多職種による統
合ケアマネジメント

事例検討会

統合ケアマネジメント事例検討会は、一般財団法人オレンジクロスにより研究事業として行われている多職種の検討会。①利用者像の捉え方（周囲との関係性を含む）、②見立て、③課題設定、④課題の原因分析、⑤対策 ―に関する捉え方や考え方を出し合うことで、最適な支援方法を多職種で検討する会として行われている。

今月の A さん

物盗られ妄想があり、「絶対外に出たくない」80 代後半の女性。
訪問介護では、入浴支援の拒否が強くどう支援をしていくのが良いのかとヘルパーを悩ませる。
事例検討会の参加者
B 男さん

訪問介護事業所

管理者

C 子さん

訪問介護事業所

サービス提供責任者

会

川越雅弘

埼玉県立大学者

ケアマネジャー

事例提供者

司
参

加

保健医療福祉学研究科

ヘルパー
教授

医師
看護師
PT 、OT
介護福祉士
小規模多機能管理者
その他多職種、参加者 30 名
果たして、統合ケアマネジメントを通して B 男さん、C 子さんの見立てはどう変わるでしょうか。
みなさんも、次の表から、A さん像を想像してみてください。
A さんの概要
1. 基本情報① 性別・年齢・介護度・女性

・80 代後半

・要介護 1

② 自立度
身長、体重

・日常生活自立度：A1 認知症生活自立度：Ⅱa
身長：150 ㎝ 体重：48kg③ 同居者／主介護者
家族の状況

・独居（同じ敷地内に孫夫婦が住んでいる）
・主介護者：孫の嫁、息子の嫁

1

④ 経済状況・年金及びアパート貸し等から収入があり⑤ 居住環境、住んでいる地域の様子・家族がコンビニを営んでいる・住宅は最近リフォームを行い、玄関の上がり框に段差があるが、他はバリアフリーになってい
る

⑥ 連絡元

息子が地域包括支援センターへ相談

2. 生活歴／現在の生活／趣味／参加の状況① 生活歴・職歴、出身地、家族の関わり等

・公務員の娘として生まれる。本人曰く「厳しく育てられた」とのこと。
・夫とは職場で知り合い結婚、結婚後に、夫が「自営をする」とのことで、食料品店を営む。
・夫が亡くなった後、息子の代でコンビニになり、別の土地に店を移転。移転を期に、移転先の土地に住居を構え、別棟で本人と孫夫婦で住んでいる② 現在の生活状況

・家から出ることを極端に嫌い、終日、部屋にいる
・「歳も歳だし、体調が悪いからいいわ」、家族から「コロナだから、外に出ないほうが良い」と言う・家と国道が隣接しており、「車の往来があって危なくて出られない」・・等と話される・家の中で転倒リスクが高くなっていることから福祉用具を利用している・息子嫁や孫嫁に盗られたとの訴えが多い
・訪問看護週 1 回、訪問介護が週 2 回（入浴支援とお弁当の温め）の支援を実施。訪問時は介護拒否が多いが、話を始めると興奮状態が落ち着く。しかし、入浴支援は難しく、ほとんど
足浴や清拭になってしまっている
・朝食は孫嫁が持ってくるが、不定期。昼・夕は配達の弁当
昼の訪問介護のサービス提供時、昼食の弁当の温めを行っている③ 性格・家の話をヘルパーによくする。
「別の所に住んでいた時は、友達がたくさんいたのに移り住んだことで、友達もいない」「夫もいなく、こんな所に 1 人でいるなんて寂しいわね」と発言される時もある・プライドが高い支援に対して、「これは結構、私ができるから来なくてもいい」
・お店をやっていた頃は、バリバリ仕事をしていたことをよく話される④ 本人の持つ強み、抱負、興味、自負等

毎日、体温や血圧等を気にしており、自分で測定し、医師に報告している⑤ 趣味／嗜好

テレビ鑑賞( テレビがお好きなのですか？とヘルパーが聞くと「何もすることがないから見ているだけ」と話をされたことがある )

⑥ 参加

特になし

3. 病歴／健康状態① 入院歴

ここ数年はなし② 合併症・疾患

・左足第一指爪白癬で爪が盛り上がっている（痛みあり）
・両下肢にただれがあり毎日足浴（軟膏を塗布）
・降圧剤と利尿剤を内服
・骨粗鬆症（外来で月 1 回注射）

③ 受診状況
服薬状況

服薬している薬
下肢痛・腰痛の漢方薬 ( 朝・夕 )、弛緩性便秘用の漢方薬（朝・昼・夕）、フロセミド（朝）、セララ（朝）、アムロジピン（朝）、テルミサルタン（朝）4. 心身機能／基本動作／ IADL ／ ADL① 心身機能・両下肢に皮膚のただれあり
・左足の第一指に白癬で盛り上がり痛みあり
・左足外反母趾

