統合

ケアマネジメント 事例検討会「 統合ケアマネジメント事例検討会 」は、国立社会保障・人口問題研究所と一般財団オレンジクロスにより研究事業として行われている多職種の検討会。 ①利用者像の捉え方（ 周囲との関係性を含む）、②見立て、③課題設定、④課題の原因分
析、⑤対策 ―に関する捉え方や考え方を出し合うことで、最適な支援方法を多職種で検討する会として行われている。

今月の A さん

事例検討会の参加者③ 性格・穏やか、 寡黙だが、 尋ねたことにはしっかりお返事してくださる。職人気質で無口な方。

④ 趣味／嗜好

・仕事が好きだった。晩酌（ 焼酎水割 ）を好むようで、ショートステイ利用時に持参された。

⑤ 参加

・週 2 回のデイで、 入浴をすることが楽しみだった。階段昇降ができないので、デイには行けないが、そこで知り合った人たちには「また会いたいのでデイには行きたい 」と考えている。

3. 病歴／健康状態

片まひの男性
急に転倒が増え、 機能低下
このままのケアプランでいいか？
ケアマネジャー P子さんの支援② 現在の生活状況

・夫婦二人暮らし。商店街に店があり、 片まひになってからも電動車いすで通い、 祝日や土日も休まず店を開けていた。
・今年になってから、 足の運びが悪く、 階段昇降に時間がかかるようになっていた（ デイから連絡あり）。
7 月頃から自宅でも転倒する回数が増え、 妻では起こすことができず、 救急車で病院へ連れて行ってもらったものの、 骨折もなく、 治療がないので返されることが 2 回あった。  8 月後半、朝起きたら動けないという発言から再度、救急搬送。だが検査の結果、治療は必要なしと帰された。
・転倒の繰り返しで、 動けなくなっていることから、 施設入所をご夫婦で考え始めている。妻は店の閉店手続きで多忙なため、 本人は自宅でテレビを見ながら、 過ごされている
・9 月から訪問入浴。訪問リハを入れたことで、 人が来ることを楽しみにしているとのこと（ 妻より）。

訪問診療、 訪問看護、 訪問リハ、 訪問入浴

事例提出者

P 子さん居宅介護支援事業所司会川越雅弘

国立社会保障・人口問題研究所

医師

Fドクター患者の家にある本棚や聞いている音楽等に興味を持つベテラン在宅医① 入院歴・18 年前・10 年前② 合併症・疾患

・高血圧症後遺症右不全まひ（ 後遺症左不全まひ・構音障害 ）③ 受診状況

・訪問診療 月 2 回

4. 心身機能／基本動作／ I A D L ／ A D L① 心身機能・M M S E（ 検査していない ） ・右上下肢のまひあり。構音障害② コミュニケーション

・構音障害は口ごもってしまう感じで、聞き取りにくいが、質問するとゆっくり、口をしっかり開けてお話をしてくれているので、 聞き慣れると理解できる。

③ 基本動作・起居動作はベッドや手すりを使って辛うじて自立。
・座位は昇降座いすを使って保持されている。
立位は数分保持。歩行室内は伝い歩き、 階段昇降はできない。 ・右まひだが左の腕の力は強い。

④ IADL

・｢ 食事の支度 」「 掃除 」
「 洗濯 」「 買い物 」は妻が支援。
・電話に出ることはできる。かけることはできない・薬服用は自立。
・｢ 金銭管理 」「 公的書類・契約管理 」は本人が判断できるが、 実際に行うのは妻が本人と相談しながらやっている。

⑤ ADL

・移 動 ： 屋外は車いす、 室内も1メートル以上は簡易車いす利用、 移乗は妻介助。
・食 事 ： ｢ 食事動作 」自立。
・排 泄 ： 尿意便意あり、尿器利用、排便はトイレでしたいとトイレまで簡易車いすを利用（ 妻の介助 ）。
・入 浴 ： 訪問入浴利用、 全介助。
・着 替 え： 妻が介助。
・整 容 ： 妻が介助。

