北田辺なごみデイサービス

重要事項説明書（地域密着型通所介護用）【R6.6.1～】
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定地域密着型通所介護サー
ビスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「大阪市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成 25 年大阪市条例第 27 号）」の規定に基づき、指定地域密着型通所介護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
１ 指定通所介護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

株式会社 マイルド代 表 者 氏 名代表取締役

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

大阪市東住吉区北田辺 5－9－24－103 号
電話 06-6626-2233 ＦＡＸ 06-6621-3066

法人設立年月日

平成 7 年 6 月 23 日篠原 憲治

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

北田辺なごみデイサービス

介護保険指定事 業 所 番 号

大阪市指定（2790800375）

事業所所在地大阪市東住吉区北田辺 5-8-3

連絡
先相談担当者名事業所の通常の事業の実施地域

電話 06-6626-2233 ＦＡＸ 06-6621-3066
倉岡 清美

利18 人

用定員

大阪市東住吉区(2) 事業の目的及び運営の方針
株式会社マイルドが設置する北田辺なごみデイサービス（以下「事業所」という。）において実施する指定地域密着型通所介護事業の適正な運営を確保するために必要な人員及び運営管理に関する事項を定め、事業所事 業 の 目 的の生活相談員及び看護職員、介護職員、機能訓練指導員が、要介護状態の利用者に対し、適切な指定地域密着型通所介護を提供することを目的とする。
指定地域密着型通所介護の提供にあたって、要介護状態の利用者に可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営
運 営 の 方 針 む事が出来るよう、さらに利用者の社会的孤立感の解消及び心身機能の維持並びにその家族の身体的、精神的負担の軽減を図るために、必要な日常生活上の世話及び機能訓練などの介護その他必要な援助を行う。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営営業
業

日時

月曜～土曜・祝日（日曜日及び年末年始 12/31～1/3 を除く）

間

8：30 ～ 17：30(4) サービス提供時間
サービス提供日
サービス提供時間
延長サービス提供時間

月曜～土曜・祝日（日曜日及び年末年始 12/31～1/3 を除く）
9：00 ～ 16：30
なし(5) 事業所の職員体制
管理者

倉岡 清美

職
1
2
3
管理者

4
5
1
生活相談員
2

看護師・准看護師（看護職員）

介護職員

機能訓練指導員

1
2
3

1

1

職 務 内 容人員数
従業者の管理及び利用申込に係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行います。
従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏
常 勤 1名まえて、機能訓練等の目標、当該目標を達成するための具（兼務）
体的なサービスの内容等を記載した通所介護計画を作成するとともに利用者等への説明を行い、同意を得ます。
利用者へ地域密着型通所介護計画を交付します。
指定通所介護の実施状況の把握及び通所介護計画の変更を行います。
利用者がその有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるよう、生活指導及び入浴、排せつ、食事等 常 勤 1 名
非常勤 1 名の介護に関する相談及び援助などを行います。
（内 1 名介護職とそれぞれの利用者について、通所介護計画に従ったサービ 兼務）
スの実施状況及び目標の達成状況の記録を行います。
サービス提供の前後及び提供中の利用者の心身の状況等の把握を行います。
利用者の静養のための必要な措置を行います。
非常勤 2 名利用者の病状が急変した場合等に、利用者の主治医等の指 （兼務）
示を受けて、必要な看護を行います。
常 勤 2名地域密着型通所介護計画に基づき、必要な日常生活上の世
非常勤 4 名話及び介護を行います。
（兼務）
地域密着型通所介護計画に基づき、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常
非常勤 2 名生活を営むことができるよう、機能訓練を行います。

