Part3

地域の全体医療の中での在宅医療の役割〜地域の限られた医療資源を最大限に生かすために川島 孝一郎氏

仙台往診クリニック院長

ターニングポイントは2025年「治す」医療 から「支える」医療 への転換が大切
本稿では、在宅医療が求められる背景とともに、全体医療の中での在宅医療の役割について論じる。
また、地域の医療資源の効率のよい再分配について、例を挙げ解説する。

はじめに数の87％に達することになる（人口れば健康達成度の総合評価において動態調査に基づく）。

世界１位である。国民皆保険の恩恵

2025年がこれからの医療と介護供

少子・高齢化により日本の人口構で平等性についても第３位、米国の給体制の一つの目標年となる。

成は急速に変わる。介護を行う扶養ように高い民間保険ではないので、GDPに占める医療費の割合は世界者と介護される被扶養者との比率が2025年には２：１となり、さらに2025年に向けた医療体制2055年には１：１となる。

現在の日本の医療は、WHOによ2005年には３：１であったものが、18位であり費用対効果が優れている。
一見諸外国と比較して日本の医療現在75才の方は配偶者および家族、医療職、介護職で構成される3人の介護者を得ることができるが、55才の方は２人、1,8001,600

1,400

30才 の 方 は １ 人 介 護 に1,200なってしまう。しかもそ1,000

れは医療も介護もそして800

配偶者も含めての「１人」600なのだ。

400

現在114万人である年

実績値
自宅での死亡者数
病院での死亡者数＊診療所、他医療施設は含まず

2000

間死亡者数は年々増加し1951552038 ～ 40年には170万人

図１ 死亡数の年次推移となる（図１）。75才以上のいわゆる後期高齢者の死亡率は年々増加し、2025年には実に総死亡者

14（千人）

6065707580859095 2000 05

1015202530354045（年）50

資料：04年までは厚生労働省大臣官房統計情報部「人口動態統計」
05年以降は社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（02年1月推計）」（中位推移）
棒グラフ：第1-25表 死亡数・構成割合、死亡場所×年次別（厚生労働省統計表データベース厚生統計要覧：第１編入口・世帯／第２章人口動態）より 目算にて追記
出典：川島孝一郎『平成18年度厚生労働科学研究費補助金 厚生労働科学特別研究事業 ｢地域医療計画における在宅医療のあり方に関する研究｣』、2006.

地 域 の 全 体 医 療 の 中 で の 在 宅 医療の役割

康＝ 100％ケガ＝

脳 卒 中＝95％
50％

植物状態

＝脳＝ 〜0％

死
死

＝5％0％

集合 体としての比 較 評 価

健身体の各要素（臓 器 など）の減少によって集合の質・量ともに低下する終末期がある健

康＝ 100％ケガ＝ 100％

脳 卒 中＝ 100％

植物状態

＝ 100％

脳＝ 100％死こわい・残念・忌み嫌うもの

図２ ＩＣＤによる評価

障害をあるがままに認め、支える方策を検討する
健康状態

今その人を世界が存在させていることを認めよう相互に支えあって生きた集大成→終末期はない

調和した関係性ならどの状態も満点
終末期は思考が作り上げた構成概念であり実体ではないる医療である。

１）分類）である （図３）。ICFは機能治す医療から支える医療への大転の低下を身体的評価のみならず、患換が2025年に向けた医療体制である。

者の置かれた環境・個人の資質・活動能力・社会参加などによって位置

活動

環境
因子

＝ 100％「生きている」という仕事を 100％行っている存在

図４ ＩＣＦによる評価

医師が考える要素還元主義による科学的身体
身体の衰えを科学的に表現すれば終末期という概念が生じる

心身機能

死

世界との関係性の中でどの状況においても平衡状態を保っていればそれを認める

参加

個人
因子

図３ ＩＣＦ（国際生活機能分類）モデル（2001）
出典：上田敏『ICF（国際生活機能分類）の理解と活用̶人が「生きること」「生きることの困難（障害）」をどうとらえるか』きょうされん／萌文社、2007.

