阿蘇市介護予防・日常生活支援総合事業
介護予防ケアマネジメント実務マニュアル

阿蘇市市民部ほけん課
令和６年４月目次
第１章 阿蘇市の介護予防・日常生活支援総合事業 .......................................................... 1
１ 総合事業の目的・考え方........................................................................................ 1
２ 阿蘇市の総合事業 ............................................................................................... 1
３ 介護予防・生活支援サービス事業の対象者と利用可能なサービス ............................. 2
４ 事業対象者の要件 .............................................................................................. 2
５ 相談からサービス利用までの流れ ........................................................................ 5
第２章 介護予防ケアマネジメント ................................................................................ 6
１ 介護予防ケアマネジメントの考え方 ....................................................................... 6
２ 介護予防ケアマネジメントの類型 .......................................................................... 6
３ 相談から介護予防ケアマネジメントまでの流れ ..................................................... 10
４ 相談（聴き取りと説明） ....................................................................................... 11５ 基本チェックリストの実施 .................................................................................. 12
６ 介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書・利用申請書等の提出 ......................... 17
７ 介護予防ケアマネジメントの実施 ........................................................................ 23
８ 訪問からアセスメント ........................................................................................ 24
９ ケアプランの作成 ............................................................................................. 28
10 サービス担当者会議からモニタリング・評価 ....................................................... 36
11 請求・利用限度額管理...................................................................................... 41
12 訪問型サービス事業の利用について ................................................................. 46
13 通所型サービス事業の利用について ................................................................. 49
14 住所地特例者の総合事業によるサービス利用について ....................................... 54
第３章 維持改善すべき課題別の状態と配慮すべきケアプランの在り方（例） .................... 55

第１章 阿蘇市の介護予防・日常生活支援総合事業
１ 総合事業の目的・考え方
介護保険法（平成９年法律第123号。以下「法」という。）第115条の45第１項に規定する介護予防・日常生活支援総合事業（以下「総合事業」という。）は、市町村が中心となって、地域の実情に応じて、住民等の多様な主体が参画し、多様なサービスを充実することにより、地域の支え合いの体制づくりを推進し、要支援者等に対する効果的かつ効率的な支援等を可能とすることを目指すものである。
具体的には、①住民主体の多様なサービスの充実を図り、要支援者等の選択できるサービス・支援を充実し、在宅生活の安心確保を図るとともに、②住民主体のサービス利用の拡充による低廉な単価のサービス・支援の充実・利用普及、高齢者の社会参加の促進や要支援状態となることを予防する事業の充実による認定に至らない高齢者の増加、効果的な介護予防ケアマネジメントと自立支援に向けたサービス展開による要支援状態からの自立の促進や重度化予防の推進等により、結果として費用の効率化が図られることを目指している。
２ 阿蘇市の総合事業
阿蘇市においても、上記の総合事業の理念に基づき、平成28年4月から総合事業を開始した。また、平成30年4月からは介護予防訪問介護相当事業、介護予防
通所介護相当事業を廃止し、総合事業に完全移行した。
表１ 阿蘇市が実施する総合事業
介護予防・日常生活支援サービス事業

・訪問型サービス（第１号訪問事業）

一般介護予防事業

・介護予防把握事業

訪問型サービスＡ①（高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施事業

訪問型サービスＡ②による訪問等を通じた支援対象者の把握）・通所型サービス（第１号通所事業）

・介護予防普及啓発事業

通所型サービスＣ（いきいき教室）

通所型サービスＡ

・地域介護予防活動支援事業

・介護予防ケアマネジメント（ふれあいサロン、定期訪問見守り活動、生きがい（第１号介護予防支援事業）

講座・教室、介護予防サポーターの養成）
・地域リハビリテーション活動支援事業（リハビリテーション専門職による通所型サービス
実施事業所等への助言、指導、評価）

1

３ 介護予防・生活支援サービス事業の対象者と利用可能なサービス
介護予防・生活支援サービス事業の対象者と利用可能なサービスは表２のとおり。
表２ 阿蘇市が実施する介護予防・生活支援サービス事業の内容と対象者
介護予防・生活支援サービス事業
訪問型サービスＡ①

要支援認定者

事業対象者

○

×

○

×

○

○

○

○

訪問介護員等による身体介護及び生活援助訪問型サービスＡ②

訪問介護員等による生活援助

通所型サービスＡ

生活機能向上のための機能訓練を行うミニデイ、運動、レクリ
エーションなど

訪問型サービスＣ

リハビリテーション専門職などによる短期集中予防サービス

・要支援認定者：要支援１、２の認定を受けた者
・事業対象者：基本チェックリストを実施し、介護予防・生活支援サービス事業の対象者と判断された者
４ 事業対象者の要件
事業対象者とは、65歳以上の高齢者で、基本チェックリストの実施により、心身の状況、その置かれている環境その他の状況から要支援（要介護）状態となることを予防するための援助を行う必要があると判断された者であり、具体的には、基本チェックリストの25項目のうち次に掲げるいずれかの基準に該当する場合である。
１ No.１～20までの20項目のうち10項目以上に該当→複数の項目に支障
２ No.６～10までの５項目のうち３項目以上に該当→運動機能の低下
３ No.11～12の２項目のすべてに該当→低栄養状態
４ No.13～15までの３項目のうち２項目以上に該当→口腔機能の低下
５ No.16～17の２項目のうちNo.16に該当→閉じこもり６ No.18～20までの３項目のうちいずれか１項目以上に該当→認知機能の低下
2

７ No.21～25までの５項目のうち２項目以上に該当→うつ病の可能性○住所地特例対象者への対応
平成27年４月以降、住所地特例対象者に対する介護予防支援及び介護予防ケア
マネジメントは、施設所在市町村が指定した介護予防支援事業者が行うこととなるため、本市で基本チェックリストを実施する対象となる。

3

表３ 基本チェックリストによる事業対象者に該当する基準
No

質問項目

回答（いずれかに○）1

バスや電車で１人で外出していますか

0.はい

1.いいえ

2

日用品の買物をしていますか

0.はい

1.いいえ

3

預貯金の出し入れをしていますか

0.はい

1.いいえ

4

友人の家を訪ねていますか

0.はい

1.いいえ

5

家族や友人の相談にのっていますか

0.はい

1.いいえ

6

階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか

0.はい

1.いいえ

0.はい

1.いいえ

事業対象者に該当する基準

複数の椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がって
7
いますか

項
運動機能の低下8

15分位続けて歩いていますか

0.はい

1.いいえ

9

この１年間に転んだことがありますか

1.はい

0.いいえ

支

10

転倒に対する不安は大きいですか

1.はい

0.いいえ

障

11

６カ月間で２～３㎏以上の体重減少がありましたか

1.はい

0.いいえ

12

身長

13

半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか

1.はい

0.いいえ

14

お茶や汁物等でむせることがありますか

1.はい

0.いいえ

㎝

体重

㎏

（ＢＭＩ＝

３項目以上に該当

目

低栄養状態
２項目に該当

）（注）

に

10
項

口腔機能の低下２項目以上に該当
15

口の渇きが気になりますか

1.はい

0.いいえ

16

週に１回以上は外出していますか

0.はい

1.いいえ

閉じこもり

17

昨年と比べて外出の回数が減っていますか

1.はい

0.いいえ

No16に該当

目
以
上に該

周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあ
18

1.はい

当

0.いいえ

ると言われますか
認知機能の低下
自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていま
19

0.はい

1.いいえ

１項目以上に該当

すか
20

今日が何月何日かわからない時がありますか

1.はい

0.いいえ

21

（ここ２週間）毎日の生活に充実感がない

1.はい

0.いいえ

1.はい

0.いいえ

（ここ２週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめ
22
なくなった
うつ病の可能性（ここ２週間）以前は楽にできていたことが今ではおっく
23

1.はい

0.いいえ

２項目以上に該当

うに感じられる24（ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない

1.はい

0.いいえ

25

（ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする

1.はい

0.いいえ

（注） ＢＭＩ＝体重（㎏）÷身長（ｍ）÷身長（ｍ）が18.5未満の場合に該当とする

4

５ 相談からサービス利用までの流れ
相談からサービス利用までの流れは以下のとおり。

窓口相談

一般介護予防事業を利用したい通所型サービス事業のみを利用したい明らかに要支援・要介護認定申請が必要

介護保険制度・総合事業等の説明

基本チェックリスト実施

非該当

該当（事業対象者）
被保険者証・
負担割合証の発行

要支援・要介護認定申請

非該当

要支援
１・２

地域包括支援センター（居宅介護支援事業者）

要介護
１～５

居宅介護
支援事業者

アセスメント⇒プラン(案)作成⇒サービス担当者会議⇒プラン確定・交付

介護予防・生活支援サービス事業

予防給付

介護給付

一般介護予防事業

サービス利用にあたっては、介護予防ケアマネジメントにおいて、利用者本人の心身の状況、置かれている環境、本人及びその家族の希望等を勘案したうえで、介護予防の効果を最大限に発揮し、利用者の改善の可能性を実現するための適切なサービスを選択する必要がある。
5

第２章 介護予防ケアマネジメント
１ 介護予防ケアマネジメントの考え方
介護予防ケアマネジメントは、介護予防の目的である「高齢者が要介護状態になることをできる限り防ぐ」「要支援・要介護状態になっても状態がそれ以上に悪化しないようにする」ために、高齢者自身が地域における自立した日常生活を送れるよう支援するものであり、従来からのケアマネジメントのプロセスに基づくものである。
適切なアセスメントの実施により、利用者の状況を踏まえた目標を設定し、利用者本人がそれを理解した上で、その達成のために必要なサービスを主体的に利用し、目標の達成に取り組んでいけるよう、具体的にサービス事業等の利用について検討し、ケアプランを作成していくこととなる。
○介護予防ケアマネジメントの留意点
・利用者本人やその家族の意向を的確に把握する。
・専門的な視点からサービスを検討する。
・利用者に丁寧に説明する。
ケアマネジメントの結果、適当と判断したサービス内容について利用者が十分に理解し、納得する必要がある。
自立支援や介護予防に向けて必要なサービスをケアプランに位置付けてい
ること、それによりどのような効果を期待しているのか等を丁寧に説明する。
・利用者の理解・同意を得て、サービスを提供する。
※ケアプランの自己作成に基づくサービス事業の利用は想定していない。
・総合事業のサービス提供におけるケアプランは、高齢者が自らのケアプランであると実感できるものでなくてはならず、その目標は、達成可能で、しかも本人の意欲を引き出せるよう、明確に設定される必要がある。
２ 介護予防ケアマネジメントの類型
介護予防ケアマネジメントのプロセスについては、利用者の状態や、基本チェッ
クリストの結果、本人の希望するサービス等を踏まえて、以下の３パターンに分けて行う。
ケアマネジメントＡ（原則的な介護予防ケアマネジメント）
現行の予防給付に対する介護予防ケアマネジメントと同様のプロセスを実施する。

