博 士 （ 医 学） 米 森 敦也
学 位 論 文 題 名

Prognosticimp
actofpara‑aorticlymph
nodemicromet
astasisinp
atientswith
regionalnode‑positiveb
iliarycancer（所属リンパ節転移陽性胆道癌症例における大 動脈 周 囲リ ン パ節 微 小 転移 の 意義 ）学位 論文内容の要旨【背景と目的 】広範囲なりンパ節転移は、多くの癌において予後に影響する最も重要な因子のうちの1っである。胆道癌に船いて、 大動脈周囲リンパ節転移陽性症例は、肝転移、腹 膜転 移と 同様 に予 後が 悪 く、UICCのTN
M分類に船いては遠隔転移とみ なされている。
大動脈周囲リンパ節転移陽性症例は根治手術の適応とならないが、術前の画像では診断が困難で、術中の迅速病理診断に頼らざるを得ない。免疫組織化学法により、従来のhaematoxyhn．e08in（HE）染色で見落とされる微小リンパ節転移巣を確認することが可能となり、近年さまざまな癌において、微小リンパ節転移の臨床的意義が報告されている。しかし、胆道癌においては報告が少なく、大動脈周囲リンパ節の微小転移と予後の関連については報告がない。本研究の目的は、免疫組織化学法に基づき、胆道癌における大動脈周囲リン パ 節 の 微 小 転 移 の 発 生 率 お よ ぴ 予 後と の関 連を 明ら かに する こと であ る。
【 対 象 と 方 法 】 1998年 6月 か ら 200
7年 6月 まで に、 北海 道 大学 病院 第二 外科 で大 動脈周囲リンパ節の生検・郭清を伴う切除術を施行し、組織学的に所属リンパ節転移陽性、大動脈周囲リンパ 節転移陰性であった49例（肝内胆管癌8例、肝外胆管癌31例、胆嚢癌10例）を対象とした 。HE染色で転移が認められなかった大動脈周囲リンパ節 検体546個（症例当た り1〜 46個 、中 央値 8個 ） に対 し、 5ル mの切 片を 8枚 作 製し 、1枚目をHE染色、2、5、8枚 目 をCAM5.2抗体 を用 いた 免疫 組織 化学 染色 に供 した 。 CAM5.
2抗 体は Cytokeratin7
お よび 8を認識する抗体で、腺癌の検出に有用である。TN
M分類に従い、大動脈周囲リンパ 節 微 小 転 移 は 、 0.2mm以 下 の isolated tumour ceぬ く ITCs)と 0.2mm以 上 のmicrometast
ases(MCMS)に分類した。統計はFisher sexactprobabn衂teSt丶Mann二恥itneyぴ teStを 用 い 、 生 存 分 析 は KaplanIMeier法 、 10gr齟 kteStを 用 い た 。
【 結果 】所 属リンパ節転移陽性、大動脈周囲リンパ飾転移陰 性であった49例は、所属リンパ節転移陰性、大動脈周 囲リンパ節転移陰性であった60
例に比ベ、有意に術後生存率不良 であ った (Pく0.001)。対象の49例に諮いて、CAM5.2
免疫染 色にて大動脈周囲リンパ節546個中18個（3％）、49例中9例(18％）で微小転移が認められた（肝内胆管癌2例、肝外胆管癌5例、胆嚢癌2例）。微 小転移の有無と、各種臨床病理学的因子との間に有意な関連は
認 め な か っ た 。 ITCsの み は 10個 、 4例 に 認 め ら れ 、 MCMsは 8個 、5例 に認 めら れた 。
微 小転 移の 大き さに よら ず個 数の みで みる と、 1個が 3例、 2個 が3例、3個が3例であった。
― 14ー

