第45回
日本外来臨床精神医学会
研究会

2021年2月28日
ZOOMによるオンライン開催

日本外来臨床精神医学 vol.19(2022)

第45回研究会

症例提示・ワークショップ「PMDD－月経前不快気分障害の治療戦略」

中村 稔（青山メンタルクリニック

抄

院長）

録

女性の心身症として月経前緊張症PMSは代表的疾患である。PMS の中でもより精神症状の重症化した病態が月経前不快気分障害（premenstrual dyspholic disorder: PMDD）である。
抑うつ気分、不安・緊張、情緒不安定、怒り・苛々など 4 つの中核症状に加えて、食行動の変化や睡眠障害などの特徴的な症状が月経前に出現することで、社会活動や人間関係を障害する。PMDDの病因・病態は明らかでなく、確立した標準治療がないのが
現状であるが、
精神科臨床において中等症以上のPMDD に遭遇する機会は少なくない。
病因・病態に関する仮説に基づき、抗うつ剤、気分安定薬、非定型抗精神病薬などの効果発現機序を概説して無効例、有効例を呈示したい。

日本外来臨床精神医学 vol.19(2022)

はじめに

PMDD-月経前不快気分障害の治療戦略

2021.02.28 JCOP研究会
青山メンタルクリニック中村 稔

月経前緊張症PMSについて

月経前緊張症候群PMS、月経前不快気分障害PMDDは婦人科領域の疾患であるとして、今まで精神科医は敬遠してきた。しかし、精神科外来診療の過半数を超える女
性患者に特有の病態を等閑視することは、徐々に難しくなってきている。
PMS/PMDDの原因、機序に関してはいまだ不明な点が多いが、女性特有のホルモン動態がその症状形成に大きく影響していることは確かであり、婦人科的治療を補完しながら、精神科的知見を活かした治療戦略を基に、実臨床で実践できる薬物療法があることを示したい。

PMSの診断基準（米国産婦人科学会）

女性の心身症として月経前緊張症（premenstrual syndrome : PMS）
は代表的疾患である。
PMS の歴史に関しては1931年、Frank が月経前 7〜10 日頃に精神的緊張症状を中心に喘息、浮腫などの症状が現れ、月経開始とともに症状が消失する症例を月経前緊張症と発表したことが最初である。
その後、1953年Greene & Dalton が精神症状だけでなく月経前に周期的に起こる症状を一括して“月経前症候群（PMS）”とすることを提唱し、1990 年にはICD‒10に記載された（ F38.8他の特定の気分障
害，N94.8女性の生殖期と月経周期に関連した他の特殊な状態 ）。
日本産科婦人科学会産婦人科用語集によるPMSは「月経前 の3〜10 日のあいだに続く精神的あるいは身体的症状で、月経発来とともに減弱あ
るいは消失するものをいう」と定義される。

女性の性周期とホルモン動態

月経前不機嫌症候群PMDDについて
PMS の中でもより精神症状の重症化した病態を月経前不快気分障害（premenstrual dyspholic disorder: PMDD）といい、DSM‒IVでは特定不能のうつ病性障害の 1 つとして取り上げられ、抑うつ気分、不安・緊張、情緒不安定、
怒り・いらいらの 4 症状が中核をなし、食行動の変化や睡眠障害などの特徴的な症状が月経前に出現することで、社会活動や人間関係を障害する。
すなわち、PMDDは月経前に周期的に現れる症候群のうち特定の精神症状を伴うものに限定されPMSと同義ではない
月経後も完全に症状が消失しない病態（premenstrual
exacerbation: PME）は臨床でよく見られるが、精神疾患
が潜在、併存する症例が含まれている可能性もある。

日本外来臨床精神医学 2022

vol.19

PMDD研究用基準案（DSM-Ⅳ）

PMS/PMDDの症状パターン
排卵日

月経前5〜7日間Ⅰ
月経前14日間Ⅱ
排卵期＋月経前10日間Ⅲ
月経前14日間＋月経中

Ⅳ

0

PMS/PMDDの原因について（仮説）714RCOG（英国王立婦人科医協会）による
PMSの治療アルゴリズム

諸説あるが不明であり、原因はひとつではない⚫ プロゲステロン欠乏⚫ プロゲステロン代謝異常⚫ エストロゲン過剰⚫ プロゲステロン/エストロゲン比異常⚫ テストステロン過剰⚫ プロスタグランディンE2欠乏⚫ メラトニン過剰⚫ ビタミンB6低下・欠乏⚫ βエンドルフィン欠乏⚫ 糖代謝異常⚫ 神経伝達物質異常
セロトニン系
アドレナリン系
GABA系⚫ 自律神経機能異常⚫ アレルギー⚫ 水分貯留⚫ 遺伝⚫ 心理的要因（ストレスなど）⚫ 社会的要因

