統合

ケアマネジメント 事例検討会
統合ケアマネジメント事例検討会は、一 般財団法人オレンジクロスにより研究事業として行われている多職種の検討会。 ①
利用者像の捉え方（ 周囲との関係性を含む）、②見立て、③
課題設定、④課題の原因分析、⑤対策 ―に関する捉え方や考え方を出し合うことで、最適な支援方法を多職種で検討する会として行われている。

今月の A さん

「私は世界一不幸 ! 」と周囲を攻める
中途障害の 40 代女性
最近人を気遣うようになったのはなぜ？
そのきっかけを多職種で考える
事例検討会の参加者

事例提出者

Q 子 さん司

埼玉県立大学大学院
川越雅弘

医師
看護師
作業聴覚士
OT
言語聴覚士
ST
精神医療研究者
社会福祉士
ケアマネジャー

参会
加者

居宅介護支援事業所               主任介護支援専門員
保健医療福祉学研究科教授

他、 多職種の参加者約 40 名

果たして、 Q 子さんの見立てはどう変わるでしょうか？
皆さんも、次の表から、Aさん像を想像してみてください。

Aさんの概要1. 基本情報① 性別・年齢・介護度・女性
・40 代後半
・要介護 2
・身体障害者手帳 1 種 1 級（ 右上肢機能全廃、 右下肢機能著しい障害・言語機能消失 ）
・特定医療

② 自立度

寝たきり度：J 1、 認知症自立度：Ⅱa③ 同居者／主介護者

独居④ 経済状況

・障害年金 （ 預貯金はあるもよう）⑤ 居住環境・マンション上層階に居住。バリアフリーで他の家より広い。玄関前に電動車いすを置いている（ 両親が、 受傷した娘が生活しやすいようにと、 X - 13 年に現マンションに転居 ）⑥ 連絡元

・本人が 40 歳となり介護保険申請。認定後に担当 S Tよりケアマネに依頼あり（ 失語症の方の集まりに参加したことから「 失語症に理解示せるケアマネにお願いしたい 」と）40

月刊ケアマネジメント 2017.10

キーパーソン：叔父X - 5 年～かかわってくれるようになる統合ケアマネジメント

事 例検討会

2. 生活歴／現在の生活／趣味／参加の状況① 生活歴・職歴② 現在の生活状況

・一人っ子。20 代前半より教諭として働き、20 代後半結婚を機に退職。結婚後に事務の仕事をしていた。30 代前半に離婚し独居。同年 2カ月後にもやもや病による出血を発症し、退院後に実家に戻る。4 年後、現在のマンションに両親と共に転居。30代後半に父と母が相次いで死去。叔父や従妹が手伝いに来てくれていたが、40歳
もやもや病再発時に叔父がすぐに救急車を呼ばなかったことに立腹し叔父に対して暴言が続き、 同年 6月頃に支援終了。同年暮れより現状を知った別の叔父が官公庁の手続きなど支援してくれるようになった。同時期に元夫が状況を知り、手伝ってくれるようになったが、復縁はできないことに本人が失望。いさかいを繰り返し訪問頻度減少。現在は年に1〜2 回会う程度になっている。
・A D Lは自立だが、 一度トイレに間に合わず失禁したことがある
衣類の背中部分など直せないため、自宅にいるときにはゆったりした服装をしている
・叔父が月に3 回ほど来訪し、 書類整理・各種手続きなど行ってくれている・通院は医師の説明が分からないため、ヘルパーや叔父が立ち会う。歯科など慣れたところには一人で通院③ 性格

・もともとは明るい性格だった（ 叔父から聞き取り）が、自身の受傷と両親がいないことで、「自分ほど不幸な人はいない 」「 仕事をしている人や結婚して幸せな人が許せない 」「 障害者をバカにして 」などと頻回に口にする
・受傷前はピアノが得意だった④ 趣味／嗜好

