デ協更新審査 2024 年 10 月 1 日以降申請用 2024/8/29 版【申請様式０更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請チェック表●提出必須書類
ﾁｪｯｸ欄〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

申 請 書 類No
1 【申請様式 0 更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請チェック表【申請様式 1 更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請書①及び2②⇒（代表者印の捺印必須）
3 【申請様式 2 更新】個人情報保護体制
4 【申請様式 3 更新】事業者概要
5 【申請様式 4 更新】個人情報を取扱う業務の概要
6 【申請様式 5 更新】すべての事業所の所在地及び業務内容
7 【申請様式 6 更新】個人情報保護マネジメントシステム文書の一覧【申請様式 7 更新】教育・内部監査・マネジメントレビュー実施サマリー（教8育・内部監査・マネジメントレビューの実施状況）
9 【申請様式 8 更新】前回付与適格決定時から変更のあった事業の報告
最新の個人情報保護マネジメントシステム文書一式のコピー（【申請様式 6 更10 新】に記載の内部規程・様式の全て。
※ZIP 形式が便利です。パスワードは不要です。
No.10～12 は写しを個人情報を特定した台帳、いわゆる「個人情報管理台帳」の運用記録（様式で提出し、原本は社内11 はない）の冒頭 1 ページ以上のコピー※特定した個人情報の状況がわかるもの
で管理してください12 上記 11 に対応する、いわゆる「リスク分析結果」のコピー●該当する場合の提出書類 ※ﾁｪｯｸ欄 No
申 請 書 類
登記事項証明書(「履歴事項全部証明書」または「現在事項全部証明書」)等申13 請事業者(法人)の実在を証す公的文書（申請の日前 3 か月以内の発行文書）の〇コピー
14 定款のコピー〇
変更報告書(前回プライバシーマーク付与契約の締結後に「事業者名」、「本店15 所在地」、代表者、申請担当者(連絡先)、保護管理者に変更があったが、変更〇報告手続きを提出していない場合。※代表者 ⇒ 登記事項証明書も※「プライバシーマーク付与適格性審査申請書類について」の２．
（３）を確認してください。

●任意で提出する書類ﾁｪｯｸ欄 No申 請 書 類教育を実施したことを確認可能な記録一式（「教育計画書」「教育実施報告書」
16〇等の運用記録や教材のコピー、「理解度確認テスト」等の雛形）※注１
内部監査を実施したことが確認可能な記録一式（「内部監査計画書」「内部監査17〇実施報告書」「内部監査チェックリスト」等のコピー） ※注１
マネジメントレビュー（代表者による見直し）を実施したことが確認可能な記18〇
録一式（「マネジメントレビュー議事録」のコピー） ※注１
19 会社パンフレット等〇※注１：事前に提出していただくことで、現地審査当日の審査がより効率的になり、所要時間短縮が期待できます。

1
Copyright © 2024 Japan Data Communications Association All rights reservedデ協更新審査 2024 年 10 月 1 日以降申請用 2024/8/29 版【申請様式１更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請書①

申請資料提出日を西暦で記載願います。

一般財団法人日本データ通信協会 御中

申請日：２０２４年１０月１０日※実際に申請書類を提出する日を記入

プライバシーマーク付与適格性審査申請書
フリガナ

申請事業者名

ニッポンデータツウシンキョウカイ

株式会社日本データ通信協会
３ 登記事項証明書の記載をご確認いただ
０ ５ ０ ０ １ ８ ７ ０
き、申請事業者名、所在地をご記入願

法人番号（１３桁）

６

所在地 (登記上の本店住所)

います。
東京都豊島区巣鴨２丁目１１番１号
略称やカタカナ、英字など、登記記載と０

登録番号（８桁＋付与回数（２桁））

１

３

異なる場合、申請を受付けることができま
１２３４５６７８（０５）せん。
● 以下の全ての条件を満たしていない場合、申請を受付けることができません。
ご確認のうえ、各条件の□にチェックを入れてください。
☑ 申請事業者の社会保険・労働保険に加入した正社員、または登記上の役員（監査役を除く）の従業者が 2 名以上いること。
ひとつでも条件を満たさない場合は、申（「個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」を満たすためには、個人情報請を受付けることができません。
保護管理者、個人情報保護監査責任者の任を負うものが 1 名ずつ必要です）
記載事項をご確認願います。
☑「個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」に基づいた個人情報保護マネジメントシステム（PMS）を定めていること。
☑ 個人情報保護マネジメントシステム（PMS）に基づき実施可能な体制を整備し個人情報の適切な取扱いを行っていること。
● 前回審査機関の確認
更新申請は、原則、前回プライバシーマーク付与適格決定を受けた審査機関に申請書類を提出していただくこととなっております。
・ 前回プライバシーマーク付与適格決定を受けた審査機関はデ協ですか？
☑ はい□ いいえ（審査機関を変更し、今回はデ協での審査を希望します）※ 前回プライバシーマーク付与適格決定を受けた（付与適格性審査を受けた）審査機関は、お手元のプライバシーマーク登録証に記載しています。

