指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護
重要事項説明書＜令和 6 年 8 月 1 日現在＞

1

サービス提供についての相談窓口
電話 0295－53－1192（0 時 00 分～24 時 00 分まで）
担当 管理責任者
楠 見
由 美 子
ご不明な点はなんでもおたずねください。

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3

事業者の概要事業所の名称

医療法人 博仁会
おおみやホームヘルパーステーション

開設年月日

平成２６年２月１日

所在地

常陸大宮市上町３２１

電話番号/ファックス番号０２９５‐５３‐１１９２ / ５３‐００２２

ホームページ

https://www.hakujinkai.com

管理責任者

楠見

介護保険指定番号

０８９２５００１３３

事業実施地域

常陸大宮市

営業日

年中無休

営業時間

８時３０分～１７時３０分

サービス提供時間帯

２４時間対応由美子（但し、営業時間外は携帯電話機により電話応対可。）

事業所の運営方針について(1) 訪問介護員等は、利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常
生活を営むことができるよう、生活全般にわたる援助を行います。
(2) サービスの実施に当たっては、市町村、地域の保健・医療・福祉サービス、地域包括支援センターとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。

4

職員の体制
管理者
オペレーター

計画作成責任者
訪問介護員

職種
介護福祉士若しくは訪問介護実務者研修修了
者（ホームヘルパー1 級）介護支援専門員
介護福祉士 看護師 准看護師 介護支援専
門員 社会福祉士 1 年以上のサービス提供
責任者の経験者
介護福祉士 介護支援専門員員
数
常勤 1 名（オペレーター、訪問介護員兼務）

常勤１名以上（訪問介護員兼務）

常勤 1 名（訪問介護員兼務）

介護福祉士又は介護職員実務者・定期訪問介護員
基礎研修修了者（ホームヘルパー１級・２級） 必要数(1) 主な職員の配置状況※職員の配置については、指定基準を遵守しています。

5

提供するサービスと利用料金(1) 「介護援助計画」と利用者との同意、説明、交付① 当事業所では、下記のサービス内容から「介護援助計画」を定めて、サービスを提供します。
② 「介護援助計画」は、利用者の意向や心身の状況を踏まえて、具体的なサービス内容などを記載しています。
「介護援助計画」は、利用者や身元引受人に事前に説明し同意をいただくとともに、利用者及びその家族に交付します。当該計画は、利用者の申し出によりいつでも見直すことができます。
(2) サービス区分及びサービス内容①

オペレーションサービス
利用者に対し、24 時間対応可能な窓口を設置し、あらかじめ利用者の心身の状況、環境等を把握した上で、随時利用者またはその身元引受人からの通報を受け、通報内
容を基に相談援助を行うと共に、訪問介護・看護の要否の判断をし、状況に応じて随時訪問介護・看護サービス実施のための連絡調整を行います。

②

定期巡回サービス
可能な限り居宅での生活を送ることができるよう、介護援助計画に沿って、定期的に、入浴、排泄、食事の介助、服薬確認等の日常生活上の援助サービスを行います。

③

随時対応サービス
随時の通報を受け、利用者の居宅を訪問し、必要な援助を行います。
＊通報が重複した場合は、内容の緊急性で優先順位を決定し対応します。あらかじめご了承ください。

④

その他のサービス
居宅介護支援事業者及び他の介護サービス事業者等への連絡調整を行います。
介護援助計画の作成を行い、必要に応じてサービス内容の変更を柔軟に行います。

⑤

看取りの対応について
ホームヘルパーは、「看取り期における対応方針」に基づき、介護支援専門員が作成するケア計画に沿ってサービスを提供します。また訪問看護師と利用者の状況について情報を共有し、他職種と連携してきめ細やかなサービスを行います。

