令和 6 年 3 月 1 日発行

No. 183

日本リウマチ財団ニュース

no. 1832024 年 3 月号
発行

公益財団法人 日本リウマチ財団

令和 6 年 3 月 1 日発行

183号の主な内容● アメリカリウマチ学会（ACR）2023学会速報● 寄稿：線維筋痛症と関連疾患について 岡 寛 氏● 寄稿：臨床試験の解釈に必要な統計学知識（批判的吟味からバイアスを学ぶ）
佐田 憲映 氏
● 寄稿：PsAに対するGRAPPA治療推奨：2009年から2021年改訂の流れ 岸本 暢将 氏

〒105-0004 東京都港区新橋 5 丁目８番 11 号 新橋エンタービル 11 階TEL.03-6452-9030 FAX.03-6452-9031※リウマチ財団ニュースは財団登録医を対象に発行しています。本紙の購読料は、財団登録医の登録料に含まれています。
編集・制作 株式会社ファーマ インターナショナル（担当 遠藤昭範・森れいこ）

日本リウマチ財団ホームページ

1https://www.rheuma-net.or.jp/

令和6年度リウマチ月間リウマチ講演会【会場開催とWeb配信によるハイブリッド方式】「多職種連携チームで届ける最適なリウマチ医療」
日本リウマチ財団では普及啓発事業の一環として6月を「リウマチ月間」とし、毎年、一般の方々と医療関係者を対象にリウマチ性疾患の正しい知識の普及を目的とした講演会を開催しています。近年、関節リウマチをはじめとするリウマチ性疾患の治療は医師だけでなく、専門のメディカルスタッフとの協働が必須です。そこで年に一度の「リウマチ月間」に、医療関係者及びリウマチ登録専門職対象の教育研修講演を併設し、リウマチ医療にかかわる
全職種に向けた研修の一環として位置づけています。
令和6年度のリウマチ月間リウマチ講演会は、メインテーマを「多職種連携チームで届ける最適なリウマチ医療」として、新しいアプローチのプログラムを編成し、より強力なチーム医療体制の確立に向け、更なるスキルアップを目指した講演の開催を、東京の会場から、およびWeb配信にて提供いたします。
多くの皆様のご参加をお待ちしております。
開 催 日：令和6年6月2日（日）会
場：都市センターホテル（東京都千代田区平河町2- 4 -1
Web配信とのハイブリッド開催【医療関係者対象】
都市センターホテル3階「コスモスホール」
開催時間 9：30〜17：20
参加費（単位代金含む）：
リウマチ財団登録医
8,000円
リウマチケア看護師
4,000円
リウマチ財団登録薬剤師
4,000円●事前参加登録必要
単 位 数：受講実績により最大「9単位」

東京メトロ「永田町駅」徒歩4分）

リウマチ財団登録理学・作業療法士
一般医
メディカルスタッフ

4,000円
10,000円
5,000円【一般の方対象】
都市センターホテル5階「オリオン」
開催時間 12：00〜14：10
参 加 費：無料●事前参加登録必要なし
内
容：式典・授賞式、一般の方向けの講演

実行委員長：冨田 哲也（公益財団法人日本リウマチ財団 常務理事、森ノ宮医療大学大学院保健医療学 教授）※プログラム、申込方法等は財団ホームページに掲載予定です。

この記事のロングバージョンは、財団ホームページで読むことができます。

アメリカリウマチ学会（ACR）2023

学会速報

写真 1

田巻 弘道 氏／聖路加国際病院 Immuno-Rheumatology Center 医長
責任編集：岡田 正人 編集員／聖路加国際病院 Immuno-Rheumatology Center

はじめに
2 0 2 3 年 1 1 月1 0 日か ら1 5 日ま で 、A C R

1. 13M116: Great Debate: Should PMR
and GCA Be Treated with Advanced
Therapies at Disease Onset?

写真 2

きかに関して、Yesの立場からJohns Hopkinsの臨床試験のアウトカムとして使用されている

大 学 の P h i l i p S e o 医 師 が 、N o の立 場 から指標に対する疑問点を呈することからプレゼン

Cornell大学のRobert Spiera医師が 議論をテーションは始まった。寛解維持率、グルココル行った。両者とも合意しているポイントとしては

チコイドの曝露量、再燃や再発が今までの臨床

Convergence 2 02 3がサンディエゴで開催さお馴染みのGreat Debateである。巨細胞性

グルココルチコイドスペアリングの必要性がある試験のアウトカムとして用いられているが、寛解れた。前回と同様に現地とWebとのハイブリッド

動脈炎（GCA）に対してIL- 6阻害薬であるトシ

こと、IL-6阻害薬はGCAとPMRの両者に効果

維持はグルココルチコイドの用量や漸減の速さでの開催であったが、COVID-19の影響も完全

リズマブがGiACTA試験にて効果を示しFDAがあるということである。

に依存するし、グルココルチコイド曝露量に関しに払拭され、ポスター会場（写 真1）の復活もに承認されたのが 2 017年、そして同じくI L - 6

Noの立場からのSpiera医師からこの論戦はては前向きな検討で実際にはどれくらいの差があり、現地でのセッションが中心となっていた。

阻害薬であるサリルマブがリウマチ性多発筋始まった。彼の主張ポイントは両疾患ともにグル

臨床的に意義のあるものと皆が同意できるか、

オンラインでみられるライブセッションもあった

痛症（PMR）に対してSAPHYR試験で効果をココルチコイド単剤で治療が可能な患者が一定

さらには、再燃や再発に関しては臨床的に重要ものの限りがあった。物価高や参加費の高騰

示し、2 0 2 3 年にF DAに承 認された。G CAと数おり、グルココルチコイド単剤治療を最初にな再燃や再発はどういうことかという疑問を等の影響があったのか、会場自体の参加者はPMRは相互に関係し合う疾患であり、グルコ

行い、早い漸減を行うことで有害事象を最小限呈した。

少し寂しい感じもしたが（写真2）、いつもの通り

コルチコイドが治療の中心であったこれら二つ化しつつ、グルココルチコイドのみで治療が十分

リウマチ性疾患の治療目標としては、完治、疾非常に勉強になる学会であったので、毎回のの疾患はターニングポイントを迎えている。

でない患者を炙り出し、適切な患者群に対して患活動性のコントロール（寛解または低疾患活

IL-6阻害薬を使用すべきとの主張であった。

動性）、疾患活動性あるいは治療に伴うダメージ

ように筆 者の 独 断と偏見で 選 んだ興 味 深い報告を紹介させていただく。

今回のGreat DebateではGCAやPMRの治療において発症当初からIL- 6阻害薬を使用すべ

Spiera医師は論点の整理として、GCAとPMRを減らす、生活の質を改善する、機能を改善する

2

日本リウマチ財団ニュースという点が挙げられる。この中で、Spiera医師はとなっている。セッションは、ガイドライン作成のプラセボで比較することで特にdisease modiﬁcation（疾患修飾）に注目を方法、ガイドラインの内容そしてガイドラインあった。12週ではWOMACしていた。

の適用を示した症例提示の3部 構成であった。

pain、WOMAC function、

GCAの疾患修飾とは短期的には失明などの最終的には50個の推奨が作られたが、今回は疼痛スケールともにプラセ

虚血性の合併症を減らすことであり、長期的にこのセッション中で話されたことの中からポイボに比べTLC599群で有意は動脈瘤などの血管合併症を減らすということントを絞って紹介する。全体像に関しては図1をに低下していた。WOMACである。これらに関してI L - 6阻害薬が 効果を参考にしていただけたらと思う。

painではTLC599とデキサ

示したというエビデンスはない。また、PMR自体

まずは 、このガイドラインを理 解するにあ

メタゾン群では差があまりは疾 患活動 性によりダメージをきたすようなたっての注意点として、17歳以上を対象としてなさそうであったが、毎日疾患ではないためdisease modiﬁcationという概おり、小児疾 患は対 象外である点、血管炎 やの痛みのスコアの平均では念が当てはまらない疾患かもしれないとSpiera

SLEの対 象外となっている点、膠原病関連のTLC599とデキサメタゾン

医師は主張した。

ILDの試験は、参加人数が他の臨床試験に比ではTLC599のほうが低い

また、治療からくるダメージを減らすというべると比較的少なく、アウトカムもFVCという傾向があった。また、2 4週

観点において、GCAとPMRはともにグルココル

surrogate markerが 設定されていることがでの2度目の注射後には毎チコイドが治療の主体となる疾患であり、グルコ多いため、とてもよくデザインされた試験でも日の痛みのスコアの平均値

コルチコイドの有害 事 象を減らすことが大切

エビデンスレベルはどうしてもl owあるいはのさらなる低下がみられた。

になる。臨床試 験での有害 事 象をみてみると、very lowとなってしまう点が述べられていた。

有害事象としては、注射関

G CAを対象としたGiACTA試験では、トシリ

また、治療に関しての推奨はその疾患のILDの連の一過性の関節痛が数

ズマブ群とプラセボ群を比較して全有害事象にみに対しての推奨となり、背景疾患そのものの値的にはTLC599においては差がなかった。最近のPMRのランダム化比較

コントロールに関しては考慮されていない点は8%とデキサメタゾンの3%試験で、新規発症のPMRを対象としたSPARE

気をつけるべきである。

やプラセボ群の5%より高試験では、グルココルチコイド関連の有害事象の軽減は認めなかった。
その他の論点として、グルココルチコイド単剤

I LDのそれぞれの疾 患におけるリスクファ

かったものの、その他の有クターを表1に掲載する。スクリーニングの際

害 事 象では大きな差はなのpea rlとしてセッション中に取り上げられてかった。関節内へのステロ

令和 6 年 3 月 1 日発行

図1 Systemic autoimmune rheumatic
disease-ILD screening,monitoring and treatment guideline

