多職種 による統合ケアマネジメント

事例検討会
統合ケアマネジメント事例検討会は、一般財団法人オレンジクロスにより研究事業として行われている多職種の検討会。 ①
利用者像の捉え方（ 周囲との関係性を含む）、②見立て、③課題設定、④課題の原因分析、⑤対策 ―に関する捉え方や考え方を出し合うことで、最適な支援方法を多職種で検討する会として行われている。

今月の A さんデイサービスに週５日通う９０代の女性
心不全あり寝て過ごすことが多い
本人は施設入所、 家族は在宅を希望事例検討会の参加者

事例提出者

司参

T 男 さんデイサービス職員

埼玉県立大学大学院 保健医療福祉学研究科教授
川越雅弘
者	ケアマネジャー、 医師、 訪問看護師、 P T、 O T
地域包括職員、 特養管理者、 小規模多機能管理者、

会
加他、 多職種の参加者 40 名               果たして、 T 男さんの見立てはどう変わるでしょうか？
皆さんも、次の表から、Aさん像を想像してみてください。

Aさんの概要1. 基本情報① 性別・年齢・介護度

女性 ・90 歳代後半 ・要介護 3② 自立度

寝たきり度：A 1
身長：145 ㎝③ 同居者／主介護者

息子と二人暮らし／息子（ 60 歳代 ）同じ棟に住んでいる娘よりサポートあり。家族関係良好。
孫（ 30 歳代 ）は所帯をもち別市のマンションで生活をしている。たまに顔を見せる程度。

④ 経済状況

国民年金、 不動産収入あり。
同居の息子は就労している。

⑤ 居住環境所有マンションの 2 階。自室あり。ベッド（ 特殊寝台ではない ）を利用。
エレベーターはないが、 外階段に昇降機あり。

⑥ 連絡元（ 事例の紹介者・機関等 ）認知症自立度：Ⅱa
体重：40 ㎏

居宅ケアマネより依頼

2. 生活歴／現在の生活／性格／趣味／参加の状況① 生活歴・職歴

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農家の家庭に生まれ、3 人きょうだいの長女として育つ。20 歳代の頃、 結婚を機に現住所へ転居する。
それ以降は専業主婦として家庭を守ってきた。また、息子の妻を早くに亡くし、孫を我が子のように育ててきた。

月刊ケアマネジメント 2019.8

多職種による

統合ケアマネジメント

事 例 検 討 会

② 現在の生活状況

・	自宅にいるとベッドで横になっていることが多い。
・	息子、娘のサポートを受けながら在宅生活を送っていたが、 娘は体調を崩し自宅で静養しているため、 現在は家事全般を息子のみが担っている。以前は、 娘が毎日様子を見に来てくれ、 買い物等を担ってくれていた。
・	日中独居。
■ ｢ 老人ホーム」に入りたい、 本人の理由
子供たちに迷惑をかけたくない。また、 利用しているショートステイでも良い思いをしているため。
■ 在宅で生活を続けてほしい、 家族の理由
自宅で生活を続けることが母にとって一番良い形であると考えている。
→息子、 娘の中では「 最後まで、自宅で過ごすのが一番 」との思いがあるようで、本人が元気な頃に、自宅に「 昇降機 」を設置しているほどである。
■ デイに行って、 機能訓練をしてほしい、 家族の理由
廃用症候群による下肢筋力低下を改善させるため、自宅で安心して過ごせる体力をつけるため。

③ 性格

・	お話好き：サービス利用時にお仲間や職員へ頻回に声掛けをしてくれる。また、 些細な内容であるが、話のタネとなる情報提供をよくしてくれる。
・	温和：興奮している方や、言葉の端々にトゲのある会話をする方に対しても、穏やかに対応してくれる。
・	負けず嫌い ：家族からの情報。私たちのかかわりの中ではその様子を見る機会がない。

