申請時の注意事項 修正履歴
適用日2022/10/1

該当箇所

P3 様式9 週休２日の取組の有無【週休２日】

9月27日時点
修正前(220801-02版)

修正後(220801-03版)

完全週休２日取組認定証の写し、４週６休以上※１を達成したことのわかる工事関係資料（協議（指示）簿、 完全週休２日取組認定証の写し、４週６休以上※１を達成したことのわかる工事関係資料（協議（指示）簿、
実施報告書等）、及び週休２日対象工事がわかる資料（追加特記仕様書もしくは公告文等）
実施報告書等）、及び週休２日対象工事がわかる資料（追加特記仕様書等）

週休２日交替制モデル工事（試行）がわかる資料（協議（指示）簿、追加特記仕様書もしくは公告文等

週休２日交替制モデル工事（試行）がわかる資料（協議（指示）簿、追加特記仕様書等

P3 様式9 週休２日の取組の有無【週休２日交替制モデル工事（試行）】
様式9の該当ページ修正につき、背景画像を差し替え

P19 様式9（背景画像）

P25 （参考２） 「週休２日交替制モデ
ル工事（試行）」の取組みについて

・週休２日交替制モデル工事（試行）がわかる資料（協議（指示）簿、追加特記仕様書もしくは公告文等）

・週休２日交替制モデル工事（試行）がわかる資料（協議（指示）簿、追加特記仕様書等）

申請時の注意事項 修正履歴
適用日

該当箇所

9月27日時点
修正前(220801-02版)

修正後(220801-03版)
様式9の該当ページ修正につき、背景画像を差し替え（中部地整の工事であっても工事成績通知書等の評定点を証明する書類の写しを添付する必要があります）

P18 様式9（背景画像）

申請時の注意事項 修正履歴
適用日

該当箇所

目次

9月27日時点
修正前(220801-02版)

修正後(220801-03版)

申請時の注意事項 修正履歴
適用日9月27日時点
修正前(220801-02版)

該当箇所

様式 18（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）

修正後(220801-03版)（用紙 A4 版）

技術提案書(１)

様式18の注意事項として、技術提案の概要の記載する文字数について追記
様式 18（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）「○○工の品質向上対策」
備考（参考資料番号）

課題と目的
①

提案
番号

②

課題と目的

【実施範囲】【実施時期】
技術提案の概要①
備考（参考資料番号）

提案
番号

課題と目的

②

提案内容の仕様
技術提案の概要

備考

効果とその根拠

提案
番号

④

③
技術提案の概要

備考④

提案内容の仕様⑤

技術提案の概要

備考

技術提案の概要⑤

提案内容の仕様

41

考

課題と目的
効果とその根拠

技術提案の概要

備考（参考資料番号）

課題と目的
効果とその根拠

提案
番号

効果とその根拠注）１．評価項目に対する提案数は５提案までとし、本様式片面３枚以内に簡潔かつ要領よく記述するものとする。なお、文字サイズについては 10.5 ポイントとする。「課題と目的」「効果とその根拠」「提案内容の仕様」の記載順を変える等、様式の変更は行わない。これに準拠しない場合は評価しない。
２．参考資料を添付する場合は、以下に示す項目に留意すること。なお、評価については技術提案書に記載された内容で評価する。
（１）参考資料は、技術提案書の内容を補完する図表、写真、文献の抜粋等に止め、Ａ４サイズにて明確に判読できるものとし、技術提案書（様式 18）を含め片面 10 枚以内とすること。
（２）参考資料に NETIS に登録された工法（掲載期間終了技術を除く）等を記載する場合は、登録番号のみを記載するものとし、その他、カタログ等を含め公表されている資料の写しの添付は必要ない。
３．他の入札参加者と本件工事について相談等を行い作成されたと認められる場合など申請書等の記載内容が適正でない場合は競争参
加資格を認めない。
４．ⅰ本様式（様式 18）に入札参加者名（会社名・共同企業体の名称）を記載した場合は評価しない。
ⅱ自社の受注した工事名称など、入札参加者が類推される記載は行わない。記載がある場合は、当該ページを除き評価を行う。
５．NETIS 登録技術（掲載期間終了技術を除く）を使用する場合は、「提案内容の仕様」欄に使用する NETIS 登録技術の技術名称及び登録番号を記載すること。
６．技術提案数が、評価項目に対し規定数を超えている場合、その評価項目に対する評価はしない。
７．
「技術提案書」及び「参考資料」の合計枚数が規定枚数を超えている場合、その評価項目に対する評価はしない。

備（参考資料番号）

提案内容の仕様（参考資料番号）

課題と目的

考効果とその根拠

提案
番号

課題と目的

備

（参考資料番号）

提案内容の仕様（参考資料番号）効果とその根拠

提案
番号

技術提案の概要

課題と目的

提案
番号

課題と目的

【実施範囲】【実施時期】

提案内容の仕様（参考資料番号）

提案内容の仕様

P41 様式18（注意事項の追記）

効果とその根拠
提案内容の仕様

効果とその根拠提案番号③（記入すべき項目）
技術提案の概要は25字以内で簡潔に○○工の品質向上についての工夫・提案
提案
備 考
技術提案の概要（参考資料番号）
番号

効果とその根拠
提案内容の仕様（用紙 A4 版）

技術提案書(１)「○○工の品質向上対策」（記入すべき項目）○○工の品質向上についての工夫・提案
提案
技術提案の概要
番号

技術提案の概要

備考（参考資料番号）

課題と目的
効果とその根拠
提案内容の仕様注）１．評価項目に対する提案数は５提案までとし、本様式片面３枚以内に簡潔かつ要領よく記述するものとする。なお、文字サイズについては 10.5 ポイントとする。「課題と目的」「効果とその根拠」「提案内容の仕様」の記載順を変える等、様式の変更は行わない。これに準拠しない場合は評価しない。
２．参考資料を添付する場合は、以下に示す項目に留意すること。なお、評価については技術提案書に記載された内容で評価する。
（１）参考資料は、技術提案書の内容を補完する図表、写真、文献の抜粋等に止め、Ａ４サイズにて明確に判読できるものとし、技術提案書（様式 18）を含め片面 10 枚以内とすること。
（２）参考資料に NETIS に登録された工法（掲載期間終了技術を除く）等を記載する場合は、登録番号のみを記載するものとし、その他、カタログ等を含め公表されている資料の写しの添付は必要ない。
３．他の入札参加者と本件工事について相談等を行い作成されたと認められる場合など申請書等の記載内容が適正でない場合は競争参
加資格を認めない。
４．ⅰ本様式（様式 18）に入札参加者名（会社名・共同企業体の名称）を記載した場合は評価しない。
ⅱ自社の受注した工事名称など、入札参加者が類推される記載は行わない。記載がある場合は、当該ページを除き評価を行う。
５．NETIS 登録技術（掲載期間終了技術を除く）を使用する場合は、「提案内容の仕様」欄に使用する NETIS 登録技術の技術名称及び登録番号を記載すること。
６．技術提案数が、評価項目に対し規定数を超えている場合、その評価項目に対する評価はしない。
７．
「技術提案書」及び「参考資料」の合計枚数が規定枚数を超えている場合、その評価項目に対する評価はしない。

41

220801-03版

参考資料
申請時の注意事項※本資料は、申請時の注意事項を参考に示したもので、掲載している様式等については参考扱いとし、該当工事の公告資料を十分に確認し作成をお願いたします。
※原則として、様式の改変は認められません。
必ず公告時に配付される様式にて提出をお願いいたします。

令和４年８月中部地方整備局
企画部技術管理課

申請時の注意事項－目次－
申請書等の提出について…

２

申請様式１～４…

８

様式５（災害活動実績）…１３

様式６（ボランティア活動実績）…１４

様式７（遠方地への災害支援等活動実績）…１５

様式８（維持修繕工事等の施工実績）…１６「維持修繕工事等の施工実績」について…１７

様式９、（様式10）（企業の実績）…１８「週休２日の取組」について…２０「ＢＩＭ／ＣＩＭ工事の実績」について…２６「難工事の実績」について…２７

様式11（技術者の実績）…２８「安全対策の評定点」について…２９「新技術の活用実績」について…３０「海外インフラプロジェクト優良技術者」について…３２

別記様式１（特例監理技術者）…３３

様式12（当該事務所管内の工事実績）…３４

様式13（登録基幹技能者の配置）…３５

様式14（担当技術者の資格）…３６「災害協定締結の実施有無」について…３７

様式15、16（簡易な施工計画）…３８

様式17、18（技術提案）…４０

様式22、23（工事費内訳書）…４２

様式24（工事施工内容確認資料）…４４

様式25（手持ち工事量）…４５

様式26、27 （歩掛見積書）…４６

様式28（参加を希望する工事の一覧）…４８

様式29（工事成績評定点一覧表）…４９

様式36～39（ＩＣＴ施工…５０

アンケート）

様式40（ワーク・ライフ・バランス）…５５

様式41（自由設定項目）…５６

様式42（高度なマネジメントの実施実績）…５７

様式43（競争参加資格確認申請書取下げ届け）…５８

様式44（賃上げの実施）…５９1

●申請書等の提出について
１．基本事項○競争参加資格確認申請書、技術資料（競争参加資格確認資料）、工事施工内容確認資料（以下、「申請書等」という。）を提出する場合は、下記を参考とし提出をお願いします。
（１）申請書等は原則、様式番号順に添付し提出。
（２）実績の内容を証明する資料は各様式の後へ添付。
（３）申請書等の中で重複する資料は添付不要。
（例：企業及び配置予定技術者の施工実績において同一工事を申請した場合には、コリンズや図面等は１部のみ添付。 ）（４）申請書等は原則、１枚目（競争参加資格確認申請書）からページ番号を振る。
（５）下記申請書等は、施工能力評価型及び技術提案評価型を併せた様式を記載しているため、実際に作成する様式等は各入札説明書を参照。
（６）下記に記載した資料等は一例であり、記載された全てを添付する必要はない。また、ＣＯＲＩＮＳで確認ができる場合においては添付不要。
（７）評価対象年月日については、工事発注時期により異なるため、必ず各入札説明書を参照。
（８）下記に記載した以外の様式（簡易な施工計画、技術提案書、工事費内訳書、歩係り見積り等）の提出方法については、必ず各入札説明書を参照。

【提出例】

競争参加資格確認申請書

様式○○○工事技術資料

災害協定証明書様式○
同種工事の施工実績

様式○

様式○

様式○
技術者の能力企業の能力、地域精通度、地域貢献度、施工能力

様式○
災害活動実績概要書

協議書
工事

承諾書

様式○
工事成績評定通知書

工事

図面

配置予定技術者の資格
・工事経験

工事成績評定通知書
工事

数量総括表

・・・・

2

【提出書類の一例】
様式番号
様式１
様式２
様式３
様式４
様式５

災害協定締結の有無
様式６

様式７

様式８

様式９

様式名・添付資料

備考（資料の例 等）

競争参加資格確認申請書○○工事技術資料
技術者の能力企業の能力、地域精通度、地域貢献度、施工能力
災害活動実績概要書（過去5カ年に要請を受けて、緊急的に実施した活動実績を証明できる資料）
要請書、協議書、承諾書、契約書、中部地方整備局・政府調達機
関等の参加実績証明書及び表彰又は感謝状の写し活動実績が下請以降である場合は、中部地方整備局又は政府調達機関が発出した元請への要請書や契約書の写し、及び元請から下請への要請書や契約書の写し（当該年度４月1日以降に協定締結団体等が発行する会員であることを証明する資料）
協定締結団体が発行した証明書の写し
ボランティア活動実績概要書（評価基準日から遡って２年以内にボランティア活動により表彰等を受けたことを証明する資料）
表彰又は感謝状
表彰又は感謝状の授与者が団体の場合は、表彰又は感謝状の他に授与団体が発行する参加証明書の写し
遠方地への災害支援等活動実績概要書＜本官工事は評価対象外＞（過去5カ年に要請を受けて、緊急的に実施した活動実績を証明できる資料）
要請書、協議書、承諾書、契約書、中部地方整備局・政府調達機
関等の参加実績証明書、及び表彰又は感謝状の写し活動実績が下請以降である場合は、中部地方整備局又は政府調達機関が発出した元請への要請書や契約書の写し、及び元請から下請への要請書や契約書の写し
維持修繕工事等の施工実績概要書（過去4カ年に完成した維持修繕工事の実績を証明できる資料）
工事成績評定通知書、ＣＯＲＩＮＳ、契約書、及び工事内容のわかる
設計図書等（図面・数量総括表・施工計画等）「不調等による再公告工事受注企業評価対象工事」の受注実績については、公告文等の写し（工事名・工期、不調等による再公告工事受注企業評価対象工事であることがわかる部分を添付）
同種又は類似工事の施工実績（過去15カ年に引渡しが完了した同種・類似工事の実績を証明できる資料）
工事成績評定通知書、ＣＯＲＩＮＳ、及び施工実績のわかる設計図書等（図面・数量総括表・施工計画等）
工事評定が実施されていない実績や評定点が企業に通知されていない実績は、検査に合格したことを証明する書類又は引渡しが完了したことを証明する書類の写し
難工事指定対象工事実績（評価基準日から遡って、工期末日の翌日が１年以内に難工事指定された工事のうち、元請として完成・引渡しが完了した工事を証明できる資料）
凡例： 公告文の写し（工事名・工期、難工事指定工事であることがわかる部分を添付）
表彰・工事成績優秀企業認定の有無（過去2カ年（表彰年度）に表彰・認定された場合は、表彰・認定有無を記載）
週休２日の取組の有無【週休２日】※１（評価基準日から遡って、完全週休２日取組認定証の場合には発行日、４週６休以上 の場合は工期末日の翌日が１年以内で、休暇取得の実績を証明できる資料）※１
完全週休２日取組認定証の写し、４週６休以上 を達成したことのわかる工事関係資料（協議（指示）簿、実施報告書等）、及び週休２日対象工事がわかる資料（追加特記仕様書等）※１： 技術提案評価型Ｓ型は４週８休以上【週休２日交替制モデル工事（試行）】（発注機関の要領等で定める対象期間に対する、平均休日日数の割合（休日率）が、21.4%（６日/28日）以上であることを証明できる資料）
週休２日交替制モデル工事（試行）がわかる資料（協議（指示）簿、追加特記仕様書等
3

