日呼吸誌●症8（3），2019

209

例

FDG-PET を契機に再発性多発軟骨炎と診断し免疫抑制療法と陽圧換気を要した 1 例
高田創

濱口眞成

益弘健太朗

馬越泰生

清水一範

松岡洋人

要旨：症例は 72 歳，男性．呼吸器症状を認めない早期に FDG-PET で気道病変先行型の再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis：RP）を疑い，耳介の病理組織所見と併せて RPと診断した．ステロイド投与により病態の改善を認めたが，ステロイド減量に伴い気道開存性の悪化による閉塞性肺炎を合併しⅡ型呼吸不全を発症した．これに対して非侵襲的陽圧換気療法，ステロイド増量と免疫抑制剤併用を行い，RPの病勢をコントロールし呼吸状態を安定化し得た症例を経験したため報告する．
キーワード：再発性多発軟骨炎，免疫抑制剤，
F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography（FDG-PET），気道病変
Relapsing polychondritis (RP), Immunosuppressive agent, Airway involvement

18緒

言

再発性多発軟骨炎（relapsing polychondritis：RP）は，

monary disease：COPD）．
既往歴：肺結核，十二指腸潰瘍．
喫煙歴：既喫煙者（40 本/日×35 年）．

全身の軟骨組織の炎症を特徴とする自己免疫性疾患であ

現病歴：20XX 年 12 月より左肩の疼痛と悪寒を自覚しる．プロテオグリカンを多く含む組織が再発性，かつ進

近医を受診，胸部単純 CT で右上葉に浸潤影を認めた．

行性に侵され，耳，気道，鼻，関節などに多彩な症状を細菌性肺炎として，ガレノキサシン（garenoxacin：GRNX）

呈する．特に気道病変は RP の予後を規定する重要な因400 mg/日を処方されるも陰影の改善を認めず，当院に子であるが，病変が気道に限局する場合には診断が難し

紹介受診され，20XX＋1 年 1 月 8 日，精査目的に入院した．

く，診断の遅れにより不可逆的な病態へと進行する可能性がある1）．

入院時現症：身長 159.3 cm，体重 47.5 kg，体温 36.9℃，
脈拍数 96 回/min，血圧 108/74 mmHg，経皮的動脈血酸

今回，他病変検索目的の 18F-ﬂuorodeoxyglucose positron，呼吸数 18 回/min．鞍
素飽和度（SpO2）92％（室内気）emission tomography（FDG-PET）で気管への集積を認鼻認めず．眼球充血はなし．鼻，耳介軟骨の発赤や変形はめ診断に至り，非侵襲的陽圧換気（noninvasive positiveなし．その他，呼吸音や心音に異常所見を認めなかった．

pressure ventilation：NPPV）療法と免疫抑制療法によ

入院時血液検査所見：末梢血検査では成熟好中球優位り改善した RP の 1 例を経験したので報告する．

症例

患者：72 歳，男性．
主訴：左肩疼痛，悪寒．
合併症：慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pul-の白血球増多が認められた．血清生化学検査では，CRPが高値であった．抗核抗体，リウマチ因子，MPO-ANCA，PR3-ANCAなどの自己抗体は陰性であった．後日測定した抗 type Ⅱ コラーゲン抗体も陰性であった（表 1）．
呼吸機能検査：1 秒率の低下，peak expiratory ﬂow（PEF）の低下は認めるが，V50/V25 の低下は認めなかっ44た．呼気時に notch を認めた（図 1A）．
連絡先：高田 創〒 583‒8588 大阪府羽曳野市はびきの 3‒7‒1
大阪府立病院機構大阪はびきの医療センター（旧大阪府立呼吸器・アレルギー医療センター）呼吸器内科（E-mail: aranciadiehime@gmail.com）（Received 18 May 2018/Accepted 15 Jan 2019）

胸部単純 X 線写真：右上肺野に結節陰影と左下肺野に浸潤影を認めた．
胸部単純 CT：初診時，結節陰影を数ヶ所認め，左上区域支は狭小化していた（図 2A，20XX＋1 年 1 月 20 日）．
増悪時，主気管支，両側底幹に高度狭窄を認め，両側下葉は閉塞性肺炎を発症していた．一方で右上葉の陰影は

日呼吸誌

210

表1血算WBC
St
Seg
EoBa
LyMo
RBC
Hb
Ht
Plt

10,900 /μL
1.0 ％80.5 ％
0.0 ％0.0 ％14.5 ％
3.5 ％
390×104 /μL
12.1 g/dL
34.4 ％
36.7×104 /μL

