150：通所介護調査情報 ver2.01

事業所番号：

調査日：

計画年度：

Ⅰ．介護サー １．介護サービスの提供開始時 (1) 介護サービスの提供開始時における利用者等に対する説明及びビスの内容に における利用者等、入所者等又利用者等の同意の取得の状況関する事項
は入院患者等に対する説明及び契約等に当たり、利用者の権利擁護等のために講じている措
置① 利用申込者又はその家族からのサービス提 ａ 問合せ及び見学に対応できることについ供契約前の問合せ及び見学に対応する仕 て、パンフレット、ホームページ等に明記して組みがある。
いる。
ｂ 問合せ又は見学に対応した記録がある。

大項目

中項目

小項目

■ベージュ色欄
ベージュ色欄は色欄は｢1｣か｢0｣のいずれかの数字のいずれかの数字で数字で埋めてください
めてください。
ください。
クリックするとクリックすると右下表示されるので、クリックして該当項目
すると右下に右下に▼が表示されるのでされるので、クリックしてして該当項目を該当項目を選択してください。
してください。
例：｢1：｢1｣ (該当ありの該当ありの場合ありの場合)場合)
例：｢0：｢0｣ (該当なしの該当なしの場合なしの場合)場合)

その他欄
その他欄は
他欄は、｢その、｢その他その他の確認のための確認のための材料のための材料｣
材料｣を記入する記入する欄する欄です。
です。備考欄ではないので備考欄ではないので提示ではないので提示でき提示できない理由等ない理由等の理由等の説明は説明は記入しないでください
記入しないでください。
しないでください。
(悪い例：口頭で口頭で説明、説明、実施予定等)
実施予定等)｢その他欄
その他欄｣
他欄｣上記の上記の上欄の上欄の｢確認のための確認のための材料のための材料｣
材料｣
における記載内容
記載内容ににおける記載内容に相当する相当する材料する材料がある
材料がある場合がある場合
は、その他その他の欄に具体的｢具体的｢材料名｣材料名｣を必ずご記ずご記入ください。
ください。

(2) 利用者等に関する情報の把握及び課題の分析の実施の状況確認事項

確認のための確認のための材料のための材料

2007

データ

年度

記入
11（その他）② 利用申込者のサービスの選択に資する重 重要事項を記した文書の同意欄に、利用申込要事項について説明し、サービスの提供開 者又はその家族の署名若しくは記名捺印があ始について同意を得ている。
る。

0（その他）
利用申込者の判断能力に障害が見られる場
合において、利用者に代わってその家族、代理人、成年後見人等と交わした契約書又は第三者である立会人を求めたことがわかる文書がある。

0（その他）
アセスメント（解決すべき課題の把握）のための文書に、利用者及びその家族から聴取した内容及び観察結果の記録がある。

0（その他）
利用者及びその家族の希望が記入された通所介護計画又は通所介護計画の検討会議の記録がある。

0（その他）
通所介護計画に、機能訓練等の目標の記載がある。

0（その他）
通所介護計画についての同意を得るための文書の同意欄に、利用者又はその家族の署名若しくは記名捺印がある。

0（その他）
サービス提供内容（介護保険給付以外の費用がある場合にはこれを含む。）が記載されている請求明細書（写）がある。

0（その他）

0③ 利用申込者の判断能力に障害が見られる場合において、利用者に代わってその家族、代理人、成年後見人等との契約を行っている又は立会人を求めている。

利用者及びその家族の希望、利用者の心身の状況及びその置かれている環境を把握している。

(3) 利用者の状態に応じた訪問介護 ① 通所介護計画は、利用者及びその家族の計画等の介護サービスに係る計希望を踏まえて作成している。
画の作成及び利用者等の同意の取得の状況② 通所介護計画には、機能訓練等の目標を記載している。
③ 通所介護計画について、利用者又はその家族に説明し、同意を得ている。

