細胞提供者および再⽣医療等を受ける者に対する説明・同意⽂書

患者様へ⾃家多⾎⼩板⾎漿（Platelet-rich plasma：PRP）を⽤いた慢性関節炎の治療（関節内組織）についてのご説明【再⽣医療等提供機関および細胞を採取する医療機関】
医療法⼈なかざわ整形外科

【管理者】
中澤 成史

【実施責任者】

なかざわスポーツクリニック中澤 成史

【再⽣医療等を⾏う医師および細胞を採取する医師】
中澤 成史
柿崎 寛
⼩林 只

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1. はじめにこ の 説 明 ⽂ 書 は 、当 院 で 実 施 す る 再 ⽣ 医 療 等〔 再 ⽣ 医 療 等 の 名 称 ； ⾃家 多 ⾎ ⼩ 板 ⾎ 漿（ Platelet-rich plasma：PRP）を ⽤ い た 慢 性 関 節 炎 の 治療 （ 関 節 内 組 織 ）〕（ 以 下 、 本 治 療 ） の 内 容 を 説 明 す る も の で す 。
こ の ⽂ 書 を お 読 み に な り 、説 明 を お 聞 き に な っ て か ら ⼗ 分 に 理 解 し てい た だ い た 上 で 、本 治 療 を お 受 け に な る か を 患 者 様 の ご 意 思 で ご 判 断 ください。
なお、本治療は、患者様ご⾃⾝から採取した⾎液を⽤いるものであり、細胞提供者と再⽣医療等を受ける者が同⼀ですので、説明同意書は⼀通といたしました。
また、治療を受けることに同意された後でも、採⾎を始めるまでは、いつでも同意を取り下げることができます。治療をお断りになっても、患 者 様 が 不 利 な 扱 い を 受 け た り す る こ と は ⼀ 切 あ り ま せ ん 。治 療 を 受 ける こ と に 同 意 い た だ け る 場 合 は 、こ の 説 明 書 の 最 後 に あ る 同 意 書 に 署 名し、⽇付を記⼊して担当医にお渡しください。
本 治 療 に つ い て 、わ か ら な い こ と や ⼼ 配 な こ と が あ り ま し た ら 、遠 慮
なく担当医師や相談窓⼝におたずねください。

2. 本治療の概要

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⾎液の中には、「⾎⼩板」と呼ばれる⾎液を固まらせる役⽬をする細胞があり、⾎⼩板には成⻑因⼦ (細胞の増殖に関わるタンパク質)を主とする組織修復のプロセスに重要なタンパク質が豊富に含まれていることが知られています。
多 ⾎ ⼩ 板 ⾎ 漿 Platelet-Rich Plasma (プ レ ー ト レ ッ ト リ ッ チ プ ラ ズ マ 、略 称； PRP)と は 、患 者 様 ご ⾃ ⾝ の ⾎ 液 を 、遠⼼⼒を利⽤した分離装置により、⾚⾎球や⼀部の⽩⾎球から分離された⾎⼩板が濃縮された層のことを⾔い、その安全性の⾼さから、傷ついた組織の修復に広く利⽤されてきました。
変形性関節症等の慢性関節炎を呈する疾患では分⼦レベルで組織修復のバランスの破綻が⽣じることで疼痛やさらなる関節の変形が促進される負のサイクルが発⽣しており、そこには関節内のタンパク質のアンバランスや異常な細胞代謝が関係していることが知られています。本治療では、関節内にPRP に含まれる⽣体内のバランスを保った状態の成⻑因⼦等を注⼊することで、変形性関節症・関節内軟⾻損傷・半⽉板損傷・関節内靭帯損傷・関節内組織損傷・関節炎において⽣じるタンパク質のアンバランスを緩和し、慢性的な炎症やそれによって発⽣する疼痛、組織分解抑制、ひいては組織修復を促すことを⽬的としています。

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（PRP のイメージ）

⾎⼩板が活性化した際に放出される成⻑因⼦等の複合的な作⽤により、抗炎症による組織分解の抑制、組織修復促進を⾏う。

関節内のタンパク質のアンバランスを緩和し、慢性的な炎症やそれによって発⽣する疼痛組織分解を抑制する。

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3. 本治療の対象者

本治療の対象となるのは、以下の基準を満たす患者様です。
1) 通院可能な⽅
2) 本治療について⽂書による同意をされた⽅（未成年の場合は代諾者の同意が必要です）
3) 全⾝的な健康状態が良好である⽅

また、次の各項⽬に１つでも当てはまる場合は治療を受けていただくことができません。
1) 抗凝固剤を使⽤中の⽅
2) ⾎⼩板減少症等出⾎性素因がある⽅
3) 貧⾎の⽅
4) 重篤な感染症
5) 易感染性宿主（糖尿病・免疫不全・慢性腎不全・肝硬変の⽅）4. 本治療の流れ