介護支援専門員 介護福祉士
社会保障基礎理論研究部長

リハ職

M 作業療法士

身 体機能より生活行為向上を目指すリハの専門性に厳しいベテランリハ

看護職

Y 看護師

地域ケアの“ 要 ”的なステーション目指す訪問看護師

他、ケアマネジャーと多職種の参加者約 20 名果たして、P 子さんの見立てはどう変わるでしょうか？
皆さんも、次の表から、Aさん像を想像してみてください。

Aさんの概要1. 基本情報※障害手帳 2 級（ 右上下肢機能障害 ） 身長・158センチ 体重・75. 6k g

視床出血にて 1カ月入院
脳梗塞にて 3カ月入院（ 後遺症左不全まひ・構音障害 ）5. 本人・家族の意向／専門職の援助方針① 本人

・家で暮したい。トイレにも行けないなら施設でも仕方がない。

② 家族（ 妻 ）・本人の過ごしたいところで過ごしてほしい。

③ C M の援助方針

・疾病の進行を防ぎ、 健康的で楽しいと思えるような生活を送っていただく。
今後、「 デイにいけるようになりたい 」と本人の希望もあったので、室内の移動、階段昇降ができるように関係機関と連携して支援したい。

6. C M が設定した解決すべき課題【 課題内容 】【 長期目標 】【 短期目標 】① 脳血管障害により医療的管理が必要

・健康状態の安定

・定期的な受診② 下肢筋力の低下により移動ができなくなった・階段昇降ができる

・室内を移動できる③ 脳血管障害により右上下肢にまひがあり起居動作に支障がある

・安心できる生活の確保

・介護の容易性と本人の安全が確保される④ 自宅で入浴ができない（ 以前はデイを利用 ）・清潔の保持・定期的に入浴ができる① 性・年齢・介護度

男・80 代半ば・要介護 3② 自立度

寝たきり度：A 2、 認知症自立度：自立③ 同居者／主介護者

妻と同居（ 既往歴狭心症 ）・70 代前半。主介護者でもある。自営の店の切り盛りを含め家事全般をやっている。休み休みやっている、たまにゆっくりしたいとは思っている。

④ 経済状況

収入は年金のみ（ 額は不明 ）。自営洋服店。体調不良により閉店。介護に使える費用は5 万くらい。

7. サービスの利用状況⑤ 住環境

公団住宅 5 階建ての 2 階、エレベーターなし。階段片面にのみ手すりあり。片まひになってから電動車いすで店まで通った（ 10 分 ）。今は使っていない。

① 訪問診療・月2 回（ 治療・薬投与・生活指導 ）⑥ 連絡元

1 年半前、他社担当ケアマネが退職するため、引き継ぎを依頼された。面談後、要介護 3、週 2 回のデイ利用、 福祉用具（ 特殊寝台・昇降座いす・電動車いす ）利用のプランを引き継ぐ。

② 訪問看護・週 1 回 N S（ バイタルチェック・看護リハビリテーション・家族相談・緊急看護 ）・週 1 回 O T（ 訪問リハビリテーション）③ 福祉用具・特殊寝台および付属品貸与 ・昇降座いす貸与 ・手すり貸与④ 訪問入浴介護

・週 1 回（ バイタルチェック・入浴介助 ）⑤ その他

・週 2 回訪問マッサージ2. 生活歴／現在の生活／趣味／参加の状況① 生活歴・職歴

50

・洋服仕立て店を、 つい数カ月前まで 50 数年経営。本人にとってはそれが自慢で、 生きがいだった。
・妻との間に息子がおり独立して他所に住んでいるが、 時々訪ねてくる。

月刊ケアマネジメント 2016.2

月刊ケアマネジメント 2016.251

● 見立てに関する質疑応答

転倒の原因として何が考えられるか？てしまう。
「ずっと立っていてね」と言ってがんばってもらうのですが、立っているのがギリギリ精いっぱいな感じです。
M 作業療法士 屋内は伝い歩きをするんですね。
P 子さん 辛うじて。ベッドと座いすの距離だけ（ 下図 ）。
M 作業療法士 それは何も使わずにですか？

