運営情報調査票：看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）

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中項目

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確認事項

1 介護サービスの内容に関する事項

1 介護サービスの提供開始時における利用者等、入所者等又は入院患者等に対する説明及び契約等に当たり、
利用者、入所者又は入院患者等の権利擁護等のために講じている措置

1 介護サービスの提供開始時における利用者等に対する
説明及び利用者等の同意の取得の状況

1 サービス提供契約前に、利用申込者又はその家族に対して、重要事項を記した文書の雛形を交付する仕組み又は公開する仕組みがある。

確認のための材料

記入上の留意点

1 重要事項を記した文書の雛形の備 重要事項を記した文書を、利用申込者や家族、利用希望者が、自由に見られるよえ付けの状況又は公開の状況が確 うにするため、利用申込者又はその家族に対して、重要事項を記した文書の雛形認できる。
を交付する仕組み又は公開する仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、いつでも渡せるように、重要事項を記した文書のひな形を備え付けていること、又は、自由に閲覧できる状態（ホームページでの公開等）にしていることの有無を記載する。
（その他）

2 利用申込者又はその家族からのサービス提供契約前の問合せ及び見学に対応する仕組みがある。

2 問合せ及び見学に対応できること 利用申込者または家族が、前もって事業所の内容等が確認できるよう、事前の問について、パンフレット、ホームペー い合わせや見学の申し出に対し、適切に対応する仕組みの有無を問う項目であジ等に明記している。
る。
その対応状況が確認できるものとして、次のことを記載する。
○問い合わせや見学に対応することを記載した文書等（パンフレットやホームペー
3 問合せ又は見学に対応した記録が ジ）の有無ある。
○問い合わせや見学に対応したことが確認できる記録（見学記録や業務日誌等）
の有無
（その他）

3 利用申込者のサービスの選択に資する重要事項について説明し、サービスの提供開始について同意を得ている。

4 重要事項を記した文書の同意欄
重要事項を記した文書を交付して説明を行い、サービス提供開始について利用申に、利用申込者又はその家族の署 込者の同意を得ていることの有無を問う項目である。
名等がある。
その同意を得ていることが確認できるものとして、同意欄への署名等のある文書の有無を記載する。
※紙の書面ではなく電子上で同意を得ている場合は、電子認証等の有無を記載
（その他）
する

4 利用申込者の判断能力に障害が見られる場合において、利用者に代わってその家族、代理人、成年後見人等との契約を行っている又は立会人を求めている。

5 利用申込者の判断能力に障害が 利用申込者の判断能力に障害が見られる場合に、成年後見人等を介して契約等見られる場合において、利用者に を行っていることの有無を問う項目である。
代わってその家族、代理人、成年 その行為が確認できるものとして、後見人等が本人に代わって契約を行ったことを後見人等と交わした契約書又は第 証する文書（契約書等）の有無を記載する。
三者である立会人を求めたことがわ 後見人等の立会いを求めた場合は、そのことが確認できる文書の有無を記載すかる文書がある。
る。
報告対象期間内に、判断能力に障害が見られるケースがなかった場合は、「事例なし」にチェックする。

［

］

事例なし

5 利用の受入基準、資格等があり、かつ、利用前に利用申込者に提示する仕組みがあ
る。

（その他）

6 利用の受入基準、資格等につい利用申込者等の理解を助けるため、利用の受け入れ基準・資格等を、前もって利て、パンフレット又は契約書等に明 用申込者等に提示する仕組みの有無を問う項目である。
記している。
その仕組みが確認できるものとして、受け入れ基準・資格等を記載した提示するための文書（パンフレット等）の有無を記載する。
（その他）

2 利用者等に関する情報の把握及び課題の分析の実施の状況

6 利用者及びその家族の希望、利用者の有する能力、その置かれている環境等を把握している。

7 利用者及びその家族の希望、利用 サービス提供に当たって、利用者及び家族の個別ニーズや心身の状況、環境等者の有する能力、その置かれてい を把握していることの有無を問う項目である。
る環境等の記録がある。
その把握していることが確認できるものとして、聴取内容や観察結果等の記録の有無を記載する。
（その他）

3 利用者の状態に応じた訪問介護計画等の
介護サービスに係る計画の作成及び利用者等の同意の取得の状況

7 当該サービスに係る計画は、利用者及びその家族の希望を踏まえて作成している。

8 利用者及びその家族の希望が記入 利用者及び家族の希望等を踏まえ、看護小規模多機能型居宅介護計画を作成しされた当該サービスに係る計画又 ていることの有無を問う項目である。
は当該サービスに係る計画の検討
会議の記録がある。
そのことが確認できるものとして、希望を記載した計画、または、希望について検討したことを記載した検討会議の記録の有無を記載する。
（その他）

8 当該サービスに係る計画には、サービスの目標を記載している。

9 当該サービスに係る計画に、サービスの目標の記載がある。

サービス計画に、利用者ごとに療養上の目標若しくは機能訓練等の目標を設定した看護小規模多機能型居宅介護計画を策定していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、目標を記載している計画の有無を記載する。
※利用者ごとに設定した目標を計画に記載していること。

（その他）

9 当該サービスに係る計画について、利用者又はその家族に説明し、同意を得ている。

10 当該サービスに係る計画についての同意を得るための文書の同意欄に、利用者又はその家族の署名等
がある。
（その他）

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サービス計画を作成するに当たって、計画の内容について利用者又は家族に対して説明し、同意を得ていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、同意欄への署名等のある文書の有無を記載する。