④ 趣味／嗜好

・踊り：10 歳代から70 歳代まで続けていた。

⑤ 参加

・以前は町会の活動にも参加していたが、 加齢や体力低下に伴い現在は疎遠。

3. 病歴／健康状態① 入院歴

・昨年の秋に2カ月程入院⇒ 心不全 ・腎不全 ・鉄分が不足し体調が悪化したため。

② 合併症・疾患

・心不全 ・腎不全③ 受診状況

・鉄分が不足し体調が悪化

・頸椎が神経を圧迫し四肢にしびれ

・家族の付き添いにて近隣の病院へ通院。
・家族が処方薬を管理している。
服薬状況 【 処方薬 】	･ 芍薬甘草湯 ・ベルソムラ15 ㎎（ 不眠時 ） ・スピロノラクトン25 ㎎ ・フロセミド20 ㎎
・クエチアピン 25 ㎎ ・ドネペジル塩酸塩 O D 5 ㎎ ・ランソプラゾール O D 15 ㎎
・クエン酸第一鉄 N a 50 ㎎ ・フェブリク 10 ㎎ ・ピコスルファートナトリウム内用液 10 ㎖

4. 心身機能／基本動作／ I A D L ／ A D L① 心身機能四肢に痺れがあり、 上肢の挙上（ 特に右 ）が困難。

② コミュニケーション

・「 視力 」、「 聴力 」、「 言語 」共に日常生活において大きな支障はない。
【 中核症状 】見当識障害・記憶障害
・ベッド静養後に時間と場所が分からなくなる。カレンダーを見ても日にち、 曜日が分からない。
家族のことも、 時折分からなくなるとの発言あり。
・前日、 数時間、 数分前に話したことを繰り返し話す。身体を洗ったことを忘れ、 何度も繰り返し洗う。
トイレに行ったことを忘れ、またすぐにトイレに行く。

③ 基本動作

屋内：ほぼ自立（自室での転倒歴あり）。

④ IADL

洗い物などはできるが、 基本は、 家族が担っている。
⇒見守り等何らかの支援があれば家事全般行うことができるが、母への想いから家族が家事全般を行っている。
本人は感謝の気持ちと、まだできるという気持ちがあることが、 話の中からうかがえる。

⑤ ADL

食事 ： 義歯あり（ やわらか食対応 ）。スプーン、フォーク使用。
排泄 ：リハビリパンツ着用。便秘がち。体調により便失禁（ 切迫性？）あり。
入浴 ： サポートを必要とするが、 一連の動作は自立（ 同じところを何度も洗身）。
更衣 ：自立しているが、 時間を要する。
移動 ： 手引き歩行。
※転倒歴あり：居室にてベッドからの立ち上がり時に掛布団が引っ掛かった？ 詳細は不明。

段差昇降が困難。数十メートルの歩行で息切れあり。

屋外：手引き歩行。

5. 本人・家族の意向／専門職の援助方針① 本人【 居宅計画書より】	｢ 自宅のお風呂が怖い 」「日中独居が不安 」「 足の力が弱くなってきた 」
以上の理由から、デイサービスの利用を継続したい。
【 通所介護では 】	老人ホームに入りたいけれど、 子供は反対している。
楽しいし、 家にいても仕方ないからデイサービスに行きたい。

② 家族 （ 息子 ）デイに行って、 入浴や機能回復を目指してほしい。

③ C M の援助方針

下肢筋力向上のため、リハビリに取り組み、 安全に入浴できるようデイサービスを利用しましょう。
車いすを利用し通院などの外出の負担軽減を図りましょう。
必要時に、ショートステイを利用し、 安全に過ごせるようになりましょう。

月刊ケアマネジメント 2019.835

6. C M が設定した解決すべき課題【 課題内容 】【 長期目標 】【 短期目標 】①	下肢などの体力低下が顕著になって転倒の危険が高まっている。

・デイで安心して入浴ができる。
身体の保清ができる。
・下肢筋力低下を予防するためのリハビリに毎日参加し、自宅内はつかまらずに歩けるようになる。
・定期的な通院やデイ、 家族との外出機会を維持できる。

