第20回
日本外来臨床精神医学会
学術大会

2020年2月16日
於立正大学品川キャンパス9B21教室

日本外来臨床精神医学 vol.18(2020)

第20回学術大会 基調講演
「精神・行動・神経発達の統合的理解〜治療に有用な診立て方〜」

岩谷泰志（いわたにクリニック 院長）
抄録

かねてより，アメリカ精神医学会の診断カテゴリーは神経発達障害に関して積極的であった事は周知であるが，WHOが30年ぶりに改定するICD11の精神科疾病分類がDSM5の診断カテゴリーと同様に第一に神経発達の障害を位置づけた事は非常に意味深いと言える。そういった背景から臨床を考えると，これまでの単なる疾病モデルとしての理解から，「環境と個人のそれぞれの特性の相互作用の結果析出する病態」という，本来の精神医学の視点がより重要になってきた事になる。つまり「適応モデル」で理解する事がより重要になったのであり，そのための治療者側のスキルが問われる時代になってきたということができる。
ではそのスキルが準拠すべき精神医学的な理論はどこにあるのであろうか。私の知るところ，この点に関するシステマティックな精神科医のスタンダードは少なくとも日本には見当たらない。まれに独自の理論を局所的に展開している個人やグループはあっても，殆どの治療者は従来の「疾病モデル」での理解の粋を出ない。しかし例えばうつ病性障害における「完全な寛解とは」などの議論が噴出しているということからもわかるように，適応能力の向上までもが，少なくとも臨床上は，精神医学の範疇となってきつつあることから，「寛解しているから」あるいは「疾病分類に当てはまらないから」治療対象ではない，と精神科医が逃げることができなくなってきたと言わざるを得ない。
基調講演では，演者なりの臨床的な精神医学理論をプレゼンテーションし，適応スキルの習得が治療上重要であるという事を明確にしておきたい。

日本外来臨床精神医学 vol.18(2020)メンタルヘルスへの２つのアプローチ

精神・行動・神経発達の統合的理解～神経発達の軸と精神科診断～
Integrated comprehension of mental, behavioral andneurodevelopmental disorders～Axis of neurodevelopment and psychiatric diagnosis～

COI開示：この演題発表に関連し，開示すべきCOI関係にある企業
法人組織や営利を目的とした団体はありません．

疾病モデル

適応モデル

精神医学のパラダイムを基にしたモデル．「疾病」として理解する．

心理社会ストレスモデルを基にする．
「適応」という視点で理解する．

不健康者が対象．

健康者・不健康者が対象．

生物学的モデル：「器質性」「内因性」「心因性」という理解．

心理学的モデル：不適切なコーピン
グが原因であるストレス反応の集積として考える．

特定し，除去可能なものを原因と考える．

本人と環境との関係性の中に原因を見出す．

原因を除去．

コーピングにより積極的に改善．

“病的”性格との因果関係を追及

内的プロセスを追求

性格を固定的にとらえる

性格を動的にとらえる■■

いわたにクリニック
岩谷泰志

この10年ほどの精神科診断のトレンド■■■

神経発達の軸難治性うつ病，○○型うつなどの非定形なうつ状態を呈する病態■ 病像変化or双極スペクトラムという議論の結果，最近は後者優勢．
■ 「双極スペクトラムとして過剰診断している」という注意喚起．
ASD，ADHDなどの発達障害の表面的な増加■■適応モデル的視点は精神医学教育ではほぼ抜け落ちている．
疾病モデルと適応モデルのどちらが正しいということではなく，統合した理解が必要である．

うつ病，双極性障害，統合失調症，パーソナリティ障害の「中には」発達障害である人が含まれているという論調．

■

あるいは「成人発症」というtable flippingな発想！

■

例によって「発達障害として過剰診断している」という注意喚起．

BPDの減少とNPDが増加した状態を維持■ 未熟な人格が増えたという指摘の背景は未熟な自己愛者が増えたという内容．
■ BPD減少による精神分析的理解の衰退．
当時の私の理解■ 基本的にこれまで学習してきたパーソナリティ論および社会文化的環境との関係に関する考察に準拠していた．しかし，これだけでは説明しきれないことは，実際の臨床からは明らかだった．
■ BPDの根底にASDがあるという私の意見はパーソナリティ障害治療エキスパートからは否定された．彼らのBPDのガイドラインにも鑑別診断として発達障害が記載されていたが，その内容は半ページほどの概要的なもので，具体的な鑑別ポイントは明記されていなかった．

