110：訪問介護

基本情報 ver2.01
事業所名：

八女の里 ヘルパーステーション 事業所番号：4072300207（枝番）■ベージュ色
ベージュ色の項目は項目は必須項目ですので、ですので、必ず全項目を全項目を埋めて提出してください
提出してください。
してください。
■黄色の黄色の項目は項目は該当が該当が有る場合記入してください
記入してください。
してください。

基本情報（
基本情報（訪問介護）
訪問介護）
計画年度
記入者名

2007 年度

報告日(記入年月日)

2007/11/01

八女の里 ヘルパーステーション
所属・職名
サービス提供責任者

坂本 純子

書式：
書式：yyyy/yyyy/mm/mm/dd
入力規則：
：日付
入力規則
例：2007/
2007/05/
05/25

１．事業所を事業所を運営する運営する法人等する法人等に法人等に関する事項
する事項
法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先クリックするとクリックすると右下表示されるのすると右下に右下に▼が表示されるので、クリックしてクリックして該当項目して該当項目を該当項目を選択してくださ選択してください。

01：社会福祉法人（社協以外） 02：社会福祉法人（社協）
03：医療法人 04：社団・財団 05：営利法人 06：ＮＰＯ
07：農協 08：生協 09：その他法人［ 01 ］
10：地方公共団体（都道府県）11：地方公共団体（市町村）
12：地方公共団体（広域連合・一部事務組合等）
99：その他

法人等の種類
法人等の名称（その他の場合、その名称）（ふりがな） しゃかいふくしほうじん やめふくしかい
名称

法人等の主たる事務所の所在地

法人等の連絡先〒 834-0022
福岡県八女市柳島 863
電話番号0943-22-2200

ＦＡＸ番号0943-22-2403

ホームページアドレス
法人等の代表者の氏名及び職名

社会福祉法人 八女福祉会

書式：
書式：半角文字例：092092-000000-0000［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり
1. あり：→ http://www.yame-sato.com/

氏名

紫原 明廣

職名

理事長

法人等の設立年月日

1984/11/24

1

書式：
書式：yyyy/yyyy/mm/mm/dd
例：2000/2000/04/
04/01

110：訪問介護法人等が当該都道府県内で実施する他の介護サービス
介護サービスの種類

基本情報 ver2.01
主な事業所等の名称

か所数

所 在 地

＜居宅サービス＞
八女の里ヘルパース
テーション

訪問介護

［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり

1

訪問入浴介護［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり

八女の里ヘルパース
1 テーション さわやか入 八女市柳島
浴介護

訪問看護

［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり

訪問リハビリテーション［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり

居宅療養管理指導［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり

通所介護［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり

通所リハビリテーション［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり

短期入所生活介護［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり

短期入所療養介護［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり

特定施設入居者生活介護［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり

福祉用具貸与［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり

特定福祉用具販売［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり

八女市柳島

八女の里デイサービス
八女市柳島
2 センター ふれあい荘
八女市前古賀なごみ荘

1

介護老人福祉施設
八女の里

1

八女の里デイサービス
八女市柳島センター 憩いの森

1

八女の里在宅介護支援センター

八女市柳島＜地域密着型サービス＞
夜間対応型訪問介護［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり認知症対応型通所介護［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり

小規模多機能型
居宅介護［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり認知症対応型共同生活介護［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり

地域密着型特定施設
入居者生活介護［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり

地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり

居宅介護支援［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり

2

八女市柳島

あり｢あり｢１｣を選択した
選択した場合した場合、場合、県内で法人等が法人等が運営する運営する、する、現在記入している事業所以外
している事業所以外の事業所以外の事業所の｢ヶ所数｣所数｣を記入してくださ記入してください。
各サービス一
サービス一つずつ現在記入
つずつ現在記入している事業所以外
事業所以外のしている事業所以外の、事業所の名称と名称と所在地を所在地を記入してくだ記入してください。
さい。

