国立研究開発法人国立国際医療研究センター
寄附受入規程平成２２年４月１日規程第３６号
国立研究開発法人国立国際医療研究センター寄附受入規程（目的）第１条 この規程は、国立研究開発法人国立国際医療研究センター（以下｢センター｣という。）が受ける寄附金品の会計経理について適正を期することを目的とする。
（寄附受入の原則）
第２条 センターは、高度専門医療に関する研究等を行う国立研究開発法人に関する法律（平成２０年法律第９３号）第１６条各号に規定する業務に対する寄附に限り、これを受けることができる。
２ 寄附金品は、理事長において受領するものとする。
（寄附受入の条件）
第３条 センターは、寄附をしようとする者が次の各号に掲げる条件を付したときは、寄附を受け入れることができない。
一 寄附により取得した財産を無償で寄附者に譲与または貸与すること
二 寄附による研究の結果得られた知的財産等を寄附者に譲渡し、または使用させること
三 寄附金品の使用について、寄附者がその会計を検査すること
四 前各号に掲げるもののほか、寄附をしようとする者がセンターに対してその他の反対給付を求めること
五 寄附の申込み後に、寄附者の意思により、寄附金等の全部または一部を取り消すことができるもの
２ 前項に掲げるもののほか、次の各号に掲げるものは受け入れてはならない。
一 寄附金品の受け入れに伴い、センターの経費支出が著しく増大するおそれのあるもの
二 反社会的勢力からのもの
三 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第３２条第１項各号に掲げるからのもの
四 寄附をしようとする者の社会的な立場や信用に問題のあるもの
五 その他理事長が適当でないと認めるもの（役職員個人への寄附の取扱）
第４条 センターの役職員は、センターの業務に関連したものについては、個人的に寄附を受領してはならない。
２ 該当する寄附を受領する場合は、当該寄附をセンターへの寄附として受入処理をしなければならない。

（外部資金受入審査会）
第５条 寄附受入れの決定は理事長が行う。
２ 理事長は、１，０００万円を超える寄附（寄附が物品である場合は、寄附書を受理した時点の時価とする。）受入れについては、外部資金受入審査会（以下「審査会」という。）の審査を経て受入れを決定するものとする。
３ 審査会について必要な事項は別に定める。
（寄附の受入）第６条 寄附の受入は、様式１に定める寄附書により寄附を受けるものとする。
２ 第３条に定める条件に該当するときは、理事長に報告するものとする。また、寄附の受入に適当でないと認めたときは、様式２に定める寄附辞退書を寄附者に送付するものとする。
（寄附の受領）第７条 理事長は、寄附金を受領したときは、寄附者に対し様式３に定める寄附金領収書を送付するものとする。ただし、寄附が物品等である場合は様式３－２に定める寄附受領書を送付するものとする。
２ 寄附が目的を指定したものである場合は、様式４に定める寄附金別金銭受払簿を備え、その受払いを記録するものとする。
３ 寄附金等が目的を指定しないものである場合は、センターは当該寄附金等をセンターの業務運営の費用として使用するものとする。
４ 寄附金は、専用の銀行口座を設けて管理するものとする。
（管理費の控除）第８条 センターは、納入された寄附金が第７条第２項に係るものである場合は、寄附金の額の２０％の管理費を徴収するものとする。
ただし、寄附金の額が１０万円未満である場合は、１０％の管理費を徴収するものとする。
２ 前項の規定は、理事長が管理運用について別に定めた場合は適用しない。
（寄附の使用）第９条 寄附金品は、寄附の目的に従い適切に使用しなければならない。
２ 受け入れた寄附金が第７条第３項に係るものである場合は、寄附金を受領した当該年度及び翌年度に限り使用を認めるものとする。
（寄附金の目的の変更）
第１０条 目的を指定した寄附金について、次の各号の一に該当する場合は、目的を他の研究等に変更することができる。
一 寄附金が使途に沿って使用できないこととなった場合に、研究者等が様式５に定める寄附金使途・目的変更同意依頼書により寄附者の同意を得た
うえで、様式６に定める寄附金使途・目的変更承認申請書により理事長の承認を得た場合

