総説

冠疾患誌 2011; 17: 160–164

冠動脈バイパス術の周術期脳梗塞
真鍋晋1，髙梨秀一郎2

Manabe S, Takanashi S: Strategy to prevent cerebral complication in coronary artery
bypass grafting. J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 160–164（表 1）．様々な予防策の効果もあって，発症頻度には若干I．はじめにの改善がみられる．しかし，脳梗塞発症者の生命予後を冠血行再建療法の 2 本柱である冠動脈バイパス術含めた治療成績は現在においても不良である．脳梗塞発（CABG）と経皮的冠動脈形成術（PCI）は，これまでから常症者の入院死亡率は約 20％程度とかわらず，脳梗塞を発に比較の対象とされてきた．その際には，CABG の欠点症していない症例の約 6 倍とされている8）．また急性期だとして侵襲の大きさがまず挙げられ，侵襲性の回避といけではなく，退院後の遠隔期死亡率も有意に高く，1 年あう観点では明らかに PCI が優れていると考えられてきたりの死亡率は 3.8％と通常の約 3 倍である8）．5 年生存率

た．しかしながら，究極の侵襲行為である入院死亡率とは約 50％程度と有意に低く，術後生存期間の中央値は約いう観点からいえば，現在の CABG の治療成績は極めて5 年である6）．そのほかにも，ICU 滞在期間，入院期間，良好である．胸部外科学会の学術調査では，初回待機的医療コストの面からも大きな負担となっており5），現在にCABG の入院死亡率は 1.4％に過ぎず，また無作為比較試

おいても脳梗塞の軽減が CABG における至上命題である

験のメタ解析でも PCI との間に入院死亡率の差はみられことに変わりはない．ていない1）．一方で，急性期成績において，両者の差が唯III．脳梗塞発症のメカニズム一統計学的に有意な形で表れているのが脳梗塞の発症率である1）．CABG 周術期脳梗塞については，主に 90 年代CABG 周術期脳梗塞といっても，その機序は多岐に及にそのメカニズムの解明と予防策に関する詳細な検討がんでいる．脳梗塞の病型分類は一般に，血管支配に一致なされてきた．特に Roach らが行った全米 24 施設，2108した巣状梗塞である塞栓型，血管支配の境界域となる分例を対象とした多施設共同研究がこの分野のいわば“land-水嶺に生じる低灌流型，およびその混合型の 3 種類に分mark study”であり，CABG 周術期脳梗塞の現状と対策に類される．これまでの報告では，CABG 周術期に起こる関する数々の有益な情報をもたらしている2）．彼らの報告

脳梗塞は，塞栓型が多く過半数を占める（表 2）7, 9–11）．またによれば，CABG 症例の 3.1％に脳梗塞が，3.0％に高次脳発症時期は，術直後の発症が圧倒的に多く，全体の 91％機能障害がみられ，特に脳梗塞を発症した例の入院死亡が 24 時間以内の発症であると報告されている12）．これら

率は 20％におよび，47％が中長期にわたる医療施設へのの結果から，典型的な CABG 周術期脳梗塞の特徴は，術転院が必要であったとしている．このような発表を契機中に発症する塞栓型の脳梗塞と考えられてきた．ただしに ACC/AHA ガイドラインでは，脳梗塞予防に関する明

最近では特に off-pump CABG 施行例において，このよう確な推奨を示し，各施設において本格的な取り組みがなな超急性期の脳梗塞の頻度には若干の減少傾向がみられされてきた．ここでは CABG における周術期脳障害の現る13, 14）．

状とこれまでの取り組みを紹介し，さらにわれわれが脳梗塞発症の危険因子を同定し，発症のメカニズム解行ってきた脳梗塞予防の基本戦略とその治療成績を報告明に繋げる試みも繰り返し行われてきた．前述の Raochする．