110：訪問介護＜居宅介護予防サービス＞

基本情報 ver2.01
八女の里ヘルパース
テーション

八女市柳島

介護予防訪問介護［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり

1介護予防訪問入浴介護［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり

八女の里ヘルパース
1 テーション さわやか入 八女市柳島
浴介護

介護予防訪問看護［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり

介護予防訪問リハビリテーション［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり

介護予防居宅療養
管理指導［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり

介護予防通所介護［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり

介護予防通所
リハビリテーション［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり

介護予防短期入所
生活介護［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり

介護予防短期入所
療養介護［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり

介護予防特定施設
入居者生活介護［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり

介護予防福祉用具貸与［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり

特定介護予防福祉用具販売［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり

八女の里デイサービス
八女市柳島
2 センター ふれあい荘
八女市前古賀なごみ荘

1

介護老人福祉施設
八女の里1八女の里デイサービス
八女市柳島センター 憩いの森［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり

1

八女の里在宅介護支
援センター

八女市柳島

介護老人福祉施設

［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり

1

特別養護老人ホーム
八女の里

八女市柳島

介護老人保健施設［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり

介護療養型医療施設［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり

八女市柳島＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり

介護予防小規模
多機能型居宅介護［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり

介護予防認知症
対応型共同生活介護［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり

介護予防支援＜介護保険施設＞3

110：訪問介護

基本情報 ver2.01

２．介護サービス
介護サービスをサービスを提供し提供し、又は提供しようとする
提供しようとする事業所
しようとする事業所に事業所に関する事項
する事項
事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称

事業所の所在地

事業所の連絡先(ふりがな) やめのさと へるぱーすてーしょん〒 834-0022

市区町村コード

電話番号0943-22-6900

FAX番号0943-22-2403［

書式：書式：半角文字
例：092092-000000-0000

1 ］ 0. なし・ 1. あり

1. あり：

事業所の管理者の氏名及び職名

402107福岡県八女市柳島 863

ホームページアドレス
介護保険事業所番号

書式：
書式：数値
入力規則：
入力規則：半角整数6
半角整数6桁福岡県団体コード福岡県団体コードをコードを検索してく検索してく
ださい。
ださい。

八女の里 ヘルパーステーション→ http://www.yame-sato.com/

4072300207
氏名

松尾 宗敏

職名

施設長

事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日2000/04/01

指定の年月日2000/04/01

指定の更新年月日（直近）2006/04/01

生活保護法第５４条の２に規定する介護機関の指定の有無［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり

事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ羽犬塚駅より、国道４４２号線を、黒木･矢部方面へ車で約３０分

4

介護保険の介護保険の指定に指定に関係なく関係なく、なく、開設した年月日
した年月日
例：2005/
2005/04/04/01
介護保険(介護保険(県への指定申請への指定申請)指定申請)における指定おける指定を指定を受けた年月日
けた年月日を年月日を記入｢変更･変更･修正｣修正｣ではなく、｢ではなく、｢更新、｢更新｣更新｣を行なった年月日
なった年月日110：訪問介護

基本情報 ver2.01

３．事業所において事業所において介護において介護サービス
介護サービスにサービスに従事する従事する従業者
する従業者に従業者に関する事項
する事項
職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数

常勤
専従

非専従

2 人

訪問介護員等2 人

うちサービス提供責任者(再掲)

専従

非常勤
非専従

8 人

1 人
-

7 人
--

常勤換算
人数

合計
18 人

8.7 人

2 人

-事務員

0 人

0 人

0 人

0 人

0 人

0 人

その他の従業者

0 人

0 人

0 人

0 人

0 人

0 人
40 時間

１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。

【計算式】
計算式】
1週間の週間の勤務時間÷
勤務時間÷事業所が事業所が定める1める1週間の週間の勤務時間
小数点以下第２位を切り捨てて、小数点第１位までを記入
就業規則等で就業規則等で定められた1められた1週間当たりの労働時間たりの労働時間を労働時間を記入してく記入してく
ださい。
ださい。