二１万円未満となった寄附金の残高（寄附者への報告）第１１条 寄附金を使用した研究が終了したときは、概ね１カ月以内に様式７に定める研究結果概要報告書により、寄附者へ報告するものとする。ただし、寄附者の都合により報告が不要の場合はこの限りではない。
（その他）
第１２条 寄附金品に係る会計経理については、この規程に定めるもののほか、国立研究開発法人国立国際医療研究センター会計規程（平成２２年規程第６０号）その他センターの関係諸規程の定めるところによる。
附則（施行期日）
この規程は、平成２２年４月１日から施行する。
附則（平成２７年３月３１日規程第１９号）（施行期日）
この規程は、平成２７年４月１日から施行する。
附則（平成２７年１２月１６日規程第３３号）（施行期日）
この規程は、平成２７年１２月１６日から施行する。
附則（平成２９年１月２７日規程第７号）（施行期日）
この規程は、平成２９年２月１日から施行する。
附則（平成２９年１２月２２日規程第４６号）（施行期日）
この規程は、平成３０年１月１日から施行する。
附則（平成３０年３月３０日規程第６５号）（施行期日）
この規程は、平成３０年４月１日から施行する。

附 則（平成３０年７月９日規程第７５号）（施行期日）
この規程は、平成３０年７月９日から施行する。
附 則（平成３１年４月１日規程第１７号）（施行期日）
この規程は、平成３１年４月１日から施行する。
附 則（令和２年６月１日規程第２５号）（施行期日）
この規程は、令和２年６月１日から施行する。
附 則（令和３年４月６日規程第１６号）（施行期日）
この規程は、令和３年４月７日から施行する。
附 則（令和４年１月１２日規程第１号）（施行期日）この規程は、令和４年１月１３日から施行する。

様式１－１（戸山地区用）

令和年月日

郵便番号
住所
氏名
電話番号
（法人にあっては法人名、職名、氏名）

寄附の申

込

みにつ

いて国立国際医療研究センター（NCGM）に寄附を行います。
1.

寄附金品の目的（チェック等をお願いします）① □センター全体の業務に役立てるため② □研究所の業務に役立てるため③ □臨床研究センターの業務に役立てるため④ □センター病院の業務に役立てるため⑤ □国際医療協力局の業務に役立てるため⑥ □センター病院の○○診療科（病棟）に役立てるため・目的の診療科（病棟）（）⑦ □新型コロナウイルス感染症対策に関する業務や研究に役立てるため⑧ □その他（具体的に目的をご記入ください）⇒⑧を選択された方へ研究目的の寄附の場合、成果及び使途の概要を報告書にして送付しております。
報告書の送付が不要の場合は下記にチェックをお願いします。
□ 研究概要報告書の送付は不要です。
2.

寄附金品の名称、数量及び価格（金銭にあっては金額）

3.

寄附のご予定日

4.

寄附の方法

5.

寄附者のご芳名の公表（院内掲示等）

6.

その他（自由記載）

令和年月日□可 ・ □否様式１－２（国府台地区用）

令和年月日

郵便番号
住所
氏名
電話番号
（法人にあっては法人名、職名、氏名）

寄附の申

込

みに

つ

いて国立国際医療研究センター（NCGM）に寄附を行います。

1.

寄附金品の目的（チェック等をお願いします）① □センター全体の業務に役立てるため② □肝炎・免疫研究センターの業務に役立てるため③ □国府台病院の業務に役立てるため④ □国府台病院の○○診療科（病棟）に役立てるため・目的の診療科（病棟）（⑤）□その他（具体的に目的をご記入ください）⇒⑤を選択された方へ研究目的の寄附の場合、成果及び使途の概要を報告書にして送付しております。
報告書の送付が不要の場合は下記にチェックをお願いします。
□ 研究概要報告書の送付は不要です。
2.

寄附金品の名称、数量及び価格（金銭にあっては金額）

3.

寄附のご予定日

4.

寄附の方法

5.

寄附者のご芳名の公表（院内掲示等）

6.

その他（自由記載）

令和年月日□可 ・ □否様式１－３（清瀬地区用）
令和年月日

郵便番号
住所
氏名
電話番号
（法人にあっては法人名、職名、氏名）

寄附の申込

みにつ

いて国立国際医療研究センター（NCGM）に寄附を行います。

1.

