JA 愛知厚生連 薬剤部新人教育資料

薬剤部教育担当者会議作成～各章の校正～到達目標
評価のポイント
学習内容
参考資料●ルーブリック評価●＜確認テスト＞
最終更新日

第四章 初回面談・プロブレムリスト作成について

第四章

JA 愛知厚生連 薬剤部新人教育資料

初回面談・プロブレムリスト作成について

到達目標
患者基本情報を適切に収集し、得られた情報をもとに薬学的問題点を抽出し、プロブレムリストを作成することができる
評価のポイント（知識）初回面談時に収集すべき事項を把握しプロブレムリスト作成手順を理解している（技能）初回面談にて必要な情報を収集しプロブレムリストを作成することができる（態度）初回面談およびプロブレムリストの重要性を理解して取り組むことができる
学習内容
把握すべき患者基本情報を理解し、初回面談を通じて得た情報からプロブレムリストを作成する。
●初回面談時に収集すべき患者基本情報
カルテの記載および患者またはその家族との面談により、表１に示すような情報を収集する。

表１. 薬物療法を評価するために必要な情報
患者基本情報診療録などから初回面談から確認事項（チェック項目）

患者背景

年齢、性別、身長、体重、職業など

既往歴

発症年齢、診断名、治療期間、入院の有無、輸血歴、他院・他科受診の有無

禁忌

禁忌薬品の有無

妊娠・授乳

妊娠・授乳中の有無

家族歴

糖尿病、高血圧、脂質異常症、悪性腫瘍など

検査結果

肝、腎、血液検査値

アレルギー歴

抗菌薬、造影剤、うがい薬、ピリン系薬、食物、環境など

副作用歴

薬品名、薬の種類、症状、発現時期

OTC 薬、常備薬

薬品名、薬効、服用方法、服用期間（頻度）

健康食品・サプリメント

接取の有無、商品名、服用理由

嗜好品

タバコ（喫煙量、喫煙年数）、アルコール類の摂取と摂取量

持参薬

他院・他科の薬の有無、薬品名、用法用量（投与継続・中止の確認）

服薬機能

視力、聴力、手技力、理解力

服薬アドヒアランス

処方薬の服薬状況、理解、飲み残しの有無

お薬手帳

お薬手帳持参の有無

等における異常の有無（薬剤管理指導のためのプロブレムリスト作成の手引き. じほう,p3 一部改編）

4－ 1

第四章 初回面談・プロブレムリスト作成について

JA 愛知厚生連 薬剤部新人教育資料

また、初回面談時には入院前の服薬管理状況についても評価するために、以下のような項目を確認する。

表 2 初回面談時確認テンプレート（参考資料）
聞き取り
服用中の薬

□本人

□家族（）

□持参薬報告書確認□問診不可□報告書作成中□中止薬あり（□自己管理

入院前の管理方法□PTP シート □一包化

お薬手帳

□あり

□良好

□家族（））□なし）

入院前の管理状況

入院前のアドヒアランス

□その他（

□なし
□その他（□薬ケース）□その他（）□不良□なし

アレルギー※1・副作用歴

食品

□なし

薬 □なし
サプリメント・市販薬

□なし

□あり（

□あり（□あり（））

その他 （（シンプルでわかりやすい））

薬歴・指導記録の書き方. 南山堂,p61-62 一部改編）＜補足＞※1 アレルギー歴を聴取する際の注意事項としては以下のようなものが挙げられる。
アレルギーという単語の理解が不十分そうであれば、「今まで薬を飲んで調子が悪くなったり、蕁麻疹が出たりしたことはありませんか。」などわかりやすい言葉を心がける。
また、例えば患者さんが「ペニシリンアレルギーがあります」と答えた際に記録のみで聞き流すのではなく、発現状況が重要なため、以下のような項目を詳細に確認する必要がある。
服用（使用）した薬剤名（不明であれば例えば「30 歳時に帝王切開で使用した抗生剤」など使用した状況、使用年齢、処方元医院はどこかなども可能な限り確認する。後日処方元に確認できる場合がある。）、起こった反応（例：体幹全体のじんま疹、粘膜症状、呼吸困難感）、薬の使用と反応とのタイミング（例：内服してすぐ、内服開始して 3 日目など）、対処方法・症状の経過（例：服用中止、アレルギー薬内服、入院）、その後再度同じ薬を服用したことがあるか、もしあればそのときの反応など●患者基本情報の評価とプロブレムリストの作成得られた患者基本情報から、以下の手順を用いてプロブレムリストを作成する（図 1）。
① 患者基本情報を基に、プロブレムの誘因・原因、プロブレムとなる症状・徴候をチェックし、「プロブレム抽出のためのチェック項目」の欄を参考にプロブレムリストを作成する。

