様式Ａ－２
令和
札幌市長

元年

8月

23日

あて
社会福祉法人北海道ハピニス

法人名理事長

代表者

太田三夫

印

令和元年度介護職員等特定処遇改善加算届出書兼介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
下記の介護サービス事業所に係る介護職員等特定処遇改善加算について、介護職員等特定処
遇改善計画書を添えて届け出ます。
算定開始月

事業所
番号

令和元年10月

サービス
種別0170600169 介護老人福祉施設
0170500169

事業所名

特別養護老人ホーム和幸園

短期入所生活介護事
和幸園短期入所生活介護事業所
業

サー
介護 介護
日常
ビス 特定 入居
職員 職員
生活提供 事業 継続
処遇 等特継続
体制 所加 支援改善 定処
支援
強化 算※ 加算
加算 遇改加算
加算 ２ ※３（現 善加※４※１行） 算

住所

札幌市南区石山933番地3
札幌市南区石山933番地3

Ⅲ

札幌市南区石山933番地3

Ⅰイ

0170500169 通所介護事業

和幸園デイサービスセンター

0170500169 訪問介護事業

和幸園ホームヘルプサービス事
札幌市南区常盤5条1丁目1－7
業所
和幸園芸術の森デイサービスセ

0190500033 認知症対応型通所介護事業
ンターのえるの森
0190502187 地域密着型
通所介護事業※１訪問介護除く

札幌市南区石山東7丁目1-55

和幸園自立訓練型デイサービス
札幌市南区常盤5条1丁目1－7
センターあうるの森※２訪問介護のみⅠ※３特定施設入居者生活介護等のみ

ⅡⅠイ
Ⅰイ

ⅠⅠ Ⅱ
Ⅰ Ⅰ
Ⅰ Ⅰ
Ⅰ Ⅰ
Ⅰ ⅠⅠ※４介護老人福祉施設等のみ＜添付書類＞■■□□

介護職員等特定処遇改善計画書（令和元年度）（別紙様式２） ※必須
指定権者内事業所一覧表（別紙様式２添付書類１） ※複数事業所の計画書を一括作成する場合必須
届出対象都道府県内一覧表（別紙様式２添付書類２） ※事業所が道内の他市町村にまたがる場合
都道府県内状況一覧表（別紙様式２添付書類３） ※事業所が他都府県にもまたがる場合

担当者名
連絡先（℡）
市使用欄
計画確認

写し交付

平松 朋紀
011-591-52100
収受印（市使用）

別紙様式２

介護職員等特定処遇改善計画書（令和 元 年度届出用）
介護保険事業所番号

事業所等情報事業者・開設者〒主たる事務所の所在地

フリガナ

ｼｬｶｲﾌｸｼﾎｳｼﾞﾝﾎｯｶｲﾄﾞｳﾊﾋﾟﾆｽ

名

社会福祉法人北海道ハピニス

称005-0849

北海

都・道
府・県

札幌市南区石山933番地3

電話番号

011-591-5211

ＦＡＸ番号

フリガナ

事業所等の名称名

称011-592-5063
提供する
サービス

「別紙一覧表による」「別紙一覧表による」〒
事業所の所在地

北海

都・道
府・県

電話番号

「別紙一覧表による」「別紙一覧表による」

ＦＡＸ番号

複数の事業所ごとに一括して提出する場合の一括して提出する事業所数※この場合、事業所等情報については、「別紙一覧表による」と記載すること。

「別紙一覧表による」
特定加算(Ⅰ)（

5）事業所

特定加算(Ⅱ)（

1）事業所（１）賃金改善計画について（本計画に記載された金額については見込みの額であり、申請時以降の運営状況（利用者数等）、人員配置状況（職員数等）その他の事由により変動があり得るものである。）① 算定する加算の区分

