紫外線療法
高森 建二＊、松葉 祥一＊＊順天堂大学医学部附属浦安病院皮膚科

要 旨

Ⅱ. 研究目的

アトピー性皮膚炎に対する紫外線療法のEBMにアトピー性皮膚炎（AD）に対する紫外線療法のよる評価を、過去報告された文献をMedlineにて検有用性と副作用についてEBMの観点から評価する。

索することにより検討した。その結果、1）PUVA療法は重症アトピー性皮膚炎に対してUVB療法より優Ⅲ. 研究方法

れた効果を発揮すること、2）UVB療法は中等症アトピー性皮膚炎には有効であること、3）Narrow-Medline(PubMed) にて検索式を(atopic dermatitis

band UVB療法は中等症から重症アトピー性皮膚炎

OR eczema) AND (phototherapy OR ultravioletに有効であること、4）高照射量UVA1療法は急性増therapy OR PUVA OR UV)とし、clinical trial、悪したアトピー性皮膚炎に対しステロイド外用薬とhumanのlimitsをかけて過去の文献を洗い出した。

同等の効果を示すこと、5）紫外線療法には発癌性

その中より有用と思われる文献について考察した。

があり、特に有棘細胞癌とメラノーマの発症は照射

上記の方法では検出されなかった論文でも重要と思回数、総照射量に依存すること、が示されている。

われるものについては採用した。

しかし、EBMの観点から見るとその報告は十分とは言えず、今後の検討が必要である。

Ⅳ. 研究結果
上記検索式によるMedline検索にて50編の論文がⅠ. はじめに検出された。これらの中から有用な文献について報
紫外線療法は慢性炎症性疾患やリンパ球増殖性疾告する。

患の治療に用いられ、有効であることが知られてい紫外線療法はステロイド外用薬を含む第1選択治る。アトピー性皮膚炎に対しても、角質水分保持能療が無効な症例ないしはこれらの治療に対して抵抗の改善、表皮バリアー機能の回復、また皮疹部におを示す症例に用いられ、その有用性が認められていけるランゲルハンス細胞やマスト細胞、リンパ球なる。しかし、その報告のほとんどが対照群さえないどの抑制、調節などの作用により有効であるとされ、オープン試験であり、ランダム化比較試験

ステロイド外用薬を含む第1選択治療が無効な症例、（randomized controlled trial, RCT）が行われていなないしはこれらの治療に抵抗を示す症例に対する第いためにEBMの対象とはなりにくい。ここでは、2選択治療として認知されている。一方、副作用とPUVA療法、UVA1療法、Narrow-band UVB療法などして、急性皮膚炎症反応、発癌性、白内障、成長障

紫外線療法全般についてその方法と結果についてま害などがあり、習熟した専門医による適用の判断、とめる。

施行が必要である。近年、従来からのPUVA療法に加えて、UVA1療法、Narrow-band UVB療法なども注目されている。ここでは、これらの治療法の有用1. 有益性
1）PUVA 療法

性、副作用についてEBMの観点から、文献的に考察する。

PUVA療法単独ではオープン試験のみでランダム化比較試験は行われておらずEBMによる有効性評価に耐えうる報告は今日まで認められない。
Morisonら 1） は体表面の50％以上が侵されている重−1−

症アトピー性皮膚炎患者に、内服PUVA療法と紫外であると結論している。

線B（UVB）療法、無治療のbilateral comparison

3）UVA1療法studyを行った。その結果、PUVA療法はUVB照射よUVAは長波長側のUVA1（340-400nm）と短波長側り優れていることを示した。Jeklerら は、UVB療のUVA2(320-340nm)に分けられる。Krutmannら7）は

法は体表面積の平均13％が侵されている中等症のア

高照射量 UVA1とステロイド外用、UVA/UVB混合

トピー性皮膚炎患者には有効であるが、広範囲に侵照射の効果をmulticenter trialにて比較検討し、high-されている重症のアトピー性皮膚炎患者には有効でdose UVA1は急性増悪した皮疹に対してステロイドないこと、PUVA療法は重症の患者にも有効である外用薬と同等の効果を示し、UVA/UVB療法よりもことをpaired comparison studyにて示した。Yosiike

