市町村名

介護予防手帳目次
はじめに ..................................................................................................................................................... 1
０． 介護予防手帳の構成 .......................................................................................................................... 4
１． 地域内の活動場所.............................................................................................................................. 5（１） 働きたい ..................................................................................................................................... 6（２） 地域に貢献したい ...................................................................................................................... 7（３） 趣味を楽しみたい ...................................................................................................................... 8（４） 身体を動かしたい ...................................................................................................................... 9（５） 学びたい ................................................................................................................................... 10（６） 交流したい ............................................................................................................................... 11
２． 地域内の生活支援サービス ............................................................................................................. 14（１） 買い物支援サービス................................................................................................................. 15（２） 家事支援サービス .................................................................................................................... 16（３） 外出支援サービス .................................................................................................................... 17（４） その他 ...................................................................................................................................... 18
３． 「介護予防手帳～私のプラン～」の活用方法 ................................................................................ 19（１） 「介護予防手帳～私のプラン～」の構成 ................................................................................ 19（２） 「介護予防手帳～私のプラン～」の活用の流れ ..................................................................... 20（３） 手帳の説明・記入方法について .............................................................................................. 21① していることや興味の確認 ......................................................................................................... 21② 私のプラン ................................................................................................................................... 23③ 活動記録....................................................................................................................................... 27④ 介護支援ボランティアポイント .................................................................................................. 28
４． 地域内の相談窓口............................................................................................................................ 29（１） 相談の流れ ............................................................................................................................... 29（２） 地域包括支援センター一覧 ...................................................................................................... 31

はじめにQ. 介護予防のためには、何をするのがよいですか？
A. 何らかの「活動」に打ち込むことが効果的です
人は年齢を重ねると、仕事を退職したり、趣味やスポーツを控えることがあります。また、外出や人との交流機会が少なくなったり、子どもとの同居により家事をしなくなることもあります。
仕事や家事、趣味、スポーツといった「活動」は、身体を動かしたり頭を働かせる機能に一定の負荷をかけるため、それが心身の機能の維持につながっていると言われています。しかし、こうした「活動」を控えてしまうと、これまで自然にかかっていた負荷がかからなくなり、心身機能の低下を招くことがあります。心身機能が低下すると、生活がより消極的になり、それが更なる機能の低下につながり、介護が必要になる原因となることもあります。
介護予防には、何らかの「活動」に打ち込むことが効果的と言われています。「活動」には、
就労、地域組織での仕事、家事、ボランティア、趣味、習い事、スポーツなど、色々あります。
これまで何らかの「活動」に取り組んできた方は、それをなるべく継続することが重要です。これまで仕事一筋だったが退職した、これまでの趣味を継続するのは体力的に難しいといった場合
は、新たに打ちこめる「活動」を探すのもよいでしょう。活動を継続する上で大切なのは、自分が興味や関心を持てる「活動」に取り組むことです。
あなたが打ちこみたい「活動」は何ですか？あなたの興味や関心から考えてみて下さい。そうした「活動」に取り組みながら、意識的に心身の機能をつかうことが、介護予防につながります。
～あなたが打ちこみたい「活動」は、何ですか？～

仕事
家事

趣味

スポーツ

ボランティア

1

心
身
機
能
へ
の
刺
激

介護予防

Q. 介護予防の効果を高めるにはどうすればよいですか？
A. 「セルフマネジメント」（自己管理）の力を高めることが重要です「活動」に取り組む際は、それが心身への良い刺激になるよう心がけると効果的です。例えば、趣味の手芸に取り組むなら、ひとりでではなく仲間をつくりながら励む、外出が可能であれば活動場所まで徒歩で移動してみるといった工夫をすることができます。これにより、単純に手芸をする動作だけでなく、活動場所への移動や仲間とのコミュニケーション等を通じて、筋力の維持、心肺機能の改善、精神の賦活化といった様々な心身機能の維持・改善を期待することができます。
また、自分で取り組むのが難しいことについては、地域の支援やサービスを活用することも可能です。例えば、移動が難しい場合は、送迎等の外出支援サービスを活用することもできます。
また、遠いところでの買い物や複雑な調理は難しいという場合には、一緒に家事を行ってくれる支援もあります。
「活動」する上で不安や心配なことは、あらかじめ家族や友人、活動場所の仲間等と共有しておくとよいでしょう。
このように、心身の健康に良い生活を送るように心掛けたり、心身の衰えに応じて生活のあり方を見直しながら、自分だけでは難しいことは必要な支援・サービスを選択して利用することは、自律的に生活を管理する「セルフマネジメント」の力を高めることにつながります。地域の中には、様々な支援やサービスがありますが、これを利用するだけでは介護予防には不十分です。自分にあった支援・サービスを選んで、「セルフマネジメント」に取り入れていくことが重要です。

