癌性疼痛管理の指針

東京歯科大学市川総合病院
2004.2.1（2008.6.1、2015.10.6 改訂）

この指針は WHO 方式がん疼痛治療法を基本にしたものである。除痛法としては、この他にも骨転移に対する放射線照射、神経ブロック、精神療法などがある。

指針 P1

癌性疼痛管理の指針
目標：患者も医師も看護師も家族もガンの痛みから解放されること方策：
1. 早めの鎮痛薬（アセトアミノフェン、トラマドールを含め強オピオイドも）・

麻薬は最後の砦ではありません。（“痛み”に苦しむ前にコントロールする）

・

痛みが少ない時からの処方の方が有効です。

2. レスキュー※の処方を忘れずに。
・ 即効性のモルヒネ水（オプソ）or オキシコドン速放散（オキノーム）を処方。
・ レスキュー投与量は、オプソもオキノームも 1 日量の 1/6 量を 1 回量として処方。
3. 翌日の麻薬量は、処方している麻薬量+レスキュー使用量・

麻薬の処方初期には、維持量が決定されるまで数日毎に処方量を変更しましょう。

4. 副作用対策をしっかりと（緩下剤は最初から、制吐剤もなるべくはじめから）・

悪心・嘔吐（発現頻度：約 30％～50％）にはナウゼリン、プリンペラン、ノバミン

・便秘（発現頻度：約 95％）には、酸化マグネシウムなどの便に水分を加えるものと、アジャスト A やラキソベロンなどの大腸の運動を亢進させるものを併用しましょう。

5. 鎮痛補助薬が必要なケースもあります。
・

麻薬だけでは除去できない痛みもあります。

・

鎮痛補助薬には抗けいれん薬（リリカ：刺すような痛みに有効）、抗うつ薬（アモキサン、トリプタノール：表在性の灼熱感のある痛みに有効）等があります。

・神経圧迫、脊髄圧迫、頭蓋内圧亢進による疼痛にはコルチコステロイド（デカドロン、プレドニン）が有効な場合があります。

6. 投与経路を適切に選択しましょう・

食事摂取できない場合には、経口モルヒネの吸収量は低下します。

・

モルヒネ経口から坐薬、皮下注射、持続静脈内点滴への変更では、モルヒネ量を 1/2～
1/3 に減量。

・

モルヒネ経口、坐薬、注射からフェンタニルパッチへの変更では、経口モルヒネ 60mg あたりフェントス 2 ㎎です。ただし、麻薬が高用量の場合にはその限りではありません。

・ フェンタニルパッチ使用時にもレスキュー薬の処方を忘れずに症状コントロールが困難な場合、科内で苦慮せず、早い時期から緩和ケアチームへ依頼してください。
※

時間毎投与にもかかわらず痛みが出た時（突出痛）に投与される鎮痛頓服薬

指針 P2

鎮痛剤の使用法● 経口的に（by mouth）● 時刻を決めて規則正しく（by the clock）● 除痛ラダーにそって効力の順に（by the ladder）● 患者ごとの個性的な量で（for the individual）● そのうえで細かい配慮を（attention to detail）

WHO 三段階除痛ラダー
がんの痛みからの解放
中等度から高度の強さ痛み3に用いるオピオイド＋非オピオイド±鎮痛補助薬

痛みの残存ないし増強軽度から中等度の強さの痛み2に用いるオピオイド＋非オピオイド±鎮痛補助薬

痛みの残存ないし増強
非オピオイド±鎮痛補助薬
痛み１指針 P3

がん患者の痛みに用いる基本薬のリスト
薬剤群Ⅰ 非オピオイド基本薬

代替薬〇ロキソプロフェン錠 60mg/回 1 日 3 回〇ロピオン注 50mg

〇ボルタレン SP 12.5、25、50mg

1 日 2～3 回

25～50mg/回 1 日 100mg まで〇ハイペン錠 200mg

200mg/回 1 日 2 回〇アセリオ注1000mg/100mL〇カロナール（アセトアミノフェン）錠 300mg、500 ㎎
細粒 500mg/包 最大量 4000mg/日
Ⅱ 軽度・中等○トラマール OD 錠（トラマドール） 25 ㎎

度の痛みに25～200 ㎎/日 1 日 3～4 回

用いるオピオ○ワントラム錠（トラマドール） 100 ㎎

イド100～300 ㎎/日

1日1回○タペンタ錠（タペンタドール） 25 ㎎、50 ㎎、100 ㎎○トラマール注 100㎎/A○アヘンチンキ
1 回 0.5mL、1 日1.5mL

50～400 ㎎/日 1 日 2 回○オキシコンチン錠（塩酸ｵｷｼｺﾄﾞﾝ） 5mg、10 ㎎、20 ㎎、40 ㎎
1日2回

1 回 5～10mg から開始

○リン酸コデイン散１％ 30mg/回 1 日 4～6 回*200～300mg/回以上は増やしても効果がない。

○レペタン注（塩酸ﾌﾞﾌﾟﾚﾉﾙﾌｨﾝ） 0.2mg/1mL
1 日 1～3 回筋注*持続皮下注で 2mg/日以上は増やしても効果がない。

○レペタン坐剤（塩酸ﾌﾞﾌﾟﾚﾉﾙﾌｨﾝ） 0.2mg､0.4mg
Ⅲ 中等度・高度の痛みに○タペンタ錠（タペンタドール） 25 ㎎、50 ㎎、100 ㎎
50～400 ㎎/日○塩酸モルヒネ注
10mg/A、50mg/A

