熊本市個人市民税の控除対象となる寄附金を受け入れる特定非営利活動法人を指定するための基準、手続等に関する条例施行規則に規定する書類の様式等を定める要綱
制定 平成２９年３月２７日市民局長決裁
改正 令和元年６月２１日地域活動推進課長決裁
改正 令和３年６月３日地域活動推進課長決裁（趣旨）
第１条 この要綱は、熊本市個人市民税の控除対象となる寄附金を受け入れる特定非営利活動法人を指定するための基準、手続等に関する条例施行規則（平成２７年規則第４３号。以下「規則」という。
）第２９条の規定に基づき、規則に規定する書類に記載すべき事項及びその様式を定めるものとする。
（記載すべき事項）
第２条 規則に規定する書類に記載すべき事項は、次条に規定する様式に記載された事項とする。
（様式）
第３条 次の表の左欄に掲げる規定に基づく同表中欄の書類の様式は、それぞれ同表右欄に定めるとおりとする。
規則の条項

書類の名称

様式

第３条第１項

指定特定非営利活動法人としての指定を受けるための申出書

様式第１号

第１７条第２項

指定特定非営利活動法人の指定の更新の申出書

様式第２号

第１８条第２項

指定特定非営利活動法人の名称等に関する変更届出書

様式第３号

第２１条

助成金の支給の実績に関する記録簿

様式第４号

第２３条第１項

指定特定非営利活動法人の役員報酬規程等提出書

様式第５号

第２３条第２項

助成金の支給の実績に関する記録簿の提出書

様式第６号

第２５条

指定特定非営利活動法人合併認証申請届出書

様式第７号

附 則（平成２９年３月２７日決裁）
この要綱は、平成２９年４月１日から施行する。
附 則（令和元年６月２１日決裁）
この要綱は、令和元年７月１日から施行する。
附 則（令和３年６月３日決裁）
この要綱は、令和３年６月９日から施行する。

様式第１号
指定特定非営利活動法人としての指定を受けるための申出書〒
年月日

主たる事務所の所在地

電話 （）

－

ＦＡＸ（）

－

（フリガナ）
法人名熊本市長（宛）（フリガナ）代表者の氏名
設立年月日

年

実績判定期間年

事業年度
過去の指定の有無

有及びその年月日

月日から月日から

・ 無

月日
年

月日まで

月日まで

年

月日

熊本市個人市民税の控除対象となる寄附金を受け入れる特定非営利活動法人を指定するための基準、手続等に関する条例第２条第１項に規定する指定を受けたいので、申し出ます。
現に行っている事業の概要

主たる事務所以外の事務所の所在地
〒
電話（）

－

備考

（注） 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。

ＦＡＸ（）

－

様式第２号
指定特定非営利活動法人の指定の更新の申出書〒年月日

主たる事務所の所在地

電話 （）

－

ＦＡＸ（）

－

（フリガナ）
法人名熊本市長（宛）（フリガナ）
代表者の氏名指定の効力を年生じた年月日
実績判定期間年

事業年度
更新申出期間年

月日から月日から月日から月日
年

年月日まで

月日まで

月日まで熊本市個人市民税の控除対象となる寄附金を受け入れる特定非営利活動法人を指定するための基準、手続等に関する条例第９条第１項に規定する指定の更新を受けたいので、申し出ます。
現に行っている事業の概要

主たる事務所以外の事務所の所在地
〒
電話（）

－備考

（注） 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。

ＦＡＸ（）

－

様式第３号
指定特定非営利活動法人の名称等に関する変更届出書〒年月日

主たる事務所の所在地

電話 （）

－

ＦＡＸ（）

－

（フリガナ）
法人名熊本市長（宛）（フリガナ）
代表者の氏名

次のとおり変更があった（をした）ので、熊本市個人市民税の控除対象となる寄附金を受け入れる
特定非営利活動法人を指定するための基準、手続等に関する条例第１１条第１項の規定により届け出ます。

変更事項

変更年月日

変更前

(1)名称

(2)代表者の氏名(3)主たる事務所の所在地(4)現に行っている事業の概要（注） 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。

変更後

様式第４号助成金の支給の実績に関する記録簿

指定特定非営利活動法人の名称

支給日

支給対象者

支給金額

助成対象の事業等

年

月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年

月日

円

年

月日

円

年

月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年

月日

円

年

月日

円

年

月日

円

年

月日

円

（注） 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。

様式第５号
指定特定非営利活動法人の役員報酬規程等提出書〒

主たる事務所の所

年

月 日

在地

電 話（ＦＡＸ（））――（フリガナ）
名

称（フリガナ）
代表者の氏名指定の効力を生じた年月日
熊本市長 （宛）年月日事
月

業 年 度日から月日まで

熊本市個人市民税の控除対象となる寄附金を受け入れる特定非営利活動法人を指定するための基準、手続等に関する条例（以下「条例」という。
）第１３条第１項の規定により、次の書類を提出します。
(1) 前事業年度の役員報酬又は職員給与の支給に関する規程

