〜心電図に含まれる予後推定情報〜

Ⅵ．梗塞 Q 波による心機能評価と予後の予測
秋山俊雄（ローチェスター大学内科心臓学 名誉教授）
1．はじめに
前 5 回の心電図講義（予後シリーズⅠ〜 V）では，「心電図正常」という診断，安静時心拍数，P 波形，
QRS 波の振幅と幅から，被験者の心機能と予後をどのように予測できるかを説明した 1）～ 5）．今回の講義では，心筋梗塞に特徴的な異常 Q 波に焦点をあて，その成因と臨床的意義について考察する．

2．異常 Q 波が認められる 4 枚の心電図
はじめに 4 名の患者の安静時 12 誘導心電図を提示する（図 1 ～ 4）．各々の心電図には，患者の病態，
心機能および予後を推測する多くの情報が含まれている．それらに重点を置いた筆者の読み方は，本講義の終盤で述べる（p. 268 〜 269）．

3．Q 波の幅と深さを規定する電気物理学的要素
a）立体角理論
立体角理論では，心電図講義Ⅰ〜 V（立体角理論の応用）で説明したように，心電図波形の電位（V）を
下記の式で表すことができる 6）〜 10）．
V=K ΦΩ （1）⃝ Keywords：Q 波，QRS 波，陳旧性心筋梗塞，Q 波梗塞，非 Q 波梗塞
JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 32 No. 3 2012

253

Ⅰ

aVR

V1

V4

Ⅱ

aVL

V2

V5

Ⅲ

aVF

V3

V6

Ⅱ

図1

66 歳女性，約 24 時間の繰り返す胸痛と呼吸困難で救急外来を受診，強い不安感あり

66 歳女性．右冠動脈の経皮インターベンション（ステント挿入），および腹部大動脈閉塞の既往あり．身体所見：呼吸数 24/分，脈拍 60/ 分，血圧 112/78 mmHg，頸静脈圧 9 cm H2O．両側上腕動脈の拍動は触れるが，両側股動脈の拍動を触知せず．
両肺底部に湿性ラ音を聴取，心尖拍動は正常，心雑音なし，両下肢の皮膚温正常．この患者の胸痛と呼吸困難の原因疾患は何が考えられるか？

この心電図から患者の心機能や予後を予測することは可能だろうか？
（心電図記録は 1 mV/10 mm,

1 sec/25 mm）

Ⅰ

aVR

V1

V4

Ⅱ

aVL

V2

V5

Ⅲ

aVF

V3

V6

Ⅱ

図2

52 歳男性，胸痛発症 24 時間後の安静時心電図（呼吸困難あり）

52 歳男性．身体所見：呼吸数 22/ 分，脈拍 100/ 分，血圧 108/84 mmHg，頸静脈圧 12 cm H2O．両肺下部 1/3 に湿性ラ音を聴取，心尖拍動は正常，心雑音なし．この患者の疾患は何であろうか？

この心電図から患者の心機能や予後を予測することは可能だろうか？（心電図記録は 1 mV/10 mm, 1sec/25 mm）

254

JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 32 No. 3 2012

Ⅰ

aVR

V1

V4

Ⅱ

aVL

V2

V5

Ⅲ

aVF

V3

V6

Ⅱ

図3

54 歳男性，急性心筋梗塞の第 5 病日に呼吸困難を訴える

54 歳男性．身体所見：呼吸数 20/ 分，脈拍 102/ 分，血圧 112/88 mmHg，頸静脈圧 12 cm H2O．両肺底部に湿性ラ音を聴取，
心尖拍動は外側に移動．視診・触診で胸骨左縁（第 3, 4 肋間）に収縮期の持続的な盛り上がりを認める．心尖部に汎収縮期雑音（Levine 3 度）を聴取，右季肋部に肝 1 横指触知，両下肢に軽度の浮腫を認める．この患者の疾患は何であろうか？

この

心電図から患者の心機能や予後を予測することは可能だろうか？
（心電図記録は 1 mV/10 mm, 1sec/25 mm）

Ⅰ

aVR

V1

V4

Ⅱ

aVL

V2

V5

Ⅲ

aVF

V3

V6

Ⅱ

図4

51 歳男性，胸骨下部の締め付けられるような痛みが 45 分間継続

51 歳男性．胸骨下部の締め付けられるような痛みが 45 分間続いた後，救急車を要請（胸痛発症から約 90 分後に救急外来で心電図を記録）．身体所見：意識朦朧，呼吸数 28/ 分，脈拍 106/ 分，血圧
（触診）
54 mmHg，頸静脈圧 18 cm H2O．両肺下部 1/3 に湿性ラ音を聴取，視診・触診で胸骨左縁（第 3, 4 肋間）に収縮期の持続的な盛り上がりを認める．心尖部に汎収縮期雑音（Levine 2 度）を聴取，右季肋部に肝 2 横指触知，両下肢に軽度の浮腫を認める．この患者の疾患は何であろうか？
の心電図から患者の心機能や予後を予測することは可能だろうか？

こ

どのような検査・治療が必要か？
（心電図記録は

1 mV/10 mm, 1 sec/25 mm）
JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 32 No. 3 2012255

この式は，心臓内に電気的な境界面が存在し，その面に垂直な方向に起電力（electromotive force）が発生しているとき，境界面から離れた観測点 P における電位（V）が以下の 3 要素で表されることを意味している．
① Φ（ファイ）は起電力強度を表し，境界面で発生する電位差または電流密度に相当する．Φの極性
は，観測点 P から眺めて，境界面で発生する電流が P に向かう方向に流れるときは陽性であり，逆に遠ざかる方向に流れるときは陰性となる．
② Ω（オメガ）は立体角であり，観測点 P を中心とする半径 1 の球体の表面に投影される境界面の表面積に相当する．立体角の単位は 3 次元モデルではステラジアンであり，最大値は半径 1 の球体の表面積（4 π）となる．2 次元モデルが使用されるときの単位はラジアン（または，°）であり，最大値
は半径 1 の円周
（2 πまたは，360°）となる．
③ K は導体の伝導率によって決まる定数で，心筋細胞内外の抵抗や心臓周辺の組織の抵抗を含む複雑な要素である．
b）心筋虚血・心筋梗塞に伴う心電図波形変化：立体角理論の応用
立体角理論が，心筋虚血・心筋梗塞に伴う心電図波形変化の説明に有用であることは，第Ⅱ〜Ⅴ回の心電図講義で詳しく述べた 7）〜 10）．それらの要点をまとめてみよう．
① 貫壁性虚血・心内膜下虚血と ST-T 波形
心電図に ST 上昇と T 波増高が記録されるか，もしくは ST 下降と陰性 T 波が記録されるかは，心筋虚血が貫壁性か心内膜側に限局しているかによって決まるのではない．それを左右するのは，心電図の誘導点から眺めたとき虚血と非虚血の境界面のどちら側が見えるかである．傷害された小さな活動電位を示す虚血側が見えるときは ST 上昇と T 波増高が生じ，正常な活動電位を示す非虚血側が見えるときは ST 下降と陰性 T 波が記録される（文献 7 の図 12）．
② 巨大 R 波と異常 Q 波
貫壁性心筋梗塞の超急性期や異型狭心症では，ST 上昇，T 波増高に加えて高電位で幅の広い巨大R 波（giant R wave）
が出現する．その主な成因は，非虚血部の脱分極が完了した後に，虚血部を心外膜面に向かって緩徐に進む脱分極波の存在である（文献 8 の図 7）．
心筋梗塞で約 50％に出現する異常 Q 波の成立には，梗塞部心筋の興奮性が失われている（inexcitablemuscle）ことが必要である．梗塞部直上の胸壁に置かれた電極からは，梗塞部の窓を通して対側の非梗塞部脱分極波（心内膜側から心外膜側に向かう）
を眺めることになる．この脱分極波が作る境界面の電流は，観測点から遠ざかる方向に流れるため，起電力は陰性となり，異常 Q 波が生ずる（Wilson の window theory）8）〜 10）．異常 Q 波は心筋壊死の存在のみを意味するものではない．心室筋の一部が完全に興奮性を失い，伝導が遮断されるほかの状況（虚血，線維化，高カリウム血症，
薬剤など）に陥っても異常 Q 波が生じる．
③ 心筋梗塞巣の厚さ・広さと梗塞 Q 波の関係
立体角理論を応用すると，心内膜下梗塞でも異常 Q 波の出現が予測される．この Q 波の幅は心内膜側から測った梗塞巣の厚さに比例し，Q 波の深さ（電位）は心内膜面での梗塞巣の広がりに比例す
256

JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 32 No. 3 2012

Precordial Ω of Infarct Border（steradians） Precordial Ω of Infarct Border（radians）

P

0.6

Ω（radians）

Ω（steradians）
5 cm

135°

0.4
0.2
0

0.3
135°

0.2

1 cm
θ

図5

θ

2 cm

0.1
0

0

90
180
Infarct Size（2θ）
in Degrees

立体角理論から予測される前胸壁誘導での Q 波の深さ
（電位）と陳旧性貫壁性心筋梗塞の大きさの関係

左図は貫壁性心筋梗塞の二次元モデルを示す（左室壁の斑点状領域が梗塞部を表す）．左室腔の半径は2 cm，左室壁の厚さは 1 cm，前胸壁の誘導点（P）から心外膜までの距離は 5 cm に設定されている．P
点から眺めた梗塞部は円形であり，梗塞の広さは，梗塞部の左右の境界面が左室中心部に作る角度θで表されている（2 θが梗塞の広さである）．右上図は二次元モデルで算出された梗塞部の大きさ（2 θ）とP 点から梗塞部を眺めた立体角Ω（Q 波の電位に比例する）の関係であり，右下図は三次元モデルで算出された両者の関係を示す．
〔文献 8）
より引用〕

る（文献 8 の図 12）．
貫壁性心筋梗塞の Q 波の深さ（電位）は，図 5 に示す単純化したモデルでは，心筋梗塞の左右の境界面が左室中心に作る角度が 135°に達するまでは，梗塞巣が大きくなるほど増大するが，135°以上になると少し減弱する 8）．
④ 陳旧性貫壁性心筋梗塞の大きさと胸壁上の Q 波分布
単純化したモデル解析では，梗塞巣（前壁）の境界より真上に伸ばした直線が，前胸壁と交わる点
は，心電図学的な梗塞境界点（異常 Q 波が消失する位置）よりもはるかに内側に位置している（文献
9 の図 12A, B）．
立体角理論では，梗塞巣の広がりが大きくなるにつれて，異常 Q 波が記録される胸壁の範囲が広がる．異常 Q 波が記録される胸部誘導の数は，梗塞巣の大きさを反映すると考えてよい（文献 9 の
図 12B）．
JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 32 No. 3 2012257

4．心電図による心筋梗塞部位の診断
異常 Q 波が記録された心電図誘導と，陳旧性心筋梗塞の部位（剖検で確認）の関係は，1931 年にはFenichel ら 11），1933 年には Wilson ら 12）が報告している．Myers らは，両者の関係を体系的に解析し，連続する 7 編の論文として発表した（1948 ～ 1949 年）．この結果は，心電図による心筋梗塞部位診断の基準としてただちに採用され，現在に至っている 13）～ 19）．近年，cardiac magnetic resonance imaging（MRI）検査で，心筋梗塞部位の画像診断が可能となり，Myers らの報告に基づく心電図診断には修正が必要な部分があることが示された 21）．例えば，V1, V2 誘導で R 波の幅が広く，振幅が大きい場合，現在広く用いられている基準では後壁梗塞の鏡像変化（mirror image）とみなされるが 20），MRI では梗塞は左室の外側基底部に位置している．また，Ⅱ , Ⅲ , aVF 誘導で，幅が広く，振幅の大きな Q 波が認められる場合，現在の基準では下壁梗塞と診断されるが，MRI では梗塞は左室心尖部より基底部に及んでいる．今後，心筋梗塞部位の心電図診断は，これら画像診断技術の進歩に伴って，修正されることになると思われる 21）．

5．Q 波と心筋梗塞の形状・大きさの関係
ST 上昇型心筋梗塞患者に対する急性期血栓溶解療法（streptokinase, alteplase）の比較臨床試験である
GUSTO-I（Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded
Coronary Arteries）のデータベースを用いた研究では，母集団 41,021 人のうち 2,046 人を，治療開始 24
時間以後に記録した心電図をもとに Q 波心筋梗塞 1,637 人（80％）と非 Q 波心筋梗塞 409 人（20％）に分けて臨床像の比較が行われた 22）．CK と CK-MB の最大値は，非 Q 波心筋梗塞群のほうが Q 波心筋梗塞よりも有意に低かった（CK, 742 vs. 1854 IU, p=0.0001 ; CK-MB, 79 vs. 159 IU, p=0.0001）．ST 上昇（＞0. 1 mV）を示す誘導の数（中央値）は非 Q 波心筋梗塞群のほうが Q 波梗塞群よりも少なかった：3（3, 5）
vs. 4（3, 6）,p=0.0001．最大 ST 上昇（中央値）
も非 Q 波心筋梗塞群のほうが Q 波梗塞群よりも軽度であった：0.2（0.1, 0.3）mV vs. 0.3（0.2, 0.4）mV, p=0.000122）．臨床帰結に関しては，非 Q 波心筋梗塞群のほうが Q 波梗塞群よりも院内死亡率が低い傾向を示した（1.5 vs. 3.0％ , p=0.067）．30 日死亡率についても同様な傾向であり（1.7 vs. 3.2％ , p=0.082），1 年死亡率と 2 年死亡率は非 Q 波心筋梗塞群のほうが Q 波梗塞群よりも有意に低かった（4.0 vs. 7.0％ , p=0.021 ; 6.4 vs. 10.1％ , p=0.02）22）．
非 ST 上 昇 型 急 性 冠 症 候 群 の 患 者 に 対 す る 抗 血 小 板 薬 の 臨 床 試 験 で あ る PURSUIT（Plateletglyocoprotein Ⅱ b/ Ⅲ a in Unstable angina : Receptor Suppression Using Integrilin Therapy）のデー
タベースを用いた研究では，入院後 30 日間の心電図所見をもとに対象患者 10,501 人を次の 3 群に分けて臨床像が比較された：Q 波が出現しなかった群（9,447 人，90％），Q 波（30 〜 40 msec）
出現群（733 人，7％），Q 波（＞ 40 msec）
出現群（321 人，3％）23）．入院中の CK-MB 最大値（正常上限の倍数）は非 Q 波群 1.5
258

JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 32 No. 3 2012

（0.6 ～ 4.1），Q 波（30 ～ 40 msec）
群 3.3（1.2 ～ 8.8），
Q波（＞ 40 msec）
群 2.8（1.1 ～ 8.2）であった
（p ＜ 0.001）．
30 日後の左室駆出率（％）
は非 Q波群 56（45～ 65），Q波（30～ 40 msec）
群 55（45～ 62），Q波（＞ 40 msec）
群
48（39～ 62）であった（p ＜ 0.001）．30 日後の心不全発生率（％）
は非 Q 波群 3.7，
Q波
（30 ～ 40 msec）
群 6.1，
Q 波（＞ 40 msec）
群 10.9 であった
（p=0.001）．6 ヵ月後の死亡率は Q 波（30 ～ 40 msec）
群のほうが非 Q 波
群よりも有意に高く（3.4％ vs. 2.4％ , p=0.005），Q 波（＞ 40 msec）群ではさらに高い値となった（5.3％ ,
p=0.002）23）．これらの研究から，非 Q 波心筋梗塞は Q 波心筋梗塞に比べて，梗塞巣が小さく予後が良いことが示唆される．
心電図の異常 Q 波と MRI で評価した心筋梗塞の大きさ・形状には，どのような関係があるだろうか．
Moon らは，陳旧性心筋梗塞患者 100 人を対象に，異常 Q 波とガドリニウム遅延造影 MRI 所見の関係を解析している．異常 Q 波の定義には，TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）研究の基準が用いられた（ふたつ以上の連続する誘導で Q 波幅＞ 30 msec）．MRI で心内膜下梗塞が確認された患者の28％，貫壁性梗塞が確認された患者の 71％で異常 Q 波が記録された 24）．心電図で異常 Q 波が記録される確率は，MRI で評価した梗塞の大きさが増すほど，また貫壁性梗塞の領域（segment）が広がるほど高くなることが示された（p ＜ 0.0001）24）．
Kaandorp らは，陳旧性心筋梗塞の既往がある 69 人の患者を対象に，異常 Q 波と MRI で評価した心筋梗塞の大きさ・形状の関係を解析している 25）．異常 Q 波の定義には，Selvester QRS Scoring システ
ム 26）～ 28）を 簡 略 化 し た 基 準 が 使 用 さ れ た（aVF 誘 導 で Q 波 ＞ 30 msec；I お よ び aVL 誘 導 で Q 波 ＞
40 msec；V4 ～ V6 の 2 誘導以上で Q 波＞ 40 msec；V1 誘導で R 波＞ 40 msec（後壁 Q 波）
；V2 誘導の Q 波；
V2 誘導の R 波＜ 0.1 m V かつ＜ 10 msec）．異常 Q 波は 69 人中 39 人
（57％）に認められた．単変量解析
では，MRI で評価した梗塞の貫壁性（transmurality），梗塞の大きさ（spatial extent of infarction），瘢
痕組織スコア（total scar score）および瘢痕組織が左室心筋全体に占める割合（quantified percent scartissue）が異常 Q 波の予測因子であることが判明した（p ＜ 0.05）．多変量解析では，瘢痕組織が左室心筋全体に占める割合（quantified percent scar tissue）
のみが，異常 Q 波の有意な予測因子として残った 25）．
異常 Q 波と心筋梗塞の大きさの関係については，Lund 大学（スウェーデン）と Duke 大学（米国）から，重要な研究結果が報告されている 29）．対象は，初発の心筋梗塞で入院し，再灌流治療が施行された 29人の患者であり，入院 1 週間後のガドリニウム遅延造影 MRI（delayed contrast-enhanced magnetic
resonance imaging, DE-MRI）所見と 12 誘導心電図所見が解析された．18 人では Minnesota code の基準による異常 Q 波が記録され，Q 波梗塞と診断された（残り 11 人は非 Q 波梗塞）
．両群の MRI 所見を比較すると，Q 波梗塞群は非 Q 波梗塞群に比べて梗塞サイズ（左室心筋全体に占める割合 , infarct size）が大きく（11±7 vs. 5±5％ , p=0.03），梗塞が左室心内膜面に占める割合（endocardial extent）も大きいこと（20±9 vs. 10±8％ , p=0.01）が判明した．しかし，梗塞が左室壁厚に占める割合の平均値（mean
transmurality : 51 ± 14 vs. 41 ± 15 ％，p=0.09）と 最 大 値（max transmurality : 91±15 vs. 79±25 ％，p=0.14）については，両群間に有意差がなかった．単変量解析で求めた異常 Q 波予測のオッズ比は，
endocardial extent 1.30
（CI 1.06 ～ 1.58, p=0.006），infarct size 1.19
（CI 1.05 ～ 1.35, p=0.01）
であった．

JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 32 No. 3 2012259

こ の 研 究 で は， 心 電 図 に よ る 梗 塞 の 大 き さ と 部 位 の 評 価 に，Selvester QRS Score シ ス テ ム（5028）
．このシ
criteria/31 point version：1 ポイントが左室筋の約 3％に相当する）も使用されている（表 1）

ステムの特徴は，異常 Q 波だけでなく，R 波の振幅が異常に低下した場合もポイントとして計上されることである（ただし，非常に複雑であり，後述の CIIS score と同様，ベッドサイドでは使用しにくい）．
図 6 に，対象患者 29 人の Selvester QRS Score と，DE-MRI で評価した梗塞の大きさ（MI size），梗塞の貫壁性の程度（MI transmurality）
および心内膜面上の梗塞の広がり（MI endocardial extent）の相関を
示 す．QRS score は，MI size や MI endocardial extent と 良 好 な 相 関 を 示 し た（r=0.79, p ＜ 0.001 ;r=0.86, p ＜ 0.001）． 一 方，MI transmurality と の 相 関 は 良 好 と は い え な い（mean MI transmurality
r=0.55, p=0.002 ; max MI transmurality r=0.45, p=0.015）．
これらの結果から，異常 Q 波の出現には，心筋梗塞が大きく，心内膜面に沿って広がっていることが重要であり，貫壁性か否かはそれほど重要ではないことが示唆される．これは，立体角理論からの予測と良く一致している．
Ideker らは，剖検で左室に確認された単一心筋梗塞巣の大きさと，死亡前心電図所見の関係をSelvester らが開発した QRS score システム
（37 criteria, 29 points version31））を用いて解析している 30）．
死亡前心電図では，左室肥大，右室肥大，左脚ブロック，右脚ブロック，左脚前枝または後枝ブロックが認められない 21 人の患者を対象とした．図 7 に，QRS point score と心筋梗塞の大きさ（左室心筋全体に占める割合）の関係を示す．QRS point score と梗塞の大きさの間には良好な相関関係が得られた．
21 人すべてを対象とした解析では，相関係数（r）0.80，回帰曲線の傾き（slope）
3.6 であり，QRS pointscore が 1 増えるごとに，梗塞の大きさが 3.6％増大した．発症から 7 日以上経過した心筋梗塞のみ（17 人，
図 7 グラフの▲，●）を対象とした解析では，QRS point score と梗塞の大きさの相関関係はさらに良好30）になった（r=0.93）．

