統合

ケアマネジメント 事例検討会

高血圧、 パーキンソン症候群の男性転倒が増えるなど病気が進行今後のケアをどうするか？
ケアマネジャー L子さんの支援

事例提出者
司会

通所リハ、 訪問介護、 福祉用具

L子さん
川越雅弘

居宅介護支援事業所

主任介護支援専門員 看護師

 立社会保障・人口問題研究所
国他、 多職種の参加者 30 名
果たして、L 子さんの見立てはどう変わるでしょうか？
皆さんも、次の表から、Aさん像を想像してみてください。

① 性・年齢・介護度・男性 ・80 代 ・要介護２
・障害者手帳 1 種 2 級 疾病における体幹機能障害（ 座位または起立位保持困難 ）② 自立度

・寝たきり度：B１ ・認知症自立度：自立③ 同居者／主介護者

・長女と二人暮らし。
・妻は病気により約 30 年前に死亡。
・長女が主介護者。長女は就労しており、 朝早く出て夕方遅くに帰宅する。

④ 経済状況

・厚生年金受給。介護保険負担割合は 1 割負担である。

⑤ 住環境

・戸建に住む。一階に寝室、トイレ、浴室、台所、居間、長女の寝室がある。バリアフリーでトイレ、浴室、廊下、玄関に住宅改修で手すりを設置した（７年前 ）。廊下には歩行時の目安になるよう黄色いテープでラインを引いている（７年前 ）。現
在は使用していない。寝室から居間までは車いすで移動可能。日中は居間で車いすで過ごす。

⑥ 連絡元

・7 年前に担当していた他の利用者より相談にのってほしいと言われ、ケアマネジャーを担当することとなる。

2. 生活歴／現在の生活／趣味／参加の状況

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・ヘルパーの訪問時や、デイケアの迎え時に転倒していることがある。長女が帰宅するとドアの前に倒れていて、ドアが開かずに苦労したり、 浴室で転倒しバケツに顔を突っ込んだり危険が多い。
・昼食時にヘルパーが訪問し、 昼食の用意をしたり、トイレ介助を行う。そのあとは、 長女が帰るまで居間で過ごす。トイレが近いので、しびんを使って排泄することが多い。トイレへは行くが、移乗が難しく、間に合わずに汚してしまうこともある。
・以前は自宅で入浴していたが、 今はデイケアで入浴。

③ 性格

・温厚、 真面目。できるだけ自分で行いたい、 人の手は借りたくないという意思が強い。
口数が少ない。必要最低限しか話さない。

④ 趣味／嗜好・デイケアでは、カラオケ、 将棋、 作品づくりに参加したりしている。
今は、 食べることが楽しみな様子。食事を楽しんでいる。ご飯が好き。

⑤ 参加

・健康に注意していて、サプリメントなどをとっている。体にいいこと、 料理教室などに参加していたこともある。
・車いす生活になり、 友人とのつき合いはほとんどなくなっている。

3. 病歴／健康状態① 入院歴・201Ｘ年 6月腸ねん転にて入院。2 週間で退院する。
・201Ｘ年 10月浴室で転倒し、 誤飲の危険があるとのことで 5日間入院。

② 合併症・疾患

・高血圧症（ 8 年前〜）

③ 受診状況

・月に1 回神経内科と泌尿器科受診。長女が仕事の合間に連れて行く。

・前立腺肥大（ 8 年前〜）・パーキンソン症候群（ 8 年前〜）

4. 心身機能／基本動作／ I A D L ／ A D L① 心身機能・認知症はない ・疾患により立位、 歩行困難がある。転倒しやすく移乗移動時に介助が必要。
・便秘になりやすく、 下剤などで調整している。ひん尿があり、 服薬している。

② コミュニケーション

・口数が少ない。言葉がはっきりしないので聞き返すこともある。
あまり自己主張しないので、 質問攻めになってしまう。必要なことは伝えられる。

③ 基本動作・立ち上がりに時間がかかる。何度もひじ掛けを支えにして立ち上がる。立位も震えるようにガクガクすることあり。車いすに座るときはドスンと勢いよく座る。ゆっくりの動作が難しい様子。介助者がいるときは腰を支えて、安定して移動できる。歩行は介助者の肩につかまり最初の一歩を介助者の足をまたぐようにすると、何歩か歩ける。以前は歩き出すと歩けたが、最近はすぐに止まってしまう。

