令和４年９月６日

理事会議事録奈良県国民健康保険団体連合会

令和 4 年度第 3 回理事会議事内容
奈良県国民健康保険団体連合会
１．開催日時
令和 4 年 9 月 6 日（火）午前 10 時 00 分～午前 11 時 00 分
２．開催場所奈良県市町村会館２階特別会議室

３．理事会の議事経過及びその結果（１）規約第 34 条第１項に基づき、理事総数 18 名のうち、11 名の出席と、７名の書面出席があり、理事会は有効に成立した。
（２）松井理事長から挨拶があり、招集理由について述べられた。
○ ２月の連合会の理事会において奈良市長が、子ども医療費現物給付の対象年齢拡大を表明された。
これまで奈良県では、国庫負担金の減額措置を考慮し、県下統一で取り組んできた経緯もあり、各理事からは、対象年齢拡大実施に伴う、医療費総額や統一保険料水準への影響、国保事務や他市町村への影響、医療機関との調整などの意見が出された。
その後、奈良市が開催された意見交換会では、総じて厳しい意見が出され、市長会、町村会のアンケート結果を考慮すれば、子ども医療費現物給付の対象年齢拡大の実現に向け、全県足並みをそろえて実施することが多くの市町村の意向だと思われた。
奈良市に対し全市町村が足並みをそろえて開始できるシステム開発の最短時期である令和６年８月開始の英断を求めたが、先日８月25 日に開かれた市長会において、奈良市長から、奈良市のシステムを他市町村が活用するという新たな提案が出され、令和５年の夏ごろまでに制度開始をしたいとした。
このように、奈良市の方で、２月理事会で整理した手順、また、市長会での新たな提案に対する勉強会の開催を実施された。
○ このような経緯の中、８月 25 日の市長会の際に奈良市から、奈良市の子ども医療費現物給付の対象年齢拡大に対応するための連合会のシステム開発経費について、理事会の開催依頼があり、臨時の-1-

