幼稚園・保育所における保育中の死亡・障害事故の分析・検討（1）

幼稚園・保育所における保育中の死亡・障害事故の分析・検討（1）－独立行政法人日本スポーツ振興センターのデータを利用して－Analysis and study of fatal and disabling accidents
in childcare at kindergartens and nursery schools－ Data from an independent administrative agency:“Japan Sport Council”－

小

澤

文

雄*

Fumio KOZAWA
キーワード：保育事故，日本スポーツ振興センター，突然死，事故防止
Key words：childcare accident，Japan Sport Council，sudden death，accident prevention
要約
本稿では，保育事故防止のため，過去の保育事故の事例を分析・検討し，事故の傾向を探った。
まず，日本スポーツ振興センターの『学校の管理下の災害－基本統計－』を利用し，過去 15 年
間の幼稚園・保育所における，子どもの負傷・疾病事故の発生件数・発生率の推移及び死亡・障害事故の発生件数の推移を概観した。それによると，負傷・疾病事故の発生件数・発生率のいずれについても，15 年前は幼稚園と保育所でそれほど差はなかったが，近年は保育所の方が多くなっていた。死亡・障害事故も，15 年間の平均発生件数は保育所の方が多くなっていた。
次いで，日本スポーツ振興センターの『学校事故事例検索データベース』を利用し，本稿の中心課題である，過去７年間の保育中の死亡・障害事故（今回は死亡事故についてのみ報告）を様々な角度から分析・検討し，保育中の死亡事故の傾向を明らかにした。それによると，死亡事故は，男子が多く（約 6 割），年齢別では 0，1，2 歳児が 7 割を占めていた。発生場所は園内・園舎内、とくに保育室が多く，死因は突然死が 7 割を占めていた。そして，突然死は，睡眠中ないし睡眠明けに 8 割以上が発生しており，うつぶせ寝が危険であることなどが明らかになった。
Abstract
In this paper,examples of past childcare accidents were analyzed and studied forchildcare accident prevention, and the tendency of accidents was explored. First, datafrom the Japan Sport Councils“Disaster under management of a school － basic＊東海学園大学教育学部教育学科

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statistics －第19号”were used. Then the change of the number of injuries and illnesses

accidents in children at kindergartens and nursery schools over the past 15 years was
surveyed, along with the change in the rate of incidence and the number of fatal anddisabling accidents. Results show that there were no differences in the number of
injuries and illnesses accidents, nor in the rate of incidence at kindergartens andnursery schools 15 years ago, but the number in nursery schools has increased in recent
years. The number of fatal and disabling accidents over 15 years also increased innursery schools.
Subsequently, the Japan Sport Councils“School Accidents Search Database”wasused to investigate circumstances surrounding fatal and disabling accidents in childcare.
Seven years of data was under study and only fatal accidents were reported.Date wasstudied from various angles and the tendency of fatal accidents in childcare wasclarified.
According to the date，boys account for 60% of the whole and 70% of children, from
infancy to 2 years of age. Whenever location have a large number of rooms or a garden,
sudden death account for 70% of the whole, while more than 80% of sudden deaths
occurs during sleep. It became clear that“Utsubusene”presents a grave danger.

1

はじめに
幼稚園・保育所のような集団保育施設では，子どもの人身事故（保育事故）が数多く発生している。こうした保育事故の深刻さは，将来の社会を担う子どもの成長・発達を阻害するだけでなく，子どもの成長・発達を育成する保育の現場をも破壊するところにある。不幸にして事故が発生した場合には，できる限り速やか，かつ円滑に被害救済が図られなければならない。しかし，なによりも大切なことは，そもそも事故を発生させないようにすることである。そして，事故防止のため最も効果的な方法は，過去の事故事例に学ぶことである 1）。
本稿では，かかる問題意識のもとに，過去の保育事故の事例を分析・検討し，保育事故の傾向を探る。その方法として，まず，独立行政法人日本スポーツ振興センターの『学校の管理下の災
害－基本統計－（負傷・疾病の概況）』を利用し，平成 10 年度から平成 24 年度までの 15 年間の幼稚園・保育所における，子どもの負傷・疾病事故の発生件数及び発生率の推移を概観する。次
いで，同じく『学校の管理下の災害－基本統計－（負傷・疾病の概況）』を利用し，15 年間の子どもの死亡・障害事故の発生件数の推移を概観する。さらに，独立行政法人日本スポーツ振興センターの『学校事故事例検索データベース』を利用し，本稿の中心課題である，平成 17 年度から平成 23 年度までの 7 年間の子どもの死亡・障害事故，その中でも，特に保育中 2）の死亡・障幼稚園・保育所における保育中の死亡・障害事故の分析・検討（1）

害事故について様々な角度から分析・検討をする。そして，これらを通じて，保育事故の傾向を知り，保育者や幼稚園・保育所はどのような安全配慮をすればよいかなど事故防止の方法を探求
したい 3）4）。
なお，本稿では，紙面の都合上，保育中の死亡事故の分析・検討のみを掲載をする。障害事故の分析・検討については，次号に掲載をする。

