契約書別紙（兼重要事項説明書）
1.

サービス提供にあたって
① サービスの提供に先立って，介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格，要介護認定の情報等）を確認いたします。介護保険被保険者証に変更があった場合は，直ちに事業者にお知らせください。
② 利用者が要介護認定を受けていない場合は，利用者の意思を踏まえ速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行ないます。
③ サービス提供は個別支援計画に基づいて行います。なお，個別支援計画は利用者等の心身の状況や意向等の変化を検討し，必要に応じて変更します。
④ サービス提供に関する具体的な指示や命令は，利用者等の心身の状況や意向等の変化を考慮し事業者が行います。

2.

提供するサービス内容①

個別支援計画の作成
イ) 利用者の日常生活全般の状況および希望を踏まえ，サービスの目標および内容等を記載した個別支援計画を作成します。
ロ) 作成した個別支援計画について，その内容を説明し同意を得ます。また当該計画書を利用者に交付します。
ハ) 個別支援計画の作成に当たっては，利用者の状態に応じた多様なサービスの提供に努
め，作成後はサービスの実施状況の把握・検証を行ない，必要に応じて個別支援計画の変更を行ないます。

②

サービスの内容イ) 利用者またはその家族等からの相談，利用者からの随時の連絡に対する助言等。
ロ) 個別支援計画に基づく各種支援，その他の必要な支援。
ハ) 利用者からの随時の連絡に対応した必要な支援。
ニ) 主治医等の指示に基づく療養上の世話または必要な診療の補助。

※ 介護保険サービスは原則としてケアプランにより決定されます。
3.

緊急時の対応サービス提供中に利用者に病状の急変が生じた場合やその他緊急事態が生じた場合は，速やかに主治医当への連絡を行なう等の必要な措置を講じるとともに，利用者の緊急連絡先にも連絡します。また，主治医への連絡が困難な場合は，救急搬送等の必要な措置を講じます。

協力医療機関医療機関名

いばらき診療所みと所 在 地

水戸市五軒町 1-3-34

連 絡 先029-228-6100 （FAX 029-228-3055）

24 時間対応可 診療科：内科・皮膚科等-5-

利用者の緊急連絡先等＜緊急連絡先＞
氏

名

連

絡 先

利用者との関係

＜主治医＞
医療機関名
連
4.

担当医師名

絡 先

事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は，利用者の緊急連絡先，利用者に係る居宅介護支援事業者，市町村等に連絡を行なうとともに，必要な措置を講じます。また，利用者に対するサービス提供により賠償すべき事故が発生した場合は，損害賠償を速やかに行ないます。
事故の状況，講じた措置や経過を記録し，原因の分析し再発防止のための取り組みを行ないます。

5.

訪問看護師および訪問介護員の禁止行為
訪問看護師および訪問介護員は，サービス提供にあたり次に該当する行為は行ないません。
①

訪問介護員による医療行為（登録を受けた訪問介護員による喀痰吸引，経管栄養を除く）。

②

利用者または家族の金銭，預金通帳，証書，書類等の預かり。

③

利用者または家族からの金銭，物品，飲食の授受。

④

利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除や庭掃除等）。

⑤

利用者の居宅内での喫煙，飲食。

⑥

身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者または第三者の生命や身体を保護するための緊急時ややむを得ない場合を除く）。

⑦6.

宗教活動，政治活動，営利活動等，その他の迷惑行為。

キャンセル料
利用者の都合によりサービスを中止（キャンセル）する場合は，下記のキャンセル料が必要です。
①

サービス提供日の前日 17 時までに連絡をいただいた場合 ： 無料②

サービス提供日の前日 17 時を過ぎて連絡をいただいた場合またはサービスの中止を申し出なかった場合（事業者が悪質と判断した場合） ： 訪問１回あたり 3,000 円（税込）

7.

介護サービス利用料の支払い方法
利用者は次のうち，いずれかの方法で事業者に利用料を支払います。
事業者は毎月の利用料等の請求書を，翌月 10 日以降に利用者に送①現金払い付します。請求書を受け取り後，20 日間以内に現金にてお支払いく
ださい。

-6-

事業者は毎月の利用料等の請求書を，翌月 10 日以降に利用者に送付します。請求書を受け取り後，20 日間以内に下記口座宛にお振込②

銀行振込みください。なお，その際の振込手数料等は利用者が負担するものとします。
【振込先】
常陽銀行 渡里支店 普通口座 1326759 カ）ユリカゴ
事業者は毎月の利用料等の請求書を，翌月 10 日以降に利用者に送付します。事業者は毎月 20 日（土日祝日の場合は指定金融機関の③口座振替翌営業日）に指定口座より利用料の振替を行ないます。
なお，利用者の都合により振替ができなかった場合，利用者は上記①または②の方法で遅滞なく事業者に利用料を支払います。

8.

