11②提出書類と申込み方法
１

提出書類について●受験の申込みにあたっては、必ず所定の様式・封筒を使用し、必要な書類の不備・不足がないよ
うに準備してください。
※受験要件等により提出書類が異なりますので、指定された書類または様式をご確認ください。
となり受験できませんので、十分ご注意ください。
（１）提出書類一覧※各書類の作成にあたっては、「（２）提出書類作成にあたっての留意事項」（Ｐ12～13）を必ず確認してください。（各書類のNoは、「（２）提出書類作成にあたっての留意事項」の書類のNoと連動しています。）
新規受験者
提出の有無

再受験者
提出の有無

1 （様式１）受験申込書

◎必須

◎
必須

2 （様式２）受験者整理カード

◎
必須

◎
必須

No書

類名3

（様式３－１）実務経験証明書（様式３－２）実務経験証明書【見込】

◎必須

省略可

４

第 21 ～ 26 回試験の受験票または合否通知（原本）※北海道で受験された方のみ（他都府県は不可）

×◎
必須

５

法定資格の免許証・登録証（写し）○該当者のみ省略可

６

戸籍抄本等（原本）※氏名の変更履歴が確認できる公的書類

○
該当者のみ

○
該当者のみ

７ （様式４）従事日数内訳（見込）証明書○
該当者のみ省略可

８ 「受験者＝実務経験証明書の証明者」の場合に必要な書類○
該当者のみ省略可（様式５）身体障がい者等受験特別措置申請書（様式６－１～４）診断・意見書または身体障害者手帳（写し）

○
該当者のみ

○
該当者のみ

10

【受験申込後に変更があった場合】（様式７）申込書記載事項変更届

○
該当者のみ

○
該当者のみ

➡

９

再受験者とは、第 21 ～ 26 回の試験受験者（北海道で受験されている方のみ）のうち、「受験票」または「合否通知」の原本を保有している方です。第 20 回以前の試験受験者は受験要件が異なる為再受験者には該当しません。

②提出書類と申込み方法●提出書類に不備等があると受付できません。また、期限までに提出できない場合は、申込不受理12（２）提出書類作成にあたっての留意事項
No書類

名留 意 事 項

1 （様式１）受験申込書●記入要領、記載例を参照してください。（Ｐ 23 ～ 30 参照）

2 （様式２）受験者整理カード●記入要領、記載例を参照してください。（Ｐ 31 参照）②提出書類と申込み方法●実務経験証明書の作成要領、記入上の注意事項、記載例を参照してください。（Ｐ 32 ～ 40 参照）（様式３－１）実務経験証明書●「見込」で証明書を提出する場合（様式３－２）実務経験証明書【見込】
・受験資格に必要な実務経験が申込日までに満たされない（証明者の公印が押された原本）場合は、「見込受験」として申し込むことができます。
この場合、従事期間または従事期間における従事日数は、試験日の前日（令和６年 10 月 12 日）まで算入できます。
3・実務経験証明書は、様式３－２【見込】で提出してください。提出した後、要件を満たした時点で確定書類として様式３－１を改めて提出してください。
※氏 名が異なっている場合は戸籍抄・期日までに提出がない場合、試験は無効となります。
本等が必要
確定書類の提出期限 令和６年10月23日（水）消印有効

第 21 ～ 26 回試験の受験票（原本）または合否通知（原本）４※北 海道で受験された方のみ（他都府県は不可）※氏 名が異なっている場合は戸籍抄本等が必要 （住所のみ変更している場合は、戸籍抄本等の添付は不要）≪受験要件区分第１号は必須≫
法定資格の免許証・登録証（写し）５