ICD-11 mental, behavioral or neurodevelopmental disorders
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Neurodevelopmental disorders
Schizophrenia or other primary psychotic disorders
Mood disorders
Anxiety or fear-related disorders
Obsessive-compulsive or related disorders
Disorders specifically associated with stress
Dissociative disorders
Feeding or eating disorders
Elimination disorders
Disorders of bodily distress or bodily experience
Disorders due to substance use or addictive behaviourImpulse control disorders
Disruptive behavior or dissocial disorders
Personality disorders and related traits
Paraphilic disorders
Factitious disorders
Neurocognitive disorders
Conditions related to sexual health

日本外来臨床精神医学

vol.18

DSM-5 Section II：diagnostic criteria and codes
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Neurodevelopmental disorders
Schizophrenia spectrum and other psychotic disorders
Bipolar and related disorders
Depressive disorders
Anxiety disorders
Obsessive-compulsive and related disorders
Trauma- and stressor-related disorders
Dissociative disorders
Somatic symptom and related disorders
Feeding and eating disorders
Elimination disorders
Sleep–wake disorders
Sexual dysfunctions
Gender dysphoria
Disruptive, impulse-control, and conduct disorders
Substance-related and addictive disorders
Neurocognitive disorders
Personality disorders
Paraphilic disorders発達障害を疑う時

神経発達の分布：SRS（対人応答性尺度）から

 暗黙の了解が得られない（前述）．
 もらい泣きしたことがない．
 「私は最悪を想定して行動してます」：可能性の見積もりが出来な
い．類推する能力が低い．
 「人の気持ちはわかる方です」：気持ちがわからない事の否認．
 真面目なのに，無責任な局面（無断欠勤など）があり，本人にその自覚がない．
 稚拙な虚言で対応困難な状況を回避し，その結果信頼感を失うことを予測できない．『先週，癌で入院して手術しました』 学生として，社会人として当たり前の常識的行動が取れない．
 何度説明しても学習されず，いわゆる“成⾧”がなされない．
 解離症状：Ambivalentな葛藤状況で生じやすい．
 養育も含めた環境要因，生活史などの特殊性：発達障害の遺伝負荷は80-90%．血縁（親や同胞）にメンタル疾患の有病率が高い．親は社会適応していても子との関わりの異常さがあったり，同胞が社会参加困難であったりする事が多い．
John N Constantino, MD ; Richard D. Todd, PhD,MD 2003

