脳卒中の発症から在宅までの過程～患者の立場になって考える～

2022年9月30日
脳卒中リハビリテーション看護認定看護師
八巻亮平

本日のテーマ
１、脳卒中の種類や原因、症状について
２、脳卒中の発症から在宅までの流れ
３、障害受容について
４、急性期、回復期、維持期について

脳卒中とはどんな疾患か。
脳卒中とは突然発症する脳血管疾患を意味している。

脳卒中

卒…「突然」
中…「あたる」脳卒中

脳卒中の種類
血管が詰まるタイプ

血管が破れるタイプ

一過性脳虚血発作

脳梗塞

ラクナ梗塞

アテローム
血栓性脳梗塞脳出血

くも膜下出血心原性脳塞栓症

4脳卒中の原因として

高血圧

糖尿病

脂質異常症

不整脈（心房細動）

喫煙

大量飲酒

5

脳卒中で起こる症状●症状●高次脳機能障害

運動麻痺（手足・顔面）
構音障害（話しにくい）
意識障害
感覚障害
視野障害
運動失調
嚥下障害
排泄障害

失語
失行
失認
記憶障害
注意障害
遂行機能障害社会的行動障害

なぜ麻痺や構音障害を覚えているか
脳卒中で認める症状の割合
脳卒中データバンク2015では
高血圧性脳出血

くも膜下出血アテローム
血栓性脳梗塞

心原性脳塞栓症

ラクナ梗塞

片麻片麻片麻片麻52.8 頭痛 47.5
53.3
52.8
53.7
痺
痺痺痺

意識
意識
構音構音
35.4
41.7
30.8 失語 35.5
34.2
障害
障害
障害
障害
吐気
意識
感覚
失語 26.0
22.0 失語 16.3
18.0
11.8
嘔吐
障害
障害

急性期から維持期までの経過

急性期

回復期

期間：発症～1ヶ月

1ヶ月～6ヵ月疾患に対する治療
合併症の予防廃用症候群の予防
ADLの向上の支援

ＡＤＬ向上の支援
lADLの向上の支援
生活再構築の支援
維持期への社会支援

維持期
6ヵ月～生活ＡＤＬの維持（向上）
生活支援・楽しい生活
廃用症候群の予防

脳卒中地域連携パス
急性期病院

回復期
リハビリ病院在宅施設

リハビリサービス

情報提供

発症

手術
急性期治療

目的：
患者の診療情報を共有することで、スムーズな連携により切れ目のない診療が行える

情報提供

連携パス

連携パス

連携パス

どのような例で病院へ搬送されるか＜例1＞
7月20日、夕食を食べている時に、急に右手が動かなくなり箸が握れなくなった。30分ほど様子を見ていたが症状が改善がないため救急要請をした＜例2＞
7月20日はいつも通りに就寝した。朝4時に目が覚めると、左半身は動かず身動きがとれなかった。隣にいた妻が気付き救急要請となる。
＜例3＞
7月21日、4時にベッド脇に横たわっている妻を発見し、意識は朦朧としており左半身の動きが鈍かったためすぐに救急要請する。
＜例4＞
7月20日、右半身に違和感を感じたが様子を見ていた。7月21日、歩行することが困難となり、ご飯が食べられなくなった。

患者は急な発症で受け入れられない

今まで日常生活を自立し送っていた。
楽しく畑で野菜を作り、孫を抱っこすることが日課で、家事もすべて行っていた。
近所の人と話すことが楽しかった。

その翌日には、右手が動かない、右手に感覚がない呂律が回らないうえに、声が出ない。
立つこともできない、車椅子を押される

障害の受容過程
危機モデルとは、聞きに陥った人がたどるプロセスに焦点を当てたもので、時間的準備がなく、突然の衝撃的な出来事に対応できない「ショック性危機」に対応できる。

危機モデル

危機プロセス特徴

キャプテン

緊張のうちの発生→緊張の高まり→急性の抑うつ→破綻や病的パターンの発生

危機状態からの精神障害へのプロセス。
４～６週間で何らかの結末を迎える。

フィンク

衝撃→防御的退行→承認→適応

Maslowの動機付け理論に基づく危機から適応へ焦点を当てる

コーン

ショック→回復への期待→悲嘆→防衛→適応

突然の身体障害を受けた患者。
障害受容に至るプロセス

コーンの危機モデルの例
危機モデルとは、聞きに陥った人がたどるプロセスに焦点を当てたもので、時間的準備がなく、突然の衝撃的な出来事に対応できない「ショック性危機」に対応できる。

危機プロセス

内容

1.ショック大きな混乱により、事態を理解できていない

2.回復への期待障害がなくなり、すぐに治ると思っている

3.悲嘆

希望を失い、無気力で回復意欲を失っている

4.防衛「これまでと何も変わらない」と思いながら、それまでに行っていたことに執着する障害は「人と違う部分」であるだけで、悪いものではないと受容する

5.適応

発症後の身体機能の変化

ICIDH（障害モデル）について障害モデルとは機能障害は能力障害を引き起こし、この能力障害は社会的不利を招き、障害を持つことによって患者は不利な状況になると考えられがちだった。

脳卒中

合併症

機能障害

能力障害

社会的不利

運動障害、失語抑うつ、変形拘縮

日常生活活動困難
労働困難

入院、医療費失業ICF（国際生活機能分類）について
目的：「生きることの全体像」についての「共通言語」
対象：生活機能上の問題は誰にでも起りうるものなのでICF は特定の人々のためのものではなく、「全ての人に関する分類」である。

