510：介護老人福祉施設

調査情報 ver2.02

事業所番号： 4072300116

大項目

調査日：中項目

計画年度：

確認事項

小項目

確認のための確認のための材料のための材料

Ⅰ．介護サー １．介護サービスの提供開始時 (1) 介護サービスの提供開始時におけ ① サービス提供契約前に、入所申込者又はそ 重要事項を記した文書の雛形の備え付けの状の家族に対して、重要事項を記した文書の 況又は公開の状況が確認できる。
ビスの内容に における利用者等、入所者等又る入所者等に対する説明及び入雛形を交付する仕組み又は公開する仕組み
は入院患者等に対する説明及関する事項
所者等の同意の取得の状況がある。
び契約等に当たり、入所者の権（その他）
利擁護等のために講じている措
ａ
問合せ及び見学に対応できることについ入所申込者又はその家族からのサービス提②
置
供契約前の問合せ及び見学に対応する仕 て、パンフレット、ホームページ等に明記している。
組みがある。
ｂ 問合せ又は見学に対応した記録がある。
（その他）③ 入所申込者のサービスの選択に資する重要 重要事項を記した文書の同意欄に、入所申込事項について説明し、サービスの提供開始 者又はその家族の署名若しくは記名捺印がある。
について同意を得ている。

2007データ

年度記入
101101（その他）④ 入所申込者の判断能力に障害が見られる場 入所申込者の判断能力に障害が見られる場
合において、入所者に代わってその家族、 合において、入所者に代わってその家族、代代理人、成年後見人等との契約を行ってい 理人、成年後見人等と交わした契約書又は第三者である立会人を求めたことがわかる文書がる又は立会人を求めている。
ある。

0

（その他）
⑤ 入所の受入基準、資格等があり、かつ、入所 入所の受入基準、資格等について、パンフレッ前に入所申込者に提示する仕組みがある。 ト、契約書等に明記している。
（その他）⑥ 施設が退所を求める場合の基準について、 退所の基準が記載された契約書等に、入所者入所者又はその家族に説明し、同意を得て 又はその家族の署名若しくは記名捺印がある。
いる。

0（その他）
入所者及びその家族の希望、入所者の有す 入所者及びその家族の希望、入所者の有するる能力、その置かれている環境等を把握して 能力、その置かれている環境等の記録がある。
いる。

0（その他）(3) 入所者の状態に応じた訪問介護 ① 施設サービス計画は、入所者及びその家族 入所者及びその家族の希望が記入された施設サービス計画又は施設サービス計画の検討の希望を踏まえて作成している。
計画等の介護サービスに係る計画
会議の記録がある。の作成及び入所者等の同意の取得の状況（その他）② 施設サービス計画には、介護福祉施設サー 施設サービス計画に、介護福祉施設サービスの目標の記載がある。
ビスの目標を記載している。

0(2) 入所者等に関する情報の把握及び課題の分析の実施の状況

（その他）

1

1

101

1

1010510：介護老人福祉施設

調査情報 ver2.02③ 施設サービス計画について、入所者又はそ 施設サービス計画についての同意を得るための文書の同意欄に、入所者又はその家族の署の家族に説明し、同意を得ている。
名若しくは記名捺印がある。
(4) 成年後見制度等の活用の支援のための取組の状況

２．利用者本位の介護サービスの質の確保のために講じている
措置

（その他）
入所者の権利擁護のために、成年後見制度 ａ 成年後見制度及び地域福祉権利擁護事業及び地域福祉権利擁護事業の活用を推進 について、パンフレット、説明会資料、マニュアル等の資料を通じて情報提供を行っている。
している。

10
1ｂ 成年後見センター・リーガルサポート、社会福祉協議会等成年後見制度等の実施者の連絡先を備え付けている。

1ｃ 成年後見制度又は地域福祉権利擁護事業を活用した記録がある。

0（その他）(5) 入所者等に対する入所者が負担 ① 入所者に対して、利用明細を交付している。 サービス提供内容（介護保険給付以外の費用がある場合にはこれを含む。）が記載されていする利用料に関する説明の実施のる請求明細書（写）がある。
状況0（その他）② 入所者又はその家族に対して、必要な利用 必要な利用料の計算方法についての同意を料の計算方法について説明し、同意を得て 得るための文書の同意欄に、入所者又はその家族の署名若しくは記名捺印がある。
いる。

0（その他）③ 入所者の金銭管理の記録及び入所者又は ａ 入所者ごとの金銭管理の記録がある。
その家族への報告を行っている。
ｂ 入所者又はその家族に対して、管理してい入所者の金銭管理は行っていな る金銭の収支及び残高について報告した記録[ 0 ] いため該当なしがある。

