東Vol．51．：No．1．（2007年6月）

北整

災

31

誌

大腿骨転子部骨折の治療
笹治

達郎・神尾一・彦・伊勢福修

懸章数太郎・服部彰
Keywords trochanteric fractures of the femur（大腿骨転子部骨折），prognostic factors（予後因子），

earlyoperation（早期手術）

2006．9．7受付／2006．11．8受理

大腿骨転子部／治績部骨折115例の手術成績を検討した．最終経過観察時杖無し歩行20例，杖歩行26例，車椅子14例，寝たきり29例，死亡26例であった．年齢，アルブミン値，手術待機期間が生命予後に影響を与える因子であった．90歳代の高齢者，低アルブミン値の患者への手術はインフォームドコンセントを慎重にすべきである．手例を対象とした．性別は男性22例，女性93例，罹患側は右側56例，左側59例，両側受傷例はなかった．受傷時年齢は65～96歳（平均82歳）であった．受傷前移動能力は杖無し歩行63例，杖歩行33例，車椅子10例，寝たきり9例であった（図1）．

術待機延長の原因は全身状態不良，術前内科検査，術待機期間，手術方法，手術時間，出血量，調査時における移動能力，死亡時期，死亡原因，手術待機期間，手術待機期間と死亡率の関連について抗血小板剤・抗凝固剤の休薬であった．抗血小板剤・抗凝固剤の待機群と非待機群では，非待機群が予後良好であり，出血量には差がなかった．抗血小板剤・抗凝固剤を服用している場合でも手術を待機せずに全身麻酔で早期手術をするべきであ

術後観察期間は3カ月～3年2カ月（平均1年6カ月）であった．以上の症例について受傷原因，手調査した．全身状態の評価は岸ら3・5・6）の入院時評価法を用い，予後との関係を検討した．ただし，術前全身状態の評価として本研究では動脈血ガス分析を全例に行っていなかったため，酸素飽和度（Spo2）を代わりに用い90％以下を異常としる．

た7）．受傷前歩行可能だったが術後，車椅子・寝たはじめに高齢者の大腿骨頚部骨折，大腿骨転子部骨折は他の骨折と異なり著しい機能低下をきたすだけでなく死亡する危険性もある．大腿骨頚部骨折に対する骨接合術と人工骨頭置換術では明らかに手術侵襲が大きく異なる．本研究では術式問での侵襲に差が少ないと思われる大腿骨転子部／頚基部骨きりとなった症例の年代ごとの比較，死亡例の年代ごとの比較，手術待機期間と生命予後の比較，抗血小板剤・抗凝固剤による手術待機の有無と生命予後の比較についてはカイ2乗検定を用い，抗血小板剤・抗凝固剤による手術待機群と非待機群の出血量の比較，全身状態評価法の各項目について生存群と死亡群間の比較にはt検定を用いた．有折症例13）に限定して手術前後の生命や機能予後，及びこれらに影響を与える因子について検討した

寝たきり9例

車椅子10個ので報告する．

対象及び方法杖無し歩行63例

杖歩行33例2003年1月から2005年12月の間に当院で手術を行った大腿骨転子部／頚基部骨折症例の内，診全115例

察及び電話で問診し追跡調査が可能であった115

Treatmentoftrochantericfractures

Tatsuro SASAJI， Kazuhiko
仙塩総合病院整形外科

KAMIO，

oftheShuji

図1受傷前移動能力

femur

ISEFUKU，

Taro

Presented by Medical*Online

KAKAZU，Akira

HATTORI

32

笹治ほか4名

大腿骨転子部骨折の治療

8例，70歳代は5／25例，80歳代は8／50例，90歳

意水準5％未満を有意差ありとした．

代は13／32例であった（図3）．年代間で有意差があった（p＝0．02）．死亡26例の手術後から死亡ま結果

受傷原因は転倒104例，転落9例，交通事故2例であった．平均手術待機期間は3日（0日～16日），

手術に用いた内固定材料はACE社製Captured
Hip Screw System⑬77例， Stryker社製
Gamma－nail⑭

31例，

Stryker社製twin

hook⑪7例であった．平均手術時間は44分（20分～110分），平均術中出血量は19m1（5ml以下～200m1）であった．術後の三部感染や再手術を要した症例はなかった．後療法は全身状態不良症例を除いて術後1日目よりベッド端坐位もしくは車椅子に乗せることを原則とし，その後は各々の患者の状態に応じて起立・歩行訓練を行った．クリニカルパ
スは使用しなかった．