介護職員等特定処遇改善加算（ⅠⅡ）② 現行の処遇改善加算の取得状況

介護職員処遇改善加算（ⅡⅢ）③

サービス提供体制強化加算等の取得状況（取得している場合には種別を記入）

取得有Ⅰ

（）

④ 介護職員等特定処遇改善加算算定対象月

令和元年

10月 ～ 令和

2年

取得無3月

⑤ 令和 元 年度介護職員等特定処遇改善加算の見込額

8,348,035円⑥ 賃金改善の見込額（ⅰ－ⅱ）

8,570,784円ⅰ） 加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額 （見込額）

474,755,946円

ⅱ） 初めて加算を取得する （した） 月の前年度の賃金の総額

466,185,162円

24.0人ⅲ） 加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額 （見込額）

98,145,306円ⅳ） 初めて加算を取得する （した） 月の前年度の賃金の総額

94,685,286円⑦ 経験・技能のある介護職員（➊）における平均賃金改善額（(ⅲ－ⅳ)／ⅴ）

144,168 円・ⅴ） 当該事業所における経験・技能のある介護職員の人数

24.0【そのうち、月額８万円の改善又は改善後の賃金が年額440万円以上となる者（見込数）10⑧ 他の介護職員（➋）における平均賃金改善額（(ⅵ－ⅶ)／ⅷ）

39,448 円・

121.9

人ⅵ） 加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額 （見込額）

269,090,305円

ⅶ） 初めて加算を取得する （した） 月の前年度の賃金の総額

264,281,587円

121.9人ⅷ） 当該事業所における他の介護職員の人数⑨ その他の職種（➌）における平均賃金改善額（(ⅸ－ⅹ)／xi）

30.9

人

ⅸ） 加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額 （見込額）

9,775 円・107,520,335円ⅹ） 初めて加算を取得する （した） 月の前年度の賃金の総額

107,218,289円xi ） 当該事業所におけるその他の職種の人数

30.9【そのうち、改善後の賃金が最も高額な者の賃金（見込数）⑩人人】

賃金改善実施期間

令和元年

4,247,113
10月 ～ 令和

2年人円】

3月

※原則１０月～翌年３月までの連続する期間を記入すること。なお、当該期間の月数は加算の対象月数を超えてならない。
賃金改善を行う賃金項目及び方法、賃金改善の実施時期や対象職員、一人当たりの平均賃金改善⑪ 賃金改善を行う賃金項目及び方法(賃 見込額について（必ず記載すること）
金改善を行う賃金項目（増額若しくは ❶対象職員に対し月額20,000円（法定福利別）支給 ➋対象職員に対し月額10,000円程度（法定福新設した又はする予定である給与の項 利別）支給 ❸対象職員に対し月額10,000円（法定福利別）支給支給方法は毎月手当として支給目の種類（基本給、手当、賞与等）等）、賃金改善の実施時期や対象職 ➊の「経験・技能のある介護職員」の基準設定の考え方（必ず記載すること）
員、一人当たりの平均賃金改善見込 介護福祉士資格を有し法人勤続年数7年以上の介護職員（キャリア正職員及び正職員）
額について、可能な限り具体的に記載すること。なお➊の「経験・技能のある その他特記事項（月額８万円の改善又は改善後の賃金が年額440万円以上となる者を1事業所あたり介護職員」の基準設定の考え方につ 1人以上確保することが困難な理由など）いては必ず記載すること。
和幸園短期入所生活介護事業所は、特別養護老人ホーム和幸園併設であるため、特別養護老人ホーム和幸園で一括して賃金改善を行う。
※ ⑥については、法定福利費等の賃金改善に伴う増加分も含むことができる。
※ ⑥が⑤を上回らなければならないこと。
※ ⑥ⅱ） の計算に際しては、賃金改善実施期間の職員の人数と合わせた上で算出すること。すなわち、比較時点から賃金改善実施期間の始点まで職員が増加した場合、当該職員と同等の勤続年数の職員が比較時点にもいたと仮定して、賃金総額に上乗せする必要があることに留意すること。
※ 複数の介護サービス事業所等について一括して提出する場合、以下の添付書類についても作成すること。
・添付書類１：都道府県等の圏域内の、当該計画書に記載された計画の対象となる介護サービス事業所等の一覧表（指定権者ごと）
・添付書類２：各都道府県内の指定権者（当該都道府県を含む。）の一覧表
・添付書類３：計画書に記載された計画の対象となる介護サービス事業者等に係る都道府県の一覧表-2/4-

（２） 職場環境等要件について（※） 太枠内に記載すること。
平成２０年１０月から現在までに実施した事項について必ず全てに○をつけること。複数の取組を行い、「資質の向上」、「労働環境・処遇の改善」及び「その他」について、それぞれ１つ以上の取組を行うこと。
働きながら介護福祉士取得を目指すものに対する実務者研修受講支援や、より専門性の高い介護技術を取得しようとする者○ に対する喀痰吸引、認知症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援（研修受講時の他の介護職員の負担軽減するための代替職員確保を含む）

資質の向上○ 研修の受講やキャリア段位制度と人事考課との連動
小規模事業者の協働による採用・人事ローテーション・研修のための制度構築
キャリアパス要件に該当する事項（キャリアパス要件を満たしていない介護事業者に限る）
その他（）○ 新人介護職員の早期離職防止のためのエルダー・メンター（新人指導担当者）制度等導入○ 雇用管理改善のための管理者の労働・安全衛生法規、休暇・休職制度に係る研修受講等による雇用管理改善対策の充実
ＩＣＴ活用（ケア内容や申し送り事項の共有（事業所内に加えタブレット端末を活用し訪問先でアクセスを可能にすること等を含○者のシフト管理に係る事務負担軽減、利用者情報蓄積による利用者個々の特性に応じたサービス提供等）による業務省略化

労働環境・処遇の改善○ 介護職員の腰痛対策を含む負担軽減のための介護ロボットやリフト等の介護機器等導入○ 子育てとの両立を目指す者のための介護ロボットやリフト等の介護機器等導入○ ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個々の介護職員の気づきを踏まえた勤務環境やケア内容の改善○ 事故・トラブルへの対応マニュアル等の作成による責任の所在の明確化○ 健康診断・こころの健康等の健康管理面の強化、職員休憩室・分煙スペース等の整備
その他（）