2

② コミュニケーション

・意思疎通は基本的にはできる・物盗られ妄想のような発言あり「寝室に入らないで、また物がなくなる」「メガネがなくなった。盗られた」「好きな雑誌を誰かに持って行かれた」「息子と嫁が私の住んでいた土地を取った。私は追い出された」「はさみがなくなった、誰かが持って行った」③ 基本動作・自宅内での自立歩行が可能ではあるが、ふらつきがあり転倒リスク高め
つかまり立ちをしながら歩行は可能、つかまりながらであれば片足立ちも可能
病院の通院もしているため、（息子と）20 メートル程度の歩行は可能と推測④ IADL

家事は一切していない（掃除、洗濯は嫁がたまに行う）⑤ ADL

・排泄は自立・食事は自立（食事の姿をヘルパーはみたことがない）
・入浴は行えていない（体を拭いているとのことだが、家族は確認できていない）
・更衣は自立5. 本人・家族の意向／専門職の援助方針① 本人

・1 人でいるのは寂しい・外に行くサービスは嫌・家に来てくれるサービスは続けたい② 家族（息子）

今のサービスは継続したい。病院に行く時に、両足の力が落ちてきているようで、歩く力が落ちないようにできると良い。1 人の生活ができなくなったら、施設の利用を考えている③ CM、計画作成者等の援助方針声かけを行いながら、サービスの利用をしつつ家での生活が継続できるように、ケアチームで連携を取っていく。また、家での生活をするうえで危険な場所には福祉用具を活用し、安全な環境が作れるようにする。ご家族と協力して、本人が前向きで気持ちにゆとりがもてる在宅生
活が継続できるように支援する

6. CM、計画作成者などが設定した課題【課題内容】【長期目標】【短期目標】① 転ぶ心配がなく、家での暮らしを続けていきたい人と一緒に散歩を続けて、近所へ歩いて出かけることができる

ふらつくことなく歩けるよう、運動を続けることができる② 栄養を踏まえた料理を食べられるようにしたい道具を使えるようになり、適温となるように食事の準備ができる

毎日の 3 食が、食事の時間に合い、食べることができる③ 病気の心配がなく、気持ちにゆとりをもって暮らしたい

むくみ等が良くなり、体の負担が減り
前向きな生活ができる

必要な治療を受けて、体調を良くすることができる

7. サービスの利用状況① 訪問看護日によって大腿等に痛みの訴えがある。足のむくみもある。日によって気分には差が大きい。
その日その日で対応。洗髪はほぼできている。拒否はあるもののなんとか更衣介助ができた。
ご自分ではほとんど更衣していない様子② 訪問介護訪問時は「腰が痛い」「歩きたくない」などの拒否があり入浴はできていない。
拒否の度合いで「シャワー浴」「足浴」「清拭」と支援を変えているが、シャワー浴も、数えられる程度しか支援できていない③ 訪問リハビリ

散歩はできていない。その日の気分にムラがある。開始時はどんよりしていて、会話していく
うちに気分が上がる。大腿に痛みの訴えがあり、歩行訓練ができない時がある④ 福祉用具貸与

手すり（玄関前、洗面所、ベッド）

3● 課題の確認
司会も望んでいます。
司会

ご本人の状況は資料にありますが、追加説明

入浴の支援や外出への拒否が強く、訪問介護をお願いします。

としてどう支援していけば良いかわからない。そこ

性で要介護 1 です。日常生活自立度はⅡa、身長

B 男さん（訪問介護管理者） はい。そうです。

同じ敷地内にお孫さんご夫婦が住んでいます。主介

うことがあれば、おっしゃってください。

B 男さん（訪問介護管理者） はい。80 代後半の女が、一番困っている点でよろしいですか。

150cm、体重 48kg。一軒家にお一人住まいですが、司会

護者は、孫、孫のお嫁さんと長男のお嫁さんです。

B 男さん（訪問介護管理者） 入浴の支援の部分からで知り合った男性と結婚。独立開業したいという夫症とか精神疾患など関係あるのかどうか。関係があいた頃は、ご本人もバリバリ仕事をしていたというきたい。2 点目は、ちょっと重複しますが、着替え代替わりして、コンビニに業態変更しました。お嫁うに怒り出してしまうというふうにヘルパーから言印象を持っていないということです。

