統合ケアマネジメント 事例検討会「 統合ケアマネジメント事例検討会 」は、①利用者像の捉え方（ 周囲との関係性を含む）、②見立て、③課題設定、④課題の原因分析、⑤対策ーに対する多職種のとらえ方や考え方を出しあい、最適な支援方法を多職種で検討する会として、国立社会保障・人口問題研究所で研究事業として行われている。

② 現在の生活状況

・銭湯に毎日通っていると言っているが、 尿臭などあり。
・近所の定食屋などで外食（さばの味噌煮定食が好き）。
・ガスは止まっている。
・ゴミ捨て、 洗濯、 不用品の処分などができない状況（ 認知症発症後からか？）・電動自転車はあるが、 使用しているか不明。

③ 性格・温厚な性格で、 会話も普通に続く。

④ 趣味／嗜好・コーヒー好きで喫茶店によく通っていた。現在は、スタバでコーヒー（ 砂糖＋ミルク）をマイボトルに入れてもらっている。
・若いころはボーリング好き。

⑤ 参加

・退職後も通っていた弁当屋だが、 失禁、 物忘れなどのトラブルで出入りを断られている。
・銭湯でも、 失禁や置き忘れなどあり。
・認知症デイ（ 週２）で、 ①食事（ 昼・夜 ）、 ②服薬、 ③入浴、 ④洗濯、 ⑤看護師によるバイタルチェッ
ク、 通所介護（ 週３）で、 ①昼食、 ②夕食（ おにぎり提供 ）、 ③着替え、 ④洗濯などの支援を実施。

今月の A さん認知症、糖尿病のある 70 代男性、 独居

3. 病歴／健康状態

ゴミ多く階段が狭い木造アパートに暮らす① 入院歴

・消化器系疾患、 頸椎手術で入院歴あり（ 時期は不明 ）。

尿臭あり、 働いていた弁当屋も出入り禁止② 合併症・疾患

食事、 服薬、 入浴、 運動のため週 5日通所に・アルツハイマー型認知症
・アルブミン値が低い（ 健診データ）
・糖尿病：治療開始前は H b A 1c 10. 3、空腹時血糖 390。治療後は H b A 1c 9. 0、 空腹時血糖 112に改善。

③ 受診状況

・クリニックに外来通院。糖尿病薬テネリア錠 20m g（ 昼 ）、 認知症薬アリセプト5m g ( 昼 ）4. 心身機能／基本動作／ I A D L ／ A D L

ケアマネジャー Q 子さんの支援

事例検討会の参加者

糖尿病の管理、デイサービス、 金銭管理、自宅の片づけ

事例提出者

Q 子さん

司会

川越雅弘	国立社会保障・人口問題研究所

医師

Fドクター

患者の家にある本棚や聞いている音楽等に興味をもつベテラン在宅医

居宅介護支援事業所

主任介護支援専門員 社会福祉士
社会保障基礎理論研究部長

リ

ハ

職

M 作業療法士身 体機能より生活行為向上を目指すリハの専門性に厳しいベテランリハ

福祉職

N 社会福祉士

高齢者介護にも障害者福祉にも詳しいベテランソーシャルワーカー介

護職

H 介護福祉士

医療職にも臆せずものを言う強者ヘルパー① 心身機能・M M S E 17 点 ・短期記憶障害あり② コミュニケーション

・会話は普通に続けられる・支援者の顔は覚えているが、 顔と名前は一致していない様子
・治療に対する支援の必要性は理解されている様子③ 基本動作・起居動作 ( 立ち上がり／起き上がり／立位保持／座位保持 )はすべて自立④ IADL

・「 食事の支度 」「 掃除 」「 洗濯 」は未実施 ・「 鍵の管理 」「 電話の利用 」は自立。
・「 金銭管理 」は見守り、「 公的書類・契約管理 」は一部介助が必要
・「 通院 」
「 買い物 」
「 服薬管理 」は一部介助が必要。

