スペイン語

一般健康診断 問診票
Cuestionario para el examen médico general

健康保険被保険者証等（健康保険証）に記載されている記号、番号（枝番）、保険者番号を転記してください。記載いただいた場合は、記号・番号を健診結果とともに加入する保険者へ提供し、健診結果の管理に活用いたします。
Anote el código, número (sucursal) y número de usuario de su carnet de seguro
médico. Si lo hace, se facilitarán al asegurado con los resultados del examen médico
y se usarán para gestionar dichos resultados.

記号：
Código
番号（枝番）：
N.º sucursal－

保険者番号：
N.º usuario
団体・会社名：
Entidad o empresa:
所属部署名：
Departamento:氏名
Nombre:
生年月日：年月日
年齢：歳
性別： 男・女Fecha de nacimiento:añomesdía
Edad:
años
Sexo:
hombre / mujer
本問診票は、事業者が労働者の健康状態を把握し、労働時間の短縮、作業転換等の事後措置を行い、脳・心臓疾患の発症の防止、生活習慣病等の増悪防止を図るという目的において使用されます。
Este cuestionario médico es para que el empresario conozca el estado de salud del trabajador y se utiliza para la prevención deenfermedades cerebrales y cardíacas, así como para prevenir el agravamiento de enfermedades relacionadas con el estilo de vida ydemás, tomando medidas posteriores como la reducción de las horas de trabajo, transferencia del trabajo, etc.

分類
Tipo
既往歴
Historial
médicoNo.

質問項目
Preguntas

回答
Respuestas

1

医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
¿Le han diagnosticado alguna vez hemorragia o infarto cerebral y ha recibido
tratamiento médico para el mismo?

①はい Sí
②いいえ No2

医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
¿Le han diagnosticado alguna vez enfermedad cardiaca (angina de pecho,infarto de miocardio) y ha recibido tratamiento médico para el mismo?

①はい Sí
②いいえ No3

医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析など）を受けていますか。
¿Le han diagnosticado alguna vez enfermedad de riñón crónica o insuficiencia
renal y ha recibido tratamiento médico (hemodiálisis)?

①はい Sí
②いいえ No

4

医師から、貧血といわれたことがありますか。
¿Le han diagnosticado alguna vez anemia?

①はい Sí
②いいえ No

現在、a から c の薬を使用していますか※¿Actualmente se encuentra tomando algunas de las medicinas que semencionan a continuación?*（うち服薬歴）(Historialdemedicación)

5a． 血圧を下げる薬
a. Medicina para bajar la presión sanguínea①はい Sí
②いいえ No

6b． 血糖を下げる薬又はインスリン注射
b. Medicamento para bajar los niveles de glucemia (glucosa en sangre) oinyección de insulina①はい Sí
②いいえ No

7c． コレステロールや中性脂肪を下げる薬
c. Medicina para bajar el colesterol o la grasa neutral①はい Sí
②いいえ No

現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
（うち喫煙歴）(Historialdetabaquismo)8（※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計 100 本以上、又は６ヶ月以上吸っている者」であり、最近 1 ヶ月間も吸っている者）¿Fuma usted en la actualidad?

(Se considera fumador a toda persona que ya ha fumado más de 100 cigarrillos en total o que hafumado por más de 6 meses y que continúa haciéndolo en el último mes.)※医師の診断・治療のもとで服薬中の者を指す。
* Se refiere a personas que se medican por un diagnóstico o tratamiento médico.

①はい Sí
②いいえ Noスペイン語
分類TipoNo.

これまでに、重量物の取扱いのある業務経験がありますか。
¿Ha tenido algún trabajo en que tratara con objetos pesados?

①はい Sí
②いいえ No10

これまでに、粉塵の多い環境での業務経験がありますか。
¿Ha tenido algún trabajo en ambientes muy polvorientos?

①はい Sí
②いいえ No11

これまでに、激しい振動を伴う業務経験がありますか。
¿Ha tenido algún trabajo en que se viera sometido a vibraciones intensas?

①はい Sí②いいえ No

12

これまでに、有害物質の取扱いのある業務経験がありますか。
¿Ha tenido algún trabajo en que tratara con sustancias tóxicas?

①はい Sí
②いいえ No13

これまでに、放射線の取扱いのある業務経験がありますか。
¿Ha tenido algún trabajo en que tratara con radiactividad?

①はい Sí
②いいえ No

現在の職場では、どのような勤務体制で働いていますか。
¿Con qué horario trabaja en su puesto actual?

①常時日勤
Normalmente diurno②常時夜勤
Normalmente nocturno③交替制（日勤と夜勤の両方あり）
Turnos alternos (tanto diurno
como nocturno)

現在の職場での、直近１ヶ月間の１日あたりの平均的な労働時間はどのぐらいですか。（昼食等の休憩時間を除き、時間外労働を含む）¿Cuántas horas al día ha trabajado de media en el pasado mes en su trabajo
actual? (Excluyendo las horas de descanso, como el almuerzo, e incluyendolas horas extras).

