様式第１（第４条第１項関係）
ガイドライン（第１面）＃文書番号●●●
年月日

一般財団法人家電製品協会
専務理事

伊藤

文書番号（任意）章 殿

作成年月日（必須）〒
住所
市（or 町、村）名
首長の所在する事務所の郵便番号及び住所

市（or 町、村）長を記入してください。 押印必須

印

（地方公共団体コード xxxxxx）

不法投棄未然防止事業協力

応募申請書（2021 年度分）
貴協会が不法投棄未然防止事業協力実施要項第３条第１項の規定に基づき公募している計画について、下記のとおり応募いたします。
記

１． 事業計画

第2面

２． 特定廃棄物の不法投棄量

第3面

３． 予算

第4面

（注）事業計画及び予算の裏づけとなる資料（予算試算表、見積書、過去の契約書、過去の請求書、広報写し等）を原紙に同封のこと
＜担当者＞
部署名
担当者の所在する事務所の郵便番号及び住担当者氏名所等を記入してください。

役職
郵便番号
連絡先住所

〒連絡先になりますので間違い等なきよう、お願いします。

電話番号
ＦＡＸ番号
電子メールアドレス

継続して使用する連絡先になりますので担当者異動にも対応できる様、可能な限り、担当者の所属する部門のアドレスを記入してください。
2021 年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書

ガイドライン

（第 2 面）市（or 町、村）名＜用語の定義＞①

この応募申請書において「特定廃棄物」とは、特定家庭用機器廃棄物をいう。

② この応募申請書において「予定対象地域」とは、不法投棄される特定廃棄物の量を大幅に削減することを目的とした事業を実施する予定の地域をいう。
③ この応募申請書において「予定防止事業」とは、予定対象地域における特定家庭用機器の不法投棄を未然に防止する事業をいう。
④ この応募申請書において「予定防止事業期間」とは、予定防止事業を実施しようとする期間をいう。
予定防止事業期間は 2021 年１月１日以降に始まり、2021 年 12 月 31 日以前に終わる連続した期間でなければならない。
⑤ この応募申請書において「予定引渡事業期間」とは、予定対象地域において不法投棄された特定廃棄物を回収し、当該廃棄物に係る製造業者等に引き渡す事業（以下「予定引渡事業」という。）を実施する期間をいう。予定引渡事業期間は３か月以内の連続した期間であって、予定防止事業期間内に含まれるものでなければならない。
⑥ この応募申請書において「実施予定事業」とは、予定防止事業及び予定引渡事業をいう。
⑦ この応募申請書において「協力要項」とは、不法投棄未然防止事業協力実施要項をいう。

１．事業計画（１）

計画全体について①

予定対象地域名（）

不法投棄される特定廃棄物の量を大幅に削減することを目的とした事業を実施する予定の地域を記載してください。予定対象地域が市町村等の区域の全部の場合は、「○○市町村全域」と記載してください。その地域が市町村等の一部の場合は、当該地域名を記載するか、または、「○○市町村（××地域を除く）」等としてください。

②

当該地域の 2020 年７月１日現在の世帯数及び人口世帯数（）

人口）（2020 年７月１日現在の世帯数、人口を記載してください。把握していない場合は、把握している最新の世帯数、人口を時点とともに記載してください。なお、時点は「７月１日現在」を修正してください。

③

予定対象地域における不法投棄の現況及び予定事業を実施しなければならない必要性（具体的に記載すること。）
以下のイからニまでのキーワードを参考にして記載してください。
イ

地理的現況：（山林・河川・高速道・市街地化など）

ロ

投棄場所の現況：（地理的現況と関連付けてどこに投棄が多いか、また多くなる理由（人目・交通量など））

ハ

投棄物の現況：（家電とその他廃棄物・量的推移など）

ニ

不法投棄による影響：（景観・環境汚染・住民苦情など）

【記入例】
1/7

【第 2 面】2021 年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書

ガイドライン

（第 2 面）本市は北部が山林で西部は農地と住宅が混在した地区となっている。これらの地理的特徴により山間部や休耕地への不法投棄が多く発生している。いずれの投棄場所も人目につきにくいことから投棄され易いものと考えられる。
不法投棄される家電は以前はブラウン管テレビが多くあったが近年は、薄型テレビが増加している。エアコンは少ない。年間不法投棄量は減少しつつあるが根絶には至っていない。
地域住民から不法投棄対策への強い要望が寄せられており引き続き防止事業が必須である。

