
生衛業 受動喫煙防止対策 事業助成金の手引き （令和 ３年４月改訂）
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公益財団法人全国生活衛生営業指導センター
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-0-

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目  次
第１ 助成内容、助成対象となる措置 ....................................................................... 2
第２ 助成対象となる事業主 ..................................................................................... 4
第３ 申請等手続きの流れ......................................................................................... 6
第４ 交付申請に必要な書類、手続き ....................................................................... 8
第５ 事業実績報告に必要な書類、手続き.............................................................. 12
第６ 生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付額支払請求書の提出 ...................... 14
第７ 消費税仕入控除税額の確定に伴う助成金の返還 ............................................ 1514
第８ 事業で設置した喫煙専用室等の現状報告 ...................................................... 15
第９ その他の手続き（変更承認申請、申請取下げ、事業中止（廃止）申請） .... 15
必要書類の作成例 ..................................................................................................... 18

別紙１生衛業受動喫煙防止対策事業助成金申請時のﾁｪｯｸﾘｽﾄ 申請事業主用 ...... 38
別紙２ 生衛業受動喫煙防止対策事業助成金 実績報告時のﾁｪｯｸﾘｽﾄ(申請事業主用) 40
  生衛業受動喫煙防止対策事業実施要領は次のホームページ（+3）
で確認することができます。
申請様式のワードファイルも同じ +3 にございますので、御活用ください。
   KWWSVZZZVHLHLRUMSVPRNLQJLQGH[KWPO
- 1 -「健康増進法の一部を改正する法律」（平成３０年法律第７８号）の趣旨に鑑み、生活衛生関係営業者（以下「生衛業者」という。）がその事業場において実施する
望まない受動喫煙の防止を図るうえで講ずる措置を支援するため、受動喫煙防止に必要な施設設備の整備に要する費用の一部を、公益財団法人全国生活衛生営業指導センター（以下「全国指導センター」という。）が「生衛業受動喫煙防止対策事業
助成金」（以下「助成金」という。）として助成することによって生衛業者の受動喫煙防止対策を推進するものとしています。
このため、以下のとおり助成金の申請から受領までの事務手続等について説明します。
第１ 助成内容、助成対象となる措置
この助成金は、労働者災害補償保険法（昭和２２年法律第５０号）に基づく労働者災害補償保険の適用外であるため労働者災害補償保険法施行規則による受動喫煙防止対策助成金を申請できない生衛業者が、一定の要件を満たす喫煙専用室の設置などの措置により受動喫煙防止対策を実施するために必要な経費（工費、設備費、備品費、機械装置費等）に対して交付するものです。
助成対象となる措置は次表のとおりです。なお、助成を受ける場合は、事業場の室内及びこれに準ずる環境において、措置を講じる区域以外を禁煙とする必要があります。

助成対象となる措置

措 置 要 件

① 喫煙専用室の設置、改修

・喫煙専用室の出入口で、喫煙室内に向かう風速がP秒以上であること
・たばこ煙が喫煙専用室外に流出しないよう壁、天井等(注 1)によって区画(注 2)されていること (注 1)「壁、天井等」とは、建物に固定された壁、天井のほか、指定たばこ専用喫煙室、喫煙可能室、喫煙目的室を含む。

ガラス窓等も含むが、たばこ煙を通さない材質・構造のものであること。
 (注 2)「区画」とは、出入口を除いた場所において、壁等により床面から天井まで仕切られていることをいい、たばこ煙が流出する状態が認められないこと。

② 脱煙機能付き喫煙ブースの設置、改修・事業主の責めに帰すことができない事由によって、
上記①の要件を満たすことが困難な場合に、次のア、イの機能を有する脱煙機能付き喫煙ブースを設置することにより、上記①の要件に適合した措置を講じた場合と同等程度のたばこ煙の流出防止を行うこと
ア 総揮発性有機化合物の除去率が 以上
イ 当該装置により浄化され室外に排気される空気の浮遊粉じんの量が PJ㎥以下
- 2 -

③ 屋外喫煙所（閉鎖型）の設置、改修・事業場の屋内を全面禁煙とすること
・換気装置によりたばこ煙が屋外又は外部の場所に排気されていること
・屋外喫煙所における喫煙により当該喫煙所の直近の建物の出入口等における浮遊粉じん濃度が増加しないこと
・専ら喫煙の目的で屋外喫煙所を使用するための構造や設備であること
また、助成対象経費、助成率、助成金の上限額は次表のとおりです。
１助成対象経費

２ 助 成 率

３上限額

３分の２


 千円喫煙専用室等の設置などに係 
る経費のうち、工費、設備費、備品費及び機械装置費等


この助成金の交付額は、事業場ごとに当該事業に係る総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額と上の表の第１欄に定める助成対象経費の実支出額の合計額を比較して少ない方の額を選定して第２欄に定める助成率を乗じ、得た額と第３欄に定める助成金の上限額とを比較していずれか少ない方の額とします。ただし、算出された合計額に１，０００円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てる
ものとします。
また、喫煙専用室の設置等の事業計画の内容が技術的及び経済的な観点から妥当であることが必要です。
特に経済的な観点の目安としては、単位面積当たりの助成対象経費が次の表に掲げる上限を超える場合、合理的な理由があると全国指導センター理事長が認める場
合を除き、助成金の交付決定額は単位面積当たりの助成対象経費の上限額までとなりますので御注意ください。⇒詳しくは 4＆$ の問Ⅲ１～８ を御参照ください。


設置する喫煙専用室等の
１㎡当たり上限額

交 付 対 象
・喫煙専用室の設置
（要件を満たすための改修等を含む。）



・脱煙機能付き喫煙ブースの設置
（要件を満たすための改修等を含む。）
・屋外喫煙所（閉鎖型）の設置
 （要件を満たすための改修等を含む。）

６０万円㎡
例）事業場に  ㎡の喫煙専用室を設置するための経費に  万円を必要とする
事業計画の場合   １㎡当たりの助成対象経費： 万円÷ ㎡＝ 万円㎡
- 3 -⇒ １㎡当たり上限額  万円を超えているので、合理的な理由が認められない限り、助成対象経費としては  ㎡× 万円㎡＝ 万円までしか認められません。     さらに、助成率は  ですので、助成金として交付されるのは、 万円
×＝ 万円となります。
 ※ 申請書類に記載する喫煙専用室等の面積は、「壁の内側（内のり）の面積」で申請してください。

第２ 助成対象となる事業主
次のすべてに該当する事業主が対象です。
（１）労働者災害補償保険法に基づく労労働者災害補償保険の適用を受けていない
事業主（いわゆる一人親方の事業主）。
   なお、従業員（アルバイト、パートタイマー等を含む。）を  人以上雇用している場合は、労働者災害補償保険の適用対象となるため、助成金を交付しないものとします。
（２）生
生活衛生関係営業を営む健康増進法（平成１４年法律第１０３号）に規定
  する既存特定飲食提供施設の事業主
（３）令和２年３月３１日以前から営業を継続している事業場の室内及びこれに準ずる環境において、喫喫煙専用室を設置する等の措置を講じるとともに、当該措置区域以外を禁煙とする事業主
（４）助成金の交付申請において、次の①～⑥に該当する場合は助成金を交付しないものとします。
① 暴力団関係事業場（事業主又は事業主が法人である場合にあっては、当該法人の役員若しくは事業場の業務を統括する者その他これに準ずる者のうち暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）に該当する者のある事業場、暴力団員が経営に実質的に関与している事業場及びこれらの事業場であると知りながら、これを不当に利用するなどしている事業場等）であると認められる場合
② 当該事業主又は当該事業主が法人である場合にあっては、当該法人の役員若しくは事業場の業務を統括する者その他これに準ずる者のうちに破壊活動防止法（昭和２７年法律第２４０号）に規定する暴力主義的破壊活動を行った又は行う恐れのある団体に属している場合
③ 当該事業主が、生衛業受動喫煙防止対策実施要領（以下「実施要領」という。）
５の（６）の①の様式第１号「生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付申請書」

- 4 -（以下「交付申請書」という。）の提出日又は同⑪の様式第１１号「生衛業受動喫煙防止対策助成金交付額支払請求書」（以下「支払請求書」という。）の提出日の時点で倒産している場合
④ 当該事業主が実施要領５の（６）の①において申請した受動喫煙防止対策に係る事業計画（以下「事業計画」という。）の内容が、建築基準法（昭和２５年法律第２０１号）、消防法（昭和２３年法律第１８６号）その他当該事業計画に関連する法令等に抵触している場合
⑤ 当該事業主が申請時に事業計画の内容に対して他の補助金等（地方公共団体
等による補助金、助成金等）を受けている又は申請を行っている場合
  なお、補助金、助成金等の目的、対象事業等を把握した上で判断する。
⑥ その他助成金を交付することが適切でないものと全国指導センター理事長が認める場合
- 5 -

第３ 申請等手続きの流れ
１．申請等手続きの流れ（申請～事業報告～助成金受領）

申請書（添付書類）の作成・確認。書類に不備があると助成金の交付 申請書、添付書類の確認に時間を要します（不交付の場合もあります。 。



申請書類を  部（正副各１部）、貴事業所所在地の 公財 都道府県生交付申請書の提出

活衛生営業指導センター（以下「都道府県指導センター」という。）に提出してください。審査期間は原則１か月以内の予定です。
 ※申請書類の形式的な確認・審査を都道府県指導センターが行い、詳しい
技術的審査、最終確認は全国指導センターで行います。

助成金の交付が決定すると、全国指導センターが「生衛業受動喫煙防交付決定通知書受領止対策事業助成金交付決定通知書」を発行・送付しますので、工事は交付決定通知書を受領してから着手してください。
交付決定の内容（事業計画）に従って工事を実施してください。事業

工事の発注・施工

内容に変更が生じる場合は、「生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付決定内容変更承認申請書」を所在地の都道府県指導センターに提出し、全国指導センターの承認を受ける必要があります。

工事費用の支払い

工事完了後に費用を支払い、領収書と明細書を受領してください。
分割払い、リース契約の支払いには、助成金は交付できませんので、御注意ください。

事業実績報告事業終了後、事業実績報告書類を  部（正副各１部）、事業所所在地の都道府県指導センターに、指定された期日までに提出してください。
事業完了後、実績報告を踏まえて最終的に助成金の交付が適正であっ交付額確定通知書受領たと認められると、全国指導センターが「生衛業受動喫煙防止対策事
業助成金交付額確定通知書」を発行・送付します。

