日医総研

ワーキングペーパー

新たな小児慢性特定疾病対策の概説 第 2 版－平成 27 年 1 月 改正児童福祉法の施行を受けて－No．3452015 年 7 月 1 日（2015 年 12 月一部修正）

公益社団法人日本医師会総合政策研究機構
王子野 麻代本稿の著作権は公益社団法人日本医師会に帰属する。無断転載等を禁ずる。

新たな小児慢性特定疾病対策の概説 第 2 版－平成 27 年 1 月改正児童福祉法の施行を受けて－

日本医師会総合政策研究機構

研究員 王子野 麻代

キーワード◆児童福祉法の一部を改正する法律◆小児慢性特定疾病

◆指定医

◆自立支援

◆指定医療機関◆医療費助成◆平成 27 年 1 月 1 日、「児童福祉法の一部を改正する法律」が施行された。

◆本稿は、児童福祉法の一部を改正する法律その他関係法令および厚生労働省の見解をもとに、新たな小児慢性特定疾病対策の概況を医師向けに取り纏めたものである。

◆目的は、次の２つである。
①「地域の医師」に対する新制度の普及
新制度への移行に伴い、今後、全国各都道府県において地域の医師に対する「指定医研修」が実施される。本稿は、地域の医師が新制度を知ることに資するものである。

②「小児慢性特定疾病児童等」の医療の質の維持向上
新制度が地域の医師に普及されることで、移行期の混乱を最小限に抑え、小児慢性
特定疾病児童等が引き続き良質な医療を享受できることに寄与するものと期待する。

◆第 2 版は、平成 27 年 7 月の第二次指定難病の施行を受け、初版（日医総研ワーキン
グペーパーNo.339）の参考資料 1 及び参考資料 7 を改訂したものである。

1

目

次

はじめに ................................................................... 4Ⅰ 児童福祉法の改正に至るまでの経緯 ........................................ 7
１．従来の小児慢性特定疾病対策と法改正の契機 ............................. 7２．
「改正児童福祉法」が目指すもの ........................................ 9（１）従来の課題の解消 ................................................. 9（２）小児慢性特定疾病児童等に対する施策の充実化 ...................... 10Ⅱ

医療費助成の対象と範囲 ................................................ 11
１．対象患者の認定基準―「対象疾病」＋「状態の程度」― ................ 11（１）要件①「対象疾病」の該当性 ― 小児慢性特定疾病 704 疾病 ―........ 12（２）要件②「状態の程度」の該当性 .................................... 14
２．助成の及ぶ範囲 ...................................................... 15

Ⅲ

新たな「診断」
・「治療」・「自立支援」体制 ― 医師の関与 ― ............... 17

１．診断－「指定医」制度への移行－ .................................... 17（１）指定医とは― 1 区分・2 類型 ― ................................. 18（２）指定医になるには－要件と手続き－ .............................. 19（３）指定医になったら－指定の効果－ ................................ 24

２．治療－「指定医療機関」制度への移行－ .............................. 30（１）指定医療機関とは ................................................ 31（２）指定医療機関になるには－要件と手続き－ ........................ 31（３）指定医療機関になったら－指定の効果－ .......................... 32

３．自立支援― 療養上の相談等 ― ...................................... 382

謝

辞 .................................................................... 40

参 考 資 料 ............................................................... 41
参考資料１．小児慢性特定疾病の一覧（平成 27 年 1 月 1 日現在） ............. 43
参考資料２．
「指定医」の種類― 小慢と難病の違い ― .................... 113

参考資料３．
「指定医」の要件を満たす「専門医資格」一覧 .................. 114
参考資料４．
「指定医療機関」の欠格および除外要件 ........................ 118
参考資料５．指定医療機関療養担当規程 ................................... 121
参考資料６．自己負担上限額管理票 ....................................... 124
参考資料７．小慢対策と難病対策の主な異同表 ............................. 125

3

はじめに
平成 27 年 1 月に児童福祉法の一部を改正する法律が施行され、小児慢性特定疾病対策は 10 年ぶりの見直しとなった。
新制度の移行に伴い、今後、全国各都道府県、指定都市、中核市では、地域の医師向けに「指定医に対する研修」が実施される。
本稿は、地域の医師に対する新制度の普及および小児慢性特定疾病児童等に対する医療の質の維持向上に資するべく、従来の制度を踏まえた「新たな小児慢性特定疾病対策」について医師向けに取り纏めたものである。新制度の執筆にあたっては、以下の法律等を精読し、解釈については厚生労働省に見解を照会した。

【法律】○児童福祉法の一部を改正する法律（平成 26 年 5 月 30 日法律第 50 号）
（以下、
「法」
という。
）
【政令】
○児童福祉法施行令の一部を改正する政令（平成 26 年 11 月 12 日政令第 357 号）（以下、「政令」という。
）【省令】○児童福祉法施行規則の一部を改正する省令（平成 26 年 11 月 13 日省令第 122 号）（以下、「省令」という。
）【告示】◯厚生労働省告示第 462 号

児童福祉法施行令（昭和 23 年政令第 74 号）第 22 条の規定に基づき、厚生労働大臣が定める者（平成 26 年 12 月 11 日）◯厚生労働省告示第 463 号

児童福祉法第 19 条の 2 第 2 項第 2 号の厚生労働大臣が定める額（平成 26 年 12 月 11 日）◯厚生労働省告示第 464 号

児童福祉法第 19 条の 2 第 3 項の規定による小児慢性特定疾病医療支援に要する費用の額の算定方法及び同法第 19 条の 12 第 2 項の規定による診療方針（平成 26 年 12 月 11 日）◯厚生労働省告示第 465 号

児童福祉法施行規則第 7 条の 10 第 1 項第 1 号に規定する厚生労働大臣が定める認定機関が認定する専門医の資格（平成 26 年 12 月 11 日）

4◯厚生労働省告示第 466 号

指定小児慢性特定疾病医療機関療養担当規程（平成 26

年 12 月 11 日）◯厚生労働省告示第 471 号

児童福祉法施行令第 42 条第 3 号の規定に基づき厚生労働大臣が定める基準（平成 26 年 12 月 15 日）◯厚生労働省告示第 475 号

児童福祉法第 6 条の 2 第 1 項の規定に基づき厚生労働大臣が定める小児慢性特定疾病及び同条第 2 項の規定に基づき当該小児慢性特定疾病ごとに厚生労働大臣が定める疾病の状態の程度（平成 26 年 12 月 18 日）◯厚生労働省告示第 481 号

児童福祉法の一部を改正する法律の施行に伴う厚生労働省関係告示の整備に関する告示（平成 26 年 12 月 22 日）◯厚生労働省告示第 445 号 児童福祉法施行規則第 7 条の 10 第 1 項第 1 号に規定する
厚生労働大臣が定める認定機関が認定する専門医の資格（厚生労働省告示第 465 号）の一部改正（平成 27 年 11 月 18 日）【通知】◯厚生労働事務次官「平成26年度小児慢性特定疾病医療費の国庫負担について」（平成26年12月3日厚生労働省発雇児1203第2号）◯厚生労働事務次官「平成 26 年度小児慢性特定疾病児童等自立支援事業の国庫負担について」（平成 26 年 12 月 3 日厚生労働省発雇児 1203 第 3 号）
◯厚生労働省雇用均等・児童家庭局長「児童福祉法の一部を改正する法律の公布について（通知）」（平成 26 年 5 月 30 日雇児発 0530 第 9 号）
◯厚生労働省雇用均等・児童家庭局長「小児慢性特定疾病医療費の審査支払事務を社
会保険診療報酬支払基金に委託する契約について」（平成 26 年 11 月 18 日雇児発1118 第 4 号）
◯厚生労働省雇用均等・児童家庭局長「小児慢性特定疾病医療費の審査支払事務を国
民健康保険団体連合会に委託する契約について」（平成 26 年 11 月 18 日雇児発 1118
第 5 号）◯厚生労働省雇用均等・児童家庭局長「小児慢性特定疾病児童等自立支援事業について」（平成 26 年 12 月 3 日雇児発 1203 第 3 号）
◯厚生労働省雇用均等・児童家庭局母子保健課長「指定小児慢性特定疾病医療機関の指定について」（平成 26 年 12 月 11 日雇児母発 1211 第 1 号）

5

◯厚生労働省雇用均等・児童家庭局母子保健課長「小児慢性特定疾病指定医の指定について」（平成 26 年 12 月 11 日雇児母発 1211 第 2 号）
◯厚生労働省雇用均等・児童家庭局母子保健課長「「児童福祉法第六条の二第一項の規定に基づき厚生労働大臣が定める小児慢性特定疾病及び同条第二項の規定に基づき当該小児慢性特定疾病ごとに厚生労働大臣が定める疾病の状態の程度（平成26年厚生労働省告示第475 号）」について（通知）」（平成26年12月18日雇児母発1218第1号）◯厚生労働省雇用均等・児童家庭局母子保健課長「児童福祉法に基づく小児慢性特定疾病医療支援に係る高額療養費の支給に係る事務の当面の取扱いについて」（平成26 年 12 月 19 日雇児母発 1219 第 1 号）
◯厚生労働省雇用均等・児童家庭局母子保健課長「「小児慢性特定疾病医療支援の給付に係る公費負担者番号及び受給者番号の設定について」の一部改正について」（平成27年1月30日雇児母発0130第1号）◯厚生労働省雇用均等・児童家庭局母子保健課長「小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 費 の
支 給 認 定 等 に 係 る 実 務 上 の 取 扱 い に つ い て 」 （平成 27 年 2 月 17 日雇児母
発 0217 第 1 号）
◯厚生労働省健康局難病対策課長『「小児慢性特定疾病指定医の指定について」（平成 26 年 12 月 11 日雇児母発 1211 第 2 号）の一部改正について』（平成 27 年 11 月
18 日健難発 1118 第 2 号）

【事務連絡】◯厚生労働省健康局疾病対策課、雇用均等・児童家庭局母子保健課、保険局保健課「難病の患者に対する医療等に関する法律に基づく特定医療及び児童福祉法に基づく
小児慢性特定疾病医療支援に係る高額療養費の支給に係る事務の取扱いについて」（平成 26 年 12 月 5 日）
◯厚生労働省雇用均等・児童家庭局母子保健課「小児慢性特定疾病医療費に係る自己負担上限額管理票等の記載方法について」（平成 27 年 2 月 17 日）