理事会を開催し、総会に提出するか審議する。
（３）規約第 32 条に基づき、松井理事長が議長となって議事を開始した。
（４）議長が議事録署名人に、東川副理事長と車谷理事を指名した。
（５）議案及びその審議状況は次のとおりであった。
① 議案＜議決事項＞
・ 議案第 19 号 令和４年度奈良県国民健康保険団体連合会診療報酬審査支払特別会計補正予算について
・ 議案第 20 号 令和４年度臨時総会の開催について② 審議状況
議案第 19 号について事務局から説明があった。
奈良市長から「これまで理事長にもアドバイスをいただきながら、各市町村の担当者にも奈良市の考えをご説明してきました。皆様方からもなるべく多くの自治体で時を合わせて行いたいとうお声をいただいておりました一方で、２府４県の中でも奈良県の方がだいぶ遅れているということから、ぜひとも早く進めるべくというお声もいただいております。そのため、皆様と最初の第一歩を揃えることが難しいという判断になりましたが、その後引き続き国保連の一メンバーとして、第二弾を含め様々な懸案事項に取り組んでいきたいと思っております。
ご無理をお願い申し上げていることを心苦しく思っておりますが、何卒ご理解いただきますようお願いします。」との発言があった。
それに対し、副理事長から「若干イレギュラーだなと思っています。
本来でしたら奈良県全市町村でやるべきところ、ご事情もよく理解した上ですが、やはり奈良市の進め方については反省していただけたらと思います。私からは、２点だけお伺いしたいと思います。現物給付に関して、今現在は中学生までとなっていますけれども、高校生までにする予定はないのかということが１つ。それと先程から提案がありました、奈良市システムに他の市町村が入ることができるということですが、エントリーされている自治体があるのか、この２点についてお伺いしたいと思います。」と質問があった。
それに対し、奈良市長から「高校生まで対象年齢を拡大する考えについてですが、基本的には今後高校生まで拡大する方針を議会でも表明致しております。一方で、もし奈良市と一緒にやるという市町村が-2-出てきて、そこが中学生までという考えであれば、中学生までで留めおくということで基本的に考えています。一方で、奈良市と同じタイミングで高校生までにするという市町村が手を挙げられたのであれば、今後高校生へのシステムを追加的に改修していくことも必要と思っています。その部分については、奈良市の方でもシステム改修対応分についてはこれから予算措置を取る段階ですので、現時点では中学生までのシステム改修で対応していきたいと思っています。また、まだ説明会をしてから直近なので、エントリーされている市町村があるとは聞いてはおりません。皆様の判断の締め切りの時期がもう少し先のイメージを持たれているのではないかと思いますので、また事務方から情報を回収して申込がある程度整った段階で皆様に共有させていただきたいと思います。」と回答があった。
副理事長から「できることなら皆一緒にやられることが一番良いと思っておりますが、それが出来なかったことが非常に残念でございます。奈良市もご苦労はされていると思うのですが、その点は肝に銘じてお考えいただいたらと思っております。それを前提に、いくつかご質問さしあげたいと思います。１つ目が、今回のシステム改修の手続きは今後どのくらいの頻度であるのかいう点です。毎年の見直しがあるのか、令和６年８月の見直しまでに何回か改修があるのか、どういう費用で行うのか、奈良市と連合会に確認したいと考えております。
２つ目ですが、医師会による現場対応も必要かと思うのですが、この周知のレベル、またどう賛同するかというのは病院・診療所ごとに異なると思います。そこが今、現状どうなっているかご説明いただけるかというのがもう１つ。また、私自身一番関心ありますのが、国のペナルティ及び県が今後どんな支援をしてくれるのかという点です。できれば県から支援していただいたり、国の方に制度を変えていただくことの方が本来的ではないかなと思うのですが、今後それをやっていく準備の状況を教えて頂ければと思います。第一弾は歩調を一緒に歩めないけれど、第二弾は一緒にしたいと奈良市長がおっしゃっているのを聞き、高校生までという改修に令和６年８月に一緒にやれる所はどれくらいあるのだろうと思いましたので、何か知見があれば教えて頂きたいです。なぜ細かいこと言っているのかというと、12 月に向けて予算の様々な準備をしなくてはいけない時期にきているからです。
なので、教えていただけるところは聞いておきたいと思います。中核-3-市ではかなり現物給付化が進んでいると認識しておりますし、奈良市が努力せざるを得ないというのは分かるのですが、奈良県の特徴としては周辺に市を抱えていて、そのまた周辺に町村を抱えているという様子ですので、そこでは現物給付化にどれ程の必要性があるのか理解し辛い面があります。小規模な村においてはすぐお金を出せるのではないかという意見もあるので、少しガタガタするのはやむを得ないとは思っております。ただ、詰めるべきところはもう少し詰めないといけないですし、近隣市町村にももう少し細かな内容の説明をしてほしいと思っております。」と発言があった。
それに対し、事務局から「令和６年８月までにどれだけ改修をしないといけないかというご質問については、資料１の２ページに注釈をつけさせていただいております。真ん中の国保連合会の囲みの中で、今のシステム及び新たに開発するシステムは連合会において外付けサーバーにプログラムが置かれています。その横の、２のアスタリスクに注釈が載っていますが、この外付けサーバーについては、令和６年度に国保総合システムの更改がございますので、それに合わせて外付けサーバーの更改も予定しております。そこでまず国保総合システム更改対応と機器の乗せ替え対応が必要となります。あと、現在中学生までという開発を、高校生までに拡大するタイミングで改修が必要になろうかと思います。」と回答があった。
続いて、理事長から「令和６年８月に向けて勉強会を開こうという中で、令和６年８月に奈良市以外がやろうとなった時には何回改修しないといけないのか、そして奈良市の場合は令和６年８月までにそれ以上に改修しなければならないと思いますが、そこの違いはどうですか。」と質問があった。
それに対し、奈良市長から「資料にもありますように、国保のシステムは令和６年と令和８年にも改修が必要です。その中で、奈良市システムを作ることに関しては令和６年８月には新しいシステムに乗りかえることを考えていますので、令和６年８月のときには我々も費用負担も含めてご一緒させていただきます。それまで一時的なシステムを仮作成させていただくということになります。仮システムでもその過誤の処理とかがありますので、概ね５年間はその拡張したシステムを維持する必要がありますが、それは当然奈良市のほうで維持させてもらうことになっております。高校生までのシステム改修をどうする-4-