⑥

その他、必要に応じて健康や日常生活上の状況をお伺いし、生活上のご相談や助言を
行います。

⑦

保険給付として不適切な事例への対応について
次に掲げるように、保険給付として適切ではないと考えられるサービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。
⚫ 直接本人の援助に該当しない行為
利用者以外のものに係る洗濯・調理・買物
主として利用者が使用する居室等以外の掃除等⚫ 日常生活の援助に該当しない行為
庭の掃き掃除、草むしり、花木の水やり、ペットの世話等⚫ 日常的に行われる家事の範囲を越える行為
家具や電気器具等移動、修繕、模様替え、家電品の購入
大掃除、窓ふき、床のワックスがけ、エアコンのフィルター掃除
正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理等

(3) 利用者負担額① 別紙「おおみやホームヘルパーステーション 料金表」の通りです。
② 支払方法は、毎月、１０日以降に前月分の請求をいたしますので、２０日以内にお支払いください。お支払いいただきますと、領収証を発行します。
お支払方法は、窓口現金、指定銀行引落、郵便局引落の３通りの中からご契約の際に
選べます。

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サービスの利用に関する留意事項(1) ホームヘルパーについて① サービス提供時に担当のホームヘルパーを決定するものとします。ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数のホームヘルパーが交替でサービスを提供するものとします。利用者から特定のホームヘルパーを指名することには応じられませんが、ホームヘルパーについてお気づきの点やご要望がある場合は、相談窓口等にご相談ください。
(2) サービス提供について① サービスは、介護援助計画に基づいて行います。実施に関する指示・命令は全て事業者が行います。ただし、実際の提供にあたっては、利用者の訪問時の状況・事情・意向等について十分に配慮します。
② サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気等を含む。）は無償で使用させていただきます。（ホームヘルパーが事務所に連絡する場合の電話を無償で使用させていただきます。）(3) サービス内容の変更① 訪問時に利用者の体調等の理由で介護援助計画に予定されたサービスの実施ができない場合には、利用者の同意を得てサービス内容を変更します。
(4) 介護保険被保険者証の確認① 「介護保険被保険者証」、「負担額割合証」の記載内容に変更があった場合は速やかに
ホームヘルパーにお知らせください。また、担当ホームヘルパーやサービス提供責任者が「介護保険被保険者証」、「負担額割合証」の確認を求める場合は、提示してください。
(5) 身分証の携行義務① ホームヘルパーは常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
(6) 心身の状況の把握① サービスの提供にあたっては、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保険医療サービス又は介護サービスの利用状況等の把握に努めます。
(7) 連絡調整に対する協力① 事業者は、サービスの利用について市町村または居宅介護支援事業所が行う連絡調整にできる限り協力します。
(8) 他の指定福祉サービス事業者等との連携① サービスの提供にあたり、市町村、他の介護サービス事業者および保険医療サービス
または介護サービスの提供者と密接な連携に努めます。
(9) ホームへルパーの禁止行為① ホームヘルパーはサービスの提供に当たって、次の行為は行わないものとします。
•一部を除く医療行為•利用者若しくは身元引受人等の金銭、預貯金通帳、証書、書類等の預かり•利用者若しくはその身元引受人等からの金銭又は物品、飲食の授受•契約者の身元引受人等に対するサービスの提供•飲酒・喫煙及び飲食（移動介護等において利用者の同意を得て利用者と一緒に飲食を行う場合は除きます。
）•身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命又は身体を保護するための緊急やむを得ない場合を除く。）•その他利用者若しくはその身元引受人等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動及びその他の迷惑行為

7

サービス実施の記録について(1) サービス内容等実施記録の整備、確認、保存① 当事業所では、サービス提供ごとに実施日時及び実施したサービス内容などを記録し、利用者にその内容のご確認をいただきます。利用者は、内容に間違いや意見がある場
合は申し出てください。なお、介護援助計画及びサービス提供の記録は、サービス完結日より５年間保存します。
(2) 利用者の記録や情報の管理、開示について① 当事業所では、利用者の記録や情報を適切に管理し、利用者の求めに応じてその内容を開示します。

8

緊急時対応の方法(1) サービスの提供を行なっている時に利用者の病状が急変した場合は、かかりつけ医、協力
医療機関と連携をとり、適切な措置を講ずるとともに、身元引受人、居宅介護支援事業者等に連絡します。