支える医療とICF

づけ、これらの改善によって総合的2000年 ま で はWHOはICD（ 国 際をつくり出すものである。治す医療疾病分類）による医療提供体制を推から支える医療への転換をもくろん奨していた。ICDは身体機能の衰えでいるのだ。に「治らなくとも生きてゆける生活」をマイナス面から評価し低下した機その思想は図４に示すように、た能の改善をもくろんだものである。とえどんなに身体機能が低下して図２のように健康体を100％とし身も、周囲の状況とのバランスが保体機能を比較評価することによったれるような環境整備を行うことて、疾病・傷病による機能低下を標によって、総合的には変わらない準化してゆくものである。

100％の生き方をつくり出すのであ

この評価は「治る人」には当てはる。五体不満足であっても誰しもがは高い水準のように思われるのだがまるだろう。しかしこれからの日本生きてゆくことが可能な社会の形成

実は違う。
日本が優れているのは「治は「治らない人の集団社会」になる。

を目指している 。

す医療」の部分だけである。より良以前のICDによる評価が機能不全をく生きた結果としての看取りは、日起こすのだ。この兆候はすでに発生

本の医療に欠けている。

している。治す医療の教育しか受け２）

在宅医療とICF

よく考えてみよう。人は生まれてていない医師の集団が25万人いる。

国民はどのような生き方を望んで体力がピークの20才を過ぎやがて衰治す医療に該当しない老人は診療拒いるのだろう。高齢者の60％は身体える。80才を超して誰しもが人生の否。がん末期の患者はがん難民。終機能が衰えても自宅で住み続けたい終焉を迎えるのだが、高齢化のため末期は医療の対象ではないとして医と考えている。がん患者は実にそのに「治らない人」が増加する。老化療の中止を法制化しようとする。こ

80％が最期は家で過ごしたいと考え現象は治せない。老化による歩行困れらのすべては「治す医療」しか知ている。しかし実際には90％が最期難・食事摂取困難な身体障害者の比らない医師が対象ではないと考えたは病院で亡くなっている。つまり患率が高まる。老化するほどがんの発患者を切り捨て始めた兆候なのだ。

者のニーズと医療のサプライのミス生率は高まるのでがん末期の増加を人間を比較評価しマイナス面が治せマッチがあるのに適正な対応がなさ引き起こす。つまり高齢社会は「治ない場合の新たな対策を知らない医れていないのである。

らない人の集団社会」なのだ。治ら師の反応がこの事態を招いている。

治らない患者への適正な対応、治ない人には何ができるだろう。支え

その対策とはICF（国際生活機能す医療ではなく支える医療、ICDか15

らICFへの思想の転換、患者ニーズと医療サプライのミスマッチの是医師正、これらのいずれもが既存の医療供給体制の限界を示している。

ヘルパー
ショート
ステイ

薬剤師

ここに求められているのが在宅医生活者療である。在宅医療は患者の生活環

入浴サービスケアマネ

境の中で行われる医療であるだけで看護師はない。患者の環境整備としての介行政護供給体制・福祉政策・家庭経済状
況・家族の心理的支援などを含めた、図５ 「生活を支える医療」のイメージ

多岐にわたる「生活を支える医療」

在宅医は生活世界の内部から全体の平衡状態を維持していくである。医師は患者の生活世界の内出典：『癌と化学療法30（Suppl.Ⅰ）』癌と化学療法社、p10-13、2003.

部構造となり（図５）、中から家族３）を含めた生活を支えてゆくのだ 。て低い。さらに介護供給体制・医療30％、60万人の看取りを在宅療養支

在宅医はICFの環境因子に含まれ体制の包括的な支援体制の重要部分援診療所だけで担うと仮定した場を占める（図６）。

合、在宅ベッド132万床、6,000カ所ながら、心身機能にも、活動にも、社会参加にも、個人因子にも深く係

現在、当クリニックでは、がん末の当該診療所に勤務する3万人の医わるのである。むしろすべての項目

期40名、人工呼吸器37名、酸素吸入師が必要となる。総医療費は2.4兆に医師は顔を出しているといえよう。

60名、IVH15名、 胃 ろ う100名、 計円となり、入院の場合に比べ４分の220名の患者を５人の医師で担当し１から５分の１程度に減額されるで在宅医療と効果ている。年間医療費は５人全員であろう（表）。

４億円（医師一人あたり8,000万円）

国民が希望する「最期は在宅で」在宅医療は手術・ＣＴ／ＭＲ検査・である。そのうち年間約100名（医生活することも徐々に可能となって放射線治療などを除く、かなりの範師一人あたり年間20名）を看取っている。在宅療養支援診療所の創設と囲の医療的処置を行うことが可能でいる計算になる。

