1

スタートサポ ート共 通 申 請 書

スタートサポート共通申請書の記入例 （auひかりをご契約の場合）※記入項目に未記入や不備のある場合は、還元の対象とはなりません。

（確認のため、連絡または返却させていただく場合があります。
返却は封筒に記入いただいた住所、またはサービスご契約住所へ行います。
）
記入日をご記入ください。

枠内の必要項目にご記入いただき、他社サービス解約違約金請求明細（コピー）をすべて同封の上、お手持ちの封筒または専用封筒にてご送付ください。
今回ご契約いただいたご自宅のインターネット回線のご契約内容を必ずご記入ください。以下、赤枠内□ は特典の種類に関わらず皆さまご記入ください。

赤枠内は皆さま必ずご記入ください。

申請日

20

23

年

1

月

5日

※本特典の適用条件等、詳細に関しては別途チラシ又はホームページ等をご確認ください。

「ご利用開始のご案内」に記載された宛名と同じご自宅のインターネットサービス回線ご契約者の氏名をご記入ください。

ご契約者氏名

フリガナ

イイダ

（姓）

飯田

ご連絡先電話番号40ハシタロウ

8（名）

5

6

7

auひかりをご契約のお客さま

ビッグローブ光をご契約のお客さま

1x

基本契約番号*1

auホームルーターを auホームルーターのご契約のお客さま
電話番号「ご利用開始のご案内」に記載された基本契約番号（契約コード）をご記入ください。※販売店等から別途指示がある場合は、その内容をご記入ください。

●

●

●

●

携帯電話番号*2（au回線／UQ mobile回線）

2

0

0

00

3

4

au PAY プリペイドカードのお申込窓口

WEBの方はコチラ▶

au ID統合に関するサイト「継続して利用するau ID」
で、au ID会員情報サイトにログイン（https://id.auone.jp）

お電話の方はコチラ▶「157」もしくは「0077-7-111」【auひかりやauホームルーターをご契約のお客さま】
既に他のau IDでau PAY をご利用中の場合、そのau IDへauひかりやauホームルーターのau IDを統合いただくことで、ご利用中のau PAY 残高へのチャージが可能です｡※統合には条件や注意事項がございます。詳細は上記サイトをご確認ください。

● auひかりをご契約のお客さま＜特典の還元について＞

特典はau PAY 残高へチャージいたします。

auホームルーターの電話番号をご記入ください。
電話番号はMy auや｢ご契約の内容｣にてご確認いただけます。

※赤枠内にご記入いただいた基本契約番号が設定されているau ID● auホームルーターをご契約のお客さま＜特典の還元について＞

特典はau PAY 残高へチャージいたします。

● ビッグローブ光をご契約のお客さま

ビッグローブ光をご契約の方＜特典の還元について＞

特典は下記へご記入いただいた携帯電話番号（au回線／UQ mobile回線）のau IDが設定された
au PAY 残高へチャージいたします。

対象となる「携帯電話番号（au回線／UQ mobile回線）」をご記入ください。

*3
携帯電話番号（au 回線／UQ mobile回線）

090● ● ● ● ● ● ● ●*3:auスマートバリュー対象回線、又は自宅セット割対象回線であること。又、2023年12月1日以降にビッグローブ光をご契約の場合、auスマートバリューグループ加入回線、又は自宅セット割グループ加入回線であること。

申請に必要な他社請求書記載項目

他社サービス解約違約金の請求明細等に以下の項目の記載があるかご確認ください。
ご確認後は請求書のコピーをお手持ちの封筒または専用封筒に同封してご返送ください。
■プロバイダーの請求明細例

2022 年 7 月 4 日 発行

お客様電話番号②
請求年月048-587-●●●● 2022年7月ご請求分

振替金額

振 替 日

●●,●●●円

2022 年 8 月 11 日

ご請求内訳
内訳項目金額（円）◆◆通信ご利用分●●,●●●

内訳金額（円）

請 求 内 訳 等 詳細

必須項目

2022 年 7 月 7 日 発行〒△△△-△△△△○○市○○区○○町□-□-□①●●●●ネットサービス株式会社〒△△△-△△△△□□区○○町▽-▽-▽

飯田 橋太郎 様

お客様番号C7890●●●●

ご請求年月2022 年 7 月①住所・氏名②ご請求金額●,●●●円

ご利用料金内訳
内訳項目●,●●● ○○○○光利用料 ③-●●● △△△△割
9,500 △△△△割 解約金 ④●●● ひかり電話 基本料●,●●● ひかり電話 通話料● ユニバーサルサービス料【インターネット】③△△ネット基本料○○○割引○○○割引違約金

