インフルエンザワクチンの接種を受けられる方へ〈ワクチンの効果と副反応〉
ワクチンの接種により、インフルエンザの発症を予防したり、たとえ発症しても症状が軽くすみます。
そのため、インフルエンザによる重症化や死亡を予防する効果が期待されます。
副反応としては、まれにワクチンの接種直後から数日中に、発疹、じんましん、湿疹、紅斑、多形紅斑、かゆみ、血管浮腫などがあらわれることがあります。
全身症状として、発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、一過性の意識消失、めまい、リンパ節腫脹、嘔吐・嘔気、腹痛、下痢、食欲減退、関節痛、筋肉痛、咳嗽、動悸、筋力低下など、また局所症状として接種部位に発赤、腫脹、硬結、熱感、疼痛、しびれ感、小水疱などが認められることがありますが、いずれも通常2〜3日で消失します。蜂巣炎（細菌による化膿性炎症）、顔面神経麻痺などの麻痺、末梢性ニューロパチー、失神・血管迷走神経反応、しびれ感、振戦、ぶどう膜炎があらわれることがあります。
非常にまれですが、次のような重大な副反応がみられることがあります。
（1）
ショック、アナフィラキシー
（じんましん、呼吸困難、血管浮腫など）（、2）
急性散在性脳脊髄炎（接種後数日から2週間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害など）（、3）
脳炎・脳症、脊髄炎、視神経炎、（4）
ギラン・バレー症候群（両手足のしびれ、歩行障害など）
（、5）
けいれん
（熱性けいれ
血小板減少、（9）血管炎（IgA血管炎、好酸球性多発血んを含む）（、6）
肝機能障害、黄疸、
（7）
喘息発作、
（8）
血小板減少性紫斑病、管炎性肉芽腫症、白血球破砕性血管炎など）（、10）
間質性肺炎、（11）皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群）、急性汎発性発疹性膿疱症、（12）
ネフローゼ症候群。
なお、副反応による健康被害が生じた場合の救済については、健康被害を受けた人または家族が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。

〈予防接種を受けることができない人〉① 明らかに発熱のある人（37.5℃以上）② 重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人③ 過去にインフルエンザワクチンに含まれる成分で、アナフィラキシーを起こしたことがある人（他の医薬品投与でアナフィラキシーを起こしたことがある人は、予防接種を受ける前にお医者さんへその旨を伝え、判断を仰いでください）④ その他、お医者さんが予防接種を受けることが不適当と判断した人〈予防接種を受ける際に、お医者さんとよく相談しなくてはならない人〉① 発育が遅く、お医者さんや保健師さんの指導を継続して受けている人② カゼなどのひきはじめと思われる人③ 心臓病、腎臓病、肝臓病、血液の病気などの基礎疾患がある人④ 前回の予防接種を受けたときに、2日以内に発熱、発疹、じんましんなどのアレルギーを疑う症状がみられた人⑤ 今までにけいれんを起こしたことがある人⑥ 過去に免疫不全と診断されたことがある人および近親者に先天性免疫不全症の人がいる人⑦ 間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患のある人⑧ 薬の投与または食事（鶏卵、鶏肉など）で皮膚に発疹が出たり、体に異常をきたしたことのある人⑨ 妊娠の可能性のある人〈予防接種を受けたあとの注意〉① 接種後 30 分間は病院にいるなどして様子を観察し、アレルギー反応などがあればお医者さんとすぐに連絡を取れるようにしておきましょう。
② 接種当日の入浴は差し支えありませんが、注射した部位をこすることはやめましょう。
③ 接種当日は接種部位を清潔に保ち、いつも通りの生活をしましょう。ただし、はげしい運動や大量の飲酒は避けましょう。
④ 高熱やけいれんなどの異常な症状が出た場合は、速やかにお医者さんの診察を受けてください。

医療機関名

あなたの接種予定日

月日（）です当日は受付に時分頃おこしください
5IN-304N-

2020年 8月作成 （審）20Ⅵ129

インフルエンザ予防接種 予診票
診察前の体温※接種希望の方は、太ワク内をご記入ください。

所度TEL（男・女

住

任意接種用

フ リ ガ ナ

予防接種を受ける人の氏名（保 護 者 の 氏 名）

）

分−

生年年月日

月

（歳

1. 今日受けられる予防接種について説明文を読んで理解しましたか

いいえ

はい

2. 今日受けられるインフルエンザの予防接種は今シーズン何回目ですか

1 回目

2 回目

ある（具体的に）【予防接種を受けられる方がお子さんの場合】
3.
分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか

いいえ

はい（病名）

6. 最近1ヶ月以内に何か病気にかかりましたか

いいえいる（病名）

最近1ヶ月以内に近親者や周囲に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどにかかった方がいますかいない

はい（予防接種名）

8. 最近1ヶ月以内に予防接種を受けましたか
9. インフルエンザの予防接種を受けたことがありますか

いいえ
いいえ

はい

①前回受けたのは（年月頃）②その際に具合が悪くなったことはありますか③インフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなったことがありますか10.

ない

はい（病名）

5. 現在、何かの病気で医師にかかっていますか7.

ないある（具体的に）

4. 今日、普段と違って具合の悪いところがありますか

ある
（症状：
ある
（予防接種名：（症状：今までに特別な病気（先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、血液、脳神経、免疫不全症、悪性腫瘍、その他の病気）にかかり、医師の診断を受けたことがありますかないない）））

ある（具体的に）

ない

はい

いいえ

（“ある”の場合）その病気を診てもらっている医師に、今日の予防接種を受けて良いといわれましたか

ヶ月）
医師記入欄

回答欄

質問事項

日生

ある
ないごろ回くらい
最後は年月ごろ（けいれん）を起こしたことがありますか
11. 今までにひきつけ（“ある”の場合）
ひきつけ（けいれん）を起こしたとき、熱は出ましたか

はい（

12.

今までに間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断されたことがありますか

ある

13.

薬や食品（鶏卵、鶏肉など）
で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか14. 近親者の中に予防接種を受けて、具合が悪くなった方はいますか℃）
年

いいえ

月ごろ

ない

現在治療中・治療していないある（薬、食品名）
いる（予防接種名）

ない
いない

15. 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか

いる

いない

16.【ご婦人の方に】現在、妊娠していますかはいいいえ17. その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことがあれば具体的にご記入ください（投薬状況など）

医師の記入欄：以上の問診および診察の結果、今日の予防接種は（ 可能 ・ 見合わせる ）本人（もしくは保護者）に対して、予防接種の効果、副反応および医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について、説明した。
医師の署名又は記名押印（もしくは保護者の署名）
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、 本人の署名接種を希望しますか。
（ 接種を希望します ・ 接種を希望しません ）使用ワクチン名・メーカー名使用したワクチンにチェックを入れてください。
インフルエンザHAワクチン□「ビケンHA」 □フルービックHAシリンジ
Lot No.
一般財団法人 阪大微生物病研究会（販売：田辺三菱製薬株式会社）

接種量（皮下接種）

実施場所・医師名・接種日時
実施場所□ 0.25mL（6ヶ月以上3歳未満）

医師名□ 0.5mL（3歳以上）

接種日時

年月日時分