用いるオピオ○パシーフカプセル（塩酸ﾓﾙﾋﾈ） 30mg 1 日 1 回○オキファスト注

イド○アンペック坐剤（塩酸ﾓﾙﾋﾈ） 10mg、20mg

10 ㎎/A、50 ㎎/A*1 回 10～20mg から開始
○フェントステープ（ﾌｪﾝﾀﾆﾙ） 1mg、2mg、4 ㎎、6mg、8 ㎎○フェンタニル注（ｸｴﾝ酸ﾌｪﾝﾀﾆﾙ） 0.1mg/2mL、0.25mg/5mL○オキシコンチン錠（塩酸ｵｷｼｺﾄﾞﾝ） 1 日 2 回
参考資料（保険適用外のものもあるため、注意のこと）
Ⅱ、Ⅲ段階に進んでも NSAIDs やアセトアミノフェンは中止しない

指針 P4
主な鎮痛補助薬（NSAIDs やモルヒネなどで鎮痛が困難な神経障害性疼痛）（保険適応外）
抗けいれん薬○リリカカプセル（プレガバリン） 25 ㎎、75 ㎎ 25～150 ㎎/日○デパケン R 錠

（電気が走るような刺から開始（腎機能、年齢、体重によって投与量を決定）（ﾊﾞﾙﾌﾟﾛ酸ﾅﾄﾘすような痛みに有効）*中枢性、末梢性神経障害性疼痛に保険適応ありｳ ﾑ ） 100mg 、○リボトリール（クロナゼパム）錠 0.5mg、細粒 0.1％

200mg

就寝前 0.5mg、または朝晩 0.5mg ずつ投与
抗うつ薬

○サインバルタカプセル（デュロキセチン） 20 ㎎

（しびれるような、しめつけられるような、つっぱ る よ うな痛 み に

20～60 ㎎/日 1 日 1 回○トリプタノール錠（塩酸ｱﾐﾄﾘﾌﾟﾁﾘﾝ） 10mg、25mg○トフラニール錠（塩酸ｲﾐﾌﾟﾗﾐﾝ）
10mg、25mg

10～25mg/回 就寝前○アモキサンカプセル（アモキサピン） 10mg、25mg有効）10～30mg/日
抗不整脈薬○メキシチールカプセル（塩酸ﾒｷｼﾚﾁﾝ） 100mg（しびれるような、しめ

開始量 150mg/日（１日３回）2～3 日毎に増量つけられるような、つ最大量：900mg/日

っぱ る よ うな痛 み に○オリベス点滴用 1%（ﾘﾄﾞｶｲﾝ） 2g/200mL
1 日 500～1000mg で持続皮下注または持続静注有効）（有効血中濃度：1.5～5μg/mL）
NMDA 受 容 体○ケタラール静注用（塩酸ｹﾀﾐﾝ） 50mg/5mL

拮抗薬

１日 25～250mg 持続皮下注入法または持続静注法（難治性神経障害性5～10mg/hr/回を疼痛時レスキュー

疼痛に有効）コ ルチ コ ステロ
イド○プレドニゾロン（プレドニゾロン錠 1mg、散、プレドニン錠○ リンデロン（ﾍﾞ5mg） 1 日 5～20mg

ﾀﾒﾀｿﾞﾝ）（神経圧迫による痛〇プレドニン注 10mg、20mg

錠 0.5mg、みに有効）○デカドロン（リン酸ﾃﾞｷｻﾒﾀｿﾞﾝﾅﾄﾘｳﾑ）錠 0.5mg

注 2mg、4mg

1 日 1～2mg〇デキサート注 6.6mg/2mL（参考）
的場報告：①「電気が走るように痛む」「鋭く痛む」「刺すように痛む」などの発作の痛みには抗けいれん薬が有効 ②「しびれて痛む」「締め付けられるように痛む」「突っ張って痛む」「焼け付くように痛む」「ビリビリ痛む」などの持続性の痛みには抗うつ薬が有効。
Nathan 報告：痛みが持続的な場合は、抗うつ薬→抗不整脈薬の順序で選択し、刺すような痛みの場合は、抗けいれん薬→抗うつ薬→抗不整脈薬の順で選択

指針 P5緩和ケアにおける精神医学的介入
がん患者は、がんの疑いの時期から終末期に至るまで、あらゆる時期において様々なストレスに曝されている。特に付随する痛みに関しては、不安や抑うつなどの精神症状が合併しやすいことが以前から指摘されている。痛みをコントロールすることでこれらの精神症状が消失するケースも少なくない。
がんが進行する過程において、患者は不公平感、無価値観、絶望感、罪責感、孤独感等の感情を抱きやすく、その結果うつ状態に陥り、精神医学的介入を必要とする場合が生じる。このような患者のケアに際しては、“胸の内を打ち明けられるような”信頼関係を作ることが大切であり、“時間をかけ”、“話に耳を傾け”、“共感的な態度で接して”十分な意思疎通を保つことが必要である。時には、抗うつ薬や抗不安薬を中心とした薬物療法を行う。
薬物の使用に当たっては、精神症状を過小評価（「痛みがあるのだから、あるいは進行がんなのだから仕方がない」といった認識）せず積極的に考慮していく。
全身状態が良好でない患者においては、しばしばせん妄も認められる。そのような場合には、スタッフによる頻回の訪床によって安心感を与えたり、感覚刺激を増やし日中の覚醒水準を高めたりすることが必要である。患者の異常言動を不安に思う家族には、これらは二次的に生じた一過性の障害であり、このような身体状態にはしばしば合併すること、その間の記憶は不十分であることなどを説明し、不要な心労を回避してあげることも大切である。幻覚や興奮を伴うせん妄では抗精神薬の使用も考慮する。

せん妄やうつ症状が見られたら早めに緩和ケアチームに依頼することとする。