医師、歯科医師、薬剤師、保健師、助産師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士、社会福祉士、介護福祉士、視能訓練士、義肢装具士、歯科衛生士、言語聴覚士、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師、柔道整復師、栄養士（管理栄養士を含む）、精神保健福祉士※氏 名が異なっている場合は戸籍抄本等が必要●第 21 ～ 26 回の試験受験者（北海道で受験された方のみ）は、「受験票」または「合否通知」の原本を提出することにより、実務経験証明書の提出を省略することができます。
●「見込」で申込み・受験をして、期日までに確定した書類（実務経験証明書及び法定資格の免許証等）の未提出などで受験が無効となった場合は、省略することができません。
●原本を紛失した場合は、本会に連絡してください。
●実務経験証明書の提出を省略された方についても、受験の要件審査は行いますので、審査で疑義が生じた場合は、実務経験証明書、その他の必要書類を提出していただく場合があります。
●法定資格保有者による要件で受験する場合に提出が必要です。
・証に記載の「氏名」「生年月日」「登録年月日」「登録番号」がわかるよう写しをとってください。
（注）再発行の免許証等で、資格取得日が免許証裏面に記載されている場合があります。裏面の写しも添付してください。
（注）国家試験の「合格証」の写しは無効●複数資格を通算する場合
・准看護師と看護師など、複数の資格での従事期間を通算することで、従事期間が５年以上となる場合は、それぞれの免許証の写しが必要です。
●免許証等の発行（再発行）手続中の場合
・手続き中であることが分かる書類を提出し、免許証等が届いた時点で写しを提出してください。（見込受験）
・期日までに提出がない場合、試験は無効になります。
確定書類の提出期限 令和６年10月23日（水）消印有効

戸籍抄本等（原本）６※氏 名の変更履歴が確認できる公的書類●受験申込書と添付書類（免許証・実務経験証明書など）の氏名が異なる場合に提出が必要です。
・市区町村役場の窓口で氏名の変更履歴が確認できるかどうかを確認の上、原本（原則、受験申込み前６ヶ月以内に発行のもの）を提出してください。
※「個人番号（マイナンバー）」の記載がないものを提出してください。

13
No書

類

名留 意 事 項（様式４）従事日数内訳（見込）証明書●同 時期の実務経験期間に複数の施設・事業所等で勤務のあった場合に提出が必要です。（Ｐ 19 問 12 参照）
・施設または事業所等に証明書の作成を依頼してください。

※氏 名が異なっている場合は戸籍抄本等が必要●従事期間に見込日数が含まれる場合・従事予定日を見込んだ証明書を作成してもらってください。
また、従事期間を満たした後、速やかに確定した従事日数内訳証明書と実務経験証明書を一緒に提出してください。（見込受験）

７「受験者＝実務経験証明書の証明者」 ●実務経験証明書の証明者と受験者が同一となる場合に提出の場合に必要な書類が必要です。
開設地、開設年月日、氏名等が提出書類 確認できる書類
開業許可証、認可証、開設届、指定通知書、業務委託契約書など（写し）※提出された書類以外でも、審査の段階で追加提出を求める場合があります。
（追加書類の一例）
①指定（更新）申請書類の「指定に係る記載事項」
及び「従事者の勤務体制」及び「勤務形態一覧表」、又は辞令発令簿、辞令書、職員配置図など（写し）②介護（相談）記録（写し）③記録と同月のシフト表（写し）
特に認可、許可、届け出制がなく社会福祉士や介護福祉士の業務をおこなっている場合は、上記の書類を求める場合があります。

８９・証明者の氏名及び開設地、開設年月日、氏名（実務経験証明書を証明する立場を確認できる書類等）等が確認できる書類（公的機関に提出し受理されたもの）を提出してください。
・保健所等が発行する開業許可証、認可証、開設届等（開設地・開設年月日のわかる書類）の写しを添付してください。

（様式５）身体障がい者等受験特別措置申請書（様式６－１～４）診断・意見書
または身体障害者手帳（写し）●障 がい等により、受験に際し特別な措置を希望する場合に提出が必要です。
・身体障がい者等に対する受験特別措置の受験者へ配慮する事項（Ｐ 43）を参照し、該当する障がい等と特別措置内容を確認の上、申請してください。
・障がいの状況により医師が証明する「（様式６）診断・意見書」または身体障害者手帳の写しを提出してください。

●受験申込み後に、受験申込書の記載事項（氏名・住所等）に変更があった場合に提出が必要です。
10 （様式７）申込書記載事項変更届●氏名を変更した場合
・本 人確認のため、必ず氏名変更が確認できる書類を併せて提出してください。その際、市区町村役場の窓口で氏名の変更履歴が確認できるかどうかを確認の上、提出してください。
（例：戸籍抄本等の原本）※「個人番号（マイナンバー）」の記載がないものを提出してください。

②提出書類と申込み方法

確定書類の提出期限 令和６年10月23日（水）消印有効

14２

申込み方法

（１）受験申込書の受付期間・送付先受付期間
申込書類送付先②提出書類と申込み方法

注意事項

令和６年５月 20 日（月）～６月 13 日（木）（消印有効）!

