日呼吸誌●症1（5），2012445

例

腹膜癌治療後に発症した
pulmonary tumor thrombotic microangiopathy の 1 剖検例
吉井悠ａ

高木正道ａ

清水健一郎ａ

渡辺翔ａ

光敏ｂ

桑野和善ｃ

富永

要旨：症例は 56 歳女性．2008 年（54 歳時）に原発性腹膜癌の診断で手術および化学療法を施行し，以後再発なく経過していた．2010 年 6 月に呼吸困難を主訴に東京慈恵会医科大学附属柏病院受診し，急性呼吸不全のため緊急入院となった．心臓超音波検査にて推定右室収縮期圧 72 mmHg と著明な肺高血圧を認めた．
胸部造影 CT では塞栓所見は認めず，特発性肺動脈性肺高血圧症が疑われ PGI2 誘導体療法，抗凝固療法を施行した．しかし急速に呼吸不全が進行し，入院後 48 時間で死亡した．肺病理組織学的所見では，びまん性に肺最少動脈内に多発微小腫瘍塞栓を認め，膠原線維増生による内膜の肥厚を認めた．腫瘍細胞は腹膜癌
手術検体と同一の漿液性腺癌であり，腹膜癌再発による pulmonary tumor thrombotic microangiopathy（PTTM）と診断した．原発性腹膜癌による PTTM は過去に報告がなく非常にまれであり，文献的考察を加え報告する．
キーワード：PTTM，肺腫瘍塞栓，原発性腹膜癌，肺高血圧，漿液性腺癌
Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy, Pulmonary tumor embolism,
Primary peritoneal cancer, Pulmonary hypertension, Serous adenocarcinoma

緒2008 年に東京慈恵会医科大学附属柏病院産婦人科にて言

原発性腹膜癌と診断．腹式単純子宮全摘術，両側附属器

pulmonary tumor thrombotic microangiopathy

切除術，体網切除術，骨盤リンパ節郭清，ダグラス窩腹（PTTM）は，胃癌などの悪性腫瘍患者において肺末梢膜切除術を施行した．病理組織型は serous surface pap-の細動脈，細小動脈への腫瘍塞栓に引き続き，腫瘍塞栓

illary adenocarcinoma， 術 後 進 行 期 分 類 は pTIIIc-部での凝固亢進と内膜線維細胞性肥厚により肺動脈内腔

N1M0，FIGO IIIC であった．術後化学療法を 6 コース．

施行し，化学療法後再発所見を認めず，腫瘍マーカーの狭小化や閉塞をきたし，肺高血圧に至る病態である

1）
2）

急速に呼吸不全を発症し，救命困難となる ．今回，原CA125 も正常範囲内で経過した．2009 年に CA125 120

発性腹膜癌による PTTM の 1 剖検例を経験したので報U/ml と 上 昇 し た た め positron emission tomography

告する．

（PET）
-CT を施行したが，再発所見は認めなかった．今

3）症例

回，呼吸器症状出現直前の定期検査でも再発所見は認めなかった．

患者：56 歳，女性．

現病歴：2010 年 6 月上旬（56 歳時）より呼吸困難が主訴：呼吸困難．

出現した．徐々に増悪し体動困難となったため，症状出既往歴：54 歳時

原発性腹膜癌．術後化学療法後．

現後 3 日目に当院救急外来を受診した．同日，急性呼吸不全の診断で緊急入院となった．

連絡先：吉井 悠〒201‑8601 東京都狛江市和泉本町 4‑11‑1
ａ東京慈恵会医科大学附属第三病院呼吸器内科

ｂ

同ｃ

循環器内科

東京慈恵会医科大学附属病院呼吸器内科（E-mail: y.yoshii@jikei.ac.jp）（Received 24 Nov 2011/Accepted 1 Feb 2012）

内服薬：なし．喫煙歴：なし．
入院時現症：意識清明．身長 157 cm，体重 55 kg，体温 36.8℃，血圧 154/102 mmHg，脈拍 130 bpm・整，呼吸回数 20 回/min，酸素飽和度 90％（室内気吸入下）．
眼瞼結膜貧血なく，眼球結膜黄染なし．口唇にチアノーゼを認めた．胸部聴診上，心音Ⅱ音の亢進は聴取せず，心雑音，肺雑音は認めなかった．腹部は平坦・軟．表在446