金額（円）

ご利用期間等●,●●● 6 月 1 日〜6 月 30 日-●●●
2,400 ④

※ご自宅のインターネット回線サービス/携帯電話（au/UQ mobile）
ご契約の住所･氏名と同一であること②請求された年月③ご利用いただいていたサービス名④解約違約金（内訳・金額）☆ 他社請求明細等の紙媒体がお手元にない場合他社へ連絡し明細の発行をご依頼ください。

月日

（名）

パソコンでWEB明細（※）
を印刷してください。

（※）
オンライン請求（紙の請求書ではなくインターネット上でご利用料金等を確認する形態）
をご利用の場合。

0

以下はご契約いただいたご自宅のインターネット回線に応じていずれかにご記入ください。
auひかりをご契約のお客さまx

基本契約番号*1

auホームルーターを auホームルーターのご契約のお客さま
電話番号
ビッグローブ光をご契約のお客さま

携帯電話番号*2（au回線／UQ mobile回線）

0000*1：開通前に届く機器に同梱されている「ご利用開始のご案内」に記載の「x」で始まる10桁のコード*2：auスマートバリュー対象回線、又は自宅セット割対象回線であること。又、2023年12月1日以降にビッグローブ光をご契約の場合、auスマートバリューグループ加入回線、又は自宅セット割グループ加入回線であること。

＜重要＞au PAY 残高へのチャージを受けるにあたり必要なお手続きに関するご案内※赤枠内にご記入いただいたauホームルーターの電話番号が設定されているau ID

飯田 橋太郎 様（姓）

ご契約者氏名ご連絡先電話番号*1：開通前に届く機器に同梱されている「ご利用開始のご案内」に記載の「x」
で始まる10桁のコード*2：auスマートバリュー対象回線、又は自宅セット割対象回線であること。又、2023年12月1日以降にビッグローブ光をご契約の場合、auスマートバリューグループ加入回線、又は自宅セット割グループ加入回線であること。

auホームルーターをご契約の方◆◆◆◆通信株式会社〒△△△-△△△△□□区○○町▽-▽-▽

年● ● ● ● ●※au PAYのご利用にはau IDの取得とau PAY アプリ、au PAYサービス利用規約への同意が必要です。
※スマホをお持ちでない方は申請書送付までにau PAY プリペイドカードのお申込みが必要です。

①20

フリガナ

＜重要＞au PAY 残高へのチャージを受けるにあたり必要なお手続きに関するご案内〒△△△-△△△△○○市○○区○○町□-□-□

申請日※本特典の適用条件等、詳細に関しては別途チラシ又はホームページ等をご確認ください。

橋太郎

本特典はauひかりのau ID、auホームルーターのau ID、ビッグローブ光の場合は携帯電話番号（au回線／UQ mobile回線）のau IDが設定された「au PAY 残高」へのチャージとなります。

■回線事業者の請求明細例

今回ご契約いただいたご自宅のインターネット回線のご契約内容を必ずご記入ください。以下、赤枠内□は特典の種類に関わらず皆さまご記入ください。

以下はご契約いただいたご自宅のインターネット回線に応じていずれかにご記入ください。

ご自宅のインターネットサービスお申し込み時と同じご連絡先電話番号をご記入ください。

2

枠内の必要項目にご記入いただき、他社サービス解約違約金請求明細（コピー）をすべて同封の上、お手持ちの封筒または専用封筒にてご送付ください。

本特典はauひかりのau ID、auホームルーターのau ID、ビッグローブ光の場合は携帯電話番号（au回線／UQ mobile回線）のau IDが設定された「au PAY 残高」へのチャージとなります。

※au PAYのご利用にはau IDの取得とau PAY アプリ、au PAYサービス利用規約への同意が必要です。
※スマホをお持ちでない方は申請書送付までにau PAY プリペイドカードのお申込みが必要です。

au PAY プリペイドカードのお申込窓口WEBの方はコチラ▶

au ID統合に関するサイト「継続して利用するau ID」
で、au ID会員情報サイトにログイン（https://id.auone.jp）

お電話の方はコチラ▶「157」もしくは「0077-7-111」【auひかりやauホームルーターをご契約のお客さま】
既に他のau IDでau PAY をご利用中の場合、そのau IDへauひかりやauホームルーターのau IDを統合いただくことで、ご利用中のau PAY 残高へのチャージが可能です｡※統合には条件や注意事項がございます。詳細は上記サイトをご確認ください。

