重要事項説明書
事業所は介護保険法の指定を受けています。
（地域密着型サービス事業者指定 第４５９０３００１４３号）
当事業所はご契約に対して指定（介護予防）小規模型居宅介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。
＊当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果[「要支援」「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。
１、事業者（１）法人名有限会社 つだ福祉サービス（２）法人所在地

宮崎県延岡市東浜砂町１１１４－１（３）電話番号０９８２－２８－２７２７（４）代表者氏名

津田 泰造（５）設立年月日

平成 12 年 12 月

２、事業所の概要（１）事業所の種類指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所
平成２４年４月１日 指定４５９０３００１４３号（２）事業所の目的

住み慣れた地域で生活するために、介護保険法令に従い利用者が自宅で可能な限り暮らし続けられるような生活の支援を目的として、通いサービス、訪問サービス、宿泊サービス
を柔軟に組み合わせてサービスを提供します。

（３）事業所の名称「つきの音」（４）事業所の所在地

延岡市東浜砂町 1114 番地 1

（５）電話番号０９８２－２８－２７２７（６）事業所長（管理者） 山野内 寿江（７）事業所の運営方針

利用者一人一人の人格を尊重し、住み慣れた地域での生活を継続することができるよう地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境をふまえて、通いサービス、訪問サービス、及び宿泊サービスを柔軟に組み合わせることにより、地域での暮らしを支援します。また、可能な限り自宅においてその有する能力に応じて、自立した日常生活を営むために必要な（介護予防）小規模多機能型居宅介護サービスが適切に利用できるよう、（介護予防）居宅サービス計画を作成するとともに、当該計画に基づいて適切な（介護予防）小規模多機能型居宅介護サービスの提供が確保されるよう、サービス事業者等との連絡調整その他を提供します。
（８）開設年月日

平成２４年４月１日（９）登録定員

29 名（通いサービス定員 18 名、宿泊サービス定員 9 名）

（１０）居室等の概要
居室・設備の種類

室 数

宿泊室

９部屋

個 室

備

考

個室洋室９部屋

居間・食堂

89.45 ㎡

台所

都市ガス

浴室

お一人ずつの入浴（ユニットバス）（脱衣場約 3.24 ㎡）

消防設備

木造建築物・事務所・台所に粉末消火器を設置

その他

甲種防火管理責任者 山野内 寿江＊上記は、厚生労働省が定める基準により、指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所に必置が義務付けられている施設・設備等です。
３、事業実施地域及び営業時間（１）通常の事業の実施地域

延岡市

上記以外の方は原則として当事業所のサービスを利用できません。
（２）営業日及び営業時間
営業時間

年 中 無 休通いサービス

月～日（祝祭日）７：３０～１８：００（基本時間）

訪問サービス

24 時間

宿泊サービス

１８：００～翌朝７：３０（基本時間）＊受付・相談については、通いサービスの営業時間と同様です。
＊緊急時及び必要時においては、柔軟に通い・訪問及び宿泊サービスを提供いたします。
４、職員の配置状況
当事業所では、ご契約に対して指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
《主な職員の配置状況》＊職員の配置については、指定基準を遵守しています。
従業者の職種

常勤

管理者

1人

介護支援専門員

1 人以上

看護職員

1 名以上

介護職員

8 人以上

非常勤

職種の内容
事業内容・サービス内容の調整・相談業務

1 人以上

居宅サービス計画及び小規模多機能型居宅介護計画の作成
健康チェック等の医務業務

1 人以上

日常生活の介護・相談業務《主な職種の勤務体制》
職

種

管理者・介護支援専門員

勤 務 体 制
勤務時間

：8：30～17：30

主な勤務時間 ：8：00～16：00、8：30～17：30、10：00～19：00
介護職員

夜間の勤務時間：17：00～9：00
その他、利用者の状況に応じた勤務時間を設定します。
主な勤務時間 ：8：00～16：00、8：30～17：30、10：00～19：00

看護職員

夜間の勤務時間：17：00～9：00
その他、利用者の状況に応じた勤務時間を設定します。

夜 勤

主な勤務時間 ：17：00～9：00（宿直自宅待機 17：00～9：00）

５、当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、以下の２つの場合があります。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、利用料金の 7 割～９割が介護保険から給付され、利用者負担は費用全体の１割、2割もしくは 3 割の料金となります。
（利用者負担の割合は、介護保険負担割合証に記載）ア～ウのサービスを具体的にそれぞれどのような頻度、内容で行なうかについては、ご契約者と協議の上、（介護予防）小規模多機能型

