一般財団法人 オレンジクロス
日本版「社会的処方」のあり方検討事業(仮題)委員会
第２回委員会(２０１８年８月２日)

1橋場診療所のご紹介
所在地：東京都台東区橋場２－２－５
利用者数 ：月件数 758 （在宅90含） ‘18.6
組合員利用率 81.1％
第一診療圏：橋場１、２丁目 清川１、２丁目 77.1％（2017年度）
第二診療圏：今戸1,2丁目 日本堤1,2丁目 東浅草
医療福祉生協
組合員活動に支えられている
家庭医療 在宅療養支援診療所
職員 医師 常２+P5 看護師 5名（P含） 事務 5名（P含）地域密着型の診療所
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橋場の地域性
二つの被差別地域• 老朽化した都営アパート• 家内産業 皮革産業の職人
同和問題• 戸建て、木造長屋・木造アパート• リバーフロントには高層マンション• 住宅密集地域• 山谷・清川地域
日雇い労働者の町 → 福祉のまち
下町気質• 高齢化、高い独居率区23.6％ 橋場2 41.3％ 清川2 45.6％• 医療費負担が生活を圧迫する• 低所得者層の割合が多い

長く住まわれている方

地域住民のつながり強い

45無料低額診療事業 制度の説明
無料低額診療事業には2種類あります。
一つは社会福祉法人や日本赤十字社、済生会、旧民法34条に定める公益法人などが、法人税法の基準に基づいて実施 するもの
もう一つは、社会福祉法 （昭和26年法律第45号）に基づく第二種社会福祉事業として実施するものいずれの場合も、生計困難者が経済的な理由により必要な医療を受ける機会 を制限されることのないよう無料又は低額な料金で診療を行うものです。
社会福祉法第2条第3項第9号 は、「生計困難者のために、無料又は低額な料金で診療を行う事業」と定めています。病院や診療所の設置主体に関らず、第二種社会福祉事業の届け出を行い、 都道府県知事の認可を得ればこの事業を実施することが出来ます。

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無料低額診療事業 制度の説明【橋場診療所の場合】
窓口での一部負担金免除の基準として、全額免除は１ヶ月の収入が生活保護基準の 概ね120％以下（一部免除は150％以下）と内規で制定しています（１）患者本人・家族からの申し出（２）さまざまな窓口から紹介されて来診（３）患者の生活困窮を職員が知った場合 など医療相談員（師長・事務長）が面談し、公的制度や 社会資源の活用の可能性を検討したうえで、適合を判定する
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2016年度生活保護基準①
60歳・1人＜150％＞

生活費（持家あり） 家賃
73,230109,845

合計額（家賃あり）
60,000133,230
60,000169,845②
60歳・2人＜150％＞

生活費（持家あり） 家賃
120,270
180,405

合計額（家賃あり）
60,000180,270
60,000240,405③
60歳・2人＋子供（20～40才）1人＜150％＞

生活費（持家あり） 家賃
165,760
248,640

合計額（家賃あり）
60,000225,760
60,000308,640④
60歳・2人＋子供（20～40才）2人＜150％＞

生活費（持家あり） 家賃200,270
300,405

合計額（家賃あり）
60,000260,270
60,000360,405

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運営は事業所主体• 無料低額診療事業は一定要件を満たしていれば、実際の運用は個々の医療機関にゆだねられる。
• 急ぐ病状の時には先に診療してから手続きをする• 生活保護受理されるまでのつなぎ• DVから逃げている方への対応• 借金問題が解決するまでの間など

実情に応じて柔軟な対応が出来る制度※要件

生活保護受給者+減免対象者が総のべ数の10％以上

2016年度橋場診療所実績；25.1％
9無低診の事例• 70歳代男性 体調不良と黄疸を主訴に独歩で来診。
受療歴なし。無保険。採血結果パニック値→生活保護申請→緊急入院→重症ワイル病→国立感染症HP転院→何とか快復（不衛生環境の自宅には帰せない）→施設入所。

