郵送 ・ 訪問

介護予防・日常生活圏域ニーズ調査【調査票（必須項目＋オプション項目）】
 調査票を記入する際は、各項目で該当する数字に○をつけてください。
 調査票記入後は、３つ折りにし同封の返信用封筒に入れて、１１月３０日(水)までに投函してください。

記 入 日

令和

４年月日

調査票を記入されたのはどなたですか。○をつけてください。
１．あて名のご本人が記入
２．ご家族が記入（あて名のご本人からみた続柄）

３．その他、ケアマネジャーなど※以下は宛名のご本人の情報を記入してください。
年 齢
ご本人の区分に○をつけてください。
お住いの地区に○をつけてください。

（）歳

１．一般高齢者（介護認定やサービスを受けていない）
２．総合事業対象者
３．要支援１、要支援２
宇出津、高 倉、神 野、三 波、鵜 川、瑞 穂、
柳 田、上 町、小間生、岩井戸、
松 波、秋 吉、不動寺、白 丸、小 木357

は じ め に町民の皆様には日頃から町政の発展のため、ご理解とご協力を賜り厚く御礼を申し上げます。この度、能登町では令和５年度内に策定を予定しております「第９期能登町介護保険事業計画」の基礎資料とするため、６５歳以上の高齢者の方から対象者を無作為に選定し、アンケート調査を行うことといたしました。この調査は、今後、地域を中心として社会全体で介護を考えていくために、皆さまの生活環境や心身の状況をお伺いするものです。調査項目が多くお手数をお掛けいたしますが、本調査の趣旨をご理解いただき、ご協力をお願いいたします。
個人情報の取り扱いについて
個人情報の保護および活用目的は以下のとおりですので、ご確認ください。
なお、本調査票のご返送をもちまして、下記にご同意いただいたものと見なさせていただきます。
【個人情報の保護および活用目的について】


この調査は，効果的な介護予防政策の立案と効果評価のために行うものです。本調査で得られた情報につきましては、能登町による介護保険事業計画策定の目的以外には利用いたしません。また当該情報については、能登町個人情報保護条例に基づき適切に管理いたします。

ただし、介護保険事業計画策定時に本調査で得られたデータを活用するにあたり、厚生労働省の管理する能登町外のデータベース内に情報を登録し、必要に応じて集計・分析するなど、個人が識別されない形で利用することがあります。

※：必須項目、：オプション項目

記入に際してのお願い
１．ご回答にあたってはあて名のご本人についてお答えいただきますが、ご家族の方がご本人の代わりに回答されたり、ご一緒に回答されてもかまいません。
２．ご回答にあたっては質問をよくお読みいただき、該当する番号を○で囲み、数字を記入する欄には小数点以下の切り捨て、整数のみで（ 例、５６．２ｋｇ→５６ ｋｇ )でご記入ください。
３．この調査で使う用語の意味は、以下の通りです。
介護…介護保険のサービスを受けている場合のほか、認定を受けていない場合でも、常時ご家族などの援助を受けている状態
介助…ご自分の意思により、一時的に他人に援助を頼んでいる状態
４．この調査についてのお問い合わせは下記までお願いいたします。

お問い合わせ先
能登町健康福祉課 介護保険係
電話 ６２－８５１７358

問１

あなたのご家族や生活状況について（１）家族構成をお教えください
１．1 人暮らし
２．夫婦 2 人暮らし(配偶者 65 歳以上)
３．夫婦 2 人暮らし(配偶者 64 歳以下)
４．息子・娘との 2 世帯

５．その他

（２）あなたは、普段の生活でどなたかの介護・介助が必要ですか
１．介護・介助は必要ない
２．何らかの介護・介助は必要だが、現在は受けていない
３．現在、何らかの介護を受けている（介護認定を受けずに家族などの介護を受けている場合も含む）【（２）において「1．介護・介助は必要ない」以外の方のみ】①介護・介助が必要になった主な原因はなんですか（いくつでも）のうそっちゅう

