(介護予防)福祉用具貸与サービス重要事項説明書
令和 3 年 2 月 1 日現在
１． 事業所の体制等○ 事業所名有限会社いばらき総合介護サービス○ 介護保険事業所認定番号
０８７３３００８００号○ 居宅サービスの種類(介護予防)福祉用具貸与（レンタル）○ 管理者及び連絡先
管理者氏名
西村 和也
電話番号0295－54－1919○ 消毒・保管委託契約先（株）日本ケアサプライ・（株）ロングライフ○ 通常のサービス提供地域
常陸大宮市
城里町
常陸太田市
那珂市
大子町
ひたちなか市
水戸市
笠間市

栃木県

那須烏山市 栃木県 那珂川町

２． 事業所の職員体制等
職
種人
・ 管理者
１名
・事務担当職員・ 福祉用具専門相談員

員

従事するサービスの種類・業務
営業管理及び営業名（常勤 名・非常勤
常勤 2 名以上

・ サービス提供者

名（常勤名・非常勤名 ） 営業事務及び経理
福祉用具選定福祉用具の貸与・販売
名 ） 居宅改修の相談・見積り・施工・ その他名（常勤名・非常勤名）

３． 営業時間〔営業時間〕
9：00〔休日〕～18：00

日曜日・祝祭日・土曜日
夏季休暇
（お盆休
8 月 13 日 ～ ８月 15 日 ）年末年始休日（12 月 31 日 ～ 1 月 3 日 ）４． サービス利用料金及び利用者負担のお支払方法○ 介護保険のサービスを利用する場合、表示料金の利用者負担分を毎月、自己負担して頂く事になります（但し生活保護世帯等を除く）。また、要支援１、要支援２、要介護１の場合は下記品目に関しては、表示料金の全額を毎月、自己負担していただくことになります。
１、特殊寝台（付属品も含む）
２、車いす（付属品も含む）
３、床ずれ防止用具
４、移動用リフト
５、認知症老人徘徊感知器※一定の例外の場合有り介護保険外のサービスとなる場合、又はサービス利用料の一部が制度上の支給限度額を超える場合は、その全額を自己負担して頂きます。
（居宅サービス計画書「ケアプラン」を作成して頂く際、介護支援専門員「ケアマネージャー」にご相談下さい。）○ 居宅サービス計画(ケアプラン)を作成しない場合（入院等も）、又特定福祉用具の購入、居宅改修サービスなど「償還払い」となる場合には、いったん利用料の全額をお支払い頂き、その後、お住まいの市町村に対して領収書他必要書類を添付して保険給付額分を請求し還付を受ける事になります。
○ 搬入・搬出につきましては、お客様の希望される日時・場所に従います。遠慮な
くお申し出ください。
○ 次の場合には、お客様にご了解の上、搬入・搬出にかかった費用を別途お支払い頂きます。
・搬入・搬出業務の際、特別な作業や措置が必要な場合
・通常サービス地域として登録した地域外の搬入搬出業務
・契約期間中にお客様の都合により貸与商品の移動を行う場合
・厚生労働省の定める地域での搬入搬出業務場合、初回月のみ特別加算額の１割○ 貸与の期間は１ヶ月単位ですが、開始月と終了月の利用料は次の通りです。
（１） レンタル開始月の利用料
開始日がその月の１５日以前の場合：月額レンタル料全額
開始日がその月の１６日以降の場合：月額レンタル料の１／２相当額（２） レンタル終了月の利用料
終了日がその月の１５日以前の場合：月額レンタル料の１／２相当額
終了日がその月の１６日以降の場合：月額レンタル料全額（３） 但しレンタルの開始日と終了日が同月内であれば月額レンタル料全額○ 消費税は表示料金に含まれます。（内税表示）○ お支払方法は 末日締め 翌月払いとなります。
○ 介護区分が暫定の場合では上記記載の自己負担額のお支払となります。
○ 入院・入所時は介護保険適用外になりますので、表示料金の全額をお支払いただくことになります。
○ 入院・入所時はレンタル商品を保留扱いすることが出来ます。その場合は必ず下記担当者までご連絡して下さい（ケアマネージャーでも可）。受付日より最大 2 ヶ月まで保留にすることが出来ます。
５．貸与品の点検等○ 貸与品導入時に、取扱説明書及び事故防止の観点でのご注意を指導させていただきます。また、不定期に電話等での使用状況確認、または出張にての点検をさせていただきます。不具合や事故が生じた場合は、早めのご連絡をお願いいたします。
６．個人情報の取扱につきまして○ 当社は「当社における個人情報の利用目的」に定めた範囲においてのみ、個人情報を利用いたします。とりわけプライバシー情報に関しましては、職員の研修につとめ漏洩に注意を払います。また、情報を第三者に提供する場合を下記にてご提示し、事前にお客様のご承認をいただいております。あらかじめお示しした用途（下記記載）以外には決して利用しません。
※当社における個人情報の利用目的通知※第三者へ個人情報を提供する場合の利用目的＜社内での利用目的＞① 利用者様への保険代理店業務及び介護サービス② 護保険事務 ③会計・経理 ④介護事故などの報告