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確認事項

4 利用者等に対する利用者が負担する利用料に関する説明の実施の状況

10 利用者に対して、利用明細を交付している。

確認のための材料

記入上の留意点

11 サービス提供内容（介護保険給付 料金請求の透明性を確保するため、利用者に対して合計金額及び明細を記載し以外の費用がある場合にはこれを た請求書を交付し、その控えを適切に保管していることの有無を記載する。
含む。）が記載されている請求明細 そのことが確認できるものとして、保管している請求明細書の控えの有無を記載す書（写）がある。
る。
※サービス提供内容、単価等が記載されていること。
（その他）

11 利用者又はその家族に対して、必要な利用料の計算方法について説明し、同意を得ている。

12 必要な利用料の計算方法について サービス内容とその費用の計算方法について、利用者又は家族に対し説明し、同の同意を得るための文書の同意欄 意を得ていることの有無を問う項目である。
に、利用者又はその家族の署名等 その同意を得ていることが確認できるものとして、同意欄への署名等のある文書のがある。
有無を記載する。
※各種利用料に関しては計算方法を明記した文書があること。
（その他）

2 利用者本位の介護サービス
の質の確保のために講じている措置

5 認知症の利用者に対する介護サービスの質の確保のための取組の状況

12 従業者に対する認知症及び認知症ケアに関する知識及び理解を深めるための研修を行っている。

13 従業者に対する認知症及び認知症 従業者に対して、認知症及び認知症ケアに関する知識と理解を深めさせるためのケアに関する研修の実施記録があ 研修を、計画的に実施していることの有無を問う項目である。
る。
そのことが確認できるものとして、認知症及び認知症ケアに関する内容を記載した研修の実施記録の有無を記載する。

（その他）

13 認知症の利用者への対応及
び認知症ケアの質を確保するための仕組みがある。

14 認知症の利用者への対応及び認知症ケアに関するマニュアル等がある。

認知症の特性に応じたサービスを提供するため、認知症の方へのケアの質を確保する仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、認知症の方に対する配慮や接し方等が記載された従業者向けのマニュアル等の有無を記載する。

（その他）

6 利用者のプラ
イバシーの保護のための取組の状況

14 従業者に対して、利用者のプ
ライバシーの保護の取組に関する周知を図っている。

15 利用者のプライバシーの保護の取 利用者の尊厳を保持するため、利用者のプライバシーを保護するという概念と取り組に関するマニュアル等がある。
組みの内容を、従業者に周知していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○プライバシーの保護に関する記載のあるサービス実施マニュアル等の有無○従業者に対するプライバシー保護に関する研修の実施記録の有無
16 利用者のプライバシーの保護の取組に関する研修の実施記録があ
る。
（その他）

7 身体的拘束等の廃止のための取組の状況

15 身体的拘束等の廃止のための取組を行っている。

17 身体的拘束等の廃止のための取組 身体的拘束等の廃止に向けた取組を実施していることの有無を問う項目である。
に関する事業所の理念、方針等が その取組が確認できるものとして、次のことを記載する。
記載された文書がある。
○事業所の理念や方針として、身体的拘束等の廃止の取組が記載されている文
書の有無○身体的拘束等の廃止に関するマニュアル等の有無
18 身体的拘束等の廃止のための取組 ○従業者に対し、身体的拘束等の廃止に関する研修を実施した記録の有無に関するマニュアル等がある。

19 身体的拘束等の廃止のための取組に関する研修の実施記録がある。

（その他）

8 機能訓練の実
施及び質の確保のための取組の状況

16 利用者の心身の状況等に応じて、計画的に機能訓練を行っている。

20 当該サービスに係る計画書及び報 利用者の心身の状況等に応じて、日常生活動作の維持、改善のため、計画的に告書に、機能訓練の記録がある。 機能訓練を行っていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、サービス計画書及び報告書に、機能訓練の実施
内容を記録していることの有無を記載する。
（その他）

17 機能訓練の実施は、理学療法士又は作業療法士と連携している。

21 理学療法士又は作業療法士の参加及び開催日が確認できるカン
ファレンスの記録若しくは理学療法士又は作業療法士から送付された情報提供の文書が保管されている
記録ファイルがある。

（その他）

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機能訓練を実施するに当たり、理学療法士又は作業療法士と連携していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、理学療法士又は作業療法士が参加して実施した
カンファレンスの記録、若しくは、理学療法士又は作業療法士から送付された情報提供の文書を、記録ファイルに保管していることの有無を記載する。
※情報提供の文書とは、１人の利用者に対して複数の事業所が連携してサービスを提供する場合に、必要な情報を事業所間で共有するために作成される書類を指す。

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確認事項

9 利用者の家族の心身の状況
の把握及び介護方法等に関する助言等の実施の状況

18 利用者の介護者の心身の状況を把握している。

確認のための材料

記入上の留意点

22 ケア実施項目に、利用者の介護者 利用者の生活を適切に支援するため、利用者の介護者である家族等の心身の状の心身の状況の記録がある。
況を把握していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できる記録の有無を記載する。
（その他）

