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日呼吸誌●症5（4），2016

例

超音波ガイド下骨生検にて診断され自然軽快した
ランゲルハンス細胞組織球症の 1 例
野山麻紀ａ

有田眞知子ａ柏木裕美子ｂ

時岡史明ａ直ａ小山貴ｃ

石田

要旨：超音波ガイド下生検で診断確定し，治療を要さず自然軽快したランゲルハンス細胞組織球症（Langerhans cell histiocytosis：LCH）症例を経験したので報告する．症例は 25 歳，女性の喫煙者で，咳嗽と左背部痛を主訴に外来を受診した．単純 CT にて左第 9 肋骨に溶骨性病変と，両上葉に嚢胞を伴うすりガラス影を認めた．診断目的に超音波ガイド下骨生検を施行し，LCH と診断確定した．肺病変の CT 所見は LCH に矛盾しないものであった．禁煙継続と経過観察にて生検後 4ヶ月の単純 CT で溶骨性変化は改善した．
キーワード：ランゲルハンス細胞組織球症，ランゲルハンス細胞，超音波ガイド下骨生検，自然軽快
Langerhans cell histiocytosis, Langerhans cell, Ultrasound-guided bone biopsy,Spontaneous remission

緒

主訴：左背部痛．

言

既往歴：特記すべきことなし．

ランゲルハンス細胞組織球症（Langerhans cell histio-

家族歴：特記すべきことなし．

cytosis：LCH）はまれな疾患であり，ランゲルハンス細喫煙歴：20 本/日×5 年（20〜25 歳）．

胞（Langerhans cells：LCs）のクローナルな増殖が特徴

職業歴：学生．

．LCs は，現病歴：2ヶ月前から左背部痛を自覚し，3 週間前に近本来皮膚やリンパ節にある骨髄由来の樹状細胞である．

医で鎮痛剤を処方されたが症状は増悪傾向にあった．同

その LCs が骨，皮膚，肺，中枢神経，リンパ節，甲状腺，時期より湿性咳嗽も伴うようになったため，2014 年 6 月

胸腺，骨髄，肝臓，脾臓などのさまざまな臓器に浸潤すに倉敷中央病院呼吸器内科の外来を受診した．

で，単一臓器，もしくは多臓器に病変が及ぶ

1）2）

る3）．肺病変の合併は成人で多く，ほとんどが喫煙者で初診時現症：身長 155 cm，体重 52 kg，血圧 110/70

生じる ．成人の肺 LCH の症例は単一臓器疾患であるこmmHg，脈拍 74/min，体温 37.2℃，経皮的動脈血酸素飽2）とが多く，骨病変の合併は 20％未満とされている ．今和度（SpO2）98％，呼吸音清，神経学的所見は正常で，回，骨と肺の 2 臓器に病変があり，超音波ガイド下骨生皮膚所見も異常なく，左背部に圧痛点を認めた．

2）

検で診断し，自然軽快した LCH の症例を経験したので初診時血液検査所見：血算・生化学では C 反応性蛋白（CRP）0.41 mg/dl を除いて正常であった．

報告する．

症例

患者：25 歳，女性．

画像所見：初診時胸部単純 X 線写真は正常，胸部単純CT にて左第 9 肋骨に溶骨性の病的骨折を認めた（Fig.
1）．肺野では両側上葉に嚢胞，すりガラス影，小結節影を認めた（Fig. 2）．

連絡先：野山 麻紀〒710‑8602 岡山県倉敷市美和 1‑1‑1ａ

公益財団法人大原記念倉敷中央医療機構倉敷中央病院
呼吸器内科

ｂ

滋賀医科大学附属病院呼吸器内科

ｃ

公益財団法人大原記念倉敷中央医療機構倉敷中央病院
放射線科（E-mail: mn13134@kchnet.or.jp）（Received 23 Jul 2015/Accepted 2 Mar 2016）

経過：診断目的にて左第 9 肋骨の溶骨性病変に対して，超音波で病変を描出し（Fig. 3），骨折線部から骨内に超音波ガイド下骨生検を Monopty® 18G 針（C.R. Bard Inc.，
Arizona，U.S.A.）を用いて施行した．生検直後，背部に激痛を認め，CT で胸腔内に少量の出血も認めた．激痛は 3 日で軽快した．病理組織所見では，多数の好酸球を伴って，明瞭で切れ込みのある大型核と淡好酸性の細胞質を有する LCs の増殖を認めた（Fig. 4A）．周囲には腐ランゲルハンス細胞組織球症の 1 例

骨および反応性の骨形成を伴う肉芽組織もみられた．免205

疫組織学的染色では，CD1a 陽性，S100 陽性であった（Fig. 4B，C）．生検結果および画像所見より，LCH と診
18
F-ﬂuorodeoxyglucose（FDG）-positron emission断した．

tomography（PET）検査で他の部位の骨病変は認めなかった．禁煙指導と鎮痛剤の内服で経過観察としたところ，生検 2 週間後程度で背部痛は完全に消失した．4ヶ月後の CT では肺病変は不変であったが，溶骨性の病的骨折は改善した（Fig. 5）．現在発症から 1 年経過した時点で，再燃は認めていない．

Fig. 1 A chest simple CT scan revealed bone lytic lesion and a fracture at the left 9th rib.