No

間質性肺炎の症状や徴候がある際に検 査

間質性肺炎のリスク増加
Yes

肺機能検 査（スパイロメトリー、肺活量と拡散能）＆
高分解胸部CT

スクリーニングテスト

間質性肺炎の症状が出たら検査
高リスク患者では一年毎の再スクリーニングを考慮

No

間質性肺炎
診断？
Yes

肺機能検査
（スパイロメトリー、肺活量と拡散能）筋炎：1年目は3〜6ヵ月毎、その後は安定すれば頻度を減らして
全身性強皮症：1年目は3〜6ヵ月毎、その後は安定すれば頻度を減らして
関節リウマチ/シェーグレン/MCTD：1年目は3〜12ヵ月毎、その後は安定すれば頻度を減らして＆
Ambulatory desaturation testing：3〜12ヵ月毎＆
必要に応じて高分解胸部CT

モニタリング
テスト

MCTD：混合結合組織病

推奨されないスクリーニングテスト

推奨されないモニタリングテスト

胸部X 線

胸部X 線

6分間歩行距離Ambulatory
desaturation testing

肺機能検査が十分に遂行されなかった場合に使用されるかもしれないの治療でも一定数の患者が早めに漸減中止する

いたのは、肺機能検査はスパイロメトリーだけ

イド注射の薬剤の候補とし気管支鏡方法で治療が可能という点、早めの漸減はグルではなくTLCとDLCOも行うことや、救急外来て新たなオプションが加わココルチコイドの毒 性リスクを低減した治療などで撮像される肺塞栓を目的に撮像されたるかもしれないということ

外科的肺生検悪 性 腫瘍の除 外に使えるかもしれないである点、イギリスでのコストの分析では一般

CTでは吸気が不十分であるので間質性肺炎と、デキサメタゾンの注射

人口レベルではGCAにおいては最初の再燃でのあるなしの判定に使わないなどといったことの 効果 が 長 持ちする点がIL-6阻害薬を導入するほうが良い点などを挙げであった。

興味深い発表であった。

以上より、Spiera医師はGCAとPMRの治療のはエビデンス的にlowあるいはvery lowであり

b. 2480: SDAIやCDAIにに関して、グルココルチコイドの不耐容や単剤でどの薬剤を優先するべきといったものはなく、基づくフレアの定義の治療失敗の場合には閾値低くIL-6阻害薬をILDを対象とした治療選択薬のみの提示であSDA IやCDA Iのスコア

導入することを意識しながら、GCAでは6ヵ月でるので、原病の疾患活動性のコントロールとはの変化におけるフレアを定のグルココルチコイド中止を、PMRでは4ヵ月でそぐわない選択肢もあることが注意点である。

義し妥当性を検 証すべく、中止するように漸減していくことを勧めていた。

ILDの進行に関しては、INBUILD試験の基ノルウェーとオーストリアの準が用いられている。

コホートを用いての研究が24ヵ月以内で行われた。フレアのゴールド

Spiera医師とその父Harryが一緒に写っている

・少なくとも10%の相対的な予測FVCの低下

スタンダードとしては 5 点

写真から始まった。Harry Spiera医師はアメ・少なくとも5%から10%未満の相対的な予測のLikertスケールにての2

リカでのPM Rの疾患概念 形成の第一人者でFVCの低下に加えて、呼吸症状の悪化ある

ポイント低下と定義された。

ある。S e o医師の論点の主たるものは二つでいは高分解CTでの線維化の程度の悪化

ノルウェーのコホートをトある。GCA/PMRに対して生物学的製剤は効果・呼吸症状の悪化に加えて線維化の程度の悪化

レーニングコホートとテストがあるということと、グルココルチコイドは悪いと定義されている。

コホートに分け、トレーニン

次にYesの立場からSeo医師が論点を述べた。

ということである。既にご存知の通り、GiACTA
試験ではトシリズマブがステロイドスペアリング

最終的にどのような形で出版されるようになるのか結果が待たれる。

効果を示した。PMRでもさまざまな試験がされ

追加の
オプション

グコホートでカットオフポイ
ントを定め、テストコホート

あり、Spiera医師も過去のインタビューでPMR

肺機能検査が十分に遂行されなかった場 合や移 植前に使 用されるかもしれない

気管支鏡

感染症、肺胞出血の除外に使えるかもしれない筋炎

MCTD

関節リウマチシェーグレン

ミコフェノール酸 #トシリズマブ
リツキシマブミコフェノール酸 #アザチオプリン
リツキシマブ
CNI

ミコフェノール酸 #アザチオプリン
リツキシマブミコフェノール酸 #アザチオプリン
リツキシマブミコフェノール酸 #アザチオプリン
リツキシマブ

シクロホスファミド
ニンテンダニブ
アザチオプリン

JAK阻害薬シクロホスファミド

トシリズマブ
シクロホスファミド

シクロホスファミド

シクロホスファミド

強くGCの使用を推奨しない

短期間のGC＊

短期間のGC＊

短期間のGC＊

短期間のGC＊

GC：グルココルチコイド＊：GCの用量、経口または静注は疾患の重篤度による。MCTDで全身性強皮症の表現系があり腎クリーゼのリスクが高い場合はGCの使用は注意深く行うべきである。
♯：直接比較の投票によってできたヒエラルキーの順に治療は記載されている。ただし、どの第一選択薬を使用するかは特定の状況や患者要因によることがパネルによって言及されている。全ての疾患でミコフェノール酸が条件付きで他の治療薬よりも推奨されている。治療は 好ましい と 追加のオプション の二つにヒエラルキー順に分けられている。

第一選択のILD治療でILDの進行がある人々&
治療を追 加または変更 $全身性強皮症

筋炎

MCTD

関節リウマチシェーグレン

追加
オプション

ミコフェノール酸
リツキシマブニンテンダニブ%トシリズマブ
シクロホスファミド
AHSCTの経験の高い施設への紹介

ミコフェノール酸
リツキシマブ
CNI
ニンテンダニブ%
シクロホスファミド
IVIG
JAK阻害薬￥ミコフェノール酸
リツキシマブニンテンダニブ%トシリズマブ
シクロホスファミド
IVIG

ミコフェノール酸
リツキシマブニンテンダニブ%トシリズマブ
シクロホスファミド
ピルフェニドンミコフェノール酸
リツキシマブニンテンダニブ%
シクロホスファミド

追加で考慮すること強くGCの長期使用を推奨しない

GCの長期使用を推奨しない#

GCの長期使用を推奨しない#

GCの長期使用を推奨しない#

GCの長期使用を推奨しない#AHSCT: autologous hematopoietic stem cell transplant&：不耐容により第一選択薬が不十分な用量になったら、第一選択の代替薬への変更を考慮する$：直接比較の投票によってできたヒエラルキーの順に治療は一般的に記載されているが、決断は特定の臨床状況による。治療を変更するあるいは現在の治療に追加するかの決断は現行治療やどのような治療が開始されるかによる。シクロホスファミドは
典型的には他の治療薬と組み合わせて使用されないが、他のものは個々にあるいは組み合わせで使用されるかもしれない％：ニンテンダニブか免疫抑制剤かを使う決断は、進行のスピード、線維病態の量やCT上のusual interstitial pneumonia（UIP）
パターンの存在による￥：JAK阻害薬は特に抗MDA-5の患者の選択肢として条件付きで推奨されている＃：短期間のグルココルチコイドは疾患のフレアや治療を変更する際のブリッジングとして役に立つ患者がいるかもしれない

急速進行性間質性肺炎に、オーストリアのコホート

3. さまざまな研究の発表

6分間歩行距離

全身性強皮症で妥当性を評価するとともエビデンスが出てきている。特に、SA PH Y R
試験は、Spiera医師が主導して行われた試験で好ましい

ILD治療の第一選択薬+
グルココルチコイド治療のほうでは、選択肢に挙げられているも■ 条件付きで推奨をしない■ 強く推奨をしない■ 条件付き推奨

対象となる
全身性自己免疫リウマチ性疾患

感染症、サルコイドーシス、リンパ腫、肺胞出血の除外に使えるかも
しれない

ていた。

No. 183

Noでもその妥当性を検証した。

重症またはMDA-5
陽性の疑いが強い

Yes

その結果、SDA Iで少なく

静注グルココルチコイド♠におけるステロイドスペアリング治療を見つけ

a. L19: 膝変形性関節症に対するTLC599の効果

とも4.7の上昇、CDAIで少++出すのがPMRにおけるunmet needだと答えて2〜4週間程度の症状緩和が可能であるとのなくとも4.5の上昇がカットいる記事も写真付きで公開されていた。PMRでことで、膝関節の変形性関節症に対してのステオフとして設定された。検のグルココルチコイド使用量は少なく、期間もロイド関節内投与は日常診療でも行われること証のために、この定義でフ短いと考えられがちだが、S eo医師は実 際のがある手 技である。アメリカリウマチ学会のレアがあった群となかった

1つまたは2つ追加の治療：
リツキシマブ
シクロホスファミド
IVIG ♦
ミコフェノール酸
カルシニューリン阻害薬
JAK阻害薬

2つ追加の治療：
リツキシマブ
シクロホスファミド
IVIG♦
ミコフェノール酸
カルシニューリン阻害薬
JAK阻害薬データを示しながら、初期用量として3 0mgを

