〔 様式-１ 〕

入所申込書兼状況調査票

ご記載見本

左頁(両面）をダウンロードして使用ください。
特別養護老人ホーム八木山翠風苑

亀井雄

一様

各項目に沿って、ご記入ください。また「□」のある項目は「☑」チェックしてください。

次の通り施設入苑を申し込みます。
※印刷は「白黒」で行ってください。
ふ申請者

りがな

氏

名

住所

電話

りが名

住所

電話

八木山

翠090

（○○ 年

続柄 （0000）○月○長女）

繫がりやすい連絡先のご記入をお願い⇓します。
□ 大 ☑ 昭 □ 平 44 年

0000

7

月 10 日生 52 歳

0 0 0 0 1 2 3 4 5 6
やぎやま
八木山たろう

☑

太郎男・

□女

〒同上022（395）□ 明治□ 大正 14 年☑ 昭和7730

8月 30日生

82 歳□ 要介護１☑ 要介護４
他の特養
要介護度 □ 要介護２
□ 要介護５
申請状況□ 要介護３□
在宅☑ 入 院 中現在の状況□
老人保健施設入所中□ その他 （☑ ある（「ある」を選択した方は 下記の質問にお答えください。）
□ なし
本人の状
況

日（健康保険被保険者番号ではありません。お間違いのないようにお願いします。）

な氏

みどり

〒 982 - 0823
仙台市太白区恵和町３８-１０

介護保険
被保険者証番号
ふやぎやま

令和

次にあげるような症状がありますか？

2件）

あてはまる番号全てにレ点チェック ☑をしてください。

☑ １．記憶力の低下（寸前の記憶が無く、同じ事を繰り返したり、何度も同じ事を聴いたりする。）☑ ２．理解、判断力の低下 （言葉や単語の意味を理解することが困難になり、簡単な、質問にも答えられないことがある。）□ ３．見当意識の障害（今の時間や今いる場所、今一緒にいる人までもが分からないことがある。）
認知症 ☑ ４．昼夜逆転（昼間に寝て、夜中になると起きてくることがある。また、不安から真夜中に奇声を発したり、ごそごそと動き回ったりする。）☑ ５．徘徊（はいかい）（目的がなく歩き続けることがある。）□ ６．幻覚・妄想（「お金を取られた」「食事を与えてくれない」などの実際にはないことを訴える妄想が起
ご担当のケアマネージャー等にご確認ください。不明の場合は未選択でも構いません。
こったり、また、見えないものが見えたり、誰もいないのに会話したりする。）□ ７．収集癖（自分のものではない物や、必要でないものなどを持ち帰る行動が見られる。）□ ８．その他（）

認知症高齢者の日常生活自立度
現在いる病院・施設名

○○病院

現在の病名

糖尿病、脳梗塞後遺症、左大腿部骨折

入苑時期の意向□ 自立

現在右記のような処置を受けている
場合は、☑印を記入して下さい。

□夫婦二人□ Ⅱｂ ☑ Ⅲa□ Ⅱa□ Ⅲｂ□ Ⅳ

□ 経管栄養□ 胃ろう□ 在宅酸素☑ インスリン注射□ その他 （□ M）□ なし☑ 今すぐ（出来るだけ早く）

家族構成 □ 一人暮らし□ Ⅰ□ 数ヵ月後☑ 家族等と同居□ その他 （あくまで、お申込者の方のご意向としてお書き下さい。必ず記載の通りに入苑できるということではございません。
参※裏面は、ご本人の介護を行っている方についてお聞きします。

□ 数年後）

〔 様式-１ 〕
氏名（ふりがな）
同居・別居にかかわらず、介護を行っている方についてお書き下さい。

介護を行っている方の状
況 その他介護を行っている方の状況

八木山

翠（みどり）

続柄（主たる介護者に☑）

生年月日（年齢）

昭和44.7.10 ( 52 )長女( ☑ )

☑
同居□

八木山

風（かぜ）

昭和48.416 ( 48 )

次女()

同居
□

八木山苑（その）平成10.7.1( 22 )

孫()

同居
□

(

介護を行っている方は、障害やご介護者の方の病気がおありですか。病名等をお答え下さい。要支援、要介護認定
状況をお書きを受けられていたらそれもお書き下さい。介護者ください。の方が誰もい身体障害者手帳をお持ちの方は、ない場合はお何級かお答え下さい。

書きいただく必療育手帳をお持ちの方はAかBかお
要はございま答え下さい。
せん。

)

障害・病気が （病名：脳梗塞後遺症

□ 1級
☑ 2級
□ 3級
□

(ある仕事の有無同居の有無)

同居

☑
□
別居
□
☑ □☑
別居□
☑ □
□
別居☑
□□
□
別居□
要支援１
□） □
□ 要支援２☑ 要介護１□ 要介護２

フルタイム

パート
無フルタイムパート
無フルタイムパート
無フルタイム

パート
無□□□

要介護３
要介護４
要介護５□ 4級
障害名をお書き□ 5級 下さい。
聴覚障害
□ 6級
Ａ（重度）

□Ｂ（中度・軽度）

上記以外の場合にお書き下さい。
複数人の介護・育児をしていますか。
ケアマネージャーは何処に頼んでいますか。

どなたを介護・育□ いる ☑ いない 児していますか？

居宅介護支援事業者名：○○介護支援センター

電話番号：

ケアマネジャーの氏名：

022-395-7730

八木さん

申し込み理由入院先より、回復したため、近々退院するように言われました。しかし、自宅では介護者がフルタイムで働いていたりと介護することが難しいです。また自宅より近い施設である為、本人にとって、住み慣れた環境で過ごすことができること、家族も面会に行きやすいこともあり、入所を希望しました。

施設入苑手続きを進めるにあたり参考にさせていただきますので、できるだけ具体的にご記入下さい。
※要介護１又は２の方は、以下の特例入所の該当要件にチェックの上、理由も記入してください。
□ 認知症であることにより、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に該当する項目をチェックしてく見られ、在宅生活が困難な状態のため。
□ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さ等がださい。
該当する項目を頻繁に見られ、在宅生活が困難な状態のため。
そのうえで、下に生活が著しくチェックしてくださ□ 家族等による深刻な虐待が疑われる等により、心身の安全・安心の確保が困難な状態のため。
困難な理由をご記入ください。
い。
□ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により、家族等による支援が期待できず、かつ、要介護３以上の方はチェックす
地域での介護サービスや生活支援の供給が十分に認められないことにより、在宅生活が困難な状態る必要はありません。のため。

特例
入所の該
当
要 （指定介護老人福祉施設以外での生活が著しく困難な理由）
件

文書をお読みの上、下の記入欄にご記名
ご本人の状況をより詳しく把握するために、施設が必要な場合には、市町村から要介護者認定に係る認定調とご押印をお願いいたします。ご本人以外査票の情報を提供していただいてもよろしいでしょうか。よろしければ、下記に署名・押印をお願いします。の方のお申込みの場合、ご本人名、代筆者名両方に記載押印をお願いいたします。

氏名（本人）
代筆者

八木山
八木山太郎
翠八木山八木山印
印

ご記入方法でご不明な点がございましたら、お電話にてお問い合わせ下さい。 ℡ ３９５－７７３０ 担当・幸野
申込をされた後に、入苑を希望されるご本人の状況（要介護度・心身の状況等）及び介護を行っている方の状況などに変化があった場合には、当苑宛にご連絡されるようにお願いします（022-395-7730）。