第 23 回国際エイズ会議 参加報告書

慶応義塾大学樽井正義

第 32 回国際エイズ会議 AIDS 2020 Virtual, 2020 年 7 月 6 日- 10 日
参加報告 － HIV、薬物使用、そして COVID-19
薬物使用への対応は、HIV 感染症の予防と治療にとって必須の課題であり、今回の会議のプレナリーの主題としても取り上げられた。ウクライナの Andriy Klepikov（Alliance forPublic Health）は、注射薬物使用者（以下 PWID）はもっとも無視され排除されている集団であり、そのためにこの集団における HIV、HCV、TB の流行は制御されていないと指摘し、注射薬物使用のみならず ChemSex、すなわち薬物使用を伴う性関係への対策の遅れと加速の必要を強調した。
薬物使用への対策の中心に置かれているのはハームリダクションであり、本報告ではこれに関して会議で行われた議論を紹介する。併せて、この議論の中でもしばしば言及された HIV 対策への COVID-19 流行の影響についても付言する。
ハームリダクションの成果と課題
ハームリダクションとは、薬物使用自体とそれに伴う危害を、その薬物が非合法であるか合法であるかに関わりなく、直視して低減をはかることであって、ときとして誤解されているように、危害を無視ないし過小視するものではない。ハームリダクションとは何かについて、Holly Hagan（New York University）がその発表のなかで簡潔にまとめている。
低減されるべき危害には、致死性の過剰摂取、HIV、HCV などのウイルス・細菌感染症、抑うつなどの精神疾患や身体疾患、そして治療からの排除、貧困、ホームレス、偏見・差別・排斥、逮捕・収監などの社会的危害が広く含まれる。これらの低減策としては、適切な情報提供、注射器交換プログラム（以下 NSP）、メサドンやブプレノルフィンによるオピオイド替療法（以下 OST）、過剰摂取対策、医療と福祉の支援が試みられている。ハームリダクションが薬物使用者の数と使用量を増やす、犯罪を増やす、という根強い懸念には、科学的なエビデンスはまったくない。逆に、過剰摂取とそれによる死亡を減少させ、皮膚感染症、心内膜炎、HIV、HCV の感染などの疾患を予防し、その治療につなげることが実証されており、高い費用対効果も示されている。
会議ではいくつかのコホートにおけるハームリダクションの長期にわたる実践とその成果が報告された。オランダのアムステルダム・コホートにおける 30 年間（1985 年-2014年）の観察研究の結果として、Daniela van Santen（Burnet Institute）の報告では、ハーム

リダクション・プログラム参加群（OST と NSP の両方を受けている、あるいは OST を受けて注射は止めている）と対照群（プログラムに不参加、あるいは不十分な参加）とを比較し、HIV、HCV、HBV の感染リスクが参加群で有意に低いことが示された。
タンザニアのザンジバルでは、注射薬物使用と薬物を得るための性関係によって HIV 感染が拡大した。そこで PWID にハームリダクションの提供が開始され、Shaaban HassanHaji（ZIHHTLP）の報告では、2007 年、2012 年、2019 年に 400 人以上の PWID を対象にした面接調査により、陽性率は 16.0%から 11.3%に減少し、HIV 検査を受けて結果を知っている割合は 13.3%から 44.1%に、また清潔な注射針の使用は 52.7%から 86.6%に上昇し、注射器の再使用は 53.8%から 18.7%に減少したことが示され、介入の成果が実証された。
ウクライナでは NGO により NSP と HIV/HCV 検査が提供され、OST と ART への連携がはかられている。Adam Trickey（University of Bristol）の報告によれば、2009 年から隔年で実施されている 4,000 人から 10,000 人を対象とした PWID 調査結果のロジスティック回帰分析により、NGO のクライアントは他の PWID よりも、HIV 受検率も、コンドームおよび清潔な注射針の利用率も高く、また HIV 陽性者は PWID の中でも NGO 利用率とART を受けている割合が高いことが示された。この NGO による介入はグローバルファンドの支援によるものであるが、その政策が後発途上国へシフトされつつあることから、対策の後退が懸念されている。
ヘロインの過剰摂取による死亡を減らすために、その呼吸抑制作用によって呼吸困難に陥ったときに、オピオイド拮抗薬であるナロクソンを静脈注射して呼吸を回復させることも、ハームリダクションに加えられている。東欧・中央アジアの 4 カ国（カザフスタン、キルギスタン、タジキスタン、ウクライナ）では、トレーナーを養成し、PWID が過剰摂取時にナロクソンを自己使用できるよう教育する介入研究が、2016 年から 2020 年にかけて行われており、その中間報告を Assel Terlikbayeva（Global Health Research Center ofCentral Asia）が行った。カザフスタンでの研究参加者 410 人（教育目標は 3,700 人）の93%が教育後 6 か月追跡され、その 50%が過剰摂取を経験していたが、内 90%がナロクソンを自己使用し、使用時の 98%で死が回避されたという。ナロクソンの自己使用を許容するよう法規制を変えることが、当面の課題とされている。
このようにハームリダクションは着実に成果を挙げ、HIV の感染予防と ART の普及に大きく貢献している。これを支えているのは、薬物使用を刑事問題ではなく健康問題と捉え、使用に伴う危害を直視してその低減をはかろうとする姿勢である。機材や薬剤の提供というよりは、そうした姿勢をもつサービス提供者である医療者や支援者が、使用者に関わり使用者とともにプログラムを進めるという人と人の関わりによって初めて、薬物対策にも HIV 対策にも成果が見られている。この姿勢は、私たちの社会における薬物使用への対応にも不可欠であり、また有効であると思われる。
COVID-19 流行における HIV と薬物使用への対応