いう行為に対して強い拒否感がある。こういう方にの裏にご本人とお孫さんが家を建て、長男は別居。

では必要不可欠だと思いますがメンタル面でどうなかたちで、息子夫婦に土地を盗られたという思いもまた、外出することを拒んでいて、デイサービス

今日参加をされている方に聞いてみたいと思生活歴ですが、公務員の娘として生まれ、勤務先

言うと、服を脱ぐことに対する強い拒否感は、認知の希望で食料品店を営んでいました。お店をやってった場合の対処方法、解決策があれば教えていただことです。10 年ほど前に夫が死亡して、一人息子にというキーワードを言うとスイッチが入ったかのよ

さんは食料品店の従業員だった方で、ご本人は良いわれておりまして、着替えること、裸を見られるとコンビニにするにあたって、国道沿いに移転し、そ入浴を支援していくのは適切なのか。清潔保持の面

ご本人にしてみれば、無理やり住み替えさせられたのかの意見をうかがいたいです。

あるようです。お孫さん夫婦との関係性は良好で、やショートステイなどには一度も行けていません。

ではないそうです。

トで、外部の方と接触する機会を増やしていく必要

将来的に施設入所と考えると、今からデイやショー

朝食を持ってきてくれますが、毎日必ずということがあるのではないか。この 3 点になります。

訪問介護の支援に対して、自分でできるから大丈夫、来なくても良いという発言がよくあります。健● 本人像への質疑

康状態ですが、現在は、骨粗鬆症の治療で注射をしてもらうために整形外科に月 1 回通院しているだけ

足浴なら毎回 OK、通院前ならシャワー浴もです。家の中では、ふらつきがあり、転倒リスクは高めと考えられますが、息子さんの付き添いで病院の通院ができているので、外でも 20m ぐらいの歩行は可能と推測しています。

司会

ご本人は、1 人での生活を維持したいと希望され、では、事実の確認からお願いします。

Y 作業療法士

食事が作れないのでお弁当を届けて欲しいとか、皮まずお聞きしたいのは臭いです。お部屋じゃなくて、ご本人から嫌な臭いを感じますか。

膚疾患やむくみが気になるので、そこをなんとかし

B 男さん（訪問介護管理者） ヘルパーから臭いの報て安心して生活をしたい。1 人でいるのは、寂しい

告はありません。今回のケースは、女性の入浴支援

けれど、外に行くサービスは嫌で、家に来てくれるになるので、私自身は本人に直接お会いしたことはサービスは続けたいとおっしゃっています。

ありません。こちらに提出している資料は、ヘルパー

一方、息子さんのお考えですが、今の生活を続けからの報告やケアマネの資料をもとに作成していまさせてあげたいけれど、1 人の生活ができなくなっす。担当のヘルパーは 2 人いますが、どちらからもたら施設入所。現状については、認知症が進んで被体臭についての報告はありません。

害妄想も増えている、筋力低下があるので歩行能力

Y 作業療法士は維持できたら良い、必要なら手すりをつける環境

ご本人は足の皮膚疾患やむくみを気にしているということですが、蜂窩織炎（ほうかし4きえん）がもう出ているとか、むくみが強くて痛みに、着替えをしていることはないと思われます。

が出ているとか、どの程度のレベルでしょうか。

ケアマネ３

B 男さん ( 訪問介護管理者） 蜂窩織炎はありません。

若い頃は社交的な方だったのでしょうか。着替えを痛みについては、右大腿骨の痛みがあるとよくおっ息子さんが見たことがないということですが、昔かしゃっているそうです。
Y 作業療法士