居宅介護計画に定めます。
〈サービスの概要〉（通いサービス）
事業所のサービス拠点において、食事や入浴、排泄などの日常生活上の世話や機能訓練を提供します。
①食事・食事の提供及び食事の介助をします。
・食事サービスの利用は任意です。
②入浴・入浴または清拭をおこないます。
・衣服の着脱、身体の清拭、洗髪、洗身の介助を行います。
・入浴サービスの利用は任意です。
③排泄・利用者の状況に応じて適切な排泄の介助を行うとともに、排泄の自立についても適切な援助を行います。
④機能訓練
・利用者の状況に適した機能訓練を行い、身体機能の低下を防止するように努めます。
⑤健康チェック・血圧測定等利用者の全身状態の把握を行ないます。
⑥送迎サービス・ご契約者の希望により、ご自宅と事業所間の送迎サービスを行ないます。
（訪問サービス）・利用者の自宅にお伺いし、食事、入浴、排泄等の日常生活上の世話や機能訓練を提供します。
・訪問サービス実施のための必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させていただきます。
・訪問サービスの提供にあたって、次に該当する行為はいたしません。
① 医療行為
② ご契約者もしくはその家族からの金銭または高価な物品の授受③ ご契約者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動④ その他、契約者もしくはその家族等に行う迷惑行為（宿泊サービス）・事業所に宿泊していただき、食事、入浴、排泄などの日常生活の世話や機能訓練を提供します。
〈サービス利用料金〉（通い・訪問・宿泊（介護費用分）全てを含んだ一月単位の包括費用の額）
利用料金は１ヵ月ごとの包括費用（定額）です。
下記利用金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた額（自己負担額）をお支払い下さい（サービス利用料金は、ご契約者の介護度に応じて異なります）
利用者負担（基本介護費）（負担割合は、介護保険負担割合証に記載）
区分支給限度

要支援 1

要支援 2

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

基準額

50,320 円

105,310 円

167,650 円

197,050 円

270,480 円

309,380 円

362,170 円

小規模多機能型

3,450 円

6,972 円

10,458 円

15,370 円

22,359 円

24,677 円

27,209 円

居宅介護に係る

(1 月あたり)(1 月あたり)(１月あたり)(１月あたり)(１月あたり)(１月あたり)(１月あたり)（介護予防）

自己負担額（1 割）（介護予防）小規模多機能型

6,900 円

13,944 円

20,916 円

30,740 円

44,718 円

49,354 円

54,418 円

居宅介護に係る

(1 月あたり)(1 月あたり)(1 月あたり)(1 月あたり)(1 月あたり)(1 月あたり)(1 月あたり)

小規模多機能型

10,350 円

20,916 円

31,374 円

46,110 円

67,077 円

74,031 円

81,627 円

居宅介護に係る

(1 月あたり)(1 月あたり)(1 月あたり)(1 月あたり)(1 月あたり)(1 月あたり)(1 月あたり)

自己負担額（2 割）（介護予防）

自己負担額（3 割）☆月ごとの包括料金ですので、契約者の体調不良や状態の変化等により（介護予防）小規模多機能型居宅介護計画に定めた期日よりも利用が少なかった場合、または（介護予防）小規模多機能型居宅介護計画に定めた期日よりも利用が多かった場合であっても、日割りでの割り引きまたは、増額はいたしません。
☆月途中から登録した場合または月途中から契約を終了した場合には、登録した期日に応じて日割りした料金をお支払
いいただきます。なお、この場合の「登録日」及び「登録終了日」とは、以下の日を指します。
登録日・・利用者が事業所と契約を結んだ日ではなく通い、訪問、宿泊のいずれかのサービスを実際に利用開始した日
登録終了日・・・利用者と当事業所の利用契約を終了した日☆ご契約者がまだ介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の金額をいったんお支払いいただきます。要介
護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻しされます（償還払い）償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆ご契約者に提供する食事及び宿泊に係る費用は別途いただきます。
☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
加算〔１日、１月あたりにつき〕
加算名