6

○利用するサービス
・通所型サービスＣ
・訪問型サービスＡ①○プロセス①アセスメント(課題分析)②ケアプラン原案作成③サービス担当者会議④ケアプラン確定・交付（利用者・提供者）⑤プランの実行（サービス等利用）⑥モニタリング⑦評価※評価はおおむね３ヶ月ごとに実施○報酬：442単位(１月につき・１回以上のモニタリング)
初回加算300単位
ケアマネジメントＢ（簡略化した介護予防ケアマネジメント）
ケアマネジメントＡのプロセスからサービス担当者会議を省略し、ケアプランを作成する。
※訪問型サービスＡ②をケアプランに含む場合は、サービス担当者会議を行った
うえでケアプランの確定を行う。
○利用するサービス・通所型サービスＡ
・訪問型サービスＡ②※通所型サービスＡを利用する場合は、終了時に必ず評価を実施○報酬：360単位(１月につき・１回以上のモニタリング)
初回加算240単位（訪問型サービスＡ②のみ）
ケアマネジメントＣ（初回のみ実施する介護予防ケアマネジメント）
初回のみケアマネジメントを行い、利用者本人に自身の状況、課題、目標等を利用者に説明し、理解してもらったうえでサービスにつなげる。
○利用するサービス・通所型サービスＢ○報酬：216単位※表４、５を参照

7

表４ 総合事業のみ利用の場合のケアマネジメント費（通所型サービス事業利用の場合）
プロセスと類型

サービス提供利用サービスサービス担当者会議
ケアマネジメントＡ（原則的な介護予防

通所型サービスＣ

ケアマネジメント）

２月目

３月目

４月目

○

×

×

○

‐

×

×

442 単位

442 単位

442 単位

×

開始月

評価
（※）

５月目

６月目

×

×

×

×

×

360 単位

360 単位○（面接）

442 単位報酬＋
300 単位

サービス担当者会議

×

×

評価

‐

×

ケアマネジメントＢ（簡略化した介護予通所型サービスＡ

防ケアマネジメント）

△
（必要時）

○
（面接）

360 単位報酬＋

360 単位

240 単位ケアマネジメントＣ（初回のみ実施する
介護予防ケアマネジ

通所型サービスＢ

報酬：216 単位
サービス担当者会議、モニタリング等は必要なし。

メント）※モニタリングは毎月（電話でも可）、評価は 3 か月ごとに行う。
8

360 単位

360 単位

表５ 総合事業のみ利用の場合のケアマネジメント費（訪問型サービス事業利用の場合）
プロセスと類型

サービス提供利用サービス

開始月
サービス担当者会議

ケアマネジメントＡ（原則的な介護予防
ケアマネジメント）

訪問型サービスＡ

モニタリング等

①

（※）

○

２月目

３月目

４月目

５月目

６月目

×

×

×

×

×

○
‐

○

（訪問による

○
○

○

評価）

（訪問による評価）

442 単位報酬＋

442 単位

442 単位

442 単位

442 単位

442 単位

×

×

×

×

×

300 単位
サービス担当者会議
ケアマネジメントＢ（簡略化した介護予
防ケアマネジメント）

訪問型サービスＡ②○○
モニタリング等‐○（訪問による

○
○

○

評価）

（訪問による評価）

360 単位報酬＋

360 単位

360 単位

360 単位

240 単位※モニタリングは毎月（電話、事業所からの聞き取りでも可）、評価は 3 か月ごとに利用者宅への訪問により行う。
また、サービス担当者会議は、ケアプランに変更があった場合のほか、前回の担当者会議から１年経過後に行う。

9

360 単位

360 単位

３ 相談から介護予防ケアマネジメントまでの流れ
相談から介護予防ケアマネジメントまでの流れは以下のとおり。
相談

共通の流れ

基本チェックリストの実施
ケアマネジメントＡ(原則的なケアマネジメント)

ケアマネジメントＢ(簡略化したケアマネジメント)

介護予防ケアマネジメント依頼届出書、利用申請書の提出⇒決定通知書、被保険者証(※)等の発行

ケアマネジメントＣ(初回のみのケアマネジメント)

訪問日程の調整

ケアマネジメント類型【利用者と地域包括支援センターとの契約に基づく】
ケアマネジメントＡ

ケアマネジメントＢ

ケアマネジメントＣ

アセスメント（課題分析）

ケアプラン原案作成

サービス担当者会議

介護サービス・支援計画書(１)、(２）の一部に記入

サービス担当者会議(※)

利用者への説明・同意、ケアプラン確定・交付

サービス利用評価（３か月ごと）

モニタリング(※)※は該当する場合
10

ケアマネジメント結果の説明

４ 相談（聴き取りと説明）
被保険者の生活の困りごと等の相談は、市役所ほけん課窓口又は、地域包括支援セン
ターで受ける。
基本チェックリストの実施について申し出があった場合は、地域包括支援センターを案内する。
(１)聴き取り本人の状況や相談の目的、意向等を聴き取る。
○原則、被保険者本人が直接窓口に出向いて行うが、本人が来所できない場合（入院中、相談窓口が遠い、外出に支障がある 等）は、電話や家族の来所による相談に基づき、訪問により聴き取りを行う。
○予防給付や介護給付によるサービスを希望している場合、要介護認定が条件となるサービス（おでかけサービス事業等）を希望している場合等は、要介護認定の申請につなぐ。
※第２号被保険者（40歳以上65歳未満）については、がんや関節リウマチ等の特定疾病に起因して要介護状態等となることがサービスを受ける前提となるため要介護認
定申請につなぐ。
○介護予防のための住民主体の通いの場（サロン）や生きがい教室などの利用のみを希望する場合は一般介護予防事業や民間を含む多様なサービスにつなぐ。
(２)説明総合事業の目的や内容、手続き等について十分説明を行う。
○地域包括支援センターが行う介護予防ケアマネジメントと自立支援に向けたサービスを利用することで、自分でできることを増やしたり、できる期間を延ばしたり、今より重症化しないようにする事業であること。
○本人が目標を立て、その達成に向けてサービスを利用しながら一定期間取り組み、達成後は、より自立へ向けた次のステップに移っていくこと。
○通所型サービスのみを利用する場合は、要介護認定等を省略して基本チェックリスト
を用いて事業対象者とし、迅速なサービスの利用が可能であること○事業対象者となった後や、サービス事業によるサービスを利用し始めた後も、必要な時は要介護認定等の申請が可能であること。
○阿蘇市以外の市町村に所在する事業所によるサービスは利用できないこと（阿蘇市がすでに指定している事業所を除く）。

11

５ 基本チェックリストの実施
生活の困りごと等の相談をした被保険者に対して、基本チェックリストを実施し、利用すべきサービスの区分（一般介護予防事業、介護予防・日常生活支援サービス事業及び給付）の振り分けを行う。
(１)基本チェックリストの実施○表６「基本チェックリストについての考え方」に基づき、質問項目の趣旨を説明しながら、本人等に記入してもらう。
○各回答が適切かどうかの判断は、基本チェックリストを聴き取るものが行うこととする。
○基本チェックリストの実施日が、事業対象者に該当する基準日になるため、記入年月日に記入されていることを確認する。
○家族等の来所による相談の場合は、本人や家族が行った基本チェックリストに基づき、介護予防ケアマネジメントのプロセスで、地域包括支援センター等が本人の状況を確認するとともに、事業の説明等を行い、適切なサービス利用につなげる。※必ず本人のもとを訪問すること。
○居宅介護支援事業所等の代行による基本チェックリストの提出も可能とするが、本人が来所出来ない場合（家族等の来所）と同様の扱いとする。この場合、提出代行者は事前に地域包括支援センターへその旨を連絡する。
○基本チェックリストを実施してもらう場合、適切に対応することを前提に必ずしも専門職でなくてもよいが、表６を参考に専門職が再評価することが望ましい。
(２)基本チェックリスト非該当の場合
基本チェックリストの実施によって事業対象者の基準に該当しない場合は、本人の有する能力の継続的な維持向上を意識し一般介護予防事業の利用等につなげることが重
要である。

12

表６ 基本チェックリストについての考え方【共通事項】①対象者には、各質問項目の趣旨を理解していただいた上で回答してもらい、適当な回答であるかどうかの判断は、基本チェックリストを評価する者が行う。
②期間を定めていない質問項目については、現在の状況について回答してもらう。
③習慣を問う質問項目については、頻度も含め、本人の判断に基づき回答してもらう。
④各質問項目の趣旨は以下のとおり。各質問項目の表現は変えない。
質問項目

質問項目の趣旨

1～5の質問項目は、日常生活関連動作について尋ねています。
1

バスや電車で１人で外出していますか

家族等の付き添いなしで、１人でバスや電車を利用しているかどうかを尋ねています。バスや電車のないところでは、それに準じた公共交通機関に置き換えて回答してください。なお、１人で自家用車を運転して外出している場合も含まれます。

2

日用品の買い物をしていますか

自ら外出し、何らかの日用品の買い物を適切に行っているかどうか（例えば、必要な物品を購入しているか）を尋ねています。頻度
は、本人の判断に基づき回答してください。電話での注文のみで済ませている場合は「いいえ」となります。

3

預貯金の出し入れをしていますか

自ら預貯金の出し入れをしているかどうかを尋ねています。
銀行等での窓口手続きも含め、本人の判断により金銭管理を行っている場合に「はい」とします。家族等に依頼して、預貯金の出し入れをしている場合は「いいえ」となります。

4

友人の家を訪ねていますか

友人の家を訪ねているかどうかを尋ねています。電話による交流
や家族・親戚の家への訪問は含みません。

5

家族や友人の相談にのっていますか

家族や友人の相談にのっているかどうかを尋ねています。面談せずに電話のみで相談に応じている場合も「はい」とします。

6～10の質問項目は、運動機能について尋ねています。
6

階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか

階段を手すりや壁をつたわらずに昇っているかどうかを尋ねています。時々、手すり等を使用している程度であれば「はい」とします。手すり等を使わずに階段を昇る能力があっても、習慣的に手すり等を使っている場合には「いいえ」となります。

7

椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上

椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっているかどうがっていますかかを尋ねています。時々、つかまっている程度であれば「はい」とします。

8

15分位続けて歩いていますか

15分位続けて歩いているかどうかを尋ねています。屋内、屋外等の場所は問いません。

9

この１年間に転んだことがありますか

この１年間に「転倒」の事実があるかどうかを尋ねています。

13

10

転倒に対する不安は大きいですか

現在、転倒に対する不安が大きいかどうかを、本人の主観に基づき回答してください。

11・12 の質問項目は、低栄養状態かどうかについて尋ねています。
11

６ヵ月で２～３㎏以上の体重減少がありましたか

６ヵ月間で２～３㎏以上の体重減少があったかどうかを尋ねています。６ヵ月以上かかって減少している場合は、「いいえ」となりま
す。

12

身長、体重

身長、体重は整数で記載してください。体重は１ヵ月以内の値を身
長は過去の測定値を記載して差し支えありません。

13～15 の質問項目は、口腔機能について尋ねています。
13

半年前に比べて固いものが食べにくくなりました

半年前に比べて固いものが食べにくくなったかどうかを尋ねていかます。半年以上前から固いものが食べにくく、その状態に変化が生じていない場合は「いいえ」となります。

14

お茶や汁物等でむせることがありますか

お茶や汁物等を飲む時に、むせることがあるかどうかを、本人の主観に基づき回答してください。

15

口の渇きが気になりますか

口の中の渇きが気になるかどうかを、本人の主観に基づき回答してください。

16・17 の質問項目は、閉じこもりについて尋ねています。
16

週に１回以上は外出していますか

週によって外出の頻度が異なる場合は、過去１ヵ月の状態を平均してください。

17

昨年と比べて外出の回数が減っていますか

昨年の外出回数と比べて、今年の外出回数が減少傾向にある場合は「はい」となります。

18～20 の質問項目は認知症について尋ねています。
18

19

周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れ

本人は物忘れがあると思っていても、周りの人から指摘されるこがあると言われますかとがない場合は「いいえ」となります。

自分で電話番号を調べて、電話をかけることをし何らかの方法で、自ら電話番号を調べて、電話をかけているかどていますか

うかを尋ねています。誰かに電話番号を尋ねて電話をかけている
場合や、誰かにダイヤルをしてもらい会話だけする場合には「いいえ」となります。

20

今日が何月何日かわからない時がありますか

今日が何月何日かわからない時があるかどうかを、本人の主観に基づき回答してください。月と日の一方しかわからない場合には「はい」となります。

21～25 の質問項目は、うつについて尋ねています。
21（ここ２週間）毎日の生活に充実感がない22（ここ２週間）これまで楽しんでやれていたことがここ２週間の状況を、本人の主観に基づき回答してください。