0（その他）① 従業者に対する認知症及び認知症ケアに関 従業者に対する認知症及び認知症ケアに関(1) 認知症の入所者に対する介護する研修の実施記録がある。
する知識及び理解を深めるための研修をサービスの質の確保のための取組行っている。の状況（その他）② 認知症の入所者への対応及び認知症ケア 認知症の入所者への対応及び認知症ケアに関するマニュアル等がある。の質を確保するための仕組みがある。

0（その他）

211111010510：介護老人福祉施設

調査情報 ver2.02(2) 入所者のプライバシーの保護のための取組の状況(3) 身体的拘束等の排除のための取組の状況

従業者に対して、入所者のプライバシーの保護の取組みに関する周知を図っている。

ａ 入所者のプライバシーの保護の取組みに関するマニュアル等がある。

1ｂ 入所者のプライバシーの保護の取組みに関する研修の実施記録がある。

1（その他）① 身体的拘束等の排除のための取組みを行っ ａ 身体的拘束等の排除のための取組みに関する施設の理念、方針等が記載された文書がている。
ある。

01ｂ 身体的拘束等の排除のための取組みに関するマニュアル等がある。

1ｃ 身体的拘束等の排除のための取組みに関する研修の実施記録がある。

1（その他）② やむを得ず身体的拘束等を行う場合には、 身体的拘束等を行う場合の同意を得るための入所者又はその家族に説明し、同意を得て 文書の同意欄に、入所者又はその家族の署名いる。
若しくは記名捺印がある。

0（その他）[ 0 ] 該当事例なし③ やむを得ず身体的拘束等を行う場合には、 身体的拘束等の実施経過及び理由の記録がその実施経過及び理由を記録している。
ある。

0（その他）[ 0 ] 該当事例なし
入所者の心身の状況等に応じて、計画的に ａ 入所者ごとの機能訓練計画がある。
機能訓練を行っている。
ｂ 入所者ごとの機能訓練の実施記録がある。

01

（その他）
(5) 入所者の家族等との連携、交流等 ① 入所者の健康状態、生活状況等について、 入所者の家族に対する定期的及び随時の状定期的及び変化があった時に、入所者の家 況報告書又は連絡の記録がある。のための取組の状況
族に連絡している。
（その他）

0(4) 計画的な機能訓練の実施の状況② 入所者の家族との意見交換等を行う機会を 入所者の家族の参加が確認できる意見交換設けている。
会、懇談会等の記録又は入所者の家族との連絡帳等がある。
③ 入所者の家族との交流を行っている。

11

101

（その他）
ａ 入所者の家族への行事案内又は入所者の家族の参加が確認できる行事の実施記録がある。

0ｂ 入所者の家族が宿泊できる設備がある。

10（その他）311

510：介護老人福祉施設

調査情報 ver2.02(6) 介護福祉施設サービスの質の確保のための取組の状況① 入所者の希望に応じた食事を提供する仕組 ａ 食事の開始時間が選択できることが確認できる資料がある。
みがある。
ｂ 食事のメニューが選択できることが確認できる資料がある。
ｃ 食事の場所が選択できることが確認できる資料がある。
（その他）② 入所者ごとの栄養マネジメントを行っている。 ａ 入所者ごとの栄養状態に関して、アセスメン
ト（解決すべき課題の把握）の記録がある。

11101

ｂ 入所者ごとの栄養ケア計画についての同意を得るための文書の同意欄に、入所者又はその家族の署名若しくは記名捺印がある。

1ｃ 栄養改善のためのサービスの実施記録がある。

1（その他）③ 入浴介助の質を確保するための仕組みがあ ａ 入所者が希望する入浴方法（一般浴、特殊る。
浴、リフト浴等）を把握した記録がある。

01ｂ 入所者の状態に応じた入浴方法等についての記載があるマニュアル等がある。

1ｃ 入浴介助時の入所者のプライバシーの保護についての記載があるマニュアル等がある。

1（その他）④ 排せつ介助の質を確保するための仕組みが ａ 排せつチェック表等の記録がある。
ある。
ｂ 排せつ介助時の入所者のプライバシーへ

01の配慮についての記載があるマニュアル等がある。

1（その他）⑤ 入所者の健康を維持するための支援を行う ａ 入所者の体調の変化の発見及び対応方法についての記載があるマニュアル等がある。
仕組みがある。
ｂ 従業者に対する医療に関する教育、研修等の実施記録がある。
ｃ 服薬管理についてのマニュアル等がある。