算定要件
登録した日から起算して 30 日以内の期間について初期加算

1 日あたり 30 単位
30 日を超える入院をされた後に、再び利用を再開した場合も同様です。

サービス提供体制
強化加算Ⅲ

看護職員配置加算Ⅱ

・常勤職員が 60％以上配置されている場合
1 月あたり 350 単位

・常勤かつ専従の准看護師を１名以上配置している場合
1 月あたり 700 単位 ※要介護者のみ
・登録者に対する訪問サービスの提供回数が 1 月当たり延べ 200 回以訪問体制強化加算

１日あたり60円（2割）
１日あたり90円（3割）
350 円（1 割）
700 円（2 割）
1,050 円（3 割）
700 円（1 割）
1,400 円（2 割）
2,100 円（3 割）
1,000 円（1 割）
2,000 円（2 割）

1 月あたり 1,000 単位

3,000 円（3 割）

随時介護支援専門員、看護師、介護職員その他の関係者が共同し、強化加算

１日あたり30円（1割）

上である場合 ※要介護者のみ

・利用者の心身の状況又はその家族等を取り巻く環境の変化に応じ、
総合マネジメント体制

自己負担額

小機後多機能型居宅介護計画の見直しを行う
・利用者の地域のおける多様な活動が確保されるよう、日常的に地域住民等との交流を図り、利用者の状況に応じて、地域の行事や活動等に積極的に参加している 1 月あたり 800 単位

800 円（1 割）1,600 円（2 割）
2,400 円（3 割）・日常生活に支障を来すおそれのある症状・行動が認められることか
ら介護を必要とする認知症の利用者（主治医意見書にて確認）

1,520 円（2 割）（認知症日常生活自立度Ⅲ以上）認知症ケア加算Ⅰ
1 月あたり 760 単位

認知症加算（1 月あたり）2,280 円（3 割）※要介護者のみ

・要介護２に該当し、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思460 円（1 割）

疎通の困難さがみられ、周囲の者による注意を必要とする認知症の920 円（2 割）利用者（主治医意見書にて確認）※要介護者のみ（認知症日常生活自立度Ⅱ）認知症ケア加算Ⅱ 1 月あたり 460 単位
介護職員処遇改善
加算Ⅰ

760 円（1 割）

1,380 円（3 割）・所定単位数に 10.2％を乗じた単位数の 1 割、2 割または 3 割を自己負担額とする。
※所定単位数は、基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数とし、当該加算は区分支給限度基準額の算定対象から除外する・所定単位数に 1.7％を乗じた単位数の 1 割、2 割または 3 割を自己負担額とする。

介護職員等
ベースアップ等支援加算※所定単位数は、基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数とし、当該加算は区分支給限度基準額の算定対象から除外する（短期利用居宅介護）事業所は、空いている居室を利用し、短期間の指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護（以下「短期利用居宅介護」という。
）を提供する。
（１）利用者の状態や利用者の家族等の事情により、指定（介護予防）居宅介護支援事業所の介護支援専門員が、緊急に利用することが必要と認めた場合であって、指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業の介護支援専門員
が、当該指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所の登録者に対する指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護の提供に支障がないと認めた場合とする。
（２）短期利用居宅介護の利用は、あらかじめ７日以内（利用者の日常生活上の世話を行う家族等の疾病等やむを得ない事情がある場合は１４日以内）の利用期間とする。
〈サービス利用料金〉短期利用居宅介護の利用者の基本料金（負担割合は、介護保険負担割合証に記載）（介護予防）

要支援 1

要支援 2

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

424 円

531 円

572 円

640 円

709 円

777 円

843 円

(1 日あたり)(1 日あたり)

要支援 1

要支援 2

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

848 円

1,062 円

1,144 円

1,280 円

1,418 円

1,554 円

1,686 円(1 日あたり)(1 日あたり)

要支援 1

要支援 2

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

1,272 円

1,593 円

1,716 円

1,920 円

2,127 円

2,331 円

2,529 円(1 日あたり)(1 日あたり)

小規模多機能型
居宅介護に係る自己負担額（1 割）（介護予防）
小規模多機能型
居宅介護に係る自己負担額（2 割）（介護予防）
小規模多機能型
居宅介護に係る自己負担額（3 割）(1 日あたり) (1 日あたり) (1 日あたり) (1 日あたり) (1 日あたり)(1 日あたり) (1 日あたり) (1 日あたり) (1 日あたり) (1 日あたり)(1 日あたり) (1 日あたり) (1 日あたり) (1 日あたり) (1 日あたり)

