統合

ケアマネジメント 事例検討会
統合ケアマネジメント事例検討会は、一般財団法人オレンジクロスが、研究事業として行っている多職種の検討会。①利用者像の捉え方（ 周囲との関係性を含む）、②見立て、③課題設定、④課題の原因分析、⑤対策 ―に関する捉え方や考え方を出し合うことで、最適な支援方法を多職種で検討する会として行われている。

今月の A さん

８０代で透析通院を週３回自宅で最期まで暮らしたい
最期の不安をどう支援するか
事例検討会の参加者

事例提出者

Ｑ男さん

居宅介護支援事業所代表者

埼玉県立大学大学院 保健医療福祉学研究科教授
川越雅弘
ケアマネジャー
医師
看護師
作業療法士
歯科衛生士
小規模多機能（ 小多機 ）管理者
               他、 多職種の参加者 30 名

司参会

加者

果たして、 Q 男さんの見立てはどう変わるでしょうか？
皆さんも、次の表から、Aさん像を想像してみてください。

Aさんの概要1. 基本情報① 性別・年齢・介護度

80 代

② 自立度

寝たきり度：A 2認知症自立度：自立
身長：160 ㎝ 体重：50 ㎏③ 同居者／主介護者④ 経済状況

⑤ 居住環境⑥ 連絡元（ 事例の紹介者・機関等 ）42女性

要介護 2・	一人暮らし。
・	夫は 2 年程前に他界、 子はいない。
・	姉（ 80 歳代後半 ）が遠方に住み電話での連絡はしている。来訪は年に数回。
・年金 20 万円程度 / 2カ月
・賃貸住宅 2D K。歩道のある大通りに面しているが玄関までは土にコンクリートの石畳。ベッドを使用。トイレは和式に被せ便座で、敷居に１㎝ 程段差がある。玄関上りかまちはレンタル手すりとステップがある。居室は固定ベッド、 立ち上がり補助の手すりレンタル。
・数年程前、 支援していた夫（ 他界 ）から、 本人の歩行器について相談あり。

月刊ケアマネジメント 2018.5

統合ケアマネジメント

事 例検討会

2. 生活歴／現在の生活／趣味／参加の状況① 生活歴・職歴

・東北地方出身。6 人兄妹の 4 番目。20 代後半に上京後、 首都圏内で事務員の仕事をしていた。30 代後半で結婚。40 代初め転居してすぐ腎不全を患い透析が始まった。50 代頃より現住所で生活をしている。現住所
では生計を支えていた。夫は病気で、2 年程前に他界している。

② 現在の生活状況

・週 3 回透析（ 送迎あり）に行く。その他の曜日は自宅内で T Vを見て過ごしたり、 部屋で横になって過ごす。
・週末は友人が訪ねてきて食事を食べに行くこともある。
・６時前には起床、ゆっくり身支度を整える。その後、 食事。透析送迎（ 非透析日ヘルパー支援 ）、 昼食の用意、 午後は非透析日ヘルパー支援。夕方配食サービスがあり、夕食。22 時頃就寝する。

③ 性格

・マイペース、自由気まま、けっこう頑固。
「なるようになる」が口癖。ご主人が本人をとても大事にしてきた（ 当時は「 お前は何もできない 」と言っていたが ）ことを窮屈に感じていた。本人曰く「 籠の鳥 」。もともと楽天家であり、「 長年の透析生活で自分に何があっても仕方ないし、そのときはそのとき、なるようになる」と前向きに考えるようになったそうです。

④ 趣味／嗜好

・花を眺めること ・友人と出掛けること⑤ 参加

・友人との交流（ 週 1 回 ） ・行きつけの美容室

3. 病歴／健康状態① 入院歴

・一昨年、 初夏の頃に転倒、 左足第１趾骨折。
・一昨年暮れ頃、自宅内転倒を透析担当が発見、1カ月入院（ 原因不明、 打撲 ）。
・一昨年冬、2 週間 C R P 上昇、 発熱のため。
・一昨年秋頃、1 週間 C R P 上昇、 発熱のため。

