知事の認定による第一種電気工事士免状の交付申請について※郵送での申請に御協力ください。
※窓口で申請をされる場合は、事前に御予約ください。
チェック１

電気工事士免状交付申請書（様式第２）２

電気工事士法第４条第３項第２号の認定申請書（様式第１）３

電気主任技術者免状、電気事業主任技術者検定合格証書、高圧電気工事技術者試
験合格証書又は電気工事技術者検定合格証書（検定の区分が高圧のものに限る）の写し

４

実務経験証明書・証明者は原則、各都道府県登録等電気工事業者になります。
・他県で登録（届出）の場合は、登録電気工事業者登録証又は電気工事業者届出受理通知書の写しを提出してください。
・実務経験の事前確認（メール）を実施していますので、御利用ください。

５

写真

１枚

６ヶ月以内に撮影した縦４cm×横３cm のもので裏面に氏名を記入してください。

６

住所、氏名及び生年月日を確かめるに足りる書類□ 例１：住民票の写し（６ヶ月以内に発行されたもの、コピーでも可）□ 例２：マイナンバーカードのコピー（裏面不要）□ 例３：運転免許証のコピー（有効期限内のもの）※パスポートのように、自ら氏名等を記入するようなものは不適当。

７

新姓と旧姓が併記された公的書類の写し（旧姓での交付を希望する場合のみ）（運転免許証等、住民票に旧姓が併記されている場合は省略可）

８

手数料6,000 円・佐賀県収入証紙又は現金書留にて納付してださい。
・収入証紙は、佐賀県庁旧館１階の証紙販売所、佐賀県内の警察署及び各保健福祉事務所等で販売されています。

９

実務経験に記載した資格の写し
実務経験の内容に応じて、第二種電気工事士免状、認定電気工事従事者認定証等の写しを提出してください。

＊佐賀県では、電気工事士免状交付事務を、佐賀県電気工事業工業組合へ委託していますので、提出先をお間違えのないよう御注意ください。

［提出先］〒849-0925

佐賀市八丁畷町 11 番 8 号
佐賀県電気工事業工業組合（電話）0952-31-2030

平日のみ 8 時 30 分から 18 時まで（12 時から 13 時を除く）〒843-0023

武雄市武雄町大字昭和 765 番地
佐賀県電気工事業工業組合

武雄支部（電話）0954-28-9157

平日のみ 8 時 30 分から 17 時 45 分まで（12 時から 13 時を除く）〒847-0074

唐津市和多田先石 7 番 1 号
佐賀県電気工事業工業組合

唐津支部（電話）0955-72-5439

平日のみ 8 時 30 分から 17 時 30 分まで（12 時から 13 時を除く）

様式第２（第６条関係）

電気工事士免状交付申請書
令和年月日

佐賀県知事 殿〒申請者 住所フ リ ガ ナ

氏

名

生年月日

昭和・平成年月日生

電話番号
電気工事士法第４条第２項の規定により第一種電気工事士免状の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
１ 第一種電気工事士試験に合格し、かつ、実務経験を有する◎電気工事士免状を２認定受ける資格
※

受付欄

※経過欄

（備考）１ ◎印欄には、該当する事項を○で囲み、これを証明する書類を添付すること。
２ ※印欄には、記入しないこと。

【個人情報について】お預かりした個人情報は、その目的を達成するためにのみ使い、ご本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。
詳しくは、佐賀県のホームページの「佐賀県個人情報保護方針」をご覧ください。

様式第１（第５条関係）

電気工事士法第４条第３項第２号の認定申請書
令和年月日

佐賀県知事 殿〒申請者 住所フ リ ガ ナ氏

名

生年月日 昭和・平成年月日生

電気工事士法第４条第３項第２号の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。

申請に係る電気工事士
免状の種類
◎
電気工
事に関す
る
資格

電気工事等に関して合格した試験、検定、免許、免状
又は認定

第一種電気工事士免状
試験、検定、免許、免状又は認定の種類
資格取得年月日

電気工事士法施行規則第２条の４第１項年月年月年月日に規定する電気に関する工事の経験年数
電気工作物の工事、維持又は運用に関する実務の経験年数
※

受付欄

※

経過欄

（備考）１ ◎印欄の記載事項については、記載した事項を証明する書類を添付すること。
２ ※印欄には、記入しないこと。

【個人情報について】お預かりした個人情報は、その目的を達成するためにのみ使い、ご本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。
詳しくは、佐賀県のホームページの「佐賀県個人情報保護方針」をご覧ください。

実 務 経 験 証 明 書
氏

生 年 月 日名年

現 住 所月日生〒
会社名

現在の勤務先名及び所在地所在地（電話：）〒
実務経験の期間及び内容

会社名及び所属部署
期間

業務の内容

通 算 期 間年月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。 （登録電気工事業者の登録又は届出番号）
令和 年所