かという話については、まだ申込状況が分かりませんが、もし申込が無く、奈良市だけでという話になれば中学生まで改修ということで一旦作業を進めていき、高校生まで対象ということになれば実際のシステム改修作業はそれほど大きな改修にはならないので、同じ期間の中で対応できると確認しております。また、医師会への周知等についてですが、医師会、歯科医師会、薬剤師会など三師会、それから当然支払基金とは調整を終えております。この間の担当者会議でもお話をさせてもらったのですが、実は近畿２府４県の中でも全ての県下の自治体が同じ現物給付化をやっているところは無いです。中学校卒業までが多いですが、高校生までだったり中学生までだったり、小学校までだったり、ばらばらにされています。なので、医療機関側はその辺りの対応については慣れていると思います。隣接する自治体との関係については、実際２府４県の中で奈良県だけが就学前で留まっている中で、大阪も京都も兵庫も和歌山も滋賀もほとんどが中学生以上でされているので、そういった意味では県内でも対象年齢のばらつきというものが医療機関に与える本来の影響はある程度限定的であります。この辺りも含めて医師会などとも断続的に話をさせてもらっている状況です。」と回答があった。
理事長から「県の支援という話がありましたが、やはりこれからの問題であるというように思います。私の方から、市長会そして町村会に令和６年８月の現物給付拡大のための勉強会をしてもらいたいとお願いさせていただき、勉強をさせていただいて皆の意思統一が出来て、一斉に行動を起こそうというときには県の方にお願いし、勉強会に県も入ってもらいますのでそれも含めて、県の方へお願いしなければならないことが出てくると思います。しかし、現時点で県に協力のお願いというのは時期尚早ではないかなと思います。勉強会を開き、意思統一してやっていくと決まった時はもちろん県の方にお願いもしていきたいなとそのように思います。理事それでよろしいでしょうか。」と発言があり、理事（町村会会長）から「そのとおりです。」と回答があった。
続いて、副理事長から「整理しますと奈良市以外は令和６年８月にどうするかということを考えなくてはいけないタイミングに来ています。そして、現物給付をやるのか、それともう一つは高校生まで拡張するのか、すでに高校生までやっておられる自治体もある中で令和６-5-