4－ 2

第四章 初回面談・プロブレムリスト作成について

JA 愛知厚生連 薬剤部新人教育資料②「プロブレムリストの表現（標準化）」の欄を用いて薬学的なプロブレムを明確化する。

③「プロブレムの状態」の欄でプロブレムを状態に応じて分類する。チェック後プロブレムが存在しない場合は“なし”に分類し薬学的管理実施の証とする。
プロブレム抽出のためのプロブレムリストの表現（標準化）チェック項目1

服薬アドヒアランスの確認

プロブレムの状態*による服薬アドヒアランス不良□あり*飲み忘れ *服薬拒否 *服薬困難□なし□可能性あり
持参薬残数のバラツキ
OTC薬、漢方薬、配置薬、健康食品*複雑な用法 *多剤併用*処方目的の不理解 *不規則な生活*の知識不足による服薬アドヒアランス不良*の知識不足による治療効果不良*薬剤名 *用法・用量 *薬効*使用上の注意 *副作用
*病名（疾患） *服薬の必要性

2薬剤投与の妥当性の確認
投与禁忌の有無*のある患者への投与禁忌□あり

投与スケジュールの不適□可能性あり投与経路の不適□なし

治療効果不良の有無
投与スケジュール

*既往歴 *合併症（疾患） *病態

投与経路*副作用歴 *アレルギー歴 *授乳*妊娠 *使用薬剤3

薬剤選択の妥当性の確認*における薬剤選択が不適切□あり疾患から見た選択＊疾患 ＊病態□なし

生理機能から見た選択＊障害時の薬剤使用

同効薬の中での比較＊肝機能 ＊腎機能 ＊嚥下

社会歴から見た選択＊の配慮が必要＊エビデンス＊退院後の社会生活投与量（薬物血中濃度含む）の確認*不適切による副作用発現*不適切による治療効果不良

過量・過少投与の有無*投与量 *血中濃度□可能性あり4□あり□可能性あり□なし

治療濃度域外の有無
5重複投与の確認*処方との重複による過量投与□あり（or副作用発現）□可能性あり重複処方の有無□なし*他院 *他科 *同一科

6

相互作用の確認*との併用による副作用発現□あり*との併用による治療効果不良□可能性あり吸収・代謝・排泄過程、血中濃度
OTC薬、食物も含む
7

検査値の確認□なし*服用（投与）薬 *食物*障害時の薬剤使用□あり*肝機能 *腎機能 *血液□なし

使用薬剤による副作用症状□あり□可能性あり肝、腎、血液検査8

副作用の確認
副作用の有無使用薬剤による検査値異常□可能性あり薬物体内動態（*）変動による副作用発現□なし*吸収過程 *代謝過程 *排泄過程
9

服薬機能の確認*低下による服薬（投与）困難□あり*視力 *聴力 *手技力 *嚥下力 *理解力□なし

*による保険適応外使用

□あり

*使用薬剤

□なし

□可能性あり機能低下の有無10

保険適応の確認□可能性あり適応外の有無（薬剤管理指導のためのプロブレ

ムリスト作成の手引き. じほう,p2 一部改編）

図１. プロブレムリスト作成手順
4－ 3

第四章 初回面談・プロブレムリスト作成について

JA 愛知厚生連 薬剤部新人教育資料

参考資料
・平成 15 年度学術委員会 学術第３小委員会報告（最終報告） 薬剤管理指導業務実施時の問題解
決方法の調査・研究
・薬剤管理指導のためのプロブレムリスト作成の手引き（じほう）
・薬剤師レジデントマニュアル （医学書院）
・モデル・コアカリキュラムに沿ったわかりやすい新実務実習テキスト 2019-2020（じほう）
・シンプルでわかりやすい 薬歴・指導記録の書き方（南山堂）●ルーブリック評価●
観点

第４段階

第３段階

第２段階

第１段階

【知識】

プロブレムリス

患者基本情報を患者基本情報を初回面談時に収適切なプロブレトの作成手順を整理し評価する

収集するための集すべき患者基

ムリストの作成

理解している

方法を理解して情報源を理解し本情報を理解しいるているている

方法を理解している

観点

第４段階

第３段階

第２段階

第１段階

【技能】

収集すべき患者

初回面談を実施

カルテより入手

カルテより患者

初回面談を適切基本情報の項目し収集した患者した情報を基に基本情報を入手に行いプロブレを理解した上で基本情報から薬初回面談を実施できる

ムリストを作成

初回面談を実施

学的問題点を抽できる

することができしプロブレムの出できるる

抽出とプロブレムリスト作成ができる

4－ 4

第五章 服薬指導記録の書き方

第五章

JA 愛知厚生連 薬剤部新人教育資料

服薬指導記録の書き方

到達目標
POS を用いて患者の問題を明確にとらえ、実施した内容について、薬剤管理指導記録を SOAP 形式で作成できる
または、フォーカスチャーティングの変法を用いて指導記録を作成できる

