介護サービス第三者評価事業

様式 ７

アドバイス・レポート
令 和 ２ 年 ３月 １ ６ 日
令 和 元 年 ５ 月 ９ 日 付 け で第 三 者 評 価 の 実 施 をお 申 込 み い た だ い た 介 護 支 援
セ ン ター

き こ え の 森 に つき ま し て は、第 三 者評 価 結 果 に 基 づ き、下 記 のと お

り ア ドバ イ ス を い た し ま すの で 、今 後 の 事 業 所の 運 営 及 び サ ー ビ スの 提 供 に役
立 て てく だ さ い 。
記（ 通 番9） 継続 的 な研 修・ Ｏ Ｊ Ｔの 実 施
目標 管 理シ ー トに 連 動 し、個人 ご とに 年 度研 修計 画 が作 成 され、体系 的 に研 修 が実 施 され て いま し た。外部 研 修に 関 して は、
管理 者 等か ら 情報 提 供 し、積極 的 に研 修 に参 加す る 仕組 み がありま し た。

特 に 良か っ た 点 とそ の 理由 (※)（ 通 番17） ア セス メ ント の 実 施
全社 協 方式 を 利用 し て アセ ス メン ト が実 施 さ れて い まし た 。
聴覚 言 語障 害 のあ る 人 に対 し ても 通 訳を 通 し 、伝 わり 方 のズ レにも 配 慮し な がら 、時 間を か けて サ ービ ス の 導入 に つな げ てい
まし た 。
（ 通 番31） 人 権等 の 尊重
法人 理 念に 「 すべ て の 人々 の 社会 へ の“ 完 全 参加 と 平等 ”」
を謳 い 、利 用 者本 位 の サー ビ ス提 供 がさ れ て いま し た。身 体拘束の 外 部研 修 に参 加 す るな ど 、尊 厳 の保 持 に 努め て いま し た。

特 に 改善 が望 ま れる 点 とそ の 理由 (※)（ 通 番4） 業務 レ ベル にお け る 課題 の 設定
単年 度 事業 計 画は 、 半 期で 進 捗状 況 を確 認 し て い ま した が、その 記 録は さ れて い ま せん で した 。また 、進 捗確 認 をし や すい
具体 的 な課 題 設定 が で きて い ませ ん でし た 。
（ 通 番22） 業 務マ ニ ュア ル の 作成
業務 手 順書 を もと に 職 員育 成 を実 施 され て い まし た が 、手順書の 内 容の 見 直し は 確 認で き ませ ん でし た 。
（ 通 番37） 利 用者 満 足度 の 向 上の 取 組み
利用 者 の満 足 度を 把 握 し、サー ビ スの 質 の向 上に 役 立て る 仕
組み や 利用 者 満足 度 調 査 は 実 施さ れ てい ま せ んで し た。

