2

日呼吸誌●総10（1），2021

説

自己免疫性肺胞蛋白症に対する片側全肺洗浄法に関するワークショップサマリーｂ
一和多俊男ａ，
内田ｇ
大河内眞也ａ，
富井

ｃ
寛治ａ，
石田
ｈ
啓介ａ，
山口

ｄ
学ａ，
赤坂

ｉ
悦郎ａ，
井上

ｅ
圭一ａ，
新井
ｆ
義一ａ，
中田

ｆ
徹ａ，
ｊ
光ａ，

要旨：全身麻酔下片側全肺洗浄（whole lung lavage：WLL）法は，自己免疫性肺胞蛋白症（autoimmune
pulmonary alveolar proteinosis：aPAP） に対する標準的治療法である．1967 年，Ramirez-R は massive
pulmonary lavage（MPL）法を報告したが，標準的な WLL方法は確立していない．現在，日本呼吸器学会でaPAPのガイドラインを作成中であるが，WLLに関する内容を捕捉する意味で，aPAP 20 例に対して施行した
114 回の WLL 自験例に文献的考察を加え，厚生労働省と日本医療研究開発機構（Japan Agency for Medical
Research and Development：AMED）研究班で検討した WLLに関するワークショップサマリーを報告する．
キーワード：自己免疫性肺胞蛋白症，片側全肺洗浄，厚生労働省難治性疾患克服研究事業，
日本医療研究開発機構 難治性疾患実用化研究事業
Autoimmune pulmonary alveolar proteinosis (aPAP), Unilateral whole lung lavage (WLL),
The Ministry of Health, Labour and Welfare, Research on Measures for Intractable Diseases,
Japan Agency for Medical Research and Development (AMED),
Practical Research Project for Rare/Intractable Diseases緒言2016 年，Campoら2）は，WLLの方法，適応，治療効果の評価と合併症を明らかにする目的で global surveyを行

全身麻酔下片側全肺洗浄（whole lung lavage：WLL）

い，小児および成人 PAP 患者に対して WLL を施行した

法は，自己免疫性肺胞蛋白症（autoimmune pulmonary

27 の医療機関センターが参加し，成人例においては 14 ヶalveolar proteinosis：aPAP）に対する標準的治療法であ国の 20 の医療機関から回答があったが，WLL 方法は多る．1967 年，Ramirez-R が massive pulmonary lavage様であった．

1）（MPL）法を報告して以来，世界で WLLが施行されてきたが，現在でも標準的な方法が確立していない．

わが国においても，厚生労働省難治性疾患克服研究事
業「肺胞蛋白症の難治化要因の解明，診断，治療，管理の標準化と指針の確立」研究班（厚労省研究班）においａ

日本医療研究開発機構 難治性疾患実用化研究事業「肺胞蛋白症診療に直結するエビデンス創出研究：重症難治例の診断治療管理」研究班

連絡先：一和多 俊男〒 330‒0061 埼玉県さいたま市浦和区常盤 6‒4‒18 ｂｂｃ

一般社団法人浦和医師会メディカルセンター

東京大学大学院医学系研究科外科学専攻生体管理医学講座

ｄ

杏林大学医学部付属病院呼吸器内科ｅさいたま赤十字病院呼吸器内科

ｆ

国立病院機構近畿中央呼吸器センターｇ

東北大学大学院医学系研究科産業医学分野

ｈ

神戸市立医療センター中央市民病院呼吸器内科て，WLL に関するアンケート調査（3 回）と検討会（2回）を行ったが同様に WLL方法は多様であった．標準的な WLL方法が普及しない原因としては，aPAPが希少疾患であるために WLL 施行経験が少ない医療機関が多く，
また医療環境が異なることなどが考えられた3）〜6）．
1991 年 3 月から 2019 年 8 月の間に，現獨協医科大学埼玉医療センターと東京医科大学八王子医療センターにおいて，aPAP 20 症例に対して WLLを 114 回施行した．今回，自験例に文献的考察を加えて前記厚労省と日本医療研究開発機構（Japan Agency for Medical Research andDevelopment：AMED）「肺胞蛋白症診療に直結するエｉ

ビデンス創出研究：重症難治例の診断治療管理」研究班

ｊで検討して考案した， 標準的な WLL に関するワーク

愛知医科大学医学部呼吸器・アレルギー内科

新潟大学医歯学総合病院高度医療開発センター（E-mail: tichiwata@gmail.com）（Received 16 Jul 2020/Accepted 6 Oct 2020）