④

過去の事業協力制度の利用回数（回数及び年度を記入）（回数；（２）①回） （年度：）

予定防止事業について予定防止事業期間：2021 年

月１日～2021 年月末日

予定対象地域において特定廃棄物の不法投棄を未然に防止するために実施する予定の事業であって、期間内に費用が発生し協会に助成金の交付を要望する事業を実施しようとする期間を記載してください。開始日は2021 年１月１日以降、終了日は 2021 年 12 月 31 日以前としてください。

下記要領に基づいて下表を記載してください。
・看板、不法投棄された特定廃棄物に貼付する警告ステッカー等は下表の例にならって作成及び設置を予定している時期を記載してください。
・リース物件等、助成対象の費用が継続的に発生する場合は当該期間を記載してください。
・パトロールは実施する予定の期間を記載してください。
事業名

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10 月

11 月

12 月

看板の作成と設置
パトロールの実施②作成

設置

事業の内容（個別事業ごとに具体的な内容を記載）①の予定防止事業について個別事業ごとに記入例を参考に記載してください。
【記入例及び提出書類】(不要な事例は削ること)・監視カメラ：
夜間でも効果が期待できる高感度カメラを不法投棄が多発している地点に設置する。
(a) 設置予定数・時期：○○台、△月～□月(b) 設置予定場所：■■町、□地域、△地域（提出書類）

見積書（契約書）、仕様書等、不法投棄防止が主たる目的であることが明記された書面。

・看板、のぼり旗：
2/7【第 2 面】2021 年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書

ガイドライン

（第 2 面）

不法投棄が多い林道や死角になり易い高速道路高架下を中心に、夜間でも目立つよう反射式の看板を設置する。
(a) 作成予定数・時期：○○枚（本）、△月～□月(b) 設置予定数・時期：○○枚（本）、△月～□月(c) 設置予定場所：■■町、□地域、△地域(d) 事業開始時の在庫予定数：○○枚（本）（無い場合は、「0」（ゼロ）と記載すること）（提出書類）

見積書、デザイン案（不法投棄禁止の表現があるもの）

・パトロール：
市街地外周部、河川敷及び山間部であって不法投棄が多発している地域を重点監視地域とし、夜間を重点監視時間帯とする。一定期間ごとに不法投棄の変動を掌握し、これに基づき重点地域、重点時間帯の設定を行うこととする。
(a) 予定チーム数（人数）：○チーム（２人１組、計○人）(b) １回あたりの予定時間：△時間（22:00～5:00、休憩 1 時間）(c) 予定回数(日数)等：週●日（年間●●●日）実施予定（提出書類） 契約書、業務仕様書等、不法投棄防止が主たる目的であることが明記された書面。

・警告ステッカー：
不法投棄物へ貼付し、速やかな撤去や適性排出を促す。また、素材の耐久性を高め回収するまでの間、確実に警告･周知できるように工夫する。
(a) 作成予定数・時期：○○枚、△月（～□月）(b) 使用予定数：○○枚、（不法投棄のあった場所に、都度設置）(c) 事業開始時の在庫予定数：○○枚（無い場合は、「0」（ゼロ）と記載すること）（提出書類）

見積書、デザイン案（不法投棄禁止の表現があるもの）（注）事業の計画にあたっては次の各項もご留意ください。
・看板、のぼり旗等については、記載内容がたとえば「ポイ捨て禁止」や「ごみ捨て禁止」のみで、「不法投棄」に関する言及がないものは協力の対象になりません。
・その他、協力の対象とならない費用等があります。協会のＷｅｂサイトに掲載している第３回第三者委員会の議事録をご参照ください。
（協力対象外費用例）
・設備費：システム開発費
・労務費：外部支出以外のパトロール費用（但し、パトロールのみに従事する会計年度任用職員など（基本給のみ）は対象とする。
）
・その他経費：消耗品、修繕費（内容により第三者委員会が判断）、維持費、通信費等間接費
・国/県等からの支援を受ける事業③ 予定防止事業を実施することにより不法投棄される特定廃棄物の量が削減されると見込まれる根拠（具体的に記載すること。）
3/7【第 2 面】2021 年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書