Fig. 2 High-resolution CT shows a few cysts withground-glass opacities and small nodules in the bilateral upper lobes.

AFig. 3 The ultrasound image of a slit-like osteolytic lesion（white arrow）.

B

C

Fig. 4 Pathological examination of the rib specimen. Proliferation of Langerhans cells withmany eosinophils are seen by hematoxylin and eosin staining（A）. Immunohistochemical
stains for CD1a（B）and S100 protein（C）are positive.

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LCH や慢性経過の多発病変性の LCH 発症に関与すると考えられている．よって疾患の重症度は免疫機能異常の程度によると考えられる8）．
また LCH の骨病変の発症機序については，LCs はインターロイキン-1（interleukin-1：IL-1）とプロスタグラ
ンジン E2（prostaglandin E2：PGE2）などのサイトカインを産生することが知られており9），IL-1 は破骨細胞の活性化に寄与し，PGE2 は骨吸収を促進することが知らFig. 5

The osteolytic lesion improved after 4 months.

れている．これら 2 つの mediator の産生により，骨溶解を引き起こしていると考えられる．
本症例は生検 2 週間後に疼痛は消失し，4ヶ月後の単純考CT で骨折病変が改善しているのが確認できた．これま察

でにも生検単独や生検に掻爬術を加えた後に回復してい成人の肺 LCH の初発症状として，乾性咳嗽や労作時る症例の報告4）8）があり，生検の刺激によって病変の回復

呼吸困難などの呼吸器症状が約 2/3 でみられ，気胸によにつながった可能性が考えられた．Woo らは，生検にる胸痛が 10〜20％とされるが，25％の症例ではほぼ無症

よって生体の微小環境が変化し，複雑な cascade が中断状で，胸部異常陰影により指摘される．成人の肺 LCH はされ，改善すると推測している8）が，機序は不明であり，通常単一臓器病変であり，他臓器合併では骨（20％未満），元々予後良好とされる単一病変の場合，自然治癒する例

脳下垂体病変による尿崩症，皮膚病変が続く2）．

もあるため，本症例の場合も生検に関わらず病変は改善

LCH は病変部位を生検し，病理組織学的に LCs によした可能性は残る．また，骨溶解の機序から，IL-1 とる肉芽腫形成が認められれば診断確定できる ．これまPGE2 の産生を抑制する目的でステロイドの局所療法がで LCH の診断を超音波ガイド下骨生検で行った症例の有効であるとの報告もある8）10）11）．

2）

報告はない．Rivera らの報告では，骨病変のある LCH

本症例では肺病変は胸部単純 CT 画像で LCH に矛盾

30 症例に対して診断目的で行われた骨生検方法として，しない所見であり，病変も広範ではなかったことから，切開生検，CT ガイド下トロッカー針生検を挙げてい気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage：BAL），組織る ．また Yapici らは，椎体生検術において切開生検と採取は行わなかった．肺 LCH において，経気管支肺生トロッカー針生検を比較し，両者で正診率に有意差はみ検（transbronchial lung biopsy：TBLB）の診断的有用られなかったとしている ．また Saifuddin らが LCH を性は 10〜40％とされ2），それほど高くはない．その理由含む原発性骨腫瘍に対して，蛍光透視法と比べた際の超として病変が限局していることが考えられている．また

音波ガイド下骨生検の有用性について述べており，後者

気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage ﬂuid：BALF）

では壊死部分がドップラー法により明瞭になるため診断は細胞数の増加と，肺胞マクロファージの増加が認めら確定に至る生検部位を同定しやすい点，患者や医療者へれ，これは喫煙の影響が考えられる2）．また CD1a に対すの被曝が免れる点を利点としている ．以上より，技術るモノクローナル抗体を用いて，BALF 中の LCs を検出的に可能であれば，経皮的穿刺生検でも切開生検に劣らする方法がある12）13）．喫煙者では LCs は 3％まではみらない確率で診断ができ，放射線被曝を避けられる点から，れ，線維性のびまん性間質性肺疾患では 4％にも及ぶ．

