全日本病院協会 医療行政情報
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保医発 0305 第６号
令和６年３月５日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長
（公

印

省

略）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（公

印

省

略）

特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて標記については、本日、「診療報酬の算定方法の一部を改正する告示」（令和６年厚生労働省告示
第 57 号）の告示に伴い、「特掲診療料の施設基準等の一部を改正する件」（令和６年厚生労働省告示第 59 号）が告示され、令和６年６月１日より適用されることとなったところであるが、保険医療機関及び保険薬局からの届出を受理する際には、下記の事項に留意の上、貴管下の保険医療機関及び保険薬局並びに審査支払機関に周知徹底を図り、その取扱いに遺漏のないよう特段の御配慮を願いたい。
なお、従前の「特掲診療料の施設基準に係る届出に関する手続きの取扱いについて」（令和４年３月４日保医発 0304 第３号）は、令和６年５月 31 日限り廃止する。

記

第１
１

特掲診療料の施設基準等
特掲診療料の施設基準等は、「特掲診療料の施設基準等の一部を改正する件」による改正後の特掲診療料の施設基準等（平成 20 年厚生労働省告示第 63 号）に定めるものの他、別添１のとおりとすること。

２

別添１に定める施設基準を歯科診療について適用する場合にあっては、必要に応じ、当該基- 1 -準中「医師」とあるのは、「歯科医師」と読み替えて適用するものとすること。
３

特掲診療料の施設基準等及び本通知において規定する診療科については、医療法施行令（昭和 23 年政令第 326 号）及び医療法施行規則（昭和 23 年厚生省令第 50 号）の規定に基づき、当該診療科名に他の事項を組み合わせて標榜する場合も含むものであること。

４

特掲診療料の施設基準等における常勤配置とは、従事者が労働基準法（昭和 22 年法律第 49号）第 65 条に規定する休業、育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律（平成３年法律第 76 号。以下「育児・介護休業法」という。）第２条第１号に規定する育児休業、同条第２号に規定する介護休業又は育児・介護休業法第 23 条第２項に規定する育児休業に関する制度に準ずる措置若しくは育児・介護休業法第 24 条第１項の規定により同項第２号に規定する育児休業に関する制度に準じて講ずる措置による休業を取得中の期間において、当該施設基準等において求められる資質を有する複数の非常勤従事者の常勤換算後の人員数を原則として含めるものであること。
また、正職員として勤務する者について、育児・介護休業法第 23 条第１項若しくは第３項又は第 24 条の規定による措置が講じられ、当該労働者の所定労働時間が短縮された場合にあっては、週 30 時間以上の勤務で常勤扱いとすること。

５

カンファレンス等をリアルタイムでの画像を介したコミュニケーション（以下「ビデオ通話」という。）が可能な機器を用いて実施する場合において、患者の個人情報を当該ビデオ通話の画面上で共有する際は、患者の同意を得ていること。また、保険医療機関の電子カルテなどを含む医療情報システムと共通のネットワーク上の端末においてカンファレンスを実施する場合
又は電子的方法によって、個々の患者の診療に関する情報等を他の保険医療機関に提供する場
合には、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に対応するとともに安全な通信環境を確保していること。

６

平成 31 年４月１日から当分の間、以下のいずれかの要件に該当する者を公認心理師とみなす。
ア

平成 31 年３月 31 日時点で、臨床心理技術者として保険医療機関に従事していた者

イ

公認心理師に係る国家試験の受験資格を有する者

７

区分番号は、例えば「Ａ０００」初診料における「Ａ０００」を指す。なお、以下区分番号という記載は省略し、「Ａ０００」のみ記載する。

第２

届出に関する手続き

１「特掲診療料の施設基準等」に係る届出に際しては、特に規定のある場合を除き、当該保険医療機関単位又は当該保険薬局単位で行うものであること。

２「特掲診療料の施設基準等」の各号に掲げる施設基準に係る届出を行おうとする保険医療機
関又は保険薬局の開設者は、当該保険医療機関又は保険薬局の所在地の地方厚生（支）局長に対して、別添２の当該施設基準に係る届出書（届出書添付書類を含む。以下同じ。）を１通提出するものであること。なお、国立高度専門医療研究センター等で内部で権限の委任が行われている
ときは、病院の管理者が届出書を提出しても差し支えない。また、当該保険医療機関は、提出した届出書の写しを適切に保管するものであること。

３

届出書の提出があった場合は、届出書を基に、「特掲診療料の施設基準等」及び本通知に規定する基準に適合するか否かについて要件の審査を行い、記載事項等を確認した上で受理又は不- 2 -受理を決定するものであること。また、補正が必要な場合は適宜補正を求めるものとする。なお、
この要件審査に要する期間は原則として２週間以内を標準とし、遅くとも概ね１か月以内（提出者の補正に要する期間を除く。）とするものであること。
４

届出に当たっては、当該届出に係る基準について、特に定めがある場合を除き、実績期間を要しない。
ただし、以下に定める施設基準については、それぞれ以下に定めるところによる。
(１)

開放型病院の施設基準
届出前 30 日間の実績を有していること。

(２)

中枢神経磁気刺激による誘発筋電図、光トポグラフィー、ポジトロン断層撮影、ポジト
ロン断層・コンピューター断層複合撮影、ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影、乳房用ポジトロン断層撮影、コンピューター断層撮影、磁気共鳴コンピューター断
層撮影に係る施設共同利用率、輸血管理料に係る新鮮凍結血漿・赤血球濃厚液割合等及び保険医療機関間の連携による病理診断に係る病理標本割合
ア

１月から 12 月までの１年間の実績をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件及び他の要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年の３月末日まで所定点数を算定できるものとする。

イ

アにかかわらず、新規届出の場合は、届出前６月の実績を有していれば足りるものとし、届出のあった月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から翌年の３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から翌年の３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。なお、施設基準に適合しなくなったため所定点数を算定できなくなった後に、再度届出を行う場合は、新規届出に該当しないものである。

ウ

既に施設基準の要件を満たし所定点数を算定している場合であって、当該基準に係る機器を増設する場合にあっては、実績期間を要しないものとする。この場合において、届出のあった月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から翌年の３月末日までは、当該機器についても所定点数を算定することができるものとする。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から翌年の３月末日まで当該機器についても所定点数を算定することができるものとする。

エイ又はウに該当する場合は、所定点数を算定し始めた月の初日から同年 12 月の末日までの実績をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件及び他の要件を満たしている場合
は、翌年の４月１日から翌々年の３月末日まで所定点数を算定できるものとする。

新規届出の場合
例１：８月１日から算定を開始した場合・翌年３月末（③の前日）までは算定可
・①～②までの実績により施設共同利用率に係る基準の適合性を判断
・施設基準に適合している場合は、③～⑤までの期間算定可

・

施設基準に適合していない場合は、③～⑤までの期間算定不可

・⑤の翌日以後の期間の算定の可否は、②の翌日から④までの期間における実績で判断する。

- 3 -①８月１日②12 月末日③４月１日④12 月末日⑤３月末日

例２：２月１日から算定を開始した場合・翌年の３月末（③の前日）までは算定可
・①～②までの実績により施設共同利用率に係る基準の適合性を判断
・施設基準に適合している場合は、③～⑤までの期間算定可

・

施設基準に適合していない場合は、③～⑤までの期間算定不可

・⑤の翌日以後の期間の算定の可否は、②の翌日から④までの期間における実績で判断する。

①２月１日

(３)

②12 月末日③４月１日④12 月末日⑤３月末日

在宅腫瘍治療電場療法指導管理料、長期脳波ビデオ同時記録検査１、光トポグラフィー、

終夜睡眠ポリグラフィー（１及び２以外の場合）（安全精度管理下で行うもの）、筋電図
検査（単線維筋電図（一連につき））、緊急整復固定加算及び緊急挿入加算、骨悪性腫瘍、
類骨骨腫及び四肢軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法、骨移植術（軟骨移植術を含む。）（自家培養軟骨移植術）、人工股関節置換術（手術支援装置を用いるもの）、脳腫瘍覚醒下マッピ
ング加算、癒着性脊髄くも膜炎手術（脊髄くも膜剥離操作を行うもの）、角膜移植術（内皮移植による角膜移植を実施した場合）、網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの）、経外耳道的内視鏡下鼓室形成術、植込型骨導補聴器（直接振動型）植込術、人工中耳植込術、人工内耳植込術、植込型骨導補聴器移植術、植込型骨導補聴器交換術、乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴わないもの）及び乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの））、乳腺悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法、胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、胸腔鏡下肺切除術（区域切除及び肺葉切除術又は１肺葉を超えるもので内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除及び肺葉切除又は１肺葉を超えるもので内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（気管支形成を伴う肺切除）、生体部分肺移植術、肺悪性腫瘍及び胸腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼
療法、胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、縦隔鏡下食道
悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、胸腔鏡下弁形成術、胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、胸腔鏡下弁置換術、胸腔鏡下弁置換術（内視鏡手術支援機器を用いる場合）、経カテーテル弁置換術、経皮的僧帽弁クリップ術、胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術、胸腔鏡下心房中隔欠損閉鎖術、不整脈手術（左心耳閉鎖術）（胸腔鏡下によるもの及び経カテーテル的手術によるもの）、磁気ナビゲーション加算、
経皮的中隔心筋焼灼術、ペースメーカー移植術（リードレスペースメーカーの場合）、両心室ペースメーカー移植術（心筋電極の場合）及び両心室ペースメーカー交換術（心筋電- 4 -極の場合）、両心室ペースメーカー移植術（経静脈電極の場合）及び両心室ペースメーカ
ー交換術（経静脈電極の場合）、植込型除細動器移植術（心筋リードを用いるもの）及び植込型除細動器交換術（心筋リードを用いるもの）、植込型除細動器移植術（経静脈リードを用いるもの又は皮下植込型リードを用いるもの）及び植込型除細動器交換術（その他のもの）、経静脈電極抜去術、両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（心筋電極の場合）及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術（心筋電極の場合）、両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（経静脈電極の場合）及び両室ペーシング機能付
き植込型除細動器交換術（経静脈電極の場合）、経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの）、補助人工心臓、小児補助人工心臓、植込型補助人工心臓（非拍動流型）、
内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術、骨盤内悪性腫瘍及び腹腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼
療法、腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施するもの）、腹腔鏡下胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））、腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））、腹腔鏡下噴門側胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））、腹腔鏡下噴門側胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡
手術用支援機器を用いるもの））、腹腔鏡下胃全摘術（単純全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））、腹腔鏡下胃全摘術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））、腹腔鏡下胃縮小術、腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの）、腹腔鏡下胆道閉鎖症手術、腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）、移植用部分肝採取術（生体）（腹腔鏡によるもの）、生体部分肝移植術、腹腔鏡下膵腫瘍摘出術、腹腔鏡
下膵中央切除術、腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術、腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術、腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、同種死体膵島移植術、生体部分小腸移植術、早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術、腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、腹腔鏡下直腸切除・切断術（切除術、低位前方切除術及び切断術に限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、腹腔鏡下副腎摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）、腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出術（褐色細胞腫）、（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法、腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）、腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）、
腎悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法、腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、生体腎移植術、腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術、腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術、腹腔鏡下前立腺悪性腫
瘍手術、腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）、腹腔鏡下腟断端挙上術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、腹腔鏡下仙骨腟固定術、腹腔鏡下仙骨腟固定術（内視鏡手術用支援機器を用いた場合）、腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡
手術用支援機器を用いる場合）、腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る。）、腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮頸がんに限る。）、腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術、高エネル
ギー放射線治療、一回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、腎代替療法指導
管理料並びに導入期加算２及び３に係る年間実施件数
- 5 -

ア

１月から 12 月までの１年間の実績をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件及び他の要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。

イ

アにかかわらず、新規届出の場合は、届出前６月以内の実施件数が、要件とされる年間実施件数の半数以上であれば足りるものとし、届出のあった月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から翌年の３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から翌年の３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。なお、施設基準に適合しなくなったため所定点数を算定できなくなった後に、再度届出を行う場合は、新規届出に該当しないものであること。ただし、建物の工事等に伴いやむを得ず当該治療を実施できなくなり、施設基準に適合しなくなった後、再度届出を行う場合には、新規届出として取り扱うものとする。

ウ

イに該当する場合は、所定点数を算定し始めた月の初日から同年 12 月末日までの実施
件数をもって施設基準の適合性を判断し（実施件数が、各施設基準に規定する年間実施件数を 12 で除して得た数に所定点数を算定した月数を乗じて得た数以上であれば、施設基準に適合しているものと判断する。）、当該要件及び他の要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。

エ医科点数表第２章第 10 部第１節手術料に掲げる手術のうち、通則 18 に掲げる内視鏡
手術用支援機器を用いて行った場合にも算定できることとされているものにおける実施件
数は、別に規定する場合を除き、内視鏡又は内視鏡手術用支援機器による実施件数を合算
して施設基準の適合性を判断するものとする。

新規届出の場合
例１：８月１日から算定を開始した場合・翌年３月末（③の前日）までは算定可
・①～②までの実績により実施件数に係る基準の適合性を判断（実施件数が、各施設基準に規定する年間実施件数を 12 で除して得た数に所定点数を算定した月数を乗じて得た数以上であれば、施設基準に適合しているものと判断する。）
・施設基準に適合している場合は、③～⑤までの期間算定可

・

施設基準に適合していない場合は、③～⑤までの期間算定不可

・⑤の翌日以後の期間の算定の可否は、②の翌日から④までの期間における実績で判断する。

①８月１日②12 月末日③４月１日④12 月末日⑤３月末日

例２：２月１日から算定を開始した場合・翌年３月末（③の前日）までは算定可
・①～②までの実績により実施件数に係る基準の適合性を判断（実施件数が、各施設基準に規定する年間実施件数を 12 で除して得た数に所定点数を算定した月数を乗じて得た数以上であれば、施設基準に適合しているものと判断する。）

- 6 -

・

施設基準に適合している場合は、③～⑤までの期間算定可

・

施設基準に適合していない場合は、③～⑤までの期間算定不可

・⑤の翌日以後の期間の算定の可否は、②の翌日から④までの期間における実績で判断する。

①２月１日

(４)

②12 月末日③４月１日④12 月末日⑤３月末日

コンタクトレンズ検査料１から３までに係る検査割合及び院内交付割合
ア

１月から 12 月までの１年間の実績をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。

イ

アにかかわらず、新規に届出をする場合は、届出前６月の実績（当該保険医療機関の新規開設又は眼科学的検査を実施する診療科を新規開設する場合であって、当該新規開設後６月以内に届け出る場合は、届出前３月の実績）をもって施設基準の適合性を判断し、届出のあった月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から翌年の３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から翌年の３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。なお、施設基準に適合しなくなったため所定点数を算定できなくなった後に、再度届出を行う場合は、新規に届出をする場合には該当しないものであること。

ウ

イに該当する場合は、所定点数を算定し始めた月の初日から同年 12 月末日までの実績をもって施設基準の適合性を判断（コンタクトレンズ検査料を算定した患者数については、施設基準に規定する年間患者数を 12 で除して得た数に所定点数を算定した月数を乗じて得た数をもって判断する。なお、エに該当する場合においても同様の取扱いとする。）し、当該要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。

エアにかかわらず、コンタクトレンズに係る検査（コンタクトレンズ装用のための眼科学的検査及びコンタクトレンズの既装用者に対する眼科学的検査）を実施した患者の診療報
酬明細書の件数が、届出時の実績が１月当たり平均 500 件を超える保険医療機関にあっては、１月から６月までの６か月間の実績（イに該当し、かつ、６月までに所定点数の算定を開始した場合は、ウにかかわらず、所定点数の算定を開始した月の初日から同年６月末日までの実績）をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件を満たしている場合は、同年の 10 月１日から翌年３月末日まで所定点数を算定できるものとし、７月から 12 月までの６か月間の実績（イに該当し、かつ、12 月までに所定点数の算定を開始した場合
は、ウにかかわらず、所定点数の算定を開始した月の初日から同年 12 月末日までの実績）をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から９月末日まで所定点数を算定できるものとする。

オコンタクトレンズに係る検査（コンタクトレンズ装用のための眼科学的検査及びコンタ
クトレンズの既装用者に対する眼科学的検査）に係る患者数の割合が、暦月１月間で 33- 7 -％（又は 44％）を超えた場合又は 30％（又は 40％）以上 33％（又は 44％）未満の場合
が暦月で３か月を超えた場合は、遅滞なく変更の届出を行うものとする。
新規届出の場合
例１：８月１日から算定を開始した場合・翌年３月末（③の前日）までは算定可
・①～②までの実績により適合性を判断
・施設基準に適合している場合は、③～⑤までの期間算定可

・

施設基準に適合していない場合は、③～⑤までの期間算定不可

・⑤の翌日以後の期間の算定の可否は、②の翌日から④までの期間における実績で判断する。

①８月１日②12 月末日③４月１日④12 月末日⑤３月末日

例２：２月１日から算定を開始した場合・翌年３月末（③の前日）までは算定可
・①～②までの実績により適合性を判断
・施設基準に適合している場合は、③～⑤までの期間算定可

・

施設基準に適合していない場合は、③～⑤までの期間算定不可

・⑤の翌日以後の期間の算定の可否は、②の翌日から④までの期間における実績で判断する。

①２月１日

(５)

②12 月末日③４月１日④12 月末日⑤３月末日

後発医薬品調剤体制加算及び外来後発医薬品使用体制加算の施設基準
届出前３月間の実績を有していること。

(６)

高度腎機能障害患者指導加算に係る施設基準
ア

新規に届出をする場合は、届出のあった月の４月前までの３か月間に糖尿病透析予防
指導管理料を算定した患者で、別添１第４の６(９)のアの他の要件に該当するもののう
ち、イに該当するものの割合をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件を満たす場
合には、当該月の翌月から２か月間に限り所定点数を算定できる。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から起算して３か月間に限り所定点数を算定することができる。

イ

継続して所定点数を算定しようとする場合は、その月の４月前までの３か月間に糖尿病透析予防指導管理料を算定した患者で、別添１第４の６(９)のアの他の要件に該当するもののうち、イに該当するものの割合をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件を満たしている場合は、当該月の１日から起算して３か月間に限り所定点数を算定することができる。

(７)

処置の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１に係る年間実施日数ア

緊急入院患者及び全身麻酔による手術の患者の実績数- 8 -１月から 12 月までの１年間の実績をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件及びイを含む他の要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。
イ

処置の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１を算定する全ての診療科における予定
手術に係る術者及び第一助手について、その手術の前日に当直等を行っている者がある日
数及び２日以上連続で夜勤時間帯に当直を行った回数(イ)

１月から 12 月までの１年間の実績をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件及び他の要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。

(ロ)（イ）にかかわらず、新規届出の場合は実績期間を要しない。なお、届出のあった月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から翌年の３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から翌年の３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。なお、施設基準に適合しなくなったため所
定点数を算定できなくなった後に、再度届出を行う場合は、新規届出に該当しないものであること。

(ハ)（ロ）に該当する場合は、所定点数の算定を開始した月の初日から同年 12 月末日までの実績をもって施設基準の適合性を判断し（実施日数が、施設基準に規定する年間実施日数を 12 で除して得た数に所定点数を算定した月数を乗じて得た数以下であれば、施設基準に適合しているものと判断する。）、当該要件及び他の要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。

例：イの（ハ）による届出の場合８月１日から新規に算定を開始した場合・翌年３月末（③の前日）までは算定可
・①～②までの実績により実施日数に係る基準の適合性を判断（実施日数が、各施設基準に規定する年間実施日数を 12 で除して得た数に所定点数を算定した月数を乗じて得た数以下であれば、施設基準に適合しているものと判断する。）
・施設基準に適合している場合は、③～⑤までの期間算定可

・

施設基準に適合していない場合は、③～⑤までの期間算定不可

・⑤の翌日以後の期間の算定の可否は、②の翌日から④までの期間における実績で判断する。

①８月１日②12 月末日③４月１日

例２：２月１日から新規に算定を開始した場合・翌年３月末（③の前日）までは算定可
・①～②までの実績により適合性を判断- 9 -④12 月末日⑤３月末日

・

施設基準に適合している場合は、③～⑤までの期間算定可

・

施設基準に適合していない場合は、③～⑤までの期間算定不可

・⑤の翌日以後の期間の算定の可否は、②の翌日から④までの期間における実績で判断する。

①２月１日

(８)

②12 月末日③４月１日④12 月末日⑤３月末日

手術の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１に係る年間実施日数
手術の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１については、（７)処置の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１の例による。

(９)

人工腎臓（慢性維持透析を行った場合１及び２に限る。）に係る透析用監視装置一台あたりのＪ０３８人工腎臓を算定した患者数の割合
ア１月から 12 月までの１年間の実績をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年の３月末まで所定点数を算定できるものとする。

イ

アにかかわらず、新規に届出をする場合は、届出前 12 月の実績（届出前 12 月の実績がない場合は届出前３月の実績）をもって施設基準の適合性を判断し、届出のあった月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から所定点数を算定することができるものとする。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場
合には当該月の１日から所定点数を算定することができるものとする。

ウ

イに該当する場合は、所定点数を算定し始めた月の翌月初日から同年 12 月末までの実績をもって施設基準の適合性を判断（透析用監視装置一台あたりの J０３８人工腎臓を算定した患者数については、施設基準に規定する透析用監視装置の台数及び J０３８人工腎臓を算定した患者数の各月の合計を月数で除して得た値を用いて求める。）し、当該要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年の３月末まで所定点数を算定できるも
のとする。

エ

アにかかわらず、届出前 12 月の実績をもって施設基準の適合性を判断し、適合する施設基準に変更が生じた場合は、変更の届出を行うことができるものとする。

(10)

胃瘻造設術（経皮的内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術）及び胃瘻造設時嚥下機能評価加算に係る年間実施件数
ア

胃瘻造設術（経皮的内視鏡下胃瘻造設術及び腹腔鏡下胃瘻造設術を含む。）を実施した
症例数
１月から 12 月までの１年間の患者数をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件及びその他の要件を満たしている場合は、翌年４月１日から翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。

イ

経口摂取回復率(イ)

１月から 12 月までの１年間に別添１の第 79 の３の１の（２）のイの①の（ア）又は（イ）のいずれかに該当することとなった患者（以下「鼻腔栄養を導入した患者- 10 -

又は胃瘻を造設した患者等」という。）のうち、１年以内に栄養方法が経口摂取のみである状態に回復した患者の割合をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件及びアを含む他の要件を満たしている場合は、翌々年４月１日から翌々々年３月末日まで
所定点数を算定できるものとする。
(ロ)

胃瘻造設術等に係る新規に届出をする場合は、(イ)にかかわらず、４月から６月（直近２年以内）までの３か月間に鼻腔栄養を導入した患者又は胃瘻を造設した患者等のうち、１年以内に栄養方法が経口摂取のみである状態に回復した患者の割合をもって施設基準の適合性を判断することができるものとし、当該要件及びアを含む他の要件と合わせて、届出のあった月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から翌年３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。
また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から翌年３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。なお、施設基準に適合しなくなったため所定点数を算定できなくなった後に、再度届出を行う場合は新規に届出をする場合には該当しないものであること。

(ハ)(ロ)に該当する場合であって、継続して所定点数を算定しようとする場合は、(イ)に規定するところによる他、所定点数の算定を開始した年の１月から 12 月までの１年間に鼻腔栄養を導入した患者又は胃瘻を造設した患者等のうち、１年以内に栄養方法が経口摂取のみである状態に回復した患者の割合をもって施設基準の適合性を判断することができるものとし、当該要件及びアを含む他の要件を満たしている場合
は、翌年４月１日から翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。

例１：イ（イ）による届出の場合
・令和６年１月１日から 12 月末日までの期間（下図①）に鼻腔栄養を導入した患者又は胃瘻を造設した患者等にかかる回復の割合をもって適合性を判断し、適合している場合は令和８年４月１日から令和９年３月 31 日まで（②）算定可①

６年１月１日６年 12 月末日②

令和６年１月 1 日

令和６年４月１日

令和７年３月末

例２：イ（ロ）による新規届出の場合

・令和６年４月１日から６月末日までの期間（①）に鼻腔栄養を導入した患者又は胃瘻を造設した患者等にかかる回復の割合をもって適合性を判断し、適合している場合は、算定開始月か- 11 -

ら令和７年３月末日まで（②）算定可①

６年１月１日

４月１日

②

６月末日

届出

12 月末日 ７年３月末日※算定開始が令和６年１月以降である場合は、令和７年３月末日まで算定可

例３：イ（ハ）による届出の場合

・令和６年１月１日から 12 月末日までの期間（①）に鼻腔栄養を導入した患者又は胃瘻を造設した患者等にかかる回復の割合をもって適合性を判断し、適合している場合は令和７年４月１日から令和８年３月末日まで（②）算定可①②(令和８年３月末日まで)

６年１月１日(11)

６年 12 月末日

６年４月１日摂食嚥下機能回復体制加算に係る施設基準
ア

摂食嚥下回復体制加算１に係る経口摂取回復率(イ)

１月から 12 月までの１年間に別添１の第 45 の２の１の（４）のア又はイのいず
れかに該当することとなった患者（以下「鼻腔栄養を導入した患者、胃瘻を造設した患者又は中心静脈栄養を実施している患者等」という。）のうち、１年以内に栄養方法が経口摂取のみである状態に回復した患者の割合をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件及び他の要件を満たしている場合は、翌々年４月１日から翌々々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。

(ロ)

新規に届出をする場合は、(イ)にかかわらず、４月から６月（直近２年以内）までの３か月間に鼻腔栄養を導入した患者、胃瘻を造設した患者又は中心静脈栄養を実施している患者等のうち、１年以内に栄養方法が経口摂取のみである状態に回復した患者の割合をもって施設基準の適合性を判断することができるものとし、当該要件及び他の要件と合わせて、届出のあった月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から翌年３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から翌年３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。なお、施設基準に適合しなくなったため所定点数を算定できなくなった後に、再度届出を行う場
合は新規に届出をする場合には該当しないものであること。

(ハ)(ロ)に該当する場合であって、継続して所定点数を算定しようとする場合は、(イ)に規定するところによる他、所定点数の算定を開始した年の１月から 12 月までの１年間に鼻腔栄養を導入した患者、胃瘻を造設した患者又は中心静脈栄養を実施している患者等のうち、１年以内に栄養方法が経口摂取のみである状態に回復した患者- 12 -

の割合をもって施設基準の適合性を判断することができるものとし、当該要件及び他の要件を満たしている場合は、翌年４月１日から翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。
イ

摂食嚥下回復体制加算３に係る患者数
１月から 12 月までの１年間の患者数をもって別添１の第 45 の２の３の（３）の施設基準の適合性を判断し、当該要件及びその他の要件を満たしている場合は、翌年４月１日から翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。

例１：ア（イ）による届出の場合
・令和６年１月１日から 12 月末日までの期間（下図①）に鼻腔栄養を導入した患者、胃瘻を造設した患者又は中心静脈栄養を実施している患者等にかかる回復の割合をもって適合性を判断し、適合している場合は令和８年４月１日から令和９年３月 31 日まで（②）算定可①

６年１月１日６年 12 月末日②

８年１月 1 日

８年４月１日９年３月末

例２：ア（ロ）による新規届出の場合

・令和６年４月１日から６月末日までの期間（①）に鼻腔栄養を導入した患者、胃瘻を造設した患者又は中心静脈栄養を実施している患者等にかかる回復の割合をもって適合性を判断し、適合している場合は、算定開始月から令和７年３月末日まで（②）算定可①

６年１月１日

４月１日

②

６月末日

届出

12 月末日７年３月末日※算定開始が令和６年１月以降である場合は、令和７年３月末日まで算定可

例３：ア（ハ）による届出の場合

・令和６年１月１日から 12 月末日までの期間（①）に鼻腔栄養を導入した患者、胃瘻を造設した患者又は中心静脈栄養を実施している患者等にかかる回復の割合をもって適合性を判断し、適合している場合は令和７年４月１日から令和８年３月末日まで（②）算定可- 13 -

①②(令和８年３月末日まで)

６年１月１日(12)

６年 12 月末日

７年４月１日

調剤基本料の施設基準
ア

処方箋受付回数(イ)

前年５月１日から当年４月末日までの１年間の処方箋受付回数の実績をもって施設基準の適合性を判断し、当年６月１日から翌年５月末日まで所定点数を算定する。

(ロ)(イ)にかかわらず、前年５月１日以降に新規に保険薬局に指定された薬局について
は、次のとおりとし、処方箋受付回数の実績が判断されるまでは、調剤基本料１に該当しているものとして取り扱う（ただし、保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係を有しているものとして別添１の第 88 の４の２（２）に該当する場合は、特別調剤基本料Ａとする。特別調剤基本料Ａの施設基準に該当する場合を除き、特定の保険医療機関との間で不動産の賃貸借取引がある等の施設基準に該当する場合は調剤基
本料３のイ又はロとする。上記の場合を除き、同一グループの保険薬局における処方
箋の受付回数の合計が１月に 40 万回を超える又は同一グループの保険薬局の数が 300以上のグループに属する場合は調剤基本料３のハとする。）。

a

前年５月１日から当年１月 31 日までの間に新規に指定された保険薬局について
指定の日の属する月の翌月１日から当年４月末日までの処方箋受付回数で判定し、当
年６月１日から翌年５月 31 日まで適用する。

b

当年２月１日以降に新規に保険薬局に指定された薬局について
指定の日の属する月の翌月１日から３か月間の処方箋受付回数で判定し、当該３か月の最終月の翌々月１日から翌年５月 31 日まで適用する。

(ハ)

開設者の変更（親から子へ、個人形態から法人形態へ、有限会社から株式会社へ等）

又は薬局の改築等の理由により医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和 35 年法律第 145 号）（以下「医薬品医療機器等法」という。）
上の薬局の開設許可を取得し直し、保険薬局の指定について薬局の当該許可の日までの遡及指定が認められる場合は、遡及指定後も当該許可の日より前の調剤基本料の状況を引き継ぎ、遡及指定を受けた翌年度の調剤基本料については、当該許可の日より前の処方箋受付回数の実績も含めて(イ)又は(ロ)に基づき判定を引き継ぐこととする。
ただし、保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係を有しているものとして別
添１の第 88 の４の１に該当する場合は、特別調剤基本料Ａとする。特別調剤基本料
Ａの施設基準に該当する場合を除き、特定の保険医療機関との間で不動産の賃貸借取引がある等の施設基準に該当する場合は調剤基本料３のイ又はロとする。

新規届出の場合
例：令和６年８月１日に新規指定された薬局（(ロ)の場合）
・①から④までは調剤基本料１に該当するものとして取り扱う（ただし、保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係を有しているものとして第 88 の４の２（２）に該当する- 14 -

場合は、特別調剤基本料Ａとする。特別調剤基本料Ａの施設基準に該当する場合を除き、特定の保険医療機関との間で不動産の賃貸借取引がある等の施設基準に該当する場合は調剤基本料３のイ又はロとする。上記の場合を除き、同一グループの保険薬局における処方
箋の受付回数の合計が１月に 40 万回を超える又は同一グループの保険薬局の数が 300 以
上のグループに属する場合は調剤基本料３のハとする。）。
・②から③までにおける実績で判断し、その翌々月（④の翌日）から⑥まで適用する。
・令和７年６月１日（⑥の翌日）から令和８年５月末日（⑦）までの調剤基本料の施設基準の適合は②から⑤までの期間における実績で判断する。

①６年８月１日 ②９月１日 ③11 月末日 ④12 月末日 ⑤７年４月末日 ⑥５月末日 ⑦８年５月末日（13）

調剤基本料の注１ただし書に規定する施設基準
当年２月末日時点の状況をもって施設基準の適合性を判断し、当年６月１日から翌年５月末日まで所定点数を算定する。ただし、当年６月１日から翌年５月末日までの間に、新たに施設基準に適合した場合は、届出を行うことができ、届出のあった月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から翌年の５月末日まで所定点数を算定することができるものとする。

(14)
イ

妥結率の実績
妥結率の実績の算定期間は、報告年度の当年４月１日から９月 30 日までとし、翌年４月１日から翌々年３月 31 日まで適用する。

ロ

イにかかわらず、妥結率の報告年度の当年４月２日以降に新規に保険薬局に指定された薬局においては、翌々年３月 31 日までは妥結率が５割を超えているものとみなす。

ハ

開設者の変更（親から子へ、個人形態から法人形態へ、有限会社から株式会社へ等）又は薬局の改築等の理由により医薬品医療機器等法上の薬局の開設許可を取得し直し、保険薬局の指定について薬局の当該許可の日までの遡及指定が認められる場合は、ロにかかわらず、当該遡及指定前の実績に基づいて取り扱う。

新規届出の場合
例：令和５年７月１日に新規指定された薬局の場合
・①から④までは妥結率が５割を超えていると見なす
・②から③までの妥結率の実績を令和７年６月１日（④の翌日）から⑤まで適用する。

①５年７月１日②６年４月１日③９月末日（15）調剤基本料の注８に規定する保険薬局
届出前３月間の実績にて判定すること。
- 15 -④７年５月末日⑤８年５月末日

５

特掲診療料の施設基準等に係る届出を行う保険医療機関又は保険薬局が、次のいずれかに該当する場合にあっては当該届出の受理は行わないものであること。
(１)

当該届出を行う前６か月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出（法令の規定に基づくものに限る。）を行ったことがある保険医療機関又は保険薬局である
場合。

(２)

当該届出を行う前６か月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等（平成 18 年厚生労働省告示第 107 号）に違反したことがある
保険医療機関又は保険薬局である場合。

(３)

地方厚生（支）局長に対して当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法（平成 18 年厚生労働省
告示第 104 号）に規定する基準のいずれかに該当している保険医療機関である場合。

(４)

当該届出を行う前６か月間において、健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）第 78 条第１項（同項を準用する場合を含む。）及び高齢者の医療の確保に関する法律（昭和 57 年法律第 80 号）第 72 条第１項の規定に基づく検査等の結果、診療内容若しくは調剤内容又は診療報酬若しくは調剤報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められた保険医療機関又は保険薬局である場合。なお、「診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められた場合」とは、「保険医療機関及び保険医等の指導及び監査について」（平成 12
年５月 31 日保発第 105 号厚生省保険局長通知）に規定する監査要綱に基づき、戒告若しくは注意又はその他の処分を受けた場合をいうものとする。

６

届出の要件を満たしている場合は届出を受理し、次の受理番号を決定し、提出者に対して受
理番号を付して通知するとともに、審査支払機関に対して受理番号を付して通知するものであること。
ウイルス疾患指導料

（ウ指）第

号

外来栄養食事指導料の注２に規定する基準（外栄食指）第号

外来栄養食事指導料の注３に規定する基準（がん専栄）第号（遠隔ペ）第号

喘息治療管理料（喘管）第号

糖尿病合併症管理料

（糖管）第

号

（がん疼）第号

心臓ペースメーカー指導管理料の注５に規定する遠隔モニタリング加算

がん性疼痛緩和指導管理料

がん性疼痛緩和指導管理料の注２に規定する難治性がん性疼痛緩和指導管理加算（難がん疼）第号

がん患者指導管理料イ（がん指イ）第号

がん患者指導管理料ロ（がん指ロ）第号

がん患者指導管理料ハ（がん指ハ）第号

がん患者指導管理料ニ（がん指ニ）第

号

（外緩）第

号

移植後患者指導管理料（臓器移植後）（移植管臓）第号

移植後患者指導管理料（造血幹細胞移植後）（移植管造）第号（糖防管）第号

外来緩和ケア管理料

糖尿病透析予防指導管理料- 16 -

小児運動器疾患指導管理料（小運指管）第号

乳腺炎重症化予防ケア・指導料（乳腺ケア）第号（婦特管）第号

腎代替療法指導管理料（腎代替管）第号

一般不妊治療管理料（一妊管）第号

生殖補助医療管理料１（生補管１）第号

生殖補助医療管理料２（生補管２）第号

二次性骨折予防継続管理料１（二骨管１）第号

二次性骨折予防継続管理料２（二骨継２）第号

二次性骨折予防継続管理料３（二骨継３）第号

下肢創傷処置管理料（下創管）第号

慢性腎臓病透析予防指導管理料（腎防管）第号

地域連携小児夜間・休日診療料１（小夜１）第号

地域連携小児夜間・休日診療料２（小夜２）第

号

（夜）第

号

（トリ）第

号

（救搬看体）第号

外来放射線照射診療料（放射診）第号

地域包括診療料（地包診）第号

小児かかりつけ診療料１（小か診１）第号

小児かかりつけ診療料２（小か診２）第号

外来腫瘍化学療法診療料１（外化診１）第号

外来腫瘍化学療法診療料２（外化診２）第号

外来腫瘍化学療法診療料３（外化診３）第号

連携充実加算（外化連）第号

外来腫瘍化学療法診療料の注９に規定するがん薬物療法体制充実加算（外化薬）第号（外データ提）第

号

（ニコ）第

号

（両立支援）第

号

（開）第

号

別添１の「第９」の１の(１)に規定する在宅療養支援診療所(支援診１）第号

別添１の「第９」の１の(２)に規定する在宅療養支援診療所(支援診２）第号

別添１の「第９」の１の(３)に規定する在宅療養支援診療所(支援診３）第号

婦人科特定疾患治療管理料

地域連携夜間・休日診療料
院内トリアージ実施料
夜間休日救急搬送医学管理料の注３に規定する救急搬送看護体制加算

外来データ提出加算
ニコチン依存症管理料
療養・就労両立支援指導料の注３に規定する相談支援加算
開放型病院共同指導料

別添１の「第９」の２の(３)に規定する在宅緩和ケア充実診療所・病院加算（在緩診実）第号

別添１の「第９」の２の(４)に規定する在宅療養実績加算１（在診実１）第号

別添１の「第９」の２の(５)に規定する在宅療養実績加算２（在診実２）第号

ハイリスク妊産婦共同管理料(Ⅰ)（ハイⅠ）第号

がん治療連携計画策定料（がん計）第号

がん治療連携指導料（がん指）第号- 17 -

外来排尿自立指導料（外排自）第号

ハイリスク妊産婦連携指導料１（ハイ妊連１）第号

ハイリスク妊産婦連携指導料２（ハイ妊連２）第

号

（肝炎）第

号

こころの連携指導料（Ⅰ）（こ連指Ⅰ）第号

こころの連携指導料（Ⅱ）（こ連指Ⅱ）第号（プログラム）第

号

（薬）第

号

（地連計）第

号

（電情）第

号

医療機器安全管理料１（機安１）第号

医療機器安全管理料２（機安２）第号

医療機器安全管理料（歯科）（機安歯）第号

精神科退院時共同指導料１及び２（精退共）第

号

（医管）第

号

（口管強）第号

在宅療養支援歯科診療所１（歯援診１）第号

在宅療養支援歯科診療所２（歯援診２）第号（歯援病）第号

別添１の「第 14 の２」の１の(１)に規定する在宅療養支援病院（支援病１）第号

別添１の「第 14 の２」の１の(２)に規定する在宅療養支援病院（支援病２）第号

別添１の「第 14 の２」の１の(３)に規定する在宅療養支援病院（支援病３）第号

肝炎インターフェロン治療計画料

プログラム医療機器等指導管理料
薬剤管理指導料
地域連携診療計画加算
検査・画像情報提供加算及び電子的診療情報評価料

歯科治療時医療管理料
小児口腔機能管理料の注３に規定する口腔管理体制強化加算

在宅療養支援歯科病院

別添１の「第 14 の２」の２の(２)に規定する在宅緩和ケア充実診療所・病院加算（在緩診病）第号

別添１の「第 14 の２」の２の(３)に規定する在宅療養実績加算１（在病実１）第号

別添１の「第 14 の２」の２の(４)に規定する在宅療養実績加算２（在病実２）第号

在宅患者歯科治療時医療管理料（在歯管）第号

往診料の注９に規定する介護保険施設等連携往診加算（介保連）第号

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の注 13 及び歯科訪問診療料の注 20 に規定する在宅医療ＤＸ情報活
用加算（在宅ＤＸ）第号

在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料(在医総管１）第号

在宅データ提出加算（在データ提）第号

在宅時医学総合管理料の注 14（施設入居時等医学総合管理料の注５の規定により準用する場合含む。）に規定する基準（在医総管２）第号

在宅時医学総合管理料の注 15（施設入居時等医学総合管理料の注５の規定により準用する場合を含む。）及び在宅がん医療総合診療料の注９に規定する在宅医療情報連携加算（医情連）第号

歯科疾患在宅療養管理料の注７、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料の注８及び
小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料の注８に規定する在宅歯科医療情報連携
加算（歯医情連）第- 18 -

号

在宅がん医療総合診療料

（在総）第

号

救急搬送診療料の注４に規定する重症患者搬送加算（重患搬）第号

救急患者連携搬送料（救患搬）第

号

（在看）第

号

在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料の注２

在宅患者訪問看護・指導料の注 15（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）に規定する訪問看護・指導体制充実加算（訪看充）第号

在宅患者訪問看護・指導料の注 16（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）に規定する専門管理加算（訪看専）第号

在宅患者訪問看護・指導料の注 17（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）及び精神科訪問看護・指導料の注 17 に規定する訪問看護医療ＤＸ情報活
用加算（訪看ＤⅩ）第号

在宅患者訪問看護・指導料の注 18（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）に規定する遠隔死亡診断補助加算（訪看遠隔）第号

在宅療養後方支援病院（在後病）第号

在宅患者訪問褥瘡管理指導料（在訪褥）第号

在宅血液透析指導管理料（在血液）第号（遠隔酸素）第号

在宅酸素療法指導管理料の注２に規定する遠隔モニタリング加算

在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の注２に規定する遠隔モニタリング加算（遠隔持陽）第号（在植補心）第号

在宅腫瘍治療電場療法指導管理料（在電場）第号

在宅経肛門的自己洗腸指導管理料（在洗腸）第号

在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料

持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合）及び皮下連続式グルコース測定（持血測１）第号

持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合）（持血測２）第号

地域医療連携体制加算（歯地連）第号

歯科訪問診療料の注 15 に規定する基準（歯訪診）第号

在宅歯科医療推進加算（在推進）第号

遺伝学的検査の注１に規定する施設基準（遺伝検１）第号

遺伝学的検査の注２に規定する施設基準（遺伝検２）第号

染色体検査の注２に規定する基準（染色体）第号

骨髄微小残存病変量測定（骨残測）第号

ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査（ＢＲＣＡ）第号

がんゲノムプロファイリング検査（がんプロ）第号

角膜ジストロフィー遺伝子検査（角ジ遺）第号

先天性代謝異常症検査（先代異）第号（ＡＡＶ９）第号

抗アデノ随伴ウイルス９型（ＡＡＶ９）抗体

抗ＨＬＡ抗体（スクリーニング検査）及び抗ＨＬＡ抗体（抗体特異性同定検査）（抗ＨＬＡ）第- 19 -

号

ＨＰＶ核酸検出及びＨＰＶ核酸検出（簡易ジェノタイプ判定）（ＨＰＶ）第号

ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２核酸検出を含まないもの）（ウ細多同）第号（ウ細髄液）第号

検体検査管理加算(Ⅰ)

（検Ⅰ）第

号

検体検査管理加算(Ⅱ)

（検Ⅱ）第

号

検体検査管理加算(Ⅲ)

（検Ⅲ）第

号

検体検査管理加算(Ⅳ)

（検Ⅳ）第

号

国際標準検査管理加算

（国標）第

号

遺伝カウンセリング加算（遺伝カ）第号（遺伝腫カ）第号

心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算

（血内）第

号

時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト

（歩行）第

号

（胎心エコ）第号

ヘッドアップティルト試験（ヘッド）第号

人工膵臓検査、人工膵臓療法

（人膵）第

号

（長）第

号

（脳ビ）第

号

中枢神経磁気刺激による誘発筋電図（中磁誘）第号

単線維筋電図（単筋電）第

号

（光ト）第

号

脳磁図（自発活動を測定するもの）（脳磁診１）第号

脳磁図（その他のもの）（脳磁診２）第号

終夜睡眠ポリグラフィー（安全精度管理下で行うもの）（終夜睡安）第号

脳波検査判断料１（脳判）第号

遠隔脳波診断（遠脳）第号

神経学的検査（神経）第号

補聴器適合検査（補聴）第号

黄斑局所網膜電図（黄網電）第号

全視野精密網膜電図（全網電）第号

ロービジョン検査判断料（ロー検）第号

コンタクトレンズ検査料１（コン１）第号

コンタクトレンズ検査料２（コン２）第号

コンタクトレンズ検査料３（コン３）第号

小児食物アレルギー負荷検査

（小検）第

号

内服・点滴誘発試験

（誘発）第

号

経頸静脈的肝生検（肝生検）第号

前立腺針生検法（ＭＲＩ撮影及び超音波検査融合画像によるもの）（前立腺）第号

ＣＴ透視下気管支鏡検査加算（Ｃ気鏡）第号

経気管支凍結生検法（経気凍）第号

ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（髄液）

遺伝性腫瘍カウンセリング加算

胎児心エコー法

長期継続頭蓋内脳波検査
長期脳波ビデオ同時記録検査１

光トポグラフィー- 20 -

口腔細菌定量検査（口菌検）第号（咀嚼機能１）第号（咀嚼能力）第号（咀嚼機能２）第号（咬合圧）第号

精密触覚機能検査（精密触覚）第号

睡眠時歯科筋電図検査（歯筋電図）第号

画像診断管理加算１

（画１）第

号

画像診断管理加算２

（画２）第

号

画像診断管理加算３

（画３）第

号

画像診断管理加算４

（画４）第

号

歯科画像診断管理加算１（歯画１）第号

歯科画像診断管理加算２（歯画２）第

号

（遠画）第

号

有床義歯咀嚼機能検査１のイ
有床義歯咀嚼機能検査１のロ及び咀嚼能力検査
有床義歯咀嚼機能検査２のイ
有床義歯咀嚼機能検査２のロ及び咬合圧検査

遠隔画像診断ポジトロン断層撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合を除く。）
（ポ断）第

号

ポジトロン断層撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合に限る。）（ポ断Ｐ）第号

ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場
合を除く。）（ポ断コ複）第号

ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合に限る。）（ポ断コ複Ｐ）第号

ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合を除く。）（ポ断磁複）第号

ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合に限る。）（ポ断磁複Ｐ）第号

乳房用ポジトロン断層撮影（乳ポ断）第号

ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影（Ｃ・Ｍ）第号

冠動脈ＣＴ撮影加算（冠動Ｃ）第号（血予備断）第号

外傷全身ＣＴ加算（外傷Ｃ）第号

心臓ＭＲＩ撮影加算（心臓Ｍ）第号

乳房ＭＲＩ撮影加算（乳房Ｍ）第号

小児鎮静下ＭＲＩ撮影加算（小児Ｍ）第号

頭部ＭＲＩ撮影加算（頭部Ｍ）第号

全身ＭＲＩ撮影加算（全身Ｍ）第号

肝エラストグラフィ加算（肝エラ）第号

抗悪性腫瘍剤処方管理加算（抗悪処方）第号

外来後発医薬品使用体制加算（外後発使）第号（外化１）第号

血流予備量比コンピューター断層撮影

外来化学療法加算１- 21 -

外来化学療法加算２（外化２）第

号

（菌）第

号

（心Ⅰ）第

号

（リデータ提）第号

心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅱ)

（心Ⅱ）第

号

脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)

（脳Ⅰ）第

号

脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅱ)

（脳Ⅱ）第

号

脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅲ)

（脳Ⅲ）第

号

運動器リハビリテーション料(Ⅰ)

（運Ⅰ）第

号

運動器リハビリテーション料(Ⅱ)

（運Ⅱ）第

号

運動器リハビリテーション料(Ⅲ)

（運Ⅲ）第

号

呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ)

（呼Ⅰ）第

号

呼吸器リハビリテーション料(Ⅱ)

（呼Ⅱ）第

号

摂食機能療法の注３に規定する摂食嚥下機能回復体制加算１（摂嚥回１）第号

摂食機能療法の注３に規定する摂食嚥下機能回復体制加算２（摂嚥回２）第号

摂食機能療法の注３に規定する摂食嚥下機能回復体制加算３（摂嚥回３）第号

難病患者リハビリテーション料

（難）第

号

障害児（者）リハビリテーション料

（障）第

号

がん患者リハビリテーション料（がんリハ）第号

認知症患者リハビリテーション料（認リハ）第号

歯科口腔リハビリテーション料２（歯リハ２）第号

経頭蓋磁気刺激療法（頭磁刺）第号

児童思春期精神科専門管理加算（児春専）第号

療養生活継続支援加算（療活継）第号

児童思春期支援指導加算（児春支）第号

早期診療体制充実加算（早充実）第号

無菌製剤処理料
心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ)
リハビリテーションデータ提出加算

通院・在宅精神療法の注 12 に規定する情報通信機器を用いた通院精神療法の施設基準（情通精）第号

救急患者精神科継続支援料（急精支）第号

認知療法・認知行動療法１

（認１）第

号

認知療法・認知行動療法２

（認２）第

号

依存症集団療法１（依集１）第号

依存症集団療法２（依集２）第号

依存症集団療法３（依集３）第号（精）第号

精神科ショート・ケア「大規模なもの」（ショ大）第号

精神科ショート・ケア「小規模なもの」（ショ小）第号

精神科デイ・ケア「大規模なもの」

（デ大）第

号

精神科デイ・ケア「小規模なもの」

（デ小）第

号

（ナ）第

号

精神科作業療法

精神科ナイト・ケア- 22 -

精神科デイ・ナイト・ケア

（デナ）第

号

抗精神病特定薬剤治療指導管理料（治療抵抗性統合失調症治療指導管理料に限る。）（抗治療）第

号

（認デ）第

号

精神科在宅患者支援管理料（精在宅援）第号

医療保護入院等診療料（医療保護）第号

医科点数表第２章第９部処置の通則の５に掲げる処置の休日加算１（医処休）第号

医科点数表第２章第９部処置の通則の５に掲げる処置の時間外加算１（医処外）第号

医科点数表第２章第９部処置の通則の５に掲げる処置の深夜加算１（医処深）第号

歯科点数表第２章第８部処置の通則第６号に掲げる処置の休日加算１（歯処休）第号

歯科点数表第２章第８部処置の通則第６号に掲げる処置の時間外加算１（歯処外）第号

歯科点数表第２章第８部処置の通則第６号に掲げる処置の深夜加算１（歯処深）第号静脈圧迫処置（慢性静脈不全に対するもの）

（静圧）第

号

多血小板血漿処置

（多血）第号

硬膜外自家血注入（血入）第号

エタノールの局所注入（甲状腺）（エタ甲）第号

エタノールの局所注入（副甲状腺）（エタ副甲）第号

人工腎臓（人工腎臓）第号

導入期加算１（導入１）第号

導入期加算２及び腎代替療法実績加算（導入２）第号

導入期加算３及び腎代替療法実績加算（導入３）第号

透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算（透析水）第

号

（肢梢）第

号

重度認知症患者デイ・ケア料

下肢末梢動脈疾患指導管理加算

難治性高コレステロール血症に伴う重度尿蛋白を呈する糖尿病性腎症に対するＬＤＬアフェレ
シス療法（難重尿）第号

移植後抗体関連型拒絶反応治療における血漿交換療法（移後拒）第号

ストーマ合併症加算（スト合）第号

磁気による膀胱等刺激法（磁膀刺）第号

心不全に対する遠赤外線温熱療法（心遠温）第号

歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）（歩行ロボ）第号

手術用顕微鏡加算（手顕微加）第号

口腔粘膜処置（口腔粘膜）第号

う蝕歯無痛的窩洞形成加算（う蝕無痛）第号

歯科技工士連携加算１及び光学印象歯科技工士連携加算（歯技連１）第号

歯科技工士連携加算２（歯技連２）第号（光印象）第号（歯ＣＡＤ）第号

歯科技工加算１及び２（歯技工）第号

皮膚悪性腫瘍センチネルリンパ節生検加算（皮セ節）第号

皮膚移植術（死体）（皮膚植）第号

光学印象
ＣＡＤ／ＣＡＭ冠及びＣＡＤ／ＣＡＭインレー- 23 -

自家脂肪注入（自脂注）第号

組織拡張器による再建手術（乳房（再建手術）の場合に限る。）（組再乳）第号

四肢・躯幹軟部悪性腫瘍手術及び骨悪性腫瘍手術の注に掲げる処理骨再建加算
（処骨）第

号

緊急整復固定加算及び緊急挿入加算（緊整固）第号

骨悪性腫瘍、類骨骨腫及び四肢軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法（骨悪ラ）第号

骨移植術（軟骨移植術を含む。）（同種骨移植（非生体）（同種骨移植（特殊なものに限
る。））

（同種）第

号

骨移植術（軟骨移植術を含む。）（自家培養軟骨移植術に限る。）

（自家）第

号

人工関節置換術（手術支援装置を用いるもの）（股）（人関支）第号

後縦靱帯骨化症手術（前方進入によるもの）（後縦骨）第号

椎間板内酵素注入療法（椎酵注）第号

腫瘍脊椎骨全摘術（脊椎摘）第号

緊急穿頭血腫除去術（緊穿除）第号

脳腫瘍覚醒下マッピング加算

（脳覚）第

号

原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算

（脳光）第

号

（内脳腫）第号

脳血栓回収療法連携加算

（脳回）第

号

頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。）

（頭移）第

号

脳刺激装置植込術及び脳刺激装置交換術

（脳刺）第

号

脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術

（脊刺）第

号

内視鏡下脳腫瘍生検術及び内視鏡下脳腫瘍摘出術

頭蓋内電極植込術（脳深部電極によるもの（７本以上の電極による場合）に限る。）（頭深電）第号（癒脊膜）第号（仙神交便）第号

仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術（便過活動膀胱）（仙神交膀）第号

舌下神経電気刺激装置植込術

（舌刺）第

号

（角結悪）第号

癒着性脊髄くも膜炎手術（脊髄くも膜剥離操作を行うもの）
仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術（便失禁）

角結膜悪性腫瘍切除手術

治療的角膜切除術（エキシマレーザーによるもの（角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。））（角膜切）第

号

（内移）第

号

（羊膜移）第号

緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの））（緑内イ）第号

角膜移植術（内皮移植加算）
羊膜移植術

緑内障手術（緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術）（緑内眼ド）第号（緑内 ne）第号

毛様体光凝固術（眼内内視鏡を用いるものに限る。）

（毛光）第

号

網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの）

（硝切）第

号

網膜再建術

（網膜再）第号

経外耳道的内視鏡下鼓室形成術（経内鼓）第号

緑内障手術（濾過胞再建術（needle 法））- 24 -

人工中耳植込術（人工中耳）第号

植込型骨導補聴器（直接振動型）植込術、人工内耳植込術、植込型骨導補聴器移植術及び植込型骨導補聴器交換術（植補聴）第号

耳管用補綴材挿入術（耳補挿）第号

内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型（拡大副鼻腔手術）及び経鼻内視鏡下鼻副鼻腔悪性腫瘍手術（頭蓋底郭清、再建を伴うものに限る。）（内鼻Ⅴ腫）第号（鏡咽悪）第号

鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）

鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）及び鏡視下喉頭悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）（鏡咽喉悪）第号

内喉頭筋内注入術（ボツリヌス毒素によるもの）（内筋ボ）第号

鏡視下喉頭悪性腫瘍手術（鏡喉悪）第号（喉頭形成）第号

喉頭形成手術（甲状軟骨固定用器具を用いたもの）

上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）、下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）
（顎移）第

号

上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科）、下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科）（歯顎移）第号

顎関節人工関節全置換術（顎人工）第号（歯顎人工）第号

顎関節人工関節全置換術（歯科）

内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術、内視鏡下バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）、
内視鏡下副甲状腺（上皮小体）腺腫過形成手術

（内下）第

号

内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術（内甲悪）第号

乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（一連につき）（ＭＲＩによるもの）（乳腺ガ）第号（頭頸悪光）第号（歯頭頸悪光）第号（乳切性障）第号

乳癌センチネルリンパ節生検加算１及びセンチネルリンパ節生検（併用）（乳セ１）第号

乳癌センチネルリンパ節生検加算２及びセンチネルリンパ節生検（単独）（乳セ２）第号

頭頸部悪性腫瘍光線力学療法
頭頸部悪性腫瘍光線力学療法（歯科）
乳房切除術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）

乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴わないもの）及び乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの））

（乳腫）第

号

（ゲル乳再）第号（乳腺ラ）第号

胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）（胸腔拡胸支）第号

胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）（胸腔縦悪支）第号

胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）（胸腔縦支）第号（気バ留）第号

ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）
乳腺悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法

気管支バルブ留置術

胸腔鏡下肺切除術（区域切除及び肺葉切除術又は１肺葉を超えるもので内視鏡手術用支援機器を用いる場合）（胸腔肺支）第号

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除で内視鏡手術用支援機器を用いる場合）（胸腔肺悪区）第- 25 -号

肺悪性腫瘍手術（壁側・臓側胸膜全切除（横隔膜、心膜合併切除を伴うもの）に限る。）
（肺腫）第

号

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（肺葉切除又は１肺葉を超えるもので内視鏡手術用支援機器を用いる
場合）（胸腔肺悪）第号

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（気管支形成を伴う肺切除）（胸腔形成）第号

同種死体肺移植術（肺植）第号

生体部分肺移植術（生肺）第号

肺悪性腫瘍及び胸腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法

（肺ラ）第

号

胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）（胸腔食悪支）第号

縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）（縦隔食悪支）第

号

（内筋）第

号

内視鏡下筋層切開術

食道縫合術（穿孔、損傷）（内視鏡によるもの）、内視鏡下胃、十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、結腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）（穿瘻閉）第

号

（経特）第

号

（胸腔弁形）第号（胸弁形内支）第号（胸腔下置）第号（胸下置内支）第号

経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）
胸腔鏡下弁形成術
胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
胸腔鏡下弁置換術
胸腔鏡下弁置換術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

経カテーテル弁置換術（経心尖大動脈弁置換術及び経皮的大動脈弁置換術）（カ大弁置）第号（カ肺弁置）第号

経皮的僧帽弁クリップ術（経僧帽）第号

胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術（脈動開）第号

胸腔鏡下心房中隔欠損閉鎖術（胸下房）第号

経カテーテル弁置換術（経皮的肺動脈弁置換術）

不整脈手術

左心耳閉鎖術（胸腔鏡下によるもの）（不整胸腔）第号

不整脈手術

左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるもの）（不整経カ）第号

磁気ナビゲーション加算（磁場心）第号

経皮的中隔心筋焼灼術

（経中）第

号

（ペ）第

号

ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術

ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術（リードレスペースメーカー）
（ペリ）第

号

両心室ペースメーカー移植術（心筋電極の場合）及び両心室ペースメーカー交換術（心筋電極の場合）（両ペ心）第号

両心室ペースメーカー移植術（経静脈電極の場合）及び両心室ペースメーカー交換術（経静脈電極の場合）（両ペ静）第号

植込型除細動器移植術（心筋リードを用いるもの）及び植込型除細動器交換術（心筋リードを用いるもの）（除心）第- 26 -号

植込型除細動器移植術（経静脈リードを用いるもの又は皮下植込型リードを用いるもの）、植込型除細動器交換術（その他のもの）及び経静脈電極抜去術

（除静）第

号

両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（心筋電極の場合）及び両室ペーシング機能付
き植込型除細動器交換術（心筋電極の場合）（両除心）第号

両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（経静脈電極の場合）及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術（経静脈電極の場合）（両除静）第号（大）第号（経循補）第

号

（補心）第

号

（小補心）第号（植補心非）第号

同種心移植術（心植）第号

同種心肺移植術（心肺植）第号

骨格筋由来細胞シート心表面移植術（筋シ心移）第号

経皮的下肢動脈形成術（経下肢動）第号

内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術（内下不切）第号

腹腔鏡下リンパ節群郭清術（後腹膜）（腹リ後腹）第号

腹腔鏡下リンパ節群郭清術（傍大動脈）（腹リ傍大）第号

腹腔鏡下リンパ節群郭清術（側方）（腹リ傍側）第号

大動脈バルーンパンピング法（ＩＡＢＰ法）
経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの）
補助人工心臓小児補助人工心臓
植込型補助人工心臓（非拍動流型）

腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術、腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術、腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術、腹腔鏡下小切開後腹膜悪性腫瘍手術、腹腔鏡下小切開副腎摘出術、腹腔鏡下小切開腎部分切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出術、腹腔鏡下小切開尿管腫瘍摘出術、腹腔鏡下小切開腎(尿管)悪性腫瘍手術、腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術及び腹腔鏡下小切開前立
腺悪性腫瘍手術（腹小切）第号

骨盤内悪性腫瘍及び腹腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法（骨盤ラ）第号

内視鏡的逆流防止粘膜切除術（内胃切）第号（腹十二局）第号

腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施するもの）

腹腔鏡下胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））（腹胃切支）第号

腹腔鏡下噴門側胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下噴門側胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））（腹側胃切支）第号

腹腔鏡下胃全摘術（単純全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃全摘術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））（腹胃全）第号

腹腔鏡下胃縮小術（腹胃縮）第号

バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術（バ経静脈）第号

腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）（腹総拡支）第号（腹胆床）第号

腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの）

胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴うものに限る。）（胆腫）第- 27 -号

体外衝撃波胆石破砕術

（胆）第

号

（腹肝）第

号

（腹肝支）第号（腹胆閉鎖）第号（腹移肝）第号

生体部分肝移植術（生）第号

同種死体肝移植術（肝植）第号

体外衝撃波膵石破砕術（膵石破）第号

腹腔鏡下膵腫瘍摘出術（腹膵腫瘍）第号（腹膵切）第号

腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）（腹膵切支）第号

腹腔鏡下膵中央切除術（腹膵中切）第号（腹膵頭）第号（腹膵頭支）第

号

（膵植）第

号

同種死体膵島移植術（膵島植）第号

生体部分小腸移植術（生小腸植）第号

同種死体小腸移植術（小腸移植）第号（早大腸）第号（腹結悪支）第号

腹腔鏡下肝切除術
腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
腹腔鏡下胆道閉鎖症手術
移植用部分肝採取術（生体）（腹腔鏡によるもの）

腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術

腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術
腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術

早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術
腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

腹腔鏡下副腎摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出術（褐色細胞腫）（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）（腹腎摘出支）第号

腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）（腹直腸切支）第号（副腎ラ）第号（腎）第号

副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法
体外衝撃波腎・尿管結石破砕術

腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）（腹腎尿支器）第号（腎悪ラ）第号（腹腎形支）第号

同種死体腎移植術（腎植）第号

生体腎移植術（生腎）第号（膀胱ハ間）第号（腹膀胱悪支）第

号

（腹膀）第

号

（腹小膀悪）第号

腹腔鏡下膀胱尿管逆流手術（膀胱外アプローチ）（腹膀尿）第号

尿道狭窄グラフト再建術（尿狭再）第号

人工尿道括約筋植込・置換術（人工尿）第

号

（精温）第

号

（精精採）第号

腎悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法
腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

膀胱水圧拡張術及びハンナ型間質性膀胱炎手術（経尿道）腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術
腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術

精巣温存手術
精巣内精子採取術- 28 -

焦点式高エネルギー超音波療法

（焦超）第

号

腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術

（腹前）第

号

（腹前支器）第号（女外セ）第号

腹腔鏡下腟断端挙上術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）（腹断端支）第号

腹腔鏡下仙骨腟固定術（腹仙骨固）第号

腹腔鏡下仙骨腟固定術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）（腹仙骨固支）第号

腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）（腹腟子内支）第号

腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
女子外性器悪性腫瘍手術センチネルリンパ節生検加算

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合）（腹子悪内支）第号

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る。）

（腹子）第

号

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮頸がんに限る。）（腹子頸）第号

腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術（腹瘢修）第号

内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術

（内胎）第

号

胎児胸腔・羊水腔シャント術

（胎羊）第

号

無心体双胎焼灼術（無心）第号

胎児輸血術及び臍帯穿刺（胎輸臍穿）第号

体外式膜型人工肺管理料（体膜肺）第号

尿道形成手術（前部尿道）（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）（尿形性障）第号

尿道下裂形成手術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）（尿裂性障）第号

陰茎形成術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）（陰形性障）第号

陰茎全摘術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）（陰全性障）第号

精巣摘出術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）（精摘性障）第号

会陰形成手術（筋層に及ばないもの）（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）（会形性障）第号

造腟術、腟閉鎖症術（遊離植皮によるもの、腸管形成によるもの、筋皮弁移植によるもの）（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）（造腟閉性障）第号

子宮全摘術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）（子宮全性障）第号

腹腔鏡下腟式子宮全摘術（性同一性障害患者に対して行う場合に限る。）（腹腟子性障）第号

子宮附属器腫瘍摘出術（両側）（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）（子宮附性障）第号

医科点数表第２章第 10 部手術の通則の 12 に掲げる手術の休日加算１（医手休）第号

医科点数表第２章第 10 部手術の通則の 12 に掲げる手術の時間外加算１（医手外）第号

医科点数表第２章第 10 部手術の通則の 12 に掲げる手術の深夜加算１（医手深）第号

歯科点数表第２章第９部手術の通則第９号に掲げる手術の休日加算１（歯手休）第号

歯科点数表第２章第９部手術の通則第９号に掲げる手術の時間外加算１（歯手外）第号

歯科点数表第２章第９部手術の通則第９号に掲げる手術の深夜加算１（歯手深）第号

医科点数表第２章第 10 部手術の通則の 16 に掲げる手術（胃瘻造）第号- 29 -

医科点数表第２章第 10 部手術の通則の 19 に掲げる手術（遺伝性乳癌卵巣癌症候群患者に対する乳房切除術に限る。）（乳切遺伝）第号

医科点数表第２章第 10 部手術の通則の 19 に掲げる手術（遺伝性乳癌卵巣癌症候群患者に対する子宮附属器腫瘍摘出術）（子宮附遺伝）第号

周術期栄養管理実施加算（周栄管）第号

再製造単回使用医療機器使用加算（再単器）第号

輸血管理料Ⅰ（輸血Ｉ）第号

輸血管理料Ⅱ（輸血Ⅱ）第号

輸血適正使用加算（輸適）第号

貯血式自己血輸血管理体制加算

（貯輸）第

号

コーディネート体制充実加算（コ体充）第号

自己生体組織接着剤作成術（自生接）第号

自己クリオプレシピテート作製術（用手法）（自己ク）第号

同種クリオプレシピテート作製術（同種ク）第号

人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算（造設前）第号（胃瘻造嚥）第号

凍結保存同種組織加算（凍保組）第号

歯周組織再生誘導手術（ＧＴＲ）第号

手術時歯根面レーザー応用加算（手術歯根）第号

広範囲顎骨支持型装置埋入手術（人工歯根）第号

歯根端切除手術の注３（根切顕微）第号

口腔粘膜血管腫凝固術（口血凝）第号

レーザー機器加算（手光機）第号

麻酔管理料（Ⅰ）（麻管Ⅰ）第号

麻酔管理料（Ⅱ）（麻管Ⅱ）第号

周術期薬剤管理加算（周薬管）第号

歯科麻酔管理料（歯麻管）第号

放射線治療専任加算

（放専）第

号

外来放射線治療加算

（外放）第

号

遠隔放射線治療計画加算（遠隔放）第号

高エネルギー放射線治療

（高放）第

号

一回線量増加加算（増線）第号

強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）

（強度）第

号

画像誘導放射線治療（ＩＧＲＴ）

（画誘）第

号

（体対策）第

号

（直放）第

号

（定対策）第号（粒）第号

粒子線治療適応判定加算

（粒適）第

号

粒子線治療医学管理加算

（粒医）第

号

胃瘻造設時嚥下機能評価加算

体外照射呼吸性移動対策加算
定位放射線治療
定位放射線治療呼吸性移動対策加算
粒子線治療- 30 -

ホウ素中性子捕捉療法

（ホ中）第

号

ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算（ホ中適）第号

ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算（ホ中医）第

号

（誘密）第

号

（連携診）第号

画像誘導密封小線源治療加算
保険医療機関間の連携による病理診断

保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による術中迅速病理組織標本作製（連組織）第号

保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による迅速細胞診（連細胞）第号

デジタル病理画像による病理診断（デ病診）第号

病理診断管理加算１（病理診１）第号

病理診断管理加算２（病理診２）第号

悪性腫瘍病理組織標本加算（悪病組）第号

口腔病理診断管理加算１（口病診１）第号

口腔病理診断管理加算２（口病診２）第号

クラウン・ブリッジ維持管理料(補管) 第号

歯科矯正診断料（矯診）第号

顎口腔機能診断料（顎変形症（顎離断等の手術を必要とするものに限る。）の手術前後における歯科矯正に係るもの）

（顎診）第

号

調剤基本料１（調基１）第号

調剤基本料２（調基２）第号

調剤基本料３イ（調基３イ）第号

調剤基本料３ロ（調基３ロ）第号

調剤基本料３ハ（調基３ハ）第号

調剤基本料１（注１のただし書に該当する場合）（調基特１）第号

地域支援体制加算１（地支体１）第号

地域支援体制加算２（地支体２）第号

地域支援体制加算３（地支体３）第号

地域支援体制加算４（地支体４）第号

連携強化加算（薬連強）第号

後発医薬品調剤体制加算１(後発調１）第号

後発医薬品調剤体制加算２（後発調２）第号

後発医薬品調剤体制加算３（後発調３）第

号

（薬菌）第

号

在宅薬学総合体制加算１（在薬総１）第号

在宅薬学総合体制加算２（在薬総２）第号

医療ＤＸ推進体制整備加算（薬ＤＸ）第

号

（在調）第

号

（特薬管２）第

号

（か薬）第

号

（在医麻）第号

無菌製剤処理加算

在宅患者調剤加算
特定薬剤管理指導加算２
かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料
在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算- 31 -

在宅中心静脈栄養法加算（在中栄）第号

看護職員処遇改善評価料（看処遇）第号

外来・在宅ベースアップ評価料（Ｉ）（外在ベⅠ）第号

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）（外在ベⅡ）第号

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）（歯外在ベⅠ）第号

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）（歯外在ベⅡ）第号

入院ベースアップ評価料

７

（入ベ）第

号

次の(１)から(16)までに掲げるものについては、それらの点数のうちいずれか１つについて届出を行っていれば、当該届出を行った点数と同一の区分に属する点数も算定できるものであり、点数ごとに別々の届出を行う必要はないものであること。
(１)

持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合）、皮下連続式グルコース測定(２)

腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術、腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術、腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術、腹腔鏡下小切開後腹膜悪性腫瘍手術、腹腔鏡下小切開副腎摘出術、腹腔鏡下小切開腎部分切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出術、腹腔鏡下小切開尿管腫瘍
摘出術、腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術、腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術、腹腔鏡
下小切開前立腺悪性腫瘍手術(３)

センチネルリンパ節生検（併用）、乳癌センチネルリンパ節生検加算１(４)

センチネルリンパ節生検（単独）、乳癌センチネルリンパ節生検加算２(５)

人工膵臓検査、人工膵臓療法(６)

時間内歩行試験、シャトルウォーキングテスト(７)

検査・画像情報提供加算、電子的診療情報評価料(８)

導入期加算２、導入期加算３、腎代替療法実績加算(９)

透析液水質確保加算、慢性維持透析濾過加算(10)

緊急整復固定加算、緊急挿入加算(11)

食道縫合術（穿孔、損傷）（内視鏡によるもの）、内視鏡下胃、十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、結腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるも
の）

(12)

腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を除く。）、腹腔鏡
下膵中央切除術(13)

腹腔鏡下副腎摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）、腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出術（褐色細胞腫）（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）(14)

腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）、腹腔鏡下尿管悪性腫
瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）(15)

膀胱水圧拡張術、ハンナ型間質性膀胱炎術（経尿道）(16)

採取精子調整管理料、精子凍結保存管理料(17)

胎児輸血術（一連につき）、臍帯穿刺- 32 -

８４に定めるもののほか、各月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から当該届出に係る診療報酬を算定する。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から算定する。令和６年６月１日からの算定に係る届出については、令和６年５月２日以降に届出書の提出を行うことができる。

９

届出の不受理の決定を行った場合は、速やかにその旨を提出者に対して通知するものであること。

第３

届出受理後の措置等

１

届出を受理した後において、届出の内容と異なった事情が生じ、当該施設基準を満たさなくなった場合又は当該施設基準の届出区分が変更となった場合には、保険医療機関又は保険薬局の開設者は届出の内容と異なった事情が生じた日の属する月の翌月に変更の届出を行うものであること。ただし、神経学的検査、精密触覚機能検査、画像診断管理加算１、２、３及び４、歯科画像診断管理加算１及び２、麻酔管理料（Ⅰ）、歯科麻酔管理料、歯科矯正診断料並びに
顎口腔機能診断料について届け出ている医師に変更があった場合にはその都度届出を行い、届出にあたり使用する機器を届け出ている施設基準については、当該機器に変更があった場合には、その都度届出を行うこと。また、ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影について届け出ている撮影に使用する機器に変更があった場合にはその都度届出を行うこと。その場合においては、変更の届出を行った日の属する月の翌月（変更の届出について、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理された場合には当該月の１日）から変更後の特掲診療料を算定すること。ただし、面積要件や常勤職員の配置要件のみの変更の場合など月単位で算出する数値を用いた要件を含
まない施設基準の場合には、当該施設基準を満たさなくなった日の属する月に速やかに変更の届出を行い、当該変更の届出を行った日の属する月の翌月から変更後の特掲診療料を算定すること。

２

届出を受理した保険医療機関又は保険薬局については、適時調査を行い（原則として年１回、受理後６か月以内を目途）、届出の内容と異なる事情等がある場合には、届出の受理の変更を行うなど運用の適正を期するものであること。

３「特掲診療料の施設基準等」に適合しないことが判明した場合は、所要の指導の上、変更の届出を行わせるものであること。その上で、なお改善がみられない場合は、当該届出は無効となるものであるが、その際には当該保険医療機関又は当該保険薬局の開設者に弁明を行う機会を与えるものとすること。

４

届出を行った保険医療機関又は保険薬局は、毎年８月１日現在で届出の基準の適合性を確認し、その結果について報告を行うものであること。

５

地方厚生（支）局においては、届出を受理した後、当該届出事項に関する情報を都道府県に提供し、相互に協力するよう努めるものとすること。

６

届出事項については、被保険者等の便宜に供するため、地方厚生（支）局において閲覧（ホームページへの掲載等を含む。）に供するとともに、当該届出事項を適宜とりまとめて、保険者等に提供するよう努めるものとする。また、保険医療機関及び保険薬局においても、保険医療機関及び保険医療養担当規則（昭和 32 年厚生省令第 15 号。以下「療担規則」という。）、高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準（昭和 58 年厚生省告示第 14 号。以下「療担基準」という。）及び保険薬局及び保険薬剤師療養担当規- 33 -

則（昭和 32 年厚生省令第 16 号）の規定に基づき、院内の見やすい場所に届出内容の掲示を行うよう指導をするものであること。

第４

経過措置等
第２及び第３の規定にかかわらず、令和６年３月 31 日現在において現に特掲診療料を算定している保険医療機関及び保険薬局において、引き続き当該特掲診療料を算定する場合（名称のみが改正されたものを算定する場合を含む。）には、新たな届出を要しない。ただし、令和６年６月以降の実績により、届出を行っている特掲診療料の施設基準等の内容と異なる事情等が生じた場
合は、変更の届出を行うこと。また、令和６年度診療報酬改定において、新設された又は施設基準が創設された特掲診療料（表１）及び施設基準が改正された特掲診療料（表２）については、
令和６年６月１日以降の算定に当たり届出を行う必要があること。

表１

新設された又は施設基準が創設された特掲診療料

がん性疼痛緩和指導管理料の注２に規定する難治性がん性疼痛緩和指導管理加算
慢性腎臓病透析予防指導管理料
外来腫瘍化学療法診療料３
外来腫瘍化学療法診療料の注９に規定するがん薬物療法体制充実加算
プログラム医療機器等指導管理料
在宅療養支援歯科病院
往診料の注９に規定する介護保険施設等連携往診加算
在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の注 13 及び歯科訪問診療料の注 20 に規定する在宅医療ＤＸ
情報活用加算在宅時医学総合管理料の注 14（施設入居時等医学総合管理料の注５の規定により準用する場合含む。）に規定する基準
在宅時医学総合管理料の注 15（施設入居時等医学総合管理料の注５の規定により準用する場合を含む。）及び在宅がん医療総合診療料の注９に規定する在宅医療情報連携加算
歯科疾患在宅療養管理料の注７、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料の注８
及び小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料の注８に規定する在宅歯科医療情報連携加算
救急患者連携搬送料
在宅患者訪問看護・指導料の注 17（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）及び精神科訪問看護・指導料の注 17 に規定する訪問看護医療Ｄ
Ｘ情報活用加算
在宅患者訪問看護・指導料の注 18（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）に規定する遠隔死亡診断補助加算
遺伝学的検査の注２に規定する施設基準
ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（髄液）
経頸静脈的肝生検
画像診断管理加算３- 34 -

ポジトロン断層撮影、ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影又はポジトロン断層
・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合に限る。）に係る費用を算定するための施設基準
通院・在宅精神療法の注 10 に規定する児童思春期支援指導加算
通院・在宅精神療法の注 11 に規定する早期診療体制充実加算
通院・在宅精神療法の注 12 に規定する情報通信機器を用いた通院精神療法の施設基準
ストーマ合併症加算
歯科技工士連携加算１
歯科技工士連携加算２
光学印象
光学印象歯科技工士連携加算
骨悪性腫瘍、類骨骨腫及び四肢軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法
人工股関節置換術（手術支援装置を用いるもの）
緊急穿頭血腫除去術
脳血栓回収療法連携加算
毛様体光凝固術（眼内内視鏡を用いるものに限る。）
頭頸部悪性腫瘍光線力学療法（歯科）
乳腺悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法
気管支バルブ留置術
胸腔鏡下肺切除術（区域切除及び肺葉切除術又は１肺葉を超えるものに限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
肺悪性腫瘍及び胸腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法
胸腔鏡下弁置換術（内視鏡手術支援機器を用いる場合）
胸腔鏡下心房中隔欠損閉鎖術
骨盤内悪性腫瘍及び腹腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法
腹腔鏡下膵中央切除術
腎悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法
腹腔鏡下膀胱尿管逆流手術（膀胱外アプローチ）
尿道狭窄グラフト再建術
精巣温存手術女子外性器悪性腫瘍手術（女子外性器悪性腫瘍手術センチネルリンパ節生検加算を算定する場合に限る。）
腹腔鏡下腟断端挙上術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
再製造単回使用医療機器使用加算
在宅薬学総合体制加算
医療ＤＸ推進体制整備加算
看護職員処遇改善評価料
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）- 35 -

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
入院ベースアップ評価料
表２

施設基準の改正された特掲診療料（届出が必要なもの）

地域包括診療料（令和６年 10 月以降に引き続き算定する場合に限る。）
外来腫瘍化学療法診療料１（令和６年 10 月以降に引き続き算定する場合に限る。）
小児口腔機能管理料の注３に規定する口腔管理体制強化加算（令和６年３月 31 日時点で「診療報酬の算定方法の一部を改正する告示」による改正前の診療報酬の算定方法別表第二「Ｂ０００－４」に掲げる歯科疾患管理料の注 10 に規定するかかりつけ歯科医機能強化型
歯科診療所に係る届出を行っている保険医療機関において、令和７年６月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
医科点数表第２章第９部処置の通則の５並びに歯科点数表第２章第８部処置の通則の６に掲げる処置の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１（令和８年６月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
調剤基本料２
特別調剤基本料Ａ
調剤基本料の注１ただし書に規定する施設基準（処方箋集中率等の状況によらず例外的に調剤基本料１を算定することができる保険薬局）（令和８年６月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
調剤基本料の注４に規定する保険薬局
地域支援体制加算（令和６年９月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
連携強化加算（令和７年１月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
表３

施設基準の改正された特掲診療料（届出が必要でないもの）
外来緩和ケア管理料
一般不妊治療管理料
二次性骨折予防継続管理料
小児かかりつけ診療料
外来腫瘍化学療法診療料２
生活習慣病管理料(Ⅰ)
在宅療養支援診療所
こころの連携指導料（Ⅰ）
在宅療養支援歯科診療所１
在宅療養支援歯科診療所２
在宅療養支援病院
がんゲノムプロファイリング検査
国際標準検査管理加算
遠隔画像診断冠動脈ＣＴ撮影加算
血流予備量比コンピューター断層撮影
外来後発医薬品使用体制加算- 36 -

心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ)
心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅱ)
脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)
脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅱ)
脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅲ)
廃用症候群リハビリテーション料(Ⅰ)
廃用症候群リハビリテーション料(Ⅲ)
運動器リハビリテーション料(Ⅰ)
運動器リハビリテーション料(Ⅱ)
運動器リハビリテーション料(Ⅲ)
呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ)
呼吸器リハビリテーション料(Ⅱ)
障害児（者）リハビリテーション料
通院・在宅精神療法の注８に規定する療養生活継続支援加算
導入期加算１、２及び３
歯科技工加算１
歯科技工加算２
皮膚悪性腫瘍切除術（皮膚悪性腫瘍センチネルリンパ節生検加算を算定する場合に限る。）
頭蓋内腫瘍摘出術（原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算を算定する場合に限る。）
頭蓋内電極植込術（脳深部電極によるもの（７本以上の電極による場合）に限る。）
網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの）
鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）及び鏡視下喉頭悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
頭頸部悪性腫瘍光線力学療法
乳腺悪性腫瘍手術（乳癌センチネルリンパ節生検加算１又は乳癌センチネルリンパ節生検
加算２を算定する場合に限る。）
胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術及び胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除及び肺葉切除又は１肺葉を超えるものに限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）
胸腔鏡下弁形成術及び胸腔鏡下弁置換術
不整脈手術（左心耳閉鎖術（胸腔鏡下によるもの及び経カテーテル的手術によるもの）に限る。）
経皮的カテーテル心筋焼灼術（磁気ナビゲーション加算を算定する場合に限る。）
腹腔鏡下胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））
腹腔鏡下胃縮小術
腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）- 37 -

腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術
腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
腹腔鏡下副腎摘出手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下副腎髄質腫瘍
摘出手術（褐色細胞腫）（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下尿管悪性腫
瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
腹腔鏡下仙骨腟固定術
腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
医科点数表第２章第 10 部手術の通則の５及び６（歯科点数表第２章第９部手術の通則４を含む。）に掲げる手術
医科点数表第２章第 10 部手術の通則の 19 に掲げる手術
調剤基本料の注２に規定する保険薬局
調剤管理加算医療情報取得加算
服薬管理指導料の注 14 に規定する保険薬剤師（かかりつけ薬剤師と連携する他の薬剤師が対応した場合）
表４

施設基準等の名称が変更されたが、令和６年３月 31 日において現に当該点数を算定していた保険医療機関及び保険薬局であれば新たに届出が必要でないもの

ウイルス・細菌核酸多項目同時検出→ ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２核酸検出を含まないもの）画像診断管理加算３→ 画像診断管理加算４

内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型（拡大副鼻腔→ 内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型（拡大副鼻腔手術）及び経鼻内視鏡下鼻副鼻腔悪性腫瘍

手術）及び経鼻内視鏡下鼻副鼻腔悪性腫瘍

手術（頭蓋底郭清、再建を伴うもの）

手術（頭蓋底郭清、再建を伴うものに限る。）- 38 -

別添１
特掲診療料の施設基準等

第１１

特定疾患療養管理料
特定疾患療養管理料の注５に関する施設基準「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（令和６年３月５日保医発 0305 第５号。以下「基本診療料施設基準通知」という。）別添１の第１に掲げる情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること（以下単に「情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること」という。）。

２

届出に関する事項
特定疾患療養管理料の注５に関する施設基準については、情報通信機器を用いた診療の届出を行っていればよく、特定疾患療養管理料の注５として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第１の２
１

ウイルス疾患指導料

ウイルス疾患指導料の注２に規定する加算に関する施設基準(１)

ＨＩＶ感染者の診療に従事した経験を５年以上有する専任の医師が１名以上配置されて
いること。

(２)

ＨＩＶ感染者の看護に従事した経験を２年以上有する専任の看護師が１名以上配置されていること。

２(３)

ＨＩＶ感染者の服薬指導を行う専任の薬剤師が１名以上配置されていること。

(４)

社会福祉士又は精神保健福祉士が１名以上勤務していること。

(５)

プライバシーの保護に配慮した診察室及び相談室が備えられていること。

ウイルス疾患指導料の注３に関する施設基準
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

３

届出に関する事項(１)

ウイルス疾患指導料の注２に関する施設基準に係る届出は、別添２の様式１を用いること。

(２)

１の(１)から(３)までに掲げる医師、看護師、薬剤師及び１の(４)に掲げる社会福祉士
又は精神保健福祉士の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）及び勤務時間を別添２の様式４を用いて提出すること。

(３)

ウイルス疾患指導料の注３に関する施設基準については、情報通信機器を用いた診療の届出を行っていればよく、ウイルス疾患指導料の注３として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第１の２の２１

小児特定疾患カウンセリング料

小児特定疾患カウンセリング料の注２に関する施設基準
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

２

届出に関する事項
小児特定疾患カウンセリング料の注２に関する施設基準については、情報通信機器を用いた診- 39 -

療の届出を行っていればよく、小児特定疾患カウンセリング料の注２として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第１の３
１

小児科療養指導料

小児科療養指導料の注６に関する施設基準
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

２

届出に関する事項
小児科療養指導料の注６に関する施設基準については、情報通信機器を用いた診療の届出を行っていればよく、小児科療養指導料の注６として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必
要はないこと。

第１の４
１

てんかん指導料

てんかん指導料の注６に関する施設基準
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

２

届出に関する事項
てんかん指導料の注６に関する施設基準については、情報通信機器を用いた診療の届出を行っていればよく、てんかん指導料の注６として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必
要はないこと。

第１の５
１

難病外来指導管理料

難病外来指導管理料の対象患者「特掲診療料の施設基準等」第３の２の(３)難病外来指導管理料の対象疾患に定める「その他これに準ずる疾患」とは、「特定疾患治療研究事業について」（昭和 48 年４月 17 日衛発第 242 号）に掲げる疾患（当該疾患に罹患している患者として都道府県知事から受給者証の交付を受けているものに係るものに限る。ただし、スモンについては過去に公的な認定を受けたことが確認できる場合等を含む。）又は「先天性血液凝固因子障害等治療研究事業実施要綱について」（平成元年７月 24 日健医発第 896 号）に掲げる疾患（当該疾患に罹患している患者として都道府県知事から受給者証の交付を受けているものに係るものに限る。）をいう。

２

難病外来指導管理料の注６に関する施設基準
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

３

届出に関する事項
難病外来指導管理料の注６に関する施設基準については、情報通信機器を用いた診療の届出を行っていればよく、難病外来指導管理料の注６として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第１の５の２１

皮膚科特定疾患指導管理料

皮膚科特定疾患指導管理料の注４に関する施設基準
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

２

届出に関する事項
皮膚科特定疾患指導管理料の注４に関する施設基準については、情報通信機器を用いた診療- 40 -

の届出を行っていればよく、皮膚科特定疾患指導管理料の注４として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第１の６１

外来栄養食事指導料

外来栄養食事指導料の注２に規定する施設基準(１)

外来化学療法を実施するための専用のベッド（点滴注射による化学療法を実施するに適したリクライニングシート等を含む。）を有する治療室を保有し、外来化学療法を実施している保険医療機関に５年以上勤務し、栄養管理（悪性腫瘍患者に対するものを含む。）に係る３年以上の経験を有する専任の常勤管理栄養士が 1 人以上配置されていること。

(２)(１)に掲げる管理栄養士は、医療関係団体等が実施する悪性腫瘍に関する栄養管理方法等の習得を目的とした研修を修了していることが望ましい。

２

外来栄養食事指導料の注３に規定する施設基準(１)

悪性腫瘍の栄養管理に関する研修を修了し、かつ、栄養管理（悪性腫瘍患者に対するものを含む。）に係る３年以上の経験を有する専任の常勤の管理栄養士が配置されていること。

(２)(１)に掲げる悪性腫瘍の栄養管理に関する研修とは、次の事項に該当する研修のことをいう。
ア

医療関係団体等が実施する 300 時間以上の研修であること。

イ

悪性腫瘍の栄養管理のための専門的な知識・技術を有する管理栄養士の養成を目的とした研修であること。なお、当該研修には、次の内容を含むものであること。
(イ)

栄養アセスメント・栄養評価結果に基づいた栄養管理(栄養スクリーニング、栄養
アセスメント、計画の作成、栄養介入、栄養モニタリング及び再評価等)(ロ)

フードサービスマネジメント(病態に合わせた食事の調整等)(ハ)

栄養食事指導の実践(患者等への支援、病態、治療に合わせた指導等)(ニ)

症状と栄養管理(各症状と栄養アセスメント、適切な栄養・食事療法の提案と実施、モニタリングと再評価等)(ホ)

がん臨床検査の理解(ヘ)

術前・術後の栄養管理(ト)

がん放射線療法の栄養管理(治療法の理解、消化吸収機能への影響、有害事象に対する栄養・食事療法等)(チ)

がん化学療法時の栄養管理(治療法の理解、支持療法、予測される副作用等と栄養
食事療養等)(リ)

がん治療で用いられる薬剤の理解と食事への影響(ヌ)

がん患者の心の動きと栄養管理(ル)

地域医療連携の取り組み、在宅支援(地域での栄養管理のあり方、栄養連携の実際、栄養情報提供書の活用)

３(ヲ)

チームアプローチの実際等(ワ)

栄養マネジメントとリーダーシップ(栄養マネジメントの企画運営等)(カ)

症例検討の手法

届出に関する事項
外来栄養食事指導料の注２及び注３に規定する施設基準に係る届出は、別添２の様式１の２- 41 -

を用いること。

第１の７
１

心臓ペースメーカー指導管理料

植込型除細動器移行期加算に関する施設基準
下記のいずれかの施設基準の届出を行っている保険医療機関であること。
(１)「Ｋ５９９」植込型除細動器移植術、「Ｋ５９９－２」植込型除細動器交換術及び「Ｋ５９９－５」経静脈電極抜去術（レーザーシースを用いるもの）(２)「Ｋ５９９－３」両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び「Ｋ５９９－４」
両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術

２遠隔モニタリング加算に関する施設基準(１)

循環器内科、小児循環器内科又は心臓血管外科についての専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が配置されていること。なお、不整脈及び心臓植込み型電気デバイスについての専門的な臨床経験を３年以上有していることが望ましい。

(２)

届出保険医療機関又は連携する別の保険医療機関（循環器内科、小児循環器内科又は心臓血管外科を標榜するものに限る。）において「Ｋ５９７」ペースメーカー移植術、「Ｋ５９７－２」ペースメーカー交換術、「Ｋ５９８」両心室ペースメーカー移植術から「Ｋ５９９－４」両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術までのいずれかの施設基準の届出を行っていること。

(３)
３

関連学会から示されているガイドライン等を遵守すること。

届出に関する事項(１)

植込型除細動器移行期加算の施設基準に係る取扱いについては、植込型除細動器移植術、植込型除細動器交換術及び経静脈電極抜去術（レーザーシースを用いるもの）又は両室ペー
シング機能付き植込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術のいずれかの届出を行っていればよく、植込型除細動器移行期加算として特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。
(２)

第２
１

遠隔モニタリング加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式１の３を用いること。

高度難聴指導管理料
高度難聴指導管理料に関する施設基準
次の(１)又は(２)に該当する保険医療機関であること。
(１)

人工内耳植込術の施設基準を満たしていること。

(２)

５年以上の耳鼻咽喉科の診療経験を有する常勤の耳鼻咽喉科の医師が１名以上配置されていること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間
以上の勤務を行っている耳鼻咽喉科の非常勤医師（５年以上の耳鼻咽喉科の診療経験を有す
る医師に限る。）を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。
また、当該常勤又は非常勤の耳鼻咽喉科の医師は、補聴器に関する指導に係る適切な研修を修了した医師であることが望ましい。

２

届出に関する事項- 42 -

高度難聴指導管理料の施設基準に係る取扱いについては、当該基準を満たしていればよく、
特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第２の２

慢性維持透析患者外来医学管理料の腎代替療法実績加算に関する施設基準

慢性維持透析患者外来医学管理料の腎代替療法実績加算に関する施設基準及び届出に関する事項は、第 57 の２における２の(２)導入期加算２及び(３)導入期加算３の例による。

第３１

喘息治療管理料
喘息治療管理料の注２に規定する加算に関する施設基準(１)

専任の看護師又は准看護師が常時１人以上配置され、患者からの問い合わせ等に 24 時間対応できる体制を整えていること。

(２)

ピークフロー値及び一秒量等を計測する機器を備えるとともに、患者から定期的に報告される検査値等の情報を適切に蓄積、解析し、管理できる体制を整えていること。

(３)

当該保険医療機関において、又は別の保険医療機関との連携により、緊急入院を受け入れる体制を常に確保していること。

２

届出に関する事項(１)

喘息治療管理料の注２に規定する施設基準に係る届出は、別添２の様式３を用いること。

(２)

１の(１)から(３)までに掲げる事項についてその概要を記載すること。

第３の２１

小児悪性腫瘍患者指導管理料

小児悪性腫瘍患者指導管理料の注５に関する施設基準
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

２

届出に関する事項
小児悪性腫瘍患者指導管理料の注５に関する施設基準については、情報通信機器を用いた診療の届出を行っていればよく、小児悪性腫瘍患者指導管理料の注５として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第４１

糖尿病合併症管理料
糖尿病合併症管理料に関する施設基準(１)

当該保険医療機関内に糖尿病治療及び糖尿病足病変の診療に従事した経験を５年以上有する専任の常勤医師が１名以上配置されていること。
なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師（糖尿病治療及び糖尿病足病変の診療に従事した経験を５年以上有する医師に限る。）を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

(２)

当該保険医療機関内に糖尿病足病変患者の看護に従事した経験を５年以上有する専任の看護師であって、糖尿病足病変の指導に係る適切な研修を修了した者が１名以上配置されていること。
なお、ここでいう適切な研修とは、次のものをいうこと。
- 43 -

ア

国又は医療関係団体等（糖尿病重症化予防（フットケア）研修を行っている日本糖尿病教育・看護学会等）が主催する研修であること。

イ

糖尿病患者へのフットケアの意義・基礎知識、糖尿病足病変に対する評価方法、フットケア技術、セルフケア支援及び事例分析・評価等の内容が含まれるものであること。

ウ

糖尿病足病変に関する患者指導について十分な知識及び経験のある看護師等が行う演習が含まれるものであること。

エ２

通算して 16 時間以上のものであること。

届出に関する事項
糖尿病合併症管理料の施設基準に係る届出は、別添２の２を用いること。

第４の２１

がん性疼痛緩和指導管理料

がん性疼痛緩和指導管理料に関する施設基準
当該保険医療機関内に、緩和ケアの経験を有する医師が配置されていること。なお、緩和ケ
アの経験を有する医師とは、次に掲げるいずれかの研修を修了した者であること。
(１)「がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会の開催指針」に準拠した緩和ケ
ア研修会

(２)

緩和ケアの基本教育のための都道府県指導者研修会（国立研究開発法人国立がん研究センター主催）等

２

がん性疼痛緩和指導管理料の注２に関する施設基準
次に掲げる基準を全て満たしていること。
(１)

高エネルギー放射線治療の届出を行っていること。

(２)

神経ブロック（神経破壊剤、高周波凝固法又はパルス高周波法使用）を年間合計 10 例以上実施していること。

(３)

がん性疼痛の症状緩和を目的とした放射線治療及び神経ブロックをがん患者に提供できる体制について、当該保険医療機関の見やすい場所に掲示していること。

(４)（３）の掲示事項について、原則として、ウェブサイトに掲載していること。自ら管理するホームページ等を有しない場合については、この限りではないこと。

３

がん性疼痛緩和指導管理料の注４に関する施設基準
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

４

届出に関する事項(１)

がん性疼痛緩和指導管理料の施設基準に係る届出は、別添２の２を用いること。

(２)

がん性疼痛緩和指導管理料の注２の施設基準に係る届出は、別添２の様式５を用いること。

(３)

がん性疼痛緩和指導管理料の注４に関する施設基準については、情報通信機器を用いた診療の届出を行っていればよく、がん性疼痛緩和指導管理料の注４として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。

(４)

第４の３
１

令和７年５月 31 日までの間に限り、２の（４）に該当するものとみなす。

がん患者指導管理料

がん患者指導管理料イに関する施設基準- 44 -

(１)

緩和ケアの研修を修了した医師及び専任の看護師がそれぞれ１名以上配置されていること。なお、診断結果及び治療方針の説明等を行う際には両者が同席して行うこと。

(２)(１)に掲げる医師は、次に掲げるいずれかの研修を修了した者であること。
ア「がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会の開催指針」に準拠した緩和ケア研修会（平成 29 年度までに開催したものであって、「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会の開催指針」に準拠したものを含む。）

イ(３)

緩和ケアの基本教育のための都道府県指導者研修会（国立がん研究センター主催）等(１)に掲げる看護師は、５年以上がん患者の看護に従事した経験を有し、がん患者へのカウンセリング等に係る適切な研修を修了した者であること。なお、ここでいうがん患者へのカウンセリング等に係る適切な研修とは、次の事項に該当する研修のことをいう。
ア

国又は医療関係団体等が主催する研修であること(600 時間以上の研修期間で、修了証が交付されるものに限る。)。

イ

がん看護又はがん看護関連領域における専門的な知識・技術を有する看護師の養成を目的とした研修であること。

ウ

講義及び演習により、次の内容を含むものであること。
(イ)

がん看護又はがん看護関連領域に必要な看護理論及び医療制度等の概要(ロ)

臨床倫理（告知、意思決定、インフォームド・コンセントにおける看護師の役割）(ハ)

がん看護又はがん看護関連領域に関するアセスメントと看護実践(ニ)

がん看護又はがん看護関連領域の患者及び家族の心理過程(ホ)

セルフケアへの支援及び家族支援の方法(ヘ)

がん患者のための医療機関における組織的取組とチームアプローチ(ト)

がん看護又はがん看護関連領域におけるストレスマネジメント(チ)

コンサルテーション方法

エ実習により、事例に基づくアセスメントとがん看護又はがん看護関連領域に必要な看
護実践

(４)

患者に対して診断結果及び治療方針の説明等を行う場合に、患者の希望に応じて、患者の心理状況及びプライバシーに十分配慮した構造の個室を使用できるように備えていること。

(５)

当該保険医療機関において、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プ
ロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、適切な意思決定支援に関する指針を定めていること。

２

がん患者指導管理料ロに関する施設基準(１)

緩和ケアの研修を修了した医師及び専任の看護師がそれぞれ１名以上配置されていること。

(２)(１)に掲げる医師は、１の(２)を満たすこと。

(３)(１)に掲げる看護師は、１の(３)を満たすこと。

(４)

当該管理に従事する公認心理師については、１の（２）のアに掲げる研修を修了した者であること。

(５)

患者の希望に応じて、患者の心理状況及びプライバシーに十分配慮した構造の個室を使用できるように備えていること。

３

がん患者指導管理料ハに関する施設基準- 45 -

(１)

化学療法の経験を５年以上有する医師及び専任の薬剤師がそれぞれ１名以上配置されて
いること。

(２)

(１)に掲げる薬剤師は、５年以上薬剤師としての業務に従事した経験及び３年以上化学療法に係る業務に従事した経験を有し、40 時間以上のがんに係る適切な研修を修了し、がん患者に対する薬剤管理指導の実績を 50 症例（複数のがん種であることが望ましい。）以上有するものであること。

(３)

患者の希望に応じて、患者の心理状況及びプライバシーに十分配慮した構造の個室を使用できるように備えていること。

４

がん患者指導管理料ニに関する施設基準(１)

ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査の血液を検体とするものの施設基準に係る届出を行っている
こと。

(２)
５

患者のプライバシーに十分配慮した構造の個室を備えていること。

がん患者指導管理料の注７に関する施設基準
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

６

届出に関する事項(１)

がん患者指導管理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式５の３を用いること。

(２)

がん患者指導管理料の注７に関する施設基準については、情報通信機器を用いた診療の届出を行っていればよく、がん患者指導管理料の注７として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第４の４１

外来緩和ケア管理料

外来緩和ケア管理料に関する施設基準(１)

当該保険医療機関内に、以下の４名から構成される緩和ケアに係るチーム（以下「緩和ケアチーム」という。）が設置されていること。
ア

身体症状の緩和を担当する専任の常勤医師

イ

精神症状の緩和を担当する専任の常勤医師

ウ

緩和ケアの経験を有する専任の常勤看護師

エ

緩和ケアの経験を有する専任の薬剤師
なお、アからエまでのうちいずれか１人は専従であること。ただし、当該緩和ケアチームが診療する患者数が１日に 15 人以内である場合は、いずれも専任で差し支えない。
また、注４に規定する点数を算定する場合は、以下から構成される緩和ケアチームにより、緩和ケアに係る専門的な診療が行われていること。

(２)

オ

身体症状の緩和を担当する常勤医師

カ

精神症状の緩和を担当する医師

キ

緩和ケアの経験を有する看護師

ク

緩和ケアの経験を有する薬剤師
緩和ケアチームの構成員は、緩和ケア診療加算に係る緩和ケアチームの構成員及び小児

緩和ケア診療加算に係る小児緩和ケアチームの構成員と兼任であって差し支えない。
また、悪性腫瘍患者に係る緩和ケアの特性に鑑みて、専従の医師にあっても、緩和ケア
診療加算を算定すべき診療、小児緩和ケア診療加算を算定すべき診療及び外来緩和ケア管- 46 -

理料を算定すべき診療に影響のない範囲においては、専門的な緩和ケアに関する外来診療を行って差し支えない（ただし、専門的な緩和ケアに関する外来診療に携わる時間は、所
定労働時間の２分の１以下であること。）。
(３)(１)の緩和ケアチームの専従の職員について、介護保険施設等又は指定障害者支援施設

等からの求めに応じ、当該介護保険施設等又は指定障害者支援施設等において緩和ケアの専門性に基づく助言を行う場合には、緩和ケアチームの業務について専従とみなすことができる。ただし、介護保険施設等又は指定障害者支援施設等に赴いて行う助言に携わる時間は、
原則として月 10 時間以下であること。また介護保険施設等又は指定障害者支援施設は次に掲げるものをいう。
イ 指定介護老人福祉施設
ロ 指定地域密着型介護老人福祉施設
ハ 介護老人保健施設
ニ 介護医療院
ホ 指定特定施設入居者生活介護事業所
ヘ 指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業所
ト 指定介護予防特定施設入居者生活介護事業所
チ 指定認知症対応型共同生活介護事業所
リ 指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業所
ヌ 指定障害者支援施設
ル 指定共同生活援助事業所
ヲ 指定福祉型障害児入所施設(４)(１)のア又はオに掲げる医師は、悪性腫瘍の患者又は後天性免疫不全症候群の患者を対象とした症状緩和治療を主たる業務とした３年以上の経験を有する者であること。なお、末期心不全の患者を対象とする場合には、末期心不全の患者を対象とした症状緩和治療を主たる業務とした３年以上の経験を有する者であっても差し支えない。また、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師（悪性腫瘍患者又は後天性免疫不全症候群の患者を対象とした症状緩和治療を主たる業務とした３年以上の経験を有する医師に限る（末期心不全の患者を対象とする場合には、末期心不全の患者を対象とした症状緩和治療を主たる業務とした３年以上の経験を有する者であっても差し支えない。）。）を２名組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該２名の非常勤医師が緩和ケ
アチームの業務に従事する場合に限り、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

(５)(１)のイ又はカに掲げる医師は、３年以上がん専門病院又は一般病院での精神医療に従事した経験を有する者であること。また、イに掲げる医師については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師（３年以上がん専門病院又は一般病院での精神医療に従事した経験を有する医師に限る。）
を２名組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該２名の非常勤医師が緩和ケアチームの業務に従事する場合に限り、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

(６)(１)のア、イ、オ及びカに掲げる医師のうち、悪性腫瘍の患者に対して緩和ケアに係る- 47 -

診療を行う場合には、以下のア又はイのいずれかの研修を修了している者であること。また、
末期心不全症候群の患者に対して緩和ケアに係る診療を行う場合には、ア、イ又はウのいず
れかの研修を修了している者であること。なお、後天性免疫不全症候群の患者に対して緩和ケアに係る診療を行う場合には下記研修を修了していなくてもよい。
ア

がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会の開催指針に準拠した緩和ケア
研修会

イ

緩和ケアの基本教育のための都道府県指導者研修会（国立研究開発法人国立がん研究センター主催）等

ウ(７)

日本心不全学会により開催される基本的心不全緩和ケアトレーニングコース(１)のウ又はキに掲げる看護師は、５年以上悪性腫瘍の患者の看護に従事した経験を有し、緩和ケア病棟等における研修を修了している者であること。なお、ここでいう緩和ケア
病棟等における研修とは、次の事項に該当する研修のことをいう。
ア

国又は医療関係団体等が主催する研修であること（600 時間以上の研修期間で、修了証が交付されるものに限る。）。

イ

緩和ケアのための専門的な知識・技術を有する看護師の養成を目的とした研修である
こと。

ウ

エ
(８)

講義及び演習により、次の内容を含むものであること。
(イ)

ホスピスケア・疼痛緩和ケア総論及び制度等の概要(ロ)

悪性腫瘍又は後天性免疫不全症候群のプロセスとその治療(ハ)悪性腫瘍又は後天性免疫不全症候群患者の心理過程(ニ)

緩和ケアのためのアセスメント並びに症状緩和のための支援方法(ホ)

セルフケアへの支援及び家族支援の方法(ヘ)

ホスピス及び疼痛緩和のための組織的取組とチームアプローチ(ト)

ホスピスケア・緩和ケアにおけるリーダーシップとストレスマネジメント(チ)

コンサルテーション方法(リ)

ケアの質を保つためのデータ収集・分析等について実習により、事例に基づくアセスメントとホスピスケア・緩和ケアの実践(１)のエ又はクに掲げる薬剤師は、麻薬の投薬が行われている悪性腫瘍の患者に対する薬学的管理及び指導などの緩和ケアの経験を有する者であること。
(９)(１)のア、イ、オ及びカに掲げる医師については、緩和ケア病棟入院料の届出に係る担
当医師と兼任ではないこと。ただし、緩和ケア病棟入院料の届出に係る担当医師が複数名である場合は、緩和ケアチームに係る業務に関し専任である医師については、緩和ケア病棟入院料の届出に係る担当医師と兼任であっても差し支えないものとする。

(10)

症状緩和に係るカンファレンスが週１回程度開催されており、緩和ケアチームの構成員及び必要に応じて、当該患者の診療を担う保険医、看護師、薬剤師などが参加していること。

(11)

当該医療機関において緩和ケアチームが組織上明確に位置づけられていること。

(12)

院内の見やすい場所に緩和ケアチームによる診療が受けられる旨の掲示をするなど、患者に対して必要な情報提供がなされていること。

２

外来緩和ケア管理料の注５に関する施設基準
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。
- 48 -

３

届出に関する事項(１)

外来緩和ケア管理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式５の４を用いること。

(２)

外来緩和ケア管理料の注５に関する施設基準については、情報通信機器を用いた診療の届出を行っていればよく、外来緩和ケア管理料の注５として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第４の５
１

移植後患者指導管理料

臓器移植後に関する施設基準(１)

当該保険医療機関内に、以下の職種が連携して、診療を行う体制があること。
ア

臓器移植に従事した経験を２年以上有し、下記のいずれかの経験症例を持つ専任の常勤
医師
なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師（臓器移植に従事した経験を２年以上有し、下記のいずれかの経験症例を持つ医師に限る。）を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

イ(イ)

腎臓移植領域 10 例以上(ロ)

肝臓移植領域 10 例以上(ハ)（イ）及び（ロ）以外の臓器移植領域３例以上臓器移植に従事した経験を２年以上有し、移植医療に係る適切な研修を修了した専任の
常勤看護師

ウ
(２)

免疫抑制状態の患者の薬剤管理の経験を有する常勤薬剤師(１)のイにおける移植医療に係る適切な研修とは、次に掲げる全ての事項に該当するも

のをいう。
ア

医療関係団体が主催するものであること。

イ

移植医療に関する業務を実施する上で必要な内容を含み、通算して３日間以上の、講義、演習又は実習等からなる研修であること。ただし、実習を除く、講義又は演習等は 10
時間以上のものとする。

ウ

講義又は演習等により、臓器移植の特性に応じた、移植の適応、免疫反応、感染症等の合併症、移植プロセスに応じたコーディネーション等について研修するものであること。

(３)
２

移植医療に特化した専門外来が設置されていること。

造血幹細胞移植後に関する施設基準(１)

当該保険医療機関内に、以下の職種が連携して、診療を行う体制があること。
ア

造血幹細胞移植に従事した経験を２年以上有し、造血幹細胞移植を 10 例以上（小児科の場合は７例以上）の経験症例を持つ専任の常勤医師
なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師（造血幹細胞移植に従事した経験を２年以上有し、造血幹細胞移植を 10 例以上（小児科の場合は７例以上）の経験症例を持つ医師に限る。）を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなす- 49 -

ことができる。
イ

造血幹細胞移植に従事した経験を２年以上有し、移植医療に係る適切な研修を修了した専任の常勤看護師

ウ(２)

免疫抑制状態の患者の薬剤管理の経験を有する常勤薬剤師（１）のイにおける移植医療に係る適切な研修とは、次に掲げる全ての事項に該当するものをいう。
ア

医療関係団体が主催するものであること。

イ

移植医療に関する業務を実施する上で必要な内容を含み、通算して３日間以上の、講義、演習又は実習等からなる研修であること。ただし、実習を除く、講義又は演習等は 10
時間以上のものとする。

ウ

講義又は演習等により、造血幹細胞移植の特性に応じた、移植の適応、免疫反応、感染症等の合併症、移植プロセスに応じたコーディネーション等について研修するものであ
ること。

(３)
３

移植医療に特化した専門外来が設置されていること。

移植後患者指導管理料の注３に関する施設基準
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

４

届出に関する事項(１)

移植後患者指導管理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式５の５を用いること。

(２)

移植後患者指導管理料の注３に関する施設基準については、情報通信機器を用いた診療の届出を行っていればよく、移植後患者指導管理料の注３として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第４の６
１

糖尿病透析予防指導管理料

糖尿病透析予防指導管理料に関する施設基準(１)

当該保険医療機関内に、以下から構成される透析予防診療チームが設置されていること。

ア

糖尿病指導の経験を有する専任の医師

イ

糖尿病指導の経験を有する専任の看護師又は保健師

ウ

糖尿病指導の経験を有する専任の管理栄養士(２)(１)のアに掲げる医師は、糖尿病及び糖尿病性腎症の予防指導に従事した経験を５年以上有する者であること。

(３)(１)のイに掲げる看護師は、次のいずれかに該当する者であること。
ア

糖尿病及び糖尿病性腎症の予防指導に従事した経験を２年以上有し、かつ、この間に
通算 1,000 時間以上糖尿病患者の療養指導を行った者であって、適切な研修を修了した者
なお、ここでいう適切な研修とは、次の要件を満たすものをいうこと。
(イ)

国又は医療関係団体等が主催する研修であること。

(ロ)

糖尿病患者への生活習慣改善の意義・基礎知識、評価方法、セルフケア支援及び事例分析・評価等の内容が含まれるものであること。
(ハ)

糖尿病患者の療養指導について十分な知識及び経験のある医師、看護師等が行う演習が含まれるものであること。
- 50 -

(ニ)イ(４)

通算して 10 時間以上のものであること。

糖尿病及び糖尿病性腎症の予防指導に従事した経験を５年以上有する者(１)のイに掲げる保健師は、糖尿病及び糖尿病性腎症の予防指導に従事した経験を２年以上有する者であること。
(５)(１)のウに掲げる管理栄養士は、糖尿病及び糖尿病性腎症の栄養指導に従事した経験を５年以上有する者であること。

(６)(２)から(４)までに規定する医師、看護師又は保健師のうち、少なくとも１名以上は常勤であること。

(７)(２)から(５)までに規定する医師、看護師又は保健師及び管理栄養士のほか、薬剤師、理学療法士が配置されていることが望ましいこと。

(８)

注３に規定する点数を算定する場合は、以下から構成される透析予防診療チームにより、透析予防に係る専門的な診療が行われていること。
ア

糖尿病指導の経験を有する医師（(２)を満たすこと。）

イ

糖尿病指導の経験を有する看護師又は保健師（看護師にあっては、(３)のアを満たすこと。保健師にあっては、(４)を満たすこと。）

ウ(９)

糖尿病指導の経験を有する管理栄養士（(５)を満たすこと。）
注４に規定する高度腎機能障害患者指導加算を算定する場合は、次に掲げるイのアに対する割合が５割を超えていること。
ア

４月前までの３か月間に糖尿病透析予防指導管理料を算定した患者で、同期間内に算出した eGFRCr 又は eGFRCys（ml/分/1.73 ㎡）が 30 未満であったもの（死亡したもの、透析を導入したもの及び腎臓移植を受けたものを除き６人以上が該当する場合に限る。）

イ

アの算定時点（複数ある場合は最も早いもの。以下同じ。）から３月以上経過した時
点で以下のいずれかに該当している患者(イ)

血清クレアチニン又はシスタチン C がアの算定時点から不変又は低下していること(ロ)

尿たんぱく排泄量がアの算定時点から 20％以上低下していること(ハ)

アで eGFRCr 又は eGFRCys を算出した時点から前後３月時点の eGFRCr 又は eGFRCys を比較し、その１月当たりの低下が 30％以上軽減していること(10)

糖尿病教室を定期的に実施すること等により、糖尿病について患者及びその家族に対して説明が行われていること。

(11)

糖尿病透析予防指導管理料を算定した患者の状態の変化等について、別添２の様式５の７を用いて、地方厚生（支）局長に報告していること。

２

糖尿病透析予防指導管理料の注６に関する施設基準
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

３

届出に関する事項(１)

糖尿病透析予防指導管理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式５の６を用いること。

なお、高度腎機能障害患者指導加算に係る届出は、別添２の様式５の８を用いること。
(２)

糖尿病透析予防指導管理料の注５に関する施設基準については、情報通信機器を用いた診療の届出を行っていればよく、糖尿病透析予防指導管理料の注５として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。
- 51 -

第４の７
１

小児運動器疾患指導管理料

小児運動器疾患指導管理料に関する施設基準(１)

以下の要件をいずれも満たす常勤の医師が１名以上勤務していること。
ア

整形外科の診療に従事した経験を５年以上有していること。

イ

小児の運動器疾患に係る適切な研修を修了していること。

(２)

当該保険医療機関において、小児の運動器疾患の診断・治療に必要な単純撮影を行う体制を有していること。

(３)

必要に応じて、当該保険医療機関の病床又は連携する保険医療機関の病床において、入院可能な体制を有していること。

２

届出に関する事項
小児運動器疾患指導管理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式５の８の２を用いること。

第４の８
１

乳腺炎重症化予防ケア・指導料

乳腺炎重症化予防ケア・指導料に関する施設基準(１)

当該保険医療機関内に、乳腺炎の重症化及び再発予防の指導並びに乳房に係る疾患の診療の経験を有する医師が配置されていること。

(２)

当該保険医療機関内に、乳腺炎の重症化及び再発予防並びに母乳育児に係るケア及び指導に従事した経験を５年以上有し、助産に関する専門の知識や技術を有することについて医療関係団体等から認証された専任の助産師が、１名以上配置されていること。

２

届出に関する事項
乳腺炎重症化予防ケア・指導料の施設基準に係る届出は、別添２の２を用いること。

第４の９
１

婦人科特定疾患治療管理料

婦人科特定疾患治療管理料に関する施設基準(１)

当該保険医療機関内に婦人科疾患の診療を行うにつき十分な経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(２)(１)に掲げる医師は、器質性月経困難症の治療に係る適切な研修を修了していること。
なお、ここでいう適切な研修とは次のものをいうこと。

２

ア

国又は医療関係団体等が主催する研修であること。

イ

器質性月経困難症の病態、診断、治療及び予防の内容が含まれるものであること。

ウ

通算して６時間以上のものであること。

届出に関する事項
婦人科特定疾患治療管理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式５の 10 を用いること。

第４の 10１

腎代替療法指導管理料

腎代替療法指導管理料に関する施設基準(１)

以下の要件を満たしていること。

ア

説明に当たっては、関連学会の作成した腎代替療法選択に係る資料又はそれらを参考に作成した資料に基づき説明を行うこと。
- 52 -

イ「Ｃ１０２」在宅自己腹膜灌流指導管理料を過去１年間で 12 回以上算定していること。

ウ

腎移植について、患者の希望に応じて適切に相談に応じており、かつ、腎移植に向けた手続きを行った患者が前年に３人以上いること。なお、腎移植に向けた手続き等を行った患者とは、日本臓器移植ネットワークに腎臓移植希望者として新規に登録された患者、先行的腎移植が実施された患者又は腎移植が実施され透析を離脱した患者をいう。
(２)

当該保険医療機関内に、以下の職種が連携して診療を行う体制があること。
ア

腎臓内科の診療に３年以上従事した経験を有する専任の常勤医師

イ

５年以上看護師として医療に従事し、腎臓病患者の看護について３年以上の経験を有す

る専任の常勤看護師(３)

腎臓病について患者及びその家族等に対する説明を目的とした腎臓病教室を定期的に実施すること。

２

腎代替療法指導管理料の注３に関する施設基準
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

３

届出に関する事項(１)

腎代替療法指導管理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式２の２を用いること。

(２)

腎代替療法指導管理料の注３に関する施設基準については、情報通信機器を用いた診療の届出を行っていればよく、腎代替療法指導管理料の注３として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第４の 11
１

一般不妊治療管理料

一般不妊治療管理料に関する施設基準(１)

産科、婦人科、産婦人科又は泌尿器科を標榜する保険医療機関であること。

(２)

当該保険医療機関内に、産科、婦人科若しくは産婦人科について合わせて５年以上又は泌尿器科について５年以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。また、
そのうち１名以上は、不妊症の患者に係る診療を主として実施する医師として 20 例以上の症例を実施していること。

(３)

以下のいずれかを満たす施設であること。

ア

生殖補助医療管理料の施設基準に係る届出を行っていること。

イ

生殖補助医療管理料の施設基準に係る届出を行っている保険医療機関との連携体制を構築していること。

(４)２

国が示す不妊症に係る医療機関の情報提供に関する事業に協力すること。

届出に関する事項
一般不妊治療管理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式５の 11 を用いること。

第４の 12１生殖補助医療管理料

生殖補助医療管理料１に関する施設基準(１)

産科、婦人科、産婦人科又は泌尿器科を標榜する保険医療機関であること。

(２)

当該保険医療機関内に、産科、婦人科若しくは産婦人科について合わせて５年以上又は泌尿器科について５年以上の経験を有し、かつ、生殖補助医療に係る２年以上の経験を有す
る常勤の医師が１名以上配置されていること。
- 53 -

(３)

当該保険医療機関内に、日本産科婦人科学会の体外受精・胚移植に関する登録施設における生殖補助医療に係る１年以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(４)

当該保険医療機関内に、配偶子・胚の管理に係る責任者が１名以上配置されていること。

(５)

当該保険医療機関内に、関係学会による配偶子・胚の管理に係る研修を受講した者が１名以上配置されていることが望ましい。

(６)

日本産科婦人科学会の体外受精・胚移植に関する登録施設であること。また、日本産科婦人科学会のＡＲＴオンライン登録へのデータ入力を適切に実施すること。

(７)

採卵を行う専用の室を備えているとともに、患者の緊急事態に対応するための以下の装置・器具等を有していること。ただし、採卵、培養及び凍結保存を行う専用の室は、同一のものであって差し支えない。
ア

酸素供給装置

イ

吸引装置

ウ

心電計

エ

呼吸循環監視装置

オ

救急蘇生セット(８)

培養を行う施錠可能な専用の室を備えていること。

(９)

凍結保存を行う施錠可能な専用の室を備えていること。また、凍結保存に係る記録について、診療録と合わせて保存すること。

(10)

当該保険医療機関において、医療に係る安全管理を行う体制が整備されていること。

(11)

安全管理のための指針が整備されていること。また、安全管理に関する基本的な考え方、
医療事故発生時の対応方法等が文書化されていること。

(12)

安全管理のための医療事故等の院内報告制度が整備されていること。また、報告された
医療事故、インシデント等について分析を行い、改善策を講ずる体制が整備されていること。

(13)

安全管理の責任者等で構成される委員会が月１回程度開催されていること。なお、安全管理の責任者の判断により、当該委員会を対面によらない方法で開催しても差し支えない。

(14)

安全管理の体制確保のための職員研修が定期的に開催されていること。

(15)

配偶子・胚の管理を専ら担当する複数の常勤の医師又は配偶子・胚の管理に係る責任者が確認を行い、配偶子・胚の取り違えを防ぐ体制が整備されていること。

(16)

緊急時の対応のため、時間外・夜間救急体制が整備されていること又は他の保険医療機
関との連携により時間外・夜間救急体制が整備されていること。

(17)

胚移植術を実施した患者の出産に係る経過について把握する体制を有していること。

(18)

胚移植術の回数を含む患者の治療経過について把握する体制を有していること。また、当該保険医療機関において実施した胚移植術の実施回数について、他の保険医療機関から情報提供を求められた場合には、それに応じること。

(19)

以下のいずれかを満たす施設であることが望ましい。

ア

精巣内精子採取術に係る届出を行っていること。

イ

精巣内精子採取術に係る届出を行っている他の保険医療機関との連携体制を構築してい
ること。

(20)

国が示す不妊症に係る医療機関の情報提供に関する事業に協力すること。

(21)

以下の体制を有していること。
- 54 -

ア

看護師、公認心理師等の患者からの相談に対応する専任の担当者を配置していること。

イ

社会福祉士等の保健医療サービス及び福祉サービスとの連携調整を担当する者を配置していること。

ウ

他の保健医療サービス及び福祉サービスとの連携調整及びこれらのサービスに関する情報提供に努めること。

(22)

当面の間、(６)から(９)の基準については、他の保険医療機関との契約を行っている場
合又は他の保険医療機関と特別の関係にある場合であって、当該他の保険医療機関が生殖補助医療管理料１又は２に係る届出を行っている場合には、当該他の保険医療機関との連係により要件を満たすものとして差し支えない。

２

生殖補助医療管理料２に関する施設基準(１)

１の(１)から(20)までの基準を全て満たしていること。

(２)

当面の間、(６)から(９)の基準については、他の保険医療機関との契約を行っている場
合又は他の保険医療機関と特別の関係にある場合であって、当該他の保険医療機関が生殖補助医療管理料１又は２に係る届出を行っている場合には、当該他の保険医療機関との連係により要件を満たすものとして差し支えない。

３

届出に関する事項
生殖補助医療管理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式５の 12 を用いること。また、毎
年８月において、前年度における症例数等について、別添２の様式５の 12 の２により届け出る
こと。

第４の 13１

二次性骨折予防継続管理料

二次性骨折予防継続管理料に関する施設基準(１)

当該保険医療機関内に、以下の職種が連携して診療を行う体制が整備されていること。

ア骨粗鬆症の診療を担当する専任の常勤医師

イ

専任の常勤看護師

ウ

専任の常勤薬剤師(２)(１)のウに掲げる専任の常勤薬剤師については、当該保険医療機関内に常勤の薬剤師が配置されていない場合に限り、地域の保険医療機関等と連携し、診療を行う体制が整備されていることで差し支えない。

(３)

当該保険医療機関内において「骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン」及び「骨折リエゾン
サービス（FLS）クリニカルスタンダード」を参照にした上で、院内職員を対象とした「骨粗鬆症に対する知識の共有と FLS の意義について」の研修会を年に１回以上実施すること。

(４)

二次性骨折予防継続管理料１については、急性期一般入院基本料、地域一般入院基本料又は７対１入院基本料若しくは 10 対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又は専門病院入院基本料に限る。）、有床診療所入院基本料又は地域包括医療病棟入院料に係る届出を行っている保険医療機関であること。
(５)

二次性骨折予防継続管理料２については、地域包括ケア病棟入院料、地域包括ケア入院医

療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料又は回復期リハビリテーション入院医療管理料に係る届出を行っている保険医療機関の病棟であること。
２

届出に関する事項- 55 -

(１)二次性骨折予防継続管理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式５の 13 を用いること。

(２)

新たに届出を行う保険医療機関については、当該届出を行う日から起算して１年以内に１の(３)による研修会等を開催することが決まっている場合にあっては、(３)の要件を満たしているものとする。なお、当該届出時に研修会等の開催予定日がわかる書類を添付すること。

第４の 14１アレルギー性鼻炎免疫療法治療管理料

アレルギー性鼻炎免疫療法治療管理料に関する施設基準(１)

当該保険医療機関内にアレルギーの診療に従事した経験を３年以上有する常勤医師が１名以上配置されていること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時
間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師（アレルギーの診療に従事した経験を３年以上有する医師に限る。）を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

(２)

アレルゲン免疫療法に伴う副作用が生じた場合に対応できる体制が整備されていること。

(３)

院内の見やすい場所にアレルゲン免疫療法を行っている旨の掲示をするなど、患者に対して必要な情報提供がなされていること。

２

届出に関する事項
アレルギー性鼻炎免疫療法治療管理料の施設基準については、当該基準を満たしていればよく、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第４の 15１

下肢創傷処置管理料

下肢創傷処置管理料に関する施設基準
以下の要件を全て満たす常勤の医師が１名以上勤務していること。
(１)

整形外科、形成外科、皮膚科、外科、心臓血管外科又は循環器内科の診療に従事した経験を５年以上有していること。

(２)
２

下肢創傷処置に関する適切な研修を修了していること。

届出に関する事項
下肢創傷処置管理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式５の 14 を用いること。

第４の 16１

慢性腎臓病透析予防指導管理料

慢性腎臓病透析予防指導管理料に関する施設基準(１)

当該保険医療機関内に、以下から構成される透析予防診療チームが設置されていること。

ア

慢性腎臓病指導の経験を有する専任の医師

イ

慢性腎臓病指導の経験を有する専任の看護師又は保健師

ウ

慢性腎臓病指導の経験を有する専任の管理栄養士(２)(１)のアに掲げる医師は、慢性腎臓病の予防指導に従事した経験を５年以上有する者で
あること。

(３)

(１)のイに掲げる看護師は、慢性腎臓病の予防指導に従事した経験を３年以上有する者であること。

(４)(１)のイに掲げる保健師は、慢性腎臓病の予防指導に従事した経験を２年以上有する者- 56 -

であること。
(５)(１)のウに掲げる管理栄養士は、慢性腎臓病の栄養指導に従事した経験を３年以上有する者であること。

(６)(１)のア、イ及びウに掲げる透析予防診療チームに所属する者のいずれかは、慢性腎臓病の予防指導に係る適切な研修を修了した者であることが望ましいこと。

(７)(２)から(４)までに規定する医師、看護師又は保健師のうち、少なくとも１名以上は常勤であること。

(８)(２)から(５)までに規定する医師、看護師又は保健師及び管理栄養士のほか、薬剤師、理学療法士が配置されていることが望ましいこと。

(９)

腎臓病教室を定期的に実施すること等により、腎臓病について患者及びその家族に対して説明が行われていること。ただし、当該教室はＢ００１の「26」糖尿病透析予防指導管
理料に規定する糖尿病教室（腎臓病についての内容が含まれる場合に限る。）の実施により代えることとしても差し支えない。

(10)

慢性腎臓病透析予防指導管理料を算定した患者の状態の変化等について、別添２の様式
13 の 10 を用いて、地方厚生（支）局長に報告していること。

２

慢性腎臓病透析予防指導管理料の注３に関する施設基準
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

３

届出に関する事項(１)

慢性腎臓病透析予防指導管理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 13 の９を用いる
こと。

(２)

慢性腎臓病透析予防指導管理料の注３に関する施設基準については、情報通信機器を用いた診療の届出を行っていればよく、慢性腎臓病透析予防指導管理料の注３として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第５１

小児科外来診療料
小児抗菌薬適正使用支援加算の施設基準
薬剤耐性（ＡＭＲ）対策アクションプラン（平成 28 年４月５日 国際的に脅威となる感染症
対策関係閣僚会議）に位置づけられた「地域感染症対策ネットワーク（仮称）」に係る活動に参加し、又は感染症にかかる研修会等に定期的に参加していること。

２

小児抗菌薬適正使用支援加算の施設基準の届出に関する事項
当該基準を満たしていればよく、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はない
こと。

第６
１

地域連携小児夜間・休日診療料
地域連携小児夜間・休日診療料１に関する施設基準(１)

小児を夜間、休日又は深夜において診療することができる体制を有していること。

(２)

夜間、休日又は深夜に小児科を担当する医師（近隣の保険医療機関を主たる勤務先とするものに限る。）として３名以上を届け出ており、うち２名以上は専ら小児科を担当する医師であること。

(３)

地域に、夜間、休日又は深夜であって小児の救急医療の確保のために当該保険医療機関- 57 -

があらかじめ定めた時間が周知されていること。
(４)

緊急時に小児が入院できる体制が確保されていること又は他の保険医療機関との連携に
より緊急時に小児が入院できる体制が整備されていること。

２

地域連携小児夜間・休日診療料２に関する施設基準(１)

小児を 24 時間診療することができる体制を有していること。

(２)

専ら小児科を担当する医師（近隣の診療所等の保険医療機関を主たる勤務先とするものに限る。）として３名以上を届け出ていること。

(３)

地域に、小児の救急医療の確保のために当該保険医療機関が６歳未満の小児を 24 時間診療することが周知されていること。

(４)

緊急時に小児が入院できる体制が確保されていること又は他の保険医療機関との連携に
より緊急時に小児が入院できる体制が整備されていること。

３

届出に関する事項(１)

地域連携小児夜間・休日診療料１及び２の施設基準に係る届出は、別添２の様式７を用
いること。

(２)

開放利用に関わる地域の医師会等との契約及び当該医療機関の運営規程等を記載すること。

(３)２の(１)に掲げる事項については、その体制の概要を添付すること。

第６の２

削除

第６の３

地域連携夜間・休日診療料

１

地域連携夜間・休日診療料に関する施設基準(１)

救急患者を夜間、休日又は深夜において診療することができる体制を有していること。

(２)

夜間、休日又は深夜に診療を担当する医師（近隣の保険医療機関を主たる勤務先とするものに限る。）として３名以上届け出ること。また診療を行う時間においては、当該保険医療機関内に常時医師が２名以上配置されており、患者の来院状況に応じて速やかに対応できる体制を有していること。届出医師、診療に当たる医師については地域連携小児夜間・休日
診療料における届出医師、診療に当たる医師と兼務可能であるが、成人を診療できる体制で
あること。

(３)

地域に、夜間、休日又は深夜であって救急医療の確保のために当該保険医療機関があらかじめ定めた時間が周知されていること。

(４)

緊急時に患者が入院できる体制が確保されていること又は他の保険医療機関との連携に
より緊急時に入院できる体制が整備されていること。

(５)

当該保険医療機関において、末梢血液一般検査、エックス線撮影を含む必要な診療が常時実施できること。なお、末梢血液一般検査及びエックス線撮影を含む必要な診療が常時実施できる体制をとっていれば、当該保険医療機関と同一の敷地内にある別の保険医療機関の設備を用いても差し支えない。

２

届出に関する事項(１)

地域連携夜間・休日診療料の施設基準に係る届出は、別添２の様式７の２を用いること。

(２)

開放利用に関わる地域の医師会等との契約及び当該医療機関の運営規程等を記載するこ- 58 -

と。

第６の３の２
１

乳幼児育児栄養指導料

乳幼児育児栄養指導料の注２に関する施設基準
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

２

届出に関する事項
乳幼児育児栄養指導料の注２に関する施設基準については、情報通信機器を用いた診療の届出を行っていればよく、乳幼児育児栄養指導料の注２として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第６の４
１

院内トリアージ実施料

院内トリアージ実施料に関する施設基準(１)

以下の項目を含む院内トリアージの実施基準を定め、定期的に見直しを行っていること。

ア

トリアージ目標開始時間及び再評価時間

イ

トリアージ分類ウ

トリアージの流れ
なお、トリアージの流れの中で初回の評価から一定時間後に再評価すること。

(２)患者に対して、院内トリアージの実施について説明を行い、院内の見やすい場所への掲
示等により周知を行っていること。

(３)（２）の掲示事項について、原則として、ウェブサイトに掲載していること。自ら管理するホームページ等を有しない場合については、この限りではないこと。

(４)

専任の医師又は救急医療に関する３年以上の経験を有する専任の看護師が配置されていること。

２

届出に関する事項(１)

院内トリアージ実施料の施設基準に係る届出は、別添２の様式７の３を用いること。

(２)

令和７年５月 31 日までの間に限り、１の（３）に該当するものとみなす。

第６の５
１

夜間休日救急搬送医学管理料

夜間休日救急搬送医学管理料に関する施設基準(１)

休日又は夜間における救急医療の確保のために診療を行っていると認められる次に掲げ
る保険医療機関であって、医療法（昭和 23 年法律第 205 号）第 30 条の４の規定に基づき都道府県が作成する医療計画に記載されている第二次救急医療機関であること又は都道府県知事の指定する精神科救急医療施設であること。
ア

地域医療支援病院（医療法第４条第１項に規定する地域医療支援病院）

イ

救急病院等を定める省令（昭和 39 年厚生省令第８号）に基づき認定された救急病院又は救急診療所ウ「救急医療対策の整備事業について」に規定された病院群輪番制病院、病院群輪番制に参加している有床診療所又は共同利用型病院
なお、精神科救急医療施設の運営については、平成７年 10 月 27 日健医発第 1321 号厚生省保健医療局長通知に従い実施されたい。
- 59 -

(２)第二次救急医療施設として必要な診療機能及び専用病床を確保するとともに、診療体制として通常の当直体制のほかに重症救急患者の受入れに対応できる医師等を始めとする医療従事者を確保していること。

(３)

夜間又は休日において入院治療を必要とする重症患者に対して救急医療を提供する日を
地域の行政部門、医師会等の医療関係者及び救急搬送機関等にあらかじめ周知していること。

２

救急搬送看護体制加算１に関する施設基準(１)

救急用の自動車（消防法（昭和 23 年法律第 186 号）及び消防法施行令（昭和 36 年政令第 37 号）に規定する市町村又は都道府県の救急業務を行うための救急隊の救急自動車並びに道路交通法（昭和 35 年法律第 105 号）及び道路交通法施行令（昭和 35 年政令第 270 号）に規定する緊急自動車（傷病者の緊急搬送に用いるものに限る。）をいう。）又は救急医療用ヘリコプターを用いた救急医療の確保に関する特別措置法（平成 19 年法律第 103 号）第２条に規定する救急医療用ヘリコプターによる搬送件数（以下この区分において「救急搬送件数」という。）が、年間で 1,000 件以上であること。

(２)

救急患者の受入への対応に係る専任の看護師が複数名配置されていること。当該専任の看護師は、「Ｂ００１－２－５」院内トリアージ実施料に係る専任の看護師を兼ねることができる。

３

救急搬送看護体制加算２に関する施設基準(１)

救急搬送件数が年間で 200 件以上であること。

(２)

救急患者の受入への対応に係る専任の看護師が配置されていること。当該専任の看護師
は、「Ｂ００１－２－５」院内トリアージ実施料に係る専任の看護師を兼ねることができる。

４

届出に関する事項
夜間休日救急搬送医学管理料の施設基準に係る取扱いについては、当該基準を満たしていればよく、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。ただし、救急搬送看護体制加算１又は２の施設基準に係る届出は、別添２の様式７の３により届け出ること。

第６の６
１

外来リハビリテーション診療料

外来リハビリテーション診療料に関する施設基準(１)

心大血管疾患リハビリテーション料、脳血管疾患等リハビリテーション料、運動器リハビリテーション料又は呼吸器リハビリテーション料の届出を行っていること。

(２)

当該診療料を算定する患者がリハビリテーションを実施している間、患者の急変時等に連絡を受けるとともに、リハビリテーションを担当する医師が直ちに診察を行える体制にあること。

２

届出に関する事項
心大血管疾患リハビリテーション料、脳血管疾患等リハビリテーション料、運動器リハビリ
テーション料又は呼吸器リハビリテーション料の届出を行っていればよく、外来リハビリテーシ
ョン診療料として特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第６の７１

外来放射線照射診療料

外来放射線照射診療料に関する施設基準(１)

放射線照射の実施時において、当該保険医療機関に放射線治療医（放射線治療の経験を- 60 -

５年以上有するものに限る。）が配置されていること。
(２)

専従の看護師及び専従の診療放射線技師がそれぞれ１名以上勤務していること。なお、当該専従の診療放射線技師は、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療
計画加算、一回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子
線治療、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法医学管理
加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る常勤の診療放射線技師を兼任することができる。
なお、専従の看護師は、粒子線治療医学管理加算及びホウ素中性子捕捉療法医学管理加算に係る常勤の看護師を兼任することはできない。

(３)

放射線治療に係る医療機器の安全管理、保守点検及び安全使用のための精度管理を専ら担当する技術者（放射線治療の経験を５年以上有するものに限る。）が１名以上勤務していること。なお、当該技術者は、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療
計画加算、一回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子
線治療、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法医学管理
加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る常勤の診療放射線技師との兼任はできないが、医療機器安全管理料２に係る技術者を兼任することができる。また、遠隔放射線治療計画加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策
加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、ホウ素中性子捕捉療法及び画像誘導密封小線源治療加算に係る担当者との兼任もできない。

(４)

合併症の発生により速やかに対応が必要である場合等、緊急時に放射線治療医が対応できる連絡体制をとること。

２

届出に関する事項
外来放射線照射診療料の施設基準に係る届出は、別添２の様式７の６を用いること。

第６の８
１

地域包括診療料

地域包括診療料１に関する施設基準(１)から(11)までの基準を全て満たしていること。
(１)

診療所又は許可病床数が 200 床未満の病院であること。

(２)

当該医療機関に、慢性疾患の指導に係る適切な研修を修了した医師（以下この区分において「担当医」という。）を配置していること。なお、担当医は認知症に係る適切な研修を修了していることが望ましい。

(３)

次に掲げる事項を院内の見やすい場所に掲示していること。
ア

健康相談及び予防接種に係る相談を実施している旨を院内掲示していること。

イ

当該保険医療機関に通院する患者について、介護支援専門員及び相談支援専門員からの相談に適切に対応することが可能であること。
ウ

患者の状態に応じ、28 日以上の長期の投薬を行うこと又はリフィル処方箋を交付す

ることについて、当該対応が可能であること。
(４)(３)のア、イ及びウの掲示事項について、原則として、ウェブサイトに掲載していること。自ら管理するホームページ等を有しない場合については、この限りではないこと。
- 61 -

(５)診療所において、当該患者に対し院外処方を行う場合は、24 時間対応をしている薬局と連携をしていること。

(６)

当該保険医療機関の敷地内における禁煙の取扱いについて、次の基準を満たしていること。
ア

当該保険医療機関の敷地内が禁煙であること。

イ

保険医療機関が建造物の一部分を用いて開設されている場合は、当該保険医療機関の保有又は借用している部分が禁煙であること。

(７)

介護保険制度の利用等に関する相談を実施している旨を院内掲示し、かつ、要介護認定に係る主治医意見書を作成しているとともに、以下のいずれか一つを満たしていること。
ア

介護保険法（平成９年法律第 123 号）第 46 条第１項に規定する指定居宅介護支援事
業者の指定を受けており、かつ、常勤の介護支援専門員（同法第７条第５項に規定するものをいう。）を配置していること。

イ

介護保険法第８条第６項に規定する居宅療養管理指導又は同条第 10 項に規定する短期入所療養介護等を提供した実績があること。

ウ

当該医療機関において、同一敷地内に介護サービス事業所（介護保険法に規定する事
業を実施するものに限る。）を併設していること。

エ

担当医が「地域包括支援センターの設置運営について」（平成 18 年 10 月 18 日付老
計発 1018001 号・老振発 1018001 号・老老発 1018001 号厚生労働省老健局計画課長・振興課長・老人保健課長通知）に規定する地域ケア会議に年１回以上出席していること。

オ

介護保険によるリハビリテーション（介護保険法第８条第５項に規定する訪問リハビ
リテーション、同条第８項に規定する通所リハビリテーション、第８条の２第４項に規定する介護予防訪問リハビリテーション、同条第６項に規定する介護予防通所リハビリテーションに限る。）を提供していること（なお、要介護被保険者等に対して、維持期の運動器リハビリテーション料、脳血管疾患等リハビリテーション料又は廃用症候群リハビリテーション料を原則として算定できないことに留意すること。）。

カ

担当医が、介護保険法第 14 条に規定する介護認定審査会の委員の経験を有すること。

キ

担当医が、都道府県等が実施する主治医意見書に関する研修会を受講していること。

ク

担当医が、介護支援専門員の資格を有していること。

ケ

病院の場合は、「Ａ２４６」入退院支援加算の注８に規定する総合機能評価加算の届出を行っていること又は介護支援等連携指導料を算定していること。

コ

担当医が、「認知症初期集中支援チーム」等、市区町村が実施する認知症施策に協力している実績があること。

(８)

以下の全てを満していること。
ア

診療所の場合(イ)

時間外対応加算１の届出を行っていること。

(ロ)

常勤換算２名以上の医師が配置されており、うち１名以上が常勤の医師である
こと。

(ハ)
イ

在宅療養支援診療所であること。

病院の場合- 62 -

(９)(イ)

地域包括ケア病棟入院料の届出を行っていること。

(ロ)

在宅療養支援病院の届出を行っていること。

以下のア～ウのいずれかを満たすこと。
ア

担当医が、指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 38 号）第 13 条第９号に規定するサービス担当者会議に参加した実績があること。

イ

担当医が、地域ケア会議に出席した実績があること。

ウ

保険医療機関において、介護支援専門員と対面あるいはＩＣＴ等を用いた相談の機会を設けていること。なお、対面で相談できる体制を構築していることが望ましい。

(10)

外来診療から訪問診療への移行に係る実績について、以下の全てを満たしていること。

ア

直近１年間に、当該保険医療機関での継続的な外来診療を経て、「Ｃ００１」在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」、「Ｃ００１－２」在宅患者訪問診療料(Ⅱ)（注１のイの場合に限る。）又は「Ｃ０００」往診料を算定した患者の数の合計が、10 人以上であること。

イ

直近１か月に初診、再診、往診又は訪問診療を実施した患者のうち、往診又は訪問診療を実施した患者の割合が 70％未満であること。

(11)

当該保険医療機関において、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プ
ロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、適切な意思決定支援に関する指針を定めていること。

２

地域包括診療料２に関する施設基準
１の(１)から(９)まで及び(11)の基準を全て満たしていること。

３

届出に関する事項(１)

地域包括診療料１又は２の施設基準に係る届出は、別添２の様式７の７を用いること。

(２)

令和６年９月 30 日までの間に限り、１の(３)、(９)又は(11)を満たしているものとする。

(３)

令和７年５月 31 日までの間に限り、１の(４)を満たしているものとする。

第６の８の２
１認知症地域包括診療料

認知症地域包括診療料１に関する基準
第６の８に掲げる地域包括診療料１の届出を行っていること。

２

認知症地域包括診療料２に関する基準
第６の８に掲げる地域包括診療料２の届出を行っていること。

３

届出に関する事項
地域包括診療料１又は２の届出を行っていればよく、認知症地域包括診療料１又は２として
特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第６の８の３１

小児かかりつけ診療料

小児かかりつけ診療料１に関する施設基準(１)

専ら小児科又は小児外科を担当する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(２)「Ｂ００１－２」小児科外来診療料を算定していること。
- 63 -

(３)「Ａ００１」の注 10 に規定する時間外対応加算１又は時間外対応加算３に係る届出を行っていること。

(４)(１)に掲げる医師が、以下の項目のうち、２つ以上に該当すること。
ア

母子保健法（昭和 40 年法律第 141 号）第 12 条又は 13 条の規定による乳幼児の健康診
査（市町村を実施主体とする１歳６か月、３歳児等の乳幼児の健康診査）を実施していること

イ

予防接種法（昭和 23 年法律第 68 号）第５条第１項の規定による予防接種（定期予防接種）を実施していることウ

過去 1 年間に 15 歳未満の超重症児又は準超重症児に対して在宅医療を提供した実績を有していることエ幼稚園の園医、保育所の嘱託医又は小学校若しくは中学校の学校医に就任していること(５)(１)に掲げる医師は、発達障害等に関する適切な研修及び虐待に関する適切な研修を修了していることが望ましい。

２

小児かかりつけ診療料２に関する施設基準(１)

１の(１)、(２)、(４)及び（５）の基準を満たしていること。

(２)

次のいずれかの基準を満たしていること。
ア「Ａ００１」の注 10 に規定する時間外対応加算２又は時間外対応加算４に係る届出を行っていること。

イ

以下のいずれも満たすものであること。
(イ)

在宅当番医制等により、初期小児救急医療に参加し、休日又は夜間の診療を年６回以上の頻度で行っていること。

(ロ)

当該保険医療機関が表示する診療時間以外の時間にあっては、留守番電話等により、地域において夜間・休日の小児科外来診療を担当する医療機関や都道府県等が設置する小児医療に関する電話相談の窓口（＃8000 等）等の案内を行うなど、対応に配慮すること。

３

小児抗菌薬適正使用支援加算に関する施設基準
薬剤耐性（ＡＭＲ）対策アクションプラン（平成 28 年４月５日国際的に脅威となる感染症対策関係閣僚会議）に位置づけられた「地域感染症対策ネットワーク（仮称）」に係る活動に参加
し、又は感染症にかかる研修会等に定期的に参加していること。

４

届出に関する事項
小児かかりつけ診療料１又は２の施設基準に係る届出は、別添２の様式７の８を用いること。
小児抗菌薬適正使用支援加算の施設基準については、当該基準を満たしていればよく、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第６の８の４１

外来腫瘍化学療法診療料

外来腫瘍化学療法診療料１に関する施設基準(１)

外来化学療法を実施するための専用のベッド（点滴注射による化学療法を実施するに適したリクライニングシート等を含む。）を有する治療室を保有していること。なお、外来化
学療法を実施している間は、当該治療室を外来化学療法その他の点滴注射（輸血を含む。）- 64 -

以外の目的で使用することは認められないものであること。
(２)

化学療法の経験を５年以上有する専任の常勤医師が勤務していること。

(３)

化学療法の経験を５年以上有する専任の看護師が化学療法を実施している時間帯において常時当該治療室に勤務していること。

(４)

化学療法に係る調剤の経験を５年以上有する専任の常勤薬剤師が勤務していること。

(５)

専任の医師、看護師又は薬剤師が院内に常時１人以上配置され、本診療料を算定している患者から電話等による緊急の相談等に 24 時間対応できる連絡体制が整備されていること。

(６)

急変時等の緊急時に当該患者が入院できる体制が確保されていること又は他の保険医療機関との連携により緊急時に当該患者が入院できる体制が整備されていること。

(７)

実施される化学療法のレジメン（治療内容）の妥当性を評価し、承認する委員会を開催
していること。
当該委員会は、化学療法に携わる各診療科の医師の代表者（代表者数は、複数診療科の場
合は、それぞれの診療科で１名以上（１診療科の場合は、２名以上）の代表者であること。）、業務に携わる看護師、薬剤師及び必要に応じてその他の職種から構成されるもので、少なくとも年１回開催されるものとする。

(８)「Ｂ００１」の「22」がん性疼痛緩和指導管理料の届出を行っていること。

(９)「Ｂ００１」の「23」がん患者指導管理料のロの届出を行っていることが望ましい。

(10)(２)に掲げる医師は、次に掲げるいずれかの研修を修了した者であること。
ア

がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会の開催指針に準拠した緩和ケア研修会

イ

緩和ケアの基本教育のための都道府県指導者研修会（国立研究開発法人国立がん研究センター主催）等(11)

患者と患者を雇用する事業者が共同して作成した勤務情報を記載した文書の提出があった場合に、就労と療養の両立に必要な情報を提供すること並びに診療情報を提供した後の勤務環境の変化を踏まえ療養上必要な指導を行うことが可能である旨をウェブサイトに掲載していることが望ましい。

(12)

患者の急変時の緊急事態等に対応するための指針が整備されていることが望ましい。

(13)

外来腫瘍化学療法診療料３の届出を行っている他の保険医療機関において外来化学療法を実施している患者が、緊急時に当該保険医療機関に受診できる体制を確保している場合については、連携する保険医療機関の名称等をあらかじめ地方厚生(支)局長に届け出ていること。また、連携する保険医療機関の名称等については、当該保険医療機関の見やすい場所に掲示していること。

(14)(5)、(6)及び(7)に係る対応を行っていることについて、当該保険医療機関の見やすい場
所に掲示していること。

(15)(13)及び(14)の掲示事項について、原則として、ウェブサイトに掲載していること。自ら管理するホームページ等を有しない場合については、この限りではないこと。

２

外来腫瘍化学療法診療料２に関する施設基準(１)

１の(１)、(５)、(６)、(11)及び(12)を満たしていること。

(２)

化学療法の経験を有する専任の看護師が化学療法を実施している時間帯において常時当該治療室に勤務していること。
- 65 -

(３)３当該化学療法につき専任の常勤薬剤師が勤務していること。

外来腫瘍化学療法診療料３に関する施設基準(１)

１の(1)、(6)、（11）及び（12）を満たしていること。

(２)２の(2)及び(3)を満たしていること。

(３)

当該保険医療機関において外来化学療法を実施する患者に対して、外来腫瘍化学療法診
療料１の届出を行っている他の保険医療機関との連携により、緊急時に有害事象等の診療ができる連携体制を確保していること。また、当該他の連携する医療機関の名称等については、
あらかじめ地方厚生(支)局長に届出を行い、かつ、その情報を当該保険医療機関の見やす
い場所に掲示していること。

(４)(３)の掲示事項について、原則として、ウェブサイトに掲載していること。自ら管理するホームページ等を有しない場合については、この限りではないこと。

(５)

標榜時間外において、当該保険医療機関で外来化学療法を実施している患者に関する電話等の問合せに応じる体制を整備すること。また、やむを得ない事由により電話等による問い合わせに応じることができなかった場合であっても、速やかにコールバックすることができる体制がとられていること。

(６)４

令和７年５月 31 日までの間に限り、(４)の基準を満たしているものとする。

連携充実加算に関する施設基準(１)

外来腫瘍化学療法診療料１に係る届出を行っていること。

(２)

１の（７）に規定するレジメンに係る委員会に管理栄養士が参加していること。

(３)

地域の保険医療機関及び保険薬局との連携体制として、次に掲げる体制が整備されていること。
ア

当該保険医療機関で実施される化学療法のレジメンを当該保険医療機関のホームページ
等で閲覧できるようにしておくこと。

イ

当該保険医療機関において外来化学療法に関わる職員及び地域の保険薬局に勤務する薬剤師等を対象とした研修会等を年１回以上実施すること。

ウ

他の保険医療機関及び保険薬局からのレジメンに関する照会や患者の状況に関する相談及び情報提供等に応じる体制を整備すること。また、当該体制について、ホームページや研修会等で周知すること。

(４)

外来化学療法を実施している保険医療機関に５年以上勤務し、栄養管理（悪性腫瘍患者に対するものを含む。）に係る３年以上の経験を有する専任の常勤管理栄養士が勤務していること。

５

がん薬物療法体制充実加算に関する施設基準(１)

外来腫瘍化学療法診療料１に係る届出を行っていること。

(２)

化学療法に係る調剤の経験を５年以上有しており、40 時間以上のがんに係る適切な研修を修了し、がん患者に対する薬剤管理指導の実績を 50 症例（複数のがん種であることが望ましい。）以上有する専任の常勤薬剤師が配置されていること。

(３)

患者の希望に応じて、患者の心理状況及びプライバシーに十分配慮した構造の個室を使用できるように備えていること。

(４)

薬剤師が、医師の診察前に患者から服薬状況、副作用等の情報収集及び評価を実施し、情報提供や処方提案等を行った上で、医師がそれを踏まえて、より適切な診療方針を立てる- 66 -

ことができる体制が整備されていること。
６

届出に関する事項(１)

外来腫瘍化学療法診療料１、２及び３の施設基準に係る届出は、別添２の様式 39 を用い
ること。

(２)

連携充実加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 39 の２を用いること。

(３)

がん薬物療法体制充実加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 39 の３を用いること。

(４)

当該治療室の平面図を添付すること。

(５)

令和６年３月 31 日時点で外来腫瘍化学療法診療料１の届出を行っている保険医療機関については、同年９月 30 日までの間、１の(10)及び(13)の基準を満たしているものとする。

(６)

令和６年３月 31 日時点で外来腫瘍化学療法診療料１の届出を行っている保険医療機関については、令和７年５月 31 日までの間、１の(15)の基準を満たしているものとする。

第６の９
１

生活習慣病管理料(Ⅰ)及び(Ⅱ)

生活習慣病管理料(Ⅰ)の注１及び生活習慣病管理料(Ⅱ)の注１に関する施設基準(１)

生活習慣に関する総合的な治療管理ができる体制を有していること。なお、治療計画に基づく総合的な治療管理は、歯科医師、看護師、薬剤師、管理栄養士等の多職種と連携して実施することが望ましい。

(２)

患者の状態に応じ、28 日以上の長期の投薬を行うこと又はリフィル処方箋を交付することについて、当該対応が可能であることを当該保険医療機関の見やすい場所に掲示すること。

２

生活習慣病管理料(Ⅰ)の注４及び生活習慣病管理料(Ⅱ)の注４に関する施設基準(１)

厚生労働省が毎年実施する「外来医療、在宅医療、リハビリテーション医療の影響評価に係る調査」（以下「外来医療等調査」という。）に適切に参加できる体制を有すること。
また、厚生労働省保険局医療課及び厚生労働省が外来医療等調査の一部事務を委託する外来
医療等調査事務局（以下「外来医療等調査事務局」という。）と電子メール及び電話での連絡可能な担当者を必ず１名指定すること。

(２)

外来医療等調査に適切に参加し、調査に準拠したデータを提出すること。

(３)

診療記録（過去５年間の診療録及び過去３年間の手術記録、看護記録等）の全てが保管・管理されていること。

(４)

診療記録の保管・管理につき、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイ
ドライン」に準拠した体制であることが望ましい。

(５)

診療記録の保管・管理のための規定が明文化されていること。

(６)

患者についての疾病統計には、ＩＣＤ大分類程度以上の疾病分類がされていること。

(７)

保管・管理された診療記録が疾病別に検索・抽出できること。

３

生活習慣病管理料(Ⅰ)の注４及び生活習慣病管理料(Ⅱ)の注４に係るデータ提出に関する事
項(１)

データの提出を希望する保険医療機関は、令和６年５月 20 日、８月 20 日、11 月 20 日、
令和７年２月 20 日、５月 20 日、８月 20 日、11 月 20 日又は令和８年２月 20 日までに別添
２の様式７の 10 について、地方厚生（支）局医療課長を経由して、厚生労働省保険局医療課長へ届出すること。

(２)(１)の届出を行った保険医療機関は、当該届出の期限となっている月の翌月から起算し- 67 -

て２月分のデータ（例として、令和６年７月に届出を行った場合は、令和６年８月 20 日の期限に合わせた届出となるため、試行データは令和６年９月、10 月の２月分となる。）（以下「試行データ」という。）を厚生労働省が提供するチェックプログラムにより作成し、
外来医療、在宅医療、リハビリテーション医療の影響評価に係る調査実施説明資料（以下「調査実施説明資料」という。）に定められた方法に従って厚生労働省保険局医療課が別途通知する期日までに外来医療等調査事務局へ提出すること。
(３)

試行データが適切に提出されていた場合は、データ提出の実績が認められた保険医療機関として、厚生労働省保険局医療課より事務連絡を１の(１)の担当者宛てに電子メールにて発出する。なお、当該連絡のあった保険医療機関においては、この連絡以後、外来データ
提出加算の届出を行うことが可能となる。

４

生活習慣病管理料(Ⅱ)の注６に関する施設基準

情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。
５

届出に関する事項
生活習慣病管理料(Ⅰ)の注４及び生活習慣病管理料(Ⅱ)の注４の施設基準に係る届出については、次のとおり。なお、生活習慣病管理料(Ⅰ)の注１及び生活習慣病管理料(Ⅱ)の注１の施設基準については、当該基準を満たしていればよく、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はない。また、生活習慣病管理料(Ⅱ)の注６に関する施設基準については、
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていればよく、生活習慣病管理料(Ⅱ)の注６として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。

(１)

外来データ提出加算の施設基準に係る届出は別添２の様式７の 11 を用いること。

(２)

各調査年度において、累積して３回のデータ提出の遅延等が認められた場合は、適切なデータ提出が継続的に行われていないことから、３回目の遅延等が認められた日の属する月に速やかに変更の届出を行うこととし、当該変更の届出を行った日の属する月の翌月からは算定できないこと。

(３)

データ提出を取りやめる場合、２の(２)の基準を満たさなくなった場合及び(２)に該当した場合については、別添２の様式７の 12 を提出すること。

(４)(３)の届出を行い、その後に再度データ提出を行う場合にあっては、２の(１)の手続きより開始すること。

第７１

ニコチン依存症管理料
ニコチン依存症管理料に関する施設基準(１)

禁煙治療を行っている旨を保険医療機関内の見やすい場所に掲示していること。

(２)

禁煙治療の経験を有する医師が１名以上勤務していること。なお、当該医師の診療科は問わないものであること。

(３)

禁煙治療に係る専任の看護師又は准看護師を１名以上配置していること。

(４)

禁煙治療を行うための呼気一酸化炭素濃度測定器を備えていること。

(５)

保険医療機関の敷地内が禁煙であること。なお、保険医療機関が建造物の一部分を用いて開設されている場合は、当該保険医療機関の保有又は借用している部分が禁煙であること。

(６)

情報通信機器を用いて診察を行う保険医療機関にあっては、厚生労働省「オンライン診
療の適切な実施に関する指針」（以下「オンライン指針」という。）に沿って診療を行う体- 68 -

制を有すること。
(７)

ニコチン依存症管理料を算定した患者の指導の平均継続回数及び喫煙を止めたものの割合等を、別添２の様式８の２を用いて、地方厚生（支）局長に報告していること。

２

ニコチン依存症管理料の注１に規定する基準(１)

ニコチン依存症管理料を算定した患者の指導に関する過去１年間の平均継続回数は、次のアに掲げる数及びイに掲げる数を合計した数をウに掲げる数で除して算出する。ただし、過去 1 年間に当該医療機関において当該管理料を算定している患者が５人以下である場合
は、当年３月に初回の治療を行った患者を、アからウまでの数から除くことができる。
ア

１年間の当該保険医療機関において実施したニコチン依存症管理料１の延べ算定回数（初回から５回目までの治療を含む。）

イ

１年間の当該保険医療機関においてニコチン依存症管理料２を算定した患者の延べ指導回数

ウ

ニコチン依存症管理料１のイに掲げる初回の治療の算定回数及びニコチン依存症管理料
２の算定回数を合計した数(２)

ニコチン依存症管理料を算定した患者の指導に関する過去１年間の平均継続回数の計算
期間は、前年４月１日から当年３月 31 日までとし、当該平均継続回数の実績に基づく所定点数の算定は、当年７月１日より行う。

(３)

注１に規定する基準を満たさない場合には、ニコチン依存症管理料の所定点数の 100 分の 70 に相当する点数を算定することとなるが、過去１年間に当該管理料の算定の実績が無い場合は、この限りでないこと。

３

届出に関する事項(１)

ニコチン依存症管理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式８を用いること。

(２)

当該治療管理に従事する医師及び看護師又は准看護師の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）及び勤務時間を別添２の様式４を用いて提出するこ
と。

第７の２
１

療養・就労両立支援指導料

特掲診療料の施設基準等別表第三の一の二に掲げる療養・就労両立支援指導料の注１に規定する疾患
特掲診療料の施設基準等別表第三の一の二に掲げる「その他これに準ずる疾患」とは、「特定疾患治療研究事業について」（昭和 48 年４月 17 日衛発第 242 号）に掲げる疾患（当該疾患に罹患している患者として都道府県知事から受給者証の交付を受けているものに係るものに限る。
ただし、スモンについては過去に公的な認定を受けたことが確認できる場合等を含む。）又は「先天性血液凝固因子障害等治療研究事業実施要綱について」（平成元年７月 24 日健医発第 896 号）に掲げる疾患（当該疾患に罹患している患者として都道府県知事から受給者証の交付を受けているものに係るものに限る。）をいう。
２

療養・就労両立支援指導料の注３に規定する相談支援加算に関する基準
専任の看護師、社会福祉士、精神保健福祉士又は公認心理師を配置していること。なお、当該職員は「Ａ２３４－３」患者サポート体制充実加算に規定する職員と兼任であっても差し支えない。また、当該職員は、国又は医療関係団体等が実施する研修であって、厚生労働省の定め- 69 -

る両立支援コーディネーター養成のための研修カリキュラムに即した研修を修了していること。
３

療養・就労両立支援指導料の注５に関する施設基準
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

４

届出に関する事項(１)

相談支援加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式８の３を用いること。

(２)

療養・就労両立支援指導料の注５に関する施設基準については、情報通信機器を用いた診療の届出を行っていればよく、療養・就労両立支援指導料の注５として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第８１

開放型病院共同指導料
開放型病院共同指導料に関する施設基準(１)

当該病院の施設・設備の開放について、開放利用に関わる地域の医師会等との合意（契約等）があり、かつ、病院の運営規程等にこれが明示されていること。

(２)

次のア又はイのいずれかに該当していること。
ア

当該２次医療圏の当該病院の開設者と直接関係のない（雇用関係にない）10 以上の診療所の医師若しくは歯科医師が登録していること又は当該地域の医師若しくは歯科医師の５割以上が登録していること。

イ

当該２次医療圏の一つの診療科を主として標榜する、当該病院の開設者と関係のない（雇用関係のない）５以上の診療所の医師若しくは歯科医師が登録していること又は当該地域の当該診療科の医師若しくは歯科医師の５割以上が登録していること。この場合には、当該診療科の医師が常時勤務していること（なお、医師が 24 時間、365 日勤務することが必要であり、医師の宅直は認めない。）。

(３)

開放病床は概ね３床以上あること。

(４)

次の項目に関する届出前 30 日間の実績を有すること。
ア

実績期間中に当該病院の開設者と直接関係のない複数の診療所の医師又は歯科医師が、開放病床を利用した実績がある。

イ

これらの医師又は歯科医師が当該病院の医師と共同指導を行った実績がある。

ウ

次の計算式により計算した実績期間中の開放病床の利用率が２割以上である。ただし、地域医療支援病院においてはこの限りではない。
開放病床利用率＝（30 日間の開放型病院に入院した患者の診療を担当している診療所の保険医の紹介による延べ入院患者数）
(５)

÷

（開放病床

×

30 日間）

地域医療支援病院にあっては、上記(１)から(４)までを満たしているものとして取り扱う。

２

届出に関する事項(１)

開放型病院共同指導料の施設基準に係る届出は、別添２の様式９を用いること。

(２)

届出前 30 日間における医師又は歯科医師の開放病床使用及び共同指導の実績並びに当該基準の１の(４)のウにより計算した開放病床利用率を記載すること。

(３)

開放利用に係る地域医師会等との契約、当該病院の運営規程等を記載すること。

(４)

登録医師又は歯科医師の名簿（登録医師等の所属する保険医療機関名を含む。）を別添
２の様式 10 を用いて提出すること。
- 70 -

(５)

当該届出に係る病棟の配置図及び平面図（開放病床が明示されていること。）を記載す
ること。

(６)

地域医療支援病院にあっては、上記(２)から(５)までの記載を要せず、地域医療支援病院である旨を記載すること。

第９１

在宅療養支援診療所
在宅療養支援診療所の施設基準
次の(１)から(３)までのいずれかに該当するものを在宅療養支援診療所という。
なお、(１)又は(２)のいずれかに該当するものが、「Ｃ０００」往診料の注１に規定する加算、「Ｃ０００」往診料の注３に規定する在宅ターミナルケア加算、「Ｃ００１」在宅患者訪問
診療料(Ⅰ)の注６に規定する在宅ターミナルケア加算、「Ｃ００１－２」在宅患者訪問診療料(Ⅱ)の注５に規定する在宅ターミナルケア加算、「Ｃ００２」在宅時医学総合管理料、「Ｃ００２－２」施設入居時等医学総合管理料及び「Ｃ００３」在宅がん医療総合診療料（以下「往診料の加算等」という。）に規定する「在宅療養支援診療所であって別に厚生労働大臣が定めるもの」である。
(１)

診療所であって、当該診療所単独で以下の要件のいずれにも該当し、緊急時の連絡体制
及び 24 時間往診できる体制等を確保していること。
ア

在宅医療を担当する常勤の医師が３名以上配置されていること。
なお、在宅医療を担当する医師とは、入院診療又は外来診療のみに限らず、現に在宅医療に関わる医師をいう。
イ

当該診療所において、24 時間連絡を受ける保険医又は看護職員をあらかじめ指定するとともに、当該担当者及び当該担当者と直接連絡がとれる連絡先電話番号等、緊急時の注意事項等について、事前に患者又はその看護を行う家族に対して説明の上、文書により提供していること。なお、曜日、時間帯ごとに担当者が異なる場合には、それぞれ曜日、時間帯ごとの担当者及び当該担当者と直接連絡がとれる連絡先電話番号等を文書上に明示すること。

ウ

当該診療所において、患家の求めに応じて、24 時間往診が可能な体制を確保し、往診担当医の氏名、担当日等を文書により患家に提供していること。ただし、基本診療料の施設基準等の別表第６の２に掲げる地域に所在する保険医療機関にあっては、看護師等といる患者に対して情報通信機器を用いた診療を行うことが 24 時間可能な体制を確保し、担当医及び担当看護師等の氏名、担当日等を文書により患家に提供している場合は、この限
りでない。

エ

当該診療所において、又は別の保険医療機関若しくは訪問看護ステーションの看護師等との連携により、患家の求めに応じて、当該診療所の保険医の指示に基づき、24 時間訪問看護の提供が可能な体制を確保し、訪問看護の担当者の氏名、担当日等を文書により患家に提供していること。

オ

有床診療所にあっては当該診療所において、無床診療所にあっては別の保険医療機関（許可病床数が 200 床以上の病院を含む。）との連携により、緊急時に居宅において療養を行っている患者が入院できる病床を常に確保し、受入医療機関の名称等をあらかじめ
地方厚生（支）局長に届け出ていること。
- 71 -

カ

別の保険医療機関又は訪問看護ステーションと連携する場合には、緊急時に円滑な対応ができるよう、あらかじめ患家の同意を得て、当該患者の病状、治療計画、直近の診療内容等緊急の対応に必要な診療情報を文書（電子媒体を含む。）により随時提供していること。

キ患者に関する診療記録管理を行うにつき必要な体制が整備されていること。

ク

当該地域において、他の保健医療サービス及び福祉サービスとの連携調整を担当する者と連携していること。

ケ

年に１回、在宅看取り数及び地域ケア会議等への出席状況等を別添２の様式 11 の３を用いて、地方厚生（支）局長に報告していること。

コ

当該診療所において、過去１年間の緊急の往診の実績を 10 件以上有すること。
なお、緊急の往診とは、「Ｃ０００」の注１に規定する緊急又は夜間、深夜若しくは休日に行う往診のことをいう。

サ

当該診療所において、過去１年間の在宅における看取りの実績を４件以上又は過去１年間の 15 歳未満の超重症児及び準超重症児に対する在宅医療の実績（３回以上定期的な訪問診療を実施し、「Ｃ００２」在宅時医学総合管理料又は「Ｃ００２－２」施設入居時等
医学総合管理料を算定している場合に限る。）を４件以上有していること。なお、あらか
じめ聴取した患者・家族の意向に基づき、オにおける受入医療機関で７日以内の入院を経て死亡した患者に対し、当該診療所が、当該入院日を含む直近６月間において訪問診療を実施していた場合（当該保険医療機関が、「Ｃ００１」在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」、「Ｃ００１－２」在宅患者訪問診療料(Ⅱ)の「イ」又は「Ｃ００３」在宅がん
医療総合診療料を算定している場合に限る。）も、在宅における看取りの実績に含めることができる。

シ

直近１か月に初診、再診、往診又は訪問診療を実施した患者のうち、往診又は訪問診療を実施した患者の割合が９割５分以上の保険医療機関にあっては、上記アからサまでの基準に加え、次の要件のいずれも満たすこと。
(イ)

直近１年間に５つ以上の病院又は診療所から、文書による紹介を受けて訪問診療を開始した実績があること。

(ロ)

当該診療所において、過去１年間の在宅における看取りの実績を 20 件以上有していること又は重症児の十分な診療実績等を有していること。なお、ここでいう重症児の十分な診療実績とは、過去１年間の 15 歳未満の超重症児及び準超重症児に対する在宅医療の実績（３回以上の定期的な訪問診療を実施し、「Ｃ００２」在宅時医学総合管理料又は「Ｃ００２－２」施設入居時等医学総合管理料を算定している場合に限る。）を 10 件以上有していることをいう。

(ハ)直近１か月に在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料を算定した患者のうち、施設入居時等医学総合管理料を算定した患者の割合が 7 割以下である
こと。

(ニ)

直近１か月に在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料を算定した患者のうち、要介護３以上又は「特掲診療料の施設基準等」別表第八の二に掲げる別に厚生労働大臣が定める状態の患者の割合が５割以上であること。

ス

市町村が実施する在宅医療・介護連携推進事業等において、在宅療養支援診療所以外の- 72 -

診療所及び介護保険施設等と連携し、地域ケア会議、在宅医療・介護に関するサービス担
当者会議又は病院若しくは介護保険施設等で実施される他職種連携に係る会議に出席していることが望ましいこと。
セ

在宅療養移行加算を算定する診療所の往診体制及び連絡体制の構築に協力していることが望ましいこと。

ソ

当該診療所において、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、適切な意思決定支援に関する指針を作成して
いること。

タ

当該診療所において、当該診療所の管理栄養士又は当該診療所以外（公益社団法人日本
栄養士会若しくは都道府県栄養士会が設置し、運営する「栄養ケア・ステーション」又は他の保険医療機関に限る。）の管理栄養士との連携により、医師が栄養管理の必要性を認めた患者に対して訪問栄養食事指導を行うことが可能な体制を整備することが望ましい。

チ

地域において、介護老人保健施設、介護医療院及び特別養護老人ホーム（以下この項において「介護保険施設等」という。）から協力医療機関となることを求められた場合、その求めに応じて当該介護保険施設の協力医療機関として定められることが望ましい。

ツ各年度５月から７月の訪問診療を実施した回数が 2,100 回を超える病院にあっては、
次年の１月までに在宅データ提出加算に係る届出を行うこと。

(２)

他の保険医療機関と地域における在宅療養の支援に係る連携体制（診療所又は許可病床数が 200 床（「基本診療料の施設基準等」別表第６の２に掲げる地域に所在する保険医療機関にあっては 280 床）未満の病院により構成されたものに限る。以下この項において「在宅支援連携体制」という。）を構築している診療所であって、以下の要件のいずれにも該当し、緊急時の連絡体制及び 24 時間往診できる体制等を確保していること。
ただし、在宅支援連携体制を構築する複数の保険医療機関の数は、当該診療所を含めて 10 未満とする。
なお、当該在宅支援連携体制は、これを構成する診療所及び病院（許可病床数が 200 床（「基本診療料の施設基準等」別表第６の２に掲げる地域に所在する保険医療機関にあっては 280 床）未満のものに限る。）が、診療所にあっては以下の要件、病院にあっては第 1
4 の２の１(２)の要件を全て満たし、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院となることを想定しているものである。
ア

当該在宅支援連携体制を構築する他の保険医療機関と併せて、在宅医療を担当する常勤の医師が３名以上配置されていること。
なお、在宅医療を担当する医師とは、入院診療又は外来診療のみに限らず、現に在宅医療に関わる医師をいう。

イ

当該在宅支援連携体制を構築する他の保険医療機関と協力して、24 時間連絡を受ける
保険医又は看護職員をあらかじめ指定するとともに、当該在宅支援連携体制を構築する保険医療機関間で 24 時間直接連絡がとれる連絡先電話番号等を一元化した上で、当該担当者及び当該連絡先、緊急時の注意事項等について、事前に患者又はその看護を行う家族に対して説明の上、文書により提供していること。なお、曜日、時間帯ごとに担当者が異なる場合には、それぞれ曜日、時間帯ごとの担当者を文書上に明示すること。

ウ

当該在宅支援連携体制を構築する他の保険医療機関と協力して、患家の求めに応じて、- 73 -

24 時間往診が可能な体制を確保し、往診担当医の氏名、担当日等を文書により患家に提供していること。ただし、基本診療料の施設基準等の別表第６の２に掲げる地域に所在する保険医療機関にあっては、看護師等といる患者に対して情報通信機器を用いた診療を行うことが 24 時間可能な体制を確保し、担当医及び担当看護師等の氏名、担当日等を文書
により患家に提供している場合は、この限りでない。
エ当該診療所又は当該在宅支援連携体制を構築する他の保険医療機関若しくは訪問看護
ステーションの看護師等との連携により、患家の求めに応じて、24 時間訪問看護の提供が可能な体制を確保し、訪問看護の担当者の氏名、担当日等を文書により患家に提供して
いること。

オ

当該診療所又は当該在宅支援連携体制を構築する他の保険医療機関において、緊急時に居宅において療養を行っている患者が入院できる病床を常に確保し、受入医療機関の名称等をあらかじめ地方厚生（支）局長に届け出ていること。
ただし、当該診療所又は当該在宅支援連携体制を構築する他の保険医療機関のいずれも病床を有しない場合には、別の保険医療機関（許可病床数が 200 床以上の病院を含む。）との連携により、緊急時に居宅において療養を行っている患者が入院できる病床を常に確保し、受入医療機関の名称等をあらかじめ地方厚生（支）局長に届け出ていること。

カ

当該在宅支援連携体制を構築する他の保険医療機関又は訪問看護ステーションと連携する場合には、緊急時に円滑な対応ができるよう、あらかじめ患家の同意を得て、当該患者の病状、治療計画、直近の診療内容等緊急の対応に必要な診療情報を文書（電子媒体を含む。）により随時提供していること。
なお、当該在宅支援連携体制を構築する保険医療機関間において、診療を行う患者の診療情報の共有を図るため、月１回以上の定期的なカンファレンスを実施すること。

キ

患者に関する診療記録管理を行うにつき必要な体制が整備されていること。

ク

当該地域において、他の保健医療サービス及び福祉サービスとの連携調整を担当する者と連携していること。

ケ

年に１回、在宅看取り数及び地域ケア会議等への出席状況等を別添２の様式 11 の３を用いて、地方厚生（支）局長に報告していること。また、当該在宅支援連携体制を構築す
る他の保険医療機関の実績を含めた在宅看取り数等を、別途、別添２の様式 11 の４を用いて、地方厚生（支）局長に報告していること。なお、報告に当たっては、当該連携体制を構築する複数の保険医療機関のうち、１つの保険医療機関が取りまとめて報告することで差し支えない。

コ

当該在宅支援連携体制を構築する他の保険医療機関と併せて、過去１年間の緊急の往診の実績を 10 件以上有し、かつ、当該診療所において４件以上有すること。
なお、緊急の往診とは、「Ｃ０００」の注１に規定する緊急又は夜間、深夜若しくは休日に行う往診のことをいう。

サ

当該在宅支援連携体制を構築する他の保険医療機関と併せて、過去１年間の在宅における看取りの実績を４件以上有していること。また、当該診療所において過去１年間の在宅における看取りの実績を２件以上又は過去１年間の 15 歳未満の超重症児及び準超重症児に対する在宅医療の実績（３回以上定期的な訪問診療を実施し、「Ｃ００２」在宅時医学総合管理料又は「Ｃ００２－２」施設入居時等医学総合管理料を算定している場合に限- 74 -る。）を２件以上有すること。なお、あらかじめ聴取した患者・家族の意向に基づき、当該診療所又はオにおける受入医療機関で７日以内の入院を経て死亡した患者に対し、当該診療所が、当該入院日を含む直近６月間において訪問診療を実施していた場合（当該保険医療機関が、「Ｃ００１」在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」、「Ｃ００１－２」在宅患者訪問診療料(Ⅱ)の「イ」又は「Ｃ００３」在宅がん医療総合診療料を算定している場合に限る。）も、当該診療所における在宅における看取りの実績に含めることができる。
シ

直近１か月に初診、再診、往診又は訪問診療を実施した患者のうち、往診又は訪問診療を実施した患者の割合が９割５分以上の保険医療機関にあっては、上記アからサまでの基準に加え、(１)のシの（イ）から（ニ）までの要件のいずれも満たすこと。

ス

市町村が実施する在宅医療・介護連携推進事業等において、在宅療養支援診療所以外の診療所及び介護保険施設等と連携し、地域ケア会議、在宅医療・介護に関するサービス
担当者会議又は病院若しくは介護保険施設等で実施される他職種連携に係る会議に出席していることが望ましいこと。

セ

在宅療養移行加算を算定する診療所の往診体制及び連絡体制の構築に協力していることが望ましいこと。

ソ

当該診療所において、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、適切な意思決定支援に関する指針を作成していること。

タ

当該診療所において、当該診療所の管理栄養士又は当該診療所以外（公益社団法人日本
栄養士会若しくは都道府県栄養士会が設置し、運営する「栄養ケア・ステーション」又は他の保険医療機関に限る。）の管理栄養士との連携により、医師が栄養管理の必要性を認めた患者に対して訪問栄養食事指導を行うことが可能な体制を整備することが望ましい。

チ

地域において、介護保険施設等から協力医療機関となることを求められた場合、その求めに応じて当該介護保険施設等の協力医療機関として定められることが望ましい。

ツ各年度５月から７月の訪問診療を実施した回数が 2,100 回を超える病院にあっては、
次年の１月までに在宅データ提出加算に係る届出を行うこと。

(３)

以下の要件のいずれにも該当し、緊急時の連絡体制及び 24 時間往診できる体制等を確保していること。
ア

当該診療所において、24 時間連絡を受ける保険医又は看護職員をあらかじめ指定するとともに、当該担当者及び当該担当者と直接連絡がとれる連絡先電話番号等、緊急時の注意事項等について、事前に患者又はその看護を行う家族に対して説明の上、文書により提供していること。なお、曜日、時間帯ごとに担当者が異なる場合には、それぞれ曜日、時間帯ごとの担当者及び当該担当者と直接連絡がとれる連絡先電話番号等を文書上に明示すること。

イ

当該診療所において、又は別の保険医療機関の保険医との連携により、患家の求めに応じて、24 時間往診が可能な体制を確保し、往診担当医の氏名、担当日等を文書により患家に提供していること。ただし、基本診療料の施設基準等の別表第６の２に掲げる地域に所在する保険医療機関にあっては、看護師等といる患者に対して情報通信機器を用いた診療を行うことが 24 時間可能な体制を確保し、担当医及び担当看護師等の氏名、担当日等を文書により患家に提供している場合は、この限りでない。
- 75 -

ウ

当該診療所において、又は別の保険医療機関若しくは訪問看護ステーションの看護師等との連携により、患家の求めに応じて、当該診療所の保険医の指示に基づき、24 時間訪問看護の提供が可能な体制を確保し、訪問看護の担当者の氏名、担当日等を文書により患家に提供していること。

エ

当該診療所において、又は別の保険医療機関との連携により、緊急時に居宅において療養を行っている患者が入院できる病床を常に確保し、受入医療機関の名称等をあらかじめ
地方厚生（支）局長に届け出ていること。

オ

他の保険医療機関又は訪問看護ステーションと連携する場合には、連携する保険医療機
関又は訪問看護ステーションにおいて緊急時に円滑な対応ができるよう、あらかじめ患家の同意を得て、当該患者の病状、治療計画、直近の診療内容等緊急の対応に必要な診療情報を連携保険医療機関等に文書（電子媒体を含む。）により随時提供していること。

カ

患者に関する診療記録管理を行うにつき必要な体制が整備されていること。

キ

当該地域において、他の保健医療サービス及び福祉サービスとの連携調整を担当する者と連携していること。

ク

年に１回、在宅看取り数等を別添２の様式 11 の３を用いて、地方厚生（支）局長に報告していること。

ケ

直近１か月に初診、再診、往診又は訪問診療を実施した患者のうち、往診又は訪問診療を実施した患者の割合が９割５分以上の保険医療機関にあっては、上記アからクまでの基準に加え、(１)のシの(イ)から(ニ)までの要件のいずれも満たすこと。
なお、「Ｉ０１６」精神科在宅患者支援管理料の届出を行っている診療所であって、
ＧＡＦ尺度による判定が 40 以下の統合失調症の患者を 10 人以上診療している保険医療機関にあっては、(１)のシの(イ)から(ニ)までの要件を満たしていなくても差し支えないものとする。

コ

当該診療所において、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、適切な意思決定支援に関する指針を作成して
いること。

サ

当該診療所において、当該診療所の管理栄養士又は当該診療所以外（公益社団法人日本
栄養士会若しくは都道府県栄養士会が設置し、運営する「栄養ケア・ステーション」又は他の保険医療機関に限る。）の管理栄養士との連携により、医師が栄養管理の必要性を認めた患者に対して訪問栄養食事指導を行うことが可能な体制を整備することが望ましい。

シ

地域において、介護保険施設等から協力医療機関となることを求められた場合、その求めに応じて当該介護保険施設等の協力医療機関として定められることが望ましい。

（４）

令和６年３月 31 日時点で在宅療養支援診療所の届出を行っている診療所については、（１）のツ又は（２）のツについては、令和７年５月 31 日の間に限り、基準を満たしているものとする。
２

往診料の加算等の適用(１)

往診料の加算等に規定する「病床を有する場合」とは、１の(１)のオに規定する有床診療所、１の(２)のオに規定する当該診療所又は在宅支援連携体制を構築する他の保険医療機関において緊急時に居宅において療養を行っている患者が入院できる病床を常に確保している場合をいう。
- 76 -

なお、１の(２)のオに規定する在宅支援連携体制を構築する複数の保険医療機関において１つでも病床を有する保険医療機関が存在する場合、当該在宅支援連携体制を構築する
全ての保険医療機関が、往診料の加算等に規定する「病床を有する場合」に該当するもの
とする。
(２)

往診料の加算等に規定する「病床を有しない場合」とは、１の(１)のオに規定する無床診療所、１の(２)のオに規定する当該診療所又は在宅支援連携体制を構築する他の保険医療機関のいずれも病床を有しない場合をいう。

(３)

往診料の加算等に規定する在宅緩和ケア充実診療所・病院加算の施設基準
ア１の(１)又は(２)に規定する在宅療養支援診療所であって、過去１年間の緊急の往診の実績を 15 件以上有し、かつ、過去１年間の在宅における看取りの実績を 20 件以上有していること。

イ

末期の悪性腫瘍等の患者であって、鎮痛剤の経口投与では疼痛が改善しないものに対し、患者が自ら注射によりオピオイド系鎮痛薬の注入を行う鎮痛療法を実施した実績を、過去
１年間に２件以上有していること、又は過去に５件以上実施した経験のある常勤の医師が配置されており、適切な方法によってオピオイド系鎮痛薬を投与（投与経路は問わないが、定期的な投与と頓用により患者が自ら疼痛を管理できるものに限る。）した実績を過去１
年間に 10 件以上有していること。

ウ

第４の２がん性疼痛緩和指導管理料の施設基準に定める「がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会の開催指針に準拠した緩和ケア研修会」又は「緩和ケアの基本教
育のための都道府県指導者研修会等」を修了している常勤の医師がいること。

エ

緩和ケア病棟又は在宅での１年間の看取り実績が 10 件以上の保険医療機関において、３か月以上の勤務歴がある常勤の医師（在宅医療を担当する医師に限る。）がいること。

オ

院内の見やすい場所等に、過去１年間の看取り実績及び十分な緩和ケアが受けられる旨の掲示をするなど、患者に対して必要な情報提供が行われていること。

(４)

往診料の加算等に規定する在宅療養実績加算１の施設基準
１の(３)に規定する在宅療養支援診療所であって、過去１年間の緊急の往診の実績を 10件以上有し、かつ、過去１年間の在宅における看取りの実績を４件以上有していること。

(５)

往診料の加算等に規定する在宅療養実績加算２の施設基準
ア１の(３)に規定する在宅療養支援診療所であって、過去１年間の緊急の往診の実績を４件以上有し、かつ、過去１年間の在宅における看取りの実績を２件以上有していること。

イ

第４の２がん性疼痛緩和指導管理料の施設基準に定める「がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会の開催指針に準拠した緩和ケア研修会」又は「緩和ケアの基本教
育のための都道府県指導者研修会等」を修了している常勤の医師がいること。

３

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）及び在宅患者訪問診療料（Ⅱ）に規定する場合の施設基準
1 の(１)から(３)に規定する在宅療養支援診療所において次のアに掲げる数をイに掲げる数で除した値が 12 未満であること。なお、アの数が 120 を超えない場合はこの限りではない。
ア

直近３月に訪問診療を行った回数（別表第７に掲げる別に厚生労働大臣の定める疾病等の患者、死亡した者、末期心不全の患者、呼吸器疾患の終末期患者、当該期間中に訪問診療を新たに開始した患者又は終了した患者に行う場合を除く。）

イ

直近３月に訪問診療を行った患者の数（別表第７に掲げる別に厚生労働大臣の定める疾- 77 -

病等の患者、死亡した者、末期心不全の患者、呼吸器疾患の終末期患者、当該期間中に訪問診療を新たに開始した患者又は終了した患者に行う場合を除く。）
４

届出に関する事項
１の(１)の在宅療養支援診療所の施設基準に係る届出は、別添２の様式 11 及び様式 11 の３を用いること。１の(２)の在宅療養支援診療所の施設基準に係る届出は、別添２の様式 11、様式 11 の３及び様式 11 の４を用いること。１の(３)の在宅療養支援診療所の施設基準に係る届
出は、別添２の様式 11 を用いること。２の(３)の在宅緩和ケア充実診療所・病院加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 11 及び様式 11 の３を用いること。２の(４)の在宅療養実績加
算１及び２の(５)の在宅療養実績加算２の施設基準に係る届出は、別添２の様式 11 及び様式 11の５を用いること。

第 10

削除

第 11

ハイリスク妊産婦共同管理料

１

ハイリスク妊産婦共同管理料(Ⅰ)及び(Ⅱ)に関する施設基準(１)

ハイリスク妊産婦共同管理を共同で行う保険医療機関の名称、住所及び電話番号を当該保険医療機関の見やすい場所に掲示していること。

(２)(１)の掲示事項について、原則として、ウェブサイトに掲載していること。自ら管理するホームページ等を有しない場合については、この限りではないこと。

２

都道府県により周産期医療ネットワークが設置されており、それを介して患者を紹介し共同管理を行う場合については、そのネットワークの運営会議等において、当該保険医療機関若し
くは当該保険医療機関の所属する団体（各地域の産婦人科医会等）の代表と他の保険医療機関との間でハイリスク妊産婦の医療に関する情報交換を行っていれば、届出時に、周産期ネット
ワークの概要、運営会議への参加医療機関及び運営会議への参加団体に所属する保険医療機関の分かる書類を添付すれば、様式に個別の医療機関を記載することを要しない。
その場合には、１の規定にかかわらず、当該保険医療機関が所在する地域の周産期医療ネッ
トワーク名を院内に掲示すること。

３

ハイリスク妊産婦共同管理料の算定対象となる患者について(１)

治療中のものとは、対象疾患について専門的治療が行われているものを指し、単なる経過観察のために年に数回程度通院しているのみの患者は算定できない。

(２)

妊娠 30 週未満の切迫早産の患者とは、子宮収縮、子宮出血、頸管の開大、短縮又は軟化のいずれかの切迫早産の兆候を示しかつ以下のいずれかを満たすものに限る。

ア

前期破水を合併したもの

イ

羊水過多症又は羊水過少症を合併したもの

ウ

経腟超音波検査で子宮頸管長が 20mm 未満のもの

エ

切迫早産の診断で他の医療機関より搬送されたもの

オ

早産指数(tocolysis index)が３点以上のもの[早産指数（tocolysis index）]
スコア
０
１
子宮収縮
無
不規則

２
規則的

- 78 -

３
－

４
－

破水
出血
子宮口の開大度
(３)

無
無
無

－
有
１㎝

高位破水
－
２㎝

－
－
３㎝

低位破水
－
４㎝以上

精神療法が実施されているものとは、当該保険医療機関で精神療法が実施されているもの又は他の保険医療機関で精神療法が実施されており、当該保険医療機関に対して当該患者の診療情報が文書により提供されているものを指す。

(４)
４妊産婦とは産褥婦を含み、妊婦とは産褥婦を含まない。

届出に関する事項(１)

ハイリスク妊産婦共同管理料(Ⅰ)の施設基準に係る届出は、別添２の様式 13 を用いること。

(２)

令和７年５月 31 日までの間に限り、１の（２）に該当するものとみなす。

第 11 の２
１

がん治療連携計画策定料、がん治療連携指導料

がん治療連携計画策定料、がん治療連携指導料の施設基準
あらかじめ計画策定病院において疾患や患者の状態等に応じた地域連携診療計画が作成され、連携医療機関と共有されていること。

２

がん治療連携計画策定料の施設基準
がん診療の拠点となる病院とは、「がん診療連携拠点病院等の整備について」（平成 30 年７月 31 健発 0731 第１号厚生労働省健康局長通知）に基づき、がん診療連携拠点病院等（がん診療連携拠点病院（都道府県がん診療連携拠点病院及び地域がん診療連携拠点病院）、特定領域がん診療連携拠点病院及び地域がん診療病院）の指定を受けた病院又は「小児がん拠点病院の整備について」（平成 30 年７月 31 日健発第 0731 第２号厚生労働省健康局長通知）に基づき小児がん拠点病院の指定を受けた病院をいう。特定領域がん診療連携拠点病院については、当該特定領域の悪性腫瘍の患者についてのみ、がん診療連携拠点病院に準じたものとして取り扱う（以下同じ。）。また、がん診療連携拠点病院に準じる病院とは、都道府県が当該地域においてがん診療の中核的な役割を担うと認めた病院をいう。

３

がん治療連携計画策定料の注５に関する施設基準
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

４

届出に関する事項(１)

がん治療連携計画策定料、がん治療連携指導料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 1
3 の２を用いること。なお、届出に当たっては、計画策定病院において、がん治療連携指導料の算定を行う連携医療機関に係る届出を併せて行っても差し支えない。

(２)

計画策定病院が当該届出を行う際には、がんの種類や治療法ごとに作成され、連携医療機関とあらかじめ共有されている地域連携診療計画を添付すること。なお、その様式は別添
２の様式 13 の３を参考にすること。

(３)

がん治療連携計画策定料の注５に関する施設基準については、情報通信機器を用いた診療の届出を行っていればよく、がん治療連携計画策定料の注５として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。

- 79 -

第 11 の３
１

がん治療連携管理料

がん治療連携管理料の１に関する施設基準「がん診療連携拠点病院等の整備について」に基づき、がん診療連携拠点病院の指定を受けていること。なお、キャンサーボードについては、看護師、薬剤師等の医療関係職種が参加していることが望ましい。

２

がん治療連携管理料の２に関する施設基準「がん診療連携拠点病院等の整備について」に基づき、地域がん診療病院の指定を受けていること。

３

がん治療連携管理料の３に関する施設基準「小児がん拠点病院の整備について」に基づき、小児がん拠点病院の指定を受けていること。
なお、キャンサーボードについては、看護師、薬剤師等の医療関係職種が参加していることが望ましい。

４

届出に関する事項
がん治療連携管理料の施設基準に係る取扱いについては、当該基準を満たしていればよく、
特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 11 の３の２
１

外来がん患者在宅連携指導料

外来がん患者在宅連携指導料に関する保険医療機関の基準
外来緩和ケア管理料又は外来腫瘍化学療法診療料１若しくは２の届出を行っていること。

２

外来がん患者在宅連携指導料の注３に関する施設基準
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

３

届出に関する事項(１)

外来緩和ケア管理料又は外来腫瘍化学療法診療料１若しくは２の届出を行っていればよく、外来がん患者在宅連携指導料として、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必
要はないこと。

(２)

外来がん患者在宅連携指導料の注３に関する施設基準については、情報通信機器を用いた診療の届出を行っていればよく、外来がん患者在宅連携指導料の注３として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 11 の３の３
１

外来排尿自立指導料

外来排尿自立指導料の施設基準(１)

保険医療機関内に、以下から構成される排尿ケアに係るチーム（以下「排尿ケアチーム」という。）が設置されていること。
ア

下部尿路機能障害を有する患者の診療について経験を有する医師

イ

下部尿路機能障害を有する患者の看護に従事した経験を３年以上有し、所定の研修を修了した専任の常勤看護師

ウ

下部尿路機能障害を有する患者のリハビリテーション等の経験を有する専任の常勤理学療法士又は専任の常勤作業療法士(２)(１)のアに掲げる医師は、３年以上の勤務経験を有する泌尿器科の医師又は排尿ケアに係る適切な研修を修了した者であること。なお、他の保険医療機関を主たる勤務先とする医- 80 -

師（３年以上の勤務経験を有する泌尿器科の医師又は排尿ケアに係る適切な研修を修了した医師に限る。）が対診等により当該チームに参画しても差し支えない。また、ここでいう適切な研修とは、次の事項に該当する研修のことをいう。
ア

国又は医療関係団体等が主催する研修であること。

イ

下部尿路機能障害の病態、診断、治療、予防及びケアの内容が含まれるものであること。

ウ

通算して６時間以上のものであること。

(３)(１)のイに掲げる所定の研修とは、次の事項に該当する研修のことをいう。
ア

国又は医療関係団体等が主催する研修であること。

イ

下部尿路機能障害の病態生理、その治療と予防、評価方法、排尿ケア及び事例分析の内容が含まれるものであること。

ウ

排尿日誌による評価、エコーを用いた残尿測定、排泄用具の使用、骨盤底筋訓練及び自己導尿に関する指導を含む内容であり、下部尿路機能障害患者の排尿自立支援について十分な知識及び経験のある医師及び看護師が行う演習が含まれるものであること。