ガイドライン

（第 2 面）【記入例】
・防止看板の設置による抑止効果や市民のリサイクル意識の向上により不法投棄の削減が期待できる。
・不法投棄されることが多い夜間のパトロール、反射式看板等による監視活動が強化されることにより不法投棄が減少すると考えられる。

④

過去に同様の事業を実施している場合は、その効果及び改善策（具体的に記載すること。）【記入例】
・監視カメラ及び看板の設置により、当該箇所での不法投棄は減少したが、その他の地域では依然として不法投棄が発生している。今後は計画的に設置箇所の変更や増設を行い、不法投棄を減らしていきたい。

（３）①

予定引渡事業について
予定引渡事業期間：2021 年

月１日～2021 年月末日

（３か月以内の連続した期間であって、予定防止事業期間内に含まれるものでなければならない。）② 予定引渡事業期間に予定対象地域において不法投棄される特定廃棄物を回収し、再商品化等実施者に引き渡す見込み量（期間の合計）（a）(b)欄の記載台数は、第３面＜表＞との一致を確認すること
品目

引渡見込み台数

ユニット形エアコンディショナー

ブラウン管式テレビ

液晶式及びプラズマ式テレビ

電気冷蔵庫及び電気冷凍庫

電気洗濯機及び衣類乾燥機

前年同期間の台数

前々年同期間の台数

(a)

(b)

応募年度 2020 年

応募年度前 2019度の 3 カ月間の年度の 3 カ月間の実績。

実績。

但し、応募年度

但し、応募年度のの対象となる 3

対象となる 3 ヶ月ヶ月間の実績が間の実績が確定し確定していないていない場合は応場合は応募年度募年度前々年の実前年の実績。

績。

合計③ 上記②の表に記載した「引渡見込み台数」が（a）及び（b）の多い方と比較して増加する場合はその試算根拠を記載すること。

4/7【第 2 面】2021 年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書

ガイドライン

（第 2 面）④ 予定引渡事業により回収しようとしている特定廃棄物の不法投棄の回収の方法及び回収した場所から指定引取場所までの輸送方法を以下の項目について具体的に記載すること。
【記入例】
・主な回収者：

職員

・実際のリサイクル券記入者：

・一時保管場所：
職員

市の施設（名称：◆◆◆）

・指定引取場所への輸送者：

委託業者⑤ 予定引渡事業により回収しようとしている特定廃棄物が不法投棄されている場所の状況が判る写真を添付すること。
不法投棄場所の状況が判る写真を数枚添付してください。

（４）

実施予定事業により当該事業を実施した後において見込まれる不法投棄される特定廃棄物の削減見込み量

予定対象地域における特定廃棄物の不法投棄量品目削減見込み率削減見込み量2019 年 4 月～
2020 年 3 月
実績（a）

2022 年 4 月～
2023 年 3 月
見込み(b)

(a－b)

台

台

台

(a－b)／a×100※小数点以下第 2位を四捨五入％

ユニット形
エアコンディショナー
ブラウン管式テレビ

液晶式
及びプラズマ式テレビ
電気冷蔵庫
及び電気冷凍庫電気洗濯機
及び衣類乾燥機
合計（５） 予定対象地域における協力要項第５条第４項第５号に規定する体制（以下「回収体制」という。
）について環境省より「小売業者の引取義務外品の回収体制構築に向けたガイドライン」が公表されているので参照すること。
環境省ガイドラインＵＲＬ：http://www.env.go.jp/press/files/jp/26672.pdf

5/7【第 2 面】2021 年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書

ガイドライン①（第 2 面）回収体制の内容
予定防止事業期間中に実施しようとしている体制について、以下の候補のうち該当するものの前にある□をクリックして☑とするか○印で選択（複数選択可）し、「その他」を選択した場合は内容を具体的に記載すること。

☐ イ）市町村等又は市町村等の委託業者が引取りを行う。
☐ ロ）市町村等が協定締結又は協力依頼した家電小売業者が引取りを行う。
☐ ハ）市町村等が協定締結又は協力依頼した収集運搬許可業者が引取りを行う。
☐ ニ）その他（）②

