塩竈港運送株式会社 個人情報相談窓口 宛

個人情報（保有個人データ）開示等請求書（保有個人データの開示請求、保有個人データの利用目的の通知請求）「個人情報の保護に関する法律」第 24 条および第 25 条の規定に基づき、塩竈港運送株式会社が保有するつぎの私の個人情報について、開示または利用目的の通知を請求します。

開示等の対象者を特定するための情報
ふりがな（※）

生年月日（※）

年

月

氏名（※）

電話番号（※）

−

−

〒

住所（※）

日

−

本人確認の書類（※）□運転免許証□健康保険証請求の区分（※）□利用目的の通知□その他（）□開示請求する個人情報の件名または項目（※）（具体的に記入して下さい）
ご利用になった弊社の店名（※）
ご利用になった年月（※）

年月

ご利用になった弊社のサービス（※）

代理人の情報（代理人によるご請求の場合のみご記入ください。）
ふりがな（※）

生年月日（※）

年

月

氏名（※）

電話番号（※）

−

−

〒

住所（※）

日−

代理人確認の書類（※）□運転免許証□健康保険証□その他（対象者との関係 および□親権者（□戸籍抄本、□健康保険証）

対象者との関係を証明する書類□代理人（□委任状））□成年後見人（□成年後見登記事項証明書）

太枠の中の各項目に記入し、本人確認書類等を添付したうえで、現金書留にて、開示手数料を同封し（手続案内および請求書式の郵送をご依頼になった方は 1,000 円、それ以外の方は 800 円）、弊社個人情報相談窓口宛てご郵送ください。

ご請求窓口

塩竈港運送株式会社 総務部業務課「個人情報相談窓口」〒985-8522 宮城県塩釜市貞山通 1-6-38※印の項目はもれなくご記入ください。ここに記載された住所および氏名により、開示決定通知等を行うことになりますので、正確にご記入ください。必要事項への記載が漏れている場合には、開示請求等ご請求に応じられない場合があります。ご記入いただいた
個人情報は、個人情報の開示等の請求に関する調査および回答にのみ使用します。
請求する際は、請求者ご自身であることを証明する書面を同封してください。代理人によるご請求の場合は、加えて代理人の本人証明書類等も同封してください。なお、郵送にかかる費用は請求者の負担となります。

塩竈港運送株式会社 個人情報相談窓口 宛

個人情報（保有個人データ）変更等請求書（保有個人データの訂正請求、保有個人データの追加請求、保有個人データの削除請求）「個人情報の保護に関する法律」第 26 条の規定に基づき、塩竈港運送株式会社が保有するつぎの私の個人情報について、次のとおり訂正等を請求します。

変更等の対象者を特定するための情報

回答書番号

ふりがな（※）

生年月日（※）

年

月

氏名（※）

電話番号（※）

−

−

〒

住所（※）

日

−

本人確認の書類（※）□運転免許証□健康保険証請求の区分（※）□訂正□追加□その他（）□削除

請求する個人情報の件名または項目（※）（具体的に記入して下さい）

ご利用になった弊社の店名（※）
ご利用になった年月（※）

年月

ご利用になった弊社のサービス（※）

訂正・追加・削除内容（訂正等をすべき個人情報の内容がわかるよう、できるだけ具体的に記入してください。訂正の場合は、訂正前と訂正後の内容がわかるようにご記入ください。
）
訂正・追加・削除すべき内容を証明する書類

代理人の情報（代理人によるご請求の場合のみご記入ください。）
ふりがな（※）

生年月日（※）

年月氏名（※）

電話番号（※）

−

−

〒

住所（※）

日

−

代理人確認の書類（※）□運転免許証□健康保険証□その他（対象者との関係 および□親権者（□戸籍抄本、□健康保険証）対象者との関係を証明する書類□代理人（□委任状））□成年後見人（□成年後見登記事項証明書）

太枠の中の各項目に記入し、本人確認書類等を添付したうえで、弊社個人情報相談窓口宛てご郵送ください。
なお、弊社から開示等通知書を受け取られている場合には、改めて本人確認書類を同封する必要はございません。開示等通知書に書かれた「回答書番号」を記入ください。