2019年変形性関節症のガイドラインにても、短群を比較すると、フレアが超えるような場合も一定数あること、12ヵ月を期的な効果があるとのことで推奨されている。

あった場 合はオッズ比で超えても6割以上がグルココルチコイドを使用しただ、関節軟骨の減少をきたす可能性もあると

2 .4 3（ 9 5% 信頼区間2 . 3 0 -ていることを示した。また、グルココルチコイドされており、今回のACRではMeet the Panelの2.58）と有意に治療変更がは低用量であれば安全性がある程度あると考セッションの一つにおいてdiscussion形式で、行われ、フレアがあった場

えられているが、これも実際のデータに基づい

To Inject or Not to Inject an OA Knee: That

合はHAQが0.43（95%信頼て、5mgを切るような低用量でも心血管イベント

Is the Questionというタイトルで議論が行われ区間0.27- 0.60）と悪化がみのリスクの上昇がみられたり、ステロイド性骨粗ていた。興味がある方はこちらもご覧になられてられ、mTSSに関してもフレ鬆症に関してはアメリカリウマチ学会のガイドはと思う。

アがあった場合はなかった

ラインでも2.5mg/日でスクリーニングをすべき

Late breaking abstractでステロイド関節内場合に比べて43%高い確率という推奨になっていたりすることが示されて注射に関する演題があった。TLC599とは、デキ

でmTSSが1ポイント上昇すいた。両者ともなるほどと思わせる理論展開でサメタゾンのリポソーム製剤である。この試験

る可能性があると示唆されあり、今後の診療について考えさせられる内容

は、Kellgren-Laurence分類2〜3度で0 -10のた。この定義で設定されたであった。

スケールで毎日の痛みのスコアが平均で5-9のフレアは、治療 変更、身体変形性膝関節症を対象としたランダム化二重機能、構造変化に関して影盲検比較化試験である。TLC599を12mg投与

響を与えることが示された。

する群、デキサメタゾンを4mg投与する群、プラ

この定義を利用しての生物

2. 12S101: ACR Guidelines: Interstitial
Lung Disease (ILD)

静注グルココルチコイド♠

早期の肺移植の紹介受診を考慮♠：全身性強皮症で急速進行性間質性肺炎の稀な患者では、グルココルチコイドを使うかどうかのコンセンサスは得られなかった。
もし使う場合は腎クリーゼを密にモニターされるべきである♦：IVIGよりシクロホスファミドパルスやリツキシマブが好まれるが、感染症の心配が高い場合はIVIGが好まれるかもしれない

表1 各疾患のILD発症のリスクファクター
疾患

リスクファクター

全身性強皮症

Scl-70、ANA nucleolar pattern
Diﬀuse type、男性、アフリカ系アメリカ人
Early disease（発症から最初の5〜7年）
急性炎症性蛋白の上昇

関節リウマチ（R A） RF、CCP high titer
喫煙、高齢発症R A、高疾患活動性
男性、高BMI筋炎

Jo -1、PL-7、PL-12、EJ、OJ、KS、Ha、Zo、Ku、
PM -Scl、Ro -52
MDA-5
機械工の手、関節炎/関節痛、潰瘍病変

MCTD

嚥下障害、レイノー
その他強皮症の臨床、検査所見

シェーグレン

Ro -52抗体、ANA
レイノー現象、高齢、リンパ球減少

セボ群の3群に分けられ、week 0に上記の薬剤

学的製剤の漸減やスペーシ

間質性肺炎に関しては、治療薬に関するエビが投与された。Week 24で、TLC599群とプラ

ング、中止などの試 験をみデンスが近年出てきたということもあり、ガイド

セボ 群は再度同じ 薬 剤を盲 検下に投与され 、る日が来るかもしれない。

ラインの策定が望まれていたが、ACR 2023でデキサメタゾン群はTLC59 9を盲検下で投与

その内容が発表された。
このガイドライン自体は、され 、効 果と安 全 性 が 5 2 週まで観 察された 。

エビデンスに基づいたものであり、また膠原病

主要評価項目は12週時点でのベースラインから

それらに関して全て紹介し切ることができない患の治療を実現するためにとても有益な学会でに関連する間質性肺炎の全般的なガイドラインのWOMAC pain scoreの変化量をTLC599とが、Web版でご紹介できればと思っている。

あった。

以上、紙面の都合上限られた情報のみの紹介
そのほかにも多くの興味深い発表があった。

となってしまったが、より良いリウマチ膠原病疾令和 6 年 3 月 1 日発行

日本リウマチ財団ニュース

3

線維筋痛症と関連疾患について寄稿
岡No. 183

寛（おか・ひろし）氏

日本橋リウマチ・ぺインクリニック 院長
東京医科大学 兼任教授

Key Words
線維筋痛症

プレガバリンデュロキセチン

自然治癒力

ait

慢性疲労症候群あることが確実視されている。中富らは、特殊なとしては、ストレッチ、ヨガを応用した腹式呼吸、治療に加えて、患者自身による温熱治療、スト

PET画像の解析により、脳の帯状回に疼痛の病

太極拳などがある。さらに、ワクシニアウイルス

レッチングなどの運 動 療法、a itなどのセルフ巣があることを示している3）。臨床症状としては、

接種家兎炎症皮膚抽出液含有製剤（ノイロトロ

メディケーションが必要である。

線維筋痛症（FM）は、外傷や熱傷などの侵害

全身の筋痛、強度の疲労、睡眠障害が多く、日常

ピン®）、漢方薬、鍼灸治療がある。

受容性疼痛、糖尿病性神経障害や帯状疱疹後生活に支障をきたしていることが多い。従って、最近では、低侵襲 磁気治療器（ait）が使用

神経症などの神経障害性疼痛とは異なって、体治療に当たっても、筋痛、疲労、睡眠障害の3つ可能になっている。筆者は、FMの薬物治療との組織や神経に障害が認められない。2017年ののベクトルから見て治療計画を立てていく。

して、ノイロトロピン®の高用量を第1選択薬と

はじめに

している。

国際疼痛学会において体の組織や神経に障害が認められない第3の疼痛はnociplastic pain：
痛覚変 調性 疼 痛と命名された（図1）。F Mは、FMの類似病態
FMの類似病態として慢性疲労症候群（CFS）がある。典型例では、高度の疲労のほかに、慢治療性咽頭炎、頸部リンパ節腫脹、午後からの微熱

新しい治療 法 ait

痛覚変調性疼痛の代表的な疾患である。

などのウイルス感染様の症状が認められる。症

FMの治療のスタート地点は、患者側の痛みを例によっては、FMからCFSに移行する例もある。

肯定して認知することである。この認知の手段

2022年1月に新規の疼痛治療機器であるait

ほかに、リウマチ性疾患として、シェーグレン

として、筆者らは、VAS（0〜10 0mm）とペイン

は 、医 療 機 器第 2 種として認 可された。a itは、症 候 群 や 体 軸 性 脊 椎 関 節 炎 が 挙 げられ る 。

ビジョンによる痛み度を併用している。痛みを多施設プラセボ対照二重盲検試験を経て認可

特に体軸性脊椎関節炎は、付着部炎を伴ってFMは、厚労省研究班の疫学調査によって、

客 観 的な数 字で 示 すことが できる痛み度のされている5）。実際、筆者らの施設では、小型のいるため、FMの分類基準を満たしており、仙腸

本邦人口の1.7%（200万人）の患者が存在する1）。

解析では、関節リウマチの痛み度が346. 23で医療機器であるため、100名以上のFM患者に関節炎や腰椎の病変に注目するコツが必要で男女比は、1：5で女性に多く、特に生産年齢人口あったのに対して、FMの痛み度は、6 8 3 .02とaitを貸し出して自宅内治療として経過観察をある。

の中年の女性に多いため、労働損失が大きな問非常に高いことが示されている4）。

している6）
（図3）。

疫学と診断

題となっている。診断は、アメリカリウマチ学会

FMの薬物療法としては、プレガバリン（リリ（ACR）の1990年の分類基準があり、3ヵ月以上

カ®）とデュロキセチン（サインバルタ®）の2剤がの慢性疼痛症、上半身・下半身、左半身・右半身保険収載されている。この2剤は用量依存性のの体の広範囲の痛み、体の腱付着部の18個所

鎮痛効果をもたらすが、同時に脳を鎮静させるのうち11個所以上の圧痛という3つの要素からため、眠気やめまい、吐き気などの副作用が問題

図4に示したように、治療の効率を上げるにること、薬物療法のみ傾倒せず、自然治癒力をなっている2）。

である。ほかには、トリプタノール、ミロガバリン、は、認知療法、薬物療法、漢方治療、麻酔治療、引き出す治療、セルフメディケーションの概念が運 動療法、鍼灸治療、心理療法等を網羅する必要である。

このほかに、ACR 2 010の予備診断基 準やトラマドール、トラマドール塩酸塩・アセトアミノ

ACR 2011の改訂予備診断基準があるが、感度

フェン配合錠（トラムセット®）などが使用されてと特異度の解析により、特異度が低い問題がいるが、副作用の頻度は高い（図2）。
これに対して、自然治癒力を増進させる治療

残されている。

は、眠気などの副作用がほぼなく、家庭内で可
能な治療（セルフメディケーション）が含まれて病態と臨床症状

おり、大いに推奨されるものである。具体的に挙げると、温熱療法として、スーパーライザーのFMの病態としては、中枢（脳）の機能異常で照射やお灸、岩盤浴などがある。また運動療法

