給付（新制度）[ 給付様式35 ]

通学形態変更届（自宅外通学）独立行政法人

日本学生支援機構理事長

殿

私は，下記のとおり通学形態変更を願い出ます。
なお，確認書で確認し，同意した内容から，通学形態変更に伴う給付月額及び第一種奨学金貸与月額の変更について，確認書並びに日本学生支援機構諸規程に定める取扱いに従うことを誓約します。
第一種奨学金の貸与月額については、諸規定に基づき現在の月額から増額又は減額された額(複数あるときは機構の定める額)に変更されることがあることに同意し、併給調整に伴う月額変更により、既に振り込まれた金額が調整された金額で精算できない場合は、諸規定の定めに基づき、第一種学資貸与金として取り扱うことに同意します。

学部学科（科）
研究科

短期大学課程年次

52年月日

西暦 2 0年月日

氏名（自署）

学校生

西暦 2 0フリガナ

大学

学

提出日
生年月日
学籍番号

黒い太枠線内は正確に，もれなく記入し，学校に提出してください。未記入の場合は不備返送となります。

奨奨学生・予約採用候補者→学校→自宅外センター

本様式作成に当たっては必ず別紙の記入例をご参照ください。
自宅外通学の申請には給付様式35に加えて賃貸借契約書などの証明書類も併せて必要です。
自宅外通学要件確認チャートにて必要な証明書類をご確認ください。

番号採用候補者決定通知登録番号又は0－

進学届入力日－月日ＦＧ■ 通学形態変更 自宅通学 → 自宅外通学
自宅外通学要件及び提出書類の確認「自宅外通学要件確認チャート」を確認し，以下の「対象区分」に該当することを確認（該当する「対象区分」に☑を記入し、証明書類を添付）⇒
西暦 2 0年月日

入居

契約期間

西暦 2 0年

月日～

家賃・寮費発生年月日(注3)

西暦 2 0年月日

自宅外への入居日

ＡＢＣＤＥ➠入居月(または採用決定月)から届出日(注1)まで3カ月以内→入居日の属する月が変更始期(注2)➠入居月(または採用決定月)から届出日(注1)まで3カ月経過→届出日の属する月が変更始期(注2)
西暦 2 0いずれかに該当する場合☑を記入

年月日

フリーレントにより、左に記載の年月日から家賃・寮費発生
住所変更はないが左に記載の年月日から自宅外要件に該当

自宅外住所

生計維持者① （ 続柄：）

〒―）

〒

―

生計維持者①（現住所）

氏

名：生計維持者② （ 続柄：生計維持者②（現住所）氏キャンパス住所〒名：－

自 宅 外 要 件

下記①～④に当てはまるかどうか☑を記入してください。
①～④に当てはまらず特別な理由がある場合は，⑤その他の詳細欄に記入をしてください。

⑤その他やむを得ない特別な事情を選択する場合①実家から大学等までの通学距離が片道60キロメートル以上（目安）１．①～④に当てはまらない
場合は学業との関連で自宅からの通学が困難な事由を詳細欄に記入してください。
２．入寮義務がある場合は，⑤の詳細に”入寮義務有”と記入してください。

当てはまる②実家から大学等までの通学時間が片道120分以上（目安）③実家から大学等までの通学費が月1万円以上（目安）④実家から大学等までの通学時間が片道90分以上であり，通学時間帯に利用できる交通機関の運行本数が1時間当り1本以下（目安）⑤その他やむを得ない特別な事情

詳細：(注1)自宅外通学事務処理センターに自宅外通学に係る証明書類が到着した日となります。
(注2)自宅外通学の変更始期として認められるのは自宅外要件を満たし、かつ給付奨学金の支給始期年月以降となります。支給始期年月より前に遡ることはありません。
(注3)家賃・寮費発生年月日は支払日・口座振替日ではありません。(例：2024年4月1日から2025年3月31日までの契約期間で、家賃が4月1日から発生している場合は2024年4月1日を記入。)
・通学形態変更に基づき，給付月額および第一種奨学金貸与月額を変更します。
・第一種奨学金の貸与月額については，法令等の規程に基づき増額又は減額（複数あるときは機構の定める額）にします。
選択可能な月額に変更したい場合は，第一種奨学金貸与月額変更願(届)（貸与様式２－１又は貸与様式２－２）で願（届）出てください。
・通学形態変更による第一種奨学金貸与月額の増額に伴い，第一種奨学金の「変更後の借用金額(予定・総額)」が返還誓約書に印字の借用金額を上回る場合は， 後日，「貸与奨学金増額同意書」の提出が必要になります。（学校を通じてお渡しします。）