請求書の提出所定の請求書様式に、助成金の振込先（口座等の情報）を記載し全国指導センターに提出（送付）してください。

助成金の受領請求書提出時に指定した口座に助成金を振込みます。

この助成金にかかる仕入控除税額が確定した場合は、遅くとも助成

消費税仕入控除税額の確定に伴う助成金の返還

事業完了日の属する年度の翌々年度  月  日までに所定の様式を作成して、全国指導センターに提出（送付）してください。

※仕入控除税額があることが確定した場合の返納方法については、全国指導センターに確認してください。


- 6 -

この助成金を受けるためには、工工事の発注、施工を行う前に、喫煙専用室等を設置する事業場のある都道府県指導センターを経由して全全国指導センター への申請が必要となります。また、予算の執行は年度単位のため、交付決定を受けた
年度内に工事を完了し、かつ同年度の２月２８日までに事業実績報告を行うことができない場合は、助成金の交付を受けることができません。
この手引きや実施要領などをよく読んで、助成金の制度を把握し、申請書の作成、関係資料を準備してください。不明な点があれば、都道府県指導センター又は全国指導センターにお気軽に御相談ください。
 
２．交付申請
申請書類２部（正、副各１部）を、都道府県指導センターを経由して全国指導センター理事長に提出してください。全国指導センターでの審査期間は原則１か月程度を予定しています。助成金の交付が適当と認められると、全国指導センターで「生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付決定通知書」を発行します。この交付決定通知書を受領してから、工事の発注、施工を行ってください。
交付決定前に工事の発注、施工を行う場合は、原則として助成金の交付を受けることができません。

⇒具体的な手続きは「第４ 交付申請に必要な書類、手続き」（８ページ～）を参照
※ 助成金の交付は、その年度であらかじめ決められた予算額の範囲内で行う
ので、年度途中で申請を締め切る可能性があります。なお、申請を締め切る
見込みが生じた場合は、事前にホームページなどでお知らせします。

 ３．工事の発注・施工
事業内容に変更がある場合交付決定の内容に従って工事を実施してください。事は、「交付決定内容変更承認申請書」を都道府県指導センターを経由して全国指導センター理事長に提出し、承承認を受ける必要があります。

 ⇒事業内容に変更がある場合の手続きは「第９ その他の手続き」の１～３（５ページ）を参照

 ４．工事費用の支払
工事が完了したら費用を支払い、領収書とその内訳を受領してください。明細書等も保存してください。（領収書、明細等は事業実績報告に必要です。）

 ５．事業実績報告
交付決定の際に指定された期日までに、事業実績（事業完了）報告書類２部（正、副各１部）を都道府県指導センターを経由して全国指導センター理事長に提出してください。

⇒具体的な手続きは「第５ 事業実績報告に必要な書類、手続き」（２ページ～）を参照 - 7 -

 ６．支払請求書の提出  所定の様式の請請求書に、助成金の振込先として指定する口座等の情報を記載し、都道府県指導センターを経由して全全国指導センター理事長に提出してください。
⇒具体的な手続きは「第６ 生衛業受動喫煙防止対策助成金交付額支払請求書の提出」（１４ページ）を参照

 ７．助成金の受領  事業実績報告が承認されると、支払請求書で指定された口座に全国指導センター
より助成金が振り込まれます。

 ８．消費税仕入控除税額の確定に伴う助成金の返還
助成事業完了後に、消費税及び地方消費税の申告により助成金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額が確定した場合（仕入控除税額がゼロ円の場合を含む。）は、消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書を、遅くとも助成事業
完了日の属する年度の翌々年度６月 日までに提出してください。

⇒具体的な手続きは「第７ 消費税仕入控除税額の確定に伴う助成金の返還」（１４ページ）を参照

15
 ９．実施状況報告  この助成金を受けた喫煙専用室等は、助成対象事業の完了の日の属する年
年度の終了後５年間を経過するまで、全国指導センター理事長の承認を受けないで、この助成金の交付の目目的に反して使用したり、撤廃したり、譲渡などをすることはでできません。
  全国指導センターに無断で喫煙専用室等を廃棄又は事業場を廃業・譲渡等した場
合や自己都合又は助成金の目的に反して喫煙専用室等を廃棄した場合は、廃棄・廃業等を行った日以降の財産処分制限期間（５年間）の残存期間に応じた助成金交付額の返還を命じることがあります。
助成金交付の５年後まで、全国指導センターから設置した設備の運用状況や帳簿・書類の保存状況について報告を求めることがあります。
⇒喫煙専用室等を撤廃するなどの必要が生じた場合の手続きは「第９ その他の手続き」の４（１ ページ）を参照
第４ 交付申請に必要な書類、手続き
申請の際には、以下の１から９を参考に必要書類を作成し、添付書類も含めて正、副各１部（計２部）を提出してください。
提出先は、都道府県指導センターを経由して全国指導センター理事長となります。
ただし、申請書類提出後の喫煙専用室等に係る技術的事項の審査等に係る連絡は、
都道府県指導センター又は全国指導センターからいたしますので御留意ください。）。
なお、この手引きの巻末に交付申請に必要な書類について「チェックリスト」がございますので、適宜御活用ください（ ページ、別紙１）。

- 8 -１．「生衛業受動喫煙防止対策助成金交付申請書」（実施要領様式第１号）
記載例１（１８ページ）を参考に作成してください。記載内容は、添付書類の内容と齟齬を生じることがないよう留意してください。

２．「生衛業受動喫煙防止対策に係る事業計画」（実施要領様式第１号別添１）
記載例２（１９ページ）を参考に作成してください。

３．
「生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付要件等確認申立書」（実施要領様式第１号別添２）、実施要領５の（２）に規定する交付対象者の全ての要件に該当する旨及び実施要領５の（３）に規定するいずれの要件にも該当しない旨の申立を行う書類
記載例３（２０ページ）を参考に作成してください。
※ 内容に不明な点がある場合には、確認のための追加書類の提出等を求める場
合がありますので、御留意ください。

４．「喫煙専用室等を設置しようとする場所の工事前の写真（申請日から３か月以内に撮影したもので、撮影日を記載したもの）」（実施要領５の ７ の①のイの（イ））
（） 喫煙専用室の設置については、設置しようとする場所全体を収めた写真に加え、換気扇等を設置する予定の箇所及び電気工事等を施工する予定の箇所について撮影した写真を提出してください。また、写真には撮影日も記載してください。
   また、屋外喫煙所の設置については、喫煙所を設置する予定の場所を撮影した写真に加え、設置する喫煙所から直近の建物の出入口等、双方の位置関係が分かる写真を提出してください。
（） デジタルカメラを使用して撮影した複数の写真をＡ４用紙等に配置して印刷する場合は、工事予定場所の施工前の状況が明瞭に確認できるよう、解像度、印刷方法等を設定の上、印刷してください。

５．「喫煙専用室等の場所、仕様、換気扇等の設備、利用可能な人数、その他助成事業の詳細を確認できる資料」（実施要領５の ７ の①のイの（ウ））
（１）「設置等しようとする喫煙専用室等の場所、仕様」について
ア 助成金の交付対象となる事業場内の設計図（平面図）に、以下を記載
してください。必要に応じ拡大した図面等を添付し、設置等する喫煙専用室等の仕様を明確にしてください。
① 換気扇等の設備を配置する箇所
② 電気工事、配管工事等を施工する箇所
③ 喫煙専用室等の喫煙区画内部への空気の流入が想定される箇所


- 9 -④ 前記４の写真撮影場所を起点として撮影した方向に向かう矢印
イ 空気清浄機等のうち移動可能な備品・装置を交付対象に含めている場
合は、その装置・備品の設置位置を設計図上で明示してください。
ウ 喫煙専用室の設置等の場合は、喫煙専用室等の出入口の立面図を添付
してください。
（２）「換気扇等の設備」について
受動喫煙の防止に資する設備として設置する予定の換気扇等について、仕様書、取扱説明書等から受動喫煙の防止に関係する性能（１時間当たりの処
理風量、集じん効率等）を示す部分の写しを添付してください。
（３）「利用可能な人数」について
座席等を設ける場合は、（１）で示した設計図にも明記してください。なお、「受動喫煙の防止に係る事業計画」（実施要領様式第１号別添１）で記載した内容と齟齬を生じないよう留意してください。
（４）「その他助成事業の詳細を確認できる資料」について
（１）から（３）までのほかに、喫煙専用室等に設置する機械装置、設備、備品の仕様が分かる資料を添付してください。また、壁紙、床材等の建材を使用する場合は、その仕様が分かる資料も添付してください。

６．「実施要領５の（７）の②の要件を満たすよう設計されていることが確認できる資料」（実施要領５の ７ の①のイの（エ））
記載例４－１から記載例４－３（２１～２３ページ）までを参考に、現在の事
業場の喫煙状況等を踏まえて、次の措置ごとの要件を満たすことについて、換気装置の性能、喫煙専用室等の出入口の面積、空気清浄装置の集じん効率、処理風量等から確認できる資料を作成し、添付してください。

助成対象となる措置
（要件を満たすための
改修を含む。）

要  件（実施要領５の（７）の②）

ア喫煙専用室の設置
喫煙専用室の出入口において、喫煙専用室内※ 指定たばこ喫煙専用室、喫煙 に向かう風速が毎秒 P 以上となること。
可能室及び喫煙目的室を含また、専ら喫煙の目的で喫煙専用室を使用すむ。
るための構造や設備であること。

イ脱煙機能付き喫煙ブース
の設置


喫煙ブース内の総揮発性有機化合物の除去率
が ％以上となること。
また、当該ブースから室外（施設の屋内又は内部の場所に限る）に排出された気体が、室外に排気される空気における浮遊粉じんの量が PJP 以下であること。


- 10 -

換気装置を設置し、たばこ煙が屋外又は外部の場所に排気されていること。
ウ屋外喫煙所（閉鎖型）の設置
また、直近の建物の出入口等における浮遊粉じん濃度が増加しないこと。

７．「事業場の室内及びこれに準ずる環境において、実施要領５の（７）の②のアに定める要件を満たす喫煙専用室、同イに定める要件を満たす脱煙機能付き喫煙ブース及び同ウに定める要件を満たす屋外喫煙所以外においては喫煙を禁止す
る旨を説明する書類」（実施要領５の ７ の①のイの（オ））記載例５（２４ページ）を参考に記載してください。

８．「喫煙専用室の設置等に係る施工業者からの見積書の写し（２者以上）」（実施
要領５の ７ の①のイの（カ））（） 見積書は、作成日、施工業者、工事の依頼者である助成事業主が明記されており、使用する建材の規格や数量、設置する機器の型式や台数等が確認できるものを提出してください。なお、前記５．
（１）の設計図の内容と照合することができるよう、内訳も明らかにしてください。
（） ２者以上の施工業者から見積書を取る際には、喫煙専用室等の機能に影響を及ぼす部分（例：屋外排気装置、扉、ガラリ（給気口）、空気清浄装置等）については、同等の構造、性能等を有するもので取ってください。
 （参考：助成対象経費として認められるもの、認められないもの）
認められるもの

