Ⅱ

支援申請から支援ニーズ調査、計画の策定・実施

ここでは、高次脳機能障害支援コーディネーター(以下「支援コーディネーター」という)が、高次脳機能障害者本人(以下、本人)及びそのご家族（以下、家族）や相談機関などから、支援に関する相談を受けた場合、高次脳機能障害支援拠点機関(以下、支援拠点機関)などにおいて実施される支援について、支援申請から計画の策定、実施、支援の終了に至るまでの手順と、手続きに必要な様式作成上の留意点を、支援の流れに沿って紹介する。
支援を展開する地域や施設によって、サービス提供システムや活用可能な社会資源などが異なることは想定されるが、支援を適切にかつ迅速に行えるよう巻末の様式 1～7 を活用されたい。
支援の概要については、文末の参考資料「高次脳機能障害支援の申請から支援終了に至る手順」を参照されたい。
１．支援申請(1) 支援申請における手順
1) 支援コーディネーターは本人、家族、相談機関などから相談を受け、その主訴を確認する。
2) 本人、家族からの情報、診断書〔巻末参考資料：様式 1-1 医師診断書(高次脳機能障害診断用)など)〕、紹介状、意見書などにより、高次脳機能障害の有無を把握し、高次脳機能障害に起因する内容であるかを確認する。
3) 相談者に対し支援機関及び支援内容に関する情報提供を行う。
4) 申請を希望する本人及び家族に対し、支援申請手続きの方法や流れなどについて説明する。
5) 支援申請関係書類の作成や申請手続きにあたり、必要な助言・支援を行う。
(2)様式記入上の留意点と解説
1) 申請書 (様式 1-2)
① 申請書の宛先
高次脳機能障害支援計画策定委員会委員長〔＝（仮称）高次脳機能障害支援拠点機関の長など〕を想定している。所属機関名及び氏名を記入する。
② 申請者
申請者は、原則として支援対象者となる「本人」とし、氏名・ふりがな・生年月日・性別・現住所を記入する。ただし、障害状況などの理由により本人記載が困難である場合には、代理人・代行者による代筆を可とするが、その旨を申請書の中程下にある代筆者氏名欄に明記する。
③ 手帳
申請時に、既に障害者手帳(身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳)を所持している場合には、有効期限を確認し、その番号を記載する。
④ 「お困りの事」と「希望する支援内容」
本人及び家族が、現在直面している「生活上の困難な事柄」と、「その解決に向け- 45 -て希望される支援内容」を、具体的に記載する。
⑤ 届出人
本人の障害状況などによっては、本人以外の者が本人に代わって申請する場合が考えられる。ここでいう、届出人とは、「代理人」と「代行者」を指し、前者は法律上本人に代わり「意志決定可能な立場の者(家族など)」を指し、後者はそれ以外の、本人から依頼を受けて「代筆程度が可能な立場の者」を意味し、基本的には支援コーディネーターが担う。その配置がない場合には、病院医療ソーシャルワーカー（MSW）や施設の生活支援員などを想定する。
代理人及び代行者の欄に、本人との関係を明記したうえで、氏名・住所を記載する。
２．申請受理(1) 申請受理における手順
1) 本人、代理人（家族など）により申請を行う。
2) 支援コーディネーターは、記載事項を確認し申請書類を受け取る。
3) 支援を円滑にかつ適切に進めることを目的として、個人ファイルの他に申請書受領台帳などを設け、一人一番号を付与し保管・管理を行う。
4) 3)の番号は、様式 1-2(申請書)の右上点線枠内の「※番号」、後述の様式 2(ケースカード)、様式 3(高次脳機能障害支援ニーズ判定票)、様式 4-1､4-2(社会復帰・生活・介護支援計画書)と同一とする。
5) 本人のプロフィール、各種制度の利用状況、経済状況、家族状況などについて確認し、ケースカードに記録する。
6) 申請者から開示請求があった場合は、速やかに開示するものとする。
7) 支援を行うべき対象者であるか否かを判断する機能を、支援拠点機関毎の実情に応じ別途設置することなども検討されたい。
8) ケースカードには重要な個人情報が記載されているため、その取り扱いについては十分留意する。
(2)様式記入上の留意点と解説
1) ケースカード (様式 2)① 原則として支援コーディネーターが記載するが、異なる場合には、記載者欄に氏名・職名を明記する。
② 番号受領時に付与した番号を活用する。
③ 記載事項については、本人または代理人（家族など）からの聴取をもとに記載するが、主治医名や施設利用の経過などについて不明な点がある場合は、申請者(本人または代理人)の承諾を得て照会する。
④ 現在の利用施設・サービス等
申請時にすでに利用している施設（医療機関なども含む）や福祉サービスなどについて、施設種別、名称、所在地、連絡先、担当者などを記録する。
施設種別については、下記を参照されたい。