6Ⅰ 児童福祉法の改正に至るまでの経緯
１．従来の小児慢性特定疾病対策と法改正の契機
我が国の小児慢性特定疾病対策は、平成17年以来、児童福祉法に基づき医療費助成や調査研究など様々な形で事業展開されてきた。しかしながら、難病対策と同様に、裁量的経費であったがゆえに、毎年度の予算が10％削減の対象となるという問題を抱えていた1。

今回、児童福祉法の改正により、前述の問題に対して公平かつ安定的な見直しがなされるとともに施策の充実化が図られることとなったが（詳細は9ページ参照）、その背景には政治的な後押しがあった（図1）。
先に動きがあったのは、難病対策であった。「社会保障・税一体改革大綱（平成24年2月17日閣議決定）」の中で、難病患者の医療費助成について法制化も視野に入れ、助成対象の範囲の拡大を含め、より公平・安定的な支援の仕組みの構築を目指す姿勢が示されたのである。その後、この姿勢を継承する「社会保障制度改革国民会議報告書（平成25年8月6日）」や「持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律（平成25年12月5日成立）（以下、「社会保障制度改革プログラム法」という）により、難病対策は「法律（難病法）を制定」し、実効性の担保にあたっては「消費税増収分を活用」することとなった。

小児慢性特定疾病対策についても、前述の難病対策と足並みを揃える形で見直されることとなった。
「社会保障制度改革国民会議報告書（平成25年8月6日）」には、慢性疾患を抱え、その治療が長期間にわたる子どもについても「児童の健全育成の観点から、身体面、精神面、経済面で困難な状況に置かれ、将来の展望に不安を抱えている
子どもやその家族への支援として、難病と同様の措置を講じていく必要がある」旨、記されている。これに社会保障制度改革プログラム法の要請が加わり、小児慢性特定疾病対策もまた、「法律（児童福祉法）を改正」し、「消費税増収分を活用」した新たな制度が確立されるに至った。

1

厚生労働省照会

7

「児童福祉法の一部を改正する法律」は平成 26 年 5 月 23 日に成立し、制度の具体化にあたっては、小児慢性特定疾患児への支援の在り方に関する専門委員会において検討された「慢性疾患を抱える子どもとその家族への支援の在り方」（平成 25 年 12月）が反映されている。

図１

児童福祉法改正に至るまでの経緯（筆者作成）

8

２．「改正児童福祉法」が目指すもの

児童福祉法の改正に伴い、小児慢性特定疾病の医療費助成が公平で安定的なものとなるとともに、小児慢性特定疾病児童等に対する施策の充実化が図られることとなった。

10ページの表2は、法改正前後の主な異同を整理したものである。

（１）従来の課題の解消

ア

裁量的経費から義務的経費へ
従来の小児慢性特定疾病対策は「裁量的経費」であったため、国の予算確保が困難という限界があった。法改正後、これが「義務的経費」に改められた。国は都道
府県等が支出する費用の2分の1を負担し（法第53条）、その費用に消費税の収入を充てることとなった。

イ

予算の拡充2
平成 27 年度の小児慢性特定疾病対策の予算案は 171.7 億円で、平成 26 年度のそれ（136.1 億円）に比して拡充した。その内訳は、「医療費助成」に 162.4 億円（H26：
133.8 億円）、
「自立支援」に 9.3 億円（H26：2.3 億円）が計上されている（表 1）。

表１ 小児慢性特定疾病対策に係る予算比較（筆者作成）
平成 26 年度
総事業費2

平成 27 年度（案）136.1 億円

171.7 億円

＋35.6 億円

医療費助成133.8 億円

162.4 億円

＋28.6 億円

自立支援

2.3 億円

9.3 億円＋7 億円

厚生労働省照会

9（２）小児慢性特定疾病児童等に対する施策の充実化

ア

定義「小児慢性特定疾患」の定義はこれまで通知に定められていたが、児童福祉法が改正に伴い「小児慢性特定疾病」と改められ、「児童又は児童以外の満20歳に満たない者が当該疾病にかかっていることにより、長期にわたり療養を必要とし、及びその生命に危険が及ぶおそれがあるものであって、療養のために多額の費用を要するもの（法第6条の2）」として、法律に明文化された。

イ 目的・施策 ― 基本方針の策定―
小児慢性特定疾病対策の目的は、従来と同様に小児慢性特定疾病児童等の健全な育成であるが、今回新たに自立支援が加わり、施策は拡大した3。施策の具体化にあたっては、今後検討されたうえで4、基本的な方針が定められることとなっている（法第21条の5）。

表２ 児童福祉法の改正前後の主な異同（筆者作成）
従来（法改正前）

新制度（法改正後）

定義

通知（小児慢性特定疾患）

法定化（小児慢性特定疾病）目的

小児慢性特定疾病児童等の健全な育成

小児慢性特定疾病児童等の健全な育成

施策

３つの柱

４つの柱

①医療費助成①医療費助成②調査研究の推進②調査研究の推進③日常生活用具給付事業③日常生活用具給付事業

―
予算

3
4

④自立支援

136.1 億円

171.7 億円

厚生労働省照会
厚生労働省照会10Ⅱ

医療費助成の対象と範囲

１．対象患者の認定基準―「対象疾病」＋「状態の程度」―

対象患者の認定基準は、18 歳未満の児童等5であることを前提として、①「対象疾病」の該当性と、②「状態の程度」の該当性で判断する（法第 19 条の 3 第 3 項）
（図2）。各要件については、次頁以降に後述する。
医師が診断書（医療意見書）を作成する際には、それぞれの該当性を判断することとなる（参考資料 1 参照）。
なお、小児慢性特定疾病対策は、難病対策6と異なり、従来から疾病の「状態の程度」を導入しているため、高額な医療を継続することが必要な軽症者に対する特例はない7。

図２ 小児慢性特定疾病 医療費助成の認定基準（筆者作成）

5

引き続き指定小児慢性特定疾病医療支援を必要とする場合は、満 20 歳まで助成対象とすることができる（法第 6 条の 2 第 2 項、政令第 1 条）。
6
難病対策については、今回の難病法施行に伴い、すべての対象疾病に重症度分類（小児慢性特定疾病でいう「状態の程度」）が導入されたため、高額な医療を継続することが必要な軽症者には特例を設けて配慮した形になっている（厚生労働省照会）。
7
厚生労働省照会

11

（１）要件①「対象疾病」の該当性 ― 小児慢性特定疾病 704 疾病 ―「対象疾病」とは、厚生労働大臣が定めた「小児慢性特定疾病」のことであり、現在704 疾病（＋包括病名 56 疾病）がこれに該当する（参考資料 1 参照）。これらは、長期にわたり療養を必要とし、その生命に危険が及ぶおそれがあるものであって、療養のために多額の費用を要するものとして（法第 6 条の 2 第 1 項）
、以下の要件に基づき指定された。

小児慢性特定疾病の指定要件①児童期に発症する疾病②以下 4 要件に該当する疾病
ア 慢性に経過する疾病であること
イ 生命を長期に脅かす疾病であること
ウ 症状や治療が長期にわたって生活の質を低下させる疾病であること
エ 長期にわたって高額な医療の負担が続く疾病であること③診断基準・それに準ずるものがある疾病

従来との関係を全体的にみれば、「対象疾病」の数は拡大している（表 3）。

表３「対象疾病」に関する従来との異同：平成 27 年 1 月時点（筆者作成）
従来（法改正前）

新制度（法改正後）

11 疾患群

14 疾患群514 疾病（＋包括病名 2）704 疾病（＋包括病名 56）①対象疾病

しかしながら、これまで対象疾病とされてきた 514 疾病すべてが 704 疾病に移行した
ものではない。従来の 514 疾病のうち 19 疾病（悪性マクログロブリン血症、H 鎖病（α鎖病、γ鎖病、δ鎖病、μ鎖病）、骨髄腫、赤血病、腎又は腎周囲膿瘍、心内膜心筋線
維症、特発性肺動脈拡張症、中枢性思春期遅発症、フレーリッヒ症候群（脂肪性器異栄12養症）、イミノ酸異常症、家族性イミノグリシン尿症、無アルブミン血症、新生児溶血性貧血（胎児赤芽球症）、遺伝性楕円赤血球症、本態性高ガンマグロブリン血症、良性
単クローン性免疫グロブリン血症（良性（本態性）M-蛋白血症）、ジルベール（Gilbert）
症候群、デュビン・ジョンソン（Dubin-Johnson）症候群、ローター（Rotor）症候群（ローター（Rotor）型過ビリルビン血症）） は、近年の治療成績の向上により慢性経過をとることがほとんどなくなった、あるいは、近年になり長期に渡り生命を脅かす疾患ではないと考えられるようになった等の理由から今回小児慢性特定疾病から削除された8。
これらは、本来対象とされるべき者が対象外になるなどの不都合は生じない疾病である9。

すなわち、現在指定されている 704 疾病は、従来の 495 疾病（削除された 19 疾病を除く）が最新の医学的知見に基づき分類整理されたところに、新たに 107 疾病を追加したものである（図 3）。これに伴い、対象患者数は、これまでの約 11 万人から約 15 万人に増加すると見込まれている。

図３ 改正児童福祉法施行に伴う対象疾病の見直しと拡大（筆者作成）

89厚生労働省照会
厚生労働省照会

13

（２）要件②「状態の程度」の該当性「状態の程度」は、より重度の子どもたちの負担を軽減する必要性に鑑み、すべての「対象疾病」に設けられており、その内容は疾病ごとに異なる（参考資料 1 参照）。
今回、小児慢性特定疾患治療研究事業の今後のあり方と実施に関する検討会（平成14 年 6 月）が提示した考え方（以下枠内）をもとに、公平な医療費助成の観点から評価・見直しが行われた10（表 4）。
小児慢性特定疾病情報センターの「小児慢性特定疾病の対象疾病について」のページ（http://www.shouman.jp/disease/#list）において、対象疾病と状態の程度を個別に検索することができる。

「状態の程度」の具体的な考え方◯療養にかかる費用に着目して、費用が多額にのぼると考えられる慢性疾患のある子どもを優先して支援の対象とする必要あり◯対象となる症状や治療法を明確にすることが必要。その際、急性に経過する疾患や、療養のための経費が長期に低廉に留まる疾患などは対象とすべきか検討する必要あり◯将来の悪化が強く予測される場合には、この視点から支援していく必要あり