２．幼稚園・保育所における負傷・疾病事故の状況－平成 10 年度から 24 年度までの 15 年間の負傷・疾病事故の発生件数及び発生率の推移－
表 1，表 2 は，幼稚園・保育所の管理下における子どもの負傷・疾病 5）事故で，災害共済給付の対象となった件数（発生数 : 負傷・疾病により医療機関の治療をうけたもので，その際の療養に要した費用の額が 5,000 円以上のもの。以下，負傷・疾病事故の発生件数と略称）及び発生率（100 人当たりの発生割合。負傷と疾病事故の発生件数を加入者数で除したもの）について，平成 10 年度から 24 年度までの 15 年間の推移を表にしたものである。また，図 1 は負傷事故の発生件数の推移，図 2 は疾病事故の発生件数の推移，図 3 は負傷事故と疾病事故の発生率の推移をグラフにしたものである。

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第19号

幼稚園・保育所における保育中の死亡・障害事故の分析・検討（1）（1）幼稚園・保育所における負傷事故の発生件数の推移
幼稚園の 15 年間の負傷事故の発生件数の推移をみてみると，表 1，図 1 に示すように，平成
10 年度には 40,829 件と 4 万件を超えていたが，その後，年々減少している。とくに，平成 16年度から 17 年度にかけては大幅な減少がみられる。すなわち，平成 10 年度から平成 16 年度までは，年間，1 千から 2 千件程度の減少幅であったが，平成 16 年度から 17 年度には 5 千件以上減少している。その後，さらに年々減少し，平成 21 年度以降は 2 万件をわずか超える程度までになっている。このように，幼稚園の負傷事故の発生件数は，平成 10 年度の 40,829 件から平成
24 年度の 20,571 件へと 15 年間で半減している。
これに対し，保育所の負傷事故の発生件数は，表 2，図 1 に示すように，平成 10 年度から平成 16 年度までは，4 万 2 千から 4 万 4 千件の発生件数であったが，幼稚園と同様，平成 16 年度
から 17 年度には 5 千件以上減少し，3 万件台になっている。その後，平成 21 年度まではおおむ
ね減少傾向にあるが，減少幅はそれほど大きくない。逆に，平成 22 年度から平成 24 年度にかけては増加している。したがって，保育所の負傷事故の発生件数を，平成 10 年度（44,115 件）と平成 24 年度（36,462 件）で比較してみると，15 年間で約 2 割減少しているにすぎない。
幼稚園と保育所の負傷事故の発生件数を比較してみると，平成 10 年度，平成 11 年度では，保育所の発生件数は，幼稚園の 1.08 倍，1.07 倍に過ぎず，ほぼ同様の発生件数であったが，平成
23 年度では幼稚園の 1.74 倍，平成 24 年度では幼稚園の 1.77 倍と 2 倍近くの発生件数になっている。
（2）幼稚園・保育所における疾病事故の発生件数の推移
疾病事故の 15 年間の発生件数をみてみると，表 1，表 2，図 2 に示すように，幼稚園の場合は，平成 10 年度から平成 15 年度には２千件前後の発生件数であったが，その後，若干の上下はあるが，近年は減少傾向にあり，平成 21 年度以降は 1 千 2 百件から 1 千 5 百件の間を推移している。

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第19号

これに対し，保育所の場合は，この 15 年間は，すべて 2 千 5 百件から 3 千 3 百件の間であるが，その中でも近年は高水準にある。すなわち，平成 23 年度 3,142 件，平成 24 年度 3,346 件であり，
平成 24 年度は過去最高の発生件数を記録している。
幼稚園と保育所を比較してみると，平成 10 年度，平成 11 年度では，保育所の疾病事故の発生件数は，幼稚園の 1.33 倍，1.36 倍に過ぎず，それほど差はないが，平成 23 年度では 2.15 倍，
平成 24 年度では 2.19 倍と２倍以上の発生件数となっている。
（3）幼稚園・保育所における負傷・疾病事故の発生率の推移
負傷と疾病を合わせた発生率の 15 年間の推移をみてみると（表 1，表 2，図 3 参照），平成 10
年度から平成 15 年度までは，幼稚園，保育所ともに，2% 台後半の発生率であり，その差はほとんどみられない。その後，平成 16 年度から 17 年度にかけて，両者とも 2% 台前半に減少しており，両者の発生率はほぼ同じような推移をたどっている。
しかし，平成 18 年度以降は両者の間で差がみられる。すなわち，幼稚園は平成 18 年度 2.05%，
平成 19 年度 2.00% を経て，平成 20 年度は 1.82% と 1% 台後半へと順調に数値を下げ，その後も発生率は低下し，平成 21 年度から平成 24 年度は 1.6 ～ 1.7% の間を推移している。平成 10 年度の発生率（2.97%）と平成 24 年度の発生率（1.70%）を比較してみると，
15 年間でほぼ半減（57.2%）している。
これに対し，保育所は，平成 18 年度以降も 2% 台の発生率（平成 21 年度のみ 1.96% となっているが，ほぼ 2% 台と同視できる）であり，逆に，平成 22 年度から 24 年度は，それぞれ 2.04%，2.08%，2.11% と微増している。平成 10 年度（2.98%）と比較してみても，平成 24 年度の発生率（2.11%）
は，平成 10 年度の 70.8% にすぎず，それほどの低下はみられない。
幼稚園と保育所の発生率を比較してみると，平成 10 年度では保育所の発生率は幼稚園の 1.00
倍，平成 11 年度では 0.97 倍であり，両者はほぼ同じである。しかし，平成 23 年度，平成 24 年
度では，保育所の発生率はそれぞれ，幼稚園の 1.23 倍，1.24 倍となっており，近年の保育所の発生率は幼稚園と比較し，高くなっている。
（4）幼稚園と保育所の負傷・疾病事故の発生件数，発生率の比較（まとめ）上述のように，負傷・疾病事故の発生件数，発生率のいずれについても，15 年前は，幼稚園と保育所でそれほど差はなかったが，近年，保育所の方が多くなっている。たとえば，平成 24
年度では，負傷事故の発生件数は幼稚園の 1.77 倍，疾病事故の発生件数は 2.19 倍，負傷・疾病
事故の発生率は 1.24 倍となっている。
これは，災害共済給付制度の加入者数が幼稚園では減少しているのに対し，保育所では増加しており，幼稚園の 1.46 倍（平成 23 年度），1.48 倍（平成 24 年度）となっていることや，保育対象
児の年齢や保育時間の違い，さらには食事の違いなどが影響していると考えられる。しかし，それらだけでは説明できないところもあり，特に保育所関係者は，これらの事実を十分認識し，事幼稚園・保育所における保育中の死亡・障害事故の分析・検討（1）

