令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）交付規程
令和２年４月２８日 北環財第１６号
公益財団法人北海道環境財団制定（通則）
第１条 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）の交付については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号。以下「適正化法施行令」という。）、その他の法令、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）交付要綱（平成30年３月30日付け環地温第18033015号。以下「交付要綱」という。
）及び水素を活用した社会基盤構築事業 実施要領（平成30 年３月30 日付け環地温第18033014号。以下「実施要領」という。
）の規定（以下「法令等」という。
）によるほか、
この規程の定めるところによる。
（交付の目的）第２条 この規程は、実施要領の規定に基づき、公益財団法人北海道環境財団（以下「財団」という。
）が行う間接補助金（以下「補助金」という。
）を交付する事業の手続等を定め、もってその業務の適正かつ確実な実施を図り、交付要綱第２条の目的の達成に資することを目的とする。
（交付の対象）第３条 財団は、前条の目的を達成するため、実施要領第３の（１）に規定する事
業（以下「補助事業」という。）に要する経費のうち、補助金の交付の対象として別表第１の第２欄において財団が認める経費（以下「補助対象経費」という。）
について、環境大臣（以下「大臣」という。）からの交付の決定額の範囲内において、補助金を交付するものとする。
２ 前項の補助事業に係る補助金の交付を申請できる者は、別紙の２に規定する者とする。
３ 第１項に規定する補助事業を２者以上の事業者が共同で実施する場合には、共同で申請するものとし、その代表者を補助金の交付の対象者とする。なお、代表者は、補助事業を自ら行い、かつ、当該補助事業により財産を取得する場合はその財産を取得する者に限る。また、この場合において、代表者を代表事業者、それ以外の事業者を共同事業者という。代表事業者は、補助事業を実施に係る全ての責を負うものとし、共同事業者が法令等若しくは本規程に違反した場合についても代表事業者がその責を負うものする。
４ 他の法令及び予算に基づく補助金等の交付を受けて行われる事業については、交付の対象としない。
-1-

５

補助事業の実施に関する要件その他の必要な事項は、別紙に定めるとおりとする。

（交付額の算定方法）
第４条 この補助金の交付額は、別表第１第４欄に掲げる方法により算出するものとする。
２ 交付額の算出に当たっては、当該補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（補助対象経費に含まれる消費税及び地方消費税相当額のうち、消費税法（昭和６３年法律第１０８号）の規定により仕入れに係る消費税額として控除できる部分の金額及び当該金額に地方税法（昭和２５年法律第２２６号）の規定による地方消費税の税率を乗じて得た金額の合計額に補助率を乗じて得た金額をいう。以下「消費税等仕入控除税額」という。）を減額して算出しなければならない。ただし、算出時において消費税等仕入控除税額が明らかでないものについては、この限りでない。
（交付の申請）第５条 補助金の交付を受けようとする者（共同で申請する場合は代表事業者を指す。以
下「申請者」という。
）は、様式第１による交付申請書を財団に提出しなければならない。
（変更交付申請）
第６条 補助金の交付の決定を受けた者（以下「補助事業者」という。）は、補助金の交付決定後の事情の変更により申請の内容を変更して補助金の額の変更申請を行う場合には、速やかに様式第２による変更交付申請書を財団に提出しなければならない。
（交付の決定）第７条 財団は、第５条の規定による交付申請書又は前条の規定による変更交付申請書の提出があった場合には、当該申請書の内容を審査し、補助金を交付すべきもの又は交付の決定の内容を変更すべきものと認めたときは、交付決定又は変更交付決定を行い、様式第３による交付決定通知書又は様式第４による変更交付決定通知書を申請者に送付するものとする。
２ 第５条の規定による交付申請書又は前条の規定による変更交付申請書が到達してから、当該申請に係る前項による交付の決定を行うまでに通常要すべき標準的な期間は、３０日とする。
３ 財団は、第４条第２項ただし書による交付額の算定により交付の申請がなされたものについては、補助金に係る消費税等仕入控除税額について、補助金の額の確定又は消費税及び地方消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする旨の条件を付して交付の決定を行うものとする。
（交付の条件）第８条 補助金の交付の決定には、次の条件が付されるものとする。
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一

補助事業の一部を第三者に委託し、又は第三者と共同して実施する場合は、実施に関する契約を締結しなければならない。
二 補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合は、一般の競争に付さなければならない。ただし、補助事業の運営上、一般の競争に付することが困難又は不適当である場合は、指名競争に付し、又は随意契約によることができる。
三 次に掲げる事項に該当する場合は、あらかじめ様式第５による計画変更承認
申請書を財団に提出し、その承認を受けなければならない。なお、補助金の額に変更を伴う場合は、第６条に定める手続によるものとする。
ア 別表第２の第１欄に示す補助事業に要する経費の配分を変更しようとするとき。ただし、各配分額のいずれか低い額の１５パーセント以内の変更を除く。
イ 補助事業の内容を変更しようとするとき。ただし、軽微な変更である場合を除く。
四 補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとする場合は、様式
第６による中止（廃止）承認申請書を財団に提出して承認を受けなければならない。
五 補助事業が予定の期間内に完了しないと見込まれる場合又は補助事業の遂行が困難となった場合には、速やかに様式第７による遅延報告書を財団に提出して、その指示を受けなければならない。ただし、変更後の完了予定期日が当初の完了予定期日の属する年度を超えない場合で、かつ、当初の完了予定期日後２ヶ月以内である場合はこの限りでない。
六 補助事業の遂行及び収支の状況について、財団の要求があったときは速やかに様式第８による遂行状況報告書を財団に提出しなければならない。
七 補助金の額の確定が行われるまでの間において、合併・分割等により補助事
業者の名称又は住所の変更が生じたときは、遅滞なく財団に報告しなければならない。
八 補助事業の経費については、帳簿及び全ての証拠書類を備え、他の経理と明確に区分して経理し、常にその収支の状況を明らかにしておくとともに、これらの帳簿及び証拠書類を補助事業の完了（中止又は廃止の承認を受けた場合を含む。）の日の属する年度の終了後５年間、財団の要求があったときは、いつでも閲覧に供せるよう保存しておかなければならない。
九 財団は、補助事業の適正かつ円滑な実施を確保するために必要があると認めるときは、補助事業者に対して、補助事業の経理について調査し、若しくは指導し、又は報告を求めることができる。
十 補助事業完了後に、消費税及び地方消費税の申告により補助金に係る消費税等仕入控除税額が確定した場合には、様式第９による消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書により速やかに財団に報告しなければならない。ただし、当該消費税等仕入控除税額を減額して実績報告を行った場合には、この限
りでない。
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十一 財団は、前号の報告があった場合には、当該消費税等仕入控除税額の全部又は一部の返還を命ずるものとする。当該返還の期限は、その命令のなされた日から２０日以内とし、期限内に納付がない場合は、未納に係る金額に対して、その未納に係る日数に応じて年利１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。
十二 財団は、この補助事業の完了によって補助事業者に相当の収益が生ずると認められる場合には、補助金の交付の目的に反しない場合に限り、補助事業の完了した会計年度の翌年度以降の会計年度において、交付した補助金の全部又は一部に相当する金額を財団に納付させることができる。
十三 補助事業者は、補助事業により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）については、様式第１０による取得財産等管理台帳を備え、当該取得財産等に水素を活用した社会基盤構築事業で取得した財産である旨を明示するとともに、補助事業の完了後においても、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図らなければならない。
十四 補助事業者は、取得財産等のうち、不動産、船舶、航空機、浮標、浮さん橋及び浮ドック並びにこれらの従物、並びに補助事業により取得し又は効用の増加した価格が単価５０万円以上の機械及び器具、並びにその他大臣が定める財産については、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）で定める期間を経過するまで、財団の承認を受けないで、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取壊し（廃棄を含む。）を行ってはならない。なお、財産処分に係る承認申請、
承認条件その他必要な事務手続については、「環境省所管の補助金等で取得した財産の処分承認基準について」（平成２０年５月１５日付環境会発第０８０
５１５００２号大臣官房会計課長通知。以下「財産処分承認基準」という。）に準じて行うものとする。また、財産処分承認基準第４に定める財産処分納付金について、財団が定める期限内に納付がない場合は、未納に係る金額に対して、その未納に係る日数に応じて年利３パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。
十五 補助事業者は、前号で定める期間を経過するまでの間、補助事業により取得した
温室効果ガス排出削減効果についてＪ－クレジット制度への登録を行ってはならない。
十六 補助事業者は、補助金の交付の目的に従って、補助事業の完了後においても、二酸化炭素削減効果に関する目標を達成するものとする。ただし、やむを得ず達成できない場合には財団が別に定める事業報告書にその理由を付記して報告しなければならない。
十七 補助事業者は、補助事業の完了後、環境省が実施する「エネルギー起源 CO2 排出削減技術評価・検証事業」において、取得財産等の稼働状況、管理状況及び二酸化炭
素削減効果その他補助事業の成果を検証するために必要な情報について、環境省（環-4-境省から委託を受けた民間事業者を含む。
）から調査の要請があった場合には、当該調査に協力し、必要な情報を提供しなければならない。
（申請の取下げ）第９条 申請者は、第７条第１項の交付の決定の通知を受けた場合において、交付の決定の内容又はこれに付された条件に対して不服があり、申請を取り下げようとするときは、
当該通知を受けた日から起算して１５日以内に書面をもって財団に交付申請の取下げを申し出なければならない。
（補助事業の遂行の命令等）
第１０条 財団は、第８条第六号の規定による報告書及び第２項の規定による報告書並びに職員の立入検査等の結果に基づき、補助事業が法令等、本規程、交付の決定の内容又はこれに付した条件に従って遂行されていないと認められるときは、補助事業者に対し、これらに従って補助事業を遂行すべきことを指導することができる。
２ 大臣又は財団は、補助金交付及び補助事業の適正を期するため必要があるときは、補助事業者に対して報告を求め、又はその職員に補助事業者の事業場に立ち入り、帳簿書類その他の物件を検査させ、若しくは関係者に質問させることができるものとする。
（実績報告書）第１１条 補助事業者は、補助事業が完了（中止又は廃止の承認を受けた場合を含む。）
したときは、その日から起算して３０日を経過した日又は補助事業の完了した日の属する年度の３月１０日のいずれか早い日までに様式第１１による完了実績報告書を財団に提出しなければならない。
２ 補助事業の実施期間内において、国の会計年度（毎年４月１日から翌年の３月３１日までの期間）が終了したときは、翌年度４月１０日までに様式第１２による年度終了実績報告書を財団に提出しなければならない。
３ 補助事業者は、第１項又は第２項の実績報告を行うに当たって、第４条第２項ただし書の規定により交付額を算出した場合において、補助金に係る消費税等仕入控除税額が明らかな場合には、当該消費税等仕入控除税額を減額して報告しなければならない。
４ 貸与等の場合は、その貸与料の算定にあたり、交付する補助金に相当する額が貸与料算定基準から控除されていること。
（補助金の額の確定等）
第１２条 財団は、前条第１項の報告を受けた場合には、報告書等の書類の審査及び必要に応じて現地調査等を行い、その報告に係る補助事業の実施結果が補助金の交付の決定の内容（第８条第三号に基づく承認をした場合は、その承認された内容を含む。）及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定して、様式
第１３による交付額確定通知書により補助事業者に通知するものとする。