エ(４)

通算して 16 時間以上のものであること。
排尿ケアチームの構成員は、「Ａ２５１」排尿自立支援加算に規定する排尿ケアチームの構成員と兼任であっても差し支えない。
(５)

包括的排尿ケアの計画及び実施に当たっては、下部尿路機能の評価、治療及び排尿ケアに関するガイドライン等を遵守すること。

２

届出に関する事項
当該指導料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 13 の４を用いること。

第 11 の３の４
１

ハイリスク妊産婦連携指導料

ハイリスク妊産婦連携指導料１の施設基準(１)

患者の同意を得た上で、支援を要する妊産婦の情報（産婦健康診査の結果を含む）が速
やかに市町村に報告されるよう、市町村等との連携体制の整備を図るよう努めること。

(２)

原則として当該保険医療機関を受診する全ての妊産婦を対象に、エジンバラ産後うつ病
質問票（ＥＰＤＳ）等を参考にしてメンタルヘルスのスクリーニングを適切に実施していること。

２

ハイリスク妊産婦連携指導料２の施設基準
患者の同意を得た上で、支援を要する妊産婦の情報が速やかに市町村等に報告されるよう、市町村等との連携体制の整備を図るよう努めること。

３

届出に関する事項
ハイリスク妊産婦連携指導料の施設基準に係る届出は、別添２の２を用いること。

第 11 の３の５
１

遠隔連携診療料

遠隔連携診療料の施設基準
オンライン指針に沿って診療を行う体制を有する保険医療機関であること。

２

届出に関する事項
遠隔連携診療料の施設基準に係る取扱いについては、当該基準を満たしていればよく、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。
- 81 -

第 11 の４１認知症専門診断管理料

認知症専門診断管理料に関する施設基準「認知症疾患医療センター運営事業実施要綱について」（平成 26 年７月９日老発 0709 第３号)の別添２認知症疾患医療センター運営事業実施要綱における認知症疾患医療センターであること。

２

届出に関する事項
認知症専門診断管理料の施設基準に係る取扱いについては、当該基準を満たしていればよく、
特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 11 の５
１

肝炎インターフェロン治療計画料

肝炎インターフェロン治療計画料に関する施設基準(１)

肝疾患に関する専門的な知識を持つ常勤の医師による診断（活動度及び病期を含む。）と治療方針の決定が行われていること。

２(２)

インターフェロン等の抗ウイルス療法を適切に実施できる体制を有していること。

(３)

肝がんの高危険群の同定と早期診断を適切に実施できる体制を有していること。

肝炎インターフェロン治療計画料の注３に関する施設基準
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

３

届出に関する事項(１)

肝炎インターフェロン治療計画料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 13 の６を用い
ること。

(２)

肝炎インターフェロン治療計画料の注３に関する施設基準については、情報通信機器を用いた診療の届出を行っていればよく、肝炎インターフェロン治療計画料の注３として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 11 の６

退院後訪問指導料

退院後訪問指導料の対象の患者は、「特掲診療料の施設基準等」別表第８に掲げる状態の患者又は「「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」の活用について」（平成 18 年４月３日老発第 0403003 号）におけるランクⅢ以上の患者であること。

第 11 の７
１

こころの連携指導料（Ⅰ）

こころの連携指導料（Ⅰ）の施設基準(１)

精神科又は心療内科を標榜する保険医療機関との連携体制を構築していること。

(２)

当該保険医療機関に、自殺対策等に関する適切な研修を受講した医師が配置されていること。また、上記研修を受講した医師が、当該診療及び療養上必要な指導を行うこと。

なお、ここでいう適切な研修とは、自殺ハイリスク者ケアの専門家・教育者が関わって実施されるものでかかりつけ医における自殺ハイリスク者への対応を学ぶことができるものであり、以下のものをいうこと。
ア

講義等により次の内容を含むものであること。
(イ)

自殺企図の定義・対応の原則- 82 -

２(ロ)

情報収集の方法、面接の要点(ハ)

自殺の同定方法(ニ)

危険因子・危険性の評価、危険性を減らす方法、治療計画(ホ)

精神障害、精神科的対応、心理社会的介入の方法(ヘ)

家族への対応(ト)

医療機関・自治体等への紹介・連携、情報提供(チ)

ポストベンション（遺族への心のケア）

イ

自殺未遂者支援の根拠となる自殺対策基本法等について学ぶ項目

ウ

うつ病等のスクリーニング法を症例検討等により実践的に学ぶ項目

エ

自殺ハイリスク患者に関する症例を用いた講師者・受講者による双方向の事例検討

届出に関する事項
こころの連携指導料（Ⅰ）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 13 の７を用いること。

第 11 の８
１

こころの連携指導料（Ⅱ）

こころの連携指導料（Ⅱ）の施設基準(１)

精神科又は心療内科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

当該保険医療機関内に精神保健福祉士が１名以上配置されていること。

２

届出に関する事項
こころの連携指導料（Ⅱ）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 13 の８を用いること。

第 11 の９１

プログラム医療機器等指導管理料

プログラム医療機器等指導管理料に関する施設基準(１)

ニコチン依存症治療補助アプリを用いる場合
ニコチン依存症管理料の注１に規定する基準を満たしていること。

(２)

高血圧治療補助アプリを用いる場合「Ａ００１」に掲げる再診料の「注 12」の「イ」地域包括診療加算１若しくは「ロ」地

域包括診療加算２、「Ｂ００１－２－９」地域包括診療料を算定する患者に対して高血圧症に係る治療管理を実施していること又は「Ｂ００１－３」に掲げる生活習慣病管理料(Ⅰ)の「２」高血圧症を主病とする場合を算定する患者（入院中の患者を除く。）のうち、高血圧症に係る治療管理を実施している患者をこれまでに治療している保険医療機関又は地域の保険医療機関と連携する、関係学会が認定した高血圧症診療に係る専門施設である保険医療機関であること。
２

届出に関する事項
プログラム医療機器等指導管理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式８の４を用いるこ
と。

第 12
１

薬剤管理指導料
薬剤管理指導料に関する施設基準(１)

当該保険医療機関に常勤の薬剤師が、２名以上配置されているとともに、薬剤管理指導に必要な体制がとられていること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定- 83 -

労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤薬剤師を２人組み合わせることにより、当該常勤薬剤師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤薬剤師が配置されている場合には、これらの非常勤薬剤師の実労働時間を常勤換算し常勤薬剤師数に算入することができる。
ただし、常勤換算し常勤薬剤師に算入することができるのは、常勤薬剤師のうち１名までに限る。
(２)

医薬品情報の収集及び伝達を行うための専用施設（以下「医薬品情報管理室」という。）を有し、院内からの相談に対応できる体制が整備されていること。なお、院内からの相談に対応できる体制とは、当該保険医療機関の医師等からの相談に応じる体制があることを当該医師等に周知していればよく、医薬品情報管理室に薬剤師が常時配置されている必要はない。
(３)

医薬品情報管理室の薬剤師が、有効性、安全性等薬学的情報の管理及び医師等に対する情報提供を行っていること。

(４)

当該保険医療機関の薬剤師は、入院中の患者ごとに薬剤管理指導記録を作成し、投薬又は注射に際して必要な薬学的管理指導（副作用に関する状況把握を含む。）を行い、必要事項を記入するとともに、当該記録に基づく適切な患者指導を行っていること。

(５)

投薬・注射の管理は、原則として、注射薬についてもその都度処方箋により行うものとするが、緊急やむを得ない場合においてはこの限りではない。

(６)

当該基準については、やむを得ない場合に限り、特定の診療科につき区分して届出を受理して差し支えない。

２

薬剤管理指導料の対象患者
薬剤管理指導料の「１」に掲げる「特に安全管理が必要な医薬品が投薬又は注射されている患者」とは、抗悪性腫瘍剤、免疫抑制剤、不整脈用剤、抗てんかん剤、血液凝固阻止剤、ジギタ
リス製剤、テオフィリン製剤、カリウム製剤（注射薬に限る。）、精神神経用剤、糖尿病用剤、
膵臓ホルモン剤又は抗ＨＩＶ薬が投薬又は注射されている患者をいう。

３

届出に関する事項(１)

薬剤管理指導料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 14 を用いること。

(２)

当該保険医療機関に勤務する薬剤師の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）及び勤務時間を別添２の様式４を用いて提出すること。
(３)

調剤、医薬品情報管理、病棟薬剤業務、薬剤管理指導、又は在宅患者訪問薬剤管理指導のいずれに従事しているかを（兼務の場合はその旨を）備考欄に記載する。

(４)

調剤所及び医薬品情報管理室の平面図を提出すること。

第 12 の１の１の２
１

薬剤総合評価調整管理料

薬剤総合評価調整管理料の注３に関する施設基準
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

２

届出に関する事項
薬剤総合評価調整管理料の注３に関する施設基準については、情報通信機器を用いた診療の届出を行っていればよく、薬剤総合評価調整管理料の注３として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。

- 84 -

第 12 の１の２
１

診療情報提供料(Ⅰ)及び電子的診療情報評価料

診療情報提供料（Ⅰ）の地域連携診療計画加算に関する施設基準(１)

あらかじめ疾患や患者の状態等に応じた地域連携診療計画が作成され、連携保険医療機
関等と共有されていること。

(２)

連携保険医療機関等の職員と当該保険医療機関の職員が、地域連携診療計画に係る情報交換のために、年３回以上の頻度で面会し、情報の共有、地域連携診療計画の評価と見直しが適切に行われていること。

２

診療情報提供料(Ⅰ)の検査・画像情報提供加算及び電子的診療情報評価料に関する施設基準(１)

他の医療機関等と連携し、患者の医療情報に関する電子的な送受信又は閲覧が可能なネットワークを構築していること。なお、電子的な送受信又は閲覧が可能な情報には、原則として、検査結果、画像情報、投薬内容、注射内容及び退院時要約が含まれていること（診療所にあっては、画像情報・退院時要約については閲覧できるのみでもよい。）。また、画像診断の所見についても含まれていることが望ましい。
(２)

常時データを閲覧できるネットワークを用いる際に、ストレージを活用する場合には、原則として厚生労働省標準規格に基づく標準化されたストレージ機能を有する情報蓄積環
境を確保すること（ただし、当該規格を導入するためのシステム改修が必要な場合は、それを行うまでの間はこの限りでない。）。また、診療情報提供書を送付する際には、原則として、厚生労働省標準規格に基づく診療情報提供書様式を用いること。
(３)

情報の提供側の保険医療機関においては、提供した診療情報又は閲覧可能とした情報の範囲及び日時が記録されており、必要に応じ随時確認できること。また、情報を提供された側の保険医療機関においては、提供を受けた情報を保管している、又は閲覧した情報及び閲覧者名を含むアクセスログを一年間記録していること。これらの記録について、(１)のネットワークを運営する事務局が保険医療機関に代わって記録を行っている場合は、当該加算・評価料を算定する保険医療機関は、当該事務局から必要に応じて随時記録を取り寄せることができること。
３

届出に関する事項(１)

地域連携診療計画加算の施設基準に係る届出は別添２の様式 12 により届け出ること。

これに添付する地域連携診療計画は別添２の様式 12 の２に準じた様式を用いること。
(２)

検査・画像情報提供加算及び電子的診療情報評価料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 14 の２を用いること。

第 12 の１の３
１

連携強化診療情報提供料

連携強化診療情報提供料の注１に関する施設基準
当該保険医療機関の敷地内における禁煙の取扱いについて、次の基準を満たしていること。
(１)

当該保険医療機関の敷地内が禁煙であること。

(２)

敷地内禁煙を行っている旨を保険医療機関内の見やすい場所に掲示していること。

(３)

保険医療機関が建造物の一部分を用いて開設されている場合は、当該保険医療機関の保有又は借用している部分が禁煙であること。

(４)

緩和ケア病棟入院料、精神病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（精神病棟に限る。）、精神科救急急性期医療入院料、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急・合併症- 85 -

入院料、精神療養病棟入院料又は地域移行機能強化病棟入院料を算定している病棟を有する
場合は、敷地内に喫煙所を設けても差し支えない。
(５)

敷地内に喫煙所を設ける場合は、喫煙場所から非喫煙場所にたばこの煙が流れないことを必須とし、さらに、適切な受動喫煙防止措置を講ずるよう努めること。喫煙可能区域を設定した場合においては、禁煙区域と喫煙可能区域を明確に表示し、周知を図り、理解と協力を求めるとともに、喫煙可能区域に未成年者や妊婦が立ち入ることがないように、措置を講ずる。例えば、喫煙可能区域において、たばこの煙への曝露があり得ることを注意喚起する
ポスター等を掲示する等の措置を行うこと。

２

連携強化診療情報提供料の注３に関する施設基準
当該保険医療機関の敷地内における禁煙の取扱いについて、１を満たすこと。

３

連携強化診療情報提供料の注４に関する施設基準(１)

当該保険医療機関の敷地内における禁煙の取扱いについて、１を満たすこと。

(２)

次のいずれかの指定を受けている保険医療機関であること。
ア

難病診療連携拠点病院又は難病診療分野別拠点病院（難病の患者に対する医療等に関する法律（平成 26 年法律第 50 号）第５条第１項に規定する指定難病の患者に係る場合に
限る。）

イ
４

てんかん支援拠点病院（てんかんの患者に係る場合に限る。）

連携強化診療情報提供料の注５に関する施設基準(１)

当該保険医療機関の敷地内における禁煙の取扱いについて、１を満たすこと。

(２)

当該保険医療機関内に、産科若しくは産婦人科を担当している医師又は妊娠している者の診療に係る適切な研修を修了した医師を配置していることが望ましいこと。

(３)(２)の適切な研修とは、次の要件を満たすものをいうこと。
ア

都道府県又は医療関係団体等が主催する研修であること。

イ

研修内容に以下の内容を含むこと。
(イ)

妊娠前後及び産後の生理的変化と検査値異常(ロ)

妊娠している者の診察時の留意点(ハ)

妊娠している者に頻度の高い合併症や診断が困難な疾患(ニ)

妊娠している者に対する画像検査（エックス線撮影やコンピューター断層撮影）の可否の判断(ホ)５

胎児への影響に配慮した薬剤の選択届出に関する事項
連携強化診療情報提供料の施設基準に係る取扱いについては、当該基準を満たしていればよく、特に地方厚生（支）局長に対して届出を行う必要はないこと。

第 12 の２
１

医療機器安全管理料

医療機器安全管理料１に関する施設基準(１)

医療機器安全管理に係る常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(２)

医療に係る安全管理を行う部門（以下「医療安全管理部門」という。）を設置している

こと。
(３)

当該保険医療機関において、医療機器の安全使用のための責任者（以下「医療機器安全- 86 -

管理責任者」という。）が配置されていること。
(４)

当該保険医療機関において、従業者に対する医療機器の安全使用のための研修が行われていること。
(５)２

当該保険医療機関において医療機器の保守点検が適切に行われていること。

医療機器安全管理料２に関する施設基準(１)

放射線治療を専ら担当する常勤の医師（放射線治療の経験を５年以上有するものに限る。）が１名以上いること。なお、当該常勤の医師は、放射線治療専任加算、外来放射線治
療加算、遠隔放射線治療計画加算、一回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、
画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療
呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療適応判定加算、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算、ホウ素中性子捕捉療法医学管理
加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る常勤の医師を兼任することができる。

(２)

放射線治療に係る医療機器の安全管理、保守点検及び安全使用のための精度管理を専ら担当する技術者（放射線治療の経験を５年以上有するものに限る。）が１名以上いること。
なお、当該技術者は、外来放射線照射診療料、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、
遠隔放射線治療計画加算、一回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導
放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子
捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る常勤の診療放射線技師との兼任はできないが、外来放射線照射診療料に係る技術者を兼任することができる。また、遠隔放射線治療計画加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照
射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、ホウ素中性子捕捉療法及び画像誘導密封小線源治療加算に係る担当者との兼任もできない。

(３)

当該保険医療施設において高エネルギー放射線治療装置、ガンマナイフ装置又は密封小線源治療機器を備えていること。

３

届出に関する事項
医療機器安全管理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 15 を用いること。
なお、歯科診療に係る医療機器安全管理料の施設基準に係る届出は、医療機器安全管理料２に準じて行うこと。

第 12 の３
１

精神科退院時共同指導料

精神科退院時共同指導料の施設基準
当該保険医療機関内に、専任の精神保健福祉士が一名以上配置されていること。

２

精神科退院時共同指導料 1 に関する保険医療機関の施設基準
精神科又は心療内科を標榜する保険医療機関であること。

３

精神科退院時共同指導料２に関する保険医療機関の施設基準
精神科を標榜する保険医療機関である病院であること。

４

届出に関する事項
精神科退院時共同指導料の施設基準に係る届出は別添２の様式 16 を用いること。

- 87 -

第 12 の４１

がんゲノムプロファイリング評価提供料

がんゲノムプロファイリング評価提供料の施設基準
がんゲノムプロファイリング検査の施設基準の届出を行っていること。

２

届出に関する事項
がんゲノムプロファイリング評価提供料の施設基準については、がんゲノムプロファイリン
グ検査の届出を行っていればよく、がんゲノムプロファイリング評価提供料として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 13１

歯科治療時医療管理料
歯科治療時医療管理料に関する施設基準(１)

当該療養を行うにつき、十分な経験を有する常勤の歯科医師、歯科衛生士等により、治療前、治療中及び治療後における当該患者の全身状態を管理できる体制が整備されていること。

(２)

常勤の歯科医師が複数名配置されていること又は常勤の歯科医師及び常勤の歯科衛生士
又は看護師がそれぞれ１名以上配置されていること。なお、非常勤の歯科衛生士又は看護師を２名以上組み合わせることにより、当該保険医療機関が規定する常勤歯科衛生士又は常勤
看護師の勤務時間帯と同じ時間帯に歯科衛生士又は看護師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

(３)

当該患者の全身状態の管理を行うにつき以下の十分な装置・器具等を有していること。
ア

経皮的動脈血酸素飽和度測定器（パルスオキシメーター）イ

酸素供給装置ウ

救急蘇生セット(４)

緊急時に円滑な対応ができるよう病院である別の保険医療機関との連携体制が整備されていること。ただし、病院である医科歯科併設の保険医療機関にあっては、当該保険医療機関の医科診療科との連携体制が整備されている場合は、この限りでない。

２

届出に関する事項
歯科治療時医療管理料の施設基準に係る届出は別添２の様式 17 を用いること。

第 13 の２
１

小児口腔機能管理料の注３に規定する口腔管理体制強化加算

口腔管理体制強化加算の施設基準(１)

歯科医師が複数名配置されていること又は歯科医師及び歯科衛生士がそれぞれ１名以上配置されていること。

(２)

次のいずれにも該当すること。
ア

過去１年間に歯周病安定期治療又は歯周病重症化予防治療をあわせて 30 回以上算定していること。

イ

過去１年間にエナメル質初期う蝕管理料又は根面う蝕管理料をあわせて 12 回以上算定していること。

(３)

ウ

歯科点数表の初診料の注１に規定する施設基準を届け出ていること。

エ

歯科訪問診療料の注 15 に規定する届出を行っていること。
過去１年間に歯科疾患管理料（口腔機能発達不全症又は口腔機能低下症の管理を行う場- 88 -

合に限る。）、歯科衛生実地指導料の口腔機能指導加算、小児口腔機能管理料、口腔機能管
理料又は歯科口腔リハビリテーション料３をあわせて 12 回以上算定していること。
(４)

以下のいずれかに該当すること。
ア

過去１年間の歯科訪問診療１、歯科訪問診療２若しくは歯科訪問診療３の算定回数又は連携する在宅療養支援歯科診療所１、在宅療養支援歯科診療所２若しくは在宅療養支援歯科病院に依頼した歯科訪問診療の回数があわせて５回以上であること。

イ

連携する歯科訪問診療を行う別の医療機関や地域の在宅医療の相談窓口とあらかじめ協
議し、歯科訪問診療に係る十分な体制が確保されていること。

(５)

過去 1 年間に診療情報提供料（Ⅰ）又は診療情報等連携共有料をあわせて５回以上算定している実績があること。

(６)

当該医療機関に、歯科疾患の重症化予防に資する継続管理（エナメル質初期う蝕管理、
根面う蝕管理及び口腔機能の管理を含むものであること。）並びに高齢者・小児の心身の特性及び緊急時対応等に関する適切な研修を修了した歯科医師が１名以上在籍していること。
なお、既に受講した研修が要件の一部を満たしている場合には、不足する要件を補足する研修を受講することでも差し支えない。

(７)

診療における偶発症等緊急時に円滑な対応ができるよう、別の保険医療機関との事前の連携体制が確保されていること。ただし、医科歯科併設の診療所にあっては、当該保険医療機関の医科診療科との連携体制が確保されている場合は、この限りではない。

(８)

当該診療所において歯科訪問診療を行う患者に対し、迅速に歯科訪問診療が可能な歯科医師をあらかじめ指定するとともに、当該担当医名、診療可能日、緊急時の注意事項等について、事前に患者又は家族に対して説明の上、文書により提供していること。

(９)(６)に掲げる歯科医師が、以下の項目のうち、３つ以上に該当すること。
ア

過去１年間に、居宅療養管理指導を提供した実績があること。

イ

地域ケア会議に年１回以上出席していること。

ウ

介護認定審査会の委員の経験を有すること。

エ

在宅医療に関するサービス担当者会議や病院・診療所・介護保険施設等が実施する多職
種連携に係る会議等に年１回以上出席していること。

オ

過去１年間に、在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料を算定した実績があること。

カ

在宅医療又は介護に関する研修を受講していること。

キ

過去１年間に、退院時共同指導料１、在宅歯科医療連携加算１、在宅歯科医療連携加算
２、小児在宅歯科医療連携加算１、小児在宅歯科医療連携加算２、在宅歯科医療情報連携
加算、退院前在宅療養指導管理料、在宅患者連携指導料又は在宅患者緊急時等カンファレ
ンス料を算定した実績があること。

ク認知症対応力向上研修等、認知症に関する研修を受講していること。

ケ

過去１年間に福祉型障害児入所施設、医療型障害児入所施設、介護老人福祉施設又は介護老人保健施設における定期的な歯科健診に協力していること。

コ

自治体が実施する事業（ケに該当するものを除く。）に協力していること。

サ

学校歯科医等に就任していること。

シ

過去１年間に、歯科診療特別対応加算１、歯科診療特別対応加算２又は歯科診療特別対応加算３を算定した実績があること。
- 89 -

(10)

歯科用吸引装置等により、歯科ユニット毎に歯の切削や義歯の調整、歯冠補綴物の調整時等に飛散する細かな物質を吸引できる環境を確保していること。

(11)

患者にとって安心で安全な歯科医療環境の提供を行うにつき次の十分な装置・器具等を有していること。
ア

自動体外式除細動器（ＡＥＤ）

イ

経皮的動脈血酸素飽和度測定器（パルスオキシメーター）ウ

酸素供給装置エ

血圧計

オ

救急蘇生セットカ

歯科用吸引装置
なお、自動体外式除細動器（ＡＥＤ）については保有していることがわかる院内掲示を行っていることが望ましい。
(12)

令和７年５月 31 日までの間、１の（２）のイ及びエ、（４）のア、（５）並びに（９）のオ及びシの規定の適用については、「診療報酬の算定方法の一部を改正する件」による改正前の規定による令和６年５月 31 日以前の各区分の算定回数及び改正後の規定による令和６年６月１日以降の各区分の算定回数を合計して差し支えない。

２

届出に関する事項(１)

口腔管理体制強化加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 17 の２を用いること。また、研修については、該当する研修を全て修了していることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

(２)

令和６年３月 31 日時点で「診療報酬の算定方法の一部を改正する件」による改正前のか
かりつけ歯科医機能強化型歯科診療所の施設基準に係る届出を行っている保険医療機関については、令和７年５月 31 日までの間に限り、１の(２)のイ、エ及び(３)の基準を満たしているものとする。

第 13 の２の２

小児口腔機能管理料、口腔機能管理料及び歯科特定疾患療養管理料の注５に規定す

る施設基準
１

小児口腔機能管理料、口腔機能管理料及び歯科特定疾患療養管理料の注５に規定する施設基準
基本診療料施設基準通知別添１の第４の３に掲げる歯科点数表の初診料の注 16 及び再診料の注 12 に規定する施設基準の届出を行っていること。

２

届出に関する事項
歯科点数表の初診料の注 16 及び再診料の注 12 に規定する施設基準の届出を行っていれば
よく、小児口腔機能管理料、口腔機能管理料及び歯科特定疾患療養管理料の注５に規定する
情報通信機器を用いた歯科診療として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はな
いこと。

第 13 の２の３
１

歯科遠隔連携診療料

歯科遠隔連携診療料の施設基準
歯科オンライン指針に沿って診療を行う体制を有する保険医療機関であること。
- 90 -

２

届出に関する事項
歯科遠隔連携診療料の施設基準に係る取扱いについては、当該基準を満たしていればよく、
特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 14１

在宅療養支援歯科診療所１及び在宅療養支援歯科診療所２
在宅療養支援歯科診療所１及び在宅療養支援歯科診療所２の施設基準(１)

在宅療養支援歯科診療所１の施設基準
次のいずれにも該当し、在宅等の療養に関して歯科医療面から支援できる体制等を確保していること。
ア

過去１年間に歯科訪問診療１、歯科訪問診療２又は歯科訪問診療料３を合計 18 回以上算定していること。

イ

高齢者の心身の特性（認知症に関する内容を含むものであること。）、口腔機能の管理、
緊急時対応等に係る適切な研修を修了した常勤の歯科医師が１名以上配置されていること。
なお、既に受講した研修が要件の一部を満たしている場合には、不足する要件を補足する
研修を受講することでも差し支えない。

ウ

歯科衛生士が配置されていること。

エ

当該診療所において、歯科訪問診療を行う患者に対し、迅速に歯科訪問診療が可能な保険医をあらかじめ指定するとともに、当該担当医名、診療可能日、緊急時の注意事項等について、事前に患者又は家族に対して説明の上、文書により提供していること。

オ

歯科訪問診療に係る後方支援の機能を有する別の保険医療機関との連携体制が確保されていること。

カ

当該診療所において、過去１年間の在宅医療を担う他の保険医療機関、保険薬局、訪問看護ステーション、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所又は介護保険施設等からの依頼による歯科訪問診療料の算定回数の実績が５回以上であること。

キ

以下のいずれかに該当すること。
(イ)

当該地域において、地域ケア会議、在宅医療・介護に関するサービス担当者会議
又は病院・診療所・介護保険施設等が実施する多職種連携に係る会議等に年１回以上出席していること。

(ロ)

過去１年間に、病院・診療所・介護保険施設等の職員への口腔管理に関する技術的助言や研修等の実施又は口腔管理への協力を行っていること。

(ハ)ク

歯科訪問診療に関する他の歯科医療機関との連携実績が年１回以上あること。

過去１年間に、以下のいずれかの算定が１つ以上あること。
(イ)

在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料の算定があること。

(ロ)

在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料、小児在宅患者訪問口腔リハビ
リテーション指導管理料の算定があること。

(ハ)

退院時共同指導料１、在宅歯科医療連携加算１、在宅歯科医療連携加算２、小児
在宅歯科医療連携加算１、小児在宅歯科医療連携加算２、在宅歯科医療情報連携加算、退院前在宅療養指導管理料、在宅患者連携指導料又は在宅患者緊急時等カンファレン
ス料の算定があること。

ケ

直近１か月に歯科訪問診療及び外来で歯科診療を行った患者のうち、歯科訪問診療を行- 91 -

った患者数の割合が９割５分以上の診療所にあっては、次のいずれにも該当するものであ
ること。
(イ)

過去１年間に、５か所以上の保険医療機関から初診患者の診療情報提供を受けて
いること。

(ロ)

直近３か月に当該診療所で行われた歯科訪問診療のうち、６割以上が歯科訪問診療１を算定していること。

(ハ)

在宅歯科医療に係る３年以上の経験を有する歯科医師が勤務していること。

(ニ)

歯科用ポータブルユニット、歯科用ポータブルバキューム及び歯科用ポータブル
レントゲンを有していること。

(ホ)

歯科訪問診療において、過去１年間の診療実績（歯科点数表に掲げるのうち、次に掲げるものの算定実績をいう。）が次の要件のいずれにも該当していること。
①「Ｉ００５」に掲げる抜髄及び「Ｉ００６」に掲げる感染根管処置の算定実績が合わせて 20 回以上であること。

②「Ｊ０００」に掲げる抜歯手術の算定実績が 20 回以上であること。

③「Ｍ０１８」に掲げる有床義歯を新製した回数、「Ｍ０２９」に掲げる有床義歯修理及び「Ｍ０３０」に掲げる有床義歯内面適合法の算定実績が合わせて 40 回以上であること。ただし、それぞれの算定実績は５回以上であること。

コ

年に１回、歯科訪問診療の患者数等を別添２の様式 18 の２を用いて、地方厚生(支)局長に報告していること。

(２)

在宅療養支援歯科診療所２の施設基準
次のいずれにも該当し、在宅等の療養に関して歯科医療面から支援できる体制等を確保していること。
ア

過去１年間に歯科訪問診療１、歯科訪問診療２又は歯科訪問診療３を合計４回以上算定していること。

イ(１)のイからオまで及びケのいずれにも該当すること。

ウ

当該診療所において、過去１年間の在宅医療を担う他の保険医療機関、保険薬局、訪問看護ステーション、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所又は介護保険施設等からの依頼による歯科訪問診療料の算定回数の実績が３回以上であること。

エ

年に１回、歯科訪問診療の患者数等を別添２の様式 18 の２を用いて、地方厚生(支)局長に報告していること。

(３)

令和７年５月 31 日までの間、１の（１）のア及びのクの(イ)並びに（２）のアの規定の適用については、「診療報酬の算定方法の一部を改正する件」による改正前の規定による令和６年５月 31 日以前の各区分の算定回数及び改正後の規定による令和６年６月１日以降の各区分の算定回数を合計して差し支えない。

２

届出に関する事項
在宅療養支援歯科診療所１及び在宅療養支援歯科診療所２の施設基準に係る届出は、別添２の様式 18 を用いること。

第 14 の１の２
１

在宅療養支援歯科病院

在宅療養支援歯科病院の施設基準- 92 -

（１）次のいずれにも該当し、在宅等の療養に関して歯科医療面から支援できる体制等を確保していること。
ア

過去１年間に歯科訪問診療１、歯科訪問診療２又は歯科訪問診療３を合計 18 回以上算定していること。

イ

高齢者の心身の特性（認知症に関する内容を含むものであること。）、口腔機能の管理、
緊急時対応等に係る適切な研修を修了した常勤の歯科医師が１名以上配置されていること。
なお、既に受講した研修が要件の一部を満たしている場合には、不足する要件を補足する
研修を受講することでも差し支えない。

ウ

歯科衛生士が配置されていること。

エ

歯科訪問診療を行う地域の歯科診療所と連携し、必要に応じて歯科訪問診療、外来診療
又は入院診療により専門性の高い歯科医療を提供する体制を有していること。

オ

当該病院において、過去１年間の在宅医療を担う他の保険医療機関、保険薬局、訪問看護ステーション、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所又は介護保険施設等からの依頼による歯科訪問診療料の算定回数の実績が５回以上であること。

カ

以下のいずれかに該当すること。
(イ)

当該地域において、地域ケア会議、在宅医療・介護に関するサービス担当者会議

又は病院・診療所・介護保険施設等が実施する多職種連携に係る会議等に年１回以上出席していること。
(ロ)

過去１年間に、病院・診療所・介護保険施設等の職員への口腔管理に関する技術的助言や研修等の実施又は口腔管理への協力を行っていること。
(ハ)キ

歯科訪問診療に関する他の歯科医療機関との連携実績が年１回以上あること。

過去１年間に、以下のいずれかの算定が１つ以上あること。
(イ)

在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料の算定があること。

(ロ)

在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料、小児在宅患者訪問口腔リハビ

リテーション指導管理料の算定があること。
(ハ)

退院時共同指導料１、在宅歯科医療連携加算１、在宅歯科医療連携加算２、小児

在宅歯科医療連携加算１、小児在宅歯科医療連携加算２、在宅歯科医療情報連携加算、退院前在宅療養指導管理料、在宅患者連携指導料又は在宅患者緊急時等カンファレン
ス料の算定があること。
ク

年に１回、歯科訪問診療の患者数等を別添２の様式 18 の２を用いて、地方厚生(支)局長に報告していること。

(２)

令和７年５月 31 日までの間、１の（１）のア及びキの(イ)の規定の適用については、「診療報酬の算定方法の一部を改正する件」による改正前の規定による令和６年５月 31 日
以前の各区分の算定回数及び改正後の規定による令和６年６月１日以降の各区分の算定回数を合計して差し支えない。

２

在宅療養支援歯科病院の施設基準
在宅療養支援歯科病院の施設基準に係る届出は、別添２の様式 18 を用いること。

第 14 の２
１

在宅療養支援病院

在宅療養支援病院の施設基準- 93 -

次の(１)から(３)までのいずれかに該当するものを在宅療養支援病院という。
なお、(１)又は(２)のいずれかに該当するものが、「Ｃ０００」往診料の注１に規定する加算、「Ｃ０００」往診料の注３に規定する在宅ターミナルケア加算、「Ｃ００１」在宅患者訪問
診療料(Ⅰ)の注６に規定する在宅ターミナルケア加算、「Ｃ００１－２」在宅患者訪問診療料(Ⅱ)の注５に規定する在宅ターミナルケア加算、「Ｃ００２」在宅時医学総合管理料、「Ｃ００２－２」施設入居時等医学総合管理料及び「Ｃ００３」在宅がん医療総合診療料（以下「往診料の加算等」という。）に規定する「在宅療養支援病院であって別に厚生労働大臣が定めるもの」
である。
(１)

病院であって、当該病院単独で以下の要件のいずれにも該当し、緊急時の連絡体制及び 2
4 時間往診できる体制等を確保していること。
ア

許可病床数が 200 床（「基本診療料の施設基準等」別表第６の２に掲げる地域に所在する保険医療機関にあっては 280 床）未満の病院であること又は当該病院を中心とした
半径４キロメートル以内に診療所が存在しないものであること。なお、半径４キロメート
ル以内に当該病院以外の病院が存在しても差し支えない。
また、当該病院が届出を行った後に半径４キロメートル以内に診療所が開設された場
合にあっても、当分の間、当該病院を在宅療養支援病院として取り扱うこととして差し支えない。

イ

在宅医療を担当する常勤の医師が３名以上配置されていること。
なお、在宅医療を担当する医師とは、入院診療又は外来診療のみに限らず、現に在宅医療に関わる医師をいう。

ウ

当該病院において、24 時間連絡を受ける担当者をあらかじめ指定するとともに、当該担当者及び当該担当者と直接連絡がとれる連絡先電話番号等、緊急時の注意事項等について、事前に患者又はその看護を行う家族に対して説明の上、文書により提供していること。
この場合において連絡を受ける担当者とは当該病院の 24 時間連絡を受けることができる部門を指定することで差し支えない。なお、担当者として個人を指定している場合であって、曜日、時間帯ごとに担当者が異なる場合には、それぞれ曜日、時間帯ごとの担当者及び当該担当者と直接連絡がとれる連絡先電話番号等を文書上に明示すること。

エ

当該病院において、患家の求めに応じて、24 時間往診が可能な体制を確保し、往診担
当医の氏名、担当日等を文書により患家に提供していること。ただし、基本診療料の施設
基準等の別表第６の２に掲げる地域に所在する保険医療機関にあっては、看護師等といる患者に対して情報通信機器を用いた診療を行うことが 24 時間可能な体制を確保し、担当医及び担当看護師等の氏名、担当日等を文書により患家に提供している場合は、この限りでない。往診担当医、当該情報通信機器を用いた診療を行う担当医及び当該担当看護師等が複数名にわたる場合にあっても、それらの者及び「カ」に規定する訪問看護の担当者との間で患者に関する診療情報が共有されていること。

オ

往診を担当する医師は当該保険医療機関の当直体制を担う医師とは別のものであること。
なお、往診を担当する医師については、緊急時の連絡体制及び 24 時間往診できる体制を確保していれば、必ずしも当該保険医療機関内に待機していなくても良いものとする。

カ

当該病院において、又は訪問看護ステーションの看護師等との連携により、患家の求めに応じて、当該病院の保険医の指示に基づき、24 時間訪問看護の提供が可能な体制を確- 94 -

保し、訪問看護の担当者の氏名、担当日等を文書により患家に提供していること。訪問看
護の担当者が複数名にわたる場合であっても、それらの者及び「エ」に規定する往診担当医との間で当該患者の診療情報が共有されていること。
キ

当該病院において、緊急時に在宅での療養を行っている患者が入院できる病床を常に確保していること。

ク

訪問看護ステーションと連携する場合には、当該訪問看護ステーションにおいて緊急時に円滑な対応ができるよう、あらかじめ患家の同意を得て、当該患者の病状、治療計画、直近の診療内容等緊急の対応に必要な診療情報を訪問看護ステーションに文書（電子媒体を含む。）により随時提供していること。

ケ

患者に関する診療記録管理を行うにつき必要な体制が整備されていること。

コ

当該地域において、他の保健医療サービス及び福祉サービスとの連携調整を担当する者と連携していること。

サ

年に１回、在宅看取り数及び地域ケア会議等への出席状況等を別添２の様式 11 の３を用いて、地方厚生（支）局長に報告していること。

シ

以下のいずれかの要件を満たすこと。
①

当該病院において、過去１年間の緊急の往診の実績を 10 件以上有すること。
なお、緊急の往診とは、「Ｃ０００」の注１に規定する緊急又は夜間、深夜若しくは休日に行う往診のことをいう。
②

在宅療養支援診療所等からの要請により患者の受入れを行う病床を常に確保していること及び在宅療養支援診療所等からの要請により患者の緊急の受入れを行った実績が過去１年間で 31 件以上あること。

③
ス

地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料１又は３を届け出ていること。
当該病院において、過去１年間の在宅における看取りの実績を４件以上又は過去１年間の 15 歳未満の超重症児及び準超重症児に対する在宅医療の実績（３回以上定期的な訪問診療を実施し、「Ｃ００２」在宅時医学総合管理料又は「Ｃ００２－２」施設入居時等医学総合管理料を算定している場合に限る。）を４件以上有していること。なお、あらかじめ聴取した患者・家族の意向に基づき、当該病院における７日以内の入院を経て死亡した患者に対し、当該病院が、当該入院日を含む直近６月間において訪問診療を実施していた場合（当該保険医療機関が、「Ｃ００１」在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の「１」、「Ｃ００１－２」在宅患者訪問診療料（Ⅱ）の「イ」又は「Ｃ００３」在宅がん医療総合診療料を算定している場合に限る。）も、在宅における看取りの実績に含めることができる。
セ

市町村が実施する在宅医療・介護連携推進事業等において、在宅療養支援診療所以外の診療所及び介護保険施設等と連携し、地域ケア会議、在宅医療・介護に関するサービス担
当者会議又は病院若しくは介護保険施設等で実施される他職種連携に係る会議に出席していることが望ましいこと。

ソ

在宅療養移行加算を算定する診療所の往診体制及び連絡体制の構築に協力していることが望ましいこと。

タ

当該保険医療機関において、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プ
ロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、適切な意思決定支援に係る指針を作成していること。
- 95 -

チ

当該病院において、当該病院の管理栄養士により、医師が栄養管理の必要性を認めた患者に対して訪問栄養食事指導を行うことが可能な体制を有していること。

ツ地域において、介護老人保健施設、介護医療院及び特別養護老人ホーム（以下この項において「介護保険施設等」という。）等から協力医療機関となることを求められた場合、その求めに応じて当該介護保険施設等の協力医療機関として定められることが望ましい。

テ

各年度５月から７月の訪問診療を実施した回数が 2,100 回を超える病院にあっては、
次年の１月までに在宅データ提出加算に係る届出を行うこと。

(２)

他の保険医療機関と地域における在宅療養の支援に係る連携体制（診療所又は許可病床数が 200 床（「基本診療料の施設基準等」別表第６の２に掲げる地域に所在する保険医療機関にあっては 280 床）未満の病院により構成されたものに限る。以下この項において「在宅支援連携体制」という。）を構築している病院であって、以下の要件のいずれにも該当し、緊急時の連絡体制及び 24 時間往診できる体制等を確保していること。
ただし、在宅支援連携体制を構築する複数の保険医療機関の数は、当該病院を含めて 10未満とする。
なお、当該在宅支援連携体制は、これを構成する診療所及び病院（許可病床数が 200 床（「基本診療料の施設基準等」別表第６の２に掲げる地域に所在する保険医療機関にあっては 280 床）未満のものに限る。）が、診療所にあっては第９の１(２)の要件、病院にあっては以下の要件を全て満たし、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院となることを想定しているものである。
ア

許可病床数が 200 床（「基本診療料の施設基準等」別表第６の２に掲げる地域に所在する保険医療機関にあっては 280 床）未満の病院であること。

イ

当該在宅支援連携体制を構築する他の保険医療機関と併せて、在宅医療を担当する常勤の医師が３名以上配置されていること。
なお、在宅医療を担当する医師とは、入院診療又は外来診療のみに限らず、現に在宅医療に関わる医師をいう。

ウ

当該在宅支援連携体制を構築する他の保険医療機関と協力して、24 時間連絡を受ける
担当者をあらかじめ指定するとともに、当該在宅支援連携体制を構築する保険医療機関間で 24 時間直接連絡がとれる連絡先電話番号等を一元化した上で、当該担当者及び当該連
絡先、緊急時の注意事項等について、事前に患者又はその看護を行う家族に対して説明の上、文書により提供していること。この場合において連絡を受ける担当者とは当該病院の24 時間連絡を受けることができる部門を指定することで差し支えない。なお、担当者として個人を指定している場合であって、曜日、時間帯ごとに担当者が異なる場合には、それぞれ曜日、時間帯ごとの担当者を文書上に明示すること。

エ

当該在宅支援連携体制を構築する他の保険医療機関と協力して、患家の求めに応じて、
24 時間往診が可能な体制を確保し、往診担当医の氏名、担当日等を文書により患家に提供していること。ただし、基本診療料の施設基準等の別表第６の２に掲げる地域に所在する保険医療機関にあっては、看護師等といる患者に対して情報通信機器を用いた診療を行うことが 24 時間可能な体制を確保し、担当医及び担当看護師等の氏名、担当日等を文書
により患家に提供している場合は、この限りでない。往診担当医、当該情報通信機器を用いた診療を行う担当医及び当該担当看護師等が複数名にわたる場合にあっても、それらの- 96 -

者及び「カ」に規定する訪問看護の担当者との間で患者に関する診療情報が共有されていること。
オ

往診を担当する医師は当該保険医療機関の当直体制を担う医師とは別のものであること。なお、往診を担当する医師については、緊急時の連絡体制及び 24 時間往診できる体制を確保していれば、必ずしも当該保険医療機関内に待機していなくても良いものとする。

カ

当該病院又は当該在宅支援連携体制を構築する他の保険医療機関若しくは訪問看護ス
テーションの看護師等との連携により、患家の求めに応じて、24 時間訪問看護の提供が可能な体制を確保し、訪問看護の担当者の氏名、担当日等を文書により患家に提供していること。訪問看護の担当者が複数名にわたる場合であっても、それらの者及び「エ」に規定する往診担当医との間で当該患者の診療情報が共有されていること。

キ

当該病院において、緊急時に在宅での療養を行っている患者が入院できる病床を常に確保していること。

ク

当該在宅支援連携体制を構築する他の保険医療機関又は訪問看護ステーションと連携する場合には、緊急時に円滑な対応ができるよう、あらかじめ患家の同意を得て、当該患者の病状、治療計画、直近の診療内容等緊急の対応に必要な診療情報を文書（電子媒体を含む。）により随時提供していること。
なお、在宅支援連携体制を構築する保険医療機関間においては、診療を行う患者の診療情報の共有を図るため、月１回以上の定期的なカンファレンスを実施すること。

ケ

患者に関する診療記録管理を行うにつき必要な体制が整備されていること。

コ

当該地域において、他の保健医療サービス及び福祉サービスとの連携調整を担当する者と連携していること。

サ

年に１回、在宅看取り数及び地域ケア会議等への出席状況等を別添２の様式 11 の３を用いて、地方厚生（支）局長に報告していること。
また、当該在宅療養支援体制を構築する他の保険医療機関の実績を含めた在宅看取り
数等を別途、別添２の様式 11 の４を用いて、地方厚生（支）局長に報告していること。
なお、報告に当たっては、当該連携体制を構築する複数の保険医療機関のうち、１つの保険医療機関が取りまとめて報告することで差し支えない。

シ

以下のいずれかの要件を満たすこと。
①

当該在宅支援連携体制を構築する他の保険医療機関と併せて、過去１年間の緊急の往診の実績を 10 件以上有し、かつ、当該病院において４件以上有すること。
なお、緊急の往診とは、「Ｃ０００」の注１に規定する緊急又は夜間、深夜若しく
は休日に行う往診のことをいう。

②

在宅療養支援診療所等からの要請により患者の受入れを行う病床を常に確保していること及び在宅療養支援診療所等からの要請により患者の緊急の受入れを行った実績
が過去１年間で 31 件以上あること。

③
ス

地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料１又は３を届け出ていること。
当該在宅支援連携体制を構築する他の保険医療機関と併せて、過去１年間の在宅における看取りの実績を４件以上有していること。また、当該病院において過去１年間の在宅における看取りの実績を２件以上又は過去１年間の 15 歳未満の超重症児及び準超重症児に対する在宅医療の実績（３回以上定期的な訪問診療を実施し、「Ｃ００２」在宅時医学- 97 -

総合管理料又は「Ｃ００２－２」施設入居時等医学総合管理料を算定している場合に限る。）を２件以上有すること。なお、あらかじめ聴取した患者・家族の意向に基づき、当該病院における７日以内の入院を経て死亡した患者に対し、当該病院が、当該入院日を含む直近６月間において訪問診療を実施していた場合（当該保険医療機関が、「Ｃ００１」
在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の「１」、「Ｃ００１－２」在宅患者訪問診療料（Ⅱ）の「イ」
又は「Ｃ００３」在宅がん医療総合診療料を算定している場合に限る。）も、当該病院による在宅における看取りの実績に含めることができる。
セ

市町村が実施する在宅医療・介護連携推進事業等において、在宅療養支援診療所以外の診療所及び介護保険施設等と連携し、地域ケア会議、在宅医療・介護に関するサービス
担当者会議又は病院若しくは介護保険施設等で実施される他職種連携に係る会議に出席していることが望ましいこと。

ソ

在宅療養移行加算を算定する診療所の往診体制及び連絡体制の構築に協力していることが望ましいこと。

タ

当該保険医療機関において、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、適切な意思決定支援に係る指針を作成していること。

チ

当該病院において、当該病院の管理栄養士により、医師が栄養管理の必要性を認めた患者に対して訪問栄養食事指導を行うことが可能な体制を有していること。

ツ地域において、介護保険施設等から協力医療機関となることを求められた場合、その求めに応じて当該介護保険施設等の協力医療機関として定められることが望ましい。

テ

各年度５月から７月の訪問診療を実施した回数が 2,100 回を超える病院にあっては、
次年の１月までに在宅データ提出加算に係る届出を行うこと。

(３)

以下の要件のいずれにも該当し、緊急時の連絡体制及び 24 時間往診できる体制等を確保していること。
ア

許可病床数が 200 床（「基本診療料の施設基準等」別表第６の２に掲げる地域に所在する保険医療機関にあっては 280 床）未満の病院であること又は当該病院を中心とした
半径４キロメートル以内に診療所が存在しないものであること。なお、半径４キロメート
ル以内に当該病院以外の病院が存在しても差し支えない。
また、当該病院が届出を行った後に半径４キロメートル以内に診療所が開設された場
合にあっても、当分の間、当該病院を在宅療養支援病院として取り扱うこととして差し支えない。

イ

当該病院において、24 時間連絡を受ける担当者をあらかじめ指定するとともに、当該担当者及び当該担当者と直接連絡がとれる連絡先電話番号等、緊急時の注意事項等について、事前に患者又はその看護を行う家族に対して説明の上、文書により提供していること。
この場合において連絡を受ける担当者とは当該病院の 24 時間連絡を受けることができる部門を指定することで差し支えない。なお、担当者として個人を指定している場合であって、曜日、時間帯ごとに担当者が異なる場合には、それぞれ曜日、時間帯ごとの担当者及び当該担当者と直接連絡がとれる連絡先電話番号等を文書上に明示すること。

ウ

当該病院において、患家の求めに応じて、24 時間往診が可能な体制を確保し、往診担
当医の氏名、担当日等を文書により患家に提供していること。ただし、基本診療料の施設- 98 -

基準等の別表第六の二に掲げる地域に所在する保険医療機関にあっては、看護師等といる患者に対して情報通信機器を用いた診療を行うことが二十四時間可能な体制を確保し、担当医及び担当看護師等の氏名、担当日等を文書により患家に提供している場合は、この限りでない。往診担当医、当該情報通信機器を用いた診療を行う担当医及び当該担当看護師
等が複数名にわたる場合にあっても、それらの者及び「オ」に規定する訪問看護の担当者との間で患者に関する診療情報が共有されていること。
エ

往診を担当する医師は当該保険医療機関の当直体制を担う医師とは別のものであること。
なお、往診を担当する医師については、緊急時の連絡体制及び 24 時間往診できる体制を確保していれば、必ずしも当該保険医療機関内に待機していなくても良いものとする。

オ

当該病院において又は訪問看護ステーションの看護師等との連携により、患家の求めに応じて、当該病院の保険医の指示に基づき、24 時間訪問看護の提供が可能な体制を確保
し、訪問看護の担当者の氏名、担当日等を文書により患家に提供していること。訪問看護の担当者が複数名にわたる場合であっても、それらの者及び「ウ」に規定する往診担当医との間で当該患者の診療情報が共有されていること。

カ

当該病院において、緊急時に在宅での療養を行っている患者が入院できる病床を常に確保していること。

キ

訪問看護ステーションと連携する場合には、当該訪問看護ステーションにおいて緊急時に円滑な対応ができるよう、あらかじめ患家の同意を得て、当該患者の病状、治療計画、直近の診療内容等緊急の対応に必要な診療情報を訪問看護ステーションに文書（電子媒体を含む。）により随時提供していること。

ク

患者に関する診療記録管理を行うにつき必要な体制が整備されていること。

ケ

当該地域において、他の保健医療サービス及び福祉サービスとの連携調整を担当する者と連携していること。

コ

年に１回、在宅看取り数等を別添２の様式 11 の３を用いて、地方厚生（支）局長に報告していること。

サ

当該保険医療機関において、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プ
ロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、適切な意思決定支援に係る指針を作成していること。

シ

当該病院において、当該病院の管理栄養士により、医師が栄養管理の必要性を認めた患者に対して訪問栄養食事指導を行うことが可能な体制を有していること。

ス

地域において、介護保険施設等から協力医療機関となることを求められた場合、その求めに応じて当該介護保険施設等の協力医療機関として定められることが望ましい。

(４)

令和６年３月 31 日時点で在宅療養支援病院の届出を行っている病院について、(１)のチ、(１)のテ、(２)のチ、(２)のテ及び(３)のシについては、令和７年５月 31 日までの間に限り基準を満たしているものとする。

２

往診料の加算等の適用(１)

１の(１)及び(２)に規定する在宅療養支援病院は、往診料の加算等に規定する「病床を有する場合」に該当するものとする。

(２)

往診料の加算等に規定する在宅緩和ケア充実診療所・病院加算の施設基準
１の(１)又は(２)に規定する在宅療養支援病院であって、第９の２の(３)に規定する要- 99 -

件を満たしていること。
(３)

往診料の加算等に規定する在宅療養実績加算１の施設基準
１の(３)に規定する在宅療養支援病院であって、過去１年間の緊急の往診の実績を 10 件以上有し、かつ、過去１年間の在宅における看取りの実績を４件以上有していること。

(４)

往診料の加算等に規定する在宅療養実績加算２の施設基準
１の(３)に規定する在宅療養支援病院であって、第９の２の(５)に規定する要件を満たしていること。

３

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）及び在宅患者訪問診療料（Ⅱ）に規定する場合の施設基準
１の(１)から(３)に規定する在宅療養支援病院において次のアに掲げる数をイに掲げる数で除した値が 12 未満であること。なお、アの数が 120 を超えない場合はこの限りではない。
ア

直近３月に訪問診療を行った回数（別表第七に掲げる別に厚生労働大臣の定める疾病等の患者、死亡した者、末期心不全の患者、呼吸器疾患の終末期患者、当該期間中に訪問診療を新たに開始した患者又は終了した患者に行う場合を除く。）

イ

直近３月に訪問診療を行った患者の数（別表第七に掲げる別に厚生労働大臣の定める疾病等の患者、死亡した者、末期心不全の患者、呼吸器疾患の終末期患者、当該期間中に訪問診療を新たに開始した患者又は終了した患者に行う場合を除く。）

４

届出に関する事項
１の(１)の在宅療養支援病院の施設基準に係る届出は、別添２の様式 11 の２及び様式 11 の３を用いること。１の(２)の在宅療養支援病院の施設基準に係る届出は、別添２の様式 11 の２、様式 11 の３及び様式 11 の４を用いること。１の(３)の在宅療養支援病院の施設基準に係る届
出は、別添２の様式 11 の２を用いること。２の(２)の在宅緩和ケア充実診療所・病院加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 11 の２及び様式 11 の３を用いること。２の(３)の在宅療養実績加算１及び２の(４)の在宅療養実績加算２の施設基準に係る届出は、別添２の様式 11 の２及び様式 11 の５を用いること。

第 14 の３
１

在宅患者歯科治療時医療管理料

在宅患者歯科治療時医療管理料に関する施設基準(１)

当該療養を行うにつき、十分な経験を有する常勤の歯科医師、歯科衛生士等により、治療前、治療中及び治療後における当該患者の全身状態を管理できる体制が整備されていること。

(２)

常勤の歯科医師が複数名配置されていること又は常勤の歯科医師及び常勤の歯科衛生士
又は看護師がそれぞれ１名以上配置されていること。なお、非常勤の歯科衛生士又は看護師を２名以上組み合わせることにより、当該保険医療機関が規定する常勤歯科衛生士又は常勤
看護師の勤務時間帯と同じ時間帯に歯科衛生士又は看護師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

(３)

(４)

当該患者の全身状態の管理を行うにつき以下の十分な装置・器具等を有していること。
ア

経皮的動脈血酸素飽和度測定器（パルスオキシメーター）イ

酸素供給装置ウ

救急蘇生セット
緊急時に円滑な対応ができるよう病院である別の保険医療機関との連携体制が整備され- 100 -

ていること。ただし、病院である医科歯科併設の保険医療機関にあっては、当該保険医療機関の医科診療科との連携体制が整備されている場合は、この限りでない。
２

届出に関する事項
在宅患者歯科治療時医療管理料の施設基準に係る届出は別添２の様式 17 を用いること。

第 14 の４

往診料に規定する患者

以下のいずれかに該当する者であって、当該患者又はその家族等患者の看護等に当たる者が、往診を行う医療機関（以下この項において「往診医療機関」という。）に対し電話等で直接往診を求め、当該往診医療機関の医師が往診の必要性を認めたもの。
１

往診医療機関において、過去 60 日間に在宅患者訪問診療料（Ⅰ）、在宅患者訪問診療料（Ⅱ）
又は在宅がん医療総合診療料を算定しているもの。

２

往診医療機関と連携する保険医療機関（以下この項において「連携医療機関」という。）において、過去 60 日間に在宅患者訪問診療料（Ⅰ）、在宅患者訪問診療料（Ⅱ）又は在宅がん
医療総合診療料を算定しているもの。ただし、この場合において、連携医療機関は以下のいずれも満たしていること。
(１)

計画的な医学管理の下、主治医として定期的に訪問診療を実施している保険医の所属す
る保険医療機関であって、往診医療機関と連携体制を構築していること。

(２)

当該保険医療機関において、連携する往診医療機関が往診を行う場合に、当該患者の疾
患名、患者の状態、治療方針及び急変時の対応方針等（以下この項において「診療情報等」という。）を、あらかじめ患者の同意を得た上で往診医療機関がＩＣＴ等を用いて確認できるように、適切な情報提供を行う体制を有していること。

(３)

連携医療機関が患者に対し、当該保険医療機関において往診を行うことが困難な時間帯等に対応を行う他の保険医療機関の名称、電話番号及び担当者の氏名等を文書により提供していること。

３

過去 180 日間に往診医療機関の外来を受診し、再診料、外来診療料、小児科外来診療料(再診時に限る。)、地域包括診療料、認知症地域包括診療料、小児かかりつけ診療料（再診時に限る。）又は外来腫瘍化学療法診療料（再診時に限る。）を３回以上算定しているもの。

４

介護老人保健施設、介護医療院及び特別養護老人ホーム（以下この項において「介護保険施設等」という。）に入所している患者であって、当該患者又は当該介護保険施設の従事者等が、介護保険施設等の協力医療機関として定められている当該往診医療機関に対し電話等で直接往診を求め、当該往診医療機関の医師が往診の必要性を認めたもの。ただし、この場合において介護保険施設等は以下のいずれかに該当する患者であること。
(１)

次のア及びイに該当していること。
ア

介護保険施設等において、当該往診医療機関が往診を行う場合に、往診を行う患者の診療情報等を、あらかじめ患者の同意を得た上で、当該介護保険施設から往診医療機関に適切に提供されており、必要に応じて往診医療機関がＩＣＴを活用して患者の診療情報等を常に確認可能な体制を有していること。

イ

往診を受ける患者が入所している介護保険施設等と当該往診医療機関において、当該入所者の診療情報等の共有を図るため、年３回以上の頻度でカンファレンスを実施していること。なお、当該カンファレンスは、ビデオ通話が可能な機器を用いて実施しても差し支- 101 -

えない。
(２)

当該患者が入所している介護保険施設等と当該往診医療機関において、当該入所者の診療情報等の共有を図るため、月 1 回以上の頻度でカンファレンスを実施していること。なお、当該カンファレンスは、ビデオ通話が可能な機器を用いて実施しても差し支えない。

第 14 の４の２
１

介護保険施設等連携往診加算

介護保険施設等連携往診加算に関する施設基準(１)

当該保険医療機関単独で以下の要件のいずれにも該当し、緊急時の連絡体制及び往診体制等を確保していること。
ア

介護老人保健施設、介護医療院及び特別養護老人ホーム（以下この項において「介護保険施設等」という。）から協力医療機関として定められている保険医療機関であること。
なお、当該保険医療機関は、当該介護保険施設等との間で以下の取り決めを行っていること。
（イ）

当該介護保険施設等の入所者の病状が急変した場合等において、当該保険医療機関の医師又は看護職員が相談対応を行う体制を常時確保していること。
（ロ）

当該介護保険施設等の求めがあった場合において、当該保険医療機関が診療を行う体制を常時確保していること。
イ

当該保険医療機関において、24 時間連絡を受ける担当者をあらかじめ指定するとともに、当該担当者及び当該担当者と直接連絡がとれる連絡先電話番号等、緊急時の注意事項
等について、事前に介護保険施設等の管理者等に対して説明の上、提供していること。この場合において連絡を受ける担当者とは当該医療機関の 24 時間連絡を受けることができる部門を指定することで差し支えない。なお、担当者として個人を指定している場合であって、曜日、時間帯ごとに担当者が異なる場合には、それぞれ曜日、時間帯ごとの担当者
及び当該担当者と直接連絡がとれる連絡先電話番号等を提供した文書等に明示すること。

ウ

当該保険医療機関において、当該介護保険施設等の求めに応じて、24 時間往診が可能
な体制を確保し、往診担当医の氏名、担当日等を文書により当該介護保険施設等に提供していること。

(２)

次のいずれかの要件を満たすもの。
ア

次の（イ）及び（ロ）に該当していること。
(イ)

往診を行う患者の診療情報及び急変時の対応方針等をあらかじめ患者の同意を得た上で介護保険施設等の協力医療機関として定められている保険医療機関に適切に提供され、必要に応じて往診を行う医師が所属する保険医療機関がＩＣＴを活用して当該診療情報及び急変時の対応方針等を常に確認可能な体制を有していること。

(ロ)

往診を行う患者が入所している介護保険施設等と当該介護保険施設等の協力医療機関として定められている医療機関において、当該入所者の診療情報及び急変時の対応方針等の共有を図るため、年３回以上の頻度でカンファレンスを実施していること。
なお、当該カンファレンスは、ビデオ通話が可能な機器を用いて実施しても差し支えない。

イ

往診を行う患者が入所している介護保険施設等と当該介護保険施設等の協力医療機関として定められている医療機関において、当該入所者の診療情報及び急変時の対応方針等の共有を図るため、月 1 回以上の頻度でカンファレンスを実施していること。なお、当該- 102 -

カンファレンスは、ビデオ通話が可能な機器を用いて実施しても差し支えない。
(３)

介護保険施設等に協力医療機関として定められており、当該介護保険施設等において療養を行っている患者の病状の急変等に対応すること及び協力医療機関として定められている
介護保険施設等の名称について、当該保険医療機関の見やすい場所及びホームページ等に掲示していること。なお、当該カンファレンスは、ビデオ通話が可能な機器を用いて実施しても差し支えない。

(４)(３)の掲示事項について、原則として、ウェブサイトに掲載していること。自ら管理するホームページ等を有しない場合については、この限りではないこと。

２

届出に関する事項(１)

介護保険施設連携往診加算の施設基準に関する届出は、別添２の様式 18 の３を用いること。

(２)

令和７年５月 31 日までの間に限り、１の（４）に該当するものとみなす。

第 14 の５
１

在宅医療ＤＸ情報活用加算

在宅医療ＤＸ情報活用加算に関する施設基準(１)

電子情報処理組織を使用した診療報酬請求を行っていること。

(２)

健康保険法第３条第 13 項に規定する電子資格確認（以下「オンライン資格確認」という。）を行う体制を有していること。なお、オンライン資格確認の導入に際しては、医療機
関等向けポータルサイトにおいて、運用開始日の登録を行うこと。
(３)

居宅同意取得型のオンライン資格確認等システムの活用により、医師等が患者の診療情報等を取得及び活用できる体制を有していること。
(４)「電子処方箋管理サービスの運用について」（令和４年 10 月 28 日付け薬生発 1028 第１号医政発 1028 第１号保発 1028 第１号厚生労働省医薬・生活衛生局長・医政局長・保険局
長通知。）に基づく電子処方箋により処方箋を発行できる体制を有していること。

(５)

国等が提供する電子カルテ情報共有サービスにより取得される診療情報等を活用する体制を有していること。
(６)

医療ＤＸ推進の体制に関する事項及び質の高い診療を実施するための十分な情報を取得・活用して診療を行うことについて、当該保険医療機関の見やすい場所に掲示していること。
具体的には次に掲げる事項を掲示していること。
ア

医師が居宅同意取得型のオンライン資格確認等システムにより取得した診療情報等を活用して、計画的な医学管理の下に、訪問して診療を実施している保険医療機関であること。

イ

マイナ保険証の利用を促進する等、医療ＤＸを通じて質の高い医療を提供できるよう取り組んでいる保険医療機関であること。

ウ

電子処方箋の発行及び電子カルテ情報共有サービスなどの医療ＤＸにかかる取組を実施している保険医療機関であること。

(７)（６）の掲示事項について、原則として、ウェブサイトに掲載していること。自ら管理するホームページ等を有しない場合については、この限りではないこと。

２

届出に関する事項(１)

在宅ＤＸ情報活用加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 11 の６を用いること。

(２)

１の(４)については、令和７年３月 31 日までの間に限り、１の(５)については令和７年- 103 -

９月 30 日までの間に限り、それぞれの基準を満たしているものとみなす。
(３)

令和７年９月 30 日までの間に限り、１の(６)のウの事項について、掲示を行っているものとみなす。

(４)

１の(７)については、令和７年５月 31 日までの間に限り、当該基準を満たしているもの
とみなす。

第 15
１

在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料
在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料に関する施設基準(１)

次の要件のいずれをも満たすものであること。
ア

介護支援専門員（ケアマネジャー）、社会福祉士等の保健医療サービス及び福祉サービ
スとの連携調整を担当する者を配置していること。

イ

在宅医療を担当する常勤医師が勤務し、継続的に訪問診療等を行うことができる体制を確保していること。

(２)

他の保健医療サービス及び福祉サービスとの連携調整に努めるとともに、当該保険医療機関は、市町村、在宅介護支援センター等に対する情報提供にも併せて努めること。

(３)
２

地域医師会等の協力・調整等の下、緊急時等の協力体制を整えることが望ましいこと。

在宅時医学総合管理料の注８（施設入居時等医学総合管理料の注５の規定により準用する場
合を含む。）に規定する基準
直近１か月に初診、再診、往診又は訪問診療を実施した患者のうち、往診又は訪問診療を実施した患者の割合が９割５分未満の保険医療機関（診療所に限る。）であること。

３

在宅時医学総合管理料の注 14（施設入居時等医学総合管理料の注５の規定により準用する場
合を含む。）に規定する基準
直近３月間の当該保険医療機関及び当該保険医療機関と特別の関係にある保険医療機関（令和６年３月 31 日以前に開設されたものを除く。）の訪問診療回数の合算が 2,100 回未満であること。なお、次の要件をいずれも満たす場合は当該基準に該当するものとする。
(１)

当該保険医療機関において、直近１年間に５つ以上の保険医療機関から、文書による紹介を受けて訪問診療を開始した実績があること。

(２)

当該保険医療機関において、直近１年間の在宅における看取りの実績を 20 件以上有していること又は重症児の十分な診療実績等を有していること。なお、ここでいう重症児の十分な診療実績とは、直近３月間において、15 歳未満の超重症児及び準超重症児に対する在宅医療の実績（３回以上の定期的な訪問診療を実施し、「Ｃ００２」在宅時医学総合管理料又は「Ｃ００２－２」施設入居時等医学総合管理料を算定している場合に限る。）を 10 件以上有していることをいう。

(３)

当該保険医療機関において、直近３か月に在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学
総合管理料を算定した患者のうち、施設入居時等医学総合管理料を算定した患者の割合が 7割以下であること。

(４)

当該保険医療機関において、直近３か月に在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学
総合管理料を算定した患者のうち、要介護３以上又は「特掲診療料の施設基準等」別表第８の２に掲げる別に厚生労働大臣が定める状態の患者の割合が５割以上であること。

４

届出に関する事項- 104 -

（１）

在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料の施設基準に係る届出は別添２の様式 19 を用いること。ただし、「２」については、当該基準を満たしていればよく、当該基準を満たしている場合には、改めて地方厚生（支）局長に届出を行う必要はないこと。
（２）「３」については、在宅時医学総合管理料の注 14（施設入居時等医学総合管理料の注５の規定により準用する場合を含む。）に規定する基準を満たさない場合には、満たさなくなった月の翌月に別添２の様式 19 の２を用いて届出を行うこと。
（３）

令和６年３月 31 日時点で在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料の届出を行っている保険医療機関病院については、同年９月 30 日までの間に限り、「３」に該当するものとみなす。
第 15 の２

在宅時医学総合管理料の注 12 及び施設入居時等医学総合管理料の注６に規定する情報通信機器を用いた診療
１

情報通信機器を用いた診療に関する施設基準
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

２

届出に関する事項
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていればよく、在宅時医学総合管理料の注 12 及び施設入居時等医学総合管理料の注６に規定する情報通信機器を用いた診療として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 15 の３

在宅時医学総合管理料の注 13 及び施設入居時等医学総合管理料の注 7 に規定する在宅データ提出加算１

在宅データ提出加算の施設基準(１)

外来医療等調査に適切に参加できる体制を有すること。また、厚生労働省保険局医療課
及び外来医療等調査事務局と電子メール及び電話での連絡可能な担当者を必ず１名指定する
こと。

(２)

外来医療等調査に適切に参加し、調査に準拠したデータを提出すること。

(３)

診療記録（過去５年間の診療録及び過去３年間の手術記録、看護記録等）の全てが保管・管理されていること。

(４)

診療記録の保管・管理につき、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイ
ドライン」に準拠した体制であることが望ましい。

２(５)

診療記録の保管・管理のための規定が明文化されていること。

(６)

患者についての疾病統計には、ＩＣＤ大分類程度以上の疾病分類がされていること。

(７)

保管・管理された診療記録が疾病別に検索・抽出できること。

データ提出に関する事項(１)

データの提出を希望する保険医療機関は、令和６年５月 20 日、８月 20 日、11 月 20 日、
令和７年２月 20 日、５月 20 日、８月 20 日、11 月 20 日又は令和８年２月 20 日までに別添
２の様式７の 10 について、地方厚生（支）局医療課長を経由して、厚生労働省保険局医療課長へ届出すること。

(２)(１)の届出を行った保険医療機関は、試行データを厚生労働省が提供するチェックプロ
グラムにより作成し、調査実施説明資料に定められた方法に従って厚生労働省保険局医療課
が別途通知する期日までに外来医療等調査事務局へ提出すること。
- 105 -

(３)試行データが適切に提出されていた場合は、データ提出の実績が認められた保険医療機関として、厚生労働省保険局医療課より事務連絡を１の（１）の担当者宛てに電子メールにて発出する。なお、当該連絡のあった保険医療機関においては、この連絡以後、在宅データ
提出加算の届出を行うことが可能となる。

３

届出に関する事項
在宅時医学総合管理料の注 13 及び施設入居時等医学総合管理料の注 7 に規定する在宅データ
提出加算の施設基準に係る届出については、次のとおり。
(１)

在宅データ提出加算の施設基準に係る届出は別添２の様式７の 11 を用いること。

(２)

各調査年度において、累積して３回のデータ提出の遅延等が認められた場合は、適切なデータ提出が継続的に行われていないことから、３回目の遅延等が認められた日の属する月に速やかに変更の届出を行うこととし、当該変更の届出を行った日の属する月の翌月からは算定できないこと。

(３)

データ提出を取りやめる場合、２(２)の基準を満たさなくなった場合及び(２)に該当した場合については、別添２の様式７の 12 を提出すること。

(４)(３)の届出を行い、その後に再度データ提出を行う場合にあっては、２(１)の手続きより開始すること。

第 15 の４

在宅時医学総合管理料の注 15（施設入居時等医学総合管理料の注５の規定により準用する場合を含む。）に規定する在宅医療情報連携加算並びに歯科疾患在宅療養管理料の注７、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料の注８及び小児在宅患者訪問口腔リハビリテーショ
ン指導管理料の注８に規定する在宅歯科医療情報連携加算
１

在宅医療情報連携加算及び在宅歯科医療情報連携加算の施設基準(１)

在宅での療養を行っている患者の診療情報等について、在宅医療情報連携加算又は在宅歯科医療情報連携加算を算定する保険医療機関と連携する他の保険医療機関、介護保険法に定める居宅サービス事業者、地域密着型サービス事業者、居宅介護支援事業者若しくは施設
サービス事業者又は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定特定相談支援事業者若しくは児童福祉法に基づく指定障害児相談支援事業者等（以下「連携機関」という。）とＩＣＴを用いて共有し、当該情報について常に確認できる体制を有している医療機関であること。

(２)

当該医療機関と患者の診療情報等を共有している連携機関（特別の関係にあるものを除く。）の数が、５以上であること。

(３)

地域において、連携機関以外の保険医療機関等が、当該ＩＣＴを用いた情報を共有する連携体制への参加を希望した場合には連携体制を構築すること。ただし、診療情報等の共有について同意していない患者の情報については、この限りでない。

(４)(１)に規定する連携体制を構築していること及び実際に患者の情報を共有している実績のある連携機関の名称等について、当該保険医療機関の見やすい場所に掲示していること。

(５)(４)の掲示事項について、原則として、ウェブサイトに掲載していること。自ら管理するホームページ等を有しない場合については、この限りではないこと。

２

届出に関する事項(１)

在宅医療情報連携加算及び在宅歯科医療情報連携加算の施設基準に関する届出は、別添- 106 -

２の様式 19 の３を用いること。
(２)

第 16
１

令和７年５月 31 日までの間に限り、(５)の要件を満たすものとみなすこと。

在宅がん医療総合診療料
在宅がん医療総合診療料に関する施設基準(１)

在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院に係る施設基準の届出を行っていること。

(２)

居宅において療養を行っている末期の悪性腫瘍患者であって通院が困難なものに対して、計画的な医学管理の下に総合的な医療を提供できること。
(３)

患者に対し、定期的に訪問診療及び訪問看護を実施できる体制があること。

(４)

患者の症状急変等により、患者等から求めがあった場合に、常時対応ができる体制があ
ること。

(５)

上記(３)における訪問看護及び(４)については、当該保険医療機関と連携を有する保険医療機関又は訪問看護ステーションと共同して、これに当たっても差し支えないものとする。

２

届出に関する事項(１)

在宅がん医療総合診療料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 20 を用いること。

(２)

当該保険医療機関において主として在宅がん医療総合診療に当たる医師、看護師の氏名を記載すること。

(３)

緊急時の連絡・対応方法について患者等への説明文書の例を添付すること。

(４)

悪性腫瘍患者の過去１か月間の診療状況について下記の事項を記載すること。
ア

入院患者数（延べ患者数）

イ

外来患者数（延べ患者数）

ウ

往診、訪問診療、訪問看護を行った患者の数（延べ患者数）

第 16 の１の２
１

在宅がん医療総合診療料の注７に規定する在宅データ提出加算

在宅データ提出加算の施設基準及びデータ提出に関する事項
当該加算の要件については、第 15 の３の１及び２と同様である。

２

届出に関する事項
在宅がん医療総合診療料の注７に規定する在宅データ提出加算の施設基準に係る届出については、次のとおり。
(１)

在宅データ提出加算の施設基準に係る届出は別添２の様式７の 11 を用いること。

(２)

各調査年度において、累積して３回のデータ提出の遅延等が認められた場合は、適切なデータ提出が継続的に行われていないことから、３回目の遅延等が認められた日の属する月に速やかに変更の届出を行うこととし、当該変更の届出を行った日の属する月の翌月からは算定できないこと。

(３)

データ提出を取りやめる場合、第 15 の３の２の(２)の基準を満たさなくなった場合及び(２)に該当した場合については、別添２の様式７の 12 を提出すること。

(４)(３)の届出を行い、その後に再度データ提出を行う場合にあっては、第 15 の３の２の(１)の手続きより開始すること。

- 107 -

第 16 の１の３
１

在宅がん医療総合診療料の注９に規定する在宅医療情報連携加算

在宅医療情報連携加算に関する事項
第 15 の４に掲げる在宅医療情報連携加算の届出を行っていること。

２

届出に関する事項
第 15 の４に掲げる在宅医療情報連携加算の届出を行っていればよく、在宅時がん医療総合診
療料の注９に規定する在宅医療情報連携加算として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 16 の１の４
１

救急搬送診療料の注４に規定する重症患者搬送加算

救急搬送診療料の注４に関する施設基準
(１)

(２)

当該保険医療機関内に、以下から構成される重症患者搬送チームが設置されていること。

ア

集中治療の経験を５年以上有する医師

イ

看護師

ウ

臨床工学技士(１)のアに掲げる集中治療の経験を５年以上有する医師は、重症の小児患者を搬送する

場合にあっては、小児の特定集中治療の経験を５年以上有することが望ましいこと。
(３)(１)のイに掲げる看護師は、集中治療を必要とする患者の看護に従事した経験を５年以上有し、集中治療を必要とする患者の看護に係る適切な研修を修了した専任の看護師であることが望ましいこと。また、ここでいう「適切な研修」とは、国又は医療関係団体等が主催する 600 時間以上の研修（修了証が交付されるものに限る。）であり、講義及び演習により集中治療を必要とする患者の看護に必要な専門的な知識及び技術を有する看護師の養成を目的とした研修又は保健師助産師看護師法（昭和 23 年法律第 203 号）第 37 条の２第２項第５号に規定する指定研修機関において行われる集中治療を必要とする患者の看護に係る研修であること。

(４)(１)のウに掲げる臨床工学技士は、「Ａ３００」救命救急入院料、「Ａ３０１」特定集中治療室管理料、「Ａ３０１－２」ハイケアユニット入院医療管理料、「Ａ３０１－３」脳卒中ケアユニット入院医療管理料又は「Ａ３０１－４」小児特定集中治療室管理料を届け出た病棟を有する保険医療機関で５年以上の経験を有することが望ましいこと。

(５)

関係学会により認定された施設であること。

(６)

日本集中治療医学会から示されている指針等に基づき、重症患者搬送が適切に実施されていること。

(７)(１)に掲げるチームにより、重症患者搬送に関わる職員を対象として、重症患者搬送に関する研修を年２回以上実施すること。

２

届出に関する事項
重症患者搬送加算の施設基準に関する届出は、別添２の様式 20 の１の２を用いること。

第 16 の１の５
１

救急患者連携搬送料

救急患者連携搬送料に関する施設基準(１)

救急用の自動車又は救急医療用ヘリコプターによる救急搬送件数が、年間で 2,000 件以上であること。
- 108 -

(２)

受入先の候補となる他の保険医療機関において受入が可能な疾患や病態について、当該保険医療機関が地域のメディカルコントロール協議会等と協議を行った上で、候補となる保
険医療機関のリストを作成していること。

(３)

搬送を行った患者の診療についての転院搬送先からの相談に応じる体制及び搬送を行った患者が急変した場合等に必要に応じて再度当該患者を受け入れる体制を有すること。

(４)

毎年８月において、救急外来等における初期診療を実施した患者の他の保険医療機関への搬送の状況について別添２の様式 20 の１の３により報告すること。

２

届出に関する事項
救急患者連携搬送料の施設基準に関する届出は、別添２の様式 20 の１の３を用いること。

第 16 の２
１

在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料

在宅患者訪問看護・指導料の注２及び同一建物居住者訪問看護・指導料の注２に関する施設基準
当該保険医療機関において、緩和ケア、褥瘡ケア又は人工肛門ケア及び人工膀胱ケアを行うにつき、専門の研修を受けた看護師が配置されていること。
なお、ここでいう緩和ケア、褥瘡ケア又は人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修とは、それぞれ、次に該当するものをいうこと。
(１)

緩和ケアに係る専門の研修
ア

国又は医療関係団体等が主催する研修であること（600 時間以上の研修期間で、修了証が交付されるものに限る。）。

イ

緩和ケアのための専門的な知識・技術を有する看護師の養成を目的とした研修であるこ
と。

ウ

(２)

講義及び演習により、次の内容を含むものであること。
(イ)

ホスピスケア・疼痛緩和ケア総論及び制度等の概要(ロ)

悪性腫瘍又は後天性免疫不全症候群のプロセスとその治療(ハ)悪性腫瘍又は後天性免疫不全症候群患者の心理過程(ニ)

緩和ケアのためのアセスメント並びに症状緩和のための支援方法(ホ)

セルフケアへの支援及び家族支援の方法(ヘ)

ホスピス及び疼痛緩和のための組織的取組とチームアプローチ(ト)

ホスピスケア・緩和ケアにおけるリーダーシップとストレスマネジメント(チ)

コンサルテーション方法(リ)

ケアの質を保つためのデータ収集・分析等について(ヌ)

実習により、事例に基づくアセスメントとホスピスケア・緩和ケアの実践

褥瘡ケアに係る専門の研修
ア

国又は医療関係団体等が主催する研修であって、褥瘡管理者として業務を実施する上で必要な褥瘡等の創傷ケア知識・技術を習得することができる 600 時間以上の研修（修了証が交付されるものに限る。）又は保健師助産師看護師法第 37 条の２第２項第５号に規定する指定研修機関において行われる褥瘡等の創傷ケアに係る研修

イ

講義及び演習等により、褥瘡予防管理のためのリスクアセスメント並びにケアに関する知識・技術の習得、コンサルテーション方法、質保証の方法等を具体例に基づいて実施す- 109 -

る研修(３)

人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修
ア

国又は医療関係団体等が主催する研修であって、必要な人工肛門及び人工膀胱のケアに関する知識・技術が習得できる 600 時間以上の研修（修了証が交付されるものに限る。）

イ

講義及び演習等により、人工肛門及び人工膀胱管理のための皮膚障害に関するアセスメ
ント並びにケアに関する知識・技術の習得、コンサルテーション方法、質保証の方法等を具体例に基づいて実施する研修

２

在宅患者訪問看護・指導料の注 15（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）に規定する訪問看護・指導体制充実加算に関する施設基準(１)

当該保険医療機関において、又は別の保険医療機関若しくは訪問看護ステーションの看護師等との連携により、患家の求めに応じて、当該保険医療機関の保険医の指示に基づき、
24 時間訪問看護の提供が可能な体制を確保し、訪問看護を担当する保険医療機関又は訪問
看護ステーションの名称、担当日等を文書により患家に提供していること。

(２)

次に掲げる項目のうち少なくとも２つを満たしていること。ただし、許可病床数が 400
床以上の病院にあっては、アを含めた２項目以上を満たしていること。
ア

在宅患者訪問看護・指導料３又は同一建物居住者訪問看護・指導料３の前年度の算定回
数が計５回以上であること。

イ

在宅患者訪問看護・指導料の注６（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）に掲げる乳幼児加算の前年度の算定回数が計 25 回以上であること。

ウ

特掲診療料の施設基準等別表第七に掲げる疾病等の患者について、在宅患者訪問看護・指導料又は同一建物居住者訪問看護・指導料の前年度の算定回数が計 25 回以上であること。

エ在宅患者訪問看護・指導料の注 10（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）に掲げる在宅ターミナルケア加算の前年度の算定回数が計４回以上であること。

３オ

退院時共同指導料１又は２の前年度の算定回数が計 25 回以上であること。

カ開放型病院共同指導料(Ⅰ)又は(Ⅱ)の前年度の算定回数が計 40 回以上であること。

在宅患者訪問看護・指導料の注 16（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）に規定する専門管理加算に関する施設基準
次のいずれかに該当する保険医療機関であること。
(１)

緩和ケア、褥瘡ケア又は人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師が配置されていること。なお、ここでいう緩和ケアに係る専門の研修とはアの要件を、褥
瘡ケアに係る専門の研修とはイの要件を、人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修とはウの要件を満たすものであること。
ア

緩和ケアに係る専門の研修
１の(１)のアからウまでを満たすものであること。

イ褥瘡ケアに係る専門の研修
次のいずれの要件も満たすものであること。
(イ)

国又は医療関係団体等が主催する研修であって、褥瘡管理者として業務を実施す- 110 -

る上で必要な褥瘡等の創傷ケア知識・技術を習得することができる 600 時間以上の研修（修了証が交付されるものに限る。）(ロ)

講義及び演習等により、褥瘡予防管理のためのリスクアセスメント並びにケアに関する知識・技術の習得、コンサルテーション方法、質保証の方法等を具体例に基づいて実施する研修ウ

人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修
１の(３)のア及びイを満たすものであること。

(２)

保健師助産師看護師法第 37 条の２第２項第５号に規定する指定研修機関において、同項第１号に規定する特定行為のうち訪問看護において専門の管理を必要とするものに係る研修を修了した看護師が配置されていること。なお、特定行為のうち訪問看護において専門の管理を必要とするものとは、以下のアからキまでに掲げるものをいう。

４ア

気管カニューレの交換

イ

胃ろうカテーテル若しくは腸ろうカテーテル又は胃ろうボタンの交換ウ膀胱ろうカテーテルの交換エ褥瘡又は慢性創傷の治療における血流のない壊死組織の除去

オ

創傷に対する陰圧閉鎖療法

カ

持続点滴中の高カロリー輸液の投与量の調整

キ

脱水症状に対する輸液による補正

在宅患者訪問看護・指導料の注 17（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）に規定する訪問看護医療ＤＸ情報活用加算に関する施設基準(１)

電子情報処理組織を使用した診療報酬請求を行っていること。

(２)

オンライン資格確認を行う体制を有していること。なお、オンライン資格確認の導入に際しては、医療機関等向け総合ポータルサイトにおいて、運用開始日の登録を行うこと。

(３)

居宅同意取得型のオンライン資格確認等システムの活用により、看護師等が患者の診療情報等を取得及び活用できる体制を有していること。

(４)

医療ＤＸ推進の体制に関する事項及び質の高い訪問看護を実施するための十分な情報を取得・活用して訪問看護を行うことについて、当該保険医療機関の見やすい場所に掲示していること。具体的には、次に掲げる事項を掲示していること。
ア

看護師等が居宅同意取得型のオンライン資格確認等システムにより取得した診療情報等を活用して訪問看護・指導を実施している保険医療機関であること

イ

マイナ保険証の利用を促進する等、医療ＤＸを通じて質の高い医療を提供できるよう取組を実施している保険医療機関であること。

(５)（４）の掲示事項について、原則として、ウェブサイトに掲載していること。自ら管理するホームページ等を有しない場合については、この限りではないこと。

５

在宅患者訪問看護・指導料の注 18（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）に規定する遠隔死亡診断補助加算に関する施設基準
当該保険医療機関において、情報通信機器を用いて主治医の死亡診断の補助を行うにつき、
情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修を受けた看護師が配置されていること。
なお、情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修とは、厚生労働省「情報通信機器（ＩＣＴ）を利用した死亡診断等ガイドライン」に基づく「法医学等に関する一定の教育」であ- 111 -

ること。
６

届出に関する事項(１)

１の在宅患者訪問看護・指導料の注２及び同一建物居住者訪問看護・指導料の注２に係る届出は、別添２の様式 20 の２の２を用いること。２の在宅患者訪問看護・指導料の注 15（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）に規定する
訪問看護・指導体制充実加算に係る届出は、別添２の様式 20 の３を用いること。３の在宅患者訪問看護・指導料の注 16（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）に規定する専門管理加算に係る届出は、別添２の様式 20 の３の３を用いること。４の在宅患者訪問看護・指導料の注 17（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）に規定する訪問看護医療ＤＸ情報活用加算に係る届
出は、別添２の様式 20 の３の４を用いること。５の在宅患者訪問看護・指導料の注 18（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）に規定する遠隔死亡診断補助加算に係る届出は、別添２の様式 20 の３の５を用いること。

(２)

令和７年９月 30 日までの間に限り、４の(４)のイの事項について、掲示を行っているものとみなす。

(３)

４の(５)については、令和７年５月 31 日までの間に限り、当該基準を満たしているものとみなす。

第 16 の３
１

在宅療養後方支援病院

在宅療養後方支援病院の施設基準(１)

許可病床数が 200 床（「基本診療料の施設基準等」別表第６の２に掲げる地域に所在する保険医療機関にあっては 160 床）以上の病院であること。

(２)

在宅医療を提供する医療機関（以下「連携医療機関」という。）と連携していること。
その際、当該病院において、24 時間連絡を受ける担当者をあらかじめ指定し、その連絡先を文書で連携医療機関に対して提供していること。

(３)

連携医療機関の求めに応じて入院希望患者（連携医療機関が在宅医療を行っており、緊急時に当該病院への入院を希望するものとして、あらかじめ別添２の様式 20 の６又はこれに準じた様式の文書を用いて当該病院に届け出た患者をいう。）の診療が 24 時間可能な体制を確保し、当該体制についてあらかじめ入院希望患者に説明を行っていること（連携医療機関を通じて説明を行ってもよい。）。なお、入院希望患者が届け出た文書については、連携医療機関及び入院希望患者にそれぞれ写しを交付するとともに、当該医療機関において保管しておくこととし、届出内容に変更があった場合については、適宜更新すること。
また、入院希望患者の届出は１病院につき１患者を想定したものであり、１人の患者が複数の医療機関に当該届出を行うことは想定されないため、当該届出を受理する際は患者が他に当該届出を行っている病院がないか、十分に連携医療機関及び患者に確認すること。

(４)

当該病院において、入院希望患者に緊急入院の必要が生じた場合に入院できる病床を常に確保していること。入院希望患者に緊急入院の必要が生じたにもかかわらず、やむを得ず当該病院に入院させることができなかった場合は、当該病院が他に入院可能な病院を探し、入院希望患者を紹介すること。

(５)

連携医療機関との間で、３月に１回以上患者の診療情報の交換をしていること。なお、- 112 -

その際、「Ｂ００９」診療情報提供料（Ⅰ）は算定できない。また、当該診療情報は、詳細な診療内容が記載されている必要はないが、現時点において患者が引き続き当該病院に緊急時に入院することを希望しているか等、(３)の届出内容の変更の有無及び期間中の特記すべき出来事の有無（ある場合はその内容）が記載されている必要がある。なお、ファクシミ
リや電子メール等を用いた情報交換でも差し支えないが、記録の残らない電話等は認められない。
(６)(５)に規定する診療情報等に基づき、当該病院の入院希望患者の最新の一覧表を作成していること。

(７)

年に１回、在宅療養患者の受入状況等を別添２の様式 20 の５を用いて、地方厚生（支）局長に報告していること。

２

届出に関する事項
在宅療養後方支援病院の施設基準に係る届出は、別添２の様式 20 の４及び様式 20 の５を用いること。

第 16 の４１

在宅患者訪問褥瘡管理指導料

在宅患者訪問褥瘡管理指導料に関する施設基準(１)

当該保険医療機関に以下の３名から構成される在宅褥瘡対策チームが設置されているこ
と。
ア

常勤の医師

イ

保健師、助産師、看護師又は准看護師

ウ

管理栄養士
当該保険医療機関の医師と管理栄養士又は当該保険医療機関以外（公益社団法人日本栄養士会若しくは都道府県栄養士会が設置し、運営する「栄養ケア・ステーション」又は他の保険医療機関に限る。）の管理栄養士が、当該患者に対して継続的に訪問看護を行う訪問看護ステーションの看護師と連携して在宅褥瘡対策を行う場合及び他の保険医療機関等の看護師（准看護師を除く。）を(２)に掲げる褥瘡管理者とする場合に限り、当該看護師を在宅褥
瘡対策チームの構成員とすることができる。なお、必要に応じて、理学療法士、薬剤師等が配置されていることが望ましい。
(２)

在宅褥瘡対策チームのア又はイ（准看護師を除く。）のいずれか１名以上については、
以下のいずれの要件も満たす在宅褥瘡管理者であること。
ア

５年以上医師又は看護師として医療に従事し、褥瘡対策について１年以上の経験を有する者

イ

在宅褥瘡ケアに係る所定の研修を修了している者
ただし、当該保険医療機関に在宅褥瘡管理者の要件を満たす者がいない場合にあっては、「Ｃ００５」在宅患者訪問看護・指導料及び「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法（平成 20 年厚生労働省告示第 67 号）」の「０１」訪問看護基本療養費の注２に規定される他の保険医療機関等の褥瘡ケアに係る専門の研修を修了した看護師を在宅褥
瘡管理者とすることができる。
(３)(２)のイにおける在宅褥瘡ケアに係る所定の研修とは、学会等が実施する在宅褥瘡管理のための専門的な知識、技術を有する医師、看護師等の養成を目的とした６時間以上を要す- 113 -

る講義及び褥瘡予防・管理ガイドラインに準拠した予防、治療、ケアの実施に関する症例報
告５事例以上の演習を含む研修であり、当該学会等より修了証が交付される研修であること。
なお、当該学会等においては、症例報告について適切な予防対策・治療であったことを審査する体制が整備されていること。また、当該研修の講義に係る内容については、次の内容を含むものであること。
ア

管理の基本

イ

褥瘡の概要

ウ

褥瘡の予防方法

エ

褥瘡の治療

オ

発生後の褥瘡ケアカ

在宅褥瘡医療の推進
また、(２)の在宅褥瘡管理者について、「Ｃ００５」在宅患者訪問看護・指導料及び「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法」の「０１」訪問看護基本療養費の注２に規定される褥瘡ケアに係る専門の研修を修了した看護師については、当該研修を修了したものとみなすものであること。
２

届出に関する事項
在宅患者訪問褥瘡管理指導料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 20 の７を用いること。
なお、当該管理指導料の届出については実績を要しない。また、毎年８月において、前年における実績を別添２の様式 20 の８により届け出ること。

第 16 の４の２
１

在宅自己注射指導管理料

在宅自己注射指導管理料の注５に関する施設基準
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

２

届出に関する事項
在宅自己注射指導管理料の注５に関する施設基準については、情報通信機器を用いた診療の届出を行っていればよく、在宅自己注射指導管理料の注５として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 16 の５
１

在宅血液透析指導管理料

在宅血液透析指導管理料の施設基準(１)

在宅血液透析指導管理を実施する保険医療機関は専用透析室及び人工腎臓装置を備えなければならないこと。

(２)

当該保険医療機関又は別の保険医療機関との連携により、患者が当該管理料に係る疾患について緊急に入院を要する状態となった場合に入院できる病床を確保していること。

(３)

患者が血液透析を行う時間においては緊急時に患者からの連絡を受けられる体制をとっていること。

２

届出に関する事項
在宅血液透析指導管理料の施設基準に係る届出は別添２の様式 20 の２を用いること。

- 114 -

第 16 の６１

２

在宅酸素療法指導管理料

遠隔モニタリング加算の施設基準(１)

オンライン指針に沿って診療を行う体制を有する保険医療機関であること。

(２)

呼吸器内科について３年以上の経験を有する常勤の医師を配置していること。

(３)

呼吸器内科について３年以上の経験を有する看護師を配置していること。

届出に関する事項
在宅酸素療法指導管理料遠隔モニタリング加算の施設基準に係る届出は別添２の様式 20 の３の２を用いること。

第 16 の７１

在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料

遠隔モニタリング加算の施設基準
リアルタイムでの画像を介したコミュニケーション（ビデオ通話）が可能な情報通信機器を用いて指導を行う場合は、オンライン指針に沿って診療を行う体制を有する保険医療機関である
こと。

２

在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の注３に関する施設基準
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

３

届出に関する事項
遠隔モニタリング加算の施設基準に係る届出は別添２の２を用いること。
在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の注３に関する施設基準については、情報通信機器を用いた診療の届出を行っていればよく、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の注３として特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 16 の８
１

在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料

在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料の施設基準
以下のいずれかを満たす施設であること。
(１)

植込型補助人工心臓（非拍動流型）に係る施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関であること。

(２)

当該指導管理を行うに当たり関係学会から認定され、その旨が当該学会のホームページ
等で広く周知された施設であること。

２

届出に関する事項
在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料の施設基準に関する届出は、別添２の様式 20 の９を用いること。

第 16 の８の２１舌下神経電気刺激療法指導管理料

舌下神経電気刺激療法指導管理料の施設基準「Ｄ２３７」終夜睡眠ポリグラフィーの「３」１及び２以外の「イ」安全精度管理下で行う
ものの施設基準に準ずる。

２

届出に関する事項「Ｄ２３７」終夜睡眠ポリグラフィーの「３」１及び２以外の「イ」安全精度管理下で行うものの届出を行っていればよく、舌下神経電気刺激療法指導管理料として特に地方厚生(支)局- 115 -

長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 16 の９１

在宅腫瘍治療電場療法指導管理料

在宅腫瘍治療電場療法指導管理料の施設基準(１)

脳神経外科を標榜している病院であること。

(２)

膠芽腫の治療を過去５年間に５例以上実施していること。

(３)

膠芽腫の治療の経験を過去５年間に５例以上有し、脳神経外科の経験を５年以上有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(４)

関係学会から示されている指針に基づいた所定の研修を修了した医師が１名以上配置されていること。
(５)２

関連学会から示されている基準に基づき、当該治療が適切に実施されていること。

届出に関する事項(１)

在宅腫瘍治療電場療法指導管理料に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 20 の 10 を用
いること。

(２)

関係学会から示されている指針に基づいた所定の研修を修了した医師が配置されていることを証する文書の写しを添付すること。

第 16 の 10１

在宅経肛門的自己洗腸指導管理料

在宅経肛門的自己洗腸指導管理料の施設基準(１)

脊髄障害を原因とする排便障害を含めた大腸肛門疾患の診療について５年以上の経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(２)

脊髄障害を原因とする排便障害を有する患者の看護について３年以上の経験を有する専
任の看護師が配置されていること。

２

届出に関する事項
当該指導管理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 20 の 11 を用いること。

第 16 の 11１

持続血糖測定器加算

持続血糖測定器加算に関する施設基準(１)

間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合
ア

糖尿病の治療に関し、専門の知識及び少なくとも５年以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

イ(２)

持続皮下インスリン注入療法を行っている保険医療機関であること。
間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合

ア

糖尿病の治療に関し、専門の知識及び５年以上の経験を有し、持続血糖測定器に係る適切な研修を修了した常勤の医師が１名以上配置されていること。

イ

持続皮下インスリン注入療法を行っている保険医療機関であること。

ウ

糖尿病の治療に関し、持続皮下インスリン注入療法に従事した経験を２年以上有し、持続血糖測定器に係る適切な研修を修了した常勤の看護師又は薬剤師が１名以上配置されて
いること。

エ

ア及びウに掲げる適切な研修とは、次の事項に該当する研修のことをいう。
- 116 -

(イ)

医療関係団体が主催する研修であること。

(ロ)

糖尿病患者への生活習慣改善の意義・基礎知識、評価方法、セルフケア支援、持続血糖測定器に関する理解・活用及び事例分析・評価等の内容が含まれているもので
あること。

２

届出に関する事項
持続血糖測定器加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 24 の５を用いること。

第 16 の 12１横隔神経電気刺激装置加算

横隔神経電気刺激装置加算に関する施設基準「Ｈ００３」呼吸器リハビリテーション料の「１」呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）又は「２」呼吸器リハビリテーション料（Ⅱ）の施設基準に準ずる。

２

届出に関する事項「Ｈ００３」呼吸器リハビリテーション料の「１」呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）又は「２」呼吸器リハビリテーション料（Ⅱ）の届出を行っていればよく、横隔神経電気刺激装置加算として特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 17１

歯科訪問診療料に係る地域医療連携体制加算
歯科訪問診療料に係る地域医療連携体制加算に関する施設基準(１)

歯科を標榜する診療所である保険医療機関であること。

(２)

当該保険医療機関において、次のアに該当する保険医療機関及びイに該当する保険医療機関との連携により、緊急時の歯科診療ができる連携体制を確保していること。
ア

歯科点数表「Ａ０００」に掲げる初診料の注２の届出を行った地域歯科診療支援病院歯科である保険医療機関で次の要件を満たしていること。

イ
(３)

①

緊急時に当該患者に対する歯科診療を行う体制を確保していること。

②

在宅歯科医療の調整担当者を１名以上配置していること。

③

患者に関する診療記録管理を行うにつき必要な体制が整備されていること。
当該患者に対する歯科訪問診療を行う体制が整備されている保険医療機関であること。

当該連携保険医療機関において緊急時に円滑な対応ができるよう、あらかじめ患者又はその家族の同意を得て、その治療等に必要な情報を連携保険医療機関に対してあらかじめ別添２の様式 21 の２又はこれに準じた様式の文書をもって提供し、その写しを診療録に添付しておくこと。

(４)

地域医療連携体制加算を算定する保険医療機関にあっては、患者又はその家族等に連携
保険医療機関の名称、住所、在宅歯科医療の調整担当者又は担当の歯科医師の氏名及び連絡方法等を記載した別添２の様式 21 の２及び様式 21 の３又はこれに準じた様式の文書を必ず交付することにより、地域医療連携体制の円滑な運営を図るものであること。

２

届出に関する事項
地域医療連携体制加算の施設基準に係る届出は別添２の様式 21 を用いること。

第 17 の 1 の２
１

歯科訪問診療料の注 15 に規定する基準

歯科訪問診療料の注 15 に規定する基準に関する施設基準- 117 -

直近１か月に歯科訪問診療及び外来で歯科診療を提供した患者のうち、歯科訪問診療を提供した患者数の割合が９割５分未満の保険医療機関であること。
２

届出に関する事項
歯科訪問診療料の注 15 に規定する基準に係る届出は別添２の様式 21 の３の２を用いること。

第 17 の２
１

在宅歯科医療推進加算

在宅歯科医療推進加算に関する施設基準(１)

歯科を標榜する診療所である保険医療機関であること。

(２)

当該保険医療機関における歯科訪問診療の月平均延べ患者数が５人以上であり、そのう
ち６割以上が歯科訪問診療１を算定していること。

(３)２

届出前３月間の月平均延べ患者数を用いること。

届出に関する事項
在宅歯科医療推進加算に係る届出は、別添２の様式 21 の４を用いること。

第 18１

造血器腫瘍遺伝子検査
造血器腫瘍遺伝子検査に関する施設基準
検体検査管理加算(Ⅱ)、(Ⅲ)又は(Ⅳ)の施設基準に準ずる。

２

届出に関する事項
検体検査管理加算（Ⅱ）、（Ⅲ）又は（Ⅳ）の届出を行っていればよく、造血器腫瘍遺伝子検査として特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 18 の１の２
１

遺伝学的検査

遺伝学的検査の注１に規定する施設基準の対象疾患「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和６年３月５日保
医発 0305 第４号）の別添１「医科診療報酬点数表に関する事項」第２章第３部第１節第１款「Ｄ００６－４」遺伝学的検査(１)のエ又はオに掲げる疾患

２

遺伝学的検査の注１に規定する施設基準
関係学会の作成する遺伝学的検査の実施に関する指針を遵守し検査を実施していること。なお、当該検査の一部を他の保険医療機関又は衛生検査所（臨床検査技師等に関する法律（昭和 33 年法律第 76 号）第 20 条の３第１項に規定する衛生検査所をいう。以下同じ。）に委託する場
合は、当該施設基準の届出を行っている他の保険医療機関又は関係学会の作成する遺伝学的検査の実施に関する指針を遵守し検査を実施していることが公表されている衛生検査所にのみ委託すること。

３

遺伝学的検査の注２に規定する施設基準(１)

遺伝学的検査の注１に規定する施設基準に係る届出を行っていること。

(２)

臨床遺伝学の診療に係る経験を５年以上有する常勤の医師が１名以上配置されていること。なお、当該医師は難病のゲノム医療に係る所定の研修を修了していること。

(３)
４

遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出を行っていること。

届出に関する事項
遺伝学的検査の施設基準に係る届出は、別添２の様式 23 を用いること。
- 118 -

第 18 の１の３
１

染色体検査

染色体検査の注２に規定する施設基準(１)

当該検査を当該保険医療機関内で実施する場合においては、次に掲げる基準を全て満たしていること。
ア

産婦人科、産科又は婦人科を標榜する保険医療機関であること。

イ

専ら産婦人科、産科又は婦人科に従事し、当該診療科について 10 年以上の経験を有する医師が配置されていること。また、当該医師は、流産検体を用いた絨毛染色体検査を主として実施する医師として 20 例以上の症例を実施していること。

ウ

看護師及び臨床検査技師が配置されていること。

エ緊急手術が可能な体制を有していること。ただし、緊急手術が可能な保険医療機関との連携（当該連携について、文書による契約が締結されている場合に限る。）により、緊急事態に対応するための体制が整備されている場合は、この限りでない。

オ

遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出を行っていること。ただし、遺伝カウン
セリング加算の施設基準に係る届出を行っている保険医療機関と連携体制をとっており、当該患者に対して遺伝カウンセリングを実施することが可能である場合はこの限りでない。

(２)

当該検査を衛生検査所に委託する場合においては、次に掲げる基準を全て満たしていること。
ア

産婦人科、産科又は婦人科を標榜する保険医療機関であること。

イ

専ら産婦人科、産科又は婦人科に従事し、当該診療科について 10 年以上の経験を有する医師が配置されていること。また、当該医師は、流産検体を用いた絨毛染色体検査を主として実施する医師として 20 例以上の症例を実施していること。

ウ

看護師が配置されていること。

エ緊急手術が可能な体制を有していること。ただし、緊急手術が可能な保険医療機関との連携（当該連携について、文書による契約が締結されている場合に限る。）により、緊急事態に対応するための体制が整備されている場合は、この限りでない。

オ

遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出を行っていること。ただし、遺伝カウン
セリング加算の施設基準に係る届出を行っている保険医療機関と連携体制をとっており、当該患者に対して遺伝カウンセリングを実施することが可能である場合はこの限りでない。

２

届出に関する事項
染色体検査の注２に規定する施設基準に係る届出は、別添２の様式 23 の１の２及び様式 52を用いること。

第 18 の１の４
１

骨髄微小残存病変量測定

骨髄微小残存病変量測定に関する施設基準(１)

当該検査を当該保険医療機関内で実施する場合においては、次に掲げる基準を全て満たしていること。
ア

内科又は小児科を標榜する保険医療機関であること。

イ

内科又は小児科の５年以上の経験を有する常勤の医師が配置されていること。

ウ

血液内科の経験を５年以上有している常勤医師が３名以上配置されていること。
- 119 -

エ

関係学会により認定された施設であること。

オ

関係学会の定める遺伝子関連検査検体品質管理マニュアルを遵守し検査を実施している
こと。

(２)

当該検査を当該保険医療機関以外の施設に委託する場合においては、次に掲げる基準を全て満たしていること。
ア

内科又は小児科を標榜する保険医療機関であること。

イ

内科又は小児科の５年以上の経験を有する常勤の医師が配置されていること。

ウ

血液内科の経験を５年以上有している常勤医師が１名以上配置されていること。

エ(１)を全て満たすものとして地方厚生（支）局長に届出を行っている他の保険医療機
関又は関係学会による認定を受けている衛生検査所にのみ委託すること。

２

届出に関する事項
骨髄微小残存病変量測定の施設基準に係る届出は、別添２の様式 23 の２を用いること。

第 18 の１の５
１

ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査

ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査の腫瘍細胞を検体とするものに関する施設基準(１)

卵巣癌患者に対して、抗悪性腫瘍剤による治療法の選択を目的として検査を実施する場
合には、化学療法の経験を５年以上有する常勤医師又は産婦人科及び婦人科腫瘍の専門的な研修の経験を合わせて６年以上有する常勤医師が１名以上配置されていること。

(２)

前立腺癌患者に対して、抗悪性腫瘍剤による治療法の選択を目的として検査を実施する
場合には、化学療法の経験を５年以上有する常勤医師又は泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤医師が１名以上配置されていること。

(３)

遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出を行っていること。ただし、遺伝カウン
セリング加算の施設基準に係る届出を行っている保険医療機関と連携体制をとっており、当該患者に対して遺伝カウンセリングを実施することが可能である場合はこの限りでない。

２

ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査の血液を検体とするものに関する施設基準(１)

卵巣癌患者に対して、抗悪性腫瘍剤による治療法の選択を目的として検査を実施する場
合には、化学療法の経験を５年以上有する常勤医師又は産婦人科及び婦人科腫瘍の専門的な研修の経験を合わせて６年以上有する常勤医師が１名以上配置されていること。

(２)

乳癌患者に対して、抗悪性腫瘍剤による治療法の選択を目的として検査を実施する場合には、化学療法の経験を５年以上有する常勤医師又は乳腺外科の専門的な研修の経験を５年以上有する常勤医師が１名以上配置されていること。

(３)

膵癌患者に対して、抗悪性腫瘍剤による治療法の選択を目的として検査を実施する場合には、化学療法の経験を５年以上有する常勤医師又は膵腫瘍について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤医師が１名以上配置されていること。

(４)

前立腺癌患者に対して、抗悪性腫瘍剤による治療法の選択を目的として検査を実施する
場合には、化学療法の経験を５年以上有する常勤医師又は泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤医師が１名以上配置されていること。

(５)

乳癌又は卵巣癌患者に対して、遺伝性乳癌卵巣癌症候群の診断を目的として検査を実施する場合には、(１)又は(２)のいずれかを満たすこと。

(６)

遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出を行っていること。ただし、遺伝カウン- 120 -

セリング加算の施設基準に係る届出を行っている保険医療機関と連携体制をとっており、当該患者に対して遺伝カウンセリングを実施することが可能である場合はこの限りでない。
３

届出に関する事項
ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査の施設基準に係る届出は、別添２の様式 23 の３を用いること。

第 18 の１の６１

がんゲノムプロファイリング検査

がんゲノムプロファイリング検査に関する施設基準(１)

がんゲノム医療中核拠点病院、がんゲノム医療拠点病院又はがんゲノム医療連携病院で
あること。

(２)

次世代シーケンシングを用いた検査に係る適切な第三者認定を受けていること。ただし、当該検査を同様の第三者認定を受けた衛生検査所に委託する場合はこの限りでない。
(３)

患者からの求めに応じて、当該患者のシークエンスデータ（ＦＡＳＴＱ又はＢＡＭ）、
解析データ（ＶＣＦ、ＸＭＬ又はＹＡＭＬ）等を患者に提供できる体制を整備すること。

(４)

がんゲノムプロファイルの解析により得られた遺伝子のシークエンスデータ（ＦＡＳＴ
Ｑ又はＢＡＭ）、解析データ（ＶＣＦ、ＸＭＬ又はＹＡＭＬ）及び臨床情報等については、患者の同意に基づき、医療機関又は検査会社等からがんゲノム情報管理センター（Ｃ－ＣＡ
Ｔ）に全例を提出していること（当該患者の同意が得られなかった場合、当該患者が予期せず死亡した場合その他やむを得ない場合を除く。）。なお、提出に当たっては、Ｃ－ＣＡＴ
検査データ転送システム利用規約を遵守していること。

(５)

臨床情報等の提出に当たっては、医療関連団体が定める「がんゲノム情報レポジトリー
臨床情報収集項目一覧表」に則って提出していること。

(６)

当該検査で得られた包括的なゲノムプロファイルの結果について、患者が予期せず死亡した場合その他やむを得ない場合を除き、エキスパートパネルでの検討を経た上で、全ての対象患者に提供し、治療方針等について文書を用いて説明していること。

(７)

次に掲げる事項を記載した管理簿等を作成し、当該検査を実施した全ての患者について
管理簿等により管理すること。
ア

検査を実施した者の氏名及びＩＤ

イ

検体を衛生検査所等に発送した年月日

ウ

衛生検査所等からの解析結果の受取の有無及び受け取った年月日

エ

エキスパートパネルが開催された年月日

オ

エキスパートパネルから検査結果を受け取った年月日

カ

検査結果を患者に説明した年月日

キ

検査結果を説明した後、がんゲノム情報管理センター（Ｃ－ＣＡＴ）等からの情報に基づいた、臨床試験又は治験等の新たな治療方針の説明の有無及び説明した年月日(８)

ク

Ｃ－ＣＡＴへのデータ提出及びデータの二次利用に係る患者の同意の有無

ケ

Ｃ－ＣＡＴに対してシークエンスデータ、解析データ及び臨床情報等を提出した年月日
エキスパートパネルの開催に際しては、「がんゲノム医療中核拠点病院等の整備について」（令和４年８月１日健発 0801 第 18 号）及び「エキスパートパネルの実施要件について」（令和４年３月３日健が発 0303 第１号）に基づき開催していること。
２

届出に関する事項- 121 -

(１)がんゲノムプロファイリング検査の施設基準に係る届出は、別添２の様式 23 の４を用い
ること。

(２)

毎年８月において、当該保険医療機関における当該検査の実施件数、Ｃ－ＣＡＴへのデータ提出件数、当該保険医療機関で実施した検査に係るエキスパートパネルの実施件数及び当該検査の結果を患者に説明した件数等について、別添２の様式 23 の４の２により地方厚生（支）局長に報告すること。

第 18 の１の７
１

角膜ジストロフィー遺伝子検査

角膜ジストロフィー遺伝子検査に関する施設基準(１)

当該検査を当該保険医療機関内で実施する場合においては、次に掲げる基準を全て満たしていること。
ア

眼科を標榜している病院であること。

イ

眼科の経験を５年以上有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

ウ

常勤の臨床検査技師が配置されていること。

エ

当該検査に用いる医療機器について、適切に保守管理がなされていること。

オ「Ｄ０２６」検体検査判断料の「注６」遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出を行っている、又は当該基準の届出を行っている他の保険医療機関との間の連携体制が整備されていること。

(２)

当該検査を当該保険医療機関以外の施設に委託する場合においては、次に掲げる基準を全て満たしていること。
ア

眼科を標榜している病院であること。

イ

眼科の経験を５年以上有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

ウ「Ｄ０２６」検体検査判断料の「注６」遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出を行っている、又は当該基準の届出を行っている他の保険医療機関との間の連携体制が整備されていること。

エ(１)を全て満たすものとして地方厚生（支）局長に届出を行っている他の保険医療機
関又は関係学会の作成する遺伝学的検査の実施に関する指針を遵守し検査を実施していることが公表されている衛生検査所にのみ委託すること。

２

届出に関する事項
角膜ジストロフィー遺伝子検査の施設基準に係る届出は、別添２の様式 23 の５を用いること。

第 18 の１の８１

遺伝子相同組換え修復欠損検査

遺伝子相同組換え修復欠損検査に関する施設基準
ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査の施設基準に準ずる。

２

届出に関する事項
ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査の届出を行っていればよく、遺伝子相同組換え修復欠損検査として特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 18 の１の９１染色体構造変異解析

染色体構造変異解析に関する施設基準- 122 -

遺伝カウンセリング加算の施設基準に準ずる。
２

届出に関する事項
遺伝カウンセリング加算の届出を行っていればよく、染色体構造変異解析として特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 18 の１の 10
１Ｙ染色体微小欠失検査

Ｙ染色体微小欠失検査に関する施設基準
(１)

(２)

次のいずれかの施設基準の届出を行った保険医療機関であること。
ア「Ｂ００１」の「33」生殖補助医療管理料の生殖補助医療管理料１又は２のいずれか

イ「Ｋ８３８－２」精巣内精子採取術「Ｄ０２６」検体検査判断料の「注６」遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出を行っている、又は当該基準の届出を行っている他の保険医療機関との間の連携体制が整備されていることが望ましい。
２

届出に関する事項
１の(１)のいずれかの届出を行っていればよく、Ｙ染色体微小欠失検査として特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 18 の１の 11
１

先天性代謝異常症検査

先天性代謝異常症検査に関する施設基準(１)

小児科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）第 19 条の３第１項に規定する指定医である常勤医師が１名以上配置されていること。

２

届出に関する事項
先天性代謝異常症検査の施設基準に係る届出は、別添２の様式 23 の６を用いること。

第 18 の１の 12
１デングウイルス抗原定性及びデングウイルス抗原・抗体同時測定定性

デングウイルス抗原定性及びデングウイルス抗原・抗体同時測定定性に関する施設基準
下記のいずれかの施設基準の届出を行った保険医療機関において算定できる。

２(１)「Ａ３００」救命救急入院料の「１」から「４」までのいずれか(２)「Ａ３０１」特定集中治療室管理料の「１」から「６」までのいずれか(３)「Ａ３０１－２」ハイケアユニット入院医療管理料の「１」又は「２」のいずれか(４)「Ａ３０１－４」小児特定集中治療室管理料届出に関する事項
１のいずれかの届出を行っていればよく、デングウイルス抗原定性及びデングウイルス抗原
・抗体同時測定定性として特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 18 の１の 13
１

抗アデノ随伴ウイルス９型（ＡＡＶ９）抗体

抗アデノ随伴ウイルス９型（ＡＡＶ９）抗体に関する施設基準
関連学会の定める適正使用指針において定められた実施施設基準に準じていること。

２

届出に関する事項- 123 -

抗アデノ随伴ウイルス９型（ＡＡＶ９）抗体の施設基準に係る届出は、別添２の様式 23 の７を用いること。

第 18 の１の 14
１

抗ＨＬＡ抗体（スクリーニング検査）及び抗ＨＬＡ抗体（抗体特異性同定検査）

抗ＨＬＡ抗体（スクリーニング検査）及び抗ＨＬＡ抗体（抗体特異性同定検査）に関する施設基準(１)

当該検査を当該保険医療機関内で実施する場合においては、次に掲げる基準を全て満たしていること。
ア「Ｂ００１」の「25」移植後患者指導管理料（臓器移植後の場合に限る。）に関する
施設基準の届出を行っていること。

イ(２)

関係学会の作成する指針を遵守し検査を実施していること。
当該検査を当該保険医療機関以外の施設に委託する場合においては、次に掲げる基準を全て満たしていること。
ア「Ｂ００１」の「25」移植後患者指導管理料（臓器移植後の場合に限る。）に関する
施設基準の届出を行っていること。

イ(１)を全て満たすものとして地方厚生（支）局長に届出を行っている他の保険医療機
関又は関係学会の作成する指針を遵守し当該検査を実施していることが公表されている衛生検査所にのみ委託すること。

２

届出に関する事項
抗ＨＬＡ抗体（スクリーニング検査）及び抗ＨＬＡ抗体（抗体特異性同定検査）の施設基準に係る届出は、別添２の様式５の５を用いること。

第 18 の２
１

ＨＰＶ核酸検出及びＨＰＶ核酸検出（簡易ジェノタイプ判定）

ＨＰＶ核酸検出及びＨＰＶ核酸検出（簡易ジェノタイプ判定）に関する施設基準(１)

産婦人科の経験を５年以上有している医師が配置されていること。

(２)

当該保険医療機関が産婦人科を標榜しており、当該診療科において常勤の医師が配置されていること。

２

届出に関する事項
ＨＰＶ核酸検出及びＨＰＶ核酸検出（簡易ジェノタイプ判定）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 22 の２を用いること。

第 18 の２の２ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２核酸検出を含まない

もの）
１

ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２核酸検出を含まないもの）に関する施設基準(１)

感染症に係る診療を専ら担当する常勤の医師（専ら感染症に係る診療の経験を５年以上有するものに限る。）が１名以上又は臨床検査を専ら担当する常勤の医師（専ら臨床検査を担当した経験を５年以上有するものに限る。）が１名以上配置されていること。なお、臨床検査を専ら担当する医師とは、勤務時間の大部分において検体検査結果の判断の補助を行うとともに、検体検査全般の管理・運営並びに院内検査に用いる検査機器及び試薬の管理につ- 124 -

いても携わる者をいう。
(２)２

次のいずれかの施設基準の届出を行った保険医療機関であること。
ア「Ａ３００」救命救急入院料の「１」から「４」までのいずれか

イ「Ａ３０１」特定集中治療室管理料の「１」から「６」までのいずれか

ウ「Ａ３０１－４」小児特定集中治療室管理料の「１」又は「２」のいずれか

エ「Ａ３０２」新生児特定集中治療室管理料の「１」又は「２」のいずれか

オ「Ａ３０３」総合周産期特定集中治療室管理料の「２」新生児集中治療室管理料

ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２核酸検出を含まないもの）の対
象患者「重症の呼吸器感染症と診断された、又は疑われる患者」とは、次のいずれかに該当するものをいう。
ア

小児においては、日本小児呼吸器学会及び日本小児感染症学会の「小児呼吸器感染症診療ガイドライン」における上気道炎の重症度分類であるＷｅｓｔｌｅｙのクループスコア
若しくは気道狭窄の程度の評価で重症以上又は小児市中肺炎の重症度分類で重症と判定される患者

イ

成人においては、日本呼吸器学会の「成人肺炎診療ガイドライン」における市中肺炎若しくは医療・介護関連肺炎の重症度分類で重症以上又は院内肺炎の重症度分類で中等症以上と判定される患者

３

届出に関する事項
ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２核酸検出を含まないもの）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 22 の３を用いること。

第 18 の２の３
１

細菌核酸・薬剤耐性遺伝子同時検出

細菌核酸・薬剤耐性遺伝子同時検出に関する施設基準「Ａ２３４－２」感染対策向上加算の「１」又は「２」の施設基準に準ずる。

２

届出に関する事項「Ａ２３４－２」感染対策向上加算の「１」又は「２」の届出を行っていればよく、細菌核酸・薬剤耐性遺伝子同時検出として特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 18 の２の４
１

ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（髄液）

ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（髄液）に関する施設基準(１)

感染症に係る診療を専ら担当する常勤の医師（専ら感染症に係る診療の経験を５年以上有するものに限る。）が１名以上又は臨床検査を専ら担当する常勤の医師（専ら臨床検査を担当した経験を５年以上有するものに限る。）が１名以上配置されていること。なお、臨床検査を専ら担当する医師とは、勤務時間の大部分において検体検査結果の判断の補助を行うとともに、検体検査全般の管理・運営並びに院内検査に用いる検査機器及び試薬の管理についても携わる者をいう。

(２)

小児科、脳神経内科、脳神経外科又は救急医療の経験を５年以上有する常勤の医師が１名以上配置されていること。
- 125 -

(３)２次のいずれかの施設基準の届出を行った保険医療機関であること。
ア「Ａ３００」救命救急入院料の「１」から「４」までのいずれか

イ「Ａ３０１」特定集中治療室管理料の「１」から「６」までのいずれか

ウ「Ａ３０１－４」小児特定集中治療室管理料の「１」又は「２」のいずれか

エ「Ａ３０２」新生児特定集中治療室管理料の「１」又は「２」のいずれか

オ「Ａ３０３」総合周産期特定集中治療室管理料の「２」新生児集中治療室管理料届出に関する事項
ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（髄液）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 22 の３を用いること。

第 18 の２の５
１

クロストリジオイデス・ディフィシルのトキシンＢ遺伝子検出

クロストリジオイデス・ディフィシルのトキシンＢ遺伝子検出に関する施設基準(１)「Ｄ０２６」検体検査判断料の「注４」の「ロ」検体検査管理加算(Ⅱ)、「ハ」検体検査管理加算(Ⅲ)又は「ニ」検体検査管理加算(Ⅳ)の施設基準に準ずる。

(２)２「Ａ２３４－２」感染対策向上加算の「１」の施設基準に準ずる。

届出に関する事項「Ｄ０２６」検体検査判断料の「注４」の「ロ」検体検査管理加算(Ⅱ)、「ハ」検体検査管理加算(Ⅲ)又は「ニ」検体検査管理加算(Ⅳ)及び「Ａ２３４－２」感染対策向上加算の「１」の届出を行っていればよく、クロストリジオイデス・ディフィシルのトキシンＢ遺伝子検出として特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 19１

検体検査管理加算(Ⅰ)
検体検査管理加算(Ⅰ)に関する施設基準
検体検査管理加算(Ⅳ)の施設基準のうち(３)から(６)までの全てを満たしていること。

２

届出に関する事項(１)

検体検査管理加算(Ⅰ)の施設基準に係る届出は、別添２の様式 22 を用いること（「１臨床検査を（専ら）担当する常勤医師の氏名」を除く。）。

(２)

「３

検体検査を常時実施できる検査に係る器具・装置等の名称・台数等」については、受託業者から提供されているものを除く。

第 19 の２１

検体検査管理加算(Ⅱ)

検体検査管理加算(Ⅱ)に関する施設基準(１)

臨床検査を担当する常勤の医師が１名以上配置されていること。なお、臨床検査を担当する医師とは、検体検査結果の判断の補助を行うとともに、検体検査全般の管理及び運営並
びに院内検査に用いる検査機器及び試薬の管理についても携わる者であること。

(２)２

検体検査管理加算(Ⅳ)の施設基準のうち(３)から(６)までの全てを満たしていること。

届出に関する事項(１)

検体検査管理加算(Ⅱ)の施設基準に係る届出は、別添２の様式 22 を用いること。

(２)

「３

検体検査を常時実施できる検査に係る器具・装置等の名称・台数等」については、受託業者から提供されているものを除く。
- 126 -

第 20
１

検体検査管理加算(Ⅲ)
検体検査管理加算(Ⅲ)に関する施設基準(１)

臨床検査を専ら担当する常勤の医師が１名以上、常勤の臨床検査技師が４名以上配置されていること。なお、臨床検査を専ら担当する医師とは、勤務時間の大部分において検体検査結果の判断の補助を行うとともに、検体検査全般の管理及び運営並びに院内検査に用いる検査機器及び試薬の管理についても携わる者をいう。

(２)２

検体検査管理加算(Ⅳ)の施設基準のうち(２)から(６)までの全てを満たしていること。

届出に関する事項(１)

検体検査管理加算(Ⅲ)の施設基準に係る届出は、別添２の様式 22 を用いること。

(２)

「３

検体検査を常時実施できる検査に係る器具・装置等の名称・台数等」については、受託業者から提供されているものを除く。

第 20 の２１

検体検査管理加算(Ⅳ)

検体検査管理加算（Ⅳ）に関する施設基準(１)

臨床検査を専ら担当する常勤の医師が１名以上、常勤の臨床検査技師が 10 名以上配置されていること。なお、臨床検査を専ら担当する医師とは、勤務時間の大部分において検体検査結果の判断の補助を行うとともに、検体検査全般の管理及び運営並びに院内検査に用いる検査機器及び試薬の管理についても携わる者をいう。

(２)

院内検査に用いる検査機器及び試薬の全てが受託業者から提供されていないこと。

(３)

次に掲げる緊急検査が当該保険医療機関内で常時実施できる体制にあること。
ア

血液学的検査のうち末梢血液一般検査

イ

生化学的検査のうち次に掲げるもの
総ビリルビン、総蛋白、尿素窒素、クレアチニン、グルコース、アミラーゼ、クレア
チンキナーゼ（ＣＫ）、ナトリウム及びクロール、カリウム、カルシウム、アスパラギン
酸アミノトランスフェラーゼ（ＡＳＴ）、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ＡＬＴ）、
血液ガス分析

ウ

免疫学的検査のうち以下に掲げるもの
ＡＢＯ血液型、Ｒｈ（Ｄ）血液型、Ｃｏｏｍｂｓ試験（直接、間接）エ

微生物学的検査のうち以下に掲げるもの
排泄物、滲出物又は分泌物の細菌顕微鏡検査（その他のものに限る。）

２(４)

定期的に臨床検査の精度管理を行っていること。

(５)

外部の精度管理事業に参加していること。

(６)

臨床検査の適正化に関する委員会が設置されていること。

届出に関する事項(１)

検体検査管理加算(Ⅳ)の施設基準に係る届出は、別添２の様式 22 を用いること。

(２)

「３

検体検査を常時実施できる検査に係る器具・装置等の名称・台数等」については、受託業者から提供されているものを除く。

- 127 -

第 20 の３
１

国際標準検査管理加算

国際標準検査管理加算に関する施設基準(１)

国際標準化機構が定めた臨床検査に関する国際規格に基づく技術能力の認定を受けてい
ること。

(２)

検査を当該保険医療機関以外の施設に委託する場合においては、同様の認定を受けている他の保険医療機関又は衛生検査所に委託していることが望ましい。
２

届出に関する事項(１)

国際標準検査管理加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 22 を用いること。

(２)

国際標準化機構が定めた臨床検査に関する国際規格に基づく技術能力の認定を受けていることを証する文書の写しを添付すること。

第 21１

遺伝カウンセリング加算
遺伝カウンセリング加算に関する施設基準(１)

遺伝カウンセリングを要する診療に係る経験を３年以上有する常勤の医師が１名以上配置されていること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 2
2 時間以上の勤務を行っている非常勤医師（遺伝カウンセリングを要する診療に係る経験を３年以上有する医師に限る。）を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

(２)２

遺伝カウンセリングを年間合計 20 例以上実施していること。

遠隔連携遺伝カウンセリングに係る施設基準(１)１に係る届出を行っている保険医療機関であること。

(２)

オンライン指針に沿って診療を行う体制を有する保険医療機関であること。

３

届出に関する事項(１)

遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出は別添２の様式 23 を用いること。

(２)「２」については、当該基準を満たしていればよく、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 21 の２１遺伝性腫瘍カウンセリング加算

遺伝性腫瘍カウンセリング加算に関する施設基準
がんゲノム医療中核拠点病院、がんゲノム医療拠点病院又はがんゲノム医療連携病院であること。

２

届出に関する事項
遺伝性腫瘍カウンセリング加算の施設基準に係る届出は別添２の様式 23 の４を用いること。

第 22１

心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算
心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算に関する施設基準(１)

循環器内科の経験を５年以上有する医師が１名以上配置されていること。

(２)

当該医療機関が心臓血管外科を標榜しており、心臓血管外科の経験を５年以上有する常勤の医師が配置されていること。ただし、心臓血管外科を標榜しており、かつ、心臓血管外- 128 -

科の経験を５年以上有する常勤の医師が１名以上配置されている他の保険医療機関と必要かつ密接な連携体制をとっており、緊急時に対応が可能である場合は、この限りでない。
２

届出に関する事項
心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 24 を用いること。

第 22 の２
１

植込型心電図検査

植込型心電図検査に関する施設基準
次のいずれかの施設基準の届出を行っている保険医療機関であること。
(１)「Ｋ５９７」ペースメーカー移植術及び「Ｋ５９７－２」ペースメーカー交換術(２)「Ｋ５９８」両心室ペースメーカー移植術及び「Ｋ５９８－２」両心室ペースメーカ
ー交換術

(３)

「Ｋ５９９」植込型除細動器移植術及び「Ｋ５９９－２」植込型除細動器交換術(４)「Ｋ５９９－３」両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び「Ｋ５９９－４」

両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術
２

届出に関する事項
ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術、両心室ペースメーカー移植術及び両心室
ペースメーカー交換術、植込型除細動器移植術及び植込型除細動器交換術又は両室ペーシング機
能付き植込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術のいずれかの届出を行っていればよく、植込型心電図検査として特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 22 の３
１

時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト

時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテストに関する施設基準(１)

当該検査の経験を有し、循環器内科又は呼吸器内科の経験を５年以上有する常勤の医師が 1 名以上配置されていること。

(２)

急変時等の緊急事態に対応するための体制その他当該検査を行うための体制が整備されていること。

(３)２

次に掲げる緊急の検査及び画像診断が当該保険医療機関内で実施できる体制にあること。

ア

生化学的検査のうち、血液ガス分析

イ

画像診断のうち、単純撮影（胸部）届出に関する事項
時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテストの施設基準に係る届出については、別添２の様式 24 の６を用いること。

第 22 の４１胎児心エコー法

胎児心エコー法に関する施設基準(１)

循環器内科、小児科又は産婦人科の経験を５年以上有し、胎児心エコー法を 20 症例以上経験している医師が配置されていること。

(２)

当該保険医療機関が産婦人科を標榜しており、当該診療科において常勤の医師が２名以- 129 -

上配置されていること。ただし、胎児心エコー法を実施する医師が専ら循環器内科又は小児科に従事している場合にあっては、当該診療科において常勤の医師が配置されていること。
(３)
２

倫理委員会が設置されており、必要なときは事前に開催すること。

届出に関する事項
胎児心エコー法の施設基準に係る届出については、別添２の様式 24 の３及び様式 52 を用いること。

第 22 の５
１

ヘッドアップティルト試験

ヘッドアップティルト試験に関する施設基準(１)

当該試験の経験を有し、脳神経内科、循環器内科又は小児科（専ら神経疾患又は循環器疾患に係る診療を行う小児科）の経験を５年以上有する常勤の医師が配置されていること。

(２)

急変時等の緊急事態に対応するための体制その他当該試験を行うための体制が整備されていること。

２

届出に関する事項
ヘッドアップティルト試験の施設基準に係る届出については、別添２の様式 24 の７を用いる
こと。

第 23
１

人工膵臓検査人工膵臓検査に関する施設基準(１)

患者の緊急事態に対応する緊急検査が可能な検査体制を有していること。

(２)

担当する医師が常時待機しており、糖尿病の治療に関し、専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。

(３)

人工膵臓検査を行うために必要な次に掲げる検査が当該保険医療機関内で常時実施できるよう必要な機器を備えていること。
ア

血液学的検査
赤血球数、白血球数、血小板数、ヘマトクリット値

イ

生化学的検査グルコース、尿素窒素、インスリン、ナトリウム、クロール、カリウム(４)100 人以上の糖尿病患者を入院又は外来で現に管理していること。

(５)

入院基本料（特別入院基本料を除く。）を算定していること。

(６)

前記各項でいう「常時」とは、勤務態様の如何にかかわらず、午前０時より午後 12 時までの間のことである。

(７)

医療法第 30 条の４第１項に規定する医療計画との連携も図りつつ、地域における当該検査に使用する機器の配置の適正にも留意されていること。

２

届出に関する事項(１)

人工膵臓検査の施設基準に係る届出は、別添２の様式 24 の４を用いること。

(２)

当該治療に従事する医師の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）及び勤務時間を別添２の様式４を用いて提出すること。

(３)

当該地域における必要性を記載すること（理由書）。

- 130 -

第 23 の２
１

皮下連続式グルコース測定

皮下連続式グルコース測定に関する施設基準(１)

糖尿病の治療に関し、専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(２)２

持続皮下インスリン注入療法を行っている保険医療機関であること。

届出に関する事項
皮下連続式グルコース測定の施設基準に係る届出は、別添２の様式 24 の５を用いること。

第 24
１

長期継続頭蓋内脳波検査
長期継続頭蓋内脳波検査に関する施設基準(１)

脳神経外科を標榜している病院であること。

(２)

脳神経外科の常勤医師が１名以上配置されていること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている脳神経外科の非常勤医師を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

２

届出に関する事項
長期継続頭蓋内脳波検査の施設基準に係る届出は、別添２の様式 25 を用いること。

第 24 の２１長期脳波ビデオ同時記録検査１

長期脳波ビデオ同時記録検査１に関する施設基準(１)

小児科、脳神経内科、脳神経外科、精神科、神経科又は心療内科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

長期脳波ビデオ同時記録検査を年間 50 例以上実施していること。

(３)

てんかんの治療を目的とする手術を年間 10 例以上実施していること。ただし、てんかんの治療を目的とする手術を年間 10 例以上実施している保険医療機関との連携体制が整備されている場合は、この限りではない。

(４)３テスラ以上のＭＲＩ装置、ポジトロン断層撮影装置及びシングルホトンエミッション
コンピューター断層撮影装置を有していること。ただし、これらの装置を有している保険医
療機関との連携体制が整備されている場合は、この限りでない。

(５)

てんかんに係る診療の経験を５年以上有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(６)

長期脳波ビデオ同時記録検査の経験を１年以上有する常勤の看護師及び常勤の臨床検査技師がそれぞれ１名以上配置されていること。

(７)

てんかん発作の常時監視及びてんかん発作に対する迅速な対応が可能な体制がとられて
いること。

(８)

複数診療科によるてんかん診療に関するカンファレンス、内科的治療と外科的治療との連携等、専門的で高度なてんかん医療を行っていること。

２(９)

関係学会により教育研修施設として認定された施設であること。

(10)

当該保険医療機関以外の施設に脳波診断を委託していないこと。

届出に関する事項
長期脳波ビデオ同時記録検査１の施設基準に係る届出は、別添２の様式 25 の２及び様式 52- 131 -

を用いること。

第 25１

中枢神経磁気刺激による誘発筋電図
中枢神経磁気刺激による誘発筋電図に関する施設基準
施設共同利用率について別添２の様式 26 に定める計算式により算出した数値が 100 分の 20以上であること。
２

届出に関する事項
中枢神経磁気刺激による誘発筋電図の施設基準に係る届出は、別添２の様式 26 を用いること。

第 25 の２
１

単線維筋電図単線維筋電図に関する施設基準(１)

脳神経内科、リハビリテーション科又は小児科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

脳神経内科、リハビリテーション科又は小児科を担当する常勤の医師（専ら神経系疾患の診療を担当した経験を 10 年以上有するものに限る。）が１名以上配置されていること。

(３)

筋電図・神経伝導検査を 100 例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。なお、当該医師は(２)に掲げる医師と同一の者であっても差し支えない。

(４)

筋電図・神経伝導検査を年間 50 例以上実施していること。

(５)

日本神経学会から示されている重症筋無力症に係る診療ガイドラインに基づき、当該検査が適切に実施されていること。

２

届出に関する事項
単線維筋電図の施設基準に係る届出は、別添２の様式 27 の４及び様式 52 を用いること。

第 25 の３
１

光トポグラフィー

抑うつ症状の鑑別診断の補助に使用する場合の診療料を算定するための施設基準(１)

精神科又は心療内科及び脳神経内科又は脳神経外科を標榜する病院であること。

(２)

当該療法に習熟した医師の指導の下に、当該療法を５例以上実施した経験を有する常勤の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和 25 年法律第 123 号。以下「精神保健福祉法」という。）第 18 条第１項の規定による指定を受けた精神保健指定医（以下「精神保健指定医」という。）が２名以上配置されていること。

(３)

脳神経内科又は脳神経外科において、常勤の医師が配置されていること。

(４)

常勤の臨床検査技師が配置されていること。

(５)

当該療養に用いる医療機器について、適切に保守管理がなされていること。

(６)

国立精神・神経医療研究センターが実施している所定の研修を修了した常勤の医師が１名以上配置されていること。

(７)

当該療法の実施状況を別添２の様式 26 の３により毎年地方厚生（支）局長に報告していること。

２

適合していない場合には所定点数の 100 分の 80 に相当する点数により算定することとなる施
設基準
施設共同利用率について別添２の様式 26 の２に定める計算式により算出した数値が 100 分の20 以上であること。
- 132 -

３

届出に関する事項
光トポグラフィーの施設基準に係る届出は、別添２の様式 26 の２及び様式 52 を用いること。

第 26
１

脳磁図
自発活動を測定するものに関する施設基準(１)

脳磁図に係る診療の経験を３年以上有する常勤の医師が１名以上配置されていること。
なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師（脳磁図に係る診療の経験を３年以上有する医師に限る。）を２名以
上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

(２)

他の保険医療機関からの依頼による診断が行われていること。

(３)「Ｄ２３５－３」の「１」長期脳波ビデオ同時記録検査１の施設基準に係る届出を行っていること。

２

その他のものに関する施設基準(１)

脳磁図に係る診療の経験を３年以上有する常勤の医師が１名以上配置されていること。
なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師（脳磁図に係る診療の経験を３年以上有する医師に限る。）を２名以
上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

(２)
３

他の保険医療機関からの依頼による診断が行われていること。

届出に関する事項
脳磁図の施設基準に係る届出は、別添２の様式 27 を用いること。

第 26 の１の２
１

終夜睡眠ポリグラフィー

安全精度管理下で行うものに関する施設基準(１)

睡眠障害又は睡眠呼吸障害に係る診療の経験を５年以上有し、日本睡眠学会等が主催する研修会を受講した常勤の医師が１名以上配置されていること。

(２)

当該保険医療機関の検査部門において、常勤の臨床検査技師が３名以上配置されている
こと。

(３)

終夜睡眠ポリグラフィーの「３」１及び２以外の場合を年間 50 症例以上及び反復睡眠潜時試験（ＭＳＬＴ）を年間５件以上実施していること。

(４)

当該保険医療機関内で、睡眠検査に関する安全管理マニュアルを策定し、これを遵守す
ること。

(５)
２

日本睡眠学会から示されている指針等に基づき、当該検査が適切に実施されていること。

届出に関する事項
終夜睡眠ポリグラフィーの安全精度管理下で行うものの施設基準に係る届出は、別添２の様式 27 の２の２及び様式 52 を用いること。

第 26 の１の３
１

脳波検査判断料１

脳波検査判断料１に関する施設基準- 133 -

(１)

小児科、脳神経内科、脳神経外科、精神科、神経科又は心療内科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

ＭＲＩ装置を有していること。ただし、ＭＲＩ装置を有している保険医療機関との連携体制が整備されている場合は、この限りでない。

(３)

脳波診断に係る診療の経験を５年以上有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(４)

脳波検査の経験を１年以上有する常勤の臨床検査技師が１名以上配置されていること。

(５)

関係学会により教育研修施設として認定された施設であること。

(６)

当該保険医療機関以外の施設に脳波診断を委託していないこと。

２

届出に関する事項
脳波検査判断料１の施設基準に係る届出は、別添２の様式 27 の２を用いること。

第 26 の１の４
１

遠隔脳波診断遠隔脳波診断に関する施設基準(１)

送信側（脳波検査が実施される保険医療機関）においては、脳波検査の実施及び送受信を行うにつき十分な装置・機器を有していること。

(２)

受信側（脳波検査の結果について診断が行われる病院である保険医療機関）においては、

脳波検査判断料１に関する届出を行っている保険医療機関であること。
２

届出に関する事項
遠隔脳波診断の施設基準に係る届出は、別添２の様式 27 の３を用いること。なお、届出については、送信側、受信側の双方の医療機関がそれぞれ届出を行うことが必要であり、また、送信側の医療機関の届出書については、受信側に係る事項についても記載すること。

第 26 の２
１

神経学的検査

神経学的検査に関する施設基準(１)

脳神経内科、脳神経外科又は小児科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

神経学的検査に関する所定の研修を修了した脳神経内科、脳神経外科又は小児科を担当する常勤の医師（専ら神経系疾患の診療を担当した経験を 10 年以上有するものに限る。）
が１名以上配置されていること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている脳神経内科、脳神経外科又は小児科を担当する
非常勤医師（神経学的検査に関する所定の研修を修了し、専ら神経系疾患の診療を担当した
経験を 10 年以上有するものに限る。）を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

２

届出に関する事項
神経学的検査の施設基準に係る届出は、別添２の様式 28 を用いること。

第 27
１

補聴器適合検査
補聴器適合検査に関する施設基準(１)

耳鼻咽喉科を標榜している保険医療機関であり、厚生労働省主催補聴器適合判定医師研- 134 -

修会を修了した耳鼻咽喉科を担当する常勤の医師が１名以上配置されていること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている耳鼻咽喉科を担当する非常勤医師（厚生労働省主催補聴器適合判定医師研修会を修了した医師に限る。）を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすこと
ができる。
(２)

当該検査を行うために必要な次に掲げる装置・器具を常時備えていること。
ア

音場での補聴器装着実耳検査に必要な機器並びに装置（スピーカー法による聴覚検査が可能なオージオメータ等）

２

イ

騒音・環境音・雑音などの検査用音源又は発生装置

ウ

補聴器周波数特性測定装置

届出に関する事項
補聴器適合検査の施設基準に係る届出は、別添２の様式 29 又はそれに準ずる様式を用いること。

第 27 の２
１

黄斑局所網膜電図及び全視野精密網膜電図

黄斑局所網膜電図に関する施設基準(１)

眼科を標榜している保険医療機関であって、眼科の経験を５年以上有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(２)２

黄斑局所網膜電図を記録する装置を有する施設であること。

全視野精密網膜電図に関する施設基準(１)

眼科を標榜している保険医療機関であって、眼科の経験を５年以上有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(２)

国際臨床視覚電気生理学会の推奨する刺激条件で、全視野刺激により網膜の杆体系と錐体系の網膜電図をそれぞれ分離して記録する装置を有する施設であること。

３

届出に関する事項
黄斑局所網膜電図及び全視野精密網膜電図に係る届出は、別添２の様式 29 の３を用いること。

第 27 の３
１

ロービジョン検査判断料

ロービジョン検査判断料に関する施設基準
眼科を標榜している保険医療機関であり、厚生労働省主催視覚障害者用補装具適合判定医師研修会（眼鏡等適合判定医師研修会）（以下「視覚障害者用補装具適合判定医師研修会」という。）を修了した眼科を担当する常勤の医師が１名以上配置されていること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師（視覚障害者用補装具適合判定医師研修会を修了した医師に限る。）を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

２

届出に関する事項
ロービジョン検査判断料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 29 の２に準ずる様式を用いること。
- 135 -

第 28
１

コンタクトレンズ検査料
コンタクトレンズ検査料に関する施設基準(１)

コンタクトレンズ検査料１から４までに関する施設基準
次の基準を満たしていること。
ア

次に掲げる事項を内容とするコンタクトレンズ検査料を含む診療に係る費用について、
保険医療機関の外来受付（複数診療科を有する場合は、コンタクトレンズに係る診療を行う診療科の外来受付）及び支払窓口の分かりやすい場所に掲示するとともに、原則として、
ウェブサイトに掲載していること。自ら管理するホームページ等を有しない場合については、この限りではないこと。
①

初診料及び再診料（許可病床のうち一般病床に係るものの数が 200 以上の保険医療機関にあっては外来診療料）の点数
当該保険医療機関又は当該保険医療機関と特別の関係にある保険医療機関において過去にコンタクトレンズ検査料が算定されている場合には、再診料を算定する旨②

当該保険医療機関において算定するコンタクトレンズ検査料の区分の点数
当該診療日にコンタクトレンズ診療を行っている医師の氏名及び眼科診療経験

③
イ
(２)

以上の項目について、患者の求めがあった場合には、説明を行う旨
アについて、患者の求めがあった場合には説明を行っていること。

コンタクトレンズ検査料１に関する施設基準
ア

次のうちいずれかの基準を満たしていること。
①

コンタクトレンズに係る診療を行う診療科（複数の診療科を有する場合は、コンタク
トレンズに係る診療を行う診療科）において、初診料、再診料又は外来診療料を算定した患者（複数の診療科を有する保険医療機関において、同一日に他の診療科を併せて受診していることにより初診料、再診料又は外来診療料を算定しない患者を含む。）のうち、コンタクトレンズに係る検査（コンタクトレンズの装用を目的に受診した患者（既装用の場合を含む。以下同じ。）に対する眼科学的検査）を実施した患者の割合が３割未満であること。

②

コンタクトレンズに係る診療を行う診療科（複数の診療科を有する場合は、コンタク
トレンズに係る診療を行う診療科）において、初診料、再診料又は外来診療料を算定した患者（複数の診療科を有する保険医療機関において、同一日に他の診療科を併せて受診していることにより初診料、再診料又は外来診療料を算定しない患者を含む。）のうち、コンタクトレンズに係る検査（コンタクトレンズの装用を目的に受診した患者に対する眼科学的検査）を実施した患者の割合が４割未満であり、かつ当該保険医療機関に眼科診療を専ら担当する常勤の医師（眼科診療の経験を 10 年以上有する者に限る。）が配置されていること

イ(３)

次のうちいずれかに該当すること。
①

眼科の病床を有すること。

②

コンタクトレンズ検査料を算定した患者が年間 10,000 人未満であること。

③

コンタクトレンズの自施設交付割合が９割５分未満であること。

コンタクトレンズ検査料２に関する施設基準- 136 -

アコンタクトレンズ検査料１の施設基準のうち「ア」を満たしていること。

イ

コンタクトレンズ検査料１の施設基準のうち「イ」に該当しないこと。

(４)２

コンタクトレンズ検査料３に関する施設基準
アコンタクトレンズ検査料１の施設基準のうち「ア」を満たしていないこと。

イ

コンタクトレンズ検査料１の施設基準のうち「イ」に該当すること。

届出に関する事項(１)

コンタクトレンズ検査料１から３までの施設基準に係る届出は、別添２の様式 30 を用い
ること。

(２)

１の(１)のアについては、令和７年５月 31 日までの間に限り、当該基準を満たしている
ものとみなす。

第 29
１

小児食物アレルギー負荷検査
小児食物アレルギー負荷検査に関する施設基準(１)

小児科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

小児食物アレルギーの診断及び治療の経験を 10 年以上有する小児科を担当する常勤の医師が１名以上配置されていること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている小児科を担当する非常勤医師（小児食物アレ
ルギーの診断及び治療の経験を 10 年以上有する医師に限る。）を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

(３)

急変時等の緊急事態に対応するための体制その他当該検査を行うための体制が整備されていること。

２

届出に関する事項(１)

小児食物アレルギー負荷検査の施設基準に係る届出は、別添２の様式 31 を用いること。

(２)

小児科を担当する医師の小児食物アレルギーの診断及び治療経験が分かるものを添付すること。

第 29 の２
１

内服・点滴誘発試験

内服・点滴誘発試験に関する施設基準(１)

皮膚科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

薬疹の診断及び治療の経験を 10 年以上有する皮膚科を担当する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)

急変時等の緊急事態に対応するための体制その他当該検査を行うための体制が整備されていること。

２

届出に関する事項(１)

内服・点滴誘発試験の施設基準に係る届出は、別添２の様式 31 の２を用いること。

(２)

皮膚科を担当する医師の薬疹の診断及び治療の経験が分かるものを添付すること。

第 29 の３
１

センチネルリンパ節生検（片側）センチネルリンパ節生検（片側）に関する施設基準- 137 -

(１)乳腺外科又は外科の経験を５年以上有しており、乳がんセンチネルリンパ節生検を、当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として５症例以上経験している医師が配置されて
いること。

(２)

当該保険医療機関が乳腺外科又は外科及び放射線科を標榜しており、当該診療科において常勤の医師が２名以上配置されていること。ただし、「２単独法」のうち、色素のみによるもののみを実施する施設にあっては、放射線科を標榜していなくても差し支えない。

２(３)

麻酔科標榜医が配置されていること。

(４)

病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

届出に関する事項
センチネルリンパ節生検（片側）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 31 の３及び様式 52を用いること。

第 29 の３の１の２
１

経頸静脈的肝生検

経頸静脈的肝生検に関する施設基準(１)

放射線科又は消化器内科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

以下のアからウの手術等について、合わせて 50 例以上（ただし、アの検査を１例以上含
むこと。）を術者として実施した経験を有する、放射線科又は消化器内科の経験を５年以上有する常勤の医師が配置されていること。
ア「Ｄ４１２－３」経頸静脈的肝生検

イ「Ｋ６１５」血管塞栓術（頭部、胸腔、腹腔内血管等）

ウ「Ｋ６６８―２」バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術(３)

診療放射線技師が配置されていること。

(４)

急変時等の緊急事態に対応するための体制その他当該検査を行うための体制が整備されていること。

２

届出に関する事項
経頸静脈的肝生検の施設基準に係る届出は、別添２の様式 31 の３の２及び様式 52 を用いること。

第 29 の３の２
１

前立腺針生検法（ＭＲＩ撮影及び超音波検査融合画像によるもの）

前立腺針生検法のＭＲＩ撮影及び超音波検査融合画像によるものに関する施設基準(１)

泌尿器科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

専ら泌尿器科に従事し、当該診療科について４年以上の経験を有する医師が配置されていること。また、当該医師は、前立腺針生検法（ＭＲＩ撮影及び超音波検査融合画像によるもの）を主として実施する医師として５例以上の症例を実施していること。

２(３)

放射線科の経験を５年以上有している医師が１名以上配置されていること。

(４)

当該療法に用いる医療機器について、適切に保守管理がなされていること。

(５)

1.5 テスラ以上のＭＲＩ装置を有していること。

届出に関する事項
前立腺針生検法（ＭＲＩ撮影及び超音波検査融合画像によるもの）の施設基準に係る届出は、
別添２の様式 31 の４及び様式 52 を用いること。
- 138 -

第 29 の４
１

ＣＴ透視下気管支鏡検査加算

ＣＴ透視下気管支鏡検査加算に関する施設基準(１)「Ｅ２００」コンピューター断層撮影の「１」ＣＴ撮影の「イ」64 列以上のマルチスラ
イス型の機器による場合又は「ロ」16 列以上 64 列未満のマルチスライス型の機器による場合に係る施設基準のいずれかを現に届け出ていること。

(２)

専ら呼吸器内科又は呼吸器外科に従事し、呼吸器系疾患の診療の経験を５年以上有する常勤の医師が配置されていること。

(３)２

診療放射線技師が配置されていること。

届出に関する事項
ＣＴ透視下気管支鏡検査加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 38 を用いること。

第 29 の４の２
１

経気管支凍結生検法

経気管支凍結生検法に関する施設基準(１)

専ら呼吸器内科又は呼吸器外科に従事し、呼吸器系疾患の診療の経験を５年以上有する常勤の医師が２名以上配置されていること。そのうち少なくとも１名は 10 年以上の経験を有していること。

(２)

診療放射線技師が配置されていること。

(３)

急変時等の緊急事態に対応するための体制その他当該検査を行うための体制が整備されていること。

２

届出に関する事項
経気管支凍結生検法の施設基準に係る届出は、別添２の様式 38 の４を用いること。

第 29 の４の３
１

口腔細菌定量検査

口腔細菌定量検査に関する施設基準
次のいずれにも該当すること。

２(１)

当該療養を行うにつき、十分な経験を有する歯科医師が１名以上配置されていること。

(２)

当該保険医療機関内に口腔細菌定量分析装置を備えていること。

届出に関する事項
口腔細菌定量検査の施設基準に係る届出は、別添２の様式 38 の５を用いること。

第 29 の５１

有床義歯咀嚼機能検査、咀嚼能力検査及び咬合圧検査

有床義歯咀嚼機能検査、咀嚼能力検査及び咬合圧検査に関する施設基準(１)

有床義歯咀嚼機能検査１のイの施設基準
次のいずれにも該当すること。
ア

歯科補綴治療に係る専門の知識及び３年以上の経験を有する歯科医師が１名以上配置されていること。

イ

当該保険医療機関内に歯科用下顎運動測定器（非接触型）及び咀嚼能率測定用のグルコース分析装置を備えていること。

(２)

有床義歯咀嚼機能検査１のロ及び咀嚼能力検査の施設基準- 139 -

次のいずれにも該当すること。
ア

歯科補綴治療に係る専門の知識及び３年以上の経験を有する歯科医師が１名以上配置されていること。

イ(３)

当該保険医療機関内に咀嚼能率測定用のグルコース分析装置を備えていること。
有床義歯咀嚼機能検査２のイの施設基準
次のいずれにも該当すること。

ア

歯科補綴治療に係る専門の知識及び３年以上の経験を有する歯科医師が１名以上配置されていること。

イ

当該保険医療機関内に歯科用下顎運動測定器（非接触型）及び歯科用咬合力計を備えて
いること。

(４)

有床義歯咀嚼機能検査２のロ及び咬合圧検査の施設基準
次のいずれにも該当すること。
ア

歯科補綴治療に係る専門の知識及び３年以上の経験を有する歯科医師が１名以上配置されていること。

イ２

当該保険医療機関内に歯科用咬合力計を備えていること。

届出に関する事項
有床義歯咀嚼機能検査、咀嚼能力検査及び咬合圧検査の施設基準に係る届出は、別添２の様式 38 の１の２を用いること。

第 29 の６１

精密触覚機能検査

精密触覚機能検査に関する施設基準(１)

歯科医療を担当する保険医療機関であること。

(２)

口腔顔面領域の感覚検査及び三叉神経損傷の診断と治療法に関する研修を修了した歯科医師が１名以上配置されていること。なお、既に受講した研修が要件の一部を満たしている
場合には、不足する要件を補足する研修を受講することでも差し支えない。

(３)
２

当該医療機関内に Semmes-Weinstein monofilament set を備えていること。

届出に関する事項
精密触覚機能検査の施設基準に係る届出は、別添２の様式 38 の１の３を用いること。また、研修については、該当する研修を全て修了していることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

第 29 の７
１

睡眠時歯科筋電図検査

睡眠時歯科筋電図検査に関する施設基準(１)

当該療養を行うにつき、十分な経験を有する歯科医師が１名以上配置されていること。

(２)

当該保険医療機関内に歯科用筋電計を備えていること。

２

届出に関する事項
睡眠時歯科筋電図検査の施設基準に係る届出は、別添２の様式 38 の１の４を用いること。

第 30１

画像診断管理加算
画像診断管理加算１に関する施設基準- 140 -

(１)

放射線科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

画像診断を専ら担当する常勤の医師（専ら画像診断を担当した経験を 10 年以上有するもの又は当該療養について関係学会から示されている２年以上の所定の研修（専ら放射線診断
に関するものとし、画像診断、Interventional Radiology（IVR）及び核医学に関する事項を全て含むものであること。）を修了し、その旨が登録されている医師に限る。）が１名以上配置されていること。なお、画像診断を専ら担当する医師とは、勤務時間の大部分において画像情報の撮影又は読影に携わっている者をいう。

２(３)

画像診断管理を行うにつき十分な体制が整備されていること。

(４)

当該保険医療機関以外の施設に読影又は診断を委託していないこと。

画像診断管理加算２に関する施設基準(１)

放射線科を標榜している病院であること。

(２)

画像診断を専ら担当する常勤の医師（専ら画像診断を担当した経験を 10 年以上有するもの又は当該療養について関係学会から示されている２年以上の所定の研修（専ら放射線診断
に関するものとし、画像診断、Interventional Radiology（IVR）及び核医学に関する事項を全て含むものであること。）を修了し、その旨が登録されている医師に限る。）が１名以上配置されていること。なお、画像診断を専ら担当する医師とは、勤務時間の大部分において画像情報の撮影又は読影に携わっている者をいう。

(３)

当該保険医療機関において実施される全ての核医学診断、ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影について、(２)に規定する医師の下に画像情報の管理が行われていること。

(４)

当該保険医療機関における核医学診断及びコンピューター断層診断のうち、少なくとも８割以上の読影結果が、(２)に規定する医師により遅くとも撮影日の翌診療日までに当該患者の診療を担当する医師に報告されていること。

３(５)

画像診断管理を行うにつき十分な体制が整備されていること。

(６)

当該保険医療機関以外の施設に読影又は診断を委託していないこと。

(７)

関係学会の定める指針を遵守し、ＭＲＩ装置の適切な安全管理を行っていること。

画像診断管理加算３に関する施設基準(１)

放射線科を標榜している病院であること。

(２)「救急医療対策事業実施要綱」（昭和 52 年７月６日医発第 692 号）に定める第３「救命救急センター」又は第４「高度救命救急センター」を設置している保険医療機関であること。

(３)

画像診断を専ら担当する常勤の医師（専ら画像診断を担当した経験を 10 年以上有するもの又は当該療養について関係学会から示されている２年以上の所定の研修（専ら放射線診断
に関するものとし、画像診断、Interventional Radiology（IVR）及び核医学に関する事項を全て含むものであること。）を修了し、その旨が登録されている医師に限る。）が３名以上配置されていること。なお、画像診断を専ら担当する医師とは、勤務時間の大部分において画像情報の撮影又は読影に携わっている者をいう。

(４)

当該保険医療機関において実施される全ての核医学診断、ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影について、(３)に規定する医師の下に画像情報の管理が行われていること。

(５)

当該保険医療機関における核医学診断及びコンピューター断層診断のうち、少なくとも８割以上の読影結果が、(３)に規定する医師により遅くとも撮影日の翌診療日までに当該患者の診療を担当する医師に報告されていること。
- 141 -

(６)

当該保険医療機関において、関係学会の定める指針に基づく夜間及び休日の読影体制が整備されていること。

(７)

画像診断管理を行うにつき十分な体制が整備されていること。

(８)

当該保険医療機関以外の施設に読影又は診断を委託していないこと。

(９)

関係学会の定める指針を遵守し、ＭＲＩ装置の適切な安全管理を行っていること。

(10)

関係学会の定める指針に基づいて、人工知能関連技術が活用された画像診断補助ソフト
ウェアの適切な安全管理を行っていること。その際、画像診断を専ら担当する常勤の医師（専ら画像診断を担当した経験を 10 年以上有するもの又は当該療養について関係学会から示されている２年以上の所定の研修（専ら放射線診断に関するものとし、画像診断、Interventional Radiology（IVR）及び核医学に関する事項を全て含むものであること。）を修了し、その旨が登録されている医師に限る。）が責任者として配置されていること。

４

画像診断管理加算４に関する施設基準(１)

放射線科を標榜している特定機能病院であること。

(２)

画像診断を専ら担当する常勤の医師（専ら画像診断を担当した経験を 10 年以上有するもの又は当該療養について関係学会から示されている２年以上の所定の研修（専ら放射線診断
に関するものとし、画像診断、Interventional Radiology（IVR）及び核医学に関する事項を全て含むものであること。）を修了し、その旨が登録されている医師に限る。）が６名以上配置されていること。なお、画像診断を専ら担当する医師とは、勤務時間の大部分において画像情報の撮影又は読影に携わっている者をいう。

(３)

当該保険医療機関において実施される全ての核医学診断、ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影について、(２)に規定する医師の下に画像情報の管理が行われていること。

(４)

当該保険医療機関における核医学診断及びコンピューター断層診断のうち、少なくとも８割以上の読影結果が、(２)に規定する医師により遅くとも撮影日の翌診療日までに当該患者の診療を担当する医師に報告されていること。

(５)

当該保険医療機関において、関係学会の定める指針に基づく夜間及び休日の読影体制が整備されていること。

(６)

画像診断管理を行うにつき十分な体制が整備されており、当該保険医療機関において実施される全ての核医学診断、ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影について、夜間及び休日を除いて、検査前の画像診断管理を行っていること。

(７)

当該保険医療機関以外の施設に読影又は診断を委託していないこと。

(８)

関係学会の定める指針を遵守し、ＭＲＩ装置の適切な安全管理を行っていること。

(９)

関係学会の定める指針に基づいて、適切な被ばく線量管理を行っていること。その際、施設内の全てのＣＴ検査の線量情報を電子的に記録し、患者単位及び検査プロトコル単位で集計・管理の上、被ばく線量の最適化を行っていること。

(10)

関係学会の定める指針に基づいて、人工知能関連技術が活用された画像診断補助ソフト
ウェアの適切な安全管理を行っていること。その際、画像診断を専ら担当する常勤の医師（専ら画像診断を担当した経験を 10 年以上有するもの又は当該療養について関係学会から示されている２年以上の所定の研修（専ら放射線診断に関するものとし、画像診断、Interventional Radiology（IVR）及び核医学に関する事項を全て含むものであること。）を修了し、その旨が登録されている医師に限る。）が責任者として配置されていること。
- 142 -

５

届出に関する事項
画像診断管理の施設基準に係る届出は、別添２の様式 32 を用いること。なお、画像診断管理
加算１の施設基準の届出については、画像診断管理加算２、３又は４の届出をもってこれに代えることができる。

第 31１

歯科画像診断管理加算
歯科画像診断管理加算１に関する施設基準(１)

歯科診療報酬点数表の初診料の注２の届出（地域歯科診療支援病院歯科初診料に係るものに限る。）を行った保険医療機関であること。

(２)

画像診断を専ら担当する常勤の歯科医師が１名以上いること。なお、画像診断を専ら担当する歯科医師とは、勤務時間の大部分において画像情報の撮影又は読影に携わっている者
をいう。

(３)

画像診断管理を行うにつき十分な体制が整備されていること。

(４)

当該保険医療機関以外の施設に読影又は診断を委託していないこと。

２

歯科画像診断管理加算２に関する施設基準(１)

歯科診療報酬点数表の初診料の注２の届出（地域歯科診療支援病院歯科初診料に係るものに限る。）を行った保険医療機関であること。

(２)

画像診断を専ら担当する常勤の歯科医師が１名以上いること。なお、画像診断を専ら担当する歯科医師とは、勤務時間の大部分において画像情報の撮影又は読影に携わっている者
をいう。

(３)

当該保険医療機関において実施される全ての歯科用３次元エックス線断層撮影及びコン
ピューター断層診断（歯科診療に係るものに限る。）について、(２)に規定する歯科医師の下に画像情報の管理が行われていること。

(４)

当該保険医療機関における歯科用３次元エックス線断層撮影診断及びコンピューター断層診断（歯科診療に係るものに限る。）のうち、少なくとも８割以上の読影結果が、(２)に規定する歯科医師により遅くとも撮影日の翌診療日までに当該患者の診療を担当する歯科医師に報告されていること。

(５)

画像診断管理を行うにつき十分な体制が整備されていること。

(６)

当該保険医療機関以外の施設に読影又は診断を委託していないこと。

３

届出に関する事項
歯科画像診断管理加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 33 を用いること。

第 32１

遠隔画像診断遠隔画像診断に関する施設基準(１)ア

送信側（画像の撮影が行われる保険医療機関）においては以下の基準を全て満たすこと。
画像の撮影及び送受信を行うにつき十分な装置・機器を有しており、受信側の保険医療機関以外の施設へ読影又は診断を委託していないこと。

イ(２)

関係学会の定める指針に基づく画像診断管理を行っていることが望ましい。
受信側（画像診断が行われる病院である保険医療機関）においては以下の基準を全て満たすこと。ただし、歯科診療に係る画像診断については、歯科画像診断管理加算の要件を満- 143 -

たしていれば足りるものであること。
ア

画像診断管理加算１、２、３又は４に関する施設基準を満たすこと。

イ

特定機能病院、臨床研修指定病院、へき地医療拠点病院又は基本診療料の施設基準等別表第六の二に規定する地域に所在する病院であること。

ウ２

関係学会の定める指針に基づく画像診断管理を行っていることが望ましい。

届出に関する事項
遠隔画像診断の施設基準に係る届出は、別添２の様式 34 又は様式 35 を用いること。なお、
届出については、送信側、受信側の双方の医療機関がそれぞれ届出を行うことが必要であり、また、送信側の医療機関の届出書については、受信側に係る事項についても記載すること。

第 33

ポジトロン断層撮影、ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影、ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影又は乳房用ポジトロン断層撮影
１

ポジトロン断層撮影、ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影若しくはポジトロン断
層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合を除く。）又は乳房用ポジトロン断層撮影に係る費用を算定するための施設基準(１)

核医学診断の経験を３年以上有し、かつ、所定の研修を修了した常勤医師が１名以上い
ること。

(２)

診断撮影機器ごとに、ＰＥＴ製剤の取扱いに関し、専門の知識及び経験を有する専任の診療放射線技師が１名以上いること。

２

ポジトロン断層撮影、ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影又はポジトロン断層・
磁気共鳴コンピューター断層複合撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合に限る。）に係る費用を算定するための施設基準(１)

１の(１)及び(２)を満たしていること。

(２)

関連学会の定める「アミロイドＰＥＴイメージング剤の適正使用ガイドライン」における「診療用ＰＥＴ薬剤製造施設認証」（放射性医薬品合成設備を用いる場合に限る。）及
び「ＰＥＴ撮像施設認証」を受けている施設であること。

３

該当しない場合は所定点数の 100 分の 80 に相当する点数を算定することとなる施設基準
ポジトロン断層撮影、ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影、ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影又は乳房用ポジトロン断層撮影に使用する画像診断機器の施設共同利用率について、別添２の様式 36 に定める計算式により算出した数値が 100 分の 30 以
上であること（ただし、特定機能病院、がん診療の拠点となる病院又は高度専門医療に関する研究等を行う独立行政法人に関する法律（平成 20 年法律第 93 号）第４条第１項に規定する国立高度専門医療研究センターの設置する保険医療機関を除く。）。がん診療の拠点となる病院とは、
第 11 の２がん治療連携計画策定料、がん治療連携指導料の２と同様であること。

４

届出に関する事項
ポジトロン断層撮影、ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影、ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影又は乳房用ポジトロン断層撮影の施設基準に係る届出は、別添２の様式 36 を用いること。

- 144 -

第 34
１

ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影
ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影に関する施設基準(１)

64 列以上、16 列以上 64 列未満若しくは４列以上 16 列未満のマルチスライスＣＴ装置又は３テスラ以上若しくは 1.5 テスラ以上３テスラ未満のＭＲＩ装置のいずれかを有してい
ること。

(２)

64 列以上のマルチスライスＣＴ装置又は３テスラ以上のＭＲＩ装置においては、画像診
断管理加算２、３又は４に関する施設基準の届出を行っていること。

(３)

64 列以上のマルチスライスＣＴ装置又は３テスラ以上のＭＲＩ装置においては、ＣＴ撮影に係る部門又はＭＲＩ撮影に係る部門にそれぞれ専従の診療放射線技師が１名以上勤務していること。

２

ＣＴ撮影の注８及びＭＲＩ撮影の注６に規定する施設基準
ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影に使用する画像診断機器の施設共同利用率について、別添２の様式 37 に定める計算式により算出した数値が 100 分の 10 以上であること。

３

届出に関する事項(１)

ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影の施設基準に係る届出は、別添２の様式 37 を用いること。

(２)

当該撮影を行う画像診断機器の機種名、型番、メーカー名、テスラ数（ＭＲＩの場合）を記載すること。

(３)

ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影に係る安全管理責任者の氏名を記載し、ＣＴ撮影装置、ＭＲＩ
撮影装置及び造影剤注入装置の保守管理計画を添付すること。

第 35
１

冠動脈ＣＴ撮影加算
冠動脈ＣＴ撮影加算に関する施設基準(１)

64 列以上のマルチスライス型のＣＴ装置を有していること。

(２)

以下のいずれかの要件を満たすこと。
ア

画像診断管理加算２、３又は４に関する基準を満たすこと。

イ

以下のいずれも満たすものであること。
(イ)

画像診断管理加算１に関する基準を満たすこと。

(ロ)

循環器疾患を専ら担当する常勤の医師（専ら循環器疾患の診療を担当した経験を 1
0 年以上有するもの）又は画像診断を専ら担当する常勤の医師（専ら画像診断を担当した経験を 10 年以上有するもの）が合わせて３名以上配置されていること。

(ハ)

当該保険医療機関において実施される全ての核医学診断、ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影について、画像診断管理加算１に関する施設基準の(2)に規定する医師の下に画像情報の管理が行われていること。

２

届出に関する事項
冠動脈ＣＴ撮影加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 38 を用いること。

第 35 の２
１

血流予備量比コンピューター断層撮影

血流予備量比コンピューター断層撮影に関する施設基準(１)

64 列以上のマルチスライス型のＣＴ装置を有していること。

(２)

以下のいずれかの要件を満たすこと。
- 145 -

ア

画像診断管理加算２、３又は４に関する基準を満たすこと。

イ

以下のいずれも満たすものであること。
(イ)

画像診断管理加算１に関する基準を満たすこと。

(ロ)

当該保険医療機関において実施される全ての核医学診断、ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影について、画像診断管理加算１に関する施設基準の(2)に規定する医師の下に画像情報の管理が行われていること。

(３)

次のいずれにも該当すること。
ア

許可病床数が 200 床以上の病院であること。

イ

循環器内科及び放射線科を標榜している保険医療機関であること。

ウ

５年以上の循環器内科の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。

エ

５年以上の心血管インターベンション治療の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。なお、ウに掲げる医師と同一の者であっても差し支えない。

オ「Ｋ５４６」から「Ｋ５５０」までに掲げる手術を合わせて年間 100 例以上実施して
いること。

カ

冠動脈狭窄が認められた病変に対して冠動脈血流予備能測定検査又は血流予備量比コン
ピュータ断層撮影等により機能的虚血の有無を確認した結果、経皮的冠動脈形成術又は冠動脈バイパス手術のいずれも行わなかった症例が前年に 10 例以上あること。

キ

日本循環器学会の研修施設に該当し、かつ、日本心血管インターベンション治療学会の研修施設又は研修関連施設に該当する病院であること。

２

届出に関する事項
血流予備量比コンピューター断層撮影の施設基準に係る届出は、別添２の様式 37 の２及び様式 52 を用いること。

第 35 の３
１

２

外傷全身ＣＴ加算

外傷全身ＣＴ加算に関する施設基準(１)

救命救急入院料の施設基準の届出を行っていること。

(２)

64 列以上のマルチスライス型のＣＴ装置を有していること。

(３)

画像診断管理加算２、３又は４に関する施設基準の届出を行っていること。

届出に関する事項
外傷全身ＣＴ加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 38 を用いること。

第 35 の４
１

大腸ＣＴ撮影加算

大腸ＣＴ撮影加算に関する施設基準「Ｅ２００」コンピューター断層撮影の１「ＣＴ撮影」の「イ」６４列以上のマルチスライ
ス型の機器による場合又は「ロ」１６列以上６４列未満のマルチスライス型の機器による場合に係る施設基準を現に届け出ていること。

２

届出に関する事項
コンピューター断層撮影の１「ＣＴ撮影」の「イ」６４列以上のマルチスライス型の機器による場合又は「ロ」１６列以上６４列未満のマルチスライス型の機器による場合の届出を行っていればよく、大腸ＣＴ撮影加算として特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はない- 146 -

こと。

第 36
１

２

心臓ＭＲＩ撮影加算
心臓ＭＲＩ撮影加算に関する施設基準(１)

1.5 テスラ以上のＭＲＩ装置を有していること。

(２)

画像診断管理加算２、３又は４に関する施設基準を満たすこと。

届出に関する事項
心臓ＭＲＩ撮影加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 38 を用いること。

第 36 の１の２
１

２

乳房ＭＲＩ撮影加算

乳房ＭＲＩ撮影加算に関する施設基準(１)

1.5 テスラ以上のＭＲＩ装置を有していること。

(２)

画像診断管理加算２、３又は４に関する施設基準を満たすこと。

(３)

関係学会より乳癌の専門的な診療が可能として認定された施設であること。

届出に関する事項
乳房ＭＲＩ撮影加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 38 を用いること。

第 36 の１の３
１

小児鎮静下ＭＲＩ撮影加算

小児鎮静下ＭＲＩ撮影加算に関する施設基準(１)

1.5 テスラ以上のＭＲＩ装置を有していること。

(２)

画像診断管理加算２、３又は４に関する施設基準を満たすこと。

(３)

小児救急医療を行うにつき十分な体制が整備されていること。

(４)

小児のＭＲＩ撮影及び画像診断に関して十分な知識と経験を有する常勤の医師及び小児の麻酔・鎮静に十分な知識と経験を有する常勤の医師が、それぞれ１名以上配置されている
こと。

(５)

関係学会から示されているＭＲＩ撮影時の鎮静に関する指針に基づき、鎮静下のＭＲＩ撮影を適切に実施していること。

２

届出に関する事項
小児鎮静下ＭＲＩ撮影加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 38 を用いること。

第 36 の１の４
１

頭部ＭＲＩ撮影加算

頭部ＭＲＩ撮影加算に関する施設基準(１)３テスラ以上のＭＲＩ装置を有していること。

(２)

画像診断管理加算２、３又は４に関する施設基準を満たすこと。

(３)

画像診断を専ら担当する常勤の医師（専ら画像診断を担当した経験を 10 年以上有するもの又は当該療養について関係学会から示されている２年以上の所定の研修（専ら放射線診断
に関するものとし、画像診断、Interventional Radiology（IVR）及び核医学に関する事項を全て含むものであること。）を修了し、その旨が登録されているものに限る。）が３名以上配置されていること。なお、画像診断を専ら担当する医師とは、勤務時間の大部分において画像情報の撮影又は読影に携わっている者をいう。
- 147 -

(４)当該保険医療機関において、関係学会の定める指針に基づく夜間及び休日の読影体制が整備されていること。

(５)

当該保険医療機関において実施される全ての核医学診断、ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影について、夜間及び休日を除いて、検査前の画像診断管理を行っていること。

(６)

関係学会の定める指針に基づいて、適切な被ばく線量管理を行っていること。その際、施設内の全てのＣＴ検査の線量情報を電子的に記録し、患者単位及び検査プロトコル単位で集計・管理の上、被ばく線量の最適化を行っていること。

２

届出に関する事項
頭部ＭＲＩ撮影加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 38 を用いること。

第 36 の１の５
１

全身ＭＲＩ撮影加算

全身ＭＲＩ撮影加算に関する施設基準(１)

1.5 テスラ以上のＭＲＩ装置を有していること。

(２)

画像診断管理加算２、３又は４に関する施設基準を満たすこと。

(３)

画像診断を専ら担当する常勤の医師（専ら画像診断を担当した経験を 10 年以上有するもの又は当該療養について関係学会から示されている２年以上の所定の研修（専ら放射線診断
に関するものとし、画像診断、Interventional Radiology（IVR）及び核医学に関する事項を全て含むものであること。）を修了し、その旨が登録されているものに限る。）が３名以上配置されていること。なお、画像診断を専ら担当する医師とは、勤務時間の大部分において画像情報の撮影又は読影に携わっている者をいう。

(４)

当該保険医療機関において実施される全ての核医学診断、ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影について、夜間及び休日を除いて、検査前の画像診断管理を行っていること。

(５)

関係学会の定める指針に基づいて、適切な被ばく線量管理を行っていること。その際、施設内の骨シンチグラフィの線量情報を電子的に記録し、患者単位で集計・管理の上、被ば
く線量の最適化を行っていること。

２

届出に関する事項
全身ＭＲＩ撮影加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 38 を用いること。

第 36 の１の６
１

肝エラストグラフィ加算

肝エラストグラフィ加算に関する施設基準(１)

1.5 テスラ以上のＭＲＩ装置を有していること。

(２)

画像診断管理加算２、３又は４に関する施設基準を満たすこと。

(３)

画像診断を専ら担当する常勤の医師（専ら画像診断を担当した経験を 10 年以上有するもの又は当該療養について関係学会から示されている２年以上の所定の研修（専ら放射線診断
に関するものとし、画像診断、Interventional Radiology（IVR）及び核医学に関する事項を全て含むものであること。）を修了し、その旨が登録されている医師に限る。）が３名以上配置されていること。なお、画像診断を専ら担当する医師とは、勤務時間の大部分において画像情報の撮影又は読影に携わっている者をいう。

(４)

当該保険医療機関において、関係学会の定める指針に基づく夜間及び休日の読影体制が整備されていること。
- 148 -

(５)当該保険医療機関において実施される全ての核医学診断、ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影について、夜間及び休日を除いて、検査前の画像診断管理を行っていること。

(６)２

関係学会の定める指針に基づいて、肝エラストグラフィ撮影を適切に実施していること。

届出に関する事項
肝エラストグラフィ加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 38 を用いること。

第 36 の２１２抗悪性腫瘍剤処方管理加算に関する施設基準(１)

許可病床数が 200 床以上の病院であること。

(２)

化学療法の経験を５年以上有する専任の常勤医師が１名以上勤務していること。

届出に関する事項(１)

抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 38 の２を用いること。

(２)

１の(２)に掲げる医師の経験が確認できる文書を添付すること。

第 36 の３１抗悪性腫瘍剤処方管理加算

外来後発医薬品使用体制加算

外来後発医薬品使用体制加算に関する施設基準(１)

診療所であって、薬剤部門又は薬剤師が後発医薬品の品質、安全性、安定供給体制等の情報を収集・評価し、その結果を踏まえ後発医薬品の採用を決定する体制が整備されている
こと。

(２)

当該保険医療機関において調剤した後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品について、当該薬剤を合算した使用薬剤の薬価（薬価基準）（平成 20 年厚生労働省告示第 60 号）
別表に規定する規格単位ごとに数えた数量（以下「規格単位数量」という。）に占める後発医薬品の規格単位数量の割合が、外来後発医薬品使用体制加算１にあっては 90％以上、外来後発医薬品使用体制加算２にあっては 85％以上 90％未満、外来後発医薬品使用体制加算
３にあっては 75％以上 85％未満であること。

(３)

当該保険医療機関において調剤した薬剤（（４）に掲げる医薬品を除く。）の規格単位数量に占める後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品を合算した規格単位数量の割合が50％以上であること。

(４)

後発医薬品の規格単位数量の割合を算出する際に除外する医薬品①

経腸成分栄養剤
エレンタール配合内用剤、エレンタール P 乳幼児用配合内用剤、エンシュア・リキッ
ド、エンシュア・H、ツインライン NF 配合経腸用液、ラコール NF 配合経腸用液、エネー
ボ配合経腸用液、ラコール NF 配合経腸用半固形剤及びイノラス配合経腸用液②

特殊ミルク製剤フェニルアラニン除去ミルク配合散「雪印」及びロイシン・イソロイシン・バリン除去ミルク配合散「雪印」(５)③

生薬（薬効分類番号 510）④

漢方製剤（薬効分類番号 520）⑤

その他の生薬及び漢方処方に基づく医薬品（薬効分類番号 590）
後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用に積極的に取り組んでいる旨を当該保険医療- 149 -

機関の受付及び支払窓口の見やすい場所に掲示していること。
(６)

医薬品の供給が不足した場合に、医薬品の処方等の変更等に関して適切な対応ができる体制が整備されていること。

(７)（６）の体制に関する事項並びに医薬品の供給状況によって投与する薬剤が変更となる可能性があること及び変更する場合には患者に十分に説明することについて、当該保険医療機関の見やすい場所に掲示していること。

(８)（５）及び（７）の掲示事項について、原則として、ウェブサイトに掲載していること。

自ら管理するホームページ等を有しない場合については、この限りではないこと。
２

届出に関する事項(１)

外来後発医薬品使用体制加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 38 の３を用いること。

(２)

令和７年５月 31 日までの間に限り、１の（８）に該当するものとみなす。

第 36 の４１

一般名処方加算

一般名処方加算に関する施設基準(１)

医薬品の供給状況や、令和６年 10 月より長期収載品について医療上の必要性があると認められない場合に患者の希望を踏まえ処方等した場合は選定療養となること等を踏まえつつ、
一般名処方の趣旨を患者に十分に説明することについて、当該保険医療機関の見やすい場所に掲示していること。
(２)（１）の掲示事項について、原則として、ウェブサイトに掲載していること。ただし、

ただし、自ら管理するホームページ等を有しない場合については、この限りではないこと。
２

届出に関する事項(１)

一般名処方加算の施設基準に係る取扱いについては、当該基準を満たしていればよく、

特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。
(２)

第 37
１

令和７年５月 31 日までの間に限り、１の（２）に該当するものとみなす。

外来化学療法加算
外来化学療法加算１に関する施設基準(１)

外来化学療法を実施するための専用のベッド（点滴注射による化学療法を実施するに適したリクライニングシート等を含む。）を有する治療室を保有していること。なお、外来化
学療法を実施している間は、当該治療室を外来化学療法その他の点滴注射（輸血を含む。）
以外の目的で使用することは認められないものであること。

(２)

化学療法の経験を５年以上有する専任の常勤医師が勤務していること。

(３)

化学療法の経験を５年以上有する専任の看護師が化学療法を実施している時間帯において常時当該治療室に勤務していること。

(４)

化学療法に係る調剤の経験を５年以上有する専任の常勤薬剤師が勤務していること。

(５)

急変時等の緊急時に当該患者が入院できる体制が確保されていること又は他の保険医療機関との連携により緊急時に当該患者が入院できる体制が整備されていること。

(６)

実施される化学療法のレジメン（治療内容）の妥当性を評価し、承認する委員会を開催
していること。
- 150 -

当該委員会は、化学療法に携わる各診療科の医師の代表者（代表者数は、複数診療科の場
合は、それぞれの診療科で１名以上（１診療科の場合は、２名以上）の代表者であること。）、業務に携わる看護師、薬剤師及び必要に応じてその他の職種から構成されるもので、少なくとも年１回開催されるものとする。
２

外来化学療法加算２に関する施設基準(１)

外来化学療法を実施するための専用のベッド（点滴注射による化学療法を実施するに適したリクライニングシート等を含む。）を有する治療室を保有していること。なお、外来化
学療法を実施している間は、当該治療室を外来化学療法その他の点滴注射（輸血を含む。）
以外の目的で使用することは認められないものであること。

(２)

化学療法の経験を有する専任の看護師が化学療法を実施している時間帯において常時当該治療室に勤務していること。

(３)

当該化学療法につき専任の常勤薬剤師が勤務していること。

(４)

急変時等の緊急時に当該患者が入院できる体制が確保されていること又は他の保険医療機関との連携により緊急時に当該患者が入院できる体制が整備されていること。

(５)(３)については、常勤薬剤師の確保が直ちに困難な場合であって、既に関節リウマチ患者及びクローン病患者の診療を行っており、改正前から外来化学療法加算の届出を行っていた診療所については、外来化学療法加算２の届出を行うことができる。

３

届出に関する事項(１)

外来化学療法加算１及び２の施設基準に係る届出は、別添２の様式 39 を用いること。

(２)

当該治療室の平面図を添付すること。

第 37 の２
１

無菌製剤処理料

無菌製剤処理料に関する施設基準(１)

２名以上の常勤の薬剤師がいること。

(２)

無菌製剤処理を行うための専用の部屋（内法による測定で５平方メートル以上）を有していること。なお、平成 26 年３月 31 日において、現に当該処理料の届出を行っている保険医療機関については、当該専用の部屋の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、内法の規定を満たしているものとする。

(３)

無菌製剤処理を行うための無菌室、クリーンベンチ又は安全キャビネットを備えていること。

２

無菌製剤処理料の対象患者(１)

無菌製剤処理料１の対象患者は、悪性腫瘍に対して用いる薬剤であって細胞毒性を有するものに関し、皮内注射、皮下注射、筋肉内注射、動脈注射、抗悪性腫瘍剤局所持続注入、肝動脈塞栓を伴う抗悪性腫瘍剤肝動脈内注入、点滴注射又は脳脊髄腔注射が行われる患者であり、この場合において、「悪性腫瘍に対して用いる薬剤であって細胞毒性を有するもの」とは、医薬品等副作用被害救済制度の対象とならない医薬品等（平成 16 年厚生労働省告示
第 185 号）に掲げる医薬品のうち、悪性腫瘍に対して用いる注射剤をいう。

(２)

無菌製剤処理料２の対象患者は、以下のア又はイに該当する患者である。
ア

動脈注射又は点滴注射が行われる入院中の患者のうち、白血病、再生不良性貧血、骨髄異形成症候群、重症複合型免疫不全症等の患者及び後天性免疫不全症候群の病原体に感染- 151 -

し抗体の陽性反応がある患者であって、無菌治療室管理加算若しくはＨＩＶ感染者療養環
境特別加算を算定する患者又はこれらの患者と同等の状態にある患者
イ３

中心静脈注射又は植込型カテーテルによる中心静脈注射が行われる患者届出に関する事項(１)

無菌製剤処理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 40 を用いること。

(２)

当該保険医療機関に勤務する薬剤師の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）及び勤務時間を別添２の様式４を用いて提出すること。なお、調剤、医薬品情報管理、病棟薬剤業務、薬剤管理指導又は在宅患者訪問薬剤管理指導のいずれに従事しているか（兼務の場合はその旨）並びに無菌製剤処理業務に従事している場合はその旨を備考欄に記載すること。

第 38
１

心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ)
心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ)に関する施設基準(１)

届出保険医療機関（循環器内科又は心臓血管外科を標榜するものに限る。以下この項において同じ。）において、循環器内科又は心臓血管外科の医師が、心大血管疾患リハビリテーションを実施している時間帯において常時勤務しており、心大血管疾患リハビリテーショ
ンの経験を有する専任の常勤医師が１名以上勤務していること。この場合において、心大血管疾患リハビリテーションを受ける患者の急変時等に連絡を受けるとともに、当該保険医療機関又は連携する保険医療機関において適切な対応ができるような体制を有すること。

(２)

心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する専従の常勤理学療法士及び専従の常勤看護師が合わせて２名以上勤務していること又は専従の常勤理学療法士若しくは専従の常勤
看護師のいずれか一方が２名以上勤務していること。なお、いずれの組合せの場合であっても、うち１名は専任の従事者でも差し支えない。また、これらの者については、リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算、地域包括医療病棟入院料、回復期リハビリテーション
病棟入院料及び地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟並びに回復期リハビリテーション入院医療管理料及び地域包括ケア入院医療管理料を算定する病室を有する病棟の配置従事者との兼任はできないが、心大血管疾患リハビリテーションを実施しない時間帯において、他の疾患別リハビリテーション、障害児（者）リハビリテーション及びがん患者リハビリテーシ
ョンに従事することは差し支えない。加えて、心大血管疾患リハビリテーションとその他のリハビリテーションの実施日・時間が異なる場合にあっては、別のリハビリテーションの専従者として届け出ることは可能である。また、必要に応じて、心機能に応じた日常生活活動に関する訓練等の心大血管疾患リハビリテーションに係る経験を有する作業療法士が勤務していることが望ましい。

(３)

専用の機能訓練室（少なくとも、病院については、内法による測定で 30 平方メートル以
上、診療所については、内法による測定で 20 平方メートル以上）を有していること。専用の機能訓練室は、当該療法を実施する時間帯以外の時間帯において、他の用途に使用することは差し支えない。また、当該療法を実施する時間帯に、他の疾患別リハビリテーション、障害児（者）リハビリテーション又はがん患者リハビリテーションを同一の機能訓練室で行う場合には、それぞれの施設基準を満たしていれば差し支えない。それぞれの施設基準を満たす場合とは、例えば、心大血管疾患リハビリテーションと脳血管疾患等リハビリテーショ- 152 -

ンを同一の時間帯に実施する場合には、機能訓練室の面積は、それぞれのリハビリテーショ
ンの施設基準で定める面積を合計したもの以上である必要があり、必要な器械・器具についても、兼用ではなく、それぞれのリハビリテーション専用のものとして備える必要があること。
(４)

平成 26 年３月 31 日において、現に当該リハビリテーション料の届出を行っている保険
医療機関については、当該機能訓練室の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、(３)の内法の規定を満たしているものとする。

(５)

専用の機能訓練室には、当該療法を行うために必要な以下の器械・器具を備えていること。
ア

酸素供給装置イ

除細動器

ウ

心電図モニター装置

エトレッドミル又はエルゴメータ

オ

血圧計

カ

救急カート
また、当該保険医療機関内に以下の器械を備えていること。
運動負荷試験装置(６)

リハビリテーションに関する記録（医師の指示、運動処方、実施時間、訓練内容、担当者等）は患者ごとに一元的に保管され、常に医療従事者により閲覧が可能であること。

(７)

定期的に担当の多職種が参加するカンファレンスが開催されていること。

(８)

届出保険医療機関又は連携する別の保険医療機関（循環器内科又は心臓血管外科を標榜するものに限る。以下この項において同じ。）において、緊急手術や、緊急の血管造影検査を行うことができる体制が確保されていること。

(９)

届出保険医療機関又は連携する別の保険医療機関において、救命救急入院料又は特定集中治療室管理料の届出がされており、当該治療室が心大血管疾患リハビリテーションの実施上生じた患者の緊急事態に使用できること。
(10)

心大血管疾患リハビリテーションを実施した患者であって、他の保険医療機関でリハビ

リテーションが継続される予定であるものについて、当該患者の同意を得た上で、当該他の保険医療機関に対して、リハビリテーション実施計画書又はリハビリテーション総合実施計
画書等を文書により提供できる体制を整備していること。
(11)（１）の専任の常勤医師について、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該医師の実労働時間を常勤換算し常勤医師数に算入することができる。ただし、この項において、心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する非常勤医師に限る。

(12)（２）の専従の常勤理学療法士及び専従の常勤看護師について、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専従の非常勤理学療法士又は専従の非常勤看護師をそれぞれ２名以上組み合わせることにより、常勤理学療法士又は常勤看護師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤理学療法士又は非常勤看護師がそれぞれ配置されている場合には、これらの非常勤理学療法士又は非常勤看護師の- 153 -

実労働時間を常勤換算し常勤理学療法士数又は常勤看護師数にそれぞれ算入することができる。ただし、この項において、常勤換算し常勤理学療法士数又は常勤看護師数に算入することができるのは、心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する理学療法士又は看護師であって、それぞれ常勤配置のうち１名までに限る。
２

初期加算及び急性期リハビリテーション加算に関する施設基準
当該保険医療機関にリハビリテーション科の常勤の医師が１名以上配置されていること。な
お、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っているリハビリテーション科の非常勤医師を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

３

リハビリテーションデータ提出加算に関する施設基準(１)

外来医療等調査に適切に参加できる体制を有すること。また、厚生労働省保険局医療課
及び外来医療等調査事務局と電子メール及び電話での連絡可能な担当者を必ず１名指定する
こと。

(２)

外来医療等調査に適切に参加し、調査に準拠したデータを提出すること。

(３)

診療記録（過去５年間の診療録及び過去３年間の手術記録、看護記録等）の全てが保管・管理されていること。

(４)

診療記録の保管・管理につき、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイ
ドライン」に準拠した体制であることが望ましい。

４(５)

診療記録の保管・管理のための規定が明文化されていること。

(６)

患者についての疾病統計には、ＩＣＤ大分類程度以上の疾病分類がされていること。

(７)

保管・管理された診療記録が疾病別に検索・抽出できること。

リハビリテーションデータ提出加算に関する事項(１)

データの提出を希望する保険医療機関は、令和６年５月 20 日、８月 20 日、11 月 20 日、
令和７年２月 20 日、５月 20 日、８月 20 日、11 月 20 日又は令和８年２月 20 日までに別添
２の様式７の 10 について、地方厚生（支）局医療課長を経由して、厚生労働省保険局医療課長へ届出すること。

(２)(１)の届出を行った保険医療機関は、試行データを厚生労働省が提供するチェックプロ
グラムにより作成し、調査実施説明資料に定められた方法に従って厚生労働省保険局医療課
が別途通知する期日までに外来医療等調査事務局へ提出すること。

(３)

試行データが適切に提出されていた場合は、データ提出の実績が認められた保険医療機関として、厚生労働省保険局医療課より事務連絡を３の(１)の担当者宛てに電子メールにて発出する。なお、当該連絡のあった保険医療機関においては、この連絡以後、リハビリテ
ーションデータ提出加算の届出を行うことが可能となる。

５

届出に関する事項(１)

心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ)の施設基準に係る届出は、別添２の様式 41 を用
いること。

(２)

当該治療に従事する医師、理学療法士、作業療法士及び看護師の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）等について別添２の様式 44 の２を用いて提出すること。
- 154 -

(３)

当該治療が行われる専用の機能訓練室の平面図を添付すること。

(４)

リハビリテーションデータ提出加算の施設基準に係る届出は別添２の様式７の 11 を用い
ること。

(５)

各調査年度において、累積して３回のデータ提出の遅延等が認められた場合は、適切なデータ提出が継続的に行われていないことから、３回目の遅延等が認められた日の属する月に速やかに変更の届出を行うこととし、当該変更の届出を行った日の属する月の翌月からは算定できないこと。

(６)

データ提出を取りやめる場合、４の(２)の基準を満たさなくなった場合及び(５)に該当した場合については、別添２の様式７の 12 を提出すること。

(７)(６)の届出を行い、その後に再度データ提出を行う場合にあっては、４の(１)の手続きより開始すること。

第 39
１

心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅱ)
心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅱ)に関する施設基準(１)

届出保険医療機関において、心大血管疾患リハビリテーションを実施する時間帯に循環器内科又は心臓血管外科を担当する医師（非常勤を含む。）及び心大血管疾患リハビリテー
ションの経験を有する医師（非常勤を含む。）が１名以上勤務していること。

(２)

心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する専従の理学療法士又は看護師のいずれか１名以上が勤務していること。兼任の取扱いについては第 38 の１の（２）と同様である。
また、必要に応じて、心機能に応じた日常生活活動に関する訓練等の心大血管疾患リハビリ
テーションに係る経験を有する作業療法士が勤務していることが望ましい。

(３)
２

第 38 の１の（３）から（10）までを満たしていること。

初期加算及び急性期リハビリテーション加算に関する施設基準
当該加算の要件については、第 38 の２と同様である。

３

リハビリテーションデータ提出加算に関する施設基準
当該加算の要件については、第 38 の３と同様である。

４

リハビリテーションデータ提出加算に関する事項
当該加算に関する事項については、第 38 の４と同様である。

５

届出に関する事項
当該届出に関する事項については、第 38 の５と同様である。

第 40１

脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)
脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)に関する施設基準(１)

