インドネシア語

一般健康診断 問診票
Kuesioner Pemeriksaan Kesehatan Umum
健康保険被保険者証等（健康保険証）に記載されている記号、番号（枝番）、保険者番号を転記してください。記載いただいた場合は、記号・番号を健診結果とともに加入する保険者へ提供し、健診結果の管理に活用いたします。
Isilah kode, nomor (nomor cabang), dan nomor penanggung yang tertera di
Kartu Tertanggung Asuransi Kesehatan dsb. (Kartu Asuransi Kesehatan). Jika
Anda telah mengisi kode dan nomor tersebut, kode dan nomor tersebut akan
diberitahukan kepada penanggung dengan hasil pemeriksaan kesehatan Anda,dan dimanfaatkan untuk pengelolaan hasil pemeriksaan kesehatan.

記号：
Kode :
番号（枝番）：
Nomor (nomor cabang) :－保険者番号：
Nomor penanggung :団体・会社名：Organisasi/perusahaan :所属部署名：
Bagian/divisi :氏名Nama :
年齢：
生年月日：歳
男・女年月日
性別：
tahun
bulan
tanggalJenis kelamin :Tanggal lahir :Usia :tahun
L/P
本問診票は、事業者が労働者の健康状態を把握し、労働時間の短縮、作業転換等の事後措置を行い、脳・心臓疾患の発症の防止、生活習慣病等の増悪防止を図るという目的において使用されます。
Kuesioner ini digunakan oleh pemberi kerja untuk mengetahui kondisi kesehatan pekerja, dan untuk mengambil tindak lanjut,seperti mempersingkat jam kerja dan mengubah jenis pekerjaan, untuk mencegah timbulnya penyakit otak dan jantung, dan untuk
mencegah memburuknya penyakit gaya hidup dan lain-lain.

分類
Kategori
既往歴
RiwayatpenyakitNo.

質問項目
Daftar Pertanyaan

回答
Jawaban1

医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
Apakah Anda pernah didiagnosis dokter menderita stroke(pendarahan otak, infark otak, dll.) atau pernah menjalani
pengobatannya?

①はい②いいえYaTidak

2

医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
Apakah Anda pernah didiagnosis dokter menderita penyakit jantung(angina pektoris, infark miokardium, dll.) atau pernah menjalani
pengobatannya?

①はい
②いいえ

Ya
Tidak

3

医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析など）を受けていますか。
Apakah Anda pernah didiagnosis dokter menderita penyakit ginjal
kronis/gagal ginjal, atau sedang menjalani pengobatannya (dialisisdll.)?

①はい
②いいえ

Ya
Tidak

4

医師から、貧血といわれたことがありますか。
Apakah Anda pernah didiagnosis dokter menderita anemia?

①はい
②いいえ

Ya
Tidak

現在、a から c の薬を使用していますか※
Saat ini, apakah Anda menggunakan obat dari a sampai c di bawah
ini? *（うち服薬歴）(Riwayatkonsumsiobat)

5a． 血圧を下げる薬
a. Obat untuk menurunkan tekanan darah①はい②いいえ

Ya
Tidak

6

b． 血糖を下げる薬又はインスリン注射
b. Obat untuk menurunkan gula darah atau suntik insulin

①はい
②いいえ

Ya
Tidak

7

c． コレステロールや中性脂肪を下げる薬
c. Obat untuk menurunkan kolesterol atau trigliserida

①はい
②いいえ

YaTidak※医師の診断・治療のもとで服薬中の者を指す。
* Orang yang sedang mengonsumsi obat berdasarkan diagnosis dan pengobatan oleh dokter.

インドネシア語
分類
KategoriNo.

質問項目
Daftar Pertanyaan

回答Jawaban

現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
（うち喫煙歴）(Riwayatmerokok)

Apakah Anda mempunyai kebiasaan merokok pada saat ini?

①はい②いいえ

YaTidak9

これまでに、重量物の取扱いのある業務経験がありますか。
Apakah Anda pernah memiliki pengalaman kerja yang menangani
barang berat?

①はい②いいえ

YaTidak10

これまでに、粉塵の多い環境での業務経験がありますか。
Apakah Anda pernah memiliki pengalaman kerja di lingkungan yangberdebu?