認められないもの・電気工事、建築工事、配管工事等に係る ・デザイン料（喫煙専用室等の外観や人件費、材料費、運搬費、設計費（喫煙内装など、受動喫煙防止の用に直接専用室等の性能に直接寄与する部分。設寄与しない部分）
計監理料含む。）、管理費
・助成金の申請書作成や見積書作成のための費用（事前調査費用含む。）
・申請の代行のための費用（例：社会保険労務士への報酬）
・喫煙区域と非喫煙区域を隔てるためのパ ・喫煙区域内を区切るためのパーティ
ーティション、ドア、エアカーテン
ション、ドア、エアカーテン（受動
喫煙の防止効果に寄与するものは助・換気装置、空気清浄装置、人感センサー 成対象となりうる。）
・ガラリ、給気扇、差圧式吸気口
・消耗品（機械装置等の購入時に付属・照明機器
している物は助成対象となります。）
・消防法等の他法令で設置が義務づけられ ・映像機器、音響機器、絵画、観葉植ている機械装置
物、本棚


- 11 -

・灰皿、出入口に取り付けるのれん（備品 ・机、椅子（固定式も助成対象外）
は喫煙専用室等に据え付けて使用する ・喫煙専用室等の出入口前に設ける部
物に限ります。）
屋（いわゆる前室）に係る費用
・建築基準法、消防法等の他法令で義務づ ・土地の取得に係る費用
けられている手続きに係る費用（手数料 を含む。なお、人件費、旅費等については実費での精算となります。）

特別に必要と認められる場合に限り、助成対象と認められるもの
・建物の増設費用（喫煙専用室等の設置のために建物の増設が必要な場合に限る。）
・既存施設の解体、移設に係る経費（4＆$ の問Ⅲ－６ を参照）
（4＆$ の問Ⅲ－７ を参照）
・空気調和設備（エアコン等）
・要件の確認のための測定の費用（厚生労働省が実施する委託事業で貸与を受けられなかったなど、特段考慮すべき事情がある場合に限ります。）

９．
「全国指導センター理事長が必要と認める書類」（実施要領５の ７ の①のイの（キ））
受動喫煙の防止に係る事業計画を個別に審査する上で必要なものとして全国
指導センター理事長から指示があったものがあれば、添付してください。
例えば、建物の一部区画を賃借して営業している事業場が交付決定を受けようとする場合、工事の施工について貸主等施設管理者の承諾を受けている旨の書類を添付する必要があります。
労働者災害補償保険法に基づく労働者災害補償保険の非加入者であることが確認できる資料（前年分の確定申告書（第一表及び第二表）の写し等）を添付願います。

第５ 事業実績報告に必要な書類、手続き
工事が完了し、工事費用の支払を終えたら、以下の１から８を参考に事業実績報
告に必要な書類を作成し、添付書類も含めて正副２部提出してください。
提出は、都道府県指導センターを経由して全国指導センター理事長となります。
なお、この手引きの巻末に交付申請に必要な書類の「チェックリスト」がございますので、適宜御活用ください（４０ページ、別紙２）。

１．「生衛業受動喫煙防止対策事業実績報告書」（実施要領様式第９号）
記載例１０（２９ページ）を参考に作成してください。記載内容は、添付資料
- 12 -

と齟齬を生じることがないよう留意してください。
２．
「生衛業受動喫煙防止対策に係る事業結果概要報告書」（実施要領様式第９号別添）記載例１１（３０ページ）を参考に作成してください。

３．
「交付決定通知書の写し」（実施要領５の ７ の⑦のアの（イ）のD）及び「交付決定内容の変更を受けた場合は、変更承認通知書の写し」（実施要領５の ７の⑦のアの（イ）のｂ）
 全国指導センター理事長が通知した交付決定通知書の写しと、交付決定内容の変更承認を受けた場合はその全ての変更承認通知書の写しを添付してください。
４．「受動喫煙防止対策に係る事業の領収書及び当該経費に係る内訳の写し（領収書が発行されない場合にあっては、経費に係る内訳の写し）」（実施要領５の ７の⑦のアの（イ）のｃ）
（１）「領収書」について
領収書の作成日、施工業者及び工事の依頼者である助成事業主が記載されていることを確認してください。
（２）「内訳」について
助成金の対象となる機器、建材、備品等について規格、数量及び価格が品
目ごとに確認できることが必要です。なお、領収書にこれらの内訳が詳細に記載されている場合は、内訳として別に添付する必要はありません。
 
５．「設置等をした喫煙専用室等の場所、仕様、換気扇等の設備、その他実施した
受動喫煙を防止するための設備、備品等の詳細を確認できる写真」（実施要領５の ７ の⑦のアの（イ）のｄ）
以下の（１）及び（２）により、工事を終了した直後に撮影した写真を添付してください。また、写真には撮影日も記載してください。
デジタルカメラを使用して撮影した写真等をＡ４用紙等に複数枚配置して印刷する場合は、工事の施工内容が明瞭に確認できるよう、解像度、印刷方法等を設定の上、印刷してください。
（１）「設置等をした喫煙専用室等の場所、仕様」の写真について
喫煙専用室等を設置等した場所を喫煙可能な区画の外から撮影した概観の写真のほか、喫煙可能な区画内部の全体像が把握できる写真を添付してください。
（２）「換気扇等の設備、その他実施した受動喫煙を防止するための設備、備品等の詳細」の写真について
換気扇等の受動喫煙防止対策に関係する設備、備品等が実際に設置された状況や、関係する工事が全て施工されたことを確認できる写真を添付してください。


- 13 -


６．
「交付決定を受けた内容と実際に実施した事業が相違ないことを説明する書類」（実施要領５の ７ の⑦のアの（イ）のH）
記載例１２（３１ページ）を参考に作成してください。

７．「実施した受動喫煙を防止するための措置が、実施要領５の ７ の②の要件を満たしていることを確認できる書類」（実施要領５の ７ の⑦のアの（イ）のｆ）
全国指導センター理事長から交付決定を受けた次の①から③の事業内容に応じ、交付決定された事業の要件（基準）に関して施工業者等（助成事業主を除く。）
が確認した書類を添付してください。
①  喫煙専用室を設置した場合
記載例１３－１（３２ページ）を参考に、喫煙専用室等の出入口において同室内に向かう風速（平均値）を測定し、その結果について記録した書類を添付してください。
②  脱煙機能付き喫煙ブースを設置した場合
記載例１３－２（３３ページ）を参考に、喫煙ブース内の総揮発性有機化合物の除去率、及び当該ブースから室外（施設の屋内又は内部の場所に限る）に排気される空気における浮遊粉じんの量を測定し、その結果について記録した書類を添付してください。
③  屋外喫煙所を設置した場合
  記載例１３－３（３４ページ）を参考に、屋外喫煙所の直近の建物の出入口等における浮遊粉じん濃度を、屋外喫煙所での喫煙前、喫煙後においてそれぞれ測定し、その結果について記録した書類を添付してください。

８．
「その他全国指導センター理事長が必要と認める書類」（実施要領５の ７ の⑦のアの（イ）のｇ）
助成金の額の決定に関する個別の審査を実施する上で必要なものとして全国
指導センターから指示があった場合に添付してください。
  そのほか、設置した喫煙専用室等が消防法、建築基準法等に適合しているか施工
業者等にも確認をしてください。

第６ 生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付額支払請求書の提出
全国指導センターから生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付額確定通知書（実
施要領様式第  号）が到達したら、速やかに記載例１４（３５ページ）を参考に
生衛業受動喫煙防止対策助成金交付額支払請求書（実施要領別添様式第  号）を
提出してください。提出先は、都道府県指導センターを経由して全国指導センター
となります。


- 14 -


第７ 消費税仕入控除税額の確定に伴う助成金の返還  本助成金の助成対象には消費税及び地方消費税額（以下「消費税」という。）が含まれており、実施要領５の ６ の⑫に基づき、消費税額及び地方消費税額の確定に伴う報告書を求めることとなります。これは、補助事業者が消費税の確定申告時に、仕入控除した消費税等相当額のうち補助金充当額について報告をさせ返還を命じることにより、補助事業者に仕入控除とした消費税等相当額のうち補助金充当額が滞留することを防止するため規定されています。
そのため、助成事業完了後に、消費税及び地方消費税の申告により助成金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額が確定した場合（仕入控除税額がゼロ円の場合を含む。）は、速やかに記載例１５（３６ページ）を参考に、消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書（実施要領別添様式第  号）を正副２部作成
し、遅くとも助成事業完了日の属する年度の翌々年度６月 日までに提出してください。提出先は、都道府県指導センターを経由して全国指導センターとなります。  なお、助成金に係る仕入控除税額があることが確定した場合には、その仕入控除
税額を国庫に返納しなければなりません。返納方法は、全国指導センターに確認してください。
第８ 事業で設置した喫煙専用室等の現状報告
実施要領５の ６）の⑮に基づき、本助成金の適正な運用を確保するために、全国指導センターから講じた措置の現状報告を求めることがありますので、関係書類は適正に保存するようにしてください。

第９ その他の手続き
１．交付決定を受けた事業内容を変更したい場合（変更承認申請）
下記①～③の資料を提出してください。提出先は、都道府県指導センターを経由して全国指導センターとなります。
①  記載例６（２５ページ）を参考に作成した「生衛業受動喫煙防止対策助成金交付決定内容変更承認申請書」（実施要領様式第４号）
② 「生衛業受動喫煙防止対策助成金交付決定通知書」（以下「交付決定通知書」という。）の写し
③ 既に交付決定を受けた事業の内容の変更について全国指導センター理事長の承認を受けているものがある場合にあっては、「生衛業受動喫煙防止対策事
業助成金交付決定内容変更承認通知書」の写し

２．交付決定を受ける前に申請を取り下げたい場合

記載例７（２６ページ）を参考に申出書を作成し提出してください。提出先は、
都道府県指導センターを経由して全国指導センターとなります。
- 15 -


３．交付決定を受けた事業を中止（廃止）したい場合
記載例８（２７ページ）又は記載例９（２８ページ）を参考に「生衛業受動喫煙防止対策事業助成金事業中止（廃止）承認申請書」（実施要領様式７号）を作成し、交付決定通知書の写しと併せて提出してください。提出先は、都道府県指導センターを経由して全国指導センターとなります。