当該保険医療機関において、専任の常勤医師が２名以上勤務していること。ただし、そのうち１名は、脳血管疾患等のリハビリテーション医療に関する３年以上の臨床経験又は脳血管疾患等のリハビリテーション医療に関する研修会、講習会の受講歴（又は講師歴）を有すること。なお、第 38 の１の(11)の例により、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師を専任の常勤医師数に算入することができる。ただし、この項において、脳血管疾患等のリハビリテーション医療に関する３年以上の臨床経験又は脳血管疾患等のリハビリテーション医療に関する研修会、講習会の受講歴（又は講師歴）を有する常勤医師に- 155 -

ついてこれらの非常勤医師による常勤換算を行う場合にあっては、当該経験又は受講歴（又は講師歴）を有する非常勤医師に限る。
(２)

次のアからエまでを全て満たしていること。
ア

専従の常勤理学療法士が５名以上勤務していること。ただし、リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算、地域包括医療病棟入院料、回復期リハビリテーション病棟入院料
及び地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟並びに回復期リハビリテーション入院医療管
理料及び地域包括ケア入院医療管理料を算定する病室を有する病棟における常勤理学療法士との兼任はできないが、廃用症候群リハビリテーション料(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)、運動
器リハビリテーション料(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)、呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ)又は(Ⅱ)、障害児（者）リハビリテーション料及びがん患者リハビリテーション料における常勤理学療法士との兼任は可能であること。

イ

専従の常勤作業療法士が３名以上勤務していること。兼任の取扱いについては第 40 の
１の（２）のアと同様である。

ウ

言語聴覚療法を行う場合は、専従の常勤言語聴覚士が１名以上勤務していること。なお、第７部リハビリテーション第１節の各項目のうち専従の常勤言語聴覚士を求める別の項目について、別に定めがある場合を除き、兼任は可能であること。

エ

アからウまでの専従の従事者が合わせて 10 名以上勤務すること。なお、当該保険医療機関において、疾患別リハビリテーション（心大血管疾患リハビリテーションを除く。）、障害児（者）リハビリテーション及びがん患者リハビリテーションが行われる時間が当該
保険医療機関の定める所定労働時間に満たない場合には、当該リハビリテーションの実施
時間以外に他の業務に従事することは差し支えない。また、第 38 の１の(12)の例により、専従の非常勤理学療法士、専従の非常勤作業療法士又は専従の非常勤言語聴覚士を常勤理
学療法士数、常勤作業療法士数又は常勤言語聴覚士数にそれぞれ算入することができる。
ただし、常勤換算し常勤理学療法士数、常勤作業療法士数又は常勤言語聴覚士数に算入することができるのは、常勤配置のうち理学療法士は４名、作業療法士は２名、言語聴覚士
は１名までに限る。

オ

次の(イ)又は(ロ)の要件を満たす場合であって、アからウまでの専従の従事者が疾患
別リハビリテーションを提供すべき患者がいない時間帯には、脳血管疾患等リハビリテー
ションの実施時間中であっても、当該専従の従事者が、当該保険医療機関が行う通所リハビリテーション又は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則（平成 18 年厚生労働省令第 19 号）第６条の６第１号に規定する自立訓練（機能訓練）（以下、「自立訓練（機能訓練）」という。）に従事しても差し支えない。
(イ)

疾患別リハビリテーション料の施設基準における専従の従事者以外の全ての理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士が、介護保険のリハビリテーション、自立訓練（機能訓練）、その他疾患別リハビリテーション以外の業務に従事していること。

(ロ)

当該保険医療機関に配置された全ての理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士が、いずれかの疾患別リハビリテーション料の施設基準における専従の従事者であること。
(３)

治療・訓練を十分実施し得る専用の機能訓練室（少なくとも、内法による測定で 160 平
方メートル以上）を有していること。専用の機能訓練室は、当該療法を実施する時間帯以外の時間帯において、他の用途に使用することは差し支えない。また、専用の機能訓練室は、- 156 -

疾患別リハビリテーション、障害児（者）リハビリテーション又はがん患者リハビリテーシ
ョンを実施している時間帯において「専用」ということであり、疾患別リハビリテーション、障害児（者）リハビリテーション又はがん患者リハビリテーションを同一の機能訓練室において同時に行うことは差し支えない。ただし、同一の時間帯において心大血管疾患リハビリ
テーションを行う場合にあっては、それぞれの施設基準を満たしていること。なお、言語聴覚療法を行う場合は、遮蔽等に配慮した専用の個別療法室（内法による測定で８平方メート
ル以上）１室以上を別に有していること。
(４)

当該療法を行うために必要な施設及び器械・器具として、以下のものを具備していること。これらの器械等については、当該保険医療機関が、指定通所リハビリテーション又は自立訓練（機能訓練）を実施する場合であって、リハビリテーションの提供に支障が生じない
場合に、指定通所リハビリテーション事業所又は自立訓練（機能訓練）事業所の利用者が使用しても差し支えない。
歩行補助具、訓練マット、治療台、砂嚢などの重錘、各種測定用器具（角度計、握力計
等）、血圧計、平行棒、傾斜台、姿勢矯正用鏡、各種車椅子、各種歩行補助具、各種装具（長・短下肢装具等）、家事用設備、各種日常生活動作用設備等。ただし、言語聴覚療法を行う場合は、聴力検査機器、音声録音再生装置、ビデオ録画システム等を有すること。必要に応じ、麻痺側の関節の屈曲・伸展を補助し運動量を増加させるためのリハビリテーショ
ン用医療機器を備えること。
(５)

言語聴覚療法のみを実施する場合において、以下のアからエまでの基準を全て満たす場
合は、上記基準にかかわらず、脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)の基準を満たすものとする。
ア

専任の常勤医師が１名以上勤務していること。なお、第 38 の１の(11)の例により、所
定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師を専任の常勤医師数に算入することができる。

イ

専従の常勤言語聴覚士が３名以上勤務していること。なお、第 38 の１の(12)の例により、専従の非常勤言語聴覚士を常勤言語聴覚士数に算入することができる。ただし、常勤
換算し常勤言語聴覚士数に算入することができるのは、常勤配置のうち２名までに限る。

ウ

遮蔽等に配慮した専用の個別療法室（内法による測定で８平方メートル以上）を有して
いること。

エ

言語聴覚療法に必要な、聴力検査機器、音声録音再生装置、ビデオ録画システム等の器
械・器具を具備していること。

(６)

平成 26 年３月 31 日において、現に当該リハビリテーション料の届出を行っている保険
医療機関については、当該機能訓練室等の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、(３)及び(５)の内法の規定を満たしているものとする。

(７)

リハビリテーションに関する記録（医師の指示、実施時間、訓練内容、担当者等）は患者ごとに一元的に保管され、常に医療従事者により閲覧が可能であること。

(８)

定期的に担当の多職種が参加するカンファレンスが開催されていること。

(９)(２)のアからウまでの専従の従事者以外の理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士については、疾患別リハビリテーションに従事している時間帯を除き、当該保険医療機関が行う通所リハビリテーション又は自立訓練（機能訓練）に従事可能であること。
- 157 -

(10) 要介護認定を申請中の者又は介護保険法第 62 条に規定する要介護被保険者等であって、介護保険によるリハビリテーションへの移行を予定しているものについて、当該患者の同意を得た上で、利用を予定している指定通所リハビリテーション事業所、指定訪問リハビリテーション事業所、指定介護予防通所リハビリテーション事業所又は指定介護予防訪問リハビ
リテーション事業所（以下「指定通所リハビリテーション事業所等」という。）に対して、リハビリテーション実施計画書又はリハビリテーション総合実施計画書等を文書により提供できる体制を整備していること。
(11) 脳血管疾患等リハビリテーションを実施した患者であって、他の保険医療機関でリハビリテーションが継続される予定であるものについて、当該他の医療機関に対して、当該患者の同意を得た上で、リハビリテーション実施計画書又はリハビリテーション総合実施計画書等を文書により提供できる体制を整備していること。
２

初期加算及び急性期リハビリテーション加算に関する施設基準
当該加算の要件については、第 38 の２と同様である。

３

リハビリテーションデータ提出加算に関する施設基準
当該加算の要件については、第 38 の３と同様である。

４

リハビリテーションデータ提出加算に関する事項
当該加算に関する事項については、第 38 の４と同様である。

５

届出に関する事項(１)

脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)の施設基準に係る届出は、別添２の様式 42 を用
いること。

(２)

当該治療に従事する医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）等を別添２の様式 44 の２を用いて提出すること。

(３)

当該治療が行われる専用の機能訓練室の平面図を添付すること。

(４)

リハビリテーションデータ提出加算の施設基準に係る届出については、第 38 の５の（４）から（７）までと同様である。

第 40 の２
１脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅱ)

脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅱ)に関する施設基準(１)

当該保険医療機関において、専任の常勤医師が１名以上勤務していること。なお、第 38の１の(11)の例により、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師を専任の常勤医師数に算入することができる。

(２)

次のアからエまでを全て満たしていること。
ア

専従の常勤理学療法士が１名以上勤務していること。兼任の取扱いについては第 40 の
１の（２）のアと同様である。

イ

専従の常勤作業療法士が１名以上勤務していること。兼任の取扱いについては第 40 の
１の（２）のアと同様である。

ウ

言語聴覚療法を行う場合は、専従の常勤言語聴覚士が１名以上勤務していること。なお、第７部リハビリテーション第１節の各項目のうち専従の常勤言語聴覚士を求める別の項目について、別に定めがある場合を除き、兼任は可能であること。
- 158 -

エ

アからウまでの専従の従事者が合わせて４名以上勤務していること。なお、当該保険医療機関において、疾患別リハビリテーション（心大血管疾患リハビリテーションを除く。）、障害児（者）リハビリテーション及びがん患者リハビリテーションが行われる時間が当該保険医療機関の定める所定労働時間に満たない場合には、当該リハビリテーショ
ンの実施時間以外に他の業務に従事することは差し支えない。なお、第 38 の１の(12)の例により、専従の非常勤理学療法士、専従の非常勤作業療法士又は専従の非常勤言語聴覚士を常勤理学療法士数、常勤作業療法士数又は常勤言語聴覚士数にそれぞれ算入することができる。ただし、常勤換算し常勤理学療法士数、常勤作業療法士数又は常勤言語聴覚士
数に算入することができるのは、常勤配置のうちそれぞれ１名までに限る。

オ

アからウまでの専従の従事者が、当該保険医療機関が行う通所リハビリテーション又は自立訓練（機能訓練）に従事する場合については、第 40 の１の(２)のオの例によること。

(３)

治療・訓練を十分実施し得る専用の機能訓練室（少なくとも、病院については内法による測定で 100 平方メートル以上、診療所については内法による測定で 45 平方メートル以上）を有していること。なお、専用の機能訓練室に係る面積以外の規定は、第 40 の１の（３）の例による。

(４)

平成 26 年３月 31 日において、現に当該リハビリテーション料の届出を行っている保険
医療機関については、当該機能訓練室の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、(３)の内法の規定を満たしているものとする。

(５)

当該療法を行うために必要な施設及び器械・器具として、以下のものを具備していること。これらの器械等については、当該保険医療機関が、指定通所リハビリテーション又は自立訓練（機能訓練）を実施する場合については、第 40 の１の（４）の例によること。
歩行補助具、訓練マット、治療台、砂嚢などの重錘、各種測定用器具（角度計、握力計
等）、血圧計、平行棒、傾斜台、姿勢矯正用鏡、各種車椅子、各種歩行補助具、各種装具（長・短下肢装具等）、家事用設備、各種日常生活動作用設備等。ただし、言語聴覚療法を行う場合は、聴力検査機器、音声録音再生装置、ビデオ録画システム等を有すること。

(６)

言語聴覚療法のみを実施する場合において、以下のアからエまでの基準を全て満たす場
合は、上記基準にかかわらず、脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅱ)の基準を満たすものとする。
ア

専任の常勤医師が１名以上勤務していること。なお、第 38 の１の(11)の例により、所
定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師を専任の常勤医師数に算入することができる。

イ

専従の常勤言語聴覚士が２名以上勤務していること。第 38 の１の(12)の例により、専従の非常勤言語聴覚士を常勤言語聴覚士数に算入することができる。ただし、常勤換算し常勤言語聴覚士数に算入することができるのは、常勤配置のうち１名までに限る。

ウ

遮蔽等に配慮した専用の個別療法室（内法による測定で８平方メートル以上）を有して
いること。

エ

言語聴覚療法に必要な聴力検査機器、音声録音再生装置、ビデオ録画システム等の器械・器具を具備していること。

(７)

第 40 の１の（７）から（11）までを満たしていること。
- 159 -

２

初期加算及び急性期リハビリテーション加算に関する施設基準
当該加算の要件については、第 38 の２と同様である。

３

リハビリテーションデータ提出加算に関する施設基準
当該加算の要件については、第 38 の３と同様である。

４

リハビリテーションデータ提出加算に関する事項
当該加算に関する事項については、第 38 の４と同様である。

５

届出に関する事項
当該届出に関する事項については、第 40 の５と同様である。

第 41１

脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅲ)
脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅲ)に関する施設基準(１)

第 40 の２の（１）を満たしていること。

(２)

専従の常勤理学療法士、常勤作業療法士又は常勤言語聴覚士のいずれか１名以上勤務していること。兼任の取扱いについては第 40 の１の（２）のアと同様である。また、言語聴
覚士の場合にあっては、第７部リハビリテーション第１節の各項目のうち専従の常勤言語聴覚士を求める別の項目について、別に定めがある場合を除き、兼任は可能であること。なお、
当該保険医療機関において、疾患別リハビリテーション（心大血管疾患リハビリテーションを除く。）、障害児（者）リハビリテーション及びがん患者リハビリテーションが行われる
時間が当該保険医療機関の定める所定労働時間に満たない場合には、当該リハビリテーショ
ンの実施時間以外に他の業務に従事することは差し支えない。また、第 38 の１の(12)の例
により、専従の非常勤理学療法士、専従の非常勤作業療法士又は専従の非常勤言語聴覚士をそれぞれ常勤理学療法士数、常勤作業療法士数又は常勤言語聴覚士数に算入することができる。専従の従事者が、当該保険医療機関が行う通所リハビリテーション又は自立訓練（機能訓練）に従事する場合については、第 40 の１の(２)のオの例によること。

(３)

第 40 の２の１の（３）及び（４）を満たしていること。

(４)

当該療法を行うために必要な施設及び器械・器具として以下のものを具備していること。

これらの器械等については、当該保険医療機関が、指定通所リハビリテーション又は自立訓
練（機能訓練）を実施する場合については、第 40 の１の（４）の例によること。
歩行補助具、訓練マット、治療台、砂嚢などの重錘、各種測定用器具等。ただし、言語聴覚療法を行う場合は、聴力検査機器、音声録音再生装置、ビデオ録画システム等を有すること。
(５)

第 40 の１の（７）及び（８）を満たしていること。

(６)(２)の専従の従事者以外の理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士については、疾患別リハビリテーションに従事している時間帯を除き、当該保険医療機関が行う通所リハビリテーション又は自立訓練（機能訓練）に従事可能であること。

(７)２

第 40 の１の（10）及び（11）を満たしていること。

初期加算及び急性期リハビリテーション加算に関する施設基準
当該加算の要件については、第 38 の２と同様である。

３

リハビリテーションデータ提出加算に関する施設基準
当該加算の要件については、第 38 の３と同様である。
- 160 -

４

リハビリテーションデータ提出加算に関する事項
当該加算に関する事項については、第 38 の４と同様である。

５

届出に関する事項
当該届出に関する事項については、第 40 の５と同様である。

第 41 の２
１

廃用症候群リハビリテーション料(Ⅰ)

廃用症候群リハビリテーション料(Ⅰ)に関する施設基準(１)

脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）を届け出ていること。なお、言語聴覚療法のみを実施する保険医療機関で、第 40 の１の(１)から(４)までのいずれかを満たさず、(５)のアからエまでを全て満たすことで脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)の基準を満たしたものについては、言語聴覚療法のみについて廃用症候群リハビリテーション料(Ⅰ)を算定できる。

(２)

脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）の施設基準における専任の医師、専従の理学療法士、専従の作業療法士及び専従の言語聴覚士は、それぞれ廃用症候群リハビリテーショ
ン料（Ⅰ）の専任者又は専従者を兼ねるものとする。

(３)

要介護認定を申請中の者又は介護保険法第 62 条に規定する要介護被保険者等であって、介護保険によるリハビリテーションへの移行を予定しているものについて、当該患者の同意を得た上で、利用を予定している指定通所リハビリテーション事業所等に対して、リハビリ
テーション実施計画書又はリハビリテーション総合実施計画書等を文書により提供できる体制を整備していること。

(４)

廃用症候群リハビリテーションを実施した患者であって、他の保険医療機関でリハビリテーションが継続される予定であるものについて、当該他の医療機関に対して、当該患者の同意を得た上で、リハビリテーション実施計画書又はリハビリテーション総合実施計画書等を文書により提供できる体制を整備していること。

２

初期加算及び急性期リハビリテーション加算に関する施設基準
当該加算の要件については、第 38 の２と同様である。

３

リハビリテーションデータ提出加算に関する施設基準
当該加算の要件については、第 38 の３と同様である。

４

リハビリテーションデータ提出加算に関する事項
当該加算に関する事項については、第 38 の４と同様である。

５

届出に関する事項(１)

脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）の届出を行っていればよく、廃用症候群リハビリテーション料（Ⅰ）として特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

(２)

リハビリテーションデータ提出加算の施設基準に係る届出については、第 38 の５の（４）から（７）までと同様である。

第 41 の３１

廃用症候群リハビリテーション料(Ⅱ)

廃用症候群リハビリテーション料(Ⅱ)に関する施設基準(１)

脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ）を届け出ていること。なお、言語聴覚療法の- 161 -

みを実施する保険医療機関で、第 40 の２の１の(１)から(３)まで又は(５)のいずれかを満たさず、(６)のアからエまでを全て満たすことで脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅱ)の基準を満たしたものについては、言語聴覚療法のみについて廃用症候群リハビリテーショ
ン料(Ⅱ)を算定できる。
(２)

脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ）の施設基準における専任の医師、専従の理学療法士、専従の作業療法士及び専従の言語聴覚士は、それぞれ廃用症候群リハビリテーショ
ン料（Ⅱ）の専任者又は専従者を兼ねるものとする。

(３)２

第 41 の２の１の（３）及び（４）を満たしていること。

初期加算及び急性期リハビリテーション加算に関する施設基準
当該加算の要件については、第 38 の２と同様である。

３

リハビリテーションデータ提出加算に関する施設基準
当該加算の要件については、第 38 の３と同様である。

４

リハビリテーションデータ提出加算に関する事項
当該加算に関する事項については、第 38 の４と同様である。

５

届出に関する事項(１)

脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ）の届出を行っていればよく、廃用症候群リハビリテーション料（Ⅱ）として特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

(２)

リハビリテーションデータ提出加算の施設基準に係る届出については、第 38 の５の（４）から（７）までと同様である。

第 41 の４１

廃用症候群リハビリテーション料(Ⅲ)

廃用症候群リハビリテーション料(Ⅲ)に関する施設基準(１)

脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅲ）を届け出ていること。

(２)

脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅲ）の施設基準における専任の医師、専従の理学療法士、専従の作業療法士及び専従の言語聴覚士は、それぞれ廃用症候群リハビリテーショ
ン料（Ⅲ）の専任者又は専従者を兼ねるものとする。

(３)２

第 41 の２の１の（３）及び（４）を満たしていること。

初期加算及び急性期リハビリテーション加算に関する施設基準
当該加算の要件については、第 38 の２と同様である。

３

リハビリテーションデータ提出加算に関する施設基準
当該加算の要件については、第 38 の３と同様である。

４

リハビリテーションデータ提出加算に関する事項
当該加算に関する事項については、第 38 の４と同様である。

５

届出に関する事項(１)

脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅲ）の届出を行っていればよく、廃用症候群リハビリテーション料（Ⅲ）として特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

(２)

リハビリテーションデータ提出加算の施設基準に係る届出については、第 38 の５の（４）から（７）までと同様である。
- 162 -

第 42
１

運動器リハビリテーション料(Ⅰ)
運動器リハビリテーション料(Ⅰ)に関する施設基準(１)

当該保険医療機関において、運動器リハビリテーションの経験を有する専任の常勤医師が１名以上勤務していること。なお、第 38 の１の(11)の例により、所定労働時間が週 22
時間以上の勤務を行っている運動器リハビリテーションの経験を有する非常勤医師を専任の
常勤医師数に算入することができる。なお、運動器リハビリテーションの経験を有する医師とは、運動器リハビリテーションの経験を３年以上有する医師又は適切な運動器リハビリテーションに係る研修を修了した医師であることが望ましい。

(２)

専従の常勤理学療法士又は専従の常勤作業療法士が合わせて４名以上勤務していること。

なお、当該専従の従事者は、リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算、地域包括医療病棟入院料、回復期リハビリテーション病棟入院料及び地域包括ケア病棟入院料を算定する
病棟並びに回復期リハビリテーション入院医療管理料及び地域包括ケア入院医療管理料を算定する病室を有する病棟における常勤理学療法士又は常勤作業療法士との兼任はできないが、脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)、廃用症候群リハビリテーション
料(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)、呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ)又は(Ⅱ)、障害児（者）リハビ
リテーション料及びがん患者リハビリテーション料における常勤理学療法士又は常勤作業療法士との兼任は可能であること。なお、当該保険医療機関において、疾患別リハビリテーシ
ョン（心大血管疾患リハビリテーションを除く。）、障害児（者）リハビリテーション及びがん患者リハビリテーションが行われる時間が当該保険医療機関の定める所定労働時間に満たない場合には、当該リハビリテーションの実施時間以外に他の業務に従事することは差し支えない。なお、第 38 の１の(12)の例により、専従の非常勤理学療法士又は専従の非常勤
作業療法士を常勤理学療法士数又は常勤作業療法士数にそれぞれ算入することができる。ただし、常勤換算し常勤理学療法士数又は常勤作業療法士数に算入することができるのは、常勤配置のうちそれぞれ１名までに限る。専従の従事者が、当該保険医療機関が行う通所リハビリテーション又は自立訓練（機能訓練）に従事する場合については、第 40 の１の(２)のオの例によること。
(３)

治療・訓練を十分実施し得る専用の機能訓練室（少なくとも、病院については内法による測定で 100 平方メートル以上、診療所については内法による測定で 45 平方メートル以上）を有していること。なお、専用の機能訓練室に係る面積以外の規定は、第 40 の１の（３）の例による。

(４)

平成 26 年３月 31 日において、現に当該リハビリテーション料の届出を行っている保険
医療機関については、当該機能訓練室等の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、(３)の内法の規定を満たしているものとする。

(５)

治療・訓練を行うための以下の器具等を具備していること。これらの器械等については、

当該保険医療機関が、指定通所リハビリテーション又は自立訓練（機能訓練）を実施する場
合については、第 40 の１の（４）の例によること。
各種測定用器具（角度計、握力計等）、血圧計、平行棒、姿勢矯正用鏡、各種車椅子、各種歩行補助具等(６)

リハビリテーションに関する記録（医師の指示、実施時間、訓練内容、担当者等）は患- 163 -

者ごとに一元的に保管され、常に医療従事者により閲覧が可能であること。
(７)

定期的に担当の多職種が参加するカンファレンスが開催されていること。

(８)(２)の専従の従事者以外の理学療法士及び作業療法士については、疾患別リハビリテー
ションに従事している時間帯を除き、当該保険医療機関が行う通所リハビリテーション又は自立訓練（機能訓練）に従事可能であること。

(９)

要介護認定を申請中の者又は介護保険法第 62 条に規定する要介護被保険者等であって、介護保険によるリハビリテーションへの移行を予定しているものについて、当該患者の同意を得た上で、利用を予定している指定通所リハビリテーション事業所等に対して、リハビリ
テーション実施計画書又はリハビリテーション総合実施計画書等を文書により提供できる体制を整備していること。

(10) 運動器リハビリテーションを実施した患者であって、他の保険医療機関でリハビリテーシ
ョンが継続される予定であるものについて、当該他の医療機関に対して、当該患者の同意を得た上で、リハビリテーション実施計画書又はリハビリテーション総合実施計画書等を文書により提供できる体制を整備していること。
２

初期加算及び急性期リハビリテーション加算に関する施設基準
当該加算の要件については、第 38 の２と同様である。

３

リハビリテーションデータ提出加算に関する施設基準
当該加算の要件については、第 38 の３と同様である。

４

リハビリテーションデータ提出加算に関する事項
当該加算に関する事項については、第 38 の４と同様である。

５

届出に関する事項(１)

運動器リハビリテーション料(Ⅰ)及び「注５」の施設基準に係る届出は、別添２の様式 42 を用いること。

(２)

当該治療に従事する医師、理学療法士、作業療法士その他の従事者の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）等を別添２の様式 44 の２を用いて提出すること。

(３)

当該治療が行われる専用の機能訓練室の平面図を添付すること。

(４)

リハビリテーションデータ提出加算の施設基準に係る届出については、第 38 の５の（４）から（７）までと同様である。

第 42 の２
１

運動器リハビリテーション料(Ⅱ)

運動器リハビリテーション料(Ⅱ)に関する施設基準(１)

第 42 の１の（１）を満たしていること。

(２)

次のアからウまでのいずれかを満たしていること。兼任の取扱いについては第 42 の（２）と同様である。なお、当該保険医療機関において、疾患別リハビリテーション（心大血管疾患リハビリテーションを除く。）、障害児（者）リハビリテーション及びがん患者リハビリ
テーションが行われる時間が当該保険医療機関の定める所定労働時間に満たない場合には、当該リハビリテーションの実施時間以外に他の業務に従事することは差し支えない。
ア

専従の常勤理学療法士が２名以上勤務していること。

イ

専従の常勤作業療法士が２名以上勤務していること。
- 164 -

ウ

専従の常勤理学療法士及び専従の常勤作業療法士が合わせて２名以上勤務していること。
なお、第 38 の１の(12)の例により、専従の非常勤理学療法士又は専従の非常勤作業療法士を常勤理学療法士数又は常勤作業療法士数にそれぞれ算入することができる。ただし、常勤換算し常勤理学療法士数又は常勤作業療法士数に算入することができるのは、常勤配置のうちそれぞれ１名までに限る。また、当分の間、適切な運動器リハビリテーションに係る研修を修了した看護師、准看護師、あん摩マッサージ指圧師又は柔道整復師が、専従の常勤職員として勤務している場合であって、運動器リハビリテーションの経験を有する医師の監督下に当該療法を実施する体制が確保されている場合に限り、理学療法士が勤務しているもの
として届け出ることができる。ただし、当該あん摩マッサージ指圧師等は、呼吸器リハビリ
テーション料(Ⅱ)等との兼任はできないこと。専従の従事者が、当該保険医療機関が行う通所リハビリテーション又は自立訓練（機能訓練）に従事する場合については、第 40 の１の(２)のオの例によること。
(３)２

第 42 の１の（３）から（10）を満たしていること。

初期加算及び急性期リハビリテーション加算に関する施設基準
当該加算の要件については、第 38 の２と同様である。

３

リハビリテーションデータ提出加算に関する施設基準
当該加算の要件については、第 38 の３と同様である。

４

リハビリテーションデータ提出加算に関する事項
当該加算に関する事項については、第 38 の４と同様である。

５

届出に関する事項
当該届出に関する事項については、第 42 の５と同様である。

第 43
１

運動器リハビリテーション料(Ⅲ)
運動器リハビリテーション料(Ⅲ)に関する施設基準(１)

第 42 の１の（１）を満たしていること。

(２)

専従の常勤理学療法士又は常勤作業療法士がいずれか１名以上勤務していること。兼任の取扱いについては第 42 の（２）の例による。なお、第 38 の１の(12)の例により、専従の非常勤理学療法士又は専従の非常勤作業療法士を常勤理学療法士数又は常勤作業療法士数にそれぞれ算入することができる。専従の従事者が、当該保険医療機関が行う通所リハビリ
テーション又は自立訓練（機能訓練）に従事する場合については、第 40 の１の(２)のオの例によること。

(３)

治療・訓練を十分実施し得る専用の機能訓練室（少なくとも、内法による測定で 45 平方
メートル以上とする。）を有していること。なお、専用の機能訓練室に係る面積以外の規定
は、第 40 の１の（３）の例による。

(４)

平成 26 年３月 31 日において、現に当該リハビリテーション料の届出を行っている保険
医療機関については、当該機能訓練室の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、(３)の内法の規定を満たしているものとする。

(５)

治療・訓練を行うための以下の器具等を具備していること。これらの器械等については、

当該保険医療機関が、指定通所リハビリテーション又は自立訓練（機能訓練）を実施する場
合については、第 40 の１の（４）の例によること。
- 165 -

歩行補助具、訓練マット、治療台、砂嚢などの重錘、各種測定用器具等(６)
２

第 42 の１の（６）から（10）までを満たしていること。

初期加算及び急性期リハビリテーション加算に関する施設基準
当該加算の要件については、第 38 の２と同様である。

３

リハビリテーションデータ提出加算に関する施設基準
当該加算の要件については、第 38 の３と同様である

４

リハビリテーションデータ提出加算に関する事項
当該加算に関する事項については、第 38 の４と同様である。

５

届出に関する事項
当該届出に関する事項については、第 42 の５と同様である。

第 44
１

呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ)
呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ)に関する施設基準(１)

当該保険医療機関において、呼吸器リハビリテーションの経験を有する専任の常勤医師が１名以上勤務していること。なお、第 38 の１の(11)の例により、所定労働時間が週 22
時間以上の勤務を行っている呼吸器リハビリテーションの経験を有する非常勤医師を専任の
常勤医師数に算入することができる。

(２)

呼吸器リハビリテーションの経験を有する専従の常勤理学療法士１名を含む常勤理学療法士、常勤作業療法士又は常勤言語聴覚士が合わせて２名以上勤務していること。ただし、専従の常勤理学療法士１名については、リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算、地域包括医療病棟入院料、回復期リハビリテーション病棟入院料及び地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟並びに回復期リハビリテーション入院医療管理料及び地域包括ケア入院医療管理料を算定する病室を有する病棟における常勤理学療法士との兼任はできないが、脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)、廃用症候群リハビリテーション料(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)、運動器リハビリテーション料(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)、障害児（者）リハビリ
テーション料及びがん患者リハビリテーション料における常勤理学療法士との兼任は可能であること。なお、当該保険医療機関において、疾患別リハビリテーション（心大血管疾患リハビリテーションを除く。）、障害児（者）リハビリテーション及びがん患者リハビリテー
ションが行われる時間が当該保険医療機関の定める所定労働時間に満たない場合には、当該リハビリテーションの実施時間以外に他の業務に従事することは差し支えない。なお、第 3
8 の１の(12)の例により、専従の非常勤理学療法士、専従の非常勤作業療法士又は専従の非常勤言語聴覚士を常勤理学療法士数、常勤作業療法士数又は常勤言語聴覚士数にそれぞれ算入することができる。ただし、常勤換算し常勤理学療法士数、常勤作業療法士数又は常勤言
語聴覚士数に算入することができるのは、常勤配置のうちそれぞれ１名までに限る。また、呼吸器リハビリテーションの経験を有する専従の常勤理学療法士について当該非常勤理学療法士による常勤換算を行う場合にあっては、当該経験を有する専従の非常勤理学療法士に限る。

(３)

治療・訓練を十分実施し得る専用の機能訓練室（少なくとも、病院については内法による測定で 100 平方メートル以上、診療所については内法による測定で 45 平方メートル以上とする。）を有していること。なお、専用の機能訓練室に係る面積以外の規定は、第 40 の- 166 -

１の（３）の例による。
(４)

平成 26 年３月 31 日において、現に当該リハビリテーション料の届出を行っている保険
医療機関については、当該機能訓練室の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、(３)の内法の規定を満たしているものとする。

(５)

治療・訓練を行うための以下の各種計測用器具等を具備していること。
呼吸機能検査機器、血液ガス検査機器等(６)

リハビリテーションに関する記録（医師の指示、実施時間、訓練内容、担当者等）は患者ごとに一元的に保管され、常に医療従事者により閲覧が可能であること。

(７)

定期的に担当の多職種が参加するカンファレンスが開催されていること。

(８)

呼吸器リハビリテーションを実施した患者であって、他の保険医療機関でリハビリテー
ションが継続される予定であるものについて、当該他の医療機関に対して、当該患者の同意を得た上で、リハビリテーション実施計画書又はリハビリテーション総合実施計画書等を文書により提供できる体制を整備していること。

２

初期加算及び急性期リハビリテーション加算に関する施設基準
当該加算の要件については、第 38 の２と同様である。

３

リハビリテーションデータ提出加算に関する施設基準
当該加算の要件については、第 38 の３と同様である。

４

リハビリテーションデータ提出加算に関する事項
当該加算に関する事項については、第 38 の４と同様である。

５

届出に関する事項(１)

呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ)の施設基準に係る届出は、別添２の様式 42 を用いること。

(２)

当該治療に従事する医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）等を別添２の様式 44 の２を用いて提出すること。

(３)

当該治療が行われる専用の機能訓練室の平面図を添付すること。

(４)

リハビリテーションデータ提出加算の施設基準に係る届出については、第 38 の５の（４）から（７）までと同様である。

第 45
１

呼吸器リハビリテーション料(Ⅱ)
呼吸器リハビリテーション料(Ⅱ)に関する施設基準(１)

第 44 の１の（１）を満たしていること。

(２)

専従の常勤理学療法士、常勤作業療法士又は常勤言語聴覚士のいずれか１名以上が勤務していること。兼任の取扱いについては第 44 の１の（２）と同様である。なお、第 38 の
１の(12)の例により、専従の非常勤理学療法士、専従の非常勤作業療法士又は専従の非常
勤言語聴覚士を常勤理学療法士数、常勤作業療法士数又は常勤言語聴覚士数にそれぞれ算入することができる。

(３)

治療・訓練を十分実施し得る専用の機能訓練室（少なくとも、内法による測定で 45 平方
メートル以上とする。）を有していること。なお、専用の機能訓練室に係る面積以外の規定
は、第 40 の１の（３）の例による。
- 167 -

(４)平成 26 年３月 31 日において、現に当該リハビリテーション料の届出を行っている保険
医療機関については、当該機能訓練室の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、(３)の内法の規定を満たしているものとする。

(５)２

第 44 の１の（５）から（８）までを満たしていること。

初期加算及び急性期リハビリテーション加算に関する施設基準
当該加算の要件については、第 38 の２と同様である。

３

リハビリテーションデータ提出加算に関する施設基準
当該加算の要件については、第 38 の３と同様である。

４

リハビリテーションデータ提出加算に関する事項
当該加算に関する事項については、第 38 の４と同様である。

５

届出に関する事項
当該届出に関する事項については、第 44 の５と同様である。

第 45 の２
１

摂食嚥下機能回復体制加算

摂食嚥下機能回復体制加算１に関する施設基準(１)

保険医療機関内に、以下の摂食機能及び嚥下機能の回復の支援に係る専門知識を有した
多職種により構成されたチーム（以下「摂食嚥下支援チーム」という。）が設置されていること。なお、歯科医師が摂食嚥下支援チームに参加している場合には、歯科衛生士が必要に応じて参加していること。

ア

専任の常勤医師又は常勤歯科医師

イ

摂食嚥下機能障害を有する患者の看護に従事した経験を５年以上有する看護師であって、摂食嚥下障害看護に係る適切な研修を修了した専任の常勤看護師又は専従の常勤言語聴
覚士

ウ
(２)

専任の常勤管理栄養士(１)のイに掲げる摂食嚥下障害看護に係る適切な研修とは、次の事項に該当する研修のことをいう。
ア

国又は医療関係団体等が主催する研修であること（600 時間以上の研修期間で、修了証が交付されるものに限る。）。

イ

摂食嚥下障害看護に必要な専門的な知識・技術を有する看護師の養成を目的とした研修であること。

ウエ

講義及び演習は、次の内容を含むものであること。
(イ)

摂食嚥下障害の原因疾患・病態及び治療(ロ)

摂食嚥下機能の評価とその方法、必要なアセスメント(ハ)

摂食嚥下障害に対する援助と訓練(ニ)摂食嚥下障害におけるリスクマネジメント(ホ)

摂食嚥下障害のある患者の権利擁護と患者家族の意思決定支援(ヘ)

摂食嚥下障害者に関連する社会資源と関連法規(ト)摂食嚥下リハビリテーションにおける看護の役割とチームアプローチ

実習により、事例に基づくアセスメントと摂食嚥下障害看護関連領域に必要な看護実践を含むものであること。
- 168 -

(３)摂食嚥下支援チームの構成員は、内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影の検査結果を踏まえて実施する週１回以上のカンファレンスに参加していること。なお、摂食嚥下支援チームの構成員以外の職種については、必要に応じて参加することが望ましい。

(４)

当該保険医療機関において経口摂取以外の栄養方法を行っている患者であって、以下のいずれかに該当するもの（転院又は退院した患者を含む。）の合計数に占める鼻腔栄養を導入した日、胃瘻を造設した日又は中心静脈栄養を開始した日から１年以内に経口摂取のみの栄養方法を行っている状態へ回復させた患者の割合が、前年において３割５分以上であること。

ア

他の保険医療機関等から紹介された鼻腔栄養を実施している患者、胃瘻を造設している患者又は中心静脈栄養を実施している患者であって、当該保険医療機関において摂食機能療法を実施したもの
イ

当該保険医療機関において鼻腔栄養を導入した患者、胃瘻を造設した患者又は中心静脈栄養を開始した患者(５)以下のいずれかに該当する患者は、(４)の合計数には含まないものとする。ただしエからカまでに該当する患者は、摂食機能療法を当該保険医療機関で算定した場合であって、胃瘻造設した日から１年を経過していない場合は、(４)の合計数に含むものとする。

ア

鼻腔栄養を導入した日、胃瘻を造設した日又は、中心静脈栄養を開始した日から起算して 1 年以内に死亡した患者（栄養方法が経口摂取のみの状態に回復した患者を除く。）
イ

鼻腔栄養を導入した日、胃瘻を造設した日又は、中心静脈栄養を開始した日から起算して１か月以内に栄養方法が経口摂取のみの状態へ回復した患者
ウ(４)のアに該当する患者であって、当該保険医療機関に紹介された時点で、鼻腔栄養を導入した日、胃瘻を造設した日又は、中心静脈栄養を開始した日から起算して 1 年以上が経過している患者
エ

消化器疾患等の患者であって、減圧ドレナージ目的で胃瘻造設を行う患者

オ

炎症性腸疾患の患者であって、成分栄養剤の経路として胃瘻造設が必要な患者

カ

食道、胃噴門部の狭窄、食道穿孔等の食道や胃噴門部の疾患によって胃瘻造設が必要な

患者(６)

年に１回、摂食嚥下機能回復体制加算を算定した患者について、摂食嚥下支援計画書作
成時及び直近の嚥下機能の評価及び実績を、別添２の様式 43 の６の２を用いて、地方厚生（支）局長に報告していること。

２

摂食嚥下機能回復体制加算２に関する施設基準(１)

１の（１）から（３）までの基準を満たしていること。

(２)

年に１回、摂食嚥下機能回復体制加算を算定した患者について、摂食嚥下支援計画書作
成時及び直近の嚥下機能の評価を、別添２の様式 43 の６の２を用いて、地方厚生（支）局長に報告していること。

３

摂食嚥下機能回復体制加算３に関する施設基準(１)

当該保険医療機関において、専任の常勤医師、専任の常勤看護師又は専任の常勤言語聴覚士が１名以上勤務していること。

(２)

当該医師、看護師又は言語聴覚士は、内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影の検査結果を踏まえて実施する週１回以上のカンファレンスに参加していること。なお、その他の職種- 169 -

については、必要に応じて参加することが望ましい。
(３)

当該保険医療機関において中心静脈栄養を実施していた患者（療養病棟入院料１又は２を算定する病棟の入院患者に限る。）のうち、嚥下機能評価を実施した上で嚥下リハビリ
テーション等を行い、嚥下機能が回復し、中心静脈栄養を終了した者の数の前年の実績が、２名以上であること。ただし、令和４年３月 31 日時点において療養病棟入院料１又は２を算定している病棟に入院している患者については、嚥下機能評価及び嚥下リハビリテーシ
ョン等を実施していない場合であっても、嚥下機能が回復し、中心静脈栄養を終了した者の数を算入して差し支えない。

(４)

年に１回、摂食嚥下機能回復体制加算を算定した患者について、摂食嚥下支援計画書作
成時及び直近の嚥下機能の評価及び実績を、別添２の様式 43 の６の２を用いて、地方厚生（支）局長に報告していること。

４

届出に関する事項(１)

摂食嚥下機能回復体制加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 43 の６及び様式 43の 6 の 2 を用いること。

(２)

摂食嚥下支援チーム等の医師その他の従事者の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）等を別添２の様式 44 の２を用いて提出すること。

第 46
１

難病患者リハビリテーション料
難病患者リハビリテーション料に関する施設基準(１)

当該保険医療機関において、専任の常勤医師が勤務していること。なお、第 38 の１の(11)の例により、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師を専任の常勤
医師数に算入することができる。

(２)

専従する２名以上の従事者（理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が１名以上であり、かつ、看護師が１名以上）が勤務していること。ただし、リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算、地域包括医療病棟入院料、回復期リハビリテーション病棟入院料及び地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟並びに回復期リハビリテーション入院医療管理料及び地域包括ケア入院医療管理料を算定する病室を有する病棟における常勤理学療法士、常勤作業療法士又は常勤言語聴覚士との兼任ではないこと。なお、あらかじめ難病患者リハ
ビリテーションを行う日を決めている場合、第７部リハビリテーション第１節の各項目のうち、施設基準において、専従の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士又は看護師の勤務を要するものであって、あらかじめ当該難病患者リハビリテーションを行う日には実施しないこととしているものについては兼任できる。また、当該保険医療機関において難病患者リハビリテーションが行われる時間が当該保険医療機関の定める所定労働時間に満たない場合には、当該リハビリテーションの実施時間以外に他の業務に従事することは差し支
えない。
(３)

取り扱う患者数は、従事者１人につき１日 20 人を限度とすること。

(４)

難病患者リハビリテーションを行うにふさわしい専用の機能訓練室を有しており、当該機能訓練室の広さは、内法による測定で 60 平方メートル以上とし、かつ、患者１人当たりの面積は、内法による測定で 4.0 平方メートルを標準とすること。なお、専用の機能訓練
室には疾患別リハビリテーション又は障害児（者）リハビリテーションを行う機能訓練室- 170 -

を充てて差し支えない。
(５)

平成 26 年３月 31 日において、現に当該リハビリテーション料の届出を行っている保険
医療機関については、当該機能訓練室の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、(４)の内法の規定を満たしているものとする。

(６)

２

当該訓練を行うために必要な専用の器械・器具として、以下のものを具備していること。

ア

訓練マットとその付属品

イ

姿勢矯正用鏡

ウ

車椅子

エ

各種杖

オ

各種測定用器具（角度計、握力計等）

届出に関する事項(１)

難病患者リハビリテーション料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 43 を用いること。

(２)

当該治療に従事する医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士その他の従事者の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）等を別添２の様式 44 の２を用いて提出すること。

(３)

第 47
１

当該治療が行われる専用の機能訓練室の平面図を添付すること。

障害児（者）リハビリテーション料
障害児（者）リハビリテーション料に関する施設基準(１)

当該リハビリテーションを実施する保険医療機関は、次のいずれかであること。
ア

児童福祉法第 42 条第２号に規定する医療型障害児入所施設（主として肢体不自由のある児童又は重症心身障害児（同法第７条第２項に規定する重症心身障害児をいう。）を入所させるものに限る。）

イ

児童福祉法第６条の２の２に規定する指定発達支援医療機関

ウ

当該保険医療機関においてリハビリテーションを実施している外来患者のうち、概ね８割以上が別表第十の二に該当する患者（加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病の者を除く。）である医療機関（概ね８割であることの要件については、暦月で３か月を超えない期間の１割以内の変動である場合には、要件を満たすものであること。）(２)

当該保険医療機関において、専任の常勤医師が１名以上勤務していること。なお、第 38の１の(11)の例により、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師を専任の常勤医師数に算入することができる。

(３)

ア又はイのいずれかに該当していること。
ア

専従の常勤理学療法士又は常勤作業療法士が合わせて２名以上勤務していること。

イ

専従の常勤理学療法士又は常勤作業療法士のいずれか１名以上及び障害児（者）リハビリテーションの経験を有する専従の常勤看護師１名以上が合わせて２名以上が勤務していること。
ただし、リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算、地域包括医療病棟入院料、回復期リハビリテーション病棟入院料及び地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟並びに回復期リハビリテーション入院医療管理料及び地域包括ケア入院医療管理料を算定する病室を有する病棟における常勤従事者との兼任はできないが、心大血管疾患リハビリテーシ- 171 -

ョン料(Ⅰ)又は(Ⅱ)、脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)、廃用症
候群リハビリテーション料(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)、運動器リハビリテーション料(Ⅰ)又は(Ⅱ)及び呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ)又は(Ⅱ)における常勤従事者との兼任は可能
であること。なお、当該保険医療機関において、疾患別リハビリテーション（心大血管疾患リハビリテーションを除く。）、障害児（者）リハビリテーション及びがん患者リハビ
リテーションが行われる時間が当該保険医療機関の定める所定労働時間に満たない場合には、当該リハビリテーションの実施時間以外に他の業務に従事することは差し支えない。
また、第 38 の１の(12)の例により、専従の非常勤理学療法士、専従の非常勤作業療法士
又は専従の非常勤看護師を常勤理学療法士数、常勤作業療法士数又は常勤看護師数にそれぞれ算入することができる。ただし、常勤換算し常勤理学療法士数、常勤作業療法士数又は常勤看護師数に算入することができるのは、常勤配置のうちそれぞれ１名までに限る。
(４)

言語聴覚療法を行う場合は、専従の常勤言語聴覚士が１名以上勤務していること。なお、第７部リハビリテーション第１節の各項目のうち専従の常勤言語聴覚士を求める別の項目について、別に定めがある場合を除き、兼任は可能であること。また、第 38 の１の(12)の例
により、専従の非常勤言語聴覚士を常勤言語聴覚士数にそれぞれ算入することができる。
(５)(３)及び（４）の専従の従事者が、当該保険医療機関が行う通所リハビリテーション又は自立訓練（機能訓練）に従事する場合については、第 40 の１の(２)のオの例によること。

(６)

障害児（者）リハビリテーションを行うにふさわしい専用の機能訓練室（少なくとも、病院については、内法による測定で 60 平方メートル以上、診療所については、内法による測定で 45 平方メートル以上とする。）を有すること。なお、専用の機能訓練室に係る面積以外の規定は、第 40 の１の（３）の例による。

(７)

平成 26 年３月 31 日において、現に当該リハビリテーション料の届出を行っている保険
医療機関については、当該機能訓練室等の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、(５)の内法の規定を満たしているものとする。

(８)

当該訓練を行うために必要な専用の器械・器具として、以下のものを具備していること。

これらの器械等については、当該保険医療機関が、指定通所リハビリテーション又は自立訓
練（機能訓練）を実施する場合については、第 40 の１の（４）の例によること。

(９)

ア

訓練マットとその付属品

イ

姿勢矯正用鏡

ウ

車椅子

エ

各種杖

オ

各種測定用器具（角度計、握力計等）
リハビリテーションに関する記録（医師の指示、実施時間、訓練内容、担当者等）は患者ごとに一元的に保管され、常に医療従事者により閲覧が可能であるようにすること。
(10)

定期的に担当の多職種が参加するカンファレンスが開催されていること。

(11)(３)及び（４）の専従の従事者以外の理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士について
は、疾患別リハビリテーションに従事している時間帯を除き、当該保険医療機関が行う通所
リハビリテーション又は自立訓練（機能訓練）に従事可能であること。

２

届出に関する事項(１)

障害児（者）リハビリテーション料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 43 を用いる
- 172 -

こと。
(２)

当該治療に従事する医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士その他の従事者の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）等を別添２の様式 44 の２を用いて提出すること。

(３)

当該治療が行われる専用の機能訓練室の平面図を添付すること。

第 47 の２
１

がん患者リハビリテーション料

がん患者リハビリテーション料に関する施設基準(１)

当該保険医療機関において、がん患者のリハビリテーションを行うにつき、十分な経験を有する専任の常勤医師が１名以上勤務していること。なお、第 38 の１の(11)の例により、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師（がん患者のリハビリテーシ
ョンを行うにつき、十分な経験を有する医師に限る。）を専任の常勤医師数に算入することができる。十分な経験を有する専任の常勤医師とは、以下のいずれも満たす者のことをいう。
ア

リハビリテーションに関して十分な経験を有すること。

イ

がん患者のリハビリテーションに関し、適切な研修を修了していること。なお、適切な研修とは以下の要件を満たすものをいう。
(イ)

医療関係団体等が主催するものであること。

(ロ)

研修期間は通算して 14 時間程度のものであること。

(ハ)

研修内容に以下の内容を含むこと。
(ａ)

がん患者のリハビリテーションの概要(ｂ)

周術期リハビリテーションについて(ｃ)

化学療法及び放射線療法中あるいは療法後のリハビリテーションについて(ｄ)

がん患者の摂食・嚥下・コミュニケーションの障害に対するリハビリテーシ
ョンについて(ｅ)

がんやがん治療に伴う合併症とリハビリテーションについて(ｆ)

進行癌患者に対するリハビリテーションについて(ニ)

研修にはワークショップや、実際のリハビリテーションに係る手技についての実技等を含むこと。

(ホ)

リハビリテーションに関するチーム医療の観点から、同一の医療機関から、医師、病棟においてがん患者のケアに当たる看護師、リハビリテーションを担当する理学療法士等がそれぞれ１名以上参加して行われるものであること。
(２)

当該保険医療機関内にがん患者リハビリテーションを行うにつき十分な経験を有する専
従の常勤理学療法士、常勤作業療法士又は常勤言語聴覚士が２名以上配置されていること。
なお、十分な経験を有するとは、(１)のイに規定する研修を修了した者のことをいう。また、専従する言語聴覚士がいる場合、第７部リハビリテーション第１節の各項目のうち専従の常勤言語聴覚士を求める別の項目について、別に定めがある場合を除き、兼任は可能であること。なお、当該保険医療機関において、疾患別リハビリテーション（心大血管疾患リハビリテーションを除く。）、障害児（者）リハビリテーション及びがん患者リハビリテーシ
ョンが行われる時間が当該保険医療機関の定める所定労働時間に満たない場合には、当該リハビリテーションの実施時間以外に他の業務に従事することは差し支えない。また、第 38- 173 -

の１の(12)の例により、専従の非常勤理学療法士、専従の非常勤作業療法士又は専従の非常勤言語聴覚士を常勤理学療法士数、常勤作業療法士数又は常勤言語聴覚士数にそれぞれ算入することができる。ただし、常勤換算し常勤理学療法士数、常勤作業療法士数又は常勤言
語聴覚士数に算入することができるのは、常勤配置のうちそれぞれ１名までに限る。
(３)

治療・訓練を十分実施し得る専用の機能訓練室（少なくとも、内法による測定で 100 平
方メートル以上）を有していること。なお、専用の機能訓練室に係る面積以外の規定は、第40 の１の（３）の例による。

(４)

平成 26 年３月 31 日において、現に当該リハビリテーション料の届出を行っている保険

医療機関については、当該機能訓練室の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、(３)の内法の規定を満たしているものとする。
(５)

当該療法を行うために必要な施設及び器械・器具として、以下のものを具備していること。
歩行補助具、訓練マット、治療台、砂嚢などの重錘、各種測定用器具等
２

届出に関する事項(１)

がん患者リハビリテーション料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 43 の２を用いる
こと。

(２)

当該治療に従事する医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士その他の従事者の氏名、勤務の態様及び勤務時間等を別添２の様式 44 の２を用いて提出すること。
(３)

当該治療が行われる専用の機能訓練室の平面図を添付すること。

第 47 の３１認知症患者リハビリテーション料

認知症患者リハビリテーション料に関する施設基準(１)

認知症患者のリハビリテーションを行うにつき、十分な経験を有する専任の常勤医師が１名以上勤務していること。なお、第 38 の１の(11)の例により、所定労働時間が週 22 時
間以上の勤務を行っている非常勤医師（認知症患者のリハビリテーションを行うにつき、十分な経験を有する医師に限る。）を専任の常勤医師数に算入することができる。十分な経験を有する専任の常勤医師とは、以下のいずれかの者をいう。
ア

認知症患者の診療の経験を５年以上有する者

イ

認知症患者のリハビリテーションに関し、適切な研修を修了した者
なお、適切な研修とは、次の事項に該当する研修である。
(イ)

国又は医療関係団体等が主催する研修であること（６時間以上の研修期間である
もの）。

(ロ)

認知症患者のリハビリテーションについて専門的な知識・技能を有する医師の養成を目的とした研修であること。

(ハ)

講義及び演習により次の内容を含むものであること。
(ａ)認知症医療の方向性(ｂ)

認知症のリハビリテーションの概要(ｃ)

認知症の非薬物療法について(ｄ)認知症の鑑別と適する非薬物療法(ｅ)

認知症の生活機能障害の特徴とリハビリテーション- 174 -

(ｆ)(ニ)

進行期認知症のリハビリテーションの考え方

ワークショップや、実際の認知症患者へのリハビリテーションに係る手技についての実技等を含むこと。

(２)

専従の常勤理学療法士、常勤作業療法士又は常勤言語聴覚士が１名以上勤務していること。ただし、リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算、地域包括医療病棟入院料、回復期リハビリテーション病棟入院料及び地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟並びに回復期リハビリテーション入院医療管理料及び地域包括ケア入院医療管理料を算定する病室を有する病棟における常勤理学療法士、常勤作業療法士又は常勤言語聴覚士との兼任はできない。
なお、当該保険医療機関において、認知症患者リハビリテーションが行われる時間が当該保険医療機関の所定労働時間に満たない場合には、当該リハビリテーションの実施時間以外に他の業務に従事することは差し支えない。また、専従する言語聴覚士がいる場合、第７部リハビリテーション第１節の各項目のうち専従の常勤言語聴覚士を求める別の項目について、別に定めがある場合を除き、兼任は可能であること。なお、第 38 の１の(12)の例により、専従の非常勤理学療法士、専従の非常勤作業療法士及び専従の非常勤言語聴覚士を常勤理学療法士数、常勤作業療法士数、常勤言語聴覚士数にそれぞれ算入することができる。

(３)

治療・訓練を十分実施し得る専用の機能訓練室を有していること。専用の機能訓練室は、当該療法を実施する時間帯において「専用」ということであり、当該療法を実施する時間帯
以外の時間帯において、他の用途に使用することは差し支えない。
(４)

当該療法を行うために必要な専用の器械・器具を対象患者の状態と当該療法の目的に応じて具備すること。

(５)認知症疾患医療センターとは、「認知症対策等総合支援事業の実施について」（平成 26
年７月９日老発 0709 第３号老健局長通知）における、基幹型センター及び地域型センター
として、都道府県知事又は指定都市市長が指定した保険医療機関であること。

２

届出に関する事項(１)

認知症患者リハビリテーション料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 43 の３を用い
ること。

(２)

当該治療に従事する医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士その他の従事者の氏名、勤務の態様及び勤務時間等を別添２の様式 44 の２を用いて提出すること。
(３)

当該治療が行われる専用の機能訓練室の平面図を添付すること。

第 47 の４１

集団コミュニケーション療法料

集団コミュニケーション療法料に関する施設基準(１)

専任の常勤医師が１名以上勤務していること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

(２)

専従する常勤言語聴覚士が１名以上勤務すること。なお、当該言語聴覚士は、第７部リハビリテーション第１節の各項目のうち専従の常勤言語聴覚士を求める別の項目について、別に定めがある場合を除き、兼任は可能であること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専従の非常勤言語聴覚士を- 175 -

２名以上組み合わせることにより、常勤言語聴覚士の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤言語聴覚士が配置されている場合、当該基準を満たしていることとみなすことができる。
(３)

次に掲げる当該療法を行うための専用の療法室及び必要な器械・器具を有していること。

ア専用の療法室集団コミュニケーション療法を行うに当たっては、集団コミュニケーション療法室（内法による測定で８平方メートル以上）を１室以上有していること（言語聴覚療法以外の目的で使用するものは集団コミュニケーション療法室に該当しないものとする。なお言語聴覚療法における個別療法室と集団コミュニケーション療法室の共用は可能なものとする）。

イ

必要な器械・器具（主なもの）
簡易聴力スクリーニング検査機器、音声録音再生装置、ビデオ録画システム、各種言
語・心理・認知機能検査機器・用具、発声発語検査機器・用具、各種診断・治療材料（絵
カード他）

(４)

平成 26 年３月 31 日において、現に集団コミュニケーション療法料の届出を行っている
保険医療機関については、当該療法室の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、(３)の内法の規定を満たしているものとする。

(５)

リハビリテーションに関する記録（医師の指示、実施時間、訓練内容、担当者等）は患者ごとに一元的に保管され、常に医療従事者により閲覧が可能であるようにすること。

２

届出に関する事項(１)

集団コミュニケーション療法料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 44 を用いること。

(２)

当該治療に従事する医師及び言語聴覚士の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）等を別添２の様式 44 の２を用いて提出すること。

(３)

当該治療が行われる専用の療法室の配置図及び平面図を添付すること。

第 47 の５
１

歯科口腔リハビリテーション料２

歯科口腔リハビリテーション料２に関する施設基準(１)

歯科又は歯科口腔外科を標榜し、当該診療科に係る５年以上の経験及び当該療養に係る３年以上の経験を有する歯科医師が１名以上配置されていること。

(２)

顎関節症の診断に用いる磁気共鳴コンピュータ断層撮影（ＭＲＩ撮影）機器を設置していること。なお、当該医療機器を設置していない保険医療機関は、当該医療機器を設置している病院と連携が図られていること。

２

届出に関する事項
歯科口腔リハビリテーション料２の施設基準に係る届出は、別添２の様式 44 の４を用いること。

第 47 の６１

経頭蓋磁気刺激療法

経頭蓋磁気刺激療法に関する施設基準(１)

精神科を標榜している病院であること(２)

うつ病の治療に関し、専門の知識及び少なくとも５年以上の経験を有し、本治療に関する所定の研修を修了している常勤の精神科の医師が１名以上勤務していること。
- 176 -

(３)認知療法・認知行動療法に関する研修を修了した専任の認知療法・認知行動療法に習熟した医師が１名以上勤務していること。

(４)

２

次のいずれかの施設基準に係る届出を行っている病院であること。
(イ)「Ａ２３０－４」精神科リエゾンチーム加算(ロ)「Ａ２３８－６」精神科救急搬送患者地域連携紹介加算(ハ)「Ａ２３８－７」精神科救急搬送患者地域連携受入加算(ニ)「Ａ２４９」精神科急性期医師配置加算(ホ)「Ａ３１１」精神科救急急性期医療入院料(ヘ)「Ａ３１１－２」精神科急性期治療病棟入院料(ト)「Ａ３１１－３」精神科救急・合併症入院料届出に関する事項
経頭蓋磁気刺激療法に関する施設基準に係る届出は、別添２の様式 44 の８を用いること。

第 47 の７
１

通院・在宅精神療法

通院・在宅精神療法の児童思春期精神科専門管理加算に関する施設基準
20 歳未満の精神疾患を有する患者の診療を行うにつき相当の実績を有している保険医療機関であること。なお、「相当の実績を有する」とは以下のことをいう。
(１)

当該保険医療機関に、精神保健指定医に指定されてから５年以上にわたって主として 20
歳未満の患者に対する精神医療に従事した経験を有する専任の常勤精神保健指定医が１名以上勤務していること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週
22 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師（精神保健指定医に指定されてから５年以上にわたって主として 20 歳未満の患者に対する精神医療に従事した経験を有する精神保健指定医に限る。）を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

(２)(１)の他、主として 20 歳未満の患者に対する精神医療に従事した経験１年以上を含む精神科の経験３年以上の専任の常勤精神科医が、１名以上勤務していること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤精神科医（主として 20 歳未満の患者に対する精神医療に従事した経験１年以上を含む精神科の経験３年以上の医師に限る。）を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

(３)

20 歳未満の患者に対する当該療法に専任の精神保健福祉士又は公認心理師が１名以上配置されていること。

(４)

当該保険医療機関が過去６か月間に当該療法を実施した 16 歳未満の患者の数が、月平均40 人以上であること。

(５)

診療所である保険医療機関の場合は、(１)から(４)までに加え、当該保険医療機関が過去６か月間に当該療法を実施した患者のうち、50%以上が 16 歳未満の者であること。

２

通院・在宅精神療法の療養生活継続支援加算の施設基準(１)

当該保険医療機関内に、当該支援に専任の精神保健福祉士が１名以上勤務していること。
- 177 -

(２)

当該支援を行う保健師、看護師又は精神保健福祉士が同時に担当する療養生活継続支援の対象患者の数は１人につき 30 人以下であること。また、それぞれの保健師、看護師又は精神保健福祉士が担当する患者の一覧を作成していること。

３

通院・在宅精神療法の児童思春期支援指導加算の施設基準(１)

児童思春期の患者に対する精神医療に係る適切な研修を修了した精神科の専任の常勤医師が１名以上配置されていること。ただし、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所
定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師を２名以上組み合わせる
ことにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場
合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

(２)

児童思春期の患者に対する当該支援に専任の保健師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、精神保健福祉士又は公認心理師が２名以上かつ２職種以上配置されており、そのうち１名以上は児童思春期の患者に対する精神医療に係る適切な研修を修了した者であること。
(３)（１）及び（２）における適切な研修とは以下のものをいうこと。
ア

国又は医療関係団体等が主催する研修であること（15 時間以上の研修期間であるものに限る。）。

イ

ウ(４)

講義及び演習により次の内容を含むものであること。
(イ)

児童・思春期の精神医療における診察(ロ)

児童・思春期の精神医療における治療

(ハ)

家族面接

(ニ)

発達障害の支援(ホ)

児童・思春期の精神医療における多職種の業務及び連携

研修には、複数職種によるグループワークやディスカッション等を含むこと。
当該保険医療機関が過去６か月間に初診を実施した 20 歳未満の患者の数が、月平均８人以上であること。
４

通院・在宅精神療法の早期診療体制充実加算の施設基準(１)

常勤の精神保健指定医が１名以上配置されていること。

(２)

当該保険医療機関が過去６か月間に実施した通院・在宅精神療法の算定回数に占める、通院・在宅精神療法の「１」のロ若しくはハの（１）又は「２」のロ若しくはハの（１）若しくは（２）の算定回数の合計の割合が５％以上であること。

(３)

診療所にあっては、当該保険医療機関が過去６か月間に実施した通院・在宅精神療法の「１」のロ又は「２」のロの算定回数の合計を、当該保険医療機関に勤務する医師の数で除した数が 60 以上であること。

(４)

地域の精神科救急医療体制の確保に協力している保険医療機関であること。具体的には、

アからウまでのいずれかを満たしていること。
ア「精神科救急医療体制整備事業の実施について」（平成 20 年５月 26 日障発第 0526001号）に規定する精神科救急医療確保事業（以下「精神科救急医療確保事業」という。）において常時対応型施設として指定を受けている医療機関又は身体合併症救急医療確保事業において指定を受けている医療機関であること。

イ

精神科救急医療確保事業において病院群輪番型施設として指定を受けている医療機関で- 178 -

あって、（イ）又は（ロ）のいずれかに該当すること。
(イ)

時間外、休日又は深夜における入院件数が年４件以上であること。そのうち１件
以上は、精神科救急医療体制整備事業における精神科救急情報センター（以下「精神科救急情報センター」という。）、精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築推進事業における精神医療相談窓口（以下「精神医療相談窓口」という。）、救急医療情報センター、他の医療機関、都道府県（政令市の地域を含むものとする。以下（４）において同じ。）、市町村、保健所、警察又は消防（救急車）からの依頼であ
ること。

(ロ)

時間外、休日又は深夜における外来対応件数が年 10 件以上であること。なお、精神科救急情報センター、精神医療相談窓口、救急医療情報センター、他の医療機関、
都道府県、市町村、保健所、警察又は消防（救急車）等からの依頼の場合は、日中の対応であっても件数に含む。

ウ

次の（イ）及び（ハ）又は（ロ）及び（ハ）を満たしていること。
(イ)

精神科救急医療確保事業において外来対応施設として指定を受けている医療機関であること。

(ロ)

時間外対応加算１の届出を行っていること。

(ハ)

精神科救急情報センター、都道府県、市町村、保健所、警察、消防（救急車）、
救命救急センター、一般医療機関等からの患者に関する問合せ等に対し、原則として当該保険医療機関において、常時対応できる体制がとられていること。また、やむを得ない事由により、電話等による問合せに応じることができなかった場合であっても、速やかにコールバックすることができる体制がとられていること。

(５)

当該保険医療機関の常勤の精神保健指定医が、精神保健福祉法上の精神保健指定医として業務等を年１回以上行っていること。なお、当該保険医療機関に常勤の精神保健指定医が２名以上勤務している場合は、少なくとも２名が精神保健福祉法上の精神保健指定医として業務等を年１回以上行っていること。

(６)

次のいずれかを満たしていること。
ア

１、２又は３に規定する各加算に係る届出を行っている保険医療機関であること。

イ「Ａ２３０－４」に掲げる精神科リエゾンチーム加算に係る届出を行っている保険医療機関であること。

ウ「Ａ２３１－３」に掲げる依存症入院医療管理加算に係る届出を行っている保険医療機関であること。

エ「Ａ２３１－４」に掲げる摂食障害入院医療管理加算に係る届出を行っている保険医療機関であること。

オ「Ａ２４６－２」に掲げる精神科入退院支援加算に係る届出を行っている保険医療機関であること。

カ「Ａ３１１－４」に掲げる児童・思春期精神科入院医療管理料に係る届出を行っている
保険医療機関であること。

キ「Ｉ００３－２」に掲げる認知療法・認知行動療法に係る届出を行っている保険医療機関であること。

ク「Ｉ００６－２」に掲げる依存症集団療法１、２又は３に係る届出を行っている保険医- 179 -

療機関であること。
ケ「Ｉ０１６」に掲げる精神科在宅患者支援管理料に係る届出を行っている保険医療機関であること。

５

情報通信機器を用いた通院精神療法の施設基準(１)

情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

(２)

厚生労働省令和４年度障害者総合福祉推進事業「情報通信機器を用いた精神療法を安全
・適切に実施するための指針の策定に関する検討」において作成された、「情報通信機器を用いた精神療法に係る指針」（以下「オンライン精神療法指針」という。）に沿って診療を行う体制を有する保険医療機関であること。

(３)

オンライン精神療法指針において「オンライン精神療法を実施する医師や医療機関については、精神障害にも対応した地域包括ケアシステムに資するよう、地域における精神科医
療の提供体制への貢献が求められる」とされていることから、以下のア及びイを満たすこと。
ア

地域の精神科救急医療体制の確保に協力している保険医療機関であること。具体的には、（イ）から（ハ）までのいずれかを満たしていること。
(イ)

精神科救急医療確保事業において常時対応型施設として指定を受けている医療機
関又は身体合併症救急医療確保事業において指定を受けている医療機関であること。

(ロ)

精神科救急医療確保事業において病院群輪番型施設として指定を受けている医療機関であって、①又は②のいずれかに該当すること。
①

時間外、休日又は深夜における入院件数が年４件以上であること。そのうち１件
以上は、精神科救急情報センター、精神医療相談窓口、救急医療情報センター、他の医療機関、都道府県（政令市の地域を含むものとする。以下アにおいて同じ。）、
市町村、保健所、警察又は消防（救急車）からの依頼であること。

②

時間外、休日又は深夜における外来対応件数が年 10 件以上であること。なお、
精神科救急情報センター、精神医療相談窓口、救急医療情報センター、他の医療機
関、都道府県、市町村、保健所、警察又は消防（救急車）等からの依頼の場合は、日中の対応であっても件数に含む。

(ハ)

次の①及び③又は②及び③を満たしていること。
①

精神科救急医療確保事業において外来対応施設として指定を受けている医療機関であること。

②

時間外対応加算１の届出を行っていること。

③

精神科救急情報センター、都道府県、市町村、保健所、警察、消防（救急車）、
救命救急センター、一般医療機関等からの患者に関する問合せ等に対し、原則として当該保険医療機関において、常時対応できる体制がとられていること。また、やむを得ない事由により、電話等による問合せに応じることができなかった場合であっても、速やかにコールバックすることができる体制がとられていること。

イ

当該保険医療機関において情報通信機器を用いた精神療法を実施する精神保健指定医が、精神科救急医療体制の確保への協力を行っていること。具体的には、（イ）又は（ロ）のいずれかの実績があること。
(イ)

時間外、休日又は深夜における外来対応施設（自治体等の夜間・休日急患センタ
ー等を含む。）での外来診療又は救急医療機関への診療協力（外来、当直又は対診）- 180 -

を年６回以上行うこと（いずれも精神科医療を必要とする患者の診療を行うこと。）。
(ロ)４

精神保健福祉法上の精神保健指定医として業務等を年１回以上行っていること。

届出に関する事項(１)

通院・在宅精神療法の児童思春期精神科専門管理加算に関する施設基準に係る届出は、
別添２の様式４及び様式 44 の５を用いること。

(２)

通院・在宅精神療法の療養生活継続支援加算に関する施設基準に係る届出は、別添２の様式 44 の５の２を用いること。

(３)

通院・在宅精神療法の児童思春期支援指導加算に関する施設基準に係る届出は、別添２の様式 44 の５の２を用いること。

(４)

通院・在宅精神療法の早期診療体制充実加算に関する施設基準に係る届出は、別添２の様式 44 の５の３を用いること。また、毎年８月において、精神科救急医療体制の確保への協力に係る実績等について、別添２の様式 44 の５の３により届け出ること。

(５)

情報通信機器を用いた精神療法に関する施設基準に係る届出は、別添２の様式 44 の５の３を用いること。また、毎年８月において、精神科救急医療体制の確保への協力に係る実績等について、別添２の様式 44 の５の４により届け出ること。

第 47 の８１

救急患者精神科継続支援料

救急患者精神科継続支援料に関する施設基準(１)「Ａ２３０－４」精神科リエゾンチーム加算の届出を行っていること。

(２)

自殺企図等により入院となった患者に対する生活上の課題等について指導等を行うための適切な研修を修了した専任の常勤医師が１名以上配置されていること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師（自殺企図等により入院となった患者に対する生活上の課題等について指導等を行うための適切な研修を修了した医師に限る。）を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

(３)

自殺企図等により入院となった患者に対する生活上の課題等について指導等を行うための適切な研修を修了した専任の常勤精神保健福祉士及び専任の常勤看護師、専任の常勤作業療法士、専任の常勤公認心理師又は専任の常勤社会福祉士が、１名以上配置されていること。

(４)(２)及び(３)における適切な研修とは、次のものをいうこと。
ア

国又は医療関係団体等が主催する研修であること（16 時間以上の研修期間であるものに限る。）。

イ

講義及び演習により次の内容を含むものであること。
(イ)

自殺死亡者及び自殺企図後の患者についての基本的事項(ロ)

救急搬送された自殺企図後の患者のケースマネジメントの概要(ハ)

自殺企図のリスク因子と防御因子について(ニ)

自殺企図後の患者とのコミュニケーション技法について(ホ)

初回ケースマネジメント面接について(ヘ)

定期ケースマネジメントについて(ト)

ケースマネジメントの終了について- 181 -

ウ(チ)

インシデント対応について(リ)

ポストベンションについて(ヌ)

チーム医療とセルフケアについて

研修にはグループワークや、救急搬送された自殺企図後の患者のケースマネジメントを豊富に経験している者による実技指導やロールプレイ等を含むこと。

２

届出に関する事項
救急患者精神科継続支援料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 44 の６を用いること。

第 48
１

認知療法・認知行動療法
認知療法・認知行動療法１に関する施設基準
当該保険医療機関内に、専任の認知療法・認知行動療法に習熟した医師が１名以上勤務して

いること。
２

認知療法・認知行動療法２に関する施設基準(１)

１を満たしていること。

(２)

当該保険医療機関内に、以下の全てを満たす専任の看護師が１名以上勤務していること。

ア

認知療法・認知行動療法１の届出医療機関における外来に２年以上勤務し、治療に係る面接に 120 回以上同席した経験があること。

イ

うつ病等の気分障害の患者に対して、当該看護師が認知療法・認知行動療法の手法を取り入れた面接を過去に 10 症例 120 回以上実施し、その内容のうち５症例 60 回以上のものについて、患者の同意を得て、面接を録画、録音等の方法により記録して、１の専任の医師又はウの研修の講師が確認し、必要な指導を受けていること。

ウ

認知療法・認知行動療法について下記の要件を全て満たす研修を修了していること。
(イ)

国、関係学会、医療関係団体等が主催し修了証が交付されるものであること。

(ロ)

厚生労働科学研究班作成の「うつ病の認知療法・認知行動療法治療者用マニュアル」（平成 21 年度厚生労働省こころの健康科学研究事業「精神療法の実施方法と有効性に関する研究」）に準拠したプログラムによる２日以上のものであること。

(ハ)

講師に、厚生労働省による「認知行動療法研修事業」においてスーパーバイザーを経験した者が含まれていること。

３

届出に関する事項
認知療法・認知行動療法の施設基準に係る届出は、別添２の様式 44 の３を用いること。

第 48 の１の２
１依存症集団療法

依存症集団療法（薬物依存の場合）に関する施設基準(１)

当該保険医療機関に、専任の精神科医及び専任の看護師又は専任の作業療法士がそれぞれ１名以上勤務していること（いずれも薬物依存症に対する集団療法に係る適切な研修を修了した者に限る。）。

(２)(１)における適切な研修とは以下のものをいうこと。
ア

国又は医療関係団体等が主催する研修であること（14 時間以上の研修期間であるものに限る。）。

イ

研修内容に以下の内容を含むこと。
- 182 -

ウ

(イ)

依存症の疫学、依存性薬物の薬理学的特徴と乱用の動向(ロ)

依存症患者の精神医学的特性(ハ)

薬物の使用に対する司法上の対応(ニ)

依存症に関連する社会資源(ホ)

依存症に対する集団療法の概要と適応(ヘ)

集団療法参加患者に対する外来対応上の留意点

研修にはデモセッションの見学や、実際のプログラム実施法に関するグループワーク等を含むこと。

２

依存症集団療法（ギャンブル依存症の場合）に関する施設基準(１)「依存症専門医療機関及び依存症治療拠点機関の整備について」（平成 29 年６月 13 日
障発 0613 第４号）における依存症専門医療機関であること。

(２)

当該保険医療機関に、専任の精神科医及び専任の看護師又は専任の作業療法士がそれぞれ１名以上勤務していること（ギャンブル依存症に対する集団療法に係る適切な研修を修了した者に限る。）。

(３)(２)における適切な研修とは以下のものをいうこと。
ア

国又は医療関係団体等が主催する研修であること（８時間以上の研修時間であるものに
限る。）。

イ

ウ

研修内容に以下の内容を含むこと。
(イ)

ギャンブル依存症の疫学、ギャンブル依存症の特徴(ロ)ギャンブル依存症患者の精神医学的特性(ハ)ギャンブル依存症に関連する社会資源(ニ)

ギャンブル依存症に対する集団療法の概要と適応(ホ)

集団療法参加患者に対する外来対応上の留意点

研修にはデモセッションの見学や、実際のプログラム実施法に関するグループワーク等を含むこと。

３依存症集団療法（アルコール依存症の場合）に関する施設基準(１)

当該保険医療機関に、専任の精神科医及び専任の看護師又は専任の作業療法士がそれぞれ１名以上勤務していること（いずれもアルコール依存症に対する集団療法に係る適切な研修を修了した者に限る。）。

(２)ア(１)における適切な研修とは以下のものをいうこと。
国又は医療関係団体が主催する研修であること（８時間以上の研修時間であるものに限る。）。

イ

医師の研修については、研修内容に以下の内容を含むこと。
(イ)

アルコール精神医学(ロ)

アルコールの公衆衛生学(ハ)アルコール依存症と家族(ニ)

再飲酒予防プログラム(ホ)アルコール関連問題の予防(ヘ)アルコール内科学及び生化学(ト)

グループワーク- 183 -ウエオ

看護師の研修については、研修内容に以下の内容を含むこと。
(イ)

アルコール依存症の概念と治療(ロ)

アルコール依存症者の心理(ハ)アルコール依存症の看護・事例検討(ニ)アルコール依存症と家族(ホ)アルコールの内科学(ヘ)

グループワーク

作業療法士の研修については、研修内容に以下の内容を含むこと。
(イ)

アルコール依存症の概念と治療(ロ)

アルコール依存症のインテーク面接(ハ)アルコール依存症と家族(ニ)アルコールの内科学(ホ)アルコール依存症のケースワーク・事例検討(ヘ)

グループワーク

研修にはデモセッションの見学や、実際のプログラム実施法に関するグループワーク等を含むこと。

４

届出に関する事項
依存症集団療法の施設基準に係る届出は、別添２の様式 44 の７を用いること。

第 48 の２
１

精神科作業療法

精神科作業療法に関する施設基準(１)

作業療法士は、専従者として最低１人が必要であること。ただし、精神科作業療法を実施しない時間帯において、精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケ
ア、精神科デイ・ナイト・ケア及び重度認知症患者デイ・ケア（以下この項において「精神科ショート・ケア等」という）に従事することは差し支えない。また、精神科作業療法と精神科ショート・ケア等の実施日・時間が異なる場合にあっては、精神科ショート・ケ
ア等の専従者として届け出ることは可能である。

(２)

患者数は、作業療法士１人に対しては、１日 50 人を標準とすること。

(３)

作業療法を行うためにふさわしい専用の施設を有しており、当該専用の施設の広さは、
作業療法士１人に対して 50 平方メートル（内法による測定による。）を基準とすること。
なお、当該専用の施設は、精神科作業療法を実施している時間帯において「専用」ということであり、当該療法を実施する時間帯以外の時間帯において、他の用途に使用することは差し支えない。

(４)

平成 26 年３月 31 日において、現に精神科作業療法の届出を行っている保険医療機関については、当該専用の施設の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、(３)の内法の規定を満たしているものとする。

(５)

当該療法を行うために必要な専用の器械・器具を対象患者の状態と当該療法の目的に応じて具備すること。
代表的な諸活動：創作活動（手工芸、絵画、音楽等）、日常生活活動（調理等）、通信・
コミュニケーション・表現活動（パーソナルコンピュータ等によるものなど）、各種余暇- 184 -

・身体活動（ゲーム、スポーツ、園芸、小児を対象とする場合は各種玩具等）、職業関連活動等(６)

精神科病院又は精神病棟を有する一般病院にあって、入院基本料（特別入院基本料を除く。）、精神科急性期治療病棟入院料、精神療養病棟入院料又は精神科地域包括ケア病棟
入院料を算定する入院医療を行っていること。ただし、当分の間、精神病棟入院基本料の特別入院基本料を算定している場合も算定できることとする。

２

届出に関する事項(１)

精神科作業療法の施設基準に係る届出は、別添２の様式 45 を用いること。

(２)

当該治療に従事する作業療法士の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）及び勤務時間を別添２の様式４を用いて提出すること。

(３)

第 49
１

当該治療が行われる専用の施設の配置図及び平面図を添付すること。

精神科ショート・ケア「大規模なもの」
精神科ショート・ケア「大規模なもの」に関する施設基準(１)

精神科ショート・ケアであって大規模なものを実施するに当たっては、その従事者及び１日当たり患者数の限度が次のいずれかであること。ただし、専従者については、精神科
ショート・ケアを実施しない時間帯において、精神科作業療法、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア、精神科デイ・ナイト・ケア及び重度認知症患者デイ・ケア（以下この項において「精神科作業療法等」という）に従事することは差し支えない。また、精神科ショート・ケアと精神科作業療法等の実施日・時間が異なる場合にあっては、精神科作業療法等の専従者として届け出ることは可能である。
ア

精神科の医師及び専従する３人の従事者（作業療法士又は精神科ショート・ケア若し
くは精神科デイ・ケアの経験を有する看護師のいずれか１人、看護師１人、公認心理師、精神保健福祉士のいずれか１人を含む。）の４人で構成される場合にあっては、患者数は、
当該従事者４人に対して１回 50 人を限度とすること。

イ

アに規定する４人で構成される従事者に、更に、精神科医師１人及びアに規定する精神科医師以外の従事者１人を加えて、６人で従事者を構成する場合にあっては、患者数は、
当該従事者６人に対して１回 70 人を限度とすること。

(２)

精神科ショート・ケアを行うにふさわしい専用の施設（内法による測定で広さ 60 平方メ
ートル以上とし、かつ、患者１人当たりの面積は、内法による測定で 4.0 平方メートルを標準とする。）又は同等の面積を有する精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア若しくは
精神科デイ・ナイト・ケアと兼用の施設を有すること。

(３)

平成 26 年３月 31 日において、現に精神科ショート・ケアの届出を行っている保険医療機関については、当該専用の施設の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、(２)の内法の規定を満たしているものとする。

(４)(１)で規定する従事者が共同して、別添２の様式 46 の２又はこれに準じる様式により疾患等に応じた診療計画が作成されていること。

２

届出に関する事項(１)

精神科ショート・ケア「大規模なもの」の施設基準に係る届出については、別添２の様式 46 を用いること。
- 185 -

(２)当該ケアの従事者の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）及び勤務時間を別添２の様式４を用いて提出すること。なお、精神科ショート・ケア、
精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケアの経験を有する看護師については、その旨を備考欄に記載すること。

(３)

第 50
１

当該治療が行われる専用の施設の平面図を添付すること。

精神科ショート・ケア「小規模なもの」
精神科ショート・ケア「小規模なもの」に関する施設基準(１)

精神科医師及び専従する１人の従事者（看護師、作業療法士、精神保健福祉士又は公認心理師のいずれか１人）の２人で構成される場合には、患者数は、当該従事者２人に対しては１回 20 人を限度とすること。なお、看護師は精神科ショート・ケア又は精神科デイ・ケアの経験を有していることが望ましい。ただし、専従者については、精神科ショート・ケアを実施しない時間帯において、精神科作業療法、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア、精神科デイ・ナイト・ケア及び重度認知症患者デイ・ケア（以下この項において「精神科作業療法等」という）に従事することは差し支えない。また、精神科ショート・
ケアと精神科作業療法等の実施日・時間が異なる場合にあっては、精神科作業療法等の専従者として届け出ることは可能である。

(２)

精神科ショート・ケアを行うにふさわしい専用の施設（内法による測定で広さ 30 平方メ
ートル以上とし、患者１人当たりの面積は、内法による測定で 3.3 平方メートルを標準とする。）又は同等の面積を有する精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア若しくは精神科
デイ・ナイト・ケアと兼用の施設を有すること。

(３)

平成 26 年３月 31 日において、現に精神科ショート・ケアの届出を行っている保険医療機関については、当該専用の施設の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、(２)の内法の規定を満たしているものとする。

２

届出に関する事項(１)

精神科ショート・ケア「小規模なもの」の施設基準に係る届出については、別添２の様式 46 を用いること。

(２)

当該ケアの従事者の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）及び勤務時間を別添２の様式４を用いて提出すること。なお、精神科ショート・ケア、
精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケアの経験を有する看護師については、その旨を備考欄に記載すること。

(３)

第 51
１

当該治療が行われる専用の施設の平面図を添付すること。

精神科デイ・ケア「大規模なもの」
精神科デイ・ケア「大規模なもの」に関する施設基準(１)

精神科デイ・ケアであって大規模なものを実施するに当たっては、その従事者及び１日当たり患者数の限度が次のいずれかであること。ただし、専従者については、精神科デイ・ケアを実施しない時間帯において、精神科作業療法、精神科ショート・ケア、精神科ナ
イト・ケア、精神科デイ・ナイト・ケア及び重度認知症患者デイ・ケア（以下この項において「精神科作業療法等」という）に従事することは差し支えない。また、精神科デイ・- 186 -

ケアと精神科作業療法等の実施日・時間が異なる場合にあっては、精神科作業療法等の専従者として届け出ることは可能である。
ア

精神科医師及び専従する３人の従事者（作業療法士又は精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケアの経験を有する看護師のいずれか１人、看護師１人、公認心理師、精神保健福祉士の１人）の４人で構成される場合にあっては、患者数は、当該従事者４人に対して
１日 50 人を限度とすること。

イ

アに規定する４人で構成される従事者に、更に、精神科医師１人及びアに規定する精神科医師以外の従事者１人を加えて、６人で従事者を構成する場合にあっては、患者数は、
当該従事者６人に対して１日 70 人を限度とすること。

(２)

精神科デイ・ケアを行うにふさわしい専用の施設又は精神科ショート・ケア、精神科ナ
イト・ケア若しくは精神科デイ・ナイト・ケアと兼用の施設を有しており、当該専用の施設の広さは、内法による測定で 60 平方メートル以上とし、かつ、患者１人当たりの面積は内法による測定で 4.0 平方メートルを標準とすること。

(３)

平成 26 年３月 31 日において、現に精神科デイ・ケアの届出を行っている保険医療機関
については、当該専用の施設の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、(２)の内法の規定を満たしているものとする。

(４)(１)で規定する従事者が共同して、別添２の様式 46 の２又はこれに準じる様式により疾患等に応じた診療計画が作成されていること。

(５)

精神科デイ・ケアと精神科ナイト・ケアを同一施設で実施する保険医療機関にあっては、両者を同一時間帯に混在して実施してはならないこと。
２

届出に関する事項(１)

精神科デイ・ケア「大規模なもの」の施設基準に係る届出については、別添２の様式 46を用いること。

(２)

当該ケアの従事者の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）及び勤務時間を別添２の様式４を用いて提出すること。なお、精神科ショート・ケア、
精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケアの経験を有する看護師については、その旨を備考欄に記載すること。

(３)

第 52
１

当該治療が行われる専用の施設の配置図及び平面図を添付すること。

精神科デイ・ケア「小規模なもの」
精神科デイ・ケア「小規模なもの」に関する施設基準(１)

精神科医師及び専従する２人の従事者（作業療法士、精神保健福祉士又は公認心理師等のいずれか１人、看護師１人）の３人で構成される場合には、患者数は、当該従事者３人に対しては１日 30 人を限度とすること。なお、看護師は精神科ショート・ケア又は精神科デイ・ケアの経験を有していることが望ましい。ただし、専従者については、精神科デイ・ケアを実施しない時間帯において、精神科作業療法、精神科ショート・ケア、精神科ナ
イト・ケア、精神科デイ・ナイト・ケア及び重度認知症患者デイ・ケア（以下この項において「精神科作業療法等」という）に従事することは差し支えない。また、精神科デイ・
ケアと精神科作業療法等の実施日・時間が異なる場合にあっては、精神科作業療法等の専従者として届け出ることは可能である。
- 187 -

(２)精神科デイ・ケアを行うにふさわしい専用の施設又は精神科ショート・ケア、精神科ナ
イト・ケア若しくは精神科デイ・ナイト・ケアと兼用の施設を有しており、当該専用の施設の広さは、内法による測定で 40 平方メートル以上とし、かつ、患者１人当たりの面積は、内法による測定で 3.3 平方メートルを標準とするものであること。

(３)

平成 26 年３月 31 日において、現に精神科デイ・ケアの届出を行っている保険医療機関
については、当該専用の施設の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、(２)の内法の規定を満たしているものとする。

(４)

精神科デイ・ケアと精神科ナイト・ケアを同一施設で実施する保険医療機関にあっては、両者を同一時間帯に混在して実施してはならないこと。
２

届出に関する事項(１)

精神科デイ・ケア「小規模なもの」の施設基準に係る届出については、別添２の様式 46を用いること。

(２)

当該ケアの従事者の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）及び勤務時間を別添２の様式４を用いて提出すること。なお、精神科ショート・ケア、
精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケアの経験を有する看護師については、その旨を備考欄に記載すること。

(３)

第 53
１

当該治療が行われる専用の施設の配置図及び平面図を添付すること。

精神科ナイト・ケア
精神科ナイト・ケアに関する施設基準(１)

精神科医師及び専従する２人の従事者（作業療法士又は精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア若しくは精神科ナイト・ケアの経験を有する看護師のいずれか１人、看護師又は精神保健福祉士若しくは公認心理師等のいずれか１人）の３人で構成される場合には、患者数は、当該従事者３人に対しては、１日 20 人を限度とすること。ただし、専従者については、精神科ナイト・ケアを実施しない時間帯において、精神科作業療法、精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科デイ・ナイト・ケア及び重度認知症患者デイ・ケア（以下この項において「精神科作業療法等」という）に従事することは差し支えない。
また、精神科ナイト・ケアと精神科作業療法等の実施日・時間が異なる場合にあっては、
精神科作業療法等の専従者として届け出ることは可能である。

(２)

精神科ナイト・ケアを行うにふさわしい専用の施設又は精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア若しくは精神科デイ・ナイト・ケアと兼用の施設を有しており、当該専用の施設の広さは、内法による測定で 40 平方メートル以上とし、かつ、患者１人当たりの面積は、内法による測定で 3.3 平方メートルを標準とすること。

(３)

平成 26 年３月 31 日において、現に精神科ナイト・ケアの届出を行っている保険医療機関については、当該専用の施設の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、(２)の内法の規定を満たしているものとする。

(４)

精神科デイ・ケアと精神科ナイト・ケアを同一施設で実施する保険医療機関にあっては、両者を同一時間帯に混在して実施してはならないこと。
２

届出に関する事項(１)

精神科ナイト・ケアの施設基準に係る届出については、別添２の様式 46 を用いること。
- 188 -

(２)当該ケアの従事者の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）及び勤務時間を別添２の様式４を用いて提出すること。なお、精神科ショート・ケア、
精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケアの経験を有する看護師については、その旨を備考欄に記載すること。

(３)

第 54
１

当該治療が行われる専用の施設の配置図及び平面図を添付すること。

精神科デイ・ナイト・ケア
精神科デイ・ナイト・ケアに関する施設基準(１)

精神科デイ・ナイト・ケアを実施するに当たっては、その従事者及び１日当たり患者数の限度が次のいずれかであること。ただし、専従者については、精神科デイ・ナイト・ケ
アを実施しない時間帯において、精神科作業療法、精神科ショート・ケア、精神科デイ・
ケア、精神科ナイト・ケア及び重度認知症患者デイ・ケア（以下この項において「精神科作業療法等」という）に従事することは差し支えない。また、精神科デイ・ナイト・ケアと精神科作業療法等の実施日・時間が異なる場合にあっては、精神科作業療法等の専従者として届け出ることは可能である。
ア

精神科医師及び専従する２人の従事者（作業療法士又は精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア若しくは精神科デイ・ナイト・ケアの経験を有する看護師のいずれか１人及び看護師、精神保健福祉士、公認心理師又は栄養士のいずれか１人）の３人で構成する場合にあっては、患者数が当該従事者３人に対して１日 30 人を限度と
すること。

イ

精神科医師及び専従する３人の従事者（作業療法士又は精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア若しくは精神科デイ・ナイト・ケアの経験を有する看護師のいずれか１人、看護師又は准看護師のいずれか１人及び精神保健福祉士、公認心理師又は栄養士のいずれか１人）の４人で構成する場合にあっては、患者数が当該従事者４人に対して１日 50 人を限度とすること。

ウ

イに規定する４人に、イに規定する精神科医師以外の従事者２人を加えて、６人で従事者を構成する場合にあっては、患者数が当該従事者６人に対して１日 70 人を限度とすること。ただし、イにおいていずれか１人と規定されている従事者の区分ごとに同一区分の従事者が２人を超えないこと。なお、看護師又は准看護師の代わりに、１名に限り、看護補助者をもって充てることができる。

(２)

精神科デイ・ナイト・ケアを行うにふさわしい専用の施設又は精神科ショート・ケア、
精神科デイ・ケア若しくは精神科デイ・ナイト・ケアと兼用の施設を有しているものであり、当該施設の広さは、内法による測定で 40 平方メートル以上とし、かつ、患者１人当たりの面積は、内法による測定で 3.3 平方メートルを標準とすること。なお、当該施設には調理設備を有することが望ましい。

(３)

平成 26 年３月 31 日において、現に精神科デイ・ケアの届出を行っている保険医療機関
については、当該専用の施設の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、(２)の内法の規定を満たしているものとする。

２

届出に関する事項(１)

精神科デイ・ナイト・ケアの施設基準に係る届出については、別添２の様式 46 を用いる
- 189 -

こと。
(２)

当該ケアの従事者の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）及び勤務時間を別添２の様式４を用いて提出すること。なお、精神科ショート・ケア、
精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケアの経験を有する看護師については、その旨を備考欄に記載すること。

(３)

当該治療が行われる専用の施設の配置図及び平面図を添付すること。

第 54 の１の２
１

精神科訪問看護・指導料

訪問看護医療ＤＸ情報活用加算に関する施設基準(１)

電子情報処理組織を使用した診療報酬請求を行っていること。

(２)

オンライン資格確認を行う体制を有していること。なお、オンライン資格確認の導入に際しては、医療機関等向け総合ポータルサイトにおいて、運用開始日の登録を行うこと。

(３)

居宅同意取得型のオンライン資格確認等システムの活用により、看護師等が患者の診療情報等を取得及び活用できる体制を有していること。

(４)

医療ＤＸ推進の体制に関する事項及び質の高い訪問看護を実施するための十分な情報を取得・活用して訪問看護を行うことについて、当該保険医療機関の見やすい場所に掲示していること。具体的には、次に掲げる事項を掲示していること。
ア

看護師等が居宅同意取得型のオンライン資格確認等システムにより取得した診療情報等を活用して訪問看護・指導を実施している保険医療機関であること。

イ

マイナ保険証の利用を促進する等、医療ＤＸを通じて質の高い医療を提供できるよう取り組んでいる保険医療機関であること。

(５)（４）の掲示事項について、原則として、ウェブサイトに掲載していること。自ら管理するホームページ等を有しない場合については、この限りではないこと。

２

届出に関する事項(１)

訪問看護医療ＤＸ情報活用加算の施設基準に係る届出は別添２の様式 20 の３の４を用
いること。

(２)

令和７年９月 30 日までの間に限り、１の(４)のイの事項について、掲示を行っているものとみなす。

(３)

１の(５)については、令和７年５月 31 日までの間に限り、当該基準を満たしているものとみなす。

第 54 の２
１

抗精神病特定薬剤治療指導管理料

治療抵抗性統合失調症治療指導管理料に関する施設基準(１)

当該保険医療機関において、統合失調症の治療、診断を行うにつき十分な経験を有する
常勤医師と常勤薬剤師がそれぞれ１名以上配置されていること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師（統合失調症の治療、診断を行うにつき十分な経験を有する医師に限る。）を２名以上組
み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

(２)

副作用に対応できる体制が整備されていること。
- 190 -

２

届出に関する事項
治療抵抗性統合失調症治療指導管理料の施設基準に係る届出は別添２の様式 46 の３を用いる
こと。

第 55
１

重度認知症患者デイ・ケア料
重度認知症患者デイ・ケア料に関する施設基準(１)

重度認知症患者デイ・ケアを実施するに当たっては、その従事者及び１日当たりの患者数の限度が次のいずれかであること。ただし、専従者については、重度認知症患者デイ・ケアを実施しない時間帯において、精神科作業療法、精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア及び精神科デイ・ナイト・ケア（以下この項において「精神科作業療法等」という）に従事することは差し支えない。また、重度認知症患者デイ・ケ
ア料と精神科作業療法等の実施日・時間が異なる場合にあっては、精神科作業療法等の専従者として届け出ることは可能である。
ア

精神科医師及び専従する３人の従事者（作業療法士１人、看護師１人及び精神科病棟に勤務した経験を有する看護師、精神保健福祉士又は公認心理師のいずれか１人）の４人で構成する場合にあっては、患者数が当該従事者４人に対して１日 25 人を限度とする。

イ

アに規定する４人で構成される従事者に加えて、精神科医師１人及び専従する３人の従事者（作業療法士１人、看護師１人及び精神科病棟に勤務した経験を有する看護師、精神保健福祉士又は公認心理師のいずれか１人）の８人で構成する場合にあっては、患者数が当該従事者８人に対し１日 50 人を限度とする。

ウ

夜間ケアを実施するに当たっては、アに規定する４人に、アに規定する精神科医師以外の専従の従事者１人を加えて、５人で従事者を構成する場合にあっては、患者数が当該従事者５人に対し１日 25 人を限度とする。

エ

夜間ケアを実施するに当たっては、イに規定する８人に、イに規定する精神科医師以外の専従の従事者２人を加えて、10 人で従事者を構成する場合にあっては、患者数が当該従事者 10 人に対し１日 50 人を限度とする。

(２)

重度認知症患者デイ・ケアを行うにふさわしい専用の施設を有しているものであり、当該専用施設の広さは、内法による測定で 60 平方メートル以上とし、かつ、患者１人当たりの面積は、内法による測定で 4.0 平方メートルを基準とすること。

(３)

平成 26 年３月 31 日において、現に重度認知症患者デイ・ケア料の届出を行っている保険医療機関については、当該専用の施設の増築又は全面的な改築を行うまでの間は、(２)の内法の規定を満たしているものとする。

(４)

重度認知症患者デイ・ケアを行うために必要な専用の器械・器具を具備しているもので
あること。

２

届出に関する事項(１)

重度認知症患者デイ・ケア料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 47 を用いること。

(２)

重度認知症患者デイ・ケア料の施設基準に係る届出の受理は、医療法第 70 条に規定する精神科を診療科名として標榜している保険医療機関を単位として行うものであること。

(３)

当該治療が行われる専用の施設の配置図及び平面図を添付すること。

- 191 -

第 55 の２
１

精神科在宅患者支援管理料

精神科在宅患者支援管理料に関する施設基準(１)

当該保険医療機関において、以下の要件を満たしていること。

ア

在宅医療を担当する精神科の常勤医師を配置していること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている精神科の非常勤医師（在宅医療を担当する医師に限る。）を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

イ

常勤精神保健福祉士を配置していること。

ウ

作業療法士を配置していること。

(２)

当該保険医療機関において精神科訪問看護・指導を担当する常勤の保健師若しくは看護師を配置していること又は精神科訪問看護基本療養費を算定する訪問看護ステーションとして届出を行っている訪問看護ステーションと連携していること。

(３)

精神科在宅患者支援管理料を算定する医療機関においては、以下のいずれにも該当し、緊急の連絡体制を確保すると共に、24 時間の往診又は 24 時間の精神科訪問看護若しくは 2
4 時間の精神科訪問看護・指導を行うことができる体制を確保していること。

ア

当該保険医療機関において 24 時間連絡を受ける担当者をあらかじめ指定するとともに、当該担当者及び当該担当者と直接連絡が取れる連絡先電話番号等、緊急時の注意事項等について、事前に患者又はその家族等に対して説明の上、文書により提供していること。な
お、曜日、時間帯ごとに担当者が異なる場合には、それぞれ曜日、時間帯ごとの担当者及び当該担当者と直接連絡が取れる連絡先電話番号等を明示すること。

イ

当該保険医療機関において、患者又はその家族等から電話等により意見を求められた場合に常時対応でき、かつ、必要に応じて往診又は精神科訪問看護若しくは精神科訪問看護・指導を行うことができる体制を有すること。なお、当該保険医療機関が 24 時間往診の体制を有さない場合には、連携する訪問看護ステーション等による 24 時間の精神科訪問看護又は当該保険医療機関による 24 時間の精神科訪問看護・指導を行うことができる体制を確保すること。

ウ

往診又は精神科訪問看護・指導を行う者は、当該保険医療機関の当直体制を担う者とは別の者であること。なお、往診を担当する医師については、緊急時の連絡体制及び 24時間往診できる体制を確保していれば、必ずしも当該保険医療機関内に待機していなくても良いものとする。

エ標榜時間外において、当該保険医療機関を継続的に受診している患者に関する電話等の問合せに応じる体制を整備するとともに、必要に応じてあらかじめ連携している保険医
療機関に紹介できる体制を有していること。具体的には、(イ)又は(ロ)のいずれかの要件を満たしていること。
(イ)「Ａ００１」再診料の注 10 に規定する時間外対応加算１の届出を行っていること。

(ロ)

精神科救急情報センター、都道府県、市町村、保健所、警察、消防（救急車）、
救命救急センター、一般医療機関等からの患者に関する問合せ等に対し、原則として当該保険医療機関において、常時対応できる体制がとられていること。また、やむを得ない事由により電話等による問い合わせに応じることができなかった場合であって- 192 -

も、速やかにコールバックすることができる体制がとられていること。
２

精神科在宅患者支援管理料「３」に関する施設基準
精神科在宅患者支援管理料「１」又は「２」の届出を行っていること。

３

届出に関する事項(１)

精神科在宅患者支援管理料「１」及び「２」の施設基準に係る届出は別添２の様式 47 の２を用いること。

(２)

第 55 の３
１

精神科在宅患者支援管理料「３」の施設基準に係る届出は別添２の２を用いること。

精神科オンライン在宅管理料

精神科オンライン在宅管理料に関する施設基準
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

２

届出に関する事項
情報通信機器を用いた診療の届出を行っていればよく、精神科オンライン在宅管理料として
特に地方厚生(支)局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 56
１

医療保護入院等診療料
医療保護入院等診療料に関する施設基準(１)

常勤の精神保健指定医が１名以上配置されていること。ただし、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている精神保健指定医である非常勤医師を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

(２)

行動制限最小化に係る委員会において次の活動を行っていること。
ア

行動制限についての基本的考え方や、やむを得ず行動制限する場合の手順等を盛り込
んだ基本指針の整備。

イ

措置入院、緊急措置入院、医療保護入院及び応急入院に係る患者の病状、院内における行動制限患者の状況に係るレポートをもとに、月１回程度の病状改善、行動制限の状況の適切性及び行動制限最小化のための検討会議。

ウ

当該保険医療機関における精神科診療に携わる職員全てを対象とした、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、隔離拘束の早期解除及び危機予防のための介入技術等に関する研修会の年２回程度の実施。

２

届出に関する事項
医療保護入院等診療料の施設基準に係る届出は別添２の様式 48 を用いること。

第 56 の２

医科点数表第２章第９部処置の通則の５並びに歯科点数表第２章第８部処置の通則の６に掲げる処置の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１の施設基準
１

処置の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１を算定する診療科を届け出ていること。

２

次のいずれかを満たしていること。
(１)「救急医療対策事業実施要綱」（昭和 52 年７月６日医発第 692 号）に規定する第三次救急医療機関、小児救急医療拠点病院又は「疾病・事業及び在宅医療に係る医療提供体制につ- 193 -

いて」（平成 29 年３月 31 日医政地発 0331 第３号）の別紙「疾病・事業及び在宅医療に係る医療体制の構築に係る指針」に規定する「周産期医療の体制構築に係る指針」による総合
周産期母子医療センターを設置している保険医療機関であること。
(２)「災害時における医療体制の充実強化について」（平成 24 年３月 31 日医政地発 0331 第３号）に規定する災害拠点病院、「へき地保健医療対策事業について」（平成 13 年５月 16
日医政発第 529 号）に規定するへき地医療拠点病院又は地域医療支援病院の指定を受けて
いること。

(３)

基本診療料の施設基準等別表第六の二に規定する地域に所在する保険医療機関であるこ
と。

３

(４)

年間の緊急入院患者数が 200 名以上の実績を有する病院であること。

(５)

全身麻酔による手術の件数が年間 800 件以上の実績を有する病院であること。

緊急入院患者数とは、救急搬送（特別の関係にある保険医療機関に入院する患者を除く。）
により緊急入院した患者数及び当該保険医療機関を受診した次に掲げる状態の患者であって、医師が診察等の結果、緊急に入院が必要と認めた重症患者のうち、緊急入院した患者数の合計をいう。なお、「周産期医療対策整備事業の実施について」（平成 21 年３月 30 日医政発第0330011 号厚生労働省医政局長通知）に規定される周産期医療を担う医療機関において救急搬送となった保険診療の対象となる妊産婦については、母体数と胎児数を別に数える。
(１)

吐血、喀血又は重篤な脱水で全身状態不良の状態(２)

意識障害又は昏睡(３)

呼吸不全又は心不全で重篤な状態(４)

急性薬物中毒

(５)

ショック

(６)

重篤な代謝異常（肝不全、腎不全、重症糖尿病等）(７)

広範囲熱傷、顔面熱傷又は気道熱傷(８)

外傷、破傷風等で重篤な状態(９)

緊急手術、緊急カテーテル治療・検査又は t-PA 療法を必要とする状態(10)

消化器疾患で緊急処置を必要とする重篤な状態(11)

蘇生術を必要とする重篤な状態(12)(１)から(11)までに準ずるような状態又はその他の重症な状態であって、医師が診察等の結果、緊急に入院が必要であると認めた重症患者

４

医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制として、次の体制を整備していること。なお、
総合入院体制加算や急性期看護補助体制加算等を届け出ている保険医療機関において、医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制又は看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制を整備する場合は、当該加算等に係る体制と合わせて整備して差し支えない。
(１)

当該保険医療機関内に、医師の負担の軽減及び処遇の改善に関し、当該保険医療機関に勤務する医師の勤務状況を把握し、その改善の必要性等について提言するための責任者を配置すること。

(２)

特別の関係にある保険医療機関での勤務時間も含めて、医師の勤務時間及び当直を含めた夜間の勤務状況を把握していること。その上で、業務の量や内容を勘案し、特定の個人に業務負担が集中しないよう配慮した勤務体系を策定し、職員に周知徹底していること。
- 194 -

(３)

当該保険医療機関内に、多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議（以下この項において「委員会等」という。）を設置し、「医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画」を作成すること。当該委員会等は、当該計画の達成状況の評価を行う際、その他適宜必要に応じて開催していること。また、当該委員会等において、当該保険医療機関の管理者が年１回以上出席すること。なお、当該委員会等は、当該保険医療機関における労働安全衛生法（昭和 47 年法律第 57 号）第 19 条に規定する安全衛生委員会等、既存の委員会を活用することで差し支えない。

(４)(３)の計画は、現状の勤務状況等を把握し、問題点を抽出した上で、具体的な取組み内
容と目標達成年次等を含めた医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画とすること。また、当該計画を職員に対して周知徹底していること。

(５)

当該計画には以下の項目を含むこと。
ア

医師と医療関係職種、医療関係職種と事務職員等における役割分担の具体的内容（例
えば、初診時の予診の実施、静脈採血等の実施、入院の説明の実施、検査手順の説明の実
施、服薬指導など）について計画に記載し、院内の職員に向けて周知徹底するとともに、(３)に規定する委員会等で取組状況を定期的に評価し、見直しを行うこと

イ(６)

予定手術前日の当直や夜勤に対する配慮等
当該計画には、医師（当該加算を算定している診療科以外の医師も含む）の勤務体制等に係る取組について、次に掲げる項目のうち少なくとも２項目以上を含んでいること。
①

勤務計画上、連続当直を行わない勤務体制の実施②

前日の終業時刻と翌日の始業時刻の間の一定時間の休息時間の確保（勤務間インターバル）③

当直翌日の業務内容に対する配慮④

交替勤務制・複数主治医制の実施⑤

育児・介護休業法第 23 条第１項若しくは第３項又は第 24 条の規定による措置を活用した短時間正規雇用医師の活用(７)

医師の負担の軽減及び処遇の改善に関する取組事項を当該保険医療機関内に掲示する等の方法で公開すること。

５

静脈採血、静脈注射及び留置針によるルート確保について、次のいずれも実施していること。
(１)

静脈採血、静脈注射及び留置針によるルート確保について、原則として医師以外の医療従事者が実施することとし、以下のアからウまでのいずれかの場合のみ医師が対応することとしていること。
ア

教育的観点から、臨床研修の責任者が必要とあらかじめ認める場合であって、臨床研
修１年目の医師が実施する場合（ただし、当該臨床研修医が所属する診療科において行われるものであって、研修プログラムに支障のない範囲に留まる場合に限る。）

イ

医師以外の医療従事者が、実際に患者に静脈採血、静脈注射及び留置針によるルート確保を試みたが、実施が困難であると判断した場合（患者を実際に観察し、穿刺を行う前に判断する場合を含む。）

ウ(２)

新生児に対して実施する場合
静脈採血、静脈注射又は留置針によるルート確保が実施可能な医師以外の者が各部門又は病棟ごとに常時１名以上配置されており、当該医師以外の者の氏名について、院内掲示等- 195 -

により、職員に周知徹底されていること。
６

当該加算を算定している全ての診療科において、予定手術前日における医師の当直や夜勤に対する配慮として、次のいずれも実施していること。
(１)

年間の当直表（当該保険医療機関全体の当直の実績が分かるもの）及び当該加算を算定している全ての診療科における予定手術に係る術者、第一助手の実績一覧及び緊急呼出し当番表（勤務実績が分かるもの）を少なくとも５年間保管していること。

(２)

以下のア及びイの事項について記録していること。
ア

当該加算を算定している全ての診療科において予定手術に係る術者及び第一助手について、その手術の前日の夜勤時間帯（午後 10 時から翌日の午前５時までをいう。以下、同様とする。）に当直、夜勤及び緊急呼出し当番（以下「当直等」という。）を行った者がある場合は、該当する手術と当直等を行った日

イ

当該加算を算定している全ての診療科において２日以上連続で夜勤時間帯に当直を行った者がある場合は、該当する当直を行った日。

(３)(２）のアの当直等を行った日が届出を行っている診療科の各医師について年間４日以内
であり、かつ、(２）のイの２日以上連続で夜勤時間帯に当直を行った回数が、それぞれについて届出を行っている診療科の各医師について年間４回以内であること。ただし、緊急呼出し当番を行う者について、当番日の夜勤時間帯に当該保険医療機関内で診療を行わなかった場合は、翌日の予定手術に係る術者及び第一助手となっていても、(２）のアの当直等を行った日には数えない。

７

当該加算を算定する全ての診療科において、(１)又は(２)のいずれか及び(３)を実施してい
ること。
(１)

交代勤務制を導入しており、以下のアからキまでのいずれも実施していること。
ア

当該診療科に常勤の医師が３名以上配置されていること。

イ

夜勤時間帯において、１名以上の医師が勤務していること。

ウ

夜勤を行った医師については、翌日の日勤帯は、休日としていること。

エ

日勤から連続して夜勤を行う場合は、当該夜勤時間帯に２名以上の医師が勤務していることとし、夜勤時間帯に、日勤から連続して勤務している者１名につき、４時間以上の休憩を確保すること。

オ

原則として、当該診療科において夜勤時間帯に行われる診療については、夜勤を行う医師のみによって実施されていること。また、緊急呼出し当番を担う医師を置かなくても差し支えない。ただし、同時に２列以上の手術を行う場合は、夜勤を行う医師以外の医師が行ってもよい。また、同時に２列以上の手術を行う場合、手術を行う医師（夜勤を行っている医師を除く。）は、６(２)のアにおける当直等を行っている者には数えない。

カ

交代勤務の勤務実績を少なくとも５年間保管していること。また、６(１)に加え、交代勤務制を導入している全ての診療科について、予定手術以外の手術の一覧（術者及び全ての助手の医師の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるもの）を作成し、少なくとも５年間保管していること。

キ

交代勤務制の概要を、診療科ごとにとりまとめ、地方厚生（支）局長に報告していること。

(２)

チーム制を導入しており以下のアからカまでのいずれも実施していること。
- 196 -

ア

休日、時間外又は深夜（以下「休日等」という。）において、当該診療科に配置されている医師の数が５名又はその端数を増すごとに１名の緊急呼出し当番を担う医師を置いて
いること。

イ

休日等において、当該診療科における診療が必要な場合は、原則として緊急呼出し当番
又は当直医（当該診療科以外の医師を含む。）が行うこと（ただし、当該診療科において、緊急手術を行う場合は、緊急呼出し当番以外の者が手術に参加しても良い。）。

ウ

夜勤時間帯に緊急呼出し当番を行った者について、翌日を休日としていること。ただし、夜勤時間帯に当該保険医療機関内で診療を行わなかった場合は、翌日を休日としなくても差し支えない。

エ

夜勤時間帯において、緊急手術を行った医師（術者及び全ての助手をいう。）について、翌日の予定手術を行う場合は、６（２）のアにおける当直等を行っている者として数える。

オ

６(１)に加え、チーム制を導入している全ての診療科について、予定手術以外の手術の一覧（術者及び全ての助手の医師の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるもの）及
び緊急呼出しを実施した実績一覧（実際に保険医療機関内で診療を行ったもの全てを含む
こと。また、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始
した時間と終了した時間が分かるものであること）を作成し、少なくとも５年間保管して
いること。

カ

緊急呼出し当番の方法等に関する概要を診療科ごとにとりまとめ、地方厚生（支）局長に報告していること。

(３)

医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等を支給しており、以下のア
又はイのいずれかを実施するとともに実施内容について就業規則に記載を行い、その写しを地方厚生（支）局長に届け出ていること。また、休日等において、当該診療科に１名以上の緊急呼出し当番を担う医師を置いていること。ただし、休日等において、当該診療科における緊急呼出し当番以外の医師の診療も必要な場合は、緊急呼出し当番以外の医師も診療を行ってもよい。この場合、緊急呼出し当番以外の医師が夜勤時間帯において手術を行っていても、６(２)のアにおける当直等を行っている者としては数えないが、特定の医師に夜勤時
間帯の手術が集中しないような配慮を行い、４の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制に反映すること。
ア

当該診療科において、医師が、休日等の手術又は処置（所定点数が 1,000 点以上の処置に限る。）を行った場合、その都度、休日手当、時間外手当、深夜手当、当直手当等とは別の手当を支給しており、その内容を当該保険医療機関内の全ての医師に周知していること。

イ

当該診療科において、医師が、休日等の手術又は処置（所定点数が 1,000 点以上の処置に限る。）を年間に行った数に応じた手当を支給しており、その内容を当該保険医療機
関内の全ての医師に周知していること。

８「夜勤」とは、各保険医療機関が定める午後 10 時から翌日の午前５時までの時間を含めた連
続する 16 時間の間において、現に勤務することをいう。

９

届出に関する事項(１)

施設基準の届出は別添２の様式 48 の２、48 の２の２、48 の３及び 48 の４を用いること。
また、毎年８月において、前年度における病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する- 197 -

計画の取組状況を評価するため、基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（令和６年３月５日保医発 0305 第５号）の別添７の様式 13 の４により届け
出ること。
(２)

静脈採血、静脈注射又は留置針によるルート確保が実施可能な医師以外の者の氏名を、別添２の様式４を用いて提出すること。

(３)

当該加算の変更の届出に当たり、医師の負担の軽減及び処遇の改善の取組状況について、直近７月に届け出た内容と変更がない場合は、様式 13 の 4 の届出を略すことができること。
(４)

令和６年３月 31 日時点で休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１の届出を行っている
保険医療機関については、７に係る規定は令和８年５月 31 日までの間に限り、なお従前の例による。

第 56 の２の２

医科点数表第２章第９部処置の通則の８に掲げる耳鼻咽喉科小児抗菌薬適正使用支援加算の施設基準
１

耳鼻咽喉科小児抗菌薬適正使用支援加算の施設基準(１)

耳鼻咽喉科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

薬剤耐性（ＡＭＲ）対策アクションプラン（平成 28 年４月５日 国際的に脅威となる感染症対策関係閣僚会議）に位置づけられた「地域感染症対策ネットワーク（仮称）」に係る活動に参加し、又は感染症にかかる研修会等に定期的に参加していること。

２

届出に関する事項
当該基準を満たしていればよく、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 56 の２の３
１

静脈圧迫処置（慢性静脈不全に対するもの）

静脈圧迫処置の施設基準(１)

血管外科、心臓血管外科、皮膚科、形成外科又は循環器内科を専ら担当する専任の常勤
医師１名以上及び専任の常勤看護師１名以上が勤務していること。

(２)

静脈疾患に係る３年以上の経験を有しており、所定の研修を修了した専任の常勤医師が１名以上配置していること。

(３)

静脈疾患の診断に必要な検査機器を備えている又は当該検査機器を備えている他の医療機関と連携していること。

２

届出に関する事項
静脈圧迫処置の施設基準に係る届出は、別添２の様式 48 の５を用いること。

第 56 の２の４
１

多血小板血漿処置

多血小板血漿処置の施設基準(１)

形成外科、血管外科又は皮膚科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

形成外科、血管外科又は皮膚科の常勤医師が２名以上配置されていること。また、このうち１名以上は当該診療科について５年以上の経験を有していること。

(３)

常勤の薬剤師又は臨床工学技士が１名以上配置されていること。また、臨床検査技師が配置されていることが望ましい。
- 198 -

(４)

当該処置の実施に当たり、再生医療等の安全性の確保等に関する法律第３条に規定する再生医療等提供基準を遵守していること。

(５)２

関係学会等から示されている指針に基づき、当該処置を適切に実施していること。

届出に関する事項(１)

多血小板血漿処置に係る届出は、別添２の様式 48 の７を用いること。

(２)

再生医療等の安全性の確保等に関する法律第３条に規定する再生医療等提供基準を遵守していることを証する文書として、地方厚生（支）局で受理された再生医療等提供計画の写しを添付すること。

第 56 の３１

硬膜外自家血注入

硬膜外自家血注入の施設基準(１)

脳神経外科、整形外科、神経内科又は麻酔科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

脳神経外科、整形外科、神経内科又は麻酔科について５年以上及び当該療養について１
年以上の経験を有している常勤の医師が１名以上配置されていること。また、当該医師は、当該療養を術者として実施する医師として３例以上の症例を実施していること。

(３)

病床を有していること。

(４)

当直体制が整備されていること。

(５)

緊急手術体制が整備されていること。

(６)

当該処置後の硬膜下血腫等の合併症等に対応するため、(２)について脳神経外科又は整形外科の医師が配置されていない場合にあっては、脳神経外科又は整形外科の専門的知識及び技術を有する医師が配置された医療機関との連携体制を構築していること。

２

届出に関する事項
硬膜外自家血注入に係る届出は、別添２の様式 48 の６及び様式 52 を用いること。

第 57
１

２

３

エタノールの局所注入
甲状腺に対する局所注入の診療料を算定するための施設基準(１)

甲状腺治療に関し、専門の知識及び５年以上の経験を有する医師が１名以上いること。

(２)

カラードプラエコー（解像度7.5MHｚ以上）を備えていること。

副甲状腺に対する局所注入の診療料を算定するための施設基準(１)副甲状腺治療に関し、専門の知識及び５年以上の経験を有する医師が１名以上いること。

(２)

カラードプラエコー（解像度7.5MHｚ以上）を備えていること。

届出に関する事項
エタノールの局所注入の施設基準に係る届出は別添２の様式 49 又は様式 49 の２を用いること。

第 57 の２
１

人工腎臓

人工腎臓の施設基準(１)

慢性維持透析を行った場合１の施設基準
ア

次のいずれかに該当する保険医療機関であること。
①

透析用監視装置の台数が 26 台未満であること。
- 199 -

②

透析用監視装置一台当たりの「Ｊ０３８」人工腎臓の「１」から「３」を算定した患者数（外来患者に限る。）の割合が 3.5 未満であること。

イ

関連学会から示されている基準に基づき、水質管理が適切に実施されていること。

ウ

透析機器安全管理委員会を設置し、その責任者として専任の医師又は専任の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(２)

慢性維持透析を行った場合２の施設基準
ア

次のいずれにも該当する保険医療機関であること。
①

透析用監視装置の台数が 26 台以上であること。

②

透析用監視装置一台当たりの「Ｊ０３８」人工腎臓の「１」から「３」を算定した患者数（外来患者に限る。）の割合が 3.5 以上 4.0 未満であること。

イ

関連学会から示されている基準に基づき、水質管理が適切に実施されていること。

ウ

透析機器安全管理委員会を設置し、その責任者として専任の医師又は専任の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(３)

透析用監視装置の台数
透析用監視装置の台数の計算に当たり、以下のいずれも満たす透析用監視装置を台数に数えることとする。
ア

透析室に配置されていること。

イ

患者に対して使用できる状態であること。
なお、直近 12 か月の各月はじめの人工腎臓を行う日の透析用監視装置の台数の合計を 12で除した値をもって透析用監視装置の台数とする。
(４)(１）のアの②及び(２）のアの②における人工腎臓を算定した患者数
直近 12 か月の各月の患者数（外来患者に限る。）の合計を 12 で除した値をもって患者数とする。なお、人工腎臓を算定した患者数の計算に当たり、外来で人工腎臓を実施した回
数が当該月において５回以下の患者は、当該月の患者数の合計に数えないこととする。

２

導入期加算の施設基準(１)

導入期加算１の施設基準
ア

関連学会の作成した資料又はそれらを参考に作成した資料に基づき、患者ごとの適応に応じて、腎代替療法について、患者に対し必要な説明を行っていること。

イ(２)腎代替療法に係る所定の研修を修了した者が配置されていることが望ましい。
導入期加算２の施設基準
次の全てを満たしていること。

ア(１)のアを満たしていること。

イ

腎代替療法に係る所定の研修を修了した者が配置されていること。

ウ

腎代替療法に係る所定の研修を修了した者が、導入期加算３を算定している施設が実施する腎代替療法に係る研修を定期的に 受講していること。

エ「Ｃ１０２」在宅自己腹膜灌流指導管理料を過去１年間で 24 回以上算定していること。

オ

腎移植について、患者の希望に応じて適切に相談に応じており、かつ、腎移植に向けた手続きを行った患者が前年に２人以上いること。なお、腎移植に向けた手続きを行った患者とは、日本臓器移植ネットワークに腎臓移植希望者として新規に登録された患者、先行的腎移植が実施された患者又は腎移植が実施され透析を離脱した患者をいう。
- 200 -

カ

腎代替療法を導入するに当たって、(１)のアに加え、心血管障害を含む全身合併症の状態及び当該合併症について選択することができる治療法について、患者に対し十分な説明を行っていること。

(３)

導入期加算３の施設基準
次の全てを満たしていること。
ア(１)のア及び(２)のイを満たしていること。

イ

腎臓移植実施施設として、日本臓器移植ネットワークに登録された施設であり、移植医と腎代替療法に係る所定の研修を修了した者が連携して診療を行っていること。

ウ

導入期加算１又は２を算定している施設と連携して、腎代替療法に係る研修を実施し、必要に応じて、当該連携施設に対して移植医療等に係る情報提供を行っていること。

エ「Ｃ１０２」在宅自己腹膜灌流指導管理料を過去１年間で 36 回以上算定していること。

オ

腎移植について、患者の希望に応じて適切に相談に応じており、かつ、腎移植に向けた手続きを行った患者が前年に５人以上いること。なお、腎移植に向けた手続きを行った患者とは、日本臓器移植ネットワークに腎臓移植希望者として新規に登録された患者、先行的腎移植が実施された患者又は腎移植が実施され透析を離脱した患者をいう。

カ

当該保険医療機関において献腎移植又は生体腎移植を実施した患者が前年に２人以上い
ること。

キ
３

(２)のカを満たしていること。

透析液水質確保加算の施設基準
月１回以上水質検査を実施し、関連学会から示されている基準を満たした血液透析濾過用の置換液を作製し、使用していること。

４

慢性維持透析濾過加算の施設基準
慢性維持透析濾過加算の施設基準及び届出に関する事項は、第 57 の２の「３」透析液水質確
保加算の例による。

５

届出に関する事項(１)

人工腎臓の施設基準に係る届出は別添２の様式 87 の４を用いること。なお、透析機器安全管理委員会において作成した透析機器及び水処理装置の管理計画を添付すること。

(２)

導入期加算１、２及び３の施設基準に係る届出は別添２の様式２の２を用いること。

(３)

透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算の施設基準に係る届出は別添２の様式 49の３を用いること。

第 57 の２の２
１

下肢末梢動脈疾患指導管理加算

下肢末梢動脈疾患指導管理加算に関する施設基準(１)

当該保険医療機関において慢性維持透析を実施している全ての患者に対し、下肢末梢動脈疾患に関するリスク評価を行っていること。また、当該内容をもとに当該保険医療機関において慢性維持透析を実施している全ての患者に指導管理等を行い、臨床所見、検査実施日、検査結果及び指導内容等を診療録に記載していること。

(２)

検査の結果、ＡＢＩ検査 0.7 以下又はＳＰＰ検査 40mmHg 以下の患者については、患者や家族に説明を行い、同意を得た上で、専門的な治療体制を有している保険医療機関へ紹介を行っていること。また、当該保険医療機関が専門的な治療体制を有している保険医療機関の- 201 -

要件を満たしている場合は、当該保険医療機関内の専門科と連携を行っていること。
(３)

専門的な治療体制を有している連携先の保険医療機関をあらかじめ定めた上で、当該保険医療機関について事前に届出を行っていること。また、連携先の保険医療機関について、院内掲示をすること。なお、専門的な治療体制を有している保険医療機関とは、次に掲げる
アからウまでの全ての診療科を標榜している病院のことをいう。

２

ア

循環器内科

イ

胸部外科又は血管外科

ウ

整形外科、皮膚科又は形成外科

届出に関する事項
下肢末梢動脈疾患指導管理加算の施設基準に係る届出は別添２の様式 49 の３の２を用いること。

第 57 の２の３

難治性高コレステロール血症に伴う重度尿蛋白を呈する糖尿病性腎症に対するＬＤ

Ｌアフェレシス療法
１

難治性高コレステロール血症に伴う重度尿蛋白を呈する糖尿病性腎症に対するＬＤＬアフェレシス療法の施設基準(１)

内科又は泌尿器科を標榜している病院であること。

(２)

腎臓内科について５年以上の経験を有している医師が２名以上配置されていること。

(３)(２)のうち、１名は専ら腎臓内科又は泌尿器科に従事し、当該診療科について５年以上の経験を有する医師であること。また、当該医師は、リポソーバーを用いた血液浄化療法について１年以上の経験を有しており、当該療養を術者として実施する医師として２例以上の症例を実施していること。

(４)

当該保険医療機関においてリポソーバーを用いた血液浄化療法が５例以上実施されてい
ること。

２

(５)

臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(６)

当該療法に用いる医療機器について、適切に保守管理がなされていること。

届出に関する事項
難治性高コレステロール血症に伴う重度尿蛋白を呈する糖尿病性腎症に対するＬＤＬアフェレシス療法に係る届出は、別添２の様式 49 の３の３及び様式 52 を用いること。

第 57 の２の４
１２

移植後抗体関連型拒絶反応治療における血漿交換療法

移植後抗体関連型拒絶反応治療における血漿交換療法の施設基準(１)

内科、外科又は泌尿器科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

血液浄化療法について１年以上の経験を有する医師が配置されていること。

(３)

看護師及び臨床工学技士がそれぞれ１名以上配置されていること。

届出に関する事項
移植後抗体関連型拒絶反応治療における血漿交換療法に係る届出は、別添２の様式 49 の３の４を用いること。

- 202 -

第 57 の２の４の２
１

２

ストーマ合併症加算

ストーマ合併症加算に関する施設基準(１)

関係学会から示されている指針等に基づき、当該処置が適切に実施されていること。

(２)

排泄ケア関連領域における適切な研修を修了した常勤の看護師が配置されていること。

届出に関する事項
ストーマ合併症加算に係る届出は、別添２の様式 49 の 10 を用いること。

第 57 の２の５
１

人工膵臓療法人工膵臓療法に関する施設基準(１)

患者の緊急事態に対応する緊急検査が可能な検査体制を有していること。

(２)

担当する医師が常時待機しており、糖尿病の治療に関し、専門の知識及び少なくとも５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。

(３)

人工膵臓療法を行うために必要な次に掲げる検査が当該保険医療機関内で常時実施できるよう必要な機器を備えていること。
ア

血液学的検査
赤血球数、白血球数、血小板数、ヘマトクリット値

イ

生化学的検査グルコース、尿素窒素、インスリン、ナトリウム、クロール、カリウム(４)100 人以上の糖尿病患者を入院又は外来で現に管理していること。

(５)

入院基本料（特別入院基本料を除く。）を算定していること。

(６)

前記各項でいう「常時」とは、勤務態様の如何にかかわらず、午前０時より午後 12 時までの間のことである。

(７)

医療法第 30 条の４第１項に規定する医療計画との連携も図りつつ、地域における当該療法に使用する機器の配置の適正にも留意されていること。

２

届出に関する事項(１)

人工膵臓療法の施設基準に係る届出は、別添２の様式 24 の４を用いること。

(２)

当該治療に従事する医師の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）及び勤務時間を別添２の様式４を用いて提出すること。

(３)

第 57 の３
１

当該地域における必要性を記載すること（理由書）。

磁気による膀胱等刺激法

磁気による膀胱等刺激法に関する施設基準
５年以上の泌尿器科の経験又は５年以上の産婦人科の経験を有する常勤の医師が併せて２名以上配置されていること。

２

届出に関する事項
磁気による膀胱等刺激法に関する施設基準に係る届出は別添２の様式 49 の４を用いること。

第 57 の４１

一酸化窒素吸入療法（新生児の低酸素呼吸不全に対して実施するものに限る。）

一酸化窒素吸入療法（新生児の低酸素呼吸不全に対して実施するものに限る。）に関する施設基準- 203 -

「Ａ３０２」新生児特定集中治療室管理料又は「Ａ３０３」総合周産期特定集中治療室管理料の届出を行っている保険医療機関であること。
２

届出に関する事項「Ａ３０２」新生児特定集中治療室管理料又は「Ａ３０３」総合周産期特定集中治療室管理料の届出を行っていればよく、一酸化窒素吸入療法（新生児の低酸素呼吸不全に対して実施するものに限る。）として特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 57 の４の２
１

心不全に対する遠赤外線温熱療法

心不全に対する遠赤外線温熱療法に関する施設基準(１)「Ｈ０００」心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）又は（Ⅱ）に係る届出を行って
いること。

(２)

当該療法の経験を有し、循環器内科又は心臓血管外科の経験を５年以上有する常勤の医師が２名以上配置されていること。

２(３)

関係学会が主催又は後援する所定の研修を修了した医師が１名以上配置されていること。

(４)

当該療法に用いる医療機器について、適切に保守管理がなされていること。

(５)

関係学会から示されている指針に基づき、当該療法が適切に実施されていること。

届出に関する事項
心不全に対する遠赤外線温熱療法の施設基準に係る届出は、別添２の様式 49 の４の２及び様式 52 を用いること。

第 57 の４の３
１

歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）

歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）に関する施設基準(１)

当該保険医療機関において、神経・筋疾患の診療及びリハビリテーションに３年以上の経験を有しており、所定の研修を修了した専任の常勤医師が１名以上勤務していること。

(２)

従事者の職種、人数及び勤務形態並びに訓練室の具備すべき条件（装置、広さ等）について、関連学会が監修する適正使用ガイドに規定された基準を満たすこと。

(３)

定期的に、担当の複数職種が参加し、当該処置による歩行運動機能改善効果を検討する
カンファレンスが開催されていること。

(４)

当該処置に関する記録（医師の指示、実施時間、訓練内容、担当者、歩行運動機能改善効果に係る検討結果等）は患者ごとに一元的に保管され、常に医療従事者により閲覧が可能であるようにすること。

２

届出に関する事項(１)

歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 49の６を用いること。

(２)

当該処置に従事する医師の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）及び勤務時間を別添２の様式４を用いて提出すること。

(３)

当該処置に従事する理学療法士、作業療法士、看護師等の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）等を別添２の様式 49 の７を用いて提出すること。

(４)

当該処置が行われる機能訓練室及び歩行路の平面図を添付すること。

- 204 -

第 57 の４の４
１

手術用顕微鏡加算

手術用顕微鏡加算に関する施設基準(１)

手術用顕微鏡を用いた治療に係る専門の知識及び３年以上の経験を有する歯科医師が１名以上配置されていること。

(２)
２

保険医療機関内に手術用顕微鏡が設置されていること。

届出に関する事項
手術用顕微鏡加算の施設基準に係る届出については、別添２の様式 49 の８を用いること。

第 57 の４の５
１

口腔粘膜処置

口腔粘膜処置に関する施設基準(１)

当該レーザー治療に係る専門の知識及び３年以上の経験を有する歯科医師が１名以上い
ること。

(２)

口腔内の軟組織の切開、止血、凝固及び蒸散を行うことが可能なレーザー機器を備えて
いること。

２

届出に関する事項
口腔粘膜処置に係る届出は別添２の様式 49 の９を用いること。

第 57 の５１

う蝕歯無痛的窩洞形成加算

う蝕歯無痛的窩洞形成加算に関する施設基準(１)

当該レーザー治療に係る専門の知識及び３年以上の経験を有する歯科医師が１名以上い
ること。

(２)
２

無痛的に充填のためのう蝕の除去及び窩洞形成が可能なレーザー機器を備えていること。

届出に関する事項
う蝕歯無痛的窩洞形成加算の施設基準に係る届出は別添２の様式 50 を用いること。

第 57 の５の２
１

歯科技工士連携加算１及び光学印象歯科技工士連携加算

歯科技工士連携加算１及び光学印象歯科技工士連携加算に関する施設基準
保険医療機関内に歯科技工士を配置していること又は他の歯科技工所との連携が図られていること。

２

届出に関する事項
歯科技工士連携加算１及び光学印象歯科技工士連携加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 50 の２の２を用いること。

第 57 の５の３
１

歯科技工士連携加算２

歯科技工士連携加算２に関する施設基準（１）

保険医療機関内に歯科技工士を配置していること又は他の歯科技工所との連携が図られていること。
（２）

保険医療機関内の歯科技工士又は他の歯科技工所との情報通信機器を用いた連携に当たって、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に準拠した体制であること。
- 205 -

２

届出に関する事項
歯科技工士連携加算２の施設基準に係る届出は、別添２の様式 50 の２の２を用いること。

第 57 の５の４１

光学印象

光学印象に関する施設基準（１）

歯科補綴治療に係る専門の知識及び３年以上の経験を有する歯科医師が１名以上配置されていること。
（２）
２

当該保険医療機関内に光学印象に必要な機器を有していること。

届出に関する事項
光学印象の施設基準に係る届出は、別添２の様式 50 の２を用いること。

第 57 の６
１

ＣＡＤ／ＣＡＭ冠及びＣＡＤ／ＣＡＭインレー

ＣＡＤ／ＣＡＭ冠及びＣＡＤ／ＣＡＭインレーに関する施設基準(１)

歯科補綴治療に係る専門の知識及び３年以上の経験を有する歯科医師が１名以上配置されていること。

(２)

保険医療機関内に歯科用ＣＡＤ/ＣＡＭ装置が設置されている場合は、歯科技工士を配置していること。

(３)

保険医療機関内に歯科用ＣＡＤ／ＣＡＭ装置が設置されていない場合は、当該装置を設置している歯科技工所との連携が図られていること。

２

届出に関する事項
ＣＡＤ／ＣＡＭ冠及びＣＡＤ／ＣＡＭインレーの施設基準に係る届出は、別添２の様式 50 の２を用いること。

第 57 の７１

有床義歯修理及び有床義歯内面適合法の歯科技工加算１及び２

有床義歯修理及び有床義歯内面適合法の歯科技工加算１及び２に関する施設基準(１)

常勤の歯科技工士を配置していること。なお、非常勤の歯科技工士を２名以上組み合わせることにより、当該保険医療機関が規定する常勤歯科技工士の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤歯科技工士が配置されている場合には、当該基準を満たしていることとみなすことができる。

(２)

歯科医療機関内に歯科技工室を有していること。

(３)

歯科技工に必要な機器を有していること。

(４)

患者の求めに応じて、迅速に有床義歯の修理及び床裏装を行う体制が整備されている旨を院内掲示していること。

(５)(４)の掲示事項について、原則としてウェブサイトに掲載していること。自ら管理する
ホームページ等を有しない場合については、この限りではないこと。

２

届出に関する事項(１)有床義歯修理及び有床義歯内面適合法の歯科技工加算１及び２の施設基準に係る届出は、
別添２の様式 50 の３を用いること。
(２)

令和７年５月 31 日までの間に限り、１の(５)に該当するものとみなす。

- 206 -

第 57 の８

皮膚悪性腫瘍切除術（皮膚悪性腫瘍センチネルリンパ節生検加算を算定する場合に限る。）
１

皮膚悪性腫瘍切除術（皮膚悪性腫瘍センチネルリンパ節生検加算を算定する場合に限る。）
の施設基準
(１)

皮膚科、形成外科、耳鼻咽喉科又は歯科口腔外科の経験を５年以上有しており、皮膚悪性腫瘍切除術における皮膚悪性腫瘍センチネルリンパ節生検を、当該手術に習熟した医師の指導の下に術者として５症例以上経験している医師が配置されていること。

(２)

当該保険医療機関が皮膚科、形成外科、耳鼻咽喉科又は歯科口腔外科及び放射線科を標榜しており、当該診療科において常勤の医師が配置されていること。

２(３)

麻酔科標榜医が配置されていること。

(４)

病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

届出に関する事項
皮膚悪性腫瘍切除術（皮膚悪性腫瘍センチネルリンパ節生検加算を算定する場合に限る。）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 50 の４及び様式 52 を用いること。

第 57 の８の２
１皮膚移植術（死体）皮膚移植術（死体）に関する施設基準(１)

広範囲熱傷及び重症熱傷の治療の実績を有する施設であること 。

(２)

関連学会の主催する講習会を受講し、同種皮膚移植の十分な経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)

日本組織移植学会の認定する、採取して保存した組織を他施設へ供給できる組織バンクと、当該保存同種組織の適切な使用及び保存方法等について契約している保険医療機関であること。

２

届出に関する事項
皮膚移植術（死体）に係る届出は、別添２の様式 87 の６及び様式 52 を用いること。なお、
１の(３)に係る契約に関する文書の写しも併せて提出すること。

第 57 の８の３１

自家脂肪注入自家脂肪注入に関する施設基準(１)

形成外科を標榜している病院であること。

(２)

形成外科の経験を５年以上有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が形成外科について 10 年以上の経験を有していること。

(３)

関係学会から示されている指針に基づいた所定の研修を修了し、その旨が登録されている医師が１名以上配置されていること。

(４)

耳鼻咽喉科の専門的な研修の経験を 10 年以上有している常勤の医師が１名以上配置されており、連携して手術を行うこと。

２(５)

緊急手術の体制が整備されていること。

(６)

関係学会から示されている指針に基づき、自家脂肪注入が適切に実施されていること。

届出に関する事項
自家脂肪注入の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の 24 を用いること。
- 207 -

第 57 の９１

組織拡張器による再建手術（一連につき）（乳房（再建手術）の場合に限る。）

組織拡張器による再建手術（一連につき）（乳房（再建手術）の場合に限る。）に関する施設基準(１)

形成外科又は乳腺外科の専門的な研修の経験を５年以上有している医師若しくはその指導下で研修を行う医師が１名以上配置されていること。

(２)

関係学会から示されている指針に基づいた所定の研修を修了し、その旨が登録されている医師が１名以上配置されていること。

(３)

一次再建の場合は、乳腺外科の専門的な研修の経験を５年以上有している常勤の医師が１名以上及び形成外科の専門的な研修の経験を５年以上有している常勤又は非常勤の医師配置されており、連携して手術を行うこと。

(４)

二次再建の場合は、形成外科の専門的な研修の経験を５年以上有している常勤の医師が１名以上配置されていること又は乳腺外科の専門的な研修の経験を５年以上有している常勤の医師が１名以上及び形成外科の専門的な研修の経験を５年以上有している常勤又は非常勤の医師が１名以上配置されており、連携して手術を行うこと。

(５)２

関係学会から示されている指針に基づき、乳房再建術が適切に実施されていること。

届出に関する事項
組織拡張器による再建手術（一連につき）（乳房（再建手術）の場合に限る。）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 50 の５を用いること。

第 57 の９の２
１

処理骨再建加算に関する施設基準

処理骨再建加算に関する施設基準(１)

整形外科を標榜している病院であること。

(２)

整形外科について５年以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること(３)

骨・軟部腫瘍手術を術者として 50 例（このうち 10 例は骨・軟部悪性腫瘍手術であること）以上実施した経験を有する常勤の整形外科の医師が１名以上配置されていること。

２(４)

処理骨を作製するにつき、必要な設備や機器等を備えていること。

(５)

病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

(６)

緊急手術が可能な体制を有していること。

(７)

関係学会から示されている指針等に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

届出に関する事項
処理骨再建加算に係る届出は、別添２の様式 50 の５の３及び様式 52 を用いること。

第 57 の９の３
１

緊急整復固定加算及び緊急挿入加算

緊急整復固定加算及び緊急挿入加算に関する施設基準(１)

整形外科、内科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

整形外科について５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。

(３)

麻酔科標榜医が配置されていること。

(４)

常勤の内科の医師が１名以上配置されていること。

(５)

緊急手術が可能な体制を有していること。
- 208 -

(６)大腿骨近位部骨折患者に対する、前年の「Ｋ０４６」骨折観血的手術及び「Ｋ０８１」

人工骨頭挿入術の算定回数の合計が 60 回以上であること。
(７)

当該施設における大腿骨近位部骨折後 48 時間以内に手術を実施した前年の実績について、院内掲示すること。

(８)

関係学会等と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。
(９)

多職種連携を目的とした、大腿骨近位部骨折患者に対する院内ガイドライン及びマニュアルを作成すること。
(10)

速やかな術前評価を目的とした院内の内科受診基準を作成すること。

(11)「Ｈ００２」運動器リハビリテーション料(Ⅰ)又は(Ⅱ)の施設基準に適合しているもの

として地方厚生（支）局長に届け出ていること。
(12)

二次性骨折予防継続管理料１の施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出ていること。
(13)

関係学会から示されているガイドライン等に基づき、当該手術が適切に実施されていること。
２

届出に関する事項
緊急整復固定加算又は緊急挿入加算に係る届出は、別添２の様式 87 の 25 を用いること。

第 57 の９の３の２
１

骨悪性腫瘍、類骨骨腫及び四肢軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法

骨悪性腫瘍、類骨骨腫及び四肢軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法に関する施設基準(１)

整形外科及び麻酔科を標榜している保険医療機関である病院であること。

(２)

整形外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。

２(３)

麻酔科標榜医が配置されていること。

(４)

悪性骨腫瘍手術を年間 10 例以上実施していること。

(５)

緊急手術が可能な体制を有していること。

届出に関する事項
骨悪性腫瘍、類骨骨腫及び四肢軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 53 を用いること。

第 57 の９の４骨移植術（軟骨移植術を含む。）（同種骨移植（非生体）（同種骨移植（特殊なものに限る。））
１

骨移植術（軟骨移植術を含む。）（同種骨移植（非生体）（同種骨移植（特殊なものに限る。））に関する施設基準(１)

整形外科を標榜している病院であること。

(２)

整形外科について５年以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)

日本組織移植学会の認定する採取して保存した組織を他施設へ供給できる組織バンクを有していること。当該バンクを有していない場合は、当該バンクを有する保険医療機関とあらかじめ当該保存同種組織の適切な使用及び保存方法等について契約を有していること。
２

届出に関する事項- 209 -

骨移植術（軟骨移植術を含む。）（同種骨移植（非生体）（同種骨移植（特殊なものに限る。））に係る届出は、別添２の様式 50 の５の２を用いること。なお、１の(３)に係る契約に関する文書の写しも併せて提出すること。

第 57 の 10１

骨移植術（軟骨移植術を含む。）（自家培養軟骨移植術に限る。）

骨移植術（軟骨移植術を含む。）（自家培養軟骨移植術に限る。）に関する施設基準
次のいずれにも該当する保険医療機関において実施すること。
(１)

ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影の施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出ていること。

(２)「Ｈ００２」運動器リハビリテーション料(Ⅰ)又は(Ⅱ)の施設基準に適合しているもの
として地方厚生（支）局長に届け出ていること。

(３)

関節軟骨修復術を含む骨切り術、関節鏡下靱帯再建術、半月板手術、人工膝関節置換術
等の膝関節手術を年間 100 症例以上実施していること又は大学病院本院であること。

(４)

整形外科の経験を５年以上有しており、関節軟骨修復術 10 症例以上を含む膝関節手術を術者として 100 症例以上実施した経験を有する常勤の医師であって、所定の研修を修了している常勤の整形外科の医師が１名以上配置されていること。なお、当該研修は次の内容を含むものであること。

２

ア

自家培養軟骨の適応に関する事項

イ

変形性膝関節症との鑑別点に関する事項

ウ

軟骨採取法に関する事項

エ

周術期管理に関する事項

オ

合併症への対策に関する事項

カ

リハビリテーションに関する事項

キ

全例調査方法に関する事項

ク

手術方法に関する事項（自家培養軟骨に類似した人工物を用いた手技を含む。）

届出に関する事項
骨移植術（軟骨移植術を含む。）（自家培養軟骨移植術に限る。）の施設基準に係る届出は、
別添２の様式 50 の６及び様式 52 を用いること。

第 57 の 10 の１の２
１

人工股関節置換術（手術支援装置を用いるもの）

人工股関節置換術（手術支援装置を用いるもの）の施設基準(１)

整形外科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

当該保険医療機関において、人工関節置換術に係る手術（「Ｋ０８２の１（股関節に限る。）」又は「Ｋ０８２－３の１(股関節に限る。)」）を年間 10 例以上実施していること。

(３)

整形外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。

(４)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

(５)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。
- 210 -

２

届出に関する事項
人工股関節置換術（手術支援装置を用いるもの）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52
及び様式 87 の 54 を用いること。

第 57 の 11１

後縦靭帯骨化症手術（前方進入によるもの）

後縦靭帯骨化症手術に関する施設基準(１)

整形外科又は脳神経外科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

脊椎又は脊髄に係る手術について 100 例以上の経験を有し、かつ、後縦靱帯骨化症に係る手術について 20 例以上の経験を有する医師が配置されていること。

(３)

整形外科又は脳神経外科について 10 年以上の経験を有する常勤の医師が 1 名以上配置されていること。

(４)

顕微鏡下に手術が実施できる体制を有していること。

(５)

緊急手術が可能な体制を有していること。

２

届出に関する事項
後縦靭帯骨化症手術（前方進入によるもの）に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の７を用いること。

第 57 の 12
１

椎間板内酵素注入療法

椎間板内酵素注入療法に関する施設基準(１)

整形外科又は脳神経外科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

整形外科又は脳神経外科について 10 年以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)

緊急手術が可能な体制を有していること。ただし、緊急手術が可能な保険医療機関との連携（当該連携について、文書による契約が締結されている場合に限る。）により、緊急事態に対応するための体制が整備されている場合は、この限りでない。

(４)

椎間板内酵素注入療法を行うに当たり関係学会より認定された施設であること。

(５)

病床を有していること。

２

届出に関する事項(１)

椎間板内酵素注入療法に係る届出は、別添２の様式 50 の７を用いること。

(２)

関係学会より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 58

腫瘍脊椎骨全摘術

１

腫瘍脊椎骨全摘術(１)

整形外科を標榜している病院であること。

(２)

当該保険医療機関において、常勤の整形外科の医師が２名以上配置されていること。

(３)「Ｋ１１８」、「Ｋ１３１－２」から「Ｋ１３６」まで、「Ｋ１３８」、「Ｋ１３９」、「Ｋ１４２」及び「Ｋ１４２－２」に掲げる脊椎手術を、術者として 300 例以上実施した経験を有する常勤の整形外科の医師が１名以上配置されていること。
(４)

当該手術に熟練した医師の指導の下に、術者として、当該手術を３例以上実施した経験を有する常勤の整形外科の医師が１名以上配置されていること。
- 211 -

(５)２

手術の際の緊急事態に対応可能な体制を有していること。

届出に関する事項
腫瘍脊椎骨全摘術に係る届出は、別添２の様式 51 及び様式 52 を用いること。

第 58 の１の２
１

緊急穿頭血腫除去術

緊急穿頭血腫除去術に関する施設基準(１)「Ａ３００」救命救急入院料、「Ａ３０１」特定集中治療室管理料、「Ａ３０１－２」
ハイケアユニット入院医療管理料、「Ａ３０１－３」脳卒中ケアユニット入院医療管理料又は「Ａ３０１－４」小児特定集中治療室管理料の届出を行った保険医療機関であること。

(２)

脳神経外科を標榜している保険医療機関である病院であること。

(３)

脳神経外科の常勤医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が５年以上の脳神経外科の経験を有していること。

(４)２

救急医療に関する３年以上の経験を有する専任の看護師が配置されていること。

届出に関する事項
緊急穿頭血腫除去術に係る届出は別添２の様式 87 の 55 を用いること。

第 58 の２
１

頭蓋内腫瘍摘出術（脳腫瘍覚醒下マッピング加算を算定する場合に限る。）

頭蓋内腫瘍摘出術（脳腫瘍覚醒下マッピング加算を算定する場合に限る。）に関する施設基準(１)

脳神経外科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

当該手術を行うに当たり関係学会から認定された施設であること。

(３)

５年以上の脳神経外科の経験を有しており、所定の研修を修了している常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上は当該手術を主として実施する医師又は補助を行う医師として合わせて５例以上実施した経験を有すること。

(４)

５年以上の麻酔科の経験を有しており、所定の研修を修了している常勤の医師が１名以上配置されていること。

(５)２

頭蓋内腫瘍摘出術を年間５例以上実施していること。

届出に関する事項(１)

頭蓋内腫瘍摘出術（脳腫瘍覚醒下マッピング加算を算定する場合に限る。）に係る届出は、別添２の様式 51 の２及び様式 52 を用いること。

(２)

関係学会より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 58 の３１

頭蓋内腫瘍摘出術（原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算を算定する場合に限る。）

頭蓋内腫瘍摘出術（原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算を算定する場合に限る。）に関する
施設基準
(１)

脳神経外科を標榜している病院であること。

(２)

５年以上の脳神経外科の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されており、このうち１名以上は関係学会から示されている悪性脳腫瘍患者に対する光線力学療法に関する所定の研修を修了していること。

(３)

脳腫瘍摘出術中の病理検査が可能な体制が整っていること。
- 212 -

(４)脳腫瘍摘出術に伴う合併症への対応ができる体制が整っていること。

(５)

当該手術に用いる機器について、適切に使用管理区域の設定がなされていること。

(６)

悪性脳腫瘍患者に対する光線力学療法の研修プログラムを受講した機器管理責任者（医師又は臨床工学技士）が選定されており、当該手術に用いる装置について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理されていること。

(７)

実際の手技に当たって、５年以上の脳神経外科の経験を有する常勤の医師であって関係学会から示されている所定の研修を修了している医師が１名以上参加すること。

２

届出に関する事項
頭蓋内腫瘍摘出術（原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算を算定する場合に限る。）に係る届
出は、別添２の様式 51 の３を用いること。

第 58 の４１

内視鏡下脳腫瘍生検術及び内視鏡下脳腫瘍摘出術

内視鏡下脳腫瘍生検術及び内視鏡下脳腫瘍摘出術に関する施設基準(１)

脳神経外科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

内視鏡下脳腫瘍生検術又は内視鏡下脳腫瘍摘出術を、当該手術に習熟した医師の補助として合わせて 10 例以上経験し、当該手術に習熟した医師の指導の下に術者として合わせて10 例以上実施した経験を有する常勤の脳神経外科の医師（当該診療科について５年以上の経験を有するものに限る。）が術者として１名以上配置されていること。

(３)

５年以上の脳神経外科の経験を有している常勤の医師が２名以上配置されていること。

(４)

常勤の麻酔科標榜医が１名以上配置されていること。

(５)

内視鏡下脳腫瘍生検術及び内視鏡下脳腫瘍摘出術に伴う合併症への対応ができる体制が整っていること。

２

届出に関する事項
内視鏡下脳腫瘍生検術及び内視鏡下脳腫瘍摘出術に係る届出は、別添２の様式 87 の 26 を用いること。

第 58 の５１

脳血栓回収療法連携加算

脳血栓回収療法連携加算の施設基準(１)「Ａ２０５－２」超急性期脳卒中加算に関する施設基準における(１)のアを満たすもの
として当該加算の届出を行っている施設であること。

(２)

関係学会の定める指針に基づき、「Ａ２０５－２」超急性期脳卒中加算に関する施設基準における(１)のイを満たすものとして当該加算の届出を行っている他の保険医療機関との間で、脳梗塞患者に対する経皮的脳血栓回収術の適応の可否の判断における連携について協議し、手順書を整備した上で、対象となる患者について当該他の保険医療機関に対して助言を行っていること。

２

届出に関する事項
脳血栓回収療法連携加算に係る届出は、別添２の様式 87 の 56 を用いること。

第 59１

頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。）
頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。）に関する施設基準- 213 -

(１)

形成外科及び脳神経外科を標榜している病院であること。

(２)

頭蓋骨形成手術を、当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として５例以上実施した経験を有する常勤の形成外科及び脳神経外科の医師（当該診療科について５年以上の経験を有するものに限る。）がそれぞれ１名以上配置されていること。

(３)

当該保険医療機関において頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。）が５例以上実施されていること。

(４)
２

関係学会から示されている指針に基づき当該手術が適切に実施されていること。

届出に関する事項
頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。）に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 54を用いること。

第 60１

脳刺激装置植込術及び脳刺激装置交換術、脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術
脳刺激装置植込術及び脳刺激装置交換術、脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術に関する施設基準(１)

脳刺激装置植込術及び脳刺激装置交換術第 24 の長期継続頭蓋内脳波検査の施設基準に準ずる。

(２)

脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術
脳神経外科、整形外科又は麻酔科を標榜しており、当該診療科の常勤医師が１名以上配置されていること。なお、診療所である保険医療機関においても届出が可能であること。

２

届出に関する事項
脳刺激装置植込術、脳刺激装置交換術、脊髄刺激装置植込術又は脊髄刺激装置交換術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 25 を用いること。

第 60 の２１

頭蓋内電極植込術（脳深部電極によるもの（７本以上の電極による場合）に限る。）

頭蓋内電極植込術（脳深部電極によるもの（７本以上の電極による場合）に限る。）に関す
る施設基準
(１)

脳神経外科及び脳神経内科を標榜している病院であること。

(２)

５年以上の脳神経外科の経験を有する常勤の医師及びてんかんに係る診療の経験を５年以上有する常勤の医師がそれぞれ１名以上配置されており、このうち１名以上は関係学会から示されている頭蓋内電極植込術に関する所定の研修を修了していること。

(３)

頭蓋内電極植込術に伴う合併症への対応ができる体制が整っていること。

(４)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(５)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

(６)
２

関連学会の定める指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

届出に関する事項
頭蓋内電極植込術（脳深部電極によるもの（７本以上の電極による場合）に限る。）に係る届出は、別添２の様式 25 の３を用いて提出すること。

- 214 -

第 60 の２の２
１

癒着性脊髄くも膜炎手術（脊髄くも膜剥離操作を行うもの）

癒着性脊髄くも膜炎手術（脊髄くも膜剥離操作を行うもの）に関する施設基準(１)

脳神経外科又は整形外科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

10 年以上の脳神経外科又は整形外科の経験を有するものであって、脊椎又は脊髄に係る専門的知識を有する医師が配置されていること。

(３)

緊急事態に対応するための体制が整備されていること。

(４)

当該保険医療機関において「Ｋ９３０」脊髄誘発電位測定等加算又は「Ｋ９３９」画像等手術支援加算をあわせて年間５回以上算定していること。

２

届出に関する事項
癒着性脊髄くも膜炎手術に係る届出は、別添２の様式 87 の 27 を用いて提出すること。

第 60 の２の３
１

仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術

仙骨神経刺激装置植込術、仙骨神経刺激装置交換術（便失禁に対して実施する場合）に関す
る施設基準
(１)

大腸肛門疾患の診療の経験を５年以上有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上は所定の研修を修了していること。

(２)

大腸肛門疾患の診療の経験を５年以上有する常勤の医師で、所定の研修を修了している者が実施すること。

２(３)

緊急事態に対応するための体制が整備されていること。

(４)

関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

仙骨神経刺激装置植込術、仙骨神経刺激装置交換術（過活動膀胱に対して実施する場合）に関する施設基準(１)

下部尿路機能障害の診療の経験を５年以上有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上は所定の研修を修了していること。
(２)

下部尿路機能障害の診療の経験を５年以上有する常勤の医師で、所定の研修を修了している者が実施すること。

３(３)

緊急事態に対応するための体制が整備されていること。

(４)

関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

届出に関する事項
仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術に係る届出は、別添２の様式 53 を用いて適応ごとにそれぞれ提出すること。

第 60 の２の４１

舌下神経電気刺激装置植込術

舌下神経電気刺激装置植込術に関する施設基準(１)

耳鼻咽喉科又は頭頸部外科を標榜している病院であること。

(２)

耳鼻咽喉科又は頭頸部外科の経験を５年以上有する常勤の医師が１名以上配置されており、そのうち１名以上は所定の研修を修了していること。

(３)

耳鼻咽喉科又は頭頸部外科の経験を５年以上有する常勤の医師で、所定の研修を修了している者が実施すること。

(４)

関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。
- 215 -

２

届出に関する事項
舌下神経電気刺激装置植込術に係る届出は、別添２の様式 87 の 28 を用いて提出すること。

第 60 の２の５１２

角結膜悪性腫瘍切除術

角結膜悪性腫瘍切除術に関する施設基準(１)

眼科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

眼科の経験を５年以上有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)

当該手術を担当する診療科において、常勤の医師が３名以上配置されていること。

(４)

病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

届出に関する事項
角結膜悪性腫瘍切除術に係る届出は、別添２の様式 87 の 50 を用いること。

第 60 の３１

治療的角膜切除術（エキシマレーザーによるものに限る。）

治療的角膜切除術に関する施設基準（エキシマレーザーによるものに限る。）(１)

眼科の経験を５年以上有しており、エキシマレーザーによる治療的角膜切除術を、当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として 10 症例以上経験している医師が配置されて
いること。

(２)

当該保険医療機関が眼科を標榜しており、当該診療科において常勤の医師が１名以上配置されていること。

２

届出に関する事項
治療的角膜切除術に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 54 の２を用いること。

第 60 の３の２
１

２

角膜移植術

内皮移植加算に関する施設基準(１)

眼科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

眼科の経験を５年以上有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)

当該手術を担当する診療科において、常勤の医師が２名以上配置されていること。

(４)

当該保険医療機関において、角膜移植術を年間５例以上実施していること。

届出に関する事項
内皮移植に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 54 の２の２を用いること。

第 60 の４
１

羊膜移植術

羊膜移植術に関する施設基準(１)

眼科の経験を５年以上有し、かつ、当該手術について主として実施する医師又は補助を行う医師として６例以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(２)

当該手術を担当する診療科において、常勤の医師が３名以上配置されていること。

(３)

日本組織移植学会が作成した「ヒト組織を利用する医療行為の安全性確保・保存・使用に関するガイドライン」等関連学会から示されている基準等を遵守している旨を届け出ていること。

２

届出に関する事項- 216 -

羊膜移植術に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 54 の３を用いること。

第 60 の５１

緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの））

緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの））に関する施設基準(１)

眼科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

眼科の経験を５年以上有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)

当該保険医療機関において、濾過手術又は緑内障インプラント手術が合わせて 50 例以上実施されていること。

(４)２

関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

届出に関する事項
緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの））に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 54 の４を用いること。

第 60 の６１

緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び（水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術））

緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び（水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術））に関する施設基準(１)

眼科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

眼科の経験を５年以上有し、水晶体再建術の手術を 100 例以上及び観血的緑内障手術を 1
0 例以上経験している常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)

緑内障手術（水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術）については、関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２

届出に関する事項
緑内障手術（流出路再建術（眼内法））又は緑内障手術（水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 54 の８を用いること。

第 60 の６の２
１

２

緑内障手術（濾過胞再建術（needle 法））

緑内障手術（濾過胞再建術（needle 法））に関する施設基準(１)

眼科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

眼科の経験を５年以上有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

届出に関する事項
緑内障手術（濾過胞再建術（needle 法））の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 54 の８を用いること。

第 60 の６の３１毛様体光凝固術（眼内内視鏡を用いるものに限る。）

毛様体光凝固術（眼内内視鏡を用いるものに限る。）に関する施設基準(１)

眼科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

眼科の経験を５年以上有し、水晶体再建術の手術を 100 例以上及び観血的緑内障手術を 1
0 例以上経験している常勤の医師が配置されていること。

(３)

当該手術に必要なモニター、眼内内視鏡等の設備を有しており、当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。なお、当該設備- 217 -

は、リース等であっても差し支えない。
２

届出に関する事項
毛様体光凝固術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 54 の８を用いること。

第 60 の７
１

網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの）

網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの）に関する施設基準(１)

眼科に係る診療の経験を 10 年以上有し、「Ｋ２７７－２」、「Ｋ２８０」の「１」、「Ｋ２８０」の「２」又は「Ｋ２８１」の手術を、１年間に、主たる術者として合わせて 3
0 例以上行った常勤の医師が１名以上配置されていること。

(２)

眼科を標榜している医療機関であること。

(３)

当該手術に必要なモニター、眼内内視鏡等の設備を有しており、当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。なお、当該設備は、リース等であっても差し支えない。

２

届出に関する事項
網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの）に係る届出は、別添２の様式 5
2 及び様式 54 の５を用いること。

第 60 の８
１

網膜再建術

網膜再建術に関する施設基準(１)

眼科及び麻酔科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

常勤の眼科の医師が２名以上配置されており、このうち１名以上は当該手術に習熟した
医師の指導の下に３例以上実施した経験を有する医師（当該診療科について 10 年以上の経験を有するものに限る。）であること。

(３)

常勤の麻酔科標榜医が１名以上配置されていること。

(４)

当該保険医療機関において増殖性硝子体網膜症手術が 10 例以上実施されていること。

(５)

緊急手術が可能な体制を有していること。

２

届出に関する事項
網膜再建術に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 54 の６を用いること。

第 60 の９１

経外耳道的内視鏡下鼓室形成術

経外耳道的内視鏡下鼓室形成術に関する施設基準(１)

耳鼻咽喉科を標榜している病院であること。

(２)

鼓室形成に係る手術を年間 20 例以上実施していること。

(３)

常勤の耳鼻咽喉科の医師が３名以上配置されており、このうち２名以上は耳鼻咽喉科の経験を５年以上有していること。

２

届出に関する事項
経外耳道的内視鏡下鼓室形成術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 29を用いること。

第 61

植込型骨導補聴器（直接振動型）植込術、人工中耳植込術、人工内耳植込術、植込型骨導補- 218 -

聴器移植術及び植込型骨導補聴器交換術
１

植込型骨導補聴器（直接振動型）植込術、人工中耳植込術、人工内耳植込術、植込型骨導補聴器移植術及び植込型骨導補聴器交換術に関する施設基準(１)

耳鼻咽喉科を標榜している病院であること。

(２)

内耳又は中耳の手術が年間 30 例以上あること。

(３)

常勤の耳鼻咽喉科の医師が３名以上配置されており、このうち２名以上は耳鼻咽喉科の経験を５年以上有しており、１名は少なくとも１例以上の人工内耳植込術の経験を有してい
ること。

(４)

言語聴覚療法に専従する職員が２名以上配置されていること。なお、届出を行う保険医療機関と密接な連携を有する保険医療機関で植込型骨導補聴器（直接振動型）植込術、人工中耳植込術、人工内耳植込術、植込型骨導補聴器移植術及び植込型骨導補聴器交換術を実施した患者のリハビリテーションを行う場合は、リハビリテーションを実施する施設に常勤の耳鼻咽喉科医師が１名以上及び言語聴覚療法に専従する職員が２名以上配置されていれば差し支えない。

２

届出に関する事項
植込型骨導補聴器（直接振動型）植込術、人工中耳植込術、人工内耳植込術、植込型骨導補聴器移植術及び植込型骨導補聴器交換術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 55を用いること。

第 61 の２
１

耳管用補綴材挿入術

耳管用補綴材挿入術に関する施設基準(１)

耳鼻咽喉科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

耳鼻咽喉科について５年以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)(２)のうち１名以上が、鼓膜形成術又は鼓室形成術を術者として合わせて 20 例以上実施した経験を有し、関係学会より認定されていること。

(４)
２

関係学会より認定された施設であること。

届出に関する事項
耳管用補綴材挿入術に係る届出は、別添２の様式 87 の 49 及び様式 52 を用いること。

第 61 の２の２

内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型（拡大副鼻腔手術）及び経鼻内視鏡下鼻副鼻腔悪性腫

瘍手術（頭蓋底郭清、再建を伴うものに限る。）
１

内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型(拡大副鼻腔手術)及び経鼻内視鏡下鼻副鼻腔悪性腫瘍手術（頭蓋底郭清、再建を伴うものに限る。）に関する施設基準(１)

耳鼻咽喉科、脳神経外科及び眼科を標榜している病院であること。

(２)

耳鼻咽喉科の経験を５年以上有する常勤の医師が２名以上配置されており、このうち１名以上は少なくとも５例以上の内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型(拡大副鼻腔手術)の経験を有していること。

(３)

脳神経外科又は眼科の経験を５年以上有する常勤の医師がそれぞれ１名以上配置されて
いること。

(４)

緊急手術が可能な体制を有していること。
- 219 -

２

届出に関する事項
内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型（拡大副鼻腔手術）及び経鼻内視鏡下鼻副鼻腔悪性腫瘍手術（頭蓋底郭清、再建を伴うものに限る。）に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 54 の７を用いること。

第 61 の２の３

鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）、鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）及び鏡視下喉頭悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
１

鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）に関する施設基準(１)

耳鼻咽喉科又は頭頸部外科を標榜している病院であること。

(２)

耳鼻咽喉科又は頭頸部外科について 10 年以上の経験を有し、「Ｋ３７４」咽頭悪性腫瘍
手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）又は「Ｋ３９４」喉頭悪性腫瘍手術の術者として合わせて５例以上実施した経験及び「Ｋ３７４－２」鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍
手術を含む。）又は「Ｋ３９４－２」鏡視下喉頭悪性腫瘍手術を術者として３例以上実施した経験を有している常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)２

緊急手術の体制が整備されていること。

鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）及び鏡視下喉頭悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に関する施設基準(１)

耳鼻咽喉科又は頭頸部外科並びに放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

耳鼻咽喉科又は頭頸部外科について 10 年以上の経験を有しており、以下のア又はイの手術を術者として、合わせて３例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。
ア

鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）（内視鏡手術用支援機器を用
いる場合）

イ
(３)

鏡視下喉頭悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
耳鼻咽喉科又は頭頸部外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が 10 年以上の経験を有すること。
(４)

麻酔科の標榜医が配置されていること。

(５)

当該保険医療機関において、咽頭悪性腫瘍又は喉頭悪性腫瘍に係る手術（「Ｋ３７４」、「Ｋ３７４－２」、「Ｋ３９４」、「Ｋ３９４－２」又は「Ｋ３９５」）が１年間に合わせて 10 例以上実施されていること。
(６)

緊急手術の体制が整備されていること。

(７)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(８)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

(９)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

３

届出に関する事項(１)

鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）に係る届出は、別添２の様式 5
6 の７及び様式 52 を用いること。
- 220 -

(２)鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）及び鏡視下喉頭悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に係る届出は、別添２の様式 87 の 30 及び様式 52 を用いること。

第 61 の２の４
１

内喉頭筋内注入術（ボツリヌス毒素によるもの）

内喉頭筋内注入術（ボツリヌス毒素によるもの）に関する施設基準(１)

耳鼻咽喉科又は神経内科を標榜している病院であること。

(２)

耳鼻咽喉科又は神経内科の経験を５年以上有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が耳鼻咽喉科又は神経内科について 10 年以上の経験を有していること。
(３)２

緊急手術の体制が整備されていること。

届出に関する事項
内喉頭筋内注入術（ボツリヌス毒素によるもの）に係る届出は、別添２の様式 87 の 31 を用いること。

第 61 の２の５
１

鏡視下喉頭悪性腫瘍手術

鏡視下喉頭悪性腫瘍手術に関する施設基準(１)

耳鼻咽喉科又は頭頸部外科を標榜している病院であること。

(２)

耳鼻咽喉科又は頭頸部外科について 10 年以上の経験を有し、「Ｋ３７４」咽頭悪性腫瘍
手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）又は「Ｋ３９４」喉頭悪性腫瘍手術の術者として合わせて５例以上実施した経験及び「Ｋ３７４－２」鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫
瘍手術を含む。）又は「Ｋ３９４－２」鏡視下喉頭悪性腫瘍手術を術者として３例以上実施した経験を有している常勤の医師が１名以上配置されていること。
(３)２

緊急手術の体制が整備されていること。

届出に関する事項
鏡視下喉頭悪性腫瘍手術に係る届出は、別添２の様式 56 の７及び様式 52 を用いること。

第 61 の２の６
１

喉頭形成手術（甲状軟骨固定用器具を用いたもの）

喉頭形成手術（甲状軟骨固定用器具を用いたもの）に関する施設基準(１)

耳鼻咽喉科の経験を５年以上有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が耳鼻咽喉科について 10 年以上の経験を有していること。

(２)(１)の医師のうち１名以上は、20 例以上の喉頭形成手術の手術経験を有し、関係学会による手術講習会を受講していること。

(３)

音声障害に対する言語聴覚士による指導・訓練を実施できる十分な体制を整えていること。

２

届出に関する事項
喉頭形成手術（甲状軟骨固定用器具を用いたもの）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 5
2 及び様式 87 の５を用いること。

- 221 -

第 61 の３

上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科診療以外の診療に係るものに限る。）

及び下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科診療以外の診療に係るものに限る。）
１

上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）及び下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）
に関する施設基準(１)

形成外科又は耳鼻咽喉科を標榜している病院であること。

(２)

上顎骨形成術又は下顎骨形成術を、当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として合わせて５例以上実施した経験を有する常勤の形成外科又は耳鼻咽喉科の医師（当該診療科について５年以上の経験を有するものに限る。）が１名以上配置されていること。

２(３)

当該保険医療機関において当該手術が５例以上実施されていること。

(４)

関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

届出に関する事項
上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）及び下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 56 を用いること。

第 61 の４

上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科診療に係るものに限る。）及び下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科診療に係るものに限る。）
１

上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）及び下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）
に関する施設基準(１)

歯科口腔外科を標榜している病院であること。

(２)

上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）又は下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）を、当該手術に習熟した歯科医師の指導の下に、術者として合わせて５例以上実施した経験を有する常勤の歯科口腔外科の歯科医師（当該診療科について５年以上の経験を有するものに限る。）が１名以上配置されていること。

(３)
２

関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

届出に関する事項
上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）及び下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 56 の３を用いること。

第 61 の４の２
１

顎関節人工関節全置換術（歯科診療以外の診療に係るものに限る。）

顎関節人工関節全置換術に関する施設基準(１)

形成外科又は耳鼻咽喉科を標榜している病院であること。

(２)

関連学会から示されている指針に基づいた所定の研修を修了し、形成外科又は耳鼻咽喉科について５年以上の経験を有する常勤医師が１名以上配置されていること。

２

届出に関する事項
顎関節人工関節全置換術に係る届出は、別添 2 の様式 56 の８を用いること。

第 61 の４の３
１

顎関節人工関節全置換術の施設基準（歯科診療に係るものに限る。）

顎関節人工関節全置換術に関する施設基準(１)

歯科口腔外科を標榜している病院であること。

(２)

関連学会から示されている指針に基づいた所定の研修を修了し、当該診療科について５- 222 -

年以上の経験を有する常勤の歯科医師が１名以上配置されていること。
２

届出に関する事項
顎関節人工関節全置換術に係る届出は別添２の様式 56 の８を用いること。

第 61 の４の４

内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術、内視鏡下バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）、内視鏡下副甲状腺（上皮小体）腺腫過形成手術
１

内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術、内視鏡下バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）、
内視鏡下副甲状腺（上皮小体）腺腫過形成手術に関する施設基準(１)

外科、頭頸部外科、耳鼻咽喉科又は内分泌外科を標榜している病院であること。

(２)

外科、頭頸部外科、耳鼻咽喉科又は内分泌外科について 10 年以上及び「Ｋ４６１－２」、「Ｋ４６２－２」及び「Ｋ４６４－２」の手術を術者として合わせて５例以上実施した経験を有している常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)２

緊急手術体制が整備されていること。

届出に関する事項
内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術、内視鏡下バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）、
内視鏡下副甲状腺（上皮小体）腺腫過形成手術に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 56 の４を用いること。

第 61 の４の５
１

内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術

内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術に関する施設基準(１)

外科、頭頸部外科、耳鼻咽喉科又は内分泌外科を標榜している病院であること。

(２)

外科、頭頸部外科、耳鼻咽喉科又は内分泌外科について 10 年以上の経験を有し、「Ｋ４６１－２」、「Ｋ４６２－２」及び「Ｋ４６４－２」の手術を術者として合わせて５例以上実施した経験及び内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術を術者として３例以上実施した経験を有している常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)２

緊急手術体制が整備されていること。

届出に関する事項
内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 56 の４を用いること。

第 61 の４の６
１

頭頸部悪性腫瘍光線力学療法（歯科診療以外の診療に係るものに限る。）

頭頸部悪性腫瘍光線力学療法に関する施設基準(１)

関係学会により教育研修施設として認定された施設であること。

(２)

頭頸部外科について５年以上の経験を有し、所定の研修を修了している常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)

常勤の麻酔科標榜医が配置されていること。

(４)

緊急手術の体制が整備されていること。

(５)

当該療養に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

２

届出に関する事項
頭頸部悪性腫瘍光線力学療法の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の 46 を用いること。
- 223 -

第 61 の４の６の２
１

頭頚部悪性腫瘍光線力学療法（歯科診療に係るものに限る。）

頭頸部悪性腫瘍光線力学療法に関する施設基準（１）

関係学会により教育研修施設として認定された施設であること。

（２）

頭頸部癌の治療に係る専門の知識及び 5 年以上の経験を有し、本治療に関する所定の研修を修了している常勤の歯科医師が１名以上配置されていること。

２（３）

常勤の歯科麻酔科医又は常勤の麻酔科標榜医が配置されていること。

（４）

緊急時・偶発症発生時に備えて医師との連携体制を確保していること。

（５）

緊急手術の体制が整備されていること。

（６）

当該療養に用いる機器について、適切に保守管理がなされていること。

届出に関する事項
頭頸部悪性腫瘍光線力学療法の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の 46 の２を用いること。

第 61 の４の７
１２

乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（ＭＲＩによるもの）

乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（ＭＲＩによるもの）に関する施設基準(１)

1.5 テスラ以上のＭＲＩ装置を有していること。

(２)

画像診断管理加算１、２、３又は４に関する施設基準を満たすこと。

(３)

関係学会より乳癌の専門的な診療が可能として認定された施設であること。

届出に関する事項
乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（ＭＲＩによるもの）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 38 を用いること。

第 61 の５

乳腺悪性腫瘍手術（単純乳房切除術（乳腺全摘術）、乳房部分切除術（腋窩部郭清を伴わないもの）、乳房切除術（腋窩部郭清を伴わないもの）、乳房部分切除術（腋窩部郭清を伴うもの（内視鏡下によるものを含む。））、乳房切除術（腋窩鎖骨下部郭清を伴うもの）・胸筋切除を併施しないもの、乳房切除術（腋窩鎖骨下部郭清を伴うもの）・胸筋切除を併施するもの及
び拡大乳房切除術（胸骨旁、鎖骨上、下窩など郭清を併施するもの）については、乳癌センチネ
ルリンパ節生検加算１又は乳癌センチネルリンパ節生検加算２を算定する場合に限る。）
１

乳腺悪性腫瘍手術（乳癌センチネルリンパ節生検加算１又は乳癌センチネルリンパ節生検加
算２を算定する場合に限る。）に関する施設基準(１)

乳腺外科又は外科の経験を５年以上有しており、乳房悪性腫瘍手術における乳癌センチネルリンパ節生検を、当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として５症例以上経験している医師が配置されていること。

(２)

当該保険医療機関が乳腺外科又は外科及び放射線科を標榜しており、当該診療科において常勤の医師が２名以上配置されていること。ただし、「注１」の乳癌センチネルリンパ節
生検加算１のうち、インドシアニングリーンによるもの及び「注２」の乳癌センチネルリン
パ節生検加算２のうち、色素のみによるもののみを算定する保険医療機関にあっては、放射線科を標榜していなくても差し支えない。

(３)

麻酔科標榜医が配置されていること。
- 224 -

(４)２

病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴わないもの）及び乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの））に関する施設基準(１)

乳腺悪性腫瘍手術が年間 20 例以上あること。

(２)

乳腺外科又は外科の経験を５年以上有しており、乳輪温存乳房切除術を、当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として 10 症例以上経験している医師が配置されていること。

(３)

当該保険医療機関が乳腺外科又は外科を標榜しており、当該診療科において常勤の医師が２名以上配置されていること。

３(４)

麻酔科標榜医が配置されていること。

(５)

病理部門が設置され、病理医が配置されかつ迅速病理検査の体制が整っていること。

届出に関する事項
乳腺悪性腫瘍手術（単純乳房切除術（乳腺全摘術）、乳房部分切除術（腋窩部郭清を伴わないもの）、乳房切除術（腋窩部郭清を伴わないもの）、乳房部分切除術（腋窩部郭清を伴うもの（内視鏡下によるものを含む。））、乳房切除術（腋窩鎖骨下部郭清を伴うもの）・胸筋切除を併施しないもの、乳房切除術（腋窩鎖骨下部郭清を伴うもの）・胸筋切除を併施するもの及び拡大乳房切除術（胸骨旁、鎖骨上、下窩など郭清を併施するもの）については、乳癌センチネルリ
ンパ節生検加算１又は乳癌センチネルリンパ節生検加算２を算定する場合に限る。）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 56 の２を用いること。乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴わないもの）及び乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの））に関する施設基準については、別添２の様式 52 及び様式 56 の５を用いること。

第 61 の６１ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）に関する施設基準(１)

形成外科又は乳腺外科の専門的な研修の経験を５年以上有している医師若しくはその指導下で研修を行う医師が１名以上配置されていること。

(２)

関係学会から示されている指針に基づいた所定の研修を修了し、その旨が登録されている医師が１名以上配置されていること。

(３)

一次一期的再建の場合は、乳腺外科の専門的な研修の経験を５年以上有している常勤の医師が１名以上及び形成外科の専門的な研修の経験を５年以上有している常勤又は非常勤の医師が１名以上配置されており、両者が術者となり共同して手術を行うこと。

(４)

一次二期的再建の場合は、形成外科の専門的な研修の経験を５年以上有している常勤の医師が１名以上配置されていること又は乳腺外科の専門的な研修の経験を５年以上有している常勤の医師が１名以上及び形成外科の専門的な研修の経験を５年以上有している常勤又は非常勤の医師が１名以上配置されており、両者が術者となり共同して手術を行うこと。

(５)

二次再建の場合は、形成外科の専門的な研修の経験を５年以上有している常勤の医師が１名以上配置されていること。

(６)２

関係学会から示されている指針に基づき、乳房再建術が適切に実施されていること。

届出に関する事項
ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）に係る届出は、別添２の様式 50 の５を用いること。
- 225 -

第 61 の６の１の２
１

乳腺悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法

乳腺悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法に関する施設基準(１)

乳腺外科又は外科を標榜している保険医療機関である病院であること。

(２)

乳腺外科又は外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。

(３)

乳腺手術を年間 10 例以上実施していること。

(４)

緊急手術が可能な体制を有していること。

(５)

乳癌センチネルリンパ節生検加算１又は乳癌センチネルリンパ節生検加算２は次に掲げる要件をいずれも満たす場合に限り算定する。
ア

乳腺外科又は外科の経験を５年以上有しており、乳癌センチネルリンパ節生検を、当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として５症例以上経験している医師が配置されて
いること。

イ

当該保険医療機関が乳腺外科又は外科のいずれか及び放射線科を標榜しており、当該診療科において常勤の医師が合わせて２名以上配置されていること。ただし、「２単独法」のうち、色素のみによるもののみを実施する施設にあっては、放射線科を標榜していなくても差し支えない。

２ウ

麻酔科標榜医が配置されていること。

エ

病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

届出に関する事項
乳腺悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 57
を用いること。

第 61 の６の２１

胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準(１)

呼吸器外科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

以下のアからエまでの手術を術者として、合わせて 10 例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。
ア

胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

イ

胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

ウ

胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

エ

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除及び肺葉切除又は１肺葉を超えるものに限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）(３)

当該保険医療機関において、胸腺関連疾患に係る手術を年間５例以上施行しており、このうち当該手術又は胸腔鏡下手術を３例以上実施していること。

(４)

５年以上の呼吸器外科の経験及び専門的知識を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち 1 名以上は 10 年以上の呼吸器外科の経験を有していること。

(５)

緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(６)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(７)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて- 226 -

いること。
(８)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

(９)２

関連学会の定める指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

届出に関する事項
胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出は、
別添２の様式 52 及び様式 87 の 22 を用いること。

第 61 の７

胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術及び胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用

いる場合）
１

胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術及び胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準(１)

呼吸器外科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

以下のアからエまでの手術を術者として、合わせて５例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。
ア

胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

イ

胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

ウ

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除及び肺葉切除又は１肺葉を超えるものに限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

エ(３)

胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
当該保険医療機関において、縦隔腫瘍に係る手術を年間 10 例以上施行しており、このう

ち当該手術又は胸腔鏡下手術を年間５例以上実施していること。
(４)

５年以上の呼吸器外科の経験及び専門的知識を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上は 10 年以上の呼吸器外科の経験を有していること。

(５)

緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(６)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(７)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

(８)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

(９)２

関連学会の定める指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

届出に関する事項
胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術及び胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の８を用いること。

第 61 の７の１の２
１気管支バルブ留置術

気管支バルブ留置術に関する施設基準(１)

呼吸器内科、呼吸器外科及び麻酔科を標榜している保険医療機関である病院であること。

(２)

呼吸器内科、呼吸器外科又は気管支鏡手技に関する専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。
- 227 -

２

(３)

常勤の呼吸器外科の医師が配置されていること。

(４)

麻酔科標榜医が配置されていること。

(５)

緊急手術が可能な体制を有していること。

届出に関する事項
気管支バルブ留置術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 58 を用いること。

第 61 の７の１の３

胸腔鏡下肺切除術（区域切除及び肺葉切除術又は１肺葉を超えるものに限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
１

胸腔鏡下肺切除術（区域切除及び肺葉切除術又は１肺葉を超えるものに限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準(１)

呼吸器外科及び麻酔科を標榜している保険医療機関である病院であること。

(２)

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除及び肺葉切除又は１肺葉を超えるものに限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）又は胸腔鏡下肺切除術（区域切除及び肺葉切除術又は１肺葉を超える場合）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の手術を術者として、合わ
せて 10 例以上実施した経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(３)

当該保険医療機関において、肺良性腫瘍、炎症性肺疾患及び肺悪性腫瘍に係る手術を年
間 50 例以上実施しており、このうち胸腔鏡下手術を年間 20 例以上実施していること。

(４)

５年以上の呼吸器外科の経験及び専門的知識を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上は 10 年以上の呼吸器外科の経験を有していること。

(５)

緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(６)

麻酔科標榜医が配置されていること。

(７)

常勤の臨床工学技士が配置されていること。

(８)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

(９)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

(10)２

関連学会が定める指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

届出に関する事項
胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除及び肺葉切除又は１肺葉を超えるものに限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 17を用いること。

第 61 の７の２

肺悪性腫瘍手術（壁側・臓側胸膜全切除（横隔膜、心膜合併切除を伴うもの）に限る。）
１

肺悪性腫瘍手術（壁側・臓側胸膜全切除（横隔膜、心膜合併切除を伴うもの）に限る。）に関する施設基準(１)

呼吸器外科の経験を 15 年以上有しており、悪性胸膜中皮腫に係る手術に習熟した医師の指導下に、術者として５例以上経験している常勤の医師が配属されていること。

(２)

当該保険医療機関に呼吸器内科及び放射線科の経験を５年以上有している常勤の医師が- 228 -

それぞれ１名以上配置されていること。
２

届出に関する事項
肺悪性腫瘍手術（壁側・臓側胸膜全切除（横隔膜、心膜合併切除を伴うもの）に限る。）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 56 の６を用いること。

第 61 の７の３

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除及び肺葉切除又は１肺葉を超えるものに限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
１

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除及び肺葉切除又は１肺葉を超えるものに限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準(１)

呼吸器外科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除及び肺葉切除又は１肺葉を超えるものに限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の手術を術者として、合わせて 10 例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)

当該保険医療機関において、肺悪性腫瘍に係る手術を年間 50 例以上実施されており、このうち胸腔鏡下手術を年間 20 例以上実施していること。

(４)

５年以上の呼吸器外科の経験及び専門的知識を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上は 10 年以上の呼吸器外科の経験を有していること。

(５)

緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(６)

麻酔科標榜医が配置されていること。

(７)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(８)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

(９)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

(10)２

関連学会の定める指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

届出に関する事項
胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除及び肺葉切除又は１肺葉を超えるものに限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 17を用いること。

第 61 の７の４
１

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（気管支形成を伴う肺切除）

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（気管支形成を伴う肺切除）に関する施設基準(１)

呼吸器外科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術を術者として、合わせて 50 例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)

当該保険医療機関において、肺悪性腫瘍に係る手術を年間 50 例以上実施されており、このうち胸腔鏡下手術を年間 20 例以上実施していること。

(４)

５年以上の呼吸器外科の経験及び専門的知識を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上は 10 年以上の呼吸器外科の経験を有していること。

(５)

緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。
- 229 -

２

届出に関する事項
胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（気管支形成を伴う肺切除）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 51 を用いること。

第 62１

同種死体肺移植術
同種死体肺移植術に関する施設基準
移植関係学会合同委員会において、肺の移植実施施設として選定された施設であること。

２

届出に関する事項(１)

同種死体肺移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 57 を用いること。

(２)

移植関係学会合同委員会により選定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 62 の２
１

生体部分肺移植術

生体部分肺移植術に関する施設基準(１)

肺切除術が年間 20 例以上あること。

(２)

当該手術を担当する診療科の常勤医師が５名以上配置されており、このうち少なくとも１名は臓器移植の経験を有していること。

(３)

生体部分肺移植術の実施に当たり、臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針並びに日本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体部分肺移植ガイドライン」を遵守していること。

２

届出に関する事項(１)

生体部分肺移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 58 を用いること。

(２)臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針並びに日本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体部分肺移植ガイドライン」を遵守する旨の文書（様式任意）を添付すること。

第 62 の２の１の２
１

肺悪性腫瘍及び胸腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法

肺悪性腫瘍及び胸腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法に関する施設基準(１)

呼吸器外科及び麻酔科を標榜している保険医療機関である病院であること。

(２)

呼吸器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。

２(３)

麻酔科標榜医が配置されていること。

(４)

肺悪性腫瘍手術を年間 10 例以上実施していること。

(５)

緊急手術が可能な体制を有していること。

届出に関する事項
肺悪性腫瘍及び胸腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52
及び様式 87 の 59 を用いること。

第 62 の２の２
１

胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に関する施設基準- 230 -

(１)

外科又は消化器外科、消化器内科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

当該保険医療機関において、以下のアからエまでの手術を合わせて年間 10 例以上実施しており、このうちウ又はエの手術を合わせて年間 10 例以上実施していること。
ア

食道悪性腫瘍手術（単に切除のみのもの）イ

食道悪性腫瘍手術（消化管再建手術を併施するもの）

ウ

胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術

エ

縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術(３)

外科又は消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が外科又は消化器外科について 10 年以上の経験を有すること。

(４)

緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(５)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(６)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

(７)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

(８)２

関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

届出に関する事項
胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出は、
別添２の様式 52 及び様式 87 の 10 を用いること。

第 62 の２の３
１

縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に関する施設基準(１)

外科又は消化器外科、消化器内科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

当該保険医療機関において、以下のアからエまでの手術を合わせて年間 10 例以上実施しており、このうちウ又はエの手術を合わせて年間 10 例以上実施していること。

(３)ア

食道悪性腫瘍手術（単に切除のみのもの）イ

食道悪性腫瘍手術（消化管再建手術を併施するもの）

ウ

胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術

エ

縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術
外科又は消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が外科又は消化器外科について 10 年以上の経験を有すること。
(４)

緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(５)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(６)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

(７)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

(８)

関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。
- 231 -

２

届出に関する事項
縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出は、
別添２の様式 52 及び様式 87 の 10 の２を用いること。

第 62 の２の４１

内視鏡下筋層切開術

内視鏡下筋層切開術に関する施設基準(１)

消化器内科又は消化器外科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

当該医療機関において、当該手術が 10 例以上実施されていること。

(３)

消化器外科又は消化器内科について５年以上の経験を有し、内視鏡的食道粘膜切開術（早期悪性腫瘍粘膜下層剥離術に限る。）について 20 例以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。また、当該医師は、当該手術について術者として又は補助を行う医師として 15 例（このうち５例は術者として実施しているものに限る。）以上の経験を有していること。

(４)

実施診療科において、常勤の医師が３名以上配置されていること。ただし、消化器外科において、医師が１名以上配置されていること。

２(５)

常勤の麻酔科標榜医が配置されていること。

(６)

緊急手術体制が整備されていること。

届出に関する事項
内視鏡下筋層切開術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 58 の２を用いること。

第 62 の２の５

食道縫合術(穿孔、損傷)(内視鏡によるもの)、内視鏡下胃、十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、結腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）及び腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）
１

食道縫合術(穿孔、損傷)(内視鏡によるもの)、内視鏡下胃、十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、結腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）及び腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）に関する
施設基準

２

(１)

消化器内科又は消化器外科を標榜している病院であること。

(２)

消化器外科において、医師が１名以上配置されていること。

(３)

関係学会により認定された施設であること。

(４)

緊急手術の体制が整備されていること。

届出に関する事項(１)

食道縫合術(穿孔、損傷)(内視鏡によるもの)、内視鏡下胃、十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、結腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）及び腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の９を用いること。
- 232 -

(２)関係学会より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 62 の３１

経皮的冠動脈形成術

経皮的冠動脈形成術に関する施設基準
当該手術について、前年（１月から 12 月まで）の以下の手術件数を院内掲示すること。
(１)

急性心筋梗塞に対するもの(２)

不安定狭心症に対するもの(３)

その他のもの２

届出に関する事項
経皮的冠動脈形成術の施設基準に係る取扱いについては、当該基準を満たしていればよく、
特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 63１

経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）
経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）に関する施設基準(１)

循環器内科を標榜している病院であること。

(２)

開心術又は冠動脈、大動脈バイパス移植術に係る緊急手術が実施可能な体制を有していること。ただし、緊急手術が可能な保険医療機関との連携（当該連携について、文書による契約が締結されている場合に限る。）により、緊急事態に対応するための体制が整備されている場合は、この限りでない。

(３)

５年以上の循環器内科の経験を有する医師が１名以上配置されていること。

(４)

経皮的冠動脈形成術について術者として実施する医師として 300 例以上の経験を有する
常勤の医師が１名以上配置されていること。

(５)日本心血管インターベンション治療学会の定める指針を遵守していること。

(６)

「３

アテローム切除アブレーション式血管形成術用カテーテルによるもの」については、既に経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）の施設基準に係る届出を行っており、複数の高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテルを設置している又は１種類のみの高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテルの導入施設で過去２年間 25 例以上の使用実績のある保険医療機関であること。
２

届出に関する事項
経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 5
2 及び様式 59 を用いて提出すること。

第 63 の２
１

経皮的冠動脈ステント留置術

経皮的冠動脈ステント留置術に関する施設基準
当該手術について、前年（１月から 12 月まで）の以下の手術件数を院内掲示すること。

２(１)

急性心筋梗塞に対するもの(２)

不安定狭心症に対するもの(３)

その他のもの届出に関する事項
経皮的冠動脈ステント留置術の施設基準に係る取扱いについては、当該基準を満たしていれ- 233 -

ばよく、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 63 の２の２
１

胸腔鏡下弁形成術及び胸腔鏡下弁置換術

胸腔鏡下弁形成術及び胸腔鏡下弁置換術に関する施設基準(１)

心臓血管外科及び麻酔科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

体外循環を使用する手術を年間 50 例以上（心臓弁膜症手術 30 例以上を含む。）実施していること又は心臓弁膜症手術を術者として 200 例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)

５年以上の心臓血管外科の経験及び専門的知識を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上は 10 年以上の心臓血管外科の経験を有していること。

(４)

経食道心エコーを年間 100 例以上実施していること。

(５)

麻酔科標榜医が配置されていること。

(６)

常勤の臨床工学技士が２名以上配置されており、そのうち１名以上は手術における体外循環の操作を 30 例以上実施した経験を有していること。

(７)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

２

胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に関する施設基準(１)

心臓血管外科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

体外循環を使用する手術を年間 100 例以上（心臓弁膜症手術 60 例以上を含む）実施して
いること。

(３)

胸腔鏡下弁形成術を年間 20 例以上実施していること。

(４)

胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として、５例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(５)

麻酔科標榜医が配置されていること。

(６)

５年以上の心臓血管外科の経験及び専門的知識を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上は 10 年以上の心臓血管外科の経験を有していること。

(７)

経食道心エコーを年間 100 例以上実施していること。

(８)

常勤の臨床工学技士が２名以上配置されており、そのうち１名以上は手術における体外循環の操作を 30 例以上実施した経験を有していること。

(９)

緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(10)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

(11)

関連学会の定める指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

(12)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

３

胸腔鏡下弁置換術（内視鏡手術支援機器を用いる場合）(１)

心臓血管外科及び麻酔科を標榜している保険医療機関である病院であること。

(２)

体外循環を使用する手術を年間 100 例以上（心臓弁膜症手術 60 例以上を含む）実施して
いること。

(３)

胸腔鏡下弁置換術を年間 20 例以上実施していること。
- 234 -

(４)胸腔鏡下弁置換術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として、５例以上実施した経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(５)

５年以上の心臓血管外科の経験及び専門的知識を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上は 10 年以上の心臓血管外科の経験を有していること。

(６)

麻酔科標榜医が配置されていること。

(７)

経食道心エコーを年間 100 例以上実施していること。

(８)

常勤の臨床工学技士が２名以上配置されており、そのうち１名以上は手術における体外循環の操作を 30 例以上実施した経験を有していること。

(９)

緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(10)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

(11)

関連学会の定める指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

(12)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

４

届出に関する事項
胸腔鏡下弁形成術、胸腔鏡弁置換術及び胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）及び胸腔鏡弁置換術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に係る届出は、別添２の様式
52 及び様式 87 の 11 を用いること。