神経発達の分布（概念図）

自閉度とIQ

環境の要求水準

度数

精神医学的診断基準（これより右が「障害」で治療対象）

神経発達の障害の各要素の程度

CBTからわかること
ネガティブ思考の型

ASDの本質
神経発達特性

全か無か思考0/1思考．中間イメージを持てない．

すべき思考，レッテル貼り

状況要素・物事の流れを理解せず，定型的価値観をステレオタイプな形で取り入れて，それに従うことに固執している．

過度の一般化，選択的知覚，マイナス化思考「一般化能力」＝帰納的思考ができず，見えている範囲だけで一般論に帰結させてしまう．

感情的決めつけ，結論の飛躍，恣意的推論，先読みの誤りある視点だけのルール，本人の理解可能なルールへの固執，最悪を想定する．

心の読みすぎ

むしろ「心が読めない」故に，最悪を想定．
対象の心的プロセスを読み取る能力が低い．

拡大解釈と過小評価，個人化

第三者視点をイメージできない．

すべてASDの症状である．
■ したがってCBTはASD症状に対する治療である．
■ ASD傾向が軽度で，IQが高ければ有効性が高い．
■

日本外来臨床精神医学

vol.18■

ASD要素（１）：Imagination能力の低さ■

他者の思考，感情（心の理論）を想像する能力が低い．
•••■

時間概念と因果律の理解の障害：ストーリー的認知が困難．
••••
•

■

主観視点のみで思考し，他者視点・客観視点をイメージすることができない．
SCD：Social Interaction：興味／感情の共有のができない．Communication：非言語的コミュニケーションができない．対象が必要とするであろう情報を選別し，理解しやすく伝えることが困難．
アスペクト盲，意味盲．
0/1思考：「中間領域」「プロセス」が想像できない．
過去：物事が生じた背景・経緯を想像する能力が低い．
未来：対象物事の展開の予測を想像する能力が低い．
人間の思考，行動などの要素が入ると予測がより困難となる．
因果関係に明確な規則性のある構造においては，時として，飽くなき関心と，優れた力を発揮する．WM容量が小さい．

帰納的に理解する能力が低い．
•••

様々な事象に共通する「本質」「法則」「流れ」などを想定，仮定し，これを検証していくプロセスに乏しい．
限局的な状況でしか適用できない主観的理解に基づくルールを，広範囲に適用して，内的矛盾から処理不能の葛藤に至る．
IQが高いと，具体的で明確になっている業務などに関しては，多少は帰納的思考ができるが，「経験則」の蓄積から導かれる法則性を見出して対応することが多くなる．

ASDの本質■

非定型神経発達の本質の仮説

ASD要素（２）：固執性（強迫性）

■

ASD症状

■

様々な領域での固執，「変化への抵抗と反復性」，Repetitive behavior，Insistence onSameness，Stereo type．
■ モノへの固執：気に入ったモノしか使わない．オタク．
■ 対象関係，防衛機制，認知への固執あるいは強迫．
• 既知の自己的ルール・価値基準への固執：見聞きした倫理観や風潮，優勝劣敗，幼稚な正義感，嘘はつかない，あるべき論，教条的思考など．
• 体験の記憶を新しい認知へ修正したり，アップデートしたりできない．
• 自己理解に偏倚したルールを，真実と認識・認知して，これを他者・コミュニティなどの対象や状況にも適用し，従わせようとする．
• 対象関係への固執，防衛機制への固執＝精神分析でいう固着，反復強迫．
■■

Impaired Imagination■

Insistence on sameness■Sensory Hypersensitivity

恒常的にローカルネットワークでリンクが限局的

ASD要素（３）：感覚の過敏さ：情報の取捨選択ができない．
視覚：羞明感嗅覚：他者・自己・環境の匂いに敏感：自己臭恐怖
聴覚：人の話声，騒音に敏感：気が散る，被害関係念慮，耳栓の使用．
■ 触覚：衣類へのこだわり：皮膚感覚が敏感なことによる．
■ 味覚：食材・調理法への固執．
■

ADHD症状■■■■Inattention■

Hyperactivity・Impulsivity

imagination能力が低いゆえに，反復・強迫・固執となるので，本質は同じものであり，ネットワークという観点が理解しやすい．

瞬間的にローカルネットワーク
でリンクが限局的パーソナリティ（障害）：Millon, T.

パーソナリティ類型の軸■

Millon, T.のディメンション分類
能動性・受動性という２特性と，依存・独立・両価・離反の４特性をかけ合わせて８つの類型を理論的に作り上げる．DSM-IIIのPDの原案を提唱．

