一般財団法人オレンジクロス
日本版「社会的処方」のあり方検討事業（仮題）
第３回委員会 報告（2018年10月9日）

英国視察報告視察者（敬称略）
堀田、後藤、澤、長嶺、西岡視察概要【日程】2018年9月3日(月)〜10日(月)【参加者】• 堀田聰子（慶應大学） 代表世話人• 長嶺由衣子（千葉大学） 世話人• 後藤励（慶應大学） 委員• 澤憲明（英国家庭医） アドバイザー• 西岡大輔（東京大学） オブザーバー【訪問地】
英国（ロンドン４箇所、グリムズビー、ロザラム、マンチェスター、フルーム）

視察地について

UK全体
総移動距離 1,100km
Rothrham CCG(31 GP• 人口6564万人
practices)• 人口密度：約272人/㎢
人口:26万2000人• OADR(65歳以上/生産年齢人口）285• 給与収入（フルタイムの中央値）人口密度：約920(≒福岡県直方市）
28195￡OADR：313
給与収入（≒鹿児島県阿久根市）

OADR：377
給与収入 27379￡＊人口密度以下はMendip地域（≒栃木県足利市）

OADR：324
給与収入 North
26400￡
EastLincolnshire

24839￡
Manchester,NHS EXPO

Sumerset CCG（75 GPpractices)
人口：54万9000人
人口密度：約150

North East Lincolnshire
CCG(19 GP practices)
人口：15万9000人
人口密度：約830

FromeRotherham視察地について(ロンドン市内)
City and Hackney CCG(43GP practices)
人口:28万2000人
人口密度:約15000
Hackney andCity CCG（≒練馬区・渋谷区・中央区）

OADR：101
給与収入:32211￡

Bromely-byBow center※人口密度以下はHackney

Imperial
College London

NHS EnglandTower Hamlets CCG(36 GPpractices)
人口:27万3000人
人口密度：約12800（≒足立区・江東区）

OADR：81給与収入：37603￡

視察地について (イメージ)CCG (Clinical Commissioning Groups) とは• コミッショニング：医療ニーズ査定、優先度決定、サービス調達、提供者管理全体を行う• ヘルスケア（NHS)と公衆衛生（自治体）を主体的に調整

CCG

助言NHS England•

高度専門医療など特殊な医療をコミッショニング
各地のプライマリケア（GP診療所、薬局、眼科サービス）をコミッショニング

•GPへの報酬
人頭（70％） 出来高（15％）
成果（10％）

NHS病院と契約••

サービス提供量×標準価格
集団契約（予算制）•••

GP（トップ）,看護師,専門医,市民が理事にNHS予算の3分の2を管轄
リスク調整して予算配分される•

人口一人あたりの予算上限年間25￡•••

サービス提供者との契約（原則競争入札）
NICEのガイドラインを参照
CCG outcome indicator set で評価

NHS病院

コミュニティサービス

リハビリサービス

メンタルヘルスサービス

HealthandWellbeingcommittee

自治体
公衆衛生政策を担当

健康増進政策は共同で企画• 肥満・糖尿病・認知症・禁煙・薬物・アルコールなど→地域の状況に応じて

参考：医療経済研究機構：イギリス医療保障制度の概要（2017年度版）
高鳥毛（2018）公衆衛生 82(4) 320.

1. Hackney and City CCG
特徴- 都市部, GP主導
- コミュニティに人種などの多様性がある- 地域内のリソースは社会的処方の枠組みを作る前からあった【主な対象者（評価可能な）】- 孤立・頻回受診、社会的課題で来院、Mild-moderate mental health【処方者】- GP診療所 (22すべて、濃淡あり）、コミュニティ、病院（一部）【リンクワーカー】- 診療所にいる、元々地域福祉に明るいNPO職員【処方先】- 弁護士、ソーシャルワーカー、地域内のコミュニティボランティア組織など【財源/使途】- Health Foundation、CCG fund ⇨リンクワーカーや広告費【評価】- 学術評価介入あり、評価尺度（医療費、精神衛生尺度、処方数など）