・以前は、 刺繍や刺し子など手芸を行っていたが、 両親死後は家事に追われ手芸をしなくなった・X - 2 年 5月片まひの編み物の先生と出会い、月1 回訪問を受け編み物をするようになった⑤ 参加・デイサービスに週 4 回、 駅前のスーパーに週 1 回程度買い物、 外食、カラオケ等

3. 病歴／健康状態① 入院歴

・30 代前半 もやもや病にて入院（ 期間不明 ） ・40 歳時 3カ月間 もやもや病再発にて入院② 合併症・疾患・もやもや病③ 受診状況・服薬状況

1 回目（ 右半身まひ・失語症 ）2 回目（ 左片まひ・聴神経障害 ）・10 週に1 回 脳外科受診（ 毎食後 ）
メチコバール 500 ㎎、ユベラ N C P 200 ㎎、 五苓散エキス顆粒、エクセグラン100 ㎎（ 朝・夕後 ） デパケン R 200 ㎎、マイスタン10m g、マグラックス500 ㎎
・X - 4 年 9月〜 X - 1 年 6月 月1 回メンタルクリニックを受診していた
抑肝散、グラマリール 20 ㎎、ラベプラゾールナトリウム10 ㎎、ラミクタール 25 ㎎、ジプレキサ細粒 1%
頓用 リスパダール（ 一度も服用せず ）4. 心身機能／基本動作／ I A D L ／ A D L① 心身機能・身長 154 ㎝

・体重 43 ㎏（ X - 2 年 6月 37 ㎏ ）・右片まひおよび失語症。聴力回復傾向にあるが、目のチカチカなどがあり再発が気になる・失語症にて言葉が出ないことが多い② コミュニケーション

・静かな環境でゆっくり話すと通じることが多いが、 細かい内容は筆談。難しい単語はかみ砕いて説明
・慣れていない人によっては激高する傾向がある③ 基本動作④ IADL

・日中はオルトップ装具着用にて自宅内は家具につかまって移動・掃除：掃除機やトイレ・風呂場はヘルパーに依頼。モップ掛けや棚を拭いたりはできる・調理：固い物を切ったり、ピン・ペットボトル・牛乳パックなど開けるなどはできない。煮る・焼く等可能

・買い物 ：生協（ 1 ／ W ） 他は電動車いすで買い物に行く・ゴミ捨て ：玄関前に出しておくと、 管理人がゴミ捨て場に持っていってくれる・洗濯：片手で使える角ハンガーなどを利用し自立・書類手続きは叔父に依頼

⑤ ADL

・寝起き

：一定の固定ベッドで行っている

・移動：屋外は電動車いす使用。もしくはマンション前から駅までタクシーに乗車し電車に乗ることもある

・入浴：水曜日に週 1 回入浴。準備・入浴・更衣すべてに時間がかかるため、 水曜日は他に用事を入れないよ
うにしている・排泄：自立

月刊ケアマネジメント 2017.10

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5. 本人・家族の意向／専門職の援助方針① 本人

・両親が私のことを考えて購入してくれたマンションを大切に使い、ここでずっと暮らしたい
・一人は寂しいので伴侶がほしい。受傷したことで友人ができないが、 友人を作りたい② 家族（ 叔父 ）・何とかしてあげたいと思うが、自分の体力がいつまで続くか不安③ C M の援助方針

・ご本人の大切に思う家での生活ができるように「 社会のつながりを持つ 」「ご本人の自立を阻害しない 」「 いずれは障害を受容できる」に留意し、 支援していきます

6. C M が設定した解決すべき課題【 課題内容 】【 長期目標 】【 短期目標 】①	自分の状況を納得できない
つらさを分かってほしい・落ち着いた気持ちで暮らすことができる

・他人とかかわる機会を持ち続ける② 働きたい。生きがいを持ちたい・やりがいや生きがいを持って生活できる・作業に慣れる。友人ができる③	不安や不自由はあるが、この家で生活したい

