令和 4 年度名張市地域資源コーディネート機能強化事業
実施状況報告書

⼀般財団法⼈オレンジクロス
2023 年 3 ⽉

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開催概要
１．リンクワーカー養成研修16(1) 第 1 回

6(2) 第 2 回

51(3) 第 3 回

105

２．事例検討・実践活動報告会（通称：みえアボカドを育てる会）

127(1) 準備回-(2) 第 1 回

127(3) 第 2 回

132(4) 第 3 回

137(5) 第 4 回

142(6) 第 5 回

147(7) 第 6 回

152(8) 第 7 回

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第５章 今後に向けて¡'S
５−１ 社会的処方の各手順が有効に機能するための課題 第３章 ３−１5~0i¿Ó:  3: 9249 %WÈ.G0A:h¹:§ÙJk@0表５−１
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表５−１：医療機関を起点とする社会的処方の手順と課題
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ソーシャルキャピタルの議論は社会的効用を強調する一方で負の側面が議論されていない①

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ソーシャルキャピタルの議論は社会的効用を強調する一方で負の側面が議論されていない②
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生活支援の3類型

比較によって生活モデルを理解する

自殺

生活モデル

医学モデル

紛争

社会保障モデルQOLの不可知性への態
度

QOL不可知生活の複雑性への態度

エコシステム的（医学的治療の範囲内に原因と解決法を見出す）

対象の規模

臨床的

臨床的

生活の破
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個人の苦しみへの応答

応答的

応答的

非応答的

健康問題

エンパワーメント

効果

効率

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支援の焦点

代理目標

（医学的意味での正常）

還元主義的

代理目標

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還元主義的（所得不足、タバコ等）

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生活モデル化（1970s〜）

福祉・医療など生活支援に関わる全領域で支援の作法の重点に転換がみられる

1. ソーシャルワーク

７０年代以降「生活モデル」「エコロジカルソーシャルワーク」「ジェネラリス
トソーシャルワーク」が主流化

2. ヘルスケア

障害者福祉・リハ領域から基本的な考え方が流入（８０年代）し、９０年代以降広まる。

3. 社会福祉「貨幣的ニード」から「非貨幣的ニード」へ（普遍的福祉）

4. 社会政策

単純な貧困観から社会的排除へ@D>JCU)B-LPfU)B-LPf r¬³bÒ%S»Í»Í '¢­st(v'ÃZ{Ç.-'¢"ZÁÐ'}u®
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秩序＝生活のトゥリアーデ

秩序＝生活のトゥリアーデ
自由な秩序は国家・共同体・
市場のバランスによって成立しうる（井上達夫[2017]）

国家自助・互助・共助・公助モデルは日本の伝統を追認しているだけで日本社会の展望を開かない

共同体

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戦後日本の秩序の特徴


伝統的に国家が弱く共同体が強い（Haley[1991]）
伝統的な地域共同体は解体傾向だが、中間的共同体の権威への指向性は残っている
欧米のリベラル・コミュニタリアン論争と構図を異にする96

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mg¨Ð|¯½3wWFLRQH3Ì「社会的処方」は医療と福祉の架け橋となるか

論

1

文

「社会的処方」は医療と福祉の架け橋となるか
にし

西

おか

だい

岡

大

すけ

輔

大阪医科薬科大学医学研究支援センター医療統計室講師

は

じ

め

ア個別会議にも出席し，彼女のこと・団地のにことを話題に挙げた。それにより，ボラン

ティアや自治会の機能が強化され，彼女が孤立しない仕組みができた。すると，詐欺まがいの勧誘もなくなり，医療費の減免と重ねて72歳の女性は，重症の糖尿病と認知症に罹

経済的には安定し，病状も落ち着いた。

患していた。生まれ育ったのは魚と米と酒の
港町，夫と

人の娘，

人の孫との

ここで特筆すべきことは，医師は特に薬の人暮らしだった。夫は定年退職し，長女と次女は働処方を追加していない。医療的なケアだけでとり親で，母親と息子の面倒をみていた。寂整えた結果，病状が安定したのである 1)。

なく，さまざまな人々と連携して生活環境を

きつめてほとんど帰宅しなかった。三女はひれた団地に住み孤立していた。経済的にも厳しく，さらに，詐欺まがいの勧誘にお金を渡

これは，筆者が医療機関で経験したある患者のしてしまっていた。そんな彼女の健康に影響

健康支援の事例である。この患者の病状には患者の食文化で生まれ育ったこと，社会での孤立因による好ましくない健康への影響を緩和するたを及ぼしうる社会的な要因としては，酒と米の社会的な背景が影響していた。社会的な背景要や経済的な困窮，地域の治安などが考えられめに，患者が抱える社会生活上の困難への対応をた。

福祉の多職種の支援者と連携して行うことで，患このように生活する環境が健康に悪影響を者の健やかな暮らしに貢献できたと考えられた。

及ぼしうる患者にも医療機関は社会制度を上

本事例の女性のように，社会生活の中で，貧困手に利用し，地域と連携することで対応できや孤立といった困難に直面している人々は，健康その地域に詳しい人々から情報収集した。たてきた。こういった社会的な要因を，健康の社会ることがある。この女性のかかりつけ医は，が損なわれやすいことが広く知られるようになっ

とえば，自治体の生活福祉課や保健師，地域的決定要因（Social Determinants of Health：以包括支援センターや社会福祉協議会の担当

下，SDH という）と呼び，国際的にも公衆衛生課者，民生委員や地域の自治会などである。医題として対応することが求められている 。国内
2)

師は，そのような専門職が集まり地域の課題

外の学術団体や医師会からも，患者の SDH を把や気になるケースを議論する場である地域ケ握して対応することの重要性に関する声明が発出

社会福祉研究113第145号

「社会的処方」は医療と福祉の架け橋となるか

2，その発信に呼応するように，る。SP は，社会的な困難を抱え健康を維持するこる 人々 を 支 援 す る 取 り 組 み が 散 見 さ れ て い

発展してきた。糖尿病，肥満，精神疾患などを抱されており

3), 4), 5), 6)とに障壁がある地域住民の支援方法の つとして世界各地の医療機関において社会的な困難を抱えるえる住民を医療機関から地域のサークル活動へと。