・自宅外通学に係る証明書類の添付が必要です。
別紙「自宅外通学要件確認チャート」のいずれかの「対象区分」に該当することを確認し，該当する「提出書類」を本届にホチキス留めして提出してください。 ※提出された書類は返却しません。

上記記載のとおり相違ないことを証明します。
（学校の証明）
学校

20

年

月日

名

□A

□B

□C

電話番号（担当者名）-関係課長（※）※証明者は課長相当職以上の方としてください。

以下の「対象区分」に該当し，必要書類が添付されていることを確認済

学校確認欄（ ☑ を記入）

（□D□E

□F

学校番号□Ｇ区分）

ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は，機構の奨学金支給業務，奨学金貸与業務（返還業務を含む）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において，当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が，学校，金融機関，文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが，その他の目的には利用されません。機関保証加入者については，機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また，行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は，適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。

自宅外センター

郵送必要

入力不可

(24.2)

自宅外通学要件確認チャート

通学形態変更届（自宅外通学）

スタート※1．自宅外通学の要件

奨学生が生計維持者と別居している①実家（生計維持者いずれもの居住地）から大学等までの距離が片道60キロメートル以上(目安)はい②実家から大学等までの通学時間が片道120分以上(目安)

奨学生又は生計維持者が家賃を支払っている③実家から大学等までの通学費が月1万円以上(目安)④実家から大学等までの通学時間が片道90分以上であり、通学時間帯に利用できる交通機関の運行本数が1時間あたり1本以下(目安)

いいえ

はい

⑤その他やむを得ない特別な事情により、学業との関連で、実家からの通学が困難である場合いずれかの自宅外通学の要件に該当している（※１）

いいえ

はい

不動産業者等との賃貸借契約書がある学生寮に入寮している個人間契約である。
（知人の持家に居住している）

はい

はい

義務なし

はい

契約書の名義を確認（借主を確認）学校で入寮を義務付けている義務あり

いいえ①②以外の第三者契約

賃貸借契約書に入居者欄がある

はい②生計維持者名義①奨学生名義いいえ

賃貸借契約書に入居者欄がある
いいえ

はい

はい
入居者欄に本人の入居が確認できる

知人との間で契約書を交わしてください※７

いいえ

生計維持者と別居が確認できる
できる

契約期限を確認

はい
生計維持者と別居が確認できる
いいえ

期限内

期限切れ
終期未記入できないはいＡ

ＢＣＤＥＦＧ自 ② ①宅 入 入
外寮 寮
要件 義 の⑤ 務 事
詳 が 実
細 わ がに か わ
入る か寮
義 書 る
務 類 も有のと（※記2入入寮の事
実がわかるもの（※2）② ①領 賃収 貸書 借・ 契
支 約払 書実 の績 写証 し（明 ※書（ 3※ ）4）③ ② ①領 奨 賃
収 学 貸
書 生 借・ の 契
支 居 約払 住 書
実 証 の績 明 写
証 書 し（ （明 ※※書（ 5 3※ ） ）4）

賃貸借契約書の写し（※3）

ピ②①ー奨賃（※学貸6 生借）名契義約の書
公の共写料 し（金※領3収）
書
コ② ①奨 賃
学 貸
生 借の 契居 約住 書証 の明 写書 し（ （※ ※5 3） ））●各証明書類を調えるにあたっては裏面をご参照ください。

対象
区
分

自宅
通
学のため
申
請
不可

通学形態変更届（自宅外通学）

自宅外通学要件確認チャート（裏面）
在寮（入寮）証明書、入寮許可証など以下の４項目が記載されているもの〔①奨学生氏名、②寮の所在地、③入寮日（または入寮期間）、④寮費（部屋代）の発生の事実〕支給始期年月より前から入寮している場合、支給始期年月以降の日付で学校が証明している必要があります。