19 利用者の家族が行う看護及び介護の方法について、利用者の家族に対して説明している。

23 利用者の日常生活動作の支援の 利用者及び家族を支援するため、家族に対して、看護方法及び介護方法につい方法、療養生活（食事、排せつ、清 て説明していることの有無を問う項目である。
潔保持、睡眠及び衣生活）の支援 そのことが確認できる記録があることの有無を記載する。
の方法、病状変化の予測と悪化予 ※利用者の状態等に応じ、日常生活動作の支援の方法、療養生活（食事、排せ防の方法又は医療的な処置（医療 つ、清潔保持、睡眠及び衣生活）の支援の方法、病状変化の予測と悪化予防の方
機器の使い方等）の方法について 法、医療的な処置（医療機器の使い方等）の方法のいずれかについて、説明して説明したことが記録されている文書 いること。
がある。
（その他）

10 利用者の家族等との連携、交流等のための取組の状況

20 利用者の健康状態、生活状
況等について、定期的及び変化があった時に、利用者の家族に連絡している。

24 利用者の家族に対する定期的及び 家族等とのコミュニケーションを図るため、利用者の健康状態、生活状況等につい随時の状況報告書又は連絡の記 て、定期的及び変化があった時に、家族に連絡していることの有無を問う項目であ録がある。
る。
そのことが確認できるものとして、家族等に対する状況報告書、または連絡の記録の有無を記載する。
（その他）

11 当該サービスの質の確保のための取組の状況

21 利用者の家族との交流及び意見交換等を行う機会を設けている。

25 利用者の家族の参加が確認できる 利用者、家族、従業者の相互の理解を深めるため、家族の参加できる行事等によ行事の実施記録、意見交換会、懇 り交流を実施している、若しくは利用者の家族との意見交換等の機会を、利用者・談会等の記録又は利用者の家族と 家族の状況や相談のしやすさに配慮した多様な形態で設けていることの有無を問の連絡帳等がある。
う項目である。
その機会を設けていることが確認できるものとして、行事の実施記録又は意見交換等の実施記録の有無を記載する。
※行事とは、計画的に行う催しであり、利用者、家族、従業者がともに参加し交流できるプログラム（個別参加型を含む）をいう。
※意見交換等の実施記録としては、意見交換会や懇談会の記録、利用者の家族との連絡帳等があること。
（その他）

22 介護及び看護の記録について、利用者又はその家族等に対して開示している。

26 介護及び看護の記録の開示方法 サービスの透明性を図るため、サービスの提供内容（介護及び看護記録）を利用についての記載がある文書がある。 者や家族に対し、求めがなくても開示する仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○介護及び看護の記録の開示方法について記載のある文書の有無
27 介護及び看護の記録について、利 ○利用者や家族等に対して、報告または開示を行った記録の有無
用者又はその家族等に対する報告又は開示を行った記録がある。
（その他）

12 療養生活の支援の実施の状況

23 利用者の病状を把握している。

28 利用者の病名が記載されている文 サービス提供開始時に利用者の病名を把握し、以降のサービス提供ごとに病状を書があるとともに、利用者のバイタ 把握した上で、サービスを提供していることの有無を問う項目である。
ルサインのチェック及び症状が記載 そのことが確認できるものとして、利用者の病名を記載した文書と、利用者のバイタされている報告書がある。
ルサインのチェック及び症状を記載した報告書の有無を記載する。

（その他）

24 当該サービスに係る計画に基づいて、食事及び栄養の支援を行っている。

29 当該サービスに係る計画書及び報 サービス計画に基づいて、食事及び栄養の支援を行っていることの有無を問う項
告書に、食事及び栄養の支援の記 目である。
録がある。
そのことが確認できる記録が、サービス計画書及び報告書にあることの有無を記載する。
※食事及び栄養の支援には、経口摂取の援助のみでなく、経管栄養・胃ろう等の利用者への支援や栄養指導・栄養管理を含む。
（その他）

25 当該サービスに係る計画に基づいて、排せつの支援を行っている。

30 当該サービスに係る計画書及び報 サービス計画に基づいて、排せつの支援を行っていることの有無を問う項目であ
告書に、排せつ支援の記録がある。
る。
そのことが確認できる記録が、サービス計画書及び報告書にあることの有無を記載
する。
（その他）

26 当該サービスに係る計画に基づいて、清潔保持の支援を行っている。

31 当該サービスに係る計画書及び報 サービス計画に基づいて、清潔保持の支援を行っていることの有無を問う項目で
告書に、清潔保持の支援の記録が ある。
ある。
そのことが確認できる記録が、サービス計画書及び報告書にあることの有無を記載
する。
（その他）

27 当該サービスに係る計画に基づいて、睡眠の支援を行っている。

32 当該サービスに係る計画書及び報 サービス計画に基づいて、睡眠の支援（睡眠しやすくすることを目的とした疼痛緩
告書に、睡眠の支援の記録があ和のためのマッサージや足浴、生活指導等）を行っていることの有無を問う項目でる。
ある。
そのことが確認できる記録が、サービス計画書及び報告書にあることの有無を記載
する。
（その他）

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確認事項

確認のための材料

記入上の留意点

28 当該サービスに係る計画に基づいて、衣生活の支援を行っている。

33 当該サービスに係る計画書及び報 サービス計画に基づいて、衣生活の支援（衣類・寝具等の選択、交換の支援）を告書に、衣生活の支援の記録があ 行っていることの有無を問う項目である。
る。
そのことが確認できる記録が、サービス計画書及び報告書にあることの有無を記載する。
※衣生活支援には、利用者の状態（褥瘡、体温調節等）に応じた寝衣や寝具の選
択、清拭・入浴に伴う着替えや、シーツ交換等を含む。
（その他）