排卵周期にのみ起こり、黄体期に出現する。
▶︎性ステロイドホルモンの関与▶︎ホルモン異常・検査異常はない（後述）（山田和男 月経前不快気分障害 星和書店 2017）

ALLOの合成経路

PMS/PMDDの治療

PMSの治療は、病因・病態が明らかではない中で確立した標準治療はないのが現状であるが、中等症以上の PMS や
PMDD にはSSRIsが第一選択となる。
1周期連続投与法と黄体期2週間のみの投与法では効果に差を認めず、即効性を示すこと、少量の投薬量で効果が得られることなどから、SSRIsのうつ病や不安障害での効果発現機序とPMS/PMDDでの効果発現機序は異なることが推察されている。
以下、今までに得られた知見をもとに仮説を提示したい。

日本外来臨床精神医学 2022

vol.1921

28

ALLOの合成経路（一部）コレステロールからアロプレグナノロンへの生合成経路
日薬理誌(Folia Pharmacol. Jpn.)126，107〜112(2005)

ALLOとGABAA受容体機能

内因性神経ステロイド allopregnanolone による GABAA 受容体機能の促進性制御系機構と隔離飼育ストレス および SKF105111 の影響
日薬理誌(Folia Pharmacol. Jpn.)126，107〜112(2005)

PMS/PMDD患者の女性ホルモンレベル

PMS女性と非PMS女性のGnRHに対するALLO産生の相違

PMDDの発症機序（仮説）

プロゲステロン代謝とSSRIの影響（仮説）SSRI

プロゲステロン

5α-ジヒドロプロゲステロン

SSRI

GABA
receptor

ALLO

SSRIsはセロトニン非依存性の機序で、
GABAAの感受性亢進、ないしALLO産生促進による正常化により、PMDDの症状を緩和（抑うつ改善、攻撃性低減など）する可能性がある

日本外来臨床精神医学 2022

vol.19

PMS/PMDDの治療戦略

PMS/PMDD症例呈示

しかし、精神科外来を訪れるPMDDの患者においてSSRIが有効な例は期待するほど多くない。婦人科的治療が無効である重篤例、過去の精神病像が不明確であり潜在的PMEである可能性が高いためであろう、と考えている。
症候学的には、PMS/PMDDは黄体ホルモン期に見られる
周期性、反復性の気分障害である。抑うつ状態〜易怒、感情的爆発まで情動のエネルギー水準にスペクトラムがある
ことは、単なる抑うつ状態ではなく、混合状態に近似した病態であることを示しており、双極性感情障害に準じた薬物療法が奏功する可能性がある。

年齢

事前状況

診断

転帰

①43y

20代前半よりPMDDを発症、30代より症状悪化。結婚、出産、業務負荷増大など心理社会的ストレスの増大に伴い、症状悪化したため
当院受診。

PMDD

LVT, BNSで被刺激性は軽減したが、抑うつ症状が残存するためSERを追加したところ、抑うつ症状も改善した。
有症状時服用から連続服用とした。

②25y

大学卒業、就労後にPMDDを発症、漢方薬治療は無効で、抑うつ、過食、自傷行為が続くため当院受診。初診時問診でADHDが判明。

ADHD
PMDD

桂枝茯苓丸、BNSで治療開始して被刺激性は軽減したが、抑うつが残存するため、桂枝茯
苓丸→LVT→SER変更後、速やかに抑うつ症状は消退。以後、ADHD治療薬を開始、継続。

