特定保健指導マニュアル（R6.4 改正）

庄原市立西城市民病院

特定保健指導（2024（令和 6）年度見直し）【概要】
特定保健指導は、内臓脂肪型肥満に着目し、その要因となっている生活習慣を改善するための保健指導を行うことにより、対象者自身が健診結果や健康状態を理解して体の変化に気付き、自らの生活習慣における課題を認識するとともに、生活習慣を振り返り、対象者が自らの健康に関する自己管理を継続的に行えるように支援を行なうものである。対象者の選定は、特定健診の結果に基づき行う。年齢やリスクの高さ等に応じて階層化を行って、動機付け支援・積極的支援にレベル別の特定保健指導を行う。
【特定保健指導業務】（1）特定健康診査の結果から対象者の選定（2）利用申し込みがあった者について、業務を行う※健診当日に階層化し、当日初回面接を行う①動機付け支援②積極的支援（3）適切な資料・教材等を用いた、対象者が行動変容を起こす指導を行う（4）保健指導の総括及び実施者は、医師、保健師又は管理栄養士である（5）実施結果は、電子的標準様式により、CD-R 等の磁器磁気媒体により提出する【特定保健指導事業開始時期】
平成 26 年 6 月 1 日から【特定保健指導事業実施場所】
初回面接実施場所：
庄原市立西城市民病院 ４階

健診スペース保健指導室【特定保健指導事業実施日】
初回面接実施日：
健診実施日（火・木・金曜日） 10：00～12：00
継続・評価事業実施日：
平日時間内（保健指導対象者と協議し決定する）【特定保健指導実施保険者種別】
市町村国保・協会けんぽ・市町村共済・公立学校共済・地方職員共済【特定保健指導の実施体制】◎は、責任者

保健指導事業 動機付け支援
積極的支援の統括者
初回面接、計画 ３か月以上の作成、評価継続的な支援
医師保健師

○

管理栄養士〇〇◎◎〇〇※ 保健指導事業の統括者：常勤の保健師※ 保健指導実施者（スタッフ）：医師・保健師・管理栄養士・事務担当者等【階層化の方法】
内臓脂肪蓄積のリスク判定〇腹囲とＢＭＩで内臓脂肪蓄積のリスクを判定する。
・腹囲 男性 85 ㎝以上、女性 90 ㎝以上→（1）・腹囲 （1）以外 かつ ＢＭＩ≧25kg/㎡→（2）追加リスクの数の判定と特定保健指導の対象者の選定〇検査結果及び質問票より追加リスクをカウントする。
〇①～③はメタボリックシンドロームの判定項目、④はそのほかの関連リスクとし、④喫煙歴については①から③までのリスクが 1 つ以上の場合にのみカウントする。
〇⑤に該当する者は特定保健指導の対象にならない。
①血圧高値 収縮期血圧
拡張期血圧130mmHg 以上
85mmHg 以上②脂質異常 空腹時中性脂肪150mg/dl 以上（随時中性脂肪の場合は175mg/dl 以上） 又はＨＤＬコレステロール又は40mg/dl 未満③血糖高値 空腹時血糖(やむを得ない場合は随時血糖)100mg/dl 以上
ＨｂＡ1ｃ（ＮＧＳＰ）
5.6％以上④質問票 喫煙率あり⑤質問票 ①、②又は③の治療に係る薬剤を服用している。

又は

保健指導レベルの分類
保健指導レベルをグループ分けする。なお、前述の通り、④喫煙率について
は①から③のリスクが 1 つ以上の場合にのみカウントする。
（1）の場合➀～④のリスクのうち追加リスクが 2 以上の対象者は 積極的支援レベル
1 の対象者は 動機付け支援レベル
0 の対象者は 情報提供レベルとする。
（2）の場合➀～④のリスクのうち追加リスクが 3 以上の対象者は 積極的支援レベル
1 又は 2 の対象者は 動機付け支援レベル
0 の対象者は 情報提供レベルとする。