⇒「中止」と「廃止」の違いは、4＆$ の問Ⅵ－ を参照してください。

 ４．喫煙専用室等の撤去や措置を講じた事業場の廃止にともなう喫煙専用室等の撤去や転売、譲渡などにより、交付対象物等の処分等に係る承認申請を行う場合
記載例 （３７ページ）を参考に「生衛業受動喫煙防止対策助成金による取得
機器等の処分等に係る承認申請書」を作成し、交付決定通知書の写しと併せて提出してください。提出先は、都道府県指導センターを経由して全国指導センターとなります。
なお、助成対象事業で取得した財産の処分等により収入がある、又はあると見込まれる場合は、実施要領５の（６）の⑰のイの規定に従い、助成金の交付額を超えない範囲で、その収入の全部又は一部を返納させることがあります。
全国指導センターに無断で喫煙専用室等を廃棄又は事業場を廃業・譲渡等した場合や自己都合又は助成金の目的に反して喫煙専用室等を廃棄した場合は、廃棄・廃業等を行った日以降の財産処分制限期間（５年間）の残存期間に応じた助成金交付額の返還を命じることがあります。



















- 16 -



申請書の様式は全国指導センターの +3 からダウンロードするか、

様式第１号

各都道府県指導センターにお尋ねください。

（記載例１）

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付申請書
都道府県指導センターへの提出年月日を記載してください。

 令
令和０年０００月０００日

公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター理事長 殿







助成事業主の事務所等の






 法人名
 又は 店舗名



②
③
 代表者の職名、氏名 又は 氏名 

東京都港区新橋６丁目８番２号   〇〇〇〇新橋店
    生  衛  太  郎     印① 所在地を記載してください。
代表者印等を押印してください。



生衛業受動喫煙防止対策事業助成金の交付を受けたいので、生衛業受動喫煙防止対策事業実施要領５（６）①の規定により下記のとおり受動喫煙防止のための措置に関する事業計画等の関係書類を添えて申請します。
記
受動喫煙防止対策を実施する事業場（店舗など）の名称
を記載してください。


受動喫煙防止対策を実施する
事業場の名称〇〇〇〇新橋店

助成金申請金額

１００００００円



様式第１号別添の「助成金申請金額」（添付書類）
欄と同じ金額を記載してください。
１ 生衛業受動喫煙防止対策に係る事業計画（別添 ）

２ 生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付要件等確認申立書（別添２）
添付した書類を記載してください。なお、各書類は写しで構いません。
（ここに示したのは一例です。添付いただく書類は事業者によって異な
３ その他関係資料
る場合があります。）
① 喫煙専用室設置予定場所等の写真一式  ② 設計図面一式
③ 工事内訳書   ④ 換気装置仕様書
⑤ 備品カタログ ※設置する備品のみ抜粋
⑥ 喫煙専用室等の要件を満たして設計していることに関する説明資料 （例：「〇 〇 〇 〇 新 橋 店 」における受動喫煙を防止するための措置（記載例 、）

⑦ 事業場の喫煙専用室以外の場所における喫煙を禁止する旨の説明書類
（例：受動喫煙の防止に関する今後の方針（記載例５））
⑧ 工事費見積書   ⑨ 工事費見積内訳明細書- 18 - 18 -

（記載例２）

様式第１号別添１

生衛業受動喫煙防止対策に係る事業計画 
受動喫煙防止 事業場の名称
受動喫煙防止対策を実施する事業場（店舗など）の名称を記載してください。
措置を実施す         〇 〇 〇 〇 新 橋 店 る事業場
業種（該当する番号に○を付してください。）申請者が複数の業種を営んでいる場合は、主たる業種について○を付してください。

飲食店（助成率２／３）

①飲食店営業（めん類） ②飲食店営業（一般飲食） ③飲食店営業（すし店）
④喫茶店営業      ⑤飲食店営業（中華料理業）⑥飲食店営業（社交業）
⑦飲食店営業（料理業） ⑧その他（          ）

受動喫煙防止対策を実施する事業場（店舗など）の郵便番号、所在地、電話番号を記載してください。

所在地 〒     東京都港区新橋６丁目８番２号
  （電話番号 ０３－５７７７－０３４１    ）連絡担当者の所属及び氏名
「 壁 の 内 側 （ 内の り ） の 面 積 」で 記 載 し て く だ
さい。喫煙者一人当たりの専有面積は、 ㎡程           生 衛 花 子
度 ま で が 妥 当 であ り 、 こ れ を 超え て い る 事 業 計（電話番号 ０３－画５
７
０
４
がない
 場合、
）
に７
つい
て－
は、
合３
理的
な１
理由
技術
事業の実施
期間

的 及 び 経 済 的 な観 点 か ら 妥 当 では な い と 全 国 指
約 ５ 日間  着工予定： 令和０年０
００月０
００日
導センターに判断される場合があります。
完了予定： 令和０年０
００月０
００日

喫煙室等の

 喫煙室等の （参考・想定利用人数（（ＡＢ＝）
Ｂ  ６ 人 １人当たりの面積） １．２５P人

面積

Ａ ７．５P 想定利用人数

事業の概要
（注１）

一度にその喫煙専用室等を利用すると想・店
店舗内（客席の隅）に喫煙専用室を設置
定される最大の人数を記載してください。
・天
天井にｼﾛｯｺﾌｧﾝを２箇所設置し屋外排気を実施
書ききれない・出出入口は、自動的に閉まる引き戸を採用以下の内容について記載してください。
場合は欄を広げるか、別紙に記載しても構いません。
①講じる措置の種類（「喫煙専用室」、「脱煙機能付き
・換
換気扇には遅れ停止スイッチを使用
喫煙ブース」）、②措置を講じる場所、③受動喫煙防止※ 設計図は別添○として添付
のための措置の概要、④出入口の仕様（概要）、⑤特助成対象経費（税込）

Ｃ  １，５７５，０００  円

記事項（他に設置する設備、店舗の全面改装に併せて実施など）

（参考・喫煙室等の単位面積当たり助成対象経費ＣＡ＝   ２１０，０００ 円㎡）

寄付金等収入 
単位面積当たりの助成対象経費が一定の上限を超Ｄ   える場合、
   合理的な理由があると全国指導センター
                    ０ 円
助成金申請
金額（注２）

理事長が認める場合を除き助成額が制限されますので御注意ください。（３ページ参照）


１００００００ 円

注１ 受動喫煙防止措置を実施する場所、仕様等の内容を記載すること。また、工事予定の図面を添付すること。
注２ 助成対象経費（寄付金等収入>'@の額を減じる。）の３分の２又は  万円の低い方の額を記載すること（千円
未満は切捨て）。


助成対象経費（精算額）の２分の１（飲食店は２３）の額（上限は 万円、 円未満の端数は切り捨て）を記載してください。
- 19 - 19 -（記載例３）

様式第１号別添２

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付要件等確認申立書
事業主記載事項
１

事業場の名称：〇〇〇〇新橋店

２

事業所の住所：東京都港区新橋６丁目８番２号

３◆

交付対象事業主であることの要件確認
申請事業主の業種（該当する業種を○で囲んでください。）①飲食店営業（めん類）②飲食店営業（一般飲食）③飲食店営業（すし店）④喫茶店営業⑤飲食店営業（中華料理業） ⑥飲食店営業（社交業）⑦飲食店営業（料理業）⑧その他（）
資本金等の定めのない個人事業主などの場合は、空欄としてください。

◆

申請事業主の資本金又は出資の総額（◆

申請事業主の常時雇用する労働者の数（◆

労働者災害補償保険の加入の有無（はい・いいえのどちらかを○で囲んでください。）（はい・いいえ）※「いいえ」と記載されている場合は、非加入者であることが確認できる資料（前年分の確定申告書（第一表及び第二表）の写し等）を添付願います。
事業活動等に係る状況（はい・いいえのどちらかを○で囲んでください。）
生活衛生同業組合の組合員である。
（はい・いいえ）【はいの場合：組合名（ 東京都飲食業生活衛生同業組合 ） 組合加入年月（平成
年
月）】

４
◆

円）
０

常時雇用 する 労働者の 数は人）「０」となります。

◆

暴力団関係事業場（事業主又は事業主が法人である場合にあっては、当該法人の役員若しくは事業場の業務を統括する者その他これに準ずる者のうちに暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）に該当する者のある事業場、暴力団員が経営に実質的に関与している事業場及びこれらの事業場であると知りながら、これを不当に利用するなどしている事業場等）である。
（はい・いいえ）◆事業主等又は当該事業主が法人である場合にあっては、当該法人の役員若しくは事業場の業務を統括する者その他これに準ずる者のうちに、破壊活動防止法第４条に規定する暴力主義的破壊活動を行
った又は行う恐れがある団体等に属している者がいる。
（はい・いいえ）◆倒産している。

（はい・いいえ）５ 申請した受動喫煙防止対策に係る事業計画の内容が、建築基準法、消防法その他当該事業計画に関連する法令等に抵触しないものとなっていますか。
（はい・いいえ）１からまでの記載事項については、いずれも相違ありません。また、１からまでの事業活動等

又はその他の審査に必要な事項についての確認を厚生労働省、公益財団法人全国生活衛生営業指導センター又は都道府県生活衛生営業指導センターが行う場合には協力します。
都道府県指導センターへの提出年月日を記載してください。

令和 ０ 年００月００日
公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター 理事長
東京都港区新橋６丁目８番２号

助成事業主の事務所の〇〇〇〇新橋店
生

衛太郎

代表者印等を押印してください。

印

①

所在地

②

法人名

③

代表者の職名、氏名又はを記載してください。

店舗名- 20 -

又は氏名

（記載例４－１）

「〇 〇 〇 〇 新 橋 店 」における受動喫煙を防止するための措置について

受動喫煙防止対策を実施した事業場（店舗名など）の名称を記載してください。

〇〇〇〇新橋店
生衛 太郎 今回「〇 〇 〇 〇 新 橋 店 」に設置する「喫煙専用室」は、以下のとおり、生衛業受動喫煙防止対策実施要領５の（７）の②のアに定める要件を満たすよう設計されたものであることを申し出ます。
１．喫煙専用室における開口部について
今 回 設 置 する 喫 煙 専 用室 に お い て、 建 物 内 の他 の 場 所 との 間 に 気 流が 生 じ る 開口部
は以下の２箇所である。
（ １ ） 出 入口 
引き戸（開口部の幅 FP、高さ FP）を設置する。
（ ２ ） ガ ラリ 
喫 煙 専 用 室 出 入 口 以 外 に 出 入 口 横 に 気 流 確 保 の た め の ガ ラ リ （ 有 効 寸 法 と し て幅FP、高さ FP、開口率 ％）を１箇所設ける。
２．開口部において風速 （PV）を満たすための時間当たりの必要換気量
  ※ 通常は出入口のドアを閉じた状態とし、喫煙専用室の入退室時のみドアの開閉を行うことを予定している。
（１）開口部の面積
① 出入口（P）× （P）＝ （P）
② ガラリ（P）× （P）× （開口率）＝ （P）
（２）必要換気量（出入口のドアを開けた状態を想定して計算）
  （＋）（P）× （PV）× （VK）注）＝ （PK）
開口部の総面積