・デイで入浴することで清潔が維持できる。
安全に入浴ができる。
・毎日デイでのリハビリに参加できる。
・介助者（ 家族含む）の同行により車いすに乗れば通院、デイ等へ外出ができる。

②	今後、どうしても家を留守にしなくては ・本人の安全と、 家族の介護負担軽減が図れる。
いけないことが出てくる。
その際に本人が自宅で一人では危険。

・宿泊を伴うサービス（ショートステイ）の利用に慣れる。

7. サービスの利用状況①	デイサービス

週 5 回利用※週 6 回利用であったが、 体力面を考慮し週 5 回へ変更した。

②	ショートステイ

必要時（ 不定期 ）※緊急時の対応に備える。

③	福祉用具貸与（ 車いす ）

通院や通所等の外出の備え※利用頻度は少ない。

ジェノグラムエコマップ

デイサービス

ケアマネジャー

Aさん

老人ホーム
ショートステイ近隣病院
主治医● 課題の確認
司会

まずは課題の確認をさせてください。下肢など体にできていない。デイサービスのなかでどうサポートしていけばいいのか？という3 つです。

力低下が顕著になっていて、転倒の危険が高くなっている

司会

点、もう１点は一人で生活する上でのリスクが伴っている点。

方にぜひアドバイスをいただければと思います。では事例

この２点がメーンですか？の読み込みを5 分間お願いします。

はい。それでは、３点目に関しては、特にリハ職のT 男さん そうですね。
司会

支援するうえで困っていること、専門職に聞いてみたいことがあればお教えください。

● 本人像への質疑

T 男さん 私はデイサービスの職員です。この方は週5日も今必要なのはリハビリよりエンド・オブ・ライフケアでは？

6日も利用しているということで、それが適切なのか？もう1
点は、デイサービスに来ても、体力が落ちているのでベッドで静養されることが多い。そのままの対応がいいのか？ 最後に、下肢筋力の維持向上を図るというプログラムが適切

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月刊ケアマネジメント 2019.8

司会

まず事実関係の確認をします。質問のある方は挙多職種による統合ケアマネジメント

事 例 検 討 会手をお願いします。

る前に横になってしまう状況です。

特養管理者 ご家族は在宅を希望されて、週に5 回デイOTサービスを使っている。ヘルパーを使わない理由があるの

T 男さん いや、特別感じられないです。

ですか？

O T 例えば朝に、足とか、全身とか、顔に出ていることはT 男さん 本人は、「 娘さんのサポートが得られるから」と。

ありませんか。

ただ今は、娘さんが体調を崩して入院し、それも難しくなり

T 男さん 顔は、看護職員から見ても、私から見ても出てました。また、これは想像ですが、ご家族に「 母はまだでいないです。足は、私は見ていませんが、そういう報告はきる」という思いが強いのではないかと感じています。

ないですね。デイでは朝上履きに履き替えて、夕方また外特養管理者 デイサービスには行っているのですね？

履きに履き替えるのですが、履きづらさはないようです。

T 男さん

O T 上履きはどういうタイプですか？

体力の維持向上を図ってほしいということと、ま浮腫はありますか？

た日中独居になりますので、そこの安心感を得るためにもデT 男さんイに行ってほしいとのことです。

して大きいサイズになっています。

管理栄養士 体重の変化はありますか？

訪問看護師 デイサービスの看護師は、この方の病状を観T 男さん 体重をはかれていないので、見た目ですが、こ察してご家族に説明したりアドバイスしたりしていますか？の半年で1〜3キロくらい痩せたのではという感覚を持ってT 男さん 特別にしていません。

います。

訪問看護師

管理栄養士 デイでの食事がやわらか食対応ということでん人生の最終盤に来ている人の身体の変化や気持ちの移すが、朝と夜はどんな食事をしていますか？

り変わりを、家族に分かるように説明してあげる人がいたらT 男さん

本人の話によれば、朝食の主食はおかゆでおいいなと思いました。徐々に緩やかに落ちていく。ただ心臓かずは魚や前の晩の残り。夕食はデイで食べています。にイベントが あると、ガクッと落ちて死に至ることもあります。

