提出日

記入例
入所申込

平成27年4月15日

書施設に入所したいので，次のとおり申し込みます。

施設入所の円滑化に資するため，入所判定及び入所申込者の状況把握に必要な範囲に限り，当該施設が広島県・保険者市町・担当ケアマネジャー等に対し，入所申込書及び添付書類に記載の個人情報を提供し，また広島県・保険者市町・担当ケアマネジャー等が，当該施設に対して，入所判定に必要な個人情報を提供することに同意します。
平成２７年４月１５日
氏名 介護 太郎

同意欄

（）

申 連
請 絡者 先〒○○○－××××
住所○○市△△町□□二丁目２番２号

氏

名 介護

電話 ○○○（△△△）××××

携次郎

帯 ○○○（△△△）□□□□

入所申込者との関係

子

別 保
○○市
険者
被 保 険 者 番 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
介護 太郎
印 男・女
氏名
要介護状態区分 要介護（ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ）入 生 年 月 日 明・大・昭 ○年○月 ○○日〒○○○―××××
平成○○年〇月○日から
要 介 護 認 定
現 住 所
有 効 期 間○○市△△町□□一丁目１番１号
平成××年×月×日まで所□自宅で一人で暮らしている ■自宅で家族と暮らしている□老健などの施設や病院に入っている（入所、入院中の方は下記項目にご記入ください）状況 ※施設名または病院名：
申※所在地：※入所又は入院時期：平成年月頃から□車いすを使用しているが，住居の廊下等の構造が適していないため，介護が困難
込
住環境 ■住居の便所，浴室，階段等の形態や構造が適していないため，介護が困難□その他（）者〔要介護１又は２の入所申込者のみ記入〕
カイゴ

ﾌﾘｶﾞﾅの特例入所の理由

タロウ性※施設以外での生活が著しく困難な理由を記載（認知症・知的障害・精神障害等，単身世帯・同居家族が高齢等により，施設以外では生活が困難な状態であることがわかるように）認知症により，食事を勝手に出して食べたり，勝手に外に出て行ってしまうなど，常時見守りが必要な状態であり，日常生活に支障を来している。

状入所希望時期

況医療の状況

■今すぐ入所したい□平成年月頃（まで・以降）に入所したい□経管栄養 □胃ろう □中心静脈栄養（ＩＶＨ） □インシュリン注射 □じょく瘡（床ずれ）□在宅酸素 □バルーンカテーテル □人工肛門 □人工膀胱 □その他（）□当該施設のみの申請
特養申請状況
■他の施設にも申請している（申請している施設名：特別養護老人ホーム××園）
カイゴ ハナコ
性 別 入所申込者との関係
ﾌﾘｶﾞ
ﾅ
主介 氏
介護 花子
男・女 生 年 月 日 明・大・昭・平名護者 同 居 有 無 ■同居 □別居（□同一市内 □県内市外 □県外） □その他（氏名その他の介
護者

介護次郎

年齢

氏名

年齢

氏名

年齢

氏名

年齢

氏名

年齢

氏名

年齢○○

□同居
■別居（■同一市内 □県内市外 □県外）
□同居
□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）
□同居
□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）
□同居
□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）
□同居
□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）
□同居
□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）

△年△月△△日

入所申込者との関係
入所申込者との関係
入所申込者との関係
入所申込者との関係
入所申込者との関係
入所申込者との関係）
子

【自由記述】〔※本人の在宅生活が困難な理由（本人の状況や，家族等による介護が困難な状況等を具体的に記載）〕

夫婦のみの世帯であり，入所申込者は認知症により，常時見守りがないと，勝手に冷蔵庫を開けて食材を食べたり，いつの間にか外に出て行ってしまうなど，在宅生活が困難な状況である。
また，妻も病弱であり，体の調子がすぐれないことが頻繁にあるため，介護することが難しい。

入所の必
要性

備考

担当ケアマネジャー■いる※事業所名（居宅介護支援事業所○○）名前（○○○○）□いない【施設記入欄】

お願い
入所申込者の要介護度や転居による住所変更など，本入所申込書に記載した事項等に変更があった場合，死亡された場合，あるいは他の特別養護老人ホーム等に入所された場合は，必ず当施設に連絡してください。
連絡がいただけない場合は，入所決定を行えないことがあります。