ショップサマリーを報告する．

aPAP に対する標準的 WLL 方法

3と排液を繰り返す方法を報告した．本法では，洗浄側肺肺洗浄法の変遷が心臓より高い位置となるためシャント血流が減少して1963 年，Ramirez-R ら7）は局所麻酔下に cricoid carti-

低酸素血症が軽減し，側臥位で上側の肺を洗浄するため

lage下方から異なる区域の気管支に plastic catheterを留

胸壁のパーカッションのアクセスも容易となる．2009

置して，トリプシンとヘパリン（heparin）を添加した等

年，Michaudら18）は生食を 1,000 mLに増量した同じ WLL

張生理的食塩水（生食）50〜100 mLを注入する洗浄法を方法を報告し，考察のなかで高度な低酸素血症を呈する

報告した．1965 年，彼らは自発呼吸可能な局所または浅PAP 患者においても extracorporeal membrane oxygen-

い全身麻酔下に Carlens double lumen tube（DLT）を挿

ation（ECMO）は不要と述べている．

管して洗浄肺と換気肺を分離し，洗浄肺の degassing（無また，酸素化の補助療法を併用した WLLも報告されて気肺化）を行ってから胸部の上 25〜35 cm から 37℃に加おり，1970 年，Seardら19）は partial cardiopulmonary by-

温した生食を 1 回のみ注入して排液する方法を報告し ，

pass を 用 い た 4 歳 と 3 歳 の PAP の 兄 弟 例 を，1976 年，

1967 年，前記の方法を繰り返す MPL 法を報告した ．

Altose ら20）は ECMO を用いた 32 歳の成人 PAP 症例を報

8）1）1970 年，Rogersら9）は，WLL時の低酸素血症を軽減す

告し，1984 年，Claypool ら21）は両側肺 100％ O2 換気でのる目的で volume controlled lavage（VCL）法を報告しPaO2 が 100 Torr以下との ECMOの適応基準を提唱した．

た．側臥位における下側の肺（依存肺）の WLLは，換気

また，1987 年，Jansenら22）は 2 ATAの高圧酸素ウォークしている上側の肺（非依存肺）への洗浄液の漏出リスク

インチャンバーで WLLを施行した 29 歳と 46 歳の PAP症を低下させるが，degassing や排液時には肺胞内圧が低例を報告した．

下して洗浄肺の血流（シャント血流量）が増加するために著しい低酸素血症が出現する10）．VCL法は，degassing

WLL 方法の各項目別検討

せずに酸素摂取量（VO2）と等しい速度で洗浄液を注入

Global survey 2）の結果とともに自験例に文献的考察をして，肺内に機能的残気量（FRC）相当の洗浄液を残し，加え，厚労省と AMED 研究班で WLL の適応，禁忌と各1 回換気量（VT）相当の洗浄液の追加注入と排液を繰り手技などについて検討して作成した標準的 WLL方法案の返す方法で，洗浄液が肺胞肺毛細血管を圧迫してシャン概略を示す（表 1）．

ト血流が減少するため低酸素血症が軽減する．しかし，

1．WLL の適応基準

4

VCL 法は MPL 法と比較して洗浄効率が悪く，肺内の生Global survey 2）における各医療機関での適応基準は，食が毎時約 350 mL吸収11）されるため循環血漿流量が増加