～必要に応じて支援・サービスを活用しながら、あなたの好きな「活動」をしてみましょう～

ボランティア募集！
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

近くの公民館で、読み聞
かせボランティアの募集をしていますよ。
一緒にお出かけしてくれるサービスがあるので活用してみませんか。

子どもたちに読み聞かせのボランティア
をやってみたいわ。でも、足腰が弱ってきて、外出には少し不安があるの。

2

Q. 心身が衰えても「活動」を継続することはできますか？
A. “お互いさまの助け合い”が活動継続のカギとなります
心身が衰えてくると、屋外での転倒がこわい、荷物を持った移動が大変、立ち座りが難しいと
いった、ちょっとしたことをきっかけに「活動」が難しくなることがあります。その時に「活動」を継続できるかは、“お互いさまの助け合い”をできる仲間がいるかによって変わります。
心身の衰えによる多少の難しさがあっても、何らかの「活動」に打ち込みたいという人はたくさんいます。あなたの仲間が困っていたら、“お互いさま”の気持ちで積極的にサポートしてみてはどうでしょう。一緒に活動場所に通う、荷物を持ってあげるといった、ご自身ができる範囲のちょっとした手助けで構いません。それが、その人が「活動」を継続する上で大きな後押しになります。同様に、ご自身も困っていることがあれば、仲間と助け合う方法を考えてみて下さい。
例えば、買い物や食事の準備等でお互いに困りごとがあれば、一緒に買い物に行く、おかずをおすそわけするといった助け合いも考えられます。“お互いさまの助け合い”は、互いに役割を果たすことで心身によい刺激になり、助け合いの風土が「活動」を継続する大きな支えとなります。
このように、心身機能の多少の低下があっても参加できる「活動」の場や“お互いさまの助け合い”は、心身が衰えても、慣れ親しんだ友人・知人関係の中で生活できる地域づくりにつながります。誰もが分け隔てなく参加できる場や互いに助け合える仕組みを、地域の中にたくさんつ
くっていきましょう。

～自分らしい生活を送るための地域づくりに参加しませんか？～

誰もが参加できる活動の場
お互いさまの助け合い

自分らしい生活を継続できる地域づくり

3

０．介護予防手帳の構成
介護予防手帳は、心身の健康に配慮した生活を送りながら、自分だけで難しいことは支援・サービスを選択して利用する「セルフマネジメント」のためのツールで、【保管用】として本手帳と【携行用】として「介護予防手帳～私のプラン～」に分かれています。
【保管用】はあなたがセルフマネジ
メントに取り組むのに必要な情報を集めたもので、【携行用】はセルフマネジメントの目標と計画をたてるものとなっています。
【保管用】では、心身の健康に配慮した生活を送るための地域内の活動場所や支援・サービスを紹介するほか、【携行用】の活用方法を説明しています。地域活動、趣味、スポーツなど、自分にあった活動を探しているという方は、「１．地域内の活動場所」を参照してください。活動に取り組む際
や日常生活を送る上で不安や心配なことがある方は、「２．地域内の生活支援サービス」を参考にしてください。活動の目標・計画をたてたり、その経過を記録したいという方は、「３．手帳～私のプラン～の活用方法」を参照しながら、【携行用】を活用してみて下さい。
「セルフマネジメント」に取り組む中で、心身の状況が悪化したり介護が必要になったら、お近くの地域包括支援センターにご相談ください。
「４．地域内の相談窓口」で相談の流れや所在地を紹介しています。
また、【保管用】とあわせて、下記の書類を受け取ったら自宅に保管しておきましょう。これらの書類には、あなたの心身の状況に関する詳しい情報が記入されていますので、必要に応じて活用できるよう大切に保管してください。

○基本チェックリスト○健康診査等の結果票○医療機関から提供された診療情報○利用者基本情報○アセスメントシート○介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）○事業者による事前・事後アセスメントの結果票○介護予防に関する啓発資料（各プログラムの内容、地域のサービス資源、相談窓口のリスト）○その他、介護予防に関する書類※「１．地域内の活動場所」「２．地域内の生活支援サービス」は、介護予防手帳を交付する対象者だけでなく、広く高齢者に向けて情報を発信するツールとしても活用することができます。その場
合は、介護予防ケアマネジメントの対象となる高齢者だけでなく、元気高齢者も含めて地域資源を整理する必要があります。本資料では、元気高齢者も対象に含めて地域資源を紹介する場合を想定して、「１．地域内の活動場所」「２．地域内の生活支援サービス」を作成しております。

4

１．地域内の活動場所
ここでは、地域の中にある様々な活動の場所を紹介しています。あなたの興味・関心のある活動を探してみて下さい。
～ あなたはどんなタイプですか？ ～