ﾁｪｯｸ欄④ 役員等に対する報酬又は給与の状況
ア 役員等に対する報酬又は給与の支給（イを除く）
イ 給与を得た職員の総数及び総額提出しない場合
最後に役員報酬規程を提出した事業年度（年度）最後に職員給与規程を提出した事業年度（年度）(2) 前事業年度の収益の明細その他の資金に関する事項、寄附金に関する事項その他の規則で定める事項を記載した書類（条例第 12 条第２項第３号に定める事項を記載した書類のうち、資産の譲渡等に関する事項を記載した書類を除く）① 収益の源泉別の明細、借入金の明細その他の資金に関する事項⑤ 支出した寄附金の額並びにその相手先及び支出年月日⑥ 海外への送金又は金銭の持出しを行った場合におけるその金額及び使途並びにその実施日(3) 条例第４条第３号から第５号まで（第３号イに係る部分を除く。
）及び第７号に掲げる基準に適合している旨並びに条例第６条各号のいずれにも該当していない旨を説明する書類② 次に掲げる取引に係る取引先、取引金額その他その内容に関する事項
ア 収益の生ずる取引及び費用の生ずる取引のそれぞれについて、取引金額の最も多いもの から順次その順位を付した
場合におけ るそれぞれ第１順位から第５順位までの取引
イ 役員等との取引③ 寄附者（当該指定特定非営利活動法人等の役員、役員の配偶者若しくは３親等以内の親族又は役員と特殊の関係のある者で、前事業年度における当該指定特定非営利活動法人に対する寄附金の額の合計額が２０万円以上であるものに限る。
）の氏名並びにその寄附金の額及び受領年月日（注） 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。

指定基準等チェック表（第３表）※「イ」の欄の記載は必要ありません。
「役員の状況」第３表付表１
監査証明書 又は「帳簿組織の状況」第３表付表２
指定基準等チェック表（第４表）(初葉)
指定基準等チェック表（第５表）指定基準等チェック表（第７表）
欠格事由チェック表様式第６号助成金の支給の実績に関する記録簿の提出書〒
年月日

主たる事務所の所在地

電話 （）

－

ＦＡＸ（）

－（フリガナ）
熊本市長（宛）

法人名（フリガナ）
代表者の氏名助成金の支給を行ったので、熊本市個人市民税の控除対象となる寄附金を受け入れる特定非営利活動法人を指定するための基準、手続等に関する条例第１３条第２項の規定により、助成金の支給の実績に関する記録簿を提出します。
（注） 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。

様式第７号

年月（表）
指定特定非営利活動法人合併認証申請届出書〒
主たる事務所の日
所在地
電話 （ＦＡＸ（（フリガナ）

熊本市長（宛）

）
）

－－

法人名
（フリガナ）
代表者の氏名

次のとおり特定非営利活動促進法第３４条第３項の規定による認証の申請を行いましたので、熊
本市個人市民税の控除対象となる寄附金を受け入れる特定非営利活動法人を指定するための基準、手続等に関する条例第１５条第１項の規定により届け出ます。
特定非営利活動促進法第３４条第３項の規定による認証の申請を行った日

年月日〒
主たる事務所の所在地
合併によって設立しようとする特定非営利活動法人

電話 （ＦＡＸ（））－－電話 （ＦＡＸ（））－－

電話 （ＦＡＸ（））－－（フリガナ）
法人名（フリガナ）
代表者の氏名〒主たる事務所の所在地

合併によって消滅する特定非営利活動法人（フリガナ）
法人名（フリガナ）
代表者の氏名〒主たる事務所の所在地

合併によって消滅する特定非営利活動法人（フリガナ）
法人名（フリガナ）
代表者の氏名（裏）〒主たる事務所の所在地
合併によって消滅する特定非営利活動法人

電話 （ＦＡＸ（））－－

電話 （ＦＡＸ（））－－

電話 （ＦＡＸ（））－－

電話 （ＦＡＸ（））－－

電話 （ＦＡＸ（））－－（フリガナ）法人名（フリガナ）
代表者の氏名〒主たる事務所の所在地

合併によって消滅する特定非営利活動法人（フリガナ）
法人名（フリガナ）
代表者の氏名〒主たる事務所の所在地

合併によって消滅する特定非営利活動法人（フリガナ）
法人名（フリガナ）
代表者の氏名〒主たる事務所の所在地

合併によって消滅する特定非営利活動法人（フリガナ）
法人名（フリガナ）
代表者の氏名〒主たる事務所の所在地

合併によって消滅する特定非営利活動法人（フリガナ）
法人名（フリガナ）
代表者の氏名（注） 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。