・再発を起こさないように体調を安定させて生活できる・不安な時に相談できることで不安を解消し体調変化に対応できる
・日常生活の負担を軽減し疲労を緩和する

7. サービスの利用状況
・週 1 回：	体調確認とトイレ・浴室・寝室・廊下等のともに行う掃除や調理の下ごしらえや食べ方・調理方法の提案と布団干しなどの援助。訪問時に会話を持つようにする① 訪問介護・必要時：	受診時の動向および主治医などとのやりとりの支援（ X - 4 年より）
② 福祉用具貸与

・電動車いすの貸与・点検等（ X - 6 年より）

③ 訪問看護・週 1 回：	体調および皮膚状況の確認、 下肢マッサージ等を行うほか、自身の病状や症状に不安があるため、相談を随時受けている（ X - 4 年より）

● 事例の概要・課題の確認

30 代で離婚、 病気両親の死に遭遇

メールが来て、当初はこちらのメンタルがやられないようにということを重点的に考えながらかかわっていました。
私の前からSTが長くかかわっています。この STに対しても攻撃がすごいのですが、「このままだと怒りで脳の血管にダメージを与え、もやもや病の再発が起こりかねない。精司会

この事例の概要と、専門職の方にお聞きしたいこ

神を安定させるために精神科を受診した方がいい」とアドとがあればおうかがいしたいと思います。

バイスを受け、もともとの主治医とも相談してメンタルクリニッ

Q 子さん 30 代前半で離婚、同年もやもや病を発症。30

クを受診しました。

代後半で父親と母親が相次いで亡くなりました。再発が40

3 年間通って、薬も出されていたのですが、先生に対す歳で、そのときからかかわって約 6 年になります。

る不信感から受診を止めてしまった。薬も「もう飲まない」と「自分は世界一不幸だ」と思っていて、片まひの人を見言う。その段階で、かかわる職種の皆が、「またひどくなっても、「あの人には家族がいる。私は一人だからもっと不幸たら」と危惧したのですが、ひどくなることもなく、その3〜だ」などと言います。

4カ月後には、訪問看護師が「 私に対する気遣いができる他人に対しての攻撃性がすごく高い。3〜4 年目くらいまようになった」と。ヘルパーからもそういう話がありました。

で、帰りには毎回怒鳴られたり、くつを投げられそうになった

私に対しては、思い返すと半年くらい前から普通に会話りしました。他のケアマネは唾を吐かれたり蹴飛ばされたりさできるようになりました。落ち込んで「どうせ私は一人よ」とれた。
「 死ね、死ね、死ね」とか「 電車に飛び込め」等のか「あなたは障害者じゃないから、私の気持ちが分からな

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月刊ケアマネジメント 2017.10

統合ケアマネジメント

事 例検討会い」等おっしゃるが、以前よりも、私にも気を遣うようになるとださい。言葉が出てこないことが多いということですが、普いった変化があります。普通、悪くなるポイントは自分でも気通に対面で、口頭で伝えられる程度ですか。

をつけますが、良くなったポイントがどこなのか分からないの

Q 子さん 私が慣れてきたということもあり、ある程度はできで振り返って確認したいと思っています。

ます。例えば「プール」という単語が出てこないとき、「 水、もう一つは、やはり精神科にかかって薬を飲まなくなった水」「 学校 」とまでおっしゃって、私が「プール？」と聞くとから良くなったわけではないと思うのです。いったい何が起「そうそう」みたいな感じです。

こったのかが分からないので、専門職の方の意見をうかがS T - 2 普段から推測が必要な感じなのですね。

いたいと思いました。

Q 子さん そうです。

司会

S T - 2 ちなみに通院されている S Tさんの代償手段は？

40 歳の頃から要介護認定を受け、そこからずっとかかわっておられるのですね。

例えば、うまく言葉が伝わらなかったらノートを使うとか … 。

Q 子さん はい。

Q 子さん はい。分からないときは筆談で。本人が何か一言書くので、そこから想像しています。

● 本人像への質疑

怒りはなぜ？
他人の幸せが許せない

S T - 2 メールはできるということですが、本人が言いたいことなどは、わりとすぐに分かりますか。
Q 子さん分かります。ただ普段よく使う漢字は分かるのですが、漢字が読めないので、私からはカッコ書きでフリガナをつけています。だいたい伝わっていると思います。
S T - 2 本人が送る内容は、単語が多いですか？