③26y

社会人となって以降、月経前の易怒性が目立
つようになりPMDDを発症、業務負荷も加わ
りPMEに発展したため当院受診。

PME

LVT+BNSで易怒性は軽減したが、不完全寛解のため、LVT+SERに変更してPMDDは消退、
治療終結。

④22y

18歳時に食行動異常で発症、以後、抑うつ症状が消長を繰り返していたが、月経前に症状が増悪するようになったため当院受診。

Dysthymia
PME

LVT+BNSで症状軽減するもLVTで傾眠。
BNS+LRDで抑うつが軽減するも不完全寛解。
BNS+VTXでPMDDが消退。

⑤23y

20歳時に性依存、性的逸脱が出現、中絶後にパニック発作が出現したため当院受診。治療経過の中でPMDDの存在が判明した。

Panic Disorder
PMDD

ECPでパニック発作は軽減。クロニジンで性的放縦は消退。治療経過でPMDDが顕在化したがLVT追加で改善、パニック発作も減少。

▶

気分安定薬（mood stabilizer）や非定型抗精神病薬に一定の効果を期待できるものと考え、各種薬剤を試みてみた。

LVT:レベチラセタム, BNS:ブロナンセリン, SER:セルトラリン
LRD:ルラシドン, VTX:ボルチオキセチン, ECP:エスシタロプラム①43歳 PMDD 1/2①43歳 PMDD 2/2【LH】都下出生、成育。音大卒業後、自宅で生徒のレッスンを見ていた。ホテルで15年間勤務。X-3年に父親が理事長を務める学校法人に入職。29歳で結婚し43歳で一男をもうけた。
【HPI】20代前半より月経前の憂うつ感、苛々、不眠、倦怠感を自覚するようになり、30代になってから症状がひどくなった。徐々に家人に対しても迷惑を掛けるようになったため、X年6月当院を初診した。学校自体が成長過程にあり、業務自体が過酷で身体的負担も大きい。夫の仕事が傾いたこともあり、私立小学校に通う子供の学費負担も大きい。生理前に絶望的な気分になったり、苛々して人を撃ち殺したくなる。家事も充分に出来ないため、同居している
家族に迷惑を掛けてしまう。父親に対して必要以上に攻撃してしまう。月経10日前より憂うつ感、苛々、倦怠感が増してくるが、月経開始後1,2日目に軽快する。月経周期：28日。1週間後より月経開始予定だが、昨日は自室で叫び続けて喉を嗄らしてしまった。

【治療経過】 月経前10日間にLVT1000㎎
X年7月 LVTで多少眠くなったが、効果は感じられなかった。苛々は不変のため、BNS 2㎎2T/2x処方
9月

憂うつ感、苛々は軽減した。BNS 2㎎2T/2x→

11月 苛々、激昂はかなり軽減したが、憂うつ感がまだ残っている。BNS 4mgにSER 50mg追加
X+1年2月SERを飲むと3日間は眠気、食欲不振が強い

X+1年5月 服薬による効果は実感するが、月経終了後もやる気が出ず、休日は寝てばかりいる。PMDD→PME
X+1年8月 服薬でPMDDは軽くなるが服薬しないと苛々し易い。
→月経前の有症状時服用から連続服用に変更
LVT:レベチラセタム, BNS:ブロナンセリン, SER:セルトラリン②25歳 ADHD, PMDD 1/2

PMS/PMDD症例呈示
年齢

事前状況

診断

転帰

①43y

20代前半よりPMDDを発症、30代より症状悪化。結婚、出産、業務負荷増大など心理社会的ストレスの増大に伴い、症状悪化したため
当院受診。

PMDD

LVT, BNSで被刺激性は軽減したが、抑うつ症状が残存するためSERを追加したところ、抑うつ症状も改善した。
有症状時服用から連続服用とした。

②25y

大学卒業、就労後にPMDDを発症、漢方薬治療は無効で、抑うつ、過食、自傷行為が続くため当院受診。初診時問診でADHDが判明。

ADHD
PMDD

桂枝茯苓丸、BNSで治療開始して被刺激性は軽減したが、抑うつが残存するため、桂枝茯
苓丸→LVT→SER変更後、速やかに抑うつ症状は消退。以後、ADHD治療薬を開始、継続。

