430：居宅介護支援

調査情報 ver2.01

事業所番号：

調査日：

計画年度：

Ⅰ．介護サー １．介護サービスの提供開始時 (1) 介護サービスの提供開始時における利用者等に対する説明及びビスの内容に における利用者等、入所者等又利用者等の同意の取得の状況は入院患者等に対する説明及関する事項
び契約等に当たり、利用者の権利擁護等のために講じている措
置① 利用申込者又はその家族に対して、介護保 介護保険制度について記載されている説明
険制度の仕組みについて説明する仕組み 用の資料を備え付けている。
がある。
（その他）
② 利用申込者又はその家族に対して、「介護 「介護サービス情報の公表」制度について記サービス情報の公表」制度について説明す 載されている説明用の資料を備え付けている仕組みがある。
る。
（その他）③ 利用申込者のサービスの選択に資する重 重要事項を記した文書の同意欄に、利用申込要事項について説明し、サービスの提供開 者又はその家族の署名若しくは記名捺印があ始について同意を得ている。
る。

大項目

中項目

小項目

■ベージュ色欄
ベージュ色欄は
色欄は｢1｣か｢0｣のいずれかの数字のいずれかの数字で数字で埋めてください
めてください。
ください。
クリックするとクリックすると右下
すると右下に右下に▼が表示されるので表示されるので、されるので、クリックしてクリックして該当項目して該当項目を該当項目を選択してください。
してください。
例：｢1：｢1｣ (該当ありの該当ありの場合ありの場合)場合)
例：｢0：｢0｣ (該当なしの該当なしの場合なしの場合)場合)

その他欄
その他欄は
他欄は、｢その、｢その他その他の確認のための確認のための材料のための材料｣材料｣を記入するする欄記入する欄です。
です。備考欄ではないので備考欄ではないので提示ではないので提示でき提示できない理由等ない理由等の理由等の説明は説明は記入しないでください
記入しないでください。
しないでください。
(悪い例：口頭で口頭で説明、説明、実施予定等)
実施予定等)｢その他欄
その他欄｣
他欄｣上記の
上記の上欄の上欄の｢確認のための確認のための材料のための材料｣材料｣
における記載内容における記載内容に記載内容に相当する相当する材料する材料がある
材料がある場合がある場合は、その他
その他の欄に具体的｢具体的｢材料名｣材料名｣を必ずご記ずご記入ください。
ください。

確認事項

確認のための確認のための材料のための材料

2007

データ

年度

記入
10
101（その他）
利用申込者の判断能力に障害が見られる場
合において、利用者に代わってその家族、代理人、成年後見人等と交わした契約書又は第三者である立会人を求めたことがわかる文書がある。

0（その他）(2) 利用者等に関する情報の把握及 ① 利用者のアセスメント（解決すべき課題の把 課題分析標準項目に沿ったアセスメント（解決すべき課題の把握）シートがある。
握）の方法を定めている。
び課題の分析の実施の状況

0（その他）② アセスメント（解決すべき課題の把握）は、利 アセスメント（解決すべき課題の把握）シート
用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族 に、利用者の居宅において、利用者及びその家族と面談した記録がある。に面接して行っている。

0（その他）
アセスメント（解決すべき課題の把握）シートから、利用者及びその家族が行いたいこと、好きなこと等の希望を抽出し、記載できる様式がある。

0（その他）(3) 利用者の状態に応じた訪問介護 ① 利用者又はその家族に対して、地域の介護 地域の介護保険サービス事業者に関する説
保険サービス事業者に関する情報を提供す 明又は情報提供に使用する資料が２種類以計画等の介護サービスに係る計上備え付けてある。
る仕組みがある。
画の作成及び利用者等の同意の取得の状況
（その他）