らですか、今の生活になってからなのでしょうか。

ご自宅のお風呂はどんな作りですか。

B 男さん（訪問介護管理者） 食料品店をやっていた

浴槽の狭さや高さとか、使いづらさがあるか。今時

時は、店番もしていて、ご近所に友達がいたというの感じのものか、古いものなのかというあたりでい話をヘルパーが聞いているので、コミュニティも作

くとどうでしょうか。

られていたと思います。若い時から着替えをしない

B 男さん ( 訪問介護管理者） 最近リフォームをして方だったかどうかは、わかりません。

いるので、今時のもので、手すりもついているそうです。

Y 作業療法士

ケアマネ３

そうすると、ふらつきはあるけれど

B 男さん（訪問介護管理者） 同じ市内ですので、何十キロも離れているわけではないですが、ご本人かう感じですね。

らはコミュニティがずいぶん変わったというお話をB 男さん（訪問介護管理者） そう思います。

聞いています。

資料には、「入浴はシャワー浴のみでしI 看護師

かも数えられる程度しか支援できていない」とあり

降圧剤や利尿剤を飲んでいらっしゃるので、心不全ではないかと思いますが、内服状況と、薬をますが、数えられる程度の支援はできたともいえま

どこの医師が処方されているのかを教えてください。

すね。「できた」要因は何か分析していますか。関係

ヘルパーさんが訪問した時は、お疲れというかしん性の良い特定のヘルパーの時はうまくいくみたいな

どそうな感じがありますか。訪問看護師はどんなこことがあるのでしょうか。２つ目ですが、家から出とをしているか、ご存知の範囲で教えてください。

ることを極端に嫌うというところで、例えば、物盗

B 男さん（訪問介護管理者） 薬を飲めていないといられ妄想が誘因になっているということは考えられう報告はないので、服薬はできていると思います。

るのかどうか。家を離れたら何をされるかわからな

処方をどこでしているかは確認できていないです。

いみたいな発言があったら教えてください。

ヘルパーの訪問時はしんどそうにしていると聞いてB 男さん（訪問介護管理者） シャワー浴ができていいます。体調が良くないとおっしゃったり、元気がるヘルパーは 2 人のうち 1 人です。ただ、2 か月の間、ないような状態が多いそうです。ただ、お話しなが

週 2 回支援に入っていてこれまで、シャワー浴がでら支援をしていると、終了時間になるにつれ元気にきたのは 4 回ぐらいしかないので、関係性の問題となっていくそうです。訪問看護師さんが、どのようは言えないように思います。外出拒否に関しては、なお話をしているかはわからないですけれど、更衣原因は分析できていない状況です。
ケアマネ２

食料品店があったところと、今のコン

ビニはどのくらい離れているのでしょうか。

も、1 人でシャワーを浴びたりできなくはないといケアマネ１

この方の人となりを知りたいのですが、介助や洗髪ができているという話は聞いています。

足浴はされていて、その後、薬の塗布● 本人像への質疑ができているというふうに資料にありますので足なら OK ということですね。病院には月 1 回通院され支援拒否で興奮しても、話をしていると穏やかにているということですので、通院なら拒否はない。
その時には、ご自身で身支度を整えて、出かけられているのでしょうか。

B 男さん（訪問介護管理者） 足浴は、毎回、担当がケアマネ２

この方が要介護認定をとったのはいつ

誰でも問題なくできています。通院に関してですが、で、どういうきっかけだったのでしょうか。

も見たことがないと聞いていますので、通院のためのかは私どもではわかりません。地域包括支援セン

息子さんからはご本人が着替えているところを一度B 男さん（訪問介護管理者） 初回認定がいつだった5

ターに息子さんが相談に行ったということなので、そなので基本的に女性対応と考えています。女性のほの時だと思います。

うが話しやすいと思いましたので、私は関与していC 子さん（ヘルパー） 担当をしているヘルパーです。

ません。

今の話を補足すると、うちの事業所にきたのは、今K 理学療法士から 2 か月前で、その時は、すでに地域包括支援セ

性かはわかりますか。

ンターではなく、ケアマネがケアプランを作ってい

B 男さん（訪問介護管理者） わからないです。

たので、どういう理由で認定にいたったのかは詳し

K 理学療法士

くは聞いておりません。私どもとしては、ご長男がないとか転びそうな感じとか。そういう感じは？

談して、そこから今の依頼があると理解しています。

C 子さん（ヘルパー） 転びそうな感じはないです。

介護拒否は多いけれども話を始めると

介護福祉士１

興奮状態は落ち着くそうですが、どのような話題を人が入っているということですが、顔と名前が一致

C 子さん（ヘルパー） ご家族のお話でしたり、あとしていて、区別はついている感じでしょうか。

は、若い頃に店をやっていた時代のお話だと会話がケアマネ２

C 子さん（ヘルパー） 職種の違いも、ヘルパーの区
別もわかっていないという印象です。

シャワー浴がうまくいった時の要因は

ケアマネ５

どうお考えですか。

C 子さん（ヘルパー） 自分で着替えているし、シャらお風呂に入っておこうと言い出したことがありま

ワー浴も行っているというふうにおっしゃっていました。夜中に汗をかいていて着替えができてないとす。

か、そういったきっかけがあると、納得しやすいと

ケアマネ５いうふうに思っております。

眼鏡やハサミがなくなったのは「盗C 子さん（ヘルパー） 入浴前はとても怒っているのですが、シャワーで流した後は、「さっぱりした」

すが、その「誰か」が、誰なのかをお話されている「ありがとう」というふうに感謝を言ってくださいまのを聞いたことはありますか。あともう一つ、関わっすので、喜んでくださっていると感じています。