本治療は、①末梢⾎の採⾎、②PRP 作製、③PRP 注射の段階で⾏われます。
① 末梢⾎の採取
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患者様の腕より、注射針を接続した注射器を⽤い 15mL 採⾎します。
② PRP 作製
採取した⾎液を、遠⼼分離器で遠⼼し PRP を作製します。
③ PRP 注射
患部に対して、PRP を注射します。作製した PRP 全量の投与を基本としますが、患者様の体格等を考慮しながら投与量を調整します。投与⽬安量は、膝関節:4mL、肩関節:2mL、股関節:5mL、肘関節:2mL、⾜関節:2mL、指関節:0.5mL です。

採血遠心

5. 予想される効果と起こるかもしれない副作⽤・事象(1) 予想される効果
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PRP 注射PRP には成⻑因⼦が多く含まれていることから、成⻑因⼦の効果により、炎症の緩和、痛みの緩和、関節機能（こわばり等）の改善が促進されることが期待できます。

(2) 起こるかもしれない副作⽤・事象
PRP の原料には、患者様ご⾃⾝の⾎液を⽤います。他⼈の組織を移植する場合に⽤いる免疫抑制剤を使うことがないため、免疫抑制剤による副作⽤の⼼配はありません。ただし、採⾎のために静脈内に注射針を刺す⾏為が必要です。採⾎は約 15ｍL ですので、通常の献⾎量である 200ｍL、あるいは 400ｍL に⽐べて少量であり、⽐較的安全性の⾼い処置だと考えられますが、ごく稀に以下の表 1 に⽰す合併症 (⼿術や検査などの後、それがもとになって起こることがある症状) の報告があります。また、PRP 治療に関連した偶発症 (稀に起こる不都合な症状) や合併症も考えられます。これらの合併症が起きた場合には最善の処置を⾏います。
また、製造した PRP が規格を満たさない場合や、製造途中で発⽣した問題により製造が完了しなかった場合など、採⾎を⾏ったにもかかわらず、PRP注⼊ができない場合があることをご理解ください。

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表 1：この治療で起こりうる代表的な偶発症・合併症
処置 偶発症・合併症頻度・対応など
採⾎ 採⾎に伴う痛み
痛みの感じ⽅の個⼈差もありますが、通常の場合、次第に治まります。
気分不良、吐き気、め0.9% (1/100 ⼈) *まい、失神
失神に伴う転倒0.008% (1/12、500 ⼈) *⽪下出⾎
0.2% (1/500 ⼈) *神経損傷 (痛み、しび 0.01% (1/10、000 ⼈) *れ、筋⼒低下など)
PRP 感染PRP 調製にあたっては、細菌などの混⼊を防⽌注⼊する対策を取っていますが、完全に混⼊が起こらないとはいえないため、注⼊後は、注意深く観察を⾏います。感染の症候が認められた場合には、適切な抗⽣剤などの投与により対応します。
注⼊の痛み投与後には必要に応じ、鎮痛剤を服⽤していただきます。痛みの感じ⽅の個⼈差もありますが、痛みは次第に治まります。
注⼊部位の腫れ注射後 3〜4 ⽇は、細胞の活発な代謝が⾏われますので、腫れやかゆみ、⾚みや痛みが出るなどがありますが、その後⾃然に消失していきます。
⼿術部位の内出⾎ (紫 次第に治まります。
⾊になる)* 献⾎の同意説明書 (⽇本⾚⼗字社) より転記
患者様に適⽤される治療の偶発症・合併症などの詳細について質問がある場
合は、別途、担当医師・担当スタッフから説明をいたしますので、お問合せ下さい。

6. 本治療における注意点

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注射後 3〜4 ⽇の間は、細胞の活発な代謝が⾏われますので、腫れやかゆみ、⾚みや痛みが出るなどがありますが、⾃然に消失していきます。
痛みを強く感じている間に、安静にし過ぎてしまうと、治療部位が硬くなり⻑期的な痛みの元になる可能性があります。指⽰されたリハビリテーションを⾏うことが⼤切です。
投与後、数⽇間は⾎流の良くなる活動（⻑時間の⼊浴、サウナ、運動、飲酒など）を⾏うことで、治療に伴う痛みが強くなることがあります。ただし、この痛みが強くなったからと⾔って、治療効果に差はありません。
関節は細菌に弱いので、清潔に保つよう⼼掛けて下さい。
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7. 他の治療法との⽐較