⑤ ADL

・移 動：
「 屋内外移動 」「 移乗 」は自立
・食 事：「 食事動作 」は自立。
・排 泄：尿意はあるが、「 尿失禁 」「 便失禁 」あり ・入 浴：「 洗髪 」「 洗身 」は促せば自立・着替え：自立しているが、 服はかなり汚れている・整 容：「 洗顔 」未実施。
「 歯磨き」は実施。
「 爪切り」「 髭剃り」は見守り必要。

5. 本人・家族の意向／専門職の援助方針果たして、Q 子さんの見立てはどう変わるでしょうか？
皆さんも、次の表から、Aさん像を想像してみてください。

Aさんの概要1. 基本情報① 本人

・家で過ごしたい。
「 誰から何も言われない 」ことで神経が休まる
・病気は治療したいと思っている② 家族（ 兄 ）・施設に入ってくれたら安心。無理なら介護サービスを利用して生活してほしい
・住まいが遠く、 弟の介護は難しい③ C M の援助方針

・疾病の進行を防ぎ、 健康的で楽しいと思えるような生活を送っていただけるよう、 関係機関が連携して支援していく① 性・年齢・介護度

70 代、男性、 要介護 1（ 初回認定日：20X X .Ｙ . ）、 新規事例

6. C M が設定した解決すべき課題② 自立度

寝たきり度：J２、 認知症自立度：Ⅲ a（ M M S E 17 点 ）【 課題内容 】【 長期目標 】【 短期目標 】③ 同居者／主介護者

独居。

① 糖尿病の疾病管理

・H b A 1c の数値の改善
・栄養状態の改善④ 経済状況

・収入：年金が月13 万円程度
・支出：家賃が 4. 5 万円、 介護費用が約 4 万円。経済的余裕はあまりない。
・知り合いから生活費を無心され、 送金している。

・疾病の進行を防ぎ、 合併症を起こさない・規則正しい食事摂取により体調を整える② 入浴機会の減少

・定期的に入浴し、 皮膚状態を清潔に保つ

・皮膚疾患の早期発見

・生活を活性化し、 疾病の状態を安定させる・( デイに通うことを通じて ）楽しい時間を過ごしながら社会参加をする⑤ 住環境

・築 60 年の木造アパート2F。風呂なし。共同トイレ。
・室内は暗く、ゴミ（ 段ボールなど ）で埋め尽くされている。ただし、ゴミ処理への心理的抵抗感は低そう。
・アパートの外階段は斜面が急で、 幅も狭い。過去に転倒して足にヒビが入ったことあり。

③ 外出機会の減少④ 金銭管理等の支援

・生活費の適切な管理・サービスに必要な手続き等の助言・支援を行う⑥ 連絡元

・地域包括支援センターから、20X X 年Ｙ－１月末に電話相談あり（ 支援して 3カ月）。

主介護者：他県の兄。離れているため、 弟への介護は困難。

2. 生活歴／現在の生活／趣味／参加の状況① 生活歴・職歴

46

・東北出身。10 人兄弟の 9 男（ 本人の弁 ）。中学卒業後に上京。
・工場で 10 年勤務。その後、 弁当屋で勤務。
・弁当屋の手伝い中に、4〜5 年前から、①置き忘れ、②道に迷う、③出前の間違いなどが発生。その後も弁当屋を手伝っていたが、 失禁や尿漏れなどのトラブルが生じてきたため、出入り禁止に。
・弁当屋勤務時はまかない食を食べていた（ そのため、自宅で調理を行うことはしていない ）月刊ケアマネジメント 2015.12

7. サービスの利用状況① 通所介護・週 3 回（ 食事／服薬／着替え／洗濯／レクレーション／個別機能訓練等 ）② 認知症デイ・週 2 回（ 食事／服薬／入浴／洗濯／レクレーション／個別機能訓練等 ）