様式番号

様式11

様式名・添付資料

備考

BIM／CIM活用工事の実績（評価基準日から遡って、工期末日の翌日が２年以内で活用実績を証明できる資料）
ＢＩＭ／ＣＩＭ実施報告書、実績を証明できる工事関係書類等の写し（工事名・工期・会社名・BIM/CIM活用実績がわかるもの）
国土技術開発賞の受賞の有無＜WTO段階選抜のみ＞（過去3年に受賞した実績を証明できる資料）
表彰状等
海外インフラプロジェクト優良技術者（令和２年度以降（表彰年度）の過去４年を対象として、国土交通省が発行する本制度の認定証の写しおよび当該工事の内容について確認できる資料）
配置予定技術者の資格・工事経験※２（過去15カ年 に引渡しが完了した同種・類似工事の実績を証明できる資料）
工事成績評定通知書、項目別評定点、ＣＯＲＩＮＳ、施工実績のわかる設
計図書等（図面・数量総括表・施工計画等）、工程表（従事期間が工期より短い場合）、資格証明書、監理技術者資格者証（両面）及び健康保険証
工事評定が実施されていない実績や評定点が企業に通知されていない
実績は、検査に合格したことを証明する書類又は引渡しが完了したことを証明する書類の写し※２： 分任官工事は対象年度を設定しない
新技術の活用実績※３（評価基準日から遡って、工期末日の翌日が２年以内 で、活用実績を証明できる資料）
新技術活用計画書・実施報告書及び工事関係図書の写し（工事名・工期・会社名・新技術の実績数及びＮＥＴＩＳ番号がわかるもの）※３： WTO段階選抜方式は４年以内
難工事指定対象工事実績（評価基準日から遡って、工期末日の翌日が１年以内に難工事指定された工事のうち、元請として完成・引渡しが完了した工事を証明できる資料）
公告文の写し（工事名・工期、難工事指定工事であることがわかる部分を添付）
継続教育（ＣＰＤ）単位の取得状況※４に、年間推奨単位（各団体の１年間の推奨単位（ユニット等））を取得したことを証明できる資料。
継続学習制度（CPDS）学習履歴証明書※４： 令和４年度ガイドライン改訂より、過去１年（発注前年度のみ）を評価対象期間とする。
令和３年４月１日から令和４年３月３１日の期間を対象
学会誌や協会誌等への執筆や投稿、発表論文などの実績＜WTO段階選抜方式のみ＞

（過去1年

別記様式
様式12

様式13
様式14

様式24

（評価基準日から遡って掲載日の翌日が４年以内の建設分野に関する論文等の執筆や投稿した実績を証明できる資料）
執筆、投稿が掲載された学会誌や協会誌、機関誌等の表紙及び記載された全ページの写し
海外インフラプロジェクト優良技術者（令和２年度以降（表彰年度）の過去４年を対象として、国土交通省が発行する本制度の認定証の写しおよび当該工事の内容について確認できる資料）「海外インフラプロジェクト優秀技術者 国土交通大臣賞」、「海外インフラ
プロジェクト優秀技術者 国土交通大臣奨励賞」受賞した場合は、国土交通省が発行する本制度の表彰状の写しを添付
特例監理技術者の配置を予定している場合の確認事項（特例監理技術者の配置を予定している場合に記載）
当該事務所管内の工事実績＜チャレンジ型のみ＞（過去15カ年に施工場所を管轄する出張所又は事務所管内での施工実績を証明できる資料）
工事成績評定通知書、ＣＯＲＩＮＳ、その他工事関係図書等
登録基幹技能者の配置（当該工事（工種）の品質確保に寄与する登録基幹技能者を配置できる場合に記載）
担当技術者の資格（当該工事の舗装施工時に１級舗装施工管理技術者を有する技術者を配置できる場合は、資格を証明できる資料）（工事種別が舗装工事以外の場合においても、担当技術者の資格を評価することが相応し工事は、他の資格を設定する場
合がある）
１級舗装施工管理技術者資格者証等
工事施工内容確認資料
4（ 記入者は、予め提出された配置予定技術者（ヒアリング対象者）を記載）
4

様式番号

様式名・添付資料

備考

様式25

手持ち工事量＜３億円未満の一般土木工事のみ＞（評価基準日時点で施工中の一般土木工事を全て記載）
様式28
参加を希望する工事の一覧＜一括審査方式の場合のみ＞（参加を希望し資料を添付する工事、参加を希望し資料を省略する工事、参加を希望しない工事を記載）
様式29
工事成績評定点一覧表（過去4カ年に完成した「当該工種」の実績を記載）「ＭＣ、ＭＧの活用実績＜ＩＣＴ土工：発注者指定Ⅱ型＞（過去に「ＭＣ、ＭＧ」を活用した施工の実績を証明できる資料）
情報化施工に関する簡易アンケート調査票（施工着手前）、情報化施工に関する簡易アンケート調査票、契約書、及び施工計画書の写し
様式36
ＩＣＴ土工活用計画書＜ＩＣＴ土工：施工者希望Ⅰ型＞（建設生産プロセスの全ての段階で全面的に活用する場合に記載）
アンケート＜ＩＣＴ土工のみ＞
様式37
ＩＣＴ舗装工活用計画書＜ＩＣＴ舗装工：施工者希望Ⅰ型＞（建設生産プロセスの全ての段階で全面的に活用する場合に記載）
様式38
ＩＣＴ河川浚渫工活用計画書＜ＩＣＴ河川浚渫工：施工者希望Ⅰ型）＞（建設生産プロセスの全ての段階で全面的に活用する場合に記載）
様式39
ＩＣＴ舗装工（修繕工）活用計画書＜ＩＣＴ舗装工（修繕工）：施工者希望Ⅰ型＞（建設生産プロセスの全ての段階で全面的に活用する場合に記載）
様式40、様式40-1
ＷＬＢ等の推進に関する指標について適応状況＜WTO段階選抜方式のみ＞（ＷＬＢ推進企業について認定を受けている場合に記載）
認定通知書、行動計画届出書の写し
様式41-1、41-2
自由設定項目（各設定された項目に対し、証明できる資料）
様式42
高度なマネジメント（事業推進PPP等）の実施実績＜WTO段階選抜方式のみ＞（過去4カ年に完成した工事で、高度なマネジメント実施実績が証明ができる資料）
凡例： ＴＥＣＲＩＳの登録内容で確認できない場合は従事した状況を証明できる資料（契約書、仕様書、業務計画書等）
様式44-1、様式44-2
従業員への賃金引上げ計画の表明書
2.事業年度により賃上げを表明した場合には、当該事業年度とその前年度の「法人事業概況説明書」を当該事業年度終了月の翌々月末までに中部地方整備局総務部契約課に電子メール又は郵送にて提出
法人事業概況説明書を作成しない者においては、税務申告のために作成する類似の書類（事業活動収支計算書）等の賃金支払額を確認できる書類
3.暦年により賃上げを表明した場合においては、当該年とその前年の「給与所得の源泉徴収票等の法定調書合計表」を翌年の１月末までに中部地方整備局総務部契約課に電子メール又は郵送にて提出
２又は３.の書類により賃上げ実績が確認できない場合であっても、税理士又は公認会計士等の第三者により、「入札説明書に示されている基準と同等の賃上げ実績を確認できる書類であると認められる」ことが明記された書類をもって、２又は３.の書類に代えることができる

5

評価項目に関する入札説明書の参照先一覧（S型WTOを除く）
各評価項目を申請（記入）する際、以下の入札説明書の条項を参照して下さい。
項目番号

項目名

備考

4.(4)、7.(3)

同種又は類似条件

9.(3)より同種性が高い条件

技術提案評価型S型の場合は対象外

4.

特例監理技術者

分任官工事のみ対象

7.(3)

配置予定技術者、海外インフラプロジェクト技
企業能力評価型の場合は対象外
術者認定・表彰制度

7.(3)

安全対策、新技術活用実績

7.(3)工事成績評定点一覧表

7.(3)

地域貢献（ボランティア）の実績

7.(3)

継続教育（ＣＰＤ）単位の取得状況

企業能力評価型の場合は対象外

7.(3)

遠方地の支援活動実績

分任官工事のみ対象

7.(3)

当該事務所管内の工事実績

チャレンジ型のみ

7.(3)

登録基幹技能者の配置

7.(3)手持ち工事量7.(3)

担当技術者の資格、i-ConstructionにおけるＩ
ＣＴの活用

7.(3)

ＢＩＭ／ＣＩＭ活用工事の実績

7.(3)

災害協定の締結の有無

7.(3)

難工事指定対象工事の施工実績

7.(3)、9.(3)

技術提案書の提出

7.(3)

災害活動実績

7.(3)、9.(3)

維持修繕工事等の施工実績

7.(3)

週休２日取組実績

7.(3)、9.(3)

施工計画

7.(3)

表彰

7.(3)

自由設定項目①

7.(3)自由設定項目②

7.(3)、9.(3)賃上げの実施26.

地域内の拠点の有無

9.(3)

入札の評価に関する基準及び得点配分

別表２

本入札手続きに係る評価対象期間

企業能力評価型の場合は対象外

３億円未満の一般土木工事のみ対象

企業能力評価型の場合は対象外

技術提案評価型S型のみ対象

施工能力評価型Ⅰ型のみ対象

施工能力評価型Ⅰ型・Ⅱ型の分任官工事のみ対象

分任官工事のみ対象

6評価項目に関する入札説明書の参照先一覧（S型WTO）
各評価項目を申請（記入）する際、以下の入札説明書の条項を参照して下さい。
項目番号

項目名

備考

4.(5)、7.(4)

同種又は類似条件

7.(4)配置予定技術者、海外インフラプロジェクト技術者認定・表彰制度

段階的選抜の場合

7.(4)

新技術活用実績

段階的選抜の場合

7.(4)

継続教育（ＣＰＤ）単位の取得状況

段階的選抜の場合

7.(4)

高度なマネジメント（PPP等）の実施実績

段階的選抜の場合

7.(4)

学会誌や協会誌等への執筆や投稿、発表論文などの実績

段階的選抜の場合

7.(4)

週休２日取組実績

段階的選抜の場合

7.(4)

過去３年間の「国土技術開発賞」の受賞

段階的選抜の場合

7.(4)、9.(3)賃上げの実施9.(3)

入札の評価に関する基準及び得点配分

別表２

本入札手続きに係る評価対象期間7様式１（この様式は、希望する工事に必ず提出すること。）（用紙 A4 版）

競争参加資格確認申請書「宛先」・「工事名」の間違いのないよう注意
分任支出負担行為担当官
中部地方整備局長 宛○○○事務所長 宛

令和

年

月

日

住所
商号又は名称
代表者氏名（又は○○支店長○○ ○○）

令和○年○月○日付けで公告のあった令和４年度 ○○○○工事に係る競争参加資格について確認され
たく、申請する。
なお、予算決算及び会計令（昭和22年勅令165号）第70条の規定に該当する者でないこと及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約する。

本件責任者
担

当

者

所 属：
氏 名：
所 属：
氏 名：
電話①：
電話②：
E-mail：・押印不要
・メール提出の場合は責任者連絡先等を記載

注１）押印は不要。
注２）電子メールで提出する場合は、本件責任者、担当者、連絡先電話番号及びメールアドレスを必ず記載すること。電話番号は、事業所等の「代表番号」「代表番号+内線」「直通番号」等を２回線記載す）ること。（ただし、複数回線の電話番号がない場合は、１回線を記載する。
注３）必ず希望する工事の工事名を適切に記載して提出すること。

8

様式２（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（用紙 A4 版）

令和

年

月

日

分任支出負担行為担当官
中部地方整備局長 宛○○○事務所長

宛○○市○○区○－○－○○○○建設株式会社代表取締役○○ ○○（又は○○支店長 ○○○○）「宛先」・「工事名」の間違いのないよう注意

令和４年度 ○○○○工事
技術資料（競争参加資格確認資料）

等級区分 一般土木工事 ○等級
所在地 (本社(本店､支店､営業所)の所在地を記入すること｡)
業者コード
建設業許可番号○○－○○○○
責任者

担当者

・押印不要
・メール提出の場合は責任者連絡先等を
記載

所 属：
役 職：
氏 名：
所 属：
役 職：
氏 名：
電話①：
電話②：
E-mail：0000000＠00.00.00

標記について、令和○年○月○日付けで公告のありました「令和４年度の技術資料（競争参加資格確認資料）を別紙のとおり提出します。

○○○○工事」

注１）電子入札システムを用いて提出すること。ただし、技術資料（競争参加資格確認資料）《、及び施工計画》《、又は技術提案書》の合計容量が 10ＭＢを超える場合には、電子メールで提出すること。
容量が大きく電子メールで提出できない場合は、発注者の指示に従うこと。
注２）押印は不要。
注３）電子メールで提出する場合は、責任者、担当者、連絡先電話番号及びメールアドレスを必ず記載すること。電話番号は、事業所等の「代表番号」「代表番号+内線」「直通番号」等を２回線記載すること。（ただし、複数回線の電話番号がない場合は、１回線を記載する。）
注４）担当者は、申請書等の内容に対する問い合わせ及び施工体制の確認を行う際における担当者を記載するものとする。なお、施工体制確認のためのヒアリングについては、配置予定技術者に対して行
資料には 頁／総頁
う。

