第20回学術大会 シンポジウム「ADHD特性のアプローチ：一日を通した困難感への気付き」

加藤高裕（浜松町メンタルクリニック抄院長）録

小生は心療内科院長と産業医として、色々な業界と社風に接してきた経験を持ちます。産業医という視点は、高ストレス者や身体表現性障害の社員さんの面談を通じて、上司、人事など多くのソースから経過観察を行います。近年、「うつ病」や「適応障害」、いわゆる「神経症」の社員さんが、独特な傾向をもち、薬物療法に抵抗性であり、人格の障害、ないし、人格の形成過程に偏りをもち、それなりの学歴があったり、人生のベテランの年齢だったりする社員さんが、短絡的で誤ったストレスコーピングを有しております。そこで、神経発達症という「人間の分類」に近い診断を通じて、生きにくさの根源らしきものを見出し、ある一定の治療と配慮をすることで、活き活きとなることに気づかされました。
小生はこれを「生活の質が改善する治療」と銘打っており、今回はその特性の理解を改めて確認しました。

日本外来臨床精神医学 vol.18(2020)

CONTENTS～ADHDADHD特性のアプローチ
一日を通した困難感への気づき ～浜松町メンタルクリニック加藤高裕

利益相反（ＣＯＩ）開示;なし

1.ADHDの世界観
生涯を通じた困難感1
一日を通した困難感
生涯を通じた困難感2
2. ADHDの診断
3.脳科学的なADHD
4.ADHDの治療
5.まとめ

自らメンタルヘルスやこころに疑問をもって受診するケース

1.ADHDの世界観
生涯を通じた困難感
テレビ、インターネットなどを介してメンタルヘルスやこころに関する情報を得て『もしかしたら自分も・・・・』と、受診するケースが増えている

発達障害がみつかるまで大小の失敗体験

人間関係

心理的プロセス

対処不能

産業医的には、「適応障害」の診断書が増えている。。

抑うつ症状
感情障害を伴う発達障害を疑う

日本外来臨床精神医学

vol.18

1.ADHDの世界観
一日を通した困難感

成人期ADHDの症状の「整理」
 ADHD症状による日常的な困難は一日を通してみられる

ADHDが抱える困難

気が散りやすい、注意を持続するのが困難
優先順位に無関係に先延ばしにする
順序立てて行動ができず、整理整頓が苦手
見通し、予測といった時間感覚がない
業務完遂が困難
計画通りに実行できない
忘れ物、なくし物が多い

不注意

•••••
•
•

多動性

• 過剰におしゃべりをする、相手の話をさえぎる• 内的な落ち着きのなさ（そわそわしていて忙しそう）• 感情の起伏が激しい• 仕事を過剰に引き受けてしまう• 貧乏ゆすりなど、目的のない動き