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２ 財団は、補助事業者に交付すべき補助金の額を確定した場合において、既にその額を超える補助金が交付されているときは、その超える部分の補助金の返還を命ずるものとする。
３ 前項の補助金の返還期限は、その命令のなされた日から２０日以内（ただし、補助事
業者が別紙の２（４）の地方公共団体であって補助金の返還のための予算措置につき議会の承認を必要とする場合で、かつ２０日以内の期限により難い場合には、額の確定通知の日から９０日以内で財団の定める日以内とすることができる。）とし、期限内に納付がない場合には、未納に係る金額に対して、その未納に係る日数に応じて年利
１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。
（補助金の支払）第１３条 補助金は、前条第１項の規定により交付すべき補助金の額を確定した後に支払うものとする。
２ 補助事業者は、前項の規定により補助金の支払を受けようとするときは、様式第１４による精算払請求書を財団に提出しなければならない。
（交付決定の解除等）
第１４条 財団は、第８条第四号による補助事業の全部若しくは一部の中止若しくは廃止の申請があった場合又は次の各号のいずれかに該当する場合には、第７条第１項の交付の決定の全部又は一部を解除することができる。ただし、第四号の場合において、補助事業のうちすでに経過した期間に係る部分については、この限りではない。
一 補助事業者が、法令等若しくは本規程に基づく財団の指示等に従わない場合
二 補助事業者が、補助金を補助事業以外の用途に使用した場合
三 補助事業者が、補助事業に関して不正、怠慢、その他不適当な行為をした場合
四 天災地変その他補助金の交付の決定後に生じた事情の変更により、補助事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合その他の理由により補助事業を遂行することができない場合（補助事業者の責に帰すべき事情による場合を除く。）
２ 財団は、前項の解除を行った場合は、既に当該解除に係る部分に関し補助金が交付されているときは、期限を付して当該補助金の返還を命ずるものとする。
３ 前項に基づく補助金の返還については、第１２条第３項の規定（ただし書を除く。）
を準用する。
（翌年度における補助事業の開始）
第１５条 補助事業者は、複数年度計画の補助事業のうち翌年度における補助事業について、翌年度の交付決定の日の前日までの間において当該補助事業を開始する必要がある
場合は、様式第１５による翌年度補助事業開始承認申請書を財団に提出して承認を受けなければならない。

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（事業報告書の提出）
第１６条 補助事業者は、補助事業の完了の日の属する年度の終了後３年間の期間について、年度毎に年度の終了後３０日以内に当該補助事業による過去１年間（初年度は、補助事業を完了した日から補助事業の完了の日の属する年度の３月末までの期間を含む。）の二酸化炭素削減効果等について、事業報告書を大臣に提出しなければならない。
２ 補助事業者は、前項の報告をした場合、その証拠となる書類を当該報告に係る年度の終了後３年間保存しなければならない。
（秘密の保持）第１７条 財団は、申請者及び補助事業者がこの規程に従って財団に提出する各種申請書類及び経理等の証拠書類等については、補助金の交付のための審査及び補助金の額の確定のための検査等、補助事業の遂行に関する一切の処理等を行う範囲でのみ使用するとともに、善良な管理者の注意をもって適切に管理するものとする。
（財産の処分における留意事項）
第１８条 補助事業により取得した財産を処分する場合には、第８条に規定する制限を受けるほか、明示された表示を削除しなければならない。
（その他）
第１９条 この規程に定めるもののほか、補助金の交付に関するその他必要な事項は、財団が別に定める。

附 則
１ この規程は、令和２年４月２８日から施行する。
２ 前年度から継続実施する補助事業（以下「継続事業」という。
）を行う者（以下「継続事業者」という。
）が、前年度事業の交付規程に基づき翌年度における補助事業の開始に係る承認を受けている場合は、本年度において財団が大臣から交付決定を受けた
日から、継続事業者が本年度における継続事業に係る交付決定を受ける日の前日までの間において、継続事業を開始することができる。

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別表第１
１. 補助事業

２. 補助対象経費

３. 基準額４． 交付額の算定方法

水素を活用

補助事業を行うために必要財団が必要とア 総事業費から寄付金その他の収入した自立・分散型な工事費（本工事費、付帯工認めた額

エネルギーシス

事費、機械器具費、測量及試イ 第２欄に掲げる補助対象経費と第テム構築事業験費）、設備費、業務費及び３欄に掲げる基準額とを比較して少事務費であって別表第２にない方の額を選定する。

１

額を控除した額を算出する。

掲げる経費並びにその他必ウ アにより算出された額とイで選定要な経費で財団が承認したされた額とを比較して少ない方の額

経費に３分の２を乗じて得た額を交付額とする。ただし、算出された額に１，０００円未満の端数が生じた場
合には、これを切り捨てるものとする。
また、算出された額が１．４億円を超える場合は、当該金額とする。

２ 水素社会実現

燃料電池フォークリフト

財団が必要とア 総事業費から寄付金その他の収入に 向け た 産業車を導入するために必要な工認めた額両等における燃料事費（本工事費、付帯工事費、

イ 第２欄に掲げる補助対象経費と第電池化促進事業

機械器具費、
測量及試験費）、

３欄に掲げる基準額とを比較して少設備費、業務費及び事務費でない方の額を選定する。

額を控除した額を算出する。

あって別表第２に掲げる経

ウ アにより算出された額とイで選定

費並びにその他必要な経費された額とを比較して少ない方の額で財団が承認した経費と一般的なエンジン車との差額に、２分の１を乗じて得た額を交付額とする。ただし、算出された額に１，０００円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。
また、算出された額が１台当たり５．５百万円を超える場合は、当該金額とする。

