様式コード2 2 2 5令和健 康 保 険
厚生年金保険被保険者報酬月額算定基礎届

厚生年金保険70歳以上被用者算定基礎届

年

月

常務

事務長

係員

日提出

事業所
整理記号

健康保険
事業所記号
届書記入の個人番号に誤りがないことを確認しました。

提部・課長

受付印

事業所
所在地

出者

記

事業所
名 称

入

社会保険労務士記載欄

欄
氏

事業主
氏 名
電話番号

① 被保険者整理番号

項
目
名

(

② 被保険者氏名③ 生年月日

⑥ 従前改定月⑩給与支給月⑪ 通貨によるものの額①⑧ 遡及支払額⑭ 総計（一定の基礎日数以上の月のみ）⑫ 現物によるものの額⑯ 修正平均額
⑰④③

9年

⑥千円
⑨支給月 ⑩日数

１4⑦昇(降)給1．昇給

月⑬合計(⑪＋⑫)

2．降給

厚千円
⑪通貨

年

月

⑫現物

月

⑧遡及支払額

⑱月円

⑭総計

月日円円

円

月日円円円

円
⑯修正平均額

6月日円

円

②①円

円
⑰④③

9
年

⑤
健

⑥

⑦昇(降)給1．昇給

月⑬合計(⑪＋⑫)

2．降給

厚千円

⑨支給月 ⑩日数

4千円
⑪通貨

年

月

⑫現物

月

⑧遡及支払額

⑱月円

⑭総計

月日円円

円

月日円円

円

円
⑯修正平均額

6月日円

円

②①円円

③

⑰④

9
年

⑤
健

⑥

⑦昇(降)給1．昇給

月⑬合計(⑪＋⑫)

2．降給

厚千円

⑨支給月 ⑩日数4千円
⑪通貨

年

月

⑫現物

月

⑧遡及支払額

⑱月円

⑭総計

月日円円

円

月日円円

円

円
⑯修正平均額

6月日

①円

円

②円

円
⑰④③9年

⑤健

⑥⑦昇(降)給

1．昇給

月⑬合計(⑪＋⑫)

2．降給

厚千円

⑨支給月 ⑩日数

4千円
⑪通貨

年

月⑫現物

⑱月円

⑭総計

月日円円

円

月日円円

円

1．70歳以上被用者算定（算定基礎月：月月）
2．二以上勤務
3．月額変更予定
4．途中入社
5．病休・育休・休職等
6．短時間労働者（特定適用事業所等）
7．パート
8．年間平均9．その他（）円⑮平均額
円⑯修正平均額

6月日

①円円

②円

円
⑰④③

9年

⑥⑤
健

⑦昇(降)給1．昇給

月⑬合計(⑪＋⑫)

2．降給

厚千円

⑨支給月 ⑩日数

4

月⑧遡及支払額5５

1．70歳以上被用者算定（算定基礎月：月月）
2．二以上勤務
3．月額変更予定
4．途中入社
5．病休・育休・休職等
6．短時間労働者（特定適用事業所等）
7．パート
8．年間平均9．その他（）

円
⑮平均額

5４

1．70歳以上被用者算定（算定基礎月：月月）
2．二以上勤務
3．月額変更予定
4．途中入社
5．病休・育休・休職等
6．短時間労働者（特定適用事業所等）
7．パート
8．年間平均9．その他（）

円
⑮平均額

5３

1．70歳以上被用者算定（算定基礎月：月月）
2．二以上勤務
3．月額変更予定
4．途中入社
5．病休・育休・休職等
6．短時間労働者（特定適用事業所等）
7．パート
8．年間平均9．その他（）

円
⑮平均額

5

２

⑱ 備考

⑮ 平均額

⑬ 合計（⑪+⑫）②⑤
健⑰ 個人番号［基礎年金番号］※70歳以上被用者の場合のみ④ 適用年月⑦ 昇(降)給

報酬月額
給与計算の基礎日数等)⑤ 従前の標準報酬月額⑨名千円⑪通貨年月⑫現物

月⑧遡及支払額⑱月円⑭総計月日円円円

月日円円円円⑮平均額

5円⑯修正平均額6月日円円円※ ⑨支給月とは、給与の対象となった計算月ではなく実際に給与の支払いを行った月となります。

円

1．70歳以上被用者算定（算定基礎月：月月）
2．二以上勤務
3．月額変更予定
4．途中入社
5．病休・育休・休職等
6．短時間労働者（特定適用事業所等）
7．パート
8．年間平均9．その他（）

この届書は、毎年、7月1日現在に被保険者である方（6月1日以降に新たに資格取得された方等を除く）について、その年の9月分から適用される標準報酬月額を決定するためにご提出いただくものです。提出期間は、毎年、7月1日～10日まで。
（調査を同時に実施するため、指定日がある場合を除く）
・業務の性質上4月～6月の報酬が例年その他の月と比較し著しく変動する場合は、年間報酬の平均で算定することができます。
年間報酬の平均で算定を希望する場合には、別途、申立書・同意書等が必要になります。
・70歳以上の方について提出する場合は、「⑱備考」欄の「1.70歳以上被用者算定」を○で囲み、個人番号（または基礎年金番号）を「⑰個人番号」欄にご記入ください。