３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容について

サービス区分と種類

地域密着型通所介護計画の作成

利用者居宅への送迎

食事の提供及び介助入浴の提供及び介助
日常生活上の世話排せつ介助
更衣介助
移動･移乗介助
服薬介助

サ ー ビ ス の 内 容
1 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた通所介護計画を作成します。
2 地域密着型通所介護計画の作成に当たっては、その内容について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得ます。
3 地域密着型通所介護計画の内容について、利用者の同意を得たときは、地域密着型通所介護計画書を利用者に交付します。
4 それぞれの利用者について、地域密着型通所介護計画に従ったサービスの実施状況及び目標の達成状況の記録を行います。
事業者が保有する自動車により、利用者の居宅と事業所までの間の送迎を行います。
ただし、道路が狭いなどの事情により、自動車による送迎が困難な場合は、車いす又は歩行介助により送迎を行うことがあります。
食事の提供及び介助が必要な利用者に対して、介助を行います。
また嚥下困難者のためのきざみ食、流動食等の提供を行います。
入浴の提供及び介助が必要な利用者に対して、入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。
介助が必要な利用者に対して、排泄の介助、おむつ交換を行います。
介助が必要な利用者に対して、上着、下着の更衣の介助を行います。
介助が必要な利用者に対して、室内の移動、車いすへ移乗の介助を行います。
介助が必要な利用者に対して、配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。
利用者の能力に応じて、食事、入浴、排せつ、更衣などの日常生活動作を通じた訓練を行います。
利用者の能力に応じて、集団的に行うレクリエーションや歌唱、体操などを通じた訓練を行います。
利用者の能力に応じて、機能訓練指導員が専門的知識に基づき、器械・器具等を使用した訓練を行います。
来所時、体温、血圧などの測定をし、健康状態のチェックを行います。
月 1 回体重測定を行います。
利用者の選択に基づき、趣味･趣向に応じた創作活動等の場を提供します。

機能訓練

日常生活動作を通じた訓練
レクリエーションを通じた訓練
器具等を使用した訓練

健康管理

バイタルチェッ
ク・体重測定その他

創作活動など生活指導相談、援助等

必要に応じ、各機関と連携をとり、適宜対応いたします。

個別機能訓練個々の利用者の状態に適切に対応する観点から、個別の機能訓練実施計画を策定し、これに基づきサービス提供をおこないます。

★１
特別なサービス（利用者に対するアセスメ
口腔機能の低下している又はそのおそれのある利用者に対口腔機能向上サントの結果、し、歯科衛生士等が口腔機能改善のための計画を作成し、こービス
必要と認められに基づく適切なサービスの実施、定期的な評価等を行いま注）れる場合に提す。
（原則として利用開始から 3 か月以内まで）供します。）
注）1 利用者の状態の評価の結果、継続的にサービス提供を行うことにより、栄養改善の効果が期待できると認められる場合は、引き続きサービスを受けることができます。
(2) 通所介護従業者の禁止行為
通所介護従業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為（ただし、看護職員、機能訓練指導員が行う診療の補助行為を除く。
）② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受④ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑤ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行
為（3）提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を利用する場合）ついてサービス
提供時間数

要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
※

4 時間以上5 時間未満利用料（1 日当り）
4,660 円
5,350 円
6,050 円
6,720 円
7,430 円

利用者
負担額
（1 日当り）
466 円
535 円
605 円
672 円
743 円

5 時間以上
6 時間未満利用料（1 日当り）
7,020 円
8,290 円
9,570 円
10,830 円
12,110 円

6 時間以上
7 時間未満利用者
利用料
利用料負担額（1 日当り）
負担額（1 日当り）（1 日当り）
702 円
7,250 円
725 円
829 円
8,550 円
855 円
957 円
9,800 円
9,880 円
1,083 円
11,200 円
1,120 円
1,211 円
12,520 円
1,252 円

サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び通所介護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとしますが、利用者の希望又は心身の状況等により、あるサービス提供日における所要時間がやむをえず短くなった場合には、計画上のサービス提供時間数に応じた利用料となります。
なお、計画上の所要時間よりも大きく短縮する場合には、通所介護計画を変更の上、変更後の所要時間に応じた利用料となります。

※

利用者の希望又は心身の状況等によりサービスを中止した場合で、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる（1～2 時間程度の利用）場合は、当日の利用はキャンセル扱いとし、利用料はいただきません。

