加入申込用▲ FAX：03-3555-2170
一般社団法人 東京建設業協会※加入申込票はFAXの上、押印した本紙をご郵送ください。

御中

保険種類

扱部課代理店コード

申告項目

回答欄

把握可能な最近の会計年度（1年間）の終期★

フリガナ−

令和

基
本補
償

電話番号
保険契約について重要な事項に関する説明書類を受け取るとともに、申込内容が意向に沿ったものであることを確認し、個人情報の取扱いに同意のうえ加入を申し込みます。

会社名および代表者名

1 年間

新規・継続補償の対象に含めない
身体賠償（1名あたり）
身体賠償（1事故あたり）

地盤崩壊危険
補償特約★

中途加入

年
年

月
月

3億円

3億円

5億円

10億円

対物賠償
（1事故あたり）

3,000万円

5,000万円

1億円

3億円

5億円

10億円

補償の範囲

標準補償

ワイド補償

ワイドプラス補償

支払限度額

1,000万円

土木系

加入パターンによって添付いただく書類

雇用慣行賠償責任
補償特約

基本◯（見舞金制度を含む）＋◯◯

パターン①
パターン②

◯

（見舞金制度を含む）◯×◯工事補償のみ

令和

補償対象工事と年間完工高★
土木工事

×

免責金額

工事補償

一時払工
事
補
償

一時払

建築工事

補償対象工事と年間完工高★
建設用工作車補償★
※●共同企業体（JV）による工事

組立工事

・右欄の年間完成工事高には、JV工事分（貴社の請負契約比率分または負担工事部分）も含めてご申告ください。
・JV工事を補償対象に含めない場合は、下記欄に○をした上で、年間完成工事高からJV工事分を控除して申告ください。

補償対象工事 と年間完工高★
建設用工作車補償★

Ⓑ合計保険料

第三者賠償補償

JV工事を含める

JV工事を含めない

工事補償

JV工事を含める

JV工事を含めない●他の保険契約等※
この保険契約で保険金のお支払対象となる損害を補償する他の保険契約等がある。
（ありのときは下欄に記入。記入がない場合は「なし」となります。）

保険会社

保険種類保険金額・支払限度額

過去3年間における事故あり→ ありの場合・ご記入のない場合は 5,000 万円となります。

建築系

・補償内容についてはパンフレット P10 をご参照ください。
・ご記入のない場合は基本補償の 500 万円限度となります。

1,000万円

うち、地盤崩壊危険補償特約分の保険料円

うち、使用者賠償責任補償特約分の保険料円

うち、雇用慣行賠償責任補償特約分の保険料円

回（注）分割払の場合は 1 回分

年

月

全ての工事

暫定 ・経営事項審査申請書の工事種類別完成工事高（別紙１）
または決算変更届出の「直前 3 年の各事業年度における工事施工金額（写し）に記載の数値をそのままご記入ください。消費税の加算、減算は不要です。
・対象工事やどの工事保険に該当するかは見積依頼書裏面をご参照ください。
暫定 ・中途加入の場合も年間の完成工事高をご記入ください。
・ご記入のない場合は付帯されません。
千円
千円

150万円

付帯する（オプション）
全ての工事
元請工事のみ付帯する（オプション）
全ての工事
元請工事のみ※組立保険において地上設置型太陽光発電設備設置工事は補償対象外となります。
（当該工事は年間完工高暫定より差し引いてご記入ください）
千円

付帯する（オプション）①土木工事保険料①+②+③円②建設工事保険料円③組立工事保険料円円〈完成工事高・委託作業実績記入の際のご注意〉
・事実を正確にご申告（記入）してください。
ご申告内容が事実と相違する場合には、保険金をお支払いできないことがあります。
・百円単位を四捨五入してください。
・甲型（共同施工方式）共同企業体による工事については、請負契約比率部分となります。乙型（分担施工方式）共同企業体による工事については分担工事分となります。
・新規法人等で最近の会計年度（1 年間）の年間完工高が把握できない場合は、保険期間中（1 年間）の予想完工高を記入し、暫定に◯をしてください。
満期後に、保険期間中等の完工高のご申告、保険料の精算をいただきます。

（合計振込賦課金） Ⓐ第三者賠償賦課金 + Ⓑ工事補償合計保険料（注）分割払の場合は 1 回分です

備考欄円

日

元請工事のみ100万円

建設用工作車補償★

●払込方法
第三者賠償補償

土木系

支払限度額

把握可能な最近の会計年度（1年間）の終期★

◯×3億円

円 うち、借用・支給財物損壊補償特約（1,000万円プラン）分の保険料

◯◯

1億円

2億円

・過半を占める業種の方に○を付けてください。

付帯しない（保険料および見舞金制度掛け金）（注）分割払の場合は 1 回分

工事補償
第三者賠償補償のみ5,000万円

業種Ⓐ第三者賠償賦課金

第三者賠償補償

建築系

・現在ご加入のその他共済制度の保険金区分合計（被災者補償保険金と諸費用補償保険金の合計）に○をつけてくだ3,000万円 4,000万円 5,000万円
さい。ご加入のその他共済制度に保険金区分合計がない
場合は、取扱代理店または引受保険会社へご相談ください。
付帯しない借用・支給財物損壊補償特約

ISO9000 シリーズ
認証取得証（写し）・補償内容についてはパンフレットP9をご参照ください。

1,000万円 2,000万円

現在ご加入のその他共済制度のご加入内容●加入パターン
ISO9000 シリーズを取得している場合2,000万円

付帯しない

日 午後4時から 令和7年10月1日午後4時まで
日 午前0時から 令和7年9月30日午後12時まで

委託作業も補償の経営事項審査申請書のリスク状況割引
工事種類別完成工事高（別紙 1） 対象に含める場合
確認シート
または
※
「経営事項審査結果決算変更届の「直前 3 年の各事業 把握可能な最近の会計通知書」添付要（総合年度における工事施工金額（写し）」 年度評定値 700P 以上の（1年間）の委託作業（様式第三号・第二条関係） の契約実績が分かる資料 場合）

記入上のご注意・経営事項審査申請書の工事種類別完成工事高（別紙１）
または決算変更届出の「直前 3 年の各事業年度における工事施工金額（写し）に記載の数値をそのままご記入ください。消費税の加算、減算は不要です。
暫定 ・委託作業は左記年間完工高には加算せず、下欄の委託作業の年間契約実績欄にご記入ください。
千円
・中途加入の場合も年間の完成工事高をご記入ください。
千円 ・一部の委託作業だけを対象とすることはできません。
・委託作業を含める場合、把握可能な最近の会計年度（1年間）の契約実績が分かる資料を添付いただきます。

2億円

業種

使用者賠償責任補償特約★

必ず添付いただく書類

支店・課支社名

1億円

支払限度額

令和
組立：令和

日

補償の対象に含める

委託作業と年間契約実績★

支払限度額★

第三者
賠
償
補
償

月

元請工事のみ印●保険期間 令和6年10月1日午後4時から令和7年10月1日午後4時まで（組立工事は令和6年10月1日午前0時から令和7年9月30日午後12時まで）

年

全ての工事

補償対象工事と年間完工高★

フリガナ

日

現地取扱代理店名※印の項目は危険に関する重要な事項であり、ご回答が事実と相違する場合または事実を記載しなかった場合はご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので十分にご確認のうえご回答（記入）ください。
★印の項目は大切な項目です。訂正する場合は保険申込人または被保険者の訂正印をお願いします。

ご住所

月

加入者番号

『建設業総合補償制度』 加入申込票●必要事項を記入または〇を付けてください。

年（記入不要欄）円