第 63 の３
１

経カテーテル弁置換術

経カテーテル弁置換術（経心尖大動脈弁置換術及び経皮的大動脈弁置換術）に関する施設基準(１)

循環器内科及び心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２)

次のいずれにも該当すること。
ア

緊急開心・胸部大動脈手術の経験があること。

イ

大動脈弁置換術（大動脈基部置換術を含む）を年間 20 例以上実施しており、かつ、大動脈に対するステントグラフト内挿術を年間 10 例以上実施していること。

ウ

冠動脈に関する血管内治療（ＰＣＩ）を年間 100 例以上実施していること。

エ

経食道心エコー検査を年間 200 例以上実施していること。

(３)

５年以上の循環器内科の経験を有する常勤の医師が３名以上配置されており、かつ、５年以上の心臓血管外科の経験を有する常勤の医師が３名以上配置されていること。

(４)

５年以上の心血管インターベンション治療の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。なお、(３)に掲げる医師と同一の者であっても差し支えない。

(５)

関係学会より認定された施設であること。

(６)

以下のいずれも満たす手術室を有していること。
ア

設置型透視装置を備えていること。

イ

高性能フィルタを使用して空気浄化を行い、周辺諸室に対して適切な空気圧と気流の方向を維持していること。

ウ

必要な設備及び装置を清潔下で使用できる十分なスペースがあること。

エ

速やかに開胸手術に移行可能であること。
- 235 -

(７)

術中経食道心エコー検査、経皮的心肺補助装置及び緊急開心・胸部大動脈手術が実施可
能であること。

(８)

実際の手技に当たって、５年以上の循環器内科の経験を有する常勤の医師と５年以上の心臓血管外科の経験を有する常勤の医師がそれぞれ１名以上参加すること。

(９)２

関係学会の策定する実施施設基準を遵守すること。

経カテーテル弁置換術（経皮的肺動脈弁置換術）に関する施設基準(１)

循環器内科又は小児循環器内科及び心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２)

経カテーテル人工生体弁セットを用いる場合は、人工心肺を使用する開心術を年間 40 例
以上実施していること。

(３)

経カテーテル人工生体弁セット（ステントグラフト付き）を用いる場合は、人工心肺を使用する開心術（先天性心疾患に係るものに限る。）を年間 30 例以上実施していること。

(４)

５年以上の循環器内科又は小児循環器内科の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、かつ、５年以上の心臓血管外科の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されて
いること。

(５)

先天性心疾患について２年以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。なお、(４)に掲げる医師と同一の者であっても差し支えない。

３(６)

関係学会より認定された施設であること。

(７)

以下のいずれかの設備を有していること。
ア

設置型透視装置を備えており、速やかに開胸手術に移行可能である手術室

イ

２方向以上の透視が可能な装置を備えている血管造影室(８)

経皮的心肺補助装置及び緊急開心・胸部大動脈手術が実施可能であること。

(９)

関係学会の策定する実施施設基準を遵守すること。

届出に関する事項(１)

経カテーテル弁置換術（経心尖大動脈弁置換術及び経皮的大動脈弁置換術）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 59 の２を用いること。

(２)

経カテーテル弁置換術（経皮的肺動脈弁置換術）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 59 の２の２を用いること。

(３)

関係学会より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 63 の４１

経皮的僧帽弁クリップ術

経皮的僧帽弁クリップ術に関する施設基準(１)

循環器内科及び心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２)

次のいずれにも該当すること。

(３)

ア

経皮的冠動脈形成術を年間 100 例以上実施していること。

イ

経食道心エコー検査を年間 100 例以上実施していること。
５年以上の循環器内科の経験を有する医師が３名以上配置されており、かつ心臓血管外科の経験を有する医師が３名以上配置されており、うち２名以上は５年以上の心臓血管外科の経験を有する医師であること。
(４)

５年以上の心血管インターベンション治療の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。なお、(３)に掲げる医師と同一の者であっても差し支えない。
- 236 -

(５)経皮的僧帽弁クリップ術を行うに当たり関係学会より認定された施設であること。

(６)

関係学会から示されている指針に基づき、経皮的僧帽弁クリップ術が適切に実施されて
いること。

２

届出に関する事項(１)

経皮的僧帽弁クリップ術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 12 を用いること。

(２)

関係学会より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 63 の５１胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術

胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術に関する施設基準(１)

心臓血管外科、麻酔科及び小児科を標榜している病院であること。

(２)

当該手術を担当する診療科において、常勤の医師が２名以上配置されていること。

(３)

常勤の麻酔科標榜医が配置されていること。

(４)

直視下又は胸腔鏡下の動脈管開存閉鎖術を３年間に 10 例以上実施していること。

(５)「Ｋ５５２」から「Ｋ６０５―４」までに掲げる手術（経皮的手術、「Ｋ５９１」、「Ｋ５９６」から「Ｋ６０２」までに掲げるもの及び２日目以降の補助人工心臓（植込型を含む）に係るものを除く。）を年間 50 例以上（16 歳未満に実施したものに限る。）実施していること。
(６)

心臓血管外科の経験を５年以上有し、当該療法を術者として又は補助を行う医師として 10 例（このうち５例は術者として実施しているものに限る。）以上実施した経験及び直視下動脈管開存閉鎖術を術者として 20 例以上実施した経験を有する常勤の心臓血管外科医が１名以上配置されていること。

(７)２

緊急手術が可能な体制を有していること。

届出に関する事項
胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 59 の３を用いること。

第 63 の５の１の２
１

胸腔鏡下心房中隔欠損閉鎖術

胸腔鏡下心房中隔欠損閉鎖術に関する施設基準(１)

心臓血管外科、麻酔科及び小児科を標榜している保険医療機関である病院であること。

(２)

当該手術を担当する診療科において、常勤の医師が２名以上配置されていること。

(３)

常勤の麻酔科標榜医が配置されていること。

(４)

直視下又は胸腔鏡下の心房中隔欠損閉鎖術を５年間に 10 例以上実施していること。

(５)「Ｋ５５２」から「Ｋ６０５―４」までに掲げる手術（経皮的手術、「Ｋ５９１」、「Ｋ５９６」から「Ｋ６０２」までに掲げるもの及び２日目以降の補助人工心臓（植込型を含む）に係るものを除く。）を年間 50 例以上（16 歳未満に実施したものに限る。）実施していること。

(６)

心臓血管外科の経験を５年以上有し、当該療法を術者として又は補助を行う医師として 10 例（このうち５例は術者として実施しているものに限る。）以上実施した経験及び直視下
心房中隔欠損閉鎖術を術者として 20 例以上実施した経験を有する常勤の心臓血管外科医が- 237 -

配置されていること。
(７)２

緊急手術が可能な体制を有していること。

届出に関する事項
胸腔鏡下心房中隔欠損閉鎖術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 60 を用いること。

第 63 の５の２

不整脈手術（左心耳閉鎖術（胸腔鏡下によるもの及び経カテーテル的手術によるもの）に限る。）
１

不整脈手術（左心耳閉鎖術（胸腔鏡下によるもの）に限る。）に関する施設基準(１)

心臓血管外科及び麻酔科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

５年以上の心臓血管外科の経験及び専門的知識を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上は 10 年以上の心臓血管外科の経験を有していること。

２(３)

経食道心エコーを年間 100 例以上実施していること。

(４)

緊急手術が可能な体制を有していること。

(５)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

不整脈手術（左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるもの）に限る。）に関する施設基準(１)

循環器内科及び心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２)

経カテーテル大動脈弁置換術、経皮的大動脈弁拡張術、経皮的僧帽弁拡張術、経皮的僧
帽弁クリップ術、経皮的動脈管開存閉鎖術、経皮的大動脈形成術、経皮的肺動脈弁拡張術、経皮的肺動脈形成術、経皮的肺動脈穿通・拡大術、心房中隔欠損作成術（経皮的心房中隔欠損作成術に限る。）、経皮的心房中隔欠損閉鎖術、経皮的卵円孔開存閉鎖術、不整脈手術（左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるもの）に限る。）、経皮的カテーテル心筋焼灼
術又は経皮的中隔心筋焼灼術を合わせて年間 50 例以上実施していること。

(３)

５年以上の循環器内科の経験を有する医師が２名以上配置されていること(４)

心臓血管外科の経験を有する医師が２名以上配置されており、うち１名以上は５年以上の心臓血管外科の経験を有する医師であること。

(５)

５年以上の心血管インターベンション治療の経験を有する常勤の医師及び５年以上の不整脈についての治療の経験を有している常勤の医師がそれぞれ１名以上配置されていること。
なお、(３)に掲げる医師と同一の者であっても差し支えない。

(６)

緊急手術が可能な体制を有していること。

(７)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(８)

不整脈手術（左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるもの）に限る。）を行うに当たり関係学会より認定された施設であること。

(９)

関係学会から示されている指針に基づき、不整脈手術（左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるもの）に限る。）が適切に実施されていること。

３

届出に関する事項(１)

不整脈手術（左心耳閉鎖術（胸腔鏡下によるもの）に限る。）の施設基準に係る届出は、

別添２の様式 52 及び様式 87 の 32 を用いること。
(２)

不整脈手術（左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるもの）に限る。）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 59 の３の２を用いること。
- 238 -

(３)不整脈手術（左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるもの）に限る。）の施設基準に係る届出は、関連学会より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 63 の６１

経皮的カテーテル心筋焼灼術（磁気ナビゲーション加算を算定する場合に限る。）

経皮的カテーテル心筋焼灼術（磁気ナビゲーション加算を算定する場合に限る。）に関する
施設基準
(１)

循環器内科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

経皮的カテーテル心筋焼灼術を年間 50 例以上実施していること。

(３)

循環器内科についての専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、このうち１名以上は５名以上の不整脈についての治療の経験を５年以上有していること。

(４)

麻酔科の標榜医が１名以上配置されていること。

(５)

緊急手術が可能な体制を有していること。

(６)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(７)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

２

届出に関する事項
経皮的カテーテル心筋焼灼術（磁気ナビゲーション加算を算定する場合に限る。）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 59 の４を用いること。

第 64１

経皮的中隔心筋焼灼術
経皮的中隔心筋焼灼術に関する施設基準(１)

循環器内科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術又は経皮的冠動脈ステント留置術に関し、10 年以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。
(３)

５年以上の心臓血管外科の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。ただし、５年以上の心臓血管外科の経験を有する常勤の医師が配置されている保険医療機関との連携（当該連携について、文書による契約が締結されている場合に限る。）により、緊急事態に対応するための体制が整備されている場合は、この限りでない。

(４)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(５)

経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術又は経皮的冠動脈ステント留置術を年間合計 100 例以上実施していること。

２

届出に関する事項(１)

経皮的中隔心筋焼灼術の施設基準に係る届出及び届出前１年間の経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術及び経皮的冠動脈ステント留置術の実施件数は、別添２の様式 52
及び様式 60 を用いて提出すること。

(２)

経皮的中隔心筋焼灼術に係る届出を行う場合であって、他の保険医療機関との連携により１の(３)に掲げる要件を充足するものとする場合は、当該他の保険医療機関との連携に係る契約に関する文書の写しを提出すること。
なお、当該契約においては、緊急事態が発生したときは、当該他の保険医療機関が即時に- 239 -

適切な対応を図ることが明記されているものであること。

第 65
１

ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術
ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術に関する施設基準(１)

循環器内科又は心臓血管外科の経験を５年以上有する医師が１名以上配置されていること。なお、診療所である保険医療機関においても届出が可能であること。

(２)

リードレスペースメーカーの場合には、「Ｋ５９７」ペースメーカー移植術又は「Ｋ５９７－２」ペースメーカー交換術を合わせて年間 10 例以上実施していること。

(３)

リードレスペースメーカーの場合には、緊急手術が可能な体制を有していること。ただし、緊急手術が可能な保険医療機関との連携（当該連携について、文書による契約が締結されている場合に限る。）により、緊急事態に対応するための体制が整備されている場合は、
この限りでない。

２

届出に関する事項
ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 24
及び様式 52 を用いること。

第 65 の２
１

植込型心電図記録計移植術及び植込型心電図記録計摘出術

植込型心電図記録計移植術及び植込型心電図記録計摘出術に関する施設基準
下記のいずれかの施設基準の届出を行った保険医療機関において算定できる。
(１)「Ｋ５９７」ペースメーカー移植術及び「Ｋ５９７－２」ペースメーカー交換術(２)「Ｋ５９８」両心室ペースメーカー移植術及び「Ｋ５９８－２」両心室ペースメーカー
交換術

(３)

「Ｋ５９９」植込型除細動器移植術及び「Ｋ５９９－２」植込型除細動器交換術(４)「Ｋ５９９－３」両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び「Ｋ５９９－４」
両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術

２

届出に関する事項
ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術、両心室ペースメーカー移植術及び両心室
ペースメーカー交換術、植込型除細動器移植術及び植込型除細動器交換術又は両室ペーシング機
能付き植込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術のいずれかの届出を行っていればよく、植込型心電図記録計移植術及び植込型心電図記録計摘出術として特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 66
１

両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術
両心室ペースメーカー移植術（心筋電極の場合）及び両心室ペースメーカー交換術（心筋電極の場合）に関する施設基準(１)

循環器内科又は小児循環器内科及び心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２)

心臓電気生理学的検査又は体外式ペースメーカーを用いた循環器集中管理を年間 50 例以上実施していること。

(３)

開心術、冠動脈バイパス術、大血管（ただし、動脈管開存に対する根治術を除く。）、弁疾患又は短絡手術を合わせて年間 30 例以上実施しており、かつ、経静脈電極によるペー- 240 -

スメーカー移植術を年間 10 例以上又は心筋電極によるペースメーカー移植術を３年間に３例以上実施していること。
(４)

体外式を含む補助人工心臓等の経験又は「Ａ３０１」特定集中治療室管理料若しくは「Ａ３０１－４」小児特定集中治療室管理料の届出を行っている十分な体制や設備を備えた、
重症心不全治療に対して適切に対応できる施設であること。

(５)

常勤の循環器内科又は小児循環器内科及び心臓血管外科の医師がそれぞれ２名以上配置されており、そのうち２名以上は、所定の研修を修了していること。

(６)

当該手術を行うために必要な次に掲げる検査等が、当該保険医療機関内で常時実施できるよう、必要な機器を備えていること。
ア

血液学的検査イ

生化学的検査

ウ

画像診断

(７)

定期的に循環器内科又は小児循環器内科の医師と心臓血管外科の医師が参加する、重症心不全患者又は不整脈患者の治療方針を決定するカンファレンスが開催されていること。

２

両心室ペースメーカー移植術（経静脈電極の場合）及び両心室ペースメーカー交換術（経静脈電極の場合）に関する施設基準(１)

循環器内科及び心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２)

心臓電気生理学的検査を年間 50 例以上実施していること。

(３)

開心術又は冠動脈、大動脈バイパス移植術を合わせて年間 30 例以上実施しており、かつ、
ペースメーカー移植術を年間 10 例以上実施していること。

(４)

体外式を含む補助人工心臓等を用いた重症心不全治療の十分な経験のある施設であること。

(５)

常勤の循環器内科及び心臓血管外科の医師がそれぞれ２名以上配置されており、そのう
ち２名以上は、所定の研修を修了していること。

(６)

当該手術を行うために必要な次に掲げる検査等が、当該保険医療機関内で常時実施できるよう、必要な機器を備えていること。

３ア

血液学的検査イ

生化学的検査ウ

画像診断

届出に関する事項
両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 61 を用いること。

第 67１

植込型除細動器移植術、植込型除細動器交換術及び経静脈電極抜去術
植込型除細動器移植術（心筋リードを用いるもの）及び植込型除細動器交換術（心筋リードを用いるもの）に関する施設基準(１)

循環器内科又は小児循環器内科及び心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２)

心臓電気生理学的検査又は体外式ペースメーカーを用いた循環器集中管理を年間 50 例以上実施していること。なお、このうち５例以上は致死性不整脈（心室性頻拍性不整脈症例又は開心術術後不整脈）に対するものであること。
- 241 -

(３)開心術、冠動脈又は大動脈バイパス移植術を合わせて年間 30 例以上実施しており、かつ、
経静脈電極によるペースメーカー移植術を年間 10 例以上又は心筋電極によるペースメーカ
ー移植術を３年間に３例以上実施していること。

(４)

常勤の循環器内科又は小児循環器内科及び心臓血管外科の医師がそれぞれ２名以上配置されており、そのうち２名以上は、所定の研修を修了していること。

(５)

当該手術を行うために必要な次に掲げる検査等が、当該保険医療機関内で常時実施できるよう、必要な機器を備えていること。
ア

血液学的検査イ

生化学的検査

ウ

画像診断

(６)

定期的に循環器内科又は小児循環器内科の医師と心臓血管外科の医師が参加する、重症心不全患者又は不整脈患者の治療方針を決定するカンファレンスが開催されていること。

２

植込型除細動器移植術（経静脈リードを用いるもの又は皮下植込型リードを用いるもの）、
植込型除細動器交換術（その他のもの）及び経静脈電極抜去術に関する施設基準(１)

循環器内科及び心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２)

心臓電気生理学的検査を年間 50 例以上実施していること。なお、このうち５例以上は心室性頻拍性不整脈症例に対するものである。

(３)

開心術又は冠動脈、大動脈バイパス移植術を合わせて年間 30 例以上実施しており、かつ、
ペースメーカー移植術を年間 10 例以上実施していること。

(４)

常勤の循環器内科及び心臓血管外科の医師がそれぞれ２名以上配置されており、そのう
ち２名以上は、所定の研修を修了していること。

(５)

当該手術を行うために必要な次に掲げる検査等が、当該保険医療機関内で常時実施できるよう、必要な機器を備えていること。

３ア

血液学的検査イ

生化学的検査ウ

画像診断

届出に関する事項
植込型除細動器移植術、植込型除細動器交換術及び経静脈電極抜去術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 62 を用いること。

第 67 の２

両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き植込型除細

動器交換術
１

両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（心筋電極の場合）及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術（心筋電極の場合）に関する施設基準(１)

循環器内科又は小児循環器内科及び心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２)

心臓電気生理学的検査又は体外式ペースメーカーを用いた循環器集中管理を年間 50 例以上実施していること。なお、このうち５例以上は致死性不整脈（心室性頻拍性不整脈症例
又は開心術術後不整脈）に対するものであること。

(３)

開心術、冠動脈又は大動脈バイパス移植術を合わせて年間 30 例以上実施しており、かつ、
経静脈電極によるペースメーカー移植術を年間 10 例以上又は心筋電極によるペースメーカ- 242 -

ー移植術を３年間に３例以上実施していること。
(４)

常勤の循環器内科又は小児循環器内科及び心臓血管外科の医師がそれぞれ２名以上配置されており、そのうち２名以上は、所定の研修を修了していること。

(５)

当該手術を行うために必要な次に掲げる検査等が、当該保険医療機関内で常時実施できるよう、必要な機器を備えていること。
ア

血液学的検査イ

生化学的検査

ウ

画像診断

(６)

定期的に循環器内科又は小児循環器内科の医師と心臓血管外科の医師が参加する、重症心不全患者又は不整脈患者の治療方針を決定するカンファレンスが開催されていること。

２

両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（経静脈電極の場合）及び両室ペーシング機
能付き植込型除細動器交換術（経静脈電極の場合）に関する施設基準(１)

循環器内科及び心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２)

心臓電気生理学的検査を年間 50 例以上実施しており、このうち５例以上は心室性頻拍性
不整脈症例に対するものであること。

(３)

開心術又は冠動脈、大動脈バイパス移植術を合わせて年間 30 例以上実施しており、かつ、
ペースメーカー移植術を年間 10 例以上実施していること。

(４)

常勤の循環器内科及び心臓血管外科の医師がそれぞれ２名以上配置されており、そのう
ち２名以上は所定の研修を修了していること。

(５)

当該手術を行うために必要な次に掲げる検査等が、当該保険医療機関内で常時実施できるよう、必要な機器を備えていること。

３ア

血液学的検査イ

生化学的検査ウ

画像診断

届出に関する事項
両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 63 を用いること。

第 68１

大動脈バルーンパンピング法（ＩＡＢＰ法）
大動脈バルーンパンピング法（ＩＡＢＰ法）に関する施設基準
循環器内科、心臓血管外科又は麻酔科のうち、いずれか一つの診療科の経験を５年以上有する医師が１名以上配置されていること。
２

届出に関する事項
大動脈バルーンパンピング法（ＩＡＢＰ法）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 24 を用いること。

第 68 の２１

経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの）

経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの）に関する施設基準(１)

循環器内科の経験を５年以上有する常勤医師及び心臓血管外科の経験を５年以上有する常勤医師（小児を対象とする場合は小児循環器内科の経験を５年以上有する常勤の医師）が- 243 -

それぞれ１名以上配置されていること。
(２)

次のいずれにも該当すること。
ア

心臓血管手術の症例が年間 100 例以上であり、小児を対象とする場合は、そのうち 18歳未満の症例に対する心臓手術が年間 50 例以上であること。

イ

経皮的冠動脈形成術を３年間に 300 例以上実施していること。ただし、小児を対象とする場合を除く。

ウ「Ｋ６００」大動脈バルーンパンピング法を３年間に 30 例以上及び「Ｋ６０２」経皮的心肺補助法を３年間に 20 例以上実施していること。ただし、小児を対象とする場合を除く。

エ

小児を対象とする場合は 11 歳未満の症例に対する機械的循環補助を過去５年間で３例以上経験していること。なお、機械的循環補助とは、補助人工心臓、左心バイパス又は左心系脱血を伴う膜型人工肺の装着を指す。

(３)

経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの）を行うに当たり関係学会より認定された施設であること。

(４)

関係学会から示されている指針に基づき、経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの）が適切に実施されていること。

２

届出に関する事項(１)

経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの）に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 13 を用いること。

(２)

関係学会より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

(３)

経皮的循環補助法の施設基準に係る届出書添付書類及び経皮的循環補助法（小児を対象とする場合）の施設基準に係る届出書添付書類ともに届出を行う場合は別にそれぞれ届け出
ること。

第 69
１

補助人工心臓
補助人工心臓に関する施設基準(１)

心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２)

開心術（冠動脈、大動脈バイパス移植術を含む。）の症例が年間 50 例以上あること。

(３)

常勤の心臓血管外科の医師が５名以上配置されており、このうち２名以上は心臓血管外科の経験を５年以上有しており、１名は少なくとも１例以上の補助人工心臓の経験を有していること。

(４)

当該手術を行うために必要な次に掲げる検査等が、当該保険医療機関内で常時実施できるよう、必要な機器を備えていること。

２ア

血液学的検査イ

生化学的検査ウ

画像診断

届出に関する事項
補助人工心臓の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 64 を用いること。

- 244 -

第 69 の２
１

小児補助人工心臓小児補助人工心臓に関する施設基準(１)

心臓血管手術の症例が年間 100 例以上であり、そのうち 18 歳未満の症例に対する心臓手術が年間 50 例以上であること。

(２)

11 歳未満の症例に対する機械的循環補助を過去５年間で３例以上経験していること。なお、
機械的循環補助とは、補助人工心臓、左心バイパス又は左心系脱血を伴う膜型人工肺の装
着を指す。

(３)

常勤の心臓血管外科の医師が３名以上配置されており、このうち２名以上は心臓血管外科の経験を５年以上有しており、１名は少なくとも１例以上の補助人工心臓の経験を有して
いること。

(４)

５年以上の経験を有する小児循環器内科の医師が１名以上配置されていること。

(５)

当該療養を行うに当たり関係学会から認定され、その旨が当該学会のホームページ等で広く周知された施設であること。

２

届出に関する事項
小児補助人工心臓の施設基準に関する届出は、別添２の様式 52 及び様式 64 の２を用いるこ
と。

第 70

削除

第 70 の２
１

植込型補助人工心臓（非拍動流型）

植込型補助人工心臓（非拍動流型）に関する施設基準(１)

心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２)開心術の症例が年間 100 例以上であること。

(３)

常勤の心臓血管外科の医師が５名以上配置されており、このうち２名以上は心臓血管外科の経験を５年以上有しており、１名は少なくとも１例以上の補助人工心臓の経験を有していること。

(４)

補助人工心臓の装着経験が５例以上あり、うち３例は過去３年間に経験していること。
そのうち１例は 90 日以上連続して補助人工心臓を行った経験があること。

(５)

当該療養を行うに当たり関係学会から認定された施設であること。

(６)

所定の研修を修了している常勤医師が２名以上配置されていること。

(７)

当該手術を行うために必要な次に掲げる検査等が、当該保険医療機関内で常時実施できるよう、必要な機器を備えていること。

(８)ア

血液学的検査イ

生化学的検査ウ

画像診断
補助人工心臓装着の適応を検討する循環器内科医を含めた委員会が組織され、装着患者を統合的に治療・看護する体制が組めること。
(９)

体外設置型補助人工心臓駆動装置について、緊急時の装着がいつでも施行可能な体制を確保していること。

２

届出に関する事項- 245 -

(１)

植込型補助人工心臓（非拍動流型）の施設基準に関する届出は、別添２の様式 52 及び様式 65 の３を用いること。

(２)

第 71
１

関係学会より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

同種心移植術同種心移植術に関する施設基準
移植関係学会合同委員会において、心臓移植実施施設として選定された施設であること。

２

届出に関する事項(１)

同種心移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 57 を用いること。

(２)

移植関係学会合同委員会により選定された施設であることを証する文書の写しを添付す
ること。

第 72
１

同種心肺移植術
同種心肺移植術に関する施設基準
移植関係学会合同委員会において、心肺同時移植実施施設として選定された施設であること。

２

届出に関する事項(１)

同種心肺移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 57 を用いること。

(２)

移植関係学会合同委員会により選定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 72 の１の２１骨格筋由来細胞シート心表面移植術

骨格筋由来細胞シート心表面移植術に関する施設基準(１)

植込型補助人工心臓（非拍動流型）の実施施設として届出のある施設又は植込型補助人
工心臓（非拍動流型）の実施施設として届出のある施設と連携可能な施設であること。

(２)

医薬品医療機器等法に基づく薬局等構造設備規則又は再生医療等の安全性の確保等に関する法律（平成 25 年法律第 85 号）に基づく細胞培養加工施設の構造設備に関する基準に則った設備を有すること。

(３)

循環器内科の経験を５年以上有する常勤医師及び心臓血管外科の経験を５年以上有する
常勤医師がそれぞれ１名以上配置され、これらの医師は所定の研修を修了していること。

(４)

定期的に循環器内科の医師と心臓血管外科の医師が参加する心臓移植を含む重症心不全
患者の治療方針を決定するカンファレンスが開催されていること。

(５)

関連学会の定める「ヒト（自己）骨格筋由来細胞シートの使用要件等の基準について」
において定められた実施施設基準に準じていること。

２

届出に関する事項(１)

骨格筋由来細胞シート心表面移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 65 の３の２を用いること。

(２)

過去１年間に実施した、心臓移植を含む重症心不全患者の治療方針を決定するカンファ
レンスの議事録を、個人情報をマスクした上で、添付すること。

- 246 -

第 72 の２
１

経皮的大動脈遮断術

経皮的大動脈遮断術に関する施設基準「Ａ３００」救命救急入院料又は「Ａ３０１」特定集中治療室管理料の届出を行った保険医
療機関であること。

２

届出に関する事項
救命救急入院料又は特定集中治療室管理料の届出を行っていればよく、経皮的大動脈遮断術として特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 72 の２の２
１

経皮的下肢動脈形成術

経皮的下肢動脈形成術に関する施設基準(１)

外科又は心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２)

当該保険医療機関に日本ＩＶＲ学会、日本心血管インターベンション治療学会又は日本
血管外科学会が認定する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)

緊急手術が可能な体制を有していること。

(４)

日本ＩＶＲ学会、日本心血管インターベンション治療学会又は日本血管外科学会により認定された施設であること。

(５)

日本ＩＶＲ学会、日本心血管インターベンション治療学会及び日本血管外科学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２

届出に関する事項(１)

経皮的下肢動脈形成術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 65 の３の３を用いること。

(２)

日本ＩＶＲ学会、日本心血管インターベンション治療学会又は日本血管外科学会により選定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 72 の３１

内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術

内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術に関する施設基準(１)

外科、血管外科又は心臓血管外科を標榜している病院であること。

(２)

当該保険医療機関において、血管外科又は心臓血管外科の経験を合わせて５年以上有し、かつ、当該療法を術者として 10 例以上実施した経験を有する常勤の医師が配置されていること。
(３)

下肢静脈瘤手術（抜去切除術、硬化療法及び高位結紮術をいう。）、大伏在静脈抜去術、下肢静脈瘤血管内焼灼術及び内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術を合わせて年間 50 例以上実施していること。
２

届出に関する事項
内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 65の４を用いること。

第 72 の４１

腹腔鏡下リンパ節群郭清術

腹腔鏡下リンパ節群郭清術（後腹膜）に関する施設基準(１)

泌尿器科を標榜している病院であること。

(２)

以下のアからキまでの手術を術者として、合わせて 20 例以上実施した経験を有する常勤- 247 -

の泌尿器科の医師が２名以上配置されていること。
ア

腹腔鏡下リンパ節群郭清術（骨盤）イ

腹腔鏡下リンパ節群郭清術（後腹膜）ウ

腹腔鏡下後腹膜腫瘍摘出術

エ

腹腔鏡下腎摘出術

オ

腹腔鏡下副腎摘出術

カ

腹腔鏡下腎（尿管）悪性腫瘍手術

キ

腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術(３)

当該手術に習熟した医師の指導の下に、当該手術、腹腔鏡下リンパ節群郭清術（骨盤）又は腹腔鏡下後腹膜腫瘍摘出術を術者として合わせて 10 例以上実施した経験を有する常勤の泌尿器科の医師が１名以上配置されていること。

(４)

当該保険医療機関において当該手術、腹腔鏡下リンパ節群郭清術（骨盤）又は腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術が合わせて 10 例以上実施されていること。

(５)２

関係学会から示されている指針に基づき適切に実施されていること。

腹腔鏡下リンパ節群郭清術（傍大動脈）に関する施設基準
腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る。）及び病理診断管理加算２に係る届出を行っている施設であること。

３

腹腔鏡下リンパ節群郭清術（側方）に関する施設基準(１)

外科又は消化器外科を標榜している病院であること。

(２)

外科又は消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が、外科又は消化器外科について 10 年以上の経験を有すること。

４

届出に関する事項(１)

腹腔鏡下リンパ節群郭清術（後腹膜）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 65 の４の２を用いること。

(２)

腹腔鏡下リンパ節群郭清術（傍大動脈）の施設基準に係る届出は、別添２の２を用いる
こと。

(３)

腹腔鏡下リンパ節群郭清術（側方）の施設基準に係る届出は、別添２の 87 の 33 を用いること。

第 72 の４の２１

腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術

腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術に関する施設基準(１)

泌尿器科を標榜している病院であること。

(２)

以下のアからタまでの手術を術者として、合わせて 20 例以上実施した経験を有する常勤の泌尿器科の医師が２名以上配置されていること。
ア

腹腔鏡下リンパ節群郭清術

イ

腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術

ウ

腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術

エ

腹腔鏡下後腹膜腫瘍摘出術

オ

腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術- 248 -

カ

腹腔鏡下小切開後腹膜悪性腫瘍手術

キ

腹腔鏡下腎摘出術

ク

腹腔鏡下小切開腎摘出術

ケ

腹腔鏡下副腎摘出術

コ

腹腔鏡下小切開副腎摘出術

サ

腹腔鏡下小切開尿管腫瘍摘出術

シ

腹腔鏡下腎（尿管）悪性腫瘍手術

ス

腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術

セ

腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術

ソ

腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術

タ

腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術(３)

当該手術に習熟した医師の指導の下に、当該手術を術者として 10 例以上実施した経験を有する常勤の泌尿器科の医師が１名以上配置されていること。

２(４)

当該保険医療機関において当該手術が 10 例以上実施されていること。

(５)

関係学会から示されている指針に基づき適切に実施されていること。

届出に関する事項
腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式
65 の５を用いること。

第 72 の５

腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術

腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術の施設基準及び届出に関する事項は、第 72 の４の２
腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術の例による。

第 72 の６
１

ダメージコントロール手術

ダメージコントロール手術に関する施設基準「Ａ３００」救命救急入院料又は「Ａ３０１」特定集中治療室管理料の届出を行った保険医
療機関であること。

２

届出に関する事項
救命救急入院料又は特定集中治療室管理料の届出を行っていればよく、ダメージコントロー
ル手術として特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 72 の７

腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術及び腹腔鏡下小切開後腹膜悪性腫瘍手術

腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術及び腹腔鏡下小切開後腹膜悪性腫瘍手術の施設基準及び届出に関する事項は、第 72 の４の２腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術の例による。

第 72 の７の１の２
１

骨盤内悪性腫瘍及び腹腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法

骨盤内悪性腫瘍及び腹腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法に関する施設基準(１)

消化器外科及び麻酔科を標榜している保険医療機関である病院であること。

(２)

消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。
- 249 -

２(３)

麻酔科標榜医が配置されていること。

(４)

消化器悪性腫瘍手術を年間 10 例以上実施していること。

(５)

緊急手術が可能な体制を有していること。

届出に関する事項
骨盤内悪性腫瘍及び腹腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 61 を用いること。

第 72 の７の２
１

内視鏡的逆流防止粘膜切除術

内視鏡的逆流防止粘膜切除術に関する施設基準(１)

消化器内科、外科又は消化器外科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

消化管内視鏡手術について５年以上の経験を有し、早期悪性腫瘍に係る消化管内視鏡手術（「Ｋ５２６－２」の「２」、「Ｋ６５３」の「２」、「３」及び「Ｋ７２１－４」）を術者として 30 例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)

消化器内科又は消化器外科について５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。

２

届出に関する事項
内視鏡的逆流防止粘膜切除術の施設基準に係る届出については、別添２の様式 52 及び様式 87の 34 を用いること。

第 72 の７の２の２
１

腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施するもの）

腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施するもの）の施設基準(１)

当該保険医療機関において、胃悪性腫瘍に係る手術（「Ｋ６５４－２」、「Ｋ６５４－
３」、「Ｋ６５５」、「Ｋ６５５－２」（「１単純切除術」については、内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）、「Ｋ６５５－４」、「Ｋ６５５－５」（「１単純切除術」については、内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）、「Ｋ６５７」及び「Ｋ６５７－２」（「１単純全摘術」については、内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。））を年間 40 例以上施行していること。
(２)

当該保険医療機関において、腹腔鏡手術を年間 50 例以上実施していること。

(３)

当該保険医療機関において、膵頭十二指腸切除術（「Ｋ７０３」及び「Ｋ７０３－２」）

を年間 10 例以上施行していること。
(４)

当該保険医療機関において、粘膜下層剥離術（「Ｋ５２６－２」の「２」又は「Ｋ６５３」の「２」）を年間 20 例以上実施していること。

(５)

外科又は消化器外科、消化器内科及び麻酔科を標榜している保険医療機関であること。

(６)

外科又は消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が外科又は消化器外科について 10 年以上の経験を有していること。

(７)

消化管内視鏡手術について５年以上の経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(８)

緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(９)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。
- 250 -

２

届出に関する事項
腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施するもの）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 65 の８を用いること。

第 72 の７の３

腹腔鏡下胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔

鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））
１

腹腔鏡下胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））の施設基準(１)

外科又は消化器外科、消化器内科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

当該保険医療機関において、以下のアからカまでの手術を年間 30 例以上実施しており、
このうちイ、エ及びカの手術を合わせて年間 15 例以上実施していること。

ア

胃切除術

イ

腹腔鏡下胃切除術

ウ

噴門側胃切除術エ

腹腔鏡下噴門側胃切除術

オ

胃全摘術

カ

腹腔鏡下胃全摘術(３)

外科又は消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が外科又は消化器外科について 10 年以上の経験を有していること。

(４)

緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(５)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(６)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

(７)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

(８)２

関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

届出に関する事項
腹腔鏡下胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 14 を用いること。

第 72 の７の４

腹腔鏡下噴門側胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及

び腹腔鏡下噴門側胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））
１

腹腔鏡下噴門側胃切除術（単純切除術 （内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡
下噴門側胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））の施設基準(１)

外科又は消化器外科、消化器内科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

当該保険医療機関において、以下のアからカまでの手術を年間 30 例以上実施しており、
このうちイ、エ及びカの手術を合わせて年間 15 例以上実施していること。

ア

胃切除術- 251 -

イ

腹腔鏡下胃切除術

ウ

噴門側胃切除術エ

腹腔鏡下噴門側胃切除術

オ

胃全摘術

カ

腹腔鏡下胃全摘術(３)

外科又は消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が外科又は消化器外科について 10 年以上の経験を有していること。

(４)

緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(５)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(６)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

(７)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

(８)２

関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

届出に関する事項
腹腔鏡下噴門側胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡
下噴門側胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））の施設基準に係る届
出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 14 を用いること。

第 72 の７の５

腹腔鏡下胃全摘術（単純全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃全摘術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））
１

腹腔鏡下胃全摘術（単純全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃全摘術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））の施設基準(１)

外科又は消化器外科、消化器内科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

当該保険医療機関において、以下のアからカまでの手術を年間 30 例以上実施しており、
このうちイ、エ及びカの手術を合わせて年間 15 例以上実施していること。

ア

胃切除術

イ

腹腔鏡下胃切除術

ウ

噴門側胃切除術エ

腹腔鏡下噴門側胃切除術

オ

胃全摘術

カ

腹腔鏡下胃全摘術(３)

外科又は消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が外科又は消化器外科について 10 年以上の経験を有していること。

(４)

緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(５)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(６)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。
- 252 -

(７)当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

(８)２

関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

届出に関する事項
腹腔鏡下胃全摘術（単純全摘術 （内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃全摘術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 14 を用いること。

第 72 の８１

腹腔鏡下胃縮小術

腹腔鏡下胃縮小術に関する施設基準(１)

外科又は消化器外科、麻酔科及び内科、循環器内科、内分泌内科、代謝内科又は糖尿病
内科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

「１

スリーブ状切除によるもの」については、以下のア又はイのいずれも満たしていること。
ア

腹腔鏡を使用した胃の手術（「Ｋ６４７－２」、「Ｋ６４９－２」、「Ｋ６５４－３」、「Ｋ６５５－２」（「１単純切除術」については、内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）、「Ｋ６５５－５」（「１単純切除術」については、内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）、「Ｋ６５６－２」、「Ｋ６５７－２」（「１単純全摘術」については、内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）、「Ｋ６６２－２」、「Ｋ６６６－２」、「Ｋ６６７－２」又は「Ｋ６６７－３」）を１年間に合わせて 10 例以上実施
していること。
イ

外科又は消化器外科について５年以上の経験を有し、当該手術に習熟した医師の指導の下に、当該手術を術者として５例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)「２

スリーブ状切除によるもの（バイパス術を併施するもの）」については、以下のア又はイのいずれも満たしていること。
ア「１

スリーブ状切除によるもの」を１年間に合わせて 10 例以上実施していること。

イ

外科又は消化器外科について５年以上の経験を有し、当該手術に習熟した医師の指導の下に、当該手術を術者として５例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(４)

当該手術を担当する診療科において、常勤の医師が２名以上配置されていること。

(５)

常勤の麻酔科標榜医が配置されていること。

(６)

高血圧症、脂質異常症、糖尿病又は肥満症に関する診療について合わせて５年以上の経験を有する常勤の医師１名が配置されていること。

(７)

常勤の管理栄養士が配置されていること。

(８)

緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(９)

前年度の実績等を地方厚生（支）局長に届け出ていること。

(10)

当該保険医療機関において当該手術を実施した患者に対するフォローアップ（年に１回、体重、生活習慣病の重症度等を把握することをいう。）を行っており、フォローアップの内容が一元的に記録されていること。なお、術後５年目の捕捉率が７割５分以上であるこ- 253 -

とが望ましい。
２

届出に関する事項
腹腔鏡下胃縮小術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 65 の６を用いること。

第 72 の８の２
１

バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術

バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術に関する施設基準(１)

当該手術を術者として５例以上実施した経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(２)

消化器内科の経験を５年以上有している常勤の医師が１名以上配置されており、そのう
ち１名以上が消化管内視鏡検査について５年以上の経験を有していること。

(３)

放射線科の経験を５年以上有している常勤の医師が１名以上配置されていること。

(４)

外科又は消化器外科、内科又は消化器内科及び放射線科を標榜している保険医療機関で
あること。

(５)
２

緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

届出に関する事項
バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87の 15 を用いること。

第 72 の８の３
１

腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に関する施設基準(１)

小児外科、外科若しくは消化器外科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として、３例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)

小児外科、外科又は消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が 10 年以上の経験を有すること。

(４)

麻酔科の標榜医が配置されていること。

(５)

当該保険医療機関において、総胆管拡張症に係る手術（「Ｋ６７４」又は「Ｋ６７４－２」（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を含む。））が１年間に合わせて２例以上実施されていること。

(６)

緊急手術の体制が整備されていること。

(７)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(８)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

(９)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

２

届出に関する事項
腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出は、
別添２の様式 87 の 35 及び様式 52 を用いること。

第 72 の８の４１

腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの）

腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの）に関する施設基準- 254 -

(１)

当該保険医療機関において肝切除術又は腹腔鏡下肝切除術を、１年間に 10 例以上実施していること。

(２)

腹腔鏡を用いる手術について十分な経験を有する医師が配置されていること。

(３)

当該保険医療機関が外科又は消化器外科及び麻酔科を標榜しており、消化器外科において常勤の医師が３名以上配置されており、そのうち１名以上が消化器外科について５年以上の経験を有していること。

(４)

病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

(５)

緊急手術が可能な体制を有していること。

２

届出に関する事項
腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の 36 及び様式 52 を用いること。

第 72 の９１

胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴うものに限る。）

胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴うものに限る。）に関する
施設基準
(１)

当該医療機関において、膵頭十二指腸切除術又は肝切除術を年間 20 例以上実施している
こと。

(２)

外科又は消化器外科について５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されて
いること。

２

届出に関する事項
胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴うものに限る。）の施設基準に係る届出については、別添２の様式 52 及び様式 65 の７を用いること。

第 73
１

体外衝撃波胆石破砕術
体外衝撃波胆石破砕術に関する施設基準(１)

体外衝撃波胆石破砕術を行う専用の室を備えているとともに、患者の緊急事態に対応するため緊急手術が可能な手術室を有していること。ただし、体外衝撃波胆石破砕術、体外衝撃波膵石破砕術及び体外衝撃波腎・尿管結石破砕術を行う専用の室は同一のものであって差し支えない。

(２)

担当する医師が常時待機しており、胆石症の治療に関し専門の知識及び少なくとも５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。

(３)

当該手術を行うために必要な次に掲げる検査等が、当該保険医療機関内で常時実施できるよう、必要な機器を備えていること。

(４)

ア

生化学的検査イ

血液学的検査ウ

微生物学的検査エ

画像診断
医療法第 30 条の４第１項に規定する医療計画との連携も図りつつ、地域における当該手術に使用する機器の配置の適正にも留意されていること。
２

届出に関する事項- 255 -

(１)

体外衝撃波胆石破砕術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 66 を用いること。

(２)

当該治療が行われる専用の施設の平面図を添付すること。

(３)

当該地域における必要性を記載した理由書を添付すること。

第 73 の２１

腹腔鏡下肝切除術

腹腔鏡下肝切除術（部分切除及び外側区域切除）に関する施設基準(１)

当該保険医療機関において肝切除術又は腹腔鏡下肝切除術を、１年間に 10 例以上実施していること。

(２)

腹腔鏡を用いる手術について、関連学会から示されているガイドライン等を踏まえ、手術適応等の治療方針についての検討を適切に実施すること。

(３)

腹腔鏡を用いる手術について十分な経験を有する医師が配置されていること。

(４)

当該保険医療機関が消化器外科及び麻酔科を標榜しており、消化器外科において常勤の医師が３名以上配置されており、そのうち１名以上が消化器外科について５年以上の経験を有していること。

２(５)

病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

(６)

緊急手術が可能な体制を有していること。

腹腔鏡下肝切除術（亜区域切除、１区域切除（外側区域切除を除く。）、２区域切除及び３
区域切除以上のもの）に関する施設基準(１)

当該保険医療機関において肝切除術又は腹腔鏡下肝切除術を、１年間に 20 例以上実施していること。

(２)

当該保険医療機関において腹腔鏡手術を年間 100 例以上実施していること。

(３)

腹腔鏡を用いる手術について、関連学会から示されているガイドライン等を踏まえ、手術適応等の治療方針についての検討を適切に実施すること。

(４)

腹腔鏡下肝切除を術者として 10 例以上実施した経験を有する常勤の医師が配置されてい
ること。

(５)

当該保険医療機関が消化器外科及び麻酔科を標榜しており、消化器外科において常勤の医師が３名以上配置されており、そのうち１名以上が消化器外科について５年以上の経験を有していること。

(６)

病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

(７)

緊急手術が可能な体制を有していること。

(８)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

３

届出に関する事項
腹腔鏡下肝切除術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 66 の２を用いること。

第 73 の２の２
１

腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に関する施設基準(１)

外科又は消化器外科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)「腹腔鏡下肝切除術」（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として、10 例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。
- 256 -

(３)消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が 10 年以上の経験を有すること。

(４)

麻酔科の標榜医が配置されていること。

(５)

当該保険医療機関において、腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
を通算３例以上実施していること。また、以下のアからエまでの手術を合わせて年間 20 例以上実施しており、このうち、ウ又はエの手術を 10 例以上実施していること。
ア

肝切断術（部分切除及び外側区域切除）イ

肝切除術（亜区域切除、１区域切除（外側区域切除を除く。）、２区域切除及び３区域切除以上のもの）ウ

腹腔鏡下肝切除術（部分切除及び外側区域切除）

エ

腹腔鏡下肝切除術（亜区域切除、１区域切除（外側区域切除を除く。）、２区域切除及び３区域切除以上のもの）(６)

緊急手術の体制が整備されていること。

(７)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(８)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

(９)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

２

届出に関する事項
腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の 37 及び様式 52 を用いること。

第 73 の３１

腹腔鏡下胆道閉鎖症手術

腹腔鏡下胆道閉鎖症手術の施設基準(１)

当該手術を５例以上実施した経験を有する常勤の医師が配置されていること(２)

当該保険医療機関において、胆道閉鎖症に係る手術（「Ｋ６８４」先天性胆道閉鎖症手術又は「Ｋ６８４－２」腹腔鏡下胆道閉鎖症手術）が１年間に合わせて２例以上実施されて
いること

(３)

当該保険医療機関において、腹腔鏡を用いる手術(16 歳未満に実施したものに限る。「Ｋ６３４」腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（両側）を除く。）が１年間に 50 例以上実施されていること

２

届出に関する事項
腹腔鏡下胆道閉鎖症手術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 16 を用いること。

第 73 の３の２
１

移植用部分肝採取術（生体）（腹腔鏡によるもの）

移植用部分肝採取術（生体）（腹腔鏡によるもの）に関する施設基準(１)

腹腔鏡を用いる手術について、関連学会から示されているガイドライン等を踏まえ、手術適応等の治療方針についての検討を適切に実施すること。

(２)

移植用部分肝採取術（生体）と生体部分肝移植術、又は移植用肝採取術（死体）と同種- 257 -

死体肝移植術を術者として合計 10 例以上実施したものであって、腹腔鏡下肝切除を術者として 50 例以上実施した経験を有する医師が配置されていること。
(３)

当該保険医療機関が外科、消化器外科又は小児外科及び麻酔科を標榜しており、外科、消化器外科又は小児外科において常勤の医師が３名以上配置されており、そのうち１名以上が当該診療科について５年以上の経験を有していること。

(４)

病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

(５)

緊急手術が可能な体制を有していること。

(６)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

(７)

生体部分肝移植術の施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出て
いること。

２

届出に関する事項
移植用部分肝採取術（生体）（腹腔鏡によるもの）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 8
7 の 38 及び様式 52 を用いること。

第 74
１

生体部分肝移植術
生体部分肝移植術に関する施設基準(１)

肝切除術が年間 20 例以上あること、又は小児科及び小児外科の病床数が合わせて 100 床以上の保険医療機関については肝切除術及び先天性胆道閉鎖症手術が合わせて年間 10 例以上あること。

(２)

当該手術を担当する診療科の常勤医師数が５名以上配置されており、このうち少なくとも１名は臓器移植の経験を有していること。

(３)

生体部分肝移植術の実施に当たり、臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針、日本移植学会倫理指針、日本移植学会「肝移植ガイドライン」及び日本肝移植研究会「生体肝提供手術に関する指針」を遵守していること。

２

届出に関する事項(１)

生体部分肝移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 67 を用いること。

(２)臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針、日本移植学会倫理指針、日本移植学会「肝移植ガイドライン」及び日本肝移植研究会「生体肝提供手術に関する指針」を遵守する旨の文書（様式任意）を添付すること。

第 75
１

同種死体肝移植術
同種死体肝移植術に関する施設基準
移植関係学会合同委員会において、肝臓移植実施施設として選定された施設であること。

２

届出に関する事項(１)

同種死体肝移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 57 を用いること。

(２)

移植関係学会合同委員会により選定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。
- 258 -

第 75 の２
１

体外衝撃波膵石破砕術（一連につき）

体外衝撃波膵石破砕術（一連につき）に関する施設基準(１)

体外衝撃波膵石破砕術を行う専用の室を備えているとともに、患者の緊急事態に対応するため緊急手術が可能な手術室を有していること。ただし、体外衝撃波胆石破砕術、体外衝撃波膵石破砕術及び体外衝撃波腎・尿管結石破砕術を行う専用の室は同一のものであって差し支えない。

(２)

担当する医師が常時待機（院外での対応も含む。）しており、膵石の治療に関し、専門の知識及び少なくとも５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。

(３)

当該手術を行うために必要な次に掲げる検査等が、当該保険医療機関内で常時実施できるよう、必要な機器を備えていること。
ア

生化学的検査イ

血液学的検査ウ

微生物学的検査

エ

画像診断

(４)

膵石に対する内視鏡的治療が可能な体制を有していること。

(５)

医療法第 30 条の４第１項に規定する医療計画との連携も図りつつ、地域における当該手術に使用する機器の配置の適正にも留意されていること。

２

届出に関する事項
体外衝撃波膵石破砕術（一連につき）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 66 を用いること。

第 75 の３１

腹腔鏡下膵腫瘍摘出術及び腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術

腹腔鏡下膵腫瘍摘出術及び腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術の施設基準(１)

当該保険医療機関において、膵臓手術（内視鏡によるものを除く。）を１年間に５例以上実施していること。

(２)

腹腔鏡を用いる手術について、関連学会から示されているガイドライン等を踏まえ、手術適応等の治療方針についての検討を適切に実施すること。

(３)

腹腔鏡を用いる手術について十分な経験を有する医師が配置されていること。

(４)

当該保険医療機関において、消化器外科及び麻酔科を標榜しており、消化器外科において、医師が３名以上配置されており、そのうち１名以上が消化器外科について５年以上の経験を有していること。

２(５)

病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

(６)

緊急手術が可能な体制を有していること。

腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準(１)

外科又は消化器外科、消化器内科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

以下のア又はイの手術を術者として、合わせて５例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。
ア

腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

イ

腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）- 259 -

(３)

当該保険医療機関において、膵臓に係る手術を年間 20 例以上実施していること。

(４)

外科又は消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が３名以上配置されていること。

(５)

緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(６)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(７)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

(８)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

(９)３

関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

届出に関する事項(１)

腹腔鏡下膵腫瘍摘出術及び腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術の施設基準に係る届出は、別添
２の様式 52 及び様式 67 の２を用いること。

(２)

腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 67 の２の２を用いること。

第 75 の４１

腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術及び腹腔鏡下膵中央切除術

腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術及び腹腔鏡下膵中央切除術の施設基準(１)

当該保険医療機関で膵臓に係る手術を年間 50 例以上施行しており、そのうち膵頭十二指腸切除術を年間 20 例以上施行していること。

(２)

当該保険医療機関において腹腔鏡手術を年間 100 例以上、かつ、胆嚢摘出術を除く腹腔
鏡下上腹部手術を年間 20 例以上実施していること。

(３)

腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術又は腹腔鏡下膵体尾部切除術を術者として 20 例以上実施した経験を有する常勤医師が配置されていること。

(４)

外科又は消化器外科、消化器内科、放射線科及び麻酔科を標榜している保険医療機関で
あること。

(５)

病理部門が設置され、病理医が配属されていること。

(６)

外科又は消化器外科において常勤の医師が５名以上配置されており、そのうち１名以上が消化器外科について 15 年以上の経験を有していること。

(７)

麻酔科標榜医が配置されていること。

(８)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

２

腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準(１)

外科又は消化器外科、消化器内科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

以下のア又はイの手術を術者として、合わせて５例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

ア

腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

イ

腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）(３)

腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術又は腹腔鏡下膵体尾部切除術を術者として 20 例以上実施した経験を有する常勤医師が配置されていること。
- 260 -

(４)当該保険医療機関において膵臓に係る手術を年間 50 例以上実施しており、そのうち膵頭
十二指腸切除術を年間 20 例以上実施していること。

(５)

当該保険医療機関において腹腔鏡手術を年間 100 例以上、かつ、胆嚢摘出術を除く腹腔
鏡下上腹部手術を年間 20 例以上実施していること。

(６)

病理部門が設置され、病理医が配属されていること。

(７)

緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(８)

麻酔科標榜医が配置されていること。

(９)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(10)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

(11)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

(12)３

関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

届出に関する事項(１)

腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術及び腹腔鏡下膵中央切除術の施設基準に係る届出については、

別添２の様式 52 及び様式 67 の２の３を用いること。
(２)

腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出については、別添２の様式 52 及び様式 67 の２の４を用いること。

第 76
１

同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術
同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術に関する施設基準
移植関係学会合同委員会において、膵臓移植実施施設として選定された施設であること。

２

届出に関する事項(１)

同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 57 を用
いること。

(２)

移植関係学会合同委員会により選定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 76 の２
１

同種死体膵島移植術

同種死体膵島移植術に関する施設基準(１)

当該保険医療機関において、同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術又は同種死体膵島
移植術を合わせて３年間に５例以上実施していること。

(２)

当該手術を担当する診療科の常勤医師数が２名以上配置されており、このうち１名以上
は３例以上の同種死体膵島移植術の経験を有していること。

(３)

糖尿病の治療に関し、専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、このうち１名以上は膵臓移植又は膵島移植患者の診療の経験を有している
こと。

(４)

同種死体膵島移植術を行うに当たり医療関係団体より認定された施設であること。

(５)

日本組織移植学会が作成した「ヒト組織を利用する医療行為の安全性確保・保存・使用に関するガイドライン」等関連学会から示されている基準等を遵守している旨を届け出て- 261 -

いること。
(６)

同種死体膵島移植術の実施に当たり、再生医療等の安全性の確保等に関する法律第３条に規定する再生医療等提供基準を遵守していること。

２

届出に関する事項(１)

同種死体膵島移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 57 の２を用い
ること。

(２)

医療関係団体より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

(３)

再生医療等の安全性の確保等に関する法律第３条に規定する再生医療等提供基準を遵守していることを証する文書として、地方厚生（支）局で受理された再生医療等提供計画の写しを添付すること。

第 76 の２の２
１

生体部分小腸移植術

生体部分小腸移植術に関する施設基準(１)

当該保険医療機関において、生体部分肝移植術又は生体部分小腸移植術を合わせて１年間に５例以上実施していること。

(２)

当該手術を担当する診療科の常勤医師数が５名以上配置されており、このうち少なくとも１名は生体部分小腸移植術又は同種死体小腸移植術の経験を有していること。

(３)

生体部分小腸移植術の実施に当たり、臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針、日本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体小腸移植実施指針」を遵守していること。

２

届出に関する事項(１)

生体部分小腸移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 17 の２を用いること。

(２)臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針、日本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体小腸移植実施指針」を遵守する旨の文書（様式任意）を添付すること。

第 76 の３
１

同種死体小腸移植術

同種死体小腸移植術に関する施設基準
移植関係学会合同委員会において、小腸移植実施施設として選定された施設であること。

２

届出に関する事項(１)

同種死体小腸移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 57 を用いること。

(２)

移植関係学会合同委員会により選定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 76 の４１

早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術

早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術の施設基準(１)

当該保険医療機関において、粘膜下層剥離術（「Ｋ５２６－２」の「２」、「Ｋ６５３」の「２」若しくは「３」及び「Ｋ７２１－４」）を年間 20 件以上実施していること。
(２)

消化器内科、消化器外科、内視鏡内科又は内視鏡外科を標榜していること。
- 262 -

(３)

当該保険医療機関において、消化管内視鏡手術について５年以上の経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(４)２

緊急手術が可能な体制を有していること。

届出に関する事項
早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 67 の３を用いること。

第 76 の４の２
１

腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準(１)

外科又は消化器外科、消化器内科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として、10例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)

当該保険医療機関において、結腸悪性腫瘍に係る手術（「Ｋ７１９の３」又は「Ｋ７１９－３」）を年間 30 例以上実施していること。

(４)

外科又は消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が、外科又は消化器外科について 10 年以上の経験を有すること。

(５)

緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(６)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(７)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

(８)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

(９)２

関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

届出に関する事項
腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 39 を用いること。

第 76 の４の３
１

内視鏡的小腸ポリープ切除術

内視鏡的小腸ポリープ切除術の施設基準(１)

消化器内科、消化器外科、内視鏡内科又は内視鏡外科を標榜していること。

(２)

当該保険医療機関において、消化管内視鏡手術について５年以上の経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(３)２

緊急手術が可能な体制を有していること。

届出に関する事項
内視鏡的小腸ポリープ切除術の施設基準に係る取扱いについては、当該基準を満たしていればよく、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 76 の５

腹腔鏡下小切開副腎摘出術

腹腔鏡下小切開副腎摘出術の施設基準及び届出に関する事項は、第 72 の４の２腹腔鏡下小切- 263 -

開骨盤内リンパ節群郭清術の例による。

第 76 の６１

腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準(１)

外科又は消化器外科、消化器内科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

当該保険医療機関において、以下のア及びイの手術を年間 30 例以上実施しており、このうちイの手術を年間 10 例以上実施していること。
ア

直腸切除・切断術

イ

腹腔鏡下直腸切除・切断術(３)

外科又は消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が、外科又は消化器外科について 10 年以上の経験を有すること。

(４)

緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(５)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(６)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

(７)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

(８)２

関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

届出に関する事項
腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出は、
別添２の様式 52 及び様式 87 の 18 を用いること。

第 76 の７

腹腔鏡下副腎摘出手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下副腎髄質腫

瘍摘出手術（褐色細胞腫）（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
１

腹腔鏡下副腎摘出手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘
出手術（褐色細胞腫）（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）の施設基準(１)

泌尿器科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

以下のア又はイの手術を術者として、合わせて５例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)ア

腹腔鏡下副腎摘出手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

イ

腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出手術（褐色細胞腫）（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
泌尿器科において常勤の医師２名を有し、いずれも泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有すること。
(４)

麻酔科の標榜医が配置されていること。

(５)

当該保険医療機関において、副腎腫瘍に係る手術（「Ｋ７５４」、「Ｋ７５４－２」、「Ｋ７５４－３」、「Ｋ７５５」又は「Ｋ７５５－２」）が１年間に合わせて 10 例以上実施されていること。

(６)

緊急手術体制が整備されていること。

(７)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。
- 264 -

(８)当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

(９)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

２

届出に関する事項
腹腔鏡下副腎摘出手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘
出手術（褐色細胞腫）（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）に係る届出は、別添２の様式 52
及び様式 87 の 48 を用いること。

第 76 の８１

副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法

副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法に関する施設基準(１)

放射線科を標榜している病院であること。

(２)

内分泌内科又は高血圧症について専門の知識及び３年以上の経験を有する常勤の医師、
泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師並びに放射線科について専門の経験及び５年以上の経験を有する常勤の医師がそれぞれ１名以上配置されていること。

(３)副腎静脈サンプリングが年間 20 例以上実施されていること。

(４)

副腎手術が年間 10 例以上実施されていること又は原発性アルドステロン症に対する副腎手術が年間５例以上実施されていること。

(５)２

緊急手術が可能な体制を有していること。

届出に関する事項
副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 47 を用
いること。

第 77
１

体外衝撃波腎・尿管結石破砕術
体外衝撃波腎・尿管結石破砕術に関する施設基準(１)

体外衝撃波腎・尿管結石破砕術を行う専用の室を備えているとともに、患者の緊急事態に対応するため緊急手術が可能な手術室を有していること。ただし、体外衝撃波胆石破砕術、体外衝撃波膵石破砕術及び体外衝撃波腎・尿管結石破砕術を行う専用の室は同一のものであって差し支えない。

(２)

担当する医師が常時待機（院外での対応も含む。）しており、腎・尿管結石の治療に関し、専門の知識及び少なくとも５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されて
いること。

(３)

当該手術を行うために必要な次に掲げる検査等が、当該保険医療機関内で常時実施できるよう、必要な機器を備えていること。

(４)

ア

生化学的検査イ

血液学的検査ウ

微生物学的検査エ

画像診断
なお、医療法第 30 条の４第１項に規定する医療計画との連携も図りつつ、地域における- 265 -

当該手術に使用する機器の配置の適正にも留意されていること。
２

届出に関する事項(１)

体外衝撃波腎・尿管結石破砕術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 66 を用いること。

(２)

当該治療が行われる専用の施設の平面図を添付すること。

(３)

当該地域における必要性を記載した理由書を添付すること。

第 77 の２

腹腔鏡下小切開腎部分切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出術、腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術
腹腔鏡下小切開腎部分切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出術、腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫
瘍手術の施設基準及び届出に関する事項は、第 72 の４の２腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術の例による。

第 77 の３１

腎腫瘍凝固・焼灼術（冷凍凝固によるもの）

腎腫瘍凝固・焼灼術（冷凍凝固によるもの）の施設基準(１)

泌尿器科を標榜している病院であること。

(２)

当該手術を担当する医師が常時待機（院外での対応を含む。）しており、腎腫瘍の治療に関し、専門の知識及び少なくとも５年以上の経験を有する常勤の泌尿器科の医師が２名以上配置されていること。

２

届出に関する事項
腎腫瘍凝固・焼灼術（冷凍凝固によるもの）の施設基準に係る扱いについては、当該基準を満たしていればよく、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 77 の３の２

腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下尿管

悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
１

腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下尿管悪性腫瘍
手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）に関する施設基準(１)

泌尿器科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

泌尿器科について５年以上の経験を有しており、また、当該手術について 10 例以上の経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(３)

泌尿器科において常勤の医師２名を有し、いずれも泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有すること。

(４)

麻酔科の標榜医が配置されていること。

(５)

当該保険医療機関において、腎悪性腫瘍尿管悪性腫瘍に係る手術（「Ｋ７７３」、「Ｋ７７３－２」、「Ｋ７７３－３」、「Ｋ７７３－４」、「Ｋ７７３－５」又は「Ｋ７７３－６」）が１年間に合わせて 10 例以上実施されていること。

(６)

緊急手術体制が整備されていること。

(７)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(８)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

２

届出に関する事項- 266 -

腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 68 の３を用いること。

第 77 の３の２の２
１

腎悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法

腎悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法に関する施設基準(１)

泌尿器科及び麻酔科を標榜している保険医療機関である病院であること。

(２)

泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。

２(３)

麻酔科標榜医が配置されていること。

(４)

腎悪性腫瘍手術を年間 10 例以上実施していること。

(５)

緊急手術が可能な体制を有していること。

届出に関する事項
腎悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 62 を用いること。

第 77 の３の３
１

腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に関する施設基準(１)

泌尿器科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

以下のアからウの手術を術者として、合わせて 10 例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

ア

腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

イ

腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

ウ

腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）(３)

当該保険医療機関において、以下のアからクまでの手術を合わせて年間 10 例以上実施しており、このうちキ又はクの手術を年間１例以上実施していること。

ア

腎（尿管）悪性腫瘍手術

イ

腹腔鏡下腎（尿管）悪性腫瘍手術

ウ

腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術

エ

腎腫瘍凝固・焼灼術（冷凍凝固によるもの）

オ

腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

カ

腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

キ腎盂形成手術ク

腹腔鏡下腎盂形成手術(４)

泌尿器科において常勤の医師２名を有し、いずれも泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有すること。

(５)

緊急手術体制が整備されていること。

(６)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(７)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされていること。
- 267 -

２

届出に関する事項
腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に係る届出は、別添２の様式 5
2 及び様式 68 の４を用いること。

第 77 の４１

同種死体腎移植術

同種死体腎移植術に関する施設基準
腎臓移植実施施設として、日本臓器移植ネットワークに登録された施設であること。

２

届出に関する事項(１)

同種死体腎移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 57 を用いること。

(２)

日本臓器移植ネットワークに登録された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

第 77 の５１

生体腎移植術

生体腎移植術に関する施設基準(１)

腎尿路系手術（「Ｌ００８」マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔を伴うものに限る。）が年間 10 例以上あること。

(２)

当該手術を担当する診療科の常勤の医師が２名以上配置されており、このうち少なくとも１名は、１例以上の死体腎移植又は５例以上の生体腎移植の経験を有していること。

(３)

生体腎移植術の実施に当たり、臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針並びに日本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体腎移植ガイドライン」を原則として遵守していること。

２

届出に関する事項(１)

生体腎移植術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 69 を用いること。

(２)臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針並びに日本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体腎移植ガイドライン」を遵守する旨の文書（様式任意）を添付すること。

第 77 の６腹腔鏡下小切開尿管腫瘍摘出術

腹腔鏡下小切開尿管腫瘍摘出術の施設基準及び届出に関する事項は、第 72 の４の２腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術の例による。

第 77 の７１膀胱水圧拡張術及びハンナ型間質性膀胱炎手術（経尿道）膀胱水圧拡張術及びハンナ型間質性膀胱炎手術（経尿道）に関する施設基準(１)

泌尿器科の経験を５年以上有しており、膀胱水圧拡張術を、当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として、５例以上実施した経験を有する医師が配置されていること。

(２)

当該保険医療機関が泌尿器科を標榜しており、当該診療科において常勤の医師が配置されていること。

(３)

麻酔科標榜医が配置されていること。

(４)

緊急手術が可能な体制を有していること。
- 268 -

２

届出に関する事項
膀胱水圧拡張術及びハンナ型間質性膀胱炎手術（経尿道）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 69 の２を用いること。

第 77 の８

腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術

腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術の施設基準及び届出に関する事項は、第 72 の４の２腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術の例による。

第 77 の９１

腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術

腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術に関する施設基準(１)

当該保険医療機関において、膀胱悪性腫瘍手術（「Ｋ８０３」、「Ｋ８０３－２」（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）及び「Ｋ８０３－３」）を１年間に 10 例以上実施していること。

(２)

腹腔鏡を用いる手術について、関連学会から示されているガイドライン等を踏まえ、手術適応等の治療方針についての検討を適切に実施すること。

(３)

腹腔鏡を用いる手術について十分な経験を有する医師が配置されていること。

(４)

当該保険医療機関が泌尿器科及び麻酔科を標榜している医療機関であり、泌尿器科において常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち少なくとも１名は、５年以上の経験を有すること。

２(５)

病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

(６)

緊急手術が可能な体制を有していること。

腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に係る施設基準(１)

泌尿器科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として、５例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)

当該保険医療機関において、以下のアからウまでの手術を合わせて年間５例以上実施していること。

ア

膀胱悪性腫瘍手術（全摘（腸管等を利用して尿路変更を行わないもの、尿管Ｓ状結腸吻合を利用して尿路変更を行うもの、回腸若しくは結腸導管を利用して尿路変更を行うもの
又は代用膀胱を利用して尿路変更を行うもの）に限る。）

イ

腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術

ウ

腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術(４)

泌尿器科において常勤の医師が２名以上配置され、いずれも泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有すること。

(５)

緊急手術体制が整備されていること。

(６)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(７)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

(８)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。
- 269 -

(９)３

関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

届出に関する事項(１)

腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術の施設基準に係る届出
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 69 の３を用いること。

(２)

腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に係る届出
腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 69 の５を用いること。

第 77 の 10

腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術

腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術の施設基準及び届出に関する事項は、第 77 の９の１腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術の例による。

第 77 の 10 の２１

腹腔鏡下膀胱尿管逆流手術（膀胱外アプローチ）

腹腔鏡下膀胱尿管逆流手術（膀胱外アプローチ）の施設基準(１)

泌尿器科又は小児外科及び麻酔科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

泌尿器科又は小児外科について５年以上の経験を有し、当該手術に習熟した医師の指導の下に、当該手術を術者として５例以上実施した経験を有する常勤の医師が配置されている
こと。

２

(３)

当該手術を担当する診療科において、常勤の医師が２名以上配置されていること。

(４)

麻酔科標榜医が配置されていること。

(５)

緊急手術が可能な体制を有していること。

届出に関する事項
腹腔鏡下膀胱尿管逆流手術（膀胱外アプローチ）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52
及び様式 87 の 63 を用いること。

第 77 の 10 の２の２
１

２

尿道狭窄グラフト再建術

尿道狭窄グラフト再建術に関する施設基準(１)

泌尿器科及び麻酔科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

５年以上の経験を有する泌尿器科の常勤医師が配置されていること。

(３)

麻酔科標榜医が配置されていること。

届出に関する事項
尿道狭窄グラフト再建術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 69 の４を用いること。

第 77 の 11１

人工尿道括約筋植込・置換術

人工尿道括約筋植込・置換術の施設基準(１)

泌尿器科を標榜している医療機関であり、泌尿器科において常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち少なくとも１名は、５年以上の経験を有すること。

(２)２

緊急手術体制が整備されていること。

届出に関する事項- 270 -

人工尿道括約筋植込・置換術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 69 の４を用いること。

第 77 の 11 の２

膀胱頸部形成術（膀胱頸部吊上術以外）、埋没陰茎手術及び陰嚢水腫手術（鼠径部切開によるもの）
１

膀胱頸部形成術（膀胱頸部吊上術以外）、埋没陰茎手術及び陰嚢水腫手術（鼠径部切開によるもの）に関する施設基準(１)

泌尿器科、小児外科、外科又は形成外科を標榜している病院であること。

(２)

泌尿器科において常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち少なくとも１名は、５年以上の経験を有すること。

２

届出に関する事項
膀胱頸部形成術（膀胱頸部吊上術以外）、埋没陰茎手術及び陰嚢水腫手術（鼠径部切開によるもの）の施設基準に係る扱いについては、当該基準を満たしていればよく、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 77 の 11 の２の２
１

精巣温存手術

精巣温存手術の施設基準(１)

泌尿器科又は小児外科について５年以上の経験を有する常勤の医師が配置されているこ
と。

２

(２)

病理部門が設置され、常勤の病理医が配置されていること。

(３)

関係学会の定めるガイドラインに基づき、当該治療を適切に実施していること。

届出に関する事項
精巣温存手術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の 64 を用いること。

第 77 の 11 の３１精巣内精子採取術

精巣内精子採取術の施設基準(１)

次のいずれかに該当すること。

ア

次のいずれの基準にも該当すること。
①

泌尿器科を標榜している保険医療機関であること。

②

泌尿器科について５年以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

③

生殖補助医療管理料に係る届出を行っている又は生殖補助医療管理料に係る届出を行っている他の保険医療機関と連携していること。

イ

次のいずれの基準にも該当すること。
①

産科、婦人科又は産婦人科を標榜している保険医療機関であること。

②

精巣内精子採取術について過去２年に 10 例以上の経験を有する常勤の医師又は泌尿器科について５年以上の経験を有する医師が１名以上配置されていること。

(２)③

生殖補助医療管理料に係る届出を行っている保険医療機関であること。

④

泌尿器科を標榜している他の保険医療機関との連携体制を構築していること。

緊急時の対応のため、時間外・夜間救急体制が整備されていること又は他の保険医療機
関との連携により時間外・夜間救急体制が整備されていこと。

(３)

国が示す不妊症に係る医療機関の情報提供に関する事業に協力すること。
- 271 -

２

届出に関する事項
精巣内精子採取術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の 42 を用いること。また、毎
年８月において、医療安全管理体制等について、別添２の様式 87 の 42 の２により届け出ること。

第 77 の 12１焦点式高エネルギー超音波療法

焦点式高エネルギー超音波療法に関する施設基準(１)

泌尿器科を標榜している病院であること。

(２)

当該手術を主として実施する医師及び補助を行う医師としてそれぞれ５例以上実施した経験を有する常勤の泌尿器科の医師（当該診療科について５年以上の経験を有するものに限る。）が１名以上配置されていること。

(３)

当該保険医療機関において当該手術が５例以上実施されていること。

(４)

関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

２

届出に関する事項
焦点式高エネルギー超音波療法の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 70 を用い
ること。

第 78
１

腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術
腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術に関する施設基準(１)

当該保険医療機関において、前立腺悪性腫瘍手術又は腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術を、１年間に合わせて 10 例以上実施していること。

(２)

当該保険医療機関が、泌尿器科及び麻酔科を標榜している医療機関であり、泌尿器科において５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、このうち１名は少なくとも 10 年以上の経験を有すること。

(３)

腹腔鏡を用いる手術について十分な経験を有する医師が配置されており、当該手術に習熟した医師の指導の下に、当該手術を術者として 10 例以上実施した経験を有する常勤の泌
尿器科の医師が１名以上配置されており、少なくとも１名以上は手術に参加すること。

２(４)

病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

(５)

緊急手術が可能な体制を有していること。

(６)

関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

届出に関する事項
腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 71 を用いること。

第 78 の２

腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術

腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術の施設基準及び届出に関する事項は第 72 の４の２腹腔鏡
下小切開骨盤内リンパ節群郭清術の例による。

第 78 の２の２
１

腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）に関する施設基準(１)

泌尿器科及び麻酔科を標榜している病院であること。
- 272 -

(２)泌尿器科において常勤の医師２名を有し、いずれも泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有すること。

(３)

麻酔科の標榜医が配置されていること。

(４)

当該保険医療機関において前立腺悪性腫瘍手術に係る手術（「Ｋ８４３」、「Ｋ８４３－２」、「Ｋ８４３－３」又は「Ｋ８４３－４」）が１年間に合わせて 20 例以上実施されていること。

(５)

緊急手術が可能な体制を有していること。

(６)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(７)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

２

届出に関する事項
腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 71 の１の２を用いること。

第 78 の２の２の１の２

女子外性器悪性腫瘍手術（女子外性器悪性腫瘍手術センチネルリンパ節生検加算を算定する場合に限る。）
１

女子外性器悪性腫瘍手術（女子外性器悪性腫瘍手術センチネルリンパ節生検加算を算定する場合に限る。）に関する施設基準(１)

産婦人科又は婦人科の経験を５年以上有しており、女子外性器悪性腫瘍手術における女子外性器悪性腫瘍手術センチネルリンパ節生検を、当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として３例以上経験している医師が配置されていること。

(２)

産婦人科又は婦人科及び放射線科を標榜している保険医療機関であり、当該診療科において常勤の医師が配置されていること。

(３)
２

病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

届出に関する事項
女子外性器悪性腫瘍手術（女子外性器悪性腫瘍手術センチネルリンパ節生検加算を算定する場合に限る。）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 65 を用いること。

第 78 の２の２の２
１

腹腔鏡下腟断端挙上術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

腹腔鏡下腟断端挙上術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準(１)

産婦人科又は婦人科及び麻酔科を標榜している保険医療機関である病院であること。

(２)

腹腔鏡下膣断端挙上術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として５例以上を実施した経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(３)

当該保険医療機関において膣断端挙上術、腹腔鏡下膣断端挙上術又は子宮腫瘍に係る手術を合わせて年間 30 例以上実施しており、このうち膣断端挙上術及び腹腔鏡下膣断端挙上術を合わせて年間３例以上実施していること。

(４)

産婦人科、婦人科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、このうち１名以上が産婦人科、婦人科について 10 年以上の経験を有していること。

(５)

麻酔科標榜医が配置されていること。
- 273 -

(６)緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(７)

常勤の臨床工学技士が配置されていること。

(８)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

(９)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

(10)
２

関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

届出に関する事項
腹腔鏡下腟断端挙上術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に係る届出は、別添２の様式 5
2 及び様式 87 の 66 を用いること。

第 78 の２の３
１

腹腔鏡下仙骨腟固定術

腹腔鏡下仙骨腟固定術に関する施設基準(１)

産婦人科、婦人科又は泌尿器科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

当該保険医療機関において当該手術が５例以上実施されていること。

(３)

産婦人科又は泌尿器科について５年以上の経験を有し、当該手術を術者として５例以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

２(４)

実施診療科において常勤の医師が２名以上配置されていること。

(５)

麻酔科標榜医が配置されていること。

(６)

緊急手術体制が整備されていること。

(７)

病床を有していること。

腹腔鏡下仙骨腟固定術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に関する施設基準(１)

産婦人科又は婦人科、泌尿器科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

以下のアからウまでの手術について、イの手術を３例以上含む、合わせて 10 例以上を術者として実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

ア

腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

イ

腹腔鏡下仙骨腟固定術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

ウ

腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）(３)

当該保険医療機関において、膀胱瘤、膀胱悪性腫瘍、子宮脱又は子宮腫瘍に係る手術を合わせて年間 30 例以上実施しており、このうち腹腔鏡下仙骨腟固定術を年間５例以上実施
していること。

(４)

産婦人科、婦人科又は泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、このうち１名以上が産婦人科、婦人科又は泌尿器科について 10 年以上の経験を有していること。

(５)

麻酔科標榜医が配置されていること。

(６)

緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(７)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(８)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

(９)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定- 274 -

及び術後の管理等を行っていること。
(10)
３

関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

届出に関する事項(１)

腹腔鏡下仙骨腟固定手術に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 71 の１の３を用いる
こと。

(２)

腹腔鏡下仙骨腟固定手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 71 の１の４を用いること。

第 78 の３１

腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準(１)

産婦人科又は婦人科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として５例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)

当該保険医療機関において、以下のアからエまでの手術を年間 30 例以上実施しており、
このうちイの手術を年間 10 例以上実施していること。

ア

子宮全摘術

イ

腹腔鏡下腟式子宮全摘術

ウ

子宮悪性腫瘍手術

エ

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術(４)

産婦人科又は婦人科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が産婦人科又は婦人科について 10 年以上の経験を有していること。

(５)

緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(６)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(７)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

(８)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

(９)２

関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

届出に関する事項
腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 19 を用いること。

第 78 の３の２
１

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る。）の施設基準(１)

産婦人科又は婦人科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

産婦人科又は婦人科について合わせて５年以上の経験を有し、開腹の子宮悪性腫瘍手術について 20 例以上実施した経験、腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を除く。）について 20 例以上実施した経験及び腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る。内視鏡手術用支援機器を用いる場合を除く。）について術者として５例以上- 275 -

実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。
(３)

当該手術を担当する診療科において、常勤の医師が２名以上配置されていること。

(４)

常勤の麻酔科標榜医が配置されていること。

(５)

病理部門が設置され、常勤の病理医が配置されていること。

(６)

子宮悪性腫瘍手術又は腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）が１年間に合わせて 20 例以上実施されていること。

２(７)

緊急手術が可能な体制を有していること。

(８)

関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮頸がんに限る。）の施設基準(１)

産婦人科又は婦人科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

産婦人科又は婦人科について合わせて５年以上の経験を有し、開腹の子宮悪性腫瘍手術について 20 例以上実施した経験、腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を除く。）について 20 例以上実施した経験及び腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮頸がんに限る。）について術者として３例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)

当該手術を担当する診療科において、常勤の医師が２名以上配置されていること。

(４)

常勤の麻酔科標榜医が配置されていること。

(５)

病理部門が設置され、常勤の病理医が配置されていること。

(６)

子宮悪性腫瘍手術又は腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）が１年間に合わせて 20 例以上実施されていること。

３(７)

緊急手術が可能な体制を有していること。

(８)

関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準(１)

産婦人科又は婦人科、放射線科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として、10 例以上実施した経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

(３)

当該保険医療機関において、以下のア又はイの手術を年間 20 例以上実施しており、このうちイの手術を年間５例以上実施していること。

ア

子宮悪性腫瘍手術

イ

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術(４)

産婦人科又は婦人科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名以上が産婦人科又は婦人科について 10 年以上の経験を有すること。

(５)

緊急手術が実施可能な体制が整備されていること。

(６)

常勤の臨床工学技士が１名以上配置されていること。

(７)

当該手術に用いる機器について、保守管理の計画を作成し、適切に保守管理がなされて
いること。

(８)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。
- 276 -

(９) 関係学会から示されている指針に基づき、当該手術が適切に実施されていること。
４

届出に関する事項
腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る。）及び腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮頸がんに限る。）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 71 の２を、腹腔鏡下子宮
悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 71 の５を用いること。

第 78 の３の３
１

腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術

腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術の施設基準(１)

産科又は産婦人科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

産科又は産婦人科について５年以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されてい
ること。

２

(３)

当該保険医療機関において腹腔鏡手術が年間 20 例以上実施されていること。

(４)

腹腔鏡を用いる手術について十分な経験を有する医師が配置されていること。

(５)

実施診療科において常勤の医師が２名以上配置されていること。

(６)

麻酔科標榜医が配置されていること。

届出に関する事項
腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 43 を用いること。

第 78 の３の４
１

人工授精

人工授精の施設基準(１)

産科、婦人科、産婦人科又は泌尿器科を標榜している保険医療機関であること。

(２)「Ｂ００１」の「32」一般不妊治療管理料の施設基準に係る届出を行った保険医療機関であること。

２

届出に関する事項
一般不妊治療管理料の届出を行っていればよく、人工授精として特に地方厚生（支）局長に対して届出を行う必要はないこと。

第 78 の３の５胚移植術、採卵術、体外受精・顕微授精管理料、受精卵・胚培養管理料及び胚凍結

保存管理料
１

胚移植術、採卵術、体外受精・顕微授精管理料、受精卵・胚培養管理料及び胚凍結保存管理料の施設基準(１)

産科、婦人科又は産婦人科を標榜している保険医療機関であること。

(２)「Ｂ００１」の「33」生殖補助医療管理料の施設基準に係る届出を行った保険医療機関であること。

２

届出に関する事項
生殖補助医療管理料の届出を行っていればよく、胚移植術、採卵術、体外受精・顕微授精管
理料、受精卵・胚培養管理料及び胚凍結保存管理料として特に地方厚生（支）局長に対して届出を行う必要はないこと。

- 277 -

第 78 の３の６
１

採取精子調整管理料及び精子凍結保存管理料

採取精子調整管理料及び精子凍結保存管理料の施設基準(１)

産科、婦人科、産婦人科又は泌尿器科を標榜している保険医療機関であること。

(２)「Ｂ００１」の「33」生殖補助医療管理料又は「Ｋ８３８－２」精巣内精子採取術の施設基準に係る届出を行った保険医療機関であること。

２

届出に関する事項
生殖補助医療管理料又は精巣内精子採取術の届出を行っていればよく、採取精子調整管理料
及び精子凍結保存管理料として特に地方厚生（支）局長に対して届出を行う必要はないこと。

第 78 の４１

内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術

内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術の施設基準(１)

産科又は産婦人科、小児科及び麻酔科を標榜していること。

(２)

当該保険医療機関において、双胎間輸血症候群に関する十分な経験を有した常勤の医師が配置されていること。

(３)「Ａ３０３」総合周産期特定集中治療室管理料の届出を行った保険医療機関であること
又は緊急帝王切開に対応できる体制を有しており、「Ａ３０２」新生児特定集中治療室管理料の届出を行った保険医療機関であること。

(４)２

倫理委員会が設置されており、必要なときは事前に開催すること。

届出に関する事項(１)

内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 71 の３を用いること。

(２)

倫理委員会の開催要綱（運営規定等）の写しを添付すること。

第 78 の５１胎児胸腔・羊水腔シャント術（一連につき）

胎児胸腔・羊水腔シャント術（一連につき）に関する施設基準(１)

産科又は産婦人科、小児科及び麻酔科を標榜し、それぞれの診療科において２名以上の医師が配置されており、そのうち１名以上は５年以上の経験を有する医師であること。

(２)

５例以上の胎児胸水症例を経験した常勤の医師が配置されていること。

(３)「Ａ３０３」総合周産期特定集中治療室管理料の届出を行った保険医療機関であること
又は緊急帝王切開に対応できる体制を有しており、「Ａ３０２」新生児特定集中治療室管理料の届出を行った保険医療機関であること。

２

届出に関する事項
胎児胸腔・羊水腔シャント術（一連につき）に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 71 の４を用いること。

第 78 の５の２
１

無心体双胎焼灼術（一連につき）

無心体双胎焼灼術の施設基準(１)

産科又は産婦人科、小児科及び麻酔科を標榜していること。

(２)

当該保険医療機関において、無心体双胎に関する十分な経験を有した常勤の医師が配置されていること。
- 278 -

(３)「Ａ３０３」総合周産期特定集中治療室管理料の届出を行った保険医療機関であること
又は緊急帝王切開に対応できる体制を有しており、「Ａ３０２」新生児特定集中治療室管理料の届出を行った保険医療機関であること。

(４)２

倫理委員会が設置されており、必要なときは事前に開催すること。

届出に関する事項(１)

無心体双胎焼灼術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 71 の４を用いること。

(２)

医師が経験した当該手術の症例数が分かる書類を添付すること。

(３)

倫理委員会の開催要綱（運営規定等）の写しを添付すること。

第 78 の５の３
１

胎児輸血術（一連につき）及び臍帯穿刺

胎児輸血術（一連につき）及び臍帯穿刺に関する施設基準(１)

産科又は産婦人科、小児科及び麻酔科を標榜し、それぞれの診療科において２名以上の医師が配置されており、そのうち１名以上は５年以上の経験を有する医師であること。

(２)

超音波ガイド下の胎児治療に十分な治療経験を有し、２例以上の臍帯穿刺又は胎児輸血を経験した常勤の医師が配置されていること。

(３)「Ａ３０３」総合周産期特定集中治療室管理料の届出を行った保険医療機関であること
又は緊急帝王切開に対応できる体制を有しており、「Ａ３０２」新生児特定集中治療室管理料の届出を行った保険医療機関であること。

２

届出に関する事項
胎児輸血術（一連につき）又は臍帯穿刺に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 71 の４を用いること。

第 78 の５の４１

体外式膜型人工肺管理料の施設基準(１)

下記のいずれかの施設基準に係る届出を行った保険医療機関であること。

ア「Ａ３００」救命救急入院料

イ「Ａ３０１」特定集中治療室管理料

ウ「Ａ３０１－４」小児特定集中治療室管理料(２)２

体外式膜型人工肺管理料

当該保険医療機関内に専任の臨床工学技士が常時１名以上配置されていること。

届出に関する事項
体外式膜型人工肺管理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の 44 を用いること。

第 78 の６

医科点数表第２章第 10 部手術の通則４（性同一性障害の患者に対して行うものに限る。）に掲げる手術
１

医科点数表第２章第 10 部手術の通則４（性同一性障害の患者に対して行うものに限る。）に掲げる手術の施設基準(１)

形成外科、泌尿器科又は産婦人科を標榜している一般病床を有する病院であること。

(２)

当該保険医療機関に関連学会が認定する常勤又は非常勤の医師が１名以上配置されてい
ること。

(３)

当該保険医療機関において、医科点数表第２章第 10 部手術の通則４（性同一性障害の患- 279 -

者に対して行うものに限る。）に掲げる手術を合わせて 20 例以上実施していること。ただし、当該保険医療機関において、形成外科、泌尿器科又は産婦人科について５年以上の経験を有し当該手術を合わせて 20 例以上実施した経験を有する関連学会が認定する常勤の医師が１名以上配置されている場合は、この限りではない。
(４)

関連学会のガイドラインを遵守していること。

(５)

当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定
及び術後の管理等を行っていること。

２

届出に関する事項
医科点数表第２章第 10 部手術の通則４（性同一性障害の患者に対して行うものに限る。）に掲げる手術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 87 の 20 を用いること。

第 79

医科点数表第２章第 10 部手術の通則の５及び６（歯科点数表第２章第９部手術の通則４を含む。）に掲げる手術
１

手術を受ける全ての患者に対して、当該手術の内容、合併症及び予後等を文書を用いて詳し
く説明を行い、併せて、患者から要望のあった場合、その都度手術に関して十分な情報を提供
すること。

２

患者への説明を要する全ての手術とは、手術の施設基準を設定されている手術だけではなく、
当該医療機関において行われる全ての手術を対象とする。
なお、患者への説明は、図、画像、映像、模型等を用いて行うことも可能であるが、説明した内容については文書（書式様式は自由）で交付、診療録に添付するものであること。また、患者への説明が困難な状況にあっては、事後の説明又は家族等関係者に説明を行っても差し支えない。ただし、その旨を診療録に記載すること。

３

当該手術について、以下の区分ごとに前年（１月から 12 月まで）の手術件数を院内掲示すること。
(１)

区分１に分類される手術
ア

頭蓋内腫瘤摘出術等（頭蓋内腫瘤摘出術、頭蓋内腫瘍摘出術、経鼻的下垂体腫瘍摘出術、脳動脈瘤被包術、脳動脈瘤流入血管クリッピング、脳硬膜血管結紮術、脳動脈瘤頸部
クリッピング、緊急穿頭血腫除去術、広範囲頭蓋底腫瘍切除・再建術、機能的定位脳手術、顕微鏡使用によるてんかん手術、脳刺激装置植込術、脊髄刺激装置植込術、脊髄刺激装置
交換術及び脳神経手術（開頭して行うもの）をいう。）

イ

黄斑下手術等（黄斑下手術、硝子体茎顕微鏡下離断術、増殖性硝子体網膜症手術、眼窩内腫瘍摘出術（表在性）、眼窩内腫瘍摘出術（深在性）、眼窩悪性腫瘍手術、眼窩内異物除去術（表在性）、眼窩内異物除去術（深在性）、眼筋移動術、毛様体腫瘍切除術及び脈絡膜腫瘍切除術をいう。）

ウ

鼓室形成手術等（鼓室形成手術、内耳窓閉鎖術、経耳的聴神経腫瘍摘出術及び経迷路
的内耳道開放術をいう。）

エ

肺悪性腫瘍手術等（肺悪性腫瘍手術、胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術、肺切除術、胸壁悪性腫瘍摘出術、醸膿胸膜、胸膜胼胝切除術（通常のものと胸腔鏡下のもの）、胸膜外肺剥皮術、胸腔鏡下膿胸腔掻爬術、膿胸腔有茎筋肉弁充填術、膿胸腔有茎大網充填術、胸郭形成手術（膿胸手術の場合）及び気管支形成手術をいう。）- 280 -

オ
(２)

経皮的カテーテル心筋焼灼術、肺静脈隔離術
区分２に分類される手術

ア

靱帯断裂形成手術等（靱帯断裂形成手術、関節鏡下靱帯断裂形成手術、観血的関節授動術、関節鏡下関節授動術、関節鏡下肩関節授動術（関節鏡下肩腱板断裂手術を伴うもの）、骨悪性腫瘍手術及び脊椎、骨盤悪性腫瘍手術をいう。）

イ

水頭症手術等（水頭症手術、髄液シャント抜去術、脳血管内手術及び経皮的脳血管形成術をいう。）

ウ

鼻副鼻腔悪性腫瘍手術等（涙囊鼻腔吻合術、鼻副鼻腔悪性腫瘍手術、経鼻内視鏡下鼻副鼻腔悪性腫瘍手術（頭蓋底郭清、再建を伴うものを除く。）及び上咽頭悪性腫瘍手術をいう。）

エ

尿道形成手術等（尿道下裂形成手術、陰茎形成術、前立腺悪性腫瘍手術、尿道上裂形
成手術、尿道狭窄グラフト再建術、尿道形成手術、経皮的尿路結石除去術、経皮的腎盂腫
瘍切除術、膀胱単純摘除術及び膀胱悪性腫瘍手術（経尿道的手術を除く。）をいう。）

オ

角膜移植術

カ

肝切除術等（腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの）、肝切除術、腹腔鏡下肝切除術、移植用部分肝採取術（生体）（腹腔鏡によるもの）、膵体尾部腫瘍切除術、腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術、膵頭部腫瘍切除術、骨盤内臓全摘術（通常のものと腹腔鏡下のもの）、胆管悪性腫瘍手術、肝門部胆管悪性腫瘍手術及び副腎悪性腫瘍手術をいう。）

キ

子宮附属器悪性腫瘍手術等（子宮附属器悪性腫瘍手術（両側）、卵管鏡下卵管形成術、腟壁悪性腫瘍手術、造腟術、腟閉鎖症術（拡張器利用によるものを除く。）、女子外性器
悪性腫瘍手術及び子宮鏡下子宮内膜焼灼術をいう。）(３)

区分３に分類される手術
ア

上顎骨形成術等（顔面神経麻痺形成手術、上顎骨形成術、頬骨変形治癒骨折矯正術及び顔面多発骨折観血的手術をいう。）

イ

上顎骨悪性腫瘍手術等（耳下腺悪性腫瘍手術、上顎骨悪性腫瘍手術、喉頭、下咽頭悪性腫瘍手術、舌悪性腫瘍手術及び口腔、顎、顔面悪性腫瘍切除術をいう。）

ウ

バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）エ

母指化手術等（自家遊離複合組織移植術（顕微鏡下血管柄付きのもの）、神経血管柄付植皮術（手・足）、母指化手術及び指移植手術をいう。）

オ

内反足手術等（内反足手術及び先天性気管狭窄症手術をいう。）

カ

食道切除再建術等（食道切除再建術、食道腫瘍摘出術（開胸又は開腹手術によるもの、
腹腔鏡下、縦隔鏡下又は胸腔鏡下によるもの）、食道悪性腫瘍手術（単に切除のみのもの）、食道悪性腫瘍手術（消化管再建手術を併施するもの）、喉頭温存頸部食道悪性腫瘍
手術（消化管再建手術を併施するもの）、食道切除後２次的再建術、食道裂孔ヘルニア手術及び腹腔鏡下食道裂孔ヘルニア手術をいう。）

キ

同種死体腎移植術等（移植用腎採取術（生体）、腹腔鏡下移植用腎採取術（生体）、同種死体腎移植術及び生体腎移植術をいう。）(４)

区分４に分類される手術
胸腔鏡下交感神経節切除術（両側）、漏斗胸手術（胸腔鏡によるもの）、胸腔鏡下試験開胸術、胸腔鏡下試験切除術、胸腔鏡下胸管結紮術（乳糜胸手術）、胸腔鏡下縦隔切開術、- 281 -

胸腔鏡下拡大胸腺摘出術、胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術、胸腔鏡下肺切除術、胸腔鏡下良性
縦隔腫瘍手術、胸腔鏡下良性胸壁腫瘍手術、胸腔鏡下肺縫縮術、胸腔鏡下食道憩室切除術、腹腔鏡下食道憩室切除術、胸腔鏡下先天性食道閉鎖症根治手術、胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術、縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術、腹腔鏡下食道アカラシア形成手術、腹腔鏡下食道静脈瘤
手術（胃上部血行遮断術）、胸腔鏡下（腹腔鏡下を含む。）横隔膜縫合術、胸腔鏡下心膜
開窓術、心腫瘍摘出術、心腔内粘液腫摘出術（胸腔鏡下によるものに限る。）、不整脈手術（左心耳閉鎖術（胸腔鏡下によるものに限る。）に限る。）、腹腔鏡下リンパ節群郭清術（骨盤及び側方に限る。）、腹腔鏡下ヘルニア手術、腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（両側）、腹腔鏡下連続携行式腹膜灌流用カテーテル腹腔内留置術、腹腔鏡下試験開腹術、腹腔鏡下試験切除術、腹腔鏡下汎発性腹膜炎手術、腹腔鏡下大網、腸間膜、後腹膜腫瘍摘出術、腹腔鏡下胃、十二指腸潰瘍穿孔縫合術、腹腔鏡下胃吊上げ固定術（胃下垂症手術）、
胃捻転症手術、腹腔鏡下胃局所切除術、腹腔鏡下胃切除術、腹腔鏡下噴門側胃切除術、腹腔鏡下胃全摘術、腹腔鏡下食道下部迷走神経切断術（幹迷切）、腹腔鏡下食道下部迷走神
経選択的切除術、腹腔鏡下胃腸吻合術、腹腔鏡下幽門形成術、腹腔鏡下噴門形成術、腹腔鏡下食道噴門部縫縮術、腹腔鏡下胆管切開結石摘出術、腹腔鏡下胆嚢摘出術、腹腔鏡下総
胆管拡張症手術、腹腔鏡下肝嚢胞切開術、腹腔鏡下脾固定術、腹腔鏡下脾摘出術、腹腔鏡
下腸管癒着剥離術、腹腔鏡下腸重積症整復術、腹腔鏡下小腸切除術、腹腔鏡下虫垂切除術、腹腔鏡下結腸切除術、腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術、腹腔鏡下全結腸・直腸切除嚢肛門吻合術、腹腔鏡下人工肛門造設術、腹腔鏡下腸瘻、虫垂瘻造設術、腹腔鏡下腸閉鎖症手術、腹腔鏡下人工肛門閉鎖術（悪性腫瘍に対する直腸切除術後のものに限る。）、腹腔鏡下腸回転異常症手術、腹腔鏡下先天性巨大結腸症手術、腹腔鏡下直腸切除・切断術、腹腔鏡下
直腸脱手術、腹腔鏡下鎖肛手術（腹会陰、腹仙骨式）、腹腔鏡下副腎摘出術、腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出術（褐色細胞腫）、腹腔鏡下副腎悪性腫瘍手術、腹腔鏡下腎部分切除術、腹腔鏡下腎嚢胞切除縮小術、腹腔鏡下腎嚢胞切除術、腹腔鏡下腎摘出術、腹腔鏡下腎（尿管）悪性腫瘍手術、腹腔鏡下腎盂形成手術、腹腔鏡下移植用腎採取術（生体）、腹腔鏡下膀胱部分切除術、腹腔鏡下膀胱脱手術、腹腔鏡下尿膜管摘出術、腹腔鏡下膀胱内手術、腹腔鏡下尿失禁手術、腹腔鏡下内精巣静脈結紮術、腹腔鏡下腹腔内停留精巣陰嚢内固定術、腹腔鏡下停留精巣内精巣動静脈結紮術、腹腔鏡下造腟術、腹腔鏡下腟断端挙上術、腹腔鏡
下子宮内膜症病巣除去術、腹腔鏡下子宮筋腫摘出（核出）術、腹腔鏡下子宮腟上部切断術、腹腔鏡下腟式子宮全摘術、腹腔鏡下広靱帯内腫瘍摘出術、子宮附属器癒着剥離術（両側）（腹腔鏡によるもの）、卵巣部分切除術（腟式を含む。）（腹腔鏡によるもの）、卵管結紮術（腟式を含む。）（両側）（腹腔鏡によるものに限る。）、卵管口切開術（腹腔鏡によるもの）、腹腔鏡下多嚢胞性卵巣焼灼術、子宮附属器腫瘍摘出術（両側）（腹腔鏡によるもの）、卵管全摘除術、卵管腫瘤全摘除術、子宮卵管留血腫手術（両側）（腹腔鏡によるもの）、腹腔鏡下卵管形成術、子宮外妊娠手術（腹腔鏡によるもの）、性腺摘出術（腹腔鏡によるもの）(５)

その他の区分ア

人工関節置換術及び人工股関節置換術（手術支援装置を用いるもの）

イ

１歳未満の乳児に対する先天性食道閉鎖症根治手術、胸腔鏡下先天性食道閉鎖症根治
手術、胸腹裂孔ヘルニア手術、経皮的肺動脈穿通・拡大術、単心室症又は三尖弁閉鎖症手- 282 -

術（心室中隔造成術）、大血管転位症手術、左心低形成症候群手術（ノルウッド手術）、
先天性胆道閉鎖症手術、肝切除術、鎖肛手術（仙骨会陰式及び腹会陰式並びに腹仙骨式）、
仙尾部奇形腫手術、副腎悪性腫瘍手術及び腎（尿管）悪性腫瘍手術（以下「乳児外科施設
基準対象手術」という。）
ウ

ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術

エ

冠動脈、大動脈バイパス移植術（人工心肺を使用しないものを含む。）及び体外循環を要する手術オ
４

経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術及び経皮的冠動脈ステント留置術

３の掲示事項について、原則として、ウェブサイトに掲載していること。自ら管理するホームページ等を有しない場合については、この限りではないこと。

５

同種死体腎移植術等（移植用腎採取術(生体)、腹腔鏡下移植用腎採取術（生体）、同種死体腎移植術及び生体腎移植術をいう。）の実施に当たっては、臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針、日本移植学会倫理指針、日本移植学会「生体腎移植実施までの手順」を遵守していること。

６３の(１)区分１から(３)区分３までに分類される手術であって胸腔鏡又は腹腔鏡を用いる手術及び３の(４)区分４に分類される手術の実施に当たっては、次のいずれにも該当すること。
(１)

速やかに開胸手術や開腹手術に移行できる体制を整えていること。

(２)

関連学会から示されているガイドライン等を踏まえ、手術適応等の治療方針についての検討を適切に実施すること。

(３)７

胸腔鏡又は腹腔鏡を用いる手術について十分な経験を有する医師が配置されていること。

届出に関する事項(１)

当該施設基準を満たしていればよく、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必
要はないこと。

(２)

同種死体腎移植術等（移植用腎採取術(生体) 、腹腔鏡下移植用腎採取術（生体）、同種
死体腎移植術及び生体腎移植術をいう。）の実施に当たっては、臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針、日本移植学会倫理指針、日本移植学会「生体腎移植実施までの手順」
を遵守する旨の文書（様式任意）を添付すること。

(３)

第 79 の２

令和７年５月 31 日までの間に限り、４に該当するものとみなす。

医科点数表第２章第 10 部手術の通則の 12 並びに歯科点数表第２章第９部手術の通則の９に掲げる手術の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１の施設基準
手術の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１の施設基準及び届出に関する事項は、第 56の２処置の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１の例による。この場合において、同１中「処置」とあるのは、「手術」と読み替えるものとする。

第 79 の３
１

医科点数表第２章第 10 部手術の通則の 16 に掲げる手術該当しない場合は所定点数の 100 分の 80 に相当する点数を算定することとなる施設基準
次のいずれかに該当すること。
- 283 -

(１)胃瘻造設術（内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む。）（以下「胃瘻造設術」という。）を実施した症例数（「Ｋ６６４－３」薬剤投与用胃瘻造設術の症例数及び頭頸部悪性腫瘍患者に対して行った胃瘻造設術の症例数を除く。ただし、薬剤投与用の胃瘻から栄養剤投与を行った場合は、その時点で当該症例数に計上する。）が１年間に 50 未満で
あること。
(２)

胃瘻造設術を実施した症例数（「Ｋ６６４－３」薬剤投与用胃瘻造設術の症例数及び頭
頸部悪性腫瘍患者に対して行った胃瘻造設術の症例数を除く。ただし、薬剤投与用の胃瘻から栄養剤投与を行った場合は、その時点で当該症例数に計上する。）が１年間に 50 以上である場合であって、以下のア又はイのいずれも満たしていること。
ア

当該保険医療機関において胃瘻造設術を行う全ての患者（以下の①から⑥までに該当する患者を除く。）に対して、事前に嚥下造影又は内視鏡下嚥下機能検査を行っていること。
①

消化器疾患等の患者であって、減圧ドレナージ目的で胃瘻造設を行う患者②

炎症性腸疾患の患者であって、成分栄養剤の経路として胃瘻造設が必要な患者③

食道、胃噴門部の狭窄、食道穿孔等の食道や胃噴門部の疾患によって胃瘻造設が必要な患者④

意識障害等がある場合、認知症等で検査上の指示が理解できない場合、誤嚥性肺炎を繰り返す場合等嚥下造影又は内視鏡下嚥下機能検査の実施が危険であると判断される患者（ただし、意識障害が回復し、安全に嚥下造影又は内視鏡下嚥下機能検査の実施が可能と判断された場合は、速やかに実施すること。）⑤

顔面外傷により嚥下が困難な患者⑥

筋萎縮性側索硬化症、多系統萎縮症、脊髄小脳変性症又は６歳未満の乳幼児であって、明らかに嚥下が困難と判断される患者

イ

以下の①又は②のいずれかを満たしていること。
①

経口摂取以外の栄養方法を使用している患者であって、以下の(ア)又は(イ)のいず
れかに該当する患者（転院又は退院した患者を含む。）の合計数（ウに該当する患者を除く。）の３割５分以上について、鼻腔栄養を導入した日又は胃瘻を造設した日から起算して１年以内に栄養方法が経口摂取のみである状態へ回復させていること。
(ア)

他の保険医療機関等から紹介された患者で、鼻腔栄養又は胃瘻を使用している者であって、当該保険医療機関において、摂食機能療法を実施した患者(イ)②

当該保険医療機関で新たに鼻腔栄養を導入又は胃瘻を造設した患者

当該保険医療機関において胃瘻造設術を行う全ての患者に対して、以下(ア)及び(イ)のいずれも実施していること。
(ア)胃瘻造設術を行う患者に対し多職種による術前カンファレンスを行っていること。なお、カンファレンスの出席者については、当該患者を担当する医師１名、当該手術を実施する診療科に属する医師１名、リハビリテーション医療に関する経験を３年以上有する医師、耳鼻咽喉科に関する経験を３年以上有する医師又は神経内科に関する経験を３年以上有する医師のうち１名の合計３名以上の出席を必須とし、その他歯科医師、看護師、言語聴覚士、管理栄養士などが参加することが望ましい。
また、カンファレンスを実施した際には、当該カンファレンスの概要及び出席者を- 284 -

診療録に記載していること。更に、当該カンファレンスに出席した医師については、
その診療科名及び経験年数も記録していること。
(イ)

胃瘻造設術を行う患者に対し、当該患者の臨床症状、検査所見及び経口摂取回復の見込み等を記した計画書を作成し、本人又はその家族等に十分に説明を行った
上で胃瘻造設術を実施していること。

ウ

以下の①から⑥までの患者はイの①の合計数には含まないものとする。
①

鼻腔栄養を導入した日又は胃瘻を造設した日から起算して１年以内に死亡した患者（栄養方法が経口摂取のみの状態に回復した患者を除く。）②

鼻腔栄養を導入した日又は胃瘻を造設した日から起算して１か月以内に栄養方法が経口摂取のみである状態へ回復した患者③（２）イ①の（ア）に該当する患者であって、当該保険医療機関に紹介された時点で、鼻腔栄養を導入した日又は胃瘻を造設した日から起算して１年以上が経過している患者④

消化器疾患等の患者であって、減圧ドレナージ目的で胃瘻造設を行う患者⑤

炎症性腸疾患の患者であって、成分栄養剤の経路として胃瘻造設が必要な患者⑥

食道、胃噴門部の狭窄、食道穿孔等の食道や胃噴門部の疾患によって胃瘻造設が必要
な患者

(３)

(２)イの①でいう「栄養方法が経口摂取のみである状態」とは、以下のア又はイの状態をいう。
ア

鼻腔栄養の患者にあっては、経鼻経管を抜去した上で、１か月以上にわたって栄養方法が経口摂取のみである状態。

イ

胃瘻を造設している患者にあっては、胃瘻抜去術又は胃瘻閉鎖術を実施しており、かつ、１か月以上にわたって栄養方法が経口摂取のみである状態。

(４)

栄養方法が経口摂取である状態に回復した日とは、鼻腔栄養の患者にあっては、経鼻経管を抜去した日、胃瘻の患者にあっては、胃瘻抜去術又は胃瘻閉鎖術を実施した日とする。
ただし、(３)の条件を満たすこと。

２

届出に関する事項
胃瘻造設術に係る届出は別添２の様式 43 の４及び様式 43 の５を用いること。

第 79 の４１

医科点数表第２章第 10 部手術の通則の 19 に掲げる手術

乳房切除術（遺伝性乳癌卵巣癌症候群の患者に対して行うものに限る。）の施設基準(１)

乳腺外科又は外科を標榜しており、乳腺外科の専門的な研修の経験を５年以上有する常勤医師が配置されていること。なお、当該医師は医療関係団体が主催する遺伝性乳癌卵巣癌症候群に関する研修を修了していること。

(２)

臨床遺伝学の診療に係る経験を３年以上有する常勤の医師が配置されていること。なお、当該医師は医療関係団体が主催する遺伝性乳癌卵巣癌症候群に関する研修を修了していること。
(３)

乳房切除術を行う施設においては乳房ＭＲＩ加算の施設基準に係る届出を行っていること。ただし、次の項目をいずれも満たす場合においては、当該施設基準を満たすものとして差し支えない。
- 285 -

ア

関係学会より乳癌の専門的な診療が可能として認定された施設であること。

イ

遺伝性乳癌卵巣癌症候群の患者の診療に当たり、1.5 テスラ以上のＭＲＩ装置を有す
る他の保険医療機関と連携し、当該患者に対してＭＲＩ撮影ができる等、乳房ＭＲＩ撮影
加算の施設基準を満たす保険医療機関と同等の診療ができること。なお、当該連携について文書による契約が締結されており、届出の際に当該文書を提出すること。

２(４)

病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

(５)

遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出を行っていること。

子宮附属器腫瘍摘出術（遺伝性乳癌卵巣癌症候群の患者に対して行うものに限る。）の施設
基準(１)

産婦人科又は婦人科及び麻酔科を標榜しており、産婦人科及び婦人科腫瘍の専門的な研修の経験を合わせて６年以上有する常勤医師が配置されていること。なお、当該医師は医療関係団体が主催する遺伝性乳癌卵巣癌症候群に関する研修を修了していること。

(２)

臨床遺伝学の診療に係る経験を３年以上有する常勤の医師が配置されていること。なお、当該医師は医療関係団体が主催する遺伝性乳癌卵巣癌症候群に関する研修を修了している
こと。

３

(３)

病理部門が設置され、病理医が配置されていること。

(４)

麻酔科標榜医が配置されていること。

(５)

遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出を行っていること。

届出に関する事項
医科点数表第２章第 10 部手術の通則の 19 に掲げる手術に係る届出は別添２の様式 87 の 23を用いること。

第 79 の５
１

周術期栄養管理実施加算

周術期栄養管理実施加算の施設基準(１)

基本診療料施設基準通知別添３の第 19 の１の（２）に規定する研修を修了した医師が配置されていることが望ましい。

(２)

基本診療料施設基準通知別添３の第 19 の１の（３）に規定する研修を修了し、栄養サポートチームにおいて、栄養管理に係る３年以上の経験を有する常勤の管理栄養士が配置されていること。

(３)「Ａ２００」に掲げる総合入院体制加算又は、「Ａ２００－２」に掲げる急性期充実体
制加算に係る届出を行っている保険医療機関であること。

２

届出に関する事項
周術期栄養管理実施加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の 45 を用いること。

第 79 の６１

再製造単回使用医療機器使用加算

再製造単回使用医療機器使用加算の施設基準(１)

再製造単回使用医療機器（特定保険医療材料に限る。）を手術に使用した実績が５例以上あること。

(２)

再製造単回使用医療機器を使用することについて、あらかじめ文書を用いて患者に説明を行っていること。

(３)

再製造単回使用医療機器の原型医療機器の回収等について、再製造単回使用医療機器基- 286 -

準（平成 29 年厚生労働省告示第 261 号）第４の１（５）に規定する「再製造単回使用医療機器の製造販売の承認の際に交付される承認書に記載された方法」に基づき、適切に実施していること。
２

届出に関する事項
再製造単回使用医療機器使用加算に係る届出は、別添２の様式 87 の 52 を用いること。

第 80
１

輸血管理料
輸血管理料Ⅰに関する施設基準(１)

当該保険医療機関の輸血部門において、当該保険医療機関の輸血業務全般に関する責任者として専任の常勤医師が配置されていること。

(２)

当該保険医療機関の輸血部門において、臨床検査技師が常時配置されており、専従の常勤臨床検査技師が１名以上配置されていること。

(３)

当該保険医療機関の輸血部門において、輸血用血液製剤及びアルブミン製剤（加熱人血漿たん白を含む。）の一元管理がなされていること。

(４)

次に掲げる輸血用血液検査が常時実施できる体制が構築されていること。
ＡＢＯ血液型、Ｒｈ（Ｄ）血液型、血液交叉試験又は間接Ｃｏｏｍｂｓ検査、不規則抗体検査(５)

輸血療法委員会が設置され、年６回以上開催されるとともに、血液製剤の使用実態の報告がなされる等、輸血実施に当たっての適正化の取組がなされていること。

(６)

輸血前後の感染症検査の実施又は輸血前の検体の保存が行われ、輸血に係る副作用監視体制が構築されていること。

(７)(５)、(６)及び血液製剤の使用に当たっては、「「輸血療法の実施に関する指針」及び「血液製剤の使用指針」の一部改正について」（平成 26 年 11 月 12 日付薬食発 1112 第 1
2 号厚生労働省医薬食品局長通知）を遵守し適正に実施されていること。特に、血液製剤の使用に当たっては、投与直前の検査値の把握に努めるとともに、これらの検査値及び患者の病態を踏まえ、その適切な実施に配慮されていること。

２

輸血管理料Ⅱに関する施設基準(１)

当該保険医療機関の輸血部門において、当該保険医療機関の輸血業務全般に責任を有す
る常勤医師を配置していること。

(２)

当該保険医療機関の輸血部門において、専任の常勤臨床検査技師が１名以上配置されて
いること。

３

(３)

当該保険医療機関の輸血部門において輸血用血液製剤の一元管理がなされていること。

(４)

輸血管理料Ⅰの施設基準のうち、(４)から(７)までの全てを満たしていること。

輸血適正使用加算の施設基準(１)「１」の輸血管理料Ⅰを算定する保険医療機関において、新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）の使
用量を赤血球濃厚液（ＭＡＰ）の使用量で除した値が 0.54 未満であり、かつ、アルブミン製剤の使用量を赤血球濃厚液（ＭＡＰ）の使用量で除した値が２未満であること。なお、新
鮮凍結血漿（ＦＦＰ）及びアルブミン製剤の使用量を赤血球濃厚液（ＭＡＰ）の使用量で除した値は次により算出すること。
①

赤血球濃厚液（ＭＡＰ）の使用量- 287 -

②

新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）の全使用量③

血漿交換療法における新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）の使用量④

アルブミン製剤の使用量⑤ 血漿交換療法におけるアルブミン製剤の使用量（②－③／２）／①＝０．５４未満（④－⑤）／①＝２未満(２)「２」の輸血管理料Ⅱを算定する保険医療機関において、新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）の使
用量を赤血球濃厚液（ＭＡＰ）の使用量で除した値が 0.27 未満であり、かつ、アルブミン製剤の使用量を赤血球濃厚液（ＭＡＰ）の使用量で除した値が２未満であること。なお、新
鮮凍結血漿（ＦＦＰ）及びアルブミン製剤の使用量を赤血球濃厚液（ＭＡＰ）の使用量で除した値は次により算出すること。
①

赤血球濃厚液（ＭＡＰ）の使用量②

新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）の全使用量③

血漿交換療法における新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）の使用量④

アルブミン製剤の使用量⑤

血漿交換療法におけるアルブミン製剤の使用量（②－③／２）／①＝０．２７未満（④－⑤）／①＝２未満
４

貯血式自己血輸血管理体制加算の施設基準(１)

関係学会から示されている指針に基づき、貯血式自己血輸血が十分な体制のもとに適正に管理及び保存されていること。

(２)

関係学会から示された指針の要件を満たし、その旨が登録されている常勤の医師及び看護師がそれぞれ１名以上配置されていること。

５

輸血管理料の届出に関する事項
輸血管理料Ⅰ、Ⅱ、輸血適正使用加算及び貯血式自己血輸血管理体制加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 73 を用いること。

第 80 の２
１

コーディネート体制充実加算

コーディネート体制充実加算に関する施設基準(１)

当該療養について専門の知識及び 10 年以上の経験を有する常勤の医師が１名以上配置されていること。

２(２)

同種移植のコーディネート体制が十分に整備されていること。

(３)

当該手術を担当する診療科が関係学会による認定を受けていること。

届出に関する事項(１)

コーディネート体制充実加算に係る届出は、別添２の様式 87 の 21 を用いること。

(２)

当該手術を担当する診療科が関係学会により認定されていることを証する文書の写しを添付すること。

第 80 の３
１

自己生体組織接着剤作成術

自己生体組織接着剤作成術に関する施設基準- 288 -

(１)

当該保険医療機関の輸血部門において、当該保険医療機関の輸血業務全般に関する責任を有する常勤医師が配置されていること。

(２)

当該保険医療機関の輸血部門において、専任の常勤臨床検査技師が１名以上配置されて
いること。

(３)

血液製剤の使用に当たって「「輸血療法の実施に関する指針」及び「血液製剤の使用指針」の一部改正について」を遵守し適正に実施されていること。特に血液製剤の使用に当たっては、投与直前の検査値の把握に努めるとともに、これらの検査値及び患者の病態を踏まえ、その適切な実施に配慮されていること。

(４)

当該技術の適応の判断及び実施に当たって、関連学会から示されているガイドラインを遵守していること。

２

届出に関する事項(１)

自己生体組織接着剤作成術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 73 の２を用いること。

(２)

臨床検査技師の勤務状況について具体的に分かるものを添付すること。

第 80 の３の２
１

自己クリオプレシピテート作製術（用手法）及び同種クリオプレシピテート作製術

自己クリオプレシピテート作製術（用手法）及び同種クリオプレシピテート作製術に関する
施設基準
(１)

当該保険医療機関の輸血部門において、当該保険医療機関の輸血業務全般に関する責任を有する常勤医師が配置されていること。

(２)

当該保険医療機関の輸血部門において、専任の常勤臨床検査技師が１名以上配置されて
いること。

(３)

血液製剤の使用に当たって「「輸血療法の実施に関する指針」及び「血液製剤の使用指針」の一部改正について」を遵守し適正に実施されていること。特に血液製剤の使用に当たっては、投与直前の検査値の把握に努めるとともに、これらの検査値及び患者の病態を踏まえ、その適切な実施に配慮されていること。

(４)

当該技術の適応の判断及び実施に当たって、関連学会から示されているガイドラインを遵守していること。

２

届出に関する事項(１)

自己クリオプレシピテート作製術（用手法）及び同種クリオプレシピテート作製術の施設基準に係る届出は、別添２の様式 73 の２を用いること。

(２)

臨床検査技師の勤務状況について具体的に分かるものを添付すること。

第 80 の４１

人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算

人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算に関する施設基準(１)

人工肛門又は人工膀胱造設に関する十分な経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(２)

５年以上の急性期患者の看護に従事した経験を有し、急性期看護又は排泄ケア関連領域
における適切な研修を修了した常勤の看護師が配置されていること。なお、ここでいう急性期看護又は排泄ケア等に係る適切な研修とは、次の事項に該当する研修のことをいう。
ア

医療関係団体等が認定する教育施設において実施され、20 時間以上を要し、当該団体- 289 -

より修了証が交付される研修であること。
イ

急性期看護又は排泄ケア関連領域における専門的な知識・技術を有する看護師の養成を目的とした研修であること。

２

届出に関する事項(１)

人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 73 の３を用いること。

(２)

人工肛門又は人工膀胱造設に関する十分な経験を有する常勤の医師の勤務状況について
具体的に分かるものを添付すること。

第 80 の５

胃瘻造設時嚥下機能評価加算

胃瘻造設時嚥下機能評価加算の施設基準及び届出に関する事項は、第 79 の３医科点数表第２章第 10 部手術の通則の 16 に掲げる手術の例による。

第 80 の５の２
１

凍結保存同種組織加算

凍結保存同種組織加算に関する施設基準(１)

外科、心臓血管外科又は小児外科及び麻酔科を標榜している病院であること。

(２)

当該医療機関において、当該療養が３例以上実施されていること。

(３)

外科、心臓血管外科又は小児外科について 10 年以上及び当該療養について５年以上の経験を有し、また、当該療養について術者として実施する医師又は補助を行う医師として８例以上の経験を有する常勤の医師が配置されていること。そのうち、術者として５例以上の経験を有する常勤の医師が配置されていること。

(４)

実施診療科において常勤の医師が３名以上配置されていること。

(５)

常勤の麻酔科標榜医が配置されていること。

(６)

臨床検査技師が配置されていること。

(７)

緊急手術体制が整備されていること。

(８)

日本組織移植学会の認定する採取して保存した組織を他施設へ供給できる組織バンクを有していること。当該バンクを有していない場合は、当該バンクを有する保険医療機関とあらかじめ当該同種保存組織の適切な使用及び保存方法等について契約を有していること。

２

届出に関する事項
凍結保存同種組織加算に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 73 の５を用いること。なお、
１の凍結保存同種組織加算に関する施設基準の(８)に係る契約に関する文書の写しも併せて提出すること。

第 80 の６１

歯周組織再生誘導手術

歯周組織再生誘導手術に関する施設基準
歯科又は歯科口腔外科を標榜し、歯周病治療に係る専門の知識及び５年以上の経験を有する
歯科医師が 1 名以上いること。

２

届出に関する事項
歯周組織再生誘導手術の施設基準に係る届出は別添２の様式 74 を用いること。

- 290 -

第 80 の７１

手術時歯根面レーザー応用加算

手術時歯根面レーザー応用加算に関する施設基準(１)

当該レーザー治療に係る専門の知識及び３年以上の経験を有する歯科医師が１名以上い
ること。

(２)

歯周組織再生誘導手術について当該療養を行う場合は、歯周組織再生誘導手術の届出を行った保険医療機関であること。

(３)

歯肉剥離掻爬手術又は歯周組織再生誘導手術において、レーザー照射により当該手術の対象歯の歯根面の歯石除去を行うことが可能なレーザー機器を備えていること。

２

届出に関する事項
手術時歯根面レーザー応用加算に係る届出は別添２の様式 50 を用いること。

第 80 の８１

広範囲顎骨支持型装置埋入手術

広範囲顎骨支持型装置埋入手術に関する施設基準(１)

歯科又は歯科口腔外科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

当該診療科に係る５年以上の経験及び当該療養に係る３年以上の経験を有する常勤の歯科医師が２名以上配置されていること。

２(３)

病院であること。

(４)

当直体制が整備されていること。

(５)

医療機器保守管理及び医薬品に係る安全確保のための体制が整備されていること。

(６)

当該手術に必要な検査機器を設置していること。

届出に関する事項
広範囲顎骨支持型装置埋入手術に係る届出は別添２の様式 74 の 3 を用いること。

第 80 の９１歯根端切除手術の注３

歯根端切除手術の注３に関する施設基準(１)

手術用顕微鏡を用いた治療に係る専門の知識及び３年以上の経験を有する歯科医師が１名以上配置されていること。

(２)
２

保険医療機関内に手術用顕微鏡が設置されていること。

届出に関する事項
歯根端切除手術の注３の施設基準に係る届出については、別添２の様式 49 の８を用いること。

第 80 の 10１

口腔粘膜血管腫凝固術

口腔粘膜血管腫凝固術に関する施設基準(１)

当該レーザー治療に係る専門の知識及び３年以上の経験を有する歯科医師が１名以上配置されていること。

(２)

口腔粘膜に生じた血管腫等の血管病変に対する凝固を行うことが可能なレーザー機器を備えていること。

２

届出に関する事項
口腔粘膜血管腫凝固術に係る届出は別添２の様式 74 の４を用いること。

- 291 -

第 80 の 11
１

レーザー機器加算の施設基準

レーザー機器加算に関する施設基準(１)

当該レーザー治療に係る専門の知識及び３年以上の経験を有する医師又は歯科医師が１名以上配置されていること。

(２)

口腔内の軟組織の切開、止血、凝固及び蒸散を行うことが可能なレーザー機器を備えて
いること。

２

届出に関する事項
レーザー機器加算に係る届出は別添２の様式 49 の９を用いること。

第 81
１

２

麻酔管理料(Ⅰ)
麻酔管理料(Ⅰ)の施設基準(１)

麻酔科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

麻酔科標榜医が１名以上配置されていること。

(３)

常勤の麻酔科標榜医により、麻酔の安全管理体制が確保されていること。

周術期薬剤管理加算の施設基準(１)

周術期薬剤管理に関するプロトコルを整備していること。なお、周術期薬剤管理の実施
状況を踏まえ、定期的なプロトコルの見直しを行うこと。

(２)

周術期薬剤管理加算の施設基準における専任の薬剤師、「Ａ２４４」病棟薬剤業務実施
加算の施設基準における専任の薬剤師及び医薬品情報管理室の薬剤師が必要に応じカンファ
レンス等を行い、周術期薬剤管理における問題点等の情報を共有するとともに、各薬剤師が周術期薬剤管理を実施するにつき必要な情報が提供されていること。

(３)

医薬品の安全使用や、重複投与・相互作用・アレルギーのリスクを回避するための手順等を盛り込んだ薬剤の安全使用に関する手順書（マニュアル）を整備し、必要に応じて当直等の薬剤師と連携を行っていること。なお、周術期薬剤管理の実施状況等を踏まえ、定期的に当該手順書の見直しを行うこと。

３

届出に関する事項(１)

麻酔管理料(Ⅰ)の施設基準に係る届出は、別添２の様式 75 を用いること。

(２)

周術期薬剤管理加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 75 の３を用いること。

第 81 の２
１

麻酔管理料(Ⅱ)

麻酔管理料(Ⅱ)の施設基準(１)

麻酔科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

常勤の麻酔科標榜医が５名以上配置されていること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている麻酔科標榜医である非常勤医師を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該医師の実労働時間を常勤換算し常勤医師数に算入することができる。ただし、常勤換算し常勤医師数に算入することができるのは、常勤配置のうち４名までに限る。

(３)

常勤の麻酔科標榜医により麻酔の安全管理体制が確保されていること。

(４)

24 時間緊急手術の麻酔に対応できる体制を有していること。
- 292 -

(５)麻酔科標榜医と麻酔科標榜医以外の医師が共同して麻酔を実施する体制が確保されていること。なお、ここでいう「麻酔科標榜医以外の医師」とは、当該保険医療機関において常態として週３日以上かつ週 22 時間以上の勤務を行っている医師であって、当該保険医療機関の常勤の麻酔科標榜医の指導の下に麻酔を担当するもの（以下この項において、単に「担当医師」という。）をいう。

(６)

担当医師が実施する一部の行為を、麻酔中の患者の看護に係る適切な研修を修了した常勤看護師が実施する場合にあっては、当該研修を修了した専任の常勤看護師が１名以上配置されていること。ここでいう「適切な研修」とは、保健師助産師看護師法第 37 条の２第２項第５号に規定する指定研修機関において行われる麻酔中の患者の看護に係る研修であ
ること。

(７)

担当医師が実施する一部の行為を、(６)に規定する看護師が実施する場合にあっては、
麻酔科標榜医又は担当医師と連携することが可能な体制が確保されていること。

２

周術期薬剤管理加算の施設基準
当該加算の要件については、第 81 と同様である。

３

届出に関する事項(１)

麻酔管理料(Ⅱ)の施設基準に係る届出は、別添２の様式 75 を用いること。

(２)

周術期薬剤管理加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 75 の３を用いること。

第 81 の３
１

歯科麻酔管理料

歯科麻酔管理料に関する施設基準(１)

歯科麻酔に係る専門の知識及び２年以上の経験を有し、当該療養に習熟した医師又は歯科医師の指導の下に、主要な麻酔手技を自ら実施する者として全身麻酔を 200 症例以上及び静脈内鎮静法を 50 症例以上経験している常勤の麻酔に従事する歯科医師が１名以上配置されていること。

(２)２

常勤の麻酔に従事する歯科医師により、麻酔の安全管理体制が確保されていること。

届出に関する事項
歯科麻酔管理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 75 の２を用いること。

第 82１

放射線治療専任加算
放射線治療専任加算に関する施設基準(１)

放射線治療を専ら担当する常勤の医師（放射線治療の経験を５年以上有するものに限る。）が配置されていること。なお、当該常勤の医師は、医療機器安全管理料２、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療計画加算、一回線量増加加算、強度変調放射線治療(ＩＭＲＴ)、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療適応判定加算、粒子線治療医学管理
加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る常勤の医師を兼任することができる。

(２)

放射線治療を専ら担当する常勤の診療放射線技師（放射線治療の経験を５年以上有する
ものに限る。）が配置されていること。なお、当該常勤の診療放射線技師は、外来放射線- 293 -

照射診療料、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療計画加算、一回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線源
治療加算に係る常勤の診療放射線技師を兼任することができる。ただし、外来放射線照射
診療料及び医療機器安全管理料２における技術者との兼任はできない。
(３)

２

当該管理を行うために必要な次に掲げる機器、施設を備えていること。
ア

高エネルギー放射線治療装置

イ

Ｘ線あるいはＣＴを用いた位置決め装置

ウ

放射線治療計画システム

届出に関する事項
放射線治療専任加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 76 を用いること。

第 82 の２
１

外来放射線治療加算

外来放射線治療加算に関する施設基準(１)

放射線治療を専ら担当する常勤の医師（放射線治療の経験を５年以上有するものに限る。）が配置されていること。なお、当該常勤の医師は、医療機器安全管理料２、放射線治療専任加算、遠隔放射線治療計画加算、一回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位
放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療適応判定加算、粒子線治療医学
管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る常勤の医師を兼任することが
できる。

(２)

放射線治療を専ら担当する常勤の診療放射線技師（放射線治療の経験を５年以上有する
ものに限る。）が配置されていること。なお、当該常勤の診療放射線技師は、外来放射線
照射診療料、放射線治療専任加算、遠隔放射線治療計画加算、一回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線源
治療加算に係る常勤の診療放射線技師を兼任することができる。ただし、外来放射線照射
診療料及び医療機器安全管理料２における技術者との兼任はできない。

(３)

２

当該治療を行うために必要な次に掲げる機器、施設を備えていること。
ア

高エネルギー放射線治療装置

イ

Ｘ線又はＣＴを用いた位置決め装置

ウ

放射線治療計画システム

エ患者が休憩できるベッド等

届出に関する事項
外来放射線治療加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 76 を用いること。

- 294 -

第 82 の３１

遠隔放射線治療計画加算

遠隔放射線治療計画加算に関する施設基準(１)

放射線治療を行う施設は、次の施設基準を満たしていること。
ア

放射線科を標榜している保険医療機関であること。

イ

専ら放射線治療を担当する常勤の医師が配置されていないこと。

ウ

放射線治療を担当する常勤の診療放射線技師が２名以上配置されており、そのうち１名
は放射線治療を専ら担当し、かつ、５年以上の経験を有すること。なお、当該常勤の診療放射線技師は、外来放射線照射診療料、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、一回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼
吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る常勤の診療放射線技師を兼任することができる。

エオ

当該治療を行うために必要な次に掲げる機器及び施設を備えていること。
①

直線加速器

②

治療計画用ＣＴ装置及び三次元放射線治療計画システム③

セキュリティ対策を講じた遠隔放射線治療システム④

第三者機関による直線加速器の出力線量の評価
遠隔放射線治療の支援施設の放射線治療を専ら担当する医師と、常時連絡がとれる体制にあること。
カ

遠隔放射線治療及び医療情報のセキュリティ対策に関する指針が策定されていること。

キ

関係学会の定めるガイドラインに基づき、当該治療を適切に実施していること。

(２)

放射線治療を支援する施設は、次の施設基準を満たしていること。
ア

放射線治療を専ら担当する常勤の医師が２名以上配置されており、そのうち１名は５年以上の放射線治療の経験を有すること。なお、当該常勤の医師は、医療機器安全管理料２、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、一回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る常勤の医師を兼任することができるが、粒子線治療、粒子線治療適応判定加算、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算及びホウ素中性子捕捉療法医
学管理加算に係る常勤の医師を兼任することはできない。

イ

照射計画補助作業等を専ら担当する者（診療放射線技師その他の技術者等）が１名以上配置されていること。なお、当該担当者は強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性
子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る担当者を兼任することができる。ただし、外来放射線照射診療料及び医療機器安全管理料２における技術者との兼任はできない。

ウ

セキュリティ対策を講じた遠隔放射線治療システムを備えていること。

エ

遠隔放射線治療及び医療情報のセキュリティ対策に関する指針が策定されており、実際の遠隔放射線治療の支援が当該指針に沿って行われているとともに、公開可能な遠隔放射- 295 -

線治療の実施に係る記録が保存されていること。
オ２

関係学会の定めるガイドラインに基づき、当該支援を適切に実施していること。

届出に関する事項
遠隔放射線治療計画加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 76 の２を用いること。

第 83
１

高エネルギー放射線治療
高エネルギー放射線治療に関する施設基準
照射方法を問わず、高エネルギー放射線治療を年間合計 100 例以上実施又は小児入院医療管

理料１を届け出ていること。
２

届出に関する事項
高エネルギー放射線治療の施設基準に係る届出は、別添２の様式 77 を用いること。

第 83 の２
１

一回線量増加加算

高エネルギー放射線治療の一回線量増加加算に関する施設基準(１)

照射方法を問わず、高エネルギー放射線治療を年間 100 例以上実施していること。

(２)

放射線治療を専ら担当する常勤の医師（放射線治療の経験を５年以上有するものに限る。）が配置されていること。なお、当該常勤の医師は、医療機器安全管理料２、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療計画加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療適応判定加算、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算、ホウ素中性子捕捉療法医
学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る常勤の医師を兼任することができる。

(３)

放射線治療を専ら担当する常勤の診療放射線技師（放射線治療の経験を５年以上有する
ものに限る。）が配置されていること。なお、当該常勤の診療放射線技師は、外来放射線
照射診療料、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療計画加算、強度
変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療医学管理
加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る常勤の診療放射線技師を兼任することができる。ただし、外来放射線照
射診療料及び医療機器安全管理料２における技術者との兼任はできない。

２

強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）の一回線量増加加算に関する施設基準(１)

照射方法を問わず、高エネルギー放射線治療を年間 100 例以上実施していること。

(２)

放射線治療を専ら担当する常勤の医師（放射線治療の経験を５年以上有するものに限る。）が配置されていること。なお、当該常勤の医師は、医療機器安全管理料２、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療計画加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療適応判定加算、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算、ホウ素中性子捕捉療法医
学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る常勤の医師を兼任することができる。

(３)

放射線治療を専ら担当する常勤の診療放射線技師（放射線治療の経験を５年以上有する- 296 -

ものに限る。）が配置されていること。なお、当該常勤の診療放射線技師は、外来放射線照
射診療料、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療計画加算、強度変調
放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放
射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る常勤の診療放射線技師を兼任することができる。ただし、外来放射線照射診療料及び医療機器安全管理料２における技術者との兼任はできない。
(４)

強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）を行うために必要な機器及び施設を備えていること。

(５)

強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）を年間 10 例以上実施しており、かつ「Ｍ００１」の「注４」の「ハ」画像誘導放射線治療（腫瘍の位置情報によるもの）を年間 10 例以上実施
していること。

３

届出に関する事項
一回線量増加加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 77 を用いること。

第 83 の３１

強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）

強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ)に関する施設基準(１)

放射線科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

放射線治療を専ら担当する常勤の医師が２名以上配置されており、このうち１名は放射線治療の経験を５年以上有する者であること。なお、当該常勤の医師は、医療機器安全管
理料２、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療計画加算、一回線量増加加算、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療適応判定加算、粒子線治療医
学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算、ホウ素中性子
捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る常勤の医師を兼任することができる。
また、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師を２名以上組み合わせることにより、常勤医師の勤務時間帯と同じ時間帯にこれらの非常勤医師が配置されている場合には、当該医師の実労働時間を常
勤換算し常勤医師数に算入することができる。ただし、常勤換算し常勤医師数に算入することができるのは、常勤配置のうち１名（放射線治療の経験を５年以上有する者１名を除く。）に限る。また、この場合には強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）は年間 50 例を限度として実
施できる。

(３)

放射線治療を専ら担当する常勤の診療放射線技師（放射線治療の経験を５年以上有する
ものに限る。）が１名以上配置されていること。なお、当該常勤の診療放射線技師は、外来放射線照射診療料、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療計画加算、一回線量増加加算、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放
射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る常勤の診療放射線技師を兼任することができる。

(４)

放射線治療における機器の精度管理、照射計画の検証、照射計画補助作業等を専ら担当- 297 -

する者（診療放射線技師その他の技術者等）が１名以上配置されていること。なお、当該担当者は遠隔放射線治療計画加算、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療医学
管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封
小線源治療加算に係る担当者を兼任することができる。ただし、外来放射線照射診療料及
び医療機器安全管理料２における技術者との兼任はできない。
(５)

強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）を年間 10 例以上実施していること。

(６)

当該治療を行うために必要な次に掲げる機器、施設を備えていること。
ア

直線加速器

イ

治療計画用ＣＴ装置

ウ

インバースプラン（逆方向治療計画）の可能な三次元放射線治療計画システム

エ

照射中心に対する患者の動きや臓器の体内移動を制限する装置

オ

平面上の照射強度を変化させることができる装置

カ

微小容量電離箱線量計又は半導体線量計（ダイヤモンド線量計を含む。）及び併用する
水ファントム又は水等価個体ファントムキ(７)

二次元以上で相対的な線量分布を測定・比較できる機器
当該保険医療機関において、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）に関する機器の精度管理に関する指針が策定されており、実際の線量測定等の精度管理が当該指針に沿って行われているとともに、公開可能な精度管理に係る記録が保存されていること。
２

届出に関する事項
強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 78 を用いること。

第 83 の４１

画像誘導放射線治療加算

画像誘導放射線治療加算に関する施設基準(１)

放射線科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

放射線治療を専ら担当する常勤の医師又は歯科医師（放射線治療の経験を５年以上有するものに限る。）が配置されていること。なお、当該常勤の医師は、医療機器安全管理料
２、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療計画加算、一回線量増加
加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療適応判定加算、粒子線治療
医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算、ホウ素中性
子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る常勤の医師を兼任することができる。

(３)

放射線治療を専ら担当する常勤の診療放射線技師（放射線治療の経験を５年以上有する
ものに限る。）が１名以上配置されていること。なお、当該常勤の診療放射線技師は、外来放射線照射診療料、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療計画加算、一回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療医学管理
加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線- 298 -

源治療加算に係る常勤の診療放射線技師を兼任することができる。
(４)

放射線治療における機器の精度管理、照射計画の検証、照射計画補助作業等を専ら担当する者（診療放射線技師その他の技術者等）が１名以上配置されていること。なお、当該担当者は、遠隔放射線治療計画加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、体外照射呼吸性
移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る担当者を兼任することができる。ただし、外来放射線照
射診療料及び医療機器安全管理料２における技術者との兼任はできない。

(５)

当該治療を行うために必要な次に掲げるいずれかの機器が当該治療を行う室内に設置されていること。
ア

２方向以上の透視が可能な装置

イ

画像照合可能なＣＴ装置

ウ

画像照合可能な超音波診断装置(６)

当該治療を行うために必要な次に掲げるいずれかの機器が当該治療を行う室内に設置されていること。
ア

体表面の位置情報により位置照合可能な装置

イ

骨構造の位置情報により位置照合可能な装置

ウ

腫瘍の位置情報により位置照合可能な装置(７)

当該保険医療機関において、画像誘導放射線治療（ＩＧＲＴ）に関する手法と機器の精度管理に関する指針が策定されており、実際の画像誘導の精度管理が当該指針に沿って行われているとともに、公開可能な実施記録と精度管理に係る記録が保存されていること。

２

届出に関する事項
画像誘導放射線治療加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 78 の２を用いること。

第 83 の５１

体外照射呼吸性移動対策加算

体外照射呼吸性移動対策加算の施設基準(１)

放射線治療を専ら担当する常勤の医師が１名以上配置されていること。なお、当該常勤の医師は、医療機器安全管理料２、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療計画加算、一回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線
治療加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療適応判定加算、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る医師を兼任することができる。

(２)

放射線治療を専ら担当する常勤の診療放射線技師（放射線治療の経験を５年以上有する
ものに限る。）が１名以上配置されていること。なお、当該診療放射線技師は、外来放射線照射診療料、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療計画加算、一回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る診療放射線技師を兼任することができる。
- 299 -

(３)放射線治療における機器の精度管理、照射計画の検証、照射計画補助作業等を専ら担当する者（診療放射線技師その他の技術者等）が１名以上配置されていること。なお、当該担当者は遠隔放射線治療計画加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治
療加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療
医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導
密封小線源治療加算に係る担当者を兼任することができる。ただし、外来放射線照射診療料及び医療機器安全管理料２における技術者との兼任はできない。

(４)

当該治療を行うために必要な次に掲げる機器が当該治療を行う室内に設置されていること。
ア

呼吸性移動が 10mm 以上の腫瘍（左乳癌に対して行う場合は、標的）に対して、呼吸性移動を補償するために必要な照射範囲の拡大が 5mm 以下とするために必要な装置

イ

実際の照射野内に腫瘍（左乳癌に対して行う場合は、標的）が含まれていることを毎回の照射直前又は照射中に確認・記録するために必要な装置(５)

当該保険医療機関において、当該治療に係る公開可能な実施記録と精度管理に係る記録が保存されていること。

２

届出に関する事項
体外照射呼吸性移動対策加算の施設基準に係る届出は別添２の様式 78 の３を用いること。

第 84
１

定位放射線治療
定位放射線治療に関する施設基準(１)

放射線科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

放射線治療を専ら担当する常勤の医師（放射線治療の経験を５年以上有するものに限る。）が配置されていること。なお、当該常勤の医師は、医療機器安全管理料２、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療計画加算、一回線量増加加算、強度
変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療適応判定加算、粒子線治療
医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算、ホウ素中性
子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る常勤の医師を兼任することができる。

(３)

放射線治療を専ら担当する常勤の診療放射線技師（放射線治療の経験を５年以上有する
ものに限る。）が１名以上配置されていること。なお、当該常勤の診療放射線技師は、外来放射線照射診療料、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療計画加算、一回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘
導密封小線源治療加算に係る常勤の診療放射線技師を兼任することができる。

(４)

放射線治療における機器の精度管理、照射計画の検証、照射計画補助作業等を専ら担当する者（診療放射線技師その他の技術者等）が１名以上配置されていること。なお、当該担当者は、遠隔放射線治療計画加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線
治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治- 300 -

療、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る担当者を兼任することができる。ただし、外来
放射線照射診療料及び医療機器安全管理料２における技術者との兼任はできない。
(５)

当該治療を行うために必要な次に掲げる機器、施設を備えていること。
ア

直線加速器

イ

治療計画用ＣＴ装置

ウ

三次元放射線治療計画システム

エ

照射中心に対する患者の動きや臓器の体内移動を制限する装置

オ

微小容量電離箱線量計又は半導体線量計（ダイヤモンド線量計を含む。）及び併用する水ファントム又は水等価個体ファントム

２

届出に関する事項
定位放射線治療の施設基準に係る届出は、別添２の様式 79 を用いること。

第 84 の２
１

定位放射線治療呼吸性移動対策加算

定位放射線治療呼吸性移動対策加算（動体追尾法）の施設基準(１)

放射線治療を専ら担当する常勤の医師が２名以上配置されており、このうち１名は放射線治療の経験を５年以上有する者であること。なお、当該常勤の医師は、医療機器安全管
理料２、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療計画加算、一回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性
移動対策加算、定位放射線治療、粒子線治療、粒子線治療適応判定加算、粒子線治療医学
管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る医師を兼任することができる。

(２)

体外照射呼吸性移動対策加算の(２)から(５)までを満たすこと。ただし、「定位放射線治療呼吸性移動対策加算」は「体外照射呼吸性移動対策加算」と読み替えるものとする。

２

定位放射線治療呼吸性移動対策加算（その他のもの）の施設基準
体外照射呼吸性移動対策加算の(１)から(５)までを満たすこと。ただし、「定位放射線治療
呼吸性移動対策加算」は「体外照射呼吸性移動対策加算」と読み替えるものとする。

３

届出に関する事項
定位放射線治療呼吸性移動対策加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 78 の３を用いること。

第 84 の２の２
１

粒子線治療

粒子線治療に関する施設基準(１)

放射線科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

放射線治療を専ら担当する常勤の医師が２名以上配置されていること。このうち１名は、放射線治療の経験を 10 年以上有するとともに、陽子線治療については陽子線治療の経験を、
重粒子線治療については重粒子線治療の経験を２年以上（放射線治療（四門以上の照射、
運動照射、原体照射又は強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）による体外照射に限る。）によ
る療養について１年以上の経験を有する者については、１年以上）有すること。なお、当該常勤の医師は、医療機器安全管理料２、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、一- 301 -

回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射
呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療
適応判定加算、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法
適応判定加算、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る常勤の医師を兼任することができるが、遠隔放射線治療計画加算に係る常勤の医師を兼任することはできない。
(３)

放射線治療を専ら担当する常勤の診療放射線技師が配置されていること。なお、当該常勤の診療放射線技師は、外来放射線照射診療料、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療計画加算、一回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画
像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療
呼吸性移動対策加算、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る常勤の診療放射線技師を兼任することができる。

(４)

放射線治療における機器の精度管理、照射計画の検証、照射計画補助作業等を専ら担当する者（診療放射線技師その他の技術者等）が１名以上配置されていること。なお、当該担当者は、遠隔放射線治療計画加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線
治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対
策加算、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る担当者を兼任することができる。ただし、外来放射線照射診療料及び医療機器安全管理料２における技術者との兼任はできない。

(５)

当該治療を行うために必要な次に掲げる機器、施設を備えていること。
ア

粒子線治療装置

イ

治療計画用ＣＴ装置

ウ

粒子線治療計画システム

エ

照射中心に対する患者の動きや臓器の体内移動を制限する装置

オ

微小容量電離箱線量計又は半導体線量計（ダイヤモンド線量計を含む。）及び併用する水ファントム又は水等価固体ファントム(６)

当該治療に用いる医療機器について、適切に保守管理がなされていること。

(７)

重粒子線治療については重粒子線治療の実績を、陽子線治療については陽子線治療の実
績を 10 例以上有していること。

２

届出に関する事項
粒子線治療の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 79 の１の２を用いること

第 84 の２の３
１

粒子線治療適応判定加算

粒子線治療適応判定加算に関する施設基準(１)

放射線治療に専従の常勤の医師（放射線治療の経験を５年以上有するものに限る）が２
名以上配置されていること。なお、当該常勤の医師は、医療機器安全管理料２、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、一回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、
画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、- 302 -

ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る常勤の医師を兼任することができるが、遠隔放射線治療計画加算に係る常勤の医師を兼任することはできない。
(２)

粒子線治療に係るキャンサーボードについて、以下のいずれかを満たしていること。
ア

当該保険医療機関において「がん診療連携拠点病院等の整備について」に準拠したキャンサーボード（手術、放射線診断、放射線治療、化学療法、病理診断及び緩和ケアに携わる専門的な知識及び技能を有する医師その他の専門を異にする医師等によるがん患者の症状、状態及び治療方針等を意見交換、共有、検討、確認等を行うためのカンファレンスをいう。以下同じ。）が開催され、当該キャンサーボードによって、当該保険医療機関で当該治療を受ける患者に対して、粒子線治療の適応判定等が実施される体制を有すること。
なお、当該キャンサーボードについては、月に１回以上開催されており、手術、放射線診
断、放射線治療、化学療法、病理診断及び緩和ケアの分野に携わる専門的な知識及び技能を有する医師のうち３分野以上の医師が毎回出席していること。

イ

連携体制のあるがん診療連携拠点病院のキャンサーボードに、当該保険医療機関の医師が参加することによって、当該保険医療機関で当該治療を受ける患者に対して、粒子線治療の適応判定等が実施される体制を有すること。

２

届出に関する事項
粒子線治療適応判定加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 79 の１の３を用いること。

第 84 の２の４
１

粒子線治療医学管理加算

粒子線治療医学管理加算に関する施設基準(１)

放射線治療に専従の常勤の医師（放射線治療の経験を５年以上有するものに限る。）が２名以上配置されていること。なお、当該常勤の医師は、医療機器安全管理料２、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、一回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療適応判定加算、ホウ素中性子捕捉
療法、ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像
誘導密封小線源治療加算に係る常勤の医師を兼任することができるが、遠隔放射線治療計
画加算に係る常勤の医師を兼任することはできない。

(２)

放射線治療を専ら担当する常勤の診療放射線技師（放射線治療の経験を５年以上有する
ものに限る。）が粒子線治療室１つにつき２名以上、かつ当該保険医療機関に合計３名以上配置されていること。なお、当該常勤の診療放射線技師は、外来放射線照射診療料、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療計画加算、一回線量増加加算、
強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る常勤の診療放射線技師を兼任することができる。ただし、外来放射線照射診療料及び医療機器
安全管理料２における技術者との兼任はできない。

(３)

放射線治療における機器の精度管理、照射計画の検証、照射計画補助作業等を専ら担当する者（診療放射線技師その他の技術者等）が１名以上配置されていること。なお、当該- 303 -

担当者は、遠隔放射線治療計画加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線
治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対
策加算、粒子線治療、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る担当者を兼任することができる。ただし、外来放射線照
射診療料及び医療機器安全管理料２における技術者との兼任はできない。
(４)

放射線治療に専従の常勤の看護師が１名以上配置されていること。なお、当該常勤の看護師は、外来放射線照射診療料に係る常勤の看護師を兼任することはできない。

(５)

次に掲げる機器を備えていること。なお、アとイについては、患者ごとのスキャニング法による照射を行う場合にはこの限りでない。
ア

患者毎のコリメーターを用いる照射野形成装置

イ

患者毎のボーラスを用いる深部線量分布形成装置

ウ

２方向以上の透視が可能な装置、画像照合可能な CT 装置、又は画像照合可能な超音波装置（いずれも治療室内に設置されているものに限る。）

２

届出に関する事項
粒子線治療適応判定加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 79 の１の３を用いること。

第 84 の２の５１

ホウ素中性子捕捉療法

ホウ素中性子捕捉療法に関する施設基準(１)

放射線科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

関連学会が認定する常勤の医師が１名以上配置されていること。なお、当該常勤の医師
は、医療機器安全管理料２、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、一回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対
策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療適応判定加算、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算、ホウ素中性子捕捉療法医
学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る常勤の医師を兼任することができるが、遠隔放射線治療計画加算に係る常勤の医師を兼任することはできない。

(３)

放射線治療を専ら担当する常勤の診療放射線技師が配置されていること。なお、当該常勤の診療放射線技師は、外来放射線照射診療料、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療計画加算、一回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画
像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療
呼吸性移動対策加算、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封小線源治療加算に係る常勤の診療放射線技師を兼任することができる。

(４)

放射線治療における機器の精度管理、照射計画の検証、照射計画補助作業等を専ら担当する者（診療放射線技師その他の技術者等）が１名以上配置されていること。なお、当該担当者は、遠隔放射線治療計画加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線
治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対
策加算、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導密封
小線源治療加算に係る担当者を兼任することができる。ただし、外来放射線照射診療料及
び医療機器安全管理料２における技術者との兼任はできない。

(５)

当該療法を行うために必要な次に掲げる機器、施設を備えていること。
- 304 -

ア

ホウ素中性子捕捉療法装置

イ

治療計画用ＣＴ装置

ウ

ホウ素中性子捕捉療法計画システム

エ

照射中心に対する患者の動きや臓器の体内移動を制限する装置

オ

ホウ素中性子捕捉療法装置での中性子計測の放射化法に適した検出器及び併用する水ファントム又は固体ファントム

２(６)

当該療法に用いる医療機器について、適切に保守管理がなされていること。

(７)

当該療法の実績を 10 例以上有していること。

(８)

関係学会から示されている指針に基づき、当該療法が適切に実施されていること。

届出に関する事項
ホウ素中性子捕捉療法の施設基準に係る届出は、別添２の様式 52 及び様式 79 の１の４を用いること

第 84 の２の６１

ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算

ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算に関する施設基準(１)

関連学会が認定する常勤の医師が１名以上配置されていること。なお、当該常勤の医師
は、医療機器安全管理料２、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、一回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対
策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療
医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算及び画像誘導
密封小線源治療加算に係る常勤の医師を兼任することができるが、遠隔放射線治療計画加算に係る常勤の医師を兼任することはできない。

(２)

ホウ素中性子捕捉療法に係るキャンサーボードについて、以下のいずれかを満たしていること。
ア

当該保険医療機関において「がん診療連携拠点病院等の整備について」に準拠したキャンサーボード（手術、放射線診断、放射線治療、化学療法、病理診断及び緩和ケアに携わる専門的な知識及び技能を有する医師その他の専門を異にする医師等によるがん患者の症状、状態及び治療方針等を意見交換、共有、検討、確認等を行うためのカンファレンスをいう。以下同じ。）が開催され、当該キャンサーボードによって、当該保険医療機関で当該療法を受ける患者に対して、ホウ素中性子捕捉療法の適応判定等が実施される体制を有すること。なお、当該キャンサーボードについては、月に１回以上開催されており、手術、放射線診断、放射線治療、化学療法、病理診断及び緩和ケアの分野に携わる専門的な知識及び技能を有する医師のうち３分野以上の医師が毎回出席していること。

イ

連携体制のあるがん診療連携拠点病院のキャンサーボードに、当該保険医療機関の医師が参加することによって、当該保険医療機関で当該療法を受ける患者に対して、ホウ素中
性子捕捉療法の適応判定等が実施される体制を有すること。

２

届出に関する事項
ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 79 の１の４を用いること。

- 305 -

第 84 の２の７１

ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算

ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算に関する施設基準(１)

関連学会が認定する常勤の医師が１名以上配置されていること。なお、当該常勤の医師
は、医療機器安全管理料２、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、一回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対
策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療
適応判定加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算及び画像誘導
密封小線源治療加算に係る常勤の医師を兼任することができるが、遠隔放射線治療計画加算に係る常勤の医師を兼任することはできない。

(２)

放射線治療を専ら担当する常勤の診療放射線技師（放射線治療の経験を５年以上有する
ものに限る。）が２名以上配置されていること。なお、当該常勤の診療放射線技師は、外来放射線照射診療料、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療計画加算、一回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、ホウ素中性子捕捉療法及び画像誘導密封小線源治療加算に係る常勤の診療放射線技師を兼任することができる。ただし、外来放射線照射診療料及び医療機器安全管理料２
における技術者との兼任はできない。

(３)

放射線治療における機器の精度管理、照射計画の検証、照射計画補助作業等を専ら担当する者（診療放射線技師その他の技術者等）が１名以上配置されていること。なお、当該担当者は、遠隔放射線治療計画加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線
治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対
策加算、粒子線治療、ホウ素中性子捕捉療法及び画像誘導密封小線源治療加算に係る担当者を兼任することができる。ただし、外来放射線照射診療料及び医療機器安全管理料２における技術者との兼任はできない。

(４)

放射線治療に専従の常勤の看護師が１名以上配置されていること。なお、当該常勤の看護師は、外来放射線照射診療料に係る常勤の看護師を兼任することはできない。

２

届出に関する事項
ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 79 の１の４を用いること。

第 84 の２の８１

画像誘導密封小線源治療加算

画像誘導密封小線源治療加算に関する施設基準(１)

放射線科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

放射線治療を専ら担当する常勤の医師又は歯科医師（放射線治療の経験を５年以上有するものに限る。）が配置されていること。なお、当該常勤の医師又は歯科医師は、医療機器安全管理料２、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療計画加算、一回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線治療加算、体外照
射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療適応判定加算、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法、ホウ素
中性子捕捉療法適応判定加算及びホウ素中性子捕捉療法医学管理加算に係る常勤の医師又- 306 -

は歯科医師を兼任することができる。
(３)

放射線治療を専ら担当する常勤の診療放射線技師（放射線治療の経験を５年以上有する
ものに限る。）及び看護師がそれぞれ１名以上配置されていること。なお、当該常勤の診療放射線技師は、外来放射線照射診療料、放射線治療専任加算、外来放射線治療加算、遠隔放射線治療計画加算、一回線量増加加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導
放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性
移動対策加算、粒子線治療、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法及びホウ素
中性子捕捉療法医学管理加算に係る常勤の診療放射線技師を兼任することができる。

(４)

放射線治療における機器の精度管理、照射計画の検証、照射計画補助作業等を専ら担当する者（診療放射線技師その他の技術者等）が１名以上配置されていること。なお、当該担当者は、遠隔放射線治療計画加算、強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、画像誘導放射線
治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療、定位放射線治療呼吸性移動対
策加算、粒子線治療、粒子線治療医学管理加算、ホウ素中性子捕捉療法及びホウ素中性子
捕捉療法医学管理加算に係る担当者を兼任することができる。ただし、外来放射線照射診
療料及び医療機器安全管理料２における技術者との兼任はできない。

(５)

当該治療を行うために必要な次に掲げる機器を有していること。
ア

画像照合可能なＣＴ又はＭＲＩ装置

イ

遠隔操作式密封小線源治療装置

ウ

小線源治療用三次元的治療計画装置(６)

当該保険医療機関において、画像誘導密封小線源治療に関する手法と機器の精度管理に関する指針が策定されており、実際の画像誘導の精度管理が当該指針に沿って行われているとともに、公開可能な実施記録と精度管理に係る記録が保存されていること。

２

届出に関する事項
画像誘導密封小線源治療加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 78 の２を用いること。

第 84 の３
１

保険医療機関間の連携による病理診断

保険医療機関間の連携による病理診断に関する施設基準(１)

標本、検体又はデジタル病理画像（以下「標本等」という。）の送付又は送信側（検体採取が行われる保険医療機関）においては、病理診断業務について５年以上の経験を有し、病理標本作製を行うことが可能な常勤の検査技師（臨床検査技師又は衛生検査技師）が１名以上配置されていることが望ましい。

(２)

標本等の受取又は受信側（病理標本等の観察及び評価が行われる保険医療機関）においては、次に掲げる基準を全て満たしていること。
ア

病理診断管理加算又は口腔病理診断管理加算の届出を行っている施設であること。

イ

特定機能病院、臨床研修指定病院、へき地医療拠点病院、基本診療料の施設基準等別表第六の二に規定する地域に所在する保険医療機関又は病理診断科を標榜する医療機関で
あること。

ウ

イに掲げる医療機関のうち、特定機能病院、臨床研修指定病院、へき地医療拠点病院
及び基本診療料の施設基準等別表第六の二に規定する地域に所在する保険医療機関以外の医療機関であって、病理診断科を標榜する医療機関における病理診断に当たっては、同一- 307 -

の病理組織標本等について、病理診断を専ら担当する複数の常勤の医師又は常勤の歯科医師が観察を行い、診断を行う体制が整備されていること。なお、診断に当たる医師又は歯科医師のうち少なくとも１名以上は、病理診断の経験を７年以上有していること。
エ

病理標本が送付される場合においては、受取側の保険医療機関に送付される病理標本について、別添２の様式 79 の２に定める計算式により算出した数値が 100 分の 80 以下であること。

オ

デジタル病理画像の観察及び評価を行う場合は、デジタル病理画像による病理診断の施設基準に係る届出を行っていること。

２

届出に関する事項
保険医療機関間の連携による病理診断の施設基準に係る届出は、別添２の様式 79 の２を用いること。

第 84 の４
１

保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による術中迅速病理組織標本作製

保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による術中迅速病理組織標本作製に関する
施設基準
(１)

送信側（検体採取が行われる保険医療機関）においては、病理診断業務の経験５年以上を有し、凍結切片を作製することが可能な常勤の検査技師（臨床検査技師又は衛生検査技師）が１名以上配置されていること。

(２)

受信側（病理診断が行われる保険医療機関）においては、病理診断を専ら担当する常勤の医師又は歯科医師が勤務する特定機能病院、臨床研修指定病院又はへき地医療拠点病院
であること。

２

届出に関する事項
保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による術中迅速病理組織標本作製の施設基準に係る届出は、別添２の様式 80 を用いること。

第 84 の５
１

保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による迅速細胞診

保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による迅速細胞診に関する施設基準(１)

送信側（検体採取が行われる保険医療機関）においては、病理診断業務の経験５年以上を有し、細胞診の経験を十分に有する常勤の検査技師（臨床検査技師又は衛生検査技師）が１名以上配置されていること。

(２)

受信側（病理診断が行われる保険医療機関）においては、病理診断を専ら担当する常勤の医師又は歯科医師が勤務する特定機能病院、臨床研修指定病院、へき地医療拠点病院又は基本診療料の施設基準等別表第六の二に規定する地域に所在する保険医療機関であること。

２

届出に関する事項
保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による迅速細胞診の施設基準に係る届出は、
別添２の様式 80 を用いること。

第 84 の６
１

デジタル病理画像による病理診断に関する施設基準

デジタル病理画像による病理診断に関する施設基準- 308 -

２(１)

病理診断管理加算又は口腔病理診断管理加算に係る届出を行っている施設であること。

(２)

デジタル病理画像の作成及び管理を行うにつき、十分な体制を整備していること。

届出に関する事項
デジタル病理画像による病理診断の施設基準に係る届出は、別添２の様式 80 の２を用いること。

第 84 の７

ミスマッチ修復タンパク免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製の注に規定する病理

診断の遺伝カウンセリング加算
１

ミスマッチ修復タンパク免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製の注に規定する病理診断の遺伝カウンセリング加算に関する施設基準
第 21 の遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出を行っていること。

２

届出に関する事項
第 21 の遺伝カウンセリング加算の届出を行っていればよく、ミスマッチ修復タンパク免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製の注に規定する病理診断の遺伝カウンセリング加算として特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。

第 84 の８１

病理診断管理加算

病理診断管理加算１に関する施設基準(１)

病理診断科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

病理診断を専ら担当する常勤の医師（専ら病理診断を担当した経験を５年以上有するものに限る。）が１名以上配置されていること。なお、病理診断を専ら担当する医師とは、勤務時間の大部分において病理標本の作製又は病理診断に携わっている者をいう。

(３)

病理標本作製及び病理診断の精度管理を行うにつき十分な体制が整備されていること。

(４)

年間の剖検数・生検数が十分にあること、剖検室等の設備や必要な機器等を備えていること等を満たしていることが望ましい。

２

病理診断管理加算２に関する施設基準(１)

病理診断科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

病理診断を専ら担当する常勤の医師（専ら病理診断を担当した経験を５年以上有するものに限る。）が１名以上及び病理診断を専ら担当する常勤の医師（専ら病理診断を担当した経験を７年以上有するものに限る。）が１名以上配置されていること。なお、病理診断を専ら担当する医師とは、勤務時間の大部分において病理標本の作製又は病理診断に携わっている者をいう。

(３)

病理標本作製及び病理診断の精度管理を行うにつき十分な体制が整備されている病院で
あること。

(４)

年間の剖検数・生検数が十分にあること、剖検室等の設備や必要な機器等を備えていること等を満たしていること。

(５)

臨床医及び病理医が参加し、個別の剖検例について病理学的見地から検討を行うための会合（ＣＰＣ：Clinicopathological Conference）を少なくとも年２回以上行っていること。

(６)同一の病理組織標本について、病理診断を専ら担当する複数の常勤の医師が鏡検し、診- 309 -

断を行う体制が整備されていること。なお、診断に当たる医師のうち少なくとも１名以上
は専ら病理診断を担当した経験を５年以上有すること。
３

届出に関する事項
病理診断管理加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 80 の２を用いること。

第 84 の９１

悪性腫瘍病理組織標本加算に関する施設基準

悪性腫瘍病理組織標本加算に関する施設基準
病理診断管理加算又は口腔病理診断管理加算に係る届出を行っている施設であるか、以下の全てを満たす施設であること。
(１)

病理診断科を標榜している保険医療機関であること。

(２)

専ら病理診断を担当した経験を７年以上有する医師が１名以上配置されていること。

(３)

病理標本作製及び病理診断の精度管理を行うにつき十分な体制が整備されていること。

(４)

年間の剖検数・生検数が十分にあること、剖検室等の設備や必要な機器等を備えていること等を満たしていることが望ましい。

２

届出に関する事項
悪性腫瘍病理組織標本加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 80 の２を用いること。

第 84 の 10１口腔病理診断管理加算

口腔病理診断管理加算１に関する施設基準(１)

病理部門又は口腔病理部門が設置されており、口腔病理診断を専ら担当する常勤の歯科医師又は医師（専ら口腔病理診断を担当した経験を７年以上有するものに限る。）が１名以上配置されていること。なお、口腔病理診断を専ら担当する歯科医師又は医師とは、勤務時間の大部分において病理標本の作製又は病理診断に携わっている者をいう。

(２)

口腔病理標本作製及び口腔病理診断の精度管理を行うにつき十分な体制が整備されてい
ること。

(３)

年間の剖検数・生検数が十分にあること、剖検室等の設備や必要な機器等を備えていること等を満たしていることが望ましい。

２

口腔病理診断管理加算２に関する施設基準(１)

病理部門又は口腔病理部門が設置されており、口腔病理診断を専ら担当する常勤の歯科医師又は医師（専ら口腔病理診断を担当した経験７年以上有するものに限る。）が１名以上及び口腔病理診断を専ら担当する常勤の歯科医師又は医師（専ら口腔病理診断を担当した経験を 10 年以上有する者に限る。）が１名以上配置されていること。なお、口腔病理診断を専ら担当する歯科医師又は医師とは、勤務時間の大部分において病理標本の作製又は病理診断に携わっている者をいう。

(２)

口腔病理標本作製及び病理診断の精度管理を行うにつき十分な体制が整備されている病院であること。

(３)

年間の剖検数・生検数が十分にあること、剖検室等の設備や必要な機器等を備えていること等を満たしていること。

(４)

臨床医及び病理医が参加し、個別の剖検例について病理学的見地から検討を行うための会合（ＣＰＣ：Clinicopathological Conference）を少なくとも年２回以上行っているこ- 310 -

と。
(５)同一の病理標本について、口腔病理診断を専ら担当する複数の常勤の歯科医師又は医師が鏡検し、診断を行う体制が整備されていること。なお、診断に当たる歯科医師又は医師のうち１名以上は口腔病理診断を専ら担当した経験を７年以上有していること。

３

届出に関する事項
口腔病理診断管理加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 80 の３を用いること。

第 85

クラウン・ブリッジ維持管理料の届出に関する事項

１

クラウン・ブリッジ維持管理を行うに当たって、必要な体制が整備されていること。

２

クラウン・ブリッジ維持管理料に係る届出は、別添２の様式 81 を用いること。

第 86１

歯科矯正診断料
歯科矯正診断料に関する施設基準(１)

当該療養を行うために必要な次に掲げる基準を満たしていること。
ア

歯科矯正セファログラムが行える機器を備えていること。

イ

歯科矯正治療の経験を５年以上有する専任の歯科医師が１名以上勤務していること。

(２)

常勤の歯科医師が１名以上配置されていること。

(３)

当該療養につき顎切除等の手術を担当する診療科又は別の保険医療機関と、歯科矯正に関する医療を担当する診療科又は別の保険医療機関との間の連携体制が整備されていること。

２

届出に関する事項
歯科矯正診断料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 82 を用いること。

第 87１

顎口腔機能診断料
顎口腔機能診断料（顎変形症（顎離断等の手術を必要とするものに限る。）の手術前後における歯科矯正に係るもの）に関する施設基準(１)

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則（平成 18 年厚生労働省令第 19 号）第 36 条第 1 号及び第 2 号に係る医療について、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成 17 年法律第 123 号）第 59 条第 1 項に規定する都道府県知事の指定を受けた医療機関（歯科矯正に関する医療を担当するものに限る。）であること。

(２)

当該療養を行うために必要な次に掲げる基準を満たしていること。
ア

下顎運動検査、歯科矯正セファログラム及び咀嚼筋筋電図検査が行える機器を備えて
いること。

イ

専任の常勤歯科医師及び専従する常勤看護師又は歯科衛生士がそれぞれ１名以上勤務していること。

(３)

当該療養につき顎離断等の手術を担当する診療科又は別の保険医療機関と、歯科矯正に関する医療を担当する診療科又は別の保険医療機関との間の連携体制が整備されていること。

２

届出に関する事項- 311 -

顎口腔機能診断料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 83 を用いること。

第 88
１

調剤基本料１
調剤基本料１に関する施設基準
調剤基本料２、調剤基本料３及び特別調剤基本料Ａのいずれにも該当しない保険薬局であって、調剤基本料に係る届出を行う保険薬局であること。なお、調剤基本料の「注１」のただし書の施設基準に該当する保険薬局（「医療を提供しているが、医療資源の少ない地域」に所在する
保険薬局）は、第 88 の２から４までの基準にかかわらず調剤基本料１となる。
２

届出に関する事項
調剤基本料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 84 を用いること。

第 88 の２
１

調剤基本料２

調剤基本料２に関する施設基準
次のいずれかに該当する保険薬局であって、調剤基本料に係る届出を行う保険薬局であること（調剤基本料３のイ及びロ並びに特別調剤基本料Ａに該当するものを除く。）。
ア

処方箋集中率等に基づく基準(イ)

１月における処方箋受付回数が多い上位３の保険医療機関に係る処方箋による調剤の割合の合計が 70％を超え、処方箋の受付回数が１月に 4,000 回を超えるもの(ロ)

特定の保険医療機関に係る処方箋による調剤の割合（以下「処方箋集中率」という。）

が 85％を超え、処方箋の受付回数が１月に 2,000 回を超えるもの(ハ)イ

処方箋集中率が 95％を超え、処方箋の受付回数が１月に 1,800 回を超えるもの

特定の保険医療機関からの処方箋受付回数に基づく基準（アに該当するものを除く。）(イ)

特定の保険医療機関に係る処方箋の受付回数（同一の建物内に複数の保険医療機関が所在するいわゆる医療モールの場合にあっては、当該建物内の全ての保険医療機関に係る処方箋の受付回数を合算したものとする。）が１月に 4,000 回を超えること。

(ロ)

特定の保険医療機関に係る処方箋の受付回数（同一グループの保険薬局（財務上又は営業上若しくは事業上、緊密な関係にある範囲の保険薬局をいう。以下同じ。）のうち、これに属する他の保険薬局において、処方箋集中率が最も高い保険医療機関が同一の場合
は、処方箋の受付回数は当該他の保険薬局の処方箋の受付回数を含む。）が、１月に 4,000 回を超えること。

２

調剤基本料２の施設基準に関する留意点(１)

処方箋の受付回数
処方箋の受付回数の計算に当たり、受付回数に数えない処方箋は以下のとおりとする。なお、療担規則第 20 条第３号ロ及び療担基準第 20 条第４号ロに規定するリフィル処方箋については、調剤実施ごとに受付回数の計算に含める（以下のアからウまでの本文に該当する
場合を除く。）。
ア

薬剤調製料の時間外加算、休日加算、深夜加算又は夜間・休日等加算を算定した処方箋イ

在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料又は在宅患者緊急時等共同指導料の基となる調剤に係る処方箋。ただし、在宅患者訪問薬剤管理指導料（在- 312 -

宅患者オンライン薬剤管理指導料を除く。）の処方箋については、単一建物診療患者が１人の場合は受付回数の計算に含める。
ウ

介護保険法に基づく指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成 12年厚生省告示第 19 号）別表の「５」の居宅療養管理指導費のハの(２)又は指定介護予防
サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成 18 年厚生労働省告示第 127 号）別表の「４」の介護予防居宅療養管理指導費のハの(２)の基となる調剤に係る処方箋。ただし、単一建物居住者が１人の場合の処方箋については受付回数の計算に含める。
(２)

処方箋の受付回数及び処方箋集中率等の算出に係る処方箋の受付回数が、調剤基本料の施設基準に該当するか否かの取扱いについては、処方箋受付回数の合計が、調剤基本料の施設基準で定められている回数に、受付回数を計算した月数を乗じて得た回数を超えるか否かで判定する。

(３)

処方箋集中率は、特定の保険医療機関に係る処方箋の受付回数（同一保険医療機関から、歯科と歯科以外の処方箋を受け付けた場合は、それらを合計した回数とする。）を、当該期間に受け付けた全ての処方箋の受付回数で除して得た値とする。ただし、処方箋集中率を算出する際に、情報通信機器を用いた服薬指導を行った場合の処方箋の受付回数は、特定の保険医療機関に係る処方箋の受付回数及び同一期間内に受け付けた全ての処方箋の受付回数に含めない。１のアの（イ）の「処方箋受付回数が多い上位３の保険医療機関に係る処方箋による調剤の割合」は、上位３の保険医療機関それぞれの処方箋集中率を合計して得た値とする。
(４)(３)の計算に当たり、同一グループの保険薬局の勤務者（常勤及び非常勤を含めた全ての職員をいう。）及びその家族（同一グループの保険薬局の勤務者と同居又は生計を一にする者をいう。）の処方箋は、特定の保険医療機関に係る処方箋の受付回数及び当該期間に受け付けた全ての処方箋の受付回数のいずれからも除いて計算する。

(５)「当該保険薬局の所在する建物内に複数保険医療機関が所在している場合」とは、保険薬局と複数の保険医療機関が一つの建築物に所在している場合のことをいう。外観上分離されておらず、また構造上も外壁、床、天井又は屋根といった建築物の主要な構造部分が一体として連結し、あるいは密接な関連をもって接続しているものは一つの建築物とみなす。

(６)

同一グループは次の基準により判断する（第 88 の３、第 88 の４、第 92、第 92 の２及び第 95 において同じ。）。
ア

同一グループの保険薬局とは、次のいずれかに該当する保険薬局とする。
①

保険薬局の事業者の最終親会社等②

保険薬局の事業者の最終親会社等の子会社等③

保険薬局の事業者の最終親会社等の関連会社等④①から③までに掲げる者と保険薬局の運営に関するフランチャイズ契約を締結している者

イ

アの保険薬局の事業者の最終親会社等は、保険薬局の事業者を子会社等とする者のうち、親会社等がない法人又は個人（以下「法人等」という。）をいう（カにおいて同じ。）。
ウ

イの親会社等は、次に掲げる者とする。
- 313 -

①

他の法人（株式会社その他これに準じる形態の法人に限る。）の議決権の過半数を自己の計算において所有している法人等②

他の法人（持分会社（会社法（平成 17 年法律第 86 号）第 575 条第１項に規定する持分会社をいう。以下同じ。）その他これに準じる形態の法人に限る。）の資本金の過半数を出資している法人等③

他の法人の事業の方針の決定に関して、①及び②に掲げる者と同等以上の支配力を有すると認められる法人等

エア②及びイの子会社等は、次に掲げる者とする。この場合において、法人等の子会社
等が次に掲げる者を有する場合における当該者は、当該法人等の子会社等とみなす（法人等及びその子会社等が共同で次に掲げる者を有する場合における当該者を含む。）。
①

法人等が議決権の過半数を所有している他の法人（株式会社その他これに準じる形態の法人に限る。）②

法人等が資本金の過半数を出資している他の法人（持分会社その他これに準じる形態の法人に限る。）③

法人等が、他の法人の事業の方針の決定に関して、①及び②に規定する法人等と同等以上の支配力を有すると認められる場合における当該他の法人

オア③の関連会社等とは、法人等及びその子会社等が、出資、人事、資金、技術、取引等の関係を通じて、子会社等以外の他の法人の財務及び営業又は事業の方針の決定に対して重要な影響を与えることができる場合（財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則（昭和 38 年大蔵省令第 59 号）第８条第６項に規定する場合をいう。）における当該子会社等以外の他の法人をいう。

カ

保険薬局の事業者の最終親会社等が連結財務諸表提出会社（連結財務諸表の用語、様式及び作成方法に関する規則（昭和 51 年大蔵省令第 28 号）第２条第１号に規定する連結財務諸表提出会社をいう。）である場合には、当該最終親会社の連結子会社（同条第４号に規定する連結子会社をいう。）をア②に掲げる者とみなし、当該最終親会社等の関連会社（同条第７号に規定する関連会社をいう。）をア③に掲げる者とみなす。

(７)(６)ウ③及びエ③における「同等以上の支配力を有すると認められる」とは、例えば、財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則第８条第４項第２号及び第３号に規定する要件に該当する場合等、他の法人の意思決定機関を支配している場合等が該当するものであること。ただし、財務上又は営業上若しくは事業上の関係からみて他の法人等の意
思決定機関を支配していないことが明らかであると認められる場合は、この限りでないこと。

３

届出に関する事項
調剤基本料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 84 を用いること。

第 88 の３
１

調剤基本料３

調剤基本料３に関する施設基準(１)

調剤基本料３イ

次のいずれかに該当する保険薬局であって、調剤基本料に係る届出を行う保険薬局であること（特別調剤基本料Ａに該当するものを除く。）。
- 314 -

ア

同一グループの保険薬局における処方箋の受付回数の合計が１月に３万５千回を超え、４万回以下であり、同一グループの保険薬局の数が 300 未満の場合

イ(イ)

処方箋集中率が 95％を超えるもの(ロ)

特定の保険医療機関との間で不動産の賃貸借取引があるもの

同一グループの保険薬局における処方箋の受付回数の合計が１月に４万回を超え、40万回以下であり、同一グループの保険薬局の数が 300 未満の場合

(２)

(イ)

処方箋集中率が 85％を超えるもの(ロ)

特定の保険医療機関との間で不動産の賃貸借取引があるもの

調剤基本料３ロ

同一グループの保険薬局における処方箋の受付回数の合計が１月に 40 万回を超える又は同一グループの保険薬局の数が 300 以上である場合であって以下のいずれかに該当する調剤基本料に係る届出を行う保険薬局であること（特別調剤基本料Ａに該当するものを除く。）。
ア

処方箋集中率が 85％を超えるもの

イ

特定の保険医療機関との間で不動産の賃貸借取引があるもの(３)

調剤基本料３

ハ

同一グループの保険薬局における処方箋の受付回数の合計が１月に 40 万回を超える又は同一グループの保険薬局の数が 300 以上である場合であって、処方箋集中率が 85％以下の調剤基本料に係る届出を行う保険薬局であること（調剤基本料２、調剤基本料３のロ又は特別調剤基本料Ａに該当するものを除く。）。
２

調剤基本料３の施設基準に関する留意点(１)

処方箋の受付回数及び処方箋集中率の取扱いについては、「第 88 の２

調剤基本料２」の２と同様である。
(２)

同一グループ内の処方箋受付回数が１月に３万５千回、４万回又は 40 万回を超えるか否かの取扱いは、当年４月末日時点で(６)に規定する同一グループ内の保険薬局について、
保険薬局ごとの１月当たりの処方箋受付回数を合計した値が３万５千回、４万回又は 40 万
回を超えるか否かで判定する。保険薬局ごとの１月当たりの処方箋の受付回数は以下のとおりとする。
ア

前年４月末日以降継続して保険薬局に指定されている薬局の場合は、前年５月１日から当年４月末日までに受け付けた処方箋受付回数を 12 で除した値とする。

イ

前年５月１日から当年３月末日までに新規指定された保険薬局の場合は、指定された日の属する月の翌月から、当年４月末日までに受け付けた処方箋受付回数を月数で除した
値とする。

ウ

開設者の変更（親から子へ、個人形態から法人形態へ、有限会社から株式会社へ等）
又は薬局の改築等の理由により医薬品医療機器等法上の薬局の開設許可を取得し直し、保険薬局の指定について薬局の当該許可の日までの遡及指定が認められる場合は、処方箋受
付回数について、イの記載にかかわらず、当該遡及指定前の実績を含めて算出した値とする。

(３)

同一グループ内の保険薬局数が 300 以上か否かの取扱いは、当年４月末時点で「第 88 の２

調剤基本料２」の２の（６）に規定する同一グループ内の保険薬局の数（当該保険薬局- 315 -

を含む。）が 300 以上であるか否かで判定する。
(４)「特定の保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある保険薬局」における「不動産」とは、土地又は建物を指すものとし、保険医療機関及び保険薬局の事業の用に供されるものに限るものである。

(５)「特定の保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある保険薬局」における「賃貸借取引関係」とは、保険医療機関と保険薬局が直接不動産の賃貸借取引を契約している場合を指す他、次のアからウまでの場合を含む。
ア

保険医療機関が所有又は賃借（賃料が発生しない場合を含む。以下同じ。）する不動産を第三者（「第 88 の２

調剤基本料２」の２の(６)に規定する事業者の最終親会社等を含む。以下同じ。）が賃借し、当該賃借人と保険薬局との間で賃貸借取引を契約している
場合（第三者による転借が複数回行われている場合を含む。）
イ

保険薬局が所有又は賃借する不動産を第三者が賃借し、当該賃借人と保険医療機関との間で賃貸借取引を契約している場合（第三者による転借が複数回行われている場合を含む。）

ウ

保険医療機関及び保険薬局の開設者の近親者が当該契約の名義人となっている場合及び保険医療機関及び保険薬局が法人である場合の当該法人の役員が当該契約の名義人となっ
ている場合

(６)

「特定の保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある保険薬局」とは、当該契約の名義が当該保険薬局の事業者の最終親会社等、「第 88 の２

調剤基本料２」の２の(６)に定める者であるか否かにかかわらず、次のものを指すものである。
ア

保険薬局の個々の店舗について、その土地又は建物が特定の保険医療機関の所有である場合における当該店舗

イ

保険医療機関が保険薬局の事業者（当該保険薬局の事業者の最終親会社等、「第 88 の２

調剤基本料２」の２の(６)に定める者を含む。）から土地又は建物を賃借している

場合において、当該保険医療機関と近接な位置にある当該保険薬局の店舗
３

届出に関する事項
調剤基本料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 84 を用いること。

第 88 の４１

特別調剤基本料Ａ

特別調剤基本料Ａに関する施設基準
保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係を有している保険薬局であって、処方箋集
中率が 50％を超えるとして調剤基本料に係る届出を行う保険薬局であること。ただし、当該保険薬局の所在する建物内に診療所が所在している場合を除く。

２

特別調剤基本料Ａの施設基準に関する留意点(１)

処方箋の受付回数及び処方箋集中率の取扱いについては、「第 88 の２

調剤基本料２」の２と同様である。
(２)「保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係を有している保険薬局」とは、次のアからエまでのいずれかに該当するものであること。ただし、当該保険薬局の所在する建物
内に診療所が所在している場合は、ここでいう「保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係を有している保険薬局」には該当しない。
- 316 -

ア

当該保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある保険薬局である場合

イ

当該保険医療機関が譲り渡した不動産（保険薬局以外の者に譲り渡した場合を含む。）
を利用して開局している保険薬局である場合

ウ

当該保険医療機関に対し、当該保険薬局が所有する会議室その他の設備を貸与している保険薬局である場合

エ(３)

当該保険医療機関から開局時期の指定を受けて開局した保険薬局である場合(２)における「不動産」及び「賃貸借取引関係」の取扱いについては、「第 88 の３

調剤基本料３」の２の(４)及び(５)と同様である。
(４)(２)のアについては、保険薬局（保険薬局の事業者の最終親会社等、「第 88 の２

調剤基本料２」の２の(６)に定める者を含む。）の不動産を保険医療機関が賃借している場合であって、当該保険医療機関と近接する位置に同一グループの他の保険薬局があるときは、当該他の保険薬局は「特定の保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある保険薬局」と判
断する。
(５)

(２)のアについては、次のアからエまでのいずれかに該当する場合に「特定の保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある保険薬局」と判断する。
ア

病院である保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある保険薬局（「第 88 の３

調剤基本料３」の２の(５)のアからウまでに該当する場合を含む。以下、(５)において同じ。）であって、平成 28 年 10 月１日以降に新規に開局し、指定を受けたもの。ただし、遡及指定が認められる場合であって、平成 28 年９月 30 日以前から、病院である保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある場合を除く。
イ

平成 28 年９月 30 日以前に開局した保険薬局であって、平成 28 年 10 月１日時点では特定の保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係になかったが、平成 28 年 10 月１日以降に、病院である特定の保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある保険薬局となったもの。

ウ

診療所である保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある保険薬局であって、平成 3
0 年４月１日以降に新規に開局し、指定を受けたもの。ただし、遡及指定が認められる場
合であって、平成 30 年３月 31 日以前から、診療所である保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある場合を除く。

エ平成 30 年３月 31 日以前に開局した保険薬局であって、平成 30 年４月１日時点では特定の保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係になかったが、平成 30 年４月１日以降に、診療所である特定の保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある保険薬局となったもの。

オ

ウ及びエについては、平成 30 年３月 31 日以前に不動産の賃貸取引又は譲り渡しの契約若しくは建物の建築の契約を行うなど、当該開局に係る手続きが相当程度進捗している
場合には、ウのただし書きに該当するものとみなす。

(６)(２)のイについては、次のアからエまでのいずれかに該当する場合に「当該保険医療機
関と不動産の賃貸借取引関係がある場合」と判断する。この場合において、譲り受けた者が更に別の者に譲り渡した場合を含め、譲り受けた者にかかわらず適用する。
ア

病院である保険医療機関が譲り渡した不動産を利用して、平成 28 年 10 月１日以降に新規に開局し、指定を受けた保険薬局である場合。ただし、遡及指定が認められる場合であって、平成 28 年９月 30 日以前から、病院である保険医療機関が譲り渡した不動産を- 317 -

利用して開局している場合を除く。
イ

平成 28 年９月 30 日以前に開局した保険薬局であって、平成 28 年 10 月１日以降に、病院である保険医療機関が譲り渡した不動産を利用して開局しているもの。

ウ

診療所である保険医療機関が譲り渡した不動産を利用して、平成 30 年４月１日以降に新規に開局し、指定を受けた保険薬局である場合。ただし、遡及指定が認められる場合であって、平成 30 年３月 31 日以前から、診療所である保険医療機関が譲り渡した不動産を利用して開局している場合を除く。

エ平成 30 年３月 31 日以前に開局した保険薬局であって、平成 30 年４月１日以降に、診療所である保険医療機関が譲り渡した不動産を利用して開局しているもの。

オ

ウ及びエについては、平成 30 年３月 31 日以前に不動産の賃貸取引又は譲り渡しの契約若しくは建物の建築の契約を行うなど、当該開局に係る手続きが相当程度進捗している
場合には、ウのただし書きに該当するものとみなす。

(７)(２)のウについては、特定の保険医療機関に対する貸与時間の割合がそれ以外のものへの貸与時間全体の３割以上である場合に「当該保険薬局が所有する会議室その他の設備を貸与している」と判断する。この場合において、災害等の発生により、緊急にやむを得ず当該保険医療機関に貸与した場合は、当該貸与に係る時間は含めないものとする。

(８)(２)のエについては、次のア又はイのいずれかに該当する場合に「当該保険医療機関から開局時期の指定を受けて開局した」と判断する。なお、公募の際に、開局時期が明示されていない場合であっても、開局時期の指定を受けたものとみなす。
ア

病院又はその開設者からの公募（病院又はその開設者からの依頼により第三者が公募する場合を含む。）に応じるなど、開局時期の指定を受けて平成 28 年 10 月１日以降に開
局した場合

イ

診療所からの公募に応じるなど、開局時期の指定を受けて平成 30 年４月１日以降に開局した場合（ただし、平成 30 年３月 31 日以前に不動産の賃貸取引又は譲り渡しの契約
若しくは建物の建築の契約を行うなど、当該開局に係る手続きが相当程度進捗している場
合には、平成 30 年４月１日以降に開局したものと判断しない。）(９)(２)のエについては、開設者の変更（親から子へ、個人形態から法人形態へ、有限会社
から株式会社へ等）又は薬局の改築等の理由により医薬品医療機器等法上の薬局の開設許可を取得し直し、保険薬局の指定について薬局の当該許可の日までの遡及指定が認められる場
合についても適用する。

(10)「当該保険薬局の所在する建物内に保険医療機関（診療所に限る。）が所在している場合」の取扱いについては、「第 88 の２(11)

調剤基本料２」の２の(５)と同様である。

令和４年４月以降に、保険薬局が直接関与できずに、保険薬局が利用していた不動産について、不動産の所有者が変更になった場合等において、（２）のア又はイのいずれかに該当することとなった場合においては、新たに「保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係を有している保険薬局」になった当該月の翌月から６か月間に限り、特別調剤基本料Ａを適用しない（当該保険薬局が移転した場合を除く。）。

(12)

保険薬局が遡及指定を受ける場合において、遡及指定前から移転等により不動産賃貸借関係が変更となる場合には、遡及指定後の不動産賃貸借関係を踏まえ、特別調剤基本料Ａへの該当性を判断すること。
- 318 -

(13)

令和６年４月末時点で、次のアからカまでのいずれかに該当する保険薬局においては、(２)のアからエまでの該当性について改めて確認し、特別調剤基本料Ａへの該当性を判断した上で、地方厚生（支）局長に対して、届出を行うこと。
ア

病院である保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある保険薬局のうち、平成 28 年
10 月以降に新規に開局し、指定を受けたもの。ただし、遡及指定が認められる場合であって、平成 28 年９月 30 日以前から、病院である保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある場合を除く。

イ

病院である保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある保険薬局（「第 88 の３

調剤基本料３」の２の（５）のアからウまでに該当する場合を含む。以下、（13）において同じ。）のうち、平成 28 年９月以前に開局したものであって、平成 28 年 10 月１日時
点では特定の保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係になかったものについて、平成 28
年 10 月以降に賃貸借取引関係に変更があったもの。
ウ

病院である保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある保険薬局のうち、平成 28 年９月以前に開局し、平成 28 年 10 月以降に遡及指定を受けたものであって、平成 28 年 10月１日時点では特定の保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係になかったものについて、
平成 28 年 10 月以降に賃貸借取引関係に変更があったもの。

エ診療所である保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある保険薬局のうち、平成 30
年４月１日以降に新規に開局し、指定を受けたもの。ただし、遡及指定が認められる場合
であって、平成 30 年３月 31 日以前から、診療所である保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある場合を除く。

オ

診療所である保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある保険薬局のうち、平成 30
年３月以前に開局したものであって、平成 30 年４月１日時点では特定の保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係になかったものについて、平成 30 年４月以降に賃貸借取引関係に変更があったもの。

カ

診療所である保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係にある保険薬局のうち、平成 30
年３月以前に開局し、平成 30 年４月以降に遡及指定を受けたものであって、平成 30 年
４月１日時点では特定の保険医療機関と不動産の賃貸借取引関係になかったものについて、
平成 30 年４月以降に賃貸借取引関係に変更があったもの。

３

届出に関する事項
調剤基本料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 84 を用いること。

第 89

調剤基本料の注１ただし書に規定する施設基準（処方箋集中率等の状況によらず例外的に調剤基本料１を算定することができる保険薬局）
１

調剤基本料の注１ただし書に規定する施設基準(１)

対象となるのは、基本診療料施設基準通知の別添３の別紙２の「医療を提供しているが、医療資源の少ない地域」に所在する保険薬局であること。また、地方厚生（支）局長に対して、調剤基本料の施設基準に係る届出を行っている保険薬局であること。
(２)「特定の区域内」とは、原則として、学校教育法施行令（昭和 28 年政令第 340 号）第５条第２項に基づき、就学すべき中学校の指定をする際の判断基準として、市町村（特別区を含む。）の教育委員会があらかじめ設定した区域（以下「中学校区」という。）とする。
- 319 -

ただし、当該保険薬局の所在する中学校区外に所在する保険医療機関であっても、当該保険薬局における当該保険医療機関に係る処方箋集中率が 70％を超える場合には、当該保険医療機関は特定の区域内にあるものとみなす。
(３)「特定の区域内における保険医療機関」の数には、歯科医療のみを担当する保険医療機関を含めず、医科歯科併設の保険医療機関は含める。

(４)

処方箋の受付回数が１月に 2,500 回を超えるか否かの取扱いについては、「第 88 の２
調剤基本料２」の「２調剤基本料２の施設基準に関する留意点」の（１）に定める処方

箋受付回数に準じて取り扱う。
２

届出に関する事項(１)

施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の２を用いること。

(２)

当該保険薬局が所在する中学校区について、当該区域の地名がわかる資料を添付すること。

(３)

令和６年３月 31 日において、現に改正前の基本診療料施設基準通知の別添３の別紙２の「医療を提供しているが、医療資源の少ない地域」に所在する保険薬局が、調剤基本料の注１ただし書に規定に係る届出を行っている場合は、令和８年５月 31 日までの間、なお効力を有するものとする。

第 90

調剤基本料の注２に規定する保険薬局
対象となるのは、地方厚生（支）局長に対して、調剤基本料に係る届出を行っていない保険薬局であること。

第 91
１

調剤基本料の注４に規定する保険薬局
次のいずれかに該当する保険薬局は「注４」の規定により、調剤基本料を 100 分の 50 に減算

する。
(１)

当該保険薬局における医療用医薬品の取引価格の妥結率が５割以下であること。

(２)

当該保険薬局における医療用医薬品の取引価格の妥結率、医療用医薬品の取引に係る状
況及び流通改善に関する取組状況について、地方厚生（支）局長に報告していない保険薬局であること。

(３)

薬剤師のかかりつけ機能に係る基本的な業務を１年間実施していない保険薬局であること。ただし、処方箋の受付回数が１月に 600 回以下の保険薬局である場合を除く。

２

妥結率等に関する留意点(１)

保険薬局と卸売販売業者との価格交渉においては、医薬品特有の取引慣行や過度な薬価差、薬価差の偏在の是正を図り、適切な流通取引が行われる環境を整備するため、厚生労働省「医療用医薬品の流通改善に向けて流通関係者が遵守すべきガイドライン」（以下「流通改善ガイドライン」という。）に基づき、原則として全ての品目について単品単価交渉とすることが望ましいこと、個々の医薬品の価値を無視した値引き交渉、医薬品の安定供給や卸売業者の経営に影響を及ぼすような流通コストを全く考慮しない値引き交渉を慎むこと等に留意するとともに、医薬品価格調査の信頼性を確保する観点から定めているものであり、「妥結率」、「医療用医薬品の取引に係る状況」及び「流通改善に関する取組状況」については以下のとおりとする。なお、医薬品取引に係る契約書の写し等の資料については求めに- 320 -

応じて説明できるよう、適切に保管していること。
ア「妥結率」の報告における妥結とは、取引価格が決定しているものであり、契約書等の遡及条項により、取引価格が遡及し変更することが可能な場合には未妥結とする。また、取引価格は決定したが、支払期間が決定しないなど、取引価格に影響しない契約事項が未決定の場合は妥結とする。