ている中で、同じ行動をずっとしている、繰り返して小規模多機能管理者いることを感じたことはありますか。

ご本人に対して、好きなだけ自宅にいて良いとか、お風呂になんか入らなくてもC 子さん（ヘルパー） 息子の嫁や孫の嫁に盗られた

良い、自由な生活をすれば良いんだからと絶対的にとの訴えが多いということです。同じ行動を繰り返

肯定して差し上げるような方はいらっしゃいますですような行動はみられません。

しょうか。

ヘルパーの入っている時間帯と滞在

B 男さん（訪問介護管理者） そういう関わりをされ時間を教えてください。

ているご家族はいないと思います。

B 男さん（訪問介護管理者） 滞在時間は 1 時間で、10 時半から 1 時間と、午後の時間の 13 時半です。

時間を分けているのはヘルパーの配置の問題で、こちら都合になります。
K 理学療法士

看護師やヘルパーが来てくれて助かっていると、この方が感じている部分はわかりますか。

られた」「誰かが持っていった」という記載がありま

介護福祉士２

自分でできるから来なくても良いとおっしゃる支援の内容を教えてください。

C 子さん（ヘルパー） 次の日が通院日で、ご自分か

介護福祉士１

この方は、看護師さんとヘルパーさんと職種の区別がわかっていますか。ヘルパーも 2好まれるのか、会話が弾む話題を教えてください。

弾みます。

本人は気がついていないけれど歩きにくいとか、歩けないとかいう。痛みがあって歩け「いつお風呂に入っているかわからない」と包括に相
ケアマネ４

訪問リハビリのスタッフが男性か女

一つお尋ねしたいのですが、B 男さんは、一度もこの方の家に上がったことはないということでよろしいですか？

B 男さん（訪問介護管理者） はい。依頼が入浴支援

6

ごく食い違いがあります。

こういう方の場合、私だったらどうするかというと、この方が 1 人でできる方法を一緒に考える。浴

質疑応答から見えてきた A さん像

槽に入る時に、ここにバーがあると安心とか、あらかじめ着替えを用意した方が良いとか、本人の意見を聞きながら。私ならそういう形で介入すると思います。

➀ 入浴支援は息子さんのリクエ
スト

司会

リハ職として入浴の動作を評価して、そのう

えで本人ができるところを伸ばし、できないところ
は代替策を提案していく。周りがサポートするとい➁ ふらつきはあるが、転びやす
そうでもないうよりも、本人が自分でできるようにすることを目標とすべきところではないかというゴール設定のお話かと思います。

➂ お店をしていた時代の話は弾む

Y 作業療法士

私もご本人はあまり困っていないと感じました。周囲のほうでよく言えば先手を打って準備をしている。訪問リハビリで散歩に行かないの④ 通院の前日ならシャワー浴もするは、むしろ話を聞いてほしい。ヘルパーさんと話しているうちに何となく気持ちが落ち着いて足浴とか受け入れてくれるのは 1 人でいるのが寂しいからで⑤ 本人の言うことを肯定的に受け止める家族はいないはないかと思えます。

私も一人暮らしの方の所に訪問に行くと、時間の半分ぐらいはお話を聞かないとその先に進まないことが多い。本人の言うことを否定せずに「そうですね」って聞いて、ようやくサービスに繋がる。次の● 多職種からのアドバイス

日に病院に行く予定がある時にシャワー浴をするという話がありましたが、これはよく本人の話を聞か

入浴方法を一緒に考えて、一人でも安心してできるように支援する
司会

ないと支援に繋がっていかないという一つの例だと思います。

本人が望むのは、今のご自宅での生活ですので、今までの情報をもとに、この方はどういう状

それが叶うような方策をリハビリ職としては提案し態にあるのか、なぜ様々な部分で拒否が起こっていていきます。それにあたっては、息子さんが思ってるのかを考えていきましょう。
Y 作業療法士いる「1 人で生活ができなくなったら」というのが話をうかがっていて、私は、この人

