令和５年度取り組み目標の変更一覧

上方修正

下方修正

追加または変更

1.安全で信頼される医療の提供（医療の質の向上）
中項目
感染管理体制の充実

小項目
感染防止活動の充実

中期経営計画上で実施するとされていること

院内感染防止対策の推進

感染症の流行に備えた対策の強化
感染制御室の人材確保

防護用品の計画的な備蓄・更新
医療安全管
理体制の充実

医療安全文化の醸成

救命救急セ 重度外傷セン
ンターの充実 ターの充実

地域がん診療連携拠点病院の充実

院内感染対策研修会
感染対策 年2回、ICT研修会 年2回
ICTカンファレンス・ラウンド 週1回
感染防止対策加算1－2カンファレンス 年4回
感染防止対策加算1相互チェック 年1回

追加・変更

3ヶ月分の防護用品の在庫確保

追加・変更

安全対策文書の作成 年24回
eラーニング 年1回

外傷救急患者の受け入れ増加

外科系外傷救急患者の受け入れ数 年520人以上
rt-PA静注療法 年35件以上
血栓回収術
年47件以上手術介助ができるICU看護師3名増
救急・手術部・ＩＣＵ連携のための救急外来・救急病棟両部署の勤務可能看護師8名増
適正配置
手術室担当薬剤師1名配置

高度型としての令和5年度に提出する令和4年キャンサーボード検討率 32％以上
体制整備
将来的に指定要件が厳格化されつらさの問診票 年450件以上ることを見込んだ整備
地域連携クリニカルパス（5大がん） 年5件以上
前立腺がんに対するIMRT実施件数 年20人以上
前立腺がん以外の症例に対するIMRT実施件数 年15人以上（IMRT施行の適応患者へは原則として全例IMRTで治療を行う）

変更

追加・変更

ロボット手術の充実

組織体制の確立
乳腺センターの充実
乳がん診療の充実

年100例以上
年20例以上地域がん診療連携拠点病院（高度型）の認定更新

乳腺疾患手術例 年300例以上
乳房再建
年40例以上緩和ケア病棟の運営充実

専従医3名体制
緩和ケア病床稼動率 90％以上
研修会 年4回開催

サポート・ケアチーム新規介入件数 年270件以上
緩和ケアチーム（サポート・ケア
緩和ケア診療加算件数年65件以上チーム）への診療依頼件数の増、緩和ケア外来新規患者数年115人以上
緩和ケア外来の充実
心不全患者新規介入件数
年3件以上

事務員1名常駐（週5日勤務）体制
ICN候補者の認定合格支援

1ヶ月分の防護用品の在庫確保

診療報酬改定に伴い変更及び追加

専従看護師、専従薬剤師については、令和4年度に体制を整えることができたため、現在の体制を維持する
ＩＣＮ候補者は試験に合格したため、次のステップの目標を設定した

令和3年度の実績に基づき令和4年度から変更したためインシデント報告件数 年7,000件以上
インシデント報告ゼロ部署の解消
医師、研修医のインシデント報告割合10％以上の継続
研修医のインシデント報告 1人10件以上
医療安全管理室活動レポートの院内発信 年6回

令和4年度の報告件数が安定しているため、実績に基づき上方修正した
RRSが構築され活動が軌道に乗ったため、引き続き活動を支援する

院内急変対応システム（RRS）の活性化およびRRTの活動支援
職員への周知は院内情報紙で補えることが多くなり対策文書の発信が減少したため変更

外科系外傷救急患者の受け入れ数 年400人以上

COVID感染が継続しており、下方修正した変更

rt-PA静注療法 年35件以上
血栓回収術
年60件以上

令和4年度の達成見込み数を基に上方修正

手術介助ができるICU看護師3名増
救急外来・救急病棟両部署の勤務可能看護師4名増
救急外来担当薬剤師1名配置

ジョブローテーションの実行可能性を考慮し8名から4名へ下方修正
手術室への薬剤師配置は令和4年度完了のため救急外来へ変更

変更

令和5年度に提出する令和4年キャンサーボード検討率 32％以上
つらさの問診票 年450件以上
地域連携クリニカルパス（5大がん） 年70件以上

令和4年度の実績がすでに令和5年度の目標値を上回ったため追加・変更

IMRT実施件数 年150人以上
実施決定から1週間以内にIMRTを開始する割合 30％以上

IMRT実施件数は令和4年度より目標値を高く設定した治療開始までの期間を短縮することで患者負担を軽減するため、新たな目標を追加した

泌尿器科ロボット手術件数
外科ロボット手術件数

外科は令和4年度11月末実績に応じて下方修正した産婦人科でロボット手術を開始したため目標を追加し、順調に件数を伸ばしていることから令和4年度より高い目標値を設定した

