2日呼吸誌●症8（1），2019例

若年者の縦隔原発未分化多形肉腫の 1 例
中村純也

井上考司

秋山祥子

近藤晴香

佐伯和彦

森髙智典

要旨：症例は 40 歳，女性．20XX年 10 月胸部大動脈仮性動脈瘤と思われた縦隔腫瘤病変に対してステントグラフトを挿入した．その後，胸部造影 CT にて肺野にも新たな腫瘤および結節影を認めた．腫瘍性疾患を疑われ上部消化管超音波内視鏡下針生検を施行し，血管肉腫を含めた未分化な肉腫との診断を得た．放射線療法，化学療法を施行したが，約 4 ヶ月で死亡した．剖検にて最終診断は未分化多形肉腫と診断した．若年者の縦隔原発未分化多形肉腫はまれであり，貴重な症例と考え，文献的考察を加え報告する．
キーワード：未分化多形肉腫，縦隔原発，悪性線維性組織球腫
Undifferentiated pleomorphic sarcoma, Mediastinum, Malignant fibrous histiocytoma

緒言介となった．胸部造影 CT にて動脈瘤と思われる部位からの出血が示唆され，胸部大動脈に緊急でステントグラ未分化多形肉腫（undiﬀerentiated pleomorphic sarco-フトを挿入した．いったん症状は改善したが，約 1 ヶ月ma：UPS）は従来，悪性線維性組織球腫（malignant ﬁ-後に症状が再燃した．胸部造影 CT を再検した結果，縦brous histiocytoma：MFH）と呼ばれていた疾患であり，隔と左肺尖部に腫瘤を認め，右下葉にも結節影が出現し2013 年発行の WHO分類第 4 版 では，分類不能/未分化ており，腫瘍性病変を疑われたため当科紹介となった．

肉腫（unclassiﬁed/undiﬀerentiated sarcoma）に分類さ

入院時現症：身長 159 cm，体重 57 kg，体温 36.5℃，血れた．MFH・UPSは，悪性軟部腫瘍では最も頻度が高い

圧 146/105 mmHg，脈拍 106/min・整，経皮的動脈血酸が，四肢や後腹膜に好発し2），縦隔原発の MFH・UPSは，呼吸音左肺で狭窄音
素飽和度（SpO2）97％（室内気）まれである．今回我々は，若年発症の縦隔原発未分化多を聴取する，心音雑音なし，腹部平坦・軟，圧痛なし，形肉腫の 1 例を経験したので，貴重な症例と考え文献的皮疹なし．

1）

考察を加え報告する．

検査所見：白血球，赤血球，血小板は正常範囲内で症例

患者：40 歳，女性．

あった．AST，ALT，ALP，γ -GTP，BUN，Cre，Na，K，Cl も正常範囲内であった．
画像所見：胸部造影 CT（図 1）では縦隔に約 4 cm大の主訴：胸痛，胸部閉塞感．

腫瘤を認め，左主気管支と食道を圧排しており，左肺尖既往歴：特記すべきものなし．

部に約 5 cm大の腫瘤と右下肺に約 2 cm大の結節を認めた．

家族歴：特記すべきものなし．

気管支鏡検査所見：左主気管支は狭窄していたがス

職業歴：設計士．

コープの挿入は可能であった．気管支内への明らかな浸喫煙歴：なし．

潤はみられなかった．

現病歴：20XX 年 10 月下旬から胸痛と胸部閉塞感を認

臨床経過：入院後，数日で左主気管支の圧排性狭窄がめ，近医を受診した．胸部 CT を施行した結果，胸部大進行し，呼吸困難のために臥位保持不能となったため，動脈仮性動脈瘤を疑われたため，当院心臓血管外科に紹

