維持血液透析施行療法中の進行性尿路上皮癌患者に対するジェムシタビン、ドセタキセル併用化学療法を施行した経験
千葉修治、斎藤満、鶴田大、堀川洋平、佐藤小峰直樹、米田真也、沼倉一幸、小原※※羽渕友則、藤山信弘

滋※、高橋誠、崇、成田伸太郎、土谷順彦、、加賀谷英彰※※、三浦昌朋※※

秋田大学医学部腎泌尿器科学講座、腎置換医療学講座※、薬剤部※※

A case of combination chemotherapy withGemcitabine and Docetaxel in a hemodialysis patientwith metastatic urotherial carcinoma
Syuji Chiba, Mitsuru Saito, Hiroshi Tsuruta, Yohei Horikawa, Shigeru Satoh ※ , Makoto
Takahashi, Naoki Komine, Shinya Maita, Kazuyuki Numakura, Takashi Obara, Shintaro
Narita, Norihiko Tsuchiya, Tomonori Habuchi, Nobuhiro Fujiyama ※※ ,Hideaki Kagaya ※※ and Masatomo Miura ※※Department of Urology, Akita University Graduate School of Medicine
Division of Renal Replacement Therapeutic Science, Department of Urology, Akita
University Graduate School of Medicine ※Department of pharmacy, Akita University Graduate School of Medicine ※※＜緒言＞
血液透析患者に対する抗癌剤投与はその薬物動態が明らかでないことから想定外の副作用の出現が懸念される。今回、維持血液透析療法中の進行性尿路上皮癌患者に対してジェムシタビン、ドセタキセル併用化学療法を施行した経験を得たので報告する。

症例
患者：74 歳、女性。
主訴：全身倦怠感、両側水腎症、慢性腎不全
家族歴：特記事項無し。
既往歴：2006 年 2 月

糖尿病、高脂血症、高血圧。

現病歴：2001 年 11 月、肉眼的血尿を主訴に、当院泌尿器科を受診し、表在性膀胱癌と診断された。同年 12 月、経尿道的膀胱腫瘍切除術を施行した。病理結果は、Urotherial carcinoma,G2, pTa であった。以後、再発を繰り返し、2009 年 7 月までに計 16 回の経尿道手術を行った。

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複数回の経尿道的手術の影響で、両側尿管口が狭窄し、両側水腎症、腎後性腎不全となった。尿管拡張術を行うも水腎症は改善せず、また、糖尿病性腎症の悪化もあり、腎不全は徐々に進行した。2010 年 2 月、食欲不振、腹痛が出現し、水腎症がさらに悪化した。血清クレアチニン値が8.79mg/dl と腎不全の増悪を認めたため、2 月 15 日、治療目的に入院となった。
入院時現症：身長 148.5cm。体重 75.4kg。体温 37.1℃度。血圧 131/75mmHg。脈拍 104/ 分、整。理学所見および神経学的所見に異常なし。
入院時検査結果：
血算：WBC 13400/ μ l , RBC 288 × 104/ μ l , Hb 8.5g/dl , Hct 29.5% , Plt 18.4 × 104/ μ l
生化学：AST 17 IU/L , ALT 13 IU/L , T-Bil 0.5 mg/dl , LDH 237 IU/L , TP 6.4 g/dl ,Alb 3.7 mg/dl , BUN 67.0 mg/dl , Cre 8.79 mg/dl , Na 135.0 mEq/L , K 4.9 mEq/L ,Cl 104.0 mEq/L , Ca 8.5 mg/dl , iP 10.0 mg/dl , UA 10.2 mg/dl , CRP 5.11mg/dl
腫瘍マーカー ( 入院 1 ヶ月後 )：AFP 2.6 ng/ml(<10.0) , CEA 8.4 ng/ml(<5.0) , CA19-9 80.3U/ml(<37.0) , CA125 79.6 U/ml(<35.0)
入院後経過
2 月 16 日、 経 皮 的 右 腎 瘻 造 設 術 を 施 行 し た が、 尿 流 出 を 認 め な か っ た。 翌 日、BUN
95.5mg/dl、Cre 13.15mg/dl とさらに腎機能は悪化した。2 月 18 日、血液透析を開始した。
その後も腎機能は回復せず、維持透析へ移行した。
3 月 12 日、腎瘻からの腎盂造影検査で、腎盂・尿管内の欠損像を認めた（図 1）。また、腹部CT 検査で、右腎盂拡張および多発肝転移、傍大動脈リンパ節腫脹を認めた（図 2）。腎瘻から吸引された組織は、Urotherial carcinoma,G2 であった。全身精査では他の腫瘍病変は指摘されなかった。以上より。右腎盂尿管癌、多発肝転移、リンパ節転移と診断され、全身化学療法を行う方針となった。当科で施行されている尿路上皮癌に対する化学療法を示す（表 1）。腎機能不良例や高齢者、根治を望めない患者に対しては、Cisplatin の代わりに Carboplatin を用いて施行する場合や、白金製剤を除いて施行する場合がある。本例では白金製剤を除いて行う方針となった。
4 月 14 日、Gemcitabine/Docetaxel 併用化学療法を開始した。透析の中日を Day1 として、Docetaxel 60mg/㎡を 3 時間で、Gemcitabine を 1000mg/㎡を 30 分間で静脈内投与した。
その後の経過を示す（図 3）。予防的に G-CSF を使用したが、Day6 に Grade4 の好中球減少を認めたため、Day8 に予定されていた Gemcitabine 投与は中止した。Hb 5.9g/dl と重症貧血を認めたため、Day9 に輸血を行った。また、Day8 から約 1 週間、Grade3 の食欲低下を認め、補液を行った。その後は重篤な副作用は認めず経過した。
5 月 22 日、化学療法開始後 1 ヶ月時点で、評価のために CT 検査を施行した。一部に肝転移の縮小を認めたが、新たな肝転移の出現および骨転移の出現を認め、Progressive Desease(PD)と診断された（図 4）。副作用および効果の面から抗癌剤治療の継続は困難と考えられ 1 コースで終了となった。6 月 4 日、維持透析継続と緩和療法のために転院となった。