司会

それでは、人物像、状態像についての確認をした

Q 子さん 単語だけでなく、例えば「 ヘルパーがひどいこといと思います。いかがでしょうか。

を言った。お金ダメですか 」と文章のメールです。ただ伝ST-1

怒るとか怒鳴るというのが、離婚し最初に発症しわりにくく、これは「 ヘルパーさんに嫌なことを言われたのた30 代からあったのか、再発した40 歳からなのか、分かに、お金を払わなければいけないのか 」という意味でした。

りますか。

S T - 2 単語中心のメールから文章のメールに変わったのQ 子さん 30 代のときは分かりません。ただ最初の発症のはここ半年くらいですか。

ときに、お父さんに「 具合が悪い」とメールしたところ、おQ 子さん それはもう少し前からです。

父さんがすぐに救急車を呼んでくれなかったと、お父さんをST-2 コミュニケーション方法が分かることで怒ることがや攻撃することがあったと聞いています。おそらく30代の頃かわらげられればという仮説からお聞きしました。本人さんはらあったと思われます。

自分の訴えが伝わらないときに怒るという感じですか。

S T - 1 お話では、誰にでも怒るという感じですか。

Q 子さん う〜ん、最近ヘルパーに怒ったのは、ヘルパー

Q 子さん はい、そうです。

さんが「 お正月どうしてた？」と聞いたときです。そのヘルS T - 1 まだ怒ることは続いていて、症状は消えたわけでパーさんはたまにしか入らない方だった。
「私は一人なのに！

はないのですね。

そんなことを言って」と怒った。お友達が誕生日プレゼント

Q 子さん

最初にもやもや病を起こしたときの主治医の先に花を送ってきたのですが、「こんなもの！」と言って投げて生だけは「 神様 」だと思っていて、その先生に対してだけしまったり。皆が家族で過ごす期間、クリスマスとか誕生日は攻撃性を出すことはなかったです。

とかに自分が一人ということを感じさせられ怒りやすい。

S T - 1 合併症で1 回目の発症で右まひ、2 回目の発症でS T - 2 今のお話ですと、伝わらないからでなく、まわりの左片まひとあるのですが、右と左両方あるのですか？

人の幸せを目の当たりにして怒るような印象ですね。コミュ

Q 子さん 当初は両方まひがあったのですが、リハビリのニケーションの力がついてきたということなので、どういう資結果、左片まひはほとんど気にならないくらい改善しました。

源がいいかは分かりませんが、本人が気持ちを吐き出せる

ST-1

脳損傷が左右どちらかで感情のコントロールとか時間をもう少しとれると、落ち着いてくるかなと思いました。

言語の状態が変わってきます。ですので、左片まひがどのOT-1 この方の病前の性格は？ 幼少期に何かあったの程度になっているのかが結構重要だと思い質問しました。

か、どこかでつまずいているのでしょうか。

ST-2

Q 子さん 昔、教諭をしていました。その頃の写真があっ普段のコミュニケーションの状況について教えてく

月刊ケアマネジメント 2017.1043

質疑応答から見えてきた Aさん像

女の言葉では「 彼はレストランみたいなものだから」と。日
常的に頼れる存在でなく、たまに会って楽しむ存在だからというニュアンスで言っていたと、他のスタッフから聞きました。
自分の中ではもう一線を引いたのかもしれないと思いました。

①	失語があったが、コミュニケーション能力は改善しつつある② 痩せていることがステータス③	両親が購入してくれた● 本人像への質疑

就労支援事業所でお金を稼ぎ父母の仏壇に供える
ケアマネ - 2

再発時の入院歴が 3月〜6月までと期間がこの家に住み続けたい長いですね。その間のリハビリへの取り組みや、医師とか④	ピザの割引券を集め、訪問看護師にプレゼント

Q 子さん そのときは前のケアマネをフォローしている段階看護師の関係は？
でした。実際に両方のまひが起こっていたので、在宅復帰は無理だろう、施設入所を考えるということだったそうです。
ケアマネ - 2