①６時間未満Menos de 6 horas②６時間以上８時間未満
De 6 a 8 horas③８時間以上 10 時間未満
De 8 a 10 horas④10 時間以上
10 horas o más

16

現在の職場での、直近１ヶ月間の１週間あたりの平均的な労働日数はどのぐらいですか。
¿Cuántos días por semana ha trabajado de media en el pasado mes en su
trabajo actual?

①３日間未満Menos de 3 días
②３日間以上５日間未満
De 3 a 5 días
③５日間
5 días④６日間以上6 días o más

17

20 歳の時の体重から 10kg 以上増加していますか。
¿Ha subido más de 10 kg de peso, comparando cuando usted tenía 20 años?

①はい Sí
②いいえ No18

1 回 30 分以上の軽く汗をかく運動を週 2 日以上、1 年以上実施していますか。
¿Hace algún ejercicio físico que lo haga sudar, por más de 30 minutos, másde dos días a la semana por más de un año?

①はい Sí
②いいえ No19

日常生活において歩行又は同等の身体活動を 1 日 1 時間以上実施していますか。
¿En su vida cotidiana, camina o realiza alguna actividad física similar, más deuna hora al día?

①はい Sí
②いいえ No

20

ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。
¿Comparándose con personas del mismo sexo y más o menos la misma edad,camina usted más rápido?

①はい Sí
②いいえ No21

食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。
¿A cuál corresponde la condición de que usted mastica la comida?

①何でもかんで食べることができるPuedo comer masticando cualquieralimento.
②歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある
A veces tengo dificultad para masticar
por la molestia en el diente, la encía ola mordida.
③ほとんどかめない
No puedo masticar casi nada.

22

人と比較して食べる速度が速いですか。
¿Comparándose con otras personas, come usted más aprisa o más lento?

①速い Aprisa②ふつう Normal③遅い Lento

23

就寝前の 2 時間以内に夕食をとることが週に 3 回以上ありますか。
¿Se acuesta usted dentro de las 2 horas siguientes a la cena más de 3 veces
a la semana?

①はい Sí②いいえ No

14

15

身体活動Actividadfísica

歯の状態
Estado dental

食習慣Hábitos
alimenticios

回答
Respuestas

9

業務歴Historial
laboral

体重増加
Aumento de peso

質問項目
Preguntas

スペイン語分類
Tipo

No.

生活習慣改善意向Voluntad demejorar loshábitos cotidianos

その他
Otros

回答
Respuestas

24

朝昼夕の 3 食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。
¿Come usted alguna otra cosa o bebe alguna bebida dulce además deldesayuno, el almuerzo o la cena?

①毎日 Todos los días
②時々 A veces③ほとんど摂取しない
Casi nunca como ni bebo

25

朝食を抜くことが週に 3 回以上ありますか。
¿Omite usted el desayuno más de 3 veces a la semana?

①はい Sí
②いいえ No

26

お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）はどの位の頻度で飲みますか。
¿Con qué frecuencia toma alcohol (sake, aguardiente, cerveza, licor, whisky,brandy, etc.)?

①毎日 Todos los días
②時々 A veces③ほとんど飲まない（飲めない）
Casi nunca / Nunca

27

飲酒日の１日当たりの飲酒量はどの位ですか。
日本酒１合（１８０ｍｌ）の目安：ビール中瓶１本（約５００ｍｌ）、焼酎２５度（１１０ｍｌ）、ウイスキーダブル一杯（６０ｍｌ）、ワイン２杯（２４０ｍｌ）¿El día que bebe alcohol, qué cantidad bebe aproximadamente? 180 ml desake equivale a 500 ml de cerveza, 110 ml de aguardiente (25 grados), unwhisky doble (60 ml), dos copas de vino (240 ml).

①１合未満
Menos de 180 ml②１～２合未満 180 – 360 ml③２～３合未満 360 – 540 ml④３合以上
Más de 540 ml

28

睡眠で休養が十分とれていますか。
¿Duerme usted bien y se siente suficientemente descansado?

①はい Sí
②いいえ No29

運動や食生活等の生活習慣を改善しようと思っていますか。
¿Ha pensado usted alguna vez en cambiar o mejorar sus hábitos alimenticios
y su estilo de vida?

①改善するつもりはない
No pienso mejorarlos.
②改善するつもりである（概ね６か月以内）
Pienso mejorarlos.
③近いうちに（概ね１か月以内）改善するつもりであり、少しずつ始めている
Pienso mejorarlos dentro de poco(en un mes más o menos) y estoy empe
zando poco a poco.
④既に改善に取り組んでいる（６か月未満）
Hace menos de 6 meses quecambié mis hábitos.
⑤既に改善に取り組んでいる（６か月以上）
Hace más de 6 meses que cambié mishábitos.

30

生活習慣の改善について保健指導（個人への指導）を受ける機会があれば、利用しますか。
¿Si tuviera la oportunidad de recibir una orientación o asesoría de salud para
mejorar sus hábitos o estilo de vida, la aceptaría?

①はい Sí
②いいえ No31

何か健康について相談したいことがありますか。
¿Desea consultar algo sobre su salud?

①はい Sí
②いいえ No

飲酒の状況
Consumo dealcohol

休養Descanso

質問項目
Preguntas