調査時の移動能力は杖無し歩行20例，杖歩行26例，車椅子14例，寝たきり29例であり，26例

での期間は1カ月未満が3例，1カ月～3カ月未満が5例，3カ月以上が18例であった．死亡まで期間が3カ月未満の症例の死亡原因はすべて肺炎であった．術後3カ月未満の死亡例を年代別に分類すると，70歳代は2／23例（8％），80歳代2／43例（4％），90歳代4／22例（18％）であった（図4）．

3カ月以上の症例の死亡原因は肺炎1例，肝硬変1
例の他は他院で死亡したため不明16例であった．
手術待機期間と経過観察期間内死亡率の関係を検討した．当院では可能な限り早く手術を行うことを原則としているが，金曜日の夕方に入院した
場合には最も早く手術しても月曜日になり3日間の手術待機となる．そのため3日以下の手術を原則とし，3日以下と4日以上で分類した．死亡数は
手術待機期間3日以下で11例／73例，4日以上で15例／42例であり，手術待機期間と死亡数には有が死亡していた（図2）．受傷前歩行可能だった96
例は杖無し歩行20例，杖歩行25例，車椅子14例，意差があった（p＝O．01）．

寝たきり21例，死亡16例となった．受傷前歩行し，延長の原因を検討した．全身状態不良であっ可能だった症例で術後，車椅子または寝たきりとなった35例を年齢別に分類すると，60歳代は2／8例，70歳代は7／23例，80歳代は17／43例，90歳代は9／22例であった．年代問で有意差はなかったもの15例，術前内科検査が必要であったもの

手術待機期間4日以上を手術待機期間延長と10死亡26例を年齢別に分類すると，60歳代は0／
症例 数無し歩行20例

醗5
ヨー

4

死亡26例

21一l

一1

一翻

3

杖歩行26例
寝たきり29例＝三｛＝た．

、翻I

0

1ヵ月未明

車椅子14例

図2

1ヵ月以上3ヵ月未満

3ヵ月以上

図4死亡時期

全115例

手術結果

14翻

12

症例数

86

ﾁ

翻

42

醐

灘1＝ト

騨、臨

灘灘，

杖巖し歩行

0

60歳代

70歳代

囲

一例敷80上代

図3術後死亡例の年代別分類

90歳代

図5

杖歩行

寧檎十

寝たきり死亡抗血小板剤・抗凝固剤による待機群と非待機群の手術結果

Presented by Medical*Online

Vo1．51．

東No．1．（2007年6月）

北整15例，抗血小板剤・抗凝固剤の休薬期間を置く必要があったもの11例であった．
抗血小板剤・抗凝固剤を服用しており脊椎麻酔を行うために手術を待機した11例（待機群）と同様の薬剤を服用していても全身麻酔を行うことで手術を待機しなかった13例（非待機群）の生命予後と術中出血量を比較した．両二間に性別，年齢，

災

33

誌

内服薬剤に有意差はなかったが，待機群では死亡5例，非待機群では死亡2例であった（図5）．手術待機期間と死亡数には有意差があった（p＝0．01）．待機群の平均出血量は5ml，非待機i群の平均出血量は19m1で，手術待機と出血量に有意差はなかった．非待機群で血腫による下肢麻痺といった脊椎麻酔合併症はなかった．
今回の症例を生存群と死亡群に分け，岸ら3・5・6）