施設入所でなくなった理由は？

たのでその話に触れると、「 今はもうできない」とすごく落ち

Q 子さん 当時 40 歳で介護保険適用となり、施設は高齢込んで、なかなか立ち直れませんでした。なかなか若い頃者ばかりだったので、「 私はこんなところに入りたくない」と。のことを聞けないのですが、おじさんから聞くと「朗らかだっケアマネ - 2た」と。小さい頃大きな口を開けて笑っていたり、おどけたQ 子さん 本人は、「この家に住みたい」と言っています。

表情をしていたりという写真が貼ってあったので、明るい方

ケアマネ - 3だったのかなと推測しています。

その他の日の食事というのは？ 体重の変化が激しいようでOT-1

すので… 。

何かに対して「うらやましい」という気持ちが怒り本人が望んで在宅なのですね。
週に1 回訪問介護を使っているようですが、に結びつくきっかけとしてあるのかなというのが、質問した

Q 子さん ヘルパーさんが来たときに、固いものを切ったり、意図です。もう一点、自立訓練の通所タイプに通われてい牛乳パックなど開封できないものを開けたりしてもらっていまて、「 他の利用者とのコミュニケーションがとれない」というす。それ以外の日は生協の半調理品を購入していて、煮が、通所の職員さんのかかわりはどうなのでしょうか。

たり温めたりできます。ご飯は自分で炊けます。

Q 子さん その通所には自分で「 行きたい」と通われていケアマネ - 3ます。少ないが工賃をもらえるので、通い始めて、1年以上Q 子さん そうですね。一番怒っていた2 年くらい前は36になります。本人が怒ってしまうので、職員もこわがってしキロくらい、本人としては、食べられなくてこんなに痩せてまって、かかわれる職員は1 人か 2 人しかいない。例えばいるというのが「ステータス」のような感じです。
「私は健康

自分は一生懸命作業をしている。他の人が作業をしていじゃないから太りたくない」ということをおっしゃいます。ただないと、「あの方は私より体が動くのに作業しないなら来な

最近は食べられてきて、今は43キロです。

ければいい！」ということを言ってしまったりするので、コミュ

訪問看護師 この体重は結婚する前からですか？

ニケーションはあまりとれていないです。

Q 子さん 「 結婚した頃、50 数キロだった。私は太っていケアマネ - 1 もとのご主人が手伝うようになったのに、復た」と聞いています。

縁できないことに失望したというのは、本人の言葉ですか？

訪問看護師 病気になってから痩せたのですか。

Q 子さん そうです。

Q 子さん はい、そうです。

ケアマネ - 1 その後、年に1〜2 回の頻度でのかかわりとO T - 2 通所の自立訓練というのは、就労継続 B 型事業書いてありますが、どんなかかわりですか？

所のようなものですか。相談支援専門員もついていると思Q 子さんいますが、その方との連携は？

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一緒にお墓参りに行くとか、食事するとか。彼

月刊ケアマネジメント 2017.10食べることはできているのでしょうか。

統合ケアマネジメント

Q 子さん その相談員は「うちにこなくてもいいんじゃないか 」とか「うちに来たくないんじゃないか 」と消極的なんです。一度、相談員の方に同席してもらって、本人抜きの担当者会議を開き、訪問看護や訪問介護の方から、「こうい事 例検討会

● 多職種からのアドバイス

人を配慮できるようになったきっかけは精神科受診を止めたから？

うコミュニケーションの取り方をした方がいいですよ」と提案をしたのですが、その相談員の方は「 本人が口をきいてく精神医療研究者れないから」と、ちょっと引き気味でした。

きていて、それがなぜかというのを知りたいと、最初におっOT-2 通所に通っている他の方々はどういうレベルなのでしゃっていましたね。

しょうか。知的障害なのか身体障害なのでしょうか。

本人が精神科を止めたときから変わって障害をもつというのはすごく重いことで、受け入れるのはQ 子さん 私も一度しか行っていないんです。身体、知的時間がかかるでしょうが、何年も支援されている中で、対応の方もいらっしゃるし… 。