らの報告では，もっとも強力な危険因子は上行大動脈の動脈硬化性変化（オッズ比 4.52）であるとしている2）．実際

II．CABG 周術期脳梗塞の現状

CABG の周術期脳梗塞の 1/3 はこの機序によるものと報最近の比較的規模の大きい報告をまとめると，現在の告されている．経頭蓋ドップラー超音波検査を用いた検CABG 周術期の脳梗塞発症頻度は約 1.4–2.2％程度である

討によると，CABG 術中の脳への塞栓症はクランプ解除時に多く，遊離塞栓の 58％を占めている15）．また，上行12

帝京大学心臓血管外科（〒 173-8605 東京都板橋区加賀 2-11-1），
榊原記念病院心臓血管外科

大動脈の粥状硬化の程度が強い症例に脳梗塞発症率は高く（表 3）12），上行大動脈の性状評価が脳梗塞のハイリスク

─ 160 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 160–164
表1

脳梗塞発症頻度と予後
脳梗塞発症率（％）

著者名
症例数
調査年代			John et al3)
Stamou et al4)
Puskas et al5)
Dacey et al6)Filsoufi et al7)

19,22416,528
10,86035,733
2,985

1995
1989–1999
1988–1996
1992–2001
1998–2006

表2
著者名

1.4
24.8
2.0
14.4
2.2
22.5
1.6		
1.6
16.7

10 年

63.7
83.0
87.1

44.3
58.7
62.2

36.2
26.9

CABG 周術期脳梗塞の病型
混合型（％）

544158764636281523149

表4

粥状効果の程度と脳梗塞発生頻度

正常～軽度内膜肥厚
高度内膜肥厚粥種の突出 <5 mm
粥種の突出 >5 mm
可動性粥腫

5年

低灌流型（％）

Blossom et al
Dashe et al10)
Ascione et al11)
Filsoufi et al7)

粥状硬化の程度

遠隔期生存率（％）
1年

塞栓型（％）
9)表3

入院死亡率（％）

脳梗塞率（％）

頸動脈狭窄症の程度と脳梗塞発生頻度頸動脈の狭窄度

005.5
10.5
45.5

50％未満50％以上，80％未満80％以上

脳梗塞率（％）
21011–18.8

ACC/AHA ガイドラインよりGold et al群の特定には重要と考えられてきた．つまり，性状の悪としてきた．

い上行大動脈への手術操作によって，粥腫が遊離し，脳1．積極的な off-pump CABG の導入
人工心肺は，特に長時間使用した際には，脳梗塞のリ梗塞を引き起こすメカニズムが想定されてきた．
頸動脈狭窄病変を脳梗塞発症の危険因子に挙げる報告

スクになることが従来から指摘されてきた．Off-pump

も多い4, 5）．頸動脈狭窄の程度と脳梗塞の発症頻度との間

CABG で人工心肺の使用を回避することにより，脳梗塞には明確な相関関係があり（表 4），術前の頸動脈精査がハの発症率が軽減するものと期待された．しかし，ほとん

イリスク群の特定には重要であると考えられてきた．こどの off-pump と on-pump の無作為比較試験ではその差はの際脳梗塞の病型は，頸動脈狭窄部と同側の低灌流型脳有意ではなく，メタ解析を行うことにより初めて off-pump梗塞が多いと報告されている16, 17）．つまりここでは，人工の優位性が現れるが，その差はわずかに過ぎない18, 19）．こ心肺の定常流によって，狭窄より遠位部が血行障害をきれらの結果から，人工心肺を回避すること自体にどの程たすメカニズムが想定されてきた．

度，脳梗塞の予防効果があるのか，これまでから議論の

現在 ACC/AHA ガイドラインでは，脳梗塞予防の観点あるところであった．Calafiore らは，off-pump であってから注意すべき病態として，大動脈の粥状硬化性変化，も中枢吻合の際に部分遮断を行っていれば，on-pump で発作性心房細動，近接期心筋梗塞と左室内血栓，近接期部分遮断を行っていない場合と比べて，脳梗塞の発症率発症脳血管障害，長時間体外循環，頸動脈狭窄病変の 6は同等であると報告している20）．しかしながら，off-pumpつを掲げている．