③ 通院

・月1 回

④ 金銭管理・週 1 回（ 成年後見センターが、 必要に応じて対応 ）⑤ その他

・自宅アパートの片づけ費用の見積もりを依頼中

月刊ケアマネジメント 2015.1247

● 確認と質疑応答

この人は本当にアルツハイマー病なのか？

たか。例えば、最初に接したときは、歩き方が悪かったとかふらついてたりしていませんでしたか？
Q 子さん 歩行状態は今でもふらつくことがあります。
リハ司会

まずは、この方の人物像、状態像について、共通ふらつきはあるんですね。

Q 子さん ヨロヨロッとする。後ろから見ると、いつも体が右理解をしたいと思います。確認したいことがあればご質問に傾くんです。

下さい。いかがでしょうか。

リハリ ハ ドクターに確認したいことがあるのですが …。この糖尿病の管理がうまくいってないことも考えられます。そう方は物忘れがあって認知症ということですが、失禁と尿漏いう人は波がありますので、一見、認知症に見えたり、日れはどこからきていると考えますか？

によってはスッキリしている日もあるんです。アルツハイマーだ

医師

失禁については、尿が出終わったと思ったが、タとするならば、4 年 5 年経ってこの状態なら経過的に良好なラタラ出ているという失禁もあるし、行こうと思っていても間気がしますので、本当にアルツハイマーかなとも思ったり…。に合わない失禁がありますね。

Q 子さん そうですか。ただ、病院に行って「デイサービ

Q 子さん 最初は本当に尿臭が強くて。デイサービスを利スに毎日行っていますか？」と先生から質問すると、行って用し観察してもらったところ、尿意はあってトイレには行っているのに「ほとんど行っていない」と答えていました。

いる。排泄も概ね自立しているのではないかとのこと。地域リハ

包括からの情報では、弁当屋で尿失禁、風呂屋で便失禁て、何かあったことも憶えていないのですか？のトラブルがあったとうかがった。実際に私が支援をしてみQ 子さん 「薬を飲んでいない」と答えることもあります。飲て、臭うときと臭わないときがあります。布団に尿臭があり、んだことを忘れてしまっているのです。

毎日着替えないため臭いがしみ付いていたかもしれない。

リハ

弁当屋や風呂屋のエピソードは、本人もメンタル面が落ちる

ら、M M S E 17 点はもっと低いのではないかと思います。

脳梗塞のリスクはありませんか、先生？ あるいは？
質疑応答から見えてきた Aさん

統合ケアマネジメント

事 例検討会

しまうところがあります。逆に言うと、そういう性格なので、私たちも支援がやりやすかったです。
一同

ふ〜〜ん（なるほど）

Q 子さん 臭いのする服を替えたかったので、「 Aさん、下着から何から新しく買いたいので、2 万円くらいお預かりしてもいいですか？」と聞くと、まだ会って2 回ぐらいなのに、信じてくれました。すごくいい人です。
介護

弁当屋で働いている時の友人はいましたか？同僚との関係は？

もともと知的障害がある人？
糖尿病の管理ができなくて、失禁や認知症のような症状が出たのでは？

Q 子さん お店自体が小規模なので、お店の親族以外はＡさんしか働いていなかったと思います。人とのつながりはあまり多くない。
介護

もともとそんなに人の出入りがないのですね？

Q 子さん はい。お店とアパートも歩いて10 分。
介護

ご家族はアパートには来たことはないのですか？

Q 子さん はい。部屋には来たことがない。兄弟は一人残エピソードのほとんどを、例えばデイサービスに行っっているお兄さんだけだと言っていました。
一番問題なのは、お金が困っているという知り合いにお金を振り込んでいるんです。年金支給は月に10 数万なのアパートに帰ってくるだけですか？それとも積極的に出かけに、何万も…。
「どうして振り込むんですか？」と聞くと、「いていたのですか？ 友達がいますか？

やあ、変なところからお金を借りるくらいなら、自分が貸した先生に会ったときのシチュエーションで「デイサービスにQ 子さん まず結婚歴はないようで、20 代中ごろから弁当方がいいと思って …」と。人が良すぎる …。

脳血管性認知症だと、元気そうに見えても尿失禁

毎日行っていますか？」と言われたことに対して答え方がち屋で働くようになり、調理というより出前などをずっとしてい社福があることがあります。全体の機能が落ちて面倒くさくなっょっと分からなくて、「 行っていません」と言った可能性もあたそうです。休みの日にはボーリングに行ったり、コーヒー人と接点を持てるちょうど良い距離感で、自分の居場所をて行かなかったり、処方されている精神科の薬でボーとしるのではないでしょうか。