非特異的肺機能低下が 100％，安静時 PaO2 低下が 90％，

して心不全発症リスクが高くなる．

胸部画像所見増悪が 79％，自覚症状が 42％であった．

は洗浄効率の向上を図るため，

Michaudら18）は，a）高度な呼吸困難，b）PaO2≦65 Torr，

修正 WLL法を報告した．仰臥位で degassing後に胸部のc）AaDO2≧40 Torr または生理学的シャント率＞10〜

上 50 cm の 高 さ か ら 37℃ に 加 温 し た 生 食 を 1 回 800〜

12％，Ioachimescu ら23）は，a）日常生活が支障をきたす

1,200 mL を注入して，6 サイクル後に極端なトレンデレ

呼吸困難，b）大気下の PaO2＜60 Torr，c）生理学的シャンブルグ体位に，さらに 6 サイクル後に極端な反トレン

ント率＞10〜12％との適応基準を報告しており，厚労省

デレンブルグ体位に変更し，さらに 3 サイクルごとに，位研究班における適応基準は，井上らの報告 24）を参考にし

置が仰臥位から左横または右横の位置に変更する．そした安静時 PaO2＜70 Torr としている．

1998 年，Bingisser ら

12）て，注入した洗浄液の半量を排液してから洗浄液 500 mL

上記のように統一した適応基準はないが，病状の進行，注入して手動で 20 回換気して，理学療法士が注入と排液

呼吸困難などの自覚症状や WLLの希望（気管支鏡によるの間に激しい胸部パーカッションを行う．本法は MPL

区域肺洗浄を希望しないため）も適応基準として重要で法より高い洗浄効果が得られるが，a）肺胞内貯留物量があり，また，約 1/3 の aPAPは自然寛解する25）ため，診断

不均一な肺に対する用手換気による圧損傷 ，b）頻回のから最低 3〜6 ヶ月間は経過観察してから適応を判断する．

12）

体位変更による気管チューブの偏位 ，c）室温の洗浄液

なお，二次性 PAPは原疾患の病状が適応を判断するう

を用いて数時間かかるための低体温症 14）と循環血漿流量えで重要であり，原疾患が治療に反応せずに病状が不安増加 15）などのリスクが高くなる．なお，頻回の体位変更

定ないし進行する場合には非適応と考えられる．

を行わずに用手換気を加えた WLL 法でも，MPL 法より

2．WLL の禁忌

13）

高い洗浄効果を認めたとの報告16）もなされている．
2004 年，Beccariaら17）は依存肺を換気して非依存肺にdegassing 後に 37℃に加温した VT 相当の生食を注入し，パーカッションを続けながら排液が透明になるまで注入

Global survey 2）では，6 医療機関で禁忌基準が設けられ，重症心血管疾患，心不全，敗血症，重症肺感染症と線維症終末期などが含まれていた．
Michaud ら18）は，a）未治療な血液疾患，b）麻酔のリ

日呼吸誌

4

表1
1
2
3
4
5
6
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8
9
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16

10（1），2021

標準的 WLL 方法案の概略

項目

要点

適応基準
禁忌
最初に WLL する肺の選択
気管チューブと固定位置
気管チューブカフ圧
麻酔
DegassingWLL 時の体位
洗浄液と注入方法
WLL 方法
洗浄液の注入・排液とタイミング
WLL 中の人工呼吸器の設定
パーカッション
1 回のセッションの洗浄終了基準
WLL 後の処置
対側肺の WLL 時期

統一した基準はなく，病状の進行・自覚症状・患者の希望なども重要である．
明確な基準はないため症例ごとに判断する．呼吸器感染症は絶対的禁忌ではない．
画像的により広範囲な病変を有する肺または左右差がない時は左肺を先に洗浄する．
左用ダブルルーメンチューブを用いて，気管支鏡で観察しながら深めに固定する．
基本的に 40 cmH2O にする．
プロポフォール，オピオイド，神経筋遮断薬を組み合わせた静脈麻酔を行う．
洗浄効率の向上のために施行すべきであり，積極的な気道吸引は不要と思われる．
低酸素血症を防止するために，側臥位で洗浄肺を上側にした体位にする．
37℃に加温した生理的食塩水を，圧規定法または容量規定法で注入する．
Massive pulmonary lavage method が，安全で効率的な方法である．
初回は 100 mL/min で 2 回目以降は 1 分間で注入し，2 分間留置して後 1 分間で排液する．
Pressure control ventilation＋PEEP で換気する．
前胸部と背部から，バイブレーターを用いてパーカッションする．
洗浄液の濁度を測定し，100 NTU 以下を目安とする．
洗浄液を吸引後シングルルーメンチューブに交換して，12〜24 時間人工呼吸管理する．
1 週間間隔で両側肺を洗浄する．

WLL: whole lung lavage, PEEP: positive endexpiratory pressure ventilation.