○ページ

働きたい

○ページ

参照

参照

地域に貢献したい・特技・経験を活かして仕事がし・ボランティアをやってみたいたい・地域おこしの活動をしてみたい・農作物や手づくりのお菓子・お惣菜を販売してみたい

・自治会・老人クラブの活動に参加してみたい○ページ

趣味を楽しみたい

○ページ

参照

参照

身体を動かしたい・音楽活動をしてみたい・スポーツを楽しみたい

・絵や写真をやってみたい
・園芸や土いじりをしたい

・運動や体操の機会をつくりたい
・登山やハイキングを楽しみたい

○ページ

学びたい

○ページ

参照

交流したい

参照

・パソコンを使えるようになりたい・サロンや茶話会に参加したい

・語学や歴史を学びたい

・共通の趣味をもつ仲間をつくりたい

・習い事をしたい※この分類は、自治体ごとにご検討ください。
5

（１）働きたい
手づくりのお惣菜やお菓子を販売してみたい
特技や経験を活かして、仕事をしたい

地元の特産品や文化を活かした観光や地域振興に参加してみたい。

庭木の選定や日曜大工など、得意なことを活かして仕事をしてみたい

自家菜園で収穫した
農作物を販売してみ
たい

働きたい
名称

シルバー人材
センター

介護サービス事業者
○○○

住所

電話番号

内容

××市１－１－１00（1234）1111

家庭や企業、公共団体などから仕事を受注して、定年退職者などの高年齢者に対し、臨時や短期の仕事の機会を提供しています。

××市２－２－２00（1234）2222

高齢者世帯や子育て世帯等に伺って、掃除や洗濯などの家事援助を行うヘルパーを募集しています。

××市３－３－３00（1234）3333

××市４－４－４00（1234）4444

××市５－５－５00（1234）5555

××市６－６－６00（1234）6666○○協同組合株式会社○○

介護サービス事業者○○○○商工会議所

農産物直売所・道の駅への農作物・惣菜等の出荷者を募集しています。

郷土料理を活かした特産品開発を行う
職員を募集しています。
施設入所者の外出や散歩の付き添い、話し相手や身の回りの手伝いを行うサポーターを募集しています。
地域の歴史や文化を解説できる観光ガ
イドを募集しています。

※ここでは、各自治体にて、高齢者が雇用の対象に含まれるものを紹介してください。
6

（２）地域に貢献したい
子育て、高齢者、障害者などのボランティア活動に参加してみたい。
特技や経験を活かして、身の回りの人に教える活動がしたい地域の防犯活動や防災活動に参加してみたい。

地域の 美化活動や 環
境保全 活動に参加 してみたい。

自治会や老人クラブの活動に参加してみたい。

地域に貢献したい

名称
社会福祉法人
○○○○

住所

電話番号

内容

××市１－１－１00（1234）1111

おかずのおすそ分けや一緒に買い物に行くなど、調理・買い物の助け合い活動の参加者を募集しています。

××市２－２－２00（1234）2222

××市３－３－３00（1234）3333

××市４－４－４00（1234）4444

××市５－５－５00（1234）5555

××市６－６－６00（1234）6666○○自治会

ボランティア団体○○

社会福祉協議会

老人クラブ

NPO
○○○○

昔ながらの郷土料理や伝統食を教える
講師を募集しています。
子どもの登下校の見守りボランティア
や、子育てサークルでの親子の話し相
手ボランティアを募集しています。
地域体操教室リーダー、サロンの運営者を募集しています。

ひとり暮らし高齢者を対象とした見守り
活動への協力者を募集しています。
子どもたちに地域の歴史についてお話をする、歴史の語り部活動の参加者を募集しています。

※ここでは、各自治体にて、高齢者が募集の対象に含まれる活動を紹介してください。介護予防ケアマ
ネジメントの対象者に情報発信する場合は、元気高齢者でなくても参加できる活動を積極的に紹介してください。また、介護予防の効果を高めるため、（高齢者に限らず）仲間づくりのできる環境や地域で活躍する仕組みがある活動を紹介するようにしてください。

7

（３）趣味を楽しみたい
昔やっていた楽器の演奏をまた始めたい

園芸や土いじりをやってみたい。

料理を習ってみたい。

お茶やお花を習ってみたい。

絵画やカメラをやってみたい。

趣味を楽しみたい

名称
市民農園
○○○
カルチャーセンター
○○
○○
公民館
○○
料理教室
○○
音楽サークル

住所

電話番号

××市１－１－１00（1234）1111

××市２－２－２00（1234）2222

××市３－３－３00（1234）3333

××市４－４－４00（1234）4444

××市５－５－５00（1234）5555

内容
市 民 農 園 の 利 用 者 を募 集 して い ます。
料理、絵画、写真 、茶道 、華道 など
様々な教室を開催しています。
将棋・囲碁サークルのメンバーを募集しています。
郷土料理や伝統食に関心を持つ人が集まって、料理を学んでいます。
軽音楽器が好きな人が集まって演奏活動をしています。気の合う仲間とバンドをつくることもできます。

※ここでは、各自治体にて、高齢者が募集の対象に含まれる活動を紹介してください。介護予防ケアマ
ネジメントの対象者に情報発信する場合は、元気高齢者でなくても参加できる活動を積極的に紹介してください。また、介護予防の効果を高めるため、（高齢者に限らず）仲間づくりのできる環境や地域で活躍する仕組みがある活動を紹介するようにしてください。

8

（４）身体を動かしたい

スポーツを楽しみたい。

自宅近くの場所で体操をする機会をつくりたい。

登山やハイキングを楽しみたい。

体力に自信がなくても始められる運動をしてみたい。

身体を動かしたい

名称
○○
体操の会
○○
公民館

住所

電話番号

内容

××市１－１－１00（1234）1111

各自治区の自治会館で活動しています。体力に不安がある方でも参加できますので、ご相談ください。

××市２－２－２00（1234）2222

太極拳サークルのメンバーを募集しています。初心者、高齢者の方も歓迎しています。

××市３－３－３00（1234）3333

ウォーキングサークルです。定期的に、ウォーキング大会にも参加しています。

××市４－４－４00（1234）4444

歩こう会

山登りクラブ

登山を楽しむ人たちのクラブです。
××市５－５－５00（1234）5555

ゲートボールクラブ

公民館で活動しているゲートボールク
ラブです。

※ここでは、各自治体にて、高齢者が募集の対象に含まれる活動を紹介してください。介護予防ケアマ
ネジメントの対象者に情報発信する場合は、元気高齢者でなくても参加できる活動を積極的に紹介してください。また、介護予防の効果を高めるため、（高齢者に限らず）仲間づくりのできる環境や地域で活躍する仕組みがある活動を紹介するようにしてください。