④ IADL

・日常生活支援は長女が介助する。食事は準備すれば食べられる。食事の準備時に立って作業をしたり、 方向転換することが難しい。掃除、ごみ出しなども長女が行っている。

⑤ ADL

・移動は車いす。トイレへは自分で行くが移乗に時間がかかり不安定。着替えは、 以前は自分で行っていたが最近は長女が介助している。入浴も介助で行う。洗面所で洗顔や歯磨きは自分で行う。

5. 本人・家族の意向／専門職の援助方針① 本人

・自宅で過ごしたい。自分でできることは自分で行いたい。できることなら、 娘や介護の世話にならずに過ごしたい。リハビ
リにより、 筋力を維持したい。

② 家族（ 長女 ）・自分のことを話さないので、 気をつけてみるようにしている。朝が早く帰りも遅いので、日中の介護は難しい。

③ C M の援助方針

・通所リハビリを利用し、 四肢の筋力を維持し、 移乗移動の指導を受けましょう。
・移乗移動が安定するよう環境を整え、 福祉用具を工夫しましょう。
・日中独居なので、 昼食の準備と排泄介助のため、 訪問介護を利用しましょう。

6. C M が設定した解決すべき課題

1. 基本情報① 生活歴・職歴② 現在の生活状況

社会保障基礎理論研究部長

 庭医を標榜するベテラン在宅医
Fドクター、Bドクター 家
地域の要を目指す訪問看護師
I 訪問看護師
地域で多職種連携、 在宅訪問に取り組む薬剤師
X 薬剤師
Y 理学療法士・M 作業療法士  生活行為向上を目指すベテランリハ職
高齢者のことにも障害者のことにも詳しいソーシャルワーカー
N 社会福祉士

Aさんの概要・週 2 回デイケア利用する。デイケアに行かない日の週 3 回訪問介護を利用する（ 昼食介助、 排泄介助 ）。

・朝は、 長女が着替えを手伝い朝食を用意して出掛ける。そのあとは居間でテレビを見たり、ベッドで横になることもある。
統合ケアマネジメント事例検討会は、国立社会保障・人口問題研究所と一般財団法人オレンジクロスにより研究事業として行われている多職種の検討会。①利用者像の捉え方（ 周囲との関係性を含む）、②見立て、③課題設定、④課題の原因分析、⑤対策 ―に関する捉え方や考え方を出し合うことで、最適な支援方法を多職種で検討する会として行われている。

今月の A さん

事例検討会の参加者

・歩行困難、立ち上がり困難がある。特殊寝台（ 2モーター）介助バー使用。車いす使用し、自分で移乗移動する。立ち上がりに時間がかかり、 方向転換も不安定なため、 転倒しやすい。何度も転倒している。

・会社員として働く。家族は妻と娘。30 年前に妻を亡くしてからは（ 50 代 ）、60 代前半まで仕事に従事する。
真面目で温厚で友人も多く、 周囲の信頼もあった様子。8 年前ころより、 歩行困難の症状見られた。
それまでは友人と旅行をしたり、 会合に参加したりしていた。料理も自分で作り、 家事もこなしていた。

月刊ケアマネジメント 2016.3【 課題内容 】【 長期目標 】【 短期目標 】① 転倒を繰り返している。立ち上がり、 移乗を安定させたい

・自宅内の移乗移動が安定して行える

・立ち上がり、 移乗が安定するよう筋力を維持する
・車いすを利用し、 室内の移動を安定させる
・ベッドからの立ち上がりが安定する・通院を継続し、 体調の変化を相談できる② 立位が不安定で食事の準備が十分にできず、介助が必要である・支援を受けて日常生活が安定する・昼食時の準備や排泄が介助で行える

7. サービスの利用状況① 通所リハビリ

・週 2 回利用する。個別機能訓練、 入浴、レクリエーションに参加する。
個別機能訓練では歩行訓練や四肢の運動など行っている。入浴は201Ｘ年 1月より開始した。

② 車いす

・6 年前より室内用で利用する。

③ 特殊寝台・3 年前より1モーターで利用開始。それまではパイプベッドと立ち上がり用手すり（ 据え置き式 ）を利用していた。
201Ｘ年より2モーターで介助バー使用に変更。