故防止に注意を払う必要がある。

３． 幼稚園・保育所における死亡・障害事故の状況－平成 10 年度から 24 年度までの 15 年間の死亡・障害事故の発生件数及び 10 万人当たりの発生件数の推移－
表 3，表 4 は，幼稚園・保育所の管理下における子どもの死亡・障害事故で，災害共済給付の対象となった件数（死亡事故事例には，死亡見舞金のほか供花料 6） が支給された事例も含む。
障害事故は，障害を残すものとなった原傷病の発生件数をいう。以下，死亡・障害事故の発生件
数と略称）及び 10 万人当たりの死亡・障害事故の発生件数の推移を表にしたものである。また，
図 4，図 5 は，幼稚園・保育所における死亡・障害事故の発生件数の推移をグラフにしたものである。

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第19号（1）幼稚園・保育所における死亡事故の発生件数の推移
幼稚園の死亡事故の 15 年間の発生件数の推移をみてみると，毎年 0 ～ 4 件の間で落ち着いており，平均は 1.73 件である。また，10 万人当たりの平均発生件数は 0.12 件である。他方，保育所をみてみると，年度によりかなりばらつきがあり，平成 20 年度 15 件，平成 21 年度 13 件のように非常に多い年度がある一方，平成 18 年度 2 件，平成 17，19 年度 4 件のように非常に少ない年度もある。近年は減少傾向にあるが，15 年間を平均すれば，7.87 件である。また，10 万人当たりの平均発生件数は 0.44 件である（表 3，図 4 参照）。
幼稚園と保育所を比較してみると，平均発生件数では保育所が 4.55 倍多く，10 万人当たりの平均発生件数でも 3.67 倍保育所が多い。このように保育所の発生件数が多いのは，保育所には体力の弱い 0，1，2 歳児がいることや在園時間が長いこと，さらに前述のように保育所の災害共済給付制度の加入者数が多いことなどが影響していると考えられる。しかし，それらだけでは説明できないところもある。
死亡事故は極めて重大な事故であり，保育所関係者はこの事実を十分認識し，死亡事故防止の幼稚園・保育所における保育中の死亡・障害事故の分析・検討（1）ため，きめ細かい指導をする必要がある。
（2）幼稚園・保育所における障害事故の発生件数の推移
幼稚園の障害事故の 15 年間の発生件数をみてみると，年度によりかなりばらつきがある（最少1 件から最大 17 件）が，ここ 1，2 年は，平成 23 年度 2 件，平成 24 年度 1 件と非常に少なくなっている。平均発生件数は 10 件である。また，10 万人当たりの平均発生件数は 0.71 件である。
他方，保育所をみてみると，幼稚園と同じように年度によりかなりばらつきがある（最少 4 件から最大 30 件）。また，幼稚園と同様，ここ 1，2 年は，平成 23 年度 7 件，平成 24 年度 4 件と大幅に減少している。平均すれば，18.1 件である。また，10 万人当たりの平均発生件数は 1.02 件である（表 4，図 5 参照）。
幼稚園と保育所を比較してみると，平均発生件数では保育所が 1.81 倍多く，10 万人当たりの平均発生件数でも 1.43 倍保育所が多い。このように死亡事故と同様，障害事故も保育所の方が多い。しかし，死亡事故に比べ，障害事故の場合は，幼稚園と保育所の差は縮まっている。
上述のように，幼稚園，保育所いずれにおいても，ここ 1，2 年，障害事故は大幅に減少している。しかしながら，幼稚園，保育所における障害事故の傷病種別をみてみると，外貌・露出部分の醜状障害（67.6%），視力・眼球運動障害（11.1%），手指切断・機能障害（8.2%）がほとんどであり，これらの障害はその後の子どもの発達に大きな影響を与える。減少しているといっても，最大限の予防措置をとらなければならない 7）。

