令和６年度
越生町地域包括支援センター運営方針

越生町（令和６年４月）

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目次Ⅰ
ⅡⅢ
Ⅳ

方針策定の趣旨・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
地域包括支援センターの目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３町の責務・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
運営上の基本的な考えと理念・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
１ 地域包括ケアの推進・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
２ 公益性の視点・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
３ 地域性の視点・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
４ 協働性の視点・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
Ⅴ 業務推進の指針・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
１ 事業計画の策定・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
２
３
４
５６
７８
９

職員の姿勢とスキルアップ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
地域との連携・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
在宅介護支援センターの活用・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
広報活動・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５
法令の遵守・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５
個人情報の保護・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５苦情対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５
評価・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５
Ⅵ 具体的な業務・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５
１ 総合相談支援業務・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５
ア
イウ
エ

実態把握
総合相談支援ネットワーク構築業務
困難事例への対応
２ 権利擁護業務・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
ア 成年後見制度の活用支援
イ 高齢者虐待への対応
ウ 消費者被害の防止
３ 包括的・継続的ケアマネジメント業務・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
ア 包括的・継続的ケアマネジメント体制の構築
イ 介護支援専門員に対する支援
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在宅医療・介護連携の推進・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
生活支援体制整備・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
認知症総合支援施策の推進・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７
ア 地域に対する普及啓発
イ 認知症に対する体制整備1

ウ 認知症高齢者及び家族に対する支援
７
８

地域ケア会議の充実・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７
介護予防ケアマネジメント・介護予防支援の実施・・・・・・・・・・・・・７
ア ケアプランイ 関係機関との連携及び公正中立
ウ 一部委託９ 一般介護予防事業・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８
ア 介護予防把握事業
イ 介護予防普及啓発事業
ウ 地域介護予防活動支援事業
Ⅶ 基準の運用について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８
１ 業務継続計画の策定・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８２３４

感染の予防及びまん延防止・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８
虐待の防止・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８
ハラスメントの防止・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・９2

Ⅰ

方針策定の趣旨

この「越生町地域包括支援センター運営方針」は、介護保険法（平成９年法律第 123 号。
以下「法」という。）第 115 条の 47 第 1 項の規定に基づき、地域包括支援センター（以下「センター」という。）の目的、運営上の基本的な考え方及び理念、業務推進の方針を明確にし、業務の円滑かつ効率的な実施に資することを目的とします。
Ⅱ

地域包括支援センターの目的
センターは、地域住民の心身の健康の保持及び生活の安定のために必要な相談・援助を行うことにより、地域住民の福祉の増進及び保健医療の向上包括的に支援する中間機関として設置します。
また、センターは、地域包括ケアシステムの推進を担う中核機関として、地域住民一人ひとりに対する個別支援や地域におけるネットワークの構築等、地域の高齢者に関する様々なニーズに応えることのできる地域に密着した総合相談拠点を目指します。
Ⅲ

町の責務
センターの設置責任主体は町であることから、町は、センターの設置目的を達成するための体制整備等に努め、その運営について適切に関与する必要があります。地域の関係機関の連携体制の構築など重点的な取り組みや方針について、町とセンターが共通認識のもと、協働して適正な運営に努めます。
町が設置する越生町地域包括支援センター運営協議会は、センターの運営に関する事項について、承認や協議、評価する機関として役割を発揮することにより、町の適切な意志決定に関与し、適切、公正かつ中立なセンターの運営を確保します。
また、在宅介護支援センターについては、センターとの情報共有や適切な役割分担のもと、センターの担う総合相談業務等の円滑かつ効率的な対応が可能となるよう連携して取り組みます。
Ⅳ

運営上の基本的な考えや理念
１ 地域包括ケアの推進
高齢者が、住み慣れた地域で尊厳あるその人らしい生活を継続することができるようにするためには、できるだけ要介護状態にならないような予防対策から高齢者の状態に応じた介護サービスや医療サービスまで、様々なサービスを高齢者の状態の変化に応じ切れ目なく提供することが必要です。
そのためセンターは、地域の高齢者の心身の健康の保持、保健・福祉・医療の向上、生活の安定のために必要な援助、支援を包括的に行います。
２