写真• 外観

写真• パトリック写真• Sharp End写真• マルセロ写真• 当事者

2. Bromely-by-Bow Center
特徴- 都市部, コミュニティ主導、貧困地域- ヘルスセクター、コミュニティセクター、福祉セクターの有形無形のつながり構築- アートとのコラボレーション【主な対象者（評価可能な）】- 孤立孤独、生活的困窮、制度や資源の隙間で支援が行き届かない人（ex.がん患者）【処方者】- GP診療所 (8すべて、濃淡あり）、コミュニティ【リンクワーカー】- 財源ごとに雇われている、元々何らかのコミュニティ活動や福祉に従事していた人【処方先】- 弁護士、ソーシャルワーカー、地域内のコミュニティボランティア組織など合計１０９組織【財源/使途】- Macmillan fund、Healthy cities program for Child care (Morgan Stanley)、Lottery fund
(CCG, LAを含む) →リンクワーカーの人件費【評価】- 学術評価介入一部あり、評価尺度（精神衛生尺度、サービスの認知度調査など）

写真• 外観何枚か写真• ダン写真• リンクワーカー3. Grimsby, North East Licolnshire CCG※SIB: Social Impact Bond特徴
- CCG主導（ヘルスケアコスト適正化目的）- SIB利用によるシンプルなハード・ソフトアウトカム（地元ソーシャルビジネスの巻き込み）- ハイリスクから始まるモデル【主な対象者（評価可能な）】- 慢性疾患患者、入院の潜在的ハイリスク患者（過去診療録などから特定）【処方者】- GP診療所 (全て、１クリック）、コミュニティ、住民自身（SIBプログラムに乗るにはGPの診断を要する）【リンクワーカー】- ５名、地域のＮＰＯや地域組織のまとめ役として機能しているＮＰＯ法人、60代女性など【処方先】- ボランティア、コミュニティ、社会起業家など（リスト化されておらず個数は把握未）【財源/使途】- スキーム作りにLottery Fund、実証SIB（財団） →コミュニティ資源育成、リンクワーカー【評価】- 学術評価介入なし、評価尺度（Well-being star, 入院数、医療費など）

“Well-being star”

LifestyleLooking afteryourself

Feeling positive

Managingsymptoms

Family andfriends

Where you live
MoneyWork,volunteeringand otheractivities

写真• 外観何枚か4. Rotherham, Rotherham CCG
特徴- CCG、コミュニティ主導（ヘルスケアコスト適正化目的）- Micro-commissioning (強固なコミュニティ側の傘となる組織の存在（社協的）)- 学術機関がデザイン時から関わることで豊富な評価【主な対象者（評価可能な）】- 慢性疾患患者、精神疾患患者【処方者】- GP診療所 (30診療所）、コミュニティ、住民自身（約1400コミュニティ資源Websiteあり）【リンクワーカー】- ５名、地域のＮＰＯや地域組織のまとめ役ＮＰＯ法人、様々なニーズに対応。組織的。
【処方先】- 地域ボランティア組織など、VAR (Volunteer Action Rotherham)とともに共同開発。

【財源/使途】- CCG, Local authority fund →まとめ役NPO法人の運営費、micro-commissioning【評価】- 初期から学術評価介入あり、医療費、GP受診、精神衛生尺度、医療費など報告多数

5. Frome, Somerset CCG
特徴- 医療法人主導、小規模自治体モデル（人口数万人規模）- リンクワーカーの階層性（コミュニティコネクター、ヘルスコネクター）- コミュニティコネクターも関わるコミュニティ資源（主にピア活動）の持続的開発【主な対象者（評価可能な）】- コミュニティ全体（例：孤立、糖尿病ホームレス、違法薬物、生活困窮、気になる人など）【処方者】- GP診療所 (11全て、電子カルテ）、コミュニティどこからでも（機能的他職種連携会議）【リンクワーカー】- 常勤換算ヘルスコネクター7.5名、コミュニティコネクター638名。（2018年9月現在）【処方先】- 地域組織（約400）など、ヘルスコネクターワークショップなどで新たに発見【財源/使途】- CCG fund→Health Connections Mendip (連携の中心となる協議体)、ヘルスコネクター【評価】- 学術評価介入なし、救急受診と入院の減少（参考）Compassionate Community• 1970~80年代：「健康は医師や専門職の手のなかにあるのではなく、すべての人の責任である」New Public Health• 1980年代：WHOの“Healthy Cities”,”Healthy Communities”という概念• 1990年代~2000年代：ヘルスプロモーションの考え方を緩和ケアへ「生老病死にかかわる問題を地域住民の手に取り戻そう」• Compassionate Citiesの中心的概念 (Kellehear,2005)➢ Compassion is an ethical imperative for health➢ Health is a positive concept even in the presence of disease, disability or loss
➢ Compassion is a holistic/ecological idea
➢ Compassion implies a concern with the universality of loss