楽しめなくなった
23（ここ２週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる

14

24

（ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない25（ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする(３)事業対象者の有効期間
事業対象者の有効期間は、基本チェックリストの実施によって事業対象者となった日からチェックリストの実施により非該当となった日または要支援・要介護認定者となるまでの期間とする。
※有効期間内であっても本人の状態に変化があった場合は、基本チェックリストを実施
し、再評価を行う
表７ 事業対象者の有効期間
基本的な有効期間
一般高齢者から

基本チェックリスト実施日～

事業対象者に移行の場合
要支援者から

要支援の有効期間終了日の次の日～

事業対象者に移行の場合
事業対象者から～チェックリスト実施日の属する月

非該当になった場合
事業対象者から～要介護・要支援認定申請日前日

要支援者（又は要介護者）に移行した場合○基本チェックリストの再実施
有効期間内であっても本人の状態に変化があった場合や通所型サービスを卒業により終了する場合は、基本チェックリストを実施し、再評価を行う。また、一般介護予防事業へ移行した後や、一定期間サービス事業の利用がなかった後に、改めてサービス利用の希望があった場合は、必要に応じて再度基本チェックリストを実施する。
○事業対象者が非該当となった場合
事業対象者が、基本チェックリストの実施によって事業対象者の基準に該当しなくなった場合は、基本チェックリストの実施日の属する月の翌月１日より、事業対象者の特定を無効とする。
なお、非該当になった場合は、基本チェックリスト実施日の属する月の月末まで（または速やか）に次の手続きを実施する。

【市への届け出】
余白に「非該当」と明記した基本チェックリストと被保険者証を提出する。
15

【被保険者証の取り扱い】
市は、上記届出により、受給者台帳に登録し、被保険者証の有効期間等を修正し、本人に返却する。（後日郵送）※事業対象者非該当となったのち、本人の状態変化に応じて、再度サービス等が必要となった場合は、新たに基本チェックリストを実施し、改めて事業対象者特定の申請を行う。

16

６．介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書・利用申請書等の提出(１)介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書の提出
・地域包括支援センターから介護予防ケアマネジメントを受けることについて確認し、届出書に記入してもらう。
・介護予防サービス計画作成及び介護予防ケアマネジメントの依頼は、地域包括支援センターから市に提出する（提出区分は表８のとおり）。
※住所地特例対象者は、施設所在市町村に届出する。
表８ 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出の提出区分

区分
事業対象者が新たに
介護予防・生活支援サービス事業を利用する場合
要支援認定者が新たに予防給付、介護予防・生活支援サービス事業を利用する場合
事業対象者が新規申請により、要支援認定となり、予防給付を利用する場合

新規

変更

○

×

○

×

×

○

要介護・要支援認定者が○認定非該当となり、事業対象者に移行する場合

×

要支援認定時に総合事業のみ利用の場合は不要

要介護認定者が×

要支援認定となり、予防給付を利用する場合
地域包括支援センターから
居宅介護支援事業所へケアマネジメントを委託した場合
委託先居宅介護支援事業所が変更された場合

○
提出不要
提出不要

(２)利用申請書等の提出
必要事項を記入した介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書、基本チェックリス
ト、その他必要書類を添えて市に提出する。
届出書・利用申請書の記入方法
は次ページ以降を参考

17

図１ 介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 記入例（地域包括支援センターが担当する場合）

18

図２ 介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 記入例（地域包括支援センターから居宅介護支援事業所へ委託する場合）

19

図３ 介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書 記入例（訪問型サービスを利用する場合）
様式第 3 号(第 11 条関係)
介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書
阿蘇市長 様

申請年月日

令和 6 年 4 月 3 日

申請者氏名
(

自

署

)

申請者住所
提出代行者

阿蘇 花子

被保険者との関係 本人

〒

電話番号

阿蘇市地域包括支援センター 宮地 春子※申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要。
次のとおり利用したいので申請します。
被保険者番号 0

0

0

0

0

*

*

*

*

*

個 人 番 号

被保険者

フ リ ガ ナアソ ハナコ

氏

名

阿蘇 花子

住

所

認 定 区 分生年月日
昭和 6 年 6 月 6 日〒869-2612

電話番号 0967-22-3111

阿蘇市一の宮町宮地 504 番地 1
□

要支援 1

☑ 要支援 2

種類

利
用
を
希
望
す
る
事
業

事業の種類等☑

訪問型サービスＡ①□

訪問型サービスＡ②□

訪問型サービスＢ□

訪問型サービスＣ□

訪問型サービスＤ□

通所型サービスＡ□

通所型サービスＢ

通所型サービス□

通所型サービスＣ(第 1 号通所事業)

利用希望事業所

訪問型サービス(第 1 号訪問事業)□ 事業対象者

利用希望開始日
送 迎 の 有 無

年
□

有

月

日

□ 無

介護予防・日常生活支援総合事業を利用するに当たり、被保険者の状況を把握する必要があるときは、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見及び主治医意見書を当該事業の関係人に必要な範囲で提示することに同意します。
令和 6 年 4 月 3 日(添付書類)

氏名 阿蘇 花子

利用者基本情報及びアセスメントの写し、介護予防ケアマネジメント計画書又は介護予防サービス・支援計画書の写し、基本チェックリストの写し
20

図４ 介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書 記入例（通所型サービスを利用する場合）
様式第 3 号(第 11 条関係)
介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書
阿蘇市長 様

申請年月日

令和 6 年 4 月 3 日

申請者氏名
(

自

署

)

申請者住所
提出代行者

阿蘇 太郎

被保険者との関係 本人

〒

電話番号

阿蘇市地域包括支援センター 宮地 春子※申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要。
次のとおり利用したいので申請します。
被保険者番号 0

0

0

0

0

*

*

*

*

*

個 人 番 号

被保険者

フ リ ガ ナアソ タロウ

氏

名

阿蘇 太郎

住

所

認 定 区 分生年月日
昭和 6 年 6 月 6 日〒869-2612

電話番号 0967-22-3111

阿蘇市一の宮町宮地 504 番地 1
□

要支援 1

□ 要支援 2

種類

事業対象者

事業の種類等□

訪問型サービスＡ①□

訪問型サービスＡ②□

訪問型サービスＢ□

訪問型サービスＣ□

訪問型サービスＤ□

通所型サービスＡ□

通所型サービスＢ

通所型サービス☑

通所型サービスＣ(第 1 号通所事業)

利用希望事業所

通所型サービス事業所みやじ

利用希望開始日

令和 6 年 5 月 4 日

訪問型サービス

利
用
を
希
望
す
る
事
業

☑

(第 1 号訪問事業)

送 迎 の 有 無

☑

有

□ 無

介護予防・日常生活支援総合事業を利用するに当たり、被保険者の状況を把握する必要があるときは、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見及び主治医意見書を当該事業の関係人に必要な範囲で提示することに同意します。
令和 6 年 4 月 3 日(添付書類)

氏名 阿蘇 太郎

利用者基本情報及びアセスメントの写し、介護予防ケアマネジメント計画書又は介護予防サービス・支援計画書の写し、基本チェックリストの写し
21

(３)利用決定通知書、被保険者証の発行
市は申請内容を審査し、利用を決定したときは介護予防・日常生活支援総合事業利用決定通知書を発行する。また、新たに事業対象者として認定した場合は、「介護予防ケア
マネジメント依頼届出書」の受理後、受給者台帳に登録し、被保険者証を発行する。

22

７ 介護予防ケアマネジメントの実施
訪問日時を調整し、介護予防ケアマネジメントを開始する。介護予防ケアマネジメントに係る様式等は以下のとおり。
○介護予防ケアマネジメントに係る様式等
・基本チェックリスト
・利用者基本情報
・アセスメントシート（様式は任意）
・興味・関心チェックシート（任意）・介護予防サービス・支援計画書(１)(２)
・介護予防支援経過記録（サービス担当者会議の要点を含む）
・介護予防支援・サービス評価表
・給付管理票（国から示される）・介護予防支援介護給付費明細書
・課題整理総括表（任意）※本人や家族等が来所した場合についても、居宅での状態等を確認するため、訪問によるアセスメントを行う。

23

８ 訪問からアセスメント
アセスメント（課題分析）に当たっては次に掲げる点を意識し、実施する。
○課題分析の目的は、本人の望む生活(＝「したい」)(生活の目標)と現状の生活(＝「うまくできていない」）のギャップについて、「なぜ、うまくできていないのか」という要因を分析し、生活機能を高めるために必要な「維持・改善すべき課題（目標）」を明らかにすることである。
○課題分析の過程を通して、生活機能のどこに問題があり、困った状況になったのかを
本人・家族と認識を共有し、必要な助言を行うことで、ケアプラン実施の際には本人・家族の取組を積極的に促すことができ、また、将来の生活機能の低下を予防することにもつながる。

状態を把握する際には☆「なぜ、要支援認定の申請をしたのだろうか（申請のきっかけ）」☆「なぜ、要支援状態になったのだろう」☆「なぜ、生活の中で何か困っていることが生じているのだろうか」☆「それはいつから、具体的にどんなことで、困っているのだろうか」☆「最も困っている人は本人なのだろうか、家族なのだろうか」というように、「なぜ」を考えつつ、本人や家族から、必要な情報をもらさず聞
き取ることが重要である。

○「なぜ」を考える際には、居宅を訪問した上で、アセスメントシートの項目等を参考に、「どこに問題があるのか」を考え、客観的に「どの程度」といった定量的な情報を把握する。

24

状態の把握にあたっては「できていない・問題がある」というマイナス部分だけではなく、「できている・頑張っている」というプラスの部分も把握し、プラスの部分については、それが家庭内や地域の通いの場などで発揮できないか検討することが重要である。
そのことで、要支援者等の自己有効感を高め、積極的な社会参加や活動的な生活を促すことができる。

○本人はどのような生活を望んでいるのか、具体的に「（できれば）してみたい･参加してみたい」、ＡＤＬ・ＩＡＤＬ、趣味活動、社会的活動などの内容を聞き取ることが重要である。
「こういうことをしてみたい」という生活の目標を認識し、それに向かうことができれば、生活の意欲を高めることにつながる。

