初任者研修 受講申込書
お申込み
コース

校

申込日

年月日

コース ￥月生

（税込み）

フリガナ

性別
昭 ・ 平
男

氏

年月日

生年月日

名年） （満西暦（女歳）

〒
現住所

都

道

市

府

県郡

携帯電話番号

電話番号

FAX番号

メール
アドレス

@
振込予定日

□銀行振込

月

お支払い
方法

□ クレジットカード日

振込名義 ：
介護職
経験
テキスト・
案内
送付先

□ ATM（ペイジー）

現在お勤め施設（施設形態）
お勤め先住所

□ご自宅

□お勤め先

□

有

無

〒の場合

□ シカトル□ 受講生・卒業生からの紹介

当校を初 □ Facebookめて知った
きっかけ □ 当校ホームページ

紹介者氏名

（

□ 知人の紹介様）□ お勤めの施設□ 当校からの案内（ﾀﾞｲﾚｸﾄﾒｰﾙ・電話など）

受講の理由・動機□□その他 ※送付先がお勤め先□ Twitter

選んだ
理由・動機

□ コンビニ

施設名□ 金額が安い□ スクーリング回数が少ない□ 就職支援がある□ 対応の良さ□ 就職に有利だから□ 知識として持ちたかった□ 会社員（介護職除く）

当校
記入欄

お申込み
確認連絡

同意書
確認証明書確認（株）さくらコミュニティサービス）（）□ 自宅から近い（交通の便が良い）□ 評判の良さ□ その他（）□ 介護福祉士国家試験を受験するため□ その他（□ 介護職員□ その他（□ 職業上必要があったから現在のご職業（受講生以外））

□ パート
アルバイト

□ 無職

□ 学生

SF登録

入金
確認案内送付□ 自営業□ 主婦その他〒001-0040

担当者：

日本福祉アカデミー

札幌市北区北４０条西４丁目２－７ 札幌Ｎ４０ビル６Ｆ
フリーダイヤル

０１２０－１８４－２９４

ＦＡＸ ０１１－７０７－３９８６

2018.03.10改

講座受講に際する同意書
本同意書は、株式会社さくらコミュニティサービス ⽇本福祉アカデミー（以下、弊社とする）が提供する講座を受講される⽅と全ての関係に適⽤します。下記項⽬にご同意いただきましたら、□に✔をご記⼊下さい。

□１．個⼈情報の取扱いに関して弊社が皆様の個⼈情報をお預かりすることになりますが、そのお預かりした個⼈情報の取扱いについて、下記のように定め保護に努めます。
1-1 取得する個⼈情報の内容（1）基本的情報 ： ⽒名、年齢、⽣年⽉⽇、性別、住所（住⺠票住所）、ご連絡先（2）業務経験 ： 取得資格、業務経験歴
1-2 個⼈情報の利⽤⽬的（1）当校の講座受講運営業務、研修案内（2）就業⽀援（当社「SAPORA」）（3）指定⾏政機関への報告
1-3. 個⼈情報の第三者への提供
上記 1-2.（3） 指定⾏政機関への情報提供① 提供する⽬的：資格取得修了報告② 提供する個⼈情報の項⽬： ⽒名、⽣年⽉⽇、性別、住⺠票住所、修了番号③ 提供の⼿段または⽅法 ： 郵送
④ 当該情報の提供を受ける組織 ： 北海道⽯狩振興局
ただし、下記の場合に、事前に本⼈の同意を得ることなく、必要な個⼈情報を関係する第三者に提供する事があります。
（1）法令に基づく場合（2）⼈の⽣命、⾝体⼜は財産の保護のために必要がある場合であって、本⼈の同意を得ることが困難であるとき（3）公衆衛⽣の向上⼜は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本⼈の同意を得ることが困難であるとき（4）国の機関もしくは地⽅公共団体⼜はその委託をうけた者が法令の定める事務を遂⾏することに対して協⼒する必要がある場合であって、本⼈の同意を得ることにより当該事務の遂⾏に⽀障を及ぼすおそれがあるとき
1-4. 個⼈情報取扱いの委託について当社、上記利⽤⽬的の達成に必要な範囲内で、個⼈情報の取扱い業務を外部に委託することがあります。
1-5. 個⼈情報を提供することの任意性について
個⼈情報のご記⼊あるいはご提供は任意ですが、ご記⼊あるいは同意いただけない場合は、お客様が求められる講座およびサービス対応を受けられない場合があります。あらかじめご了承ください。
1-6. 個⼈情報の開⽰請求についてご本⼈からの求めにより、当社が保有する開⽰対象個⼈情報の「利⽤⽬的の通知」、「開⽰」、「内容の訂正・追加または削除」、「利⽤または提供の拒否」（「開⽰等」といいます。
）に応じます。開⽰等ご希望の場合はご本⼈確認が可能な書類を添付の上、郵送または、FAX にて下記窓⼝へご連絡下さい。
1-7. お問い合わせ
開⽰対象個⼈情報の開⽰等及びお問い合わせの申し出は、裏⾯までお願い致します。