予定している住民への回収体制の周知方法について
以下の候補のうち該当するものの前にある□をクリックして☑とするか○印で選択（複数選択可）
し必要事項を記載、「その他」を選択した場合は周知方法を具体的に記載すること（すでに実施している場合、広報誌、ホームページ等を添付のこと。なお、排出者が業者に依頼する場合は当該業者の連絡先が掲載されていることが内定の条件となります。
）。

☐ イ）ホームページに掲載（すでに実施している場合はＵＲＬ及びアクセスの遷移を記載）
ＵＲＬ：【記入例】遷移：市町村等トップページ＞暮らし＞ごみ・リサイクル＞ごみと資源の分け方・出し方＞＞該当ページ名（エアコン・テレビ・冷蔵庫・洗濯機の処分）☐ ロ）配布物に掲載（配布物名： ）☐ ハ）その他（）③

回収体制を利用して特定廃棄物を排出する者が支払う収集運搬料金の単純平均額（単位：円、消費税込み）
ユニット形エアコンディショナー
ブラウン管式テレビ
液晶式及びプラズマ式テレビ
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫
電気洗濯機及び衣類乾燥機④ 予定対象地域に存する小売業者が引取義務を課されていない特定廃棄物の引取りを求められた場合に請求している収集運搬料金の単純平均額（買換えの場合に請求している収集運搬料金も記載すること。
）（単位：円、消費税込み）
ユニット形エアコンディショナー
引取義務の課されていない特 ブラウン管式テレビ
定廃棄物の引取りを求められ 液晶式及びプラズマ式テレビ
た場合の収集運搬料金

電気冷蔵庫及び電気冷凍庫
電気洗濯機及び衣類乾燥機

買換えの場合の収集運搬料金

ユニット形エアコンディショナー
6/7【第 2 面】2021 年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書

ガイドライン

（第 2 面）
ブラウン管式テレビ
液晶式及びプラズマ式テレビ
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫
電気洗濯機及び衣類乾燥機

予定対象地域に存する小売業者の収集運搬料金を確認した上で記載してください。

⑤（６）

応募申請書提出時点での回収体制の運営状況（（５）①と異なる体制の場合のみ記載すること。）

予定対象地域における粗大ごみの回収方式

予定防止事業期間中に採用しようとしている方式について、以下の候補のうち該当するものの前にある□をクリックして☑とするか○印で選択すること。いわゆるステーション回収方式等、廃棄物の不法投棄を誘発する懸念のある方式を採用しようとしている場合は、当該方式について講じようとしている不法投棄を防止するための措置とその効果も記載すること。

☐ イ）戸別回収方式☐ ロ）ステーション回収方式（不法投棄防止のための措置と効果：）☐ ハ）その他の回収方式（具体的回収方法及び不法投棄防止のための措置と効果を記入）（（７））

違法な不用品回収業者に対する指導等又は違法な不用品回収業者に関する住民への広報の内容① 2020 年度（実施予定事業を実施する年度の前年度）中に実施した内容又はこの応募申請書提出後に実施する予定の内容。既に実施の場合には広報に用いた成果物を提出してください。
実施した又は実施する予定の内容を記載してください。①では事業協力未実施のため広報を行っていない場
合は「なし」と記載も可。

②

2021 年度（実施予定事業を実施する年度）中に実施する予定の内容実施する予定の内容を記載してください。なお、②については協力要項第５条第４項第８号に規定している通り、内定の条件となります。「なし」では事業協力できません。

7/7【第 2 面】2021 年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書

ガイドライン図も印刷されます。
（第３面）

ご注意 （ このメッセージは印刷されません ）市（ｏｒ町、村）名の 網掛け部分は、自動計算 されます。
２．特定廃棄物の不法投棄量＜表１＞2018、2019年度の特定廃棄物の不法投棄量

0台 の場合は 0（ゼロ）を記入してください。
2018年度

品目

４月

５月

６月

７月

８月

９月

１０月 １１月 １２月

１月

２月

３月

台数

台数台数台数台数

台数台数台数台数台数台数

台数

年度合計

ユニット形エアコンディショナー
ブラウン管式テレビ
液晶式及びプラズマ式テレビ
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫

0

記入もれを防ぐ/認識するために、実績無しの枠には必ず0（ゼロ）を入れてください。
なお、空欄の場合は照会せずにその欄をゼロ台と見なす場合がありますのでご注意ください。