喫煙専用室が満たすべき風速の基準（（PV）で固定）

１秒当たりの必要換気量を１時間当たりに変換（１時間は  秒）

３．喫煙専用室内の換気方法について
天井埋込型のシロッコファン（;; 株式会社製 型式名：<=$）を喫煙専用室の奥
 箇所に設置し、喫煙専用室内の空気を屋外に排気する。
処理風量については、「強」（PK）、「弱」（PK）の  つがあるが、通常は「弱」で使用する予定である。
上記換気装置  台による処理風量は、 ×  ＝ （PK）となる。

工事後に 喫煙専用室の 出入口の風速 を実測する際 、設置条件等 によって換気 装置の理論上 の処理風量を下以上より、 回り、要件に合致しない場合があることから、必要換気量に対し余裕を持たせるよう努めてください。
換気装置による処理風量 （PK） ＞ 必要換気量 （PK）
となり、「喫煙専用室」を設置する場合の要件を満たすこととなる。
- 21 - 21 -

（記載例４－２）「〇 〇 〇 〇 新 橋 店 」における受動喫煙を防止するための措置について〇〇〇〇新橋店
受動喫煙防止対策を実施した事業場（店舗名など）
生衛 太郎の名称を記載してください。

 今 回 「〇 〇 〇 〇 新 橋 店 」に 設 置 す る 「 脱 煙 機 能付 き 喫 煙 ブー ス 」 は 、以 下 の と おり 、生衛業受動喫煙防止対策実施要領５の（７）の②のイに定める要件を満た すよう設計されたものであることを申し出ます。

１．受動喫煙を防止するための措置の内容について
今 回 、 受 動喫 煙 を 防 止す る た め に実 施 す る 措置 は 、 店 舗内 の 一 角 を出 入 口 を 除き 床か ら 天 井まで の パ ーティ シ ョ ンで区 切 る ことに よ り 、換気 装 置 を設置 し た 喫煙 ブ ー ス
を 設 置 し、換 気 装 置によ り 喫 煙ブー ス 内 の総揮 発 性 有機化 合 物 を除去 し 、 条件 を 満 た
すことにより受動喫煙の程度を低減するものである。

２．喫煙ブースの換気方法について
天井埋込型のシロッコファン（; 社製 型式名：<=$）を設置する。
処理風量については、「強」 PK 、「弱」 PK の  つあるが、通常は「弱」で使用する予定である。
・上記換気装置よる処理風量は、 PK である。
  ・出入口は引き戸（幅 FP×高 FP＝ ㎡）とする。
  ・必要換気量（出入口開放時）
     ㎡×PV×VK＝PK  ・脱煙設備は、 株 ０００の型式;<=-3: を使用    設備の能力は、風量 PK、総揮発性有機化合物除去率、           浮遊粉塵測定値PJP（集塵効率）である。

以 上 よ り 、  ①換気量は、PK（換気ファンPK、脱煙設備PK）となり
   必要換気量PK（気流毎秒 PV）を上回る。
②総揮発性有機化合物の除去率は ％以上である。
③室外排出浮遊粉塵量は PJP 以下である。
となり、「脱煙機能付き喫煙ブース」を設置する場合の要件を満たすこととなる。
 工事後に実測する際、設置条件等によって換気装置の理論上の処理能力を下回り、要件に合致しない
 場合があるため、余裕を持たせるよう努めてください。
（注）屋外喫煙所については、記載例４－１を参考にして作成してください。
- 22 - 22 -

（記載例４－３）
「〇〇〇〇新橋店」における受動喫煙を防止するための措置について
受動喫煙防止対策を実施した事業場（店舗名など）の名称を記載してください。

〇〇〇〇新橋店
生衛 太郎 今回「〇〇〇〇新橋店」に設置する「屋外喫煙所」は、以下のとおり、生衛業受動喫煙防止対策助成金交付要領５の（７）の②のウに定める要件を満たすよう設計されたものであることを申し出ます。
添付資料で構造がわかるものがあれば、記載してください。

１．屋外喫煙所の構造
別添資料○のとおり、出入口と給排気口以外には非喫煙区域に対する開口面がほとん
どない構造の設計となっている。
２．屋外喫煙所と事業場内の建物との位置関係等
下図のとおり、屋外喫煙所の排気方向は建物のある方向の反対側であり、直近の建物の出入口が屋外喫煙所から見て風下側になく、また、屋外喫煙所と直近の建物の出入口が十分離れていると考えられる。

図中には下記事項がわかるように示してください。
・建物と喫煙所の位置関係
・喫煙所の出入口
・喫煙所からの排気の方向
・平均的な風向き（不安定な場合はその旨記載）
・屋外喫煙所と直近の建物の出入口の距離

３．屋外喫煙所における排気について
（記載例その１）
排気装置としてラインファン（= 社製 型式名：0'.$' 処理風量：PK）
を１機設置し、排気はダクトを通じて地上○ｍから屋外に排出している。
（記載例その２）
排気装置としてラインファン（= 社製 型式名：0'.$' 処理風量：PK）
を１機設置し、当該排気口には空気清浄装置（+ 社製 型式名： 除じん能力：PPの粒子について ％以上）を設置している。

以上により、出入口と給排気口以外には非喫煙区域に対する開口面がほとんどなく、喫煙により当該喫煙所の直近の建物の出入口等における浮遊粉じん濃度が増加しないよう設計されていると判断できる。
- 23 - 23 -

（記載例５）



都道府県指導センターへの提出年月日を記載してください。

令和０年０００月０００日
公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター理事長 殿


助成事業主の事務所の① 所在地  東京都港区新橋６丁目８番２号 〇〇〇〇新橋店
③ 代表者の職名、氏名 又は 氏名
生  衛  太  郎  印を記載してください。
② 法人名 又は 店舗名
「設置する予定の喫煙専用


代表者印等を押印してください。

室」部分は、申請する措置
事業に応じて「設置する予定の脱煙機能付き喫煙ブース」、「屋外喫煙所」と記載

受動喫煙の防止に関する今後の方針について
受動喫煙防止対策を実施する事業場（店舗など）の名称を記載してください。


してください。

〇 〇 〇 〇 新 橋 店 」においては、受今般、受動喫煙の防止に係る交付申請を提出した「〇
動喫煙を防止するため、今後設置する予定の喫煙専用室以外の場所では事業場内の喫煙を禁止する対策を講じることとするので、申し出ます。
なお、具体的には、以下の取り組みを実施することにより徹底を図ることを予定しています。
宿泊業で、客室を禁煙としない場合は、以下の文章を挿入してください。
「ただし、次に示すとおり、客室については喫煙を禁止する対策は講じないこととします。」
（具体的な取り組み）
・客席の既設灰皿の撤去
・ 店 舗 内へ喫 煙 専 用室を 設 け 、それ 以 外 の場所 を 禁 煙にし て い ること に つ いて 周 知 する ス テ ッ カー を 貼 付 する ほ か 、 メニ ュ ー 表 の隅 の 余 白 や店 舗 ホ ー ムペ ー ジ を 利用した 周 知 を 行う 。 ・受動喫煙の健康影響等についての教育や喫煙専用室の適切な使用方法等の周知 
申請した事業場内での受動喫煙防止対策を徹底するために実施する取り組みを記載してください。











宿泊業で、客室を禁煙としない場合は、以下の趣旨の文章を挿入してください。
※：当宿泊施設において喫煙専用室以外で喫煙を認める場所として、客室
（全○客室中、△客室）があります。
宿泊施設の客室における喫煙は特別な例外であって、原則として喫煙専用室、
指定たばこ専用喫煙室、屋外喫煙所以外で喫煙すること
 は認めません。

- 24 - 24 -

（記載例６）

様式第４号

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付決定内容
変更承認申請書
都道府県指導センターへの提出年月日を記載してください。

 令和０年０
００月０
００日

公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター理事長 殿


助成事業主の事務所の①所在地、②法人名

東京都港区新橋６丁目８番２号 
 〇〇〇〇新橋店
    生 衛 太 郎
 印

又は店舗名、③代表者の職名、氏名又は氏名

 を記載してください。













代表者印等を押印してください。
交付決定通知書の日付と番号を記載してください。
令和０年０００月０００日付け ○○○ をもって交付決定を受けた生衛業受動喫煙防止対策事業助成金について、交付決定を受けた内容を下記のとおり変更したいので、生今回の記載例は、助成対象経費として  円で衛業受動喫煙防止対策事業実施要領５（６）④の規定により申請します。
交付決定を受けた事業を、 円増額して、総額 円として変更承認申請した場合を想定して記います。
金額の変更を伴わない場合（例：実績報告日の変更）
は、空欄としてください。
１ 助成対象経費
１７０００００ 円
今回変更申請金額

金  １   （うち今回の（増額・減額）申請額
金    １２５０００ 円）
２ 助成金の額
今回変更申請金額

金         ０ 円   （うち今回の（増額・減額）申請額
金           円）
３ 事業内容（生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付申請書及びその添付書類）に おける変更箇所


項目

変更前

変更後

変更の理由

１ 実 施 要 領 様 天 井 に ｼ ﾛ ｯ ｺ ﾌ ｧ ﾝ を ２ 箇 天井にｼﾛｯｺﾌｧﾝを３箇所 交 付 決 定 を 受 け た 設 備 で式 第 １ 号 別 所設置添１「事業の 概要」欄 


２ 



設置

は、実施要領 で定める喫煙専用室の要件 （基準）を満たせなかったため。 ※変更後の配置図は別紙参照。



変更箇所に下線を引いてください。
図の場合は○囲みでも可です。

備考 １．内容を変更する箇所の数に応じて、欄を追加又は削除すること。
２．枠内に記載できない内容は、「別紙参照」と記載の上、別紙（様式自由）に記載すること。   ３．必要に応じて変更内容の詳細を確認できる書類、図面等を添付すること。
４．本様式の別添として、交付申請時に提出した交付申請書（様式第１号）、その別添及び関係資料について、本変更承認申請により変更を行う箇所を明示した上で提出すること。