４．幼稚園・保育所における平成 17 年度から平成 23 年度までの７年間の保育中の死亡
事故の分析・検討
独立行政法人日本スポーツ振興センターは，前述の表 3，4 で紹介した幼稚園・保育所における 15 年間の死亡・障害事故のうち，平成 17 年度から平成 23 年度までの７年間の死亡・障害事故に関する詳細なデータを『学校事故事例検索データベース』に掲載している。ここでは，そのなかから，保育中の死亡事故を取り上げ，様々な角度から分析・検討する。なお，以下の図表は，すべて『学校事故事例検索データベース』から作成したものである。
（1）幼稚園・保育所における平成 17 年度から平成 23 年度までの死亡事故の発生件数
平成 17 年度から平成 23 年度までの７年間の，幼稚園・保育所における死亡事故の発生件数は，全部で 62 件（実数 59 件）である。そのうち，幼稚園は 12 件，保育所は 50 件（実数 47 件）8）である。また，保育中の死亡事故は 40 件（実数 37 件）であり，残り 22 件（幼稚園 8 件，保育所 14 件）
は通園中の事故である。
以下においては，保育中の死亡事故について分析・検討をする。
（2）幼稚園・保育所における保育中の死亡事故（実数 37 件）の分析・検討①園種別発生件数

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第19号

園種別発生件数をみてみると，保育所 33 件（89.2%），幼稚園 4 件（10.8%）で保育所が圧倒的に多い。これは，保育所には体力の弱い 0，1，2 歳児がいることや在園時間が長いことなどが影響しているためと考えられる。
②男女別発生件数
男女別発生件数をみてみると，全体では，男子
23 件（62.2%），女子 14 件（37.8%）であり，3 対 2 で男子が多い。保育所の場合もほぼ同じ割合である。これに対し，幼稚園では女子が多いが，件数が 4 件と少ないため，確定的なことはいえない。
③年齢別発生件数

年齢別発生件数をみてみると，全体では，1 歳児が 15 件で最も多い（40.5%）。次いで，0 歳児 6
件（16.2%），2 歳児 5 件（13.5%），4 歳児 4 件，3 歳児 3 件，5 歳児 2 件，6 歳児 2 件の順となっている 9）。園種別でみてみると，幼稚園では 3 歳児が 2 名で最も多い。保育所では 1 歳児が最も多く，次いで，0 歳児，2 歳児であり，全体とほぼ同じ順位となっている。このように，0，1，2
歳児のような年齢の低い子どもの死亡事故が多く，0，1，2 歳児を合計した割合は 70.3% で 7 割となっている。死亡事故防止のためには，年齢の低い子どもに対する特別な配慮が必要になってくる。
④場所別発生件数
場所別発生件数をみてみると，全体では，死亡事故の８割以上（81.1%）が園内 ･ 園舎内で発生している。死亡事故は，園内・園舎内の発生が多いことに注意すべきである。これに対し，園内・

幼稚園・保育所における保育中の死亡・障害事故の分析・検討（1）

園舎外（10.8%），園外（8.1%）は少ない。
しかし，園種別にみてみると，幼稚園
では，園内 ･ 園舎内での発生はなく，園内・園舎外（50%），園外（50%）のみの発生である。これに対し，保育所では，逆に，園内 ･ 園舎内が 9 割以上（90.9%）で，園内・園舎外（6.1%），園外（3.0%）は非常に少ない。
これは，前述③のように，死亡事故は年齢の低い子どもに（0，1，2 歳児）に多く，こうした年
齢の子どもは，もっぱら保育所在籍であり，園舎内での活動が中心となるためと考えられる。
以下においては，場所別に詳細な状況を分析・検討する。
ⓐ園内・園舎内（30 件）の場所別発生件数
園内・園舎内の死亡事故は，保育室での発生率が極めて高い（93.3%）ことに注意すべきである。これは，死亡事故は年齢の低い子どもに多く，こうした子どもは，園内・園舎内でも特に保育室での活動が中心となっているためと考えられる。
ⓑ園内・園舎外（４件）の場所別発生件数
園内のうち，園舎外での死亡事故４件（幼稚園２件，保育所２件）の発生場所は，すべて園庭である。
ⓒ園庭における事故の遊具別発生件数
園庭における事故について，どのような遊具で死亡事故が発生したかをみてみると，すべり台での事故が 3 件と，4 分 3（75.0%）を占め，すべり台の危険性が際立っている。ただし，発生件数そのものが 4 件と少ないことから，確定的なことはいえない。
ⓓ園外での場所別発生件数
園外での死亡事故の発生場所については，発生件数が少ないことから，確定的なことはいえない。なお，「その他」の場所は，小学校のプールである。