※

月平均の利用者の数が当事業所の定員を上回った場合及び通所介護従業者の数が人員配置基準を下回った場合は、上記金額のうち基本単位数に係る翌月（又は翌翌月）の利用料及び利用者負担額は、70／100 となります。

※

当事業所の所在する建物と同一の建物に居住する利用者又は同一の建物から通う利用者は、１日につき利用料が 940 円(利用者負担 94 円)減額されます。
「同一建物」とは、指定通所介護事業所と構造上又は外形上、一体的な建物をいいます※ 居宅と事業所との間の送迎を行わない場合は、片道 470 円（利用者負担 47 円）減額されます。

★２

要介
護度による区分なし加算

利用料

入 浴 介 助 加 算（Ⅰ）40 単位個別機能訓練加算（Ⅰ）イ 56 単位

428 円（Ⅰ）イ 600 円

口腔機能向上加算（Ⅰ）150 単位
介護職員処遇改善加算Ⅱ

1,500 円（Ⅰ）所定単位数の 90/1000

利用者負担額

算

定回数等43 円 入浴介助を実施した日数

60 円 （Ⅰ）イ・ロ サービス提供日数

3 月以内の期間に限り 1 月に 2回を限度
基本サービス費に各種加算減
左記の算を加えた総単位数（所定単位1割数）
150 円※ 個別機能訓練加算は、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師又はあん摩マッサージ師が個別機能訓練計画に基づき、計画的に行った機能訓練について算定します。
※ 1 単位を 10.72 円として計算しています。

４ その他の費用について利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、【運営規程の定① 送迎費めを記載してください】送迎に要する費用の実費を請求いたします。
② 食事の提供に要620 円（1 食当り）運営規程の定めに基づくもの
する費用③ おむつ代

100 円（1 枚当り）運営規程の定めに基づくもの④ おやつ代

100 円（1 食当り）運営規定の定めに基づくもの⑤タオルレンタル代

バスタオル 50 円（1 枚） フェイスタオル 20 円（1 枚）⑥ 日常生活費

100～300 円（内訳：レクリエーション材料費等 ）その他、運営規程の定めに基づくもの

５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について① 利用料、利用者負担額 ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその（介護保険を適用する他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの場合）、その他の費用の合計金額により請求いたします。
請求方法等
イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月〇日までに利用者あてお届け（郵送）します。
② 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者
控えと内容を照合のうえ、請求月の 25 日までに、下記のい場合）、その他の費用のずれかの方法によりお支払い下さい。
支払い方法等(ア)事業者指定口座への振り込み(イ)現金支払い
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。
（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。
）※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から 2 月以上遅延し、さらに支払いの督促から 14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
６ サービスの提供にあたって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢地域密着型通所介護計画｣を作成します。なお、作成した「地域密着型通所介護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします（4） サービス提供は「地域密着型通所介護計画｣に基づいて行ないます。なお、「地域密着型通所介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます（5） 地域密着型通所介護従業者に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。

７ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者

倉岡 清美

（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
（5） 虐待の防止のための対策を検討する委員会を設立します。
（6） 虐待の防止のための指針を作成します。
８ 身体拘束について
事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。
また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
（1） 緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
（2） 非代替性････身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
（3） 一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。
９ 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サービス提供をする上で知り得た利① 利用者及びその家族に関する秘用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三密の保持について者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

② 個人情報の保護について① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場
合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

10 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
11 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定通所介護の提供により事故が発生した場合は、市区町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定通所介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名
保険名
補償の概要

あいおいニッセイ同和損保
賠償責任保険賠償責任・初期対応費用

12 心身の状況の把握
指定地域密着型通所介護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
13 居宅介護支援事業者等との連携① 指定地域密着型通所介護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「地域密着型通所介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
14 サービス提供の記録① 指定通所介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録は、サービスを提供した日から５年間保存します。
② 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
15 業務継続計画の策定等(1) 感染症に係る業務継続計画及び災害に係る業務継続計画を作成します。
(2) 感染症及び災害に係る研修を定期的（年 1 回以上）に行います。
(3) 感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、訓練を実施します。

