日呼吸誌●症5（5），2016245

例

シェーグレン症候群に合併した肺軽鎖沈着症の 1 例
柴田洋ａ

大山吉幸ｂ

草ヶ谷英樹ａ

土屋一夫ａ

孝ａ

江河勇樹ｃ

山田

要旨：症例は 63 歳，女性．20XX 年から両側肺野の結節影を指摘され，4 年間で増大を認めたため当科を紹介受診した．胸部単純 CT では小結節影と壁の厚さや大きさがさまざまな嚢胞が多発して認められた．胸腔鏡下肺部分切除術を行い，軽鎖沈着症と診断した．肺以外の他臓器に軽鎖沈着病変はなく，アミロイドーシスや多発骨髄腫などを認めなかった．また抗 SS-A 抗体，抗 SS-B 抗体陽性で，口唇小唾液腺生検の結果シェーグレン症候群の診断基準に合致したため，シェーグレン症候群に合併した肺軽鎖沈着症と診断した．
非常にまれであり画像上も興味深く，貴重な症例と考えられたため報告する．
キーワード：肺軽鎖沈着症，シェーグレン症候群，アミロイドーシス
Pulmonary light-chain deposition disease, Sjögren's syndrome（SS）,Amyloidosis

緒言

職業：事務職（木箱の製作所），粉塵吸入歴なし．
現病歴：検診での胸部 X 線写真にて右下肺野に結節軽鎖沈着症（light-chain deposition disease：LCDD）影を指摘された．4 年間の画像検査による経過観察で結は WHO 分類において，形質細胞性腫瘍のなかで原発性節影の増大が認められたため，当科を紹介受診した．

アミロイドーシスとともに，単クローン性免疫グロブリ

入院時現症：身長 139 cm，体重 44.9 kg，体温 36.6℃，ン沈着症に分類される疾患の一つである．腎臓や心臓，血圧 164/95 mmHg，脈拍 101/min・整，経皮的動脈血酸

肝臓などに免疫グロブリン軽鎖が沈着する特徴をもち，．表在リンパ節は触知
素飽和度（SpO2）98％（室内気）多くはリンパ増殖性疾患に合併するが，時に自己免疫疾せず．胸部聴診上，心音・整，心雑音を聴取せず．呼吸患との関連も報告されている1）2）．今回我々はシェーグレ

音は副雑音を聴取せず．

ン症候群（Sjögrenʼs syndrome：SS）に合併した肺軽鎖

入院時検査所見（表 1）：白血球数は 7,700/μl で，分画沈着症（pulmonary LCDD）の診断に至った症例を経験

では単球 8.4％と軽度上昇を認めた．生化学検査，尿検査した．Pulmonary LCDD の報告は非常に少なく，また画では異常を認めず，腫瘍マーカーならびに KL-6，SP-D

像所見上も興味深く貴重な症例と考え報告する．の上昇も認めなかった．血液ガス分析，肺機能検査も正症例常であった．
胸部 X 線写真：右上肺野，中肺野にかけて 1 cm 大の患者：63 歳，女性．

結節影を 2 個，左上肺野に同様の結節影を 1 個認めた．

主訴：胸部異常陰影．

胸水貯留や肺門・縦隔リンパ節腫大は認めなかった．

既往歴：50 歳

高血圧症，脂質異常症．

胸部単純 CT（図 1）：右中葉，下葉に径 1〜2 cm の境

家族歴：特記事項なし．

界明瞭，辺縁不整，内部構造が保たれた結節影が中枢側

喫煙歴：5 本/日×15 年（ex-smoker）．

ならびに胸膜直下に散在してみられ，左上葉にも同様の結節影を認めた．また壁の厚さや大きさがさまざまな嚢

連絡先：柴田 洋〒420‑8630 静岡県静岡市葵区追手町 10‑93ａ

静岡市立静岡病院呼吸器内科

胞性病変がびまん性に認められた．結節影，嚢胞ともに4 年の経過で増大傾向を認めた．
臨床経過：胸部単純 CT 所見より，原発性肺癌，転移ｂ性肺腫瘍，リンパ増殖性疾患などの腫瘍性疾患，アミロｃ

