羽生総合病院オンコロジー 胃がん（進行再発）.docx

目次
1.

胃がん 進行再発 S-1 療法（716013） ....................................................................................... 22.

胃がん 進行再発 mFOLFOX6 療法（716018） .......................................................................... 33.

胃がん 進行再発4.

胃がん 進行再発 トラスツズマブ＋XELOX 療法（716008）...................................................... 45.

胃がん 進行再発 SOX 療法（716003） ...................................................................................... 56.

胃がん 進行再発 トラスツズマブ＋SOX 療法（716016） .......................................................... 57.

胃がん 進行再発 SP 療法（716023） ......................................................................................... 68.

胃がん 進行再発 トラスツズマブ＋SP 療法（716007） ............................................................. 69.

胃がん 進行再発 ラムシルマブ療法（716004） ......................................................................... 710.

胃がん 進行再発 ラムシルマブ＋weekly パクリタキセル療法（716005） ............................. 711.

胃がん 進行再発 weekly パクリタキセル（アルブミン懸濁型）療法（716011） .................. 812.

胃がん 進行再発 ラムシルマブ＋weekly パクリタキセル（アルブミン懸濁型）療法（★） ... 813.

胃がん 進行再発 ドセタキセル療法（716083） ..................................................................... 914.

胃がん 進行再発 イリノテカン療法（716093） ................................................................... 1015.

胃がん 進行再発 ニボルマブ［2 週毎］療法（716010） ...................................................... 1116.

胃がん 進行再発 ニボルマブ［4 週毎］療法（716020） ...................................................... 1117.

胃がん 進行再発 TAS-102 療法（★） .................................................................................. 12XELOX 療法（716002） .................................................................................. 4作成

1羽生総合病院

初版

2020 年 12 月 04 日

第2版

2021 年 3 月 04 日

外来化学療法センター/薬剤科

羽生総合病院オンコロジー 胃がん（進行再発）.docx
1.

胃がん 進行再発

S-1 療法（716013）

薬品名略語

1 日投与量

投与方法

投与時間

投与日

エスワンS-180mg/㎡

食後分2

Day1-28■1 コース期間：42 日毎、総コース数：PD まで■参考文献：N Engl J Med.357(18):1810-20(2007).
■催吐リスク：最小■発熱性好中球減少リスク ：低■主な有害事象
S-1：悪心、嘔吐、食欲不振、下痢、口内炎、骨髄抑制、倦怠感、色素沈着、流涙■減量基準
S-1（1 日 2 回服用）60mg/回50mg/回40mg/回

1 段階減量50mg/回40mg/回

休薬

2 段階減量40mg/回休薬

S-1 は 80mg/body 以下への減量は推奨されていない。

2

備考
Ccr＜30 の場合、投与不可

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2.

胃がん 進行再発

mFOLFOX6 療法（716018）

薬品名略語

1 日投与量投与方法

投与時間投与日オキサリプラチン

L-OHP

85mg/㎡点滴静注

120 分

Day1

レボホリナートℓ-LV

200mg/㎡

点滴静注

120 分

Day1

フルオロウラシル

5-FU

400mg/㎡

急速静注

5分

Day1

フルオロウラシル

5-FU

2,400mg/㎡

持続静注

46 時間

Day1-2■1 コース期間：14 日毎、総コース数：PD まで■参考文献：JAMA Oncol.3(5):620-27(2017). Ann Oncol.27(12):2196-203(2016).
■催吐リスク：中■発熱性好中球減少リスク ：中■血管への影響：5-FU：炎症性抗がん剤、L-OHP：炎症性抗がん剤■主な有害事象
5-FU：食欲不振、下痢、口内炎、骨髄抑制、心筋虚血、白質脳症

L-OHP：悪心、嘔吐、末梢神経障害、感覚異常、疲労、アレルギー反応

■減量基準
L-OHP
1 段階減量65mg/㎡

2 段階減量50mg/㎡ℓ-LV
減量規程なし35-FU（急速）5-FU（持続）300mg/㎡

2,000mg/㎡

200mg/㎡

1,600mg/㎡

備考
同時投与

インフューザー
ポンプ調製

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3.

