令和 4 年度 浦添市在宅医療・介護連携支援センター
うらっしー 市民公開講座

在宅での看取りについて～あなたの身近な相談者～

日

時 ：令和 5 年 1 月 28 日(土)14：00

場

所 ：アイム・ユニバース てだこホール 市民交流室

主

催 ：浦添市

実施運営主体：一般社団法人 浦添市医師会

浦添市在宅医療・介護連携支援センターうらっしー令和4年度 浦添市在宅医療・介護連携支援センターうらっしー市民公開講座
在宅での看取りについて ～あたなの身近な相談者～
プログラム
日

時 ：令和5年1月28日（土）１4：００～１６：００

場

所 ：アイム・ユニバースてだこホール
市民交流室

総 合 司 会 ：桃原 淳（ヘルパーステーションらくだ）
タイトル

挨拶者 ・ 登壇者等

時間
（分）

14:00

開会挨拶

ヘルパーステーションらくだ
桃原 淳

5

14:05

主催者挨拶

浦添市長 松本 哲治

5

14:10

運営代表挨拶

浦添市医師会会長 洲鎌 盛一

5

在宅での看取りについてありあけの里指定居宅介護支援事業所
主任介護支援専門員 備瀬 卓谷

時刻
(目安)

14:15

・概要
・多職種での関わり

20

アイビーホームケアクリニック
医師 国仲 慎治
浦添市地域包括支援センターライフサポート
社会福祉士 池間 大輔
ケアプランセンターniko
介護支援専門員 友寄 利津子

14:35

50

きずな訪問看護ステーション
看護師 奥間 賢一朗
ヘルパーステーションらくだ
介護福祉士 安保 奈緒

休憩 １０分

15:25

座
15:35

質疑応答

15:50

閉会の挨拶

10

長
桃原 淳 ヘルパーステーションらくだ 介護福祉士
備瀬 卓谷 ありあけの里指定居宅介護事業所
主任介護支援専門員

1510*当日はプログラムの変更がある場合がございます。

（総合司会）
ヘルパーステーションらくだ

介護福祉士

浦添市在宅医療・介護連携支援センター運営委員会 副委員長

桃原 淳
＜本日の登壇者紹介＞
ありあけの里指定居宅介護支援事業所

主任介護支援専門員

浦添市在宅医療・介護連携支援センター運営委員会 委員長

備瀬 卓谷
アイビーホームケアクリニック

医師

浦添市在宅医療ネットワーク

代表世話人

浦添市在宅医療・介護連携支援センター運営委員会 委員

国仲 慎治

浦添市地域包括支援センターライフサポート

池間 大輔

社会福祉士

ケアプランセンターniko

介護支援専門員

友寄 利津子

きずな訪問看護ステーション

看護師

浦添市在宅医療・介護連携支援センター運営委員会 委員

奥間 賢一朗ヘルパーステーションらくだ

安保 奈緒

介護福祉士

2023/1/28

主任介護支援専門員

備瀬 卓谷

在宅（自宅）での看取りとは～在宅看取りを実現するために～
社会福祉法人 沖縄コロニー
ありあけの里指定居宅介護支援事業所
備瀬 卓谷

プロフィール＜勤務先＞• 社会福祉法人 沖縄コロニー
ありあけの⾥指定居宅介護⽀援事業所＜その他の活動＞• ⼀般社団法人 沖縄県介護⽀援専⾨員協会 理事• 沖縄県介護⽀援専⾨員法定研修における• ファシリテーター、講師など• 浦添市在宅医療・介護連携⽀援センター運営委員会• 委員112023/1/28「看取り」とは• 無理な延命治療（⽼化に伴う⼼⾝の衰弱や重度の病気などで⽣命の維持が難しい⼈に対して、医療措置を施し、⼀時的に命をつなぐ⾏為）などは⾏わず、自然に亡くなるまでの過程を⾒守ることを「看取り」と呼んでいます。