9

（５）学びたい
書道を習いたい。

パソコンやインターネットについて学びたい。

健康や介護予防に関 する 知識 を学 び
たい

語学や歴史を勉強してみたい。

学びたい

名称

住所

電話番号

内容

××市１－１－１00（1234）1111

××市２－２－２00（1234）2222

料理、絵画、写真、茶道、華道等の多様な講座を開催しています。卒業後は、卒業生はサークル活動や地域活動を行っています。
高齢者を対象としたパソコンやインターネット、SNS に関する教室です。初心者の方もお気軽にご参加ください。

××市３－３－３00（1234）3333

健康づくりや介護予防に関する知識を学べる研修です。修了者には、認定証が授与されます。

××市４－４－４00（1234）4444

××市５－５－５00（1234）5555

子どもの見守り方や接し方に関する研修です。修了者は、子育てサロン等
でボランティアとして活躍することができます。
地域の歴史や文化について学ぶことのできる教室です。修了者は、ボラン
ティアガイドとして活躍することができます。

生涯学習施設○○パソコン教室○○○
介護予防リーダー
養成研修

子育てボランティア
養成研修

歴史学習教室※ここでは、各自治体にて、高齢者が募集の対象に含まれる活動を紹介してください。介護予防ケアマ
ネジメントの対象者に情報発信する場合は、元気高齢者でなくても参加できる活動を積極的に紹介してください。また、介護予防の効果を高めるため、（高齢者に限らず）仲間づくりのできる環境や地域で活躍する仕組みがある活動を紹介するようにしてください。

10

（６）交流したい
地域の人が集まるサ
ロンを友人と開催してみたい。

共通の趣味を持
つ仲間を探したい。

ご近所の人が集まる
サロンがあれば参加
してみたい。

仲間とサークル活動をしたい。

交流したい

名称

住所

電話番号

××市１－１－１00（1234）1111

××市２－２－２00（1234）2222

各地区で空き家や空き店舗を活用したサロンを開催しています。お近くのサロンをご紹介しています。

××市３－３－３00（1234）3333

地域の様々なサークル活動を紹介
しています。定期的に、各団体が発表を行うイベントも開催しています。

××市５－５－５00（1234）5555

定期的 なランチ会を開催しています。一人での外出が難しい方には、付き添いのサポートもあります。

××市４－４－４00（1234）4444

サークル等の活動をしたい方に場所をお貸ししています。お気軽にご相談ください。

社会福祉協議会

地域包括支援
センター
○○
公民館
老人クラブ
○○
○○
自治会館

内容
サロンの開催にご関心のある方のご相談に応じています。

※お近くのサロン、公民館、老人クラブ、自治会館は、次頁でお探し下さい。

※ここでは、各自治体にて、高齢者が募集の対象に含まれる活動を紹介してください。介護予防ケアマ
ネジメントの対象者に情報発信する場合は、元気高齢者でなくても参加できる活動を積極的に紹介してください。また、介護予防の効果を高めるため、（高齢者に限らず）仲間づくりのできる環境や地域で活躍する仕組みがある活動を紹介するようにしてください。

11

◇市内のサロン、公民館、老人クラブ、自治会館の一覧-------------------------------------------------------------