② 合併症・疾患

・脳出血後遺症：13 年前。
・慢性腎不全にて血液透析 ：40 年程前から。
・骨粗しょう症：不詳。
・週 3 回人工透析のため、かかりつけ病院へ。

③ 受診状況／服薬状況

・主治医処方：レンドルミン D 錠 0. 25 ㎎ 就寝前１、 パリエット錠 10 ㎎ 朝食後１、 パナルジン錠 100 ㎎ 朝食後
１、メインテート錠 2. 5 ㎎ 朝食後１、プラビックス錠 75 ㎎ 朝食後１、ロカルトロールカプセル 0. 25㎍ 朝食後１、ユベラ Nカプセル 100 ㎎ 毎食後１、メチコバール錠 500 ㎍ 毎食後１、グラケーカ
プセル 15 ㎎ 毎食後１、リオナ錠 250 ㎎ 毎食後１、ミヤ B M 錠毎食後１、コニール錠 4 ㎎ 毎食後
１、ディオバン錠 40 ㎎ 夕食後１、 ハーフジゴキシン K Y 錠 0. 125 ㎎ 昼食後１、 バファリン配合錠 A 81 81 ㎎ 昼食後１、アローゼン顆粒就寝前１、プルゼニド錠 12 ㎎ 就寝前２
・薬の管理は薬局が月2 回訪問し服薬カレンダーにセットする。
・月1 ～ 2 回、 義歯調整や口腔ケアで訪問歯科診療がある。

4. 心身機能／基本動作／ I A D L ／ A D L① 心身機能・透析の影響か、 不定期で発熱や C R P 上昇により、 透析病院に入院となることがある。
・自宅内転倒により入院もある。転倒は入院により A D L 低下してからが起きやすい。
・午前中は眩暈が生じやすく動かないでいる（ 特に夏 ）。

② コミュニケーション

・やや耳は遠いものの１ｍの距離での対話ができる。携帯電話及び固定電話を使用。予定を忘れてしまうことは時折あるが、 全て自身で決めて行っている。

③ 基本動作・長年の透析によりアミロイド関節症があり、両手指先のこわばりがあり細かな作業は難しい。股関節が固くなってきており、 足を上げ靴下をスムーズに履けず、ソックスエイドを使用。自宅内はつかまり歩き、またはピックアップ歩行器を使用する。

④ IADL

・レンジを使用する、お湯を沸かす、食事を持ち運ぶことができる。洗濯機は回せ、干す、取り込むことはどうにか行える。買い物はヘルパー支援だが、 何が必要かメモに書く。掃除・ゴミ出しはヘルパーが対応。日常生活の金銭管理は自分で行うが、出し入れや書類管理等、 社協の安心サポート事業を利用。

⑤ ADL

・アミロイド関節症により、 午前中や寒い時期の関節のこわばりがあり、 動作はゆっくりとすり足。やや前傾姿勢。室内ピックアップ歩行器、屋外は別歩行器を使用する。朝の靴下履きはソックスエイドを活用。夏は自宅でヘルパー支援によるシャワー浴。冬はデイサービスを短時間利用して入浴したが、出掛けるのが億劫、自分のペースで過ごしたいということで、休みが続き一旦中止。冬季は美容室で髪を洗ってもらっている。※自宅内寒く冬季シャワー浴困難。

月刊ケアマネジメント 2018.543

5. 本人・家族の意向／専門職の援助方針
・家で最後まで暮らしていきたい。透析がどうなるのか心配。施設や病院は共同生活でいろいろ検査されたり、ご飯も自由に食べられるか分からない。家では食事を1時間くらいかけてゆっくり食べている。人に頼まないといけないが、自由で自分で決められる。それが一番のメリット。私は枯れたように逝けることを望んでいる。

