医療法人財団慈生会 個人情報保護規程
第1条（目的）
この規程は、医療法人財団慈生会（以下「当法人」という）の事業遂行上取り扱う個人情報を適切に保護するために必要な基本的事項を定めたものである。利用目的を明確にし、当法人に勤務するすべての職員および労働者派遣法に基づく派遣労働者、ならびに当法人から個人情報を取り扱う業務を受託する事業者は、本規程に則り個人情報を適正に取り扱わなければならない。
第2条（適用範囲）
この規程は、当法人において保有または処理されている個人情報であって、組織的に保有するデータベースの全部または一部を成すもの、一時利用する個人情報、プライバシー保護を適用範囲とする。
第3条（用語の定義）
本規定で使用する主な用語の定義は、以下のとおりとする。
（1）個人情報（改正個人情報保護法 第2条第1項）
生存する個人に関する情報であって、 次のいずれかに該当するものをいう。
当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等（文書、図画若しくは電磁的記録（電磁的方式（電子的方式、電磁的方式その他人の知覚によっては認識することができない方式をいう。）で作られる記録をいう。）に記載され、若しくは記録され、又は音声、動作その他 の方法を用いて表された一切の事項（個人識別符号を除く。）をいう。） により特定の個人を識別することができるもの（他の情報と容易に照合することが でき、それにより特定の個人を識別することができることとなるものを含む。）（個人情報を以下に例示する）
診療録、処方箋、手術記録、助産録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状、診療要約、調剤録等の診療記録。検査等の目的で、患者から採取された血液等の検体の情報。介
護サービス提供にかかる計画、提供したサービス内容等の記録、個人情報データベース等。
職員（研修医，各部門実習生を含む）に関する情報（採用時の履歴書・身上書、職員健診記録等）。
なお死者の情報が遺族等の生存個人に関する情報である場合は、当該の生存個人に関する個人情報となる。

（2）個人識別符号（改正個人情報保護法 第2条第2項）
次の各号にいずれかに該当する文字、番 号、記号その他の符号をいう。
１）特定の個人の身体の一部の特徴を電子計算機の用に供するために変換した文字、番号、記号その他の符号であって、当該特定の個人を識別することができるもの。
２）個人に提供される役務の利用若しくは個人に販売される商品の購入に関し割り当 てられ、又は個人に発行されるカードその他の書類に記載され、若しくは電磁的方 式により記録された文
字、番号、記号その他の符号であって、その利用者若しくは 購入者又は発行を受ける者ごとに異なるものとなるように割り当てられ、又は記載 され、若しくは記録されることにより、特定の利用者若しくは購入者又は発行を受 ける者を識別することができるもの。
（個人識別番号を以下に例示する）
細胞から採取されたデオキシリボ核酸（別名 DNA）を構成る塩基の配列、健康保険法に基づく被保険者証や高齢受給者証の記号、番号及び保険者番号等。したがって、当該記号、番号及び保険者番号のいずれもが含まれる情報は、個人情報となる。
（3）要配慮個人情報（改正個人情報保護法 第2条第3項）
本人の人種、信条、社会的身分、病歴、犯罪の経歴、犯罪により害を被った事実その他本人に対する不当な差別、偏見その他の不利益が生じないようにその取扱いに特に配慮を要するものとし次に定める記述等が含まれる個人情報をいう。
（要配慮個人情報を以下に例示する）
診療録等の診療記録や介護関係記録に記載された病歴、診療や調剤の過程で、患者の身体状況、病状、治療等について、医療従事者が知り得た診療情報や調剤情報、健康診断の結果及び保健指導の内容、障害（身体障害、知的障害、精神障害等）の事実、犯罪により害を被った事
実等。
（4）受診者
野村病院および野村病院予防医学センターを受診する患者、受診者、ならびに野村訪問看護ス
テーションおよび三鷹市連雀地域包括支援センターの利用者。
（5）職員
当法人の業務に従事する者で、正職員のほか、非常勤職員、嘱託職員、派遣職員、臨時職員、実習生を含む。