④ 訪問介護・201Ｘ年 7月より昼の 30 分、 昼食と排泄の介助で開始する（ 週 3 回 ）。最初は「 大丈夫 」と拒否していたが、 長女の帰宅時やケアマネが訪問時に転倒していることがあったため、ケアを受け入れ、 開始した。

⑤ その他

・訪問針治療、マッサージを週 1 回ずつ利用している。

月刊ケアマネジメント 2016.349

統合ケアマネジメント● 見立てに関する質疑応答

薬が重要。効いているのに本人が「 効いてない 」と感じることも司会

今のお話を聞いて、お医者さんたちはどういうイメージを抱かれるのでしょうか。
Ｆドクター パーキンソン病とか、パーキンソン症候群って事 例検討会ちているかもしれないので、区分変更申請しても質疑応答から見えてきた Aさん像いいかもしれません。
参加者 転倒はどんなところに落ちたのですか？

すごくゆっくり進むので、医者も悪くなっているのが分からな

L 子さん

いときがあります。あまりにもゆっくりなので、いつも変わらなうとして車いすごと転倒。ヘルパーさんが来るまでそのまましたい内容がありましたら、質問してください。

いように見えるんです。生活を詳細に把握していないと、意でした。

X 薬剤師・ I 訪問看護師 飲んでいる薬を教えてください。

外に薬が効いているのを、病状が進行してないんじゃない

以前は台所で立ち仕事もしていました。車いすに乗ってL 子さん メネシット、コムタン（ 神経の薬 ）、ペルジピン、デかと思ってしまうことがあります。
「 本当は進行しているんで台所まで行き、立って食事を温めたりして、後ろを向いたりィオバン（ 降圧剤 ）、プロレナール（ 血管拡張、血液が固ますよ」と言った方がいい場合もある。神経内科医だとその横を向いたり方向転換をしたときに転ぶことが多かったん

りにくくする薬 ）、ラキソベロン（ 下剤 ）、フリバス、パーセリ

辺をよく注意すると思うのですが、一般医だと見逃しているン（ 前立腺の薬 ）、バップフォー（ 頻尿を抑える薬 ）です。

ことがあります。

司会

それでは、皆さん。アセスメント事項について確認

司会

すみません、薬の説明をしてもらいたいのですが。

今のお話を聞いていて、動脈硬化とか多発性の脳梗塞

X 薬剤師 パーキンソンは神経伝達物質であるドーパミンなど、脳血管性の病気に起因するパーキンソン症候群（パが少なくなる病気で、メネシットはドーパミンを補ったり作用時ーキンソン病に似た症状 ）かもしれないと推測もされます。

間をよくする代表的なお薬です。かなりコントロールが難し中枢神経の変性により神経伝達物質ドーパミンが減るパー

く、状態の良いときと悪いときで、1日単位で調整することもあキンソン病かどうかは、メネシットが劇的に効いた時期があります。その辺は生活を見ながら先生と連携を取って状態ったのかということによると思います。飲み始めたときにすごをやり取りしたほうが望ましいと思います。

く効いたということであれば、パーキンソン病の可能性が高パーキンソンの症状自体で転倒しやすくなっているかもし「効いてない」と本人が感じていることもある② 本当にパーキンソン病かどうかは薬の履歴から判断される③ 転倒の増加は、体幹の回旋がうまくできないことが原因いかもしれない。ですので、薬がどういうふうに変わっていれませんが、それ以外でもふらつきのリスクを高める薬もあるのかの経緯に興味があります。

り、薬の副作用で ADLが低下していることも考えられます。

司会

司会

ろがあれば、いかがですか？

パーキンソンの薬は1日単位で調整ですか！そん① 薬が効いていてもL 子さん、今のお話に関連して感じておられるとこ

最近は車いすに乗っていて、落ちたものを拾おです。
最近はあまり動かないです。
「あまり転んでない」とおっしゃるのですが、今日もヘルパーさんに聞くと「 倒れていた」と言っています。骨折とかにはならなくても、擦り傷はあります。月に1〜2 回はあるようです。
参加者 体格的には？ 身長と体重は？
L 子さん 170センチくらいで、体重は70キロくらい。がっちりしています。
参加者 転倒したことは医師に伝えられていますか？
L 子さん そうですね。私は直接医師とは話していません。
娘さんは報告しているそうです。

