■甲府信用金庫

甲しん おまとめローン（裏）2020.4

ＦＡＸ ０55-268-1710

FAX

お申込にあたってのご留意事項 ・午後５時以降および土日祝のお申込は、翌営業日の受付となります。・この申込に際して金庫または保証会社がお仕事先、携帯電話、ご自宅への電話確認を行うことをご了承ください。・金庫および保証会社は、審査基準・審査内容に関する照会には応じかねます。・この仮審査申込書をＦＡＸで送信してください。
送信後の原本は、お客さまの控えとして保管してください。

送信方向

甲府信用金庫 御中
保証委託先：ライフカード株式会社

甲しん おまとめローン仮審査申込書

御中

甲府信用金庫 御中
ライフカード株式会社 御中【個人情報の取扱いに関する同意】申込人は、申込に係る個人情報（以下、「個人情報」という。
）
を甲府信用金庫（以下、「金庫」という。
）
およびライフカード株式会社（以下、「保証会社」という。
また、金庫と保証会社を一括して「金庫等」という。
）
が、金庫等の個人情報保護に関する基本方針（注）に従い、以下のとおり取扱うことに同意します。
第１条 個人情報の信用情報機関への提供・登録・使用について
１ 【加盟する信用情報機関および加盟する信用情報機関と提携する信用情報機関】
金庫等の加盟する信用情報機関（以下、「加盟先機関」という。）および加盟先機関と提携する信用情報機関（以下、「提携先機関」という。）
は下表のとおりです。
また、加盟先機関は相互に提携しており、各加盟先機関への加入資格および加盟会員等については、各ホームページに掲載しています。
≪加盟先機関≫名称

所在地

全国銀行個人信用情報センター（個信センター）㈱ｼｰ･ｱｲ･ｼｰ（CIC）

ホームページアドレス

03-3214-5020

https://www.zenginkyo.
or.jp/pcic/〒110-0014 東京都台東区北上野一丁目10番14号
住友不動産上野ビル5号館

0570-055-955

https://www.jicc.co.jp/〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7
新宿ﾌｧｰｽﾄｳｴｽﾄ15階

0120-810-414

https://www.cic.co.jp/〒100-8216㈱日本信用情報機構(JICC）

問合せ電話番号

東京都千代田区丸の内1-3-1①

金庫等が取得した申込人の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号（電話接続状況、接続状況調査年月日、移転先電話番号を含む。）、メールアドレス、勤務先(お勤め先内容)、家族構成、住居状況等の属性に関する情報(契約後に金庫等が申込人から通知を受ける等により知り得た変更情報を含む)。
契約の種類、申込日、契約日、利用日、商品・役務名、契約額、利用額、金利、返済回数、毎月または毎回の支払額、支払方法、振替口座等の契約の内容に関する情報。
支払開始後の利用残高、月々の返済状況、債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等の情報等、申込人との取引に関する情報。
申込人の資産、負債、収入、支出、本契約以外に金庫等と締結する契約に関する利用残高、返済状況、債権の回収や途上与信を通じて得られた情報等の返済能力判断情報。
申込人から原本の提示または写しの交付を受けた運転免許証、健康保険証等の本人確認資料等に記載された本人識別情報または審査資料に記載の情報、もしくは本人特定または所在確認のために金庫等が窓口に請求し自ら交付を受けた戸籍謄本、住民票等に記載の情報等の本人確認に関する情報。
電話での問合せ等により金庫等が知り得た情報、および映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的記憶媒体等に記録したもの）
官報、電話帳、住宅地図等に記載されている公開情報。
申込人のインターネット（金庫等のアプリ、アフィリエイトサイトを含む）
上での閲覧履歴、商品購買履歴、サービス利用履歴等の履歴情報、申込人の位置情報、およびこれらの情報を分析の上、金庫等が把握する申込人の興味・関心を示す情報。
上記各号に規定する情報の変更後の情報および付帯する個人関連情報。