□２．講座により、受講期限が定められている場合がございますのでご注意ください。
□３．１⽇の講義に定員上限数がございます。上限数に達している講義にはご参加いただけません。
□４．当校は、受講者の通学中、受講中の事故、怪我及び第三者に対する賠償責任など、⼀切の責任を負えませんのでご了承下さい。

□５．講師の都合や天災などにより、⽇程・科⽬を変更させていただく事がございますことをご了承下さい。
□６．申込⼈数が半数に満たない場合は、開講を中⽌させていただく場合がございますことをご了承下さい。
裏⾯に続きます。→

□７．当校（弊社）の養成講座は、特定商取引法上、通信販売に該当し、クーリングオフに関する規定はありません。
特定継続的役務取引の指定役務に該当せず、受講お申込後の解約・返⾦は、⼀切返⾦できません。

□８．キャンセル・⽇程変更規定
本講座をお申込み頂き、お客様のご都合によりキャンセル及び⽇程変更される場合、下記の通り料⾦が発⽣しますことを予めご了承下さい。
◆講座のキャンセル・⽇程変更……………………

□ 講座開講⽇の７⽇前までのキャンセル、及び⽇程変更………………………………………… 無料□ 講座開講⽇の 6 ⽇前から前々⽇までのキャンセル、及び⽇程変更…………………………… 受講料の 50％□ 講座開講⽇前⽇以降のキャンセル、及び⽇程変更 ………………………………………………… 受講料の 100％

□９．緊急連絡先について
1. 緊急事態が⽣じた場合に連絡の取れる連絡先（ご本⼈以外）を、ご記⼊下さい。
2. お申込者に緊急の事態が発⽣した場合は、下記の緊急連絡先に連絡させていただきます。
3. 緊急時の際、医療機関等より下記の連絡先の問い合わせがあった場合、提供させていただきます。

□１０．弊社での受講に際し、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
（1）暴⼒団 （2）暴⼒団員 （3）暴⼒団関係者 （4）総会屋 （5）その他前各号に準ずるもの□１１．⾃らまたは第三者を利⽤して次の各号に該当する⾏為を⾏わないことを確約いたします。
（1）反社会的勢⼒に対する資⾦提供など、反社会的勢⼒と密接な関係を持つ⾏為（2）暴⼒的な要求⾏為（3）法的責任を超えた不当な要求⾏為（4）取引に関して脅迫的な⾔動をし、または暴⼒を⽤いる⾏為（5）⾵説を流布し、偽計を⽤いまたは威⼒を⽤いて貴社の信⽤を毀損し、または貴社の業務を妨害する⾏為（6）その他前各号に準ずる⾏為□１２.受講者が当校の定める諸規定を守らず、⼜は受講者の本⽂にもとる次の⾏為があったときは、退学を命ずることがある。
（1）学習意欲が著しく⽋け、修了の⾒込みが無いと認められるもの。
（2）研修の秩序を乱し、その他の受講者としての本分に反したもの。
（3）性⾏不良で改善の⾒込みがないと認められるもの。

□１３.学校内でおきた⾦品等の盗難、ご利⽤者間でのトラブルで⽣じた損害に対しては、当社は⼀切の責任を負いません。

株式会社 さくらコミュニティサービス 御中

上記事項に同意致します。
令和年⽉⽇【問い合わせ先】

⽒名

連絡先

⽇本福祉アカデミー
個⼈情報、苦情及びご相談窓⼝ 担当:⽥中雄⼆

緊急連絡先（必須）⽒名

さくらコミュニティサービス

電話:011-708-8294 FAX:011-707-3986

続柄E-mail : info@nihonfukushi-academy.com（受付時間:⽉曜〜⾦曜 9 時〜17 時 祝祭⽇を除く）
個⼈情報保護管理者:⽥中雄⼆