※

妥結率の計算については、下記のとおりとする。
妥結率＝卸売販売業者（医薬品医療機器等法第 34 条第３項に規定する卸売販売業者をいう。)と当該保険薬局との間での取引価格が定められた医療用医薬品の薬価総額（各医療用医薬品の規格単位数量×薬価を合算したもの）／当該保険薬局において購入された医療用医薬品の薬価総額

イ「医療用医薬品の取引に係る状況」とは、前年度における価格交渉及び妥結価格についての状況をいう。

ウ「流通改善に関する取組状況」とは、流通改善ガイドラインにおいて、卸売販売業者と保険医療機関・保険薬局との関係において留意する事項とされている、単品単価契約の推進、個々の医薬品の価値に基づいた価格交渉の推進、価格交渉の頻度の改善等の取組について、当該保険薬局における状況を報告するものであること。

(２)

妥結率、医療用医薬品の取引に係る状況及び流通改善に関する取組状況に係る状況について、別添２の様式 85 により、毎年 10 月１日から 11 月末日までに、同年４月１日から９
月 30 日までの期間における実績を地方厚生（支）局長へ報告することとし、11 月末日までの報告に基づく調剤基本料は、翌年６月１日から翌々年５月末日まで適用する。

３

薬剤師のかかりつけ機能に係る基本的な業務に関する留意点(１)「薬剤師のかかりつけ機能に係る基本的な業務」は、以下のものをいう。
・薬剤調製料の時間外加算、休日加算及び深夜加算並びに夜間・休日等加算
・服薬管理指導料の麻薬管理指導加算
・調剤管理料の重複投薬・相互作用等防止加算
・在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料
・かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料
・外来服薬支援料１・服用薬剤調整支援料
・在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料及び在宅患者緊急時等共同指導料並びに居宅療養管理指導費及び介護予防居宅療養管理指導費を算定するに際して実施する業務
・退院時共同指導料
・服薬情報等提供料(２)「薬剤師のかかりつけ機能に係る基本的な業務を１年間実施していない保険薬局」は、１年間の(１)に掲げる業務の算定が合計 10 回未満のものが該当する。ただし、特別調剤基本料Ａ又は特別調剤基本料Ｂを算定する保険薬局においては合計 100 回未満のものが該当
する。

(３)

「薬剤師のかかりつけ機能に係る基本的な業務を１年間実施していない保険薬局」への該当性は、前年５月１日から当年４月末日までの１年間の実績をもって判断する。該当する- 321 -

場合は当年６月１日より翌年３月末日までの間は、調剤基本料の注４で定める点数で算定する。ただし、前年５月１日から当年４月末日までに指定された保険薬局の場合は、３の(１)に掲げる業務の算定回数が、(２)に掲げる年間の実績基準（10 回又は 100 回）を 12 で除して得た数に当年４月末までの調剤基本料を算定した月数を乗じて得た数以上であれば、「薬剤師のかかりつけ機能に係る基本的な業務を１年間実施していない保険薬局」に該当しないものとする。
(４)「薬剤師のかかりつけ機能に係る基本的な業務を１年間実施していない保険薬局」に該当した場合であっても、当年６月１日から翌年５月末日までの期間中に、(１)に掲げる業
務を合計 10 回（特別調剤基本料Ａ又は特別調剤基本料Ｂを算定する保険薬局においては合計 100 回）算定した場合には、算定回数を満たした翌月より「薬剤師のかかりつけ機能に係る基本的な業務を１年間実施していない保険薬局」に該当しない。

(５)

処方箋の受付回数が１月に 600 回を超えるか否かの取扱いについては、「第 88 の２
剤基本料２」の「２調調剤基本料２の施設基準に関する留意点」の（１）に定める処方箋受

付回数に準じて行う。

第 92
１

地域支援体制加算
地域支援体制加算に関する施設基準(１)ア以下の区分に応じ、それぞれに掲げる基準を満たすこと。
地域支援体制加算１(イ)

調剤基本料１を算定している保険薬局であること。

(ロ)

地域医療への貢献に係る十分な実績として、以下の①から⑩までの 10 の要件のう
ち、④を含む３項目以上を満たすこと。

①

薬剤調製料の時間外等加算及び夜間・休日等加算の算定回数の合計が 40 回以上で
あること。

②

薬剤調製料の麻薬を調剤した場合に加算される点数の算定回数が１回以上であること。

③

調剤管理料の重複投薬・相互作用等防止加算及び在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料の算定回数の合計が 20 回以上であること。

④

かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料の算定回数の合計が 20回以上であること。

⑤

外来服薬支援料１の算定回数が１回以上であること。

⑥

服用薬剤調整支援料１及び２の算定回数の合計が１回以上であること。

⑦

在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急時等共同指導料、居宅療養管理指導費及び介護予防居宅療養管理指導費（ただし、いずれも情報通信機器を用いた場合の算定回数を除く。）について単一建物診療患者が１人の場合の算定回数の合計が計 24 回以上であること（在宅協力薬局として連携した場合（同一グループ薬局に対して業務を実施した場合を除く。）や同等の業務を行った場合を含む。）。なお、「同等の業務」とは、在宅患者訪問薬剤管理指導料で規定される患者１人当たりの同一月内の算定回数の上限を超えて訪問薬剤管理指導業務を行った場合を含む。
- 322 -

⑧

服薬情報等提供料の算定回数が 30 回以上であること。なお、当該回数には、服薬情報等提供料が併算定不可となっているもので、相当する業務を行った場合を含む。

⑨

服薬管理指導料、かかりつけ薬剤師指導料、在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料及び在宅患者緊急時等共同指導料の小児特定加算の算
定回数の合計が１回以上であること。

⑩

薬剤師認定制度認証機構が認証している研修認定制度等の研修認定を取得した保険薬剤師が地域の多職種と連携する会議に１回以上出席していること。

(ハ)(ロ)の⑩は、当該保険薬局当たりの直近１年間の実績とし、それ以外については
当該保険薬局における直近１年間の処方箋受付回数１万回当たりの実績とする。なお、直近１年間の処方箋受付回数が１万回未満の場合は、処方箋受付回数１万回とみなす。

(ニ)(ロ)の⑧の「服薬情報等提供料が併算定不可となっているもので、相当する業務」とは次のものをいう。ただし、特別調剤基本料Ａを算定している保険薬局において、区分番号００に掲げる調剤基本料の「注６」に規定する厚生労働大臣が定める保険医療機関へ情報提供を行った場合は除くこと。
・

服薬管理指導料及びかかりつけ薬剤師指導料の特定薬剤管理指導加算２

・調剤後薬剤管理指導料

・

服用薬剤調整支援料２・かかりつけ薬剤師指導料を算定している患者に対し、服薬情報等提供料の算定に相当する業務を実施した場合（調剤録又は薬剤服用歴の記録等（以下「薬剤服用歴等」という。）に詳細を記載するなどして、当該業務を実施したことが遡及して確認できるものでなければならないこと。）(ホ)

かかりつけ薬剤師包括管理料を算定する患者については、(ロ)の⑧の服薬情報等
提供料のほか、(ロ)の②の薬剤調製料の麻薬を調剤した場合に加算される点数、(ロ)の③の重複投薬・相互作用防止等加算及び在宅患者重複投薬・相互作用等防止
管理料、(ロ)の⑤の外来服薬支援料１並びに(ロ)の⑥の服用薬剤調整支援料に相当する業務を実施した場合には、当該業務の実施回数を算定回数に含めることができる。
この場合において、薬剤服用歴等に詳細を記載するなどして、当該業務を実施したことが遡及して確認できるものでなければならないこと。

(ヘ)(ハ)の「当該保険薬局における直近１年間の処方箋受付回数」は、「第 88 の２
調剤基本料２」の「２調剤基本料２の施設基準に関する留意点」の（１）に定める処方箋受付回数に準じて取り扱う。(ロ)の⑩以外の基準を満たすか否かは、当該保険薬局における直近１年間の実績が、直近１年間の処方箋受付回数を各基準に乗じて１万で除して得た回数以上であるか否かで判定する。
イ

地域支援体制加算２(イ)

調剤基本料１を算定している保険薬局であること。

(ロ)

地域医療への貢献に係る相当の実績として、アの(ロ)の①から⑩までの 10 の要件のうち、８項目以上を満たすこと。この場合において、アの(ハ)から(ヘ)までに準じて取り扱う。

ウ

地域支援体制加算３(イ)

調剤基本料１又は特別調剤基本料Ｂを算定している保険薬局以外の保険薬局であ- 323 -

ること。
(ロ)

地域医療への貢献に係る十分な実績として、以下の①から⑩までの 10 の要件のうち、④及び⑦を含む３項目以上を満たすこと。この場合において、アの(ハ)から(ヘ)までに準じて取り扱う。

①

薬剤調製料の時間外等加算及び夜間・休日等加算の算定回数の合計が 400 回以上であること。

②

薬剤調製料の麻薬を調剤した場合に加算される点数の算定回数が 10 回以上であること。

③

調剤管理料の重複投薬・相互作用等防止加算及び在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料の算定回数の合計が 40 回以上であること。

④

かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料の算定回数の合計が 40回以上であること。

⑤

外来服薬支援料１の算定回数が 12 回以上であること。

⑥

服用薬剤調整支援料１及び２の算定回数の合計が１回以上であること。

⑦

在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急時等共同指導料、居宅療養管理指導費及び介護予防居宅療養管理指導費（ただし、いずれも情報通信機器を用いた場合の算定回数を除く。）について単一建物診療患者が１人の場合の算定回数の合計が計 24 回以上であること（在宅協力薬局として連携した場合（同一グループ薬局に対して業務を実施した場合を除く。）や同等の業務を行った場合を含む。）。なお、「同等の業務」とは、在宅患者訪問薬剤管理指導料で規定される患者 1 人当たりの同一月内の算定回数の上限を超えて訪問薬剤管理指導業務を行った場合を含む。

⑧

服薬情報等提供料の算定回数が 60 回以上であること。なお、当該回数には、服薬情報等提供料が併算定不可となっているもので、相当する業務を行った場合を含む。

⑨

服薬管理指導料、かかりつけ薬剤師指導料、在宅患者訪問薬剤管理指導料（在宅患者オンライン薬剤管理指導料を除く。）、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料（在宅患者緊急オンライン薬剤管理指導料を除く。）及び在宅患者緊急時等共同指導料の小児特定加算の算定回数の合計が１回以上であること。

⑩

薬剤師認定制度認証機構が認証している研修認定制度等の研修認定を取得した保険薬剤師が地域の多職種と連携する会議に５回以上出席していること。

エ

地域支援体制加算４(イ)

調剤基本料１又は特別調剤基本料Ｂを算定している保険薬局以外の保険薬局であ
ること。

(ロ)

地域医療への貢献に係る相当の実績として、ウの(ロ)の①から⑩までの 10 の要件のうち８項目以上を満たすこと。この場合において、アの(ハ)から(ヘ)までに準じて取り扱う。

(２)

地域における医薬品等の供給拠点としての体制として以下を満たすこと。

ア

保険調剤に係る医薬品として 1200 品目以上の医薬品を備蓄していること。

イ

当該保険薬局の存する地域の保険医療機関又は保険薬局（同一グループの保険薬局を除く。）に対して在庫状況の共有、医薬品の融通などを行っていること。
- 324 -

ウ

医療材料及び衛生材料を供給できる体制を有していること。また、当該患者に在宅患者
訪問薬剤管理指導を行っている保険薬局に対し保険医療機関から衛生材料の提供を指示された場合は、原則として衛生材料を患者に供給すること。なお、当該衛生材料の費用は、当該保険医療機関に請求することとし、その価格は保険薬局の購入価格を踏まえ、保険医
療機関と保険薬局との相互の合議に委ねるものとする。

エ

麻薬及び向精神薬取締法（昭和 28 年法律第 14 号）第３条の規定による麻薬小売業者の免許を取得し、必要な指導を行うことができること。

オ

処方箋集中率が 85％を超える場合にあっては、当該保険薬局において調剤した後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品について、規格単位数量に占める後発医薬品の規格
単位数量の割合が当該加算の施設基準に係る届出時の直近３月間の実績として 70％以上であること。この場合において、処方箋集中率が 85％を超えるか否かの取扱いについて
は、「第 88 の２

調剤基本料２」の「２調剤基本料の施設基準に関する留意点」に準

じて行う。
カ

次に掲げる情報（当該保険薬局において取り扱う医薬品に係るものに限る。）を随時提供できる体制にあること。

(３)
ア

(イ)

一般名

(ロ)

剤形

(ハ)

規格

(ニ)

内服薬にあっては製剤の特徴（普通製剤、腸溶性製剤、徐放性製剤等）(ホ)

緊急安全性情報、安全性速報(ヘ)

医薬品・医療機器等安全性情報(ト)

医薬品・医療機器等の回収情報

休日、夜間を含む薬局における調剤・相談応需体制等の対応
当該保険薬局の開局時間は、平日は１日８時間以上、土曜日又は日曜日のいずれかの曜
日には一定時間以上開局し、かつ、週 45 時間以上開局していること。

イ

当該保険薬局のみ又は当該保険薬局を含む近隣の保険薬局と連携して、休日、夜間を含
む開局時間外であっても調剤及び在宅業務に対応できる体制が整備されていること。休日、夜間を含む開局時間外であっても調剤及び在宅業務に対応できる体制とは、単独の保険薬局又は近隣の保険薬局との連携により、患家の求めに応じて休日、夜間を含む開局時間外
であっても調剤及び在宅業務（在宅患者に対する調剤並びに薬学的管理及び指導をいう。
以下同じ。）に対応できる体制を整備していることをいうものであり、当該業務が自局において速やかに提供できない場合であっても、患者又はその家族等の求めがあれば連携する近隣の保険薬局（以下「連携薬局」という。）を案内すること。また、休日、夜間を含
む開局時間外であっても調剤及び在宅業務に対応できる体制には、地域医療の確保の観点から、救急医療対策の一環として設けられている輪番制に参加している場合も含まれる。

ウ

当該保険薬局を利用する患者及びその家族等からの相談等に対して、以下の(イ)から(ハ)までの体制が整備されていること。
(イ)

夜間、休日を含む時間帯の対応できる体制が整備されていること。また、やむを得ない事由により、患者からの電話等による問い合わせに応じることができなかった
場合は、速やかに折り返して連絡することができる体制が整備されていること。
- 325 -

(ロ)当該保険薬局は、原則として初回の処方箋受付時に（記載事項に変更があった場
合はその都度）、当該保険薬局の保険薬剤師と連絡がとれる連絡先電話番号等、緊急時の注意事項（近隣の保険薬局との連携により休日、夜間を含む開局時間外であっても調剤及び在宅業務に対応できる体制を整備している保険薬局は、連携薬局の所在地、名称、連絡先電話番号等を含む。）等について、事前に患者又はその家族等に対して説明の上、文書（これらの事項が薬袋に記載されている場合を含む。）により交付していること。

(ハ)

これらの連携薬局及び自局に直接連絡が取れる連絡先電話番号等を当該保険薬局の外側の見えやすい場所に掲示すること。

エ

地域の行政機関、保険医療機関、訪問看護ステーション及び福祉関係者等に対して、休日、夜間を含む開局時間外であっても調剤及び在宅業務に対応できる体制（地域医療の確保の観点から、救急医療対策の一環として設けられている輪番制に参加している場合も含
む。）に係る周知を自局及び同一グループで十分に対応すること。また、同様の情報の周知は地域の行政機関又は薬剤師会等を通じて十分に行っていること。

(４)ア

在宅医療を行うための関係者との連携等の体制として以下を満たすこと。
在宅療養の支援に係る診療所又は病院及び訪問看護ステーションと円滑な連携ができる
よう、あらかじめ患家の同意が得られた場合には、訪問薬剤管理指導の結果、当該医療関係職種による当該患者に対する療養上の指導に関する留意点等の必要な情報を関係する診療所又は病院及び訪問看護ステーションの医師又は看護師に文書（電子媒体を含む。）により随時提供していること。

イ

当該地域において、介護支援専門員（ケアマネジャー）、社会福祉士等の他の保健医療
サービス及び福祉サービスとの連携調整を担当する者と連携すること。また、患者の服薬状況に関する相談を受け付けるなど、地域包括支援センターと必要な連携を行うこと。

ウ

在宅患者に対する薬学的管理及び指導の実績としては、在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急時等共同指導料、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費（ただし、いずれも情報通信機器を用いた場合の算定回数を除く。）の算定回数の合計が保険薬局当たりで 24 回以上であること。当該回数には、
在宅協力薬局として連携した場合や同等の業務を行った場合を含めることができる（同一
グループ薬局に対して業務を実施した場合を除く。）。なお、「同等の業務」とは、在宅患者訪問薬剤管理指導料で規定される患者１人当たりの同一月内の訪問回数を超えて行った訪問薬剤管理指導業務を含む。この場合において、保険薬局当たりの直近１年間の実績とする。

エ

当該保険薬局は、地方厚生（支）局長に対して在宅患者訪問薬剤管理指導を行う旨の届出を行うとともに、処方医から在宅患者訪問薬剤管理指導の指示があった場合に適切な対応ができるよう、例えば、保険薬剤師に在宅患者訪問薬剤管理指導に必要な研修等を受けさせ、薬学的管理指導計画書の様式をあらかじめ備えるなど、在宅患者に対する薬学的管理指導が可能な体制を整備していること。また、患者に対して在宅患者訪問薬剤管理指導を行う旨の情報提供をするために、当該保険薬局の内側及び外側の見えやすい場所に、在宅患者訪問薬剤管理指導を行う薬局であることを掲示し、当該内容を記載した文書を交付すること。
- 326 -

(５)医療安全に関する取組の実施として以下を満たすこと。

ア

医薬品医療機器情報配信サービス（ＰＭＤＡメディナビ）に登録することにより、常に最新の医薬品緊急安全性情報、安全性速報、医薬品・医療機器等安全性情報等の医薬品情報の収集を行い、保険薬剤師に周知していること。

イ「薬局機能情報提供制度の考え方及び報告に当たっての留意点について」（令和５年
11 月１日付け医薬総発第 1101 第２号）に基づき、薬局機能情報提供制度において、「プレアボイド事例の把握・収集に関する取組の有無」を「有」として直近一年以内に都道府県に報告していること。

ウ(６)

副作用報告に係る手順書を作成し、報告を実施する体制を有していること。
地方厚生（支）局長に対してかかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料に係る届出を行っていること。
(７)

当該保険薬局の保険薬剤師は、保険調剤に係る医薬品以外の医薬品に関するものを含め、患者ごとに薬剤服用歴等を作成し、調剤に際して必要な薬学的管理を行い、調剤の都度必要事項を記入するとともに、当該記録に基づき、調剤の都度当該薬剤の服用及び保管取扱いの注意に関し必要な指導を行っていること。
(８)

当該保険薬局の管理薬剤師は、以下の要件を全て満たしていること。

ア

施設基準の届出時点において、保険薬剤師として５年以上の保険薬局勤務経験があること。

イ

当該保険薬局に週 32 時間以上勤務していること。

ウ

施設基準の届出時点において、当該保険薬局に継続して１年以上在籍していること。

(９)

当該保険薬局において、調剤従事者等の資質の向上を図るため、研修実施計画を作成し、当該計画に基づき研修を実施するとともに、定期的に薬学的管理指導、医薬品の安全、医療保険等に関する外部の学術研修（地域薬剤師会等が行うものを含む。）を受けさせていること。併せて、当該保険薬局の保険薬剤師に対して、薬学等に関する団体・大学等による研修認定の取得、医学薬学等に関する学会への定期的な参加・発表、学術論文の投稿等を行わせていることが望ましい。
(10)

薬学的管理等の内容が他の患者に漏れ聞こえる場合があることを踏まえ、患者との会話のやりとりが他の患者に聞こえないようパーテーション等で区切られた独立したカウンタ
ーを有するなど、患者のプライバシーに配慮していること。また、高齢者への配慮並びに丁寧な服薬指導及び患者の訴えの適切な聞き取りなどの観点から、患者のプライバシーの配慮に加え、必要に応じて患者等が椅子に座った状態で服薬指導等を行うことが可能な体制を有していることが望ましい。

(11)ア

地域医療に関連する取組の実施として以下を満たすこと。
要指導医薬品及び一般用医薬品を販売していること。なお、要指導医薬品及び一般用医
薬品の販売の際には、購入される要指導医薬品及び一般用医薬品のみに着目するのではな
く、購入者の薬剤服用歴の記録に基づき、情報提供を行い、必要に応じて医療機関へのア
クセスの確保を行っていること。また、要指導医薬品等は単に最低限の品目を有していればいいものではなく、購入を希望して来局する者が症状等に応じて必要な医薬品が選択できるよう、様々な種類の医薬品を取り扱うべきであり、健康サポート薬局（医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則（昭和 36 年厚生省令第- 327 -

１号。以下「医薬品医療機器等法施行規則」という。 ）第１条第２項第５号で規定する薬局）の届出要件とされている 48 薬効群の品目を取り扱うこと。薬効群については、独立行政法人医薬品医療機器総合機構の一般用医薬品・要指導医薬品の添付文書検索システ
ムに記載されているものであること。
イ

健康相談又は健康教室を行うとともに、栄養・食生活、身体活動・運動、休養、こころの健康づくり、飲酒、喫煙など生活習慣全般に係る相談について応需・対応し、地域住民の生活習慣の改善、疾病の予防に資する取組を行うといった健康情報拠点としての役割を果たすこと。

ウ

緊急避妊薬を備蓄するとともに、当該医薬品を必要とする者に対する相談について適切に応需・対応し、調剤を行う体制を整備していること。なお、オンライン診療に伴う緊急避妊薬の調剤等の対応も適切に行えるようにするため、「「オンライン診療の適切な実施に関する指針」を踏まえた緊急避妊に係る診療の提供体制整備に関する薬剤師の研修について（依頼）」（令和２年１月 17 日医薬・生活局総務課長通知）に基づく緊急避妊薬を調剤する薬剤師に対する研修を受講していることが望ましい。

エ

当該保険薬局の敷地内における禁煙の取扱いについて、次の基準を満たしていること。
① 当該保険薬局の敷地内が禁煙であること。
② 保険薬局が建造物の一部分を用いて開設されている場合は、当該保険薬局の保有又は借用している部分が禁煙であること。

オ

当該保険薬局及び当該保険薬局に併設される医薬品の店舗販売業（医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第 25 条第１号に基づく許可を有する店
舗）において、たばこ及び喫煙器具を販売していないこと。

(12)

施設基準に適合するとの届出をした後は、(１)のア又はウの(ロ)の①から⑩まで及び(４)のウについては、前年５月１日から当年４月末日までの実績をもって施設基準の適合性を判断し、当年６月１日から翌年５月末日まで所定点数を算定できるものとする。この場合の処方箋受付回数は、前年５月１日から当年４月末日までの処方箋受付回数とする。

２

地域支援体制加算の施設基準に関する留意点(１)

処方箋集中率の計算に当たり、同一グループの保険薬局の勤務者（常勤及び非常勤を含めた全ての職員をいう。）及びその家族（同一グループの保険薬局の勤務者と同居又は生計を一にする者をいう。）の処方箋は、特定の保険医療機関に係る処方箋の受付回数及び当該期間に受け付けた全ての処方箋の受付回数のいずれからも除いて計算する。

(２)

１の（１）、１の（４）の実績の計算に当たり、同一グループの保険薬局の勤務者（常勤及び非常勤を含めた全ての職員をいう。）及びその家族（同一グループの保険薬局の勤務者と同居又は生計を一にする者をいう。）に係る実績を除いて計算する。また、処方箋の受付回数については（１）と同様に取り扱うこととする。

３

届出に関する事項(１)

地域支援体制加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の３及び様式 87 の３の２を用いること。ただし、当年６月１日から翌年５月末日までの間に、新たに施設基準に適合した場合は、届出を行うことができ、届出のあった月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から翌年の５月末日まで所定点数を算定することができるものとする。
- 328 -

(２)

令和６年５月 31 日時点で調剤基本料１の届出を行っている保険薬局であって、地域支援体制加算の施設基準に係る届出を行っているものについては、令和６年８月 31 日までの間に限り、１の(１)のアの(ロ)の①から⑩、（２）のイ及びオ、（３）のエ並びに(11)のア、ウ及びオに規定する要件を満たしているものとする。また、令和６年５月 31 日時点で調剤基本料１以外の届出を行っている保険薬局であって、地域支援体制加算３の施設基準に係る届出を行っているものについては、令和６年８月 31 日までの間に限り、１の（２）のイ及びオ、（３）のエ並びに(11)のア、ウ及びオに規定する要件を満たしているもとし、地域支援体制加算４の施設基準に係る届出を行っているものについては、令和６年８月 31 日までの間に限り、１の（２）のイ及びオ、（３）のエ、（４）のウ、（６）並びに１の(11)のア、ウ及びオに規定する要件を満たしているものとする。

(３)

令和６年８月 31 日時点で地域支援体制加算を算定している保険薬局であって、令和６年９月１日以降も算定する場合においては、前年８月１日から当年７月末日までの実績をもって施設基準の適合性を判断し、当年９月１日から翌年５月末日まで所定点数を算定できるものとする。この場合の処方箋受付回数は、前年８月１日から当年７月末日までの処方
箋受付回数とする。

第 92 の２
１

連携強化加算連携強化加算に関する施設基準(１)

都道府県知事より第二種協定指定医療機関の指定を受けており、次に掲げる体制が整備されていること。
ア

当該保険薬局において、感染症に係る最新の科学的知見に基づいた適切な知識を習得することを目的として、年１回以上、当該保険薬局の保険薬剤師に対する研修を実施する、又は、外部の機関が実施する研修に当該保険薬局の保険薬剤師を参加させること。

イ

新型インフルエンザ等感染症、指定感染症又は新感染症（以下「新型インフルエンザ
等感染症等」という。）に係る医療の提供に当たっての訓練を、年１回以上、当該保険薬局において実施する、又は、外部の機関が実施する訓練に当該保険薬局の保険薬剤師を参加させること。

ウ

新型インフルエンザ等感染症等に係る発生等の公表が行われたときから新型インフル
エンザ等感染症等と認められなくなった旨の公表等が行われるまでの間において、都道府県知事からの要請を受けて、自宅療養者等に対して、調剤、オンライン又は訪問による服薬指導、薬剤等の交付（配送による対応を含む。）等の対応を行う体制が整っていること。

エ

新型インフルエンザ等感染症等に係る医療の提供を迅速かつ的確に行う観点から、個人防護具を備蓄していること。

オ

新型インフルエンザ等感染症等の発生時等において、要指導医薬品及び一般用医薬品の提供、感染症に係る体外診断用医薬品（検査キット）の提供、マスク等の感染症対応に必要な衛生材料等の提供ができる体制を新型インフルエンザ等感染症等の発生等がないときから整備し、これらを提供していること。

(２)

災害の発生時等において他の保険薬局等（同一薬局グループ以外の薬局を含む。）との- 329 -

連携に係る体制として、次に掲げる体制が整備されていること。
ア

災害の発生時等に、医薬品の提供施設として薬局機能を維持し、自治体からの要請に応じて、避難所・救護所等における医薬品の供給又は調剤所の設置に係る人員派遣等の協力等を行う体制が整備されていること。

イ

医薬品の供給や地域の衛生管理に係る対応等を行うことについて、災害の被災状況に応じた対応を習得する研修を薬局内で実施する、又は、地域の協議会、研修若しくは訓練等に参加するよう計画を作成し、実施すること。また、協議会、研修又は訓練等には、年１回程度参加することが望ましい。

ウ

災害の発生時等において、地方公共団体や地域の薬剤師会等と協議の上で、当該保険薬局のみ又は当該保険薬局を含む近隣の保険薬局と連携して、夜間、休日等の開局時間外であっても調剤及び在宅業務に対応できる体制が整備されていること。

(３)

災害や新興感染症発生時における対応可能な体制を確保していることについて、当該保険薬局及び同一グループのほか、地域の行政機関、薬剤師会等のウェブサイトで広く周知していること。

(４)

災害や新興感染症発生時における薬局の体制や対応について、それぞれの状況に応じた手順書等を作成し、当該保険薬局の職員に対して共有していること。

(５)

情報通信機器を用いた服薬指導を行うために以下の体制が整備されていること。
ア「オンライン服薬指導の実施要領について」（令和４年９月 30 日付け薬生発 0930 第１号）の別添（以下「オンライン服薬指導の実施要領」という。）の第４の（４）に基づき、必要な通信環境を確保すること。

イ

オンライン服薬指導の実施要領の第４の（５）に基づき、薬局内の保険薬剤師に対して、必要な知識を習得させるための研修を実施すること。

ウ

最新の厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」を参照し、また、「「薬局におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト」及び「薬局におけるサイバーセキュリティ対策チェックリストマニュアル～薬局・事業者向け～」等について」（令和５年 10 月 13 日付け医政参発 1013 第２号・医薬総発 1013 第１号医政局特定医薬品開発支援・医療情報担当参事官・医薬局総務課長通知）の別添１、別添２及び別添４を活用するなどして、サイバー攻撃に対する対策を含めセキュリティ
全般について適切な対応を行うこと。

(６)

要指導医薬品及び一般用医薬品を販売していること。ただし、要指導医薬品等は単に最低限の品目を有していればいいものではなく、購入を希望して来局する者が症状等に応じて必要な医薬品が選択できるよう、新型インフルエンザ等感染症等の発生時に必要となる様々な種類の医薬品及び検査キット（体外診断用医薬品）を取り扱うべきであること。なお、取り扱う要指導医薬品等の選択に当たっては、健康サポート薬局の届出要件とされている 48
薬効群を参考にすること。

２

連携強化加算の施設基準に関する留意点
１の（３）について、単に厚生局の届出のウェブサイトに掲載される一覧にリンクを張ったの

みでは、行政機関又は薬剤師会等が情報提供していることには該当しない。
３

届出に関する事項(１)

保険薬局の連携強化加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の３の４を用いること。

(２)

令和６年３月 31 日において現に連携強化加算の届出を行っている保険医療機関について- 330 -

は、令和６年 12 月 31 日までの間に限り、１の(１)に該当するものとみなす。

第 93１

後発医薬品調剤体制加算
後発医薬品調剤体制加算１に関する施設基準(１)

当該保険薬局において調剤した後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品について、
当該薬剤を合算した規格単位数量に占める後発医薬品の規格単位数量の割合が 80％以上で
あること。

(２)

当該保険薬局において調剤した薬剤（４に掲げる医薬品を除く。）の規格単位数量に占める後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品を合算した規格単位数量の割合が 50%以上であること。

(３)

後発医薬品の調剤を積極的に行っている旨を当該保険薬局の内側及び外側の見えやすい
場所に掲示するとともに、後発医薬品調剤体制加算を算定している旨を当該保険薬局の内側の見やすい場所に掲示していること。

２

後発医薬品調剤体制加算２に関する施設基準(１)

当該保険薬局において調剤した後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品について、
当該薬剤を合算した規格単位数量に占める後発医薬品の規格単位数量の割合が 85％以上で
あること。

(２)
３

１の(２)及び(３)の基準を満たすこと。

後発医薬品調剤体制加算３に関する施設基準(１)

当該保険薬局において調剤した後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品について、
当該薬剤を合算した規格単位数量に占める後発医薬品の規格単位数量の割合が 90％以上で
あること。

(２)
４

１の(２)及び(３)の基準を満たすこと。

後発医薬品調剤体制加算の施設基準に関する留意点(１)

後発医薬品の規格単位数量の割合を算出する際に除外する医薬品

ア

経腸成分栄養剤
エレンタール配合内用剤、エレンタールＰ乳幼児用配合内用剤、エンシュア・リキッド、

エンシュア・Ｈ、ツインラインＮＦ配合経腸用液、ラコールＮＦ配合経腸用液、エネーボ
配合経腸用液、ラコールＮＦ配合経腸用半固形剤及びイノラス配合経腸用液
イ

特殊ミルク製剤フェニルアラニン除去ミルク配合散「雪印」及びロイシン・イソロイシン・バリン除去

ミルク配合散「雪印」
ウ

生薬（薬効分類番号エ

漢方製剤（薬効分類番号オ

その他の生薬及び漢方処方に基づく医薬品（薬効分類番号

(２)

510）
520）
590）

当該加算への該当性については、直近３月間の当該保険薬局において調剤した後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品について、当該薬剤を合算した規格単位数量に占める後発医薬品の規格単位数量の割合をもって翌月に判断し、同月内に必要な届出を行った上で、翌々月から当該加算の区分に基づく所定点数を算定する。

５

届出に関する事項- 331 -

後発医薬品調剤体制加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 を用いること。

第 94
１

調剤基本料の注８に規定する厚生労働大臣が定める保険薬局
以下のいずれかに該当する保険薬局は調剤基本料を５点減算する。ただし、処方箋受付回数が１月に 600 回以下の保険薬局を除くものとする。
(１)

当該保険薬局において調剤した後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品について、
当該薬剤を合算した規格単位数量に占める後発医薬品の規格単位数量の割合が 50％以下であること。ただし、当該保険薬局における処方箋受付状況を踏まえ、やむを得ないものを
除く。

(２)

当該保険薬局において調剤した後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品について、
当該薬剤を合算した規格単位数量に占める後発医薬品の規格単位数量の割合について、毎
年７月１日現在で届出書の記載事項について行う報告等を通じ、直近１年間に地方厚生（支）局長への報告を行っていないこと。

２「当該保険薬局における処方箋受付状況を踏まえ、やむを得ないもの」とは、直近１月間の当該保険薬局における処方箋受付回数のうち、先発医薬品の変更不可の記載がある処方箋の受付回数が 50％以上の場合のことをいう。この場合の処方箋受付回数は、「第 88 の２料２」の「２

調剤基本

調剤基本料２の施設基準に関する留意点」の（１）に定める処方箋受付回数に準じて取り扱う。
３

１の(１)の後発医薬品の調剤数量割合に基づく当該減算への該当性については、直近３月間の当該保険薬局において調剤した後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品について、当該薬剤を合算した規格単位数量に占める後発医薬品の規格単位数量の割合をもって翌月に判断し、該当する場合は、翌々月から調剤基本料を減算する。

４

１の(２)の直近１年間に地方厚生（支）局長に報告を行っていない保険薬局に該当した場合は、当該報告を行った場合には、報告を行った月の翌月より、当該保険薬局に該当しないものとして取り扱う。

第 95
１

在宅薬学総合体制加算
在宅薬学総合体制加算１に関する施設基準(１)

地方厚生（支）局長に対して在宅患者訪問薬剤管理指導を行う旨の届出を行っている保険薬局であること。

(２)

直近１年間に、在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急時等共同指導料、居宅療養管理指導費及び介護予防居宅療養管理指導費についての算定回数（ただし、いずれも情報通信機器を用いた場合の算定回数を除く。）の合計が計 24 回以上であること（在宅協力薬局として連携した場合（同一グループ薬局に対して業務を実施した場合を除く。）及び同等の業務を行った場合を含む。）。なお、「同等の業務」とは、在宅患者訪問薬剤管理指導料で規定される患者１人当たりの同一月内の算定回数の上限を超えて訪問薬剤管理指導業務を行った場合を含む。

(３)

緊急時等の開局時間以外の時間における在宅業務に対応できる体制が整備されていること。緊急時等に対応できる体制の整備については、在宅協力薬局の保険薬剤師と連携して対応する方法を講じている場合も含むものである。
- 332 -

(４)

地域の行政機関、保険医療機関、訪問看護ステーション及び福祉関係者等に対して、急変時等の開局時間外における在宅業務に対応できる体制（医療用麻薬の対応等の在宅業務に係る内容を含む。）に係る周知を自局及び同一グループで十分に対応すること。また、同様の情報の周知は地域の行政機関又は薬剤師会等を通じて十分に行っていること。併せて、保険薬局が実施可能な在宅業務に係る内容についても周知を行うことが望ましい。

(５)

当該保険薬局において、在宅業務の質の向上のため、研修実施計画を作成し、当該計画に基づき当該保険薬局で在宅業務に関わる保険薬剤師に対して在宅業務に関する研修を実施するとともに、定期的に在宅業務に関する外部の学術研修（地域薬剤師会等が行うものを含む。）を受けさせていること。なお、当該学術研修については、認知症、緩和医療、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」
等の内容を踏まえた意思決定支援等に関する事項が含まれていることが望ましい。併せて、当該保険薬局の保険薬剤師に対して、薬学等に関する団体・大学等による研修認定の取得、医学薬学等に関する学会への定期的な参加・発表、学術論文の投稿等を行わせていることが望ましい。

(６)

医療材料及び衛生材料を供給できる体制を有していること。
また、患者に在宅患者訪問薬剤管理指導を行っている保険薬局に対し保険医療機関から衛生材料の提供を指示された場合は、原則として衛生材料を当該患者に供給すること。なお、
当該衛生材料の費用は、当該保険医療機関に請求することとし、その価格は保険薬局の購入価格を踏まえ、保険医療機関と保険薬局との相互の合議に委ねるものとする。

(７)

麻薬及び向精神薬取締法第３条の規定による麻薬小売業者の免許を取得し、必要な指導を行うことができること。

２

在宅薬学総合体制加算２に関する施設基準(１)

１の基準を満たすこと。

(２)

次のア又はイを満たす保険薬局であること。

ア

以下の①及び②の要件を全て満たすこと。
① 医療用麻薬について、注射剤１品目以上を含む６品目以上を備蓄し、必要な薬剤交付及び指導を行うことができること。
② 無菌製剤処理を行うための無菌室、クリーンベンチ又は安全キャビネットを備えていること。

イ直近１年間に、在宅患者訪問薬剤管理指導料の注５若しくは注６に規定する加算、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の注４若しくは注５に規定する加算又は在宅患者緊急時等共同指導料の注４若しくは注５に規定する加算の算定回数の合計が６回以上であること。
(３)

２名以上の保険薬剤師が勤務し、開局時間中は、常態として調剤応需の体制をとってい
ること。

(４)

直近１年間に、かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料の算定回数の合計が 24 回以上であること。

(５)

医薬品医療機器等法第 39 条第１項の規定による高度管理医療機器の販売業の許可を受けていること。

３

在宅薬学総合体制加算の施設基準に関する留意点(１)

施設基準に適合するとの届出をした後は、１の（２）、２の（２）イ及び（４）につい- 333 -

ては、前年５月１日から当年４月末日までの実績により判定し、当年の６月１日から翌年の５月末日まで所定点数を算定できるものとする。
(２)２の（４）のかかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料の算定回数を計算するに当たり、同一グループの保険薬局の勤務者（常勤及び非常勤を含めた全ての職員をいう。）及びその家族（同一グループの保険薬局の勤務者と同居又は生計を一にする者をいう。）に係る算定回数を除いて計算する。

４

届出に関する事項
在宅薬学総合体制加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の３の５を用いること。

第 95 の２
１

医療ＤＸ推進体制整備加算

医療ＤＸ推進体制整備加算に関する施設基準(１)

電子情報処理組織を使用した診療報酬請求を行っていること。

(２)

健康保険法第３条第 13 項に規定する電子資格確認を行う体制を有していること。なお、オンライン資格確認の導入に際しては、医療機関等向けポータルサイトにおいて、運用開始
日の登録を行うこと。

(３)

オンライン資格確認等システムを通じて患者の診療情報、薬剤情報等を取得し、調剤、服薬指導等を行う際に当該情報を閲覧し、活用できる体制を有していること。

(４)「電子処方箋管理サービスの運用について」に基づく電子処方箋（以下「電子処方箋」という。）により調剤する体制を有していること。

(５)

電磁的記録により薬剤服用歴等を管理する体制を有していること。ただし、紙媒体で受け付けた処方箋、情報提供文書等を紙媒体のまま保管することは差し支えない。なお、保険薬局における医療ＤＸによる情報活用等の観点から、オンライン資格確認、薬剤服用歴等の管理、レセプト請求業務等を担う当該保険薬局内の医療情報システム間で情報の連携が取られていることが望ましい。

(６)

国等が提供する電子カルテ情報共有サービスにより取得される診療情報等を活用する体制を有していること。

(７)

マイナンバーカードの健康保険証としての利用率が一定割合以上であること。

(８)

医療ＤＸ推進の体制に関する事項及び質の高い医療を提供するための十分な情報を取得
し、及び活用して調剤を行うことについて、当該保険薬局の見やすい場所に掲示していること。具体的には次に掲げる事項を掲示していること。
(イ)

オンライン資格確認等システムを通じて患者の診療情報、薬剤情報等を取得し、調剤、服薬指導等を行う際に当該情報を閲覧し、活用している保険薬局であること。

(ロ)

マイナンバーカードの健康保険証利用を促進する等、医療ＤＸを通じて質の高い医療を提供できるよう取り組んでいる保険薬局であること。

(ハ)

電子処方箋や電子カルテ情報共有サービスを活用するなど、医療ＤＸに係る取組を実施している保険薬局であること。

(９)（８）の掲示事項について、原則として、ウェブサイトに掲載していること。ただし、ホームページ等を有しない保険薬局については、この限りではない。

(10)

最新の厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」を参照し、また、「「薬局におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト」及び「薬局におけるサ- 334 -

イバーセキュリティ対策チェックリストマニュアル～薬局・事業者向け～」等について」（令和５年 10 月 13 日付け医政参発 1013 第２号・医薬総発 1013 第１号医政局特定医薬品開発支援・医療情報担当参事官・医薬局総務課長通知）の別添１、別添２及び別添４を活用するなどして、サイバー攻撃に対する対策を含めセキュリティ全般について適切な対応を行う体制を有していること。
２

届出に関する事項(１）

医療ＤＸ推進体制整備加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 87 の３の６を用い

ること。
(２）

１の(４)については、令和７年３月 31 日までの間に限り、１の(６)については令和７年９月 30 日までの間に限り、それぞれの基準を満たしているものとみなす。
(３）１の（８）については、令和６年 10 月１日から適用する。なお、利用率の割合については別途示す予定である。

第 96１

無菌製剤処理加算
無菌製剤処理加算に関する施設基準(１)

２名以上の保険薬剤師（うち１名以上が常勤の保険薬剤師）がいること。

(２)

無菌製剤処理を行うための無菌室、クリーンベンチ又は安全キャビネットを備えていること。ただし、医薬品、医療機器等法施行規則第 11 条の８第１項のただし書の規定に基づき無菌調剤室（薬局に設置された高度な無菌製剤処理を行うことができる作業室をいう。）を共同利用する場合は、この限りでない。
２

届出に関する事項
保険薬局の無菌製剤処理加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 88 を用いること。

第 97
１

調剤管理料の注３に規定する保険薬局（手帳の活用実績が少ない保険薬局）「適切な手帳の活用実績が相当程度あると認められない保険薬局」とは、３月以内に再度処方箋を持参した患者への服薬管理指導料の算定回数のうち、手帳を提示した患者への服薬管理指導料の算定回数の割合が 50％以下である保険薬局であること。この場合において、小数点以下は四捨五入すること。
２

手帳の活用実績は、「第 88 の２

調剤基本料２」の「２調剤基本料２の施設基準に関する留意点」の（１）に定める処方箋受付回数の取扱いと同様に、前年５月１日から当年４月 30 日までの服薬管理指導料の実績をもって該当性を判断し、当年６月１日から翌年５月 31 日まで適用する。その他、新規に保険薬局に指定された薬局、開設者の変更等の取扱いについても、「第 88 の２

調剤基本料２」の「２調剤基本料２の施設基準に関する留意点」の（１）に定める処方箋受付回数の取扱いと同様とする。
３

１及び２により、「適切な手帳の活用実績が相当程度あると認められない保険薬局」に該当した場合であっても、直近３月間における１の割合が 50％を上回った場合には、２にかかわらず、
当該割合を満たした翌月より「適切な手帳の活用実績が相当程度あると認められない保険薬局」に該当しないものとする。

- 335 -

第 97 の２
１

調剤管理加算調剤管理加算に関する施設基準(１）「重複投薬等の解消に係る取組の実績を有している保険薬局」とは、過去一年間に服用

薬剤調整支援料を１回以上算定した実績を有している保険薬局であること。
(２）

服用薬剤調剤支援料の直近の算定日の翌日から翌年の同月末日までの間は、「１回以上算定した実績」をもって重複投薬等の解消に係る取組の実績として適用する。
２

届出に関する事項
調剤管理加算に係る取扱いについては、当該基準を満たしていればよく、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はない。

第 97 の３
１

医療情報取得加算

医療情報取得加算に関する施設基準(１)

電子情報処理組織を使用した診療報酬請求を行っていること。

(２)

オンライン資格確認を行う体制を有していること。なお、オンライン資格確認の導入に際しては、医療機関等向けポータルサイトにおいて、運用開始日の登録を行う必要があることに留意すること。
(３)

次に掲げる事項について、当該保険薬局の見やすい場所に掲示していること。

アオンライン資格確認を行う体制を有していること。

イ

当該保険薬局に来局した患者に対し、薬剤情報、特定健診情報その他必要な情報を取得・活用して調剤等を行うこと。

(４)（３）の掲示事項について、原則として、ウェブサイトに掲載していること。ただし、ホームページ等を有しない保険薬局については、この限りではない。
２

届出に関する事項(１)

医療情報取得加算に係る取扱いについては、当該基準を満たしていればよく、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はないこと。
(２)

１の(４)については、令和７年５月 31 日までの間に限り、基準を満たしているものとみ

なす。

第 98
１

特定薬剤管理指導加算２
特定薬剤管理指導加算２に関する施設基準(１)

施設基準の届出時点において、保険薬剤師としての勤務経験を５年以上有する薬剤師が勤務していること。なお、保険医療機関の薬剤師としての勤務経験を１年以上有する場合、１年を上限として保険薬剤師としての勤務経験の期間に含めることができる。

(２)

薬学的管理等の内容が他の患者に漏れ聞こえる場合があることを踏まえ、患者との会話のやりとりが他の患者に聞こえないようパーテーション等で区切られた独立したカウンタ
ーを有するなど、患者のプライバシーに配慮していること。

(３)

麻薬及び向精神薬取締法第３条の規定による麻薬小売業者の免許を取得し、必要な指導を行うことができる体制が整備されていること。

(４)

保険医療機関が実施する抗悪性腫瘍剤の化学療法に係る研修会に当該保険薬局に勤務す
る常勤の保険薬剤師が年１回以上参加していること。
- 336 -

２

届出に関する事項
特定薬剤管理指導加算２の施設基準に係る届出は、別添２の様式 92 を用いること。

第 99
１

服薬管理指導料の注 13 に規定する保険薬局（手帳の活用実績が少ない保険薬局）「適切な手帳の活用実績が相当程度あると認められない保険薬局」とは、３月以内に再度処方箋を持参した患者への服薬管理指導料の算定回数のうち、手帳を提示した患者への服薬管理指導料の算定回数の割合が 50％以下である保険薬局であること。この場合において、小数点以下は四捨五入すること。
２

手帳の活用実績は、「第 88 の２

調剤基本料２」の「２調剤基本料２の施設基準に関する留意点」の（１）に定める処方箋受付回数の取扱いと同様に、前年５月１日から当年４月 30 日までの服薬管理指導料の実績をもって該当性を判断し、当年６月１日から翌年５月 31 日まで適用する。その他、新規に保険薬局に指定された薬局、開設者の変更等の取扱いについても、「第 88 の２

調剤基本料２」の「２調剤基本料２の施設基準に関する留意点」の（１）に定める処方箋受付回数の取扱いと同様とする。
３

１及び２により、「適切な手帳の活用実績が相当程度あると認められない保険薬局」に該当した場合であっても、直近３月間における１の割合が 50％を上回った場合には、２にかかわらず、当該割合を満たした翌月より「適切な手帳の活用実績が相当程度あると認められない保険薬局」に該当しないものとする。

第 99 の２

服薬管理指導料の注 14 に規定する保険薬剤師（かかりつけ薬剤師と連携する他の薬剤師が対応した場合）
１「かかりつけ薬剤師と連携する他の薬剤師」は以下の要件を全て満たす保険薬剤師であること。
(１)

保険薬剤師として３年以上の保険薬局勤務経験があること。なお、保険医療機関の薬剤師としての勤務経験を１年以上有する場合、１年を上限として保険薬剤師としての勤務経験の期間に含めることができる。

(２)

当該保険薬局に継続して１年以上在籍していること。

(３)

当該保険薬局に週 32 時間以上（32 時間以上勤務する他の保険薬剤師を届け出た保険薬局において、保険薬剤師について育児・介護休業法第 23 条第１項若しくは第３項又は第 24条の規定による措置が講じられ、当該労働者の所定労働時間が短縮された場合にあっては週
24 時間以上かつ週４日以上である場合を含む。）勤務していること。

(４)

薬剤師認定制度認証機構が認証している研修認定制度等の研修認定を取得していること。

(５)

医療に係る地域活動の取組に参画していること。

第 100
１

かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料
かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料に関する施設基準
以下の要件を全て満たす保険薬剤師が配置されていること。

(１)

以下に掲げる勤務経験等を有していること。
ア

施設基準の届出時点において、保険薬剤師として３年以上の保険薬局勤務経験がある。
なお、保険医療機関の薬剤師としての勤務経験を１年以上有する場合、１年を上限とし- 337 -

て保険薬剤師としての勤務経験の期間に含めることができる。
イ

当該保険薬局に週 32 時間以上（32 時間以上勤務する他の保険薬剤師を届け出た保険薬局において、保険薬剤師について育児・介護休業法第 23 条第１項若しくは第３項又は第 24 条の規定による措置が講じられ、当該労働者の所定労働時間が短縮された場合にあっては週 24 時間以上かつ週４日以上である場合を含む。）勤務している。

ウ

施設基準の届出時点において、当該保険薬局に継続して１年以上在籍している。

(２)

薬剤師認定制度認証機構が認証している研修認定制度等の研修認定を取得していること。

(３)

医療に係る地域活動の取組に参画していること。

(４)

薬学的管理等の内容が他の患者に漏れ聞こえる場合があることを踏まえ、患者との会話のやりとりが他の患者に聞こえないようパーテーション等で区切られた独立したカウンタ
ーを有するなど、患者のプライバシーに配慮していること。

２

届出に関する事項
かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 90 を用いること。

第 101
１

服用薬剤調整支援料２
服用薬剤調整支援料２のイに関する施設基準(１)

重複投薬等の解消に係る実績として、内服を開始して４週間以上経過した内服薬６種類
以上を保険薬局で調剤している患者に対して、当該保険薬局の保険薬剤師が処方医に減薬の提案を行った結果、当該保険薬局で調剤している当該内服薬の種類数が２種類以上（うち少なくとも１種類は当該保険薬局の保険薬剤師が提案したものとする。）減少し、その状態が４週間以上継続したことが過去一年間に１回以上あること。

(２)

前年５月１日から当年４月 30 日までの重複投薬等の解消に係る実績をもって該当性を判断し、当年６月１日から翌年５月 31 日まで適用する。ただし、前年５月１日から当年３月末日までに新規指定された保険薬局の場合は、指定された日に属する月の翌月から、当年５月末までの実績をもって該当性を判断する。

(３)(１)について、服用薬剤調整支援料１を算定していない場合においても、重複投薬等の解消に係る提案及び実績について、薬剤服用歴の記録に記載すること。なお、提案の記録については、提案に係る文書の写しを薬剤服用歴の記録に添付する等の方法により保存することで差し支えない。

２

届出に関する事項
服用薬剤調整支援料２のイに係る取扱いについては、当該基準を満たしていればよく、特に地方厚生（支）局長に対して、届出を行う必要はない。

第 102
１

在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算
在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算に関する施設基準(１)

麻薬及び向精神薬取締法第３条の規定による麻薬小売業者の免許を取得し、必要な指導を行うことができること。

(２)

医薬品医療機器等法第 39 条第１項の規定による高度管理医療機器の販売業の許可を受けていること。
- 338 -

２

届出に関する事項
在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 89 を用いるこ
と。

第 103
１

在宅中心静脈栄養法加算
在宅中心静脈栄養法加算に関する施設基準(１)

医薬品医療機器等法第 39 条第１項の規定による高度管理医療機器の販売業の許可を受けている又は同法第 39 条の３第１項の規定による管理医療機器の販売業の届出を行っていること。

２

届出に関する事項
在宅中心静脈栄養法加算の施設基準に係る届出は、別添２の様式 89 を用いること。

第 104
１

看護職員処遇改善評価料
看護職員処遇改善評価料の施設基準(１)

以下のいずれかに該当すること。
ア 次の(イ)及び(ロ)のいずれにも該当すること。
(イ) 「Ａ２０５」救急医療管理加算に係る届出を行っている保険医療機関であること。
(ロ) 救急用の自動車(消防法(昭和 23 年法律第 186 号)及び消防法施行令(昭和 36 年政令第 37 号)に規定する市町村又は都道府県の救急業務を行うための救急隊の救急自動車並びに道路交通法(昭和 35 年法律第 105 号)及び道路交通法施行令(昭和 35 年政令第 270 号)に規定する緊急自動車(傷病者の緊急搬送に用いるものに限る。)をいう。)又は救急医療用ヘリコプター(救急医療用ヘリコプターを用いた救急医療の確保に関する特別措置法(平成 19 年法律第 103 号)第２条に規定する救急医療用ヘリ
コプターをいう。)による搬送件数(以下「救急搬送実績」という。)が、年間で 200件以上であること。
イ「救急医療対策事業実施要綱」(昭和 52 年７月６日医発第 692 号)に定める第３「救命救急センター」、第４「高度救命救急センター」又は第５「小児救命救急センター」を設置している保険医療機関であること。

(２)

救急搬送実績については、以下の取扱いとする。
ア

救急搬送実績は、賃金の改善を実施する期間を含む年度(以下「賃金改善実施年度」という。)の前々年度１年間における実績とすること。

イ

アにかかわらず、新規届出を行う保険医療機関については、新規届出を行った年度に限り、賃金改善実施年度の前年度１年間における実績とすること。

ウ

現に看護職員処遇改善評価料を算定している保険医療機関については、賃金改善実施年
度の前々年度１年間の救急搬送実績が(１)のアの(ロ)の基準を満たさない場合であっても、賃金改善実施年度の前年度のうち連続する６か月間における救急搬送実績が 100 件以上である場合は、同(ロ)の基準を満たすものとみなすこと。ただし、本文の規定を適用した年度の翌年度においては、本文の規定は、適用しないこと。

(３)

当該評価料を算定する場合は、当該保険医療機関に勤務する看護職員等(保健師、助産師、看護師及び准看護師(非常勤職員を含む。)をいう。以下同じ。)に対して、当該評価料の算- 339 -

定額に相当する賃金(基本給、手当、賞与等(退職手当を除く。)を含む。以下同じ。)の改善を実施しなければならないこと。
この場合において、賃金の改善措置の対象者については、当該保険医療機関に勤務する看護職員等に加え、当該保険医療機関の実情に応じて、当該保険医療機関に勤務する看護補助者、理学療法士、作業療法士その他別表１に定めるコメディカルである職員(非常勤職員を含む。)も加えることができること。
(４)(３)について、賃金の改善は、基本給、手当、賞与等のうち対象とする賃金項目を特定した上で行うとともに、特定した賃金項目以外の賃金項目(業績等に応じて変動するものを除く。)の水準を低下させてはならないこと。
また、賃金の改善は、当該保険医療機関における「当該評価料による賃金の改善措置が実施されなかった場合の賃金総額」と、「当該評価料による賃金の改善措置が実施された場合の賃金総額」との差分により判断すること。

(５)(３)について、安定的な賃金改善を確保する観点から、当該評価料による賃金改善の合計額の３分の２以上は、基本給又は決まって毎月支払われる手当(以下「基本給等」という。)の引上げ(以下「ベア等」という。)により改善を図ること。
ただし、令和６年度及び令和７年度に、翌年度以降のベア等の改善のために繰り越しを行った場合においては、当該評価料の算定額から当該繰り越しを行った額を控除した額のうち３分の２以上をベア等により改善を図ることで足りるものとする。

(６)(５)について、原則として、賃金改善実施期間内に賃金の改善措置を行う必要があること。ただし、届出時点の計画を上回る収入が生じた場合又は看護職員が減った場合であって、当該計画に基づく収入の３分の２以上を賃金の改善措置を行っている場合に限り、当該差分については、翌年度の 12 月までに賃金の改善措置を行えばよいものとする。

(７)

当該評価料を算定する場合は、当該保険医療機関における看護職員等の数(保健師、助産師、看護師及び准看護師の常勤換算の数をいう。以下同じ。)及び延べ入院患者数(入院基
本料、特定入院料又は短期滞在手術等基本料(短期滞在手術等基本料１を除く。)を算定している患者の延べ人数をいう。以下同じ。)を用いて次の式により算出した数【Ａ】に基づき、別表２に従い該当する区分を届け出ること。
常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」
で除して得た数(当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１)とする。

看護職員等の賃上げ必要額(当該保険医療機関の看護職員等の数×12,000 円×1.165)【Ａ】＝
当該保険医療機関の延べ入院患者数×10 円(８)(７)について、算出を行う月、その際に用いる「看護職員等の数」及び「延べ入院患者数」の対象となる期間、算出した【Ａ】に基づき届け出た区分に従って算定を開始する月は
別表３のとおりとする。「看護職員等の数」は、別表３の対象となる３か月の期間の各月１日時点における看護職員等の数の平均の数値を用いること。「延べ入院患者数」は別表３の- 340 -

対象となる３か月の期間の１月あたりの延べ入院患者数の平均の数値を用いること。
また、別表３のとおり、毎年３、６、９、12 月に上記の算定式により新たに算出を行い、区分に変更がある場合は算出を行った月内に地方厚生(支)局長に届出を行った上で、翌月(毎年４、７、10、１月)から変更後の区分に基づく点数を算定すること。新規届出時(区分変更により新たな区分を届け出る場合を除く。以下この項において同じ。)は、直近の別表３の「算出を行う月」における対象となる期間の数値を用いること。
ただし、前回届け出た時点と比較して、別表３の対象となる３か月の「看護職員等の数」、「延べ入院患者数」及び【Ａ】のいずれの変化も１割以内である場合においては、区分の変更を行わないものとすること。
(９)

当該保険医療機関は、当該評価料の趣旨を踏まえ、労働基準法等を遵守すること。

(10) 当該保険医療機関は、(３)の賃金の改善措置の対象者に対して、賃金改善を実施する方法
等について、２の届出に当たり作成する「賃金改善計画書」の内容を用いて周知するとともに、就業規則等の内容についても周知すること。また、当該対象者から当該評価料に係る賃金改善に関する照会を受けた場合には、当該対象者についての賃金改善の内容について、書面を用いて説明すること等により分かりやすく回答すること。
２ 届出に関する事項(１)

看護職員処遇改善評価料の施設基準に係る届出及び１の(７)及び(８)に基づき、新規届出時及び毎年３、６、９、12 月において算出した該当する区分に係る届出は、別添２の様式 93 を用いること。

(２)

１の(７)に基づき算出した看護職員処遇改善評価料の見込額、賃金改善の見込額、賃金改善実施期間、賃金改善を行う賃金項目及び方法等について記載した「賃金改善計画書」を、別添２の様式 93 の２により新規届出時及び毎年４月に作成し、新規届出時及び毎年６月に
おいて、地方厚生(支)局長に届け出ること。

(３)

毎年８月において、前年度における賃金改善の取組状況を評価するため、「賃金改善実績報告書」を別添２の様式 93 の３により作成し、地方厚生(支)局長に報告すること。

(４)

事業の継続を図るため、職員の賃金水準(看護職員処遇改善評価料、外来・在宅ベースア
ップ評価料(Ⅰ)及び(Ⅱ)、歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び(Ⅱ)並びに入院ベースアップ評価料による賃金改善分を除く。)を引き下げた上で、賃金改善を行う場合には、当該保険医療機関の収支状況、賃金水準の引下げの内容等について記載した「特別事情届出書」を、別添２の様式 94 により作成し、届け出ること。
なお、年度を超えて看護職員等の賃金を引き下げることとなった場合は、次年度に(２)の「賃金改善計画書」を提出する際に、「特別事情届出書」を再度届け出る必要があること。

(５)

保険医療機関は、看護職員処遇改善評価料の算定に係る書類(「賃金改善計画書」等の記載内容の根拠となる資料等)を、当該評価料を算定する年度の終了後３年間保管すること。

第 105
１

外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)
外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)の施設基準(１)

外来医療又は在宅医療を実施している保険医療機関であること。

(２)

主として医療に従事する職員(医師及び歯科医師を除く。以下、この項において「対象職員」という。)が勤務していること。対象職員は別表４に示す職員であり、専ら事務作業- 341 -

(医師事務作業補助者、看護補助者等の医療を専門とする職員の補助として行う事務作業を除く。)を行うものは含まれない。
(３)

当該評価料を算定する場合は、令和６年度及び令和７年度において対象職員の賃金(役員報酬を除く。)の改善(定期昇給によるものを除く。)を実施しなければならない。

(４)(３)について、ベア等により改善を図るため、当該評価料は、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に用いること。
ただし、ベア等を行った保険医療機関において、患者数等の変動等により当該評価料による収入が上記の増加分に用いた額を上回り、追加でベア等を行うことが困難な場合であって、賞与等の手当によって賃金の改善を行った場合又は令和６年度及び令和７年度において翌年度の賃金の改善のために繰り越しを行う場合(令和８年 12 月までに賃金の改善措置を行う
場合に限る。)についてはこの限りではない。いずれの場合においても、賃金の改善の対象とする項目を特定して行うこと。なお、当該評価料によって賃金の改善を実施する項目以外の賃金項目(業績等に応じて変動するものを除く。)の水準を低下させてはならない。
また、賃金の改善は、当該保険医療機関における「当該評価料による賃金の改善措置が実施されなかった場合の賃金総額」と、「当該評価料による賃金の改善措置が実施された場合の賃金総額」との差分により判断すること。

(５) 令和６年度に対象職員の基本給等を令和５年度と比較して２分５厘以上引き上げ、令和７年度に対象職員の基本給等を令和５年度と比較して４分５厘以上引き上げた場合については、
40 歳未満の勤務医及び勤務歯科医並びに事務職員等の当該保険医療機関に勤務する職員の賃金(役員報酬を除く。)の改善(定期昇給によるものを除く。)を実績に含めることができること。
(６) 令和６年度及び令和７年度における当該保険医療機関に勤務する職員の賃金の改善に係る計画(以下「賃金改善計画書」という。)を作成していること。
(７)

当該保険医療機関は、当該評価料の趣旨を踏まえ、労働基準法等を遵守すること。

(８)

当該保険医療機関は、対象職員に対して、賃金改善を実施する方法等について、２の届出に当たり作成する「賃金改善計画書」の内容を用いて周知するとともに、就業規則等の内容についても周知すること。また、対象職員から当該評価料に係る賃金改善に関する照会を受けた場合には、当該対象者についての賃金改善の内容について、書面を用いて説明すること等により分かりやすく回答すること。

２

届出に関する事項(１)

外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)の施設基準に係る届出は、別添２の様式 95 を用いる
こと。

(２)

１の(６)の「賃金改善計画書」を、別添２の様式 95 又は様式 98 の２により新規届出時
及び毎年４月に作成し、新規届出時及び毎年６月において、地方厚生(支)局長に届け出る
こと。

(３)

毎年８月において、前年度における賃金改善の取組状況を評価するため、「賃金改善実績報告書」を別添２の様式 99 の１又は様式 99 の２により作成し、地方厚生(支)局長に報告すること。

(４)

事業の継続を図るため、対象職員の賃金水準(看護職員処遇改善評価料、外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び(Ⅱ)、歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び(Ⅱ)並びに入- 342 -

院ベースアップ評価料による賃金改善分を除く。)を引き下げた上で、賃金改善を行う場合には、当該保険医療機関の収支状況、賃金水準の引下げの内容等について記載した「特別事情届出書」を、別添２の様式 94 により作成し、届け出ること。
なお、年度を超えて対象職員の賃金を引き下げることとなった場合は、次年度に(２)の「賃金改善計画書」を提出する際に、「特別事情届出書」を再度届け出る必要があること。
(５)

保険医療機関は、外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)の算定に係る書類(「賃金改善計画書」等の記載内容の根拠となる資料等)を、当該評価料を算定する年度の終了後３年間保管
すること。

第 106
１

外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)
外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)の施設基準(１)

医科点数表又は歯科点数表第１章第２部第１節の入院基本料（特別入院基本料等を含む。）、同部第三節の特定入院料又は同部第四節の短期滞在手術等基本料（短期滞在手術等
基本料１を除く。）を算定していない保険医療機関であること。

(２)

外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)の届出を行っている保険医療機関であること。

(３)

外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)により算定される点数の見込みを合算した数に 10 円を乗じた額が、主として医療に従事する職員(医師及び歯科医師を除く。以下、この項において「対象職員」という。)の給与総額の１分２厘未満であること。対象職員は別表４に示す職員であり、専ら事務作業(医師事務作業
補助者、看護補助者等が医療を専門とする職員の補助として行う事務作業を除く。)を行う
ものは含まれない。

(４)

外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)の保険医療機関ごとの区分については、当該保険医療機関における対象職員の給与総額、外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び歯科外来・
在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)により算定される点数の見込み並びに外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)の算定回数の見込みを用いて算出した数【Ｂ】に基づき、別表５に従い該当するいずれかの区分を届け出ること。ただし、医科歯科併設の保険医療機関であって、歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)の施設基準についても届出を行う保険医療機関については、同一の区分により届け出ること(例えば歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)２の届出を行う場合は、外来・在宅ベースアップ
評価料(Ⅱ)２を届け出ること。)。
対象職員の給与総額×１分２厘 - (外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)により算定される点数の見込み)×10 円【Ｂ】＝(外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)イの算定回数の見込み×８+ 外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)ロの算定回数の見込み+ 歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)イの算定回数の見込み×８+ 歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)ロの算定回数の見込み- 343 -

)×10 円(５)(４)について、算出を行う月、その際に用いる「対象職員の給与総額」、「外来・在宅
ベースアップ評価料(Ⅰ)及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)により算定される点数の見込み」及び「外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)及び歯科外来・在宅ベースアップ
評価料(Ⅱ)の算定回数の見込み」の対象となる期間、算出した【Ｂ】に基づき届け出た区分に従って算定を開始する月は別表７のとおりとする。
「対象職員の給与総額」は、別表７の対象となる 12 か月の期間の１月あたりの平均の数値を用いること。「外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び歯科外来・在宅ベースアップ
評価料(Ⅰ)により算定される点数の見込み」及び「外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)の算定回数の見込み」は、初診料等の算定回数を用いて計算し、別表７の対象となる３か月の期間の１月あたりの平均の数値を用いること。
また、別表７のとおり、毎年３、６、９、12 月に上記の算定式により新たに算出を行い、区分に変更がある場合は算出を行った月内に地方厚生(支)局長に届出を行った上で、翌月(毎年４、７、10、１月)から変更後の区分に基づく点数を算定すること。なお、区分の変更に係る届出においては、「当該評価料による賃金の改善措置が実施されなかった場合の賃金総額」によって対象職員の賃金総額を算出すること。
ただし、前回届け出た時点と比較して、別表７の対象となる３か月の「対象職員の給与総額」、「外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)
により算定される点数の見込み」、「外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)及び歯科外来・
在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)の算定回数の見込み」及び【Ｂ】のいずれの変化も１割以内である場合においては、区分の変更を行わないものとすること。
新規届出時(区分変更により新たな区分を届け出る場合を除く。以下この項において同じ。)は、直近の別表７の「算出を行う月」における対象となる期間の数値を用いること。
ただし、令和６年６月３日までに届出を行った場合は、令和６年６月に区分の変更を行わないものとすること。

(６)

当該評価料を算定する場合は、令和６年度及び令和７年度において対象職員の賃金(役員報酬を除く。)の改善(定期昇給によるものを除く。)を実施しなければならない。

(７)(６)について、ベア等により改善を図るため、当該評価料は、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に用いること。
ただし、ベア等を行った保険医療機関において、患者数等の変動等により当該評価料による収入が上記の増加分に用いた額を上回り、追加でベア等を行うことが困難な場合であって、賞与等の手当によって賃金の改善を行った場合又は令和６年度及び令和７年度において翌年度の賃金の改善のために繰り越しを行う場合(令和８年 12 月までに賃金の改善措置を行う
場合に限る。)についてはこの限りではない。ただし、いずれの場合においても、賃金の改善の対象とする項目を特定して行うこと。なお、当該評価料によって賃金の改善を実施する
項目以外の賃金項目(業績等に応じて変動するものを除く。)の水準を低下させてはならな
い。
また、賃金の改善は、当該保険医療機関における「当該評価料による賃金の改善措置が実施されなかった場合の賃金総額」と、「当該評価料による賃金の改善措置が実施された場合の賃金総額」との差分により判断すること。

(８)

令和６年度及び令和７年度における「賃金改善計画書」を作成していること。

- 344 -

(９)常勤換算２名以上の対象職員が勤務していること。ただし、「基本診療料の施設基準等」

別表第六の二に掲げる地域に所在する保険医療機関にあっては、この限りでない。
(10)

当該保険医療機関において、以下に掲げる社会保険診療等に係る収入金額(以下、「社会保険診療等収入金額」という。)の合計額が、総収入の 100 の 80 を超えること。
ア

社会保険診療(租税特別措置法(昭和 32 年法律第 26 号)第 26 条第２項に規定する社会保険診療をいう。以下同じ。)に係る収入金額(労働者災害補償保険法(昭和 22 年法律第 50 号)に係る患者の診療報酬(当該診療報酬が社会保険診療報酬と同一の基準によっている
場合又は当該診療報酬が少額(全収入金額のおおむね 100 の 10 以下の場合をいう。)の場
合に限る。)を含む。)

イ

健康増進法(平成 14 年法律第 103 号)第６条各号に掲げる健康増進事業実施者が行う同法第４条に規定する健康増進事業(健康診査に係るものに限る。以下同じ。)に係る収入金額(当該収入金額が社会保険診療報酬と同一の基準により計算されている場合に限る。)

ウ

予防接種(予防接種法(昭和 23 年法律第 68 号)第２条第６項に規定する定期の予防接種
等その他医療法施行規則第 30 条の 35 の３第１項第２号ロの規定に基づき厚生労働大臣が定める予防接種(平成 29 年厚生労働省告示第 314 号)に規定する予防接種をいう。)に係る収入金額エ

助産(社会保険診療及び健康増進事業に係るものを除く。)に係る収入金額(１の分娩に係る助産に係る収入金額が 50 万円を超えるときは、50 万円を限度とする。)

オ

介護保険法の規定による保険給付に係る収入金額(租税特別措置法第 26 条第２項第４号に掲げるサービスに係る収入金額を除く。)

カ

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第６条に規定する介護給付費、特例介護給付費、訓練等給付費、特例訓練等給付費、特定障害者特別給付費、特例
特定障害者特別給付費、地域相談支援給付費、特例地域相談支援給付費、計画相談支援給付費、特例計画相談支援給付費及び基準該当療養介護医療費並びに同法第 77 条及び第 78条に規定する地域生活支援事業に係る収入金額

キ

児童福祉法第 21 条の５の２に規定する障害児通所給付費及び特例障害児通所給付費、同法第 24 条の２に規定する障害児入所給付費、同法第 24 条の７に規定する特定入所障
害児食費等給付費並びに同法第 24 条の 25 に規定する障害児相談支援給付費及び特例障害児相談支援給付費に係る収入金額

ク

国、地方公共団体及び保険者等が交付する補助金等に係る収入金額(11)

当該保険医療機関は、当該評価料の趣旨を踏まえ、労働基準法等を遵守すること。

(12)

当該保険医療機関は、対象職員に対して、賃金改善を実施する方法等について、２の届出に当たり作成する「賃金改善計画書」の内容を用いて周知するとともに、就業規則等の内容についても周知すること。また、対象職員から当該評価料に係る賃金改善に関する照会を受けた場合には、当該対象者についての賃金改善の内容について、書面を用いて説明すること等により分かりやすく回答すること。

２(１)

届出に関する事項
外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)の施設基準に係る届出は、別添２の様式 96 を用いる
こと。

(２)

１の(８)の「賃金改善計画書」を、別添２の様式 96 により新規届出時及び毎年４月に作- 345 -

成し、新規届出時及び毎年６月において、地方厚生(支)局長に届け出ること。
(３)

毎年８月において、前年度における賃金改善の取組状況を評価するため、「賃金改善実績報告書」を別添２の様式 98 により作成し、地方厚生(支)局長に報告すること。

(４)

事業の継続を図るため、対象職員の賃金水準(看護職員処遇改善評価料、外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び(Ⅱ)、歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び(Ⅱ)並びに入院ベースアップ評価料による賃金改善分を除く。)を引き下げた上で、賃金改善を行う場合には、当該保険医療機関の収支状況、賃金水準の引下げの内容等について記載した「特別事情届出書」を、別添２の様式 94 により作成し、届け出ること。
なお、年度を超えて対象職員の賃金を引き下げることとなった場合は、次年度に(２)の「賃金改善計画書」を提出する際に、「特別事情届出書」を再度届け出る必要があること。

(５)

保険医療機関は、外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)の算定に係る書類(「賃金改善計画書」等の記載内容の根拠となる資料等)を、当該評価料を算定する年度の終了後３年間保管すること。

第 106 の２
１

歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)

歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)の施設基準(１)

外来医療又は在宅医療を実施している保険医療機関であること。

(２)

主として歯科医療に従事する職員(医師及び歯科医師を除く。以下、この項において「対象職員」という。)が勤務していること。対象職員は別表４に示す職員であり、専ら事務作業(歯科業務補助者等の歯科医療を専門とする職員の補助として行う事務作業を除く。)を行うものは含まれない。

(３)

当該評価料を算定する場合は、令和６年度及び令和７年度において対象職員の賃金(役員報酬を除く。)の改善(定期昇給によるものを除く。)を実施しなければならない。

(４)(３)について、ベア等により改善を図るため、当該評価料は、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に用いること。
ただし、ベア等を行った保険医療機関において、患者数等の変動等により当該評価料による収入が上記の増加分に用いた額を上回り、追加でベア等を行うことが困難な場合であって、賞与等の手当によって賃金の改善を行った場合又は令和６年度及び令和７年度において翌年度の賃金の改善のために繰り越しを行う場合(令和８年 12 月までに賃金の改善措置を行う
場合に限る。)についてはこの限りではない。いずれの場合においても、賃金の改善の対象とする項目を特定して行うこと。なお、当該評価料によって賃金の改善を実施する項目以外の賃金項目(業績等に応じて変動するものを除く。)の水準を低下させてはならない。
また、賃金の改善は、当該保険医療機関における「当該評価料による賃金の改善措置が実施されなかった場合の賃金総額」と、「当該評価料による賃金の改善措置が実施された場合の賃金総額」との差分により判断すること。

(５) 令和６年度に対象職員の基本給等を令和５年度と比較して２分５厘以上引き上げ、令和７年度に対象職員の基本給等を令和５年度と比較して４分５厘以上引き上げた場合については、
40 歳未満の勤務歯科医及び勤務医並びに事務職員等の当該保険医療機関に勤務する職員の賃金(役員報酬を除く。)の改善(定期昇給によるものを除く。)を実績に含めることができること。

- 346 -

(６) 令和６年度及び令和７年度における当該保険医療機関に勤務する職員の賃金の改善に係る計画(以下「賃金改善計画書」という。)を作成していること。
(７)

当該保険医療機関は、当該評価料の趣旨を踏まえ、労働基準法等を遵守すること。

(８)

当該保険医療機関は、対象職員に対して、賃金改善を実施する方法等について、２の届出に当たり作成する「賃金改善計画書」の内容を用いて周知するとともに、就業規則等の内容についても周知すること。また、対象職員から当該評価料に係る賃金改善に関する照会を受けた場合には、当該対象者についての賃金改善の内容について、書面を用いて説明すること等により分かりやすく回答すること。

２

届出に関する事項(１)

歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)の施設基準に係る届出は、別添２の様式 95 を用
いること。

(２)

１の(６)の「賃金改善計画書」を、別添２の様式 95 により新規届出時及び毎年４月に作成し、新規届出時及び毎年６月において、地方厚生(支)局長に届け出ること。

(３)

毎年８月において、前年度における賃金改善の取組状況を評価するため、「賃金改善実績報告書」を別添２の様式 98 により作成し、地方厚生(支)局長に報告すること。

(４)

事業の継続を図るため、対象職員の賃金水準(看護職員処遇改善評価料、歯科外来・在宅
ベースアップ評価料(Ⅰ)及び(Ⅱ)、外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び(Ⅱ)並びに入院ベースアップ評価料による賃金改善分を除く。)を引き下げた上で、賃金改善を行う場合には、当該保険医療機関の収支状況、賃金水準の引下げの内容等について記載した「特別事情届出書」を、別添２の様式 94 により作成し、届け出ること。
なお、年度を超えて対象職員の賃金を引き下げることとなった場合は、次年度に(２)の「賃金改善計画書」を提出する際に、「特別事情届出書」を再度届け出る必要があること。

(５)

保険医療機関は、歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)の算定に係る書類(「賃金改善計画書」等の記載内容の根拠となる資料等)を、当該評価料を算定する年度の終了後３年間保管すること。

第 106 の３
１

歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)

歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)の施設基準(１)

医科点数表又は歯科点数表第１章第２部第１節の入院基本料（特別入院基本料等を含む。）、同部第三節の特定入院料又は同部第四節の短期滞在手術等基本料（短期滞在手術等
基本料１を除く。）を算定していない保険医療機関であること。

(２)

歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)の届出を行っている保険医療機関であること。

(３)

歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)により算定される点数の見込みを合算した数に 10 円を乗じた額が、主として歯科医療に従事する職員(医師及び歯科医師を除く。以下、この項において「対象職員」という。)の給与総額の１分２厘未満であること。対象職員は別表４に示す職員であり、専ら事務作業(歯科業務補助者等が医療を専門とする職員の補助として行う事務作業を除く。)を行うものは含まれ
ない。

(４)

歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)の保険医療機関ごとの区分については、当該保- 347 -

険医療機関における対象職員の給与総額、歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び外
来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)により算定される点数の見込み並びに歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)及び外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)の算定回数の見込みを用いて算出した数【Ｂ】に基づき、別表５に従い該当するいずれかの区分を届け出ること。ただし、医科歯科併設の保険医療機関であって、外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)の施設基準についても届出を行う保険医療機関については、同一の区分により届け出ること(例えば歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)２の届出を行う場合は、外来・在宅ベースアップ
評価料(Ⅱ)２を届け出ること。)。

- 348 -

対象職員の給与総額×１分２厘 - (外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)により算定される点数の見込み)×10 円【Ｂ】＝(外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)イの算定回数の見込み×８+ 外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)ロの算定回数の見込み+ 歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)イの算定回数の見込み×８+ 歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)ロの算定回数の見込み(５))×10 円(４)について、算出を行う月、その際に用いる「対象職員の給与総額」、「歯科外来・
在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)により算定される点数の見込み」及び「歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)及び外来・在宅ベースアップ
評価料(Ⅱ)の算定回数の見込み」の対象となる期間、算出した【Ｂ】に基づき届け出た区分に従って算定を開始する月は別表７のとおりとする。
「対象職員の給与総額」は、別表７の対象となる 12 か月の期間の１月あたりの平均の数値を用いること。「歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び外来・在宅ベースアップ
評価料(Ⅰ)により算定される点数の見込み」及び「歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)及び外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)の算定回数の見込み」は、初診料等の算定回
数を用いて計算し、別表７の対象となる３か月の期間の１月あたりの平均の数値を用いること。
また、別表７のとおり、毎年３、６、９、12 月に上記の算定式により新たに算出を行い、区分に変更がある場合は算出を行った月内に地方厚生(支)局長に届出を行った上で、翌月(毎年４、７、10、１月)から変更後の区分に基づく点数を算定すること。なお、区分の変更に係る届出においては、「当該評価料による賃金の改善措置が実施されなかった場合の賃金総額」によって対象職員の賃金総額を算出すること。
ただし、前回届け出た時点と比較して、別表７の対象となる３か月の「対象職員の給与総額」、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)
により算定される点数の見込み」、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)及び外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)の算定回数の見込み」及び【Ｂ】のいずれの変化も１割以内である場合においては、区分の変更を行わないものとすること。
新規届出時(区分変更により新たな区分を届け出る場合を除く。以下この項において同じ。)は、直近の別表７の「算出を行う月」における対象となる期間の数値を用いること。
ただし、令和６年６月３日までに届出を行った場合は、令和６年６月に区分の変更を行わないものとすること。

(６)

当該評価料を算定する場合は、令和６年度及び令和７年度において対象職員の賃金(役員報酬を除く。)の改善(定期昇給によるものを除く。)を実施しなければならない。

(７)(６)について、ベア等により改善を図るため、当該評価料は、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に用いること。
ただし、ベア等を行った保険医療機関において、患者数等の変動等により当該評価料による収入が上記の増加分に用いた額を上回り、追加でベア等を行うことが困難な場合であって、- 349 -

賞与等の手当によって賃金の改善を行った場合又は令和６年度及び令和７年度において翌年度の賃金の改善のために繰り越しを行う場合(令和８年 12 月までに賃金の改善措置を行う
場合に限る。)についてはこの限りではない。ただし、いずれの場合においても、賃金の改善の対象とする項目を特定して行うこと。なお、当該評価料によって賃金の改善を実施する
項目以外の賃金項目(業績等に応じて変動するものを除く。)の水準を低下させてはならな
い。
また、賃金の改善は、当該保険医療機関における「当該評価料による賃金の改善措置が実施されなかった場合の賃金総額」と、「当該評価料による賃金の改善措置が実施された場合の賃金総額」との差分により判断すること。
(８)

令和６年度及び令和７年度における「賃金改善計画書」を作成していること。

(９)

常勤換算２名以上の対象職員が勤務していること。ただし、「基本診療料の施設基準等」

別表第六の二に掲げる地域に所在する保険医療機関にあっては、この限りでない。
(10)

当該保険医療機関において、以下に掲げる社会保険診療等に係る収入金額(以下、「社会保険診療等収入金額」という。)の合計額が、総収入の 100 の 80 を超えること。
ア

社会保険診療(租税特別措置法(昭和 32 年法律第 26 号)第 26 条第２項に規定する社会保険診療をいう。以下同じ。)に係る収入金額(労働者災害補償保険法(昭和 22 年法律第 50 号)に係る患者の診療報酬(当該診療報酬が社会保険診療報酬と同一の基準によっている
場合又は当該診療報酬が少額(全収入金額のおおむね 100 の 10 以下の場合をいう。)の場
合に限る。)を含む。)

イ

健康増進法(平成 14 年法律第 103 号)第六条各号に掲げる健康増進事業実施者が行う同法第４条に規定する健康増進事業(健康診査に係るものに限る。以下同じ。)に係る収入金額(当該収入金額が社会保険診療報酬と同一の基準により計算されている場合に限る。)

ウ

予防接種(予防接種法(昭和 23 年法律第 68 号)第２条第６項に規定する定期の予防接種
等その他医療法施行規則第 30 条の 35 の３第１項第２号ロの規定に基づき厚生労働大臣が定める予防接種(平成 29 年厚生労働省告示第 314 号)に規定する予防接種をいう。)に係る収入金額エ

助産(社会保険診療及び健康増進事業に係るものを除く。)に係る収入金額(１の分娩に係る助産に係る収入金額が 50 万円を超えるときは、50 万円を限度とする。)

オ

介護保険法の規定による保険給付に係る収入金額(租税特別措置法第 26 条第２項第４号に掲げるサービスに係る収入金額を除く。)

カ

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第６条に規定する介護給付費、特例介護給付費、訓練等給付費、特例訓練等給付費、特定障害者特別給付費、特例
特定障害者特別給付費、地域相談支援給付費、特例地域相談支援給付費、計画相談支援給付費、特例計画相談支援給付費及び基準該当療養介護医療費並びに同法第 77 条及び第 78条に規定する地域生活支援事業に係る収入金額

キ

児童福祉法第 21 条の５の２に規定する障害児通所給付費及び特例障害児通所給付費、同法第 24 条の２に規定する障害児入所給付費、同法第 24 条の７に規定する特定入所障
害児食費等給付費並びに同法第 24 条の 25 に規定する障害児相談支援給付費及び特例障害児相談支援給付費に係る収入金額- 350 -

ク

国、地方公共団体及び保険者等が交付する補助金等に係る収入金額(11)

当該保険医療機関は、当該評価料の趣旨を踏まえ、労働基準法等を遵守すること。

(12)

当該保険医療機関は、対象職員に対して、賃金改善を実施する方法等について、２の届出に当たり作成する「賃金改善計画書」の内容を用いて周知するとともに、就業規則等の内容についても周知すること。また、対象職員から当該評価料に係る賃金改善に関する照会を受けた場合には、当該対象者についての賃金改善の内容について、書面を用いて説明すること等により分かりやすく回答すること。

２

届出に関する事項(１)

歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)の施設基準に係る届出は、別添２の様式 96 を用
いること。

(２)

１の(８)の「賃金改善計画書」を、別添２の様式 96 により新規届出時及び毎年４月に作成し、新規届出時及び毎年６月において、地方厚生(支)局長に届け出ること。

(３)

毎年８月において、前年度における賃金改善の取組状況を評価するため、「賃金改善実績報告書」を別添２の様式 98 により作成し、地方厚生(支)局長に報告すること。

(４)

事業の継続を図るため、対象職員の賃金水準(看護職員処遇改善評価料、歯科外来・在宅
ベースアップ評価料(Ⅰ)及び(Ⅱ)、外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び(Ⅱ)並びに入院ベースアップ評価料による賃金改善分を除く。)を引き下げた上で、賃金改善を行う場合には、当該保険医療機関の収支状況、賃金水準の引下げの内容等について記載した「特別事情届出書」を、別添２の様式 94 により作成し、届け出ること。
なお、年度を超えて対象職員の賃金を引き下げることとなった場合は、次年度に(２)の「賃金改善計画書」を提出する際に、「特別事情届出書」を再度届け出る必要があること。

(５)

保険医療機関は、歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)の算定に係る書類(「賃金改善計画書」等の記載内容の根拠となる資料等)を、当該評価料を算定する年度の終了後３年間保管すること。

第 107
１

入院ベースアップ評価料
入院ベースアップ評価料の施設基準(１)

医科点数表又は歯科点数表第１章第２部第１節の入院基本料（特別入院基本料等を含む。）、同部第三節の特定入院料又は同部第四節の短期滞在手術等基本料（短期滞在手術等
基本料１を除く。）を算定している保険医療機関であること。

(２)

外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)又は歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)の届出を行っている保険医療機関であること。

(３)

外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)により算定される点数の見込みを合算した数に 10 円を乗じた額が、主として医療に従事する職員(医師及び歯科医師を除く。以下、この項において「対象職員」という。)の給与総額の２分３厘未満であること。対象職員は別表４に示す職員であり、専ら事務作業(医師事務作業
補助者、看護補助者等が医療を専門とする職員の補助として行う事務作業を除く。)を行う
ものは含まれない。

(４)

入院ベースアップ評価料の保険医療機関ごとの点数については、当該保険医療機関における対象職員の給与総額、外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び歯科外来・在宅ベース- 351 -

アップ評価料(Ⅰ)により算定される点数の見込み並びに延べ入院患者数の見込みを用いて次の式により算出した数【Ｃ】に基づき、別表６に従い該当する区分を届け出ること。
対象職員の給与総額×２分３厘 – (外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)により算定される点数の見込み)×10 円【Ｃ】＝
当該保険医療機関の延べ入院患者数×10 円(５)(４)について、算出を行う月、その際に用いる「対象職員の給与総額」、「外来・在宅
ベースアップ評価料(Ⅰ)及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)により算定される点数の見込み」及び「延べ入院患者数」の対象となる期間、算出した【Ｃ】に基づき届け出た区分に従って算定を開始する月は別表７のとおりとする。
「対象職員の給与総額」は、別表７の対象となる 12 か月の期間の１月あたりの平均の数値を用いること。「外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び歯科外来・在宅ベースアップ
評価料(Ⅰ)により算定される点数の見込み」は、初診料等の算定回数を用いて計算し、別表７の対象となる３か月の期間の１月あたりの平均の数値を用いること。「延べ入院患者数」
は、別表７の対象となる３か月の期間の１月あたりの延べ入院患者数の平均の数値を用いること。
また、毎年３、６、９、12 月に上記の算定式により新たに算出を行い、区分に変更がある場合は地方厚生(支)局長に届出を行った上で、翌月(毎年４、７、10、１月)から変更後の区分に基づく点数を算定すること。なお、区分の変更に係る届出においては、「当該評価料による賃金の改善措置が実施されなかった場合の賃金総額」について対象職員の賃金総額を算出すること。
ただし、前回届け出た時点と比較して、別表７の対象となる３か月の「対象職員の給与総額」、「外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)
により算定される点数の見込み」、「延べ入院患者数」及び【Ｃ】のいずれの変化も１割以内である場合においては、区分の変更を行わないものとすること。
新規届出時(区分変更により新たな区分を届け出る場合を除く。以下この項において同じ。)は、直近の別表７の「算出を行う月」における対象となる期間の数値を用いること。
ただし、令和６年６月３日までに届出を行った場合は、令和６年６月に区分の変更を行わないものとすること。

(６)

当該評価料を算定する場合は、令和６年度及び令和７年度において対象職員の賃金(役員報酬を除く。)の改善(定期昇給によるものを除く。)を実施しなければならない。

(７)(６)について、ベア等により改善を図るため、当該評価料は、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に用いること。
ただし、ベア等を行った保険医療機関において、患者数等の変動等により当該評価料による収入が上記の増加分に用いた額を上回り、追加でベア等を行うことが困難な場合であって、賞与等の手当によって賃金の改善を行った場合又は令和６年度及び令和７年度において翌年度の賃金の改善のために繰り越しを行う場合(令和８年 12 月までに賃金の改善措置を行う
場合に限る。)についてはこの限りではない。ただし、いずれの場合においても、賃金の改善の対象とする項目を特定して行うこと。なお、当該評価料によって賃金の改善を実施する- 352 -

項目以外の賃金項目(業績等に応じて変動するものを除く。)の水準を低下させてはならな
い。
また、賃金の改善は、当該保険医療機関における「当該評価料による賃金の改善措置が実施されなかった場合の賃金総額」と、「当該評価料による賃金の改善措置が実施された場合の賃金総額」との差分により判断すること。
(８)

令和６年度及び令和７年度における「賃金改善計画書」を作成していること。

(９)

常勤換算２名以上の対象職員が勤務していること。ただし、「基本診療料の施設基準等」

別表第六の二に掲げる地域に所在する保険医療機関にあっては、この限りでない。
(10)

当該保険医療機関において、以下に掲げる社会保険診療等に係る収入金額(以下、「社会保険診療等収入金額」という。)の合計額が、総収入の 100 の 80 を超えること。
ア

社会保険診療(租税特別措置法(昭和 32 年法律第 26 号)第 26 条第２項に規定する社会保険診療をいう。以下同じ。)に係る収入金額(労働者災害補償保険法(昭和 22 年法律第 50 号)に係る患者の診療報酬(当該診療報酬が社会保険診療報酬と同一の基準によっている
場合又は当該診療報酬が少額(全収入金額のおおむね 100 の 10 以下の場合をいう。)の場
合に限る。)を含む。)

イ

健康増進法(平成 14 年法律第 103 号)第６条各号に掲げる健康増進事業実施者が行う同法第四条に規定する健康増進事業(健康診査に係るものに限る。以下同じ。)に係る収入金額(当該収入金額が社会保険診療報酬と同一の基準により計算されている場合に限る。)

ウ

予防接種(予防接種法(昭和 23 年法律第 68 号)第３条第６項に規定する定期の予防接種
等その他医療法施行規則第 30 条の 35 の３第２項第２号ロの規定に基づき厚生労働大臣が定める予防接種(平成 29 年厚生労働省告示第 314 号)に規定する予防接種をいう。)に係る収入金額エ

助産(社会保険診療及び健康増進事業に係るものを除く。)に係る収入金額(１の分娩に係る助産に係る収入金額が 50 万円を超えるときは、50 万円を限度とする。)

オ

介護保険法の規定による保険給付に係る収入金額(租税特別措置法第 26 条第２項第４号に掲げるサービスに係る収入金額を除く。)

カ

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第６条に規定する介護給付費、特例介護給付費、訓練等給付費、特例訓練等給付費、特定障害者特別給付費、特例
特定障害者特別給付費、地域相談支援給付費、特例地域相談支援給付費、計画相談支援給付費、特例計画相談支援給付費及び基準該当療養介護医療費並びに同法第 77 条及び第 78条に規定する地域生活支援事業に係る収入金額

キ

児童福祉法第 21 条の５の２に規定する障害児通所給付費及び特例障害児通所給付費、同法第 24 条の２に規定する障害児入所給付費、同法第 24 条の７に規定する特定入所障
害児食費等給付費並びに同法第 24 条の 25 に規定する障害児相談支援給付費及び特例障害児相談支援給付費に係る収入金額

ク

国、地方公共団体及び保険者等が交付する補助金等に係る収入金額(11)

当該保険医療機関は、当該評価料の趣旨を踏まえ、労働基準法等を遵守すること。

(12)

当該保険医療機関は、対象職員に対して、賃金改善を実施する方法等について、２の届出に当たり作成する「賃金改善計画書」の内容を用いて周知するとともに、就業規則等の内- 353 -

容についても周知すること。また、対象職員から当該評価料に係る賃金改善に関する照会を受けた場合には、当該対象者についての賃金改善の内容について、書面を用いて説明すること等により分かりやすく回答すること。
２

届出に関する事項(１)

入院ベースアップ評価料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 97 を用いること。

(２)

１の(８)の「賃金改善計画書」を、別添２の様式 97 により新規届出時及び毎年４月に作成し、新規届出時及び毎年６月において、地方厚生(支)局長に届け出ること。

(３)

毎年８月において、前年度における賃金改善の取組状況を評価するため、「賃金改善実績報告書」を別添２の様式 98 により作成し、地方厚生(支)局長に報告すること。

(４)

事業の継続を図るため、対象職員の賃金水準(看護職員処遇改善評価料、外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び(Ⅱ)、歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)及び(Ⅱ)並びに入院ベースアップ評価料による賃金改善分を除く。)を引き下げた上で、賃金改善を行う場合には、当該保険医療機関の収支状況、賃金水準の引下げの内容等について記載した「特別事情届出書」を、別添２の様式 98 により作成し、届け出ること。
なお、年度を超えて対象職員の賃金を引き下げることとなった場合は、次年度に(２)の「賃金改善計画書」を提出する際に、「特別事情届出書」を再度届け出る必要があること。

(５)

保険医療機関は、入院ベースアップ評価料の算定に係る書類(「賃金改善計画書」等の記載内容の根拠となる資料等)を、当該評価料を算定する年度の終了後３年間保管すること。

- 354 -

別表１(看護職員処遇改善評価料において、看護補助者、理学療法士及び作業療法士以外の賃金の改善措置の対象とすることができるコメディカル)
ア 視能訓練士
イ 言語聴覚士
ウ 義肢装具士エ 歯科衛生士
オ 歯科技工士
カ 診療放射線技師
キ 臨床検査技師
ク 臨床工学技士
ケ 管理栄養士
コ 栄養士
サ 精神保健福祉士
シ 社会福祉士
ス 介護福祉士
セ 保育士
ソ 救急救命士
タ あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師
チ 柔道整復師ツ 公認心理師
テ その他医療サービスを患者に直接提供している職種- 355 -

別表２【Ａ】

看護職員処遇改善評価料の区分

点数

1.5 未満

看護職員処遇改善評価料１

１点

1.5 以上 2.5 未満

看護職員処遇改善評価料２２点

2.5 以上 3.5 未満

看護職員処遇改善評価料３３点

3.5 以上 4.5 未満

看護職員処遇改善評価料４４点

4.5 以上 5.5 未満

看護職員処遇改善評価料５５点

5.5 以上 6.5 未満

看護職員処遇改善評価料６６点

6.5 以上 7.5 未満

看護職員処遇改善評価料７７点

7.5 以上 8.5 未満

看護職員処遇改善評価料８８点

8.5 以上 9.5 未満

看護職員処遇改善評価料９９点

9.5 以上 10.5 未満

看護職員処遇改善評価料 10

10 点

10.5 以上 11.5 未満

看護職員処遇改善評価料 1111 点

11.5 以上 12.5 未満

看護職員処遇改善評価料 1212 点

12.5 以上 13.5 未満

看護職員処遇改善評価料 13

13 点

13.5 以上 14.5 未満

看護職員処遇改善評価料 14

14 点

14.5 以上 15.5 未満

看護職員処遇改善評価料 1515 点

15.5 以上 16.5 未満

看護職員処遇改善評価料 16

16 点

16.5 以上 17.5 未満

看護職員処遇改善評価料 1717 点

17.5 以上 18.5 未満

看護職員処遇改善評価料 1818 点18.5 以上 19.5 未満

看護職員処遇改善評価料 1919 点

19.5 以上 20.5 未満

看護職員処遇改善評価料 20

20 点

20.5 以上 21.5 未満

看護職員処遇改善評価料 21

21 点

21.5 以上 22.5 未満

看護職員処遇改善評価料 2222 点

22.5 以上 23.5 未満

看護職員処遇改善評価料 23

23 点

23.5 以上 24.5 未満

看護職員処遇改善評価料 24

24 点

24.5 以上 25.5 未満

看護職員処遇改善評価料 25

25 点

25.5 以上 26.5 未満

看護職員処遇改善評価料 26

26 点

26.5 以上 27.5 未満

看護職員処遇改善評価料 27

27 点

27.5 以上 28.5 未満

看護職員処遇改善評価料 28

28 点

28.5 以上 29.5 未満

看護職員処遇改善評価料 29

29 点

29.5 以上 30.5 未満

看護職員処遇改善評価料 30

30 点30.5 以上 31.5 未満

看護職員処遇改善評価料 31

31 点

31.5 以上 32.5 未満

看護職員処遇改善評価料 32

32 点

32.5 以上 33.5 未満

看護職員処遇改善評価料 33

33 点

33.5 以上 34.5 未満

看護職員処遇改善評価料 34

34 点

34.5 以上 35.5 未満

看護職員処遇改善評価料 35

35 点

35.5 以上 36.5 未満

看護職員処遇改善評価料 36

36 点

36.5 以上 37.5 未満

看護職員処遇改善評価料 37

37 点

37.5 以上 38.5 未満

看護職員処遇改善評価料 38

38 点- 356 -

38.5 以上 39.5 未満

看護職員処遇改善評価料 39

39 点

39.5 以上 40.5 未満

看護職員処遇改善評価料 40

40 点

40.5 以上 41.5 未満

看護職員処遇改善評価料 41

41 点

41.5 以上 42.5 未満

看護職員処遇改善評価料 4242 点

42.5 以上 43.5 未満

看護職員処遇改善評価料 43

43 点

43.5 以上 44.5 未満

看護職員処遇改善評価料 44

44 点

44.5 以上 45.5 未満

看護職員処遇改善評価料 45

45 点45.5 以上 46.5 未満

看護職員処遇改善評価料 46

46 点

46.5 以上 47.5 未満

看護職員処遇改善評価料 47

47 点

47.5 以上 48.5 未満

看護職員処遇改善評価料 48

48 点

48.5 以上 49.5 未満

看護職員処遇改善評価料 49

49 点

49.5 以上 50.5 未満

看護職員処遇改善評価料 50

50 点

50.5 以上 51.5 未満

看護職員処遇改善評価料 51

51 点

51.5 以上 52.5 未満

看護職員処遇改善評価料 52

52 点

52.5 以上 53.5 未満

看護職員処遇改善評価料 53

53 点

53.5 以上 54.5 未満

看護職員処遇改善評価料 54

54 点

54.5 以上 55.5 未満

看護職員処遇改善評価料 55

55 点55.5 以上 56.5 未満

看護職員処遇改善評価料 56

56 点

56.5 以上 57.5 未満

看護職員処遇改善評価料 57

57 点

57.5 以上 58.5 未満

看護職員処遇改善評価料 58

58 点

58.5 以上 59.5 未満

看護職員処遇改善評価料 59

59 点

59.5 以上 60.5 未満

看護職員処遇改善評価料 60

60 点60.5 以上 61.5 未満

看護職員処遇改善評価料 61

61 点

61.5 以上 62.5 未満

看護職員処遇改善評価料 62

62 点

62.5 以上 63.5 未満

看護職員処遇改善評価料 63

63 点

63.5 以上 64.5 未満

看護職員処遇改善評価料 64

64 点64.5 以上 65.5 未満

看護職員処遇改善評価料 65

65 点65.5 以上 66.5 未満

看護職員処遇改善評価料 66

66 点

66.5 以上 67.5 未満

看護職員処遇改善評価料 67

67 点

67.5 以上 68.5 未満

看護職員処遇改善評価料 68

68 点

68.5 以上 69.5 未満

看護職員処遇改善評価料 69

69 点

69.5 以上 70.5 未満

看護職員処遇改善評価料 70

70 点

70.5 以上 71.5 未満

看護職員処遇改善評価料 71

71 点

71.5 以上 72.5 未満

看護職員処遇改善評価料 72

72 点

72.5 以上 73.5 未満

看護職員処遇改善評価料 73

73 点

73.5 以上 74.5 未満

看護職員処遇改善評価料 74

74 点

74.5 以上 75.5 未満

看護職員処遇改善評価料 75

75 点75.5 以上 76.5 未満

看護職員処遇改善評価料 76

76 点

76.5 以上 77.5 未満

看護職員処遇改善評価料 77

77 点- 357 -

77.5 以上 78.5 未満

看護職員処遇改善評価料 78

78 点

78.5 以上 79.5 未満

看護職員処遇改善評価料 79

79 点

79.5 以上 80.5 未満

看護職員処遇改善評価料 80

80 点80.5 以上 81.5 未満

看護職員処遇改善評価料 81

81 点

81.5 以上 82.5 未満

看護職員処遇改善評価料 82

82 点

82.5 以上 83.5 未満

看護職員処遇改善評価料 83

83 点

83.5 以上 84.5 未満

看護職員処遇改善評価料 84

84 点

84.5 以上 85.5 未満

看護職員処遇改善評価料 85

85 点85.5 以上 86.5 未満

看護職員処遇改善評価料 86

86 点

86.5 以上 87.5 未満

看護職員処遇改善評価料 87

87 点

87.5 以上 88.5 未満

看護職員処遇改善評価料 88

88 点

88.5 以上 89.5 未満

看護職員処遇改善評価料 89

89 点

89.5 以上 90.5 未満

看護職員処遇改善評価料 90

90 点

90.5 以上 91.5 未満

看護職員処遇改善評価料 91

91 点

91.5 以上 92.5 未満

看護職員処遇改善評価料 92

92 点

92.5 以上 93.5 未満

看護職員処遇改善評価料 93

93 点

93.5 以上 94.5 未満

看護職員処遇改善評価料 94

94 点

94.5 以上 95.5 未満

看護職員処遇改善評価料 95

95 点

95.5 以上 96.5 未満

看護職員処遇改善評価料 96

96 点

96.5 以上 97.5 未満

看護職員処遇改善評価料 97

97 点

97.5 以上 98.5 未満

看護職員処遇改善評価料 98

98 点

98.5 以上 99.5 未満

看護職員処遇改善評価料 99

99 点

99.5 以上 100.5 未満

看護職員処遇改善評価料 100

100 点

100.5 以上 101.5 未満

看護職員処遇改善評価料 101

101 点

101.5 以上 102.5 未満

看護職員処遇改善評価料 102

102 点

102.5 以上 103.5 未満

看護職員処遇改善評価料 103

103 点

103.5 以上 104.5 未満

看護職員処遇改善評価料 104

104 点

104.5 以上 105.5 未満

看護職員処遇改善評価料 105

105 点

105.5 以上 106.5 未満

看護職員処遇改善評価料 106

106 点

106.5 以上 107.5 未満

看護職員処遇改善評価料 107

107 点

107.5 以上 108.5 未満

看護職員処遇改善評価料 108

108 点

108.5 以上 109.5 未満

看護職員処遇改善評価料 109

109 点

109.5 以上 110.5 未満

看護職員処遇改善評価料 110

110 点

110.5 以上 111.5 未満

看護職員処遇改善評価料 111

111 点

111.5 以上 112.5 未満

看護職員処遇改善評価料 112

112 点

112.5 以上 113.5 未満

看護職員処遇改善評価料 113

113 点

113.5 以上 114.5 未満

看護職員処遇改善評価料 114

114 点

114.5 以上 115.5 未満

看護職員処遇改善評価料 115

115 点

115.5 以上 116.5 未満

看護職員処遇改善評価料 116

116 点- 358 -

116.5 以上 117.5 未満

看護職員処遇改善評価料 117

117 点

117.5 以上 118.5 未満

看護職員処遇改善評価料 118

118 点

118.5 以上 119.5 未満

看護職員処遇改善評価料 119

119 点

119.5 以上 120.5 未満

看護職員処遇改善評価料 120

120 点

120.5 以上 121.5 未満

看護職員処遇改善評価料 121

121 点

121.5 以上 122.5 未満

看護職員処遇改善評価料 122

122 点

122.5 以上 123.5 未満

看護職員処遇改善評価料 123

123 点

123.5 以上 124.5 未満

看護職員処遇改善評価料 124

124 点

124.5 以上 125.5 未満

看護職員処遇改善評価料 125

125 点

125.5 以上 126.5 未満

看護職員処遇改善評価料 126

126 点

126.5 以上 127.5 未満

看護職員処遇改善評価料 127

127 点

127.5 以上 128.5 未満

看護職員処遇改善評価料 128

128 点

128.5 以上 129.5 未満

看護職員処遇改善評価料 129

129 点

129.5 以上 130.5 未満

看護職員処遇改善評価料 130

130 点

130.5 以上 131.5 未満

看護職員処遇改善評価料 131

131 点

131.5 以上 132.5 未満

看護職員処遇改善評価料 132

132 点

132.5 以上 133.5 未満

看護職員処遇改善評価料 133

133 点

133.5 以上 134.5 未満

看護職員処遇改善評価料 134

134 点

134.5 以上 135.5 未満

看護職員処遇改善評価料 135

135 点

135.5 以上 136.5 未満

看護職員処遇改善評価料 136

136 点

136.5 以上 137.5 未満

看護職員処遇改善評価料 137

137 点

137.5 以上 138.5 未満

看護職員処遇改善評価料 138

138 点

138.5 以上 139.5 未満

看護職員処遇改善評価料 139

139 点

139.5 以上 140.5 未満

看護職員処遇改善評価料 140

140 点

140.5 以上 141.5 未満

看護職員処遇改善評価料 141

141 点

141.5 以上 142.5 未満

看護職員処遇改善評価料 142

142 点

142.5 以上 143.5 未満

看護職員処遇改善評価料 143

143 点

143.5 以上 144.5 未満

看護職員処遇改善評価料 144

144 点

144.5 以上 147.5 未満

看護職員処遇改善評価料 145

145 点

147.5 以上 155.0 未満

看護職員処遇改善評価料 146

150 点

155.0 以上 165.0 未満

看護職員処遇改善評価料 147

160 点

165.0 以上 175.0 未満

看護職員処遇改善評価料 148

170 点

175.0 以上 185.0 未満

看護職員処遇改善評価料 149

180 点

185.0 以上 195.0 未満

看護職員処遇改善評価料 150

190 点

195.0 以上 205.0 未満

看護職員処遇改善評価料 151

200 点

205.0 以上 215.0 未満

看護職員処遇改善評価料 152

210 点

215.0 以上 225.0 未満

看護職員処遇改善評価料 153

220 点

225.0 以上 235.0 未満

看護職員処遇改善評価料 154

230 点

235.0 以上 245.0 未満

看護職員処遇改善評価料 155

240 点- 359 -

245.0 以上 255.0 未満

看護職員処遇改善評価料 156

250 点

255.0 以上 265.0 未満

看護職員処遇改善評価料 157

260 点

265.0 以上 275.0 未満

看護職員処遇改善評価料 158

270 点

275.0 以上 285.0 未満

看護職員処遇改善評価料 159

280 点

285.0 以上 295.0 未満

看護職員処遇改善評価料 160

290 点

295.0 以上 305.0 未満

看護職員処遇改善評価料 161

300 点

305.0 以上 315.0 未満

看護職員処遇改善評価料 162

310 点

315.0 以上 325.0 未満

看護職員処遇改善評価料 163

320 点

325.0 以上 335.0 未満

看護職員処遇改善評価料 164

330 点

335.0 以上

看護職員処遇改善評価料 165

340 点

別表３
算出を行う月算出の際に用いる「看護職員等算出した【Ａ】に基づき届けの数」及び「延べ入院患者数」

出た区分に従って算定を開始の対象となる期間

する月

３月

前年 12 月～２月

４月

６月

３～５月

７月

９月

６～８月

10 月

12 月

９～11 月

翌年１月- 360 -

別表４(ベースアップ評価料における対象職員)
ア

薬剤師

イ

保健師

ウ

助産師

エ

看護師

オ

准看護師

カ

看護補助者

キ

理学療法士

ク

作業療法士

ケ

視能訓練士

コ

言語聴覚士

サ

義肢装具士

シ

歯科衛生士

ス

歯科技工士

セ

歯科業務補助者

ソ

診療放射線技師タ

診療エックス線技師

チ

臨床検査技師ツ

衛生検査技師テ

臨床工学技士

ト

管理栄養士

ナ

栄養士

ニ

精神保健福祉士

ヌ

社会福祉士

ネ

介護福祉士

ノ

保育士

ハ

救急救命士

ヒ

あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゆう師

フ

柔道整復師

ヘ

公認心理師

ホ

診療情報管理士マ

医師事務作業補助者

ミ

その他医療に従事する職員(医師及び歯科医師を除く。)- 361 -

別表５
【Ｂ】

外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)及び

点数(イ)

点数(ロ)

８点

１点

16 点

２点

24 点

３点

32 点

４点

40 点

５点

48 点

６点

56 点

７点

64 点

８点

歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)の区分
０を超える

外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)１及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)１

1.5 以上

外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)２及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)２

2.5 以上

外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)３及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)３

3.5 以上

外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)４及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)４

4.5 以上

外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)５及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)５

5.5 以上

外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)６及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)６

6.5 以上

外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)７及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)７

7.5 以上

外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)８及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)８

別表６
【Ｃ】

入院ベースアップ評価料の区分

点数０を超え 1.5 未満

入院ベースアップ評価料１１点

1.5 以上 2.5 未満

入院ベースアップ評価料２２点

2.5 以上 3.5 未満

入院ベースアップ評価料３３点

3.5 以上 4.5 未満

入院ベースアップ評価料４４点

4.5 以上 5.5 未満

入院ベースアップ評価料５５点

5.5 以上 6.5 未満

入院ベースアップ評価料６６点

6.5 以上 7.5 未満

入院ベースアップ評価料７７点

7.5 以上 8.5 未満

入院ベースアップ評価料８８点

8.5 以上 9.5 未満

入院ベースアップ評価料９９点

9.5 以上 10.5 未満

入院ベースアップ評価料 10

10 点

10.5 以上 11.5 未満

入院ベースアップ評価料 1111 点

11.5 以上 12.5 未満

入院ベースアップ評価料 1212 点

12.5 以上 13.5 未満

入院ベースアップ評価料 13

13 点

13.5 以上 14.5 未満

入院ベースアップ評価料 14

14 点

14.5 以上 15.5 未満

入院ベースアップ評価料 1515 点

15.5 以上 16.5 未満

入院ベースアップ評価料 16

16 点

16.5 以上 17.5 未満

入院ベースアップ評価料 1717 点

17.5 以上 18.5 未満

入院ベースアップ評価料 1818 点- 362 -

18.5 以上 19.5 未満

入院ベースアップ評価料 1919 点

19.5 以上 20.5 未満

入院ベースアップ評価料 20

20 点

20.5 以上 21.5 未満

入院ベースアップ評価料 21

21 点

21.5 以上 22.5 未満

入院ベースアップ評価料 2222 点

22.5 以上 23.5 未満

入院ベースアップ評価料 23

23 点

23.5 以上 24.5 未満

入院ベースアップ評価料 24

24 点

24.5 以上 25.5 未満

入院ベースアップ評価料 25

25 点

25.5 以上 26.5 未満

入院ベースアップ評価料 26

26 点

26.5 以上 27.5 未満

入院ベースアップ評価料 27

27 点

27.5 以上 28.5 未満

入院ベースアップ評価料 28

28 点

28.5 以上 29.5 未満

入院ベースアップ評価料 29

29 点

29.5 以上 30.5 未満

入院ベースアップ評価料 30

30 点30.5 以上 31.5 未満

入院ベースアップ評価料 31

31 点

31.5 以上 32.5 未満

入院ベースアップ評価料 32

32 点

32.5 以上 33.5 未満

入院ベースアップ評価料 33

33 点

33.5 以上 34.5 未満

入院ベースアップ評価料 34

34 点

34.5 以上 35.5 未満

入院ベースアップ評価料 35

35 点

35.5 以上 36.5 未満

入院ベースアップ評価料 36

36 点

36.5 以上 37.5 未満

入院ベースアップ評価料 37

37 点

37.5 以上 38.5 未満

入院ベースアップ評価料 38

38 点

38.5 以上 39.5 未満

入院ベースアップ評価料 39

39 点

39.5 以上 40.5 未満

入院ベースアップ評価料 40

40 点

40.5 以上 41.5 未満

入院ベースアップ評価料 41

41 点

41.5 以上 42.5 未満

入院ベースアップ評価料 4242 点

42.5 以上 43.5 未満

入院ベースアップ評価料 43

43 点

43.5 以上 44.5 未満

入院ベースアップ評価料 44

44 点

44.5 以上 45.5 未満

入院ベースアップ評価料 45

45 点45.5 以上 46.5 未満

入院ベースアップ評価料 46

46 点

46.5 以上 47.5 未満

入院ベースアップ評価料 47

47 点

47.5 以上 48.5 未満

入院ベースアップ評価料 48

48 点

48.5 以上 49.5 未満

入院ベースアップ評価料 49

49 点

49.5 以上 50.5 未満

入院ベースアップ評価料 50

50 点

50.5 以上 51.5 未満

入院ベースアップ評価料 51

51 点

51.5 以上 52.5 未満

入院ベースアップ評価料 52

52 点

52.5 以上 53.5 未満

入院ベースアップ評価料 53

53 点

53.5 以上 54.5 未満

入院ベースアップ評価料 54

54 点

54.5 以上 55.5 未満

入院ベースアップ評価料 55

55 点55.5 以上 56.5 未満

入院ベースアップ評価料 56

56 点

56.5 以上 57.5 未満

入院ベースアップ評価料 57

57 点- 363 -

57.5 以上 58.5 未満

入院ベースアップ評価料 58

58 点

58.5 以上 59.5 未満

入院ベースアップ評価料 59

59 点

59.5 以上 60.5 未満

入院ベースアップ評価料 60

60 点60.5 以上 61.5 未満

入院ベースアップ評価料 61

61 点

61.5 以上 62.5 未満

入院ベースアップ評価料 62

62 点

62.5 以上 63.5 未満

入院ベースアップ評価料 63

63 点

63.5 以上 64.5 未満

入院ベースアップ評価料 64

64 点64.5 以上 65.5 未満

入院ベースアップ評価料 65

65 点65.5 以上 66.5 未満

入院ベースアップ評価料 66

66 点

66.5 以上 67.5 未満

入院ベースアップ評価料 67

67 点

67.5 以上 68.5 未満

入院ベースアップ評価料 68

68 点

68.5 以上 69.5 未満

入院ベースアップ評価料 69

69 点

69.5 以上 70.5 未満

入院ベースアップ評価料 70

70 点

70.5 以上 71.5 未満

入院ベースアップ評価料 71

71 点

71.5 以上 72.5 未満

入院ベースアップ評価料 72

72 点

72.5 以上 73.5 未満

入院ベースアップ評価料 73

73 点

73.5 以上 74.5 未満

入院ベースアップ評価料 74

74 点

74.5 以上 75.5 未満

入院ベースアップ評価料 75

75 点75.5 以上 76.5 未満

入院ベースアップ評価料 76

76 点

76.5 以上 77.5 未満

入院ベースアップ評価料 77

77 点

77.5 以上 78.5 未満

入院ベースアップ評価料 78

78 点

78.5 以上 79.5 未満

入院ベースアップ評価料 79

79 点

79.5 以上 80.5 未満

入院ベースアップ評価料 80

80 点80.5 以上 81.5 未満

入院ベースアップ評価料 81

81 点

81.5 以上 82.5 未満

入院ベースアップ評価料 82

82 点

82.5 以上 83.5 未満

入院ベースアップ評価料 83

83 点

83.5 以上 84.5 未満

入院ベースアップ評価料 84

84 点

84.5 以上 85.5 未満

入院ベースアップ評価料 85

85 点85.5 以上 86.5 未満

入院ベースアップ評価料 86

86 点

86.5 以上 87.5 未満

入院ベースアップ評価料 87

87 点

87.5 以上 88.5 未満

入院ベースアップ評価料 88

88 点

88.5 以上 89.5 未満

入院ベースアップ評価料 89

89 点

89.5 以上 90.5 未満

入院ベースアップ評価料 90

90 点

90.5 以上 91.5 未満

入院ベースアップ評価料 91

91 点

91.5 以上 92.5 未満

入院ベースアップ評価料 92

92 点

92.5 以上 93.5 未満

入院ベースアップ評価料 93

93 点

93.5 以上 94.5 未満

入院ベースアップ評価料 94

94 点

94.5 以上 95.5 未満

入院ベースアップ評価料 95

95 点

95.5 以上 96.5 未満

入院ベースアップ評価料 96

96 点- 364 -

96.5 以上 97.5 未満

入院ベースアップ評価料 97

97 点

97.5 以上 98.5 未満

入院ベースアップ評価料 98

98 点

98.5 以上 99.5 未満

入院ベースアップ評価料 99

99 点

99.5 以上 100.5 未満

入院ベースアップ評価料 100

100 点

100.5 以上 101.5 未満

入院ベースアップ評価料 101

101 点

101.5 以上 102.5 未満

入院ベースアップ評価料 102

102 点

102.5 以上 103.5 未満

入院ベースアップ評価料 103

103 点

103.5 以上 104.5 未満

入院ベースアップ評価料 104

104 点

104.5 以上 105.5 未満

入院ベースアップ評価料 105

105 点

105.5 以上 106.5 未満

入院ベースアップ評価料 106

106 点

106.5 以上 107.5 未満

入院ベースアップ評価料 107

107 点

107.5 以上 108.5 未満

入院ベースアップ評価料 108

108 点

108.5 以上 109.5 未満

入院ベースアップ評価料 109

109 点

109.5 以上 110.5 未満

入院ベースアップ評価料 110

110 点

110.5 以上 111.5 未満

入院ベースアップ評価料 111

111 点

111.5 以上 112.5 未満

入院ベースアップ評価料 112

112 点

112.5 以上 113.5 未満

入院ベースアップ評価料 113

113 点

113.5 以上 114.5 未満

入院ベースアップ評価料 114

114 点

114.5 以上 115.5 未満

入院ベースアップ評価料 115

115 点

115.5 以上 116.5 未満

入院ベースアップ評価料 116

116 点

116.5 以上 117.5 未満

入院ベースアップ評価料 117

117 点

117.5 以上 118.5 未満

入院ベースアップ評価料 118

118 点

118.5 以上 119.5 未満

入院ベースアップ評価料 119

119 点

119.5 以上 120.5 未満

入院ベースアップ評価料 120

120 点

120.5 以上 121.5 未満

入院ベースアップ評価料 121

121 点

121.5 以上 122.5 未満

入院ベースアップ評価料 122

122 点

122.5 以上 123.5 未満

入院ベースアップ評価料 123

123 点

123.5 以上 124.5 未満

入院ベースアップ評価料 124

124 点

124.5 以上 125.5 未満

入院ベースアップ評価料 125

125 点

125.5 以上 126.5 未満

入院ベースアップ評価料 126

126 点

126.5 以上 127.5 未満

入院ベースアップ評価料 127

127 点

127.5 以上 128.5 未満

入院ベースアップ評価料 128

128 点

128.5 以上 129.5 未満

入院ベースアップ評価料 129

129 点

129.5 以上 130.5 未満

入院ベースアップ評価料 130

130 点

130.5 以上 131.5 未満

入院ベースアップ評価料 131

131 点

131.5 以上 132.5 未満

入院ベースアップ評価料 132

132 点

132.5 以上 133.5 未満

入院ベースアップ評価料 133

133 点

133.5 以上 134.5 未満

入院ベースアップ評価料 134

134 点

134.5 以上 135.5 未満

入院ベースアップ評価料 135

135 点- 365 -

135.5 以上 136.5 未満

入院ベースアップ評価料 136

136 点

136.5 以上 137.5 未満

入院ベースアップ評価料 137

137 点

137.5 以上 138.5 未満

入院ベースアップ評価料 138

138 点

138.5 以上 139.5 未満

入院ベースアップ評価料 139

139 点

139.5 以上 140.5 未満

入院ベースアップ評価料 140

140 点

140.5 以上 141.5 未満

入院ベースアップ評価料 141

141 点

141.5 以上 142.5 未満

入院ベースアップ評価料 142

142 点

142.5 以上 143.5 未満

入院ベースアップ評価料 143

143 点

143.5 以上 144.5 未満

入院ベースアップ評価料 144

144 点

144.5 以上 145.5 未満

入院ベースアップ評価料 145

145 点

145.5 以上 146.5 未満

入院ベースアップ評価料 146

146 点

146.5 以上 147.5 未満

入院ベースアップ評価料 147

147 点

147.5 以上 148.5 未満

入院ベースアップ評価料 148

148 点

148.5 以上 149.5 未満

入院ベースアップ評価料 149

149 点

149.5 以上 150.5 未満

入院ベースアップ評価料 150

150 点

150.5 以上 151.5 未満

入院ベースアップ評価料 151

151 点

151.5 以上 152.5 未満

入院ベースアップ評価料 152

152 点

152.5 以上 153.5 未満

入院ベースアップ評価料 153

153 点

153.5 以上 154.5 未満

入院ベースアップ評価料 154

154 点

154.5 以上 155.5 未満

入院ベースアップ評価料 155

155 点

155.5 以上 156.5 未満

入院ベースアップ評価料 156

156 点

156.5 以上 157.5 未満

入院ベースアップ評価料 157

157 点

157.5 以上 158.5 未満

入院ベースアップ評価料 158

158 点

158.5 以上 159.5 未満

入院ベースアップ評価料 159

159 点

159.5 以上 160.5 未満

入院ベースアップ評価料 160

160 点

160.5 以上 161.5 未満

入院ベースアップ評価料 161

161 点

161.5 以上 162.5 未満

入院ベースアップ評価料 162

162 点

162.5 以上 163.5 未満

入院ベースアップ評価料 163

163 点

163.5 以上 164.5 未満

入院ベースアップ評価料 164

164 点

164.5 以上

入院ベースアップ評価料 165

165 点

別表７
算出を行

算出の際に用いる「対算出の際に用いる「外来・在宅ベースアップ

算出した【Ｂ】及び

う月

象職員の給与総額」の評価料(Ⅰ)及び歯科外来・在宅ベースアップ【Ｃ】に基づき届け対象となる期間評価料(Ⅰ)により算定される点数の見込出た区分に従って算み」、「外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)

定を開始する月

及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)の算定回数の見込み」及び「延べ入院患者数」の対象となる期間
３月

前年３月～２月

前年 12 月～２月
- 366 -

４月

６月

前年６月～５月

３～５月

７月

９月

前年９月～８月

６～８月

10 月

12 月

前年 12 月～11 月

９～11 月

翌年１月- 367 -

別添２

特掲診療料の施設基準に係る届出書

保険医療機関コード
届 出 番 号又は保険薬局コード

連絡先
担当者氏名：
電 話 番 号：

（届出事項）［］ の施設基準に係る届出□ 当該届出を行う前６か月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出（法令の規定に基づくものに限る。）を行ったことがないこと。

□ 当該届出を行う前６か月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等第三に規定する基準に違反したことがなく、かつ現に違反していないこと。

□ 当該届出を行う前６か月間において、健康保険法第78条第１項及び高齢者の医療の確保に関する法律第72条
第１項の規定に基づく検査等の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められたことがないこと。

□ 当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院
基本料の算定方法に規定する入院患者数の基準に該当する保険医療機関又は医師等の員数の基準に該当する
保険医療機関でないこと。

標記について、上記基準のすべてに適合しているので、別添の様式を添えて届出します。

令和

年

月

日

保険医療機関・保険薬局の所在地
及び名称
開設者名
殿

備考１

［

］欄には、該当する施設基準の名称を記入すること。

２□には、適合する場合「✓」を記入すること。

３

届出書は、１通提出のこと。

（参考）※ 本様式は保険医療機関が届出に当たり確認に用いるための参考様式であって、届出書に添付する必要はない。
1 「区分」欄ごとに、「今回届出」欄、「既届出」欄又は「算定しない」欄のいずれかにチェックする。
2「今回届出」欄にチェックをした場合は、「様式」欄に示す様式を添付する。

3「既届出」欄にチェックをした場合は、届出年月を記載する。

4

届出保険医療機関において「区分」欄に掲げる診療報酬を算定しない場合は、「算定しない」欄をチェックする。

施設基
準通知

名

称

今回
届出

様式（別添２
算定しない （又は別添２の２））

既届出

1の2

ウイルス疾患指導料

□

□

年

月

□

1,4

1の6

外来栄養食事指導料（注２）

□

□

年

月

□

1の2

1の6

外来栄養食事指導料（注３）

□

□

年

月

□

1の2

1の7

遠隔モニタリング加算（ペースメーカー指導管理料）

□

□

年

月

□

1の3

3

喘息治療管理料

□

□

年

月

□

3

4

糖尿病合併症管理料

□

□

年

月

□

別添２の２

4の2

がん性疼痛緩和指導管理料

□

□

年

月

□

別添２の２,54の3

がん患者指導管理料

□

□

年

月

□

5の3

4の4

外来緩和ケア管理料

□

□

年

月

□

5の4

4の5

移植後患者指導管理料

□

□

年

月

□

5の5

4の6

糖尿病透析予防指導管理料

□

□

年

月

□

5の6,5の84の7

小児運動器疾患指導管理料

□

□

年

月

□

5の8の2

4の8

乳腺炎重症化予防ケア・指導料１

□

□

年

月

□

別添２の２

4の8

乳腺炎重症化予防ケア・指導料２

□

□

年

月

□

別添２の２

4の9

婦人科特定疾患治療管理料

□

□

年

月

□

5の10

4の10 腎代替療法指導管理料

□

□

年

月

□

2の2

4の11 一般不妊治療管理料

□

□

年

月

□

5の11

4の12 生殖補助医療管理料１

□

□

年

月

□

5の12

4の12 生殖補助医療管理料２

□

□

年

月

□

5の12

4の13 二次性骨折予防継続管理料１

□

□

年

月

□

5の13

4の13 二次性骨折予防継続管理料２

□

□

年

月

□

5の13

4の13 二次性骨折予防継続管理料３

□

□

年

月

□

5の13

4の15 下肢創傷処置管理料

□

□

年

月

□

5の14

4の16 慢性腎臓病透析予防指導管理料

□

□

年

月

□

13の9

6

地域連携小児夜間・休日診療料１

□

□

年

月

□

7

6

地域連携小児夜間・休日診療料２

□

□

年

月

□

7

6の3

地域連携夜間・休日診療料

□

□

年

月

□

7の2

6の4

院内トリアージ実施料

□

□

年

月

□

7の3

6の5

救急搬送看護体制加算

□

□

年

月

□

7の3

6の7

外来放射線照射診療料

□

□

年

月

□

7の6

6の8

地域包括診療料１

□

□

年

月

□

7の7

6の8

地域包括診療料２

□

□

年

月

□

7の7

6の8の3 小児かかりつけ診療料１

□

□

年

月

□

7の8

6の8の3 小児かかりつけ診療料２

□

□

年

月

□

7の8

6の8の4 外来腫瘍化学療法診療料１

□

□

年

月

□

39

6の8の4 外来腫瘍化学療法診療料２

□

□

年

月

□

39

6の8の4 外来腫瘍化学療法診療料３

□

□

年

月

□

39

施設基
準通知

名

称

今回
届出

様式（別添２
算定しない （又は別添２の２））

既届出

6の8の4 連携充実加算(外来腫瘍化学療法診療料)

□

□

年

月

□

39の2

6の8の4 がん薬物療法体制充実加算(外来腫瘍化学療法診療料)

□

□

年

月

□

39の3

外来データ提出加算(生活習慣病管理料）

□

□

年

月

□

7の10,7の11,7の12

ニコチン依存症管理料

□

□

年

月

□

4,8

相談支援加算（療養・就労両立支援指導料）

□

□

年

月

□

8の3

開放型病院共同指導料

□

□

年

月

□

6の9
7
7の2
8

9,10

9

在宅療養支援診療所

□

□

年

月

□

11

ハイリスク妊産婦共同管理料（Ⅰ）

□

□

年

月

□

11,11の3,11の4,
11の5
13

11の2 がん治療連携計画策定料

□

□

年

月

□

13の2,13の3

11の2 がん治療連携指導料

□

□

年

月

□

13の2

11の3の3 外来排尿自立指導料

□

□

年

月

□

13の4

11の3の4 ハイリスク妊産婦連携指導料１

□

□

年

月

□

別添２の２

11の3の4 ハイリスク妊産婦連携指導料２

□

□

年

月

□

別添２の２

11の5 肝炎インターフェロン治療計画料

□

□

年

月

□

13の6

11の7 こころの連携指導料（Ⅰ）

□

□

年

月

□

13の7

11の8 こころの連携指導料（Ⅱ）

□

□

年

月

□

13の8

11の9 プログラム医療機器等指導管理料

□

□

年

月

□

8の4

薬剤管理指導料

□

□

年

月

□

4,14

12の1の2 地域連携診療計画加算

□

□

年

月

□

12,12の2

12の1の2 検査・画像情報提供加算及び電子的診療情報評価料

□

□

年

月

□

14の2

12の2 医療機器安全管理料１

□

□

年

月

□

15

12の2 医療機器安全管理料２

□

□

年

月

□

15

12の2 医療機器安全管理料（歯科）

□

□

年

月

□

15

12の3 精神科退院時共同指導料

□

□

年

月

□

16

□

□

年

月

□

17

□

□

年

月

□

17の2

12

13

歯科治療時医療管理料
小児口腔機能管理料の注３に規定する口腔管理体制強化加

13の2 算14

在宅療養支援歯科診療所１

□

□

年

月

□

18

14

在宅療養支援歯科診療所２

□

□

年

月

□

18

14の1の2 在宅療養支援歯科病院

□

□

年

月

□

18

14の2 在宅療養支援病院

□

□

年

月

□

14の3 在宅患者歯科治療時医療管理料

□

□

年

月

□

11の2,11の3,
11の4,11の5
17

14の４の２ 介護保険施設等連携往診加算

□

□

年

月

□

18の3

14の5 在宅医療ＤＸ情報活用加算

□

□

年

月

□

11の6

15

在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料１

□

□

年

月

□

19

15

在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料２

□

□

年

月

□

19の2

15の3 時等医学総合管理料）

□

□

年

月

□

7の10,7の11,7の12

15の4 在宅医療情報連携加算（在宅歯科医療情報連携加算）

□

□

年

月

□

19の3

□

□

年

月

□

20

16の1の2 在宅データ提出加算（在宅がん医療総合診療料）

□

□

年

月

□

7の10,7の11,7の12

16の1の4 重症患者搬送加算

□

□

年

月

□

20の1の2

16の1の5 救急患者連携搬送料

□

□

年

月

□

20の1の3

在宅データ提出加算（在宅時医学総合管理料及び施設入居

16

在宅がん医療総合診療料

施設基
準通知

名

称

在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・

今回
届出

様式（別添２
算定しない （又は別添２の２））

既届出

16の2 指導料の注２

□

□

年

月

□

20の2の216の2 訪問看護・指導体制充実加算

□

□

年

月

□

20の3

16の2 専門管理加算

□

□

年

月

□

20の3の316の2 訪問看護医療ＤＸ情報活用加算

□

□

年

月

□

20の3の416の2 遠隔死亡診断補助加算

□

□

年

月

□

20の3の5

16の3 在宅療養後方支援病院

□

□

年

月

□

20の4,20の5

16の4 在宅患者訪問褥瘡管理指導料

□

□

年

月

□

20の7

16の5 在宅血液透析指導管理料

□

□

年

月

□

20の2

16の6 遠隔モニタリング加算（在宅酸素療法指導管理料）

□

□

年

月

□

20の3の216の7 料）

□

□

年

月

□

別添２の２

16の8 在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料

□

□

年

月

□

20の9

16の9 在宅腫瘍治療電場療法指導管理料

□

□

年

月

□

20の10,52

16の10 在宅経肛門的自己洗腸指導管理料

□

□

年

月

□

20の11

16の11 持続血糖測定器加算

□

□

年

月

□

24の5

□

□

年

月

□

21

17の1の2 歯科訪問診療料の注15に規定する基準

□

□

年

月

□

21の3の217の2 在宅歯科医療推進加算

□

□

年

月

□

21の4

18の1の2 遺伝学的検査の注１に規定する施設基準

□

□

年

月

□

23

18の1の2 遺伝学的検査の注２に規定する施設基準

□

□

年

月

□

23

18の1の3 染色体検査の注２に規定する施設基準

□

□

年

月

□

23の1の2,52

18の1の4 骨髄微小残存病変量測定

□

□

年

月

□

23の2

18の1の5 ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査

□

□

年

月

□

23の3

18の1の6 がんゲノムプロファイリング検査

□

□

年

月

□

23の4

18の1の7 角膜ジストロフィー遺伝子検査

□

□

年

月

□

23の5

18の1の11 先天性代謝異常症検査

□

□

年

月

□

23の6

18の1の13 抗アデノ随伴ウイルス９型（ＡＡＶ９）抗体

□

□

年

月

□

23の7

□

□

年

月

□

5の5

□

□

年

月

□

22の2

□

□

年

月

□

22の3

□

□

年

月

□

22の3

検体検査管理加算（Ⅰ）

□

□

年

月

□

22

19の2 検体検査管理加算（Ⅱ）

□

□

年

月

□

22

検体検査管理加算（Ⅲ）

□

□

年

月

□

22

20の2 検体検査管理加算（Ⅳ）

□

□

年

月

□

22

20の3 国際標準検査管理加算

□

□

年

月

□

22

遺伝カウンセリング加算

□

□

年

月

□

23

21の2 遺伝性腫瘍カウンセリング加算

□

□

年

月

□

23の4

□

□

年

月

□

24

22の3 時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト

□

□

年

月

□

24の6

22の4 胎児心エコー法

□

□

年

月

□

24の3,52

22の5 ヘッドアップティルト試験

□

□

年

月

□

24の7

遠隔モニタリング加算（在宅持続陽圧呼吸療法指導管理17

歯科訪問診療料に係る地域医療連携体制加算

抗ＨＬＡ抗体（スクリーニング検査）及び抗ＨＬＡ抗体
18の1の14（抗体特異性同定検査）
ＨＰＶ核酸検出及びＨＰＶ核酸検出（簡易ジェノタイプ判
18の2 定）ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－
18の2の2２核酸検出を含まないもの）
18の2の4 ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（髄液）

19

20

21

22

心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算

施設基
準通知

23

名

称

今回
届出

様式（別添２
算定しない （又は別添２の２））

既届出

□

□

年

月

□

4,24の4

□

□

年

月

□

24の5

長期継続頭蓋内脳波検査

□

□

年

月

□

25

24の2 長期脳波ビデオ同時記録検査１

□

□

年

月

□

25の2,52

□

□

年

月

□

26

25の2 単維筋電図

□

□

年

月

□

27の4,52

25の3 光トポグラフィー

□

□

年

月

□

26の2,52

□

□

年

月

□

27

26の1の2 安全精度管理下で行うもの（終夜睡眠ポリグラフィー）

□

□

年

月

□

27の2の2,52

26の1の3 脳波検査判断料１

□

□

年

月

□

27の2

26の1の4 遠隔脳波診断

□

□

年

月

□

27の3

26の2 神経学的検査

□

□

年

月

□

28

□

□

年

月

□

29

27の2 黄斑局所網膜電図及び全視野精密網膜電図

□

□

年

月

□

29の3

27の3 ロービジョン検査判断料

□

□

年

月

□

29の2

人工膵臓検査23の2 皮下連続式グルコース測定
24

25

26

27

中枢神経磁気刺激による誘発筋電図

脳磁図

補聴器適合検査

28

コンタクトレンズ検査料

□

□

年

月

□

30

29

小児食物アレルギー負荷検査

□

□

年

月

□

31

29の2 内服・点滴誘発試験

□

□

年

月

□

31の2

29の3 センチネルリンパ節生検（片側）

□

□

年

月

□

31の3,52

29の3の1の2 経頸静脈的肝生検

□

□

年

月

□

31の3の2,52

前立腺針生検法（ＭＲＩ撮影及び超音波検査融合画像によ29の3の2
るもの）

□

□

年

月

□

31の4,52

29の4 ＣＴ透視下気管支鏡検査加算

□

□

年

月

□

38

29の4の2 経気管支凍結生検法

□

□

年

月

□

38の4

29の4の3 口腔細菌定量検査

□

□

年

月

□

38の5

29の5 有床義歯咀嚼機能検査、咀嚼能力検査及び咬合圧検査

□

□

年

月

□

38の1の229の6 精密触覚機能検査

□

□

年

月

□

38の1の329の7 睡眠時歯科筋電図検査

□

□

年

月

□

38の1の430

画像診断管理加算１

□

□

年

月

□

32

30

画像診断管理加算２

□

□

年

月

□

32

30

画像診断管理加算３

□

□

年

月

□

32

30

画像診断管理加算４

□

□

年

月

□

32

31

歯科画像診断管理加算

□

□

年

月

□

33

32

遠隔画像診断

□

□

年

月

□

34又は35

□

□

年

月

□

36

□

□

年

月

□

36

33

33

ポジトロン断層撮影、ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影若しくはポジトロン断層・磁気共鳴コンピュー
ター断層複合撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合を除く。）又は乳房用ポジトロン断層撮影
ポジトロン断層撮影、ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影又はポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター
断層複合撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合に限る。）

34

ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影

□

□

年

月

□

37

35

冠動脈ＣＴ撮影加算

□

□

年

月

□

38

35の2 血流予備量比コンピューター断層撮影

□

□

年

月

□

37の2,52

35の3 外傷全身ＣＴ加算

□

□

年

月

□

38

施設基
準通知

36

名

称

今回
届出

様式（別添２
算定しない （又は別添２の２））

既届出

心臓ＭＲＩ撮影加算

□

□

年

月

□

38

36の1の2 乳房ＭＲＩ撮影加算

□

□

年

月

□

38

36の1の3 小児鎮静下ＭＲＩ撮影加算

□

□

年

月

□

38

36の1の4 頭部ＭＲＩ撮影加算

□

□

年

月

□

38

36の1の5 全身ＭＲＩ撮影加算

□

□

年

月

□

38

36の1の6 肝エラストグラフィ加算

□

□

年

月

□

38

36の2 抗悪性腫瘍剤処方管理加算

□

□

年

月

□

38の2

36の3 外来後発医薬品使用体制加算

□

□

年

月

□

38の3

37

外来化学療法加算１

□

□

年

月

□

39

37

外来化学療法加算２

□

□

年

月

□

39

□

□

年

月

□

40,4

37の2 無菌製剤処理料38

心大血管疾患リハビリテーション料（Ｉ）

□

□

年

月

□

41,44の2

38

リハビリテーションデータ提出加算

□

□

年

月

□

7の10,7の11,7の1239

心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅱ）

□

□

年

月

□

41,44の240

脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）

□

□

年

月

□

42,44の2

40の2 脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ）

□

□

年

月

□

42,44の241

脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅲ）

□

□

年

月

□

42,44の2

42

運動器リハビリテーション料（Ⅰ）

□

□

年

月

□

42,44の2

42の2 運動器リハビリテーション料（Ⅱ）

□

□

年

月

□

42,44の2

43

運動器リハビリテーション料（Ⅲ）

□

□

年

月

□

42,44の2

44

呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）

□

□

年

月

□

42,44の245

呼吸器リハビリテーション料（Ⅱ）

□

□

年

月

□

42,44の2

45の2 摂食嚥下機能回復体制加算（摂食機能療法）

□

□

年

月

□

43の6,43の6の2,44の2

46

難病患者リハビリテーション料

□

□

年

月

□

43,44の2

47

障害児（者）リハビリテーション料

□

□

年

月

□

43,44の2

47の2 がん患者リハビリテーション料

□

□

年

月

□

43の2,44の2

47の3 認知症患者リハビリテーション料

□

□

年

月

□

43の3,44の2

47の3の2 リンパ浮腫複合的治療料

□

□

年

月

□

43の7

47の4 集団コミュニケーション療法料

□

□

年

月

□

44,44の2

47の5 歯科口腔リハビリテーション料２

□

□

年

月

□

44の4

47の6 経頭蓋磁気刺激療法

□

□

年

月

□

44の8

47の7 児童思春期精神科専門管理加算（通院・在宅精神療法）

□

□

年

月

□

4,44の547の7 療養生活環境整備指導加算（通院・在宅精神療法）

□

□

年

月

□

44の5の247の7 療養生活継続支援加算（通院・在宅精神療法）

□

□

年

月

□

44の5の247の8 救急患者精神科継続支援料

□

□

年

月

□

44の6

□

□

年

月

□

44の3

48の1の2 依存症集団療法

□

□

年

月

□

44の7

48の2 精神科作業療法

□

□

年

月

□

4,45

48

認知療法・認知行動療法

49

精神科ショート・ケア「大規模なもの」

□

□

年

月

□

4,46

50

精神科ショート・ケア「小規模なもの」

□

□

年

月

□

4,46

51

精神科デイ・ケア「大規模なもの」

□

□

年

月

□

4,46

称

今回
届出

52

精神科デイ・ケア「小規模なもの」

□

□

年

月

□

4,46

53

精神科ナイト・ケア

□

□

年

月

□

4,46

54

精神科デイ・ナイト・ケア

□

□

年

月

□

4,46

□

□

年

月

□

46の3

重度認知症患者デイ・ケア料

□

□

年

月

□

4,47

55の2 精神科在宅患者支援管理料１又は２

□

□

年

月

□

47の2

55の2 精神科在宅患者支援管理料３

□

□

年

月

□

別添２の２

□

□

年

月

□

施設基
準通知

名

抗精神病特定薬剤治療指導管理料（治療抵抗性統合失調症

54の2 治療指導管理料に限る。）
55

56

医療保護入院等診療料

様式（別添２
算定しない （又は別添２の２））

既届出

48

56の2 処置の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１

□

□

年

月

□

56の2の3 静脈圧迫処置（慢性静脈不全に対するもの）

□

□

年

月

□

48の2,48の2の2,
48の3,48の4,448の556の2の4 多血小板血漿処置

□

□

年

月

□

48の7

56の3 硬膜外自家血注入

□

□

年

月

□

48の6,5257

ｴﾀﾉｰﾙの局所注入（甲状腺に対するもの）

□

□

年

月

□

49

57

ｴﾀﾉｰﾙの局所注入（副甲状腺に対するもの）

□

□

年

月

□

49の2

57の2 人工腎臓

□

□

年

月

□

2の2,49の3,87の4

57の2の2 下肢末梢動脈疾患指導管理加算

□

□

年

月

□

49の3の2

難治性高コレステロール血症に伴う重度尿蛋白を呈する糖57の2の3尿病性腎症に対するＬＤＬアフェレシス療法

□

□

年

月

□

49の3の3,52

57の2の4 移植後抗体関連型拒絶反応治療における血漿交換療法

□

□

年

月

□

49の3の457の2の4の2 ストーマ合併症加算

□

□

年

月

□

49の10

57の2の5 人工膵臓療法

□

□

年

月

□

4,24の4

57の3 磁気による膀胱等刺激法

□

□

年

月

□

49の4

57の4の2 心不全に対する遠赤外線温熱療法

□

□

年

月

□

49の4の2,52

57の4の3 歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）

□

□

年

月

□

4,49の6,49の7

57の4の4 手術用顕微鏡加算

□

□

年

月

□

49の8

57の4の5 口腔粘膜処置

□

□

年

月

□

49の9

57の5 う蝕歯無痛的窩洞形成加算

□

□

年

月

□

50

57の5の2 歯科技工士連携加算１及び光学印象歯科技工士連携加算

□

□

年

月

□

50の2の2

57の5の3 歯科技工士連携加算２

□

□

年

月

□

50の2の2

57の5の4 光学印象

□

□

年

月

□

50の2

57の6 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠及びＣＡＤ／ＣＡＭインレー

□

□

年

月

□

50の2

57の7 有床義歯修理及び有床義歯内面適合法の歯科技工加算

□

□

年

月

□

50の3

57の8 場合に限る。）

□

□

年

月

□

50の4,52

57の8の2 皮膚移植術（死体）

□

□

年

月

□

52,87の6

57の8の3 自家脂肪注入

□

□

年

月

□

87の24

組織拡張器による再建手術（一連につき）（乳房（再建手
57の9 術）の場合に限る。）

□

□

年

月

□

50の5

57の9の2 処理骨再建加算

□

□

年

月

□

50の5の3,52

57の9の3 緊急整復固定加算及び緊急挿入加算

□

□

年

月

□

87の25

57の9の3の2 骨悪性腫瘍、類骨骨腫及び四肢軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法

□

□

年

月

□

52,87の53

骨移植術（軟骨移植術を含む。）（同種骨移植（非生体）57の9の4（同種骨移植（特殊なものに限る。）））

□

□

年

月

□

50の5の257の10 骨移植術（軟骨移植術を含む。）（自家培養軟骨移植術に限る。）

□

□

年

月

□

50の6,52

人工股関節置換術（手術支援装置を用いるもの）

□

□

年

月

□

52,87の54

皮膚悪性腫瘍切除術（センチネルリンパ節加算を算定する

57の10の1の2

施設基
準通知

名

称

今回
届出

様式（別添２
算定しない （又は別添２の２））

既届出

57の11 後縦靭帯骨化症手術（前方進入によるもの）

□

□

年

月

□

52,87の7

57の12 椎間板内酵素注入療法

□

□

年

月

□

50の7

□

□

年

月

□

51,52

58の1の2 緊急穿頭血腫除去術

□

□

年

月

□

87の55

58の2 脳腫瘍覚醒下マッピング加算

□

□

年

月

□

51の2,52

58の3 原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算

□

□

年

月

□

51の3

58の4 内視鏡下脳腫瘍生検術及び内視鏡下脳腫瘍摘出術

□

□

年

月

□

87の26

58の5 脳血栓回収療法連携加算

□

□

年

月

□

87の56

58

腫瘍脊椎骨全摘術

59

頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。）

□

□

年

月

□

52,54

60

脳刺激装置植込術（頭蓋内電極植込術を含む。）及び脳刺激装置交換術、脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換
術

□

□

年

月

□

25

60の2 極による場合）に限る。）

□

□

年

月

□

25の3

癒着性脊髄くも膜炎手術（脊髄くも膜剥離操作を行うも60の2の2
の）

□

□

年

月

□

87の27

60の2の3 仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術

□

□

年

月

□

53

60の2の4 舌下神経電気刺激装置植込術

□

□

年

月

□

87の28

60の2の5 角結膜悪性腫瘍切除手術

□

□

年

月

□

87の50

治療的角膜切除術（エキシマレーザーによるもの（角膜ジ60の3 ストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。））

□

□

年

月

□

52,54の2

60の3の2 内皮移植加算

□

□

年

月

□

52,54の2の2

60の4 羊膜移植術

□

□

年

月

□

52,54の3

□

□

年

月

□

52,54の4

□

□

年

月

□

52,54の8

60の6の2 緑内障手術（濾過胞再建術（needle法））

□

□

年

月

□

52,54の8

60の6の3 毛様体光凝固術（眼内内視鏡を用いるものに限る。）

□

□

年

月

□

52,54の8

網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるも60の7 の）

□

□

年

月

□

52,54の5

60の8 網膜再建術

□

□

年

月

□

52,54の6

60の9 経外耳道的内視鏡下鼓室形成術

□

□

年

月

□

52,87の29

□

□

年

月

□

52,55

□

□

年

月

□

52,87の49

□

□

年

月

□

52,54の7

鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）、鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を61の2の3 含む。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）及び鏡視
下喉頭悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場
合）

□

□

年

月

□

52,56の7,87の30

61の2の4 内喉頭筋内注入術（ボツリヌス毒素によるもの）

□

□

年

月

□

87の31

61の2の5 鏡視下喉頭悪性腫瘍手術

□

□

年

月

□

52,56の7

61の2の6 喉頭形成手術（甲状軟骨固定用器具を用いたもの）

□

□

年

月

□

52,87の5

上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科診療以外の診療に係るものに限る。）、下顎骨形成術（骨移動を61の3 伴う場合に限る。）（歯科診療以外の診療に係るものに限
る。）

□

□

年

月

□

52,56

□

□

年

月

□

52,56の3

頭蓋内電極植込術（脳深部電極によるもの（７本以上の電緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレート60の5 のあるもの））
緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び（水晶体再建術
60の6 併用眼内ドレーン挿入術）

61

植込型骨導補聴器（直接振動型）植込術、人工中耳植込術、人工内耳植込術、植込型骨導補聴器移植術及び植込型
骨導補聴器交換術

61の2 耳管用補綴材挿入術
内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型（拡大副鼻腔手術）及び経鼻61の2の2 内視鏡下鼻副鼻腔悪性腫瘍手術（頭蓋底郭清、再建を伴うもの）

上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科診療に

61の4 係るものに限る。）及び下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科診療に係るものに限る。）

施設基
準通知

名

称

今回
届出

様式（別添２
算定しない （又は別添２の２））

既届出

顎関節人工関節全置換術（歯科診療以外の診療に係るもの
に限る。）

□

□

年

月

□

56の8

61の4の3 顎関節人工関節全置換術（歯科診療に係るものに限る。）

□

□

年

月

□

56の8

□

□

年

月

□

52,56の4

□

□

年

月

□

52,56の4

□

□

年

月

□

87の46

□

□

年

月

□

87の46の2

□

□

年

月

□

38

□

□

年

月

□

52,56の2

□

□

年

月

□

52,56の5

□

□

年

月

□

50の5

□

□

年

月

□

52,87の57

□

□

年

月

□

52,87の22

□

□

年

月

□

52,87の8

□

□

年

月

□

52,87の58

□

□

年

月

□

52,87の17

□

□

年

月

□

52,56の6

□

□

年

月

□

52,87の17

□

□

年

月

□

52,87の51

同種死体肺移植術

□

□

年

月

□

57

62の2 生体部分肺移植術

□

□

年

月

□

52,58

62の2の1の2 肺悪性腫瘍及び胸腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法

□

□

年

月

□

52,87の59

□

□

年

月

□

52,87の10

□

□

年

月

□

52,87の10の2

62の2の4 内視鏡下筋層切開術

□

□

年

月

□

52,58の2

食道縫合術（穿孔、損傷）（内視鏡によるもの）、内視鏡
下胃・十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、結腸瘻閉
62の2の5 鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、
膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）及び腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）

□

□

年

月

□

87の9

□

□

年

月

□

52,59

63の2の2 胸腔鏡下弁形成術及び胸腔鏡下弁置換術

□

□

年

月

□

52,87の11

63の3 経カテーテル弁置換術

□

□

年

月

□

52,59の2,59の2の2

63の4 経皮的僧帽弁クリップ術

□

□

年

月

□

52,87の12

63の5 胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術

□

□

年

月

□

52,59の3

63の5の1の2 胸腔鏡下心房中隔欠損閉鎖術

□

□

年

月

□

52,87の60

□

□

年

月

□

52,59の3の2,87の32

□

□

年

月

□

52,59の4

61の4の2

内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術、内視鏡下バセドウ
61の4の4 甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）、内視鏡下副甲状腺（上皮小体）腺腫過形成手術
61の4の5 内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術

頭頸部悪性腫瘍光線力学療法（歯科診療以外の診療に係るものに限る。）
頭頸部悪性腫瘍光線力学療法（歯科診療に係るものに限61の4の6の2る。）

61の4の661の4の7 乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（ＭＲＩによるもの）

乳腺悪性腫瘍手術（乳癌センチネルリンパ節生検加算１又61の5 は乳癌センチネルリンパ節生検加算２を算定する場合に限る。）
乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴わ61の5 ないもの）及び乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの））61の6 ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）
第61の6の1の2

乳腺悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法

胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる
61の6の2場合）
胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術及び胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術
61の7 （内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
61の7の1の2 気管支バルブ留置術

胸腔鏡下肺切除術（区域切除及び肺葉切除術又は１肺葉を61の7の1の3 超えるものに限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場
合）
肺悪性腫瘍手術（壁側・臓側胸膜全切除（横隔膜、心膜合61の7の2
併切除を伴うもの）に限る。）
胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除及び肺葉切除又は１肺61の7の3葉を超えるもので、内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
61の7の4 胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（気管支形成を伴う肺切除）

62

胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用い62の2の3る場合）
62の2の263

経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）

不整脈手術（左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるも63の5の2の）に限る。）
経皮的カテーテル心筋焼灼術における磁気ナビゲーション
63の6 加算64

経皮的中隔心筋焼灼術

□

□

年

月

□

52,60

65

ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術

□

□

年

月

□

24,52

施設基
準通知

名

称

両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術
植込型除細動器移植術、植込型除細動器交換術及び経静脈
67
電極抜去術
両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び両室67の2 ペーシング機能付き植込型除細動器交換術

66

今回
届出

様式（別添２
算定しない （又は別添２の２））

既届出

□

□

年

月

□

52,61

□

□

年

月

□

52,62

□

□

年

月

□

52,63

大動脈バルーンパンピング法（ＩＡＢＰ法）

□

□

年

月

□

24

68の2 経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの）

□

□

年

月

□

52,87の13

□

□

年

月

□

52,64

69の2 小児補助人工心臓

□

□

年

月

□

52,64の2

70の2 植込型補助人工心臓（非拍動流型）

□

□

年

月

□

52,65の3

68

69

補助人工心臓71

同種心移植術

□

□

年

月

□

57

72

同種心肺移植術

□

□

年

月

□

57

72の1の2 骨格筋由来細胞シート心表面移植術

□

□

年

月

□

65の3の272の2の2 経皮的下肢動脈形成術

□

□

年

月

□

65の3の372の3 内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術

□

□

年

月

□

52,65の4

72の4 腹腔鏡下リンパ節群郭清術

□

□

年

月

□

72の4の2 腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術

□

□

年

月

□

52,65の4の2,87の33,別
添２の２
52,65の5

72の5 腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術

□

□

年

月

□

52,65の5

腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術及び腹腔鏡下小切開後腹72の7 膜悪性腫瘍手術

□

□

年

月

□

52,65の5

72の7の1の2 骨盤内悪性腫瘍及び腹腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法

□

□

年

月

□

52,87の61

72の7の2 内視鏡的逆流防止粘膜切除術

□

□

年

月

□

52,87の34

□

□

年

月

□

52,65の8

□

□

年

月

□

52,87の14

□

□

年

月

□

52,87の14

□

□

年

月

□

52,87の14

72の8 腹腔鏡下胃縮小術

□

□

年

月

□

52,65の6

72の8の2 バルーン閉塞下経静脈的塞栓術

□

□

年

月

□

52,87の15腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用い72の8の3
る場合）

□

□

年

月

□

52,87の35

72の8の4 腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの）

□

□

年

月

□

52,87の36

胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以72の9 上）を伴うものに限る。）

□

□

年

月

□

52,65の7

□

□

年

月

□

66

73の2 腹腔鏡下肝切除術

□

□

年

月

□

52,66の2

73の2の2 腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

□

□

年

月

□

52,87の37

73の3 腹腔鏡下胆道閉鎖症手術

□

□

年

月

□

52,87の16

73の3の2 移植用部分肝採取術（生体）（腹腔鏡によるもの）

□

□

年

月

□

52,87の38

72の7の2の2

腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施するもの）腹腔鏡下胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を

72の7の3 用いる場合））及び腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））
腹腔鏡下噴門側胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援
72の7の4 機器を用いる場合））及び腹腔鏡下噴門側胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））
腹腔鏡下胃全摘術（単純全摘術（内視鏡手術用支援機器を
72の7の5 用いる場合））及び腹腔鏡下胃全摘術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））

73

体外衝撃波胆石破砕術

74

生体部分肝移植術

□

□

年

月

□

52,67

75

同種死体肝移植術

□

□

年

月

□

57

75の2 体外衝撃波膵石破砕術

□

□

年

月

□

66

75の3 腹腔鏡下膵腫瘍摘出術及び腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術

□

□

年

月

□

52,67の2

腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用
75の3 いる場合）

□

□

年

月

□

52,67の2の2

施設基
準通知

名

称

75の4 腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術及び腹腔鏡下膵中央切除術

今回
届出

様式（別添２
算定しない （又は別添２の２））

既届出

□

□

年

月

□

52,67の2の3

□

□

年

月

□

52,67の2の4

□

□

年

月

□

57

76の2 同種死体膵島移植術

□

□

年

月

□

52,57の2

76の2の2 生体部分小腸移植術

□

□

年

月

□

52,87の17の2

76の3 同種死体小腸移植術

□

□

年

月

□

57

76の4 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術

□

□

年

月

□

52,67の3

□

□

年

月

□

52,87の39

□

□

年

月

□

52,65の5

□

□

年

月

□

52,87の18

□

□

年

月

□

52,87の48

□

□

年

月

□

52,87の47

□

□

年

月

□

66

□

□

年

月

□

52,65の5

□

□

年

月

□

52,68の3

77の3の2の2 腎悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法

□

□

年

月

□

52,87の62

腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場
77の3の3
合）

□

□

年

月

□

52,68の4

77の4 同種死体腎移植術

□

□

年

月

□

57

77の5 生体腎移植術

□

□

年

月

□

52,69

77の6 腹腔鏡下小切開尿管腫瘍摘出術

□

□

年

月

□

52,65の5

77の7 膀胱水圧拡張術及びハンナ型間質性膀胱炎手術（経尿道）

□

□

年

月

□

52,69の2

77の8 腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術

□

□

年

月

□

52,65の5

77の9 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術

□

□

年

月

□

52,69の3

77の9 る場合）

□

□

年

月

□

52,69の5

77の10 腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術

□

□

年

月

□

52,69の3

77の10の2 腹腔鏡下膀胱尿管逆流手術（膀胱外アプローチ）

□

□

年

月

□

52,87の63

□

□

年

月

□

69の4

□

□

年

月

□

69の4

□

□

年

月

□

87の64

77の11の3 精巣内精子採取術

□

□

年

月

□

87の42,87の42の２

77の12 焦点式高ｴﾈﾙｷﾞｰ超音波療法

□

□

年

月

□

52,70

腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術

□

□

年

月

□

52,71

78の2 腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術

□

□

年

月

□

52,65の5

□

□

年

月

□

52,71の1の2

□

□

年

月

□

52,87の65

□

□

年

月

□

52,87の66

□

□

年

月

□

52,71の1の3

□

□

年

月

□

52,71の1の4

□

□

年

月

□

52,87の19

腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用い75の4 る場合）
76

76の4の2

同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術

腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

76の5 腹腔鏡下小切開副腎摘出術
腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用い

76の6 る場合）

腹腔鏡下副腎摘出手術（内視鏡手術用支援機器を用いるも76の7 の）及び腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出手術（褐色細胞腫）（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

76の8 副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法
77

体外衝撃波腎・尿管結石破砕術

腹腔鏡下小切開腎部分切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出術、77の2 腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術
腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる
77の3の2 もの）及び腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用い

77の10の2の2

尿道狭窄グラフト再建術

77の11 人工尿道括約筋植込・置換術
77の11の2の2

78

精巣温存手術

腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
女子外性器悪性腫瘍手術（女子外性器悪性腫瘍手術センチ
78の2の2の1の2
ネルリンパ節生検加算を算定する場合に限る。）
腹腔鏡下腟断端挙上術（内視鏡手術用支援機器を用いる場
78の2の2の2合）
78の2の278の2の3 腹腔鏡下仙骨腟固定術

腹腔鏡下仙骨腟固定手術（内視鏡手術用支援機器を用いる
場合）
腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる
78の3 場合）

78の2の3

施設基
準通知

名

称

今回
届出

様式（別添２
算定しない （又は別添２の２））

既届出

78の3の2 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る。）

□

□

年

月

□

52,71の2

78の3の2 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮頸がんに限る。）

□

□

年

月

□

52,71の2腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手78の3の2
術用支援機器を用いる場合）

□

□

年

月

□

52,71の5

78の３の３ 腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術

□

□

年

月

□

52,87の43

78の4 内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術

□

□

年

月

□

52,71の3

78の5 胎児胸腔・羊水腔シャント術

□

□

年

月

□

52,71の4

78の5の2 無心体双胎焼灼術（一連につき）

□

□

年

月

□

52,71の4

78の5の3 胎児輸血術（一連につき）及び臍帯穿刺

□

□

年

月

□

52,71の4

78の5の4 体外式膜型人工肺管理料

□

□

年

月

□

87の44

□

□

年

月

□

医科点数表第２章第10部手術の通則４（性同一性障害の患

78の6 者に対して行うものに限る。）に掲げる手術

52,87の20

□

□

年

月

□

79の3 含む。）

□

□

年

月

□

48の2,48の2の2,
48の3,48の4,4,43の4,43の5

79の4 医科点数表第２章第10部手術の通則の19に掲げる手術

□

□

年

月

□

87の23

79の5 周術期栄養管理実施加算

□

□

年

月

□

87の45

79の6 再製造単回使用医療機器使用加算

□

□

年

月

□

87の52

79の2 手術の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１
胃瘻造設術（内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を80

輸血管理料Ⅰ

□

□

年

月

□

73

80

輸血管理料Ⅱ

□

□

年

月

□

73

80

輸血適正使用加算

□

□

年

月

□

73

80

貯血式自己血輸血管理体制加算

□

□

年

月

□

73

80の2 コーディネート体制充実加算

□

□

年

月

□

87の21

80の3 自己生体組織接着剤作成術

□

□

年

月

□

73の2

□

□

年

月

□

73の2

80の4 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算

□

□

年

月

□

73の3

80の5 胃瘻造設時嚥下機能評価加算

□

□

年

月

□

43の4,43の5

80の5の2 凍結保存同種組織加算

□

□

年

月

□

52,73の5

80の6 歯周組織再生誘導手術

□

□

年

月

□

74

80の7 手術時歯根面レーザー応用加算

□

□

年

月

□

50

80の8 広範囲顎骨支持型装置埋入手術

□

□

年

月

□

74の3

80の9 歯根端切除手術の注３

□

□

年

月

□

49の8

80の10 口腔粘膜血管腫凝固術

□

□

年

月

□

74の4

80の11 レーザー機器加算の施設基準

□

□

年

月

□

49の9

□

□

年

月

□

75

81の2 麻酔管理料（Ⅱ）

□

□

年

月

□

75

81及び81の2 周術期薬剤管理加算

□

□

年

月

□

75の3

81の3 歯科麻酔管理料

□

□

年

月

□

75の2

放射線治療専任加算

□

□

年

月

□

76

82の2 外来放射線治療加算

□

□

年

月

□

76

82の3 遠隔放射線治療計画加算

□

□

年

月

□

76の2

□

□

年

月

□

77

83の2 一回線量増加加算

□

□

年

月

□

77

83の3 強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ)

□

□

年

月

□

52,78

80の3の281

82

83

自己クリオプレシピテート作製術（用手法）及び同種クリ
オプレシピテート作製術

麻酔管理料(Ⅰ)

高エネルギー放射線治療

施設基
準通知

名

称

今回
届出

様式（別添２
算定しない （又は別添２の２））

既届出

83の4 画像誘導放射線治療加算 （ＩＧＲＴ）

□

□

年

月

□

78の2

83の5 体外照射呼吸性移動対策加算

□

□

年

月

□

78の3

□

□

年

月

□

79

84の2 定位放射線治療呼吸性移動対策加算

□

□

年

月

□

78の3

84の2の2 粒子線治療

□

□

年

月

□

52,79の1の2

84の2の3 粒子線治療適応判定加算

□

□

年

月

□

79の1の384の2の4 粒子線治療医学管理加算

□

□

年

月

□

79の1の384の2の5 ホウ素中性子捕捉療法

□

□

年

月

□

52,79の1の4

84の2の6 ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算

□

□

年

月

□

79の1の484の2の7 ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算

□

□

年

月

□

79の1の484の2の8 画像誘導密封小線源治療加算

□

□

年

月

□

78の2

84の3 保険医療機関間の連携による病理診断

□

□

年

月

□

79の2

□

□

年

月

□

80

□

□

年

月

□

80

84の6 デジタル病理画像による病理診断

□

□

年

月

□

80の2

84の7 病理診断管理加算

□

□

年

月

□

80の2

84の8 悪性腫瘍病理組織標本加算

□

□

年

月

□

80の2

84の9 口腔病理診断管理加算

□

□

年

月

□

80の3

クラウン・ブリッジ維持管理料

□

□

年

月

□

81

86

歯科矯正診断料

□

□

年

月

□

82

87

顎口腔機能診断料（顎変形症（顎離断等の手術を必要とするものに限る。）の手術前後における歯科矯正に係るもの）

□

□

年

月

□

83

88

調剤基本料１

□

□

年

月

□

84

88の2 調剤基本料２

□

□

年

月

□

84

88の3 調剤基本料３

□

□

年

月

□

84

88の4 特別調剤基本料Ａ

□

□

年

月

□

84

84

定位放射線治療

保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による術84の4 中迅速病理組織標本作製
保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による迅84の5 速細胞診85

89

調剤基本料の注１ただし書に規定する施設基準

□

□

年

月

□

87の2

91

調剤基本料の注４に規定する保険薬局

□

□

年

月

□

85

92

地域支援体制加算

□

□

年

月

□

87の3,87の3の2

□

□

年

月

□

87の3の492の2 連携強化加算
93

後発医薬品調剤体制加算

□

□

年

月

□

87

95

在宅薬学総合体制加算

□

□

年

月

□

87の3の5

□

□

年

月

□

87の3の695の2 医療ＤＸ推進体制整備加算
96

無菌製剤処理加算

□

□

年

月

□

88

98

特定薬剤管理指導加算２

□

□

年

月

□

92

100

かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料

□

□

年

月

□

90

102

在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算

□

□

年

月

□

89

103

在宅中心静脈静脈栄養法加算

□

□

年

月

□

89

104

看護職員処遇改善評価料

□

□

年

月

□

93

105

外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)

□

□

年

月

□

95

106

外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)

□

□

年

月

□

96

□

□

年

月

□

95

106の2 歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)

施設基
準通知

名

称

106の3 歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)
107

入院ベースアップ評価料

今回
届出

様式（別添２
算定しない （又は別添２の２））

既届出

□

□

年

月

□

96

□

□

年

月

□

97

※様式2、5の2、5の9、6、7の4、7の5、7の9、13の5、24の2、49の5、65、65の2、68、68の2、72、73の4、74の2、86、87の3の3、87の40、87の41、91は欠番。

別添２の２

特掲診療料の施設基準等に係る届出書
連 絡先
担 当 者 氏 名：
電 話 番 号：

保険医療機関コード
又は保険薬局コード（届出事項）□

糖尿病合併症管理料

（※糖管第

号）

□

がん性疼痛緩和指導管理料（※がん疼第号）□

乳腺炎重症化予防ケア・指導料（※乳腺ケア第号）□

ハイリスク妊産婦連携指導料（１・２）（※ハイ妊連（１・２）第号）□

遠隔モニタリング加算（在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料）□□（※遠隔持陽第号）

精神 科在 宅患 者支 援管理 料 ３（ ※精 在宅 援第号）

腹腔 鏡下 リン パ節 群郭清 術 （傍 大動 脈）（※ 腹リ傍大第号）□

当該届出を行う前６月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出（法令の規定に基づくものに限る。）を行ったことがないこと。

□

当該届出を行う前６月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等第三に規定する基準に違反したことがなく、かつ現に違反していないこと。

□

当該届出を行う前６月間において、健康保険法第78条第１項及び高齢者の医療の確保に関する法律第72条第１項の規定に基づく検査等の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められたことがないこと。

□

当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法に規定する入院患者数の基準に該当する保険医療機関又は医師等の員数の基準に該当する保険医療機関でないこと。

標記について、上記のすべてに適合し、施設基準を満たしているので、届出します。

令和

年

月

日

保険医療機関の所在地
及び名称
開設者名
殿

備考１ □には、適合する場合「レ」を記入すること。
２ ※は記載する必要がないこと。
３ 届出書は、１通提出のこと。

様式１

ウイルス疾患指導料（注２に規定する加算）の施設基準に係る届出書添付書類
１

専任の医師の氏名

ＨＩＶ感染者の診療に従事した経験年数（５年以上であるこ
と。）
年

２

専任の看護師の氏名

ＨＩＶ感染者の看護に従事した経験年数（２年以上であるこ
と。）
年

３

ＨＩＶ感染者の服薬指導を行う専任の薬剤師の氏名

４

社会福祉士又は精神保健福祉士の氏名

５

診察室及び相談室の概要（必要に応じ、見取り図等を添付すること。）

様式１の２

外来栄養食事指導料の注２、注３に規定する施設基準に係る届出書添付書類
１．届出（□には、該当するものに「レ」を記入すること。）
注２
□
注３
□
２．注２に係る届出内容
悪性腫瘍患者の栄養管理に関する専門的な知識を有する常勤管理栄養士の氏名等
外来化学療法を実施している医療機関の勤務年数

常勤管理栄養士の氏名

栄養管理（悪性腫瘍
患者に対するものを含む。）の経験年数

年

年

年

年

［記載上の注意］
１ 届出に当たっては、外来化学療法を実施している医療機関に５年以上勤務し、栄養管理（悪性腫瘍患者に対するものを含む。）の３年以上の経験を有する管理栄養士であること。
２ 当該届出は、区分番号「Ｂ００１－２－１２」の「注６」に規定する連携充実加算の届出を行っている保険医療機関のみが可能であること。
３．注３に係る届出内容
氏

名

栄養管理（悪性腫瘍患者に対するものを含む。）の経験年数
年

専任の常勤
管理栄養士

年

年

［記載上の注意］
届出に当たっては、悪性腫瘍の栄養管理に関する研修を修了し、栄養管理（悪性腫瘍患者に対するものを含む。）の３年以上の経験を有する専任の管理栄養士であること。

様式１の３
心臓ペースメーカー指導管理料

１

循環器内科、小児循
環器内科又は心臓血管

遠 隔 モ ニ タ リ ン グ 加 算 の施設基準に係る届出書添付書類

診療科名

常勤医師の氏名

勤務時間

外科について５年以上

当該診療科の
経験年数

時間

年

時間

年

の経験を有する常勤の医師の氏名等
２体制（別の保険医

区分番号「Ｋ５９７」ペースメーカー移植術、「Ｋ５９７－２」

療機関との連携を含

ペースメーカー交換術、「Ｋ５９８」両心室ペースメーカー移植

む。）

術から「Ｋ５９９－４」両室ペーシング機能付き植込型除細動器
交換術までのいずれかの施設基準の届出※１又は２のいずれか該当するものを○で

１．自施設において届出を行っている場合

囲んだ上で、該当事項を記載する。

届出を行っている施設基準：
２ ． 連携する別の保険医療機関（循環器内科、小児循環器内科又は心臓血管外科を標榜するものに限る。）において当該届出を行っている場合
連携保険医療機関名：届出を行っている施設基準：［記載上の注意］
１ 「１」の循環器内科、小児循環器内科又は心臓血管外科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
２「２」の体制については、連携する別の保険医療機関により確保している場合には、当該連携保険医療機関の名称を記載すること。

様式２の２

導入期加算１
導入期加算２
導入期加算３の施設基準に係る届出書添付書類

腎代替療法実績加算
腎代替療法指導管理料※該当する届出事項を○で囲むこと。
１ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）

２ 関連学会の作成した資料又はそれらを参考に作成した資料に基づき、患者ごとの適応に応じて、腎代替療法について、患者に対し十分な説明を行っている
有・ 無

３ 在宅自己腹膜灌流指導管理料の過去１年間の算定回数（24 件又は 36 件以上）件
４ 腎移植に係る取組の状況
腎移植について、患者の希望に応じて適切に相談に応じている

有・ 無

前年に腎移植に向けた手続き等を行った患者数（２人又は５人以上）

人

手続き等の種類
手続き等を（日本臓器移植ネットワークへの登行った時期

録・先行的腎移植・腎移植による透析

患者年齢

主病名

離脱）

腎代替療法を導入するに当たって、心血管障害を含む全身合併症の状態及び当該合併症に対して選択することができる治療法について、患者に対し十分な説明を行っている

有・ 無

５ 腎臓内科の診療に従事した経験を３年以上有する専任の常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

診療科名

勤務時間

腎臓内科の経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

６ ５年以上看護師として医療に従事し、腎臓病患者の看護について３年以上の経験を有する専任の常勤看護師の氏名等
常勤看護師の氏名

看護師の経験年数（うち、腎臓病看護の経験年数）
年（

年）

年（

年）

７ 腎代替療法に係る所定の研修を修了した者の氏名等

８ 腎代替療法に係る研修を実施又は受講する連携保険医療機関名及び研修実施日
医療機関名

開設者名

所在地

研修実施日

［記載上の注意］
１ 「４」の手続きを行った時期については、手続きを行った年月日や期間等を記入すること。なお、腎移植に向けた手続き等を行った患者とは、日本臓器移植ネットワー
クに腎臓移植希望者として新規に登録された患者、先行的腎移植が実施された患者
又は腎移植が実施され透析を離脱した患者をいう。
２

導入期加算１の届出を行う場合にあっては、「３」から「６」については記載する必要はないこと。

３

導入期加算２、導入期加算３及び腎代替療法実績加算の届出を行う場合にあっては、「５」及び「６」は記載する必要はないこと。

４ 「５」の腎臓内科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
５ 「５」及び「６」については、医師及び看護師の経験が確認できる文書を添付すること。
６ 「７」については、腎代替療法に係る研修の修了証（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

様式３

喘息治療管理料（注２に規定する加算）の施設基準に係る届出書添付書類
１

専任（非常勤でも可）の看護師又は准看護師の氏名

２

必要な器械・器具の一覧（製品名等）及び緊急時の入院体制(1) 患者に提供する計測器等(2) 具備する器械・器具（○で囲む。）
ア 酸素吸入設備
イ 気管内挿管又は気管切開の器具
ウ レスピレーターエ 気道内分泌物吸引装置（3）緊急時の入院体制
ア 自院
イ 連携
３ 連携保険医療機関の体制(1) 名称等
ア 連携保険医療機関の名称
イ

開設者名

ウ

所在地

(2) 具備する器械・器具（○で囲む。）
ア 酸素吸入設備
イ 気管内挿管又は気管切開の器具
ウ レスピレーターエ 気道内分泌物吸引装置(3) 緊急時の入院体制

オカキ

動脈血ガス分析装置
スパイロメトリー用装置
胸部エックス線撮影装置

オカキ

動脈血ガス分析装置
スパイロメトリー用装置
胸部エックス線撮影装置［記載上の注意］
１ 「１」の専任の看護師又は准看護師が当該保険医療機関に常時 1 名以上配置され、患者からの問い合わせ等に 24 時間対応できる体制がわかるものを添付すること。
２ 「３」の(2)については、別の保険医療機関と常時連携体制をとっている場合に記入することとし、その場合には、「２」の(2)は少なくともカ及びキに○がついていること。また、当該連携体制についての患者への説明文書の例を添付すること。
３ 「３」の(3)については、別の保険医療機関との連携により緊急時の入院体制を確保している場合に記入すること。その場合、緊急時の連絡・対応についての患者への説明文書の例を添付すること。

様式４

［
No

職 種

］に勤務する従事者の名簿
氏

名

勤
常

勤

務

の

態

専

従

様
専

勤

非専 従

非専 任

常

専

専

従

非専 従

非専 任

常

専

専

従

非専 従

非専 任

常

専

専

非常 勤
常

勤

従

非専 従
専

従

非専 任
専

任

非専 従

非専 任

常

専

専

従

任

非常 勤

非専 従

非専 任

常

専

専

勤

従

任

非常 勤

非専 従

非専 任

常

専

専

勤

従

任

非常 勤

非専 従

非専 任

常

専

専

勤

従

任

非常 勤

非専 従

非専 任

常

専

専

勤

従

任

非常 勤

非専 従

非専 任

常

専

専

勤

従

任

非常 勤

非専 従

非専 任

常

専

専

勤

非常 勤
常

勤

従

非専 従
専

従

任

非専 任
専

任

非常 勤

非専 従

非専 任

常

専

専

勤

従

任

非常 勤

非専 従

非専 任

常

専

専

勤

従

任

非常 勤

非専 従

非専 任

常

専

専

勤

非常 勤

従

非専 従

考

任

非常 勤
勤

備

任

非常 勤
勤

間

任

非常 勤
勤

時

任

非常 勤
勤

務

任

非専 任

［ 記載上の注意］
１ ［］には、当該届出の施設基準の名称を記入すること。
２ 病棟（看護単位）・治療室ごと、職種ごとに区分して記入すること。
３ 職種の欄には、医師、看護師又は准看護師等と記入すること。
４ 勤務時間には、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式５
がん性疼痛緩和指導管理料の注２
難治性がん性疼痛緩和指導管理加算に係る届出書添付書類
１．がん性疼痛緩和指導管理料の届出

有

・

無

２．高エネルギー放射線治療の届出

有

・

無

３．神経ブロック（神経破壊剤、高周波凝固法又はパルス高周波法使用）の年間実施件数
番号

実施年月日

神経ブロック部位名

性別

年齢

例/年
主病名

１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
［記載上の注意］※ 「３」については、当該神経ブロック実施症例一覧（実施年月日、神経ブ
ロック部位名、患者の性別、年齢、主病名）を記載すること。ただし、「神経ブロック部位名」欄には、診療報酬上の区分名（下垂体ブロック等）を記載すること。

様式５の３

がん患者指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
１

がん患者指導管理料イ
区

分

氏

名

経験年数

１ 緩和ケアの研修を修了した医師年

２ がん患者の看護に従事した経験を５年以上有する専任の
看護師

年
年
年
年

３ 適切な意思決定支援に関する指針を定めていること□ 該当［記載上の注意］
１ 「１」については、緩和ケアに係る研修を修了していることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
２ 「２」については、がん患者へのカウンセリング等に係る適切な研修を修了していることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
３ 「１」及び「２」に記載した者は、がん患者指導管理料ロに記載した者と重複して差し支えない。

２

がん患者指導管理料ロ
区

分

氏

名

経験年数

１ 緩和ケアの研修を修了した医師又は公認心理師

年

２ がん患者の看護に従事した経験を５年以上有する専任の
看護師

年
年
年
年

［記載上の注意］
１ 「１」については、緩和ケアに係る研修を修了していることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
２ 「２」については、がん患者へのカウンセリング等に係る適切な研修を修了していることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
３ 「１」及び「２」に記載した者は、がん患者指導管理料イに記載した者と重複して差し支えない。

３

がん患者指導管理料ハ
区

分

氏

名

経験年数
年
年
年
年
年
年
年
年

１ がん化学療法の経験を５年以上有す
る医師

年
年
年
年
年
年
年
年
年

２ 抗悪性腫瘍剤に係る業務に従事した経験のある専任の薬
剤師

年（

年）

年（

年）

年（

年）

年（

年）

年（

年）

［記載上の注意］
１ 「２」については、薬剤師としての業務に従事した経験を経験年数欄に記載し、うち化学療法に係る業務に従事した経験を（ ）内に再掲すること。また、がんに係る適切な研修を修了し、がん患者に対する薬剤管理指導の実績を 50 症例（複数のがん種であることが望ましい。）以上有することが確認できる文書を添付すること。
４

がん患者指導管理料ニ１

ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査の実施施設としての届出

有 ・ 無

様式 5 の 4

外来緩和ケア管理料の施設基準に係る届出書添付書類
１

緩和ケアに係るチーム（□には、適合する場合「レ」を記入すること）
経験

勤務

常勤・

専従・

研修

年数

時間

非常勤

専任

受講

□常勤
□常勤換算
□非常勤

□専従
□専任

□常勤
□常勤換算
□非常勤

□専従
□専任

有する看護師

□常勤
□非常勤

□専従
□専任

エ 緩和ケアの経験を

□常勤

□専従

□緩和ケア診療有する薬剤師□非常勤□専任□小児緩和ケア

区

分

氏

名

ア 身体症状の緩和を担当する医師イ 精神症状の緩和を担当する医師ウ 緩和ケアの経験を

□
２

兼務

□

□緩和ケア病棟□緩和ケア診療□小児緩和ケア□□緩和ケア病棟□緩和ケア診療□小児緩和ケア□□緩和ケア診療□小児緩和ケア

注４に規定する点数を算定する場合

症状緩和に係るカンファレンス
開催頻度

構

成

メ

ン

バ

ー（氏名・職種）回／週

３

患者に対する情報提供［記載上の注意］
１「１」のアは悪性腫瘍患者又は後天性免疫不全症候群の患者を対象とした症状緩和治療を主たる業務とした３年以上の経験及び緩和ケアに関する研修を修了していること、イは緩和ケアに関する研修を修了していることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
また、ウは緩和ケア病棟等における研修を修了していることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
研修とは、医師については緩和ケアに関する研修をいい、看護師については緩和ケア病棟等における研修をいう。

２「１」は、ア～エのうちいずれか１人は専従であること。ただし、当該緩和ケアチームが診察する患者数が１日に15 人以内である場合は、いずれも専任で差し支えない。

３「３」は、どのような情報提供方法をとっているかを簡潔に記載すること。

４

緩和ケアチームが当該医療機関において組織上明確な位置づけにあることが確認できる文書を添付すること。

５「１」の医師、看護師及び薬剤師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。なお、「１」のア及びイの医師は、基本的には緩和ケア病棟入院料を算定する病棟内で緩和ケアを担当する医師とは兼任できないことから、当該担当する医師である場合は届出不可なこと。
６「１」のア及びイの医師が、緩和ケア病棟入院料を算定する病棟内で緩和ケアを担当する医師と兼任する場
合は、兼務欄の□緩和ケア病棟に「✔」を記入すること。７「１」のアからエの構成員が、緩和ケア診療加算に係る緩和ケアチームと兼任する場合は兼務欄の□緩和ケア診療に、小児緩和ケア診療加算に係る小児緩和ケアチームと兼任する場合は兼務欄の□小児緩和ケアに、それぞれ「✔」を記入すること。
８

注４に規定する点数は、別紙２に掲げる地域に所在する保険医療機関（特定機能病院、許可病床数が 400 床
以上の病院、ＤＰＣ対象病院及び一般病棟入院基本料に係る届出において急性期一般入院料１のみを届け出ている病院を除く）の一般病棟において、算定可能である。

９ 注４に規定する点数を算定する場合は、「１」のアからエについて、「専従・専任」を記載しなくても差し支えない。

様式５の５
移植後患者指導管理料・抗ＨＬＡ抗体検査の施設基準に係る届出書添付書類○ 届出を行う指導管理料等（）臓器移植後患者指導管理料（）造血幹細胞移植後患者指導管理料（）抗ＨＬＡ抗体検査（スクリーニング検査・抗体特異性同定検査）

区

分

移植医療の

常勤

氏 名

換算
１

専任の常勤医師※

専任の非常勤医師を組み合わせた
場合を含む

２

３

４

経験年数

□

時間

年

□

時間

年

□

時間

年

□

時間

年

□

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

専任の常勤看護師

常勤薬剤師

臓器移植後患者指導管理料の届出の有無
有（

５

勤務時間

年

月

日） ・

無

関係学会による抗ＨＬＡ抗体検査の実施に関する指針の遵守（ 有 ・ 無 ）６

抗ＨＬＡ抗体検査を委託する施設

名称

住所

確認方法

［記載上の注意］
１ 「届出を行う指導管理料等」については、届出を行う管理料等について○印を記入すること。臓器移植後患者指導管理料、造血幹細胞移植後患者指導管理料ともに届出を行う場合は別にそれぞれ届け出ること。
２ 「１」の常勤従事者の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定
労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専
任の非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。また、移植医療に係る症例数等の経験が確認できる文書を添付すること。
３ 「１」については、移植医療に係る症例数等の経験が確認できる文書を添付すること。
４ 「２」については、移植医療に係る適切な研修を修了していることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧
でも可）を添付すること。
５ 移植医療に特化した専門外来が設置されていることが確認できる、外来一覧表
等（様式自由）を添付すること。
６ 「４」については、臓器移植後患者指導管理料の届出を既に行っており、抗Ｈ
ＬＡ抗体検査の届出を行う場合にのみ記載すること。
７ 「５」については、抗ＨＬＡ抗体検査を当該保険医療機関内で実施するものとして、抗ＨＬＡ抗体検査の届出を行う場合に記載すること。
８ 「６」については、抗ＨＬＡ抗体検査を他の保険医療機関又は衛生検査所に委託する場合に限り記載すること。また、確認方法の欄には、当該保険医療機関又は衛生検査所が関係学会による抗ＨＬＡ抗体検査の実施に関する指針を遵守し検査を実施していることを確認できるウェブページのＵＲＬを記載する等、確認方法を記載した上で、当該ウェブページのコピー等を添付すること。

様式５の６

糖尿病透析予防指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類（□には、適合する場合「レ」を記入すること）
区

分

名

研修受講

経験年数

専任

常勤

年

□

□

年

□

□

年

□

□

２ 糖尿病指導の経験を有する看護師（又は保健
師）

年

□

□

□

年

□

□

□

年

□

□

□

３ 糖 尿 病指 導の経験を有する
管理栄養士

年

□

□

年

□

□

年

□

□

１ 糖 尿 病指 導の経験を有する
医師氏［記載上の注意］
１ 「２」の看護師で研修を受講している者については、糖尿病患者の指導に係る研修を修了していることが確認できる文書（当該研修の名称、実施
主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
２ 「２」の保健師については、「氏名」の欄に保健師であることがわかる
ように記載すること。
３ 注４に規定する点数を算定する場合は、「１」～「３」について「専任」を記載しなくても差し支えない。

様式５の７

糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書
報告年月日：
本指導管理料を算定した患者数
（期間：
年 月～
年 月）

年８月

日

①

名

①のうち、当該期間後の７月末日までに HbA1ｃが改善又②は維持された者

名①のうち、当該期間後の７月末日までに血中 Cre 又は③
eGFR が改善又は維持された者

名①のうち、当該期間後の７月末日までに血圧が改善又は④維持された者

名

HbA1ｃが改善又は維持が認められた者の割合
⑤
＝ ②／①

％

Cre 又は eGFR が改善又は維持が認められた者の割合
＝ ③／①
⑥

％

血圧の改善又は維持が認められた者の割合
＝ ④／①

％

⑦

［記載上の注意］
１ 「①」の「本管理料を算定した患者数」は、糖尿病透析予防指導管理料を算定した患者数を計上すること。
２ 「②」から「④」の「改善又は維持が認められた者」については、初回に糖尿病透析予防指導管理料を算定した日の直近の検査値と、報告時直近の検査値を比べること。
３ 「①」における期間は、前年の４月１日から当年の３月 31 日までとする。ただし、新規に当該指導管理料の届出を行うなど、１年に満たない場
合は、その届出日以降から当年の３月 31 日までの期間の結果について記入すること。

様式５の８
糖尿病透析予防指導管理料 高度腎機能障害患者指導加算に係る届出書添付書類
報告年月日：
本指導管理料を算定した患者数
（期間：
年 月～
年 月）

年

月

日

①

名

①のうち、eGFRCr 又は eGFRCys（ml/分/1.73m2）が 30 未②
満であったもの

名②のうち、①の算定時点から３か月以上経過した時
点で、血清クレアチニン又はシスタチン C が①の算 ③
定時点から不変又は低下しているもの

名②のうち、①の算定時点から３か月以上経過した時
点で、尿たんぱく排泄量が①の算定時点から 20%以 ④上低下しているもの

名②のうち、①で eGFRCr 又は eGFRCys を算出した時点か
ら前後３月時点の eGFRCr 又は eGFRCys を比較し、その ⑤
１月あたりの低下が 30%以上軽減しているもの

名③、④、⑤のいずれかに該当する実患者数

名

⑥

⑥／②

％

［記載上の注意］
１．①の期間は、報告月の４月前までの３か月間とする。
例：令和４年１０月１日の届出↓
令和４年４月～同年６月
２．⑤の計算は、以下の例を参考にされたい。
例１：
算出年月日
eGFRCr（ml/分/1.73m2）

２月１９日

５月１９日

８月１９日

33.7

28.6

25.6

→前３月では（33.6-28.6）/３月＝1.67/月、後３月では（28.6-25.6）/３月＝1.00/月(1.67-1.00)/(1.67)=40%で、１月当たりの低下が 30％以上軽減となるため該当。
なお、日付は±１週間の範囲で変動しても差し支えない。
例２
算出年月日
eGFRCr（ml/分/1.73m2）

２月１２日

５月１９日

８月１２日

33.7

28.6

25.6

→２月１２日から５月１９日は３月より長く、５月１９日から８月１２日は３月より短いが、±１週間の範囲であるため、例２と同様に計算する。

様式５の８の２

小児運動器疾患指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
１

整形外科の診療に５年以上従事した経験を有し、小児の運動器疾患に係る適切な研修を修了した常勤医師

常勤医師の氏名

勤務時間（時間／週）

診療科名

当該診療科の
経験年数

時間

２

年

□

小児の運動器疾患の診断・治療に必要な単純撮影を行う体制

有

３

研修修了の有無・ 無入院体制

以下のうち、該当するものに✓すること。
□

必要に応じて、当該保険医療機関の病床において、入院可能である。

□

必要に応じて、連携する保険医療機関の病床において、入院可能である。

［記載上の注意］
１ 「１」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
２ 「１」の研修については、研修の修了証の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

様式５の 10

婦人科特定疾患治療管理料の施設基準に係る届出書添付書類

婦人科又は産婦人科を担当する常勤の医師
氏名

月経困難症の治療に係る適切な研修の受講

勤務時間時間

あり ・ なし

時間あり ・ なし

時間あり ・ なし［記載上の注意］
１．医師について、月経困難症の治療に係る適切な研修を修了していることがわかる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
２．医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式５の 11
一般不妊治療管理料の施設基準に係る届出書添付書類

１

標榜診療科

（□には、該当するものに「✓」を記入すること。）
標榜診療科

２

□ 産科

□ 婦人科

□ 産婦人科□ 泌尿器科

常勤医師の配置（□には、該当するものに「✓」を記入すること。）
氏名

３

週当たり
勤務時間

診療科

不妊治療の患者に係る診療の経験症例数時間□ 産科□ 産婦人科□ 婦人科□ 泌尿器科

年

例

時間

□ 産科
□ 産婦人科□ 婦人科□ 泌尿器科

年

例

時間

□ 産科
□ 産婦人科□ 婦人科□ 泌尿器科年例

生殖補助医療に係る体制

生殖補助医療管理料に係る届出

□ 有
□ 無

生殖補助医療管理料に係る届出を行っている他の医療機関との連携

□ 有
□ 無

４

左記診療科の経験年数

連携先の保険医療機関
名称 （
所在地 （

）
）

国が示す不妊症に係る医療機関の情報提供に関する事業への協力
国が示す不妊症に係る医療機関の情報提供に関する事業への協力している。

□ 該当する□ 該当しない［記載上の注意］
１ 医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
２ 「３」の生殖補助医療管理料に係る届出について、「無」にチェックがついた場合は、「３」の連携する他の保険医療機関の名称を記入し、連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写しを添付すること。

様式５の 12
生殖補助医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類

１

届出（□には、該当するものに「✓」を記入すること。）

２

生殖補助医療管理料１□

生殖補助医療管理料２

□

標榜診療科

（□には、該当するものに「✓」を記入すること。）
標榜診療科

３

□ 産科

□ 婦人科

□ 産婦人科□ 泌尿器科

体外受精・胚移植に関する登録等（□には、該当するものに「✓」を記入すること。）
体外受精・胚移植に関する登録施設□ 登録あり□ 登録なし特定治療支援事業の実施機関の指定（令和４年３月 31 日時点）

□ 指定あり□ 指定なし

４

指定年月日
年

月

日

人員配置

（□には、該当するものに「✓」を記入すること。）

４－１

常勤医師の配置
氏名

週当たり
勤務時間

診療科

左記診療科の経験年数

生殖補助医療に係る経験年数

登録施設※における経験年数

□ 産科
□ 婦人科
時間
□ 産婦人科□ 泌尿器科

年

年

年

□ 産科
□ 婦人科
時間
□ 産婦人科□ 泌尿器科年

年

年※ 登録施設：公益社団法人日本産科婦人科学会「体外受精・胚移植に関する登録施設」

４－２

配偶子・胚の管理に係る人員の配置
氏名

職種

関係学会による配偶子・胚の管理に係る研修の受講の有無

配偶子・胚の管理に係る責任者□ 有 （研修名：□ 無）

配偶子・胚の管理を行う者□ 有 （研修名：□ 無）

配偶子・胚の管理を行う者□ 有 （研修名：
□ 無

）

５

医療機関の設備等（□には、該当するものに「✓」を記入すること。）
設備（詳細）

その他① 採卵を行う専用の室□ 酸素供給装置□ 吸引装置□ 心電計□ 呼吸循環監視装置□ 救急蘇生セット□ 準備室を附設している□ 清潔な手洗いの設備を附設している□ 清浄度クラスⅡ以上である② 培養を行う専用の室□ 施錠可能である③ 凍結保存を行う専用の室□ 施錠可能である④ 兼用の有無（以下のいずれかに「✓」を記入すること。
□ ①②③全て独立している□ ①②が兼用である□ ①③が兼用である□ ②③が兼用である□ ①②③全て兼用である（参考）○ 医療法施行規則（昭和２３年厚生省令第５０号）
第２０条第３号 手術室は、なるべく準備室を附設しじんあいの入らないようにし、その内壁全部を不浸透質のもので覆い、適当な暖房及び照明の設備を有し、清潔な手洗いの設備を附属して有しなければならない。
○ 清浄度クラス
清浄度クラス
名称
該当室
室内圧 微生物濃度Ⅰ
高度清潔区域
バイオクリーン手術室など
陽圧
10 CFU/m3 以下
Ⅱ
清潔区域
手術室
陽圧
200 CFU/m3 以下
Ⅲ
準清潔区域
ＩＣＵ、ＮＩＣＵ、分娩室
陽圧
200-500 CFU/m3
Ⅳ
一般清潔区域
一般病室、診察室、材料部など 等圧(500 CFU/m3 以下)
Ⅴ
汚染管理区
細菌検査室など
陰圧(500 CFU/m3 以下)
拡散防止区域
トイレなど
陰圧