9

衛生管理等(1) 訪問介護員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 事業所の設備及び備品などについて、衛生的な管理に努めます。
(3) 事業者は、感染症が発生し、又はまん延しないように、次の各号に掲げる措置を講じます。
⚫ 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図る。
⚫ 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備する。
⚫ 事業所において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施する。

10 身体拘束について(1) 利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむをえない場合を除き、身体的拘束その他
利用者の行動を制限する行為は行いません。やむを得ず身体拘束等を行う場合には、次に掲げるとおりの必要な措置を講じます。
① 身体拘束のための対策を検討する委員会を定期的に開催します。
② その対応および時間、その際の利用者の心身状況並びに緊急やむを得ない理由を記録し利用者又はご家族から同意を得ます。

11 事故発生時の対応(1) サービスの提供により事故が発生した場合、事故の状況及び事故対応等を記録すると共に、
市町村、利用者の身元引受人、居宅介護支援事業者等に連絡を行い必要な措置を講じます。

(2) また、賠償すべき事故が発生した場合は速やかに賠償を行い、原因解明と再発防止の対策を講じます。
【加入保険】

保険会社名：東京海上日動火災保険株式会社
保

険

名：超ビジネス保険（事業活動包括保険）

12 苦情等の受付について(1) 当事業所における苦情の受付及びサービス利用の等の相談（利用者相談）① 苦情の申し出があった場合は、直ちに内容等の事実確認をし、苦情申し立て者に「事実について、解決策・改善策」を２４時間以内に報告返答します。また２４時間以内に返答できない場合は、その理由を説明し、いつまでに返答できるかをお伝えします。
② サービスに対する苦情や意見、利用料の支払やサービス利用に関するご相談、利用者の記録等の情報開示請求は以下の専用窓口で受け付けます。
お客様相談係（苦情受付窓口）

担当：

楠見

由美子

電話番号：０２９５‐５３‐１１９２
受付時間：２４時間(2) 行政機関その他苦情受付機関① 利用者の居住する各市町村の行政機関苦情受付窓口等に伝えることができます。
⚫
⚫

茨城県国民健康保険団体連合会（介護保険苦情相談室）
常陸大宮市役所（長寿福祉課）℡：029-302-1565℡：0295-52-1111

13 個人情報の取り扱いについて(1) 個人情報の取り扱いについては「契約書」及び「個人情報のお取扱いについてのお知らせ」
にて表記した通りです。

14 虐待防止について(1) 事業者は、利用者の人権の擁護・虐待等の防止のため下記の措置を講じます。
①
②
③
④
⑤
⑥

責任者の選定（責任者：権利擁護委員）
虐待を防止するための職員に対する研修の実施（年２回）
利用者及びその家族からの苦情処理体制の整備
その他虐待防止のために必要な措置
虐待防止のための委員会（オンライン等活用可）を定期的に開催し、その結果を従業員に周知徹底する。
事業者は、当該事業所職員又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとする

15 業務継続計画の策定等について(1) 事業者は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画(業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
(2) 事業者は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。

(3) 事業者は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

16 ハラスメント対策(1) 職員の尊厳や心身を傷つけるハラスメントを防止する対策に努め、相談窓口の設置及び関係機関との連携を図ります。
(4) 利用者やその家族が当事業所の訪問介護員に対して行う暴言・暴力・嫌がらせ・誹謗中傷等の迷惑行為、セクシャルハラスメント等の行為を禁止します。

17 重要事項の変更(1) 重要事項説明書の内容に変更が生じた場合、利用者または身元引受人へ変更内容を書面で通知します。同意確認として、利用者または身元引受人へ同意書への署名をいただきます。

18 第三者評価の実施(1) 実施に関する状況：実施なし(2) サービス向上の取り組み（満足度アンケート）
日々の介護サービス向上の為に、定期的にご利用者様、身元引受人に対してアンケー
ト等によりご意見を伺っております。内容に関しては、請求書等での送付及び館内の掲示板等をご覧ください。