0411
1ｄ 看護職員による服薬管理を行っていることが確認できる文書がある。

1（その他）

0510：介護老人福祉施設

調査情報 ver2.02⑥ 衣類は、毎日、起床時及び就寝時に着替え 介護サービスの実施記録に、毎日、起床時及る支援を行っている。
び就寝時に着替えの支援を行っている記録がある。
（その他）⑦ 入所者ごとの入所前の生活環境、習慣等が ａ 入所者ごとの入所前の生活環境、習慣等の継続できるような環境作りを行っている。
記録がある。
ｂ 入所者ごとの入所前の生活環境、習慣等の継続に配慮した環境作りを行った記録がある。

⑧ 褥瘡予防対策を行っている。

⑨ 口腔ケアを行う仕組みがある。

（その他）
ａ 褥瘡予防についての記載があるマニュアル等がある。
ｂ 入所者ごとの体位変換等の実施記録がある。
（その他）
口腔ケアを毎日の標準的なサービスとして行うことについての記載がある文書がある。

（その他）⑩ 摂食又は嚥下障害に関するケアを行うため 摂食又は嚥下障害に関するケアについての記の仕組みがある。
載があるマニュアル等がある。
（その他）⑪ 介護及び看護の記録について、入所者又は ａ 介護及び看護の記録の開示方法についてその家族に対して開示している。の記載がある文書がある。
ｂ 介護及び看護の記録について、入所者又はその家族に対する報告又は開示を行った記録がある。
(7) ターミナルケアの質の確保のための取組の状況（その他）① 入所者又はその家族の希望に基づいたター ａ ターミナルケアの対応についての記載があミナルケアを行うための仕組みがある。
るマニュアル等がある。
ｂ ターミナルケアに関する従業者に対する研修の実施記録がある。
（その他）② 入所者又はその家族の希望に基づいたター ａ ターミナルケアの実施に関する医師の意見ミナルケアを行っている。
書がある。
ｂ ターミナルケアの実施に関する同意を得るための文書の同意欄に、入所者又はその家族の署名若しくは記名捺印がある。
（その他）

5101101101010110110110510：介護老人福祉施設

調査情報 ver2.02③ ターミナルケアの実施に当たっては、特に精 ａ 精神的ケアの対応についての記載があるマ
ニュアル等がある。
神的ケアへの取組みを行っている。
ｂ 精神的ケアに関する従業者に対する研修の実績記録がある。
（その他）(8) 入所者の生きがいの確保のための ① 入所者ごとの趣味、生きがい、役割等をサー ａ 入所者ごとの趣味、生きがい、役割等についての意向を把握した記録がある。
取組の状況ビスに反映させる仕組みがある。
ｂ 複数のクラブ活動、レクリエーション活動等のプログラム又は実施記録がある。
（その他）② 入所者の自立支援の実施に当たり、入所者 ａ 入所者ごとに、その希望する自立支援方法の希望及び能力を把握する仕組みがある。 の記録がある。
ｂ 入所者ごとの能力の記録がある。
（その他）③ 入所者ごとの外出又は外泊を支援する仕組 ａ 入所者の外出又は外泊の支援についての記載があるマニュアル等若しくは外出又は外みがある。
泊の支援の実施記録がある。
ｂ 外出又は外泊について、入所者の家族への連絡の記録がある。

３．相談、苦情等の対応のために講じている措置（その他）
相談、苦情等の対応のための取組 ① 入所者又はその家族からの相談、苦情等に ａ 重要事項を記した文書等入所者に交付する文書に、相談、苦情等対応窓口及び担当者の状況対応する仕組みがある。
が明記されている。

４．介護サービスの内容の評価、 (1) 介護サービスの提供状況の把握改善等のために講じている措置のための取組の状況

ｂ 相談、苦情等対応に関するマニュアル等がある。
（その他）② 相談、苦情等対応の経過を記録している。 相談、苦情等対応に関する記録がある。
（その他）③ 相談、苦情等対応の結果について、入所者 入所者又はその家族に対する説明の記録がある。
又はその家族に説明している。
（その他）① 定期的及び随時に、入所者又はその家族か 入所者又はその家族との相談の場所及び相談対応日の記録がある。
らの相談に応じている。
（その他）② 施設サービスの改善のために、施設サービ 施設全体の介護方法を検討する会議の記録
ス計画、介護内容等の評価を行っている。 がある。
（その他）