0

④ 利用申込者の判断能力に障害が見られる場合において、利用者に代わってその家族、代理人、成年後見人等との契約を行っている又は立会人を求めている。

③ 利用者及びその家族の希望を把握する仕組みがある。

11111

10

430：居宅介護支援

調査情報 ver2.01

事業所番号：

大項目

調査日：中項目

計画年度：

小項目

確認事項

確認のための確認のための材料のための材料② 介護保険給付サービス以外のサービスも活 居宅サービス計画書第２表に、介護保険給付用している。
サービス以外のサービスを位置づけている。

２．利用者本位の介護サービス (1) 認知症の利用者に対する介護サービスの質の確保のための取の質の確保のために講じている
組の状況
措置(2) 利用者のプライバシーの保護のための取組の状況(4) 入退院又は入退所に当たっての支援のための取組の状況

データ

年度

記入
1

（その他）
③ 居宅サービス計画書について、利用者又は 居宅サービス計画書第１表、第２表、第３表、その家族に説明し、同意を得ている。
第７表及び第８表が作成されているとともに、居宅サービス計画についての同意を得るための文書の同意欄に、利用者又はその家族の署名若しくは記名捺印がある。
（その他）④ 作成した居宅サービス計画書をサービス担 居宅サービス計画書についての交付記録、送付案内の控え、郵送記録等サービス担当者に当者に交付している。
交付したことが確認できる文書がある。

0

（その他）
① 従業者に対する認知症及び認知症ケアに 従業者に対する認知症及び認知症ケアに関関する知識及び理解を深めるための研修を する研修の実施記録がある。
行っている。
（その他）② 認知症の利用者への対応及び認知症ケア 認知症の利用者への対応及び認知症ケアに関するマニュアル等がある。の質を確保するための仕組みがある。

0

（その他）
従業者に対して、利用者のプライバシーの ａ 利用者のプライバシーの保護の取組みに保護の取組みに関する周知を図っている。 関するマニュアル等がある。

0ｂ 利用者のプライバシーの保護の取組みに関する研修の実施記録がある。
(3) 要介護認定等の申請に係る援助の取組の状況

2007

（その他）
利用者又はその家族からの依頼に基づき、 利用者又はその家族から、申請代行の依頼を要介護認定の申請（更新を含む。）代行を 受けたことが確認できる文書がある。
行っている。
（その他）① 利用者が、介護保険施設への入院又は入 居宅サービス計画書第６表居宅介護支援経所を希望した場合には、介護保険施設との 過に、介護保険施設との連絡の記録がある。
連携を図っている。
（その他）

21011011101010430：居宅介護支援

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事業所番号：

大項目

調査日：

中項目

小項目

(5) 公正・中立な居宅介護支援のための取組の状況

３．相談、苦情等の対応のために講じている措置

計画年度：相談、苦情等の対応のための取組の状況

確認事項

確認のための確認のための材料のための材料② 病院、介護保険施設等から退院又は退所する要介護者等から依頼を受けた場合には、退院又は退所に至る前から、当該病院、介護保険施設等との連携を図っている。

退院又は退所が予定される利用者のカンファレンスへの出席若しくは病院、介護保険施設等を訪問して情報収集を行ったことが確認できる記録がある。

(2) 介護サービスに係る計画等の見直し及び利用者等の同意の取得の状況

５．介護サービスの質の確保、透明性の確保等のために実施している外部の者等との連携

記入
10（その他）① ケアマネジメント及び居宅サービス計画書 ａ 重要事項を記した文書等利用者に交付すに位置付けたサービスに対する利用者又は る文書に、相談、苦情等対応窓口及び担当者その家族からの相談、苦情等に対応する仕 が明記されている。
組みがある。
ｂ 相談、苦情等対応に関するマニュアル等が0（その他）② 相談、苦情等対応の経過を記録している。 相談、苦情等対応に関する記録がある。

(1) 介護サービスの実施状況の把握のための取組の状況データ

年度

（その他）
居宅サービス計画の作成に当たってのサー 契約書又は重要事項説明書に、サービス事
ビス事業者の選択については、利用者又は 業者の選定又は推薦に当たり、介護支援専門その家族の希望を踏まえつつ、公正中立に 員は、利用者又はその家族の希望を踏まえつつ、公正中立に行うことを明文化している。
行うことを明文化している。