表1入院時全身状態評価法（岸ら3・5・6＞より改変）①

年齢で有意差があった（表2）．

85歳以上②の入院時全身状態評価法（表1）を用いて10項目について検討すると，受傷時年齢，アルブミン値

貧血

Hb男性12g／dl以下，女性11g／dl以下

考③肝機能GOT④401U／L以上，351U／L以上

大腿骨頚部／転子部骨折の死亡率について大腿骨頚部／転子部骨折ガイドライン14）では1年死亡率11～35％と報告されている．本研究では術後平腎機能

BUN

20mg／d1以上⑤電解質

均1年6カ月で115例中26例（22％）が死亡し電解質異常，Na 130 mEq／L以下⑥ 炎症の状態
CRP O．5mg／d1以上ていた．死亡率を下げる努力と共に治療開始時の高リスク患者とそうでない患者を識別するために患者の状態を適切に評価する必要があると考えら⑦膵機能
血糖140mg／d1以上れた．

尿糖＋⑧

本研究では術後3カ月以内の死亡原因はすべて糖尿病治療歴肺炎であった．諸家の報告2・3・6）でも大腿骨頚部骨呼吸機能折の術後早期死亡原因は肺炎が一番多かった．肺炎に対する予防と治療法を考慮する必要があると酸素飽和度90％以下

胸部X線異常⑨⑩察考えられた．

心機能心エコー（異常所見，EF 50％以下）
異常心電図（不整脈・虚血性変化など）

大腿骨転子部骨折の生命予後不良因子について
呼吸器合併症，心不全，糖尿病，受傷時年齢，動全身状態，低蛋白血症
低蛋白血症：TP

6．O

g／dl以下，Albumin

3．O

g／d1以下全身性慢性疾患のあるもの

脈血二酸化炭素（PaCO，），血糖，アルブミン値，認知症，電解質異常，心電図異常，貧血，総蛋白，BUN，手術待機期間が報告されている2－6・8）．報告

された予後因子のうち，手術待機期間は医療側の表2各種因子の生存群と死亡群との比較（北西ら5）より改変）

生存群＠＝89）
受傷時年齢
貧血
肝機能’検定82．5

86．5

ρ＝0．009Hb（9／d1）1110．6

ρ＝0．3522．5

31．1

ρ＝0．191519

ρ＝0．2019．5

22．4

ρ＝0．10137．6

ρ＝0．68炎症
膵機能（耐糖尿）血糖（mg／dl）

呼吸機能Sat（％）

血清蛋白

電解質

（η＝26）（歳）

GOT（IU／L）
GPT（IU／L）
BUN（mg／d1）
Na（mEq／L）
CRP（mg／dl）

腎機能死亡群

1382．83．6

ρ＝0．44

138．6

131．8

ρ＝0．4795．4

94．6

ρ＝0．23TP（9／d1）

6．5

6．4

ρ＝0．81Albumin（9／d1）

3．8

3．6

ρ＝0．01

Presented by Medical*Online

34

大腿骨転子部骨折の治療

笹治ほか4名介入により改善可能な因子である．そのため，手術待機期間以外の因子を患者因子として手術待機る．

期間と分けて検討した．

において演述した．）（本論文の要旨は第104回東北整形災害外科学会

患者因子を見ると，本研究では受傷時年齢，ア
ルブミン値が生命予後と関連していた．諸家の報
1T，

agenarians
232：

etal．

with

Further

hipexperiencefractures．

oflnjury

non－2001；555－558．

萩野哲男ほか．大腿骨頚部骨折における入院中）カ月で21．3％が死亡，寺島ら12）は90歳以上大腿骨頚部骨折患者の内術後1年で22％が死亡した

Alarcon）

Alarconら1）は90歳以上の股関節骨折術後3）して挙げられており，年齢，アルブミン値は患者因子として重要であると考えられた．

献文

告でも年齢2・5・6），アルブミン値6）が予後不良因子と3

死亡例の検討．臨整外2003；38：307－310．

河原三四郎ほか．超高齢者大腿骨頚部骨折の周術；期合併症とその管理．中部款談誌2002；45：

4に90歳代の患者は治療開始時の全身状態を正確に評価し手術適応を慎重に決定すべきであると考5

北西正光ほか．高齢者大腿骨近位部骨折術後死

6

亡症例の検討．骨折2006；28：262－265．
小栗顕二ほか．麻酔の研修ハンドブック．小栗顕）と報告した．本研究でも高齢になるにつれて生命予後が悪くなった．我々はこの事を念頭に置き特岸精一ほか．高齢者の大腿骨頚部骨折治療におけるリスクと機能的予後．整形外科1986；37：）
）