29 予定していた従業者が訪問できなくなった場合の対応手
順を定めている。

34 予定していた従業者が訪問できなくなった場合の対応手順についての記載がある文書がある。

計画に則したサービスを提供するため、予定していた従業者が訪問できなくなった
場合の対応手順について、定めていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、予定していた従業者が訪問できなくなった場合の対応方法の記載のある文書（業務マニュアルやサービス提供手順書等）の有無について記載する。

（その他）

13 服薬の管理についての指導等の実施の状況30 当該サービスに係る計画に基づいて、利用者又はその家族に対する服薬指導を行っている。

35 当該サービスに係る計画書及び報 サービス計画に基づいて、利用者又は家族に対して、服薬指導を行っていること
告書に、服薬指導の記録がある。 の有無を問う項目である。
そのことが確認できる記録が、サービス計画書及び報告書にあることの有無を記載
する。
（その他）

14 利用者等の悩み、不安等に対する看護の質の確保のための取組の状況31 当該サービスに係る計画に基づいて、利用者及びその家族の悩み、不安等への看護を行っている。

15 医療処置のための質の確保の取組の状況

32 医療処置の質を確保するための仕組みがある。

36 当該サービスに係る計画書及び報 サービス計画に基づいて、利用者及びその家族の悩み、不安等に対する看護を
告書に、精神的看護の記録があ行っていることの有無を問う項目である。
る。
そのことが確認できる精神的看護の記録が、サービス計画書及び報告書にあることの有無を記載する。
（その他）

37 医療処置の手順についての記載が 医療処置を必要とする利用者の処置内容は、利用者により様々であることから、そあるマニュアル等がある。
の手順等について明確に定めていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、医療処置の手順についての記載したマニュアル
等の有無を記載する。
※基本情報の項目でチェックした医療措置について、マニュアル等があること。
（その他）

16 病状の悪化の予防のための
取組の状況

33 寝たきり、褥瘡、廃用症候群、脱水、転倒、骨折、誤嚥、失禁又は病状の悪化について、予防的な対応を行っている。

38 当該サービスに係る計画に、寝たき 利用者に起こりうる寝たきり、褥瘡、廃用症候群、脱水、転倒、骨折、誤嚥、失禁又り、褥瘡、廃用症候群、脱水、転は病状の悪化等について、予防を目的とした対応を行っていることの有無を問う項
倒、骨折、誤嚥、失禁又は病状の 目である。
悪化について、その予防に関する そのことが確認できるものとして、いずれかについて予防に関する目標を設定し、目標の記載がある。
サービス計画に記載していることの有無を記載する。

（その他）

17 病状の急変に対応するための取組の状況

34 利用者に、病状が急に変化した時の連絡方法を示している。

39 利用者の病状が急に変化した時の 利用者の病状が急に変化した時の連絡をスムーズに行うため、連絡方法を明確に連絡方法についての記載があるマ するとともに、利用者に対してその方法を説明していることの有無を問う項目であニュアル等及び病状が急に変化し る。
た時の連絡方法についての記載が そのことが確認できるものとして、利用者の病状が急に変化した時の連絡方法につある利用者に対する説明のための いての記載があるマニュアル等及びその連絡方法について利用者に対して説明文書がある。
するための文書の有無を記載する。

（その他）

18 在宅におけるターミナルケ
アの質の確保のための取組の状況

35 利用者又はその家族の希望に基づいたターミナルケアを行うための仕組みがある。

40 ターミナルケアの対応についての記載があるマニュアル等がある。

利用者又はその家族の希望に基づいたターミナルケアを実施するために、医師や本人、家族等との関係がしっかり構築されていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、ターミナルケアの対応についての記載があるマ
ニュアル等の有無を記載する。

（その他）

36 最期を看取る方法及びその場所について、利用者又はその家族の意思を確認してい
る。
［

］

事例なし

37 ターミナルケアの実施経過について記録している。

［

］

事例なし

41 看護小規模多機能型居宅介護報 最期を看取る方法及びその場所について、利用者又はその家族の意思を確認し告書に、最期を看取る方法及びそ ていることの有無を問う項目である。
の場所について、利用者又はその そのことが確認できる記録が、サービス報告書にあることの有無を記載する。
家族の意思の記録がある。
（その他）

42 看護小規模多機能型居宅介護報 従業者間での情報共有やサービスの質の確保のため、ターミナルケアの実施経過告書に、ターミナルケアの実施経過 について記録していることの有無を問う項目である。
の記録がある。
そのことが確認できる記録が、サービス報告書にあることの有無を記載する。
（その他）

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確認事項

3 相談、苦情等の対応のために講じている措置

19 相談、苦情等の対応のための取組の状況

38 利用者又はその家族からの相談、苦情等に対応する仕組みがある。

確認のための材料

記入上の留意点

43 重要事項を記した文書等利用者に 利用者や家族からの相談・苦情に対応するための仕組みの有無を問う項目であ交付する文書に、相談、苦情等対 る。
応窓口及び担当者が明記されてい その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
る。
○利用者に交付する重要事項を記した文書（重要事項説明書等）に、相談・苦情等対応窓口、電話番号、担当者の氏名役職が明記されていることの有無
44 相談、苦情等対応に関するマニュ ○相談・苦情等に対して、具体的な対応方法や手順を定めた文書（マニュアルやアル等がある。
手順書等）の有無（その他）

4 介護サービスの内容の評
価、改善等のために講じている措置

20 介護サービスの提供状況の把握のための
取組の状況

39 相談、苦情等対応の経過を記録している。

45 相談、苦情等対応に関する記録が 相談・苦情等に、適切に対応していることの有無を問う項目である。
ある。
そのことが確認できるものとして、相談・苦情等を受け付けた日、具体的内容、担当者名、対応結果が記載されている文書（相談・苦情等対応記録等）の有無を記載
する。
（その他）

