総説

冠疾患誌 2011; 17: 48–54

冠インターベンションにおける冠攣縮の重要性
田辺恭彦

Tanabe Y: Coronary spastic angina and coronary intervention. J Jpn Coron Assoc 2011;
17: 48–54を念頭に置く必要がある．本稿では PCI 全盛時代においI．はじめにても常に冠攣縮の存在を忘れてはならないこと，高度狭わが国にて冠動脈疾患に対して冠動脈形成術（PCI）が開始されてから 30 年が経過し，PCI は著しい発展を遂げ窄を伴った冠攣縮性狭心症は PCI だけでは軽快しないことを中心に述べる．

た．バルーン時代の最大の問題点であった急性冠閉塞はII．高度狭窄を伴った冠攣縮性狭心症に対する PCIステントの登場により克服され，bare metal stent（BMS）の最大の弱点であった再狭窄も薬剤溶出性ステント

1959 年に Prinzmetal らが労作性狭心症と異なり安静時（DES）の登場で最低限に抑制できるようになった．これに生じ発作時心電図にて ST 上昇を認める狭心症を異型らの進歩によって PCI は日本において冠動脈治療の中心狭心症と報告した．彼らの報告した症例は高度冠動脈となっており，今後も循環器疾患治療の主役となる日が狭窄を伴っており高率に急性心筋梗塞を発症したため，続くと考えられる．しかしながら PCI の発展とともに日

Prinzmetal は高度狭窄部位における血管のトーヌス亢進

本人に多い冠攣縮性狭心症の診断という循環器医にとっが病因であると推定した4）．その後に高度狭窄を伴う冠動て極めて重要な仕事が場合によっては軽視されているの脈からほとんど狭窄のない冠動脈まであらゆる狭窄度のではないかとの危惧の声も上がっている ．実際に日本循

冠動脈で冠攣縮が生じることがわかり，虚血の程度に環器学会教育施設と教育関連施設を対象とした調査におよっては必ずしも発作時に ST 上昇を来すとは限らないた

いても半数以上の施設にて冠攣縮誘発試験を全くあるいめ，攣縮による狭心症は異型狭心症も含めて冠攣縮性狭はほとんど行っていないと報告されている2）．日本人の冠心症と呼ばれるようになった，また現在では内皮機能異攣縮性狭心症は欧米人と異なり器質的な高度狭窄を合併

常と血管平滑筋の過剰収縮が主な病因であることが明らしていないことが多いため，有意冠動脈狭窄が存在したかにされている5，6）．

1）

場合には狭窄を PCI で拡張しさえすれば狭心症治療は完

日本人では器質的狭窄を伴わない例が圧倒的に多いが，結したととらえられる可能性がある．しかし高度狭窄を

欧米では高度狭窄を伴う例が多くそのほとんどで冠攣縮は伴った冠攣縮性狭心症患者も数多く存在するため，この高度狭窄に一致して生じるとされている7）．冠攣縮性狭心ような患者に対しては PCI だけ行っても十分な治療とは症に対する PCI の成績は欧米では 1980 年代のバルーン単いえない．

独の時代に報告されている．PCI 後にカルシウム拮抗薬を泰江らはニトログリセリンにより速やかに消失する狭中止すると高率に再狭窄を来すがカルシウム拮抗薬を継続

心症発作で，1）安静時（特に夜間から早朝にかけて）出現した場合には通常の PCI と同等の成績が得られること，する，2）運動耐容能の著明な日内変動（早朝の運動能の著再狭窄が生じた場合には再狭窄部位で高率に冠攣縮を生じ明な低下）が認められる，3）心電図の ST 上昇を伴う，4）

るが再狭窄を認めなかった場合には約 3/4 の症例で冠攣縮過換気（呼吸）により誘発される，5）Ca 拮抗薬では抑制さは誘発されなくなることが明らかされた8–11）．これらの報れるが β 遮断薬によっては抑制されない，の 5 つの条件

告に基づき欧米では冠攣縮性狭心症に対する PCI 後にはのうちどれか一つを満たせば冠動脈造影試験を施行しな数カ月間カルシウム拮抗薬を継続すべきと推奨されていくても冠攣縮性狭心症と診断してほぼ間違いないと報告る．欧米では高度狭窄に一致した冠攣縮がほとんどであしている3）．冠動脈に高度狭窄を伴っていても上記に当てり PCI 後に再狭窄がなければ冠攣縮も消失することが多はまるようであれば冠攣縮性狭心症も合併していること

