クメール語

一般健康診断 問診票（案）្រក�ស�កសួ រអំពសី ុខ�ពស្រ�ប់�រពិនិត្យសុខ�ពទូ េ� (្រ�ង)
健康保険被保険者証等（健康保険証）に記載されている記号、番号（枝番）、保険者番号を転記してください。記載いただいた
場合は、記号・番号を健診結果とともに加入する保険者へ提供し、健診結果の管理に活用いたします。
សូ មបំេពញព័ត៌�នអំពីេលខប័ណ�����ប់រង (េលខ 記号េលខ 番号 (េលខ 枝番) េលខ��ប័ន����ប់រងែដល�នសរេសរេ�េលើប័ណ�ស��ល់អ�ក្រត�វ�ន��ក��ង្របព័ន�����ប់រង
សុខ�ព�េដើម(ប័ណ�����ប់រងសុខ�ព)។ ករណីអ�ក�នបំេពញ េយើងនឹងផ�ល់ព័ត៌�នអំពីេលខប័ណ�����ប់រងេនះ�មួ យលទ�ផលពិនិត្យសុខ�ពេ��ន់��ប័ន����ប់រងែដលអ� កចូ ល�ស�ជិក និងេ្របើ្រ�ស់ព័ត៌�ន�ំងេ�ះេ�ក��ង�រ្រគប់្រគងលទ�ផលពិនិត្យសុខ�ព។

記号：
េលខ 記号:

番号（枝番）：
េលខ 番号(េលខ 枝番):－

保険者番号：
េលខ��ប័ន����ប់រង:団体・会社名：េ��ះ��ប័នឬ្រក �មហ៊ុន:所属部署名：
េ��ះែផ�ក�រ�រែដលអ� កស� ិតេ�:氏名េ��ះ:
生年月日：年 月 日
年齢：歳
性別： 男・女េកើតេ� : ��ំែខ ៃថ�ទី
�យុ:
��ំ
េភទ:
្រប �ស / ្រសី本問診票は、事業者が労働者の健康状態を把握し、労働時間の短縮、作業転換等の事後措置を行い、脳・心臓疾患の発症の防止、生活習慣病等の増悪防止を図るという目的において使用されます。
្រក�ស�កសួ រអំពីសុខ�ពេនះ្រត�វ�នេ្របើ្រ�ស់ក��ងេ�លបំណងឲ្យនិេ�ជក��ប់��ន�ពសុខ�ពរបស់និេ�ជិតេដើម្បី�ត់វ ��ន�រេឆ� ើយតបដូ ច��រប្រង� មេពលេវ�េធ� �ើ រ �រ��ស់ប�រ�រ�រ�េដើ�ម សំេ�ទប់��ត់�រេកើតេឡើងៃនជំងឺខួរក�លឬេបះដូ ងនិងទប់��ត់�រវ �វឌ្ឍន៍�ន់ែត�្រកក់ៃនជំងឺេ�យ�រទ��ប់រស់េ��េដើម។分類
្របេភទ既往歴្របវត� ិជំងឺNo.