事業者は、以上の重要事項につき説明し、利用者はこれに同意した。
（事業者説明者）（利用者）（身元引受人）

署名押印は「重要事項説明および契約の署名」へ

ご利用者・ご家族の皆さまへ

介護職員に対するハラスメントについて
厚生労働省の通知により、ハラスメント対策が義務化されました
介護職員に対する様々なハラスメントが近年、全国のニュースでも報じられ、大きな問題になっています。介護事業所での対策を強化するよう国からも求められており、当事業所でもハラスメン
ト防止・対策を強化しています。ご利用者様・ご家族の皆さまにもご理解・ご協力をお願い申し上げます。

■介護職員に対するハラスメントの分類と具体例
次のような行為は、ハラスメントと捉えられることがあります。

ハラスメントの分類
身体的暴力
身体的な力を使って危害を及ぼす行
為精神的暴力
個人の尊厳や人格
を言葉や態度によって傷つけたりおとしめたりする行
為

具体例・事例・たたく、手を払いのける・服を強く引っ張る

・手をひっかく、つねる・蹴る、突き飛ばす・物を投げつける、物を破壊する・唾を吐く

職員が犬にかまれた、猫にひっかかれた等の事例もあります。サービス中のご配慮をお願いいたします。
・大声を発する、怒鳴る・職員に嫌がらせをする

・威圧的な態度で文句を言い続ける

・職員の写真や動画を撮影する・介助の一挙手一投足にダメ出しをする・無理なサービスを要求する

・他者を引き合いに出し、過剰なサービスを要求する・録音及び誹謗中傷をＳＮＳ等に掲載する
職員の指名は勤務体制等の関係でお受けできませんが、サービスに関するご要
望などはお気軽に事業所までご連絡ください。

セクシュアルハラスメント
意に沿わない性的誘いがけ、好意的態
度の要求など、性的な嫌がらせ行為

・体を触る、手を握る・卑猥な言動をする

・個人の体つきを話題にする

・食事やデートに執拗に誘う・介護職員の個人的な情報を聞く（住所や連絡先など）
・アダルトビデオを流す、アダルト雑誌等を見えるように置く
・「女（男）は○○すべき」など性別による決めつけを言う■ハラスメントを防ぐための当事業所の対応について
職員による虐待も、職員に対するハラスメントもあってはならないものです。ご利用者様、ご家族様が当事業所を気持ちよく利用できる環境、また職員が気持ちよく働ける環境となるよう、ご協力をお願い申し上げます。

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護契約書＜令和 6 年 8 月 1 日現在＞

様（以下、「利用者」といいます。）と 訪問介護事業所 おおみやホームヘルパーステーション（以下、「事業者」という）は、事業者が利用者に対して行う定期巡回・随時対応型訪問介護看護（以下「サービス」といいます。
）について、次のとおり契約します。

第1条 （契約の目的）
１ 事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようサービスを提供します。

第2条 （契約期間）
１ 契約の期間は、令和でとします。

年

月日から利用者の要介護認定の有効期間満了日ま

２ 利用者から事業所に対し、契約満了日の前日までに契約終了の申し出がない場合は、契約
は自動更新されます。

第3条 （サービスの内容）
１ 事業者は、その指揮命令のもとに、介護援助計画に基づき居宅介護従事者（以下、「ホームヘルパー」という）を利用者の居宅等に訪問させ、入浴、排泄及び食事等の介護、調理、洗濯及び清掃等の家事、生活等に関する相談及び助言並びに移動の介護などのうちから介護援助計画に基づき適切にサービスを提供します。

第4条 （居宅サービス計画作成前のサービス提供）
１ 居宅サービス計画書が作成される前であっても、緊急に必要な場合には、サービスを提供できます。

第5条 （要介護・要支援認定前にサービス提供を行う場合）
１ 要介護認定前にサービスを提供する場合には、暫定の介護援助計画を作成します。要介護認定後に提供するサービス内容の見直しを行うとともに、契約継続の意思確認を行います。
２ 要介護認定の結果、要支援または自立（非該当）と判定された場合には、介護保険は適用されず、利用したサービスの利用料は全額自己負担となります。また想定した要介護と異なる認定結果となった場合、契約が終了する場合や利用者の負担に変更が生じる場合があります。