③26y

社会人となって以降、月経前の易怒性が目立
つようになりPMDDを発症、業務負荷も加わ
りPMEに発展したため当院受診。

PME

LVT+BNSで易怒性は軽減したが、不完全寛解のため、LVT+SERに変更してPMDDは消退、
治療終結。

④22y

18歳時に食行動異常で発症、以後、抑うつ症状が消長を繰り返していたが、月経前に症状が増悪するようになったため当院受診。

Dysthymia
PME

LVT+BNSで症状軽減するもLVTで傾眠。
BNS+LRDで抑うつが軽減するも不完全寛解。
BNS+VTXでPMDDが消退。

⑤23y

20歳時に性依存、性的逸脱が出現、中絶後にパニック発作が出現したため当院受診。治療経過の中でPMDDの存在が判明した。

Panic Disorder
PMDD

ECPでパニック発作は軽減。クロニジンで性的放縦は消退。治療経過でPMDDが顕在化したがLVT追加で改善、パニック発作も減少。

▶

LVT:レベチラセタム, BNS:ブロナンセリン, SER:セルトラリン
LRD:ルラシドン, VTX:ボルチオキセチン, ECP:エスシタロプラム

日本外来臨床精神医学 2022

vol.19【PH】23歳

下痢型IBS，避妊目的にてマーベロン服用中【LH】○県にて出生、同胞はいない。同地にて生育し、大学卒業後、新卒でIT企業に入職。X-1年5月より現職。未婚、独居。
【HPI】新卒で入社後、3ヵ月間ほど研修した際、涙脆くなり、手や腕を引っ掻くようになり、心療内科を1回受診した。X-1年5月に転職し、10月頃より大きな案件に入った。元々、相性の良くない先輩と一緒に働くようになったが、先輩に対する苛々を抑えられず、険悪な雰囲気になった。社会人となって以降、些細なことで泣いたり、自分を殴るなどの行動が目立つようになったため、PMSを疑いX-1年12月よりHクリニックに2,3回ほど通院していた。抑肝散加陳皮半夏による眠気が強く、抑肝散に変更されたが、X年4月で中断した。月経前の憂鬱
感、苛々、過食、自傷行為が持続するため、X年9月当院を初診した。

②25歳 ADHD, PMDD 2/2

PMS/PMDD症例呈示【治療経過】SDS:61点，DSM-V,ADHD:A1/6，A2/0

年齢

PMDDに社会的ストレス要因が重なり周期性が希薄化。ADDの二次性
抑うつ状態である可能性を指摘。桂枝茯苓丸5g/2x，BNS 2㎎頓服
10月 急に苛々、落ち込みを覚えて泣いてしまうことがある。苛々時
頓服BNSを飲み切ってしまった。憂鬱感、苛々は持続、月経周期とは一致していない印象。桂枝茯苓丸→LVT1000mg, BNS 4mg定時

12月

転帰

PMDD

LVT, BNSで被刺激性は軽減したが、抑うつ症状が残存するためSERを追加したところ、抑うつ症状も改善した。
有症状時服用から連続服用とした。

②25y

大学卒業、就労後にPMDDを発症、漢方薬治療は無効で、抑うつ、過食、自傷行為が続くため当院受診。初診時問診でADHDが判明。

ADHD
PMDD

桂枝茯苓丸、BNSで治療開始して被刺激性は軽減したが、抑うつが残存するため、桂枝茯
苓丸→LVT→SER変更後、速やかに抑うつ症状は消退。以後、ADHD治療薬を開始、継続。

③26y

社会人となって以降、月経前の易怒性が目立
つようになりPMDDを発症、業務負荷も加わ
りPMEに発展したため当院受診。

PME

LVT+BNSで易怒性は軽減したが、不完全寛解のため、LVT+SERに変更してPMDDは消退、
治療終結。

④22y

18歳時に食行動異常で発症、以後、抑うつ症状が消長を繰り返していたが、月経前に症状が増悪するようになったため当院受診。

Dysthymia
PME

LVT+BNSで症状軽減するもLVTで傾眠。
BNS+LRDで抑うつが軽減するも不完全寛解。
BNS+VTXでPMDDが消退。

⑤23y

20歳時に性依存、性的逸脱が出現、中絶後にパニック発作が出現したため当院受診。治療経過の中でPMDDの存在が判明した。

Panic Disorder
PMDD

ECPでパニック発作は軽減。クロニジンで性的放縦は消退。治療経過でPMDDが顕在化したがLVT追加で改善、パニック発作も減少。

SER開始後1週間で落ち着いてきた。苛々、自傷行為はない。

MSPA:コミュニケーション/2.5、集団適応力/2.5、共感性/2.5、こだわり/3、感覚/3、粗大運動/2.5、不注意/3.5、衝動性/2.5
以後、SER 50mg, BNS 4mgを継続しながらADHD治療薬を開始