生化学
NaK
Cl
T-bil
AST
ALT
LDH
BUN
Cre
CRP
TP
Alb

8（3），2019

入院時血液検査所見

134 mmol/L
4.3 mmol/L
98 mmol/L
0.68 mg/dL
136 U/L
189 U/L
246 U/L
15.8 mg/dL
0.72 mg/dL
13.19 mg/dL
6.7 g/dL
2.8 g/dL

CEACYFRAProGRP
KL-6NT-proBNP

2.5 ng/mL
1.5 ng/mL
48.2 pg/mL
373 U/mL
157.4 pg/mL

凝固検査
PT-INR
APTTFibrinogenD-dimer

1.34
31.8 sec
790 μg/mL
1.1 μg/mL

抗体検査
抗 type Ⅱ コラーゲン抗体17.2 EU/mL

縮小しており，左上区域支の狭小化は改善していた（図症状の耳介軟骨の生検を行ったところ，軟骨小窩の減少，2B，20XX＋1 年 12 月 12 日）．

軟骨膜の不明瞭化，周囲真皮の瘢痕化といった RP に矛

FDG-PET：右肺上葉，喉頭，気管〜気管支に一致して盾しない所見を得て（図 5），Damiani らの診断基準 2）を

maximum standardized uptake value（SUVmax）4.68 の満たし RP の確定診断となった．以降，外来通院してい集積を認めた．また，20XX＋1 年 1 月 20 日の当院初診時たが 20XX＋1 年 4 月に両側下葉にすりガラス陰影が出現

胸部 CT で認められなかった気管壁肥厚が出現しているしたため 2 回目の入院となった．喀痰の培養検査で有意（図 3，20XX＋1 年 2 月 3 日）．

な菌の検出は得られなかったが抗菌薬使用で改善したた

気管支鏡検査：軟骨輪を認識し難いほどの気管気管支め退院，外来通院となった．

粘膜の著しい発赤腫脹を認めるも膜様部は比較的保たれ

その後，気道病変を伴う RP に対する治療介入としてていた．両側気管支，右上葉支や左上区域支は虚脱してステロイドを漸減し，免疫抑制剤併用を検討していたといた（図 4）．

ころ，20XX＋1 年 12 月に NPPV管理を要するⅡ型呼吸不臨床経過：抗菌薬抵抗性の発熱と CRP高値が遷延する全を発症し，3 回目の入院となった．胸部単純 CTでは気状態から悪性疾患も鑑別に挙がるため，FDG-PET（図 3）管から気管支にわたり気道壁の肥厚と内腔の著明な狭小を施行したところ，喉頭と気管・気管支に集積の亢進を化を認め，RP の再燃による症状と診断した（図 2B）．

認めた．気管支鏡検査の内腔所見において軟骨輪を認識

閉塞性肺炎に対して 12 月 8 日抗菌薬を開始したが，血し難いほどの気管気管支粘膜の著しい発赤腫脹を認める

液検査の上では炎症値の改善は得られるも呼吸状態が改も膜様部には病変が乏しいこと，初診時胸部 CT（20XX善しないため，RP 再燃の要素もあると判断して 12 月 14＋1 年 1 月 20 日）より 2 週間後の FDG-PET（20XX＋1 年日よりステロイドの増量，12 月 20 日よりシクロスポリン

2 月 3 日）横断面の所見で軟骨の存在する部位に一致する（cyclosporine A：CyA）3 mg/kg/日の併用を開始した

気管壁肥厚を認めていた（図 3）ことを併せて RP を疑っところ，呼吸状態は改善した（図 6）．以降，呼吸機能のた．蝸牛症状は認めなかったが，眼科にて軽度の結膜炎改善は得られていないが（図 1B），呼吸不全の再燃はなを指摘された．また多関節炎は認めないものの肩の単関く経過観察を継続している．

