総説

冠疾患誌 2011; 17: 230–238

日本の現状を踏まえた主幹部病変に対する治療戦略：DES vs OPCAB清水剛

Shimizu T: Revascularization strategy for left main coronary artery disease on thebasis of the current status in Japan: drug-eluting stent versus off-pump coronary
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PCI（300 例，sirolimus-eluting stent; SES 100%）が CABG

I．はじめに（300 例，OPCAB 63.8%）に対して非劣性を示すことが報告

左冠動脈主幹部（LMT）病変に対する治療戦略は，PCI とされた5）．ドイツにおける RCT では，1 年後の心事故におCABG の間で，近年さらに議論が高まっている．Drug-

い て PCI（100 例，SES 100%）は CABG（101 例，OPCAB

eluting stent（DES）の登場によりステントの再狭窄率が減46%）に対して非劣性を証明しえなかった6）．しかし，これ

少し1），PCI の成績の向上が期待されて幾つかの random-

らの RCT は PES あるいは SES といった，いわゆる第 1ized control trial（RCT）が行われ，その結果に注目が集世代の DES であり，現在主流の第 2 世代の DES によるまっている．一方，CABG においても動脈グラフトの使結果に，より注目が集まっている．一方で，RCT ではラ用や，off-pump CABG
（OPCAB）の普及にともない，手術ンダム化が可能な軽症例が対象となりやすく，real world

成 績 の 向 上 が 期 待 さ れ て い る2）． 特 に 日 本 に お い て はな治療成績を反映するものではないという意見も多い

CABG に対して PCI の施行率が高いこと，OPCAB の施行が，これまでの成績が考慮され，欧米のガイドラインの率が全国でも 60% を超えていることなど3），欧米と異なる

改訂がなされた．すわなち，LMT に対する PCI はあまね状況であることも考慮されなければならない．また，日く禁忌ではないということである．

本においては高齢化率の上昇から医療費に関心が高まる

III．本邦の臨床成績より

中，依然として大きい医療材料の内外価格差が問題視されている．これらの日本の現状を踏まえ，LMT 病変に対する治療戦略に，外科医の立場から考察を加えた．

CREDO-Kyoto registry は bare metal stent
（BMS）
時代の
日本を代表する多施設前向き観察研究である．Kimura ら7）
は LMT を除く多肢病変の中間 3.5 年の成績で，調整後のII．最近の RCT より

生 命 予 後 に 関 し て，PCI（3712 例）と 比 べ て CABG（1703

DES の登場以後，LMT 病変に対する PCI と CABG の治例，OPCAB 43%）が良い傾向を示したと報告した．また最療成績を比較した報告は少なくない．これらの多くは PCI

近 Marui ら8）が，多枝 /LMT 病変に対する PCI（3877 例，のほうが再血行再建率が高いが，生存率には統計学的に

BMS 85%，DES 0%）と OPCAB（1069 例）の成績を比較し有意差がないというものが多い．SYNTAX 試験の 3 年目て，3 年半の生存率で OPCAB がより勝っていたと報告しの結果が報告されている4）．LMT/3 枝病変（3VD）の pacli-ている．

taxcel-eluting stent（PES）を用いた PCI と CABG（OPCAB

我々は，2004 年から約 4 年間に東大病院で行われた，

15%）の RCT だが，これによると PCI 群で再血行再建，心LMT 病変に対する DES を用いた PCI（64 例，SES 95%，

筋梗塞（MI），主要心脳血管イベント（MACCE）が高率でPES 5%）と CABG（89 例，OPCAB 91%）の治療成績を retro-

あったが，死亡／ MI ／ stroke に差はなかったとしていspective に比較して報告した9, 10）．治療成績では全原因死る．また，subgroup の解析で，LMT 病変においては再血

亡や死亡／ MI ／ stroke には差がなかったが，再血行再建

行再建術が PCI に高率であったが，MACCE に有意差はな術および MACCE は PCI に高率で，欧米からの報告と一かったという．3VD では低 SYNTAX スコア症例，LMT で致するものであった（図 1）．PCI と CABG の振り分けは循

は低および中 SYNTAX スコア症例で MACCE に差がな

環器内科によって行われ，CABG 側に，より euroSCORE

かったことにも言及されている．韓国における PRECOM-の高い，高リスクの患者が集まった（表 1）．日本においてBAT 試験で，LMT に対する 1 年後の MACCE において，この傾向は当施設に限ったことでないように思われるが，
高リスク症例において，術後合併症の発生を抑えられる

