簡易な収入(所得)見込額の申立書【家計急変者】

様式第４号（第６条関係）
収入の減少がコロナウイルス感染症の影響である場合✔を記入して下さい。収入の減少がコロナウイルス感染症の影響ではない場合、本給付金の対象とはなりません。
申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記載した全ての方の状況を記載して下さい。
扶養する人数をを記載。

記入例〇「住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金申請書（様式第３号）」と一緒にご提出ください。

①

下記にチェック（☑）してください。

□✓ 私の世帯は、新型コロナウイルス感染症の影響により、収入が減少しました。
②

申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記入した者全てについて記入してください。
（フリガナ）
氏
名

左欄の者が 令和3年
障害者控除等扶養する者 度住民税の適用の数
課税状況①

ナカジマタロウ
1中島太郎

3

ナカジマカズコ2中島一子

0②☑課税□非課税人 □未申告☑課税□非課税
人 □未申告③□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除

任意の１か 任意の１か月の収入⑤月で申し立
事業収入又てる場合、給与収入
はその年月
不動産収入
【A】
【B】
④
令和４年

収入合計額

１月

0

令和４年

収入合計額

A+B+C=【D】

年金収入

年間収入
見込額
D×12

非課税相当
収入限度額

【C】

⑥

⑦

2,400,000

2,097,000

200,000円

事業収入円

200,000

0円

A+B+C=【D】

60,000円

給与（専従者）
１月

60,000円

00円

円

円

円

円

930,000

720,000円

円

ナカジマハジメ
下表から、扶養
令和４年
収入合計額 A+B+C=【D】
20,000□課税□障害者控除人数に対応する円
240,0003☑非課税 □寡婦(夫)控除930,000
0
アルバイト給与区分の非課税相
中島始□ひとり親控除□未申告
１月
人
20,000
当収入限度額を円円円円円
確認し、この額をナカジマゴロウ
令和４年
収入合計額 A+B+C=【D】
120,000⑦欄に記入して□課税□障害者控除円
4☑非課税 □寡婦(夫)控除930,0000下さい。
年金収入 1,440,000
中島吾郎□ひとり親控除□未申告
１月
人
120,000
非課税相当額収円円円円円
入限度額（⑦欄）
ナカジマハナコと年間収入見込
令和４年
収入合計額
A+B+C=【D】
100,000□課税□障害者控除円額（⑥欄）を比較
5☑非課税 □寡婦(夫)控除930,000
0
年金収入 1,200,000
中島花子□ひとり親控除
して、⑥欄のほう
１月
人 □未申告100,000円円円円
円
が低ければ支給対象（２枚目は記（記入上の注意）載不要）① 「左欄の者が扶養する者の数」欄には、同居・別居にかかわらず、左欄の者が扶養している親族の数を記入して下さい。（扶養控除等申告書で届け出ている人数）② 「令和3年度住民税課税状況」欄には、該当する項目にチェック☑してください。
③ 「障害者控除等の適用」欄は、該当する控除を受けている場合には、チェック☑してください。
④ 「任意の１か月で申し立てる年月」欄には、住民税非課税相当の収入であった、令和３年１月以降の任意の１か月の年月を記入してください。
⑤ 「任意の１か月の収入」欄には、住民税非課税相当の収入であった、令和３年１月以降の任意の１か月の収入を記入してください。

年間収入見込額⑥では、非課税相当収入限度額⑦を超えてしまう場合は、２枚目（次ページ）の年間所得（控除有により）より算出する。

給与収入※給与収入がある場合にご記入ください。
※給与明細書などの収入額が分かる書類をご提出ください。

事業収入又は不動産収入※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。
※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。

年金収入※公的年金収入（非課税除く）がある場合にご記入ください。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書などの支給額がわかる書類をご提出ください。

⑥ 「年間収入見込額」欄には、Ｄ欄（収入合計額）を12倍した金額を記入してください。
⑦ 「非課税相当収入限度額」には、①欄の人数に応じて、下表から該当する非課税相当収入限度額を記入してください。
〈早見表〉
扶養している親族の状況