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第19号⑤死亡種別発生件数

死亡種別発生件数をみてみると，全体では，突然死 10）が 26 件で最も多い（70.3%）。次いで，窒息死（溺死以外）6 件（16.2%），溺死 2 件，頭部外傷 1 件，熱中症 1 件，その他 1 件の順となっている。突然死を園種別にみてみると，幼稚園では 4 件中 1 件で 25% に過ぎないが，保育所では33 件中 25 件が突然死であり，75.8% を占めている。保育所では突然死が最大の死亡原因であることを十分認識すべきである。
以下，突然死，窒息死（溺死以外），溺死について死亡事故事例を分析・検討する。
（3）突然死（26 件）に関する分析・検討
ここでは，幼稚園・保育所の子どもの最大の死亡原因である突然死について，様々な角度から分析をする。
①発生件数の推移
突然死の発生件数の推移をまとめたもの
が，左の表である。平成 17 年度，平成 18年度の発生件数は 0 であるが，その後は毎年数件ずつ発生している。平成 20 年度の8 件を最高とし，その後は減少傾向にある。

②男女別発生件数
男女別発生件数をみてみると，26件のうち，男子 16 件（61.5%），女子
10 件（38.5%）で男子が多い。小・中・高等学校でも男子の発生件数が多いが，幼稚園・保育所でも同様の傾向がみられる。

幼稚園・保育所における保育中の死亡・障害事故の分析・検討（1）③園種別発生件数
園種別でみてみると，26 件のうち，保育所 25 件（96.2%），幼稚園１件（3.8%）で，突然死は保育所が圧倒的に多い。これは，次の④で述べるように突然死は保育所在籍児である，0，1，2歳児に多いことが影響しているためと考えられる。
④年齢別発生件数

年齢別にみてみると，全体では，1 歳児が 11 件で最も多い（42.3%）。次いで，0 歳児 5 件，2
歳児 5 件，3 歳児 2 件，4 歳児 2 件，5 歳児 1 件，6 歳児 0 件の順であり，死亡全体の順位とほぼ同じである（4（2）③参照）。この中で，0，1，2 歳児が 80.8% を占めており，年齢の低い子どもほど突然死になりやすいことを注意すべきである。
⑤男女・年齢別発生件数
男女と年齢をクロスしたものが左の表である。これによると，突然死は，0，1 歳児では男子がかなり多いが，2 歳児になると女子が多くなる。それ以降は，あまり男女差はみられない。
⑥死因別発生件数
死因については，26 件のうち，大血管系突然死が 20 件
（76.9%）と最も多く，次いで心臓系突然死 5 件（19.2%），
中枢神経系突然死 1 件（3.8%）となっている。
⑦死因・年齢別発生件数
死因と年齢をクロスしたものが左の表である。これによれば，0，
1，2 歳 児 で は， 大 血管系突然死が非常に多いが，年齢が高くなるに従って減少し，心臓系突然死がやや増えてくる。

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第19号⑧場面別発生件数
場面別にみてみると，突然死 26 件のうち，睡眠中（睡眠明け）が 22 件
（84.6%），睡眠中以外が 4 件（15.3%）発
生している。運動中の突然死が多い児童生徒と異なり，乳幼児の突然死は，睡眠中（睡眠明け）に起きることが非常に多い。突然死防止のためには，乳幼児については，睡眠中（睡眠明け）に格別な配慮が必要である。
以下においては，ⓐ睡眠中（睡眠明け）とⓑ睡眠中以外に分け，分析・検討する。
ⓐ睡眠中（睡眠明け）の突然死（22 件）について㋐男女別発生件数
睡眠中（睡眠明け）の突然死（22 件）について，男女別発生件数をみてみると，男子は 14 件
（63.6%），女子は 8 件（36.4%）で男子が多い。突然死全体の割合とほぼ同じである（4（3）②参照）。
㋑年齢別発生件数
年齢別発生件数をみてみると，22件のうち，1 歳児が 11 件で最も多い（50.0%）。次いで，0 歳児 4 件（18.2%），2 歳児 4 件（18.2%），3 歳児 1 件，4 歳児 1 件，5
歳児 1 件，6 歳児 0 件の順であり，突然死全体の順位と同じである（4（3）④参照）。このように 0，1，2 歳児が 86.4% を占めており，年齢の低い子どもほど突然死になりやすいことは突然死全体の場合と変わらない。
㋒睡眠中（睡眠明け）の突然死の「発生状況 11）」の分析・検討
以下において，『学校事故事例検索データベース』の死亡事故事例の「発生状況」の欄に記載されている記述を分析・検討する。
〔睡眠中の体勢・状態〕
睡眠中の体勢・状態については，うつぶせ寝の状態で寝ていた，うつぶせ寝になっていたとの記述が 5 件ある（このなかで，当初は仰向けあるいは横向きであったが発見時はうつぶ
せ寝になっていた事例が２件ある）。なお，突然死ではなく窒息死（溺死以外）に分類されているが，「寝返りした爲か，うつ伏せに近い状態」となっていたとの記述が１件ある。これ
らからも，一般に言われるように，うつぶせ寝の状態は突然死の危険性が高いことがわかる。
また，いつもと寝ている様子が違っている，タオルケットをかぶって寝ていたとの記述がそれぞれ１件ある。掛け物のかけすぎも突然死の危険性を高めることになる。