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図 2. 腹部 CT 検査 ( 化学療法前 )図 1. 右腎瘻からの尿路造影図 3. 入院後経過

図4

表 1. 当科で施行されている尿路上皮癌に対する化学療法（GDCis 療法）— 116 —

＜考察＞
Gemcitabine、Docetaxel は尿中未変化体排泄率が 10% 以下であり、透析患者に対しても、減量や、投与後短時間での透析施行の必要が無いとされる 1）− 3）。本例での Docetaxel の血中濃度（表 2）と、非透析患者での Docetaxel 血漿中濃度の推移（表 3）を示す。投与直後の血中濃度は、C-max シュミレーション値の 2 倍以上であったが、投与後 6 時間の時点で測定感度以下まで低下しており、速やかに血中から消失していることが示された。本例において、投与直後の血中濃度が高いことと、副作用の重症度や治療効果との関連は明らかではないが、今後さらに症例の蓄積、検討を要すると考える。
本邦で報告された血液透析患者への Gemcitabine/Taxane 系抗癌剤の使用例を示す 4）−15）（表 4）。
投与量は報告によって様々であるが、副作用は軽度であり、効果の面でも有効であるものが多い。
しかし、虚血性腸炎を合併し、腸切除を要した例のように、重篤な副作用の報告もあり、注意を要する。
表 4 の中から泌尿器科癌 ( 尿路上皮癌 ) について詳細を示す（表 5）。若年者にたいして施行した例では、副作用は軽微であり、複数回の投与が可能であったとする報告が多い。一方で、高齢者では副作用が強い傾向にあった。本例も 74 歳と高齢であり、当初は複数回の施行を予定していたが、1 回の施行のみで継続困難となった。
腎不全患者に対する抗癌剤の適正使用方法に関する情報は少なく、共通のコンセンサスが得られていないものが多い。血液透析患者に対する抗癌剤使用法の例を示す 1）,16）（表 6）。抗癌剤の容量設定 ( 特に減量の方法 ) や、投与後の血液透析施行のタイミングについては、かなりの部分が経験的に行われているのが現状である。今後、血液透析患者への抗癌剤使用例において、体内動態、有効性、安全性についてさらなる情報の蓄積が必要であると考えられる。

表 2. 本例での Docetaxel の血中濃度の推移

表 3. 非透析患者での Docetaxel 血漿中濃度推移 （60mg/㎡、1 時間投与）— 117 —

表 4. 血液透析患者に対する Gemcitabine/Taxane 系抗癌剤の使用例表 5. 血液透析患者に対する Gemcitabine/Taxane 系抗癌剤の使用例 ( 尿路上皮癌の詳細 )表 6. 血液透析患者に対する抗癌剤使用法の例— 118 —

＜結語＞
維持血液透析中の転移性尿路上皮癌患者に対して、Gemcitabin/Docetaxel 併用化学療法を施行した 1 例を経験した。副作用は Grade4 の白血球減少と、Grade3 の食欲低下を認め、治療効果は PD であった。高齢者では副作用が強く出る傾向があり、注意が必要である。

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