慢性関節炎に対して、PRP 以外の治療法として、ヒアルロン酸の注⼊（保険診療）などが挙げられます。以下の表は、ヒアルロン酸注⼊をした場合の利益・不利益について、PRP 療法との⽐較です。

概要

効果持続期間治療後のリスク（注⼊部位の痛み、腫れなど）品質の安定性アレルギー反応

PRP 療法
関節内に投与することで、損傷した患部の疼痛を和らげる効果があり、また、組織を修復する効果が期待される。

ヒアルロン酸注⼊
ヒアルロン酸は関節内に注⼊されるとクッションのような働きをし、痛みを和らげる効果がある。

6〜12 ヶ⽉程効果の持続期間が⻑いため、相対的に注射回数は少なくて済む。

6 ヶ⽉程
ヒアルロン酸が関節腔内から消えていくため（3 ⽇で消失 ※ ）、標準的な治療として 1 週間毎に連続 5 回注⼊する必要がある。

リスクはほとんど変わらない。
PRP は患者様⾃⾝の⾎液から製造するため、患者様ごとに品質がばらつく可能性がある。

医薬品として承認されており、品質は安定している。

品質管理された安全性の⾼いものだが、アレルギー反応など⾃家移植のため、極めて低い。の可能性を完全には否定できない。
※
アルツ関節注 25mg 添付⽂書より

8. 本治療を受けることの同意9

本治療を受けるかどうかは、患者様⾃⾝の⾃由な意志によるもので、患者様（または代諾者）は、理由の有無にかかわらず、治療を受けることを拒否することができます。患者様が治療を受けることを拒否することにより、不利益が⽣じることはありません。もし患者様が本治療を受けることに同意しない場合も、最適と考えられる治療を実施できるよう最善を尽くします。

9. 同意の撤回

本治療を受けることに同意されたあとでも、採⾎を始めるまでは、いつでも同意を撤回することができます。患者様が、治療を受けることへの同意を撤回することにより患者様に不利益が⽣じることはありません。もし患者様が同意を撤回されても、最適と考えられる治療を実施できるよう最善を尽くします。

10. 治療費⽤(1) 本治療は、すべて⾃費診療であり、健康保険を使⽤することはできません。

(2) 本治療にかかる費⽤は、以下のとおりです。なお、費⽤は、治療に伴う診10

査、PRP 調製のための採⾎にかかる費⽤、PRP 調製費⽤、注⼊にかかる費⽤の総額となります。左右両側に投与する場合は、2 回分です。

PRP 1 回（1 部位）

44,000 円（税込）

学⽣に限り PRP 1 回（1 部位）

25,000 円（税込）

11. 試料等の保存及び廃棄の⽅法

患 者 様 か ら 採 取 し た ⾎ 液 と 作 製 し た PRP は 、 患 者 様 ご ⾃ ⾝ の 治 療 のみ に 使 ⽤ し ま す 。た だ し 、症 例 検 討 や 学 会 発 表 を ⽬ 的 と し て 、⾎ 液 や PRPの測定を⾏い、データを取得することがあります。
⾎ 液 お よ び PRP は 微 量 で 全 量 を 使 ⽤ す る た め 、保 管 は し ま せ ん 。治 療に ⽤ い な い ⾎ 液 ま た は PRP が ⽣ じ た 場 合 は 、 す べ て を 適 切 に 廃 棄 し ます。

12. 健康、遺伝的特徴等に関する重要な知⾒

本治療は、細胞提供者と再⽣医療等を受ける者が同⼀であり、患者様の健康、⼦孫に受け継がれ得る遺伝的特徴等に関する重要な知⾒が得られる可能性はありません。

1113. 健康被害が発⽣した際の処置と補償

本 治 療 を 原 因 と し た 健 康 被 害 が 発 ⽣ し た 場 合 は 、原 則 患 者 様 負 担 な しで 医 療 的 処 置 を ⾏ い ま す 。た だ し 、患 者 様 が 医 師 の 指 ⽰ に 従 わ な か っ た
こ と が 原 因 の 場 合 は そ の 限 り で は あ り ま せ ん 。健 康 被 害 が 発 ⽣ し た 際 は 、病院の相談窓⼝までご連絡ください。

14. 個⼈情報の保護について患者様の個⼈情報は、当院の個⼈情報取扱実施規程により保護されます。
また、患者様の個⼈情報は、当院で患者様がお受けになる医療サービス、医療保険事務業務、検体検査の業務委託、紹介元医療機関に対する診療情報の提供、症例に基づく研究 (ただし、この場合、お名前など個⼈を特定する内容はわからないようにします) の⽬的にのみ利⽤させていただきますので、ご理解とご協⼒をお願いいたします。