幼稚園・保育所における保育中の死亡・障害事故の分析・検討（1）〔異常発見時の状態〕
異常発見時の状態として，呼吸がない（確認できない），呼吸が止まっている（停止）という記述が 9 件，心肺停止，心拍確認ができないがそれぞれ１件，顔色が悪い，顔面蒼白（顔色が白い），青ざめている，顔色が異常という記述が 8 件，
（顔面，唇）チアノーゼが２件，（手の甲，口唇）が紫色が２件，ぐったりしている（全身の力が抜けている）が 6 件，呼びかけても反応がないが 4 件，起こそうとしたが起きないが２件，口元から嘔吐物が２件，両目半開き，目を閉じているという記述がそれぞれ 1 件，となっている。
〔発見後の処置〕
発見後の処置については，22 件中 17 件について心肺蘇生，応急措置，心臓マッサージ，
人工呼吸などの救急措置を施したとの記述がある。また，その後の処置として，22 件中 19
件について病院に搬送したとの記述がある（残り 3 件については特に記述がない）。そのうち，
14 件については救急車を使用と明示されている。
㋓睡眠時の突然死防止の注意点
以上の分析を踏まえ，睡眠時の注意として，以下のようなことが指摘できる 12）。
ⅰ睡眠環境の配慮
・窒息を避けるため，布団は固めにし，顔が沈みこまないようにする。顔の近くに，タオル
やぬいぐるみ等の物を置かない。マットレスとベッドの間に隙間をつくらない。ベッドの柵を開けたままにしない。
・顔色が分かるよう室内が暗すぎないようにし，室温を適正に保つ。
ⅱ寝かせ方の配慮
・うつぶせ寝はできるかぎり避ける。
・授乳後排気（ゲップ）が出ない時は，顔を横に向かせる等の配慮をする。
ⅲ睡眠中の観察・タオルケットなど掛け物が顔にかかっていないか観察する。
・定期的に顔色（顔面が蒼白になっていないか，唇が紫色になっていないかなど）や全身状態（ぐったりしていないかなど），寝息，胸の上下の動きなどの呼吸状態，嘔吐物の有無を目で見て（視診），体に触って確認・記録する。
・体調が悪い子どもや授乳後の子ども，預けたばかりの子どもは，こまめに健康状態を観察する。
ⅳその他
・子どもの異変に対して適切な対応（心肺蘇生など救急措置）ができるよう，保育者は定期的に心肺蘇生法の研修を受け，それをマスターする。

東海学園大学研究紀要

第19号ⓑ睡眠中以外の突然死（4 件）について，㋐男女別発生件数
睡眠中以外の場面の突然死（4 件）について，男女別発生件数をみてみると，男子は 2 件（50.0%），女子は 2 件（50.0%）であり，男女差はみられない。
㋑年齢別発生件数
年齢別にみてみると，4 件のうち，0 歳児が 1 件，2 歳児 1 件，3 歳児
1 件，4 歳児 1 件であり，睡眠中の突然死の場合にもっとも多かった 1 歳児は 1 人もいない。
睡眠中の突然死に比べ全体的に年齢が高くなっている。
㋒場所別発生件数
発生場所は，保育室 2 件，講堂 1 件，園外（神社）1 件である。
㋓睡眠中以外の突然死の「発生状況」の記述の分析・検討『学校事故事例検索データベース』の死亡事故事例の「発生状況」に記載されている記述を分析・検討してみると，以下のようなことが指摘できる。
睡眠中の突然死の場合は，睡眠中ということと，0，1，2 歳児がほとんどということの 2
つの理由から，突然死に至るまでの具体的な兆候があまりみられなかった。これに対し，睡眠中以外の突然死については，「熱性麻痺」，「突然その場に座りこみ，けいれんらしき動作をして顔面蒼白になる」，「一口サイズにちぎったパンとシチューを 2 ～ 3 口食べた頃に呼吸を苦しそうにし始めた」，「目的地である神社到着後座るとそのまま倒れてしまう」，「顔色が悪くけいれんし始めた」などの具体的兆候についての記述がみられる。
したがって，これらの兆候が現れた時には，突然死になる可能性が高く，至急対応することが必要になる。また，そうした兆候を早期に発見できるように，朝の子どもの受け入れ時に，いつもと変わった様子はないかなど観察を徹底する必要がある。とくに入園に際しては，病気の有無など健康状態や子どもの生活リズム・特性について保護者から十分情報を得ておくことや，病気のある子どもがいる場合は，病状について，保護者，主治医，園医とよく確認し合っておくことが望まれる 13）。
（4）窒息死（溺死以外）・溺死に関する分析・検討①窒息死（溺死以外）関する分析・検討
窒息死（溺死以外）は，突然死に次いで発生件数が多い（6 件）。これについて，分析すると，
以下のようなことが指摘できる。
ⓐ年齢別にみてみると，6 件のうち，1 歳児が 3 件で最も多い。次いで，0 歳児 1 件，3 歳児 1
件，6 歳児 1 件である。男女別では，男 4 件，女 2 件である。場所別では，保育室 3 件，園庭 3 件である。