変更

年100例以上

年12例以上
年18例以上追加・変更

産婦人科ロボット手術件数

追加・変更

拠点病院継続のために必要かつ十分な部門人員の確保

必要な部門人員の欠員が危惧されるため乳腺疾患手術例 年300例以上
乳房再建
年30例以上再建は、コロナ禍の状況でやや伸び悩んでいるため、少し目標値を下方修正した連携パスについては令和4年度に引き続き目標を追加し、件数はまだ伸びしろがあるため、増加を見込んで令和4年度より目標値を高く設定した

変更
追加・変更

緩和ケアセンターの充実

専従看護師2名体制・専従薬剤師1名体制維持

目標変更理由安全対策文書の作成 年12回
eラーニング 年1回

追加・変更

変更

泌尿器科ロボット手術件数
外科ロボット手術件数

院内感染対策研修会
感染対策 年2回、ICT研修会 年2回
ICTカンファレンス・ラウンド 週1回
感染対策向上加算1－3カンファレンス 年4回
感染対策向上加算1相互チェック 年1回
外来感染対策向上加算施設との連携
感染症科医1名確保（医師2名体制）

追加・変更

安全対策文書の作成及び周知

放射線治療の充実

令和5年度目標（変更後）

感染症科医1名確保（医師2名体制）
専従看護師・専従薬剤師2名体制
事務員1名常駐（週5日勤務）体制
ICN候補者の研修学校受験支援

インシデント報告件数 年6,500件以上
インシデント報告ゼロ部署の解消
インシデント報告件数の増と浸透
医師、研修医のインシデント報告割合10％以上の継続の仕組み作り
研修医のインシデント報告 1人10件以上
医療安全管理室活動レポートの院内発信 年6回

脳卒中センターの充実
脳梗塞超急性期治療の充実
体制に見合った人員の配置

令和5年度の計画策定当初目標（変更前）

変更

変更

地域連携パス 年70例以上
専従医2名体制
緩和ケア病床稼動率 86％以上
研修会 年4回開催
サポート・ケアチーム新規介入件数 年260件以上
緩和ケア診療加算件数
年60件以上緩和ケア外来新規患者数
年110人以上
心不全患者新規介入件数
年2件以上

新型コロナ肺炎下で十分な活動ができておらず、目標未達のため令和5
年度も令和4年度と同じ目標とする

令和4年度の目標が達成が難しい見込みのため、目標値を据え置きとした

1

令和５年度取り組み目標の変更一覧
中項目
地域がん診療連携拠点病院の充実

上方修正

中期経営計画上で実施するとされていること
小項目
令和5年度の計画策定当初目標（変更前）
ゲノム医療の推進
遺伝カウンセリング外来の充実 遺伝カウンセリング 年30例以上

がんゲノム医療連携病院の認定
がんゲノム医療連携病院の申請
取得
地域医療支
援病院の充
実

前方連携の強化

災害拠点病院の充実

災害時における体制の整備

紹介率・逆紹介率の向上

紹介率 75％以上
逆紹介率 105％以上

防災訓練の充実、ＤＭＡＴの充実 DMAT2チームの維持と3チーム目の編成

施設・設備及 医療機器の計
計画的な医療機器の更新・導入・
び医療機器 画的な整備
血液照射装置の廃棄廃棄等の計画的な整備システムの計画的な整備
計画的なシステムの更新・導入 放射線治療部門情報システム更新
施設・設備の計
新病院移転までの現病院の延命画的な整備化を図る
患者サービス 入退院支援室
入退院支援室で対応する患者の割合の向上の充実
入退院支援室で対応する入院患
予定手術患者のうち 85％以上
者数の増加
予定入院患者のうち 67％以上