日呼吸誌

Table 1
Hematology
WBC
NeutroLymph
Mono
Eosino
Baso
RBC
HbHt
PLT

6,000/μl
82.4％
14.7％
2.7％
0％
0.2％
4.39×106/μl
13.8 g/dl
39.1％
14×104/μl

Coagulation
PT
APTT
D-dimerFDP

72％
27.7 s1.9 μg/ml
5 μg/ml

1（5），2012

Laboratory findings on admission

Biochemistry
AST
ALT
LDH
ChE
T-Bil
ALP
γ GTP
TPAlb
BUN
Cr
NaK
BNP

62 IU/L
82 IU/L
365 IU/L
265 IU/L
0.4 mg/dl
271 IU/L71 IU/L
6 g/dl4 g/dl25 mg/dl
0.89 mg/dl
136 mEq/dl
4.2 mEq/dl
867 pg/ml

Serology
CRP

0.3 mg/dl

Tumor marker
CA125146 U/ml
CEA
2.1 ng/ml
CA19-913 U/ml
Blood gas analysis（room air）
pH
7.497
PaCO2
24.9 Torr
PaO2
61.3 Torr
HCO3−
18.9 mmol/L
BE−2.6 mmol/L
SaO2
90.9％

Fig. 1 Chest X-ray, chest enhanced CT scan, and 99 mTc-MAA lung perfusion image on admission.（A, B）There areno abnormal findings other than pulmonary artery enlargement.（C）The 99 mTc-MAA lung perfusion images show
multiple peripheral defects.

リンパ節は触知しなかった．

ンチグラフィーでは両側肺野末梢に楔状多発欠損像を認

入院時検査所見：血液検査では D-dimer 1.9 μg/ml，めた（Fig. 1）．腹部造影 CT では腹腔内に腹膜癌転移を

CA125 146 U/ml，BNP 867 pg/ml と上昇を認めた．血疑わせる病変は認めなかった．下肢造影 CT では深部静液ガス分析（室内吸入気下）では低酸素血症を認めた

脈血栓は認めなかった．

（Table 1）．心電図では洞性頻脈，肺性 P 波，SIQIIITIII

入院後経過：心臓超音波検査にて顕著な右心負荷所見パターンを認めた．心臓超音波検査では推定右室収縮期を認めたが，肺血栓塞栓症や膠原病，睡眠時無呼吸症候

圧 72 mmHg と右心負荷所見を認めたが，シャント性心群を示唆する病歴や所見は認めなかった．直前の定期検疾患，左心疾患は認めなかった．

査では再発所見を認めなかったため当初は腹膜癌の関与

画像検査：胸部単純 X 線写真では心胸郭比の拡大とは乏しいと考え，右心負荷所見の原因が不明であり特発中枢側肺動脈の拡張を認めた．胸部造影 CT 縦隔条件で性肺動脈性肺高血圧症も鑑別とし，入院後，酸素療法には肺動脈の拡張を認めたが肺動脈塞栓像は認めず，肺門，加えベラプロスト（beraprost），ワルファリン（warfarinTc-MAA 血流シpotassium），フロセミド（furosemide）を開始した．そ縦隔リンパ節腫大も認めなかった．

99 m

腹膜癌による PTTM の 1 剖検例

447

Fig. 2 Histological findings.（A）Tumor emboli in the pulmonary arterioles（HE, ×10）.（B）Fibrocellular intimal proliferation（Masson, ×10）.（C）Tumor cells from the lung specimens obtained at autopsy（HE, ×40）.（D）Serous adenocarcinoma cells from the peritoneal cancer surgery specimen（HE, ×40）; the cells in（C）and（D）were of the same form.（E）Peritoneal dissemination of cancer
cells 1 cm in size.（F）Carcinomatous infiltration to the iliac vein circumference（HE, ×10）.の後も急速に呼吸不全が進行し，第 3 病日に突然心肺停

癌手術検体serous adenocarcinomaと同一の形態であり，止に至った．気管挿管，心臓マッサージ，薬物療法など

以上より腹膜癌再発による PTTM と診断した（Fig. 2A〜の救急蘇生を行ったが心拍再開せず，入院後 48 時間とD）．周囲リンパ管内に癌細胞を認め，癌性リンパ管症いう短時間に急激な転帰をたどり死亡した．遺族の同意を呈していた．腹腔内は子宮，両側卵巣，大網切除後のを得て病理解剖を施行した．

状態であった．Douglas 窩腹膜，腸間膜に約 1 cm 大の右 425 g と増加していた．
剖検所見：肺重量は左 460 g，転移性結節を認めた．腹腔内リンパ節浸潤，腸骨静脈壁