本症例と同じく超音波ガイド下生検が望ましいと考え

LCH の診断基準として，LCs が 5％以上とすると，特異る．ただし本症例は生検後に胸腔内出血を伴う激痛を認

度は良好であるが感度は低い．ゆえにまだ確立された診

め，骨折部位からの出血と判断した．個々の症例の病変断方法ではないため，BAL は他疾患，特に感染症の除外のサイズ，部位，術者の技量によって適応を決定すべき目的で行うことになる2）．今後は禁煙指導で経過を追っと思われた．ていく予定であるが，約 1 年経過した時点で肺病変の増

4）

5）

6）

LCH の発症機序と重症度に関して，Zelger らは以下の悪は認めていない．

ように述べている ．予後良好な単一病変の LCH 発症で7）は，ウイルス感染などにより一時的な免疫機能障害を起こした結果，LCs の前駆細胞が形成され発症する．一方，遺伝子異常や悪性リンパ腫，白血病，骨髄異形成症候群などによる持続的な免疫機能異常をきたした場合，サイトカインストームが起こり，急性の致死的な全身性の著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし

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understanding the paradox of aggressive destruc-

引用文献

tion responsive to minimal intervention. OphthalPlast Reconstr Surg 2003; 19: 429‑39.

1）Abla O, et al. Langerhans cell histiocytosis: Current9）Arenzana-Seisdedos F, et al. Histiocytosis X. Puri-concepts and treatments. Cancer Treat Rev 2010;

ﬁed（T6＋）cells from bone granuloma produce in-36: 354‑9.

terleukin 1 and prostaglandin E2 in culture. J Clin

2）Tazi A. Adult pulmonary Langerhansʼ cell histiocy-Invest 1986; 77: 326‑9.

tosis. Eur Respir J 2006; 27: 1272‑85.

10）Yasko AW, et al. Percutaneous techniques for the3）Margo CE, et al. Langerhans cell histiocytosis. Surv

diagnosis and treatment of localized Langerhans-Ophthalmol 2008; 53: 332‑58.

cell histiocytosis（eosinophilic granuloma of bone）.

4）Rivera JC, et al. Approaches to treatment of unifo-J Bone Joint Surg Am 1998; 80: 219‑28.

cal langerhans cell histiocytosis: is biopsy alone

11）Cohen M, et al. Direct injection of methylpredniso-enough? J Pediatr Orthop 2014; 34: 820‑4.

lone sodium succinate in the treatment of solitary5）Yapici F, et al. A comparison of two techniques:eosinophilic granuloma of bone: a report of 9 cases.

Open and percutaneous biopsies of thoracolumbar

Radiology 1980; 136: 289‑93.

vertebral body lesions. J Craniovertebr Junction12）Takizawa Y, et al. Bronchoalveolar lavage fluid

Spine 2015; 6: 36‑9.

analysis provides diagnostic information on pulmo-6）Saifuddin A, et al. Ultrasound-guided needle biopsy

nary Langerhans cell histiocytosis. J Nippon Medof primary bone tumours. J Bone Joint Surg Br

Sch 2009; 76: 84‑92.

2000; 82: 50‑4.

13）Auerswald U, et al. Value of CD-1-positive cells in7）Zelger B. Langerhans cell histiocytosis: a reactive

bronchoalveolar lavage fluid for the diagnosis ofor neoplastic disorder? Med Pediatr Oncol 2001; 37:

pulmonary histiocytosis X. Lung 1991; 169: 305‑9.

543‑4.
8）Woo KI, et al. Eosinophilic granuloma of the orbit:

Abstract

A case of Langerhans cell histiocytosis with spontaneous remission diagnosedby echo-guided bone biopsy
Maki Noyama a, Yumiko Kashiwagi b, Fumiaki Tokioka a,
Machiko Arita a, Tadashi Ishida a and Takashi Koyama c

Department of Respiratory Medicine, Kurashiki Central Hospital,Ohara Memorial Kurashiki Central Healthcare Foundationb
Department of Respiratory Medicine, Shiga University of Medical SciencecDepartment of Radiology, Kurashiki Central Hospital, Ohara Memorial Kurashiki Central Healthcare FoundationaWe herein reported a case of Langerhans cell histiocytosis（LCH）, which was diagnosed by echo-guided
bone biopsy and improved without any treatment other than cessation of smoking. A 25-year-old woman, whowas a current smoker, presented at our hospital with chief complaints of cough and left back pain. Her chest
computed tomography（CT）revealed osteolytic lesion in the 9th rib, a few cysts with ground-glass opacities, andsmall nodules in the bilateral upper lobes. A biopsy was performed on the bony lesion via echo guide, which indicated the diagnosis of LCH. Lung lesions were consistent with the CT image of LCH. The lytic bone lesion wascompletely cured after 4 months of biopsy with cessation of smoking and observation.