Formulaire pour le don de transfert
de titres cotés en Bourse(requis pour le reçu officiel)
1

1. Remplissez les sections A à C du formulaire etapposez votre signature au bas de celui-ci.

2.

Transmettez le formulaire rempli à l’adresse courriel :dondetitres@fondationstejustine.org

3.

4.

Merci de communiquer avec la Fondation AVANT letransfert de tout titre provenant d’une succession.

Transmettez le formulaire rempli à votre courtierafin qu’il (elle) initie le transfert.

A. Renseignements sur le donateur
Nom complet
Addresse
Ville

Province

Code postal

Notez que le seul fait decompléter ce formulairen’entraîne pas le transfert
des actions.

Téléphone

Courriel

B. Renseignements sur le courtier du donateur
Nom de la firme

Votre courtier pourra effectuer
le transfert des titres enutilisant les instructions pour lerèglement de transfert fournies
ci-après.

Nom du courtierTéléphone
Courriel

C. Renseignements sur les titres
QuantitéNom des titres

Valeur approx. des titres

Reconnaissance dans le rapport annuel pour les dons de 1 000 $ et plus
Bénéficiez d’une reconnaissance à la hauteur de votre engagement en voyant apparaître le nom indiqué ci-haut dans leslistes publiques de donateurs de la Fondation.
J’aimerais plutôt que la reconnaissance soit attribuée à :Je préfère garder l’anonymat.

Renseignements importants :Les titres sont transférés sans restriction et seront vendus le plus rapidement possible après leur réception. La valeur du reçu sera
calculée selon le cours de clôture des titres le jour où la Fondation les reçoit dans son compte de courtage. Afin d’obtenir un reçu
pour l’année en cours, les titres doivent avoir été reçus dans le compte de courtage de la Fondation avant 17 h, le 31 décembre del’année en question.

J’autorise la Fondation CHU Ste-Justine, ou son mandataire, à communiquer avec mon courtier aux
fins de conclure la présente transaction.

Signature du donateur

5757, avenue Decelles, bureau 500
Montréal (Québec) H3S 2C3(514) 345-4710 / 1 (888) 235-DONS
info@fondationstejustine.org
N◦ à l’ARC : 118921667 RR0001
www.fondationstejustine.org

Date
En fournissant des renseignements personnels à la Fondation ou à ses représentants
autorisés, vous consentez à ce que la Fondation recueille, utilise et communique ceux-ci
conformément au droit applicable, notamment pour les fins et selon les moyens
nécessaires pour mener à bien sa mission et ses activités philanthropiques. Pour en savoir
plus, y compris sur vos droits d’accès, de rectification et de retrait de consentement,
consultez la Politique de protection des renseignements personnels et de confidentialité dela Fondation.

DON EN ACTIONS – Instructions pour le règlement de transfert de titres
A. Titres Canadiens
Les transferts de titres canadiens électroniques admissibles sont effectuées par l'intermédiaire de laCaisse Canadienne de Dépôts de valeurs limitée (CDS) à BMO Nesbitt Burns. Toutes les transactions
CDS sont effectuées en utilisant les informations suivantes :Personne-ressource
Nom du Compte :BMO Nesbitt Burns
Tracey Regan
Numéro du Compte :330-28415-19 - (Fondation CHU Sainte-Justine)(514) 282-5836
Numéro de CUID :NTDTtracey.regan@nbpcd.com

B. Titres États-Unis
Les transferts de titres américains sont effectués par l'intermédiaire de DTC pour le compte de BMO
Nesbitt Burns en utilisant l’information tel qui suit :Personne-ressource
Nom du Compte :BMO Nesbitt Burns
Tracey Regan
Numéro DTC :5043(514) 282-5836
Numéro de compte :330-28415-19 - (Fondation CHU Sainte-Justine)
tracey.regan@nbpcd.com

C. Fonds Mutuels**Pour tout don de fonds mutuels, veuillez svp communiquer avec nous auparavant pour assurer que les
fonds choisis sont éligibles et sur la liste de fonds mutuels approuvés.
Code de courtier BMO Nesbitt Burns pour fonds mutuels : 9185
Veuillez svp faire parvenir les documents suivants à l’adresse courriel :nbops.donations@bmonb.com
Cc: group.andersonlaurin@nbpcd.com
1) Une procuration signée par une personne autorisée à l'Institution cédante, là où les actifs sontenregistrés, ou par le titulaire enregistré du Fonds Mutuels2) Une copie signée de la demande du donateur
Pour toute question ou instructions de transfert de fonds mutuels ou d’actifs en devises étrangères,veuillez svp communiquer avec :Tracey Regan(514) 282-5836
tracey.regan@nbpcd.com