● auひかりをご契約のお客さま＜特典の還元について＞

特典はau PAY 残高へチャージいたします。

※赤枠内にご記入いただいた基本契約番号が設定されているau ID● auホームルーターをご契約のお客さま＜特典の還元について＞

特典はau PAY 残高へチャージいたします。

※赤枠内にご記入いただいたauホームルーターの電話番号が設定されているau ID● ビッグローブ光をご契約のお客さま＜特典の還元について＞

特典は下記へご記入いただいた携帯電話番号（au回線／UQ mobile回線）のau IDが設定された
au PAY 残高へチャージいたします。
携帯電話番号（au回線／UQ mobile回線）*300*3:auスマートバリュー対象回線、又は自宅セット割対象回線であること。又、2023年12月1日以降にビッグローブ光をご契約の場合、auスマートバリューグループ加入回線、又は自宅セット割グループ加入回線であること。

【｢申請前の確認事項｣｢申請時のご注意｣｢その他のご注意｣を必ずご確認ください】

申請前の確認事項

投函前に □ チェックをお願いいたします。

auひかりの方は に、auホームルーターの方は に、ビッグローブ光の方は にチェックをしてください。
チェック

投函前チェック項目

新規にお申し込みいただいたご自宅のインターネット回線サービスは開通済みです。

（重要）スタートサポート共通申請書
還元までの流れステップ 対象のご自宅のインター

1

ステップ ご自宅のインター

2

ネット回線の新規ご契約（お客さま）

ネット回線の開通

au PAY をご利用開始済みの携帯電話番号（au回線／UQ mobile回線）
を、申請書に記入しました。の解約（お客さま）

す
し込みま

解
おねが 約
いしま

す

ネット開通完了！

au PAY のご利用開始手続き※2023年8月1日以降auひかりをご契約の方でUQ mobile コミコミプランをご契約の場合は自宅セット割グループに加入済です。

auひかりやauホームルーターのau IDでau PAYをご利用開始済み、もしくは既にご利用開始済
みのau PAYに紐づくau IDに統合済みです。
（スマホをお持ちでない場合、auひかりやauホームルーターのau IDでau PAY プリペイドカードが発行され、ご利用開始手続きが完了済み、もしくは既にご利用開始済みのau PAY プリペイドカードに紐づくau IDに統合済みです。）

3申「auスマートバリュー/自宅セット割 インターネットコースご加入特典」を申請する場合、auスマートバリュー（au回線の方）
又は自宅セット割 インターネットコース（UQ mobile回線の方）にお申し込み済です。

新規にお申し込みいただいたご自宅のインターネット回線サービスのお申し込み月を含め、12ヶ月以内の申請です。

ステップ 他社サービス他社サービスごとに期間が異なります。

ステップ 他社サービス

4

解約違約金請求明細 受領※請求明細がない場合は、発行を依頼してください。
オンライン請 求の場合は画面を印刷して同封してください。

ステップ

ステップ 約1ヶ月後の申請
5 「スタートサポート」

6

還元!!

（お客さま）違約金の請求が2回に分かれて届くケースがありますので、まとめてお送りください。

KDDIにて内容物とご契約状況を確認

固定

スタートサポート
共通申請書

他社解約違約金請求明細のコピー還元!!

トサポート申請の関係書類
お手持ちの封筒または専用封筒にてKDDIへご送付ください。※封筒にはスター以外は入れないでください。

auひかりの方は に、auホームルーターの方は に、ビッグローブ光の方は にチェックをしてください。
チェック

投函前チェック項目

解約違約金が記載された他社請求明細等はもれなく封入済みです。
他社請求明細等には新規にお申し込みいただいたご自宅のインターネット回線サービス
契約者の氏名、もしくはご家族様名義の氏名と現在ご利用中のご自宅のインターネット回線と同一設置先住所が記載されています。 ※補助書類が必要となる場合がございます。
他社請求明細等には解約金・違約金が記載されています。
2023年12月1日以降にビッグローブ光をご契約の場合、ビッグローブ光とセットで、auスマートバリューグループ（au回線の方）又は自宅セット割グループ（UQ mobile回線の方）に加入済です。
なお、本申請によりスタートサポートの特典提供に必要な申請情報を当社とビッグローブ株式会社との間で相互に提供、利用することに同意いただいたものとみなします。
※回線事業者とプロバイダーからの解約違約金請求書が別々に発行される場合は、必ず両方を揃えてから申請をお願いします。
※請求原本･還元確認に利用しない書類を同封いただいた場合は、返却いたしませんのでご注意ください。
※申請書の未記入･不備等ならびに必要書類の不足等がある場合､申請不備として書類の返却または、ご確認のためのご連絡させていただく場合があります。
※当社の定める対象事業者が提供する違約金は除きます。
詳しくはauホームページにてご確認ください。