下方修正

追加または変更
令和5年度目標（変更後）

遺伝カウンセリング 年100例以上

遺伝カウンセラーが加わり、マンパワーもアップしたため、さらに上を目指す

がんゲノム医療連携病院としての運用開始及び実績確保

令和4年度に申請済みで、認定見込みのため変更

紹介率 75％以上
逆紹介率 107％以上

当初目標値達成済みのため追加・変更

DMAT３チームの維持

令和4年度にDMAT3チーム目が編成できたため追加・変更

核医学診断装置の更新
放射線治療計画装置の導入

令和5年度目標であった「血液照射装置の廃棄」が令和4年度中に完了する予定のため追加・変更

放射線治療部門情報管理システム更新

事務用ファイルバックアップサーバ更新

システムの名称を修正した
ファイルサーバ更新が、追加案件となったため目標に追加した

追加・変更

Ａ～Ｄ館自家発電設備予防修繕

新規目標を設定したため変更

入退院支援室で対応する患者の割合
予定手術患者のうち 91％以上
予定入院患者のうち 71％以上

当初目標値達成済みのため追加・変更

トップページのお知らせ更新回数 100回
各部門のページ更新回数
200回

ネガティブなことでアクセス件数は伸びるが、それではホームページの充実とは言えないため、目標を更新回数とすることで、最新の情報の発信を目指す

追加・変更

通訳モバイル利用状況の評価
院内表示の英語併記、パンフレット、案内等の外国語版のニーズの把握

現在、患者からの要望は寄せられていないが、新病院に向けた情報収集が必要なため目標変更した

変更

追加・変更

広報の充実
ホームページの充実

ホームページアクセス件数 年24万件以上

外国人患者への対応
外国語に対応できる体制づくり、 院内表示の英語併記実施 100％終了
院内表示の英語併記
パンフレット、案内等の英語版作成
良質なチーム 良質な人材の医療確保
医師の確保
チーム医療の充実

救急科3名、麻酔科3名、精神科2名、感染症科2名、放射線診断科1名、腫瘍内科1名、緩和ケア内科2名、臨床病理1名のうち3名確保

精神科リエゾンチームと認知症ケアチームでの合同回診 週2回、カンファレンス毎日リエゾンセンターを拠点に活動すサポートケアチームでの回診 週1回、同カンファレンス 週1回るチームの充実
リエゾンセンターの勉強会 年2回以上認知症ケアリンクナース会（年3回）との連携（看護局と協働）

フットケアチームの充実

フットケアチーム介入件数 年140例以上

ＣＰＴの充実定期会議の開催 年2回
要保護児童対策地域協議会への参加 月1回
虐待に関する講演会・講習の実施 年1回

急性期呼吸管理サポートチームの充実

急性期呼吸管理サポートチーム介入件数 年40例以上

骨粗鬆症リエゾンチームの充実骨粗鬆症リエゾンチームの介入件数 年140件以上

急性期リハビリテーションの充 休日稼働の充実
実
働きがいのあ 働き方改革のる職場づくり 推進タスクシフティングの推進

年間実施単位数 100,000単位以上

医師事務作業補助体制加算1（15:1）維持
外来へのDAの介入時間 週145時間（対象診療科の目安:5科）

目標変更理由

追加・変更

追加・変更

救急科3名、麻酔科3名、精神科2名、感染症科2名、放射線診断科1名、腫瘍内科1名、緩和ケア内科2名、臨床病理診断科1名、脳神経内科のうち3 確保状況の変化のため名確保
精神科リエゾンチームと認知症ケアチームでの合同回診 週2回、カンファレンス
毎日サポートケアチームの回診、認知症ケアリンクナース会の実施の主体
サポートケアチームの回診、カンファレンスへの参加
は、緩和ケアセンター、看護局であり、回数はリエゾンセンターが決定しリエゾンセンターの勉強会 年2回以上ているわけではないため削除することとした
認知症ケアリンクナース会（年3回）との連携（看護局と協働）
フットケアチーム介入件数 年80例以上

当初の目標設定が過大であったため、令和3年,4年の実績をもとに現実的な症例増を計画する

定期会議の開催 年2回
要保護児童対策地域協議会への参加 月1回
虐待に関する講演会・講習の実施 年2回

不適切な養育等が疑われる小児患者に対する支援体制の評価の新設により保険算定に必要な要件が年2回の虐待に関する講演、講習会が必須のため
また、JCEP認定のためそのうち年1回はBEAMSを開催する必要がある
ため