図1 痛みの種類（国際疼痛学会2017）まとめ

治療 効率の向上

FMの治療では、患者の痛みを肯定し認知す文献
1）松本美富士：線維筋痛症：病因・病態の進歩と治療の現状．臨床リウマチ，27（4）: 239-252, 20152）Wolfe F, et al.: The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classiﬁcation of Fibromyalgia. Reportof the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum, 33（2）: 160-172, 1990
3）Nakatomi Y, et al.: Neuroinﬂammation in Patients with Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis:
An 11C-（R）-PK11195 PET Study. J Nucl Med, 55（6）: 945-950, 20144）岡 寛，他：線維筋痛症の痛み定量化．臨床リウマチ，26（1）: 45-50, 20145）Oka H, et al.: A Multicenter, Prospective, Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind Study of a Novel PainManagement Device, AT-02, in Patients with Fibromyalgia. Pain Med, 21（2）: 326-332, 2020
6）岡 寛：線維筋痛症に対する新しい交番磁界治療器．ペインクリニック，43（10）: 1111-1114, 2022

図3 ait侵害受容性
身体の組織の損傷や、損傷が起こりうる
強い刺激で起きる

神経障害性

外傷
熱傷
（やけど）
痛風発作等

痛みの発生に

第3の痛み

痛覚変調性
● 痛みの発生に関わる神経の

関わる脳の神経回路の病変や損傷で起きる

変化で起きる● 体の組織や神経に糖尿病性神経痛帯状疱疹後神経痛
慢性腰痛等

損傷がなくても生じる
線維筋痛症
過敏性腸症候群
顎関節症等

図2 慢性疼痛に対する治療の考え方
脳の鎮静

自然治癒力

薬物治療：プレガバリン、

温熱治療（スーパーライザー、お灸、岩盤浴など）

ミロガバリン、デュロキセチン、

運動療法（ストレッチ、腹式呼吸、太極拳など）

トリプタノール、トラマドール、

ノイロトロピンⓇ、鍼灸、漢方薬

トラムセット Ⓡ 、ait

ノルスパン テープⓇ

脳の鎮静を減らして、自然治癒力を増やす

日本橋リウマチ・ペインクリニック

岡寛

図4 治療の効率

網羅的治療

セルフ
メディケーション

治療の
成功確率の
上昇

網羅的治療：認知療法（ペインビジョン含む）、薬物療法（痛みと疲労と睡眠）、併用する漢方
治 療 、トリガーポイント注 射 、
スーパーライザー、ストレッチなどの 運 動 療 法 、鍼 灸 治 療 、
低 侵襲磁気治療（ait）、カウン
セリングなどの心理療法4

日本リウマチ財団ニュース

令和 6 年 3 月 1 日発行

No. 183

臨床試験の解釈に必要な統計学知識寄稿（批判的吟味からバイアスを学ぶ）
佐田 憲映（さだ・けんえい）氏
高知大学医学部臨床疫学講座 特任教授

Key Words
批判的吟味

バイアス

アウトカム

臨床試験

1. はじめに研究には常に誤差が存在する。誤差は、「偶然誤差」と「系統的誤差」に分類され、系統的誤

ランダム化

URL部分注意！！

高いとされるのは、理論上「交絡の影響を受けルである。英国において、エビデンスに基づく医場合には、介入開始後の服薬順守状況などにない」という点のみであり、逆に言えば、RC T

療政策と実践、それらの評価のために組織され影響を与える可能性がある。また研究者が割付にもバイアスは存在し、結果が歪められている

たコクランによって、系統的なレビュー（コクランを知っている場合にも継続可否の判断などに可能性があることを忘れてはならない。

レビュー）を実施する際に使用する目的で、2008

よって逸脱が 偏る可能 性がある。いずれかが年にRisk of Bias（RoB）が開発された。その後盲検化されていない場合には、介入からの逸脱

臨 床試 験の結果を解 釈するにあたっては、差のことを「バイアス」という。偶然誤差だけがこのバイアスの存在の可能 性を考慮し、そのの研究とフィードバックを基にして、2019年に改に偏りがないかどうかを評 価する。また介入大きい場合は、サンプルサイズが大きくなれば試験の質を評価したうえで解釈することが非常訂版であるRoB 2が公表されている1）。

からの逸脱にかかわらず割付結果とアウトカム

標準誤差が小さくなり真の値に近づいていくに重要である。今回は系統的レビューの際にRoB 2では、「ランダム化のプロセス」「、介入かを比較するIntent-to-Treat（ ITT）解析が行わことになるが、系統的誤差の場合は、いくらサン評価対象となる論文の「バイアスリスク」を評価

らの逸脱」、「アウトカムデータの欠損」、「結果のれていれば、割付後の逸脱の偏りに影響を受け

プルサイズを大きくしても真の値には近づかずするツールであるRisk of Bias 2（ RoB 2）で評測定」「
、報告された結果の選択」の5つの段階（ドない評価が可能である。

真の値とは偏った値に近づくため研究結果が価する項目に沿って、臨床試験で生じうるバイ

メイン）に分けてバイアスリスクを評価する（表2）。

③アウトカムの欠損に関するバイアス

歪められることとなる。バイアスは、被 験者のアスについて解説する。

選択時に生じる「選択バイアス」と研究開始後に生じる「情報バイアス」、「交絡（バイアス）」に分類される（表1）。

2. バイアス評価ツール：RoB 2臨床試験で主として用いられる研究デザイン

以下にそれぞれの項目で生じうるバイアス

被 験 者 の脱 落 やアウトカムの 測定の方 法 、

リスクについて概説する。

他のアウトカムとの競合リスクなどの影 響で、①ランダム化のプロセスにおいて考慮すべき

アウトカムの測定に欠 損が生じることがある。

バイアス

この場 合は、欠 損に偏りがなかったとしても、登録症例は「ランダム」に割付されることで交想定していたサンプルサイズを満たさないこと

は、ランダム化比較試験（RCT: randomized

RoB 2は、RCTにおいて注意すべきバイアス

絡要因の影響を受けない。従ってランダム化のから見かけ上効果が得られない結果となる可能

controlled trial）である。RCTが比較の質がを系統的に評価するために開発された評価ツー方法によっては、バイアスが生じうる。ランダム性がある。また薬剤の副作用などで欠損に偏り化の方法としては、乱数表を用いて中央施設でが生じた場合にも結果の解釈に注意が必要での割付を行うランダム化などが望ましい。生年月ある。

日やIDなどで割り付けた場合、割付自体はラン④アウトカムの測定に関するバイアス

表1 バイアスの種類
選択
バイアス
情報
バイアス

研究対象者を選択する際に生じるバイアス● 自己選択バイアス● Berksonバイアス● 健康労働者バイアス ● 脱落バイアス
研究開始後の測定の影響で生じるバイアス● 思い出しバイアス● 社会的望ましさバイアス● 質問者バイアス● 測定バイアス

交絡
アウトカムに関連し、要因で偏りが生じる交絡因子の存在によって生じるバイアス（バイアス） 理論上はランダム化によって影響を受けなくなる
・癌と生存における「年齢」
・関節リウマチの生物学製剤使用と寛解率における「副腎皮質ステロイド薬併用」

表2 コクランRoB 2のドメイン
ドメイン1

ランダム化の過程で生じるバイアス（ランダム化のプロセス）

ドメイン2

意図した介入からの逸脱によるバイアス（介入からの逸脱）

ドメイン3

アウトカムデータの欠落によるバイアス（アウトカムデータの欠損）

ドメイン4

アウトカムの測定におけるバイアス（結果の測定）

ドメイン5

報告された結果の選択におけるバイアス（報告された結果の選択）ダムとなるかもしれないが、研究者が意図的に死亡や透析導入、各種検査値などの客観性

被験者の参加・不参加を調整してしまう可能性が高いアウトカムについてはバイアスが入り込がある。また、研究者・被験者ともに割付を隠蔽む余地は余りないが、入院や検査実施など研究されている（二重盲検化）ことも重要である。い者が判断を要するようなアウトカムや、先述したずれかが盲検化されていない場合、その後の研ような研究者の評 価が影 響するようなアウト

究への参加継続や主観的な評価（血管炎におけカムであるBVASなどは、研究者が介入を知ってるBVAS［Birmingham Vasculitis Activity

いる場合には測定バイアスとなる可能性がある。

Score］や患者報告型アウトカム）に影響を与え

また被験者が評価する患者報告型アウトカムでうる。また結果的にであっても、介入群と対照群

は、被験者が介入を知っているかどうかで情報で偶然にでも背景因子が異なっていないかを確

バイアスが入り込む余地が生じる。

認する必要がある。この偶然の偏りを避けるた⑤報告された結果の選択に関するバイアス

めに、重症度や年齢など重要な交絡因子が均

これも選択的報告バイアスと呼ばれる情報

等に割り付けられるようにランダム化を行うこと

バイアスの一種であり、研究者が意図的に有意もある（層別ランダム割付）。

差のあるアウトカムのみを選択したり、不利益な②意図した介入からの逸脱で考慮すべきバイアス

結果が得られた場合は報告しないことを選択

先述したように、被験者が割付を知っているしたりすることによって生じる可能性のあるバイアスである。このバイアスの評 価のためには、研究プロトコルが公開され事前に登録されているか、が重要である。研究プロトコルで設定されているアウトカムの評価が行われているかどうかを確認する必要がある。研究プロトコルの評
価ができない場合には、臨床的な観点から想定されるアウトカムの欠落がないかどうかからバイアスの可能性について評価する。

3. バイアスリスクの総合評価
RCTのシステマティックレビューにおいては、
RoB 2を用いて一つ一つのアウトカムに対して5つのバイアスリスクをそれぞれ評価する。最終
的には、それぞれのバイアスリスクを統合して、
総合的なバイアスリスクとして、「 低いリスク」、「いくらかの懸念」、「高いリスク」の3つに分類する。この結果を基に、それぞれの研究をその後のメタアナリシスに組み込む判断材料にするほか、ガイドライン作成における推奨決定の際の参考にされる。
文献
1）Cochrane Bias Methods Group. RoB 2: A revised Cochrane risk-ofbias tool for randomized trials [Internet]. Cochrane Methods Bias.
Available from: https://methods.cochrane.org/bias/resources/rob-2-revised-cochrane-risk-bias-tool-randomized-trials

令和 6 年 3 月 1 日発行

No. 183

日本リウマチ財団ニュース

5

皮膚病変、爪病変）それぞれについてグループ

PsAに対するGRAPPA治療推奨：2009年から2021年改訂の流れ

寄稿を作り、GRADE systemに沿って、①治療薬について P IC O（ p opu l at i o n , i nt er vent i o n ,comparator, outcomes）の形でクリニカルクエス
チョンを作り、エビデンスのレーティングを行った（これらは論文のサプリメントの形で閲覧可

岸本 暢将（きしもと・みつまさ）氏能である。https://acrjournals.onlinelibrary.