のうしゅっけつ・のうこうそく

１．脳 卒 中 （ 脳 出 血 ･ 脳 梗 塞 等）

２．心臓病

３．がん（悪性新生物）

はいきしゅ

４．呼吸器の病気（肺気腫・肺炎等）

５．関節の病気（リウマチ等）にんちしょうとうにょうびょう

６．認 知 症 (アルツハイマー病等)
しかくちょうかくしょうがい

１０．視覚・ 聴 覚 障 害
１４．その他（

７．パーキンソン病
こっせつ

８． 糖 尿 病

じんしっかん９．腎 疾 患 （透析）てんとう

せきついそんしょう

すいじゃく

１１．骨 折 ・転 倒

１２．脊 椎 損 傷

１３．高齢による 衰 弱）

１５．不明

【
（２）において「1．介護・介助は必要ない」以外の方のみ】②主にどなたの介護、介助を受けていますか（いくつでも）
１．配偶者(夫・妻)
２. 息子
３．娘
４．子の配偶者
７．介護サービスのヘルパー
８．その他（）

５．孫（３）現在の暮らしの状況を経済的にみてどう感じていますか
１．大変苦しい２．やや苦しい
３．ふつう
４．ややゆとりがある

６．兄弟・姉妹

５．大変ゆとりがある（４）お住まいは一戸建て、または集合住宅のどちらですか
こうえいちんたいじゅうたく

１．持家（一戸建て）

２．持家（集合住宅）

みんかんちんたいじゅうたく

３．公 営 賃 貸 住 宅

みんかんちんたいじゅうたく

４．民 間 賃 貸 住 宅 （一戸建て） ５．民 間 賃 貸 住 宅 （集合住宅） ６．借家問２

からだを動かすことについて（１）階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか
１．できるし、している
２．できるけどしていない

３．できない（２）椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか
１．できるし、している
２．できるけどしていない
３．できない

359

７．その他

（３）15 分位続けて歩いていますか
１．できるし、している
２．できるけどしていない

３．できない（４）過去 1 年間に転んだ経験がありますか
１．何度もある
２．１度ある
３．ない（５）転倒に対する不安は大きいですか１．とても不安である
２．やや不安である（６）週に 1 回以上は外出していますか
１．ほとんど外出しない
２．週１回

３．あまり不安でない

３．週 2～4 回

４．不安でない４．週 5 回以上

（７）昨年と比べて外出の回数が減っていますか
１．とても減っている
２．減っている
３．あまり減っていない

４．減っていない（８）外出を控えていますか
１．はい
２．いいえ
【
（８）で「１．はい」（外出を控えている）の方のみ】①外出を控えている理由は、次のどれですか（いくつでも）しょうがい のうそっちゅう

１．病気

こういしょう２． 障 害 ( 脳 卒 中 の後 遺 症 など)

５．耳の障害（聞こえの問題など）
６．目の障害９．交通手段がない
１０．その他（

３．足腰などの痛み

４．トイレの心配(失禁など)

７．外での楽しみがない）

８．経済的に出られない（９）外出する際の移動手段は何ですか（いくつでも）
１．徒歩
２．自転車
３．バイク
４．自動車（自分で運転）
５．自動車（人に乗せてもらう）
６．電車
７．路線バス
８．病院や施設のバス
９．車いす
１０．電動車いす（カート）
１１．歩行器・シルバーカー
１２．タクシー
１３．その他（）
問３

食べることについて（１）身長・体重

身長cm

体重（２）半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか
１．はい
２．いいえ
（３）お茶や汁物等でむせることがありますか
１．はい
２．いいえ
（４）口の渇きが気になりますか
１．はい
２．いいえ
（５）歯磨き（人にやってもらう場合も含む）を毎日していますか
１．はい
２．いいえ