① 本人② 家族 （ 姉 ）③ C M の援助方針

・「あなた（ 本人 ）が延命をしたくないというならそれがいいと思う」（ 本人が姉来訪時に相談したときに、そのように言われた ）。
・本人の意向を尊重したいが、 終末期の透析はどこまで続くのか知る必要がある。
・	今後、 意思疎通が困難となった場合に備え、 遠方の家族に本人の意向を理解してもらうことや、そのときにどのような段取りをする必要があるかの調整が必要。

6. C M が設定した解決すべき課題【 課題内容 】【 長期目標 】【 短期目標 】① 腎不全と付き合って最後まで家で暮らしたい。

・入院したとしても自宅に戻って生活する。

・体調不良が起きないように過ごす。

② 友人と外に出掛けたい。

・屋外を歩くことができる。

・自宅内を転倒せずに過ごせる。

③ 自分で決めて生活できる。

・自宅で最期まで過ごせるための体制を整える。 ・身支度や食事といった日常生活で必要なことを行える。

7. サービスの利用状況① 訪問介護・掃除、ゴミ出し週 1 回。買い物週 1 回。調理週 1 回。

② 福祉用具貸与

・玄関上りかまちに手すり、ベッド横手すり、 室内用ピックアップ歩行器、 屋外用歩行器。

③ 居宅療養管理指導（ 薬局 ） ・月2 回 内服確認、 服薬カレンダーへのセット、 本人への助言。
④ 訪問歯科診療・月１回義歯調整、口腔ケア。

⑤ 安心サポート事業

・月1 回支払い、 書類管理、 生活費の管理、 手続き等。

● 課題の確認
司会

聞いてみたいことがあれば、どうぞ。

課題は、腎不全がポイントになっています。
「 病気Ｑ男さん Aさんは血縁者としては遠方に住んでいる高齢とつき合いながら最後まで暮らし続けたい」と、「 友人と外のごきょうだいだけになります。自宅で最期を迎えたい。いに出掛けたい」という思いをお持ちで、「自分のことは自分つまで透析をしていなければいけないのか。自分が動けなで決めたい」という思いの強い方です。ケアマネジャーとしくなったり、意思が言えなくなったときには、透析をして生かては、「それに沿った形で支援はするが、リスク管理もちゃされ続けるということにしたくないという思いは、強く持ってんとしなければいけない」と思っている。そういった課題認いらっしゃる。

識でよろしいでしょうか。とは言うものの、そこに向けて支援をしていく上で、今現Ｑ男さん はい。

在、意識がはっきりし、理解力もかなりお持ちの方が、どの司会

本人は自分のことは自分で決めたい。家で暮らしような準備をしていくべきなのか。例えば、医療とのかかわ続けたいし、病院等に入ると自由にならないので、それはり方や、透析をいつまで受けるのかという相談をしていかなできるだけ避けたいという思いがあります。家族は「本人がければならないのではないか。

そう言っているのなら、そうするしかない」という感じでしょ

ケアマネジャーやその他の専門職、サービス事業所、友うか。

人、知人もそこに手が出せない状況です。ぜひ、専門職

Ｑ男さん 「それでいいのでは」とおっしゃっているそうでの皆さんにアドバイスをいただけたらと思っています。

す。

司会

司会

44

では支援する上で困っていること、専門職の方に月刊ケアマネジメント 2018.5

ありがとうございました。では、資料（ p . 42～44の表 ）の読み込みを、5 分程よろしくお願いします。

統合ケアマネジメント● 本人像への質疑

遠方の姉と姪が唯一の家族透析仲間の友人がいる

事 例検討会

くれ 」と言ったそうです。透析を止めて亡くなった方を見ていて、「 私もそんなふうに、枯れるように亡くなっていきたいわ」という思いは、語ってくれています。
身近な人の死でいえば、2 年前、私もケアマネをしていたのですが、Aさんのご主人が心不全で、入院先の病院で司会