司会

それでは P 子さん、事例について、こういうことがP 子さん いいえ。この座いすの取っ手につかまって、そ気になっていて、専門職の方にこういうことを聞きたいというれからベッドのボードに寄り掛かるような感じで2〜3 歩。あことがあれば、それを中心にご紹介ください。とは体の向きを変えてやっと歩いて、あとはど〜んと倒れ込

P 子さん このケースは他社から引き継いだケースで、かむような感じでベッドに座ります。

かわってまだ1 年半くらいです。引き継ぐにあたって、私はM 作業療法士 この人が転ぶようになったのは8月とありま「 片まひの方なのに一般のデイサービスしか行っていない。

す。水分はどのくらい取ってらっしゃいましたか？

これでいいのか 」と思いました。でも、本人は「これでいP 子さん う～ん見ていないです。

い」と言うので、そのまま継続しました。

M 作業療法士 「 晩酌に焼酎 」とありますが。

ところが２カ月前の夏、急に転倒したり、「 動きが悪い」

P 子さん アルコールは欠かさないそうです。という話がデイサービスからくるようになりました。奥さんから司会も、「 倒れたんだけど、どうしたらいいか？」という連絡をもM 作業療法士

らい、何があったんだろう？と思いました。

か、探りたかったからです。急に増えたということは、身体Mさん、なぜその質問を？

？
質疑応答から見えてきた Aさん像

① 多発性脳梗塞が起きて、機能低下が進行した？
② リハビリをすれば、 機能は回復する可能性あり？
③ 下肢筋力のリハのためには、体重が重すぎる？

転倒が増えた原因として何が考えられる

救急車で病院搬送されるのですが、治療がないと返さに何か起きているかもしれない。8月というのは脱水を引きれてしまいます。しかし動くことができない。病院に行ったり起こしやすい時期ですので、既往に脳血管疾患があり血来たりが続いた結果、病院で治療はできない、家にもいら液がドロドロになりやすい人であれば、脳に何らかのことがれない、それまで何とか続けていた仕事もできなくなるし、起きている可能性がゼロではないと思いました。

本人はガックリ落ち込んで、「もう施設に入れられてもいい」

司会と開き直るようになってしまいました。

F ドクター④ 友だちがいるデイサービスにもう一度戻りたい ! と希望

統合ケアマネジメント

事 例検討会● 見立てに関する質疑応答

多発性脳梗塞が起きている可能性も（ 医師 ）参加者（ ケアマネ ） 奥さんの介護力はどのくらいですか？
P 子さん 介護力とは、具体的に？
参加者（ ケアマネ ） 夜の排泄介助とか …。
P 子さん

今回の転倒で起きられなくなって初めておむつで排便しましたので、奥さんも最初は非常に抵抗を感じていました。しかし最近は、奥さんが簡易車いすを使い、座いすから車いすに乗せて、トイレのドアのところまで連れて行きます。トイレに行けば排便は何とか自分でできるので、奥さんは運べばいいだけになりました。ところがその車いすに乗るのに四苦八苦しているんです。1.5メートルから2メートルくらいの距離を車いすで移動しています。そのため食器棚の横とトイレの前の壁に手すりを1 本追加しました。
F ドクター 奥さんが本人よりだいぶ年下ですよね。
P 子さん 一回り（ 12 歳 ）違います。
F ドクター “ 福山（ 雅治 ）”婚ですか？
一同笑に、1階に電動車いすが置いてあります。階段の段数は覚F ドクター どういう経緯で結婚を？

細かいことですが、「 今年になって足の運びえてませんが、いわゆる団地の階段です。春までは自分でP 子さんが悪く、階段昇降に時間がかかる」ということですね。こ歩いて降りていました。しかし徐々に時間がかかるようにな倒をみに来いよ」と言われ「しょうがないわねえ」と「 私がります 」と言ってくれるようになったので、いざ来てもらったら、れはどんな階段ですか。