従業者である訪問介護員等が有している資格
延べ人数

介護福祉士

常勤
専従
うちサービス提供責任者（再掲）2人
2人

介護職員基礎研修0人

訪問介護員 １級

0人

２級

0人

３級

0人

-0人

-

訪問介護員養成研修に相当するものとして都道府県知事が認めた研修の修了者

非常勤

1人

2人

1人

0人

0人

0人

0人

0人

0人

0人

0人

0人

0人

8人

0人

0人

0人

0人

0人

3人

1人

管理者の他の職務との兼務の有無
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等

［

非専従

専従

非専従

［1 ］ 0. なし・ 1. あり

1 ］ 0. なし・ 1. あり

1. あり：

社会福祉士 介護支援専門員→ 資格等の名称

69.7 時間

訪問介護員等１人当たりの1か月のサービス提供時間数｢利用者への利用者への提供実績への提供実績(提供実績(時間)時間)｢身体介護中心型及びび生活援助身体介護中心型及中心型の中心型の１ヶ月の提供時間｣｣
提供時間｣｣を｣｣を訪問介護員の訪問介護員の常勤換算人数の常勤換算人数の合計数で合計数で除した数
した数を記載くださ
記載ください。
小数第２
小数第２以下は以下は切り捨て

従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分

訪問介護員等
常勤
うちサービス提供責任者(再掲)非常勤

前年度１年間の採用者数

0人

0人

0人

前年度１年間の退職者数

0人

0人

3人

１年未満の者の人数

0人

0人

4人

１年～３年未満の者の人数

0人

0人

3人

３年～５年未満の者の人数

0人

0人

5人

５年～１０年未満の者の人数

0人

0人

3人

１０年以上の者の人数

3人

2人

0人

業務に従事した経験年数

従業者の健康診断の実施状況［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり

5

平成18
平成18年度
18年度(2006/2006/04/04/01～01～2007/2007/03/03/31)31)の状況 ※青色二重線

事業所での事業所での経験年数での経験年数ではなく経験年数ではなく、ではなく、当該職種に当該職種に従事した従事した年数
した年数につ年数について記入いて記入してください
記入してください。
してください。

110：訪問介護

基本情報 ver2.01

４．介護サービス
介護サービスのサービスの内容に内容に関する事項
する事項
事業所の運営に関する方針
要介護者の、心身の状況を踏まえてその有する能力に応じ、自立した日常生活を営む事が出来るよう、入浴･排泄･食事･その他生活全般にわたる援助を行う。

介護サービスを提供している日時
事業所の営業時間

0時0分

～24 時

土曜0時0分

～

24 時0分

日曜0時0分

～

24 時0分

祝日0時

0分～

24 時

0分

平日

定休日なし

留意事項

３６５日、２４時間対応

訪問介護を利用できる時間

留意事項

0分

平日

0時0分

～

24 時

0分

土曜

0時

0分

～

24 時

0分

日曜

0時0分

～

24 時

0分

祝日

0時0分

～

24 時

0分

介護保険の介護保険の指定基準におい指定基準において、｢運営規程、｢運営規程｣として定めること運営規程｣として定になっている｢になっている｢事業の事業の目的及び目的及び運営の運営の方針｣方針｣を記入してくださ記入してください。

当該事業申請時の当該事業申請時の営業時間を営業時間をご記入ください
記入ください。
ください。
例：9時00分
00分～17時
17時00分00分

随時対応、随時対応、２４時間対応
２４時間対応、時間対応、あるいは水曜定休
水曜定休などいは水曜定休など、など、上段の上段の曜
日単位での日単位での記入での記入ができない記入ができない場ができない場
合には、には、留意事項の留意事項の欄にその内容を内容を記入してください
記入してください。
してください。

２４時間対応事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
八女市･筑後市･黒木町･立花町･広川町

介護サービスの内容等
訪問介護費のうち、介護報酬の加算の届出等を行っている主な事項
特定事業所加算(Ⅰ)※体制要件、人材要件及び重度対応要件に適合特定事業所加算(Ⅱ)※体制要件及び人材要件に適合特定事業所加算(Ⅲ)※体制要件及び重度対応要件に適合［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり

報告日(報告日(記入年月日)記入年月日)を含む月の前月から前月から前から前１年間において年間において、において、居宅サービス居宅サービス報酬基準
サービス報酬基準に報酬基準に規定する加算する加算を加算を受けた場合けた場合には場合には「には「１」と記してください。
してください。
※赤色二重線［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり

通院等乗降介助の実施の有無［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり

介護サービスの利用者への提供実績
身体介護中心型の１か月の提供時間（記入年月日の前月の請求実績）
生活援助中心型の１か月の提供時間（記入年月日の前月の請求実績）

291 時間316 時間

通院等乗降介助中心型の１か月の提供回数（記入年月日の前月の請求実績）

報告日(報告日(記入年月日)記入年月日)含む月の前月１前月１ヶ月間の月間の介護報酬請求実績の実績の状況を状況を記入※桃色二重線内回

利用者の人数（通院等乗降介助中心 経過的型の利用者を除く）
要介護

要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５合計

記入年月日の前月の請求実績

0 人

15 人

7 人

5 人

4 人

3 人

34 人

前年同月の請求実績

9 人

23 人

5 人

7 人

3 人

5 人

52 人

6窓口等名称は窓口等名称は、１箇所のみの箇所のみの記載のみの記載してください。
してください。
行政窓口は行政窓口は該当しませんのでご該当しませんのでご注しませんのでご注意ください。
ください。

110：訪問介護

基本情報 ver2.01
してください。
してください。
行政窓口は行政窓口は該当しませんのでご該当しませんのでご注しませんのでご注意ください。
ください。

利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称

八女の里 ヘルパーステーション

電話番号0943-22-2200

対応している時間

平日

8時30 分

～

17 時

30 分

土曜

8時30 分

～

17 時

30 分

日曜

8時30 分

～

17 時

30 分

祝日

8時

30 分

～

17 時

30 分

定休日

書式：
書式：半角文字例：092092-000000-0000
当該事業申請時の当該事業申請時の営業時間を営業時間をご記入ください
記入ください。
ください。
例：9時00分
00分～17時
17時00分00分なし
随時対応、随時対応、２４時間対応
２４時間対応、時間対応、あるいは水曜定休など
水曜定休など、など、上段の上段の曜日単位での記入での記入ができない
記入ができない場合ができない場合に場合には、留意事項の留意事項の欄にその内容にその内容を内容を記入してください
記入してください。
してください。

留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり

介護サービスの提供内容に関する特色等（その内容） 利用者様の個々の生活状況に応じて、在宅での生活が継続出来るようケアマネージャーや家族、主治医と連携し支援を行ないます。３６５日、２４時間体制でサービス提供行います。

利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等

報告日(報告日(記入年月日)記入年月日)の前１年間の状況を状況を記載してください
記載してください。
してください。

利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 当該結果の開示状況

当該事業所の当該事業所の特色等について特色等について、について、その内容その内容を内容を概ね４００字以内４００字以内で字以内で記載すること。
すること。
当該事業所が当該事業所が利用者に利用者に知らせた
いセールスポイント等セールスポイント等をできるだ
け分かり易
かり易く記入してください
記入してください。
してください。

［］ 0. なし・ 1. あり

第三者による評価の実施状況

実施した実施した直近した直近の直近の年月日を年月日を記載し記載してください。てください。
例：2007/
2007/05/
05/01［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり 実施した直近の年月日
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況［7］ 0. なし・ 1. あり

110：訪問介護

基本情報 ver2.01

５．介護サービス
介護サービスをサービスを利用するに利用するに当するに当たっての利用料等
たっての利用料等に利用料等に関する事項する事項
介護給付以外のサービスに要する費用
利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護サービスを行う場合、それに要する交通費の額及びその算定方法･事業所から片道おおむね 10ｋｍ未満 ５００円
・事業所から片道おおむね 10ｋｍ以上の場合は 5ｋｍ毎に300円追加

利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャンセル料）の徴収状況［ 0 ］ 0. なし・ 1. あり （その額、算定方法等）
利用予定日の前日までに申し出がなかった場合、当日利用料金の10％(自己負担相当額）との基準は定めている。

社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無［ 1 ］ 0. なし・ 1. あり

引き続き調査情報の記入をお願いします。
Chosaのタブをクリックしてください。

8

当該サービス
当該サービスをサービスを行っていない場合いない場合や場合や費用の費用の徴収を行っていない場合っていない場合には、には、その旨その旨を必ず記載してください。
してください。