（6）開示本人または別に定める関係者に対して、これらの者が当法人の保有する本人に関する情報を自ら確認するために、本人等からの請求に応じて、情報の内容を書面等で示すこと。
（7）情報主体一定の情報により特定される個人のこと。
第4条（個人情報保護方針の策定等）
理事長は、個人情報の保護・管理に対する姿勢を示し、職員に周知させるとともに、一般に公開するために個人情報保護方針を策定しなければならない。方針に含む基本事項は以下の内容とする。
（1）個人情報の収集、利用及び提供に関する事項（2）開示、訂正請求等に関する事項（3）個人情報への不正アクセス、改ざん、破壊、漏洩及び個人情報の紛失等の防止に関する事項（4）個人情報に関する法令及びその他の規範の遵守に関する事項（5）個人情報の保護・管理に係る措置の継続的改善に関する事項
第5条（個人情報保護方針の周知）
理事長は、策定した「個人情報保護方針」を職員へ周知させる。
第6条（個人情報保護方針の公開）「個人情報保護方針」の一般への公開は、野村病院ホームページおよび施設内掲示等による。
第7条（個人情報保護方針の見直し）
理事長は「個人情報保護方針」を必要に応じ適宜見直さなければならない。
第8条（個人情報保護管理体制）
理事長は個人情報の保護・管理を適切に実施するために、個人情報保護責任者、総括個人情報管理者、各部署個人情報取扱責任者、監査責任者を設置する。それぞれの役割、責任及び権限は以下のとおりとする。
（1）個人情報保護責任者
個人情報保護責任者は医療安全管理委員長が就任し、当施設の個人情報保護に関する責任者として個人情報保護活動に当たる。
（2）総括個人情報管理者
総括個人情報管理者は医療事務・秘書課長が就任し、個人情報保護責任者を補佐するとともに、各部署の個人情報取扱責任者を指揮する。
（3）各部署個人情報取扱責任者
各部署における個人情報取扱責任者は各部署長が就任し、個人情報を適切に運用する。
（4）監査責任者
監査責任者は人事総務課長が就任し、定期的に内部監査を実施するとともに、その結果を理事長に報告する。
第9条（個人情報の収集）(1）収集の原則
個人情報の収集は、当法人が行う事業の範囲内で利用目的を明確に定め、その目的達成に必要な限度においてのみ行わなければならない。
(2）収集方法の制限
個人情報の収集は、適法かつ公正な手段で行わなければならない。なお、要配慮個人情報の取得は、原則として本人同意が必要となる。
第10条（個人情報の利用）（1）利用及び提供の原則
個人情報の利用及び提供は、情報主体が同意を与えた利用目的の範囲内で行うものとする。ただし、生命、身体、財産の保護のために必要な場合、情報主体の同意を得ることが困難であるとき等法令の定めによる場合は、情報主体の同意なく利用及び提供することが出来る。
（2）目的の範囲外の利用及び提供
個人情報の利用および提供を行う場合は、前項但し書きによる場合を除き、事前に情報主体の同意確認を確実に実施しなければならない。
また、当初の目的の範囲を超えて個人情報を利用する必要が生じた場合には、別紙1「個人情報の利用目的の変更（追加）通知書」および別紙2「個人情報の利用目的の変更(追加)諾否回答書」
にて情報主体の同意を得ることとする。
なお、要配慮個人情報の第三者提供には、原則として本人同意が必要であり、法第23条第2項の規定による第三者提供（オプトアウトによる第三者提供）は認められていない。
第11条（個人情報の適正管理）（1）正確性の確保
個人情報は利用目的に応じ必要な範囲内において、正確かつ最新の内容に保つよう努めなければならない。

(2）安全性の確保取得した個人情報に関するリスク（個人情報への不正アクセス、改ざん、破壊、漏洩及び個人情報の紛失等）に対して、合理的な安全対策が講じられなければならない。
第12条（委託先の管理）
当法人が業務を委託するために個人情報を外部へ預託する場合、個人情報保護が損なわれることのないよう、適切な措置がとられなければならない。また次の事項を入れた基本契約を締結する。
（1）守秘義務の存在、取り扱うことのできる者の範囲に関する事項（2）預託先における個人情報の秘密保持方法、管理方法ついての事項（3）預託先の個人情報の取扱担当者に対する個人情報保護のための教育・訓練に関する事項（4）契約終了時の個人情報の返却及び消去に関する事項（5）個人情報が漏えい、その他事故の場合の措置、責任分担についての事項（6）再委託に関する事項（7）当法人からの監査の受け入れについての事項
第13条（個人情報に関する情報主体の開示、訂正請求等に関する権利）
情報主体から自己の情報について開示を求められた場合は、合理的な期間内に速やかに対応しなければならない。開示の結果、誤った情報があり、訂正又は削除を求められた場合は、原則として合理的な期間内に速やかに対応し、当該個人情報の受領者に対して通知を行わなければならない。
第14条（教育・訓練の実施）
個人情報保護責任者は、職員に対し、教育資料に基づき継続的かつ定期的に教育・訓練を行う。
第15条（苦情及び相談）
当法人は、個人情報の取扱に関する苦情及び相談窓口を設置し、苦情等の適正かつ迅速な処理に努める。なお相談窓口の担当責任者は医療事務・秘書課長とする。
第16条（内部監査）
当法人は、監査体制を整備して個人情報保護の運用について監査し、法令等の遵守を最良の状態に維持するよう努める。

第17条(個人情報の廃棄）（1）個人情報を記録したコンピュータを廃棄する場合は、適切な廃棄物処理業者に委託する。
（2）個人情報を記録した文書、およびフロッピー・CD・MO等の記憶媒体は、所定の回収BOXに回収し、外部委託業者に適切な破棄を委託する。
（3）個人情報の廃棄作業は個人情報取扱責任者または責任者が指名した職員が行う。
第18条（各部署の細則等への委任）
法人内の各部署における個人情報の取扱について、必要があればそれぞれの取扱細則等で定める。
第19条（規程等の見直し等）
関連法規の改正、社会情勢や情報主体の意識の変化、施行状況、監査の結果等を考慮し、本規程等を見直すものとする。

個人情報漏えいリスクフロー図※医療安全管理委員会リスクフロー図に準拠
本人または発見者即時口頭
レポート提出インシデント・アクシデントレポート提出

部署長または医療安全管理委員

患者相談窓口即時口頭
レポート提出

個人情報保護責任者
または統括個人情報管理者

医療安全管理委員会
対応・是正
報告

即時口頭
レポート提出対応・是正指示

病院長
および財団本部長

経営会議

召集・事例検討

対応報告

個人情報保護委員会

報告

対応

事故対策委員会

マスコミ等■個人情報保護委員会の連絡先■
東京都千代田区霞が関 3-2-1 霞が関コモンゲート 西館 32 階
個人情報保護委員会事務局 個人データ漏えい等報告窓口宛
対応（TEL）03-6457-9685 （FAX）03-3597-4560

東京都医療安全課

三鷹警察

報告

報告

レポート提出

漏えい情報主体(個人・団体等)