■

しかし，実際にはいないような理論上のPD（e.g. 依存性（服従性）人格）を想定したり，臨床的に大きな問題になっているPDカテゴリーがない，などの問題を生じた．

■

行動パターン
能動性

対人
関係

受動性

ミロン名称

DSM-III名称

ミロン名称

DSMM-III名称

依存型

社交性
Personality

演技性
PD

服従性
Personality

依存性
PD

独立型

攻撃性
Personality

反社会性
PD

自己愛性
Personality

自己愛性
PD

両価型

反発性
Personality

受動攻撃性
PD

順応性
Personality

強迫性
PD

離反型

回避性
Personality

回避性
PD

非社会性
Personality

Schizoid
PD

その他

境界性PD
妄想性PD

Schizotypal PD

Big-Five・FFSと今回の視点との関連性

パーソナリティの特性論：Five-Factor Model (FFM)■

特性論：Allport,G.W. が代表的■

Goldberg,L.R. : The Big-Five factor structureによるディメンション分類

Big-Five■

Costa,P.T.Jr., & McCrea,R.R. : NEO-PI-R，その他多数のFFMがある．

誠実性・勤勉性

強迫性，固執性■イメージを持ちにくい．各要素にはASD特性と解釈できるものもある．

調和性
外向性
神経症傾向

同調性，循環性格（口愛期性格）
一部の神経質性質，Hy性格

外向性
開放性

衝動性，没頭性，ADHD的要素

調和性
誠実性・勤勉性

同調性，メランコリー親和型，執着気質要素
Samenessへの囚われ

日本語傾向

特徴

神経症傾向

落ち込みやすいなど感情面・情緒面で不安定な傾向

不安・敵意・抑うつ・自意識・衝動性・傷つきやすさ

Extraversion

外向性

興味関心が外界に向けられる傾向

温かさ・群居性・断行性・活動性 刺激希求
性・よい感情Openness toExperience

開放性

知的、美的、文化的に新しい経験に開放的な傾向

空想・審美性・感情・行為・アイデア・価値

Agreeableness

調和性

バランスを取り協調的な行動を取る傾向

信頼・実直さ・利他性・応諾・慎み深さ・優しさ

Conscientiousness

誠実性
勤勉性

責任感があり勤勉で真面目な傾向

コンピテンス・秩序・良心性・達成追求・自己鍛
錬・慎重さ

Neuroticism

IQ

Miller, G. (Big-Six)

日本外来臨床精神医学

vol.18■

今回の視点

Big-Fiveの各ディメンションは，今回の「神経発達論と気質論の統合的視点」からみると，逆に様々な要素が混入している事になる．
■■

ディメンションというが，ある切り口から見た分類項目ととらえる事ができる．
すると，ディメンション項目という「カテゴリー分類」を行い，優勢な特性をメインに据えたパーソナリティー論を展開しているといえる．

パーソナリティの分類：類型論

ASDの分類：社会性から（Lorna Wing）■

対象からの分離個体化という精神分析モデルは類型論と統合できる．

■

そして神経発達論とも統合できる（後述）．

分離個体化水準

主観的世界
（未分化）

主観と客観の間（分化途中）

外界との対峙
（分化後）パーソナリティ類型

特徴

サイクロイド一体化への固執

スキゾイド

自己の世界への没入・固執スキゾタイパル

スキゾイドの破綻．空想世界への固執

妄想性

投影して被害妄想を構築？

強迫性

Samenessへの固執・反復性

反社会性

サイコパス

境界性

Imagination能力が低い故に一体化願望の充足が困難．社会文化的な影響で病像が変化する．

自己愛性

Oblivious type ／ Hypervigilant type
支配／隷属という対象関係への固執

回避性

Nervosität：主観的他者評価による優勝
劣敗への固執演技性

Hy性格：被注目という優位性への固執

情性欠如者

積極奇異型

自分から積極的に他者と関わろうとするが，コミュニケーションがちぐはぐしている．人との関わりが「じゃれる」「ちょっかいを出す」という印象が多い．
相手が嫌がっていても状況が読めず嫌がられたり，相手に対しての距離感が近すぎるといった問題を持つ．

受動型

自分から積極的に他者と関わろうとはしないが，相手が関わってきたら応じる．
従順で言うことを聞く子だと思われやすい．
他者からの言うことを聞いてばかりで，ストレスを貯めやすい．

孤立型

周囲の人から離れる傾向がある．
聴覚や視覚に過敏さがあったり，人からの関わりを不快に感じる．

大仰型

青年期後期，成人以降に入るまでは見られない．
マイペースである一方，決めたルールに対しては徹底的にこだわる．
過度に礼儀正しく堅苦しい振る舞い．行動の微妙な違いに対応することが困難．
Wing, L., THE AUTISTIC SPECTRUM (1998)

尊大型

コミュニケーションは取れるものの，自分の意思や主張を相手に対して一方的に押し付けてしまう．本人としては悪気はないが，相手の気持ちや考えなどを考慮せずに発言してしまう為，相手を不快にさせたり傷つけてしまう．