1

1

1

1
2

2

3

3

2

7

2

4
3

5
3

10

4

4

5

4

6

8

6

8

8

7

5

5
9
10
10

9

9

6
10

9

6

サロン
7

公民館

8

老人クラブ
自治会館

＜サロン＞
NO

名称

住所

電話番号

1

○○サロン

××市１－１－１00（1234）1111

2

○○サロン

××市２－２－２00（1234）2222

3

○○サロン

××市３－３－３00（1234）3333

4

○○サロン

××市４－４－４00（1234）4444

5

○○サロン

××市５－５－５00（1234）5555

6

○○サロン

××市６－６－６00（1234）6666

7

○○サロン

××市７－７－７00（1234）7777

8

○○サロン

××市８－８－８00（1234）8888

9

○○サロン

××市９－９－９00（1234）9999

10

○○サロン

××市 10－10－1000（1234）0000

12

7

＜公民館＞
NO

名称

住所

電話番号

1

○○公民館

××市１－１－１00（1234）1111

2

○○公民館

××市２－２－２00（1234）2222

3

○○公民館

××市３－３－３00（1234）3333

4

○○公民館

××市４－４－４00（1234）4444

5

○○公民館

××市５－５－５00（1234）5555

6

○○公民館

××市６－６－６00（1234）6666

7

○○公民館

××市７－７－７00（1234）7777

8

○○公民館

××市８－８－８00（1234）8888

9

○○公民館

××市９－９－９00（1234）9999

10

○○公民館

××市 10－10－1000（1234）0000

住所

電話番号

＜老人クラブ＞
NO

名称

1○○老人クラブ××市１－１－１00（1234）1111

2○○老人クラブ××市２－２－２00（1234）2222

3○○老人クラブ××市３－３－３00（1234）3333

4○○老人クラブ××市４－４－４00（1234）4444

5○○老人クラブ××市５－５－５00（1234）5555

6○○老人クラブ××市６－６－６00（1234）6666

7○○老人クラブ××市７－７－７00（1234）7777

8○○老人クラブ××市８－８－８00（1234）8888

9○○老人クラブ××市９－９－９00（1234）9999

10○○老人クラブ××市 10－10－1000（1234）0000

住所

電話番号

＜自治会館＞
NO

名称

1○○自治会館

××市１－１－１00（1234）1111

2○○自治会館

××市２－２－２00（1234）2222

3○○自治会館××市３－３－３00（1234）3333

4○○自治会館××市４－４－４00（1234）4444

5○○自治会館××市５－５－５00（1234）5555

6○○自治会館××市６－６－６00（1234）6666

7○○自治会館××市７－７－７00（1234）7777

8○○自治会館××市８－８－８00（1234）8888

9○○自治会館××市９－９－９00（1234）9999

10○○自治会館

××市 10－10－1000（1234）0000

13

２．地域内の生活支援サービス
ここでは、地域の中にある様々な支援・サービスを紹介しています。日常生活で困りごとがあれば、役に立つものがないか探してみて下さい。

～

どんなことでお困りですか？ ～

○ページ

○ページ

買い物支援サービス

家事支援サービス

参照

参照

・重いものの買い物が大変・料理が難しくなってきた・歩いていける範囲に店がない

・家の清掃、片づけが大変・一人での買い物は不安・ｸﾘｰﾆﾝｸﾞを出しに行くのが大変○ページ

外出支援サービス

○ページ

その他

参照

参照

・外出に付き添ってほしい・薬局まで行くのが大変

・公共交通の利用が難しい

・介護しやすいよう自宅を改修したい

・車椅子対応の車で出かけたい

・理容室・美容室が自宅から遠い※この分類は、自治体ごとにご検討ください。

14

（１）買い物支援サービス

一人での買い物は不安

重いものの買い物が大変歩いて行ける
範囲にお店がない

買い物支援サービス

名称

住所

電話番号

××市１－１－１00（1234）1111

××市２－２－２00（1234）2222

××市３－３－３00（1234）3333

○○商店

○○商店

○○食料品店内容
店舗で購入したものをご自宅までお届けします。

食料品・日用品を電話注文で配達します。

お弁当やお惣菜を配達します。

××市４－４－４00（1234）4444○○ストア

NPO 法人○○○

買い物には行ける
けれど、荷物の持ち運びが大変食料品・日用品を移動販売します。

××市５－５－５00（1234）5555
お買い物に同行します。

××市６－６－６00（1234）6666○○生活協同組合

食料品・日用品を共同で購入します。

※ここでは、各自治体にて、該当する支援・サービスを紹介してください。民間市場に加え、地域の住民・ボランティア団体・NPO 等による支援・サービスも含めて紹介するようにしてください。

15

（２）家事支援サービス
クリーニングを出しに行くのが大変

家の掃除、片づけが大変料理が難しくなってきた
庭の手入れや
電球交換を手伝ってほしいゴミの収集場所まで持っていくのが大変

家事支援サービス

名称

住所
××市１－１－１

電話番号00（1234）1111

社会福祉法人○○家の清掃や片づけをお手伝いします。

××市２－２－２00（1234）2222○○商店

調理のお手伝いをします。

××市３－３－３00（1234）3333

××市４－４－４00（1234）4444○○宅配サービス○○クリーニング

簡単に調理ができる材料を販売しています。

洗濯物を集配します。

××市５－５－５00（1234）5555○○サービス○○
社会福祉協議会内容

庭の手入れをお手伝いします。

××市６－６－６00（1234）6666
ゴミ出しのお手伝いをします。

××市７－７－７00（1234）7777

NPO 法人○○電球交換や大工仕事をします。

※ここでは、各自治体にて、該当する支援・サービスを紹介してください。民間市場に加え、地域の住民・ボランティア団体・NPO 等による支援・サービスも含めて紹介するようにしてください。

16

（３）外出支援サービス
一人での通院が不安

外出に付き添ってほしい
公共交通の利用が難しい
車椅子対応の車で出かけたい

外出支援サービス

名称

住所

電話番号

××市１－１－１00（1234）1111

××市２－２－２00（1234）2222（有）○○○○タクシー

NPO 法人
○○
社会福祉法人○○内容
車いす対応の車両による送迎サービスです。

介護保険外で利用できるタクシーです。

××市３－３－３00（1234）3333
通院や冠婚葬祭に付き添います。

××市４－４－４00（1234）4444
公共交通の利用をお手伝いします。

××市５－５－５00（1234）5555○○タクシー

車椅子の方の外出に付き添います。

××市６－６－６00（1234）666○○の会

ボランティアが行う福祉有償運送（ドア・ツー・ドアの個別移送サービス）です。

※ここでは、各自治体にて、該当する支援・サービスを紹介してください。民間市場に加え、地域の住民・ボランティア団体・NPO 等による支援・サービスも含めて紹介するようにしてください。