構成要素

定義

心身機能

身体系の生理的機能（手足の動きや精神面）

身体構造

器官、肢体とその構成部位などの身体の解剖
生理学的部分（手足の構造や体の一部）

活動

課題や行為の個人による遂行（ADL,スポーツ、仕事、遊びなど）

参加

生活・人生場面へのかかわり（家庭の役割、地域行事、趣味、スポーツなど）

環境因子

人々が生活し人生を送っている物的な環境や社会的環境、人々の社会的な態度による環境を構成する因子（階段、段差、家族構成、法律、医療保険など）

個人因子

年齢、性別、BMI、学歴、職歴、モチベーション

ICFで患者の全体像把握＜健康状態＞
・１か月前に脳梗塞＜心身機能身体構造＞
・ （＋）精神状態は落ち着いている・ （－）左麻痺あり＜活動＞・ （＋）食事は自力で食べられる・ （＋）排泄は自立
・ （－）歩行は車いすが必要、自室は杖＜参加＞
・ （＋）病棟レクには参加できる・ （－）地域の集まりには参加できていない＜環境因子＞・ （－）自宅には段差がある・ （＋）近隣に家族がいて援助を受けられる・ （＋）介護認定を受ける予定＜個人因子＞
・６０歳、男性、畑をしていた脳卒中発症後にどのように過ごすか
心電図モニター点滴が数本安静が基本

膀胱留置カテーテル

食事：絶食
時にやわらか食排泄：尿管・尿瓶
更衣：病衣を使用
２、３日に交換
移動：不可能もしくは車椅子
なにごともナースコール
隣の患者とはカーテンのみでの区切り

体には少なくとも５本の線制限されながらベッドで過ごす日々

回復期リハビリテーション病棟
命の危機を脱するための急性期治療を終え、自宅や社会に戻ってからの生活を少しでも元の状態に近づけるためのリハビリテーションを専門に行っている。

●入院期間は最大180日（疾患・状態により異なる）●リハビリテーションは1日最大3時間を行い自宅・社会復帰を目指す。

回復期リハビリテーション病棟適応の疾患
セルフケア
残存機能の維持、向上

回復期リハビリ病棟では？
急性期病院とは違い回復期リハビリ病棟ではもとの生活に近づけた生活を送ってもらうようになる
患者それぞれの状態は異なるので、本人の身体や精神の状態に合った生活を送ってもらう回復期での支援方法は？
身体的に麻痺は強ければ 介助量は多くなる
麻痺が軽ければ 介助量は少なくなる

身体的状態

精神的状態

身体的に精神的に麻痺が重いが、積極的なら介助が軽い
麻痺が軽くても消極的なら介助は多い
麻痺が重く、 消極的なら介助は多い

身体・精神的状態をアセスメントして、日常生活のケアを考えていくコーンの危機モデルの例
危機モデルとは、聞きに陥った人がたどるプロセスに焦点を当てたもので、時間的準備がなく、突然の衝撃的な出来事に対応できない「ショック性危機」に対応できる。

危機プロセス

内容

1.ショック大きな混乱により、事態を理解できていない

2.回復への期待障害がなくなり、すぐに治ると思っている

3.悲嘆

希望を失い、無気力で回復意欲を失っている

4.防衛「これまでと何も変わらない」と思いながら、それまでに行っていたことに執着する
障害は「人と違う部分」であるだけで、悪いものではないと受容する

5.適応

高次脳機能障害とは
高次脳機能障害とは脳が損傷を受けたために、言語.行為.記憶.注意.遂行機能.
社会的行動などの高次の精神活動が障害された状態である。

高次脳機能障害の種類
失語、失行、失認、記憶障害、注意障害遂行機能障害、社会的行動障害 などがある。
24

高次脳機能障害の問題点は？
高次脳機能障害とは●これらの高次脳機能障害は、日常・社会的コミュニケーションに大きな影響を及ぼし、生活の質の低下をもたらす。
●高次脳機能障害は「目に見えない障害」であるため家族や周囲の方々に理解されにくく、専門的対応が遅れてしまうことが多い。
25

高次脳機能障害は左と右・部位が大切！
患者の病巣は左？ 右？
障害部位は？

前頭葉？
側頭葉？
頭頂葉？
後頭葉？

失語

維持期（在宅や施設など）

在宅急性期病院

回復期病院

ここでも問題がある！！
●回復期で本人が頑張れば家に帰れるのか？
□本人の運動機能□本人の認知機能□高次脳機能障害□身寄りがいない□家庭環境（独居、妻と二人、介護者がいる）

施設

高次脳機能障害での在宅例
患者：Aさん症状：片麻痺わずかでＡＤＬはほぼ自立
高次脳機能障害：失語症：（言葉は理解できるが長文は厳しく、発語は2語文程度、言葉が出てこないことがある）
パスワードのような数字関係が弱くなっている
失行：以前使用していた携帯やＰＣの使い方がわからない

病院では・・・

AＤＬの介助はほとんどなし

スタッフは意思疎通可

使用する物は限られる

高次脳機能障害での在宅例
自宅では・・・

AＤＬの介助量は変化する

家族は意思疎通に戸惑う

使用する物が多くなる

環境変化により慣れが必要

失語症の疎通方法に適応に時間がかかってしまう
意思疎通がうまくいかずお互い苛立ってしまう

自分の家でしたいことが増える

家族の介助不慣れで重くなることもある。

使用物品が増えるため慣れない

間違った使用方法になってしまう

まとめ●患者は急な発症により、自由な生活が奪われる。
病院で障害と向き合い苦しみながら過ごさなければならない。
ベッド上、車椅子の生活、介助がなければ衣食住ができない。
●その障害への困難に乗り越え、前向きにリハビリに取り組み自分の生活を再構築して在宅や施設へ退院することとなる。
●患者の苦労や苦痛を理解した上で、接してほしいと思う。
断片的でなく、発症からのプロセスを想像しながら・・。