衝動性

••
•
•
•

易刺激性・短期
転職が頻繁
思いつきの旅行
喫煙・カフェインの過剰な摂取
衝動的・無計画な買い物

朝、速やかにベッドから起きられない

朝から周囲とトラブルや言い争いになる

朝起きてから、速やかに身だしなみ（洗顔、歯磨き、着替えなど）を整えられない

勉強や用事を開始することが、スムーズにできない約束をよく忘れる
課題等の先送りが多い

授業に遅刻することが多い

周囲と同様に、計画的で段取りよく、集中して勉強や用事ができない

周囲との対人関係がうまくいかない

成人期ADHD実臨床における診断プロセス〔監修: 埼玉医科大学 名誉学⾧ 山内俊雄先生 東京都立小児総合医療センター 顧問 市川宏伸先生

特定の事柄（パソコンや携帯電話、ゲーム、パチンコ、飲酒、喫煙など）に過度に没頭する
大切なものをなくしてしまう

生活のリズム（睡眠覚醒）がうまくいっていない

余計なひと言や先走った行動がある

必要なときにゆっくり待つことができない

その日にやるべきことを最後まで達成できない

小児期から成人期におけるADHD関連機能障害の進行1.ADHDの世界観
生涯を通じた困難感2

Disruptive Development Disorder

成人期におけるADHD症状

ストレスコーピング（認知-対処）モデル
正しいストレス対処

誤ったコーピング

気分転換
趣味や娯楽で気をまぎらわす
何か気持ちが落ち着くことをする
旅行・外出など活動的なことで気分転換

他者に情動をぶつける

視点の転換（リフレーミング）「何とかなる」と希望をもつ
その出来事のよい面だけを考える
これも自分にはよい経験だと思う

関係のない人に八つ当たりする問題の原因を誰かのせいにする問題に関係する人を責める
暴飲暴食
乱費

気晴らし喰い

性行動逸脱

回避と抑制問題を先送りする
いつか事態が変わるだろうと思って時が過ぎるのを待つ
何もしないでがまんする

日本外来臨床精神医学

vol.18

落ち着きがないとかうるさいとか言われる
余暇活動に問題なく参加することができない

ADHDは成人期まで持続する症状を伴った慢性疾患である
成人期ADHDの症状は小児や青年とは異なった形で発現することが多い 一部の症状（例 多動性）は時がたつにつれて減弱するか、 異なる様相を呈するのに対し、不注意などの他の症状は持続し、より大きな影響を及ぼすことが多い 一部の症状は、スキルの獲得、対処戦略および治療によって頻度や重症度が低下する可能性がある 不注意関連の症状は、成人では環境要求が増すことから依然として全体的な機能に影響を及ぼす可能性がある さらに、青年および成人では小児に比べて併存障害が増える
 「Nutt et al. J Psychopharmacol 2007;21:10-41.」

段取り良く、寝つくことができないADHDの併存障害

中核症状が及ぼす影響

成人期ADHDおよび DSM-IV障害の生涯発生率（n=11,422）

医療制度ADHD/Co*

Co/ADHD†11.1 （ 1.2）

24.8 （ 2.6）

3.9 （ 3.0～5.1）

不安障害

9.9 （1.0）

38.1 （ 3.1）

4.0 （ 3.0～5.2）

物質乱用12.5 （2.3）

11.1 （2.0）

4.0 （ 2.8～5.8）

併存障害の種類気分障害

ＡＤＨＤ患者
教育と雇用併存障害の数
15.4 （0.7）

20.4 （ 2.1）

1.6 （ 1.3～2.1）

2

10.3 （1.5）

12.9 （ 1.6）

3.2 （ 2.4～4.2）

3以上

20.3 （2.4）

16.2 （ 2.4）

7.2 （ 5.1～10.2）

併存障害があるが数は不明8.5 （0.8）

49.5 （ 3.6）

3.9 （ 3.0～5.2）

社会人間関係の構築および維持の困難6
乏しい傾聴スキル6
すぐに“かっ”となる6“かっ”となった時に口頭で罵倒する6
不十分な社会スキル6
乏しい金銭管理11
過剰債務11
物質使用障害: 2 倍のリスク15
成人期での低い禁煙率16
物質使用の低年齢での開始17

10.6% 除籍7
9.8% 退学7
低い職業地位8
常習的欠勤9
労働損失費用9,10
乏しい学業成績6,11
しばしば期限に間に合わない6,11
しばしば物事を間違える6,11
しばしば会社/アポイントに遅れる6,11• *併存障害を有する回答者サブサンプルにおける成人期ADHDの条件付推定有病率• †成人期ADHDの回答者サブサンプルにおける併存障害の条件付推定有病率• ‡すべてのオッズ比はp<0.05で有意、両側検定

1. Fayyad et al. Br J Psychiatry 2007;190:402-409.

家族・家庭

情緒的な感情の突出の傾向6,11
失敗による自尊心の喪失6,11
自尊心が低い6,11
家庭の慣習における個人の無秩序な行動11
親の離婚や離別が高い12,13
兄弟喧嘩2-4倍増1417%  自転車事故133%  救命救急2
外来受診 10 倍増3
外来患者の処方箋の請求5倍増3
入院3倍増3
自動車事故2-4倍増4,5

OR （ 95% CI） ‡条件付推定有病率、%（SE）1.
2.