61101
101101101
1010101010

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調査情報 ver2.02(2) 介護サービスに係る計画等の見直しの実施の状況

５．介護サービスの質の確保、透 (1) 指定介護老人福祉施設の人員、明性の確保等のために実施して設備及び運営に関する基準（平成いる外部の者等との連携
１１年厚生省令第３９号）第２８条第１項に規定する協力病院及び同条第２項に規定する協力歯科医療機
関との連携の取組の状況

施設サービスの改善のために、施設サービ 施設サービス計画の見直しの時期を明記した文書がある。
ス計画の見直しを行っている。
（その他）
医療に関する緊急時における対応の仕組み ａ 医療に関する緊急対応についての記載があるマニュアル等がある。
がある。

(2) 地域との連携、交流等の取組の状 ① 地域との連携、交流等を行っている。
況④ 入所者のニーズに応じて、施設外にある社会資源の活用を支援している。

1
1ｃ 医療に関する緊急時の責任者を明記した文書がある。

1

（その他）
ａ 介護予防教室、地域との交流行事等に関する計画書、開催案内等の文書がある。
ｂ 地域の研修会に対する講師派遣の記録がある。
ｃ 地域の行事への参加の記録がある。

ｂ 第三者委員との会議記録がある。
（その他）
ａ ボランティア申込票、登録票、受入票等がある。
ｂ ボランティア活動プログラム、ボランティア活動記録等がある。
（その他）
ａ 施設外の社会資源を活用した記録がある。
ｂ 活用できる施設外の社会資源の一覧表等がある。
（その他）

70

ｂ 医療に関する緊急時における協力病院、協力歯科医療機関及び家族への緊急連絡体制についての記載がある文書がある。

（その他）② 入所者の権利侵害を防ぐため、施設が開放 ａ 介護相談員又はオンブズマンとの相談、苦情等対応の記録がある。
的になるような取組みを行っている。

③ ボランティアを受け入れる仕組みがある。

1011
101
10110110510：介護老人福祉施設
Ⅱ．介護サー １．適切な事業運営の確保のたビスを提供す めに講じている措置
る事業所又は施設の運営状
況に関する事項

調査情報 ver2.02(1) 従業者等に対する従業者等が守 ① 従業者が守るべき倫理を明文化している。
るべき倫理、法令等の周知等の実施の状況② 従業者を対象とした、倫理及び法令遵守に関する研修を実施している。

３．安全管理及び衛生管理のために講じている措置（その他）施設の改善課題について、現場の従業者と 現場の従業者と幹部従業者が参加する業務幹部従業者とが合同で検討する仕組みがあ 改善会議等の記録がある。
る。
（その他）
現場の従業者に、職務に応じて権限を委譲 現場の従業者に権限を委譲した職務権限規し、責任を明確にし、入所者に対応できる仕 程等がある。
組みがある。
（その他）

0(3) 事業運営の透明性の確保のための取組の状況

事業計画及び財務内容に関する資料を閲覧可能な状態にしている。

(2) 介護サービスの提供のために必要な情報について従業者間で共有するための取組の状況(1) 安全管理及び衛生管理のための取組の状況

10

事業計画を毎年度作成している。

２．事業運営を行う事業所の運 (1) 施設における役割分担等の明確
営管理、業務分担、情報の共有化のための取組の状況等のために講じている措置

10

（その他）
毎年度の経営、運営方針等が記載されている事業計画又は年次計画がある。
（その他）
事業計画及び財務内容を閲覧に供することを明記した文書がある。又は、閲覧できることが確認できる。

(2) 計画的な事業運営のための取組の状況(4) 介護サービスの提供に当たって改善すべき課題に対する取組の状
況倫理規程がある。
（その他）
従業者を対象とした、倫理及び法令遵守に関する研修の実施記録がある。

入所者の状態の変化等サービス提供に必要 サービス担当者会議、ケース検討会議、申しな入所者の情報について、従業者間に伝わ 送り、回覧等の記録がある。
る仕組みがある。
（その他）① 事故の発生又はその再発を防止するための ａ 事故の発生又はその再発の防止に関するマニュアル等がある。
仕組みがある。

② 事故の発生等緊急時に対応するための仕組みがある。

011010101

ｂ 事故事例、ヒヤリ・ハット事例等事故防止につながる事例の検討記録がある。

1ｃ 事故の発生又はその再発の防止に関する研修の実施記録がある。

1

（その他）
ａ 事故の発生等緊急時の対応に関するマ
ニュアル等及び緊急時の連絡体制を記載した文書がある。
ｂ 事故の発生等緊急時の対応に関する研修の実施記録がある。
（その他）

