ベトナム語

一般健康診断問診票

Bảng câu hỏi Khám sức khỏe tổng quát

健康保険被保険者証等（健康保険証）に記載されている記号、番号（枝番）、保険者番号を転記してください。記載いただいた場合は、記号・番号を健診結果とともに加入する保険者へ提供し、健診結果の管理に活用いたします。
Vui lòng ghi Ký hiệu, Mã số (số nhánh), Mã số công ty bảo hiểm được in trên Giấychứng nhận người được bảo hiểm y tế, v.v. (Thẻ bảo hiểm y tế) của bạn. Khi bạn ghi
lại thông tin, chúng tôi sẽ cung cấp Ký hiệu và Mã số kèm theo kết quả khám sức khỏecho công ty bảo hiểm bạn tham gia, và sử dụng để quản lý kết quả khám sức khỏe.

記号：
Ký hiệu:番号（枝番）：
Mã số (số nhánh):生年月日：
Ngày tháng năm sinh:年Ngày月tháng日năm－

保険者番号：
Mã số công ty bảo hiểm:団体・会社名：Tên công ty, đoàn thể:所属部署名：
Tên bộ phận trực thuộc:氏名
Họ và tên:年齢：歳
Độ tuổi:tuổi,

性別：Giới tính:

男・女
Nam / Nữ本問診票は、事業者が労働者の健康状態を把握し、労働時間の短縮、作業転換等の事後措置を行い、脳・心臓疾患の発症の防止、生活習慣病等の増悪防止を図るという目的において使用されます。
Bảng câu hỏi khám sức khỏe tổng quát này được sử dụng nhằm mục đích để doanh nghiệp nắm rõ tình trạng sức khỏe của người laođộng, tiến hành các biện pháp sau đó như rút ngắn thời gian lao động, thay đổi công việc v.v., ngăn chặn phát bệnh về não, tim vàhướng đến ngăn chặn việc gia tăng theo chiều hướng xấu các bệnh liên quan đến thói quen sinh hoạt v.v.

分類
Phân loại既往歴Tiền sử bệnhNo.

質問項目
Nội dung câu hỏi回答
Trả lời1

医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
Bạn đã từng được bác sĩ chẩn đoán đang mắc chứng bệnh tai biến mạchmáu não (xuất huyết não, nhồi máu não, v.v.) và đang được nhận sự điềutrị?

①はい②いいえCóKhông

2

医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
Bạn đã từng được bác sĩ chẩn đoán đang mắc bệnh tim (chứng đau thắtngực, nhồi máu cơ tim, v.v.) và đang được nhận điều trị hay không?

①はい②いいえ

Có
Không

3

医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析など）を受けていますか。
Bạn đã từng được bác sĩ chẩn đoán đang mắc bệnh thận mãn tính hay suythận và đang được nhận điều trị (chạy thận nhân tạo, v.v.) hay không?

①はい
②いいえ

Có
Không

4

医師から、貧血といわれたことがありますか。
Bạn đã từng được chẩn đoán bị thiếu máu bao giờ chưa?

①はい
②いいえ

Có
Không

現在、a から c の薬を使用していますか※Hiện tại, bạn có uống những loại thuốc nào từ a đến c không? ※（うち服薬歴）(Trong đó,lịch sửdùng thuốc)5a． 血圧を下げる薬
a. Thuốc hạ huyết áp①はい②いいえCó
Không

6b． 血糖を下げる薬又はインスリン注射b. Thuốc giảm lượng đường trong máu hoặc tiêm thuốc insulin①はい②いいえCó
Không

7c． コレステロールや中性脂肪を下げる薬
c. Thuốc giảm mỡ trong máu và chất béo trung tính

①はい②いいえCó
Không※医師の診断・治療のもとで服薬中の者を指す。
* Chỉ những người đang dùng thuốc theo chẩn đoán và điều trị của bác sĩ.

ベトナム語分類
Phân loạiNo.