賠償責任保険への加入
事業者は，下記の損害賠償保険に加入しています。
保険名
保険会社名

9.

事業活動総合保険
損害保険ジャパン日本興亜株式会社

第三者による評価の実施状況
直近の実施日10.

年

月日

評価機関名称

介護・医療連携推進会議

結果の開示

あり

相談および苦情の窓口
脇 健仁 （管理者）
相談および苦情窓口（法人窓口）

受付時間 毎日 9：00 ～ 18：00
電話029-229-7562

その他，下記機関においても相談および苦情を受け付けています。
水戸市 福祉部 介護保険課
茨城県国民健康保険団体連合会
介護保険苦情相談室

電話029-232-9177

電話029-301-1565

11. 個人情報提供の同意①

利用者およびその家族は，ケアプランおよび個別支援計画に記載された内容および事業者が利用者に対してサービスを提供する上で，知り得た個人情報につき，利用者がサービスの提供を受けるために必要な限度で，事業者が個人に関する情報を用いることに同意することとします。

②

事業者は別添資料に定める「個人情報保護の方針」に基づき，利用者の個人情報の厳正な管理を行なうこととします。

-7-

12.

事業者の概要
運営主体

株式会社 ゆりかご（事業者名）

代表取締役 脇 健仁

事業所名

ゆりかご☆いんくる

管理者

脇 健仁

所在地

茨城県水戸市飯富町 3467-1

電話番号029-229-7562

FAX 番号

029-229-7092

ホームページアドレス

http://www.yurikago-kaigo.com/

指定事業者番号０８９０１００４１５

事業実施地域水戸市【運営理念】
運営理念： 一期一会 ～瞬間の目前の人に全力を尽くす～
今日と同じ明日はありません。また，同じ人でも同じ感情，同じ体調ということはありません。私たちは，その尊い今この瞬間が，最良な「かかわり」となるために全力を尽くします。地域の中で「ゆりかごさんに聞けば何とかなる」と思っていただけるような，そんな会社・集団にしたいと考えております。
地域には様々な方たちがいらっしゃいます。赤ちゃんからお年寄り，障がいをお持ちの方も含めて，地域の方たちが安心して暮らせる地域づくりの一助となれるようにがんばります。
「住み慣れた場所で，安心して暮らしたい。」という気持ちを精一杯応援するために，私たちは事業を通じて，皆さまのお役に立ちたいと考えます。
【サービス提供時間帯】 365 日 24 時間対応。
【職員体制】
職種

職務内容
1.

人員数

事業所の人員・業務の管理を一元的に行います。

管理者

2.

サービス実施に関して従業員に対し遵守すべき事項について指揮命令を行ないま

常勤 1 名（訪問業務兼務）

す。
1.
計画作成
責任者適切なサービスが提供されるよう個別支援計画を作成します。

2.

各業務の調整，サービス内容の管理を行な常勤 1 名以上います。
1.
オペレーター

利用者またはその家族等からの通報に対応します。

2.

計画作成責任者および訪問介護員と連携-8-

常勤 1 名以上

し利用者の心身の状況等の把握に努めます。
3.

利用者またはその家族等に対し相談・助言を行ないます。

4.

利用申し込みに係る調整を行ないます。

5.

訪問介護員に対する技術的指導，サービス内容の確認を行ないます。

定期巡回を行なう
訪問介護員等
随時訪問を行なう
訪問介護員等
訪問看護サービスを行なう看護師等

定期的な巡回により必要な介護サービスの提常勤換算供を行ないます。

2.5 名以上利用者からの通報により居宅を訪問し，必要な常勤換算介護サービスの提供を行ないます。

2.5 名以上

主治医等の指示により利用者の居宅を訪問し，療養上の世話または必要な診療の補助等のサービス提供を行ないます。

常勤換算
2.5 名以上

13. 利用料について当事業所が所在する水戸市は介護保険給付費体系に規定の地域区分：5 級地となっています。
「1 単位＝10.70 円」での計算となり，利用者負担額は介護保険負担割合証に記載されている割合で計算されます。サービス利用開始または終了が月途中の場合は日割額に契約日数を乗じて利用料を算出します。当事業所が算定する定期巡回・随時対応型訪問介護看護費は以下のとおりです。
【訪問看護を行なわない場合】
要介護度