診断

20代前半よりPMDDを発症、30代より症状悪化。結婚、出産、業務負荷増大など心理社会的ストレスの増大に伴い、症状悪化したため
当院受診。

▶

11月 LVTは眠気を覚えるが症状は不変。LVT→SER 50mg

事前状況

①43y

LVT:レベチラセタム, BNS:ブロナンセリン, SER:セルトラリン
LRD:ルラシドン, VTX:ボルチオキセチン, ECP:エスシタロプラム

LVT:レベチラセタム, BNS:ブロナンセリン, SER:セルトラリン③26歳 PME 1/2③26歳 PME 2/2【HPI】 X-4年から月経前に易怒的になった。X-1年上司に自分の事を悪く言われているように感じて、生理前の不機嫌がひどくなった。
同棲相手がボディビルのトレーナーでX年1月から自らもトレーニング
を本格的に始めた。禁酒して食事に気を遣い、ボディビルの大会で勝つという目的もあり、症状は消失。4月から6月まで月経も止まっていたが、6月に大会が終わり、婦人科の処方で月経が再来し、易怒的になった。仕事も忙しくなりミスが許されないというプレッシャーも大きい。会社からの電話も怖い。上司の前で泣いてしまう。月経1週間
前から憂鬱感、苛々が強くなり、2日前がピークになる。以前は月経
開始後は治まっていたが、最近は月経が終わっても憂鬱感が続くため、X年9月当院を初診した。

【治療経過】

X年11月 月経前2週間は苛々より憂鬱感、倦怠感が強かった。
→LVT 1000mg+SER 50mgに変更
12月 日によっては落ち込むが長引くことはない。苛々はない。SER服
用後の眠気が強い。→LVT 1000mg+SER 25mg↓
X+1年1月通常より憂鬱感が強かった。

X+1年2月

通常より苛々が強かった。→ LVT 1000mg+SER 50mg↑【治療経過】月経前10日間、LVT 1000mg, BNS 2mg頓服

X+1年3月 憂鬱感、苛々はだいぶ軽くなった。知人の会社でバイトを始めたので、現在の会社は退職する予定。

10月 月経前の落ち込み、苛々は若干軽減した。BNSの頓服で苛々は和らいだ。服薬終了後は精神的不調を実感する。

X+1年4月LVT:レベチラセタム, BNS:ブロナンセリン, SER:セルトラリン

事前状況

診断

転帰

①43y

20代前半よりPMDDを発症、30代より症状悪化。結婚、出産、業務負荷増大など心理社会的ストレスの増大に伴い、症状悪化したため
当院受診。

PMDD

LVT, BNSで被刺激性は軽減したが、抑うつ症状が残存するためSERを追加したところ、抑うつ症状も改善した。
有症状時服用から連続服用とした。

②25y

大学卒業、就労後にPMDDを発症、漢方薬治療は無効で、抑うつ、過食、自傷行為が続くため当院受診。初診時問診でADHDが判明。

ADHD
PMDD

桂枝茯苓丸、BNSで治療開始して被刺激性は軽減したが、抑うつが残存するため、桂枝茯
苓丸→LVT→SER変更後、速やかに抑うつ症状は消退。以後、ADHD治療薬を開始、継続。

