実績報告

申請時チェックリスト別表第3№ 提出書類一覧

チェ
ック欄

確認内容
※提出前に書類の内容に不備・不足がないか確認してください。
確認後、チェック欄にチェック（✔）を入れてください。

全ての申請者が必要な書類
1

申請時チェックリスト

2

実績報告書（第12号様式）※電子申請フォームへ入力

3

発注書または工事請負契約書□ 提出書類全てのチェック欄にチェックがあること。
□ 作成日を記載すること。
□ 記載項目、チェック項目に抜け漏れが無いこと。
□ 交付決定通知書に記載の交付決定日と交付決定番号が正しく転記されていること。
□ 助成事業の開始日が発注又は工事着手のうち最も早い日であること。
□ 助成事業の終了日が工事完了・系統連系開始日・支払完了の最も遅い日であること。
□ 工事請求総額（充電設備工事費）が、請求書（内訳書）の工事総額と一致していること。
□ 助成対象経費の工事項目ごとの金額が、請求書（内訳書）の金額と一致していること。
□ 発注者が申請者であり、申請者の押印があること。
□ 発注日の記載があり、発注日が交付決定日以降であること。
□ 充電設備のメーカー名、型式、数量が記載されていること。
□ 設置場所の名称が記載されていること。

図面
4

完成設置場所見取図 ※図面作成例を参照すること

5

完成平面図 ※図面作成例を参照すること

6

完成電気系統図 ※図面作成例を参照すること

7

完成配線ルート図 ※図面作成例を参照すること□ 別に公開している図面作成例 設置見取図の記載内容を満たしていること。
□ 交付申請時からの変更を反映させて提出。
□ 変更がない場合は図面上に変更がない旨を記載すること。
□ A3サイズのカラーで表示されていること。
□ 別に公開している図面作成例 平面図に記載内容を満たしていること。
□ 交付申請時からの変更を反映させて提出。
□ 変更がない場合は図面上に変更がない旨を記載すること。
□ A3サイズのカラーで表示されていること。
□ 別に公開している図面作成例 電気系統図に記載内容を満たしていること。
□ 交付申請時からの変更を反映させて提出。
□ 変更がない場合は図面上に変更がない旨を記載すること。
□ A3サイズのカラーで表示されていること。
□ 別に公開している図面作成例 配線ルート図に記載内容を満たしていること。
□ 交付申請時からの変更を反映させて提出。
□ 変更がない場合は図面上に変更がない旨を記載すること。
□ A3サイズのカラーで表示されていること。

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8

銘板写真

チェ
ック欄

確認内容
※提出前に書類の内容に不備・不足がないか確認してください。
確認後、チェック欄にチェック（✔）を入れてください。

□ 助成対象機器の型式・製造番号の表示が欠けず、アルファベットや数字等が明確に読み取れるものであること。
□ 実績報告書の助成対象経費内訳と型番等が照合できるようにすること。
□ カラー写真であること。
□ ファイル形式はJPG、PNG、JPEGまたはPDFにすること。
※助成対象機器全ての型式・製造番号が確認できる写真を撮影し提出。

□受変電設備は銘板表示内容（①名称 、②形式、③屋内・屋外用の別、④受電形式［相，線式，電圧（kV）］、⑤定格周波数（Hz）、⑥受電設備容量（kVA）、⑦定格遮断電流（kA） 、⑧総質量（kg）、⑨製造業者名、⑩製造番号 、⑪製造)を表示すること

要部写真・工事後写真
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充電設備の設置場所、駐車スペース全景、駐車スペース個別、充電設備等の写真

10

請求書

□ 申請の手引き「６．要部写真の提出資料一覧」に記載されている条件を満たしているか。
□ 障害物（駐車車両等）がないように撮影されていること。
□ 充電スペース全体を写し、充電設備本体の設置が確認できること。
□ 助成対象設備及び主要な配線・配管の設置状態が確認できること。
□ カラー写真であること。
□ ファイル形式はJPG、PNG、JPEGまたはPDFにすること。
□ 助成対象経費の根拠となる請求書を提出。
□ 発行日が発注書の発注日から領収書の発行日の間であること。
□ 宛先が申請者であること。
□ 発行者が発注書の請負者であること。
□ 設置場所の住所または名称が記載されていること。
□ 充電設備の普及事業全額の請求書であること（助成対象外経費も含む）。
□ 新築工事や改修工事に伴い助成対象設備を設置する場合、助成対象設備の工事のみに係る請求書を分離すること。

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11請求書の内訳書※別表【見積書・請求書】内訳書テンプレートを使用すること