頁／総頁
頁／総頁

ページ番号を記載すること

9

様式３

注意）該当項目「□」へのチェックは、「■」のように記入。

技術者の能力・技術者の能力では「より同種性が高い」は評価しない。
・技術者の申請が複数の場合は、評価が低い方から審査し、実績等が一番低い技術者で評価。申請の上限人数を超えた技術者は参加資格を認めない。

・海外認定・表彰制度により認定された海外実績を、国内の工事の実績と同様に評価。

・この期間を超える単位取得証明がされた証明書は評価対象としない。
・年間推奨単位とは、１年間の推奨単位。
対象期間は「過去１年間（発注前年度）」
令和４年度ガイドライン改訂より、過去１年（発注前年度のみ）を評価対象期間とする。

・評価対象期間：基準日から遡って２年間（WTO段階的選抜方式の場合４年間））
・NETISの番号が確認出来ない場合は、評価対象としない。

・海外認定・表彰制度により表彰された、記載の海外実績を評価。

・「同種・類似工事の実績」と同一工事が対象。
・評価対象期間：基準日から遡って１年間

10

・同種工事の実績を「より同種性が高い」と「同種性が認められる」に分けて評価。

・海外認定・表彰制度により認定された海外実績
を、国内の工事の実績と同様に評価。

・令和４年度ガイドライン
P.44 別表１ 参照

・「同種・類似工事の実績」と同一工事を対象。
・評価対象期間：基準日から遡って１年間

・表彰は元請として受賞の場合に限る。

・評価基準日以前に工事成績優秀企業認定の失効があった場合は、評価対象としない。

・評価対象期間：基準日から遡って１年間

・遠方地（中部地方整備局管外）で発生した災害等における活動（作業等）を評価。

11

□実績あり「ＢＩＭ/ＣＩＭ」工事実績「ＢＩＭ/ＣＩＭ」を活用した工事の実績を評価□実績なし
・評価対象期間：基準日から遡って２年間「ＭＣ、ＭＧ」を活用した施工の実績（ＩＣＴ土工：発注者指定Ⅱ型）

□実績あり
□実績なし
□実施する

i-Construction におけるＩＣＴ土工を実施（ＩＣＴ土工：施工者希望Ⅰ型）
i-Constructionに お け る ＩＣ Ｔ 活
用i-Construction におけるＩＣＴ舗装工を実施（ＩＣＴ舗装工：施工者希望Ⅰ型）□実施しない□実施する□実施しない□実施する□実施しない□実施する□実施しない□契約件数０～１件
入札説明書別表１⑨に示す評価基準日時点で施工中の、中部地方整□契約件数２～３件
備局（港湾空港関係を除く）発注の一般土木工事件数により評価□契約件数４件以上

i-Construction におけるＩＣＴ河川浚渫工を実施（ＩＣＴ河川浚渫工：施工者希望Ⅰ型）
i-Construction におけるＩＣＴ舗装工（修繕工）を実施（ＩＣＴ舗装工（修繕工）：施工者希望Ⅰ型）
手持ち工事量当該事務所管内の施工実績

平成 19 年度以降に、施工場所を管轄する出張所・事務所管内での施工 □実績あり
実績がある場合に評価
□実績なし

様式９
工事完了後に提出する「 Ｂ Ｉ Ｍ/ Ｃ Ｉ Ｍ実 施 報 告書」の写し
実績を証明できる資料（契約書等）
様式 36：ＩＣＴ土工活用
計画書（実施しない場合についても、同様式のアンケートを記入し提出すること）様式 37：ＩＣＴ舗装工活用計画書
様式 38：ＩＣＴ河川浚渫
工活用計画書様式 39：ＩＣＴ舗装工（修繕工）活用計画書
様式 25

様式 12

□入札説明書に記載する設定地域
内に本店あり□競争参加条件地域内に本店あり□競争参加条件地域内に支店・営
地域内拠点の有
入札説明書に記載する設定地域に本店が有る場合に評価添付資料必要なし
無業所有りかつ中部地方整備局管内に本店あり・評価対象：実施日（末日）が平成２９年４月１日以降のもの
・災害活動実績が確認できる資料を添付。
□競争参加条件地域内に支店・営・防災訓練の実績は、評価対象としない。
業所あり□中部地方整備局又は管内事務所
平成 29 年４月１日以降に、中部地方整備局管内において、中部地方整の要請による活動実績あり
備局または政府調達機関等の要請を受けて緊急的に実施した災害・支 □上記以外の機関からの要請によ要請書、契約書、感謝
援活動（鳥インフルエンザ、豚熱等の防疫活動等）実績がある場合に評る活動実績あり
状の写し等
価
災害活動実績
□ 活動実績なし
様式 ５：災害活 動実績
概要書
実績により中部地方整備局長、中部地方整備局の事務所長（管理所 □表彰又は感謝状あり
長）又は政府調達機関等の長から表彰又は感謝状を受けた場合や災害対策関係功労者中部地方整備局長表彰の決定通知を受けた場合に評□表彰又は感謝状なし
価□○○事務所との協定締結あり「入札参加者が会員等となっている法人格を有する団体」と「中部地方 □中部地方整備局本局、又は管内加盟団体が発行した証
事務所との協定締結あり
整備局」、「中部地方整備局管内の事務所」、又は「入札参加者が会員
明書の写し
災害協定締結の等となっている団体」と「工事毎に設定する拠点の有無に係る設定地域 □工事毎に設定する拠点の有無に（令和４年４月１日以降
有無において政府調達機関等」が災害協定を締結している場合に評価係る設定地域内での上記以外の発行に限る）
・個別企業との協定締結は評価しない
機関との協定締結あり□協定締結なし
中部地方整備局管内における道路《河川》行政（港湾空港関係を除く）に係るボランティア活動により、中部地方整備局長又は○○○事務所 □表彰あり
表彰状、感謝状の写し
長（管理所長）から「入札参加者」や「入札参加者が会員等となっている
ボランティアによ様式６：ボランティア活団体」が表彰や感謝状を受けた場合に評価る地域貢献
動実績概要書・中部地方整備局長からの表彰、感謝状は活動場所が○○○事務所管□表彰なし
内の場合に評価
工事施工内容確
認資料

自由設定項目

賃上げの実施・評価基準日から遡って２年以内の表彰や感謝状が対象
全ての工事において提出すること。
本確認資料の提出がない場合は、競争参加資格を与えないので留意す □提出あり
ること。
□配置する
自由設定項目①□配置しない□配置する
自由設定項目②□配置しない注意）「工事施工内容確認資料」の提出がない場合は参加資格を認めないため、必ず提出。

様式 24（入札する全ての工事に提出すること）
様式 41-1
様式 41-2□加点を希望する様式 44-1 又は様式 44-2「従業員への賃金引き上げ計画の表明書」※中小企業等においては、「法人税申告書
別表１」（別紙 11）□加点を希望しない

添付資料必要なし

加点を希望する場合は「従業員への賃金引き上げ計画の表明書」を提出すること。

注意）様式44（賃上げの実施） の頁を参照。
参考）中部地整局ＨＰ 「総合評価落札方式における賃上げを実施する企業に対する加点措置について」
https://www.cbr.mlit.go.jp/contract/chinage_katen/index.htm

12様式５（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（用紙 A4 版）

災害活動実績概要書
災害活動等の概要（記入例）
平成○年○月○日に発生した「○○地震」により被災した国道○号の土砂撤去及び舗装復旧工事を実施

実施年月日

平成○○年○月△日～平成○○年○月△日
・評価対象：実施日（末日）が平成２９年４月１日以降のもの。
・災害等における活動（作業等）を評価。

実施場所○○県○○市△△要請を受けた機関

中部地方整備局（○○県）

元請・下請の別元請

下請添付した活動実績を証明する書類
・協定に基づき実施した場合は添付。

（記入例）
・中部地方整備局（○○県）との災害協定書の写し
・中部地方整備局（○○県）からの要請書の写し
・中部地方整備局（○○県）との契約書の写し
・○○市が発行した参加実績証明書の写し・要請書が無い場合は、災害復旧工事であることが確認できる資料（契約図書等）を添付。

・中部地方整備局長からの災害対策関係功労者表彰の決定通知の写し（活動実績が下請の場合）・元請が要請されたことが確認できる
上記書類も必ず添付。

・関係機関が元請に発行した上記書類の写し・元請から下請への要請書又は契約書の写し（活動実績が二次下請以降の場合
は、下請から下請への要請書又は契約書の写しも添付すること）

13

様式６（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（用紙 A4 版）

ボランティア活動実績概要書
（記入例）
活動の概要

平成○年○月○日より「○○の○○活動」に参加

活動年月日

平成○○年○月△日～平成○○年○月△日

実施場所○○県○○市△△

表彰等を受けた機関

中部地方整備局○○事務所

表彰年月日

平成○○年○月○日

添付した表彰状・感謝状

・平成○○年○月○日付※受賞日より２年間が対象

・評価対象期間（基準日から遡って２年間）の考え方
例）基準日が、令和４年１２月３０日の場合、２年間の遡りの日は、
令和２年１２月１日となる。
⇒工期末が令和２年１１月３０日以降が対象（工期翌日が、令和２年１２月１日のため）○○事務所長よりの感謝状

・表彰状・感謝状を対象とし、写しを添付。
中部地方整備局長又は中部地方整備局管内の事務所長のものに限る。

□表彰が団体の場合・団体が発行した参加証明書（団体が発行した会員証明書では評価しないので留意すること）

・表彰状・感謝状が団体宛の場合は、参加したことが確認できる団体が発行した証明書を添付。

頁／総頁

14

様式７（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（用紙 A4 版）

遠方地への災害支援等活動実績概要書（記入例）
災害支援等活動の平成○年○月○日に発生した「○○地震」により被災した国道○号の概要
土砂撤去及び舗装復旧工事を実施

・遠方地（中部地方整備局管外）で発生した災害等における活動（作業等）を評価。
実施年月日

平成○○年○月△日～平成○○年○月△日

・評価対象：実施日（末日）が平成２９年４月１日以降のもの。
実施場所○○県○○市△△要請を受けた機関

中部地方整備局（○○県）

元請・下請の別

元請

下請

災害支援等活動を実施した本店、支店○○支店：○○県○○市（本店は所在地のみ記載）
又は営業所の名称及び所在地添付した活動実績を証明する書類

・協定に基づき実施した場合は添付。
（記入例）
・中部地方整備局（○○県）との災害協定書の写し
・中部地方整備局（○○県）からの要請書の写し
・中部地方整備局（○○県）との契約書の写し
・○○市が発行した参加実績証明書の写し・要請書が無い場合は、災害復旧工事であることが確認できる資料（契約図書等）を添付。

・中部地方整備局長からの災害対策関係功労者表彰の決定通知の写し（活動実績が下請の場合）・元請が要請されたことが確認できる
上記書類も必ず添付。

・関係機関が元請に発行した上記書類の写し・元請から下請への要請書又は契約書の写し（活動実績が二次下請以降の場合
は、下請から下請への要請書又は契約書の写しも添付すること）※中部地方整備局管外の本店、支店又は営業所が要請を受けて実施した災害・支援活動の場合は評価しない。

頁／総頁

15

該当するいずれか１つを黒塗り

様式８

維持修繕工事等の施工実績概要書
実績あり「実績あり」の場合
工事発注事務所
管内の実績

□

□

□

□

中部地方整備局発注の経常維持工事※1のうち、「24時間体制※2」の実績有
中部地方整備局発注の経常維持工事※1の実績有または、他地整・県・政令市等の経常維持工事※1のうち、「24時間体制※2」の実績有
維持修繕工事等の施工実績

中部地方整備局発注の維持修繕工事（経常維持工事を除く）※3で過去4年間に4件以上の実績有または、他地整・県・政令市等※4の経常区※該当する１つに黒塗り「■」分□で記入（□に「レ」で記入しな
中部地方整備局発注の維持修繕工事（経常維持工事を除く）※3の実い。）□

・令和４年度ガイドライン
P.44 別表１ 参照

維持工事※1の実績有
□

□

□

□

□

―

績有（4件未満）他地整・県・政令市等※4の維持修繕工事（経常維持工事を除く）の
実績有
実績無し

維持修繕工事等の実績 (維持修繕工事等※6の実績を１件記載。ただし、中部地方整備局発注の維持修繕工事（経常維持工事を除く）※3で過去4年間に4件以上の実績有の場合は、②～④にも記載すること。)① 維持修繕工事等の概要○○地方整備局○○事務所が発注した○○耐震工事（維持修繕工事）を実施

工 事 名

平成○○年度 ○○工事

工

平成○○年○月△日～平成○○年○月△日期

実施場所（工事区間）○○県○○市CORINS登録の有無

有（CORINS登録番号） ･② 維持修繕工事等の概要

無・評価対象：
平成30年度から令和３年度に完成した維持修繕工事の実績

・CORINS番号は10桁で記載。

工 事 名
工

期

実施場所（工事区間）
CORINS登録の有無③ 維持修繕工事等の概要
工 事 名
工

期

実施場所（工事区間）

・中部地方整備局発注の維持修繕工事で過去4年に4件の実績がある場合（区分欄3つめの■で提出する場合）は②～④にも記載。
④ 維持修繕工事等の概要
・地域要件が分任官工事の場合、工事発注事務所管内実績の場合は＋１点。
工 事 名 このうち、いずれか1件の実績が工事発注事務所管内実績である場合は工事発注
事務所管内実績有りとして評価。
工期
CORINS登録の有無

実施場所（工事区間）
CORINS登録の有無
実績を証明する書類の写し・工事実績情報システム(CORINS)の工事実績において維持修繕工事等の対象となる工事内容が明確にわからない場合は、工事内容のわかる設計図書類等(図面・数量総括表・施工計画書等)を添付すること。施工実績がCORINSに登録されていない場合は、契約書の他、工事内容および検査に合格したことを証明する書類又は引渡しが完了したことを証明する書類の写しを添付すること※５16