表４「状態の程度」に関する従来との異同：平成 27 年 1 月時点（筆者作成）
従来（改正前）

新制度（改正後）すべての疾病すべての疾病②状態の程度（公平な医療費助成の観点から評価・見直し）10

厚生労働省照会

14２．助成の及ぶ範囲（１）原則 ― 患者の特性に応じた自己負担上限額 ―患者の自己負担は 2 割である（従来、就学前児童以外は 3 割）。自己負担上限額には、外来と入院の区別なく、複数医療機関等（薬局での保険調剤や医療保険における訪問看護ステーションが行う訪問看護を含む。
）を受診した場合にはすべてを合算する。入院等の標準的な食事療養に係る費用は１／２が自己負担となった。

新制度における自己負担上限額は、「一般」患者と「高額かつ長期（重症）」患者に分類され、所得区分に応じた設定がなされている（表 5）。

「高額かつ長期（重症）」とは、①高額な医療が長期的に継続する者（医療費総額が月 5 万円を超える月が年間 6 回以上ある場合）、または②小児慢性特定疾患治療研究事業の重症患者基準に適合する者である。

ただし、「重症」患者のうち「人工呼吸器等装着者」として、「継続して常時生命維持管理装置を装着する必要がある者」かつ「日常生活動作が著しく制限されている者」に該当する場合には、自己負担上限額は所得区分に関わらず月額 500円とされている。

（２）例外― 既認定者に対する経過措置 ―既認定者には、3 年間の経過措置が設けられ（表 5）、この期間内に上記原則は及ばない。
「一般」患者と「小児慢性特定疾患治療研究事業の重症患者」に分類され、新制度の移行に伴う変化に対して一定の配慮がなされている。
「一般」の負担上限月額は、原則の「重症」患者の負担上限月額と同様である。
「小児慢性特定疾患治療研究事業の重症患者」の負担上限月額は、生活保護・低所得者Ⅰ・一般所得Ⅰを除き、「一般」患者より負担が軽減されている。入院等の標準的な食事療養に係る費用については、自己負担はない。

15

表５

新たな医療費助成における自己負担上限額（月額）（厚生労働省作成）（単位：円）
患者自己負担割合：２割
自己負担上限額（外来＋入院）原則

既認定者（経過措置３年間）

階層区分
人工呼
一般

小児慢性特定疾

人工呼吸器等

患治療研究事業

吸器等

装着者

の重症患者

装着者

0

0

一般

高額かつ
長期（重症）

生活保護

0

0

0

0

低所得Ⅰ(※1)

1,250

1,250

1,250

低所得Ⅱ(※2)

2,500

2,500

2,500

一般所得Ⅰ(※3)

5,000

2,500

一般所得Ⅱ(※4)

10,000

5,000

5,000

上位所得(※5)

15,00010,00010,0001,250

入院時の食費500

１／２自己負担※1 市町村民税非課税（世帯）本人年収 80 万円以下
※2 市町村民税非課税（世帯）本人年収 80 万円超※3 市町村民税 課税以上 7.1 万円未満（約 200 万円から約 430 万円）※4 市町村民税
7.1 万円から 25.1 万円（約 430 万円から約 850 万円）※5 市町村民税
25.1 万円以上（約 850 万円超）

16

500

2,500
2,500

自己負担なしⅢ

新たな「診断」・「治療」・「自立支援」体制 ― 医師の関与 ―１．診断－「指定医」制度への移行11－

小児慢性特定疾病の「診断」について、従来はかかりつけ医がその役割を担ってきた。
すなわち、いかなる医師であっても診断（診断書の作成）は可能とされてきたが、新制
度では小児慢性特定疾病医療に専門性を有する医師として都道府県・指定都市・中核市（以下、「都道府県等」という。）が指定した「指定医」に限定する形態に見直された。
その趣旨は、より早期に正確な診断と正しい治療方針の決定ができるようにすることにある（図 4）。これまでの小児慢性特定疾患児への支援の在り方に関する専門委員会
における議論の中で、診断の正確性に関する問題が指摘され、できる限り早期に正しい診断をつけることが重要であるという方向性が打ち出されており、今回の制度移行はこれを踏まえたものである。

図４ 「指定医」制度への移行（筆者作成）
11

厚生労働省照会17

（１）指定医とは― 1 区分・2 類型 ―「指定医」とは、患者が小児慢性特定疾病医療費の支給申請にあたり必要となる「診断書（医療意見書）」の作成を行う者として都道府県等が指定した医師である（法第 19条の 3 第 1 項）。
指定医に指定されれば、新規および更新を問わず診断書を作成することができ、難病対策と異なり、更新診断書のみを作成する「協力医」に相当する区分はない（参考資料
2 参照）。その理由について、厚生労働省は、小児慢性特定疾病は指定難病と比べるとcommon disease が多いため、定期的に通院しているところで更新しているケースが多いと考え、新規および更新を指定医による診断とした12としている。

以降、便宜上、専門医資格の有無の点から、指定医を 2 類型（TypeⅠ、Ⅱ）に大別して述べる（図 5）。

図５ 指定医の種類 ― 1 区分 2 類型 ―（筆者作成）

12

厚生労働省照会18

（２）指定医になるには

①

要件

ア

原則

－要件と手続き－― 「基本要件」＋「個別要件」 ―「指定医」になるには、「基本要件」と「個別要件」を満たす必要がある（省令第7 条の 10、告示第 465 号、課長通知 1211 第 2 号）
（図 6）。

「基本要件」は、診断又は治療に 5 年以上従事した経験（実務経験）を有していることであり、これはすべての類型（TypeⅠ・Ⅱ）に共通する。ここでいう「経験」は、
小児慢性特定疾病に係る診断や治療に限らない（課長通知 1211 第 2 号）。また、「5年以上」には診断または治療に全くあたっていない期間は除くが、医師法に規定する
臨床研修期間、診断や治療に関して行われる症例検討会等への参加、保健所における相談業務等に従事した期間、外国留学等外国において患者の診断や治療を行った期間など、患者の診断や治療に関係する業務等に従事した期間についてはこれに含まれる（課長通知 1211 第 2 号）。

「個別要件」は、類型（TypeⅠ・Ⅱ）ごとに異なる。TypeⅠは厚生労働大臣が定める認定機関が認定する「専門医（参考資料 3 参照）」の資格を有すること、TypeⅡ
は都道府県等が行う「研修の修了」である。

なお、上記要件を満たした場合であっても、指定の取消等（27 ページ⑤：省令第7 条の 16）を受けた後 5 年を経過していない者その他指定医として著しく不適当と認められる者は、都道府県等の裁量により指定されない場合がある（省令第 7 条の10 第 2 項）。

19

図６ 「指定医」要件 ―基本要件＋個別要件―（筆者作成）

20

イ

特例

― TypeⅡの指定医に対する経過措置 ―

新制度への円滑な移行に期するため、TypeⅡの指定医に対して経過措置が設けられた。原則は、前述のとおり「基本要件（実務経験）」と「個別要件（研修の修了）」を満たすことが必要であるが、特例は、今後研修を受講する意向があれば、平成 29 年
3 月 31 日までの間は「個別要件（研修の修了）」を猶予するというものである（省令附則第 2 条第 1 項）
。研修の修了後は速やかにその旨を都道府県等に届け出ることが求められる（課長通知 1211 第 2 号）。平成 29 年 3 月 31 日までに「個別要件（研修の修了）」を満たさなければ、特例期間満了に付随して指定の効力は失効する（省令附則第 2 条第 2 項、課長通知 1211 第 2 号）。

図 7 は、TypeⅡの医師が平成 27 年 1 月 1 日付けで指定を受けた場合の特例について示した具体例である。

特例期間内（平成 29 年 3 月 31 日まで）に、「個別要件（研修の修了）」を満たした場合、指定の効力は指定日から 5 年間とされ、以降は 5 年ごとに「更新申請」を行うことになる13。

他方、特例期間内（平成 29 年 3 月 31 日まで）に「個別要件（研修の修了）」を満たさなければ、指定の効力は失効するので、当該日をもって指定医ではなくなる（課長通知 1211 第 2 号）
。指定の効力が失効した後（平成 29 年 4 月 1 日以降）に再び指定を受ける場合には、更新ではなく「新規申請」の届出が必要とされている14。

13
14

厚生労働省照会
厚生労働省照会

21

図７ TypeⅡの指定医に対する特例（筆者作成）

22

②

申請手続き
「指定医」の指定を受けようとする医師は、「指定医指定申請書」に必要事項を記入の上、添付書類（表 6）と合せて、勤務地15の都道府県等16（勤務地が指定都市または中核市の場合は当該市、それ以外の市町村は都道府県）に申請する（省令第 7 条の11）。
都道府県等の異なる複数の医療機関に勤務する場合には、各々の都道府県等に申請が必要である（課長通知 1211 第 2 号）
。たとえば、勤務先の医療機関が福岡県の福岡市（指定都市）と久留米市（中核市）の 2 箇所の場合、福岡市（指定都市）と久留米市（中核市）の両方に申請する必要がある。この場合、福岡県への申請は不要である。
ただし、TypeⅡの指定医申請をする場合、特例期間中（平成 29 年 3 月 31 日まで）
は、「申請時に」研修の修了を証明する書面はなくてもよい（省令附則第 2 条第 1 項）
が、特例期間内に研修を修了する必要がある（前述 21 から 22 ページ参照）。
指定医を受けた際、指定医には都道府県等より指定通知書が交付されるとともに、氏名や勤務する医療機関名等が公表される（課長通知 1211 第 2 号）
。指定を受けることができなかった場合にはその旨を記載した通知書が都道府県等から申請者に対して交付される（課長通知 1211 第 2 号）。

表６

「指定医」の指定申請に必要な書類（筆者作成）

Type Ⅰ・Ⅱの類型説明は 20 ページ参照。
Type Ⅰ

Type Ⅱ

◯

◯

①経歴書

◯

◯

②医師免許証の写し◯◯③専門医の資格を証明する書面◯☓④研修の修了を証明する書面（※2）☓◯

指定医指定申請書
添付書類（※１）※1 添付書類は、都道府県等が当該書類により証明すべき事実を公簿等によって確認する
ことができるときは添付しなくてもよい（省令第 7 条の 11、課長通知 1211 第 2 号）とされているため、各都道府県等によって必要とする書類が異なる可能性がある。
※2 ④は、特例期間中（平成 29 年 3 月 31 日まで）は猶予。
15
16