Engblom らは，急性期再灌流治療を受けた初発心筋梗塞患者 29 人を対象に，ガドリニウム遅延造影
MRI（DE-MRI）を用いて評価した梗塞の大きさ（発症 8± 1 日後）と 12 誘導心電図 Selvester QRS Score（50 criteria/31 point version28））の関係を解析している 32）．その結果，QRS point score と DE-MRI で評価した梗塞の大きさ（左室心筋全体に占める割合）の間には，Ideker らの剖検例解析 30）に類似した相関関係（r =0.79, p ＜ 0.001）があることが確認された（図 8）32）．
Rovai らは，初発心筋梗塞発症 1 ヵ月～ 22 年
（中央値 5 ヵ月）後に施行した DE-MRI による梗塞の大きさ・貫壁性と 12 誘導異常 Q 波の関係を 79 人の患者で解析している 33）．その結果，前壁梗塞については，
異常 Q 波を示す誘導数が増えるほど，梗塞が大きく，貫壁性の程度（transmurality）が高いことが示された（図 9）．

260

JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 32 No. 3 2012

表1

Lead

Selvester QRS Scoreシステム（50 criteria/31 point version）

Criteria

Pts.

Ⅰ
［1］

Q≧30 msec
R/Q≦1
R≦0.2 mV

1
1
1

Ⅱ
［2］

Q≧40 msec
Q≧30 msec

2
1

aVL
［2］

Q≧30 msec
R/Q≦1

1
1

aVF
［5］

Q≧50 msec
Q≧40 msec
Q≧30 msec

3
2
1

R/Q≦1
R/Q≦2

2
1

V1（ant）Any Q［1］（post） R/S ≧1
R ≧ 50 msec
［4］
R ≧ 1.0 mVR ≧ 40 msec
R ≧ 0.6 mV
Q and S ≦ 0.3mV

1

Any Q
V（ant）
2
R＜RV1［1］
R≦10 msec
R≦0.1 mV1
1
1
1

（post） R/S≧1.5
R≧60 msec［4］R≧2.0 mV
R≧50 msec
R≧1.5 mV
Q and S≦0.4 mV

1
2
2
1
1
1

1
2
2
1
1
1

V3
［1］

Any Q
R≦20 msec
R≦0.2 mV

1
1
1

V4
［3］

Q≧20 msec
R/Q≦0.5
R/S≦0.5
R/Q≦1
R/S≦1
R≦0.7 mV

1
2
2
1
1
1

V5
［3］

Q≧30 msec
R/Q≦1
R/S≦1
R/Q≦2
R/S≦2
R≦0.7 mV

1
2
2
1
1
1

V6
［3］

Q ≧30 msec
R/Q≦1
R/S≦1
R/Q≦3
R/S≦3
R≦0.6 mV
Total score :

1
2
2
1
1
1

50 の基準（Criteria）と，それぞれのポイント（Pts）を示す（左側は四肢誘導，右側は胸部誘導の score）．同一ボックス内でふたつ以上の基準を満たす場合は，最高ポイントを示す基準を採用する．各誘導のカッコ内の数値は，その誘導でカウントできる最高 score を示す．
〔文献 28）
より引用改変〕

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261

A 14

B

r =0.7912

p＜0.001p =0.002

10

QRS score

QRS scorer = 0.55

12

10
8
6
4
2
0

14

8
6
4
2

0

10

20

30

0

40

0

C

14

D

r =0.45p = 0.015

12

QRS score

QRS score

8
6
4
2

50

75

100

r = 0.86
p ＜ 0.001

10
8
6
4
2

0

25

50

75

100

Max MI transmurality（% of LV wall thickness）

図6

14
12

10

0

25

Mean MI transmurality（% of LV wall thickness）

MI size（% of LV）

125

0

0

10

20

30

40

MI endocardial extent（% of LV endocardial surface）

50

Selvester QRS Scoreとガドリニ ウ ム 遅 延 造 影 MRI（delayed contrastenhanced magnetic resonance imaging, DE-MRI）で評価した心筋梗塞の形態指標の関係

Selvester QRS Score は 50 criteria/31 point version を使用．形態指標としては，A : 梗塞の大きさ（MI size），B・C：梗塞の貫壁性の程度（MI transmurality），および D：心内膜面の梗塞の広がり（MI endocardial extent）を用いた．
〔文献 29）より引用〕

6．梗塞 Q 波と心機能の関係
上述のように，胸部誘導の異常 Q 波（幅，電位，広がり）が梗塞巣の大きさを反映することは，理論的解析にとどまらず臨床的解析でも確認されている．梗塞 Q 波と心機能の間には，どのような関係があるのだろうか？
Palmeri ら（Duke 大学）は，心電図で左室肥大や脚ブロック所見のない心筋梗塞患者 55 人を対象として，Selvester QRS Score（37 criteria/29 point version31））と 核 医 学 検 査（multigated radionuclide
262

JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 32 No. 3 2012

▲
▲

40
▲

30

▲

20

10

0

図7

All（n = 29）50

QRS Score（% MI of LV）% LEFT VENTRICLE INFARCTED

40

30

・

4

6

8

10

12

QRS POINT SCORE

14

16

・
・

20

・ ・
・
・
・・・
・
・ ・・
・
・・
10
・・・ ・
0

2

・

・
・ ・
・
・
・
・

0

10

r=0.79p<0.001

20

30

40

DE-MRI（% MI of LV）

Selvester QRS Scoreと心 筋 梗 塞 巣の大きさ
（剖検例）
の関係

図8

Selvester QRS Scoreと心 筋 梗 塞 巣の大きさ（ガドリニウム遅延造影 MRI）の関係

縦軸は剖検で確認した梗塞の大きさ（左室心筋全体に占める

縦軸はガドリニウム遅延造影 MRI（DE-MRI）で評価した梗

割 合 ）， 横 軸 は Selvester QRS Score（37 criteria/29 point

塞の大きさ（左室心筋全体に占める割合），横軸は Selvester

version）を表す．全 21 例を梗塞発症から死亡までの期間に

QRS Score（50 criteria/31 point version）を表す．初発心筋より，7 日未満（■ ），7 〜 30 日（▲ ），31 日以上（● ）の 3 群に