スク，c）不安定な呼吸循環動態としているが，不安定な呼吸循環動態は WLLにより酸素化が急激に改善するため

5．気管チューブカフ圧
カフ圧が 30 cmH2O を超えると気管〜気管支粘膜血流が減少し，50 cmH2Oになると血流は消失する26）ため，推に相対的禁忌としている．
明確な禁忌基準はなく，症例ごとに判断しているのが奨されるカフ圧は 30 cmH2O 未満とされている．しかし，現状だと思われる．肺感染症については，過去には WLL

WLLでは換気肺への洗浄液の漏出を防止するため，カフは肺感染症の治療として施行されており ，肺非結核性抗圧を 50 mmHg（68 cmH2O）にすべきとの報告もなされ酸菌症や肺アスペルギルス症などの肺感染症を合併したている27）．短時間あれば高いカフ圧であっても，気管支

aPAP 患者では，両者の進行を考慮して適応を慎重に検

粘膜の局所性虚血性変化などの合併症の出現は稀であ討して，本人と家族の同意を得られた場合には施行を考り28），WLLにおいては高いカフ圧による気管〜気管支損

慮すべきであり，すべての肺感染症が絶対的禁忌とはな

傷の報告はなされていない．

6）

らないと思われる．
3．最初に WLL する肺の選択
Global survey 2）では，13 医療機関は，病変が画像上より広範囲な肺から WLLが施行され，6 医療機関は右肺よ2013 年 8 月から 2019 年 8 月の間に行った洗浄肺を上側にした WLL（66 回）の自験例は，カフ圧を 40 cmH2O として平均 DLT挿管時間は約 2 時間であったが，洗浄液の漏出や気道損傷は出現しなかった．

り相対的に容量が小さい左肺から施行されていた．一般

なお，換気肺への洗浄液の漏出を防止するためには，に aPAP は病変の範囲に大きな左右差がないため，酸素洗浄肺を 30〜40 cmH2O で加圧して換気肺から空気の漏化を考慮すると左肺から WLL を施行すべきである．

出がないことを確認して，また洗浄液は心臓レベルから

4．気管チューブと固定位置

約 30 cm の高さから注入する．

Global survey では，全医療機関で左側用 DLTが使用
2）

6．麻酔

されていた．左側用 DLT は右側用 DLT よりカフが長い

Global survey 2）では，18 医療機関がプロポフォール

ために固定が容易であり，換気肺に洗浄液が漏出するリ（propofol），オピオイド（opioid）と神経筋遮断薬の組みスクが少ない．

合わせによる静脈麻酔が行われ，2 医療機関のみが揮発

Degassing を施行すると肺容量が著明に減少して DLT性麻酔薬が使用されていた．我々も同様な静脈麻酔下にが抜けるため，深めに固定する．我々は，体位を側臥位

WLL を施行したが，呼吸循環動態は安定していた．なに変換してから細径気管支ファイバースコープで観察しお，揮発性麻酔薬での麻酔において，空気で満たされたながら，DLT の右先端が気管分岐部を超えないように，

大口径のカフは，N2O（笑気ガス）の拡散により「高圧」

左先端が上下気管支分岐部直上に固定した．なお，実測カフになる場合がある29）ので注意を要する．

した右先端〜気管分岐部の距離は 1.0〜2.0 cm，左先端〜7．Degassing

左上下気管支分岐部の距離は 0.5〜1.8 cmであった（図 1）．

Degassingは洗浄効率向上のために有用であり，global

aPAP に対する標準的 WLL 方法

5

図 1 気管チューブの固定位置．側臥位に変換してから細径気管支ファイバースコープで観察しながら，double lumen tubeの右先端が気管分岐部を超えないように，左先端が上下気管支分岐部直上に固定した．実測した距離は，右先端〜気管分岐部は 1.0〜2.0 cm，左先端〜左上下気管支分岐部は 0.5〜1.8 cm であった．

survey 2）では，約半数の医療機関（9/20）で degassing

クのバランスを考慮すると，仰臥位が妥当な体位と考えが施行されていたが，我々も側臥位で洗浄肺を上側した

られる．

WLL において，全症例で degassing を行った．

9．洗浄液と注入方法

Degassing の方法は，文献上，多くの施設で洗浄肺をGlobal survey 2）では，14 医療機関が 37℃に加温した生

100％ O2 で 10 分間換気してから強制的に陰圧で気道吸引

食 の み で， 他 の 6 医 療 機 関 は N-ア セ チ ル シ ス テ イ ン

して，次いで気道を 10〜15 分間クランプして吸収性無気（NAC），アミノフィリン（aminophylline），ヒドロコル

肺にしていた．しかし，我々は，100％ O2 で洗浄肺を換

チゾン（hydrocortisone），重炭酸ナトリウムなどを添加

気してから陰圧で気道を吸引せず，チューブを 10〜15 分

していた．自験例においても，37℃に加温した生食を使間クランプして degassingを行った．12 回の WLLにおい用したが，十分な洗浄効果が得られた．洗浄液の注入方て，胸部単純 X 線上，無気肺化成功 7 回，不成功 5 回で法は，我々の 1 医療機関のみが心臓レベルから 30 cmの高あった．無気肺化が不成功であっても，洗浄液の注入とさから注入する圧規定法で，他の医療機関は容量規定法

