPDは今後更に減っていき，違う形の病態で出現すると考えられる．たとえば新型うつ病といわれた人たちの一部がその時代のBPDであったと考えることができ，その後BP２となっている．共通することは自己同一性が対象との一体化によってしかなされないため，一体化対象を探してさまよい，見いだせないと混沌とした状態＝ボーダーライン状態をきたすということである．一体化対象の性質（親，友人，恋人，種々のコミュ
ニティ，SNSの相手，ネットの視聴者など多様）やボーダーライン状態の様相（自己破壊的行動が多様）は文化的背景によって異なるのである．

自己愛とパーソナリティ

パーソナリティ論：気質と神経発達の関係から
社会志向性

◼

受動不満型のブロードから，情緒発達と神経発達の総合点はパラレルではない事がわかる．神経発達の各項目を詳細に検討する必要がある．

対象志向型

Cycloid PD
Borderline
メランコリー
PD
執着気質

優位性志向型

自己志向型？

Schizoid
PD

積極奇異型

受動型

Schizotypal
PD

孤立型

神経発達偏倚度

パーソナリティと神経発達の関係性◼ Narcissistic Personality：自己愛性パーソナリティ
◼
◼

◼

◼

◼

◼

テーマは「孤・個」から「優・劣」に移行．
躁的防衛：支配感，征服感，軽蔑などが主となり，傷つき，落胆，喪失の悲哀などから防衛する．あるいは躁的償いなどの浅薄な認知．これへの固執が強いと，自己愛が成熟せず，情緒発達上は未熟な状態が続く．
受動型でも自己志向性が強い分化系統の場合，集団に参加するに際しては，「他者より優れていることが支配につながる」という観念への固執を持つ．
一体化願望はなく，支配者と被支配者という「優劣」「上下」構図でとらえている．これは受動型がSM的対象関係は維持したまま，主従の逆転を行った形態であると考えることができる．自分が相手より優位な存在であろうとする固執が支配する内的世界である．
NPDがNervosität 化できないのは，他者視点をイメージする能力が低すぎること（共感性欠如），対象攻撃の罪悪感の処理をめぐる葛藤などを持てないことなどのためである．対象関係パターン（支配／隷属＝S／M）が固定化し，自己愛の満たし方がそれに固執する事でNPDの形態を取ることとなる．精神分析的にはBPOであり，全体対象関係が作れていない．
その中でも，神経発達偏倚度が高いと，対象希求性や対象の内的世界への志向性が乏しいため， Gabbard, G.O.のOblivious typeとなる．偏倚度が少し低い場合は対象の反応を気にするためHypervigilant typeとなる．

パーソナリティと神経発達の関係性◼ 受動不満型
◼

◼

◼

◼
◼
◼

◼

◼

Passive-Discontent type
神経発達の観点からは，元来受動型であってもASD度が高いと，自己の欲求が周囲の要請と相反した場合，不満＝怒り＝攻撃性が生じるが，自己の感情を自覚できないため表出できない．これが蓄積すると陰で文句を言う，拒絶するなどを呈し，場合によってはキレる．
ただし積極的な支配へのベクトルはなく，あくまで受動的であり，根底には同調志向性があるため，受動型ながら対象志向性寄りの分化系統として理解できる（後述の図参照）．
受動的だが，自分ルールへの固執が強く，主観的視点の域を脱せず，不満を生じる．
こういう系統を「受動不満型」とカテゴライズした．
受動型だが対象指向形のように振る舞うタイプもいる．
従来受動攻撃（Passive-Aggressive）と言われている概念とほぼ同義と考えてよい
が，過去に「受動攻撃型パーソナリティ障害」などの診断概念があったため，混乱を避けるため別の命名を行っている．
この型は神経発達特性のブロードが広く，偏倚度が高い場合だけでなく，比較的定形度が高くても，この型のままであることが少なくない．我が国の社会文化的には汎用性が高いスタイルのためではないかと考えられる．
結論：受動不満型は対象志向型寄りの優位性志向型でASD傾向は様々．