筑波記念病院心臓血管外科（〒 300-2622 つくば市要 1187-299）

OPCAB のメリットは大きいと思われる11）．心停止下の─ 230 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 230–238

生存率（p=0.487）
死亡 /Ml/stroke 回避生存率（p=0.456）

MACCE 回避生存率（p=0.033）

再血行再建回避生存率（p=0.007）

図 1 LMT 病変に対する PCI vs CABG の Kaplan-Meier 曲線
全原因死亡，死亡／心筋梗塞／ stoke には差がなかったが，心脳血管イベント，再血行再建術は PCIに高率であった（Log-rank 検定）．文献 9 より改変

表1

LMT 病変に対する CABG vs PCI（文献 9，10 にデータを加えて改変）

症例数

PCI
64

CABG
89

P値

年齢
担癌患者
EuroSCORE

71±7
0 0%）
（

70±9
8 9%）
（

0.401
0.021

EuroSCORE>10
EuroSCORE>5
中間値
平均
SYNTAX スコア
高スコア（32−）
中スコア（23−32）
低スコア（−22）平均

4（4%）
18（20%）
2.7
4.9±8.1

27（30%）
42（47%）
4.9
10.1±14.0

0.00030.01720.001
0.009116（25%）
29（45%）
19（30%）
28±850（56%）
27（30%）
12（13%）
35±120.00010.05780.0139<0.0001

観察期間（年）
死亡
30 日死亡
入院死亡
入院外死亡
非心臓死
心筋梗塞
遅発性ステント血栓症
Stroke
再血行再建術
PCI
CABG

1.6±0.8（
5 7.8%）
1（1.6%）
1（1.6%）
4（6.3%）
2（3.1%）
2（3.1%）
1（1.6%）
0（0.0%）
15（23.4%）
15（23.4%）
1（1.6%）

2.2±1.1
6（6.7%）
1（1.1%）
2（2.2%）
4（4.5%）
3（3.4%）
0（0.0%）n/a1（1.1%）
10（11.2%）
10（11.2%）0（0.0%）<0.001
0.800
0.999
0.736
0.720
0.999
0.173

─ 231 ─

0.999
0.014
0.014
0.237

J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 230–238

PCI
p=0.035

CABG
p=0.167

図 2 SYNTAX スコアと MACCEPCI の MACCE は 明 ら か に， 高 ス コ ア 例 で 高 率 で あ っ た が，CABG の MACCE は，
SYNTAX スコアに無関係か，むしろ高スコア例で低い傾向にあった．

CABG は 1 例のみで残りは on pump beating で行われてお

高 SYNTAX スコア
低 - 中 SYNTAX スコア

はなく，SYNTAX 試験と同様な結果を示した（図 2）．

り，これも良好な術後早期成績につながった要因と考え

CABG では冠動脈病変の末梢で，病変からある程度離れている ．また，SYNTAX 試験の 1 年目の結果で，PCI にた，動脈硬化の少ない場所を選んで吻合が行われる．これ比べて CABG 術後に stroke の発生率が高いことが報告さが CABG が PCI と比べてより良い生命予後改善効果をもれた ．我々の検討では，stroke の発症は 1％に抑えらたらす所以と考えられている16）．したがって，病変自体のれ，OPCAB の効果であると推察された．もちろん，術後性状が悪くても，開存率に影響はない．しかし，CABG の

12）

13）

の stroke を回避するためにとられた対策はこれだけはな

バイパスグラフトの開存率は標的冠動脈の狭窄率の影響をい．

受け，狭窄率が低いほど血流競合が起こり，その開存率は一方，OPCAB のデメリットとして，グラフト開存率や低下する17）．逆に，慢性冠動脈閉塞病変（CTO）や 90% 以

完全血行再建率の低下の報告がある14）．同様の報告は他

上の狭窄病変では開存率が高い．また，グラフトの種類ににも散見されるが，すべて欧米のデータである．日本でよりその影響は異なる18）．一方，PCI は CTO よりも単純は，全国で単独 CABG の 3 分の 2 近くの症例が OPCAB

な病変で成績が良く，CABG と逆の傾向をもつ．これらので行われており，OPCAB が日本の標準術式といっても過傾向が SYNTAX スコアにも反映されていると思われる．