介護サービス情報公表制度の活用による経営・人材育成理念の見える化
中途採用者（他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等）に特化した人事制度の確立（勤務シフトの配慮、短時間正規職員制度の導入等）

その他○ 障がいを有する者でも働きやすい職場環境構築や勤務シフト配慮
地域の児童・生徒や住民との交流による地域包括ケアの一員としてのモチベーション向上○ 非正規職員から正規職員への転換○ 職員の増員による業務負担の軽減
その他（）（３） 見える化要件について（※） 太枠内に記載すること。
実施している周知方法について、○をつけること。2020年度から実施予定である場合には、（2020年度から実施予定）を選択すること。
「介護サービス情報公表システム」への掲載

ホームページへの掲載

その他の方法による掲示等「介護サービス情報公表システム」への掲載（2020年度から実施予定）
独自のホームページへの掲載○ 独自のホームページへの掲載（2020年度から実施予定）
事業所・施設の建物で、外部から見える場所への掲示
事業所・施設の建物で、外部から見える場所への掲示（2020年度から実施予定）
その他（）

その他（）（2020年度から実施予定）※ 虚偽の記載や、介護職員等特定処遇改善加算の請求に関して不正を行った場合には、支払われた介護給付費の返還を求められることや介護事業者の指定が取り消される場合があるので留意すること。

本計画書については、雇用するすべての職員に対し周知をしたうえで、提出していることを証明いたします。
令和元年

8月

23日

（法 人 名）（代表者名）-3/4-

社会福祉法人北海道ハピニス
理事長

太田 三夫

印

別紙様式２(添付書類１)

介護職員等特定処遇改善計画書(指定権者内事業所一覧表)
法人名

社会福祉法人北海道ハピニス

札幌市
介護保険事業所番号

事業所の名称

介護職員等特定処遇改善加算額(見込額)

サービス名

特別養護老人ホーム和幸
介護老人福祉施設園➊142,244➊➋➌それぞれの平均賃金改善額（見込額）（11.0
和幸園短期入所生活介
短期入所生活介護事業
0 1 7 0 6 0 0 1 6 9護事業所➊➊➋➌それぞれの平均賃金改善額（見込額）
0170600169（0170600169

和幸園デイサービスセン
ター➊➋➌それぞれの平均賃金改善額（見込額）
17060016905000348,720円➌12,853円

人)（86.4人)（23.5人)

円

➋円

➌円

人)

（人)

（人)

595,079 円- 円

500,611 円

1,203,223.0 円

144,636円➋19,872円➌-円（7.0人)（9.6人)（4.5人)

139,451円➋20,350円

➌-円

1.0人)

（17.1人)（0.9人)

円

➋-円

➌-円

人)

（7.2人)（2.0人)

円➋37,846円➌-円

人)（1.6人)（-人)

91,263,183 円

和幸園芸術の森デイサー 認知症対応型通所介護事業
ビスセンターのえるの森➊
145,653➊➋➌それぞれの平均賃金改善額（見込額）（3.0
和幸園自立訓練型デイ
地域密着型通所介護事業
0 1 9 0 5 0 2 1 8 7
サービスセンターあうるの➊
153,237➊➋➌それぞれの平均賃金改善額（見込額）（2.0
16,076,138.0 円➋➊（05,654,354 円円

通所介護事業

和幸園ホームヘルプサー 訪問介護事業
ビス事業所➊➊➋➌それぞれの平均賃金改善額（見込額）
0

賃金改善所要額(見込額)

3487,436.0 円

230,216 円

436,959.0 円

104,592 円

367,028.0 円- 円

円➊➋➌それぞれの平均賃金改善額（見込額）

➊円

➋円

➌円

（人)

（人)

（人)

- 円

円
➊➋➌それぞれの平均賃金改善額（見込額）

➊円

➋円

➌円

（人)

（人)

（人)

- 円

円
➊➋➌それぞれの平均賃金改善額（見込額）

➊円

➋円

➌円

（人)

（人)

（人)

- 円

円
➊➋➌それぞれの平均賃金改善額（見込額）

➊円

➋円

➌円

（人)

（人)

（人)

- 円

円
➊➋➌それぞれの平均賃金改善額（見込額）

➊円

➋円

➌円

（人)

（人)

（人)

- 円

円
➊➋➌それぞれの平均賃金改善額（見込額）

➊円

➋円

➌円

（人)

（人)

（人)

- 円

円
➊➋➌それぞれの平均賃金改善額（見込額）

➊円

➋円

➌円

（人)

（人)

（人)

- 円

円
➊➋➌それぞれの平均賃金改善額（見込額）合計

※
※―

➊円

➋円

➌円

（人)

（人)

（人)

―

A

8,348,035 円

計画書を届け出る指定権者（都道府県又は市区町村）ごとに記載すること。
A及びBは別紙様式２添付書類２の当該指定権者における金額と一致しなければならない。

B

8,570,784.0 円