7), 8), 9), 10)

紹介する仕組みが由来であり，成功事例が多数報Ⅰ 「社会的処方」とは告されるようになったことから，英国の保健医療をつかさどる国民保健サービス（National Health

近年，日本国内でも医療機関で把握された患者

Service : NHS）が全国的な展開を視野にそれらのの SDH に福祉と連携して支援を試みる仕組みと活動を SP としてまとめ，推奨したのである 。

ている。
「社会的処方」は，英国で実践されていの社会生活上の困難を把握することから始まる。

名称を和訳したものであり，澤らは英国での SP

患者のうち，孤立していると考えられる人，診療15)

して「社会的処方」が紹介されるようになってき

英国の SP の実践は，まず医療を利用した住民る活動 Social Prescribing（以下，SP という）の対象者の明確な基準はないが，診療所を受診するの定義を和訳して以下のように紹介している。

所への頻繁な受診行動が観察される人，疾病や症状の主要因が医学的でない社会的な背景に起因していると考えられる人など ，医療機関により規

社会的・情緒的・実用的なニーズを持つ

16)

人々が，時にボランタリー・コミュニティセ

範的な住民のニーズに基づき選定される。住民にクターによって提供されるサービスを使いな

社会生活上の困難があると考えられた場合，医療がら，自らの健康とウェルビーイングの改善

従事者はその住民を「リンクワーカー」という伴につながる解決策を自ら見出すことを助ける

走者に紹介する。多くの場合，リンクワーカーはため，家庭医や直接ケアに携わる保健医療専

地方自治体が開催している対人援助技術に関する

門 職 が，患 者 を リ ン ク ワ ー カ ー（ link

研修を受講した地域住民で，一部保健・医療職が携わっている。リンクワーカーは，紹介された住worker）に紹介できるようにする手段である。患者はリンクワーカーとの面談を通じ民を全人的にアセスメントし，患者のニーズと興て，可能性を知り，個々に合う解決策をデザ

味関心に合わせて，有益と思われる地域資源へとインする。すなわち自らの社会的処方をともつなぎ，不足している場合には資源を開発したりに創り出していく 。

する。地域資源にはまちのボランティア，身体活

11)

動や芸術活動，趣味のグループ，債務相談を行う
事業所，就業支援会社などがある（図その他にも「社会的処方」は多義的に国内で紹

) 。リン
17)

介されてきた。「薬を処方することで，患者さん

クワーカーは住民と定期的に面談し，アセスメンり』を処方することで，問題を解決するというも走的に図っていく。

トを繰り返すことでその患者のニーズの充足を伴の問題を解決するのではなく『地域とのつなが一方で，SP の効果に関しては，人々の精神的の 」「医療機関等を起点として，健康問題を引12)き起こしたり治療の妨げとなる可能性のある社会な健康度の改善や対人交流の機会の増加などが報解決し得る非医療的な社会資源につなげ，ケアのれている

告されているが，頑健なエビデンスは不十分とさ的課題を抱える患者に対して，その社会的課題を機会を患者とともにつくる活動 」「かかりつけ。また，SP による支援には，本18), 19), 20)人のニーズが充足されるケースとうまく充足され13)ないケースがあり，結果的に健康の不平等が解消

医等が患者の社会生活面の課題にも目を向け，地されないとする報告もあるのが現状である

域社会における様々な支援へとつなげる取組 」
14)などである。

ここではまず，英国の SP の取り組みを概説す
社会福祉研究

114

第145号

。

21), 22)

「社会的処方」は医療と福祉の架け橋となるか

患者/住民

3

地域資源
債務相談/アドバイス

医療機関

ボランティア・教養
地域活動
身体活動
地域ネットワーク

リンクワーカー
全人的評価とプランニングより専門的なプログラム

Social Prescribing

就業支援仲介会社

出典：Wilson, P. & Booth, A., Evidence to Inform The Commissioning of Social Prescribing",, 2015より筆者作成。

図1

英国の医療機関を起点とする Social Prescribing のプロセス

る支援である。

Ⅱ 「社会的処方」に関連する議論「社会的処方」という概念が興った背景には，懸念と期待生活モデル化している医療

近年，国内では「社会的処方」という概念に対中による医療と社会福祉の視点

23)う。これを，上田の LIFE のする懸念や期待について議論されるようになっての存在があるだろ
層構造
25)

24)

および田

を基に考えてみる。LIFE には生命，生活（療養），人生のきた。その背景をまず検討してみたい。

つの意味がある。生命の視点から人生を見るのが医医療は今まで，医学の規範に基づき患者の課題

療の視点であり，人生の視点から生命を見るのがを客観的に診断・把握し，治療を進める医学モデ

福祉の視点である。ここで，近年の生活モデル化

ルといわれる支援を実践してきた。端的に表すなしている医療においては，生活（療養）を基点とらば，医学的な観点から目の前の人の健康に悪影してその生命と人生を見る第 の視点が存在して響を及ぼす根源を指摘しその改善を目指す指導でいる（図ある。医学モデルによる支援は古くから人々の健）。在宅医療や緩和ケア領域における終末期などの自己決定支援や，がん診療における康を維持していくために重要な役割を果たしてお治療と就労の両立支援，糖尿病診療におけるス

り，多くの医療従事者にとって医学モデルの視点

ティグマへの対応や糖尿病患者へのアドボカシーを排除することは難しい。一方，患者の課題と客活動などが例として挙げられるだろう。

観的に判断された困難を主に社会環境によってつとはいえ，医療の本分は医学に基づいた治療でくられたものとして捉え，社会への働きかけを通あり，その観点から「社会的処方」の実践可能性

