令和 4 年度 第 1 回 介護・医療連携推進会議 記録
⚫

⚫

⚫

事業所情報
法人名

社会福祉法人くらしのハーモニー

事業所

24 時間サポートくらしのハーモニー

開催日時・場所
日時

令和 4 年 12 月 25 日付け

場所

コロナウイルス感染拡大防止のため文書にて開催

参加者(文書返信のあった事業所・担当者)（順不同）NO

所属（役職）

1

ラハイナ訪問看護ステーション(所長)水口氏

2

ケアプランセンターおうばく

中川氏(ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ)

3

東宇治北地域包括支援センター(所長)澤井氏(ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ)4

いきいき 365 訪問看護ステーション(管理者)

阿久根氏(看護師)

5
6
78
910
11
⚫

氏名

議事NO

議事内容(文書にて送付した内容)

1

サービス提供実施状況と事業の動向、上半期の振り返り

2

事例紹介 (個人情報保護の観点からホームページ掲載においては削除)

3

ご意見交換・ご要望記入のお願い4

サービス実施状況(令和４年４月１日～令和４年９月３０日)
4月

5月

6月

7月

8月9月

平均

21222222

222221.8

サ高住

14151516161615.3

自宅

7776666.5

新規利用者数

4

11

1相談

くらし居宅

３

１

１１

経路

他居宅

１

利用実人数
居住場所

新(再掲

規1.2)
終終了者数

２

20.7

了

終了理由

老健 1
小多機 1

死去 1
特養 1

【介護度別サービス利用状況】
人数
介護度

要介護１

要介護２(内､サ高住)

９(６)
７(６)
５
要介護３

その他サービス利用状況

定期訪問計
画回数

定巡

医療

訪問(訪看)

障害ホー※日平均

訪看

訪看

リハビリ

ムヘルプ

２.３

3

1２

３.２

4

2

３

要介護５2(２)２(１)

平均利用回数
72 回/週
2２回/週
3

３.４

１

１

1(３)要介護４

通所系サービス利用

1.7 回/週
１５.５

２

１2 回/週
１４.５

１2 回/週【平均介護度詳細】①サ高住利用者

２.９②地域居住利用者

２.２③全体２.６(前年度比+0.1)【利用者詳細】居住地域

木幡、六地蔵、五ケ庄、平尾台

世帯状況

独居：19 名 同居(老夫婦含む)：5 名※独居のうち、サ高住：12 名

平均年齢

88 歳(前年度比+5)

男女比

男性：9 名

女性：15 名

パーキンソン病、糖尿病、心不全、腎不全、白内障・緑内障、主な疾患や症状

前立腺肥大症、骨粗鬆症(転倒骨折)、K 末期、廃用性症候群、幻覚性妄想障害、アルツハイマー型認知症、脳血管性認知症、不安障害、痔核、脳腫瘍、多系統萎縮症 等

デイサービス利用者数(平均)9.3 名

週あたりのデイ利用 1.7 回

回数(平均)1 日 3 回以上の定期訪問利用者数(平均)11.2 名

ショートステイ利用者(平均)0.3 名▼物忘れや生活行為遂行が不十分で、食事水分や内服、家事支援、安否確認等、生活全般の支援をして欲しい▼パーキンソン病で適切な内服が必要だが飲み忘れがあり、内服支援をして欲しい▼自宅(サ高住)で終末期を過ごすための厚いケア体制を整えた
い▼急激な心身状態の変化で生活が乱れており改善したい▼転倒で起き上がれない、または転倒による骨折を繰り返してお主な利用ニーズ

り、緊急時に対応してもらえる体制を整えたい▼1 日 4 回以上の点眼の介助をして欲しい▼高齢な介護者の負担軽減のため、毎日移乗や排泄ケア等を提供
欲しい▼家族も高齢となり世話に通うのが大変なため、負担軽減したい▼サ高住での新生活でどんな支援が継続的に必要かを見極める
ため、生活状況のアセスメントをして欲しい▼突然の退院指示で正確な情報が得られず、退院直後の不安定期を支えつつ、心身状況・生活状況のアセスメントをして欲しい

起床就寝介助、排泄介助、陰部洗浄、更衣介助、移動・移乗介助、入浴介助、食事(弁当やレトルトなど)の温め、盛り付け、主な定期訪問のサービス内容

簡単な調理、配膳下膳、後片付け、洗濯、掃除、臨時の買い物、内服促しや確認、水分摂取促し、安否確認、戸締り、ごみ整理・
ごみ出し、汚物処理、不安の傾聴、その他

緊急コール回数(月平均)

８３.５回(不定愁訴、誤報含む)

緊急コール・随時訪問の主な内容

・自力でトイレに行けないので助けて欲しい・支援時体調不良の様子あり、後に臨時で状況確認
・点眼がうまく出来ないので介助して欲しい・「不安で動悸がして息苦しいので助けて欲しい」
・「排泄を失敗してどうしたら良いか分からない」
・「足腰が痛くて動けないので助けて欲しい」
・「転倒してしまって動けないので助けて欲しい」
・「ベッドから落ちて動けないので助けて欲しい」
・声は聞こえるが内容が聞き取れず、状況確認(誤報)