基本単位数（区分支給限度額）

要介護 1

5,446 単位（16,765 単位）

備考：

要介護 2

9,720 単位（19,705 単位）法令で定める要件を満たした場

要介護 3

16,140 単位（27,048 単位）

合は，各種加算単位数が上乗せ

要介護 4

20,417 単位（30,938 単位）

されます。

要介護 5

24,692 単位（36,217 単位）【訪問看護を行なう場合】
要介護度

基本単位数（区分支給限度額）

要介護 1

7,946 単位（16,765 単位）

備考：

要介護 2

12,413 単位（19,705 単位）法令で定める要件を満たした場

要介護 3

18,948 単位（27,048 単位）

合は，各種加算単位数が上乗せ

要介護 4

23,358 単位（30,938 単位）されます。

要介護 528,298 単位（36,217 単位）※ 准看護師が訪問した際は所定単位数の 100 分の 98 に相当する単位数を算定します。
※ 契約時は、他の訪問系サービスは「通院等乗降介助」以外、利用できません。
【夜間のみ訪問サービスを行う場合】
サービス名【定額】基本夜間訪問サービス費
-9-

基本単位数

備考：

989 単位/月

法令で定める要件を満たした【出来高】定期巡回サービス費

372 単位/回場合は，各種加算単位数が上【出来高】随時巡回サービス費（Ⅰ）

567 単位/回乗せされます。

【出来高】随時巡回サービス費（Ⅱ）

764 単位/回※2 名体制による随時訪問【定額】基本夜間訪問サービス費・日割

33 単位/回※ 契約時は、他の夜間訪問介護サービスは、利用できません。
※ 上表の「夜間のみ」は 18：00～7：59 であり、8：00～17：59 は訪問介護サービスを利用することになります。
【各種加算】
加算名称
緊急時訪問看護加算（Ⅰ）
特別管理加算(Ⅰ)
特別管理加算(Ⅱ)

基本単位数

算定要件等

（算定回数等）

当事業所が利用者の同意を得て，計画的に訪問

325 単位（1 か月につき）

500 単位することとなっていない看護職員が必要に応じて緊急訪問を行なう場合に算定します。
訪問看護サービスの実施に関する計画的な管（1 か月につき）理を行なった場合に算定します。
※ (Ⅰ)または(Ⅱ)を算定する要件に関しては250 単位（1 か月につき）

別記のとおりです。
在宅で死亡された利用者について利用者またターミナルケア加算

2,500 単位
（死亡月に 1 回）はその家族等の同意を得て，その死亡日および死亡日前 14 日以内に 2 日(※ 特定の条件を満たすものは 1 日)以上ターミナルケアを行なった場合に算定します。

初期加算

サービスの利用を開始した日から 30 日以内の30 単位（1 日につき）期間について算定します。
入院中または入所中の利用者が退院または退退院時共同指導加算

600 単位所するにあたり事業者が退院時共同指導を行（1 回につき）なった後，初回の訪問看護サービスを行なった場合に算定します。
利用者の状況の変化に応じ多職種共同で個別

総合マネジメント

1,200 単位支援計画を見直し，地域の関係施設に対して当体制強化加算（Ⅰ）（1 か月につき）

事業所が提供できるサービスに関して情報提供を行なっている場合に算定します。

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
生活機能向上連携
加算(Ⅰ)
生活機能向上連携
加算(Ⅱ)

利用者に関する会議の定期開催や従業員に対750 単位（1 か月につき）する研修などの所定の体制要件および所定の人材要件を満たす場合に算定します。

100 単位

生活機能の向上を目的とした個別支援計画を（1 か月につき）作成し，当該計画に基づくサービスを実施した場合に算定します。

200 単位（1 か月につき）※ (Ⅰ)または(Ⅱ)を算定する要件に関しては- 10 -別記のとおりです。
介護職員処遇改善加算(Ⅰ)☆

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）☆

介護職員の処遇を改善するため賃金改善や資所定単位に1000 分の 137を乗じた単位数

質の向上等の取り組みを行なう事業所に認められる加算です。当事業所では(Ⅰ)を算定します。
（区分支給限度額対象外）
技能・経験のある，勤続年数の⾧い介護職員等

所定単位に1000 分の 63を乗じた単位数の更なる賃金改善等の取り組みを行なう事業所に認められる加算です。当事業所では(Ⅰ)
を算定します。
（区分支給限度額対象外）「コロナ克服・新時代開拓のための経済対策」