一体何を指すのか条件を明確にしないと、目標設定

ご自身がそんなに困っているわけではないとまず思がしにくいと感じます。

いました。体臭の話を最初に聞いたのは、この人が● 多職種からのアドバイス

どのくらい自分でやっているのか、できているのかが全く見えないからです。もし何も自分でやってい本当の困りごとが見えてこない。
もっと丁寧なアセスメントが必要

なければ臭いも強いはずですよね。

周りがワイワイ言っているだけで、本人は困っているわけではないのでいらない。足の方も悪化していかないかチェックは必要ですが、すぐにどうこう

ケアマネ１という状態でもない。周囲と本人とでそこにものす

私は逆でこの方は結構しんどいのではないかと思いました。ウチの祖母がよく言っていま7

したが、90 歳を過ぎると息をするのも大変だと。こ● 多職種からのアドバイスのではと思っていろいろうかがいましたが、そこが生命維持のモチベーションが下がっている？
本人の希望のバックアップをの方もそれなりの年齢ですし、何か困りごとがある
見えてこない。おそらく、お風呂は若い時から好きじゃなくて、どちらかというと入りたくないし、入ると多分大変。でも今は、そこをどうするという話

I 看護師にはなっていないので進まない。

もし私が、この方のケアマネになったらもうちょっ

なくても良い。この方は多分、体がしんどい。それと、と細かくアセスメントをして、そこをヘルパーさん

清潔行為ができないというのは、看護の視点で見たたちに伝えていきながら、この人の本当の困りごと

時に、生理的欲求が満たされていないということにを出してくれるタイミングを狙っていくかなと思いなるので、生命の維持というところのモチベーショます。

ンが下がっていて、つまり心と体がすごく疲弊をし息子さんは、女だし、お風呂に入って、身綺麗にている。
「お父さんに迎えに来て欲しい」といつもおっするのが普通だろうぐらいのお考えなのでしょうが、

しゃっているそうですが、それが本音で、だけどお

この人自身は体の大変さがあって、できないでいる

迎えには来てもらえないし、体もしんどいし、自分

ふうに見えるので、そこをもう少しアセスメントしのことを誰もわかってくれない。そんな思いで生きてあげたいと思いました。
ケアマネ６ていらっしゃるんじゃないかということを感じまし私が担当ケアマネならこの方が興味のた。

あることが何かを本人目線で探したい。今のケアプ

うちの事業所でホームレスの方をアウトリーチか

ランはお風呂に入ること、外出が目的になってしまっ

らケアに繋げたケースを思い出しました。その方はていて、本人からすれば、「なんでそんなことしなけ

お風呂に入っていないからすごく臭かったのですけ

ればならないの」という状況です。看護師、リハ職、れど、お正月に遊びに行ったら、見違えるように綺ヘルパーがすでにチームを組めているのであれば、麗になっていました。聞いたらラジオで駅伝をやっそこから出てくる情報でこの人の興味、関心を聞き

ていたから見に行って、その帰りにサウナに行って出して、この方が心地よく思うために何をするかをきたと。駅伝で感動して、生きる力を取り戻した。

考えたい。その手段が、外出や清潔ケアかもしれな

希望があれば、綺麗になりたいという生理的欲求がい。

芽生えるんだなということをすごく感じました。

本人についてこれだけわからないことがあるので、ご主人との思い出やお店の話を聞きながら、生命支援に入っている中で出てきた情報やヘルパーさん

力が消耗しないように負担なくケアを進めていけれ

目線での提案をケアマネにあげてほしい。チームとば、清潔保持もできるようになるのではと思いまし

して情報共有して、目標を立てていきたい。その中た。

で、この方をとにかく全面的に認める役割の人を１あと外出の部分ですが、全く同じタイプの利用者

人作ってみるのも良いと思います。
司会

看護師の立場から言うと、お風呂は入らさんがウチにもいて、何をやってもダメだったのでこの方は、お店をやっていた時が、すごく居すが、よくよく話を聞くと、その方は別の県にお屋心地が良かったのではないかという気がしますね。

敷を持っていたのだけれども、具合が悪くなって、

買い物に来たご近所の方と世間話したりしてね。コ

長男夫婦の近くの高齢者住宅に入れられた。ワンルー

ンビニだと難しいかもしれないけれども、ちょっとムで狭くて、自分としては屈辱。「だからあんな嫁

店番しといてとか目的があったら外に行く気がしまと結婚するのは反対だった」と、そこからどんどんす。外出も入浴も今は誘い方が違うのかもしれない

さかのぼっていく。ひょっとしたらこの方も、転居ですね。

させられたという部分で、長男やお嫁さんに対して被害的な思いがあり、自分の人生の中で折り合いがついていないのではないか。私だったら、グチも聞8きつつ、どうやって人生をしまうかみたいな感じのすか」なんて聞いてあげたら喜んで話してくれそうに気持ちを向けていくと思います。

