健康状態告知についてのご案内

告知の内容が正しくないと､ご契約が解除され保険金をお支払いできない場合があります。
以下の説明をすべてご確認・ご理解のうえ正しい告知をお願いします。
なお、被保険者ご本人とは、加入申込票兼被保険者明細書の被保険者ご本人欄に記入された方をいいます。
お客さま
チェック欄

1 告知の重要性
記しそ
入 れ
しかぞ
まりれ
し がう︒

2 正しく告知しなかった場合の取扱い告知する事項は別紙「健康状態告知書質問事項」に記載しています。もし、故意または重大な過失によって、これらについて事実を告知しなかったり、事実と異なることを告知した場合、告知を受領した保険（注）契約の保険期間の開始時（補償の開始時）から1年以内であれば、引受保険会社は「告知義務違反」としてご契約を解除することがあります。
保険期間の開始時から1年を経過していても、告知のなかった事実、または告知の内容と異なる事
実に基づく保険金支払事由が保険期間の開始時から1年以内に発生していた場合には、ご契約を解除することがあります。また、「 告知義務違反」の内容が特に重大な場合、保険期間の開始時からの経過期間に関係なく保険契約を『詐欺による取消し』とすることがあります。
（注）
継続契約の場合は、継続されてきた最初の保険期間の開始時となります。

場保正
合険し
も金く
あが告る受知んけしだ取な
ねれい︒なとい︑○ 解除後の補償はなくなり、たとえ保険金支払事由が発生していても保険金をお支払いすることはできません。
※ただし、「解除前に発生した保険金支払事由」と「解除の原因となった事実」との因果関係がない場合には、保険金をお支払いすることがあります。

『詐欺による取消し』となった場合○ 保険期間の開始時期から補償がなくなるため、たとえ保険金支払事由が発生していても保険金をお支払いすることはできません。
○ 既に払い込んだ保険料は返還できません。

3 書面によるご回答のお願い

質問事項へのご回答は、保険会社の引受判断上、重要な事項のため、取扱代理店への口頭によるご回答ではなく、書面にてご回答くださいますようお願いします。
※健康状態告知書質問事項回答欄は加入申込票兼被保険者明細書の一部となっています。取扱代理店は保険契約の告知受領権を有していますが、取扱代理店に口頭でご回答されても告知をしたことになりませんのでご注意ください。

お客さま
チェック欄

4 傷病歴等を告知した場合の取扱い引受保険会社では、ご加入者間の公平性を保つため、お客さまのお身体の状態すなわち保険金等のお支払いが発生するリスクに応じた引受対応を行っています。
ご回答の内容によっては、保険契約をお引き受けできない場合があります。
お客さま
チェック欄

5 告知内容を確認させていただく場合があります。

お申込み後または保険金請求の際、告知内容について確認させていただく場合があります。
お客さま
チェック欄

※『加入申込票兼被保険者明細書の写し』と『健康状態告知についてのご案内』（本紙）、

6 お客さまによるご契約内容の確認についてご加入後、加入内容について記載した「加入者証」
または「加入申込票の写し」
で告知内容に誤りがないかのご確認をお願いします。
※万一、告知内容が事実と異なる場合には、ただちに取扱代理店または引受保険会社までご連絡ください。

記加入入し申て込
く票
だのさ回
い答︒欄
へは告
ど知
うしなたるらの︑？契約く確告
だ認知
ささ内いせ容︒てを大加切入な後ののね確︒認も団体総合生活補償保険『重要事項のご説明』
はお客さまの控えとなりますので、大切に保管してください。

7 健康に関する告知が必要な方

健康状態告知書質問事項回答欄に回答いただく必要のある方は、以下のいずれかに該当する方です。
● 今回新たに加入する方 ● 継続して加入する際に、補償内容を拡大する契約条件の変更（注）を行う方（注）
健康に関する告知の対象となる補償項目について、新たな補償を追加する場合、保険金額を増額する場合、保険金支払対象期間を延長する場合、特定疾病等を補償対象外とする条件を削除する場合などが該当します。

継続
告し
知て要加
否入チするク場合の必要

保険金額の増額など補償内容を拡大しますか？

健康に関する告知がです。
補償内容拡大後の補償パターンに応じた告知が必要です。

補償内容を拡大する

補償内容は変更なし､または縮小する

必要

健康に関する告知がです。
加入申込票兼被保険者明細書の「特定疾病等対象外欄」に印字されている疾病コード、疾病・症状名を二重線で削除し、訂正署名または訂正印をしてください。

現在の特定疾病等を補償対象外とする条件を削除しますか？

補償対象外条件を削除する

健康に関する告知は不要です。
健康状態告知書質問事項回答欄への記入は不要です。

補償対象外条件なし､または削除しない

新たに加入する方、補償内容を拡大する契約条件の変更を行う方のいずれにおいても、ご加入の補償パターンに応じて告知をいただきますようお願いします。告知をいただく質問は以下のとおりです。
（注）
疾病補償、所得補償、医療費用補償をいいます。
パターン