イドーシスなどの免疫疾患，抗酸菌や真菌などの感染性

浜松医科大学呼吸器内科

静岡市立静岡病院病理診断科（E-mail: nhbmm664@yahoo.co.jp）（Received 7 Jan 2016/Accepted 15 Apr 2016）

疾患との鑑別を要すると判断した．
気管支鏡検査では気道粘膜の明らかな異常は認めず，

246

日呼吸誌

表1
Hematology
WBC
Neu
Lym
Mon
Bas
RBC
Hb
Plt
CoagulationPT
APTT
FibrinogenD-dimer
Biochemistry
TPALB
AST
ALT
CPK
LDH
BUN
Cr
Na
K
Cl
Glucose7,700/μl
66.3％
24.4％
8.4％
0.3％
429×104/μl
13.4 g/dl
20.5×104/μl

94.6％
27.6 s
344 mg/dl
0.7 μg/ml

7.6 g/dl
3.8 g/dl
31 IU/ml
24 IU/ml
56 IU/ml
182 IU/ml
16.3 mg/dl
0.58 mg/dl
140 mmol/L
3.7 mmol/L
104 mmol/L
110 mg/dl

5（5），2016

血液検査所見，尿検査所見，呼吸機能検査所見
SerologyCRP
KL-6SP-D
MPO-ANCA
PR3-ANCA
IgG
IgA
IgM

0.1 mg/dl
306 U/ml
40.7 ng/ml（−）（−）
1,739 mg/dl
478 mg/dl
71 mg/dl

Tumor marker
CEA
SCC
SLX

2.4 ng/ml
0.5 ng/ml
30.1 U/ml

Pulmonary function test
VC
2,310 ml
％VC
106％
FVC
2,240 ml
1,820 ml
FEV1
81.3％
FEV1/FVC
％FEV1
121％
V50
2,230 ml
V25
540 ml
4.13
V50/V25
97.0％
％DLCO

Blood gas analysis（room air）
pH
7.44
PaCO2
40.7 mmHg
PaO289.9 mmHg
HCO3−
23.6 mEq/L
BE
5.7 mEq/L
UrineProteinWBC
BloodSugar

（−）
（−）
（−）
（−）

図 1 胸部単純 CT 所見．（A）20XX 年，他院初診時．
（B）20XX＋4 年，当院初診時．
20XX 年から両肺野に多発する結節影と嚢胞を認めた．4 年間の経過観察中にいずれの陰影も増大が確認された．

SS に合併した pulmonary LCDD の 1 例

247

図 2 肺生検の病理所見．（A）結節部位の弱拡大像．Hematoxylin-eosin（HE）染色．
（B）結節部位の強拡大像．内部は細胞成分に乏しく，好酸性の沈着物が充満していた．HE 染色．
（C）Congo red 染色は陰性であった．
（D）Amyloid Pcomponent 染色も陰性であった．（E）浸潤している細胞の主体は形質細胞が主体であった．HE 染色．（F，G）κ 鎖，λ鎖の免疫染色も行ったところ，明らかな κ 鎖への偏りがみられた．

着物であり（図 2A，B），形態学的にはアミロイドーシスに類似する所見であったが，Congo red 染色，amyloidP-component 染色はいずれも陰性（図 2C，D）で，アミロイドーシスに矛盾する所見であった．またこの沈着物の周囲には形質細胞の浸潤が強く認められ（図 2E），免疫グロブリン軽鎖の免疫染色では明らかに κ 鎖優位で軽鎖制限を認めた（図 2F，G）．以上の所見より LCDDを疑い電子顕微鏡による検討を加えた．電子顕微鏡検査
では 1,000 倍拡大像で電子密度の高い均質物質の沈着を認め，20,000 倍拡大像では微細顆粒状，無定形の沈着物を認めたが，アミロイドに認められる線維構造はみられなかった（図 3）ことから，LCDD と診断した．
図 3 電子顕微鏡所見（20,000 倍）．微細顆粒状，無定形の沈着物を認めた．

