Obstetrical Patient Questionnaire プロフィール記入用紙
Please fill out the questionnaire. If you are not sure of the answers, leave the spaces blank.
We will assist you to complete the form. There is also a back side.
お手数ですが、下記の項目にお答え下さい。裏面もあります。
不明な項目については空欄で結構です。後ほど助産師がお話を伺いながら追記いたします。

Today’s Date: (Month)
記入日

(月)

Name:(First)/(Day))（日）(Middle)/(Year)（西暦）(Last)

ID No.

(If applicable, write the name as in your Japanese family register)
氏名様＊戸籍に登録してあるお名前・漢字でお書き下さい

Date of Birth: (Month)/(Day)/(Year)

生年月日

Nationality（国籍）Religion（宗教）●What are the reasons for your visit to this center? (Please check all that apply.)受診された目的は何ですか？（あてはまる項目全てにチェックしてください。）□For delivery 当センターで分娩希望
Where are you going to have your regular check-ups? どこで健診をなさいますか？
□ At this center 当センターで健診□ At a non-collaborative relationship medical facility 近医（当センター連携病院以外で健診）□ At a collaborative relationship medical facility (Semi-open System)セミオープンシステム希望（当センター地域連携病院で健診）□ At a collaborative relationship maternity center (Open System)オープンシステム希望 （当センター連携助産院で健診）□For second opinion

セカンドオピニオン□Other reasons (Specify:●Before you come here)

その他

当院受診までの経過□You used a home pregnancy test No/Yes→When was it?
妊娠判定薬 ：無・有→陽性の確認〈令和年月(Month)/(Day)日〉□You visited another medical facility and were diagnosed that you are pregnant.
was that?

Month

他院を受診した。

月Day(Name of the facility)

日〈施設名□First visit for this pregnancy 当院が初めての受診/ 20〉にて妊娠を診断

When●Have you had any major physical or mental illnesses in the past? (Yes はい/No いいえ)
今までからだの病気やこころの病気にかかったことがありますか？

Date or age 年月日・年齢Diagnosis 病名Medical TreatmentName of facility

治療内容

医療機関名

●Have you had any surgical operations in the past?

(Yes はい/No いいえ)

今までに手術をしたことはありますか？

Date or age 年月日・年齢

Diagnosis 病名Type of surgery 手術名Name of facility
医療機関名●Are you currently undergoing treatment for any illnesses? (Yes はい/No いいえ)
現在治療中の病気はありますか？

Date or age 年月日・年齢

Diagnosis 病名

Current address

Medical treatment

Name of facility

治療内容

医療機関名

〒（Zip code）

現在の住所

Phone numberHome phone 自宅

連絡先 TEL

Mobile phone ご自身の携帯番号

Emergency contact 1) 緊急連絡

Name お名前先

Relationship ご 関 係 : Partner パ ー ト ナ ー1）

Phone number 電話番号
/Family 実 家Partner’s work phone パートナー勤務先
Emergency contact 2) 緊急連絡

Name お名前

Phone number 電話番号先 2）

Relationship ご 関 係 : Partner パ ー ト ナ ー/Family 実 家Partner’s work phone パートナー勤務先
Please complete the following

Name お名前

information(First 名前)

aboutpartner パートナーについて

yourAge 年齢 (Nationality 国籍（Middle ミドルネーム)
years old 才)(Last 名字)

Occupation ご職業

Physical condition 健康状態 : Good 良

Not good 否 (reason)

理由

Are you two married? ご結婚なさっていますか？ No / Yes
If YES, している場合 How many years have you been married?ご結婚して何年ですか。（）years 年

If NO,してない場合 : Do you plan to get married to the partner?
結婚する予定はありますか？ No /Yes (When? いつ？

Do you have different family names?夫婦別姓)
No / Yes

Are you two related by blood? いとこ同士ですか？ No / Yes
Family tree : please fill out

Father 父

their age and circle those who(age

live with you

Residence

Mother 母

Father 父歳 ) (age 歳 )(ageResidence

Mother 母歳 ) (ageResidence歳)

Residence

家族構成に及びご年齢をご記入くださYour partner

い。同居されている方に○をつけてくYouださい。

Medical history of your family

Diabetes 糖尿病 : No 無 /Yes 有 (Who? 続柄)(those who are related byHypertension 高血圧: No 無/Yes 有(Who? 続柄blood)

Breast cancer 乳がん : No 無 /Yes 有 (Who?