1

234（うち服薬歴）(ក��ងេ�ះ�ក់ទងនឹង្របវត� ិៃន�រេ្របើ្រ�ស់ឱសថ)567

回答Aចេម� យើ

質問項目
សំណួរ
医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
េតើអ�ក��ប់្រត�វ�ន្រគ�េពទ្យ្រ�ប់��នជំងឺស�ះឬ�ច់សរៃស�មក��ងខួ រក�ល(ជំងឺហូរ�មក��ងខួ រក�ល ជំងឺស�ះសរៃស�មក��ងខួរក�ល�េដើម) ឬ ��ប់�នទទួ ល�រព��ល�ក់ទងនឹងជំងឺ� ំងេនះែដរឬេទ?
医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
េតើអ�ក��ប់្រត�វ�ន្រគ�េពទ្យ្រ�ប់��នជំងេឺ បះដូ ង(ជំងឺចុក្រទ�ងជំងឺស�ះសរៃស�មេបះដូ ង�េដើម) ឬ ��ប់�នទទួ ល�រព��ល�ក់ទងនឹងជំងឺ� ំងេនះែដរឬេទ?
医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析など）を受けていますか。
េតើអ�ក្រត�វ�ន្រគ�េពទ្យ្រ�ប់�កំពងុ �នជំងឺត្រមងេ�ម�ុ�ៃរ�ឬ�នជំងេឺ ខ�យត្រមងេ�ម ឬ កំពុងទទួ ល�រព��ល�ក់ទងនឹងជំងឺ� ំងេនះ(�រ�ង�ម�េដើម)ែដរឬេទ?
医師から、貧血といわれたことがありますか。
េតើអ�ក��ប់្រត�វ�ន្រគ�េពទ្យ្រ�ប់��នជំងេឺ ស� ក��ំងែដរឬេទ?
現在、a から c の薬を使用していますか※បច��ប្បន� េតើអ�កកំពុងេ្របើ្រ�ស់ឱសថក��ងចំេ�ម a ដល់ c ែដរឬេទ?*a． 血圧を下げる薬
a. ឱសថប���ះស��ធ�មb． 血糖を下げる薬又はインスリン注射b. ឱសថប���ះ�តិស�រក��ង�ម ឬ ���ំ ក់�ំងស៊ុយលីនc． コレステロールや中性脂肪を下げる薬
c. ឱសថប���ះកូ េឡស� រ� ូល ឬ �តិ��ញ់ក��ង�ម

①はい②いいえ�ទ/�សេទ

①はい②いいえ�ទ/�សេទ

①はい②いいえ�ទ/�សេទ

①はい②いいえ�ទ/�សេទ

①はい②いいえ①はい②いいえ①はい②いいえ

�ទ/�ស
េទ
�ទ/�ស
េទ
�ទ/�ស
េទ

※医師の診断・治療のもとで服薬中の者を指す。
* សំេ�េលើអ�កែដលកំពុងេ្របើ្រ�ស់ឱសថ េ្រ�ម�រេធ� េើ �គ វ �និច�័យនិង�រព��លរបស់្រគ�េពទ្យ។クメール語分類
្របេភទ

No.

（うち喫煙歴）(ក��ងេ�ះ�ក់ទងនឹង្របវត� ិៃន�រជក់�រ �)

891011

業務歴្របវត� ិ�រ�រ1213141516

体重増加�រេកើនទម� ន់1718

身体活動សកម� �ព�ង�យ

1920
歯の状態��ន�ពេធ� ញ21

質問項目
សំណួរ
現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
បច��ប្បន� េតើអ�ក�នទ��ប់ជក់� រ �ែដរឬេទ?

（※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計 100 本以上、又は６ヶ月以上吸っている者」であり、最近 1 ヶ月間も吸っている者）(*”បច��ប្បន� �អ� កែដល�នទ��ប់ជក់� រ �” សំេ�េ�េលើ “អ� កែដល�នជក់� រ �សរុប100េដើមេឡើងេ� ឬ �នជក់អស់រយៈេពល6ែខេឡើងេ�” េហើយ�អ� កែដលេ�ែតបន� ជក់� រ �រយៈេពល1ែខថ� ីៗេនះេទៀត)回答
Aចេម� យើ①はい②いいえ�ទ/�សេទ

