決裁欄

令和年月日

三鷹フィルムコミッション撮影支援依頼書｢施設の使用について(依頼)/遵守事項」及び｢別紙の同意事項｣の内容を理解し、同意の上、以下のとおり撮影支援を依頼します。

申請者名
会社(団体)名

住所： 〒

名

称：

[留意事項]
最終的に｢原本｣提出の際は、｢①本支援依頼書｣及び｢②施設借用依頼書｣に、代表者印を押印して、みたか都市観光協会まで、提出すること㊞

代 表 者：
連絡者
担当者連絡先
作

品

帯：

携：

FAX

定：

固メ ー ル：

名

作品の種類
監督･プロデューサー

映画ＴＶ

ＣＭ

ＭＶ（監督 ：ドラマ

バラエティー

写真その他 （ドキュメント））

ﾌﾟﾛﾃﾞｭｰｻｰ ：※不在の場合は｢なし｣※不在の場合は｢なし｣

撮影内容(撮影シーン)
又は使用目的制作会社/放送局

制作会社 ：

公開･放送等日程

令和年

月 （決定情 報 解 禁 日

令和年月日 （支援依頼内容

放送局：予定）･）（以降ロケ地管理者との交渉

ロケハン協力撮影立会

エキストラ手配協力

ロケ弁紹介

宿泊場所紹介施設使用申請支援

駐車場確保協力

控室確保

年

月日 （）

時分

※撮影日及び撮影時間が変更になった場合は、必ず、当申請書を再提出すること

令和

年

月日 （）

時分

※撮影日及び撮影時間が変更になった場合は、必ず、当申請書を再提出すること

特記事項 ：
ロケ地(施設)
保険加入

使用料徴収 ： （有保険加入 ： （有気：（有時分※ 準備･撤収に要する時間を含む～時分※ 準備･撤収に要する時間を含む無 ）道路使用 ： （無 ）→有無 ）道路占用 ： （有無 ）保険種類 ：[ 使用機材/ 予想消費電力(W) 約]ｗ無 ）※消費電力不明は場合は｢不明｣と記入

道：（水キャスト （有無 ）控室：（人 ） スタッフ （人 ）必要不要 ） ※希望に添えない場合があります。
計 （人 ）

計 （台 ）※ゼロの場合は｢0｣を記入

電源車（台 ） ロケバス （台 ） その他（台 ）※ゼロの場合は｢0｣を記入

必要

駐 車 場
火気･煙の使用～

施設名称 ：

電

予定車両台数等予定 ）※ 特記事項がない場合は｢なし｣と記入

設備使用

予定スタッフ･※現時点で見通しが立たない場合は、｢月｣のみの記載も可

ロケ地(施設)の相談､申請等の情報提供

令和
撮影日時決定有→

希望駐車場所
希望駐車台数

無

大音量

有

：：

不要(自社手配他)

台
無※希望に添えない場合があります。

※周辺住民への配慮が必要な場合、撮影者側で周知願います

可 ・
不可 ・
協議 (後日回答)※エンドロール等への名称掲出が｢☑可｣の場合は、原則、「三鷹市」、｢三鷹フィルムコミッション｣の併記掲出をお願いいたします。
なお、別途、追加でクレジットを依頼する場合は、具体的な名称を後日、通知させていただきます。
※エンドロール等への名称掲出が｢☑不可｣の場合は、可能な限り、映像等成果物又は出演者サイン等のグッズの提供にご協力ください。

1 エンドロール等への｢三鷹市｣及び｢三鷹ＦＣ｣の名称の掲出

2 映像等成果物*の提供

可 ・
不可 ・
協議 (後日回答)*映像等成果物：映像作品[映画･ドラマ･TV作品･MV等]の場合は当該｢映像｣、写真作品の場合は｢雑誌･ｶﾀﾛｸﾞ･ｶﾚﾝﾀﾞｰ･ﾎﾟｽﾀｰ等｣を指します。
可 ・

不可・

協議

4 情報解禁(放送日)以降における協会HP、公式SNSでの情報発信

可 ・

不可・

協議 (後日回答)