梗塞 29 例
（発症 8 ± 1 日後）を対象とする解析（相関係数 0.79,

分けた全例を対象とした解析では，相関係数 0.80（回帰曲線p ＜ 0.001）．

の傾き 3.6）で，後二者（7 日以上）を対象とした解析では相関〔文献 32）
より引用改変〕

係数 0.93 であった．
MI : 心筋梗塞，LV : 左心室

25

Transmurality index（%）

Infarct size（% of LV myocardium）〔文献 30）より引用〕

20
15
10
5
0

0

1

2

3

No. of anterior Q waves

図9

4

60
50
40
30
20
10
0

0

1

2

3

No. of anterior Q waves

4

梗塞巣の大きさ・貫壁性と異常 Q 波を示す誘導数の関係

陳旧性前壁梗塞患者 79 人（初発梗塞発症後 1 ヵ月〜 22 年）について，DE-MRI で評価した梗塞の大きさ（Infarct size）および貫壁性（Transmurality index）と，異常 Q 波を示す心電図誘導数の関係を解析した．
〔文献 33）
より引用改変〕

JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 32 No. 3 2012263

angiography）で評価した左室駆出率（LVEF）の関係を解析し，1982 年に報告している 34）．両者の間には良好な負の相関関係（QRS score が高いほど LVEF が低い）が認められた（梗塞発症 3 週間後と 8 週間
後の相関係数（r）は各々－0.88 と－0.84）．55 人中 28 人では，梗塞発症 1 年後の相関も示された（梗塞発34）症 3 週間後，8 週間後，1 年後の相関係数（r）は各々－0.95，－0.93，－0.78）．

同じ頃に実施されたふたつの研究では，心電図 QRS score と核医学検査で評価した LVEF の弱い相関
（r= －0.60）が報告されている 35）, 37）．一方，Roubin らは，QRS score と左室造影検査で評価した
LVEF の間に良好な相関関係（r = －0.81）があることを報告している 36）．
心筋梗塞急性期の再灌流治療が行われるようになった後の研究としては，Weir らが前壁の ST 上昇型
心筋梗塞（STEMI）で入院した 34 人の患者
（経皮冠動脈インターベンション PCI を施行）を対象に行ったものが注目される 38）．この研究では，入院中（baseline，平均 93 時間後）と 12 週および 24 週後に施行したガドリニウム遅延造影 MRI と心電図の Selvester QRS Score による心筋梗塞サイズおよび LVEF 評
価を比較している（QRS score による LVEF 推定には Palmeri らの論文データ 32）を使用）．MRI で評価した梗塞サイズは，QRS score から推定した梗塞サイズよりも有意に大きかった；両者の相関はbaseline では弱かったが（r=0.56），12 週後と 24 週後は比較的良好であった（r=0.72，r=0.78）（p=0.001）．
MRI で評価した LVEF は QRS score から推定した LVEF よりも有意に大きかった；両者は弱い相関を示した〔baseline：r=0.37（p=0.042），12 週後：r=0.51（p=0.002），24 週後：r=0.40（p=0.037）〕38）．QRS
score と MRI による LVEF 評価の相関が弱い原因として，再灌流治療によって壊死を免れた梗塞周囲心筋が電気的には生存，造影 MRI では非生存と診断されるためかもしれない．
すでに紹介した Lund 大学と Duke 大学からの報告では，初発の心筋梗塞で入院し再灌流治療が行われた 29 人を，Q 波梗塞 18 人と非 Q 波梗塞 11 人に分けて DE-MRI 検査結果
（入院 1 週間後）を比較している LVEF については，非 Q 波梗塞群のほうが Q 波梗塞群よりも大きい値を示した（58± 8 vs. 50±
7％）29）．Birnbaum らは，初発の ST 上昇型急性心筋梗塞で入院し，発症 6 時間以内に再灌流治療を施行した 2,370 人について，入院時心電図に異常 Q 波を認めた 923 人（39％）と異常 Q 波を認めなかった
1,447 人（61％）に分けて臨床像を比較している 39）．それによると，入院中の重症心不全（Killip ＞ 1）発症は Q 波梗塞のほうが非 Q 波梗塞よりも多かった（11.0 vs. 5.0％ , p ＜ 0.0001）．

7．梗塞 Q 波と予後の関係
GUSTO-I（ST 上昇型心筋梗塞患者に対する急性期血栓溶解療法の比較臨床試験）のサブスタディでは，すでに述べたように，非 Q 波心筋梗塞のほうが Q 波心筋梗塞よりも 1 年死亡率と 2 年死亡率が有意に低いことが示された 22）．
急 性 心 筋 梗 塞 治 療 に お け る pexelizumab（C5 補 体 抗 体 ）の 有 効 性 を 検 証 す る 多 施 設 臨 床 試 験
264

JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 32 No. 3 2012

（Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction，APEX-AMI）trial のサブスタディでは，急性期に経皮冠動脈インターベンション（PCI）が施行された ST 上昇型心筋梗塞（STEMI）患者 4,113 人を対象に，退院時心電図の Selvester QRS Score（54 criteria/32 point version26））と予後の関係が解析され（1,277 人），4 〜 7（1,599 人），＞ 8（1,237 人）の 3 群に分けて臨床像を比較た 40）．全体を QRS score 0 〜 3
すると，QRS score の高い群では，低い群に比べて心拍数が速く，心不全症状が顕著で，予後不良であった（QRS score 0 〜 3, 4 〜 7, ＞ 8 各群の 90 日死亡率は 1.9％，3.4％，4.9％）．多変量解析では QRS scoreが高いほど，死亡のリスクが大きいことが判明した：QRS score 0 〜 3 と比べたハザード比は score
4 〜 7 では 2.08（95％ CI 1.26 〜 3.41），score ＞ 8 では 2.57
（95％ CI 1.56 〜 4.24）．QRS score が高い群は低い群に比べて死亡 / うっ血性心不全 / 心原性ショックを合わせたリスクも高いことが示された 40）．
Richardson らは，Palo Alto 退役軍人病院の心電図データベースを用いた研究で，心電図による心筋傷害評価（cardiac damage score）と生命予後の関係を解析している 41）．対象は，1987 〜 1999 年に同病院で心電図検査を受けた 46,933 人の退役軍人（平均年齢 57± 15 歳，男性 90.1％）であり，生存 / 死亡と死亡原因の確認（2000 年 12 月末時点）には米国政府の社会保険死亡届（Social Security Death Index）とカリフォルニア州保健衛生局のデータが使用された．心筋傷害の心電図評価には，簡略化 Selvester
QRS Score（SSS）, Rautaharju らが提唱した Cardiac Infarction Injury Score（CIIS，表 2）42），および Q
波 score が使用された．
Q 波 score は以下のように定義された：①ふたつの隣接する誘導に Q 波幅 40 msec 以上，かつ Q 波振
幅が R 波振幅の 25％以上を認める場合を異常 Q 波とする．② 4 つの心電図誘導領域（下壁誘導，前壁誘
導，側壁誘導，中隔誘導）のいずれかに異常 Q 波を認める場合は Score 1 として，加算する．平均 6.0（±3.8）年間の追跡調査の結果，4,128 人が心血管疾患で死亡した．年間死亡率は Q 波 score が大きいほど高かった；Score 0 : 1.3％，Score 1 : 2.8％，Score 2 : 4.8％，Score （3 Score 4 の 2 人を含む）：7.0％ 41）．
図 10 は，これら 4 群の累積心血管死（Kaplan-Meier 生存曲線）を示す．
CIIS による評価では，全体を Low score（0），Medium score（1 〜 30），High score（＞ 31）の 3 群に分けて年間死亡率を比べると，score レベルが上がるほど年間死亡率が高かった；Low : 0.4％ , Medium :
1.2％，High : 4.4％．累積心血管死（Kaplan-Meier 生存曲線）
でも 3 群間に差が認められた（図 11）41）．簡
略化した Selvester QRS Score（SSS）
による評価では，全体を Low score（0），Medium score（1 〜 5），High score（＞ 6）の 3 群に分けて年間死亡率を比べると，やはり score レベルが上がるほど年間死亡率が 高 か っ た；Low : 0.6 ％ , Medium : 1.3 ％，High : 3.9 ％ 41）． 年 齢， 心 拍 数， 性 別 で 調 整 し た Cox
hazard 解析では，Q 波 score，CIIS, SSS のいずれも心血管死の有意な予測指標であり，CIIS の予測能力が最も高いことが判明した 41）．
Q 波梗塞患者の生命予後が非 Q 波梗塞患者に比べて悪いことは，多くの大規模臨床研究で示されている 43）〜 45）．ST 上 昇 型 急 性 心 筋 梗 塞（STEMI）の 患 者 に 対 す る 一 次 経 皮 冠 動 脈 イ ン タ ー ベ ン シ ョ ン（primary PCI）時血栓吸引の有用性を検証する臨床試験（The Thrombus Aspiration during primary
Percutaneous coronary intervention study, TAPAS）の前向きサブスタディでは，PCI 直後の 12 誘導心JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 32 No. 3 2012