管理栄養士

医師にお聞きしたいのですが、90 代後半のそういう病状観察と家族への説明、調整、ケアマネさんに方に鉄が不足しているとはいえ、鉄剤を出して、鉄が吸収も病状に応じたプランの提案等できたらいいなと思います。

できて改善するんだろうかという疑問があるのですが。けっ

司会

こう胃腸に負担をかけ、食欲を落としたり便秘になったりもあを観察されるのか、具体的にお教えいただけますかるので、気になります。

訪問看護師

A 医師 鉄欠乏性貧血だと、それが原因で心不全が悪化不足して体調が悪くなるということだったり、呼吸状態、むくする人がいます。明らかに鉄が足りなくて、食事から摂取み、体重、頸静脈怒張とかあったり、便の性状、食べていは無理かなという人には鉄剤を出すこともあります。ただそるものや食欲です。非がん・慢性期の高齢者でどのくらいれで食欲が落ちてしまう人には、往診のときに鉄剤を静脈

その人の生命力の幅が狭まっている時期なのかを、看護師注射することもあります。

さんがアセスメント した方がいいのではないか。それができ介護福祉士 デイサービスを週5日利用されても、2日は日中れば、本当のエン ド・オブ・ライフケア、その人の生きると独居なわけですね。その2日は大丈夫なのですか？

いうことを支えられる と思います。

T 男さん 実は、自宅で転倒したことがあります。その後動小規模多機能管理者 90 歳代の後半ということで、決してけなくなったということはないのですが、起き上がるのになか年齢だけで判断してはいけないのですが、要介護 3で認なか苦労したという話は聞きました。

知機能も低下もみられるなかで、リハビリや週 5 回のデイ介護福祉士 週 6日が5日になったとき、本人はどういう感想サービスが本当にこの人の幸福感に寄与できるかという疑をもっていますか？「 楽になった」なのか、「さみしい」な問があります。そういう意味では、小規模多機能が一番得のか？

意にする利用者さんという気がします。ナースからも、病状

T 男さん 6 回で本人が「 疲れた」とおっしゃるので、ケアや状況報告ができる。それができると、家族の気持ちは変マネジャー、本人、家族と相談して中1日あけて5 回にしたわってくるのではないか。

普通の靴タイプなんですが、履きやすさを重視「 近隣の病院に通院 」とあるので、だんだ

病状の観察というのは、看護師さんは具体的に何心不全、腎不全、今おっしゃったように鉄がのですが、「 私毎日来るのよね」と6 回が 5 回になった自覚

この人の人生のステージをイメージしながら、どういうかがないようです。来所されるといつも疲れていて、「 朝はダかかわり方がいいのかを、ご家族に理解してもらう方が、メなのよ。ちょっと横になるわ」と。ご飯を食べても歯磨きすもっとすっきりとうまくいくのではないか。

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● 本人像への質疑

本人の「 施設に入りたい 」という思いをどう受け止めるか多職種のアドバイスで T 男さんが気づいた手立て

介護福祉士 私もデイサービスで働いています。T 男さんと①	体力は生活維持で精いっぱいしては、この方にどういうふうにデイで過ごしていただきたいとお考えですか？
T 男さん②	デイサービスでは、息切れが出な悩んでいるところです。今の過ごし方としては、い歩行と、人と話すことを続けるご本人のお話を聞くなかで、ベッド静養していただくということと、お話が好きな方なので、なじみの関係のある仲間の③	人生の最終盤における心身の状
態を看護師が家族に説明する方とお話しいただければリフレッシュできるのではないか。
あと水分量や食事量については、看護師と情報交換しながら、しっかりとケアマネジャーやご家族に返していくことが④	本人の思いを、家族、ケアマネジャーと共有するできているんですが、もう一歩踏み込んだ支援ができればと思っています。
介護福祉士 90 代後半で日中独居という方が家にいらっしゃるといろんなリスクが想定される。デイサービスで寝ていても、常に誰か声をかけているという安心感が本人にあのように、筋力を維持させるのは、せいぜいガクッと落ちなると思うんです。まして施設に入居したいという本人の希望い程度にゆるやかにというところが目標かと思います。

