英語

一般健康診断 問診票
Questionnaire Sheet for General Health Examinations
健康保険被保険者証等（健康保険証）に記載されている記号、番号（枝番）、保険者番号を転記してください。記載いただいた
場合は、記号・番号を健診結果とともに加入する保険者へ提供し、健診結果の管理に活用いたします。
Please enter the number, branch (sub)-number, and insurer number on
your health insurance card. We provide your insurer with the number
and branch-number along with your health examination results for theinsurer’s management of those results.

記号：
Number:
番号（枝番）：
Branch (Sub)-number:－

保険者番号：
Insurer number:
団体・会社名：Organization/Company:
所属部署名：
Department & Section:
氏名Name:
生年月日：年 月 日年齢：歳
性別： 男・女
Date of Birth:
YM D
Age:
years oldSex:
Male/Female
本問診票は、事業者が労働者の健康状態を把握し、労働時間の短縮、作業転換等の事後措置を行い、脳・心臓疾患の発症の防止、生活習慣病等の増悪防止を図るという目的において使用されます。
This questionnaire sheet will be carried out to ensure that businesses understand the health conditions of their workers,
and so that follow-up measures such as reducing the number of hours worked and changing the kind of work carried out
by the worker can be implemented with the aim of preventing brain diseases, heart diseases, and the worsening oflifestyle-related illnesses, etc.
分類CategoryNo.

既往歴
Medicalhistory

12

3

4

（うち服薬歴）5(Medicationhistory)67（うち喫煙歴）(Smokinghistory)

8

質問項目
Questions
医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
Have you ever been told by the doctor you have had a stroke(cerebral hemorrhage, brain infarction, etc.) and received
treatment?
医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
Have you ever been told by the doctor you have a heart disease(angina pectoris, myocardial infarction, etc.) and received
treatment?
医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析など）を受けていますか。
Have you ever been diagnosed as having chronic kidney disease or
kidney failure and received treatment (dialysis therapy)?
医師から、貧血といわれたことがありますか。
Have you ever been diagnosed as anemic?
現在、a から c の薬を使用していますか※
Are you taking the following medicines at present?*a． 血圧を下げる薬
a. Medication to reduce blood pressureb． 血糖を下げる薬又はインスリン注射
b. Medication to reduce blood sugar or insulin injectionc． コレステロールや中性脂肪を下げる薬
c. Medication to reduce your level of cholesterol or of neutral fat
現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
（※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計 100 本以上、又は６ヶ月以上吸っている者」であり、最近 1 ヶ月間も吸っている者）

Are you currently a heavy smoker?
(“A heavy smoker” refers to those who have smoked a total of over 100
cigarettes or have smoked over a period of 6 months and have been smoking※医師の診断・治療のもとで服薬中の者を指す。
*Medication prescribed by a physician for treatment

回答Answers①はい Yes②いいえ No①はい Yes②いいえ No①はい Yes②いいえ No①はい Yes②いいえ No①はい Yes②いいえ No①はい Yes②いいえ No①はい Yes②いいえ No①はい Yes②いいえ No英語分類Category

質問項目
QuestionsNo.

回答
Answersover the past month.)
91011121314

業務歴Work
history

1516

体重増加
Body
weight gain

身体活動Physicalactivity

歯の状態
Teeth
condition

食習慣
Dietaryhabits

これまでに、重量物の取扱いのある業務経験がありますか。 ①はい Yes
Have you ever handled heavy objects in your work?
②いいえ No
これまでに、粉塵の多い環境での業務経験がありますか。
①はい YesHave you ever worked in an environment with lots of rocks, ②いいえ No
sand, or dust?
これまでに、激しい振動を伴う業務経験がありますか。
①はい YesHave you ever used a machine that vibrates at high speed in your②いいえ Nowork?
これまでに、有害物質の取扱いのある業務経験がありますか。 ①はい Yes
Have you ever handled a hazardous substance in your work?
②いいえ No
これまでに、放射線の取扱いのある業務経験がありますか。 ①はい Yes
Have you ever handled radiation in your work?
②いいえ No①常時日勤
Always on a day shift②常時夜勤
現在の職場では、どのような勤務体制で働いていますか。
Always on a night shift
What is your current work shift?
③交替制（日勤と夜勤の両方あり）
On an alternative shift (Both day and nightshifts)①６時間未満
現在の職場での、直近１ヶ月間の１日あたりの平均的な労働
Less than 6 hours
時間はどのぐらいですか。
（昼食等の休憩時間を除き、時間外 ②６時間以上８時間未満労働を含む）
6 or more hours and less than 8 hours
What are your average hours worked per day at your current ③８時間以上 10 時間未満
workplace during the past month (excluding lunchtime and break
8 or more hours and less than 10 hours
time and including overtime)?
④10 時間以上
10 or more hours①３日間未満Less than 3 days
現在の職場での、直近１ヶ月間の１週間あたりの平均的な労 ②３日間以上５日間未満
働日数はどのぐらいですか。
3 or more days and less than 5 days
What are your average days worked per week at your current ③５日間
workplace during the past month?
5 days④６日間以上6 or more days