360kg

（６）歯の数と入れ歯の利用状況をお教えください（成人の歯の総本数は、親知らずを含めて 32 本です）
１．自分の歯は 20 本以上、かつ入れ歯を利用
２．自分の歯は 20 本以上、入れ歯の利用なし
３．自分の歯は 19 本以下、かつ入れ歯を利用
４．自分の歯は 19 本以下、入れ歯の利用なし①噛み合わせは良いですか
１．はい
２．いいえ
②【
（６）で「１．自分の歯は 20 本以上、かつ入れ歯を利用」「３．自分の歯は 19 本以下、かつ入れ歯を利用」の方のみ】 毎日入れ歯の手入れをしていますか
１．はい
２．いいえ
（７）６か月間で２～３kg 以上の体重減少がありましたか
１．はい
２．いいえ
（８）どなたかと食事をともにする機会はありますか
１．毎日ある
２．週に何度かある
３．月に何度かある
問４

４．年に何度かある

毎日の生活について（１）物忘れが多いと感じますか
１．はい
２．いいえ
（２）自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか
１．はい
２．いいえ
（３）今日が何月何日かわからない時がありますか
１．はい
２．いいえ
（４）バスや電車を使って 1 人で外出していますか（自家用車でも可）
１．できるし、している
２．できるけどしていない
３．できない（５）自分で食品・日用品の買物をしていますか
１．できるし、している
２．できるけどしていない

３．できない（６）自分で食事の用意をしていますか
１．できるし、している
２．できるけどしていない

３．できない（７）自分で請求書の支払いをしていますか
１．できるし、している
２．できるけどしていない

３．できない（８）自分で預貯金の出し入れをしていますか
１．できるし、している
２．できるけどしていない

３．できない（９）年金などの書類（役所や病院などに出す書類）が書けますか
１．はい
２．いいえ
361

５．ほとんどない（１０）新聞を読んでいますか
１．はい
２．いいえ
（１１）本や雑誌を読んでいますか
１．はい
２．いいえ
（１２）健康についての記事や番組に関心がありますか
１．はい
２．いいえ
（１３）友人の家を訪ねていますか
１．はい
２．いいえ
（１４）家族や友人の相談にのっていますか
１．はい
２．いいえ
（１５）病人を見舞うことができますか
１．はい
２．いいえ
（１６）若い人に自分から話しかけることがありますか
１．はい
２．いいえ
（１７）趣味はありますか
１．趣味あり（）（１８）生きがいはありますか
１．生きがいあり（問５２．思いつかない）

２．思いつかない

地域での活動について（１）以下のような会・グループ等にどのくらいの頻度で参加していますか※① - ⑧それぞれに回答してください
週 4 回以上

週 2～3 回

週1 回

月 1～3 回

年に数回参加していない① ボランティアのグループ② スポーツ関係のグループやクラブ

１

２

３

４５６

１

２

３

４５６

③ 趣味関係のグループ

１

２

３

４

５

６

④ 学習・教養サークル⑤ （介護予防教室（コグニサイズ）など）介護予防のための通いの場

１

２

３４５６

１２

３

４５６⑥ 老人クラブ

１２

３４５６

⑦ 町内会・自治会

１２３４５６⑧ 収入のある仕事

１２

３４５６362

（２）地域住民の有志によって、健康づくり活動や趣味等のグループ活動を行って、いきいきした地域づくりを進めるとしたら、あなたはその活動に参加者として参加してみたいと思いますか
１．是非参加したい
２．参加してもよい
３．参加したくない
４．既に参加している（３）地域住民の有志によって、健康づくり活動や趣味等のグループ活動を行って、いきいきした地域づくりを進めるとしたら、あなたはその活動に企画・運営（お世話役）として参加してみたいと思いますか
１．是非参加したい
２．参加してもよい
３．参加したくない
４．既に参加している
問６

たすけあいについて
あなたとまわりの人の「たすけあい」についておうかがいします（１）あなたの心配事や愚痴（ぐち）を聞いてくれる人（いくつでも）
１．配偶者
２．同居の子ども
３．別居の子ども
４．兄弟姉妹・親戚・親・孫
６．友人
７．その他（）
８．そのような人はいない

５．近隣（２）反対に、あなたが心配事や愚痴（ぐち）を聞いてあげる人（いくつでも）
１．配偶者
２．同居の子ども
３．別居の子ども
４．兄弟姉妹・親戚・親・孫
６．友人
７．その他（）
８．そのような人はいない