胃がん 進行再発

XELOX 療法（716002）

薬品名

略語

1 日投与量

投与方法

投与時間

投与日

オキサリプラチン

L-OHP

130mg/㎡

点滴静注

120 分

Day1

カペシタビン【C 法】

Cape

2,000mg/㎡

食後分2

Day1 夕-15 朝

備考

Ccr＜30mL/min の場合、投与不可■進行再発：1 コース期間：21 日毎、総コース数：PD まで■参考文献：N Engl J Med.358(1):36-46(2008).

4.

胃がん 進行再発

トラスツズマブ＋XELOX 療法（716008）

薬品名

略語

1 日投与量

投与方法

投与時間

投与日

オキサリプラチン

L-OHP

130mg/㎡

点滴静注

120 分

Day1カペシタビン【C 法】

Cape

2,000mg/㎡

食後分2

Day1 夕-15 朝

トラスツズマブ

HER

8→6mg/kg

点滴静注90→30 分Day1Ccr＜30mL/min の場合、投与不可
LVEF>50％ある
ことを確認■1 コース期間：21 日毎、総コース数：6 サイクル（Cape と HER は PD まで）
HER2 陽性胃がん■参考文献：Eur J Cancer.51(4):482-8(2015).

■催吐リスク：中■発熱性好中球減少リスク ：低■血管への影響：L-OHP：炎症性抗がん剤、HER：不明■主な有害事象Cape：悪心、食欲不振、下痢、口内炎、手足症候群、骨髄抑制

L-OHP：悪心、嘔吐、末梢神経障害、感覚異常、疲労、アレルギー反応

HER：インフュージョンリアクション、左室駆出率低下■減量基準
CapeL-OHHP

トラスツズマブ

1 段階減量1,600mg/㎡

100mg/㎡

2 段階減量1,200mg/㎡

85mg/㎡

減量規程なし＊カペシタビン（C 法）：体表面積別減量基準
Cape：C 法＜1.41 ㎡

1 段階減量900mg/回

2 段階減量

1.41-1.51 ㎡

1.51-1.81 ㎡

1.81-2.11 ㎡

1,200mg/回600mg/回＞2.11 ㎡

1,500mg/回
900mg/回

1,200mg/回

トラスツズマブ：3 ヶ月に 1 回、心エコーを施行し、LVEF45%未満もしくは 45%以上 50%未満でベースラインより 10%以上低下した場合には投与中止

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5.

胃がん 進行再発

SOX 療法（716003）

薬品名

略語

1 日投与量

投与方法

投与時間

投与日

オキサリプラチン

L-OHP

130mg/㎡

点滴静注

120 分

Day1エスワン

S-180mg/㎡

食後分2

Day1 夕-15 朝

備考

Ccr＜30mL/min の場合、投与不可■1 コース期間：21 日毎、総コース数：PD まで■参考文献：Ann Oncol.26(1):141-8(2015).

6.

胃がん 進行再発

トラスツズマブ＋SOX 療法（716016）

薬品名略語

1 日投与量

投与方法

投与時間

投与日

オキサリプラチン

L-OHP

130mg/㎡

点滴静注

120 分

Day1

エスワン

S-1

80mg/㎡

食後分2

Day1 夕-15 朝

トラスツズマブ

HER

8→6mg/kg

点滴静注90→30 分Day1

備考

Ccr＜30mL/min の場合、投与不可
LVEF>50％あることを確認■1 コース期間：21 日毎、総コース数：PD まで
HER2 陽性胃がん■参考文献：J Clin Oncol.35(suppl.15):4059(2017).

■催吐リスク

：中■発熱性好中球減少リスク ：低■血管への影響：L-OHP：炎症性抗がん剤、HER：不明■主な有害事象
S-1：悪心、嘔吐、食欲不振、下痢、口内炎、骨髄抑制、倦怠感、色素沈着、流涙

L-OHP：悪心、嘔吐、末梢神経障害、感覚異常、疲労、アレルギー反応

HER：インフュージョンリアクション、左室駆出率低下■減量基準
S-1（1 日 2 回服用）60mg/回

50mg/回40mg/回

1 段階減量50mg/回

40mg/回休薬

2 段階減量40mg/回休薬

L-OHP
100mg/㎡
75mg/㎡

HER

減量規程なし

S-1 は 80mg/body 以下への減量は推奨されていない。

トラスツズマブ：3 ヶ月に 1 回、心エコーを施行し、LVEF45%未満もしくは 45%以上 50%未満でベースラインより 10%以上低下した場合には投与中止

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7.