公益性の視点センターは、町の介護・福祉行政の一翼を担う公益的な機関として、公正で中立性の高い事業運営を行います。
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センターの運営費用は、町民の負担する介護保険料や国・県・町の公費によって賄われていることを十分理解し、適切な事業運営を行います。
３ 地域性の視点
センターは、地域の介護・福祉サービスの提供体制を交える中核的機関であるため、担当圏域の地域特性や実情を踏まえた適切かつ柔軟な事業運営を行います。
地域包括支援センター運営協議会、地域ケア会議、その他地域で行われている活動等を通じて、地域住民や関係機関、サービス利用者等の意見を幅広く汲み上げ、日々の活動に反映させるとともに、地域が抱える課題を把握し、解決に向けて積極的に取り組みます。
４ 協動性の視点センターに保健師、社会福祉士、主任介護支援専門員等を配置し、専門職が専門性を活用しながら相互に情報共有し、連携・協働の体制を構築し、業務全体をチームとして支えます。
さらに、地域の保健・福祉・医療の専門職や民生委員・児童委員等の関係者、社会福祉協議会等の関係機関と連携を図りながら業務を推進します。
Ⅴ．業務推進の指針
１ 事業計画の策定
センターは、町が示す方針に基づき、地域の実情に応じて必要となる重点課題・重点目標を設定し、創意工夫した事業運営に努めます。
２ 職員の姿勢とスキルアップ
センターの業務は、地域に暮らす高齢者が住み慣れた地域で自分らしい生活を継続できるよう支援することを念頭において業務を遂行します。
また、職員は、相談技術やケアマネジメント技術の向上等、業務に必要な知識、技術の習得を目的とした研修等に積極的に参加し、各職員が学んだ内容を他の職員に伝達、共有することにより、センター全体のスキルアップに努めます。
３ 地域との連携センターは、地域を支える中核的な機関として、介護保険事業者、医療機関、民生委員、日常生活支援に携わるボランティア、その他地域における関係者と連携し、地域独自の社会資源、ネットワークを活用して高齢者を支援します。地域包括ケアシステムの実現には、地域の社会資源の把握とネットワークの構築が重要であるため、地域ケア会議等をはじめ、ネットワークの拡充・活性化に努めます。また、地域で行われている活動を通じて、地域住民や関係団体、サービス利用者等の意見を幅広く汲み上げ、日々の活動に反映させるとともに、地域が抱える課題を把握し、解決に向けて積極的に取り組みます。
４ 在宅介護支援センターの活用
センターの業務全般を効果的に推進するため、休日、夜間の相談体制を含め、住民からの相談を受け付けて集約し、センターへつなぐことを目的に在宅介護支援センターと4連携を図ります。
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広報活動
センターの業務を適正に実施し、また業務への理解と協力を得るために、パンフレッ
トやチラシ等を作成し、様々な場所や機関への配布を行うなど、地域住民及び関係者へ積極的に広報します。
６ 法令の遵守
地域包括支援センターの運営等にあたっては、関係法令の遵守を徹底します。
７ 個人情報の保護センターが有する高齢者等の情報が業務に関係のない目的で使用されたり、不特定多数の者に漏れることがないよう情報管理を徹底するとともに、守秘義務を厳守し、個人情報の保護に留意します。
８ 苦情対応センターに関する苦情等については、その内容を記録し、迅速かつ適切に対応します。
９ 評価センターが地域で求められる機能を十分に発揮するために、国の定める評価指標に基づいた自己評価を通じて、人員体制及び業務の状況を定期的に把握・評価します。
また、評価の結果を踏まえて事業の質の向上及びセンターの金峰強化のために必要な改善を図ります。
Ⅵ