※２

入寮の事実の証明

・寮費や入寮義務の証明は学校のパンフレットや寮の規則のコピーの添付でも可能
在寮証明書等に学校の担当部署による追記および学校の印を押印した証明でも可能
パンフレットや寮の規則は必ず学校名が確認できるものであること
・寮費（部屋代）が発生しない場合は自宅通学扱いとなる。（水道光熱費、食費、医療費、共益費は寮費（部屋代）とみなさない）■機構で書式を準備しておりますのでご利用ください「入寮（入所）証明書」「入寮（入所）証明書」は自立援助ホームの入所証明としても利用できます。
以下の５項目が確認できる箇所をコピーしたもの〔①契約期間、②借主および貸主、③入居者、④家賃、⑤物件の所在地〕
重要事項説明書や保証委託契約書のみの提出は不備になります。

※３ 賃貸借契約書
・労務契約で給料から家賃が差し引かれている場合は、賃貸借契約書に代えて労務契約書のコピーの提出でも可。
・賃貸物件ではない他者の持家に入居している場合は個人間契約に該当（※７参照）

領収書※４ 又は支払実績証明書

奨学生又は生計維持者が自宅外通学を開始した年月に家賃を負担していることを証明する書類
以下の①～⑦の項目が記載されているもの〔①宛名、②対象となる物件名（又は所在地）、③家賃を領収した旨、④金額、⑤何月分の家賃の領収書か（自宅外通学を開始した月の分であること）、⑥不動産業者（又は家主）の証明と押印、⑦発行日〕※不動産業者発行の場合は賃貸借契約書に記載された不動産業者が発行したもの（不動産業者が変更になった場合は、変更したことが分かる書類（例：管理会社変更の通知等）の添付も必要）

不動産業者又は家主が発行する、奨学生が生計維持者と別に居住していることを証明するための書類
以下の①～⑥の項目が記載されているもの〔①所在地、②貸主及び借主、③入居者、④契約期間、⑤賃料、⑥本人と生計維持者が別居している旨の記載〕※５ 居住証明書※６※７

契約期間外の証明

個人間の賃貸借契約

・居住証明書の提出が困難な場合は、入居申込書や火災保険等の保険契約申込書のコピーで代えることが可能。（※入居者欄に生計維持者の記載のないもの、被保険者が奨学生１名と確認できるもの）
・賃貸借契約書に記載のない不動産業者が発行した場合は、別途不動産業者が変更になったことがわ
かる書類（例：管理会社変更の通知等）の添付も必要■機構で書式を準備しておりますのでご利用ください「賃貸借契約証明書（個人間）兼居住証明書」
契約書の契約期間が切れている場合は以下のいずれかの追加書類が必要（自動更新欄の提示は不可）・当該物件について奨学生名義の公共料金の領収書コピー（契約期間を更新した以降の月のもの）※請求書は不可です
・家賃の領収書又は支払実績証明書（※４）（不動産業者又は家主発行、奨学生宛）
・奨学生の居住証明書（※５）（コピー可、不動産業者又は家主発行のもの）
・更新した賃貸借契約書の写し（※３）
親戚の持家に住んでいる等、賃貸借契約書が発行されない場合に自宅外通学の証明となるもの
奨学生又は生計維持者と家主間の賃貸借契約書に代わる取決めがわかるものの提出が必要
以下の①～⑧の項目が記載されているもの〔①家賃を支払っている物件の住所、②奨学生氏名、③入居日、④契約期間、⑤月額家賃、⑥家主の署名、⑦本人の署名、⑧契約日〕
・提出できない場合は自宅外通学であることを証明することができないため自宅通学とする■機構で書式を準備しておりますのでご利用ください。「賃貸借契約証明書（個人間）兼居住証明書」

自宅外通学を開始した年月とは、自宅外へ入居しかつ自宅外要件を満たした月のことです。
（例）2024/4/1に親元を離れた住居へ入居したが、家賃は2024/6/1から発生する。⇒ 自宅外要件を満たす月は2024/6となる。
（例）同居していた親が、2024/10/3に自宅外要件を満たす遠方に転居した。 ⇒ 自宅外要件を満たす月は2024/10となる。

（例）2024/4から自宅外通学だが、給付の始期が2024/10である。 ⇒ 自宅外要件を満たす月は2024/4だが、2024/10に自宅外通学をしている証明が必要。

[様式35チェックシート]