DiScala et al. 1998. 3.
Liebson et al. 2001.4.

Hodgkins et al. 2011.
Barkley et al. 1993.

5.
6.

Barkley et al. 1996. 7.
Searight et al. 2000. 8.

Barkley et al. 1990.
Manuzza et al.1997.

9.
10.

Secnik et al. 2005. 11. Barkley et al. 1991.
Birnbaum et al. 2005. 12. Weiss et al. 1999.

13.
14.

Brown and Pacini. 1989.
Mash and Johnson. 1983.

15.
16.

Biederman et al. 1997.
Pomerleau et al.1995.

17. Milberger et al. 1997.

ADHDの診断までの流れ
 不注意（間違い・忘れ物等が多い）、多動性（落ち着きがない等）、衝動性の症状（とっさの発言が多い、お金の遣い方がルーズ等）がみられ、ADHDを疑う

2. ADHDの診断

 ADHDスクリーニングツール（ASRS）の活用→6つの質問のうち、4つ以上が当てはまるとADHD疑い
 成育歴の聴取→小児期より症状が見受けられるかがポイント
 心理検査→参考検査として、施設によっては実施
 ADHD診断基準に基づき確定診断

スクリーニング ツール ASRS-v1.1【 Adult ADHD Self Report Scale;ASRS-v1.1について】 世界保健機関（WHO）と成人期ADHD作業グループの協力により作成された
 質問事項はDSM-Ⅳ-TRでの基準と合致しており、成人期のADHD特有の症状に焦点を当てている 全18問中、パートAはADHDの診断を最も鋭敏に予測する6問により構成されており、パートBは残りの12問で患者の症状に関するさらなる情報を得ることができる パートAのグレーで色づけした回答欄に4つ以上チェックがついている場合、患者は成人期のADHDに該当する症状を有している可能性が高いので、さらなる診察が必要
 本ツールは診断ツールではない
http://www.hcp.med.harvard.edu/ncs/asrs.php

日本外来臨床精神医学

DSM-5に準拠したADHD診断アルゴリズム
症状や問題
いいえ

AD/HDの症状基準注）に合致する

AD/HDではない

はい

症状のいくつかが12歳未満から存在しているか?
はい症状による適応上の問題が2つ以上の状況※でみられるか?

どれか
いいえ

AD/HDではない

はい

社会的、学業的、または職業的機能を損なわせている、またはその質を低下させているという証拠があるか?
はい

統合失調症、または他の精神病性障害ではないか?
はいどれかいいえ

AD/HDではない

その症状は気分障害、不安症、解離症、パーソナリティ障害、物質中毒または離脱等ではうまく説明できないものか?
はいAD/HD注） 「症状基準」とは、DSM-5の診断基準にある「不注意症状9項目、多動性・衝動性症状9項目のどちらか、あるいは両方で6項目以上、17歳以上では5項目以上が存在する」という規定を意味する。
※ 例:家庭、学校、職場;友人や親戚といるとき;その他の活動中

ADHDの診断・治療指針に関する研究会 齊藤万比古, 渡部京太 編: 第3版 注意欠如・多動性障害–ADHD–の診断・治療ガイドライン. じほう. 2008;
日本精神神経学会（日本語版用語監修）, 高橋三郎・大野裕（監訳）: DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル. 医学書院, 2014 参考vol.18

問診による子供時代の症状の確認方法
本人の記憶

利点

欠点

同居家族からの聴取

主観的な体験が確認できる本人と比較して幼少時の記憶が確かなことが多い

年少時は不明現在の気分に影響

障害の否認
親子間の関わりの程度が影響

通知表での教師のコメント

その他の検査

SDSうつ病自己評価尺度（SDS)