22

2023/1/28

終末期の療養場所に関する希望

出典：平成 30 年 ３ 月 厚生労働省：「人生の最終段階における医療に関する意識調査」より

82.5%

71.3%
（病院）

介護老人保健施設3.0%
診療所1.6%
その他1.9%

1951

1975

13,6%
（自宅））

2019

33

2023/1/28

死亡に占める⾃宅死の割合（都道府県別）

44

2023/1/28

⾃宅で看取りを⾏うための⼿順①
始めにケアマネジャーを決めて、看取りの意向を伝えましょう
・ケアマネジャーが決まれば在宅医、訪問看護、訪問介護などの必要なサービスを提案してくれます。

⾃宅で看取りを⾏うための⼿順②
看取りの方針を決めましょう
・看取りといっても、やり方はさまざまです。苦痛を緩和するために酸素マスクを使用することもあれば、何もせず自然に任せることもあります。
・何をどこまで⾏うのか、チームとして方針を決めていきましょう。
・この場⾯もケアマネジャーに協⼒を求めれば、話を進めてもらえます。

55

2023/1/28

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）〜 人⽣会議 〜• 将来の変化に備え、将来の医療及びケアについて、 本⼈を主体に、そのご家族や近しい⼈、医療・ ケアチームが、繰り返し話し合いを⾏い、本⼈による意思決定を⽀援するプロセスのこと。
さりげない談笑から、本⼈の好きなこと、⼤切にしていることについて、普段から聞いておくことが⼤切です。
⼈の⼼は常に変化します。⼀度で終えることなく、揺れる⼼を汲み取りながら、繰り返し話し合いを⾏うことが重要です。
どのような医療・介護を受けたいか確認することは重要ですが、どのような⽣き方をしたいかを確認することが最も⼤切です。

⾃宅で看取りを⾏うための⼿順③
日々の⽀援が開始されます
・看取りの方針が決まれば、ご本⼈の⾝体・精神的な苦痛の緩和が⾏われることになります。
・ここでは、在宅医や訪問看護、訪問介護が⾝近な相談者としての役割を担ってくれるでしょう。

662023/1/28

⾃宅で看取りを⾏うための⼿順④
最期の時を迎える場面
多くの場合、意識低下した状態が数⽇続き、そして呼吸が変化すると最期の時が目前となります。
呼吸が停止した時は、慌てずに訪問看護あるいは在宅医へ連絡しましょう。

⾃宅と病院の費⽤の違い
自宅での看取りの場合1⽉およそ４万〜６万円程度となります。
病院での看取りの場合
原則、70歳以上の医療費の自⼰負担額は、1カ⽉の上限が5万7,600円なっています。そのため、これ以上に医療費を請求されることはありませんが、寝具やベット代、部屋代といった保険以外の費用がかかるため、多額に請求されることがあります。
例 仮にベット代 1⽇5,000円 食事代 1⽇3食1,200円とした場合、30⽇で186,000円が医療費以外で請求されます。

772023/1/28

最後に「人⽣の道のりがどんなに苦しいものであったとしても、最期の1％が幸せであれば、幸せな人⽣として終えられる」出典

柴田久美子 「幸せな死」をプロディースする「看取り」という仕事.https://president.jp/articles/-/17533?page=1882023/1/28

医師国仲 慎治

在宅看取りについて〜訪問診療医の視点から〜

アイビーホームケアクリニック
院⻑

看取り

国仲慎治

終末期

参照

在宅医療バイブル ⽇本医事新報社 2018
Seow H, et al. J Clin Onco1 29:1151-8, 201119

2023/1/28

終末期とは「不治の状態で、かつ近い将来、死が不可避となった時点から死に⾄るまでの期間」

介護者のケアが常時必要となる1か⽉程度
日常⽣活は椅子またはベット上、⽣活にはしばしば介助を要し、意識は清明または混乱参照

在宅医療バイブル ⽇本医事新報社
新・私が決める尊厳死 中⽇新聞社

20182017終末期の過ごし方は変えられる
ホスピス緩和病棟への入院基準
余命6ヶ⽉
終末期は人⽣の終わりを意味しているのではなく、むしろ人⽣の中でも最も⼤切な時期のひとつと考える。