在 地

法人 名

代表者氏名

月日
県知事・産業保安監督部・経済産業省登録印

第・届出号※建設業の許可番号ではありません。

（注）法人名、代表者氏名は、法人以外の場合にあっては、事業所名、任命権者等の氏名とする。

記載例※電気主任技術者免状所持者が電気工作物の工事、維持、運用に従事した場合

実 務 経 験 証 明 書
氏名高

現 住 所圧太〒○○○－○○○○

現在の勤務先の名称及び所在地

名 称
所在地

生 年 月 日郎

昭和４９年

９月

３日生

佐賀市城内○丁目○番地○号○○工業株式会社（電話：）〒○○○－○○○○

佐賀市松原○丁目○番地○号

実務経験の期間及び内容
会社名及び所属部署○○工業株式会社
○○課

期間

業務の内容
平成１６年３月○日

第○種電気主任技術者免状取得※業務内容に応じて修正し左記の期間、電気主任技術者として、約○件の電気工作物について工事、てください維持及び運用の実務に従事した。
＜主な業務内容＞
・・・・＜主な物件名＞
・○○工業△△工場（契約電力・○○株式会社○○支店（契約電力kW ）kW）

・○○

通 算 期 間年月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
令和年月（登録電気工事業者の登録又は届出番号）日
佐賀〒○○○－○○○○所

在地

法人

名

代表者氏名

第印

県知事

登録

○○○○○○○○○

・届出号

実務経験証明書の記載要領
実務経験証明書の記載については、以下のことに注意してください。
１

実務経験証明書を手書きする場合は、黒のボールペンまたは万年筆を使用し、楷書で正確に記入してください。

２

勤務先の名称は、略称ではなく正確な名称を記入してください。また、電話番号も正確に記入してください。

３

実務経験証明書の証明者は、次に掲げるいずれかの者とします。

（１）申請者が、電気工事業者等に現に雇用されている場合又は過去において雇用されていた場合において、当該申請者の雇用主又は雇用主であった者。
例えば、（勤務先）

（証明者）

株式会社

→代表取締役、取締役社長

私立学校等→理事長、学校長

官庁→局長（地方局の局長を含む。）

陸上自衛隊→方面隊の長以上

都道府県→知事、公営企業管理者

なお、実務経験に必要な期間が２か所以上の会社等にまたがる場合には、それぞれの雇用主からの証明書を必要とします。
（２） 電気に関する工事又は保安に係る事業を行う公益法人の代表者（３） 各都道府県電気工事業工業組合その他これに類する法人格を有する団体の代表者（４） ２以上の電気工事業者等（申請者本人が個人企業者であるような場合）（５）

上記（１）に該当する雇用主が実務経験の証明に関する権限を、支社長、支店長等に委任する場合には、委任状を提出してください。
５

職務の内容欄は、特に次の点について注意してください。

（１）

電気主任技術者免状の交付を受けている者、又は電気事業主任技術者の資格を有する者は、電気主任技術者免状の交付を受けた後、又は電気事業主任技術者となった後の電気工作物の工事、維持、又は運用に関する実務の経験を記入してください。
（２） 高圧電気工事技術者試験に合格した者は、試験合格後の電気に関する工事（電気工事士法施行規則第２条の４第１項に規定する工事）の実務経験を記入してください。

第一種電気工事士免状取得に係る実務経験○実務経験として認められる電気工事
実務経験として認められる電気工事

電 気 工 作 物

事
業用
電気工
作物

電気事業の用に供する電気工作物（主に電力会社の発電所、変電所、開閉所、電線路等が該当する。）
自家用
電気工
作物

Ｈ２．９．１以降①

左記電気工作物の設置・変更の工事。

最大契約電力 500kW 以上の需要設備、発電所、変電所等
最大契約電力 500kW 未満の ② 認定電気工事従事者認定証を取得後に行需要設備った左記電気工作物の簡易電気工事。

一般用電気工作物等③ 第二種電気工事士免状または旧電気工事士免状を取得後に行った左記電気工作物の電気工事。
④ 経済産業大臣が指定する第二種電気工事士養成校の教員として指導した「第二種電気工事士養成に必要な電気工事の実習」。

○職務の内容の記載例
１．一般用電気工作物等の工事に従事した場合
・ 平成○年〇月第二種電気工事士の免状取得後、住宅等の一般用電気工作物等の新設及び改修工事に○○件に作業者として従事し、主に屋内配線工事、配線器具の取り付け等を行った。（年間約○件）（注）第二種電気工事士免状の提示が必要。第二種電気工事士免状取得以降実務経験となる。
２．自家用電気工作物の工事に従事した場合
・ 主に以下の自家用電気工作物の新設、増設、改修工事に○○件従事した。（年間約○件）（以下主な工事を列挙して記入、年間１件程度）（例）・○○ビル（最大契約電力 1500kW）平成○年〇月～〇月・○○（株）○○○工場（最大契約電力 1500kW）平成○年〇月～〇月
・自社工場（最大契約電力 2500kW）において、受電用変圧器の増設工事、照明器具、分電盤の取り付け等の低圧屋内配線工事に従事した。（実施回数年間約○件）
３．電気主任技術者の資格で認定を受ける場合
・ 昭和○年〇月に第三種電気主任技術者免状取得後、平成○年〇月に自社本社ビル（受電電圧 6kV、最大電力 1500kW）において、電気主任技術者に選任され、電気設備全般について、保安規定に基づく日常点検、定期点検等を実施したほか、負荷管理、改修工事、係員の指導監督等を行ってきた。
（工事件数年間○件）（代務者も可）４．注意！ ※下記の工事・業務は実務経験にはなりません！
・軽微な工事・特殊電気工事・保安通信設備工事
・電圧５万ボルト以上の架空電線路の工事
・設計、検査、保安業務
・平成２年９月１日以降に行った 500kW 未満の自家用電気工事（認定電気工事従事者認定証取得者は除く）
・キュービクル、変圧器等の据付けに伴う土木工事
・電気機器の製造