告知義務違反によりご契約が解除された場合

お客さま
チェック欄

※本紙はお客さまご自身で確認するための帳票です。ご提出の必要はありません。

お客さま
チェック欄

健康状態告知は公平な保険契約の引受判断のための重要な事項ですから、必ず被保険者ご本人が、「事実を」「ありのまま」「もれなく」お答えください。
親介護一時金または親の介護による休業補償に加入する場合の健康状態告知の回答にあたっては、必ず特約被保険者・介護対象者となる方に健康状態に関する質問事項と「健康状態告知についてのご案内」に記載された事項をすべて説明し、回答内容をそのまま記入ください。
●親介護一時金は特約被保険者となる方に、被保険者ご本人が代理して回答する旨を了解いただき、特約被保険者の健康状態を回答してください。
●親の介護による休業補償は被保険者ご本人が、介護対象者の健康状態を確認し、回答してください。
（注）
告知時における被保険者ご本人の年令が満15才未満の場合には、その親権者の方がお答えください。
お客さま
チェック欄

健康状態告知書質問事項回答欄を記入する前に必ずご覧ください。

健康状態告知書質問事項回答欄の記入にあたり重要な事項をご説明します。

１２３４５６７８ご加入の補償パターン
疾病補償（注）
がん補償
本人介護一時金

○
○
○
―
○
――
―

○
○
―
○
―
○
―
―

質問１

○
―
○
○
―
―○
―

○
○
○
×
○
×
×

告知が必要な質問事項
質問２○
○
○

○（①のみ）○○（①のみ）
××

質問３

○
×
○
○
×
×
○

○：告知必要×：告知不要告し知しかなりい確と認ねし︒て︑※「親介護一時金」「親介護休業補償」に新たに加入する方、継続して加入する際に、補償内容を拡大する契約条件の変更を行う方は、別途、親介護一時金・親介護休業補償の告知をいただく必要があります。
※継続して加入する方で今回補償内容を拡大する契約条件の変更を行う場合は、補償内容拡大後の補償パターンに応じた告知が必要です。
お客さま
チェック欄

8 再告知の取扱い

令和5年9月30日以前始期の契約から加入いただいているお客さまは、特定疾病等を補償対象外とする条件で加入されている場合があります。補償対象外となる病気・症状については、「令和5年9月30日以前始期契約に加入された方で、「特定疾病等対象外欄」にコード等の記載がある方へ」、「ご契約のしおり（普通保険約款・特約）」をご確認ください。
継続時には、あらためて現在の健康状態等に応じた告知（再告知）をしていただくことができます。なお、保険期間の中途で特定疾病等を補償対象外とする条件の削除･変更を行うことはできません。再告知を行う場合、告知の結果によって以下いずれかのお取扱いとなります｡
再告知の結果、お引き受けできる場合お客さまチェック欄

特定疾病等を補償対象外とする条件を削除して加入いただくことができます。なお、条件を削除して継続いただいた場合でも､保険金のお支払い有無は､発病時点の保険契約の条件で判断することがあります。

再告知の結果、お引き受けできない場合ご加入を継続いただくことができません。

9 その他の注意事項

被保険者ご本人が正しく告知をした場合でも、加入初年度契約の保険期間の開始時より前にケガ、病気または要介護状態の原因となった事由が生じた場合は、引受保険会社は保険金をお支払いできません（ご加入後365日を経過した場合は保険金をお支払いできることがあります）。
加入申込み時点では健康だったが、その後保険期間の開始時より前に発病と診断され、保険期間例えばこんな場合･･･の開始時より後にその病気によって入院したケース
そのほかにも、「重要事項のご説明」には、ご加入に際して特に確認いただきたいことを記載しています。お申込みの前に必ずお読みください。
X01D-0（230101）（2023年1月承認）
GN22D010755（V03-682）
団総（MS＆AD）
1O

団体総合生活補償保険（がん保険用）健康状態告知書質問事項回答欄の解説
健康状態告知書質問事項回答欄の書き方や用語をご説明しています。なお、健康状態告知書質問事項回答欄にご記入いただく前に、「健康状態告知についてのご案内」
を必ずお読みください。

健康状態告知書質問事項は以下のとおりです
質問事項

＜質問2＞
「がん」
に関するご質問●以下に該当する項目はありますか。
告知日（ご記入日）
より過去２年以内に以下のいずれかの病気と医師に診断されたり、医師による検査 ※・治療（投薬を含みます）を受けたことがある、または受けるように指導されたことがありますか。
●「がん」、「上皮内がん」※検査結果が異常なしだった場合は「なし」となります。ただし、検査の結果が判明していない場合や経過観察中の場合は「あり」となります。

「医師による治療」には注射、手術、放射線治療、心理療法、食事療法などを含みます。なお、市販のビタミン剤の服用など、病気の治療ではなく健康増進のための行為は含みません。

（2023年11月承認）A23-102612