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新型コロナウイルス感染症傷病手当金支給申請書(事業主記入用) ②
労務に服することができなかった期間を含む賃金計算期間の勤務状況及び賃金支払状況等をご記入ください。

組合員氏名
新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われるとき）の事由により、労務に服することができなかった期間における勤務状況① 上記の事由による無給休暇のに数を「×」で表示してください。
※もともと勤務予定のなかった日には×を付けないで下さい。

令和

令和

②年

年

月

月

123451617181920

1234516171819206721682272192382210249232510242511121314262728291112131426272829

左記①の事由による無給休暇の日数（×の計）

153031日

153031

新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む）により、労務不能期間開始日の属する月を含む連続した過去３ヵ月の勤務状況

賃金が生じた日数の計（〇、△、＝ の計）【出勤は○】、【有給休暇は△】、【上記①の事由による無給休暇は×】、【その他の休暇（賃金が生じる）は'＝】、【その他の休暇（賃金が生じない）は／】でそれぞれの日ごとに記入してください。

令和年

月

令和年

月

令和年

月

令和年

月

123451617181920123451617181920

123451617181920123451617181920672168227216876232221987242325102492325109822102423222192510242511121314262728291112131426272829111213142627282911121314262728291530

日 計311530日

311530日

311530日日31□ 月給□ 時間給事
１．はい
締 日
日
給与の業 ②の期間に対して、賃
□日給
□ 歩合給
賃金計算金を支払いましたか？
種類
1．当月
２．いいえ
支払日日
主
□ 日給月給 □ その他
2．翌月が②の期間の課税対象となる賃金支給状況をご記入ください。ただし、期末勤勉手当（賞与）は除く。
証月日 ～
月日 ～
月日 ～
期間
明単価（円）
す
月日 分
月日 分
月日 分
区分
る
（A）支給額（円）（B）支給額（円）（C）支給額（円）と基本給
ころ時 給

支手当
給
手当
した手当
賃金手当
内
訳 現物給与計

賃金支給総額（上記（A）～（C）の合計）

円

賃金計算方法（欠勤控除計算方法等）についてご記入ください。

令和
上記のとおり相違ないことを証明します。
事業所所在地
事業所名称
事業主氏名
担当者氏名

㊞
電話番号

年月日

記

入例

新型コロナウイルス感染症傷病手当金支給申請書(事業主記入用) ②
労務に服することができなかった期間を含む賃金計算期間の勤務状況及び賃金支払状況等をご記入ください。

組合員氏名

国 保

太 郎

新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われるとき）の事由により、労務に服することができなかった期間における勤務状況① 上記の事由による無給休暇のに数を「×」で表示してください。
※もともと勤務予定のなかった日には×を付けないで下さい。

令和 ４ 年 １２月

令和

②年月

12345616171819202112345616171819202178227923822102492325102425111213262728111213262728142915301429

左記①の事由による無給休暇の日数（×の計）

831153031

新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む）により、労務不能期間開始日の属する月を含む連続した過去３ヵ月の勤務状況

賃金が生じた日数の計（〇、△、＝ の計）【出勤は○】、【有給休暇は△】、【上記①の事由による無給休暇は×】、【その他の休暇（賃金が生じる）は'＝】、【その他の休暇（賃金が生じない）は／】でそれぞれの日ごとに記入してください。

令和 ４年 １０月

令和 ４年 １１月

令和 ４年 １２月

令和年

月

1234561617181920

21

1234561617181920

21

1234561617181920

21

12345616

1718

1920

21

7822

7923

822

7923

822

7242325

1024

923

25

109822102425

1024

25

11121326

27

28

11121326

27

28

1112132627

28

1112132627281429153014292930

1６

日 計31

1５日

311４日

1530

142931

15

14日

1530

４５日

31日

□ 月給
□ 時間給事
１．はい締 日日
毎月末給与の②の期間に対して、賃業 金を支払いましたか？
□ 日給
□ 歩合給
賃金計算
種類
1．当月
２．いいえ
支払日日
主25
☑ 日給月給 □ その他
2．翌月が②の期間の課税対象となる賃金支給状況をご記入ください。ただし、期末勤勉手当（賞与）は除く。
証
１０月 １日 ～１１月 １日 ～１２月 １日 ～期間
明単価（円）
す１０月 ３１日 分
１１月 ３０日 分
１２月 ３１日 分
区分る（A）支給額（円）（B）支給額（円）（C）支給額（円）と基本給
1 0 0 0 0
1 6 0 0 0 0
1 5 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0ころ

時 給

支 住宅手当
給手当
した手当
賃金手当
内
訳 現物給与計

5 0 0 05 0 0 05 0 0 01 6 5 0 0 0

1 5 5 0 0 0

1 4 5 0 0 0

賃金支給総額（上記（A）～（C）の合計）

4 6 5 0 0 0円

賃金計算方法（欠勤控除計算方法等）についてご記入ください。

令和 ５ 年 １ 月 ２０ 日
上記のとおり相違ないことを証明します。
事業所所在地札幌市◯◯区◯◯◯条◯丁目◯◯－◯◯
事業所名称（株）国保工業
事業主氏名
担当者氏名

国㊞
保国保 花子
国保 三郎

電話番号◯◯◯－◯◯◯－◯◯◯◯