燃料電池バス※を導入す

ア 総事業費から寄付金その他の収入るために必要な工事費（本額を控除した額を算出する。

工事費、付帯工事費、機械器

イ 第２欄に掲げる補助対象経費と第具費、測量及試験費）、設備

３欄に掲げる基準額とを比較して少費、業務費及び事務費であっない方の額を選定する。

て別表第２に掲げる経費並

ウ アにより算出された額とイで選定

びにその他必要な経費で財された額とを比較して少ない方の額団が承認した経費に、２分の１（2018 年度（平成 30 年

-8-度）までに燃料電池バスを導入した実績がある場合は３分の１）を乗じて得た額を交付額とする。ただし、算出された額に１，０００円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。また、算出された額が１台当たり５７．７５百万円（2018年度（平成 30 年度）までに燃料電池バスを導入した実績がある場合は、算出された額が１台当たり３８．５
百万円）を超える場合は、当該金額と
する。
３

地域再エネ

事業を行うために必要な人財団が必要と水素ステーショ

件費及び業務費（賃金、社認めた額

ン保守点検事業

会保険料、諸謝金、光熱水

ア 総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額を算出する。
イ 第２欄に掲げる補助対象経費と第費、会議費、共済費、旅３欄に掲げる基準額とを比較して少費、印刷製本費、通信運搬ない方の額を選定する。

費、手数料、委託料、使用

ウ アにより算出された額とイで選定

料及賃借料及び消耗品費）

された額とを比較して少ない方の額であって別表第２に掲げるに、３分の２を乗じて得た額を交付

経費並びにその他必要な経額とする。ただし、算出された額に費で財団が承認した経費

１，０００円未満の端数が生じた場
合には、これを切り捨てるものとする。また、算出された額が２．２百万円を超える場合は、当該金額とする。

※申請者がリース事業者の場合は、譲渡先の実績による。

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別表第２
１ 区分
工事費

２ 費目
本工事費

３ 細分

４ 内

容

（直接工事費）
材料費

事業を行うために直接必要な材料の購入費をいい、これに要する運搬費、保管料を含むものとする。この材料単価は、建設物価（建設物価調査会編）、積算資料（経済調査会編）等を参考のうえ、事業の実施の時期、地域の実態及び他事業との関連を考慮して事業実施可能な単価とし、根拠となる資料を添付すること。

労務費

本工事に直接必要な労務者に対する賃金等の人件費をいう。この労務単価は、毎年度農林水産、国土交通の２省が協議して決定した「公共工事設計
労務単価表」を準用し、事業の実施の時期、地域の実態及び他事業との関連を考慮して事業実施可能な単価とし、根拠となる資料を添付すること。

直接経費

事業を行うために直接必要とする経費であり、次の費用をいう。
①水道、光熱、電力料（事業を行うために必要な電力電灯使用料及び用水使用料）②機械経費（事業を行うために必要な機械の使用に要する経費（材料費、労務費を除く。
））③特許権使用料（契約に基づき使用する特許の使用料及び派出する技術者等に要する費用）（間接工事費）
共通仮設費

次の費用をいう。
①事業を行うために直接必要な機械器具等の運搬、移動に要する費用②準備、後片付け整地等に要する費用③機械の設置撤去及び仮道布設現道補修等に要する費用④技術管理に要する費用⑤交通の管理、安全施設に要する費用

現場管理費

請負業者が事業を行うために直接必要な現場経費であって、労務管理費、水道光熱費、消耗品費、- 10 -

通信交通費その他に要する費用をいい、類似の事
業を参考に決定する。

一般管理費

請負業者が事業を行うために直接必要な法定福利費、修繕維持費、事務用品費、通信交通費をいい、類似の事業を参考に決定する。

付帯工事費

本工事費に付随する直接必要な工事に要する必要最小限度の範囲で、経費の算定方法は本工事費に準じて算定すること。

機械器具費事業を行うために直接必要な建築用、小運搬用その他工事用機械器具の購入、借料、運搬、据付
け、撤去、修繕及び製作に要する経費をいう。

測量及試験費事業を行うために直接必要な調査、測量、基本設計、実施設計、工事監理及び試験に要する経費をいう。また、補助事業者が直接、調査、測量、基本設計、実施設計、工事監理及び試験を行う場合においてこれに要する材料費、労務費、労務者保険料等の費用をいい、請負又は委託により調査、測量、基本
設計、実施設計、工事監理及び試験を施工する場合
においては請負費又は委託料の費用をいう。

設備費

設備費

事業を行うために直接必要な設備及び機器の購
入並びに購入物の運搬、調整、据付け等に要する費
用をいう。

業務費

業務費

事業を行うために直接必要な機器、設備又はシステム等に係る調査、設計、製作、試験及び検証に要する経費をいう。また、補助事業者が直接、調査、設計、製作、試験及び検証を行う場合においてこれに要する材料費、人件費、水道光熱費、消耗品
費、通信交通費その他に要する費用をいい、請負又は委託により調査、設計、製作、試験及び検証を行う場合においては請負費又は委託料の費用をいう。

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事務費

事務費

事業を行うために直接必要な事務に要する社会保険料、賃金、報酬・給料・職員手当（地方公共団
体において会計年度任用職員へ支給されるものに限る）、諸謝金、旅費、需用費、役務費、委託料、使用料及賃借料、消耗品費及び備品購入費をいい、内容については別表第３に定めるものとする。
事務費は、工事費、設備費及び業務費の金額に対して、次の表の区分毎に定められた率を乗じて得られた額の範囲内とする。