LCDD は形質細胞異常症の合併が多く，腎臓や心臓，肝臓などに軽鎖の沈着を伴うことが多いとされていることから，血液疾患や自己免疫疾患などの全身の合併症の検索を行った．心臓エコー検査，腹部単純 CT では明ら

経気管支肺生検でも診断につながる所見は得られなかっ

かな異常所見を認めなかった．骨髄生検では形質細胞はたため，胸腔鏡下肺部分切除術を行い右 S4 の結節を採散見されたが，明らかな増殖はなく，軽鎖制限は認めな取した．

いことから，多発性骨髄腫，monoclonal gammopathy of

病理所見では結節の主要成分は好酸性硝子様基質の沈

undetermined signiﬁcance（MGUS）などの形質細胞異248

日呼吸誌

5（5），2016

常症の合併は否定的と考えられた．免疫電気泳動では明例においてもアミロイドーシスとの鑑別は非常に重要でらかな M 蛋白は認められなかった．血液検査では抗核あった7）．

抗体 640 倍，抗 SS-A 抗体＞240 IU/ml，抗 SS-B 抗体＞

Sheard らは 9 例の pulmonary LCDD について報告し

240 IU/ml と高値であった．SS の合併を疑い口唇の小唾ている8）．本症例と同様に 9 例中 2 例で SS の合併が認め液腺の生検を行った結果，形質細胞の浸潤を認め，またられていた．胸部単純 CT では全例で大小さまざまの多唾液腺導管周囲に 4 mm2 あたり 50 個以上のリンパ球が発する薄壁の嚢胞を認め，その多くは球形，辺縁整の嚢認められ診断基準に合致した．その他の臓器病変を示唆胞であった．また 8 例においては結節影も伴っていたとする所見は認めず，SS に合併した pulmonary LCDD としており，本症例における画像所見の特徴と合致してい診断した．現在，自覚症状なく，結節影や嚢胞の増悪もると考えられた．LCDD における嚢胞形成の機序についなく経過している．ては明らかでないが，アミロイドーシスにおいては末梢考

気道へのアミロイド蛋白や炎症細胞浸潤に伴う気道狭窄察による check valve 機構が肺胞断裂と嚢胞形成につながLCDD は全身性軽重鎖沈着症の 1 病型であり，形質細胞性あるいはリンパ形質細胞性腫瘍細胞から産生されるると考えられており9）10），同様の機序が関連している可能性が考えられる．

異常な非アミロイド免疫グロブリン軽鎖が，全身諸臓器

Sheard らはさらに pulmonary LCDD の病状経過につに沈着することにより機能障害を引き起こすとされる．

いて，観察しえた 6 例中 4 例は 25ヶ月以内の経過観察でそのため LCDD の多くは原疾患として多発性骨髄腫あ増大がなく，41ヶ月以上の経過観察を行った 2 例中 1 例

るいは原発性マクログロブリン血症など形質細胞異常をのみ嚢胞の増大が認められ，緩徐な経過をたどることが有するが，時に自己免疫性疾患との関連や原疾患の存在多いとしている．また Colombat らは pulmonary LCDDが証明できない例も報告されている ．

による嚢胞性病変の増悪を呈した 3 例について報告して

2）3）

症状は免疫グロブリン軽鎖が沈着する臓器によって異おり11），それぞれ症状出現から 3 年，10 年，11 年後に肺なる．腎臓，心臓，肝臓の順で臓器沈着と機能障害が多病変の増悪のため肺移植を要したとしており，進行性のい．ネフローゼ症候群をきたし腎不全に至る症例や ，経過をたどる症例も存在する．いずれの報告において心臓への沈着により心不全の原因となる症例などの報告

も，陰影の増悪を呈した症例は発症年齢が 20 歳代から 30がされている5）が，本症例のように肺に限局して沈着を歳代と若く，陰影の悪化が認められなかった症例は 50 歳

4）きたすことは非常にまれである．

代以降の発症であった．Pulmonary LCDD の経過につい診断は機能障害を呈する病変部位からの生検によるては報告が少なく，長期的な予後や，前述した発症年齢が，LCDD と同じく免疫グロブリン軽鎖が沈着するアミによる予後の違いの有無などについても明らかでなく，ロイドーシスは主要な鑑別疾患となる．本症例では胸部さらなる症例の蓄積が望まれる．本症例においても診断