(4) 利用者等に対する利用者が負担 ① 利用者に対して、利用明細を交付していする利用料に関する説明の実施る。の状況

11111111150：通所介護調査情報 ver2.01

事業所番号：

大項目

調査日：

中項目

計画年度：

小項目

確認事項

確認のための確認のための材料のための材料② 利用者又はその家族に対して、必要な利用 必要な利用料の計算方法についての同意を料の計算方法について説明し、同意を得て 得るための文書の同意欄に、利用者又はそのいる。
家族の署名若しくは記名捺印がある。

2007

データ

年度

記入
1

（その他）
① 従業者に対する認知症及び認知症ケアに 従業者に対する認知症及び認知症ケアに関関する知識及び理解を深めるための研修を する研修の実施記録がある。
行っている。
（その他）② 認知症の利用者への対応及び認知症ケア 認知症の利用者への対応及び認知症ケアに関するマニュアル等がある。の質を確保するための仕組みがある。
（その他）(2) 利用者のプライバシーの保護のた従業者に対して、利用者のプライバシーの ａ 利用者のプライバシーの保護の取組みにめの取組の状況保護の取組みに関する周知を図っている。 関するマニュアル等がある。
ｂ 利用者のプライバシーの保護の取組みに関する研修の実施記録がある。

0（その他）
ａ 身体的拘束等の排除のための取組みに関する施設の理念、方針等が記載された文書がある。

0２．利用者本位の介護サービス (1) 認知症の利用者に対する介護サービスの質の確保のための取の質の確保のために講じている
組の状況
措置(3) 身体的拘束等（指定居宅サービス等基準第１２８条第４項に規定する身体的拘束等をいう。以下同じ。）の排除のための取組の状況

身体的拘束等の排除のための取組みを行っている。

10101
11ｂ 身体的拘束等の排除のための取組みに関するマニュアル等がある。

1ｃ 身体的拘束等の排除のための取組みに関する研修の実施記録がある。

1（その他）
機能訓練の必要な利用者に対しては、計画 ａ 利用者ごとの機能訓練計画がある。
的に機能訓練を行っている。
ｂ 利用者ごとの機能訓練の実施記録がある。

01（その他）(5) 利用者の家族等との連携、交流等 ① 利用者の家族との意見交換等を行う機会を 利用者の家族の参加が確認できる意見交換のための取組の状況設けている。
会、懇談会等の記録又は利用者の家族との連絡帳等がある。

0（その他）
利用者の家族への行事案内又は利用者の家族の参加が確認できる行事の実施記録がある。

0（その他）

0(4) 計画的な機能訓練の実施の状況② 利用者の家族との交流を行っている。

21

1

1

150：通所介護調査情報 ver2.01

事業所番号：

大項目

調査日：

中項目

計画年度：

小項目

確認事項

確認のための確認のための材料のための材料(6) 入浴、排せつ、食事等の介助の質 ① 入浴介助の質を確保するための仕組みがあ 入浴介助についての記載があるマニュアル等る。の確保のための取組の状況がある。

入浴介助を入浴介助を行なっていない場合なっていない場合｢場合｢1｣を、行なっている場合なっている場合｢場合｢0｣を入力してください
してください。
入力してください。
｢1｣とした場合とした場合、場合、記入欄は記入欄は全て｢0｣を入力してください
入力してください。
してください。

入浴介助を行っていないため該[ 0 ] 当なし
（その他）
② 排せつ介助について、利用者の状態に応じ ａ 利用者ごとに、排せつについてのチェックリる仕組みがある。
スト等の記録がある。
ｂ 排せつ介助時の、利用者のプライバシーへの配慮についての記載があるマニュアル等がある。
（その他）③ トイレ内の安全性を確保するための仕組み ａ トイレの手すりがある。
がある。
ｂ トイレ内に、介助者が介助できるスペースがある。
ｃ 車いす対応が可能なトイレがある。
④ 食事について、利用者の希望及び好みを聞く仕組みがある。

食事の食事の提供を提供を行なっていない場合
なっていない場合｢場合｢1｣を、行なっている場なっている場
合｢0｣を入力してください
入力してください。
してください。
｢1｣とした場合とした場合、場合、記入欄は記入欄は全て｢0｣を入力してください
入力してください。
してください。