①はい②いいえ

YaTidak11

これまでに、激しい振動を伴う業務経験がありますか。
Apakah Anda pernah memiliki pengalaman kerja yang berkaitan
dengan getaran yang keras?

①はい②いいえ

YaTidak12

これまでに、有害物質の取扱いのある業務経験がありますか。
Apakah Anda pernah memiliki pengalaman kerja yang menangani zatberbahaya?

①はい②いいえ

Ya
Tidak

13

これまでに、放射線の取扱いのある業務経験がありますか。
Apakah Anda pernah memiliki pengalaman kerja yang menangani
gelombang radiasi?

①はい②いいえ

Ya
Tidak

14

現在の職場では、どのような勤務体制で働いていますか。
Di tempat kerja Anda saat ini, Anda bekerja dengan sistem kerja yangseperti apa?

①常時日勤Selalu bekerja dengan shift pagi/siang②常時夜勤
Selalu bekerja dengan shift malam③交替制（日勤と夜勤の両方あり）
Bergantian (ada shift pagi/siang maupunmalam)15

現在の職場での、直近１ヶ月間の１日あたりの平均的な労働時間はどのぐらいですか。
（昼食等の休憩時間を除き、時間外労働を含む）
Berapa lama jam kerja rata-rata per hari selama sebulan terakhir ini ditempat kerja Anda saat ini? (Tidak termasuk jam istirahat seperti jammakan siang, termasuk waktu lembur)①６時間未満 Kurang dari 6 jam②６時間以上８時間未満
6 jam lebih tetapi tidak sampai 8 jam③８時間以上 10 時間未満
8 jam lebih tetapi tidak sampai 10 jam④10 時間以上
10 jam atau lebih

16

現在の職場での、直近１ヶ月間の１週間あたりの平均的な労働日数はどのぐらいですか。
Berapa hari kerja rata-rata per minggu selama sebulan terakhir ini ditempat kerja Anda saat ini?

①３日間未満 Kurang dari 3 hari
② ３ 日 間 以 上 ５日 間 未 満 3 hari lebih
tetapi tidak sampai 5 hari
③５日間
5 hari6 hari atau lebih④６日間以上17

20 歳の時の体重から 10kg 以上増加していますか。
Dibandingkan dengan berat badan saat berusia 20 tahun, apakah berat
badan Anda telah meningkat 10 kg atau lebih?

①はい②いいえYaTidak

18

1 回 30 分以上の軽く汗をかく運動を週 2 日以上、1 年以上実施していますか。
Apakah Anda berolahraga sampai sedikit berkeringat selama 30
menit atau lebih, minimal 2 kali seminggu selama 1 tahun atau lebih?

①はい②いいえ

Ya
Tidak

19

日常生活において歩行又は同等の身体活動を 1 日 1 時間以上実施していますか。
Apakah Anda melakukan aktivitas fisik seperti berjalan kaki atau
setara dengan hal tersebut, selama 1 jam atau lebih per hari di dalamkehidupan sehari-hari?

①はい②いいえ

Ya
Tidak

20

ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。
Dibandingkan dengan orang yang jenis kelaminnya sama dan usianya
hampir sama, apakah kecepatan berjalan kaki Anda lebih cepat?

①はい②いいえYaTidak

8(* “Orang yang mempunyai kebiasaan merokok pada saat ini” adalah “orangyang merokok secara total lebih dari 100 batang rokok atau orang yangmerokok lebih dari 6 bulan” serta merokok dalam 1 bulan terakhir)

業務歴
Riwayat kerja

体重増加
Peningkatan
berat badan

身体活動
Aktivitas
fisik（※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計 100 本以上、又は６ヶ月以上吸っている者」であり、最近 1 ヶ月間も吸っている者）

インドネシア語分類Kategori

歯の状態
Kondisi gigi

No.

休養Istirahat

生活習慣改善意向Keinginan
untuk
meningkatkan pola hidup

回答Jawaban

21

食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。
Bagaimanakah keadaan saat Anda mengunyah dan makan?