●「維持修繕工事等の施工実績」について
１．対象工事
１） 維持修繕工事とは、既設構造物・施設等の補修、改修及び整備工事等を行った工事（耐震補強、交差点改良、歩道整備・設置（現道工事）、電線共同溝（現道工事）、設備更新、塗装塗替・区画線補修等を含む）を対象とする。
２） 経常維持工事とは、契約に基づく一定の期間（工期）及び区間（工事対象区間）において日常的に施設維持を行う維持工事、除草工事、流木処理工事、河川清掃工事、道路照明施設維持工事、道路除雪（雪氷）工事、道路清掃工事をいう。なお、要件を満たす役務（業務）、単価契約の契約形態を含む。
３） ２４時間体制とは、経常維持工事のうち、契約期間の中で、平日の昼間以外に土曜日、日曜日、祝祭日を含め昼夜を問わず、緊急作業を実施するための体制を契約上構築している工事（
道路の経常維持（応急処理作業工又は緊急巡回を含む）、雪寒、河川の経常維持（応急処理作業工又は出水時等巡視を含む）、ダム（貯水池含む）の維持））を対象とする。
※ 分任官工事においては、工事発注事務所管内実績の場合は＋１点。なお、複数の工事実績
が施工実績として提出された場合には、いずれか1件の実績が工事発注事務所管内実績である場合には工事発注事務所管内実績有りとして評価する。
２．提出書類 （例）１）「維持修繕工事の施工実績」を証明する提出資料の例① ＣＯＲＩＮＳで内容が確認できる場合
・工事実績情報システム（CORINS）で維持修繕工事の工事実績（既設構造物・施設等の補修、改修及び整備工事等を行った工事（耐震補強、交差点改良、歩道整備・設置（現道工事）、
電線共同溝（現道工事）、設備更新、塗装塗替・区画線補修等を含む））が確認できる場合には実績を証明する資料は不要。
② 証明資料等を添付する場合（ＣＯＲＩＮＳで内容が確認できない場合等）
・工事内容がわかる書類（設計図面、施工計画書等）については、上記、ＣＯＲＩＮＳ等に記載される工事実績等において維持修繕工事等の対象となる工事内容が明確にわからない場合
は、工事内容のわかる設計図書類等（図面・数量総括表・施工計画書等）を添付。
③他機関での実績として協定書に基づく実績を添付する場合
・当該協定書に基づく作業実績が証明できる資料を添付。

17

・工事成績評定通知が発注者より通知しているにも関わらず、記載のない場合は「競争参加資格無し」となる場合がある。

・工事概要に「より同種性が高い」の判断が出来る内容を記載。

・CORINS番号は10桁で記載。

18

・優良工事表彰の評価対象は、当該工種に該当する工事のみ。
・表彰チェックリストに表彰ありとチェックした場合は必ず○、工事名を記載。
※記載がない場合は、表彰を受けていても評価対象としない。

・CORINS番号は10桁で記載。

・「配置予定技術者の同種または類似工事」もしくは「同種または類似工事の施工実績」以外の工事も対象。
・完全週休２日取組認定証は中部地整のみ有効。
・他地整は「週休２日相当」もしくは「全週達成実績」にチェックする。
・該当するいずれか１つを黒塗り。

・評価対象期間（基準日から遡って２年間）の考え方
例）基準日が、令和４年１２月３０日の場合、２年間の遡りの日は、令和２年１２月１日となる。
⇒工期末が令和２年１１月３０日以降が対象（工期翌日が、令和２年１２月１日のため）・評価対象期間（基準日から遡って１年間）の考え方
例）基準日が、令和４年１１月３０日の場合、１年間の遡りの日は、令和３年１２月１日となる。
①中部地整発行の認定証を所持：令和３年１２月１日の発行日以降が対象②４週６休以上を達成工事：工期末が令和３年１１月３０日以降が対象（工期翌日が、令和３年１２月１日のため）

19

●「週休２日の取組」について
１．評価方法注意）・中部地方整備局実績の場合：評価の「種別」を確認。
・その他政府調達機関等実績の場合 ：発注者が確認した資料や要領等を添付。

別紙２

週休２日の取組に関する考え方（週休２日交替制モデル工事を除く）
種

完 全 週 休2 日 を全
完 全 週 休 ２日

週 休 ２日 相 当

週 達 成

別

発 注 者 指 定 ・受 注

発 注 者 指 定
発 注 者 指 定 型

発 注 機 関受 注 者 希 望

受 注 者 希 望 型

者 希 望 型 共 通型

型

中 部 地 方 整

完 全 週 休 ２日 の考

中 部 地 方 整 備

完 全 週 休 ２日 （受 注

週 休 ２日 相

週 休 ２日 相 当

備 局

え方 に基 づき、対 象

局 が発 行 した者 希 望 型 ）の考 え方 に

当 （発 注 者 指（受 注 者 希 望

期 間 中 の全 週 間 数

完 全 週 休2 日

基 づき、４週 ６休 以 上

定 型 ）の考 え

型 ）の考 え方 に

（週 休 ２日 のに対 して、休 工 対 象

取 組 認 定 証 に※2 達 成 したと判 断 さ方 に基 づき、４

基 づき、４週 ６

定 義 は以 下

日 を現 場 閉 所 として評 価

れた場 合 に評 価 （ただ週 ６休 以 上 ※

休 以 上 ※2 達の参 考 によた週 間 数 の割 合 がし、平 成 ３０年 ７月 ３１

2 達 成 したと成 したと判 断 さる。）

１００％であると判 断日 まで公 告 した工 事 に

判 断 された場

れた場 合 に評された場 合 に評 価 。

おいて、公 告 文 に「完合 に評 価

価

（週 休

全 週 休

2 日 相 当 の

2 日 取 組 認 定

対 象 工 事 でも、上証 」の発 行 が記 載 され記 に該 当 すれば評たものについては、完 全

価 する）

週 休

2 日 取 組 認 定 証

にて評 価 ）
その他

各 機 関 の要 領 等 に基 づく週 休 ２日 取 り組 み工 事 において、４週 ６休 以 上 ※2

政 府 調 達 機

ると判 断 できる場 合 に評 価 。

が達 成 したと認 められ

関 等※2 技術提案評価型S型は４週８休以上

中部地方整備局の場合
完全週休２日
発注者指定型
完全週休 2 日を全週達成の定義

週休２日の定義
共通事項

受注者希望型

週休２日相当発注者指定型

受注者希望型

対象期間中の全週間数に対して、休工対象日（完全週休２日において適用される休工対象日を指す）を現場閉所とした週間数の割合が 100%であった場合に評価を行う
対象期間中の各週において休工対象日に現場閉対象期間において、２／７以上の現場閉所を実施所を実施すること

すること

準備期間、後片付け期間、夏季休暇（３日間）、年末年始休暇（６日間）、工場製作のみの期間、工事事
非対象期間

故等による不稼働期間、天災（豪雨、出水、土石流、地震等）に対する突発的な対応期間、その他、受注者の責によらず休工・現場作業を余儀なくされる期間

現場閉所の定義

工事成績評価現場閉所とは、巡回パトロールや保守点検等、現場管理上必要な作業を行う場合を除き、現場事務所での事務作業を含めて１日を通して現場事務所が閉所された状態をいう
対象期間中の全日数に対する休工（現場閉所）日数の割合が２／７（週休 2 日（４週８休））を超えた場合に評価を行う対象期間中の全週間数に対して、休工対象日を工事成績

完全週休２日取組認定証＋

現場閉所とした週間数の割合が 70%以上を超えた場合に発行する

完全週休
２日取組

対象期間

工期開始日から工事完了日のうち、非対象期間を除いた期間

認定証

休工対象日

「土曜日・日曜日」・「祝祭日」とし、実際の休工に「土曜日・日曜日」・「祝祭日」を問わず、対象期間

際してはこれに代わる定休日を設定してもよいの２／７以上（小数点以下切り上げ）の日数とする

天候（降雨・積雪等）により休工した日は、休工とし

天候（降雨・積雪等）により休工した日は、休工としてカウントしないてカウントする

２．評価対象工事
本工事に申請する「配置予定技術者の同種または類似工事」もしくは「企業の同種または類似工事の施工実績」以外も対象

20

３．評価対象期間
評価対象期間は、入札説明書に示す「競争参加資格の審査及び評価の基準日」から遡って、完全週休２日取組認定証の場合には発行日、４週６休以上の場合には工期末日の翌日が１年以内のものに限る。
対象期間（基準日から遡って１年間）の考え方
例）基準日が、令和４年１１月３０日の場合、１年間の遡りの日は、令和３年１２月１日となる。
①中部地整発行の認定証を所持：令和３年１２月１日の発行日以降が対象②４週６休以上を達成工事：工期末が令和３年１１月３０日以降が対象（工期翌日が、令和３年１２月１日のため）
上記期間以外は、評価対象としない。

４．提出書類 （例）１）完全週休２日取組認定証の写し
中部地方整備局が発行した認定証が対象

発行は、８月以降予定

２）４週６休以上を証明するもの①契約書等（工事名・工期末のわかるもの）②各機関の要領等で４週６休以上を達成したことのわかる
工事関係図書及び発注者が確認したことを証明する書類
参考：中部地方整備局発注工事での添付書類の例

21

③ 週休２日対象工事がわかる資料
追加特記仕様書（中部地方整備局発注工事では、別紙２に示す週休２日の種別がわかるもの※種別は、発注者指定型・受注者希望型（完全週休２日・週休２日相当）の４区分）
参考：中部地方整備局発注工事での添付書類の例【追加特記仕様書 該当箇所】

完全週休２日
発注者指定型

図面添付予定工事名※中部地方整備局以外の機関が発行する認定証等により申請する場合は、別紙２に示す週休２日の種別が分かる認定証等、もしくは認定証等と併せて③に示す資料 を添付。

22

対象期間中の全週間数に対して、休工対象日（「土曜日、日曜日」・「祝祭〇 完全週休２日（発注者指定・受注者希望型）の場合 日」）を現場閉所とした週間数の割合
が１００％となる場合に評価する。

（参考１） 完全週休２日を全週達成について（中部地方整備局発注工事の事例）

https://www.cbr.mlit.go.jp/architecture/twodaysoff/pdf/H30kannzenimage.pdf

23

〇 週休２日相当（発注者指定・受注者希望型）の場合（中部地方整備局発注工事の事例）

○

3

4

○

3

3

４週８休以上（２８．５％以上）であることに加え、例えば、前ページの完全週休２日実施確認イ
メージにある。対象期間の全週で達成したことが確認できる資料を添付する。

○
2
○

2

3

20週

46日

53日

https://www.cbr.mlit.go.jp/architecture/twodaysoff/pdf/H30soutoimage.pdf

24

（参考２） 「週休２日交替制モデル工事（試行）」の取組みについて○地方整備局及び北海道開発局発注の工事を対象とする。
○発注機関の要領等で定める対象期間に対する、技術者及び技能労働者の平均休日日数の割合（休日率）が、21.4%（6日/28日）以上である場合に評価する。
○「週休２日交替制モデル工事（試行）」における４週６休以上を証明する書類
・週休２日交替制モデル工事（試行）がわかる資料（協議（指示）簿、追加特記仕様書等）
・発注機関の要領等で定める対象期間中に４週６休以上を達成したことのわかる
工事関係図書等（実施確認イメージ）

なお、提出書類により実績が確認できないもの（不鮮明等含む）については、評価対象としない。

25

●「ＢＩＭ／ＣＩＭ工事の実績」について
１．評価対象工事「配置予定技術者の同種または類似工事」もしくは「企業の同種または類似工事の施工実績」

２．評価対象期間
評価期間は、入札説明書に示す「競争参加資格の審査及び評価の基準日」から遡って、工期末日の翌日が２年以内のものに限る。
例）基準日が、令和４年１１月３０日の場合、２年間の遡りの日は、令和２年１２月１日となる。
・工期末が令和２年１１月３０日以降が対象（工期翌日が、令和２年１２月１日のため）
上記期間以外は、評価対象としない。

３．提出書類 （例）①ＢＩＭ／ＣＩＭ実施報告書②実績を証明できる工事関係書類等の写し
・工事図書など、ＢＩＭ／ＣＩＭを実施して発注者に提出した書類（工事名・工期・会社名・BIM/CIM活用実績がわかるもの）①の事例（中部地方整備局工事の例）
ＢＩＭ／ＣＩＭ実施報告書で活用を確認
・工事名
・工期
・会社名
・ BIM/CIM活用実績が確認できること。

26

●「難工事の実績」について
１．評価対象工事ア）企業の実績においては、企業の「同種・類似工事の実績」、と同一工事を対象とする。
配置予定技術者の実績においては、配置予定技術者の「同種・類似工事の実績」と同一工事を対象とする。
イ）「難工事施工実績」の評価の対象は、中部地方整備局（港湾空港関係を除く。）の発注した工事で難工事指定された工事のうち元請として完成・引渡しが完了した工事で、工事評定点の合計が７０点以上の工事に従事した経験について評価する。

２．評価対象期間
評価期間は、入札説明書に示す「競争参加資格の審査及び評価の基準日」から遡って、工期末日の翌日が１年以内のものに限る。
例）基準日が、令和４年１１月３０日の場合、１年間の遡りの日は、令和３年１２月１日となる。
・工期末が令和３年１１月３０日以降が対象（工期翌日が、令和３年１２月１日のため）
上記期間以外は、評価対象としない。

３．提出書類 （例）①公告文の写しを添付する場合（工事名・工期、難工事指定工事であることがわかる部分を添付）

難工事指定対象工事の記載添付が無い場合は評価しない。

27

・工事評定が実施されていない実績や評定点が企業に通知されていない実績の場合は、検査に合格したことを証明する書類又は、引渡しが完了したことを証明する書類をもって65点と見なす。
上記を確認できる資料を添付。
・中部地方整備局発注（港湾空港関係を除く）で、平成13年度以降に完成し、引渡しを行った工事実績である場合は、添付書類は不要。