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医 療 機 関

一般病院

リハビリテーション病院

精神病院

等

社 会 福 祉 施 身体障害者更生施設
身体障害者療護施設
身体障害者授産施設
設等
精神障害者生活訓練施設 精神障害者授産施設 精神障害者福祉ホーム
小規模作業所 グループホーム 地域利用施設
老人福祉施設老人福祉在宅サービス 等
就 業 関 係

就業センター

障害者職業訓練校

ハローワーク等

就 学 関 係

一般小学校
一般中学校
障害児学級 養護学校 高等学校
専門学校
大学 フリースクール 学童保育 教育相談センター 等⑤ 備考
末尾備考欄については、その他気づいた点や今後調整が必要な事項を記入する。
⑥ その他必要書類等
ケースカードに付帯し、診断書、紹介書、意見書等を要する場合、又は提出があった場合は、申請者の承諾を得てその写しを保管できる。なお、これらの書類の提出を他機関へ求めることは、申請者（又は代理人）の承諾がある場合のみ可とする。
この場合のあて先は、支援策定委員会委員長〔＝（仮称）高次脳機能障害支援拠点機関の長など〕宛とする。
⑦ 帰結
支援終了時の情報を具体的に記載する。
３．支援ニーズ調査(1)支援ニーズ調査における手順
1) 支援ニーズ調査は、申請者（本人及び家族）に必要な支援内容を決定するために行われる。
2) 支援ニーズを把握する際に必要な支援項目としては、以下の項目が挙げられる。
① 身体介助支援：移動、整容、食事などに関する支援② 生活支援：金銭管理、突発的な行動や多動、強いこだわりなどに関する支援③ 健康管理支援：通院、服薬管理などに関する支援④ 相談支援：不安や悩みなどに対する相談支援、家族との連絡調整などに関する支援⑤ 活動参加支援：施設内行事や当事者活動などへの参加に関する支援⑥ 訓練作業支援：訓練や作業に対する動機付け、内容理解、実施などに関する支援⑦ コミュニケーション支援：コミュニケーション訓練の実施、電話や FAX の取り次ぎなどに関する支援⑧ 社会復帰支援：関係機関との連絡調整、職場実習などに関する支援⑨ 家族支援：家族への精神的なケア、制度・社会資源の活用などに関する支援⑩ その他：①から⑨に該当しない内容- 47 -

(2)様式記入上の留意点と解説
1) 高次脳機能障害支援ニーズ判定票 (様式 3)高次脳機能障害支援ニーズ判定票は申請者に必要な支援を検討する際の資料となるものである。
2) 判定票の記載は、支援申請時や支援後の継続支援（フォローアップ）もしくは支援後のニーズに変化があった場合に行う。記載は家族以外で支援の中心となっている専門職が行い、申請者や家族の現状を踏まえて、現時点で必要とされている支援を評価する。
① 評価項目①から⑨について、必要だと考えられる支援が高次脳機能障害によるものか・身体機能障害によるものかにかかわらず、支援の「必要性大」「必要性小」「必要性なし(ほとんどなし)」に示した選択肢のうち、あてはまるもの一つだけに○を付ける。
② 項目の内容に該当しない場合や未確認の項目は、「支援必要性なし(ほとんどなし)」を選択する。
③ その他に援助が必要となってくる場合のある内容については、判定票の別票を参考に、支援の必要性を評価する。
④ 別票末尾の「その他の項目」には、支援が必要と思われた項目があれば○を付ける。提示されている評価項目以外の内容については特記事項の欄を利用する。
⑤ 特記事項については、評価項目における具体的な内容やその他に注意すべき事項などがあった場合に記載し、支援計画策定に際して活用する。
４．評価依頼及び評価実施(1)評価依頼及び評価実施における手順
1) 支援コーディネーターは、支援ニーズ調査などに基づき各評価の実施を該当部署、該当施設などに依頼する。
2) 各評価部門への依頼は支援策定委員会委員長名で行い、実質的な手続き(評価日程の調整、本人、家族との連絡調整など)は支援コーディネーターが行う。
3) 評価の実施（職業、職能、生活、心理など）
前述 3 のニーズ判定票(様式 3)などにより確認した個別のニーズに基づき、各種評価を実施する。
4) 本人及び家族に対して評価結果を説明し、支援案の内容を検討する。
(2)様式記入上の留意点と解説
各部門への評価依頼文書や評価結果報告書などは、支援拠点機関毎の実情に合わせて作成する。
５．支援計画策定会議と支援計画の決定(1) 支援計画策定会議と支援計画の決定における手順(新規・継続の場合)
1) 支援計画策定会議
本会議は支援項目、支援目標、支援内容、担当者、支援期間、頻度など、その他支援を実施する上で必要とされる事柄について検討し、支援計画を決定する。