がかみあうようになってチャンネルができている気もします。

OT-2 就労Ｂよりも自立訓練事業の方が、2年という制約精神科に通ったことが何かあったのかもしれませんが、人をがあるが、もう少し積極的に何かをしてもらえるのでいいの配慮できるようになる薬はないと思いますので、何かそういうではないでしょうか。就労 Bだとレベルがいま一つというか、経験というか、きっかけがあったのではと思うのですが。

なかなか次のステップにつながりにくいのではないか。

Q 子さん きっかけ、そうですね… 。一人の訪問看護師させっかく介護保険と障害者サービス両方が使えるなら、んが訪問すると、チラシに入ってくるピザの割引券を取ってもっと連携して、本人を理解してくれるスタッフがいるところ

おいて「はい、（ 割引券が ）来たわよ」と渡してくれるんでを探せないでしょうか。

す。それ以前にピザの話をしていて、訪問看護師が「いQ 子さん

障害の担当の方が何カ所か見学に行ってくれいなぁ割引券があって」と言ったのを覚えていて、毎回そたのですが、「ここは電動車いすが乗る送迎車がないからの方が行くと渡してくれるようになったそうです。それを聞い私を受け入れてくれない事業所でダメ」などと言って、何カた他のスタッフが「へえ、そういう気遣いできるんだ！」とビッ所も自分で断ってしまった。唯一本人が「 行く」と納得されクリした。でも、なぜそうなったのかが分からない。

たところがここでした。

今回事例をまとめていて、私への態度が変わったきっか

O T - 2 とすれば、そこは何がよかったのでしょうか？

けが、作業所でまわりが皆敵みたいな状況のとき、「こうやっQ 子さん そのポイントが分からないんです。本人は文句て話せば職員の方にも話せますよ」と言ったことがあって、を言いながらも、休もうとしません。

もしかしてそれかな？と思った。でも再三私はいろんなとこ

O T - 2 作業はどんな内容ですか？

ろに同行したり顔を出したりしているので、そっちなのかなあQ 子さんと思ったり。本当にきっかけが分からないままなんです。

紙のファイルの留め具を穴に入れてプチッと止める作業をしています。

O T - 3 一つ確認です。メンタルに3 年通ったということでOT-2

すが、薬は飲んでいたんですよね。

それが本人のやりがいにつながっているのですか。

Q 子さん リスパダールは頓服で飲まなかったですが、そQ 子さん お金を稼いでいるのが生きがいになっているのれ以外は飲んでました。

ではないかと思います。ものすごくお金を大切にする方でO T - 3 飲んでたけれど、症状的には変わらなかったといす。本人には不本意な額でも、自分で稼いだので、全部うことですね。

ご両親の仏壇に置いています。

Q 子さん はい。

ケアマネ - 3

O T - 3 そうなると、おそらく薬は効かなかったと予想され活動力から考えると、お風呂をもうちょっと入れてあげたいと思うのですが。

ますね。あくまでも私の仮説ですが、この方が自分の中で、Q 子さん本人はお風呂の介助を拒否されています。自精神科を止めるという決断をくだして、それが本人の中でメ分一人では体力的に週 1 回しか入れず、曜日を決めていまンタルの部分を卒業したという、ある意味で自信というか、す。その日はいろいろな行事を入れずに、お風呂に入るこゆとりにつながったのかなという印象を受けました。とに専念する日と自分で決めていますので、週 2 回以上はQ 子さん はぁ〜なるほど〜！

難しいと思います。

S T - 2 私の印象では、訪問看護師さんに感謝の気持ちを表されたというか、訪問看護師さんがピザの話をして、そ月刊ケアマネジメント 2017.10

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れを覚えていて自分が何かしたことで、感謝されたことがと聞いてみたところ、「ダンナがほしくないと言った。だからきっかけになったのではないか。それ以前は、自分が何かしょうがない」と怒りながらも、私がしばらく黙っていたら、することで、まわりの方の役に立っているという実感を得ら「 私がもうちょっとほしいって言えばよかったんだよね」とれないまま過ごされてきたのではないでしょうか。