言ではない．その日本におけるデータはかなり限られてまた，PCI は ostium/shaft の病変では比較的成績がよい．

いるが，Marui ら8）が OPCAB と人工心肺を用いた CABG

したがって，ostium/shaft の単独 LMT 病変で，特に狭窄を比較して，中間値 3 年半の生存率，再血行再建率に差率が 75% 以下の症例では，PCI のほうが成績が良い場合はないが，stroke は OPCAB に少なかったと報告していがあるのではないかと考える（図 3）．

る．今後，より多くの日本からの臨床成績の報告が期待される．

V．DES の遅発性ステント血栓症と担癌患者の冠血行再建術
日本人の死因の第一は悪性腫瘍によるものである．悪性IV．SYNTAX スコアおよび病変の狭窄率について

腫瘍と冠動脈疾患の合併はまれでなく，このため，担癌患

SYNTAX スコアは，冠動脈造影（CAG）の所見から，冠者に重症冠動脈病変がみとめられた場合の治療方針の決

動脈病変の複雑性，PCI の難易度を点数化した画期的なス

定に苦慮する場合がある．日本人では遅発性ステント血栓コアであるといえるが，計算が煩雑であり，験者により症（LST）は比較的少ないという報告もある19）．しかし，点数にばらつきがでるという15）．著者も実際に算出してDES を留置した LMT に LST が発症すれば，これは致死的みたが，複雑な病変では算出に 20～30 分以上を要した．

な合併症となるため20），その適応は慎重とならざるを得な

しかし，症例毎にこの計算を行うことができなくても，い．このため，BMS を推奨する意見も少なくない21）．抗ある程度経験すれば，CAG を見た時点で 33 点以上あるか

血小板剤は LST 症の予防に不可欠である．日本循環器学

どうかの見当は付けられる．自験例の SYNTAX スコアの会および ACC/AHA ガイドラインでは，LST の発症を予防

集計を行ってみたところ，CABG 群に高スコア症例が多するために，2 剤による抗血小板療法を少なくとも 1 年の

かった
（表 1）
．そして，PCI 群では高スコア例で明らかに続けるように推奨し22），DES 留置後 1 年間は外科手術を

MACCE が高率であったが，CABG 群ではスコアによる差避けるべきとしている23）．BES においても 1 カ月は最低─ 232 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 230–238

している．
これらは主に欧米でのデータであるが，医療費の扱い
は各国独自のシステムがあり，一様ではない．前述した
東大病院の検討では9），LMT 病変に対する DES による
PCI のほうが，OPCAB を中心とした CABG よりも再入院も含めた総入院費が高額であった．また，LMT 病変の有無にかかわらず，病変数が増えて留置される DES の数や
PCI の施行回数が増加すれば，PCI 治療のコストは増大した（図 4）．この原因の一つに，日本における医療材料の内外価格差価が挙げられる．現在，日本における DES の償
図 3 LMT 単独病変症例は 56 歳の男性，安定狭心症，LMT shaft の 75% 単独病変である．CABG であれば両側 ITA ？ あるいは LITA と SVG?
こ の 症 例 は PCI/CABG ど ち ら が 適 し て い る の だ ろ う か．
SYNTAX スコア 10 点，euroSCORE 0.88%

還価格は ¥345100，BMS は ¥230000 である．図 5 は DESの価格を他の欧米諸国と比較したものである30）．内外価
格差は DES に限ったことではない．Eisenstein ら31）によれば，米国における zotarolimus-eluting stent と BMS の平均単価はそれぞれ $2100 と $900 であったと報告している．Yasunaga32）によると 2006 年における日本の BMS の市場価格は米国の 1.6 倍から 2.2 倍，PTCA カテーテルの間隔をあけるようにとの推奨がある．一方，OPCAB は，

市場価格は米国の 4.1 倍から 5.1 倍であったと報告してい

LMT 病変を有する担癌患者の治療法となりうる．人工心

るが，その時の為替レートは 1 ドル =¥129 で計算されて肺が癌細胞の増殖や転移を促進するか否かについてはいいる（現状では ¥80 弱）．このように PCI が日本においてまだ明らかにされていないが，人工心肺が natural killer

高額なのは，医療材料費の内外価格差によるところが大cell など細胞性免疫を抑制してしまうことが報告されておきいと思われる（図 6）．日本循環器学会の実態調査によれ