◼ 自己志向的優位性志向型◼

Schizoid傾向を持つが対象希求性もあるタイプ．NPD〜Nervositätまでのブロードがある．

日本外来臨床精神医学 2022 vol.19◼ Narcissism：自己愛◼ 自己愛は，古くはFreud, S.の一次性・二次性，Kohut, H.のナルシシズムの発達理論が有名だが，森田神経質の研究からは「高い自我理想」，最近の流行り言葉では「自己肯定感」「承認欲求」などと表現される文脈の根底に存在する概念であると言える．
◼ これは他者と関わり，そこに肯定的な形で定位する事によってテリトリーを広げるという本能的欲求の精神機能領域での表出だと考えることができる．
◼ 乳児の発育の観察からは，授乳という受動形態であったものが，自立歩行するようになり，その後の反抗期で自己主張をし始め，他者に対して攻撃・支配という変化がみられるが，これは自己愛の顕在化といえる．
◼ 精神分析的理解では，母子分離プロセスで，対象を自己ではない存在として認識すると，支配しようとして攻撃するようになるという．ということ
は，「自己でない存在への支配欲求」という心理反応が通常の情緒発達プ
ロセスに組み込まれているということになる（肛門サディズム）．
◼ そして，その次の展開として，下記のごとく分かれる．
⚫ 対象との再接近と関係性の再構築：正常なプロセス(Mahler, S M.)⚫ 対象との一体化に戻る：口愛期性格＝Cycloid：対象志向型⚫ 対象との距離を大きく取る／壁を作る：Schizoid：自己志向型⚫ 支配への固執：空想上（あるいは現実世界で）の支配：NPD〜神経質：
優位性志向型

パーソナリティと神経発達の関係性◼ Narcissistic Personality：自己愛性パーソナリティ
Gabbard, G.O.の分類

◼

◼

◼

◼

◼

無関心型（誇大型）
Oblivious narcissist

Kernberg, G.O.
傲慢，自己没頭，注目願望，自己主張性，他者への関心の低さ．

過剰警戒型（過敏型）
Hypervigilant narcissist

Kohut, H.．
内気，自己抑制性，他者回避，傷つき易さ．

内的理解としては，二極構造（岡野憲一郎）として，極度に理想化された理想自己と過剰に卑下された現実自己があるという．
また，Closet narcissist（Masterson, J.F.，引き出し型）は，臆病で無力だが，治療の中で幻想的な誇大自己を示す．
二極構造の根底の0/1認知，Closetという0/1的抑圧自我防衛は当然ASD的な要素である．
過剰警戒型やClosetは，周囲の捉え方を気にするという志向性がありASD
傾向は無関心型より低いと言えるだろう．
結論：NPDは優位性志向型でASD傾向が高いが，その中でも無関心型はASD傾向が相対的に高く，過剰警戒型NPDはASD傾向が相対的に低い．

◼ NPD Hysteroid type
◼ NPD範疇だが，注目されて，思い通りに周りが動くことを求める．被害者として演じる事も多い．依存的被注目的優位性への固執．

パーソナリティと神経発達の関係性◼ Nervosität：Avoidant Personality：神経質■ 森田神経質（自尊心の傷つきやすさ，自信のなさ，高い自我理想），精神分
析でいう不安神経症者のパーソナリティに相当する．
■ Freud, S.：対象を保持する能力を獲得していて，対象と対峙し，それを支配しようとする心性が前面に立つ．対象を傷つける不安，競争して打ち勝ちたいという自己愛欲求が両価的に存在する自我組織．
■ 優勝劣敗への固執，他者希求の両価性故に，劣等感，加害不安を持ちやすい．また「理想的な自己」と「現実の自己」のギャップに悩む．
■ NPDは「支配する側」「他者より優位な自己」への固執が中心病理であったが，神経質では，「受け入れられることへの希求」が併存しており，これら両方の欲求充足を求める形態である．この両価的（ambivalent）状況で葛藤処理が行き詰まると内的世界の混乱を生じ，臨床的問題を呈する．
■ Imagination能力の低さがあると，対象の考え・感情を上手くイメージできない．したがって「人目を気にするが，どう思われているかわからないた
め，不安が高まる」というパターンに陥る（無意識でも）．あるいは「仕事がうまく展開するイメージが持てない（無意識でも）」等があると，これが不安障害，パニック障害を始めとする，従来の神経症症状を呈する．

パーソナリティと神経発達の関係性◼ Nervosität：Avoidant Personality：神経質■ 限定された自我防衛機制の反復（固執）により，葛藤処理困難パターンが続
くが，この自我防衛機制への固執性は，ASD的要素そのものであると言える．
■ 葛藤処理のために人格が多層化，複雑化することで正常範囲の優位性志向型に成熟できる．
■ 結論： Nervositätは優位性志向型で，ASD傾向が一般平均より高く，自我防衛機制の利用スキル，内的ストレスコーピングスキルが低く，症状形成に至りやすい．
■ Nervosität：Avoidant Personality：神経質