25

○基本チェックリストの該当項目に沿った判断
No

回答

質問項目

（いずれかに○）1

バスや電車で１人で外出していますか

0.はい

1.いいえ

2

日用品の買い物をしていますか

0.はい

1.いいえ

3

預貯金の出し入れをしていますか

0.はい

1.いいえ

4

友人の家を訪ねていますか

0.はい

1.いいえ

5

家族や友人の相談にのっていますか

0.はい

1.いいえ

6

階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか

0.はい

1.いいえ

椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっ

0.はい

1.いいえ

7
8

15分位続けて歩いていますか

0.はい

1.いいえ

9

この１年間に転んだことがありますか

1.はい

0.いいえ

10

転倒に対する不安は大きいですか

1.はい

0.いいえ

11

６カ月館で２～３㎏以上の体重減少がありましたか

1.はい

0.いいえ

12

身長

13

半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか

1.はい

0.いいえ

14

お茶や汁物等でむせることがありますか

1.はい

0.いいえ

15

口の渇きが気になりますか

1.はい

0.いいえ

16

週に１回以上は外出していますか

0.はい

1.いいえ

17

昨年と比べて外出の回数が減っていますか

1.はい

0.いいえ

周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れが

1.はい

0.いいえ

0.はい

1.いいえ

18

体重

㎏ （ＢＭＩ＝）（注）あると言われますか19

自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか20

今日が何月何日かわからない時がありますか

1.はい

0.いいえ

21

（ここ２週間）毎日の生活に充実感がない

1.はい

0.いいえ

（ここ２週間）これまで楽しんでやれていたことが楽し

1.はい

0.いいえ

1.はい

0.いいえ

22

めなくなった23①複数の項目に支障10項目以上に該
当②運動機能の低下ていますか㎝

事業対象者に該当する基準（ここ２週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる24（ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない

1.はい

0.いいえ

25

（ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする

1.はい

0.いいえ

３項目以上に該当③低栄養状態２項目に該当④口腔機能の低下
２項目以上に該当⑤閉じこもりNo16に該当⑥認知機能の低下
１項目以上に該当⑦うつ病の可能性
２項目以上に該当（注）BMI＝体重（㎏）÷身長（ｍ）÷身長（ｍ）が 18.5 未満の場合に該当となる。

26

該当基準

想定されるサービス・活動の例①複数項目に支障〔№１～20 のうち 10 項目以上該
当〕②～⑦のうち該当する基準又は該当に近い基準に対応するサービスや活動につなげる。
必要に応じて、複数のプログラムの提供を検討する。

②運動機能低下〔№６～10 のうち３項目以上該当〕

通所型サービス③低栄養状態〔№11～12 のすべてに該当〕

通所型サービス
配食サービス（民間含む）④口腔機能低下〔№13～15 のうち２項目以上該
当〕

通所型サービス
後期高齢者歯科口腔健診（※後期高齢者医療制度対象者の場合）⑤閉じこもり〔№16 に該当〕

通所型サービス地域の通いの場
地域の各種活動（ボランティア、就労、老人クラ
ブ等⑥認知機能低下〔№18～20 のうち１項目以上該
当〕

通所型サービス地域の通いの場
地域の各種活動（ボランティア、認知症カフェ、
就労、老人クラブ等）⑦うつ病の可能性〔№21～25 のうち２項目以上該
当〕

通所型サービス地域の通いの場
地域の各種活動（ボランティア、就労、老人クラ
ブ等）
受診勧奨の必要性を判断
専門相談（窓口）紹介27

９ ケアプランの作成○目的「維持・改善すべき課題」を解決する上で最も適切な目標、支援内容、達成時期を含め、段階的に支援するための計画を作成すること。
○手法
３～12か月を目途に、本人自身がこのような自立した生活を送りたいと思う「生活の目標」に対し、３～６か月を目途とする維持・改善すべき課題である「目標」が達成されることを目的に・「どのように改善を図るのか」（最も効果的な方法の選択）
・「どこで、誰がアプローチするとよいのか」（最も効果的手段の選択）
・「いつ頃までに」(期限）を考慮し計画を作成する。
○留意点
ケアプランの作成の際には、本人・家族と共に①本人のしたい生活（生活の目標）のイメージを共有し②生活の目標が達成されるためには「維持・改善すべき課題」（目標）の解決を図ることが大切であること③目標が達成されたら、生活機能を維持し、さらに高めていくために次のステップアッ
プの場である様々な通所の場や社会参加の場への参加が大切であることを説明し、活動の計画を確認しておくことが重要である。
※要支援者等の「維持・改善すべき課題」別の代表的な状態は以下の①～⑤に整理することができ、要支援者等によっては複数該当する場合も考えられる。
①健康管理の支援が必要な者②体力の改善に向けた支援が必要な者③ＡＤＬやＩＡＤＬの改善に向けた支援が必要な者④閉じこもりに対する支援が必要な者⑤家族等の介護者への負担軽減が必要な者○適切な目標設定、サービス選定のためには・アセスメントによる利用者の心身の状況（特にＡＤＬ、ＩＡＤＬ）を正確に把握する。
・利用者本人が自らのケアプランであると実感し、利用者が主体的に取り組まなければ十分な効果は期待できない。
・専門用語の使用はできるだけ避け、十分に説明し理解を得るようにする。

28

表９ 介護予防ケアマネジメントにおける課題と目標の例
課題

目標

セルフケア

健康：毎年健診に行く、体にいいと思う食事や運動を日々

清潔・整容、排せつの自立、続ける、自分で服薬管理する

TPOに応じた更衣、

日常生活：起床から就寝まで規則正しい生活リズムで過ご

服薬管理、健康に留意した食事・運動など

す、TPOに応じた身支度をする

家庭生活

家事：炊事・掃除・洗濯などを自分でする

日常の買い物、食事の準備、掃除・洗濯・ゴミ捨てなど

用事：買い物や銀行の用事を自分ですませるの家事、簡単な家の修理・電球の交換・水やり・ペット
の世話など
対人関係

関係：家族と仲良く過ごす、近所の人といい関係で過ごす

家族や友人への気配り・支援、近所の人・友人・同僚と役割：庭の草むしりや孫の世話など家族の用事や世話をの人間関係づくりと保持、夫婦・親密なパートナーとするの良好な関係保持など

他者への支援：誰かの手助けをしたり、相談者になる

主要な生活領域（仕事と雇用、経済生活）

仕事：店番や畑仕事など自営業の手伝いを続ける

自営業の店番・田んぼの見回りなどの仕事、ボランテ

活動：地域の奉仕活動に参加する

ィアや奉仕活動など人の役に立つ活動、預貯金の出

経済生活：預貯金の出し入れや管理するし入れ
コミュニケーション

家族や友人との会話や電話、手紙やメールのやりとりを続

家族や友人への手紙やメール、家族や友人との会話、ける

電話での会話運動と移動

外出：週に２回は買い物に行く、展覧会、公園など行きた

自宅内・自宅以外の屋内、屋外を円滑に移動、移動にいところに外出する

バス･電車・他人が運転する自動車を使用、自分で自旅行：家族や友人と２泊３日の旅行に行く

動車や自転車を使って移動知識の応用（判断･決定）

何か起こったら自分で判断する、自分のことは自分で決め日常生活に関する内容について、自分で判断・決定る

コミュニティライフ・社会生活・市民生活交流・参加：自治会のお祭りに参加する、老人会の行事に

友人との行き来、趣味や楽しみの継続、候補者を決め参加する、候補者を決めて投票するて投票、自治会や老人会の行事・お祭りへの参加など

楽しみ：趣味の会に参加する、週に1回外出する、趣味を持
つ

出典：介護予防マニュアル改定版 平成23年３月 介護予防マニュアル改訂委員会

29

（１）介護予防サービス・支援計画書の記入に伴う視点【目標とする生活】
・どのような生活を送りたいか本人の意思・意欲を尊重し引き出しているか。
・意欲が低下している場合は、利用者の生活機能の改善の可能性を判断し、具体的な案が提示されているか。
【アセスメント領域と現在の状況】
・アセスメントの視点（Ｐ27～）を参考にしてそれぞれの項目において「現在自分で実施しているかどうか」。
・「家族などの介助を必要とする場合｣はどのように介助されているか。
【運動・移動について】・廃用性症候群であれば、通所系等のサービスの利用のケアプランになっているか。
・毎日の生活の中で離床時間を拡大するようなケアプランになっているか。
【健康管理について】
・健診の結果、療養上の注意や疾病の再発防止等の記載があるか。
・医療の中断や病状の悪化及び薬物管理等の状況から医師連絡の必要性の有無。
【本人・家族の意欲・意向】
・具体的に「○○できるようになりたい」「○○やりたくない」など利用者本人の意思が記載されその理由が記載されているか。
・本人の意欲が引き出されているか。
【総合的課題】
・２回目以降のケアプランにおいては、前回の評価がされているか。
【課題に対する目標と具体策の提案】
・「閉じこもり予防」においては、外出機会が確保されているケアプランになっているか。
【目標】
・利用者と家族が同意した目標になっているか。
・３～６ヶ月で達成可能な目標になっているか。
・本人が主体的に取り組める、具体的な目標になっているか。
・評価可能な記載になっているか。
・２回目以降では、前回の評価を踏まえ、段階的に作成されているか。
30

【目標についての支援のポイント】
・「目標とする生活｣が実現できる支援のポイントで記載されているか。
【本人等のセルフケアや家族の支援、インフォーマルサービス】・家族等が協力できる内容が明記されているか。
・フォーマルサービス以外のサービスが導入されているか。
【サービス事業所の選定】
・特定の事業者に偏っていないか。
【総合的な援助方針】
・妥当な支援の実施に向けた方針で記載されているか。
・２回目以降のプランにおいては前回の評価が生かされているか。
【「目標」の具体例】
× 下肢の筋力が強くなる。
× 安全な歩行ができる○ 下肢の筋力をつけるために毎日15分程度、近所を散歩する。
○ 以前のように１人で近くのスーパーまで歩いて買い物ができるようになる。

サービスの提供頻度
サービス提供の頻度については、適切なケアマネジメントに基づき、自立支援に資するかどうかという観点から決定するものであり、ただ単に利用者の希望のみで決定するようなことはあってはならない。

31

＜介護予防サービス・支援計画書の記入に伴う視点（「アセスメント領域と現在の状況」～「具体策について
初回・紹介・継続 ／ 認定済・申請中 ／ 要支援１・要介護予防サービス・支援計画書
利用者名「現在、自分で（自力で）実施
しているか否か」「家族など
が介助を必要とする場合は、どのように介助され実施しているか」等についてアセスメ
ントする。
「○○は何とか●●程度は行
っている」

様

生年月日

計画作成者氏名

年

月日

被保険者番号

計画作成事業者・事業所名及び所在地：

計画作成（変更）日

年月日（初回作成日

年

月

日）

認定年月日

年

月

日

認定有効期限１日：具体的で達成感が得られる内容

目標とする生活１日

１年

領域における課題
アセスメント領域と現在の状況

本人・家族の意欲・意向

運動・移動について（背景・原因）各アセスメント領域において本人、家族に確認した意欲を
記載する。
本人：○○
家族：○○
「●●できるようになりたい」「自分で○○ができるようにしたい」

・自ら行きたい場所へ様々な手段を活用して移動できるかどうか
・自宅や屋外をスムーズに歩行できるか・交通機関を使って移動できるか 等

日常生活（家庭生活）について

・領 域 にお ける特徴的な背景とこれによって生じる活
動や参加の苦労や困難さを把握する「○○の低下が見られ●●を行うのが難しい」等。
（○○には健康状
態や心身機能、背景因子が、●●には活動や参加が入る）

