様式第10号(第4条関係)

自動車使用証明書(自動車)
次のとおり自動車を使用したものであることを証明します。
令和年月日
令和４年12月18日執行 十和田市議会議員一般選挙
印
○

候補者
記
運送等契

約区

分 1

一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合(該当する番号に○印をしてください。)
2 上記1に掲げる契約以外の場合
運送事業者等の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
車種及び自動車登録番号 運 送 等 年 月 日 運年
年年年年
年
年

月月月月
月
月月日
日日日日日
日

送等

金

額 備

考円
円
円
円
円
円
円

備考
1 この証明書は、使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。
2 運送事業者等が十和田市に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
3 この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、十和田市に支払を請求することはできません。
4 公費負担の限度額は、自動車1台につき1日当たり次の金額までです。
(1) 一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合
51,500円(2) (1)以外の場合
13,390円
5 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約(「運送等契約区分」欄の1)とそれ以外の契約(「運送等契約区分」欄の2)とのいずれもが締結された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定をした一の契約のみについて記載してください。
6 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により2台以上の自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する1台に限られていますので、その指定をした1台のみについて記載してください。
7 5の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び6の場合には、候補者の指定した自動車以外の自動車については、十和田市に支払を請求することはできません。

様式第11号(第4条関係)

自 動 車 使 用 証 明 書 (燃 料)次のとおり燃料の供給を受けるものであることを証明します。
令和年月日
令和４年12月18日執行 十和田市議会議員一般選挙
印
○

候補者
記
燃料供給業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては そ の 代 表 者 の 氏 名
燃料の供給を受けた自動車の自動車登録番号

燃料供給年月日

燃料供給量

燃料供給金額

年月日

L円

年月日

L円

年月日

L円

年月日

L円

年月日

L円

年月日

L円

年月日

L円

備考

備考
１ この証明書は、使用の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに別々に作成し、給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和45年運輸省令第7号）第13条第1項第4号に規定する4桁以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。）の写しを添えて候補者から燃料供給業者に提出してください。
２ 「燃料の供給を受けた自動車の自動車登録番号」欄には、契約届出書に記載された自動車の自動車登録番号を記載してください。
３ 「燃料の供給を受けた自動車の自動車登録番号」欄、「燃料供給量」欄及び「燃料供給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
４ 燃料供給業者が十和田市に支払を請求するときは、この証明書及び給油伝票の写しを請求書に添付してください。
５ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、十和田市に支払を請求することはできません。
６ 公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。
７ 公費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合は立候補届出をした日から無投票が確定した日までとなり、また自動車使用に関する運送等契約において「一般乗用旅客自動車運送事業者との契約」が締結されている場合は、その日数を除いた日数となります。

様式第12号(第4条関係)

自 動 車 使 用 証 明 書 (運 転 手)
次のとおり運転手を使用したものであることを証明します。
令和年月日
令和４年12月18日執行 十和田市議会議員一般選挙

○印

候補者
記
住所

氏

名

年月日

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年

月日

円

年月日

円

運転手
雇用報

酬の額

備考

備考
1 この証明書は、使用の実績に基づいて、運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出してください。
2 「備考」欄には、選挙運動期間中に使用した自動車の台数を使用した日ごとに記載してください。
3 運転手が十和田市に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
4 この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は、十和田市に支払を請求することはできません。
5 公費負担の限度額は、自動車1台につき1日を通じて10,000円までです。
6 同一の日において2人以上の自動車の運転手を雇用した場合には、公費負担の対象となるのは、候補者の指定する1人に限られていますので、その指定をした1人のみについて記載してください。
7 候補者が指定した運転手以外の運転手は、十和田市に支払を請求することはできません。

様式第13号（第４条関係）

ビ ラ 作 成 証 明 書

次のとおりビラを作成したものであることを証明します。

令和年月日

令和４年12月18日執行 十和田市議会議員一般選挙
候補者

印
○記
ビラ作成業者の氏名又は名称
及 び住 所 並 び に 法 人に あ っ て は
そ の 代 表 者 の 氏 名
作

成枚数枚

作成

金額

円

備考備考
１ この証明書は、作成の実績に基づいて、ビラ作成業者ごとに別々に作成し、候補者からビラ作成業者に提出してください。
２ ビラ作成業者が十和田市に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は十和田市に支払を請求することはできません。
４ １人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は、次のとおりです。
⑴ 枚 数
4,000枚（市議会議員選挙）
16,000枚（市長選挙）⑵ 限度額 ７円51銭（単価）× ⑴の選挙の区分に応じた作成枚数 ＝ 限 度 額

様式第14号(第4条関係)

ポ ス タ ー 作 成 証 明 書
次のとおりポスターを作成したものであることを証明します。
令和年月日
令和４年12月18日執行 十和田市議会議員一般選挙

○印

候補者記
ポスター作成業者の氏名又は名称及 び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
作

成

枚数

枚

作成金額円

当該選挙におけるポスター掲示場数
備考
１ この証明書は、作成の実績に基づいて、ポスター作成業者ごとに別々に作成し、候補者からポスター作成業者に提出してください。
２ ポスター作成業者が十和田市に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、十和田市に支払を請求することはできません。
４

1人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は、次のとおりです。
(1) 枚 数
当該選挙におけるポスター掲示場数に相当する枚数(2) 限度額
133,900円＋347円16銭 ポスター掲示場数
ポスター掲示場数＝単価・・・
1円未満の端数は切上げ

単価×確認された作成枚数＝限度額