が好きだった…と。ずっとブラックで飲んでいたが、胃を悪確保できているのではないですか。ているなど、いろいろ考えられますね。

Q 子さん そういえば、ヘルパーからの報告では、会話がくしたため、今は砂糖・ミルクを入れるようになったとは言っリハ

生活圏としては…という意味ですね。

リハ

うまくかみ合わなかったと言ってました。そのことですか？ていました。

社福社会と隔絶はしていないけれど、他人とのコミュニQ 子さん はい、なくなっているんです。

リハ

初めて会った人とは、会話がかみ合わないのかも医師

もともとM R があるのかもしれません。

ケーションが、なかなかうまくできないと思う。そういう状況の医師しれません。デイサービスではかみ合っているのですね。

リハ

私も、そう思いました。

中、Aさんにとって他人とのちょうど良い距離感なのではとQ 子さん 失禁があったのは薬を飲まなかったときで、薬をQ 子さん はい。先生の前だから緊張してしまったのかし

Q 子さん M R？

思う。

飲み始めてからはないように感じます。家を片付けてあげら。

医師

リハ

れば、尿臭もなくなるかもしれない。

リハ

医師

Q 子さん そうですね。

ような何かあったのではないかと推察しています。
医師支援が入ってからは、失禁はないのでしょうか。
そうなんですね。

血糖値が高いと多尿になることもあるので、それもデイサービスに行っていることを忘れているようなよくある話だと思いませんか。

あったかもしれないですね。
Q 子さん なるほど。
医師

ホームレス臭ではないんですね。

● 確認と質疑応答

Q 子さん 微妙に近いものがあります。前に着ていた服は広くない人間関係
人をあっさり信じてしまう

たぶん5 年くらい洗っていないジーンズなのかなと思ったり。
リハ

この方は最初に接した時よりも、顔の表情や物おぼえなど、すっきりしてきていないでしょうか？
Q 子さん お顔の表情とかですか。

医師リハ

どんな仕事ぶりでどんな生活をしていたのですか。行って48

表情もそうですが、物おぼえに関してもいかがでし月刊ケアマネジメント 2015.12

弁当屋に40 年近く働かれていたとのことですが、精神遅滞です。軽い感じの。単純労働であることAさんにとって、弁当屋もデイに通っているのも他住んでいる木造アパートは古いのですか？