スメントし，その充足のために個人の強みを伸ばまず，多くの医療従事者は，専門職になる過程

じて支援をしたり，個人の主観的なニーズをアセに懸念を抱く声も多い。

したりするような支援方法が生活モデルといわれで対人援助の基礎をほとんど学ばない。例えば，

社会福祉研究115

第145号

「社会的処方」は医療と福祉の架け橋となるか

4

人生

第3の視点

生活・療養

生命

医療の視点

出典：田中千枝子『保健医療ソーシャルワーク論（第

図2

福祉の視点

版）』
，勁草書房，2014年より筆者作成（「第LIFE の 3 層構造における第 3 の視点

医師の教育カリキュラムでは「自己覚知」や「利の視点」を追記）。

生活モデル化している医療の視点「社会的処方」と医療化に関する議論は，英国

用者理解」といった社会福祉教育において核とさにおける SP の黎明期にもあった。SP の名前の元キュラムにはそれらに相当する説明が存在する）。

Everington は，一般財団法人オレンジクロスがれる用語さえ学ぶことはない（看護師の教育カリ「社会的処方」において念頭に置かれるのは，客観的な課題の解決ではなく，本人のニーズの充足となった活動を実践していた医師の Sir Samuel

推進した日本版「社会的処方」のあり方検討事業の現地視察団に以下のように語った。

を通じた健康支援である 。医学の観点から生じ
26)

この地域には，富裕層と貧困層で約20歳のる規範的なニーズを基に人々の課題を指摘し，改善を促すような医学モデルに慣れ親しんだ医療従

寿命の差があるなど，厳しい健康格差の現実

そのため「社会的処方」は個別性を重視しない，

社会的な課題を解決することが重要なのだ

事者は，生活モデルによる援助に精通していない。

が，医者も患者も薬剤に対する依存が強かっ権威的な支援（指導）になりかねず，人々への不適切な支援へとつながることが懸念されるがある。慢性疾患へのアプローチをする上でた。そこでタワー・ハムレット地区で social。

27), 28)

もう つの懸念は「社会的処方」という名称やprescribing（社会的処方）を始めた。広めて仕組みによる医療化である。医療化とは，非医学行く際にあえて social prescribing という用語る過程を指す社会学の用語である。
「社会的処方」，

医師に響きやすく，政治的に左の立場にも右的な問題を医学的な問題として治療するようにな
特に「処方」という用語は権威的な医師主導を含の立場にも効果的な言葉で，みんなに理解されやすかった 。

意するもので，人々の生活上の課題を医療という33)手段で解決しようとする医療化につながり，本来の福祉の働きや多職種連携の利点が医療によって侵犯される可能性が指摘されているをつかった。social prescribing という言葉は「社会的処方」が医学モデルによる権威的な支援や医療化につながると懸念される一方，「社会。

29), 30), 31), 32)

社会福祉研究116第145号

「社会的処方」は医療と福祉の架け橋となるか

5的処方」に対する期待も報告されている。

口がなかったような，例えば精神障害や知的障害期待である。その背景には，「社会的処方」が有に医療機関で支援を受けているケースがある。日の認定に至らない住民であっても，精神科を中心

つ目は，医療が福祉を活用する観点における本の福祉制度は申請主義を基本としており，内在

効な住民の存在がある。冒頭の事例のように，医するスティグマや社会への 遠慮

療を起点とした介入により参加・活動・役割の場としながらも福祉を利用しない人もいる。
「介護が醸成されたり，心理的・社会的なニーズが充足されたりする事例が散見されているにより，必要や福祉の『お世話』は受けません」という声を聞。例えば34), 35)

くことも少なくない。そういった人も，心身の不藤沼は，第13回日本プライマリ・ケア連合学会学

調から医療機関を訪れ，その場で社会的なニーズ

術大会において「社会的処方が有効な患者は確実が顕在化することがある。

に存在する」と紹介している 。
36)「社会的処方」の取り組みの進展により医療機

医療の枠組みでは対応が難しい，健康に影響するような社会的要因に対し，さまざまな組織と協関が福祉のインフラの つとなれば，福祉の実践

ズが充足されることが期待されている。そのため難を抱える人へのアウトリーチの場となる。こうの場がより多面的・重層的になり，医療機関が困力しながら対応することで，人々の健康上のニーした人の医療へのアクセスをきっかけに，福祉がには医療全体，そして人々の暮らしの場面全体に本来アプローチしたかった援助対象者の権利を守

多様な連携が広がることが望まれる。
「社会的処る活動につながる可能性がある。

方」には，患者の疾病ではなく個々の生活への関
心を医師に持たせることで，より望ましいケアの関わる多職種の存在に気づき，ソーシャルワーク

Ⅲ 「社会的処方」は医療と福祉の架け橋になれるかに関心を寄せるきっかけとなる可能性がある 。

社会的な背景による好ましくない健康影響を緩形を実現させるだけでなく，医療が患者の支援にや多職種連携，住民の社会背景，地域の社会資源
37)

これは英国で SP という言葉を使用した背景にあ和するためには，住民が抱える社会生活上の困難

つ目は，福祉が医療を活用する立場になると囲を超えていることが多いため，医療以外の組織る考え方にも近しい。

いう期待である。医療機関は福祉にとってへの対応が求められる。しかし，それは医療の範

つのや専門職との連携を通じた支援が不可欠である。

アウトリーチの場所になりうる。医療機関は災害

世界保健機関（WHO）は社会的要因による健康時であっても分断されにくいインフラである。実の格差に対応するため，多様な機関や専門職同士際に大規模な災害があったとき，福祉による生活の連携を深めることを推奨している 。これを踏38)

支援が継続できない場合にも，医療による診療支

まえ，「社会的処方」が医療と福祉の架け橋にな

援の体制は速やかに整備されやすい。近年のコロるために必要な論点を，以下に整理し考察する。

ナ禍において多くの通いの場が中止や縮小を余儀

第に，「社会的処方」の概念そのものの議論なくされる中にあっても，医療機関の待合室がにである。英国での知見をそのまま日本に適応でき

れは筆者自身の個人的な体験だが，筆者と協力関どうかも定かでない。これまで日本では，地域福ぎわっている光景を目にした方もいるだろう。こるわけではなく，同様の取り組みを実施すべきか係を築いている社会福祉協議会のソーシャルワー