６

医療に係る安全管理を行う体制

安全管理のための指針の整備

□ 有
□ 無

医療事故等の院内報告制度の整備

□ 有
□ 無

安全管理の責任者

氏名（

委員会の開催安全管理の体制確保のための職員研修

７

職種 （

）

□ 有
□ 無

開催頻度 （）□ 有□ 無実施頻度 （

）

職種 （

）

）

配偶子・胚の管理に係る体制

配偶子・胚の管理に係る責任者

氏名（

配偶子・胚の取り違えを防ぐ体制の整備

配偶子・胚の操作時のダブルチェックの実施（□ 有
その他実施事項
（

８

□ 無）
）

緊急時の対応のための時間外・夜間救急体制

自院における時間外・夜間救急体制

□ 有
□ 無

他の保険医療機関との連携による
時間外・夜間救急体制の整備

□ 有
□ 無

９

）

患者の治療経過の把握に係る体制

胚移植術を実施した患者の出産に係る経過を把握する体制□ 有□ 無

胚移植術の回数を含む患者の治療経過について把握する体制

□ 有
□ 無

連携先の保険医療機関
名称 （
所在地 （

）
）

10

精巣内精子採取術に係る体制

精巣内精子採取術に係る届出

□ 有
□ 無

精巣内精子採取術に係る届出を行っている他の医療機関との連携

□ 有
□ 無

11

連携先の保険医療機関
名称 （
所在地 （

）
）

国が示す不妊症に係る医療機関の情報提供に関する事業への協力

国が示す不妊症に係る医療機関の情報提供に関する事業に協力している□ 該当する□ 該当しない

12 患者からの相談対応等に係る体制（１において生殖補助医療管理料１に「✓」を記入した場合にのみ記載すること。）
患者からの相談に対応する専任の担当者

氏名
（

）

保健医療サービス及び福祉サービスとの連携調整を担当する者

氏名
（

）

職種 （

）

職種 （

）

［記載上の注意］
１ 医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
２ 「８」の自院における時間外・夜間救急体制について、「無」にチェックがついた場
合は、「８」の連携する他の保険医療機関の名称を記入し、連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写しを添付すること。
３ 「10」の精巣内精子採取術に係る届出を行っている他の医療機関との連携について、「有」にチェックがついた場合は、連携する他の保険医療機関の名称を記入し、連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写しを添付すること。

様式５の 12 の２

生殖補助医療管理料に係る報告書
医療機関名：
報告年月日：
１

年

月

実施事項について（□には、該当するものに「✓」を記入すること。）
自医療機関の不妊治療の結果による妊娠に関して、公益社団法人日本産科婦□人科学会における個別調査票（治療から妊娠まで及び妊娠から出産後まで）□への登録を行っている。

該当する
該当しない

□
□

該当する
該当しない

□
□
② 医療に係る安全管理のための委員会を設置し、安全管理の現状を把握し □ている□③ 医療に係る安全管理のための職員研修を定期的に実施している□□④ 医療機関内における事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした □改善のための方策を講じている□⑤ 自医療機関において保存されている配偶子、受精卵の保存管理及び記録 □を安全管理の観点から適切に行っている□⑥ 体外での配偶子・受精卵の操作に当たっては、安全確保の観点から必ずダブルチェックを行う体制を構築しており、ダブルチェックは、実施責 □任者の監督下に、医師・看護師・胚培養士／エンブリオロジストのいず □
れかの職種の職員２名以上で行っている。
倫理委員会を設置している□※ 委員構成等については、公益社団法人日本産科婦人科学会の会告「生殖□補助医療実施医療機関の登録と報告に関する見解」に準ずる

該当する
該当しない
該当する
該当しない
該当する
該当しない
該当する
該当しない
該当する
該当しない

国が示す不妊症に係る医療機関の情報提供に関する事業に協力している。
医療安全管理体制について①

医療に係る安全管理のための指針を整備し、医療機関内に掲げている

該当する
該当しない
該当する
該当しない

［記載上の注意］
１ 各項目について、報告年の４月１日時点の状況について記載すること。

日様式５の 13

二次性骨折予防継続管理料１
二次性骨折予防継続管理料２
二次性骨折予防継続管理料３の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を全て○で囲むこと。

□急性期一般入院基本料、地域一般入院基本料、７対１入院基本料若しくは10対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又は専門病
１ 届出入院料
院入院基本料に限る。）、有床診療所入院基本料又は地域包括医療病棟入院（管理料１又は２を届け出る場
料合のみ）□地域包括ケア病棟入院料、地域包括ケア病棟入院医療管理料、回復期リハ
ビリテーション病棟入院料又は回復期リハビリテーション入院医療管理料
２ 骨 粗鬆 症 の 診療を担当する専
任の常勤医師の氏名

３

専 任の 看 護 師の氏名

４

専任の常勤薬剤師の氏名（連携保険医療機関等の名）

５

６

管理料３のみを届出する場 地域の保険医療機関等と合であって「４」専任の常勤 連携し、診療を行う体制
薬剤師がいない場合についてのみ。
あり□

院内の研修会の開催状況（薬剤師の名）

１年に１回以上の研修会の実施（開催した日付）あり□・なし□［記載上の注意］
１ 「６」については、研修会の目的、参加した職員名、及び開催日時等を記載した概要を添付すること。
２ 「６」について、新たに届出を行う保険医療機関については、当該届出を行う日から起算
して１年以内に研修会等を開催することが決まっている場合にあっては、研修会の開催予定
日がわかる書類を添付すること。

様式５の 14

下肢創傷処置管理料の施設基準に係る届出書添付書類
下肢創傷処置に関する適切な研修を修了した整形外科、形成外科、皮膚科、外科、心臓血管外科
又は循環器内科の診療に従事した経験を５年以上有している常勤医師

常勤医師の氏名

勤務時間（時間／週）

診療科名

当該診療科の経験年数

研修修了の有無

時間

年

□

時間

年

□

［記載上の注意］
１ 常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
２ 研修については、研修の修了証の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

様式７

地域連携小児夜間・休日診療料１
地域連携小児夜間・休日診療料２の施設基準に係る届出書添付書類※ 該当する届出事項を○で囲むこと

１

近隣の診療所等の保険医療機関を主たる勤務先とする夜間、休日又は深夜に小児科（小児外科を含む。
）を担当する医師
主たる勤務先

氏名
医療機関名

２

開設者名

所在地

専ら担当する診療科名

当該保険医療機関を主たる勤務先とする専ら小児科（小児外科を含む。
）を担当する医師（氏名を記入）３

緊急時に小児が入院できる体制の整備(1) 緊急時に小児が入院できる体制を整備している保険医療機関
ア 自医療機関イ 連携医療機関（いずれかに○をつけること。
）(2) 連携医療機関の医療機関名及び所在地（上記(1)においてイに○をした場合に限る。）［記載上の注意］
１ 地域連携小児夜間・休日診療料２の届出を行う場合においては、当該保険医療機関
において小児を 24 時間診療することができる体制の概要を添付すること。
２ 届出時において地域に周知されている夜間、休日又は深夜であって小児の救急医療の確保のために当該保険医療機関があらかじめ定めた時間がわかる資料（「地域連携小児夜間・休日診療料２」の届出を行う場合にあっては、小児の救急医療の確保のために当該保険医療機関が６歳未満の小児を 24 時間診療することがわかる資料を含む。）を添付すること。
３ 開放利用に関わる地域の医師会等との契約及び当該医療機関の運営規程等を添付すること。

様式７の２

地域連携夜間・休日診療料の施設基準に係る届出書添付書類
１

近隣の診療所等の保険医療機関を主たる勤務先とする夜間、休日又は深夜に診療を担当する医師
主たる勤務先

氏名
医療機関名

開設者名

所在地

専ら担当する診療科名

２ 当該保険医療機関を主たる勤務先とする医師（氏名を記入）３

緊急時に入院できる体制の整備(1) 緊急時に入院できる体制を整備している保険医療機関
ア

自医療機関

イ

連携医療機関（いずれかに○をつけること。）(2) 連携医療機関の医療機関名及び所在地（上記(1)においてイに○をした場合に限る。）［記載上の注意］
１ 届出時において地域に周知されている夜間、休日又は深夜であって救急医療の確保のために当該保険医療機関があらかじめ定めた時間がわかる資料を添付すること。
２ 開放利用に関わる地域の医師会等との契約及び当該医療機関の運営規程等を添付すること。

様式７の３

院内トリアージ実施料
夜間休日救急搬送医学管理料の救急搬送看護体制加算
１の施設基準に係る届出書添付書類

届出（□には、該当するものに「✓」を記入すること。
）

院内トリアージ実施料

２

救急搬送看護体制加算１□

救急搬送看護体制加算２□□

院内トリアージ又は救急搬送対応の体制（□には、該当する場合「✓」を記入すること。
）
区 分

院内トリアージ

救急搬送対応（院内トリアージ実施料）（救急搬送看護体制加算）

□

□

□

３

救急医療の

氏 名

職

経験年数
年

□

年

□

□

年

□

□

年

□

□

年

種

□

医師

□

看護師

□

医師

□

看護師

□

医師

□

看護師

□

医師

□

看護師

□

医師

□

看護師

院内トリアージの実施基準（□には、適合する場合「✓」を記入すること。
）
院内トリアージの実施基準の作成□

院内トリアージの実施基準の作成日

４

年

月

日

月 ～

年
）件

月

救急用の自動車等による搬送実績

１年間の救急用の自動車等による搬送件数

年（［記載上の注意］
１ 院内トリアージ実施料を届け出る場合は１から３を、救急搬送看護体制加算を届け出る場合は１、２及び４を記入すること。
２ 「院内トリアージ実施料」の専任の看護師については、救急医療に従事した年数を記載すること。
３ 院内トリアージ実施料を届け出る場合は、トリアージの実施基準を添付すること。
実施基準については作成日を明示すること。

様式７の６

外来放射線照射診療料の施設基準に係る届出書添付書類
１

放射線治療を担当する医師の氏名等
医師の氏名

放射線治療の経験年数
年

２

放射線治療を担当する専従の看護師の氏名

３

放射線治療を担当する専従の診療放射線技師の氏名

４

放射線治療における機器の精度管理等を専ら担当する技術者の氏名等
技術者の氏名放射線治療の経験年数
年

５

緊急時に放射線治療医が対応できる連絡体制
（

有

・

無

）

様式７の７

地域包括診療料の施設基準に係る届出書添付書類
地域包括診療料の施設基準（□には、適合する場合「✓」を記入すること）①

保険医療機関名（診療所又は 200 床未満の病院）②

研修を修了した医師の氏名③■下記の全てを院内掲示及びホームページ等に掲
載している

-

健康相談及び予防接種に係る相談を実施している旨□

介護支援専門員及び相談支援専門員からの相談に適切に対応することが可能である旨□

患者の状態に応じ、28 日以上の長期の投薬を行うこと又はリフィル処方箋を交付することが可能である旨□④

院外処方を行う場合の連携薬局名（診療所の場合）⑤

敷地内が禁煙であること□⑥

介護保険制度の利用等に関する相談を実施している旨を院内掲示している□

要介護認定に係る主治医意見書を作成している□■下記のいずれか一つを満たす-

居宅療養管理指導又は短期入所療養介護の提供□

地域ケア会議に年１回以上出席□

居宅介護支援事業所の指定□

介護保険による通所リハビリテーション等の提供□

介護サービス事業所の併設□⑥-2 介護認定審査会に参加□

主治医意見書に関する研修会を受講□

医師が介護支援専門員の資格を有している□

総合評価加算の届出を行っていること又は介護支援
連携指導料を算定していること（病院の場合）「認知症初期集中支援チーム」等、市区町村が実施する認知症施策に協力している実績があること□□

診療所の場合⑦■以下の全てを満たす

時間外対応加算１の届出を行っていること□

常勤換算２名以上の医師が配置されており、うち１名以上が常勤の医師であること□

在宅療養支援診療所であること

□

病院の場合

-

■下記の全てを満たす⑦-2 地域包括ケア病棟入院料の届出を行っていること

⑧

⑨

-

□

在宅療養支援病院であること□■下記のいずれかを満たすこと-

サービス担当者会議に参加した実績があること□

地域ケア会議に出席した実績があること□

保険医療機関において、介護支援専門員と対面ある
いは ICT 等を用いた相談の機会を設けていること□

適切な意思決定支援に関する指針を定めていること□

地域包括診療料１に係る施設基準
直近１年間に、当該保険医療機関での継続的な外来診療を経て、在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「１」、在宅患者訪問診療料(Ⅱ) （注１のイの場合に限る。）又は往診料を算定した患者の数の合計

人

直近１か月に初診、再診、往診又は訪問診療を実施⑩-2 した患者のうち、往診又は訪問診療を実施した患者
の割合

％

⑩

[記載上の注意]
１ 研修受講した修了証の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
２ ⑤について、建造物の一部分が保険医療機関の場合、当該保険医療機関が保有又は借用している部分が禁煙であることで満たす。
３ ⑥-2 について、確認できる資料の写しを添付のこと。
４ ⑦、⑦-2 について、確認できる資料の写しを添付のこと。
５ 本届出は、２年以内に再度届け出ることとし、届出の際には、直近の研修の修了証の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

様式７の８

小児かかりつけ診療料の施設基準に係る届出書添付書類
小児かかりつけ診療料の施設基準（□には、適合する場合「✓」を記入すること）
１

小児かかりつけ診療料１□

小児かかりつけ診療料２

□
□

届 出

２

標 榜

小児科を標榜する保険医療機関である。

３

配置医師

専ら小児科又は小児外科を担当する常勤医師の氏名（（小児かかりつけ診療料１の場合）
時間外対応加算１又は３の届出を行っている。

）□（小児かかりつけ診療料２の場合）
次のいずれかの基準を満たしている。

４

時間外に
係る対応

ア

時間外対応加算２または４の届出を行っている。

イ

以下のいずれも満たす。

(イ)

在宅当番医制等により、初期小児救急医療に参加し、休日又は夜間の診療を年６回以上の頻度で行っている。
(ロ)□

当該保険医療機関が表示する診療時間以外の時間にあっては、留守番電話等により、地域において夜間・休日の小児科外来診療を担当する医療機関や都道府県等が設置する小児医療に関する電話相談の窓口（＃8000 等）等の案内を行うなど、対応に配慮している。
３の医師

ア

市町村を実施主体とする乳幼児の健康診査を実施している。

□

が該当する

イ

定期予防接種を実施している。

□

項目

ウ

過去 1 年間に 15 歳未満の超重症児又は準超重症児に対して在宅

５※２つ以上に該当すること医療を提供した実績を有している。
エ幼稚園の園医、保育所の嘱託医又は小学校若しくは中学校の学校医に就任している。

□□[記載上の注意]
１４について、確認できる資料の写しを添付のこと。

２５について、確認できる資料の写しを添付のこと。なお、５のウに規定する実績については、３回以上定期的な訪問診療を実施し、在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合
管理料を算定している場合に限る。

様式７の 10

外来／在宅／リハビリテーション
１．試行データ作成開始日
令和年月

データ提出開始届出書日

２．外来医療等調査事務局と常時連絡可能な担当者
事項
担 当 者 １

担 当 者 ２

所 属 部 署役

職

氏

名

電 話 番 号
ＦＡＸ番号
Ｅ－ｍａｉｌ３．届出を行う項目（該当する項目にチェックをすること。）□ 外来データ提出加算□ 在宅データ提出加算□ リハビリテーションデータ提出加算〔記載上の注意〕※１ 試行データ作成開始日には、試行データの作成を開始する月の初日を記載すること（例えば、令和６年５月 20 日の提出期限に合わせて本届出書を提出する場合は、作成する試行データは令和６年６月及び７月のデータとなるため、本欄には令和６年６月１日と記載する。）。
※２ 担当者については原則２名記載すること。なお、担当者が１名のみの場合はこの限りではない。
※３ 「外来医療等調査事務局と常時連絡可能な担当者」のＥ－ｍａｉｌは、厚生労働省保険局医療課及び調査事務局からの電子メールを担当者が常時確認できるものを記載すること。
〔届出上の注意〕
１ データの提出を希望する保険医療機関は、令和６年５月 20 日、８月 20 日、11 月 20 日、令和７年２月 20 日、５月 20 日、８月 20 日、11 月 20 日又は令和８年２月 20 日までに、本届出書について、地方厚生（支）局医療課長を経由して厚生労働省保険局医療課長に提出すること。
２ 様式７の 12 の届出を行った保険医療機関が再度本届出を行う場合は、本届出書にデータを継続的かつ適切に提出するために必要な体制が整備されたことを示す書面を添付すること。
上記のとおり届出を行います。
令和

年

月

日

保 険 医療 機関 コー ド

保険医療機関の名称
保険医療機関の所在地住所
開設者名
厚生労働省保険局医療課長

殿

様式７の 11

外来／在宅／リハビリテーション

データ提出加算に係る届出書

１．施設基準の状況（該当する項目にチェックをすること。）□「外来医療、在宅医療、リハビリテーション医療の影響評価に係る調査」に適切に参加できる。

□

診療記録（過去５年間の診療録及び過去３年間の手術記録、看護記録等）の全てが保管・管理されている。

□

診療記録の保管・管理のための規定が明文化されている。

□

患者についての疾病統計には、ＩＣＤ大分類程度以上の疾病分類がされている。

□

保管・管理された診療記録が疾病別に検索・抽出できる。

２．届出を行う項目□ 外来データ提出加算□ 在宅データ提出加算□ リハビリテーションデータ提出加算

上記のとおり届出を行います。
令和

年

月

日

保 険 医療 機関 コー ド

保険医療機関の名称

保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名

様式７の 12

外来／在宅／リハビリテーション

データ提出加算に係る辞退届

１．辞退年月日
令和

年

月

日

２．辞退する項目□□□

外来データ提出加算
在宅データ提出加算
リハビリテーションデータ提出加算

３．辞退理由〔届出上の注意〕
１ 再度データ提出を行う場合にあっては、様式７の 10「外来／在宅／リハビリテーション データ
提出開始届出書」に加え、データを継続的かつ適切に提出するために必要な体制が整備されたことを示す書面を添付し、地方厚生（支）局医療課長を経由して、厚生労働省保険局医療課長に提出すること。
２ 保険医療機関の廃止により外来／在宅／リハビリテーション データ提出加算を辞退する場合にも本届出書を提出すること。
上記のとおり外来／在宅／リハビリテーション
令和

年

月

データ提出加算に係る届出を辞退します。

日

保 険 医療 機関 コー ド

保険医療機関の名称

保険医療機関の所在地住所

開設者名
厚生労働省保険局医療課長

殿（連絡先）担当者名
所属部署
電話番号
Ｅ－mail様式８

ニコチン依存症管理料の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。
１

禁煙治療を担当する医師（禁煙治療の経験を有する医師が１名以上いること。
）
氏名

禁煙治療の経験
有 ・ 無
有 ・ 無

２

専任の看護師又は准看護師（１名以上いること。）
氏名３

当該保険医療機関に備えている呼気一酸化炭素濃度測定器の名称及び台数
機種名

メーカー名

台数
台
台
台

４

その他（次の事項を満たしている場合に○をつけること。）

ア

禁煙治療を行っている旨の院内掲示をしている。

イ

敷地内が禁煙である。なお、保険医療機関が建造物の一部分を用いて開設されている場合は、当該保険医療機関の保有又は借用している部分が禁煙であること。
５

実績等（実績がある場合に記載すること。）
ニコチン依存症管理料１のイに掲げる初回の治療の算定回数

①

回

②

回

（前年４月１日から当年３月末日までの一年間における初回から ③

回（前年４月１日から当年３月末日までの一年間）
ニコチン依存症管理料２の算定回数（前年４月１日から当年３月末日までの一年間）
ニコチン依存症管理料１の一年間の延べ算定回数
５回目までの治療を含む）
ニコチン依存症管理料２を算定した患者の延べ指導回数（前年４月１日から当年３月末日までの一年間）

・①から④までに係る期間・治療の平均継続回数＝（③＋④）／（①＋②）④
年４月１日～

回
年３月 31 日回６

情報通信機器を用いた診療を行う体制（次の事項を満たしている場合に□に✓をつけること。
）
厚生労働省の定める情報通信機器を用いた診療に係る指針に沿って診療を行う体制を有する□［記載上の注意］
１ 「５」について、実績のない保険医療機関が新規で届け出る場合、届出時点においては記載不要だが、過去１年間における実績ができ、引き続き算定する場合
は、「５」を記載し再度届出を行う必要がある。
２

実績期間は、前年４月１日から当年３月 31 日までの期間とする。ただし、新規の届出を年度途中で行う場合は、当該届出により算定を開始した月から翌３月までの期間における実績をもって、翌年度７月以降に算定する所定点数を判断する。
３

令和４年３月 31 日時点で、ニコチン依存症管理料の施設基準に係る届出を行っている医療機関が、情報通信機器を用いた診療を行う体制について届出を行う
場合は、「６」のみを記載して届出を行っても差し支えない。
４ 「６」について、情報通信機器を用いた診療を行わない医療機関は、記載不要である。

様式８の２

ニコチン依存症管理料に係る報告書

報 告 年 月 日 ：本管理料を算定した患者数
（期間：

年４月～

年３月）

①のうち、当該期間後の 7 月末日までに１２週間にわたる
計５回の禁煙治療を終了した者②のうち、禁煙に成功した者
５回の指導を最後まで行わずに治療を中止した者(①－②)のうち、中止時に禁煙していた者
ニコチン依存症管理料１のイに掲げる初回の治療の算定回数（前年４月１日から当年３月末日までの一年間）
ニコチン依存症管理料２の算定回数（前年４月１日から当年３月末日までの一年間）

年8月

日

①

名

②

名

③

名

④

名

⑤

回

⑥

回

⑦

回

⑧

回

⑨

名

⑩

名

⑪

名

ニコチン依存症管理料１の一年間の延べ算定回数（前年４月１日から当年３月末日までの一年間における初回から５回目までの治療を含む）
ニコチン依存症管理料２を算定した患者の延べ指導回数（前年４月１日から当年３月末日までの一年間）①のうち、ニコチン依存症治療補助アプリを用いてプログラム医療機器等指導管理料を算定した者②のうち、ニコチン依存症治療補助アプリを用いてプログラム医療機器等指導管理料を算定した者③のうち、ニコチン依存症治療補助アプリを用いてプログラム医療機器等指導管理料を算定した者

・喫煙を止めたものの割合＝（③＋④）／①％

・治療の平均継続回数＝（⑦＋⑧）／（⑤＋⑥）

回様式８の２[記載上の注意]
１ 「本管理料を算定した患者数」欄は、ニコチン依存症管理料１の初回点数及びニコチ
ン依存症管理料２を算定した患者数の合計を計上すること。
２ 「②のうち、禁煙に成功した者」欄は、１２週間にわたる計５回の禁煙治療の終了時点
で、４週間以上の禁煙に成功している者を計上すること。
なお、禁煙の成功を判断する際には、呼気一酸化炭素濃度測定器を用いて喫煙の有無を確認すること。

様式８の３
療養・就労両立支援指導料 相談支援加算の施設基準に係る届出書添付書類

専任の看護師、社会福祉士、精神保健福祉士又は公認心理師
氏名

職種

研修修了

□
□
□
□
[記載上の注意]
１ 研修を修了している場合は、研修終了欄の□に✓を付けること。
２ 専任の看護師、社会福祉士、精神保健福祉士又は公認心理師について、国又は医療関係団
体等が実施する研修であって、厚生労働省の定める両立支援コーディネーター養成のための研修カリキュラムに即した研修を修了していることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主
体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

様式８の４

プログラム医療機器等指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類

１．届出の区分（該当するもの全てに○を記載すること。）（） ニコチン依存症治療補助アプリを使用する場合の届出（） 高血圧治療補助アプリを用いる場合の届出

２．施設基準に係る事項
ニコチン依存症治療補助アプリを使用する場合
ニコチン依存症管理料の注１に規定する基準を満たしている（□には適合する場合「✓」を記入すること。）□

高血圧治療補助アプリを用いる場合
区分番号「A001」に掲げる再診料の「注 12」の「イ」地域包括診療加算１若しくは「ロ」地域包括
診療加算２、区分番号「B001-2-9」に掲げる地域包（□には適合する場合「✓」を記入すること。）□

括診療料又は区分番号「B001-3」に掲げる生活習慣病管理料(Ⅰ)の「２」高血圧症を主病とする場合を算定する患者（入院中の患者を除く。）のうち、高血圧症に係る治療管理を実施している患者をこれまでに治療している医療機関である
地域の医療機関と連携する、関係学会が認定した高血圧症診療に係る専門施設である医療機関である（□には適合する場合「✓」を記入すること。）□［記載上の注意］
１ ニコチン依存症管理料の注１に規定する基準は、当該保険医療機関における過去
１年間のニコチン依存症管理料の平均継続回数が２回以上であることを指すこと。

様式９

開放型病院共同指導料の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出を行う理由(開放型病院を開設した趣旨(診療科を限定する場合は、その診療科名も含む｡)
を記載すること｡）

２

次のうち、該当するものに○をつけ、(2)である場合には、３以降も記入すること。
(1) 地域医療支援病院

３(2) 地域医療支援病院以外の病院

開放病床利用率（届出前 30 日間）
開放型病院に入院した患者の診療を担当している診療所の保険医の紹介による延べ入院患者数

（

％）

＝

（

名）

÷ 〔

（

床）

×

30 日間

〕

４ 病院の概要(1) 標榜診療科名（複数の標榜科がある場合は、それらをすべて記入のこと。）(2)

次のア～エのうち、該当するものに○をつけること。

ア

当該２次医療圏の当該病院の開設者と直接関係のない（雇用関係にない）10以上の診療所の医師若しくは歯科医師が登録していること。

イ

当該２次医療圏の医師若しくは歯科医師の５割以上が登録していること。

ウ

当該２次医療圏の一つの診療科を主として標榜する、当該病院の開設者と関係のない（雇用関係のない）５以上の診療所の医師若しくは歯科医師が登録していること。

エ

当該２次医療圏の当該一つの診療科を主として標榜する診療所の医師若しく
は歯科医師の５割以上が登録していること。この場合には、当該診療科の医師が常時勤務していること。（なお、医師が 24 時間、365 日勤務することが必要であり、医師の宅直は認めない。）(3)(2)のウ又はエである場合には、当該診療科の医師・歯科医師の診療体制を記入すること。
医
師
名（うち常勤名）
夜間、休日及び深夜の当直体制の概要［記載上の注意］
様式 10 を併せて添付すること。

様式 10

登録医師・歯科医師の名簿
氏

名

主たる
診療科

所

属

医

医療機関名 開設者氏名

療

機
住

関

届出前
所

の利用

［記載上の注意］
１ 名簿は、４の(3)の区分に係る当該医療機関と同一２次医療圏に所在する医療機関の登録医師・歯科医師について記入すること。
２ 「届出前の利用」欄については、届出前 30 日間に当該開放病床を利用したものには「○」、当該病院の医師と共同指導を行った実績のあるものには「◎」を記入すること。

様式 11

在宅療養支援診療所の施設基準に係る届出書添付書類
１ 在宅療養支援診療所の区分（次のいずれかに○をつけること。）（１） 「第９」の１の（１）に規定する在宅療養支援診療所（２） 「第９」の１の（２）に規定する在宅療養支援診療所（３） 「第９」の１の（３）に規定する在宅療養支援診療所
２ 当該診療所の在宅医療を担当する医師
常勤の医師名①②③

３ 当該在宅支援連携体制を構築する保険医療機関
名称

開設者

許可病床数

①

（

）床

②

（

）床

③

（

）床

④

（

）床

⑤

（

）床

⑥

（

）床

⑦

（

）床

⑧

（

）床

在宅医療を担当する常勤の医師名４ 当該診療所における 24 時間の直接連絡を受ける体制（次のいずれかに○をつけ、医師名等を記入すること。）(1) 担当者が固定している場合(2) 曜日、時間帯ごとに担当者が異なる場合（主な担当者を記載することで差しつかえない。）
・担当医師名：・看護職員名：・連絡先：
５ 24 時間往診が可能な体制（次のいずれかに○をつけ、医師名等を記入すること。）(1) 当該診療所の担当医師名：(2) 連携保険医療機関の名称及び担当医師名・名称：・担当医師名：
６ 24 時間訪問看護が可能な体制（(2)、(3)がある場合には名称等を記入すること。）

(1) 当該診療所の担当看護職員名：(2) 連携保険医療機関の名称等
・名称：
・開設者：
・担当看護職員名：
・連絡先：(3) 連携訪問看護ステーションの名称等
・名称：
・開設者：
・担当看護職員名：
・連絡先：
７ 緊急時に入院できる体制（次のいずれかに○をつけ、(2)又は(3)の場合には名称等を記入すること。）(1) 当該診療所のみで確保(2) 当該診療所及び連携保険医療機関で確保
・名称：
・開設者：
(3) 連携保険医療機関のみで確保
・名称：
・開設者：
８ 次の項目に対応可能である場合・該当する場合に○をつけること。
(1) 「４」及び「５」、「６」に、連携保険医療機関又は連携訪問看護ステーションがある場合には、当該施設において緊急時に円滑な対応ができるよう、あらかじめ患家の同意を得て、患者の病状、治療計画、直近の診療内容等緊急の対応に必要な診療情報を当該施設に対して文書（電子媒体を含む。）により随時提出すること。
なお、在宅支援連携体制を構築する場合は、月１回以上のカンファレンスを実施していること。
(2) 患者に関する診療記録管理を行うにつき必要な体制が整備されていること。
(3) 当該地域において、他の保健医療サービス及び福祉サービスとの連携調整を担当する者と連携していること。
(4) 市町村が実施する在宅医療・介護連携推進事業等において、在宅療養支援診療所以外の診療所及び介護保険施設等と連携し、地域ケア会議、在宅医療・介護に関するサービ
ス担当者会議又は病院若しくは介護保険施設等で実施される他職種連携に係る会議に出席していること。
(5) 在宅療養移行加算を算定する診療所の往診体制及び連絡体制の構築に協力していることが望ましいこと。
９ 在宅緩和ケア充実診療所・病院加算、在宅療養実績加算に係る届出（１） 届出の有無

① 在宅緩和ケア充実診療所・病院加算 （ 有 ・ 無 ）② 在宅療養実績加算１（ 有 ・ 無 ）③ 在宅療養実績加算２（ 有 ・ 無 ）（２） 緩和ケアに係る研修を受けた医師
氏名 （）（３） 緩和ケア病棟又は在宅での１年間の看取り実績が 10 件以上の保険医療機関において、３か月以上の勤務歴がある医師① 氏名 （）② 勤務を行った保険医療機関名 （）③ 勤務を行った期間（
年 月 日～
年 月 日）（４） 過去に、患者が自ら注射によりオピオイド系鎮痛薬の注入を行う鎮痛療法を５件以上実施した経験のある常勤の医師 氏名 （）（５） 直近１年間に、自ら注射によりオピオイド系鎮痛薬の注入を行う鎮痛療法を実施した患者数（算出に係る期間； 年 月 日～
年 月 日）
名（６） 直近１年間にオピオイド系鎮痛薬を投与した患者数名

１０ 直近１月間において往診又は訪問診療を実施した患者の割合（算出に係る期間； 年 月 日～

年

月

日）

（１） 初診、再診、往診又は訪問診療を実施した患者数

名（２） 往診又は訪問診療を実施した患者数

名（３） 往診又は訪問診療を実施した患者の割合 （２）／（１）％１１ 適切な意思決定支援に関する指針を定めていること □ 該当
１２ 主として往診又は訪問診療を実施する診療所に係る状況（１） 直近１年間に、訪問診療を開始した患者の紹介（文書によるものに限る。）を受けた保険医療機関 （算出に係る期間； 年 月 日～
年 月 日）
保険医療機関の名称

患者の紹介を行った医師患者の紹介を受けた日付

①
②
③
④
⑤
（２） 直近１年間の在宅の在宅における看取りの実績（算出に係る期間； 年 月 日～
年 月 日）

件（２）の期間における重症児の診療実績（３） 直近１月間の診療実績 （算出に係る期間；

回

年

月

日～

年

月

日）

① 在宅時医学総合管理料を算定した患者数名② 施設入居時等医学総合管理料を算定した患者数③ ①及び②のうち、要介護３以上又は別表第八の二に規定する
別に厚生労働大臣が定める状態に該当する患者数名
名

④ 施設入居時等医学総合管理料を算定した患者の割合②／（①＋②）⑤ 要介護３又は別表第八の二に規定する別に厚生労働大臣が定める状態に該当する患者の割合③／（①＋②）％％［記載上の注意］
１ 「３」は、「第９」の１の（２）に規定する在宅支援連携体制を構築する在宅療養支援診療所が記載すること。
２ 「第９」の１の（２）に規定する在宅療養支援診療所は、当該在宅支援連携体制を構築する保険医療機関間で一元化した連絡先を、「４の連絡先」に記載すること。
３ 24 時間の直接連絡を受ける体制、24 時間往診が可能な体制及び 24 時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書を添付すること。
４ 当該届出を行う場合には、「在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料（様式 19）」
及び「在宅がん医療総合診療料（様式 20）」の届出が行われているかについて留意すること。
５ 「９」については、届出に当たって必要な事項を記載すること。また、在宅療養実績加算に係る届出を行う場合については、「在宅療養実績加算に係る報告書」（様式 11 の５）を添付すること。
６ 「９」の（２）に係る医師については、緩和ケアに係る研修を修了していることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
７ 「１０」の（３）に規定する往診又は訪問診療を実施した患者の割合が 95％以上の医療機関は、「１２」を記入し、併せて「在宅療養支援診療所にかかる報告書（様式 11 の３）」を添付すること。

様式 11 の２

在宅療養支援病院の施設基準に係る届出書添付書類
１ 届け出る在宅療養支援病院の区分（次のいずれかに○をつけること。）（１） 「第 14 の２」の１の（１）に規定する在宅療養支援病院（２） 「第 14 の２」の１の（２）に規定する在宅療養支援病院（３） 「第 14 の２」の１の（３）に規定する在宅療養支援病院
２ 当該病院の在宅医療を担当する医師
常勤の医師名①②③

３ 当該在宅支援連携体制を構築する保険医療機関
名称

開設者

許可病床数

①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧

（
（
（
（
（
（
（
（

４ 当該病院の許可病床数

在宅医療を担当する常勤の医師名

）床
）床
）床
）床
）床
）床
）床
）床

床

５ 当該病院における地域包括ケア病棟入院料の届出有無□：地域包括ケア病棟入院料１□：地域包括ケア病棟入院料３□：地域包括ケア病棟入院医療管理料１□：地域包括ケア病棟入院医療管理料３□：上記以外の地域包括ケア病棟入院料・管理料□：届出なし
６ 当該病院における 24 時間の直接連絡を受ける体制(1) 担当部門の連絡先：(2) 曜日、時間帯ごとに担当者が異なる場合（主な担当者を記載することで差しつかえない。）
・担当医師名：・看護職員名：・連絡先：
７ 24 時間往診が可能な体制
当該病院の担当医師名：

８ 24 時間訪問看護が可能な体制（(2)がある場合には名称等を記入すること。）(1) 当該病院の担当看護職員名(2) 連携訪問看護ステーションの名称等
・名称：
・開設者：
・担当看護職員名：
・連絡先：
９ 次の項目に対応可能である場合・該当する場合に○をつけること。
(1) 「８」に、連携訪問看護ステーションがある場合には、当該施設において緊急時に円滑な対応ができるよう、あらかじめ患家の同意を得て、患者の病状、治療計画、直近の診療内容等緊急の対応に必要な診療情報を当該施設に対して文書（電子媒体を含む。）により随時提出すること。
なお、在宅支援連携体制を構築する場合は、月１回以上のカンファレンスを実施していること。
(2) 患者に関する診療記録管理を行うにつき必要な体制が整備されていること。
(3) 当該地域において、他の保健医療サービス及び福祉サービスとの連携調整を担当する者と連携していること。
(4) 市町村が実施する在宅医療・介護連携推進事業等において、在宅療養支援診療所以外の診療所及び介護保険施設等と連携し、地域ケア会議、在宅医療・介護に関するサービス担当者
会議又は病院若しくは介護保険施設等で実施される他職種連携に係る会議に出席していること。
(5) 在宅療養移行加算を算定する診療所の往診体制及び連絡体制の構築に協力していることが望ましいこと。
１０ 在宅緩和ケア充実診療所・病院加算、在宅療養実績加算に係る届出（１） 届出の有無① 在宅緩和ケア充実診療所・病院加算 （ 有 ・ 無 ）② 在宅療養実績加算１（ 有 ・ 無 ）③ 在宅療養実績加算２（ 有 ・ 無 ）（２） 緩和ケアに係る研修を受けた医師
氏名 （）（３） 緩和ケア病棟又は在宅での１年間の看取り実績が 10 件以上の保険医療機関において、３か月以上の勤務歴がある医師① 氏名 （）② 勤務を行った保険医療機関名 （）③ 勤務を行った期間（
年 月 日～
年 月 日）（４） 過去に、患者が自ら注射によりオピオイド系鎮痛薬の注入を行う鎮痛療法を５件以上実施した経験のある医師 氏名 （）（５） 直近１年間に、自ら注射によりオピオイド系鎮痛薬の注入を行う鎮痛療法を実施した患者数（算出に係る期間； 年 月 日～
年 月 日）（６） 直近１年間にオピオイド系鎮痛薬を投与した患者数（投与経路は問わない
が、定期的な投与と頓用により患者が自ら疼痛を管理できるものに限る。）
１１ 適切な意思決定支援に関する指針を定めていること □ 該当
１２ 訪問栄養食事指導を行うにつき十分な体制が整備されていること □ 該当
訪問栄養食事指導を行う管理栄養士 氏名（）

名名

［記載上の注意］
１ 「３」は、「第 14 の２」の１の（２）に規定する在宅支援連携体制を構築する在宅療養支援病院が記載すること。
２ 「第 14 の２」の１の（２）に規定する在宅療養支援病院は、当該在宅支援連携体制を構築する保険
医療機関間で一元化した連絡先を、「６の連絡先」に記載すること。
３ 24 時間の直接連絡を受ける体制、24 時間往診が可能な体制及び 24 時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書を添付すること。
４ 当該届出を行う場合には、「在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料（様式 19）」及び「在宅がん医療総合診療料（様式 20）」の届出が行われているかについて留意すること。
５ 「１０」については、届出に当たって必要な事項を記載すること。また、在宅療養実績加算に係る届出を行う場合については、「在宅療養実績加算に係る報告書」（様式 11 の５）を添付すること。
６ 「１０」の（２）に係る医師については、緩和ケアに係る研修を修了していることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

様式11の３

在宅療養支援診療所
在宅療養支援病院に係る報告書（新規 ・ ８月報告）※該当するものを○で囲むこと

Ⅰ．直近１年間に在宅療養を担当した患者について
１．平均診療期間（）ヶ月

２．合計診療患者数（）名①＋②＋③＋④【再掲】死亡患者数

（

）名

（

）名

（

）名

（

）名

（

）名

（

）名

（

）名

（

）名

①＋②

（１）うち医療機関以外での死亡者数①

ア．うち自宅での死亡者数②

イ．うち自宅以外での死亡者数③＋④（２）うち医療機関での死亡者数③

ア．うち連携医療機関での死亡者数
イ．うち連携医療機関以外での死亡者数④

超重症児又は準超重症児の患者数（15歳未満であって、3回以上定期的な訪問診療を実施し、在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料を算定したものに限る。）

Ⅱ．直近１年間の訪問診療等の実施回数について
訪問診療等
の合計回数
①＋②＋③

（

（１）往診

【再掲】
うち緊急の往診①）回（２）訪問診療
②

（

）回

（

）回

（３）訪問看護（緊急を含む）
③

（

）回

（

）回

Ⅲ．直近1月間における往診又は訪問診療の状況について① 初診、再診、往診又は訪問診療を実施した患者数（）名② 往診又は訪問診療を実施した患者数（）名③ 往診又は訪問診療を実施した患者の割合（②／①）（）％

Ⅳ.主として往診又は訪問診療を実施する診療所に係る状況（Ⅲの③が95％以上の医療機関は記入すること）（1） 直近１年間に、訪問診療を開始した患者の紹介（文書によるものに限る。）を受けた保険医療機関（算出に係る機関； 年 月 日～
年 月 日）
保険医療機関の名称
患者の紹介を受けた日付
患者の紹介を行った医師
①
②
③
④
⑤
(2) 直近１月間の診療実績（算出に係る機関； 年 月 日～
年 月 日）① 在宅時医学総合管理料を算定した患者数名② 施設入居時等医学総合管理料を算定した患者数名①及び②のうち、要介護３以上又は別表第八の二に規定する別に③
名
厚生労働大臣が定める状態に該当する患者数
施設入居時等医学総合管理料を算定した患者の割合④％②／（①＋②）
要介護３又は別表第八の二に規定する別に厚生労働大臣が定める状⑤％
態に該当する患者の割合
Ⅴ．在宅支援連携体制について
１．在宅医療を担当する常勤の医師数
２．連携する保険医療機関数

（

）名

（

）医療機関

以下は機能強化型の在支診・在支病のみ回答。
３．地域ケア会議、在宅医療・介護に関するサービス担当
者会議又は病院若しくは介護保険施設等で実施される他職種連携に係る会議への出席回数（直近１年間）
４．往診・連絡体制構築のために協力している在宅療養移行加算を算定する診療所

（
（

）医療機関

５．(病院の場合のみ回答)在宅療養支援診療所等からの要請により患者の受入れを行う病床を常に確保している
６．(病院の場合のみ回答)在宅療養支援診療所等からの要請により患者の緊急の受入れを行った回数（直近１年間））回□ 該当する（）回［記載上の注意］
1 Ⅰの１の「平均診療期間」は、患者１人当たりの在宅医療を開始してからの平均診療期間を月単位で記載すること。
2 Ⅰの２（１）の「うち医療機関以外での死亡者数」を記入するに当たり、介護老人保健施設等の入所施設で死亡した患者については、「イ．うち自宅以外での死亡者」欄へ計上すること。
3 Ⅰの２（２）の「連携医療機関」とは、事前に緊急時の受入を届出ている医療機関であり、在宅支
援連携体制についても含むものである。
4 Ⅱの「うち緊急の往診」については、緊急又は夜間・休日若しくは深夜に行った往診を計上すること。
5 Ⅲについては、在宅療養支援診療所が記入すること。
6 Ⅴの「在宅支援連携体制について」を記載するに当たっては、自院を含めた数を記載すること。
なお、第９の１（２）に規定する在宅療養支援診療所、第14の２の１（２）に規定する在宅療養支援病院が記載すること。

様式11の４

在宅支援連携体制に係る報告書（新規 ・ ８月報告）※該当するものを○で囲むこと
Ⅰ．直近１年間に在宅療養を担当した患者について
１．平均診療期間（）ヶ月

２．合計診療患者数（）名①＋②＋③＋④【再掲】死亡患者数

（

）名

（

）名

（

）名

（

）名

（

）名

（

）名

（

）名

①＋②

（１）うち医療機関以外での死亡者数①

ア．うち自宅での死亡者数②

イ．うち自宅以外での死亡者数③＋④（２）うち医療機関での死亡者数③

ア．うち連携医療機関での死亡者数
イ．うち連携医療機関以外での死亡者数④

Ⅱ．直近１年間の訪問診療等の実施回数について
訪問診療等
の合計回数
①＋②＋③

（

（１）往診

【再掲】
うち緊急の往診①）回（２）訪問診療
②

（

）回

（

）回

（３）訪問看護（緊急を含む）
③

（

）回

（

Ⅲ．在宅支援連携体制について
１．在宅医療を担当する常勤の医師数（）名

２．連携する保険医療機関数

（

）医療機関

３．直近１年間のカンファレンスの開催状況（）回

４．地域ケア会議、在宅医療・介護に関するサービ
ス担当者会議又は病院若しくは介護保険施設等で実施される他職種連携に係る会議への出席回数（直近１年間）５．往診・連絡体制構築のために協力している在宅療養移行加算を算定する医療機関

（

（

）回

）医療機関

）回

［記載上の注意］
1 当該届出は、在宅支援連携体制を構築する複数の保険医療機関の実績について報告するものである。
2 Ⅰの１の「平均診療期間」は、患者１人当たりの在宅医療を開始してからの平均診療期間を月単位で記載すること。
3 Ⅰの２（１）の「うち医療機関以外での死亡者数」を記入するに当たり、介護老人保健施設等の入所施設で死亡した患者については、「イ．うち自宅以外での死亡者」欄へ計上すること。
4 Ⅰの２（２）の「連携医療機関」とは、事前に緊急時の受入を届出ている医療機関であり、
在宅支援連携体制についても含むものである。
5 Ⅱの「うち緊急の往診」については、緊急又は夜間・休日若しくは深夜に行った往診を計上すること。

様式11の５

在宅療養実績加算に係る報告書（新規 ・ ８月報告）※該当するものを○で囲むこと
Ⅰ．直近１年間に在宅療養を担当した患者について
１．平均診療期間（）ヶ月

２．合計診療患者数（）名①＋②＋③＋④【再掲】死亡患者数

（

）名

（

）名

（

）名

（

）名

（

）名

（

）名

（

）名

①＋②

（１）うち医療機関以外での死亡者数①

ア．うち自宅での死亡者数②

イ．うち自宅以外での死亡者数③＋④（２）うち医療機関での死亡者数③

ア．うち連携医療機関での死亡者数
イ．うち連携医療機関以外での死亡者数④

Ⅱ．直近１年間の訪問診療等の実施回数について
訪問診療等
の合計回数
①＋②＋③

（

（１）往診

【再掲】
うち緊急の往診①）回（２）訪問診療
②

（

）回

（

）回

（３）訪問看護（緊急を含む）
③

（

）回

（

）回

［記載上の注意］
1 Ⅰの１の「平均診療期間」は、患者１人当たりの在宅医療を開始してからの平均診療期間を月単位で記載すること。
2 Ⅰの２（１）の「うち医療機関以外のでの死亡者数」を記入するに当たり、介護老人保健施設等の入所施設で死亡した患者については、「イ．うち自宅以外での死亡者」欄へ計上すること。
3 Ⅰの２（２）の「連携医療機関」とは、事前に緊急時の受入を届出ている医療機関であり、
在宅支援連携体制についても含むものである。
4 Ⅱの「うち緊急の往診」については、緊急又は夜間・休日若しくは深夜に行った往診を計上すること。

様式 11 の６

在宅患者訪問診療料（I）の注 13（在宅患者訪問診療料（II）の注６の規定により準用する場合を含む）及び歯科訪問診療料の注 20に規定する在宅医療ＤＸ情報活用加算の施設基準に係る届出書添付
書類（□には、適合する場合「✓」を記入すること）
施設基準
１

療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令第１条に規定する電子情報処理組織の使用による請求が実施されている□

２

健康保険法第３条第 13 項に規定する電子資格確認（以下オンライン資格確認）を行う体制が整備されている□

３

居宅同意取得型のオンライン資格確認等システムの活用により、医師等が患者の診療情報等を取得及び活用できる体制が整備されている□

４「電子処方箋管理サービスの運用について」に基づく電子処方箋により処方箋を発行できる体制が整備されている□

電子処方箋を未導入の場合の、導入予定時期
５

令和（ ）
年

（ ）
月

６

国等が提供する電子カルテ情報共有サービスにより取得される診療情報等を活用する体制が整備されている□

７

医療ＤＸ推進の体制に関する事項及び質の高い診療を実施するための十分な情報を取得し、及び活用して診療を行うことについて、当該保険医療機関の見やすい場所に掲示している□

８

医療ＤＸ推進の体制に関する事項及び情報の取得・活用等についてのウェブサイトへの掲載を行っている□［記載上の注意］「４」については、令和７年３月 31 日までの間に限り、「６」については、
令和７年９月 30 日までの間に限り、「８」については、令和７年５月 31 日までの間に限り、それぞれの基準を満たしているものとみなす。
「８」については、自ら管理するホームページ等を有しない場合については、
この限りではないこと。

様式 12
地域連携診療計画加算の施設基準に係る届出書添付書類
地域連携診療計画に係る事項
地域連携診療計画を策定している疾患名

担当医師[記載上の注意]１

連携保険医療機関等において共有された地域連携診療計画を添付すること。

２

地域連携診療計画書の作成に当たっては、様式１２の２を参考にすること。

様式 12 の２

地域連携診療計画書（様式例）
説明日
患者氏名
病名（検査・手術名）：
月日
経過（日又は週・月単位）
日時（手術日・退
院日など）
達成目標
治療
薬剤
（点滴・内服）処置
検査
安静度・リハビリ（ＯＴ・ＰＴの指導を含む。
）
食事（栄養士の指
導も含む。
）
清潔
排泄
患者様及びご家
族への説明

／
１日目

／
２日目

／
３日目

入院日

【退院時患者状態】

病院名

／
４日目

／
○日目

／
１日目

殿

／
○日目

／
○日目

転院日

退院日

（転院基準）（退院基準）【退院時患者状態】

病院名

退院時情報
年

月

日

主治医

年

月

日

[記載上の注意]※１ 病名等は、現時点で考えられるものであり、今後検査等を進めていくにしたがって変わり得るものである。
※２ 入院期間については現時点で予想されるものである。
※３ 転院先退院時に本計画書の写し等を紹介元病院へ送付する。

主治医

様式 13

ハイリスク妊産婦共同管理料（Ⅰ）の施設基準に係る届出書添付書類

１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

２

ハイリスク妊娠管理又はハイリスク分娩管理を共同で行う保険医療機関

・名称
・開設者名
・所在地
・連絡方法
・名称
・開設者名
・所在地
・連絡方法
・名称
・開設者名
・所在地
・連絡方法
・名称
・開設者名
・所在地
・連絡方法
・名称
・開設者名
・所在地
・連絡方法
［記載上の注意］「２」について、各都道府県により整備される周産期医療ネットワーク
を介して紹介又は紹介された患者について共同管理を行う場合には、そのネットワークの名称、設置主体、連絡先を記載し、周産期医療ネットワークの概要、運営会議への参加医療機関及び運営会議への参加団体に所属する保険医療機関の分かる書類を添付すること。

様式 13 の 2

がん治療連携計画策定料・がん治療連携指導料の施設基準に係る届出書添付書類
１．計画策定病院に係る事項
指定等について（いずれかに○をつける）①がん診療連携拠点病院②地域がん診療病院③小児がん拠点病院④がん診療連携拠点病院に準じる病院

２．連携保険医療機関に係る事項
連携保険医療機関名

連絡先

３．連携保険医療機関に係る事項
計画策定病院

連絡先[記載上の注意]１

計画策定病院が届出る場合は、「１」及び「２」を記載すること。「２」の連携保険医療機関は、連携する保険医療機関を全て記載すること。

２

連携医療機関が届出る場合は、「３」を記載すること。

３

計画策定病院においてあらかじめ作成され、連携保険医療機関と共有された地域連携診療計画を添付すること。

４

地域連携診療計画書の作成に当たっては、様式１３の３を参考にすること。

様式13の３

がん治療連携計画策定料・がん治療連携指導料連携計画の届出に係る連携計画の例○○○治療に関する連携計画書
様
術後又は退院後からの期間 退院時
術後１ヶ月・・・
受診予定日（又は月）△月△日 ○月○日 ・・・
医療機関
Ａ
Ｂ
Ｂ

計画策定病院（Ａ）：
連携医療機関（Ｂ）：

Ｂ

術後１年 ・・・
×月×日 ・・・
Ａ
Ｂ

担当医師：
担当医師：

連絡先：
連絡先：

術後３年 ・・・
・・・

達成目標

患者自覚
症状

具体的な項目・・・

具体的な項目
・・・
診察

検査

血液検査
（腫瘍マーカー等）
・・・
画像診断項目・・・

説明・指 説明項目
導連携

診療情報の提供[記載上の注意]
1 示したものはあくまで様式例であることから、それぞれにおける連携の仕方がわかる計画書であれば必ずしもここに示した様式に準じる必要はない。
2 各項目もあくまで例示であることから、がんの種類や治療法に応じて、必要な項目を追記又は不必要な項目を削除して作成すること。
3 各診療において観察・検査等を行うべき項目について、あらかじめ、当該診療日に印をつけるとともに、結果等を書き込んで使用する形式が望ましい。
4 届出に際しては、各疾患又は治療法ごとに作成した連携計画を全て添付すること。

様式 13 の 4

外来排尿自立指導料の施設基準に係る届出書添付書類
１

排尿自立支援加算のチームとの関係（該当する□に「✔」を記入すること。
）□

排尿自立支援加算と同一のチームであり、届出済み（※２の記載は不要）□

排尿自立支援加算と同一のチームであり、排尿自立支援加算も同時に届出（※２の記載は不要であり、排尿自立支援加算の届出様式に記載すること）□

排尿自立支援加算とは異なるチームを届出（※２を記載すること）

２

外来における排尿自立指導に係るチームの構成員（□には、適合する場合「✔」を記入すること。
）

区

分

氏

名

備考
□泌尿器科
□３年以上の経験
□自院
□他院

ア 医師

□その他の診療科
（

）

□研修受講
□自院
□他院

イ 専任の常勤看護師
ウ 専任の常勤理学療法士
又は専任の常勤作業療法士□研修受講□３年以上の経験□経験（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］
１「１」において「排尿自立支援加算とは異なるチームを届出」に「✔」を記入した場合に限り、「２」を記載すること。
２ 「２」については、備考欄の該当するものに「✔」を記入すること。アに掲げる医師が、泌尿器科以外の医師の場合は担当する診療科を（）内に記載し、適切な研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。イに掲げる看護師については、所定の研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。ウについては、下部尿路機能障害を有する患者のリハビリテーション等の経験の有無を記載すること。

様式 13 の６

肝炎インターフェロン治療計画料の施設基準に係る届出書添付書類

肝疾患に関する専門的な知識を有する医師の氏名等
医師の氏名

肝疾患診療の経験年数

年

様式 13 の７

こころの連携指導料（Ⅰ）の施設基準に係る届出書添付書類
１

２

当該指導を共同で行う保険医療機関
・名称
・開設者名
・所在地
・連携方法 （該 当全 て に○） 文 書 ・ 電 話 ・ 電 子 メ ー ル ・ カ ン フ ァ レ ン ス ・ （ 他 :

）

・名称
・開設者名
・所在地
・連携方法（該 当全 て に○） 文 書 ・ 電 話 ・ 電 子 メ ー ル ・ カ ン フ ァ レ ン ス ・ （ 他 :

）

・名称
・開設者名
・所在地
・連携方法（該 当全 て に○） 文 書 ・ 電 話 ・ 電 子 メ ー ル ・ カ ン フ ァ レ ン ス ・ （ 他 :

）

・名称
・開設者名
・所在地
・連携方法（該 当全 て に○） 文 書 ・ 電 話 ・ 電 子 メ ー ル ・ カ ン フ ァ レ ン ス ・ （ 他 :

）

・名称
・開設者名
・所在地
・連携方法（該 当全 て に○） 文 書 ・ 電 話 ・ 電 子 メ ー ル ・ カ ン フ ァ レ ン ス ・ （ 他 :）当該指導を担当する医師
氏名

自殺等に関する適切な研修の受講
受講年月日

講習会名

当該講習の主催者

様式 13 の８

こころの連携指導料（Ⅱ）の施設基準に係る届出書添付書類

１． 標榜診療科２．

（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

こころの連携指導料（Ⅱ）に係る精神保健福祉士（複数の場合該当者全て）

（氏名）

（氏名）

（氏名）

３． こころの連携指導料（Ⅱ）の算定に当たり、想定しているかかりつけ医等との情報共有方法（□には、該当するもの全てに「✓」を記入すること。
□
□
□
□
□

文書で情報提供を行う。
電話で情報提供を行う。
電子メールで情報提供を行う。
カンファレンスを開催する（対面及びオンラインツールでの開催を含む。）。
その他（具体的に：）

様式 13 の９

慢性腎臓病透析予防指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類（□には、適合する場合「✓」を記入すること）
経験年数

専任

常勤

研修受講

年

□

□

□

年

□

□

□

年

□

□

□

２ 慢性腎臓病指導の経験を有する看護師（又は
保健師）

年

□

□

□

年

□

□

□

年

□

□

□

３ 慢 性 腎臓 病
指導の経験を有する管理栄養士

年

□

□

□

年

□

□

□

年

□

□

□

区

分

１ 慢 性 腎臓 病
指導の経験を有する医師

氏

名［記載上の注意］
１ 研修については、慢性腎臓病の予防指導に係る適切な研修を受講の有無について記載すること。
（透析予防診療チームに所属する者のいずれかは、
慢性腎臓病の予防指導に係る適切な研修を修了した者であることが望ましい。）
２ 「２」の保健師については、「氏名」の欄に保健師であることがわかる
ように記載すること。

様式 13 の 10

慢性腎臓病透析予防指導管理料に係る報告書
報告年月日：
本指導管理料を算定した患者数
（期間：
年 月～
年 月）

年８月

日

①

名

①のうち、当該期間後の７月末日までに血中 Cre 又は②
eGFR が改善又は維持された者

名①のうち、当該期間後の７月末日までに血圧が改善又は③維持された者

名

Cre 又は eGFR が改善又は維持が認められた者の割合
＝ ②／①
④

％

血圧の改善又は維持が認められた者の割合
＝ ③／①

％

⑤

［記載上の注意］
１ 「①」の「本管理料を算定した患者数」は、慢性腎臓病透析予防指導
管理料を算定した患者数を計上すること。
２ 「②」及び「③」の「改善又は維持が認められた者」については、初回に慢性腎臓病透析予防指導管理料を算定した日の直近の検査値と、報告時直近の検査値を比べること。
３ 「①」における期間は、前年の４月１日から当年の３月 31 日までとする。ただし、新規に当該指導管理料の届出を行うなど、１年に満たない場
合は、その届出日以降から当年の３月 31 日までの期間の結果について記入すること。

様式 14

薬剤管理指導料の施設基準に係る届出書添付書類
１

医薬品情報管理室等
場

所

面

積
平方メートル業

医薬品情報管理業務マニュアルの作成（予定を含む）

有

・

無

有

・

無

務
内
容

２

薬学的管理指導記録
作

成

時

期

３

投薬・注射の管理状況

４

服薬指導

保

管

場

服薬指導マニュアルの作成（予定を含む）

所

服薬指導方法［記載上の注意］
１ 「３」については、院内における内服薬、注射薬、外用薬の投薬行為全般について、どのような管理方法を行っているか簡略に記入すること。
２ 別添２の様式４により当該保険医療機関に勤務する全ての薬剤師の名簿を併せて提出すること。なお、その場合には、病棟薬剤業務（当該薬剤師が病棟専任の場合は、当該病棟名を含む。）、調剤、医薬品情報管理、薬剤管理指導
又は在宅患者訪問薬剤管理指導のいずれに従事しているかを（兼務の場合はその旨を）備考欄に記載すること。
３ 調剤所及び医薬品情報管理室の平面図を添付すること。

様式 14 の２

検査･画像情報提供加算及び電子的診療情報評価料の施設基準に係る届出書添付書類
１

検査･画像情報提供加算

届出を行う点数

電子的診療情報評価料（該当するものを○で囲むこと）

２

診療情報提供書の送イ) 電子的な方法による送受を実施する

付・受信ロ) 電子的な方法による送受を実施しない

ＨＰＫＩを有する

３

医師数及び歯科医師人※２がロ）の場合は記入不要

数（人）
検査結果・画像情報

４

等の電子的な送受
信・共有の方法イ) 電子的な診療情報提供書に添付して送受信
ロ) 検査結果・画像情報等を、ネットワークを通じ他医療機関に閲覧許可
ハ) 他医療機関の検査結果・画像情報等を、ネットワークを通じ閲覧（実施するもの全てを○で囲むこと）

５

ネットワーク名
以下に５つの医療機関名を記載。ネットワーク内の医療機関数が５つに満たない場合は、所属する全医療機関名を記載する。

６

ネットワークに所属する医療機関名

イ)
ロ)
ハ)
ニ)
ホ)

７
８
９

ネットワークを事務局名

運営する事務局

事務局所在地：

安全な通信環境

チャネル・セキュリティ：
オブジェクト・セキュリティ：

の確保状況

：

個人単位の情報の閲覧権限の管理体制

有・ 無（該当するものを○で囲むこと）
有・ 無（該当するものを○で囲むこと）

10

ストレージ

（「有」の場合）
厚生労働省標準規格に基づくストレージ機能

有・ 無（該当するものを○で囲むこと）※HPKI：厚生労働省の定める準拠性監査基準を満たす保健医療福祉分野の公開鍵基盤（HPKI：Healthcare Public
Key Infrastructure）※ネットワーク：他の医療機関等と連携し、患者の医療情報に関する電子的な送受信又は閲覧が可能なネットワーク[記載上の注意]
表の８は、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」（平成 25 年 10 月）の「外部と個人情報を含む医療情報を交換する場合の安全管理」に規定するチャネル・セキュリティ及びオブジェクト・
セキュリティについて、保険医療機関内でどのような環境を確保しているかを明示する。
例 チャネル・セキュリティ：専用線、公衆網、IP-VPN、IPsec-IKE 等
オブジェクト・セキュリティ：SSL/TLS 等

様式 15

医療機器安全管理料１
医療機器安全管理料２の施設基準に係る届出書添付書類
医療機器安全管理料（歯科）※該当する届出事項を○で囲むこと。
※
１

常勤の臨床工学技士の氏名

２

医療安全管理部門の有無

３

医療機器安全管理責任者の氏名

４

医療機器の安全使用のための研修の実施の有無

５６

該当する番号を○で囲むこと。

放射線治療を専ら担当する常勤医師の氏名

放射線治療に関する機器の精度管理等を専ら担当する技術者の職名及び氏名

有

・

無

有

・

無

放射線治療の経験年数

放射線治療の経験年数［記載上の注意］
１ 医療機器安全管理料１の施設基準に係る届出に当たっては、「１」、「２」、「３」、「４」を記載すること。
２ 医療機器安全管理料２の施設基準に係る届出に当たっては、「５」、「６」を記載すること。
３ 「１」の常勤の臨床工学技士の当該保険医療機関における勤務状況のわかるものを添付すること。
４ 「５」の常勤医師の当該保険医療機関における勤務状況のわかるものを添付すること。
５ 「６」の担当者の当該保険医療機関における勤務状況のわかるものを添付すること。

様式 16

精神科退院時共同指導料１
精神科退院時共同指導料２の施設基準に係る届出添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。

１． 標榜診療科２．

（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

精神科退院時共同指導に専任の精神保健福祉士（氏名）

様式 17
歯科治療時医療管理料
在宅患者歯科治療時医療管理料

１の施設基準に係る届出書添付書類

届出を行う施設基準（該当する施設基準に○をつけること。）
歯科治療時医療管理料
在宅患者歯科治療時医療管理料

２

常勤の歯科医師の氏名等
歯科医師の氏名３経験年数

歯科衛生士等の氏名等(常勤又は非常勤及び歯科衛生士又は看護師を○で囲むこと)
職種等

常勤換算

氏

名

人数

４

常勤／非常勤歯科衛生士／看護師

人

常勤／非常勤歯科衛生士／看護師

人

常勤／非常勤歯科衛生士／看護師

人

常勤／非常勤歯科衛生士／看護師

人

別の保険医療機関（医科併設の保険医療機関にあっては医科診療科）との連絡調整を担当する者（主として担当する者 1 名を記載）
氏

５

名

職

種 等

緊急時の連携保険医療機関（病院である保険医療機関を記載すること。）
名

称

所在地
緊急時の連絡方法・連絡体制

６

当該保険医療機関に常時設置されている装置・器具の名称
一般名称
経皮的動脈血酸素飽和度測定器(パルスオキシメーター)
酸素供給装置
救急蘇生セット

装置・器具等の製品名

台数（セット数）

様式 17 の２

口腔管理体制強化加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

歯科疾患の重症化予防に関する継続的な管理の実績（届出前１年間）①

歯周病安定期治療、歯周病重症化予防治療の算定回数回②

根面う蝕管理料、エナメル質初期う蝕管理料の算定回数回※②について、令和６年５月 31 日以前の算定については、フッ化物歯面塗布処置及び歯科疾患管理料のエナメル質初期う蝕管理加算の算定回数を合計して差し支えない。

２

３

歯科点数表の初診料の注１に規定する施設基準の届出状況
届出年月日

月

歯科疾患管理料（口腔機能低下症又は口腔機能発達不全症の管理を行う場合に限る。）、歯科衛生実地指導の口腔機能管理加算、
小児口腔機能管理料、口腔機能管理料又は歯科口腔リハビリテーション３の算定回数

日)回

歯科訪問診療料の注 15 に規定する届出の状況
届出年月日

５

年

口腔機能管理の実績（届出前１年間）
①

４

(

(

年

月

日)

歯科訪問診療又は歯科訪問診療の依頼の実績（届出前１年間）※①又は②のいずれかについて記載すること。

①

歯科訪問診療１、歯科訪問診療２又は歯科訪問診療３の算定回数回

歯科訪問診療を在宅療養支援歯科診療所１若しくは在宅療養支援
歯科診療所２又は在宅療養支援歯科病院に依頼した回数

回

合
※

計

回

①について、令和６年５月 31 日以前の算定については、歯科訪問診療１又は歯科訪問診療２の算定回数を合計して差し支えなく、歯科訪問診療３を含まないこと。

②

６連携する歯科訪問診療を行う別の医療機関や地域の在宅医療の相談窓口の名称

他の保険医療機関との連携の実績（届出前 1 年間）①

診療情報提供料（Ⅰ）の算定回数回②

診療情報等連携共有料１又は２の算定回数

回
合

※

計

回

②について、令和６年５月 31 日以前の算定については、診療情報連携共有料の算定回数を合計
して差し支えない。

７

歯科疾患の継続管理等に係る研修の受講歴等
受講歯科医師名
研

修

名

受講年月日
研修の主催者
講習の内容等※１ 研修会の修了証（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）の写しを添付した場合には、上記への記載を省略して差し支えない。
※２ 歯科疾患（エナメル質初期う蝕管理、根面う蝕管理に関する内容を含むものであること。）及び口腔機能の継続管理並びに高齢者・小児の心身の特性及び緊急時対応等を含むこと。

８９

歯科医師又は歯科衛生士の氏名等（勤務形態及び職種は該当するものに◯)
勤務形態

職種

常勤／非常勤歯科医師／歯科衛生士

常勤／非常勤歯科医師／歯科衛生士

常勤／非常勤歯科医師／歯科衛生士

常勤／非常勤歯科医師／歯科衛生士

常勤／非常勤歯科医師／歯科衛生士

緊急時の連携保険医療機関
医療機関の名称所

在地

緊急時の連絡方法等

氏名

10

迅速な歯科訪問診療が可能な体制※

当該保険医療機関で歯科訪問診療を行う場合に記載すること。

歯科訪問診療を行う
歯科医師名

診療可能日

11

当該地域における保険医療機関、介護・福祉施設等との連携の状況①

居宅療養管理指導の提供実績（実施回数）

回②

在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料（算定回数）回③

初診料の注６、再診料の注４、歯科訪問診療料の注８の（算定回数）

回（算定回数）

回

歯科診療特別対応加算１、２又は３④

退院時共同指導料１、在宅歯科医療連携加算１若しく
は２、小児在宅歯科医療連携加算１若しくは２、在宅歯科医療情報連携加算、退院前在宅療養指導管理料、在宅患者連携指導料又は在宅患者緊急時等カンファレンス料⑤

地域ケア会議の出席（会議名）（直近の出席日）⑥

在宅医療に関するサービス担当者会議等又は病院・診療所・介護保険施設等が実施する多職種連携に係る会議

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

（会議名）
（直近の出席日）

等の出席⑦

認知症対応力向上研修等、認知症に関する研修を受講（研修名）（研修実施主体）（修了年月日）（修了者氏名）⑧

在宅医療・介護等に関する研修の受講（研修名）（研修実施主体）（修了年月日）（修了者氏名）⑨

学校歯科医等に就任（学校等の名称）

⑩⑪

介護認定審査会の委員の経験（在任期間）

年

月
～

年

月

年

月

日

年

月

日

過去一年間の福祉型障害児入所施設、医療型障害児入 （施設名）
所施設、介護老人福祉施設又は介護老人保健施設におけ（実施日）

る歯科健診への協力⑫

自治体が実施する歯科保健に係る事業への協力

（事業名）
（実施日）

※１ ①～⑫については、７に記載する歯科医師の実績について記載すること。
※２ ※１に該当する歯科医師が複数名配置されている場合は、そのうち、いずれか１名について記載すること。
※３ ①から④までについては、過去１年間の実績を記載すること。
※４ ②について、令和６年５月 31 日以前の算定については、栄養サポートチーム等連携加算１又は２の算定回数を合計して差し支えない。
※５ ③について、令和６年５月 31 日以前の算定については、歯科診療特別対応加算又は初診時歯科診療導入加算の算定回数を合計して差し支えない。
※６ ⑦、⑧について、内容が確認できる研修会の修了証（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）の写しを添付した場合には、上記への記載を省略して差し支えない。

12

当該保険医療機関に常時設置されている装置・器具の名称
一般名称

装置・器具等の製品名

台数（セット数）

自動体外式除細動器（AED）
経皮的動脈血酸素飽和度測定器(パルスオキシメーター)
酸素供給装置
血圧計
救急蘇生セット
歯科用吸引装置

様式 18

在宅療養支援歯科診療所１若しくは２又は在宅療養支援歯科病院の施設基準に係る届出書添付書類

届出を行う施設基準（該当するものに○をつけること）
在宅療養支援歯科診療所１ （全ての項目について記載すること）
在宅療養支援歯科診療所２ （７以外の項目について記載すること）
在宅療養支援歯科病院 （全ての項目について記載すること）

１．歯科訪問診療の割合(届出前１月間の実績)
歯科訪問診療料を算定した人数①

人

外来で歯科診療を提供した人数②

人※ ①については、歯科訪問診療料（歯科訪問診療１、２、３、４若しくは５又は歯科訪問診療料の注 15「イ 初診時」若しくは「ロ 再診時」若しくは注 19「イ 初診時」若しくは「ロ 再診時」）を算定した患者の延べ人数を記載すること。
※ ②については、診療所で歯科初診料、歯科再診料を算定した患者の延べ人数を記載すること。

歯科訪問診療を提供した患者数の割合①/(①+②)＝・・・（Ａ）

２．歯科訪問診療の実績 (届出前 1 年間の実績)
歯科訪問診療１、２又は３の算定回数

回※ 歯科訪問診療料の注 15「イ 初診時」若しくは「ロ 再診時」又は注 19「イ 初診時」若しくは「ロ 再診時」のうち、歯科訪問診療１、２又は３に相当する診療を含めた、算定回数を記載すること。ただし、
令和６年５月 31 日以前の算定については、歯科訪問診療３を含まないこと。

３．高齢者の口腔機能管理等に係る研修の受講歴等
受講歯科医師名(複数の場合は全員)
研

修

名

受 講 年 月 日
研 修 の主 催 者
講 習 の内 容 等※ 高齢者の心身の特性（認知症に関する内容を含む。）、高齢者の口腔機能管理、緊急時の対応等に関する内容を含むものであること。
※ 研修会の修了証の写し又は当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧の添付でも可とするものであること。

４．歯科衛生士の氏名等(常勤又は非常勤を○で囲むこと)
氏

名

常勤／非常勤1)

常勤／非常勤2)

常勤／非常勤3)

常勤／非常勤５．迅速に対応できる体制に係る事項（1）患者からの連絡を受ける体制：対応体制
・ 担当者の氏名及び職種名で担当（2）歯科訪問診療体制：対応体制
・ 担当医の氏名

名で担当

６．在宅医療を担う他の保険医療機関等からの歯科訪問診療の依頼実績（届出前１年間の実績）
依頼元（施設名等）

回数

依頼元（施設名等）

回数

回

回

回

回

回

回
合計

件

７．保険医療機関、介護・福祉施設等との連携の実績① 次のうち該当する項目に記載すること。
地域ケア会議、在宅医療・介護に関するサービス担当者会議又は （会議等の名称）
病院・診療所・介護保険施設等が実施する多職種連携に係る会議等の年１回以上の出席
病院・診療所・介護保険施設等の職員への口腔管理に関する技 （協力施設名）
術的助言や研修等の実績又は口腔管理への協力（届出前１年間）
歯科訪問診療に関する他の保険医療機関との連携実績（年１回）（保険医療機関名）② 次のうち該当する項目に、算定回数（届出前１年間）を記載すること。
在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料回

在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料回

小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料

回

退院時共同指導料１回

在宅歯科医療連携加算１回

在宅歯科医療連携加算２回

在宅歯科医療情報連携加算回

小児在宅歯科医療連携加算１回

小児在宅歯科医療連携加算２回

退院前在宅療養指導管理料回

在宅患者連携指導料

回

在宅患者緊急時等カンファレンス料回※

在宅歯科栄養サポートチーム等連携指導料の算定回数について、令和６年５月 31 日以
前の栄養サポートチーム等連携加算１又は２の算定回数を合計して差し支えない。

８．① 在宅歯科診療に係る後方支援の機能を有する別の医療機関(歯科医療機関)※ 在宅療養支援歯科診療所１若しくは２の届出を行う場合に記載すること。

(1) 医療機関の名称(2) 所在地(3) 連絡先② 後方支援の機能の有無（該当する場合に「✓」を記入）※ 在宅療養支援歯科病院の届出を行う場合に記載すること。

在宅歯科診療に係る後方支援の機能を有している。

□

以下、９～13 については、１．の（Ａ）が 0.95 以上である診療所のみ記載
９．初診患者の診療情報提供を受けた保険医療機関
保険医療機関名

備考

1)
2)
3)
4）
5）
10．歯科訪問診療料の算定実績 （届出前３月間の実績）
歯科訪問診療１①

人

歯科訪問診療２②人

歯科訪問診療３③人

歯科訪問診療４④人

歯科訪問診療５⑤人

歯科訪問診療１の算定割合：①／（①＋②＋③＋④＋⑤）＝※１ ①～⑤の歯科訪問診療料の人数は延べ人数を記載すること。
※２ 歯科訪問診療１には歯科訪問診療料の注 15「イ 初診時」若しくは「ロ 再診時」又は注 19「イ 初診時」若しくは「ロ 再診時」を算定した患者のうち、歯科訪問診療１に相当する診療を行った患者数を含む。
※３ 歯科訪問診療２には歯科訪問診療料の注 15「イ 初診時」若しくは「ロ 再診時」又は注 19「イ 初診時」若しくは「ロ 再診時」を算定した患者のうち、歯科訪問診療１に相当する診療を行った患者を除いた患者数を含む。
※４ 歯科訪問診療３について、令和６年５月 31 日以前の歯科訪問診療３の算定実績は歯科訪問診療４として合計すること。

11．在宅医療に係る経験を有する歯科医師の氏名等
歯科医師の氏名経験年数

12．当該施設基準に係る必要な機器の一覧（製品名等）
機器の種類①ポータブルユニット②ポータブルバキューム③ポータブル
レントゲン

概要医療機器認証番号
製品名
製造販売業者名
医療機器認証番号
製品名
製造販売業者名
医療機器認証番号
製品名
製造販売業者名［備考］※ ①～③について、各欄に書ききれない場合は備考欄に医療機器認証番号、製品名及び製造販売業者名を記載すること。

13．歯科訪問診療における処置等の算定実績 (届出前１年間の実績)①抜髄

回 ②感染根管処置

回③ ①及び②の合計(③＝①+②)

回 ④抜歯手術回⑤有床義歯の新製

回 ⑥有床義歯修理

回⑦有床義歯内面適合法

回⑧ ⑤、⑥及び⑦の合計（⑧＝⑤＋⑥＋⑦）※１ 回数は延べ算定回数を記載すること。
※２ ③、④が 20 回以上であること。
※３ ⑤、⑥及び⑦がそれぞれ５回以上であること。
※４ ⑧が 40 回以上であること。

回様式 18 の２

在宅療養支援歯科診療所１若しくは２又は在宅療養支援歯科病院の施設基準に係る報告書
歯科訪問診療の実施状況について
１) 歯科訪問診療の割合(直近１月間の実績)
歯科訪問診療料を算定した人数①

人

外来で歯科診療を提供した人数②

人※ ①については、歯科訪問診療料（歯科訪問診療１、２、３、４若しくは５又は歯科訪問診療料の注 15「イ 初診時」若しくは「ロ 再診時」若しくは注 19「イ 初診時」若しくは「ロ 再診時」）を算定した患者の合計延べ人数を記載すること。
※ ②については、診療所で歯科初診料、歯科再診料を算定した患者の合計延べ人数を記載すること。

歯科訪問診療を提供した患者数の割合① / (①+②) ＝

２） 歯科訪問診療の実績（直近３月間）
歯科訪問診療１①

人

歯科訪問診療２②人

歯科訪問診療３③人

歯科訪問診療４④人

歯科訪問診療５⑤

人※①～⑤の歯科訪問診療料の人数は延べ人数を記載すること。

歯科訪問診療のうち歯科訪問診療１を算定する患者の割合① / （①+②+③+④+⑤） ＝※ 歯科訪問診療１には歯科訪問診療料の注 15「イ 初診時」若しくは「ロ 再診時」又は注 19「イ 初診時」若しくは「ロ 再診時」を算定した患者のうち、歯科訪問診療１に相当する診療を行った患者数を含む。
※ 歯科訪問診療２には歯科訪問診療料の注 15「イ 初診時」若しくは「ロ 再診時」又は注 19「イ 初診時」若しくは「ロ 再診時」を算定した患者のうち、歯科訪問診療１に相当する診療を行った患者を除いた患者数を含む。

３） 歯科疾患在宅療養管理料の直近３月間の実績
人※歯科疾患在宅療養管理料の算定人数について、延べ人数を記載すること。

様式18の3

介護保険施設等連携往診加算の施設基準に係る届出書添付書類
１２

平時からの連携体制を構築している介護保険施設等
ICTを用いた
介護保険施設等の名称
情報共有の有情報共有に使用するサービスの名称（主なもの）

カンファレンスを行った日（最新のもの）

（有・無）

年

月

日

（有・無）

年

月

日

（有・無）

年

月

日

（有・無）

年

月

日

（有・無）

年

月

日

（有・無）

年

月

日

（有・無）

年

月

日

当該医療機関における24時間直接連絡を受ける体制（該当するものについて、□に「✔」を記入し、担当者名、連絡先を記載すること。）□ (1) 担当者を固定している場合□ (2) 曜日、時間帯ごとに担当者が異なる場合（主な担当者を記載することで差しつかえない。）
・担当者名：
・連絡先：

３

緊急時の入院受入体制（該当するものについて、□に「✔」を記入すること。）□ (1) 当該医療機関において、介護保険施設等の求めに応じて、24時間往診が可能な体制を確保していること。

□(2) 介護保険施設等の入所者の診療情報及び病状急変時の対応方針が適切に提供され、必要に応じて所属する保険医がICTを活用して
当該診療情報及び病状急変時の対応方針を常に確認可能な体制を有していること。また、当該介護保険施設と、入所者の診療情報及び急変時の対応方針等の共有を図るため、年３回以上の頻度でカンファレンスを実施していること。

□(3) 介護保険施設の入所者の診療情報及び急変時の対応方針等の共有を図るため、1月に1回以上の頻度でカンファレンスを実施していること。

①
往診担当医の氏名（主として対応する者） ②③〔記載上の注意〕
１ 平時からの連携体制を構築している介護保険施設等について、当該医療機関が協力医療機関として定められている介護老人保健施設、
介護医療院
及び特別養護老人ホームの名称等を記載すること。
２ 24時間の直接連絡を受ける体制について、連携介護保険施設等に交付する文書を添付すること。
３ 24時間往診が可能な体制について、連携介護保険施設等に交付する文書を添付すること。
４ 介護保険施設等に協力病院として定められており、当該介護保険施設等において療養を行っている患者の病状の急変等に対応すること
及び協力病院として定められている介護保険施設等の名称について、掲示しているホームページのURL等を記載すること。

様式 19

在宅時医学総合管理料
施設入居時等医学総合管理料

１の施設基準に係る届出書添付書類

次のいずれかに○をつけること。

（1）診療所（在宅療養支援診療所）(2) 診療所（在宅療養支援診療所以外の診療所）(3) 医療法の許可病床数が200床未満の病院(4) 在宅療養支援病院
２ 「１」の(1)に○をつけた場合には、在宅療養支援診療所（様式１１）の届出状況を記載(1) 今回届出(2) 既届出（届出年月）：

年

月

３

在宅医療を担当する常勤医師の氏名

４

直 近 １ か 月 間 に お け る往 診 又 は 訪 問 診 療 の状 況 に つ い て① 初 診 、 再 診 、 往 診 又 は 訪問 診 療 を 実 施 し た 患者 数（）名

② 往 診 又 は 訪 問 診 療 を 実 施し た 患 者 数（）名③ 往 診 又 は 訪 問 診 療 を 実 施し た 患 者 の 割 合 （ ②／ ① ）（）％［記載上の注意］
１ 「２」の(1)に○をつけた場合には、併せて様式 11 の提出が必要であること。
２ 緊急時の連絡・対応方法についての患者等への説明文書の例を添付すること。
３ 「４」については、診療所が記載すること。

（ 新規届出 ・ 取り下げ ）様式19の２

在宅時医学総合管理料の注14（施設入居時等医学総合管理料の注５の規定により準用する場合を含む。）に規定する別に厚生労働大臣が定める基準
１．直近３月間の訪問診療の実施回数等について（実績の期間： 年 月 日 ～年 月日）（１）届出対象医療機関
訪問診療の実施回数（（２）特別な関係の医療機関（令和6年3月31日以降に開設されたものに限る。）※特別な関係の医療機関が複数ある場合はその合算を記載すること。

）回

１ 訪問診療の実施回数（）回

２ 医療機関数（）機関

３ 特別な関係の医療機関の詳細合算した保険医療機関の名称
開設者
①
②
③
④
⑤
※記載欄が足りない場合には適宜行を追加すること。
２.届出医療機関の実績等について（１） 直近１年間に文書による患者の紹介を受けて訪問診療を開始した実績（実績の期間： 年 月 日 ～年 月 日）
紹介を受けた日付
紹介元の保険医療機関の名称紹介を行った医師①②③④⑤※５件を超える場合は、直近の５件のみを記載すること。
（２） 看取り等の実績
１ 直近１年間の看取りの実績
２ 直近３か月の15歳未満の超重症児及び準超重症児に対する在宅診療
実績

（

）件

（

）件

（３） 直近３月間の診療実績等① 在宅時医学総合管理料を算定した患者数名② 施設入居時等医学総合管理料を算定した患者数③ 施設入居時等医学総合管理料を算定した患者の割合 【②／（①＋②）】④ ①及び②のうち、要介護３以上又は別表第八の二に規定する別に厚生労働大臣が定める状態に該当する患者数名⑤ 要介護３又は別表第八の二に規定する別に厚生労働大臣が定める状態に該当する患者の割合 【④／（①＋②）】％
名％[記載上の留意事項]
1 この届出は、在宅時医学総合管理料の注14（施設入居時等医学総合管理料の注５の規定により準用する場合を含む。）に規定する基準を満たさなくなった月の翌月に届出を行うこと。
2 ２の（２）の２は、３回以上の定期的な訪問診療を実施し、「Ｃ００２」在宅時医学総合管理料又は「Ｃ００２－２」施設入居時等医学総合管理料を算定している件数を記載すること。
3 届出の提出後に基準を満たすことになった場合には、実績を記載の上、取り下げを行うこと。

様式19の３

在宅医療情報連携加算及び在宅歯科医療情報連携加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

ICTを用いて情報共有をできる体制について

情報共有に使用するサービスの名称（主なもの）
連携機関の名称

２

連携機関の種類管理者の氏名住所

安全管理及び掲示に関する体制（該当するものに○をつけること。）() (1) 厚生労働省の定める「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に対応していること。

()(2) 連携機関と連携体制を構築していること及び実際に患者の情報を共有している実績のある連携機関の名称等について、当該保険医療機関の見やすい場所に掲示していること。

()(3) (2)の掲示事項について、ウェブサイトに掲載していること。
(掲載しているウェブサイトのURL：)〔記載上の注意〕
１ 連携機関の種類については、保険医療機関、保険薬局、訪問看護ステーション、介護保険法に定める居宅サービス事業者、地域密着型
サービス事業者、居宅介護支援事業者若しくは施設サービス事業者、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定特定相談支援事業者若しくは児童福祉法に基づく指定障害児相談支援事業者、市町村等の行政機関又は地域包括支援センター又はその他のいずれかを記載すること。
２ 連携機関と連携体制を構築していること及び実際に患者の情報を共有している実績のある連携機関の名称等について、掲示しているホームページのURL等を記載すること。

様式 20

在宅がん医療総合診療料の施設基準に係る届出書添付書類
１

在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院の施設基準に係る届出状況(1) 今回届出(2) 既届出：
年月日

２

担当者氏名（主として在宅がん医療総合診療を担当する者）(1) 医 師
(2) 看護師

３

当該保険医療機関における悪性腫瘍患者の診療状況（過去１か月間）
入院患者数（延べ患者数）
名
外来患者数（延べ患者数）名

往診、訪問診療、訪問看護を行った患者の数（延べ患者数）名［記載上の注意］
緊急時の連絡・対応方法についての患者等への説明文書の例を添付すること。

様式 20 の 1 の 2

救急搬送診療料「注４」に掲げる
重症患者搬送加算に係る届出書添付書類
１

重症患者搬送加算に係るチームの構成員
職種

２

氏

名

経験年数

重症患者搬送に関する研修の実施状況
研修の実施頻度
年回［記載上の注意］
１

職種の欄には、医師、看護師又は臨床工学技士と記入すること

２

従事者が医師である場合は、経験年数の欄に集中治療に従事した経験年数を記入すること。

３

従事者が小児科医師である場合は、経験年数の欄に小児の特定集中治療の経験年数を記入すること。

様式 20 の１の３

救急患者連携搬送料に係る届出書添付書類
１

期間：（

救急用の自動車等による搬送受入）年１月～12 月

上記期間における救急用の自動車等による搬送の受入件数：

の実績

（

）件

救急患者連携搬送料を算定する要件を満受け入れ先の候補となる
保険医療機関名

たし当該保険医療機関に対して搬送を行
った患者数
期間：（

２

他の保険医療機

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

）年 月～ 月

入院中の患者以外の患者：（
入院中の患者：（名）

入院中の患者以外の患者：（
入院中の患者：（

名）

名）

名）

関等との連携状況
入院中の患者以外の患者：（
入院中の患者：（名）

入院中の患者以外の患者：（
入院中の患者：（名）

名）

入院中の患者以外の患者：（
入院中の患者：（

名）

名）

名）

〔記載上の注意〕
１ 「１」については、届出を行う年度の前年１年間（2024 年度に届け出る場合は、2023
年１月～12 月の１年間）の救急用の自動車等による搬送の受入件数を記載すること。
２ 「２」については、届出を行う年月の直近１年間における他の保険医療機関への搬送件数を記載すること（救急患者連携搬送料の算定要件を満たす場合は、届出を行う以前の件数を含むこと。）。
３

受入先の候補となる他の保険医療機関において受入が可能な疾患や病態の情報を含めた、候補となる保険医療機関のリスト及び当該他の保険医療機関及びメディカルコ
ントロール協議会等との協議の記録を添付すること。

様式 20 の２

在宅血液透析指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
１ 緊急時に入院できる体制（次のいずれかに○をつけ、(2)又は(3)の場合には連携保険医療機関の名称等を記入すること。）(1) 当該医療機関のみで確保(2) 当該医療機関及び連携保険医療機関で確保
・名称：
・開設者：
(3) 連携保険医療機関のみで確保
・名称：
・開設者：
２ 当該医療機関における緊急連絡を受ける体制（次のいずれかに○をつけ、医師名等を記入すること。）(1) 担当者が固定している場合(2) 曜日、時間帯ごとに担当者が異なる場合（主な担当者の氏名を記載することで差し支えない。）
・担当医師名：・看護職員名：・臨床工学技士名：・連絡先：［記載上の注意］
緊急時に連絡を受ける体制について、患家に対して交付する文書を添付すること。

様式 20 の２の２

在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料の注２の施設基準に係る届出書添付書類（１緩和ケア、２褥瘡ケア、３人工肛門ケア及び人工膀胱ケアの届出を行うものに○をつけること。）
１

緩和ケアに係る専門研修
氏

２

氏名

褥瘡ケアに係る専門研修
氏

３

名

名

氏名

人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門研修
氏

名

氏名

［記載上の注意］
１、２及び３の専門の研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

様式 20 の３

在宅患者訪問看護・指導料の注 15（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む）に規定する訪問看護・指導体制充実加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

24 時間訪問看護が可能な体制（該当する□に「✔」を記入すること。）□ 当該保険医療機関のみで体制を確保

２□ 他の保険医療機関と連携
・名 称：（・開設者：（・連絡先：（）））□ 他の訪問看護ステーションと連携
・名 称：（・開設者：（・連絡先：（）））

許可病床数（病院の場合のみ、該当する□に「✔」を記入すること。）□

３□400 床未満400 床以上（※３のアの要件を満たしていること）

訪問看護等に係る実績

該当する
□に「✔」

□

項
ア

目

在宅患者訪問看護・指導料３又は同一建物居住者
訪問看護・指導料３

イ

（

）年度
の算定回数
回

□

在宅患者訪問看護・指導料の注６（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場

回

合を含む。
）に掲げる乳幼児加算
ウ□

特掲診療料の施設基準等別表第七に掲げる疾病等の患者への在宅患者訪問看護・指導料又は同一建

回物居住者訪問看護・指導料エ□

在宅患者訪問看護・指導料の注 10（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場

回

合を含む。
）に掲げる在宅ターミナルケア加算□

オ

退院時共同指導料１又は２

回

□

カ

開放型病院共同指導料(Ⅰ)又は(Ⅱ)

回様式 20 の３の２

在宅酸素療法指導管理料 遠隔モニタリング加算の施設基準に係る届出書添付書類

１ 厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿って診療を行う体制（

２ 常勤医師に係る要件
呼吸器内科について３年以上の経験を有する常勤の医師の氏名

有

・

無

）

経験年数

勤務時間
時間

３ 看護師に係る要件
呼吸器内科について３年以上の経験を有する看護師の氏名

年

経験年数

勤務時間
時間

年

［記載上の注意］
１ 「２」及び「３」の経験年数については、呼吸器内科における経験年数を記載すること。
２ 「２」及び「３」については、医師及び看護師の就業規則等に定める週あたりの所
定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 20 の３の３

在宅患者訪問看護・指導料の注 16（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６により準用する場合を含む）に規定する専門管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出事項（届出を行うものに○をつけること）
(１)
緩和ケア
(２)
褥瘡ケアに係る専門研修(３)
人工肛門ケア及び人工膀胱ケア
(４)
特定行為

２ 専門の研修を受けた看護師の氏名等(１) 緩和ケアに係る専門研修
氏

(２)

名

氏名

人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門研修
氏

(４)

氏名

褥瘡ケアに係る専門研修
氏

(３)

名

名

氏名

名

氏名

特定行為研修氏［記載上の注意］(１)、(２)、(３)及び(４)の専門の研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

様式 20 の３の４

在宅患者訪問看護・指導料の注 17（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６により準用する場合を含む）及び精神科訪問看護・指導料の注 17 に規定する訪問看護医療ＤＸ情報活用加算の施設基準に係る届出書添付書類（□には、適合する場合「✓」を記入すること）
施設基準
療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令
１ 第１条に規定する電子情報処理組織の使用による請求を実施し
ている

□

２

健康保険法第３条第 13 項に規定する電子資格確認を行う体制が整備されている□３

医療ＤＸ推進の体制に関する事項及び情報の取得・活用等についてのウェブサイトへの掲載を行っている□［記載上の注意］
１ 「１」は療養の給付及び公費負担医療に関する費用をオンライン請求している場合に該当するものであること。
２ 「２」は居宅同意取得型のオンライン資格確認等システムによるオンライ
ン資格確認を行う体制を有している場合に該当するものであること。
３ 「３」のウェブサイトへの掲載について、令和７年５月 31 日までは、保険医療機関の見やすい場所に掲示されていれば、適合しているものとみなす。
４ 「３」のウェブサイトへの掲載について、自ら管理するホームページ等を有しない場合については、この限りではない。

様式 20 の３の５

在宅患者訪問看護・指導料の注 18（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６により準用する場合を含む）に規定する遠隔死亡診断補助
加算の施設基準に係る届出書添付書類

１

情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修を受けた看護師の氏名
氏

名

氏

名

［記載上の注意］
情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

様式２０の４

在宅療養後方支援病院の施設基準に係る届出書添付書類
１ 当該病院の許可病床数

床

２ 当該病院における 24 時間の直接連絡を受ける体制(1) 担当者が固定している場合：(2) 曜日、時間帯ごとに担当者が異なる場合（主な担当者を記載することで差しつかえない。）
・担当者名：
・連絡先：
３ 次の項目に対応可能である場合に○をつけること。
(1) 連携医療機関の求めに応じて入院希望患者の診療が 24 時間可能な体制を確保している。
(2) 当該病院において、入院希望患者に緊急入院の必要が生じた場合に入院できる病床を常に確保している。
(3) 連携医療機関との間で、３月に１回以上入院患者の診療情報の交換をしている。

［記載上の注意］
１ 24 時間の直接連絡を受ける体制について、連携医療機関等に交付する文書を添付すること。
２ 様式 20 の５を添付して届出を行うこと。

様式２０の５

在宅療養後方支援病院に係る報告書（新規 ・ ８月報告）※該当するものを○で囲むこと
Ⅰ．全般
１．許可病床数（

２．計算期間

年

）床
月 ～

年

月

Ⅱ．直近１年間の入院希望患者の推移について
１．新規入院希望患者数（）名

２．入院希望を取り下げた患者数 (死亡を含む)（）名

３．現在の入院希望患者数（）名

Ⅲ．直近１年間の受入状況について① (＝②＋③＋④)
在宅療養患者の受入回数② 入院希望患者③ 入院希望患者以外④ ②、③以外(連携医療機関)

入院希望患者の受入ができず、
他医療機関へ紹介した回数

（

）回

（

）回

（

）回

（

）回

（

）回

（

）名

（

）名

（

）名

（

）名

（

）名

Ⅳ．直近１年間の共同診療の状況について①
入院希望患者への共同診療回数② (＝③＋④＋⑤＋⑥)
在宅患者共同診療料の
算定回数

（

）回

（

）回

（

）回

⑥ 訪問診療④ 訪問診療 ⑤ 訪問診療
(同一建物居住(同一建物居住 (同一建物居住者・特定施設以者以外)者・特定施設)
外)
（
）回
（
）回
（
）回

（

）名

（

）名

（

）名

（

③ 往診

）名

（

）名

（

）名

Ⅴ．連携医療機関について
在宅医療を提供する連携医療機関の数

（

）医療機関

［記載上の注意］
Ⅲの②については、A206在宅患者緊急入院診療加算１、③についてはA206在宅患者緊急入院診療加算2の算定回
1
数等、④についてはA206在宅患者緊急入院診療加算3の算定回数等を記載すること。
Ⅳの①については、C012在宅患者共同診療料の算定の有無にかかわらず、入院希望患者へ行った共同診療回数の合計を記載すること。②については、①のうちC012を算定した患者について記載すること。③～⑥については、
2
C012在宅患者共同診療料の各区分に応じた算定回数等を記載すること。

様式２０の６

入院希望の届出に関する様式の例
説明日
説明者【緊急時の受入を希望する医療機関名】は、【患者氏名】さんが在宅療養中に緊急対応が必要になった場合に、【在宅医療を担当している医療機関名】からの連絡に基づき、24 時間いつでも診療を行います。また、その際に入院が必要となった場合は、原則として当院で入院治療を行います。万一、当院で入院治療が行えない場合は、当院が適切な医療機関へ紹介します。
なお、緊急時の対応をスムーズに行うことを目的として、【在宅医療を担当している
医療機関名】と【患者氏名】さんの診療情報等について情報交換を行います。
在宅医療を担当している医療機関の情報
名称
住所
連絡先
(担当医氏名：)

緊急時の受入を希望する医療機関の情報
名称
住所
連絡先
上記医療機関で対応ができなかった場合に搬送の可能性がある医療機関
１．
患者に関する情報
氏名
住所
連絡先
病状等

2．

※１ 本様式は、一例であるため同様の内容が含まれていればよく、医療機関の実情等に応じて適宜変更可能なものであること。ただし、その場合であっても以下の内容を含むものであること。
①当該医療機関が在宅医療を担当している医療機関からの求めに基づき、24 時間いつでも診療を行うこと②入院が必要となった場合は、当該医療機関が入院治療を行うこと③当該医療機関で入院治療が行えない場合は、当該医療機関が適切な医療機関へ紹介すること④患者の診療情報について情報交換を行うこと⑤関係医療機関や患者の情報等※２ 当該医療機関で入院治療が行えない場合に搬送の可能性がある医療機関については、患者の希望を踏まえて必要に応じて記載すること。
※３ 当該医療機関は本様式の写しを保管し、在宅医療を提供する医療機関に対しても写しを交付すること。
※４ 本内容に変更の必要が生じた場合は速やかに新たな様式を作成し、交付すること。

様式 20 の 7
在宅患者訪問褥瘡管理指導料の施設基準に係る届出書添付書類
１

在宅褥瘡管理者

氏名

２

医療機関
所在地
等名

職種

経験年数

褥瘡に係
研修の有
る経験年
無
数

年

年

□

年

年

□

年

年

□

在宅褥瘡対策チーム構成員

氏名

職種

医療機関等名

所在地

常勤
□
□
□

［記載上の注意］
１ 「１」の在宅褥瘡管理者については、在宅褥瘡ケアに係る所定の研修、又は、
褥瘡ケアに係る専門の研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
また、当該保険医療機関以外の者を在宅褥瘡管理者とする場合においては、
医療機関等名と所在地についても記入すること。
２ 「２」の在宅褥瘡対策チームの構成員については、当該保険医療機関以外の者と連携する場合においては、連携先の医療機関等名と所在地についても記入すること。

様式 20 の８
在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書
１

在宅褥瘡対策の実施状況①

訪問診療全利用者数（報告月の前月の初日）

名② ①のうち、d1 以上の褥瘡を保有している患者数（褥瘡保有者数）名③ ②のうち訪問診療開始時に既に褥瘡を有していた患者数（訪問診療利用開始時褥瘡保有者数）名④②のうち、訪問診療実施中に新たに褥瘡が発生した患者数

名

⑤

褥瘡

の重症度

訪問診療開始時の褥瘡（③の患者の訪問診療開始時の状況）

訪問診療中に発生した褥瘡（④の患者の発見時の状況）

d1

名

名

d2

名

名

D3

名

名

D4

名

名

D5

名

名

DDTI

名

名

DU

名

名

２

在宅褥瘡対策の実績① 本管理指導料を算定した患者数と期間
（期間：
年４月～
年３月）
（期間：
年 月～
年 月）※届出の変更があった場合②①の患者の褥瘡ハイリスク項目に該当する患者数

名
名

褥
瘡
ハ
イ
リ
ス
ク
項
目

１．重度の末梢循環不全のもの

名

２．麻薬等の鎮痛・鎮静剤の持続的な使用が必要であるもの

名

３．強度の下痢が続く状態であるもの

名

４．極度の皮膚の脆弱（低出生体重児、GVHD、黄疸など）名

５．皮膚に密着させる医療関連機器の長期かつ持続的な使用が必要であるもの

名③②の患者の褥瘡の重症度
訪問診療開始時の褥瘡（②の患者の訪問診療開始時）

訪問診療中に発生した褥瘡（②の患者の発見時の状況）

d1

名

名

d2

名

名

D3

名

名

D4

名

名

D5

名

名

DDTI

名

名

DU

名

名

［記載上の注意］
１．１の記載にあたっては、下記の内容により記入すること。
（１） ①については、報告月の前月の初日の時点で訪問診療を利用している
全利用者数を記入する（当該日の訪問診療利用開始患者は含めないが、当該日の訪問診療利用終了患者は含める。）。

（２） ②については、①の患者のうち、DESIGN-R2020 分類 d１以上を有する
患者数を記入する（１名の患者が複数の褥瘡を有していても、患者１名として数える。）。
（３） ③については、②の患者のうち、訪問診療利用開始時に、DESIGN-R2020
分類 d１以上を有する患者数を記入する（１名の患者が複数の褥瘡を有していても、患者数１名として数える。）。
（４） ④については、②の褥瘡保有者数から③の訪問診療利用開始時褥瘡保有者数を減じた数を記入する。
（５） ⑤については、③の訪問診療利用開始時褥瘡保有者について、訪問診療利用開始時の褥瘡の重症度、④の訪問診療中に新たに褥瘡が発生した患者について、発見時の重症度を記入する。
２．２の記入にあたっては、下記の内容により記載すること。
（１） ①については、１年間の算定患者数を記入すること。ただし、１名の患者が複数回、本指導料を算定した場合においても、患者１名として数えることとする。
（２） ②については、①のうち、褥瘡ハイリスク項目に該当する患者の実人数を記入する（１名の患者について複数の褥瘡ハイリスク項目を有していても、患者１名として数える）。
褥瘡ハイリスク項目の各項目については、１名の患者につき、複数の要因がある場合は、それぞれに１名として数えることとする（複数回答）。
（３） ③については、②の褥瘡ハイリスク項目に該当する患者の訪問診療開始時の褥瘡の重症度及び褥瘡発生の発見時の褥瘡の重症度について記入する。

様式 20 の９

在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料の施設基準に係る届出書
添付書類
１

植込型補助人工心臓（非拍動流型）の実施施設としての届出

２

関連学会からの認定を受けていることを確認できるウェブページ

有 ・ 無ウェブページの名前
ウェブページのＵＲＬ

http://［記載上の注意］
届出に当たっては、関連学会からの認定を受けていることを確認できるウェブページのコピー等を添付すること。

様式20の10

在宅腫瘍治療電場療法指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
１ 届出種別
・新規届出

（実績期間

年

月

～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月

～

年

月）

２ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
３

過去５年間の膠芽腫の治療の実施症例数
例

４ 脳神経外科の常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間

脳神経外科の 膠芽腫の治療の経験症例数
経験年数

所定の研修
の有無

例
時間

年 うち過去５年間の経験症例数

有・無

例
例
時間

年 うち過去５年間の経験症例数
年
例

有・無

例
時間

年 うち過去５年間の経験症例数例

有・無［記載上の注意］
１「１」は、特掲施設基準通知第２の４の(３)に定めるところによるものであること。
２「３」及び「４」は、実績期間内に５例以上が必要であること。また、手術、放射線治療、抗悪性腫瘍剤を実施した膠芽腫症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式52により添付すること。
３「４」の常勤医師の勤務時間について、週あたりの所定労働時間を記載すること。また、所定の研修の修了を証する文書の写し（当該研修の名称、実施
主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
４

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 20 の 11

在宅経肛門的自己洗腸指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類
１

脊髄障害を原因とす る排便障害を含めた大腸 肛門疾患の診療について ５年以上の経験を有す
る常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名２

大腸肛門疾患の勤務時間診療の経験年数
時間

年

時間

年

時間

年

脊髄障害を原因とす る排便障害を有する患者 の看護について３年以上 の経験を有する専任の看護師の氏名等

看護師の氏名排便障害を有する患者の勤務時間看護の経験年数
時間

年

時間

年

［記載上の注意］
１「１」及び「２」の医師・看護師の勤務時間 について、 就業規則等に定める週あたりの所
定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 21

歯科訪問診療料の地域医療連携体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
１．患者の診療に当たる歯科医師の氏名
常勤の歯科医師名

２．別の保険医療機関との連絡調整を担当する者
氏名

職種名

３．緊急時の連絡･対応方法

４．緊急時の連携保険医療機関(1)地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出を行っている連携
保険医療機関
名
称
所
在
地
電
話
番
号
(1)
歯
科
医
師
名
調 整 担 当 者 名
緊急連絡先電話番号(2)連携保険医療機関
名
称
所
在
地
電
話
番
号
(2)
歯
科
医
師
名
調 整 担 当 者 名
緊急連絡先電話番号(3)連携保険医療機関
名
称
所
在
地
電
話
番
号
(3)
歯
科
医
師
名
調 整 担 当 者 名
緊急連絡先電話番号
５．連携保険医療機関への診療情報の周知方法

様式 21 の２(主治の歯科医師→連携保険医療機関)
連携保険医療機関名
歯科医師名

殿
地域医療連携体制加算届出保険医療機関
名 称
所在地
歯科医師名

患者氏名

性別

男・女

月

日

患者住所
電話番号
生年月日

明治・大正・昭和・平成・令和

年

傷病名：

既往歴 及び 家族歴：

症状、診療内容及び治療経過等：

直近の検査結果：

その他の特記事項：

備考

１．地域医療連携体制加算を届け出た保険医療機関は、連携保険医療機関に対し情報提供を行うこと。なお、容態の変化等があった場合には速やかにすべての連携保険医療機関に対して情報提供を行うこと。
２．連携保険医療機関においては、患者の情報を緊急時に十分活用できる体制を確立した上で、当該文書を保管すること。

様式 21 の３(主治の歯科医師→患者)
患者氏名

殿
地域医療連携体制加算届出保険医療機関
名 称
所在地
歯科医師名
地域医療連携体制加算情報提供文書

あなたが安心して訪問歯科診療を受けられるように、あなたの主治の歯科医師である（主治の歯科医師名）は、夜間、休日等に急に容態の変化があった場合に迅速な対応ができるように以下の医療機関と連携し、いつでも歯科医師が診療できる体制を整備しています。
なお、迅速な対応ができるように、以下の連携医療機関にあなたの診療上必要な情報を提供しています。
(1)連携保険医療機関（地域歯科診療支援病院）
名
(1)

所

称
在

地

担 当 歯 科 医 氏 名
調 整 担 当 者 氏 名
緊急連絡先電話番号(2)連携保険医療機関（歯科診療所）
名
(2)

所

称
在

地

担
当
医
氏
名
調 整 担 当 者 氏 名
緊急連絡先電話番号(3)連携保険医療機関（歯科診療所）
名
(3)

所

称
在

地

担
当
医
氏
名
調 整 担 当 者 氏 名
緊急連絡先電話番号

様式 21 の３の２

歯科訪問診療料の注 15 に規定する基準の施設基準に係る届出書添付書類
歯科訪問診療の実施状況 (届出前１月間の実績)
歯科訪問診療の患者数①

人

外来の患者数②人

歯科訪問診療を実施した患者数の割合※（A）が 0.95 未満である場合①/(①+②)＝
当該基準に適合・・・（A）[記載上の注意]※ ①については、歯科訪問診療料（歯科訪問診療１、２、３、４、５又は歯科訪問診療料の注 15「イ

初診時」若しくは「ロ 再診時」、注 19「イ初診時」若しくは「ロ再診時」）を算定した患者の合計延べ人数※ ②については、診療所で歯科初診料又は歯科再診料を算定した患者の合計延べ人数

様式 21 の４

在宅歯科医療推進加算の施設基準に係る届出書添付書類

届出前３月間の歯科訪問診療の実施人数について
１．歯科訪問診療の算定実績
歯科訪問診療１①

人

歯科訪問診療２②人

歯科訪問診療３③人

歯科訪問診療４④人

歯科訪問診療５⑤人

２．月平均延べ患者数：（①＋②＋③＋④＋⑤）／３人

３．歯科訪問診療１算定割合：①／（①＋②＋③＋④＋⑤）[記載上の注意]① ～⑤の歯科訪問診療料の人数は延べ人数を記載すること。

様式 22
検体検査管理加算(Ⅰ)､(Ⅱ)､(Ⅲ)､(Ⅳ)
国際標準検査管理加算の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。

１

臨床検査を（専ら）担当する常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間
時間

２

常勤の臨床検査技師の人数

名

３

当該保険医療機関内で常時実施できる緊急検査に係る器具・装置等の名称・台数等

血液学的検査生化学的検査
免疫学的検査微生物学的検査４

臨床検査の精度管理の実施の状況
実施している５

参加している外部の精度管理事業の名称

６

臨床検査の適正化に関する委員会の有無

７・

実施していない

有・

無国際標準化機構が定めた臨床検査に関する国際規格に基づく技術能力の認定の有無
有 ・ 無［記載上の注意］
１ 「１」の臨床検査を（専ら）担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める
週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。また、当該医師の所
定労働時間のうち、検体検査の判断の補助や検体検査全般の管理・運営に携わる時間がわかるものを添付すること。
２ 「２」について、緊急検査を常時実施できる体制についての資料（従事者の勤務状況など
具体的にわかるもの）を添付すること。
３ 「３」について、検査項目により器具・装置等が変わる場合は検査項目ごとに器具名を記載すること。
４ 「４」について、臨床検査の精度管理の実施状況の資料（実施責任者名、実施時期、実施頻度など実施状況が具体的にわかるもの）を添付すること。
５ 「６」について、委員会の運営規定を添付すること。
６ 「７」について、認定を受けていることを証する文書の写しを添付すること。

様式 22 の２

ＨＰＶ核酸検出
ＨＰＶ核酸検出（簡易ジェノタイプ判定）の施設基準に係る届出書添付書類

１

標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

科

常勤医師の氏名２

産 婦 人 科 の 経 験を

勤務時間

産婦人科の
経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

５年以上有した常勤の医師の氏名等［記載上の注意］「２」の産婦人科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 22 の３ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２核酸検出を含まないもの）
ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（髄液）の施設基準に係る届出書添付書類
１

当 該 保 険 医 療 機関において施設基準の届出を行っている管理料等（該当するものに○）
（複数可）

（
（
（
（
（
（
（
（
（
（
（
（
（
（

）救命救急入院料の「１」）救命救急入院料の「２」）救命救急入院料の「３」）救命救急入院料の「４」）特定集中治療室管理料の「１」）特定集中治療室管理料の「２」）特定集中治療室管理料の「３」）特定集中治療室管理料の「４」）特定集中治療室管理料の「５」）特定集中治療室管理料の「６」）小児特定集中治療室管理料）新生児特定集中治療室管理料の「１」）新生児特定集中治療室管理料の「２」）総合周産期特定集中治療室管理料の「２」新生児集中治療室管理料
常勤医師の氏名２

当 該 保 険 医 療 機関

該当する
経験分野
・感染症診療において感染症に係・臨床検査る診療を専ら担当す・感染症診療る常勤の医師又は臨・臨床検査

床検査を専ら担当す・感染症診療る常勤の医師の氏名

・臨床検査
・感染症診療等

・臨床検査
・感染症診療・臨床検査
常勤医師の氏名

該当する

勤務時間

当該分野の
経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年
当該分野の

勤務時間

経験分野

経験年数

・小児科
・脳神経内科

３

小 児 科 、 脳 神 経内・脳神経外科

科、脳神経外科又は救・救急医療

急医療の経験を５年・小児科以上有する常勤の医師の氏名等

・脳神経内科

時間

年

時間

年

時間

年

・脳神経外科
・救急医療
・小児科
・脳神経内科・脳神経外科・救急医療［記載上の注意］
１「２」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

２「２」の該当する経験分野については、該当するものに○印をつけること。

３「３」については、ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（髄液）の届出を行う場合に記載すること。該当する経験分野については、該当するものに○印をつけること。

様式 23

遺伝学的検査の注１
遺伝学的検査の注２の施設基準に係る届出書添付書類

遺伝カウンセリング加算

１

遺伝カウンセリングを要する診療に係る経験を３年以上有する常勤医師に係る事項※ 非常勤医師を組み合わせた場合を含む
常勤
氏名
遺伝カウンセリングの経験年数
勤務時間
換算

□

時間

年

□

時間

年

２

当該保険医療機関における遺伝カウンセリングの年間実施件数（20例以上）
件

３

関係学会の作成する遺伝学的検査の実施に関する指針の遵守
有４

無遺伝学的検査の一部を委託する施設
名称

５

・

住所

確認方法

臨床遺伝学の診療に係る経験を５年以上有する常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名
勤務時間
臨床遺伝学の診療の経験年数
時間
年
時間
年

所定の研修の有無□□

［記載上の注意］
１「１」については、遺伝カウンセリングを要する診療に係る経験を有する常勤医師につき記載すること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間
以上の勤務を行っている非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

２「２」については、１月から 12 月までの件数（新規届出の場合は届出前３か月間の件数（５例以上）） を記入すること。

３「４」については、遺伝学的検査の一部を他の保険医療機関又は衛生検査所に委託する場
合に限り記載すること。また、確認方法の欄には、当該保険医療機関又は衛生検査所が関係学会の作成する遺伝学的検査の実施に関する指針を遵守し検査を実施していることを確認できるウェブページのＵＲＬを記載する等、確認方法を記載した上で、当該ウェブページのコ
ピー等を添付すること。

４「５」については、遺伝学的検査の注２の届出を行う場合に記載すること。医師の難病のゲノム医療に係る所定の研修の修了を証する文書の写しを添付すること。

様式 23 の１の２染色体検査の注２に規定する施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２

専ら産婦人科、産科又は婦人科に従事し、当該診療科について 10 年以上の経験を有して
おり、流産検体を用いた絨毛染色体検査を主として実施する医師として 20 例以上の症例を実施している医師の氏名等
診療科名

医師の氏名

３

看護師の氏名（１名以上）

４

臨床検査技師の氏名（１名以上）

当該診療科 当 該 検 査 の

勤務時間

の経験年数

経験症例数

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

（当該保険医療機関内で実施する場合）
５

緊急手術の体制（１）緊急手術が可能な体制（いずれかに○をつけること。
）

・当該病院において有している・他の保険医療機関との連携により有している（２）連携により有している場合は、当該連携医療機関の名称
６

遺伝カウンセリング加算の施設基準の届出の有無（ 有 ・ 無 ）
当該届出を行っている連携保険医療機関名［記載上の注意］
１「２」の医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

２ 「２」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

３「５」の緊急手術の体制について、他の保険医療機関との連携により当該体制を有している場合は、連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写しを添付すること。

４「６」については、当該保険医療機関が遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出を行っておらず、当該届出を行っている保険医療機関との連携体制が整備されている場合には、当該連携保険医療機関名を記入すること。その場合、当該連携体制を示す文書を添付すること。

様式 23 の２

骨髄微小残存病変量の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出する区分について（該当する区分に○印をつける）
・当該検査を当該保険医療機関内で実施する場合
・当該検査を当該保険医療機関以外の施設に委託する場合

２

標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

診療科名
３

常勤医師の氏名

勤務時間

内科又は小児科の経験を５年以上有す
る常勤の医師の氏名

当該診療科の
経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

等

常勤医師の氏名４

血液内科の経験を

勤務時間

血液内科の
経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

５年以上有する常勤の医師の氏名等

５

関係学会による認定の有無（ 有 ・ 無 ）６

関係学会の作成する遺伝子関連検査検体品質管理マニュアルの遵守（ 有 ・ 無 ）７

当該検査を委託する施設
名称

住所

確認方法

［記載上の注意］
１「３」及び「４」の内科又は小児科及び血液内科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

２「５」及び「６」については、「当該検査を当該保険医療機関内で実施する場合」
として届出する場合に記載すること。また、「５」については、関係学会より認定された施設であることを証する文書の写し又はウェブページのコピー等を添付すること。

３「７」については、当該検査を他の保険医療機関又は衛生検査所に委託する場合に限り記載すること。また、確認方法の欄には、当該保険医療機関又は衛生検査所
が関係学会の作成する遺伝子関連検査検体品質管理マニュアルを遵守し検査を実施していること及び関係学会より認定されていることを確認できるウェブページのＵ
ＲＬを記載する等、確認方法を記載した上で、当該ウェブページのコピー等を添付すること。

様式 23 の３
ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査

腫瘍細胞を検体とするもの
血液を検体とするものの施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。
１

化学療法の経験を５年以上有する常勤医師又は産婦人科及び婦人科腫瘍の専門的な研修の経験を合わせて６年以上有する常勤医師に係る事項
診療科名２

当該診療科の経験年数

時間

年

時間

年

常勤医師の氏名

勤務時間

当該診療科の経験年数

時間

年

時間

年

化学療法の経験を５年以上有する常勤医師又は膵腫瘍について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤医師に係る事項
診療科名

４

勤務時間

化学療法の経験を５年以上有する常勤医師又は乳腺外科の専門的な研修の経験を５年以上有する常勤医師に係る事項
診療科名

３

常勤医師の氏名

常勤医師の氏名

勤務時間

当該診療科の経験年数

時間

年

時間

年

化学療法の経験を５年以上有する常勤医師又は泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤医師に係る事項

診療科名

５

常勤医師の氏名

勤務時間

当該診療科の経験年数

時間

年

時間

年

遺伝カウンセリング加算の施設基準の届出の有無
（

有

・

無

）

当該届出を行っている連携保険医療機関名［記載上の注意］
１ 腫瘍細胞を検体とするものについて、卵巣癌患者に対して、抗悪性腫瘍剤による治療法の選択を目的として実施する場合には「１」、前立腺癌患者に対して、抗悪性腫瘍剤による治
療法の選択を目的として実施する場合には「４」を記入すること。
２ 血液を検体とするものについて、卵巣癌患者に対して、抗悪性腫瘍剤による治療法の選択を目的として実施する場合には「１」、乳癌患者に対して、抗悪性腫瘍剤による治療法の選択を目的として実施する場合には「２」、膵癌患者に対して、抗悪性腫瘍剤による治療法の選択を目的として実施する場合には「３」、前立腺癌患者に対して、抗悪性腫瘍剤による治
療法の選択を目的として実施する場合には「４」、乳癌又は卵巣癌患者に対して、遺伝性乳癌卵巣癌症候群の診断を目的として実施する場合には、「１」又は「２」のいずれかを記入すること。
３ 「１」から「４」までの常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所
定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
４ 「５」については、当該保険医療機関が遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出を行っておらず、当該届出を行っている保険医療機関との連携体制が整備されている場合には、当該連携保険医療機関名を記入すること。その場合、当該連携体制を示す文書を添付すること。

様式 23 の４がんゲノムプロファイリング検査
遺伝性腫瘍カウンセリング加算

１の施設基準に係る届出書添付書類

がんゲノムプロファイリング検査の実施施設について（該当するものを○で囲む。
）
がんゲノム医療中核拠点病院 ・ がんゲノム医療拠点病院 ・がんゲノム医療連携病院

２

検査に係る適切な第三者認定

（ 有

・ 無 ）

３

検査を委託する第三者認定を受けた衛生検査所名

４

シークエンスデータ、解析データ等を患者に提供できる体制

（ 有

・ 無 ）

５

得られたデータ等をがんゲノム情報管理センター（Ｃ－ＣＡＴ）に全例提出していること（ 該当する ・ 該当しない ）６臨床情報等の提出について、「がんゲノム情報レポジトリー臨床情報収集項目一覧表」に則って提出していること（ 該当する ・ 該当しない ）７得られた結果について、エキスパートパネルでの検討を経た上で、全ての対象患者に提供し、治療方針等について文書を用いて説明していること（ 該当する ・ 該当しない ）８

管理簿等の作成

（ 有

・ 無 ）

９

エキスパートパネルの開催に際して、所定の要件に基づき開催していること（ 該当する ・ 該当しない ）10

当該医療機関における当該検査の年間実施件数件

11

当該医療機関におけるＣ－ＣＡＴへの年間データ提出件数件

12

当該医療機関における当該医療機関で実施した検査に係るエキスパートパネルの年間実施件数13

当該医療機関における当該検査結果を患者に説明した年間総件数件件

［記載上の注意］
１ 「２」から「13」については、がんゲノムプロファイリング検査の施設基準に係る届出を行う場合に記載すること。
２ 「５」について、当該患者の同意が得られなかった場合、当該患者が予期せず死亡した
場合その他やむを得ない場合を除く。
３「７」について、当該患者が予期せず死亡した場合その他やむを得ない場合を除く。

４ 「10」から「13」について、実績期間は前年１月１日から同年 12 月 31 日までの期間とする。ただし、実績のない保険医療機関が新規で届け出る場合、届出時点においては記載不要である。

様式23の４の２

がんゲノムプロファイリング検査に係る報告書
報告年月日：

年

月

Ⅰ．直近１年間のＣ－ＣＡＴへのデータ提出に係る実績について
１．当該医療機関における当該検査の年間実施件数（１） うち当該医療機関におけるＣ－ＣＡＴへの年間データ提出件数

①＋②

（

）件

（

）件

（

）件

①

うちＣ－ＣＡＴへのデータ提出について、当該患者の同意が得 ②（２） られなかった場合、当該患者が予期せず死亡した場合その他
やむを得ない場合で提出できなかった件数

Ⅱ．直近１年間のエキスパートパネル及び結果説明に係る実績について
２．当該医療機関における当該検査の年間実施件数（同上）

③＋④＋⑤

（

）件

（

）件

（

）件

うち当該患者が予期せず死亡した場合その他やむを ④
イ． 得ない場合で当該検査結果を患者に説明できなかっ
た件数

（

）件

うちエキスパートパネルの実施について、当該患者が予 ⑤（２） 期せず死亡した場合その他やむを得ない場合で実施できなかった件数（）件（１）

うち当該医療機関における当該医療機関で実施した検査に係るエキスパートパネルの実施件数
ア．

うち当該医療機関における当該検査結果を患者に説明した件数［記載上の注意］
実績期間は前年１月１日から同年12月31日までの期間とする。

③＋④

③

日

様式 23 の５

角膜ジストロフィー遺伝子検査の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出を行う区分について（該当する区分に○印をつける）
・当該検査を当該保険医療機関内で実施する場合
・当該検査を当該保険医療機関以外の施設に委託する場合

２

標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

常勤医師の氏名
３

眼科の経験を５年以

勤務時間

眼科の
経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

上有する常勤の医師の氏名等

４

常勤の臨床検査技師の氏名

５

当該検査に用いる機器の保守管理の計画の有無（ 有 ・ 無 ）６

遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出（ 有 ・ 無 ）
当該届出を行っている連携保険医療機関名

７

当該検査を委託する施設
名称

住所

確認方法

［記載上の注意］
１「３」の眼科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

２「４」及び「５」については、「当該検査を当該保険医療機関内で実施する場合」
として届出する場合に記載すること。また、「５」については、当該検査に用いる機器の保守管理の計画を添付すること。

３「６」については、当該保険医療機関が遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出を行っておらず、当該届出を行っている保険医療機関との連携体制が整備されている場合には、当該連携保険医療機関名を記入すること。その場合、当該連携体制を示す文書を添付すること。

４「７」については、当該検査を他の保険医療機関又は衛生検査所に委託する場合に限り記載すること。また、確認方法の欄には、当該保険医療機関又は衛生検査所
が関係学会の作成する遺伝学的検査の実施に関する指針を遵守し検査を実施していることを確認できるウェブページのＵＲＬを記載する等、確認方法を記載した上で、当該ウェブページのコピー等を添付すること。

５

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 23 の６

先天性代謝異常症検査の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

科

常勤医師の氏名
２

児童福祉法（昭和 22 年法律第 164

勤務時間
時間

号）第 19 条の３第１項に規定する指定医である常勤の医師の氏名等

時間
時間［記載上の注意］「２」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時
間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。また、当該医師について、児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）第 19 条の３第１項に規定する指定医であることを証する文書の写しを添付すること。

様式 23 の７

抗アデノ随伴ウイルス９型（ＡＡＶ９）抗体の施設基準に係る届出書添付書類

関連学会の定める適正使用指針において定められた実施施設基準への該当性
該当

・ 非該当

様式 24
心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算
ペースメーカー移植術、ペースメーカー交換術
大動脈バルーンパンピング法（ＩＡＢＰ法）の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。

１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

２

年
年

月
月

～
～

年
年

月）
月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

３

担当医師の状況(1)

５年以上の循環器科の経験を有する医師（医師名）（勤務時間）
（常 勤）
時間
（非常勤）

(2)

(3)

４

５年以上の麻酔科の経験を有する医師（常 勤）（勤務時間）
時間
（非常勤）

年
年
年
年
年
年
年
年

連携保険医療機関(1) 近隣の心臓血管外科標榜保険医療機関名(2)

５

５年以上の心臓血管外科の経験を有する医師（常 勤）（勤務時間）
時間（非常勤）（当該診療科の経験年数）
年
年
年
年

５年以上の上記保険医療機関における心臓血管外科の経験を有する医師名（医師名）（当該診療科の経験年数）
（常 勤）
年
年

ペースメーカー移植術又は交換術の年間実施例数例

［記載上の注意］
１

心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算の施設基準に係る届出の場合において、当該保険医療機関が、心臓血管外科を標榜し、心臓血管外科の経験を５年以上有する医師が常勤している保険医療機関以外の保険医療機関である場合には、「４」を記載すること。
２ 「１」及び「５」は、Ｋ５９７ペースメーカー移植術の「３」リードレスペースメーカーの場合の施設基準に係る届出の場合に限り記載することとし、実績期間内に 10 例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添
２の様式 52 により添付すること。
３ 「１」は、特掲施設基準通知第２の４の(３)に定めるところによるものであること。
４ 「３」及び「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 24 の３

心臓超音波検査胎児心エコー法の施設基準に係る届出書添付書類
標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）

１

科
２

産婦人科、循環器内科又は小児科の経験を５年以上有するとともに当該検査を 20 例以上の経験を有する医師の氏名等
診療科名

医師の氏名

診療科名

当該診療科の

当該検査の

経験年数

経験症例数
年

例

年

例

常勤医師の氏名

勤務時間
時間

３

産婦人科、循環器内科又は小時間

児科の常勤医師の氏名等（産婦時間

人科の場合は、２名以上）

時間
時間
４

倫理委員会の設置状況

有 ・ 無［記載上の注意］
１「２」については、医師が経験した当該検査症例一覧（実施年月日、検査名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

２「３」の産婦人科、循環器内科又は小児科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記
入すること。

３

倫理委員会の開催要綱（運営規定等）の写しを添付すること。

様式 24 の４

人工膵臓検査及び人工膵臓療法の施設基準に係る届出書添付書類

当該検査用の器械・器具の名称、台数等

緊 急 時 の た め の 手 術 室

平方ﾒｰﾄﾙ

緊急検査が可能な検査体制

有・無
担当医師の状況

常時 (午前０時より午後12時までの間)

日勤

名

待機医師

その他（

５年以上の経験を有する医師

常勤

名

当直

名

）

名

非常勤

名

当該医療機関内で常時 (午前０時より午後12時までの間) 実施できる検査に係る機器の名称、台数等
生 化 学 的 検 査

血 液 学 的 検 査
微 生 物 学 的 検 査

画

像

診

断

病 理 学 的 検 査
臨床検査技師及び診療放射線技師等の勤務体制
人数勤

臨床検査技師名

診療放射線技師

名
実

患

者

数

務

形

定

期

算

態

間

糖 尿 病 管 理
患

者

数

名

年

月

日

～

年

月

日

［記載上の注意］
１ 「担当医師」の氏名、勤務の態様及び勤務時間について、別添２の様式４を添付すること。
２

当該地域における必要性を記載した理由書を添付すること。

様式 24 の５

持続血糖測定器加算
皮下連続式グルコース測定の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと

１

届出する区分について（該当する区分に○印をつける）
・間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合
・間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合

１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科２

常勤医師の氏名及び経験年数
常勤医師の氏名３

勤務時間

糖尿病の治療

研修修了

の経験年数

年月日

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

持続皮下インスリン注入療法に係る実績

新規導入患者数（過去一年間）

名

通院患者数

名

４

常勤看護師又は薬剤師の氏名及び経験年数
持続皮下インスリン注入

研修修了

療法に従事した経験年数

年月日

常勤看護師又は薬剤師の氏名
年
年
年

［記載上の注意］
１「２」の常勤医師は糖尿病の治療に関し、専門的知識及び５年以上の経験を有し、持続血糖測定器に係る適切な研修を修了していること。常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
なお、適切な研修の修了を証する文書の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

２「３」の新規導入患者数は当該保険医療機関における１年間の実績を記入すること。

３「３」の通院患者数は届出時点における通院患者数を記入すること。

４「４」については、間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場
合に記入すること。常勤看護師又は薬剤師は糖尿病の治療に関し、持続皮下インスリン
注入療法に従事した経験を２年以上有し、持続血糖測定器に係る適切な研修を修了していること。なお、適切な研修の修了を証する文書の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

５ 、間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合、「２」の常勤医師及び「４」の常勤看護師又は薬剤師については、該当するすべての医師、看護師、薬剤師について記載すること。

様式 24 の６
時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテストの施設基準に係る届出書添付書類

１

当該検査の経験を有し、循環器内科又は呼吸器内科の経験を５年以上有する常勤の医師の氏名等

診療科名

２

常勤医師の氏名

勤務時間

当該診療科の
経験年数

当該検査の
経験症例数

時間

年

例

時間

年

例

当該保険医療機関内で必要な検査等が実施できる機器（一般的名称）（承認番号）

・ 生化学的検査（血液ガス分析）
・ 画像診断（単純撮影（胸部））

３

急変時等の緊急事態に対応するための体制その他当該検査を行うための体制の概要［記載上の注意］「１」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 24 の７ヘッドアップティルト試験の施設基準に係る届出書添付書類

１ 当該検査の経験を有し、神経内科、循環器内科又は小児科（専ら神経疾患又は循環器疾患に係る診療を行う小児科）の経験を５年以上有する常勤の医師の氏名等
診療科名

２

常勤医師の氏名

勤務時間

当該診療科の
経験年数

時間

年

当該検査の
経験症例数
例

急変時等の緊急事態に対応するための体制その他当該検査を行うための体制の概要

（

有

・

無

）

（概要）

［記載上の注意］「１」の産婦人科、神経内科、循環器内科又は小児科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 25長期継続頭蓋内脳波検査
脳刺激装置植込術及び脳刺激装置交換術
脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。
１

２

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

常勤医師の氏名※ 長期継続頭蓋内脳波検査については、非常勤医師を組み合わせた場合を含む。

常勤換算

常勤医師の氏名

勤務時間

□

時間

□

時間

□

時間

［記載上の注意］
１「２」には、長期継続頭蓋内脳波検査、脳刺激装置植込術及び脳刺激装置交換術の届出を行う場合には脳神経外科の常勤医師の氏名、脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術の届出を行う場合には脳神経外科、整形外科又は麻酔科の常勤医師の氏名を記載すること。

２「２」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。なお、長期継続頭蓋内脳波検査については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている脳神経外科の非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。

３

当該届出は、長期継続頭蓋内脳波検査、脳刺激装置植込術及び脳刺激装置交換術については、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 25 の２
長期脳波ビデオ同時記録検査１の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

２

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

科

３ 長期脳波ビデオ同時記録検査の年間実施件数例
４ てんかんの治療を目的とする手術の年間実施件数
例＜連携保険医療機関において実施している場合＞
（名 称）
（所在地）
５ ＭＲＩ装置、ポジトロン断層撮影装置及びシングルホトンエミッションコンピューター断層撮影装置の名称、型番、メーカー名等
ＭＲＩ装置
ポジトロン断層撮影装置
シングルホトンエミッションコ
（機種名）
（機種名）
ンピューター断層撮影装置
（型 番）
（型 番）
（機種名）
（メーカー名）（メーカー名）（型 番）（テスラ数）（メーカー名）＜連携保険医療機関において実施している場合＞
（名 称）
（名 称）
（名 称）
（所在地）
（所在地）
（所在地）
６

てんかんに係る診療の経験を５年以上有する常勤の医師の氏名等（１名以上）常勤医師の氏名
勤務時間
診療科名
てんかんに関する診療
の経験年数
時間
科
年
時間
科
年

７

常勤の看護師の氏名

８ 常勤の臨床検査技師の氏名
９ 専門的で高度なてんかん医療の実施内容（例：複数診療科によるてんかん診療に関するカンファレンス、内科的治療、外科的治療との連携 等）

10

関係学会による教育研修施設としての認定
有 ・ 無
学会名：
認定年月日：
11 当該保険医療機関以外の施設への読影又は診断の委託
有 ・ 無［記載上の注意］
１ 「３」及び「４」については、当該検症例一覧（実施年月日、検査・手術名、患者性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２ 「４」の「連携保険医療機関において実施している場合」の記載事項については、当該保険医療機関においててんかんの治療を目的とする手術を年間 10 例以上実施しておらず、当該手術を年間 10 例以上実施している保険医療機関との連携体制が整備されている場合に限り記入すること。その場合、当該連携体制を示す文書を添付すること。
３ 「５」の「連携保険医療機関において実施している場合」の記載事項については、当該保険医療機関においてＭＲＩ装置等を有しておらず、ＭＲＩ装置等を有している保険医療機関との連携

体制が整備されている場合に限り記入すること。その場合、当該連携体制を示す文書を添付すること。
４ 「６」の医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
５ 「10」については、認定されていることが確認できる資料を添付すること。

様式 25 の３
頭蓋内電極植込術（脳深部電極によるもの（７本以上の電極による場合）に限る。）の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

２

常勤医師の氏名等
診療科名

常勤医師の氏名（１）５年以上の脳神経外科の経験を有す
る常勤の医師の氏名
等（２）てんかんに係る診療の経験を５年以上有する常勤の医師
３

当該診療科
の経験年数

勤務時間
時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

頭蓋内電極植込術に関する所定の研修の状況
氏名

研修の名称

研修の実施主体

研修修了日

２の（１）に係る常勤医師

２の（２）に係
る常勤医師
氏名

４

常勤の臨床工学技師の氏名

５

保守管理の計画

勤務時間

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１「２」には、５年以上の脳神経外科の経験を有する常勤の医師及びてんかんに係る診療の経験を５年以上有する常勤の医師の氏名をそれぞれ記載すること。なお、（１）と（２）の医師は別の医師であること。また、頭蓋内電極植込術に関する所定の研修を修了している医師については、常勤医師の氏名、研修の名称、実施主体及び修了日を記載すること。

２「２」の常勤医師及び「４」の常勤臨床工学技師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。

３

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 26中枢神経磁気刺激による誘発筋電図の施設基準に係る届出書添付書類

１

届出種別

２

届出年月日

３

施設共同利用率の算定

①

②

③

④

・新
規
届
出（実績期間・再 度 の 届 出（実績期間・機器増設による届出（実績期間
年

月

年
年
年

月～
月～
月～

年
年
年

月）
月）
月）

日

当該検査機器を使用した全患者数名

当該検査機器の共同利用を目的として他の保険医療機関からの依頼により検査を行った患者数名

特別の関係にある保険医療機関間での紹介の場合及び検査を実施する保険医療機関へ転医目的で紹介された場合に該当する患者数名

施設共同利用率 ＝ （②－③）／（①－③）×１００％＝％［記載上の注意］
１ 「１」は、特掲施設基準通知第２の４の(2)に定めるところによるものであること。
２ 「３」の④による施設利用率が２０％以上であること。
なお、２０％未満である場合には、それぞれの所定点数の８０／１００に相当する点数により算定するものであり、当該届出の必要はないものであること。

様式 26 の２
光トポグラフィーの施設基準に係る届出書添付書類
１

光トポグラフィーを算定するための届出等（１）届出を行う光トポグラフィーの区分（該当するものに○をつけること）①

抑うつ症状の鑑別診断の補助に使用する場合であって、地域の精神科救急医療体制を確保するために必要な協力等を行っている精神保健指定医による場合②

抑うつ症状の鑑別診断の補助に使用するものであって、①以外の場合③

適合していない場合には所定点数の 100 分の 80 に相当する点数により算定することとなる施設基
準

（２）

届出種別

・新

出

（実績期間

年

月～

年

月）

出

（実績期間

年

月～

年

月）

・機 器 増 設 に よ る 届 出

（実績期間

年

月～

年

月）

年

日

・再

規
度

届
の

届

（３）

届出年月日

（４）

標榜診療科名 （施設基準に係る標榜科名を記入すること。）（５）

当該療法を５例以上実施した経験を有する常勤の精神保健指定医の氏名等（２名以上）

診療科名

（６）

常勤の精神保健指定医
の氏 名

月

勤務時間

当該療法の
経験症例数

指定番号

国立精神・神経医療研究センターが実施している研修の修了の有無（１名以上）

時間

例

有

・

無

時間

例

有

・

無

時間

例

有

・

無

神経内科又は脳神経外科の常勤医師の氏名等
診療科名

常勤医師の氏名

勤務時間
時間

（７）

常勤の臨床検査技師の氏名等
常勤の臨床検査技師の氏名

勤務時間
時間

（８）

保守管理の計画

有・

無（９） 施設共同利用率の算定① 当該検査機器を使用した全患者数② 当該検査機器の共同利用を目的として他の保険医療機関からの依頼により検査を行った患者数③ 特別の関係にある保険医療機関間での紹介の場合及び検査を実施する保険医療機関へ転医目的で紹介された場合に該当する患者数④ 施設共同利用率 ＝ （②－③）／（①－③）×１００
＝

名
名
名
％

２

「イ
地域の精神科救急医療体制を確保するために必要な協力等を行っている精神保健指定医による場合」の実績に係る要件□ 常時対応型精神科救急医療施設□ 身体合併症対応施設（１） 精神科救急医療体制整備事業で該当する施設を選択□ 地域搬送受入対応施設□ 身体合併症後方搬送対応施設□ 輪番対応型精神科救急医療施設

精神科救急医療体制整備事業で該当する施設を選択□ 協力施設① 当該病院の時間外、休日又は深夜における入院件数①のうち、精神科救急情報センター、救急医療情報センター、救命救急センター、一般医療機関、都道府県、市町村、保健所、警察、消防（救急車）等からの依頼件数（２）② 当該病院の時間外、休日又は深夜における外来対応件数（３）件（≧４件）
件（≧１件）件（≧10 件）②のうち、精神科救急情報センター、救急医療情報センター、救命救急センター、一般医療機関、都道府県、市町村、保健所、警察、消防（救急車）等からの依頼件数（夜間、休日又は深夜以外の依頼件数も
含む。）。

件

③ 当該病院の常勤の精神保健指定医が、他医療機関で時間外、休日
又は深夜の外来診療や、救急医療機関への診療協力（外来、当直、対診等）を行った回数回（≧６回）④ 当該病院の常勤の精神保健指定医が、都道府県等に協力し診察業務等を行った回数回（≧１回）［記載上の注意］
１「１」の（２）及び（９）は、特掲施設基準通知第２の４の(2)に定める共同利用率に係るもので
あること。

２

「Ｄ２３６－２」の「１」脳外科手術の術前検査に使用するもののみを実施する病院は、「１」の（１）、（２）、（３）及び（９）のみを記載すること。

３「１」の（５）、（６）及び（７）の職員の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

４「１」の（５）については当該症例一覧（実施年月日、患者性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

５「１」の（５）の精神保健指定医について、指定番号を記載すること。また、研修を修了している場合は、修了証等の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

６「１」の（８）について、当該検査に用いる機器の保守管理の計画を添付すること。

７「１」の（９）について(１)④による施設利用率が２０％以上であること。

(２)

２０％未満である場合には、それぞれの所定点数の８０／１００に相当する点数により算定するものであるが、当該検査を算定するにあたっては当該届出の必要はあること。
(３)「Ｄ２３６－２」の「１」脳外科手術の術前検査に使用するものと「２」抑うつ症状の鑑

別診断の補助に使用するものの患者数の総数によって算出する。
８「イ

地域の精神科救急医療体制を確保するために必要な協力等を行っている精神保健指定医による場合」を届け出る場合、当該病院又は当該病院の常勤の精神保健指定医の届出前直
近１年間の実績を記載し、「２」の（１）、（２）又は（３）のいずれかの要件を満たすこと。具体的には、（２）の場合、当該病院が精神科救急医療体制整備事業のいずれかの施設に該当し①又は②の要件を満たし、（３）の場合、③又は④の要件を満たすこと。実績等については、照会に対し速やかに回答できるように医療機関で保管すること。

様式 26 の３

光トポグラフィーに係る報告書
１

概要（当該検査を実施した者全員について、合計したものを記載すること）（１） 抑うつ症状の鑑別診断の補助に使用するために実施した
光トポグラフィーの年間実施件数件（２）①（１）のうち、当該検査後にうつ病と診断した者の数

例（２）②（１）のうち、当該検査後に双極性障害と診断した者の数

例（２）③（１）のうち、当該検査後に統合失調症と診断した者の数

例（２）④（１）のうち、当該検査後に、（２）①から③までに該当しなかった者の数

２

詳細
実 施
年月日

例

（当該検査を実施した者全員について記載すること）
検査前診断名

患者
性別

患者
年齢

検査後診断名［記載上の注意］「Ｄ２３６－２」の「２」抑うつ症状の鑑別診断の補助に使用するものの患者についてのみ記載すること。

様式 27

自発活動を測定するもの
脳磁図の施設基準に係る届出書添付書類

その他のもの※該当する届出事項を○で囲むこと。

１

３年以上の脳磁図の経験を有する常勤医師の氏名等※ 非常勤医師を組み合わせた場合を含む。

常勤
換算

医師の氏名

勤務時間

脳磁図の経験年数

□

時間

年

□

時間

年

□

時間

年

２

他の保険医療機関からの依頼による診断（過去１年間）

３

長期脳波ビデオ同時記録検査１の施設基準の届出の有無※ 「自発活動を測定するもの」を届け出る場合に限り選択。
有

・

例

無

［記載上の注意］１

３年以上の脳磁図の経験を有する常勤医師につき記載すること。常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
２ 「２」については、当該保険医療機関における１年間の実績を記入すること。
３

脳磁図の「自発活動を測定するもの」を届け出る場合は、本様式と「長期脳波ビデオ同時撮影
検査１の施設基準に係る届出書添付書類」（様式 25 の２）を併せて提出すること。ただし、既に当該施設基準に係る届出を行っている場合は、改めて提出する必要はないこと。

様式 27 の２
脳波検査判断料１の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２ ＭＲＩ装置の名称、型番、メーカー名等
（機種名）
（型

番）

（メーカー名）（テスラ数）＜連携保険医療機関において実施している場合＞
（名 称）
（所在地）
３

脳波診断に関する診療について５年以上の経験を有する常勤の医師の氏名等（１名以上）常勤医師の氏名

勤務時間

診療科名

時間
時間
時間
４

常勤の臨床検査技師の氏名

５

関係学会による教育研修施設としての認定
学会名：
認定年月日：

６

当該保険医療機関以外の施設への読影又は診断の委託

脳波診断に関する診療の経験年数
科
科
科

年
年
年
（

有

・

無

）

有

・

無

［記載上の注意］
１「２」の「連携保険医療機関において実施している場合」の記載事項については、当該保険医療機関においてＭＲＩ装置を有しておらず、ＭＲＩ装置を有している保険医療機関との連携体制が整備されている場合に限り記入すること。その場合、当該連携体制を示す文書を添付すること。
２ 「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
３「５」については、認定されていることが確認できる書類を添付すること。

様式 27 の２の２
終夜睡眠ポリグラフィー（安全精度管理下で行うもの）の施設基準に係る届出書添付書類

１

睡眠障害又は睡眠呼吸障害に係る診療の経験を５年以上有睡眠障害又は睡眠常勤医師の氏名

勤務時間

療の経験年数する常勤医師の氏名
等

２

常勤臨床検査技師の氏名等

呼吸障害に係る診

時間

年

時間

年

常勤臨床検査技師の氏名

日本睡眠学会
等が主催する
研修会の受講
年月日

勤務時間
時間
時間
時間
時間

３

当該保険医療機関

終夜睡眠ポリグラフィー検査

反復睡眠潜時試験（ＭＳＬＴ）

における睡眠ポリグ
ラフィー検査及び反件

件

復睡眠潜時試験（ＭＳＬＴ）の年間実施件数
４ 睡眠検査に関する安全管理マニュアル策定の有無（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］
１ 「１」の常勤医師及び「２」の常勤臨床検査技師の勤務時間について、就業規則等に定める
週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。なお、「１」については、当該医師の研修会修了証書の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
２ 「２」については、「終夜睡眠ポリグラフィー検査」は、区分番号「Ｄ２３７」に掲げる終夜睡眠ポリグラフィーの「３」１及び２以外の場合の実施件数を、「反復睡眠潜時試験（ＭＳＬＴ）」は、区分番号「Ｄ２３７－２」に掲げる反復睡眠潜時試験（ＭＳＬＴ）の実施件数を、それぞれ記載すること。
３ 「３」については、当該検査症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
４ 「４」については、当該医療機関内で策定された睡眠検査に関する安全管理マニュアルを添付すること。

様式 27 の３

遠隔脳波診断の施設基準に係る届出書添付書類
送信側（脳波検査が実施される保険医療機関）
１

保険医療機関の所在地及び名称

２

脳波検査の実施及び送受信を行うために必要な装置・器具の一覧（製品名等）

受信側（脳波診断が行われる保険医療機関）
１

保険医療機関の所在地及び名称

２

脳波検査判断料１の届出年月日

３

脳波検査の送受信を行うために必要な装置・器具の一覧（製品名等）

（

年

月

日）

［記載上の注意］
送信側及び受信側の保険医療機関ともに当該届出が必要であること。なお、送信側の保険医療機関の届出書については、受信側に係る事項についても記載すること。

様式 27 の４単線維筋電図の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
科

２

脳神経内科、リハビリテーション科又は小児科を担当する常勤の医師（専ら神経系疾患の診療を担当した経験を10年以上有するものに限る。）の氏名等

診療科名

常勤医師の氏名

専ら神経系疾患の診療を勤務時間担当した経験年数

時間

年

時間
３

筋電図・神経伝導検査を100例以上実施した経験を有する常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名

４

年

筋電図・神経伝導検査の

勤務時間

経験症例数
時間

例

時間

例

当該保険医療機関において１年間に実施した筋電図・神経伝導検査の件数
例［記載上の注意］
１ 「２」及び「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
２ 「３」及び「４」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。ただし、「４」については、日本臨床
神経生理学会による教育施設又は準教育施設の認定に係る証明書等（筋電図・神経伝導検査の件数が分かるものに限る。）の添付をもってこれに代えることができること。
３ 「３」については、「２」の医師と同一の者であっても差し支えない。

様式 28

神経学的検査の施設基準に係る届出書添付書類

１

２

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

神経学的検査に関する所定の研修を修了した常勤医師（専ら神経系疾患の診療を担当した経験を10年以上有する医師に限る。）の氏名等※ 非常勤医師を組み合わせた場合を含む。

常勤換算

３

医師の氏名

勤務時間

診療科名

専ら神経系疾患の診療を担当した経験年数

□

時間

年

□

時間

年

□

時間

年

専ら神経系疾患の診療を担当した経験を10年以上有する医師の氏名等

医師の氏名

勤務の形態

診療科名

専ら神経系疾患の診療を担当した経験年数

常勤・非常勤年

常勤・非常勤年

常勤・非常勤年

常勤・非常勤年［記載上の注意］
１ 「２」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。また、「２」に記入した医師の研修会修了証書の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
２ 「３」については、「２」に記入した医師以外の医師であって、当該検査を実施する医師全てについて記入すること。

様式 29補聴器適合検査の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

２※

補聴器適合検査に関する所定の研修を修了した耳鼻咽喉科を担当する常勤医師の氏名
耳鼻咽喉科を担当する非常勤医師を組み合わせた場合を含む

常勤換算

医師の氏名

勤務時間

□

時間

□

時間
当該検査を行うために必要な装置・器具の一覧（製品名等）

音場での補聴器装着実耳検
査に必要な機器並びに装置
騒音・環境音・雑音などの検査用音源又は発生装置

補聴器周波数特性測定装置［記載上の注意］「２」の常勤医師については、該当するすべての医師について記載すること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている耳鼻咽喉科を担当する非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。また、医師の厚生労働省主催補聴器適合判定医師研修会修了証書の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

様式 29 の２

ロービジョン検査判断料の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

２※

当該診療に関連する研修を修了した眼科を担当する常勤医師の氏名等
非常勤医師を組み合わせた場合を含む。

常勤
換算

医師の氏名

勤務時間

□

時間

□

時間

□

時間

［記載上の注意］「２」常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、
所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師を組み合わせて配置している場
合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。また、当該医師の厚生労働省主催視覚障害者用補装具適合判定医師研修会（眼鏡等適合判定医師研修会）の修了証書の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

様式 29 の３

黄斑局所網膜電図
全視野精密網膜電図の施設基準に係る届出書添付書類※

１

該当する届出事項に○をつけること

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２

眼科の経験を５年以上有する常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間
時間

３

眼科の経験年数年

当該検査を行うために必要な装置・器具（製品名等）［記載上の注意］
１ 「１」の眼科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所
定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
２ 「３」については、該当する項目の検査を行うために必要な装置・器具の製品名等を記載すること。

様式 30

コンタクトレンズ検査料１
コンタクトレンズ検査料２
コンタクトレンズ検査料３の施設基準に係る届出添付書類※

該当する届出項目に○を付けること

届出種別
・新規の届出（実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

１

外来患者の数①

２

コンタクトレンズに係る検査を実施した患者の数②

３

外来患者に占めるコンタクトレンズ患者の割合
②／①

４

×１００

＝

％

眼科診療を専ら担当する常勤医師の氏名等
氏

名

勤務時間

眼科の経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

５

コンタクトレンズ検査料を算定した患者の数③

６５のうち、コンタクトレンズを自施設において交付した患者の数 ④７５のうち、コンタクトレンズを自施設において交付しなかった患者の数

８

コンタクトレンズの自施設交付割合④／（④＋⑤）

９

⑤

×１００

＝

％

眼科の病床を有している。
（該当する・該当しない）

［記載上の注意］
１「１」は、届出前１年間（コンタクトレンズに係る検査を実施した患者の数が月当たり平均 500 件を超える場合は、届出前６月間）において初診料、再診料又は外来診療料を算定した患者（複数の診療科を有する保険医療機関にあって、同一日に他の診療科を併せて受診したことから初診料、再診料又は外来診療料を算定しない患者を含む。）の診療報酬明細書の件数を記入すること。

２「２」及び「５」は、当該期間においてコンタクトレンズに係る検査を実施した患者の診療報酬明細書の件数及びコンタクトレンズ検査料を算定した患者の診療報
酬明細書の件数を記入すること。

３

外来患者に占めるコンタクトレンズ患者の割合及びコンタクトレンズの自施設交付割合の算出に当たり、小数点以下は切り捨てることとする。

４「 ４ 」の 常 勤 医 師 の 勤 務 時 間 に つ い て 、就 業 規 則 等 に 定 め る 週 あ た り の 所 定
労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

５「５」の患者数が０人である場合にあっては、「６」から「８」までの記載は不要であること。

６「６」には、自施設の近隣等にあるコンタクトレンズ販売店において購入した患者は含まないこと。

様式 31

小児食物アレルギー負荷検査の施設基準に係る届出書添付書類
１

２

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

１０年以上の小児食物アレルギーの診断及び治療の経験を有する小児科の常勤医師の氏名等（１名以上）※ 非常勤医師を組み合わせた場合を含む

常勤換算

３

医師の氏名

勤務時間

小児食物アレルギーの診断及び治療の経験年数

□

時間

年

□

時間

年

急変時等の緊急事態に対応するための体制その他当該検査を行うための体制の概要［記載上の注意］「２」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。

様式 31 の 2

内服・点滴誘発試験の施設基準に係る届出書添付書類
１

２

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

薬疹の診断及び治療の経験を 10 年以上有する皮膚科を担当する常勤の医師の氏名等（１名以上）
常勤医師の氏名３

勤務時間

薬疹の診断及び治療の経験年数

時間

年

時間

年

急変時等の緊急事態に対応するための体制その他当該検査を行うための体制の概要［記載上の注意］「２」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 31 の３センチネルリンパ節生検（片側）の施設基準に係る届出書添付書類
標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）

１

科
２

届出区分（該当するものそれぞれに○１を付すこと。
）

３

併用法

２ 単独法

乳腺外科又は外科の経験を５年以上有するとともに乳がんセンチネルリンパ節生検を５例以上実施した経験を有する医師の氏名等
診療科名

医師の氏名

診療科名

当該診療科の

当該生検の

経験年数

経験症例数
年

例

年

例

年

例

常勤医師の氏名

勤務時間
時間

４

乳腺外科又は外科の常勤医師の氏名等（２名以上）

時間
時間
時間
時間

５

放射線科の常勤医師の氏名

６

麻酔科標榜医の氏名

７

病理部門の病理医氏名［記載上の注意］
１ 「２」の「２単独法」のうち色素のみによるものを届出る場合、「５」の記載は不要であること。
２ 「３」については、当該生検症例一覧（実施年月日、検査名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
４ 「６」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。

様式 31 の３の２

経頸静脈的肝生検の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

科
２ 「Ｄ４１２－３」経頸静脈的肝生検、「Ｋ６１５」血管塞栓術（頭部、胸腔、腹腔内血管等）、「Ｋ６６８―２」バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術の手術等について、合わせて 5
0 例以上（ただし、経頸静脈的肝生検の検査を１例以上含むこと。）を術者として実施した経験を有する、放射線科又は消化器内科の経験を５年以上有する常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名 診療科
当該診療科
経頸静脈的肝 血管塞栓術
バルーン閉塞の経験年数
生検の経験症 （頭部、胸下逆行性経静例数
腔、腹腔内血 脈的塞栓術の管等）の経験 経験症例数
症例数
□放射線科
□消化器内科
年
例
例
例
□放射線科
□消化器内科
年
例
例
例
□放射線科
□消化器内科年
例
例
例
３ 診療放射線技師の氏名

４

急変時等の緊急事態に対応するための体制その他当該検査を行うための体制の概要［記載上の注意］「２」については、当該医師が経験した実施症例一覧を別添２の様式 52 により添付すること。

様式 31 の４前立腺針生検法（ＭＲＩ撮影及び超音波検査融合画像によるもの）の施設基準に係る届出書添付書類
標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）

１

科
２

専ら泌尿器科に従事し、当該診療科について４年以上の経験を有し、前立腺針生検法（ＭＲＩ撮影及び超音波検査融合画像によるもの）を主として実施する医師として５例以上の症例を実施している医師の氏名等
前立腺針生検法
診療科名

医師の氏名

勤務時間

当該診療科
の経験年数

（ＭＲＩ撮影及び超音波検査融合画
像によるもの）に係る経験症例数

３

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

放射線科の経験を５年以上有している医師の氏名（１名以上）

４

当該療法に用いる医療機器の保守管理の計画の有無（ 有 ・ 無 ）５

撮影に使用するＭＲＩの名称、型番、メーカー名等

（機種名）

（型 番）

（メーカー名）（テスラ数）［記載上の注意］
１「２」の泌尿器科を担当する医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

２ 「２」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

様式 32

画像診断管理加算１
画像診断管理加算２
画像診断管理加算３
画像診断管理加算４の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。
１

標榜診療科

（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

２

画像診断を専ら担当する常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間

画像診断を専ら担当した経験年数

医療機関勤務

時間

年

□

時間

年

□

時間

年

□

時間

年

□

時間

年

□

時間

年

□

時間

年

□

時間

年

□

３

核医学診断、ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影に係る事項
当該保険医療機関に
うち画像診断を専ら担当する常勤医師おける実施件数の下に画像情報の管理を行った件数
①
核医学診断
件
件
②
ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影件
件

４

核医学診断及びコンピューター断層診断に係る事項
うち画像診断を専ら担当する常勤医師が読影及び診断を翌診療日までに行った件数③

核医学診断件
コンピューター④

断層診断
読影結果が翌診療日までに読影されている率件＝ （③＋④）／（①＋②）×100＝

５

当該保険医療機関以外の施設への読影又は診断の委託

％
有

・

無

６

当該保険医療機関における夜間及び休日の読影体制

７

当該保険医療機関における、夜間及び休日を除く全ての核医学診

断、ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影の検査前の画像診断管理の実施

有

・

無

有

・

無

８ 当該保険医療機関における、人工知能関連技術が活用された画像診断補助ソフトウェアの
適切な安全管理に係る責任者の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間時間

画像診断を専ら担当した経験年数
年

医療機関勤務
□［記載上の注意］
１ 「２」の常勤医師については、該当するすべての医師について記載すること。常勤医師の勤
務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。また、常勤医師のうち、当該保険医療機関において勤務する医師（当該保険医療機関において常態として週３日以上かつ週 22 時間以上の勤務を行っており、当該勤務時間以外の所定労働時間について、自宅等の当該保険医療機関以外の場所で読影を行う医師を除く。）
については、当該医師の「医療機関勤務」の□に「✓」を記入すること。ただし、画像診断管
理加算１及び２については１名以上、画像診断管理加算３については６名以上の「医療機関勤務」の常勤医師が必要であること。
２ 「２」に研修修了の登録がされている医師の氏名を記入する場合は、関係学会による登録の有無が分かる書類の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
３ 「３」及び「４」については、届出前３か月間の件数を記入すること。
４ 画像診断管理加算１の届出を行う場合にあっては、「３」、「４」、「６」、「７」及び「８」は記載する必要はないこと。
５ 画像診断管理加算２の届出を行う場合にあっては、「６」、「７」及び「８」は記載する必
要はないこと。
６ 画像診断管理加算３の届出を行う場合にあっては、「７」は記載する必要はないこと。
７ 画像診断管理加算２、３又は４の届出を行う場合にあっては、関連学会の定める指針に基づ
いて、ＭＲＩ装置の適切な安全管理を行っていること等を証明する書類を添付すること。
８ 画像診断管理加算４の届出を行う場合にあっては、関連学会の定める指針に基づいて、適切な被ばく線量管理を行っていること等を証明する書類を添付すること。
９ 画像診断管理加算３又は４の届出を行う場合にあっては、関連学会の定める指針に基づいて、人工知能関連技術が活用された画像診断補助ソフトウェアの適切な安全管理を行っていること等を証明する書類添付すること。また、「８」の常勤医師については、「２」の常勤医師に係る記載に準じて記載すること。

様式 33
歯科画像診断管理加算１の施設基準に係る届出書添付書類
歯科画像診断管理加算２※該当する届出事項を○で囲むこと。
１

画像診断を専ら担当する常勤歯科医師の保険医療機関内の所属部署等

２

画像診断を専ら担当する常勤歯科医師の氏名等（複数記入可）（１名以上）
常勤歯科医師の氏名

３

経験年数
時間

年

時間

年

時間

年

地域歯科診療支援病院歯科初診料の届出年月日
年

４

勤務時間

月

日

歯科用３次元エックス線断層撮影、コンピューター断層診断(歯科疾患に係るものに限る。)に係る事項
当該保険医療①のうち画像診断を専ら担当①のうち画像診断を専ら担当

機関におけるする常勤歯科医師の下に画像する常勤歯科医師が読影及び

実施件数診断の管理を行った件数

診断を翌診療日までに行った
件数

①

②
件

③
件

件

読影結果が翌診療日までに読影されている率 ＝％（③／①×100）
５

当該保険医療機関以外の施設への読影又は診断の委託

有・無[記載上の注意]
１ 「２」の常勤歯科医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定
労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
２「４」については、届出前３か月間の件数を記入すること。

３

歯科画像診断管理加算１の届出を行う場合にあっては、「４」は記載する必要はないこと。

様式 34

遠隔画像診断の施設基準に係る届出書添付書類
送信側（画像の撮影が行われる保険医療機関）
１

保険医療機関の所在地及び名称

２

画像の撮影・送受信を行うために必要な装置・器具の一覧（製品名等）

３ 受信側の保険医療機関以外の施設への読影又は診断の委託

有・無受信側（画像診断が行われる保険医療機関）
１

保険医療機関の所在地及び名称

２

画像診断管理加算の届出状況（該当するものに○をつけること。）
画像診断管理加算（

１

２

３

４

）の届出年月日（年

月

３

病院の種類（該当するものに○をつけること。）
・特定機能病院
承認年月日
年月日
・臨床研修指定病院
指定年月日
年
月
日
・へき地医療拠点病院
指定年月日
年
月
日
・「基本診療料の施設基準等」別表第６の２に掲げる地域に所在する病院

４

画像の送受信を行うために必要な装置・器具の一覧（製品名等）

日）［記載上の注意］
送信側及び受信側の保険医療機関ともに当該届出が必要であること。なお、送信側の保険医療機関の届出書については、受信側に係る事項についても記載すること。

様式 35遠隔画像診断（歯科診療に係るものに限る。）の施設基準に係る届出書添付書類

送信側（画像の撮影が行われる保険医療機関）
１

保険医療機関の所在地及び名称

２

画像の撮影・送受信を行うために必要な装置・器具の一覧（製品名等）

３

受診側の保険医療機関以外の施設への読影又は診断の委託

有・無受信側（画像診断が行われる保険医療機関）
１

保険医療機関の所在地及び名称

２

画像診断管理の届出状況
画像診断管理の届出年月日

３

４

（

地域歯科診療支援病院歯科初診料の届出年月日

年

月

日）

年

月

日

画像の送受信を行うために必要な装置・器具の一覧（製品名等）［記載上の注意］
送信側及び受信側の保険医療機関ともに当該届出が必要であること。なお、送信側の保険医療機関の届出書については、受信側に係る事項についても記載すること。

様式 36

ポジトロン断層撮影
ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影
ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影
乳房用ポジトロン断層撮影の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。
１

届出する区分について（該当する区分に○印をつける）
・ ポジトロン断層撮影、ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影、若しくはポジト
ロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合を除く。）又は乳房用ポジトロン断層撮影
・ ポジトロン断層撮影、ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影又はポジトロン断
層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合に限る。）

２

届出区分

３

当該画像診断の従事者に係る事項

・新規届
出（実績期間・再 度 の 届 出 （実績期間・機器増設による届出（実績期間

年
年
年

月～
月～
月～

３年以上の核医学診断の経験を有し、かつ、所定の研修を修了した常勤医師

常勤医師の氏名

ＰＥＴ製剤の取り扱いに関し、専門の知識及び経験を有す
る専任の診療放射線技師

診療放射線技師の氏名

年
年
年

月）
月）
月）

核医学診断の
経験年数

勤務時間

年

時間
勤務時間

診断撮影機器時間４「診療用ＰＥＴ薬剤製造施設認証」の有無（ 有・無 ）

５

「ＰＥＴ撮像施設認証」の有無（ 有・無 ）

６

施設共同利用率に係る事項①

保有する全ての当該撮影に係る機器を使用した全患者数②

当該撮影の共同利用を目的として他の保険医療機関から検査を依頼

名
名された紹介患者数③

特別の関係にある保険医療機関間での紹介の場合及び画像の撮影を名実施する保険医療機関へ転医目的で紹介された場合に該当する患者数④

７

施設共同利用率 ＝ （②－③）／（①－③）×１００

施設共同利用率の計算除外対象となる保険医療機関
１

特定機能病院２

がん診療の拠点となる病院＝（該当するものに○をつける）％

３

国立高度専門医療研究センターが設置する保険医療機関［記載上の注意］
１ 「２」は、特掲施設基準通知第２の４の(2)に定めるところによるものであること。
２ 「３」の常勤医師及び診療放射線技師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。また、医師の関係学会等によるポジトロン断層撮影に係る研修の参加状況がわかるもの（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
３ 「４」は、ポジトロン断層撮影、ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影又はポジ
トロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合に限る。）の届出を行う場合（放射性医薬品合成設備を用いる場合に限る。）に記載すること。認証されていることが確認できる資料を添付すること。
４ 「５」は、ポジトロン断層撮影、ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影又はポジ
トロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合に限る。）の届出を行う場合に記載すること。認証されていることが確認できる資料を添付すること。
５ 「６」については、施設共同利用率が３０％以上の場合に限り記載すれば足りる。なお、保険診療を行った患者数のみを記載すること。また、「７」に該当する保険医療機関においては記載する必要はないこと。

様式 37

ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影の施設基準に係る届出書添付書類

今回の届出について（いずれかに○印をつける）
１ 届出を行う項目について（該当するものに○印をつける）

新規届出

・

機器の追加

・64列以上のマルチスライスＣＴ
・16列以上64列未満のマルチスライスＣＴ
・４列以上16列未満のマルチスライスＣＴ
・ＭＲＩ（３テスラ以上）
・ＭＲＩ（１．５テスラ以上３テスラ未満）

２○印をつけた機器の名称、型番、メーカー名等（ＭＲＩの場合はテスラ数も記載すること。）

（機種名）

（型

番）

（メーカー名）（テスラ数等）

３

保守管理計画の有無

４

安全管理責任者の氏名

５６

画像診断管理加算２、３又は４の届出の有無
専従の診療放射線技師の氏名

有

・

無

有

・

無

・

機器の取下

７ 施設共同利用率に係る事項
・64列以上のマルチスライスＣＴ① 保有する全ての当該撮影に係る機器を使用した全患者数
②

③

④

名

当該撮影の共同利用を目的として他の保険医療機関から検査を依頼された紹介患者数名

特別の関係にある保険医療機関間での紹介の場合及び画像の撮影を実施する保険医療機関へ転医目的で紹介された場合に該当する患者数名

施設共同利用率 ＝ （②－③）／（①－③）×１００＝

・ＭＲＩ（３テスラ以上）① 保有する全ての当該撮影に係る機器を使用した全患者数
②

③

④

％

名

当該撮影の共同利用を目的として他の保険医療機関から検査を依頼された紹介患者数名

特別の関係にある保険医療機関間での紹介の場合及び画像の撮影を実施する保険医療機関へ転医目的で紹介された場合に該当する患者数名

施設共同利用率 ＝ （②－③）／（①－③）×１００＝％［記載上の注意］
１ 届出に係る画像診断機器１台につき、本様式による添付書類をそれぞれ作成すること。
機器の入替の場合には、｢機器の追加｣と｢機器の取下｣をそれぞれ作成すること。なお、機器の取り下げの場合は「１」及び「２」のみ記入すれば足りる。
２ 「１」及び「２」については、機器ごとに記入すること。
３ 使用するＣＴ撮影装置、ＭＲＩ撮影装置及び造影剤注入装置の保守管理計画を添付すること。
４ 64 列以上のマルチスライスＣＴ又はＭＲＩ（３テスラ以上）の届出を行う場合は、「５」及び「６」についても必ず記入すること。
５ 「７」については、64 列以上のマルチスライスＣＴ又はＭＲＩ（３テスラ以上）において、施設共同利用率が１０％以上の場合に限り記載すれば足りる。なお、保険診療を行った患者数のみを記入すること。また、64 列以上のマルチスライスＣＴ又はＭＲＩ（３テスラ以上）
が２台以上ある場合には、合算した実績を記入すること。

様式 37 の２

血流予備量比コンピューター断層撮影の施設基準に係る届出書添付書類
１

撮影に使用する機器について
・マルチスライスＣＴ（ ６４列以上

２（使用する機器に○印をつける）
１６列以上６４列未満）○印をつけた機器の名称、型番、メーカー名等

（機種名）
（型

番）

（メーカー名）（列数又はテスラ数）３

当該病院の許可病床数

４

標榜診療科

床

（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

科
５

循環器内科を専ら担当する常勤医師の氏名等

常勤医師の氏名

６

常勤換算

勤務時間

診療科名

当該診療科の 心血管インターベンシ
経験年数
ョン治療の経験年数

□

時間

年

年

□

時間

年

年

□

時間

年

年

□

時間

年

年

□

時間

年

年

□

時間

年

年

□

時間

年

年

「Ｋ５４６」から「Ｋ５５０」までに掲げる手術の年間実施症例数

例７

経皮的冠動脈形成術又は冠動脈バイパス手術のいずれも行わなかった症例数等

当該保険医療機関において冠動脈血流予備能測定検査又は血流予備量比コンピュ

うち、経皮的冠動脈形成術又は冠動脈バイパス手術

ータ断層撮影等により機能的虚血の有無のいずれも行わなかった症例数を確認した症例数件

件
８

関係学会による教育研修施設としての認定等
関連学会名

認定年月日

９

画像診断管理に係る施設基準への該当性の有無

画像診断管理加算１の届出
当該保険医療機関において実施される全て

有

・

無

該当

・

非該当

の核医学診断、ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影につ※画像診断管理加算２～４の届出を行っいて、画像診断管理加算１に関する施設基準ている場合は、記載不要の(2)に規定する医師の下に画像情報の管理が行われている。
画像診断管理加算２の届出

有

・

無

画像診断管理加算３の届出

有

・

無

画像診断管理加算４の届出

有

・

無

［記載上の注意］
１ 「５」、「７」及び「８」の常勤医師については、該当するすべての医師について記載すること。また、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師(当該勤務時間以外の所定労働時間について、自宅等の当該保険医療機関以外の場所で読影を行う医師を除く。）を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
２ 「６」については経皮的冠動脈形成術は 100 例以上必要であること。また、当該手術の手術症
例の一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 「７」については、届出の前年の件数を記入すること。また、経皮的冠動脈形成術又は冠動脈バイパス手術のいずれも行わなかった症例の一覧を別添２の様式 52 により添付すること。その際、「検査名・処置名・手術名」の欄には、「血流予備量比コンピューター断層撮影」と記載すること。
４ 「８」については、認定されていることが確認できる資料を添付すること。

様式 38
ＣＴ透視下気管支鏡検査加算
冠動脈ＣＴ撮影加算
外傷全身ＣＴ加算
心臓ＭＲＩ撮影加算
乳房ＭＲＩ撮影加算に係る施設基準の届出書添付書類

小児鎮静下ＭＲＩ撮影加算
頭部ＭＲＩ撮影加算
全身ＭＲＩ撮影加算
肝エラストグラフィ加算
乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術※該当する届出事項を○で囲むこと。

（ＭＲＩによるもの）

１

２

撮影に使用する機器について
・マルチスライスＣＴ（ ６４列以上
・ＭＲＩ（ ３テスラ以上（使用する機器に○印をつける）
１６列以上６４列未満）

１．５テスラ以上３テスラ未満）○印をつけた機器の名称、型番、メーカー名等（ＣＴの場合は列数、ＭＲＩの場合はテスラ数を記載すること。）
（機種名）
（型

番）

（メーカー名）（列数又はテスラ数）

３

専ら呼吸器内科又は呼吸器外科に従事し、呼吸器系疾患の診療の経験を５年以上有する常勤
の医師
診療科名

常勤医師の氏名

勤務時間

呼吸器疾患の診療の
経験年数

時間
４

年

小児のＭＲＩ撮影及び画像診断に関して十分な知識と経験を有する常勤の医師
診療科名

常勤医師の氏名

勤務時間

小児のＭＲＩ撮影及び画像診断に関する
経験年数

時間

年

時間

年

５

小児の麻酔・鎮静に十分な知識と経験を有する常勤の医師
診療科名６

小児麻酔の経験年数

時間

年

時間

年

常勤医師の氏名

画像診断を専ら担当
した経験年数

勤務時間
時間

年

時間

年

時間

年

循環器疾患を専ら担当する常勤の医師
診療科名

８

勤務時間

画像診断を専ら担当する常勤の医師
診療科名

７

常勤医師の氏名

常勤医師の氏名

循環器疾患を専ら担当した経験年数

勤務時間
時間

年

時間

年

時間

年

画像診断管理加算の施設基準への該当性の有無
画像診断管理加算１

有・

無画像診断管理加算２

有・

無画像診断管理加算３

有・

無画像診断管理加算４

有

・

無

９

救命救急入院料の届出の有無

有

・

無

10

関係学会より認定された年月日

平成

年

月

11

当該保険医療機関における夜間及び休日の
読影体制

有

・

無

12

当該保険医療機関における、夜間及び休日を除く全ての核医学診断、ＣＴ撮影及びＭＲ
Ｉ撮影の検査前の画像診断管理の実施

有

・

無

日

［記載上の注意］
１ 届出に係る画像診断機器１台につき、本様式による添付書類をそれぞれ作成すること。
２ 「２」については、機器ごとに記載すること。
３ 「３」については、ＣＴ透視下気管支鏡検査加算を届け出る場合に記載すること。
４ 「４」及び「５」については、小児鎮静下ＭＲＩ撮影加算の届出を行う場合に記載すること。
５ 「６」及び「11」については、頭部ＭＲＩ撮影加算、全身ＭＲＩ撮影加算及び肝エラスト
グラフィ加算の届出を行う場合（画像診断管理加算３の届出を行っている場合を除く）に記載すること。「６」の常勤医師について、当該医師の専ら画像診断を担当した経験年数が１０年未満の場合は、関係学会による研修修了の登録の有無が分かる書類の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
６ 「７」については、画像診断管理加算２，３又は４の届出を行っていない場合であって、冠動脈ＣＴ撮影加算の届出を行う場合に記載すること。
７ 頭部ＭＲＩ撮影加算及び全身ＭＲＩ撮影加算の届出を行う場合にあっては、関連学会の定める指針に基づいて、適切な被ばく線量管理を行っていること等を証明する書類を添付すること。
８ 「８」については、冠動脈ＣＴ撮影加算、外傷全身ＣＴ加算、心臓ＭＲＩ加算、乳房ＭＲ
Ｉ加算、小児鎮静下ＭＲＩ撮影加算、頭部ＭＲＩ撮影加算、全身ＭＲＩ撮影加算、肝エラス
トグラフィ加算及び乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（ＭＲＩによるもの）の届出を行う場合に記載すること。
９ 「９」については、外傷全身ＣＴ加算の届出を行う場合に記載すること。
10 「10」については、乳房ＭＲＩ撮影加算及び乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（ＭＲＩによるもの）の届出を行う場合に記載すること。
11 「11」については、頭部ＭＲＩ撮影加算及び肝エラストグラフィ加算の届出を行う場合に記載すること。

様式 38 の 1 の 2
有 床 義 歯 咀 嚼 機 能 検 査
咀
嚼
能
力
検
査
咬
合
圧
検
査
１

２

の施設基準の届出書添付書類

届出を行う施設基準（該当するものに◯）（１）
有床義歯咀嚼機能検査１のイ（２）

有床義歯咀嚼機能検査１のロ及び咀嚼能力検査（３）

有床義歯咀嚼機能検査２のイ（４）

有床義歯咀嚼機能検査２のロ及び咬合圧検査

当該検査に係る歯科医師の氏名等
歯科医師の氏名３

経験年数

当該検査に係る医療機関の体制状況等
概要

医療機器承認/認証番号
歯科用下顎（１） 運動測定器（非接触型）

製品名
製造販売業者名
特記事項
医療機器届出番号

（２）

グルコース
分析装置

製品名
製造販売業者名
特記事項
医療機器届出番号

（３）

歯科用
咬合力計

製品名
製造販売業者名
特記事項※医療機器承認/認証番号又は医療機器届出番号、製品名、製造販売業者名等を記載すること。
※グルコース分析装置については、咀嚼能率測定用のグルコース分析装置であること。
※歯科用咬合力計については、咬合圧測定用の歯科用咬合力計であること。

［記載上の注意］
１２
３
４「１の（１）」の届出を行う場合は、「３の（１）及び（２）」を記載すること。
「１の（２）」の届出を行う場合は、「３の（２）」を記載すること。
「１の（３）」の届出を行う場合は、「３の（１）及び（３）」を記載すること。
「１の（４）」の届出を行う場合は、「３の（３）」を記載すること。

様式 38 の 1 の 3

精密触覚機能検査の施設基準の届出書添付書類

１

歯科医師名と当該検査に係る研修を受講した受講歴等
講習名（テーマ）

当該講習会の主催者

受講年月日

受講者名（歯科医師名）

・当該検査に係る研修の受講を確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付した場合には、上記への記載を省略して差し支えない。

２

当該検査に係る機器の保有状況
概医療機器届出番号
Semmes-Weinstein

製品名monofilament set

製造販売業者名
特記事項

要様式 38 の１の４

睡眠時歯科筋電図検査の施設基準の届出書添付書類

１

当該検査に係る歯科医師の氏名等
歯科医師の氏名

経験年数
年
年
年

２

当該検査に係る機器の保有状況
概
医療機器承認/認証番号
製品名
歯科用筋電計製造販売業者名
特記事項

要様式 38 の２

抗悪性腫瘍剤処方管理加算の施設基準に係る届出書添付書類

氏

名

経

験

年

数
年

当該化学療法の専任の常勤医師

年
年
年［記載上の注意］
届出に当たっては、医師は、５年以上の化学療法の経験を有する者であること。

様式 38 の３

外来後発医薬品使用体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
１．届出に係る外来後発医薬品使用体制加算の区分（いずれかに○を付す）（）

外来後発医薬品使用体制加算１（カットオフ値（「３．」の④）50％以上かつ後発医薬品の割合（「３．」の⑤）9 0 ％以上）（）

外来後発医薬品使用体制加算２（カットオフ値（「３．」の④）50％以上かつ後発医薬品の割合（「３．」の⑤）8 5 ％以上90％未満）（）

外来後発医薬品使用体制加算３（カットオフ値（「３．」の④）50％以上かつ後発医薬品の割合（「３．」の⑤）7 5 ％以上85％未満）

２．後発医薬品の使用を促進するための体制の整備
後発医薬品の品質、安全性、安定供給体
制等の情報を入手・評価する手順３．医薬品の使用状況（

年

月

日時点）

全医薬品の規格単位数量及び後発医薬品の規格単位数量並びにその割合
期間（届出時の直近３か
月：１か月ごと及び３か月間の合計）

全医薬品の規格単位
数量（①）
後発医薬品あり先発
医薬品及び後発医薬品の規格単位数量（②）
後発医薬品の規格単位数量（③）
カットオフ値の割合(④)（②／①）（％）
後発医薬品の割合(⑤)（③／②）（％）

年 月

年

月

年

月

～

年
年

月
月

（直近３ヶ月間の合計）

４．医薬品の供給が不足した場合に適切に対応する体制の有無（どちらかに○）
有無［記載上の注意］
１ 後発医薬品の採用について検討を行う委員会等の名称、目的、構成員の職
種・氏名等、検討する内容、開催回数等を記載した概要を添付すること。
２ 規格単位数量とは、使用薬剤の薬価（薬価基準）別表に規定する規格単位ごとに数えた数量のことをいう。
３ 後発医薬品の規格単位数量の割合を計算するに当たっては、「「診療報酬における加算等の算定対象となる後発医薬品」等について」（令和４年３月４日保
医発 0304 第７号）を参照すること。
４ ４．の「医薬品の供給が不足した場合に適切に対応する体制」とは、医薬品の供給が不足した場合に、医薬品の処方等の変更等に関して適切な対応ができる体制のことをいう。

様式 38 の４経気管支凍結生検法の施設基準に係る届出書添付書類
１

呼吸器系疾患の診療の経験を５年以上有する呼吸器内科又は呼吸器外科を担当する常勤の医師の氏名等（２名以上で、少なくとも１名は 10 年以上の経験を有していること。）
常勤医師の氏名２

勤務時間

呼吸器系疾患の診療の経 験 年 数
時間

年

時間

年

時間

年

診療放射線技師の氏名
診療放射線技師の氏名

３

急変時等の緊急事態に対応するための体制その他当該検査を行うための体制の概要［記載上の注意］「１」の常勤医師の勤務時間については、勤務時間欄に就業規則等に定める週あたりの所
定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 38 の 5
口腔細菌定量検査の施設基準の届出書添付書類

１

当該検査に係る歯科医師の氏名等
歯科医師の氏名

経験年数
年
年
年

２

当該検査に係る医療機関の体制状況等
概要医療機器届出番号

口腔細菌

製品名

定量分析装置製造販売業者名
特記事項※医療機器届出番号、製品名、製造販売業者名等を記載すること。

様式 39

外来腫瘍化学療法診療料１
外来腫瘍化学療法診療料２
外来腫瘍化学療法診療料３
外来化学療法加算１
外来化学療法加算２の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。□には、適合する場合「✓」を記入すること。

１ 届 出

外来腫瘍化学療法診療料１□

外来腫瘍化学療法診療料２□

外来腫瘍化学療法診療料３□

外来化学療法加算１□

外来化学療法加算２□

専用の治療室の面積

平方メートル２ 専用の治療室
専用の病床数床

３ 当該化学療法の専任の常勤医師の氏名

４ 当該治療室に勤務する化学療法の経験を有す
る専任の看護師の氏名

５ 当該化学療法の専任の常勤薬剤師の氏名
６ 本診療料を算定している （連絡先）
患者から電話等による緊急の相談等に24時間対応できる連絡体制（外来腫瘍化学療法診療料のみ）
自院における体制（不可の場合、連携保険医療機関名）
７ 急変時等の緊急時に当該患者が入院できる体制□
可□ 不可
８ 実施される化学療法のレ□ 有□ 無ジメン（治療内容）の妥当性

を評価し、承認する委員会を開催
９

がん性疼痛緩和指導管理料に係る届出（外来腫瘍化学療法診療料１のみ）

□
□

有
無

10 外来腫瘍化学療法診療料（有の場合、連携保険医療機関名）
３の届出を行っている他の外来腫瘍化学療法診療
保険医療機関において外来料３届出医療機関との化学療法を実施している患
連携者が、緊急時に当該保険医□ 有療機関に受診できる体制（□ 無
外来腫瘍化学療法診療料１のみ）
11 当該保険医療機関におい（有の場合、連携保険医療機関名）て化学療法を実施する患者に対して、外来腫瘍化学療 外来腫瘍化学療法診療
法診療料１の届出を行って 料１届出医療機関とのいる他の保険医療機関との 連携連携により、緊急時に有害□ 有事象等の診療ができる連携□ 無体制（外来腫瘍化学療法診
療料３のみ）
12 時間外において、当該保険医療機関で外来化学□ 有療法を実施している患者に関する電話等の問合せ□ 無に応じる体制（外来腫瘍化学療法診療料３のみ）［記載上の注意］
１ 当該治療室の平面図を添付すること。
２ 外来腫瘍化学療法診療料１及び外来化学療法加算１の施設基準に係る届出に当たっては、「３」の医師、「４」の看護師及び「５」の薬剤師は、５年以上の化学療法の経験を有する者であること。
３ 「３」については、外来腫瘍化学療法診療料１及び外来化学療法加算１に係る届出の場合のみ記入すること。外来腫瘍化学療法診療料１に掲げる届出の場合については、当該医師は次に掲げるいずれかの研修を修了した者であること。
ア がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会の開催指針に準拠した緩和ケア研修会
イ 緩和ケアの基本教育のための都道府県指導者研修会（国立研究開発法人国立がん研究センター主催）等
４ 外来腫瘍化学療法診療料１及び外来化学療法加算１の施設基準に係る届出に当たっては、実施される化学療法のレジメン（治療内容）の妥当性を評価し、承認する委員会の目的、構成員、及び開催回数等を記載した概要を添付すること。
５ 外来腫瘍化学療法診療料及び外来化学療法加算の治療室及び急変時等の緊急時に当該患者が入院できる体制については、兼用して差し支えない。また、人員体制についても兼任して差し支えない。

様式 39 の２

連携充実加算の施設基準に係る届出書添付書類
連携充実加算に係る施設基準（□には、適合する場合「✓」を記入すること）①

外来腫瘍化学療法診療料１に係る届出を行っている□②

外来腫瘍化学療法診療料１の施設基準に規定するレジメンに係る委員
会に管理栄養士が参加している□

ア 当該保険医療機関で実施される化学療法のレジメンを当該保険医療機関のホームページ等で閲覧できる□

イ 当該保険医療機関において外来化学療法に関わる職員及び地域の保険薬局に勤務する薬剤師等を対象とした研修会等の実施□

ウ 他の保険医療機関及び保険薬局からのレジメンに関する照会や患者の状況に関する相談及び情報提供等に応じる体制がある□エ ウの体制について、ホームページや研修会等で周知している

□

③

④

化学療法の専任の常勤管理
栄養士の氏名[記載上の注意]
１ ③のアについては、確認できるウェブページのコピー等を添付すること。
２ ④の管理栄養士は、外来化学療法を実施している保険医療機関に５年以上勤務し、栄養管理（悪性腫瘍患者に対するものを含む。）に係る３年以上の経験を有する者であること。
３ 連携充実加算の施設基準に係る届出に当たっては、実施される化学療法のレジメン（治療内容）の妥当性を評価し、承認する委員会の構成員を記載した文書を添付すること。

様式 39 の３

がん薬物療法体制充実加算の施設基準に係る届出書添付書類
がん薬物療法体制充実加算に係る施設基準（□には、適合する場合「✓」を記入すること）①

外来腫瘍化学療法診療料１に係る届出を行っている□②

患者の希望に応じて、患者の心理状況及びプライバシーに十分配慮した構造の個室を使用できるように備えている□③

薬剤師が、医師の診察前に患者から服薬状況、副作用等の情報収集及び評価を実施し、情報提供や処方提案等を行った上で、医師がそれを踏
まえて、より適切な診療方針を立てることができる体制が整備されている□④

化学療法の専任の常勤
薬剤師の氏名[記載上の注意]
１ ③に掲げる事項について、その体制の概要を添付すること。
２ ④に記載する薬剤師は、５年以上の化学療法に係る業務の経験を有する者であること。また、がんに係る適切な研修を修了し、がん患者に対する薬剤管理指導の実績を50 症例（複数のがん種であることが望ましい。）以上有することが確認できる文書を添付すること。

様式 40

無菌製剤処理料の施設基準に係る届出書添付書類
薬剤師

常勤（２名以上）名

非常勤

無菌製剤処理を行うための専用の部屋の面積（５平方メートル以上）

無
菌
処
理
施
設

１
２
３
形

無菌室
クリーンベンチ
安全キャビネット
式・規

名
平方ﾒｰﾄﾙ（番号に○をつけること。）
格

空気清浄度、集塵効率等
台

数

等

無
菌
製
剤
処
理
用
器
具
・
備
品
等
の
一
覧

［記載上の注意］
１ 当該保険医療機関に勤務する薬剤師の氏名、勤務の態様及び勤務時間について、別添２の様式４を添付すること。なお、その場合には、病棟薬剤業務（当該薬剤師が病棟専任の場合
は、当該病棟名を含む。）、調剤、医薬品情報管理、薬剤管理指導又は在宅患者訪問薬剤管理指導のいずれかに従事しているか（兼務の場合はその旨）並びに無菌製剤処理業務に従事している場合はその旨を備考欄に記載すること。
２ 調剤所及び当該届出に係る専用の施設の平面図（クリーンベンチ等が設置されている場合
はその位置を明示すること。）を添付すること。

様式 41
心大血管疾患リハビリテーション(Ⅰ)の施設基準に係る届出書添付書類
心大血管疾患リハビリテーション(Ⅱ)※該当する届出事項を○で囲むこと。
標榜診療科

循環器内科

・

心臓血管外科

循環器内科又は心臓血管外科を担当する医師の氏
名
心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する
医師の氏名
１．救命救急入院料の届出が受理されている。
２．特定集中治療室管理料の届出が受理されている。
３．緊急手術・血管造影検査が行える体制が整っている。

緊急時に備える体制

連携保険医療機関名
医師（心大血管疾患リ
ハビリテーションの経験を有する医師に限る。）
看護師（心大血管疾患リ
ハビリテーションの経験を有する看護師に限る。）
理学療法士（心大血管疾患リ
ハビリテーションの経験を有する理学療法士に限る。
）

従
事
者
数

専用の機能訓練室の面積

常
専

任

名

常

専

従

名

勤

専

任

名

専

従

名

専

任

名

勤

常
勤

非
常
勤
非
常
勤
非
常
勤

専 任
（常勤換算）

（

名
名）

専 従
（常勤換算）

（

名
名）

専

任

専 従
（常勤換算）
専

名（

任名
平方メートル

専用の機能訓練室に備えている装置・器具の一覧（製品名及び台数等）
酸

素

除

供

給

細

装

動

置
器

心電図モニター装置
ト

レ

ッ

ド

ミ

ル

エ ル ゴ メ ー タ ー
血
救

圧
急

カ

計
ー

ト

運 動 負 荷 試 験 装 置

名
名）

そ

の

他

初期加算及び急性期リハ
ビリテーション加算届出
の有無

有

・

無

（該当するものに○）リハビリテーション科の
医師の氏名

□常勤換算
□常勤換算

［記載上の注意］
１ 運動負荷試験装置については、当該保険医療機関内に備えていればよい。
２「標榜診療科」欄及び「緊急時に備える体制」欄については、該当するものに○をつけること。心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ)を届け出る場合、「標榜診療科」については、当該科の担当医師が心大血管疾患リハビリテーションを実施する時間帯において常時勤務していなくてはならない。心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅱ)を届け出る場合、「標榜診療科」については記載が不要であるが、循環器内科又は心臓血管外科を担当する医師及び心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する医師が心大血管疾患リハビリテーションを実施する時間

３帯において常時勤務していなくてはならない。
「緊急時に備える体制」を連携保険医療機関で確保している場合には、当該連携保険医療機関の名称を記載すること。また、緊急手術・血管造影検査が行える体制とは、心大血管疾患リハビリテーション実施時において、緊急時に使用可能な手術室及び血管造影室があり、４緊急時に対応可能な職員が配置されている体制である。
専任の非常勤医師、専従の非常勤看護師、専従の非常勤理学療法士のうち、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤従事者を組み合わせて配置している場合には、当該非常勤従事者を常勤換算した人数(小数点以下第２位四捨五入)を記入すること。

５
６
７

当該リハビリテーションに従事する医師、看護師及び理学療法士の氏名並びに勤務の態様等について、別添２の様式 44 の２を添付すること。
当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の平面図を添付すること。
その他、当該届出を行うに当たっては、次の要件を満たす必要があること。
・リハビリテーションに関する記録（医師の指示、運動処方、実施時間、訓練内容、担当者
等）が患者ごとに一元的に管理され、常に医療従事者により閲覧が可能であること。
・定期的にその他関係職種が参加するカンファレンスが開催されていること。

８「初期加算及び急性期リハビリテーション加算届出の有無」欄について、有に○をつけた場
合には、「リハビリテーション科の医師の氏名」欄を記載すること。なお、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っているリハビリテーシ
ョン科の非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。

様式 42

リハビリテーションの施設基準に係る届出書添付書類

届

出

区

分

（該当するものに○）

専

任

名

常

専

従

名

勤

専

任

名

常

専

従

名

勤

専

任

名

常

専

従

名

勤

専

任

名

常

専

従

名

勤

専

任

名

経験を有する

常

専

従

名

従

勤

専

任

名

看

師

護

師

理学療法士

事
者

）脳血管疾患等リハビリテーション(Ⅰ)）脳血管疾患等リハビリテーション(Ⅱ)）脳血管疾患等リハビリテーション(Ⅲ)）運動器リハビリテーション(Ⅰ)）運動器リハビリテーション(Ⅱ)）運動器リハビリテーション(Ⅲ)）呼吸器リハビリテーション(Ⅰ)）呼吸器リハビリテーション(Ⅱ)

常
勤

医

従

（
（
（
（
（
（
（
（

作業療法士
数

言語聴覚士

事

者

非
常
勤
非
常
勤
非
常
勤
非
常
勤
非
常
勤
非
常
勤

専 任
（常勤換算）

名
名）

（

専

従

名

専

任

名

専 従
（常勤換算）
専任

専 従（常勤換算）
専

名
名）

（

名
名
名）

（

任

専 従
（常勤換算）

名
名
名）

（

専

任

名

専

従

名

専

任

名

治療・訓練を十分実施しえる専用施設の面積

平方ﾒｰﾄﾙ

当該リハビリテーションを行うための器械・器具の一覧
□
□
□

訓練マット
治療台
砂嚢などの重錘□□

各種歩行補助具
各種測定用器具（角度計、握力計等）

□
□
□
□

血圧計
平行棒
姿勢矯正用鏡
各種車椅子

□
□
□
□

傾斜台
各種装具（長・短下肢装具等）
家事用設備
各種日常生活動作用設備□□□

聴力検査機器
音声録音装置
ビデオ録画システム□□

呼吸機能検査機器
血液ガス検査機器

初期加算及び急性期リハビリ
テーション加算届出の有無

有

・

無

（該当するものに○）リハビリテーション科の
医師の氏名

□常勤換算
□常勤換算

［記載上の注意］
１

専任の非常勤医師、専従の非常勤理学療法士・作業療法士・言語聴覚士のうち、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤従事
者を組み合わせて配置している場合には、当該非常勤従事者を常勤換算した人数(小数点以下２

第２位四捨五入)を記入すること。
当該リハビリテーションに従事する医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士及びその他の従事者の氏名並びに勤務の態様等について、別添２の様式 44 の２を添付すること。
３ 当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の配置図及び平面図を添付すること。なお、言語聴覚療法を行う保険医療機関においては、遮蔽等に配慮した専用の個別療法室があることがわかる平面図であること。
４ その他、当該届出を行うに当たっては、次の要件を満たす必要があること。
・リハビリテーションに関する記録（医師の指示、実施時間、訓練内容、担当者等）が患者ごとに一元的に保管され、常に医療従事者により閲覧が可能であること。
・定期的にその他関係職種が参加するカンファレンスが開催されていること。
５ 「初期加算及 び 急 性 期 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 加 算 届出の有無」欄について、有に○をつけた場
合には、「リハビリテーション科の医師の氏名」欄を記載すること。なお、当該医師については、
リハビリテーションに専ら従事している医師であること。また、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っているリハビリテーション科の非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
６

具備している器械・器具について□に「✓」を記入すること。

別紙様式 42 の２

疾患別リハビリテーションに係る症例報告書
保険医療機関名
郵便番号
住所
報告年月日

１．疾患別リハビリテーション料の算定状況について
各年７月１日から 31 日までの１ヶ月間に疾患別リハビリテーション料を算定した患者について実人数を記載すること。なお、同一の患者が複数回同一の傷病名により同一の疾患別リハビリテーション料を算定した場合は、１人として計算すること。
＜脳血管疾患等リハビリテーション料について＞

入院中の患者
以外の患者

入院中の患
者

1）脳血管疾患等リハビリテーション料の算定患者

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

人

2）

1）のうち、標準的算定日数（180 日）を超えた患者※ 2）は 3）と 5）を足し合わせた数
3） 2）のうち、脳血管疾患等リハビリテーション料について、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される、又は、治療上有効であると医学的に判断される等の理由で、月 13 単位の算定上限の対象外となっている患者
4）3）のうち、要介護被保険者等