具体的な業務
１ 総合相談支援業務
総合相談支援業務は、地域の高齢者が住み慣れた地域で安心してその人らしい生活を継続していくことができるよう、地域における関係者とのネットワークを構築するとともに、高齢者の心身の状況や生活の実態、必要な支援等幅広く把握し、相談を受け、地域における適切な保健・医療・福祉サービス、機関または制度の利用につなげる等の支援を行うことを目的とします。
ア 実態把握窓口や電話での相談以外に、地域住民からの連絡、介護予防教室参加者の様子、独居または高齢者世帯の訪問等、地域の高齢者の心身の状況や家庭環境等についての実態把握を行うことで、地域に存在する隠れた問題やニーズを発見し、早期対応できるようにします。
イ 総合相談支援
地域において安心できる拠点としての役割を果たすため、関係機関との連携のもと、様々な相談内容について総合的かつ迅速に相談できる体制をつくります。また介護保険サービス以外にも様々な社会資源を把握し、相談者の適切な支援につながるようにします。
ウ ネットワーク構築業務
要援護者高齢者等支援ネットワークの協力機関や関係機関等を中心に早期に要援
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護者が発見でき、適切な対応や見守りができるよう、日頃から連携を図り、実際の活動に活用できるように体制を強化します。
エ 困難事例への対応
困難事例を把握した場合は、実態把握のうえ、ケース会議を開催するなど関係機関と連携を図りながら対応策を検討します。
２ 権利擁護業務
ア 成年後見制度の活用支援
認知症などにより判断能力の低下がみられる場合には、適切な介護サービスの利用や金銭管理、法律行為などの成年後見制度をはじめ、福祉サービス利用援助事業等うを活用した支援を行います。
イ 高齢者虐待への対応「高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律」に基づき速やかに当該高齢者の状況を把握し、町との連携を図り、迅速に適切な対応をします。
また、関係機関・地域団体・各事業所等と連携し、高齢者虐待防止の為の啓発活動に取り組みます。判断能力が低下した高齢者を、虐待等から保護するため、老人福祉施設への措置が必要な場合は、町との連携を図って支援します。
ウ 消費者被害の防止
地域団体・関係機関との連携のもと、消費者被害情報の把握を行い、情報伝達と適切な対応により被害を未然に防ぐように支援するとともに、被害の回復のための関係機関を紹介します。
３ 包括的・継続的ケアマネジメント業務
ア 包括的・継続的ケアマネジメント体制の構築
地域における包括的・継続的なケアを実施するため、関係機関との連携体制を構築
し、介護支援専門員と関係機関の連携を支援します。また、介護支援専門員が介護保険サービス以外の社会資源を活用できるように地域の連携・協力体制を整備します。
イ 介護支援専門員に対する支援
居宅介護支援事業所の介護支援専門員の日常的業務の実施に関し、専門的な見地から個別指導や相談への対応を行います。また、介護支援専門員の資質向上を図る観点から、介護保険サービス関係者専門部会において事例検討会や研修の実施、制度や施策等に関する情報提供等を行うとともに介護支援専門員が抱える支援困難事例への指導助言等を行います。
４ 在宅医療・介護連携の推進
住み慣れた地域で最期まで自分らしく暮らしていけるように、在宅医療と介護サービスの一体的な提供に向けて、毛呂山越生在宅医療相談室との連携を図ります。また、在宅医療・介護を支える関係者など多職種との連携強化、在宅医療に向けて相談対応に取り組みます。「毛呂山町・越生町医療と介護のガイドブック」を活用し地域の医療・介護関係者や住民に広く周知します。
５ 生活支援体制整備
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センターは、町が配置する生活支援コーディネーターと連携を図るとともに、必要な会議への参加、町民やサービス事業者など地域の関係者に対しての普及啓発等、町と協力して取組を推進します。
６ 認知症総合支援施策の推進
ア 地域に対する普及啓発
認知症になってもできる限り、地域で安心して生活を続けられるよう、地域の住民等に対して、認知症についての正しい知識の普及啓発に努めます。
イ 認知症に対する体制整備
認知症患者に早期から関わり、必要な医療や適切なサービスなどにつなぐことにより、重症化の予防に資することができるよう、認知症地域支援推進員を配置・活用するとともに、認知症初期集中支援チームを配置し、地域での支援およびケア向上に取り組みます。
ウ 認知症高齢者および家族に対する支援関係団体と協力し、認知症サポーター養成講座や認知症カフェなどの認知症高齢者やその家族の方々が集える場所（介護者家族のつどい）を作り、支援を行います。また、関係機関とネットワークを構築し、登録した内容を事前に共有することで、徘徊等の事案が生じた場合にも、速やかな発見に努めることができるような体制をつくります。
７ 地域ケア会議の充実
個別ケースの支援内容の検討を通じて、介護支援専門員に対して、自立支援に資するケアマネジメントの支援及び課題分析等を行うことによる地域課題の把握、地域で不足している社会資源の把握・開発につながるよう、地域ケア会議の充実に努めます。
また、地域ケア会議における共通課題を含め、町内で自立した生活を送るための地域課題を協議する場である地域ケア推進会議の充実に努めます。
８ 介護予防ケアマネジメント・介護予防支援の実施
要支援者・日常生活総合事業対象者に対し、介護予防及び日常生活支援を目的として、その心身の状態、その置かれている環境その他の状況に応じて、本人の選択に基づき、適切な事業が包括的かつ効率的に提供されるような支援を行います。
実施にあたっては、高齢者本人ができることはできる限り本人が行うことを基本とし、本人の主体的な活動と生活の質の向上を高めることをめざします。
ア ケアプランセンターは、要支援者・事業対象者が介護予防に資する介護予防サービス、保健医療サービスまたは福祉サービスの適切な利用により、現在の状態の維持・改善が図れるように、自立支援に向けたケアプランを作成します。
イ 関係機関との連携及び公正中立該当ケアプランに基づく介護予防サービス等の提供が確保されるよう事業者等との連絡調整を行います。事業の実施にあたっては、町、地域の介護予防・保健・医療・福祉サービス及びインフォーマルサービスの提唱主体と連携を図るとともに、公正中7