有意（p<0.0001）に効果があることを示した。

ら は従来の治療法に反応しない重症アトピー性皮Dittmarら8）はUVA1療法の照射量の検討を膚炎患者を入院（48人）と外来（66人）に分け、外randomized、controlled、prospective pilot studyで行用PUVA療法の有効性を検討し、連日外用PUVA療った。その結果、増悪したアトピー性皮膚炎には高法はステロイドの外用を併用しなくても81％で著効

照 射 量 （ max. single dose of 130J/cm 2 、 max.

が得られ、平均6.4カ月の寛解期間が認められたと報

cumulative dose 1840J/cm2）と中等度照射量（max告している。アトピー性皮膚炎に対してPUVA療法

single dose of 65J/cm2、max. cumulative dose 975J/が有効であることから、彼らはPUVA療法のガイドcm 2 ）が有効であること、低照射量（max. singleラインを作成し、絶対的適応として他の治療に充分

dose of 20J/cm2、max. cumulative dose 300J/cm2）に反応しない患者、他の治療により副作用の発現しでは効果がないことを報告した。Tzaneva ら9）は重ている患者、相対的適応として重症であること、年症アトピー性皮膚炎患者のUVA1療法の有効な照射

齢が13歳以上、他の治療を受けたくない患者として量 （ high-dose, medium-dose） を investigator-いる。英国光皮膚科学グループ 4） のPUVA療法ガイ

blineded、bilateral comparison studyにて検討した。

ドラインによる効果的な方法は、初期のUVA照射量

その結果、中等度照射量UVA1療法は高照射量UVA1を最小光毒照射量（MPD）の70％とし、週2回、療法と同等に有効であることが示された。

2）

3）20％ずつ増加してゆく。MPDが測定されない場合には始めに1J/cm2、続いて週に2回0.5-2.0J/cm2ずつ2. 有害性増加してゆく。皮疹消退後はUVA照射量、回数を紫外線療法、中でもPUVA療法の副作用は急性徐々に漸減していく。Der-Petrossianら は慢性重症（光毒性急性皮膚症、色素沈着）と慢性（慢性光線のアトピー性皮膚炎患者12人に対しbath-PUVA療法

性皮膚変性、白内障、発癌）に大別される。しかし、とNarrow-band UVB療法のrandomized investigator-重要な副作用は発癌の問題である。

5）

blinded half-side comparison studyを行い、6週間、MedlineにてKey wordをultravioletとrisk of skin

週3回照射により、SCORAD scoreがbath-PUVA療法cancerの組み合わせで検索すると242件、PUVAとで65.7％の、Narrow-band UVB療法で64.1％の改善

risk of skin cancerでは112件、ultraviolet、cancer、が得られ、両者とも等しく有効であったとしている

atopic dermatitisでは23件、PUVA、cancer、atopic（p=0.48）。

dermatitisでは17件が抽出された。これらの中から2）UVB療法

有用な文献を拾い出して報告する。PUVA療法は皮Narrow-band UVB療法はオープン試験の結果では膚癌、特に有棘細胞癌、メラノーマのリスクとなる。

アトピー性皮膚炎を改善する可能性がある。

アトピー性皮膚炎患者のPUVA療法においても有棘Raynolds NJら は中等度から重症のアトピー性皮膚細胞癌の多発例の発生を見ている10）。有棘細胞癌の炎患者に対してNarrow-band UVB（26人）、UVA発癌リスクが照射回数と用量に依存することから、（24人）、visible light（23人）の照射効果を比較する

British Photodermatology Group4） はPUVA療法は回ためにrandomized control trialを行った。その結果、数200回以下、総照射量は一生に1000J/cm2以下とす