5） 2）のうち、月 13 単位の算定上限の対象となっている患者＜廃用症候群リハビリテーション料について＞
1）廃用症候群リハビリテーション料の算定患者
2）1）のうち、標準的算定日数（120 日）を超えた患者※ 2）は 3）と 5）を足し合わせた数
3） 2）のうち、廃用症候群リハビリテーション料について、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される、又は、治療上有効であると医学的に判断される等の理由で、月 13 単位の算定上限の対象外となっている
患者
4）3）のうち、要介護被保険者等

5） 2）のうち、月 13 単位の算定上限の対象となっている患者＜運動器リハビリテーション料について＞
1）運動器リハビリテーション料の算定患者
2）1）のうち、標準的算定日数（150 日）を超えた患者※ 2）は 3）と 5）を足し合わせた数
3） 2）のうち、運動器リハビリテーション料について、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される、又は、治療上有効であると医学的に判断される等の理由で、月 13 単位の算定上限の対象外となっている患者
4）3）のうち、要介護被保険者等

5） 2）のうち、月 13 単位の算定上限の対象となっている患者

２．患者の状態等について
入院中の患者以外の患者について、各年６月１日から７日までの１週間の間に疾患別リハビリテーション料を算定した患者のうち「治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される、又は、治療上有効であると医学的に判断される等の理由で、月 13 単位の算定上限の対象外となっている患者」に該当している患者のデータ（入院中の患者以外の患者）を記載すること。
2)要介護度３）主な傷病４）上限日数となってからの期間※○は 1 つだけ

５）ＡＤＬ

６）単位
数

※○は 1 つだけ【選択肢】
1.要支援１
2.要支援２
1）
年齢

例

75 歳

1

3.要介護１4.要介護２5.要介護３6.要介護４7.要介護５
8.該当無し

6

脳
血
管
疾
患

廃
用
症
候
群

外
傷

外
傷
以
外
の
整
形
外
科
疾
患

そ
の
他

3
か
月
未
満

3
か
月
以
上
6
か
月
未
満

6
か
月
以
上
1
年
未
満

1
年
以
上

ＢＩ

（126 点満（Barthel
点でご記入
Index）
ください）
４）

の
は
じ
め

1

2

3

4

5

1

2

3

4

歳

1

2

3

4

5

1

2

3

4

2

歳

1

2

3

4

5

1

2

3

4

3

歳

1

2

3

4

5

1

2

3

4

4

歳

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

歳

1

2

3

4

5

1

2

3

4

6

歳

1

2

3

4

5

1

2

3

4

7

歳

1

2

3

4

5

1

2

3

4

8

歳

1

2

3

4

5

1

2

3

4

9

歳

1

2

3

4

5

1

2

3

4

10

歳

1

2

3

4

5

1

2

3

4

ＦＩＭ

30

現
在

４）

60

50

の
は
じ
め

リハビリ
テーショ
ンの単位
数（／
週）

現
在

80

[記載上の注意]
１．については、入院していた患者が退院した等により、同一月内に「入院中以外の患者」及び「入院中の患者」の両方に当てはまる場合は、当該月内の初回の疾患別
リハビリテーション料の算定により計算すること。

７

様式 43

難病患者リハビリテーションの施設基準に係る届出書添付書類
障害児（者）リハビリテーション※該当する届出事項を○で囲むこと。
常
医

師

専

任

常

専

従

勤

専

任

常

専

従

勤

専

任

常

専

従

勤

専

任

常

専

従

勤

専

任

非
名 常
勤

勤
看

護

師

従
事

名 非
常
名 勤
名 非
常
名 勤

理学療法士

者

名 非
常
名 勤

作業療法士

名 非
常
名 勤

言語聴覚士

専 任
（常勤換算）

（

名
名）

専 従
（常勤換算）

（

名
名）

専

任

名

専 従
（常勤換算）
専

名

専 用 施 設 の 面 積

名
名）

（

任

名

専 従
（常勤換算）
専（任

専 従（常勤換算）
専

名
名）

名
名）

（

任

名

平方メートル

当該療法を行うために必要な専用の器械・器具の一覧

訓練マットとその付属品

姿勢矯正用鏡

各種測定用器具（角度計、 握力計等）

車椅子

各種杖

その他（

）

障害児(者）リハビリテーションの届出を行う施設一覧

・ 児童福祉法第４２条第２号に規定する医療型障害児入所施設
・ 児童福祉法第６条の２の２に規定する指定発達支援医療機関
・ リハビリテーションを実施している外来患者のうち、おおむね８割以上の患者が 脳性麻痺等で ある保険医療機関

［記載上の注意］
１ 専任の非常勤医師、専従の非常勤看護師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士のうち、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤従事者を組み合わせて配置している場合には、当該非常勤従事者を常勤換算した人数(小数点以下第２位四捨五入)を記入すること。
２
３

当該リハビリテーションに従事する医師、看護師、理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士の氏名並びに勤務の態様等について、別添２の様式 44 の２を添付すること。
当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の平面図を添付すること。なお、言語聴覚療法を行う保険医療機関においては、遮蔽等に配慮した専用の個別療法室があることがわ
かる平面図であること。

４「当該療法を行うために必要な専用の器械・器具の一覧」欄については、該当するものに◯をつけること。また、その他に器械・器具がある場合は（ ）に記入すること。

５「障害児(者）リハビリテーションの届出を行う施設一覧」欄については、該当するものに◯をつけること。

６

その他、障害児(者）リハビリテーションの届出を行うに当たっては、次の要件を満たす必要があること。
・リハビリテーションに関する記録（医師の指示、実施時間、訓練内容、担当者等）が患者ごとに一元的に保管され、常に医療従事者により閲覧が可能であること。
・定期的にその他関係職種が参加するカンファレンスが開催されていること。

※

以下はリハビリテーションを実施している外来患者のうち、おおむね８割以上の患者が脳性麻痺等である保険医療機関である場合のみ記載すること。

リハビリテーションを実施した患者（延べ人数）

Ａ名

上記のうち、障害児（者）に該当する患者（延べ人数）Ｂ

名
患者数

（再掲）
脳性麻痺

名

胎生期若しくは乳幼児期に生じた脳又は脊髄の奇形及び障害名

顎・口蓋の先天異常

名

先天性の体幹四肢の奇形又は変形名

先天性神経代謝異常症、大脳白質変性症

名

先天性又は進行性の神経筋疾患

名

神経障害による麻痺及び後遺症

名

言語障害、聴覚障害又は認知障害を伴う自閉症等の発達障害

名

当該施設における障害児（者）患者の割合

％

①

Ｂ／Ａ

算出期間
年

月

日

～

年

月

日

Ａは、算出期間中に当該施設でリハビリテーション料（心大血管疾患リハビリテーション料、脳血管疾患等リハビリテーション料、運動器リハビリテーション料、呼吸器リハビリテーション料、

集団コミュニケーション療法料）を１単位以上算定した患者の延べ人数について記載すること。
② Ｂは、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病によるものを除く。
③

平均患者数算出期間は届出の直近１か月とする。

様式43の２

がん患者リハビリテーションの施設基準に係る届出書添付書類

当該施設において算定している疾患別リハビリテーション料等（該当するものに○）

心大血管疾患リハビリテーション料
脳血管疾患等リハビリテーション料
廃用症候群リハビリテーション料
運動器リハビリテーション料
呼吸器リハビリテーション料
障害児（者）リハビリテーション料専任の常勤医師の氏名※ 専任の非常勤医師を組み合わせた場合を含む□専任の常勤医師の氏名※ 専任の非常勤医師を組み合わせた場合を含む□経験を有する常勤専従
経 職員氏名験を有
する 経験を有する常勤専従
職 職員氏名員□□経験を有する常勤専従
職員氏名□経験を有する常勤専従
職員氏名

従
事
者
数

医師

常
勤

理学療法士

作業療法士

言語聴覚士

□

常勤換算

常勤換算

常勤換算

常勤換算

常勤換算

常勤換算

専任

名

常
勤

専従

名

専任

名

常
勤

専従

名

専任

名

常
勤

専従

名

専任

名

Ⅰ・Ⅱ
Ｉ・Ⅱ・Ⅲ
Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ
Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ
Ⅰ・Ⅱ

リハビリテーションに係る
経験

あり・なし

がん患者リハビリテーショ
ンの研修

あり・なし

リハビリテーションに係る
経験

あり・なし

がん患者リハビリテーショ
ンの研修

あり・なし

職種

理学療法士
作業療法士
言語聴覚士

がん患者リハビリテーショ
ンの研修

あり・なし

職種

理学療法士
作業療法士
言語聴覚士

がん患者リハビリテーショ
ンの研修

あり・なし

職種

理学療法士
作業療法士
言語聴覚士

がん患者リハビリテーショ
ンの研修

あり・なし

職種

理学療法士
作業療法士
言語聴覚士

がん患者リハビリテーショ
ンの研修

あり・なし

非
常
勤

専任
（常勤換算）

（

名
名）

非
常
勤

専従
（常勤換算）

（

名
名）

非
常
勤

専従
（常勤換算）

非常
勤

専従（常勤換算）

名

専任
（

専任

専任

名
名）
名

（

名
名）
名

専用施設の面積

専用施設面積平方メートル

言語聴覚療法専
用施設の面積平方メートル

当該療法を行うための器械・器具の一覧［記載上の注意］
１ 専任の非常勤医師、専従の非常勤理学療法士・作業療法士・言語聴覚士のうち、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤従事者を組み合わせて配置している場合には、当該非常勤従事者を常勤換算した人数(小数点以下第２位四捨五入)を記入するこ
２ 当該リハビリテーションに従事する医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士及びその他の従事者の氏名並びに勤務の態様等について、別添２の様式44の２を添付すること。
３ 経験を有する専任の医師について、①リハビリテーションに関する経験についてわかる書類②がん患者のリハビリテーションについて研修を修了していることがわかる書類（当該研修の名称、実施主体、修了
４ 当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の平面図を添付していること。なお、
言語聴覚療法を行う保険医療機関においては、遮蔽等に配慮した専用の個別療法室があることがわかる
平面図であること。

様式43の３認知症患者リハビリテーションの施設基準に係る届出書添付書類

当該施設において算定している疾患別リハビリテーション料等（該当するものに○）

経
験
を
有
す
る
職
員

従
事
者
数

心大血管疾患リハビリテーション料Ⅰ・Ⅱ
脳血管疾患等リハビリテーション料Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ
廃用症候群リハビリテーション料 Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ
運動器リハビリテーション料
Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ
呼吸器リハビリテーション料
Ⅰ・Ⅱ
障害児（者）リハビリテーション料
がん患者リハビリテーション料
精神科作業療法
精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア
精神科ナイト・ケア、精神科デイ・ナイト・ケア

専任の常勤医師の氏名※ 専任の非常勤医師を組み合わせた場合を含む□

専任の常勤医師の氏名※ 専任の非常勤医師を組み合わせた場合を含む

医師

常
勤

理学療法士

常
勤

作業療法士

言語聴覚士

□

常勤換算

常勤換算

専任

名

専従

名

専任

名

常
勤

専従

名

専任

名

常
勤

専従

名

専任

名

リハビリテーションに係る経験あり・なし

認知症患者リハビリテーション
の研修

あり・なし

リハビリテーションに係る経験あり・なし

認知症患者リハビリテーション
の研修

あり・なし

非
常
勤

専任
（常勤換算）

（

名
名）

非
常
勤

専従
（常勤換算）

（

名
名）

非
常
勤

専従
（常勤換算）

非常
勤

専従（常勤換算）

専任

名
（

名
名）

専任

名
（

名
名）

専任

当該療法を行うための器械・器具の一覧［記載上の注意］
１ 専任の非常勤医師、専従の非常勤理学療法士・作業療法士・言語聴覚士のうち、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤従事者を組み合わせて配置している場合には、当該非常勤従事者を常勤換算した人数（小数点以下第２位四捨五入）を記入すること。また、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
２ 当該リハビリテーションに従事する医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士及びその他の従事者の氏名並びに勤務の態様等について、別添２の様式44の２を添付すること。
３ 経験を有する専任の医師について、①認知症患者の診療に関する経験についてわかる書類、②認知症患者のリハ
ビリテーションについて研修を修了していることがわかる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
４ 当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の平面図を添付していること。
５ 当該療法を行うための器械・器具の一覧については、作業療法、学習訓練療法、運動療法等に用いるための用具を記載すること。

名様式 43 の４胃瘻造設術
胃瘻造設時嚥下機能評価加算の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。

１

届出種別
・新規届出 （実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

２ 胃瘻造設術の年間症例数３

例

経口摂取回復率

経口摂取以外の栄養方法を実施している患者のうち、他の保険医療機関
等から紹介された患者で、鼻腔栄養を実施している又は胃瘻を造設してい①る者であって、当該保険医療機関において、摂食機能療法を実施した患者（転院又は退院した患者を含む）
経口摂取以外の栄養方法を使用している患者であって、当該保険医療機② 関で新たに鼻腔栄養を導入又は胃瘻を造設した患者（転院又は退院した患
者を含む）
Ａ＝①＋②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧

鼻腔栄養を導入した日又は胃瘻を造設した日から起算して１年以内に死亡した患者（栄養方法が経口摂取のみの状態に回復した患者を除く）
鼻腔栄養を導入した日又は胃瘻を造設した日から起算して１か月以内に栄養方法が経口摂取のみである状態へ回復した患者
当該保険医療機関に紹介された時点で、鼻腔栄養を導入した日又は胃瘻を造設した日から起算して１年以上が経過している患者
消化器疾患等の患者であって、減圧ドレナージ目的で胃瘻造設を行う患者
炎症性腸疾患の患者であって、成分栄養剤の経路として胃瘻造設が必要
な患者
食道、胃噴門部の狭窄、食道穿孔等の食道や胃噴門部の疾患によって胃瘻造設が必要な患者

人

人
人
人
人
人
人
人
人

Ｂ＝③＋④＋⑤＋⑥＋⑦＋⑧

人

鼻腔栄養を導入した日又は胃瘻を造設した日から起算して１年以内に⑨ 栄養方法が経口摂取のみである状態へ回復した患者（但し、③から⑧までに該当する患者を除く）

人

⑨
４

／

（ Ａ － Ｂ ）＝割分

自院で胃瘻を造設する場合、全例※に事前に嚥下造影又は内視鏡下嚥下機能検査を行っている（ 該当する ・ 該当しない ）※ ３の⑥～⑧、意識障害等があり実施が危険な患者、顔面外傷により嚥下が困難な患者及び筋萎縮性側索硬化症等により明らかに嚥下が困難と判断される患者を除く。

意識障害等があり実施が危険な患者人

顔面外傷により嚥下が困難な患者

人

筋萎縮性側索硬化症等により明らかに嚥下が困難と判断される患者
５人

胃瘻造設術を行う場合、全例に多職種による術前カンファレンスを行っている（ 該当する ・ 該当しない ）６胃瘻造設術を行う場合、全例に計画書を作成し、本人又はその家族等に十分に説明を行った上で胃瘻造設術を実施している（ 該当する ・ 該当しない ）［記載上の注意］
１ 「２」及び「３」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（10）に定めるところによるものであ ること。
２

「３」
、「４」
、
「５」及び「６」は、年間症例数が 50 例以上の場合に記載すること。

３「３」の③から⑧までについては、①又は②に該当する患者であること。

４ 「３」の⑨については、①又は②に該当する患者であって、③から⑧までのいずれにも該当しない患者であること。
５「３」の⑨の「栄養方法が経口摂取のみである状態」とは以下の状態をいう。

ア

鼻腔栄養の患者にあっては、経鼻経管を抜去した上で、１か月以上にわたって栄養方法が経口摂取のみであるもの。
イ

胃瘻を造設している患者にあっては、胃瘻抜去術又は胃瘻閉鎖術を実施した上で、１か月以上にわたって栄養方法が経口摂取のみであるもの。

６「３」の①及び②に該当する患者の一覧を様式 43 の５により提出すること。

様式 43 の５経口摂取回復率の算出に係る症例一覧
鼻腔栄養
様式43の
経口摂取
自院にお
又は
自院実施患者
４③～⑧
回復の有無
患者 患者
ける摂食
胃瘻造設 紹介患者の別
のいずれ
（有の場合
性別 年齢
機能療法
の実施 (○をつける)
に該当す
は年月日も
の有無
年月日
るか ※ １
記載 ※２ ）

鼻腔栄養又は胃瘻造設が必要となる理由
（病名）

自院・紹介
自院・紹介
自院・紹介
自院・紹介
自院・紹介
自院・紹介
自院・紹介
自院・紹介
自院・紹介
自院・紹介
自院・紹介
自院・紹介
自院・紹介
自院・紹介
自院・紹介
自院・紹介
自院・紹介
自院・紹介
自院・紹介
自院・紹介
自院・紹介
自院・紹介
自院・紹介
自院・紹介
自院・紹介
自院・紹介

［記載上の注意］
１③～⑧に該当する場合のみ該当する番号を記載する。さらに、③の場合は、死亡した年月日を記載する。⑤の場合は、紹介された年月日を記載する。

２

経鼻経管を抜去した年月日又は胃瘻を抜去若しくは閉鎖した年月日を記載する。
（抜
去又は閉鎖した日から少なくとも 1 ヶ月は栄養方法が経口摂取のみであることを確認すること。
）

様式 43 の６
摂食嚥下機能回復体制加算１・２・３（いずれかに○）の施設基準に係る届出書添付書類
摂食嚥下支援チーム等
区分
ア

専任の常勤医師又は常勤歯科医師

イ

摂食嚥下機能障害を有する患者の氏名看護に従事した経験を５年以上有該当するものに○、
若しくは年数を記載
（

）医師

（

）歯科医師

経験年数（

し、摂食嚥下障害看護に係る適切な研修を修了した専任の常勤看護師又

）年
看護師

（

）言語聴覚士は専従の言語聴覚士
ウ

専任の管理栄養士［記載上の注意］
１ ア及びイについては、該当する職種に○を付すこと。
２

イについては、経験年数を記載し、摂食嚥下障害看護に係る適切な研修を修了していることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。ただし、摂食嚥下支援チーム等の看護師が複数名いる場合は、それぞれについて必要な文書を添付すること。

様式 43 の６の２
摂食嚥下機能回復体制加算１・２・３（該当するもの全てに○）の施設基準に係る届出書添付書類（新規・８月報告）（※）既に加算１、２又は３のいずれかを届け出ている場合であって別の加算を届け出る場合については、新規に届け出る加算についてのみ○すること。

１．嚥下機能の実績（１）届出種別
・新規届出

（実績期間

年

月～

年 月）

・再度の届出 （実績期間

年

月～

年 月）

（２） 摂食嚥下機能回復体制加算に係る経口摂取回復率
a.１年間（１．の実績期間）に他の医療機関等から紹介された鼻腔栄養を実施している患者、胃瘻を造設している患者、又は中心静脈を実施している患者であって、当該医療機関において摂食機能療法を実施した者（転院、退院した者を含む）b.１年間（１．の実績期間）に当該医療機関において鼻腔栄養を導入した患者、胃瘻を造設した患者、又は中心静脈を開始した患者（転院、退院した者を含む）
ただし、a、b のいずれにおいても②から⑦までに該当する患者を除く。
鼻腔栄養等を導入した日から起算して１年以内に死亡した患者（栄養方法が経口摂取のみの状態に回復した患者を除く）
鼻腔栄養等を導入した日から起算して１ヶ月以内に栄養方法が経口摂取のみの状態に回復した患者①の a に該当する患者であって、当該医療機関に紹介された時点で、鼻腔栄養等を導入した日から起算して１年以上が経過している患者
消化器疾患等の患者であって、減圧ドレナージ目的で胃瘻造設を行った患者
炎症性腸疾患の患者であって、成分栄養剤の経路として胃瘻造設が必要であった患者
食道、胃噴門部の狭窄、食道穿孔等の食道や胃噴門部の疾患によって胃瘻造設が必要であった患者
摂食機能療法を開始した日から起算して１年以内に栄養方法が経口摂取のみである状態へ回復した患者（ただし、②から⑦までに該当する患者を除く）

①

②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧

⑧

／

①

＝

養を終了した患者（加算３に限る）［記載上の注意］
１ （１）は特掲診療料施設基準通知第２の４の（11）に定めるところによるものであること。
２②及び⑧の栄養方法が経口摂取のみである状態とは、内服薬又は水分を不定期に経口摂取以外の方法で摂取する状態を含む。

３⑧の「栄養方法が経口摂取のみである状態」とは以下の状態をいう。
ア

人

人
人
人
人

割

中心静脈栄養を実施していた患者のうち、嚥下機能が回復し、中心静脈栄⑨

人

鼻腔栄養を実施している患者にあっては、経鼻経管を抜去した上で、１か月以上人

にわたって栄養方法が経口摂取のみであるもの。
イ

胃瘻を造設している患者にあっては、胃瘻抜去術又は胃瘻閉鎖術を実施した上で、１か月以上にわたって栄養方法が経口摂取のみであるもの。
ウ

中心静脈栄養を実施している患者にあっては、中心静脈栄養を終了した上で、１か月以上にわたって栄養方法が経口摂取のみであるもの。
４⑨については、摂食嚥下機能回復体制加算３に該当する場合のみ記載すること。なお、該当していない場合は、「－」を記載すること。

５

新規届出又は再度の届出の場合は、「１.嚥下機能の実績」のみ記載すること。

２．嚥下機能の評価
摂食嚥下機能回復体制加算１
届出の有無（ 有 ・ 無）（有の場合のみ記載すること）

１の②～⑦
自院実施患者 VF/VEの実
FIM
FIM
FOIS
患者 患者 のいずれに
施場所
紹介患者の別(開始時) (直近) (開始時)
性別 年齢 該当するか(○をつける) (○をつけ
（A）
（B）
（C）
※１
る)

FOIS
(直近)
（D）

日数 ※２

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

摂食嚥下機能回復体制加算２
届出の有無（ 有 ・ 無）（有の場合のみ記載すること）

１の②～⑦
自院実施患者 VF/VEの実
FIM
FIM
FOIS
患者 患者 のいずれに
施場所
紹介患者の別(開始時) (直近) (開始時)
性別 年齢 該当するか(○をつける) (○をつけ
（A）
（B）
（C）
※１
る)

FOIS
(直近)
（D）

日数 ※２

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

摂食嚥下機能回復体制加算３
届出の有無（ 有 ・ 無）（有の場合のみ記載すること）

１の②～⑦
自院実施患者 VF/VEの実
FIM
FIM
FOIS
患者
患者
のいずれに
施場所
紹介患者の別(開始時) (直近) (開始時)
性別 年齢 該当するか(○をつける) (○をつけ
（A）
（B）
（C）
※１
る)

FOIS
(直近)
（D）

日数 ※２

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

自院・紹介

自院・他院

日

［記載上の注意］
１②～⑦に該当する場合のみ該当する番号を記載すること（※１）。

２

日数は、摂食嚥下支援計画書の作成時の測定と、直近の測定までの期間を記載すること。なお、FIM と FOIS は同日に測定すること。従って（A）から（B）及び（C）から（D）までの期間は、同じであること（※２）。

３

１．（１）に記入した期間の実績について記載すること。

４

新規届出の場合には、「２.嚥下機能の評価」は記載不要。

様式 43 の７

リンパ浮腫複合的治療料の施設基準に係る届出書添付書類
１．専任常勤従事者の配置状況※

専任の非常勤従事者を組み合わせた場合を含む。

常勤
換算

氏名

資格取得

直近２年以内年月日の経験症例数

研修受講

専任常勤医師□例□

専任常勤医師

□

例

□

□

例

□

□

例

□

専任常勤看護師
専任常勤理学療法士
専任常勤作業療法士（該当するものに○）専任常勤看護師
専任常勤理学療法士
専任常勤作業療法士（該当するものに○）
２．その他の従事者の状況
資格取得後に業務に職種

氏名資格取得年月日

従事した

研修受講

保険医療機関の名称□
３．届出医療機関の状況
リンパ浮腫指導管理料の算定回数（）回（対象期間

年

月～

年

月）

標榜科：内科、外科、皮膚科（リンパ浮腫にかかる合併症の治療を主として行う診療科に○）
４．他の保険医療機関との連携の状況
保険医療機関名

リンパ浮腫指導
管理料算定回数

対象期間

診断等に係る

合併症治療に係る連携

連携（

５．器械・器具等の状況□歩行補助具 □治療台

□各種測定用器具（巻尺等））

[記載上の注意]
１「１」「２」及び「４」については、必要に応じて行を追加して記入すること。

２□には該当する場合に「✓」を記入すること。

３ 「１」については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間
以上の勤務を行っている非常勤従事者を組み合わせて配置している場合には、当該従事者の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
４ 「４」の「リンパ浮腫指導管理料算定回数」及び「対象期間」は、診断等に係る連携に該当しない場合は記入を要さない。
５ 「４」の「合併症治療に係る連携」の括弧内には、リンパ浮腫にかかる合併症の治療を主として行う診療科（内科、外科、皮膚科のいずれかであって、当該保険医療機関が標榜しているものに限る。
）を記入すること。
６

別途、研修の内容及び修了の事実が確認できる書類（修了証、プログラム等。当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可。
）を添付すること。

様式44

集団コミュニケーション療法料の施設基準に係る届出書添付書類
当該施設にて算定している
リハビリテーション料（該当するものに○）

従
事
者
数

医師

常
勤

言語聴覚士

常
勤

脳血管疾患等リハビリテーション料 Ｉ・Ⅱ・Ⅲ
障害児（者）リハビリテーション料

専任

名

専従

名

専任

名

非
常
勤
非
常
勤

専任
（常勤換算）（名名）

専従（常勤換算）

（

名
名）

集団療法室
専用施設の面積

個別療法室との兼用状況

名

専任
平方メートル

共通

・

独立

・

個別療法室なし(該当するものに○)当該療法を行うための器械・器具の一覧［記載上の注意］
１ 専任の非常勤医師、専従の非常勤言語聴覚士のうち、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤従事者を組み合わせて配置している場合には、当該非常勤従事者を常勤換算した人数(小数点以下第２位四捨五入)を記入すること。
２

集団療法室として用いている部屋を複数備えている場合については、面積が最も小さいものについて記載すること。

３

個別療法室との兼用状況については、共通で用いている部屋が１室でもある場合については「共通」を選択すること。

４

当該治療が行われる専用の療法室の配置図及び平面図を添付すること。

５
る

当該治療に従事する医師及び言語聴覚士の氏名、勤務の態様等について、別添２の様式44の２を添付すこと。

様式44の２
リハビリテーション従事者の名簿
専従・専任
回復
ADL
摂食
期リ
集団
維持
地域
嚥下
ハビ
脳血 廃用
障害
認知 リン コミュ 経験向上
包括 心大
運動 呼吸 機能 難病
がん
常勤換算
リ
管疾 症候
児
症患 パ浮 ニ等体ケア 血管
器
器 回復 患者
患者
テー
患等 群
（者）
者
腫 ケー
制加
病棟
体制
ション
ション
算
加算
病棟
常勤

Ｎｏ

氏名

職種

常勤
非常勤

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 言語聴覚士 ・ その他

常勤
非常勤

□

[記載上の注意]
1 当該医療機関において行われるリハビリテーションに従事する従事者を全て記載すること。なお、回復期リハビリテーション病棟に専従する者、訪問リハビリテーションに専従する者も記載すること。また、介護保険の通所リハビリテーション又は訪問リハビリテーションに専従する者は含まないが、医療保険のリハビリテーションを提供する可能性のある者は介護保険のリハビリテーションの従事者であっても記載すること。
2 職種の欄におけるその他とは、脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅱ)、(Ⅲ)、運動器リハビリテーション料(Ⅱ)、(Ⅲ)に規定される適切な研修を修了した准看護師等のことをいう。
3 専従者、専任者については、当該従事者が担当するリハビリテーション区分の全てについて、専従であれば◎、専任であれば●を記載すること。
4 各リハビリテーションに規定される、経験を有する者については、「経験」欄に経験を有する又は研修を修了したリハビリテーション名を記載すること。
5 地域包括ケア病棟には地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟、地域包括ケア入院医療管理料を算定する病室を含む病棟が含まれる。
6 週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤従事者を組み合わせて配置し常勤換算している場合には、「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
7 がん患者リハビリテーション及び認知症患者リハビリテーション従事者が当該リハビリテーションの経験を有する者である場合は、その旨を経験欄に記載するとともに、証明する修了証等（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

様式４４の３
認知療法・認知行動療法の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。

１ 認知療法・認知行動療法の届出
標榜診療科
医師の氏名
研修受講の有無

有

・

無

ア

認知行動療法研修事業 （厚生労働省事業）

イ

その他（名称

研修の名称）

２ 認知療法・認知行動療法２の専任の看護師に係る要件（１） 認知療法・認知行動療法１を行う外来に２年以上勤務し、専任の認知療法・認知行動療法に習熟した医師が行う治療に係る面接に120回以上同席した経験があること。
勤務した医療機関名 （）
勤務した期間（年
月～
年
月）
同席した面接（回）（２） うつ病等の気分障害の患者に対して、当該看護師が認知療法・認知行動療法の手法を取り入れた面接を過去に10症例120回以上実施し、その内容のうち５症例60回以上のものについて、患者の同意を得て、面接を録画、録音等の方法により記録して、専任の医師又は研修の講師が確認し、必要な指導を受けていること。
自ら行った面接（
症例回）
うち、指導・確認を受けた面接 （症例
回）指導・確認を行った者の氏名 （）（３） 認知療法・認知行動療法について適切な研修を修了していること。
研修名（）
主催者名 （）
厚生労働省による「認知行動療法研修事業」でスーパーバイザーを務めた経験を有する講師名（）［記載上の注意］
１ 「１」について、研修受講有の場合、研修の名称を記載すること。
２ 「２」（３）について、複数の研修を修了している場合は、余白に記載すること。
３ 「２」（３）について、適切な研修を修了したことを確認できる資料（修了証、プログラム等。当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可。）を添付すること。

様式 44 の４歯科口腔リハビリテーション料２の施設基準届出書添付書類
１

当該療養に係る歯科医師の氏名等
歯科医師の氏名

２

歯科又は歯科口腔外科の経験年数

当該療養の経験年数

当該療養に係る医療機器の設置状況（磁気共鳴コンピュータ断層撮影機器を含む。）
医療機器名

備考

[記載上の注意]
磁気共鳴コンピュータ断層撮影（ＭＲＩ撮影）装置を設置していない医療機関にあっては、当該医療機器を設置している保険医療機関名（病院）を記載すること。

様式 44 の５
通院・在宅精神療法の注４に規定する加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

精神科医の配置に関する要件（１） 主として２０歳未満の患者に対する精神医療に従事した経験を５年以上有する精神保健指定医※ 非常勤の精神保健指定医を組み合わせた場合を含む。
精神保健指定医に指定されてからの精神科の経験年数
常勤
勤務の
勤務
氏
名
換算
態様
時間
うち、主として 20 歳未満の患者に対する精神医療に従事した年数
□

□

年

□常勤
□非常勤

時間

□常勤
□非常勤

時間

年
年
年

（２） 主として２０歳未満の患者に対する精神医療に従事した経験１年以上を含む精神科の経験を３年以上有する精神科医※ 非常勤の精神科医を組み合わせた場合を含む。
常勤
換算

氏

□

□

２

名

勤務の
態様

勤務
時間

精神科の経験年数
うち、主として 20 歳未満の患者に対する精神医療に従事した年数
年

□常勤
□非常勤

時間

□常勤
□非常勤

時間

年
年
年

専任の精神保健福祉士等の配置に関する要件
氏名

職種

３

１６歳未満の患者数に関する要件（１）通院・在宅精神療法を実施した患者の数（ひと月当たり
平均）（２）うち、１６歳未満の患者の数（ひと月当たり平均）（３） （２）÷（１）×１００

人
人％［記載上の注意］
１ 「１」については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。また、当該精神保健指定医の指定番号がわかるものを添付すること。なお、勤務時間
欄には、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
２ 「３」については、直近６か月の各月についてひと月あたりの平均を記載すること。「３」の（３）について、診療所である保険医療機関が届出する場合に限り記載すればよいこと。

様式 44 の５の２

通院・在宅精神療法の□注８（療養生活継続支援加算）□注 10（児童思春期支援指導加算）に規定する加算の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項に□に✔を記入すること。
１

専任の精神科医

常勤
換算

※

氏名

非常勤の精神科医を組み合わせた場合を含む。
勤務の
態様

勤務
時間

児童思春期の患者に対する精神医療に係る適切な研修

□

□常勤
□非常勤

時間

あり

・

なし

□

□常勤
□非常勤

時間

あり

・

なし

２

専任の保健師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、精神保健福祉士又は公認心理師
児童思春期の患者に対する
氏名
職種
精神医療に係る適切な研修

３

初診を実施した 20 歳未満の患者数に関する要件
過去６か月間に初診を実施した 20 歳未満の患者の数（ひと月当たり平均）

あり

・

なし

あり

・

なし

人

［記載上の注意］
１ 療養生活継続支援加算を届け出る場合は、「２」に、当該支援に専任の精神保健福祉士の名前を記載すること。
２ 児童思春期支援指導加算を届け出る場合は、「１」から「３」までを記入すること。
３ 「１」については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。また、当該精神保健指定医の指定番号がわかるものを添付すること。なお、勤務時間
欄には、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
４ 「１」及び「２」について、適切な研修を修了したことを確認できる資料（修了証、プログラム等。
当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可。）を添付すること。

様式 44 の５の３

通院・在宅精神療法の□注 11（早期診療体制充実加算）□注 12（情報通信機器を用いた精神療法）に規定する施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項に□に✔を記入すること。
１

常勤の精神保健指定医の配置に係る要件（常勤の精神保健指定医の氏名及び指定医番号を記入すること。）
氏名

指定医番号

２

通院・在宅精神療法の算定回数に係る要件（以下の各数値を記載し、要件を満たす場合は、□に✔を記入すること。）
当該保険医療機関が過去６か月間に実施した通院・在宅精神療法の
算定回数

回 (a)

「１」のロ（初診の日に 60 分以上）

の算定回数

回 (b)

「１」のハの(１)（30 分以上）

の算定回数

回 (c)

の算定回数

回 (d)

の算定回数

回 (e)

「２」のハの(２)（30 分以上 60 分未満） の算定回数

回 (f)

うち、 「２」のロ（初診の日に 60 分以上）
「２」のハの(１)（60 分以上）（％）□（≧５％）※診療所にあっては、以下の各数値も記載し、要件を満たす場合は、□に✔を記入すること。
{(b)＋(c)＋(d)＋(e)＋(f)}／(a)当該保険医療機関に勤務する医師の数

人 (g){(b)＋(d)}／(g)（回／人）□（≧60）

３

精神保健指定医に係る要件（直近１年間の実績を記入すること）
指定医氏名①
指定医氏名②
（
）
（
）
指定医番号
（

指定医番号
）

（

）

他医療機関で時間外、休日又は深夜における外来対応施設での外来診療又は救急(１) 医療機関で診療協力（外来、当直、対診等）を年６回以上行うこと（いずれも精神科医療を必要とする患者の診療を行うこと。）。
実施日①（実施医療機関名）
／ （
）
／ （
）
実施日②（実施医療機関名）
／ （
）
／ （
）
実施日③（実施医療機関名）
／ （
）
／ （
）
実施日④（実施医療機関名）
／ （
）
／ （
）
実施日⑤（実施医療機関名）
／ （
）
／ （
）
実施日⑥（実施医療機関名）
／ （
）
／ （
）
精神保健福祉法上の精神保健指定医として業務等（※）を年１回以上行っている(２)こと。（※）精神保健福祉法第十九条の四に規定する業務等を指す。
実施日（実施医療機関名）
／ （
）
／ （
）
公務員としての業務の場合 ①①①実施した業務の内容②②依頼元（都道府県名等） ②
４

当該保険医療機関の、地域の精神科救急医療体制の確保への協力に係る要件（直近１年間の実績を記入すること）（１）

精神科救急医療体制整備事業で該当する施設を選択□精神科救急医療確保事業において常時対応型施設として指定を受けている医療機関□ 身体合併症救急医療確保事業において指定を受けている医療機関□ 精神科救急医療確保事業において輪番対応型施設として指定を受けている医療機関① 当該保険医療機関の時間外、休日又は深夜における入院件数（２）①のうち、精神科救急情報センター、精神医療相談窓口、救急医療情報センター、他の医療機関、都道府県（政令市の地域を含むものとする）、市町村、保健所、警察又は消防（救急車）からの依頼件数② 当該保険医療機関の時間外、休日又は深夜における外来対応件数件（≧４件）
件（≧１件）件（≧10 件）②のうち、精神科救急情報センター、精神医療相談窓口、救急医療情報センター、他の医療機関、都道府県（政令市の地域を含むものとする）、市町村、保健所、警察又は消防（救急車）からの依頼件数（夜間、休日又は深夜以外の依頼件数も含む。）。

件① □ 精神科救急医療確保事業において外来対応施設として指定を受けている医療機関② □ 時間外対応加算１の届出を行っている。
（３）

精神科救急情報センター、都道府県、市町村、保健所、警察、消防（救急車）、救命救急センター、一般医療機関等からの患者に関する問合せ等に対し、原則として当該保③ □ 険医療機関において、常時対応できる体制がとられている。また、やむを得ない事由により、電話等による問合せに応じることができなかった場合であっても、速やかにコールバックすることができる体制がとられている。

５６

早期診療体制充実加算における届出に係る要件（届出を行っている場合は、□に✓を記入すること。）
児童思春期精神科専門管理加算□

療養生活継続支援加算□

児童思春期支援指導加算□

精神科リエゾンチーム加算□

依存症入院医療管理加算□

摂食障害入院医療管理加算□

精神科入退院支援加算□

児童・思春期精神科入院医療管理料□

認知療法・認知行動療法□

依存症集団療法１、２又は３□

精神科在宅患者支援管理料□

情報通信機器を用いた精神療法における届出等に係る要件（届出を行っている場合は、□に✓を記入すること。）
要件

該当

情報通信機器を用いた診療の届出を行っていること。

□「情報通信機器を用いた精神療法に係る指針」に沿って診療を行う体制を有していること。

□［記載上の注意］
１ 注 11 を届け出る場合は、「１」から「５」までを、注 12 を届け出る場合は、「３」、「４」及び「６」を、それぞれ満たすこと。
２ 実績等については、照会に対し速やかに回答できるように医療機関で保管すること。
３ 「３」について、
・注 11 を届け出る場合は、当該保険医療機関に常勤の精神保健指定医が(２)を満たすこと。当該保険医療機関に常勤の精神保健指定医が２名以上勤務している場合は、少なくとも２名が(２)を満たすこと。
・注 12 を届け出る場合は、情報通信機器を用いた精神療法を実施する精神保健指定医が(１)又は(２)を満たすこと。
・(２)について、当該精神保健指定医が以下の①から⑤に掲げる「公務員としての業務」を行っている場合は、実施した業務の内容及び当該業務を依頼した都道府県名又は政令指定都市名を記入すること。
① 措置入院及び緊急措置入院時の診察② 医療保護入院及び応急入院のための移送時の診察③ 精神医療審査会における業務④ 精神科病院への立入検査での診察⑤ その他都道府県の依頼による公務員としての業務
４ 「４」について、当該保険医療機関において、(１)、(２)又は(３)のいずれかの要件を満たすこと。
具体的には、(２)の場合、精神科救急医療体制整備事業の輪番型対応施設に該当し①又は②の要件を満たし、(３)の場合、①及び③又は②及び③の要件を満たすこと。
５ 「５」について、当該保険医療機関においていずれかを届け出ていること。

様式 44 の５の４
情報通信機器を用いた精神療法に係る報告書（８月報告）
保険医療機関名
保険医療機関コード（レセプトに記載する７桁の数字を記載）
郵便番号
住所
報告年月日

１

情報通信機器を用いた精神療法を実施する精神保健指定医に係る要件
指定医氏名①（

指定医氏名②
）

（

指定医番号
（

）
指定医番号

）

（

）

他医療機関で時間外、休日又は深夜における外来対応施設での外来診療又は救急(１) 医療機関で診療協力（外来、当直、対診等）を年６回以上行うこと（いずれも精神科医療を必要とする患者の診療を行うこと。）。

(２)

実施日①（実施医療機関名）

／

（

）

／

（

）

実施日②（実施医療機関名）

／

（

）

／

（

）

実施日③（実施医療機関名）

／

（

）

／

（

）

実施日④（実施医療機関名）

／

（

）

／

（

）

実施日⑤（実施医療機関名）

／

（

）

／

（

）

実施日⑥（実施医療機関名）

／

（

）

／

（

）

精神保健福祉法上の精神保健指定医として業務等（※）を年１回以上行っていること。（※）精神保健福祉法第十九条の四に規定する業務等を指す。
実施日（実施医療機関名）
公務員としての業務の場合①①実施した業務の内容②依頼元（都道府県名等） ②

／

（

）

／
①
②

（

）

２

情報通信機器を用いた精神療法の実施状況(１)患者の所在毎の情報通信機器を用いた精神療法の実施状況
そのうち、「患者の急変や自殺未遂等の緊急時又は向精神薬等の乱用や依存の傾向が認められる場合等」、対面診療が必要と判断された件数
情 報 通 信 機 器 を 当該保険医療機関に 患 者 が 速 や か
用 い た 精 神 療 法 おいて、情報通信機 に 受 診 で き るを 実 施 し た 医 師 器を用いた精神療法 医 療 機 関 に 紹
自 ら が 速 や か に を実施した医師以外 介した件数
対 面 診 療 を 実 施 の医師が対面診療をした件数
実施した件数

実施件数

患者の所在が、上記医療機関と同一の市町村又は特別区である場合（①）
患者の所在が、上記医療機関と異なる
市町村又は特別区である場合（②）
全診療件数のうち、患者の所在が、上記医療機関と異なる
市町村又は特別区である場合の割合（②／①＋②）

件

件

件

件

件

件

件

件

件

件

(２)患者の所在が、上記医療機関と異なる市町村又は特別区である場合の直接の対面診療を行える体制の整備状況（具体的な医療機関名、紹介・連絡・情報提供の方法、
事前合意の有無など）
市町村又は特別区名

直接の対面診療を行える体制の整備状況

(３)情報通信機器を用いた精神療法を行った患者に対して処方した抗不安薬、睡眠薬、抗うつ薬又は抗精神病薬の種類数
種類数

３

抗不安薬

睡眠薬

抗うつ薬

抗精神病薬

０種類

件

件

件

件

１種類

件

件

件

件

２種類

件

件

件

件

３種類以上

件

件

件

件

情報通信機器を用いた精神療法の件数
対面診療で実施した精神療法の算定件数

情報通信機器を用いた精神療法の算定件数

30 分以上の場合※通院・在宅精神療法の「１」ロ「１」ハ(１)「２」ロ「２」ハ(１)「２」ハ(２)の件数の合計※通院・在宅精神療法の「１」ハ(２)「２」ハ(３)の件数の合計30 分以上の場合

30 分未満の場合※通院・在宅精神療法の「１」ハ(１)①の件数※通院・在宅精神療法の「１」ハ(２)①
の件数

８月

件

件

件

件

９月

件

件

件

件

10 月

件

件

件

件

11 月

件

件

件

件

12 月

件

件

件

件

１月

件

件

件

件

２月

件

件

件

件

３月

件

件

件

件

４月

件

件

件

件

５月

件

件

件

件

６月

件

件

件

件

７月

件

件

件

件

30 分未満の場合［記載上の注意］
１ 本報告については、「２の(３)」以外は前年８月１日（前年８月１日以降に「情報通信機器を用いた精神療法」に係る届出を行った場合は当該届出日）～当年７月 31 日の診療実施状況を、「２の(３)」は当年５月１日（当年５月１日以降に「情報通信機器を用いた精神療法」に係る届出を行った場合は当該届出日）～７月 31 日の診療実施状況を、それぞれ記載すること。なお、診療した実績がない場合は報告の必要はない。
２ 「２の(２)」の「患者の所在が、上記医療機関と異なる市町村又は特別区である場合の直接の対面診療を行える体制の整備状況」については、全診療件数のうち、患者の所在が、上記医療機関と異なる市

町村又は特別区である場合の割合が２割を超える場合に記載すること。なお、市町村及び特別区については診療件数の多い 10 箇所について記載すること。
３ 「２の(３)」については、当年５月１日～７月 31 日に情報通信機器を用いた精神療法を実施した患者に対して抗不安薬、睡眠薬、抗うつ薬、抗精神病薬を処方した件数を、抗不安薬、睡眠薬、抗うつ薬
及び抗精神病薬の種類数毎に記載すること。例えば、情報通信機器を用いた精神療法を行った患者に対して、１種類の抗不安薬及び２種類の睡眠薬を処方した場合は、「１種類の抗不安薬を処方した件数」
及び「２種類の睡眠薬を処方した件数」にそれぞれ１を計上する。
４ 「３」の「情報通信機器を用いた精神療法の件数」のうち、「対面診療で実施した精神療法の算定件数」については、情報通信機器を用いた精神療法を実施していない患者を含む全ての患者を対象として報告すること。

様式 44 の６

救急患者精神科継続支援料の施設基準に係る届出書添付書類

１ 精神科リエゾンチーム加算の届出に関する要件
精神科リエゾンチーム加算の届出

２ 専任の常勤医師に係る要件※ 非常勤医師を組み合わせた場合を含む。
常勤
氏名
換算

（

有

・

無

）

適切な研修

□

あり ・ なし□

あり ・ なし

３ 専任の常勤精神保健福祉士
氏名

職種

適切な研修
あり

・

なし

４ 専任の常勤看護師等
氏名

職種

適切な研修
あり

・

なし

［記載上の注意］
１ 「２」については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週
22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
２ 「２」、「３」及び「４」の適切な研修とは、自殺企図等により入院となった患者に対する生活上の課題等について指導を行うための適切な研修であって、救急患者精神科継続支援料の施設基準に規定するものをいうこと。
また、適切な研修を修了していることがわかる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

様式 44 の７

依存症集団療法の施設基準に係る届出書添付書類
１ 依存症集団療法１の施設基準（１） 専任の精神科医
氏名

薬物依存症に対する集団療法に係る適切な研修
あり ・ なし（２） 専任の看護師等
氏名

職種

薬物依存症に対する集団療法に係る適切な研修看護師 ・ 作業療法士

あり

・

なし

２ 依存症集団療法２の施設基準（１） ギャンブル依存症に係る専門医療機関
ギャンブル依存症に係る専門医療機関の選定あり ・ なし（２） 専任の精神科医
氏名ギャンブル依存症に対する集団療法に係る適切な研修
あり ・ なし（３） 専任の看護師等
氏名職種ギャンブル依存症に対する集団療法に係る適切な研修

看護師 ・ 作業療法士

あり

・

なし

３ 依存症集団療法３の施設基準（１） 専任の精神科医
氏名

アルコール依存症に対する集団療法に係る適切な研修
あり ・ なし（２） 専任の看護師等
氏名

職種
看護師 ・ 作業療法士

アルコール依存症に対する集団療法に係る適切な研修
あり

・

なし

［記載上の注意］
１．精神科医及び看護師等について、依存症に対する集団療法に係る適切な研修を修了していることがわかる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
２．「２」について届け出る場合は、「依存症専門医療機関及び依存症治療拠点機関の整備について」（平成 29 年６月 13 日障発 0613 第４号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知）に規定するギャンブル依存症に係る専門医療機関に選定されていることがわかる書類を添付すること。

様式 44 の８

経頭蓋磁気刺激療法の施設基準に係る届出書添付書類
標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）

１

科
２

うつ病の治療に関し、専門の知識及び５年以上の経験を有し、本治療に関する所定の研修を修了している常勤の精神科医師の氏名等
常勤医師の氏名３

勤務時間

うつ病の治療の経験年数

時間

年

時間

年

所定の研修
修了年月日

認知療法・認知行動療法に関する研修を修了した専任の認知療法・認知行動療法に習熟した医師の氏名等
常勤医師の氏名４

勤務時間

認知療法・認知行動療法

講習の受講

の経験年数

年月日

時間

年

時間

年

当該病院で届出を行っている施設基準（いずれかを選択すること。
）（イ） 「Ａ２３０－４」精神科リエゾンチーム加算（ロ） 「Ａ２３８－６」精神科救急搬送患者地域連携紹介加算（ハ） 「Ａ２３８－７」精神科救急搬送患者地域連携受入加算（ニ） 「Ａ２４９」精神科急性期医師配置加算（ホ） 「Ａ３１１」精神科救急急性期医療入院料（ヘ） 「Ａ３１１－２」精神科急性期治療病棟入院料（ト） 「Ａ３１１－３」精神科救急・合併症入院料［記載上の注意］
１「２」及び「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。

２「２」及び「３」について、医師の所定の研修の修了を証する文書の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

様式 45

精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類

当該療法に従事する作業療法士

常

専

従

名

非

専

従

名

専

任

名

常
勤

専

任

名

勤

専 用 施 設 の 面 積

平方ﾒｰﾄﾙ

当該療法を行うために必要な専用の器械・器具の一覧
手 工 芸

木

工

印

刷

日常生活動作農耕又は園芸病院の種別（該当する□に✓をつけること。）□精神科病院□精神病棟を有する病院であって、入院基本料（精神病棟入院基本料の特別入院基本料以外の特別入院基本料を除く。）、精神科急性期治療病棟入院料又は精神療養病棟入院料を算定する病院［記載上の注意］
１ 当該治療に従事する作業療法士の氏名、勤務の形態及び勤務時間について、別添２の様式
４を添付すること。なお、当該療法に専従である作業療法士であるかについて備考欄に記載すること。ただし、精神科作業療法を実施しない時間帯において、精神科ショート・ケア、
精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア、精神科デイ・ナイト・ケア及び重度認知症患者デイ・ケア（以下「精神科ショート・ケア等」という。）に従事することは差し支えない。また、精神科作業療法と精神科ショート・ケア等の実施日・時間が異なる場合にあっては、精神科ショート・ケア等の専従者として届け出ることは可能である。
２ 当該治療が行われる専用の施設の平面図を添付すること。

様式 46

精神科［］ケアの施設基準に係る届出書添付書類
常

専

任

名

常

専

従

名

勤

専

任

名

経験を有する

常

専

従

名

看護師

勤

専

任

名

常

専

従

名

従

勤

専

任

名

事

常

専

従

名

勤

専

任

名

精 神 保 健

常

専

従

名

福

勤

専

任

名

常

専

従

名

勤

専

任

名

常

専

従

名

勤

専

任

名

常

専

従

名

勤

専

任

名

医

師
勤

作業療法士

看護師

准看護師
者
数

祉

士

公認心理師等

栄

養

士

看護補助者

専用施設の面積

非
常
勤

専

任

名

非
常
勤

専

従

名

専

任

名

非
常
勤

専

従

名

専

任

名

非
常
勤

専

従

名

専

任

名

非
常
勤

専

従

名

専

任

名

非
常
勤

専

従

名

専

任

名

非
常
勤

専

従

名

専

任

名

非
常
勤

専

従

名

専

任

名

非
常
勤

専

従

名

専

任

名
平方ﾒｰﾄﾙ

患者１人当たり

平方ﾒｰﾄﾙ〔記載上の注意〕
１ ［］内には、ショート、デイ、ナイト又はデイ・ナイトのいずれかを記入すること。
２ 当該ケアの従事者の氏名、勤務の形態及び勤務時間について、別添２の様式４を添付すること。なお、次に該当する従事者であるかについて備考欄に記載すること。
・精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト
・ケアの経験を有する看護師
３ 当該治療が行われる専用の施設の平面図を添付すること。

様式46の２

精神科デイ・ケア等

疾患別等診療計画
作成日

患者氏名

性別

主治医

デイ・ケア
担当職員

診断

既往症

入院歴

治療歴
（デイ・ケア等
の
利用歴を
含む）

□なし

□あり （最終入院

（
□なし

□あり

生年月日
年

年

月 ～

年
月

月
日（

日
歳）

年

月病院）

デイ・ケア等利用歴□ショート・ケア

（施設名

利用期間

）

□デイ・ケア

（施設名

利用期間

）

□ナイト・ケア

（施設名

利用期間

）

□デイ・ナイト・ケア

（施設名

利用期間

）

□その他

（施設名

利用期間

）

現在の状況
(症状・治療内容
等)

デイ・ケア
利用目的
（具体的なプログラム内容とその実施頻度及び期間について記載をすること。）
デイ・ケア
内容

短期目標（おおむね３ヶ月以内）

デイ・ケア
目標

特記事項

長期目標（おおむね１年以内）

様式46の３
治療抵抗性統合失調症治療指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類

１ 統合失調症の診断・治療に十分な経験を有する精神科医の氏名□ 常勤換算□ 常勤換算２ 統合失調症について十分な知識を有する
薬剤師の氏名３ 副作用発現時に対応するための体制の概要［記載上の注意］「１」については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている精神科医である非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。

様式 47

重度認知症患者デイ・ケア料の施設基準に係る届出書添付書類

従
事
者
数

精神科医師

常勤

名

非常勤

名

専従の作業療法士

常勤

名

非常勤

名

専従の看護師

常勤

名

非常勤

名

精神病棟勤務の経験を有する専従の看護師

常勤

名

非常勤

名

その他の専従の従事者
（職名：
）
（職名：
）

常勤

名
名

非常勤

名
名

専用の施設の面積

平方メートル（患者１人当たり平方メートル）

専用の器械・器具の一覧［記載上の注意］
１ 重度認知症患者デイ・ケア料の従事者の氏名、勤務の形態及び勤務時間について、別添２の様式４を添付すること。なお、次のいずれに該当する従事者であるかについて備考欄に記載すること。
・精神科病棟に勤務した経験を有する看護師
・精神科病棟に勤務した経験を有する精神保健福祉士
・精神科病棟に勤務した経験を有する公認心理師
２ 届出事項に係る専用の施設の面積を記入し、平面図を添付すること。
３ 届出事項に係る専用の器械・器具を記入すること。

様式 47 の２

精神科在宅患者支援管理料１の施設基準に係る届出書添付書類
精神科在宅患者支援管理料２※該当する届出事項を○で囲むこと。

1 当該保険医療機関における従事者
職

種

氏

名

常勤換算
□

ア

常勤 精 神科医□イ 常 勤 精神保 健福祉士
ウ

作 業 療 法 士

2 精神科訪問看護・指導を担当する保健師又は看護師、精神科訪問看護を担当する連携する訪問看護ステーション
所

属

氏

名

勤務形態

当該保険医療機関連携する訪問看護ステーション

常勤 ・ 非常勤

精神科訪問看護基本療養費を算定する者としての届出

名称：
開設者：

（

あり

・

なし

）

３ 当該保険医療機関における 24 時間連絡を受ける体制

（

あり

・

なし

）

４ 当該保険医療機関における 24 時間往診が可能な体制

（

あり

・

なし

）

５－１ 当該保険医療機関における 24 時間精神科訪問看護・指導が可能な体制
（
あり
・

なし

）

５－２ 連携する訪問看護ステーションによる 24 時間精神科訪問看護が可能な体制
（
あり
・
なし
・名
称
：
・開 設 者 ：・特 別 の 関 係 ： 特別の関係である ・ 特別の関係でない）

６-１ 時間外対応加算１の届出の有無

あり

・

なし

６-２ 所属する保険医療機関が時間外、休日又は深夜における精神科救急情報センター等から自院のかかりつけ患者に関する問
合せ等に対応できる体制の有無

あり

・

なし

［記載上の注意］
１ 「１」において、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている
精神科の非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
２ 「４」、「５－１」及び「５－２」において、当該保険医療機関が 24 時間の往診又は精神科訪問看護・指導が可能な体制のいずれも有さない場合には、当該連携する訪問看護ステーションが 24 時間対応体制加算の届出をおこなっていることが確認できる文書を添付すること。

様式 48

医療保護入院等診療料の施設基準に係る届出書添付書類

常勤の精神保健指定医の氏名（指 定 医 番 号）

（

）

□

常勤換算

※非常勤の精神保健指定医を組み合わせた場合を含む

（

）

□

常勤換算

行動制限最小化に係る委員会

行動制限最小化に係る基本指針の作成日時

研修会の実施頻度

開催回数 （）回／月

参加メンバー
・
・
・
・
・

（職種）

年

開催回数 （

月

日作成

）回／年

［記載上の注意］
１ 精神保健指定医について、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が
週22時間以上の勤務を行っている精神保健指定医である非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
２ 行動制限最小化に係る基本指針を添付すること。

様式 48 の２
処置
手術の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１の施設基準に係る届出書添付書類※処置・手術のうち、該当する届出事項を○で囲むこと。
（両方とも届け出る場合には、両方を○で囲むこと）

１

算定を行う診療科数２

病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する具体的計画を策定し、職員等に周知徹底している。

３

急性期医療に関する事項（該当する・該当しない）（該当する項目に○をつけること）①三次救急医療機関②総合周産期母子医療センターを有する医療機関③小児救急医療拠点病院④災害拠点病院⑤へき地医療拠点病院⑥地域医療支援病院⑦基本診療料の施設基準等別表第六の二に規定する地域に所在する保険医療機関

４⑧年間の緊急入院患者数が 200 名以上の実績を有する病院

年間

名⑨年間の全身麻酔による手術件数が 800 件以上の実績を有する病院

年間件

静脈採血、静脈注射及び留置針によるルート確保について、原則として医師以外の医療従事者が実施する体制

５（有 ・ 無 ）

届出を行う全ての診療科において予定手術前日において医師が当直等を実施した日数が各医師について年間４日以内である（該当する・該当しない）

６

届出を行う全ての診療科において２日以上連続で夜勤時間帯に当直を行った回数が各医師について年間４回以内である（該当する・該当しない）

７

届出を行う全ての診療科において医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を行っている（該当する・該当しない）（年間の緊急入院患者数又は年間の全身麻酔による手術件数、予定手術前日において医師が当直等を実施した日数の算出期間：

年

月

日～

年

月

日）

［記載上の注意］
１「１」について、算定を行う診療科の詳細を様式 48 の２の２により提出すること。

２ 「２」については、様式 13 の４「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写しを添付すること。ただし、加算の変更の届出にあたり、直近８月に届け出た内容と変更がない場合
は、様式 13 の４の添付を略すことができる。
３

年間の緊急入院患者数、年間の全身麻酔による手術件数については、直近１年間の実績を記載すること。
４ 「３」の①～⑥に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことの分かる資料を添付すること。
５ 「４」について、静脈採血、静脈注射又は留置針によるルート確保が実施可能な医師以外の者の氏名について、別添２の様式４を添付すること。
６ 「５」について、チーム制を実施している診療科で実施した夜勤時間帯の手術のために呼び出した医師が翌日の予定手術に参加している場合は、全て算入していること。
７ 「７」について、実施内容について就業規則に記載を行い、その写しを添付すること。

様式 48 の２の２
算定診療科の概況
算定診療科（算定を行う全ての診療科名を記載し、（１）～（２）のいずれの体制をとっているものであるか○を記入すること）
診療科名（１）交代勤務制（２）チーム制

科
科
科
科
科
科
科
科
科
科
科
科
科
科
科

［記載上の注意］（１）交代勤務制を実施している診療科は様式 48 の３により、（２）チーム制を実施している診療科は様式 48 の４により、それぞれ詳細な実施状況を提出すること。

様式 48 の３
交代勤務制の実施状況
１

実施診療科

２

当該診療科の医師の氏名等
医師の氏名

常勤・非常勤の別（該当に○をつける）
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤

３ 交代勤務制の概要（該当するものに○をつける）（１）２交代制・３交代制の別
平日（２交代制 ・ ３交代制）
休日（２交代制 ・ ３交代制）（２）夜勤者人数（名）（３）夜勤をした場合、翌日の日勤を休日にしている （該当する ・ 該当しない）（４）日勤から連続して夜勤を行うことがある（該当する ・ 該当しない）（５）（４）に該当する場合、夜勤者を 2 人以上とし、連続勤務者の休憩を４時間以上確保している（該当する ・ 該当しない）（６）夜勤時間帯の当該診療科における診療及び同時１列までの手術を夜勤者のみで実施している（該当する ・ 該当しない）［記載上の注意］
１

届出前１か月の勤務計画表（勤務実績）が分かる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること）を添付すること。
（様式
自由）

２

「３」の（２）については、届出前１か月の平均を記入すること。

様式 48 の４チーム制の実施状況
１

実施診療科

科
２

当該診療科の医師の氏名等
医師の氏名

在籍する医師数名

常勤・非常勤の別（該当に○をつける）
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤
常勤・非常勤３ チーム制の概要（該当するものに○をつける）（１）緊急呼び出し当番数
平日の夜勤時間帯
（
名）
休日の日中
（
名）
休日の夜勤時間帯（名）（２）緊急呼び出し当番を夜勤時間帯に院内に呼び出して診療を行った場合、翌日の日勤を休日にしている （該当する ・ 該当しない）（３）夜勤時間帯における緊急手術に参加させるために呼び出す医師について、原則として翌日の予定手術がない医師としている（該当する ・ 該当しない）
４（１）届出前１か月における夜勤時間帯の緊急呼び出し日数（院内に呼び出した日数）（２）届出前１か月における夜勤時間帯の緊急手術の件数

日件［記載上の注意］
１

届出前１か月の緊急呼び出し当番の実績表（緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績（保険医療機関内での診療の実績がわかるものであること。なお、保険医療機関
内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間がわかるものであること。）がわかる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定
手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間がわかるものであること）を添付すること。（様式自由）２「３」の（１）については、届出前１か月の平均を記入すること。

様式 48 の５静脈圧迫処置の施設基準に係る届出書添付書類
１．専任常勤従事者の氏名等
静脈疾患に常勤医師又は看護師の氏名

診療科名

係る診療の

勤務時間

経験年数

専任の常勤
医師

年

時間

年

時間

年

時間

所定の研修
修了年月日

時間
専任の常勤
看護師

時間
時間

２．検査機器の状況等□血管超音波検査□その他（機器の名称及び目的を記載：）□他の医療機関と連携（連携医療機関の名称：）[記載上の注意]
１ 「１」の常勤従事者については、該当するすべての医師及び看護師について記載すること。常勤
医師及び常勤看護師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

２ 「１」の所定の研修の修了については、看護師が修了している場合も修了年月日を記入すること。なお、医師及び看護師の研修の内容及び修了が確認できる文書（修了証、プログラム等。
当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可。
）を添付すること。
３ 「２」の検査機器の状況等については、当該保険医療機関に備えている検査機器について、該当するものに「✓」を記入すること。また、他の医療機関と連携する場合は、当該医療機関の名称を記載すると共に、連携を行っていることが確認できる文書を添付すること。

様式 48 の 6

硬膜外自家血注入の施設基準に係る届出書添付書類
標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）

１

科
２

脳神経外科、整形外科、神経内科又は麻酔科の経験を５年以上（及び当該療養の経験を１年以上）有するとともに、当該処置について術者として３例以上の経験を有する常勤の
医師
診療科名

３

緊急手術が可能な体制

４

当直体制の概要

５合併症等に備えた連携体制の構築

常勤医師の氏名

勤務時間

当該診療科
の経験年数

当該処置の術者としての経
験症例数

時間

年

例

時間

年

例

有

・ 無

有

・ 無

［記載上の注意］
１「２」の脳神経外科、整形外科、神経内科又は麻酔科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。

２「２」については、医師が経験した当該処置症例一覧（実施年月日、処置名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

３

当該届出は、病床を有する保険医療機関のみ可能であること。

４ 「５」について、当該処置後の硬膜下血腫等の合併症等に対応するため、脳神経
外科又は整形外科の医師が配置されていない場合、脳神経外科又は整形外科の専門的知識及び技術を有する医師が配置された医療機関と連携体制を構築していること。

様式 48 の７

多血小板血漿処置の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科

２

形成外科、血管外科又は皮膚科の経験を有する常勤の医師の氏名等
診療科名

３

常勤医師の氏名

当該診療科の

勤務時間

経験年数
時間

年

時間

年

時間

年

常勤の薬剤師又は臨床工学技士の氏名等
氏名

職種［記載上の注意］
１「２」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
再生医療等の安全性の確保等に関する法律（平成 25 年法律第 85 号）第３条に規２定する再生医療等提供基準を遵守していることを証する文書として、地方厚生（支）局で受理された再生医療等提供計画の写しを添付すること。

様式 49エタノールの局所注入の施設基準に係る届出書添付書類（甲状腺に対するもの）
１

甲状腺の治療に係る専門の知識及び５年以上の経験を有する医師の氏名等（１名以上）
医師の氏名

甲状腺の治療に係る経験年数年
年

２

当該療法を行うために必要な器械・器具

カラードプラエコー(解像度７．５MHz以上）［記載上の注意］「２」については、機器名、解像度等、当該療法を実施するにつき十分な性能を有していることがわかる内容を記載すること。

様式 49 の２エタノールの局所注入の施設基準に係る届出書添付書類（副甲状腺に対するもの）

１

副甲状腺の治療に係る専門の知識及び５年以上の経験を有する医師の氏名等（１名以上）
医師の氏名

副甲状腺の治療に係る経験年数年
年

２

当該療法を行うために必要な器械・器具

カラードプラエコー(解像度７．５MHz以上）［記載上の注意］「２」については、機器名、解像度等、当該療法を実施するにつき十分な性能を有していることがわかる内容を記載すること。

様式 49 の３

透析液水質確保加算の施設基準に係る届出書添付書類
慢性維持透析濾過加算※該当する届出事項を○で囲むこと。
１ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）

２ 水質検査の実施状況等

実 施 年 月日

水質検査結果（採取部位、細菌数、エンドトキシン等）

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

［記載上の注意］「２」については、届出前 3 ヶ月の実施状況等を記入すること。

様式 49 の３の２
下肢末梢動脈疾患指導管理加算の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。

１

当該医療機関において慢性維持透析を実施している患者に対し、全例に下肢末梢動脈疾患に関するリスク評価及び指導管理等を行っている（該当する ・

２

下肢末梢動脈疾患に関するリスク評価及び指導管理等を行った１月間の患者数
（実績期間

３

該当しない ）年

月）

人

ＡＢＩ検査 0.7 以下又はＳＰＰ検査 40mmHg 以下の患者については、全例に患者や家族に説明を行い、同意を得た上で専門的な治療体制を有している医療機関へ紹介を行っている（該当する ・

該当しない ）

４

専門的な治療体制を有している医療機関の名称及び当該医療機関が標榜する診療科

名称：
ア

循環器内科

循環器内科の標榜（イ

胸部外科又は血管外科標榜する診療科（）

ウ

整形外科、皮膚科又は形成外科

標榜する診療科（）

５ 「４」に定める医療機関に係る院内掲示の有無

有

（

・

有

無

・

）

無

［記載上の注意］「４」について、当該届出医療機関が専門的な治療体制を有している医療機関の要件を満たしている場合、自院の名称を記入すること。

）

様式 49 の３の３

難治性高コレステロール血症に伴う重度尿蛋白を呈する糖尿病性腎症に対するＬＤＬアフェレシス療法の施設基準に係る届出書添付書類
標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）

１

科
２

腎臓内科について５年以上の経験を有している常勤の医師の氏名等（２名以上）常勤医師の氏名３

勤務時間

当該診療科の経験年数
時間

年

時間

年

時間

年

「２」のうち、専ら腎臓内科又は泌尿器科に従事し、当該診療科について５年以上の経験を有し、リポソーバーを用いた血液浄化療法について１年以上、術者として２例以上の症例を実施している医師の氏名等（１名以上）
リポソーバーを

診療科

医師の氏名

当該診療科の経験年数

リポソーバーを用いた血液浄化用いた血液浄化療法を術者とし療法の経験年数て実施した経験
症例数

４

年

年

例

年

年

例

年

年

例

当該保険医療機関におけるリポソーバーを用いた血液例

浄化療法の実施症例数４

臨床工学技士の氏名（１名以上）

５

当該療法に用いる医療機器の保守管理の計画の有無（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］
１「２」及び「３」の常勤医師又は医師の勤務時間について、就業規則等に定める
週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

２ 「３」及び「４」については、実施症例一覧（実施年月日、処置名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 49 の３の４移植後抗体関連型拒絶反応治療における血漿交換療法の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科

２

血液浄化療法について１年以上の経験を有する医師の氏名等（１名以上）
医師の氏名

血液浄化療法の経験年数
年
年
年

３

看護師の氏名（１名以上）

４

臨床工学技士の氏名（１名以上）

様式 49 の４磁気による膀胱等刺激法の施設基準に係る届出書添付書類
常勤医師の氏名５年以上の泌尿器
科の経験又は５年

勤務時間

当該診療科の
経験年数

診療科名

時間

科

年

時間

科

年

時間

科

年

時間

科

年

時間

科

年

以上の産婦人科の経験を有する常勤の医師の氏名等［記載上の注意］
医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。

様式 49 の４の２

心不全に対する遠赤外線温熱療法の施設基準に係る届出書添付書類
１

心大血管疾患リハビリテーション（Ⅰ）又は（Ⅱ）の施設基準の届出の有無※ 該当するものに○を付ける。
ア 心大血管疾患リハビリテーション（Ⅰ）
イ 心大血管疾患リハビリテーション（Ⅱ）

２ 当該療法の経験を有し、循環器内科又は心臓血管外科の経験を５年以上有する常勤の医師の氏名等
当該診療科の
当該療法の診療科名
常勤医師の氏名
勤務時間
経験年数
経験症例数

３

年

例

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

関係学会が主催又は後援する所定の研修を修了した医師の氏名等
常勤医師の氏名

４

時間

研修の名称

研修の実施主体

研修修了日
年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

当該療法に用いる医療機器の保守管理の計画の有無（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］
１ 「１」については、該当する届出項目に○を付けること。
２ 「２」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
３ 「２」については、当該医師が経験した当該療法症例一覧を別添２の様式 52 により添付すること。
４ 「３」については、常勤医師の氏名、研修の名称、実施主体及び修了日を記載すること。

様式 49 の６

歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）の施設基準に係る届出書添付書類１ 専任の常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

神経・筋疾患

リハビリテーション

所定の研修の診療経験年数の診療経験年数

修了年月日

年

年

年

年

年

年

年

年

２ 従事者数
常
医

師

非
専

任

名

勤

従

専 従

名

専

従

名

勤

専

任

名

非
勤

専 任

名

常

専

従

名

非

専 従

名

専 任

名

専 従

名

常

常
勤
常

数

名

常

理学療法士
者

専 任

勤

看 護 師

事

常

専

任

名

専

従

名

作業療法士

勤
非
常

勤

専

任

名

勤

専 任

名

常

専

従

名

非

専 従

名

勤

専

任

名

専 任

名

そ の 他

常
勤

３ 訓練室の設備等について当該処置を実施するための施設の面積

平方ﾒｰﾄﾙ

当該処置を行うための器械・器具の一覧

４ 担当の複数職種が参加するカンファレンスの詳細
開催頻度
参加職種

医師 ・ 看護師 ・ 理学療法士 ・ 作業療法士 ・ その他［記載上の注意］
１ 「１」の医師の氏名、勤務の態様及び勤務時間について、別添２の様式４を添付すること。なお、次のいずれに該当する医師であるかについて備考欄に記載すること。
・常勤医師
・常勤医師のうち、神経・筋疾患診療の経験を３年以上有している医師
・常勤医師のうち、リハビリテーションの経験を３年以上有している医師
・常勤医師のうち、神経・筋疾患診療及びリハビリテーションの経験を３年以上有している医師
２ 当該処置に従事する看護師、理学療法士、作業療法士及びその他の従事者の氏名並びに勤務の態様等について、別添２の様式 49 の７を添付すること。
３ 当該リハビリテーションが行われる機能訓練室の平面図を添付すること。
４ その他、当該届出を行うに当たっては、次の要件を満たす必要があること。
・処置に関する記録（医師の指示、実施時間、訓練内容、担当者等）が患者ごとに一元的に保管され、常に医療従事者により閲覧が可能であること。
５ 届出に当たっては、担当の複数職種が参加するカンファレンスの議事録を、個人情報をマスクした上で、添付すること。

様式49の７
歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）従事者の名簿
番号

氏名

職種

所定の研修修了年月日

看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 義肢装具士 ・ その他

常勤
非常勤

専任
専従

看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 義肢装具士 ・ その他

常勤
非常勤

専任
専従

看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 義肢装具士 ・ その他

常勤
非常勤

専任
専従

看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 義肢装具士 ・ その他

常勤
非常勤

専任
専従

看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 義肢装具士 ・ その他

常勤
非常勤

専任
専従

看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 義肢装具士 ・ その他

常勤
非常勤

専任
専従

看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 義肢装具士 ・ その他

常勤
非常勤

専任
専従

看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 義肢装具士 ・ その他

常勤
非常勤

専任
専従

看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 義肢装具士 ・ その他

常勤
非常勤

専任
専従

看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 義肢装具士 ・ その他

常勤
非常勤

専任
専従

看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 義肢装具士 ・ その他

常勤
非常勤

専任
専従

看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 義肢装具士 ・ その他

常勤
非常勤

専任
専従

看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 義肢装具士 ・ その他

常勤
非常勤

専任
専従

看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 義肢装具士 ・ その他

常勤
非常勤

専任
専従

看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 義肢装具士 ・ その他

常勤
非常勤

専任
専従

看護師 ・ 理学療法士
作業療法士 ・ 義肢装具士 ・ その他

常勤
非常勤

専任
専従

様式 49 の８

手術用顕微鏡加算
歯根端切除手術の注３
１の施設基準に係る届出書添付書類

届出を行う施設基準（該当する施設基準に○をつけること。
）
手術用顕微鏡加算
歯根端切除手術の注３※

手術用顕微鏡加算及び歯根端切除手術の注３の両方の届出を行う場合は、両方に○を記載すること。

２

当該療養を実施する歯科医師の氏名等
歯科医師の氏名３

経験年数

当該療養に係る医療機関の体制状況等
概要医療機器届出番号
手術用顕微鏡製品名
製造販売業者名（該当するものに◯を記入）

歯科用３次元

自院で撮影

エックス線
断層撮影

連携医療機関で撮影

名

称

所在地
名

称

連携医療機関
所在地
名

称

所在地
【記載上の注意】
１ 「３」の使用する手術用顕微鏡については、装置の医療機器製造販売届出番号、製品名、製造販売業者名を記載すること。
２ 「３」の歯科用３次元エックス線断層撮影について、連携先の医療機関で撮影する場合
は、連携医療機関の名称及び所在地を記載すること。

様式 49 の９口腔粘膜処置レーザー機器加算

１

届出を行う施設基準の施設基準に係る届出書添付書類（該当するものに◯）

口腔粘膜処置（歯科診療を担当する保険医療機関に限る。
）
レーザー機器加算※口腔粘膜処置及びレーザー機器加算の両方の届出を行う場合は、両方に○を記載すること。
２

当該療養に係る医師・歯科医師の氏名等
医師・歯科医師の氏名

３

経験年数

設置機器名
一般的名称

概

要

医療機器承認（認証）番号
ネオジミウム
ヤグレーザ

製品名
製造販売業者名
医療機器承認（認証）番号

ダイオード
レーザ

製品名
製造販売業者名
医療機器承認（認証）番号

炭酸ガス
レーザ

製品名
製造販売業者名
医療機器承認（認証）番号

エルビウム・
ヤグレーザ

製品名
製造販売業者名※

罹患象牙質

医療機器承認（認証）番号

除去機能付

製品名

レーザ

製造販売業者名

特定診療報酬算定医療機器のレーザー手術装置（Ⅶ）（歯科点数表においては、レーザー手術装置（Ⅰ））に該当するものであること。

様式 49 の 10

ストーマ処置（ストーマ合併症加算）の施設基準に係る届出書添付書類
１．適切な研修を修了した常勤看護師の氏名等
氏

名

研修修了
□
□
□

[記載上の注意]
研修の修了が確認できる文書（修了証、プログラム等。当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可。）を添付すること。

様式 50う蝕歯無痛的窩洞形成加算
手術時歯根面レーザー応用加算

１

届出を行う加算の施設基準に係る届出書添付書類（該当するものに◯）う蝕歯無痛的窩洞形成加算
手術時歯根面レーザー応用加算
受理番号：（歯周組織再生誘導手術）※１ 手術時歯根面レーザー応用加算の届出を行う場合は受理番号を記載すること。
※２ 歯周組織再生誘導手術の施設基準を届出中の場合は、受理番号欄は「届出中」と記載すること。
※３ う蝕無痛的窩洞形成加算及び手術時歯根面レーザー応用加算の両方の届出を行う場合は、両方に○を記載すること。

２

当該療養に係る歯科医師の氏名等
歯科医師の氏名

３

経験年数

設置機器名
一般的名称
エルビウム・
ヤグレーザー
罹患象牙質

概要医療機器の製品名
設置年月日
医療機器の製品名

除去機能付
レーザー
※

設置年月日

罹患象牙質除去機能付レーザーのみ設置している場合は、手術時歯根面レーザー応用加算の届出は不可様式 50 の２

ＣＡＤ／ＣＡＭ冠及びＣＡＤ／ＣＡＭインレー
光学印象
１

届出を行う施設基準の施設基準に係る届出書添付書類（該当するものに◯）

ＣＡＤ／ＣＡＭ冠及びＣＡＤ／ＣＡＭインレー
光学印象※「ＣＡＤ／ＣＡＭ冠及びＣＡＤ／ＣＡＭインレー」及び「光学印象」の両方の届出を行う場合は、両方に○を記載すること。

２

当該療養に係る歯科医師の氏名等
歯科医師の氏名３

経験年数

当該療養に係る歯科技工士の氏名等
氏

名

歯科技工所名※歯科技工士が院内に配置されている場合については、歯科技工士名のみ記載すること。

４

当該療養に係る医療機関の体制状況等
概要医療機器届出番号
使用する
歯科用ＣＡＤ／ＣＡＭ装置製品名
製造販売業者名
特記事項
医療機器承認（認証）番号

使用するデジタル印象採得装置

製品名
製造販売業者名
特記事項

その他（特記事項）※デジタル印象採得装置については、光学印象の施設基準に係る届出を行う場合に記載すること。

様式 50 の２の２
歯科技工士連携加算１及び光学印象歯科技工士連携加算
歯科技工士連携加算２

１

届出を行う施設基準の施設基準に係る届出書添付書類（該当するものすべてに◯）

歯科技工士連携加算１及び光学印象歯科技工士連携加算
歯科技工士連携加算２

２

当該療養に係る歯科技工士の氏名等
氏

３名

歯科技工所名診療体制（歯科技工士連携加算２に係る届出を行う場合のみ記入する。）
該 当
□

要

件

保険医療機関内の歯科技工士又は他の歯科技工所との情報通信機器を用いた連携に当たって、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に準拠した体制であること。

[記載上の注意]
１ 「２」について、歯科技工士が院内に配置されている場合については、歯科技工士の氏名のみ記載すること。
２ 歯科技工士が院内に配置されていない場合については、当該療養につき、保険医療機関と連携を行う歯科技工所名及び当該歯科技工所の歯科技工士の氏名を記載すること。
３ 「３」について、歯科技工士連携加算２に係る届出を行う場合に、要件に適合する場合は□に「✓」を記入すること。

様式 50 の３
有床義歯修理及び有床義歯内面適合法の歯科技工加算１及び２の施設基準に係る届出書添付書類

１

２

歯科技工室・歯科技工に必要な機器の設置の有無
歯科技工室

有

・

無

歯科技工に必要な機器の設置

有

・

無

歯科技工士の氏名
勤務形態

３

常勤換算
人数

常勤／非常勤人

常勤／非常勤人

常勤／非常勤人

歯科技工士の氏名

院内掲示の例を添付[記載上の注意]
保険医療機関内に歯科技工室を有していることがわかる資料（平面図又は配置図等）を添付

様式 50 の４皮膚悪性腫瘍切除術における皮膚悪性腫瘍センチネル
リンパ節生検加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２

皮膚科、形成外科、耳鼻いんこう科又は歯科口腔外科の経験を５年以上有するとともに皮膚悪性腫瘍切除術における皮膚悪性腫瘍センチネルリンパ節生検を５例以上実施した経験を有する医師の氏名等
診療科名

医師の氏名

当該診療科のリンパ節生検の

経験年数

経験症例数

診療科名

年

例

年

例

年

例

常勤医師の氏名

勤務時間
時間
時間

３

常勤医師の氏名等
時間
時間
時間

４

麻酔科標榜医の氏名

５

病理部門の病理医氏名［記載上の注意］
１ 「２」については、当該生検症例一覧（実施年月日、検査名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。

３「４」については、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。

様式 50 の５組織拡張器による再建手術（一連につき）（乳房（再建手術）の場合）
・ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）の施設基準に係る届出書添付書類１

届出を行う項目について（該当するものに○印をつける）
・

組織拡張器による再建手術（一連につき）１
（

・

二次再建

）

ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）
（

２

一次再建

乳房（再建手術）の場合

一次一期的再建

一次二期的再建

二次再建）

形成外科又は乳腺外科の経験を５年以上有する医師の氏名等
医師の氏名

所属する
診療科名

該当する
経験分野

勤務態様

勤務時間

科

・形成外科
・乳腺外科

年

・常 勤
・非常勤

時間

科

・形成外科
・乳腺外科

年

・常 勤
・非常勤

時間

・形成外科
・乳腺外科
・形成外科
科
・乳腺外科
科

３

当該分野の
経験年数

・常 勤
・非常勤
・常 勤
年
・非常勤
年

時間
時間

２の医師に係る所定の研修の修了状況
常勤医師の氏名研修の名称研修の実施主体

研修修了日［記載上の注意］
１「１」は、届出を行う項目ごとに、該当するもの全てに○印をつけること。

２「２」の経験分野、勤務態様について、該当するものに○印をつけること。医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
３ 「２」については、５年以上の形成外科又は乳腺外科の専門的な研修の経験を有する医師について記入すること。
４ 「３」については、医師の氏名、研修の名称、実施主体及び修了日を記載すること。

様式 50 の５の２骨移植術（軟骨移植術を含む。）（同種骨移植（非生体）（同種骨移植（特殊なものに限る。）））の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２

整形外科について５年以上の経験を有する常勤の医師
常勤医師の氏名

勤務時間

整形外科の経験年数
時間

年

時間

年

時間

年

３

日本組織移植学会の認定する組織バンクの有無（ 有 ・ 無 ）４「３」で「無」の場合、当該組織バンクを有する保険医療機関との契約の有無（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］
１「２」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。

２「３」について、組織バンクを有することを証する文書の写しを添付すること。

３「４」について、組織バンクを有していない場合は、組織バンクを有する保険医療機関と適切な使用及び保存方法等について契約していることを証する文書の写しを添付すること。

４

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 50 の５の３

処理骨再建加算の施設基準に係る届出書添付書類

１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２

整形外科について５年以上の経験を有する常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名３

勤務時間

整形外科の経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

骨・軟部腫瘍手術を術者として50例（このうち10例は骨・軟部悪性腫瘍手術であること）以上実施した経験を有する常勤の整形外科の医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間

骨・軟部腫瘍手術
の経験症例数

骨・軟部悪性腫瘍手術の経験症例数

例

例

例

例

例

例

時間
時間
時間
４

処理骨の作製に当たり、備えている設備や機器等（１）処理骨の作製法（該当するものに○を付

冷却（液体窒素）処理・加温処理・放射線処理けること。）（２）（１）の作製法に当たり、備えている設備や機器等（名称等を記入す
ること。）

５

緊急手術が可能な体制（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］
１「２」及び「３」は、当該手術症例の一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。なお、「２」と「３」に掲げる医師が同一の者であっても差し支えない。

２「２」及び「３」の整形外科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。

３「 ４ 」は 、当 該 保 険 医 療 機 関 に お い て 主 に 行 わ れ る 作 製 法 と 、当 該 作 製 法 に 必
要 な 設 備 や 機 器 等 に つ い て 記 入 す る こ と 。な お 、こ の 際 、日 本 整 形 外 科 学 会 か ら
示された指針や手順等を遵守し、必要な設備や機器等を備えていること。

４

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 50 の６骨移植術（軟骨移植術を含む。）（自家培養軟骨移植術に限る。）の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・新規届出

（実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

２

関節軟骨修復術を含む骨切り術、関節鏡下靱帯再建術、半月板手術、人工膝関節置換術等の膝関節手術の年間実施症例数例

３

関節軟骨修復術10症例以上を含む膝関節手術を100症例以上術者として経験している
常勤の医師の氏名等（１名以上）常勤医師の氏名

４

勤務時間

整形外科の

膝関節手術の

関節軟骨修復術

経験年数

経験症例数

の経験症例数

時間

年

例

例

時間

年

例

例

時間

年

例

例

時間

年

例

例

３の常勤の医師に係る所定の研修の修了状況

常勤医師の氏名研修の名称研修の実施主体

研修修了日
年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

［記載上の注意］
１ 「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「２」は、当該届出を行う医療機関が大学病院本院以外の場合であって、新規届出の場合には関節軟骨修復術を含む骨切り術、関節鏡下靱帯再建術、半月板手術、人工膝関節置換術等の膝関節手術を実績期間内に 50 例以上、再度の届出の場合には実績期間内に 100 例以上が必要であること。また、膝関節手術又は関節軟骨修復術の手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
４ 「４」については、常勤医師の氏名、研修の名称、実施主体及び修了日を記載すること。
５ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 50 の７

椎間板内酵素注入療法の施設基準に係る届出書添付書類

１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２

整形外科又は脳神経外科の常勤医師の氏名等

診療科名

３

常勤医師の氏名

当該診療科の
経験年数

勤務時間
時間

年

時間

年

時間

年

緊急手術の体制（１）緊急手術が可能な体制
・当該病院において有している（いずれかに○をつけること。） ・他の保険医療機関との連携により有している（ ２ ）連 携 に よ り 有 し て い る 場 合 は、当該連携医療機関の名称

４

関係学会より認定された年月日

平成・令和

年

月

日

［記載上の注意］
１「２」の 整形外科又は脳神経外科を担当する 常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

２ 「３」の緊急手術の体制について、他の保険医療機関との連携により当該体制を有している場
合は、連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写しを添付すること。
３

関係学会より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

４

当該届出は、有床診療所又は病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 51

腫瘍脊椎骨全摘術の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）

２

常勤の整形外科の医師の氏名（２名以上）常勤医師の氏名

勤務時間
時間
時間
時間

３

脊椎手術を術者として 300 例以上実施した経験を有する常勤の整形外科の医師の氏名等（１名以上）常勤医師の氏名

勤務時間

脊椎手術の経験症例数

時間

例

時間
４

例

当該手術に熟練した医師の指導の下に、術者として腫瘍脊椎骨全摘術を３例以上実施した経験を有する常勤の整形外科の医師の氏名等（１名以上）常勤医師の氏名

勤務時間

腫瘍脊椎骨全摘術の経験症例数

時間

例

時間
５

手術の際の緊急事態に対応可能な体制

例（

有 ・ 無 ）

［記載上の注意］
１ 「３」の脊椎手術とは、「Ｋ１１８」、「Ｋ１３１－２」から「Ｋ１３６」まで、
「Ｋ
１３８」
、
「Ｋ１３９」、「Ｋ１４２」及び「Ｋ１４２－２」に掲げる脊椎手術であること。
２「２」から「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。

３「３」及び「４」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

４

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 51 の２

頭蓋内腫瘍摘出術における脳腫瘍覚醒下マッピング加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・新規届出

２

（実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

３

関係学会より認定された年月日

４脳神経外科の常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

５

勤務時間

月

日

脳神経外科の脳腫瘍覚醒下マッピ

所定の研修

経験年数

ングの実施症例数

修了年月日

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

麻酔科の常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

６

年

勤務時間

所定の研修

麻酔科の経験年数

修了年月日

時間

年

時間

年

頭蓋内腫瘍摘出術の実施症例数

例［記載上の注意］
１ 「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２

関係学会より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

３「４」及び「５」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。

４「６」は、新規届出の場合には実績期間内に３例以上、再度の届出の場合には実績期間内に５例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

５

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 51 の３

頭蓋内腫瘍摘出術における原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科

２

脳神経外科の常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名３

脳神経外科の

勤務時間

経験年数
時間

年

時間

年

時間

年

２の常勤医師に係る所定の研修の修了状況
常勤医師の氏名

研修の名称

４

術中の病理検査が可能な体制

５

病理部門の病理医の氏名

６

合併症への対応の体制

研修の実施主体

研修修了日

有

・ 無

有

・ 無

年

月

日

年

月

日

年

月

日

（概要）
７

当該機器の使用管理区域

８

機器管理責任者の氏名等所定の研修状況

機器管理責任者の氏名

研修の名称研修の実施主体

研修修了日
年

９

保守管理の計画

（

有

・

月

日

無 ）

［記載上の注意］
１ 「２」の脳神経外科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
２ 「３」及び「８」について、常勤医師の氏名、機器管理責任者の氏名、研修の名
称、実施主体及び修了日を記載すること。ただし、「２」、「３」及び「８」は同一の者であってもよい。

様式 52

［

番号

１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
11
12
13
14
15

］検査・処置・手術症例一覧

実施年月日

検査名・処置名・手術名

患者
性別

患者
年齢

主

病

名

様式 53

仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術の施設基準に係る届出書添付書類
１

大腸肛門疾患下部尿路機能障害の診療の経験を５年以上有する常勤医師の氏名等

常勤医師の氏名

当該疾患の診療の
経験年数

勤務時間

時間
時間
時間
時間
時間
２

１の常勤医師に係る所定の研修の修了状況
常勤医師の氏名

３

研修の名称

緊急事態に対応するための体制

研修の実施主体

（

有

研修修了日

・

無

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

）

［記載上の注意］
１ 「１」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時
間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
２ 「２」については、（便失禁に対して実施する場合）
大腸肛門疾患の診療の経験を５年以上有する常勤医師の所定の研修修了状況について、常勤医師の氏名、研修の名称、実施主体及び修了日を記載すること。
（過活動膀胱に対して実施する場合）
下 部 尿 路 機 能 障 害 の 診 療 の 経 験 を ５ 年 以 上 有 す る 常 勤 医 師 の 所定の研修修了状
況について、常勤医師の氏名、研修の名称、実施主体及び修了日を記載すること。
３ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 54
頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。）の施設基準に係る届出書添付書類

１ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

２ 頭蓋骨形成手術について５例以上の経験を有する常勤の形成外科及び脳神経外科の常勤医師の氏名等（それぞれ１名以上）常勤医師の氏名

当該診療科の経験年数

頭蓋骨形成手術の経験症例数

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

勤務時間

診療科名

３ 当該保険医療機関における頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。
）の実施症例数（５例以上）
例［記載上の注意］
１ 「２」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
２ 「２」及び「３」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 54 の２
治療的角膜切除術（エキシマレーザーによるもの（角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。））の施設基準に係る届出書添付書類
標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）

１

科
２

眼科の経験を５年以上有するとともに当該手術を術者として 10 例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

３

勤務時間

眼科の経験年数

当該手術の術者としての経験症例数

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

眼科の常勤医師の氏名（１名以上、「２」と重複しても可）［記載上の注意］
１ 「２」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２

眼科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所
定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。

様式 54 の２の２

内皮移植加算の施設基準に係る届出書添付書類
１ 届出種別２

・新規届出 （実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

標榜診療科（当該手術を担当する科名）
科

３

眼科の経験を５年以上有する常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名

４

勤務時間

眼科の経験年数

時間

年

時間

年

当該手術を担当する診療科における常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名

４

勤務時間

診療科名（当該手術を担当する科名）

時間

科

時間

科

時間

科

時間

科

当該保険医療機関における角膜移植術の実施症例数

例［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２ 「３」及び「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所
定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
３ 「４」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

様式 54 の３羊膜移植術の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（当該手術を担当する科名）
科

２

常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間

診療科名（当該手術を担当する科名）

時間

科

時間

科

時間

科

時間

科

時間

科

３ 眼科の経験を５年以上有し、当該療養について主として実施する医師又は補助を行う
医師として６例以上の経験を有する常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間

眼科の経験年数

当該療養の経験症例数

時間

年

例

時間

年

例

［記載上の注意］

１ 「２」及び「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所
定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
２ 「３」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３

日本組織移植学会が作成した「ヒト組織を利用する医療行為の安全性確保・保存・使用に関するガイドライン」等関連学会から示されている基準等を遵守していることが認定されていることが分かるものを添付すること。

様式 54 の４緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの））の施設基準に係る届出書添付書類

１ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２ ５年以上の経験を有する常勤の眼科医師の氏名等（１名以上）常勤医師の氏名

眼科の経験年数（うち１名は５年以上の眼科の経験を有するもの）

勤務時間

時間

年

時間

年

時間

年

３ 当該保険医療機関における濾過手術又は緑内障インプラント手術の実施件数（合わせて 50 例以上）
例

［記載上の注意］
１ 「２」の眼科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所
定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
２ 「３」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

様式 54 の５

網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの）の施設基準に係る届出書添付書類

１

２

届出種別
・

新規届出

（実績期間

年

月

～

年

月）

・

再度の届出（実績期間

年

月

～

年

月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること）
科

３

眼科に係る10年以上の経験を有する、定められた手術を主たる術者として１年に併せて30例以上行った常勤医師の氏名等（少なくとも１名）
常勤医師の氏名

勤務時間

眼科の経験年数定められた手術の術者としての経験症例数

４

時間

年

例

時間

年

例

当該療法を行うために必要な装置・器具の一覧
機器名（製品名）

保守管理の計画の有無
（

有

・

無

）

（

有

・

無

）

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１ 「１」は、特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「３」の定められた手術とは、「Ｋ２７７－２」、「Ｋ２８０」の「１」、「Ｋ２８０」の「２」又は「Ｋ２８１」に掲げる手術であること。
３ 「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
４ 「３」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

様式 54 の６

網膜再建術の施設基準に係る届出書添付書類
１ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２

常勤の眼科の医師の氏名等（２名以上、うち１名は 10 年以上の眼科の経験を有するもの）
眼科の経験年数
常勤医師の氏名

勤務時間（２名以上、うち１名は 10 年以

網膜再建術の経験症例数

上の眼科の経験を有するもの）

３

年

例

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

常勤の麻酔科標榜医の氏名等（１名以上）常勤医師の氏名

４

時間

勤務時間

経験年数
時間

年

時間

年

当該保険医療機関における、増殖性硝子体網膜症手術の実施数（10 例以上）
例

５ 緊急手術が可能な体制

有

・

無

［記載上の注意］
１ 「２」の眼科を担当する常勤医師及び「３」の常勤麻酔科標榜医の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
２ 「３」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。
３ 「２」及び「４」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
４ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 54 の７

内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ｖ型（拡大副鼻腔手術）及び経鼻内視鏡下鼻副鼻腔悪性腫瘍手術（頭蓋底郭清、再建を伴うもの）の施設基準に係る届出書添付書類
１ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
２ 耳鼻咽喉科の常勤医師の氏名等（２名以上）常勤医師の氏名

勤務時間

耳鼻咽喉科

内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ｖ型の経験年数（拡大副鼻腔手術）の症例数

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

３ 脳神経外科の常勤医師の氏名等（１名以上）常勤医師の氏名

勤務時間

脳神経外科の経験年数
時間

年

時間

年

４ 眼科の常勤医師の氏名等（１名以上）常勤医師の氏名

５ 緊急手術が可能な体制

眼科の経験年数

勤務時間（少なくとも１名は５年以上）
時間

年

時間

年

有

・

無

［記載上の注意］
１ 「２」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２「２」の耳鼻咽喉科を担当する常勤医師、「３」の脳神経外科を担当する常勤医師及び「４」の眼科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める
週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
３ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 54 の８

緑内障手術（流出路再建術（眼内法））、緑内障手術（水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術）、緑内障手術（濾過胞再建術（needle法））及び毛様体光凝固術（眼内内視鏡を用いるものに限る。）の施設基準に係る届出書添付書類

１ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
２ ５年以上の経験を有する常勤の眼科医師の氏名等（１名以上）常勤医師の氏名

勤務時間

水晶体再建術の 観血的緑内障手術の経験症例数
経験症例数

眼科の経験年数

時間

年

例

例

時間

年

例

例

時間

年

例

例

３ 当該手術を行うために必要なモニター・眼内内視鏡等の一覧
機器名（製品名）

保守管理の計画の有無
（有

・

無）

（有

・

無）

（有

・

無）

［記載上の注意］
１ 「２」の眼科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める
週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
２ 「２」の眼科の経験年数については、少なくとも１人は５年以上の経験を有すること。
３ 「２」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
４ 毛様体光凝固術（眼内内視鏡を用いるものに限る。）の届出を行う場合のみ、「３」を記入すること。

様式 55植込型骨導補聴器（直接振動型）植込術
人工中耳植込術
人工内耳植込術
植込型骨導補聴器移植術
植込型骨導補聴器交換術

１※該当する届出事項を○で囲むこと。

届出種別
・新規届出

２

の施設基準に係る届出書添付書類

（実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

標榜診療科（ 施設基準に係る標榜科名を記入すること。 ）科

３

内耳又は中耳に対する手術の年間実施数例

４

耳鼻咽喉科の常勤医師の氏名等（３名以上）常勤医師の氏名

勤務時間

耳鼻咽喉科の経験年数

人工内耳植込術の経験症例数

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

５

言語聴覚療法に専従する職員の氏名（２名以上）

６

当該手術を行った患者のリハビリテーションを届出医療機関と連携を有する保険医療機関
で行う場合
連 携 医 療 機 関 の 名 称
開
所

設

者
在

名
地

耳鼻咽喉科の常勤医師の氏名
言語聴覚療法に専従する職員の氏名等（２名以上）（氏名）（勤務時間）

勤務時間時間

［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２「３」は、新規届出の場合には実績期間内に１５例以上、再度の届出の場合には実績期間内に 30 例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

３「４」について、医師が担当した当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

４「４」及び「６」の耳鼻咽喉科を担当する常勤医師及び言語聴覚療法に専従する職員の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
５ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 56
上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科診療以外の診療に係るものに限る。）及び下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科診療以外の診療に係るものに限る。）の施設基準に係る届出書添付書類
１ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

２ 上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。
）又は下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。
）
について合わせて５例以上の経験を有する常勤の形成外科又は耳鼻咽喉科の常勤医師の氏名等（１名以上）常勤医師の氏名

当該診療科
の経験年数

上顎骨形成術又は下顎骨形成術の経験症例数

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

勤務時間

診療科名

［記載上の注意］
１ 「２」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
２ 「２」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 56 の２乳腺悪性腫瘍手術における乳癌センチネルリンパ節生検加算の施設基準に係る届出書添付書類
１ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科
２ 届出を行う項目（該当するものそ２ 乳癌センチネルリンパ節生検加算２（単独法）

れぞれに○印をつける）

３

１ 乳癌センチネルリンパ節生検加算１（併用法）

乳腺外科又は外科の経験を５年以上有するとともに乳腺悪性腫瘍手術において乳癌センチネルリンパ節生検を５例以上実施した経験を有する医師の氏名等
診療科名

当該診療科の乳癌センチネルリンパ経験年数

節生検の経験症例数

医師の氏名

診療科名

年

例

年

例

年

例

常勤医師の氏名

勤務時間
時間

４

乳腺外科又は外科の常勤医師

時間の氏名等（２名以上）

時間
時間
常勤医師の氏名
５ 放射線科の常勤医師の氏名等

勤務時間
時間
時間

６ 麻酔科標榜医の氏名

７ 病理部門の病理医氏名［記載上の注意］
１ 「２」については、届出を行う項目に○印をつけること。なお、「１ 乳癌センチネルリンパ節生検加算１（併用法）」のうち、インドシアニングリーンによるもの及び「２ 乳癌センチネルリンパ節生検加算２（単独法）」のうち色素のみによるものの届出を行う場合、「５」の記載は不要であること。
２ 「３」については、当該生検症例一覧（実施年月日、検査名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 「４」及び「５」の乳腺外科又は外科及び放射線科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
４ 「６」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。

様式 56 の３上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。
）（歯科診療に係るものに限る。
）及び下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科診療に係るものに限る。）の施設基準に係る届出書添付書類

上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。
）又は下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）について合わせて５例以上の経験を有する常勤の歯科口腔外科の歯科医師の氏名等（１名以上）

常勤歯科医師の氏名

経験年数

上顎骨形成術又は下顎骨形成術の経験症例数

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

勤務時間

診療科名

［記載上の注意］
１ 常勤歯科医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
２ 当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52
により添付すること。
３ 当該届出は、病院である保険医療機関であって歯科口腔外科を標榜するものに限り可能であること。

様式 56 の 4
内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術
内視鏡下バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）内視鏡下副甲状腺（上皮小体）腺腫過形成手術
内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術
１の施設基準に係る届出書添付書類届出を行う項目について（該当するものに○印をつける）
・内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術
・内視鏡下バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）・内視鏡下副甲状腺（上皮小体）腺腫過形成手術
・内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術２

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

３

外科、頭頸部外科、耳鼻いんこう科又は内分泌外科について10年以上の経験を有し、区分番号「Ｋ４６１－２」、「Ｋ４６２－２」、「Ｋ４６３－２」又は「Ｋ４６４－２」の手術を術者として実施した経験を有する常勤医師の氏名等
区分番号「Ｋ４６１－２

診療科名

常勤医師の氏名

勤務時間

当該診療科の経験年数」、「Ｋ４６２－２」、

区分番号「Ｋ４６３

又は「Ｋ４６４－２」の－２」の手術の術者

手術の術者としての経験としての経験症例数

症例数（合計）

４

時間

年

例

例

時間

年

例

例

時間

年

例

例

緊急手術が可能な体制（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］
１「１」については、届出を行う項目に○印をつけること。

２「３」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。区分番号「Ｋ４６３－２」の手術の術者としての経験症例数については、内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術の届出を行う場合に記載すること。

３「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。

４

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 56 の５乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴わないもの）及び乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの））の施設基準に係る届出書添付書類
１ 当該保険医療機関において１年間に実施した乳腺悪性腫瘍手術症例数件
２

乳腺外科又は外科の経験を５年以上有しており乳輪温存乳房切除術を当該手術に習熟した医師の指導の下に術者として 10 症例以上実施した経験を有する医師の氏名等
診療科名

医師の氏名

当該診療科の乳輪温存乳房切除術の

経験年数

経験症例数
年

例

年

例

年

例

３ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科
診療科名

常勤医師の氏名

勤務時間
時間

４

乳腺外科又は外科の常勤医師の氏名等（２名以上）

時間
時間
時間
時間

５ 麻酔科標榜医の氏名

６ 病理部門の病理医氏名［記載上の注意］
１ 「２」については、当該手術症例一覧（実施年月日、検査名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２ 「４」の乳腺外科又は外科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
３ 「５」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。

様式 56 の６

肺悪性腫瘍手術（壁側・臓側胸膜全切除（横隔膜、心膜合併切除を伴うもの）に限る。）の施設基準に係る届出書添付書類
１

呼吸器外科の経験を 15 年以上有しており、悪性胸膜中皮腫に係る手術を、当該手術に習熟した医師の指導下に、術者として５例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等
診療科名

２

常勤医師の氏名

悪性胸膜中皮腫

呼吸器内科のに係る手術の

経験年数

経験症例数

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

呼吸器内科の経験を５年以上有している常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名３

勤務時間

呼吸器内科の
経験年数

勤務時間
時間

年

時間

年

時間

年

放射線科の経験を５年以上有している常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

放射線科の
経験年数

勤務時間
時間

年

時間

年

時間

年

［記載上の注意］
１ 「１」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２ 「１」から「３」の呼吸器外科、呼吸器内科及び放射線科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く
労働時間）を記載すること。

様式 56 の７

鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）
鏡視下喉頭悪性腫瘍手術の施設基準に係る届出書添付書類※該当するものに○を付けること。
１

届出する項目について（該当するものに○印をつける）
・鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）
・鏡視下喉頭悪性腫瘍手術２

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

３

耳鼻いんこう科又は頭頸部外科について10年以上の経験を有し、区分番号「Ｋ３７４」、「Ｋ３９４」、「Ｋ３７４－２」又は「Ｋ３９４－２」の手術を術者として実施した経験を有する常勤の医師の氏名等
区分番号「Ｋ３７４」

診療科名

常勤医師の氏名

勤務時間

当該診療科の又は「Ｋ３９４」」の経験年数

手術の術者としての経験症例数（合計）

４

区分番号「Ｋ３７
４－２」又は「Ｋ３９４－２」の手術の術者としての
経験症例数

時間

年

例

例

時間

年

例

例

時間

年

例

例

緊急手術が可能な体制（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］
１「１」については、届出する項目に○印をつけること。

２「３」については、当該手術の症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

３「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。

４

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 56 の８顎関節人工関節全置換術の施設基準に係る届出書添付書類

１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科

２

形成外科、耳鼻いんこう科又は歯科口腔外科の経験を５年以上有する医師の氏名等
診療科名

３

常勤医師の氏名

経験年数

勤務時間
時間

年

時間

年

時間

年

２の医師に係る所定の研修の状況
常勤医師の氏名研修の名称研修の実施主体

研修修了日

時間

年

月

日

時間

年

月

日

時間

年

月

日

［記載上の注意］
１ 「２」の形成外科、耳鼻いんこう科又は歯科口腔外科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
２ 「３」については、常勤医師の氏名、研修の名称、実施主体及び修了日を記載すること。

様式 57
同種死体肺移植術
同種心移植術
同種心肺移植術
同種死体肝移植術
同種死体膵移植術
同種死体膵腎移植術
同種死体小腸移植術
同種死体腎移植術の施設基準に係る届出書添付書類※
施該当する届出事項を○で囲むこと。

設 種 別・移植関係学会合同委員会において、肺移植実施施設として選定された施設（選定年月日：年月日）

・移植関係学会合同委員会において、心臓移植実施施設として選定された施設（選定年月日：年月日）

・移植関係学会合同委員会において、心肺同時移植実施施設として選定された施設（選定年月日：年月日）

・移植関係学会合同委員会において、肝臓移植実施施設として選定された施設（選定年月日：年月日）

・移植関係学会合同委員会において、膵臓移植実施施設として選定された施設（選定年月日：年月日）

・移植関係学会合同委員会において、小腸移植実施施設として選定された施設（選定年月日：年月日）

・日本臓器移植ネットワークにおいて、腎臓移植実施施設として登録された施設（選定年月日：年月日）［記載上の注意］１

施設種別欄において選定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。
２

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 57 の２同種死体膵島移植術の施設基準に係る届出書添付書類

１

標榜診療科（当該手術を担当する科名）

科
２

当該医療機関において３年間に実施した同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術
又は同種死体膵島移植術（合計）例

３

同種死体膵島移植術を担当する診療科の常勤医師の氏名等（２名以上）常勤医師の氏名４

同種死体膵島移植術の
経験症例数

勤務時間
時間

例

時間

例

時間

例

糖尿病の治療に関し、専門の知識及び少なくとも５年以上の経験を有する常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間

糖尿病の治療の経験年数

膵臓移植又は膵島移
植患者の経験症例数

年

例

年

例

年

例

時間

５

医療関係団体による認定の有無

（

有

・

６

関連学会のガイドラインの遵守□

７

再生医療等提供基準の遵守

□

無

）

［記載上の注意］
１「２」から「４」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

２「３」及び「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時
間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

３ 「５」について、 医療関係団体より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。
４ 「６」について、関連学会から示されている基準等を遵守している旨を届け出ていることを証する文書の写しを添付すること。
５「７」については、地 方 厚 生（ 支 ）局 で 受 理 さ れ た 再 生 医 療 等 提 供 計 画 の 写 し を 添 付 す ること。

様式 58生体部分肺移植術の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

２

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

標榜診療科（当該手術を担当する科名）
科

３

肺切除術の年間実施数
例

４

生体部分肺移植術を担当する診療科の常勤医師の氏名等（５名以上）常勤医師の氏名

診療科名（当該手術を担当する科名）

勤 務 時間

臓器移植の
経験症例数

時間

例

時間

例

時間

例

時間

例

時間

例

時間

例

［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２「３」は、新規届出の場合には実績期間内に 10 例以上、再度の届出の場合には実績期間内に 20 例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

３「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定
労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。また、医師が担当した
当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添
２の様式 52 により添付すること。

４

世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針、日本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体部分肺移植ガイドライン」を遵守する旨の文書（様式任意）を添付すること。

５

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 58 の 2

内視鏡下筋層切開術の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科２

当該保険医療機関における当該手術の実施症例数例

３

常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間

診療科名
時間
時間
時間

４

消化器内科又は消化器外科について５年以上の経験を有し、内視鏡的食道粘膜切開術（早期悪性腫瘍粘膜下層剥離術に限る。）について20例以上の経験を有する常勤の医師の氏名等。
なお、当該医師は、当該手術について15例（このうち５例は術者として実施しているものに限る）以上の経験も併せて有していること。
経験症例数
常勤医師の氏名

勤務時間

診療科名

当該診療科
の経験年数

早期悪性腫瘍

当該手術

粘膜下層剥離術（術者として）

時間

年

例

時間

年

例

５

常勤の麻酔科標榜医の氏名

６

緊急手術が可能な体制

例
（

例）
例

（

例）

（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］
１「２」及び「４」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

２「３」及び「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
３「５」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。

４

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 59

経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）の施設基準に係る届出書添付書類
１１２

届出を行う項目について（該当するものに○印をつける。）

高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテ
ルによるもの２ エキシマレーザー血管形成用カテーテルによるもの
３ アテローム切除アブレーション式血管形成術用カテーテルによるもの

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

３

緊急手術が実施可能な体制（１）緊急手術が可能な体制（いずれかに○をつけること。）

・当該病院において有している・他の保険医療機関との連携により有している（ ２ ）連 携 に よ り 有 し て い る 場 合 は 、
当該連携医療機関の名称

４

５年以上の循環器内科の経験を有する医師の氏名等
医師の氏名

循環器内科の経験年数
年
年

５

６

経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 に つ い て 術 者 と し て 実 施 す る 医 師 と し て 300例 以 上 の 経 験 を 有する常勤の医師の氏名等
経皮的冠動脈形成術の
常勤医師の氏名
勤務時間
術者としての経験症例数
時間

例

時間

例

高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテルの設置等（１）経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）の施設基準に

有

・

無

有
有

・
・

無
無

係る届出
（２）複数の高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテルの設置（３）１種類の高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテルを用いて
過 去 ２ 年 間 25例 以 上 の 使 用 実 績

例［記載上の注意］
１「３」について、他の保険医療機関との連携により当該体制を有している場合は、連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写しを添付すること。

２「５」の循環器内科を担当する常勤の勤務時間について、就業規則等に定める週あた
りの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

３「５」については、経皮的冠動脈形成術の手術症例の一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。なお、当該症例数が300 例以上の医師については、関連学会により心血管カテーテル治療専門医として認定されていることを証する文書の写しをもって様式 52 に代えることができる。
４ アテローム切除アブレーション式血管形成術用カテーテルによるものの届出を行う場

合のみ、「６」を記入すること。
５ 「６」については、（２）又は（３）のいずれか及び（１）の要件を満たすこと。なお、（３）に該当する場合は、当該手術症例の一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
６ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 59 の２

経カテーテル弁置換術（経心尖大動脈弁置換術及び経皮的大動脈弁置換術）の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

２

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

３

緊急開心・胸部大動脈手術の年間実施症例数例４

大動脈弁置換術（大動脈基部置換術を含む。）の年間実施症例数例

大動脈に対するステントグラフト内挿術の年間実施症例数例

５

冠動脈に関する血管内治療（ＰＣＩ）の実施症例数

例

６

経食道心エコー検査の実施症例数例７

当該診療科の常勤医師の氏名等

常勤医師の氏名

勤務時間

診療科名

当該診療科の経験年数

時間

科

年

時間

科

年

時間

科

年

時間

科

年

時間

科

年

時間

科

年

時間

科

年

［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２「３」は緊急開心・胸部大動脈手術の経験が必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

３「４」は、新規届出の場合には実績期間内に大動脈基部置換術を含む大動脈弁置換術

が 10 例以上、かつ、大動脈に対するステントグラフト内挿術が 5 例以上、再度の届出の場合には実績期間内に大動脈基部置換術を含む大動脈弁置換術が 20 例以上、かつ、大動脈に対するステントグラフト内挿術が 10 例以上必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
４「５」は、新規届出の場合には実績期間内に冠動脈に関する血管内治療が 50 例以上、再度の届出の場合には実績期間内に 100 例以上必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
５「６」は、新規届出の場合には実績期間内に経食道心エコー検査が 100 例以上、再度の届出の場合には実績期間内に 200 例以上必要であること。また、当該検査症例一覧（実施年月日、検査名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
６「７」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
７ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 59 の２の２

経カテーテル弁置換術（経皮的肺動脈弁置換術）の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

２

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

３４

人工心肺を使用する開心術の年間実施症例数例

人工心肺を使用する開心術（先天性心疾患に係るものに限る。）の年間実施症例数
例５

当該診療科の常勤医師の氏名等

常勤医師の氏名

勤務時間

診療科名

当該診療科の経験年数

時間

科

年

時間

科

年

時間

科

年

時間

科

年

時間

科

年

時間

科

年

時間

科

年

［記載上の注意］１

経カテーテル人工生体弁セットを用いる場合は「１」、「２」、「３」及び「５」を、
経カテーテル人工生体弁セット（ステントグラフト付き）を用いる場合は「１」、「２」、「４」及び「５」を記入すること。

２「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

３「３」は、新規届出の場合には実績期間内に人工心肺を使用する開心術が 20 例以上、再度の届出の場合には実績期間内に 40 例以上必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

４「４」は、新規届出の場合には実績期間内に人工心肺を使用する開心術（先天性心疾

患に係るものに限る。）が 15 例以上、再度の届出の場合には実績期間内に 30 例以上必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
５「５」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
６ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 59 の３

胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別

・

新規届出 （実績期間

年

月 ～

年

月）

・

再度の届出（実績期間

年

月 ～

年

月）

２

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科

３

当該手術を担当する診療科の常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

４

勤務時間

診療科名（当該手術を担当する科名）

時間

科

時間

科

時間

科

時間

科

常勤の麻酔科標榜医の氏名

５ 当該療法を術者として又は補助を行う医師として 10 例（このうち５例は術者として実施しているものに限る。
）以上実施した経験及び直視下動脈管開存閉鎖術を術者として 20 例以上実施した経験を有する常勤の心臓血管外科医の氏名等
常勤医師の氏名６

勤務時間

当該手術の経験症例数

心臓血管外科
の経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

（ ）内は、うち術者として行った症例数
胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術（（（

直視下動脈管開存閉鎖術

例

例

例） （

例）

例

例

例） （

例）

例

例

例） （

例）

当該保険医療機関における下記の手術の実施症例数（１）３年間における直視下又は胸腔鏡下の動脈管開存閉鎖術（10 例以上）

例（２）区分番号「Ｋ552」から「Ｋ605―4」までに掲げる手術（経皮的手術、区分番号「Ｋ591」、「Ｋ596」から「Ｋ602」までに掲げるも例の及び２日目以降の補助人工心臓（植込型を含む）に係るものを除く。）
７

緊急手術が可能な体制（ 有 ・ 無）［記載上の注意］
１ 「１」は、特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２ 「３」及び「５」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時
間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
３ 「５」及び「６」については当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

様式59の３の２

不整脈手術（左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるものに限る））の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・新規届出

２

（実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

３ 当該保険医療機関における経カテーテル的手術の年間実施症例数（「Ｋ５５５－２」「Ｋ５５６－２」「Ｋ５５９－２」「Ｋ５５９－３」「Ｋ５６２の１」「Ｋ５６７－２」「Ｋ５７０－２」「Ｋ５７０－３」「Ｋ５７０－４」「Ｋ５７３の１」「Ｋ５７４－２」「Ｋ５７４－３」「Ｋ５９４の４のハ」「Ｋ５９５」「Ｋ５９５－２」の合計数）
例
４

循環器内科及び心臓血管外科の医師の氏名等
診療科名

医師の氏名

当該診療科の経験年数
年
年
年
年

５

５年以上の心血管インターベンション治療の経験を有する常勤の医師及び不整脈についての専門的な研修の経験を５年以上有している常勤の医師等
常勤医師の氏名

勤務時間

心血管インターベンション
不整脈の経験年数

治療の経験年数時間時間
６

緊急手術が可能な体制

７

常勤の臨床工学技士の氏名

有・ 無［記載上の注意］
１ 「１」は、特掲施設基準通知第２の４の(３)に定めるところによるものであること。
２ 「３」については、経カテーテル大動脈弁置換術等は50例以上必要であること。また、当該手術症例の一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式52により添付すること。
３ 「５」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 59 の４

経皮的カテーテル心筋焼灼術における磁気ナビゲーション加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

２

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

３

経皮的カテーテル心筋焼灼術の年間実施症例数
常勤医師の氏名

４

例

勤務時間

循環器科の常勤医師の氏名等（２名以上）

循環器内科

不整脈の5年の 経験年数

以上の経験

時間

年

有

・

無

時間

年

有

・

無

５

麻酔科標榜医の氏名

６

常勤の臨床工学技士の氏名

７

緊急手術が可能な体制

（

有

・

無

）

８

保守管理の計画

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１「３」は、新規届出の場合には実績期間内に 25 例以上、再度の届出の場合には実績期間内に 50 例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

２ 「４」の循環器内科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。また、不整脈の専門的な研修施
設での経験年数がわかるものを添付すること。
３
４「５」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。
当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式60

経皮的中隔心筋焼灼術の施設基準に係る届出書添付書類
１ 届出種別
・新規届出

（実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出

（実績期間

年

月～

年

月）

２ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

３ 当該診療科の医師の氏名等
常勤医師の氏名

診療科名

経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術又は勤務時間 当該診療科の経験年数
経皮的冠動脈ステント留置術に関する経験年数
時間

年

年

時間

年

年

時間

年

年

４ 臨床工学技士の氏名（１名以上）

５ 連携医療機関
医療機関名

医療機関の住所と当該医療機関までの所要時間

連携医師名と経歴（経験年数を含む。）

６ 経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術又は経皮的冠動脈ステント留置術の実施症例数
例［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間
３（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
「５」は、当該保険医療機関内に５年以上の心臓血管外科の経験を有する常勤医師がいない場合に記載することとし、「連携医師名と経歴（経験年数を含む。）」欄は、５年以上の心臓血管外科の経験を有する常勤医師であることがわかるように記載すること。
また、緊急事態が発生したときは当該連携医療機関が即座に適切な対応を図ることが明４

記されている契約に関する文書の写しを添付すること。
「６」は、新規届出の場合には実績期間内に経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術又は経皮的冠動脈ステント留置術を合わせて50例以上、再度の届出の場合には100例以上必要であること。また、当該手術症例の一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年５

齢、主病名）を別添２の様式52により添付すること。
当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 61

両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術
心筋電極の場合
経静脈電極の場合の施設基準に係る届出書添付書類※

１

該当する届出事項を○で囲むこと。

届出種別
・新規届出

２

（実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科３

心臓電気生理学的検査等の年間実施症例数例

４

開心術及び冠動脈、大動脈バイパス移植術等の年間実施症例数例

ペースメーカー移植術の年間実施症例数（経静脈電極）５例（心筋電極）

例

重症心不全治療に対して適切に対応できる施設※

心筋電極の場合は（１）又は（２）のいずれかについて記入すること。

（１）体外式を含む補助人工心臓等を用いた重症心不全治療の経験症例数（２）集中治療室に係る届出（届出を行っているものに○印をつける。）
６例アイ

区分番号「Ａ３０１」特定集中治療室管理料
区分番号「Ａ３０１－４」小児特定集中治療室管理料

常勤の循環器内科又は小児循環器内科及び心臓血管外科の医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間

診療科名
時間
時間
時間
時間

７

「６」の常勤の医師に係る所定の研修の修了状況
常勤医師の氏名研修の名称研修の実施主体

研修修了日
年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

８

９

月

日

当該保険医療機関内で必要な検査等が常時実施できる機器（一般的名称）(承認/認証番号)□□

血液学的検査生化学的検査□画 像 診 断重症心不全患者又は不整脈患者の治療方針を決定するカンファレンス［記載上の注意］
１ 「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるもの
であること。
２ 「３」は、新規届出の場合には実績期間内に心臓電気生理学的検査が 25 例以
上、再度の届出の場合には実績期間内に心臓電気生理学的検査が 50 例以上必要であること。ただし、心筋電極によるものの場合は、体外式ペースメーカーを用いた循環器集中管理を実施した症例数を合わせて当該基準を満たせばよいもの
であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 「４」は、新規届出の場合には実績期間内に開心術又は冠動脈、大動脈バイパス移植術を合わせて 15 例、かつ、ペースメーカー移植術を５例以上、再度の届出の場合には実績期間内に開心術又は冠動脈、大動脈バイパス移植術を合わせて 3
0 例、かつ、ペースメーカー移植術を 10 例以上が必要であること。ただし、心筋電極によるものの場合は、新規届出の場合には実績期間内に開心術、冠動脈バイ
パス術、大血管（ただし、動脈管開存に対する根治術を除く。）、弁疾患又は短絡手術を合わせて 15 例、かつ、経静脈電極によるペースメーカー移植術を年間５例以上又は心筋電極によるペースメーカー移植術を１例以上、再度の届出の場
合には実績期間内に開心術、冠動脈バイパス術、大血管（ただし、動脈管開存に対する根治術を除く。）、弁疾患又は短絡手術を合わせて 30 例、かつ、経静脈電極によるペースメーカー移植術を年間 10 例以上又は心筋電極によるペースメー
カー移植術を３年間に３例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
４ 「５」は、十分な経験のある施設であることがわかるように、実績期間における症例数をすべて記入すること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
５ 「６」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
６ 「７」については、常勤医師の氏名、研修の名称、実施主体及び修了日を記載すること。
７ 「９」は心筋電極によるものの届出を行う場合に記入し、重症心不全患者又は不整脈患者の治療方針を決定するカンファレンスの議事録を、個人情報をマスクした上で、添付すること。
８ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 62
植込型除細動器移植術（心筋リード・静脈リード）
植込型除細動器交換術（心筋リード・静脈リード） の施設基準に係る届出書添付書類
経静脈電極抜去術
※

１

届出種別
・新規届出
（実績期間
・再度の届出 （実績期間２該当する届出事項を○で囲むこと。

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科３

心臓電気生理学的検査の年間実施症例数
うち、心室性頻拍性不整脈症例等に対するもの

４

開心術及び冠動脈、大動脈バイパス移植術等の年間実施症例数例

ペースメーカー移植術の実施症例数（経静脈電極）

例

５

例

例
例

（心筋電極）

常勤の循環器内科又は小児循環器内科及び心臓血管外科の医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間

診療科名

時間
時間
時間
時間
６

５の常勤医師にかかる所定の研修の修了状況
常勤医師の氏名研修の名称研修の実施主体

研修修了年月日
年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

７

当該保険医療機関内で必要な検査等が常時実施できる機器（一般的名称）(１) 血液学的検査(２) 生化学的検査(３) 画 像 診 断

８(承認/認証番号)

重症心不全患者又は不整脈患者の治療方針を決定するカンファレンスの名称［記載上の注意］
１ 「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２「３」は、新規届出の場合には実績期間内に心臓電気生理学的検査が 25 例以上（うち心室性頻拍性不整脈症例が３例以上）、再度の届出の場合には実績期間内に心臓電気生理学的検査が 50 例以上（うち心室性頻拍性不整脈症例が５例以上）必要であること。ただし、心筋電極によるものの場合は、体外式ペースメーカーを用いた循環器集中管理を実施した症例数及び開心術術後不整脈の症例数を合わせて当該基準を満たせばよいものであること。
また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

３ 「４」は、新規届出の場合には実績期間内に開心術又は冠動脈、大動脈バイパス移植術を合わせて 15 例、かつ、ペースメーカー移植術を５例以上、再度の届出の場合には実績期間
内に開心術又は冠動脈、大動脈バイパス移植術を合わせて 30 例、かつ、ペースメーカー移植術を 10 例以上が必要であること。ただし、心筋電極によるものの場合は、新規届出の場
合には実績期間内に開心術、冠動脈バイパス術、大血管（ただし、動脈管開存に対する根治術を除く。）、弁疾患又は短絡手術を合わせて 15 例、かつ、経静脈電極によるペースメー
カー移植術を年間 10 例以上又は心筋電極によるペースメーカー移植術を３年間に３例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
４ 「５」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
５「６」については、常勤医師の氏名、研修の名称、実施主体及び修了日を記載すること。

６「８」は、心筋リードを用いるものの届出を行う場合に記入し、 重症心不全患者又は不整脈患者の治療方針を決定するカンファレンスの議事録を、個人情報をマスクした上で、添付すること。

７

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 63

両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術
心筋電極の場合
経静脈電極の場合の施設基準に係る届出書添付書類
※

１

届出種別
・新規届出

２

該当する届出事項を○で囲むこと。

（実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科３

心臓電気生理学的検査の年間実施症例数例

うち、心室性頻拍性不整脈症例等に対するもの
４

例

開心術及び冠動脈、大動脈バイパス移植術等の年間実施症例数例

ペースメーカー移植術の実施症例数（経静脈電極）５例（心筋電極）

例

常勤の循環器内科又は小児循環器内科及び心臓血管外科の医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間

診療科名

時間
時間
時間
時間
６

５の常勤の医師に係る所定の研修の修了状況
常勤医師の氏名研修の名称研修の実施主体

研修修了日
年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

７

当該保険医療機関内で必要な検査等が常時実施できる機器（一般的名称）(１) 血液学的検査(２) 生化学的検査(３) 画 像 診 断

８（承認/認証番号）

重症心不全患者又は不整脈患者の治療方針を決定するカンファレンスの名称［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２「３」は、新規届出の場合には実績期間内に心臓電気生理学的検査が 25 例以上（うち心室性
頻拍性不整脈症例が３例以上）、再度の届出の場合には実績期間内に心臓電気生理学的検査が 50 例以上（うち心室性頻拍性不整脈症例が５例以上）必要であること。ただし、心筋電極によるものの場合は、体外式ペースメーカーを用いた循環器集中管理を実施した症例数及び開心術術
後不整脈の症例数を合わせて当該基準を満たせばよいものであること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

３ 「４」は、新規届出の場合には実績期間内に開心術又は冠動脈、大動脈バイパス移植術を合わせて 15 例、かつ、ペースメーカー移植術を５例以上、再度の届出の場合には実績期間内に開心術又は冠動脈、大動脈バイパス移植術を合わせて 30 例、かつ、ペースメーカー移植術を 10 例以上が必要であること。ただし、心筋電極によるものの場合は、新規届出の場合には実績期間内に開心術、冠動脈バイパス術、大血管（ただし、動脈管開存に対する根治術を除く。）、弁疾患
又は短絡手術を合わせて 15 例、かつ、経静脈電極によるペースメーカー移植術を年間 10 例以
上又は心筋電極によるペースメーカー移植術を３年間に３例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
４ 「５」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
５「６」については、常勤医師の氏名、研修の名称、実施主体及び修了日を記載すること。

６ 「８」は心筋電極によるものの届出を行う場合に記入し、重症心不全患者又は不整脈患者の治療方針を決定するカンファレンスの議事録を、個人情報をマスクした上で、添付すること。
７

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 64

補助人工心臓の施設基準に係る届出書添付書類

１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

２

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

科
３

開心術（冠動脈、大動脈バイパス移植術を含む。）の年間実施症例数例４

心臓血管外科の常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名等

５

勤務時間

心臓血管外科の経験年数

補助人工心臓の経験症例数

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

当該保険医療機関内で必要な検査等が常時実施できる機器（一般的名称）□

血液学的検査□生化学的検査□画 像 診 断(承認/認証番号)

［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２「３」は、新規届出の場合には実績期間内に 25 例以上、再度の届出の場合には実績期間内に 50 例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

３「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

４

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 64 の２

小児補助人工心臓の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・新規届出 （実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

２

心臓血管手術の実施症例数例３

18 歳未満の症例に対する心臓手術の年間実施症例数例４

過去５年間における 11 歳未満の症例に対する機械的循環補助経験症例数例５

心臓血管外科の常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名６

勤務時間

補助人工心臓の経験年数の経験症例数

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

小児循環器科の医師の氏名等
医師の氏名

７

心臓血管外科

勤務の態様

勤務時間

小児循環器科の経験年数

常勤 ・ 非常勤時間

年

常勤 ・ 非常勤時間

年

常勤 ・ 非常勤時間

年

常勤 ・ 非常勤時間

年

常勤 ・ 非常勤時間

年

関連学会からの認定を受けていることを確認できるウェブページ

ウェブページの名前
ウェブページのＵＲＬ

http://[記載上の注意]
１ 「２」は実績期間内に 100 例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年
月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２ 「３」は実績期間内に 50 例以上が必要であること。
３ 「４」における機械的循環補助とは、補助人工心臓、左心バイパス又は左心系脱血を伴う膜型人工肺の装着を指す。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
４ 「５」及び「６」の医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除くう労働時間）を記入すること。
５ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。
６ 届出に当たっては、関連学会からの認定を受けていることを確認できるウェブページのコピー等を添付すること。

様式 65 の３植込型補助人工心臓（非拍動流型）の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・新規届出

（実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

標榜診療科（ 施設基準に係る標榜科名を記入すること。 ）２

科
３

当該保険医療機関においる開心術の年間実施症例数例

４現時点までの補助人工心臓装着を行った経験症例数例

うち過去３年間の経験症例数例

うち90日以上連続した補助を行った症例数
５

関係学会より選定された年月日

６

心臓血管外科の常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

７

勤務時間

例
年

９

日

心臓血管外科の補助人工心臓経験年数の経験症例数

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

所定の研修修了年月

当該保険医療機関内で必要な検査等が常時実施できる機器（一般的名称）８月□

血液学的検査□生化学的検査□画 像 診 断(承認/認証番号)

補助人工心臓の適応を検討する委員会の有無

（

有

・

無

）

補助人工心臓装着患者を統合的に治療・管理する体制の有無

（

有

・

無

）

体外設置型補助人工心臓駆動装置がいつでも施行可能な体制の有無

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２「３」は、新規届出の場合には実績期間内に 50 例以上、再度の届出の場合には実績期間内に100 例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

３

関係学会より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

４ 「６」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
５

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 65 の３の２骨格筋由来細胞シート心表面移植術の施設基準に係る届出書添付書類
１

植込型補助人工心臓（非拍動流型）の実施施設としての届出

有 ・ 無

又は
植込型補助人工心臓（非拍動流型）の実施施設として届出のある施設と連携可能な施設
該当 ・非該当（該当する場合は当該届出のある連携施設の名称を記載：
２）

細胞を培養する設備について（該当するものに○をつけること。
）
・医薬品医療機器等法に基づく基準に則ったもの
・再生医療等安全確保法に基づく基準に則ったもの

３

循環器内科の常勤医師の氏名等

常勤医師の氏名

４

循環器内科の

勤務時間

経験年数
時間

年

時間

年

時間

年

所定の研修修了年月日

心臓血管外科の常勤医師の氏名等

常勤医師の氏名

勤務時間

心臓血管外科の
経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

所定の研修修了年月日

５

心臓移植を含む重症心不全患者の治療方針を決定するカンファレンスの名称

６「ヒト（自己）骨格筋由来細胞シートの使用要件等の基準について」に定められた実施施設基準への該当性
該当 ・ 非該当[記載上の注意]
１ 「３」及び「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定
労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
２ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。
３ 届出にあたっては、心臓移植を含む重症心不全患者の治療方針を決定するカンファレン
スの議事録を、個人情報をマスクした上で、添付すること。

様式 65 の３の３

経皮的下肢動脈形成術の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科

２

関連学会が認定する常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名３

緊急手術が可能な体制

４

関連学会より認定された年月日

勤務時間

診療科名（当該手術を担当する科名）

時間

科

時間

科

時間

科

時間

科
有

・ 無
年

月

日

［記載上の注意］
１ 「２」の医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
２「２」については、当該医師が関連学会からの認定を証する文書の写しを添付すること。

様式 65 の４

内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術の施設基準に係る届出書添付書類
１

２

届出種別
・ 新規届出 （実績期間

年

月 ～

年

月）

・ 再度の届出（実績期間

年

月 ～

年

月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科

３

血管外科又は心臓血管外科の経験を合わせて５年以上有し、当該療法を術者として 10 例以上実施した経験を有する常勤の医師の氏名等

常勤医師の氏名４

勤務時間

当該診療科の
経験年数

当該手術の

診療科名

経験症例数

時間

年

科

例

時間

年

科

例

時間

年

科

例

当該保険医療機関における下記の手術の年間実施症例数（合計）例・下肢静脈瘤手術（抜去切除術、硬化療法及び高位結紮術）
・大伏在静脈抜去術
・下肢静脈瘤血管内焼灼術・内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術［記載上の注意］
１ 「１」は、特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
３ 「３」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

様式 65 の４の２

腹腔鏡下リンパ節群郭清術（後腹膜）の施設基準に係る届出書添付書類

１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）

２以下の手術について、術者として、合わせて 20 例以上の経験を有する常勤の泌尿器科の医師の氏名等（２名以上）
ア 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（骨盤） イ 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（後腹膜）
ウ 腹腔鏡下後腹膜腫瘍摘出術
エ 腹腔鏡下腎摘出術腹オ 腔鏡下副腎摘出術
カ 腹腔鏡下腎（尿管）悪性腫瘍手術
キ 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術
常勤医師の氏名３

勤務時間２に示す手術の経験症例数

時間

例

時間

例

時間

例

当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として 10 例以上実施した経験を有する常勤の泌
尿器科の医師の氏名等（１名以上）常勤医師の氏名４

勤務時間

当該手術の経験症例数

時間

例

時間

例

当該保険医療機関における当該手術の実施症例数

例［記載上の注意］
１ 「２」及び「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
２ 「２」から「４」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

３

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 65 の５・腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術・腹腔鏡下小切開後腹膜
リンパ節群郭清術・腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術・腹腔鏡下小切開後腹膜悪性腫瘍手術
・腹腔鏡下小切開副腎摘出術・腹腔鏡下小切開腎部分切除術
・腹腔鏡下小切開腎摘出術
・腹腔鏡下小切開尿管腫瘍摘出術
・腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術
・腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術
・腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術の施設基準に係る届出書
添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと

１ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）

２ 以下の手術について、術者として、合わせて 20 例以上の経験を有する常勤の泌尿器科の医師の氏名等（２名以上）・腹腔鏡下副腎摘出術
・腹腔鏡下骨盤内リンパ節群郭清術
・腹腔鏡下小切開副腎摘出術
・腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術
・腹腔鏡下小切開尿管腫瘍摘出術
・腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術
・腹腔鏡下腎（尿管）悪性腫瘍手術
・腹腔鏡下後腹膜腫瘍摘出術
・腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術
・腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術
・腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術
・腹腔鏡下小切開後腹膜悪性腫瘍手術
・腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術
・腹腔鏡下腎摘出術・腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術
・腹腔鏡下小切開腎摘出術
常勤医師の氏名３

勤務時間２に示す手術の経験症例数

時間

例

時間

例

時間

例

当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として 10 例以上実施した経験を有する常勤の泌尿器
科の医師の氏名等（１名以上）常勤医師の氏名

勤務時間

当該手術の経験症例数

時間

例

時間

例

４ 当該保険医療機関における当該手術の実施症例数（10 例以上）
例［記載上の注意］
１ 「２」及び「３」の泌尿器科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
２ 「２」から「４」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 65 の６腹腔鏡下胃縮小術 １ スリーブ状切除によるもの
腹腔鏡下胃縮小術 ２ スリーブ状切除によるもの（バイパス術を併施するもの）
１の施設基準に係る届出書添付書類

届出種別
新規届出 （実績期間

年

月 ～

年

月）

・

再度の届出（実績期間

年

月 ～

年

月）

２

・

届出
□ 腹腔鏡下胃縮小術 １ スリーブ状切除によるもの□ 腹腔鏡下胃縮小術 ２ スリーブ状切除によるもの（バイパス術を併施するもの）※該当する届出事項に「✓」を記入すること。
（両方とも届け出る場合には、両方に「✓」を記入すること）

３

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科

４

外科又は消化器外科について５年以上の経験を有し、当該手術に習熟した医師の指導の下に、当該手術を術者として５例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等

４－１ （「１ スリーブ状切除によるもの」の届出の場合に記入すること。）
常勤医師の氏名

勤務時間

診療科名

当該診療科の

当該手術の術者と経験年数しての経験症例数

時間

科

年

例

時間

科

年

例

時間

科

年

例

４－２（「２ スリーブ状切除によるもの（バイパス術を併施するもの）」の届出の場合に記入すること。）
常勤医師の氏名

勤務時間

診療科名

当該診療科の

当該手術の術者と経験年数しての経験症例数

時間

科

年

例

時間

科

年

例

時間

科

年

例

５ 当該保険医療機関における下記の手術の年間実施症例数
５－１（「１ スリーブ状切除によるもの」の届出の場合に記入すること。
）
区分番号「Ｋ647-2」、「Ｋ649-2」、「Ｋ654-3」、「Ｋ655-2」、「Ｋ655-5」、「Ｋ656-2」、「Ｋ657-2」、「Ｋ
662-2」、「Ｋ666-2」、「Ｋ667-2」又は「Ｋ667-3」に掲げる手術例
５－２（「２ スリーブ状切除によるもの（バイパス術を併施するもの）」の届出の場合に記入すること。
）
区分番号「Ｋ656-2 の１」に掲げる手術例
６

当該手術を担当する診療科における常勤医師の氏名等

常勤医師の氏名

勤務時間

診療科名（当該手術を担当する科名）

時間

科

時間

科

時間

科

時間

科

７

高血圧症、脂質異常症、糖尿病又は肥満症に関する診療について合わせて５年以上の経験を有する
常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間

経験年数

時間

年

時間

年

８

常勤の麻酔科標榜医の氏名

９

常勤の管理栄養士の氏名

10

緊急手術が可能な体制

11

当該手術を実施した患者に対するフォローアップの有無及び術後５年目の捕捉率（（ 有 ・ 無
有 ・

無 ）

（

割

）

分）

［記載上の注意］
１「１」は、特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２ 「４」、「６」及び「７」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
３ 「４」及び「５」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
４「８」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。

様式 65 の７胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴うものに限る。）の施設基準に係る届出書添付書類

１

当該保険医療機関において１年間に実施した膵頭十二指腸切除術又は肝切除術症例数件

２

外科又は消化器外科について５年以上の経験を有している常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間

診療科名

当該診療科の
経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

［記載上の注意］
１ 「１」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２ 「２」の外科又は消化器外科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 65 の８
腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施するもの）の施設基準に係る届出書添付書類
１

当該医療機関における胃悪性腫瘍に係る手術の年間実施症例数例２

当該医療機関における腹腔鏡手術の年間実施症例数例３

当該医療機関における膵頭十二指腸切除術の年間実施症例数例４

当該医療機関における粘膜下層剥離術の年間実施症例数例５標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科
科
科
診療科名

６

７

８

常勤医師の氏名

勤務時間

外科又は消化器外科の常勤医師の氏名
等（ 外 科 又 は 消 化 器 外科について５年以上の経験を有する者が２ 名 以 上 、そ の う ち 10
年以上の経験を有する者が１名以上）

消化管内視鏡手術について５年以上の経験を有する常勤医
師の氏名等

緊急手術が可能な体制

常勤医師の氏名

当該診療科の
経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

勤務時間

消化管内視鏡手術
の経験年数

時間
（

有

・

年
無

）

［記載上の注意］
１ 「１」から「４」については、当該症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２ 「６」及び「７」の常勤医師の勤務時間欄に就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
３ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 66
体外衝撃波胆石破砕術
体外衝撃波膵石破砕術
体外衝撃波腎・尿管結石破砕術の施設基準に係る届出書添付書類※

該当する届出事項に○を付けること

当該療法用
の器械・器

当該療法
を 行 う

平方ﾒｰﾄﾙ

専 用 室

具の名称、
台数等

緊 急 時 の た め の 手 術 室

平方ﾒｰﾄﾙ

緊急検査が可能な検査体制

（

有

・

無

）

当該診療科の常勤医師の氏名等
胆石症に関する

常勤医師

膵石に関する

腎・尿管結石に関する

勤務時間

の氏名

専門知識

経験年数

時間

有・無

年

時間

有・無

時間

経験年数

専門知識

経験年数

有・無

年

有・無

年

年

有・無

年

有・無

年

有・無

年

有・無

年

有・無

年

時間

有・無

年

有・無

年

有・無

年

時間

有・無

年

有・無

年

有・無

年

時間

有・無

年

有・無

年

有・無

年

常時(午前０時より午後12時までの間)

日勤

待機医師

その他（

専門知識

名

当直

）

名
名

当該医療機関内で常時 (午前０時より午後12時までの間) 実施できる検査に係る機器
検

査

一般的名称

承認番号

台

生 化 学 的 検 査
血 液 学 的 検 査
微 生 物 学 的 検 査
画

像

診

断

内視鏡的治療が可能な体制

有

・

無

数

［記載上の注意］
１ 「常勤医師」の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
２
３

当該治療が行われる専用の施設の平面図を添付すること。
当該地域における必要性を記載した理由書を添付すること。

４ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。
５ 「内視鏡的治療が可能な体制」については、体外衝撃波膵石破砕術の届出を行う場合に記載すること。

様式 66 の２

腹腔鏡下肝切除術の施設基準に係る届出書添付書類
１．腹腔鏡下肝切除術の施設基準に係る届出の区分（該当するものにそれぞれに○を付すこと。）（ ） 部分切除及び外側区域切除（ ） 亜区域切除、１区域切除（外側区域切除を除く。）、２区域切除及び３区域切除以上のもの
２．当該療養に係る医療機関の体制状況等
１ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科
２ 当該保険医療機関において１年間に実施した肝切除術又は腹腔鏡下肝切除術症例数
例
３ 当該保険医療機関において１年間に実施した腹腔鏡手術症例数例
４ 腹腔鏡下肝切除を術者として10例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名
常勤医師の氏名

勤務時間

当該手術の術者としての経験症例数（少なくとも10例以上）

時間

例

時間

例

時間

例

５ 消化器外科の常勤医師の氏名等（３名以上）常勤医師の氏名

勤務時間

消化器外科の経験年数（少なくとも1名は5年以上）

時間

年

時間

年

時間

年

６ 病理部門の病理医氏名
７ 緊急手術が可能な体制

有

・

無

８ 学会との連携体制

有

・

無

［記載上の注意］
１ 「２」、「３」及び「４」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２ 「４」については、亜区域切除、１区域切除（外側区域切除を除く。）、２区域切除及び３区域切除以上のものに係る届け出を行う場合のみ記載すること。
３ 「４」及び「５」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
４ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 67

生体部分肝移植術の施設基準に係る届出書添付書類

１

届出種別
・新規届出

２

（実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出 （実績期間

年

月～

年

月）

標榜診療科（当該手術を担当する科名）

科
３

肝切除術の年間実施症例数（ただし、小児科及び小児外科の病床数が合わせて100床以上の保険医療機関については肝切除術及び先天性胆道閉鎖症手術の合計実施症例数）
例４

生体部分肝移植術を担当する診療科の常勤医師の氏名等（５名以上）常勤医師の氏名

勤務時間

臓器移植の経験症例数
時間

例

時間

例

時間

例

時間

例

時間

例

時間

例

［記載上の注意］
１ 「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２「３」は、新規届出の場合には実績期間内に 10 例以上（小児科及び小児外科の病床数が合わせて 100 床以上の保険医療機関については肝切除術及び先天性胆道閉鎖症手術が合わせて５例以上）、再度の届出の場合には実績期間内に 20 例以上（小児科及び小児外科の病床数が合わせて 100 床以上の保険医療機関については肝切除術及び先天性胆道閉鎖症手術が合わせて 10 例以上）が必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

３「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。また、医師が経験した臓器移植症例一覧（実施年

月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
４ 臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針並びに日本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体部分肺移植ガイドライン」を遵守する旨の文書（様式任意）を添付すること。
５ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 67 の２腹腔鏡下膵腫瘍摘出術及び腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術の施設基準に係る届出書添付書類
１ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
２ 当該保険医療機関において１年間に実施した膵臓手術症例数例

３ 消化器外科の常勤医師の氏名等（３名以上）常勤医師の氏名

勤務時間

消化器外科の経験年数（少なくとも１名は５年以上）

時間

年

時間

年

時間

年

４ 病理部門の病理医の氏名
５ 緊急手術が可能な体制

有

・

無

［記載上の注意］
１ 「２」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２「３」の消化器外科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

３

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 67 の２の２
腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出書添付書類
１ 届出種別・新規届出 （実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

２ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
３腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）又は腹腔
鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として、合わせて５例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

当該手術の術者としての

勤務時間

経験症例数
時間

例

時間

例

４ 当該保険医療機関において１年間に実施した膵臓手術症例数例

５ 消化器外科の常勤医師の氏名等（３名以上）常勤医師の氏名

勤務時間

消化器外科の経験年数（少なくとも１名は５年以上）

時間

年

時間

年

時間

年

６ 麻酔科標榜医の氏名
７ 病理部門の病理医氏名
８ 緊急手術が可能な体制

有

・

無

有

・

無

９ 常勤の臨床工学技士の氏名
10 保守管理の計画［記載上の注意］
１ 「３」及び「４」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２ 「３」及び「５」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
３ 「６」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。
４ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 67 の２の３
腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術
腹腔鏡下膵中央切除術
１の施設基準に係る届出書添付書類

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

２ 当該保険医療機関において１年間に実施した膵臓に係る手術症例数（「K698」、「K700」、「K700-2」、「K700-3」、「K700-4」、「K701」、「K702」、「K702-2」、「K703」、「K703-2」及び「K704」の合計数）
例
３ １のうち、膵頭十二指腸切除術症例数
例
４ 当該保険医療機関において１年間に実施した腹腔鏡手術症例数
例
５ 当該保険医療機関において１年間に実施した胆嚢摘出術を除く腹腔鏡下上腹部手術
症例数（腹腔鏡下の肝臓・胆のう・膵臓・胃・食道・脾臓に係る手術の合計数）
例
６ 腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術又は腹腔鏡下膵体尾部切除術について術者として20例以上の経験を有する常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

腹腔鏡下膵頭部腫瘍切腹腔鏡下膵体尾部切除術の経験症例数

除術の経験症例数
例

例

例

例

７ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
８ 病理部門の病理医氏名
９ 外科又は消化器外科の常勤医師の氏名等（５名以上）

診療科名

常勤医師の氏名

勤務時間

当該診療科の経験年数（少なくとも１名は15年以上）

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

10 麻酔科標榜医の氏名［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるもので
あること。

２

「２」、「３」、「４」、「５」及び「６」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

３「９」の外科又は消化器外科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

４「10」については、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。

様式 67 の２の４
腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出書添付書類

１

２

届出種別
・新規届出 （実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）又は腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として、合わせて５例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名３

勤務時間

当該手術の術者としての経験症例数
時間

例

時間

例

腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術又は腹腔鏡下膵体尾部切除術を術者として20例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等

常勤医師の氏名

腹腔鏡下膵頭十二指腸切除

腹腔鏡下膵体尾部切除術の術の経験症例数

経験症例数

例

例

例

例

４ 当該保険医療機関において１年間に実施した膵臓に係る手術症例数（「K698」、「K700」、「K700-2」、「K700-3」、「K700-4」、「K701」、「K702」、「K702-2」、「K703」、「K703-2」及び「K704」の合計数）
例
そのうち、膵頭十二指腸切除術症例数

５ 当該保険医療機関において１年間に実施した腹腔鏡手術症例数例

例

６ 当該保険医療機関において１年間に実施した胆嚢摘出術を除く腹腔鏡下上腹部手術症例数（腹腔鏡下の肝臓・胆のう・膵臓・胃・食道・脾臓に係る手術の合計数）
例

７ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
８ 病理部門の病理医氏名

９ 麻酔科標榜医の氏名

10 保守管理の計画

有

・

無

［記載上の注意］
１ 「２」、「３」、「４」、「５」、「６」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２

外科又は消化器外科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
３「９」については、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。

４

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 67 の３早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術の施設基準に係る届出書添付書類
標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）

１

科
２

当該保険医療機関において１年間に実施し例

た粘膜下層剥離術症例数３

消化管内視鏡手術について５年以上の経験を有する常勤医師の氏名等
診療科名

４

常勤医師の氏名

緊急手術が可能な体制

勤務時間

消化管内視鏡手術の経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

有 ・ 無

［記載上の注意］
１ 「２」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

３

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 68 の 3
腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）（※）の施設基準に係る届出書添付書類※届出する事項を○で囲むこと。

１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

２

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科

３

当該医療機関における腎悪性腫瘍又は尿管悪性腫瘍に係る手術の年間実施症例数例
常勤医師の氏名勤務時間

４ 泌尿器科の常勤医師の氏名等（泌尿器科について５年以上の経験を有する者が２名以上）

５麻酔科標榜医の氏名

６

緊急手術が可能な体制

７

常勤の臨床工学技士の氏名

８

保守管理の計画

泌尿器科の

当該手術の

経験年数

経験症例数

時間

年

例

時間

年

例

（

有

・

無

）

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１ 「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「３」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 「４」の泌尿器科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める
週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
また、このうち１名の医師は、当該療養について 10 例以上の症例を経験している
ことが必要であること、また、当該手術症例一覧を別添２の様式 52 により添付すること。
４ 「５」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。
５ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 68 の４腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・

新規届出 （実績期間

年

月 ～

年

月）

・

再度の届出（実績期間

年

月 ～

年

月）

２

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）

３

腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）又は腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として、合わせて 10 例以上実施した経験を有す
る常勤の医師の氏名等（１名以上）常勤医師の氏名

４

５

勤務時間

当該手術の経験症例数

時間

例

時間

例

当該保険医療機関における関連手術の年間実施症例数例

このうち、腎盂形成手術又は腹腔鏡下腎盂形成手術の年間実施症例数例

泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤医師
常勤医師の氏名

６

緊急手術が可能な体制

７

常勤の臨床工学技士の氏名

勤務時間

有

泌尿器科の経験年数

時間

年

時間

年

・

無

８ 保守管理の計画
有・
無［記載上の注意］
１ 「１」は、特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「３」及び「５」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
３ 「４」の関連手術とは、以下の手術のことを指す。
ア 腎（尿管）悪性腫瘍手術
イ 腹腔鏡下腎（尿管）悪性腫瘍手術
ウ 腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術
エ 腎腫瘍凝固・焼灼術（冷凍凝固によるもの）
オ 腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
カ 腎盂形成手術
キ 腹腔鏡下腎盂形成手術
４ 「３」及び「４」については、該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
５ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 69生体腎移植術の施設基準に係る届出書添付書類

１

届出種別
・新規届出

２

（実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

標榜診療科（当該手術を担当する科名）

科
３

腎尿路系手術（Ｋ７５７からＫ８２３－２までに掲げる手術であって、区分番号「Ｌ００８」マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔を伴うものに限る。）の年間実施症例数
例４

生体腎移植術を担当する診療科の常勤医師の氏名等（２名以上）常勤医師の氏名

勤務時間

死体腎移植の経験症例数

生体腎移植の経験症例数

時間

例

例

時間

例

例

時間

例

例

［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２「３」は、新規届出の場合には実績期間内に５例以上、再度の届出の場合には実績期間内に 10 例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

３「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。また、医師の経験した当該手術症例一覧（実施年

月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
４ 世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針、日本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体腎移植ガイドライン」を遵守する旨の文書（様式任意）を添付すること。
５ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 69 の２

膀胱水圧拡張術
ハンナ型間質性膀胱炎手術（経尿道）の施設基準に係る届出書添付書類

標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）

１

科
２

泌尿器科の経験を５年以上有しており、膀胱水圧拡張術を、当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として５例以上実施した経験を有する医師の氏名等
医師の氏名

３

泌尿器科の

当該手術の術者と経験年数しての経験症例数
年

例

年

例

年

例

泌尿器科の常勤医師の氏名
勤務時間

常勤医師の氏名

時間
時間
時間
時間

４

麻酔科標榜医の氏名

５

緊急手術が可能な体制

有・ 無［記載上の注意］
１ 「２」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２「３」の泌尿器科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める
週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入こと。

３「４」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。

様式 69 の３腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術
腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。

１ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
例

２ 当該保険医療機関において１年間に実施した膀胱悪性腫瘍手術症例数（区分番号「K803」、「K803-2」及び「K803-3」の合計数）
３ 泌尿器科の常勤医師の氏名等（２名以上）常勤医師の氏名

勤務時間

泌尿器科の経験年数（少なくとも１名は５年以上）

時間

年

時間

年

時間

年

４ 麻酔科標榜医の氏名

５５ 病理部門の病理医氏名
６６ 緊急手術が可能な体制

有 ・ 無［記載上の注意］
１ 「２」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２ 「３」の泌尿器科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
３ 「４」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。
４ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 69 の４

尿道狭窄グラフト再建術
人工尿道括約筋植込・置換術
１の施設基準に係る届出書添付書類

標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科

２

泌尿器科の常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名３

麻酔科標榜医の氏名

４

緊急手術が可能な体制

勤務時間

泌尿器科の経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

有

・ 無

［記載上の注意］
１「２」の泌尿器科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める
週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

２「２」の泌尿器科の経験年数については、人工尿道括約筋植込・置換術の届出を行う場合は、少なくとも１人は５年以上の経験を有すること。

３

尿道狭窄グラフト再建術の届出を行う場合のみ、「３」を記入し、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。

４

人工尿道括約筋植込・置換術の届出を行う場合のみ、「４」を記入すること。

５

当該届出は病院である医療機関のみ可能であること。

様式 69 の５腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別

・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間
２ 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として５例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等

年
年

月～
年
月）
月～
年
月）
常勤医師の氏名
勤務時間

当該手術の術者としての経験症例数

時間

例

時間

例

３

当該医療機関における膀胱悪性腫瘍手術（全摘（腸管等を利用して尿路変更を行わな
いもの、尿管Ｓ状結腸吻合を利用して尿路変更を行うもの、回腸若しくは結腸導管を利用して尿路変更を行うもの又は代用膀胱を利用して尿路変更を行うもの）に限る。）、腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術又は腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術の年間実施症例数（合計）例
４ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科
科
科
５ 泌尿器科の常勤医師の氏名
常勤医師の氏名
勤務時間
泌尿器科の等（泌尿器科について５年以
経験年数
上の経験を有する者が２名以
上）
時間
年

６

緊急手術が可能な体制

７

常勤の臨床工学技士の氏名

８

保守管理の計画

時間

年
年
）

）

（

有

・

時間
無

（

有

・

無

［記載上の注意］
１ 「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「２」及び「５」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。また、「２」について、術者として実施した当該症例手術一覧を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 「３」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
４ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 70焦点式高エネルギー超音波療法の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

２

焦点式高エネルギー超音波療法について主として実施する医師及び補助を行う医師として５例以上の経験を有する常勤の泌尿器科の医師（当該診療科について５年以上の経験を有するものに限る。）の氏名等（１名以上）常勤医師の氏名３

泌尿器科の焦点式高エネルギー超経験年数

音波療法の経験症例数

時間

年

例

時間

年

例

勤務時間

当該医療機関における焦点式高エネルギー超音波療法の実施症例数（５例以上）

例［記載上の注意］
１ 「２」の泌尿器科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。なお、次に該当する従事者であるかについて備考欄に記載すること。
２ 「２」及び「３」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 71

腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・ 新規届出 （実績期間

年

月 ～

年

月）

・ 再度の届出（実績期間

年

月 ～

年

月）

標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）

２

科
３

泌尿器科の常勤医師の氏名等

常勤医師の氏名４

勤務時間

泌尿器科の経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術に習熟した医師の指導の下に、当該手術を術者として１０例以上実施した経験を有する常勤の泌尿器科の医師の氏名等（１名以上）常勤医師の氏名５

勤務時間

腹腔 鏡下前立腺 悪性腫
瘍手術の経験症例数

時間

例

時間

例

時間

例

当該保険医療機関において１年間に実施した前立腺悪性腫瘍手術又は腹腔鏡下前立腺

悪性腫瘍手術の症例数（10 例以上）

例
６

病理部門の病理医氏名

７

緊急手術が可能な体制

有・無［記載上の注意］
１ 「１」は、特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるもの
であること。
２ 「３」及び「４」の泌尿器科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
３ 「４」及び「５」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
４

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 71 の 1 の 2

腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）の施設基準に係る届出書添付書類

１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

２

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科

３

当該医療機関における前立腺悪性腫瘍に係る手術の年間実施症例数例
常勤医師の氏名４ 泌尿器科の常勤医師の氏名等（泌尿器科について５年以上の経験を有する者が２名以上）

５麻酔科標榜医の氏名

６

緊急手術が可能な体制

７

常勤の臨床工学技士の氏名

８

保守管理の計画

泌尿器科の

勤務時間

経験年数

時間

年

時間

年

（

有

・

無

）

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１ 「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「３」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 「４」の泌尿器科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める
週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
４ 「５」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。
５ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 71 の１の３

腹腔鏡下仙骨膣固定術の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科２

当該保険医療機関における当該手術の実施症例数例

３

産婦人科又は泌尿器科について５年以上の経験を有し、当該療養を術者として５例以上の経験を有する常勤医師

診療科名

４

常勤医師の氏名

勤務時間

当該診療科の

当該手術の術者としての

経験年数

経験症例数

時間

年

例

時間

年

例

実施診療科の常勤医師の氏名等（２名以上）常勤医師の氏名

勤務時間

診療科名（当該手術を担当する科名）

時間
時間
時間
時間

５

麻酔科標榜医の氏名

６

緊急手術が可能な体制（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］
１「２」及び「３」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

２「３」及び「４」の常勤医師勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入こと。

３「５」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。

４

当該届出は、有床診療所又は病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 71 の１の４

腹腔鏡下仙骨膣固定術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、腹腔鏡下仙骨膣固定
術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）及び腹腔鏡下膣式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として、合わせて 10 例以上実施し、このうち腹腔鏡下仙骨膣固定術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として、３例以上実施した経験を有する常勤の医師の氏名等（１名以上）常勤医師の氏名３

当該手術の術者としての

勤務時間

経験症例数
時間

例

時間

例

当該保険医療機関において１年間に実施した膀胱瘤、膀胱悪性腫瘍、子宮脱又は子宮腫瘍に係る手術の年間実施症例数例

このうち、腹腔鏡下仙骨膣固定術の年間実施症例数
４例

常勤医師の氏名等（２名以上）常勤医師の氏名５

麻酔科標榜医の氏名

６

緊急手術が可能な体制

７

常勤の臨床工学技士の氏名

８

保守管理の計画

勤務時間

診療科名（当該手術

当該診療科のを担当する科名）

経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

（ 有 ・ 無 ）（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］
１「２」及び「３」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

２「２」及び「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時
間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

３「５」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。

４

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 71 の 2

腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術の施設基準に係る届出書添付書類［

子宮体がん ・ 子宮頸がん ］※該当する届出事項を○で囲むこと。

１

届出種別
子宮体がん

子宮頸がん

・新規届出
（実績期間

・新規届出
年

月～

年

月）

・再度の届出
（実績期間
２

（実績期間

年

月～

年

月）

年

月～

年

月）

・再度の届出
年

月～

年

月）

（実績期間

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科

３

産婦人科又は婦人科について合わせて５年以上の経験を有し、下記の手術を実施した経験を有する常勤医師の氏名等
なお、経験症例数については、以下の例による。
（１）開腹子宮悪性腫瘍手術（区分番号「Ｋ８７９」）（20 例以上）（２）腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を除く。）（20 例以上）
（３）当該手術（子宮体がんに限る。内視鏡手術用支援機器を用いる場合を除く。）（術者として５例以上）（４）当該手術（子宮頸がんに限る。）（術者として３例以上）常勤医師の氏名

勤務時間

時間

時間

時間

時間

診療科名

科

科

科

科

産婦人科又は婦

上記手術の人科の経験年数

経験症例数

年

年

年

年

（１）

例

（２）

例

（３）

例

（４）

例

（１）

例

（２）

例

（３）

例

（４）

例

（１）

例

（２）

例

（３）

例

（４）

例

（１）

例

（２）

例

（３）

例

（４）

例

４

当該手術を担当する診療科の常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間

診療科名（当該手術を担当する科名）

時間
時間
時間
５

常勤の麻酔科標榜医及び病理医の氏名
常勤の麻酔科標榜医の氏名

病理医の氏名６

当該保険医療機関における子宮悪性腫瘍手術（区分番号「Ｋ８７９」）又は腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（「Ｋ８７９－２（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）」）の年間実施症例数
例
７

緊急手術が可能な体制（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］
１「１」は、特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２ 「３」及び「６」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３「３」及び「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定
労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 71 の３

内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術の施設基準に係る届出書添付書類
標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）

１

科
２

当該保険医療機関における小児科及び有麻酔科の標榜
３・ 無

当該保険医療機関において、双胎間輸血症候群に関する十分な経験を有する常勤の医師
診療科名

常勤医師の氏名

双胎間輸血症候群勤務時間

４ 「Ａ３０３」総合周産期特定集中治療室の経験症例数

時間

例

時間

例

有

管理料の届出・ 無

緊急帝王切開に対応
緊急帝王切開に対応できる体制及び「Ａできる体制３０２」新生児特定集中治療室管理料の届「Ａ３０２」新生児特出定集中治療室管理料

５

有

・ 無

有

・ 無

の届出
６

倫理委員会が設置されており、必要なときは事前に開催すること。

有・ 無［記載上の注意］
１「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

２「３」については、医師が経験した当該手術症例一覧を別添２の様式５２により添付すること。

３「４」について、「無」の場合は「５」を記載すること。

４

倫理委員会の開催要綱（運営規定等）の写しを添付すること。

５

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 71 の４
胎児胸腔・羊水腔シャント術
無心体双胎焼灼術の施設基準に係る届出書添付書類

胎児輸血術
臍帯穿刺
※該当する届出事項を○で囲むこと。
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科

２

産科又は産婦人科、小児科及び麻酔科の医師の氏名等※

それぞれの診療科において２名以上の医師が配置されており、そのうち１名以上は５年以上の経験を有する医師であること。
医師の氏名

診療科名

当該診療科における経験年数
年
年
年
年
年
年

３

５例以上の胎児胸水症例を経験した常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名等

４

勤務時間

胎児胸水の経験症例数
時間

例

時間

例

無心体双胎に関する十分な経験を有した常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間

無心体双胎の経験症例数
時間

例

時間

例

５ 超音波ガイド下の胎児治療に十分な治療経験を有し、２例以上の臍帯穿刺又は胎児輸血を経験した常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名等

勤務時間

臍帯穿刺又は胎児輸血の
経験症例数

時間

例

時間

例

６

総合周産期特定集治療室管理料の届出

有

・ 無

７

緊急帝王切開に対応できる体制

有・ 無

新生児特定集中治療室管理料の届出

有・ 無［記載上の注意］
１ 「２」については、胎児胸腔・羊水腔シャント術、胎児輸血術及び臍帯穿刺の届出を行う場合に記入すること。
２ 「３」については、胎児胸腔・羊水腔シャント術の届出を行う場合に記入し、胎児胸水症例の一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 「４」については、無心体双胎焼灼術の届出を行う場合に記入し、無心体双胎症例の一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
４ 「５」については、胎児輸血術及び臍帯穿刺の届出を行う場合に記入し、臍帯穿
刺又は胎児輸血症例の一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
５ 「２」から「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
６ 「６」について、「無」の場合は「７」を記載すること。

様式 71 の５腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別

・新規届出 （実績期間年
・再度の届出（実績期間年
２ 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合） を 術 者 と し て 10例 以 上 実 施した経験を有する常勤医師の
氏名等

３

月～
月～

年
年

月）
月）

常勤医師の氏名

勤務時間

当該手術の術者としての経
験症例数

時間

例

時間

例

当該医療機関における子宮悪性腫瘍に係る手術の年間実施症例数

例
そのうち、腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）の年間実施症例数
例
４ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科
科
科
当該診療科の常勤医師の氏名
勤務時間
５ 産婦人科又は婦人科の常勤経験年数
医師の氏名等（産婦人科又は時間
年
婦人科について５年以上の経験を有する者が２名以上、そ時間
年の う ち 10年 以 上 の 経 験 を 有 する者が１名以上）
時間
年
６

緊急手術が可能な体制

７

常勤の臨床工学技士の氏名

８

保守管理の計画

（

有

・

無

）

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２「２」及び「５」の常勤医師の勤務時間欄に就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。また、「２」については、術者として実施した当該手術症例一覧を別添２の様式 52 により添付すること。

３「３」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

４

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 73

輸血管理料、輸血適正使用加算及び貯血式自己血輸血管理体制加算の施設基準に係る届出(報告)書添付書類
１

届出する区分

（該当するものそれぞれに○を付すこと）

輸血管理料Ⅰ ・ 輸血管理料Ⅱ ・ 輸血適正使用加算
・貯血式自己血輸血管理体制加算

２

輸血部門における（専任）常勤医師の氏名

３

輸血部門における常勤臨床検査技師の氏名等
氏

名
専任 ・ 専従
専任 ・ 専従
専任 ・ 専従

４

輸血部門における臨床検査技師の勤務状況
日勤

５

名、

当直

名

輸血部門における輸血用血液製剤等の管理状況
輸血用血液製剤の一元管理実施している ・ 実施していない

アルブミン製剤の一元管理実施している ・ 実施していない

６

輸血用血液検査を常時実施できる体制あり

７

輸血療法委員会の開催状況及び取組状況
年間開催回数

・

なし

回 ／ 年

取組内容
８

９

輸血に係る副作用監視体制
輸血前後の感染症検査

実施している ・ 実施していない

輸血前の検体の保存

保存している ・ 保存していない「輸血療法の実施に関する指針」及び「血液製剤の使用指針」の遵守状況
遵守している10・

遵守していない

新鮮凍結血漿、赤血球濃厚液及びアルブミン製剤の使用状況①赤血球濃厚液（ＭＡＰ）の使用量

単位②新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）の全使用量

単位③血漿交換療法における新鮮凍結血漿（ＦＦＰ）の使用量

単位④アルブミン製剤の使用量

単位⑤血漿交換療法におけるアルブミン製剤の使用量

単位

ＦＦＰ／ＭＡＰ比（ ② － ③／２ ）／①

アルブミン／ＭＡＰ比（ ④ － ⑤）／①

11

自己血輸血に関する常勤の責任医師の氏名

12

自己血輸血に関する常勤の看護師の氏名＝＝

［記載上の注意］
１「４」の臨床検査技師の勤務状況について具体的にわかるものを添付すること。

２「６」の輸血用血液検査とは以下の検査のことを指す。
ＡＢＯ血液型、Ｒｈ（Ｄ）血液型、血液交叉試験又は間接Ｃｏｏｍｂｓ検査、不規則抗体検査

３「７」の輸血療法委員会の開催状況及び取組状況については、血液製剤の使用実態の報告等、症例検討を含む適正使用推進方策の検討、輸血療法に伴う事故・副作用・合併症の把握方法と対策等、その取組内容について記載すること。また、輸血療法委員会の目的、構成員、開催回数等を記載した輸血療法委員会の設置要綱等を添付すること。

４「10」のアルブミン製剤の使用量は、使用重量(ｇ)を３で除して得た値を単位数とする。また、自己血輸血については、輸血量 200ｍLを赤血球濃厚液１単位相当とみなし、赤血球濃厚液の使用量として計上すること。さらに、新鮮凍結血漿については、輸血量 120ｍLを1単位相当とみなす。

５ 「11」について自己血輸血に関する常勤責任医師の認定証の写しを添付すること。
６「12」について自己血輸血に関する常勤看護師の認定証の写しを添付すること。

様式 73 の２

自己生体組織接着剤作成術
自己クリオプレシピテート作製術（用手法）
同種クリオプレシピテート作製術の施設基準に係る届出(報告)書添付書類

１

輸血部門における輸血業務全般に関する責任を有する常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間
時間

２

輸血部門における専任の常勤臨床検査技師の氏名等
常勤臨床検査技師の氏名

３

勤務時間

専任 ・ 専従

時間

専任 ・ 専従

時間

専任 ・ 専従

時間「輸血療法の実施に関する指針」及び「血液製剤の使用指針」の遵守状況
遵守している４

勤務形態

・

遵守していない

関連学会から示されているガイドラインの遵守状況
遵守している・

遵守していない［記載上の注意］「１」の常勤医師及び「２」の常勤臨床検査技師の勤務時間について、就業規則等に定める週あた
りの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。

様式 73 の３

人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算の施設基準に係る届出(報告)書添付書類
１

人工肛門又は人工膀胱造設に関する十分な経験を有する常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名２

勤務時間

人工肛門又は人工膀胱造設の経験症例数
時間

例

時間

例

５年以上の急性期患者の看護に従事した経験を有し、急性期看護又は排泄ケア関連領域における適切な研修を修了した常勤の看護師の氏名等
常勤の看護師の氏名

急性期患者の看護に従事した年数
年

年
年
３

２の常勤看護師に係る所定の研修の修了状況
常勤看護師の氏名

研修の名称

研修の実施主体

研修修了日
年

月

日

年

月

日

年

月

日

［記載上の注意］
１ 「１」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
２ 「３」については、常勤看護師の氏名、研修の名称、実施主体及び修了日を記載すること。

様式 73 の 5

凍結保存同種組織加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科

２

当該保険医療機関における当該手術の実施症例数例

３

外科、心臓血管外科又は小児外科について10年以上及び当該療養について５年以上の経験を有する常勤医師の指名等※

当該手術について８例（このうち５例は術者として実施しているものに限る。）以上の経験も併せて有していること。
常勤医師の氏名

勤務時間

診療科名

当該診療科の

当該療養の

経験年数

経験年数

経験症例数
(うち術者と
して）
例

時間

年

年
（例）
例

時間

年

年
（例）

４

実施診療科における常勤の医師（３名以上）常勤医師の氏名５

常勤の麻酔科標榜医の氏名

６

臨床検査技師の氏名

７

緊急手術が可能な体制

診療科名

勤務時間

（当該療養を実施する科名）
時間

科

時間

科

時間

科

（ 有 ・ 無 ）８

日本組織移植学会の認定する組織バンクの有無（ 有 ・ 無 ）９「８」で「無」の場合、当該組織バンクを有する保険医療機関との契約の有無（ 有 ・ 無 ）

［記載上の注意］
１「２」及び「３」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

２「３」及び「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時
間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

３「５」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。

４「８」について、組織バンクを有することを証する文書の写しを添付すること。

５ 「９」について、組織バンクを有していない場合は、組織バンクを有する保険医療機関と適切な使用及び保存方法等について契約していることを証する文書の写しを添付すること。
６

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 74

歯周組織再生誘導手術の施設基準に係る届出書添付書類

1

標榜診療科

2

当該療養に係る歯科医師の氏名等
歯科医師の氏名

3

経験年数

手術に用いる主たる材料
一般名称

医療機器の製品名(規格等)
・

歯周組織再生誘導材料

・・様式 74 の 3

広範囲顎骨支持型装置埋入手術の施設基準に係る届出書添付書類
１

当該療養に係る常勤の歯科医師の氏名等
常勤歯科医師の氏名

２

病床数：

３

当該療養に係る医療機関の体制状況等

診療科名

経験年数

床

概

要

当直体制

医療機器の
保守管理状況

医薬品に係る
安全確保の状況

その他（特記事項）[記載上の注意]
経験年数については、広範囲顎骨支持型装置埋入手術の実績（先進医療として行われていた「インプラント義歯」に係る経験年数を含む。）によるものとする。

様式 74 の４口腔粘膜血管腫凝固術の施設基準に係る届出書添付書類

１

当該療養に係る歯科医師の氏名等
歯科医師の氏名

２

経験年数

設置機器名
一般的名称

概

要

医療機器届出番号
ＫＴＰレーザ

製品名
製造販売業者名
医療機器届出番号

ネオジミウム・
ヤグレーザ

製品名
製造販売業者名
医療機器届出番号

色素レーザ

製品名
製造販売業者名※

特定診療報酬算定医療機器のレーザー手術装置（Ⅱ）であること。

様式 75

麻酔管理料に係る届出書添付書類

１

届出項目（該当するものにそれぞれ○をつけること。）（）

麻酔管理料（Ⅰ）（）

麻酔管理料（Ⅱ）（）

研修を修了した看護師

２

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

３

常勤の麻酔科標榜医
麻 酔 科 標 榜 許 可 書
氏

名

常勤となった日
許 可 年 月 日

勤 務 時間

登 録 番 号
時間
時間
時間
時間
時間
時間
時間
時間
時間
時間
時間
時間
時間

４

非常勤の麻酔科標榜医（週３日以上かつ22時間以上勤務する医師に限る。）（麻酔管理料（Ⅱ）の届出を行う場合に記入）
氏

名麻 酔 科 標 榜 許 可 書
許 可 年 月 日

勤務時間

登 録 番 号

時間
時間
時間
時間
時間
時間
時間
時間

５

麻酔中の患者の看護に係る適切な研修を修了した常勤看護師の氏名（麻酔管理料（Ⅱ）（研修を修了した看護師）の届出を行う場合に記入）［記載上の注意］
１「１」について、麻酔管理料（Ⅰ）及び麻酔管理料（Ⅱ）の双方の届出を行う場合は、届出項目にそれぞれ○をつけること。また、麻酔管理料（Ⅱ）については、担当医師が実施する一部の行為を、麻酔中の患者の看護に係る適切な研修を修了した常勤看護師が実施する場合にあっては、「研修を修了した看護師」に○をつけること。
２ 麻酔管理料を算定するすべての常勤麻酔科標榜医について記入すること。
３「４」については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている麻酔科標榜医である非常勤医師を組み合わせて配置している場合にのみ、

当該非常勤医師について記入すること。
４ 「３」及び「４」の医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
５「５」の常勤看護師について、麻酔中の患者の看護に係る適切な研修を修了していることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

様式 75 の２
歯科麻酔管理料の施設基準に係る届出書添付書類

歯科麻酔について２年以上の経験を有するとともに全身麻酔を 200 症例以上及び静脈内鎮静法を 50 症例以上の経験を有する常勤の歯科医師の氏名等
常勤歯科医師の氏名

勤務時間

経験年数

全身麻酔の

静脈内鎮静法の

経験症例数

経験症例数

時間

年

例

例

時間

年

例

例

時間

年

例

例

［記載上の注意］
１ 勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く
労働時間）を記入すること。
２ 当該症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式
52 又はこれに準じた様式（経験症例数が分かるもの）により添付すること。
３ 歯科麻酔管理料を算定するすべての常勤歯科医師について記載すること。

様式75の３

麻酔管理料(Ⅰ)「注５」周術期薬剤管理加算
麻酔管理料(Ⅱ)「注２」周術期薬剤管理加算 の施設基準に係る届出書添付書類
歯科麻酔管理料「注３」周術期薬剤管理加算※該当する届出事項を○で囲むこと。

１

周術期薬剤管理の実施体制
専任薬剤師の氏名

２

周術期薬剤管理に関するプロトコルの作成状況（□には、適合する場合「✓」を記入すること。
）

作成
□
３

４

作成

見直し頻度
年

回

病棟等において薬剤関連業務を実施している薬剤師等と周術期薬剤管理業務を行う薬剤師の情報共有の方法

薬剤の安全使用に関する手順書の作成状況（□には、適合する場合「✓」を記入すること。
）

作成
□

作成

見直し頻度
年

回

［記載上の注意］
１ 「２」については、周術期薬剤管理に関するプロトコルを添付すること。
２ 「３」については、共有する情報の内容及び情報共有の頻度についても記載すること。
３ 「４」については、薬剤の安全使用に関する手順書を添付すること。

様式 76

放射線治療専任加算の施設基準に係る届出書添付書類
外来放射線治療加算※

１

該当する届出項目を○で囲むこと。

放射線治療を専ら担当する常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間

放射線治療の経験年数

時間
２

年

放射線治療を専ら担当する常勤診療放射線技師の氏名等
常勤診療放射線技師の氏名

勤務時間

放射線治療の経験年数

時間年

当該管理を行うために必要な装置・器具の一覧（製品名等）
高エネルギー放射線治療装置
Ｘ線あるいはＣＴを用いた位置決め装置
放射線治療計画システム

患者が休憩できるベッド等の有無
※

（

有

・

無

）

外来放射線治療加算の届出を行う場合のみ使用すること。

［記載上の注意］「１」及び「２」の常勤医師及び常勤診療放射線技師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 76 の２遠隔放射線治療計画加算の施設基準に係る届出書添付書類
放射線治療を行う保険医療機関
１

保険医療機関の所在地及び名称

２

放射線治療を担当する常勤の診療放射線技師
常勤の技師の氏名

勤務時間

経験年数

時間
時間
３

専ら担当する者に○を付ける

年
年

当該治療を行うために必要な装置の一覧
装置名称等①直線加速器②治療計画用ＣＴ装置及び三次元放射線治療計
画システム③セキュリティ対策を講じた遠隔放射線治療システム
４ 遠隔放射線治療の支援施設の放射線治療
医と常時連絡がとれる体制にあること

有

・

無

５ 遠隔放射線治療及び医療情報のセキュリティ対策に関する指針の策定

有

・

無

放射線治療を支援する保険医療機関
１

保険医療機関の所在地及び名称

２

放射線治療を専ら担当する常勤の医師等
常勤の医師の氏名

勤務時間

経験年数

時間

年

時間
照射計画補助作業等を専ら担当する者の氏名

年
経験年数
年

３ セキュリティ対策を講じた遠隔放射線治
（名称等）
療システム
４ 遠隔放射線治療及び医療情報のセキュリティ対策に関する指針の策定

有

・

無

［記載上の注意］
１ 放射線治療を行う保険医療機関及び放射線治療を支援する保険医療機関ともに当該届出が必要であること。
２ 放射線治療を行う保険医療機関として届出を行う場合は、第三者機関による直線加速器の出力線量の評価を行った書類の写しを添付すること。
３ 放射線治療を支援する保険医療機関として届出を行う場合は、遠隔放射線治療の実施に係る記録を添付すること。
４ 「２」の常勤診療放射線技師又は常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あた
りの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 77

高エネルギー放射線治療
一回線量増加加算の施設基準に係る届出書添付書類（全乳房照射・前立腺照射）※該当する届出事項を○で囲むこと。

１

２

届出区分
・新規届出

（実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

当該保険医療機関における高エネルギー放射線治療の
実施症例数

３

小児入院医療管理料１の届出の有無

４

放射線治療を専ら担当する常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

症例数
例
有

勤務時間

・

無

放射線治療の経験年数

時間５

放射線治療を専ら担当する常勤診療放射線技師の氏名等
常勤診療放射線技師の氏名

勤務時間
時間

６

年

放射線治療の経験年数
年

強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）を年間実施症例数例

画像誘導放射線治療（腫瘍の位置情報によるもの）の年間実施症例数

例［記載上の注意］１

症例数は特掲診療料施設基準通知２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２

高エネルギー放射線の症例数は、新規届出の場合には実績期間内に 50 例以上、再度の届出の場合には実績期間内に 100 例以上が必要であること。

３

高エネルギー放射線治療の届出を行う場合にあっては「２」及び「３」を、一回線量増加
加算（全乳房照射を行う場合）の届出を行う場合にあっては「２」、「４」及び「５」を、一回線量増加加算（前立腺照射を行う場合）の届出を行う場合にあっては、「２」及び「４」～「６」までを記載すること。
４ 「４」及び「５」の常勤医師及び常勤診療放射線技師及び担当者の勤務時間について、就業規則等に定める 週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 78

強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

２

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

３

放射線治療を専ら担当する常勤医師の氏名等

常勤
換算

医師の氏名

※

非常勤医師を組み合わせた場合を含む

勤務時間

放射線治療の経験年数

□

時間

年

□

時間

年

□

時間

年

４

常勤診療放射線技師の氏名等
常勤診療放射線技師の氏名

５

勤務時間

放射線治療の経験年数
時間

年

時間

年

放射線治療における機器の精度管理、照射計画の検証、照射計画補助作業等を専ら担当する者の氏名等
担当者の氏名

職種

勤務時間
時間
時間

６

強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）の実施症例数例７

当該治療を行うために備えつけている機器の名称等

・直線加速器（名称）・治療計画用ＣＴ装置 （名称）・インバースプラン（逆方向治療計画）の可能な三次元放射線治療計画システム（名称）
・照射中心に対する患者の動きや臓器の体内移動を制限する装置（名称）
・平面上の照射強度を変化させることができる装置（名称）
・微小容量電離箱線量計又は半導体線量計（ダイヤモンド線量計を含む。）及び併用する水ファントム又は水等価個体ファントム（名称）・二次元以上で相対的な線量分布を測定・比較できる機器（名称）［記載上の注意］
１ 「１」は特掲診療料施設基準通知２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「３」、「４」及び「５」の常勤医師、常勤診療放射線技師及び担当者の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。なお、「３」について、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時
間が週 22 時間以上の勤務を行っている非常勤医師を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。
３ 「６」は、新規届出の場合には実績期間内に５例以上、再度の届出の場合には実績期間
内に 10 例以上が必要であること。また、 当該実施症例一覧（実施年月日、患者性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

４

当該医療機関における強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）に関する機器の精度管理に関する指針及び線量測定等の精度管理に係る記録の保存・公開に関する規定がわかるもの（様式任意）を添付すること。

様式 78 の 2

画像誘導放射線治療加算及び画像誘導密封小線源治療加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

２

放射線治療を専ら担当する常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間

放射線治療の経験年数（５年以上）

時間
３

年

放射線治療を専ら担当する常勤診療放射線技師の氏名等
常勤診療放射線技師の氏名

勤務時間

放射線治療の経験年数（５年以上）

時間
４

年

放射線治療における機器の精度管理等を専ら担当する者の職種及び氏名
担当者の氏名

職種

勤務時間
時間

５

放射線治療を専ら担当する常勤の看護師の氏名
常勤看護師の氏名

勤務時間
時間

６

当該療法を行うために必要な装置の一覧（製品名等）① ２方向以上の透視が可能な装置② 画像照合可能な超音波診断装置③ 画像照合可能なＣＴ装置④ 体表面の位置情報で照合可能な装置⑤ 骨構造の位置情報で照合可能な装置⑥ 腫瘍の位置情報で照合可能な装置⑦ 画像照合可能なＭＲＩ装置⑧ 遠隔操作式密封小線源治療装置⑨ 小線源治療用三次元的治療計画装置

［記載上の注意］
１ 「２」
、
「３」、
「４」及び「５」の常勤医師、常勤診療放射線技師、担当者及び常勤看護師の勤
務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記
入すること。
２ 「５」の看護師は、画像誘導密封小線源治療加算の場合のみ記入することと。
３ 「６」については、画像誘導放射線治療加算の場合は、①～⑥について記入すること（①～③、④～⑥はそれぞれいずれか１つの記入でも可とする）。
４ 「６」については、画像誘導密封小線源治療加算の場合は、③及び⑦～⑨について記入すること（③、⑦についてはいずれかで１つのみでも可とする）。

様式 78 の３

呼吸性移動対策加算の施設基準に係る届出書添付書類
１ 届出を行う項目（該当するものそれぞれに○をつける）

１

体外照射呼吸性移動対策加算

２

定位放射線治療・動体追尾法

３

定位放射線治療・その他のもの

２ 放射線治療を専ら担当する常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名（動体追尾法にあっては２名以上）

勤務時間

放射線治療の経験年数

時間

年

時間

年

３ 放射線治療を専ら担当する常勤診療放射線技師の氏名等
常勤診療放射線技師の氏名

４

勤務時間

放射線治療の経験年数

時間

年

時間

年

放射線治療における機器の精度管理等を専ら担当する者の職種及び氏名
担当者の氏名

職種

勤務時間
時間

５ 当該療法を行うために必要な装置の一覧（製品名等）
照射範囲の拡大が５mm以下とするために必要な装置
照射直前又は照射中に確認・記録するために必要な装置［記載上の注意］「２」、「３」及び「４」の常勤医師、常勤診療放射線技師及び担当者の勤務時間について、就業規則等に定める 週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 79定位放射線治療の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

２

放射線治療を専ら担当する常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名等

勤務時間

放射線治療の経験年数（５年以上）

時間
３

年

放射線治療を専ら担当する常勤診療放射線技師の氏名等
常勤診療放射線技師の氏名

勤務時間

放射線治療の経験年数（５年以上）

時間
４

年

放射線治療における機器の精度管理等を専ら担当する者の氏名等担当者の氏名

職種

勤務時間
時間

５

当該療法を行うために必要な装置・器具の一覧（製品名等）

直線加速器
治療計画用ＣＴ装置

三次元放射線治療計画システム

照射中心に対する患者の動きや臓器の体内移動を制限する装置
微小容量電離箱線量計または半導体
線量計（ダイヤモンド線量計を含む。）および 併用する水ファントム
または水等価個体ファントム［記載上の注意］「２」、「３」及び「４」の常勤医師、常勤診療放射線技師及び担当者の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 79 の 1 の 2

粒子線治療の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２

放射線治療を専ら担当する常勤医師（２名以上）
重粒子線治療又は陽子線
常勤医師の氏名

勤務時間

放射線治療の経験年数
治療の経験年数

（うち

（うち

（うち
３

年

重粒子線治療

年

年）

陽子線治療

年

年

重粒子線治療

年

年）

陽子線治療

年

年

重粒子線治療

年

年）

陽子線治療

年

常勤診療放射線技師の氏名等
常勤診療放射線技師の氏名

勤務時間
時間

４

放射線治療における機器の精度管理、照射計画の検証、照射計画補助作業等を専ら担当する者の氏名等
担当者の氏名

職種

勤務時間

時間

時間
５

重粒子線治療又は陽子線治療の実施症例数
重粒子線治療
陽子線治療

例
例

６

当該治療を行うために備えつけている機器の名称等

・粒子線治療装置（名称）・治療計画用ＣＴ装置（名称）

・粒子線治療計画システム（名称）

・照射中心に対する患者の動きや臓器の体内移動を制限する装置（名称）

・微小容量電離箱線量計又は半導体線量計（ダイヤモンド線量計を含む。）及び併用する水ファントム又は水等価固体ファントム（名称）［記載上の注意］
１ 「２」の常勤医師の放射線治療の経験年数について、（）内に 四門以上の照射、運動照射、

原体照射又は強度変調放射線治療（IMRT）による体外照射による療養の経験年数を記入すること。
２

当該医療機関における粒子線治療に関する機器の精度管理に関する指針及び線量測定等の精度管理に係る記録の保存・公開に関する規定がわかるもの（様式任意）を添付すること。

３「２」、「３」及び「４」の常勤医師、常勤診療放射線技師及び担当者の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

４「５」については、粒子線治療の実施症例一覧（実施年月日、患者性別、年齢、主病名）を別
添２の様式 52 により添付すること。なお、陽子線治療については陽子線治療の実績を、重粒子線治療については重粒子線治療の実績を 10 例以上記入すること。

様式 79 の 1 の 3

粒子線治療適応判定加算及び粒子線治療医学管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

放射線治療に専従の常勤医師（５年以上の経験を有する者が２名以上）常勤医師の氏名２

放射線治療の経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

常勤診療放射線技師（３名以上で、かつ治療室１室につき２名以上）
常勤診療放射線技師の氏名

３

勤務時間

勤務時間

放射線治療の経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

放射線治療における機器の精度管理、照射計画の検証、照射計画補助作業等を専ら担当する者の氏名等
担当者の氏名

職種

勤務時間
時間

４

放射線治療に専従する常勤の看護師の氏名
常勤看護師の氏名

勤務時間
時間

５

粒子線治療に係るキャンサーボードの有無

有

・

無

６

がん診療連携拠点病院とのキャンサーボードに係る連携の有無

有

・

無

７

当該治療を行うために備えつけている機器の名称等

・患者毎のコリメーターを用いる照射野形成装置（名称
・患者毎のボーラスを用いる深部線量分布形成装置（名称
・２方向以上の透視が可能な装置、画像照合可能なCT装置、又は画像照合可能な超音波装置
（名称

）
）
）

［記載上の注意］
１

粒子線治療適応判定加算については、「１」、「５」及び「６」について記入して、粒子線治療医学管理加算については、「５」及び「６」以外について記入すること。

２「１」から「４」までの常勤医師、常勤診療放射線技師、担当者及び常勤看護師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記
入すること。

３「５」の粒子線治療に係るキャンサーボード（※）を設置していることが分かるもの（様式任意）を添付すること。また、キャンサーボードに所属する者の氏名、職種、診療科、経験年数についても併せて記載すること。
※がん患者の症状、状態及び治療方針等を意見交換、共有、検討、確認等を行うためのカン
ファレンスをいう（「がん診療連携拠点病院等の整備について」（平成 26 年１月 10 日健発 0110 第７号厚生労働省健康局長通知）に準拠していること。）。
具体的には、月に１回以上開催されており、手術、放射線診断、放射線治療、化学療法、
病理診断及び緩和ケアに携わる専門的な知識及び技能を有する３分野以上の医師及びその他の専門を異にする医師等によって構成されていること。

４「６」については、が ん 診 療 連 携 拠 点 病 院 と の キ ャ ン サ ー ボ ー ド に 、粒 子 線 治 療 を 実施する当該医療機関の医師が参加して適応判定等を実施していることが分かるものを添付すること。

様式 79 の１の４ホウ素中性子捕捉療法
ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算 の施設基準に係る届出書添付書類
ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算※該当する届出事項を○で囲むこと。
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２

関連学会が認定する常勤の医師
常勤医師の氏名

関係学会より
認定された年月日

勤務時間
時間

時間

時間
３

常勤診療放射線技師の氏名等
常勤診療放射線技師の氏名

４

勤務時間

放射線治療の経験年数
時間

年

時間

年

時間

年

放射線治療における機器の精度管理、照射計画の検証、照射計画補助作業等を専ら担当する者の氏名等
担当者の氏名

職種

勤務時間
時間

５

放射線治療に専従する常勤の看護師の氏名
担当者の氏名勤務時間時間

６

ホウ素中性子捕捉療法の実施症例数例

７

当該治療を行うために備えつけている機器の名称等

・ホウ素中性子捕捉療法装置
・治療計画用ＣＴ装置

（名称

）

（名称

）

・ホウ素中性子捕捉療法計画システム（名称）

・照射中心に対する患者の動きや臓器の体内移動を制限する装置（名称）

・ホウ素中性子捕捉療法装置での中性子計測の放射化法に適した検出器及び併用する水ファント
ム又は固体ファントム（名称）
８

ホウ素中性子捕捉療法に係るキャンサーボードの有無

有

・

無

９

がん診療連携拠点病院とのキャンサーボードに係る連携の有無

有

・

無

［記載上の注意］１ホウ素中性子捕捉療法については、「１」から「４」まで、「６」及び「７」について記入し、ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算については、「２」、「８」及び「９」について記入し、ホ
ウ素中性子捕捉療法医学管理加算については、「２」から「５」までについて記入すること。

２

ホウ素中性子捕捉療法については、当該医療機関におけるホウ素中性子捕捉療法に関する機器の精度管理に関する指針及び線量測定等の精度管理に係る記録の保存・公開に関する規定がわかるもの（様式任意）を添付すること。

３「２」から「５」までの常勤医師、常勤診療放射線技師、担当者及び常勤看護師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

４「２」については、関係学会より認定された医師であることを証する文書の写しを添付
すること。

５

「６」については、ホウ素中性子捕捉療法の実施症例一覧（実施年月日、患者性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

６ 「８」のホウ素中性子捕捉療法に係るキャンサーボード（※）を設置していることが分かるもの（様式任意）を添付すること。また、キャンサーボードに所属する者の氏名、職種、診療科、経験年数についても併せて記載すること。
※

がん患者の症状、状態及び治療方針等を意見交換、共有、検討、確認等を行うためのカンフ
ァレンスをいう（「がん診療連携拠点病院等の整備について」（平成 26 年１月 10 日健発 01
10 第７号厚生労働省健康局長通知）に準拠していること。）。
具体的には、月に１回以上開催されており、手術、放射線診断、放射線治療、化学療法、
病理診断及び緩和ケアに携わる専門的な知識及び技能を有する３分野以上の医師及びその他の専門を異にする医師等によって構成されていること。

７ 「９」については、がん診療連携拠点病院とのキャンサーボードに、ホウ素中性子捕捉療法を実施する当該医療機関の医師が参加して適応判定等を実施していることが分かるものを添付すること。

様式 79 の２

保険医療機関間の連携による病理診断の施設基準に係る届出書添付書類
標本等の送付・送信側（検体採取が行われる保険医療機関）
１

保険医療機関の所在地及び名称

２

５年以上の経験を有し、病理標本作製を行うことが可能な常勤の検査技師の氏名等①

病院の場合（当該病院の常勤検査技師）
常勤検査技師の氏名

経験年数

年
②

上記に該当する常勤の検査技師がいない場合
主たる衛生検査所名
当該衛生検査所への年間委託件数

３件

デジタル病理画像の作成・送信を行うために必要な装置・器具の一覧（製品名等）

標本等の受取・受信側（病理診断が行われる保険医療機関）
１

２

保険医療機関の所在地及び名称

病理診断管理加算又は口腔病理診断管理加算の届出状況 （該当するものに○をつけること。）
病理診断管理加算（

１

２）の届出年月日（

口腔病理診断管理加算（

１

２

年

）の届出年月日（

３

医療機関の種類（①、②又は③の該当するものを記入）

①

病院の場合

月

日）

年

月

日）

・特定機能病院

承認年月日

年

月

日

・臨床研修指定病院

指定年月日

年

月

日

・へき地医療拠点病院

指定年月日

年

月

日

②「基本診療料の施設基準等」別表第６の２に掲げる地域に所在する医療機関③

病理診断科を標榜する保険医療機関の場合
保険医療機関指定年月日

４

年

月

日

病理診断を専ら担当する常勤の医師又は歯科医師の氏名等
常勤の医師又は歯科医師の氏名

勤務時間
時間
時間
時間

病理診断を専ら担当した経験年数

年
年
年

５

受取側の保険医療機関に送付される病理標本に係る事項（衛生検査所に作製を依頼している場合にのみ記入）①

標本の送付側から受取側に送付された病理標本の総数件②①のうち、衛生検査所で作製された病理標本の総数件③②の内訳（作製数の多い衛生検査所の開設者上位３者の名称及び作製数）