年８月にどうするのかというのが、我々首長が一人ひとり考えなくてはいけません。そのためにいろんな調整をしていただいて、市長会、町村会、あるいは奈良県、近隣の市町村長とも調整していただいたことに敬意を表したいと思います。また、勉強会をやっていただけるということでございます。令和６年８月を目指すわけですけれども、決定をする、意思統一をするタイミングはいつなのか、令和６年８月に実施するのであれば、以前は意思決定は今年中にという話がありましたが、それでしたら非常に早くしなければいけないと思います。そして、もう一つは奈良市が先行される実態を見届けないままに、我々が決めないといけないことになるのかと思うので、令和６年８月に統一するとしたら、どこまでに意思決定をする必要があるのかというのを聞きたいです。独自システムの勉強会に県・奈良市も入って、早くやっていただきたいと思いますので、そのあたりをお伺いしたいと思います。」と質問があった。
それに対し、事務局から「令和６年８月にスタートするにあたりまして、今年中にシステム開発の骨子をお決めいただいて、1 月からは業者とのシステム開発を進めてまいりたいと考えております。長期間かかるように思われるかもしれませんが令和６年度に向けての国保総合システムの更改がございますので来年 1 月からスタートしていきたいと考えております。」と回答があった。
これを受けて、副理事長から「私は今年中が１つのデッドラインだと思うのですが、少なくとも２案あるとしたうえでもどこが本当のお尻になるのかということだと思います。」と質問があった。
それに対し、事務局から「奈良市のシステム開発につきましては非
常にシンプルなシステムで、他の市町村が一緒にという前提では考えられていないシステムの仕組みでございます。例えば奈良市が高校生までとなると、ほかの市町村も高校生までとなるシステムでして、チェックシステムが奈良市仕様、他の市町村仕様というように別々になっていない仕組みです。今度、令和６年８月の目指す仕組みといたしまして連合会としてご提案したいと考えておりますのは、他の市町村が一斉に令和６年８月スタートであったとしても今後中学生までではなく高校生まで拡大されるその他の市町村のそれぞれの事情に応じ対応できるようなシステム開発を目指したいと考えております。故に、期間が長くなっております。国保総合システムの更改作業が来年の６-6-月ごろからが一番ピークとなっておりましてそこまでに作業を進めませんと令和６年８月も厳しい状況となってまいります。」と回答があった。
それを受けて、副理事長から「例えば奈良市は単体で早く進めるというのであれば、令和８年度に高校生まで全員でやることを見越して改修しながら、そうでない市町村が出てきたときにスケジュールがだいぶ後ろになる可能性があると思ってしまいます。だから発言される場合には気を付けていただいて、こういうケースはこう、という言い方をして下さい。うまくいくのであれば、12 月を目指したいと私は理解しました。」と発言があった。
続いて理事長から、「どちらにせよ、早く勉強会を立ち上げて方針を決めていくのが一番大事かと思いますが、事務局もそのあたりは柔軟に対応してもらいたいとお願いしておきます。それと奈良市長にお聞きしたいのが、今のところは現物給付を開始するのは中学生までということで、高校生までにするというのは他の市町村と足並みを揃えてもらったらと思うのですがそのあたりはいかがですか。すぐにでもやろうということですか。」と発言があった。
それに対し、奈良市長から「それについては制度論とシステム論と両方あるかと思っています。実際 12 市のうち高校生まで償還払いで拡大されている市が４市ございます。これは償還払いで対象年齢を独自に広げられていることですのでシステムに影響のない範囲です。まだ申込は無いですが、もし今回システム改修するにあたって奈良市単独、または奈良市と一緒に始めるというところが近い将来高校生までやる方向性を持っているのであれば、ある程度改修ができるように作り始めておき、意思決定をしたタイミングで対象範囲を広げられるというように聞いています。ただご一緒するところが中学生までしか考えていませんということになれば、まず現物給付でなく償還払いで高校生への対象範囲を拡大し、次のシステム改修のタイミングで高校生まで現物給付化にする、というような２段階方式もありかなと思っております。何れにしても医療費助成制度の対象年齢の拡大という事だけで言えば給付方式は別にして、基本的には来年度の途中からは高校生まで医療費助成の対象を広げようと考えています。今のところそういう方向で議会でも答弁をさせていただいております。」と回答があった。
理事長から「２月の理事会で整理をした手順、そして先日の市長会-7-