ご請求窓口

塩竈港運送株式会社 総務部業務課「個人情報相談窓口」〒985-8522 宮城県塩釜市貞山通 1-6-38※印の項目はもれなくご記入ください。ここに記載された住所および氏名により通知を行いますので、正確にご記入ください。必要事項への記載が漏れている場合には、ご請求に応じられない場合があります。ご記入いただいた個人情報は、個人情報のご請求に関する調査および回答にのみ使用します。
請求する際は、請求者ご自身であることを証明する書面を同封してください。代理人によるご請求の場合は、加えて代理人の本人証明書類等も同封してください。なお、郵送にかかる費用は請求者の負担となります。

塩竈港運送株式会社 個人情報相談窓口 宛

個人情報（保有個人データ）利用停止等請求書（保有個人データの利用停止請求、保有個人データの消去請求、保有個人データの第三者提供の停止請求）「個人情報の保護に関する法律」第 27 条の規定に基づき、塩竈港運送株式会社が保有する下記の私の個人情報について、次のとおり利用停止等を請求します。

利用停止等の対象者を特定するための情報

回答書番号

ふりがな（※）

生年月日（※）

年月氏名（※）

電話番号（※）

−−〒

住所（※）

日

−

本人確認の書類（※）□運転免許証□健康保険証請求の区分（※）

□利用停止

□消去

□その他（）□第三者提供の停止請求する個人情報の件名または項目（※）（具体的に記入して下さい）

ご利用になった弊社の店名（※）
ご利用になった年月（※）

年月

ご利用になった弊社のサービス（※）

利用停止・消去・□ 利用目的外の利用であるため□ 不正な方法による取得であるため□ 同意のない第三者提供であるため（以下に、具体的な理由を記入して下さい）

第三者提供停止の理由（第三者提供の停止の場合）
提供先、提供方法

代理人の情報（代理人によるご請求の場合のみご記入ください。）
ふりがな（※）

生年月日（※）

年

月

氏名（※）

電話番号（※）

−

−

〒

住所（※）

日

−

代理人確認の書類（※）□運転免許証□健康保険証□その他（対象者との関係 および□親権者（□戸籍抄本、□健康保険証）

対象者との関係を証明する書類□代理人（□委任状））□成年後見人（□成年後見登記事項証明書）

太枠の中の各項目に記入し、本人確認書類等を添付したうえで、弊社個人情報相談窓口宛てご郵送ください。
なお、弊社から開示等通知書を受け取られている場合には、改めて本人確認書類を同封する必要はございません。開示等通知書に書かれた「回答書番号」を記入ください。

ご請求窓口

塩竈港運送株式会社 総務部業務課「個人情報相談窓口」〒985-8522 宮城県塩釜市貞山通 1-6-38※印の項目はもれなくご記入ください。ここに記載された住所および氏名により通知を行いますので、正確にご記入ください。必要事項への記載が漏れている場合には、ご請求に応じられない場合があります。ご記入いただいた個人情報は、個人情報のご請求に関する調査および回答にのみ使用します。
請求する際は、請求者ご自身であることを証明する書面を同封してください。代理人によるご請求の場合は、加えて代理人の本人証明書類等も同封してください。なお、郵送にかかる費用は請求者の負担となります。

年月日

塩竈港運送株式会社 宛委任状

（委任者）本人の住所
印（委任者）本人の氏名（委任者）本人の生年月日

年月日

私は下記の者を代理人と定め、塩竈港運送株式会社が保有する私の（該当する請求内容に、○を付けてください。）•

保有個人データの開示請求•

保有個人データの利用目的の通知請求•

保有個人データの訂正・追加・削除請求•

保有個人データの利用停止・消去・第三者への提供停止請求に関する手続および開示等の結果を受領することを委任いたします。

（委任者）本人の住所（委任者）本人の氏名（委任者）本人の生年月日

印
年月日

つぎの要件を満たす必要があります。
１）

委任状は、必ず本人が作成してください。本人の氏名欄は、印字でなく、必ず本人が自筆署名してください。

２）

委任状の本人氏名欄には、ご本人の実印を押印し、ご本人の印鑑証明書もご提出ください。