・従事期間が工期より短い場合は、従事した内容（工程表など）がわかる資料を添付。
・従事した内容が同種・類似の施工実績と無関係の場合は評価しない場合がある。

・工事概要に「同種性が認められる工事」の判断が出来る内容を記載。

・参加時点で他工事に従事していない
場合は、「該当無し」等を記載。
・本工事と重複する場合は、配置確認日に配置が可能である事。
また、その対応措置を明確に記載。

・新技術活用実績は、配置予定技術者の同種・類似工事として提出された工事における１工事あたりの活用件数（NETIS番号がわかるもの）を記載。
※番号の記載がない場合は評価対象としない。
※WTO段階的選抜方式の場合、対象期間は４年以内。

・評価対象：
令和３年４月１日から令和４年３月３１日の対象期間内で、年間推奨単位以上を取得している場合（証明書の写しを添付）
・年間推奨単位とは、１年間の推奨単位。
・令和４年度ガイドライン改訂より、過去１年（発注前年度のみ）を評価対象期間とする。
・ヒアリング対象者を記載。

【WTO段階選抜の場合】・評価期間は、入札説明書に示す「競争参加資格の審査及び評価の基準日」から遡って、工期末日の翌日が４年以内のものに限る。
例）基準日が、令和４年１１月３０日の場合、４年間の遡りの日は、平成３０年１２月１日となる。
⇒工期末が平成３０年１１月３０日以降が対象（工期翌日が、平成３０年１２月１日のため）

28

●「安全対策の評定点」について
１．評価方法○工事成績評定通知が発注者より通知しているにも関わらず、記載されていない場合は「競争参加資格無し」となる場合がある。
○「安全対策の評定点」のみ書類がない場合は、「安全対策」のみ評価しない。
○国土交通省地方整備局及び北海道開発局・沖縄総合事務局が発注する工事以外も評価対象
２．評価対象工事と期間
配置予定技術者の工事成績と同様。（同種・類似工事の実績で平成２６年度以降の完
成工事）
３．提出書類 （例）（中部地方整備局発注工事の事例）

安全対策の評定点29

●「新技術の活用実績」について
１．評価対象工事「新技術の活用実績は、「技術資料に記載された配置予定技術者の実績工事」において活用した
新技術の件数で評価する

２．評価対象期間
評価期間は、入札説明書に示す「競争参加資格の審査及び評価の基準日」から遡って、工期末日の翌日が２年以内（WTO段階的選抜方式の場合は４年以内）のものに限る。
例）基準日が、令和４年１１月３０日の場合、２年間の遡りの日は、令和２年１２月１日となる。
・工期末が令和２年１１月３０日以降が対象（工期翌日が、令和２年１２月１日のため）
上記期間以外は、評価対象としない。

３．提出書類 （例）①新技術活用計画書・実施報告書
国土交通省新技術情報提供システム（NETIS）のwebサイト（以下URL）で作成し・発注者に提出したもの
https://www.netis.mlit.go.jp/NETIS(次ページ参照)（ＮＥＴＩＳ番号の末尾（－ＶＥ）は、新技術活用計画書・実施報告書の提出がないため、下記の②の資料提出が必要。）②実績を証明できる工事関係図書類等の写し
工事名・工期・会社名・新技術の実績数及びＮＥＴＩＳについてはＮＥＴＩＳ番号がわかるもの。
例)最終変更の「工事の追加特記仕様書」の記載で活用件数・ＮＥＴＩＳ番号・工事名が確認できる場合は写しを添付。
例)工事提出書類等の写しを添付(工事名・工期・会社名・新技術の実績数及びＮＥＴＩＳ番号が確認できること)※「工事実績情報システム（CORINS）」の登録内容で活用件数・NETIS番号が確認できる場合は、
上記①・②の新技術の内容が認できる書類の写しの添付を必要としない。
番号の記載がない場合は評価対象としない。

30

(参考) 新技術活用計画書・実施報告書①の事例（中部地方整備局工事の例）
新技術活用計画書・実施報告書
・登録番号
・工事名
・工期
・会社名
が確認できること。
※活用計画書だけでは実績として確認できないため、実績報告書と合わせて提出すること。

31

●「海外インフラプロジェクト優良技術者」について
１．概要○令和３年４月１日以降に入札契約手続きを開始する案件から適用。
○今後の海外進出や技術者の国内・海外間での相互活用を促進するため、海外インフラプロジェクトに従事した本邦企業の技術者の実績を認定※し、国内の実績と同等評価。
○上記における技術者の工事成績については、評定点がなく加点は行わない。
○海外実績における優良な技術者を評価。 ⇒ 海外インフラプロジェクトの表彰制度※を活用※制度の概要等について（国土交通省ＨＰ）
https://www.mlit.go.jp/report/press/sogo07_hh_000570.html

２．評価対象期間
過去４カ年（表彰年度）の実績を評価の対象とする。

３．提出書類 （例）（１）同種・類似工事の実績として提出する場合①コリンズに登録のある場合
国内の工事と同様にコリンズの写しを提出。
②コリンズ等のデータベースへの登録が行われていない実績の場合
・国土交通省が発行する海外認定・表彰制度の認定証（以下「認定証」という。）の写しおよび当該工事の内容について確認できる資料
・認定証の未達等により、認定証の写しを提出できない場合は、国土交通省が認定対象を申請企業に通知した文書の写しをもってそれに代えることができる。
（２）海外インフラプロジェクト優良技術者の評価を受ける場合①提出書類及び留意事項
・国土交通省が発行する海外認定・表彰制度の表彰状（以下「表彰状」という）の写し
・表彰状の未達等により、表彰状の写しを提出できない場合は、国土交通省が表彰対象を申請企業に通知した文書の写しをもってそれに代えることができることとする。
・「海外認定・表彰制度」により表彰された実績の評価は、申請書等に記載する同種又は類似工事と同一工事（プロジェクト）に限る。

32

建設業法第２６条第３項ただし書きの規定の適用を受ける監理技術者（特例監理技術者）の配置が認められる工事において記載
別記様式１（この様式は参加を希望する全ての工事に添付すること）

特例監理技術者の配置を予定している場合の確認事項

○○工事
確認事項
チェック欄

確認したら黒塗り「■」すること。

□

□

□

□

特例監理技術者の配置を予定している

建設業法第２６条第３項ただし書による監理技術者の職務を補佐する者を専任で配置すること。

同一の特例監理技術者が配置できる工事の数は、本工事を含め同時に２件までとする。

特例監理技術者が兼務できる工事は○○地域内（○○市、○○市及び○○町）の工事でなければならない。

□

兼務する工事は維持工事※以外の工事でなければならない。（※「維持工事」とは入札説明書
7.(3)⑯に示す経常維持工事のうち「２４時間体制」の工事と同等の工事をいう。
）□

上記項目を全て満たしている。

注１）特例監理技術者の配置を予定している場合にのみ本様式を提出すること。上表の各項目を確認し、チェック欄に「■」を記載すること。
（「レ」はチェック箇所が不明確になりますのでやめてください。
）
注２）競争参加資格確認時は、本チェックリストの確認のみとする。
要件を確認するための資料は、落札決定前に提出を求める。

33

チャレンジ型で使用
当該事務所管内の工事実績において必要書類の添付がないものについては、実績無しと見なして評価しない。
様式 12（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（用紙 A4 版）

当該事務所管内の工事実績（発注機関及び工種は問わない）
会社名：

工事名称等

工事名称
発注機関名
施工場所
契約金額
工期

評定点

平成

受注形態等

単体／ＪＶ（出資比率）（都道府県・市町村名）

工事概要例）○○道路改良
土工
工事

CORINS登録の有無

点

年

月

日 ～ 平成○○m3、法面工有（CORINS登録番号） ･１式、排水工

無

年

月

１式

日

他・・・

条件を満たしていれば評定点の高低によらず評価
ただし６５点未満の工事は評価の対象としない

注 1) 様式９に記載した施工実績と重複してもよい。
注 2) CORINS 登録の区分いずれかに○を付す。有に○を付した場合は、登録番号を記載する。無に○を付した場合は契約図書の写し及び施工計画書等の当該工事に従事した事が判断できる書類を添付する。
CORINS に登録無き工事及び契約時の CORINS 登録のみで工事内容が確認できない工事は、契約書の他に施工計画書等の当該工事の内容が証明できる書類を添付する。
注 3) 当該工事に係る工事成績評定通知書等の評定点を証明する書類の写しを添付する。ただし、工事評定が実施されていない実績や発注者より工事成績評定通知がされていない実績は、工事完了検査に合格したことを証明する
書類又は、発注者への引き渡しが完了したことを証明する書類を添付する。
注 4) 中部地方整備局発注の工事（港湾空港関係除く。）について、評定結果通知の紛失等により写しの提出が出来ない場合は、様式９を参照すること。

34

様式 13（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（用紙 A4 版）

令和４年度 ○○○○工事登録基幹技能者の配置
会社名
具体的な
施工能力

登録基幹技能者
の種類

登録基幹技
能者が当該
工事（工種）
登録○○基幹に従事する。 技能者（元請け・下請け問わず）

配置する工種等

工事数量総括表の「工種」は必ず記載すること。
工種の記載がない場合や、工事数量総括表の工種・種別・細別を記載すること。
工事数量総括表で確認が工種：○○工出来ない場合は、評価対象
種別：○○工としない。
細別：○○工注１：「登録基幹技能者の種類」及び「配置する工種等」を記載すること。
注２：配置する工種欄には、配置される登録基幹技能者により品質向上が図られる目的物が判別出来るよう工事数量総括表の工種・種別・細別を記載すること。（工種のみ、工種・種別のみ、工種・細別のみの記載でもよい）
注３：当該工事（工種）の品質確保に寄与する登録基幹技能者（元請・下請問わず）を配置できる場合のみ評価の対象とする。
注４：評価された登録基幹技能者は入札説明書 9.( 5)「評価内容等の担保」により契約書附則事項に記載され、配置状況は確認対象となる。
注５：登録基幹技能者の配置工種・期間については、施工計画書に記載し監督職員の確認を受けること。
注６：一括して発注される複数の工事に参加を希望する場合は、参加を希望する工事全てに共通する「登録基幹技能者の種類」及び「配置する工種等」を記載すること。
ただし、複数の工事を希望する場合に「配置する工種等（種別・細別を含む）」の名称が異なる
場合は、希望工事の「配置する工種等（種別・細別を含む）」の名称を全て記載すること。
なお、希望する工事における工種等と「配置する工種等」の記載が異なる場合には評価しない。
注７：様式４において「登録基幹技能者の配置」の欄の、「配置しない」にチェックを入れた場合は、当様式を提出しなくてもよい。

注意）
当該工事（工種）の品質確保に寄与する登録基幹技能者（元請・下請）を配置できる場合に評価します。
履行義務が発生しますので、実施しなかった場合は、違約金徴収の対象となります。

35

様式 14 この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（用紙 A4 版）

令和４年度 ○○○○工事担当技術者の資格項
目
１．当該工事に従事する有資格業者について

会社名
具体的な施工能力備
考ア．有資格者（１級舗装施工管理技 有資格者の氏名・登録番号等
術者）が当該工事に監理（主任）技 ・氏名（）
術者又は現場代理人、担当者として☆☆年☆☆月取得従事する。
登録番号：◇◇◇◇
イ．有資格者（１級舗装施工管理技 有資格者の氏名・登録番号等
術者）が当該工事に担当者として従 ・氏名（）
事する。
☆☆年☆☆月取得
登録番号：◇◇◇◇
ウ．有資格者（１級舗装施工管理技
術者）が当該工事に従事しない。

注１：ア．イ．ウの該当する記号のいずれかに◯を付す。
注２：当該工事に従事する有資格者とは監理（主任）技術者及び現場代理人又は担当者で１級舗装施工管理技術者の資格を有している者とし、担当者については１名のみ評価の対象とする。なお資格を確認できる書類の写しを添付すること。
注３：「担当者」とは、当該工事に従事する自社の担当者（技術者）で、監理（主任）技術者、現場代理
人以外の者をいう。

注意）
実際の工事にあたり主任（監理）技術者と別に配置する場合は、１級舗装施工管理技術者の有資格者であれば、１回限り担当者の変更が可能です。（自社職員に限ります）
履行義務が発生しますので、実施しなかった場合は、違約金徴収の対象となります。

36

●「災害協定締結の実施有無」について「入札参加者が会員等となっている法人格を有する団体」と、「中部地方整備局」又は「中部地整管内の事務所」が災害協定を締結しており、災害応急活動等に従事するものであることを協定締結団体により証明された資料の添付がある場合に評価

・災害協定を締結している団体に所属している場合は、団体へ発行を依頼し、写しを添付。

令和３年○月○日※１

令和４年４月１日以降の証明
令和４年○月○日

令和４年○月○日

37

様式 15 この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）「宛先」・「工事名」の間違いのないよう注意（用紙 A4 版）
令和 年 月 日

分任支出負担行為担当官
中部地方整備局長 宛○○○事務所長 宛○○市○○区○－○－○○○○建設株式会社代表取締役○○ ○○（又は○○支店長 ○○○○）

令和４年度 ○○○○工事
施

工

計

画

等級区分 一般土木工事 ○等級
所在地 (本社(本店､支店､営業所)の所在地を記入すること｡)
業者コード
建設業許可番号○○－○○○○
責任者

所 属：
役 職：
氏 名：
担当者 所 属：
役 職：
氏 名：
電話①：
電話②：
E-mail：0000000＠00.00.00

標記について、令和○年○月○日付けで公告のありました「令和４年度 ○○○○工事」の施工計画を別紙のとおり提出します。

・押印不要。
・メール提出の場合は責任者連絡先等を記載
注１）電子入札システムを用いて提出すること。ただし、技術資料（競争参加資格確認資料）及び施工計画の合計容量が 10ＭＢを超える場合には、電子メールで提出すること。容量が大きく電子メールで提出できない場合は、発注者の指示に従うこと。
注２）押印は不要。
注３）電子メールで提出する場合は、責任者、担当者、連絡先電話番号及びメールアドレスを必ず記載すること。電話番号は、事業所等の「代表番号」「代表番号+内線」「直通番号」等を２回線記載すること。（ただし、複数回線の電話番号がない場合は、１回線を記載する。）
注４）担当者は、申請書等の内容に対する問い合わせ及び施工体制の確認を行う際における担当者を記載する
ものとする。なお、施工体制確認のためのヒアリングについては、配置予定技術者に対して行う。