りました。20 分かかると送迎時間に影響するので、「ケア来てやったの」と奥さんは言っておりました。

「もっとリハビリをやってもいいんじゃないか 」という話がありP 子さんマネさんもうそろそろ限界です。何か手だてを考えてくださ

F ドクター 愛情はあるんですか？

ました。それで、これからは今までと同じ支援でいいのかどい！」と課題を突きつけられています。

P 子さん そこは大丈夫です。奥さまは一生懸命みてあうか、という問題意識になりました。

M 作業療法士 体重の増減はありますか？

げたいそうです。私にも「いい男でしょ」とのろけられます。

P 子さん 75k gという数字が分かったところで、変化まで参加者（ ケアマネ ） えっとお薬の情報をもっと知りたいです。

がまだ中途半端なのですが、今のところ、訪問診療月２回は分かりません。ただ見た目でポチャッとした体形を、私がP 子さん ずっと同じ薬を飲んでいます。バイアスピリン、プと、訪問看護が週 1、訪問リハが週 1、訪問入浴が週 1。

かかわってこの1 年半、維持されています。

レタール（ 以上、血栓の薬 ）、ザイロリック（ 尿酸値抑える）、すべて家の中で行うサービスなので、果たしてこれでいい司会

シベノール（ 不整脈の薬 ）、ガスター（胃酸抑える）が朝とところが、今までかかっていた病院の先生が「 往診もや訪問診療を入れてまだ1カ月というところです。組み立て図

F 先生、いかがですか。

お宅が公団アパートの2 階で、デイに行くため家の見取り図（一部を抜粋しています）のかという思いが私の中にあります。また、今後のリスクがトイレ見えないので、ご指導いただけたらと思います。
司会

玄関

それでは、まず本人に対する理解や状態像から入棚っていきたいと思います。皆さんアセスメント事項について確認したい内容がありましたら、質問してください。

ベッド

M 作業療法士 「 基本動作 」で「 立位は数分保持 」とあり
P 子さん 主治医の先生が往診のときに、看護師と私が立ち会いました。
「 立ってみて」と言いますと、昇降座いすに座った状態から自分でスイッチを押して座面が上がる。その状態から自分で立ち上がることはできるが、またすぐ座っ

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月刊ケアマネジメント 2016.2

座イス

テーブル

ますが、これは誰が確認されましたか？

座
イス

押入れ

Mさん、体重は何を気にしての質問ですか？

飲み屋かどこかで知り合いになって、「 俺の面M 作業療法士 身長が158センチしかないのに体重が75kg夕で出ています。一包化された薬を自分で飲んでいます。

もあるのでは、下肢筋力がなく、まひのある人はてきめんに参加者（ ケアマネ ） 眠剤はないんですか？

歩行や移動に影響を与えるようになります。阻害要因になりP 子さん 眠剤はないです。彼にとっては、晩酌が眠剤。

ます。

参加者（ ケアマネ ） お酒はどのくらい飲んでいるか、聞いてF ドクター 転んじゃうと、自分では起きられない人ですか？

いますか？

P 子さん はい。それが一番問題だったんです。

P 子さん

F ドクター 転倒して自力で起き上がれない人は，いわゆるされたときにコップ1 杯をお部屋で飲まれていたそうです。

危険な転倒傾向といわれるものの一つです。あとはワルファ

司会

リンなど抗凝固療法を受けている人と骨折歴のある人の転M 作業療法士 ドクターに、この状況は何が起きたのかとい倒が、大出血や再骨折で入院とか、おおごとになりやすいうことと、今後どうなるのかを含めてイメージをお聞きしたいですね。

ですが。

聞きそびれています。ただショートステイを利用他に質問はいかがですか？

月刊ケアマネジメント 2016.253

F ドクター

急に階段を何段階か下ったような機能低下をハに行って、リハ職にきちっと見ていただいた方がよいと思られなくなってそこに行けなくなったことが結構ショックで、起こしているので、何らかの脳血管異常があったのではないます。訪問リハだとただのデリバリーになってしまう可能「もうダメだから施設に行く」と諦めていたのが、先生からいかと考えます。つまり脳梗塞の再発です。