小児慢性特定疾病の診断を行う医療機関の所在地
厚生労働省照会23

（３）指定医になったら①－指定の効果－職務 －診断書の作成等－「指定医」の職務は、主として診断書（医療意見書）の作成である（省令第 7条の 13 第 1 項、課長通知 1211 第 2 号）
。本来であれば、診断書の内容（患者データ）を登録管理システムへ登録することまで職務として求められているが（省令第 7 条の 13 第 2 項、課長通知 1211 第 2 号）
、平成 27 年 3 月時点においてシステムが開発段階にあるため、その運用が開始されるまでは登録の必要はないとされている17。

②

更新 －５年ごと－「指定医」指定の効力の有効期間は 5 年であり（課長通知 1211 第 2 号）、5 年ごとにその更新を受けなければその期間の経過によって効力を失う（省令第 7 条の
12）
。そのため、指定医は 5 年を超えない日までの間に、「指定医更新申請書」に必要事項を記入の上指定通知書の写しと合せて18、都道府県等に更新申請をする必要がある（課長通知 1211 第 2 号）
（表 7）。
TypeⅡの指定医について、難病対策の指定医と異なり、5 年ごとに研修を受けることは求められていない19。すなわち、小児慢性特定疾病の指定医（TypeⅡ）の場
合、研修は 1 回受ければよい。
更新または更新しない、いずれの決定であってもその旨記載した通知書が都道府
県等より交付される（課長通知 1211 第 2 号）。

表７ 「指定医」の更新申請に必要な書類（筆者作成）
Type Ⅰ・Ⅱの類型説明は 20 ページ参照。

指定医「更新」申請書
添付

指定通知書の写し

17

厚生労働省照会
厚生労働省照会
19
厚生労働省照会
1824Type Ⅰ

Type Ⅱ

◯

◯

◯

◯

③ 変更
「指定医」は、以下の枠内の事項（省令第 7 条の 11 第 1 項第 1 号又は第 3 号）に変更があった場合は、変更のあった事項およびその年月日を「指定変更届出書」に記載の上、指定通知書を添えて当該指定医の指定をした都道府県等に対して速やかな届け出が必要である（省令第 7 条の 14、課長通知 1211 第 2 号）
。手続き後には、都道府県等により変更後の新たな指定通知書が交付される（課長通知 1211 第2 号）。

・医療意見書の作成を行おうとする医療機関の名称や所在地（図 8 参照）
・氏名（婚姻等により姓が変わった場合等）、居住地、連絡先、担当する診療科名・医籍登録番号および登録年月日

特に、勤務する医療機関の所在地が変更した場合は、変更後の勤務地が同一の都道府県等か否かで手続きが異なる（図 8）。
異なる都道府県等に変更になった場合（図
8 中の事例１）は、既に指定を受けている都道府県等への「変更届」の届出のみならず、新たな勤務地の都道府県等への「新規申請」の届出が必要である20（課長通知 1211 第 2 号）
。他方、同一都道府県等に変更になった場合（図 8 中の事例 2）は、既に指定を受けている都道府県等に「変更届」を提出するのみで足りる21。

20
21

厚生労働省照会
厚生労働省照会

25

図８ 勤務地の「変更」手続き例（筆者作成）④ 辞退「指定医」は、「辞退届」の提出によりその指定を辞退することができる（省令第 7 条の 15）。地域によっては指定医の数が少ないところがあるため、突然の辞退によって地域に指定医が存在しない事態を防ぐため22、辞退をする際には希望する日から 60 日以上の予告期間を設けることとされている（省令第 7 条の 15、課長通知 1211 第 2 号）。

22

厚生労働省照会26

⑤

都道府県等による「指定医」の取消し等指定医が診断書の作成に関し著しく不当な行為を行ったときその他指定医として著しく不適当と認められるときは、都道府県等の裁量により指定を取り消されることがある（省令第 7 条の 16）。

⑥

指定・変更・辞退・取消し等の「公表」「指定医」の指定を受けた際、指定医の「氏名」、「勤務先の医療機関の名称および所在地」、「担当する診療科名」23が都道府県等によって公表される。以降は、変更・辞退・取消しなど指定状況に変動が生じた場合に、その旨公表される（省令第7 条の 17、課長通知 1211 第 2 号）。

⑦ 指定医でない医師が作成した診断書の効力24
都道府県等から指定を受けていない医師が作成した診断書は、原則無効である25。
ただし、特別の事情がある場合にあっては、都道府県等が指定医による診断書に準ずるものとして認めた場合は有効となる（省令第 7 条の 9 第 2 項第 1 号）。
また、指定後の後発的事由（特例期間や更新期間の経過など）によりその効力が消滅した後に、指定医であるものとして作成した診断書の作成等の行為は取り消しうるとされている（課長通知 1211 第 2 号）。
すなわち、特例期間（平成 29 年 3 月 31 日）までに研修要件を満たさなかった医師や指定の有効期間（5 年）を超えて更新申請をしなかった医師が当該期間を超えて作成した診断書は、都道府県等の裁量によって取り消されることがある。ただし、患者に不利益が生じる場合にはこの限りではない。
28 ページの表 8 はこれらの内容を整理したものである。

23

厚生労働省照会
厚生労働省照会
25
小児慢性特定疾病医療費の支給を受けようとする場合、指定医の診断書を添えて申請しなければならない（法第 19 条の 3）。
2427

表８ 指定医でない医師が作成した診断書の効力（筆者作成）
指定医でない医師（例）左医師が作成した診断書の効力都道府県等から指定を受けて【原則】無効いない医師【例外】都道府県等が指定医による診断書に準ずるものとして認めた場合は有効

特例期間（平成 29 年 3 月 31 日） 平成 29 年 4 月 1 日以降に作成した診断書の効力までに研修要件を満たさなか【原則】取消可（都道府県等の裁量）った医師【例外】患者に不利益が生じる場合には取り消せない

指定の有効期間（5 年）を超え

有効期間以降に作成した診断書の効力て更新申請をしなかった医師【原則】取消可（都道府県等の裁量）【例外】患者に不利益が生じる場合には取り消せない28

「指定医」に係るまとめ一覧（筆者作成）※上記手続きは都道府県等によって異なる場合がある。

29

２．治療

－「指定医療機関」制度への移行－

小児慢性特定疾病の「治療（小児慢性特定疾病医療支援26）」を行う医療機関は、従来、都道府県等との間で委託契約を締結していたが、新制度では医療機関の申請により都道
府県等が指定（法第 5 条第 1 項）をする形態に見直された（図 9）。見直しの理由について、厚生労働省は、公費によって実施される医療の質を担保するとともに、患者等の利便性向上の観点から医療機関における医療費の代理受領を可能とするため、適切に小児慢性特定疾病医療支援を実施する医療機関を指定する必要があったとしている27。

図９ 「指定医療機関」制度への移行（筆者作成）

26

小児慢性特定疾病医療支援とは、医療費助成の認定基準を満たす小児慢性特定疾病児童等が指定医療機関に通い、又は入院に際して受ける当該小児慢性特定疾病に係る医療のこと（法第 6 条の 2 第 2 項）。
27
厚生労働省照会30

（１）指定医療機関とは「指定医療機関」とは、厚生労働大臣の定めるところにより良質かつ適切な小児
慢性特定疾病医療支援を行う（法第 19 条の 11、告示第 466 号）ものとして、都道府県等によって指定された病院または診療所、薬局、指定訪問看護事業者28のことである（法第 19 条の 9 第 1 項、政令第 22 条の 4）。
以下、病院と診療所に特化して述べる。

（２）指定医療機関になるには①－要件と手続き－要件「指定医療機関」になるには、保険医療機関であり（法第 19 条の 9 第 1 項）
、かつ、欠格要件（参考資料 4）に該当しないこと（法第 19 条の 9 第 2 項）が求められる。
ただし、除外要件（参考資料 4）に該当する場合は都道府県等の裁量で指定されないこともある（法第 19 条の 9 第 3 項）。

② 申請手続き
指定医療機関の指定を受けようとする医療機関の開設者は、指定医療機関指定申請書に必要事項を記入の上役員名簿を添えて、当該医療機関の所在する都道府県等への申請が必要である（法第 19 条の 9 第 1 項、省令第 7 条の 29、課長通知 1211
第 2 号）。
申請書の届出後、都道府県等において所要の審査が行われ、審査結果の通知が速やかに申請者に通知される（課長通知 1211 第 1 号）。

28

健康保健法第 88 条第 1 項に規定する指定訪問看護事業者（政令第 22 条の 4）31

（３）指定医療機関になったら－指定の効果－① 責務等「指定医療機関」は、健康保険の診療方針の例によるほか、「指定小児慢性特定疾病医療機関療養担当規程（参考資料 5）」により良質かつ適切な小児慢性特定疾病医療支援を提供しなければならない（法第 19 条の 11・第 19 条の 12、告示第 466号）。

②

自己負担上限額管理票への記入
小児慢性特定疾病医療費の受給者については、所得により月々の自己負担限度月額が定められている。厚生労働省は、病院や薬局等 2 箇所以上の指定医療機関を利用する場合を考慮し、自己負担上限額の管理を行うこととした。
指定医療機関は、患者が持参する「自己負担上限額管理票（参考資料 6）」に、当該指定医療機関における医療費の自己負担額や自己負担累積額等を記入することが求められる。自己負担累積額が自己負担限度月額まで達した場合は、その月においてそれ以上の自己負担がなくなる。すなわち、指定医療機関は患者に自己負担を請求することなく、要した医療費を審査支払い機関に請求することとなる。

③

更新 －６年ごと－「指定医療機関」の指定は、6 年ごとにその更新を受けなければ、その期間の経過によって、指定の効力を失う（法第 19 条の 10）。更新にあたっては、「更新申請書」を都道府県等に提出しなければならない（課長通知 1211 第 1 号）。ただし、指定を受けた日からおおむね引き続き、開設者である保険医・保険薬剤師又はその家族等のみが診療・調剤に従事している場合は、6 年間の指定の効力を失う日前 6 ヶ月から同日前 3 ヶ月までの間に別段の申出がないときは申請したものとみなされるため（自動更新）（法第 19 条の 10 第 2 項、政令第 22 条の 7、省令第 7 条の 33）、
更新手続きは不要である。
申請書の届出後、都道府県等において所要の審査が行われ、審査結果の通知が速やかに申請者に通知される（課長通知 1211 第 1 号）
。