ご家族（ご本人と血縁関係のある方）のHearing difficulties 難聴 (not age-related 加齢による難聴ではありませ健康状態ん。) : No 無))

続柄/ Yes 有(Who? 続柄)

Neurological disease 神経疾患:No 無/Yes 有(Who?続)柄Congenital heart disease 先 天 性 心 疾 患 : No 無(Who? 続柄Others)(Specify :そ の 他

詳 し く お 書 き く だ さ)い。

●Have you ever had infertility treatment? 不妊治療を受けたことがありますか？ No
If YES 有の場合,→when 開始時期

: date or age/ Yes 有年

歳: type of treatment 治療内容
: name of medical facility 医療機関名

無 / Yes有●History of previous pregnancies(*including this time*)
Pregnancy 妊娠

times 回

times 回 Abortion 中絶

Delivery 出産 :times 回

Miscarriage 流産

times 回Birth dateYourWeeks

Baby’sBaby’sType

年月日age

週数sexweight

性別出産

今までの妊娠歴＊今回の妊娠を含む＊

時のofLengthComplications

Name

Type ofdelivery/miscarriageofduringofFeeding

出 生

分娩様式もしくはlabordelivery:/treatment

medicalFor体重流産内容

分娩所after miscarriage

facilitylong?

要時間

分娩経過の異常も病院名

授乳方法

年齢how

しくは流産後の処〈授乳は何置の有無歳まで〉

First
1 人目Second
2 人目Third
3 人目Fourth
4 人目●About yourself ご自身についてYour height()cmYour weight before pregnancy()kg

Menstrual history

Age at first period 初経年齢 ()years old 歳

Your menstrual cycles are 周期：Regular 順調
Irregular 不順
How many days usually pass between the periods? (How often do
your periods come?)月経周期
every() days 日How many days do your periods last?持続期間(Your last period was(Month)月)

最終月経/ (Day)日~(Month) 月days 日//20(Day) 日/ 20

Do you know your due date?これまでの診断で出産予定日が分かっていたらお書き下さい。

No いいえYes はい(Month)月Smoke 喫煙/ (Day)日 /20

Do you currently smoke?現在喫煙されますか？
No 無

Yes 有(cigarettes 本/ per day 日)

Did you used to smoke in the past?以前吸っていたがやめた（Fromyears old 歳から ～years old までCigarettes 本/ per day 日)
Do you live with a smoker?ご同居人に喫煙者はいますか？
No 無
Alcohol アルコール

Yes 有(who? どなたが)Do you drink alcohol?お酒を飲みますか？
What kind? 何をNo 無Yes 有How much?どれくらいDid you used to drink before pregnancy?妊娠前に飲酒の習慣はありました
No 無か？

Yes 有

What kind?何をAre you allergic to アレルギー

How much?どれくらいMedication?薬剤

No 無

Yes 有

Name of medications 薬品名Food?食物No 無

Reactions 症状

Yes 有What kind of food?食物名

Reactions 症状

Do you have any other allergies?その他
No 無

Yes 有

What are they?名Do you have asthma?喘息

No 無Reactions 症状
Yes 有

Yes 有: First onset いつからLast attack was 最終発作月日 (Month)月 (Day)日 20 年
Haveyouhadanytransfusion?輸血の既往歴

bloodNo 無

Yes 有When?時期(date or age 年月日・年齢

Reason 理由

Thank you for taking time to complete this questionnaire. The information you provided will
be shared among our staff for your examinations and treatment during hospitalization. We
are committed to making every possible effort to keep your personal information confidential.
ご記入ありがとうございました。ここでお伺いした事柄は、医療者間で共有し、健診や入院の際に参考にさせていただ
きます。また、個人情報保護を厳守し、慎重に取り扱わせていただきます。

For our use : 確認年月日 Date of confirmation/20
Signature スタッフサイン年月日)