ある。

４．介護サービスの内容の評価、改善等のために講じている
措置

2007

（その他）
③ 相談、苦情等対応の結果について、利用者 利用者又はその家族に対する説明の記録が又はその家族に説明している。
ある。
（その他）
介護支援専門員は、少なくとも1か月に1回 居宅サービス計画書第６表居宅介護支援経以上利用者の居宅を訪問し、利用者と面接 過又は訪問記録に、１か月に１回以上利用者している。の居宅を訪問し、面接した記録がある。
（その他）
見直した居宅サービス計画書について、利 居宅サービス計画書第１表、第２表、第３表、用者又はその家族へ説明し、同意を得てい 第７表及び第８表が作成されているとともに、る。
居宅サービス計画の同意を得るための文書の同意欄に、利用者又はその家族の署名若しくは記名捺印がある。

（その他）(1) 他の介護サービス事業者等との連 ① 各サービス事業者が作成する個別のサービ 各サービス事業者の個別サービス計画があス計画を把握している。
携の状況る。
（その他）

311101010101010

430：居宅介護支援

調査情報 ver2.01

事業所番号：大項目

調査日：

中項目

計画年度：

小項目

確認事項

確認のための確認のための材料のための材料② １か月に１回以上、居宅サービスの実施状況について把握している。

居宅サービス計画書第５表サービス担当者に対する照会（依頼）内容等に、月１回以上、サービス提供事業者から居宅サービスの実施状況を確認した記録がある。

2007

データ年度

記入
1（その他）③ 要介護認定を受けている利用者が要支援 介護予防支援事業者に対して、利用者に関認定を受けた場合、介護予防支援事業者と する情報を提供した記録がある。の連携を図っている。
（その他）(2) サービス担当者会議（指定居宅介 ① サービス担当者会議の開催又はサービス事 居宅サービス計画書第４表サービス担当者会
護支援等基準第１３条第９号に規業者との連携を図っている。
議の要点又は居宅サービス計画書第５表定するサービス担当者会議をいサービス担当者に対する照会（依頼）内容のう。）の開催等の状況記載がある。

0

（その他）
② 利用者及びその家族が出席できるサービス 居宅サービス計画書第４表サービス担当者会担当者会議を開催している。
議の要点の会議出席者の欄に、利用者又はその家族の出席又は欠席理由の記録がある。

0（その他）③ サービス担当者会議等に関連して、主治医 居宅サービス計画書第４表サービス担当者会又はかかりつけ医との連携を図っている。 議の要点の会議出席者の欄に、主治医又はかかりつけ医の出席の記録がある。又は居宅サービス計画書第５表サービス担当者に対する照会内容、第６表居宅介護支援経過等に、主治医又はかかりつけ医との連絡の記録がある。

0（その他）

41
0
1

1

10

430：居宅介護支援

調査情報 ver2.01

事業所番号：

大項目

調査日：

中項目

計画年度：

小項目

確認事項

確認のための確認のための材料のための材料

2007

データ年度

記入

Ⅱ．介護サー １．適切な事業運営の確保のた (1) 従業者等に対する従業者等が守 ① 従業者が守るべき倫理を明文化している。 倫理規程がある。
るべき倫理、法令等の周知等の実ビスを提供す めに講じている措置
（その他）
施の状況
る事業所又は② 従業者を対象とした、倫理及び法令遵守に 従業者を対象とした、倫理及び法令遵守に関施設の運営状関する研修を実施している。
する研修の実施記録がある。
況に関する事（その他）
項(2) 計画的な事業運営のための取組
毎年度の経営、運営方針等が記載されている事業計画を毎年度作成している。の状況
事業計画又は年次計画がある。
（その他）(3) 事業運営の透明性の確保のため事業計画及び財務内容に関する資料を閲 事業計画及び財務内容を閲覧に供することを明記した文書がある。又は、閲覧できることがの取組の状況
覧可能な状態にしている。
確認できる。