32

④

変更
「指定医療機関」は、当該指定医療機関の名称及び所在地、開設者の住所・氏名

または名称、保険医療機関である旨、標榜している診療科名、役員の氏名および職名等申請書に記載すべき事項29に変更があったとき、当該医療機関の業務を休止・廃止・再開したとき又は医療法等30に基づき当該医療機関に係る処分（病院等の開設許可の取消し等）を受けたときは、10 日以内31に「指定医療機関変更届出書」を都道府県等に提出しなければならない（法第 19 条の 14、省令第 7 条の 34・第 7 条の 35・第 7 条の 36、課長通知 1211 第 1 号）。

・当該指定医療機関の名称及び所在地
・開設者の住所、氏名または名称
・保険医療機関である旨・標榜している診療科名・役員の氏名および職名 等⑤

辞退「指定医療機関」は、１ヶ月以上の予告期間を設けて、指定医療機関の指定を辞退することができる（法第 19 条の 15）。辞退をするときは、その旨を当該指定医療機関の所在する都道府県等に「辞退届」を申し出る必要がある（省令第 7 条の
37）
。

29

病院や診療所は省令第 7 条の 29 第 1 項（第 1 号と第 5 号除く）、薬局は同条第 2 項各号（第 1 号と第 4号除く）、指定訪問看護事業者等は同条第 3 項各号（第 1 号と第 4 号除く）。
30
医療法第 24 条・第 28 条、・第 29 条、健康保険法第 95 条、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第 72 条第 4 項・第 75 条第 1 項。
31
難病対策では特に期間制限は示されていない。届出期間の明確化の趣旨について、厚生労働省は早期の届出を促すとともに届出漏れを防止するためとしている（厚生労働省照会）。10 日の期間設定について
は、他法令の例に合わせたものである（厚生労働省照会）。

33

⑥ 医療機関名等の公示「指定医療機関」の指定（法第 19 条の 9）、更新32（法第 19 条の 10）、変更（法第 19 条の 14）、辞退（法第 19 条の 15）、取消し（法第 19 条の 18）等があったとき、その旨都道府県等により公示される（法第 19 条の 19、課長通知 1211 第 1 号）。

⑦

都道府県等の指導「指定医療機関」は、小児慢性特定疾病医療支援の実施に関し、都道府県等の指導を受けなければならない（法第 19 条の 13、課長通知 1211 第 1 号）。

⑧ 都道府県等への「報告等」
都道府県知事等が必要と認めるとき、都道府県等は指定医療機関の開設者等に対し報告や診療録、帳簿書類等の提出や提示を命じ、出頭を求め、又は職員や関係者に対し質問させ、診療録、帳簿等につき検査をする（法第 19 条の 16 第 1 項）
。正
当な理由なく、命ぜられた報告や提出、提示に従わず、若しくは虚偽の報告をし、又は同検査を拒み、妨げ、忌避したときは、都道府県等によって小児慢性特定疾病
医療費の支払いを一時差し止められることもある（法第 19 条の 16 第 2 項）。

⑨

都道府県等による「勧告、命令等」
都道府県等は、「指定医療機関」
が健康保険の診療方針に沿って（法第 19 条の 12）

良質かつ適切な小児慢性特定疾病医療支援を実施（法第 19 条の 11）していないと認めるときは、都道府県等によって期限を定めた勧告（法第 19 条の 17 第 1 項）、
勧告に従わない場合にその旨の公表（法第 19 条の 17 第 2 項）
、期限を定めた措置
命令が下される（法第 19 条の 17 第 3 項）
。当該命令は、都道府県等によってその旨公示される（法第 19 条の 17 第 4 項）。

32

厚生労働省照会

34

⑩

都道府県等による「指定医療機関」の取消し等
都道府県知事等は、次の各号のいずれかに該当する場合においては、当該指定医療機関に係る指定を取消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止することができる（法第 19 条の 18）。
1）指定医療機関が、欠陥要件（参考資料 4 参照）の(1)(2)(3)(9)(10)のいずれかに該当するに至ったとき。
2）指定医療機関が、除外要件（参考資料 4 参照）のいずれかに該当するに至ったとき。
3）指定医療機関が、その責務（法第 19 条の 11）又は診療方針（法第 19 条の 12）の規定に違反したとき。
4）小児慢性特定疾病医療費の請求に関し不正があったとき。
5）指定医療機関が、報告若しくは診療録、帳簿書類その他の物件の提出若しくは提示（法第 19 条の 16 第 1 項）を命ぜられてこれに従わず、又は虚偽の報告をしたとき。
6）指定医療機関の開設者又は従業員が、出頭（法第 19 条の 16 第 1 項）を求められてこれに応ぜず、同項の規定による質問に対して答弁せず、若しくは虚偽の答弁をし、又は同項の規定による検査を拒み、妨げ、若しくは忌避したとき。ただし、指定医療機関の従業員がその行為をした場合において、その行為を防止するため、指定医療機関の開設者が相当の注意及び監督を尽くしたときを除く。
7）指定医療機関が、不正の手段により指定医療機関の指定を受けたとき。
8）前記 1-7 に掲げる場合のほか、指定医療機関が、児童福祉法その他国民の保健医療や福祉に関する法律33又はこれらの法律に基づく命令若しくは処分に
33

健康保険法、医師法（昭和 23 年法律第 201 号）、歯科医師法（昭和 23 年法律第 202 号）、保健師助産師
看護師法（昭和 23 年法律第 203 号）、医療法（昭和 23 年法律第 205 号）、身体障害者福祉法（昭和 24 年
法律第 283 号）、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和 25 年法律第 123 号）、生活保護法、社会福祉法、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和 35 年法律第 145号）、薬剤師法（昭和 35 年法律第 146 号）、老人福祉法（昭和 38 年法律第 133 号）、社会福祉士及び介護福祉士法（昭和 62 年法律第 30 号）、介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）、児童買春、児童ポルノに係る行為等の規制及び処罰並びに児童の保護等に関する法律、児童虐待の防止等に関する法律（平成 12 年
法律第 82 号）、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成 17 年法律第 123 号）、
就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律（平成 18 年法律第 77 号）、障
害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律（平成 23 年法律第 79 号）、再生医療等の安全性の確保等に関する法律（平成 25 年法律第 85 号）、難病の患者に対する医療等に関する法律（政令第 22 条の 5・8）35

違反したとき。
9）前記 1-8 に掲げる場合のほか、指定医療機関が、小児慢性特定疾病医療支援に関し不正又は著しく不当な行為をしたとき。
10）指定医療機関が法人である場合において、その役員等のうちに指定医療機関の指定の取消し又は指定の全部若しくは一部の効力の停止をしようとする
とき前 5 年以内に小児慢性特定疾病医療支援に関し不正又は著しく不当な行為をした者があるに至ったとき。
11）指定医療機関が法人でない場合において、その管理者が指定医療機関の指定の取消し又は指定の全部若しくは一部の効力の停止をしようとするとき前 5
年以内に小児慢性特定疾病医療支援に関し不正又は著しく不当な行為をした者があるに至ったとき。

⑪

罰則
厚生労働大臣は、小児慢性特定疾病医療費の支給に関して緊急の必要があると認めるときは、当該都道府県の知事と密接な連携の下に、小児慢性特定疾病医療支援を行った者やその使用者に対し、その行った小児慢性特定疾病医療支援に関し、報告若しくは当該小児慢性特定疾病医療支援の提供の記録、帳簿書類その他の物件の提出若しくは提示を命じ、又は当該職員に関係者に対し質問させることができる（法第 57 条の 3 の 3 第 5 項）とされている。第 36 条第 2 項の規定による報告若し
くは物件の提出若しくは提示をせず、若しくは虚偽の報告若しくは虚偽の物件の提出若しくは提示をし、又は同項の規定による当該職員の質問に対して、答弁せず、若しくは虚偽の答弁をした者は、30 万円以下の罰金に処する（法第 62 条）とされ
ている。

36

⑫

小児慢性特定疾病患者と医療機関との関係― 医療費の支給可否 ―患者が小児慢性特定疾病の治療を受ける指定医療機関は、医療機関との適切な治療関係の構築や質の高い医療の継続的な提供の観点から、患者の申し出により、都道府県等によってあらかじめ指定医療機関の中から個々の患者ごとに選定されている（法第 19 条の 3 第 5 項、省令第 7 条第 2 項）
（以下、
「選定医療機関」という）。

すなわち、患者からみると、「①（小児慢性特定疾病医療受給者証に記載された）選定医療機関」と「② ①以外の保険医療機関」の 2 つが存在することになる。

両者は、その医療機関における小児慢性特定疾病の治療が都道府県等による支給対象となるか否かの相違がある（表 9）。
「①（小児慢性特定疾病医療受給者証に記載された）選定医療機関」における小児慢性特定疾病の治療は、都道府県等の支給対象となる。

これに対し、「② ①を以外の保険医療機関」において小児慢性特定疾病の治療を受けた場合は、緊急その他やむを得ない事由によりその必要があると認められた場合に支給が認められる（省令第 7 条第 3 項）。

表９

指定医療機関に対する支給可否（筆者作成）

小児慢性特定疾病患者が…

支給の可否① 小児慢性特定疾病医療受給者証に記載さ当該指定医療機関への支給可

れた、「選定医療機関」を受診した場合② ①以外の保険医療機関を受診した場合

緊急その他やむを得ない事由により、必要と認められた場合に支給可37

３．自立支援― 療養上の相談等 ―今回児童福祉法の改正に伴い、小児慢性特定疾病児童等の健全育成及び自立促進を図るため「自立支援」制度が設けられた（法第19条の22、省令第7条の40、局長通知1203
第3号）。国は以下(1)(2)(3)のような事業を示しており、都道府県等の実情に応じた総合的な自立支援を目指す（局長通知1203第3号）。具体的には、都道府県等が保健所や医療機関、患者・家族会などの関係機関で構成される慢性疾病児童等地域支援協議会において、地域の実情や患者やその家族のニーズに応じた支援の形を検討の上、事業展開することとされている34。