[ 0 ] 該当事例なし⑤ 利用者ごとの栄養マネジメントを行っている。

栄養マネジメント
栄養マネジメントをマネジメントを行なっていない場合なっていない場合｢場合｢1｣を、行なっている場合｢場合｢0｣を入力してください
入力してください。
してください。
｢1｣とした場合とした場合、場合、記入欄は記入欄は全て｢0｣を入力してください
入力してください。
してください。

[ 1 ] 該当事例なし

3（その他）
ａ 食事について、利用者の希望及び好みを聞くことについての記載があるマニュアル等がある。

2007

データ

年度

記入
101
101
1101ｂ 利用者ごとの希望及び好み、摂取量又は嗜好の記録がある。

1ｃ 利用者ごとの希望及び好みについて検討された食事についての会議の記録がある。

1（その他）
ａ 利用者ごとの栄養状態に関して、アセスメント（解決すべき課題の把握）の記録がある。

00ｂ 利用者ごとの栄養ケア計画についての同意を得るための文書の同意欄に、利用者又はその家族の署名若しくは記名捺印がある。

0ｃ 栄養改善のためのサービスの実施記録がある。

0（その他）

0150：通所介護調査情報 ver2.01

事業所番号：大項目

調査日：中項目

計画年度：

小項目

確認事項

確認のための確認のための材料のための材料⑥ 口腔機能の向上のためのサービスを行って ａ 利用者ごとの口腔機能についてのアセスメ
ント（解決すべき課題の把握）記録がある。
いる。

(7) 健康管理のための取組の状況

送迎を送迎を行なっていない場合なっていない場合｢なっている場合｢場合｢1｣を、行なっている場合場合｢0｣を入力してください。
してください。
｢1｣とした場合とした場合、場合、記入欄は記入欄は全て｢0｣を入力してください
入力してください。
してください。

データ

年度

記入
1

ｂ 利用者ごとの口腔機能の改善のための計画についての同意を得るための文書の同意欄に、利用者又はその家族の署名若しくは記名捺印がある。

1ｃ 口腔機能の向上のためのサービスの実施記録がある。

1（その他）① サービス提供開始時に、体温、血圧等利用 ａ 利用者の健康管理についての記載がある者の健康状態を確認する仕組みがある。
マニュアル等がある。
ｂ 利用者ごとの体温、血圧等健康状態の記録がある。

(8) 安全な送迎のための取組の状況

2007

0
1
1（その他）② 健康状態に問題があると判断した場合に健康状態に問題があると判断した利用者につは、静養、部分浴、清拭等へのサービス内 いて、静養、部分浴、清拭等へとサービス内容の変更を行っている。
容を変更した記録がある。

0（その他）③ 健康状態に問題があると判断した場合に健康状態に問題があると判断した利用者の家は、家族や主治医等との連絡を図り、利用 族、主治医等との連絡記録がある。
者の健康管理についての注意事項を確認している。
（その他）① 利用者の状況を踏まえた送迎を行うため、 ａ 利用者の状況に応じた送迎についての記
利用者及びその家族との打合せを行ってい 載があるマニュアル等がある。
る。
ｂ 送迎予定等についての同意を得るための0

文書の同意欄に、利用者又はその家族の記名捺印がある。

1

[ 0]

ｃ 利用者の送迎に関する心身の状況、環境等についての記載がある記録がある。
送迎を行っていないため該当なし（その他）

4

1

10
1

10

150：通所介護調査情報 ver2.01

事業所番号：

大項目

調査日：

中項目

計画年度：

小項目

確認事項

確認のための確認のための材料のための材料② 送迎車輌への乗降及び送迎車輌内での安 ａ 送迎の人員体制に、介助のための人員が全の確保のために、介助のための人員を配 配置されていることが確認できる文書がある。
置している。
送迎を送迎を行なっていない場合なっていない場合｢なっている場合｢場合｢1｣を、行なっている場合場合｢0｣を入力してください
してください。
入力
してください。
｢1｣とした場合とした場合、場合、記入欄は記入欄は全て｢0｣を入力してください
入力してください。
してください。