B 男さん（訪問介護管理者） 自分が行くということ話をして、これからのことを自分で決められるような気がしました。

「転ばないで 1 人で生活をしたい」とか、「弁当をは、これまで考えたことはなかったです。

届けてほしい」とか、この方の要望はとても真っ当● 多職種からのアドバイス

ですので、そのことを達成すべく、ヘルパーと看護師がチームで支援をしていけたらすごくいいなとい

ヘルパーの支援は「点」、生活の全体像の把握が重要

うふうに感じました。

● 多職種からのアドバイス
司会

息子がいて、孫も男性
男性からのアプローチに心を開く
かもしれないいろいろアドバイスがありましたが、訪問介護事業所としては、ケアマネのケアプランに合わせて動かないといけない。今日の話をどうやって、ケ
アマネジャーに伝え、一緒に進めていくことができ

介護福祉士２

るかというところで、何かアドバイスがあったらお願いします。

私がサービス責任者として担当させていただいたら、本人とじっくり話す時間を持ちた

介護福祉士２

今の暮らしを思っているか、これからどうしたいか。

担当のケアマネがどういう方かにもよりますが、ま手かなかなと思います。

応の違いを把握されて、ご本人の話をうまく引き出

すが、訪問の時間は統一した方がいいと思います。

かなと思います。

たりと、こちらの都合で入浴を勧めるのは、生活リしたが、タイミングをみながらご本人のお話を担当

生活習慣からいけば、夕方に入りたいと思っている

風呂に入れたのは、病院に行きたかったからじゃな

何とかしてお風呂に入れようと思って、ゆっくり勧書いてもいい。現場に入ってご本人と長く過ごすヘ

ローして、本人の話を引き出してあげるのもいい。

も期待して、ちょっとしたことでもさりげなく伝えなり孤独を感じているのだろうと思います。だから、C 子さん（ヘルパー） さっきの訪問時間の話がちょっ

お孫さんも男性だから、女性よりも男性がヒットすいるのは、配達してもらったお弁当をレンジで温めじぐらいで、ちょうどいいんじゃないかしら。

アプランとずれてしまうのかなというふうに思うのかしらと思いながら聞いていました。息子さんがい

介護福祉士２ので、男の人が来ると興味を持つと思うんです。ぜそうなると、それ以外の時はお弁当はどうされてい入浴できないのはヘルパーさんの力い。1 時間でも 2 時間でも、本当はどういうふうに

量不足と決めてかかるケアマネも確かにいますよね。

モニタリングの時に入って、アセスメント取るのもず、B 男さんが 1 回訪問して、男性と女性のその対

私もヘルパーの時間調整の苦労はよくわかるのでせてから、ケアマネにお話していただくのもいいの

10 時にお風呂に入りましょうと言われたり13時だっケアマネ７

ズムがある程度ある方に酷なこともあると思います。

ケアマネに伝えていました。今回のケースだと、「おかもしれない。ヘルパーは、60 分の支援時間の中でいでしょうかね」とか。それとなくサービス報告にめ間もないと思うので、その辺のところをサ責がフォ

ルパーでないと知ることのできない情報をケアマネ

私は以前、訪問介護のサ責をしていまてくれるとすごく嬉しいです。

お店を閉めて、引っ越ししたことで、この方はかB 男さんが訪問されたらどうでしょう。一人息子で、とひっかかっているのですが、お昼前後に設定してる可能性が高い。B 男さんは、多分、お孫さんと同るという支援があるためで、夕方にいくとなるとケ

ケアマネ７

ですが。

私もなんで B 男さん行ってあげないの

お弁当はお昼と夜で、ヘルパーが温て、孫も男の子で、ご主人は亡くなってらっしゃる

めているのは、昼だけですよね。しかも、週 2 回。

ひ、モニタリングで訪問して、「最近の調子はどうでるのでしょう。ケアプラン通りだと、週 2 日昼食の9

時だけ温かい弁当を食べることができていることにと違って清拭能力が高くて、お風呂に入って石鹸でなります。

ゴシゴシ擦らなくても、たらいに汲んだ水ぐらいでC 子さん（ヘルパー） 言われてみるとそうですね。

綺麗に拭けている。そういう方を僕も在宅で結構見すみません、ヘルパーがいない時のことはよくわかっていません。
介護福祉士２ました。都市伝説ですが俳優の福山雅治さんは石鹸を使わない。皮脂を洗い流さないほうが美肌になる