第6条 （料金）１ 利用者は、前条に定めるサービスに対して、重要事項説明書に定める所定の利用者負担額
及びサービス利用にかかる実費負担額を事業者に支払います。
２ 事業者は、当月の料金の請求書を翌月の１０日以降に配布・送付します。利用者は、当月の料金の合計額を翌月末までに支払います。支払方法は、現金・指定銀行引落・郵便局自動引落のいずれかになります。

第7条 （身元引受人）
１ 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること。
② 弁済をする資力を有すること。
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当事業所に対して負担する一切の債務を極度額 30 万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当事業所、当事業所の職員に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当事業所は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
４ 身元引受人の請求があったときは、当事業所は身元引受人に対し、当事業所に対する利用
料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

第8条 （サービスの中止 、変更、追加）
１ 事業者は、利用者が体調不良等の理由によりサービス実施が困難と判断した場合は、サービスを中止することができます。
２ 事業者は、利用者の状況により、サービス時間、訪問回数等を柔軟に変更することができます。

第9条 （看取りの対応について）
１ 利用者または身元引受人は、終末期において在宅での看取りを希望する場合、事業者が定める「看取り期における対応方針」の説明を受け、書類による同意をすることでサービスを受けることができます。
２ 事業者は、終末期において在宅での看取りを希望する利用者および身元引受人に対し、「看取り期における対応方針」に基づき、介護支援専門員の作成するケア計画に沿ったサービ
スを、訪問看護ステーションや他の介護事業所等と連携して行います。

第10条 （事業者の基本的義務）
１ 事業者は利用者に対し、居宅において日常生活を営むことができるよう、必要なサービスを適切に行います。
２ 事業者は、利用者の意思と人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、サービスを提供します。

第11条 （事業者の具体的義務）
１ 安全配慮義務
事業者は、サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
２ 説明義務
事業者は、本契約に基づく内容について、利用者の質問等に対して適切に説明します。
３ 守秘義務事業者及びホームヘルパーは、本契約によるサービスを提供するにあたり、知り得た利
用者や身元引受人に関する秘密を正当な理由がある場合を除き第三者に漏らしません。また開示することはありません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
４ 身体拘束の禁止
事業者は、利用者の自傷等の恐れが有るなどの緊急やむを得ない場合を除いて、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行ないません。
５ 記録保存整理義務事業者は、サービス提供に関する記録を整備し、サービス完結日より５年間保存します。

第12条 （事故と損害賠償）
１ 事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその賠償をします。

第13条 （賠償責任がなされない場合）
１ 事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
２ 利用者・身元引受人が、サービスの実施にあたって、その心身の状況および病歴等の重要事項、その他必要な事項にかんする聴取・確認に対して故意にこれを告げず、または不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。
３ 利用者の急激な体調変化等、当事業者の実施したサービスを原因としない事由に、もっぱら起因して損害が発生した場合
４ 利用者が、当事業者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合。

第14条 （契約の終了事項）
１ 本契約は、以下の各号に基づく契約の終了が生じた場合に終了するものとします。
① 利用者が亡くなられた場合② 利用者の要介護認定区分が、要支援または非該当（自立）と認定された場合③ 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合④ 事業者が指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑤ 第１２条から第１３条に基づき本契約が解約又は解除された場合⑥ 第２条の契約期間が満了し利用者から契約終了の申し出があった場合

第15条 （利用者からの中途解約）
１ 利用者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。その場合には、利用者は契約終了を希望する日の前日までに事業者に申し出るものとします。ただし、利用者が入院した場合等、正当な理由がある場合には即時に解約するこができます。

第16条 （利用者からの解約）
１ 利用者は、事業者もしくはホームヘルパーが以下の事項に該当する行為を行なった場合には、本契約を解約することができます。
① 事業者もしくはホームヘルパーが正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合② 事業者もしくはホームヘルパーが第８条に定める義務に違反した場合③ 事業者もしくはホームヘルパーが故意又は過失により利用者もしくはその身元引受
人の生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