言ってくれた。ただ私に技術がなかったので、その後どう例えば月1 回、編み物を継続されていますね。その中で、もっていったらいいのか、分からなかったのですが … 。

例えば食器を洗うスポンジを作って誰かにあげる。本人が訪問看護師 彼女の人生史とそのとき聞いた感情を、訪問することでまわりの人が喜んだりとか役に立つという機会を看護師に伝えて共有して継続して支援できるといいと思い作ると、さらに信頼関係が深められるのではと感じました。

ます。この後に、生活ができなくなることも、次の段階にあるかもしれないので、そこにつながるといいと思いました。

● 多職種からのアドバイス

人生史とつらいライフイベント
そのときの思いを聴く

ところで、現実的に周囲からの支援はあったのですか？
Q 子さん ずっとかかわっていたおじさんが「もうできない。
私はもう手を引くので公的なところでやってほしい」と言われ、地域ケア会議を開いて地域包括に投げかけました。そのときに障害の担当者も出て来てくれました。精神保健福祉士も来てくれましたが、その後のかかわりはありません。

司会

ここで医師の方に意見をうかがいます。いかがで訪問看護師

地域ケア会議で、継続的な評価はなかったすか。のですね。

医師 - 1 メンタルクリニックの医師は、病名を何と診断されQ 子さん はい。

たのですか。

社会福祉士

Q 子さん 直接うかがいました。
「適応障害 」とのことです。

けます。また、このケースは、非常に個別性が高い人だと

医師 - 1 これまでのお話を聞いて思ったのは、「自分は孤思いました。人生史でものすごい経験をされて、他の人は独で不幸で味方がいない」と思っていたのが、ケアマネさん

なかなか共感・共有できない。しかし、Q 子さんをはじめ支をそばにいてくれて自分の味方のように認識されたのではな

援者がポイントポイントで話を聞いたりしたことが、良い方向いでしょうか。メンタルクリニックを止めることを受け入れてくにうまくつながっていったのかもしれないと思いました。

れたとか、自分を認めてくれた人とか… 。
訪問看護師

私のまわりでも最近、40 代 50 代にこういう方がいました。例えば、お母さんが認知症で子世代が40 代会議では共有して終わってしまった印象を受無我夢中で粘り強くかかわられた、Q 子さんは、そのことをケアマネだけでなく、他の専門職にフィードバックされているのがいいですね。

50 代で、ケアマネさんが何時間もつかまって怒りをぶつけられるという事例を聞きます。地域包括とか精神保健福祉センターが入ってもうまくいかない。堂々巡りで何年も経過してしまっている事例もありました。
そのときに私が行うのは、一つひとつのエピソードとそのときの思いを聞きます。この人の場合だと、離婚のとき、病気● 多職種からのアドバイス

怒りや泣くなど感情をぶつけられたときケアマネにも対応のトレーニング必要のときと親の死、再発等の時点でどうだったのかを確認して、メンタル的なアプローチをすると、暴言がなくなったり攻司会撃性が少なくなるんです。

F ドクター すごく難しいケースですね。荒れていた時期

F 先生いかがですか。

私はケアマネさんがすごいなと感動したのは、この一番にはまわりのスタッフも巻き込まれて、先が見えない状態だっ大変な時期に、その人の中に入って、きちんと見守っていたと思うのです。今ちょっと落ち着いて、事後的に振り返る。

る。担当するケアマネさんがよかったから、Ａさんも落ち着いこれはすごく重要です。なぜなら専門職としてのスキルアッたのだと思います。

プに必ずつながりますので。

Q 子さん

一度、過去に向き合って自分はこうすればよこういうケースはコンプレックスケースといって、要するにかったと言わせたかったときがあります。
「私は子供もいない問題解決できない。
「スタビライジング」といい、それなりにし離婚もした」と言うので「なんで子供産まなかったの？」