救急科ICUチーム介入件数 年30例以上

他科入院の重症患者に対し集中治療を提供するチームが結成されたため、目標変更した

変更

骨粗鬆症リエゾンチームの介入件数 年100件以上

新型コロナの影響で入院患者が減っていて、目標達成できないため下方修正

変更

年間実施単位数 98,000単位以上

コロナの影響による病棟の制限やリハビリ時間の短縮等により令和4年度の単位が減少した実績を踏まえ、令和5年度目標を下方修正した変更

医師事務作業補助体制加算1（15:1）維持
外来へのDAの介入時間 週120時間（対象診療科の目安：3科）

DAの人数が変わらない中で外来への介入時間を増やすためには、業務改善により時間を捻出することになるが、現状をふまえて達成の見込みがある目標値へ変更する

変更

追加・変更追加・変更

2

令和５年度取り組み目標の変更一覧

上方修正

下方修正

追加または変更

2.安定した病院経営
中項目
収入の確保

小項目
その他の収入確保策

中期経営計画上で実施するとされていること

令和5年度の計画策定当初目標（変更前）

手術室での業務に対応できる看護師 3名育成
手術室の効率的な運用、手術室 A館手術室稼働率 78％以上
スタッフの人材活用E館手術室稼働率 70％以上
時間外手術も加味した修正稼働率の目標設定
緊急、準緊急手術の積極的な受全身麻酔件数 年2,758件以上
け入れ
管理料イ 年600件以上
がん患者指導管理料算定件数の管理料ロ 年650件以上増加
管理料ハ 年250件以上

リンパ浮腫複合的治療料の算定件数
リンパ浮腫複合的治療料の算定 1 重症の場合
年85件以上2 1以外の場合 年85件以上
経営管理体制の強化

経営分析力の向上

経営に係る定期的な勉強会の実 勉強会の実施 年4回
施、経営分析の発信
院内ポータルへの文書掲載 年2回

令和5年度目標（変更後）

追加・変更

手術室での業務に対応できる看護師 3名育成
A館手術室稼働率 78％以上
E館手術室稼働率 38％以上

目標変更理由E館手術室の稼働率計算方法が変わったため修正稼働率については目標設定にすべき数値ではないことから削除

時間外手術も加味した修正稼働率の目標設定変更

全身麻酔件数 年2,600件以上

コロナ禍で前年度の目標達成が厳しかったため前年度の数値目標を再度設定

変更

管理料イ 年600件以上
管理料ロ 年650件以上
管理料ハ 年60件以上

管理料ハについては、「外来腫瘍化学療法診療料」との同時算定ができなくなったため、件数を下方修正した

追加・変更

変更

追加・変更

リンパ浮腫指導管理料の算定 年100件以上
リンパ浮腫複合的治療料の算定件数
1 重症の場合年50件以上
2 1以外の場合
年70件以上リンパ浮腫指導管理料の算定を目標に加え、目標数を令和4年度の目標数から上方修正した
複合的治療料は、リンパ浮腫指導の実施により重症化を予防することで実施件数の増加はないと見込まれ、2年間の実績から目標件数を下方修正した

公立病院経営強化ガイドラインに基づき、令和5年度中に経営強化プランを策定する必要があるため経営強化プランの策定

3.教育・研究等の充実
中項目
臨床研究部の充実

中期経営計画上で実施するとされていること
小項目
令和5年度の計画策定当初目標（変更前）
治験実施件数の増加
新規治験受託件数の増加
新規治験受託件数 年9件以上

人材育成

メディカルスタッフの専門性の向上

臨床研修病院の充実

令和5年度目標（変更後）変更

目標変更理由新規治験受託件数 年3件以上当院で実施できる治験が減っており、希少疾患や超急性期の治験が多く、実施までなかなか結び付かないため既に目標人数を達成したため認定資格の取得・維持

新たな認定資格の取得
臨床検査技師 3名
放射線技師
1名
臨床工学技士 2名（令和5年度までに取得）
理学療法士
1名
現在の認定資格の維持管理栄養士

追加・変更

新たな認定資格の取得
臨床検査技師 3名
放射線技師
1名
臨床工学技士 2名（令和5年度までに取得）
理学療法士
1名
現在の認定資格の維持
管理栄養士

卒後研修教育への注力

臨床研修医マッチング 12名フルマッチ

追加・変更

臨床研修医マッチング 12名フルマッチ

研修医当直体制の見直し

働き方改革に伴い、当直体制の見直しが必要となるため

4.新病院へのステップアップ
中項目
新病院建設
事業の推進

ＩＴ化への対応

中期経営計画上で実施するとされていること
小項目
令和5年度の計画策定当初目標（変更前）
新病院建設事
実施設計完了業の着実な推建設事業の円滑な遂行
用地取得
進
建設工事着手ＩＴを活用した広ＩＴを活用して病院の広報や機能報の充実の強化を図る

連携ネットメーリングリスト登録数 180件以上

オンラインツー採用試験や院内研修会、外部とルの活用の会議などのオンライン実施を行 要望に対するヒアリングの実施
うための環境整備

令和5年度目標（変更後）追加・変更

変更追加・変更実施設計完了用地取得

建設工事着手

目標変更理由事業スケジュールの見直しに伴い、建設工事着手が令和6年度予定となったため

連携ネットメーリングリスト登録数 260件以上

当初目標値達成済みのため

WEB会議の環境の強化

よりよい環境でWEB会議を行えるようにするため

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