入札参加資格審査申請書（測量・コンサルタント業者用）
年月日

年度において、印旛郡市広域市町村圏事務組合で行われる測量、建設コンサルタント等の業務に係る入札に参加する資格の審査を申請します。なお、この申請書及びその添付書類については、事実と相違ないことを誓約します。
印旛郡市広域市町村圏事務組合

様

管理者

本店(主たる営〒－業所)の所在地

商号又は名称代表者 氏名電 話 番 号Ｆ Ａ Ｘ 番 号
メールアドレス

実印

ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ等、会社組織名のｶﾀｶﾅ記入は不要です。

フ リ ガ ナ
商 号 又 は名称
本 店 ( 主た る営業所)の所在地

代表者又は個人の氏名－

郵 便 番 号

ＦＡＸ番号

電 話 番 号
指名通知を受ける事務所（点線枠内は千葉県外に本店(主たる営業所)を置く者で、指名通知等を受ける場所が本店(主たる営業所)と異なる場合のみ記入すること。）

所在地及び事 務 所 名郵 便 番 号

－ＦＡＸ番号

電 話 番 号
測量
建築関係建設コンサルタント業務
測 地 航 建 意 構 暖 衛 電 建 機 電 調 工 工 工 耐事 事 事希図監 監 監 震量
空 築築 械 気理 理 理の冷（ （ （一測 一積 積 積建 電 機 診調築 気 械望般 整 量 般 匠 造 房 生 気 算 算 算 査 ） ） ） 断

河 港 電 道 鉄川
業
・力
砂
防及
土び
務 海岸 湾 木 路 道

その他業務

地区
計
画
及び
地域
計
画

補償関係建設コンサルタント業務 その他
土 土 物 機 営 事 補 総 不 漏 そ
業
合
械 補
動
地 地業
償
水
償
補
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特調 評
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土木関係建設コンサルタント業務
土 鋼 ト 施 建 機 電 廃 交 環 分 宅 資 施 交

上 下 農 森 水 造 都 地
水
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及
水工
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質及び
基
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及び
コン
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工
計
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工
設
備及び
積
算

設

気通

境

棄 量
環

電調

析地

・調

解料

通 質
工

施等
造

整

管設 調
設

境 械 子 物 査 査 析 成 理 理 計 査

総職員数（人）

職員数等

技術職員数

測

量

建 築 関 係 建 設
コンサルタント業務

土 木 関 係 建 設
コンサルタント業務

地質

調の測量士（人）

測量士補（人）

その他（人）

一級建築士（人）二級建築士（人）

技術士（人）

電気（人）

機械（人）

その他（人）

一級土木施工管理技士（人）二級土木施工管理技士（人）

技術士（人）

その他（人）

その他（人）

査補 償 関 係 建 設
コンサルタント業務そ

事務職員（人）他

補償管理業務士（人）

不動産鑑定士（人）土地家屋調査士（人）

その他（人）

その他（人）

直前２年の年間平均実績高測

量千円

建築関係建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業務千円

土木関係建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業務

千円

補償関係建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業務

千円

地査

千円

他

千円

そ

質

調の自己資本額

資本金

資本金等

千円

登録の状況

測 土 築 地 建 計 補

千円
営業年数

（該当欄に１を記入）
測 ･･･ 測量法第55条による登録
土 ･･･ 土地家屋調査士法第6条による登録
築 ･･･ 建築士法第23条による登録地 ･･･ 地質調査業者登録規程による登録
建 ･･･ 建設コンサル担当登録規程による登録
計 ･･･ 計量法第107条による登録
補 ･･･ 補償コンサルタント登録規程による登録
主要取引金融機関

申請事務担当者

関連する建設業者名

部課名

担当者名
電話番号

記入要領に従い記入すること。

記載要領
1 数字は右詰め（ただし電話番号、FAX番号は左詰め）、文字は左詰めとし、手書きの場合はペン又はボールペンで記載する。
2 「商号又は名称」の欄は、法人の場合は商号又は名称を左詰めで記載し、法人の略称を（ 株 ） のように、商号又は名称の前又は後に記載する。個人の場合はその氏名を左詰めで記載する。
3 「フリガナ」「本店(主たる営業所)の所在地」の欄は、漢字で左詰めに記載し、「丁目」「番」及び「号」は－（ハイフン）を用い区切って記載する。
4 「代表者又は個人の氏名」の欄は、申請者が法人の場合はその代表者の氏名を、個人の場合はその者の氏名をそれぞれ記載する。なお、「姓」と「名」の間は１カラム空けて記載する。
5 「郵便番号」の欄は、本店(主たる営業所)の所在地の郵便番号を記載する。
6 「本店(主たる営業所)の電話番号、FAX番号」の欄は、市外局番、局番、番号をそれぞれ－（ハイフン）で区切り記載する。
7 「指名通知等を受ける場所」の欄は、本店(主たる営業所)の所在地が千葉県内の場合は記載しない。
8 「希望業務」の欄は、希望する各業務の下欄のカラム内に「１」を記載する。
9 「その他の業務」の欄は、希望業務で「その他」を希望した者について、その業務の内容を簡潔にカラム内（上段から左詰め４０文字以内）に記載する。その際希望する業務間は「・」を入れて区切って記載する。

法人区分の略称
株式会社：（株）

有限会社：（有）

協同組合：（協）

医療法人：（医）一般財団法人：（一財）公益財団法人：（公財）

学校法人：（学）

一般社団法人：（一社）

公益社団法人：（公社）

宗教法人：（宗）合資会社：（資）合名会社：（名）

特定非営利活動法人（NPO）：（特非）合同会社：（同）相互会社：（相）社会福祉法人：（福）組合連合会：（組連）記載要領
1 「職員数等」の欄は、「総職員」「事務職員」を該当する欄のカラム内に右詰めで人数を記載する。「総職員」の欄は、「事務職員」と「技術職員数」の各欄の合計と一致すること。
2 「技術職員数」の欄は、各業務に従事する技術職員の人数をカラム内に右詰めで記載する。複数の業務に従事する技術者は主に従事する業務についてのみ記載する。
3 「直前２年の年間平均実績高」の欄は、審査基準日直前２年の各営業年度における各業務ごとの実績高について算定した年間平均実績高を右詰めで記載する。
4 「資本金等」の「自己資本額」欄は、法人にあっては審査基準日直前決算における資本金及び積立金に当該決算に伴う利益処分における準備金、積立金及び次期繰越利益を加えた額を、個人にあっては次期繰越純資本金の額を右詰めで記載する。
5 「資本金等」の「資本金」欄は、法人にあっては審査基準日直前決算における資本金を右詰めで記載する。ただし、決算日から審査基準日までの間に増減があった場合は、当該増減額を加減して記載する。個人にあっては記載しないこと。
6 「登録の状況等」の欄は、登録を受けている者のみ該当カラムに「１」を記載する。
7 「主要取引金融機関」の欄は、本店又は支店等の区分まで記載する。
8 「関連する建設業者名」の欄は、次の事項に該当する場合について当該建設業者の商号又は名称を記載する。
(1) 申請者の発行済み株式総数の１００分の５０を超える株式を有する建設業者(2) 出資総額の１００分の５０を越える出資をしている建設業者(3) 前記（１）（２）のほか他の株主又は出資者よりも抜きんでて株式を有し又は出資している建設業者(4) 申請者の代表権を有する役員が、建設業者の代表権を有する役員を兼ねている場合における当該建設業者