祉がその文脈に沿って発展し，経験やエビデンス

カーに，「コロナ禍であっても人々が集まる診療を蓄積してきた。もし「社会的処方」の仕組みを所をうまく活用したい」と相談され，アクション

実装するのであれば，すでに実践されている地域につながった事例もある。

福祉の取り組みを尊重することが重要である。特また，医療としかつながりのない住民も存在すに「社会的処方」の概念に密接に関連しうる地域る。福祉がその存在を気にかけながらも支援の糸包括ケアや地域共生社会といった概念，多職種連

社会福祉研究117第145号

「社会的処方」は医療と福祉の架け橋となるか6携などの従来の実践，重層的支援体制整備事業なニーズは顕在化しうる。支援の仕組みと住民ニーでも充足しえない地域のニーズに対して，「社会

クワーカーに該当するような人員はどのように配ズのギャップをどのように埋められるのか，リン

どの事業との関係は慎重に検討し，既存の枠組み

置され誰がどの役割を担うのかに関する議論が必的処方」がどのように貢献できるかを議論する必要となる。

要がある。医療機関で「社会的処方」への関心が第 に，処方者の議論である。先述のように医高まっている背景には，医療機関で遭遇する患者の SDH があるだろう。医療と福祉が密接に連携

療従事者が対人援助に関して十分な学びや経験をきているようであれば，「社会的処方」という概障壁となりうる。
「社会的処方」は，医療従事者得る機会が少ないことや，医療従事者の権威性がし，これらの SDH に対応可能な地域づくりがでが患者の規範的ニーズを解決すべき課題と見な念は不要である。読者の方々が活動している地域

し，医学モデルによる支援で対処してしまう，医でも，顔が見える医療と福祉の関係がすでに構築療化のリスクをはらんでいる。さらに，その人らされ，両者が日常的に住民や利用者のことについしい豊かな暮らしの一側面にすぎない健康のためて対話しているところがあるだろう。
第に，医療が福祉を処方してしまう権威性もある。

に，人材の議論が挙げられる。
「社会的処

薬剤師が医師の処方に対して疑義照会するような方」のリンクワーカーに期待されているような役仕組みが福祉に与えられるわけでもない。ともす

割は，現在活躍している医療ソーシャルワーカー

れば（無自覚的に）健康のために福祉が利用されなどの社会福祉専門職の役割と大きく重複する。

てしまう。
「社会的処方」の実践に潜むハラスメ

地域包括支援センターや社会福祉協議会にもソーントのリスク，医療の権威性や価値観の押し付け

シャルワーカーが所属しており，より小さな地域に関して，医師をはじめとする処方者が自覚するに目を向ければ民生児童委員などが活動してい必要がある。

る。NPO やボランティア団体が活動している地

最後に，「社会的処方」に対する福祉の立場の域もあるだろう。となれば，リンクワーカーの役
割は既存の社会福祉専門職などが果たしてきた役表明が必要である。「社会的処方」が医療と福祉

英国の経験を参考にするならば，リンクワー

いる期待に応じるだけの人的・物的な投資や福祉の架け橋となるには，医療から福祉に求められて割と何が違うのだろうか。

専門職のエンパワメントが求められる。そのためカーは特定の職業の従事者ではなく，地域住民かには，社会福祉に関連する協会や学会が，「社会ら選出される。そのため特にインフォーマルな地的処方」に関して議論するアクションが必要であ域資源に明るく，住民に近い存在として個人およる。しかしこれまでに発表されている「社会的処び地域の実情に応じた支援を提供できるメリット方」に対する意見は，主に福祉に対する理解のあがある。専門職の顔をした支援者よりも，住民にる医療従事者や医療に関わる研究者によるもので近い存在である支援者のほうがアウトリーチしやあり，社会福祉の関連団体からのコメントはほと

すい援助対象者もいる 。一方，支援者がソー39)んど見られない。
「社会的処方」が概念として成シャルワークの学びを修めていない場合，専門的熟していくために，また，そもそも「社会的処な対人援助の実践は必ずしも可能ではない。

方」という概念の必要性を検討するためには，こ医療機関における「社会的処方」への関心の高

れまで福祉が培ってきた知見を基に医療とともにまりの背景を考察するならば，医療ソーシャル

議論する必要があるだろう。

ワーカーなどの支援が診療報酬と結び付くのは医日本国内においても「社会的処方」の議論に療機関（病院など），特に入退院に限定的で，診療所や病院の外来といった医療現場に積極的に配は，推進に積極的な意見と，その推進にブレーキる。しかしながら，医療現場で住民の社会的な議論に関して，福祉は歴史に学ぶことができるはをかける批判的な意見の双方がある。このような置できる構造にはなっていないことが挙げられ

社会福祉研究118第145号

「社会的処方」は医療と福祉の架け橋となるか

7

ずである。

える関係を構築し，深めていくことが重要である。

が発展していく段階で生じた診断派と機能派の議「社会的処方」という概念がなぜ提案されている

困は産業の発達や戦争を背景とした絶対的貧困

福祉の価値や課題，その在り方に関して発信し，「社会的処方」の議論は，かつてケースワーク論に似ている。ケースワークが生まれたころの貧そして福祉は，ソーシャルワークに包含されうるかに関して考察し，援助対象者の声を聴き，社会
医療とともに議論することが重要である。

で，健康の定義は労働力にあった。その中でケースワークは実践され，知見を蓄積し，そこで診断派と機能派の議論が生じた。一方，現代の貧困は

注
1）人とまちづくり研究所「令和元年度老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）高齢者の社
会的リスクに関する基礎的調査研究事業（社会的処方研究会）報告書」，2020年。
2）Commission on Social Determinants of Health,