40 相談、苦情等対応の結果について、利用者又はその家族に説明している。

46 利用者又はその家族に対する説明 相談・苦情等の対応結果を、利用者又は家族に説明していることの有無を問う項の記録がある。
目である。
その説明を実施していることが確認できるものとして、相談・苦情等を申し出た利用者又は家族に対し、対応結果を個別に説明、報告したことを記載した文書（相談・苦情対応記録等）の有無を記載する。
（その他）

41 計画作成担当者は、当該サービスに係る計画の実施状
況を把握している。

47 当該サービスに係る計画等に、サービスの実施状況の記録がある。

サービス計画に定めたサービスの内容・目標について、その実施状況及び目標の達成状況を記録していることの有無を問う項目である。
その記録が確認できる文書（計画への記録や実施記録書等）の有無を記載する。

（その他）

42 当該サービスに係る計画の評
価を行っている。

48 当該サービスに係る計画の評価を サービス計画に定めた目標の達成状況等を把握するために、定期的に計画の評記入している記録がある。
価を行っていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、計画の記録のある文書の有無を記載する。
（その他）

21 介護サービスに係る計画等の見直しの実施の状況

43 当該サービスに係る計画の見直しを行っている。

49 当該サービスに係る計画の見直しの結果、変更が必要な場合には、当該サービスに係る計画書に、見直した内容及び日付を記載し、変更が不要な場合には、当該サービスに係る計画書に更新日を記載している。

計画の評価に基づき、計画の見直しを定期的に行っていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、見直しの結果、変更が必要な場合には、見直した
内容及び日付を記載した計画書の有無を記載する。
また、変更が不要な場合については、見直しを行った日付を記載した計画書の有無を記載する。

（その他）

5 介護サービスの質の確保、透明性の確保等のために実施している外部の者等との連携

22 主治の医師等との連携の状況

44 利用者の主治医等との連携を図っている。

50 利用者ごとの記録に、主治医又は 利用者の主治医、又はかかりつけ医と連携していることの有無を問う項目である。
かかりつけ医の氏名等が記載され そのことが確認できるものとして、利用者ごとの記録等に主治医やかかりつけ医のているとともに、マニュアル、運営規 氏名・連絡先を記載していること、及び、主治医又はかかりつけ医に連絡する場合
程等に、主治医等に連絡する場合 の判断基準や手順の記載のある文書（業務マニュアルやサービス手順書等）の有の基準等を記載している。
無を記載する。

（その他）

45 利用者の主治医から、治療及び処置に関する指示を受けている。

51 利用者の主治医からの指示書が保 利用者の主治医から、治療及び処置に関する指示を受け、サービスを提供してい管されている記録ファイルがある。 ることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、利用者の主治医から受けた指示書を保管している記録ファイルの有無を記載する。
※指定訪問看護を担当する医療機関の場合は、診療録への記録で差し支えな
い。
（その他）

46 主治医に対して、当該サービスに係る計画書を提出し、看護の内容及び利用者の状況について報告している。

52 主治医に提出した当該サービスに 主治医に対して、作成したサービス計画を提出していること、看護の内容及び利用係る計画書(写）及び看護小規模多 者の状況について看護小規模多機能型居宅介護報告書に記録して報告している
機能型居宅介護報告書（写）が保 ことの有無を問う項目である。
管されている記録ファイルがある。 そのことが確認できるものとして、主治医に提出した計画書（写）及び報告書（写）を保管している記録ファイルの有無を記載する。
（その他）

47 主治医との間で、看護の方針について確認している。

53 主治医との間で、看護の方針につ 看護の方針について確認するため、主治医との間で相談や連絡を行っていること
いて相談又は連絡を行った記録が の有無を問う項目である。
ある。
そのことが確認できるものとして、看護の方針について相談又は連絡を行ったことを記録した文書の有無を記載する。
※相談した日付、内容、相手方を記載していること。
※初回のアセスメント時だけでなく、サービス内容の変更時や利用者の状態の変化による方針変更など、必要に応じ適宜、相談・連絡を行っていること。
（その他）

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確認事項
48 利用者の病状の急変が生じた場合等に備え、主治医等と緊急時等の対応策を定めている。

確認のための材料

記入上の留意点

54 利用者ごとの記録に、主治医又は 利用者の病状の急変が生じた場合等に十分な対応が取れるよう、利用者の心身のかかりつけ医とともに、緊急時等の 状況等を勘案して、主治医とともに検討し、あらかじめ個別、具体的な対応策を定対応策を話し合った記録がある。 めていることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、主治医又はかかりつけ医と、緊急時の対応策について話し合ったことを記録した文書の有無を記載する。
（その他）

2 介護サービス
を提供する事
業所又は施設の運営状況に関する事項

6 適切な事業運営の確保のために講じている措置

23 地域包括支援センターとの連携の状況

49 地域包括支援センターと連携し、困難な事例や苦情につながる事例の場合等の利用者への支援を行っている。

55 困難な事例や苦情につながる事例 利用者や家族に重層的に課題が存在している場合や支援拒否などの困難な事例の場合等を、地域包括支援センの場合に、地域包括支援センターと連携して、支援を行っていることの有無を問う
ターにつなげた記録がある。
項目である。
そのことが確認できるものとして、困難事例等を地域包括支援センターに報告した記録がある文書（サービス提供記録やサービス担当者会議録等）の有無を記載す
る。
（その他）