③26y

社会人となって以降、月経前の易怒性が目立
つようになりPMDDを発症、業務負荷も加わ
りPMEに発展したため当院受診。

PME

LVT+BNSで易怒性は軽減したが、不完全寛解のため、LVT+SERに変更してPMDDは消退、
治療終結。

④22y

18歳時に食行動異常で発症、以後、抑うつ症状が消長を繰り返していたが、月経前に症状が増悪するようになったため当院受診。

Dysthymia
PME

LVT+BNSで症状軽減するもLVTで傾眠。
BNS+LRDで抑うつが軽減するも不完全寛解。
BNS+VTXでPMDDが消退。

⑤23y

20歳時に性依存、性的逸脱が出現、中絶後にパニック発作が出現したため当院受診。治療経過の中でPMDDの存在が判明した。

Panic Disorder
PMDD

ECPでパニック発作は軽減。クロニジンで性的放縦は消退。治療経過でPMDDが顕在化したがLVT追加で改善、パニック発作も減少。

▶

LVT:レベチラセタム, BNS:ブロナンセリン, SER:セルトラリン④22歳 Dysthymia, PME 1/2

PMS/PMDD症例呈示
年齢

排卵期〜月経開始まで服用で憂鬱感、苛々はなくなった

LVT:レベチラセタム, BNS:ブロナンセリン, SER:セルトラリン
LRD:ルラシドン, VTX:ボルチオキセチン, ECP:エスシタロプラム【LH】○県にて2人同胞第1子として出生、弟がいる。大学1年時に抑うつ的となり休学、X-1年3月に中退。以後、飲食店でバイト。
【FH】母方叔母/双極性感情障害【HPI】X-4年、高校3年時に失恋を契機にダイエットを始めて39kgまで落ちて無月経になった。反動で体重が増加して抑うつ的となった
ため、大学を休学してX-3年9月より1年間心療内科に通院した。X-1
年3月中退しX年3月に上京、飲食店でバイトをしていたが人間関係で思い悩み、9月より抑うつ的となったためX年10月当院を初診した。
【治療経過】月経前の憂鬱感が強く、電車内で気分不快、腹痛が出現したため、休職希望。→休職、AMX 10mg, APR 3mg開始
X年12月 回復基調であったが外来中断
X+6年9月 月経前1週間の憂鬱感、苛々を訴えて6年ぶりに再初診。
→LVT 1000mg, BNS 2mg
AMX:アモキサピン, APR:アリピプラゾール, LVT:レベチラセタム, BNS:ブロナンセリン

日本外来臨床精神医学 2022

vol.19④22歳 Dysthymia, PME 2/2

PMS/PMDD症例呈示

X+7年7月 LVT, BNSで憂鬱感、苛々は軽減した。X+7年1月子宮筋腫核出手術を受けてPMDDは軽減していたが今月から再燃した。
LVT500mを再開したが嘔気、眠気が残る。→LVT250mg↓

年齢X+7年11月 10月は憂鬱感、苛々がひどくて受診できなかった。帰
宅後は横になることが多く、休日は引きこもっていた。
→AMX 10mg+BNS 2mg 11月のPMDDは比較的軽かった。
X+8年8月 同僚から「もっと仕事をして欲しい」と言われて憂鬱感、苛々が増して欠勤した。→BNS 2mg+LRD 40mg
X+8年9月

月経前も憂鬱感、苛々はなく、落ち着いている。

X+8年10月 気分は落ち着いているが、やる気が出ない。家事もあまりできない。月経前にLRDを飲むと眠くなる。→有症状時VTX10mg
X+8年11月

▶

事前状況

診断

転帰

①43y

20代前半よりPMDDを発症、30代より症状悪化。結婚、出産、業務負荷増大など心理社会的ストレスの増大に伴い、症状悪化したため
当院受診。

PMDD

LVT, BNSで被刺激性は軽減したが、抑うつ症状が残存するためSERを追加したところ、抑うつ症状も改善した。
有症状時服用から連続服用とした。

②25y

大学卒業、就労後にPMDDを発症、漢方薬治療は無効で、抑うつ、過食、自傷行為が続くため当院受診。初診時問診でADHDが判明。

ADHD
PMDD

桂枝茯苓丸、BNSで治療開始して被刺激性は軽減したが、抑うつが残存するため、桂枝茯
苓丸→LVT→SER変更後、速やかに抑うつ症状は消退。以後、ADHD治療薬を開始、継続。

③26y

社会人となって以降、月経前の易怒性が目立
つようになりPMDDを発症、業務負荷も加わ
りPMEに発展したため当院受診。

PME

LVT+BNSで易怒性は軽減したが、不完全寛解のため、LVT+SERに変更してPMDDは消退、
治療終結。

④22y

18歳時に食行動異常で発症、以後、抑うつ症状が消長を繰り返していたが、月経前に症状が増悪するようになったため当院受診。

Dysthymia
PME

LVT+BNSで症状軽減するもLVTで傾眠。
BNS+LRDで抑うつが軽減するも不完全寛解。
BNS+VTXでPMDDが消退。

⑤23y

20歳時に性依存、性的逸脱が出現、中絶後にパニック発作が出現したため当院受診。治療経過の中でPMDDの存在が判明した。

Panic Disorder
PMDD

ECPでパニック発作は軽減。クロニジンで性的放縦は消退。治療経過でPMDDが顕在化したがLVT追加で改善、パニック発作も減少。

PMDDはほぼ消失。→LRD中止、BNS定時、VTX頓服

LVT:レベチラセタム, BNS:ブロナンセリン, SER:セルトラリン
LRD:ルラシドン, VTX:ボルチオキセチン, ECP:エスシタロプラム

AMX:アモキサピン, LRD:ルラシドン, LVT:レベチラセタム, BNS:ブロナンセリン, VTX:ボルチオキセチン⑤23歳 Panic disorder, PMDD 1/2⑤23歳 Panic disorder, PMDD 2/2【LH】○県にて出生、同胞はいない。5歳時に両親が離婚。中学でいじめの対象となり、高校2年時に通信制高校に編入。大学に進学したが2年で中退。X-3年8月より海外留学。現在、大学2年生。