・献立を考え、調理できるか
・家事（家の掃除、洗濯、ごみ捨て、植物の水やり等）についての状況
・預貯金の出し入れを行うことについての状況 等
社会参加、対人関係・コミュニケーションについて

・家族や友人のことを心配したり、相談に乗るなど関係をつくり、保つことができるか
・友人を招いたり、友人家を訪問しているか
・家族、友人などと会話や手紙などの交流
・地域での役割（老人クラブや町内会等）
・趣味や楽しみがあり続けられているか 等

・健診を受けているか
・休養に気をつけているか
・薬を飲み忘れず、管理できているか
・定期的に入浴、またはシャワーで身体を洗っているか
・肌や顔、歯、爪などの手入れの状況 等●健康状態について：主治医意見書、生活機能評価等を踏まえた留意点

口腔内ケア

閉じこもり
予防

年

具体策についての意向

具体策の提案

本人・家族

悪循環の予測「○○の進行により●●などもできなくなる恐れがある」「現 在 のまま の生活を続けると●●の状況に陥る可能性がある」等（○○には健康状
態や心身機能が●●には活動や参加
が入る）

日～

年

月

日

１年：生きがいや楽しみをもとにした達成したい目標（実現可能なもの）

課題に対する目標と各領域を統合して全体像としてとらえる。

月

総合的な各課題に対 し、 専門 職 等としての 提 案 ・ 評 価で具体的なものを
記載する。

支援
目標

目標についての本人等のセルフケアや家族の支援、支援のポイント

インフォーマルサービス

介護保

は地

専門職等が提案したことに対し、本人・家族の想い等をそのままの言葉で記載する。

生活機能の低下の原因となっていることへの対策のみ
でなく、本 人の持っている強さを力づけられる内容にする。
目標：○○○○
具体策：●●●●

・今後の「悪化の危険性」や「改善の可能性」の予測についても記載する「○ ○の おそれがある」「○○の可能性がある」等

健康管理について

栄養改善

総合的課題

問題がある判断した場合は「有」、
特に問題がないと判断した場合は「無」と記入する。

・日常に必要な品物を自分で選んで買えるか

運動不足

担当地域包括支援

物忘れ予防

うつ予防

●【本来行うべき支援ができない場合】
32

地域包
括支援

意見

妥当な支援の実施に向けた方針●総合的な方針：生活不活発病（計画に関する同意）

上記計ス・支援計画書

初回・紹介・継続
様

生年月日

年

月

日

／

認定済・申請中

被保険者番号／

要支援１・要支援２

地域支援事業

担当地域包括支援センター：

計画作成事業者・事業所名及び所在地：

日

年

月

日

（初回作成日

１日

年

月

日）

認定年月日

月

日

本人・家族の意欲・意向（背景・原因）総合的課題

認定有効期限

年

月

日～

年

月

日

１年

（「目標」～「【計画に関する同意】」）領域における課題と現在の状況

年

課題に対する目標と具体策についての意向

具体策の提案

本人・家族

支援計画
目標

目標についての本人等のセルフケアや家族の支援、介護保険サービスまた

サービス種

支援のポイント

インフォーマルサービス

は地域支援事業

別

事業所

期間

計画書の左側で合意された目標を記載する。
「課題に対する目標と具体策について合意が得られた場合には、提案した「目標」を転記する。

についてモニタリングにおいては、この「目標」について評価を行うため、客観的に評価が行えるよう具体的に記載する。

目標に対
する支援
のポイン
トとして、
家族を含
む支援者
共 通 の
「支援実
施におけ
る安全管
理上のポ
イント」を
記 載 す
る。

ュニケーションについて本来の支援が実施できない 場
合で、利用者や家族の合意が得られない場合は、本来の支援をできるよう働きかける具体的な手順や方針を書くなど、その内容の実現に向けた方向性を記載する。

て：主治医意見書、生活機能評価等を踏まえた留意点

栄養改善

口腔内ケア

閉じこもり
予防

物忘れ予防

うつ予防

本人が自ら
取り組むこ
とや家族が
支援するこ
と、地域の
ボラ ン テ ィ
アや近隣住
民の協力
等を記載す
る。
誰が何をす
る か、 具 体
的に記載す
る。

各サービス
種別の機関
が行う具体
的サービス
の内容を記
載する。

サービ
ス種別
を具体
的に記
載する。
加算に
ついて
も記載
する。

例）
・介護保険給付以外での外出支援
・介護保険での入浴介助等「支援内容」
掲げた支援をどの程度の「機関」で実施するか記載する。
（○月○日～○月○日）
期間設定は「認定有効期間」に配慮して設定する。

・サービスを提供する事業
所名を記載する。
・家族、地域、介護保険以外のサービスについても誰が行うか明記する。

生活がよりいきいきとその人らしくなるために利用者、家族、計画作成者、サービス担当者が取り組んでいく、共通の方向性
や留意すべき点を記載する。

●【本来行うべき支援ができない場合】

地域包

妥当な支援の実施に向けた方針（計画に関する同意）

意見

地域包括支援センターからコメントをもらってから、「計画に関する同意」欄に署名をもらう。

括支援
センタ

確認

ー

印

●総合的な方針：生活不活発病の改善・予防のポイント

33

平成

年

月

日

上記計画について、同意いたします。

氏名印

（２）介護予防サービス・支援計画書の記入例○「アセスメント領域」～「具体策についての意向」
アセスメント領域

本人・家族の意欲・意向

領域における課題

総合的課題（ニーズ）(運動・移動)（本人）

転倒への不安から外出

１．転倒への不安から外転倒後は一人で外出す転んでから一人で出かの機会が減り、横にな

ることはなくなり、病院けるのは不安の受診等外出する時は課題に対する目標

具体策についての意向

具体策の提案

本人・家族

（目標）

（本人）

出の機会が減り、下以前のように１人で買

１．リハビリや家での体っている時間も多くな肢の筋力が低下し、い物に出かけたり、家操をし、体力をつけ気持ちとしては、買物

り、下肢の筋力の低下

閉じこもりになる可

事ができるようになる

るようにがんばりた

車で家族に連れて行っに行きたい気持ちはあ

が見られる

能性がある

（具体策）

い

てもらっているるが・・・

この状態が続けば、さ２．転倒してから全く家

１．リハビリをし、下肢(日常生活）（家族）

らに筋力低下がおこ事をしなくなり、横に筋力を強化する

以前はスーパーに行

外出しなくなってから、り、転倒の可能性も高なっている時間が多２．自宅でできる体操

き、朝食を作っていた

元気がなく気がつくとくなる

く、生活不活発によが、転倒後は全くしな横になっていることがる各種症状が起きる

くなった

多い

可能性がある以前のように元気になを毎日行う
３．週一回家族と一緒に買い物に出かける
４．家事は座ってできるってほしい

調理の下ごしらえから始める

34

２．家事も調子がよけ
れば少しずつやりたい（家族）
休日は、一緒に買い物にでかける
以前のように元気になってほしい○「目標」～「期間」
目標

目標についての支援のポイント

本人等のセルフケアや家族の支援、インフォーマルサービス
（本人）

介護保険サービスまサービスの種別事業所

・以前のように１人でス

・通所型サービス

Ａ通所介護事業所（運動機能向上加

たは地域支援事業

１．以前のように

１．転倒しないよう買い物にでかに注意し、リハ・自宅で出来る体操を日ーパーへ買い物に行けるようにな

ビリや体操をすに2回10分ずつ行う。

けるようになるためる

る（ラジオ体操・阿蘇市介のプログラムの実施

２．体調をみなが２．雨の日の外出護予防体操）

・自宅で出来る体操のら、家事を少しのときは、滑り・体調の良いときは、座っメニューを提供するずつ始めていやすいので注意て出来る調理の下ごしくする

らえ等をする（家族）
・週1回、休日にスーパー等に買物に一緒に行く
・前日に野菜の皮むきな
どの用意をしておく

35

算）

期間
1.12.1～2.2.29（３ヶ月）

１０ サービス担当者会議からモニタリング・評価(１)サービス担当者会議○目的
・利用者やその家族の生活全体及びその課題を共有する。
・地域の公的サービス・インフォーマルなどについて情報共有し、その役割を理解する。
・利用者の課題・生活機能向上の目標・支援の方針・支援計画等を協議する。
・ケアプランにおけるサービス事業者の役割を相互に理解する。
○開催時期
・ケアプラン原案作成時
・更新（認定時、区分変更時）
・介護予防サービス・支援計画の変更時
・臨時の開催ケアプランどおりの効果を果たしていないと考えられる場合
サービスや事業の利用中断があり、再開する場合
利用者の状況等に変化があった時
前回のサービス担当者会議から１年が経過した時○会議の構成員
・利用者・家族・ケアプラン作成者
・サービス事業担当者
・主治医
・インフォーマルサービスの提供者※サービス事業者が会議に参加することで、以下の効果が期待される。
・本人のしたい生活（生活の目標）のイメージや維持改善すべき課題（目標）を共有できる。
・リハビリテーション専門職種等から個別事例にあった運動の仕方、ＡＤＬ/ＩＡＤＬの生活行為の自立支援の仕方、認知症高齢者の具体的対応の仕方など、支援方法の情報を入手できる。
・的確なサービス計画などを立案でき、効果的なサービスの提供を促すことができる。
○ケアマネジメント担当者が説明する事項
・利用者の年齢や家族構成などの基本情報
・今回の認定申請等に至った経緯、維持・改善すべき課題とそれに至る課題分析の過程、計画の原案 等

36

○協議内容・利用者の生活状況とケアプランの内容
・サービス提供・支援の順序や調整・提供時の配慮
・各サービス・支援の計画作成の為の２次アセスメント○記録「介護予防支援経過記録」に記載する。
○その他
疾患が理由で生活行為に制限がある場合は、主治医の意見を確認する必要がある。利用者が十分に予後予測に基づいた疾患の説明を受け、目標やケアプランを作成することが大切である。
医師との日程調整が難しい事が少なくないが、受診時または照会等により情報を得る等工夫し実施する。
(２)ケアプランへの同意・交付
・サービス担当者会議を受けて、ケアプラン原案の内容を調整する必要がある場
合は、関係する居宅サービス事業所の担当者と相談して内容を調整する。
・利用者・家族から同意を得て、ケアプランを作成し、交付する。
・サービス事業者にサービス提供開始を伝える。
(３)サービス利用サービス事業者は、以下の順序を踏む。
①事前アセスメント・事業実施前にアセスメントを行い、個別サービス計画を立てる。
②サービス・事業の実施
・個別サービス計画に基づき、サービスを提供する。
・効果やサービスが適切か確認しながら実施し、必要があれば事業所での個別計
画を見直す。
③事後アセスメント・サービス提供後、その効果について事業所でアセスメントする。
・その結果をケアプラン作成者に報告する。
(４)モニタリング○目的
支援計画の実施状況を把握し、目標の達成状況の確認、支援内容の適否、新たな目標がないかを確認し、次の支援計画に結びつけていくことである。

