対象者が実際に行っている日常生活について、あてはまる状態を表す数字に○をつけて下さい。
※「見守り」や「声かけ」は「最小限の介助が必要」となります。
※日常行われているご様子で採点してください。

整容動作

5 自立
43100

手洗い、洗顔、髪をとく、歯磨き、髭剃り、化粧が可能
男性の場合は手助けなしで引き出しや棚からかみそりを探し出し、援助なく刃を扱ったりシェーバーを使ってひげを剃り、器具をもとに戻すことができる
女性の場合は習慣としての化粧が可能であるが、髪を結ったり整えられなくてもよい
自分で整容を保つことができるが、実施の前後に最小限の手助けや見守りが必要

最小限の介助が必要
整容をとりおこなううえで、1つ以上の段階で介助が必要
ある程度の介助が必要
自分で試みるが大幅な介助が必 整容をとりおこなううえで、すべてに介助が必要
要すべて自分でできない
全介助
日常行わない・行う必要がない

入浴動作 （家庭浴槽 □ 施設浴槽 □ ／ 手すり 有 □ 無 □ ←チェックしてください）
浴槽につかる、シャワーの使用、洗体など見守りなく全て自分でできる
5 自立
安全な湯温の調節や移乗などの見守りが必要
4 最小限の介助が必要

3 ある程度の介助が必要
100

シャワーや浴槽への出入り、移動、洗体、洗髪、体を拭くなどのいずれかに介助が必要
病気や日々の体調の変化によって、完全に動作できない場合も含む
入浴のすべてに介助が必要

自分で試みるが大幅な介助が必要
すべて自分でできない
全介助
日常行わない・行う必要がない

食事動作

10 自立
8 最小限の介助が必要
5 ある程度の介助が必要
200

必要に応じて自助具を使用し、自分で食物を切りほぐし、好みに応じて塩やコショウ、醤油、ソースをかけたり、バターを塗るなどの動作が自分ででき、配膳された食事を自分で採ることが可能
見守りを要しない肉を切る、魚をほぐす、牛乳パックや瓶のふたを開けるなどを除いては、配膳されると自分ででき、見守りなどの他者の介助は不要
見守りにて自分で食べることができるが、お茶を入れる、コーヒーや紅茶に砂糖やミルクを入れる、塩や胡椒をかける、バターを塗るなどの準備やお皿を動かすなどの介助が必要
食事用自助具、箸やスプーン等を扱うことが可能だが、食事中誰かの積極的な介助が必要

自分で試みるが大幅な介助が必要
すべて自分でできない
全介助
日常行わない・行う必要がない

排泄動作 （和式 □ 洋式 □ ／ 手すり 有 □ 無 □ ←チェックしてください）

10 自立
8 最小限の介助が必要
5200

自分でトイレに行くことができ、衣類を汚すことなく服の着脱や始末、紙の始末もできる
必要に応じてポータブルトイレや尿器使用の場合は、その始末や洗浄も自分でできる
見守りにて通常のトイレで安全に実施可能だが、夜間のポータブルトイレの使用や尿器の洗浄などに介助が必要
服の上げ下げ、移乗、手洗いなどに介助が必要

ある程度の介助が必要
自分で試みるが大幅な介助が必 すべてに介助が必要
要すべて自分でできない
全介助
日常行わない・行う必要がない

階段昇降 （手すり 有 □ 無 □ ←チェックしてください）

10 自立
8 最小限の介助が必要
5 ある程度の介助が必要
2 自分で試みるが大幅な介助が必要
0 全介助
0 日常行わない・行う必要がない

見守りや介助なく安全に昇降が可能
必要に応じて手すり、杖等を使うことができ、昇降時に自分で動かすことが可能
通常は介助を必要としないが、時々（朝のこわばりや息切れがあるなど）安全のために見守りが必要
自分で昇降できるが歩行器具（歩行器、杖など）を動かすことができない
また、見守りや介助が必要
歩行器具の介助を含めて、昇降には、すべて介助が必要
自分でできない更衣動作
ボタンを留める、靴ひもを結ぶなども含めて着衣・脱衣が自分でできる
必要に応じてコルセットや装具などの着脱ができる
ボタンを留める、ジッパーをあげる、靴を履く等の最小限の介助や見守りが必要