事実関係の確認を進めていきます。質問のある方亡くなったのを看取っています。

は、挙手をお願いします。
歯科衛生士 お姉さんの他に社会的なつながりは？
Ｑ男さん

友人がいます。週に1 回は来てくれて、Aさん● 本人像への質疑も楽しみにしている。病院で知り合った元透析仲間の方で「 延命されたくない 」はいつの時点のことか？

す。
司会

結構、重要な支援をされていますか。

Ｑ男さん かなり助けてもらっています。
ケアマネ1

延命を希望しないこととか、透析の最後はどう司会

非常にたくさんの薬が処方されていますので、先なるかとか、透析の先生とお話をされることはありますか？

生の方から薬の説明をお願いできますか？

Ｑ男さん 本人は、まだできていないと言っています。透析

医師 1 レンドルミン Dは睡眠薬です。パリエットは胃の薬中に診察をされてしまい、話す時間が持てないそうです。もです。あとパナルジンは抗血小板薬。メインテートは、このしかしたら今後、C R P が上昇して入院が定期的に起こり、量だとたぶん心不全に対するもの。プラビックスも、抗血小その中で、ドクターと話す時間をとっていくようになるかもし板薬。ロカルトロールはビタミン D、ユベラ Nはビタミン Eでれません。

す。メチコバールはビタミン B 12で、グラケーはビタミン K。

ケアマネ 1

亡くなった後、どうしたいと本人は思ってらっしゃるのですか？
Q 男さん

実家の方の墓に入りたいという思いは持っています。
ケアマネ 1

透析をやっている関係で、いろいろ補っています。
リオナは、抗リン血症の治療薬。リンがなくなるのを防いでいます。ミヤ B Mは整腸剤でコニールは血圧の薬とカルシウム。ディオバンも高血圧の薬。ハーフジゴキシンは強心

何かあったときに誰に連絡を？

薬です。バファリンも、この量だと抗血小板薬。アローゼン、

Ｑ男さん 姉です。ただ姉も90 歳近いので、姉か姪というプルゼニドは下剤です。

ことでおっしゃっています。

司会

この処方を見られて、先生はどう思われますか？

ケアマネ 1 お姉さんとケアマネは、話ができますか。

医師 1

透析をやっているので、栄養等を補うための薬がＱ男さん できれば顔合わせしたいのですが、不定期で来大半で、あとは胃の薬と睡眠剤があって、心不全や高血られるのでまだできていません。

圧の薬が出ている。透析をやった後は、ガタッと血圧が下歯科衛生士 入院歴では前回1カ月入院されていた。そのがる人がいます。もしかしたらこの他に、透析の後だけ使

退院のときのカンファレンスで、医療スタッフから注意事項う薬などがあるかもしれません。人によって、透析の後に血等、話し合いがありませんでしたか。

圧が下がってしまうための昇圧剤が出ます。めまいがする

Ｑ男さん 透析週 3 回で、医療面のフォローは十分にしてとか、低血圧になったりするのかなと。かなり薬が多い状態もらっていますので、「 A D Lの低下からの転倒を気をつけで、たぶんずっと透析をして、ずっとそういう生活で来てしてください」というところです。

まったのではないか。

看護師 Aさん自身が 40 年間、透析を受けているので、透司会析を受けている患者が、最後にどうなっていくのかという認

Ｑ男さん

識がどうなのか？と、身近なご家族等が、亡くなったときのが、そのときの数値によって、薬の微調整がかなり行われことを聞いてらっしゃいますか。ていますね。今処方されているものが、次の週は違う場合

Ｑ男さん

透析の患者の中で一番仲がいい仲間が、亡くもあります。血圧についても、夏に低くなってしまう傾向があなっていくところを見ています。ある男性が先生に、「もう動り、そのときは血圧の薬を抜いたりして、病院側でも調整をけなくなってきたから、自分で亡くなりたい。透析をしないでかけてくれています。