杏林大学医学部 腎臓・リウマチ膠原病内科 准教授

wiley.com/doi/abs/10.1002/art.39573）。②さKey Wordsなどのバランスを鑑みて
「強い」
または
「弱い＝条

乾癬性関節炎らにそれらをもとに、治療の利益、リスク、コスト

PsA

治療推奨

GRAPPA

件付き」
「
、推奨」
または
「非推奨」
を作成している。

エビデンス

さらに各ドメインのグループで上記のデータをもとに治療の流れ（フローチャート）を作成した。
この中で、strong recommendation（強い推

はじめに
乾癬性関節炎（psoriatic arthritis: PsA）のも2 021年にupdateされた。今回はGR A PPA

年治療推奨では、
GRAPPAのメンバーの中で135

奨：図2太字）とconditionally recommendation

治療推奨の変遷につき解説を行う。

人の医師が治療のターゲットとなる6つのドメイ（条件付き推奨：図2細字）を分けている。強いン（末梢関節炎、体軸関節炎、付着部炎、指趾炎、

推奨はエビデンスレベルが高い研究で論文化

GR APPA 2015年治療推奨から
GR ADE systemを導入

治療ガイドラインはその治療薬開発のスピードに追い付かない側面もあるが、20 09年Group

図1 GRAPPAの治療推奨（2009年）（ 参考文献1より）

for Research and Assessment of Psoriasis

GRAPPA 2009年（図1）と比較して2015年

and Psoriatic Arthritis（GRAPPA）治療推奨（図2）の治療推奨updateにおける大きな変更は、が発表されてからIL-12/23阻害薬、IL-17阻害

関節リウマチ（RA）のガイドラインや治療推奨

薬 、アプレミラストなどの新 規 薬 剤も登場し 、で標準となったGRADE systemを採用したこと

これら薬剤を含めた治療推奨のGRAPPA治療である。2021年update（図3）においても同様な

推奨 updateが 2 015 年に発 表された。さらに作業が行われた。具体的には、20 09年の治療

TNF阻害薬に対してIL-17阻害薬やIL-12/23

推奨ではレビューアー達がRecommendations阻害薬とのhead to head比較試 験も行われ、from the Agency for Health Care Policy

2019 EULAR PsA治療推奨updateが出版されResearch（AHCPR）の基準に沿って、エビデン

た。その後 I L -23阻害薬や経口JAK阻害薬のスレベルを評価していた（専門家たちの意見は、

PsAのエビデンスも明らかとなり、IL-17阻害薬

level of agreementという形でのみ反映された）。

とIL-23阻害薬のhead to head比較試験も含め

これらに沿って罹患部位（ドメイン）ごとに初期

多くの臨床試験が発表されGRAPPA治療推奨

治療の候補を提示するという形式だった。2015

PsA診断

末梢性関節炎

皮膚乾癬・
爪病変

治療：
NSAIDs関節内ステロイド
DMARDs（MTX、CyA、SASP、LEF）
生物学的製剤（TNF阻害薬）

治療：
Topicals
PUVA/UVBDMARDs（MTX、CyA、その他）
生物学的製剤（TNF
阻害薬、
その他）

体軸関節炎
治療：
NSAIDs
理学療法
生物学的製剤（TNF阻害薬）

指趾炎

付着部炎

治療：
NSAIDsInjection
生物学的製剤（TNF阻害薬）

治療：
NSAIDs
理学療法
生物学的製剤（TNF阻害薬）

Reassess response to therapy and toxicity

図2 GRAPPAの治療推奨（2015年改訂版）

生物学的製剤変更（TNFi、IL-12/23i
又はIL-17i）

NSAIDsTNFi、IL-17i又はIL-12/23i

生物学的製剤（TNFi、IL-12/23i、IL-17i）
又はPDE4i

体軸性乾癬性関節炎治療薬に関する
直接的エビデンスはなく、推奨内容は
体 軸 性 脊 椎 関 節 炎 の文 献 に 基づくものである。

皮膚乾癬

DMARDs（MTX、LEF＊、
SSZ＊）、又はPDE4i
生物学的製剤（TNFi、IL-12/23i）
生物学的製剤変更（TNFi、IL-12/23i、
IL-17i）
又はPDE4i

爪乾癬

皮膚外用薬（角質溶解薬、ステロイド、
ビタミンD製剤、皮膚軟化薬、カルシ
ニューリン阻害薬）

NSAIDs

生物学的製剤変更（TNFi、IL-12/23i、
IL-17i）又はPDE4i

生物学的製剤変更（TNFi、IL-17i又はIL-12/23i）

指炎

皮膚外用薬
（適応例）

生物学的製剤（TNFi、IL-12/23i、
IL-17i）又はPDE4i

NSAIDsのみ

理学療法

DMARDs（MTX、SSZ＊、
LEF＊）、TNFi又はPDE4i

付着部炎

ステロイド注射（適応例）

体軸性関節炎

理学療法及びNSAIDs

末梢性関節炎NSAIDs及びステロイド関節内注射（適応例）

疾患活動性、治療の影響、進展因子について評価

該当する病変はステロイド注射：有効性に関する明確なエビデンスがなく、重篤な副作用の可能性があるため、患者個々の状態に応じて慎重に投与すること。

光 線 療 法 又はD M A R Ds
（MTX、CSA、Acitretin＊、
フ マル 酸 エ ス テル ）又 は
PDE4i

生物学的製剤（TNFi、IL-12/23i、
IL-17i）又はPDE4i
皮膚外用薬、手術又はDMARDs（CSA、
LEF＊、MTX、
Acitretin＊）

生物学的製剤（TNFi、IL-12/23i、
IL-17i）
又はPDE4i

生物学的製剤変更（TNFi、IL-12/23i、
IL-17i）又はPDE4i

生物学的製剤変更（TNFi、IL-12/23i、
IL-17i）
又はPDE4i

過去の治療、患者の選択及び合併症を考慮したうえで、できる限り多くの治療選択肢を提示する

定期的に再評価を行い、必要に応じて治療法を修正・変更する

NSAIDs：非ステロイド性抗炎症薬、DMARDs：疾患修飾抗リウマチ薬、MTX：メトトレキサート、SSZ：スルファサラジン、LEF：レフルノミド、
TNFi：TNF阻害薬、PDE4i：ホスホジエステラーゼ4阻害薬、IL-12/23i：IL-12/23阻害薬、IL-17i：IL-17阻害薬、CSA：シクロスポリンA
MTXは本邦では関節症性乾癬に未承認＊本邦では関節症性乾癬に未承認

標準的効果を急ぐとき
細字：抄録レベルの報告に基づく

Coates LC, et al.: Arthritis Rheumatol. 68（5）, 1060-1071, 2016
岸本恵美ほか: 炎症と免疫 24（5）, 421-425, 2016

図3 GRAPPAの治療推奨（2021年改訂版）
どのドメインを罹患しているか、患者の好み、過去・現在の治療を考慮する
可能な限り多くの罹患病変に対応する治療を選択する
末梢性関節炎

体軸関節

付着部炎

指趾炎

NSAIDs、理学療法、注射（ステロイド）

乾癬

爪病変

炎症性腸疾患ぶどう膜炎

T N F i（ E T N 以 外 ）、
IL-12/23i、IL-23i、JAKi、MTX

TNFi（ETN以外）、シクロ
スポリン、MTX

外用薬、処置従来型抗リウマチ薬、生物学 的 製 剤（TN Fi、I L-12 /2 3 i 、I L - 1 7 i 、I L - 2 3 i 、CTLA4-Ig）、JAKiまたは
PDE4i

生 物 学 的 製 剤（ T N F i 、IL-17i）またはJAKi

M T X 、生 物 学 的 製 剤（TNFi、
IL-12/ 23i、IL-17i、
IL-23i、CTLA4-Ig）、JAKi
またはPDE4i

M T X 、生 物 学 的 製 剤（TNFi、
IL-12/ 23i、IL-17i、
IL-23i、CTLA4-Ig）、JAKi
またはPDE4i

光線療法または従来型抗リウマチ薬、生物学的製剤（TNFi、
IL-12/23i、
IL-17i、
I L - 2 3 i ）、J A K i ま た は
PDE4i