加算
加算名
サービス提供体制
強化加算Ⅲ

算定要件
・常勤職員が 60％以上配置されている場合
1 日あたり 12 単位

自己負担額
12 円（1 割）
24 円（2 割）
36 円（3 割）

介護職員処遇改善
加算Ⅰ
介護職員等
ベースアップ等支援加算

・所定単位数に 10.2％を乗じた単位数の 1 割、2 割または 3 割を自己負担額とする。
※所定単位数は、基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数とし、当該加算は区分支給限度基準額の算定対象から除外する・所定単位数に 1.7％を乗じた単位数の 1 割、2 割または 3 割を自己負担額とする。
※所定単位数は、基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数とし、当該加算は区分支給限度基準額の算定対象から除外する（２）介護保険の給付の対象とならないサービス（契約書第５条参照）
以下のサービスは、利用料金の金額がご契約者の負担となります。
〈サービスの概要と利用料金〉
ア 食事の提供（食事代）
ご契約者に提供する食事に要する費用です。
料金：朝食（５４８円）、昼食（７１０円）、夕食（７１０円）、おやつ（１１０円）
イ 宿泊に要する費用
ご契約者に提供する宿泊サービスの宿泊に要する費用です。
1 泊２，５００円
ウ おむつ代原則として自宅よりお持ち下さい。
エ レクリエーション、クラブ活動
ご契約者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。
料金：材料代等の実費をいただきます。
オ 複写物の交付
ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には無料にて提供いたします。
☆経済状況の著しい変化その他やむ得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２ヶ月前までにご説明します。
（３）ご利用料金のお支払い方法
前記（１）、（２）の料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し毎月１０日までに前月分の請求をいたします。
次のいずれかの方法により、請求書発行日より１５日以内に支払をお願いします。
お支払い方法は、①当事業所の窓口、②口座振込の２通りの中からお選びいただけます。
（４）利用の中止、変更、追加☆（介護予防）小規模多機能型居宅介護サービスは、（介護予防）小規模多機能型居宅介護計画に定められた内容を基本としつつ、契約者の日々の様態、希望等を勘案し、適時適切に通いサービス、訪問サービスまたは宿泊サービスの利用を追加することができます。この場合は原則としてサービス実施の前日までに事業者に対して申し出てください。
☆介護保険の対象となるサービスについては、利用料金は１ヶ月ことの包括費用（定額）のため、サービスの利用回数を変更された場合も１ヶ月の利用料は変更されません。ただし、介護保険の対象外となるサービスについては、利用予定の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合の体調不良等正当な事由がある場合
は、この限りではありません。
利用予定の前日までに申し出があった場合

無料

利用予定の前日までに申し出がなかった場合

当日の利用料金☆サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により契約者の希望する日時にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に掲示して協議します。

（５）（介護予防）小規模多機能型居宅介護計画について（介護予防）小規模多機能型居宅介護サービスは、利用者一人ひとりの人格を尊重し、住み慣れた地域での生活を継続することができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心身の状況、希望その置かれている環境を踏まえて、通いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスを柔軟に組み合わせることにより、地域での暮らしを支援するものです。
事業者は、ご契約者の状況に合わせて適切にサービスを提供するために、ご契約者と協議の上で（介護予防）小規模
多機能型居宅介護計画を定め、またその実施状況を評価します。計画の内容及び評価結果等は、書面に記載してご契約者に説明の上交付します。
６、苦情の受付について（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情や相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者） 山野内 寿江○受付時間

毎週月曜日～金曜日 ９：００～１７：００（２）行政機関その他苦情受付機関
所在地
延岡市介護保険課

宮崎県延岡市東本小路 2 番１

電話・FAX0982－22－7069 FAX0982－26－8227

受付時間

８：３０～１７：１５

所在地

宮崎市下原町２３１番地１

国民健康保険団体連合会
介護保険課

電話・FAX0985－35－5301 FAX0985－25－0268

受付時間

８：３０～１７：００

介護保険サービス係
２、 運営推進会議の設置
当事業所では、（介護予防）小規模多機能型居宅介護の提供にあたり、サービスの提供状況について定期的に報告するとともに、その内容等についての評価、要望、助言を受けるため、下記のとおり運営推進会議を設置しています。
《運営推進会議》
構 成：利用者の代表、利用者家族の代表、地域住民の代表者、市町村職員または地域包括支援センター職員、事業所の代表者、（介護予防）小規模多機能型居宅介護について知見を有する者等
開 催：隔月で開催
会議録：運営推進会議の内容、評価、要望、助言等について記録を作成します。
３、 協力医療機関、バックアップ施設
当事業所では、各利用者の主治医との連携を基本としつつ、病状の急変等に備えて以下の医療機関を協力医療機関として連携体制を整備していきます。
《協力医療機関・施設》○ 所在地