学校提出日
月

◆◆チェックシート◆◆日(注1)提出前に記入漏れ等がないよう確認してください。特に不備が多い項目欄をオレンジ色に塗っています。
(注2)届出用紙や添付書類に不備がある場合は，自宅外月額への変更処理が遅れます。
(注3)進学前に提出される場合、本様式に記載された学校が実際の進学先と異なる場合は進学先の学校で再度提出が必要になります。
(注4)下記１．通学形態変更届の番号１と２は進学前に提出する場合にご確認ください。
(注5)下記１．通学形態変更届の番号３から６は進学後に提出する場合にご確認ください。

１．(通学形態変更届（自宅外通学））
対象

番号
1

進学前

2

☑
チェック

氏名、進学先の学校名は記入されていますか？

□

採用候補者決定通知登録番号は記入されていますか？

□※奨学生番号、進学届入力日は空欄で構いません。

奨学金は毎月振り込まれていますか？
※毎月の振込がない場合は振込の状態と通学形態変更の可否について学校へご確認ください。

□4

奨学生番号は記入されていますか？
（奨学生番号が発行されていない場合は採用候補者決定通知登録番号を記入していますか？）□5

奨学生番号が発行されていない場合、進学届を入力した日は記入されていますか？

6

氏名,学校名は記入されていますか？

7

氏名欄はご自身で記入していますか？（印字は不可です）

□□
□

8

自宅外への入居日は記入していますか？
（同居していた生計維持者の転居により自宅外要件を満たす場合は、自宅外要件を満たす年月日。）□

9

契約期間は記入されていますか？

□

3
進学後

チェック項目

家賃発生年月日は記入されていますか？
進学前
進学後
共通

10 ※フリーレント期間（家賃の発生しない期間）がある場合は,何月分から家賃が発生しているか。

□※同居していた生計維持者の転居により自宅外要件を満たす場合は、自宅外要件を満たす年月日。

13 主に通学しているキャンパスの住所は記入していますか？

□□□

自宅外要件を満たしているかどうか確認していますか？ 当てはまるものに☑を記入していますか？
14 ※⑤を選択した場合は，学業継続に支障が生じる理由（社会的養護が必要な者として採用された場合や独立生計維持者の場合はそ□11 奨学生本人の自宅外住所は、提出する証明書類に記載された住所と同じになっていますか？
12 生計維持者①②に記入漏れはありませんか？の旨）を記入していますか？

２．(賃貸借契約書・更新契約書）：対象区分Ｃ～Ｇのいずれかに該当する場合
対象番号
1

チェック項目
賃貸借契約書の写しを準備していますか？

☑
チェック□

※重要事項説明書のみでは申請できません。

2

貸主および借主は記載されていますか？

3

契約者が奨学生本人ではない場合,入居者欄に奨学生本人が記載されていますか？

4※生計維持者が当該物件に居住しておらず奨学生が居住していることが分かる居住証明書を貸主（不動産業者）に発行してもらって下さい。（兄弟姉妹の氏名が記載されていても問題ありません。）

5

契約期間が切れている場合は,直近の日付で発行された公共料金の領収書（奨学生本人名義）が添付されていますか？

6

契約期間（更新後の期間含む）に給付様式35に記入した入居日が含まれていますか？

7

月額家賃が記載されていますか？

□□

入居者欄に生計維持者の氏名がある場合、生計維持者と同居していないことが確認できますか？
進学前
進学後
共通

8

※契約者が奨学生本人・生計維持者ではない場合奨学生本人・生計維持者が家賃を負担していることがわかる領収書等の添付がありますか？

□□
□
□
□

３．(入寮証明書・入寮許可証）:対象区分ＡかＢに該当する場合
対象

進学前
進学後
共通

番号

チェック項目1

奨学生本人が入寮している記載がありますか？

2

入寮日又は入寮期間が記載されていますか？

3

寮の所在地が記載されていますか？

45

入寮開始月から毎月寮費（部屋代）がいくら発生しているか確認できますか？
※水道光熱費等の負担のみで，部屋代の負担がない場合は，自宅外要件を満たさないため自宅外通学の申請はできません。

発行者又は発行機関による証明が確認できますか？（証明書に発行機関の名称が確認できますか？）※給付始期以前から入寮している場合、給付始期以降の日付で発行者が証明している必要があります。

6

入寮が義務付けされている場合は，その証明書を添付していますか？

7

入寮が義務付けされている場合は、通学形態変更届の自宅外要件⑤に入寮義務があることが記入されていますか？

☑
チェック□□□□□□□