265

表2

Cardiac Infarction Injury Score（CIIS）

Component

Lead

FeatureThreshold

score

1

aVL

Q duration in seconds（measured to nearest threshold）

2

aVL

05
01
03
09
10
12
03

3

-aVR

2
-1

-R

4

-aVR

5

Ⅱ, aVF

0
1
2
3
4
≧1/20

06
03
00
-2
-5
12

6

Ⅲ, -aVLL≧0.040

05

7

Ⅲ

＞1

05

8

V1

＞2

05

9
10

V2
V2

＜3 or ≧14
≧1/4

05
05

11
12

V3
V5

T amplitude in mm If
T negative add 2
points for each mm
R amplitude in mm =R（subtract 1 point
for each mm）
T amplitude（positive
phase）in mm. Subtract 2 additional
points for each mmexceeding 4
Largest Q : R amplitude ratio
Largest Q duration inseconds
T amplitude（negative
phase）in mm
T amplitude（positive
phase）in mm
R amplitude in mm
T amplitude（negative
phase）in mm
Q : R amplitude ratio
S amplitude in mm

Q absent
0.010
0.020
0.030
0.040
0.050
≦0.50 or ≧3

＞1/20
＜2

09
05

Q 波，R 波，S 波，T 波 に 関 す る 12 項 目 の 基 準 と score を 示 す．
（波 形 の 振 幅 は
1 mm=0.1 mV，絶対値表示）〔文献 42）
より引用改変〕

電図で確認された異常 Q 波と梗塞サイズ（心筋逸脱酵素値の上昇で評価）および長期生命予後の関係が解析された 46）．この研究では，STEMI 診断時に ST 上昇（＞ 0.1 mV）を示した誘導で振幅 0.1 mV 以上の
Q 波が認められた場合を異常 Q 波と定義した．STEMI 患者 933 人を解析した結果，PCI 直後に異常 Q波を示す誘導の数は中間値が 3 であった
（4 分位範囲 1 〜 3）
．異常 Q 波の誘導数は，
creatine kinase（CK）
値や CK-myocardial band
（CK-MB）
値と良好な相関を示した（p ＜ 0.001）．追跡期間 14 ヵ月の死亡率は，
異常 Q 波を呈する誘導数が多いほど高く，単変量解析では誘導数が 1 増えると，死亡率は 1.46 倍増加した（95％ CI 1.27 〜 1.60, p ＜ 0.001）．多変量解析では異常 Q 波の誘導数が 1 増えると，死亡率は 1.18倍増加した（95％ CI 1.01 〜 1.38, p=0.085）．累積死亡（Kaplan-Meier 生存曲線）では，異常 Q 波誘導数
0 〜 1 群と 2 〜 4 群の間には差が認められなかったが，それらと異常 Q 波誘導数＞ 4 群の間には大きな隔たりがあった（文献 46 の図 2）．
266JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 32 No. 3 2012

1.0

0.8

Survival

0.6

0.4

図 10
心電図の異常 Q 波 scoreと生命予後score 0score 1

0.2

score 2

Palo Alto 退役軍人病院で心電図 検 査 を 受 け た 46,933 人 を 対score 30.0

象 と す る 心 血 管 死 の Kaplan0.0

4.0

8.0

Follow up years

12.0

Meier 生存曲線．被験者を異常Q波 の 有 無 と 程 度 か ら 4群

040,713（0）26,362（1,699）13,787（2,580）1

05,164（0）02,875（515）

01,318（746）に分けて解析
3,951（3,004） （Score 0, 1, 2, 3）
した．下段の数字は追跡期間中
0,396
（855）

2

00,531（0）00,268（98）

00,124
（118）

00,35
（133）

3

000,79（0）000,37（23）000,16
（30）

000,6
（32）

の被験者数と累積心血管死（カッコ内）を示す．
〔文献 41）
より引用改変〕

1.0

0.8

Survival

0.6

0.4

図 11
心電図の心筋傷害評価（Cardiac Infarction Injury
Score, CIIS）
と生命予後

Low≦０
Medium 1 to 30

0.2

図 10 と同じ母集団を CIIS により Low score（0）, MediumHigh≧310.0

score（1 〜 30）, High score（＞
0.0

4.0

8.0

12.0

Follow up years

Kaplan-Meier 生 存 曲 線 を 求 め≦004,539（0）02,988（57）

01,586
（96）

0,470
（121）

1 to 30

39,016（0）24,977（1,791）

12,958（2,725）

3,708（3,173）≧31

02,933（0）01,577（485）

00,701
（652）

0,210
（730）

JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 32 No. 3 201231）の 3 群に分け，心血管死のた．下段の数字は追跡期間中の被験者数と累積心血管死（カッコ内）
を示す．
〔文献 41）
より引用改変〕