性がある。通所リハで一定時間、動く練習をしていただき「リハビリをしたらデイに行けるかもしれない」という話がチ一同たいですね。そうしないとこのままだんだん動きが悪くなってラッと出てきたとき、「じゃあ頼むからデイに行かせてほしい。

P 子さん ただ、救急車で何回目かに運ばれた大きな病院いくリスクが高いなあと思います。まだ伝い歩きもできるレベそしたら施設に入らず家にいられる！」という話になったので、「 一応全部検査をした。何も異常がないので帰っていルがあるのですから。でも体重はせめて10〜15kgはやせで、本人に気持ちは十分あります。しかし、やせるという点い」とのことでした。ただその前に転倒したときに頭を打ってほしいですね。

については、自信がありません…。ているので、「 今後、意識障害があったときに来てください」

P 子さん う〜ん、なるほど〜。

Y 看護師 ここにお住まいになって長いんですか？と言われました。

M 作業療法士 もったいないケースです。こんな方はいっP 子さん 長いです。50 年以上でしょうか。

F ドクター その「 異常なし」というのは、ただ「 死ななぱいいらっしゃると思うんです。ケアマネさんが積極的にオ参加者（ ケアマネ ） 1 階に転居するというのは？

い」というだけの意味です。今日どうにかなる脳梗塞でなくーダーしてほしい。もちろんいつかは機能が下がるんです

P 子さん その可能性は探ってみたいと思います。ても小さい脳梗塞は起きている。異常なしは病気がないとが、できるだけそれをあとに…。

いうことではありません。医者が家に帰すための方便でP 子さんす。

がいかないのが私たちの弱いところで、どこか指をくわえて一同はぁ〜ぁ（なるほど〜）。

へぇ〜〜。

F ドクター

急に悪くなるときというのは、薬が変わった場機能維持はできても、なかなか向上までは考えみているところがありますね。どうやってリハ職にオーダーするかというところなんですが …。

！

統合

ケアマネジメント

事 例検討会

多職種のアドバイスでＱ子さんが気づいた手だて① デイサービスに通いたい !という気持ちに働きかける② 訪問サービスよりも● 多職種からのアドバイス

通所リハで、機能等の評価を電動昇降座いす使い方の再考を（ O T ）水分不足に気をつけよう（ 医師 ）③ 電動昇降座いすの再考など、体重減と生活の中でのリハを合と、脳以外の代謝性疾患の可能性があります。薬としてM 作業療法士 「この間、口うるさい作業療法士が、『 〜では、眠れなくて眠剤を飲んでいたりとかですが、それはないきるかもしれない 』と言ってました」と言ってみてください。とのこと。後者なら血液検査等で分かるので、それもないとP 子さん 分かりました（ 笑 ）。

司会

思います。まあ、典型的な多発性脳梗塞の再発というパタ司会

梗塞で機能低下が結構起こってしまった状態ではあるけれーンで、一段階機能が落ちたと考えます。これから先、上戻っていくレベルにあるということですか？

ど、まだまだ高められる可能性はあるということ。ただ体重がっていくのはなかなか難しいかもしれません。

M 作業療法士 例えば、杖にもいろいろな種類があって、4が重いのでそこがネックになっているので、活動性を高めるった」というようにできると理想的なのですが。

M 作業療法士 このままのペースで落ちて、次はトイレに行点杖ならやっていけそうな感じがするんです。ただそれまためにはまずは体重を下げてからでないと難しいと。

司会けなくなって、カウントダウンに入っていくのではないかと気にでに体重を落としてほしい。なぜかというと、75 ㎏もあるのそのうえで活動性を高めるためには、通所リハ等を使わ動くことを、家の中でも通所でも両方組み込んでおかないとなります。