微 小転移 陽性群（ 9例） と陰性 群(40例 ）では、術後生存率に統計学的有意差が認められず(
P=0．978)、無再発生存率においても有意差が認められなかった(
P＝0.
889)。一方、
MCMs群 5例 (50％ 生 存 期 間 12ケ 月 ） は ITCs群 4例 (50％ 生 存 期 間 480月 ） に 比 べ て有意に術後生存率不良であづた(
P=0,047)。微小転移の個数での検討では、術後生存率に有意差が認められなかった(
P=0.
830)
。対象49例における各種臨床病理学的因子の単変量解
析 で は 、顕 微 鏡 的切 除 断 端陽 性 症 例 の術後生 存率が有 意に不 良であっ た(P=O.OOl)。
【 考察】対 象49
例の うち9例で、 大動脈周 囲リン パ節の微 小転移が認められ、そのうち4例 にITCsのみ が、5例にMCMsが 見出された。微小転移の検出率は、検索する切片の枚数に関 連している可能性がある。No
uraらは、大腸癌のりンパ節において、41nnの切片1枚の検索では3．8％であった微小転移検出率が、5枚検索することで11．8％に増加したと報告している。S
asakiらは、大腸癌のりンパ飾に韜いて、3umの切片を13枚検索すると、9枚（27いm分）の 検索で微小転移の検出率が一定となるため、30um分の検索で十分かもしれないと示唆している。本研究では、5岬の切片を10いm間隔で3枚検索することで、1枚のみの検索では2，2％だった微小転移検出率が、3枚検索することで3．3％まで増加した。しかし、さらに検索枚数を増やせぱ、微小転移の検出数は増える可能性がある。
胆道癌の大動脈周囲リンパ節における微小転移にっいては、Sasakiらが胆嚢癌において4例、Ta血guchiらが肝門部胆管癌において1例、Taj血aらが胆嚢癌において1例認められたと報告しているが、いずれも予後との関連については検討されていなかった。本研究では、大動脈周囲リンパ節微小転移の有無で術後生存率に有意差は認められなかったが、対象とした所
属リンパ節転移陽J陸症例においては、すでに重大な予後不良因子を有しているため、大動脈周囲リンパ節微小転移の影響はわずかであった可能性が考えられる。微小転移の大きさで分類 した場合、MCMs群はITCs群よりも有意に術後生存率が不良であった。rr
Csが転移の初期の状態であったために、大動脈周囲リンパ飾の郭清が術後生存率を改善したのかもしれない。
あるいは、rr
Csには生物学的活動性がなく自然消滅してしまうのかもしれず、そうであるな
らば、大動脈周囲リンパ節郭清の意義はないことになる。この点については更なる研究が必要である。
さまざまな癌腫において、免疫組織化学的に検出されたりンパ節微小転移と予後との関連について報告されているが、リンパ節微小転移が予後規定因子になっているかはー定の見解が得られていない。これまでの検討では検索する切片の枚数、検出方法もさまざまである。
加えて、元来、微小転移は免疫染色によってのみ認められる転移巣と定義されていたが、近年 ぼUICCに従い、転移巣の大きさによってI
T
CsとMCMsに分類するようになってきている。
各臓器癌に潟けるりンパ節微小転移の臨床的意義を明らかにし、予後改善に生かすためには、こうした定義や検索法の標準化が望まれる。