や同じ生活のパターンを何十年も続けていることから、もともQ 子さん はい。本当に古い。階段の幅が狭くて、足のと知的に低い人なのではないでしょうか。そこを勘案する

踏み場がなくて怖い。日が入らない。湿気がある。床の場と、M M S E が低いからといって認知症とは限らない。

所が見えないんです。

リハ

リハ

もともとの精神遅滞に、糖尿病ももっている方です

電気はあるんですか？

ね。ミルクと砂糖を入れてスタバでコーヒーを飲んでいて、Q 子さん食事も不規則でしょうし… 糖尿病が悪化している可能性もは部屋にあります。

あるのではないでしょうか。

医師

医師

Q 子さん はい。Aさんは70代で階段の踏み場も危ないのボーリングはうまかったのでしょうか？（ 笑 ）電気はあるようですが、とにかく薄暗い。トイレ

他に居住者はいるのですか？

Q 子さん どうなんでしょう…？

で、「 今のうちに引越しを考えてはどうでしょう？」と提案を医師しました。
「 1 階は空いていないのか？」と聞いてみたら、
う自慢話はしません？

Q 子さん 自慢話はあまりしません。よく人をあっさり信じてまっているということでした。

月刊ケアマネジメント 2015.1249

● 多職種からのアドバイス

本人なりの楽しみを維持しよう
栄養面の支援優先を（リハ ）司会

それでは、ここから、支援やマネジメントのあり方に司会

認知機能はもっと良いと考えていますか？

きます。一方で、支障となりやすいのは“ 老い”ということのリハ

認知機能はこの方にとってマックスだと思います。

認識が弱い点。健常者も“ 老い”への認識が弱いが、更に糖尿病の状態が悪くなると認知機能は下がる方もいるの“ 老い”について認識していないと思います。

で、食事の管理、糖尿病管理が一番大事になるんです。

一同

あぁ〜（なるほど）失禁がなくなったのも、栄養管理ができてきたからかなと。

社福Aさんの場合、お兄さんとは住まいが遠いし、親の司会老後の姿も、あまり見ていないと思う。気持ちが、若い時の糖尿病管理の影響で失禁が起こった可能性もあ！

ついて、専門職の方から助言やコメントをいただきたいと思ると考えられますか？

ままなのか、階段を上がり転ぶことも多くなると思う。そして、います。

リハ可能性はゼロではないと思います。私はかつて精金銭管理についても支障が出やすい。本人の自由な金銭

医師

ベースに精神遅滞があって、糖尿病も長いし動脈神科病院にも勤めていましたが、過去の事例で、認知症管理が良いのですが、本当に自由にしてしまうと、際限なく硬化で多発性脳梗塞のリスクもある。脳血管性の認知症だと言われていた人なのに、糖尿病管理をするとスッキリす使い、何万もお金を貸してしまうこととなる。かかわる際、難の可能性も含めて、複数の疾患が、おそらく併存しているる方が、何人もいらっしゃいました。

しいところですね。ソーシャルワークの視点で、丁寧な関わのではないでしょうか。足のふらつきも、それが原因の可能りが必要と思います。また、今の環境を変えないことを考え性がありますね。

ると、困った時にヘルプを出してもらえるパイプを作った方がリハ

私も、もともと知的に低い方ではないかと思ってい● 多職種からのアドバイスます。昔から整理整頓ができていたわけではなく、ずっとこ周りで見守り、 困った時はすぐ連絡できる体制を（ 社会福祉士 ）ういう生活スタイルだったのではないでしょうか。暗い部屋で過ごしていても疑問をもたず、心地良い世界になっていい」みたいな関係を作る。そのつながりがあれば、問題が小さいときに見つけやすい。その辺りは、じっくりと話し、理解してもらった方がいいのではないでしょうか。
介護る可能性もあります。弁当屋での人との交流の狭さからいっても、そういう人物像がイメージとして見えます。

いいですよね。
「 何でも困ったことがあったら、電話して下さ介護

放っておいても外に出かける方ですし、ポリシーをこの方の先の見通しはどうですか。先生、穏やかに結構暮らせる感じですか？

統合ケアマネジメント

ケアマネジャー
Ｑ子さんが気づいた Aさん像

事 例検討会

スタバのマイボトル等のこだわりは知的障害の故だった。
認知症だと思っていた対応を改めたい。
ゴミや階段など住環境のリスクを減らし、栄養管理を。
SOSのパイプを作り見守り支援。兄に支援方針を伝えること。

そういう生活を送られてきた方ということが見えてくると、もってゴミを集めているわけではないので、ゴミ処理にも心医師

あまり支援を過大にとらないほうがいいと感じています。ス理的な抵抗感は低いのではと思いました。このまま家で健生きしそうな感じがする。あまりすぐ死にそうにない感じ。たタバでコーヒーをマイボトルで買うくらいの生活できる方なんやかに住んでいく環境を作っていかないと、デイからショートだ、あるアクシデント、例えば転倒骨折すると事態が急変しです。何もやらないよりは良い生活機能といえますよね。食に行くようになり、そのまま施設入所という良くない方向にいます。熱中症は高リスクですね。

上で支援していくことの確認をとった方が良いと思います。

べる物はたぶん同じものしか食べないとか … ですか。

きそうな感じもするので、そこは避けたいですよね。

一同

あぁ～（そうですね～）。

Q 子さん お兄さんとは契約の時とそれから2回くらいお会

Q 子さん そうなんですよ。サバの味噌煮とか。

Q 子さん

医師

そういう意味では糖尿病の管理は重要です。まだいしています。どういう感じで支援しているかを報告していリハ

同じパターンで食べるものが決まっているのは本人の？」と聞いたら、「 捨てたいと思っている」と、こだわりはこの人は10 年くらい生きるとすると、合併症も出てくるから、ないので、お話したいと思います。