ともに05年を底に、病院死は減少し

将 来170万 人 の 年 間 死 亡 者 の 約あるとともに、医療費も入院に比べ反対に老人ホームを含む居宅での在回復期リハビリテーション

緊急時の入院対応

在宅復帰の支援終末期を含めた在宅にかわる生活病院

病院・有床診老人保健施設特別養護老人ホーム
後方支援

連携
在宅療養支援拠点

在宅療養支援診療所

連携

外来診療
訪問診療

訪問看護ステーション
訪問看護

デイケアセンター
通所リハ

連携

居宅介護支援事務所

訪問介護事務所
訪問介護

ケアマネジメント

在宅（自宅、ケアハウス、有料老人ホームなど居住系サービス）
図６ 在宅療養支援拠点イメージ

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出典：『厚生労働白書』

地 域 の 全 体 医 療 の 中 で の 在 宅 医療の役割

当クリニック

全国

年間看取り数

100人

60万人

ベッド数

220床

132万床

医師数

５人

３万人

４億円

2.4兆円

年間医療費政策医療として投入することによ
目標値

り、医療資源の円滑な運用と適正な医療費の再分配が住民に対して行われるのである。
つまり、在宅医療は多くの医療の中に独立してある一部門ではない。

表 当クリニックの現況と全国の目標値の比較

図７のように、医療供給体制の全体を円滑に稼動させるための潤滑油の宅死が微増している。最期まで在宅所としての有床診療所と老人保健施役割を担っているのである。現在の生活ができた証がこの結果となって設に変わった。現在５名の医師が①医療は入院、あるいは外来、あるいいる。

在宅療養支援診療所から毎日訪問診は施設などに患者が偏在している。

療を行い、②外来診療、③入院治療、この偏在によって停滞している医療

地域の医療資源に関する効率のよい再分配④老人保健施設の医療管理、を行っ供給体制を地域ごとに再稼動させるている。

ことにより、結果として適切な医療在宅療養支援診療所は増加し現≪留萌市≫

供給と医療費の適正化が行われるのである。

在、約12,000カ所にある。行政立で26,000人 の 市 の 人 口 に 対 し て 約

稼動しているところが北海道の夕張300床の病院に20数名の医師が勤務。

市、留萌市にある。特に地域によっこの多すぎる病床の適正化が急務て医療の偏在が著しい場合には、政だった。市は07年10月に『留萌市立策医療として行政立の在宅療養支援の在宅療養支援診療所』を設立。病

国立長寿医療センターに在宅医療診療所がつくられることが望まし院の医師が出向し在宅医として在宅推進課が設置された。09年５月にはい。これによって地域ごとの円滑な医療を開始している。病院に長期入厚生労働省医政局に在宅医療推進室

医療供給体制が構築されることにな院していた患者の帰宅を促進するこが設置され、さらに全国12,000カ所る。とにより、日常生活への復帰を促しの在宅療養支援診療所連絡会が発足≪夕張市≫ているのだ。

した。これから登録が開始されるだ

在宅療養支援診療所

財政の建て直しの中で、効率のよ

このように、夕張市は「やむを得い医療資源の再分配をいち早く行わず」、留萌市は「事前の対策」とし

在宅医療の普及は国民の「最期まなければならなかった。病床数が地て行っている。両者に共通していたで在宅で」という希望をかなえる手域の容量に見合わなかったのであのは地域における『医療資源の不適段であり、医療構造の包括的な機能る。病院は縮小し在宅療養支援診療正分布』である。ここに在宅医療を改善の役割を担っているのである。

ろう。

在宅療養支援診療所は単に医療を家で提供するのではない。生活する患者・家族の生活世界の内部構造とな

在宅は生活支援

軽症型

在宅療養支援診療所
重症型（24時間365日）

療養型

り、多岐にわたる知識と技術を駆使し「生活者とともに在る」のである。
在宅医療の専門性は？と問われればそれは「総合力」である。

病院は治療
外 来 削 減・救 急・治療に専念・病棟患者へ十分な説明

診療所は予防医学と病院紹介→健康維持外来型（9：00 〜 17：00）

図７ 医療の三部門化のイメージ
在宅医療は潤滑油となる

１）上田敏：ICF（国際生活機能分類）の理解と活用－人が「生きること」「生きることの困難（障害）」をどうとらえるか.きょうされん, 萌文社, 2007.
２）川島孝一郎：在宅医療のグランドデザイン, 平成19年度厚生労働省長寿医療研究委託事業 分担研究報告書. p28-50, 2008.
３）川島孝一郎：癌と化学療法30（Suppl.
Ⅰ）, 癌と化学療法社. p10-13, 2003.

出典：『地域連携network』日総研出版、p101、2009.『日本在宅ケア学会誌』日本在宅ケア学会、ｐ16、2009.

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