り24），実際に担癌患者の CABG は OPCAB で行われるこば 2009 年 の PCI の 施 行 件 数 は CABG の 約 12 倍 で あ っとが少なくない．OPCAB と非心臓手術は同時手術や 2 期た．一方，米国では同年で 2 倍程度との報告33）がありか的手術も可能である．2 期的手術の場合，OPCAB の後，なり差がある．この原因には様々な要因が関与している

必要があれば 2 週間ほどの間隔で非心臓手術が可能な場と思われるが，この傾向は日本の医療費の増大の一因と合もある25）．

なりうるのではないだろうか．
費用対効果はしばしば QOL を加味して検討されるが，VI．日本における冠血行再建術の費用対効果について

SYNTAX 試験における 1 年間の QOL を PCI と CABG で比日本においては，諸外国と比較して高齢化率が高く，較した報告では34），一般健康状態は治療後 1 カ月において近い将来，医療費の増加をどのように国民が負担していは PCI が勝ったものの，6 カ月後および 1 年後では両者にくかは重大な関心事になっている．このため，治療効果

差はほとんどみとめられなかった．一方，狭心症の改善を判定する場合，その臨床効果のみならず，治療に要す

度では 6 カ月後および 1 年後で CABG がわずかに勝ってる費用にも目を向けざるを得ない．仮に治療効果が同じいたと報告されている．もちろん CABG は美容的な効果であるとすれば，低コストの治療のほうが治療費を負担

では PCI にかなうものではないが，PCI による低侵襲性する側には歓迎されるはずである．

のメリットの持続は半年未満であるといってもよいのか

DES は BMS に比べて高額である．両者の費用対効果をもしれない．また，DES に対する 2 剤の抗血小板療法の比較すると，DES をあまねく乱用した場合，BES に比べて必要性を考慮すれば，外来通院コストは PCI が高額にな

費用対効果が劣るが，BES の再狭窄率の高い症例に限定しることが予想される27）．したがって，日本においては生存て用いれば，その効果が期待できるという諸外国から報告

率や MACCE 回避生存率をみると CABG のほうが費用対が多い26, 27）．PCI と CABG の医療費の比較では，カナダで効果の面で優れていると考えられる．ただし，日本では多肢病変に対する 4 つの血行再建術の 1 年間のコストを比患者が負担する医療費はごく一部であることから，患者

較 し た と こ ろ，BMS に よ る PCI<OPCAB<DES に よ る

自身が費用対効果を実感することは難しいと思われる．

PCI<on-pump CABG であった ．さらに DES を 3.5 本以上
28）

VII．最近のガイドラインより使用したり，DES を用いた PCI を 2 回以上に分けて施行した場合には，PCI が 4 つの中で最も高額となった．SYN-

日本循環器学会の（非 ST 上昇型）急性冠症候群の診療にTAX 試験における治療費を比較した論文では29），米国のシ関するガイドライン（2007 年改訂版）において，胸痛や血ステムに当てはめた 1 年間のコストは CABG のほうが高行動態が薬物治療によって安定化が困難と考えられる

かったが，高 SYNTAX スコア例では同等であったと報告

LMT 病変に対する PCI は IIb C，安定化が可能であれば

─ 233 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 230–238

図 4 LMT 病変に対する PCI（DES) と CABG の治療費の比較（データは中央値で表示）*：東大病院のデータ，文献 9 より改変，総入院費は初回入院費とそれ以降の入院費の合計．日本
では PCI の総入院費が CABG より高額となる．LMT+3VD では初回入院費のみで PCI が高額，
LMT+1VD でも初回入院費はほぼ同額であった．
**：文献 29 より引用し $1= ¥80 で換算，総治療費（1 年）は入院・外来の医療費を含む．欧州のコストは米国のシステムに換算．米国では CABG の総治療費が PCI より高額となる

図 5 DES 1 本の価格の国際比較
諸外国の価格（2006 年当時）は文献 30 より引用，日本の価格は 2011 年 7 月現在の再狭窄抑制型ステントの償還価格を 1= ¥80 円で換算

III C である．一方，CABG は上記如何にかかわらず I C とである．一方，LMT 病変に対する PCI は，ESC/EACTSしている．日本の PCI や CABG 適応ガイドラインは長ら