パーソナリティ論：気質と神経発達の関係から
社会志向性

◼

情緒発達と神経発達の総合点はパラレルではない事がわかる．神経発達の各項目を詳細に検討する必要がある．

Cycloid PD
Borderline
積極奇異型
メランコリー
PD
執着気質
受動攻撃型
Passive*受動不満型-Aggressive
NPD
Nervosität
NPD
優位性志向型
受動型［ Hyper
Avoidant PD［Oblivious］-vigilant ］[Hysteroid]
対象志向型◼ 退却神経症：笠原嘉■ 笠原は，退却神経症者の語る「空しい」という感覚は，カーンバーグが「空しい」という感情を「寂しい」という感情と対比しながら語った次の言葉に近いことを指摘している．『寂しい感情とは，今まであった人間との望ましい関係が失われたときのものである．前提として，少なくとも一度は満足すべき人間関係の成立があった．また再びあの関係が欲しいと望む．それが寂しさの体験である．これに対して空しいとか無意味とかいう感情は，そもそも望ましい人間関係が構成されておらず，したがってまた他人の心情に共感できる能力にいささか難のある人のものだ』．（『精神科と私 二十世紀から二十一世紀の六十年を医師として生きて』中山書店、2012年）*自己志向的優位性志向型
自己志向型

SchizoidPD

Schizotypal
PD

孤立型

神経発達偏倚度

適応性と神経発達の特性，IQ，気質の関係

X軸：神経発達偏倚要素
特性

imagination

Obsessivecompulsive

sense

No

Factor1

心の理論の認識力

対象の心理プロセスの評価能力

2

SCDの程度social interaction, communication

3

0/1思考

中間領域・プロセスの想定・保持能力

4

ストーリーの想像力

来歴／今後の展開の想像能力

5

帰納的思考能力の弱さ

本質・共通する法則や要素への洞察力

6

モノへの固執・没頭

物品・状況・状態などへの固執・没頭

7

概念・観念・ルールへの固執“思考の強迫性” ”強迫性への固執性”

8

対象関係への固執

投影性同一視（PI），支配／隷属など想像する能力コメント

9

視覚, 嗅覚, 聴覚, 触覚, 味覚

特に光・嗅い・音への過敏性

10

注意力

集中力・並行処理能力の程度

11

多動性（含・思考）

行動・思考の多動性の程度

ADHD

各カテゴリーの適応性からのヒント◼ 定型発達の３型◼
対象志向型：その高い社会感覚を利して環境に同調，順応，融合し，更には求められる理想に同一化し，能力が高い者は，高いパフォーマンス
を発揮し，リーダーとしても機能する．
◼
優位性志向型：優勝劣敗を根底に持ちながら，受容希求性を他者配慮性に転換させ，より理想に近づくべく努力し，周囲を巻き込みながら高い
パフォーマンスを発揮する．
◼
自己志向型：自分の求める真実を突き詰める姿勢を持つ一方で，基本的な社交的振る舞いもでき，同じ目標を共有できるメンバーとともに，課
題解決・テーマの探求をすることで高いパフォーマンスを発揮する．
◼
定型発達は人格構造が多層化・複雑化しており，表面的には逆の気質に見えることも少なくない．より個性化が進んでいると言える．
◼ 口愛期性格：未熟な対象志向型◼
Cycloid PD：同調方法が見いだせないと破綻する．
◼
メランコリー：几帳面，律儀，他者配慮という型で対応できないと破綻する．
◼
執着気質：コミットして没頭しても成果が得られないと破綻する．

日本外来臨床精神医学 2022 vol.19

固執性・強迫性
適応性

知的能力（e.g.IQ,WM）⨍(社会志向性)
適応能力は，イマジネーション能力，固執性，IQおよび気質の関数の積として表現できる（先述のBPOの別表現となっている）．
想像する能力の低さを固執性が補完する可能性が示唆される．
気質の関数とは，環境そのものの選別，「型」の導入，生活史上の工夫，トレーニングなどで社会化形態を工夫するなどの対処操作を指す．

今後の課題◼ 神経発達の本質的要素の明確化■■

神経発達偏倚度の要素に関して整理する必要がある．
前述の11項目は暫定的なものに過ぎず，より臨床像を描けるような要素分
類に再構成する必要がある．そうすることにより，評価をよりイメージしやすくなり，治療的アプローチの焦点が明確化する．

◼ 脳科学との融合■

精神病理学的理論は将来的に脳科学によって証明されることが期待される．それまでは，「臨床医のエビデンス」の蓄積と，そこから見いだせる
論理的仮説とその臨床的検証に専念していくしかない．

特に精神科は臨床から始まるのであって，物理学的，生化学的，薬理学的その他
様々な「科学的」エビデンスは後からついてくる．臨床現象を説明する仮説が科学的リサーチには不可欠であると考えると，我々は，論理構築をきちんと行い，真実に迫る仮説をとなえるべく，日々の診療を行っていかねばならない．