送迎を行っていないため該当な[ 0] し３．相談、苦情等の対応のために講じている措置

相談、苦情等の対応のための取組の状況(1) 介護サービスの提供状況の把握のための取組の状況記入
110（その他）② 少人数又は利用者ごとのレクリエーション活 少人数又は利用者ごとのレクリエーション計画
動を行っている。
及び実施記録がある。

0（その他）
床の段差、急な傾斜、鋭く角張った場所、滑りやすい床等の解消について工夫している。

0（その他）① 利用者又はその家族からの相談、苦情等に ａ 重要事項を記した文書等利用者に交付す対応する仕組みがある。
る文書に、相談、苦情等対応窓口及び担当者が明記されている。

0

利用者の行動範囲について、バリアフリー構造とする工夫を行っている。

ｂ 相談、苦情等対応に関するマニュアル等がある。

４．介護サービスの内容の評
価、改善等のために講じている
措置

データ

年度

（その他）
年間のレクリエーション計画等及びその実施記録がある。

(9) レクリエーションの実施に関する取 ① レクリエーション活動を計画的に行っている。
組の状況(10) 施設、設備等の安全性・利便性等への配慮の状況

ｂ 介助のための人員の配置が確認できる運
転日誌、運転記録等がある。

200711111（その他）② 相談、苦情等対応の経過を記録している。 相談、苦情等対応に関する記録がある。

0（その他）③ 相談、苦情等対応の結果について、利用者 利用者又はその家族に対する説明の記録がある。
又はその家族に説明している。

0（その他）① 従業者は、サービスの実施状況及び目標の 通所介護計画等に、サービスの実施状況及
び目標の達成状況の記録がある。
達成状況を記録している。

0② 通所介護計画の評価を行っている。

5

111（その他）
通所介護計画の評価を記入している記録がある。

0（その他）

01

150：通所介護調査情報 ver2.01

事業所番号：大項目

調査日：中項目

小項目(2) 介護サービスに係る計画等の見直しの実施の状況

５．介護サービスの質の確保、透明性の確保等のために実施している外部の者等との連携

計画年度：(1) 介護支援専門員等との連携の状
況確認事項① 通所介護計画の見直しを行っている。

データ

年度

記入
1（その他）② 通所介護計画の見直しの結果、居宅サービ 居宅サービス計画の変更について、介護支援ス計画の変更が必要と判断した場合、介護 専門員に提案した記録がある。
支援専門員に提案している。
（その他）① 介護支援専門員に対し、１か月に１回以上、 １か月に１回以上、介護支援専門員に対する報告の記録がある。
通所介護の実施状況を報告している。

0

（その他）
サービス担当者会議に出席した記録がある。

01
0② サービス担当者会議に出席している。
(2) 主治の医師等との連携の状況確認のための確認のための材料のための材料見直しの結果、変更が必要な場合には、通所介護計画に、見直した内容及び日付を記載し、変更が不要な場合には、通所介護計画に更新日を記載している。

2007

（その他）
利用者の主治医等との連携を図っている。 利用者ごとの記録に、主治医又はかかりつけ医の氏名等が記載されているとともに、マニュアル、運営規程等に、主治医等に連絡する場合の基準等を記載している。

101

1（その他）(3) 地域との連携、交流等の取組の状 ① 事業所の行事、催し、サービス内容等につ 事業所の広報誌、パンフレット等を地域に配布した記録がある。
いて、地域への情報提供を行っている。
況0（その他）ａ ボランティア申込票、登録票、受入票等がある。

