全日病発 第312号
2023年3月14日（2023年3月16赤字修正）
各位
公益社団法人 全日本病院協会会 長 猪 口 雄 二
医療安全・医療事故調査等支援担当委員会
委員長 今 村 康 宏

2023年度 第1回
院内医療事故調査の指針 事故発生時の適切な対応研修会のご案内
拝啓時下ますますご健勝のこととお慶び申しあげます。

平素は、本会事業活動につきまして、ご理解・ご協力を賜り厚く御礼申しあげます。
さて、当協会では、医療事故調査制度に対応し、医療事故調査支援団体として、会員病院および当該事例の遺族の相談・支援活動を実施しております。
医療の安全確保は、病院団体、職能団体、医療機関および医療従事者に課せられた極めて重い責務であります。しかし、重大な医療事故を経験することはまれであり、また、医療事故への対応が標準化されていないので、事故発生後の対応は困難です。
そこで、平成 23・24 年度

厚生労働科学研究費補助金

地域医療基盤開発推進研究事業「医療事故発生後の院内調査の在り方と方法に関する研究」を受託し、その成果を『院内医療事故調査の指針第 2 版』として出版しました。

この指針を教材に、各病院が院内事故調査を円滑に実施するための考え方と方法を演習で習得することを目的に、西澤班（「診療行為に関連した死亡の調査の手法に関する研究」）の研究協力者である宮澤潤弁護士、練馬総合病院飯田修平名誉院長と日立グローバルライフソリュー
ション株式会社永井庸次統括産業医、長谷川友紀東邦大学教授、藤田茂東邦大学准教授を講師に、本研修会を開催致します。
本研修会は、事故発生時の対応について系統的に体験していただくグループワークが中心となりますので、1 病院から複数名の参加が望ましいです。
貴院における医療事故調査でお困りの事例がありましたら予め、当協会事務局にメールにて（jikocyousa@ajha.or.jp）お送りください。研修会時にできる限り回答する予定です。
業務ご繁忙中のことと拝察いたしますが、ご参加いただきたくご案内申しあげます。
敬具●本研修会は全日本病院協会・日本医療法人協会 及び四病院団体協議会が交付した「医療安全管理者認定証」を継続更新するための研修に該当（１単位）いたします。
※「医療安全管理者認定証」の継続更新については下記 URL・QR コードよりをご参照ください。

【全日本病院協会 HP 「医療安全管理者」認定証について】
https://www.ajha.or.jp/seminar/yousei/

1

変更箇所（赤字部分）：「５．参加料」についての記載を一部変更しております。

2023年度 第1回 院内医療事故調査の指針 事故発生時の適切な対応研修会
実施要領
１．主催：（公社）全日本病院協会

２．開催日時：2023 年７月８日（土）13:00～18:30 、７月９日（日）9:00～17:00
３．会

場：全日本病院協会 大会議室
東京都千代田区神田猿楽町２丁目８－８
会場アクセス用
住友不動産猿楽町ビル７Ｆ
QR コード・JR｢ 水 道 橋 駅 ｣ 東 口 徒 歩 4 分※ ＜別紙 1＞会場案内図参照※会場での受講のみとなります（WEB での受講は不可）。

４．プログラム（予定・一部変更の可能性あり）：※本研修会は、講義を事前にe-learningにしたプログラムになります。
■【必須】事前学習コンテンツ（e-learning）※WEB 動画（講義）は、講習会当日までに必ずご視聴ください。（計 120 分程度）
※事前課題は、WEB 動画（講義）をご視聴のうえ、期日までにご提出ください。
内容講師
1
講義：院内事故調査の指針（講義）
公益財団法人東京都医療保健協会
練馬総合病院 名誉院長 飯田 修平
医療事故調査に関する事項
2
講義：事故調査の概要
東邦大学医学部 臨床支援室
事故発生直後から 24 時間以内の対応
医療安全管理部門 准教授 藤田茂
院内事故調査委員会の設置
事情聴取
3
講義：原因分析
日立グローバルライフソリューションズ(株)対策立案、改善、評価
診療記録の整備
統括産業医 永井 庸次
事故報告書の作成
社会医療法人恵和会 帯広中央病院
4
講義：患者、家族への対応
警察への対応事務部長 森山洋
マスコミへの対応
5
講義：本指針の対象
東邦大学医学部社会医学講座
公衆衛生学分野 教授 長谷川友紀
提言6
講義：法律の正しい解釈とその対応
宮澤潤法律事務所 所長 宮澤潤7