定期訪問回数

随時訪問回数定期支援時間

随時支援時間

２.５回/日

８.１回/月

１４.３分/回

６.２分/回

≪上半期の振り返り≫
今年度上半期のサービス提供動向としては以下の通りです。
当事業所は令和 4 年 1 月からサービス提供 5 年目に入り、昨年度よりもご利用者は増え、上半期を通して約 22 名(前年比+6 名)のご利用者へサービスを提供しています。
令和 3 年末に事業所がサ高住『ハーモニー東風館』に移転し 1 年が経ち、ご利用者のサ高住入居者が占める割合は 7 割を超えています。サ高住は集合住宅であるため、ほぼ自宅間の移動が無く連続して多くの支援が可能であり、この間の利用者増の一因となっています。入居当時に自立されていたご利用者も加齢や傷病と共に支援が必要な方が増えており、特に介護度が中度から重度に近づいてこられた方には、定巡の利用が必須となっています。併設によりサービスが利用しやすくなり、介護付き有料老人ホーム等へ転居する事無く、サ高住で暮らし続けていただくための一助になっていると考えています。
一方でサ高住以外の地域居住のご利用者の支援件数はほぼ横ばいとなっています。サ高住のご利用者の支援量が膨らんでいる事が一因していますが、地域居住ご利用者もしっかりと支えて行けるよう、来年度に向けてマンパワー体制の強化を進めています。
今後とも、宜しくお願い致します。

▼定巡サービスのご利用を通してのご意見・ご要望等についてご記入をお願い致します。
(例)

当事業所との情報共有、定巡サービスの支援内容、ご利用者ご家族の声 等
また、ご紹介しました事例についてのご意見もございましたらご記入下さい。

▼ いつも大変、お世話になりありがとうございます。定巡のヘルパーさんはどなたも、みんな丁寧に報告して下さり、スマケアへの記録もわかりやすく書かれているので、日々の状態がわかりやすく、離れていても確認出来てありがたいです。ヘルパーさんのケアに対しては、こちらが伝えたことは共有して下さり、写真で伝達したりして統一したケアを心がけてくださりありがたいです。細かく面倒なことをお願いしても快く引き受けてくださりうれしく思っています。今回事例に挙げて下さった方も定巡ヘルパーさん
方の支援があったからこそ在宅で看取れたと思っています。奥様のがんばりもあり、短い間でしたが良い最期の時間を過ごされたと実感しています。奥様にもたくさん関わっていただいたからこそ、旅立つご主人としっかりとお別れができたと信じています。今後とも、どうぞよろしくお願いいたします。(訪問看護ステーション看護師)▼ いつもありがとうございます。定期巡回は、その時の本人の状況に合わせて支援を臨機応変に組んでくださっているので、大変助かっております。地域での生活が続けられていると思っております。スマケアでの情報共有も本人の状況が把握しやすいです。人員体制の問題もありますので支援地域が拡げられないことは分かっておりますが、宇治市に定期巡回サービスが少ないこともあって利用できる利用者さんが限られてしまうことが残念です。事例読みました。終身までにＯＫなサ高住ですね。長年連れ添ったご夫婦が最期の時まで一緒に過ごせたことは素敵です。主介護者の奥様主体で良い看取りだったんだろうと思います。機会があればこんなケースに私もご一緒させていただきたいです。職員のみなさま、いつも感じよく対応して下さってありがとうございます。今後ともよろしくお願いいたします。(居宅介護支援事業所ケアマネジャー)▼ いつもお世話になりありがとうございます。定期巡回は在宅、サ高住で生活される状況でサポートや見守りが多く必要な状況の方にとっては今はなくてはならない存在となっていると思います。ニーズは高まっていると思いますが、介護職員さんの確保も大変ではないかと思います。地域で生活される方のサポートが今後も継続して行われるように今後も少しでも力になれるよう、当ステーションも協力できればと思っています。(訪問看護ステーション看護師)▼ 東風館内でのサービスを保ちつつ、地域の方の生活も支えるためにケアマネジャーへの周知や利用者である住民への周知、利用できること、できにくいこと、うまく使ってもらえるための情報提供が必要と考えています。包括支援センターで行う住民との勉強会や宇治市ケアマネ連絡会等へ顔を出していただいて情報を広めていくことも大切かと思います。頼りすぎず、事業所も住民もケアマネも協力してサービスが育つようにしていかなければならないな、と思っています。住民のニーズに合ったサービスの型に宇治市全体で情報・使い方を学んでいきたいと思います。人員体制が整い、より多くの方へサービスが提供できるよう地域包括ケアシステムでは重要なサービスと考えています。大変なお仕事、事業だと思いますが頑張ってください。追記：コロナ禍では特に大切なポジションに立たされていたと存じます。ありがとうございます。感謝しかありません。(地域包括支援センターソーシャルワーカー)

24 時間サポートくらしのハーモニー