Narrow-band UVB療法はUVA療法より効果があり、べきであるとしている。Sternら11）はPUVAと有棘細中等度から重症のアトピー性皮膚炎の有効な治療法

胞癌のリスクのmeta-analysisにおいて、200回あるい

6）

−2−

は2000J/cm2以上の照射群での発癌率は100回あるい

ついても、人種差、スキンタイプ、性差、部位差、は1000J/cm 以下の照射群の14倍高いことを報告し照射回数、総照射量などについて大規模なRCTを行ている。Lindelofら

はPUVAと発癌の関係について

い、PUVA療法のガイドラインを作成する必要があの大規模な疫学的研究を行い、200回以上PUVA照射る。一方、新しい紫外線療法であるUVA1療法などを受けた患者は一般の有棘細胞癌の頻度の実に30倍ではRCTが行われ、EBMの評価に耐えられる報告が以上を示すことを明らかにしている。Sternら出始めている。

212）

13）は紫外線療法には発癌の問題があり、その適応にあ

また、300回以上のPUVA照射を受けた患者の25％は15年間に有棘細胞癌が発生していること、メラノーたっては慎重に対処することが必要であろう。

マも用量依存的に発生することを報告している。
SternのCohort study14）によると、PUVA高照射量群

Ⅵ. 結 論の方がメラノーマ発癌リスクが高いこと、時間の経過と共に発癌リスクが高くなることが示されてい1．PUVA療法は重症アトピー性皮膚炎に対してはる。しかし、スエーデンの４,799名を用いたCohortstudy15）

ではメラノーマの増加は認められていない

UVB療法より優れた効果を発揮する。
2．UVB療法は中等症アトピー性皮膚炎には有効である。

が、アメリカの1380人の場合には総照射量が多いほどメラノーマの発癌リスクが高くなることが示され3．Narrow-band UVB療法は中等症から重症アトピー性皮膚炎に有効である。ている。しかし、Hannksela-Svahnら16）の乾せん患
者158人のcohort studyではbathPUVAと皮膚癌発生

4．高照射量UVA1は急性増悪したアトピー性皮膚炎との間にはなんら相関がないと結論している。

に対しステロイド外用薬と同等の効果を示す。

Narrow-band UVB療法は重症アトピー性皮膚炎に有5．紫外線療法には発癌性があり、特に有棘細胞癌効であるが、悪性腫瘍の発生についての報告は現在とメラノーマの発症は照射回数、総照射量に依見あたらない。

存する。
紫外線療法には発癌性があり、慎重に適応を選んで施行すべきである。

Ⅴ. 考 察アトピー性皮膚炎の治療については、日本皮膚科

Ⅷ. 参考文献学会アトピー性皮膚炎ガイドライン17）によると、ステロイド外用を基本とし、補助療法として抗ヒスタミン剤の内服を行うとされている。しかし、ADの中にはこれらの治療法に抵抗を示したり、ステロイドの長期外用や誤った使用法により副作用の発現例もまれではない。紫外線療法、特にPUVA療法はこれら患者に用いられ効果を発揮することから、第2選択療法（セカンドライン）として認められている。
Rook/Wilkinson/Ebling のTextbook of Dermatology18）
においてもその有用性からセカンドラインの治療法として紫外線療法が挙げられている。しかし、PUVA療法の有効性報告のほとんどが比較群、コントロール群さえないオープン試験であるためランダム化比較試験（RCT）の基準を満たしていないため、EBMによる有効性の評価の対象にならないのが現状である。また、紫外線療法と発癌との関係についても同様である。今後、紫外線療法と発癌の関係に