生物学的製剤（TNFi、
IL-12/23i、IL-17i、IL-23i）またはPDE4i

生物学的製剤変更（TNFi、IL-12/23i、IL-17i、IL-23i、CTLA4-Ig）、JAKi
またはPDE4i

生物学的製剤変更（TNFi、
IL-17i）またはJAKi

生物学的製剤変更（TNFi、
IL-12/23i、IL-17i、IL-23i、CTLA4-Ig）、JAKiまたはPDE4i

生物学的製剤変更（TNFi、
IL-12/23i、IL-17i、IL-23i、CTLA4-Ig）、JAKiまたはPDE4i

生物学的製剤変更（TNFi、
I L - 1 2 / 2 3 i 、I L - 1 7 i 、
I L - 2 3 i ）、J A K i ま た は
PDE4i

生物学的製剤変更（TNFi、
I L - 1 2 / 2 3 i 、I L - 1 7 i 、IL-23i）またはPDE4i

併存病変・関連疾患は、治療選択もしくはモニタリング指針に影響することがある治療し、定期的に治療目標を再評価し、必要があれば治療を修正する※太字は強い推奨、標準字は条件付き推奨を示す。

6

日本リウマチ財団ニュース

されたものが根 拠となっており、systematic

ステロイド局所注射、そして経口DMARDsをliterature review（SLR）を行った2014年時点

ファーストチョイスとして推奨していることに関で学会報告レベルでの根拠のみであれば条件

しては 2 0 0 9 年 〜 2 0 2 1年 同 様 である 。経 口付き推奨に留まる形とした。

DM A R D sの 選 択 肢 では 、メトトレキサート（MTX）やサラゾスルファピリジン（SA S P）、レフルノミド（LEF：本邦未承認）が中心となる

基本的な考え方overarching principleを記載

が、2009年治療推奨ではシクロスポリン（CyA）
が選択肢として採用されていたが、長期服用に

2015年の治療推奨からEULARのRA治療

伴う腎障害などの副作用の懸念とPsAの末梢推 奨 等 で 採 用されて いた 基 本 的 な 考え 方

関 節 炎 効 果 のエビデンスが 乏しいことから（overarching principle）を記載している。PsA

2015年からは末梢関節炎の治療の選択肢とし患者のケアにおける基本的な考え方が最終的てはCyAを推奨していない。セカンドチョイスとに6つ作成され、それぞれGRAPPAメンバーの8して推奨されている分 子標的薬では、20 09年

割以上の同意が得られた。表1に2021年update

ではTNF阻害薬のみを推奨していたが（図1）、の基本的な考え方を示す。2015年に発表された

IL-12/23阻害薬、IL-17阻害薬、PDE-4阻害薬の治療推奨に1の協働的意思決定に関する記載が末梢関節炎に対する治療効果が示され、2015年追加されたが、ほぼ同様の推奨となっている。

から追加された（図2）。また、その後JAK阻害薬、IL-23阻害薬、CTLA4-Ig（本邦未承認）の末
梢関節炎に対するエビデンスが明らかとなり、疾患ドメインの変更

2021年updateにはそれら薬剤も追加され（図3）、患者に対して革新的な治療手段となった。また、

令和 6 年 3 月 1 日発行

No. 183

表1 GRAPPA治療推奨2021 update
基本的な考え方（overarching principles）

患者同意度 医師同意度

1. 乾癬性関節炎に対する最適な評価と治療アプローチに関する最新のデータを含む今回の推奨は協動的意思決定をできるようにする

100%

96.3%

2. すべての乾癬性関節炎患者の究極の治療目標は
a）すべての領域で可能な限り低い疾患活動性を達成すること。寛解や低疾患活動性や最小疾患
活動性といった定義が受け入れられるようになると、これらが目標に含まれるようになる
b）身体機能を最適な状態にする、生活の質を改善し健全であること、そして可能な限り最大限に
構造的損傷を防ぐこと
c）未治療の活動性疾患や治療そのものからの合併症を避けるあるいは最小限にすること

87.5%

96.3%

3. 乾癬性関節炎患者の評価にはすべての疾患領域を考慮する必要がある。末梢関節炎、軸性病
変、付着部炎、指趾炎、乾癬、乾癬爪病変、ぶどう膜炎、炎症性腸疾患を含む。病気からの痛み、
身体機能、生活の質、構造的損傷の影響を調べるべきである

87.5%

94.4%

4. 臨床評価には理想的には包括的な病歴、身体診察を伴う患者報告の指標と、多くの場合は血液検査、画像検査（例：X線、超音波、MRI）による補完を含む。可能な際には毎回、最も受け入れられている指標で乾癬性関節炎で有効性が実証されているものを活用すべきである

87.5%

95.0%

5. 合併症や関連する病気を考慮すべきであり、その疾患に対するアプローチや治療に対する影響は適切に取り組まれるべきである。そのような病気とは、肥満、メタボリック症候群、新血管病、
うつ、不安、肝疾患（例：NAFLD）、慢性感染症、悪性腫瘍、骨疾患（例：骨粗鬆症）、中枢性感作（例：ﬁbromyalgia）やリプロダクティブヘルスを含む。多職種、多専門職による評価やマネージメント
が患者個人にとって一番利益になるかもしれない

87.5%

93.8%

6. 治療 決 定は個人化される必要があり、患者と医療者でともに行う。患者が治療に関するオプションの最良の情報を提供された上で、治療は患者の好みを反映すべきである。疾患活動性、以前の治療、構造損傷などの予後因子、合併症、コストや利便性、患者の選択といった患者要因を含むさまざまな要素により治療選択は影響を受けるかもしれない

100%

93.2%

7. 理想的には迅速に評価され、適切な専門家の定期的な評価を提示され、治療目標達成のため治療調整を必要に応じてなされるべきである。早期診断と治療が利益があるであろう

100%

95.0%

表2 GRAPPA治療推奨2021 update

2009年
（図1）
〜2021年
（図3）
において、
PsAの

多くの場合、csDMARDsが末梢性関節炎治療

関節病変ドメインを末梢関節炎、
体軸関節炎、
付のファーストチョイスとなるが、2015年updateに

着部炎、指趾炎に分けていることは共通である。

おいて、特に予後不良因子（炎症反応上昇、多発2015年治療推奨update（図2）における2009年の関節炎）を認める場合など、臨床状況に応じて、

治療推奨
（図1）
からの変更点としては、爪病変が早期に生物学的製剤を開始するよう推奨が追皮膚の乾癬病変から独立した。
また、2015年から加されている（expedited therapeutic route：

たとえ、乾癬性関節炎へバイオシミラーの試験がない場合でも、乾癬性関節炎の外挿は許容できる。最初の承認プロセスの一部ではなかった際には乾癬性関節炎への追加試験を行うことができることが理想である

合併症のワーキンググループを独立して作り、治効果を急ぐとき 矢印）。

患者と医 療 者ともにスイッチの決断にはかかわらなければ ならない

療の基本的な考え方として合併症・併存症を考さらに、治療薬薬剤費が高額になるためバイ慮した治療を行うようフローチャートにも文言をオシミラーに関するposition statement（表2）や追加している。
2015年推奨の作成時から各ドメイ

薬剤の減量・中止に関するposition statement

ンの代表者が集まって治療の副作用についても（表3）も2021年updateでは追加された。

検 討している。さらに、2 0 21年治療推奨では、
2015年では合併症・併存症から関連症候（炎症バイオシミラーに関するposition statement

患者同意度 85.7%

医療者同意度 92.5%

バイオシミラーは規制当局の妥協ない評価を通して承認されるべきである。Biomimicsやintended copiesはバイオシミラー
ではない。患者並びに医療者の徹底した理解を確かにするため、患者と医療者の教育を今後も続けていく必要があるかもしれない
バイオシミラー製品の最初の承認後の定期的な再評価が品質を継続的に確かなものにするために重要かもしれない

医 療品安 全 性 監 視は極めて重要である。特定の薬品とバッチを追 跡可能にする命 名規 則が必要である
多切り替えに関しては現在 進 行 形で厳 格に研究する必要がある
バイオシミラーにて節約されたお 金はより多くの人にアクセスを改善するために利用されるべきである
免疫 原性は潜 在的な懸 念であり現在 進 行 形でモニターするべきである

表3 GRAPPA治療推奨2021 update
治療の減量や中断に関するposition statement

患者同意度 71.4%

医療者同意度 91.9%

最後に治療目標（例：理想としては寛解、または寛解が達成できないような場合には低疾患活動性）を達成した患者では、減量や究極的には治療中止を考慮しても良いかもしれないる（図 3）。筆者は 2 0 21年治療 推奨の 合 併 症

PsAに対する分子標的薬は、RA治療の選択

治療を減 量する決断は、患者の十 分な理 解と患者が 直 接かかわることで行うべきである（CVD、肥満、メタボリック症候群、肝疾患［特に肢より多くなり、現在も多くの治験が行われて脂肪肝やNASH］、慢性感染症［HBV、HCV、

おり、今後も3〜4年毎の治療推奨の変更は行わ

HIV、
結核、
真菌感染症］、
悪性腫瘍［例：悪性リン

れていくであろう。一方、治療効果を予測する

パ腫や皮膚癌］、
骨粗鬆症、
線維筋痛症等の慢性バイオマーカ―を含め個別化医療に関しては、疼痛）ワーキンググループメンバーとして参加した。

未だ実臨床で確立しておらず、薬剤費用も含め性腸疾患、ぶどう膜炎）を独立させ、関節病変のドメイン同様に治療フローチャートを作成してい減量による潜在的な利点としては有害事象のリスクが少なくなったり、薬剤費が安くなったりすることかもしれないて今後の課題であろう。