があるのであれば、ご家族に本人の気持ちをお伝えしてはOTいかがですか。デイサービスは在宅と施設をつなぐサービ

T 男さん 若干円背ですが、姿勢は悪くありません。背中スだと思います。ですからご家族に、本人が感じている安が少し曲がっている程度です。

心感の意味を理解してもらい、その安心感を施設サービスOTへの移行につなげていくのはいいことだと思います。

気になったのは、フロセミドを飲んでいる。寝ている時間がP T 「手引き歩行 」で「数十メートルの歩行で息切れが多いと浮腫は出ないのですが、離床時間が増えたときに出ある」とありますが、デイサービスで手引き歩行しても息切ていると思います。だから大きな靴にしたのではないか。むれが見られますか？

くみがあると足が重くなるので、足が上がらなくなる。それ

T 男さん

送迎のときに自宅の玄関から昇降リフトで降りてを下肢筋力低下と間違えることがあります。やはり心不全、きて送迎車に乗るまでにも、肩でぜいぜいと息をされます。

腎不全の影響が非常に大きい。90代後半なので。この方PTの言っている「 不安だから施設に入りたい」というところは心不全・腎不全で、その程度の歩行で息切れがこの方の姿勢は、円背とかありますか？

姿勢によって足の踏み出し方が全然違ってきます。

出ているのであれば、心臓リハビリテーションの観点からも、尊重してもいいのではないかと、個人的には思います。

筋力をつける運動はかなり厳しいと思います。栄養状態をケアマネ

考えても、食べたエネルギーは生活のなかの体力でほぼすジャーにあるはずですが … 。ご家族は、「自宅で生活を続べて消化されているのではないか。だから横になっているけるのが母にとって一番良い形 」と言うのですが、本人は時間が多い。デイサービスに来て人とお話をするということ「 子供たちに迷惑をかけたくない」「ショートステイでも良いだけでも、もしかしたら機能が維持されているのかもしれな思いをしている」という気持ちを、ケアマネジャーはどこまでいととらえています。できるだけ息切れの出ない程度に手引分かっているのでしょうか？

き歩行をして、少し起きて人とお話をして、日中多少の離床

T 男さん 居宅サービス計画書を見ると、「 老人ホームに入をして過ごすという程度でいいのではないか。

りたい」という言葉は一言もありません。
「老人ホームに入り

本 人の気 持ちを代 弁 する役 割がケアマネ

私も、90歳近い腎不全の方を訪問しています。何とか自たいんだけど、子供は反対している」というのが私が聞き分で移動されますが、食事とポータブルトイレ以外は寝てい取った言葉で、「 今はたくさん待っているんだよね」「 楽しいます。それが、この方の体力だと思います。娘さんの希望し家にいても仕方ないから、デイサービスに行きたい」とい38

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多職種による統合

ケアマネジメント

事 例 検 討 会

うのも、普段のかかわりのなかでボロッとこぼれました。

ので、この事情を伝えて主治医からも息子さんに分かってケアマネ ケアマネジャーさんがきちんと本人の希望を聞きもらうように言うのが、一番の解決では。

取れていない可能性があるとすると、デイサービス側から、司会「こういうふうにご本人が言っています 」と月々の報告書にN 医師 本人が施設に行きたくて、家族が「家にいなさい」書いたり、直接口頭でお伝えしたりしていますか？というのは珍しいパターンだなと思います。人生会議をちゃT 男さん 月々の報告書で「 老人ホームの話が出た」といんとやって、最後にどう過ごしたいのか、この人にとって、うのは報告していますが、本当の意味でどれだけ共有でき施設に入って皆に囲まれて過ごすということが希望なのでているのか、ケアマネジャーさんにどの程度伝わっているのあれば、それに対して、ご本人の希望を周りがこれからどかは確認しきれていないです。