38

39

様式 17（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）「宛先」・「工事名」の間違いのないよう注意（用紙 A4 版）
令和 年 月 日

分任支出負担行為担当官
中部地方整備局長 宛○○市○○区○－○－○○○○建設株式会社代表取締役○○ ○○（又は○○支店長 ○○○○）

令和４年度
技

○○○○工事術

提案

書

等級区分 〇〇〇〇 ○等級
所在地 (本社(本店､支店､営業所)の所在地を記入すること｡)
業者コード
建設業許可番号○○－○○○○
責任者

担当者

所 属：
役 職：
氏 名：
所 属：
役 職：
氏 名：
電話①：
電話②：
E-mail：0000000＠00.00.00

標記について、令和○年○月○日付けで公告のありました「令和４年度
紙のとおり提出します。

○○○○工事」の技術提案書を別

注１）電子入札システムを用いて提出すること。ただし、技術資料（競争参加資格確認資料）の合計容量、又・押印不要。
は技術提案書の合計容量が 10ＭＢを超える場合には、電子メールで提出すること。容量が大きく電子メ・メール提出の場合は責任者連絡先等を記載
ールで提出できない場合は、発注者の指示に従うこと。
注１）電子メールにより提出すること。容量が大きく電子メールで提出できない場合は、発注者の指示に従うこと。
注２）押印は不要。
注３）電子メールで提出する場合は、責任者、担当者、連絡先電話番号及びメールアドレスを必ず記載すること。電話番号は、事業所等の「代表番号」「代表番号+内線」「直通番号」等を２回線記載すること。（ただし、複数回線の電話番号がない場合は、１回線を記載する。）
注４）担当者は、申請書等の内容に対する問い合わせ及び施工体制の確認を行う際における担当者を記載する
ものとする。なお、施工体制確認のためのヒアリングについては、配置予定技術者に対して行う。
頁／総頁

40

様式 18（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（用紙 A4 版）

技術提案書(１)「○○工の品質向上対策」（記入すべき項目）
技術提案の概要は25字以内で簡潔に○○工の品質向上についての工夫・提案
提案
備 考
技術提案の概要（参考資料番号）
番号
課題と目的
①

効果とその根拠
提案内容の仕様提案
番号②【実施範囲】【実施時期】
技術提案の概要

備考（参考資料番号）

課題と目的
効果とその根拠
提案内容の仕様提案
番号③

技術提案の概要

備考（参考資料番号）

課題と目的
効果とその根拠
提案内容の仕様提案
番号④

技術提案の概要

備考（参考資料番号）

課題と目的
効果とその根拠
提案内容の仕様提案
番号⑤

技術提案の概要

備考（参考資料番号）

課題と目的
効果とその根拠
提案内容の仕様注）１．評価項目に対する提案数は５提案までとし、本様式片面３枚以内に簡潔かつ要領よく記述するものとする。なお、文字サイズについては 10.5 ポイントとする。「課題と目的」「効果とその根拠」「提案内容の仕様」の記載順を変える等、様式の変更は行わない。これに準拠しない場合は評価しない。
２．参考資料を添付する場合は、以下に示す項目に留意すること。なお、評価については技術提案書に記載された内容で評価する。
（１）参考資料は、技術提案書の内容を補完する図表、写真、文献の抜粋等に止め、Ａ４サイズにて明確に判読できるものとし、技術提案書（様式 18）を含め片面 10 枚以内とすること。
（２）参考資料に NETIS に登録された工法（掲載期間終了技術を除く）等を記載する場合は、登録番号のみを記載するものとし、その他、カタログ等を含め公表されている資料の写しの添付は必要ない。
３．他の入札参加者と本件工事について相談等を行い作成されたと認められる場合など申請書等の記載内容が適正でない場合は競争参
加資格を認めない。
４．ⅰ本様式（様式 18）に入札参加者名（会社名・共同企業体の名称）を記載した場合は評価しない。
ⅱ自社の受注した工事名称など、入札参加者が類推される記載は行わない。記載がある場合は、当該ページを除き評価を行う。
５．NETIS 登録技術（掲載期間終了技術を除く）を使用する場合は、「提案内容の仕様」欄に使用する NETIS 登録技術の技術名称及び登録番号を記載すること。
６．技術提案数が、評価項目に対し規定数を超えている場合、その評価項目に対する評価はしない。
７．
「技術提案書」及び「参考資料」の合計枚数が規定枚数を超えている場合、その評価項目に対する評価はしない。

41

様式 22（入札する全ての工事に提出すること）（用紙 A4 版）「宛先」・「工事名」の間違いのないよう注意

令和

年

月

日

分任支出負担行為担当官
中部地方整備局長 宛○○○事務所長 宛
住所
商号又は名称
代表者氏名

令和４年度

○○○○工事工 事 費 内 訳 書
本件責任者
担

当

者

所 属：
氏 名：
所 属：
氏 名：
電話①：
電話②：
E-mail：標記について、令和○年○月○日付けで公告のありました「令和４年度
別紙のとおり提出します。

○○○○工事」の工事費内訳書を・押印不要。
注１）電子入札システムを用いて提出すること。ダウンロードシステムより入手した工事費内訳書様式（Excel・メール提出の場合は責任者連絡先等を記載
形式のもの）にならい、表紙、工事費内訳書はシートで分け、工事費内訳書フィールドに１ファイルで添付すること。ただし、工事費内訳書のファイル容量が「３ＭＢ」を超える場合には、郵送等（締切日時必着）で提出すること。
注２）押印は不要。
注３）郵送等する場合は、本件責任者、担当者、連絡先電話番号及びメールアドレスを必ず記載すること。電話番号は、事業所等の「代表番号」「代表番号+内線」「直通番号」等を２回線記載すること。（ただし、複数回線の電話番号がない場合は、１回線を記載する。）

頁／総頁

42

様式 23（入札する全ての工事に提出すること）（用紙 A4 版）

工 事 費 内 訳 書
工事名：令和４年度
工事区分

工

種

○○○○工事
種

別

細

別

規

格

単位

数

量

単

価

金

額

注１）記入にあたっては、工事数量総括表に掲げる工事区分、工種、種別、細別に相当する項目に対応するものの単位、数量、単価及び金額を記載するものとする。記載内容に不備がある場合は入札を無効とすることがある。
注２）提出のファイル形式は Microsoft Excel 2016 以下とする。
注３）本様式（様式 23）には、入札参加者名（会社名・共同企業体の名称）を記載してはならない。

記載内容に不備がある場合は入札を無効とすることがある。

頁／総頁

43

「申請書等」、「技術資料」に添付して、電子入札システムにより提出
様式 24（入札する全ての工事に提出すること）

工事施工内容確認資料
本資料は、施工体制確認型総合評価落札方式において、価格以外の要素として性能等が提示された入札書の参考図書として提出を求めるものであり、以下の設問について記載すること。
開札後、予定価格の範囲内の価格で申し込みをした入札参加者については、入札説明書に記載された要求要件の実現確実性の向上につながる施工体制が構築されているかどうか、入札書、工事費内訳書及び本資料を参考に、施工体制の構築及び施工内容を審査する。本資料で施工体制の構築及び施工内容の実現確実性の向上が十分確認できる場合は、入札説明書 7.(5)によるヒアリングを実施しない。ただし、申し込みに係る価格が調査基準価格に満たない者は、入札説明書 7.(5)③による。
なお、本確認資料の提出がない場合は、競争参加資格を与えないので留意すること。
【品質確保の実効性】
問１． 元請として実施する安全衛生管理の体制について※以下の設問について記入して下さい。
・現場の点検体制（人数）・安全教育の実施方針（実施内容・回数等）

・提出がない場合は競争参加資格を与えない。
（WTO段階選抜の場合は、施工体制点を付与しない）

問２． 元請として実施する品質管理体制について※以下の設問について記入して下さい。
・品質管理および出来形管理の点検体制（人数）・品質管理および出来形管理の実施方針（主な実施内容・頻度等）

元請として実施する内容を具体的に記載。

【施工体制確保の確実性】
問３． 元請として実施する主たる工種は何を予定していますか。
※以下の設問について記入して下さい。
・元請として実施する工事内容・元請として実施する現場の管理体制

問４． 主たる工種について、下請業者数は何社予定していますか。
下請を予定している工種：
社を予定

工事名
会社名
記入者氏名

令和４年度

○○○○工事

企業能力評価型の場合はその時点の予定者で構いません。
当該技術者を拘束するものではありません。
本工事での役職

連絡先※ 記入者は、予め様式 11 にて提出された配置予定技術者（ヒアリング対象者）とする。
※ 様式 24 は、技術資料等と併せて提出すること。
※ 「本工事での役職」欄に記載する役職とは様式 11 にて提出された配置予定技術者の技術者区分（主任技術者、監理技術者、特例監理技術者）のいずれかを記載すること。
頁／総頁

44

手持ち工事量を評価する工事（３億円未満の一般土木工事）の場合、本様式を添付すること。
様式 25（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）

手

持

ち

工

事

量
会社名：
工 種：

No.

工

事

名

称

一般土木工事

発 注 事 務 所 名

工期

・ 中部地方整備局発注で、評価基準日時点で施工中の一般土木工事を全て記載すること。
・ 評価基準日時点で施工中の工事が無い場合、「手持ち工事なし」と記載し提出すること。
・ 提出が無い場合や、記載が無い場合は評価しない場合があるので留意すること。

工事完了日とは、「工事完成通知書」に記載する工事完成日とする。
（中部地方整備局（港湾除く）で発注された工事の場合）

注１）国土交通省中部地方整備局及び事務所（管理所）（いずれも港湾空港関係を除く）の発注工事で、入札説明書別表１⑨に示す評価基準日時点で施工中の一般土木工事を全て記載すること。施工中の工事がない場合、工事名の欄に「手持ち工事なし」と記載して本資料を提出すること。
なお、施工中とは契約日から工事完了日までの期間（契約日・工事完了日を含む）をいう。
注２）記載がない場合や、本様式の提出が無い場合は評価しない。
注３）新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止のため、契約中の工事を一時中止し、これにより工期を延伸し評価基準日と工期が重なる場合、手持ち工事量として加算しない。該当工事がある場合には、様式に記載し、証明できる資料（発注者より発行された「○○○○工事の（◇◇）一時中止について（通知）」および「○○○○工事の（◇◇）一時中止の（△△）再開について（協議）」等）を添付すること。

頁／総頁

新型コロナウイルス感染症
感染拡大防止のための措置

45

様式 26（この様式は、希望する工事に必ず提出すること。）（用紙 A4 版）「宛先」・「工事名」の間違いのないよう注意

令和

年

月

日

分任支出負担行為担当官
中部地方整備局長 宛○○○事務所長 宛
住所
商号又は名称
代表者氏名

令和４年度
歩

掛

○○○○工事見積

書

標記について、令和○年○月○日付けで公告のありました「令和４年度
紙のとおり提出します。

責任者

担当者

・押印不要。
・メール提出の場合は責任者連絡先等を記載

所 属：
役 職：
氏 名：
所 属：
役 職：
氏 名：
電話①：
電話②：
E-mail：○○○○工事」の歩掛見積書を別

0000000＠00.00.00

注１）提出方法は、入札説明書 7.(1)（ア）②に同じ。
注２）押印は不要。
注３）電子メールで提出する場合は、責任者、担当者、連絡先電話番号及びメールアドレスを必ず記載すること。電話番号は、事業所等の「代表番号」「代表番号+内線」「直通番号」等を２回線記載すること。（ただし、複数回線の電話番号がない場合は、１回線を記載する。）
注４）担当者は、歩掛見積書の内容に対する問い合わせにおける担当者を記載するものとする。

頁／総頁

46

様式 27（この様式は、希望する工事に必ず提出すること。）（用紙 A4 版）
令和４年度 ○○○○工事
歩
掛
見
積
書
△△△△

１○〔単位〕当たり単価表
名称

規格

単位

数量

土木一般世話役

人

○○

とび工

人

○○

特殊作業員

人

○○

普通作業員

適用

人

○○

○○○○機運転

○○○○

日

○○

第○号単価表クローラクレーン運転

○○○○

日

○○

第○号単価表バックホウ運転

○○○○

日

○○

第○号単価表

諸経費

○○○○

式

１（○％）

日当たり施工量
諸経費費用内訳：：○○○○○、◆◆◆◆、○○の損料、電力に関する費用であり、労務費、運転経費及び機械損料の合計額に上記の率を掛けた金額を計上する。