客観的な意見記憶に影響されない

AQ自閉症ｽﾍﾟｸﾄﾗﾑ指数検査（AQ-J);被験者の主観が強い自己記入式検査
ですが、傾向を理解すると、臨床に有用です。



悪いことは強調されない
紛失が多い

ASRS-ver1.1 （併存疾患が主訴で受診されたであろう方には追加で行うことあり）



WAIS-Ⅳ→全症例には行わず。ASDを合併しているケースの社会適応度の予測が必要な症例に時に行います。



知的障害が疑われる場合→→必ずWAIS-Ⅳを勧める

診断基準と症状の多様性 確率としては、たくさんのバリエーションがある
多動性/衝動性・不注意の項目の6/9以上（17歳以下）→84通り;nC m
多動性/衝動性・不注意項目の5/9以上（17歳以上）→126通り;nCm

東京都心身障害者福祉センターでの愛の手帳（療育手帳など、各県によって呼称は違う）取得の勧め


発達障害の特性別評価法（MSAP);28.4.1より保険収載した450点の心理検査。
特性チャートの作成は当事者・養育者からの生活歴の聴取し、当事者と周囲の双方からの特性に対する共通理解を促すことが容易のなる。

その他の検査発達障害の特性別評価法（MSAP);各尺度が点数化され、支援の方向性が視覚化



定型発達

こころの発達医学でいうところの「発達」は、生まれてから、老いるまでの成⾧の歴史
 精神科・心療内科でむきあう「歴史」は、個々人の「脳」の歴史


特に多く関わるのは、脳実質の変化ではなく、生来のニューロンのネットワークか、ホルモンの影響や体験などで可塑性のあるニューロンの表現形
 いわゆる「こころ」は、「脳の思考パターン」の膨大な集積であり、「情緒」や「知性」などの産物
 こころの成⾧には、ヒトの場合、完成までに20年以上かかり、40年程度で固定化しながら、60年以上では身体の老化に伴い、脳実質の老化がおこりながらも、こころの成⾧が認められる場合もある


日本外来臨床精神医学

2.脳科学的なADHD

vol.18 厳密な脳の発達は、受精後に細胞分裂が始まり、数ヵ月後の神経原生の分化からはじまる この「分化」は生命がメモリーされているがごとく、適切で安定した環境下では、時間とともに、複雑化しながらも、あるべき形に変化していく 変化の過程を「心理発達」と呼んでいる 特に0歳から5歳くらいまでは、同じような成⾧過程があり、これを「定型発達」と呼ぶ

生後発達期の小脳におけるシナプス刈り込みのメカニズム
渡邉 貴樹，上阪 直史，狩野 方伸
Journal of Japanese Biochemical Society 88(5): 621-629 (2016)

ヒト大脳皮質におけるシナプス数の発達変化と精神疾患患者でみられるその異常（A）ヒトの大脳皮質視覚野のシナプス密度（●）と全シナプス数（○）の発達変化 B）ヒトの大脳皮質の樹状突起のスパイン数（Huttenlocher, et al., 1982 より改変）．
（Penzes, et al., 2011 より改変）．
5）

ASD

A00:知的発達症
A02~04;コミュニケーション症群
AO4:社会コミュニケーション障害
AO5:自閉症スペクトラム症（Autism Spectrum Disorder)
AO6:AD/HD(Attention Deficit/Hyperactivity Disorder)
A08:限局学習症
A09:発達性協調運動症（DCD）
A10:常動運動症
A11~16:チック症群6）