備考をよく参照してください。
- 25 - 25 -

（記載例７）



所轄労働局への提出年月日を記載してください。



令和０年０００月０００日

公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター理事長 殿

助成事業主の事務所の
① 所在地② 法人名 又は 店舗名③ 代表者の職名、氏名 又は 氏名
を記載してください。



東京都港区新橋６丁目８番２号   〇〇〇〇新橋店
       生 衛 太 郎  印

代表者印等を押印してください。

生衛業受動喫煙防止対策助成金の申請の取下げについて 令和０年０００月０００日付けで提出した生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付申請について、下記理由により申請を取り下げたいので申し出ます。
記
入居する建物の受動喫煙に関するルールが変更となり、当初の工事計画から、大きく見直しをしなければならない部分が生じており、その調整に時間を要するため 。
- 26 - 26 -

（記載例８）

様式第７号

「中止」の例です。「廃止」の場合は次頁を参照してください。

生衛業受動喫煙防止対策事業 中止 承認申請書


都道府県指導センターへの提出年月日を記載してください。

００月０
００日
  令和０年０
公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター理事長 殿


助成事業主の事務所の①所在地、②法人名
又は店舗名、③代表者の職名、氏名又は氏

東京都港区新橋６丁目８番２号   〇〇〇〇新橋店
    生 衛 太 郎 印 名を記載してください。












交付決定通知書の日付と番号を記載してください。
代表者印等を押印してください。

令和０年０００月０００日付け ○○○ をもって交付決定を受けた生衛業受動喫煙防止対策事業助成金に係る助成事業について、下記のとおり 中止 したいので、生衛業
受動喫煙防止対策事業実施要領５（６）⑥アの規定により申請します。

記
令和０年００月００日から 令和０年００月００日まで
１ 中 止 予 定 期 間 令
２ 中止の理由   喫煙専用室内に設置予定であった換気装置の入荷が、製造元の都合により 
遅 れ て い るた め 。 














 「中止（廃止）」については、該当しないものを削除すること。

- 27 - 27 -

（記載例９）

様式第７号

「廃止」の例です。「中止」の場合は前頁を参照してください。

生衛業受動喫煙防止対策事業 廃止 承認申請書


都道府県指導センターへの提出年月日を記載してください。

００月０
００日
  令和０年０
公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター理事長 殿


助成事業主の事務所の①所在地、②法人名

東京都港区新橋６丁目８番２号 
 〇〇〇〇新橋店
    生 衛 太 郎
 印

又は店舗名、③代表者の職名、氏名又は氏名を記載してください。

















交付決定通知書の日付と番号を記載してください。

代表者印等を押印してください。

令和０
０年０
００月０
００日付け ○○○ をもって交付決定を受けた生衛業受動喫煙防止対策事業助成金に係る助成事業について、下記のとおり 廃止 したいので、生衛業
受動喫煙防止対策事業実施要領５（６）⑥アの規定により申請します。


記

００月０
００日
１ 廃止予定年月日 令和０年０
２ 廃止の理由  事業場の移転が決定したため。
















 「中止（廃止）」については、該当しないものを削除すること。

- 28 - 28 -

（記載例１０）様式第９号

生衛業受動喫煙防止対策事業実績報告書
都道府県指導センターへの提出年月日を記載してください。

 令和０
０年０
００月０
００日

公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター理事長 殿

助成事業主の①所在地、②店舗名、③代表者の氏名を記載してください。

東京都港区新橋６丁目８番２号   〇〇〇〇新橋店
    生 衛 太 郎
印













交付決定通知書の日付と番号を記載してください。

代表者印等を押印してください。
令和０年０００月０００日付け
 ○○○ により交付決定を受けた生衛業受動喫煙防止対策事業助成金について、助成対象事業を完了したので、生衛業受動喫煙防止対策事業
実施要領５（６）⑧の規定により下記のとおり関係資料を添えて実績を報告します。
全国指導センター理事長から交付決定を受けた事業に要した費用（消費税を含む）の合計金額を記載してください。他の工事と併せて実施し、分けることのできない経費は、按分して算出してください。
記
また、交付決定通知書（交付決定内容の変更承認を受け
受動喫煙防止対策を実施した事業場（店舗名など）の
た場合は、変更承認通知書）に記載されている「助成対名称を記載してください。
象経費」と実際に要した費用が異なる場合は、実際に要（１）受動喫煙防止対策を実施した事業場の名称 した費用を記載してください※。
※：原則として、交付決定通知書（変更承認通知書）に記載さ     〇〇〇〇新橋店
れている額以上の助成金の交付を受けることはできません。
（２）助成対象経費        金  １５７５０００ 円

１００００００ 円
（３）助成金申請額 金 １
（２）助成対象経費（精算額）の２分の１（飲食店は２３）の額（上
限は  万円、 円未満の端数は切り捨て）を記載してください。
（添付資料）
１ 受動喫煙防止対策に係る事業結果概要報告書（様式第９号別添）

添付した書類を記載してください。なお、各書類は写しで構いません。
２ その他関係資料
 ① 生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付決定通知書 ② 喫煙専用室の設置事業に関する領収書  ③ 喫煙専用室の設置事業に関する領収書内訳書 ④ 振込明細書（領収書の金額が正しいことを証する書面） ⑤ 設置した喫煙専用室の写真一式 ⑥ 交付決定内容に沿って事業を実施した旨の説明書類 ・受動喫煙の防止に係る事業の実施内容について 
別 添 １ 喫煙専用室 の要件に対 する適合状 況の確認結 果 
別 添 ２ 脱煙機能付 き喫煙ブー ス の要件に 対する適合 状況の確認 結果 
- 29 - 29 -

（記載例１１）

様式第９号別添

受動喫煙防止対策に係る事業結果概要報告書 
受 動 喫 煙 事業場の  〇 〇 〇 〇 新 橋 店 
防 止 措 置 名称
を 実 施 し 業種
た事業場

受動喫煙防止対策を実施した事業場（店舗名など）の
名称を記載してください。


飲食店（助成率２／３）


事業の実施期間

事業計画に記載した工期ではなく、
実際の工期を記載してください。

０ 日間  着工：令令和０年００月００日
完了：令令和０年００月００日


喫煙室等の面積 喫煙室等のＡ 想定利用人数
 

７．５P 

 （参考・想定利用人数（（ＡＢ＝）
  P人
Ｂ １人当たりの面積）   ６ 人
事業の内容について記載してください。



事業の概要
（注１）

・店舗内（客席の隅）に喫煙専用室を設置 

書ききれない場合は欄を広げるか、別紙に記載しても構いません。
・天井にｼﾛｯｺﾌｧﾝを２箇所設置し屋外排気を実施 ① 講じた措置の種類（「喫煙専用室」か「屋外喫煙所」か「喫煙専用室以外の措・出入口は、自動的に閉 まる引き戸を設置
置」か）、②措置を講じた場所、③受動喫煙防止のための措置の概要、④出入口の・換気扇には遅れ停止スイッチを使用 仕様（概要）、⑤特記事項（他に設置した※工事施工後の写真は別添○として添付 
設備、店舗の全面改装に併せて実施など）

（ あり ・ なし ） ※どちらかに○を付してください。
交付決定された内容 交付決定内容の変更を行った場合の承認日とその文書番号
の変更
①    年   月   日付け              号交付決定内容の変更を行った場合は記載し②    年   月   日付け てください。書ききれない場合は欄を広げ            号るか、別紙に記載してください。



実施要領様式第９号の（２）助成対象経費（精助成対象経費（税込） Ｃ  １５７５０００ 円
算額）に記載した額と同額を記載してください。
（参考・喫煙室等の単位面積当たり助成対象経費ＣＡ＝
（注２）
ただし、実際にかかった工事費用等が事前に通   ２１００００  円㎡）
知された助成対象経費と異なる場合には、その寄付金等収入Ｄ         ０ 円

助成金申請金額
（注３）

実施要領様式第９号助成金申請額に記載した額を記載してください。

１００００００円

額を記載してください。

注１ 受動喫煙防止措置を実施した場所、仕様等の内容を記載すること。また、事業完了後の図面及び写真を添付すること。
注２ 生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付決定通知書（交付決定の内容に変更がある場合は生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付決定内容変更承認通知書）で通知された金額を書くこと。ただし、実際にかかった工事費用等が事前に通知された助成対象経費より少ない場合は、その額を記載すること。
注３ 助成対象経費（寄付金等収入>'@の額を減じる。）の３分の２又は  万円の低い方の額を記載する
こと（千円未満は切捨て）。

- 30 - 30 -

（記載例１２）

都道府県指導センターへの提出年月日を記載してください。


令和元年０００月０００日

公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター理事長 殿






  
東 京 都 港 区 新 橋 ６ 丁 目 ８ 番 ２ 号   〇〇〇〇新橋店
       生 衛 太 郎  印


助成事業主の事務所の
① 所在地② 法人名 又は 店舗名③ 代表者の職名、氏名 又は 氏名
を記載してください。




代表者印等を押印してください。



受動喫煙の防止に係る事業の実施内容について
「脱煙機能付き喫煙ブース」の場合は、「脱煙機能

付き喫煙ブース」と記載してください。


 今般実施した受動喫煙の防止に係る喫煙専用室の設置工事については、令令和０年０００月０００日付けで生衛業受動喫煙防止対策助成金交付申請書を提出し、令令和０年０００
月０００日付け〇〇〇〇号により公益財団法人全国生活衛生営業指導センター理事長の交付決定を受けた内容に従って実施したものであり、当該交付決定内容から逸脱するものではないことを別添のとおり申し出ます。
交付決定通知書の日付と番号を記載してください。
※交付決定内容の変更承認を受けた場合、その旨を記載する
必要はありません。

- 31 - 31 -

（記載例１３－１）

別添１

「喫煙専用室」の要件に対する適合状況の確認結果
受動喫煙防止対策を実施した事業場（店舗名など）の名称を記載してください。

１．測定の実施日等（１）事業場の名称〇〇〇〇新橋店

（２）測定の実施日

令和０年 ００月００日（ ）
（室面積）    ㎡ （天井までの高さ）     ㎝

（３）測定室の状況（利用定員）     人（４）測定時刻（１回目）       （２回目）

本確認結果のとおり証明します。

（５）測定実施者の証明（所属）生
生 活衛生 商 事 株 式 会 社 （氏名）安安全 二郎    ㊞２．喫煙専用室の概略図（主要な設備、測定機器の配置）

喫煙専用室の俯瞰図を記載し、主要な設備（換気扇など）、出入り口などの開口部や測定地点が大まかにわかるように記載してください。（別添可）
（注）図中に「たばこ煙」発生場所、測定機器、換気装置（吸気、排気口）の位置、高さ、距離等を明記