寄附金品の目的（チェック等をお願いします）① □センター全体の業務に役立てるため② □看護大学校の業務に役立てるため③ □その他（具体的に目的をご記入ください）⇒③を選択された方へ研究目的の寄附の場合、成果及び使途の概要を報告書にして送付しております。
報告書の送付が不要の場合は下記にチェックをお願いします。
□ 研究概要報告書の送付は不要です。
2.

寄附金品の名称、数量及び価格（金銭にあっては金額）

3.

寄附のご予定日

4.

寄附の方法

5.

寄附者のご芳名の公表（校内掲示等）

令和年月□可 ・ □否6.

その他（自由記載）

日

文
令和

（寄附者氏名）

様式２番
号
月日

書
年

E殿

国立研究開発法人
国立国際医療研究センター
理事長○ ○ ○ ○

寄附

辞

退印

書

時下、益々ご清栄のこととお慶び申し上げます。
令和年月日貴殿より当センターに対し、ご寄附のお申し出を賜りました
ことに深く感謝いたします。
さて、貴殿からお申し出を賜りましたご寄附につきましては、貴殿のご厚意に対し甚だ恐縮ではございますが、謹んでご辞退申し上げますので、何卒ご了承賜りますようお願い申し上げます。

様式３

寄附

金領収書

殿

寄附金額円

上 記 の と おり寄附金を受領しました。
令和年

月

国立研究開発法人
国立国際医療研究センター理事長 ○ ○ ○ ○日印

上記の金額は、所得税法第７８条第２項第３号及び法人税法第３７条第４項に基づく寄附金に該当するものです。

（注）１．この寄付金は、所得税法上の寄付金控除の対象となる特定寄付金又は法人税法上の特別損金算入限度額の範囲内で損金算入が認められる寄付金です。

２．上記の措置を受けるために、確定申告に際してこの領収書が必要となりますので、相当期間大切に保管してください。

令和（寄附者氏名）

年

様式３－２
月日

殿

国立研究開発法人
国立国際医療研究センター
理事長○ ○ ○ ○

寄附

受

領印

書

この度はご寄附を賜り、誠にありがとうございました。
令和年

月日下記のとおり受領いたしましたことをここに証します。

記（寄附物品等の名称、数量及び価額）

様式４
寄会計年度：

附金

別金銭

受

払簿

寄附金の目的：（単位：円）

転記日附伝票番号摘（月分計）
（累 計）

要取

引

先

予算

額

執行額（概算）執行額（確定）差引残高（概算）

差引残高（確定）

文
令和A

寄附者氏名

○○○○

書
年様式５番号
月日
E

殿職 員職氏名○○○○

印

寄附金使途・目的変更同意依頼書
拝啓 時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。
さて、早速ですが今般、貴殿から頂戴した寄附金の使途・目的を下記のとおり変更いたしたく、ご同意くださるようお願いします。
なお、同意のうえは本文下部の、寄附金使途・目的変更同意確認欄に記名押印のうえ１部をご返送願います。
記

当初の寄附金の目的
AE変更しようとする使 途 ・ 目 的
金額
寄附金が使途に沿って使用できなくなった理由
AEAEA

E

その他参考となる事
項【 寄附金使途・目的変更同意確認 】
上記の寄附金の使途・目的変更について、同意することを確認します。
令和年
月日
氏名○ ○○ ○印

様式６
令和

国立国際医療研究センター理事長

年月日

○○

印

殿職 員職氏名○○

寄附金使途・目的変更承認申請書
下記の通り、寄附金の使途・目的の変更を承認くださるよう申請します。
記

寄附金の使途・目的A

E

変更しようとする
使 途 ・ 目 的金
額

寄附金が使途に沿って使用できなくなった理由
AE

A

E

A

E

その他参考となる事項

文
令和A

寄附者氏名

○○○○書
年

様式７番号
月日
E

殿
職 員職氏名○○○○印

研 究 結 果 概 要 報 告 書
拝啓 時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。
さて、早速ですが、貴殿より頂戴した寄附金により行っておりました研究が、この度終了いたしました。
つきましては、研究成果等の概要を下記のとおりご報告いたします。
記
寄附金の使途・目的

研究成果等の概要
AE

寄附金の使途の概要
機械器具等購入費
研究補助員雇用経費
消耗品購入費
特許出願費用
会議費
一般管理費
計千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円

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