介護サービス第三者評価事業

介護 支 援セ ン ター「 き こえ の 森 」は 、社 会福 祉法 人 京都 市 聴
覚言 語 障害 者 福祉 協 会 が設 置 する 居 宅介 護 支 援事 業 所で 、1998
年に 設 立さ れ まし た 。介護 保 険制 度 は開 始 さ れる 前 、介 護 在宅
支援 セ ンタ ー から 事 業 を開 始 し、 西 ノ京 地 域 の要 介 護高 齢 者と、京 都市 内 に在 住 す る、聴 覚言 語 障害 の あ る人 を 対象 と して事業 を 展開 し てい ま す 。現 在 、セ ン ター 全 体 では 150名 ほど の利用 者 があ り ます が 、 その う ち約 30名は 聴 覚 言語 障 害の 人 で 、障害 が あっ て も住 み 慣 れた 地 域で 暮 らし 続 け られ る よう 支 援
して い ます 。地域 に は 、聴 覚 言語 障 害の あ る 人が 日 常的 に 利用
でき る 資源 は 限ら れ て いま す が、各地 域 にあ る地 域 包括 支 援センタ ー と連 携 を図 り な がら 、手 話 ので き る職 員を 配 置 し て いる
事業 所 を発 掘 する な ど 、地 域の 受 け皿 的 な機 能を 発 揮し て いま
す 。ま だ 、構想 段 階と のこ と でし た が 、聴 覚 言語 障 害の あ る人
が、安 全で 安 心し て 地 域に 帰 れる よ うに 、ケ アマ ネ ジャ ー のネット ワ ーク を 構築 で き るよ う に取 り 組み を 始 めて い ます 。
事業 所 の職 員 は、手話 検定 を 取得 す るた め に 無料 で 講習 を 受
ける 仕 組み が あり 、ま た地 域 の事 業 所や 住 民 に対 し ては 、センター の 機能 を 利用 し て 、手 話 講習 会 を開 催 す るな ど 、セ ン ターの有 す る専 門 性を 発 揮 して い まし た 。こ う し た取 り 組み は 、聴覚言 語 障害 の 人た ち の 利用 者 が、開設 当 初と 比較 し て増 加 するなど 、着 実に 成 果と し て表 れ てい ま す 。今 後 も 、当 事 業所 が 持
つ専 門 的な 強 みを 活 か し、地域 の 基幹 的 役割 を担 っ てい く ことを期 待 しま す 。
以下 、 今回 の 調査 で 気 が付 い たこ と を記 載 し ます 。
具 体 的な ア ド バ イ ス ①聴 覚 言語 障 害の あ る 人の 状 況を 調 査し 、そ の結 果 に基 づ き法
人の 10年プ ラ ンと し て 新レ イ ンボ ー プラ ン を 策定 さ れて い ました 。 その レ イン ボ ー プラ ン に基 づ き 、 短 中 期プ ラ ンが あ り、
実行 計 画と し て単 年 度 事業 計 画が 策 定さ れ て いま し た。法人 理念の 具 現化 を 調査 手 法 によ り 生活 課 題を 抽 出 し、実行 計 画と し
てい る 仕組 み は高 く 評 価さ れ る事 項 です 。し かし な がら 、単年度の 実 行計 画 とす る 事 業計 画 の進 捗 状況 の 定 期的 な 確認 が されて い ませ ん でし た 。年度 当 初に 策 定し た 計 画は 、社会 状 況の変化 や 利用 者 の状 況 な ど様 々 な要 因 によ り 変 化す る こと が 予想さ れ ます 。そ のこ と から 、3ヶ 月・6か 月な ど一 定 期間 で の進捗状 況 によ り 評価 を 行 い、改善 が 必要 な 場合 は適 切 に見 直 す仕組み（ Ｐ ＤＣ Ａ ）が 必 要と な りま す 。その た めに は 、実行 計 画
であ る 単年 度 計画 は、数値 目 標も 含 め進 捗 確 認が 実 施し や すい
計画 に する こ とも 有 効 と考 え られ ま す。検討 され る こと を 期待
しま す 。
②事 業 所に お いて は、標準 的 な 業 務 を統 一 し て実 施 する た めの
手順 書 が作 成 され 、そ の基 準 をも と に 職 員 育 成が 実 施さ れ てい
まし た 。し か しな が ら 、そ の 手順 書 の見 直 し がさ れ てい ま せんでし た。業 務手 順 書は 、各事 業 所が 求 める 一 定 の水 準 を設 定 し、事業 所 全体 と して サ ー ビス の 質の 確 保を 含 め 統一 し て業 務 を遂行 す るた め に整 備 さ れる も のと 考 えら れ ま す。 そ の水 準 は、
利用 者 の満 足 度調 査 や 意見 に より 、定 期 的に 見直 し を行 い ブラ
ッシ ュ アッ プ して い く こと が サー ビ スの 質 向 上に 繋 がっ て い
きま す 。今 回 課題 と な った 利 用者 満 足度 調 査 の実 施 を含 め 、検討さ れ るこ と を期 待 し ます 。
※そ れ ぞれ 内 容を ３ 点 程度 に 絞っ て 掲載 し て いま す 。評 価 項目 毎 の コメ ン トを 「 評価 結 果
対比 シ ート 」 に記 載 し てい ま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2670300033

事業所名

介護センター きこえの森

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

訪問調査実施日

中項
目

小項目

通
番

令和1年10月16日
きょうと福祉ネットワーク 一期一会

評価機関名

大項目

居宅介護支援事業所

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の1 経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

組織体制

2

（評価機関コメント）

Ａ

Ａ

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志ＡＡ決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
①理念・行動指針を明文化し、事業所やホームページで掲載している。研修内容テーマに
は、行動指針の内容を取り入れるなど、日常的に職員等へ周知し、その具体化に向けて実践している。
②職務権限規程を整備し、意思決定の方法が明確に示されている。 法人理事会⇔部長会
議⇔運営会議⇔各課会議が重層的に実施され、意見を反映する仕組みがあった。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題をＡ
Ａ
把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成
Ａ
Ｂに取り組んでいる。
③聴覚言語障害のある人の状況を調査し、10年プランとして新レインボープランを策定している。それに基づき、短中期プランがあり、実行計画として単年度事業計画が策定されている。
④単年度事業計画は、半期で進捗状況を確認しているが、記録は確認できなかった。数値化など、進捗確認をしやすい具体的な課題設定ができていなかった。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み管理者等による
リーダーシップの発揮
管理者等による
状況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ａ