肉眼的に腫瘍塞栓像は認めなかった．肺病理所見では，周囲に転移を認めた（Fig. 2E，F）．心重量 345 g と増区域から末梢肺動脈にびまん性に膠原線維を伴った内膜加し，右心室の高度拡張性肥大，左心室の軽度肥大を認肥厚を多数認めた．内膜の肥厚により狭小化した血管内めた．に異型細胞を伴った塞栓像を認め，血管壁周囲は器質化を示し，塞栓後の再開通を示している内腔も認められPTTM の所見であった．これら異型細胞は 2008 年腹膜考察PTTM は 1990 年に von Herbay らにより報告された

448

日呼吸誌

1（5），2012

病態で，胃癌などの悪性腫瘍患者において肺の亜区域枝抗凝固療法の効果も限定的であり1），肺高血圧出現後により末梢の細動脈，細小動脈への腫瘍塞栓に引き続き，救命できた症例は少ない14）．肺高血圧出現前に化学療法

凝固能亢進による内膜の線維細胞性肥厚により特徴づけを施行することで PTTM の発症を防ぐことが重要と考られる病態である．

える．

1）2）4）

原発性腹膜癌は原始体腔上皮から発生した腹膜が発生

今回，原発性腹膜癌再発による PTTM の 1 剖検例を母地と考えられ，大網，横隔膜，腸間膜を含む腹膜中皮，経験した．腹膜癌による PTTM は過去に報告がなく非さらには連続性のある卵巣表層上皮から多中心性に腫瘍常にまれである．PTTM 発症まで再発所見を認めず経を形成する全身性疾患である．まれな腫瘍と考えられて過良好と考えられていたが，急速に肺高血圧症を発症しいたが，近年欧米を中心に増加傾向が指摘されている5）．

救命しえなかった．原発巣コントロールが良好にもかか今 回， 検 索 し えた範囲 内で は原発性腹膜癌 に よる

わらず，呼吸困難および腫瘍マーカーの上昇を認めた際PTTM を呈した報告は認めなかった．Chinen らは，過に再発形式の一つとして PTTM を念頭に置くべきであ去の PTTM の報告を検討した結果，PTTM に関連したると考えられた．

最も一般的な組織型は印鑑細胞癌を含む低分化型腺癌で謝辞：本症例の稿をまとめるにあたり貴重なご意見をいたあり，頻度が高い原発臓器は胃であるなどの特徴を見出だきました東京慈恵会医科大学柏病院病理部

金綱友木子先している ．また，mucinous adenocarcinoma に多く発生，東京慈恵会医科大学附属病院呼吸器内科

河石症することも報告されている ．本症例のように serousに深謝いたします．

6）

1）
7）

adenocarcinoma の腹膜癌に PTTM を発症することはま引用文献

れではあるが，さまざまな病理組織でも PTTM が起こ

1）von Herbay A, Illes A, Waldherr R, et al. Pulmo-りうる可能性が示唆された．
肺血流シンチグラフィーは肺動脈の血流分布を可視化する検査であり，呼吸器疾患に対し肺血流分布評価目的で施行する ．末梢の区域性の欠損像は慢性肺血栓塞栓8）症で認められ，非血栓塞栓型の肺高血圧症ではほぼ正常パターンないしは非区域性に不均一の斑状欠損像を認めることが一般的である9）．PTTM の肺血流シンチグラ
フィーは末梢側に亜区域性に多発欠損像を認め，両肺に分布する特徴がある10）11）．本症例の肺血流シンチグラ
フィーも同様に多発性の末梢欠損像であり，PTTM として特徴的であった．担癌患者の原因不明の肺高血圧症に対し肺血流シンチグラフィーを施行し，末梢側の多発欠損の所見は PTTM が疑われる際に有用であると考え

nary tumor thrombotic microangiopathy with pulmonary hypertension. Cancer 1990; 66: 587‑92.
2）川本雅司，藤井丈士．Pulmonary tumor thromboticmicroangiopathy（PTTM）．病理と臨床 2010; 28（臨時増刊号）:60‑1.
3）鈴木学，木田恵子，伊藤永喜，他．急速な転帰をたどった Pulumonary tumor thrombotic microangiopathy の 1 剖検例．日呼吸会誌 2007; 45: 560‑5.
4）田村厚久，松原修．肺動脈塞栓症