特定保健指導における例外的対応等〇65 歳以上 75 歳未満の者については、「積極的支援」の対象となった場合でも「動機付け支援」とする。
〇降圧薬等を服薬中の者については、保険者による特定保健指導を義務とはしないが、統括者がかかりつけ医と連携した上で保健指導を行う事も可能である。
【保健指導の実施】
対象者ごとの保健指導プログラムについて
保健指導プログラムは、対象者の保健指導の必要性の度合いに応じて、「動機付け支援」、「積極的支援」に区分されるが、各保健指導プログラムの目標を明確化した上で、サービスを提供する。
保健指導実施者
保健指導実施者は、身分証を携行し、求めにより提示する。
保健指導は、医師、保健師、管理栄養士が中心となって担う。
「動機付け支援」及び「積極的支援」において、①初回の面接、②対象者の行動目標・支援計画の作成、③保健指導の評価は、医師、保健師、管理栄養士が行う。
「動機付け支援」及び「積極的支援」に必要な質問項目「動機付け支援」、「積極的支援」の実施に当たっては、保健指導対象者の生活習慣及び行動変容ステージ（準備状態）を把握し、どのような生活習慣の改善が必要なのかをアセスメントする必要があることから、質問項目を設ける。
これらの項目は、対象者自身が自分の生活習慣を振り返るきっかけとするほか、対象者の生活習慣の変化が把握できることから、生活習慣改善の評価に活用する。
【保健指導の実施内容】
動機付け支援目的：対象者への個別支援又はグループ支援により、対象者が自らの健康状態を自覚し、生活習慣を振り返り、自分のこととして重要であることを認識し、生活習慣変容のための行動目標を設定でき、保健指導後、対象者がすぐに実践（行動）に移り、その生活が継続できることを目指す。
対象者：健診結果・質問票から、生活習慣の改善が必要と判断されたもので、生活習慣の変容を促すにあたって、行動目標の設定やその評価に支援が必要な者を対象とする。
支援期間・頻度：原則 1 回の支援を行い、3 か月経過後に評価を行う。
支援内容：面接や質問項目により対象者の生活習慣や行動変容ステージ（準備状態）を把握し、健診結果やその経年変化等から、対象者に対し、身体に起こっている変化の理解を促す。そして、対象者の健康に関する考えを受け止め、対象者が、自分の生活習慣の改善点・継続すべき行動などに気付き、自ら目標を設定し、行動に移すことができる内容とする。
①初回面接
個別支援（保健師による個別面接 30 分）〇メタボリックシンドロームや生活習慣病に関する知識や対象者本人の生活習慣の振り返り等から生活習慣改善の必要性を説明する。
〇行動目標設定や行動計画の作成の支援をする。
〇現在の食生活を振り返り、食生活改善について支援する。
〇個人の生活習慣や性格などに合った支援に心がける。
②実績評価
行動計画の実績評価は、個別の対象者に対する保健指導の効果に関するものである。
設定した個人の行動目標が達成されているか、身体状況や生活習慣に変化が見られたかについて評価を行う。
対象者自ら評価すると共に、3 か月経過後に保健指導実施者による評価を行う。
評価項目は対象者自身が自己評価できるように設定するが、体重及び腹囲は必須である。
積極的支援
目的：「動機付け支援」に加えて、定期的・継続的な支援により、対象者が自らの健康状態を自覚し、生活習慣を振り返り、自分のこととして重要であることを認識し、生活習慣変容のための行動目標を設定し、目標達成に向けた実践（行動）に取組ながら、保健指導終了後には、その生活習慣が継続できることを目指す。
対象者：健診結果・質問票から、生活習慣の改善が必要と判断された者で、そのために保健指導実施者によるきめ細やかな継続的支援が継続的な支援が必要な者
支援期間・頻度：3 か月以上の継続的な支援を行なう。
支援内容：動機付け支援に加えて行動変容の必要性を実感できるような働きかけを行い、実践可能な具体的な行動目標について、優先順位をつけながら一緒に考え、対象者が選択できるように支援する。また、継続ができていない場合はその理由の確認や目標の見直し等を行う。
①初回面接
動機づけ支援と同様の支援②継続的な支援
総ポイント数 180 ポイント以上
個別支援と電話や手紙等を取り入れた継続的支援をする。血圧や体重・腹囲などの測定を実施する。
定期的な介入により行動目標の見直しや計画を支援する。3 か月間の支援プログラム終了後も生活習慣改善の行動が維持継続できるよう意識づけを行うものである。
③実績評価
動機づけと同様に行う。
必要に応じて評価時期を設定して、対象者自ら評価すると共に、3 か月以上の継続的な支援終了後に保健指導実施者による評価を行う。