0② ボランティアを受け入れる仕組みがある。

ｂ ボランティア活動プログラム、ボランティア活動記録等がある。
（その他）
Ⅱ．介護サー １．適切な事業運営の確保のた (1) 従業者等に対する従業者等が守 ① 従業者が守るべき倫理を明文化している。 倫理規程がある。
ビスを提供す めに講じている措置
るべき倫理、法令等の周知等の実（その他）る事業所又は施の状況② 従業者を対象とした、倫理及び法令遵守に 従業者を対象とした、倫理及び法令遵守に関施設の運営状する研修の実施記録がある。
関する研修を実施している。
況に関する事項（その他）
毎年度の経営、運営方針等が記載されている事業計画を毎年度作成している。
(2) 計画的な事業運営のための取組
事業計画又は年次計画がある。の状況（その他）

61110101010

150：通所介護調査情報 ver2.01

事業所番号：

大項目

中項目

調査日：

計画年度：

(3) 事業運営の透明性の確保のための取組の状況

事業計画及び財務内容に関する資料を閲 事業計画及び財務内容を閲覧に供することを覧可能な状態にしている。
明記した文書がある。又は、閲覧できることが確認できる。

小項目(4) 介護サービスの提供に当たって改善すべき課題に対する取組の状況
２．事業運営を行う事業所の運 (1) 事業所における役割分担等の明営管理、業務分担、情報の共有確化のための取組の状況等のために講じている措置(2) 介護サービスの提供のために必要な情報について従業者間で共有するための取組の状況
３．安全管理及び衛生管理のために講じている措置

確認事項

確認のための確認のための材料のための材料

2007

データ

年度

記入
1

（その他）
事業所の改善課題について、現場の従業 現場の従業者と幹部従業者が参加する業務者と幹部従業者とが合同で検討する仕組み 改善会議等の記録がある。
がある。
（その他）
事業所の組織体制、従業者の権限、業務分 組織体制、従業者の権限、業務分担及び協力体制に関する規程等がある。
担及び協力体制を定めている。

0

（その他）
サービスに関する情報について、従業者が サービスに関する情報の共有についての会議、研修、勉強会、回覧等の記録がある。
共有するための仕組みがある。

0

安全管理及び衛生管理のための ① 事故の発生又はその再発を防止するため取組の状況の仕組みがある。

（その他）
ａ 事故の発生又はその再発の防止に関するマニュアル等がある。
ｂ 事故事例、ヒヤリ・ハット事例等事故防止につながる事例の検討記録がある。
ｃ 事故の発生又はその再発の防止に関する研修の実施記録がある。

② 事故の発生等緊急時に対応するための仕組みがある。

③ 非常災害時に対応するための仕組みがある。

7（その他）
ａ 事故の発生等緊急時の対応に関するマ
ニュアル等及び緊急時の連絡体制を記載した文書がある。
ｂ 事故の発生等緊急時の対応に関する研修の実施記録がある。
（その他）
ａ 非常災害時の対応手順、役割分担等について定められたマニュアル等がある。
ｂ 非常災害時に通報する関係機関の一覧表等がある。

101

101
1
101
101
1

ｃ 非常災害時の対応に関する研修の実施記録がある。

1ｄ 非常災害時の避難、救出等に関する訓練の実施記録がある。

1（その他）

0150：通所介護調査情報 ver2.01

事業所番号：

大項目

調査日：

中項目

計画年度：

小項目

確認事項

確認のための確認のための材料のための材料④ 利用者ごとの主治医及び家族、その他の緊 利用者ごとの主治医及び家族、その他の緊急急連絡先が把握されている。
連絡先の一覧表等がある。
（その他）⑤ 感染症及び食中毒の発生の予防及びまん ａ 感染症及び食中毒の発生事例、ヒヤリ・ハット事例等の検討記録がある。
延を防止するための仕組みがある。

４．情報の管理、個人情報保護等のために講じている措置

2007

データ

年度

記入
10
1ｂ 感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止に関するマニュアル等がある。

1ｃ 感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止に関する研修実施記録がある。

1（その他）(1) 個人情報の保護の確保のための ① 事業所の業務に照らして通常必要とされる 利用者及びその家族の個人情報の利用目的利用者及びその家族の個人情報の利用目 を明記した文書について、事業所内に掲示す取組の状況るとともに、利用者又はその家族に対して配布的を公表している。
するための文書がある。

