訪問看護及び介護予防訪問看護重要事項説明書
１

当社が提供するサービスについての相談窓口
電話番号 ０４６６－４１－２４８１(月曜日～金曜日 午前９：００～午後６：００)※ ご不明な点は、お気軽にお尋ねください。

２

エクセルシオール湘南台

訪問看護ステーションの概要（１） 提供できるサービスの種類と地域
事業所名

エクセルシオール湘南台

所在地

訪問看護ステーション〒252-0805
神奈川県藤沢市円行 2-8-3

介護保険指定番号

訪問看護( 1462290302 号)

サービスを提供する地域

藤沢市内※ 上記地域以外でもご希望の方はご相談ください。
（２） 同事業所の職員体制
資
管 理 者

格

常勤

非常勤

1名

看護師

業務内容

計

管理業務

1名

1名

事務職員

3名

訪問看護

9名

理学療法士

1名

訪問看護

1名

言語聴覚士

1名

訪問看護

1名

従看護師

事者

6名

1名

※ 職員の人数は、2024 年 4 月 1 日現在のものです。
（３） サービスの提供時間帯平日

土・日・祝日

通常時間帯

早朝

夜間

深夜

8:00~18:00

6:00~8:00

18:00~22:00

22:00~6:00

○

○

○

○

○

○

○

○

備考

※ 時間帯により、利用者負担料金が異なります。

３

サービス内容（１） 通院が困難な利用者に対してその主治の医師の指示、及び訪問看護計画書に基づき、指定訪問看護事業
所の保健師、看護師、准看護師又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士が指定訪問看護を行います。
サービス提供の内容は下記を基本とし他利用料金表に従い実施します。
（２）・病状、心身の状況の観察
・褥瘡の予防・処置

・清拭、洗髪等による清潔の保持

・リハビリテーション

指導 ・精神的援助 ・カテーテル等の管理・食事及び排泄等日常生活の世話

・認知症患者の看護・療養生活や介護予防の・その他医師の指示による医療処置４

利用料金（介護保険適用・医療保険適用の詳細は別紙参照）（１） 介護保険給付サービス以外の利用料（ご利用者負担 10 割）
運営規程に定められたその他の費用（通常の利用サービス地域を越えた場合、片道５km.まで１km.あたり２００円

あるいは医療保険サービス利用時の交通費）
介護保険区分支給限度額を超えてサービスを利用する場合介護保険報酬上の金額に準じます。

死後の処置

２０，０００円（２） キャンセル料
急なキャンセルの場合は、下記の料金を頂きます。キャンセルが必要になった場合は、至急ご連絡ください。
連絡先
利用日の前営業日の午後 5 時までにご連絡をいただいた場合連絡が遅れた場合またはご連絡をいただかなかった場合

無0466-41-2481

料

利用者負担額の 100％

※ ただし、利用者の病変・急な入院・施設入所など、やむを得ない事情による中止の場合にはキャンセル料はいただきません。
（３） その他① お客様の住まいで、サービスを提供するために使用する水道、ガス、電気、電話および交通費の実費（重要事項説明に規定された範囲を除く）の費用はお客様のご負担になります。
② 料金のお支払い方法
毎月、１０日以降に前月分の請求をいたしますので、当月末日までにお支払いください。お支払い方法は、銀行振込にてお願い致します。

５サービスの利用方法（１） サービスの利用開始
訪問看護計画及び介護予防訪問看護計画作成と同じに契約を結び、サービスの提供を開始します。
※ 居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。
（２） サービスの終了① お客様の都合でサービスを終了する場合
・サービスの終了を希望する日の 1 週間前までにお申し出ください。
② 当社の都合でサービスを終了する場合･ 人員不足などやむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場
合は、終了一ヶ月前までに文書で通知いたします。
③ 自動終了以下の場合は、双方の通知がなくても自動的にサービスを終了いたします。
・

お客様が介護保険施設に入所した場合。

・

介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該当(自立)と認定された場合。この場合、条件を変更して再度契約することが出来ます。

・

お客様がお亡くなりになった場合。

④ その他
・ 事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、お客様やご家族等に対して社会通念を逸脱するような行為を行った場合、または当社が破産した場合、お客様は文書で解約を通知することによって即座にサービスを終了することができます。

・ お客様がサービス利用料金の支払いを二ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず 15日以内に支払われない場合、またはお客様やご家族などが事業者やサービス従事者に対してこの契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより即座にサービスを終了させていただく場合がございます。

６

緊急時の対応方法

サービス提供中に容態の変化があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医・救急隊・親族・民生委員･居宅介護支援事業者などへ連絡いたします。
主治医

氏 名
連絡先

ご家族

氏 名
連絡先

その他

氏 名
連絡先

７

高齢者虐待防止に関する事項

事業者は、ご利用者への差別の禁止、人権擁護、虐待防止のため、虐待防止に関する責任者の設置、苦情解決対策等の必要な体制整備を行うと共に、従業者に対する虐待防止 を啓発、普及するための研修を実施する等の措置を講じます。

８

ハラスメント対策について

サービス利用契約中に、ご利用者、ご家族が暴力、ハラスメント行為を行った場合はサービスを中止し、状況の改善や理解が得られない場合は、契約を解除する場合があります。
（叩く・蹴る・暴言で威嚇する・怒鳴る・身体を押さえつける・性的な発言をする・叫ぶあるいは大声を出す、など）

９

サービス内容に関する苦情①

当社お客様相談・苦情担当
・責任者 ･････ 藤井②純・電話番号 ･････ 0466-41-2481

その他
当社以外に区市町村の相談･苦情窓口などに苦情を伝えることができます。
・神奈川県 藤沢市
担

当：045-210-4856 高齢者支援課

電話番号：0466-50-3523

・神奈川県国民健康保険団体連合会
担

当 介護苦情相談係

電話番号：045-329-3447

１０

当社の概要

名

称

株式会社エクセルシオール・ジャパン

代 表 者 氏 名

作田 雄太

所在地・電話番号

千葉県船橋市金堀町５８２－１
０４７－４５７－８５１１

定款の目的に定めた事業
有料老人ホームの経営、病院・有料老人ホーム等の設立に関するコンサルティング、老人ホームの施設の企画・設計及び施工、老人ホームの職員の研修施設の経営、身体障害者及び高齢者の訪問入浴サービス事業、訪問介護事業、訪問入浴介護事業、訪問看護、予防訪問看護、通所介護事業、短期入所生活介護事業、特定施設入居者生活介護事業、福祉用具貸与事業、介護予防訪問介護事業、介護予防訪問入浴介護事業、介護予防通所介護事業、介護予防短期入所生活介護事業、看護予防特定施設入居者生活介護、介護予防福祉用具貸与事業、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護、介護予防認知症対応型共同生活介護、介護保険法による指定居宅介護支援事業、介護機器及び介護用品の販売並びにレンタルに関する業務、ベビーシッターの育成及び斡旋業、ベビー用品の販売及びレンタルに関する業務、介護用品・ベビー用品・家具及び日用品雑貨のリサイクル業務、その他以上に付随する業務
訪問看護の提供開始に当たり、利用者に対して重要な事項について文書を交付し、説明をしました。
訪問看護事業者所在地

神奈川県藤沢市円行２－８－３

名

エクセルシオール湘南台 訪問看護ステーション

称

説明者
氏 名

藤井 純

印
年月日

私は契約書および本書面により、事業者から訪問看護についての重要事項の説明を受け、同意し、交付を受けました。
利用者
住所

氏名印

身元引受人
住所

氏名

印
年月日