1) Morison WL, Parrish JA, Fitzpatrick TB. Oral
photochemotherapy of atopic eczema. Br J Dermatol, 98,25-30, 1978.
2) Jekler J, Larko O. Phototherapy for atopic dermatitis
with ultraviolet A(UVA), low-dose UVB and combined
UVA and UVB. two paired comparison studies.
Photodermatol Photomed, 8, 151-156,1991.
3) Yoshiike T, Aikawa Y, Sindhvananda J, Ogawa H. J
Dermatol Sci, 5, 50-53, 1992
4) British
PhotodermatologyGroup.
BritishPhotodermatology Group guidelines for PUVA. 130, 246255, 1994.
5) Der-Petrossian M, Seeber A, Honigsmann H, Tanew A.
Half-side comparison study on the efficacy of 8methoxypsoralen bath PUVA versus narrow-band
ultraviolet B phototherapy in patients with severe
chronic atopic dermatitis. Br J Dermatol, 142, 39-43,
2000.
6) Reynolds NJ, Franklin V, Gray JC, Diffey BL, Farr PM.
Narrow-band ultraviolet B and broad-band ultraviolet A
phototherapy in adult atopic eczema: a randomized
controlled trial. Lancet, 357(9273), 2012-2016, 2001.
7) Krutmann J, Diepgen TL, Luger TA, et al. High-dose
UVA1 therapy for atopic dermatitis: Results of a−3−

multicenter trial. J Am Acad Dermatol. 38, 589-593, 1998.
8) Dittmar HC, Pflieger D, Schopf E, Simon JC. UVA1
phototherapy. Pilot study of dose finding in acuteexacerbated atopic dermatitis. Hautarzt, 52, 423-427,
2001.
9) Tzaneva S, Seeber A, Schwaiger M, Honigsmann H,Tanew A. High-dose versus medium-dose UVA1
phototherapy for patients with severe generalized atopic
dermatitis. J Am Acad Dermatol. 45, 503-507, 2001.
10) Kirby B, Chalmers RJG. Multiple squamous cellcarcinomas following photochemotherapy for atopic
eczema. Cln Expl Dermatol, 24, 336, 1999
11) Stern RS, Lunder EJ. Risk of squamous cell carcinoma
and methoxsalen (psoralen) and UV-A radiation(PUVA).
Arc Dermatol. 134, 1582-1585, 1998.
12) Lindelof R, Sigurgeirsson B, Tegner E, Larko O,Johannesson A, Berne B, Christensen OB, Andersson
A, Torngren M, Molin L, Nylander-Lundqvist E,Emtestam L. PUVA and cancer: a large-scale
epidemiological study. Lancet. 338, 91-93, 1991.
13) Stern RS, Laird N. The carcinogenic risk of treatment forsevere psoriasis. Cancer, 73, 2759-2764, 1994.
14) Stern RS, the PUVA Follow-up Study. The risk ofmelanoma in association with long-term exposure toPUVA. J Am Acad Dermatol. 44, 755-761, 2001.
15) Lindelof B, Sigurgeirsson B, Tegner E, Larko O,Johannesson A, Berne B, Ljunggren B, Andersson T,Molin L, Nylander-Lundqvist E, Emtestam L. PUVA andcancer risk: the Swedish follow-up study. Br J Dermatol,141, 108-112, 1999.
16) Hannuksela-Svahn A, Pukkala E, Koulu L, Jansen CT,Karvonen J. Cancer incidence among Finnish psoriasis
patients treated with 8-methoxypsoralen bath PUVA. JAm Acad Dermatol, 40, 694-696,1999.
17) 日本皮膚科学会, アトピー性皮膚炎治療ガイドライン
作成委員会, 川島 眞, 瀧川雅浩, 中川秀己, 古江増隆,飯島正文, 飯塚 一, 伊藤雅章, 塩原哲夫, 竹原和彦, 玉置邦彦, 宮地良樹, 橋本公二, 吉川邦彦.
日本皮膚科学会編「アトピー性皮膚炎治療ガイドライン」日皮会誌、110，1099−1104，2000．
18) Holden CA et al. Atopic dermatitis: in Rook / Wilkinson/ Ebling, Textbook of Dermatology, 6th ed. ChampionRH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM. Blackwell
Science, Oxford, 681-708,1998.

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