参照

新・私が決める尊厳死

中⽇新聞社

2017

210

2023/1/28

社会福祉士

池間 大輔

在宅での看取りについて
浦添市地域包括⽀援センターライフサポート
社会福祉士 池間⼤輔

社会福祉士について
社会福祉士とは、⽇常⽣活に困難を抱えている相談者の⽀援やサポートを通して⼈々や地域の⽣活をより良くできる、国家資格の職業です。
福祉の相談援助に関する⾼度な専⾨知識・技術を有し、福祉や医療の相談援助の場において重要な役割を担っています。

111

2023/1/28

主に働いている場所
社会福祉士の主な働いている場所は、⽼⼈ホームや児童福祉施設・障害者施設などの社会福祉施設・⾏政、地域包括⽀援セン
ター、病院や保健所などの医療機関・福祉サービスを⾏う⺠間
企業があります。

【業務内容】

病院なら「医療ソーシャルワーカー」、⽼⼈施設「⽣活相談員」、児童相談所なら「児童福祉司」と呼ばれています。業務内容として、利用者やその家族の⽣活上の相談や自⽴した⽣活を送るための⽀援方法について援助計画や評価、⾒直しを⾏います。利用者に関する施設や⾏政機関に連絡を取り、必要な公的⼿続きの代⾏や、公的な⽀援本⼈や家族に情報提供します。

医療ソーシャルワーカーの役割
医療ソーシャルワーカーの役割は、本⼈家族から希望や意向、相談事を伺い、現在抱える問題を解決するために様々な⽀援をする事です。
本⼈家族が抱えている問題の相談業務に加え、関係機関との調整や連携などを⾏い、本⼈家族が安⼼して⽣活ができるよう⽀援しています。
まずは本⼈家族の意向や困りごとを伺い、主治医や看護師と連携し、在宅退院や転院・施設に向けて話し合い、調整を⾏います。

212

2023/1/28

在宅での看取りの場合訪問診療・訪問看護へ調整をかけます。
・介護認定なし場合 家族や地域包括⽀援センター等へ相談し、介護保険代⾏申請⼿続きを⾏ってもらいます。ケアマネジャーを調整します。
・認定あり ケアマネジャーがついているか確認。
担当ケアマネジャーがいたら、連絡し本⼈の状態等を伝え、連携を図っていきます。
退院前に本⼈家族、関係者を集め情報共有し、在宅で安⼼して過ごせるよう連携していきます。在宅⽣活の場合ケアマネジャーが中⼼となって本⼈家族を⽀援していきます。

病院と在宅チームとの連携

1.医療管理、介護の負担が⼼配。本当にできるか⼼配。
家族がどこまでできるか、家族内の役割分担はどうなっているか⾯談にて確認します。
（例）おむつ交換はできるか⼼配。酸素管理等どうしたらいい。
対応 ⾼齢者の場合、介護保険で利用できるサービスを説明します。
ヘルパーサービス、福祉用具（ベッド、⾞いす）訪問看護サービスも説明をします。

313

2023/1/28

2.急変時どうした方がいい。
急に状態がおかしくなった場合どうしよう。どこに連絡した方がいい。
対応

在宅での看取りの場合、訪問診療と訪問看護サービスの内容や役割等について説明します。急変時等状態変化があった場合は、担当医や担当看護事業所へ連絡してくださいと説明します。

３.経済的に不安。
いくらかかるか不安。本当にやっていけるか不安。
対応

本⼈家族の経済状況を確認します。
在宅でしたら約いくらかかるか説明します。
家族が経済的に協⼒可能か聞き取り、必要時⽣活保護制度の説明し申請を進める場合があります。