排液を 2 〜 3 回繰り返すと肺内の O2 が吸収され，排液時を用いていた．容量規定法での洗浄液注入量は平均 800の SpO2 がより低下して，洗浄液の注入速度と注入量が増±331 mL で，我々が用いた圧規定法でも 800〜1,000 mL

加することから，完全無気肺になったことが示唆される．

で，ほぼ同様であった．

8．WLL 時の体位

10．WLL 方法

Global survey 2）での体位別の各医療機関数は，仰臥位が 12 施設，90 度の側臥位が 6 施設，30〜45 度の側臥位が2 施設であった．また，7 施設は排液を促すために，排液時にトレンデレンブルグ体位にしていた．

Global survey 2）では，1 医療機関のみが修正 WLL 法12）を，他の医療機関は MPL 法 1）を用いていた．
我々は，1991 年 3 月から 2008 年 1 月までの間は，aPAP
患者 7 例に対して洗浄肺を下にした側臥位で WLL を 43

WLL時の高度な低酸素血症の防止には，側臥位で洗浄回施行した30）．WLLを開始した初期には，高度な低酸素

肺を上側にした体位が有効 17）18）であるが，global survey 2）血症と換気肺への洗浄液の漏出により2回中止し，Claypool

では我々の 1 医療機関のみであった．側臥位で洗浄肺をら21）の ECMOの使用基準に基づいて veno-venous ECMO上側にした体位（6 回）と下側にした体位（4 回）でのを使用して WLLを 3 回施行した．ECMOを使用しなかっdegassing 時の PaO2 をレトロスペクティブに比較したとた 38 回の WLLは，低酸素血症が軽度な症例には MPL法

ころ，洗浄肺を上側にした体位ではほぼ PaO2 が低下しなを，高度な症例には VCL法を選択した．なお，degassing

かった（図 2）．また，側臥位で洗浄肺を上側にした体位を施行すると洗浄肺の容量が低下して気管チューブが偏では，degassing 時の縦隔の偏位が軽度であるため，気位するため，2000 年 1 月以降は degassing せず，初回の管チューブの位置の変動がわずかであった．

洗浄液の注入速度を安静時の 1 側肺の VO2 以下の 100 mL/

なお，初めての WLL または経験が少ない医療機関では，術中の低酸素血症と換気肺への洗浄液の漏出のリス

4

min にして，肺胞内の酸素を洗浄液に置き換えることによって気管チューブの偏位の軽減を図った．

6

日呼吸誌

10（1），2021

図 2 WLL時の両側肺 100% O2 換気時と洗浄肺 degassing時の PaO2 の変化．側臥位で洗浄肺を上側にした体位（■ U：upper，6 回）と下側にした体位（● L：lower，4 回）．

2013 年 8 月から 2019 年 8 月までの間は，aPAP 14 症例

るために換気量が低下して PETCO2 が上昇すると推測さに対して側臥位で洗浄肺を上側にした体位で，degassing

れ，PETCO2 上昇時は換気圧を上げて換気量を増やした．

を行った MPL法で WLLを 66 回施行したが，換気肺への13．パーカッション

洗浄液の著しい漏出や高度な低酸素血症を認めなかっパーカッションは，理学療法士による徒手的な方法とた．なお，静脈麻酔が浅くなってバッキングを生じて洗機械を用いた方法が行われてきたが， 近年，biphasic