いため，バルーン単独でなくステント治療を行えばさらに有用と考えられるが，冠攣縮性狭心症に対するステン

新潟県立新発田病院循環器内科（〒 957-8588 新潟県新発田市本町 1-2-8）

ト治療の成績は欧米からは出されていない．

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日本人は欧米人と比して冠攣縮の頻度が高く，び慢性J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 48–54

図 1 PCI 前，平均 7 カ月後の冠攣縮誘発試験の結果
慢性期にはステントのエッジを含めた拡張枝の別部位や他枝に攣縮が誘発されることが多いため，高度狭窄の PCI 後に冠攣縮が誘発されなくなるのは 22.2％（10/45）に過ぎない．
いずれかの誘発試験で 62.2％に多枝冠攣縮が認められた．
（Tanabe Y, Itoh E, Suzuki K, ItoM, Hosaka Y, Nakagawa I, Kumakura M: J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1120–1226 より引用）の冠攣縮が多く，多枝冠攣縮の頻度も圧倒的に多いとさを拡張すると冠攣縮も認められなくなる症例は日本人でれている ．日本人は欧米人と異なり有意狭窄を認めなは非常に少なく 25％弱しか存在しない13）．したがって冠い症例が大多数を占めるが，高度狭窄を伴った冠攣縮性攣縮を認めた場合には基本的にはカルシウム拮抗薬は継狭心症においても多枝冠攣縮やび慢性冠攣縮を示すこと続投与することが勧められる．

12）が多い ．PCI 施行約 7 カ月後に再狭窄がない時点でカルわれわれの施設では高度冠動脈狭窄を認めても臨床的シウム拮抗薬を一時中止した上で冠攣縮誘発試験を行うに冠攣縮が疑われれば冠攣縮誘発試験を行っており特にと拡張部位（ステント留置部）には冠攣縮は生じなくなる

重大な合併症は経験していない．冠攣縮誘発試験は高度が 3/4 以上の症例にてステントのエッジを含めた拡張枝狭窄を伴った例でも（急性冠症候群でない限り）安全に施の別部位あるいは他枝に冠攣縮が誘発される（図 1）．多枝行可能であり，むしろ病態把握には必要であると考えて冠攣縮は有意狭窄を伴わない日本人で報告されているのいる．しかし高度狭窄を伴った症例に冠攣縮誘発試験をとほぼ同じで約 2/3 に認められる．すなわち多枝冠攣縮行っている施設は日本循環器学会教育施設と教育関連施やび慢性冠攣縮が少ない欧米人のように PCI で狭窄部位設のうちの 10％強にすぎない14）．冠攣縮を疑わせる自覚13）

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症状や臨床所見が存在するが誘発試験は行わない場合にされたこともあり DES は冠攣縮を引き起こすのではない

は PCI 後にカルシウム拮抗薬の継続投与が望ましい．冠かと危惧されている17–19）．現在までに数百万例に DES が攣縮を伴う場合にはカルシウム拮抗薬は基本的に永続投留置されている中でいまだに症例報告しか呈示されてい与することになるので，可能であれば 6 カ月後の再狭窄ないことからすると冠攣縮を引き起こす可能性があると評価時に誘発試験を行うことが狭心症病態の正確な把握してもその頻度は著しく低いものと考えられる．冠攣縮と治療方針の決定に有用な情報を与えることとなると考性狭心症の発症には内皮機能障害と血管平滑筋の異常収えられる．

縮が関与している．DES が内皮機能障害を引き起こすこ

以下に代表的な症例を提示する．とは間違いないが15，16），今のところシロリムスやパクリタ【症例 1（図 2）】64 歳男性，3 カ月前から 1 週間に 3 回くキセルが血管平滑筋に影響を及ぼし過剰収縮を引き起こ

らい就眠後の午前 1−2 時頃に胸の締め付け感で目覚める

すという報告はなされていない．しかし DES による NOようになる．2 週間前から日中の労作にても症状が出現す

活性の低下が何らかの二次的な機序を介して血管平滑筋るようになった．冠動脈造影にて右冠動脈近位部（seg. 1）の収縮性を亢進させるなどの可能性も考えられるため，に 90％狭窄を認めた．冠攣縮誘発試験にて seg. 1 の高度