Ｑ男さん、いかがでしょう。
透析の患者さんは、皆さんそうだと思うのです

月刊ケアマネジメント 2018.545

司会

先生はどうみられますか？ 40 年間透析をずっと受

質疑応答から見えてきた Aさん像

けてこられたこの方の状態像が、今後どうなっていくのかといった見通しも含めて。
医師 2 この症例で気になるのは、本人は「 延命治療をし①	遠方の家族は、 本人の気持ちをたくない。自然に」と言っているのですが、考え方によっては、透析自体が延命治療のようなものです。その一方で、尊重している本人は「 友人と外出したい」と言っており、どれくらいのリ②	｢ 延命してほしくない」は現時点のことでなく、 将来意思確認がアリティをもって延命治療をしたくないと言っているのか？80
代で透析をしていれば、いつ死んでもおかしくないと思います。でも本人にとっては、先の話のイメージで言っているの難しくなったときのことであるか？ それとも、いつ死んでもいいと準備ができているのか？
結構そこは大事だと思います。
司会③	40 年の透析生活でいかがですか、そのあたりは？

Ｑ男さん

透析が日常生活の一部である

意識がなくなった場合、自分の意思が言えなくなった場合に、透析をして生かされ続けることは希望していない。でも、動けなくなったら透析をやめたいのかというと、そうでもない。おそらく、この先で歩行困難になって、移動病院にはとてもお世話になっていて信頼はしているのでにどうしても介助が必要になってくる。だからといって、施設すが、私もそこが悩みどころです。病院の透析の主治医に入っての生活ではなくて、自宅で介護を受けながら生活が、その先生しかいらっしゃらない。

はしたい。

OT自らの意思が言えなくなった状態のときに、生かされ続けリビングウイルとかそういう話にもたぶん行かないということですね。

たくないという思いが強いという印象です。

Ｑ男さん そこまで至っていません。

司会

小多機代表 うちは小規模多機能10年で、50名弱の看取

そうすると、本人は「 今切実に」という感じではないかもしれないですね。

りをさせていただいている中で、こういう方もいらっしゃいま

Ｑ男さん 「 今切実に」でなく、将来に対しての不安というす。今の暮らし方は終わり方のイメージと直結するので、訪ことですね。

問診療の先生、在宅医の先生にリードしてもらいながら、環境を整えています。小規模多機能が、急な泊まりを受け● 多職種からのアドバイス「 在宅で最期 」には社会資源とチームケアが必要たり、訪問したりというように柔軟に関係性をつくれるのが有効です。過去にも、透析で一人暮らしという事例の経験がありました。そういう意味では、医師を含めたチームケアの構築がとても有効という印象です。
医師 1

透析を止めて、家で腎不全の緩和ケアをすると決まっているのなら、在宅でできると思います。ただ増悪したOT主治医は人工透析の先生ですか。

ら入院し、再び復活することもある。腎不全の軌跡の読むＱ男さん そうです。のは難しい。悪くなってストンと落ちてまた持ち直して、徐々OTに落ちていくというが、最後がどこなのか ? ストンと落ちたき

今の話を聞くと、完全にリビングウイルの話になってくると思うのですが、主治医はどう考えていますか。

りになる場合もあり、そういう場合は Aさんの本意ではない

Ｑ男さんが、病院で最期を迎えることもあります。

透析のときに、先生に「いつまで透析を続けなければいけないのですか 」ということを、最近 1 回聞いたこAさんの望むような、枯れるように…というのは、なかなかとがあるそうです。残念ながら、向き合って話をしてもらうとです。
「 透析に行くのも疲れるし、もう家で死にたい」となっいうよりは、はぐらかされる感じだったそうです。先生もとてたら、在宅医療が非がんの緩和ケアを行えばよいでしょう。

もご年配だそうで… 。

両方を選べるようにできるとすてきだなと思いますが、それ46

月刊ケアマネジメント 2018.5

統合ケアマネジメント

事 例検討会をやってくれる在宅医がいるのかとか、チームが組めるのかかという問題が出てくると思います。医師もケアマネジャーとか、面倒見の良い小規模多機能があるのか等、社会資も、そこの判断がつかない。一筆だけで、どこまで効力が源にもよります。予後予測も難しいと思いますので。