介護職員等ベースアップ等支援加算☆

所定単位にを踏まえ，介護職員の処遇を改善するため賃金

1000 分の 24

改善や資質の向上等の取り組みを行なう事業を乗じた単位数

所に認められる加算です。
（区分支給限度額対象外）
介護職員の処遇を改善するため賃金改善や資介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

質の向上等の取り組みを行なう事業所に認め所定単位に1000 分の 245を乗じた単位数られる加算です。当事業所では(Ⅰ)を算定します。
（区分支給限度額対象外・令和 6 年 6 月より算定し、表内上記☆は令和 6 年 5 月までの算定となります。
）※ 特別管理加算(Ⅰ)を算定する場合
医科診療報酬点数表に掲げる在宅悪性腫瘍患者指導管理もしくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態または気管カニューレもしくは留置カテーテルを使用している利用者。
※ 特別管理加算(Ⅱ)を算定する場合
医科診療報酬点数表に掲げる在宅自己灌流指導管理，在宅血液透析指導管理，在宅酸素療法指導管理，在宅中心静脈栄養法指導管理，在宅成分栄養経管栄養法指導管理，在宅自己導尿指導管理，在宅持続陽圧呼吸法指導管理，在宅自己疼痛管理指導管理，在宅肺高血圧症患者指導管理のいずれかを受けている状態，人工肛門，人工膀胱を設置している状態，真皮を超える褥瘡の状態，点滴注射を週 3 回以上行なう必要があると認められる状態の利用者。
※ ターミナルケア加算を死亡日前 14 日以内に 1 日で算定する特定の条件
末期の悪性腫瘍，多発性硬化症，重症筋無力症，スモン，筋萎縮性側索硬化症，脊髄小脳変性症，ハンチントン病，進行性筋ジストロフィー症，パーキンソン関連疾患，多系統萎縮症，プリオン病，亜急性硬化性全脳症，ライゾーム病，副腎白質ジストロフィー，脊髄性筋萎縮症，球脊髄性筋萎縮症，慢性炎症性脱髄性多発神経炎，後天性免疫不全症候群，頚髄損傷および人工呼吸器を使用している状態。
急性増悪その他当該利用者の主治医が一時的に頻回の訪問看護が必要であると認める状態。
※ 生活機能向上連携加算(Ⅰ)を算定する場合- 11 -

計画作成責任者が訪問リハビリテーション事業所，通所リハビリテーション事業所，リハビリテーションを実施する医療機関の医師等の助言に基づき生活機能の向上を目的とした個別支援計画を作成し，当該計画に基づくサービスを実施した場合。
※ 生活機能向上連携加算(Ⅱ)を算定する場合
訪問リハビリテーション事業所，通所リハビリテーション事業所，リハビリテーションを実施する医療機関が利用者の居宅を訪問する際に，計画作成責任者が同行すること等で利用者の状態評価を共同で行ない，生活機能の向上を目的とした個別支援計画を作成し，当該計画に基づくサービスを実施した場合。
【通所サービス利用時の減算】「通所系サービス」（通所介護（認知症対応型含む）および通所リハビリテーション）を利用している場合，下記の単位数に当該月の通所系サービス利用日数を乗じた単位数を減算します。
訪問看護を訪問看護を行なわない場合

行なう場合

要介護 162 単位

91 単位

要介護 2111 単位

141 単位

要介護 3184 単位

216 単位

要介護 4233 単位

266 単位

要介護 5281 単位

322 単位

要介護度【短期入所系サービス利用時の日割り計算】「短期入所系サービス」（短期入所生活介護，短期入所療養介護，短期利用居宅介護，短期利用共同生活介護，短期利用特定施設入居者生活介護および地域密着型短期利用特定施設入居者生活介護）を利用している場合，当該月の日数から短期入所系サービスの利用日数（退所日を除く。
）を減じて日割り計算を行ないます。
訪問看護を訪問看護を行なわない場合行なう場合（准看）