えている．

7

1993．

231．

大長省博ほか．高齢者の大腿骨頚部骨折における術後早期死亡例の検討．整・災外2003；52：

報告している．Stavrouら10）は大腿骨頚部・転子）
8406－410．

大谷晃司ほか．高齢者大腿骨頚部骨折の法術期合併症と生命予後．東日本整i災誌2003；15：）部骨折の治療成績について術後1年以内死亡率は18％，高齢で手術待機期間が3日以上になるほど死亡率が上がったと報告している．本研究でも手術待機期間が長いと生命予後が悪いという結果で

1877－1881．

二編．呼吸管理8章．第2版．京都：金芳堂；）

手術待機期間と死亡率については，Zuckermanら16）は股関節骨折の患者は入院後2日以内に手術しないと術後1年以内の死亡率が2倍になると871－872．

9あった．

569－574．

Sorenson RM， et al． Anaesthetic techniques
during surgical repair of femoral neck frac－tures．

本研究で早期手術を妨げていた因子は全身状態不良，術前内科検査，脊椎麻酔のための抗血小板1992；10）剤・抗凝固剤の休薬期間であった．

術前内科検査で手術待機期間が長くならないよ
うに早期手術の体制作りが必要であると考えた．
本研究では抗血小板剤・抗凝固剤による待機群が生命予後も機能予後も不良であり，出血量に有11）

頚部／転子部骨折ガイドライン15）でも全身麻酔と脊椎・硬膜外麻酔で合併症及び死亡率に明らかな

etal．

Mortalitytion

following

ZP，

hip

fracture．

ScandSuppl

1997；
et275：

Sutcliffe

AJ，generalanaesthesiaal．

fractures．

andrehabilita－Acta

Orthop89－91．

Mortality

forafter

surgicalAnaesthesia

spinalandfixationof1994；49：237－

寺島史明ほか．超高齢者（90歳以上）大腿骨頚部骨折手術症例の検討．骨折2004；26：480－
山本博司ほか．大腿骨頚部／転子部骨折診療ガイ
ドライン．日本整形外科学会診療ガイドライン

委員会ほか編．第1版．東京＝南江堂；2005．
125－130．
14）

た．

16）

き，早期手術により成績を向上できると考えていAnesthesiology

482．
13）

15）

事で個々の患者に最も適した治療方針を選択で

meta－analysis．
1095－1104．

240．
12）有意差がないとしている．以上より麻酔科医に協力を仰ぎ抗血小板剤・抗凝固剤を服用している患者であっても手術による出血量に差がないので全身麻酔で早期手術を行うべきであると考えられ大腿骨転子部骨折患者の状態を的確に評価する

Stavrouhip

意差はなかった．Sutcliffeら11）は大腿骨近位部骨折手術の麻酔方法に関して全身麻酔と脊椎麻酔で生命予後に有意差がなかったと報告した．大腿骨A77：

山本博司ほか．大腿骨頚部／転子部骨折診療ガイ
ドライン．日本整形外科学会診療ガイドライン
委員会ほか編．東京：南江堂；2005．153－155．
山本博司ほか．大腿骨頚部／転子部骨折診療ガイ
ドライン．日本整形外科学会診療ガイドライン
委員会ほか編．東京：南江堂；2005．159．
Zuckermann JD， et al． Postoperative compli－cations and mortality associated with opera－
tive delay in older patients who have a frac－tureof

77：

1551－1556．

Presented by Medical*Online

thehip．

JBoneJointSurgAm1995；