● 見立てに関する質疑応答

参加者 転倒はヘルパーさんからの報告で把握しておられるのですね。

なに難しい薬なんですね。

L 子さん 薬はずっと変わっていないように思います…。量X 薬剤師 だから何ミリというところまで、知りたいということとかは変わっているかもしれませんが。

があります。

参加者 薬は病院から出ているんですか？

L 子さん メネシットは１００ｍｇを朝、夕2 回飲んでいました。

L 子さん そうです。

I 看護師 メネシットという薬は、電池が切れちゃった（ 薬参加者 神経内科ですか。

司会が切れた）という感じのときに、時間で投与していると思い

L 子さん はい。

参加者（ ケアマネ ） 長女さんに、お父さんの病識はありまするとか気をつけておられるのですか？

ます。電池切れのときはウエアリングオフという、症状が悪く司会か？

L 子さん 本人は、そんな無謀なことをして転んでいるつもなる状態になります。私たち医療者はそこを気をつけます。

Ｂドクター F 先生と同じく、いわゆるパーキンソン病なのL 子さん 通院に一緒に付き添っているので、医師から説りはないようです。気をつけていると思います。

L 子さん

か、脳血管性疾患によるパーキンソン症候群なのか。経過明を受けていると思います。長女は「お父さんが思うように参加者 本人は転ぶと動けないんですね。

い）があるように見えない。

がどうなのかを知りたい。経過によっておおよそどちらかが生きていけばいい」と思っているところがあります。自分のL 子さん 転んだら起き上がれなくて、誰かが来るまで待っ一同分かると思います。本人は「 効いてない」と言うが、もしか仕事が忙しいので、あまりかかわっていないこともあるのでていなければならないんです。そのため「転ばないようにししたら効いていて今の状況になっているのかもしれない。

すが、ここ1〜2 年は転倒の回数が増えているので、長女なければいけない」という気持ちはあります。

います。5 年前からかかわっているのですが、ずっとです。

司会の負担は増えています。

F ドクター Aさんが転ぶ時は頭からつっこんで豪快にパーキンソン病には見えないんです。

じる「 効いている」イメージが違うのかもしれないということ

参加者 長女さんはおいくつですか？

転ぶ感じですか？

とにかく最初の一歩が出ない。通所リハで介助者につかですか。

L 子さん 50 代前半です。

L 子さん そうですね。車いすに座っていて、何かを取ろうまって、介助者が手を前に出す。それをまたぐようにするとＢドクター

本人が効いていないと思って薬を止めると、参加者 結構お若いので、お仕事はまだ続きますね。そのとして… 体重が重いのでバーンと車いすごと転倒してしま歩けるんです。

あっという間に動けなくなってしまうこともあるんです。また、間にパーキンソン症候群が進んでいきますよね。要介護 2う。

参加者 それがパーキンソン病では？

進行性の病気なので、前と同じものを飲んでいても効かなくの認定を受けたのはいつですか？

参加者 ベッドとか車いすとか福祉用具、家の改造をしてL 子さん それがパーキンソンなんですか。しかし、パーキなっている場合もある。ですので、薬剤の調整がどうなってL 子さん 1 年くらい前です。

いますね。通所リハビリで機能維持はできていますが、家ンソン特有のふるえという感じとはちょっと違う。薬が効いているのかが気になります。

参加者 1年前と比べて ADLはダウンしているのではないでの福祉用具を使った使い方を誰かチェックしているのでいるというふうにも、ちょっと見えない。

司会ですか？

しょうか。本当にこの人に合った使い方をしているのかどう

一 同 （ざわめく）なポイントになるということなんですね。

L 子さん 今年に入って2回くらい入院していて、ちょっと落か。薬が効いてなくて転倒することもあるかもしれません

ふ〜〜ん。

L 子さん

50

私が見た感じでは、オン（ 動く）・オフ（ 動かな本人も「 効かない」と言いながらお薬を飲んで月刊ケアマネジメント 2016.3

他はいかがですか？ B 先生はどうみられますか？

お医者さんの「 効いている」イメージと、本人が感そうなると、服用の変化を押さえることが結構大事

最近転倒が増えたのはなぜだろう？

L 子さん

今年の夏からヘルパーを入れるようになったので、自宅での転倒についての情報は入りやすくなったのですが、それまではデイケアで「また傷をつくってこられましたよ」というお話で、転んだことを把握していました。