17

（４）その他

薬局まで行くのが大変

理容室・美容室が自宅から遠いその他

生活しやすいように自宅を改修したい

名称

住所

電話番号

××市１－１－１00（1234）1111

××市２－２－２00（1234）2222○○薬局株式会社○○

不用品や大型ごみを回収してほしい内容
薬剤師がご自宅へお伺いし、薬の整理などをして、服薬のお手伝いをします。

家の修理修繕のご相談に応じます。

××市３－３－３00（1234）3333

××市４－４－４00（1234）4444

○○運送

○○美容室

不用品や大型ごみの回収にお伺いします。

送迎サービス付きの美容室です。

××市５－５－５00（1234）5555○○理容室

車椅子のまま利用できる理容室です。

※ここでは、各自治体にて、該当する支援・サービスを紹介してください。民間市場に加え、地域の住民・ボランティア団体・NPO 等による支援・サービスも含めて紹介するようにしてください。

18

３．「介護予防手帳～私のプラン～」の活用方法「介護予防手帳～私のプラン～」は、自分の興味や関心を確認した上で、生活の目標を設定し、それに向けた活動の計画をたてることができます。また、活動する時に持ち歩いて、その経過を記録することで、目標の達成状況を確認することができます。

（１）「介護予防手帳～私のプラン～」の構成「介護予防手帳～私のプラン～」には、セルフマネジメントに必要なことを確認するための項目が下記の通り設定されています。本手帳の「１．地域内の活動場所」「２．地域内の生活支援サー
ビス」は、私のプラン①、②の作成の際、参考にしてください。
【「介護予防手帳～私のプラン～」の構成】
手帳の項目

1.していることや興味の確認

セルフマネジメントに必要なこと•ご自身の興味・関心の確認

書き方
21 ページ2-1.私のプランその①•心身の健康に配慮した生活の目標•打ちこみたい活動とその内容

23 ページ2-2.私のプランその②•活動する上で不安や心配があるため、書き方
25 ページ3.活動記録4.介護支援ボランティアポイント

活用したい支援・サービス

書き方

書き方
28 ページ•活動の記録地域活動、趣味、スポーツなどの活動をするときは、「介護予防手帳～私のプラン～」を持ち歩
いて、活動の状況を記録しましょう。そうすることで、本人、家族、地域包括支援センター、事業者等の担当者など様々な人が、あなたの生活機能や心身の状況を把握することができ、維持改善するためのアドバイスをすることができます。さらに、自分の生活状況を常に把握することができます。

19

（２）「介護予防手帳～私のプラン～」の活用の流れ
地域包括支援センターや市町村窓口で、基本チェックリストを受けた結果、介護予防や生活支援が必要と判断され、地域の住民が行っている活動場所（サロンなど）や生活支援のサポートを利用する方を主な対象として、「介護予防手帳～私のプラン～」と本手帳を配布しています。

（基本チェックリストで、総合事業の対象になった場合）
地域包括支援センター等で手帳を受け取る

していることや興味の確認の該当するものに○をつける
手帳該当部分：していることや興味の確認

地域包括支援センターの担当者と興味や関心を確認しながら、具体的な生活
目標を立て、どのような活動をするか計画する
手帳該当部分：私のプラン
適宜

事業所や団体などにおいて地域活動に参加し、あなたの活動に関わるひとと相談して活動状況や参加度を記録する
手帳該当部分：活動記録

一定の頻度で、あなたの活動に関わるひとに確認してもらう※分からないことや困ったことがあったら、お近くの地域包括支援センターにお問い
合わせください。身体の具合が悪くなった場合などは、要介護認定を申請することもできます。
（詳細は○ページ「４．地域内の相談窓口」ご参照）

指定された地域のボランティア活動に参加した場合は、介護支援ボランティア
ポイントを取得することができる
手帳該当部分：介護支援ボランティアポイント

20

（３）手帳の説明・記入方法について①していることや興味の確認
あなたが日常的に行っている行為や興味のあること、好きなことや大事にしていることなどを確認しましょう。

していることや興味の確認
あなたが日常的に行っている行為や興味のあることなどを確認しましょう。

■ 以下の行為について 該当するものに○をつけてください。
01

買い物をする

している・してみたい

02

料理を作る

している・してみたい

03

掃除をする

している・してみたい

している・してみたい04
洗濯物を干すあなたが日常的に行っている行為についしている・してみたい05
自分でお風呂に入るて当てはまるものに○をつける■ 趣味や興味のあるものについて該当するものに○をつけてください。