得られるか。そのためには、公的なところを通していかないと… 。

● 多職種からのアドバイス

意思決定支援は「 最後はどうしたい 」という話をしながら記録に残す

司会

ここの場は結論を出すというより、いろいろなアイデアをいただきましょう。他の方はいかがですか。
小多機代表

小規模多機能ではだんだん泊まったりするようになります。そうすると、テレビドラマでもみながら、「こういう生き方どうだよね、ああいう生き方こうだよね」などと、ナラティブの話をたくさんするんです。

司会

Ｑ男さん、何か聞きたいことがあったらどうぞ。

Ｑ男さん

そういう話を、かぎカッコつきの言葉で記録に残すので姉は90 歳とはいえ新幹線で来られるようなアクす。たくさん積み重ねておくと、意思決定支援のエビデンスティブな方ですが、本人の近くで意思決定の支えができるが残ります。訪問診療の先生と小規模多機能スタッフ、訪人が、今はいない状況です。任意後見契約なども考えた問看護師の人たちと一緒に、その人の方向性というのが見のですが、それを使うと、年金だけでは生活が成り立たなえてきますので、一つの案かなと思っています。

くなってしまう。代理人になる方を立てられない状況で、支司会援する上でネックです。

ケアマネ 2

そういった流れを作っていくのですね。
私は、主治医の先生と透析のナースや関係

今でも、本人の能力と友人のサポート、社協の安心サ者を集めて、こうなったらこうするという決まりごとを、本人ポート事業を使って、家族に近いところまでの支援はできてがしゃべれるうちにしゃべってもらい、記録に残します。

いますが、その先ができずにいます。

亡くなったときは誰に電話をして、財産は誰がどうするとおそらくこの先なっていくだろうというところに対しての支いうことも、全部決まりごとをある程度作っておくと、精神的援がまだできていない。できる資源がない状況で、良い知な安定感をつくれますし、それにのっとって支援をできるとこ恵をいただきたいです。

ろまでできます。遠方ながらも身内の方がいらっしゃるので、司会

最終的には身内の方にお願いできると思います。

どなたか提案、助言はありますか。

ケアマネ 2

意思決定支援のサポートがうまくいかないのですね。
Ｑ男さん そこですね。お姉さんがすぐ来られるかという● 多職種からのアドバイスと、そうでもない中で… 。
医師 1

40 年間透析というのは珍しいケース

私たちにもすごく難しい人がいました。認知機能がちょっと低下してきていて、病院で入院するのは絶対いやである。でも身寄りがほとんどなく、電話で連絡しか取れない。行政にも入ってもらって、複数でその人の意思を尊司会

最後に F 先生、いかがですか？

重して、法人を決めて、家族に電話で了解を得てという形

医師 3

意思決定・意思の確認に対して言うと、判例的にで、在宅で看取っています。

は、本人の確認能力があるときに下した決断を、家族がＱ男さん そのケースの状況だと、おそらく成年後見制度ひっくり返すことはできません。救急の現場では、ほぼそうの市長申立で行けるんです。今の Aさんは、認知機能がです。必ずしも家族の同意が必要ではないというのが原則低下しているわけではない。そこに至ってない状況なのが、です。でも実際は、そううまくは行きませんが。

とても難しい。
医師 1 その事例の方は、任意後見契約をしていなかったですが、本人は意思があるので、先に一筆書いておけば、このケースで珍しいと思ったのは、透析 40 年間というのがすごく長いということです。
長期透析患者の看護研究があって、長期透析患者に判断能力が低下したときに、それが生きました。

は3つのファミリーがあると書いてありました。一つは「一次Ｑ男さん 「 判断能力が低下した」という判断を誰がする家族 」といって、同居している一般的な家族です。もう一月刊ケアマネジメント 2018.547