0（その他）② 利用者及びその家族の個人情報の利用目 利用者に対する個人情報の利用目的の変更
的の変更時には、利用者に対する通知又 通知書（写）がある。
は公表を行っている。

0（その他）[ 1 ] 該当事例なし③ 個人情報の保護に関する方針を公表してい ａ 個人情報の保護に関する方針を事業所内る。に掲示している。

0

目的の目的の変更を変更を行なっていない場合なっていない場合｢場合｢1｣を、行なっている場なっている場合｢0｣を入力してください
入力してください。
してください。
｢1｣とした場合とした場合、場合、記入欄は記入欄は全て｢0｣を入力してください
入力してください。
してください。

ｂ 個人情報の保護に関する方針について、ホームページ、パンフレット等への掲載がある。
(2) 介護サービスの提供記録の開示の実施の状況
５．介護サービスの質の確保の (1) 従業者等の計画的な教育、研修等の実施の状況ために総合的に講じている措置

10

1

1（その他）
利用者の求めに応じて、サービス提供記録 利用者の求めに応じて、サービス提供記録をを開示する仕組みがある。
開示することを明記した文書がある。

0（その他）① 通所介護に従事する全ての新任の従業者 ａ 常勤及び非常勤の全ての新任の従業者をを対象とする研修を計画的に行っている。 対象とする通所介護に関する研修計画がある。

0

報告日(報告日(記入年月日)記入年月日)から過去
から過去１
過去１年間に年間に新任の新任の採用がなければ採用がなければ｢該当事例なし
該当事例なし｣なし｣となるので、｢となるので、｢1、｢1｣を入力してください
入力してください。
してください。
｢1｣とした場合とした場合、場合、記入欄は記入欄は全て｢0｣を入力してください
入力してください。
してください。

[ 0 ] 該当事例なし

8

1

1

ｂ 常勤及び非常勤の全ての新任の従業者を対象とする通所介護に関する研修の実施記録がある。

1（その他）

0150：通所介護調査情報 ver2.01

事業所番号：

大項目

調査日：

中項目

計画年度：

小項目

確認事項

確認のための確認のための材料のための材料

2007

データ年度

記入

② 通所介護に従事する全ての現任の従業者 ａ 常勤及び非常勤の全ての現任の従業者をを対象とする研修を計画的に行っている。 対象とする通所介護に関する研修計画がある。

1ｂ 常勤及び非常勤の全ての現任の従業者を対象とする通所介護に関する研修の実施記録がある。

1（その他）① 利用者の意向、意向調査結果、満足度調 経営改善のための会議において、利用者の査結果等を、経営改善プロセスに反映する 意向、満足度等について検討された記録があ仕組みがある。
る。

0（その他）② 自ら提供する通所介護の質について、定期 自ら提供する通所介護の質についての自己的に自己評価を行っている。
評価の実施記録がある。

0（その他）
事業所全体のサービス内容を検討する会議の設置規程等又は会議録がある。

0（その他）(3) 介護サービスの提供のためのマ ① マニュアル等はいつでも閲覧できる場所に マニュアル等について、従業者が自由に閲覧備え付けている。
できる場所に設置してある。
ニュアル等の活用及び見直しの実施の状況（その他）② マニュアル等の見直しについて検討してい マニュアル等の見直しについて検討された記
る。
録がある。

0(2) 利用者等の意向等を踏まえた介護サービスの提供内容の改善の実施の状況③ 事業所全体のサービスの質の確保について検討する仕組みがある。

111

101

（その他）

0（事業所等同意確認欄）
事業所等同意確認欄）
平成年月日

報告の報告の際には、には、記入いただ
記入いただ
く必要はありません
必要はありません。
はありません。
空欄のままご空欄のままご提出のままご提出くださ提出ください。

調査結果に事実誤認が無いこと及び本調査結果を公表することについて同意いたします。
事業所等の名称㊞

本調査に係る代表者の職名及び氏名

9