01

読書・生涯学習・歴史

している・してみたい・興味がある02

俳句している・してみたい・興味がある

03

書道・習字

している・してみたい・興味がある

04

絵を描く・絵手紙

している・してみたい・興味がある

05

パソコン・ワープロ

している・してみたい・興味がある06

写真

している・してみたい・興味がある

07

映画・観劇・演奏会に行くしている・してみたい・興味がある

08

お茶・お花

している・してみたい・興味がある09

歌を歌う・カラオケ

している・してみたい・興味がある

10

音楽を聴く・楽器演奏している・してみたい・興味がある

11

編み物・針仕事

あなたの趣味や興味している・してみたい・興味がある

12

畑仕事

している・してみたい・興味がある

13

家族との団らん・孫の世話のあるものについて当てはまるものに○をつけるしている・してみたい・興味がある

14

地域の子どもの世話している・してみたい・興味がある

15

動物の世話

している・してみたい・興味がある

‐3 ‐

21

■ 趣味や興味のあるものについて該当するものに○をつけてください。

16

デート・異性との交流している・してみたい・興味がある

17

居酒屋に行くしている・してみたい・興味がある

18

賃金を伴う仕事している・してみたい・興味がある

19

友達とのおしゃべりしている・してみたい・興味がある

20

将棋・囲碁

している・してみたい・興味がある

21

麻雀・花札など

している・してみたい・興味がある

22

散歩･体操･運動などしている・してみたい・興味がある

23

野球・相撲観戦している・してみたい・興味がある

24

競馬・競輪・競艇・パチンコしている・してみたい・興味がある

25

地域活動（町内会・老人クラブ）

している・してみたい・興味がある

26

お参り・宗教活動している・してみたい・興味がある

27

旅行・温泉

している・してみたい・興味がある

28

ボランティア

している・してみたい・興味がある29

している・してみたい・興味がある30

している・してみたい・興味がある31

している・してみたい・興味がある32

している・してみたい・興味がある33

している・してみたい・興味がある※得意なことを活かして活動してみたいことがありましたら、下記にご記入ください。

（例：お花の免許を活かして、お花を教えてみたい。）

子どもたちへの読み聞かせをしてみたい。

‐4 ‐あなたの得意なことを活かした活動について、地域に貢献したいものがあれば記入する

22

②私のプラン
していることや興味の内容をふまえて、地域包括支援センター職員と相談しながら「私の生活の目標」を設定します。そのためにあなたが活動することを「目標を達成するために取り組むこと」に記載して積極的に取り組んでください。また、周囲に配慮してほしいことや必要なサポートがあれば、「みんなに知っておいてもらいたいこと」「家族や知人にしてほしいこと」「活用する生活支援サービス」に記入します。最後に、地域包括支援センターの職
員に「専門職のアドバイス」を記載してもらいましょう。

私のプラン
していることや興味の確認で、してみたいまたは興味があるとした行為・活動について再度書き出し、「実際にやってみたい」「うまくできるようになりたい」と思うことについて、プランを考えてみましょう。

● 私のプラン ●

その①

作成日

４ 月 １４ 日

No

私の生活の目標

1

書道は中途半端になっているので、時間もあるし、また始めたい。来年の年賀状はもっときれいな字で出す。

具体的な生活の目標を記入。興味関心に基づき自由な発想で記載する

２

子どもたちに読み聞かせをするボランティア活動に参加した
い。子どもたちにわいわいと囲まれたら楽しい。

３

もう夫婦二人だけだけど、いつまでも私が作った食事を主人と二人で美味しく食べられたら。
‐5 ‐

23

『私のプラン』を作成した
担当者の情報を記入
特記事項などがあればコメントしてもらう

一緒に作ったひと
私のプラン

名

前

所属連絡先

○○○○

所属名称 包括○○〒TEL

していることや興味の確認で、してみたいまたは興味があるとした行為・□□さんは、ちょっと頑張ればもっと歩けます。
活動について再度書き出し、「実際にやってみたい」「うまくできるように
コメントなりたい」と思うことについて、プランを考えてみましょう。

すぐに読み聞かせのボランティアも始められますよ。

● 私のプラン ●
No

1

その①

４ 月 １４ 日

作成日

目標を達成するために
私の生活の目標
取り組むこと自己評価

実行度
できた・まあまあ・できていない
書道は中途半端になっているので、時間もあるし、また始め自分にあったメガネを作り直す。
たい。来年の年賀状はもっときれいな字で出す。
満足度
満足・まあまあ・不満足

家の近くの郵便局（５００m）まで毎日、散歩してみる。

２

できた・まあまあ・できていない

満足度

満足・まあまあ・不満足

自信がついたら、書道教室が開 実行度 できた・まあまあ・できていない
かれている公民館（１ｋｍ）まで、散満足度
満足・まあまあ・不満足
歩してみる。
散歩できるようになったら、書道教 実行度 できた・まあまあ・できていない室に参加する。（地域包括支援セ
満足度
満足・まあまあ・不満足
ンターに一報）ボランティアの人たちが集まって練 実行度 できた・まあまあ・できていない
子どもたちに読み聞かせをするボランティア活動に参加した
習している二丁目の集会所に行っい。子どもたちにわいわいと囲まれたら楽しい。満足度
満足・まあまあ・不満足てみる。

二丁目の集会所では体操にも参加する。体力維持。

３

実行度

実行度

できた・まあまあ・できていない

満足度

満足・まあまあ・不満足

二丁目の集会所での昼食づくりに 実行度 できた・まあまあ・できていない
もう夫婦二人だけだけど、いつまでも私が作った食事を主参加して、レシピを学ぶ。
人と二人で美味しく食べられたら。
満足度
満足・まあまあ・不満足
‐5 ‐

‐6‐

あなたが生活の目標を達成するために、取り組んでみた
いと思っていることを記入

生活の目標について、実行度と満足度について当てはまるものに○をつける24

●私のプラン●

その②

みんなに知っておいてもらいたいこと

少し歩くと膝が痛くなる。不整脈がある。
あなたの周りの人や支援者が必ず知っておく必要のあることを記入。（疾病上の配慮等
や本人の嗜好）家族や知人に応援してほしいこと● 誰に夫● どんなこと