これまでに、重量物の取扱いのある業務経験がありますか。
①はい
�ទ/�ស
គិត្រតឹមេពលេនះ េតើអ�ក�នបទពិេ�ធន៍��ប់េធ� ើ�រ�រែដល②いいえេទេលើក�ក់វត��ធ�ន់ៗែដរឬេទ?
これまでに、粉塵の多い環境での業務経験がありますか。。
①はい
�ទ/�ស
គិត្រតឹមេពលេនះ េតើអ�ក�នបទពិេ�ធន៍��ប់េធ� ើ�រ�រក��ង②いいえេទបរ ���នែដល�នកេម� ចថ�ឬធូ លីេ្រចើនែដរឬេទ?
これまでに、激しい振動を伴う業務経験がありますか。
①はい
�ទ/�ស
គិត្រតឹមេពលេនះ េតើអ�ក�នបទពិេ�ធន៍��ប់េធ� ើ�រ�រែដល
②いいえេទេ្របើ្រ�ស់រ�ញ័រ��ំងែដរឬេទ?
これまでに、有害物質の取扱いのある業務経験がありますか。
①はい
�ទ/�ស
គិត្រតឹមេពលេនះ េតើអ�ក�នបទពិេ�ធន៍��ប់េធ� ើ�រ�រែដល②いいえេទេ្របើ្រ�ស់�រ�តុគីមីប៉ះ�ល់សុខ�ពែដរឬេទ?
これまでに、放射線の取扱いのある業務経験がありますか。
①はい�ទ/�សគិត្រតឹមេពលេនះ េតើអ�ក�នបទពិេ�ធន៍��ប់េធ� ើ�រ�រែដល
②いいえេទ
េ្របើ្រ�ស់ វ �ទ្យ� សកម� ែដរឬេទ?
①常時日勤
េធ� ើ�រ�រេ�េពលៃថ��េទៀង�ត់
現在の職場では、どのような勤務体制で働いていますか。
②常時夜勤េ�ទីកែន� ង�រ�របច��ប្បន� េតើអ�កេធ� ើ�រេ្រ�ម្របព័ន��រ�រេធ� ើ�រ�រេ�េពលយប់�េទៀង�ត់ដូ ចេម� ច?
③交替制（日勤と夜勤の両方あり）
្របព័ន���ស់េវន�� (�ន� ំងេវនៃថ�និងេវនយប់)①６時間未満 តិច�ង 6 េ�៉ង②６時間以上８時間未満
現在の職場での、直近１ヶ月間の１日あたりの平均的な労働�ប់ពី 6 េ�៉ងេឡើងេ� ប៉ុែន� តិច�ង
時間はどのぐらいですか。
（昼食等の休憩時間を除き、時間外8 េ�៉ង労働を含む）③８時間以上 10 時間未満េ�ទីកែន� ង�រ�របច��ប្បន� ក��ងរយៈេពល1ែខថ�ៗី េនះ េតើអ�កេធ� ើ�ប់ពី 8 េ�៉ងេឡើងេ� ប៉ុែន� តិច�ង�រ�រប៉�ុ � នេ�៉ងក��ង1ៃថ��មធ្យម? (េលើកែលងេ�៉ងស្រ�ក10 េ�៉ងដូ ច���រៃថ�្រតង់�េដើម ប៉ុែន� បូ ករ ួម� ំង�រ�រែថមេ�៉ង)④10 時間以上�ប់ពី 10 េ�៉ងេឡើងេ�
①３日間未満តិច�ង 3 ៃថ�②３日間以上５日間未満
現在の職場での、直近１ヶ月間の１週間あたりの平均的な労�ប់ពី 3 ៃថ�េឡើងេ� ប៉ុែន� តិច�ង 5働日数はどのぐらいですか。
ៃថ�េ�ទីកែន� ង�រ�របច��ប្បន� ក��ងរយៈេពល1ែខថ�ៗី េនះ េតើអ�កេធ� ើ③５日間�រ�រប៉�ុ � នៃថ�ក��ង1ស��ហ៍�មធ្យម?
5 ៃថ�
④６日間以上�ប់ពី 6 ៃថ�េឡើងេ�
20 歳の時の体重から 10kg 以上増加していますか。
①はい
�ទ/�ស
េ្រប�បេធៀបេ�នឹងេពលែដលអ� ក�ន�យុ20��ំ េតើអ�ក�ន②いいえេទេកើនទម� ន់�ប់ពី 10kg េឡើងេ�ែដរឬេទ?
1 回 30 分以上の軽く汗をかく運動を週 2 日以上、1 年以上実施していますか。
①はい
�ទ/�ស
េតើអ�កកំពុងអនុវត� �រ�ត់្រ�ណលក� ណៈែបកេញើសតិចៗ②いいえេទរយៈេពល30�ទីេឡើងេ�ក��ង1ដង �ប់ពី2ៃថ�េឡើងេ�ក��ង
1ស��ហ៍ េហើយ�នអនុវត� ែបបេ�ះរយៈេពល�ប់ពី1��េំ ឡើងេ�ែដរឬេទ?
日常生活において歩行又は同等の身体活動を 1 日 1 時間以上実施していますか。
①はい
�ទ/�ស
េ�ក��ងជីវ�ព្រប�ំៃថ� េតើអ�កកំពងុ អនុវត� �រេដើរឬសកម� �ព②いいえេទ�ង�យែដល�នក្រមិតេស� �ើ � េ�ះរយៈេពល�ប់ពី1េ�៉ងេឡើង
េ�ក��ង1ៃថ�ែដរឬេទ?
ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。
①はい
�ទ/�ស
េតើេល្ប�នៃន�រេដើររបស់អ�កេលឿនែដរឬេទ េបើេ្រប�បេធៀបេ�នឹង②いいえេទអ� កែដល�ន�យុ្របែហល��និងេភទដូ ច��?
食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。
①何でもかんで食べることができるេតើមួយ�ែដល្រត�វនឹង��ន�ពេ�េពលអ� កេ្របើេធ� ញ�ំេដើម្បី�ច�ំនិង��ំ��រអ� ីក៏�នបរ �េ�គ��រ?
②歯や歯ぐき、かみあわせなど気になるクメール語分類
្របេភទ