で、膝に来る心配がある。やたら転ぶ人が、実は膝が痛ないと、訪問サービスだけでは、活動量が上がっていかないけないという気がしますね。それでは P 子さん、感想を。

かったという事例がありました。

い可能性が高い。だとしたら「デイサービスに行きたい」とP 子さん 多発性脳梗塞という言葉をいただいて、非常にF ドクター 足は相当細いのですか？

いう思いのところに働きかけて、そのためにはまずこうしなふに落ちました。体重といわれて、ああそんな視点もあった

P 子さん いや足は細くないです。むくみ系で指が中に入ければいけないというひととおりの段取りを説明したうえで、なあと。本人が膝の痛みを訴えていないのは、感覚障害とりかけているのが気になっています。

「デイに行こう」という目標に向かって話をもっていくといういわれれば「そうかも」と思い当たりました。杖なんです

M 作業療法士 足がむくんでいる… 危ないですね。

形が、当面の方向性ということでよろしいですか。

が、4 点杖を持った時期がありましたが、「 手首が痛い」とF ドクター あまり動かない人が10kgもやせるって、どうやP 子さん はい。

手を悪くしてしまいました。やはり体重が大きなネックです。ってやせるんですか …。

司会

M 作業療法士 リハの P Tさんの意見をもらってください。

M 作業療法士 生活機能はまだあると思うんです。ただ体参加者 普段の食事の好みとかは？

M 作業療法士 例えば、階段昇降ができる能力があったわ

P 子さん はい。

重が重いという阻害因子がある。体を動かす機会がない。

P 子さん 奥さまが、本人のお好きなものを作っています。

けですから、電動昇降座いすをある程度の高さで止めてM 作業療法士 あと水分ですね。夏もですが、寒くなる時本当はちゃんとしたリハをしてほしいのです。皆さんが危惧

参加者 どういうものが好きなんですか？

おいて、そこから1日中立ったり座ったりをして、スクワットを期も暖房を入れて乾燥すると、やはり血管がつまる危険性されるように、一定の活動量を高めないと、体重が減りませP 子さん 食生活までまだ把握しきれていません。

していただければよいのではないかと思います。

がありますので。

ん。例えば通所リハで2015 年改定で新設された「 居宅内M 作業療法士 座っていることが多い方なんですね。

P 子さん

P 子さん あぁそうか、なるほど。

介助 30 分 」を活用して、リハ職に階段を下ろしてもらえば、P 子さん そうなんです。本当にジッとしている人にどうやいて、随分便利なものだなと思っていましたが …（ 笑 ）。

F ドクター 冬は電気毛布的なものを使うと、脱水の原因通所リハには行けるのではないでしょうか。って「やせろ」といったらいいのか。

M 作業療法士 楽な方に流れてしまうと本当に廃用症候群になりますから気をつけてください。

P 子さん 本人も、もと行っていたデイサービスには「 せめY 看護師 デイに行って活動的にさせていくために、誰にどになってしまいます。ちょっと苦しいけど、毎日生活していたP 子さん 電気毛布もダメなんですね！分かりました！て行きたい」と言っています。

ういう声掛けをしたらいいでしょうか？

ら気がつかないうちに、「あら？ 前よりちょっと力がついちゃ

M 作業療法士 それなら「 元気になって前に行っていたデP 子さん この方が通っていたデイサービスは、普通のデイサービスに行きましょう」という目標を立てて、今なら機能イサービスだったのですが、お友達が結構できまして。もう的に戻る可能性があるのではないでしょうか。一度通所リ10年くらい通っている。そこが大好きなんです。階段を下り● 多職種からのアドバイス

きちんとリハをすればまだ回復する（ O T ）54

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Mさん、Ａさんはまだまだ改善するというか、少しそろそろ時間です。イメージ的には、多発性の脳どうやってやせるかはまだ「 宿題 」ですが。

電動昇降座いすは私がかかわる前から入って※本事例検討は、厚生労働科学研究（研究代表者④ 脳梗塞を起こさないように、水分不足に気をつける

もともとの仕事が座った作業の人だから、少しでも（ ※事例は個人が特定されないよう改変を加えてあります ）川越雅弘）の一環として行われています。

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