267

日本からは，厚生労働省の疾患調査（1980 年 , NIPPON DATA80）で登録された 10,546 人（全国の地域住民から無作為にサンプリング）のうち，心電図記録のある 9,638 人を対象に 19 年間にわたる追跡研究が 行 わ れ， 心 電 図 所 見 と 生 命 予 後 の 関 係 が 報 告 さ れ た 47）．19 年 間 の 総 死 亡 は， 登 録 時 心 電 図 のMinnesota code で主要な異常所見が認められた群（4,103 人）では 1,174 人（28.6％）であったが，主要な異常所見が認められなかった群（5,535 人）では 836 人（15.1％）であった．Minnesota code では，異常 Q 波
所見は Q 波の幅と振幅によって Q-QS 1-1, 1-2, 1-3 の 3 種類で表示される（1-1 では Q 波の幅と振幅が最も
大 き く，1-3 で は 最 も 小 さ い ）．19 年 間 の 総 死 亡 は，Q-QS 1-1 で は 11/16 人（68.8 ％），Q-QS 1-2 で は
19/36 人（52.8％），Q-QS 1-3 では 51/136 人（37.5％）であった．異常 Q 波所見のない群と比べた総死亡のハザード比は Q-QS1-1 は 3.71
（95％ CI 1.78 〜 7.71, p ＜ 0.001），Q-QS 1-2 は 1.75
（95％ CI 1.10 〜 2.78, p ＜0.05），Q-QS 1-3 は 1.57
（95％ CI 1.18 〜 2.09, p ＜ 0.01）
であった 47）．
東山らは，同じコホート（NIPPON DATA80）を用いた研究で，心電図 Minnesota code の異常 Q 波所
見と心血管死の関係を解析している 48）．多変量解析〔年齢，性，body mass index（BMI），収縮期血圧，
総コレステロール，喫煙などの因子で調整〕の結果，異常 Q 波所見の程度に対応して心血管死のリスク（ハザード比）が増大することが示された 48）．

8．4 枚の心電図の読み方●図 1

66 歳女性，約 24 時間の繰り返す胸痛と呼吸困難

心電図の主な計測値：心拍数 60 拍 / 分，QRS 軸－10°；T 軸－10°
；P 波幅
（Ⅱ誘導）
0.13 秒；QRS 幅 0.08
秒；PR 間隔 0.19 秒；P 波高正常；QRS 波高正常；QT 間隔 0.39 秒（QTc 0.39 秒，Bazett），Q 波異常（Ⅲ誘導 0.7 mV, 0.05 秒，aVF 誘導 QS 波形，0.15 mV, 0.06 秒）；T 波陰性（Ⅲ誘導，aVF 誘導）．
読み方：Ⅲ誘導と aVF 誘導に異常 Q 波と陰性 T 波が認められ，下壁梗塞と診断できる．心電図波形と胸痛（間欠的）の時間経過から，発症は約 24 時間前と推測できる．自覚症状（胸痛と呼吸困難）にもかか
わらず，心拍数が正常に保たれているのは，下壁梗塞の急性期にしばしば出現する Bezold Jarish 反射（迷走神経緊張亢進）によると考えられる．Ⅱ誘導の P 波幅が広いことから，急性心筋梗塞に伴う左室機能不全（収縮または拡張不全）による左房圧上昇が示唆される．呼吸困難が続き，左室機能不全の身体所見があれば，急性心不全の治療をただちに開始する必要がある．心拍数，QRS 幅，ST 部分がすべて正常であることから判断すると，生命予後は短期的には比較的良好と考えられる．ただし，腹部大動脈閉塞の既往があることから長期的な予後は不良と思われる．
●図 2

52 歳男性，胸痛発症 24 時間後，呼吸困難あり

心電図の主な計測値：心拍数 99 拍 / 分；QRS 軸－15°；T 軸 130°
；P 波幅
（Ⅲ誘導）
0.14 秒；P 波陰性成分
（V1 誘導）0.08 秒・0.1 mV；QRS 幅 0.14 秒；PR 間隔 0.18 秒；QRS 波高正常；QT 間隔 0.38 秒（QTc 0.49
0.06 秒；Q 波振幅 /R 波振幅（Ⅱ , Ⅲ , aVF 誘導）＞ 1/4；T 波陰性（I,秒，Bazett）；Q 波幅（Ⅱ , Ⅲ , aVF 誘導）
aVL 誘導）；T 波平低（V6 誘導）．
268

JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 32 No. 3 2012

読み方：症状と心電図波形から，ある程度時間が経過した急性下壁梗塞と診断できる．一般に，下壁梗
塞は前壁梗塞に比べると予後良好なことが多い．しかし，この患者では洞頻脈，左房負荷，QRS 幅延
長が認められることから，梗塞がかなり大きく，心不全の状態にあると考えられる．Ⅱ , Ⅲ , aVF 誘導の Q 波の幅が深く，幅が広いことも梗塞領域が広いことを反映しており，最善の治療を迅速に行わな
いと予後は極めて不良である．心機能低下が持続すれば心室頻拍・細動が発生する危険性も高まるため，それらの致死性不整脈の予防も重要である．
●図 3

54 歳男性，急性心筋梗塞の第 5 病日に呼吸困難を訴える

心電図の主な計測値：心拍数 101 拍 / 分；QRS 軸－10°；T 軸 70°
；P 波幅
（Ⅰ誘導）
0.12 秒；P 波陰性成分
（V1 誘 導 ）0.08 秒・0.2 mV；QRS 幅（V4 誘 導 ）0.11 秒；QRS 波 高 RaVL+SV3=2.7 mV, SV2+RV5=4.1 mV；
QT 間隔（V5 誘導）0.41 秒（QTc 0.53 秒，Bazett）；V2 〜 V5 誘導に異常 Q（または QS）波；R 波低電位（V2
誘導）；T 波平低（I, aVL, V5, V6 誘導）；ST 上昇（V1 〜 V4 誘導）
0.1 〜 0.3 mV．
読み方：前壁誘導の異常 Q 波から前壁梗塞が診断できる．大きな Q 波に伴う軽度 ST 上昇が第 5 病日に認められることから，亜急性期に出現した心室瘤や心外膜炎，あるいは急性前壁梗塞の再発を考慮すべきである．広範囲の前壁梗塞，洞性頻脈，左房負荷の所見から，重大な左室不全と生命予後不良が示唆される．患者の病態を正確に把握し，最善の治療を迅速に行うことが求められる．適切な対応が行われない場合の 30 日死亡率
（心不全死と不整脈死）は，50％を超すことが予測される．
●図 451 歳男性，胸骨下部の締め付けられるような痛みが 45 分間続いた後，救急車を要請

心電図の主な計測値：心拍数 106 拍 / 分；QRS 軸－85°；T 軸 70°；P 波陰性成分（V1 誘導）0.08 秒・0.15 mV；QRS 幅（V3 誘導）0.20 秒；V1, V2, aVR 誘導で幅の広い R 波；QT 間隔（V2, V3 誘導）0.38 秒（QTc 0.51 秒，（V4 〜 V6, aVL 誘導）．
Bazett）；V1 〜 V4 誘導に異常 Q 波；ST 上昇
読み方：異常 Q 波と ST 上昇の分布から，急性前側壁梗塞が診断できる．ST 上昇の程度は少なく，Q
波がかなり深いため，梗塞発症後 4 〜 5 時間以上経過していることが推測される．左軸偏位に加えて，下肢誘導が rS パターン，そして aVR, V1, V2 誘導に幅の広い R 波が認められることから左脚前枝ブロッ
ク＋右脚ブロックと診断される．これらの所見から，極めて大きな前側壁心筋梗塞と推測される．速い
洞性頻脈，左房負荷所見，そして非常に幅の広い QRS 波からは重症左室不全の合併が示唆される．最新の技術を用いた積極的な治療を迅速に行う必要がある．筆者の経験から，そのような積極治療が行われない場合には，患者が 1 時間以内に死亡する確率は 90％を超えると予測される．この患者は，救急外来搬入時に心原性ショックの状態であり，ただちに気管内挿管が行われ，人工呼吸を開始した．ドパ
ミンやエピネフリン点滴でも血行動態の改善が認められず，大動脈内バルーンパンピング（intraaortic
balloon pumping, IABP）が施行された．緊急冠動脈造影では，左前下行枝の高度狭窄
（90％）
，左回旋枝
の高度狭窄（90％），および右冠動脈の完全閉塞があり，左室駆出率（LVEF）
はわずか 2％と算出された．
左前下行枝の狭窄部位をバルーンで拡張しステントが挿入されたが，心原性ショックは改善されなかったため，心室補助装置（ventricular assist device, VAD）が使用された．4 週間後に心臓移植手術が行われ，退院そして職場復帰が可能となった．