講義：RCA 概要

8

事前課題：①死亡事例における報告事例かの判断、②RCA における出来事流れ図の作成

■第１日目

飯田修平

７月８日（土）当日プログラム（予定）

開始

終了

概

要

13:00

13:05

開会挨拶

全日本病院協会

13:05

13:10

趣旨説明

飯田
2

講師（敬称略）修平

13:10

14:10

事前学習コンテンツのおさらい・質疑Ⅰ：
1．院内事故調査の指針（講義）
医療事故調査に関する事項
2．事故調査の概要
事故発生直後から 24 時間以内の対応
院内事故調査委員会の設置
事情聴取
3．原因分析
対策立案、改善、評価
診療記録の整備
事故報告書の作成
4．患者、家族への対応
警察への対応マスコミへの対応
5．本指針の対象
提言
6．法律の正しい解釈とその対応

飯田 修平
藤田茂
永井 庸次
森山洋
長谷川友紀
宮澤潤

※事前学習コンテンツ（WEB 動画視聴・事前課題）の内容について、不明な点等をご質問ください。できる限り回答いたします。
14:10

14:20

休憩
飯田 修平
永井 庸次長谷川友紀
宮澤 潤

14:20

15:20

15:20

15:30

15:30

16:00

事例検討

16:00

17:10

グループ討議事故調査の考え方／方法の検討

17:10

17:20

17:20

18:15

18:15

18:30

■第２日目

パネル討議

休憩

休憩
発表
事故調査の考え方／方法発表
事前学習コンテンツのおさらい・質疑Ⅱ：
7．RCA の概要
※事前学習コンテンツ（WEB 動画視聴・事前課題）の内容について、不明な点等をご質問ください。できる限り回答いたします。
各自 翌日までに報告書と各自作成の出来事流れ図を確認し、ヒアリングすべきことを考えてくる
７月９日（日） 当日プログラム（予定）

開始

終了

概

9:00

9:20

グループ討議ヒアリングすべき事項を検討する

9:20

10:00

事情聴取（当該事例の職員役が回答する）
3

要

飯田修平

10:00

10:20

事情聴取に基づき出来事流れ図を修正する

10:20

10:30

休憩

10:30

11:30

11:30

12:00

12:00

13:00

グループ討議なぜなぜ分析
なぜなぜ分析修正発表
なぜなぜ分析発表

進捗を見て中間発表

昼食休憩
グループ討議
因果図作成
対策立案
発表
対策立案発表

13:00

13:50

13:50

14:15

14:15

14:25

14:25

16:05

16:05

16:35

16:35

16:55

総合討論

16:55

17:00

まとめ休憩
グループワーク
事故調査報告書作成グループワーク
質疑
事故調査報告書作成質疑５．参 加 料：会員及び会員病院職員 27,500 円（税抜 25,000 円）
非会員 （上記以外） 33,000 円（税抜 30,000 円）※書籍代『院内医療事故調査の指針 第 2 版(メディカ出版)』（2,750 円税込）、書籍代『院内医療事故調査の考え方と進め方(じほう)』（3,520 円税込）を含みます。
６．定

員：７０名

お申込み用
７．申込方法：QR コード【WEB で申込みの場合】①全日本病院協会ホームページ( https://www.ajha.or.jp/ )より「教育研修」を選択し、本研修の申込み画面をお開きください。
※スマートフォンをお持ちの方は右記 QR コードよりアクセス可能です。
※すでに定員に達している場合お申込みいただけない場合がございます。
②研修申込み画面より必要事項を入力し、受講者情報を送信してください。
※お手持ちのスマート③申込受理後、ご登録のメールアドレスへ振込先等を記載した参加確定
フォン等で読み取るとメールが届きます。送付された案内をご確認のうえ、参加費を指定期日 直接申込フォームへアクセスできます。
までにお振込ください。