多次元的で見えにくい相対的貧困で，健康の定義
は世界保健機関によれば「身体的，精神的，社会的に満たされた状態」である。そして健康を扱う
専門職の

している。

つである医療が「社会的処方」を議論

ケースワークの発展から100年が経過して貧困, 2008.
https: www. who. int publications i item WHO-IERCSDH-08. 1（2022年 月19日閲覧）
3）World Medical Association,の発生要因と見え方は異なっているが，議論が生じているのは同様だ。マイルズが「リッチモンドに帰れ」と表現した時のように，この「社会的処方」の議論の主体を検討する必要があるだろう。

https: www. wma. net what-we-do public-health socialdeterminants（2022年 月 日閲覧）
4）British Medical Association,, 2021.
https: www.bma.org.uk what-we-do population-healthaddressing-social-determinants-that-influence-healthreducing-health-inequalities-in-your-local-area-a-toolkitfor-clinicians（2022年 月 日閲覧）5 ）American College of Physicians,「社会的処方」のような支援の形に関して，クライアントとなりうる人の声を聞き，代弁できるのが社会福祉専門職なはずである。

診断派と機能派の議論からソーシャルワークが発展してきたように，「社会的処方」の議論は現代の医療と福祉の在り方への批判から生まれ，新しいソーシャルワークの理論が形成されるきっかけになるかもしれない。机上の議論だけではな

く，援助対象者を交えた対話および研究が必要で, 2021.
https: www. acponline. org acp̲policy policies unders
tanding̲discrimination̲affecting̲health̲and̲health̲care̲persons̲populations̲highest̲risk̲2021. pdf（2022年 月 日閲覧）
6）日本プライマリ・ケア連合学会「日本プライマリ・ケ
ア連合学会の健康格差に対する見解と行動指針 第二版」，2022年。
https: www. primary-care. or. jp sdh fulltext-pdf pdf
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8）Hudon, C., Chouinard, M.-C. et al., Case Managementin Primary Care Among Frequent Users of Healthcare
Services with Chronic Conditions : Protocol of A Realist Synthesis",, 7(9), 2017.
9 ）Bickerdike, L., Booth, A. et al., Social Prescribing :Less Rhetoric and More Reality. A Systematic Review

ある。

お

わ

り

に

医療機関で顕在化した患者の社会的ニーズに，

医療と福祉が連携して支援を試みる仕組みとして「社会的処方」が注目され，議論されるようになってきた。
「社会的処方」が医療と福祉の架け橋になるためには，クリアしなければならないさまざ
まな障壁がある。その障壁をクリアするためには，医療がその権威性を認識し，医学に立脚した価値観を自己覚知し，その他の社会資源と同様に福祉のつの資源として，住民の豊かな生活を支えるために地域のさまざまな組織や人々と顔の見

社会福祉研究

119

第145号

8

「社会的処方」は医療と福祉の架け橋となるか

of The Evidence",, 7(4), 2017.
10）Oreskovic, N. M., Maniates, J. et al., Optimizing theUse of Electronic Health Records to Identify HighRisk Psychosocial Determinants of Health",, 5(3), 2017.
11）澤憲明・堀田聰子「英国における社会的処方」横林賢
一・イチローカワチ編著『社会疫学と総合診療（ジェネラリスト教育コンソーシアム vol. 10）』
，カイ書林，
2017年，138〜144ページ。
12）西智弘編著『社会的処方 孤立という病を地域のつながりで治す方法 』，学芸出版社，2020年。
13）西岡大輔・近藤尚己「社会的処方の事例と効果に関する文献レビュー 日本における患者の社会的課題への対応方法の可能性と課題 」『医療と社会』第29巻第号，2020年，527〜544ページ。
14）内閣府「経済財政運営と改革の基本方針2020 危機の
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https: www5. cao. go. jp keizai-shimon kaigi cabinet
2020 2020̲basicpolicies̲ ja.pdf（2022年 月 日閲覧）
15）Wilson, P. & Booth, A., Evidence to Inform The Commissioning of Social Prescribing",, 2015.
16）Carnes, D., Sohanpal, R. et al., The Impact of A Social
Prescribing Service on Patients in Primary Care : A
Mixed Methods Evaluation",, 17, 2017.
17）前掲 15)。
18）前掲 9)。
19）前掲 15)。
20）Leavell, M. A., Leiferman, J. A. et al., Nature-BasedSocial Prescribing in Urban Settings to Improve Social
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308.
21）Payne, K., Walton, E. et al., Steps to Benefit from Social
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22）Gibson, K., Pollard, T. M. et al., Social Prescribing andClassed Inequality : A Journey of Upward Health
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23）猪飼周平「ケアの社会政策への理論的前提」『社会保障研究』第 巻第 号，2016年，38〜56ページ。
24）上田敏『リハビリテーションを考える』，青木書店，
1983年。
25 ）田 中 千 枝 子『 保 健 医 療 ソ ー シ ャ ル ワ ー ク 論（ 第版）』
，勁草書房，2014年。
26）前掲 11)。
27）中野智紀「社会的処方の制度化は医師のソーシャル