幼稚園・保育所における保育中の死亡・障害事故の分析・検討（1）ⓑ窒息死（溺死以外）の原因を分析してみると，6 件のうち，飲食物や嘔吐物の誤嚥によるものが 3 件（ミニトマトをのどに詰まらせ窒息死，カステラをのどに詰まらせ窒息死，嘔吐物
による窒息死），屋根からの落雪による生き埋め（窒息死），すべ台の手摺に衣服（ポンチョ）が引っ掛かり窒息死，うつぶせ寝に近い状態での窒息死が各 1 件である。
このように窒息死（溺死以外）の原因は，飲食物や嘔吐物の誤嚥が 6 件中 3 件と半数を占めている。乳幼児は，嚥下機能も未発達であり，咀嚼能力も弱いため，誤嚥をおこしやすい。
カステラやミニトマトのような窒息しやすい形状・性質の食べ物を与えるときは，細心の注意が必要である（例えば，一口大の適切な大きさにする）。また，無理強いをせず，口の中に食べ物が残っていないか確認することも必要である（カステラをのどに詰まらせた事例は，１歳児が午睡明けにラムネ，カステラ，スナック菓子を続けて食べているときに発生している）。さらに，乳幼児は，話したり，歩いたり，遊んだりしながら食べるというように注意
散漫な状態で食べると誤嚥しやすい。上記の，ミニトマトをのどに詰まらせた事例は，滑り台で遊んでいるときに起きている。したがって，食事（物を食べるとき）は，落ち着いて座って食べるという基本的マナーの指導が必要となる 14）。
②溺死に関する分析・検討
溺死 2 件については，以下のようなことが指摘できる。
溺死の事例は 4 歳児と 5 歳児の事例であり，突然死と異なり，年齢の高い子どもの事例である。
男女それぞれ 1 件である。1 件は，水遊びをするために園児数十名と保育士 4 名で出かけた小学校のプールで，保育士が目を離したすきに溺死した事故である。1 件は，幼稚園での自由遊び中に，教諭が目を離したすきにいなくなり，園脇にある農水路で溺死した事例である。水遊びについては，十分な数の保育者の配置とともに，死角のない保育者の監視体制・連携が必要である 15）。

（注）1）過去の事故事例に学ぶ方法の一つとして，筆者は，従来から保育事故に関する判例の分析・検討を行ってきた。代表的な論文として，「保育者の保育活動上の安全注意義務－保育事故に関する判例の分析・検討を中心として－」『保母養成研究第 13 号』1996，15 － 26 頁，「保育事故と保育者の保育活動上の安全注意義務－保育事故の判例の分析・検討を中心として－」中久郎編『社会福祉の理念と技法』行路社，
2003，43-66 頁，「乳幼児の睡眠時における保育者の安全配慮義務－乳幼児の睡眠中の死亡事故に関する判例の分析・検討を中心として－」『愛知新城大谷大学研究紀要第 1 号』2005，27 － 39 頁，「保育活動中の事故と幼稚園・保育所側の安全配慮義務－最近の保育事故に関する判例の分析・検討を中心として－」『日本保育学会第 60 回大会研究論文集』2007，1382-1383 頁，「保育活動にともなう事故と幼稚園・保育所側の安全配慮義務－最近の保育活動にともなう事故の判例の分析・検討を中心として－」『東海学園大学研究紀要第 14 号』2009，73-95 頁，「保育活動にともなう事故と保育者の安全配慮義務－保育活動