他に質問はありますか？

参加者 本人は慎重に動作をするとか、転ばないようにす月刊ケアマネジメント 2016.351

統合ケアマネジメント

が、福祉用具を適切に使えていなくて…という可能性もあ相談しながらリハの調整をしたらいいと思います。通所リハ

L 子さん やはり間に合わなくて、下着を汚したりはあるようるかもしれません。の1日のプログラムが気になっています。回旋ができないとです …。便秘がちで下剤を飲んでいいるので、間に合わいうパーキンソンに合ったプログラムを入れているのか、リないことはありますが、そんなに多くはないと思います。すごハ計画を見てみたい。訓練で何をやっていますか？

く気を使って早めに行っていると思います。

● 多職種からのアドバイス

医師と連携し、 薬と運動の連動を自宅の動作に役立つリハビリをL 子さん 歩行訓練とか立ち上がりとか四肢の筋力向上。
M 作業療法士 パーキンソンの肝心要の運動・体操が入っていないのではないでしょうか。ハイハイさせたりとかアクティブに動く運動がたくさんあるんです。そうするとコツをつか司会

リハの方で何かありますか？

Y 理学療法士 通所リハはいつからですか？

んで、いつまでもやわらかく回旋できるようになります。

事 例検討会

多職種のアドバイスでL 子さんが気づいた手だて● 多職種からのアドバイス

薬とリハについては医療職に相談を
ケアマネはリハ加算など制度の理解を薬を飲んで効いているときにマックスで動いていただくと① リハでは体幹の回旋をL 子さん 7 年前から最初はリハビリをしたいということでおいいですね。通所リハは医師がいるのですから、神経内司会願いしました。

科医ときちんと連携できたら、良いパーキンソンの治療がでか？

Y 理学療法士 7 年も継続しておられる。通所リハから本きると思います。

Ｆドクター こういう事例検討の場では、よく通所介護や人へ何かアドバイスとかはありましたか？

Ｂドクター 「 歩けるようになりたい」とおっしゃる人が多通所リハの不十分さが指摘されますが、それは何が原因

L 子さん それはサービス担当者会議で、話し合っていまいので、その言葉通りにすると、歩行訓練ばかりになってしなのかが知りたいですね。

す。

まうことは結構ありがちです。そこを「いや、あなたに必要M 作業療法士

Y 理学療法士 例えば？

なのは、転倒しないためのリハビリです 」というプロの助言によってリハのアプローチが違うのにもかかわらず、みな金

L 子さん 3 年前に「 今までのベッドは低いので、立ち上ががほしい。もう一つは、転んで起きられないときに、すぐ押太郎飴のような型にはまったリハしかしておらず、全体の質りに時間がかかってしまう」と、電動ベッドを勧めたときも、せるペンダント等があると、ただちに駆けつけられるのではを下げていると思います。リハってもっとダイナミックなものの本人は「 入れなくていい」となかなか同意をしてくれません

ないかと思います。

はずです。通所の場面だけでなく家に帰ってどう動いてもらでした。しかし最終的には2モーターのベッドを導入できましL 子さん

携帯はいつも首から下げています。でも、そんうか、24 時間どれだけ体を動かすかを組み立てるという発た。そのとき通所リハのリハ専門職に見てもらって「こうやっなに頻繁に長女を呼んではいけないと思っていらっしゃるよ

想が重要です。2015 年の改定で、通所リハでも自宅訪問て使うといい」と指導してもらい、やっと使うようになった経うです。

できるようになりましたし、事業所内だけでなく、ダイナミックの関係と、そこでリハをどうすればいいのか、どういうリハを緯があります。

I 訪問看護師 「お食事が好き」と書いてあるんですが、しにどこでリハをしてもいいというようになりました。

やればいいのかは、ケアマネさんが分かって誘導していくとY 理学療法士 言葉が悪いですが、あまり通所リハが役にっかりご飯が食べられ水分をとっているか。前立腺肥大が司会

いろいろな意見ありがとうございました。この方はいうのは結構ハードルが高いのではないかと思います。もっ立っていない感じが …。

あるとどうしてもおしっこの回数も増えてしまうとか、お通じ病気の問題もあるが、医師との連携とリハの中身の問題、とリハ職の方で整理していただくとありがたいです。パーキM 作業療法士 私もそう思います。