左主気管支にステント（UltraﬂexTM，4×12 mm）を留置した．食道も腫瘍圧排狭窄により食事摂取ができないこ

連絡先：中村 純也〒 790‒0024 愛媛県松山市春日町 83
愛媛県立中央病院呼吸器内科（E-mail: c-jnakamura@eph.pref.ehime.jp）（Received 23 May 2018/Accepted 21 Sep 2018）とや今後の抗癌剤投与を見据えて右前胸部に中心静脈ポートを留置した．確定診断のために上部消化管超音波
内視鏡下針生検を施行したところ，病理では，多数の大型多核細胞が混在する紡錘形〜多辺形腫瘍細胞を認めた．免疫染色では vimentinのみ陽性で，CK，AE1/AE3，縦隔原発未分化多形肉腫

図13

当科紹介時の胸部造影 CT．縦隔に腫瘤を認め，左主気管支や食道を圧排していた．

図 2 AI 療法 3 コース終了後の胸部 CT．縦隔の腫瘍は縮小し，内部に air がみられる．

α -SMA，S-100 は陰性であった．この段階では血管肉腫を含めた未分化な肉腫と考えられ，病状の急速な進行から早急な治療開始が必要と判断し，血管肉腫に対する効果が高い 3）と思われるパクリタキセル週 1 回投与（weeklypaclitaxel）にて治療を開始した．いったん症状の改善がみられたものの，1 コース後の評価 CTでは原発巣および多発肺転移の増大，肝転移や腹部リンパ節転移の新出を認め，無効と判断した．放射線治療を開始するものの効
果はみられず，三次治療としてドキソルビシン（doxoru-

図 3 剖検所見．背側から観察すると食道から大動脈に瘻孔を確認できる．

bicin）の投与を開始した．1 コース終了後の評価 CTにて原発巣に著変はないものの，多発肺転移は縮小した．さみられなかった．病理解剖では上部消化管超音波内視鏡らなる上乗せ効果を期待し，四次治療として doxorubicin

下針生検の際と同様に多核細胞や核異型の強い腫瘍細胞にイホスファミド（ifosfamide）を追加した（AI 療法）．

が多数みられ，免疫染色では vimentin のみ陽性で，CK，原発巣や転移巣を含めて腫瘍は徐々に縮小傾向で，嚥下

AE1/AE3，

α -SMA，S-100，CD31，CD34，desmin，．3 コース終も可能となり，3 コースまで施行した（図 2）

CD68，CD163，D2-40，LCA はいずれも陰性であった

了後にいったん外泊したが，吐血により救急搬送され，（図 4）．以上から UPS と診断した．

上部消化管内視鏡検査を施行したところ食道内に浸潤した腫瘍により縦隔との交通を認め，吐血の原因と考えら考察れた． 止血が困難であり，20XX＋1 年 4 月 11 日死亡し

MFH は組織球および線維芽細胞へ分化しうる多形紡た．剖検では，腫瘍の浸潤や壊死，縦隔炎により大動脈錘形細胞に由来する腫瘍と考えられていたが，MFHの発と食道は瘻孔を形成しており（図 3），大動脈からの出血生起源は未分化な間葉系細胞と考えられるようになり，により死亡したと考えられた．腫瘍から気管への交通は明らかな分化傾向を捉えられない肉腫と位置づけられ，

4日呼吸誌

A8（1），2019

B

図 4 病理解剖所見．（A）Hematoxylin-eosin（HE）染色，×200．
（B）免疫染色 vimentin，×200．多核細胞や核異型の強い腫瘍細胞が多数みられ，免疫染色では vimentin のみ陽性であった．

表１

2000 年以降の縦隔原発 MFH・UPS の症例

筆頭著者

文献

Nonaka M田村真吾
北野健太郎
Hernandez A
Choi BH
Okuda KAnn Thorac Cardiovasc Surg 2001; 7: 371‒4胸部外科 2009；62：847‒9胸部外科 2010；63：1045‒8J La State Med Soc 2012; 164: 21‒5
Nucl Med Mol Imaging 2012; 46: 304‒7Int J Clin Exp Med 2015; 8: 19566‒70