医師には、小児慢性特定疾病児童等の療養生活の質の維持向上のため、患者がこのようなサービスにアクセスできるよう橋渡しとしての役割が期待される。

なお、従来の日常生活用具給付事業（日常生活を営むのに著しく支障のある在宅患者に対する日常生活用具35の給付）は、これまでどおり継続される36。

（１）相談支援相談事業は、日常生活上での悩みや不安等の解消、健康の保持増進や福祉の向上を図るため、適切な療養の確保、自立心の確立、必要な情報の提供等を行うものである（法第19条の22第1項、局長通知1203第3号、必須事業）。
例えば、療育指導連絡票に基づき医師等が行う「療育相談指導」や嘱託の専門医師等が行う「巡回相談指導」、小児慢性患者の養育経験者による「ピアカウンセリ
ング」、心理的なアプローチから社会との関係構築を考える「自立心の育成相談」など様々な支援の形がある。
なお、指定医が患者の療養等の内容を記載した「療育指導連絡票」は、診療情報提供料（Ⅰ）注2の算定対象である。

34

日本医師会「都道府県医師会難病・小児慢性特定疾病担当理事連絡協議会（平成 26 年 10 月 15 日）」資料
35
対象品目は、便器、特殊マット、特殊便器、特殊寝台、歩行支援用具、入浴補助用具、特殊尿器、体位変換器、車いす、頭部保護帽、電気式たん吸引器、クールベルト、紫外線カットクリーム、ネブライザー（吸入器）、パルスオキシメーター、ストーマ器具（蓄便袋）、ストーマ器具（蓄尿袋）人工鼻。
36
厚生労働省照会38

（２）自立支援員による支援
小児慢性特定疾病児童等の中には、成人後に自立した生活を営んでいる方もいる
が、一方で就労できない方など支援を必要とする方もいる。小児慢性特定疾病児童等自立支援員による支援は、そのような社会的背景を踏まえ、成人期に向けた切れ
目のない支援により自立・就労の円滑化を図るために行うものである（法第19条の22第1項、局長通知1203第3号、必須事業）。
具体的には、小児慢性特定疾病児童自立支援員が患者等の状況や希望等を踏まえ、自立支援に係る各種支援策の利用計画の作成やフォローアップ、関係機関との連絡調整等を行う。

（３）その他の支援
都道府県等は、上記事業のほか、地域で安心して暮らすことができるよう、医療機関等における一時預かりや療養上の管理などの「療養生活支援」、自立促進のための患者「相互の交流」、社会参加推進のための「就職支援」、介護者の身体的精
神的負担軽減により福祉向上を図る「介護者支援」などの取組み（任意事業）を行
うこともできるとされている（法第19条の22第2項）。

39

謝

辞

本ワーキングペーパーの執筆にあたり、資料提供や見解の提示にご協力いただきました厚生労働省雇用均等・児童家庭局母子保健課の皆様、国立成育医療研究センター小児
慢性特定疾病情報室の盛一享徳先生、掛江直子先生に感謝申し上げます。さらに国立成育医療研究センター理事長の五十嵐隆先生におかれましては、本書を通じて関係する皆様へ新制度の普及にお力添え賜りました。また、医療現場の現状についてお話ください
ました東京医科歯科大学小児科助教の青木龍先生、大局的な見地から地域医療の現場と制度的調整についてご指南くださった日本医師会の横倉義武会長、石川広己常任理事、
道永麻里常任理事、石井正三常任理事、小森貴常任理事、日医総研の澤倫太郎研究部長、
佐藤敏信主席研究員、関係法令等の読み込みに際してリーガルアドバイスをくださった
尾崎孝良弁護士（日医総研統括部長）、他研究員の皆様、厚生労働省との実務的な調整や情報提供いただいた日本医師会地域医療第三課の皆様へ心より感謝申し上げます。

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参 考 資 料41
日医総研ワーキングペーパーNo.345

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日医総研ワーキングペーパーNo.345

参考資料１．小児慢性特定疾病対策の「対象疾病」一覧
小児慢性特定疾病対策の「対象疾病」は、14 疾患群 704 疾病（包括病名 56）である（平成 27 年 1 月 1 日現在）
（表 10）。そのうち、難病対策に移行可能な疾病（指定難病にも指定されている疾病）の数は、329 疾病（包括病名 19）である（表 10）。
次頁以降には、小児慢性特定疾病対策の「対象疾病」と「状態の程度」を示すとともに、難病対策1に移行可能な疾病には網掛けをして難病名を記した（難病の場合、「状態の程度」ではなく「重症度分類」が設定されているので注意）。なお、本参考資料は国立成育医療研究センター小児慢性特定疾病情報室および厚生労働省が作成した資料を参考に筆者が整理したものである。
表 10 小児慢性特定疾病対策の対象疾病数と難病対策に移行可能な疾病数（筆者作成）（平成 27 年 7 月現在）
小児慢性特定疾病の対象疾病数（）は包括病名
疾 患 群

参照ページ
難病対策に
移行可能な疾病数

1

1

悪性新生物

86(5)

2(0)

P.44-462

慢性腎疾患群

42(4)

17(1)

P.47-523

慢性呼吸器疾患群

14(0)

7(0)

P.53-544

慢性心疾患群

91(6)

20(0)

P.55-625

内分泌疾患群85(10)

37(1)P.63-72

6

膠原病

24(1)

23(0)

P.73-74

7

糖尿病

6(1)

1(0)

P.75

8

先天性代謝異常128(13)80(4)P.76-81

9

血液疾患群

49(5)

12(2)

P.82-87

10

免疫疾患群

49(7)

45(7)

P.88-92

11

神経・筋疾患群

63(2)

45(2)

P.93-10012慢性消化器疾患群

39(0)

17(0)

P.101-104

13

先天異常症候群

18(1)

13(1)

P.105-106

14

皮膚疾患群

10(1)

10(1)

P.107-108

合 計704(56)329(19)

第一次指定難病（平成 27 年 1 月施行）および第二次指定難病（平成 27 年 7 月施行）43
日医総研ワーキングペーパーNo.345

１．悪性新生物44
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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

45
日医総研ワーキングペーパーNo.345

＜備考＞
この表に掲げる疾病についてヒト成長ホルモン治療を行う場合においては、
この表に定める疾病の状態の程度であって、「５．内分泌疾患」の備考（71 から 72 ページ）に定める基準を満たすものを対象とする。

46
日医総研ワーキングペーパーNo.345

２．慢性腎疾患
網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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48
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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

51
日医総研ワーキングペーパーNo.345

＜備考＞
この表に掲げる疾病についてヒト成長ホルモン治療を行う場合においては、
この表に定める疾病の状態の程度が腎機能低下が見られる場合であって、「５．
内分泌疾患」の備考（71 から 72 ページ）に定める基準を満たすものを対象とする。

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日医総研ワーキングペーパーNo.345

３．慢性呼吸器疾患
網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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日医総研ワーキングペーパーNo.345

網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

54
日医総研ワーキングペーパーNo.345

４．慢性心疾患
網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。
表中の「基準」は 62 ページ＜備考＞参照。

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日医総研ワーキングペーパーNo.345

網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。
表中の「基準」は 62 ページ＜備考＞参照。

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表中の「基準」は 62 ページ＜備考＞参照。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。
表中の「基準」は 62 ページ＜備考＞参照。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。
表中の「基準」は 62 ページ＜備考＞参照。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。
表中の「基準」は 62 ページ＜備考＞参照。

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日医総研ワーキングペーパーNo.345

網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。
表中の「基準」は 62 ページ＜備考＞参照。

61
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＜備考＞本表中「第１基準」、「第２基準」及び「第３基準」とは、それぞれ次の表の右欄に掲げる基準をいう。

第１基準

治療で強心薬、利尿薬、抗不整脈薬、抗血小板薬、抗凝固薬、末梢血管拡
張薬、β遮断薬又は肺血管拡張薬のいずれかが投与されている場合である
こと。

第２基準

次の①から⑨までのいずれかが認められていること。①肺高血圧症（収縮期血圧 40mmHg 以上）、②肺動脈狭窄症（右室―肺動脈圧較差 20mmHg 以上）、
③２度以上の房室弁逆流、④２度以上の半月弁逆流、⑤圧較差 20mmHg 以上の大動脈狭窄、⑥心室性期外収縮、上室性頻拍、心室性頻拍、心房粗細動
又は高度房室ブロック、⑦左室駆出率 0.6 以下、⑧心胸郭比 60％以上、⑨圧較差 20mmHg 以上の大動脈再狭窄

第３基準

最終手術不能のためチアノーゼがあり、死に至る可能性を減らすための濃厚なケア、治療及び経過観察が必要な場合であること。

62
日医総研ワーキングペーパーNo.345

５．内分泌疾患
網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

70
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＜備考＞
ヒト成長ホルモン治療を行う場合においては、この表に定める疾病の状態の程度であって次の基準を満たすものを対象とする。

Ⅰ

開始基準
新たに治療を開始する場合は、次の要件を満たすこと。

１

後天性下垂体機能低下症、先天性下垂体機能低下症又は成長ホルモン（ＧＨ）分泌
不全性低身長症（脳の器質的原因によるものを除く。）による低身長の場合

次のいずれも満たすこと。ただし、乳幼児で成長ホルモン分泌不全が原因と考えられる
症候性低血糖がある場合は、(3)を満たしていれば足りること。
(1)

現在の身長が別表第一（109 ページ）に掲げる値以下であること。

(2)

ＩＧＦ―１（ソマトメジンＣ）値が 200ng／ml 未満（５歳未満の場合は、150ng／ml 未満）であること。

(3)

乳幼児で成長ホルモン（ＧＨ）分泌不全が原因と考えられる症候性低血糖がある場合は１種以上、その他の場合は２種以上の成長ホルモン分泌刺激試験（空腹下で行われた場合に限る。）の全ての結果（試験前の測定値を含む。）で、成長ホルモンの最高値が６ng／ml（ＧＨＲＰ―２負荷では 16ng／ml）以下であること。

２

成長ホルモン（ＧＨ）分泌不全性低身長症（脳の器質的原因によるものに限る。）（１種以上の成長ホルモン分泌刺激試験（空腹下で行われた場合に限る。）の全ての結果（試験前の測定値を含む。）で、成長ホルモンの最高値が６ng／ml（ＧＨＲ
Ｐ―２負荷では 16ng／ml）以下である場合に限る。）、ターナー症候群又はプラ
ダー・ウィリ症候群による低身長の場合