37

○行う時期・サービス提供から３ヶ月に１回は訪問する。（その他の月は、電話等でモニタリン
グを行なう。）
・利用者に著しい変化があった時・サービスの期間終了月○モニタリングの視点
・利用者の生活状況に変化がないか。
・ケアプランどおりに、利用者自身の行動やサービスの提供がなされているか。
・個々のサービス提供等の支援内容が、実施の結果、適切であるかどうか。
・利用しているサービスに対して利用者は満足しているか。
・その他、介護予防プランの変更を必要とする新しい課題が生じていないか。
○記録
・「介護予防支援経過記録」に記載する。
・モニタリングの結果、ケアプラン変更の必要がある場合及び、介護保険の認定における区分変更申請が必要な場合は、「介護予防支援・サービス評価表」に記入
する。
(５)評価
○目的
・介護予防ケアマネジメントで設定された目標が達成されたかを確認するとともに、必要に応じてその後のケアプランを見直す。
○行う時期
・最大６ヵ月に１回・通所型サービスＣ利用の場合は終了月
・介護予防ケアマネジメントに位置づけた期間終了月○見直し等
・目標が達成された場合は、速やかに再課題分析を行い、計画を組み直す。
・課題が解決されている場合は、次のステップアップのために、住民主体の通いの場を見学するなど、スムーズな移行に配慮する。
・新たな課題が見つかった場合、目標達成が困難な場合は、課題分析結果に基づき、計画を組み直す。
○記録
・「介護予防支援・サービス評価表」に記載する。
※介護予防支援・サービス評価表の記入に伴う視点
41 ページ参照
38

（２）介護予防支援・サービス評価表の記入に伴う視点
介護予防サービス・支援評価表
利用者氏名

様

計画作成者氏名
目標

目標

支援計画書の目標を転記す
る。

評価日

評価期間

支援計画書の期間と同一にする。

目標達成状況

達成/未達成目標達成しない原因（本人・家族の意見）

どの程度達成目標達成しない原因（計画作成者の評価）

今後の方針

目標が達成で計画作成者が目標の達成状況を踏まきた場合、満足評価する。次のえ、今後についての支度。または原

計画につなが援方針を専門職の見地因。未達成の場

る視点を入れから記載する。

合の原因を記る。

達成・未達成・できたか、具体一部達成など的に記載する。
と記載する。

載する。

今後の方針を踏まえた上で総評価を通じて基本

合的な方針を専門職として記的にはプラン変更載する。

総合的な方針になる。
地域包括支援センター意見□ プラン継続□ プラン変更
□ 終了
□
□

39

□ 介護給付□ 予防給付□ 介護予防特定高齢者施策□ 介護予防一般高齢者施策□ 終了

（３）介護予防支援・サービス評価表の記入例
目標

評価期間

目標達成状況

１．下肢の筋1.12.1～

・週１回家族と、買物に力をつけ、以2.2.29前のように買（３ヶ月）

目標

目標を達成した原因

目標を達成しない

達成/未達成（本人・家族）

原因

達成

今後の方針

（本人）

・下肢の筋力も行っている。

・通所リハでリハビリがでつき、転ぶこと

店内はショッピングカー

き、転ぶことに対し不安がに対する不安い物にでかけにつかまり転ばないよう少なくなった。

も少なくなっ

るようになるにして買物をしている。

・スーパーの買い物も楽したので、通所リ・最近は、味噌汁の具だ

くなってきた。そろそろ 1

ハは終了とす２．体調をみけではなく煮物用にたく人でもいけそうな気がするながら、家事さんの野菜の皮をむいる。

・今後も週１回を少しずつ始ている。

（家族）の家族との買めていく

・通所リハは休まずに行・通所リハで自宅で出来る物を続けながき、リハビリを熱心に行体操を教えてもらったのら、近所であれっている。

で、毎日欠かさず実施してば一人で外出・自宅での体操も約束しいたようだ。

する機会を作

たとおり毎日実施してい・最初は、調理の下ごしらる

る。

えをする日は少なかった

・家事をする時

・腰は随分しっかりしてが、ケアマネさんから電話

間を少しずつきたようだと家族は話で何回か勧められてから増やしていくす。

は毎日のようにしてくれるようになった。最近は、元気になり、買物の内容もかわったように思う。
40

１１ 請求・利用限度額管理(１)利用限度額管理対象サービス
阿蘇市が実施する総合事業のうち、給付管理の対象となるサービスは、主に指定事業者による以下のサービスとする。
・訪問型サービスＡ
・通所型サービスＡ○給付管理については、予防給付の支給限度額の範囲で、給付と事業を一体的に行う（表９参照）。
○事業対象者については、指定事業者のサービスを利用する場合のみ原則給付管理を行う。
(２)予防給付とサービス事業を併用する場合○予防給付によるケアマネジメントにより介護報酬が支払われる。
○給付管理については、予防給付とサービス事業（指定事業者が行うもの）を併せて限度額管理を行う。
表９ 支給限度額の考え方
総合事業

予防給付

事業対象者

要支援１

要支援２

5,032 単位

5,032 単位

10,531 単位※要介護認定のいわゆる暫定ケアプランによる介護給付サービスを利用している場合、並行して事業サービスを利用することはできない。
表１０ 事業対象者及び要支援１・要支援２の支給限度額
利用者区分

サービス利用パターン例

ケアマネジメント費等の区分

支給限度額

事業対象者

事業のみ

介護予防ケアマネジメント費

5,032単位

予防給付のみ要支援１

介護予防支援費予防給付と事業
事業のみ

介護予防ケアマネジメント費

予防給付のみ要支援２

介護予防支援費予防給付と事業
事業のみ

5,032単位

介護予防ケアマネジメント費

41

10,531単位表１１ サービス種類コード
サービス内容サービス種類名

サービス種類コード

訪問型サービスＡ

訪問型サービス（独自／定率）

Ａ３

通所型サービスＡ※

通所型サービス（独自／定率）

Ａ７

通所型サービスＣなし※なし※※通所型サービスＡは指定事業者のサービスのみ国保連請求対象。
※通所型サービスＣは委託による実施であり、国保連に対する請求はできない。

42

表１２ 訪問型サービス（独自／定率）の単価（阿蘇市）
訪問型サービスＡ①
サービス名称単位

阿蘇市の対象

訪問型サービス費

１回につき287単位（独自／定率）（Ⅳ）ア（月に４回までの利用）

訪問型サービス費

１月につき1,176単位（独自／定率）（Ⅳ）イ（月５回の利用）

訪問型サービス費

１回につき287単位（独自／定率）（Ⅴ）ア（月５～８回の利用）

訪問型サービス費

１月につき2,349単位（独自／定率）（Ⅴ）イ（月９回以上）訪問型サービス費

１回につき287単位（独自／定率）（Ⅵ）ア（月９～１２回の利用）

訪問型サービス費

１月につき3,727単位（独自／定率）（Ⅵ）イ（月１３回以上の利用）

要支援１・２
週１回程度のサービスが必要とされた者
要支援１・２
週２回程度のサービスが必要とされた者
要支援２
週３回程度のサービスが必要とされた者（注）

訪問型サービスＡ②
サービス名称
訪問型サービス費（独自／定率）（Ⅰ）
訪問型サービス費（独自／定率）（Ⅱ）
訪問型サービス費（独自／定率）（Ⅲ）

単位

阿蘇市の対象１回につき179単位
１回につき179単位

要支援１・２
週１回程度のサービスが必要とされた者
要支援１・２
週２回程度のサービスが必要とされた者
要支援２

１回につき179単位

週３回程度のサービスが必要とされた者（注）（注） 週３回程度のサービスが必要と考えられるときは、サービス担当者会議を行った
うえで市役所に協議すること。
※初回加算、処遇改善加算あり。詳細はサービスコード表に記載。

43

表１３ 通所型サービス（独自／定率）の単価（阿蘇市）
通所型サービスＡ
サービス名称単位

通所型サービス費

１回につき382単位（独自／定率）ア（月４回までの利用）

通所型サービス費

１月につき1,798単位（独自／定率）イ（月５回の利用）

通所型サービス費

阿蘇市の対象１回につき382単位（独自／定率）ウ

事業対象者・要支援１

要支援２

表１４ 介護予防ケアマネジメント費のサービスコード等について
サービス

区分

種類コード

介護予防ケアマネジメント費（ケアマネジメントＡ）

事業対象者

介護予防ケアマネジメント費（ケアマネジメントＢ）

介護予防ケアマネジメント費（ケアマネジメントＣ）

要支援１

介護予防支援費

単価（月）

パターン例

ＡＦ

442単位

事業のみ

ＡＦ

360単位

事業のみ

ＡＦ

216単位

事業のみ

46

442単位

・
要支援２

サービス利用

介護予防ケアマネジメント費

それぞれ事業対象者の（ケアマネジメントＡ・Ｂ・Ｃ）

場合と同じ

予防給付のみ
予防給付と事業
事業のみ○初回加算の取扱い
初回加算の算定については、基本的には指定居宅介護支援、指定介護予防援における基準に準じ、下記①②の場合に算定できる。
①新規に介護予防ケアマネジメントを実施する場合（契約の有無に関わらず、当該利用者について過去２月以上、地域包括支援センタ
ーにおいて、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントを提供しておらず、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントが算定されていない場合に、当該利用者に対して介護予防サービス計画を作成した場合）※同一の地域包括支援センターで委託先の変更があっても算定できない。
②要介護者が要支援認定を受け、またはサービス事業対象者として介護予防ケアマ
ネジメントを実施する場合※総合事業移行前に予防給付を受けていた者が、要支援の認定有効期間が満了
44

した翌月から、基本チェックリストによるサービス事業対象者として総合事業のサービスを利用した場合、総合事業開始月に初回加算の算定を行うことはできない。
○委託連携加算の取扱い
介護予防支援事業所が利用者に提供する介護予防支援（介護予防ケアマネジメント）を指定居宅介護支援事業所に委託する際、当該利用者に係る必要な情報を当該指定居宅介護支援事業所に提供し、当該指定居宅介護支援事業所における介護予防サービス計画の作成等に協力した場合は、当該委託を開始した日の属する月に限り、利用者一人につき１回を限度として所定単位を加算する。

45

１２ 訪問型サービス事業の利用について(１)サービスの種類
阿蘇市では訪問型サービス事業として以下のサービスを実施している。利用できるのは要支援認定者のみ。事業対象者の利用はできないので、サービスを利用する場合は要介護認定申請が必要。
・訪問型サービスＡ① 訪問介護員等による身体介護及び生活援助
・訪問型サービスＡ② 訪問介護員等による生活援助(２)サービス利用の注意点○生活援助の考え方
利用者が単身又は同居の家族等が「障害・その他やむを得ない理由」により、家事を行うことが困難な場合に行われる、利用者に対する調理、洗濯、掃除等の日常生活の援助をいう。
○同居の親族がいる場合に提供できないサービス①利用者以外の方に対する洗濯、調理、買い物、布団干し②利用者が占用する居室以外の共用部分（居間、食堂、台所、浴室、トイレ）等の掃除※利用者の使用する物でも、緊急性がないものの買い物や洗濯などについては、同居
家族（日中独居を含む）において可能かどうか十分検討しなければならない。
○「別居・同居」の定義①別居：利用者の居住している家屋からいったん外（道路・他人の私有地・マンションの廊下等）に出なければ家族の居住部分に立ち入ることができない場合②同居：階段や扉等で住居がつながっており、道路やマンションの廊下等に出ずに行き来ができる場合や、同一敷地内に家族が居住している場合○「障害・疾病その他やむを得ない理由」の考え方
同居の家族等が下記の状況にある場合は、居宅サービス計画・訪問介護計画に位置づ
けて、サービスを提供することができる。
①同居家族が障害（身体・知的・精神）を有し、家事をすることが困難である場合（障害者手帳の有無だけで判断せず、障害を理由として、家事が可能か否か判断することが必要）②同居家族が疾病のため、家事をすることが困難である場合③その他(ⅰ)家族等が就労等で、長時間にわたり日中不在であり事実上（日中）独居である場合。
※単に「仕事等で忙しい」だけではなく、出勤時間や帰宅時間など実態を把握して、実質的に困難であることを明確にしたうえで、居宅サービス計画に位置付けてサービス提供する。