5 出演者サインの提供

可 ・

不可・

協議

3 三鷹FCによる撮影風景(ロケ地)の写真撮影(※役者の映り込みなし)

ロケ活用協力事項*☑協議の場合、撮影当日、担当者に確認させていただきます。

*☑可 又は ☑協議の場合、撮影当日に色紙を製作担当者にお渡しする場合があります。可能な範囲で対応をお願いいたします。
6 その他、台本、試写入場券、グッズ等の提供
可 ・
不可 ・
協議 (後日回答)*☑可の場合、お手数ですが、後日、当協会までお送りいただきますようお願いいたします。

交渉担当者名電話番号

三鷹フィルムコミッション撮影支援に係る同意事項
撮 影 支 援 依 頼 者（ 以 下「 依 頼 者 」」は 、三 鷹 フ ィ ル ム コ ミ ッ シ ョ ン（ 以 下「 当 団 体 」）にロケ支援を依頼するにあたり、以下の同意事項を了解し、遵守するものとします。
１

依頼者の一般的義務o

依 頼 者 は 、当 団 体 と の 連 絡 に あ た る 担 当 者 を 明 確 に す る よ う 努 め る も の と し ま す 。

o依 頼 者 は 、自 己 の 責 任 に お い て ロ ケ ハ ン 及 び 撮 影 そ の 他 の 活 動（ 以 下「 撮 影 等 」）を実施するものとします。

o

依頼者は、当団体の求めにより、当団体がロケ支援を実行するために必要な協力
又 は 作 業 を 行 う も の と し ま す 。か か る 必 要 な 協 力 又 は 作 業 が 行 わ れ な い 場 合 に は 、
当団体は、ロケ支援を実行しないことがあります。

２
o

事故等の防止依頼者は、撮影等を行うにあたり、諸法規を遵守し、事故を防止するよう努めるものとします。

o

依頼者は、撮影等に関して事故その他のトラブルが発生したときは、警察、消防等への通報を含む適切な措置をとるものとします。

o

撮影等に関して事故その他のトラブルが発生した場合であって、依頼者が適切な措置を取らないと当団体が判断したときは、依頼者は、当団体の指示に従い直ちに撮影等を中止するものとします。

o

撮影等に関して事故その他のトラブルが発生したときは、依頼者は、当団体に対して直ちに当該事故その他のトラブルを報告するものとします。

３o

保険
依頼者は、撮影等に関して生ずる損害を対象とする損害保険に加入するものとします。

o

依頼者は、当団体が紹介したエキストラ、出演者、ボランティアスタッフその他撮影等に参加する者（以下「参加者等」）を撮影等に参加させる場合には、参加者等に生ずる損害を保険の対象に含めるものとします。

o

依頼者は、当団体の求めがあった場合は、保険証書の写しその他依頼者が適切な損害保険に加入したことを証明する書面を当団体に提出するものとします。

４o

現地における調整
依頼者は、撮影等を行う前に、当該撮影等の現場である土地建物等の所有者又は管理者等との協議を行うものとし、これらの者から指示があった場合には、かかる指示を遵守するものとします。

o

依頼者は、撮影等を行うに当たり、騒音、夜間照明その他撮影等現場周辺の住民等の迷惑となる行為を行なう必要がある場合は、事前に説明会を開催するほか、当該住民等の理解を得られるよう努力するとともに、住民等への迷惑を最小限にとどめるために合理的に必要な措置をとるものとします。

o

依頼者は、撮影等現場に観衆が集まった場合及び集まることが予想される場合には、合理的に必要とされる警備及び交通整理を行うものとします。

o

依頼者は、撮影等に用いる施設の管理者等の指示を遵守するものとします。

o

依頼者は、撮影等に用いる施設を保全し、損害を与えることがないように努めるものとします。また、撮影等に用いる施設に対して、改造、造作の設置その他加工を加える必要がある場合には、事前にかかる施設の適切な管理者等の承諾を得なければならないものとします。
５o