３．測定結果
測定項目

測定点の高さ（測定場所）（床から）風 向※１
ア 非喫煙区域から喫煙専用室の上部  m

内側へ
イ その他（        ）１回目（
 m/s）
２回目（
 m/s）
平均（
 m/s）

中 央 部

１回目（
 m/s）
内側へ
m
２回目（
 m/s）
イ その他（        ） 平均  m/s）

下部

１回目（
 m/s）
内側へ
m
２回目（
 m/s）
イ その他（        ） 平均（ m/s）

風向・風速
（喫煙専用室風速の実測値※２

ア 非喫煙区域から喫煙専用室のの出入口）

ア 非喫煙区域から喫煙専用室の※１：当てはまる記号に○をすること。なお、イの場合は具体的に記述すること。
風向は、スモークテスター等を利用して確認すること。
※２：２回以上測定して、その平均値も記載すること。
- 32 - 32 -

別添２

（記載例１３－２）「脱煙機能付き喫煙ブース」の要件に対する適合状況の確認結果
受動喫煙防止対策を実施した事業場（店舗名など）の名称を記載してください。

１．測定の実施日等（１）事業場の名称〇〇〇〇新橋店

（２）測定の実施日

令和０年０
００月０
００日（ ）（３）ブースの種類

株 〇 〇 〇 〇  型 番  ;<=-3:2
（ﾌﾞｰｽ面積）  ４ ㎡ （天井までの高さ）  ㎝

（４）測定ブースの状況（利用定員）  ４ 人（５）測定実施者の証明

本確認結果のとおり証明します。
（所属）生
生活衛生商事株式会社
（氏名）安安全 二郎   ㊞



２．喫煙専用室の概略図（主要な設備、測定機器の配置）

喫煙専用室の俯瞰図を記載し、主要な設備（換気扇など）、出入り口などの開口部や測定地点が大まかにわかるように記載してください。（別添可）
（注）図中に「たばこ煙」発生場所、測定機器、脱煙装置（吸気、排気口）の位置、高さ、距離等を明記

３．測定時条件、測定結果
 ① 測定中の喫煙本数（    ４ 本） ② 測定時のブース内湿度（   ５４ ％）③ ブースの定員  （    ４ 人）
測定項目

測定場所

測定時刻

・ブースの排気口
・その他
総揮発性有機化合物
 （         ）・ブースの排気口
・その他
浮遊粉じん （         ）


実測数※１

１回目（   ） １回目（
％除去）
２回目（   ） ２回目（
％除去）
 平均（
％除去）

１回目（ ） １回目（PJP）
２回目（） ２回目（PJP）※１：２回以上測定して、その平均値も記載すること。
- 33 - 33 -

 平均（
PJP）屋外喫煙所を複数設置した場合は、場所ごとに作成してください。

（記載例 －３）「屋外喫煙所」の要件に対する適合状況の確認結果
受動喫煙防止対策を実施した事業場（店舗名など）の名称を記載してください。

１．測定の実施日等（１）事業場の名称〇〇〇〇新橋店

（２）測定の実施日時

令和０年０月００日（ ）
複数の場所で措置を講じた場（３）測定場所

店舗の東側に設置した屋外喫煙所 合は、場所が特定できるように記載してください。

（４）測定時間： ～ ：
本確認結果のとおり証明します。

（５）測定実施者の証明（所属）生活衛生商事株式会社
（氏名）安全 二郎       ㊞

２．措置を講じた場所の概略図（主要な設備、測定機器の配置）

記載例４－３の２．の図を参考に記載してください。

また、測定点の位置を★で示してください。測定点は設置した屋外喫煙所の直近の建物の出入口から建物内へ１ｍ入った地点を目安に設定します。

３．測定結果測定項目（測定場所）

浮遊粉じん濃度の実測値※

測定時間
喫煙開始２分前 mg/m3

喫煙開始１分前 mg/m3

喫煙後１分

 mg/m3

喫煙後２分

 mg/m3

喫煙後３分

 mg/m3

喫煙後４分

 mg/m3

喫煙後５分 mg/m3

浮遊粉じん濃度（直近の建物の出入口、床上約 P）







喫煙後６分以上測定した場合は、列を追加して記載してください。
喫煙開始前と喫煙後の測定値を比較し、変化がなければ（バックグラウンド値がPJP 以下の場合、上昇率がバックグラウンド値の２割程度であれば）基準を満たしているものとします。

- 34 - 34 -

様式第  号

（記載例１４）

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金交付額支払請求書 
令和０年０００月０００日

都道府県指導センターへの提出年月日を記載してください。

公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター理事長 殿

助成事業主の事務所の
① 所在地② 法人名 又は 店舗名
東京都港区新橋６丁目８番２号 ③ 代表者の職名、氏名 又は 氏名






  〇〇〇〇新橋店
を記載してください。





    生 衛 太 郎印

交付額確定通知書の日付と番号を記載してください。

代表者印等を押印してください。
令和０年０００月０００日付け ○○○ により交付額の確定通知を受けた下記１の助成金交付額について、下記２の口座に振り込むよう請求します。

記
交付額確定通知書に記載のあった助成金交付額（確定額）を記載してください。
 １００００００ 円
１ 助成金交付額 金

記載された口座に振込を行いますので、正確に記載してください。
インターネット専業銀行の指定は避けてください。
２ 助成金振込先
金融機関等名称

生活衛生銀行支店等名称

生衛会館支店

口座番号○○○○○○○

預金種別

（ 普通 ・ 当座 ） どちらかに○を付してください。

フリガナ

〇〇〇〇シンバシテン セイエイタロウ

口座名義

〇 〇 〇 〇 新 橋 店  生衛太郎

※ 金融機関等名称及び口座番号等（通帳等）の写しを添付願います。

可能な限り、助成事業主又は事業場であることが確認できる口座としてください。
助成事業主又は事業場への振込先と判断できない場合は、問い合わせをさせていただく
可能性がありますので、御了承願います。

- 35 - 35 -

（記載例１５）

様式第  号 年度消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書
都道府県指導センターへの提出年月日を記載してください。

  令和０年０
００月０
００日

公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター理事長 殿


助成事業主の事務所の①所在地、②法人名

東京都港区新橋６丁目８番２号 
 〇〇〇〇新橋店
    生 衛 太 郎
印

又は店舗名、③代表者の職名、氏名又は氏名を記載してください。



交付額確定通知書の日付と番号を記載してください。


















代表者印等を押印してください。

 令 和  ０  年００ ０ 月００ ０ 日付け ○ ○ ○  により交付額の確定通知を受けた生衛業受動喫煙防止対策事業助成金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額については、下記のとおり報告します。
記
１ 補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和 30 年法律第 179 号）第 15条の規定による確定額又は事業実績報告による精算額
交付額確定通知書で決定された交付額を記載して

金 １００００００ 円ください。

２ 消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除
税額（要国庫補助金等返還相当額）
金

 ○○○○○ 円

該当する金額を記載してください。

３ 添付資料
  記載内容を確認するための書類（確定申告書の写し、課税売上割合等が把握できる資料、特定収入の割合を確認できる資料）を添付すること。









- 36 - 36 -

（記載例１６）
令和０年０
００月０
００日


都道府県指導センターへの提出年月日を記載してください。

公益財団法人

全国生活衛生営業指導センター理事長 殿


助成事業主の事務所の
① 所在地② 法人名 又は 店舗名③ 代表者の職名、氏名 又は 氏名を記載してください。

東京都港区新橋６丁目８番２号   〇〇〇〇新橋店
       生 衛 太 郎  印



代表者印等を押印してください。

生衛業受動喫煙防止対策助成金による取得機器等の処分等に係る承認申請書

００月０００日付け〇〇〇〇号をもって生衛業受動喫煙防止対策事業助成
令和０年０金交付額確定通知を受けた事業で取得した機械及び重要な器具について、下記のとおり処分等したいので、生衛業受動喫煙防止対策事業実施要領５の（６）の⑭の規定により、当該処分等の承認について申請します。
記
１ 処分等の理由  ○○年度内に店舗内を全面禁煙とする方針としたことにより、本助成金に より設置した喫煙専用室を撤去する必要があるため。 
この例に示しているのは喫煙専用室の撤去の場

合ですが、他にも例えば措置を講じた事業場の廃２ 処分等の作業の実施日（予定）
止にともなう喫煙専用室の撤去や転売、譲渡を行
 ○ ○ 年００ ０ 月００ ０ 日～００ ０ 月００ ０ 日
う場合など、実施要領５の（６）の⑭に該当する

場合は、この承認申請書の提出が必要です。

３ 処分等の内容
  喫煙専用室の撤去

備考
本様式の別添として、処分等前の状況が確認できる書類、写真等を添付すること。 - 37 - 37 -

別紙１

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金
申請時のチェックリスト（申請事業主用）※ 助 成金 交 付 申 請 書 を 都 道 府 県 指 導 セ ン タ ーに 提 出 す る 前 に 、 必 要 書 類 や記 載 事 項 に 漏 れ が ない か 、 この チ ェッ ク リ スト で確 認 し てく ださ い 。
交付申請時の必須提出書類
申請書類一式

提出確認

必須書類等の確認事項☑ 要ﾁｪｯ ｸ□

・申請書類は、正本、副本（正本の写）を各１部ずつ（計２部）作成しましたね。

□ ・申請書に提出日の日付を記載しましたね。
□ ・事業場の名称が明瞭に記載されていますね。
・交付決定を受けてから工事を施工することになるため、着工予定日は余裕を□ 持って設定していますね。（申請書類に不備がない場合、申請から交付決定まで1ヶ月程度を見込む必要があります。）

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金
交付申請書□ ・年度内に工事が完了し、かつ、当該年度の２月２８日までに確実に実績報告が行える計画となっていますね。
□□ ・喫煙専用室等の想定利用人数１人当たりの面積が、1.5㎡を超えた計画となっていませんね。（超える場合は、その面積とする理由の説明が必要です。）
・助成金の申請金額は、助成対象経費の２分の１（※喫煙専用室等を設置する事（実施要領様式第１号）□ 業場が既存の飲食店の場合は３分の２）又は100万円の低い方の額を記載していますね（千円未満は切捨て）。