東海学園大学研究紀要

第19号にともなう事故の判例の分析・検討を中心として－」『東海学園大学研究紀要第 16 号』2011，83-104 頁がある。
2）保育事故は，保育中の事故と通園中の事故に大別できるが，本稿で，通園中の事故を除外し，保育中の事故に限ったのは，通園は，その多くが保護者の付添によるものであって，事故防止の方法を考えるにあたっては，別の考慮が必要だからである。
3）独立行政法人日本スポーツ振興センターのデータを利用した先行研究として，独立行政法人日本スポー
ツ振興センター『学校の管理下の死亡・障害事例と事故防止の留意点（平成 21 年版から平成 24 年版）』
（独立行政法人日本スポーツ振興センター学校安全部・2010 ～ 2013）に掲載された小柳康子の「幼稚園・保育所における事故防止の留意点」と題する 4 篇の論文がある。これらの論文は，多くの示唆を含んでおり，本稿でも参照をしているが，単年度の事例を中心に分析したものであり，7 年分の事例の継続的分析ではないという問題点がある。
4）なお、保育事故に関する統計資料としては，厚生労働省が，平成 16 年 4 月から平成 21 年 11 月までの間に発生した保育施設（認可保育所，認可外保育施設）における死亡事例について，各自治体からの報
告を取りまとめた「保育施設における死亡事例について」（2009）がある。また，厚生労働省は，各地方
自治体に「保育所及び認可外保育施設における事故」の報告を求め，これを集約し，平成 22 年から「保育施設における事故報告集計」として公表している。ここでは，｢ 死亡事故や治療に要する期間が 30
日以上の負傷や疾病を伴う重篤な事故等 ｣ が集計されている。
5）疾病とは，学校給食等に因る中毒，ガス等に因る中毒，熱中症，溺水，異物の嚥下，漆等に因る皮膚炎，
外部衝撃等に因る疾病，負傷に因る疾病をいう（独立行政法人日本スポーツ振興センター災害共済給付の基準に関する規程）。
6）供花料とは，死亡事故において第三者から独立行政法人日本スポーツ振興センターの死亡見舞金を上回る損害賠償が支払われたことにより，死亡見舞金が支払われないものに対して支給するものをいう（独立行政法人日本スポーツ振興センター災害共済給付の基準に関する規程）。
7）小柳康子「幼稚園・保育所における事故防止の留意点」独立行政法人日本スポーツ振興センター『学校の管理下の死亡・障害事例と事故防止の留意点（平成 22 版）』独立行政法人日本スポーツ振興センター
学校安全部・2011，129 頁参照。
8）保育所の死亡事故 50 件中３件は，死亡見舞金を支払うとともに，供花料を支払った事例でもあり，重複表示されている。したがって，保育所の実数は 47 件である。したがって全体の実数も 59 件となる。
以下，実数で分析する。
9）これに対し，厚生労働省の ｢ 保育施設における死亡事例について」「保育施設における事故報告集計」では，0 歳児が最も多く，次いで 1 歳児，2 歳児の順となっており，独立行政法人日本スポーツ振興セン
ターのデータと異なっている。これは，厚生労働省のデータには，認可保育所のほかに認可外保育施設のデータも含まれているのに対し，独立行政法人日本スポーツ振興センターのデータは，認可保育所のみが対象となっているためである。しかし，いずれのデータにおいても，0，1，2 歳児のような年齢の低い子どもの死亡事故が多いことには変わりない。
10）独立行政法人日本スポーツ振興センター災害共済給付の基準に関する規程第 6 号「独立行政法人日本ス幼稚園・保育所における保育中の死亡・障害事故の分析・検討（1）

ポーツ振興センターにおける突然死の取扱い」によれば，「『突然死』とは，突然で予期されなかった病死をいう。「病死」であることから，運動中，競技中などに起きた脊髄損傷，頭部外傷による死亡，
溺死，交通事故などの外因（事故）死については，突然死とはされない。通常は，発症から 24 時間以内に死亡したものとするが，救急療法の進歩もあり，意識不明等のまま発症から相当期間を経て死亡に至ったものも含ませ得るものとする。また，災害共済給付上の『突然死』は，その顕著な徴候が学校の管理下において発生したものをいうものであるが，『その顕著な徴候が学校の管理下において発生したもの』とは，突然死に至る最初の発症が顕著な徴候として，すなわち，突然うずくまって倒れ動かなくなったというような顕著な前ぶれ，きざしとして，学校の管理下において発生したものとする。単に気分が悪いと訴えたというようなものは，一般的には含まれない。」とされる。
11）「発生状況」は，災害共済給付の請求を行うに当たり，学校が作成・提出した，災害の発生状況等を証明する「災害報告書」の記述をまとめたものである。
12）小柳康子「幼稚園・保育所における事故防止の留意点」独立行政法人日本スポーツ振興センター『学校の管理下の死亡・障害事例と事故防止の留意点＜平成 21 年版＞』独立行政法人日本スポーツ振興セン
ター学校安全部・2010，119 － 120 頁，小柳・同『学校の管理下の死亡・障害事例と事故防止の留意点＜平成 22 年版＞』2011，130 頁，小柳・同『学校の管理下の死亡・障害事例と事故防止の留意点＜平成23 年版＞』2012，132 － 133 頁，小柳・同『学校の管理下の死亡・障害事例と事故防止の留意点＜平成24 年版＞』2013，117 頁参照。
13）小柳・前掲「幼稚園・保育所における事故防止の留意点」『学校の管理下の死亡・障害事例と事故防止の留意点＜平成 23 年版＞』，134 頁，小柳・同『学校の管理下の死亡・障害事例と事故防止の留意点＜平成 24 年版＞』，118 頁参照。
14）小柳・前掲「幼稚園・保育所における事故防止の留意点」『学校の管理下の死亡・障害事例と事故防止の留意点＜平成 21 年版＞』，120 頁，小柳・同『学校の管理下の死亡・障害事例と事故防止の留意点＜平成 24 年版＞』，118 頁参照。
15）小柳・前掲「幼稚園・保育所における事故防止の留意点」『学校の管理下の死亡・障害事例と事故防止の留意点＜平成 22 年版＞』，131 頁参照。