①何でもかんで食べることができる
Saya bisa makan apa pun dengan
mengunyahnya②歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある
Kadang sulit mengunyah karena ada
bagian yang mengkhawatirkan pada
gigi/gusi, atau gigi atas dan bawah tidak
bertemu③ほとんどかめない
Saya hampir tidak bisa mengunyah

22

人と比較して食べる速度が速いですか。
Dibandingkan dengan orang lain, apakah kecepatan makan Andalebih cepat?

①速いCepat②ふつう Biasa
Lambat③遅い23

就寝前の 2 時間以内に夕食をとることが週に 3 回以上ありますか。
Apakah Anda makan malam dalam 2 jam sebelum tidur, 3 kali ataulebih dalam seminggu?

①はい②いいえ24

朝昼夕の 3 食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。
Apakah Anda mengonsumsi camilan atau minuman manis selain 3kali makan untuk pagi, siang, dan malam?

①毎日 Setiap hari
②時々 Kadang-kadang③ほとんど摂取しない
Jarang mengonsumsinya

25

朝食を抜くことが週に 3 回以上ありますか。
Apakah Anda tidak makan pagi 3 kali atau lebih dalam seminggu?

①はい②いいえ26

お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）はどの位の頻度で飲みますか。
Seberapa sering Anda minum minuman keras (sake, shochu, bir,minuman keras asing, dll.)?

①毎日Setiap hari
②時々
Kadang-kadang③ほとんど飲まない（飲めない）
Jarang minum (tidak bisa minum)27

飲酒日の１日当たりの飲酒量はどの位ですか。
日本酒１合（１８０ｍｌ）の目安：ビール中瓶１本（約５００ｍｌ）、焼酎２５度（１１０ｍｌ）、ウイスキーダブル一杯（６０ｍｌ）、ワイン２杯（２４０ｍｌ）
Seberapa banyak Anda minum minuman keras per hari pada hariAnda minum?
1 go sake (180 ml) kira-kira sama dengan 1 botol bir berukuran
sedang (sekitar 500 ml), shochu 25 derajat (110 ml), 1 gelas wiski
dobel (60 ml), 2 gelas anggur (240 ml)①１合未満
Kurang dari 1 go
②１～２合未満
1 go atau lebih tetapi tidak sampai 2 go
③２～３合未満
2 go atau lebih tetapi tidak sampai 3 go
④３合以上
3 go atau lebih

28

睡眠で休養が十分とれていますか。
Apakah Anda dapat beristirahat cukup dengan tidur?

①はい②いいえ29

運動や食生活等の生活習慣を改善しようと思っていますか。
Apakah Anda berniat untuk meningkatkan pola hidup seperti
berolahraga atau pola makan?

①改善するつもりはない
Saya tidak berniat untuk
meningkatkannya②改善するつもりである（概ね６か月以内）
Saya berniat untuk meningkatkannya(akan dimulai dalam sekitar 6 bulan)③近いうちに（概ね１か月以内）改善するつもりであり、少しずつ始めている
Saya berniat untuk meningkatkannya
dalam waktu dekat (dalam sekitar 1bulan), bahkan sudah memulainya
sedikit demi sedikit④既に改善に取り組んでいる（６か月未満）
Saya sudah mulai meningkatkannya(kurang dari 6 bulan)⑤既に改善に取り組んでいる（６か月以上）
Saya sudah mulai meningkatkannya (6bulan atau lebih)

30

生活習慣の改善について保健指導（個人への指導）を受ける機会があれば、利用しますか。
Jika ada kesempatan mendapat bimbingan kesehatan (bimbinganperorangan) terkait peningkatan pola hidup, apakah Anda inginmenggunakannya?

①はい②いいえ食習慣
Pola makan

飲酒の状況
Kondisiminumalkohol

質問項目
Daftar Pertanyaan

YaTidak

YaTidak

YaTidak

YaTidakインドネシア語
分類
KategoriNo.

質問項目
Daftar Pertanyaan

その他
Lainnya31

何か健康について相談したいことがありますか。
Apakah ada suatu hal yang ingin dikonsultasikan tentang kesehatan?

回答
Jawaban①はい②いいえ

YaTidak