号

区

分

率

１

５，０００万円以下の金額に対して

６．５％

２

５，０００万円を超え１億円以下の金額に対して

５．５％

３

１億円を超える金額に対して

４．５％- 12 -

別表第３
１区分

２費目

事務費

事務費

３細目

４細分

社 会 保 険 社会保険料
料

５ 内

容

この費目から支弁される事務手続のために必要な労務者に対する社会保険料と事業主負担保険料をいい、使途目的、人数、単価及び金額がわかる資料を添付すること。

賃金

この費目から支弁される事務手続のために必要な報酬・労務者に対する給与をいい、雇用目的、内容、人数、

給料・職員

単価、日数及び金額がわかる資料を添付すること。

手当
諸謝金

この費目から支弁される事務手続のために必要な謝金をいい、目的、人数、単価、回数が分かる資料を添付すること。

旅費

この費目から支弁される事務手続のために必要な交通移動に係る経費をいい、目的、人数、単価、回数及び金額がわかる資料を添付すること。

需用費

印刷製本費

この費目から支弁される事務手続のために必要な設計用紙等印刷、写真焼付及び図面焼増等に係る経費
をいう。

役務費

通信運搬費

この費目から支弁される事務手続のために必要な郵便料等通信費をいう。

委託料

この費目から支弁される事務手続のために必要な業務の一部を外注する場合に発生する特殊な技能又は資格を必要とする業務に要する経費をいう。

使用料及
賃借料

この費目から支弁される事務手続のために必要な会議に係る会場使用料（借料）をいい、目的、回数及び金額がわかる資料を添付すること。

消耗品費

この費目から支弁される事務手続のために必要な備品購入

事務用品類、参考図書、現場用作業衣等雑具類の購入費のために必要な経費をいい、使途目的、品目、単価、数量及び金額がわかる資料を添付すること。

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別紙（第３条関係）
補助事業の実施に関する要件その他の必要な事項について
１ 補助事業の要件（１）水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業
本事業は、蓄電池・水素等を活用することで、地域の再生可能エネルギーを最大限活用する自立・分散型のエネルギーシステムの構築を行う事業であって、地域の実情に応じた水素による再生可能エ
ネルギーの貯蔵・利用モデルを確立し、再生可能エネルギーの導入拡大、ＣＯ２排出削減を目的とし、次の要件に適合する施設・設備を導入する事業を対象とする。
（ア）対象事業の要件
ア 地域での再生可能エネルギー普及・拡大の妨げとなっている自然的・社会的条件に基づく課題に対して、地域の実情に応じた、水素による再生可能エネルギーの貯蔵・利用モデルを示すこと。
イ 補助対象設備から出力される電力、熱（温水を含む、システム内利用も可）は自家消費すること。
ウ 補助対象設備等の要件に該当する蓄電池もしくは燃料電池から出力される電力に関して、一般送配電事業者が管理する送電線・配電線への電力供給は行わないこと。
（イ）補助対象施設・設備① 蓄電池 ② 水電解装置 ③ 給水タンク ④ 水素貯蔵タンク（圧縮水素、水素吸蔵合金、液化タンク等） ⑤ 燃料電池（改質器付きを除く。） ⑥ 貯湯タンク ⑦ エネルギーマネジ
メントシステム ⑧ 熱配管 ⑨ その他補助対象施設・設備を運用する上で必要と認められる設
備（２）水素社会実現に向けた産業車両等における燃料電池化促進事業
以下の事業を交付の対象とする。
一 燃料電池フォークリフトの導入
二 燃料電池バスの導入（３）地域再エネ水素ステーション保守点検事業
環境省の地域再エネ水素ステーション導入事業によって整備された再エネ水素ステーション
であり、原則として以下の一～三の要件を満たす水素ステーションの保守点検事業を対象とする。
一 当該水素ステーションから水素を供給する FCV 等の年間予定走行距離等を達成すること。
二 水素ステーションの付帯設備などを含めたシステム全体の消費電力量が再エネ発電設備の発電電力量を超過しないこと。なお、超過が見込まれる場合は、以下の方法による対応を実施すること。
Ａ：再エネ発電設備の増設（ただし、固定価格買取制度にて売電していないもの）
Ｂ：余剰電力がある既設再エネ発電設備の発電量を補填（ただし、固定価格買取制度にて売電していないもの）- 14 -

Ｃ：スコープ２ガイダンス（注１）に準拠した証書等（再エネ由来Ｊ－クレジット、グリーン電力証書、非化石証書）を使用し、超過見込み分を購入※Ａ～Ｃを併用することも可とする。
三 水素ステーション全体の消費電力量及び再エネ発電設備の発電量の実績を計測できること。
（注１）スコープ２ガイダンス：国際環境ＮＧＯ世界資源研究所（ＷＲＩ）と、持続可能な発展を目指すグローバル企業団体
ＷＢＣＳＤ（持続可能な開発のための世界経済人会議）が 2012 年に「ＧＨＧプロトコルスコープ２ガイダンス」として作成。経済産業省が 2019 年３月 29 日、気候変動対応を進める企業向けに、二酸化炭素排出量測定における国際基準に照らした報告ガイダンス「国際的な気候変動イニシアティブヘの対応に関するガイダンス」として公開（https://www.meti.go.jp/press/2018/03/20190329006/20190329006.html）

２ 補助金の交付を申請できる者
本事業について補助金の交付を申請できる者は、次に掲げる者とする。
①水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業
ア 民間企業イ 地方公共団体
ウ 独立行政法人通則法（平成１１年法律第１０３号）第２条第１項に規定する独立行政法人
エ 一般社団法人・一般財団法人及び公益社団法人・公益財団法人
オ その他環境大臣（以下「大臣」という。）の承認を得て補助事業者が適当と認める者②水素社会実現に向けた産業車両等における燃料電池化促進事業
ア 民間企業イ 地方公共団体
ウ 独立行政法人通則法（平成１１年法律第１０３号）第２条第１項に規定する独立行政法人
エ 一般社団法人・一般財団法人及び公益社団法人・公益財団法人
オ 法律により直接設立された法人
カ その他環境大臣（以下「大臣」という。）の承認を得て補助事業者が適当と認める者③地域再エネ水素ステーション保守点検事業
ア 民間企業イ 地方公共団体
ウ 独立行政法人通則法（平成１１年法律第１０３号）第２条第１項に規定する独立行政法人
エ 一般社団法人・一般財団法人及び公益社団法人・公益財団法人
オ 法律により直接設立された法人
カ その他環境大臣（以下「大臣」という。）の承認を得て補助事業者が適当と認める者
３ 維持管理補助事業により導入した設備等の取得財産は、第８条第十三号及び第十四号の規定に基づき、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図ること。また、導入に関する各種法令を遵守すること。

- 15 -

４ 二酸化炭素削減量の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による二酸化炭素排出削減量を把握し、この規程及び財団の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。
５ 複数年事業の廃止
複数年で事業を完成させることを前提として採択された事業について、翌年度以降に事業を廃止する場合には、交付した補助金の一部又は全部に相当する額を納付させる場合がある。

- 16 -

交付規程様式等
様式第１
交付申請書（第５条関係）
別紙１の１ 実施計画書（別表第１第１欄第１項用）
別紙１の２ 実施計画書（別表第１第１欄第２項用）
別紙１の３ 実施計画書（別表第１第１欄第３項用）
別紙２の１ 経費内訳（別表第１第１欄第１項用）
別紙２の２ 経費内訳（別表第１第１欄第２項用）
別紙２の３ 経費内訳（別表第１第１欄第３項用）
別紙２の４ 経費内訳（別表第１第１欄第４項用）
別紙２の５ 経費内訳（別表第１第１欄第５項用）
様式第２
変更交付申請書（第６条関係）様式第３交付決定通知書（第７条関係）様式第４変更交付決定通知書（第７条関係）様式第５計画変更承認申請書（第８条関係）様式第６中止（廃止）承認申請書（第８条関係）様式第７遅延報告書（第８条関係）様式第８遂行状況報告書（第８条関係）
様式第９消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書（第８条関係）
様式第１０ 取得財産等管理台帳（第８条関係）
様式第１１ 完了実績報告書（第１１条関係）
別紙１の１ 実施報告書（別表第１第１欄第１項用）
別紙１の２ 実施報告書（別表第１第１欄第２項、第３項、第４項用）
別紙１の３ 実施報告書（別表第１第１欄第５項用）
別紙２の１ 経費所要額精算調書（別表第１第１欄第１項用）
別紙２の２ 経費所要額精算調書（別表第１第１欄第２項用）
別紙２の３ 経費所要額精算調書（別表第１第１欄第３項用）
別紙２の４ 経費所要額精算調書（別表第１第１欄第４項用）
別紙２の５ 経費所要額精算調書（別表第１第１欄第５項用）
様式第１２ 年度終了実績報告書（第１１条関係）
様式第１３ 交付額確定通知書（第１２条関係）
様式第１４ 精算払請求書（第１３条関係）
様式第１５ 翌年度補助事業開始承認申請書（第１５条関係）
様式第１６ 事業報告書（第１６条関係）- 17 -

様式第１（第５条関係）
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小林 三樹 殿

申請者 住所
氏名又は名称代 表 者 の 職 ・ 氏 名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）交付申請書
令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第５条の規定により上記補助金の交付について下記のとおり申請します。
なお、交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。

記
１ 補助事業の目的及び内容
別紙１ 実施計画書のとおり
２ 補助金交付申請額（うち消費税及び地方消費税相当額円
円）

３ 補助事業に要する経費
別紙２ 経費内訳のとおり
４ 補助事業の開始及び完了予定年月日
交付決定の日 ～年月

５ その他参考資料- 18 -

日

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で申請する場合は、代表事業者が申請すること。
２ 「５ その他参考資料」として、申請者が地方公共団体以外の者である場合は、申請者の組織概要、経理状況説明書（直近の２決算期に関する貸借対照表及び損益計算書（申請時に、法人の設立から１会計年度を経過していない場合には、申請年度の事
業計画及び収支予算、法人の設立から１会計年度を経過し、かつ、２会計年度を経過していない場合には、直近の１決算期に関する貸借対照表及び損益計算書））及び定款（申請者が個人企業の場合は、印鑑証明書の原本及び住民票の写し（いずれも発行
後３ヶ月以内のもの））を添付すること（申請者が、法律に基づき設立の認可等を行う行政機関から、その認可等を受け、又は当該行政機関の合議制の機関における設立の認可等が適当である旨の文書を受領している者である場合は、設立の認可等を受け、又は設立の認可等が適当であるとされた法人の事業計画及び収支予算の案並びに定款の案を添付すること。ただし、これらの案が作成されていない場合には、添付を要しない。）。また、地方公共団体が申請する場合は、申請年度の予算書を添付すること。
３ 別紙１又は別紙２において事業ごとに求めている設備等のシステム図・配置図・仕様書、補助事業に関する見積書・各種計算書、法律に基づく登録に係る通知の写し等を添付すること。
※交付申請前にすでに提出されている書類については添付を省略して差し支えない。