DES と冠攣縮の関連に関しては今後の研究を待つしかな

狭窄に一致して冠攣縮が認められ 100％となり II，III，い．

aVF の ST 上昇といつもの自覚症状が出現した．高度狭しかしもともと冠攣縮が関与した狭心症に対して高度窄を BMS で拡張後はカルシウム拮抗薬の内服も継続し一

狭窄による不安定狭心症の診断にて DES で治療を行った切の症状は出現しなかった．6 カ月後の冠動脈造影では再場合には，後に冠攣縮が生じた際に DES が引き起こした狭窄を認めなかったが冠攣縮誘発試験を行うとステントと誤認識される可能性があり注意を要する．代表的な症

近位端で冠攣縮が誘発され 99−100％となり II，III，aVF例を以下に呈示する．の ST 上昇と以前と同じ症状の出現をみた．その後はカル【症例 3（図 4）】57 歳男性，入院 3 カ月前より就眠しよシウム拮抗薬の継続投与にて症状は出現せずに安定してうとすると胸骨の裏がやけるように感じるようになっ経過している．

た．徐々に頻度が増加し連日出現するようになったため【症例 2（図 3）】62 歳男性，2 年前より 1 カ月に 2−3 回

冠攣縮性狭心症の疑いにて入院した．入院後に昼夜を問の頻度で早朝 5 時に犬の散歩に出かけようと歩き始めるわず発作が頻回に出現し冠動脈造影を行うと回旋枝近位と胸の締め付け感が出現していた．日中は動き回っても症部（seg. 11）に血栓像を伴う 90％狭窄を認めた．不安定化状が出現することはなかった．半年前にゴルフ中に突然前したと判断し冠攣縮誘発試験は行わなかった．ヘパリンのめりに倒れ心肺停止状態となり，すぐさま AED によるの持続点滴にて血栓は消失し seg. 11 を DES で拡張した除細動で蘇生され救急搬送された．AED 波形は心室細動

後はカルシウム拮抗薬の内服を併用し就眠前の症状は一から除細動された後に II 誘導に近似した部位にて著明な切出現しなかった．半年後に DES 部位は再狭窄を認めなST 上昇を認め約 2 分で基線に復した．運動負荷試験にてかったが，冠攣縮誘発試験にて前下行枝（seg. 6）および右も陽性所見であったが，冠攣縮による心室細動の疑いにて冠動脈（seg. 2）に冠攣縮が生じ 100％となり以前と同様の冠動脈造影を行ったところ冠動脈は前下行枝（seg. 7）にて症状が出現した．その後はカルシウム拮抗薬の内服を継90％狭窄を呈していた．急性冠症候群ではないと考えら続し自覚症状の再発なく順調に経過している．この例をれたため冠攣縮誘発試験を行い，高度狭窄部位に一致し詳細な病歴聴取なしに急性冠症候群と診断しカルシウムて冠攣縮が誘発され 99−100％，V1−4 にて ST 上昇を認拮抗薬の内服を行わないと，頻回の発作が PCI 後に生じめいつもと同じ症状が出現した．このとき II，III，aVFるようになり DES が冠攣縮を引き起こしたと誤認識され誘導では ST 上昇は認められなかった．Seg. 7 を BMS でる危険性がある．

拡張後にカルシウム拮抗薬の内服を継続し，以後は早朝IV．難治性の冠攣縮とステント治療の犬の散歩にても一切症状の出現を認めなかった．6 カ月
後の冠動脈造影では BMS 部位に再狭窄は認めなかった．

高度器質的狭窄を伴った冠攣縮性狭心症で内服治療に冠攣縮誘発試験にて前下行枝のステント近傍では冠攣縮よるコントロールが困難な場合にステント治療は著効をは誘発されなかったが回旋枝（seg. 14）が 100％となり II，示しカルシウム拮抗薬との併用で完全にコントロール可III，aVF に ST 上昇を認め，以前と同じ症状が出現し能となることが多い．有意狭窄を認めない治療抵抗性のた．カルシウム拮抗薬は永続する予定である．