立を図るため、サービス事業所の選定においては十分に配慮をします。
ウ 一部委託指定介護予防支援業務のうちい、一部を指定居宅介護支援事業者に委託する場合には、正当な理由なしに特定の事業者に偏らないよう配慮します。
また、適正な委託の観点から、介護予防ケアマネジメント・介護予防支援業務等を台帳に管理し、定期的な進行管理及び記録を行います。
９ 一般介護予防事業
地域の実情に応じて収集した情報等の活用により、閉じこもり等の何らかの支援を要する高齢者を把握し、介護予防活動へつなげるとともに普及・啓発を行います。年齢や心身の状況等によって分け隔てることなく、町民運営の通いの場を充実させ、人と人のつながりを通じて、参加者や通いの場が継続的に拡大していくような地域づくりを推進します。
（１）介護予防把握事業
介護予防教室参加者やセンターに相談のあった方などに対し、介護予防事業の必要性について検討を行い、必要な方に対しては介護予防事業へつなげます。
（２）介護予防普及啓発事業
介護予防教室や介護予防講演会の開催や広報等を活用した介護予防の普及啓発を推進します。また、高齢者が目的を持って外出することで、日常生活の中で継続的に介護予防に取り組める事業を実施します。
（３）地域介護予防活動支援事業
地域で介護予防のための運動を普及啓発していくために中心となるサポーターの育成を行います。また、サポーターが地域で主体的となって活躍する介護予防活動や生活支援の取り組みを支援します。
Ⅶ

基準の運用について越生町指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例（令和３年３月１０日条例第５号抄）に定められた基準により、以下の事項について必要な措置を講じます。
１ 業務継続計画の策定
センターは、感染症や非常災害の発生時において、事業運営の継続的な実施や非常態勢で早期の運営再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
２ 感染症の予防及びまん延の防止センターにおいて、感染症が発生やまん延を防止するための対策について、検討する委員会を設置し定期的に開催するとともに、指針を整備し、定期的な職員研修及び訓練を行います。
３ 虐待の防止センターは、虐待の発生又はその再発を防止するための対策について、検討する委8

員会を定期的に開催するとともに、指針を整備し、定期的に職員の研修を行います。
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ハラスメントの防止センターは、職場におけるセクシャルハラスメントやパワーハラスメントにより、職員の就業環境が害されることを防止するため、取組方針を明確化します。セクシャ
ルハラスメントはセンター内に限らず、利用者やその家族等（以下、「利用者等」という。）から受けるもの含まれます。
また、利用者等からの著しい迷惑行為（カスタマーハラスメント）についても必要な措置を講じます。

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