今までどおり、買い物は手伝ってほしい。

あなたが家族や知人に対して応援を希望することがあれ
ば、具体的に（誰に・どんなこと）記入

活用する生活支援サービス
● 誰に

△△生協

● どんなこと

食材配達

あなたの活用を希望する生活支援サービス（誰に・どんなこ
と）を記入
‐9 ‐

25

専門職が必要に応じてコメント
やアドバイスを記載する。また、専門職の職種またはサインを記入

専門職のアドバイス● 職種・サイン

ＯＴ・◇◇● アドバイス

台所ではミシン台の椅子に座っての調理を試してみてください。今よりもずっと楽に調理ができます。

‐10 ‐

26

③活動記録あなたが活動する場所とそこでの過ごした方を記載し、活動する度にその日付を記録しましょう。あなたの活動に関わるひとに、活動の状況についてコメントしてもらいましょう。

活動記録
あなたが活動している場所ごとに、活動した日付を記載してください。また、あなたと関わる人・グループに、活動状況に応じて『私のプラン』の目
標への取り組みについてコメントを記入してもらってください。
私が活動している場所の名前

あなたが活動している場所の名称を記入

二丁目集会所

活動場所での役割や過ごし方について記入

私の役割と過ごし方

皆さんと昼食を作るのが私の役割。体操に参加したり、読み聞かせの皆さんと仲良しになる。
日付

あなたが活動に参加したら日付・スタンプをつけてもらう

活動場所の人にコメントし
てもらう

／

コ
メ
ン
ト
記
入
欄

参加度

低 1

・

低 1

・ 2

2

・

3 ・

4

・

5

高

・ 5

高

／
参加度

・ 3 ・ 4‐11 ‐27

④介護支援ボランティアポイント（※各自治体の介護支援ボランティアポイント制度の概要や、ポイントの活用方法について記載）活動を行った日付を記載する28

４．地域内の相談窓口（１）相談の流れ
手帳を活用する中で、何か分からないことや困ったことがあったら、お近くの地域包括支援セン
ターにお問い合わせください。地域包括支援センターでは、介護や保健・福祉に関して、さまざまなご相談を受けております。
また、心身の状態が悪くなってきたと感じた場合も、地域包括支援センターの担当者に相談してください。ご相談の内容に応じて、地域内の支援やサービスをご紹介したり、介護保険サービスの利用手続きを行います。

ご相談の流れは、以下のとおりです。

①近くの地域包括支援センターに相談する
地域包括支援センターには、高齢者や家族、地域の方から、介護や福祉の相談を受けている担当者がいます。あなたがお困りのことや必要なサービスについて、ご相談ください。

②心身の状況や生活の様子を確認してもらう
あなたの心身の状況を判断するため、以下のいずれかを行います。
○基本チェックリスト
あなたの生活の状況などを確認するため、幾つかの質問に回答いただきます。
○要介護認定調査員がご自宅に訪問し、生活の状況などを調査します。その結果に基づいて、医師等で構成する会議にて、あなたがどのくらい介護が必要か（要介護度）を検討します。

③支援・サービスの利用計画を専門職と一緒につくる②の結果に基づき、あなたが望む生活の姿を目標として定め、それを実現するために必要な支援・サービスとその利用回数について、専門職と相談しながら計画をつくります。
※②の結果が非該当の場合は、専門職と相談し、必要に応じて一般介護予防事業等に参加します。

29

④介護サービス等を利用する③の計画に基づき、支援・サービスを利用します。利用できる支援・サービスは、
あなたの要介護度等によって異なります。
要介護１～５・居宅サービス・地域密着型サービス
・施設サービス・一般介護予防事業

要支援１・２・介護予防サービス・地域密着型介護予防サー
ビス・介護予防・生活支援サー
ビス事業
・一般介護予防事業

基本チェックリスト該当者
・介護予防・生活支援サー
ビス事業
・一般介護予防事業⑤利用後の状況をふまえて、必要に応じて支援・サービスを見直す
介護サービス等の利用後は、心身の状況が変化していきますので、あなたの様子をふまえて、必要に応じ支援・サービスを見直していきます。あなたの様子を確認する方法は、あなたが利用している支援・サービスの内容によって異なります。
専門職などによる身体介護や機能訓練

地域の住民が運営するなどのサービスを利用する場合③の計画を一緒に作成した専門職が、定期的にあなたの様子を確認します。あなたの状況に応じて、様子を確認する間隔を調整します。

活動場所や生活支援を利用する場合
介護予防手帳を活用しながら、あなた自身が確認します。心身の状態が悪くなってきたと感じたら、すぐに地域包括支援センターに相談してください。

30

（２）地域包括支援センター一覧

1

7

2

3

12

6
8

4

10

11

9
5

NO

地域包括支援センター

住所

電話番号

1

××市１－１－１00（1234）1111

2

××市２－２－２00（1234）2222

3

××市３－３－３00（1234）3333

4

××市４－４－４00（1234）4444

5

××市５－５－５00（1234）5555

6
7
8
9
10
11
12
※ここでは、各自治体の地域包括支援センターの連絡先を記載してください。

31

担当地区