（別紙様式２）

記 入 例

調査

票

氏 名

記

入所申込者との関係○○ ○○担当ケアマネ所属名 居宅介護支援事業所○○
入

所属住所 〒○○○－○○○○○○市△△町××番□号者（ ○○○ ） △△△ － ××××
記入日 平成 ○○ 年 ○ 月 ○○ 日
電 話
入所申

現住所の医療状況

施設記入欄
生年月日 明 ・ 大 ・ 昭

介護 太郎

氏 名込者

カイゴ タロウ

フリガナ○年○月○○日〒○○○―××××○○市△△町□□一丁目１番１号

現在治療中の病名 ○○症

主治医病院名・ ○○病院
病院住所・ ○○市△△町□□三丁目３番３号
担当医師名 ○○ ○○ 医師

状

況

入

在宅サービス利用率※申込日の属する月の前３月について，〔利用単位合計７５％ ÷支給限度額合計〕（少数以下四捨五入）により算出
着 □自立 □見守り ■一部介助
脱衣 □全介助

視 ■普通 □弱視 □全盲
力 眼鏡使用：□有 ■無所 聴 ■普通 □やや難聴 □難聴
力 補聴器使用：□有 ■無排 ■トイレ □Ｐトイレ □オムツ
泄 （自立 ・ 声がけ誘導 ・ 一部介助 ・ 全介助）

□可 □ときどき可 ■ほとんど不可申 意思□不可疎通込食 □自立 ■見守り □一部介助
事 □全介助■歩行（自力 ・ 杖 ・ 歩行器）
移□車椅子（自力 ・ 介助）
動□不可者

洗 面：□自立 ■一部介助
整歯磨き：□自立 ■一部介助
容
入れ歯：■有 □無の入 □自立浴■一部介助

□全介助

□全介助
□全介助

■認知症 有 〔認知症高齢者の日常生活自立度：Ⅲa 〕■認知症の行動・心理症状（ＢＰＳＤ） 有
身 認
知 □精神的障害 有□知的障害 有症・ ※上記項目に該当がある場合は，下欄に認知症や精神的障害に伴う行動や症状等を具体的に記載
体 精
勝手に食事を出して食べたり，いつの間にか外出してしまう。また，やたらに神物を口に入れることもある。
状態状 等
□特になし
況 手 身体障害者手帳 ■無 □有（帳の 療育手帳 ■無 □有（等級：有等 無 精神障害者保健福祉手帳 ■無種級／障害名：））□有（等級：）

介 □介護者が就業等で介護が困難
護 □複数の要介護者がいるため介護が困難者□介護者が要支援状態・高齢等で十分な介護が困難■介護者が要介護状態・障がいを有するなど，十分な介護が困難の□介護者が病気等により長期入院中で，介護が困難

状 □身寄りや介護者が誰もいない況 ※該当する状況にチェックしてください（複数回答可）
介 在宅生活が困難な理由（次の該当する選択肢にチェックし，具体的内容を記載）

護■本人の心身の状況
内容： 認知症により，食事を勝手に出して食べたり，勝手に外に出て行ってしまうな
ど，常時見守りが必要な状態であり，日常生活に支障を来している。

支 □経済的理由

内容：

援■家族の介護負担
内容： 主介護者である妻は○○病により体の調子がすぐれないことが頻繁にあり，介護することが難しい。
専門■住環境
内容： 住居はかなりの築年数が経っており，廊下幅も狭く段差もあり，階段も急であり，転倒の危険がある。

員 □その他

内容：等
その他特記事項の意

見※各項目については，原則介護支援専門員，病院・施設の職員等，入所申込者の状況を把握している者が記入すること。

（別紙様式３）

記 入 例

介護支援専門員等の意見書

居宅介護支援事業所・施設・病院名（担当ケアマネジャー，相談員等）〔介護支援専門員等 ⇔ 施設〕

所 属 名

居宅介護支援事業所○○（施設名・病院名）

記入年月日

所 属 住 所〒○○○―△△△△○○市○○町□□

電 話 番 号

（ ○○○ ）△△△ － ××××

平成 ○○ 年 ○ 月 ○○ 日 記 入 者 氏 名 ○○ ○○介 被保険者番号 1234567フリガナ

カイゴ タロウ

入所申込者氏 名
護

介護 太郎

890
生年月日

明 ・大 ・昭○ 年 ○ 月 ○○ 日

現在の生活状況で特記すべき事項（住環境、医療・身体・精神的状況など，在宅生活が困難な状況の要因を記入してください。）【 緊急性： ■有 □無

虐待： □有 □無 】

支援

本様式は，どうしても施設に伝えないといけない内容がある場合に記載し，提出してください。
※提出は任意であり，必ず作成しないといけないわけではありません。

専

入所についての本人及び家族の意思
門員等

その他特記すべき事項等の意

見※深刻な虐待が疑われる場合等，介護支援専門員，病院・施設の相談員等が特に必要と判断する場合に作成し，