期限を過ぎると受付けできませんので、ご注意ください！

〒 060 － 0003
札幌市中央区北３条西７丁目１番地

一般社団法人第１水産ビル４F

北海道介護支援専門員協会●Ｐ11 に示す提出書類を用意し、受験手数料を払込みの上、試験案内（本書）に付属する受験申込専用封筒に入れてください。
●必ず１人につき１封筒を使用してください。複数の申込書の封入は認めません。
●郵便局の窓口にて簡易書留で郵送してください。
●受験申込の受付後は、受験申込書等書類は一切返却しません（審査の結果、受験要件を満たさなかった方は除く）。

（２）受験手数料の払込み
受験手数料

１３,６００円 ※非課税（試験事務手数料１２，２００円、試験問題作成事務手数料１，４００円）※試験問題作成事務手数料 １，４００円については、北海道介護支援専門員協会より試験問題作成機関「公益財団法人社会福祉振興・試験センター」へ納付します。
※北海道保健福祉部手数料条例により定められた金額※１０％対象１５５円、消費税１５円※払込手数料は、受験申込者の負担となります。

払込手数料

１７０円

払込期間

令和６年５月 20 日（月）～６月 13 日
（木）●試験案内（本書）に付属する「払込取扱票」にて、払込取扱票（裏面）に記載している
コンビニエンスストアで払込みをしてください。
・・●払込みは、コンビニエンスストアの利用のみに限定していますので留意してください。
口座振込等はできませんので、ご了承ください。
●受験料の支払証明書等の書類発行は行っておりません。
「払込受領証（３連式の右端）」のコピーを取り、控えとして保管したものが領収書となりますので、大切に保管してください。
●必ず 受領日付印 がある払込受領証の原本を、受験申込書に添付してください。

注意事項

領収証を紛失・破損（登録番号が確認できない）された場合には、入金者が特定できない為、もう一度受験手数料の払込みをしていただくことになりますので、ご注意ください。
●受験手数料払込後、令和６年７月９日（火）以降に本人の都合により申込みを取りやめる場合は、受験手数料は返還しません。
ただし審査の結果、受験要件を満たさなかった場合は、返還請求書を申込書類と併せて送付しますので、手続き完了後、振込手数料と書類返却の郵送料を差し引いた上で受験手数料を返還します。【返還時期は、12 月下旬頃予定】●感染症（インフルエンザ、はしか、コロナ、百日咳等）により、当日欠席した場合でも受験手数料の返還はできませんのでご了解ください。

注 意 !
受験要件を満たしているものとして受験申込書等を受理された者が、試験を受けた後に、提出した書類（申込書・実務経験証明書等）の内容について事実と異なることが判明した場合は、試験に合格していても、その合格が取り消されます。
また、介護支援専門員資格登録簿に登録された後も、その名簿から消除されますので、受験申込みに当たっては、提出書類の内容について十分確認を行ってください。
!

介護保険法第 69 条の 31
１ 都道府県知事は、不正の手段によって介護支援専門員実務研修受講試験を受け、又は受けようとした者に対しては、合格の決定を取り消し、又はその介護支援専門員実務研修受講試験を受けることを禁止することができる。
２ 指定試験実施機関は、その指定をした都道府県知事の前項に規定する職権を行うことができる。

15

３

申込み後の留意事項（１）受験の可否審

査●不備書類を提出する場合は、市販の封筒等の表面に『再提出』と朱書きの上、簡易書留で北海道介護支援専門員協会まで郵送してください。※封筒はご自身で用意してください。
提出期限

令和６年７月９日（火）消印有効! 提出期限までに提出できない場合は、申込不受理となり受験できません。

（２）受験票の送付
発送日

留意事項

令和６年９月上旬●９月９日（月）の時点で受験票が到着しない場合は、北海道介護支援専門員協会まで連絡してください。
●受験票が到着したら、氏名・住所・試験会場を確認してください。
●試験の当日は、受験票を必ず持参してください。紛失等された場合は受験できないこともありますので、大切に保管してください。

（３）「実務経験証明書等を【見込】」で提出した場合確定した書類の提出期限

留意事項

令和６年 10 月 23 日（水）（消印有効）●見込みで受験する場合・実務経験証明書の交付時において受験要件を満たさず、試験前日の令和６年10月12日（土）までに受験要件を満たす方は、要件が満たされた時点で速やかに確定した実務経験証明書（様式３－１）を改めて証明者に交付してもらい、提出期限までに簡易書留で北海道介護支援専門員協会に郵送してください。
●「法定資格免許証等の交付手続き中」に受験申込みをした場合・提出期限までに、免許証の写しを提出してください。
期日までに確定書類の提出がない場合は、受験要件を満たさなかったものとして、本試験は無効となります。
! 無効になると、受験しても採点されず合否通知も発送されません。
なお、来年度以降に受験をする場合、再受験者の対象にならず、新規申込扱いとなり、実務経験証明書・資格証等を新たに提出することとなります。
!