GR APPA 治療推奨の概 略：
末梢性関節炎について

患者と医療者の協議でそれぞれの個人での最適な減量へのアプローチ（例：用量を減らす、投与のインターバルをあける、変更を行う時間のインターバルなど）がわかる
患者と医療者は潜在的な減量に伴う不利益も理解する必要がある・疾患活動性が再燃すること、そして治療目標を再度達成するのがすぐではない可能性、また治療目標が再度達成されな
いこともあるかもしれないこと
・現時点では以下のようなことは予測ができないこと。どの患者が減量に成功したり、どの患者が完全にすべての薬剤を中止にできたり、どの患者が減量できないなど
・末梢関節炎など活動性のある領域にフォーカスしているが、効果のある治療の減量がその他のアウトカム、例えば全身性の炎症からと考えられている心血管病のリスクの増大などにどのように影響を及ぼすかに関しては知られていない
参考文献

謝辞

新規薬剤の開発承認に伴い個々のドメインの治療推奨が変更されてきた。今回は、特に末梢2021年治療推奨翻訳やproofreadに関して性関節炎の治療推奨にフォーカスして、2009年

聖路加国際病院・川合聡史先生に感謝申し上からの変更を確認したい。まず、NSAIDs、関節げます。

1）Ritchlin CT, et al.: "Treatment recommendations for psoriatic arthritis." Ann Rheum Dis. 68(9): 1387-1394, 20092）Coates LC, et al.: "Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 Treatment
Recommendations for Psoriatic Arthritis." Arthritis Rheumatol. 68(5): 1060-1071, 20163）Gossec L, et al.: "European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic
arthritis with pharmacological therapies: 2015 update." Ann Rheum Dis. 75(3): 499-510, 2016
4）GRADE: Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation. McMaster University, 2014.
URL: https://cebgrade.mcmaster.ca/aboutgrade.html
5）Coates LC, et al.: Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment
recommendations for psoriatic arthritis 2021. Nat Rev Rheumatol. 18(8): 465-479, 2022

令和6年度リウマチ財団登録医

令和6年1月 企画運営委員会議事録■新規申請受付期間 令和6年3月1日〜5月31日（消印有効）

令和6年1月開催の企画運営委員会審議概要を下記のとおり報告します。
企画運営委員会委員長 川合 眞一
日 時：令和6年1月16日（火）18：30〜19：20【報告事項】
1. 令和5年度教育研修会の実施報告について
今年度の全国6地区すべて終了し、628名の参加を得て成功裏に終了した。
2. リウマチ財団ホームページのリニューアルについて
サイト全般について、リニューアルの内容や追加機能及び財団情報部分に、新しく「主な活動」
を作成した等が説明され、財団広報及び正しい知識の普及啓発活動の充実を図ること、順次公開していくことが報告された。
3．第13回リウマチ専門職委員会（12月17日）について
リウマチ財団登録薬剤師の第5期更新、第10期新規申請に対する資格審査、リウマチケア
看護師の第1・4・9期更新、第14期新規申請に関する資格審査を実施。その他教員資格要件の見直し等リウマチ専門職制度全般について問題点を検討したことが報告された。
4．寄付金について
一般の方4名（１名は使途指定寄付金）から寄付金をいただいたことが報告された。
【審議事項】
1. リウマチケア看護師（14期新規/1･4･9期更新）の登録申請についてリウマチケア看護師の新規87名、更新310名について審議し、登録することが承認された。
2. リウマチ財団登録薬剤師（10期新規/5期更新）の登録申請について
リウマチ財団登録薬剤師の新規35名、更新33名について審議し、登録することが承認された。
以 上

資格（要件）
1. 申請時に3年以上の臨床経験が有り、現在に至るまで通算1年以上リウマチ性疾患の診療に関わっている。なお、平成16年以降医師資格取得者は初期臨床研修修了者であること。
2. 直近の5年間において（1）リウマチ性疾患診療患者名簿
10例（2）リウマチ性疾患診療記録（上記名簿のうち）5例（3）財団が主催又は認定する教育研修会に出席し、教育研修単位20単位以上を取得（治験等教育研修単位に充当できる単位あり）● 特例申請日本リウマチ学会リウマチ指導医の先生は、上記 1、2が免除。
審査料（申請時）
1万円 登録料（審査に合格後）2万円 登録有効期間
5年間■資格再審査・更新申請受付期間 令和6年3月1日〜5月31日（消印有効）

令和6年度資格更新該当者は、下記年度に取得された方です。
昭和63年度、平成3、6、9、12、15、18、21、26年度、令和1年度

申請方法、申請書類等は財団ホームページに掲載します。

ご寄付いただいた方 11月、12月
大田

富士子

様

家亦

良典

様

𠮷田

健太郎

様

令和6年度リウマチ財団登録理学・作業療法士新規・再審査（更新）申請
新規申請
申請受付は
令和6年4月30日までです。

資格再審査・更新申請

リウマチ財団登録医、リウマチケア看護師、リウマチ財団登録薬剤師、リウマチ財団登録理学・作業療法士の皆様へ
申請単位不足に関する特例措置の終了について

新型コロナウイルス感染症によって生じる単位不足の救済措置として、令和2年度より適用してきました「COVID-19（新型コロナウイルス感染症）による申請単位不足に関する特例措置について」は、令和5年度の申請をもって終了となります。
令和6年1月1日以降に受付開始となる新規申請・更新申請においては、規則に則り所定の単位を取得されますようお願いいたします。

8

日本リウマチ財団ニュース

訃報

令和 6 年 3 月 1 日発行

No. 183

去る令和5年12月23日、医療法人井上病院の理事長・井上博氏がご逝去されました（享年77歳）。井上氏は、日本リウマチ財団企画運営委員、医療保険部会長、評議員、顧問などの要職を歴任され、永年にわたり財団の事業運営にご尽力を賜りました。また、当紙の前号（182号）のリウマチ人企画にご登場いただいたばかりでした。
故人のご生前のご功績を偲び、かつ、ご功労に敬意を表しますとともに、心からご冥福をお祈り申し上げます。

日本リウマチ財団ホームページ リウマチ情報センター リニューアル日本リウマチ財団TOP

患者さん・一般向け情報TOP

医療関係者向け情報TOP

今回のリニューアルでは、スマートフォン等タブレット端末からもスムーズに閲覧できるように、ページ構成やデザインを全面的に見直しました。
スマートフォン スマートフォン表示等に最適化されるレスポンシブデザインで作成しました。
対応