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2) 支援計画策定委員会委員長は、支援コーディネーターをはじめとする、あらかじめ選出された委員（生活訓練担当者、職能訓練担当者、心理担当者、主治医、及び各部門の長など）を招集する。
3) 本会議には可能な限り本人、家族が参加出来るよう配慮する。
4) 本会議にて使用する資料は、申請書、ケースカード、支援ニーズ判定票、診断書(高次脳機能障害診断用など)、社会復帰・生活・介護支援計画書、その他各種評価結果などである。
5) 支援コーディネーターは、各評価部門への会議資料作成依頼を始めとする会議運営に関わるマネージメントを行う。
6) 会議終了後、決定された支援計画について、速やかに本人及び家族に対し説明する。
(2)様式記入上の留意点と解説
1) 社会復帰・生活・介護支援計画書 (様式 4-1)
高次脳機能障害支援ニーズ判定票などを参考にし、申請者の支援計画を立案するツールであり、原則として支援コーディネーターが記載する。
2) 本様式は、支援開始時（「新規」）、支援継続時（「継続」）の際に使用する。いずれの場合であるのかを、○で囲むことで区別し使用する。なお、継続の場合には会議開催回数も明記する。
① 番号
受領時に付与した番号を活用する。
② 氏名
支援対象者（本人）の氏名を記入。
③ 支援担当者と支援コーディネーター支援担当者は、可能な限り支援コーディネーターが担当することが望ましいが、異なる場合には、両者の氏名を併記する。
④ 支援計画策定会議の開催日時及び出席者名を記載する。
⑤ 現在の利用施設ケースカード(様式 2)などを参照し記入する。
⑥ 支援の目標と期間「支援の目標」とは、支援終了時のゴール設定を指す。また、目標に達するまでに必要と予測される期間を設定し記入する。
⑦ 支援内容8 種類の支援内容(就業支援、就学支援、授産施設支援、小規模作業所等支援、就業・就学準備支援、在宅支援、施設での生活訓練支援、施設での生活支援)の中で、適切なものに○印をつける。前述⑥に対応した内容を選択する。
⑧ 支援項目
10 種類の支援項目(身体介助支援、生活支援、健康管理支援、相談支援、活動参加支援、訓練作業支援、コミュニケーション支援、社会復帰支援、家族支援、その他)の中から、該当する項目を選択し様式 4-1 左側の項目欄に明記し、それぞれの支援目標、支援内容、担当者、支援頻度などについて記入する。
⑨ 支援目標- 49 -

10 種類の支援項目に応じた支援目標を立て記入する。
⑩ 支援内容⑨で立てた目標に合致した具体的な支援内容を記入する。
⑪ 支援施設、担当者、頻度などそれぞれの支援項目を担当する支援施設名、担当者名、支援の頻度などを記入する。
６．支援計画の再検討(1) 支援計画を再検討する際の手順
1) 支援計画策定会議において決定された支援計画について、申請者(本人または家族)の同意が得られない場合は、支援コーディネーターがその理由を十分確認したうえで、
新たな支援計画案を作成し、再検討を行うため再度支援計画策定会議を開催する。
2) 会議開催の手順については、前述 5 と同様とする。
(2) 様式記入上の留意点と解説
様式 3､4-1､5 の記入上の留意点は、前述 5 と同様とする。
７．支援計画通知(1) 支援計画通知における手順
1) 支援計画策定会議にて決定された支援計画を申請者に対して通知する。
2) 支援期間については、おおよその期間を設定するが、生活状況の変化及び支援の実施状況などによっては、変更がありうる旨を説明する。
3) 高次脳機能障害支援計画通知書(以下、通知書)は申請者(原本)と支援拠点機関(写し)の双方で保管する。
4) 支援内容に変更が生じた場合は、その都度支援計画を立案し、通知書を作成し通知することを原則とする。
(2)様式記入上の留意点と解説
1) 高次脳機能障害支援計画通知書 (様式 5)
通知書は、支援計画策定会議にて決定された支援計画を申請者に対して通知するためのものである。また、支援コーディネーターが支援内容を説明する際に根拠となるものである。
2) 原則として支援計画策定委員長が申請者に対して発行するものであり、記載は支援コーディネーターが行う。
① 文書記号番号を文書発行に際して付与し、発行年月日を記入する。
② 申請者名及び居住する市区町村名を記入する。
③ 文書発行者名
支援計画策定委員会委員長名(支援拠点機関の長名など）及び、その長の所属機関を記入し、捺印する。
④ 支援の目標
支援終了時点のゴール設定を、申請者の生活実態に合わせて具体的に記入する。
⑤ 支援開始日と支援予定期間を記載する。