質問項目
Nội dung câu hỏi回答Trả lời

現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
（※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計 100 本以上、又は６ヶ月以上吸っている者」であり、最近 1 ヶ月間も吸っている者）（うち喫煙歴）(Trong đó,lịch sửhút thuốc)業務歴Lịch sửlàm việc体重増加Tăng cân

身体活動Hoạt độngthể chất歯の状態Tình trạng răng8Hiện tại, bạn có thói quen hút thuốc không?
（* “Người hiện đang có thói quen hút thuốc lá” ở đây chỉ những “ngườihút tổng cộng trên 100 điếu hoặc hút trên 6 tháng” và vẫn hút trong vòng 1tháng gần đây）

①はい②いいえ

Có
Không

9

これまでに、重量物の取扱いのある業務経験がありますか。
Cho đến nay, bạn có từng có kinh nghiệm làm việc liên quan đến bê vác
nặng (Vật nặng) hay không?

①はい②いいえ

Có
Không

10

これまでに、粉塵の多い環境での業務経験がありますか。
Từ trước đến nay, bạn có từng làm việc trong môi trường nhiều bụi mịnkhông?

①はい②いいえ

Có
Không

11

これまでに、激しい振動を伴う業務経験がありますか。
Cho đến nay, bạn có từng có kinh nghiệm làm việc có sự rung lắc dữ dội(Máy cưa xích, v.v.) hay không?

①はい②いいえ

Có
Không

12

これまでに、有害物質の取扱いのある業務経験がありますか。
Cho đến nay, bạn có từng có kinh nghiệm làm việc liên quan đến các chấtđộc hại (thủy ngân/asen/axít clohiđric/axít nitric/axít sulfuric/cacbonmônôxít/hidro xyanua v.v.) hay không?

①はい②いいえ

Có
Không

13

これまでに、放射線の取扱いのある業務経験がありますか。
Cho đến nay, bạn có từng có kinh nghiệm làm việc liên quan đến bức xạ(x-quang y tế) hay không?

①はい②いいえ

Có
Không

14

現在の職場では、どのような勤務体制で働いていますか。
Bạn đang làm việc theo khung giờ làm việc nào (đường thời gian), tại nơilàm việc hiện tại?

①常時日勤
Luôn làm ca ngày
②常時夜勤
Luôn làm ca đêm③交替制（日勤と夜勤の両方あり）
Làm đổi ca (cả ca ngày và ca đêm)15

①６時間未満Chưa đến 6 tiếng
現在の職場での、直近１ヶ月間の１日あたりの平均的な労働時間は②６時間以上８時間未満
どのぐらいですか。
（昼食等の休憩時間を除き、時間外労働を含む）
Từ 6 tiếng đến dưới 8 tiếng
Thời gian làm việc trung bình mỗi ngày trong tháng gần nhất (mới đây),③８時間以上 10 時間未満
tại nơi làm việc hiện tại của bạn, là bao lâu? (không tính thời gian nghỉTừ 8 tiếng đến dưới 10 tiếng
như nghỉ ăn trưa v.v., có tính cả làm thêm giờ)④10 時間以上Từ 10 tiếng trở lên16

現在の職場での、直近１ヶ月間の１週間あたりの平均的な労働日数はどのぐらいですか。
Số ngày làm việc trung bình mỗi tuần trong tháng gần nhất (mới đây), tạinơi làm việc hiện tại của bạn, là bao nhiêu ngày?

①３日間未満Chưa đến 3 ngày
②３日間以上５日間未満
Từ 3 ngày đến dưới 5 ngày
③５日間
5 ngày④６日間以上Từ 6 ngày trở lên

17

20 歳の時の体重から 10kg 以上増加していますか。
So với cân nặng khi 20 tuổi, cơ thể bạn có tăng trên 10kg không?

①はい②いいえ

Có
Không

18

1 回 30 分以上の軽く汗をかく運動を週 2 日以上、1 年以上実施していますか。
Bạn có liên tục hơn 1 năm vận động thể thao để ra mồ hôi từ 2 ngày trở lêntrong tuần và mỗi lần kéo dài hơn 30 phút hay không?

①はい②いいえ

Có
Không

19

日常生活において歩行又は同等の身体活動を 1 日 1 時間以上実施していますか。
Trong cuộc sống hàng ngày bạn có đi bộ hay vận động cơ thể tương đươngkhoảng trên 1 tiếng 1 ngày không?