単純 CT で多発する結節影と嚢胞を呈するのみで，その後約 14ヶ月の経過で悪化はみられていないが，引き続き他の臨床症状は乏しく，各種検査結果からも他臓器障害慎重な経過観察を行っていく必要があると考えられた．

を疑う所見は認めなかった．胸腔鏡下肺部分切除術で得た検体の組織所見では，hematoxylin-eosin（HE）染色で好酸性の沈着物を認め形態学的にはアミロイドーシスが著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表に関して特に申告なし．

考えられたが，Congo red 染色，amyloid P-component

引用文献が共に陰性であり，偏光顕微鏡で apple-green appearance を呈さないこと，また免疫グロブリン軽鎖の免疫染色で κ 鎖優位の軽鎖制限が認められたことから，アミロイド類似物質が沈着する疾患，特に LCDD を疑うに至り
電子顕微鏡検査による追加検討を行った．電子顕微鏡所

1）Kijner CH, et al. Systemic light chain deposition disease presenting as multiple pulmonary nodules. Acase report and review of the literature. Am J Surg
Pathol 1988; 12: 405‑13.

見として，アミロイドーシスではアミロイド前駆体蛋白2）Rostagno A, et al. Tumoral non-amyloidotic mono-が形成され蛋白分解を受け，βシート構造に富む蛋白がclonal immunoglobulin light chain deposits. Br J

重合，凝集し繊維状の構造を呈するが，LCDD では βシート構造を形成しないため無形体，顆粒状の所見を呈するとされている6）．本症例においては微細顆粒状，無定形の沈着物を認めたがアミロイド線維状構造はみられず，LCDD に合致する所見と判断した．このように本症

Haematol 2002; 119: 62‑9.
3）WHO Classiﬁcation of Tumours of Haematopoieticand Lymphoid Tissues. IARC. 2008.
4）中本安，他．単クローン性免疫グロブリン沈着症．腎と透析 1997; 43: 503‑7．

SS に合併した pulmonary LCDD の 1 例

5）Merlin G, et al. Dangerous small-B-cell clones. Blood249

Clin Radiol 2015; 70: 515‑22.
9）Seaman DM, et al. Diffuse cystic lung disease at2006; 108: 2520‑30.
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11）Colombat M, et al. Pathomecanisms of cyst forma-erature. Am J Surg Pathol 2007; 31: 267‑76.
8）Sheard S, et al. Pulmonary light-chain deposition

tion in pulmonary light chain deposition disease.

disease: CT and pathology ﬁndings in nine patients.

Eur Respir J 2008; 32: 1399‑403.

Abstract

A case of pulmonary light-chain deposition disease with Sjögren’s syndrome

Department of Respiratory Medicine, Shizuoka City Shizuoka Hospital
Second Division, Department of Internal Medicine, Hamamatsu University School of Medicinec
Department of Pathology, Shizuoka City Shizuoka Hospitalab

Hiroshi Shibata a, Hideki Kusagaya a, Kazuo Tsuchiya a,
Yoshiyuki Oyama b, Takashi Yamada a and Yuuki Egawa c

A 63-year-old woman found to have multiple nodules in both lung fields, and the nodules had enlarged after
4 years. Chest computed tomography scans showed multiple cysts and nodules. We performed lung biopsy byvideo-assisted thoracoscopic surgery. Hematoxylin and eosin sections from the biopsy specimen showed nodular
aggregates of dense eosinophilic, extracellular material with infiltration of lymphocytes and plasma cells. Thematerial was negative for Congo red and had intense staining for monoclonal kappa light chains. The apple-green
birefringence was lacking on polarization. Electron microscopy showed massive accumulations of highly dense
homogeneous materials lacking any filaments, and no amyloid was found. The other organs were not involved.
Because of these findings, pulmonary light-chain deposition disease（LCDD）was diagnosed. We believe thatsuch a case of pulmonary LCDD is quite rare, and the case showed interesting radiological findings.