ASDの症状のなかにADHDが潜む場に応じない
発言

神経発達障害（Neurodevelopmental Disorder）

視線をあわせられない

社会的な状況を 非言語的なコ把握する能力の ミュニケーショ
欠如
ン能力の欠如

衝動的に発言し 注意の持続が困難
ADHD てしまう

Triple Pathway Model

忘れ物が多い動き回る

抽象的な指示の理解が困難

状況に応じた行
動ができない不注意

衝動性・多動性

sonuga-Barke

実行機能障害ExecutiveFunction（Inhibitorycontrol)2010

遅延報酬障害DelayAversion

時間的処理障害
TemporalProcessing
DeficitInhibitory controlは、前頭前野に想定される実行機能が関与し、ドパミン作動系神経回路の関与が想定
Delay Aversionは、側坐核を中心とした脳内報酬系としてドパミン作動系神経回路が関与
脳幹の縫線核も遅延報酬制御への関与、セロトニン作動系ニューロンが分布
Temporal Processingは、小脳との関与が示唆されており、ノルアドレナリン作動系神経回路

Triple Pathway Modelによる症状分類
抑制制御
不 集中力を求められる
注 課題に集中できない
意 （多注意を抑制できない）

多 刺激に対する反応を動 抑制できない・ （行動にでてしまう）
衝動

遅延報酬障害Triple Pathway Modelに基づく環境調整
時間処理集中を有する
段取りの悪さから課題を嫌う
課題をうまくこなせない（遅延報酬課題を嫌う） （順序だて、整理が難しい）

我慢ができない
無駄で過剰な動き（即時報酬課題を好む） （目的と直接関係のない活動が多い）

林;小児の精神と神経;53-2.7.2013

日本外来臨床精神医学vol.18

抑制制御（実行機能障害）

遅延報酬障害（報酬系遅延）時間処理（時間処理障害）

作業記憶の低下注意制御の低下遅延報酬への反応低下

時間配分が苦手刺激の低下
 教室・職場における掲示物の削減
 机上とその周辺の整理
 定位置（5Sの徹底）
視覚化をすることで、見通しを立てやすくする。指示は短く、具体的にすぐにその場で褒める!
ゴールの明確化

時間配分の統制化

前頭前皮質PFCにおける認知・注意のネットワークから
ADHD患者の異常状態を示唆
背外側前頭前皮質（DL・PFC）

側壁表面

背側前中帯状回（daMCC/dACC）

fMRIで確認される成人期ADHDの前部帯状回の異常

正常な成人

内側壁

成人ADHD患者

頭頂葉皮質
腹外側前頭前皮質（VL・PFC）

線条体：尾状核&被殻
小脳

PFCネットワークは、daMCC（背側前中帯状回） 、DL・PFC（背外側前頭前皮質）、VL・PFC（腹外側前頭前皮質）、および頭頂葉皮質から構成される。
 これらの領域は、互いの領域と、線条体および小脳といったその他の領域と連携して動作し、正常な認知、注意、および運動制御のプロセスを補助する。
 これら脳の全領域から、ADHDにおける機能的および構造的な異常が示されることが判明している。
Bush. Biol Psychiatry 2011;69（12）:1160-7.

光トポグラフィ(fNIRS)による脳機能学的薬理効果の検討

定型発達児では右側の前頭前野に加え、右頭頂葉が活動していました。
ADHD児では治療薬を飲む前には脳の活動が見られませんでした。プラセボ薬も同様でした。
ADHD児が塩酸メチルフェニデート徐放薬を飲んだ後には右前頭前野の活動が強く作用。
アトモキセチンを飲んだ後には右前頭前野と右頭頂葉の活動の両方に弱くですが作用していました
Monden,Yoshida etal;Neurophotonics 電子版 ;2014年9月

Default mode network（DMN)の障害仮説

ADHD±ASDの病態

治療薬内服前後の脳機能変化パターンの違いから可視化

Methylphenidate-Elicited Distinct Neuropharmacological Activation Patterns Between Medication-Naïve
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Children With and Without Comorbid Autism Spectrum Disorder:
A Functional Near-Infrared Spectroscopy Study; Neuropsychiatry (London) (2018) 8(2), 739–744