次のいずれかに該当すること。

(1)

現在の身長が別表第二（110 ページ）に掲げる値以下であること。

(2)

年間の成長速度が、２年以上にわたって別表第三（111 ページ）に掲げる値以下であること。

71
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３

軟骨低形成症又は軟骨無形成症による低身長の場合

現在の身長が別表第四（112ページ）に掲げる値以下であること。

４

慢性腎不全による低身長の場合

現在の身長が別表第一（109 ページ）に掲げる値以下であること。

Ⅱ

継続基準
次のいずれかに該当すること。

１

後天性下垂体機能低下症、先天性下垂体機能低下症、成長ホルモン（ＧＨ）分泌不
全性低身長症（脳の器質的原因によるものに限る。）又は成長ホルモン（ＧＨ）分泌不全性低身長症（脳の器質的原因によるものを除く。）による低身長の場合初

年度は、年間成長速度が 6.0cm／年以上又は治療中１年間の成長速度と治療前１年間の成長速度との差が 2.0cm／年以上であること。治療２年目以降は、年間成長速度が 3.0cm／年以上であること。

２

慢性腎不全、ターナー症候群、プラダー・ウィリ症候群、軟骨低形成症又は軟骨無形成症による低身長の場合

初年度は、年間成長速度が 4.0cm／年以上又は治療中１年間の成長速度と治療前１年間の成長速度との差が 1.0cm／年以上であること。
治療２年目以降は、年間成長速度が 2.0cm／年以上であること。治療３年目以降は、年間成長速度が 1.0cm／年以上であること。

Ⅲ

終了基準
男子にあっては身長 156.4cm、女子にあっては身長 145.4cm に達したこと。

72
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６．膠原病
網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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７．糖尿病
網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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８．先天性代謝異常
網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

81
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９．血液疾患
網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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83
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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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10．免疫疾患
網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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11．神経・筋疾患
網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

93
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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

94
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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

100
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12．慢性消化器疾患
網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

101
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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

102
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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

103
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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

104
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13．染色体又は遺伝子に変化を伴う症候群
網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。表中の「基準」は 106 ページ＜備考＞参照。

105
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＜備考＞
本表中「基準（ア）」、「基準（イ）」、「基準（ウ）」及び「基準（エ）」とは、それぞれ次の表の右欄に掲げる基準をいう。
基準（ア） 症状として、けいれん発作、意識障害、体温調節異常、骨折又は脱臼のうち一つ以上続く場合であること。
基準（イ） 治療で強心薬、利尿薬、抗不整脈薬、抗血小板薬、抗凝固薬、末梢血管拡張薬又はβ遮断薬のうち一つ以上が投与されている場合であること。
基準（ウ） 治療で呼吸管理（人工呼吸器、気管切開術後、経鼻エアウェイ等の処置を必要とするものをいう。）、酸素療法又は胃管、胃瘻、中心静脈栄養等
による栄養のうち一つ以上を行う場合であること。
基準（エ） 腫瘍を合併し、組織と部位が明確に診断されている場合であること。ただし、治療から５年を経過した場合は対象としないが、再発などが認められた場合は、再度対象とする。

106
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14．皮膚疾患
網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

107
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網掛けは、難病対策に移行可能な疾病。

108
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別表第一
慢性腎不全、後天性下垂体機能低下症、先天性下垂体機能低下症及び成長ホルモン（ＧＨ）分泌不全性低身長症（脳の器質的原因によるものを除く。)による低身長症用身長基準（標準身長の－２．５ＳＤ値

上段男子、下段女子）（単位：㎝）

109
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別表第二成長ホルモン（ＧＨ）分泌不全性低身長症（脳の器質的原因によるものに限る。）、ターナー症候群及びプラダー・ウィリ症候群用身長基準（標準身長の－２．０ＳＤ値

上段男子、下段女子）（単位：㎝）

110
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別表第三
成長ホルモン（ＧＨ）分泌不全性低身長症（脳の器質的原因によるものに限る。）、ターナー症候群及びプラダー・ウィリ症候群用成長速度基準（成長速度が標準値の－１．５ＳＤ値

上段男子、下段女子）（単位：㎝）

111
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別表第四軟骨低形成症及び軟骨無形成症用身長基準（標準身長の－３．０ＳＤ値

上段男子、下段女子）（単位：㎝）

112
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参考資料２．「指定医」の種類 ― 小慢と難病の違い ―

小児慢性

難

病

113
日医総研ワーキングペーパーNo.345

参考資料３．「指定医」の要件を満たす「専門医資格」一覧
厚生労働省告示第 465 号、第 445 号
学会名

専門医名

日本内科学会総合内科専門医

日本小児科学会

小児科専門医日本皮膚科学会

皮膚科専門医日本精神神経学会

精神科専門医

日本外科学会

外科専門医

日本整形外科学会

整形外科専門医

日本産科婦人科学会

産婦人科専門医

日本眼科学会

眼科専門医

日本耳鼻咽喉科学会

耳鼻咽喉科専門医

日本泌尿器科学会

泌尿器科専門医

日本脳神経外科学会

脳神経外科専門医

日本医学放射線学会

放射線科専門医

日本麻酔科学会

麻酔科専門医日本病理学会

病理専門医

日本臨床検査医学会

臨床検査専門医

日本救急医学会

救急科専門医日本形成外科学会

形成外科専門医

日本リハビリテーション医学会

リハビリテーション科専門医

日本消化器病学会

消化器病専門医日本循環器学会

循環器専門医日本呼吸器学会

呼吸器専門医日本血液学会

血液専門医
内分泌代謝科（内科・小児科・産婦人科）

日本内分泌学会
専門医
日本糖尿病学会

糖尿病専門医日本腎臓学会

腎臓専門医

114
日医総研ワーキングペーパーNo.345

学会名

専門医名

日本肝臓学会

肝臓専門医

日本アレルギー学会

アレルギー専門医

日本感染症学会

感染症専門医

日本老年医学会

老年病専門医日本神経学会

神経内科専門医日本消化器外科学会

消化器外科専門医

日本胸部外科学会
呼吸器外科専門医
日本呼吸器外科学会
日本胸部外科学会
日本心臓血管外科学会

心臓血管外科専門医

日本血管外科学会
日本小児外科学会

小児外科専門医日本リウマチ学会

リウマチ専門医

日本小児循環器学会

小児循環器専門医

日本小児神経学会

小児神経専門医

日本小児血液・がん学会

小児血液・がん専門医
周産期（新生児）専門医

日本周産期・新生児医学会
周産期（母体・胎児）専門医
日本婦人科腫瘍学会

婦人科腫瘍専門医

日本生殖医学会

生殖医療専門医

日本頭頸部外科学会

頭頸部がん専門医

日本放射線腫瘍学会
放射線治療専門医
日本医学放射線学会
日本医学放射線学会

放射線診断専門医

日本手外科学会

手外科専門医日本脊髄外科学会
脊椎脊髄外科専門医
日本脊椎脊髄病学会
日本集中治療医学会

集中治療専門医115
日医総研ワーキングペーパーNo.345

学会名

専門医名
総合内科専門医
小児科専門医皮膚科専門医
精神科専門医
外科専門医
整形外科専門医
産婦人科専門医
眼科専門医
耳鼻咽喉科専門医
泌尿器科専門医
脳神経外科専門医
放射線科専門医
麻酔科専門医
病理専門医

日本専門医機構

臨床検査専門医
救急科専門医
形成外科専門医
リハビリテーション科専門医
消化器病専門医
循環器専門医呼吸器専門医
血液専門医
内分泌代謝科（内科・小児科・産婦人科）
専門医
糖尿病専門医
腎臓専門医
肝臓専門医

116
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学会名

専門医名
アレルギー専門医
感染症専門医
老年病専門医
神経内科専門医
消化器外科専門医
呼吸器外科専門医
心臓血管外科専門医
小児外科専門医
リウマチ専門医
小児循環器専門医

日本専門医機構

小児神経専門医
小児血液・がん専門医
周産期専門医
婦人科腫瘍専門医
生殖医療専門医
頭頸部がん専門医
放射線治療専門医
放射線診断専門医
手外科専門医
脊椎脊髄外科専門医
集中治療専門医117
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参考資料４．「指定医療機関」の欠格および除外要件
欠格要件（法第 19 条の 9 第 2 項）
都道府県知事は、申請者が次の各号のいずれかに該当するときは、指定医療機関の指定をしてはならない。
(1) 申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
(2) 申請者が、児童福祉法その他国民の保健医療や福祉に関する法律2の規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
(3) 申請者が、労働に関する法律の規定3により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることができなくなるまでの者であるとき。
(4) 申請者が、指定医療機関の指定を取り消され（法第 19 条の 18）、その取消しの日から起算して 5 年を経過しない者であるとき。ただし、当該取消しが、指定医療機
関の指定の取消しのうち取消しの処分の理由となった事実その他の事実に関して
当該指定医療機関の開設者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する指定医療機関の指定取消しに該当しないこととすることが相当であるとみとめられるものとして厚生労働省令4で定めるものに該当する場合を除く。

2

健康保険法、医師法（昭和 23 年法律第 201 号）、歯科医師法（昭和 23 年法律第 202 号）、保健師助産師
看護師法（昭和 23 年法律第 203 号）、医療法（昭和 23 年法律第 205 号）、身体障害者福祉法（昭和 24 年
法律第 283 号）、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和 25 年法律第 123 号）、生活保護法、社会福祉法、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和 35 年法律第 145号）、薬剤師法（昭和 35 年法律第 146 号）、老人福祉法（昭和 38 年法律第 133 号）、社会福祉士及び介護福祉士法（昭和 62 年法律第 30 号）、介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）、児童買春、児童ポルノに係る行為等の規制及び処罰並びに児童の保護等に関する法律、児童虐待の防止等に関する法律（平成 12 年法律第 82 号）
、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成 17 年法律第 123 号）、
就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律（平成 18 年法律第 77 号）、障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律（平成 23 年法律第 79 号）、再生医療等の安全性の確保等に関する法律（平成 25 年法律第 85 号）、難病の患者に対する医療等に関する法律（政令第 22 条の 5）3労働基準法第 117 条、第 118 条第 1 項（同法第 6 条及び第 56 条の規定に係る部分に限る。）、第 109 条（同法第 16 条、第 17 条、第 18 条第 1 項及び第 37 条の規定に係る部分に限る。）及び第 120 条（同法第 18 条
第 7 項及び第 23 条から第 27 条までの規定に係る部分に限る。）の規定並びにこれらの規定に係る同法第121 条の規定（これらの規定が労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律（昭和 60 年法律第 88 号）第 44 条（第 4 項を除く。）の規定により適用される場合を含む。）、最低賃金法（昭和 34 年法律第 37 号）第 40 条の規定及び同条の規定に係る同法第 42 条の規定、賃金の支払の確保等に関する法律（昭和 51 年法律第 34 号）第 18 条の規定及び同条の規定に係る同法第 20 条の規定
4
厚生労働大臣又は都道府県知事が法第 19 条の 16 第 1 項その他の規定による報告等の権限を適切に行使し、当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定医療機