適応型

特に問題なく社会や人間関係に適応できる．自閉傾向や知的にほぼ問題ない軽度な人．

Iwatani, Y., 2019

ASDの分類と気質の対応■

ASDの分類と気質の対応

Wing分類と気質・パーソナリティ類型の相関関係■■

Wingの社会的状況での反応の分類は，表のように対応するといえる．

■

したがって，神経発達の軸とは別軸であることが明らかである．

Wing分類■

気質・状態像

積極奇異型

Cycloid

受動型

Nervosität
Narcissistic PD(Oblivious or Hypervigilant)

孤立型

社会志向性

Schizoid

その他の型

気質・状態像

大仰型

大人に多い．社会参加スキルとしての慇懃さに固執している．
受動型や孤立型で生じると考えられる．

尊大型

Narcissistic PD Oblivious type

神経発達とパーソナリティ類型の統合仮説

それぞれを表の右列のように表現した．

■

指向性の主体が心的存在なので，志向という言葉としている．

Wing分類

気質・状態像

社会的志向性

循環気質

対象志向型

受動型

神経質
自己愛性パーソナリティ

優位性志向型

孤立型

スキゾイド

自己志向型

パーソナリティと神経発達の関係性
Cycloid Personality：循環性格：対象志向型
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vol.18■

積極奇異型
受動型～神経質へのスペクトラムを想定せざるを得ない■

日本外来臨床精神医学

前述の「気質」をむしろWingの社会的状況での分類に準拠した捉え方とすると，社会的指向性のベクトルの向きで分類できる．

Minkowski M：「環境とともに振動し，外界との接触を失うことはなく，融合共感する」「このため自我と環境との極端な対立は彼らにとって存在しない」「彼らは環境の事物の中に生き，それと融合同化し，環境とともに生き，ともに感じる」
Abraham K：「対象と対峙できず，対象との一体化による安堵を求める」
Freud S：口愛性格：「対象を自己愛的な同一化によって自己の中に内在化させる」「孤立する」不安：一体化願望「人の喜びが幸せ」＝同調性（Kretchmer）
対象との一体化・融合• 循環病質：社交的，善良，親切，温厚，明朗，ユーモア，活発，激しやすい，寡黙，平静，気が弱い．
• 執着気質：仕事熱心，凝り性，徹底性．
• メランコリー親和型：几帳面，勤勉，律儀，他者配慮
一体化・融合という安定化方法は，分離個体化が不完全ということであり，対象から独立できていない，無構造な人格といえる．
ASD度合いが高く，一体化できないと，自己の定位が不可能になり，虚無的となり，自己感覚の消失をきたす（うつ状態）．また，一体化できない対象への怒りが，一部一体化している自身への攻撃となり，更なる自責・うつをきたす．
Cycloidは対象志向型の典型として位置づけられる．

パーソナリティと神経発達の関係性
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Kretschmer,E.の記載したSchizoid，同じ気質のSchizothymiaは程度の差であるが，その内容はASDとADHDの両特性に関する記載が多くを占めている．

■Klein, M.が提唱し，Kernberg, O.も解説したが，専門家の理解は様々である．
■ Klein, M.は当初，Ps positionと分裂機制の説明として，自己内の対象への攻撃的感情と愛着感情の両価的状態を回避するため，この攻撃的感情を対象に投影し，自己は愛着感情のみで済ませられるようにするのだとした．その後更に，これにより対象破壊という罪悪感が生じるのを回避することもできるため，D positionからも防衛しているとしたようである．
■ McWilliams, N. ：「投影現実を作り出すことによって自己の投影を有効化している」：つまり，自己のネガティブ感情を対象に投影し，対象を投影されたものと同一化させて（逆転移と同じメカニズム）「悪い」対象化させ，悪い対象に苦しめられる自己（という同一視をする），という構図を作り出すということらしい．ちなみに「良い」感情の投影版が「理想化」であるというが，どちらも発達に必要なプロセスの一部と考えるべきだろう．
■ 対象が投影されたネガティブ感情に操作されて（同一化して）しまうと，「悪い」存在化した対象と，対象のポジティブ要素に同一化した「良い」存在化した自己が対峙することとなり，この自己が対象を責めるという構図になる．