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9．ま と めa）立体角理論から予測されること
・貫壁性心筋梗塞の超急性期や異型狭心症では，ST 上昇，T 波増高に加えて高電位で幅の広い巨大 R波（giant R wave）
が出現する．その主な成因は，非虚血部の脱分極が完了した後に，虚血部を心外膜面に向かって緩徐に進む脱分極波の存在である．
・急性心筋梗塞では，発症 1 〜 2 時間以内に巨大 R 波に代わって異常 Q 波が出現する．これは，梗塞部
心筋の興奮性と伝導性の喪失を反映している．
・心内膜下梗塞でも異常 Q 波が出現することが予測される．この Q 波の幅は，心内膜面から測った梗
塞巣の厚さに比例し，Q 波の深さ
（電位）は心内膜面での梗塞巣の広がりに比例する．
・単純化したモデルによる解析では，陳旧性貫壁性心筋梗塞の大きさが増すと，その直上に置かれた誘導点の Q 波は，ある程度まではそれに対応して深くなるが，梗塞巣が極端に大きくなると，少し減弱する．
・同様なモデル解析では，梗塞巣（前壁）の境界面より真上に伸ばした直線が前胸壁と交わる点は，心電図学的な梗塞境界点（異常 Q 波が消失する位置）
よりも，はるかに内側に位置している．
・異常 Q 波が記録される胸部誘導の数は，梗塞巣の大きさを反映すると考えてよい．
b）梗塞 Q 波の臨床研究
・ST 上昇型心筋梗塞の患者では，異常 Q 波の存在は心筋梗塞の大きさを反映する．大きな梗塞では Q
波を伴い，小さな梗塞では Q 波を伴わないことが多い．
・非 ST 上昇型心筋梗塞患者では，異常 Q 波の出現率は ST 上昇型心筋梗塞患者に比べてずっと少ない
が，Q 波群は非 Q 波群に比べて梗塞巣が大きく，心不全発生率と死亡率が高い．
・MRI で評価した梗塞巣は，Q 波梗塞のほうが非 Q 波梗塞よりも梗塞サイズ（左室心筋全体に占める割合）が大きく，左室心内膜面の広がりが大きい．異常 Q 波の出現を左右する最も重要な形態学的特徴
は，梗塞巣の心内膜面の広がりである．
・心電図波形から，心筋梗塞の大きさ・心機能・予後を推定する試みとして多くの QRS score システ
ムが考案されている．それらのうちで，最も広く使用され，有用性が確認されているものは，
Selvester QRS Score と CIIS（Cardiac Infarction Injury Score）である．このふたつは，非常に複雑なシステムであり，ベッドサイドでの使用が困難なことが問題である．
・梗塞サイズ評価と予後予測における Selvester QRS Score の有用性は，ST 上昇型心筋梗塞（STEMI）
で急性期再灌流治療を受けた患者でも確認されている．
・急性期再灌流治療を受けた STEMI 患者では，心電図で異常 Q 波を示す誘導の数が多いほど梗塞巣が大きく，生命予後が悪い．
・日本の一般住民を対象とした追跡調査でも，異常 Q 波所見の程度に対応して心血管死と総死亡のリスクが増大することが示された．
270

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10．おわりに心電図の異常 Q 波（幅と深さ，記録される誘導数）は，心筋梗塞の重症度を反映し，患者の予後を予測する指標として重要である．次回の講義では，ST 上昇・下降と心機能・予後の関係について考察を
進める．

〔文

献〕

1 ）秋山俊雄：心電図講義：心電図に含まれる予後推定情報，Ⅰ．正常と診断された心電図から心機能と予後を推測する．心電図．2011 ; 31 : 257 〜 2702 ）秋山俊雄：心電図講義：心電図に含まれる予後推定情報，Ⅱ．安静時心拍数と予後の関係．心電図．2011 ; 31 : 425 〜 4413 ）秋山俊雄：心電図講義：心電図に含まれる予後推定情報，Ⅲ．P 波と心機能および予後の関係．心電図．2011 ; 31 : 493 〜 511
4 ）秋山俊雄：心電図講義：心電図に含まれる予後推定情報，Ⅳ．QRS 波の振幅による予後の推測．心電図．2012 ; 32 : 29 〜 475 ）秋山俊雄：心電図講義：心電図に含まれる予後推定情報，V ．QRS 波の幅による心機能評価と予後の予測．心電図．2012 ;32 : 165 〜 1836 ）秋山俊雄：心電図講義第 1 回：心筋梗塞と虚血の心電図，Ⅰ．立体角理論．心電図．2010 ; 30 : 247 ～ 2557 ）秋山俊雄：心電図講義第 2 回：心筋梗塞と虚血の心電図，Ⅱ．立体角理論と ST-T 波異常．心電図．2010 ; 30 : 312 ～ 326
8 ）秋山俊雄：心電図講義第 3 回：心筋梗塞と虚血の心電図，Ⅲ．立体角理論と QRS 波形異常．心電図．2010 ; 30 : 411 ～ 424
9 ）秋山俊雄：心電図講義第 4 回：心筋梗塞と虚血の心電図，Ⅳ．前胸壁上の異常波形分布．心電図．2011 ; 31 : 65 ～ 8010）秋山俊雄：心電図講義第 5 回：心筋梗塞と虚血の心電図，Ⅴ．心筋梗塞心電図の経時的変化．心電図．2011 ; 31 : 167 ～ 18811）Fenichel NM, Kugell VH : The large Q-wave of the electrocardiogram. A correlation with pathological observations. Am.
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infarcts. Amer Hart J, 1948 ; 36 : 838 〜 881
15）Myers GB, Klein HA, Hiratzka T : Ⅲ. Correlation of electrocardiographic and pathological findings in anteroposterior
infarction. Amer Heart J, 1949 ; 37 : 205 〜 23616）Myers GB, Klein HA, Hiratzka T : Ⅳ. Correlation of electrocardiographic and pathological findings in infarction of theinterventricular septum and right ventricle. Amer Heart J, 1949 ; 37 : 720 〜 77017）Myers GB, Klein HA, Hiratzka T : V. Correlation of electrocardiographic and pathological findings in posterior infarction.
Amer Heart J, 1949 ; 38 : 547 〜 592
18）Myers GB, Klein HA, Hiratzka T : Ⅵ. Correlation of electrocardiographic and pathological findings in posterolateral
infarction. Amer Heart J, 1949 ; 38 : 837 〜 862
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