810110510：介護老人福祉施設

調査情報 ver2.02③ 非常災害時に対応するための仕組みがある。

ａ 非常災害時の対応手順、役割分担等について定められたマニュアル等がある。
ｂ 非常災害時に通報する関係機関の一覧表等がある。
ｃ 非常災害時の対応に関する研修の実施記録がある。
ｄ 非常災害時の避難、救出等に関する訓練の実施記録がある。
ｅ 地域の消防団、自治体等との防災協定書がある。
ｆ 非常災害時のための備蓄がある。

（その他）④ 入所者ごとの主治医及び家族、その他の緊 入所者ごとの主治医及び家族、その他の緊急急連絡先が把握されている。
連絡先の一覧表等がある。

(1) 個人情報の保護の確保のための取組の状況

1111101（その他）
ａ 感染症及び食中毒の発生事例、ヒヤリ・ハット事例等の検討記録がある。
ｂ 感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止に関するマニュアル等がある。
ｃ 感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止に関する研修実施記録がある。
（その他）入所者及びその家族の個人情報の利用目的を明記した文書について、施設内に掲示するとともに、入所者又はその家族に対して配布するための文書がある。

0（その他）② 入所者及びその家族の個人情報の利用目 入所者に対する個人情報の利用目的の変更
的の変更時には、入所者に対する通知又は 通知書（写）がある。
公表を行っている。

0（その他）[ 1 ] 該当事例なし③ 個人情報の保護に関する方針を公表してい ａ 個人情報の保護に関する方針を施設内にる。
掲示している。

0⑤ 感染症及び食中毒の発生の予防及びまん延を防止するための仕組みがある。

４．情報の管理、個人情報保護等のために講じている措置

1① 施設の業務に照らして通常必要とされる入所者及びその家族の個人情報の利用目的を公表している。

91110101ｂ 個人情報の保護に関する方針について、ホームページ、パンフレット等への掲載がある。

1

（その他）

0

510：介護老人福祉施設

調査情報 ver2.02(2) 介護サービスの提供記録の開示の実施の状況

５．介護サービスの質の確保の (1) 従業者等の計画的な教育、研修ために総合的に講じている措置等の実施の状況

入所者の求めに応じて、サービス提供記録 入所者の求めに応じて、サービス提供記録をを開示する仕組みがある。
開示することを明記した文書がある。
（その他）① 介護福祉施設サービスに従事する全ての新 ａ 常勤及び非常勤の全ての新任の従業者を任の従業者を対象とする研修を計画的に対象とする介護福祉施設サービスに関する研行っている。
修計画がある。
ｂ 常勤及び非常勤の全ての新任の従業者を対象とする介護福祉施設サービスに関する研修の実施記録がある。
（その他）[ 0 ] 該当事例なし② 介護福祉施設サービスに従事する全ての現 ａ 常勤及び非常勤の全ての現任の従業者を任の従業者を対象とする研修を計画的に対象とする介護福祉施設サービスに関する研行っている。
修計画がある。

ｂ 常勤及び非常勤の全ての現任の従業者を対象とする介護福祉施設サービスに関する研修の実施記録がある。
（その他）(2) 入所者等の意向等を踏まえた介護 ① 入所者の意向、意向調査結果、満足度調査 経営改善のための会議において、入所者の意結果等を、経営改善プロセスに反映する仕 向、満足度等について検討された記録があ
サービスの提供内容の改善の実組みがある。
施の状況る。
（その他）② 自ら提供する介護福祉施設サービスの質に 自ら提供する介護福祉施設サービスの質につついて、定期的に自己評価を行っている。 いての自己評価の実施記録がある。

10110110101（その他）③ 施設全体のサービスの質の確保について検 施設全体のサービス内容を検討する会議の設討する仕組みがある。
置規程等又は会議録がある。

0（その他）① マニュアル等は、いつでも閲覧できる場所に マニュアル等について、従業者が自由に閲覧(3) 介護サービスの提供のためのマニュアル等の活用及び見直しの実備え付けている。
できる場所に設置してある。
施の状況
（その他）
② マニュアル等の見直しについて検討してい マニュアル等の見直しについて検討された記る。
録がある。

0（その他）

10

11010510：介護老人福祉施設

調査情報 ver2.02（事業所等同意確認欄）
事業所等同意確認欄）
平成年月日

調査結果に事実誤認が無いこと及び本調査結果を公表することについて同意いたします。
事業所等の名称㊞

本調査に係る代表者の職名及び氏名

11