• インド・ケララ、オーストラリア、アイルランド、イングランド、スコットランド• Public Health Palliative Care International（2013~）• 方法論~どのように展開するか➢ 広くこの考え方を啓発・教育➢ Community development（↑/↓）➢ 地域におけるエコロジカルな変化を作り出す➢ 新たな行動を生む新たな政策形成（↑/↓）➢ 緩和ケア領域のみならず死にゆくこと・死・悲嘆にかかる専門職との協働
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（参考）イングランドの終末期ケア施策の最近の展開• 終末期ケア国家戦略（2008）• 自宅死の割合は19%（2006）→23%（2015）へ• ガン/非ガンの格差 QOD• Ambitions for Palliative and End of Life Care：A National framework for local action 2015-2020
1. Each person is seen as an individual
2. Each person gets fair access to care
3. Maximising comfort and wellbeing
4. Care is coordinated
5. All staff are prepared to care

6.Each Community is prepared to help

共通課題
- 継続的財源獲得- リンクワーカーに求められる機能と教育のあり方- 単年度でのアウトカム評価（長期的見通しが必要）- 二次医療機関との連携（一部連携看護師やリンクワーカーを二次医療機関内に置いている地域も）- 資金配分- 頑健な評価（対照群の設定など）

日本での議論を進めるために（第4回・第5回の講師）◆小宮山恵美さん（帝京科学大学看護学科講師／元・北区保健師）「生活から医療に至る見立てと地域リソースの機動・開発、ポリシーメイキング、これを機能させる地域の看護職のネットワークおよび自治体の部局を超えた地域マネジメントの展望等の視点から」⇒ご自身が保健師として活動されるなかで気づかれた新しいニーズに対応してつくり、ボランティアとして続けてこられているご活動、そのなかでの専門職・非専門職の協働、実績を重ねて事業化…という流れと時にそれを支える基盤ともなる看護職ネットワークについて、
高齢者レクリエーションクラブ（19年？）⇒B型へ？ 産後デイケア（3-4年）⇒事業化 若者カフェ（6年） などを通じて◆澤登久雄さん（社会医療法人財団仁医会牧田総合病院地域ささえあいセンター長 社会福祉士）
・急性期から生活期までみる社会医療法人仁医会からみた地域ささえあいセンターの意義
・気づき×対応のハブ機能（住民・専門職の協働）
・プラットフォームとしての可能性と限界◆根本真紀さん（文京区社会福祉協議会地域連携ステーションフミコム 社会福祉士）
ソーシャルワーカーであるご自身の多様なこれまでの背景、1年前に合流されたフミコムの、マルチステークホルダーによる地域活性化や社会課題解決を目指す拠点としての機能について・フミコム設置の背景と考え方、特に全国各地の社協（ボランティアセンター）等との違い、フミコムのアウトカム
・単にマルチステークホルダーが領域を超えてつながるだけでなく、必要なときに「機動」できるための仕組み
・プラットフォームとしての可能性と限界◆平野隆之さん（日本福祉大学教授）•

地域全体で効果的に展開していけるための体制づくり（特にコミュニティセクターとソーシャル・ヘルスセクターのプラットフォームのあり方）•

これを機能させる自治体の部局を超えた地域マネジメントの展望◆広石拓司さん（株式会社エンパブリック代表取締役）•「コミュニティディベロプメント」に焦点をおき、領域・世代・立場を超えたコミュニティディベロプメントの諸相•

その循環の持続可能性を高める工夫（コレクティブな協働を生み出すためのプロセスとポイント）•

住民にとって価値が十分に感じられるための仕組み