15. 特許権、著作権及び経済的利益について将来的に、本治療を通じて得た情報を基にして研究を⾏った場合、その成果に対して特許権や著作権などの知的財産権が⽣じる可能性があります。それらの権利は再⽣医療等提供機関に帰属し、本治療や関連した新しい治療法
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をさらに発展させていくために、当院ならびに⼤学などの研究機関や研究開発企業が積極的に活⽤して⾏くことを想定しています。経済的利益が⽣じる可能性がありますが、患者様は利益を受ける権利がありません。患者様のご理解とご協⼒をお願いいたします。

16.本治療の審査および届出本治療を当院で⾏うにあたり、「 再⽣医療等の安全性の確保等に関する法律」に基づき、⽇本肌再⽣医学会特定認定再⽣医療等委員会（ 認 定 番 号 ；NA8190009）の意⾒を聴いたうえで、再⽣医療等提供計画を厚⽣労働⼤⾂に提出しています。当該再⽣医療等提供計画は厚⽣労働省の「各種申請書作成⽀援サイト（再⽣医療等の安全性の確保等に関する法律運⽤⽀援システム）」
でも公表されています。

⽇本肌再⽣医学会特定認定再⽣医療等委員会の苦情・問合せ窓⼝は以下です。
【⽇本肌再⽣医学会特定認定再⽣医療等委員会 苦情・問合せ窓⼝】
メール； info@jssrm.com

電話番号 ；03-5326-3129
受付時間 ；平⽇（⽉〜⾦）9:30-17:30

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17.当院の連絡先・相談窓⼝

本治療についてのお問い合わせ、ご相談、苦情がある場合は、以下にご連絡ください。
【 な か ざ わ ス ポ ー ツ クリニック
メール

受付】

； n.sports-clinic@nakazawa-clinic.com

電 話 番 号 ； 0178-30-2020
受 付 時 間 ； 休 診 ⽇ を 除 く ⽉ ,⽕ ,⽊ ,⾦ 8:30-18:00、 ⽔ ,⼟ 8:00-12:30

14同 意 書
再⽣医療等名称：「⾃家多⾎⼩板⾎漿（Platelet-rich plasma：PRP）を⽤いた慢性関節炎の治療（関節内組織）」
私 は 、上 記 の 治 療 に 関 し て 、医 師 か ら ⼗ 分 な 説 明 を 受 け 、質 問 を す る 機会 も 与 え ら れ 、そ の 内 容 に 関 し て 理 解 し ま し た 。そ の 上 で 、こ の 治 療 を受けることに同意します。
＊ 説 明 を 理 解 し た 項 ⽬ の □ の 中 に 、ご ⾃ 分 で チ ェ ッ ク (レ 印 ) を ⼊ れ て く だ さ い 。
なお、この同意書の原本は当院が保管し、患者様には同意書の写しをお渡しします。

(説 明 事 項 )□ 1. は じ め に□ 2. 本 治 療 の 概 要□ 3. 本 治 療 の 対 象 者□ 4. 本 治 療 の 流 れ□ 5. 予 想 さ れ る 効 果 と 起 こ る か も し れ な い 副 作 ⽤ ・ 事 象□ 6. 本 治 療 に お け る 注 意 点□ 7. 他 の 治 療 法 と の ⽐ 較□ 8. 本 治 療 を 受 け る こ と の 同 意□ 9. 同 意 の 撤 回□ 10. 治 療 費 ⽤□ 11． 試 料 等 の 保 存 及 び 廃 棄 の ⽅ 法□ 12． 健 康 、 遺 伝 的 特 徴 等 に 関 す る 重 要 な 知 ⾒□ 13． 健 康 被 害 が 発 ⽣ し た 際 の 処 置 と 補 償□ 14. 個 ⼈ 情 報 の 保 護 に つ い て□ 15. 特 許 権 、 著 作 権 及 び 経 済 的 利 益 に つ い て□ 16. 本 治 療 の 審 査 お よ び 届 出□ 17. 当 院 の 連 絡 先 ・ 相 談 窓 ⼝
同意⽇：

年

⽉⽇

住所：
連絡先電話番号：
患者様⽒名：
代諾者⽒名：（続柄：15）

説明⽇：

年

⽉⽇

説明医師署名：
同意

撤回

医師

書

殿

再⽣医療等名称：「⾃家多⾎⼩板⾎漿（Platelet-rich plasma：PRP）を⽤いた慢性関節炎の治療（関節内組織）」

私 は 、上 記 の 治 療 を 受 け る こ と に つ い て 、

年⽉⽇に同意しましたが、この同意を撤回します。
なお、同意を撤回するまでに発⽣した治療費その他の費⽤については私が負担することに異存ありません。

同意撤回年⽉⽇

年⽉⽇

患者様⽒名
代諾者⽒名：（続柄：16）

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