URLの
変更

リニューアルにともない、各サイトのURLが変更になりました。
新しいページのURLへの登録変更をお願いいたします。

検索機能を 情報をより迅速に、また効率的に探すことが出来るように検索 機能を付けました。
追加

これからも内容の充実を図り、より良い情報の提供を目指してまいりますので、今後ともよろしくお願いいたします。

国際学会におけるリウマチ性疾患調査・研究発表に対する助成者報告書（ACR 2023）
京都大学医学部附属病院免疫・膠原病内科 辻 英輝
前に来訪し、英語での活発な質疑応答ができました。演題は欧米若手医師から成るEMEUNET
令和5年度日本リウマチ財団国際学会におけるリウマチ性疾患調査・研究発表助成をいただき、 という団体より、上位10位以内の抄録に贈られるEMEUNET Top Award on ACR Awardを受賞
誠にありがとうございました。ご評価いただきました選考委員の方々をはじめ財団関係者の皆様、 することができました。これを機にさらに研究活動に勤しんで参りたいと思います。
ご推薦いただきました三森経世先生にはこの場をお借りして、厚く御礼申し上げます。
また、本会場では同時刻に多くのセッションが開催されておりました。最先端の研究に触れる
この助成金は、研究集会発表に要する参加登録料、旅費、宿泊費として使用いたしました。助成 ためにも、
学会期間中は可能な限り朝7時半から最後のセッションが終わるまで参加し、リウマチ
金のおかげで、令和5年11月11日から11月15日に米国サンディエゴで開催された2023年米国 膠原病診療を牽引する欧米の最新の知見に触れることができました。
リウマチ学会総会に出席し、研究内容をポスター発表することができました。
さらに、国際学会ならではの国際交流もできました。以前より友人であったタイ人やサウジ
私は、特発性炎症性筋疾患（以下筋炎）に関して研究をしております。2023年3月から6月に アラビア人のリウマチ医に再会できただけでなく、レセプションに積極的に参加することで、スウェーデン、
カロリンスカ研究所リウマチ科Ingrid Lundberg研究室に滞在し筋炎の研究に従事 新たにフィリピン人やブラジル人などのリウマチ医の友人ができました。互いの活動を報告ししました。帰国後も研究を継続しており、その成果を本学会で報告いたしました（題名：特発性炎 合い、共通する部分では今後の協力を約束しました。
症性筋疾患におけるグルココルチコイド不使用寛解後の再発率と寛解・再発の国際筋炎評価・臨以上、現地での国際学会参加は私自身にとって大変有意義なものとなりました。今後も研究者
床研究グループ［IMACS］基準の検証）。スウェーデンにはThe Swedish Rheumatology Quality として、さらにはリウマチ膠原病内科臨床医として、知識と国際的な人脈を広げるためにも積極
Register（SRQ）という自己免疫疾患患者のデータベースがあります。今回はその中の筋炎の大規 的に国際学会に参加したく思います。貴財団からの助成が本学会参加への大きな助けとなった
模データベース（SweMyoNet）を利用し、寛解・再発のIMACS基準の適合性を検証しました。さら ことに改めて御礼申し上げます。
に、修正基準を作成し、グルココルチコイド不使用寛解後の再発率と、その因子について解析した
ところ、抗Jo-1抗体が再発の危険因子であることを同定しました。
信州大学医学部脳神経内科、リウマチ・膠原病内科 野村 俊
今回の報告では、IMACSの再燃基準は疾患の再燃を完全に捉えるために修正する必要がある
この度は貴財団による国際学会におけるリウマチ性疾患調査・研究発表に対する助成によって、かもしれないことなどを世界的な権威の先生方と議論を組み交わすことができました。その意見 サンディエゴにて開催されましたACR 2023に現地参加させていただき、誠にありがとうございました。
をもとに疾患活動性を的確にとらえるモデルをさらに改良することができ、今後、再燃に関する
私は「Immunopathological features of myopathy associated with small-to-medium-sized
因子をより的確に同定することが可能になるものと思われます。この学会に参加できたことは vessel vasculitis and diﬀerences from autoimmune myositis」の演題でポスター発表を行った
今後の研究の進展に大きな貢献になりました。この集会に出席することで、海外の学者と交流 ため、この場を借りてご報告させていただきます。
するよい機会となり、世界中の新しい知見を私が知ることで次の研究につながる可能性があると全身性血管炎は筋痛が初発かつ唯一の臨床症状になることが知られていますが、中・小型血管考えます。
炎の骨格筋障害（vasculitic myopathy: VM）の病理学的特徴はこれまで明らかになっていません。
最後になりますが、米国リウマチ学会に参加するに当たり、貴財団からの支援によって、無事 VMを呈した中・小型血管炎患者の筋組織における免疫病理学的な解析を行い、その特徴を調査
集会に参加、発表することができました。貴財団に厚く御礼申し上げます。
しました。
当科で筋生検を行ったVM患者15名を自己免疫性筋炎（autoimmune myositis: AIM）患者15
京都大学大学院医学研究科内科学講座臨床免疫学教室
名と比較し、筋のターンオーバーを反映する抗CD56抗体/NCAM、膜侵襲複合体である抗C5b-9
京都大学医学部附属病院免疫・膠原病内科 吉田 常恭
抗体/MAC、血管内皮の指標となる抗CD31抗体を用いて免疫染色を行いました。CD56/NCAM
この度は貴財団、国際学会におけるリウマチ性疾患調査・研究発表助成を頂戴することができ、 陽性筋線維の総数、C5b-9/MAC陽性筋線維と血管の総数、CD31陽性血管の総数を計測しました。
大変御礼申し上げます。貴助成のおかげでコロナ禍のためにオンライン参加が中心であった米国
結果はVM患者でCD5 6/NCAM 陽 性 筋線 維の比 率が 有意に低く、VM患者11名（73%）に
リウマチ学会に初めて現地参加することができました。
C5b-9/MAC陽性筋内膜血管を認めました。また、筋内膜のCD31陽性血管の総数がVM患者で本学会に参加した最も大きな目的が、私の博士課程の研究課題であった基礎研究を発表する 有意に多いということが分かりました。
ことでした。私は関節リウマチ患者において、骨びらんよりも早期にみられる骨炎と骨粗鬆症の以上からVMはAIMに比して筋線維の障害が軽度であり、C5b-9/MACの血管壁沈着および筋関連とメカニズムを、マウスモデルを用いて解明することをテーマとしていました。その結果、 内膜の血管増生がVMの病理学的な特徴である可能性が考えられました。
骨炎と骨粗鬆症が関連し、両者の根底にGM-CSFの産生増加があること、そしてGM-CSFによる
今回、貴重な助成をいただいたおかげで、初めて参加した国際学会の場で各国のリウマチ科医
単球系細胞の増加と破骨細胞分化促進が病因となっていることを同定しました。学会では演題名 と意見交換を行う貴重な機会を得て、自分の研究における新たな課題や目標を見つけることが出来「Exploring the link between osteitis and bone microstructure changes in rheumatoid arthritis: ました。今後、この経験を活かし引き続き研究に取り組んでいきたいと考えております。改めまして、
role of JAK-STAT signaling pathway」として発表しましたが、国内外の研究者が多くポスター ご支援いただいたことに厚く御礼申し上げます。

国際学会におけるリウマチ性疾患調査・研究発表に対する助成者報告書（APLAR 2023）
名古屋大学医学部附属病院 小早川整形リウマチクリニック 看護師 永井 薫
2023年12月7日から11日までタイのチェンマイで「Together Towards Tomorrow」をテーマに開催されたアジア太平洋リウマチ学会（APLAR）に現地参加して参りました。APLARは、1963
年にオーストラリアのシドニーで設立され当初4つの参加国で始まり現在では32ヵ国のリウマチ学会会員を含むまでに規模が拡大し、APLARネットワークには 25,000人以上のリウマチ専門医が所属しています。今年の学術集会は現地参加のみであり、多くの関係者が参加しました。日本
からも日本を代表する著名な医師、PTが参加していました。残念ながら看護師は私だけでありましたが「Current Status of "Rheumatology Care Nurses" in Japan」（日本における「リウマチケア看護師」の現状）、「Physical abilities related to falls in patients with rheumatoid arthritis」（関節リウマチ患者の転倒に関連する身体能力について）の2演題についてポスター発表を行いました。学会全体でも看護師のセッションや発表は少なく、まだ看護師の必要性や役割は認知が低いようでした。日本では日本リウマチ財団による「リウマチケア看護師」の制度は平成22年から作られ、他職種と連携・協働して医療技術の進歩と医療水準の向上を図り、系統的治療・ケア
により、国民の健康と福祉に貢献することを目的として活動しています。資格を継続するためにリウマチについて学び単位を獲得し知識を更新していくシステムです。しかしながらこの資格を取っても、大学病院、総合病院では部署の配置換えがあり継続的にかかわることができないのも現状です。その一つの理由として、現状、リウマチケア看護師の資格のある看護師が患者さんに指導などでかかわっても「指導加算」が取れないことが挙げられます。リウマチ看護は自己注射指導、
薬剤指導、SDMへのかかわり、妊娠前後の患者へのかかわりなど専門的な知識が必要ですので、
今後、リウマチケア看護師のかかわりにより取れる加算ができリウマチ患者さんにレベルの高い看護を提供できるようになることを切望します。
「Physical abilities related to falls in patientswith rheumatoid arthritis」（関節リウマチ患者の転倒に関連する身体能力について）では名古屋大学病院のリウマチ患者240人の身体テストの結果から、椅子から立ち上がる動作に時間がかかる患者、歩幅が狭い患者が転倒のリスクが高いことを発表しました。転倒・骨折は介入により予防が可能です。リウマチ患者さんの健康のために看護師もそれらの項目に着目し具体的な転倒防止についての介入をすることが効果的だと考えます。
この度は学会発表に際し日本リウマチ財団よりご支援を賜りまして、ありがとうございました。
感謝申し上げます。

令和6年度リウマチの治療とケア教育研修会開催日程は財団HPに掲載します。 ht tps://w w w.rheuma - net.or.jp/senmon/workshop/r 0 6/

編集後記

非常に学びが大きいです。今回特に、巨細胞性100名以上の患者さんに使用されているとのことの妊娠ガイドラインの作成に携わりながら、バイ

動脈炎と多発筋痛症におけるIL-6阻害薬の利点

で、その効果に関する情報が待ち遠しいです。

アスの理解に苦労した経験があるため、もっと岸本先生が整理してくださった乾癬性関節炎

早くこの情報に触れていたらと思わずにはいらと欠点についての議論が興味深いものでした。
2024年の始まりは、能登地方での地震や航その内容はもちろんなのですが、賛成側のSeo（PsA）のGRAPPA治療推奨は、様々な治療薬が空機の事故といった激動の出来事に見舞われ医師がプレゼンテーションの序盤で、反対側の開発されており、臨床現場での選択の難しさをました。2月の初めに私が関わったオンライン講

立場のSpiera医師と、PM Rの概 念を築いた

解消する実践的なものであり、大変役立ちました。 いらっしゃいますが、一日も早く平穏な毎日を習会には、被災地の病院関係者も参加しており、 Spiera医師の父親であるHarry医師の写真をまた、佐田先生が提供してくださった統計学

彼らの学びに対する不屈の意志に心から感動提示したとのことでなかなか「エモい」展開で的な知見は、臨床試験の解釈に不可欠なものでしました。

あると感じました。

れませんでした。
まだ日常生活に支障をきたしている方々が取り戻せることを心から願いつつ、この編集後記を締めくくります。

あり、バイアスについてのまとめは明確で理解

後藤美賀子

さて、毎年恒例となった田巻先生が提供して線維筋痛症については、岡先生による新たなを深めるものでした。私自身、少し前に関節リウ

くださるアメリカのリウマチ学会の報告ですが

疼痛治療器具であるaitの紹介があり、すでにマチ診療ガイドラインと抗リン脂質抗体症候群

国立成育医療研究センター
妊娠と薬情報センター【日本リウマチ財団ニュース

編集員】

編集長：仲村一郎 国立障害者リハビリテーションセンター病院 病院長
岡田正人 聖路加国際病院 Immuno-Rheumatology Center
後藤美賀子 国立成育医療研究センター 妊娠と薬情報センター

羽生忠正 長岡赤十字病院 名誉リウマチセンター長
森本幾夫 順天堂大学大学院医学研究科免疫病・がん先端治療学講座 教授
山村昌弘 岡山済生会総合病院 診療顧問 / リウマチ・膠原病センター長