- 19 -

別紙１の１（別表第１第１欄第１項用）
水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業実施計画書
事業名
事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所（図面を添付する）

団体等の名称事業実施責任者

氏名

共同事業者＜事業の目的・概要＞
【目的】
【概要】
＜低炭素化に資する環境対策への取組＞＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】【事業のモデル・実証的性格】【導入技術の今後の活用・展開の見通し】- 20 -

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年＊ 【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）について、イニシャルコスト（総事業費（単年度事業の場合は別紙２の総事業費、複数年度事業の場合は複数年全体の総事業費）÷法定耐用年数÷ＣＯ２削減量／年）及びランニングコスト（ランニングコスト（見込み）／年÷ＣＯ２削減量／年）の別に記入する。また、それらの算定根拠を記入する。

＜事業の実施体制＞＜資金計画＞＜補助対象経費の調達先＞① 補助事業者自身＊ いずれかに○を付ける。

② その他＜事業実施に関連する事項＞【他の補助金との関係】【許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】【設備の保守計画】＜事業実施スケジュール＞

注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 21 -

別紙１の２（別表第１第１欄第２項用）
水素社会実現に向けた産業車両等における燃料電池化促進事業
実施計画書
１．申請者等の概要
事業実施の団体名（代表事業者）
氏

名

役

職

事業実施の代表者 所

在地

電話／ＦＡＸ
Ｅ－ｍａｉｌアドレス
氏

名

所 属 部 署事業実施の担当者 役
所

職
在

地

電話／ＦＡＸ
Ｅ－ｍａｉｌアドレス
氏

名

所 属 部 署経 理 責 任 者 役
所

職
在

地

電話／ＦＡＸ
Ｅ－ｍａｉｌアドレス
事業者名

事業実施責任者
氏名

役職

電話番号
FAX 番号

共 同 事 業 者

- 22 -

Ｅ－ｍａｉｌアドレス

事業の主たる実施 〒

－

場所

都道

市区

府県

町村

事業場所：
（図面を添付する。
）

２．本事業申請の目的等

３．導入する燃料電池フォークリフト・バスの仕様
通し番号

車名及び型式

総重量

定格荷重

導入台数

〔kg〕

〔kg〕

〔台〕

①
②
注 異なる複数種類の燃料電池フォークリフト・バスを導入する場合にあっては、当該種類別に記入すること。

４．補助事業に関する配分額
補助事業に要する経費

補助基本額

補助金申請額

設備費①
設備費②

合計

円

円

円

注 内訳や内訳根拠書類は別紙２の２・２の３・２の４に記載するため、本項目には金額のみ記入すること。

- 23 -

５．補助事業の性格（１）事業の新規性・先導性（２）事業の実現性・継続性（３）今後の事業の活用・展開の見通し

６．事業の効果
CO2 削 別添のとおり
減 効 果 ※ 「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞C 輸送機器用（平成の算定

29 年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセ

根拠

ルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）又はこれと同等以上の精度で算定できる方法により、事業の直接効果を算定した上で、その算定したファイルを添付すること。
なお、ガイドブックのエクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算フ
ァイル」）における「燃費」、「年間使用時間」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「従来機器の燃費の取得方法」、「導入機器の燃費、および走行距離または使用時間の設定根拠」欄に記入するとともに、その具体的資料を添付すること。

- 24 -

CO2 削 （１）事業前の CO2 排出量t-CO2/年

減効果（２）事業後の CO2 排出量t-CO2/年（３）CO2 削減量

t-CO2/年（４）CO2 削減率％

CO2 削 ※ 補助対象となるフォークリフト・バスにより削減される CO2 を１ トン削減するため減コスに必要なコストを、次の計算式を用いて算出する。

ト等
CO2 削減コスト[円/t-CO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２の２又は２の３・２の４の所要経費欄（４）の額）÷（年間のエネルギー起源 CO2 の排出削減量[t-CO2/年]
×法定耐用年数[年]）※ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合は、年間のエネ
ルギー起源 CO2 の排出削減量の算出に当たり、それぞれの設備の法定耐用年数を考慮し計算すること。
（計算式）（計算式）
資 金 回 ※ 本事業実施のために必要な資金を回収するために要する期間を、次の計算式を用いて
収年数

算出する。
資金回収年数 ＝ 補助対象経費にかかる自己負担額 ÷ ランニングコストの減少額

７．事業実施に関する事項
他の補助金との関係
許認可、権利関係等
事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項事業の実施体制

８．設備の保守計画- 25 -

９．資金計画（１）資金の調達方法（２）資金調達計画
補助金申請額
自己資金
寄付金
その他（

）

合計
※ その他に該当する場合には、（ ）内に、その内容を記入すること。
（３）補助対象設備・工事等の発注先□①補助事業者自身□②１００％同一の資本に属するグループ企業□③補助事業者の関係者□④①～③以外（）※ いずれかにチェック☑を付けること。
※ ④にチェックした場合には、（ ）内に、その内容を記入すること。
（４）燃料電池フォークリフト・バスの導入実績及び今後の導入見込
年度

導入台数

～令和元年度（導入実績）
令和２年度（補助申請台数）
令和３年度～（導入見込）

１０．事業実施スケジュール（１）補助事業の開始年月日

交付決定日（２）フォークリフト・バス導入予定時期

年

月

日

（３）補助事業の完了予定年月日

年

月

日

注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料を添付する。
２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。
３ 記載欄に適宜図表を挿入して差し支えない。図表をオブジェクトとして貼り付ける場合、ファイ
ル容量を抑えるよう最大限努めること。

- 26 -

別紙１の３（別表第１第１欄第３項用）
地域再エネ水素ステーション保守点検事業実施計画書
事業実施の団体名（代表事業者）
氏

名

役

職

事業実施の代表者 所

在地

電話／ＦＡＸ
Ｅ－ｍａｉｌアドレス
氏

名

所 属 部 署事業実施の担当者 役
所

職
在

地

電話／ＦＡＸ
Ｅ－ｍａｉｌアドレス
氏

名

所 属 部 署経 理 責 任 者 役
所

職
在

地

電話／ＦＡＸ
Ｅ－ｍａｉｌアドレス
事業者名

事業実施責任者
氏名

役職

電話番号
FAX 番号

共 同 事 業 者

事業の主たる実施 〒

－

場所

都道

市区

府県

町村

事業場所：
（図面を添付する。
）- 27 -

Ｅ－ｍａｉｌアドレス

再エネ水素ステーション
補助事業名
設備内容・能力設 置 日ＣＯ２削減効果

年

月 設置

・ＦＣＶ等の年間走行距離等の目標及び実績を記入（燃料電池
フォークリフトの場合は、稼働時間等を記入）

導入設備

地域再エネ水素ステーション導入時に交付申請書に記載した目標（計画）をもとに、年間走行距離等の目標及び年間 CO2 削
減効果（CO2 排出削減量）を記載
令和２年４月～申請の前月までの目標・実績を月別に記載
今年度及び過年度の実績等に基づき年間走行距離等の推計値を記入※ＣＯ２削減量（ＦＣＶ走行距離等）が目標値を達成していること。
・必要に応じて別紙による詳細の記述を可とする。記入欄には、別紙の資料番号を記入すること。
水素製造に係る水素が製造される際に要する電力の全量相当分が再生可能エネ

電力量

ルギーで賄われていること。
（「水素が製造される際に要する電力」とは、プレクーラーなど付帯設備を含めた水素ステーション
全体の電力をいう。
）
再生可能エネルギー発電電力量＞水素ステーション消費電力量
・再生可能エネルギー発電設備の仕様（容量）を記入（ｋｗｈ）
・再生可能エネルギー発電量及び水素ステーションの消費電力量を記載する。
令和２年４月～申請の前月までの実績（月別に記載）
今年度及び過年度の実績等に基づき年間の推計値を記入（年間発電量見込・年間消費電力量見込）
再エネ発電電力量及び水素ステーション消費電力量の計測方法
を記入
・再生可能エネルギー電力が不足する場合の対応策を記入すること。
① 再エネ電力設備の増設② 余剰電力がある既設再エネ発電設備の発電量を補填③ グリーン電力・非化石証書等を使用し、超過見込分を購入- 28 -