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⑥ 支援計画
前述の様式 4-1 同様に、各支援項目を記入しそれぞれに対応した支援内容と、担当する支援施設、担当者名、支援頻度などを記入する。
８．支援の実施と再評価(1) 支援の実施と再評価における手順
1) 支援計画に基づいた支援が実施されるが、ニーズに変化が生じた場合や支援内容を変更することが望ましい状況が発生した場合などには再評価を実施する。
2) 支援計画策定会議にて従来の支援内容を見直し、新たな支援計画を決定する。
3) 2)の結果に基づき、申請者に対し再度支援計画通知を行う。（様式 5）
4) 支援計画通知書は、原則として支援内容を変更する場合に、その都度作成し申請者に対し通知・説明する。
(2) 様式記入上の留意点と解説
様式 4-1､5 の記入上の留意点は、前述 5 同様とする。
９．高次脳機能障害支援に関する利用契約(1)高次脳機能障害支援に関する利用契約における手順
1) 利用契約とは、支援拠点機関を中心に展開される高次脳機能障害支援に関して、サービスを利用する申請者(支援対象者)と、支援を提供する側(支援拠点機関など)との間で、契約を結ぶことを指す。
2) 利用契約は、支援の実施が決定し、実際に支援が開始されるまでの間に行う必要性がある。緊急性があり、即時的対応を要する場合はこの限りではない。
3) 支援拠点機関は、各支援拠点機関の概要、設備、人員など、支援に関連し説明を要すると判断される事柄について、事前にまとめ明文化したものを用意しておく。
4) 支援コーディネーターは、前述 3)の資料に基づき、支援内容などを説明し、同意を得た上で利用契約書を作成する。
(2)様式記入上の留意点と解説
1) 高次脳機能障害支援に関する利用契約書 (様式 6)
支援拠点機関を中心に展開される高次脳機能障害支援に関して、サービスを利用する申請者(支援対象者)と、支援を提供する側(支援拠点機関など)との間で、支援内容について契約を締結する際に用いられる様式である。
2) 支援担当者(支援コーディネーターなど)が、利用契約書作成の支援を行う。
① 利用契約を取り交わした年月日を記入する。
② 支援拠点機関名、住所、代表者(支援拠点機関の長など)の氏名を記入し押印する。
③ 利用者(支援対象者)住所、氏名を記入し捺印する。
④ 利用者(支援対象者)が 20 歳未満の場合は、保護者欄に住所、氏名、続柄を明記し捺印する。
⑤ 利用者(支援対象者)が障害状況などにより、自ら記名及び手続きが困難な場合に、代理人住所、氏名、続柄を明記し、捺印する。

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⑥ 利用契約書は２部作成し、利用者と支援拠点機関の双方で保管管理する。
１０．支援の終了(1) 支援終了における手順
1) 支援目標の達成、期間満了などの理由により、支援を終えることが適切と判断された場合には、支援計画策定会議にて支援終了を決定する。
2) 終了に際し、支援担当者(支援コーディネーターなど)は、本人及び家族とともに支援内容の振り返りを行い、終了時期を確認、今後の方向性などを十分検討する。
3) 支援終了後には、高次脳機能障害支援計画終了報告書(様式７)を作成し、支援が終了した旨を、申請者に対し文書にて速やかに報告する。
(2)様式記入上の留意点と解説
1) 社会復帰・生活・介護支援計画書 (様式 4-2)
① 支援計画策定会議用資料として、様式 4-2 を作成する。
② 作成上の留意点については、番号付与から支援目標までは前述した様式 4-1 同様である。
③ 支援内容及び結果実際に行った支援がどのような内容であったのか、そしてその結果がどうなったのかについて、具体的に記述する。
2) 高次脳機能障害支援計画終了報告書(様式７)① 支援を受けた方の氏名欄までは、高次脳機能障害支援計画通知書(様式 5)の作成要領で記入する。
② 支援終了年月日、終了理由(支援結果）、今後の方針を記入する。

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