「個別性」の不安：社会性を求められると障害化する：状況反応．他人と渉外的コミュニケーションをとる必要が生じたり，社会的責任をとる立場や状況になると困難が一挙に増大する．断片化，精神病的側面を呈する．
精神分析的には，他者との関係で「飲み込まれる不安」を生じるため，対象との間の情緒交流を回避するために心的距離を大きく取ったり，壁を作るような対応をするなどの対象関係上の特徴を生じる．
「状況適応的な表層人格」を作り，演じることで，環境に適応するスキルを発達させている．
Guntrip, H.：in and out programDeutsch, H.：as if personality
Winnicott, D. W.：false self
ただし，非定型発達の度合いが高いと，この防衛コーピングスキルが低いため，表層で演じる人格が破綻する．ASD度が更に高いと，被害妄想を中心とした各種の妄想形成による防衛や，超自然的世界の空想に逃避し，精神病的な反応をきたす=Schizotypal化する．更にASD度が高いと完全に孤立する．
Schizoidは自己志向型の典型として位置づけられる．

反復強迫

Repetitive compulsion：Freud, S.

PI : Projective Identification：「投影性同一視」「投影・同一化」■

一般的なパーソナリティ特徴としては，他人に無関心な態度，非社交的，一人で行動することを好む．感情の起伏が小さいが，実は繊細というものである．

境界人格構造（BPO）に関する考察■境界人格構造（BPO）に関する考察

Schizoid Personality：分裂性格：自己志向型

境界人格構造（BPO）に関する考察■

人は生まれながらにして強い快感原則を持ち，年をとるにつれて現実原則とのバランスを取ろうとする．しかしながら，反復強迫はこれら二つの力に影響されていないように思われる．
■ 「反復強迫はトラウマに由来し，なんら快感の見込みのない過去の体験，すなわち，その当時にも満足ではありえなかったし，ひきつづき抑圧された衝動興奮でさえありえなかった過去の体験を再現するということである」「精神生活には，実際に快感原則の埒外にある反復強迫が存在する」■ 「反復強迫は快感原則をしのいで，より以上に根源的，一次的，かつ衝動的であるように思われる」と結論づけ，この反復強迫は人間に備わっている本性の一つだと考えた．

境界人格構造とASD

■

■

■

反復強迫が人間関係に再演されるのをフロイトは転移と呼んだ．

■

強迫の理由はまだわかっていない．

素因■

パーソナリティと神経発達の関係性 Borderline Personality：境界性パーソナリティ

■■「見捨てられ不安」という概念を「わかったように感じる」のは，観察者の内的世界（認知スタイル）の投影（無意識の共感努力）に過ぎないと考えられる．前述のとおり，本人は「見捨てられる」という「ある程度成熟した心性から生じる感情」ではなく，一体化対象の喪失危惧から，怒り，焦燥，依存的反応などが混沌として自己定位困難となっている内的状態であるといえる．
これらのことから，従来「何となく感覚的に理解したつもりになっていた」「ボーダーライン」は，医療者側の投影と，それに基づいて作り上げられた架空概念の産物としての診断カテゴリーだということになる．
結論：BorderlinePDは対象志向型でASD傾向が高い人に当時の文化的要因が絡んで生じたパーソナリティ類型である．したがってこの病理を持ちながら，社会文化的背景によって臨床像・様相は様々に変化する．今後DSMなどの診断基準にあるような形のままのBPDは今後更に減っていき，違う形の病態で出現すると考えられる．たとえば新型うつ病といわれた人たちの一部がその時代のBPDであったと考えることができ，その後BP２となっている．共通することは自己同一性が対象との一体化によってしかなされないため，一体化対象を探してさまよい，見いだせないと混沌とした状態＝ボーダーライン状態をきたすということである．一体化対象の性質（親，友人，恋人，種々のコミュニティ，SNSの相手，ネットの視聴者など多様）やボーダーライン状態の様相（自己破壊的行動が多様）は文化的背景によって異なるのである．

日本外来臨床精神医学

vol.18

ASD要素(1)(2)