胃がん 進行再発

SP 療法（716023）

薬品名略語

1 日投与量

投与方法投与時間

投与日

備考

シスプラチン

CDDP

60mg/㎡

点滴静注

90 分

Day8

遮光して投与エスワン

S-180mg/㎡

食後分2

Day1-21

Ccr＜30mL/min の場合、投与不可■1 コース期間：35 日毎（5 週毎）、総コース数：PD まで■参考文献：Lancet Oncol.9(3):215-21(2008).

8.

胃がん 進行再発

トラスツズマブ＋SP 療法（716007）

薬品名

略語

1 日投与量

投与方法

投与時間

投与日

備考

シスプラチン

CDDP

60mg/㎡

点滴静注

90 分

Day1

遮光して投与エスワン

S-180mg/㎡

食後分2

Day1 夕-15 朝

トラスツズマブ

HER

8→6mg/kg

点滴静注90→30 分Day1

Ccr＜30mL/min の場合、投与不可
LVEF>50％あることを確認■1 コース期間：21 日毎、総コース数：PD まで
HER2 陽性胃がん■参考文献：Br J Cancer.110(5):1163-8(2014). Gastric Cancer.21(1):84-95(2018).

■催吐リスク

：中■発熱性好中球減少リスク ：低■血管への影響：CDDP：炎症性抗がん剤、HER:不明■主な有害事象
S-1：悪心、嘔吐、食欲不振、下痢、口内炎、骨髄抑制、倦怠感、色素沈着、流涙

CDDP：悪心、嘔吐、食欲不振、倦怠感、腎機能障害、骨髄抑制、聴力障害（80mg/㎡以上）、末梢神経障害（300mg/㎡以上）、電解質異常（特に低 Mg 血症が特徴的）

HER：インフュージョンリアクション、左室駆出率低下■減量基準
S-1（1 日 2 回服用）60mg/回50mg/回40mg/回

1 段階減量50mg/回

40mg/回休薬

2 段階減量40mg/回休薬

CDDP50mg/㎡
40mg/㎡

HER

減量規程なし

S-1 は 80mg/body 以下への減量は推奨されていない。

トラスツズマブ：3 ヶ月に 1 回、心エコーを施行し、LVEF45%未満もしくは 45%以上 50%未満でベースラインより 10%以上低下した場合には投与中止

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9.

胃がん 進行再発

ラムシルマブ療法（716004）

薬品名

略語

1 日投与量

投与方法

投与時間

投与日

備考

ラムシルマブRAM8mg/kg

点滴静注

60 分

Day1フィルター投与■1 コース期間：14 日毎、総コース数：PD まで■参考文献：Lancet.383(9911):31-9(2014).
■催吐リスク：最小■発熱性好中球減少リスク ：低10. 胃がん 進行再発

ラムシルマブ＋weekly パクリタキセル療法（716005）

薬品名

略語

1 日投与量

投与方法

投与時間

投与日

備考

ラムシルマブRAM8mg/kg

点滴静注

60 分

Day1,15

フィルター投与

パクリタキセル【毎週】PTX80mg/㎡

点滴静注

60 分

Day1,8,15■1 コース期間：28 日毎、総コース数：PD まで■参考文献：Lancet Oncol.15(11):1224-35(2014).
■催吐リスク：低■発熱性好中球減少リスク ：低■血管への影響：RAM：不明、PTX：起壊死性抗がん剤■主な有害事象