記入方法
提出者記入欄: 事業所整理記号は下図を参照し、新規適用時または名称･所在地変更時に付された記号をご記入ください。
事 業 所
整理記号

0 1 - イ ロ ハ①被保険者整理番号: 資格取得時に払い出しされた被保険者整理番号を、必ずご記入ください。

③生年月日: 該当する元号の番号と、年月日を下図のようにご記入ください。
【元号】

１．明治

【記入例】

昭和63年5月3日の場合

３．大正

５．昭和

７．平成

9．令和

③

5-630503⑦昇(降)給: 4月～6月の支払期において、昇給または降給のあった月の支払月を記入し、該当する昇給または降給の区分を〇で囲んでくだ⑧遡及支払額: 4月～6月の支払期において、遡及分の支払があった月と支払われた遡及差額分をご記入ください。

⑩給与計算の基礎日数: 月給･週給者は暦日数、日給･時給者は出勤日数等、報酬(給与)支払の基礎となった日数をご記入ください。

さい。

月給･週給者で欠勤日数分の給与を差し引く場合は、就業規則等で定められた日数から欠勤日数を除いてご記入ください。
※基礎日数は給与支払日ではありませんので、ご注意ください。
⑪通貨によるものの額: 給料･手当等名称を問わず労働の対償として金銭(通貨)で支払われるすべての合計金額をご記入ください。

⑫現物によるものの額: 報酬のうち食事・住宅・被服・定期券等、金銭(通貨)以外で支払われるものについてご記入ください。

※昇給がさかのぼったためその差額が支給された場合は、その差額も含めて記入し「⑧遡及支払額」に支給月と差額をご記入ください。

現物によるものの額は、厚生労働大臣によって定められた額(食事･住宅については都道府県ごとに定められた価額、その他被服等は時価により算定した額)をご記入ください。(健康保険組合の場合、別途規約により定めがある場合があります。)⑬合計: 「⑪通貨」と「⑫現物」の合計額をご記入ください。

⑭総計: 「⑩給与計算の基礎日数」が17日以上の月（「短時間労働者」の場合は、11日以上の月）の「⑬合計（⑪+⑫）」を総計した金額をご記入ください。
※「パート」の場合で4月～6月の支払期に17日以上の月がない場合は、15日以上の月の「⑬合計（⑪+⑫）」を総計してください。

⑮平均額: 「⑭総計」で算出した金額を、「⑩給与計算の基礎日数」が17日以上の月数（「短時間労働者」の場合は、11日以上の月数）で除して得た金額をご記入ください。算出した平均額は、1円未満を切捨てしてください。
※「パート」の場合で17日以上の月がない場合は、15日以上の月数で除してください。

⑯修正平均額: 遅配分給与の支払いや昇給がさかのぼったことにより、対象月中に差額分が含まれている場合は、差額分を除いた平均額をご記入ください。低額の休職給がある場合は、休職給の支払いがあった月を除いた月数・総計をもとに平均額をご算出ください。

⑰個人番号（基礎年金番号）⑱備考: 70歳以上被用者の方のみご記入ください。また、本人確認を行ったうえで、個人番号をご記入ください。
基礎年金番号を記入する場合は、基礎年金番号通知書等に記載されている10桁の番号を左詰めでご記入ください。
: 「1.70歳以上被用者算定」は、70歳以上被用者の方について提出する場合に○で囲んでください。なお、算定期間中に70歳に到達したこと等により、健康保険と厚生年金保険の算定基礎月が異なる場合のみ、70歳以上被用者分の算定基礎月を（ ）内にご記入ください。
「2.二以上勤務」は、被保険者（70歳以上被用者）が2カ所以上の適用事業所で勤務している場合に○で囲んでください。
「4.途中入社」には、給与の支払い対象となる期間の途中から資格取得したことにより1カ月分の給与が支給されない場合に○で囲み、「9.その他」に入社（資格取得）年月日をご記入ください。（1カ月分の給与が支給されない月（途中入社月）を除いた月が算定の対象となります。）「5.病休・育休・休職等」に該当する場合は○で囲み、その期間について「9.その他」にご記入ください。
「6.短時間労働者」「7.パート」に該当する場合は○で囲んでください。
「8.年間平均」での算定を希望する場合は○で囲み、申立書・同意書等の添付書類をご提出ください。
以下に該当する場合は、「⑱備考」欄の「9.その他」を○で囲み、（ ）内にその内容をご記入ください。
7月1日時点ですでに退職している場合 ⇒ （例：6月30日退職）算定の対象となる給与支給月に被保険者区分の変更があった場合 ⇒ （例：5月に短時間労働者へ区分変更の場合、「5/1→短時間労働者」と記入）

お知らせ
・この届書により決定された標準報酬月額はその年の9月分保険料（10月納付分）から適用となります。
・7月、8月、9月改定の月額変更に該当する場合は、この算定による定時決定より月額変更による改定が優先されますので、『被保険者報酬月額変更届』を必ずご提出ください。（「⑱備考」欄の「3.月額変更予定」を○で囲んでください。）
・「⑩給与計算の基礎日数」が17日（または15日・11日）以上の月が1月もない場合は、従前の標準報酬月額により決定することになります。
・年間報酬の平均で算定することを申立している場合は、『被保険者報酬月額算定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等』に記入した「修正平均額」を「⑯修正平均額」欄にご記入ください。
・「短時間労働者」とは、1週間の所定労働時間または１カ月の所定労働日数が正社員の4分の3未満の者のうち、週20時間以上勤務する者であって、国又は地方公共団体等に属する事業所及び特定適用事業所に使用されていること等、一定の条件を満たした者をいいます。

・「パート」とは、1週間の所定労働時間および1カ月の所定労働日数が正社員の4分の3以上の短時間就労者をいいます。