・必要に応じて別紙による詳細の記述を可とする。記入欄には、別紙の資料番号を記入すること。
実施スケジュール
保守点検計画資金計画※当該設備メーカーやメンテナンス事業者等による保守点検が必要な説明資料を添付すること。
※該当する保守点検の見積書
添付資料

備考

注１ 本計画書に、保守点検する設備のシステム図・配置図・仕様書、記載内容の根拠資料等を添付すること。
２ 記載欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用するか、別葉に記載すること。
３ 記載欄に適宜図表を挿入して差し支えない。図表をオブジェクトとして貼り付ける場合、ファイ
ル容量を抑えるよう最大限努めること。

- 29 -

別紙２の１（別表第１第１欄第１項用）
水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業に要する経費内訳(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額円円円円(8)補助金所要額(7)×2/3
上限 1.4 億円
円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目

合

金

額

計

積

算

内

訳

円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

- 30 -

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２の２（別表第１第１欄第２項用）
水素社会実現に向けた産業車両等における燃料電池化促進事業に要する経費内訳（燃料電池フォークリフト）(１)総事業費(２)寄付金その他(３)差引額(４)補助対象経費の収入額(１)－(２)

支出予定額

円

円

(５)基準額

所要経費円円(６)選定額１(７)選定額２(８)比較対象額(４)と(５)を比較して(３)と(６)を比較

一般的なエンジン

少ない方の額して少ない方の額

車の導入額

円

円

(９)補助基本額(１０)補助金所要額(７)－(８)(９)×１／２円

円（上限 5.5 百万円/台）
円

円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目

金

額

合 計

積

算

内

訳

円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕

様

数量

単

価

注１ (１０) において、上限額を超える場合は上限額を記載すること。
２ 本内訳に、見積書又は計算書等を添付すること。

- 31 -

金

額

名

称

別紙２の３（別表第１第１欄第２項用）
水素社会実現に向けた産業車両等における燃料電池化促進事業に要する経費内訳（燃料電池バス）(１)総事業費(２)寄付金その他(３)差引額(４)補助対象経費の収入額(１)－(２)

支出予定額

円

円

(５)基準額

所要経費円(６)選定額１(７)選定額２(４)と(５)を比較して(３)と(６)を比較

少ない方の額して少ない方の額円(８)導入台数円(９)補助基本額(１０)補助金所要額(７)(９)×１／２

円

円

台（上限５７．７５百万
円/台）
円

円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目

金

額

合 計

積

算

内

訳

円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕

様

数量

単

価

注１ (１０) において、上限額を超える場合は上限額を記載すること。
２ 本内訳に、見積書又は計算書等を添付すること。

- 32 -

金

額

名

称

別紙２の４（別表第１第１欄第２項用）
水素社会実現に向けた産業車両等における燃料電池化促進事業に要する経費内訳（燃料電池バス）(１)総事業費(２)寄付金その他(３)差引額(４)補助対象経費の収入額(１)－(２)

支出予定額

円

円

(５)基準額

所要経費円(６)選定額１(７)選定額２(４)と(５)を比較して(３)と(６)を比較

少ない方の額して少ない方の額円(８)導入台数円(９)補助基本額(１０)補助金所要額(７)(９)×１／３円

円

台（上限３８．５百万円
/台）
円

円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目

金

額

合 計

積

算

内

訳

円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕

様

数量

単

価

注１ (１０) において、上限額を超える場合は上限額を記載すること。
２ 本内訳に、見積書又は計算書等を添付すること。

- 33 -

金

額

名

称

別紙２の５（別表第１第１欄第３項用）
地域再エネ水素ステーション保守点検事業に要する経費内訳(１)総事業費(２)寄付金その他(３)差引額(４)補助対象経費の収入額(１)－(２)

支出予定額

円
所要経費

(５)基準額円円円(６)選定額(７)補助基本額(８)補助金所要額(４)と(５)を比較(３)と(６)を比較(７) × ２/３

して少ない方の額して少ない方の額(上限２．２百万円)

円

円

円

円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目

金

額

合 計

積

算

内

訳

円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕

様

数量

単

価

注１ (８)において、上限額を超える場合は上限額を記載すること。
２ 本内訳に、見積書又は計算書等を添付すること。

- 34 -

金額

購入予定時期

様式第２（第６条関係）
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小林 三樹 殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）変更交付申請書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）を下記のとおり変更したいので、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）第６条の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、変更交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１ 補助変更申請額
２ 変更内容３ 変更理由（注）具体的に記載する。
注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。
２ １の金額欄の上部に（ ）書きで当初交付決定額を記載する。
３ 添付書類は、様式第１のそれぞれに準じて変更部分について作成することとし、別紙２については、変更前の金額を上段に（ ）書きし、変更後の金額を下段に記載すること。
- 35 -

様式第３（第７条関係）番

号

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）交付決定通知書
補助事業者
年

月

日付け

第

号で交付申請のあった令和２年度二酸化炭素排出抑制

対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）については、令和２年度二酸化炭素排出抑制
対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）交付規程（令和年月日第号。以下「交付規程」という。）第７条第１項の規定により、下記のとおり交付することを決定したので、通知する。
令和年月日
公益財団法人北海道環境財団 理事長

小林 三樹

印

記
１ 補助金の交付の対象となる事業及びその内容は、

年

月

日付け

第

号交付

申請書のとおりである。
２ 補助基本額及び補助金の額は次のとおりである。ただし、事業の内容を変更する場合において、補助基本額又は補助金の額が変更されるときは、別に通知するところによる。
補助基本額 金円
補助金の額 金円
３ 事業に要する経費の区分ごとの配分及びこれに対応する補助金の額は、第号交付申請書記載のとおりである。

年

月

日付け

４ 事業内容の変更等特段の事情がない限り、交付を行う補助金の額は、この交付決定額を上限とする。
５ 補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、
補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）交付要綱（平成 30 年３月 30 日環
地温第 18033015 号）、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）
実施要領（平成 30 年３月 30 日環地温第 18033014 号）及び交付規程に従わなければならない。
６ この交付決定に対し不服があるとき、申請の取り下げをすることのできる期限は交付決定の日から15 日以内とする。
７ 補助事業における仕入れに係る消費税等については、交付規程第４条第２項ただし書の定めるところにより算定されている場合は、補助金の額の確定又は消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする。

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様式第４（第７条関係）番

号

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）変更交付決定通知書
補助事業者
年

月

日付け

第

号で変更交付申請のあった令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事

業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）については、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事
業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）交付規程（令和
年
月
日
第
号。
以下「交付規程」という。）第７条第１項の規定により、年月決定した内容を下記のとおり変更することを決定したので通知する。
令和

年

月

日付け

第

号で交付

日
公益財団法人北海道環境財団 理事長 小林 三樹 印
記

１ 補助金の交付の対象となる事業及びその内容は、

年

月

日付け

第

号変更

交付申請書のとおりである。
２ 変更後の補助金の額は、次のとおりである。
変更前補助基本額 金円 変更前補助金の額 金
変更後補助基本額 金円 変更後補助金の額 金
増

減

額 金

円 増

減

額 金

３ 事業に要する経費の区分ごとの配分及びこれに対応する変更後の補助金の額は、日付け第号変更交付申請書記載のとおりである。

円
円
円
年

月

４ 補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、
補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）交付要綱（平成 30 年３月 30 日環
地温第 18033015 号）、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）
実施要領（平成 30 年３月 30 日環地温第 18033014 号）及び交付規程に従わなければならない。
５ この交付決定に対し不服があるとき、申請の取り下げをすることのできる期限は交付決定の日から15 日以内とする。
６ 補助事業における仕入れに係る消費税等については、交付規程第４条第２項ただし書の定めるところにより算定されている場合は、補助金の額の確定又は消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする。

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様式第５（第８条関係）
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小林 三樹 殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）計画変更承認申請書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）の計画を下記のとおり
変更したいので、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社
会基盤構築事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）第８条第三号の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、計画変更の承認を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１ 変更の内容
２ 変更を必要とする理由
３ 変更が補助事業に及ぼす影響
注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。
２ 事業の内容を変更する場合にあっては、様式第１の別紙１に変更後の内容を記載して添付すること。
３ 経費の配分を変更する場合にあっては、様式第１の別紙２に変更前の金額を上段に（ ）書きし、変更後の金額を下段に記載して添付すること。
- 38 -