社会福祉研究120

ワーク的活動をむしろ妨げる危険をはらむ(上)」『医療と介護2040』，2020年。
https: cksk. org article special social-prescribing 6478.
html（2022年 月 日閲覧）28）中野智紀「社会的処方の制度化は医師のソーシャル
ワーク的活動をむしろ妨げる危険をはらむ(下)」『医療と介護2040』，2020年。
https: cksk. org article special social-prescribing 6490.
html（2022年 月 日閲覧）
29）二木立「疾病の社会的要因重視には大賛成。しかし，日本での『社会的処方』制度化は困難で『多職種連携』推進が現実的だ(上)」『医療と介護2040』，2020年。
https: cksk. org article special social-prescribing 6070.
html（2022年 月 日閲覧）
30）二木立「疾病の社会的要因重視には大賛成。しかし，日本での『社会的処方』制度化は困難で『多職種連携』推進が現実的だ(下)」『医療と介護2040』，2020年。
https: cksk. org article special social-prescribing 6081.
html（2022年 月 日閲覧）31）藤井博之「『社会的処方』にこれだけの問題点 むし
ろ多職種連携への認識を深めよう(上)」『医療と介護2040』，2020年。
https: cksk. org article special social-prescribing 6380.
html（2022年 月 日閲覧）32）藤井博之「『社会的処方』にこれだけの問題点 むし
ろ多職種連携への認識を深めよう(下)」『医療と介護
2040』，2020年。
https: cksk. org article special social-prescribing 6397.
html（2022年 月 日閲覧）33）近藤尚己「『社会的処方』は孤独・孤立を癒すシステ
ムとなるか 国内で始まっている試み」，Buzzfeed
Japan，2021年。
https: www. buzzfeed. com jp naokikondo1 social-prescribing-2（2022年 月 日閲覧）
34）前掲 1)。
35）前掲 13)。
36）医学界新聞「第13回日本プライマリ・ケア連合学会開催」『週刊医学界新聞（通常号）』第3476号，2022年。
https: www. igaku-shoin. co. jp paper archive y2022 3476̲
04（2022年 月 日閲覧）37）三原岳「骨太方針に盛り込まれた『社会的処方』の是非を問う 薬の代わりに社会資源を紹介する手法の制度化を巡って 」，ニッセイ基礎研究所，2020年。
https: www. nli-research. co. jp report detail id=66226?site=nli（2022年 月 閲覧）38）前掲 2)。
39）おおた高齢者見守りネットワーク編『地域包括ケアに欠かせない多彩な資源が織りなす地域ネットワークづ
くり 高齢者見守りネットワーク「みま〜も」のキセ
キ 』，ライフ出版社，2013年。

第145号

8

かに家族の方はいますか？」と聞くと，おじさんは「息子は家出した」と話した．

カリキュラム」に，「社会構造と健康・疾病との関係（健康の社会的決定要因：SDH）を概説できる」という学修目標てそのおじさんと自転車を運んだ．
「おじさん，吐かないでくださいよー，吐きそうになったら教えてくださいね」，そうやって笑いながら，笑う余裕などないおじさんを支えな

がら歩いた．

学教育で学びはじめた最初の学年ということになる．本稿

ではその医学部 6 年生である筆者（中島：以下，私）のある経験をもとに，既存の医学教育のカリキュラムでは事例

として参照されることの少ない「社会構造と健康・疾病とんだ．しかし誰も出てこなかった．家族の話も，すべてこの人の作り話かと思うほどだった．

じるのか，そのストレスにどのような対処ができるのか？

をまとめ，考察してみたい．

わらず，こんなにも身近な場所に SDH の影響を受けている人々がいることに驚かされた．私が受けてきた医学教育では辺縁化されてしまう（認識の範囲外におかれてしまいその存在を確認できなくなってしまう），困難を抱えた人々がいるという事実に直面するとともに，この家族の事例はきっ引きちぎられそうなほどに．
「私ね，すこしでも，ああいう構造を変えられるお医者さんになりたいんよ」と私はつぶやいた．そうなんや，と頷いてもらえた気がした．俯いていたから見えなかった．ど学習などを通じて視点を変容させる．第二に，医学生は医療モデルの矛盾に直面することで，確かな事実を統合的に説明するようになる．第三に，複数の地域での具体的な経験を比較し，言語化することで，SDH の概念的な理解が深まる．第四に，医療現場とは異なる権威のない立場から参に注目して考察する．私（中島）は医学教育のコア・カリキュ
ラムを学ぶだけでは知ることがむずかしい，「社会構造と健康・疾病」が医学生の生活の周りに現にあることに気づいた．
そして，シンショウシャの酔っ払いのおじさんや青白い無のような体験となるだろうか．

払いのおじさんにかかわったことである．これは Haruta らの第四のパターンを経験したといえる．一方，同行していた友人は，SDH について知らなかった．SDH に関する前提
条件を与えられていなかったため，私が受けた衝撃よりも授業の実施者もある一定の「安全」を保障した事例が準備される．しかし，Mezirow は Transformative Learning 理論において，学習者が印象的／衝撃的な経験をしたり，見として不適切な表現かもしれない．医学的には酩酊した中あった．

アルコールの臭いがし，会話が通じないほどに酩酊していプライマリ・ケア Vol.8 No.1 2023

親．家出した息子．留守の母親．介護用ベッドの横の勉強机．

廊下の壁には元素記号や県庁所在地が書かれた紙が貼っての真ん中は危ないですよ」と道の脇に座らせた．タバコとどこが不自由なのか聞いてもよくわからない．「これで家族て……と感じた．その後，私たちはそそくさと部屋を出た．

じさんが道路の真ん中で呻いていた．
「大丈夫ですか？」「道，

体操服の無表情な女の子．介護用ベッドで暴言を吐く父に頷いた．他人が部屋に入ってくることがよくあるだなん

m 先で人が自転車から落ちたようだった．駆け寄ると，おた．「シンショウシャなんです」とおじさんは繰り返したが，払って誰かが届けにくるとか」と尋ねると，その子は静かに起こった．ガシャン，と背後で音がして振り向くと，30

本事例のような経験は医学教育の先行研究に照らし合わ

ス体験となった場合に，逆にこれらの事実に対する忌避感を強めてしまうという懸念もある．Lazarus と Folkman のストレス理論では，ストレッサーへの曝露後にそのストレッサーが自身にとって脅威かどうかを判断する一次評価のプ
ロセスと，ストレスフルと判定されたストレッサーに対し「安全」が保障されていない経験であった．その結果，おじさんの家で衝撃的な光景を目にした．体操服を着た青白い顔の女の子とその生活環境・居住環境は貧困を如実に表しているように感じられた．私と友人は，中高一貫校に通いプライマリ・ケア Vol.8 No.1 2023