浄液が換気肺側へ漏出して人工鼻が濡れて，換気量が著

cuirass ventilation（BCV，英国メディベント社製 RTX

明に低下したエピソードが 1 回あったが，直ちに静脈麻レスピレータ®）を用いた方法が報告された33）．

酔を追加して人工鼻を交換して問題なく継続することがHammonら34）は，理学療法士による徒手的なパーカッ

できた．

ション，機械的パーカッション（rotary directional-stroke

11．洗浄液の注入・排液とタイミング

percussor at 36 Hz，G-5，General Physiotherapy）と非我々は，洗浄肺に空気が入らないようにチューブ，Y

パーカッション群の 3 群に分けて， 洗浄液の光学密度

字管と挿管チューブをしっかりとタイガンで連結し，

optical density（OD）を測定して洗浄効果を比較し，徒WLL施行前にチューブに洗浄液を満たしてから注入した．

手的パーカッションが最も高い洗浄効果が得られたと報注入時間，留置時間および排液時間は標準化されてお告した．

らず，赤坂ら31）は肺胞から洗浄液への蛋白質移動の数学

我々は，一般の家電量販店で販売している接触面が大モデルを作成して，シミュレーションを行った．除去さき い バ イ ブ レ ー タ ー（ZEPEAL コ ン パ ク ト マ ッ サ ー

れた蛋白質累積量は，各洗浄サイクル時間の影響を受け

ジャー MD-35A®）を用いて，WLL 時に前胸部と背部かずに洗浄の総時間と注入量に一部依存し，洗浄効率はサら手動的パーカッションを行ってきたが，BCV のパー

イクル数と洗浄液留置時間に影響されなかった．この結

カッションの最適な振動数と設定圧を検討する目的で，果から，2 回目以降は注入 1 分，肺内への留置 2 分，排液

両者を変化させて濁度計（笠原理化工業製 TR-30®）で洗

1 分を 1 サイクルとして，基本的に 20 回洗浄した．

浄液の濁度の変化を検討したが同様であった（図 3）．実

12．WLL 中の人工呼吸器の設定

測圧は設定圧まで上がらず，振動数を 5 Hzまた 6 Hzに下我々は，pressure control ventilation＋PEEP で人工呼げても設定圧の 50％以下で十分なパーカッションの効果吸管理した．PEEP を使用すると洗浄液注入時に酸素化が得られないことが予測された．実際，4 例で BCV でのが改善するが，排液時にシャントが増悪する可能性があ

パーカッションを用いた WLL を施行したが，3 例は早期

る32）．また，側臥位で洗浄肺を上側にした WLLでは，洗に再増悪したため中止した．

浄を繰り返すと end-tidal PCO2（PETCO2）が上昇した．

14．1 回のセッションにおける洗浄終了基準

洗浄を繰り返すと洗浄肺の洗浄液残留量の増加により縦厚労省の研究班の検討会において，愛知医科大学医学隔が下方へ圧排されて，下側の換気肺の拡張が制限され部呼吸器・アレルギー内科から肺胞蛋白症以外の肺疾患

aPAP に対する標準的 WLL 方法

7

18．WLL 後のフォローアップ
Global survey 2）では，全医療機関で WLL 2 時間〜 2 週
間後に胸部単純 X 線および呼吸機能検査が施行され，半数以上（12/20）の医療機関で 8 ヶ月以降に胸部単純 X
線・CTと呼吸機能検査が施行されていた．なお，6 医療機関において，血清 LDH，SP-A，SP-D，KL-6，CEA，CYFRA21-1 などのバイオマーカーと GM-CSF 自己抗体価が測定されていた．
19．WLL 施行回数
Global survey 2）では，5 年間追跡した aPAP 368 症例における左右 WLLを 1 回とした WLLの施行回数は 2.5±1.5
図 3 65 歳，女性，左肺洗浄．Biphasic cuirass ventilation（BCV） でのパーカッション時の振動数・ 設定
圧・実測圧・圧波形と気道内圧波形．実測圧は設定圧まで上がらず，振動数を 5・6 Hz へ下げても，実測値は設 定 圧 の 50% 以 下 で あ っ た．Lt：left-sided，Rt：
right-sided．

回で，約 2/3 の症例は 1 回のみで，10％の症例は 5 回以上施行されており，平均間隔は 8.0±6.5 ヶ月であった．
我々は，陰影がほぼ消失するまで WLLを繰り返し，左右 WLLを 1 回とした回数は平均 2.60±1.67（1 〜 6）回で，WLL 間隔は平均 15.0±10.8（2.0〜39.0）ヶ月であった．

aPAP に対する全身麻酔下
片側 WLL 方法案のまとめの気管支肺胞洗浄液の濁度が約 50 NTU であるため，濁表 1 に，我々が考えた標準的 WLL方法案の概略を示し