様式第６（第８条関係）
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小林 三樹 殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）中止（廃止）承認申請書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）を下記のとおり中止（廃止）したいので、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社
会基盤構築事業）交付規程第８条第四号の規定により関係書類を添えて申請します。
記
１
２
３
４
５

中止（廃止）を必要とする理由
中止（廃止）の予定年月日
中止（廃止）までに実施した事業内容中止（廃止）が補助事業に及ぼす影響
中止（廃止）後の措置

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。
２ 中止（廃止）までに実施した事業の内容については、様式第１の別紙１を使用し記載するとともに、様式第１の別紙２に交付決定額を上段に（ ）書きし、中止（廃止）時の実施見込額を下段に記載した書類を添付すること。

- 39 -

様式第７（第８条関係）
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小林 三樹 殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）遅延報告書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）の遅延について、令和
２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）交付
規程第８条第五号の規定により下記のとおり指示を求めます。
記
１ 遅延の原因及び内容
２ 遅延に係る金額
３ 遅延に対して採った措置
４ 遅延等が補助事業に及ぼす影響
５ 補助事業の実施予定及び完了予定年月日

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。
２ 事業の進捗状況を示した工程表を、当初と変更後を対比できるように作成し添付すること。

- 40 -

様式第８（第８条関係）
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小林 三樹 殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）遂行状況報告書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）の遂行状況について、
令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）
交付規程第８条第六号の規定により下記のとおり報告します。
記
経費の区分

交付決定額(円)

実施額(円)

遂 行 状 況計

注 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。

- 41 -

様式第９(第８条関係)
番
年
月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小林 三樹 殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）について、令和２年度
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）交付規程第８条第十号の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 補助金額（規程第１２条第１項による額の確定額）
金円

２ 消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
金円

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。
２ 別紙として積算の内容を添付すること。

- 42 -

様式第１０(第８条関係)
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）取得財産等管理台帳（令和２年度）財 産 名
規 格 数量 単 価
金 額
取 得 耐用（備品等名）(円)(円) 年月日 年数

設置又は
保管場所

注１ 対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が二酸化炭素排出抑制対策
事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）交付規程第８条第十四号に規定する処分制限額以上の財産とする。
２ 数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は、区分して記載すること。
３ 取得年月日は、検収年月日を記載すること。
- 43 -

様式第１１（第１１条関係）
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小林 三樹 殿
補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）完了実績報告書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）を完了（中止・廃止）
しましたので、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）交付規程第１１条第１項の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 補助金の交付決定額及び交付決定年月日
金円（
年（うち消費税及び地方消費税相当額

月

日 番号）
円 ）

２ 補助事業の実施状況
別紙１ 実施報告書のとおり
３ 補助金の経費収支実績
別紙２ 経費所要額精算調書のとおり
４ 補助事業の実施期間
年
月

日 ～

年

月

日

５ 添付資料（１）完成図書（各種手続等に係る書面の写しを含む。）（２）写真（工程等が分かるもの）（３）その他参考資料（領収書等含む。）
注規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。
- 44 -

別紙１の１ 実施報告書（別表第１第１欄第１項用）
水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業実施報告書
事業名
事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行った場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜実施した事業の概要＞【概要】＊ 補助事業及び導入した設備等の概要(内容・規模等)を記入する。

＜事業による効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年＊ 事業の完了時において【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
このＣＯ２削減量が第 16 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。

- 45 -

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）について、イニシャルコスト（総事業費（単年度事業の場合は別紙２の総事業費、複数年度事業の場合は複数年全体の総事業費）÷法定耐用年数÷ＣＯ２削減量／年）及びランニングコスト（ランニングコスト（見込み）／年÷ＣＯ２削減量／年）の別に記入する。また、それらの算定根拠を記入する。

＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象経費の調達先＞、＜事業実施に関連する事項＞＜事業実施スケジュール＞

注１ 本報告書に、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 46 -

別紙１の２（別表第１第１欄第２項用）
水素社会実現に向けた産業車両等における燃料電池化促進事業実施報告書
１． 申請者等の概要
事業実施の団体名（代表事業者）
氏

名

役

職

事業実施の代表者 所

在地

電話／ＦＡＸ
Ｅ－ｍａｉｌアドレス
氏

名

所 属 部 署事業実施の担当者 役
所

職
在

地

電話／ＦＡＸ
Ｅ－ｍａｉｌアドレス
氏

名

所 属 部 署経 理 責 任 者 役
所

職
在

地

電話／ＦＡＸ
Ｅ－ｍａｉｌアドレス
事業者名

事業実施責任者
氏名

役職

電話番号
FAX 番号

共 同 事 業 者

- 47 -

Ｅ－ｍａｉｌアドレス

事業の主たる実施 〒

－

場所

都道

市区

府県

町村

事業場所：
（図面を添付する。
）

２．導入した燃料電池フォークリフト・バスの仕様
通し

車名及び型式

番号

総重量

定格荷重

導入台数

〔kg〕

〔kg〕

〔台〕

①
②
注 異なる複数種類の燃料電池フォークリフト・バスを導入した場合にあっては、当該種類別に記入する。
３．補助事業に関する配分額
補助事業に要した経費

補助金交付決定額

設備費①
設備費②

合計

円

円

注 内訳や内訳根拠書類は別紙２の３又は２の４・２の５に記載するため、本項目には金額のみ記載すること。
４．事業の効果
CO2 削 別添のとおり
減効果 ※ 「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞C 輸送機器用（平成の算定

29 年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセ

根拠

ルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）又はこれと同等以上の精度で算定できる方法により、事業の直接効果を算定した上で、その算定したファイルを添付すること。
なお、ガイドブックのエクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算フ
ァイル」）における「燃費」、「年間使用時間」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「従来機器の燃費の取得方法」、「導入機器の燃費、および走行距離または使用時間の設定根拠」欄に記入するとともに、その具体的資料を添付すること。

CO2 削 事業による直接効果
減効果・・・CO2 トン／年
※ 事業の完了時において【CO2 削減効果の算定根拠】により算定した CO2 削減量を記入すること。
この CO2 削減量が第１６条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。

- 48 -

CO2 削 ※ 補助対象となるフォークリフト・バスにより削減される CO2 を１トン削減するために減コス

必要なコストを、次の計算式を用いて算出し記入すること。

ト等
CO2 削減コスト[円/t-CO2]＝補助対象経費実支出額[円]（別紙２の２又は２の３・２の４の経費実績額欄（４）の額）÷（年間のエネルギー起源 CO2 の排出削減量[t-CO2/年]
×法定耐用年数[年]）※ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合は、年間のエネルギー起源 CO2 の排出削減量の算出に当たり、それぞれの設備の法定耐用年数を考慮し計算すること。
（計算式）
（計算式）
資金回 ※ 本事業実施のために必要な資金を回収するために要する期間を、次の計算式を用いて収年数算出し記入すること。
資金回収年数 ＝ 補助対象経費にかかる自己負担額 ÷ ランニングコストの減少額

５．事業実施スケジュール（１）補助事業の開始年月日

交付決定日（２）フォークリフト・バス導入時期

年

月

日

（３）補助事業の完了年月日

年

月

日

６．燃料電池フォークリフト・バスの導入状況
年度

導入台数

令和２年度
７．他の補助金との関係

８．事業の実施体制、資金の調達方法、事業実施に関する事項、設備の保守計画

注１ 本報告書に、導入した設備のｼｽﾃﾑ図・配置図・仕様書、記載内容の根拠資料等を添付すること。
２ 記載欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用するか、別葉に記載すること。
３ 記載欄に適宜図表を挿入して差し支えない。図表をオブジェクトとして貼り付ける場合、ファイ
ル容量を抑えるよう最大限努めること。

- 49 -

別紙１の３（別表第１第１欄第３項用）
地域再エネ水素ステーション保守点検事業実施報告書
事業実施の団体名（代表事業者）
氏

名

役

職

事業実施の代表者 所

在地

電話／ＦＡＸ
Ｅ－ｍａｉｌアドレス
氏

名

所 属 部 署事業実施の担当者 役
所

職
在

地

電話／ＦＡＸ
Ｅ－ｍａｉｌアドレス
氏

名

所 属 部 署経 理 責 任 者 役
所

職
在

地

電話／ＦＡＸ
Ｅ－ｍａｉｌアドレス
事業者名

事業実施責任者
氏名

役職

電話番号
FAX 番号

共 同 事 業 者

事業の主たる実施 〒

－

場所

都道

市区

府県

町村

事業場所：
（図面を添付する。
）- 50 -

Ｅ－ｍａｉｌアドレス

再エネ水素ステーション
補助事業名
設備内容・能力設 置 日ＣＯ２削減効果

年

月 設置

ＣＯ２削減効果※ 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）交付申請時の別紙１における＜Ｃ
Ｏ２削減効果＞の記入内容に変更がない場合は、
「交付申