②③④⑤⑥⑦⑧⑨

金庫は個信ｾﾝﾀｰに保証会社は JICC および CIC へ加盟しています。
２ 【個人情報の加盟先機関への提供】
申込人は、金庫等が、申込人に係る本申込に基づく個人情報（本人を特定する情報（氏名、生年月日、電話番号および運転免許証等の記号番号等）、並びに申込日および申込商品種別等の情報)を、加盟先機関に提供することに同意します。
３ 【個人情報の登録】
JICCは照会日から６ヶ月以内、CICは照会日から６ヶ月間、個信センターは利用日から1年を超えない期間、個人情報を登録します。
４ 【個人情報の使用】
申込人は、加盟先機関および提携先機関に申込人の個人情報（加盟先機関の加盟会員によって提供される情報、破産手続開始決定等の公的記録情報、電話帳記載の情報、本人確認資料の紛失・盗難等の本人申告情報、貸金業協会から登録を依頼された情報等を含む。）が登録されている場合には、当該取引期間中において、金庫等が当該個人情報の提供を受け、返済または支払能力を調査する目的のみに使用することに同意します。
５ 【個人情報の他会員への提供】
申込人は、加盟先機関が、個人情報を加盟会員および提携先機関の加盟会員に提供し、また、加盟先機関および提携先機関の加盟会員は、当該個人情報を返済または支払能力を調査する目的のみに使用することに同意します。
６ 【開示等の手続き】
申込人は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求または当該個人情報に誤りがある場合の訂正・削除等の申立を、加盟先機関が定める手続きおよび方法によって行うことができます。
加盟先機関に登録されている情報の開示は、各機関で行い、金庫等ではできません。
第２条 個人情報の利用目的について
金庫等は、申込人の個人情報（右記①から⑨の情報）について金庫等が保護措置を講じたうえで、次の利用目的の範囲内で適正に収集・利用いたします。
１ 現在および将来における金庫等の与信判断のため
２ 金庫等の与信ならびに与信後の権利の保存、管理、変更および権利行使のため
３ 金庫等と申込人との取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため
４ 金庫の与信に係る商品およびサービスのご案内のため

第３条 個人情報の第三者への提供について
金庫等は、以下の範囲で個人情報を第三者に提供することがあります。
１ 提供する第三者の範囲
金庫および保証会社相互間
２ 第三者に提供される情報の内容申込人の当該取引に基づく個人情報（申込日・申込商品種別等の申込事実情報、申込人の氏名・生年月日・性別・住所・電話番号・勤務先・勤務先住所等の本人特定情報、収入・支出、資産・負債、職歴等の与信に関する情報、貸付日・貸付金額・入金日・残高金額・延滞・延滞解消等の取引および交渉経過等の取引および交渉履歴情報）、本人確認書類に記載された本人確認情報および金庫等の与信評価情報
３ 利用する者の利用目的
第２条に記載の各目的（この場合において「金庫等」とあるのは、「提供する第三者」と読み替えます。
）
第４条 本約款不同意の場合
金庫等は、申込人が、本約款の内容の全部または一部を承認できない場合、当該取引をお断りすることがあります。
第５条 個人情報の開示・訂正・削除等のお問い合わせ
申込人は、金庫等に対して個人情報の保護に関する法律に定めるところにより、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。開示の結果、万一情報の内容が事実でないことが判明した場合、金庫等は速やかに訂正または削除に応じます。個人情報の開示・訂正･削除等に関するお問い合わせにつきましては、以下までお願いいたします。
金庫：総務人事部コンプライアンス課
山梨県甲府市丸の内二丁目３３番１号
電話番号：0120-115-240
保証会社：カスタマーセンター
横浜市青葉区荏田西１−３−２０
電話番号：045-914-7003（注）「金庫等の個人情報保護に関する基本方針」、お問い合せ窓口等は、金庫等のホームページで公表いたしております。
金庫：https://www.kofushinkin.co.jp/

私は、本約款全てを確認し、これに同意します。
申込日

令和年

月

年

1年未満
又は無し

1年以上

預金取引日

令和

保証会社：https://www.lifecard.co.jp

月日

申込人

取引希望支店

資金使途

支店※当金庫との各種取引有無について選択してください。

〒

申

住ー

自宅電話番号（市外局番からご記入ください）

フリガナ所）

号室
お届出印
印

名

融資形式
万円

証書貸付

自営・経営者
お勤め

取引期間

融資利率

元利均等返済10年以内
年9.8%、年11.8%、毎月日（または返済回数 年14.5%のいずれか□ 通常返済
（休業日の場合は翌営業日）
120回以内）(保証料を含む)□ ボーナス併用
生年月日