安定化させるしかない。見守るとか、見捨てないでいるだ46

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統合ケアマネジメント

多職種のアドバイスでQ 子さんが気づいた手だて事 例検討会がら支援すると、いいのではないでしょうか。
良くなったのは何が原因だったのかという問いかけはとてもよい質問だと思います。
「 健康生成論 」という考え方があります。健康生成論とは、健康とは病気をなくせばよいということではなく、健康になるには、個人的な健康のリソース（ 資源 ）があるという考え方です。例えば、趣味だったり家①	ケアマネとチームが粘り強くかかわった結果、本人が変わった族だったりで、この人の場合は経済活動かもしれないですね。お金に関するキーワードがいくつか出てきたので、例えば投資活動とかされたらどうでしょうか。それが、この人のパーソナル・ヘルス・リソースになるかもしれない（ 笑 ）。

②	大変なケースは、見守るしかない場合がある

一同③	本人が健康になる小さな楽しみがあるはず。それはお金にたりさわりのない会話をしがちですが、本当はそれは誰も興まつわる何かかもしれない

らの受け答えは「 私には分からない」でいいんです。どうへぇ〜（どよめく）。

F ドクター また、離婚とか、親の死亡とか、病気自体に、会話を持っていくことはいいことです。得てして支援者はあ味がないんです。一番の関心事は実はライフイベントなので、そこに直面させるくらいの話をした方がいいです。こちしたらいいかなんて、絶対に導けませんから。一番キツイところの話をきちんとさせて、ゆっくり聴くということはものすごけで、とりあえずかかわるしかないことがあります。
おそらくケアマネジャーさんにとって、感情的な反応に対しくいいですよ。でも、いや〜ケアマネさんは大変ですね〜。
社会福祉士

昔かかわった同じような事例を思い出しましてどう対応するかのトレーニングはされていないんだと思いた。小さな楽しみをいっぱい作れるといいですね。小さなます。相手が怒ったり泣いたり、ということに対して、今はま経済活動でモチベーションが上がる人かもしれません。

だ個人の資質だけで行っているところがあると思います。そ司会

ういうときには、「 今怒っているな、自分は困ったな」と自分Q 子さん いろいろなヒントをたくさんいただきました。先ほをメタ認知できるとちょっと違います。ケアマネさんにもそういど精神科の受診を止めたことで自信につながったというおうトレーニングが必要になる時代なのかもしれません。

話がありましたが、確かに本人は「なぜ精神科に行かなけ

それでは Q 子さん、いかがですか。

「 回復の過程 」について、「レジリエンス」という概念がればいけないのか」とずっとおっしゃっていました。私も「 興あります。苦境に強くなるという力で、落ち込むだけ落ち込奮すると再発を起こしてしまう。だから必要なんだ」という説

むことが必要です。目をそらすとか、直面しないままだと、落明しかしていなくて、やはり本人は納得していないですね。

ち込みきりません。落ち込みきらないと強くならないんです。

止めたことで自信につながったんだなぁという視点が、目からこの方は今までの苦境も確かにいろいろあったと思います

ウロコでした。また、何かをして感謝されたとか、役に立っが、現実を直視したくなかったのかもしれません。てうれしいということも、確かにその通りなのに、私の方で苦境に対してずーっと怒り続ける人はいないと思います。

「この人はそんな人じゃない」という固定観念で見ていたの必ずどこかで反転が起こる。キューブラー＝ロスが「死の課かもしれないと、新たな視点に気づけました。小さな楽しみ

程 」で言っていたように、最初に現実に対して怒りが出てきを見つけるというアイデアもいただき、そんなふうにかかわってくるが、いろいろネゴシエーション（ 取引）をして最終的にていきたいと思いました。ありがとうございました。

受け入れるといわれ、死ぬまで怒り続ける人はあまりいないのではないか。
「この怒りはいつかきっとおさまる」と思いな（ ※事例は個人が特定されないよう改変を加えてあります ）※本事例検討は、厚生労働科学研究の一環として行われたものです。

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