上記のチェック項目を満たさない場合は特典の対象となりません。
必ずご確認ください。
ADB0480

申請時のご注意「他社からお乗りかえ特典」
を申請する場合は、以下もご確認ください。

●申請書項目は、各サービスの契約内容と同じ内容をご記入ください。
●申請書に、未記入箇所や不備のある場合はご確認のためご連絡、または返却させていただく場合があります。
●請求明細は「お名前」「ご住所」「他社サービス解約違約金額」「ご利用されていた他社サービス」「請求された年月」のわかるものを同封してください。
●オンライン請求の場合は、画面を印刷して同封してください。
●他社サービス解約違約金額のわかる請求明細がない場合は、発行を依頼してください。
●お送りいただいた書類は返却いたしません。

■その他のご注意●他社サービス解約違約金（税込）が還元額上限を下回る場合は､解約違約金額が上限となります。還元額は消費税率が変動しても変わりません。
〔申請について〕●他社サービス解約違約金明細のコピーをKDDI指定の方法にて申請が必要です。原本を送付された場合でも返却いたしません。
●新規にお申し込みいただいた対象のご自宅のインターネット回線サービスのお申し込み月を含む12ヶ月以内に申請書をご送付ください。送付いただ
けない場合、特典の対象外となります。
●他社請求明細と新規ご契約回線ご契約者が同一氏名､同一姓･同一設置先住所の場合に申請いただけます。
〔解約違約金について〕●他社サービスの月額利用料等は解約違約金の対象外となります。
〔au PAY 残高へのチャージについて〕●申請受付から約1ヶ月後に、申請書記載の基本契約番号（auひかりの場合）、auホームルーターの電話番号（auホームルーターの場合）又は、au回線／UQ mobile回線の携帯電話番号（ビッグローブ光の場合）のau IDに紐づくau PAY残高へチャージいたします。
カード再発行中等でチャージができなかった場合は翌月に再度チャージいたします。
（最大６ヶ月間）●名義不備等によりau PAY 残高へのチャージができない場合、対象外となります。
●分割チャージの場合､チャージ時点でチャージ先のau回線からUQmobile回線への番号移行､またはUQ mobile回線からau回線へ番号移行されている場合、対象外です。
（ビッグローブ光の場合）

本件に関するお問い合わせはKDDI お客さまセンター〔月額利用料への還元について（auひかりの場合のみ）〕●他社からお乗りかえ特典は、還元金額により一部月額利用料からの割引となる場合があります。
詳細はチラシ又はホームページにてご確認ください。
●申請受付の翌月ご利用分から割引を開始します。申請書のご送付が月末であった場合、割引の開始が翌々月となる場合があります。割引期間終了
後、自動的に通常料金となります。
●割引期間中に解約･移転された場合は､割引の適用は解約･移転月の前月をもって終了します。
※2022年６月30日以前にau ひかりにお申し込みの場合､お約束の継続利用期間中（auひかり課金開始月当月を含むホーム:36ヶ月以内､マンション:24ヶ月以内）に解約された場合､auひかりホームは11,000円（税込）､auひかりマンションは7,700円（税込）の解除料が発生します。ただし、申請時点でauスマートバリューもしくは自宅セット割 インターネットコースにご加入、または他社違約金相当額が10,000円（税込）
以下の場合は発生しません。
※弊社が実施する他の施策とは併用できない場合があります。
※沖縄県下またはauオンラインショップで購入かつご契約住所が沖縄県の場合は本施策対象外となります。
※本施策の適用は1設置場所につき、1回限りとさせていただきます。
※別途対象のご自宅のインターネット回線サービスの初期費用・登録料・月額利用料などがかかります。
詳細はご自宅のインターネット回線サービス提供事業者へお問い合わせください。
※ご自宅のインターネット回線サービス提供事業者へお客さまご契約内容を確認する場合があります。
※記載の内容は2024年1月時点の情報です。

0077-777

通話料
無 料

受付時間 9:00〜18:00（土・日・祝日も受付）※上記番号がご利用になれない場合は0120-22-0077へご連絡ください。