△△△△

１○〔単位〕当たり単価表
名称

規格

単位

数量

土木一般世話役

人

○○

とび工

人

○○

特殊作業員

人

○○

普通作業員

人

○○

日

○○

○○○○機運転○○○○適用

第○号単価表クローラクレーン運転

○○○○

日

○○

第○号単価表バックホウ運転

○○○○

日

○○

第○号単価表

諸経費

○○○○

式

１（○％）

日当たり施工量
諸経費費用内訳：：○○○○○、◆◆◆◆、○○の損料、電力に関する費用であり、労務費、運転経費及び機械損料の合計額に上記の率を掛けた金額を計上する。
注）1.上記の日当たり施工量に○が附された細別については、不稼働率を考慮しない１パーティー当たりの実
日当り施工量を記載すること。なお、勤務時間は通常勤務すべき時間帯（８:00～17:00）とする。
2.当該見積書に記載する歩掛は、入札時に提出する工事費内訳書に記載する金額を拘束するものではない。
3.各歩掛及び日当たり施工量の設定は、標準案に基づくものとする。標準案は設計図書（数量総括表・追加特記仕様書・設計図面）及び見積参考資料に示す。
4.各歩掛及び日当たり施工量は、工期内竣工するよう設定すること。
4.各歩掛及び日当たり施工量は、別紙４を満足し工期内竣工するよう設定すること。
4.各歩掛及び日当たり施工量は、別紙５、別紙７、１．前提条件で遵守すべき事項を満足し工期内竣工するよう設定すること。
5.見積書に記載する歩掛は、直接工事費を対象としている。このため下請予定者等の見積もりをそのまま添付するのではなく間接費（共通仮設費、現場管理費、一般管理費等）と区別し直接工事費のみ計上すること。
6.見積書の作成にあたり、公共工事設計労務単価に規定された職種以外は使用しないこと。
7.機械規格が標準歩掛及び様式 27 に記載されている規格と異なる場合は、別途「機械運転単価表」を作成すること。
（標準歩掛どおりの場合は不要）「機械運転単価表」とは、運転手、燃料、機械損料又は賃料等より構成される機械運転に要する費用である。
8.提出のファイル形式は Microsoft Excel 2016 以下とする。
9.本様式（様式 27）に入札参加者名（会社名・共同企業体の名称）を記載してはならない。
10.自社の受注した工事名称など、入札参加者が類推される記載は行わない。記載がある場合は、当該ページを除き評価を行う。
頁／総頁

47

様式 28（この様式は参加を希望する全ての工事の技術資料に添付すること。）

一括審査方式参 加 を 希 望 す る 工 事 の 一 覧
所在地 (本社(本店､支店､営業所)の所在地を記入すること｡)
業者コード
建設業許可番号○○－○○○○
連絡先

所 属：
役 職：
氏 名：
電話①：
電話②：
E-mail：0000000＠00.00.00

会社名：
工事名

参加希望の有無

①令和４年度○○○○工事【記入例】「◎」または「○」、「×」②令和４年度○○○○工事【記入例】「◎」または「○」、「×」③令和４年度○○○○工事【記入例】「◎」または「○」、「×」

注1） 参加希望の有無へは、下記の通り記載すること。
参加を希望し確認資料及び○○を添付した工事に「◎」とする。
参加を希望し確認資料及び○○を省略した工事に「○」とする。
参加を希望しない工事に「×」とする。
注 2）電子メールで提出する場合は、本件責任者、担当者、連絡先電話番号及びメールアドレスを必ず記載すること。電話番号は、事業所等の「代表番号」「代表番号+内線」「直通番号」等を２回線記載すること。
（ただし、複数回線の電話番号がない場合は、１回線を記載する。
）
注 3）希望する何れかの１件の工事にまとめて添付できる様式
様式２、様式３、様式４、様式５、様式６、様式７、様式８、様式９、様式 11、様式 13、様式 14、様式 25、様式 29、様式 36、様式 37、様式 38、様式 39、様式 41－１、様式 41－２、様式 44-１、様式 44２
様式２、様式３、様式４、様式５、様式６、様式７、様式８、様式９、様式 11、様式 13、様式 14、様式 15、様式 16、様式 25、様式 29、様式 36、様式 37、様式 38、様式 39、様式 41－１、様式 41－２、様式 44-１、様式 44-２
様式２、様式３、様式４、様式５、様式６、様式８、様式９、様式 11、様式 13、様式 14、様式 17、様式 18、様式 29、様式 39、様式 44-１、様式 44-２
様式２、様式 10、様式 11、様式 17、様式 18、様式 19、様式 20、様式 21、様式 40、様式 40-1、様式 42、様式 44-１、様式 44-２
注 4）希望する全ての工事に提出する様式
様式１、様式 28、別記様式１
注 5）希望する全ての工事に提出を求める様式
様式 26、様式 27（歩掛見積）
注 6）入札する全ての工事に提出する様式
様式 22、様式 23（工事費内訳書）、様式 24（工事施工内容確認資料）
頁／総頁

48

様式 29（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）

工 事 成 績 評 定 点 一 覧 表

No.

工 事 名 称

会社名：
工 種： ○○工事
発 注 事 務 所 名
工 期

工事成績評定点

過去４年間の当該工種の実績を全て記入すること。

平均点

○.○点

注： 国土交通省中部地方整備局及び事務所（管理所）（いずれも港湾空港関係を除く）の発注工事で、平成30～令和３年度に完成した全ての○○工事について記載すること。
なお、実績がない場合、工事名の欄に「実績なし」と記載して本資料を提出すること。
平均点は小数第２位以下を切り捨てて算出すること。

注意）
記載漏れや記載間違い当該工種以外が記入されている事例が散見されますので留意願
います。

頁／総頁

49

活用しない場合は、後頁のアンケートを提出すること（評価には影響なし）

建設生産プロセスの段階全てで活用する場合に黒塗り ｢■」 すること。

発注者の想定が記載してあるため、修正・削除しないこと。
適用範囲・技術については契約後に監督職員と協議し決定する。

50

様式 37（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（用紙 A4 版）

ＩＣＴ舗装工活用計画書
当該工事の舗装工において、ＩＣＴ施工技術を全ての建設生産プロセスで活用する場合、「□全て活用する」のチェック欄に「■」を記入

チェック欄

建設生産プロセスの段階

適用技術・機種
・地上型レーザースキャナーを用いた起工測量
・トータルステーション等光波方式を用いた起工測量①３次元起工測量・トータルステーション（ノンプリズム方式）を用いた起工測量
・地上移動体搭載型レーザースキャナーを用いた起工測量

建設生産プロセスの段階全てで活用する場合に黒塗り｢■」 すること。
・その他の３次元計測技術を用いた起工測量②３次元設計データ作成※３次元出来形管理に用いる３次元設計データの作成を実施しなければならない。

発注者の想定が記載してあるため、修正・削除しないこと。
適用範囲・技術については契約後に監督職員と協議し決定する。
③ＩＣＴ建設機械

□

による施工

路盤工

・３次元ＭＣ 建設機械
※ＭＣとはマシンコントロール機能をいう。

全て
活用する

・地上型レーザースキャナーを用いた出来形管理
・トータルステーション等光波方式を用いた出来形管理
・トータルステーション（ノンプリズム方式）を用いた出来形管理
・地上移動体搭載型レーザースキャナーを用いた出来形管理
・その他の３次元計測技術を用いた出来形管理④３次元出来形管理等の施工管理※「①３次元起工測量」で採用した技術と相違しても良い。
※現場条件等から、３次元出来形管理（面管理）が非効率と判断される場合は、従来手法（TS 等光波方式を用いた出来形管理等）で管理することを認める。ただし、完成検査直前の工事竣工段階の地形について面管理に準じた出来形計測を行い、⑤によって納品するものとする。

⑤３次元データの納品
注 1) ＩＣＴ活用工事の詳細については、追加特記仕様書によるものとする。
注 2) 「□全て活用する」のチェック欄に「■」と記載された場合のみ、加点評価の対象とする。
注 3) 具体的な工事内容及び対象舗装工範囲については、契約後、施工計画の提出までに、発注者へ提案・協議し決定する。
注 4) 採用する具体の技術は受注後の協議により決定する。複数以上の技術を組み合わせて採用しても良いものとする。
注 5) 現場･環境条件等により、ＩＣＴによる施工が適当でない箇所がある場合は、契約後、発注者へ提案・協議し、協議により認められた箇所をＩＣＴ活用対象外にすることができる。
注 6) 「③ＩＣＴ建設機械による施工」だけを活用する場合は、本表によらず、受注後に提案･協議されたい。
注 7) 様式４にて「実施しない」を選択した場合には、本様式の提出は必要無い。

頁／総頁

51

様式 38（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（用紙 A4 版）

ＩＣＴ河川浚渫工活用計画書
当該工事の浚渫工において、ＩＣＴ施工技術を全ての建設生産プロセスで活用する場合、「□全て活用する」のチェック欄に「■」を記入

チェック欄

建設生産プロセスの段階

適用技術・機種
・音響測深機器を用いた起工測量

・その他の３次元計測技術を用いた起工測量（※）
建設生産プロセスの段階全てで活用する場合に黒塗り｢■」 すること。
①３次元起工測量（※）従来の管理断面においてＴＳを用いて測定し、計測点同士をＴＩＮで結合する方法で断面間を３次元的に補完することを含む②３次元設計データ作成□③ＩＣＴ建設機械による施工

浚渫工（バックホウ浚渫船）

全て※３次元出来形管理に用いる３次元設計データの作成を実施しなければならない。

発注者の想定が記載してあるため、修正・削除しないこと。
適用範囲・技術については契約後に監督職員と協議し決定する。
・３次元ＭＣ または３次元 MG 建設機械

※ＭＣとはマシンコントロール機能、ＭＧとはマシンガイダンス機能をいう。

活用する・音響測深機器を用いた出来形管理
・施工履歴データを用いた出来形管理④３次元出来形管理等の施工管理 ・その他の３次元計測技術を用いた出来形管理※「①３次元起工測量」で採用した技術と相違しても良い。

⑤３次元データの納品
注 1) ＩＣＴ活用工事及びＩＣＴ活用施工の詳細については、追加特記仕様書によるものとする。
注 2) 「□全て活用する」のチェック欄に「■」と記載された場合のみ、加点評価の対象とする。
注 3) 「ＩＣＴ施工技術の活用」において加点評価された場合、本表の「適用技術・機種」欄に記載した技術・機種に適用する「有用な新技術の活用」または「技術開発」については重複評価はしない。
注 4) 本表適用技術・機種欄に掲載するＩＣＴ施工技術を工事に活用する場合、技術提案（施工計画）では評価対象としない。
但し、本表適用技術・機種欄に掲載するＩＣＴ施工技術を応用（別の技術を組み合わせて効果を高める、または別の効果を発現する等を含む）した技術提案は、その応用部分（付加的な内容）についてのみ技術提案（施工計画）での評価対象とする。
注 5) 追加特記仕様書により指定した技術については、評価項目・技術提案ともに加点・評価はしない。
注 6) ＭＣとはマシンコントロール機能、ＭＧとはマシンガイダンス機能をいう。
注 7) 「③ＩＣＴ建設機械による施工」だけを活用する場合は、本表によらず、受注後に提案されたい。
注 8) 様式４にて「実施しない」を選択した場合には、本様式の提出は必要無い。

頁／総頁

52

様式 39（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（用紙 A4 版）

ＩＣＴ舗装工（修繕工）活用計画書
当該工事の舗装工（修繕工）において、ＩＣＴ施工技術を①、②、⑤の建設生産プロセスで活用する場合、「□必要プロセス（①②⑤）で活用する」のチェック欄に「■」を記入

チェック欄

建設生産プロセスの段階

適用技術・機種
・地上型レーザースキャナーを用いた起工測量①３次元起工測・トータルステーション（ノンプリズム方式）を用いた起工測量
建設生産プロセスの段階全てで活用する場合に黒塗り｢■」 すること。

量

切 削 オ ー バ ー レ ・地上移動体搭載型レーザースキャナーを用いた起工測量
イ工・その他の３次元計測技術を用いた起工測量②３次元設計データ作成①で計測した測量データと、発注者が貸与する発注図データを用いて、施工指示に用いる切削計画を作成する。また、３次元出来形管理を行う場合は３次元設計データを作成す
発注者の想定が記載してあるため、修正・削除しないこと。
る。
適用範囲・技術については契約後に監督職員と協議し決定する。
②で作成した３次元設計データを用い、下記１）に示す施工管理システムを搭載した建□必要プロセ ③ＩＣＴ建設機械による施工

設機械を用いた施工を実施又は従来型建設機械による施工が選択できる。
１）３次元位置を用いた施工管理システムス（①②⑤）
で活用する③で施工管理システムを搭載した建設機械を用いた施工を選択した場合下記に示す方法により施工管理を実施、従来型建設機械による施工を選択した場合は従来手法によ④３次元出来形管理等の施工管 る施工管理を実施する。
理
路面切削作業の施工管理において、下記に示す方法により出来形管理をする。
１）施工履歴データを用いた出来形管理⑤３次元データの納品
注 1) ＩＣＴ活用工事及びＩＣＴ活用施工の詳細については、追加特記仕様書によるものとする。
注 2) 「□必要プロセス（①②⑤）で活用する」のチェック欄に「■」と記載された場合のみ、加点評価の対象とする。
注 3) 「ＩＣＴ施工技術の活用」において加点評価された場合、本表の「適用技術・機種」欄に記載した技術・機種に適用する「有用な新技術の活用」または「技術開発」については重複評価はしない。
注 4) 本表適用技術・機種欄に掲載するＩＣＴ施工技術を工事に活用する場合、技術提案（施工計画）では評価対象としない。
但し、本表適用技術・機種欄に掲載するＩＣＴ施工技術を応用（別の技術を組み合わせて効果を高める、または別の効果を発現する等を含む）した技術提案は、その応用部分（付加的な内容）についてのみ技術提案（施工計画）での評価対象とする。
注 5) 追加特記仕様書により指定した技術については、評価項目・技術提案ともに加点・評価はしない。
注 6) 「③ＩＣＴ建設機械による施工」だけを活用する場合は、本表によらず、受注後に提案されたい。
注 7) 様式４にて「実施しない」を選択した場合には、本様式の提出は必要無い。