Default mode network（DMN)の障害仮説
 ある課題や外部刺激が与えられると、DMNの活動領域と安静時に活動している脳領域が大まかに4つ内側前頭前野MPFC（ブロードマンの10・24・32野） 後部帯状皮質PCC （ブロードマンの29・30野） 膨大後部皮質RSP（ブロードマンの23・31野） 左右の下部頭頂葉IPL(ブロードマンの39・40野） 健常者は、何かに集中していないときには、この4つの領域の結びつきが安定化した状態にあり、「task-negativenetwork （TNN）」が活性化していることと、 task-positive network（TPN）が抑制されている

ネットワークとしての接続性connectivityは抑制され、課題や刺激に応じた領域とその接続性が活性化されることを、
課題陽性ネットワークtask-positive network （TPN）

日本外来臨床精神医学

Stroop test(表計算試験） 実行中

1. Bush G, et al Biol Psychiatry 1999; 45:1542-1552.

 ADHDは、TNNの過剰な活性化（定常的に偏った活動）と、TPNの機能低下（あるべき活動をしない）

 ATXは、TPNの強化に効果するため、効果発現が穏やか

 MPHは、TNNの抑制に効果するため、即効性があるといわれる（あるべき定常的な活動にもどす）

vol.18ADHD特性とうまく付き合う
3.ADHDの治療

診断は、現在の困難の原因を見極め、自分の特性や状態に応じて適切な対策を検討していく第一歩。正しく特性と向き合うための、いわば道しるべと言えます。
 ADHDを『治す』ではなく、『もともと持っている特性を活かして豊かに生きる』。その補助として医療を利用する、このようなイメージで、自分の特性と付き合っていく方法を見つけていくことが大切です。

ADHDの治療

成人期ADHDの治療構造

 「ADHDの診断・治療ガイドライン（2008）」では、ADHDの治療目標を、決してADHDの3主症状が完全になくなることに置くのではなく、それらの症状の改善に伴い学校や家庭における悪循環的な不適応状態が好転し、ADHD症状を自己の人格特性として折り合えるようになることとしています周囲によき理解者、支援者を得ること
不適応状態を好転させ、自尊感情を取り戻し、自己の特性と折り合える環境設定