2Copyright © 2024 Japan Data Communications Association All rights reservedデ協更新審査 2024 年 10 月 1 日以降申請用 2024/8/29 版【申請様式 1 更新】プライバシーマーク付与適格性申請書②プライバシーマーク付与適格審査申請にあたっての誓約事項
当組織は、プライバシーマーク制度の趣旨に賛同し、下記の事項について誓約するとともに申請書類一式を添付してプライバシーマーク付与適格性審査を申請します。

記

1. 「プライバシーマーク付与適格性審査に関する約款」を承認し遵守すること
2. プライバシーマーク付与適格性審査のために必要なすべての情報を開示すること
3. 貴協会に開示する情報の一切は、事実であること
4. 付与適格性審査への対応及び立会いは全て当組織の役職員が行うものとし、当組織の役職員以外の者が審査への対応又は立会いを行わないこと
5. 「プライバシーマーク付与に関する規約」に定める欠格事由に該当しないこと
6. 「探偵業の業務の適正化に関する法律」（平成十八年六月八日法律第六十号）第２条第２項に規定する「探偵業」を事業として行う場合にはプライバシーマークにおける個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針の要求事項に適合した個人情報の取扱いを行うこと
7. 本申請に伴う所定の申請料、審査料を納付すること
代表権を持つ方の役職、氏名を記入

願います。

以 上

付与適格決定後の付与契約書には、事業者名

株式会社 日本データ通信協会

代表者役職

代表取締役

フリガナ

ジョウホウ タロウ

代表者氏名

情報 太郎

記入いただいた代表者役職、代表者氏名を記載します。

印

印 ※法人登記印○

商業・法人登記をする事業者の場合は、登記所(法務局)に代表者印として印鑑登録しているものをご捺印願います。
※代表者の個人印、個人実印ではありません。
3Copyright © 2024 Japan Data Communications Association All rights reservedデ協更新審査 2024 年 10 月 1 日以降申請用 2024/8/29 版【申請様式２更新】個人情報保護体制
当協会「P クラウド」内で現在登録済みの、代表者、個人情報保護管理者、申請者の情報を確認できます。
◆申請担当者
・必ず申請事業者の従業者の中から選任してください。
・当協会からのメールや電話での連絡、付議決定後の JIPDEC からの契約連絡先となります。
当協会からメール、電話での各種ご連
申 氏名（フリガナ）
所属及び役職絡、JIPDEC からの契約連絡となりま
請
担 情報 二郎（ジョウホウ ジロウ)
個人情報保護推進室室長
す。
当 勤務先住所 ※書類の郵送先となります
申請担当者は、貴社に在籍している方
者 〒170-xxxx 東京都豊島区巣鴨 X 丁目 Y 番地 Z 号 ○×ビル 8 階を選任してください。
①
住所は、ビル名や居住階までご記入願
電話番号※携帯電話併記もご検討ください・ 03-5907-xxxx
います。
・ 090-1234-xxxx
また、電話番号などは、直接ご連絡がつ
e-mail アドレス(申請者① または 事務局メーリングリスト)
く番号をご記入願います。
・ J-jyoho@nihon-xxx.co.jp
・追加登録者用事務局メンバー、保護管理者等 申請担当者①に連絡がつかない際に窓口担当いただく方
申
請者②

氏名（フリガナ）
山輪 高井代（ヤマワ タカイヨ申
請者③

氏名（フリガナ）
海和 深井菜（ウミワ フカイナ）

所属及び役職
個人情報保護推進室
担当部長
当協会では、申請担当者に連絡がつかない場合の窓口担当者を 2 名追加登e-mail アドレス
・ s-yamawa@nihon-xxx.co.jp

録できます。
所属及び役職
総務部 主任e-mail アドレス
・ k-umiwa@nihon-xxx.co.jp◆個人情報保護管理者／個人情報保護監査責任者
・申請事業者の役員（監査役を除く）または正社員以上の方を任命してください。
・個人情報保護管理者と個人情報保護監査責任者は兼務できません。別の方にしてください。
・代表者は個人情報保護監査責任者を兼務できません。
個人情報保護管理者