年齢 性別
59
58
74
44
64
56

M
M
M
M
M
M

主訴

診断方法

治療

転帰

胸痛
手術検体
切除
2 ヶ月死亡胸痛
手術検体
切除，化学療法 6 ヶ月生存
−
手術検体
切除
12 ヶ月生存心窩部痛針生検
−
−
胸痛
切除検体
切除
2 ヶ月死亡−CT ガイド下生検
切除
4 ヶ月死亡MFH：malignant ﬁbrous histiocytoma，UPS：undiﬀerentiated pleomorphic sarcoma．

現在は UPS に分類される1）．

堀米ら，Murakawaらの報告以降，2000 年から 2017 年

MFHは，1964 年に OʼBrienと Stoutにより初めて報告

4）において， 我々が検索しえた限りでは， 縦隔原発のされた疾患で，Weissと Enzingerによる MFH 200 例の報

MFH・UPS は 6 例が報告されており，表 1 にまとめた．

告 によると，発生部位は下肢 49％，上肢 19％，後腹膜

これまでの報告と同様に，平均年齢は 59 歳で，すべて男2）および腹腔 16％となっている．また，橋本による MFH性であった．ほとんどが手術検体および切除検体から診130 例の報告 5）では，大腿・臀部が 34.6％，体幹 17.7％と断がついており，やはり予後は不良である．手術前に確なっているが，体幹のなかに縦隔の報告例は含まれてお定診断が得られにくいことも縦隔原発 MFH・UPS の特らず，縦隔原発の MFH・UPS はまれである．これまで徴といえる．に報告された縦隔原発の MFH・UPSの症例について，堀

MFH・UPSに対する化学療法は CYVADIC［シクロホ米ら と Murakawa らが検討しており，いずれの報告

スファミド（cyclophosphamide），ビンクリスチン（vin-6）

7）

でも平均年齢は 50 歳前後で男性に多いが，本症例は，報cristine），アドリアマイシン（adriamycin，doxorubicin

告されている年齢より若く，女性であることが異なってに同じ），ダカルバジン（dacarbazine）］療法 9），高用量いた．診断のほとんどは手術検体から得られており，針メトトレキサート（high dose methotrexate）10）などの報生検により診断がついた症例はまれであった．また，堀告があるが，治療法は確立していない．今回我々は，三米らは縦隔原発の MFH・UPS の予後は悪く，生存率は次治療として悪性軟部腫瘍に対する効果が高いと考えら

6 ヶ月で 50％と報告している．Murakawa らの報告のなれる doxorubicinを使用し，効果が得られた．doxorubicin

かで転帰を検索しうる 28 症例においても 6 ヶ月生存率は単剤に対して doxorubicinと ifosfamideとの併用療法（AI57％であり，やはり予後は不良である．近藤ら は縦隔療法）は奏効率と無増悪期間の延長がみられたとの報

原発 MFH 13 例について，外科的完全切除例と非完全切告 11）があり，本症例でも AI 療法を施行したところ腫瘍除例に分けて予後を検討しており，非完全切除例の予後は縮小し，有効な治療法であると考えられた．

8）

はきわめて不良と報告していることからも，予後不良の

本症例では，当初胸部大動脈仮性動脈瘤と考えられた原因としては，原発が縦隔であるため完全切除が困難で病変は UPSと診断された．大動脈と食道に瘻孔を形成しあることが挙げられる．

たことにより吐血をきたしたが，胸部大動脈へ挿入され縦隔原発未分化多形肉腫

たステントは腫瘍の浸潤に対して結果的に保護的に働いた可能性が高いと著者は考えている．一方，剖検でも腫瘍の気管支内への浸潤はみられなかったが，気管ステント挿入によって瘻孔を形成する可能性もあった．ステント挿入時の重大なリスクとして念頭に置くことが重要であり，教育的示唆に富む症例でもあった．縦隔原発のMFH・UPSは特に予後が不良であることから，今後，より有効な治療法の確立が必要である．
本論文の要旨は，第 58 回日本肺癌学会学術集会（2017 年 10月，横浜）において発表した．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