が我慢ができない等、お食事と排泄のバランスはどうなの

M 作業療法士さんのおっしゃるように、薬が入っているときンソンの事例は結構多く、ケアマネさんも悩んでいるので。

司会か。特に朝方に排泄が多くなると、睡眠を確保できてないにリハを集中的に入れたらもっと違う可能性が十分あるといＮ社会福祉士 ちょっといいですか。ケアマネ側の課題としですか？

こともあり、訪問看護を導入すれば、食事、排泄、睡眠なうことが分かりましたね。せっかく通所リハという、医師とリてはやはり、通所介護と通所リハの機能訓練部分の整理

Y 理学療法士 私の通所リハでも、同じように転倒を繰り返

どの生活リズムを把握し、主治医の先生に薬のこととからめハ職が一緒にいるところがかかわっているのですから、医や、加算の仕組みをよく理解していない人が多いというのす人がいるんですが、必ず家に行って、家で担当者会議て状況が伝えられるんじゃないかと思います。

学的管理と機能をアップするところがうまく連携できると結があります。2015 年の改定で、通所スタッフが家に訪問でを開いて指導します。家の状況を通所で再現し、同じ状況

M 作業療法士

錠剤の数が多いですね。お薬を飲んだ構いい結果を出せるんじゃないか。今はできていなくて残きるようになったのはそれなりの政策的な意図があると思うにしてから練習してもらったりします。

後、水をたくさん飲まないと、錠剤が溶けないで便で出てく念という指摘がありました。最後にL 子さん、感想をどうぞ。

ので、それを理解してうまく使えるようにしないといけないと司会ることもある。昔、ドクターと実験したことがあります。

L 子さん う〜ん何も言えない…（ 笑 ）。

思います。

思いますか？

一同

Ｍ作業療法士 通所リハには言いにくいですか？

Ｍ作業療法士 私から一つ言えるのは、「 好き」という刺激

Y 理学療法士 パーキソニズムであれば、体幹の回旋がう

M 作業療法士 おしっこの近い人は意外と水分制御をしてL 子さん いやそんなことはないんですが、普段そういうこがドーパミンと直結することです。
「好き」をやっていると、意まくいっていないのではないかと思います。デイでやっていいて、水分を飲まないです。それが分解を悪くする原因にとを考えてやってくださっているかどうか…。いつもワンパタ外と動きが悪くならない。嫌なことは止まってしまう。だから、ることを家に持ち帰るのでなく、実際のお家でやるために訪なっていて薬が体内にたまっていることもよくあります。

ーンのリハビリをしていたかもしれません。

ぜひケアマネさんからこの人は何が好きなのかという情報を問リハを入れたり、通所リハの人に家に来てもらったりする

L 子さん 1日どのくらい水を飲んでいるかは分かりません

Ｍ作業療法士リハ職に伝えて、好きという刺激をどうやって組み立てるかことが大事かなと思います。

が、テーブルの上にはいつも水が置いてあるので、本人なためのリハですか、教えてください」とリハ職をつっついてくのリハを一緒に作っていただくのが大事だと思います。

司会

りに水分をとっているとは思います。

ださい。リハ会議もしかけてください。

司会

いうプログラムとかアプローチをされるのですか？

X 薬剤師 5〜6 種類くらいの薬であれば、コップ1 杯 180司会Y 理学療法士 回旋をスムーズに行うための動作を繰り返㏄飲めば、錠剤は溶けるようにできていると思いますが。

し練習します。

参加者 えっと、頻尿でこのような A D Lの方だと、失禁とM 作業療法士 通所リハにはお医者さんがいるので、薬をかのエピソードはあるのではないですか？

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それでは、リハがどういうふうにかかわればいいん

この人が頻回に転倒するのは、どの辺が原因だとそのとき体幹の回旋がうまくできないとしたら、どう

月刊ケアマネジメント 2016.3

へぇ〜！
！

そろそろ時間です。F 先生、最後にいかがです

通所リハのレベルはさまざまですが、疾患ぜひリハ計画を見てください。
「これは何のですが、パーキンソンの人に、薬の効き方とA D L※本事例検討は、厚生労働科学研究（研究代表者

スムーズにする運動を行う② 薬が効いているときに、集中的にリハを行う③ リハプログラムは「好き」なことで組み立てる④ 通所リハスタッフ自宅訪問の制度活用を分かりました。ありがとうございました。
（ ※事例は個人が特定されないよう改変を加えてあります ）川越雅弘）の一環として行われています。

月刊ケアマネジメント 2016.353