24 従業者等に対する従業者等
が守るべき倫理、法令等の周知等の実施の状況

50 従業者が守るべき倫理を明文化している。

56 倫理規程がある。

適切な事業運営を確保するため、事業所としての倫理を、従業者が共有できるよう明文化していることの有無を問う項目である。
その明文化していることが確認できる文書（倫理規定や職員心得等）の有無を記
載する。

（その他）

51 従業者を対象とした、倫理及び法令遵守に関する研修を実施している。

57 従業者を対象とした、倫理及び法 倫理及び法令遵守について、従業者に対して周知するために、研修を実施してい令遵守に関する研修の実施記録が ることの有無を問う項目である。
ある。
その研修を実施したことが確認できる記録の有無を記載する。
（その他）

25 計画的な事業運営のための取組の状況

52 事業計画を毎年度作成している。

58 毎年度の経営、運営方針等が記載 目的や運営方針の実現のため、目標の設定とその達成に向け、事業計画を毎年されている事業計画又は年次計画 度作成していることの有無を問う項目である。
がある。
そのことが確認できるものとして、報告年度の運営方針等を記載した事業計画又は年次計画等の有無を記載する。
（その他）

26 事業運営の透明性の確保のための取組の状況

53 事業計画及び財務内容に関する資料を閲覧可能な状態にしている。

59 事業計画及び財務内容を閲覧に供することを明記した文書がある。
又は、閲覧できることが確認できる。

事業運営の透明性確保のため、事業計画及び財務内容に関する文書を、利用者や家族、一般に対して開示していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、利用者や家族、一般の方からの求めに対して開示することを定めた文書（情報管理規定等）の有無を記載する。
自由に閲覧できる状態になっている場合やホームページ等へ掲載していれば、「あり」となる。
※財務内容は、収支、予算、決算等の内容がわかるものであること。

（その他）

27 介護サービスの提供に当たって改善すべき課題に対する取組の状況

54 事業所の改善課題について、現場の従業者と幹部従業者とが合同で検討する仕組みがある。

60 現場の従業者と幹部従業者が参加 事業所運営の向上のため、現場の従業者と幹部従業者が、ともに改善すべき課題
する業務改善に関する会議又はについて、検討する仕組みの有無を問う項目である。
ミーティング等の記録がある。
その仕組みが確認できるものとして、業務改善に関する会議等の記録の有無を記載する。
※記録には、開催日、出席者、事業所の改善課題について記載があること。
※出席者には、現場の従業者と幹部従業者の両方が含まれていること。
（その他）

7 事業運営を行う事業所の運営管理、業務分担、情報の共有等のために講じている措置

28 事業所における役割分担等の明確化のための取組の状況55 管理者、従業者について、役割及び権限を明確にしている。

61 管理者、従業者の役割及び権限に 組織として適切にサービスを提供するために、組織の構成員の役割と権限を明確ついて明記された職務権限規程等 に定めていることの有無を問う項目である。
がある。
そのことが確認できるものとして、管理者、従業者の役割及び権限について明記された文書（運営規程、組織規程、職務権限規程等）の有無を記載する。
※役割（職務内容）と権限（事案の決定権）を明確に記載していること。
（その他）

29 介護サービスの提供のため
に必要な情報について従業者間で共有するための取組の状況

56 事業所内で、利用者に関する情報を共有するための仕組みがある。

62 利用者に関する情報を共有するた 適切なサービス提供、目標実現に向けて組織的に取り組むため、必要な情報を関めの打合せ、回覧又は申し送りの 係する従業者が共有する仕組みの有無を問う項目である。
記録がある。
その仕組みが確認できるものとして、情報共有のための打合せ、必要な情報の回
覧や申し送りの記述がある記録の有無を記載する。
（その他）

57 カンファレンスが定例的に開催されている。

63 カンファレンスが定例化されている 利用者ごとの対応を検討するカンファレンスを、定期的に開催していることの有無
ことが確認できる文書がある。
を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○カンファレンスの実施を定例化していることを記載した文書（カンファレンス実施
64 カンファレンスの実施記録がある。 予定表等）の有無○カンファレンスの実施記録の有無（その他）

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確認事項

30 従業者からの相談に対する
対応及び従業者に対する指導の実施の状況

58 新任の従業者に対して、同行訪問による実地指導を行って
いる。

［

］

新任者なし

59 従業者からの相談に応じる担当者がいる。

確認のための材料

記入上の留意点

65 新任の従業者の教育計画、育成記 サービスの質の確保のため、新任の従業者に対して、経験豊富な従業者が同行し録等に、実地指導の実施記録があ て実地指導を行っていることの有無を問う項目である。
る。
その実施が確認できる文書（新任従業者育成記録、指導記録、サービス提供記録等）の有無を記載する。

（その他）

報告対象期間内に新任者の採用がなかった場合は、「新任者なし」にチェックする。

66 教育計画、指導要綱等従業者から 従業者が業務に関して相談できる仕組みの有無を問う項目である。
の相談に応じる相談担当者につい その仕組みが確認できるものとして、相談体制及び相談担当者の役職や氏名の記ての記載がある規程等がある。
載がある規定等（教育計画、指導要領、組織図等）の有無を記載する。