5J Clin Oncol 2008; 26: 5269‒74.
4）OʼBrien JE, et al. Malignant fibrous xanthomas.
Cancer 1964; 17: 1445‒55.
5）橋本洋． 悪性線維性組織球腫の臨床病理学的研究．福岡医誌 1979；70：585‒613．

6）堀米秀夫，他．縦隔原発悪性線維性組織球腫の 1 例．
日胸臨 1997；56：777‒81．
7）Murakawa T, et al. Malignant ﬁbrous histiocytoma
in the anterior mediastinum. Jpn J Thorac Cardio-vasc Surg 2001; 49: 722‒7.

8）近藤大造， 他． 縦隔原発悪性線維性組織球腫の一例．外科診療 1988；30：384‒8．
9）Leite C, et al. Chemotherapy of malignant ﬁbrous
histiocytoma: a Southwest Oncology Group report.
Cancer 1977; 40: 2010‒4.

引用文献10）Urban C, et al. Chemothrapy of malignant ﬁbrous
histiocytoma of bone: a report of ﬁve cases. Cancer1）Fletcher CDM, et al. WHO Classiﬁcation of Tumours

1983; 51: 795‒802.

of Soft Tissue and Bone. 4th ed. Lyon: IARC Press.
2013; 236‒8.

11）Edmonson JH, et al. Randomized comparison of2）Weiss SW, et al. Malignant ﬁbrous histiocytoma: ananalysis of 200 cases. Cancer 1978; 41: 2250‒66.

cin or mitomycin, doxorubicin, and cisplatin against

doxorubicin alone versus ifosfamide plus doxorubiadvanced soft tissue sarcomas. J Clin Oncol 1993;
11: 1269‒75.

3）Penel N, et al. Phase II trial of weekly paclitaxel forunresectable angiosarcoma: the ANGIOTAX study.

Abstract

A case of mediastinal undifferentiated pleomorphic sarcoma
Junya Nakamura, Koji Inoue, Shoko Akiyama,Haruka Kondo, Kazuhiko Saeki and Tomonori Moritaka

Department of Respiratory Medicine, Ehime Prefectural Central Hospital
A 40-year-old woman complained of chest pain. The diagnosis was chest aortic aneurysm and a stent graph
was inserted. Initially, the chest pain disappeared, but it later recurred. Chest contrast-enhanced computed tomography (CT) revealed a mass in the mediastinum and a nodule in the lungs. Endoscopic ultrasound-guided ﬁneneedle aspiration (EUS-FNA) was performed. The tumor was composed of spindle-shaped cells or pleomorphic
cells with a high N/C ratio. The tumor cells stained for vimentin, but not for CK, AE1/AE3, α -SMA, or S-100. At
this point, the diagnosis was undiﬀerentiated sarcoma. The patient received chemotherapy with weekly paclitaxel
and radiation therapies. These therapies had no effect. Doxorubicin alone and ifosfamide plus doxorubicin
showed tumor shrinkage. However, the tumor formed a ﬁstula from the esophagus to the thoracic aorta, and consequently the patient died of hematemesis. The tumor was diagnosed as an undiﬀerentiated pleomorphic sarcoma(UPS) at autopsy. The UPS was called a malignant ﬁbrous histiocytoma (MFH) conventionally and was classiﬁed
as an unclassiﬁable/undiﬀerentiated sarcoma in accordance with the fourth edition of WHO classiﬁcations published in 2013. UPS/MFH occur most frequently in the retroperitoneal space and extremities. This report will focus
on this rare case of mediastinal UPS.