延岡市平原町 3 丁目 1299 番地１ 長沼医院

電話番号 ０９８２－２１－７３１１○ 所在地

延岡市桜園町 132 番地 1 井上歯科

電話番号 ０９８２－２１－９３６６

つだ福祉サービス
利
用
者

家
族

主
治
医
と
連
絡
が
と
れ
な
い
場
合
、
若
し
く
は
、
主
治
医
が
い
ら
っ
し
ゃ
ら
な
い

施設内での処置

主治医

主治医への指示する医療機関へ

協力医療機関

施設内での処置

協力医療機関の医師の指示する医療機関へ

９、非常火災時の対応
非常火災時には、別途定める消防計画に則って対応を行います。また、避難訓練を年 2 回、契約者も参加して行います。
防火管理者：山野内 寿江〈消防用設備〉
粉末消火器 ３台（ローカ・台所）
ガス漏れ探知機、 誘導灯 6 箇所（廊下・玄関）〈地震、大水等災害発生時の対応〉
事業所の防災計画にそって避難
１０、虐待防止に関する事項
事業所は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の措置を講ずるものとする。
（１）虐待の防止のための対策検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図る。
（２）虐待防止のための指針を整備する。
（３）従業者に対し、虐待防止のための研修を定期的（年 2 回以上）に実施する。
（４）前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置く。
２ 事業所は、サービス提供中に、当該事業所従事者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとする。
１１、身体拘束に関する事項
サ－ビスの提供に当たっては、施設サービスの提供に当たっては、利用者または、他の利用者等の生命または身体を保護するためやむを得ない場合を除き、身体拘束その他の利用者の行動を制限する行為を行わないものとする。やむを得ず身体拘束を行う場合には、
その様態及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録する。
２ 事業所は、身体拘束等の適正化を図るため、次に掲げる措置を講ずるものとする。
（１）身体拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催するとともに、その結果について、介護従業者その他の従業者に周知徹底を図る

（２）身体拘束等の適正化のための指針を整備する。
（３）介護従業者その他の従業者に対し、身体拘束等の適正化のための研修を年 2 回以上実施する。
１２、サービス利用にあたっての留意事項○サービス利用の際には、介護保険被保険者証を提示してください。
○事務所内の設備や器具は本来の用法に従ってご利用下さい。これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただく場合があります。
○他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮下さい。
○所持金品は、自己の責任で管理してください。
○事業所内での他の利用者に対する宗教活動及び政治活動はご遠慮下さい。
１３、個人情報の取り扱いについて（秘密保持）（１） 個人情報の収集は、その利用目的の範囲を説明し、同意を得た上で収集します。
（２） 個人情報の使用は、同意を得た利用目的の達成に必要な範囲内において、適正に使用します。
（３） 同意または依頼のない限り、個人情報を第三者に提供することはいたしません。同意・依頼の下で、個人情報の提供・預託を行う場合においても、提供・預託先が適正に管理するよう監督いたします。
《個人情報を利用させていただく範囲》① 「つきの音」による適切な介護サービスの提供のため
例：他のサービス事業者との連携、情報の共有（サービス担当者会議など）、職員間の留意事項の申し
送り、技術指導を目的とした会議など②介護業務・レクリエーション等を実施するため
例：誕生会等各種レクリエーション運営における利用者の名前や顔写真の掲示、お便りによるご家族との連絡・報告、居室への名前の掲示など③提供したサービスに関する請求業務などの介護保険事務④サービス提供にかかる利用開始・終了手続きのなどの管理運営業務⑤緊急を要する場合の、医師や救急隊への連絡及び、外来受診、入院時の主治医への情報提供⑥ご家族に対するご本人の心身状況や利用状況に関する報告⑦当事業所のサービスの維持・改善に資する基礎資料（アンケート等）の作成⑧事業所の経営、運営のための基礎データとして⑨立ち入り検査や運営指導への対応⑩事故等の報告とその改善活動⑪当事業所で行われる職員研修における事例検討⑫当事業所で行われる学生等の実習教育⑬審査支払い機関（国保連）や保険者からの照会など、法令上応じることが義務付けられている事項⑭外部監査機関・サービス評価機関への情報提供⑮損害賠償保険等に係る保険会社等への相談・届け出⑯その他、特に目的を特定の上、同意を得て収集した個人情報については、その利用目的に沿う範囲とする。

