うちエコ診断

受診申込書※現在お住まいの家の情報を記入してください。

診断実施機関記入欄

受診者 ID：

個人情報の取扱いについて、下記を確認した上で本用紙に記入してください。
■個人情報の取扱いについてご記入いただいた情報は、診断結果のお知らせを目的とした利用に限定し、関係者以外の第三者への提供は一切いたしません。なお、本事業の全体的な結果、成果の取りまとめを行うため、情報の一部を統計処理することがございますが、個人が特定できる状態で外部に公表することは一切ございません。
また、うちエコ診断に関わる事務局および診断員は、本事業で収集するすべての個人情報の取り扱いにあたっては、個人情報の保護に関する法令を遵守し、以下に掲げる目的のみに使用いたします。また、収集した個人情報を本事業の業務委託先以外の第三者に開示・提供することはありません。
(1)うちエコ診断実施に伴う連絡調整業務(2)うちエコ診断の事前調査業務(3)うちエコ診断の診断実施業務(4)うちエコ診断の事後調査業務(5)うちエコ診断結果及び効果検証のための各種データ分析業務
なお、本業務の性格上、分析結果を公表するなど、外部公開する場合には、個人を特定できない匿名措置を施した上で公開するものとします。

ふ り が な

上記確認しました。□←✔チェック

お名前
ご住所

E-mail

世帯構成について世帯人数（設問 2）歳代

〒

TEL

設問 1

ご年齢（）人構成

10 歳未満10 歳～１９歳

20 歳～5９歳

60 歳以上

男人

人

人

人

女人

人

人

人

診断にあたっての関心について

温暖化防止・省エネ行動の実施（いずれか一つの□に✔） □積極的に実施したい □できる範囲で □協力は難しい
うちエコ診断で知りたい内容（あてはまるものすべての□に✔）□現在の自宅のエコロジー度 □自宅でどこまで CO2 を削減できるのか □省エネでお得になるのかどうか□家電製品の省エネ対策（診断を希望する製品：）□暑さや寒さに関する省エネ対策と効果 □風呂・台所の省エネ対策と効果 □交通の省エネ対策と効果□太陽光発電の費用と効果 □その他（設問３

お住まいについて家の造り屋根の日当たり
太陽光発電延べ床面積
建築年代
断熱設計の配慮
断熱ﾘﾌｫｰﾑ箇所
窓の断熱

設問４

□一戸建て □集合
□その他 家の所有□持ち家□持ち家でない
太陽熱温水器□よい□少し陰る □悪い
□利用している□利用していない□設置している （）kW
太陽光発電の（）年度□設置していない
設置年□5 坪（15 ㎡） □10 坪（30 ㎡） □15 坪（50 ㎡） □20 坪（65 ㎡） □25 坪（80 ㎡）□30 坪（100 ㎡）□40 坪（130 ㎡） □50 坪（165 ㎡）以上 □分からない□昭和 52（1977）年以前□昭和 53（1978）年～平成３（1991）年□平成 4（1992）～平成 12（2000）年 □平成 13（2001）年以降□わからない□とても配慮した □一定配慮した □少し配慮した □配慮しなかった □わからない□窓 □壁 □天井 □床□省エネガラスか二重窓 □アルミ枠二重ガラス □単板ガラス□わからない熱源についてガスの種類
お風呂の熱源設問５）□都市ガス □LP ガス □使っていない□ガス □電気 □灯油 □薪・温泉