①はい②いいえCóKhông20

ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。
So với những bạn gần bằng lứa tuổi và cùng giới tính bạn có đi bộ nhanhhơn không?

①はい②いいえCóKhông

食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。
Khi cắn nhai thức ăn bạn thuộc trạng thái nào?

①何でもかんで食べることができる
Có thể cắn nhai tất cả thức ăn②歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある
Khó cắn nhai vì có vẻ răng cắn không khớp③ほとんどかめないHầu như không thể cắn nhai được21ベトナム語分類Phân loại食習慣Thói quenăn uốngNo.

生活習慣改善意向Ý định cải thiệnthói quensinh hoạtその他
Khác回答Trả lời

22

人と比較して食べる速度が速いですか。
So với mọi người tốc độ ăn của bạn có nhanh hơn không?

①速いNhanh②ふつう Bình thường③遅い
Chậm

23

就寝前の 2 時間以内に夕食をとることが週に 3 回以上ありますか。
Bạn có từ 3 lần một tuần ăn bữa tối trong vòng 2 tiếng trước khi đi ngủkhông?

①はい②いいえ24

朝昼夕の 3 食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。
Bạn có ăn gì hay uống đồ ngọt ngoài 3 bữa chính sáng trưa tối không?

①毎日 Hàng ngày
②時々 Thỉnh thoảng
③ほとんど摂取しない25

朝食を抜くことが週に 3 回以上ありますか。
Bạn có không ăn sáng từ 3 lần trở lên 1 tuần không?

①はい②いいえ26

お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）はどの位の頻度で飲みますか。
Tần suất uống rượu (rượu Nhật, rượu Shochu, bia, rượu tây, v.v.) của bạnnhư thế nào?

①毎日 Hàng ngày
②時々 Thỉnh thoảng③ほとんど飲まない（飲めない）
Hầu như không uống (không uống được)27

飲酒日の１日当たりの飲酒量はどの位ですか。
日本酒１合（１８０ｍｌ）の目安：ビール中瓶１本（約５００ｍｌ）、
Chưa đến 1 ly
焼酎２５度（１１０ｍｌ）、ウイスキーダブル一杯（６０ｍｌ）、ワ ①１合未満②１～２合未満 Từ 1 đến chưa đầy 2 ly
イン２杯（２４０ｍｌ）③２～３合未満 Từ 2 đến chưa đầy 3 lyLượng rượu uống tương ứng trong một ngày là bao nhiêu?
Rượu trắng Nhật 1 cốc (180ml) tương ứng: Bia 1 chai (khoảng 500ml),④３合以上Từ 3 ly trở lên
Shochu 25 độ (110ml), Whisky double 1 ly (60ml), Rượu vang 2 ly(240ml)

28

睡眠で休養が十分とれていますか。
Bạn có ngủ đầy đủ không?

①はい②いいえ29

運動や食生活等の生活習慣を改善しようと思っていますか。
Bạn có ý định cải thiện thói quen sinh hoạt như thói quen vận động và ănuống, v.v. không?

①改善するつもりはない
Không có ý định cải thiện
②改善するつもりである（概ね６か月以内）
Có ý định cải thiện (trong 6 tháng tới)③近いうちに（概ね１か月以内）改善するつもりであり、少しずつ始めている
Có ý định cải thiện trong thời gian gần (đạikhái trong 1 tháng) nhưng bắt đầu từ từ④既に改善に取り組んでいる（６か月未満）
Đang nỗ lực cải thiện (chưa được 6 tháng)⑤既に改善に取り組んでいる（６か月以上）Đang nỗ lực cải thiện (trên 6 tháng)30

生活習慣の改善について保健指導（個人への指導）を受ける機会があれば、利用しますか。
Nếu có cơ hội được hướng dẫn chăm sóc sức khỏe (hướng dẫn dành cho cánhân) về cải thiện thói quen sinh hoạt bạn có tận dụng không?

①はい②いいえCóKhông31

何か健康について相談したいことがありますか。
Bạn có muốn trao đổi gì về sức khỏe không?

①はい
②いいえ

CóKhông

飲酒の状況Tình trạnguống rượu休養Nghỉ ngơi質問項目
Nội dung câu hỏiCó
Không

Hầu như không

Có
Không

Có
Không