要介護 1179 単位

261（256）単位

要介護 2320 単位

408（400）単位

要介護 3531 単位

623（611）単位

要介護 4672 単位

768（753）単位

要介護 5812 単位

931（912）単位

要介護度【介護保険の適応を受けないサービスの利用料】
30 分あたり 1,100 円（税込）※ 介護保険の適応に関しては，原則としてケアプランにより決定されます。
※ 単価設定は 30 分区切りとします。45 分の場合は 2,200 円になります。
※ サービス開始時間に応じ下記の割増が発生します。
夜間・早朝割増：25％増し （開始時間が 6：00～7：59，18：00～21：59）
深夜割増：50％増し （開始時間が 22：00～翌 5：59）【交通費】- 12 -距 離 制

100ｍ単位は切り上げ

1km あたり 20 円（例） 4.8km は 5km ぶんの料金になります。

※ 本交通費は事業者が介護保険法に基づいて水戸市に届け出ている「運営規定（第 6条）」によります。
14. 合鍵の管理方法および紛失した場合の対応①

利用者から合鍵を預かる必要のある場合は，書面によりその取扱い方法について説明した上で，合鍵を預かることに同意する旨の文書に署名または押印を得ます。

②

合鍵については，使用時以外は施錠された保管庫にて保管します。

③

合鍵を紛失した場合は，速やかに利用者へ連絡を行なうとともに，警察への届出等必要な措置を講じます。

15. 緊急通報システムの無償貸与① 利用者が使用する緊急通報システムについては，事業者が無償で貸与します。
② 利用者は緊急通報システムについて，第三者に譲渡，転貸することはできません。
③ 緊急通報に要する通信費は利用者の負担とします。
④ 緊急通報システムの故障，破損について利用者の故意または重大な過失によるものであると認められた場合，利用者は事業者に対してその損害を賠償します。

- 13 -

資 料 （契約書別紙（兼重要事項説明書）8 関連）
個人情報保護の方針
当社では利用者様の個人情報を以下のとおり大切にお取扱いをしていきます。
1.

個人情報に対する当社の基本姿勢
当社は，個人情報保護法，経済産業省および厚生労働省のガイドラインに準拠した「個人情報保護の方針」を策定し，個人情報の取扱いに関して，厳正な管理のもとで行っています。

2.

個人情報の収集および利用目的
当社は，利用者様からいただく個人情報の利用目的をあらかじめ明確に定め，適法かつ公正な手段により，必要な範囲で個人情報を収集します。収集した個人情報は，収集目的の範囲内で利用・提供を行います。

3.

個人情報の提供
当社は，法令に定める場合等を除き，個人情報を利用者様の同意を得ることなく，第三者に提供することはありません。

4.

個人情報の外部委託
当社では円滑なサービスの提供を適切に行うために，外部委託先に当社が保有する個人情報の取扱いを委託することがあります。その場合には当社の責任において委託先を厳選し，個人情報保護に関する契約を締結したうえで業務委託し，利用者様の個人情報を適切に管理，監督します。

5.

個人情報の保護対策
当社が保有するデータベースシステムについては，不正アクセス，紛失，破壊，改ざんおよび漏洩等の防止に係わるセキュリティ対策を講じています。また，当社の従業員に対しては，定期的に個人情報保護のための教育を実施し，利用者様の個人情報を厳重に管理しています。

6.

個人情報についてのお問い合わせ
利用者様からの個人情報の開示，変更および削除等に関するご請求は，お手数ですが当社までお申し出ください。お申込者がご本人様であることを確認のうえ，合理的な範囲内で速やかに対処いたします。
以上- 14 -本契約が成立したことを明らかにするため，また利用者が事業者に重要事項の説明を受け，同意したことを明らかにするため，この書面を 2 通作成し，利用者と事業者がそれぞれ署名押印の上，1 通ずつ所持します。また、利用者が、事業者に下記の加算の説明を受けて、算定することに同意いたします。
□緊急時訪問看護加算（Ⅰ）□ターミナルケア加算□夜間対応時の 2 名体制による随時訪問サービス費（Ⅱ）

契約締結日

（利用者）

住所氏

名

代（事業者）

理

住

令和

人
所

株式会社 ゆりかご

代 表 者 名代表取締役 脇 健仁

明

月日

続柄（）

茨城県水戸市飯富町３４６７-１

事 業 者 名説年者

利用者はその心身の状況等により署名ができないため，利用者の意思を確認の上，私が利用者に代わって代筆しました。

（代筆者）

住所（所属）

職

種氏

名- 15 -