414

2023/1/28

在宅での介護や実際に本当に在宅で看取る事ができるか不安になることがあると思います。
社会福祉士は、本⼈家族とまめにコミュニケーションを図り、少しでも不安を取り除いていく役割も持っています。
在宅へ帰すだけでなく、必要時緩和ケア病棟等への説明、案内を⾏い調整していきます。
本人家族が安⼼して在宅⽣活が送れるように訪問診療や訪問看護、ケアマネジャー等へしっかり情報提供を⾏い、多職種連携して対応しています。

515

2023/1/28

在宅での介護や実際に本当に在宅で看取る事ができるか不安になることがあると思います。
社会福祉士は、本⼈家族とまめにコミュニケーションを図り、少しでも不安を取り除いていく役割も持っています。
在宅で帰すだけでなく、必要時緩和ケア病棟等への説明、案内を⾏い調整していきます。
本人家族が安⼼して在宅⽣活が送れるように訪問診療や訪問看護、ケアマネジャー等へしっかり情報提供を⾏い、多職種連携して対応しています。

5

2023/1/28

介護支援専門員

友寄 利津子

看取りにおける介護支援専門員の役割

合同会社 Green Star OKINAWA
ケアプランセンターniko
友寄 利津子看取りの時間は家族と本人の絆を感じる時間• 最期をどのように 過ごすかはご本人、ご家族が決めます。
• ご本人の身体的、精神的な苦痛、苦悩をできるだけ緩和しご本人、ご家族が充実して納得して生き抜くことが出来るように日々の生活を支援することが求められます。
• 介護支援専門員（ケアマネジャー）はご本人とご家族が望む最期を支えるためのケアマネジメントを展開することが役割。

116

2023/1/28

ポイント１：チームづくり• ご家族の意見を取り入れながら、チーム構成を行なう。
「連携しやすい良いチームを作り上げること」がご本人、ご家族、ケアチーム共に満足感を覚えやすい看取りになる。
• 介護支援専門員が看取りに慣れていなければ、主任介護支援専門員や先輩のアドバイス、サポートを得ながら進めていく。
• ご本人、ご家族もチームの一員である事を忘れずに！！

ポイント２：医療との連携• 医療関係者との連携は不可欠です。状態が急激に変化する場合医師や訪問看護、薬剤師、リハビリ等の速やかな連携が重要。
• 医療との連携はご本人やご家族の気持の面で支えるためにも重要です。
• 今後の予測を医師や看護師から説明してもらう方が良い。
• 看取りが近い人の現場ではご本人だけでなくご家族の不安を解消することも心がける。

217

2023/1/28

ポイント３：緊急連絡体制の整備• 緊急時にはご家族も冷静な判断ができないものです。普段から緊急時の体制を確認しておく必要があります。
急変時の連絡先、緊急時にはご家族の誰がどこに連絡するのか、どのような状態になった時に、どのように伝えるのかなど。
• チーム間でも第一報を誰が受け取り、どのように関係者に情報共有するのかを担当者会議等で確認しておきましょう。

グリーフケアの開催• グリーフケアとは、人は死別などによって大切な人を失うと、大きな悲しみである「悲嘆（Grief、グリーフ）」を感じます。悲嘆は正常な反応であり、誰もがその状態変化（プロセス）を歩みます。そのプロセスに寄り添い支える事がグリーフケアです。
• グリーフケアの効果大きな悲しみを和らげることができる。
安心感を得ることができる。
関係者自身の振り返りにもなる。
遺族にとっても、ケアチームにとっても一つの区切りとなる。

318

2023/1/28

ここ大事！
• 最期は自宅でと決めるのはご本人、ご家族の意思。
• チーム構成を先導するのは介護支援専門員。
• 今後の予測をたて、情報収集をしておく。
• 告知をしているかしていないかで支え方が違ってくる。
• ご家族の介護力を知りながら、看取りの体制を整える。
• 夜間の体制をどうするか・・・課題。
• 緊急時の連絡体制はわかりやすく何度も確認を・・