令和

年

月

日

指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護サービスの提供開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行ないました。
（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所「つきの音」

説明者職名

氏名

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護サービスの提供開始に同意しました。

利用者住所

電話番号

氏名

保証人住所

電話番号

氏名

（続柄）

＊この重要事項説明書は、延岡市指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービス事業の人員、設備及び運営に関する基準と定める条例第 109 条により準用する第 66 条指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防
サービス事業の人員、設備、及び運営基準に関する基準第８８条により準用する第 3 条 7 の規定に基づき、利用申込者
またはその家族への重要事項説明のために作成したものです。
この重要事項説明書は、平成 24 年 4 月 1 日より施行する
この重要事項説明書は、平成 24 年 5 月 1 日より一部変更する。
この重要事項説明書は、平成 24 年 11 月 1 日より一部変更する。
この重要事項説明書は、平成 24 年 12 月 1 日より一部変更する。
この重要事項説明書は、平成 25 年 3 月 1 日よりサービス体制強化加算（Ⅱ）
、介護支援専門員の追記を行う。
この重要事項説明書は、平成 25 年 4 月 1 日より介護支援専門員兼介護職を追記
この重要事項説明書は、平成 25 年 4 月 21 日より管理者兼介護職及び管理者を変更の追記
この重要事項説明書は、平成 25 年 11 月 28 日より、職員の配置状況、苦情受付窓口担当者変更の追記
この重要事項説明書は、平成 26 年 1 月 10 日より、サービス利用料金の整理、利用料金のお支払い方法を追記
この重要事項説明書は、平成 26 年 2 月 21 日より、管理者・苦情受付担当者の変更に伴い追記
この重要事項説明書は、平成 26 年 4 月 1 日より、計画作成担当者の非常勤を配置・区分支給限度基準額・サービス利用料金の変更この重要事項説明書は、平成 26 年 10 月 21 日より、管理者の変更
この重要事項説明書は、平成 26 年 11 月 20 日より、防火管理者変更、職員の配置状況の記載変更
この重要事項説明者は、平成 27 年 4 月 1 日より、サービス利用料金の変更

この重要事項説明者は、平成 27 年 5 月 1 日より、総合マネジメント体制強化加算、短期利用居宅介護の追記
この重要事項説明書は、平成 27 年 7 月 1 日より、管理者、苦情受付担当者、防火管理者の変更
この重要事項説明書は、平成 27 年 8 月 1 日改定 利用者 2 割負担を追記
この重要事項説明書は、平成 28 年 4 月 1 日改定 延岡市苦情受付先の変更・個人情報を利用させていただく範囲の追記
この重要事項説明書は、平成 28 年 11 月 15 日改定 短期利用居宅介護の加算の訂正
この重要事項説明書は、平成 29 年 4 月 1 日改定 介護職員処遇改善加算の変更
この重要事項説明書は、平成 29 年 8 月 21 日より、管理者、苦情受付担当者、防火管理者の変更
この重要事項説明書は、平成 30 年 5 月 1 日より、食事料金の変更
この重要事項説明書は、令和元年 6 月 7 日より、3 割負担の追記
この重要事項説明書は、令和元年 10 月 1 日より、消費税 10％に伴い。
この重要事項説明書は、令和元年 11 月 15 日より、登録人数変更に伴い。
この重要事項説明書は、令和 3 年 2 月 1 日より、延岡市の指導に伴い追記
この重要事項説明書は、令和 3 年 4 月 1 日より、介護報酬改定
この重要事項説明書は、令和 3 年 11 月 1 日より、訪問体制強化加算
この重要事項説明書は、令和 4 年 10 月 1 日より、介護職員等ベースアップ等支援加算
この重要事項説明書は、令和 5 年 9 月 1 日より、運営指導に伴い。
この重要事項説明書は、令和 5 年 12 月 1 日より、食事、宿泊費の変更に伴い。
この重要事項説明書は、令和 6 年 4 月 1 日より、介護報酬改定