治療者側の無意識の共感努力がPIを生み出す．無意識の共感努力を生じない
ASD傾向の高い治療者は，ある局面ではむしろ良い対応ができる．

パーソナリティと神経発達特性■

フロイトは神経症の原因は幼児期体験と生まれ持った体質（素因）に現実の偶発的体験（トラウマ的）が加わって起きると考えた．100年以上経っているが，素因の正体は未だに不明である．

反復強迫は，「独立した性質」＝「形質」と考えるほうが自然である．

BPO

精神分析は防衛などの心理プロセスは描けたものの，その真の原因に関して明確な仮説を提示できなかった．しかし現在は，精神が中枢神経繊維の作り出すネットワークによって構成されるシステムであるという視点が得られており，この事から光明を見いだせる．
■ そして，これに基づくマネジメント・ソリューションを考案する事の方が，精神分析的治療よりも現実的だといえるだろう．
■

パーソナリティを比較的広い意味で考える時，気質と神経発達特性という要素で表せないだろうか．

パーソナリティ■

気質

神経発達特性その他の要因これらの視点で残りの各パーソナリティに関しての考察を行う．

パーソナリティと神経発達の関係性
 Narcissistic Personality：自己愛性パーソナリティ
 テーマは「孤・個」から「優・劣」に移行．
 躁的防衛：支配感，征服感，軽蔑などが主となり，傷つき，落胆，喪失の悲哀などから防衛する．あるいは躁的償いなどの浅薄な認知．これへの固執が強いと，自己愛が成熟せず，情緒発達上は未熟な状態が続く．
 受動型でも自己志向性が強い分化系統の場合，集団に参加するに際しては，「他者より優れていることが支配につながる」という観念への固執を持つ．
 一体化願望はなく，支配者と被支配者という「優劣」「上下」構図でとらえている．これは受動型がSM的対象関係は維持したまま，主従の逆転を行った形態であると考えることができる．自分が相手より優位な存在であろうとする固執が支配する内的世界である．
 NPDがNervosität 化できないのは，他者視点をイメージする能力が低すぎること（共感性欠如），対象攻撃の罪悪感の処理をめぐる葛藤などを持てないことなどのためである．対象関係パターン（支配／隷属＝S／M）が固定化し，自己愛の満たし方がそれに固執する事でNPDの形態を取ることとなる．精神分析的にはBPOであり，全体対象関係が作れていない．
 その中でも，神経発達偏倚度が高いと，対象希求性や対象の内的世界への志向性が乏しいため， Gabbard, G.O.のOblivious typeとなる．偏倚度が少し低い場合は対象の反応を気にするためHypervigilant typeとなる．

パーソナリティと神経発達の関係性
 受動不満型



Passive-Discontent type神経発達の観点からは，元来受動型であってもASD度が高いと，自己の欲求が周囲の要請と相反した場合，不満＝怒り＝攻撃性が生じるが，自己の感情を自覚できないため表出できない．これが蓄積すると陰で文句を言う，拒絶するなどを呈し，場合によってはキレる．
ただし積極的な支配へのベクトルはなく，あくまで受動的であり，根底には同調志向性があるため，受動型ながら対象志向性寄りの分化系統として理解できる（後述の図参照）．
こういう系統を「受動不満型」とカテゴライズした．
従来受動攻撃（Passive-Aggressive）と言われている概念とほぼ同義と考えてよいが，過去に「受動攻撃型パーソナリティ障害」などの診断概念があったため，混乱を避けるため別の命名を行っている．
この型は神経発達特性のブロードが広く，偏倚度が高い場合だけでなく，比較的定形度が高くても，この型のままであることが少なくない．
我が国の社会文化的には汎用性が高いスタイルのためではないかと考えられる．
結論：受動不満型は対象志向型寄りの優位性志向型でASD傾向は様々．

