中国語

一般健康診断 問診票
普通健康检查 问诊表
健康保険被保険者証等（健康保険証）に記載されている記号、番号（枝番）、保険者番号を転記してください。記載いただいた
場合は、記号・番号を健診結果とともに加入する保険者へ提供し、健診結果の管理に活用いたします。
请抄写健康保险被保险人证等（健康保险证）上记载的符号、编号（细分编号）和保险人编号。如填写有以上内容，我们会将符号、编号与体检结果一并提供给您所投保的保险人，以便有效利
用于体检结果的管理。

記号：
符号：
番号（枝番）：
编号（细分编号）：

生年月日：
出生日期：

保険者番号：
保险人编号：
団体・会社名：团体、公司名称：
所属部署名：所属部门名称：
氏名
姓名：
年齢：
年 月 日
年龄：歳
岁－

性別：
性別：男・女

本問診票は、事業者が労働者の健康状態を把握し、労働時間の短縮、作業転換等の事後措置を行い、脳・心臓疾患の発症の防止、生活習慣病等の増悪防止を図るという目的において使用されます。
本问诊表用于后述目的：便于单位掌握劳动者的健康状况，采取缩短劳动时间和调整作业等事后措施，对心脑疾病防患于未然，防止生活习惯病等的加重。

分類分类

No.

質問項目
问题项回答
回答

既往歴病史

1

医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
是否曾被医师诊断为中风（脑出血、脑血栓等），并接受过治疗？

①
②

はい 是
いいえ 否

2

医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
是否被医师诊断为心脏病（狭心症、心肌梗塞等），并接受过治疗？

①
②

はい 是
いいえ 否

3

医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析など）を受けていますか。
是否被医师诊断为慢性肾病或肾功能衰竭，并接受治疗（人工透析等）？

①
②

はい 是
いいえ 否

4

医師から、貧血といわれたことがありますか。
是否曾被医师诊断为贫血？

①
②

はい 是
いいえ 否現在、a から c の薬を使用していますか现在有无服用 a 至 c 的药物※
（うち服薬歴）5（其中、用药史）67a.

血圧を下げる薬
降血压药

①②

はい 有
いいえ 无b.

血糖を下げる薬又はインスリン注射
降血糖药或注射胰岛素

①②

はい 有
いいえ 无c.

コレステロールや中性脂肪を下げる薬
降胆固醇药，降甘油三脂药

①②

はい 有
いいえ 无

※医師の診断・治療のもとで服薬中の者を指す。
*指在医生的诊断和治疗下正在服药的人。

中国語
分類分类

No.

質問項目
问题项回答
回答

現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
（うち喫煙歴）（其中、吸烟史）

8（※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計 100 本以上、又は６ヶ月以上吸っている者」であり、最近 1 ヶ月間も吸っている者）

现在是否有吸烟习惯？
（※“现在，习惯性吸烟者”是指“合计 100 支以上，或吸烟 6个月以上”，近一个月内也持续吸烟者。
）
これまでに、重量物の取扱いのある業務経験がありますか。
是否经历过搬运重物的工作？

① はい 是② いいえ 否10

これまでに、粉塵の多い環境での業務経験がありますか。
是否有在粉尘较多的环境中工作的经历？

① はい 是② いいえ 否11

これまでに、激しい振動を伴う業務経験がありますか。
是否经历过伴随有剧烈振动的工作？

① はい 是② いいえ 否12

これまでに、有害物質の取扱いのある業務経験がありますか。
是否经历过接触有害物质的工作？

① はい 是② いいえ 否13

これまでに、放射線の取扱いのある業務経験がありますか。
是否经历过处理辐射方面的工作？

① はい 是② いいえ 否現在の職場では、どのような勤務体制で働いていますか。
在现在工作单位以怎样的勤务制度工作？

①常時日
总是白班
②常時夜勤
总是夜班
③交替制（日勤と夜勤の両方あり）
轮班制（白班和夜班均有）

業務歴工作经历

身体活動体力活动

現在の職場での、直近１ヶ月間の１日あたりの平均的な労働時間はどのぐらいですか。（昼食等の休憩時間を除き、時間外労働を15 含む）
现在工作单位最近一个月的平均每日工作时间大概多长。（不包括午餐等休息时间，包括加班）①６時間未満少于 6 小时②６時間以上８時間未満
6 小时以上且少于 8 小时
③８時間以上 10 時間未満
8 小时以上且少于 10 小时④10 時間以上
10 小时以上