節の疼痛を認めていた．病理組織学的所見と臨床項目 1
項目以上を必要とする Damiani らの診断基準 2）は満たさ

考察なかったが，FDG-PET や気管支鏡検査にて気道軟骨炎

RP は希少疾患であり，さまざまな発症様式をとるこの所見を認めたことの 2 項目は合致していたため，RP疑と，確定診断に至る血清学的検査がないことから一般的いと診断してプレドニゾロン（prednisolone）25 mg/日に早期診断は困難である．本症例でも初診時に呼吸器症の投与を開始した．2 日後には解熱傾向となり，SpO2状，特に気道閉塞に伴う症状は存在せず，FDG-PET の96％（鼻カニュラ 1 L/min）から SpO2 97％（室内気）へ施行が気道病変先行型の RP を疑う契機となった．最近と酸素飽和度が改善した．RPにおいては特異的な血清学の報告でも RP の診断ツールとして，FDG-PET の有用性的所見が存在しないため病理学的診断が必要と考え，無が言われている3）．FDG-PETの所見から，喉頭・気管・診断・治療に難渋した再発性多発軟骨炎の 1 例

A211

フローボリューム曲線
FVC
FEV1
FEV1/FVC
％FEV1
PEF
MMF
V75
V50
V25
V50/V25
MTC25-RV
OI
ATI

努力肺活量 （L）
1 秒量（L）
1 秒率（％）
％1 秒量
（L/s）
（L/s）
（L/s）
（L/s）
（L/s）

Index
Baldwin の予測値

指数4444（％）

3.23
1.39
43.03
53.5
3.28
0.48
1.52
0.67
0.32
2.09
0.39
4.81
6.38

（％）

44.1

4（％）

B

肺活量
予備呼気量
予備吸気量
1 回換気量
最大吸気量

4444

努力肺活量 （L）
1 秒量
（L）
1 秒率
（％）
％1 秒量
（L/s）
（L/s）
（L/s）
（L/s）
（L/s）

4（％）
（％）

肺気量分画
SVC
ERV
IRVTV
IC

100.0
53.5
53.5

8.77
2.93
7.00
3.24
1.10

37.4
16.4
21.7
20.7
29.1

測定値 予測値 ％予測値
（L）
（L）
（L）
（L）
（L）

フローボリューム曲線
FVC
FEV1FEV1/FVC％FEV1PEF
MMF
V75
V50
V25
V50/V25
MTC25-RV
OI
ATI

3.23
2.60
80.47

3.15

肺気量分画
SVC
ERV
IRVTV
IC

測定値 予測値 ％予測値

肺活量
予備呼気量
予備吸気量
1 回換気量
最大吸気量

3.45
1.63
0.93
0.89
1.82

3.30
1.34

104.5
121.6

測定値 予測値 ％予測値
4.00
1.41
35.25
55.7
2.83
0.74
1.13
0.72
0.44
1.64
0.44
10.56
1.96

3.16
2.53
80.08

126.6
55.7
44.0

8.63
2.83
6.94
3.14
1.03

32.8
26.1
16.3
22.9
42.7

測定値 予測値 ％予測値
（L）
（L）
（L）
（L）
（L）

4.08
1.33
1.92
0.832.75

3.241.32

125.9100.8

図 1 呼吸機能検査．（A）20XX＋1 年 2 月 18 日（1 回目入院時）．1 秒率の低下，PEF の低下は認めるが，V50/V25 の低下は認めなかった．（B）20XX＋2 年 9 月 7 日．前年 12 月の呼吸不全以降，呼吸機能の改善は得られていないが，呼吸不全の再燃はなく，経過観察を継続している．
4

気管支に集積を認めたことから上気道と下気道に炎症を4症例では気管支鏡検査の内腔所見において膜様部には病起こしていたと想定された．鑑別診断としては，RP，ア変が乏しいこと，FDG-PET での縦隔条件でびまん性にミロイドーシス，多発血管炎性肉芽腫症，気管気管支骨軟骨輪の存在する気道壁部分の肥厚を認めていることか軟骨形成症，サルコイドーシスなどが挙げられるが，本ら RP を疑った．病理組織については発赤や変形などの212

日呼吸誌

8（3），2019A

B

図 2 胸部単純 CT．（A）20XX＋1 年 1 月 20 日（初診時）．右上葉と左下葉に浸潤影を認めた（丸印）．左上区域支は狭小化していた（矢印）．全肺野に気腫像を認めた．（B）20XX＋1 年 12 月 12 日（増悪時）．主気管支，両側底幹に高度狭窄を認め，両側下葉は閉塞性肺炎を発症していた（丸印）．一方で右上葉の陰影は縮小しており，左上区域支の狭小化は改善していた（矢印）．