第三者との関係
依頼者は、当団体が紹介した参加者等について、その送迎、誘導及びスケジュール管理を依頼者の責任で行うものとします。

o

依頼者は、当団体から撮影等に関連する業者、団体及び施設並びにその他の第三者（以下「関係者等」）の紹介を受けた場合には、かかる関係者等と依頼者の交渉結果を遅滞なく当団体に報告するものとします。

o

依頼者は、当団体が依頼者に紹介した関係者等との間で行う契約の締結その他の取引は、すべて依頼者が自己の責任において行うものであることを理解し、かかる契約を遵守するものとします。

６o計画
依頼者は、撮影内容の詳細及び撮影スケジュールその他ロケ支援に必要な情報及び資料を、当団体の求めに応じて事前に当団体に提出するものとします。

o

依頼者は、当団体に提出した撮影内容、撮影スケジュールその他の計画に変更が生じた場合には、ただちに当団体に通知するものとします。

７
o

原状回復等
依頼者は、撮影等が終了した後、撮影等に用いた場所又は施設等を速やかに原状回復させ、かつ清掃するものとします。

o

依頼者は、撮影等が終了した後速やかに、撮影等に用いた場所又は施設の現況写真を添えて、当団体に撮影等の終了を報告するものとします。

８

ロケ支援の実行o

当団体は、依頼者が求めるロケ支援を実行するよう努めるものとします。

o

具体的なロケ支援の実行にあたっては、依頼者と当団体は必要な事項について誠実に協議するものとします。

９
o

損害賠償
依頼者は、関係者等を含む第三者に損害を与えた場合には、かかる損害を法に従って賠償するとともに、依頼者の費用と責任でかかる第三者に適切に対処し、当団体に累を及ぼさないものとします。

o

依頼者によって当団体に損害が生じた場合、依頼者は、当団体に対しかかる損害を賠償するものとします。

10
o

免責
当団体は、無償で依頼者の撮影等に協力するものであり、依頼者又は第三者が撮影等に関していかなる損害を被った場合であっても責任を負わないものとします。

o

依 頼 者 は 、撮 影 等 に 関 し て 生 じ る 一 切 の 費 用 を 負 担 す る も の と し ま す 。当 団 体 は 、撮影等に関する費用について責任を負わないものとします。

o

依頼者は、ロケ支援の結果、撮影等に必要な許可、同意、協力その他十分なロケ支援の成果が得られない可能性があることを理解し、承諾します。当団体は、ロケ支援の成果が依頼者にとって十分でないことについて責任を負わないものとします。

o

当団体は、撮影等の企画内容によっては、ロケ支援の依頼を受けても、ロケ支援を実行できないことがあります。当団体は、依頼を受けたロケ支援を実行できないことについて責任を負わないものとします。

o

依頼者が、当団体のロケ支援に必要な協力若しくは作業を行わず、又は当団体の要請に応じない場合には、当団体は、当団体がロケ支援を実行しないことについて責任を負わないものとします。

o

当団体は、当団体が依頼者に紹介した関係者等と依頼者との間における契約その他の取引について責任を負わないものとします。

11o

広報
当団体は、依頼者に対し事前に相談又は通知を行ったうえで、依頼にかかる作品情報を、製作風景の紹介、作品情報や公式サイトの紹介、独自ポスターの作成その他の方法で当団体の広報に用いることがあります。

12
o

要請事項
当団体は、依頼者に対し、以下の要請をすることがあります。依頼者がかかる要請に応じない場合には、当団体は依頼されたロケ支援を実行しないことがあります。
1. 当 団 体 に よ る 撮 影 等 現 場 の 撮 影（ 出 演 者 が 映 り こ ま な い も の に 限 る ）を 許 可 すること。
2. 当 団 体 に 撮 影 等 の 成 果 物 を 提 出 す る こ と 。
3. 作 品 に 当 団 体 の ク レ ジ ッ ト を 入 れ る こ と 。
4. 地 元 メ デ ィ ア に よ る 撮 影 等 現 場 の 取 材 を 承 諾 す る こ と 。
5. 作 品 ポ ス タ ー 、 サ イ ン そ の 他 グ ッ ズ 等 を 当 団 体 に 提 供 す る こ と 。