精神療法の方向性◼ 治療者の中立性■

精神分析治療にみられるように，治療者は中立性が重要であり，基本的に介入はNGであり，“治療的解釈”のみOKであるという．

◼ 治療と教育■■■

神経発達特性および気質が基本的に生来的に決定されているとするならば，精神分析の言うような「人格構造の変化」を目指す「情緒発達上の成熟」を目指すような視点では無理があるだろう．むしろ，“治療”ではなく“教育的対応”によって，内的葛藤を生じさせにくくしたり，環境への適応ス
キルを向上させる事のほうが現実的（＝臨床的）であろう．
精神面での教育とは，まずその時点の環境に順応するための文化，哲学的素地，知識などを伝授し，また各個体の持つ潜在能力を引き出せるような
成長プロセスを促進する人的働きかけや物質的資源を提供することだと言えないだろうか．だとするならば精神科臨床での精神療法的アプローチとは教育そのものとさえ言える．
精神科治療は実は教育的要素が主体と考えることができるため，単に疾病
論的に脳内科としての対応では問題解決のソリューションは提示しきれな
いといえる．これこそが脳内科医と精神科医の違いであるように思う．

在宅ワークで好転するケース◼ ASD傾向が高い人には種々の次元でプラスに作用する■■

対人関係でのイマジネーション能力が問われにくい．コミュニケーションの要素の内，雰囲気，ニュアンス，話の流れなどでの展開が生じにくいため，結論として出たものへの対応に専念すればよく，「デジタル思考」や「０／１思考」でも問題が生じにくい．

■◼ 対人関係の希薄化■■

SADのケースでは，症状発生状況を回避できることが多い．

「対人関係で気を使う」状況がないため，コミュニケーション上の苦労/
種々の心的プロセスが軽減する，あるいは不要になる．
交渉/折衝的業務があったとしても，相手の考えを読む/仮説を立てる/判断
する/提案するなどのプロセスで生じていたストレスが軽減する．

◼ 業務内容の明確化■

Mgtサイドからはどのメンバーに如何なる業務を振り分けるかを明確にする必要があり，受ける側からはやるべきことが明確になりやすいため，イマジネーション能力の要請が少なくてすむ．

◼ 業務遂行上の阻害要素の減少■

受電や「その場にいたから振られる業務」がないため，自分の立てていた
予定通りに業務を進められるため効率が高まる．「8hかかっていた作業が2hになった」など．

◼ その他
■
■

通勤での公共交通機関で生じるパニック発作などが回避できる．
通勤時間がないので，睡眠覚醒リズムの乱れへの許容度が高い状況となる．

在宅ワークで発病，増悪するケース◼ ASD傾向が高い人には種々の次元でマイナスに作用する■■

作業への固執，自分のペースへの固執がむしろ良い形で展開できる．

◼ 集団，対人などの社会的状況が回避できる■

リモートワークから得られる知見

異動や転職など，未知の環境となった場合，本人なりの情報収集と適応方
法では他処できないことがある．
例えば対面場面の中で表情や話し方と経験のナレッジを利用して，パターン化したスタイルで「ようやく」「なんとか」適応してきた場合，在宅業務が続く状況では，そのパターンでは対応できない事がある．

◼ 集団，対人などの社会的状況が失われることで発症する■

しかし，オンライン会議などでは緊張する．その理由としては，相手の様子を一生懸命見て，「読んだ」気になって安心しようとするプロセスが得られないため，緊張が高まると考えられる．