で役に立つ可能性がある．一方で，あまりに強烈なストレ

先に述べた私の経験は，友人と二人で酔っ払いのおじさ

せても，「社会構造と健康・疾病との関係」を学習するうえんを家のベッドまで運ぶという，ともすればリスクのある，いる 2）．

でなかった．

を説明してもほとんど反応がなかった．

なり，新しい視点を獲得することができることを提唱してつ視野や内在する価値観を批判的に振り返ることが可能と

こんなにも感情のない女の子を初めて見た．私たちが経緯ここに記す．
お父さんが酔っ命令をしていた．だが女の子は全く反応しなかった．私は，その経緯と私が感じたこと，そして考えさせられたことを最後に，「こういうことよくあるの？

覚の信念を問い直すきっかけになる結果，学習者自らがも気がした．おじさんは娘の名前を大声で呼び続け，何やら払いのおじさん」であるからそう表現させていただきたい．

事の発端は，大学の近くを深夜に友人と歩いていたときショックが大きかった様子がうかがえたが，今回の経験が「社会構造と健康・疾病の関係」にまで昇華できたかは定か

当違いのジレンマを経験したりすることで，学習者の無自

ほぼ無表情だったが，怯えと呆れの表情が微かにみられた

年男性，だろうか．しかし当時の私にとって，彼は「酔っ青白い顔をした女の子は体操服で腰に手を当てていた．

たのは，医学部・医療機関の外で，医療者でない立場で，酔っとしても，授業であるがゆえに学生側に一定の覚悟があり，の視点・理解を深めたと考えられた．今回特筆すべきだっされ，学修が起こるように構成されていることが一般的で第二のパターン双方が，「社会構造と健康・疾病の関係」へ解が一定あった．そのため，本事例を通じて，第一およびた．これらの私の経験を医学教育の観点から考察すればど医学教育では，まず教育を受ける参加者の安全性が確保

私は，過去に SDH の影響を想起できるような患者の診療に同行したことがある．また，SDH という概念に対する理

うことがむずかしい，辺縁化された人々の実生活を垣間見加することで，一般人への共感が醸成される．

社会モデルが中心となっているコミュニティにおける観察

医学教育では参照されにくい人の構造的な SDH に触れた点

表情の女の子のような，医学部の授業や病院実習では出会

習する医学生が SDH の概念をあらかじめ予見したうえで，この事例には，
SDH の観点から考察すべきポイントが多々存在する．とくに本稿では，心の準備なくある医学生が，Haruta らは，医学生は以下の四つの学習パターンで社会と医療のつながりを学んでいくことを示した 3）．第一に，学考察伝った．酔っ払いのおじさん，という表現は医学を学ぶ者

生くらいの女の子がいた．

2022 年の 5 月の夜，ある酔っ払いのおじさんの帰宅を手力感に直面した．また，SDH の概念を知っていたにもかかさえて呻いていた．とても苦しそうだった．その子自身がと氷山の一角なのだろうと認識した．

にもかかわらず今の自分にできることが何もないという無かった．
「あの女の子に何もできなかった」と友人は胸を押うしようもなく無力な夜だった．

ていなかったことに出会い，6 年間医学教育を受けていたてきたことを改めて自覚した．普段の生活では全く意識しい女の子のやるせなさが，私たちをどっと疲弊させた．
るのだが，私たちはあの感情の死んだ女の子が忘れられな

粒度の揃った恵まれた経済状況の友人環境のなかで過ごし

キーの壁紙が永遠と続く廊下．貧困の臭いと，行き場のな
おじさんのことも心配しないといけないという思いはあ

医学部に進学した．今回の経験を通して，小学校卒業以降，汚れた食器が山積みになったシンク．玄関の杖．犬と猫．ミッある．それは，どれだけ創意工夫をこらした授業であったといって部屋に入った．雑然とした部屋の奥，そこに中学出会い「今日は娘さんいないみたいですよ」，「おじゃまします」

かっていなかった．おじさんが何度も何度も娘の名前を呼どういう困難に直面するのか，どういう感情の揺らぎが生の関係」の現実に医学生が出会ったときに何を学べるか，到着したのは古いアパートの一室だった．部屋の鍵はか所を見せてもらうと歩ける範囲だったので，友人と協力しである 1）．現在（2022 年度）の医学部 6 年生は，SDH を医そのおじさんを一晩放置するのは憚られた．免許証の住るガラケーだった．妻と娘に電話を何度かけても出ない．
「ほ

医学生の卒業時の到達目標を示す「医学教育モデル・コア・が明記されたのは，平成 28（2016）年度改訂版（2017 年 3 月）に電話をかけてくれ」と携帯電話を差し出された．いわゆ

神戸大学医学部医学科 6 年

中島 梨沙
大阪医科薬科大学医学研究支援センター医療統計室 西岡 大輔

医学教育では出会いにくい「社会構造と健康・疾病との関係」の事例

酔っ払いのおじさんと青白い女の子

健康と社会を考える

はじめに

121

9

10

近況

近況ではないですが……この話を聞いた時，とても貴重で衝撃的な体験で学びが多いと感じたので，中島さんにお願いして個人情報に配慮して書いてもらいました．医学部の授業や実習では出会うことが難しい，辺縁化されがちな人々の実生活を垣間見た医学生が何を感じたか，全国の医療人材が SDH をどのように学ぶべきかを考える資料になればと思っています．
壮絶な経験をエネルギーに変えることができた中島さんに感謝しています．

た．私が目にした出来事は虐待だったのだろうか．おじさんを家に届けて女の子の心に危害を加えないように去るので手一杯だった．そこまで俯瞰して見られていなかった．

プライマリ・ケア Vol.8 No.1 2023

3）Haruta J, Takayashiki A, Ozone S, et al. How do medical

Understanding medical education, 3rd ed. Wiley, 2018, p37-69.