では SYNTAX スコアの低い ostium/shaft の単独あるいはく改訂されていないが，現在作成中であると聞く．20091 枝病変が IIa B，LMT+ 多肢病変で SYNTAX スコアが 33

年の ACC/AHA35），2010 年の ESC/EACTS36）のガイドライ以上の症例では III A である．また，ACC/AHA では緊急・ンでは，安定狭心症の LMT 病変に対する CABG はともに準緊急を要する CABG が不向きな症例の PCI は IIa B，安I A であることに変わりはない．また，ACC/AHA では不定狭心症で CABG の適応がある場合の PCI は III C であ

安定狭心症や非 ST 上昇型心筋梗塞の LMT 病変でも I Aる．

─ 234 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 230–238

図 6 LMT+3VD に対する PCI と OPCAB のコストの内訳（例）東大病院の診療報酬明細書（2005～6 年）から DPC（病名はともに狭心症）に基づき算出．入院期間は PCI 15 日，OPCAB 21 日（ICU 3 日）．PCI は 3 回に分けて施行（手技料は 1 回につき 22 万円），1 回目 LCX に DES 2 本，2 回目 LMT と LAD に DES 2 本，3 回目 RCA に BMS 2 本留置した．OPCAB×3 の手技料は手術料・麻酔料を含む．

臨床循環器
内科医
患者

カテーテル治療医

心臓外科医
PCI 不能例
High risk 症例

い ず れ に せ よ，LMT 病 変 を 有 す る 場 合 に は， ま ず
CABG の適応があるかを判断するところから始めるべき図 7 日本における冠動脈疾患の治療方針決定のプロセスの一例
冠動脈造影検査を行い，カテーテル治療医と循
環器内科医（主治医）が協議し治療方針が決められ，患者の同意をとる．多くは PCI 不能例が
CABG の適応となり，心臓外科医にコンサルトとなる．外科医が手術不能とすることは稀である．

ばならない．本邦では心臓外科のない施設で PCI が行われることも多く，課題が残る．

と考えられる．PCI が困難な症例を CABG の適応として

VIII．終わりにいては，CABG のメリットを十分に生かすことができな
い（図 7）．一方，外科側も，PCI で良好な成績が期待でき

LMT 病変に対する血行再建術は，未だ CABG が第一選る場合には，症例によっては外科医が PCI を薦めること択であることに間違いはない．しかしながら，症例によっも必要となる．ECS/EATCS ガイドラインでは臨床循環器ては PCI も良好な成績が期待できる症例があり，治療方

内科医，カテーテル治療医，心臓外科医が heart team を

針決定の過程において，より一層の患者，内科医，外科医

作って PCI と CABG の適応を十分検討すべきであると提のコミュニケーションが必要となるであろう．このまま内唱している．また，非緊急のハイリスク PCI（distal LMT

外価格差が是正されなければ，日本においては複雑病変にや CTO など）は心臓外科医が施設内に待機していること

対する PCI はかなり高額な治療となることも考慮に入れを条件とすべきとしている．これは，現実にはかなり難ざるを得ない．日本においては，冠動脈疾患，患者背景やしい面もあるが，内科医，外科医双方の努力が必要であ

治療手技，合併症の頻度，医療システムや医療を取り巻くろう（図 8）．治療方針の決定前に患者が直接外科医から話環境など欧米と異なる点も多い．日本独自の臨床データのを聞く機会を求められることにも，対応していかなけれ

収集と解析，およびその対応が急がれる．

─ 235 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 230–238

臨床循環器
内科医

患者

カテーテル
治療医

心臓外科医

文

図 8 理想的な治療方針の決定のプロセス
ESC/EACTS ガイドラインでは，臨床循環器内科医とカテーテル治療医，心臓外科医がチームをつくり，安定した症例では，LMT や多枝病変について協議を行った上で PCI と CABG の適応を十分検討すべきであると提唱している．

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BA, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Vardas
PE, Widimsky P, EACTS Clinical Guidelines Committee,
Kolh P, Alﬁeri O, Dunning J, Elia S, Kappetein P, Lockowandt U, Sarris G, Vouhe P, Kearney P, von Segesser L, Agewall S, Aladashvili A, Alexopoulos D, Antunes MJ, Atalar
E, Brutel de la Riviere A, Doganov A, Eha J, Fajadet J, Ferreira R, Garot J, Halcox J, Hasin Y, Janssens S, Kervinen K,
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