（４）氏名・住所・連絡先電話番号が変更になった場合

留意事項●受験申込書提出後から実務研修開始までの間に、受験申込書に記載した氏名、住所、連絡先電話番号に変更が生じた場合は、「（様式７）申込書記載事項変更届」（Ｐ 49）に必要事項を記入の上、北海道介護支援専門員協会まで郵送してください。
●なお、受験申込書提出後から 10 月 30 日（水）までに氏名を変更された場合は、本人確認のために氏名変更が確認できる書類（戸籍抄本等）を様式７に併せて提出してください。
! 郵送物の不着を防ぐためにも、転居の際には最寄りの郵便局に「転居届」を必ず提出してください。
! 戸籍抄本等を取得の際は、市区町村役場の窓口で氏名の変更履歴が記載されている書類かを確認の上、取得し提出してください。
※「個人番号（マイナンバー）」の記載がないものを提出してください。

②提出書類と申込み方法

不備書類の提出●受験の可否は提出書類の審査によって決定します。
●申込後、審査の段階で書類の不備等が認められた場合は、北海道介護支援専門員協会より再提出を求めます。連絡先電話に不在着信があった場合は、必ず折り返しご連絡をお願い致します。

16（５）合格発表及び合否通知
合格発表日

令和６年 11 月 25 日（月）（北海道介護支援専門員協会ホームページ（https://www.do-kaigoshien.jp/）にて、合格者の受験番号を発表します。）●受験者全員（試験当日欠席者・無効者を除く）に対して郵送にて合否を通知します。
合否通知の●合否通知の発送は 11 月 25 日（月）に発送予定です。届くのは 11 月 26 日（火）以発送日について降になります。もし 12 月６日（金）になっても合否通知が到着しない場合は、北海道介護支援専門協会まで連絡してください。
留意事項●電話による合否結果の問い合わせに対しては、いかなる場合もお答えすることはできません。

②提出書類と申込み方法（６）試験結果の開示
留意事項●試験結果等について開示請求を希望する場合は、北海道介護支援専門員協会まで問い合わせてください。

（７）介護支援専門員実務研修の受講【合格者のみ】

案内方法●介護支援専門員として従事するには、試験に合格した後、北海道介護支援専門員協会が実施する介護支援専門員実務研修の課程を修了する必要があります。
●実務研修の受講を希望される方は、合格通知に記載されている申込受付期間期間内に、北海道介護支援専門員協会のホームページよりお申し込みください

受講費用

約７７，0 ００円程度（テキスト代を含む）（予定）※現時点では未定。正式な金額は決定次第、本協会ホームページにてお知らせします。
※北海道保健福祉部手数料条例により定められた金額

研修会場

札幌市を予定（合格状況により、他地域での開催を検討）

開催期間

令和６年 12 月～令和７年３月

（予定）

研修内容
（予定）

●ｅラーニング（講義・演習）、グループワーク、実習等●詳細は 11 月中旬、当協会ホームページにて案内（予定）※詳細については、決定次第、北海道介護支援専門員協会のホームページでお知らせいたします。

【URL】 https://www.do-kaigoshien.jp/
介護支援専門員の登録についての留意点
下記の事項に該当する者は、試験に合格し、介護支援専門員実務研修を修了しても、介護支援専門員として登録を受けることはできません。
ア 成年被後見人又は被保佐人
イ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者
ウ 介護保険法（平成 9 年法律第 123 号。以下「法」という。）その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者
エ 登録の申請前 5 年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者
オ 法第 69 条の 38 第 3 項の規定による禁止の処分を受け、その禁止の期間中に法第 69 条の 6 第１項第 1 号の規定によりその登録が消除され、まだその期間が経過しない者
カ 法第 69 条の 39 の規定による登録の消除の処分を受け、その処分の日から起算して 5 年を経過しない者
キ 法第 69 条の 39 の規定による登録の消除の処分に係る行政手続法（平成 5 年法律第 88 号）第 15 条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に登録の消除の申請をした者（登録の消除の申請について相当の理由がある者を除く。）であって、当該登録が消除された日から起算して 5 年を経過しないもの
介護保険法第 69 条の２より抜粋