臨床像と病理所見の関係について．日胸疾会誌 1993; 31: 1269‑78.
5）卵巣がん治療ガイドライン 2010 年版．日本婦人科腫瘍学会編．東京：金原出版．2010; 109‑17.
6）Chinen K, Fujino T, Horita A, et al. Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy caused by anられた．
PTTM の進展経路について，①体静脈系へ腫瘍が直接に浸潤し右心系から肺動脈に至る経路，②腫瘍が所属リンパ節を介して，胸管から上大静脈より右心系を経由し肺動脈に進展する経路などが考えられている3）．本症
例では剖検にて腹膜結節と腸骨静脈壁周囲に癌浸潤を認めたため，局所再発が体静脈経由に肺動脈へ血行性転移した可能性がある．また，剖検にて腹腔内リンパ節にも癌が浸潤していたため，リンパ節を介して胸管から上大静脈を経由し肺動脈に進展した可能性もある．剖検所見から本症例の PTTM の進展経路は①，②どちらの可能性も示唆された．腹膜癌局所再発所見に関しては，生前の腹部造影 CT および PET-CT 検査では特定しえなかった．
PTTM の治療に関して原発癌に対する化学療法以外の有効な治療方法の報告は少なく

眞先生，PTTM に対する

12）13）

ovarian cancer expressing tissue factor and vascular endothelial growth factor. Pathol Res Pract 2009;
205: 63‑8.
7）Chinen K, Tokuda Y, Fujiwara M, et al. Pulmonarytumor thrombotic microangiopathy in patients withgastric carcinoma: an analysis of 6 autopsy cases
and review of the literature. Pathol Res Pract 2010;
206: 682‑9.
8）内山眞幸．核医学による肺血流評価．臨床画像 2009;
25: 1109‑21.
9）Lang IM, Plank C, Sadushi-Kolici R, et al. Imaging
in pulmonary hypertension. JACC Cardiovasc Imaging 2010; 3: 1287‑95.
10）Crane R, Rudd TG, Dail D. Tumor microembolism:pulmonary perfusion pattern. J Nucl Med 1984; 25:877‑80.

腹膜癌による PTTM の 1 剖検例44911）宇留賀公紀，黒崎敦子，藤井丈士，他．Pulumonary

下肺生検にて診断しえた Pulumonary tumor throm-

tumor thrombotic microangiopathy（PTTM）の臨床，botic microangiopathyを伴った原発性肺腺癌の1例．

画像，および病理学的特徴．臨放 2009; 54: 27‑32.

日呼吸会誌 2008; 46: 928‑33.

12）Miyano S, Izumi S, Takeda Y, et al. Pulmonary tu-14）池田悦子，久松研一，宮地克維．救命しえた PTTM

mor thrombotic microangiopathy. J Clin Oncol 2007;（Pulumonary tumor thrombotic microangiopathy）

25: 597‑9.の 1 例．Therapeutic Reserch 2008; 29: 1744‑6.

13）宇留賀公紀，諸川納早，榎本崇宏，他．CT ガイド

Abstract

An autopsy case of pulmonary tumor thrombotic microangiopathy that occurred
after surgical treatment for primary peritoneal cancer
Yutaka Yoshii a, Kenichiro Shimizu a, Sho Watanabe a, Masamichi Takagi a,
Mitsutoshi Tominaga b and Kazuyoshi Kuwano c
Department of Respiratory Medicine, The Jikei University Kashiwa Hospital
Department of Cardiology Medicine, The Jikei University Kashiwa Hospitalc
Department of Respiratory Medicine, The Jikei Universtity School of Medicineab

This case is of a 56-year-old woman with a past history of primary peritoneal cancer after surgery and chemotherapies. She was admitted to our hospital with dyspnea. A chest enhanced CT showed no abnormality otherthan that of pulmonary artery enlargement. Pulmonary hypertension was diagnosed on the basis of an estimatedright ventricular systolic pressure of 72 mmHg by cardiac ultrasonography. After admission, she was treated forpulmonary hypertension. However, respiratory failure rapidly worsened, and she died after 48 h of hospitalization. We performed an autopsy in which prominent fibrocellular intimal proliferation of the small pulmonary arteries and arterioles was identified. Tumor emboli were also observed in many places within the arteries and arterioles. Because the tumor cells were the same as the peritoneal cancer cells of the surgery specimen, wediagnosed pulmonary tumor thrombotic microangiopathy caused by peritoneal cancer.