CABG では人工心肺の回避よりも，むしろ後述するような大動脈への直達侵襲の回避や頸動脈狭窄病変への対応

IV．われわれの脳梗塞予防基本戦略という観点から脳梗塞予防の有用性は高いと考えている．

榊原記念病院における脳梗塞予防の基本戦略は，1）原2．上行大動脈の動脈硬化性変化への対応

則として全例で off-pump CABG を行うこと，2）上行大動

CABG 周術期脳梗塞の 1/3 は，病的大動脈への手術操脈の性状に応じて中枢吻合の方法を選択すること，3）頸作による粥腫の遊離が原因であると報告され，上行大動動脈狭窄を術前に評価しておくこと，の 3 つを基本原則

脈の評価と病的大動脈への対応策については様々な検討

─ 161 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 160–164図1

近位側吻合の基本方針がなされてきた．上行大動脈の評価方法としては，術中AHA ガイドラインでは，症候性の頸動脈狭窄症や，無症に直接上行大動脈にエコーをあてて性状を評価する epi

候性であっても狭窄度 80％以上であれば，CABG に先行

aortic echo の有用性が報告されてきた21）．しかし，たとして頸動脈内膜滌除術を行うことを class IIa で推奨してえ病的な大動脈を同定できたとしても，従来の心停止下いる．しかしながら，この先行する頸動脈狭窄治療によの CABG ではカニュレーションや大動脈遮断は必須である CABG の脳梗塞予防については，その効果を疑問視す

り，性状の悪い大動脈への対応には制限があった22）．まる報告も散見される16, 24）．特に頸動脈狭窄に合併するた体外循環使用，心拍動下バイパス（on-pump beating）とCABG 周術期脳梗塞は，同側，低灌流型が多く，人工心いう選択肢もあるが，この方法であっても非生理的な肺使用の影響が懸念されるが，off-pump CABG の導入にジェット血流が病的大動脈を経由し，脳循環につながる可より，どの程度脳梗塞を回避できるかは，これまでのと能性は回避できない．しかし，off-pump で手術を行えころ明らかにはなっていない．われわれの基本方針は，ば，カニュレーションの必要はなく，中枢吻合も様々な選

off-pump で手術を行う場合には，症候性の場合に限って択肢から選ぶことが可能である．具体的には，より侵襲が頸動脈治療を優先させているが，無症候性の場合には頸低いとされる中枢吻合デバイス（Heartstring，Enclose II）

動脈治療を先行せずに CABG を行っている．このようなの使用や，自動吻合器の使用が考えられる．実際，大動脈方針のもと，50％以上の頸動脈狭窄病変を有する待機の動脈硬化性変化の強い症例に限れば，off-pump におい

CABG 症例 49 例の治療成績を報告しているが25），頸動脈て脳梗塞発症率が明らかに低いとの報告もある．

治療を先行させずに off-pump CABG を施行しても脳梗塞

われわれの基本方針（図）
は，まず epi aortic echo を術中の発症は認めなかった．に行い，上行大動脈の性状を評価する．動脈硬化の程度をV．治療成績

3群（1． 正 常〜 軽 度： 内 膜 肥 厚 が 3 mm 以 下，2． 中 等
度：内膜肥厚が 3–5 mm，3．高度：内膜肥厚が 5 mm 以

上記基本戦略に基づき，2004 年から 2008 年の間に榊原上，または可動性プラークの存在）に分類し，それに応じ記念病院で off-pump CABG を行った 708 例をレトロスペて中枢吻合の方法を選択している．内膜肥厚が正常か軽度クティブに調査した．入院死亡は 8 例（1.13％）であり，脳の場合には，通常通り部分遮断下に吻合を行う．中等度の梗塞も 8 例（1.13％）に認めた．8 例の詳細を表 5 に示す．