チェック欄

領収書

13 助成対象設備の保証書※提出前に書類の内容に不備・不足がないか確認してください。
確認後、チェック欄にチェック（✔）を入れてください。

□ 別に公開している「見積書作成例」の記載内容を満たしていること。
□ 根拠となる請求書本体の内訳書であること。
□ 請求書の合計金額と内訳書の合計金額が一致していること。
□ 請求金額が実績報告書（第12号様式）の助成対象経費内訳の金額と一致すること。
□ 経費の区分及び助成対象経費が明確に分かるように内訳を記載すること。※見積書作成例を参照□ 「材工一式」等の簡略記載ではなく、必ず部材費（購入品）と労務費に分けて記載すること。
□ 部材（分電盤やブレーカー、付帯設備等）のメーカー名、形式（仕様）が記載されていること。
□12確認内容材料（配線や配管等）の仕様が記載されていること。長さは一式で構わない。
※但し配線、配管等の長さは完成配線ルート図に必ず記載すること。

□ 労務費は人工が記載されていること。
□ 助成対象外となる費目が明示され、助成対象経費と助成対象外経費それぞれの合計金額が明記されていること。
□ 新築工事や改修工事に伴い助成対象設備を設置する場合、助成対象設備の工事のみに係る請求書を分離すること。
□ 発行日が請求書の発行日から助成事業の終了日の間であること。
□ 宛先が申請者であること。
□ 発行者が発注書の請負者であり、発行者の押印があること。
□ 設置場所の名称が記載されていること。
□ 領収書の金額が請求書の金額を超える場合は、領収書の内訳書を添付すること。
□ 請求書の金額全額分の領収書を提出すること。
□ 実績報告書の助成対象経費内訳に記載した型番等と照合できるものであること。
□ 銘板写真の製造番号と照合できるものであること（保証書の製造番号は手書き可）。
□ 保証開始日が交付決定日以降であること。
□ 申請した課金機が充電設備本体とは別に保証される場合は、課金機の保証書も提出すること。
□ 高圧受変電設備設置工事を申告した場合は、受変電設備の保証書も提出すること。
□ 設置場所の名称（助成事業の名称）、設置場所の住所が記載されていること。
□ 新品であることが確認できれば、出荷証明書等で代用可。

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チェック欄

確認内容
※提出前に書類の内容に不備・不足がないか確認してください。
確認後、チェック欄にチェック（✔）を入れてください。

該当する場合に必要な書類
受変電設備を申請する場合□ 交付申請時のキュービクルの仕様書の内容を記載すること。
□ 交付申請時からの変更を反映させて提出すること。
□ 変更がない場合は仕様書内に変更がない旨を記載すること。
□ 設置場所の名称、図面名称（完成単線結線図）、作成者、作成日を示すこと。
□ 変圧器の容量等の仕様が記載されていること□ ブレーカーの仕様（例 MCCB3P）及び容量（例 250AF/200AT）が記載されていること□ 変圧器やブレーカー以外の設備を設置する場合はその仕様を記載すること□ 変更がない場合は図面上に変更がない旨を記載すること。

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キュービクル仕様書（最終）15

完成単線結線図

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自家用電気工作物点検報告書等□ 受変電設備（キュービクルを含む）の設置場所での検査が完了したことを示す資料で、日付、検査責任者の会社名、氏名の記載があること。

17

設置工事完了報告書□ 受変電設備（キュービクルを含む）の設置工事が完了したことを示す資料で、日付、責任者の会社名、氏名の記載があること。

リース契約の場合
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リース契約書及びリース計算書□ 賃貸人が申請者であること。
□ 賃借人がリースの使用者であること。
□ 充電設備のメーカー名、型式、基数、製造番号またはシリアル番号及び設置場所の名称を記載すること。
□ リース料金総額が記載されていること。
□ リース料から補助・助成金相当分の減額が反映されていること。
□ 契約締結後のものを提出すること。
□ 処分制限期間（5年間）以上において設置する前提の契約となっていること。

新規引込（特別措置）を行う場合※電力会社立会・協議費の申請がない場合は提出不要
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電力会社へ提出した申込書

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電力会社が発行した請求書

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電力会社が発行した領収書または振込証明書□ 申込日が記載されていること□ 申込者が申請者または工事施工会社であること□ 設置場所の住所または名称が記載されていること□ 発行日が記載されていること□ 宛先が申請者または工事施工会社であること□ 工事負担金額が記載されていること□ 領収日または振込日が記載されていること□ 支払先が電力会社であること□ 領収または振込金額が記載されていること

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チ
ェ
ッ
ク
欄

確認内容
※提出前に書類の内容に不備・不足がないか確認してください。
確認後、チェック欄にチェック（✔）を入れてください。

公社から提出を求められた場合
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その他公社が必要と認める書類□ 公社から求められた内容の書類を提出すること