対処方法の検討
 継続的な教育に加えて、必要に応じて、薬物療法

成人期のADHDの薬物療法;日本における3系統
メチルフェニデート

アトモキセチングアンファシン

type

中枢神経刺激薬

選択的ノルアドレナリン再取り込み阻害薬

選択的α2Aアドレナリン受容体作動薬

主に作用する神経伝達物質

ドーパミンノルアドレナリン

アドレナリン受容体

効果発現

服用後すぐ
一週間以内にわかる

投与開始から２週間程度で定常状態になる

１週間程度

効果持続
時間

12時間
オン・オフがはっきり

終日にわたって途切れることなく持続する

終日にわたって途切れることなく持続する

服薬回数

一日・1回・朝

一日・1～2回

一日・1回

副作用

食欲減退・不眠・体重減少

食欲減退・頭痛・眠気

傾眠・血圧低下・頭痛

適応年齢

６歳以上

６歳以上

６歳～18歳

処方条件

流通制限あり劇薬・第一類向精神薬

非規制薬
劇薬、処方箋医薬品薬

非規制薬
劇薬、処方箋医薬品薬日本外来臨床精神医学

vol.18

抗ADHD薬以外の向精神薬は、ADHD以外の症状に対して選択します。

抗精神病薬・抗うつ薬

環境調整

抗てんかん薬

認知行動療法ADHD治療薬

心理療法SST

成人期のADHDの薬物療法;日本における3系統
各薬剤の特徴コンサータ
・中枢刺激薬があるため効果がみられるのが早い。
・徐放錠のため粉砕は不可。
・覚醒作用があるため午後の服用は避ける。(投与後12時間作用持続、不眠18%)・腎機能、肝機能による減量の必要なし。
ストラテラ・投与2週間から効果がみられ、定常状態となる・内服液もあるため錠剤服用できない小児に有用。
・内服液は開封後90日以内(又は交付後45日以内の短いほう)に使用する。
・CYP2D6によって代謝されるため併用薬注意。
・中等度以上の肝機能障害がある場合は減量(50%)
インチュニブ・α2刺激には交感神経抑制作用があるため、低血圧、徐脈がみられる。
・徐放錠のため粉砕不可。
・CYP3A4により代謝されるため併用注意。
・傾眠の副作用があることも・重度の肝・腎機能障害がある場合大人でも1㎎より開始。

成人期のADHDの薬物療法;日本における3系統

抗ADHD薬の薬理プロファイル
化合物

ドーパミ
ン・トラン
スポーター
Ki(nm)

ノルアドレ
ナリン・ト
ランスポー
ター Ki(nm)

セロトニン・トランスポー
ター Ki(nm)

小胞ﾓﾉｱﾐﾝ・トランスポー
ター Ki(nm)メチルフェニデート MPH34↑339＞10.000＞

D-amphetamine

40059＞1.000

2.100

アトモキセチンATX

1451（存在しないわけではない）

5↑77↑（存在する）－

６週間の投与期間での反応率は、ATX;53.6％、MPH;54.4％。
MPHに反応しなかった43％がATXに反応。
ATXに反応しなかった患者が、MPHに過去に反応。

（国内未承認）（LDXはプロドラッグ）

Hazell;Core ADHD symptom improvement with atomoxetine versus methylphenidate ;a direct comparison meta-analysis.J.Atten.disord.15:674-683.2011

Ki値;解離定数:数値↓が小さい方が親和性↑が高い

LDX;リスデキサンフェタミン; Lisdexamfetamine

Current opinion in pharmacology 5;87-93.2005

前頭前野及び側坐核・線条体のドパミン濃度（ラット）
アトモキセチン

メチルフェニデート

350350300300

ドパ 250ミン 200濃度 150（％ 100）250

線条体＊200150＊＊＊100

側坐核

50500

前頭前皮質-1012340-10123

時間（時）

時間（時）
アトモキセチン3mg/kgを腹腔内投与したときのPFCと側坐核（NA）のドパミン濃度と10mg/kgを腹腔内投与したときの線条体のドパミン濃度

メチルフェニデート
3mg/kg を腹腔内投与したときの
PFC、NA及び線条体のドパミン濃度

4＊ベースラインと比較した場合

Bymaster F, et al. Neuropsychopharmacology 2002; 27（5）: 699-711.

p<0.05

Michael Huss, Wai Chen, Andrea G Ludolph;Guanfacine Extended Release: A New
Pharmacological Treatment Option in Europe;Clin Drug Investig. 2016; 36: 1–25.

ADHDの薬物療法のポイント
シグナルが適切ノイズが多い演者の意見

ノイズが多いADHDの研究では、サブタイプ（DSM-5では廃止）による、統計処理は少なく、「ADHD群」としてのRESULTが多い。
各サブタイプへの薬物療法の使い分けの指摘は少ない。
小児の多動・衝動優位型→MPH
成人期の不注意優位型→ATX
日中の眠気があるタイプ→MPH
起床困難→ATX
不安・緊張が前景→ATXなどにとらわれない