10（その他）
事業所の改善課題について、現場の従業 現場の従業者と幹部従業者が参加する業務者と幹部従業者とが合同で検討する仕組み 改善会議等の記録がある。
がある。

0（その他）[ 0 ] 従業者が１名のため該当なし
事業所の組織体制、従業者の権限、業務分 組織体制、従業者の権限、業務分担及び協担及び協力体制を定めている。
力体制に関する規程等がある。

0（その他）[ 0 ] 従業者が１名のため該当なし
サービスに関する情報について、従業者が サービスに関する情報の共有についての会共有するための仕組みがある。
議、研修、勉強会、回覧等の記録がある。

0

従業者が従業者が1名の場合｢場合｢1｣を、複数名いる複数名いる場
いる場
合｢0｣を入力してください
入力してください。
してください。
｢1｣とした場合とした場合、場合、記入欄は記入欄は全て｢0｣を入力し入力してください。てください。

(4) 介護サービスの提供に当たって改善すべき課題に対する取組の状況

２．事業運営を行う事業所の運 (1) 事業所における役割分担等の明
営管理、業務分担、情報の共有確化のための取組の状況等のために講じている措置
従業者が従業者が1名の場合｢場合｢1｣を、複数名いる複数名いる場合いる場合｢0｣を入力してください
入力してください。
してください。
｢1｣とした場合とした場合、場合、記入欄は記入欄は全て｢0｣を入力し入力してください。てください。

(2) 介護サービスの提供のために必要な情報について従業者間で共有するための取組の状況

1
0
1
0
1

11

1

（その他）
[ 0 ] 従業者が１名のため該当なし(3) 従業者からの相談に対する対応 ① 介護支援専門員１人当たりの担当利用者数 介護支援専門員１人当たりの担当利用者数を及び従業者に対する指導の実施の上限を、事業所独自に定めている。
定めている職務規程等がある。の状況（その他）② 居宅介護支援の実施に当たっては、必要に 居宅サービス計画書第６表居宅介護支援経
従業者が従業者が1名の場合｢場合｢1｣を、複数名いる複数名いる場合いる場合｢場合｢0｣を入力してください
入力してください。
してください。
応じて、他の介護支援専門員が相談に応じ 過に、当該事業所の介護支援専門員が主任｢1｣とした場合とした場合、記入欄は全て｢0｣を入力してください
入力してください。
場合、記入欄はしてください。ている。
介護支援専門員等に相談した記録がある。

0（その他）
安全管理及び衛生管理のための ① サービス提供時における利用者の緊急時の 利用者の緊急連絡先の記載がある文書並び取組の状況対応を定めている。に緊急時の対応及び連絡体制の記載がある
マニュアル等がある。

0３．安全管理及び衛生管理のために講じている措置

（その他）

500
1

10

430：居宅介護支援

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事業所番号：

大項目

調査日：

中項目

４．情報の管理、個人情報保護等のために講じている措置

計画年度：

小項目

確認事項

確認のための確認のための材料のための材料② 非常災害時に対応するための仕組みがある。

非常災害時の対応手順、役割分担等について定められたマニュアル等がある。

2007

データ年度

記入
1（その他）(1) 個人情報の保護の確保のための ① 事業所の業務に照らして通常必要とされる 利用者及びその家族の個人情報の利用目的利用者及びその家族の個人情報の利用目 を明記した文書について、事業所内に掲示す取組の状況的を公表している。
るとともに、利用者又はその家族に対して配布するための文書がある。

0（その他）② 利用者及びその家族の個人情報の利用目 利用者に対する個人情報の利用目的の変更
的の変更時には、利用者に対する通知又 通知書（写）がある。
は公表を行っている。