Ａ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ａ

Ａ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつＡＡ
でもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。
⑤各課に倫理規定を策定し、法令遵守と倫理をテーマに研修を計画し、実施している。前回
課題であった日常的に必要な法令はリスト化されている。
⑥職務権限規程により管理者の責任が明確にされている。人事に関する意向を聞く面談があり、職員意見を反映している。管理者も目標を設定し、その進捗を管理する取り組みを行っている。
⑦管理者は、日常的に携帯電話を所持している。緊急時対応マニュアルにより、事故発生な
どの情報伝達の仕組みがある。緊急時は、必要に応じて2人体制で対応している。

大項目

中項
目

小項目

通
番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要なＡＡ
人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知
継続的な研修・ＯＡＡ
9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的にＪＴの実施学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
実習生の受け入
Ｂ
Ｂ
10
している。
れ
⑧2019年度よりキャリア別の人事制度を導入し、本人の希望に応じた就業形態が整備されている。主任ケアマネジャーの取得や手話の資格取得について、費用負担等の支援がある。
⑨人事制度における目標管理シートに連動し、個人ごとに年度研修計画が作成され、体系的に実施されている。外部研修に関しては、管理者等から情報提供し、積極的に研修参加して（評価機関コメント）いる。
⑩社会福祉士実習や介護支援専門員実務者研修を受け入れている。実習指導者研修を受講している。しかし、実習受入マニュアルなど、基本姿勢を明文化したものがなかった。
質の高い人材の確保

8(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフのＡ
Ａ
11 労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にＡ
Ａ
ストレス管理12
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
⑪勤怠管理及び有給取得状況は、部長が確認し労働環境に配慮するとともに、個人でも自己把握している。また、働き方改革を機会に、業務環境の見直しを実施している。
⑫メンタルヘルスの相談窓口を周知している。また、ストレスチェックを実施し、法人において（評価機関コメント）
評価できる仕組みがある。休憩場所を複数設置し、状況に合わせて使用している。ハラスメン
トの相談窓口としては、法人の他の部署の部長が担い、相互牽制の機能が果たされている。
労働環境への配慮(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

中項
目

小項目

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

⑬広報誌として「聴言ニュース」「実践報告書」を発行し、地域に事業所の内容を周知している。情報の公表制度については、掲示板に掲示し情報公開をしている。
⑭「聴言センターまつり」や「大文字を観る会」を開催し、来場者には居宅介護支援事業所としての情報を公開したり、相談の機会を設けている。

（評価機関コメント）

大項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公
開

通
番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
Ｂ
Ｂ
15 している。
⑮法人ホームページに必要な情報を掲載している。聞こえる人への周知としては十分であり、事業所特性として、さらに、聴覚言語に障がいのある人への対応として、手話通訳者やろ（評価機関コメント）
うあ者相談員と同行し、理解を得るまで説明するなどの工夫を行っているが、それを明文化した手順書等はなかった。
事業所情報等の提供

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利
内容・料金の明示
ＡＡ
16 用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
と説明⑯重要事項説明書に必要事項が記載され、それをもとに説明し、同意を得ている。成年後見（評価機関コメント）制度についても、手話通訳をつけながら活用を進めている。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセアセスメントの実
ＡＡ
17
スメントを行っている。
施
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利用者・家族の希ＡＡ
18 利用者及びその家族の希望を尊重している。
望尊重
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対すＡ
Ａ
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会し
る意見照会
ている。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
Ａ
Ａ
20
る。
の見直し
⑰アセスメントシートは全社協方式を活用している。聴覚言語障がいのある人に対しては通訳を通し、伝わり方のズレにも配慮しながら、時間をかけてサービスの導入をしている。
⑱聴覚言語障害のある人に対応している事業所の情報を収集し、提供している。サービス担
当者会議にも手話通訳が同席し、利用者、家族の要望を聞いている。
（評価機関コメント）⑲必要に応じて医師、看護師、介護職員など多職種から意見を照会し、プランに反映している。
⑳モニタリングは毎月実施し、計画に定められた目標に基づいて計画を見直し、さらに、状態に変化があればその都度変更も行っている。