前頭前皮質の錐体細胞のNAとDAの濃度の重要性
Stahl’s Essential Psychopharmacology

日本外来臨床精神医学

P526

vol.18

薬物療法においては、十分量を十分な効果判定期間をもった治療計画をもつことが望まれる。
この評価には治療期間中の生活状況の変化、改善度などの聴取が重要である。

あるべき成人期ADHDの治療戦略-1

あるべき成人期ADHDの治療戦略-2
演者の意見

演者の意見

就業の形式の変更

薬物療法の選択
絞ったものの過集中が多い

過集中が多い絞ったものの調整が多い

刺激の調整が多い
MPH

変化量の軽減刺激数の低下変化量の軽減刺激数の低下ATX

GXR
ノルアドレナリン系（＆セロトニン系）

ドーパミン系

発達障害における心理社会的治療

ADHDを併存疾患に伴う際のADHD治療の順番
 現時点では決定的なスタンダードはない 精神病性障害＞薬物依存＞感情障害＞不安障害＞

ADHDの治療優先度が望ましい

 併存疾患の種類、重症度により順番を変更
 臨床的には患者さんの主訴から取り掛かるのが現実的



1)

2)

サイコエデュケーション（心理教育）
行動療法的介入



3)

環境調整



4)

自己コントロール



5)

その他

自尊感情の向上や、生活タスクの効率よい対応方法、他者への上手なSOSの出し方などを学び強化する方法
関係者、周囲の関わりも重要なので、ペアレント・トレーニ
ングを参考にした配偶者トレーニング、学習会、職場環境の変更、福祉援助の要請などを検討

演者の意見

ADHDの診断・治療指針に関する研究会 齊藤万比古, 渡部京太 編：第3版 注意欠如・多動性障害−ADHD−の診断・治療ガイドライン, p23, じほう , 2008より成人期ADHDの心理社会的治療-1;治療介入低い
精神年齢ソーシャル・スキルの少なさ

成人期ADHDの心理社会的治療-2

特性の鑑別

心理的な安定が必須

できていないソーシャル・ルールへの理解の低さ

ASDできない
誤った
ストレス・
コーピングをしてまっている

わかっていない
心理療法・重視

日本外来臨床精神医学

疾患の告知と受容ADHD

vol.18

いくつかの薬物療法への理解

本人

わかっている
薬物療法・重視

治療関係
信頼関係の厚さ

友人
家族

パートナー

併存疾患へのアプローチ

職場学校

成人期ADHDの心理社会的治療-4

成人期ADHDの心理社会的治療-3
うつ病との鑑別

疲労構造からの脱却

就労以外の副業補助・アシストのツール活用
玄関に張り紙（忘れ物の点検）

寝不足（早寝の提案）

過剰な就業時間

就労以外の就学（大学院・通信講座など）

介護の煩雑さ

過剰な通勤

育児の煩雑さ

過度な人間関係（つきあい過ぎ）ネック・ストラップの活用（カード類の集約）

カフェイン

寝不足の緩和（早寝指導）

スマホ時間の抑制

自宅
ネット
時間の抑制

まとめ ADHDとは、不注意、多動性及び衝動性を症状とする発達障害の一つ
 診断は、現在の困難の原因を見極め、自分の特性や状態に応じて適切な対策を検討していく第一歩

 ADHDという特性を知ることにより、強みを活かし、弱みを補うことが可能となる
 治療ゴールは、悪循環を好転させることにある
 ADHDが原因で自尊心が低下し、併存症状（うつ状態や不安症状等）を持たれるケースもあるため、早期の受診が大切 ADHDは前頭皮質の機能不全、ドパミン・ノルアドレナリンの調節障害では?
 神経発達症のなかで、唯一、中核症状に薬物療法が効果的 「生活の質が改善する治療」なのではないか

日本外来臨床精神医学

予定表の作成（リマインダーの活用）

休息時間の提言

モニターの凝視時間の軽減

ゲーム
時間の抑制

玄関に箱
（外出に必要な品目の集約）

成人期ADHDの心理社会的治療-6刺激物からの離脱

アルコール

財布のスリム化

お薬箱の作成（飲み忘れ防止）成人期ADHDの心理社会的治療-5

ニコチン

みえる化

vol.18ADHD特性の「予定のつめこみ過ぎ」の緩和

ぼんやりする時間をつくる