夜はひょっとして、ご本人がされてという説もあるので、そこはいろいろな考えのあるいるかもしれないし、ご家族が何かしら対応されてところではないかと。

いるのかもしれませんね。私たちは、どうしても「点」

着替えの強い拒否を認知症との関連でお尋ねです

でしか入れないので、ヘルパーがいない時も含めたが、診察でも裸を見られるのを拒否するという高齢生活の全体を把握したうえで支援内容を考える必要

者が時々いらっしゃいますが、乳がんが露出していがあります。残さず食べているのかとか食事を見守るのに自分は認めたくないから見せない、手術後がるということであれば、どの時間帯に入っても同じ

瘢痕化してすごく変形しているとか、皮膚病があっだと思うので、私ならケアマネに提案してみます。
司会

たりとか。この方はそうではないようですが、どこ

ケアマネは、ご本人と長時間関わって、直接、か頭の隅にでも置いておいておくと役立つ時もある

観察しているわけではないので、長時間関わるケア

かもしれません。

職が、きちっと情報をケアマネに伝えていくってい物盗られ妄想ですが、意味を掘り下げておくと良うのが大事です。今までの入浴はどうしていたとか、

いかと。物がなくなった時に、自分が忘れたかもし

お店をやっていた時の楽しい思い出も聞いて差し上れないと考えると不安になるので、私は絶対忘れてげて、それをケアマネに伝えて、本人が望む生活をいないはずだから、誰かに取られたに違いないと考どう実現するかという視点で一緒に関わっていただえる。つまり、自分は 1 人でやれている。誰にも迷くと、チームがもっといい方向に動くのではないか惑かけてないということの表現形と言われています。

なという印象を受けました。最後に F ドクターお願

つまり、孤独とか不安が基底にある。

いします。

もう一つわかりやすい考え方があって、人間は 1日に必要なコミュニケーション総量は一定で、足り● 多職種からのアドバイス

ない場合は、何かで補う。その一つが、妄想という物語だという説です。嫁が盗ったと騒ぐことは、実自分は大丈夫の表現が、「物盗られ妄想」
根底にあるのは孤独と不安はコミュニケーション全体の総量を上げている。いずれにしても、孤独や不安があって起きているので、しょっちゅう警察に駆け込んで問題を起こすようなF ドクター

場合は別として、薬で治療するものではないと僕は薬の処方からみると、この方は慢性心不全で、おそらく息切れや倦怠感があるはずです。

思っています。

ですが、入浴はしんどいかもしれません。特に、湯僕の経験からすると、孫グッズのコーナーを作るのどうなのか、診察している医師に聞いてもらった方

ちゃごちゃ混ぜないで、まとめて置いておく。そのらない可能性は極めて高いので、どなたかがついてもいて、僕は「神棚」と言っています。玄関前とかみなさんからもいろいろな意見が出ていましたが、動作をしないと症状は目立たないのでわかりにくい船に入るのはつらい。心不全のコントロール状況はがお薦めです。ひ孫でも良いですが。他のものとごが良い。外来通院の場合、医者がこういう状況を知前を通ると、精神の安定が図られると言っている方

行って報告していただくのもいいのではと思いましに作っておくと良い。

最後ですが、こういう方は朝起きたら何をして良た。

入浴しないこと自体はあまり問題ではないのかな

いかわからないということはまずなくて、決まった

しゃっていますよね。行水文化で育った人は、我々くなると本人的には「困った」という感じになるのことをやっているはずです。そのタスクがこなせなという気がします。ご自分では体を拭いているとおっ10

で、支援ポイントが見つかる場合が多い。ですので、ルーチンを把握しておくと良いと思います。
司会

多職種からのアドバイスでB 男さん、C 子さんが気づいた手立て

B 男さん、みなさんの話を聞いて、いかがだったでしょうか。感想をお願いします。

B 男さん（訪問介護管理者） いろいろなご指摘をありがとうございました。女性の入浴だから男性は入らない入れないみたいなのは勝手なイメージだった➀ 心不全の状況を確認する必要があると気づかせていただきました。男性目線で入っていくと違う課題が見えるのかなと思いました。ご指摘いただいたように、「外出」「入浴」が目的になって➁ 女同士が良いとは限らない

はよくわかりましたので、まず、ご本人の 1 日の過➂ 入浴はそんなに重要ではない

認することから始めようと思いました。

➃ 本人は孤独で不安であるが、やはりもっとアセスメントが必要だなと感じま⑤ 生活の全体像を把握する必要がある

しまっていて、アセスメントが足りないということ
ごし方を把握すること、それと、心不全の状況を確C 子さん（ヘルパー） 担当してまだ日が浅いのですした。ケアマネジャーや看護師、リハ職のみなさんと情報共有しながら、この方にとってどういう支援⑥ ヘルパーからケアマネへの情報提供は重要が本来必要かというとことを考えていきたいと思いました。

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