 自己志向的受動型
パーソナリティと神経発達の関係性 Nervosität：Avoidant Personality：神経質
■

■

■

■

■

■

Schizoid傾向を持つが対象希求性もあるタイプ．

マネジメント・ソリューションに関する考察

森田神経質（自尊心の傷つきやすさ，自信のなさ，高い自我理想），精神分
析でいう不安神経症者のパーソナリティに相当する．
Freud, S.：対象を保持する能力を獲得していて，対象と対峙し，それを支配しようとする心性が前面に立つ．対象を傷つける不安，競争して打ち勝ちたいという自己愛欲求が両価的に存在する自我組織．
優勝劣敗への固執，他者希求の両価性故に，劣等感，加害不安を持ちやすい．また「理想的な自己」と「現実の自己」のギャップに悩む．
NPDは「支配する側」「他者より優位な自己」への固執が中心病理であったが，神経質では，「受け入れられることへの希求」が併存しており，これら両方の欲求充足を求める形態である．この両価的（ambivalent）状況で葛藤処理が行き詰まると内的世界の混乱を生じ，臨床的問題を呈する．
Imagination能力の低さがあると，対象の考え・感情を上手くイメージできない．したがって「人目を気にするが，どう思われているかわからないため，不安が高まる」というパターンに陥る（無意識でも）．あるいは「仕事がうまく展開するイメージが持てない（無意識でも）」等があると，これが不安障害，パニック障害を始めとする，従来の神経症症状を呈する．
結論： Nervositätは優位性志向型で，ASD傾向が一般平均より高く，自我防衛機制の利用スキル，内的ストレスコーピングスキルが低く，症状形成に至りやすい．

適応性と神経発達の特性，IQ，気質の関係想像する能力
固執性・強迫性
適応性
知的能力（e.g.IQ,WM）⨍(社会志向性)
適応能力は，イマジネーション能力，固執性，IQおよび気質の関数の積として表現できる（先述のBPOの別表現となっている）．
想像する能力の低さを固執性が補完する可能性が示唆される．
気質の関数とは，環境そのものの選別，「型」の導入，生活史上の工夫，トレーニングなどで社会化形態を工夫するなどの対処操作を指す．

社会適応と「型」
今後の課題 神経発達の本質的要素の明確化⨍(社会志向性）
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環境の選別
• 対象志向型や自己志向型では，それぞれの特性が活かせる環境であれば適応性は良いであろうし，その逆もまたありえる．
社会的人格という「型」による適応法• 循環気質（対象志向型）の現実主義者としての型．
• 環境の要望通りの型＝メランコリー親和型（対象志向型） ．
• Schizoid（自己志向型）の職人気質的スタイルという型．
• 神経質（優位性志向型）の自我理想を目指す姿という型．

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神経発達偏倚度の要素に関して整理する必要がある．
前述の11項目は暫定的なものに過ぎず，より臨床像を描けるような要素分類に再構成する必要がある．そうすることにより，評価をよりイメージしやすくなり，治療的アプローチの焦点が明確化する．

 脳科学との融合■

精神病理学的理論は将来的に脳科学によって証明されることが期待される．それまでは，「臨床医のエビデンス」の蓄積と，そこから見いだせる論理的仮説とその臨床的検証に専念していくしかない．

 「型」の消失＝「自由」による適応困難化■■■

60年代のアメリカ，80年代の日本におけるBPDの台頭．90年代の日本におけるNPDとその後DIDの出現．
ASD傾向が高い人の社会適応スキルとしての「型」が消失したことが，これらの新しい病態の出現の土壌を作ったと考えられる．
ASD要素が高くても，環境の要求内容が一定で，本質の流動性や変動があまりない場合は，その環境に適応的な「型」にはまることで適応する事ができる．すなわち，「型」とはスキルである．

日本外来臨床精神医学

vol.18

特に精神科は臨床から始まるのであって，物理学的，生化学的，薬理学的その他様々な「科学的」エビデンスは後からついてくる．臨床現象を説明する仮説が科学的リサーチには不可欠であると考えると，我々は，論理構築をきちんと行い，真実に迫る仮説をとなえるべく，日々の診療を行っていかねばならない．

Integrated comprehension of mental, behavioural andneurodevelopmental disorders～Axis of neurodevelopment and psychiatric diagnosis～

That concludes this presentation.

IWATANI CLINIC
IWATANI, Y.

日本外来臨床精神医学

vol.18