図 3 FDG-PET（20XX＋1 年 2 月 3 日）．右肺上葉に SUVmax 4.68 の集積を認めた．喉頭と気管から気管支に一致して SUVmax 5.55 までの集積を認めた．2 週間前の CTではみられなかった気管壁肥厚が出現している（矢印）．

所見がない耳介も RPの病理所見を得られることがある4）

価値のある検体を採取することは容易ではなく，気道病という報告があり，本症例でも耳介生検を施行し RP に変の病勢が強い症例では気管軟骨の生検による呼吸状態合致する所見が得られた．気管軟骨生検において診断的悪化のリスクが高い5）．本症例では，前記の理由に加え診断・治療に難渋した再発性多発軟骨炎の 1 例

右上葉支

213

左主気管支

図 4 気管支鏡内腔所見．気管軟骨の浮腫状の変化が著明であるが，膜様部は比較的保たれていた．両側気管支の縦走襞は消失し，粘膜は浮腫状で，内腔は虚脱していた．右上葉支や左上区の気管支は虚脱していた．

耳介深部側軟骨真皮

表皮側
図 5 耳介生検の病理所見．有意な炎症細胞浸潤はみられなかったが，耳介軟骨の辺縁部の軟骨小窩の減少，軟骨膜の不明瞭化，周囲真皮の瘢痕化（矢印）を認めた．て，気管支鏡検査での再検には拒否的であったため耳介気障害が残存していた要因としては RP に加えて肺気腫

軟骨生検を行い診断し得た．の関与も想定されるが，notch の消失という点では，気呼吸機能検査のフローボリューム曲線は，RPに特徴的道狭窄が軽快したことを示唆していると想定している．

で 1 秒率，PEF の低下を認めた．また呼気時に notch を当院初診時胸部 CTでは気道壁肥厚を認めず，その 2 週6）認めており中枢気道狭窄を示唆していたものと思われる ．

間後の FDG-PET の横断面で気管・気管支の壁肥厚が明ステロイドに免疫抑制剤を併用後，notch は消失したもらかとなり，当院初診時は RP 発症の急性期であったとのの，1 秒率，PEF の改善は得られなかった．閉塞性換考えられる．中枢病変である気管壁肥厚はなかったが，

214

日呼吸誌

8（3），2019

図 6 臨床経過．初診時から診断時，増悪（呼吸不全発症）時から改善までの検査，治療内容と CRP の経過．
PSL：prednisolone，P/F ratio：PaO2/FiO2，NPPV：noninvasive positive pressure ventilation，CyA：cyclosporine A．

初診時胸部 CT では右上葉と左下葉に浸潤影を認めていしたが呼吸状態の改善を得られなかったため，免疫抑制た（図 2A）．これらの陰影は抗菌薬使用では改善せずス剤を併用したところ，気道の狭窄や末梢の無気肺や肺炎テロイドを併用することにより改善したことから，陳旧像は改善した．以上の経過と CT所見から RP再燃と閉塞性炎症像や COPD に合併した肺炎ではなく RP の気道病性肺炎であったと診断した．

変による閉塞性肺炎などであったと推測する．増尾らはRPの治療の中心となる薬剤はステロイドであるが，単RPの症例で区域支から亜区域支の軟骨の炎症に伴い，よ剤では呼吸器症状の進行は阻止できないという報告があり末梢の気道に病変が潜行していた可能性がある症例をる1）．本症例でも免疫抑制剤の併用を検討していたが，そ報告している7）．浅井らの剖検症例では，細気管支壁のの前に NPPV 管理を要する呼吸不全を発症した．気道病

炎症を認め，軟骨の炎症が気管支腺の増生や分泌促進を変に対してステロイドを漸減すると再燃する症例が多く，もたらした可能性があると報告されている ．Sarodia ら

免疫抑制剤や生物学的製剤の早期併用を行うべきであっは気道病変の機序として気管支軟骨の炎症や粘膜浮腫，

た 9）．Oka らは日本で大規模な RP の疫学調査を行い，また粘液線毛クリアランスの低下を挙げており ，本症

239 症例中 119 症例で気道病変を認めたと報告している．

例も同様の病態が存在していたと推察している．

免疫抑制剤を併用した症例ではメトトレキサート（meth-8）

5）

20XX＋1 年 12 月に起こった増悪時の急性Ⅱ型呼吸不，otrexate），シクロホスファミド（cyclophosphamide）

全に関しては，抗菌薬のみでは改善せず，胸部単純 CTシクロスポリンを使用しており，臨床的に奏効した症例

で右中葉支の虚脱と中葉の無気肺形成を認め，両側下幹はそれぞれ 64％，66.7％，73.7％であった 10）．本症例でも狭窄や虚脱を起こし，それより末梢部位での肺炎像をも，シクロスポリンを選択しステロイドに併用した後に認めた（図 2B）．まずは抗菌薬とステロイド増量で対応は病勢制御が可能となった．