多職種のアドバイスでＱ男さんが気づいた手だては言わないのではないか。長すぎるがゆえに。そういう予感がするので、本人は透析を延命処置だとは思っていないと思います。オーディナリーライフだから。食事やトイレと同じ、普通の生活のパターンなのです。

①	毎日の日常生活を続けていくことが本人にとって一番重要だから、透析をいつ中止するかという判断は、Aさんにとっては重要ではないのかもしれない。ずっと続けると思います。むしろ、「 呼吸が止まったときにどうするんですか？」②	本人が先々どういうことを望んでいるかを確認し、チームで共有とか、「 重大な感染症になって意識がもうろうとしたときにど③	本人が判断力に自信がなくなっ併症がたくさんあって糖尿病で苦しんでいたが、いよいよた場合に備え、成年後見について本人・家族と話し合う透析になってしまって、透析自体が自分の普通の生活を崩うしますか？」等を聞く方が良いと思います。
透析40年という特殊な例だからです。これが例えば、合しているなら、「 数日でもいいから、普通に戻りたいので止めたい」という人とは違うかもしれません。
司会

ありがとうございました。Q 男さん、最後に一言お願いします。
つは「 拡大家族 」といって、親戚などの離れている人も含

Ｑ男さん 今、先生がおっしゃっていたように、Aさんが何んだ家族。3 番目は「 医療家族 」といって、医療スタッフ自か取り組みをしたいとかではなくて、日々淡々と過ごすことに体が非常に家族的になるという分析です。

意味を持っている人なのかなと思っています。40 年のつき

透析の現場を知っている人は分かると思うのですが、極めて静かで、言葉の少ない世界です。機械の音しか聞こ合いですから、透析がどうAさんに影響を及ぼすのかというのは、本人にしか分からない。

えないくらい。うなずきや目配せだけで、非言語的なコミュできることとしては、本人が先々の漠然とした不安についニケーションが増える。コミュニケーション量が非常に少なて準備をしていくことなのかなとは思っています。家族と話く、家族内で暮らしているような感じで、「 医療家族 」になっを通しておくことはしていきたい。先ほどおっしゃったように、てしまうというのです。

医療スタッフにも本人の意向を伝えておく。Aさんが何を望40 年というのはもともと、おそらくD M（ 糖尿病 ）などがない人でしょう。一次性の腎臓疾患の方ではないか。

んでいるのかということを、あらためて関係者で共有する場面が必要なのかなと思います。

それと関連して、最近、末期がんの人はどういう生活をそのことに加えて、Aさんが何らかの理由で、物忘れが望むかというシンポジウムをしたのですが、すごく面白かっ進んでしまったり、判断力に自信がなくなったりした場合は、たのは、オーディナリーライフ（ 普通の生活 ）という毎日同じ一人暮らしの方を支援してくれる行政書士の協力者も知っことの繰り返しが極めて重要だということでした。いわばマていますので、その人を後見候補人として家族申立していンネリの生活というか、目的もなく、意味もなく続けるというこただくことを、「こうした方法もあります 」と示していくこともでとこそが重要なのです。

きるかなと思っています。

よく病院から家に帰るのに、「帰る目的は何ですか？」「意今、本人が漠然と不安を持たれていることに対して、具味のある生活ですか？」と聞くことがありますが、家に帰る体的な映像でイメージできるようにしていきたいと思っていのに目的や意味は必要ないというのが、研究として出ています。

るんです。

とても80 歳に見えないくらい若々しく、生き方などもすてきそうするとAさん本人にとって、透析というのはオーディな方だと思って支援しているので、私としては最後まで Aさナリーライフではないか。日常生活の中の一要素なので、んに向き合っていきたい。参考になるお話をいただけましそれがなくなること自体が、日常生活から離れてしまうというた。ありがとうございました。

ことになる。Aさんはおそらく「入院しても透析します 」と言うと思います。そのとき、入院するのを「 止めてください」と48

月刊ケアマネジメント 2018.5（ ※事例は個人が特定されないよう改変を加えてあります ）