現在の職場での、直近１ヶ月間の１週間あたりの平均的な労働日16 数はどのぐらいですか。
现在工作单位最近一个月的每周平均工作天数大概几天。

①３日間未満少于 3 天②３日間以上５日間未満
3 天以上且少于 5 天③５日間
5天④６日間以上6 天以上

1720 歳の時の体重から 10kg 以上増加していますか。
与 20 岁时的体重相比是否增加了 10 公斤以上？

① はい 是② いいえ 否18

1 回 30 分以上の軽く汗をかく運動を週 2 日以上、1 年以上実施していますか。
每周 2 日以上，1 次 30 分钟以上的轻微出汗运动是否坚持了 1 年以上。

①②はい 是いいえ 否

日常生活において歩行又は同等の身体活動を 1 日 1 時間以上実19 施していますか。
日常生活中步行或同等的身体活动是否 1 天坚持 1 小时以上。

①
②はい 是
いいえ 否

20

歯の状態
牙齿状况

はい 是
いいえ 否

914

体重増加
体重增加

①②21

ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。
与大致同龄的同性相比是否步行速度较快？

① はい 是② いいえ 否

食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。
吃饭嚼食物时是以下什么状态？

①何でもかんで食べることができる
任何食物都能咀嚼吃②歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある
牙齿牙龈及咬合等有不适情况，有时咀嚼困难③ほとんどかめない几乎不能咀嚼中国語分類分类

No.

22食習慣
饮食习惯

飲酒の状況饮酒情况

休養
休息

生活習慣改善意向
生活习惯
改善意向

質問項目
问题项

人と比較して食べる速度が速いですか。
与他人相比饮食速度是否较快？

就寝前の 2 時間以内に夕食をとることが週に 3 回以上ありま23 すか。
每周是否有 3 次以上在就寝前 2 小时内吃晚饭的情况？

①速い快
②ふつう
一般
③遅い
慢
①
②はい 是
いいえ 否

24

朝昼夕の 3 食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。
除了早中晚三顿饭之外，吃零食或喝甜饮料？

①毎日 每天吃喝②時々 有时吃喝
③ほとんど摂取しない 几乎不吃喝

25

朝食を抜くことが週に 3 回以上ありますか。
每周是否 3 次以上不吃早餐。

① はい 是② いいえ 否

お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）はどの位の頻度で飲み26 ますか。
饮酒（清酒、烧酒、啤酒及洋酒等）的频度如何？

①毎日 每天喝 ②時々 有时喝③ほとんど摂取しない 几乎不喝（不喝）

飲酒日の１日当たりの飲酒量はどの位ですか。
日本酒１合（１８０ｍｌ）の目安：ビール中瓶１本（約５００ｍｌ）、焼酎２５度（１１０ｍｌ）、ウイスキーダブル一杯（６０ｍｌ）、ワイン２杯（２４０ｍｌ）
27
饮酒日时 1 日的饮酒量为多少？
以 1 合清酒（180ml）的酒精含量为准，各种酒类大致的量为：1 瓶
中瓶啤酒（约 500ml）、25 度烧酒（110ml）、1 杯 2 盎司威士忌（60ml）、2 杯葡萄酒（240ml）①１合未満 少于 1 合②１～２合未満 少于 1～2 合③２～３合未満 少于 2～3 合④３合以上 3 合以上

28

29

睡眠で休養が十分とれていますか。
从睡眠中是否可以得到充分的休养？

① はい 是② いいえ 否

運動や食生活等の生活習慣を改善しようと思っていますか。
是否有改善运动及饮食等生活习惯的打算？

①改善するつもりはない
不打算改善②改善するつもりである（概ね６か月以内）
打算改善（大约 6 个月以内）③近いうちに（概ね１か月以内）改善するつもりであり、少しずつ始めている
近期打算改善（大约 1 个月以内）、逐渐
在开始改善④既に改善に取り組んでいる（６か月未満）
已经开始改善（少于 6 个月）⑤既に改善に取り組んでいる（６か月以上）
已经开始改善（6 个月以上）

生活習慣の改善について保健指導（個人への指導）を受ける機会
30 があれば、利用しますか
如有有关生活习惯改善的保健指导机会时，是否打算利用？
その他
其他

回答
回答

31

何か健康について相談したいことがありますか。
是否有健康方面的事项想要咨询？

①②はい 是いいえ 否① はい 是② いいえ 无