診断・治療に難渋した再発性多発軟骨炎の 1 例

215

また，RPに対して生物学的製剤が有効であるという報

3）Lei W, et al. 18F-FDG PET-CT: a powerful tool for

告もみられる．Lekpaらは後方視的に検討しており，TNF

the diagnosis and treatment of relapsing polychon-阻害薬や，抗 CD20 モノクローナル抗体，IL-6 阻害薬，T細胞選択的共刺激調整薬を用いた 62 症例のうち 27 症例で有効であった 11）．
また，Oka らの報告では 239 症例中 42 症例が気管切開を要した 10）．東の総説では急性気道閉塞時には外科的治療として緊急で気管切開を行い，狭窄や虚脱部位に対してはステント留置を行うことを推奨している12）．本症例においては，ステロイドに免疫抑制剤を併用し病勢制御できているため，気管切開やステント留置を要するには至っていない．

dritis. Br J Radiol 2016; 89: 20150695.
4）金沢佑治，他．気道症状のみを呈した再発性多発性軟骨炎例．日耳鼻会報 2011；114：30‒3．
5）Sarodia BD, et al. Management of airway manifestations of relapsing polychondritis: case reports andreview of literature. Chest 1999; 116: 1669‒75.
6）須藤晃彦，他．フローボリューム曲線にて特異的なノッチを示した Mounier-Kuhn 症候群の 1 例．日呼吸会誌 2003；41：361‒4．
7）増尾昌宏，他．肋軟骨炎と胸水で発症した再発性多発軟骨炎の 1 例．気管支学 2013；35：402‒8．

FDG-PETにより気道病変を検出し，NPPV療法と免疫抑

8）浅井貞宏，他．呼吸器症状を主徴とした Relapsing

制療法によりその病勢を制御し得た RPの 1 例を経験した．

Polychondritis の 1 剖 検 例． 日 胸 疾 患 会 誌 1976；
14：488‒95．

謝辞：本症例の病理学的所見に関し詳細な検討をいただいた当センター病理診断科の河原邦光先生に深謝いたします．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

9）Edrees A. Relapsing polychondritis: a description ofa case and review article. Rheumatol Int 2011; 31:707‒13.
10）Oka H, et al. A large-scale survey of patients withrelapsing polychondritis in Japan. Inﬂamm Regen
2014; 34: 149‒56.

引用文献11）Lekpa FK, et al. Biologics in relapsing polychondri-1）清水 潤，他．稀な肺疾患 再発性多発軟骨炎．呼吸2012；31：641‒5．

tis: a literature review. Semin Arthritis Rheum
2012; 41: 712‒9.

2）Damiani JM, et al. Relapsing polychondritis―reportof ten cases. Laryngoscope 1979; 89: 929‒46.

12）東直人．再発性多発軟骨炎における気道病変の臨

床．日臨免疫会誌 2012；35：157‒67．

Abstract

A case of relapsing polychondritis diagnosed with FDG-PET and controlled bypositive airway pressure ventilation and immunosuppressive therapy
So Takata, Masanari Hamaguchi, Kentarou Masuhiro,
Taisei Umakoshi, Kazunori Shimizu and Hiroto Matsuoka

Department of Respiratory Medicine,Osaka Prefectural Hospital Organization Osaka Habikino Medical Center
A 72-year-old man complaining of left shoulder pain and fever, without respiratory symptoms was referredto our hospital. 18F-ﬂuorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET) was performed for the determination of malignant disease and revealed uptake in the larynx and the trachea. He was ﬁnally diagnosed with relapsing polychondritis (RP) following auricular cartilage biopsy. Steroid therapy ameliorated the symptoms
caused by RP. We planned to induce an immunosuppressive agent. However, before starting immunosuppressive
therapy, RP recurred and he then presented with obstructive pneumonia and hypercapnic respiratory failure.
After initiation of noninvasive positive pressure ventilation, dose escalation of steroids, and addition of an immunosuppressive agent, airway inﬂammation due to RP subsided and his respiratory condition stabilized.