内膜肥厚があればデバイス（Heartstring）を用いて吻合発症時期はいずれも術後第 1 病日以降であり，術中に発し，高度内膜肥厚があれば上行大動脈への手術操作は行わ症した症例はなかった．8 例中 7 例が塞栓型であった．2ない．このような戦略の基づく連続 535 例の治療成績を報

例は心房細動から洞調律に移行した直後に脳梗塞を発症告しているが ，全体の脳梗塞発症率は 0.9％と低値であし，2 例は術後の血行動態の悪化に伴うものであった．残り，中枢吻合方法による 3 群の間でも脳梗塞発症率に有意る 4 例については，明らかな原因は不明であるが，手術な差を認めなかった．特に中等度内膜肥厚症例に対する低から少し時間を置いた後の塞栓型の脳梗塞であった．脳侵襲デバイスの使用はこれまで報告がないが，脳梗塞発症梗塞の危険因子を検討する（表 6）と，単変量解析では脳梗率 2.8％と十分許容しうる結果と考えられた．

塞既往，発作性心房細動，高齢（70 歳以上）の 3 つが，多3．頸動脈狭窄の術前評価

変量解析では脳梗塞既往と発作性心房細動の 2 つが独立

23）

前述のとおり，合併する頸動脈狭窄度と CABG 周術期した危険因子としてあげられた．

脳梗塞発症頻度には明確な相関がみられており，ACC/
─ 162 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 160–164
表5脳梗塞発症例

症例

年齢 / 性別

脳梗塞の病型想定される原因

発症時期（病日）

CT/MRI 所見

12345678

68 歳 / 男性
81 歳 / 男性
76 歳 / 女性
88 歳 / 女性
80 歳 / 男性
76 歳 / 男性
76 歳 / 男性
70 歳 / 男性

塞栓型
塞栓型
塞栓型
塞栓型
塞栓型
塞栓型
塞栓型
低灌流型

発作性心房細動
発作性心房細動
ショック（透析後）不明
不明
不明（脱水あり）不明
出血性ショック

521161463

左放線冠
多発性脳梗塞
右放線冠
両側小脳
多発性脳梗塞
多発性脳梗塞
視床多発性脳梗塞

表6

脳梗塞の危険因子

多変量解析

危険因子

オッズ比

単変量解析

95%CIp値

脳梗塞既往
4.77
1.07–21.1
0.04
術後心房細動6.06
1.19–30.8
0.03
高齢（70 歳以上）
5.32
0.64–44.4
0.12
高血圧				糖尿病				頸動脈狭窄				大動脈粥状硬化				
IABP				緊急手術				VI．まとめCABG 周術期脳梗塞は，これまでの様々な対策の実施により発症頻度は減少傾向がみられる．特に現在では，手術操作に直接関連した脳梗塞の発症はまれである．しかしながら脳梗塞の危険因子として高齢や脳梗塞既往があげられ，CABG 症例のハイリスク化は避けられない状
況にあるため，今後も更なる対応に迫られるものと想定される．われわれの結果からは，発作性心房細動に関連した脳梗塞が多く，今後は心房細動予防や抗凝固療法のプロトコールの作成と実施が脳梗塞予防においてまず有効であると考えられた．またひとたび脳梗塞を発症するとその臨床成績は極めて不良であり，今後の改善が必要と考えられる．特に off-pump CABG の導入以降，脳梗塞はより遅れて発症している傾向にあるため，血栓溶解療法の積極的な適応など考慮していく必要があるとも考えている．
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4.1
2.8
2.0
1.3
1.4
1.4
1.9
4.8
4.3

0.7
0.4
0.30.6
0.9
0.7
0.9
0.9
0.9

p値
0.04
0.01
0.03
0.69
0.72
0.44
0.38
0.08
0.09

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