□

・【喫煙専用室の場合】喫煙専用室等の1㎡当たり助成対象経費が60万円を超えていませんね。（超えている場合は、それだけの費用が必要となる理由の説明が必要です。）
・【脱煙機能付き喫煙ブースの場合】措置を講ずる室内の1㎡当たり助成対象経費が60万円を超えていませんね。（超えている場合は、それだけの費用が必要となる理由の説明が必要です。）□ ・確認申立書は法人又は事業主により記載され、記名、押印されていますね。
生衛業受動喫煙防止対策事業助成金
交付要件等確認申立書□ ・労働者災害補償保険（労災保険）に加入していませんね。（加入している場合
は、本助成金の申請はできません。）□（実施要領様式第１号
別添２）□ ・労災保険の非加入者であることを確認できる資料を添付しましたね。（前年分の確定申告書（第一表及び第二表）の写し 等）□ ・申請する事業計画の内容に対して地方公共団体等の補助金等を受けていませんね。又は、他の補助金等の申請を行っていませんね。
□ ・記載内容に、誤りや虚偽はありませんね。
□ ・部屋等の間取りと喫煙専用室の設置等を行う場所を示した設計図が添付されていますね。（申請時の状況と施工後の予定が分かるようになっていますか。）

設置等しようとする
喫煙専用室等の場
所、仕様、換気扇
等の設備、利用可
能な人数、その他
助成事業の詳細を確認できる資料□ ・設計図中に換気扇等の機器、設備の設置場所及び設置台数が明瞭に示されていますね。
□□ ・設置等する場所の出入口の位置や大きさが明確になっていますね。
□ ・電気工事の内容が明確になっていますね。
□ ・非喫煙区域と喫煙区域を隔てる壁等の建材の材質が明確になっていますね。
・【他の工事と同時に実施する場合】本助成金関係の工事と他の工事が明らかに□ 区別されていますね。区別できない場合（電気工事等）にあっても、共通で行う必要のある工事が何か明確になっていますね。

□ ・設置する換気扇、空気清浄機等の設備について、その型式、換気能力等を示す
資料（パンフレット等）が添付されていますね。
- 38 -

別紙１

講ずる措置が要件を満たして設計されていることが確認できる資料

喫煙専用室の設置等をしようとする場
所の工事前の写真□

・【喫煙専用室の場合】 喫煙専用室等の入口において、喫煙専用室等内に向かう風速が0.2m/s以上となるよう設計されていますか。
・【脱煙機能付き喫煙ブースの場合】 喫煙ブース内の総揮発性有機化合物の除去率が95％以上となっていますか。また、当該ブースから室外（施設の屋内又は内部の場所に限る）に排出された気体が、室外に排気される空気における浮遊粉
じんの量が0.015mg/㎥以下となるよう設計されていますか。

□ ・交付申請日から遡って３か月以内に撮影された写真ですか。
□（申請日から３か月以内に撮影したもの）□ ・助成対象事業に係る工事（設置場所は設計図等で判断）が未着工であると判断できる写真ですか。

事業場の室内及びこれに準ずる環境
において、喫煙専
用室等以外を禁煙とすることについて説明する書類□ ・法人又は事業主により記載され、記名押印がありますか。
□

・事業所の室内及びこれに準ずる環境において、要件を満たす喫煙専用室、脱煙□ 機能付き喫煙ブースを設置した場所以外を喫煙禁止とする旨を説明する内容が明記されていますね。

□ ・工事見積は２者以上の施工者から提出されていますね。喫煙専用室等の機能に影響する部分の施工内容は同一であると認められる内容ですね。

喫煙専用室の設置等に係る施工業者からの見積書の写し（２者以上）□ ・見積書の作成日が明確であり、見積日は申請書提出日に近い日付ですね。
□ ・見積書の宛先は申請事業主名となっていますね。
□ ・施工者名が記載されていますね。
□□ ・見積額は交付申請書に添付する「助成対象経費」の金額と一致するか、それ以上の金額ですね。
□ ・受動喫煙防止対策に直接関係のない経費が、助成対象経費として計上されていないですね。
□ ・人件費、工費が工事日程・計画等に照らして過度に高額となっていませんね。
□ ・使用する建材の規格や数量、機器の型式や設置台数が設計図の内容と一致していることが確認できますね。
□ ・使用建材や機器の金額が実勢価格より極端に高額になっていないですね。

その他全国指導センター理事長が必要と認める書類□□□ ・工事契約は、申請事業主自身が施工業者と交わす予定ですね。（申請事業主と工事発注者が一致していない場合は、助成金の交付は認められません。）

その他の確認事項□

・工事経費は、事業実績報告日までに全額を完済する予定ですね。（「事業実績□ 報告日を超える完済日が設定された分割払い」や「リース契約による支払い」では、助成金の交付は認められません。）

- 39 -

別紙２

生衛業受動喫煙防止対策事業助成金
実績報告時のチェックリスト（申請事業主用）※ 助 成金 実 績 報 告 書 を 都 道 府 県 指 導 セ ン タ ーに 提 出 す る 前 に 、 必 要 書 類 や記 載 事 項 に 漏 れ が ない か 、 この チ ェッ ク リ スト で確 認 し てく ださ い 。
実績報告時の必須提出書類
実績報告書類一式

提出確認

必須書類等の確認事項☑ 要ﾁｪｯ ｸ□

・実績報告書類は、正本、副本（正本の写）を各１部ずつ（計２部）作成しましたね。

□ ・実績報告書に提出日の日付が記載されていますね。
□ ・「（１）受動喫煙防止対策を実施した事業場の名称」欄が交付申請書の事業場の名称と一致していますね。
・「（３）助成金申請額」欄は交付決定の助成金額と同額か、それ以下の金額となっ□ ていますね。（交付決定内容変更の承認がなければ、交付決定した助成金額を超生衛業受動喫煙防止対策事業助成金
実績報告書

える助成金は交付されません。）□（実施要領様式第９号）□

・助成対象事業は、実施要領様式第９号別添の「事業の実施期間」内に実施され、かつ交付決定を受けた年度内に終了していますね。
・添付資料（写真、領収書、振込明細、工程表の日付等）は整合がとれていますね。

□ ・喫煙専用室等の定員、面積は交付決定時と相違ないですね。（添付資料（事業計画、見積書、図面）等により相違なく、整合がとれていることを確認しましたね。）□ ・施工後の写真、関係資料を添付し、それらに参照先を明記しましたね。
□ ・対象経費の２分の１（※喫煙専用室等を設置する事業場が飲食店の場合は３分の２）又は100万円の低い方の額を記載しましたね（千円未満は切捨て）。
生衛業受動喫煙防止対策助成金交付決定通知書（実施要領様式第２号）の写し
生衛業受動喫煙防止対策助成金交付
決定内容変更承認通知書（実施要領様式第５号）の写し□・全国指導センターから交付された受動喫煙防止対策助成金交付決定通知書の写しが添付されていますね。

＜変更承認を 受けている場合＞□

・全国指導センターから交付された受動喫煙防止対策助成金交付決定内容変更
承認通知書（変更の承認を複数回受けている場合はその全ての通知書）が添付されていますね。

□ ・工事施工後の概観が、交付決定した内容（図面）（変更の承認をしている場合はその内容を含む。）と合致していますね。
□ ・【写真】工事終了後速やかに撮影しましたね。 撮影日：設置等をした喫煙専用室等の場所、仕様、換気扇等の設備、その他実施
した受動喫煙を防止するための設備、備品等の詳細を確認できる写真年月日

・【写真】換気扇等の設置機器及び設備の型式、設置場所、設置台数等について□ 交付決定した内容（変更の承認を得ている場合はその内容を含む。）のとおりであることが確認できるものですね。

□

・【写真】換気に係る工事（換気扇、ガラリ等）、建築工事（壁の設置等）実施箇所に□ ついて、交付決定した内容（変更の承認を得ている場合はその内容を含む。）のとおり施工されていることが確認できるものですね。

・【写真又は添付資料】壁等の建材について、規格や材質が交付決定をした内容□ （変更の承認を得ている場合はその内容を含む。）のとおりであることが確認できるものですね。

・【写真又は添付資料】その他、交付決定した際の根拠資料、領収書に記載された□ 内容（工事、設備又は機器）（変更の承認を得ている場合はその内容を含む。）について、施工又は設置されていることが全て確認できるものですね。
- 40 -

別紙２□ ・領収書等の作成日が明瞭で、工事施行完了日近傍の日付となっていますね。
□ ・領収書（請求書）の宛先は、申請事業主名となっていますね。
□ ・施工者名が明瞭に記載されていますね。
・施工者に対する支払い（領収書に記載されている金額）が完了していますね。
））
を確認しましたね。

□ 支払い手段（現金決済 ・ 口座振込 ・ 手形決済 ・ その他（
受動喫煙の防止に係る事業の領収書及び当該経費に係る内訳の写し並びに領収書の金額が正しいことを証する
書面（振込明細書等）□ ・領収書（金額等の記載内容）が正しいと証する書面と一致していることを確認しましたね。
□ ・事業実績報告書（様式第９号）の「助成対象経費」と領収書の内容（内訳）の整合がとれていますね。 （必要に応じて、内訳の詳細を確認することがあります。）□□ ・使用した建材の規格や数量、機器の型式や設置台数が、提出された写真や資料と一致していますね。
□ ・使用した建材や機器の金額が、実勢価格に照らして極端に異なるものとなっていませんね。
□ ・人件費や工費が、工事内容に照らして過度に高額なものとはなっていませんね。
□

・【受動喫煙防止対策に関係しない工事を同時に実施した場合】 受動喫煙防止対策に関する費用と明確に区分されていて（又は按分されていて）、事業実績報告書（様式第９号）の助成対象経費には、受動喫煙防止対策とは関係ないものは含まれていないですね。

□ ・その他、用途や詳細な内容が不明なもの（例えば、「○○工事費一式」「雑費」など、具体的な内訳が示されていないもの）は含まれていないですね。
交付決定を受けた内容と実際に実施した事業が相違ないことを説明する書類実施した受動喫煙を防止するための措置が、要件を満たしていることを確認できる書類
その他全国指導センター理事長が必要と認める書類□ ・その他、交付決定時の見積書の内容と大きな相違はないですね。
□ ・法人又は事業主により記載され、記名押印がありますね。
□□□ ・交付決定を受けた内容と実際に施工した内容が相違ない旨を説明する内容となっていますね。

□

・【喫煙専用室の場合】 喫煙専用室等の出入口において喫煙専用室等内に向かう風速について、要件を満たしていることが実測値により説明、証明されていますね。
・【脱煙機能付き喫煙ブースの場合】 喫煙ブース内の総揮発性有機化合物の除去率、及び当該ブースから室外（施設の屋内又は内部の場所に限る）に排出された気体の浮遊粉じんの量が実測値により説明、証明されていますね。

□
□
□

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