支援ポイント
積極的支援における支援方法と支援ポイント
腹囲 2.0 ㎝以上かつ180P

ア

体重 2.0 ㎏以上減少

ウ

腹囲 1.0 ㎝以上かつト

体重 1.0 ㎏以上減少

カ

食習慣の改善20P

ム

運動習慣の改善20P

評

喫煙習慣の改善（禁煙）30P

価

休養習慣の改善20P

その他の生活習慣の改善

20P

個別支援20P

支援 1 回当たり 70P
支援 1 回当たり最低 10 分間以上

グループ支援支援 1 回当たり 70P
支援 1 回当たり最低 40 分間以上

プ

支 援 電話支援 1 回当たり 30Pロ

種別

支援 1 回当たり最低 5 分間以上

セ電子メール等

支援 1 往復当たり 30Pス

1 往復＝特定保健指導実施者と積極的支援対象者の評間で支援に必要な情報の共有を測ることにより支価援を完了したと当該特定保健指導実施者が判断するまで、電子メール等を通じて支援に必要なやりとりを行うことをいう。
健診当日の

20P

早 期 初回面接実施

健診後 1 週間以内 10Pの初回面接

支援の種類西城市民病院 特定保健指導 動機付け支援計画
回数 時期
支援形態 支援時間(分) 獲得ポイント

初回面接

10 個別支援30

評価

2 3か月後 個別支援

20

支援内容
①生活習慣と健診結果の関係の理解、メタボりックシンドロームや生活習慣病に関する知識の習得、生活習慣の振り返り等から、対象者本人が生活習慣改善の必要性に気づき、自分自身のこととしてその重要性を理解できるよう支援する。
②対象者本人が、生活習慣を改善するメリットと現在の生活を続けるデメリットについて理解できるよう支援する。
③栄養・運動等の生活習慣の改善に必要な実践的な支援をする。
④対象者の行動目標や評価時期の設定を支援する。必要な社会資源を紹介し、対象者が有効に活用できるように支援する。
⑤体重・腹囲の計測方法について説明する。
⑥生活習慣の振り返り、行動目標や評価時期について対象者と話し合う。
⑦対象者とともに行動目標・支援計画を作成する。

①身体状況や生活習慣に変化が見られたかについて確認する。

西城市民病院 特定保健指導 積極的支援計画
支援時点

回
数

初回面接

継続的支援

時期

1

支援形態

個別支援

支援
獲得
時間(分) ポイント3020

2 2週間後手紙130

3 1か月後手紙

130

4 2か月後電話

530

5 2.5か月後

手紙

130

合計ポイントプロセス アウトカム
ポイント ポイント

支援内容①生活習慣と健診結果の関係の理解、メタボりックシンドロームや生活習慣病に関する知識の習得、生活習慣の振り返り等から、対象者本人が生活習慣改善の必要性に気づき、自分自身のこととしてその重要性を理解できるよう支援する。
②対象者本人が、生活習慣を改善するメリットと現在の生活を続けるデメリットについて理解できるよう支援する。
③栄養・運動等の生活習慣の改善に必要な実践的な支援をする。
④対象者の行動目標や評価時期の設定を支援する。必要な社会資源を紹介し、対象者が有効に活用できるように支援する。
⑤体重・腹囲の計測方法について説明する。
⑥生活習慣の振り返り、行動目標や評価時期について対象者と話し合う。
⑦対象者とともに行動目標・支援計画を作成する。

20①生活習慣の振り返りを行い、必要があると認める場合は、行動目標・行動計画の再設定を行う。
②栄養・運動等の生活習慣の改善に必要な実践的な支援をする。
120

中間①腹囲1㎝以上かつ体重1㎏以上減少したか確認する。
6
実績評価

1㎝・1㎏減3か月後

7

食習慣等の生活 改善

8

個別支援

20

40

①食習慣をはじめとする生活習慣の改善が２か月以上継続しているか確認する。
20
20

7070

合計ポイント
１８０以上①身体状況や生活習慣に変化が見られたかについて確認する。