46

(ⅱ)同居の家族が、要介護（要支援）認定者又は事業対象者であって、家事が困難で援助ができない場合。
※同居者にも支援が必要な場合は利用者の支援と適宜振り分ける。（按分する）(ⅲ)同居の家族との家族関係に問題があり、援助が期待できない場合。
(ⅳ)介護放棄・虐待等がある場合。 等(３)利用回数
訪問型サービス事業の利用は基本的に週２回までとする。
ただし市長が必要と認める場合は、週３回まで利用することができる。
週３回利用する場合は、（様式１）により市に協議すること。

47

（様式１）

令和
阿蘇市長

年 月 日

様
事業所管理者名

介護予防・日常生活支援総合事業のサービス内容変更について（協議）下記の理由によりサービス内容を変更したいので、承認いただきたく協議します。
記
利用者の氏名利用者の住所

生年月日

電話

認定状況

変更の理由
（※）

変更の内容

変更の期日

年

月

日から

※サービス担当者会議の内容をふまえて記入してください。

48

１３ 通所型サービス事業の利用について(１)サービスの種類
阿蘇市では通所型サービス事業として以下のサービスを実施している。利用できるのは要支援認定者と基本チェックリストにより特定された事業対象者。
・通所型サービスＡ 生活機能向上のための機能訓練を行うミニデイ、運動、レクリエー
ションなど
・通所型サービスＣ 生活援助リハビリテーション専門職などによる短期集中予防サービス(２)利用期間○通所型サービス事業の利用期間は、原則としてＣ事業４カ月、Ａ事業６カ月。
○通所型サービスＣは、期間の延長により身体機能が改善し、地域での生活に戻ることが見込まれる場合は最大で２カ月間延長することができる。
(３)利用回数○通所型サービスＣは１年間に１回の利用に限り、通所型サービスＡは原則６か月間の利用を基本とし、評価により必要性が認められる場合には延長を認めている。
(４)利用中止・休止○通所型サービス事業利用中に体調の変化等によりやむを得ず中止・休止する場合は、市に「介護予防・日常生活支援総合事業利用変更（中止・休止）届」を提出する。
○体調の変化等によりやむを得ず利用中止となった場合は、前回の利用から１年を待たずに利用することができる。
○休止していたことを理由に期間を延長することはできない（休止のタイミングにより評価ができない場合を除く）。
※通所型サービス事業の利用中止・休止の取り扱いについては次ページ参照。
(５)通所型サービスＣから通所型サービスＡへの引き継ぎ
通所型サービスＣから通所型サービスＡに移行する際は、サービス提供事業所間での引き継ぎを行う必要がある。通所型サービスＣの卒業面談時に引き継ぎを行う、事業とは別の日に自宅に訪問して行う等、様々な引き継ぎの形が考えられる。

49

＜通所型サービスＣの利用中止・休止の取り扱い＞①１か月未満の欠席した場合
㋐

利用

利用

入院等で欠席

評価
1月目

2月目

3月目

4月目

※欠席期間が１か月未満の場合で、評価に係る体力測定等の調査が完了した場合は、延長利用不可能。★ 休止届の提出は不要。

㋑

利用

入院等で欠席

卒業

通所Ａ事業
利用へ

1か月延長

評価
1月目

2月目

3月目

4月目

※欠席期間が１か月未満の場合で、評価に係る体力測定等の調査ができない場合は、１か月間の利用延長可能。
★ 休止届の提出が必要。

5月目
卒業

通所型
サービスＡ

②１か月以上２か月未満欠席（休止）等した場合
利用入院等で欠席（休止）

1か月延長

評価
1月目

2月目

3月目

4月目

※１か月以上２か月未満休止した場合は、１か月のみ延長利用が可
能。★ 休止届の提出が必要。

5月目
卒業

通所型
サービスＡ

③２か月以上参加が見込めない場合
利用

入院等で２か月以上利用再開未定の場合は、中止届の提出が必要。なお、中止に伴う評価は行わない。
利用再開未定

1月目

2月目

3月目

4月目

5月目

※利用を途中で中止した場合は、本人の希望及び基本チェックリストにより通所型サービスＣの利用が必要と判断される場合は、既に利用した期間はリセットし、新たに４か月間の利用が可能。

50

＜通所型サービスＡの利用中止・休止の取り扱い＞①１か月未満の欠席した場合※休止届不要で６か月目に評価。６か月目の欠席で評価に係る体力測定等の調査ができない場合
は、１か月の利用延長が可能。

②１か月以上３か月未満の欠席（休止）の場合㋐

利用

入院等で欠席

利用

評価

1月目

2月目

3月目

4月目

5月目

6月目
卒業

㋑

利用

入院等で欠席

６か月
延長

利用

評価

1月目

2月目

3月目

4月目

5月目

6月目

※休止届の提出が必要。
６か月目の欠席で評価に係る体力測定等の調査ができない場合は、１か月の利用延長が可能。

7月目
卒業

６か月
延長

③３か月以上参加が見込めない場合※中止届の提出が必要。中止に伴う評価は行わない。在宅の場合は再度アセスメントを行う。
※再開にあたっては、利用者の状況を踏まえて検討する。

51

(７)要介護認定申請期間中におけるサービス利用総合事業によるサービス利用中に新規申請又は区分変更申請により要介護１以上の認定がなされた場合、介護給付サービスの利用を開始するまでの間、総合事業によるサービスを継続することができる。
※暫定プランにより介護給付サービスを利用している場合、総合事業によるサービスとの併用はできない。
図５ 新規申請又は区分変更時の要介護状態とサービス利用の関係○サービス利用期間中に要介護１以上の認定がなされた場合の対応の順序①地域包括支援センターは、サービス利用期間中に要介護１以上の認定がなされた場
合、市にその旨連絡を行う。
②市は地域包括支援センターからの連絡を受け、国保連に提出する受給者台帳の異動年月日を介護給付によるサービスが始まった日に変更する。
（例）7/15 申請→8/15 認定→8/26 事業利用→8/29 担当者会議→8/31 給付利用
異動年月日を 7/15 から 8/29 に変更③認定日が属する月の月末時点で、どの居宅介護支援事業所も担当していない場合（サービス担当者会議が終わっていない場合）、その月のサービス費は自己作成による請求となるので、サービス提供実績を市に提出する。（訪問型サービスＡ①・②、通所型サービスＡを利用した場合のみ）④認定日が属する月の月末時点で、どの居宅介護支援事業所も担当していない場合（サービス担当者会議が終わっていない場合）、その月のサービス費の請求について
は、地域包括支援センターからの実績をもとに市が給付管理票を提出する。
○引き継ぎ・要支援認定者が介護給付利用のために区分変更申請をした場合、原則として居宅介護支援事業所が引き継ぎ、暫定プランを作成する。
・暫定プランを作成する居宅介護支援事業所がない場合又は変更申請後も継続して総合事業によるサービスの利用を続ける場合、地域包括支援センターが暫定プランを作成し、自己作成による請求とする。
52

※暫定プランによる介護給付サービスを利用する場合、総合事業によるサービスと併用はできない。そのため、居宅介護支援事業所の暫定プランにより利用できるサービ
スは、介護給付のみとなる。居宅介護支援事業所の暫定プランによる介護給付を利用し、認定の結果、要支援者となった場合、区分変更申請期間中のサービス費は利用者の全額自己負担となる。
※住所地特例者について、保険者市町村によっては、自己作成によるサービス利用を認めていない場合がある。自己作成によるサービス利用が認められない場合、自己負担が大きくなる可能性があることを利用者に説明する。

53

１４ 住所地特例対象者に対する総合事業の実施
住所地特例対象者に対する総合事業については、当該者が居住する施設が所在する
市町村（施設所在市町村）が行う。
(１)阿蘇市内の住所地特例対象施設に居住する他市町村の被保険者がサービスを利用する場合○阿蘇市が定めるケアマネジメント及び総合事業によるサービスを提供する。
○阿蘇市のコード表に定める単位を国保連経由で保険者市町村に請求する。
○新たに事業対象者として認定する場合、地域包括支援センターは、市にその旨連絡する。市は保険者市町村に対し、被保険者証及び負担割合証の発行等必要な対応を求める。
(２)他市町村の住所地特例対象施設に居住する阿蘇市の被保険者がサービスを利用す
る場合○施設所在市町村でケアマネジメント及びサービスの提供を行うため、特に関与する必要はなし。
○市は、被保険者証及び負担割合証を必要に応じて発行する。
※住所地特例対象者でない場合
住所を変更せずに住所地特例対象施設でないところに居住している場合、保険者市町
村の総合事業のみを利用することができる。
（例）夏は住所地である阿蘇市の自宅、冬は他市町村の長男宅で生活している場合、阿蘇市の被保険者であるため、阿蘇市の総合事業のみ利用することができる。

54

第３章 維持・改善すべき課題別の状態と配慮すべきケアプランの在り方（例）ケアプランの作成にあたっては、支援課題別状態に合わせ、対応方法を組み合わせ、リハビリテーション専門職等によるアセスメント訪問と生活機能向上を目的とした通所を一体的に提供し、最終的には一般住民等が実施する身近な通いの場に結びつくよう、段階的、集中的に実施することが求められる。以下に、支援課題別状態から想定される対応方法とケアプランの在り方、モデル事例を例示する。
維持・改善す状態

配慮すべきケアプランの在り方

１ 健康管理・高血圧や糖尿病、が①悪化要因が疾病によるものである場合は受診をすすめる。

の支援がんなど服薬管理を必要な者

含め、疾患管理が必

べき課題

要な者

下、便秘などから認
知機能の低下や体調不良を呈し、その80歳男性のＡさん 要支援１→要支援１
元々、社交的な方だったＡさん。一人暮らしになり娘夫婦との②リハビリテーション専門職等（管理栄養士や保健師等）との同同居をきっかけに閉じこもりがちになった。注意散漫で転倒し行訪問で、健康のアセスメントや在宅での具体的取り組み方

やすく、物忘れが進んできた。保健師による訪問で、糖尿病があ法の指導を受け、自分で管理できるようになる。

り、医師から食事制限の指導があるにも関わらず、毎日ドーナ・飲水・食事摂取量の低下、睡眠量の低事例

ツなどのおやつや甘いコーヒーを飲んでいた。食事と運動の指③健康管理に対する知識・意識を高め、行動変容に結びつく通所での健康教育の場への参加を促す。

導を行い、通所型サービスへの参加を促した。また、近所の男性
ボランティアに相談し、ウォーキングに誘ってもらった。結果、注（1）まず、食事や水分摂取量、服薬管理など生活を整える支援を行う。