RAM：動脈血栓塞栓症、静脈血栓塞栓症、インフュージョンリアクション、消化管穿孔、出血、高血圧、腹痛、疲労

PTX：骨髄抑制、末梢神経障害、関節痛、筋肉痛、悪心、嘔吐、脱毛、皮疹、爪の変化、アナフィラキシー、間質性肺炎

■減量基準
PTX

RAM

タンパク尿 2g/日以上

1 段階減量70mg/㎡

6mg/kg1回

2 段階減量60mg/㎡5mg/kg

2回【参考】蛋白／クレアチニン（UPC）比は、以下の式により算出される値です。
尿蛋白／クレアチニン比 ＝尿蛋白定量結果（mg/dL）／尿中クレアチニン濃度（mg/dL）

尿蛋白／クレアチニン比は、1 日尿蛋白排泄量（g/日）とほぼ等しい、もしくはよく相関することが知られています。尿蛋白／クレアチニン比が 0.3～0.5 の場合、尿蛋白排泄量は 0.3～0.5g/日程度と推定できます。
［参考資料］1) Ginsberg JM et al. N Engl J Med. 1983;309(25):1543-1546

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11. 胃がん 進行再発
薬品名
アブラキサン®

weekly パクリタキセル（アルブミン懸濁型）療法（716011）
略語

1 日投与量

投与方法

投与時間

投与日

備考

nabPTX

100mg/㎡

点滴静注

30 分

Day1,8,15

フィルター不可（ナブパクリタキセル）■1 コース期間：28 日毎、総コース数：PD まで■参考文献：Lancet Gastroenterol Hepatol.2(4):277-87(2017).
■催吐リスク：低■発熱性好中球減少リスク ：中12. 胃がん 進行再発

ラムシルマブ＋weekly パクリタキセル（アルブミン懸濁型）療法（★）

薬品名

略語

1 日投与量

投与方法

投与時間

投与日

備考

ラムシルマブRAM8mg/kg

点滴静注

60 分

Day1,15

フィルター投与

nabPTX

100mg/㎡

点滴静注

30 分

Day1,8,15

フィルター不可アブラキサン®
（ナブパクリタキセル）■1 コース期間：28 日毎、総コース数：PD まで■参考文献：Eur J Cancer.91:86-91(2018).
■催吐リスク

：低■発熱性好中球減少リスク ：中■血管への影響：RAM：不明、nabPTX：起壊死性抗がん剤■主な有害事象
RAM：動脈血栓塞栓症、静脈血栓塞栓症、インフュージョンリアクション、消化管穿孔、出血、高血圧、腹痛、疲労nabPTX：骨髄抑制、末梢神経障害、脱毛、筋肉痛、関節痛、皮疹、悪心■減量基準

1 段階減量2 段階減量

nabPTXRAM

タンパク尿 2g/日以上

80mg/㎡6mg/kg

1回60mg/㎡5mg/kg

2回®

アブラキサン を投与する場合、「がん化学療法に関する同意書」とは別に「特定生物由来製剤に関する同意書」を取得すること。

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13. 胃がん 進行再発

ドセタキセル療法（716083）

薬品名

略語

1 日投与量

投与方法

投与時間

投与日

ドセタキセル

DTX

60mg/㎡

点滴静注

60 分

Day1

備考

■1 コース期間：21 日毎、総コース数：PD まで■参考文献：J Clin Oncol.30(13):1513-8(2012). Lancet Oncol.15(1):78-86(2014).
■催吐リスク

：低■発熱性好中球減少リスク ：中■血管への影響：DTX：起壊死性抗がん剤■主な有害事象
DTX：骨髄抑制、悪心、嘔吐、脱毛、倦怠感、末梢神経障害、皮疹、爪の変化、感染、浮腫・胸水・体液貯留（300～400mg/㎡以上）

■減量基準
DTX
1 段階減量45mg/㎡

2 段階減量30mg/㎡

9

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14. 胃がん 進行再発

イリノテカン療法（716093）

薬品名略語

1 日投与量

投与方法

投与時間

投与日

イリノテカン

CPT-11

150mg/㎡

点滴静注

90 分

Day1,15

備考
UGT1A1 遺伝子多型検査を実施■1 コース期間：28 日毎、総コース数：PD まで■参考文献：J Clin Oncol.31(35):4438-44(2013).
■催吐リスク：中■発熱性好中球減少リスク ：中■血管への影響：CPT-11：炎症性抗がん剤■主な有害事象
CPT-11：骨髄抑制、下痢、悪心、嘔吐、食欲不振、間質性肺炎■減量基準
CPT-11