(4)関係者との連携
利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援
Ａ
Ａ
21 体制が確保されている。
㉑退院前カンファレンスに特に配慮して開業医、往診医と連携をとり、必要な状況を共有している。
（評価機関コメント）
多職種協働(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順
等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
業務マニュアルのＢ
Ｂ
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものに作成なっている。
サービス提供に利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておＡＡ係る記録と情報の 23
り、管理体制が確立している。
保護
職員間の情報共Ａ
Ａ
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等ＡＡ
25
を行っている。
との情報交換㉒業務手順書をもとに支援を行い、職員育成にも活用しているが、内容の見直しができていない。
㉓利用者個々の記録は適切にされている。記録の保管規程、「個人情報保護に対する基本方針」、「開示申請等に関する規程」が定められている。個人情報に係る研修も実施されてい（評価機関コメント）る。
㉔毎朝の朝礼、申し送り、定期的なカンファレンスなどで情報共有、意見交換を行っている。
㉕毎月の訪問時の情報を必要に応じ家族と共有している。サービス担当者会議には可能な
限り家族の出席のもとで開催している。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
Ｂ
Ｂ
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行事業所内の衛生Ａ
Ｂ
27 い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等㉖マニュアルは整備しているが、定期的な見直しはできていない。マニュアルを見直す部署が設置されておらず、課会議で見直しが行われていた。職員が感染症の媒介者にならないよ
う必要な研修を実施している。
（評価機関コメント）㉗職員への掲示物が、事業所内に貼付されていたが、対象者や種類ごとに整頓がされていなかった。
感染症の対策及び予防

(7)危機管理
事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアル
事故・緊急時等のＢＢ
28があり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
対応
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
事故の再発防止ＢＢ
29 のために活用している。
等
災害時における対応等を定めたマニュアルがあり、年1回以上、事故の再発防止Ｂ
Ｂ
30 必要な研修又は訓練が行われている。
等㉘緊急対応マニュアルは整備されているが、研修や訓練は行われていなかった。
㉙事故報告書、ひやりはっとを作成し、課会議で再発防止策を検討しているが、マニュアルの定期的な見直しは行われていない。
㉚介護支援専門員協会作成の災害対応マニュアルは整備されているが、研修や訓練は実（評価機関コメント）
施できていない。現在、法人でＢＣＰを作成中。緊急時における指揮命令系統は明示されているが、災害時の体制に課題がある。

大項目

中項
目

小項目

通
番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32 サービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

Ａ

Ａ

Ｂ

Ｂ

Ａ

Ａ

㉛法人理念に「すべての人々の社会への“完全参加と平等”」を謳い、利用者本位のサービスが提供されている。身体拘束の外部研修に参加し伝達研修を行うなど、尊厳の保持に努めている。
㉜プライバシー保護マニュアルに基づき、外出先で話題にしないなど利用者のプライバシーに配慮した支援が行われているが、プライバシーをテーマにした研修会等が開催されていなかった。
㉝利用者の決定に際しては、公平・公正に行われている。また、言語聴覚障害のある人は、エリア外からの要請があっても、専門性に基づき対応している。

（評価機関コメント）(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談
機会の確保

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕34 組みが整備されている。

ＡＡ

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

Ｂ

Ｂ

35
36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及ＡＡ
びその家族に周知している。
㉞毎月のモニタリングを中心に意見を聴取している。また、手話等の技術を活用し、聴覚言語障害のある人からの意見聴取に努めている。
㉟課会議やミーティングで共有、協議し、対応可能な意向や意見は、基本的に対応している。
苦情や要望を公表する仕組みは確認できなかった。
㊱第三者委員を選任するとともに、公的な苦情相談窓口として、国民健康保険団体連合会等の連絡先を重要事項説明書等に明示している。苦情解決要綱ならびに苦情解決体制を定めている。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。

Ｃ

Ｃ

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む
ＡＡ
38 各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するとＢ
Ｂ
39 ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
㊲利用者満足度調査は実施していない。
㊳サービスの質の向上については、ミーティング（毎日）、課会議（週1回）、運営委員会（月1回）など、日々の会議の中で議題にあげて検討している。
（評価機関コメント）㊴課会議などで協議して自主点検を実施している。第三者評価の３年に1回の受診はできていない。サービスの質にかかる自己評価は実施していない。