No.

22

食習慣
ទ��ប់ៃន
�របរ �េ�គ��រ

2324

25

26

飲酒の状況
��ន�ពៃន�រពិ�េ្រគ�ង
្រសវ �ង休養�រស្រ�ក
�ង�យ

生活習慣改善意向ឆន� ៈក��ង�រែកលម� ទ��ប់រស់េ�

27282930

その他េផ្សងៗ31

質問項目
សំណួរ

人と比較して食べる速度が速いですか。
េតើេល្ប�នៃន�របរ �េ�គរបស់អ�កេលឿនែដរឬេទ េបើេ្រប�បេធៀប
េ�នឹងអ� កដៃទ?
就寝前の 2 時間以内に夕食をとることが週に 3 回以上ありますか。
េតើអ�កបរ �េ�គ��រេពល��ចេ�ក��ងអំឡ� ងេពល2េ�៉ងមុន
េពលចូ លេគង �ប់ពី3ដងេឡើងេ�ក��ង1ស��ហ៍ែដរឬេទ?
朝昼夕の 3 食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。
េតើអ�កបរ �េ�គចំណីឬេភសជ�ៈែផ�មែដរឬេទ េ្រ�ពី��រ 3 េពលគឺេពល្រពឹក ៃថ�្រតង់ និង ��ច?
朝食を抜くことが週に 3 回以上ありますか。
េតើអ�កមិនបរ �េ�គ��រេពល្រពឹក�ប់ពី3ដងក��ង1ស��ហ៍ែដរឬេទ?
お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）はどの位の頻度で飲みますか。
េតើអ�កពិ�េ្រគ�ង្រសវ �ង (្រ�ជប៉ុន ្រ�បិត ្រ�េបៀរ ្រ�អឺរ�ុប�េដើម) ញឹក�ប់បន៉ុ �ែដរ?
飲酒日の１日当たりの飲酒量はどの位ですか。
日本酒１合（１８０ｍｌ）の目安：ビール中瓶１本（約５００ｍｌ）、焼酎２５度（１１０ｍｌ）、ウイスキーダブル一杯（６０ｍｌ）、ワイン２杯（２４０ｍｌ）
េ�ៃថ�ែដលអ� កពិ�េ្រគ�ង្រសវ �ង េតើអ�កពិ�ក��ងបរ ��ណប៉ុន�ែដរក��ង1ៃថ�?
បរ ��ណ្រប�ក់្របែហល្រត�វនឹង្រ�ជប៉ុន 1ដប (180ml): ្រ�េបៀរដប��តក�
� ល1ដប(្រប�ណ500ml) ្រ�បិត25ដឺេ្រក(110ml)្រ� វ �ស� ី�ប់ប៊ល1ែកវ(60ml) ្រ�្រកហម2ែកវ(240ml)
睡眠で休養が十分とれていますか。
េតើអ�កទទួ ល�ន�រស្រ�ក�ង�យពីដេំ ណក�ន្រគប់្រ�ន់ែដរឬេទ?