2010 年代に入って欧米のいくつかの地域では、薬物使用とそれによる HIV 感染とが拡大を見せている。その背景には、経済状況の悪化、失業およびホームレスの増加、そしてヘロインに代わるフェンタニルとメタンフェタミンの供給の増大が挙げられる。そうした問題への対応をさらに困難にしたのが現下の COVID-19 の流行である。今回の会議に先立ってこれを検討する場が設定され、また会議の報告の中でも新たな感染症の HIV 対策への影響と、それへの対応が議論された。
2011 年から 19 年の間に HIV/HCV 感染が急増したギリシャ、アイルランド、イスラエル、ルーマニア、英国のグラスゴー、米国の 7 州の都市ないし郡、計 12 カ所において、HIV 予防・治療のサービスの現状について、2020 年 5 月 12 日から 25 日に調査を行ったと
ころ、Don Des Jarlais（New York University）の報告によれば、3 分の 2 の 8 カ所で、OSTへのアクセスが減少し、NSP のアウトリーチは極めて困難になるか中止を余儀なくされ、ART の継続が困難になる、さらに検査をほぼ中断したところは 11 カ所にのぼる、といった窮状が確認された。
困難に直面し、それを克服する試みも報告された。米国で COVID-19 の被害がもっとも深刻だったニューヨークの市と州における挑戦について、前に紹介した Holly Hagan が紹介している。アクティビストはまず、流行下においても NSP が不可欠なサービスであることを行政に認めさせた。サービス提供者とクライアントの感染を防ぐ防護服は不足しており、またドロップインセンターを閉鎖し、HIV/HCV 検査は中止せざるをえなくなったが、NSP と OST のサービスは路上で継続され、求めに応じて配達することが始められた。
Hagan はまた、巨大ハリケーン襲来の後の米国、ソ連邦崩壊後の東欧・中央アジアの経験では、HIV/HCV 対策の後退は何年にも及んだこと、またギリシャ経済の破綻後にはHIV が急増したことを、改めて強調した。ワクチンがいつ入手できるかによらず、COVID-19 の影響は当面受け続けざるをえないが故に、ハームリダクションを含む HIV 対策の回復力の強化が求められる。
IAS が主催した COVID-19 に関するセッションで、Peter Piot（LSHTM）は基調講演を行い、新しい感染症への対策の要点となることを 10 項にまとめて示した。それは、1．早期に迅速に対応すること、2．行動を変容し維持すること、3．特効薬となる対策はないこと、長期のロックダウンは非現実的であり、複合予防を継続すべきこと、4．リーダーシップが政治のみならず、活動と科学研究でも発揮されること、5．科学と技術の革新が求められること、6．地域の実情に即した対策を行うこと、コミュニティを信頼し、またコミュニティが自信をもつこと、7．弱い立場に置かれ影響を集中して受ける人びとに配慮すること、8．人権を尊重すること、9．次の流行に備えること、10．長期にわたって責任を担い、若い世代につなぐアクティビズムを実践することである。これらの新型コロナウ
イルス感染症対策への提言からは、HIV 感染症対策の多年にわたる実績から、いかに多くのことが学べるかを再確認することができる。