2）Kaufman DM. Teaching and learning in medical education.

aﬁeldﬁle/2017/06/28/1383961̲01.pdf（2022 年 8 月 30 日アクセス）

プライマリ・ケア Vol.8 No.1 2023

女も面会できていなかったため退院後歩けなくなっている様子に驚いていた．再入院をしてもおかしくない状況で院からの診療情報提供書は届いておらず，その事態に私は困惑した．入院中は感染対策による面会制限があり，次

1）文部科学省．医学教育モデル・コア・カリキュラム（平成 28 年度改訂版）．

https://www.mext.go.jp/component/b̲menu/shingi/toushin/̲̲icsFiles/がきた．しかし退院翌日にサ高住を訪問すると，患者はほとんどベッドから動けず，活気はなかった．加えて A 病

その 1 ヵ月後，突然 CM から「病棟では歩行器で歩けるほどに回復し，急遽明日退院することになった」と連絡た．その一連の出来事を，私は後日ケアマネジャー（以下，CM）からの報告で知った．

ある日の朝，
呼吸困難で動けなくなり，地域の三次救急病院（A 病院）へ搬送され，急性心不全の診断で入院となっころから訪問診療が導入された．自室内はつたい歩きができていた．

82 歳の女性．1 年前に主介護者であった長女が急死し，サービス付き高齢者住宅（以下，サ高住）へ入居したと専攻医がとりあげた ポートフォリオの種 事例

和療法へ転換し病態が急速に悪化する可能性のある悪性腫瘍の患者，心不全や呼吸不全など増悪と寛解を繰り返しながら ADL が低下しケア移行を繰り返しやすい患者 1），などが候補となる．

494.

る．具体的には介護度が上がるほど再入院しやすい傾向があるといわれており 1），介護度の高い患者，治療から緩本エントリーでは上記の①のような，ケアの調整と移行にていねいに取り組んだ症例をとりあげるのが前提であ導医と相談できるとよいだろう．

めていった症例である．普段から各エントリーを眺め，どの症例がどのエントリーとして学びが深まりそうか，指どのポートフォリオにおいても，題材に適しているのは専攻医自身に葛藤が生じ，周囲と相談しながら学びを深ポートフォリオに仕上げる 種 の選び方

優の評価にあたる．

目標を明確にし』，『③多職種連携や地域医療連携のチームに関する今後の改善につなげる』ことができている」が「『①様々な医療 / 福祉 / 介護専門職の協働が必要である患者』の事例を通じ，『②ケアやその移行における課題・

ポートフォリオの学びを深めるには，「領域と学習目標」を読み込むことからはじまる．本エントリーについては択式だったが，新家庭医療専門医では全員が記載する分野となった．

aﬀects primary care clinician burnout. Ann Fam Med. 2019; 17(6): 487-

5）Kung A, Cheung T, Knox M, et al. Capacity to address social needs

4）Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal, and coping. Springer. 1984.

10.1080/0142159X.2022.2072282

study with a realist approach. Med Teach. 2022; May 18: 1-8. doi:

伊豆倉 遥

2018 年度までの新家庭医療専門医ポートフォリオでは「チームネットワーク」が「施設管理・運営」と並んで選本エントリー（チーム医療・ケアの調整や移行）の解説

国立病院機構 栃木医療センター

チーム医療・ケアの調整や移行

引用文献

る．

の，何が起こるのか無知ゆえ不安な気持ちが今も残っていい．女の子がすこしでも幸せになったらいいなと思うもの

その後の経過はプライバシーの関係で知ることができな

子育ての相談も受け付けているのか，とハッとした．

とですか？」と聞かれた．ここは虐待の通告だけでなくてこから話そうか困っていたところ，「あなたのお子さんのこ

ンターにつながった．
「どうされましたか？」と聞かれてどは，まず全国のものにつながって次に神戸市こども家庭セ

児童相談所の電話（189：児童相談所虐待対応ダイヤル）は抱く逡巡のような気がした．

と思い悩んでいた．児童相談所に電話する人の多くが一度だろうか，電話した結果，女の子は迷惑を被らないだろうか，

めてから，私のやろうとしていることはやりすぎではないに，経験をともにした友人に相談した．連絡することを決

私は，児童相談所に連絡しようと決心した．連絡する前き留めた．
「児童相談所に連絡してみては」という意見があっこの事例を備忘録として，個人情報に配慮して SNS に書

students learn about SDH in the community? A qualitative

医師，社会福祉士，介護支援専門員．
神戸大学医学部医学科卒業（2012 年）．東京大学大学院医学系研究科社会医学専
攻に進学し博士（医学）を取得（2021年）．保健，医療，介護，福祉だけでなく地域社会が一体となった，エビデンスとナ
ラティブに基づく生活困窮者の健康支
援・健康なまちづくりを研究している．
日本プライマリ・ケア連合学会認定家
庭医療専門医・指導医．同学会健康の社会的決定要因検討委員会委員．

エピローグ

略歴

指摘されているからである 5）．

西岡 大輔

きに対応できる能力が医師の燃え尽き症候群を防ぐことも働きはじめると必ず出会う．そしてその事実に直面したと的な「確かな事実」は現実社会に必ず存在し，医師としてきっと重要だろうと考えた．なぜなら本事例のような衝撃

リエンテーションが医学生のころになされるということがの「社会構造と健康・疾病との関係」に関して，適切なオ

家庭医療学夏期セミナーの運営やマッチングを終え安堵しています．今秋にはピッツバーグ大学の Shadyside 病院で Family medicine を学んできます．もともと文章を書くことが好きなのでこのような寄稿の機会を与えていただき嬉しく思います．

近況

ス反応が大きかった可能性があった．コア・カリキュラム

経験に曝露されていない友人のほうが，私と比べてストレ

4）

にとって対処可能な問題であった場合には，ストレス反応は軽減される ．先に述べたように，SDH に関する知識や

中島 梨沙
略歴
神戸大学医学部 6 年生．
京都府出身．
第33・34 回家庭医療学夏期セミナー
副代表．興味関心：内科学，
家庭医療学，
癒し．

スがある．仮にストレッサーが脅威であったとしても自身て自分がどう対処できるのかを判断する二次評価のプロセ

122

11

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123

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