ご清聴ありがとうございました。

419

看護師

奥間賢一朗←スマートフォンのカメラでかざしてタップするとホームページが出ます

浦添市きずな

浦添市宮城3-4-14
TEL098-917-0337

きずな訪問看護ステーション

20•••••••••••••

小児から高齢者まで居宅で療養生活をされている方
病気や障害を抱えている方主治医の指示が必要になります。
退院時の不安定な時期（血圧測定、病状の観察）
お薬の確認が必要な方、点滴が必要な方病気（難病）や障害をかかえている方
床づれや、毎日の医療処置が必要な方
気管カニューレ、胃ろうの管理が必要な方
人工呼吸器や腹膜透析などの医療機器利用の方
精神的な障害を抱えている方
がん末期の方（清拭、排泄介助、シャワー）
定期訪問以外の緊急対応
本人や家族への相談支援

登壇者：看護師
奥間賢一朗「在宅療養を選んでよかった！」をすべての人に感じてもらえるよう私たちは、住み慣れた場所で自分らしく生活できるよう支援致します。

2023/1/28

在宅での介護や実際に本当に在宅で看取る事ができるか不安になることがあると思います。
社会福祉士は、本⼈家族とまめにコミュニケーションを図り、少しでも不安を取り除いていく役割も持っています。
在宅で帰すだけでなく、必要時緩和ケア病棟等への説明、案内を⾏い調整していきます。
本人家族が安⼼して在宅⽣活が送れるように訪問診療や訪問看護、ケアマネジャー等へしっかり情報提供を⾏い、多職種連携して対応しています。

5介護福祉士安保 奈緒

訪問介護における看取りケア
ヘルパーステーションらくだ

訪問介護とは住み慣れたご自宅で安⼼して⽣活していただくために、介護福祉士等（初任者研修・実務者研修修了者含）の資格を持つスタッフが、利用者のご自宅へ訪問し、食事作りや排泄・入浴介助などの、介護・介助など⽣活全般のお⼿伝いをします＊ヘルパーが⾏うケア内容＊
身体介護
入浴、排せつ、食事、口腔ケア
洗⾯、着替え、体位変換…
⽣活、家事援助
掃除、調理、洗濯、ゴミ出し、買い物…
看取りケアにおける訪問介護・上記の⽀援と同じ内容をヘルパーが⾏います。
・ご本⼈の変化に応じて、訪問の回数や時間の変更が可能です例）週３回の入浴 毎⽇の清拭+毎⽇のおむつ交換（１⽇2〜3回訪問も ）看護師や医師と相談し、できる限り望む⽣活が送れるようにお⼿伝いします。
⾝体介護はヘルパーに任せて⼤丈夫 ご家族はそれぞれの役割やできるサポートを⾏ってください。全てを自分たちで抱えない ⼿伝ってもらおう
こんなことできるかな こうしたいけど・・など何でも言ってください。
介護の方法もアドバイスも出来ます。
どうすればできるかを⼀緒に考えます。言いにくいことがあれば、医療職にも繋げます。

いつでも相談してください。困りごとを共有してください。
病院や地域の相談場所、ケアマネジャー、医師や看護師
そして ヘルパーにその⼈を中⼼としたチームで⼀緒に考えます
1人じゃないから⼤丈夫
ヘルパーステーションらくだはでは様々な情報発信を⾏っています。
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介護福祉士 安保 奈緒

2023/1/28

在宅での介護や実際に本当に在宅で看取る事ができるか不安になることがあると思います。
社会福祉士は、本⼈家族とまめにコミュニケーションを図り、少しでも不安を取り除いていく役割も持っています。
在宅で帰すだけでなく、必要時緩和ケア病棟等への説明、案内を⾏い調整していきます。
本人家族が安⼼して在宅⽣活が送れるように訪問診療や訪問看護、ケアマネジャー等へしっかり情報提供を⾏い、多職種連携して対応しています。

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