X年9月 繋留流産のため手術、気分変調が顕著【HPI】X-2年、中絶手術を受けて以降、不安が高まったため、留学先でカウンセリングを受けていた。X-2年7月より高速道路、地下鉄
で動悸、手足の痺れのため倒れそうになるため、パニック障害の可能性を指摘されていた。休暇のため帰国し、X年5月当院を初診した。

X年11月 3,4年前から性欲亢進のため彼以外の人間と性交渉をもってしまう。1週間前にもネットで知り合った男性と性交渉を持った。
→クロニジン75μg追加【治療経過】ECP10mg開始したところ、不安は著明改善。
X年7月 パニック発作2回。祖母が胃癌、祖父が今年死去したので、中絶のことを思い出して不安になる。留学先に戻ることも不安。
→ECP20mg↑
X年8月 数日前に妊娠が判明したが、母親が彼との交際を認めず中絶するよう言われて口論になり、週1回はパニック発作が起きる。
ECP:エスシタロプラム

但し、24歳以下の患者では、SSRIsの投与により、自殺念慮や自殺企図が増加
したり、攻撃性が高まる恐れがあるため、危険性と有益性を考慮すべきである。
SSRIsで効果不充分ないし無効の場合、以下の第二選択薬ないし併用薬を検討。
レベチラセタム ぺランパネルなど

漢方薬：

当帰芍薬散

アリピプラゾール桂枝茯苓丸

ブロナンセリン加味逍遥散

ルラシドンなど

桃核承気湯など

特に女性の場合、体重増加、プロラクチン上昇などの副作用は忌避されることが多いため、症状の特性（抑うつ優勢型/被刺激性優勢型）、安全性を考慮して、患者の希望に応じて使い分ける必要があるだろう。

日本外来臨床精神医学 2022

X年12月 性的放縦は消退、4年前よりPMDDがあり、月経前1週間
は気分の上下が激しく、急に泣いてしまう。→LVT 1000mg追加
X+1年1〜5月

PMDDは軽減、性的逸脱行為(-)、パニック発作散発

X+1年6月 コロナの影響でVISAが降りないため渡航せずオンライン
授業を受けながら、日本でインターンシップ開始。
X+1年7〜10月 ECP 20mg, LVT 1000mg, クロニジン75μgで情動は安定、PMDDはほぼ消失、パニック発作は数ヵ月に1回程度。

PMDDの治療戦略 まとめ 2/2

治療ガイドラインに従い、まずはSSRIsを第一選択薬として投与。

非定型抗精神病薬：

気分安定、パニック発作(-)だが不眠↑→MTZ7.5mg追加

ECP:エスシタロプラム, MTZ:ミルタザピン, LVT:レベチラセタム

PMDDの治療戦略 まとめ 1/2

気分安定薬：

X年10月

vol.19気分安定薬や非定型抗精神病薬は、PMDDの被刺激性、易怒性の改善に有用である。また、抗うつ増強効果も期待できるものと思われた。
何より即効性であることが、PMDDの有症状時の治療に有用だが、連続服用で治療効果は増すものと思われた。
SSRIsで効果不充分な症例において、気分安定薬や非定型抗精神病薬、漢方薬との併用でPMDDに対する治療効果は増すものと思われる。
様々な薬物を試みることが患者のQOL向上に役立つものと思われた。

ご静聴ありがとうございました。

日本外来臨床精神医学 2022

vol.19

第45回研究会 特別講演
「精神科診断に関する提案」

岩谷 泰志（いわたにクリニック

抄

院長）

録

2020年2月の当学会学術総会での基調講演において，最近の臨床精神医学的知見を演者なりに統合し，体系づけた理論を展開した．ここで紹介したセオリーは臨床現場で経験する
様々なパラメーターを演者個人のセンスで抽出し，理論的に組み上げたものであるが，その過程だけでなく，ある程度の結論に至った後も1年以上の検証を続けたものであり，「臨床的エビデンス」と言える内容であると確信している．これを元に執筆した著書を紹介する形でこの診断理論とそれに基づいた治療論を提示する．

日本外来臨床精神医学 vol.19(2022)