000

電気洗濯機及び衣類乾燥機
合計

前年同期比(単位：％)

台数

00000000000000

2019年度
品目

４月

５月

６月

７月

８月

９月

１０月 １１月 １２月

１月

２月

３月

台数

台数

台数台数

台数

台数

台数台数台数台数

台数

台数

ユニット形エアコンディショナー
ブラウン管式テレビ
液晶式及びプラズマ式テレビ
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫

記入もれを防ぐ/認識するために、実績無しの枠には必ず0（ゼロ）を入れてください。
なお、空欄の場合は照会せずにその欄をゼロ台と見なす場合がありますのでご注意ください。

電気洗濯機及び衣類乾燥機
合計0000001/2

000000

年度合計
前年同期比(単位：％)

台数
0-0-0-0-0-0-【第3面】2021年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書

ガイドライン図も印刷されます。

＜表２＞2020年度の特定廃棄物の不法投棄量
この応募申請書を提出する月の前月までの特定廃棄物の不法投棄量を記載すること。
2020年度
品目

４月

５月

６月

７月

８月

９月

１０月 １１月 １２月

１月

２月

３月

台数

台数

台数台数台数台数

台数

台数

台数台数台数台数

ユニット形エアコンディショナー
ブラウン管式テレビ
液晶式及びプラズマ式テレビ
電気冷蔵庫及び電気冷凍庫

記入もれを防ぐ/認識するために、実績無しの枠には必ず0（ゼロ）を入れてください。
なお、空欄の場合は照会せずにその欄をゼロ台と見なす場合がありますのでご注意ください。

電気洗濯機及び衣類乾燥機
合計0000002/2000000

年度合計
前年同期比
(単位：％)

台数
0-0-0-0-0-0-【第3面】2021年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書

ガイドライン（第４面）
市（ｏｒ町、村）名
３．予算(予算額は消費税込みで記載すること。)（１）予定防止事業の予算（実施する事業（カメラ設置、看板作成、パトロール等）の費目ごとの予算を記載、予算額、積算明細を証明する見積書、計算書等を提出すること。千円未満切り上げ。）
・第２面（２）②事業内容との整合性を取るようご注意ください。（事業の名称・数量等）
・協力の対象とならない費用等があります。協会のＷｅｂサイトに掲載している第３回第三者委員会の議事録をご参照ください。
（協力対象外費用例）
・設備費：システム開発費
・労務費：外部支出以外のパトロール費用（但し、パトロールのみに従事する会計年度職員など（基本給のみ）は対象とする。）
・その他経費：消耗品、修繕費（内容により第三者委員会が判断）、維持費、通信費等間接費
・国・県等からの支援を受ける事業
費目

Ⅰ

実施する事業概要

予算額（単位：千円）

積算明細

設備費

看板代、監視カメラ代
等（設置費用を含む）
Ⅰの小計額
Ⅱ0

労務費

パトロール費用等
Ⅱの小計額
Ⅲ0

その他経費

警告シール、ステッカー等
Ⅲの小計額

0

Ⅳ ⅠからⅢまでの合計額

0(a)

1/2

【第4面】2021年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書ガイドライン（２）予定引渡事業の予算のうち不法投棄される特定廃棄物の撤去等に要するもの（当該予定引渡事業を委託する第三者へ支払う当該予定引渡事業に係る対価に限る。）。なお、協力要項第２条第７項に規定する再商品化等料金を除く。

上段、下段ともに予定対象地域における予定引渡事業期間の予算額を記載してください。なお、リサイクル料金は除いてください。また、按分する必要が無い場合は下段のみに特定廃棄物の撤去等に要する費用を記載し、按分方法欄にその根拠を記載してください。

項目

予算額（単位：千円）

積算内容

予算額（単位：千円）

按分方法

予定対象地域において不法投棄される全ての廃棄物（特定廃棄物を含む。）の撤去等に要する予算

項目
予定対象地域において不法投棄される特定廃棄物の撤去等に要する予算(e)
不法投棄される特定廃棄物に係る撤去等の予算額を算出するための按分方法が最も合理的であることの具体的な根拠（２）下段の表に記載していただいた按分方法について、なぜその方法を選択したかの具体的な根拠を記載してください。

2/2【第4面】2021年度不法投棄未然防止事業協力応募申請書