対象志向型では対象（人やコミュニティ）との「一体化感」が実感されにくく，この「主観的感覚」である「一体化感」という認知・イメージが成立しにくい（後述）．

◼ 自己志向型（後述）◼ 受動型・受動不満型■

受動的で済むので適応しやすい．

■

不満のたまり方も当初は低かったと思われる．

在宅ワークと気質・神経発達（１）◼ 自己志向型■

会議があっても，自分の時間が作りやすく，切り替える時間がある感じ
で，自分のペースでやれるため，非常に適応性が高い．

■

意外と自己志向型が多く，隠れNPDならぬ，隠れSchizoid（As If)が多い．

■

そういう人たちが，リモワでは活き活きしてくるということ．

■◼ 対象志向型■■

背景に自分の時間・空間を自分のペースで作れるということが挙げられる．

■

対人距離はより快適で適応的な方向となる．

■

マイペースで事が進められるので，生産性も高まる．

■

在宅ワークと気質・神経発達（２）■ただし，自分だけの空間が確保されていないとか，同居者との距離が近い状態が続くと，ヤマアラシのジレンマを生じやすい．

■

元来集団との関わりが薄くてもコミュニティとの関係が保てていた場合でも，自己志向型は基本的に対人スキルの要請が減るため快適．

■

集団との関わりが作りづらく，引きこもり傾向だった場合も，気分的に良い方向に向き，安定化する．
■

日本外来臨床精神医学 2022 vol.19

逆に社会参加できていないBPD水準のASDでは，そのような自分でも許容される状況なので，症状はむしろ軽減することも少なくない．ただし一時的なものである．

◼ 対象志向型と神経発達◼ 自己志向型と神経発達．
■

いわゆる循環気質では一体感が得られにくく，一体化対象を求めて家族などに向かうが，結果としてBPD的な心性に退行し，情動不安定，うつ症状発生などの結果をもたらす．場合によってはDVを生じる．

対象志向型はテレワークが続くと，コミュニティへの帰属感，コミュニ
ティとの関係から得られる所在感が感じられにくくなるため，自己の存在実感が感じられにくく，情緒的に不安定になりやすい．情緒的関わりを身近な対象に求めて，過剰な依存やそれがかなわない時は攻撃的になるなどのBPD状態を呈しやすくなる．
就学環境で集団で行動することが内在化されてるように，これがASD要素
として固執のパターンとなっている場合（チームスポーツの部活など）
は，このパターンが作れないため，準拠する形態を見いだせず混乱する．
その結果，情緒的に不安定になり，行動・発言も一貫しにくくなる．
特に対象志向型で上記ASD的要素のスタイルを持つ個体は，不安定になりやすいと言える．

在宅ワークと気質・神経発達（３）
◼ NPD
■

■

自己肯定感を得るための反応や結果が見えにくくなるため，自己愛的危機をきたす．その不安から自己肯定のための手段としての対象役割の多くを家人求めるため，DV状況を生じやすい．
逆に社会参加できていないNPD水準のASDでは，BPD同様，そのような自分でも許容される状況なので，症状はむしろ軽減することも少なくない．
ただし一時的なものである．

COVID-19後のビジネスシーンに関しての予想◼ 対象との距離■◼ 表面的には「さらなる明確化」が進む■◼ Nervosität■

対象との関係での優位性をめぐる葛藤が軽減するため，一時的にではあるが症状は軽減する．

対象との距離が大きく取れるので，微妙なニュアンスをお互いに求めなくなる．その事によるコミュニケーションのあり方の変化が生じてくる可能性がある．それは世の中の潮流の見える化：明確化の推進という形になるかもしれない．

■

産業現場では，業務に関わるやり取りが，より明確化（見える化）することが求められると思われる．
コミュニケーション内容がデジタル化すると共に，感情・情緒の表現も単なるひとつの情報として「記号化」していく可能性がある．これは表現から漏れた背景の種々の葛藤・含みなどアナログ的「間」「ゆらぎ」要素が省略されてしまい，場合によっては今後の展開に影響を及ぼすかもしれな
い情報が欠落することもあり得るわけで，業務展開の可能性の幅を狭める
ことになるかもしれない．

◼ 一見よりロジカルに■■

COVID-19後のビジネスシーンに関しての提案◼ アナログとデジタル■■■

前述のごとくアナログだったものをデジタル化することのメリット・デメ
リットをしっかり理解しておく．
ASD傾向の強いメンバーにはデジタルな業務遂行を期待すべきである．
アナログ的処理が可能なメンバーはイマジネーション能力が求められる業
務処理に向いており，アナログなコミュニケーション；直接会話することなど：が良いパフォーマンスにつながると考えられる．

◼ 気質要因■■対象指向性が高いメンバーは，チーム的状況にするべきだが，その上でア
ナログのままか，デジタル化かを選ぶ必要がある．
自己指向性が高いメンバーは，個人の裁量としてマイペースで良しとするが，これもASD傾向が低い場合はある程度の直接コミュニケーションが必要であり，そうでない場合はデジタル的に徹することが良いだろう．

雑談
量子力学的視点で言うような「不確定性」を，日常用語の「偶然の産物」と考えるならば，究極的にはアナログとは偶然の要素を特徴とし，デジタルは作られた概念の世界である．偶然を「広がりのある世界」と捉えると，デジタルは「閉じた世界」になる．

日本外来臨床精神医学 2022 vol.19

リモートワークでは，より演繹的なコミュニケーションになりやすい．
前述のように，見えない要素としてのパラメーターが少なくなり，帰納的
思考，より本質的・深みのある理解・認識を得られにくくなる．