1 段階減量120mg/㎡

2 段階減量100mg/㎡

UGT1A1 遺伝子多型：CPT-11 はカルボキシエステラーゼによって、活性代謝物の SN-38 に代謝される。
SN-38 の主な代謝酵素である UGT（UDP-グルクロン酸転移酵素）の遺伝子多型（UGT1A1*6、*28）について、通常（wild type）患者と比較し、複合ヘテロ接合体（UGT1A1*6/*28）患者、ホモ接合体（UGT1A1*6/*6、*28/*28）患者では SN-38 の代謝が遅延することで、重篤な副作用（特に好中球減少）発現の可能性が高くなるため、遺伝子多型に応じて開始用量の減量や慎重な観察を考慮する。

10羽生総合病院オンコロジー 胃がん（進行再発）.docx
15. 胃がん 進行再発
薬品名

ニボルマブ［2 週毎］療法（716010）
略語

1 日投与量

投与方法

投与時間

投与日

備考

240mg

点滴静注

30 分

Day1フィルター投与

オプジーボ®
（ニボルマブ）■1 コース期間：14 日毎、総コース数：PD まで■参考文献：Lancet.390(10111):2461-471(2017).

16. 胃がん 進行再発
薬品名

ニボルマブ［4 週毎］療法（716020）
略語

1 日投与量

投与方法

投与時間

投与日

備考

480mg

点滴静注

30 分

Day1フィルター投与

オプジーボ®
（ニボルマブ）■1 コース期間：28 日毎、総コース数：PD まで■参考文献：小野薬品工業社内資料（母集団薬物動態（PPK）解析：480mg 固定用量とする用法用量変更時
資料）■催吐リスク：最小■発熱性好中球減少リスク ：中■血管への影響：ニボルマブ：不明■主な有害事象
ニボルマブ：下痢、疲労、そう痒症、発疹、間質性肺疾患、横紋筋融解症、大腸炎、1 型糖尿病、肝機能障害、肝炎、甲状腺機能障害、神経障害、腎機能障害、下垂体機能障害、静脈血栓塞栓症、インフュージョンリアクション

■減量基準
ニボルマブ
1 段階減量

減量規程なし11羽生総合病院オンコロジー 胃がん（進行再発）.docx
17. 胃がん 進行再発薬品名ロンサーフ®

TAS-102 療法（★）
略語

1 日投与量投与法

投与時間

TAS-10270mg/㎡

食後分2（トリフルリジン・チピラシル）■1 コース期間：28 日毎、総コース数：PD まで■参考文献：Lancet Oncol.,19(11),1437-1448(2018).
■催吐リスク：最小■発熱性好中球減少リスク ：低■主な有害事象
TAS-102：骨髄抑制、疲労、下痢、悪心、食欲不振■減量基準
10mg/日単位で減量する
投与量2.15 ㎡以上

150mg/日（75mg-75mg）

1.99 ㎡以上、2.15 ㎡未満

140mg/日（70mg-70mg）

1.84 ㎡以上、1.99 ㎡未満

130mg/日（65mg-65mg）

1.69 ㎡以上、1.84 ㎡未満

120mg/日（60mg-60mg）

1.53 ㎡以上、1.69 ㎡未満

110mg/日（55mg-55mg）

1.38 ㎡以上、1.53 ㎡未満

100mg/日（50mg-50mg）

1.23 ㎡以上、1.38 ㎡未満

90mg/日（45mg-45mg）

1.07 ㎡以上、1.23 ㎡未満

80mg/日（40mg-40mg）

1.07 ㎡未満

70mg/日（35mg-35mg）
60mg/日（30mg-30mg）
50mg/日（20mg-30mg）
40mg/日（20mg-20mg）
30mg/日（15mg-15mg）

12

投与日

備考

Day1-5空腹時投与を

Day8-12

避けること