での私の提案に対し、奈良市として十分では無い面もあると思いますが、曲がりなりにも手順を踏んでこられたと思っております。これらのことを踏まえ、奈良市には他市町村に与える影響を全てクリアした上で、先行して新たに令和６年８月開始を視野に県内全市町村で現物給付の年齢拡大実現の勉強会を県・国保連合会の参加のもとに立ち上げることを市長会・町村会に提案し、前向きに考えていただいています。そして、県内全市町村で足並みをそろえて、現物給付拡大や様々な面もしっかりと皆で勉強していき、決めていきたいと考えております。その勉強会を、今月中にでもできるように、町村会会長、市長会会長にもお願いをして早急に立ち上げていきたいと考えておりますのでよろしくお願いいたします。」と発言があった。
副理事長から「本日、国保連の理事としてこの場に出席させていただいておりますが、県としての立場、見解を改めて紹介させていただ
きたいと思います。その中で採決には加わらず退席させていただきた
いと考えております。この医療費助成関連につきましては、県がもっと主導的な役割を担うべきではないのか、という声をいただきます。
その点について、県の立場はどうなのかというところでございますが、国保については、県は保険者として、制度上、財政分野の責任を負う主体として関わり、この夏、全市町村長に統一保険料水準についても改めてご紹介をさせていただいたところでございます。それに対し、この医療費助成は市町村の単独事業でございます。当然その負担、あるいは住民への説明責任というのは、各市町村に果たしていただく必要があると思います。それについて、県としてこういう風にすべき、すべきではないということを、市町村や医療機関に対して申し上げる立場にはないと承知しております。制度を広げる、あるいは、未就学児についての現物給付を導入する、その際に県としてどうすべきということではなく、あくまでも、全市町村がどうあるべきかをご議論いただいて、その総意に基づいて、県としてこの医療費助成に協力させていただくと考えております。今回の議論につきましても、県として賛成・反対、どうあるべきかと言うことはなく、あくまでも市町村の総意に沿って対応させていただく立場でございます。従いまして、本日の採決には加わらず席を外させていただきたいと思います。本日の議案につきましては、先程から理事長からもご紹介のあった通り、今後、勉強会を設けてその中で、意思形成をするということでございま-8-すので、直ちに全市町村としての対応ではなく、あくまでも奈良市が先行するにあたっての姿勢の対応ということでございます。ただその賛否というのは、全市町村としてその対応をどう考えるのかという話でございますので、今回のこの議案の賛成・反対というところについて県として表明させていただくことは控えるべきではないかということで、この後採決は退席させていただきたいと思いますのでご理解の程どうぞよろしくお願い申し上げます。」と発言があった。
これを受けて、副理事長から「オブザーバーでも良いので一緒に勉強会に参加してくれるかどうか、全市町村の意思が決定した時に市町村に寄り添って国に働きかけてくれるのかということを一緒に話していただければありがたいです。」と発言があり、それに対し、副理事長から「勉強会でございますが、先ほど理事長からご紹介あった内容に関しましては既にお話をお聞きしている次第でございます。その場で、情報提供あるいは意見交換をしていただくにあたって、県として主導的な役割を果たしていく必要があると考えております。それに向けて、提供させていただく情報について、これからではございますが全国に向けて県から照会、情報収集し、合わせて市町村の方でご判断いただくにあたって必要な情報や課題認識について明確に提供させていただければと考えております。その上で、勉強会で一定の方向性、訴えの時期や内容について合意ということになれば、当然それに対する支援を考えていくということになります。合意に沿って県として財政支援をするとなった時に、これまでは医療費助成経費の２分の１、システム対応経費の２分の１を負担させていた
だいている状況ですが、今回の話については減額調整措置、要はそれのコストというのは住民に直接還元されるものではないので、その辺をどうするのか県の方で改めて検討させていただいた上でどのような支援が可能なのか承るということになります。」と回答があった。
その後、副理事長退席の上、挙手による採決を行い、議案第 19 号については原案どおり可決された。
議案第 20 号について事務局から説明があり、挙手による採決を行い原案どおり可決された。
副理事長再度入場後、その他特に意見はなく会議は終了した。
-9-４．出席した理事の氏名
理事長

松井正剛

桜井市長

副理事長

東川裕

御所市長

副理事長

森川裕一

明日香村長

副理事長

森川東

奈良県

常務理事

橋本安弘

学識経験者

理事

仲川元庸

理事

上田清

大和郡山市長

理事

伊藤収宜

御杖村長

理事

車谷重高

天川村長

理事

南正文

下北山村長

理事

小山手修造

十津川村長

常務理事

山村

吉由

（書面出席）

広陵町長

理事

阿古和彦

（書面出席）

葛城市長

理事

野村栄作

（書面出席）

山添村長

理事

中西和夫

（書面出席）

斑鳩町長

理事

森田浩司

（書面出席）

三宅町長

理事

清原和人

（書面出席）

河合町長

理事

安東範明

（書面出席）

奈良県医師国民健康保険組合理事長（リモート出席）奈良市長

５．議長の氏名
松井正剛（理事長）- 10 -

この議事録が正確であることを証するため、署名捺印する。

議長

議事録署名人

議事録署名人以上- 11 -