53

アンケート

（用紙 A4 版）

ＩＣＴ土工普及のためのアンケート（任意のお願い）全て活用しない場合、以下アンケートの記入をお願い致します。（本アンケートの提出は任意です。）
なお、本アンケート目的は建設ＩＣＴ普及を図るための施策検討の参考資料に利用するためであり、本工事の競争参加資格及び総合評価加算点等には一切関与しません。
◆建設生産プロセス①～⑤のうち、最も活用困難な項目はどの項目ですか。
［］←①～⑤の該当番号を記入◆活用困難な理由を以下枠内から選択し、該当番号を記入してください。
１ ＩＣＴ建設機械の不足（リース機器が調達出来ない等）
２ ＩＣＴ建設機械を扱っている企業とつきあいがない
３ ＩＣＴ建設機械、ＵＡＶ等の外注費用が高い（積算と合わない）
４ ＩＣＴ建設機械、ＵＡＶ等の購入費用が高い（イニシャルコストが負担）
５ 基準が厳しく生産性があがらないと判断した（採算が合わない等）
６ ３次元データを扱える技術者がいない（対応出来る職員がいない）
７ 土工だけ生産性が向上しても、工事全体の生産性が向上しないので使うメリットがない
８ 土砂運搬がネックであり、現場内作業が早くなっても全体の生産性が向上しないためメリットが少ない
９ ＩＣＴ土工の内容をよく理解しておらず、そもそもどのような制度か分からない
10 本工事において、３次元設計データの作成に工期的･技術的な不安がある
11 本工事において、現場条件により確実に施工出来るか不安がある
12 本工事において、環境条件（積雪が見込まれる等）により確実に施工出来るか不安がある
13 その他［］
回答は３つまで選択可能です。（重要な順に、左から記載してください）
Ⅰ［
］、Ⅱ［
］、Ⅲ［
］
注１）アンケートの提出方法については、入札説明書７．（１）（イ）による。
注２）任意による提出のためアンケートの提出又は未提出に関わらず、競争参加資格の審査及び評価の対象と
はしない。

頁／総頁

54

段階選抜で使用 （ＷＴＯ工事）
様式 40（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）

ワーク・ライフ・バランス等の推進に関する指標について適合状況※ １～３の全項目について、該当するものに ○ を付けること。
※ それぞれ、該当することを証明する書類（認定通知書の写し、又は、一般事業主行動計画策定・変更届（都道府県労働局の受領印付）の写し）を添付すること。
※ 「ワーク・ライフ・バランス等の推進に関する外国法人の確認事務取扱要綱」第２条に規定する同要綱の対象となる外国法人については、様式 40-1 を使用する。

１．女性の職業生活における活躍の推進に関する法律に基づく認定等○ プラチナえるぼしの認定を取得している。

認定通知書の写し、又は、女性活躍推進法に関する一般事業主行動計画策
定・変更届（都道府県労働局の受領印付）の写し を添付すること。
【 該当 ・ 該当しない 】○ えるぼし３段階目の認定を取得している。
【 該当 ・ 該当しない 】○ えるぼし２段階目の認定を取得しており、かつ、「評価項目３：労働時間等の働き方」の基準を満たしている。
【 該当 ・ 該当しない 】○ えるぼし１段階目の認定を取得しており、かつ、「評価項目３：労働時間等の働き方」の基準を満たしている。
【 該当 ・ 該当しない 】○ 一般事業主行動計画（計画期間が満了していないものに限る。
）を策定・届出をしており、かつ、常時雇用する労働者が 100 人以下である。
【 該当 ・ 該当しない 】

２．次世代育成支援対策推進法に基づく認定

次世代育成支援対策推進法に基づく、一般事業主行
動計画策定・変更届（都道府県労働局の受領印付）ではありません。

○ 「プラチナくるみんの認定」を取得している。
【 該当 ・ 該当しない 】

認定通知書の写しを添付すること。

○ 「くるみん認定」（令和４年４月１日以降の基準）を取得している。

【 該当 ・ 該当しない 】○ 「くるみん認定」（平成 29 年４月１日～令和４年３月 31 日までの基準）を取得している。
【 該当 ・ 該当しない 】○ 「トライくるみん認定」を取得している。
【 該当 ・ 該当しない 】○ 「くるみん認定」（平成 29 年３月 31 日までの基準）を取得している。
【 該当 ・ 該当しない 】

３．青少年の雇用促進等に関する法律に基づく認定

認定通知書の写しを添付すること。

○ユースエール認定を取得している。
【 該当 ・ 該当しない 】
頁／総頁

55

様式 41-1（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）

令和４年度（用紙 A4 版）○○○○工事（自由設定項目

①）●●
会社名

確認項目①

確認項目②

確認項目③

確認項目④
証明する書類

自由設定項目は、評価項目の内容により入札説明書に示す「評価内容等の担保」として契約書の附則事項に記載され、提案の履行状況は確認事
項となる場合もある。

注１）評価された新技術は入札説明書９．（５）「評価内容等の担保」により契約書附則事項に記載され確認対象となる。）
注２）評価された新技術については、施工計画書に記載し監督職員の確認を受けること。）
注３）一括して発注される複数の工事に参加を希望する場合は、参加を希望する工事全てに共通する「●●」を記載すること。
ただし、複数の工事を希望する場合に「配置する工種等（種別・細別を含む）」の名称が異なる場合は、希望工事の「配置する工種等（種別・細別を含む）」の名称を全て記載すること。
なお、希望する工事における工種等と「配置する工種等」の記載が異なる場合には評価しない。
注４）様式４の自由設定項目において 「●●」の欄に、「配置しない」にチェックを入れた場合は、当様式を提出しなくてもよい。
注５）・・・・
注６）・・・・

頁／総頁

56

段階選抜で使用 （ＷＴＯ工事）
様式 42（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）

令和４年度（用紙 A4 版）○○○○工事

高度なマネジメント（事業促進ＰＰＰ等）の実施実績

□実績有り

□実績無し

※配置予定技術者の「■実績有り」の場合下記にも記入願います。

会社名

工事名または業務名：
実施実績

発注機関名：
工期：
TECRIS登録番号：氏

TECRIS番号は10桁で記載する。
※建設許可番号は不要

名

高度なマネジメント（事業促進ＰＰＰ等）の実施実績□事業促進ＰＰＰ□ＰＭ／ＣＭ□技術協力業務（ＥＣＩ）

高度なマネジメント（事業促進ＰＰＰ等）に従事した状況を確認できる資料の写し（注２）（契約書及び仕様書もしくは業務計画書等）

高度なマネジメント経験（事業促進PPP、PM／CM、技術協力業務（ECI）の実績（完成したもの）を評価。
注１）対象期間は、平成30年度～令和３年度に完成し引き渡されている工事もしくは業務を対象。技術協力業務（ECI）の実績で申請する場合は、配置予定技術者が従事しており、かつ申請した工事もしくは業務が対象期間内に完成し引き渡されていること。
注１）対象期間は、平成30年度～令和３年度に完成し引き渡されている工事もしくは業務を対象。
注２）業務実績情報システム（TECRIS）の登録内容で実績が確認できない場合は、確認で技術協力業務（ECI）の実績で申請する場合は、配置予定技術者が従事しており、かつ申請した工事もしきる書類を添付すること。
くは業務が対象期間内に完成し引き渡されていること。
注２）業務実績情報システム（TECRIS）の登録内容で実績が確認できない場合は、確認できる書類を添付する
こと。

頁／総頁

57

様式 43

競争参加資格確認申請書取下げ届

工

事

名

：令和４年度○○○○工事

上記工事について、次の理由により申請を取り下げます。

理

由

：

注意）
・全ての配置予定技術者を配置することができなくなったときは入札してはならず、直ちに当該申請書の取下げを行うこと。
・申請書等を電子入札システムにより提出した場合であっても、申請書等の取下げは書面により行うこと。書面は持参とし、事前に事務所経理課（契約課）へ電話連絡すること。
・他の工事を落札したことにより配置予定技術者を配置することができないにもかかわらず入札
した場合においては、指名停止措置要領に基づく指名停止を行うことがある。

令和

年

月

日
住
所：
商号又は名称：
代表者氏名 ：
（又は○○支店長
本件責任者
担

分任支出負担行為担当官
中部地方整備局長 堀田○○事務所長 ○○ 殿

治

殿

当

者

○○ ○○）

所 属：
氏 名：
所 属：
氏 名：
電話①：
電話②：
E-mail：・押印は不要。
・メール提出の場合は責任者連絡先等を記載

注１）押印は不要。
注２）電子メールで提出することとし、送信後は着信確認をすること。
注３）本件責任者、担当者、連絡先電話番号及びメールアドレスを必ず記載すること。電話番号は、事業所等の「代表番号」「代表番号+内線」「直通番号」等を２回線記載すること。（ただし、複数回線の電話番号がない場合は、１回線を記載する。）

58

様式 44-１（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（この様式は技術提案書の提出とあわせて提出すること）【大企業用】

・ＷＴＯ段階選抜の場合は、一次審査の時ではなく二次審査の時に技術提案書とあわせて提出する。

従業員への賃金引上げ計画の表明書

当社は、○年度（令和

年

月

日から令和

年

月

日までの当社事業年度）（又は○年）において、給与等受給者一人あたりの平均受給額を対前年度（又は対前年）増加率△％以上とすることを表明いたします。
従業員と合意したことを表明いたします。

①

以下２項目については、どちらか選択して記載。
・「事業年度」又は｢暦年｣株式会社※事業年度の場合：令和４年４月以降かつ令和５年３月以前（法人番号 13 桁を記載）に開始する事業年度以外は評価しない。
（住所を記載）※暦年の場合
：令和４年

令和

年

月

日

代表者氏名

・ 「表明いたします。」又は「従業員と合意したことを表明いたします。」※この様式で表明する場合 ： 「表明いたします。」を選択。
※別の表明書を添付する場合 ：「従業員と合意したこと」 を選択。

②
上記の内容について、我々従業員は、令和年

月日に、□□□という方法によって、代表者より表明を受けました。

①代表者の表明日② ①代表者から表明を受けた日③ ②を従業員代表・経理担当者が
確認した日

③
令和

年

月

日

株式会社
従業員代表

氏名

印

給与又は経理担当者

氏名印□□□とは、口頭や書面等（社内説明会、朝礼、社内連絡、労使協定締結、表明書等の提示）

・この様式で申請の場合：表明日：①は②、③より以前もしくは同日も可①会社名、法人番号、住所、代表者氏名を記載する。
②従業員等確認日、従業員代表、給与又は経理担当者名の記載をする。
・表明書に係る提出書類が未提出の場合や、この様式もしくは別の添付表明書に記載する従業員代表、
給与又は経理担当者の押印がない場合は加点評価はしない。

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・ＷＴＯ段階選抜の場合は、一次審査の時ではなく二次審査の時に技術提案書とあわせて提出する
様式 44-２（この様式は参加を希望する何れかの１件の工事にまとめて添付すること）（この様式は技術提案書の提出とあわせて提出すること）【中小企業等用】

従業員への賃金引上げ計画の表明書
・中小企業の場合法人税申告書を添付する。
当社は、○年度（令和 年 月 日から令和 年 月 日までの当社事業年度）（又は○年）において、【給与総額】又は【給与等受給者一人あたりの平均受給額】を対前年度（又は対前年）増加率△％以上とすることを表明いたします。
従業員と合意したことを表明いたします。

①令和 年

月
日
株式会社
（法人番号 13 桁を記載）（住所を記載）代表者氏名

以下２項目については、どちらか選択して記載。
・「事業年度」又は｢暦年｣※事業年度の場合：令和４年４月以降かつ令和５年３月以前に開始する事業年度以外は評価しない。
※暦年の場合：令和４年

・ 「表明いたします。」又は「従業員と合意したことを表明いたします。」※この様式で表明する場合 ： 「表明いたします。」を選択。
※別の表明書を添付する場合 ：「従業員と合意したこと」 を選択。

②
上記の内容について、我々従業員は、令和より表明を受けました。

年月日に、□□□という方法によって、代表者

③

令和 年
月
日
株式会社
従業員代表
給与又は経理担当者

氏名
氏名

印
印

①代表者の表明日② ①代表者から表明を受けた日③ ②を従業員代表・経理担当者が確認した日□□□とは、口頭や書面等（社内説明会、朝礼、社内連絡、労使協定締結、表明書等の提示）

・この様式で申請の場合：表明日：①は②、③より以前もしくは同日も可①会社名、法人番号、住所、代表者氏名を記載。
②従業員等確認日、従業員代表、給与又は経理担当者名の記載。
注１）【給与総額】又【給与等受給者一人あたりの平均受給額】については、企業の実態に応じて、いずれかを選択の上、記載すること・表明書に係る提出書類が未提出の場合や、この様式もしくは別の添付表明書に記載する従業員代表、
注２）〇年度、〇年、△％以上については、入札説明書の総合評価落札方式に関する事項の賃上げの実施に関給与又は経理担当者の押印がない場合は加点評価はしない。
する評価基準を確認の上、記載すること。
注３）本様式により従業員に表明した場合には「を表明いたします。
」、本様式とは別に表明し合意した場合には「従業員と合意したことを表明いたします。
」を選択し記載してください。
注４）従業員代表、給与又は経理担当者の押印をした書類の「写し」を提出すること。
注５）共同企業体で加点を希望する場合は、当該企業体に属する全ての企業が本様式を提出すること。
注６）中小企業等については、本様式と併せて、直近の事業年度の「法人税申告書別表 1」を提出すること。
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別紙 11 法人税申告書 別表１（国税庁 URL）https://www.nta.go.jp/taxes/tetsuzuki/shinsei/annai/hojin/shinkoku/itiran2021/pdf/01-01_a.pdf
・中小企業等については、表明書（様式 44-２）と合わせて、直近の事業年度の「法人税申告書別表１」を必ず提出することとし、本記載から、以下ア）・イ）のいずれかに該当すれば「中小企業等」として認める。
ア）「法人区分」欄で「普通法人…」①に「○」があり、「非中小法人」欄③に「○」がないことイ）「法人区分」欄で「左記以外の公益法人等、…」②に「○」があること

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