16 非常災害対策① 事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取り組みを行います。
災害対策に関する担当者（防火管理者）職・氏名：（ 倉岡 清美 ）② 非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業員に周知します。
③ 定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。
避難訓練実施時期：（毎年２回

5 月・11 月頃）

17 衛生管理等(1) 感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を設立します。
(2) 感染症の予防及びまん延の防止のための指針を作成します。
(3) 感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を実施します。
(4) 従業者の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(5) 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
18 地域との連携① サービスの提供にあたっては利用者、利用者の家族、地域住民の代表、地域包括支援セン
ターの職員、地域密着型通所介護について知見を有する者等により構成される運営推進会議を設置し、おおむね６月に 1 回以上、運営推進会議による評価を受けるとともに、運営推進会議から必要な要望、助言等を聴く機会を設けます。
② 運営推進会議の記録を作成するとともに、当該記録を公表します。
19 指定地域密着型通所介護サービス内容の見積もりについて○ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(1)

提供予定の指定通所介護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
サービス内容介護保曜 提 供 個別
利用者
険適用 利用料
口腔機
食事
日 時間帯 機能
入浴送迎負担額能向上
提供の有無
訓練
月 9：00・～
木 16：30◯◯◯○

１月当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額(2)円円円円

保険適用外

その他の費用① 送迎費の有無（有・無）1 回あたり円② 食事の提供に要620 円（1 食あたり）
する費用
③おむつ代

100 円（1 枚あたり）④おやつ代

100 円（1 食あたり）④ タオルレンタル代

バスタオル 50 円（1 枚） フェイスタオル 20 円（1 枚）⑤ 日常生活費

100 円～300 円（内訳：レクリエーション材料費など）(3)

１か月当りのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
お支払い額の目安円※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
※ この見積もりの有効期限は、説明の日から 1 ヵ月以内とします。
20 サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順
ア

提供した指定通所介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

イ

相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

1.苦情または相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するため必要に応じ訪問を実施し状況の聞き取りや事情の確認を行い利用者の立場を考慮しながら事実関係の特定を慎重に行います。
2.相談担当者は、把握した状況を管理者とともに検討を行い、当面及び今後の対応を検討します。
3.対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へは必ず対応方法を含めた結果報告を行います。
（時間を要する内容もその旨を翌日までに連絡します。

(2) 苦情申立の窓口【事業者の窓口】（北田辺なごみデイサービス）担当
生活相談員・管理者まで

大阪市東住吉区北田辺 5-8-3
電話 06-6626-2233 ﾌｧｯｸｽ 06-6621-3066
受付時間 平日・土曜 9：00～17：00【区役所（保険者）の窓口】（利用者の居宅がある区役所の介護
大阪市東住吉区東田辺 1-13-4
保険担当部署の名称）
電話 06-4399-9859 ﾌｧｯｸｽ 06-6629-4533＊保険者が大阪市以外の場合は、利
受付時間：9：00～17：30
用者の保険者となる市役所の介護保険担当部署の名称【市役所の窓口】
大阪市福祉局高齢施策部介護保険課（指定・指導グループ）【公的団体の窓口】
大阪府国民健康保険団体連合会

大阪市中央区船場中央３丁目１番 7-331
電話：06-6241-6310 FAX：06-6241-6608
受付時間：9：00～17：30
大阪市中央区常磐町 1 丁目 3 番 8 号
中央大通ＦＮビル内
電話 06-6949-5309（代表）
受付時間：9：00～17：00

21 第三者評価の実施状況
実施の有無

無

実施した直近の年月日年月日

実施した評価機関の状況
評価結果の開示状況

22 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

年月日

上記内容について、「大阪市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成 25 年大阪市条例第 27 号）」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

事業者

所在地

法人

名

代 表 者 名事 業 所 名
説明者氏名

大阪市東住吉区北田辺 5－9－24－103 号
株式会社

マイルド代表取締役 篠原 憲治
北田辺なごみデイサービス

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
住 所
利用者
氏 名
※上記署名
住 所
代理人
氏 名（続柄）が代筆しました。