学位論文審査の要旨
主 査

教 授

福 田

諭

副 査

教 授

櫻 木 範 明副 査

教 授

松 野 吉 宏

副 査

教 授

近 藤哲

学 位 論 文 題 名

Prognosticimpa
ctofpara‑aorticlymph
nodemicrometa
stasisinpa
tientswith
regionalnode‑posi
tiv
ebi
lia
rycancer（所属リンパ節転移陽性胆道癌症例における大 動脈 周 囲リ ン パ節 微 小転 移 の意 義 ）免疫組織化学法により、従来のhaematoxylin‑eosin(HE)染色で見落とされる微小リンパ節転移巣を確認することが可能となり、近年さまざまな癌において、微小リンパ節転移の臨床的意義が報告されている。しかし、胆道癌においては報告が少なく、大動脈周囲リンパ節の微小転移と予後の関連については報告がない。本研究の目的は、免疫組織化学法に基づき、胆道癌における大動脈周囲リンパ節の微小転移の発生率および予後との関連を明らかにすることである。
対象は、北海道大学病院第二外科で大動脈周囲リンパ節の生検・郭清を伴う切除術を施行し、組織学的に所属リンパ節転移陽性、大動脈周囲リンパ節転移陰性であった49例とした。 HE染 色で 転移 が認 めら れな かっ た大 動脈 周囲 リ ンパ節検体546個に対し、Spmの切片を 8枚 作製 し、 1枚目 をHE染色 、2、 5、 8枚目 をCAM5.2抗体 を用 いた 免疫 組織 化 学染色に供した。CAM5.
2抗体はCytokeratin7および8を認識する抗体で、腺癌の検出に有用である。TNM
分類に従い、大動脈周囲リンパ節微小転移は、0.
2mm以下のisolatedtumourcells(ITCs)と0.
2mm以上のmlcrometastases(MCMs)に分類した。統計はFisher Sexactprobabilitytest、Mann―Whitneyびtestを用い、生存分析はKaplan―Meier法、logranktestを用いた。
所属リンパ節転移陽性、大動脈周囲リンパ節転移陰性であった49例は、所属リンパ節転移陰性、大動脈周囲リンパ飾転移陰性であった60例に比べ、有意に術後生存率不良であった（尸く0.001）。対象の 49例において、CAM5.
2免疫染色にて大動脈周囲リンパ節546個中18個（3 010)
、49例中9例（18%)で微小転移が認められた（肝内胆管癌2例、肝外胆管癌5例、胆嚢癌2例）。微小転移の有無と、各種臨床病理学的因子との問に有意な関連は認めなかった。 I
TCsのみ は10個、 4例に 認め られ 、MCM
sは 8個、5例 に認 めら れた 。微 小転 移 の大き さ に よ ら ず 個 数 の み で み る と 、 1個 が 3例 、 2個 が 3例 、 ゛ 3個 が 3例 で あ っ た 。
微小転移陽 性群（9例）と陰性群(40例）では、術後生存率に統計学 的有意差が認められず（P =0.978)、無再発生存率においても有意差が認められなかった（P＝0.
889)。一方、
M
CMs群5例は IT
Cs群4例 に比 べて 有意 に術 後生 存率 不 良で あっ た(P=0.047)。微 小 転移の個数での検討では、術後生存率に有意差が認められなかった（P =0.830)。対象49
例にお―16ーける各種臨床病理学的因子の単変量解析では、組織学的切除断端陽性症例の術後生存率が有意に不良であった(
P=0．001）。
微小転移の検出率は、検索する切片の枚数に依存している可能性がある。Nouraらは、大腸 癌のり ンパ節に おいて、4lLmの切片1枚の検索では3.
8％であった微小転移検出率が、5枚検索することで11.8％に増加したと報告している。Sasaki
らは、大腸癌のりンパ節において 、 3umの 切 片 を13枚 検索 す る と、 9枚(27Hm分）の 検索で微 小転移 の検出率 が一定 とな るため 、30um分の検 索で十 分かもし れない と示唆し ている 。本研究では、5umの切片を10ロm間隔で3枚検索することで、1枚のみの検索では2.
2％だった微小転移検出率が、3枚検索することで3.
3％まで増加した。しかし、さらに検索枚数を増やせば、微小転移の検出数は増える可能性がある。
本研究では、大動脈周囲リンパ節微小転移の有無で術後生存率に有意差は認められなかったが、対象群は所属リンパ節転移陽性という予後不良因子を有し、大動脈周囲リンパ節微小転移の影響はわずかであった可能性がある。また大動脈周囲リンパ節微小転移の郭清が術後生存率を改善した可能性、あるいは微小転移の自然消滅の可能性も考えられ、大動脈周囲リンパ節郭清の意義にっいては更なる研究が必要である。
口 頭発表 に続き、 副査櫻 木範明教 授より CAM
5.
2抗体の良性病変への反応性にっいてとRT
PCR法で の検討に っいて 、副査松 野吉宏 教授より 微小転移 検索の 今後の臨床応用についてとI
TCs群 とMCM
s群の差 につい て、主査 福田諭 教授より 切片作 製はどこ まで追求 す
べきかについてと大動脈周囲リンパ節郭清の現状にっいて、最後に副査近藤哲教授より大動 脈 周 囲リ ンパ飾 郭清と術 中迅速 病理診断 の今後 の必要性 について の質問 があった 。
いずれの質問に対しても申請者はその主旨をよく理解し，自らの研究内容と文献的考察を混じえて適切に回答した。
審査員一同はこれらの成果を高く評価し，大学院課程における研鑽や取得単位なども併せ 申 請 者が 博 士（医学） の学位を 受けるの に充分ぬ 資格を有 すると判 定した。

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