【WEB 以外での申込みの場合】①WEB 以外でお申込みの場合は FAX での申込となります。＜別紙２＞申込書に必要事項をご記入のうえ FAX 03-5283-7444 にてお申し込みください（必ずメールアドレスの記載をお願いします）。
②申込書の情報を事務局で WEB システムに入力後、ご登録のメールアドレスへ振込先等を記載した参加確定メールをお送りします。送付された案内をご確認のうえ、参加費を指定期日までにお振込ください。
4※申込後、1 週間経過いたしましてもメールの返信がない場合は、大変お手数ございますが、下記お問合せのメールアドレスまでご連絡ください。
８．締 切 日：2023 年６月 23 日（金）（定員に達し次第、締切となります）
９．取り消し等：登録情報や参加者の変更、キャンセルにつきましては、下記お問合せのメールアドレスまでご連絡ください。
※ご入金後の参加費の返金はいたしませんのでご了承ください。資料の発送をもってかえさせていただきます。
※当日、研修に参加できない場合は、必ず研修担当者まで電話またはメールにてご連絡ください。ご連絡がない場合は、自己都合による欠席として扱わせていただきます。
10．そ の 他：ご宿泊、交通につきましては各自ご手配願います。
参加者の個人情報は、適切に処理し、本研修の目的以外には使用しません。

【問合先】
公益社団法人 全日本病院協会 事務局（医療事故担当：中込、吉田、向井）〒101-8378 東京都千代田区神田猿楽町 2-8-8 住友不動産猿楽町ビル 7F
FAX：０３－５２８３－７４４４E-mail：jikocyousa@ajha.or.jp

5

＜別紙１＞
第 1 回 院内医療事故調査の指針 事故発生時の適切な対応研修会
会場案内図「全日本病院協会 大会議室」〒101-8378 東京都千代田区神田猿楽町２丁目８－８
住友不動産猿楽町ビル７Ｆ
・JR｢ 水 道 橋 駅 ｣ 東 口 徒 歩 4 分
6

会場アクセス用QR コード＜別紙２＞
FAX 番号：03-5283-7444（申込締切日：2023 年６月 23 日）

202３年度 第 1 回
院内医療事故調査の指針 事故発生時の適切な対応研修会

参加申込書※原則は WEB より申込みください。WEB で申し込めない場合のみ、本申込書に必要事項をご記入のうえＦＡＸよりお申込ください。
※楷書にて正確にご記入ください。
病院名
〒住－所

ＴＥＬ（）

－

ＦＡＸ

（）

－

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
※必須※記入なしの場合は無効となります。

氏名（フリガナ）職種

所属部署・役職

参加者【連絡事項】①受講希望領域は先着順のため、申込状況により早めに締め切らせていただく可能性がございますので、ご了承ください。
②事務局にてお申込内容確認後、メールにて「研修会参加確定の連絡・参加費振り込みのお願い」をお送りいたしますので、送信された案内をご確認のうえ、参加費を指定期日までにお振込ください。なお、参加申し込み後、１週間たっても研修会参加確定の連絡・参加費振り込みのお願い」のメールが届かない場合は、下記問合せ先に記載されているメールアドレスまでご連絡ください。
③入金後のキャンセルにつきましては、ご返金いたしません。資料の発送をもってかえさせていただきます。
④研修会申込者の個人情報は、本研修会の実施に関する目的にのみ使用いたします。
【申込書送付先・問合先】
公益社団法人 全日本病院協会 事務局（医療事故担当：中込、吉田、向井）〒101-8378 東京都千代田区神田猿楽町 2-8-8 住友不動産猿楽町ビル 7F
FAX：０３－５２８３－７４４４E-mail：jikocyousa@ajha.or.jp

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