運動や食生活等の生活習慣を改善しようと思っていますか。
េតើអ�កគិត�នឹងព��មែកលម� ទ��ប់រស់េ� ដូ ច� �រ�ត់្រ�ណឬរបប��រ�េដើមែដរឬេទ?

生活習慣の改善について保健指導（個人への指導）を受ける機会があれば、利用しますか。
្របសិនេបើអ�ក�នឱ�ស�ចទទួ ល�រែណ�ំែផ�ក�ំ�រ
សុខ�ព�ក់ទងនឹង�រែកលម� ទ��ប់រស់េ�(�រែណ�ំលក� ណៈឯកជន) េតើអ�កនឹងេ្របើ្រ�ស់ឱ�សេ�ះែដរឬេទ?
何か健康について相談したいことがありますか。
េតើអ�ក�នចំណុច�ក់ទងនឹងសុខ�ពែដលចង់ពិេ្រ�ះេ�បល់ែដរឬេទ?

回答Aចេម� យើ部分があり、かみにくいことがある�ន�រ�រម� ចំេ�ះែផ�កខ� ះដូ ច�េធ� ញអ��ញ និង ជួ រេធ� ញ�េដើម េធ� ើេ�យេពលខ� ះពិ�ក�ំ��រ③ほとんどかめないេស� ើរែតមិន�ច�ំ��រ�ន①速いេលឿន②ふつう ធម� �យឺត
③遅い①はい②いいえ�ទ/�សេទ①毎日 េរៀង�ល់ៃថ�
②時々 េពលខ� ះ③ほとんど摂取しないេស� ើរែតមិនែដលបរ �េ�គ①はい②いいえ�ទ/�សេទ

①毎日 េរៀង�ល់ៃថ�②時々 េពលខ� ះ③ほとんど飲まない（飲めない）
េស� ើរែតមិនែដលពិ� (មិន�ចពិ��ន)①１合未満តិច�ង1ដប
②１～２合未満 1~តិច�ង2ដប
③２～３合未満 2~តិច�ង3ដប④３合以上�ប់ពី3ដបេឡើងេ�

①はい②いいえ�ទ/�សេទ

①改善するつもりはない��នគេ្រ�ងនឹងែកលម� េ�ះេទ②改善するつもりである（概ね６か月以内）�នគេ្រ�ងនឹងែកលម� (្របែហលក��ងអំឡ� ងេពល6ែខ)③近いうちに（概ね１か月以内）改善するつもりであり、少しずつ始めている�នគេ្រ�ងនឹងែកលម� �េពល�ប់ៗ
េនះ (្របែហលក��ងអំឡ� ងេពល1ែខ) េហើយក៏កំពុង�ប់េផ�ើមបន� ិចម� ងៗផងែដរ
④既に改善に取り組んでいる（６か月未満）
កំពុងអនុវត� �រែកលម� (មិន�ន់�ន6ែខេ�េឡើយេទ)⑤既に改善に取り組んでいる（６か月以上）កំពុងអនុវត� �រែកលម� (�នរយៈេពល�ប់ពី6ែខេឡើងេ�)①はい②いいえ�ទ/�សេទ

①はい②いいえ�ទ/�សេទ