厚生労働大臣の定める掲示事項
当院は、厚生労働大臣の定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。
1. 入院基本料について


A 棟 2 階病棟（地域包括ケア病棟入院料 1）
当院では、1 日に 9 人以上の看護職員（看護師・准看護師）が勤務しています。
（正看比率 70％以上）
日勤 8：30～17：30 看護職員 1 人当たりの受け持ちは 6 名以内です。
夜勤 16：30～ 9：30 看護職員 1 人当たりの受け持ちは 20 名以内です。
また 1 日につき 3 人以上の看護補助者を配置しております。
日勤 8：30～17：30 看護補助者 1 人当たりの受け持ちは 20 名以内です。
夜勤 16：30～ 9：30 看護補助者 1 人当たりの受け持ちは 40 名以内です。

A 棟 3 階病棟（回復期リハビリテーション病棟入院料 1）
当院では、1 日に 7 人以上の看護職員（看護師・准看護師）を配置しております。
（正看比率 70％以上）日勤 8：30～17：30 看護職員 1 人当たりの受け持ちは 9 名以内です。
夜勤 16：30～ 9：30 看護職員 1 人当たりの受け持ちは 21 名以内です。
また 1 日につき 3 人以上の看護補助者を配置しております。
日勤 8：30～17：30 看護補助者 1 人当たりの受け持ちは 21 名以内です。
夜勤 16：30～ 9：30 看護補助者 1 人当たりの受け持ちは 42 名以内です。

Ｂ棟２階病棟（療養病棟入院基本料 1）
当院では、1 日に 4 人以上の看護職員（看護師・准看護師）を配置しております。
日勤 8：30～17：30 看護職員 1 人当たりの受け持ちは 7 名以内です。
夜勤 16：30～ 9：30 看護職員 1 人当たりの受け持ちは 19 名以内です。
また 1 日につき２人以上の看護補助者を配置しております。
日勤 8：30～17：30 看護補助者 1 人当たりの受け持ちは 19 名以内です。
夜勤 16：30～ 9：30 看護補助者 1 人当たりの受け持ちは 19 名以内です。

2. 入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策、栄養管理体制、意思決定支援及び身体的拘束最小化について
当院では、入院の際に医師をはじめとする関係職員が共同して、患者さんに対する診療計画を策定し、7 日以内に文書によりお渡ししております。また、厚生労働大臣が定める院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策、栄養管理体制、意思決定支援及び身体的拘束最小化の基準を満たしております。

3. 明細書の発行体制について医療の透明化や患者さんへの情報提供を推進していく観点から、領収書の発行の際に個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を発行しております。明細書には使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されます。発行を希望されない方は会計窓口にてその旨をお申し出ください。

4. 東海北陸厚生局長への届出事項
入院時食事療養及び入院時生活療養について 入院時食事療養（Ⅰ）を算定すべき食事療養の基準に係る届出を行っております。
（食）第 ３６７号
当院は、入院時食事療養費に関する特別管理により食事の提供を行っており、療養のための食事は管理栄養士の管理の下に、適時（夕食については午後 6 時以降）、適温で提供しております。また予め定められた日に、患者さんに対して提示する複数のメニューから、お好みの食事を選択できる「選択メニュー」を実施しております。
（選択メニューに特別な料金はいただいておりません）

5. 入院基本料の施設基準等届出
情報通信機器を用いた診療に係る基準

データ提出加算 1、3

機能強化加算入退院支援加算 1

療養病棟入院基本料 1

入院時支援加算

在宅復帰機能強化加算

地域連携診療計画加算

療養病棟療養環境加算 1

総合機能評価加算

経腸栄養管理加算

回復期リハビリテーション病棟入院料 1

医療安全対策加算 2

地域包括ケア病棟入院料 1

医療安全対策地域連携加算 2

看護職員配置加算

感染対策向上加算 2

看護補助体制充実加算 3（療養、地域包括ケア病棟）

連携強化加算診療録管理体制加算 3

サーベイランス強化加算

6. 特掲診療料の施設基準等届出
二次性骨折予防継続管理料 2、3

遺伝学的検査ニコチン依存症管理料

検体検査管理加算（Ⅰ）

がん治療連携指導料

CT撮影及びMRI撮影

薬剤管理指導料

心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅱ）

在宅がん医療総合診療料

脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）
運動器リハビリテーション料（Ⅰ）

検査・画像情報提供加算

電子的診療情報評価料

別添１の「第１４の２」の１の（２）に規定する在宅療養支援病院
在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料
在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の注２に規定する遠隔モニタリング加算
胃瘻造設術（経皮的内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む）
胃瘻造設時嚥下機能評価加算
外来・在宅ベースアップ評価料

入院ベースアップ評価料49

7. 保険外負担に関する事項
2024 年 6 月 1 日
保険外費用（税込価格）
項

目金 額

○ 文書料

項

目金額

○ テレビ・冷蔵庫使用料

普通診断書¥2,200 テレビ（１日につき）

¥550

健康診断書

¥3,300 冷蔵庫（１日につき）¥550

交通事故診断書¥3,300 テレビ・冷蔵庫（１日につき）保険会社診断書（Ａ４、１枚）¥3,300

保険会社診断書（その他）¥5,500 201 号室¥8,800

自賠責保険診断書¥5,500 206 号室¥7,700

自賠責保険明細書¥5,500 207 号室¥7,700

後遺症診断書¥6,600 211 号室¥7,700

身体障害者診断書¥8,800 216 号室¥14,300

入所診断書¥3,300 217 号室¥8,800

おむつ使用証明書¥1,100 218 号室¥8,800

医療費支払証明書¥1,100 220 号室¥5,500

臨床調査個人票¥3,300 301 号室¥8,800

日常生活用具給付意見書¥3,300 306 号室¥7,700

補装具費支給についての意見書¥3,300 307 号室¥7,700

成年後見人診断書¥8,800 308 号室¥5,500

運転免許証更新診断書¥3,300 311 号室¥7,700

医療補助金請求書¥1,100 315 号室¥2,750

入外明細書再発行¥1,100 318 号室¥8,800

死亡診断書（役所届用）¥5,500 320 号室¥5,500

死亡診断書（生命保険用）¥5,500 501 号室¥7,700502 号室¥7,700503 号室¥7,700

入院時預金¥50,000＊その他の書類に関しては事務にお尋ね下さい。

○ カルテ開示○ 特別な個室料（室料差額）○ 食事カルテ開示手数料¥11,000 特別メニュー

画像ＣＤ－Ｒ作成（１枚）¥1,100

コピー代（１枚）¥1,100○ その他¥11 イヤホン(1 個)○ 自費（検査・ワクチン）￥440

付添寝具料（１日）

¥275
¥220

インフルエンザ¥4,400 病衣上下（１枚）￥330

肺炎球菌ワクチン¥7,700 病衣上、下（各１枚）￥165

ノロウイルス検査¥3,500 死後処置料\11,000

ＨＩＶ抗体価検査¥2,710 エンゼルセット\6,600ＰＣＲ検査¥9,900