第17条 （事業者からの解約）
１ 事業者は、利用者が以下の事項に該当する場合には本契約を解約することができます。
① 利用者及び扶養者が、本契約第４条に定める利用料金を２ヶ月分以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず１４日間以内に支払われない場合② 利用者が、故意または重大な過失により事業者またはホームヘルパーの生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重代な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合■介護給付等対象サービスの利用に関する指示に従わない等により、要介護状態等の悪化をもたらす場合■偽りその他の不正行為によって保険給付を受けた、または受けようとした場合■下記のような行為があり、ハラスメントに該当するとみなされる場合•暴力又は乱暴な言動（物を投げつける、刃物を向ける、服を引きちぎる、手を払いのける、怒鳴る、大声を発する、など）•無理なサービスの要求（ヘルパーの指名、提供時間を超えるサービス、介護援助計画外、介護保険対象
範囲外のサービスの要求など）•体を触る、手を握る、性的な話や卑猥な言動をするなど•介護従事者の自宅の住所や電話番号を聞く・ストーカー行為•職員の写真や動画撮影、録音及び誹謗中傷をＳＮＳ等に掲載することなど
２ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が介護福祉施設等に入所した場合② 利用者が亡くなられた場合
３ 事業者の都合でサービスを終了する場合① 人員不足等やむを得ない事情により、ご利用者へのサービスの提供を終了させていただく場合があります。

第18条 （相談・苦情対応）
１ 利用者は、本契約に基づくサービスに関して、いつでも重要事項説明書に記載されている
苦情受付窓口にサービスに関する利用者の要望、苦情等を申し立てることができます。

２ 当事業者以外に、市町村の相談・苦情窓口等に伝えることができます。

第19条 （緊急時の対応）
１ 事業者は、サービスの提供を行なっている時に利用者の病状が急変した場合は、かかりつ
け医、救急隊、身元引受人、居宅介護支援事業者等に連絡します。

第20条 （協議事項）
１ 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、利用者と誠意をもって協議するものとします。

第21条 （事故発生時の対応）
１ 事故が発生した場合、事故の状況及び事故対応等を記録すると共に、市町村、利用者の身元引受人、居宅介護支援事業者等に連絡を行い必要な措置を講じます。また、賠償すべき事故が発生した場合は速やかに賠償を行い、原因解明と再発防止の対策を講じます。

第22条 （裁判管轄）
１ この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、事業者の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることに予め合意します。

以上この契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が「重要事項説明および契約の署名」に署名押印のうえ、１通ずつ保有するものとします。

重要事項説明および契約の署名
事業者署名欄※該当する□にチェック（☑）してください。

□ 事業者は、サービスの提供の開始に際し、利用者又は身元引受人に対し、重要事項説明書
により重要事項の説明を行うとともに、契約書によりその契約内容を説明しました。
令和

年
月
所 在 地
事 業 者
管理責任者

日
常陸大宮市上町 321
医療法人博仁会 おおみやホームヘルパーステーション
楠見 由美子説明者氏名㊞□ 事業者は、利用契約書により利用者と契約を締結しました。
令和

年

月
所 在 地
事 業 者
代 表 者

日
常陸大宮市上町 321
医療法人博仁会 おおみやホームヘルパーステーション
理事長 鈴 木邦 彦 ㊞

ご利用者様ご署名欄□ 私は、事業者から、重要事項説明書により重要事項について説明を受け、同意しました。
令和年月日□ 私は、事業者から、契約書によりその契約内容について説明を受け、同契約書により事業者と契約を締結しました。
令和
年
月
日
利 用 者

身元引受人

＜住

所＞

＜氏

名＞

＜住

所＞

＜氏

名＞

㊞

㊞

※請求書および領収書の送付先：

利用者

・ 身元引受人

名称（氏名）

TEL

かかりつけ医
続 柄

緊急連絡先

①
②

続

柄

①
②