⑤ご利用者様へのサービスの向上⑥社内介護実習、各種マネジメントシステム審査員、コンサルタントへの協力⑦介護サービスの質の向上を目的とした社内事例研究⑧その他、ご利用者様に係わる管理運営業務＜社外への利用・提供＞①他の診療機関・介護施設等との連携②他の診療機関・介護施設からの紹介への対応③審査支払機関への介護給付費明細書の提供④審査支払機関又は保険者からの紹介への提供⑤保健所等公立機関への届出⑥顧問弁護士へ意見・助言を求める場合⑦医療法人博仁会・社会福祉法人博友会からサービスを提供する場合＜その他の利用目的＞①介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料②外部審査機関への審査のための情報提供
７．情報開示につきまして○ 当社は、ご利用者の皆様のお求めに従って、お客様ご自身に関する情報（ご利用者記録、サービス提供記録、その他）を開示しております。但し,ご本人あるいは身元引受人でない方（他のご家族様等）からのご請求につきましては、書面にてご本人様の了解を得てからになります。あらかじめご了承ください。
８．キャンセル・保留連絡
居宅サービス計画（ケアプラン）が作成された後にサービスの利用を中止される場合には、利用開始日前日までに速やかに所定の連絡先までご連絡下さい。
〔連絡先〕 電 話 0295
― 54 ― 1919
ＦＡＸ0295 ―54 ― 1920
担当者：西 村和 也
※キャンセル料はいただきません。
９．レンタル品の修理および交換使用者及び家族の故意又は過失、取扱説明に反した使用による場合、又は、地震、噴火等の天災、公権力の行使等、使用者及び家族の責任によらない事由による商品の故障、滅失、毀損については、弊社が責任を持って速やかに修理、交換致します。
※使用者及び家族の故意又は取扱説明に反した使用による修理・交換費用はお客様負担となります。
１０．相談窓口・苦情・事故発生対応
サービスに関する相談や苦情・事故発生に付いての対応窓口
〔連絡先〕
電 話
0295 ― 54 ― 1919
ＦＡＸ
0295 ― 54 ― 1920
相談責任者
西村 和也
対応時間
9：00
～18：00１１．利用者の人権の擁護・虐待等の防止のため次の措置を講じます(1)責任者の選定（責任者：西村 和也）(2)虐待を防止するための従業者に対する研修の実施（年１回）(3)虐待等に対する相談窓口の設置(4)その他虐待防止のために必要な措置(5)サービス提供中に、当該事業所従業者又は擁護者（利用者の家族等高齢者を現に擁護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとする。

１２．会 社 概 要名
称
有限会社 いばらき総合介護サービス
代表者名
代表取締役
鈴木 邦彦
所在地・電話 茨城県 常陸大宮市上町 351 0295－54－1919
業務の概要（営業内容）：福祉用具貸与、福祉用具・用品販売、住宅改修【説明事項確認欄】

令和年月日①居宅サービス契約の締結に当たり、上記により重要事項を説明致しました。
②福祉用具の「取扱説明書をお渡し」し、「福祉用具を使用して」取扱に関して説明を行いました。
③福祉用具の利用に関して、「事故防止のための注意事項」について説明を行いました。
④当社における個人情報の利用目的通知及び第三者提供する場合の目的に関する通知を行いました。

事 業 者

所 在 地

茨城県常陸大宮市上町３５１

事業者名

有限会社 いばらき総合介護サービス

説 明 者

西 村

和也

印

①居宅サービス契約の締結に当たり、上記により重要事項の説明を受けました。
②私は福祉用具の「取扱説明書」を受け取り、「用具を使用した取扱説明」を受けました。
③私は福祉用具の利用に関して、「事故防止のための注意事項」について説明を受けました。
④当社における個人情報の利用目的通知及び第三者提供する場合の目的に関する通知について説明を受けました。
利 用 者

代理人又は住所

氏

名

住所氏名

印

立会人

ご利用者様との関係（○印）・親族（続柄：）・成年後見人・代理人※確認資料をお見せいただく場合がございます。あらかじめご了承ください。

印