• 30歳代男性 不眠

体調不良 資格証で来診。

生保の就労支援により非正規就業→生活保護打ち切り→精神病治療中断→病状悪化・欠勤解雇→妻収入のみ生計困難→自殺（心中）企図→いのちの電話で無低診教えられ受診→診療費全額免除→病状管理と併せて生活保護再申請→自立支援医療取得→継続支援中
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無低診の事例• 50歳代男性 区、生活困窮者支援制度窓口から紹介
リストラ・失業→家庭崩壊、知人宅を転々→糖尿病他治
療中断→体調不良→自ら生活保護申請するも適応外→生
活困窮者自立支援制度の対象→CW同伴で来診→全額免除
で診療、薬剤費も事業所負担→体調安定後、就労支援へ。

• 90歳代

要介護者二人暮らし 後期高齢１割負担

毎月の訪問診療代は約7000円×２人分、この自己負担額を免除し必要な介護サービス利用に充てる。

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診療所医療活動の特性
対象→地域で生活する全ての人・小児～成人～高齢者 ライフステージに合わせて・疾病を持っている人も、健常な人も・在住、在勤・急性疾患、慢性疾患、難病、認知症、がんターミナル・急性期～終末期～在宅看取り・通院、在宅医療、介護する家族・要介護者、障害者（身体・知的・精神）12細く長くだんだん太く 点から面へ

家族ぐるみ

幼児期

後期
高齢

小児期

成人期

壮年期

前期
高齢

お看取り

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病院完結型 ⇒ 地域完結型

自分の家で障害や病気があってもそれなりにうつうつと元気でせず楽しい毎日を普段の生活を安らかなおくりできるだけ長く永眠

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診療所で行われているSDHに関わる支援

社会的処方のようなもの
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①その方が抱えるSDHの問題に気付くこと 拾いあげること②有効な地域の社会資源へつなぐこと③診療所自体が居場所となったり相談窓口になったりすること
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①患者さんが抱えている社会的な問題をどのように拾い上げるのか• 日常診療中、問診や処置、検査などさまざまな場面で「気になる患者」としてリストアップされる。
独り暮らし。高齢のみ世帯。子供がない。頼れる親族がない。
家族が要介護や障害を持ってる（サポートが脆弱、介護負担）
認知機能の低下 不定愁訴が多い 投薬と受診間隔の矛盾
医療費負担を気にしている様子 ※SDH問診票• 無料何でも医療相談会（月１回）• その他の医療相談、生活相談（随時）17①患者さんが抱えている社会的な問題をどのように拾い上げるのか社会的に急いだほうがよいと思われる方は直結→ 包括支援センター、行政、入院など外来で長く関わってきた方の変容に気が付いた場合① プロファイル、カルテメモ、カンファレンスなどで共有。
② 頻回に受診を促し信頼関係を築きながら関わりを深める。
③ より注意深く様子を観察する。
④ 本人およびKPと相談の時間を作る。
⑤ 繋ぐ先を一緒に考える。
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急ぐ場合…
経済的理由、精神障害、知的能力、孤立化などにより、受診した時点で治療や環境整備が必要な場合。
＜事例＞
インテークは一人息子から地域包括へ。
重度認知症の本人と妻の高齢二人暮らし、年金世帯、医療・介護介入なし。
妻が転倒骨折で手術含め２ヶ月以上の入院。
地域包括SWからの依頼で本人を無低診適応して往診。
サポート体制を整えるために社会的入院へ緊急搬送。
並行して生活保護申請、介護申請、ケアマネ探し、環境（住居、衛生面）整備などをすすめた。

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②社会的な問題を抱えた方をどこが拾い上げて診療に繋がっているのか？
• 地域住民、町会員、自治会、近所の方• 民生委員、生活と健康を守る会• 生協組合員• 地域福祉コーディネーター（社会福祉協議会）• 地域包括支援センター相談員（SW、NSなど）• NPO法人などの支援団体• 地域薬局の薬剤師
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地域会議での事例 A• 区内在住77歳の男性。ひとり暮らし。
• 民生委員の方からの情報で「ゴミ屋敷になっていて、悪臭がする。火事や崩壊が心配だ。」と包括センターに連絡が入った。近所に住んでいる手前、誰から聞いたかは秘密にしてほしい。
• これからの時期暑くなることもあり、熱中症になることも予測されて心配。