意力が高まり、物忘れもなくなり、通所型サービスを終了し、地域のウォーキング会に参加するようになった。

管理の支援が必要（2）次いで、自分で管理できるよう健康教育を実施する。

な者（3）栄養改善、口腔機能・運動機能向上プログラムを実施する。

81歳男性のＢさん 要支援２→更新せず
旅行を楽しみとしていたＢさん。歩くとふらつくということで・健康状態の悪化もし④本人に健康管理に対する健康教育を実施したが理解や意識臥床がちに。保健師による訪問で、本人が疲労をつよく訴えた

くは管理がうまくでが低く、かつ家族の支援が得られない者に対しては健康管理

こと、糖尿病の管理もうまくいってないことから受診を勧める。

きていない者かつのための支援を検討する。

結果、甲状腺機能低下があり服薬治療が開始される。通所型サ

本人・家族が管理することが難しい又はービスで生活リズムを整えるとともに運動プログラムに参加し⑤目標達成後は、地域の住民主体の体操教室などに参加し、自55た。通所の帰り、徒歩で帰ることが可能となる。通所型サービス

維持・改善す

第三者による管理

分の健康を維持できるよう、ステップアップの場である通いを終了し、地域の通いの場である体操教室に参加をすることとが必要な者の場へ参加できるようにする。

なった。

状態

配慮すべきケアプランの在り方

２ 体力の改・健康状態が悪化した①リハビリテーション専門職等による訪問で、体力が低下した

善に向け

結果、体力が低下理由をアセスメントし、動作の仕方や環境調整、効果的な運

た支援がし、体力の向上支援動プログラムの指導を行う。

必要な者

が必要な者

べき課題

事例
90歳Ｃさん男性 要支援２→要支援２
シルバーカーを利用して、散歩や集会場の高齢者の集いに参加することを楽しみにしていたＣさん。夏の脱水をきっかけに体力が低下し、寝たり起きたりの生活となる。送迎を利用し通②体力改善に向け、通所で集中的に運動プログラムを実践。

所型サービスに参加する。徐々に体力がつき、近所程度は散歩（1）まずは、送迎による外出支援

できるようになったことから、歩いていける通いの場に参加す（2）通所で運動プログラムの提供による体力向上支援

ることとした。結果、地域の住民が集まるサロンに参加するよう・体力が低下し、ＡＤＬ（3）徐々に歩いて行ける範囲への通いの場へ移行できるよう、になった。

やＩＡＤＬが疲れてう

屋外歩行の練習など外出練習をする。もし、歩いていける

まくできない者

範囲に通いの場がない場合は、公共交通機関の利用練習

・退院後間もない者も併せて実施し、買い物や趣味活動などの日常生活に結び・閉じこもりがちで体つくよう支援する。

元々デパートへ行くことが楽しみだったＤさん。大腿骨頸部骨折による退院後、歩行や体力に自信がないということで、外力の低下の恐れがある者

75歳Ｄさん女性 要支援２→更新せず

出は通院のみであった。リハビリテーション専門職等の訪問で、③目標達成後は、運動の習慣化をするために地域の住民が運

アセスメントを行い、玄関の段差に手すりの設置や歩行器を導営している体操教室などに参加をすすめ、仲間と共に体力の入。近くの通いの場に、ボランティアの送迎で、運動プログラム

維持を実践できるようにする。

に参加する。結果、歩くことに自信がつき、地域住民が実施する通いの場の体操教室に参加し、最近ではバスを利用しデパートにも行けるようになった。

56

維持・改善す状態

配慮すべきケアプランの在り方

３ ＡＤＬやＩ・不自由になっている① リハビリテーション専門職等による訪問で、ＡＤＬ/ＩＡＤＬのＡＤＬの改

ＡＤＬ/ＩＡＤＬに対し、生アセスメントと、在宅で動作の仕方や道具の工夫などの環善に向け活行為の仕方の練習

境調整を行い、自分でできるようにする。

た支援がや道具の工夫など環必要な者

境を調整するなどの②併せて、通所型サービスに参加し、いた。リハビリテーション専門職等の訪問により、環境調整や動支援が必要な者（1）ＡＤＬ/ＩＡＤＬの基本的動作の集中的な練習を実施する

作の仕方を指導した結果、入浴はできるようになる。併せて運（2）ＡＤＬ/ＩＡＤＬの生活行為そのものを反復的に実施する。

搬動作の練習のため、通所型サービスを利用。運搬が容易にな

・認知機能の低下、痛（3）通所で練習しているＡＤＬ/ＩＡＤＬの生活行為は、通所の場ったことで買い物にも行けるようになり、通所型サービスを終みや筋力などの低下面だけではなく、適宜、在宅に訪問し、実際の生活の場面

了し、元々していたグラウンドゴルフの会に参加するようになっから、生活行為に支障

で練習が活かせるようにアプローチするなど、訪問と一体た。

があり、道具や環境の的に実施する。

べき課題

80歳男性のＥさん 要支援１→更新せず
趣味のグラウンドゴルフや町内会の会長をするなど活動的な生活を送っていたＥさん。脳梗塞後、住宅改修の相談で介護保険を申請。独居で、ゴミの運搬や浴槽の出入りができず、困って工夫、動作の仕方などの指導が必要な者

事例

84歳女性のＦさん 要支援２→要支援２③目標達成後は、ＡＤＬ/ＩＡＤＬが維持できるよう、地域の通いの軽トラックを運転して、買い物に行くなど家の家事のほとん

場や趣味活動などに参加をすすめ、生活意欲を維持できるよどを担っていたＦさん。腰痛後、家事のすべてを娘がするようにうにする。

なった。リハビリテーション専門職等の訪問により、歩行器の導入と洗濯や物干しの仕方、箒ばきやモップによる掃除の仕方、自宅からバス停までの歩行の仕方を指導する。併せて、通所型サービスに参加した。徐々に外出に対する自信がつき、近所のお店まで買い物に行けるようになる。結果、通所型サービスを終了し、地域の通いの場で体操に参加し、友達もでき通いの場が楽しみになっている。家では掃除、洗濯、買い物を担当するようになった。

57

維持・改善す状態

配慮すべきケアプランの在り方

・病院から退院してま①リハビリテーション専門職等の訪問で、閉じこもりになった理べき課題
４ 閉じこも
りに対す

もない者

る支援が
必要な者

・孤独感や生活の意欲

82歳Ｇさん男性 要支援２→要支援１

由をアセスメントし、生活の中で楽しみにしていた、大切にし囲碁教室に通うことを楽しみにしていたＧさん。腰痛で立ちていた生活行為を聞き出し、家庭でできる家事などの役割の座りや家事の一部が困難になったことをきっかけに、閉じこも回復を促す。

りがちになった。訪問で本人のしてみたいことを確認し、歩く自が低下している者

信をつけることを目的に通所型サービスを利用する。歩行に自② うつや認知機能に低下がみられる場合は、受診を勧める。

・うつや認知機能などが低下している者

事例

信がつき、通所型サービスを終了し、歩いていける範囲にある通いの場に参加することとした。結果、公民館の囲碁教室に通③ 訪問で、役割や余暇活動の機会を提供し、本人のしたい生

うようになっている。

活行為ができるよう支援する。併せて、体力の向上の必要
・日中、家庭での役割性を説明し、理解を得つつ、通所への参加を促す。

や趣味活動など何もすることがない者
・社会的活動に参加したいと思っているが友達とスポーツジムの水中ウォーキングに参加することを楽④通所型サービス参加後は、しみとしていたＨさん。膝の痛みもあり、物忘れが出始めたころ（1）まず、送迎による外出支援を行いつつ、から、閉じこもりがちになった。体操が好きとのことで通所型サ（2）人的な交流

ービスに参加する。併せてボランティアの訪問も行い、一緒に毎（3）運動など本人のしたい活動の拡大を図る。

日１時間の散歩をする。結果、相変わらず財布がないと言って体力などに自信がなく閉じこもっている者

80歳Ｈさん女性 要支援２→要支援２いるものの穏やかになり、本人の希望により通所型サービスか⑤目標達成後は、身近な通いの場に歩いて参加し、人的交流や運動、仲間と様々な余暇活動の参加の機会を提供する。

・家族が閉じこもりがちな状態に対し、心配
している者

58

ら元々参加していた地域の友達がいるスポーツジムに参加するようになる。

維持・改善す状態

配慮すべきケアプランの在り方

５ 家族等の・家族が本人の健康状①家族を含め介護者が、精神的にも介護負担を感じている場合

介護者へ態に対して不安を持の負担軽

ち、精神的に負担に減が必要思っている者

べき課題

な者
・本人との関係の中で心理的ストレスを感じている者

は、通所を活用し、一定の期間の介護軽減を図る。

者
・他の家族に介護が必

山師の仕事を引退後、畑をしていたがだんだんと日中何もし②リハビリテーション専門職等の訪問で、き方も不安定で、立ち座り時ふらつく。リハビリテーション専門（１）本人の健康状態や介護軽減につながる環境のアセスメント

職等の訪問で、手すりの設置、手すり付きベットを導入する。通し、環境調整を実施する。併せて、本人には体力の向上など

所型サービスは拒否。妻はふさぎ込んでいる夫と共に過ごす時の必要性を含め、通所への参加を説明、理解を得る。

間が苦痛になっている。訪問型サービスを導入し、家族の介護（２）本人への自立支援プログラムをケアマネジメント実施者や・ＡＤＬやＩＡＤＬに具体じている者がある

83歳Iさん男性 要支援２→要支援２
たがらなくなり、うつ病と診断され、寝たきりになってきた。歩

通所サービス提供事業所のスタッフに提案する。
的に介護負担を感事例

負担軽減を目的に通院援助を実施した。また、リハビリテーショ
ン専門職等の訪問による運動の指導は受け入れが良好だった
ので、在宅での運動の指導から徐々に再度通所型サービスの参③訪問では、家族が具体的に介護負担を感じている生活行為

加をすすめた。

について、支援を行う。
（１）通院援助98歳Jさん女性 要支援２→要支援２（２）介護軽減に向けた環境調整

シルバーカーを押して、散歩するなど生活を送っていたが、（３）排泄などのＡＤＬの介護支援

徐々に生活機能が低下し、食事量も低下、臥床がちの生活とな要な者ができたことっていった。また、夜間のトイレの失敗や紙パンツに排便するこによる物理的介護④併せて通所型サービスを組み合わせ、とが増加し、その後始末が家族にとって精神的負担となってい負担がある者（１）家族の休息た。保健師の訪問で食事･水分摂取量の確認と医療への受診を（２）本人への運動プログラムや栄養改善のためのプログラム、勧め、医師から栄養補助剤の処方をしてもらい、栄養を確保し

ＡＤＬ/ＩＡＤＬの生活行為の基本的動作の集中的な練習、生活た。排便は定期的にあることから、訪問型サービスを導入し、排行為そのものを反復的に実施する。

便誘導と朝のトイレの後始末を支援した。

⑤通所での本人の有する能力の改善に合わせ、通所の場面だ
けではなく、適宜、在宅に訪問し、実際の生活の場面で練習59

が活かせるようにアプローチするなど、訪問と一体的に実施する。
⑥併せて、家族に対し、本人ができるようになった生活行為を説明、本人の生活意欲を高めるためにも、本人が有する能力を発揮できるような関わり方など教育的アプローチを実施する。本人と家族の状況を踏まえつつ、訪問による支援方法も変更する。
⑦目標達成後は、ＡＤＬ/ＩＡＤＬが維持できるよう、地域の通いの場や趣味活動などに参加を勧め、生活意欲を維持できるようにする。

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