フリガナ
配偶者のお名前

無職

約定返済日

Ｓ・Ｈ

年

月日()歳

※無職の方は、配偶者をご記入の上、配偶者のお勤め先についてご記入ください。

従業員数

フリガナ

（）

お勤め先人
〒

Ｓ ・ Ｈ
性別

年

月

男 ・ 女

国籍

現在のお住まいに入居した時期
1. 独身（イ . 未婚
1. 家族と同居

日()歳

日本国籍 ・ 外国籍

Ｓ・Ｈ・Ｒ

ロ . 離婚年

ハ . 死別）2. 家族と別居

税込年収

所属部署

月ごろ
2. 既婚

3. 単身赴任）名 （内子供名）

業種･事業内容(自営の方は商号)

フリガナ

生年月日

配偶者を除く扶養家族数（名称万円ー所在地

1. 製造業
2. 金融業3. 証券業
4. 保険業
5. 建設業6. 不動産業
7. 通信事業

8. 流通業
9. 運輸・物流業
10. 印刷業
11. 放送業
12. 出版業
13. 広告･デザイン業
14. 研究所

15. 病院･医療機関
16. 学校･教育機関
17. 官公庁･協会･団体
18. 農林･水産･鉱業
19. 飲食業
その他（）

仕事内容（創業(入社)年月）１．
社長・代表取締役・個人事業主 ４．
パート・アルバイト
２．
社員（役職者含む）５．
期間契約社員３．
嘱託
出向元・派遣元

フリガナ

雇用区分

雇用形態

Ｓ・Ｈ・Ｒ

年

転職回数
月有（回）
・無

１．
給与所得者
（固定）
２．
給与所得者
（歩合）
３．
自営業者
（従業員は家族のみ）
４．
自営業者（家族以外の従業員有り）

１．社会保険２．国民保険
３．共済保険
４．その他
（保険種別

電話番号

出向・派遣の方はこちらもご記入ください）

1. 持家
ご自宅の建築・購入資金等の借入（イ . 有 ロ . 無）
（一戸建て）
2. 持家名義人（イ.本人名義 ロ.共有名義 ハ.家族名義）（マンション）
住宅ローン・家賃
3. 公団賃貸住宅
4. アパート・賃貸マンション・社宅・借家
5. 公営賃貸住宅・官舎
6. 寮・住込・間借・下宿
千円／月

家族構成

申込者のお勤め状況を○で囲んでください。

返済方法

ご自宅

申込内容

申込金額

有・無

フリガナ
旧 姓込 人アパート・マンション名（フリガナ氏（携帯電話番号

1. 事務･スタッフ
7. 店員･接客
2. 先生･保育士･塾講師
8. 作業員
3. 農業･林業･漁業
9. 運転手･乗務員
4. 営業（固定給制） 10. 医療機関
5. 営業（歩合給制） 11. 国家資格所有者
12. 警察官･消防士等） 6. 工員･職人
その他（

13. コンピュータ関連
14. デザイン･クリエイティブ
15. 内職
16. アパート･マンション賃貸
17. 芸能･スポーツ関連
18. 居酒屋･スナックなど）

正社員数

フリガナ

名称

所在地

〒ーTEL（）人

入社・登録年月 Ｓ・Ｈ・Ｒ

年

所属部署

月

業種・事業内容※出向元への入社年月、派遣元への登録年月をご記入ください。

借入先①住宅ローンを除く借入状況を記入してください。
総借入件数

件

総借入金額

借入残高万円②本商品の融資金にて返済を希望される借入状況を記入してください。
１．
自宅

２．勤務先

申込経路

１．店頭

２．渉外先

３．携帯電話

連絡ご希望時間

３．ATMコーナー

万円

万円

万円

７．雑誌万円時分

８．その他（）

印

担当者印

検部店長印

）

運転免許証・健康保険証・パスポート
その他（）

６．電話セールス印分） 本人確認資料

万円

合計〜係

面談場所 店頭 ・ 勤務先 ・自宅 ・ その他（時５．
ダイレクトメール分

借入残高万円

万円

時

印

日（ 午前 ・ 午後

４．新聞広告借入先万円検認

申込者

確

金庫使用欄

月

借入残高万円

ご希望連絡先

面談日時

借入先