④

（名称）

（作製数）

件

（名称）

（作製数）

件

（名称）

（作製数）

件

同一の者が開設する衛生検査所で作製された病理標本割合＝（③のうち最大のもの／②）×１００＝６％

デジタル病理画像による病理診断の届出状況
デジタル病理画像による病理診断（

年

月

日）

［記載上の注意］
１

標本等の送付・送信側及び標本等の受取・受信側の保険医療機関ともに当該届出が必要であること。なお、標本等の送付・送信側の保険医療機関の届出書については、標本等の受取・受信側に係る事項についても記載すること。

２ 「４」の常勤医師又は歯科医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
３

標 本 等 の 送 付・送 信 側 に お け る「 ３ 」お よ び 標 本 等 の 受 取・受 信 側 に お け る「 ６ 」に ついては、デジタル病理画像の送受信を行わない場合は、記載しなくてよいこと。

様式 80

保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像の施設基準に係る届出書添付書類
による術中迅速病理組織標本作製

保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による迅速細胞診１

届出を行う項目（該当するものに○をつける）（）保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による術中迅速病理組織標本作製）保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による迅速細胞診（

送信側（検体採取が行われる保険医療機関）
２

当該標本作製を担当する常勤検査技師（臨床検査技師又は衛生検査技師）の氏名等（職種）（勤務時間）（氏名）
時間（病理標本作製業務の経験年数）

年

受信側（画像による病理診断が行われる保険医療機関）
３

病理診断を専ら担当する常勤医師又は歯科医師の氏名等

（職種）

４

（氏名）

（勤務時間）

医療機関種別（該当するものに○をする）
・特定機能病院
承認年月日

年

月

日

・臨床研修指定病院

年

月

日

指定年月日

時間

・へき地医療拠点病院
指定年月日
年
月
日
・「基本診療料の施設基準等」別表第６の２に掲げる地域に所在する医療機関［記載上の注意］
１ 保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による術中迅速病理組織標本作製と保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による迅速細胞診の両方の届出を行う場合は、それ
ぞれ別に作成すること。
２「２」の常勤検査技師及び「３」の常勤医師又は歯科医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 80 の２

病理診断管理加算１の施設基準に係る届出書添付書類

病理診断管理加算２
悪性腫瘍病理組織標本加算
デジタル病理画像による病理診断１※該当する届出事項を○で囲むこと。

標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２

病理診断を専ら担当する医師の氏名等
医師の氏名

３

病理診断を専ら担当した経験年数

常勤・非常勤

勤務時間

医療機関勤務

年

□常勤
□非常勤

時間

□

年

□常勤
□非常勤

時間

□

年

□常勤
□非常勤

時間

□

年間の剖検数・検体数等①

剖検
件② 病理組織標本作製（術中迅速病理標本作製を含む）
件③

細胞診（術中迅速細胞診を含む）
件

４

臨床医及び病理医が参加し、個別の剖検例について病理学的見地から検討を行うための会合（ＣＰＣ：Clinicopathological Conference）の開催実績① 開催年月日② 開催年月日③ 開催年月日④ 開催年月日⑤ 開催年月日⑥ 開催年月日

５

年
年
年
年
年
年

月
月
月
月
月
月

日
日
日
日
日
日

病理診断管理加算又は口腔病理診断管理加算の届出状況 （該当するものに○をつけること。）
病理診断管理加算（ １ ２ ）の届出年月日（
年月日）
口腔病理診断管理加算（ １ ２ ）の届出年月日（
年
月
日）

６

デジタル病理画像の作製又は観察を行うために必要な装置・器具の一覧（製品名等）［記載上の注意］
１「２」の常勤医師については、該当するすべての医師について記載すること。常勤医師の勤
務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。また、常勤医師のうち、当該保険医療機関において勤務する医師（当該保険医療機関において常態として週３日以上かつ週 22 時間以上の勤務を行っており、当該勤務時間以外の所定労働時間について、自宅等の当該保険医療機関以外の場所で病理画像の観察を行う
医師を除く。）については、当該医師の「医療機関勤務」の□に「✓」を記入すること。ただし、病理診断管理加算１については１名以上、病理診断管理加算２については２名以上の「医療機関勤務」の常勤医師が必要であること。

２「３」の剖検については届出前１年間の件数、病理組織標本作製及び細胞診については、届
出前１年間の算定回数を記載すること。

３「４」については、届出前１年間の開催年月日を全て記入すること。

４「４」については、病理診断管理加算２の届出を行う場合以外においては、記載しなくてよいこと。

５「５」については、悪性腫瘍病理組織標本加算又はデジタル病理画像による病理診断の届出を行う場合以外においては、記載しなくてよいこと。

６「６」については、デジタル病理画像による病理診断の届出を行う場合以外においては、記載しなくてよいこと。

様式 80 の３

口腔病理診断管理加算１の施設基準に係る届出書添付書類
口腔病理診断管理加算２※該当する届出事項を○で囲むこと。
１ 口腔病理診断を専ら担当する常勤歯科医師又は医師の氏名等
常勤歯科医師又は医師の氏名（職種）

経験年数

勤務時間
時間

年

時間

年

時間

年

２ 年間の剖検数・検体数等① 剖検件② 病理組織標本作製（術中迅速病理標本作製を含む）

件③ 細胞診（術中迅速細胞診を含む）

件

３ 臨床医及び病理医が参加し、個別の剖検例について病理学的見地から検討を行うための会
合（ＣＰＣ：Clinicopathological Conference）の開催実績① 開催年月日年

月日② 開催年月日年

月日③ 開催年月日年

月日④ 開催年月日年

月日⑤ 開催年月日年

月日⑥ 開催年月日

年

月日［記載上の注意］
１ 「１」の常勤歯科医師又は医師については、該当するすべての歯科医師又は医師について記載すること。また、当該歯科医師又は医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
２ 「２」の剖検については届出前１年間の件数、口腔病理組織標本作製及び細胞診については、
届出前１年間の算定回数を記載すること。
３「３」については、届出前１年間の開催年月日を全て記入すること。

４

口腔病理診断管理加算１の届出を行う場合にあっては、「３」は記載しなくてよいこと。

様式 81

クラウン・ブリッジ維持管理料に係る届出書添付書類

補綴物の維持管理を実施し、クラウン・ブリッジ維持管
理料を保険医療機関単位で算定する旨届出します。

１．補綴物の維持管理の責任者（歯科医師）
氏
名

役

職

２．具体的な維持管理方法

３．保険医療機関開設年月（はっきりと年号の□にチェックマークを記載すること）
□
□
□

昭和
平成
令和

４．保険医療機関コード年月

様式 82

歯科矯正診断料の施設基準に係る届出書添付書類
氏
常勤の歯科医師
名

検査機器の
設置状況等

歯 科 矯 正セファログラム
機
器

機器名：

氏
歯科矯正を担当する専任の歯科医師

顎切除等の手術を 保険医療機関名：担当する施設(歯科矯正を担当する施設と同一の場合は

所在地：

記入不要)

保険医療機関名：
所在地：
保険医療機関名：
所在地：

名

経験年数

様式 83顎口腔機能診断料の施設基準に係る届出書添付書類
障 害 者 総 合 支 援 法 □ 昭和の規 定 に基 づく指 □ 平成定を受けた年月日 □ 令和

検査機器の
設置状況等

歯科矯正を担当する専任の常勤歯科医師

年

歯 科 矯 正セファログラム機器

機器名：

下顎運動検査
機
器

機器名：

咀
嚼
筋
筋 電 図 検 査
機
器

機器名：

月

日

氏
名
人数

名
歯科衛生士

看護師

氏
専従の
常勤看護師又は常勤歯科衛生士名

人数
顎離断等の手術を 保険医療機関名：担当する施設(歯科矯正を担当する施設と同一の場合は

所在地：

記入不要)

保険医療機関名：
所在地：名

様式 84

調剤基本料の施設基準に係る届出書添付書類（）

調剤基本料１（）

調剤基本料２る調剤基本料の区分（）

調剤基本料３－イ（「 参 考 」を 踏 ま え 、い ず
れかに○を付ける）（）

調剤基本料３－ロ（）

調剤基本料３－ハ（）

特別調剤基本料Ａ

１

２

当該保険薬局におけ届出の区分（該当する項目の□に「☑」を記入する）
新規指定に伴う新規届出□（遡及指定が認められる場合を除く）

指定日□

新規指定に伴う届出（遡及指定が認められる場合）□

調剤基本料の区分変更に伴う届出

□

その他

令和

年

（

月

日

）
□あり

３

調剤基本料の注１ただし書への該当の有無（医療資源の少ない地域に所在する保険薬局）（様式 87 の２ の添 付が 必 要）□なし
４

保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係（特別調剤基本料Ａへの該当性）
保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係の有無 ※ １ア※１ ウの （イ） か ら （ニ） ま での いず れか に該 当す る場 合は「あ り」 に☑ する 。

イ

特別な関係を有する保険医療機関名

□なし
→「５」へ
□あり
名称：
□病院

ウ

□診療所

下記の（イ）から（ニ）のうち保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係に該当するものは「あり」に☑する（イ）

保険医療機関と不動産の賃貸借取引□なし□あり ※ ２（ロ）

保険医療機関が譲り渡した不動産の利用□なし□あり ※ ２

（ハ）

保険薬局が所有する設備の貸与

□なし

□あり

（ニ）

保険医療機関による開局時期の指定□なし□あり ※ ２エ

特別な関係を有する保険医療機関からの処方箋受付回数オ

特別な関係を有する保険医療機関に係る処方箋集中率

※２

回
％

病 院と 平成 28 年 10 月１ 日以 降に 新規 に開 局し 指定 を受 けた 保険 薬局 との 間で 「特 掲診 療料 の施設基 準等 及び その 届出 に関 する 手続 きの 取扱 いに つい て（ 通知）」（ 令和 ６年 ３月 ５日 保医発 0305 第６号 。以 下「 特掲 診療 料施 設基 準通 知」 とい う。） の 別添 １の 「第 88 の４

特 別調 剤基 本料 Ａ」 の２の（ ２） に示 すア 、イ 若し くは エの 関係 があ る場 合又 は診 療所 と平成 30 年 4 月 １日 以降 に新 規に 開局し 指定 を受 けた 保険 薬局 （同 一建 物内 に診 療所 が所 在し てい る場 合を 除く。） との 間で ア、 イ若 しくは エの 関係 があ る場 合に 「あ り」 に☑ を記 入す るこ と。
また 、遡 及指 定が 認め られ る場 合で あっ て、 遡及 指定 前か ら移 転等 によ り不 動産 賃貸 借関 係が 変更とな る場 合に は、 遡及 指定 後の 不動 産賃 貸借 関係 を踏 まえ 、保 険医 療機 関と 保険 薬局 との 間で アの 関係が ある 場合 に「 あり 」に ☑を 記入 する こと 。た だし 、病 院と 平成 28 年９月 30 日以 前か らア 若し く
はイ の関 係が ある 場合 又は 診療 所と 平成 30 年３月 31 日以 前か らア 若し くは イの 関係 があ る場 合を 除く。

５

同一グループ内の処方箋受付回数等（調剤基本料３への該当性）
ア□所属していない（個店）→「６」へ

薬局グループへの所属の有無□所属しているイ

所属するグループ名ウ

同一グループの保険薬局数（①）

エ

1 月当たりの同一グループ内の処方箋受付回数の合計

回

（②）
オ
６

特定の保険医療機関との不動産の賃貸借取引の有無

処方箋の受付回数及び集中率等
期間：
年
月
～
年

月

（

□なし

□あり

か月間③）

(１) 全処方箋受付回数等
ア

全処方箋受付回数（④）

回

イ アのうち、主たる（処方箋受付回数が第１位の ） 保険医療機関からの処方箋受付回数（⑤）
ウ

主たる保険医療機関名エ

処方箋集中率（⑥）

オ

アの全処方箋受付回数が 4000 回を超える場合％□ 4000 回を超えていない→「６」の(２)へ

下記のカからケを記載する。

カ

回□ 4000 回を超える処方箋受付回数が処方箋受付回数が第２位の医療機関第３位の医療機関

保険医療機関名

キアのうち、それぞれの保険医療機関からの処方箋受付回数

回（⑦）

回（⑧）

ク

それぞれの保険医療機関の処方箋集中率

％（⑨）

％（⑩）

ケ

処方箋受付回数が多い上位３の保険医療機関に係る処方箋集中率の合計％（⑪）（⑥、⑨及び⑩の合計）(２) 同一建物内にある保険医療機関の有無等 (調剤基本料２の該当性)
ア

同一建物内の保険医療機関の有無

イ

同一建物内の保険医療機関数（⑫）

ウイの保険医療機関からの処方箋受付回数の合計（⑬）

□なし
□あり

→「(３)」へ
施設
回(３) 主たる保険医療機関が同一のグループ内の他の保険薬局の有無等 (調剤基本料２の該当性)
ア

主たる保険医療機関が同一であるグループ内の他の保険
薬局の有無

□なし

→記載終了

□あり

イ

主たる保険医療機関が同一であるグループ内の他の保険薬局数（⑭）

施設

ウ

イの保険薬局における主たる保険医療機関からの処方箋
受付回数の合計（⑮）

回

エ⑤と⑮を合計した処方箋受付回数（⑯）

回

（参考）
調剤基本料の区分については、以下のＡからＥに基づき判定し、表の「１」に該当する区分に○をつける。ただし、実績が判定されるまではそれぞれの項目について、該当しないものとして取り扱う。

Ａ

医療資源の少ない地域に所在する保険薬局への該当性（表の「３」の「あり」に☑）該当→ 調剤基本料１に該当

該当しない

Ｂ

→Ｂへ

特別調剤基本料Ａへの該当性
・保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係にない（表の「４」でアで「なし」に☑）→Ｃへ
・保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係があり（表の「４」のウの（イ）から（ニ）いずれかの「あり」に☑）、かつ、特別な関係を有する保険医療機関に係る処方箋集中率(「 ４」のオ)が 50％を超える
該当→ 特別調剤基本料Ａに該当

該当しない

Ｃ

→Ｃへ

調剤基本料３への該当性(１)

薬局グループに所属していない（表の「５」のアの「所属していない（個店）」に☑）

→Ｄ－１へ
(２)

同一グループの保険薬局数（表の①）が、・300 以上→Ｃ－３へ・300 未満

→(３)へ

(３)

同一グループの１月当たりの処方箋受付回数（表の②）が、・３万５千回以下→Ｄ－１へ

・３万５千回を超え、４万回以下
・４万回を超え、40 万回以下
・40 万回を超える

Ｃ－１

→Ｃ－１へ

→Ｃ－２へ

→Ｃ－３へ

同一グループの保険薬局数：300 未満かつグループ内の１月当たりの処方箋受付回数：３万５千回を超え、４万回以下

・次のいずれかに該当→ 調剤基本料３

イに該当・保険医療機関との不動産賃貸借取引がある（表の「５」のオの「あり」に☑）・処方箋集中率(表の⑥)が 95％を超える
・いずれにも該当しない

Ｃ－２

→Ｄ－１へ

同一グループの保険薬局数：300 未満かつグループ内の１月当たりの処方箋受付回数：４万回を超え、40 万回以下

・次のいずれかに該当→ 調剤基本料３

イに該当・保険医療機関との不動産賃貸借取引がある（表の「５」のオの「あり」に「☑」）・処方箋集中率(表の⑥)が 85％を超える
・いずれにも該当しない

Ｃ－３

→Ｄ－１へ

同一グループの保険薬局数：300 以上又はグループ内の１月あたりの処方箋受付回数：40 万回を超える

・次のいずれかに該当→ 調剤基本料３

ロに該当・保険医療機関との不動産賃貸借取引がある（表の「５」のオの「あり」に「☑」）・処方箋集中率(表の⑥)が 85％を超える
・いずれにも該当しない

Ｄ－１

→Ｄ－１へ

調剤基本料２への該当性１・１つの保険医療機関からの１月あたりの処方箋受付回数の合計（表の⑤）：4,000 回を超える
該当

→ 調剤基本料２に該当

該当しない

Ｄ－２

→Ｄ－２へ

調剤基本料２への該当性２

・同一建物内に保険医療機関がない（表の「６」の(２)のアの「なし」に「☑）→Ｄ－３へ・同一建物内に保険医療機関がある（表の「６」の(２)のアの「あり」に「☑）・当該保険医療機関からの１月当たりの処方箋受付回数(表の⑬/③)：4,000 回を超える
該当→ 調剤基本料２に該当

該当しない

Ｄ－３

→Ｄ－３へ

調剤基本料２への該当性３

・主たる保険医療機関が同一であるグループ内の他の保険薬局がない（表の「６」の(３)のアの「なし」に「☑））→Ｄ－４へ・主たる保険医療機関が同一であるグループ内の他の保険薬局がある（表の「６」の(３)のアの「あり」に「☑））
・当該保険医療機関からの１月当たりの処方箋受付回数の合計(表の⑮/③)：4,000 回を超える
該当

→ 調剤基本料２に該当

該当しない

Ｄ－４

→Ｄ－４へ

調剤基本料２への該当性４

・次の a,b のいずれかに該当→ 調剤基本料２に該当

a)１月当たりの処方箋受付回数（表の④/③）及び処方箋集中率（表の⑥）がそれぞれ、

・4,000 回を超え、かつ、70％を超える
・2,000 回を超え、かつ、85％を超える
・1,800 回を超え、かつ、95％を超える
b)１月当たりの処方箋受付回数（表の④/③）が 4,000 回を超え、処方箋受付回数が多い上位３の保険医療機関に係る処方箋集中率の合計（表の⑪）が 70％を超える
・いずれにも該当しない

Ｅ

→Ｅ－１へ

調剤基本料３のハへの該当性(１)

薬局グループに所属していない（表の「５」のアの「所属していない（個店）」に☑）→ 調剤基本料１に該当(２)

同一グループの保険薬局数（表の①）が、・300 以上→ 調剤基本料３のハに該当

・300 未満

→(３)へ

(３)

同一グループの１月当たりの処方箋受付回数（表の②）が、・40 万回を超える
・40 万回以下→ 調剤基本料３のハに該当→ 調剤基本料１に該当［記載上の注意］
１ 「２」については、保険薬局の新規指定（遡及指定が認められる場合を除く。）の場合は、指定日の属する月の翌月から３ヶ月間の実績から、調剤基本料の区分が調剤基本料１から変更になる場合は届出が必要になることに注意する。
２ 「２」については、「その他」に☑を記入した場合は、理由を記載する。
３ 「２」については、令和６年度改定に伴い新たに区分変更の届出を行う場合には、「その他」に☑を記入し、「令和６年度改定に伴う届出」と記載する。
４ 「３」については、注１ただし書に該当する保険薬局の場合においては、「あり」に☑
を 記 入 し 、 様 式 87 の ２ を 添 付 す る 。
５ 「 ４ 」に つ い て は 、特 掲 診 療 料 施 設 基 準 通 知 の 別 添 １ の「 第 88 の ４ 特 別 調 剤 基 本 料 Ａ 」
により判断する。
６ 「５」については、グループ内で統一したグループ名を記載すること。また、１月当たりの処
方箋受付回数の合計は、当年２月末時点でグループに属している保険薬局の④／③の値（小数点以下は四捨五入）を合計した値を記載すること。同一グループの保険薬局数は、当年２月末時点
における同一グループ内の保険薬局の数（当該保険薬局を含む。）を記載すること。
７ 「５」のオについては、特掲診療料施設基準通知の別添１の「第 88 の３ 調剤基本料３」の２の（５）により判断する。
８ 「６」については、リフィル処方箋による調剤を行う場合、調剤実施ごとに受付回数の計算に含める（ただし、９のアからウの本文に該当する場合を除く。）。
９ 「６」については、処方箋の受付回数は次の処方箋を除いた受付回数を記載する。
ア 時間外加算、休日加算若しくは深夜加算又は夜間・休日等加算を算定した処方箋
イ 在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料又は在宅患者緊急時等共同指導料の基となる調剤に係る処方箋（ただし、在宅患者訪問薬剤管理指導料（在宅患者オンライン薬剤管理指導料を除く。）の処方箋については、単一建物診療患者が１人の場合の処方箋については受付回数の計算に含める。）
ウ 居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費の基となる調剤に係る処方箋（ た だ し 、単 一 建 物 居 住 者 が １ 人 の 場 合 の 処 方 箋 に つ い て は 受 付 回 数 の 計 算 に 含 め る 。）
10 「 ６ 」 の ⑥ に つ い て は 、 同 一 グ ル ー プ の 保 険 薬 局 の 勤 務 者 及 び そ の 家 族 の 処 方 箋 を 除 外
し た 上 で 、 ⑤ ／④ 、 同 様 に 、 同 一 グ ル ー プ の 保 険 薬 局 の 勤 務 者 及 び そ の 家 族 の 処 方 箋 を 除
外 し た 上 で 、 「 ６ 」 の ⑧ に つ い て は ⑦ ／④、 「 ６ 」 の ⑨ に つ い て は ⑧ ／④として計算する。
11 「 ６ 」の ⑫について、主たる保険医療機関が同一建物内にある場合は、当該保険医療機関を含めた数を記載する。また、⑬ に つ い て は 、 ⑤ を 含 め て 記 載 す る 。

様式 85妥結率等に係る報告書
報告年月日：
年
所属する法人・グループ名（
同一グループの保険薬局数（

月

日
）
）

１．当年度上半期の妥結率
当年度上半期に当該保険薬局において購入された医療用医薬品の薬価総額（①）円
当年度上半期に卸売販売業者と当該保険薬局との間での取引価格が定められた医療用医薬品の薬価総額（②）
円
妥結率（②／①）％％

２．医療用医薬品の取引の状況（１）価格交渉の方法（該当する項目に☑を記入すること。）☐自施設が卸売販売業者と直接交渉している。
☐法人・グループの本部等が代表して卸売販売業者と一括して交渉している。
☐価格交渉を代行する者に依頼して交渉している。
（２）価格交渉の状況（該当する項目に☑を記入すること。）
ア 当年度下半期の取引予定□ 年間での契約であり、当年度下半期においても、基本的に上半期からの妥結価
格の変更はない予定。
□ 年間での契約ではないが、当年度下半期は、上半期の妥結価格を踏まえた価格交渉を行う予定。
□ 年間での契約ではなく、当年度下半期は新たに価格交渉を行う予定。
イ

前年度の取引状況（上半期と比較した下半期の取引状況）□ 年間での契約であり、基本的に前年度上半期からの妥結価格の変更はなかった。

□年間での契約ではないが、前年度の上半期と下半期の妥結価格は同程度であった。
□ 年間での契約ではなく、前年度の下半期における妥結価格は上半期よりも高い妥結価格であった。（上半期より小さい乖離率での取引）□ 年間での契約ではなく、前年度の下半期における妥結価格は上半期よりも低い妥結価格であった。（上半期より大きい乖離率での取引）
３．医療用医薬品の流通改善に関する取組状況（１）単品単価交渉の状況（該当する項目に☑を記入すること。）☐ 全ての品目について単品単価交渉を行っている。
☐ 以下の特に医療上の必要性の高い医薬品の全てについて別枠として単品単価交渉を行っている。
基礎的医薬品、安定確保医薬品（カテゴリーＡ）、不採算品再算定品、血液製剤、麻薬並びに覚醒剤及び覚醒剤原料☐☐

新薬創出等加算品目について単品単価交渉を行っている。
単品単価交渉を行っていない。

（２）卸売販売業者との値引き交渉（該当する項目に☑を記入すること。）☐ 取引条件等は考慮せず、ベンチマークを一律に用いた値引き交渉を行っている。
☐ 取引品目等の相違は考慮せず、同一の総値引率を用いた交渉を行っている。
☐ 取引条件等の相違は考慮せず、同一の納入単価での取引を求める交渉を行っている。
☐ 取引条件や個々の医薬品の価値を踏まえて価格交渉を行っている。
（３）妥結価格の変更（該当する項目に☑を記入すること。）☐ 随時、卸売販売業者と価格交渉を行っている。
☐ 医薬品の価値に変動がある場合を除き、年間を通じて妥結価格の変更を行っていない。
２．（１）で「価格交渉を代行する者に依頼して交渉している」を選択した場合（４）価格交渉を代行する者が次に掲げる点を遵守していることを確認している（該当する項目に☑を記入すること。）☐ 原則として全ての品目について単品単価交渉を行っていること。
☐ 取引条件や個々の医薬品の価値を踏まえて価格交渉を行っていること。
☐ 医薬品の価値に変動がある場合を除き、年間を通じて妥結価格の変更を行っていないこと。

［記載上の注意］
１

医療用医薬品とは、薬価基準に収載されている医療用医薬品をいう。

２

薬価総額とは、各医療用医薬品の規格単位数量×薬価を合算したものをいう。

３

規格単位数量とは、使用薬剤の薬価（薬価基準）別表に規定する規格単位ごとに数えた数量のことをいう。

４

単品単価交渉とは、他の医薬品の価格の影響を受けず、地域差や個々の取引条件等により生じる安定供給に必要なコストを踏まえ、取引先と個別品目ごとに取引価格を決める交渉をいう。

５

当年度上半期とは、当年４月１日から９月 30 日までをいい、当年度下半期とは、当年 10月１日から翌年３月 31 日までをいう。

６

前年度上半期とは、前年４月１日から９月 30 日までをいい、前年度下半期とは、前年 10月１日から当年 3 月 31 日までをいう。

７

価格交渉を代行する者とは、医療用医薬品の共同購買サービスを提供する事業者、医療機関や薬局に代わり卸売販売業者との価格交渉を行う事業者等をいう。

８

保険薬局は、報告年度の４月１日から９月 30 日の実績を、本報告書により、同年度の 10
月１日から 11 月末までに報告すること。報告しない場合は、調剤基本料が所定点数の 100 分の 50 に相当する点数により算定されることに留意すること。

９

同一グループ内の保険薬局の処方箋受付回数の合計が１月に３万５千回を超えると判断されるグループに属する保険薬局については、保険薬局と卸売販売業者で取引価格の決定に係る契約書の写し等妥結率の根拠となる資料を添付すること。

様式 87

調剤基本料の注７に係る後発医薬品調剤体制加算の施設基準に係る届出書添付書類及び「調剤基本料の注８の後発医薬品調剤割合が著しく低い
保険薬局に係る報告書」

届出に係る後発医薬品調剤体制加算の区分（いずれかに○を付す）

（

）

（

）

後発医薬品調剤体制加算１（ カ ッ ト オ フ 値 50％ 以 上 か つ 新 指 標 8 0 ％ 以 上 ）後発医薬品調剤体制加算２（ カ ッ ト オ フ 値 50％ 以 上 か つ 新 指 標 8 5 ％ 以 上 ）（）

後発医薬品調剤体制加算３（ カ ッ ト オ フ 値 50％ 以 上 か つ 新 指 標 9 0 ％ 以 上 ）調 剤 基 本 料 の「 注 ８ 」（ 後 発
医薬品調剤割合が著しく低い保険薬局）への該当性（該当する場合に○を付す）（）

該当しない（新指標50 ％超）（）

該当する（新指標50 ％以下）→（

）処方箋の受付状況を踏まえやむを得ないものに該当

全医薬品の規格単位数量及び後発医薬品の規格単位数量並びにその割合
期

間

年（届出時の直近３か月間：１か月ごと及び３か月間の合計）

月

年

月

年

月
～

後発医薬品あり先発医薬品及び後発医薬品の規格単位数量（②）
後発医薬品の規格単位数量（③）

カットオフ値の割合（②／①）（％）

新指標の割合（③／②）（％）

月

年

月（直近３か月間の合計）

全医薬品の規格単位数量（①）

年以 下 は 、 新 指 標 の 割 合 が 50％ 以 下 で 、 「 処 方 箋 の 受 付 状 況 を 踏 ま え や む を 得 な い も の 」 に 該
当 す る 場 合 の み 記 載 す る 。 な お 、 下 記 に 基 づ き 算 出 し た 割 合 （ 小 数 点 以 下 四 捨 五 入 ） が 50％ 以
上である場合が該当するものである。

判定に用いた年月：

年月

直近１か月間における処方箋受付回数（①）
直近１か月間における先発品変更不可のある処方箋の受付回数（②）
割合（②／①）（％）

回
回％［記載上の注意］
１

規格単位数量とは、使用薬剤の薬価（薬価基準）別表に規定する規格単位ごとに数えた数量のことをいう。

２

後発医薬品の規格単位数量の割合を計算するに当たっては、「「診療報酬における加算等の算定対象となる後発医薬品」等について」（令和６年３月５日保医発 0305 第２号）を参照すること。

３「調 剤 基 本 料 の「 注 ８ 」（ 後 発 医 薬 品 調 剤 割 合 が 著 し く 低 い 保 険 薬 局 ）へ の 該 当 性 」に
つ い て は 、 処 方 箋 受 付 回 数 が 1 月 に 600 回 を 超 え る 保 険 薬 局 で あ り 、 後 発 医 薬 品 調 剤 体
制 加 算 の 施 設 基 準 の い ず れ に も 該 当 し な い 保 険 薬 局 が 、調 剤 基 本 料 の「 注 ８ 」へ の 該 当 性
を地方厚生（支）局長へ報告する際に用いること。

様式 87 の２

調剤基本料の注１ただし書に規定する施設基準に係る届出書添付書類

１

基本診療料の施設基準等の別表第六の二に所在する保険薬局である

２

全処方箋の受付回数並びに主たる保険医療機関に係るものの受付回数及びその割合
期間：

年

月

～

年

月

（

□

ヶ月間）

ア

１月あたりの平均処方箋受付回数回

イ

主たる医療機関に係る処方箋の集中率％

ウ

主たる保険医療機関名
許可病床数（病院の場合のみ記載）
所在地が当該保険薬局の所在する中学校区内か否か

３

床
□

該当

□

非該当

当該保険薬局の所在する中学校区における医療機関の情報
保険医療機関名

許可病床数（病院のみ記
載）

(1)

床

(2)

床

(3)

床

(4)

床

(5)

床

(6)

床

(7)

床

(8)

床

(9)

床

(10)

床

４

特定の区域内の許可病床数 200 床以上の医療機関の有無

５

特定の区域内の保険医療機関数

□

あり

□ なし

［記載上の注意］
１ 「１」については、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（令和６年３月５日保医発 0305 第５号）の別添３の別紙２を参照すること。
２ 「２」については、調剤報酬点数表の区分番号 00 に掲げる調剤基本料に係る届出書添付書類に準じるものとする。
３ 「３」の保険医療機関名については、当該保険薬局が所在する中学校区内に所在しているすべての保険医療機関名と許可病床数を記載すること。ただし、病院以外の保険医療機関については許可病床数の記載は不要とする。

４「４」及び「５」については、原則として、「特定の区域内」は当該保険薬局の所在す
る中学校区として記載する。ただし、「２」の主たる保険医療機関が当該保険薬局の所
在する中学校区内に所在しない場合でも、当該保険医療機関に係る処方箋の集中率が 70％以上である場合は、当該保険医療機関は特定の区域内にあるものとして記載する。
５ 当該届出にあたっては、当該保険薬局の所在する中学校区の地名がわかる資料を添付する。

様式 87 の３

地域支援体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
調剤基本料の区分（） 調剤基本料１

１ 当該保険薬局におけ （） 調剤基本料２る調剤基本料の区分（） 調剤基本料３－イ（いずれかに○）（） 調剤基本料３－ロ（） 調剤基本料３－ハ（） 特別調剤基本料Ａ

２ 当該保険薬局における地域支援体制加算の区分等（いずれかに○）地域支援体制加算の区分提出が必要な様式（） 地域支援体制加算１（） 地域支援体制加算２様 式 87の ３ （ 本 様 式 ）（） 地域支援体制加算３

及 び 様 式 87の ３ の ２（） 地域支援体制加算４

地域支援体制加算の施設基準（対応している内容に☑すること）
３ 地域における医薬品等の供給拠点としての体制
ア

備蓄品目数

（

年

月現在）

品目

イ

当該薬局の存する地域の保険医療機関又は保険薬局（同一グループの□あり

保険薬局を除く。）に対して在庫状況の共有、医薬品の融通の実施
ウ

医療材料及び衛生材料を供給できる体制□あり

エ

麻薬小売業者免許の取得

オ

全処方箋の受付回数並びに主たる保険医療機関に係るものの回数及びその割合（免許証の番号を記載：
期間：

年

月

）
～

年

月

①処方箋の受付回数回②主たる医療機関の処方箋受付回数回③集中率（％）％

カ後発医薬品の調剤割合

キ

当該保険薬局で取り扱う医薬品に係る情報提供ができる体制％□あり

４ 休日、夜間を含む開局時間外における調剤・相談応需体制
ア

開局時間

イ

休日、夜間を含む開局時間外の調剤・在宅業務に対応できる体制

他の保険薬局との連携

□あり

連携薬局名
連携する業務内容

ウ

休日、夜間を含む開局時間外の当該薬局を利用する患者からの相談応

□あり

需体制
あらかじめ患者に伝えてある電話に応答できない場合の体制（ 該 当 す る も の に ☑ ）□ 薬剤師の携帯・自宅電話へ転送□ 留守録による応答後、速やかに折り返し□ その他（エ 休日、夜間を含む時間外の調剤、在宅対応体制（地域の輪番体制含む）に係る自局及びグループによる周知
オエの体制に係る地域での周知の方法（該当するものに☑））□周知している□地域の行政機関を通じて周知している。

□

地域の薬剤師会等を通じて周知している。

５ 在宅医療を行うための関係者との連携体制等の対応
ア

診療所又は病院及び訪問看護ステーションとの円滑な連携□あり

イ

保健医療・福祉サービス担当者との連携体制□あり

ウ

在宅患者に対する薬学的管理及び指導の実績（保険薬局当たり 24 回以上／年）（実績回数の期間：
年
月～

回
年

月）

（５のウの参考）① 在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料及び在宅患者緊急時等共同指導料（医療保険）の算定実績

回② 居宅療養管理指導費及び介護予防居宅療養管理指導費（介護保険）の算定実績

回③①及び②について、在宅協力薬局として連携した場合の実績

回④①及び②について、同等の業務を行った場合の実績

回□在宅患者訪問薬剤管理指導の届出
エ

在宅患者に対する薬学的管理指導が可能な体制整備□在宅患者訪問薬剤管理指導に必要な研修の実施□薬学的管理指導計画書の様式の整備□在宅患者訪問薬剤管理指導を行う薬局であることの掲示
□その他（

）

６ 医療安全に関する取組の実施
ア

医薬品医療機器情報配信サービス（ＰＭＤＡメディナビ）への登録（薬局が登録した登録番号を記載すること）

イ

登録証明書番号（

常に最新の医薬品緊急安全性情報、安全性速報、医薬品・医療機
器等安全情報等の医薬品情報の収集、自局の保険薬剤師への周知

）
□あり

ウ

プレアボイド事例の把握・収集に関する取組の実施□あり

エ

副作用報告に係る手順書の作成と報告実施体制□あり

７ かかりつけ薬剤師指導料等に係る届出□あり

８ 管理薬剤師①氏名②保険薬局勤務経験年数年③週あたりの勤務時間

時間④当該薬局在籍年数年□薬学的管理指導等に係る職員研修の計画の作成と実施□定期的な外部の学術研修の受講

９ 薬局における薬学的管理指導に必要な体制及び機能の整備□職 員の 薬学 等に 関 する 団体 等に よる 研修 認 定の 取得 の奨励□職員の医学薬学等に関する学会への定期的な参加・発表の
奨励
□その他（

）

９ 薬局における薬学的管理指導に必要な体制及び機能の整備状況□あり

10 研修計画の作成、学会発表などの推奨□あり

11 患者のプライバシーに配慮した服薬指導を実施する体制（パーテーション等で区切られた独立したカウンターを有する等）□あり

12 地域医療に関連する取組の実施
ア

要指導医薬品及び一般用医薬品の備蓄・販売（基本的な48薬効群）

□あり

イ

健康相談、生活習慣等に係る相談の実施□あり

ウ

緊急避妊薬を備蓄し、相談・調剤対応する体制□あり

エ

当該保険薬局が敷地内禁煙であること□あり

オ

薬局等においてたばこ又は喫煙器具を販売していないこと□販売していない［記載上の注意］１

令和６年５月 31 日時点で調剤基本料１の届出を行っている保険薬局であって、従前の要件を満たしているとして、地域支援体制加算の施設基準に係る届出を行っているものについて
は、令和６年８月 31 日までの間に限り、「３」のイ、カ、「４」のオ、「12」のア、ウ、オに規定する要件を満たしているものとする。
２ 令和６年５月 31 日時点で調剤基本料１以外の届出を行っている保険薬局であって、従前の要件を満たしているとして、地域支援体制加算３の施設基準に係る届出を行っているものについては、令和６年８月 31 日までの間に限り、「３」のイ、カ、「４」のオ及び「12」のア、ウ、オに規定する要件を満たしているものとし、地域支援体制加算４の施設基準に係る届出を行っているものについては、令和６年８月 31 日までの間に限り、「３」のイ、カ、「４」のオ、「５」のウ、「７」及び「12」のア、ウ、オに規定する要件を満たしているものとする。
１ 「１」については、当該保険薬局における調剤基本料の区分に該当するもの１つに○をすること。
３「２」については、当該保険薬局における届出に係る地域支援体制加算の区分に該当するもの１つに○をすること。

４「３」のオの期間については、調剤報酬点数表の区分番号００に掲げる調剤基本料における特定の保険医療機関に係る処方による調剤の割合の判定の取扱いに準じるものであること。
５ 「３」のオの集中率については、同一グループの保険薬局の勤務者及びその家族の処方箋を除外した上で計算すること。
６ 「 ３ 」 の カ に つ い て は 、 調剤報酬点数表の区分番号００に掲げる調剤基本料の注７に掲げる後発医薬品調剤体制加算における後発医薬品の規格単位数量の割合の判定の取扱いに準じるものであること。
７「４」のアについては、自局の開局時間を記載すること。

８「４」のイの他の保険薬局との連携については、地域薬剤師会等の当番・輪番に参加している場合は、その旨を記載すること。

９「４」のオについては、地域の行政機関または地域の薬剤師会から公表されていることが確
認できる資料。

10「５」のウの実績については、情報通信機器を用いた場合は除く。

11「５」のウの「同等の業務」については、在宅患者訪問薬剤管理指導料で規定される患者 1
人当たりの同一月内の訪問回数を超えて行った訪問薬剤管理指導業務を含む。

1213「６」のエについては、当該手順書の写しを添付すること。
「６」のウの「プレアボイド事例の把握・収集に関する取組」について、薬局機能情報提供制度において、「プレアボイド事例の把握・収集に関する取組の有無」を「有」として都道府県に報告している場合に「あり」とすること。

14「８」の②の「保険薬局勤務経験年数」については、当該保険薬剤師の保険薬局勤務年数を記載すること。③の「週あたりの勤務時間」については、当該保険薬剤師の１週間あたりの平均勤務時間を記載すること。④「在籍年数」については、当該保険薬局に勤務しはじめてから、届出時までの当該保険薬剤師の在籍期間を記載すること。
15 「10」については、当該保険薬局における職員等に対する研修実施計画及び実施実績等を示す文書を添付すること
16
17「12」のエについては、保険薬局が建造物の一部分を用いて開設されている場合は、当該保
険薬局の保有又は借用している部分が禁煙であること。
当該届出の変更を行う際は、変更に係る項目のみの届出で差し支えないこと。

様式 87 の３の２

地域支援体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（）

地域支援体制加算１

届出区分

（

）

地域支援体制加算２（いずれかに○）（）

地域支援体制加算３（）

地域支援体制加算４１

２

保険薬局における直近１年間の処方箋受付回数（①）

３

各基準の実績回数

回

以下の(1)から(10)までの 10 の基準のうち、下記の必要な基準を満たすこと。
地域支援体制加算１：(4)を含む３つ以上を満たすこと。

地域支援体制加算２・４：いずれか８つ以上を満たすこと。
地域支援体制加算３：(4)と(7)を含む３つ以上を満たすこと。

処方箋受付回数１万回当たりの基準（１年間の各基準の算定回数）（満たす実績に○）
期間：

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

※１

年

月

～

年

月

※下記（ ）内は各加算の実績基準を示す(1)時間外加算等及び夜間・休日等加算（加算１または２：40 回、加算３または４：400 回）(2)麻薬の調剤回数（加算１または２：１回、加算３または４：10 回）(3)重複投薬・相互作用等防止加算及び在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料（加算１または２：20 回、加算３または４：40 回）(4)かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料（加算１又は２：20 回、加算３又は４：40 回）(5)外来服薬支援料１（加算１又は２：１回、加算３又は４：12 回）(6)服用薬剤調整支援料（加算の区分によらず１回）(7)単一建物診療患者が１人の場合の在宅患者訪問薬剤管
理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料、在宅患者
緊急時等共同指導料、介護保険における居宅療養管理指導費及び介護予防居宅療養管理指導費（加算１又は２：24 回、加算３又は４：24 回）(8)服薬情報等提供料等（加算１又は２：30 回、加算３又は４：60 回）(9)小児特定加算（加算の区分によらず１回）

各基準に①
を乗じて１
万で除して
得た回数 ※ １

保険薬局に
おける実績
の合計

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

直近１年間の処方箋受付回数が１万回未満の場合は、①の代わりに処方箋受付回数１万回を使用して計算する。
保険薬局当たりの基準（）(10)薬剤師認定制度認証機構が認証している研修認定制度
等の研修認定を取得した保険薬剤師が地域の多職種と連携する会議の出席回数（加算１又は２：１回、加算３又は４：５回）

保険薬局における実績の合計回

［記載上の注意］
１「２」の「保険薬局における直近１年間の処方箋受付回数」は、新規届出及び区分変更の場
合は直近１年間の実績を記載する。施設基準に適合するとの届出をした後は、前年５月１日から当年４月末日までの実績で判断する。なお、同一グループの保険薬局の勤務者及びその家族

２の処方箋を除外した上で計算すること。
「３」の「各基準に①を乗じて１万で除して得た回数」欄の計算については、小数点第二位を四捨五入して小数点第一位まで求める。なお、直近１年間の処方箋受付回数が１万回未満の場合は、①の代わりに処方箋受付回数１万回を使用して計算する。

３「３」の「保険薬局における実績の合計」欄には当該保険薬局が「３」に記載されている期間における、それぞれの実績の合計を記載すること。なお、同一グループの保険薬局の勤務者
及びその家族に係る実績を除外した上で計算すること。

４「３」の(1)から(9)の実績の範囲は以下のとおり。
(1)①時間外加算等：薬剤調製料の「注４」の時間外加算、②夜間・休日等加算：薬剤調製料の「注５」の夜間・休日等加算(2)麻薬の調剤回数：薬剤調製料の「注３」の麻薬を調剤した場合に加算される点数(3)①重複投薬・相互作用等防止加算（調剤管理料の「注３」）、②在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料(4)①かかりつけ薬剤師指導料、②かかりつけ薬剤師包括管理料(5)外来服薬支援料１（外来服薬支援料２は除く。）(6)服用薬剤調整支援料：服用薬剤調整支援料１及び２(7)以下における、単一建物診療患者に対する算定実績。なお、在宅協力薬局として連携した場合や同等の業務を行った場合を含む（同一グループ薬局に対して業務を実施した場合を除く）。ただし、在宅患 者オンライン薬剤管理指導料等のオンライン服薬指導等を行った場合を除く。
①在宅患者訪問薬剤管理指導料、②在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料、③在宅患者緊
急時等共同指導料、④介護保険における居宅療養管理指導費、⑤介護保険における介護予防居宅療養管理指導費(8)服薬情報等提供料及びそれに相当する業務の算定実績。なお、「相当する業務」とは、以下の①から④をいう。ただし、特別調剤基本料Ａを算定している保険薬局において、区分番号００に掲げる調剤基本料の「注６」に規定する厚生労働大臣が定める保険医療機関
へ情報提供を行った場合は除く。
①服薬管理指導料の「注６」の特定薬剤管理指導加算２、②調剤後薬剤管理指導料、③服用薬剤調整支援料２、④かかりつけ薬剤師指導料又はかかりつけ薬剤師包括管理料を算定している患者に対し、①から③に相当する業務を実施した場合(9)服薬管理指導料の「注９」、かかりつけ薬剤師指導料の「注７」、在宅患者訪問薬剤管
理指導料の「注６」、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の「注５」、在宅患者緊急時等共同指導料の「注５」にかかる小児特定加算。

６「３」の(10)については、出席した会議の名称（具体的な名称がない場合は、その内容を簡潔に説明することで差し支えない。）及び参加日のリストを別に添付すること。なお、出席した会議が複数ある場合、最大でも 10 までの記載とすること。

７

届 出 に 当 た っ て は 、 様 式 87 の ３ を 併 せ て 提 出 す る こ と 。

様式 87 の３の４

連携強化加算（調剤基本料）の施設基準に係る届出書添付書類
連携強化加算の施設基準（□には、適合する場合「✓」を記入すること）
１ 第二種協定指定医療機関の指定を受けている。

□

２ 新型インフルエンザ等感染症等の発生時における体制の整備について
ア 感染症の発生時における医療の提供にあたっての研修・訓練の実施（外部の機関での研修・訓練に参加する場合を含む。）

□

イ

□

個人防護具を備蓄している。

ウ 要指導医薬品及び一般用医薬品の提供、感染症に係る体外診断用医薬品（検査キット）の提供、マスク等の感染症対応に必要な衛生材料等の提供ができる体制を新型インフルエンザ等感染症等の発生等がないときか
ら整備している。

□

３ 災害の発生時における体制の整備について
ア 災害の発生時における医療の提供にあたっての研修・訓練の実施□（外部の機関での研修・訓練に参加する場合を含む。）
イ 自治体からの要請に応じて、避難所・救護所等における医薬品の供給又□は調剤所の設置に係る人員派遣等の協力等を行う体制がある。
ウ 地方公共団体や地域の薬剤師会等と協議の上で、当該保険薬局のみ又は当該保険薬局を含む近隣の保険薬局と連携して、夜間、休日等の開局時□間外であっても調剤及び在宅業務に対応できる体制がある。
４ 災害の被災状況に応じた対応を習得する研修を薬局内で実施する、又は、□地域の協議会・研修・訓練等に参加するよう計画を作成・実施している。
５ 災害や新興感染症発生時等における薬局の体制や対応について、それぞれの状況に応じた手順書等を作成し、当該保険薬局の職員に対して共有□している。
６ 災害や新興感染症発生時等において対応可能な体制を確保していることに□ついて、自局及びグループによる周知。
７ 「６」に係る薬局に係る地域での周知 □ 地域の行政機関を通じて周知している。
の方法（該当する項目に☑する）□ 地域の薬剤師会等を通じて周知している。
８ 災害や新興感染症発生時における薬局の体制や対応について、それぞれの□状況に応じた手順書等を作成している。
９ オンライン服薬指導の実施要領に基づき、通信環境の確保及び研修の実施□がされていること。
10 医療情報システムの安全管理に関するガイドラインや薬局におけるサイバ
ーセキュリティ対策チェックリストを活用するなどして、サイバー攻撃に対□する対策を含めセキュリティ全般について適切な対応を行う体制を有していること。
11 要指導医薬品及び一般用医薬品並びに検査キット（対外診断用医薬品）を□販売している。
以下は、特別調剤基本料Ａを算定している保険薬局のみ記載すること。
12 特 別 な 関 係 を 有 し て い る 保 険 医 療 機 関 が 外 来 感 染 対 策 向 上 加 算 又 は 感 染対策向上加算の届出を行った保険医療機関でないこと。
13 特 別 な 関 係 を 有 し て い る 保 険 医 療 機 関 名□

［記載上の注意］
１

令和６年３月 31 日において現に調剤基本料の連携強化加算の施設基準に係る届出を行っている保険薬局については、令和６年 12 月 31 日までの間に限り、「１」を満たしているものとみなす。

２「12」及び「13」は特別調剤基本料Ａを算定する保険薬局が届出を行う場合に記載すること。

３「12」 の 外 来 感 染 対 策 向 上 加 算 と は 、 医科点数表の区 分 番 号 Ａ ０ ０ ０ に 掲 げ る 初 診 料 の
注 11 及 び Ａ ０ ０ １ に 掲 げ る 再 診 料 の 注 15 に 規 定 す る 外 来 感 染 対 策 向 上 加 算 、 感 染 対 策 向
上 加 算 と は 、 医科点数表の区 分 番 号 Ａ ２ ３ ４ － ２ 及び歯科点数表の区分番号Ａ２２４－２に掲 げ る 感 染 対 策 向 上 加 算 を指す。

様式 87 の３の５

在宅薬学総合体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

２

届出区分
（該当するものに○）（）

在宅薬学総合体制加算１（）

在宅薬学総合体制加算２

在宅薬学総合体制加算１及び２の共通の施設基準(1)在 宅 患 者 訪 問 薬 剤 管 理 指 導 に 係 る 届 出□あり(2)緊急時等の開局時間以外の時間における在宅業務に対応できる体制(3)在宅業務実施体制に係る 自局及びグループによる周知□あり□周知している□ 地域の行政機関を通じて周知している。

(4)在宅業務実施体制に係る地域での周知の方法 （ 該 当 す る も の に ☑ ）□ 地域の薬剤師会等を通じて周知している。

(5)在宅業務に必要な体制の整備状況
・在宅業務に関する職 員 等 研 修 の 実 施 実 績 及 び 計 画□あり

・外部の学術研修の受講□あり(6)医療材料及び衛生材料の供給に必要な整備状況□あり(7)麻薬小売業者免許の取得（免許証の番号を記載：）(8)在宅患者に対する薬学的管理及び指導の実績（24 回以上／年）（実績回数の期間：

年

月～

年

月）

回

（参考）
ア

在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料及び在宅患者緊急時等共同指導料（医療保険）の算定実績
イ

居宅療養管理指導費及び介護予防居宅療養管理指導費（介護保険）の算定実績

回

回

ウ

ア及びイについて、在宅協力薬局として連携した場合の実績

回

エア及びイについて、同等の業務を行った場合の実績

回

３

在宅薬学総合体制加算２の施設基準(1) 当該保険薬局に在籍する保険薬剤師の人数（２名以上の保険薬剤師、うち１名以上が常勤）（人）（うち、常勤人）(2) かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料の算定実績（24 回以上／年）（実績回数の期間：

年

月～

年

月）

回

(3) 高度管理医療機器等の販売業の許可等（許可番号：※

ア及びイについて、適合するものに○を記載すること。

（）ア．がん末期などターミナルケアに対する体制(4) 医療用麻薬の備蓄品目数(６品目以上、うち注射剤１品目以上)

）

（

品目）

（うち、注射剤品目）(5) 無菌製剤処理を行うための設備（該当するものに○）
１ 無菌室
２ クリーンベンチ
３ 安全キャビネット
（）イ．小児在宅患者に対する体制(6) 小児在宅患者に対する薬学的管理及び指導の実績（６回以上／年）（Ａ＋Ｂ）（実績回数の期間：
年
月～
年
月）
（参考）
Ａ 小児特定加算の算定実績（在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問
薬剤管理指導料、在宅患者緊急時等共同指導料に係るものに限る。）
Ｂ 乳幼児加算の算定実績（在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問
薬剤管理指導料、在宅患者緊急時等共同指導料に係るものに限る。）

回

回

回［届出上の注意］
１
２「１」の届出区分は、該当するものに○をすること。
在宅薬学総合体制加算１を届出する場合、２について記載すること。

３

在宅薬学総合体制加算２を届出する場合、２及び３について記載すること。

４
５２(8)の実績については、情報通信機器を用いた場合は除く。
２(8)の（参考）ウについて、在宅協力薬局として実施した場合には、ア及びイに含めず、

６

ウとして記載すること。
２(8)の（参考）エの「同等の業務」については、在宅患者訪問薬剤管理指導料で規定される患者１人当たりの同一月内の訪問回数を超えて行った訪問薬剤管理指導業務を含む。

７３(2)の算定実績については、同一グループの保険薬局の勤務者及びその家族に係る実績を除外した上で計算すること。

８３(4)の備蓄品目数については、規格単位ごとの品目数を記載すること。（例：A 錠 10mg とA 錠 20mg を備蓄している場合は２品目と数える。）

９３のア及びイについては、両方に適合する場合は、いずれにも○を記載すること。

様式 87 の３の６

医療ＤＸ推進体制整備加算の施設基準に係る届出書添付書類
医療ＤＸ推進体制整備加算の施設基準（□には、適合する場合「✓」を記入すること）
１

療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令（昭和51年厚生省令第36号）第１条に規定する電子情報処理組織の使用による請求を行っている。

□

健康保険法第３条第13項に規定する電子資格確認を行う体制がある。

□

２
３

オンライン資格確認等システムを通じて患者の診療情報、薬剤情報等を取得し、調剤、服薬指導等を行う際に当該情報を閲覧し、活用できる□体制がある。
４ 「電子処方箋管理サービスの運用について□導入済み」に基づく電子処方箋により調剤する体制を□導入予定（令和 年 月）有している。
５ 電磁的記録による調剤録及び薬剤服用歴の□電子薬歴システムを導入している
管理体制
電子薬歴システムの製 品 名（
６）

国等が提供する電子カルテ情報共有サービスにより取得される診療情報等を活用する体制を有している。

７

来局患者のマイナ保険証の利用率

利用率（

□
）％

小数点１桁まで記載

８

次に掲げる全ての事項について、保険医療機関の見やすい場所に掲示
し、ウェブサイトに掲載している。
・オンライン資格確認システムを通じて患者の診療情報、薬剤情報等を取得し、調剤、服薬指導等を行う際に当該情報を閲覧し、活用していること。
・マイナンバーカードの健康保険証利用を促進する等、医療ＤＸを通じて質の高い医療を提供できるよう取り組んでいること。
・電子処方箋や電子カルテ情報共有サービスを活用するなど、医療ＤＸに係る取組を実施していること。
９ サイバーセキュリティの確保のために必要な措置
・医療情報システムの安全管理に関するガイドラインや薬局におけるサ
イバーセキュリティ対策チェックリストを活用するなどして、サイバー攻撃に対する対策を含めセキュリティ全般について適切な対応を行う体制を有していること。
［記載上の注意］□□

１「４」については、令和７年３月 31 日までの間に限り該当するものとみなす。

２「６」については、令和７年９月 31 日までの間に限り該当するものとみなし、それまでの間に届出を行う場合は記載不要。

３「７」については、令和６年 10 月 1 日から適用する。利用率の記載については、令和６年９月末までは記載不要。

４「８」については、自ら管理するホームページ等を有しない場合については、この
限りではない。

様式 87 の４

人工腎臓の施設基準に係る届出書添付書類
届出に係る区分（）

慢性維持透析を行った場合１（いずれかに○をつける）（）

慢性維持透析を行った場合２

１

届出の区分（該当する項目の□に「レ」を記入する）□新規届出□区分変更に伴う届出
□その他

２

（

）

透析用監視装置１台あたりの区分番号「Ｊ０３８」人工腎臓を算定した患者数
期間：

年

月

～

年

月

（

ヶ月間）

上記期間の各月はじめの人工腎臓を行う日の透析用監視装置の台

台数の合計（①）
上記期間の各月の区分番 号「Ｊ０３８」人工腎臓を算定した

人

患者数の合計（②）
透析用監視装置１台あたりの区分番号「Ｊ０３８」人工腎臓を算定した患者数（②／①）（③）

人

有
３

・

無

透析機器安全管理委員会の設置状況
職(１)

透析液安全管理者（専任の医師又は専任の臨床工学技士）の職種及び氏名(２)

透析液製造担当者の職種及び氏名(３)

品質管理者の職種及び氏名

(４)

４

種

氏

名

機器・設備管理担当者の職種及び氏名

慢性維持透析を行った場合の区分については、以下に基づき判定し、該当する区分に○を

つける。
(１）

①を上記期間の月数で除した値が 26 台未満 → 慢性維持透析を行った場合１①を上記期間の月数で除した値が 26 台以上 →（２）へ(２)③が 3.5 未満 → 慢性維持透析を行った場合１③が 3.5 以上 4.0 未満 → 慢性維持透析を行った場合２［記載上の注意］
１「２」の①については 、 次 の い ず れ も 満 た す 透 析 用 監 視 装 置 の 台 数 に よ り 求 め る こ と 。
ア 透析室に配置されていること
イ２３

患者に対して使用できる状態であること「 ２ 」 の ② に つ い て は 、 ① が 26 台 未 満 の 場 合 に あ っ て は 記 載 す る 必 要 は な い こ と 。
「 ２ 」の ② に つ い て は 、区分番号「Ｊ０３８」人工腎臓の「１」から「３」を算定した患者（外来患者に限る。）のうち、外来で人工腎臓を実施した回数が当該月において５回以下の患者を除いて求めること。
４５６

透析液安全管理者は、医療機器安全管理責任者を兼任できること。
品質管理者は、透析に携わる医師又は透析液の品質管理に十分な経験と知識を有する者であること。
透析機器安全管理委員会において作成した「管理計画」の写しを添付すること。

様式 87 の５

喉頭形成手術（甲状軟骨固定用器具を用いたもの）の施設基準に係る届出書添付書類
１

耳鼻咽喉科の経験を有する常勤の医師
常勤医師の氏名

２「１」のうち、20 例以上の勤務時間

耳鼻咽喉科の経験年数

時間

年

時間

年

氏名：

喉頭形成手術の経験を有し、 講習会の名称：

３

関係学会による手術講習会

講習会の実施主体：を受講した医師の氏名等

受講日：

年

月

日

音声障害に対する言語聴覚士による指導・訓練を実施できる十分な体制を整えている

有

・ 無

こと

［記載上の注意］
１「１」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

２ 「２」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３「３」については、医師の氏名、講習会の名称、実施主体及び受講日を記載すること。

様式 87 の６皮膚移植術（死体）の施設基準に係る届出書添付書類

１

広範囲熱傷及び重症熱傷の治療の実績

２

同種皮膚移植の十分な経験を有する常勤の医師
常勤医師の氏名３

勤務時間

同種皮膚移植の経験症例数

時間

例

時間

例

時間

例

２の医師にかかる研修の修了状況
常勤医師の氏名４（ 有 ・ 無 ）研修の名称研修の実施主体

日本組織移植学会の認定する組織バンクとの契約の有無

研修修了日
年

月

日

年

月

日

年

月

日

（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］
１「２」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時
間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。また、医師が経験した当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

２「３については、常勤医師の氏名、研修の名称、実施主体及び修了日を記載すること。

３「４」について、当該組織バンクと適切な使用及び保存方法等について契約していることを証する文書の写しを添付すること。

様式 87 の７後縦靭帯骨化症手術（前方進入によるもの）の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）

２

脊椎又は脊髄に係る手術について 100 例以上の経験を有し、かつ、後縦靱帯骨化症に係る手術について 20 例以上の経験を有する医師の氏名等（１名以上）
医師の氏名

勤務の
態様

勤務時間

脊椎又は脊髄に係る

後縦靱帯骨化症に係る手術の経験症例数

手術の経験症例数

常勤
非常勤

時間

例

例

時間

例

例

常勤
非常勤
３

整形外科又は脳神経外科について 10 年以上の経験を有する常勤の医師の氏名等（１名以上）
常勤医師の氏名

勤務時間

診療科名

当該診療科の経験年数

時間

年

時間

年

４

顕微鏡下に手術が実施できる体制（ 有 ・ 無 ）５手術の際の緊急事態に対応可能な体制（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］
１ 「２」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２「２」及び「３」の常勤医師の勤務時間欄に就業規則等に定める週あたりの所定
労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 87 の８
胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別

・新規届出 （実績期間
年
月～
年
・再度の届出（実績期間年月～
年
２ 胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術
若しくは胸腔鏡下良性縦隔腫
常勤医師の氏名
瘍手術又は胸腔鏡下肺悪性腫
瘍手術（全て内視鏡手術用支援機器を用いる場合に限る）
を術者として合計５例以上実施した経験を有する常勤医師
の氏名等
３

月）
月）
当該手術の術者とし勤務時間ての経験症例数

時間

例

時間

例

当該医療機関における縦隔腫瘍に係る手術の年間実施症例数

例
そのうち、胸腔鏡下手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）の実施症例数
例
４ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科
５ 呼吸器外科の常勤医師の氏
呼吸器外科の名等（呼吸器外科について５
常勤医師の氏名
勤務時間
経験年数
年以上の経験を有する者が２
名 以 上 、 そ の う ち 10年 以 上 の時間
年経験を有する者が１名以上）

６

緊急手術が可能な体制

７

常勤の臨床工学技士の氏名

８

保守管理の計画

時間

年

時間

年

（

有

・

無

）

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１ 「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「２」及び「５」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
３ 「２」及び「３」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
４ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の ９

食道縫合術(穿孔、損傷)(内視鏡によるもの)、内視鏡下胃、十二指腸穿
孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、結腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、
膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）及び腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）の施設基準に係る届出書添付書類

１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２

消化器外科の医師の氏名（ １ 名 以 上 ）
医師の氏名

３

緊急手術が可能な体制

勤務の態様

勤務時間

常勤・非常勤時間

常勤・非常勤時間（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］
１「２」の医師の勤務時間については、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
２ 関係学会より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。
３ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 10

胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出書添付書類

１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

２

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

当該医療機関における食道悪性腫瘍に係る手術の年間実施症例数

例
そのうち、胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含
む。）又は縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術の年間実施症例数例
３ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科科
科
科
４ 外科又は消化器外
当該診療科の科 の 常 勤 医 師 の 氏 名 診療科名
常勤医師の氏名
勤務時間
経験年数
等（ 外 科 又 は 消 化 器 外科について５年以上時間年の経験を有する者が２ 名 以 上 、そ の う ち 10
時間
年
年以上の経験を有する者が１名以上）
時間
年
５

緊急手術が可能な体制

６

常勤の臨床工学技士の氏名

７

保守管理の計画

（

有

・

無

）

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１ 「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
３ 「２」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
４ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 10 の２

縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出書添付書類

１

２

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

当該医療機関における食道悪性腫瘍に係る手術の実施症例数

例
そのうち、胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術又は縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術の実施症例数例３

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科
科
科

４

外科又は消化器外科の常 勤 医 師 の 氏 名 等（ 外 科 又は消化器外科について５年以上の経験を有する者
が ２ 名 以 上 、そ の う ち 10年以上の経験を有する者が
１名以上）

５

緊急手術が可能な体制

６

常勤の臨床工学技士の氏名

７

保守管理の計画

常勤医師の氏名

勤務時間

経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

（

有

・

無

）

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１ 「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
３ 「２」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。その際、内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含めてもよい。
４ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 11
胸腔鏡下弁形成術
胸腔鏡下弁置換術
胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
胸腔鏡下弁置換術（内視鏡手術支援機器を用いる場合）

１の施設基準に係る届出書添付書類

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合に限 る ）を 術 者 と し て ５
例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等
３ 胸腔鏡下弁置換術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合に限 る ）を 術 者 と し て ５
例以上実施した経験を有する常勤医師の
氏名等

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

２

４

常勤医師の氏名

常勤医師の氏名

勤務時間

当該手術の術者としての経験症例数

時間

例

時間

例

勤務時間

当該手術の術者としての経験症例数

時間

例

時間

例

当該医療機関における体外循環を使用する手術の年間実施症例数
例
そのうち、心臓弁膜症手術の年間実施症例数

５ 心臓弁膜症手術を術者 と し て 2 00例 以 上 実 施した経験を有する常勤医
師の氏名等
６

常勤医師の氏名

勤務時間

例
当該手術の術者としての経験症例数

時間

例

時間

例

当該医療機関における胸腔鏡下弁形成術又は胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の年間実施症例数

例
７ 当該医療機関における胸腔鏡下弁置換術又は胸腔鏡下弁置換術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の年間実施症例数
例

８

９

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

心臓血管外科の常勤 医 師 の 氏 名 等（ 心 臓
血管外科について５年以上の経験及び専門的知識を有する者
が ２ 名 以 上 、そ の う ち
10年 以 上 の 経 験 を 有する者が１名以上）

常勤医師の氏名

10

経食道心エコーの年間実施症例数11

緊急手術が可能な体制

12

麻酔科標榜医の氏名

13

科
科
心臓血管外科の
経験年数

勤務時間
時間

年

時間

年

時間

年

（

例）

（

有

・

無

）

（

有

・

無

）

常勤の臨床工学技士の氏名（体外循環の操作を30例以上実施した経験を有する者が１名以上）

14

保守管理の計画［記載上の注意］
１ 「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 胸腔鏡下弁形成術又は胸腔鏡下弁置換術を届け出る場合にあっては、
「２」、
「３」、
「６」、「７」、「11」、「12」及び「14」は記載する必要がないこと。また、「４」又は「５」は、当該施設基準を満たすものとして、いずれか一方を記載すればよいこと。
３

胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）及び胸腔鏡下弁置換術（内視鏡手術支援機器を用いる場合）を届け出る場合にあっては、「５」は記載する必要がないこと。
４ 胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を届け出る場合にあっては、「３」は記載する必要がないこと。
５ 胸腔鏡下弁置換術（内視鏡手術支援機器を用いる場合）を届け出る場合にあっては、「２」は記載する必要がないこと。
６ 「２」、「３」、「５」及び「９」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。また、医師が術者として経験した当該手術症例一覧を別添２の様式 52 により添付すること。
７「４」、「６」、「７」及び「10」については、当該手術症例一覧（実施年月日、
手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

８「 12」 に つ い て は 、 麻 酔 科 標 榜 許 可 書 の 写 し を 添 付 す る こ と 。

９「13」について、当該技師のうち１名以上について、手術における体外循環の操作を実施した症例一覧を別添２の様式 52 により添付すること。
10 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式87の12

経皮的僧帽弁クリップ術の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・新規届出

２

（実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

３ 経皮的冠動脈形成術の年間実施症例数

例

４

経食道心エコー検査の年間実施症例数例５

当該診療科の医師の氏名等

医師の氏名

勤務の態様

勤務時間

診療科名

当該診療科
の経験年数

心血管インターベンシ
ョンに関する経験年数

常勤・非常勤時間

年

年

常勤・非常勤時間

年

年

常勤・非常勤時間

年

年

常勤・非常勤時間

年

年

常勤・非常勤時間

年

年

常勤・非常勤時間

年

年［記載上の注意］
１ 「１」は、特掲施設基準通知第２の４の(３)に定めるところによるものであること。
２ 「３」については、経皮的冠動脈形成術は100例以上必要であること。また、当該手術症例の一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式52により添付すること。
３ 「４」については、経食道心エコー検査は100例以上必要であること。また、当該手術症例の一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式52により添付すること。
４ 「５」の医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時
間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
５ 関係学会より認定された施設であることを証する文書を添付すること。

様式 8 7 の 1 3
経皮的循環補助法
経皮的循環補助法（小児を対象とする場合） の施設基準に係る届出書添付書類※該当する届出事項を○で囲むこと。
１

届出種別
・新規届出

（実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

２

心臓血管手術の実施症例数例３

過去３年間における経皮的冠動脈形成術の実施症例数例４

過去３年間における大動脈バルーンパンピング法の実施症例数例５

過去３年間における経皮的心肺補助法の実施症例数例６

心臓血管外科の医師の氏名等
医師の氏名

勤務の態様
常勤・非常勤
常勤・非常勤７

勤務時間

心臓血管外科の経験年数

時間

年

時間

年

循環器内科の医師の氏名等
医師の氏名

勤務の態様

勤務時間

循環器内科の経験年数

常勤・非常勤時間

年

常勤・非常勤時間

年

以下、小児を対象とする場合には記載すること。
８

過去５年間における 11 歳未満の症例に対する機械的循環補助経験症例数例

９「２」のうち、18 歳未満の症例に対する心臓手術の実施症例数例10

小児循環器の医師の氏名等
医師の氏名

勤務の態様

勤務時間

小児循環器科の経験年数

常勤・非常勤時間

年

常勤・非常勤時間

年[記載上の注意]

１「１」は、特掲施設基準通知第２の４の(３)に定めるところによるもので
あること。

２

「２」は実績期間内に 100 例以上が必要であること。小児を対象とする場合は実績期間内に 18 歳未満の症例に対する心臓手術の実施症例数が50 例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３「３」は実績期間内に 3 0 0 例以上が必要であること。ただし、小児を対象とする
場合はこの限りではない。

４「４」は実績期間内に 30 例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。ただし、小児を対象とする場合はこの限りではない。

５「５」は実績期間内に 20 例以上が必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。ただし、小児を対象とする場合はこの限りではない。
「６」、「７」及び「10」の医師の勤務時間について、就業規則等に定める週

６あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
７

小児施設の場合、「８」は1 1 歳 未 満 の 症 例 に 対 す る 機 械 的 循 環 補 助 の実施症例数が５年間で３例以上が必要であること。

様式 87 の 14
腹腔鏡下胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））
腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））
腹腔鏡下噴門側胃切除術（単純切除術 （内視鏡手術用支援機器を用いる場合））
腹腔鏡下噴門側胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）（※）

腹腔鏡下胃全摘術（単純全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））
腹腔鏡下胃全摘術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））の施設基準に係る届出書添付書類※届出する事項を○で囲むこと。
１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

２

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

当該医療機関における胃悪性腫瘍に係る手術の年間実施症例数

例
そのうち、腹腔鏡下手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）の年間
実施症例数
例
３ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科
科
科
４

外科又は消化器外科の常勤医師の氏名
等（ 外 科 又 は 消 化 器 外科について５年以上の経験を有する者が２ 名 以 上 、そ の う ち 10
年以上の経験を有する者が１名以上）

診療科名

５

緊急手術が可能な体制

６

常勤の臨床工学技士の氏名

７

保守管理の計画

常勤医師の氏名

勤務時間

当該診療科の
経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

（

有

・

無

）

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１ 「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「２」については、当該症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 「４」の常勤医師の勤務時間について、週あたりの所定労働時間を記載すること。
４ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 15

バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２

バルーン閉塞下逆行 性経静脈的塞栓術を術者 として合わせて５例以上 実施した経験を有する
常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名

３

勤務時間

術者としての経験症例数

時間

例

時間

例

時間

例

消化器内科の５年以 上の経験及び消化管内視 鏡検査について５年以上 の経験を有する常勤の医師の氏名等

常勤医師の氏名４

消化器内科の経験

勤務時間年数

消化管内視鏡検査の経験年数

時間

年

年

時間

年

年

放射線科の経験を５年以上有する常勤の医師の氏名等

常勤医師の氏名３

勤務時間

放射線科の経験年数
時間

年

時間

年

緊急手術が可能な体制（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］
１「２」については、当該手術の症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

２「２」、「３」及び「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

３

当該届出は、病院である保険医療機関 のみ可能であること。

様式 87 の 16

腹腔鏡下胆道閉鎖症手術の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・

新規届出 （実績期間

年

月 ～

年

月）

・

再度の届出（実績期間

年

月 ～

年

月）

２

当該療養を５例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等（１名以上）常勤医師の氏名

３

勤務時間

当該手術の
経験症例数

時間

例

時間

例

当該保険医療機関における胆道閉鎖症に係る手術（区分番号「Ｋ６８４」又は「Ｋ６８４－２」）の年間実施症例数
例４

当該保険医療機関における腹腔鏡を用いる手術(１６歳未満に実施したものに限る。区分
番号「Ｋ６３４」を除く。
）の年間実施症例数
例［記載上の注意］
１ 「１」は、特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「２」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
３ 「２」から「４」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

様式 87 の 17

胸腔鏡下肺切除術（区域切除及び肺葉切除術又は１肺葉を超えるものに限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）及び胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除及び肺葉切除又は１肺葉を超えるもので、内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出書添付書類

１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

２

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科

３

胸 腔 鏡 下 肺 切 除 術（ 区 域 切 除及び肺葉切除術又は１肺葉を超える場合）（内視鏡手術用

当該手術の術
常勤医師の氏名

勤務時間

者としての経験症例数

支援機器を用いる場合）の手術 を 術 者 と し て 、 合 わ せ て 10例以上実施した経験又は胸腔
鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切

時間

例

時間

例

時間

例

除及び肺葉切除又は１肺葉を超えるものに限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場
合）の手術を術者として、合わ せ て 10例 以 上 実 施 し た 経 験を有する常勤医師の氏名等

４

当該医療機関における肺良性腫瘍、炎症性肺疾患及び肺悪性腫瘍に係る手術の年間実施症例数例
当該医療機関における肺悪性腫瘍に係る手術の年間実施症例数

例
そのうち、胸腔鏡下手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）の年間実施症例数例
５ 呼吸器外科の常勤医師の呼吸器外科の氏名等（呼吸器外科につい常勤医師の氏名
勤務時間
経験年数て５年以上の経験及び専門的知識を有する者が２名以
上 、 そ の う ち 10年 以 上 の 経
時間年
験を有する者が１名以上）

６

緊急手術が可能な体制

７

麻酔科標榜医の氏名

８

常勤の臨床工学技士の氏名

９

保守管理の計画

時間

年

時間

年

時間

年

（

有

・

無

）

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２「３」については、胸腔鏡下肺切除術（区域切除及び肺葉切除術又は１肺葉を超えるものに限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準を届け出る場合は胸腔鏡下肺悪性
腫瘍手術（区域切除及び肺葉切除又は１肺葉を超えるものに限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）又は胸腔鏡下肺切除術（区域切除及び肺葉切除術又は１肺葉を超える場合）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の手術を術者として、合わせて 10 例以上実施した経験を有する常勤の医師について記入すること。

３「３」については、胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除及び肺葉切除又は１肺葉を超えるもので、内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準を届け出る場合は胸腔鏡下肺悪性腫瘍
手術（区域切除及び肺葉切除又は１肺葉を超えるものに限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の手術を術者として、合わせて 10 例以上実施した経験を有する常勤の医師について記入すること。

４「３」及び「５」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

５「３」及び「４」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

６「 ４ 」に つ い て は 、胸 腔 鏡 下 肺 切 除 術（ 区 域 切 除 及 び 肺 葉 切 除 術 又 は １ 肺 葉 を 超 え る もの に 限 る 。）（ 内 視 鏡 手 術 用 支 援 機 器 を 用 い る 場 合 ）を 届 け 出 る 場 合 は 肺 良 性 腫 瘍 、炎 症
性肺疾患及び肺悪性腫瘍に係る手術に係る手術の年間実施症例数を記入すること。

７「 ４ 」に つ い て は 、胸 腔 鏡 下 肺 悪 性 腫 瘍 手 術（ 区 域 切 除 及 び 肺 葉 切 除 又 は １ 肺 葉 を 超 え
る も の で 、内 視 鏡 手 術 用 支 援 機 器 を 用 い る 場 合 ）の 施 設 基 準 を 届 け 出 る 場 合 は 肺 悪 性 腫 瘍に係る手術の年間実施症例数を記入すること。

８「７」については、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。

９

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 17 の２

生体部分小腸移植術の施設基準に係る届出書添付書類

１

標榜診療科（当該手術を担当する科名）

科
２

当該保険医療機関において１年間に実施した生体部分小腸移植術又は生体部分肝移植術の症例数（合計）例

３

生体部分小腸移植術を担当する診療科の常勤医師の氏名等（５名以上）常勤医師の氏名

生体部分小腸移植術又は同種死体小腸移植術の経験症例数

勤務時間
時間

例

時間

例

時間

例

時間

例

時間

例

時間

例

［記載上の注意］
１「２」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

２ 「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。また、医師が経験した当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針並びに日本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体小腸移植実施指針」を遵守する旨の文書（様式任意）を添付すること。

４

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 18
腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出書添付書類

１

２

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

当該医療機関における直腸切除・切断術又は腹腔鏡下直腸切除・切断術の年間実
施症例数
例
そのうち、腹腔鏡下直腸切除・切断術の年間実施症例数例３４

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

外科又は消化器外科の常勤医師の氏名等（
外科又は消化器外科について５年以上の経験を有する者が２名以上、 そ の う ち 10年 以 上 の経験を有する者が１名以上）

常勤医師の氏名

５

緊急手術が可能な体制

６

常勤の臨床工学技士の氏名

７

保守管理の計画

勤務時間

診療科名

科
科
科
科
当該診療科の
経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

（

有

・

無

）

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２「２」の腹腔鏡下直腸切除・切断術については、腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡
手術用支援機器を用いる場合）を含めても差し支えない。

３「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

４ 「２」については、当該症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
５

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 19
腹腔鏡下膣式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

常勤医師の氏名２

勤務時間

腹腔鏡下膣式子宮全摘術（
内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として５例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等

当該手術の術者としての経験症例数

時間

例

時間

例

３

当該医療機関における子宮全摘術、腹腔鏡下膣式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）、子宮悪性腫瘍手術又は腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（
子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）の年間実施症例数（合計）例
そのうち、腹腔鏡下膣式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。
）の年間実施症例数
例
４ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科科
科
科
常勤医師の氏名５

勤務時間

当該診療科の
経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

産婦人科又は婦人科の常勤医師の氏名等（産婦人科又は婦人科について５年以上の経験を有する者が２名以上、その う ち 10年 以 上 の 経 験 を 有 する者が１名以上）

６

緊急手術が可能な体制

７

常勤の臨床工学技士の氏名

８

保守管理の計画

（

有

・

無

）

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２「２」及び「５」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

３「２」及び「３」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

４

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 20

性同一性障害の患者に対して行う手術の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜する診療科

２

関連学会の認定を有する常勤又は非常勤の医師
医師の氏名

３

勤務時間

勤務の態様

経験年数

時間

常勤・非常勤年時間

常勤・非常勤年

当該保険医療機関における、医科点数表第２章第 10 部手術の通則４（性同一性障害の患者に対して行うものに限る。）に掲げる手術の実施症例数例

４

医科点数表第２章第 10 部手術の通則４（性同一性障害の患者に対して行うものに限る。）に掲げる手術を 20 例以上実施した経験を有する関連学会認定の常勤医師
診療科名

５

常勤医師の氏名

勤務時間

当該手術の

当該診療科

経験症例数

の経験年数

時間

例

年

時間

例

年

関連学会のガイドラインを遵守していること□［記載上の注意］
１「１」の標榜する診療科については、施設基準にかかる診療科であること。

２「２」については、医師が関係学会による認定を受けたことを証明する書類の写しを添付すること。

３「３」及び「４」については、いずれか一方を記載すればよいこと。また、当該手術症例一覧を別添２の様式 52 により添付すること。

４ 「２」及び「３」の医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 87 の 21

コーディネート体制充実加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科２

当該療養について専門の知識及び10年以上の経験を有する常勤の医師
常勤医師の氏名３

勤務時間

当該療養の経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

「１」の診療科に対する関係学会による認定の有無（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］
１ 「２」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
２ 「３」について、当該診療科が関係学会による認定を受けていることを確認できるウェブペー
ジのコピー等を添付すること。

様式 87 の 22
胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出書添付書類
１

胸腔鏡下拡大胸腺摘出術
若しくは胸腔鏡下縦隔悪性
腫瘍手術、胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術又は胸腔鏡下肺
悪性腫瘍手術（全て内視鏡
手術用支援機器を用いる場
合に限る）を術者として合計 10例 以 上 実 施 し た 経 験 を有する常勤医師の氏名等

２

常勤医師の氏名

勤務時間

当該手術の術者としての経験症例数

時間

例

時間

例

当該医療機関における胸腺関連疾患に係る手術の年間実施症例数

例
そのうち、胸腔鏡下手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）の年間実施症例数例
３ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科
４ 呼吸器外科の常勤医師の呼吸器外科の氏名等（呼吸器外科につい常勤医師の氏名
勤務時間
経験年数て５年以上の経験を有する者 が ２ 名 以 上 、 そ の う ち 10
年以上の経験を有する者が
時間
年
１名以上）

５

緊急手術が可能な体制

６

常勤の臨床工学技士の氏名

７

保守管理の計画

時間

年

時間

年

（

有

・

無

）

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１ 「１」及び「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
２「１」及び「２」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 23

遺伝性乳癌卵巣癌症候群の患者に対して行う手術の施設基準に係る届出書添付書類
１

２

届出する術式について（該当する部分に○をつける）
・ 乳房切除術・ 子宮附属器腫瘍摘出術
標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科

３

乳腺外科の専門的な研修の経験を５年以上有する常勤医師の氏名等
診療科名

４

時間

年

時間

年

時間

年

常勤医師の氏名

当該診療科の専門的な研修の
経験年数

勤務時間
時間

年

時間

年

時間

年

臨床遺伝学の診療に係る経験を３年以上有する常勤医師の氏名等
診療科名

６

当該診療科の専門的な研修の
経験年数

勤務時間

産婦人科及び婦人科腫瘍の専門的な研修の経験を６年以上有する常勤医師の氏名等
診療科名

５

常勤医師の氏名

常勤医師の氏名

勤務時間

臨床遺伝学の診療の経験年数

時間

年

時間

年

遺伝性乳癌卵巣癌症候群に関する研修の状況
氏名

研修の名称

研修の実施主体

研修修了日３に係る常勤医師の受講状況
４に係る常勤医師の受講状況
５に係る常勤医師の受講状況
７

乳房ＭＲＩ加算の施設基準に係る届出

７－２ 連携により当該体制を有して（ 有 ・ 無 ）いる場合は、当該連携医療機関の名称
８

遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出

９

麻酔科標榜医の氏名

10

病理部門の病理医氏名（ 有 ・ 無 ）［記載上の注意］「３」から「５」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あた

１

りの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
２「６」について、常勤医師の氏名、研修の名称、実施主体及び修了日を記載すること。
３ 「７」について、「無」にチェックがついた場合は「７－２」に連携により当該体制を有している他の保険医療機関の名称を記入し、連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写しを添付すること。
４ 「９」については、子宮附属器腫瘍摘出術（遺伝性乳癌卵巣癌症候群の患者に対して行うものに限る。）の施設基準を届け出る場合以外においては、記載しなくてよいこと。
５ 「８」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。

様式 87 の 24

自家脂肪注入の施設基準に係る届出書添付書類
１ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
２ 形成外科の経験を５年以上有する常勤医師の氏名等（２名以上、そのうち１名以上が10年以上の経験を有する者）

常勤医師の氏名

勤務時間

形成外科の

関係学会から示されている指針に基経験年数づいた所定の研修を修了の有無

時間

年

有 ・ 無

時間

年

有 ・ 無

時間

年

有 ・ 無

３ 耳鼻咽喉科の専門的な研修の経験を10年以上有している常勤医師の氏名等（１名以上）常勤医師の氏名

勤務時間

耳鼻咽喉科

関係学会から示されている指針にの経験年数基づいた所定の研修を修了の有無

時間

年

有 ・ 無

時間

年

有 ・ 無

４ 緊急手術が可能な体制

有

・

無

［記載上の注意］
１「２」及び「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
２「２」及び「３」の常勤医師のうち１名以上が、関係学会から示されている指針に基づいた所定の研修を修了していること。
３ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 25

緊急整復固定加算及び緊急挿入加算に規定する施設基準に係る届出書添付書類
標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）

１

科
２

整形外科について５年以上の経験を有する常勤の医師の氏名等（２名以上）常勤医師の氏名３

麻酔科標榜医の氏名

４

常勤の内科の医師の氏名（１名以上）

当該診療科の経

勤務時間

常勤医師の氏名

験年数
時間

年

時間

年

時間

年

勤務時間
時間
時間
時間

５

緊急手術が可能な体制

６

大腿骨近位部骨折患者に対する、前年の区分（ 有 ・ 無 ）番号「Ｋ０４６ 骨折観血的手術」及び「Ｋ０回

８１ 人工骨頭挿入術」の算定回数の合計
７

当該施設における大腿骨近位部骨折後 48 時
間以内に手術を実施した前年の実績に係る院内（

有 ・ 無 ）（

有 ・ 無 ）

掲示の有無
８

多職種連携を目的とした、大腿骨近位部骨折患者に対する院内ガイドライン及びマニュアルの有無

９

速やかな術前評価を目的とした院内の内科受診基準の有無（有 ・ 無 ）

［記載上の注意］
１「２」の整形外科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める
週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

２「３」について、麻酔科標榜許可証の写しを添付すること。

３「４」の内科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

４「８」については、当該医療機関内で策定された大腿骨近位部骨折患者に対する院内ガイドライン及びマニュアルを添付すること。

５「９」については、当該医療機関内で策定された院内の内科受診基準を添付すること。

６

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 26

内視鏡下脳腫瘍生検術、内視鏡下脳腫瘍摘出術の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２

脳神経外科の常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名３

脳神経外科の

内視鏡下脳腫瘍生検術、内視鏡下脳腫瘍摘経験年数

出術の実施症例数

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

麻酔科の常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

４

勤務時間

勤務時間

麻酔科の経験年数

時間

年

時間

年

合併症への対応の体制

有・無［記載上の注意］
１「２」は内視鏡下脳腫瘍生検術又は内視鏡下脳腫瘍摘出術を、当該手術に習熟した医師の補助として合わせて 10 例以上経験し、医師当該手術に習熟した医師の指導の下に術者として合わせて 10 例以上必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

２「２」及び「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。

３

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 27

癒着性脊髄くも膜炎手術（脊髄くも膜剥離操作を行うもの）の施設基準に係る届出書添付書類
標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）

１

科
２

10 年以上の脳神経外科又は整形外科の経験を有し、脊椎又は脊髄に係る専門的知識を有する医師の氏名等（１名以上）
医師の氏名

当該診療科の経験年数
年
年
年

３

緊急事態に対応するための体制（ 有 ・ 無 ）４

当該保険医療機関における、区分番号「Ｋ９３０」脊髄誘発電位測定等加算及び区分番号「Ｋ９３９」画像等手術支援加算の１年間の算定回数の合計（５回以上）回［記載上の注意］
当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 28

舌下神経電気刺激装置植込術の施設基準に係る届出書添付書類

１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２

耳鼻咽喉科又は頭頸部外科の診療の経験を５年以上有する常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名３

勤務時間

当該診療科の
経験年数

診療科名

時間

科

年

時間

科

年

時間

科

年

時間

科

年

時間

科

年

研修の実施主体

研修修了日

２の常勤医師にかかる所定の研修修了状況
常勤医師の氏名

研修の名称

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

［記載上の注意］
１ 「２」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時
間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
２ 「３については、常勤医師の氏名、研修の名称、実施主体及び修了日を記載すること。
３ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 29

経外耳道的内視鏡下鼓室形成術の施設基準に係る届出書添付書類
１ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
２

鼓室形成に係る手術の年間実施件数（20例以上）例

３ 耳鼻咽喉科

診療科名常勤医師の氏名

勤務時間

当該診療科の経験年数の常勤医師の氏名等（３名以上、このうち２名

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

以上は耳鼻咽喉科の経験を５年以上有する者）［記載上の注意］
１ 「２」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。なお、鼓室形成に係る手術とは、鼓室形成手術又は経外耳道的内視鏡下鼓室形成術のことをいう。
２ 「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
３ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 30
鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
鏡視下喉頭悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出書添付書類
１ 届出種別・新規届出 （実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

２ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科
科
３

耳鼻咽喉科又は頭頸部外科について10年以上の経験を有しており、鏡視下咽頭

悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）又は鏡視下喉頭悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の手術を術者として、合わせて３例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等

診療科名

常勤医師の氏名勤務時間 当該診療科 ア 鏡視下咽頭

イ 鏡視下喉頭の経験年数 悪性腫瘍手術（

悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍

内視鏡手術用支手術を含む。）

援機器を用いる（内視鏡手術用場合）の術者と支援機器を用いしての経験症例る場合）の術者

数としての経験症例数

時間

４ 常勤の医師

診療科名

年

常勤医師の氏名例

例

アとイの合計例

勤務時間

当該診療科の
経験年数

時間

年

時間

年

の氏名等（耳鼻咽喉科又は頭頸部外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上、そのうち１名

時間

年

以上が10年以上の経験を有する者）
５ 麻酔科標榜医の氏名

６ 当該保険医療 ①咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手機関における
咽頭悪性腫瘍
又は喉頭悪性腫瘍に係る手術の実施症例術を含む。）

例②鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）

例③喉頭悪性腫瘍手術数

例④鏡視下喉頭悪性腫瘍手術
例⑤喉頭、下咽頭悪性腫瘍手術例①～⑤の合計（10例以上）
例

７ 常勤の臨床工学技士の氏名
８ 緊急手術が可能な体制

有

・

無

９ 保守管理の計画

有・

無［記載上の注意］

１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「３」及び「６」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 「３」及び「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所
定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
４ 「５」については、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。
５ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 31

内喉頭筋内注入術（ボツリヌス毒素によるもの）の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科

２ 耳鼻咽喉科又は神経内科の経験を５年以上有する常勤の医師の氏名等（２名以上。そのうち１名以上が耳鼻咽喉科又は神経内科について 10 年以上の経験を有している者）
常勤医師の氏名

３ 緊急手術が可能な体制

勤務時間

診療科名

当該診療科の
経験年数

時間

年

時間

年

時間

年
有

・

無

［記載上の注意］
１ 「２」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
２ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 32
不整脈手術（左心耳閉鎖術（胸腔鏡下によるもの）に限る。）の施設基準に係る届出書添付書類

１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

２

３

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

心臓血管外科の常勤 医 師 の 氏 名 等（ 心 臓
血管外科について５年以上の経験及び専門的知識を有する者
が ２ 名 以 上 、そ の う ち
10年 以 上 の 経 験 を 有する者が１名以上）

常勤医師の氏名

４

経食道心エコーの年間実施症例数

５

緊急手術が可能な体制

６

常勤の臨床工学技士の氏名（１名以上）科
科
心臓血管外科の
経験年数

勤務時間
時間

年

時間

年

時間

年

（
（

有

例）
・

無

）

［記載上の注意］
１ 「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時
間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。また、医師が術者として経験した当該手術症例一覧を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 「４」については、当該実施症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
４ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 33

腹腔鏡下リンパ節群郭清術（側方）の施設基準に係る届出書添付書類

１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科

２

外科又は消化器外科

診療科名

常勤医師の氏名

勤務時間の常勤の医師の氏名等（外科又は消化器外科について５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上、そのうち

当該診療科の
経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

10 年以上の経験を有するものが１名以上）［記載上の注意］
１ 「２」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
２

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 34

内視鏡的逆流防止粘膜切除術の施設基準に係る届出書添付書類
１ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
２

消化管内視鏡手術について５年以上の経験を有し、早期悪性腫瘍に係る消化管内視鏡手術（区分番号「Ｋ５２６－２」の「２」、「Ｋ６５３」の「２」、「３」及び「Ｋ７２１－４」）を術者として30例以上実施した経験を有する常勤医師の氏
名等

常勤医師の氏名

勤務時間

当該診療科 早期悪性腫瘍に係る消化管内視鏡手術のの経験年数 術者としての経験症例数（30例以上）

時間
３ 常勤の医師

診療科名

年
常勤医師の氏名例
勤務時間

当該診療科の
経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

の氏名等（消化器内科又は消化器外科について５年以上の経験を有する者２名
以上）［記載上の注意］
１ 「２」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２ 「２」及び「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所
定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
３ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 35

腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出書添付書類
１ 届出種別・新規届出 （実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

２ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科
３

腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として３例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等

常勤医師の氏名

勤務時間

腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の術者としての経験症例数

時間
４

常勤の医師

診療科名

常勤医師の氏名例
勤務時間

当該診療科の経験年数の氏名等（小児外科、外科又は消化器外科につ

時間

年

時間

年

時間

年

いて専門の知識及び５年以上の経験を有する者
２名以上、そのうち１名以上が10年以上の経験を有する者）
５ 麻酔科標榜医の氏名

６ 当該保険医療機関における総胆管拡張症に係る手術（区分番号「Ｋ６７４」又は「Ｋ６７４－２」（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を含む。））の実施症例数
例

そのうち、腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）の年間実施症例数例
７ 常勤の臨床工学技士の氏名
８ 緊急手術が可能な体制

有

・

無

９ 保守管理の計画

有・

無［記載上の注意］

１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「３」及び「６」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 「３」及び「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所
定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
４「５」については、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。

５

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 36

腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの）の施設基準に係る届出書添付書類
１ 届出種別・新規届出 （実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

２ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科
３ 当該保険医療機関において１年間に実施した肝切除術又は腹腔鏡下肝切除術症例数例
４ 消化器外科の常勤医師の氏名等（３名以上）常勤医師の氏名

勤務時間

消化器外科の経験年数（少なくとも1名は5年以上）

時間

年

時間

年

時間

年

５ 病理部門の病理医氏名
６ 緊急手術が可能な体制

有

・

無

［記載上の注意］
１ 「３」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２ 「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時
間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
３ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 37

腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出書添付書類
１ 届出種別・新規届出 （実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

２ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科
３

腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を術者として合わせて10例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等

常勤医師の氏名

勤務時間

腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合の術者としての経験症例数（10例以上）時間
４ 常勤の医師

診療科名

常勤医師の氏名例
勤務時間

当該診療科の経験年数の氏名等（消化器外科について専門の知識及び

時間

年

時間

年

時間

年

５年以上の経験を有する者２名
以上、そのうち１名以上が10年以上の経験を有する者）
５ 麻酔科標榜医の氏名

６ 当該保険医療機関における腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）等の実施症例数① 腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の通算実施症例数（３例以上）例

② １年間に実施した肝切除術又は腹腔鏡下肝切除術の症例数（20例以上）

例③ １年間に実施した肝切除術（亜区域切除、１区域切除（外側区域切除を除く。）、２区域切除及び３区域

例

切除以上のもの）の症例数（10例以上）④ １年間に実施した腹腔鏡下肝切除術の症例数（10例以上）

例

７ 常勤の臨床工学技士の氏名
８ 緊急手術が可能な体制

有

・

無

９ 保守管理の計画

有・

無［記載上の注意］

１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「３」及び「６」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 「３」及び「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所
定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
４ 「５」については、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。
５ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 38

移植用部分肝採取術（生体）（腹腔鏡によるもの）の施設基準に係る届出書添付書類１

標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科
科

２

外科、消化器外科又は小児外科における常勤の医師の氏名等（３名以上）
当該診療科の経験年
診療科

常勤医師の氏名

勤務時間数（少なくとも１名
は５年以上）
時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

３

病理部門の病理医氏名

４

緊急手術が可能な体制

５

移植用部分肝採取術（生体）と生体部分肝移植術又は移植用肝採取術（死体）と同種死（ 有 ・ 無 ）体肝移植術を術者として合計 10 例以上実施し、腹腔鏡下肝切除を術者として 50 例以上実施した経験を有する医師の氏名等
移植用部分肝移植用肝採採取術（生体） 取術（死体）医師の氏名と生体部分肝と同種死体移植術の実施

肝移植術の

症例数

実施症例数

腹腔鏡下肝切除を術者として実施した実
施症例数

例

例

例

例

例

例

［記載上の注意］
１ 「２」の外科、消化器外科又は小児外科を担当する常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
２ 「５」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

様式 87 の 39
腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出書添付書類

１

２

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

腹腔鏡下結腸悪性腫
瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合 ） を 術 者 と し て 10例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等

年
年

月～
月～

常勤医師の氏名

年
年

月）
月）

勤務時間

診療科

当該手術の術者としての経
験症例数
例

時間

例

時間
３

当該医療機関における結腸悪性腫瘍に係る手術（区分番号「Ｋ７１９の３」又は「Ｋ７１９－３」）の年間実施症例数
例
そのうち、腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合を含む。）の年間実施症例数
例
４ 標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科
科
科
当該診療科の常勤医師の氏名
勤務時間
診療科名
経験年数
５ 外科又は消化器外科の常勤医師の氏名等（
時間
年
外科又は消化器外科について５年以上の経験を有する者が２名以上
時間
年、 そ の う ち 10年 以 上 の経験を有する者が１名
以上）
時間
年
６

緊急手術が可能な体制

７

常勤の臨床工学技士の氏名

８

保守管理の計画

（

有

・

無

）

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２「２」及び「５」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所
定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

３「２」及び「３」については、当該症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

４

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 42
精巣内精子採取術の施設基準に係る届出書添付書類

１

標榜診療科
（□には、該当するものに「✓」を記入すること。）
標榜診療科

２

□ 泌尿器科□ 産科□ 婦人科□ 産婦人科

泌尿器科を標榜する医療機関の場合（１において泌尿器科に「✓」を記入した場合にのみ記載すること。）
週当たり
泌尿器科の
氏名
勤務時間
経験年数
医師の配置
時間

生殖補助医療管理料に係る届出

□ 有
□ 無

生殖補助医療管理料に係る届出を行っている他の医療機関との連携

□ 有
□ 無

３

年

連係先の保険医療機関
名称 （
所在地 （

）
）

産科、婦人科又は産婦人科を標榜する医療機関の場合（１において産科、婦人科又は産婦人科に「✓」を記入した場合にのみ記載すること。）
週当たり
経験
氏名
（いずれか該当するものに「✓」を記入すること。）
勤務時間
医師の配置

□ 精巣内精子採取術について
過去２年に 10 例以上の経験を有する時間□ 泌尿器科について５年以上の経験を有する

生殖補助医療管理料に係る届出

□ 有
□ 無

泌尿器科を標榜する
他の保険医療機関との連携

□ 有
□ 無

連係先の保険医療機関
名称 （
所在地 （

）
）

４

緊急時の対応のための時間外・夜間救急体制

自院における時間外・夜間救急体制

□ 有
□ 無

他の保険医療機関との連携による
時間外・夜間救急体制の整備

□ 有
□ 無

５

連係先の保険医療機関
名称 （
所在地 （

）
）

国が示す不妊症に係る医療機関の情報提供に関する事業への協力

国が示す不妊症に係る医療機関の情報提供に関する事業に協力している□ 該当する□ 該当しない［記載上の注意］
１ 医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
２ 「２」の生殖補助医療管理料に係る届出について、「無」にチェックがついた場合は、「２」の連携する他の保険医療機関の名称を記入し、連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写しを添付すること。
３ 「３」の泌尿器科を標榜する他の保険医療機関との連携について、連携する他の保険医療機関の名称を記入し、連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写しを添付すること。
４ 「４」の自院における時間外・夜間救急体制について、「無」にチェックがついた場
合は、「４」の連携する他の保険医療機関の名称を記入し、連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写しを添付すること。

様式 87 の 42 の２精巣内精子採取術に係る報告書

医療機関名：
報告年月日：

１

年

月

実施事項について（□には、該当するものに「✓」を記入すること。）
医療安全管理体制について①

医療に係る安全管理のための指針を整備し、医療機関内に掲げている□□② 医療に係る安全管理のための委員会を設置し、安全管理の現状を把握し □ている□③ 医療に係る安全管理のための職員研修を定期的に実施している□□④ 医療機関内における事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした □改善のための方策を講じている□⑤ 自医療機関において保存されている精子の保存管理及び記録を安全管 □理の観点から適切に行っている□倫理委員会を設置している□※ 委員構成等については、公益社団法人日本産科婦人科学会の会告「生殖□補助医療実施医療機関の登録と報告に関する見解」に準ずる
国が示す不妊症に係る医療機関の情報提供に関する事業に協力している。
□
□

該当する
該当しない
該当する
該当しない
該当する
該当しない
該当する
該当しない
該当する
該当しない
該当する
該当しない
該当する
該当しない

［記載上の注意］
１ 各項目について、報告年の４月１日時点の状況について記載すること。

日様式 87 の 43

腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術の施設基準に係る届出書添付書類
１

２

届出種別
・新規届出 （実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科

３

産科又は産婦人科の常勤医師の氏名等（２名以上）
当該診療科の経験年
診療科

常勤医師の氏名

勤務時間数（少なくとも１名
は５年以上）

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

４

麻酔科標榜医の氏名

５

当該保険医療機関における腹腔鏡手術の年間実施症例数（20 例以上）
例

［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるもので
あること。

２

「２」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

３「３」について、麻酔科標榜許可証の写しを添付すること。

４ 「４」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

様式 87 の 44
体外式膜型人工肺管理料の施設基準に係る届出書添付書類

１

届出に関する事項（□には、該当するものに「✓」を記入すること。）
Ａ３００救命救急入院料に係る届出

□ 有
□ 無

Ａ３０１特定集中治療室管理料に係る届出

□ 有
□ 無

Ａ３０１－４小児特定集中治療室管理料に係る届出

□ 有
□ 無

２

人員の配置に関する事項

当該保険医療機関内における専任の臨床工学技士の常時配置

□ 有
□ 無

専任の臨床工学技士数名［記載上の注意］
臨床工学技士の勤務計画表（勤務実績）により臨床工学技士の配置状況が分かる書類を添付すること。

様式 87 の 45

周術期栄養管理実施加算の施設基準に係る届出書添付書類

氏

名

栄養サポートチームでの経験年数

年
専任の常勤
管理栄養士

年

年

［記載上の注意］
届出に当たっては、栄養サポートチームにおいて栄養管理に係る３年以上の経験を有する専任の管理栄養士であること。

様式 87 の 46

頭頸部悪性腫瘍光線力学療法（歯科診療以外の診療に係るものに限る。）の施設基準に係る届出書添付書類
１

関係学会による教育研修施設としての認定
学会名：
認定年月日：

（

有

・

無

）

２ 頭頸部外科について５年以上の経験を有し、所定の研修を修了している常勤の医師の氏名等（
１名以上）
常勤医師の氏名３

頭頸部外科の
経験年数

勤務時間
時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

２の常勤医師に係る所定の研修の修了状況
常勤医師の氏名研修の名称研修の実施主体

研修修了日
年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

４

常勤の麻酔科標榜医の氏名

５

緊急手術が可能な体制

（

有

・

無

）

６

保守管理の計画

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１ 「１」については、認定されていることが確認できる資料を添付すること。
２ 「２」の医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
３ 「３」については、常勤医師の氏名、研修の名称、実施主体及び修了日を記載すること。
４ 「４」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。
５ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 46 の２

頭頸部悪性腫瘍光線力学療法（歯科診療に係るものに限る。）の施設基準に係る届出書添付書類
１

２

関係学会による教育研修施設としての認定（ 有 ・ 無 ）学会名：
認定年月日：
頭頸部癌の治療について５年以上の経験を有し、所定の研修を修了している常勤の歯科医師の氏名等（１名以上）
常勤歯科医師の氏名

勤務時間

頭頸部癌治療の
経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

時間

年

所定の研修修了年月日

３

常勤の歯科麻酔科医又は麻酔科標榜医の氏名

４

緊急手術が可能な体制

（

有

・

無

）

５

保守管理の計画

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１ 「１」については、認定されていることが確認できる資料を添付すること。
２ 「２」の歯科医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
また、当該常勤歯科医師の研修の修了を証する文書の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
３ 「３」について、麻酔科標榜医の場合は麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。
４ 「５」について、当該療法に用いる機器の保守管理の計画書を添付すること。
５ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 47

副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

２

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

科
３ 内分泌内科又は高血圧症について専門の知識及び３年以上の経験を有する常勤の医師の氏名等
当該診療科の常勤医師の氏名
勤務時間
診療科名
経験年数

４

科

年

時間

科

年

泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名

５

時間

勤務時間

当該診療科の
経験年数

時間

年

時間

年

放射線科について専門の経験及び５年以上の経験を有する常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間

当該診療科の
経験年数

時間

年

時間

年

６

副腎静脈サンプリングの年間実施症例数例

７

副腎手術の年間実施症例数例

原発性アルドステロン症に対する副腎手術の年間実施症例数例

８

緊急手術が可能な体制

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２「３」から「５」までの常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
３「６」は、新規届出の場合には実績期間内に副腎静脈サンプリングが 10 例以上、再度の届出の場合には実績期間内に 20 例以上必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

４「７」は、新規届出の場合には実績期間内に副腎手術が５例以上又は原発性アルドステロン症に対する副腎手術が３例以上、再度の届出の場合には実績期間内に副腎手術が10 例以上又は原発性アルドステロン症に対する副腎手術が５例以上必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
５ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 48
腹腔鏡下副腎摘出手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出手術（褐色細胞腫）（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）の施設基準に係る届出書添付書類
１ 届出種別・新規届出 （実績期間

年

月～

年

月）

・再度の届出（実績期間

年

月～

年

月）

２ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科
３

腹腔鏡下副腎摘出手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）又は腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出手術（褐色細胞腫）（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）の手術を術者として、合わせて５例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等

常勤医師の氏名

勤務時間

ア 腹腔鏡下副腎摘出 イ 腹腔鏡下副腎髄質手術（内視鏡手術用支 腫瘍摘出手術（褐色細援機器を用いるもの） 胞腫）（内視鏡手術用の術者としての経験症 支援機器を用いるもの
例数）の術者としての経験
症例数

時間
４ 常勤の医師

診療科名

例

例

アとイの合計例

常勤医師の氏名

勤務時間

当該診療科の
経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

の氏名等（泌尿
器科について専門の知識及び５年以上の経験を有する者２名以上）

５ 麻酔科標榜医の氏名

６ 当該保険医療機関における副腎腫瘍に係る手術の実施症例数①副腎摘出術（副腎部分切除術を含む。）
例②腹腔鏡下副腎摘出術
例③腹腔鏡下小切開副腎摘出術
例④副腎腫瘍摘出術例⑤腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出術(褐色細胞腫)例①～⑤の合計（10例以上）
例
７ 常勤の臨床工学技士の氏名
８ 緊急手術が可能な体制

有

・

無

９ 保守管理の計画

有・

無［記載上の注意］

１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「３」及び「６」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 「３」及び「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所
定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
４ 「５」については、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。
５ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 49

耳管用補綴材挿入術の施設基準に係る届出書添付書類
標榜診療科（ 施設基準に係る標榜科名を記入すること。 ）１科
２

耳鼻咽喉科について５年以上の経験を有する常勤の医師の氏名等

常勤医師の氏名３

勤務時間

耳鼻咽喉科の経験年数

鼓膜形成術又は鼓室形成術の経験症例数

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

時間

年

例

関係学会より実施施設として認定された年月日

関係学会より
認定された年月日

年月日［記載上の注意］
１ 「２」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２

関係学会より認定された施設であることを証する文書の写しを添付すること。

様式 87 の 50

角結膜悪性腫瘍切除術の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（当該手術を担当する科名）
科

２

眼科の経験を５年以上有する常勤の医師の氏名等（１名以上）常勤医師の氏名

３

眼科の経験年数

時間

年

時間

年

当該手術を担当する診療科における常勤の医師の氏名等（３名以上）常勤医師の氏名

４

勤務時間

勤務時間

診療科名（当該手術を担当する科名）

時間

科

時間

科

時間

科

時間

科

病理部門の病理医氏名［記載上の注意］
当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 51
胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（気管支形成を伴う肺切除）の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科
科

常勤医師の氏名２

胸腔鏡下肺悪性腫瘍
手 術 を 術 者 と し て 50例以上実施した経験を有する常勤医師の氏名等（１名以上）

勤務時間

診療科

当該手術の術者としての経
験症例数
例

時間

例

時間
３

４

当該医療機関における肺悪性腫瘍に係る手術（肺悪性腫瘍手術又は胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術）の年間実施症例数（50例以上）
例
そのうち、胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術の年間実施症例数（20例以上）
例
当該診療科の常勤医師の氏名
勤務時間
診療科名
経験年数

呼吸器外科の常勤医師の氏名等（５年以上の経験を有する者が２
名 以 上 、 そ の う ち 10年以上の経験を有する者
が１名以上）

５

緊急手術が可能な体制

時間

年

時間

年

時間

年

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１「２」及び「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所
定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

２「２」及び「３」については、当該症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

３

当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 52

再製造単回使用医療機器使用加算の施設基準に係る届出書添付書類

１．再製造単回使用医療機器の使用実績
再製造単回使用医療機器（特定保険医療材料に限る。）を使用した直近の手術について、５例以上記載すること。
使用した日

手術名

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

特定保険医療材料名

２．再製造単回使用医療機器を使用する体制に係る事項
再製造単回使用医療機器を使用すること（□には適合する場合「✓」を記入すること。）

について、あらかじめ文書を用いて患者□に説明を行っていること。
再製造単回使用医療機器の原型医療機器（□には適合する場合「✓」を記入すること。）の回収等について、再製造単回使用医療機器基準（平成 29 年厚生労働省告示第 261号）第４の１（５）に規定する「再製造□単回使用医療機器の製造販売の承認の際に交付される承認書に記載された方法」に基づき、適切に実施していること。

［記載上の注意］
１ 再製造単回使用医療機器の使用実績における手術名については、医科診療報酬点
数表第２章特掲診療料第 10 部手術第１節手術料の中から、該当する手術の名前について記載し、特定保険医療材料名については、該当する機能区分名について記載すること。

様式 87 の 53

骨悪性腫瘍、類骨骨腫及び四肢軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

２

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

３

整形外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名勤務時間４

麻酔科標榜医の氏名

５

悪性骨腫瘍手術の年間実施症例数６

緊急手術が可能な体制

当該診療科の
経験年数

診療科名

時間

科

年

時間

科

年

時間

科

年

例
（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
３ 「４」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。
４ 「５」は、新規届出の場合には実績期間内に悪性骨腫瘍手術が 10 例以上必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別
添２の様式 52 により添付すること。
５ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 54

人工股関節置換術（手術支援装置を用いるもの）の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

２

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

３

整形外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名

勤務時間

当該診療科の
経験年数

診療科名

時間

科

年

時間

科

年

時間

科

年

４

人工関節置換術に係る手術の年間実施症例数

５

保守管理の計画

例
（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
３「４」は、新規届出の場合には実績期間内に肺悪性腫瘍手術が 10 例以上必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別

４

添２の様式 52 により添付すること。
「４」の人工関節置換術とは、「Ｋ０８２の１（股関節に限る。）」及び「Ｋ０８２－
３の１(股関節に限る。)」）に掲げる人工関節置換術であること。

様式 87 の 55
緊急穿頭血腫除去術の施設基準に係る届出書添付書類
１ 届出に関する事項 （□には、該当するものに「✓」を記入すること。）
Ａ３００救命救急入院料に係る届出

□ 有
□ 無

Ａ３０１特定集中治療室管理料に係る届出

□ 有
□ 無

Ａ３０１－２ハイケアユニット入院医療管理料に係る届出

□ 有
□ 無

Ａ３０１－３脳卒中ケアユニット入院医療管理料に係る届出

□ 有
□ 無

Ａ３０１－４小児特定集中治療室管理料に係る届出

□ 有
□ 無

２ 標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること）
科
３．常勤医師の氏名
診療科名

医師の氏名

勤務時間

当該診療科の
経験年数

科

時間

年

科

時間

年

科

時間

年

科

時間

年

４ 救急医療に関する３年以上の経験を有する専任の看護師の氏名等
看護師の氏名救急医療の看護に従事した年数
年
年
年［記載上の注意］「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。

様式 87 の 56

脳血栓回収療法連携加算の施設基準に係る届出書添付書類
脳血栓回収療法連携加算に係る事項
１ 超急性期脳卒中加算に関（□には適合する場合「✓」を記入すること。）
する施設基準における(１)のアを満たすものとして当該加□算の届出を行っている施設であること。
２ 超急性期脳卒中加算に関 （□には適合する場合「✓」 連携先保険医療機関名する施設基準における(１)のを記入すること。）（）
イを満たすものとして当該加（）
算の届出を行っている他の保□険医療機関との間で、脳梗塞患（）
者に対する経皮的脳血栓回収術の適応の可否の判断における連携について協議し、手順書を整備した上で、対象となる患者について当該他の保険医療機関に対して助言を行っている［記載上の注意］
脳血栓回収療法連携加算に係る届出を行う場合においては、脳梗塞患者に対する経皮的脳血栓回収術の適応の可否の判断等についての連携に係る手順書を添付すること。

様式 87 の 57

乳腺悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別

２

・新規届出 （実績期間
年
月～
年
・再度の届出（実績期間年月～
年
標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

月）
月）

科
３ 乳腺外科又は外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師の氏名等（２名以上）
当該診療科の常勤医師の氏名
勤務時間
診療科名
経験年数
時間
科
年
時間
科
年
時間
科
年
４ 届出を行う項目（該当する １ 乳癌センチネルリンパ節加算１（併用法）
ものそれぞれに○印をつける）
２ 乳癌センチネルリンパ節加算２（単独法）
５ 乳腺外科又は外科の経験を５年以上有しており、乳癌センチネルリンパ節生検を、当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として５症例以上経験している医師の氏名等
乳癌センチネルリンパ当該診療科の診療科名
医師の氏名
節生検の経験症例数
経験年数
科
年
例
科
年
例
科
年
例
診療科名
６

常勤医師の氏名

勤務時間
時間
時間
時間

乳腺外科又は外科の常勤医師の氏名等（２名以上）常勤医師の氏名

７

放射線科の常勤医師の氏名等

８

麻酔科標榜医の氏名

９

病理部門の病理医氏名

1011

乳腺手術の年間実施症例数
緊急手術が可能な体制

勤務時間
時間
時間

例
（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「３」、「６」及び「７」の乳腺外科又は外科及び放射線科を担当する常勤医師の勤
務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
３ 「４」については、当該生検症例一覧（実施年月日、検査名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

４

乳癌センチネルリンパ節生検加算１又２の届出を行う場合のみ、「４」から「９」を記入すること。
５ 「８」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。
６「10」は、新規届出の場合には実績期間内に乳腺手術が 10 例以上必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
７ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 58

気管支バルブ留置術の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

２

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

科
３ 呼吸器内科、呼吸器外科又は気管支鏡手技に関する専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師の氏名等
当該診療科の常勤医師の氏名
勤務時間
診療科名
経験年数

４

時間

科

年

時間

科

年

時間

科

年

呼吸器外科の常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名５

麻酔科標榜医の氏名

６

緊急手術が可能な体制

勤務時間

当該診療科の
経験年数

診療科名

時間

科

年

時間

科

年

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２「３」及び「４」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所

定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
３
４「５」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。
当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 59

肺悪性腫瘍及び胸腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法の施設基準に係る届出書添付書類１

届出種別・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

２

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

３科
呼吸器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師の氏名
等
常勤医師の氏名勤務時間４

麻酔科標榜医の氏名

５

肺悪性腫瘍手術の年間実施症例数６

緊急手術が可能な体制

当該診療科の
経験年数

診療科名

時間

科

年

時間

科

年

時間

科

年

例
（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
３ 「４」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。
４ 「５」は、新規届出の場合には実績期間内に肺悪性腫瘍手術が 10 例以上必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別
５

添２の様式 52 により添付すること。
当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 60

胸腔鏡下心房中隔欠損閉鎖術の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別

・

新規届出 （実績期間

年

月 ～

年

月）

・

再度の届出（実績期間

年

月 ～

年

月）

２

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。
）
科

３

当該手術を担当する診療科の常勤医師の氏名等
常勤医師の氏名

４

勤務時間

診療科名（当該手術を担当する科名）

時間

科

時間

科

時間

科

時間

科

麻酔科標榜医の氏名

５ 当該療法を術者として又は補助を行う医師として 10 例（このうち５例は術者として実施しているものに限る。
）以上実施した経験及び直視下心房中隔欠損閉鎖術を術者として 20 例以上実施した経験を有する常勤の心臓血管外科医の氏名等
常勤医師の氏名 勤務時間

心臓血管外

当該手術の経験症例数

科の経験年（ ）内は、うち術者として行った症例数

数

６

胸腔鏡下心房中隔欠損閉鎖術

時間

年

時間

年

時間

年

（
（
（

直視下心房中隔欠損閉鎖術

例

例

例） （

例）

例

例

例） （

例）

例

例

例） （

例）

当該保険医療機関における下記の手術の実施症例数（１）５年間における直視下又は胸腔鏡下の心房中隔欠損閉鎖術（10 例以上）

例（２）区分番号「Ｋ552」から「Ｋ605―4」までに掲げる手術（経皮的手術、区分番号「Ｋ591」、「Ｋ596」から「Ｋ602」までに掲げるもの
例及び２日目以降の補助人工心臓（植込型を含む）に係るものを除く。
）
７

緊急手術が可能な体制（ 有 ・ 無）［記載上の注意］
１ 「１」は、特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「３」及び「５」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時
間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
３「４」については、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。

４ 「５」及び「６」については当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。

様式 87 の 61

骨盤内悪性腫瘍及び腹腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

２

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

３科
消化器外科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師の氏名
等
常勤医師の氏名勤務時間４

麻酔科標榜医の氏名

５

消化器悪性腫瘍手術の年間実施症例数６

緊急手術が可能な体制

当該診療科の
経験年数

診療科名

時間

科

年

時間

科

年

時間

科

年

例
（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
３ 「４」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。
４ 「５」は、新規届出の場合には実績期間内に消化器悪性腫瘍手術が 10 例以上必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
５ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 62

腎悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

２

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

３

泌尿器科について専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名勤務時間４

麻酔科標榜医の氏名

５

腎悪性腫瘍手術の年間実施症例数６

緊急手術が可能な体制

当該診療科の
経験年数

診療科名

時間

科

年

時間

科

年

時間

科

年

例
（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。

２「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。
３ 「４」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。
４ 「５」は、新規届出の場合には実績期間内に腎悪性腫瘍手術が 10 例以上必要であること。また、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別
５

添２の様式 52 により添付すること。
当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 87 の 63

腹腔鏡下膀胱尿管逆流手術（膀胱外アプローチ）の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２

泌尿器科又は小児外科について５年以上の経験を有し、当該手術に習熟した医師の指導の下に、当該手術を術者として５例以上実施した経験を有する常勤の医師の氏名等
診療科名

医師の氏名

当該診療科の

当該手術の

経験年数

経験症例数

診療科名

年

例

年

例

年

例

常勤医師の氏名

勤務時間
時間
時間

３

常勤医師の氏名等
時間
時間
時間

４

麻酔科標榜医の氏名

５

緊急手術が可能な体制

有

・

無

［記載上の注意］
１ 「２」については、当該手術症例一覧（実施年月日、検査名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。

３「４」については、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。

様式 87 の 64

精巣温存手術の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること）
科

２

泌尿器科又は小児外科について５年以上の経験を有する常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名３

勤務時間

当該診療科の

診療科名

経験年数

時間

科

年

時間

科

年

時間

科

年

病理部門の病理医氏名［記載上の注意］「２」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。

様式 87 の 65

女子外性器悪性腫瘍手術（女子外性器悪性腫瘍手術センチネルリン
パ節生検加算を算定する場合に限る。）の施設基準に係る届出書添付書類
１

標榜診療科名（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

２

産婦人科又は婦人科の経験を５年以上有しており、女子外性器悪性腫瘍手術における女子外性器悪性腫瘍手術センチネルリンパ節生検を、当該手術に習熟した医師の指導の下に、術者として３例以上実施した経験を有する医師の氏名等
女子外性器悪性腫
診療科名

医師の氏名

当該診療科の瘍手術センチネル

経験年数

リンパ節生検の
経験症例数

診療科名

年

例

年

例

年

例

常勤医師の氏名

勤務時間
時間

３

常勤医師の氏名等

時間
時間
時間
時間

４

病理部門の病理医氏名［記載上の注意］
１ 「２」については、当該生検症例一覧（実施年月日、検査名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
２「３」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時間（休憩時間を除く労働時間）を記載すること。

様式 87 の 66

腹腔鏡下腟断端挙上術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出種別
・新規届出 （実績期間
・再度の届出（実績期間

２

年
年

月～
月～

年
年

月）
月）

標榜診療科（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）
科

３腹腔鏡下腟断端挙上術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を術者として、５例以上実施した経験を有する常勤の医師の氏名等
常勤医師の氏名

４

当該手術の術者としての

勤務時間

経験症例数
時間

例

時間

例

当該保険医療機関において１年間に実施した膣断端挙上術、腹腔鏡下膣断端挙上術又は子宮腫
瘍に係る手術の年間実施症例数例

このうち、膣断端挙上術及び腹腔鏡下膣断端挙上術の年間実施症例数
５例

常勤医師の氏名等（２名以上）常勤医師の氏名６

麻酔科標榜医の氏名

７

緊急手術が可能な体制

８

常勤の臨床工学技士の氏名

９

保守管理の計画

勤務時間

診療科名（当該手術

当該診療科のを担当する科名）

経験年数

時間

年

時間

年

時間

年

（

有

・

無

）

（

有

・

無

）

［記載上の注意］
１ 「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。
２ 「３」及び「４」については、当該手術症例一覧（実施年月日、手術名、患者の性別、年齢、
主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。
３ 「３」及び「５」の常勤医師の勤務時間について、就業規則等に定める週あたりの所定労働時
間（休憩時間を除く労働時間）を記入すること。
４ 「６」について、麻酔科標榜許可書の写しを添付すること。
５ 当該届出は、病院である保険医療機関のみ可能であること。

様式 88

無菌製剤処理加算の施設基準に係る届出書添付書類
保険薬剤師
１

常

勤

名

非常勤

名

無菌処理施設・設備
１無菌室
２クリーンベンチ
３安全キャビネット
形

式

・

規

（番号に○をつけること）
格

空気清浄度、集塵効率等

台

数

等

無菌製剤処理用器具・備品等の一覧

２

無菌調剤室提供薬局の名称・所在地［記載上の注意］「２」については、他の薬局の無菌調剤室を使用して無菌製剤処理を行う場合のみ記載すること。無菌調剤室提供薬局を利用して無菌製剤処理を行う場合は、「薬事法施行規則の一部改正する
省令の施行等について」（平成 24 年８月 22 日薬食発 0822 第２号）に「記」の「第２」の（１）に基づく契約書等の写しを添付すること。

様式 89

在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算 の施設基準に係る届出書添付書類
在宅中心静脈栄養法加算○ 届出を行う加算（該当するものに○を付す）（）在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算（）在宅中心静脈栄養法加算

１

麻薬小売業者免許証の番号

２

高度管理医療機器等の販売業の許可等□

高度管理医療機器の販売業の許可を受けている（許可番号：）【在宅中心静脈栄養法加算の場合で、上記に該当しない場合のみ】□

管理医療機器の販売業の届出を行っている （医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行令第49条により届出を行ったものとみなされる場合を含む。）［記載上の注意］
在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算の届出を行うに場合にあっては「１」及び「２」を、在宅中心静脈栄養法加算の届出を行うに場合にあって「２」を記載すること。

様式 90

かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料の施設基準に係る届出書添付書類
かかりつけ薬剤師指導料等に関する業務を行う保険薬剤師の氏名等（□には、「✓」又は 「 ×」 を 記 入 し 、 必 要 な 書 類 を 添 付 す る こ と 。 ）業務を実施する

保険薬局

保険薬剤師の氏名

勤務経験

１

年

２

年

３

年

４

年

５

年

短時間勤務

週当たりの勤務

当該薬局で時間及び日数の在籍期間□該当時 間 /週

□非該当

日 /週

□該当

時 間 /週

□非該当

日 /週

□該当

時 間 /週

□非該当

日 /週

□該当

時 間 /週

□非該当

日 /週

□該当

時 間 /週

□非該当

日 /週

研修

地域
活動

年

月

□

□

年

月

□

□

年

月

□

□

年

月

□

□

年

月

□

□

［記載上の注意］
１「保険薬局勤務経験」については、施設基準の届出時点における保険薬剤師としての保険薬局勤務経験の年数を記載すること。ただし、保険医療機関で薬剤師としての勤務経験が１年以上ある場合は、１年を上限として当該勤務経験の期間に含めることができる。

２「短時間勤務」については、育児・介護休業法第 23 条第１項、同条第３項又は同法第 24 条の規定による措置の該当性について、該当もしくは非該当のどちらか一方に「 ✓ 」
又 は「 ×」を 記 入 す る こ と 。な お 、「 短 時 間 勤 務 」に 該 当 す る 薬 剤 師 の み で 当 該 届出を提出することはできない。

３「週あたりの勤務時間・日数」については、当該薬剤師の１週間当たりの平均勤務時
間及び１週間当たりの平均勤務日数を記載すること。

４「在籍期間」については、当該保険薬局において勤務を開始してから、届出時までの
当該薬剤師の在籍期間を記載すること。ただし、在籍期間は、週 32 時間以上勤務した期間のみにすること。

５「研修」については、薬剤師認定制度認証機構が認証している研修認定制度等の研修認定を取得していることを確認できる文書を添付すること。

６「地域活動」に参加していることがわかる書類として、届出時までの過去１年間に医療に係る地域活動の取組に主体的に参加していることがわかる文書（事業の概要、参加
人数、場所及び日時、当該活動への関わり方等）を添付すること。

様式 92

特定薬剤管理指導加算２に係る届出書添付書類
１ 業務を実施する保険薬剤師としての勤務経験

保険薬剤師の氏名

勤務経験を５年以上有する保険薬剤師の氏名等
年
年
年
年
２ 患者のプライバシーに配慮した服薬指導の方法（配慮方法）（具体的に記入）

３ 麻薬小売業者免許証の番号

４ 保険医療機関が実施する抗悪性腫瘍剤の化学

実施保険医療機関名

出席回数

療法に係る研修会への出席状況（直近１年）
回
回
回[記載上の注意]
１「１」については、保険医療機関で薬剤師としての勤務経験が１年以上ある場合、１年を上限として薬局の勤務経験の期間に含めることができる。

２「４」については、同一の研修会に複数名の保険薬剤師が参加した場合であっても、出席回数は１回と数えること。

様式93

看護職員処遇改善評価料の施設基準に係る届出書添付書類 （新規・３、６、９、12月の区分変更）
１ 保険医療機関コード
保険医療機関名
２ 該当する届出算出を行う月
新規

３月

区分変更

６月

９月

12月

※ 新規の場合、届出月以前で最も近い月をチェックすること。

３ 「令和４年度（令和３年度からの繰越分）看護職員等処遇改善事業補助金」の交付状況（新規届出時以外は記載を省略して差し支えない。）
交付あり
交付なし
４ 該当するものを選択すること（新規届出時以外は記載を省略して差し支えない。）
次の(イ)及び(ロ)のいずれにも該当すること。
(イ) 区分番号「Ａ２０５」に掲げる救急医療管理加算に係る届出を行っている(ロ) 救急搬送実績が、年間で200件以上であること
救急搬送実績：件（期間：令和年度）

救命救急センター、高度救命救急センター又は小児救命救急センターを設置していること
５ 看護職員等の数、延べ入院患者数、【Ａ】の値① 算出の際に用いる看護職員等の数、延べ入院患者数の期間（いずれかを選択）□ 前年12月～２月□ ３～５月□ ６～８月□ ９～11月② 看護職員等の数人（前回届出時人）※ 算出対象となる３か月の期間の各月１日時点における当該保険医療機関に勤務する
看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の常勤換算した数の平均の数値（小数点第二位を四捨五入）を記載すること。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

③ 延べ入院患者数人（前回届出時人）※ 算出対象となる３か月の期間の１月当たりの延べ入院患者数の平均の数値（小数点第二位を四捨五入）を記載すること。
※ 自由診療の患者については、計上しない。公費負担医療や労災保険制度等、診療報
酬点数表に従って医療費が算定される患者については、計上する。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

④ 【Ａ】の値【Ａ】＝（前回届出時）看護職員等の賃上げ必要額（当該保険医療機関の看護職員等の数（②）x12,000円x1.165）
当該保険医療機関の延べ入院患者数（③）x10円

６ 前回届け出た時点との比較

前回届出時と比較して、□看護職員等の数（②）の変化は１割以内である。

□

延べ入院患者数（③）の変化は１割以内である。

□【Ａ】の値（④）の変化は１割以内である。

７ ５により算出した【Ａ】に基づき、該当する区分【記載上の注意】
６のいずれにも該当する場合は、区分の変更を行わないものとする。

様式93の２
看護職員処遇改善評価料

賃金改善計画書（令和年度分）

保険医療機関コード

保険医療機関名
Ⅰ．賃金改善実施期間
① 令和
年

月

～ 令和

年

月

Ⅱ．看護職員処遇改善評価料の見込額②新規届出時又は４月１日時点における区分
区分 （③賃金改善実施期間における、延べ入院患者数の見込み④本評価料による収入の見込額（②×③×10円）

）

点数

点
人
円

Ⅲ．賃金改善の見込額⑤賃金改善実施期間において賃金の改善措置が実施される場合の当該措置の対象職員の賃金総額⑥本評価料の改善措置が実施されない場合の当該措置の対象職員の賃金総額⑦賃金改善の見込額（⑤－⑥）⑦は④以上かⅣ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）に係る事項⑧看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の常勤換算数⑨看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の賃金改善の見込額⑩ベア等による引上げ分（基本給又は決まって毎月支払われる手当による引上げ分）⑪ベア等の割合（⑩÷⑨）⑩が⑨の2/3以上であるか

円
円
円

人
円
円
％

Ⅴ．処遇改善の対象に加える看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員に係る事項⑫看護職員等に加え、賃金の改善措置の対象に加える職種⑬賃金改善の対象に加える看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の常勤換算数⑭看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の賃金改善の見込額⑮ベア等による引上げ分（基本給又は決まって毎月支払われる手当による引上げ分）⑯ベア等の割合（⑮÷⑭）⑮が⑭の2/3以上であるか

人
円
円
％

Ⅵ．賃金改善を行う賃金項目及び方法⑰賃金の種類
決まって毎月支払われる手当（新設）
基本給
実績等に応じて支払われる手当（新設）賞与
その他（⑱賃上げの担保方法
就業規則の見直し
その他の方法：具体的に（決まって毎月支払われる手当（既存の増額）
実績等に応じて支払われる手当（既存の増額））

賃金規程の見直し）⑲賃金改善に関する規定内容（できる限り具体的に記入すること。）

本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
１ 「①賃金改善実施期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。
２ 「③延べ入院患者数」は、本評価料を算定する期間における、延べ入院患者数の見込みを記載すること。（「様式１の延べ入院患者数」×「賃金改善実施期間の月数」とする。）
３ 「⑤賃金改善実施期間において賃金の改善措置が実施される場合の当該措置の対象職員の賃金総額」、「⑥本評価料の改善措置が実施されない場合の当該措置の対象職員の賃金総額」、「⑨看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の賃金改善の見込額」、「⑭看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の賃金改善の見込額」、「⑩⑮ベア等による引上げ分」
は、それぞれ賃金改善実施期間における額を記載すること。
４ 「⑥本評価料の改善措置が実施されない場合の当該措置の対象職員の賃金総額」は、対象職員に対する定期昇給による賃金上昇分も反映した額を記載すること。
５ 「⑦賃金改善の見込額」に、基本給等の引き上げにより増加した法定福利費等の事業者負担分が含まれる場合であっても、「⑨看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の賃金改善の見込額」及び「⑭看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の賃金改善の見込額」には、基本給等の引き上げにより増加した法定福利費等の事業者負担分を含めないこと。
６ 「⑧看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の常勤換算数」及び「⑬賃金改善の対象に加える看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の常勤換算数」は、計画書を提出する時点で対象となる人数を記載すること。また、小数点第二位を四捨五入した数を記入すること。
７ 「⑫看護職員等に加え、賃金の改善措置の対象に加える職種」は、本評価料による収入により処
遇改善を行う職種であって、保健師、助産師、看護師及び准看護師以外の職種をすべて記載すること。
８ 「⑲賃金改善に関する規定内容」は、「⑱賃上げの担保方法」に記載した根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を記載すること。

様式93の３
看護職員処遇改善評価料

実績報告書（令和年度分）

保険医療機関コード

保険医療機関名
Ⅰ．看護職員処遇改善評価料の実績額①本評価料の区分
算定期間
a 令和
年
月 ～ 令和b 令和年月 ～ 令和c 令和
年
月 ～ 令和d 令和
年月 ～ 令和②算定回数a 令和
年
月 ～ 令和b 令和年月 ～ 令和c 令和
年
月 ～ 令和d 令和
年月 ～ 令和計③本評価料による収入の実績額
a 令和
b 令和
c 令和
d 令和
計

年
年
年
年

月 ～ 令和月 ～ 令和月 ～ 令和月 ～ 令和

点数の区分
年
年
年
年
算定期間
年
年
年
年

算定期間
年
年
年
年

点数

月
月
月
月

点
点
点
点
算定回数

月
月
月
月

回
回
回
回
回
実績額

月
月
月
月

Ⅱ．賃金改善の実績額④賃金改善実施期間において賃金の改善措置が実施された対象職員の賃金総額⑤本評価料の改善措置が実施されなかった場合の当該措置の対象職員の賃金総額⑥賃金改善の実績額（④－⑤）⑥は③以上かⅢ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）に係る事項⑦看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の常勤換算数⑧看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の賃金改善の実績額⑨ベア等による引上げ分（基本給又は決まって毎月支払われる手当による引上げ分）⑩ベア等の割合（⑨÷⑧）⑨が⑧の2/3以上であるか

円
円
円
円
円

円
円
円

人
円
円
％

Ⅳ．処遇改善の対象に加える看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員に係る事項⑪看護職員等に加え、賃金の改善措置の対象に加える職種⑫賃金改善の対象に加える看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の常勤換算数⑬看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の賃金改善の実績額円円⑭ベア等による引上げ分（基本給又は決まって毎月支払われる手当による引上げ分）⑮ベア等の割合（⑭÷⑬）％⑭が⑬の2/3以上であるか

Ⅴ．賃金改善実施期間
⑯
令和
年

月

～

令和

年

月

本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

人

開設者名：

【記載上の注意】
１ 報告対象年度において複数の種類の点数区分を取得した場合、Ⅰの各項目には、すべての区分・点数及び算定期間に係る事項を記載すること。
２ 「④賃金改善実施期間において賃金の改善措置が実施された対象職員の賃金総額」、「⑤本評価料の改善措置が実施されなかった場合の当該措置の対象職員の賃金総額」及び「⑨⑭ベア等による引上げ分」は、報告対象年度の実績を記載すること。
３ 「⑤本評価料の改善措置が実施されなかった場合の当該措置の対象職員の賃金総額」は、対象職員に対する定期昇給による賃金上昇分も反映した額を記載すること。
４ 「⑥賃金改善の実績額」に、基本給等の引き上げにより増加した法定福利費等の事業者負担分が含まれる場合であっても、「⑧看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の賃金改善の実
績額」及び「⑬看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の賃金改善の実績額」には、基本給等の引き上げにより増加した法定福利費等の事業者負担分を含めないこと。
５ 「⑦看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の常勤換算数」及び「⑫賃金改善の対象に加える看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の常勤換算数」は、報告
対象年度の各月１日の対象となる職員の平均人数を記載すること。また、小数点第二位を四捨五入
した数を記入すること。
６ 「⑪看護職員等に加え、賃金の改善措置の対象に加える職種」は、本点数による収入により処遇改善を行った職種であって、保健師、助産師、看護師及び准看護師以外の職種をすべて記載すること。

様式94

特別事情届出書（令和

年度）

基本情報
保険医療機関コード

保険医療機関名
フリガナ
書類作成
担当者
電話番号

１．事業の継続を図るために、看護職員等の賃金を引き下げる必要がある状況について
医療機関の収支について、患者数の大幅な減少などにより経営が悪化し、一定期間にわたり収支が赤字である、資金繰りに支障が生じるなどの状況について記載

２．賃金水準の引下げの内容（期間、対象、金額等）

３．経営及び賃金水準の改善の見込み※ 経営及び賃金水準の改善に係る計画等を提出し、代替することも可。
４．賃金水準を引き下げることについて、適切に労使の合意を得ていること等について労使の合意の時期及び方法等について記載

令和

年

月

日

（法人名）
（開設者名）

様式95

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）の施設基準に係る届出書添付書類

１ 保険医療機関コード
保険医療機関名

２ 届出を行う評価料

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）

３ 外来医療等の実施の有無

外来医療又は在宅診療を実施している保険医療機関（医科）
外来医療又は在宅診療を実施している保険医療機関（歯科）４ 対象職員（常勤換算）数人※ 対象職員とは、主として医療に従事する職員（医師及び歯科医師を除く。）をいう。
※ ０より大きい数であればよい。
【記載上の注意】
１ 「２」については、届出を行う評価料について☑を記載すること。
なお、いずれにも該当する保険医療機関にあっては、いずれも☑を記載すること。
２ 「３」については、外来医療等の実施の有無について☑を記載すること。
なお、いずれにも該当する保険医療機関にあっては、いずれも☑を記載すること。
３ 「４」については、届出時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。
常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１とする。
４ 本様式と合わせて「賃金改善計画書」を地方厚生（支）局へ提出すること。

様式96
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）の施設基準に係る届出書添付書類 （新規・３、６、９、12月の区分変更）

１ 保険医療機関コード
保険医療機関名
２ 届出を行う評価料
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
３ 該当する届出算出を行う月（通知別表●を参照）
新規

３月

区分変更

６月

９月

12月

※ 新規の場合、届出月以前で最も近い月をチェックすること。
※ 例えば令和６年６月より算定を開始する場合、令和６年３月に算出を行う。

４ 対象職員（常勤換算）数人※ 原則２以上であるが、以下の項目に該当する場合はその限りではない。
対象職員（常勤換算）数が2.0人未満の場合、特定地域（※）に所在する保険医療機関に該当するか。
※ 「基本診療料の施設基準等」別表第六の二に掲げる地域

５ 社会保険診療等に係る収入金額（※）の合計額が、総収入の８０／１００を超えること。
※ 【記載上の注意】３を参照

６ 対象職員の給与総額、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算定される点数の見込み、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
等の区分の上限を算出する値（【B】）（１）算出の際に用いる「対象職員の給与総額」等の期間①算出の際に用いる「対象職員の給与総額」の対象期間 （上記「３」の入力に連動）□ 前年３月～２月□ 前年６月～５月□ 前年９月～８月☑ 前年12月～11月②対象職員の給与総額（対象期間の１月当たりの平均）円（前回届出時円※ 「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること。（ただし、役員報酬については除く。）
また、看護補助者処遇改善事業補助金や本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

（２） 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数・金額の見込み【算出の際に用いる「外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)等の対象期間】 （上記「３」の入力に連動）□ 前年12月～２月□ ３月～５月□ ６月～８月☑ ９月～11月【対象期間の１月当たりの平均回数（実績）】①初診料等の算定回数
回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）②再診料等の算定回数③訪問診療料（同一建物以外）の算定回数

④訪問診療料（同一建物）の算定回数
回（前回届出時回）

⑤歯科初診料等の算定回数
回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）⑥歯科再診料等の算定回数⑦歯科訪問診療料（同一建物以外）の算定回数⑧歯科訪問診療料（同一建物）の算定回数※ 算出対象期間の１月当たりの平均の算定回数（小数点第二位を四捨五入）を記載すること。
※ 自由診療の患者については、計上しない。
公費負担医療や労災保険制度等、診療報酬点数表に従って医療費が算定される患者については、計上する。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

【合計】
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数見込み
0.0

回（前回届出時

0.0

回）

0.0

点）

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み
0.0

点（前回届出時（３） 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により行われる給与の改善率（前回届出時）（前回届出時）（４） 【Ｂ】の値

対象職員の給与総額×１分２厘 - （外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）により算定される点数の見込み）×10円
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）イの算定回数の見込み×８【Ｂ】＝+ 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）ロの算定回数の見込み+ 歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）イの算定回数の見込み×８×10円+ 歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）ロの算定回数の見込み

７ 前回届け出た時点との比較

前回届出時と比較して、□対象職員の給与総額（６（２））の変化は１割以内である。

□

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算定される点数の見込み（６（３））の変化は１割以内である。

□

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の算定回数の見込み（６（３））の変化は１割以内である。

□【Ｂ】の値（６（５））の変化は１割以内である。

※ 上記全てに該当する場合、区分変更は不要。

８ ６により算出した【Ｂ】に基づき、該当する区分（１） 算定が可能となる区分
算定不可

算定不可

（２） 届出する区分（いずれかを選択）
届出無し

届出無し

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）1

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）1

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）2

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）2

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）3

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）3

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）4

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）4

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）5

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）5

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）6

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）6

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）7

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）7

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）8

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）8【記載上の注意】
１ 「２」については、届出を行う評価料について☑を記載すること。
なお、いずれにも該当する保険医療機関にあっては、いずれも☑を記載すること。
２ 「４」については、届出時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。
常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１とする。
３ 「５」の「社会保険診療等に係る収入金額」については、社会保険診療報酬のほか、労災保険制度等の収入が含まれる。
４ 「６」（１）②「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること（ただし、役員報酬については除く。）。
また、看護補助者処遇改善事業補助金や本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
５ 「６」「①初診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・医科点数表区分番号（以下５～８において、単に「区分番号」という。）Ａ000に掲げる初診料
・区分番号Ｂ001-2に掲げる小児科外来診療料の１のイ若しくは２のイ
・区分番号Ｂ001-2-11に掲げる小児かかりつけ診療料の１のイの(1)、１のロの(1)、２のイの(1)若しくは２のロの(1)６ 「６」「②再診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ａ001に掲げる再診料
・区分番号Ａ002に掲げる外来診療料
・区分番号Ａ400に掲げる短期滞在手術等基本料の１
・区分番号Ｂ001-2に掲げる小児科外来診療料の１のロ若しくは２のロ
・区分番号Ｂ001-2-7に掲げる外来リハビリテーション診療料
・区分番号Ｂ001-2-8に掲げる外来放射線照射診療料
・区分番号Ｂ001-2-9に掲げる地域包括診療料
・区分番号Ｂ001-2-10に掲げる認知症地域包括診療料
・区分番号Ｂ001-2-11に掲げる小児かかりつけ診療料の１のイの(2)、１のロの(2)、２のイの(2)若しくは２のロの(2)・区分番号Ｂ001-2-12に掲げる外来腫瘍化学療法診療料
７ 「６」「③訪問診療料（同一建物以外）に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ001に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の１のイ若しくは２のイ
・区分番号Ｃ003に掲げる在宅がん医療総合診療料（訪問診療を行った場合に限る。）
８ 「６」「④訪問診療料（同一建物に係る算定回数）」については、以下の合計算定回数を記載すること。

・区分番号Ｃ001に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の１のロ若しくは２のロ
・区分番号Ｃ001-2に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅱ)
９ 「６」「⑤歯科初診料等に係る算定回数」については、歯科点数表区分番号（以下９～12において、単に「区分番号」という。）
Ａ000に掲げる初診料の合計算定回数を記載すること。
10 「６」「⑥歯科再診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ａ002に掲げる再診料
・区分番号B004-1-6に掲げる外来リハビリテーション診療料
・区分番号B004-1-7に掲げる外来放射線照射診療料
・区分番号B004-1-8に掲げる外来腫瘍化学療法診療料
11 「６」「⑦歯科訪問診療料（同一建物以外）に係る算定回数」については、区分番号Ｃ000の１に掲げる歯科訪問診療料の１ 歯科訪問診療１（同一患家の患者について算定した場合を除く。）の合計算定回数を記載すること。
12 「６」「⑧歯科訪問診療料（同一建物）に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ000の１に掲げる歯科訪問診療料の１ 歯科訪問診療１（同一患家の患者について算定した場合。）
・区分番号Ｃ000の２に掲げる歯科訪問診療料の２ 歯科訪問診療２
・区分番号Ｃ000の３に掲げる歯科訪問診療料の３ 歯科訪問診療３
・区分番号Ｃ000の４に掲げる歯科訪問診療料の４ 歯科訪問診療４
・区分番号Ｃ000の５に掲げる歯科訪問診療料の５ 歯科訪問診療５
・区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の注15
・区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の注19

様式97

入院ベースアップ評価料の施設基準に係る届出書添付書類 （新規・３、６、９、12月の区分変更）
１ 保険医療機関コード
保険医療機関名
２ 該当する届出算出を行う月（通知別表●を参照）
新規

３月

区分変更

６月

９月

12月

※ 新規の場合、届出月以前で最も近い月をチェックすること。
※ 例えば令和６年６月より算定を開始する場合、令和６年３月に算出を行う。

３ 社会保険診療等に係る収入金額（※）の合計額が、総収入の８０／１００を超えること。
※ 【記載上の注意】１を参照

４ 対象職員の給与総額、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算定される点数の見込み、入院ベースアップ評価料の区分を算出する値（【C】）（１）算出の際に用いる「対象職員の給与総額」等の期間①算出の際に用いる「対象職員の給与総額」の対象期間 （「２」の入力に連動）□ 前年３月～２月□ 前年６月～５月☑ 前年９月～８月□ 前年12月～11月②対象職員の給与総額（対象期間の１月当たりの平均）円（前回届出時円※ 「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること。（ただし、役員報酬については除く。）
また、看護補助者処遇改善事業補助金や本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。

（２）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数・金額の見込み【算出の際に用いる「外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)等及び延べ入院患者数の対象期間 】（「２」の入力に連動）□ 前年12月～２月□ ３月～５月☑ ６月～８月□ ９月～11月【対象期間の１月当たりの平均回数（実績）】①初診料等の算定回数
回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）②再診料等の算定回数③訪問診療料（同一建物以外）の算定回数④訪問診療料（同一建物）の算定回数⑤歯科初診料等の算定回数⑥歯科再診料等の算定回数⑦歯科訪問診療料（同一建物以外）の算定回数⑧歯科訪問診療料（同一建物）の算定回数※ 算出対象期間の１月当たりの平均の算定回数（小数点第二位を四捨五入）を記載すること。
※ 自由診療の患者については、計上しない。
公費負担医療や労災保険制度等、診療報酬点数表に従って医療費が算定される患者については、計上する。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

【合計】外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数見込み
0.0

回（前回届出時

0.0

回）

0.0

点

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み
0.0

点（前回届出時（３） 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により行われる給与の改善率#DIV/0!
（４） 延べ入院患者数【対象期間の１月当たりの平均】
人月（前回届出時人月※ 算出対象となる期間の１月当たりの延べ入院患者数の平均の数値（小数点第二位を四捨五入）を記載すること。
※ 自由診療の患者については、計上しない。
公費負担医療や労災保険制度等、診療報酬点数表に従って医療費が算定される患者については、計上する。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。
※ 対象期間の１月当たりの平均延べ入院患者数が30人月未満である場合については、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）又は歯科外来・
在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）を届け出ても差し支えない。ただし、その場合は入院ベースアップ評価料を届け出ないこと。

（５） 【Ｃ】の値（前回届出時）

対象職員の給与総額×２分３厘 – （外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）及び【Ｃ】＝歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）により算定される点数の見込み）×10円
当該保険医療機関の延べ入院患者数×10 円

５ 前回届け出た時点との比較

前回届出時と比較して、□対象職員の給与総額（４（２））の変化は１割以内である。

□

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算定される点数の見込み（４（３））の変化は１割以内である。

□

延べ入院患者数（４（５））の変化は１割以内である。

□【Ｃ】の値（４（６））の変化は１割以内である。

※ 上記全てに該当する場合、区分変更は不要。

６ ４により算出した【Ｃ】に基づき、該当する区分【記載上の注意】
１ 「３」の「社会保険診療等に係る収入金額」については、社会保険診療報酬のほか、労災保険制度等の収入が含まれる。
２ 「４」②「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること（ただし、役員報酬については除く。）。
また、看護補助者処遇改善事業補助金や本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
３ 「４」（２）「①初診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・医科点数表区分番号（以下２～５において、単に「区分番号」という。）Ａ000に掲げる初診料
・区分番号Ｂ001-2に掲げる小児科外来診療料の１のイ若しくは２のイ
・区分番号Ｂ001-2-11に掲げる小児かかりつけ診療料の１のイの(1)、１のロの(1)、２のイの(1)若しくは２のロの(1)４ 「４」（２）「②再診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ａ001に掲げる再診料
・区分番号Ａ002に掲げる外来診療料
・区分番号Ａ400に掲げる短期滞在手術等基本料の１
・区分番号Ｂ001-2に掲げる小児科外来診療料の１のロ若しくは２のロ
・区分番号Ｂ001-2-7に掲げる外来リハビリテーション診療料
・区分番号Ｂ001-2-8に掲げる外来放射線照射診療料
・区分番号Ｂ001-2-9に掲げる地域包括診療料
・区分番号Ｂ001-2-10に掲げる認知症地域包括診療料
・区分番号Ｂ001-2-11に掲げる小児かかりつけ診療料の１のイの(2)、１のロの(2)、２のイの(2)若しくは２のロの(2)・区分番号Ｂ001-2-12に掲げる外来腫瘍化学療法診療料
５ 「４」（２）「③訪問診療料（同一建物以外）に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ001に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の１のイ若しくは２のイ
・区分番号Ｃ003に掲げる在宅がん医療総合診療料（訪問診療を行った場合に限る。）
６ 「４」（２）「④訪問診療料（同一建物に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ001に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の１のロ若しくは２のロ
・区分番号Ｃ001-2に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅱ)
７ 「４」（２）「⑤歯科初診料等に係る算定回数」については、歯科点数表区分番号（以下６～９において、単に「区分番号」という。）
Ａ000に掲げる初診料の合計算定回数を記載すること。
８ 「４」（２）「⑥歯科再診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ａ002に掲げる再診料
・区分番号B004-1-6に掲げる外来リハビリテーション診療料
・区分番号B004-1-7に掲げる外来放射線照射診療料
・区分番号B004-1-8に掲げる外来腫瘍化学療法診療料
９ 「４」（２）「⑦歯科訪問診療料（同一建物以外）に係る算定回数」については、区分番号Ｃ000の１に掲げる歯科訪問診療料の１ 歯科訪問診療１（同一患家の患者について算定した場合を除く。）の合計算定回数を記載すること。
10 「４」（２）「⑧歯科訪問診療料（同一建物）に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ000の１に掲げる歯科訪問診療１（同一患家の患者について算定した場合。）
・区分番号Ｃ000の２に掲げる歯科訪問診療２
・区分番号Ｃ000の３に掲げる歯科訪問診療３
・区分番号Ｃ000の４に掲げる歯科訪問診療４
・区分番号Ｃ000の５に掲げる歯科訪問診療５
・区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の注15
・区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の注19

様式98
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）（Ⅱ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）（Ⅱ）
入院ベースアップ評価料「賃金改善実績報告書」

１. 「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」（「歯科外来・在宅ベース
アップ評価料（Ⅰ）」を含む）を算定する診療所（医科）または「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」（「歯科外来・在宅ベースアップ
評価料（Ⅱ）」を含む）を算定する有床診療所（医科）においては、別
添「（診療所）賃金改善実績報告書」を提出すること。
２．「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」（「外来・在宅ベース
アップ評価料（Ⅰ）」を含む）を算定する診療所（歯科）または「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」（「外来・在宅ベースアップ評
価料（Ⅱ）」を含む）を算定する有床診療所（医科）においては、別添「（歯科診療所）賃金改善実績報告書」を提出すること。
３. 「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」及び「入院ベースアップ評
価料」算定する有床診療所においては、別添「（病院及び有床診療所）
賃金改善実績報告書」を提出すること。

別添（病院及び有床診療所）賃金改善計画書（令和年度分）

保険医療機関コード
保険医療機関名
Ⅰ．賃金引上げの実施方法及び賃金改善実施期間等①賃金引上げの実施方法
令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。
令和６年度及び令和７年度において、段階的な引上げを行う。
②賃金改善実施期間
令和
※

年

月

～ 令和

年

月

1

ヶ月

令和７年度の賃金改善期間の終期については、令和８年３月を原則とするが、令和８年４月及び５月についても、ベースアップ評価料を算定し、賃金引き上げを維持することを前提とすること。

③ベースアップ評価料算定期間
令和
年

月

～ 令和

年

月

1

※

「③ベースアップ評価料算定期間」中は、常にベースアップを実施する必要がある。

※

ベースアップとは、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げ（以下、「ベア等」という）をいい、定期昇給は含

ヶ月

まない。
※

また、ベア等にはベア等を実施することにより連動して引き上がる賞与や時間外手当、法定福利費等の事業主負担の増額分についても含むこととする。なお、業績に連動して引き上がる賞与分については含まない。

Ⅲ－１．ベースアップ評価料による算定金額の見込み（③の期間中）④算定金額の見込み
外来ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定金額の見込み
入院ベースアップ評価料による算定金額の見込み
入院ベースアップ評価料の区分（
賃金改善実施期間における、入院基本料に係る算定回数の見込み⑤令和７年度への繰越予定額（令和６年度届出時のみ記載）⑥前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）⑦算定金額の見込み（繰越額調整後）（④－⑤＋⑥）※#VALUE!
#VALUE!
）

点数

円
0 円
円
点
0 回
円
円
円

「⑦算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充て、下記の「⑨うちベースアップ評価料による算定金額の見込み」と同額となること。

Ⅲ－２．全体の賃金改善の見込み額（②の期間中）⑧全体の賃金改善の見込み額⑨うちベースアップ評価料による算定金額の見込み（⑦の再掲）⑩うち⑨以外によるベア等実施分⑪うち定期昇給相当分⑫うちその他分（⑧－⑨－⑩－⑪）※「⑧全体の賃金改善の見込み額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断すること。

※「⑩うち⑨以外によるベア等実施分」については、医療機関等における経営上の余剰の活用等により、当該年度においてベア等を実施した分を記載すること。

※「⑪うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。

円
円
円
円
0 円

なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。
※「⑫うちその他分」については、賃金改善実施期間において、定期昇給やベア等によらない、一時金による賃金改善額と
なること。

○

以下、基本給等総額、給与総額についてはそれぞれ１ヶ月当たりの額を記載してください。

Ⅳ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項⑬対象職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）⑭賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）⑮賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）⑯基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（⑮－⑭）⑰うち定期昇給相当分⑱うちベア等実施分⑲ベア等による賃金増率（⑱÷⑭）

人
円
円
0 円
円
円
#DIV/0! ％Ⅴ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の基本給等に係る事項⑳看護職員等の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）㉑賃金改善する前の看護職員等の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㉒賃金改善した後の看護職員等の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㉓基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㉒－㉑）㉔うち定期昇給相当分㉕うちベア等実施分㉖ベア等による賃金増率（㉕÷㉑）

人
円
円
0 円
円
円
#DIV/0! ％Ⅵ．薬剤師の基本給等に係る事項㉗薬剤師の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）㉘賃金改善する前の薬剤師の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㉙賃金改善した後の薬剤師の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㉚基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㉙－㉘）㉛うち定期昇給相当分㉜うちベア等実施分㉝ベア等による賃金増率（㉜÷㉘）

人
円
円
0 円
円
円
#DIV/0! ％Ⅶ．看護補助者の基本給等に係る事項㉞看護補助者の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）㉟賃金改善する前の看護補助者の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㊱賃金改善した後の看護補助者の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㊲基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㊱－㉟）㊳うち定期昇給相当分㊴うちベア等実施分㊵ベア等による賃金増率（㊴÷㉟）

人
円
円
0 円
円
円
#DIV/0! ％Ⅷ．歯科衛生士の基本給等に係る事項（歯科診療を主とする病院、歯科大学付属病院、歯学部がある大学病院の場合に記入）㊶歯科衛生士の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）㊷賃金改善する前の歯科衛生士の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㊸賃金改善した後の歯科衛生士の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㊹基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㊸－㊷）㊺うち定期昇給相当分㊻うちベア等実施分㊼ベア等による賃金増率（㊻÷㊷）

人
円
円
0 円
円
円
#DIV/0! ％Ⅸ．その他の対象職種の基本給等に係る事項㊽その他の対象職種の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）㊾賃金改善する前のその他の対象職種の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㊿賃金改善した後のその他の対象職種の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
51 基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㊿－㊾）
52 うち定期昇給相当分
53 うちベア等実施分
54 ベア等による賃金増率（ 53÷㊾）

人
円
円
0 円
円
円
#DIV/0! ％54

53【ベースアップ評価料対象外職種について】
Ⅹ．40歳未満の勤務医師、勤務歯科医師の基本給等に係る事項
55 40歳未満の勤務医師等の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）
56 賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
57 うち賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
58 賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
59 うち賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
60 給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（－ 58） 56
61 基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（－ 59） 57
62 うち定期昇給相当分
63 うちベア等実施分
64 ベア等による賃金増率（ 63 ÷ 57）
Ⅺ．事務事務職員の基本給等に係る事項
65 事務職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）
66 賃金改善する前の事務職員の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
67 うち賃金改善する前の事務職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
68 賃金改善した後の事務職員の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
69 うち賃金改善した後の事務職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
70 給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（－ 68） 66
71 基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（－ 69） 67
72 うち定期昇給相当分
73 うちベア等実施分
74 ベア等による賃金増率（
73
67
÷
）

#DIV/0!

人
円
円
円
円
0 円
0 円
円
円
％

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人
円
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円
0 円
0 円
円
円
％

Ⅻ．賃金引上げを行う方法
75 賃上げの担保方法
就業規則の見直し
その他の方法：具体的に（賃金規程の見直し）

76 賃金改善に関する規定内容（できる限り具体的に記入すること。）

本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。

令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
１ 本計画書において、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等」とは、「外来・在宅ベースアップ評
価料（Ⅰ）」及び「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」のことをいう。
２ 「①賃金引上げの実施方法」は、該当する賃金引上げの実施方法について選択すること。
なお、令和７年度に新規届出を行う場合については、「令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。」を選択すること。
３ 「②賃金改善実施期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。
ただし、令和６年６月から本評価料を算定する場合にあっては、令和６年４月から開始として差し支えない。
４ 「③ベースアップ評価料算定期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。
５ 「⑦算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充て、下記の「⑨うちベースアップ評価料による算定金額の見込み」と同額となること。
６ 「⑧全体の賃金改善の見込み額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断すること。
この際、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」についての算出が困難である保険医療機関にあっては、前年度の対象職員の給与総額の実績を元に概算するなど、合理的な方法による計算として差し支えない。
７ 「⑩うち⑨以外によるベア等実施分」については、医療機関等における経営上の余剰や「看護職員処
遇改善評価料」等によるベア等分を記載すること。
８ 「⑪うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。
９ 「⑬対象職員の常勤換算数」は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。
常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１）とする。
なお、対象職員とはベースアップ評価料による賃金引き上げの対象となる職種をいう。
10 「給与総額」には、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること（ただし、役員
報酬については除く。）。

別添（診療所）賃金改善計画書（令和年度分）

保険医療機関コード

保険医療機関名
Ⅰ．賃金引上げの実施方法及び賃金改善実施期間等①賃金引上げの実施方法
令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。
令和６年度及び令和７年度において、段階的な引上げを行う。
②賃金改善実施期間
令和
※

年

月

～ 令和

年

1

月

ヶ月

令和７年度の賃金改善期間の終期については、令和８年３月を原則とするが、令和８年４月及び５月についても、ベースアップ評価料を算定し、賃金引き上げを維持することを前提とすること。

③ベースアップ評価料算定期間
令和
年

月

～ 令和

年

1

月

ヶ月

※

「③ベースアップ評価料算定期間」中は、常にベースアップを実施する必要がある。

※

ベースアップとは、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げ（以下、「ベア等」という）をいい、定期昇給は含まない。

※

また、ベア等にはベア等を実施することにより連動して引き上がる賞与や時間外手当、法定福利費等の事業主負担の増額分についても含むこととする。なお、業績に連動して引き上がる賞与分については含まない。

有

Ⅱ外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の届出有無※

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等を届け出ない場合は、以下④の「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定金額の見込み」及び「外来在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み」は「（参考）賃金引き上げ計画書作成のための計算シート（IIを算定しない診療所向け）」により計算を行うこと。

Ⅲ－１．ベースアップ評価料による算定金額の見込み（③の期間中）④算定金額の見込み
外来ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定金額の見込み
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による算定金額の見込み
届出なし
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の区分及び点数
（

）

（イ）

-点

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等（初診時等）の算定回数の見込み
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等（再診時等）の算定回数の見込み⑤令和７年度への繰越予定額（令和６年度届出時のみ記載）⑥前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）⑦算定金額の見込み（繰越額調整後）（④－⑤＋⑥）
※

（ロ）

0円
0円
0点
-円
-点
-回
-回
円
円
0円

「⑦算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充て、下記の「⑨うちベースアップ評価料による算定金額の見込み」と同額となること。

Ⅲ－２．全体の賃金改善の見込み額（③の期間中）⑧全体の賃金改善の見込み額⑨うちベースアップ評価料による算定金額の見込み（⑦の再掲）⑩うち⑨以外によるベア等実施分⑪うち定期昇給相当分⑫うちその他分（⑧－⑨－⑩－⑪）※「⑧全体の賃金改善の見込み額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断すること。

※「⑩うち⑨以外によるベア等実施分」については、医療機関等における経営上の余剰や新たに「看護職員処遇改善評価料」等を届け出ることにより、当該年度においてベア等を実施した分を記載すること。

円
0円
円
円
0円

※

「⑪うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。

※「⑫うちその他分」については、賃金改善実施期間において、定期昇給やベア等によらない、一時金による賃金改善額と
なること。

○

以下、基本給等総額、給与総額についてはそれぞれ１ヶ月当たりの額を記載してください。

Ⅳ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項⑬対象職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）⑭賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）⑮賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）⑯基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（⑮－⑭）⑰うち定期昇給相当分⑱うちベア等実施分⑲ベア等による賃金増率（⑱÷⑭）

人
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円
0円
円
円
#DIV/0! ％Ⅴ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の基本給等に係る事項⑳看護職員等の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）㉑賃金改善する前の看護職員等の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㉒賃金改善した後の看護職員等の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㉓基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㉒－㉑）㉔うち定期昇給相当分㉕うちベア等実施分㉖ベア等による賃金増率（㉕÷㉑）

人
円
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0円
円
円
#DIV/0! ％Ⅵ．薬剤師の基本給等に係る事項㉗薬剤師の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）㉘賃金改善する前の薬剤師の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㉙賃金改善した後の薬剤師の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㉚基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㉙－㉘）㉛うち定期昇給相当分㉜うちベア等実施分㉝ベア等による賃金増率（㉜÷㉘）

人
円
円
0円
円
円
#DIV/0! ％Ⅶ．看護補助者の基本給等に係る事項㉞看護補助者の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）㉟賃金改善する前の看護補助者の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㊱賃金改善した後の看護補助者の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㊲基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㊱－㉟）㊳うち定期昇給相当分㊴うちベア等実施分㊵ベア等による賃金増率（㊴÷㉟）

人
円
円
0円
円
円
#DIV/0! ％Ⅷ．その他の対象職種の基本給等に係る事項㊶その他の対象職種の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）㊷賃金改善する前のその他の対象職種の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㊸賃金改善した後のその他の対象職種の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㊹基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㊸－㊷）㊺うち定期昇給相当分㊻うちベア等実施分㊼ベア等による賃金増率（㊻÷㊷）【ベースアップ評価料対象外職種について】
Ⅸ．40歳未満の勤務医師、勤務歯科医師の基本給等に係る事項㊽40歳未満の勤務医師等の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）㊾賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㊿うち賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
51 賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
52 うち賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
53 給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（
51－㊾）
54 基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（－ 52） 50
55 うち定期昇給相当分
56 うちベア等実施分
57 ベア等による賃金増率（
÷56 ）50
Ⅹ．事務事務職員の基本給等に係る事項
58 事務職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）
59 賃金改善する前の事務職員の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
60 うち賃金改善する前の事務職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
61 賃金改善した後の事務職員の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
62 うち賃金改善した後の事務職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
63 給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（－ 61） 59
64 基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（－ 62） 60
65 うち定期昇給相当分
66 うちベア等実施分
66
ベア等による賃金増率（ ÷）60
Ⅺ．賃金引上げを行う方法
67 賃上げの担保方法
就業規則の見直し
その他の方法：具体的に（

人
円
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0円
円
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#DIV/0! ％#DIV/0!

人
円
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円
円
0円
0円
円
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％

#DIV/0!

人
円
円
円
円
0円
0円
円
円
％

賃金規程の見直し

68 賃金改善に関する規定内容（できる限り具体的に記入すること。）

本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。

）

令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
１ 本計画書において、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等」とは、「外来・在宅ベースアップ
評価料 （Ⅰ）」及び「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」のことをいう。
２ 本計画書において、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等」とは、「外来・在宅ベースアップ
評価料（Ⅱ）」及び「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」のことをいう。
３ 「①賃金引上げの実施方法」は、該当する賃金引上げの実施方法について選択すること。なお、令和７年度に新規届出を行う場合については、「令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。」を選択すること。
４ 「②賃金改善実施期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。ただし、令和６年６月から本評価料を算定する場合にあっては、令和６年４月から開始として差し支えない。
５ 「③ベースアップ評価料算定期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場
合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。
６ 「⑦算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充て、下記の「⑨うちベースアップ評価料による算定金額の見込み」と同額となること。
７ 「⑧全体の賃金改善の見込み額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断すること。
この際、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」についての算出が困難である保険医療機関にあっては、前年度の対象職員の給与総額の実績を元に概算するなど、合理的な方法による計算として差し支えない。
８ 「⑩うち⑨以外によるベア等実施分」については、医療機関等における経営上の余剰や「看護職員処遇改善評価料」等によるベア等分を記載すること。
９ 「⑪うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。
10 「⑬対象職員の常勤換算数」は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１）とする。なお、対象職員とはベースアップ評
価料による賃金引き上げの対象となる職種をいう。
11 「給与総額」には、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること（ただし、役員報酬については除く。）。

別添（歯科診療所）賃金引上げ計画書（令和年度分）

保険医療機関コード

保険医療機関名
Ⅰ．賃金引上げの実施方法及び賃金改善実施期間等①賃金引上げの実施方法
令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。
令和６年度及び令和７年度において、段階的な引上げを行う。
②賃金改善実施期間
令和
※

年

月

～ 令和

年

月

1

ヶ月

令和７年度の賃金改善期間の終期については、令和８年３月を原則とするが、令和８年４月及び５月についても、ベースアップ評価料を算定し、賃金引き上げを維持することを前提とすること。

③ベースアップ評価料算定期間
令和
年

月

～ 令和

年

月

1

ヶ月

※

「③ベースアップ評価料算定期間」中は、常にベースアップを実施する必要がある。

※

ベースアップとは、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げ（以下、「ベア等」という）をいい、定期昇給は含まない。

※

また、ベア等にはベア等を実施することにより連動して引き上がる賞与や時間外手当、法定福利費等の事業主負担の増額分についても含むこととする。なお、業績に連動して引き上がる賞与分については含まない。

Ⅱ歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の届出有無※

有歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等を届け出ない場合は、以下④の「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定金額の見込み」及び「歯科外来在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み」は「（参考）賃金引き上げ計画書作成のための計算シート（IIを算定しない診療所向け）」により計算を行うこと。

Ⅲ－１．歯科ベースアップ評価料による算定金額の見込み（③の期間中）④算定金額の見込み
歯科外来ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定金額の見込み
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による算定金額の見込み
届出なし
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の区分及び点数
（
）

（イ）

-点

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等（初診時等）の算定回数の見込み
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等（再診時等）の算定回数の見込み⑤令和７年度への繰越予定額（令和６年度届出時のみ記載）⑥前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）⑦算定金額の見込み（繰越額調整後）（④－⑤＋⑥）
※

（ロ）

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-回
-回
円
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「⑦算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充て、下記の「⑨うちベースアップ評価料による算定金額の見込み」と同額となること。

Ⅲ－２．全体の賃金改善の見込み額（③の期間中）⑧全体の賃金改善の見込み額⑨うちベースアップ評価料による算定金額の見込み（⑦の再掲）⑩うち⑨以外によるベア等実施分⑪うち定期昇給相当分⑫うちその他分（⑧－⑨－⑩－⑪）※「⑧全体の賃金改善の見込み額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断すること。

※「⑩うち⑨以外によるベア等実施分」については、医療機関等における経営上の余剰や新たに「看護職員処遇改善評価料」等を届け出ることにより、当該年度においてベア等を実施した分を記載すること。

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※

「⑪うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。

※「⑫うちその他分」については、賃金改善実施期間において、定期昇給やベア等によらない、一時金による賃金改善額と
なること。

○

以下、基本給等総額、給与総額についてはそれぞれ１ヶ月当たりの額を記載してください。

Ⅳ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項⑬対象職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）⑭賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）⑮賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）⑯基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（⑮－⑭）⑰うち定期昇給相当分⑱うちベア等実施分⑲ベア等による賃金増率（⑱÷⑭）

人
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#DIV/0! ％Ⅴ．歯科衛生士の基本給等に係る事項⑬歯科衛生士の常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）⑭賃金改善する前の歯科衛生士の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）⑮賃金改善した後の歯科衛生士の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）㉓基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㉒－㉑）㉔うち定期昇給相当分㉕うちベア等実施分㉖ベア等による賃金増率（㉕÷㉑）

人
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#DIV/0! ％Ⅵ．歯科技工士の基本給等に係る事項⑬歯科技工士の常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）⑭賃金改善する前の歯科技工士の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）⑮賃金改善した後の歯科技工士の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）㉚基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㉙－㉘）㉛うち定期昇給相当分㉜うちベア等実施分㉝ベア等による賃金増率（㉜÷㉘）

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#DIV/0! ％Ⅶ．歯科業務補助者の基本給等に係る事項⑬歯科業務補助者の常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）⑭賃金改善する前の歯科業務補助者の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）⑮賃金改善した後の歯科業務補助者の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）㊲基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㊱－㉟）㊳うち定期昇給相当分㊴うちベア等実施分㊵ベア等による賃金増率（㊴÷㉟）

人
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#DIV/0! ％Ⅷ．その他の対象職種の基本給等に係る事項㊶その他の対象職種の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）㊷賃金改善する前のその他の対象職種の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㊸賃金改善した後のその他の対象職種の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㊹基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㊸－㊷）㊺うち定期昇給相当分㊻うちベア等実施分㊼ベア等による賃金増率（㊻÷㊷）【ベースアップ評価料対象外職種について】
Ⅸ．40歳未満の勤務医師、勤務歯科医師の基本給等に係る事項㊽40歳未満の勤務医師等の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）㊾賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㊿うち賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
51 賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
52 うち賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
51
53 給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（－㊾）
54 基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（－ 52 ） 50
55 うち定期昇給相当分
56 うちベア等実施分
50
57 ベア等による賃金増率（56
÷）Ⅹ．事務事務職員の基本給等に係る事項
58 事務職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）
59 賃金改善する前の事務職員の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
60 うち賃金改善する前の事務職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
61 賃金改善した後の事務職員の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
62 うち賃金改善した後の事務職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
63 給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（－ 61 ） 59
64 基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（－ 62 ） 60
65 うち定期昇給相当分
66 うちベア等実施分
60
66
ベア等による賃金増率（ ÷）Ⅺ．賃金引上げを行う方法
67 賃上げの担保方法
就業規則の見直し
その他の方法：具体的に（

人
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賃金規程の見直し

68 賃金改善に関する規定内容（できる限り具体的に記入すること。）

本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。

）

令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
１ 本計画書において、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等」とは、「歯科外来・在宅ベース
アップ評価料 （Ⅰ）」及び「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」のことをいう。
２ 本計画書において、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等」とは、「歯科外来・在宅ベース
アップ評価料（Ⅱ）」及び「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」のことをいう。
３ 「①賃金引上げの実施方法」は、該当する賃金引上げの実施方法について選択すること。なお、令和７年度に新規届出を行う場合については、「令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。」を選択すること。
４ 「②賃金改善実施期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。ただし、令和６年６月から本評価料を算定する場合にあっては、令和６年４月から開始として差し支えない。
５ 「③ベースアップ評価料算定期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場
合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。
６ 「⑦算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充て、下記の「⑨うちベースアップ評価料による算定金額の見込み」と同額となること。
７ 「⑧全体の賃金改善の見込み額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断すること。
この際、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」についての算出が困難である保険医療機関にあっては、前年度の対象職員の給与総額の実績を元に概算するなど、合理的な方法による計算として差し支えない。
８ 「⑩うち⑨以外によるベア等実施分」については、医療機関等における経営上の余剰や「看護職員処遇改善評価料」等によるベア等分を記載すること。
９ 「⑪うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。
10 「⑬対象職員の常勤換算数」は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１）とする。なお、対象職員とはベースアップ評
価料による賃金引き上げの対象となる職種をいう。
11 「給与総額」には、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること（ただし、役員報酬については除く。）。

別添（病院及び有床診療所）賃金改善実績報告書（令和年度分）

保険医療機関コード
保険医療機関名
Ⅰ．賃金引上げの実施方法及び賃金改善実施期間等①賃金引上げの実施方法
令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。
令和６年度及び令和７年度において、段階的な引上げを行う。
②賃金改善実施期間
令和

0年③ベースアップ評価料算定期間
令和
0
年

0

月

～ 令和

0

月

～ 令和

Ⅱ．入院ベースアップ評価料の実績額④入院ベースアップ評価料の区分
算定期間
0
0
a 令和
年
月 ～ 令和b 令和年月 ～ 令和c 令和
年
月 ～ 令和d 令和
年月 ～ 令和
⑤算定回数
0
0
a 令和
年
月 ～ 令和b 令和年月 ～ 令和c 令和
年
月 ～ 令和d 令和
年月 ～ 令和計⑥入院ベースアップ評価料による収入の実績額

0

0

年

年

月

1

ヶ月

月

1

ヶ月

点数の区分
年
年
年
年
算定期間
年
年
年
年

算定期間
年
年
年
年

0
0
a 令和
年
月 ～ 令和b 令和年月 ～ 令和c 令和
年
月 ～ 令和d 令和
年月 ～ 令和e 令和７年度への繰り越し予定額
f 前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）
計

点数

月
月
月
月

点
点
点
点
算定回数

月
月
月
月

回
回
回
回
回
実績額

月
月
月
月

円
円
円
円
円
円
円

Ⅲ．全体の賃金改善の実績額⑦全体の賃金改善の実績額⑧うち外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定実績⑨うち入院ベースアップ評価料による算定実績（④の再掲）⑩⑧及び⑨における令和７年度への繰り越し予定額⑪ベースアップ評価料の前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）⑫うち⑧及び⑨以外によるベア等実施分⑬うち定期昇給相当分⑭うちその他分（⑦－⑧－⑨－⑩－⑪－⑫－⑬）⑮⑧及び⑨について全てベア等実施分に充当しているか。

円
円
円
円
円
円
円
0円
問題あり

※ 「⑦全体の賃金改善の実績額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「実際の給与総額」との差分により判断すること。
※ 「⑧うち外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定実績」及び「⑨うち入院ベースアップ評価料による算定実績」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充てること。
※ 「⑫うち⑧及び⑨以外によるベア等実施分」については、医療機関等における経営上の余剰や新たに「看護職員処遇改善評価料」等を届け出ることにより、当該年度においてベア等を実施した分を記載すること。
※ 「⑬うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。
※ 「⑭うちその他分」については、賃金改善実施期間において、定期昇給やベア等によらない、一時金による賃金改善額と
なること。

○

以下、基本給等総額、給与総額についてはそれぞれ１ヶ月当たりの額を記載してください。

Ⅳ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項⑯対象職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）⑰賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）⑱賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）⑲基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（⑱－⑰）⑳うち定期昇給相当分㉑うちベア等実施分㉒ベア等による賃金増率（㉑÷⑰）

0.0 人
0円
円
0円
円
円
#DIV/0! ％Ⅴ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の基本給等に係る事項㉓看護職員等の常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）㉔賃金改善する前の看護職員等の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）㉕賃金改善した後の看護職員等の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）㉖基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㉕－㉔）㉗うち定期昇給相当分㉘うちベア等実施分㉙ベア等による賃金増率（㉘÷㉔）

0.0 人
0円
円
0円
円
円
#DIV/0! ％Ⅵ．薬剤師の基本給等に係る事項㉚薬剤師の常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）㉛賃金改善する前の薬剤師の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）㉜賃金改善した後の薬剤師の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）㉝基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（⑮－⑭）
㉞うち定期昇給相当分㉟うちベア等実施分㊱ベア等による賃金増率（㉟÷㉛）

0.0 人
0円
円
0円
円
円
#DIV/0! ％Ⅶ．看護補助者の基本給等に係る事項㊲看護補助者の常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）㊳賃金改善する前の看護補助者の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）㊴賃金改善した後の看護補助者の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）㊵基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㊴－㊳）㊶うち定期昇給相当分㊷うちベア等実施分㊸ベア等による賃金増率（㊷÷㊳）

0.0 人
0円
円
0円
円
円
#DIV/0! ％Ⅷ．歯科衛生士の基本給等に係る事項 （歯科診療を主とする病院、歯科大学付属病院、歯学部がある大学病院の場合に記入）㊹歯科衛生士の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）㊺賃金改善する前の歯科衛生士の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）㊻賃金改善した後の歯科衛生士の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）㊼基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㊻－㊺）㊽うち定期昇給相当分㊾うちベア等実施分㊿ベア等による賃金増率（㊾÷㊺）

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
#DIV/0! ％Ⅸ．その他の対象職種の基本給等に係る事項
51 その他の対象職種の常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
52 賃金改善する前のその他の対象職種の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
53 賃金改善した後のその他の対象職種の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）
54 基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（－ 53 ） 52
55 うち定期昇給相当分
56 うちベア等実施分
56
52
57 ベア等による賃金増率（
÷
）

0.0 人
0円
円
0円
円
円
#DIV/0! ％【ベースアップ評価料対象外職種について】
Ⅹ．40歳未満の勤務医師、勤務歯科医師の基本給等に係る事項
58 40歳未満の勤務医師等の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）
59 賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
60 うち賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
61 賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
62 うち賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
63 給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（－ 61 ） 59
64 基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（－ 62 ） 60
65 うち定期昇給相当分
66 うちベア等実施分
60
67 ベア等による賃金増率（66
÷）
Ⅺ．事務職員の基本給等に係る事項
68 事務職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）
69 賃金改善する前の事務職員の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
70 うち賃金改善する前の事務職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
71 賃金改善した後の事務職員の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
72 うち賃金改善した後の事務職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
73 給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（－71 ） 69
74 基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（－72 ） 70
75 うち定期昇給相当分
76 うちベア等実施分
76 ）70
77 ベア等による賃金増率（
÷
本報告書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
１ 本報告書において、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等」とは、「外来・在宅ベースアップ評
価料（Ⅰ）」及び「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」のことをいう。
２ 本報告書において、「ベースアップ評価料」とは、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」及び「入院ベースアップ評価料」のことをいう。
３ 「対象職員の常勤換算数」は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所
定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１とする。

#DIV/0!

0.0 人
0 円
0円
円
円
0円
0円
円
円
％

#DIV/0!

0.0 人
0 円
0円
円
円
0円
0円
円
円
％

別添
（診療所）実績報告書（令和年度分）
保険医療機関コード
保険医療機関名

Ⅰ．賃金引上げの実施方法及び賃金改善実施期間等①賃金引上げの実施方法
令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。
令和６年度及び令和７年度において、段階的な引上げを行う。
②賃金改善実施期間
令和

0

年

0

月

～ 令和

③ベースアップ評価料算定期間
令和
0
年

0

月

～ 令和

0

年

Ⅱ外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の届出有無（Ⅱに該当する場合）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の実績額④外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の区分
算定期間
0
0
a 令和
年
月 ～ 令和年
b 令和年
月 ～ 令和年
c 令和
年
月 ～ 令和年
d 令和
年
月 ～ 令和
年
⑤算定回数
算定期間
0
0
a 令和
年
月 ～ 令和年
b 令和年
月 ～ 令和年
c 令和
年
月 ～ 令和年
d 令和
年
月 ～ 令和年⑥外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による収入の実績額
算定期間
0
0
a 令和
年
月 ～ 令和年
b 令和年
月 ～ 令和年
c 令和
年
月 ～ 令和年
d 令和
年
月 ～ 令和年
e 令和７年度への繰り越し予定額
f 前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）

0

年

月

1

ヶ月

月

1

ヶ月
有

点数の区分

（イ）

月
月
月
月

点
点
点
点
（イ）の算定回数

月
月
月
月
計

0

点
点
点
点

（ロ）の算定回数回回
回
回回（イ）の実績額
月
月
月
月

（ロ）

0

回
回
回
回
回

（ロ）の実績額
円
円
円
円

計

0

円
円
円
円
円
円
円

Ⅲ．全体の賃金改善の実績額⑦全体の賃金改善の実績額⑧うち外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定実績⑨うち外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による算定実績（④の再掲）⑩⑧及び⑨における令和７年度への繰り越し予定額⑪ベースアップ評価料の前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）⑫うち⑧及び⑨以外によるベア等実施分⑬うち定期昇給相当分⑭うちその他分（⑦－⑧－⑨－⑩－⑪－⑫－⑬）⑮⑧及び⑨について全てベア等実施分に充当しているか。

円
円
0 円
円
円
円
円
0円
問題なし

※

「⑦全体の賃金改善の実績額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「実際の給与総額」との差分により判断すること。

※「⑧うち外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定実績」及び「⑨うち入院ベースアップ評価料による算定実績」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充てること。

※「⑫うち⑧及び⑨以外によるベア等実施分」については、医療機関等における経営上の余剰や新たに「看護職員処遇改善評価料」等を届け出ることにより、当該年度においてベア等を実施した分を記載すること。

※「⑬うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。

※「⑭うちその他分」については、賃金改善実施期間において、定期昇給やベア等によらない、一時金による賃金改善額と
なること。

○

以下、基本給等総額、給与総額についてはそれぞれ１ヶ月当たりの額を記載してください。

Ⅳ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項⑯対象職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）⑰賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）⑱賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）⑲基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（⑱－⑰）⑳うち定期昇給相当分㉑うちベア等実施分㉒ベア等による賃金増率（㉑÷⑰）

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
#DIV/0! ％Ⅴ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の基本給等に係る事項㉓看護職員等の常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）㉔賃金改善する前の看護職員等の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）㉕賃金改善した後の看護職員等の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）㉖基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㉕－㉔）㉗うち定期昇給相当分㉘うちベア等実施分㉙ベア等による賃金増率（㉘÷㉔）

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
#DIV/0! ％Ⅵ．薬剤師の基本給等に係る事項㉚薬剤師の常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）㉛賃金改善する前の薬剤師の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）㉜賃金改善した後の薬剤師の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）㉝基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（⑮－⑭）
㉞うち定期昇給相当分㉟うちベア等実施分㊱ベア等による賃金増率（㉟÷㉛）

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
#DIV/0! ％Ⅶ．看護補助者の基本給等に係る事項㊲看護補助者の常勤換算数（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）㊳賃金改善する前の看護補助者の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）㊴賃金改善した後の看護補助者の基本給等総額（賃金改善実施期間（①）の開始月時点）㊵基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㊴－㊳）㊶うち定期昇給相当分㊷うちベア等実施分㊸ベア等による賃金増率（㊷÷㊳）

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
#DIV/0! ％Ⅷ．その他の対象職種の基本給等に係る事項㊹その他の対象職種の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）㊺賃金改善する前のその他の対象職種の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）㊻賃金改善した後のその他の対象職種の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）㊼基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㊻－㊺）㊽うち定期昇給相当分㊾うちベア等実施分㊿ベア等による賃金増率（㊾÷㊺）

0.0 人
0 円
円
0 円
円
円
#DIV/0! ％【ベースアップ評価料対象外職種について】
Ⅹ．40歳未満の勤務医師、勤務歯科医師の基本給等に係る事項
51 40歳未満の勤務医師等の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）
52 賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
53 うち賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
54 賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
55 うち賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
56 給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（
－ 54
） 52
57 基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（
－ 55
） 53
58 うち定期昇給相当分
59 うちベア等実施分
60 ベア等による賃金増率（
÷59 ）53#DIV/0!

0.0 人
0 円
0 円
円
円
0 円
0 円
円
円
％

Ⅺ．事務職員の基本給等に係る事項
61 事務職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）
62 賃金改善する前の事務職員の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
63うち賃金改善する前の事務職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
64 賃金改善した後の事務職員の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
65うち賃金改善した後の事務職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
66 給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（－ 64） 6267 基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（－ 65） 63
68 うち定期昇給相当分
69 うちベア等実施分
70 ベア等による賃金増率（
÷69 ）63#DIV/0!

本報告書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
１ 本報告書において、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等」とは、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」及び「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」のことをいう。
２ 本報告書において、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等」とは、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」のことをいう。
３ 対象職員の常勤換算数」は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１）とする。

0.0 人
0 円
0 円
円
円
0 円
0 円
円
円
％

別添
（歯科診療所）実績報告書（令和年度分）

保険医療機関コード
保険医療機関名
Ⅰ．賃金引上げの実施方法及び賃金改善実施期間等①賃金引上げの実施方法
令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。
令和６年度及び令和７年度において、段階的な引上げを行う。
②賃金改善実施期間
令和

0

年

0

月

～ 令和

③ベースアップ評価料算定期間
令和
0
年

0

月

～ 令和

0

年

Ⅱ歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の届出有無（Ⅱに該当する場合）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の実績額④歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等の区分
算定期間
0
0
a 令和
年
月 ～ 令和年
b 令和年
月 ～ 令和年
c 令和
年
月 ～ 令和年
d 令和
年
月 ～ 令和
年
⑤算定回数
算定期間
0
0
a 令和
年
月 ～ 令和年
b 令和年
月 ～ 令和年
c 令和
年
月 ～ 令和年
d 令和
年
月 ～ 令和年⑥歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による収入の実績額
算定期間
0
0
a 令和
年
月 ～ 令和年
b 令和年
月 ～ 令和年
c 令和
年
月 ～ 令和年
d 令和
年
月 ～ 令和年
e 令和７年度への繰り越し予定額
f 前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）

0

年

月

1

ヶ月

月

1

ヶ月
有

点数の区分
月
月
月
月

歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）2（イ）の算定回数
月
月
月
月
計

月
月
月
月

0
（イ）の実績額
0

（イ）
16
点
点
点
点

（ロ）
2
点
点
点
点

（ロ）の算定回数
回
回
回
回
回

円
円
円
円

計

0
（ロ）の実績額
0

0

回
回
回
回
回

円
円
円
円
円
円
円

Ⅲ．全体の賃金改善の実績額⑦全体の賃金改善の実績額⑧うち歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定実績⑨うち歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による算定実績（④の再掲）⑩⑧及び⑨における令和７年度への繰り越し予定額⑪ベースアップ評価料の前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）⑫うち⑧及び⑨以外によるベア等実施分⑬うち定期昇給相当分⑭うちその他分（⑦－⑧－⑨－⑩－⑪－⑫－⑬）⑮⑧及び⑨について全てベア等実施分に充当しているか。

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問題あり

※

「⑦全体の賃金改善の実績額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「実際の給与総額」との差分により判断すること。

※「⑧うち外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定実績」及び「⑨うち入院ベースアップ評価料による算定実績」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に充てること。

※「⑫うち⑧及び⑨以外によるベア等実施分」については、医療機関等における経営上の余剰や新たに「看護職員処遇改善評価料」等を届け出ることにより、当該年度においてベア等を実施した分を記載すること。

※「⑬うち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場合にのみ記載すること。

※「⑭うちその他分」については、賃金改善実施期間において、定期昇給やベア等によらない、一時金による賃金改善額と
なること。

○

以下、基本給等総額、給与総額についてはそれぞれ１ヶ月当たりの額を記載してください。

Ⅳ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項⑯対象職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）⑰賃金改善する前の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）⑱賃金改善した後の対象職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）⑲基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（⑱－⑰）⑳うち定期昇給相当分㉑うちベア等実施分㉒ベア等による賃金増率（㉑÷⑰）

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#DIV/0! ％Ⅴ．歯科衛生士の基本給等に係る事項⑳歯科衛生士の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）㉑賃金改善する前の歯科衛生士の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㉒賃金改善した後の歯科衛生士の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㉖基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㉕－㉔）㉗うち定期昇給相当分㉘うちベア等実施分㉙ベア等による賃金増率（㉘÷㉔）

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#DIV/0! ％Ⅵ．歯科技工士の基本給等に係る事項㉗歯科技工士の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）㉘賃金改善する前の歯科技工士の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㉙賃金改善した後の歯科技工士の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㉝基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（⑮－⑭）
㉞うち定期昇給相当分㉟うちベア等実施分㊱ベア等による賃金増率（㉟÷㉛）

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#DIV/0! ％Ⅶ．歯科業務補助者の基本給等に係る事項㉞歯科業務補助者の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）㉟賃金改善する前の歯科業務補助者の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㊱賃金改善した後の歯科業務補助者の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）㊵基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㊴－㊳）㊶うち定期昇給相当分㊷うちベア等実施分㊸ベア等による賃金増率（㊷÷㊳）

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#DIV/0! ％Ⅷ．その他の対象職種の基本給等に係る事項㊹その他の対象職種の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）㊺賃金改善する前のその他の対象職種の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）㊻賃金改善した後のその他の対象職種の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）㊼基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（㊻－㊺）㊽うち定期昇給相当分㊾うちベア等実施分㊿ベア等による賃金増率（㊾÷㊺）

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#DIV/0! ％【ベースアップ評価料対象外職種について】
Ⅹ．40歳未満の勤務医師、勤務歯科医師の基本給等に係る事項
51 40歳未満の勤務医師等の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）
52 賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
53 うち賃金改善する前の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
54 賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
55 うち賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
54 －52 ）56 給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（
57 基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（
55 －53 ）58 うち定期昇給相当分
59 うちベア等実施分
60 ベア等による賃金増率（ 59 ÷53 ）#DIV/0!

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Ⅺ．事務職員の基本給等に係る事項
61 事務職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（②）の開始月時点）
62 賃金改善する前の事務職員の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
63うち賃金改善する前の事務職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
64 賃金改善した後の事務職員の給与総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
65うち賃金改善した後の事務職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（②）の開始月）
64 －
62 ）
66 給与総額に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（
67 基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）（65 －63 ）68 うち定期昇給相当分
69 うちベア等実施分
70 ベア等による賃金増率（69 ÷63 ）#DIV/0!

本報告書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
１ 本報告書において、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等」とは、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」及び「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」のことをいう。
２ 本報告書において、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等」とは、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）」のことをいう。
３ 対象職員の常勤換算数」は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１）とする。

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参考

賃金引き上げ計画書作成のための計算シート（IIを算定しない診療所向け）
１ 保険医療機関コード
保険医療機関名

２ 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の届出について届出を行う月
新規
３月
区分変更

６月

９月

12月

※ 新規の場合、届出月以前で最も近い月をチェックすること。

３ 対象職員の給与総額、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算定される点数の見込み、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）
等の区分の上限を算出する値（【B】）（１）算出の際に用いる「対象職員の給与総額」等の期間①算出の際に用いる「対象職員の給与総額」の対象期間 （上記「２」の入力に連動）□ 前年３月～２月☑ 前年６月～５月□ 前年９月～８月□ 前年12月～11月②対象職員の給与総額（対象期間の１月当たりの平均）円（前回届出時円※ 「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること。（ただし、役員報酬については除く。）
また、看護補助者処遇改善事業補助金や本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

（２） 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数・金額の見込み【算出の際に用いる「外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)等の対象期間 】（上記「２」の入力に連動）□ 前年12月～２月☑ ３月～５月□ ６月～８月□ ９月～11月【対象期間の１月当たりの平均回数（実績）】①初診料等の算定回数
回（前回届出時回）

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回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）②再診料等の算定回数③訪問診療料（同一建物以外）の算定回数④訪問診療料（同一建物の算定回数⑤歯科初診料等の算定回数⑥歯科再診料等の算定回数⑦歯科訪問診療料（同一建物以外）の算定回数⑧歯科訪問診療料（同一建物）の算定回数※ 算出対象となる期間の１月当たりの算定回数の平均の数値（小数点第二位を四捨五入）を記載すること。
※ 自由診療の患者については、計上しない。
公費負担医療や労災保険制度等、診療報酬点数表に従って医療費が算定される患者については、計上する。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

【合計】
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数見込み
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外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み
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点（４） 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により行われる給与の改善率#DIV/0!

（前回届出時0.0回）（前回届出時

0.0点）（前回届出時【記載上の注意】
４ 「３」②「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること（ただし、役員報酬については除く。）。
また、看護補助者処遇改善事業補助金や本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
５ 「３」（２）「①初診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・医科点数表区分番号（以下５～８において、単に「区分番号」という。）Ａ000に掲げる初診料
・区分番号Ｂ001-2に掲げる小児科外来診療料の１のイ若しくは２のイ
・区分番号Ｂ001-2-11に掲げる小児かかりつけ診療料の１のイの(1)、１のロの(1)、２のイの(1)若しくは２のロの(1)６ 「３」（２）「②再診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ａ001に掲げる再診料
・区分番号Ａ002に掲げる外来診療料
・区分番号Ａ400に掲げる短期滞在手術等基本料の１
・区分番号Ｂ001-2に掲げる小児科外来診療料の１のロ若しくは２のロ
・区分番号Ｂ001-2-7に掲げる外来リハビリテーション診療料
・区分番号Ｂ001-2-8に掲げる外来放射線照射診療料
・区分番号Ｂ001-2-9に掲げる地域包括診療料
・区分番号Ｂ001-2-10に掲げる認知症地域包括診療料）

・区分番号Ｂ001-2-11に掲げる小児かかりつけ診療料の１のイの(2)、１のロの(2)、２のイの(2)若しくは２のロの(2)・区分番号Ｂ001-2-12に掲げる外来腫瘍化学療法診療料
７ 「３」（２）「③訪問診療料（同一建物以外）に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ001に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の１のイ若しくは２のイ
・区分番号Ｃ003に掲げる在宅がん医療総合診療料（訪問診療を行った場合に限る。）
８ 「３」（２）「④訪問診療料（同一建物に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ001に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の１のロ若しくは２のロ
・区分番号Ｃ001-2に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅱ)
９ 「３」（２）「⑤歯科初診料等に係る算定回数」については、歯科点数表区分番号（以下９～12において、単に「区分番号」という。）
Ａ000に掲げる初診料の合計算定回数を記載すること。
10 「３」（２）「⑥歯科再診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ａ002に掲げる再診料
・区分番号B004-1-6に掲げる外来リハビリテーション診療料
・区分番号B004-1-7に掲げる外来放射線照射診療料
・区分番号B004-1-8に掲げる外来腫瘍化学療法診療料
11 「３」（２）「⑦歯科訪問診療料（同一建物以外）に係る算定回数」については、区分番号Ｃ000の１に掲げる歯科訪問診療料の１ 歯科訪問診療１（同一患家の患者について算定した場合を除く。）の合計算定回数を記載すること。
12 「３」（２）「⑧歯科訪問診療料（同一建物）に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ000の１に掲げる歯科訪問診療料の１ 歯科訪問診療１（同一患家の患者について算定した場合。）
・区分番号Ｃ000の２に掲げる歯科訪問診療料の２ 歯科訪問診療２
・区分番号Ｃ000の３に掲げる歯科訪問診療料の３ 歯科訪問診療３
・区分番号Ｃ000の４に掲げる歯科訪問診療料の４ 歯科訪問診療４
・区分番号Ｃ000の５に掲げる歯科訪問診療料の５ 歯科訪問診療５
・区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の注15
・区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の注19