なりに楽しみにしていることかもしれませんし、そこは維持しないと。家さえきれいだったら、服薬管理と食事管理ができちゃんとした方がいいかなと思います。

医師てあげた方が、廃用症候群を起こさなくていいのかなといれば、こんなにデイを利用する必要はないと思います。定リハ

アリセプトは飲んでいていいのですか。

く本人はなんとも思わないと思います。

う思いがあります。

期巡回とかいろんな方法でやっていけると思っています。

医師

基本的にいらない薬。

Q 子さん 急な階段は避けた方がいいですし。

介護

急階段をどうクリアするのかの問題は残りますね。

一同

笑

社福活だったので、上げるとかあまり思わずに、今やっていらっQ 子さん 本人は「 運動だと思っている」と言ってました。

医師

今も精神科には通っているのですか？

からスタバに関心が移ったように、住まいについても「 新しくしゃることをいかに続けさせてあげるかが大事なポイントと一同

へえ〜

Q 子さん 最初に地域包括が認知症だと思って、精神科て良い家がある」と提案してみるとか…。

思います。サービスはもうちょっと軽くてもいいのかなと思い

社福上手に付き合われていますね。私の最初のキャリにつながっていました。主治医意見書はその先生ですが、リハます。ただ栄養状態の管理は自分ではできないと思います

アは、知的障害の分野でした。知的障害の方は、以前流それっきり行っていません。糖尿病管理のみ地域のクリニッ

Q 子さん そうですね。

ので、ここは必須項目かなと思っています。

行り、恰好が良いと感じたことを習慣化している場合がありクで、糖尿病の薬 1 種類とアリセプトしか飲んでいません。

司会ます。この事例では、スタバに行ってコーヒーを飲むことが医師

Q 子さん 全然自分が思っていなかった、医療面の違った

Q 子さん 片づけ業者を入れてお金をかけて片づけてしま好きとか。強い意欲があってしているというよりは、人がやっいい。

うことは、本人にとってはストレスでしょうか？ているのを見て、まねてみたいというような意識で、習慣化社福もう一点。事例を共有してきた私達の中で、本人に知的が低いなどは全然考えていなかったので、ああなるほリハしている場合がある。

自由な生き方を選択してほしいとの方向になってきている

ど！と思いました。知的障害や障害者の自立支援についてうか。転ばぬ先の杖という考え方で…。

Q 子さん そうです、そうです。前はドトールに行っていたが、地域で暮らす中でのリスクも抱えていると思う。お兄さ勉強する機会をつくりたいと思いました。

司会と聞いて、どういう経緯でドトールからスタバになったのかなんに、地域で暮らしてゆく中でのリスクについて伝え、そのA D Lはなかなかいい感じですし、I A D Lはもともとの生

ただ、住居は考えた方がいいとお考えですね。

電気を明るくしてあげた方がいいのではないでしょあまり変化を与えない方が、むしろいいということな私も本当にそう思います。
「ゴミは捨ててもいいんですね。と思ったんです。

リハ社福

今が一番心地いい空間だとするとそうですね。ただ、臭いのある布団は変えた方がいいかもしれません。

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月刊ケアマネジメント 2015.12

そういう、流行りごとには敏感な気がする。マイボト

ルも、皆やっているからと。それをストレングスと見ることがでおそらくステイブル（ 安定的 ）な感じでいって、長ハイパーな感じになったらアリセプトは止めた方が転居が一番のブレイクスルーになるのでは。おそら

いま執着していることはまずは置いておき、ドトールお兄さんとも話し合って。
最後に Q 子さん、感想をどうぞ。

視点とか、リスクとか、アドバイスをいただきました。私は、※本事例検討は、厚生労働科学研究（研究代表者（ ※事例は個人が特定されないよう改変を加えてあります ）川越雅弘）の一環として行われています。

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