17

20 歳の時の体重から 10kg 以上増加していますか。
Have you gained over 10 kg from your weight at age 20?

①はい Yes②いいえ No18

1 回 30 分以上の軽く汗をかく運動を週 2 日以上、1 年以上実施していますか。
Are you in a habit of doing exercise to sweat lightly for over 30
minutes a time, 2 times weekly, for over a year?

①はい Yes②いいえ No19

日常生活において歩行又は同等の身体活動を 1 日 1 時間以上実施していますか。
In your daily life do you walk or do any equivalent amount ofphysical activity for more than one hour a day?

①はい Yes②いいえ No

20

ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。
Is your walking speed faster than the speed of those of your age andsex?

①はい Yes②いいえ No21

食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。
Which of these best describes your condition while eating andchewing on food?

22

人と比較して食べる速度が速いですか。
Is your eating speed quicker than others?

23

就寝前の 2 時間以内に夕食をとることが週に 3 回以上ありますか。
Do you eat supper two hours before bedtime more than 3 times aweek?

①何でもかんで食べることができるI can chew on anything.
②歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある
Sometimes I have difficulty chewing due
to problems of tooth, gum, or occlusion.
③ほとんどかめないI can hardly chew.
①速い Quicker②ふつう Normal③遅い Slower①はい Yes②いいえ No英語分類Category

飲酒の状況
Alcoholconsumption

休養Sleeping

生活習慣改善意向Disposition
to improve
life habits

No.

質問項目Questions

24

朝昼夕の 3 食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。
Do you eat snacks or drink sweet beverages between meals?

25

朝食を抜くことが週に 3 回以上ありますか。
Do you skip breakfast more than 3 times a week?

回答
Answers①毎日 Everyday②時々Sometimes③ほとんど摂取しない
Rarely eat①はい Yes②いいえ No

26

お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）はどの位の頻度で飲みますか。
How often do you drink? (sake, shochu, beer, wine, whisky, orbrandy, etc.)①毎日 Everyday②時々Sometimes③ほとんど飲まない（飲めない）
Rarely drink (Cannot drink)

2728

2930

その他
Other31

飲酒日の１日当たりの飲酒量はどの位ですか。
日本酒１合（１８０ｍｌ）の目安：ビール中瓶１本（約５００ｍｌ）、焼酎２５度（１１０ｍｌ）、ウイスキーダブル一杯（６０ｍｌ）、ワイン２杯（２４０ｍｌ）
How much do you drink per day? Sake (180 ml), beer (500 ml),
Shochu 25% (110 ml), double whisky (60 ml), two glasses of wine(240 ml)
睡眠で休養が十分とれていますか。
Do you sleep well and enough?

運動や食生活等の生活習慣を改善しようと思っていますか。
Do you want to improve your life habits of eating and exercising?

生活習慣の改善について保健指導（個人への指導）を受ける機会があれば、利用しますか。
Do you want to use the opportunity of health instructions forimprovement of your life habits?
何か健康について相談したいことがありますか。
Do you have any health issue on which you need consultation?

①１合未満 Less than 180 ml②１～２合未満 180 – 360 ml③２～３合未満 360 – 540 ml④３合以上 More than 540 ml①はい Yes②いいえ No①改善するつもりはない
Don’t want to②改善するつもりである（概ね６か月以内）
Do want to (within 6 months)③近いうちに（概ね１か月以内）改善するつもりであり、少しずつ始めている
Want to improve in near future (within amonth) and began to start④既に改善に取り組んでいる（６か月未満）
Already trying to improve (less than 6months)⑤既に改善に取り組んでいる（６か月以上）
Already trying to improve (over 6months)①はい Yes②いいえ No①はい Yes②いいえ No