個人情報保護管理者、個人情報監査所属及び役職責任者は、代表者が貴社の内部から個人情報推進室 室長指名した方である必要があります。

氏名
情報 二郎
個人情報保護監査責任者

パートやアルバイト、他のグループ会社所属及び役職従業者を任命することはできません。
内部監査統括室室長
また、現地審査当日は、従業者以外の

氏名
安全 春子

方の立会はできません。

4Copyright © 2024 Japan Data Communications Association All rights reservedデ協更新審査 2024 年 10 月 1 日以降申請用 2024/8/29 版【申請様式３ 更新】 事業者概要(申請時の申請事業者の概要を記入してください)
年間売上高
事業内容
※売上高の多い順に２０億５，０００万円 (２０２４年３月期)
・ 通信販売事業
・ 人材サービス事業 売上高が多い順に記入してください。
・ データエントリー事業
・ ダイレクトメール発送代行事業

記入してください

設立年月日
資本金

従 業 者 数事業者の URL

２００７年１２月１日

年月日まで西暦で記入してください。
３，０００万円
・ 役 員
：
６名
・ 正社員
：
１００名
・ 契約社員： 常勤・非常勤を問わず、登記上の役員
２２名
・ 受入派遣社員：２名(監査役を含む)人数を記入してくださ
・ 受入出向社員：０名
い。
・ パート・アルバイト等：
７０名
合計
２００名
・ https://www.nihon-xxx.co.kp
・ https://www.hannbai.com/ec
企業ホームページのほか、貴社が運営・するサービス紹介などの各種ホームページを記入してください。

5Copyright © 2024 Japan Data Communications Association All rights reservedデ協更新審査 2024 年 10 月 1 日以降申請用 2024/8/29 版【申請様式４更新】個人情報を取扱う業務の概要（事業内容ごとに、取扱う個人情報の概要を記入してください。
）
個人情報を取扱う業務
1
2
3
4
5
6
789

通信販売業務
〃人材派遣業務〃データエントリー業務
DM 発送代行業務
人事関係業務

1011 …

個人情報の種類
購入顧客の受注情報
会員情報
登録スタッフの個人情報
上記のうち、稼働中の個人情報
入力原稿
宛名シール
従業者の個人情報
採用応募者の個人情報
従業者及びその扶養家族の特定
個人情報
ストレスチェック診断情報

件数（概数）○○件/月○万件/累積○万件/累積○万件/累積○万件/累積○万件/月○人分/累積○○件/年○人分/累積○人分/累積

6Copyright © 2024 Japan Data Communications Association All rights reservedデ協更新審査 2024 年 10 月 1 日以降申請用 2024/8/29 版【申請様式 5 更新】すべての事業所の所在地及び業務内容（申請事業者の事業所分布、並びに、業務概要及び従事者規模を把握し、現地審査訪問先選定の参考とするものです。
）
事業所

所在地

個人情報を取扱う業務

従業者
概数

同居有無なし1

本社

豊島区巣鴨２丁目１１番１

2

お台場分室

江東区青梅 X-Y-Z

人材派遣業、人材紹介 ○○名
業、総務人事業務
データエントリー業務 ○○名

3

横浜事業所

横浜市港北区 X-Y-Z

DM 発送代行業務

○○名

あり

4

大阪支社

大阪市北区 X-Y-Z

人材派遣業

○○名

なし

なし

5
6

概数でも問題ありません。

7Copyright © 2024 Japan Data Communications Association All rights reservedデ協更新審査 2024 年 10 月 1 日以降申請用 2024/8/29 版【申請様式 6 更新】個人情報保護マネジメントシステム文書の一覧（個人情報保護マネジメントシステム(PMS)実施のために制定した、申請事業者の全文書類（内部規程・様式）の名称と改訂状況を一覧に記入してください。）※本申請様式 6 更新について、以下の項目を充足する資料がある場合、そのコピーで代用できます。

PMS 文書を構成する規程・様式等の名称

制定日直近の改訂日

チェック欄

1

個人情報保護方針2008 年 1 月 10 日

2023 年 4 月 1 日✔

2

個人情報保護規程2008 年 1 月 10 日

2024 年 10 月 3 日✔

3…

・例えば、規程 → 手順 → 様式 のように、上位の規程から記入4してください。

5・必ず、PMS 文書を構成する全てを記入してください。

6・【申請様式 0 更新】提出必須書類 No.10 に記す“最新の個人7…

8

法規制管理台帳

情報保護マネジメントシステム文書一式”が相当します。

9…

なお、資料提出にあたり、例えば「就業規則」の一部に記す罰則規10

個人情報管理台帳

程や安全管理に関わる手続きなど、規程全体を提出することが困…

難な場合は、該当部分の写しを提出することや現地審査時に閲覧させていただくことなどをご検討ください。

8Copyright © 2024 Japan Data Communications Association All rights reservedデ協更新審査 2024 年 10 月 1 日以降申請用 2024/8/29 版【申請様式 7 更新】教育・内部監査・マネジメントレビュー実施サマリー（教育・内部監査・マネジメントレビューの実施状況を記入してください。
）※ 個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針では、1 年に 1 回以上の教育、監査、マネジメントレビューの実施を求めています。申請書類を提出する日が属する年度の実施日（今年度）とその前年度の実施日（前年度）を記入してください。
※ 今年度の教育、監査、マネジメントレビューが未実施の場合は、実施予定日を記入してください。
※ 教育・内部監査・マネジメントレビューの実施状況詳細は、現地審査の際に確認いたします。