0（その他）[ 1 ] 該当事例なし③ 個人情報の保護に関する方針を公表してい ａ 個人情報の保護に関する方針を事業所内る。に掲示している。

0

目的の目的の変更を変更を行なっていない場合なっていない場合｢場合｢1｣を、行なっている場合なっている場合｢場合｢0｣を入力してくださいしてください。
入力してください。
｢1｣とした場合とした場合、場合、記入欄は記入欄は全て｢0｣を入力してください
入力してください。
してください。

ｂ 個人情報の保護に関する方針について、ホームページ、パンフレット等への掲載がある。
(2) 介護サービスの提供記録の開示の実施の状況
５．介護サービスの質の確保の (1) 従業者等の計画的な教育、研修ために総合的に講じている措置等の実施の状況報告日(報告日(記入年月日)記入年月日)から過去から過去１
過去１年間に年間に新任の新任の採用がなければ採用がなければ｢該当事例なし
該当事例なし｣なし｣となるので、｢となるので、｢1、｢1｣を入力してください
入力してください。
してください。
｢1｣とした場合とした場合、場合、記入欄は記入欄は全て｢0｣を入力してください
入力してください。
してください。

10

1
1（その他）
利用者の求めに応じて、サービス提供記録 利用者の求めに応じて、サービス提供記録を開示することを明記した文書がある。
を開示する仕組みがある。

0（その他）① 居宅介護支援に従事する全ての新任の従 ａ 常勤及び非常勤の全ての新任の従業者を業者を対象とする研修を計画的に行ってい 対象とする居宅介護支援に関する研修計画る。
がある。

0ｂ 常勤及び非常勤の全ての新任の従業者を対象とする居宅介護支援に関する研修の実施記録がある。
（その他）[ 1 ] 該当事例なし② 居宅介護支援に従事する全ての現任の従 ａ 常勤及び非常勤の全ての現任の従業者を業者を対象とする研修を計画的に行ってい 対象とする居宅介護支援に関する研修計画
る。
がある。

610001ｂ 常勤及び非常勤の全ての現任の従業者を対象とする居宅介護支援に関する研修の実施記録がある。

1（その他）

0430：居宅介護支援

調査情報 ver2.01

事業所番号：

大項目

調査日：

中項目

計画年度：

小項目
(2) 利用者等の意向等を踏まえた介護サービスの提供内容の改善の実施の状況確認事項

確認のための確認のための材料のための材料

2007

データ

① 利用者の意向、意向調査結果、満足度調 経営改善のための会議において、利用者の査結果等を、経営改善プロセスに反映する 意向、満足度等について検討された記録がある。
仕組みがある。

年度

記入
10（その他）② 自ら提供する居宅介護支援の質について、 自ら提供する居宅介護支援の質についての自己評価の実施記録がある。
定期的に自己評価を行っている。
（その他）③ 事業所全体のサービスの質の確保につい 事業所全体のサービス内容を検討する会議て検討する仕組みがある。の設置規程等又は会議録がある。
（その他）(3) 介護サービスの提供のためのマ ① マニュアル等は、いつでも閲覧できる場所 マニュアル等について、従業者が自由に閲覧
ニュアル等の活用及び見直しの実に備え付けている。
できる場所に設置してある。
施の状況
（その他）
② マニュアル等の見直しについて検討してい マニュアル等の見直しについて検討された記る。
録がある。
（その他）

10101010（事業所等同意確認欄）
事業所等同意確認欄）
平成 19 年 7 月 30
調査結果に事実誤認が無いこと及び本調査結果を公表することについて同意いたします。
事業所等の名称日

報告の報告の際には、には、記入いただ
記入いただ
く必要はありません
必要はありません。
はありません。
空欄のままご空欄のままご提出のままご提出ください
提出ください。
ください。

八女の里在宅介護支援センター㊞

本調査に係る代表者の職名及び氏名
介護老人福祉施設 八女の里施設長 松尾宗敏

7