会社で「生きづらい」と思ったら読む本＆
精神科診療で「診断する前」に読む本

出版の背景◼ 恩師である牛島定信先生が大学の研究会の演者に「人の言ってる事を繰り返すだけでは駄目だ」という指摘が，私の中に「現状で安寧とする事を悪しとする」観念を強めた．
◼ 新しい分析，提言，提案には，盗用されることに対してのリスク・マ
ネジメントが必要であること．
◼ 研究会をする上で，共通認識を持つための資料．
◼ この数年の試行錯誤の一時的な整理ができること．
◼ 学会発表では得られない，読者からの貴重なフィードバックを得られること．
◼ 少しばかりの精神分析学の勉強と，主だった生物学的知見や日々の臨床経験を元にして総合的俯瞰的かつ微細なこだわりをもって展開させた理論が，現在直面している精神科外来患者の病態をどこまで説明で
きるか，あるいは，新たな病態を予言したり，治療戦略を提案することができるかを追求すること．
◼ 精神という検証困難な現象に対して仮説を提唱し，将来生物学的に証明すべき方向性を見いだせないか．

（電子書籍版に含有）

Now On Saleなどをテーマとしてまとめることを目的とした．

Not For Sale

岩谷 泰志

この10年ほどの精神科診断のトレンド■■

ASD，ADHDなどの発達障害の表面的な増加■■■

精神医学に関しての自明風な非自明性

難治性うつ病，○○型うつなどの非定形なうつ状態を呈する病態■ 病像変化or双極スペクトラムという議論の結果，最近は後者優勢．
■ 「双極スペクトラムとして過剰診断している」という注意喚起．

■

うつ病，双極性障害，統合失調症，パーソナリティ障害の「中には」発達障害である人が含まれているという論調．

■

あるいは「成人発症」というtable flippingな発想！

■

例によって「発達障害として過剰診断している」という注意喚起．

BPDの減少とNPDが増加した状態を維持■ 未熟な人格が増えたという指摘の背景は未熟な自己愛者が増えたという内容．
■ BPD減少による精神分析的理解の衰退．
当時の私の理解■ 基本的にこれまで学習してきたパーソナリティ論および社会文化的環境との関係に関する考察に準拠していた．しかし，これだけでは説明しきれないこと
は，実際の臨床からは明らかだった．
■ BPDの根底にASDがあるという私の意見はパーソナリティ障害治療エキスパートからは否定された．彼らのBPDのガイドラインにも鑑別診断として発達障害が記載されていたが，その内容は半ページほどの概要的なもので，具体的な鑑別ポイントは明記されていなかった．

メンタルヘルスへの２つのアプローチ
疾病モデル

適応モデル

精神医学のパラダイムを基にしたモデル．「疾病」として理解する．

心理社会ストレスモデルを基にする．
「適応」という視点で理解する．

不健康者が対象．

健康者・不健康者が対象．

生物学的モデル：「器質性」「内因性」「心因性」という理解．

心理学的モデル：不適切なコーピン
グが原因であるストレス反応の集積として考える．

特定し，除去可能なものを原因と考える．

本人と環境との関係性の中に原因を見出す．

原因を除去．

コーピングにより積極的に改善．

“病的”性格との因果関係を追及

内的プロセスを追求

性格を固定的にとらえる

性格を動的にとらえる■■■適応モデル的視点は精神医学教育ではほぼ抜け落ちている．
疾病モデルと適応モデルのどちらが正しいということではなく，統合した理解が必要である．

日本外来臨床精神医学 2022 vol.19■■

脆弱性（健康度？）■ 脆弱性の実態は何かという議論の定説はなく，極めて感覚的な概念．
葛藤処理能力■ 古くは神経症理論がその中心にあり，精神分析理論の独壇場であったが，その内容，実態には提案者のバイアスが大きいという印象がある．
■ パーソナリティ障害の精神分析理論の展開が葛藤の水準を明らかにしたという功績はある．
内因性■ 例えば「内因性うつ病」という概念に関する論理的な議論がないこと．
■ 「メランコリー親和型の人のうつ病」が内因性うつ病の典型例であるという論
理的に破綻している認知をもつ精神科医の存在．
心因性■ 「心因性」という概念に関して，それが準拠すべき心理プロセスに関する“正当な心因論” などは少なくとも卒後研修では習いはしないという実態．

日本外来臨床精神医学 2022 vol.19

日本外来臨床精神医学 2022 vol.19