未実施の際は、実施計画を記入してください

1：教育

教育実施日／実施期間

受講者総人数・ 2024 年 5 月 13 日～5 月 17 日
１９９名
・・ 2023 年 5 月 8 日～5 月 12 日
２００名
前年度
・
複数日に渡る際は、開始日～終了日※教育は、常勤・非常勤に関らず役員・パート・アルバイト等も含めた全従業者が対象です。
対象は全従業員です。なお、人材派遣
今年度を記入してください。

業では社外派遣スタフも含みます。

2：内部監査① 個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針への「適合状況の監査」：
内部監査実施日／実施期間
今年度
前年度

・ 2024 年 9 月 2 日～9 月 6 日
・・ 2023 年 9 月 11 日～9 月 15 日
・
② 個人情報保護マネジメントシステムの「運用状況の監査」：

内部監査実施日／実施期間
今年度
前年度

・ 2024 年 9 月 23 日～9 月 27 日
・・ 2023 年 9 月 25 日～9 月 29 日
・※①及び②の両方の記入が必要です。
※内部監査の対象は、全ての部門です。

3：マネジメントレビュー
マネジメントレビュー実施日
今年度

・ 2025 年 3 月下旬を予定

前年度・ 2024 年 3 月 27 日

9Copyright © 2024 Japan Data Communications Association All rights reservedデ協更新審査 2024 年 10 月 1 日以降申請用 2024/8/29 版【申請様式 8 更新】前回付与適格決定時から変更のあった事業の報告（更新時）（前回付与適格決定後の事業内容の変更状況を記入してください。
）※ 前回の審査以降に合併・分社等があった場合、別途、手続きが必要です。
詳しくはホームページ「合併・分社の手続き」で確認してください。
1.新規に開始した事業（有無に☑）☑ 有

2.取りやめた事業（有無に☑）☑ 有□ 無・ 2022 年 4 月；請求書受付事務代行事業を開始
・ 2023 年 11 月：介護事業を開始□ 無・ 2022 年 12 月：ダイレクトメール発行代行事業から撤退
・10Copyright © 2024 Japan Data Communications Association All rights reservedデ協更新審査 2024 年 10 月 1 日以降申請用 2024/8/29 版● アンケート（１） プライバシーマークの現地審査を実施する希望時期をご記入願います。
ご希望に添えない場合があります。(注 1)・ 第一希望：２０２４年１２月１０日
・ 第二希望：２０２４年１２月１７日
・ その他 ：(例：火曜日、水曜日以外)（２） 登記上の本社以外で現地審査をご希望の場合、その場所(住所、ビル名等)やその理由をご記入ください。
・ 場所：
・ 理由：
（３） 同一の個人情報保護管理ルールを運用するグループ会社など、同じ時期に審査実施のご希望があればご記入ください。
※ 事業規模や所在地、代表者ほかの体制などを勘案したうえで、ご相談させていただきます。

・・（４） コンサルタント会社などの支援を得ている場合、その事業者名をご記入ください。
・□支援を得ていない ☑支援を得ている→ 会社名： 株式会社 ○○コンサルサービス（５） 以下の該当有無をご記入ください。
（注 2）① 電気通信事業者☑該当しない □該当する（番号へ）届出/登録電気通信事業者番号 →② 共同利用による個人情報の取扱い□該当しない ☑該当する③ 外国の事業者との個人データ授受(提供、委託、共同利用など)□該当しない ☑該当する④ 第三者提供に係る記録の作成□該当しない ☑該当する⑤ 第三者提供を受ける際の確認☑該当しない □該当する⑥ 匿名加工情報の取扱い☑該当しない □該当する⑦ 個人関連情報の第三者提供の制限☑該当しない □該当する⑧ 仮名加工情報の取扱い☑該当しない □該当する⑨ 学術研究目的での個人情報等の取扱い ☑該当しない □該当する● EU、英国域内に拠点を有する事業者より移転された個人情報のアンケート（１） 自社の子会社や支店を含む EU 及び英国域内の事業者から十分性認定に基づき、個人情報の提供（移転）を受けていますか。
☑提供を受けていない □提供を受けている※「提供を受けている」個人情報の概要をご記入ください。
・（２） 国内の他事業者が EU 及び英国域内の事業者から十分性認定に基づいて提供（移転）を受けた個人情報について、その国内の他の事業者から提供を受けていますか。
☑提供を受けていない □提供を受けている※「提供を受けている」個人情報の概要をご記入ください。
・・11
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