（その他）

8 安全管理及び 31 安全管理及び衛生管理のた
衛生管理のために講じていめの取組の状る措置況60 事故の発生予防又はその再発を防止するための仕組みがある。

67 事故の発生予防又はその再発の防 介護事故の発生予防又はその再発を防止するため、その知識、技術等の周知止に関するマニュアル等がある。
や、業務改善に向けた検討などの仕組みの有無を問う項目である。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○事故発生予防又はその再発防止についての記載のあるマニュアル等（事故防止・対応マニュアル等）の有無○ヒヤリ・ハット事例等を活用した事故防止等の検討記録のある文書（事例検討会
68 事故事例、ヒヤリ・ハット事例等事故 議事録等）の有無
防止につながる事例の検討記録が ○事故発生予防等の研修の実施及びその研修内容の記録のある文書（研修記録
ある。
等）の有無
※事故とは、サービス提供中において、利用者の身体及び財物に損害が生じるこ
69 事故の発生予防又はその再発の防 とをいう。
※サービス提供中とは、事業所においてサービスを提供しているとき（送迎や行止に関する研修の実施記録があ事・レクリエーション等による外出時を含む。）をいう。
る。
※自社の事業所で発生した事例のみならず、その他事業所で発生した事例等を参考にしながら、検討を実施した記録があれば、「あり」となる（その他）

61 事故の発生等緊急時に対応するための仕組みがある。

70 事故の発生等緊急時の対応に関 急病や事故発生等の緊急時に、的確かつ迅速に対応するための仕組みの有無をするマニュアル等及び緊急時の連 問う項目である。
絡体制を記載した文書がある。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○事故・緊急時の具体的な対応方法を定めたマニュアルや手順書及び緊急時の連絡体制を記載した文書（事故防止・対応マニュアル、緊急時連絡網等）の有無○事故発生等緊急時の対応に関する研修内容が記載されている研修の実施記録
71 事故の発生等緊急時の対応に関 の有無する研修の実施記録がある。
（その他）

62 非常災害時に対応するための仕組みがある。

72 非常災害時の対応手順、役割分担 火災、自然災害など非常事態が発生した場合の具体的な方法を定めるなど、災害等について定められたマニュアル 発生時に対応するための仕組みの有無を問う項目である。
等がある。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○サービス提供時の非常災害発生に対応するための手順、役割分担等が記載されているマニュアル等の有無
73 非常災害時に通報する関係機関の ○通報すべき関係機関の一覧や連携体制等の記載のある文書の有無
一覧表等がある。
○非常災害発生時の対応に関する研修の実施記録の有無○非常災害時の避難、救出等に関する訓練の実施記録（防災訓練実施記録等）
74 非常災害時の対応に関する研修の の有無
実施記録がある。
75 非常災害時の避難、救出等に関する訓練の実施記録がある。
（その他）

63 利用者ごとの主治医及び家族、その他の緊急連絡先が把握されている。

76 利用者ごとの主治医及び家族、そ 事故等緊急時に、的確かつ迅速に対応するため、利用者ごとの緊急連絡先を把の他の緊急連絡先の一覧表等があ 握していることの有無を問う項目である。
る。
そのことが確認できるものとして、利用者ごとの緊急連絡先の一覧表等の有無を記載する。
※主治医及び家族その他の緊急連絡先が記載されていること。
（その他）

64 感染症及び食中毒の発生の予防及びまん延を防止するための仕組みがある。

77 感染症及び食中毒の発生事例、ヒ 感染症及び食中毒の発生の予防及びまん延を防止するための仕組みの有無を問
ヤリ・ハット事例等の検討記録があ う項目である。
る。
その仕組みが確認できるものとして、次のことを記載する。
○感染症・食中毒の発生の予防及びまん延の防止に関する具体的な記載のある
マニュアル等の有無
78 感染症及び食中毒の発生の予防 ○ヒヤリ・ハットの事例等による発生予防及びまん延防止の検討記録のある文書
及びまん延の防止に関するマニュ （事例検討会議録等）の有無
アル等がある。
○感染症・食中毒の発生の予防及びまん延の防止に関する研修の実施内容の記
録のある文書（研修記録等）の有無
79 感染症及び食中毒の発生の予防 ※自社の事業所で発生した事例のみならず、その他事業所で発生した事例等を及びまん延の防止に関する研修実 参考にしながら、検討を実施した記録があれば、「あり」となる
施記録がある。
（その他）

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確認事項
65 体調の悪い訪問従業者の交代基準を定めている。

確認のための材料

記入上の留意点

80 体調の悪い訪問従業者の交代基 体調の悪い訪問従業者は、風邪やインフルエンザに罹患している可能性もあり、準の記載があるマニュアル、就業規 従事させた場合に、他の従業者や利用者に感染させてしまう危険性があることか則等がある。
ら、それを避けるため、また、体調の悪い従業者本人の健康管理のため、交代を適切に実施する仕組みの有無を記載する。
その仕組みが確認できるものとして、交代基準を定めた文書（健康管理マニュア
ル、就業規則等）の有無を記載する。
（その他）

9 情報の管理、 32 個人情報の保
個人情報保護護の確保のた等のために講めの取組の状
じている措置況

66 事業所の業務に照らして通常必要とされる利用者及びその家族の個人情報の利用目的を公表している。

81 利用者及びその家族の個人情報の 利用者や家族の様々な状況等を把握した上で、サービスを提供することになる。
利用目的を明記した文書につい把握した情報は個人情報であることから、適正に管理、保護するため、個人情報をて、事業所内に掲示するとともに、 利用する場合とその目的を定め、それを公表していることの有無を問う項目であ
利用者又はその家族に対して配布 る。
するための文書がある。
その公表していることが確認できるものとして、個人情報の利用目的に関して明文化された文書を事業所内に掲示していること及び利用者又は家族に配布するための文書の有無を記載する。
（その他）