冠攣縮に対しもステント治療が著効したとの症例報告が散見されている20，21）．しかし日本を含めたアジア人ではびIII．薬剤溶出性ステント（DES）と冠攣縮慢性の冠攣縮を呈することが多く，多枝冠攣縮も多いた

D E S を留置した後に長期にわたりステント留置冠動めに，局所のみのステント留置で解決できる可能性は低脈に内皮機能障害が認められることが明らかにされていいと考えられる．難治性冠攣縮が限局性（focal）にのみ生る 15，16）．また DES 留置直後に冠攣縮が生じた症例が報告じている場合にはステント治療が奏功する可能性は否定

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図 2 64 歳男性就眠中の胸痛が労作でも出現するようになる．
a：右冠動脈にアセチルコリン 20 μg 注入後，seg. 1 99–100％，II，III，aVF ST 上昇．
b：冠動脈にアセチルコリン 50 μg 注入後，回旋枝がび慢性に vasoconstiction を呈したが症状，心電図変化とも認めず．
c：右冠動脈内 ISDN 注入後，seg. 1 に 90％狭窄を認める．
d：seg. 1 BMA［Driver stent 4.0（18）mm］留置後．
e：6 カ月後，右冠動脈にアセチルコリン 20 μg 注入後，seg. 1 のステントの近位端にて 99–100％となり II，III，aVF ST 上昇．
f：右冠動脈内 ISDN 注入後，再狭窄は認めなかった．

─ 51 ─abcdef

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図 3 62 歳男性
早朝の犬の散歩の歩き始めに胸痛あり．ゴルフ中の心肺停止からの蘇生例．
a：左冠動脈コントロール造影（右冠動脈は RV branch のみ）．
b：左冠動脈内エルゴノヴィン 50 μg 注入後，seg. 7 99–100％，V1–4 ST 上昇．
c：左冠動脈内 ISDN 注入後，seg. 7 90％狭窄．
d：seg. 7 BMS［Driver stent 3.5（18）mm］後．
e：6 カ月後，左冠動脈にエルゴノヴィン 50 μg 注入後，seg. 14 100％，II，III，aVF ST 上昇．
f：左冠動脈内 ISDN 注入後，seg. 7 に再狭窄を認めず．

─ 52 ─abcdef

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図 4 57 歳男性
就眠直後の胸焼けで入院した後に不安定化．
a：左冠動脈造影，回旋枝近位部（seg. 11）に血栓像を伴う 90％狭窄．
b：DES［Cypher stent 3.5（23）mm］後．
c：7 カ月後．左冠動脈にアセチルコリン 50 μg 注入後，seg. 6 100％，V2–6 ST 上昇．回旋枝はvasoconstriction を認めるのみ．
d：右冠動脈にアセチルコリン 20 μg 注入後，seg. 2 100％，II，III，aVF ST 上昇．
e：左冠動脈内 ISDN 注入後，seg. 11 に再狭窄を認めず．
f：右冠動脈内 ISDN 注入後．

─ 53 ─abcdef

J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 48–54できないが20），難治性冠攣縮は多枝にび慢性に生じることが多いため治療はカルシウム拮抗薬（場合によって多剤併用）と硝酸薬に加えて今まで報告されている内服治療薬を追加投与していくことが現段階では望ましいと考えられる22，23）．
V．まとめ
日本人では高度狭窄を伴う冠攣縮性狭心症においても，高度狭窄を有しない冠攣縮性狭心症と同様に高率に多枝冠攣縮を生じる．したがって欧米人と異なり PCI 後に冠攣縮が消失する可能性は低く，PCI 後に再狭窄を認めなくても拡張部以外の部位で冠攣縮が認められることが多い．ステント治療を行った後の慢性期に冠攣縮誘発試験を行うと（BMS，DES にかかわりなく）ステント両端部を含む拡張枝の別部位や他枝に冠攣縮を認めることが多い．欧米では冠攣縮性狭心症の PCI 後に数カ月間のカルシウム拮抗薬内服が推奨されている．しかし日本人では PCI 後に数カ月間のカルシウム拮抗薬を行っても冠攣縮が消失する可能性は低いためカルシウム拮抗薬は継続することが望ましい．高度狭窄を認めても冠攣縮を疑わせる夜間から早朝にかけての安静時の胸痛あるいは早朝のみの軽労作で出現する胸痛などの症状がある場合には冠攣縮の存在を念頭に置いた診療が望ましい．

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