料理用コンロの熱源
電気の夜間料金契約□ガス□電気□している □していない

電気・ガス・灯油代（おおよその平均的な 1 カ月の金額）について 【必須】

家で暖房や給湯などに灯油を使っていますか□使っている □使っていない
売電気代（発電）

購入電気代（太陽光発電で売電している方のみ）

灯油代

ガス代

（１年間で把握の場合は※１へ）

冬の 1 カ月の料金円

円円

円

春・秋の 1 カ月の料金円

円

円

円

夏の 1 カ月の料金円

円

円

円

新電力事業者（PPS）と契約していますか
電気料金単価※1円/kWh□契約している□契約していない□わからない

新電力契約会社

灯油の季節毎の料金が不明な場合は、1 年分の料金または量を以下のいずれかでお答えください。

A. 年間の灯油代がわかる場合
B. ホームタンクで購入している場合
C. ポリタンク（18L）で購入している場合

タンク容量はリットルタンクで円/年
回/年
缶/年

設問６

部屋と冷暖房について□家全体 □半分くらい □一部 □一部屋のみ □使わない

よく冷暖房する範囲は家のどの程度ですか？

□エアコン□エアコン以外の電気暖房（電気ストーブ、セラミックファンヒータ、電熱床暖房等）
日常的に使用している□ガス暖房（ガスストーブ、ガスファンヒータ等）
暖 房 器 具 は ど れ で す □灯油暖房（石油ストーブ、石油ファンヒータ等）
か？（あてはまるものす □夜間蓄熱式暖房（床暖房、床設置型、電気蓄熱式セントラル等）□温水暖房（ガス床暖房、灯油セントラル等）
べての□に✔）□薪・木質ペレット□部屋暖房を使わない（こたつやホットカーペットのみ）
暖房※冷房しない場合は、冷房欄の記入不要

冷暖房の使い方

設定温度は何℃ですか℃℃

何カ月ぐらい冷暖房を使用しますかヶ月ヶ月

1 日に何時間使いますか

時間時間□かなり厚着 □厚着 □薄着 □半袖

暖房時にどのような服を着ていますか？

設問７

冷房

部屋、家電製品について過ごすことの多い部屋名

部屋の広さ

設置エアコンの使用年数

1

畳年

2畳年

3畳年

白熱電球を使っている場所はありますか？

□はい

居間で利用している照明の種類□白熱球 □蛍光灯

テレビをつけている時間

時間／日

□いいえ
□細管蛍光灯□LED□している □していない

ポット・ジャーの保温□毎日 □2 日に 1 回 □週 1～2 回 □月 1～3 回 □使わない □持っていない

衣類乾燥機の使用

冷蔵庫・ストッカーの使用年数

種類

定格内容量使用年数（冷蔵庫内部のラベルに記載されています）と大きさ□冷蔵庫□ストッカー

年リットル

保有台数

□冷蔵庫

□ストッカー

年リットル

□冷蔵庫

□ストッカー

年リットル（設問８）台

お風呂・洗面について給湯器は省エネ型ですか？（エコキュート、エコジョーズなど）
お風呂の使い方□はい夏の時期□いいえ□わからない
夏以外の時期

浴槽にお湯をためる日数

1 週間あたり日

1 週間あたり日

家族全員でシャワーを使う時間の合計

1 日あたり分

1 日あたり分

洗面でお湯を使う期間

設問９□使わない □2 ヵ月 □４ヵ月 □6 ヵ月 □8 ヵ月 □10 ヵ月 □12 ヶ月

交通利用について 【必須】

自家用車

□ガソリン車 □軽油車 □電気自動車

月平均燃料代
主に使う車の燃費円

または２ケ所目３ケ所目車の保有台数台リットル□18km/L 以上 □13-17km/L □10-12km/L □7-9km/L □6km/L 以下□8 km/kWh（電気自動車等）□わからない車を使用する主な行き先
1 ケ所目□使ってないどの程度、自家用車を使いますか□毎日 □週 5 回 □週 2－3 回 □週 1 回 □月 2 回 □月 1 回□毎日 □週 5 回 □週 2－3 回 □週 1 回 □月 2 回 □月 1 回□毎日 □週 5 回 □週 2－3 回 □週 1 回 □月 2 回 □月 1 回

以上で終了です。ありがとうございました。

片道距離（km）kmkmkm