67 個人情報の保護に関する方針を公表している。

82 個人情報の保護に関する方針を事 個人情報の取扱いを適正に実施するため、個人情報の保護に関する事業所の姿
業所内に掲示している。
勢、方針を従業者に周知するとともに対外的に公表していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○個人情報保護に関する方針等を事業所内に掲示していることの有無
83 個人情報の保護に関する方針につ ○個人情報保護に関する方針等が記載された、ホームページやパンフレット等のいて、ホームページ、パンフレット等 有無
への掲載がある。
（その他）

33 介護サービスの提供記録の開示の実施の状況

68 利用者の求めに応じて、サービス提供記録を開示する仕組みがある。

84 利用者の求めに応じて、サービス 利用者本人の求めがあった場合には、サービスの提供記録を開示する仕組みの提供記録を開示することを明記した 有無を問う項目である。
文書がある。
その仕組みとして、利用者本人からサービス提供記録の開示を求められた場合に、応じることが記載された文書（情報管理規程等）の有無を記載する。
（その他）

10 介護サービスの質の確保のために総合的に講じている措置

34 従業者等の計
画的な教育、研修等の実施の状況

69 当該サービスに従事する全ての新任の従業者を対象とする研修を計画的に行っている。

[

］

新任者なし

70 当該サービスに従事する全ての現任の従業者を対象とする研修を計画的に行っている。

85 常勤及び非常勤の全ての新任の従 新任者が、現任者と同等の水準のサービスを早期に提供できるよう技術等の向上
業者を対象とする当該サービスに を図るため、新任の従業者を対象とする研修を計画的に実施していることの有無を関する研修計画がある。
問う項目である。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○全ての新任従業者を対象とした研修計画の有無○全ての新任従業者を対象とする研修を実施した記録のある文書（研修実施記録
86 常勤及び非常勤の全ての新任の従 等）の有無
業者を対象とする当該サービスに ※研修計画は、１年間の研修スケジュールが記載されたものをいう。
関する研修の実施記録がある。
報告対象期間内に、研修計画において対象となる新任者がいなかった場合は、「新任者なし」にチェックする。
（その他）

87 常勤及び非常勤の全ての現任の従 従業者の資質向上、研修や自己研鑽の機会を確保するため、現任の従業者を対業者を対象とする当該サービスに 象とする研修対象とした研修を計画的に実施していることの有無を問う項目であ関する研修計画がある。
る。
そのことが確認できるものとして、次のことを記載する。
○全ての現任従業者を対象とした研修計画の有無
88 常勤及び非常勤の全ての現任の従 ○全ての現任従業者を対象とする研修を実施した記録のある文書（研修実施記録業者を対象とする当該サービスに 等）の有無※研修計画は、１年間の研修スケジュールが記載されたものをいう。
関する研修の実施記録がある。

（その他）

35 利用者等の意
向等を踏まえた介護サービスの提供内容の改善の実施の状況

71 利用者の意向、意向調査結果、満足度調査結果等を、経営改善プロセスに反映する仕組みがある。

89 経営改善のための会議において、 利用者の意向や満足度を定期的に把握し、その内容に基づき、経営改善に結び利用者の意向、満足度等について つける仕組みの有無を問う項目である。
検討された記録がある。
その仕組みが確認できるものとして、把握した利用者の意向や満足度について検討した会議等の記録の有無を記載する。
（その他）

72 自ら提供する当該サービスの質について、定期的に事業所の自己評価を行っている。

90 自ら提供する当該サービスの質に サービス提供の質を向上させるため、定期的にその内容について、事業所の自己ついての事業所の自己評価の実施 評価を実施していることの有無を問う項目である。
記録がある。
そのことが確認できるものとして、提供したサービスに関して実施した事業所の自己評価について、具体的な結果の記載のある文書の有無を記載する。
※評価する内容は、個人プランの見直しのための評価ではなく、事業所としてサービス提供に係る業務、組織、手続き等全般を指す。
（その他）

73 事業所全体のサービスの質の確保について検討する仕組みがある。

91 事業所全体のサービス内容を検討 事業所全体のサービスの質の確保、向上について検討する仕組みの有無を問うする会議の設置規程等又は会議録 項目である。
がある。
その仕組みが確認できるものとして、事業所全体のサービス内容を検討する会議の設置規程、または、検討した会議等の記録の有無を記載する。
（その他）

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確認事項

確認のための材料

記入上の留意点

36 介護サービスの提供のためのマニュアル
等の活用及び見直しの実施の状況

74 マニュアル等は、いつでも利用可能な状態にしている。

92 マニュアル等について、従業者が自由に閲覧できる場所に設置してある。

マニュアル等（業務マニュアルやサービス手順書等）が、従業者が常に確認できる状態になっていることの有無を問う項目である。
その状態が確認できるものとして、マニュアル等が、従業者であれば誰でも閲覧できる場所にあること、または、従業者全員に配布していることの有無を記載する。

（その他）

75 マニュアル等の見直しについて検討している。

93 マニュアル等の見直しについて検討された記録がある。

（その他）

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マニュアル等を、現場の実情や変化に応じて、定期的に見直していることの有無を問う項目である。
そのことが確認できるものとして、マニュアル等の見直しについて、検討した会議等の記録の有無について記載する。