うやって支援していくのがいいのかと、あらためて場を作っケアマネ 1日の中でも晩ご飯まで長い時間利用をしていて話し合うのが一番かなと思います。て、週 5 回は本当に疲れてしまうと思います。肩でぜいぜ

司会

い息をしながら毎日往復しているというのはけっこうつらいF 医師 どんな病気の人でも毎日過ごしている。必ず何かだろうと思いますが、そこは家族と共有していますか？

生活のなかでやっていること、ルーティンでやっていることがT 男さん

肩で息をしていることは、家族に伝わっていまあって、力が落ちてだんだんできなくなってくると、何か創す。本人が「それでも行きたい」とおっしゃるのは、家族に意工夫で続けるようとするのが、「 創造的自己 」といわれて気を遣うのが半分、本人自身の希望も半分なのかな、とといます。その創意工夫しているのを支援するのが医療者らえています。の役割だ、という考え方があります。

N 先生いかがですか。

F 先生いかがですか。

この人のルーティンは何かな？と考えたときに、もしかした● 多職種からのアドバイス

そろそろ人生会議
主治医が家族に説明をら「家にいるという状況をつくること」なんじゃないか？ 家にいるための創意工夫は何をしたらいいかというと、デイサービスに毎日行くこと。デイサービスに毎日行っていたら、実は家にいるわけじゃないんですけど（ 笑 ）、それによって「 家にいる」というルーティワークにアダプト（ 適応 ）しているのかもしれないという気がします。そういう点では、デイサービ

地域包括職員 人生会議（ ACP ）を開いてもいい時期じゃ

スで毎日何をやっているのか、同じようなことを毎日やっていないかと思います。もうエンドステージではないか。元気なないか、気になります。必ずやっていることがあるのか、そ90 代後半でなく、心臓と腎臓に疾患がある。認知症もⅡa

れができているのか、観察したい気がします。それをどうですが自分の思いも言葉にできる方なのですから、「 明日かやって保証できるか、そういうところです。

もしれないし3 年後かもしれないけど、ご本人がどう締めくく

T 男さん それはやはり「 話す 」ということで、週 3 回くらいりたいかということを、本人の気持ちを聞くために集まりませの利用者さんと仲良くお話をされています。もう1 つは、ぬんか 」と呼び掛けてもいいのかなと思います。

り絵が好きで必ずやっています。どのぬり絵にするか、職員

司会と一緒に決めて、色鉛筆を一杯使って楽しんでいます。

それを誰がきちっとやるのか？というところが問題かもしれませんね。

司会

A 医師

本人の言葉を読むと、自分はもう弱ってきて最終T 男さん はい。ご指摘いただいた医療的なかかわりが、段階に来ていることを自覚しているような気がしますね。そデイサービスとしてとても浅かったと、振り返って感じました。

れに対して息子さんは「まだまだ」「デイに行ってもらえれば本人の気持ちを代弁するということもおろそかになっていたもっと元気になる」と期待しているような節があります。
「いかもしれない。それらを踏まえてケアマネジャーさん、ご家や、そういう段階じゃなくて、最終段階になってきてもうそん族としっかり情報の共有を図って、その人の機能訓練というなに無理しなくていいし、施設に入れることも、家族がそんより、この後の残された人生をどのようにするかといった話なに責任を感じなくていいですよ」と誰かが言ってあげなくし合いまで持っていけるように取り組んでいかなければいけてはならないけど、たぶん主治医が言うのが一番いい。たないですね。ありがとうございました。

だ病院の先生はそういう事情を分かっていないことが多い

事例検討の感想はいかがでしょうか？

（ ※事例は個人が特定されないよう改変を加えてあります ）月刊ケアマネジメント 2019.839