非課税相当収入限度額

単身又は扶養親族がいない場合

９３．０万円

配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合

１３７．８万円

配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合

１６８．０万円

配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合

２０９．７万円

配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合

２４９．７万円

障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合

2,043,999円～※これを超える場合は、上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用

所得により申請する場合は、引き続き、裏面を記入してください～③

年間所得により申し立てる場合、申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記入した全ての者について記入してください。
（フリガナ）
氏
名

前ページ⑥欄の年間収入見込額を転記してください。

【収入】

年間収入
見込額

給与所得
控除額

⑥⑧

【控除】

【所得見込】【非課税相当額】

事業収入等 公的年金等の経費
控除

年間所得
見込額

非課税所得限度額⑪⑫⑨⑩

年間単位での事業経費見込み

ナカジマタロウ1

中島太郎

2,400,000

1,440,000円

円

960,000円

円

1,388,000円

円

ナカジマゴロウ2

中島吾郎

1,440,000

1,100,000円

円

円

340,000円

380,000円

円

ナカジマハナコ3

中島花子1,200,000

1,100,000円

年間所得見込額を計算し4てください
年間所得見込額＝収入額－（⑧給与所得控除額＋⑨事業収入等の経5費＋⑩公的年金控除 ）⑪の額が⑫の額を下回れば支給対象となります。

円

円

100,000円

所得額ベースの申請を行う場合（前ページの収入ベースの計算で該当しない場合）は対象世帯員の年間の所得見込みについて記入する。

380,000円

円

各欄に該当する控除額を記入して下さい。
円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

（記入上の注意）⑥「年間収入見込額」欄には、表面の年間収入見込額（⑥欄）の額を転記して下さい。
⑧「給与所得控除額」欄には、以下の算定式により控除額を計算の上、ご記入ください。
①Ａの額のうち給与収入分が162.5万円以下 → 55万円
②Ａの額のうち給与収入分が162.5万円超180万円以下 → 給与収入分×40％－10万円③Ａの額のうち給与収入分が180万円超360万円以下 → 給与収入分×30％＋8万円④Ａの額のうち給与収入分が360万円超660万円以下 → 給与収入分×20％＋44万円⑨「事業収入等の経費」①事業収入又は不動産収入を記入した方は、当該収入のために要した経費の12か月相当額をご記入ください②帳簿等の上記の経費がわかる書類をご提出ください。
⑩ ｢公的年金等控除」の欄には、以下の算定式により控除額を計算の上、ご記入ください。
（65歳未満の方） 公的年金等収入分 → 控除額：60万円以下 → 公的年金等収入分の全額：60万円超130万円未満→ 60万円：130万円以上410万円未満 → 公的年金等収入分×0.25＋27万5千円：410万円以上770万円未満 → 公的年金等収入分×0.15＋68万5千円（65歳以上の方） 公的年金等収入分 → 控除額：110万円以下 → 公的年金等収入分の全額：110万円超330万円未満 → 110万円：330万円以上410万円未満 → 公的年金等収入分×0.25＋27万5千円：410万円以上770万円未満 → 公的年金等収入分×0.15＋68万5千円⑪ ｢年間所得見込額」の欄には、以下の算定式により計算の上、ご記入ください。
⑤年間所得見込額 ＝ ⑥年間収入見込額 － （ ⑧給与所得控除額 ＋ ⑨事業収入等の経費 ＋ ⑩公的年金等控除⑫「非課税所得限度額」には、①欄の人数に応じて、下表から該当する非課税相当所得限度額を記入してください。

）※限度額は下の早見表から、①欄の「左欄の者が扶養する者の数」に応じた状況に対応する欄の金額を記入してください。
※下表の「扶養している親族の状況」は、「申請者本人」「同一生計配偶者（所得金額48万円以下の者)」「扶養親族(16歳未満の者も含む)」の合計人数です。
〈早見表〉
扶養している親族の状況

非課税相当所得限度額

単身又は扶養親族がいない場合

３８．０万円

配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合

８２．８万円

配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合

１１０．８万円

配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合

１３８．８万円

配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合

１６８．８万円

障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合

１３５．０万円※これを超える場合は、上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用