５．近隣（３）あなたが病気で数日間寝込んだときに、看病や世話をしてくれる人（いくつでも）
１．配偶者
２．同居の子ども
３．別居の子ども
４．兄弟姉妹・親戚・親・孫
６．友人
７．その他（）
８．そのような人はいない

５．近隣（４）反対に、看病や世話をしてあげる人（いくつでも）
１．配偶者
２．同居の子ども
３．別居の子ども
４．兄弟姉妹・親戚・親・孫
６．友人
７．その他（）
８．そのような人はいない

５．近隣（５）家族や友人･知人以外で、何かあったときに相談する相手を教えてください（いくつでも）
１．自治会・町内会・老人クラブ
２．社会福祉協議会・民生委員
３．ケアマネジャー
４．医師・歯科医師・看護師
５．地域包括支援センター・役所・役場
６．その他
７．そのような人はいない（６）友人・知人と会う頻度はどれくらいですか。
１．毎日ある
２．週に何度かある
３．月に何度かある

４．年に何度かある

５．ほとんどない（７）この１か月間、何人の友人・知人と会いましたか。 同じ人には何度会っても 1 人と数えることとします。
１．０人（いない）
２．１～２人３．３～５人４．６～９人
５．１０人以上（８）よく会う友人・知人はどんな関係の人ですか。
（いくつでも）１．近所・同じ地域の人
２．幼なじみ３．学生時代の友人
５．趣味や関心が同じ友人
６．ボランティア等の活動での友人
問７

４．仕事での同僚・元同僚
７．その他
８．いない

健康について（１）現在のあなたの健康状態はいかがですか１．とてもよい２．まあよい３．あまりよくない

363

４．よくない（２）あなたは、現在どの程度幸せですか（「とても不幸」を 0 点、「とても幸せ」を 10 点として、ご記入ください）（３）この 1 か月間、気分が沈んだり、ゆううつな気持ちになったりすることがありましたか
１．はい
２．いいえ
（４）この 1 か月間、どうしても物事に対して興味がわかない、あるいは心から楽しめない感じがよくありましたか
１．はい
２．いいえ

（５）お酒は飲みますか
１．ほぼ毎日飲む
２．時々飲む３．ほとんど飲まない（６）タバコは吸っていますか
１．ほぼ毎日吸っている
２．時々吸っている
４．もともと吸っていない

４．もともと飲まない

３．吸っていたがやめた（７）現在治療中、または後遺症のある病気はありますか（いくつでも）のうそっちゅう

１．ない

２．高血圧

こうしけっしょう

７．呼吸器の病気（肺炎や気管支炎等）

ぜんりつせん

きんこっかく９．腎 臓 ・前 立 腺 の病気
がいしょう

とうにょうびょう

４．心臓病

５． 糖 尿 病

ししついじょう６．高脂 血 症 （脂質 異 常 ）じんぞうのうしゅっけつ・のうこうそくなど

３．脳 卒 中 （ 脳 出 血 ･ 脳 梗 塞 等 ）

てんとう

こつ そ

８．胃腸・肝臓・胆のうの病気

しょう

10．筋 骨 格 の病気（骨 粗しょう 症 、関節症等）

こっせつなどめんえき

11． 外 傷 （転 倒 ・骨 折 等 ）12．がん（悪性新生物）

13．血液・免 疫 の病気

14．うつ病にんちしょう15．認 知 症 (アルツハイマー病等)
19．その他（
問８

16．パーキンソン病

17．目の病気

18．耳の病気）
認知症にかかる相談窓口の把握について（１）認知症の症状がある又は家族に認知症の症状がある人がいますか
１．はい
２．いいえ
（２）認知症に関する相談窓口を知っていますか
１．はい
２．いいえ

以上で調査は終了です。ご協力ありがとうございました。記入漏れがないか、今一度お確かめください。記入した調査票を切り離すことなく、送付されたもの全て（表紙を含みます）を３つ折りにして同封した返信用封筒に入れ、投函してください。
364