10 自立

最小限の介助が必要
服を着たり脱いだりするときに介助が必要
ある程度の介助が必要
自分で試みるが大幅な介助が必 いくらかは自分で試みるが、更衣の全行程で介助が必要
要全てにおいて自分でできない
全介助
日常行わない・行う必要がない

85200

排便管理

10 自立
8 最小限の介助が必要
5 ある程度の介助が必要
2 自分で試みるが大幅な介助が必
全介助
0 要

介助なく排便管理ができ、失敗することもない
必要に応じて座薬や浣腸を自分で使用できる座薬や浣腸を見守りで使用できるが、時々失敗する
適切な姿勢をとることはできるが、排便を容易にする技術に介助が必要
頻繁に失敗するために失禁用のパッドや介助を要し、清潔にするための介助が必要
適切な姿勢をとることができず、排便を容易にする技術や管理に介助が必要
排便コントロールできない、便失禁がある

排尿管理

10 自立
8 最小限の介助が必要
5 ある程度の介助が必要
2 自分で試みるが大幅な介助が必
要
0 全介助

必要に応じて内服やパッドの装着などをしながら日中・夜間問わず自立し、ほとんど失禁がない
概して日中・夜間問わず問題ないが、時々失禁がある
または、内服やパッドの装着に最小限の介助が必要
概して日中は問題ないが、夜間は失禁があり、パッドなどの使用が必要
内服やパッドなどを使用しているが失禁がある
尿コントロールできない、尿失禁がある、バルーンカテーテル使用

椅子やベッドへの移乗動作 （手すり 有 □ 無 □ ←チェックしてください）
車椅子からベッドに安全に移乗することができる
必要に応じて手すりなどを使用し、安全に立ち上がったり座ったりできる
移乗先に安全に近づき、ブレーキをかける、フットレストをあげる、ベッドへの移動、腰掛け、ベッドサイドでの座位姿勢、車椅子での姿勢の変換、椅子に戻る、など全て安全にできる

15 自立
12 最小限の介助が必要
8 ある程度の介助が必要
3 自分で試みるが大幅な介助が必要
0 全介助
0 日常行わない・行う必要がない

移乗先との適切な距離の取り方への手助け、立ち・座りなどに安全のための見守りが必要
移乗動作のいくつかの局面で1人の介助が必要
移乗動作に参加するが、1人の介助者による全行程での介助が必要
全く自分でできない、機器の使用の有無にかかわらず2人の介助者が必要

移動
＜歩行＞

15 自立
12 最小限の介助が必要
8 ある程度の介助が必要
3 自分で試みるが大幅な介助が必
要
0 全介助

必要に応じて装具を装着して、立ち・座り・必要な歩行器の使用が可能
杖・歩行器を使用して介助や見守りなく50メートル以上歩くことができる
介助や安全のために見守りが必要だが、50メートルの歩行は可能
歩行器や杖等を持ってきたり、歩行操作するのに介助が必要
歩行中、常に1人以上の介助者が必要
歩くことができない→＜歩行＞が全介助「0」で、椅子移動もしくは車椅子操作を練習しているときのみ下記＜車椅子＞にて評価

＜車椅子＞
5 自立
4 最小限の介助が必要
3 ある程度の介助が必要
1 自分で試みるが大幅な介助が必
全介助
0要
合計
/100

自立して車椅子を駆動・操作できる
角を曲がる、方向転換、テーブル椅子やベッド、トイレなどにつくための細かい操作が可能
少なくとも50メートル以上車椅子をこぐことができる
普段の生活で出くわす地形であれば自分で継続してこぎ、操作できる狭い曲がり角などでは最小限の介助や見守りが必要
テーブル椅子やベッドにつくための車椅子操作のために、常に1人の介助が必要
短距離や平坦な場所では自力でこぐことができるが、すべての場面で介助が必要
車椅子移動が自分でできない