度 100 NTU以下が洗浄終了の一つの目安となるとの報告

た．WLL を安全かつ効果的に実行するには WLL の経験があり，我々も濁度 100 NTU以下を終了基準とした．なが重要であるが，呼吸器内科医師，麻酔科医師，看護師

お，注入と排液を 15〜20 回繰り返すと，約 3/4 の WLLでおよび理学療法士などの学際的なチームアプローチが大

濁度は 100 NTU 以下となった．

切である12）35）．標準的な WLL 方法の普及と経験豊富な

15．WLL 後の処置

チームの形成には，WLL施行施設基準を作成して各地域

我々は，洗浄液を十分に吸引して両側肺を 100％ O2 換
気し，シングルルーメンの気管チューブへ交換して抗菌に拠点医療機関を設置し，aPAP患者を集めて WLLを施行することが有用と思われる．

薬を投与した．ICU で 12〜24 時間人工呼吸管理をして，

謝辞：本論文作成にあたり，厚生労働科学研究費補助金 難酸素化の改善を確認してからウィーニングして一般病棟

治性疾患克服研究事業「難治性希少肺疾患（肺胞蛋白症，先へ転棟した．

天性間質性肺炎，オスラー病）に関する調査研究班［H24-難16．対側肺の洗浄時期
Global survey では，多くの医療機関（17/20）は左右
2）

治等（難）-一般 -35）］」と日本医療研究開発機構 課題管理番号
19ek0109268h0003

難治性疾患実用化研究事業「肺胞蛋白症

肺の WLLを別々のセッションで施行し，また約半数の医診療に直結するエビデンス創出研究：重症難治例の診断治療

療機関が 1 〜 2 週間間隔で施行していた．なお，1 医療機管理」の支援を受けた．

関は一つのセッションで両側肺を，2 医療機関は患者の状態に応じて 1 回または 2 回のセッションで WLL を施行していた．
我々は，洗浄肺酸素化の改善と感染症の併発がないこ

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：井上（Boehringer Ingelheim），中田

引用文献

なかった．
Global survey 2）では，推定 1,110 回における WLL の有害事象は，一過性発熱が 18％で最も多く，次いで低酸素光；報酬（ノーベルファーマ）．他は本論文発表内容に関して申告なし．

とを確認して，1 週間間隔で両側肺を洗浄したが問題は17．WLL の有害事象と臨床転帰

義一；報酬

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Abstract

Summary of workshop on unilateral whole lung lavage for
autoimmune pulmonary alveolar proteinosisaToshio Ichiwata a, b, Kanji Uchida a, c, Manabu Ishida a, d, Keiichi Akasaka a, e,
Toru Arai a, f, Shinya Ohkouchi a, g, Keisuke Tomii a, h, Etsuro Yamaguchi a, i,
Yoshikazu Inoue a, f and Koh Nakata a, j

The Pulmonary Alveolar Proteinosis Research Group granted by “Practical Research Project for
Rare/Intractable Diseases” from Japan Agency for Medical Research and Development (AMED)b
Medical Examination Center, Urawa Medical Associationc
Department of Anesthesiology, Graduate School of Medicine, The University of Tokyod
Department of Respiratory Medicine, Kyorin University HospitaleDepartment of Respiratory Medicine, Japanese Red Cross Society Saitama Hospitalf
Clinical Research Center, National Hospital Organization Kinki-Chuo Chest Medical Centerg
Department of Respiratory Medicine and Department of Occupational Health,Graduate School of Medicine, Tohoku UniversityhDepartment of Respiratory Medicine, Kobe City Medical Center General Hospitali
Division of Respiratory Medicine and Allergology, Department of Medicine,
Aichi Medical University School of MedicinejClinical and Translational Research Center, Niigata University Medical and Dental Hospital

Unilateral whole lung lavage (WLL) under general anesthesia is the standard treatment for autoimmune pulmonary alveolar proteinosis (aPAP). In 1967, Ramirez-R reported on the massive pulmonary lavage (MPL) method,
but the standard WLL method has not been established in the literature.
Currently, the Japanese Respiratory Society is preparing guidelines for aPAP, but in order to capture thecontents related to WLL, a literature review was added to 114 cases of WLL that were performed on 20 cases of
aPAP. We report the summary of the workshop about WLL which was attended by the Ministry of Health, Labour and Welfare and Japan Agency for Medical Research and Development (AMED) research group.