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地域会議での事例 B• 区内在住90歳の女性。子が別棟に居住。世帯は別• 地域の医療機関からの情報で「最近受診していない。薬もなくなるはず。元気であればよいが心配。」と包括センターに連絡が入った。

• 医療機関からの情報で、高血圧、糖尿病の既往があるので心配。認知症は軽度ある。介護保険サービス利用は不明。
• 本人から「お金がない。子には頼れない」と以前から何度も何度も聞かれている。

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③その繋ぎ先にはどのようなものがあるか

診療所

地域包括

介護申請 見守りネット
友愛訪問 成年後見

ケアマネ

訪看 デイサービス ヘ
ルパー 施設入所

社会福祉協議会

診療所の訪問看護行政

生活支援 体操教室
配食サ 金銭管理
生活保護 障害福祉 高
齢福祉 こども支援23

③その繋ぎ先にはどのようなものがあるか

診療所

医療生協
活動

生活と健康を

生活保護申請

守る会

住宅相談 見守り自治会

見守り 訪問NPO支援団体

住居支援 生活支援
就労支援※生活と健康を守る会は生活保護受給者などへの相談業務を行っている任意団体

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④誰がつなぐのか？

看護師全員が出来るようにしたい

今後は事務職 も25

⑤繋ぎ先をどのように開拓したのか。
地域の社会資源をどのように知ったのか。
• 区内ケアマネ連絡会 （2002年発足 名称；ケアマネドットコム）• 各種ガイド本
介護サービス事業者ガイドブック 介護保険の手引き
高齢者の手引き• サービス担当者会議• 退院前カンファ• 患者さん、利用者さんの連携を通してとにかく顔を出す
一緒に動く
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⑥ 拾い上げられていない 繋げられなくて困っている事例• 38才 男性 （無低診事例 参照）
うつ PTSD 頚椎症 脂質異常症
2015 生保受給後、治療継続し病状安定 妻子あり
今後の生き方を考えると・・・• 35才 男性
小児喘息 糖尿病 高血圧 脂質異常 ほか
経済的理由で治療中断し病状悪化を繰り返していた。
2018.3 守る会の支援で生活保護受給開始。妻子あり。
継続して長期的な支援が必要と思われるが・・・
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⑦医療生協活動が患者さんや利用者さんの「居場所」となっている事例☺健康班会
朗読班 卓球班 カラオケ班 靴工班会 など☺まちかど健康チェック☺保健学校、保健講座、くらしの学校☺生きがいづくり活動 ライフデザインノート☺食事会やサロン活動「楽しく出会う、そしてつながる」☺認知症サポーター講座

comcom28

⑦診療所が患者さんの「居場所」となっている事例
76才 男性
4-5年前からアルツハイマー発症。認知症専門外来コンサルト、投薬開始。
介護1 サービスなし。毎日、診療所の物療へ通う。当時のカルテメモには「薬を出したら妻へTEL。易怒性あり言葉使い注意」と書かれていた。
独りで来ていたが、道に迷うようになったため、妻の迎えや職員の送りが必要となり、日に何度も受診するようになり（算定なしで来る度に物療実施）←約1年前
一日中徘徊して連日警察保護されるエピソードが続き ←２ヶ月前
特養待ちでショートステイ転々 ←今ココ

社会性が保たれているかがカギ ← この期間を延ばしたい29

⑦診療所が患者さんの「居場所」となっている事例
83才 女性20年間、生協活動の運営委員として診療所と密接に関わってきた。
4年前から認知症の初期と思われる症状が現れだす。

友人のすすめで物忘れ外来を受診したが、ボケ扱いされたと憤慨しそれきり。
その後もほぼ一日も欠かさず診療所へ通い、生協活動にも積極参加。
周囲から心配の声。娘さん介護申請。 ←約2年前
娘：「認知症感じますが、本人は診療所が生きがいなのでこのままで」現在も毎日来診。休診日の日曜日にデイサービス利用中 ←今ココ30

⑧診療所の役割として• 何でも相談できる窓口
相談に行ってみようと思える器にならないと！
• 地域医療の拠りどころ
医学的マネジメントの重要性• 地域コミュニティとの共生資料• アウトリーチ活動
地域行事で保健講座 コミュニティまつりで健康チェック• 介護事業所との協働顔を知っているだけではなく、一緒に動く31