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【指定を取り消された者が法人である場合】
当該取消しの処分に係る行政手続法（平成 5 年法律第 88 号）第 15 条の規定による通知があった日前 60 日以内に法人の役員又は医療機関の管理者（以下「役員等」という。
）であった者で、取消しの日から起算して 5 年を経過しないものを含む。
【指定を取り消された者が法人でない場合】
当該取消しの処分に係る行政手続法第 15 条の規定による通知があった日前 60 日以内に当該者の管理者であった者で取消しの日から起算して 5 年を経過しないものを含む。
(5) 申請者が、指定医療機関の指定の取消しの処分（法第 19 条の 18）に係る行政手続法第 15 条の規定による通知日から処分をする日又は処分をしないことを決定するまでの間に指定医療機関の指定の辞退の申出（法第 19 条の 15）をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。
）で、申出の日から起算して 5 年を経過していないものであるとき。
(6) 申請者が児童福祉法の規定による検査（法第 19 条の 16 第 1 項）が行われた日から聴聞決定予定日までの間に指定医療機関の指定の辞退の申出（法第 19 条の 15）をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。
）で、申出の日から起算
して 5 年を経過していないものであるとき。聴聞決定予定日は、当該検査の結果に基づき指定の取消処分に係る聴聞を行うか否かの決定をすることが見込まれる日として厚生労働省令で定めるところにより都道府県知事が当該申請者に当該検査が行われた日から 10 日以内に特定の日を通知した場合における当該特定の日をいう。
(7) (5) に規定する期間内に指定医療機関の指定の辞退の申出（法第 19 条の 15）があった場合において、申請者が、通知日前 60 日以内にその申出に係る法人（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。
）の役員等又はその申出に係る法人でない者（当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。
）の管理者であった者
で、申出の日から起算して 5 年を経過していないものであるとき。
(8) 申請者が、指定の申請前 5 年以内に小児慢性特定疾病医療支援に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。
関による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定医療機関が有していた責任の程度を確認した結果、当該指定医療機関が当該指定の取消しの理由となった事実について
組織的に関与していると認められない場合に係るもの（省令第 7 条の 30）。

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日医総研ワーキングペーパーNo.345

(9) 申請者が、法人で、その役員等のうちに(1)から(8)までのいずれかに該当する者があるとき。
(10)申請者が、法人でない者で、その管理者が(1)から(8)までのいずれかに該当する者であるとき。

除外要件（法第 19 条の 9 第 3 項）
都道府県知事は、申請者が次の各号のいずれかに該当するときは、指定医療機関の指定をしないことができる。
(1)当該申請に係る病院、診療所又は薬局が、健康保険法第 63 条第 3 項第 1 号に規定する保険医療機関、保険薬局又は厚生労働省令で定める事業所若しくは施設でないとき。
(2)当該申請に係る病院・診療所、薬局又は申請者が、小児慢性特定疾病医療費の支給に関し診療又は調剤の内容の適切さを欠くおそれがあるとして重ねて都道府県知事による指導（法第 19 条の 13）又は勧告（法第 19 条の 17 第 1 項）を受けたものであるとき。
(3)申請者が、都道府県知事による命令（法第 19 条の 17 第 3 項）に従わないものであるとき。
(4)(1)から(3)のほか、当該申請に係る病院若しくは診療所又は薬局が、指定医療機関として著しく不適当と認めるものであるとき。

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日医総研ワーキングペーパーNo.345

参考資料５．指定医療機関療養担当規程（厚生労働省告示第 466 号）（指定小児慢性特定疾病医療機関の義務）
第一条

指定小児慢性特定疾病医療機関（児童福祉法（以下「法」という。）第六条の二第二項に規定する指定小児慢性特定疾病医療機関をいう。以下同じ。）は、法及び児童福祉法施行規則（昭和二十三年厚生省令第十一号。以下「規則」という。）の定めるところによるほか、この規程の定めるところにより、法の規定による小児慢性特定疾病医療支援（同項に規定する小児慢性特定疾病医療支援をいう。以下同じ。）を担当しなければならない。

（診療の拒否の禁止）
第二条

指定小児慢性特定疾病医療機関は、小児慢性特定疾病医療支援を受ける小児慢
性特定疾病児童等（法第六条の二第二項に規定する小児慢性特定疾病児童等をいう。以下同じ。）の診療を正当な理由がなく拒んではならない。

（診療開始時の注意）
第三条

指定小児慢性特定疾病医療機関は、医療費支給認定保護者（法第十九条の三第七項に規定する医療費支給認定保護者をいう。以下同じ。）から同項に規定する医療受給者証（以下「受給者証」という。）を提示して小児慢性特定疾病児童等の診療を求められたときは、その受給者証が有効であることを確かめた後でなければ診療をしてはならない。

（診療時間）
第四条

指定小児慢性特定疾病医療機関は、自己の定めた診療時間において診療をする
ほか、小児慢性特定疾病児童等が、やむを得ない事情により、その診療時間に診療を受けることができないときは、その者のために便宜な時間を定めて診療をするよう努めなければならない。

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日医総研ワーキングペーパーNo.345

（援助）
第五条

指定小児慢性特定疾病医療機関が医療費支給認定の有効期間（法第十九条の三第六項に規定する医療費支給認定の有効期間をいう。）を延長する必要があると認めたとき、又は小児慢性特定疾病児童等に対し移送を行うことが必要であり、かつ、自ら行うことができないと認めたときは、速やかに、その者に対し必要な援助を与えなければならない。

（証明書等の交付）
第六条

指定小児慢性特定疾病医療機関は、その診療中の小児慢性特定疾病児童等又は医療費支給認定保護者及び当該者に対し医療費支給認定（法第十九条の三第三項に規定する医療費支給認定をいう。）を行った都道府県（地方自治法（昭和二十二年法律第六十七号）第二百五十二条の十九第一項に規定する指定都市及び同法第二百五十二条の二十二第一項に規定する中核市並びに法第五十九条の四第一項に規定する児童相談所設置市にあっては、当該指定都市若しくは中核市又は児童相談所設置市。以下同じ。）から、小児慢性特定疾病医療支援につき必要な証
明書又は意見書等の交付を求められたときは、これを交付しなければならない。

（診療録）
第七条

指定小児慢性特定疾病医療機関は、小児慢性特定疾病児童等に関する診療録に健康保険の例によって医療の担当に関し必要な事項を記載しなければならない。

（帳簿）
第八条

指定小児慢性特定疾病医療機関は、診療及び診療報酬の請求に関する帳簿及びその他の物件をその完結の日から五年間保存しなければならない。

（通知）
第九条

指定小児慢性特定疾病医療機関が小児慢性特定疾病児童等について次の各号のいずれかに該当する事実のあることを知った場合には、速やかに、意見を付して受給者証を交付した都道府県に通知しなければならない。

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日医総研ワーキングペーパーNo.345

一

小児慢性特定疾病児童等が正当な理由なく、診療に関する指導に従わないとき。

二

小児慢性特定疾病児童等が詐欺その他不正な手段による診療を受け、又は受けようとしたとき。

（指定訪問看護事業者に関する特例）
第十条

指定小児慢性特定疾病医療機関である健康保険法（大正十一年法律第七十号）
第八十八条第一項に規定する指定訪問看護事業者にあっては、第五条の規定は適用せず、第七条中「関する診療録」とあるのは「対する指定訪問看護に関する諸記録」と読み替えて適用する。

（薬局に関する特例）
第十一条

指定小児慢性特定疾病医療機関である薬局にあっては、第五条の規定は適用せず、第七条中「診療録」とあるのは「調剤録」と読み替えて適用する。

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日医総研ワーキングペーパーNo.345

参考資料６．自己負担上限額管理票（厚生労働省雇用均等・児童家庭局母子保健課「小児慢性特定疾病医療費に係る自己負担上限額管理票等の記載方法について」平成 27 年 2 月 17 日事務連絡より）（設定）15 歳の一般の健康保険の加入者（3 割）入院外の場合◯自己負担上限額；一般所得Ⅰ（5,000 円）◯一般の健康保険加入者（窓口負担 3 割→2 割）（例）1 月 20 日△△病院（総医療費 2,500 点）

2 割分と自己負担上限額が同額のため、本来患者からは 5,000 円を徴収するのだ
が、既に他の医療機関で 3,600 円を徴収しているため、△△病院では 5,000 円-3,600
円＝1,400 円を徴収する。

25,000 円

7割

17,500 円（医療保険）

３割

7,500 円

7,500-1,400 円＝6,100 円（小児慢性特定疾病医療費）
1,400 円（患者自己負担）

小児慢性特定疾病医療費
平成２７年１月分自己負担上限額管理票
受診者名

××

○○

受給者番号

００１２５６８

月額自己負担上限額
日付

指定医療機関名

医療費総額（10 割分）

自己負担額

５，０００円

自己負担の累積

徴収印

額（月額）

1月5日

○○○病院

15,000 円

3,000 円

3,000 円

1月5日

××薬局

3,000 円

600 円

3,600 円1 月 20 日△△病院

25,000 円

1,400 円

5,000 円

○
印
○
印
○
印

上記のとおり月額自己負担上限額に達しました。
日付

指定医療機関名確認印

1 月 20 日△△病院○印
自己負担上限額に達する際に自己負担を徴収した医療機関が記載する。

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参考資料７．小慢対策と難病対策の主な異同表（筆者作成）（平成 27 年 7 月現在）

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