設備状況

請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記載すること。
別紙を添付しても構わない。
水素製造に係る水素製造に係る電力量

電力量※ 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）交付申請時の別紙１における＜水素製造に係る電力量＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記載すること。
別紙を添付しても構わない。

保守点検計画

実施スケジュール

資金計画※当該設備メーカーやメンテナンス事業者等による保守点検が必要な説明資料を添付すること。
添付資料※該当する保守点検の見積書

備考
注１ 本報告書に、導入した設備のシステム図・配置図・仕様書、記載内容の根拠資料等を添付すること。
２ 記載欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用するか、別葉に記載すること。
３ 記載欄に適宜図表を挿入して差し支えない。図表をオブジェクトとして貼り付ける場合、ファイ
ル容量を抑えるよう最大限努めること。

- 51 -

別紙２の１（別表第１第１欄第１項用）
水素を活用した自立・分散型エネルギーシステム構築事業に要する経費所要額精算調書
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
実支出額

円

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の 額(8)補助金所要額(7)×2/3
上限 1.4 億円(9)補助金交付決
定額

円

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目

金

額

積

算

内

訳

・
・

合

計

円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

- 52 -

単 価

金 額

購入時期

別紙２の２（別表第１第１欄第２項用）
経費所要額精算調書（水素社会実現に向けた産業車両等における燃料電池化促進事業）（燃料電池フォークリフト）
経費実績額(１)総事業費(２)寄付金その他 (３)差引額(４)補助対象経 (５) 基準額

の収入額

費実支出額

(１)－(２)

円

円

円

円

円

（６）選定額１（７）選定額２(８) 比較対象額(９）補助基本額(１０) 補助金所要額(４)と(５)を比較(３)と(６)を比較

一般的なエンジ(７) －(８)(９)×１/２

して少ない方の額して少ない方の額ン車の導入額（上限５．５百万円/
台）

円

円

円

円

円

(１１)補助金交付 (１２)過不足額
決定額(１１)－(１０)円

円

補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目

金

額

合 計

積

算

内

訳

円

取得した財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕

様

数量

注 本内訳に、領収書等を添付すること。

- 53 -

単

価

金

額

購入時期

別紙２の３（別表第１第１欄第３項用）
経費所要額精算調書（水素社会実現に向けた産業車両等における燃料電池化促進事業）（燃料電池バス）
経費実績額(１)総事業費(２)寄付金その他 (３)差引額(４)補助対象経 (５) 基準額

の収入額

費実支出額

(１)－(２)

円

円（６）選定額１（７）選定額２(４)と(５)を比較(３)と(６)を比較して少ない方の額して少ない方の額円(８)導入台数円円(９）補助基本額(１０) 補助金所要額(７)(９)×１/２（上限５７．７５百
万円/台）

円

円

台

円

円

(１１)補助金交付 (１２)過不足額
決定額(１１)－(１０)円

円

補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目

金

額

合 計

積

算

内

訳

円

取得した財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕

様

数量

注 本内訳に、領収書等を添付すること。

- 54 -

単

価

金

額

購入時期

別紙２の４（別表第１第１欄第４項用）
経費所要額精算調書（水素社会実現に向けた産業車両等における燃料電池化促進事業）（燃料電池バス）
経費実績額(１)総事業費(２)寄付金その他 (３)差引額(４)補助対象経 (５) 基準額

の収入額

費実支出額

(１)－(２)

円

円（６）選定額１（７）選定額２(４)と(５)を比較(３)と(６)を比較して少ない方の額して少ない方の額円(８)導入台数円円(９）補助基本額(１０) 補助金所要額(７)(９)×１/３（上限 38.5 百万円/
台）

円

円

台

円

円

(１１)補助金交付 (１２)過不足額
決定額(１１)－(１０)円

円

補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目

金

額

合 計

積

算

内

訳

円

取得した財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕

様

数量

注 本内訳に、領収書等を添付すること。

- 55 -

単

価

金

額

購入時期

別紙２の５（別表第１第１欄第５項用）
経費所要額精算調書（地域再エネ水素ステーション保守点検事業）
経費実績額(１)総事業費(２)寄付金その他 (３)差引額(４)補助対象経 (５)基準額

の収入額

費実支出額

(１)－(２)

円(６)選定額円円(７)補助基本額(８)補助金所要額円(９)補助金交付 (１０)過不足額(４)と(５)を比較 (３)と(６)を比較 (７)×２／３
して少ない方の額円
決定額(９)－(８)

して少ない方の額(上限２．２百万円)

円

円

円

円

円

補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目

金

額

合 計

積

算

内

訳

円

取得した財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕

様

数量

注 本内訳に、領収書等を添付すること。

- 56 -

単

価

金

額

購入時期

様式第１２（第１１条関係）
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小林 三樹 殿
補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）年度終了実績報告書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）の令和２年度における実績について、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）交付規程第１１条第２項の規定に基づき下記のとおり報告します。

記
１ 補助金の交付決定額及び交付決定年月日
金（うち消費税及び地方消費税相当額

円（

年
円 ）

月

日 番号）

２ 補助事業の実施状況＊ 交付規程第８条第五号の規定に基づき財団の指示を受けた場合は、翌会計年度に行う補助事業に関する計画を含む。
３ 補助金の経費所要額実績
別紙のとおり- 57 -

別紙
経費所要額実績（単位：円）
交付決定の内容(1)補助事業に要する経費(2)交付決定額

年度内遂行実績(3)事 業 費
支払実績額- 58 -(4)補 助 金
受 入 額

翌年度繰越額(5)補助事業に要する経費（1）－（3）(6)補 助 金
所 要 額（2）－（4）

様式第１３（第１２条関係）
第号

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）交付額確定通知書

補助事業者

年
月
日付け
第
号で交付決定した二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）については、
年月日
付けの完了実績報告書に基づき、下記のとおり交付額を確定したので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）交付規程（令和
年
月
日付け
第
号。以下「交付規程」という。
）第１２条第１項の規定により通知する。

記
確

定

年

額

月

金

円

日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小林 三樹（超過交付額が生じた場合）
なお、超過交付となった金円については、交付規程第１２条第２項及び第３項の規定により
年月日までに返還することを命ずる。

- 59 -

様式第１４（第１３条関係）
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小林 三樹 殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）精算払請求書
年
月
日付け
第
号で交付額確定（交付決定）の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）の精算払を受けたいので、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した
社会基盤構築事業）交付規程第１３条第２項の規定に基づき下記のとおり請求します。
記
１ 請求金額金円

２ 請求金額の内訳(単位：円)
交 付 決 定 額

確

定

額

請

求

額

３ 振込先の金融機関、その支店名、預金の種別、口座番号及び名義

注 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が請求すること。

- 60 -

様式第１５（第１５条関係）
番
年

月

号
日

公益財団法人北海道環境財団
理事長 小林 三樹 殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）に係る翌年度補助事業開始承認申請書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）のうち、翌年度における補助事業について、翌年度の交付決定の日の前日までの間において当該事業を開始する必要があるので、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社
会基盤構築事業）交付規程第１５条の規定に基づき下記のとおり申請します。
記

１．補助事業の概要（１）補助事業の名称（２）補助事業の概要（３）翌年度における補助事業の概要
２．翌年度の交付決定の日の前日までの間において、翌年度における補助事業を開始する
必要性
３．参考資料- 61 -

様式第１６ (第１６条関係)番年月
環 境 大 臣号
日殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）
年度事業報告書
年月日付け
第号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）について、令和２年度
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（水素を活用した社会基盤構築事業）交付規程第１６条第１項の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 事業実施による二酸化炭素排出削減効果について（１）
年度二酸化炭素排出削減量（実績）（２）実績報告書における二酸化炭素排出削減量に達しなかった場合の原因

注 様式第１６は参考書式であり、事務の簡素化の観点から、任意の様式・提出方法を指定する場合がある。
注 交付規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。

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