評価のポイント（知識）POS について理解している
SOAP の各項目にどのような情報を記載すべきか理解している
SOAP とフォーカスチャーティングの違い、および利点と欠点を理解している（技能）抽出したプロブレムに対して、SOAP 形式で記録を書くことができる
または、フォーカスチャーティングの変法で記録を記載することができる（態度）チーム医療への貢献

学習内容
プロブレムリストを作成し、服薬指導をしたら、SOAP 形式で服薬指導記録を書こう。
その前に基本的な内容を押さえ、フォーカスチャーティングとの違いも理解もしておこう。

●POS とは、SOAP とは
POS は Problem Oriented System（問題志向システム）の略語で、チーム医療を進める中で職種に関係なく、患者中心の一元記録を目指して導入されたシステムである。患者の問題点を明確にし、その問題点を理論的に解決していく、という考え方である。POS を下記のように表現するとわかりやすいだろうか。
・Problem：患者の問題点を（患者が困ったり、苦しんだりしていること）
・Oriented：患者の気持ちになって（立場になって）・System：取り組む（考える）システム
POS は①情報の収集、②問題の明確化、③初期計画、④実施・経過記録、⑤監査・修正の要素で構成されている。例えばこれを普段の病棟業務に当てはめてみると、患者面談を行う前にまずカルテで情報収集し（情報収集）、その中で、例えば「痛みが強そうだな」というような感じで問題点を挙げる（問題の明確化）。そこで「鎮痛薬を変えた方がよさそうだな」など問題解決に向けた計画を考え（初期計画）、その計画を実施し、記録する（実施・経過観察）。その後、自分で見直したり、同僚や先輩に相談したりすることによって、次回以降の指導に

5-1

第六章 退院時指導について

第六章

JA 愛知厚生連 薬剤部新人教育資料

退院時指導について

到達目標
退院時薬剤情報管理指導料の算定要件を理解し、お薬手帳の記載と退院後の薬剤服用に関する指導を行い、適切な指導記録が書ける。

評価のポイント（知識）退院時薬剤情報管理指導料の算定要件や退院時薬剤情報連携加算について把握し、退院後のアドヒアランス確保のために薬剤師として取り組むべき事項を理解できる（技能）退院時薬剤情報管理指導料を算定するための退院時指導記録作成とお薬手帳へ必要項目を記載することができる（態度）退院後の円滑な地域医療への移行を支援し、アドヒアランス確保を継続して評価していくた
めに必要な方策をとる重要性を理解して取り組むことができる

学習内容
実施すべき退院時指導内容を理解し、入院経過を通じて得た情報から退院後の服薬管理へ引き継ぐ。

●退院時の病院薬剤師の対応
退院指導時は患者や家族に対して、退院後の薬物療法について説明し、退院後も自宅で継続できるように支援を行う。しかし、患者の状況や治療内容によっては退院時の指導のみでは完結できないものがある。また、薬物療法の大半は外来での治療継続となる場合が多く、患者のフォローアップは保険薬局の薬剤師が入院期間より長期で関わることとなる。そのため、退院時に保険薬局の薬剤師に情報提供することで、継続した薬物療法が進められると期待されている(※保険薬局が知りたい情報は参考情報参照)。そして、日本薬剤師会や日本病院薬剤師会では薬薬連携を推進する資料(施設間情報連絡書/薬剤管理サマリー)を示している。また、令和 2 年度の診療報酬改定においてもこのような対応をした場合に算定できる、退院時薬剤管理指導連携加算(第一章参照)が新設され、国としてこのような取り組みを推進している。
この資料では、患者/家族に提供する資料や情報の内容と他施設の薬剤師に提供する資料や情報の内容について記載する(図 1 参照)。

6－1

第六章 退院時指導について

JA 愛知厚生連 薬剤部新人教育資料＜確認テスト＞
問 1. 上記症例への退院時指導で算定できるものを選べ。
a. 退院時薬剤情報管理指導料

b. 退院時薬剤情報連携加算

c. a と b 両方問 2. 退院後にフォローする保険薬局の薬剤師と共有すべきことや継続して確認して欲しいことを挙げよ。
問 3. 以下の文章の誤っている個所を指摘し、修正せよ。
a. お薬手帳に記載する薬剤は退院日に処方されたものしか記載できない。
b. 退院時指導は退院後の薬剤管理者は関係なく、患者本人にのみ実施するだけで良い。
c. 退院時指薬剤情報管理指導料は退院日でなくとも、退院に近い日であれば算定可能である。
d. 退院時薬剤情報連携加算は患者や家族の同意なくとも、必要性があると薬剤師が判断した場合には算定可能である。
e. 薬剤師は退院後の患者の服薬支援を考える必要はなく、入院中の服薬コンプライアンス確保にのみ責任を持てば良い。

【ちょっと一息 コーヒーブレイク】
この章では、「業務としての退院時指導」に主眼を置いて記述しているが、カルテ記載内容を充実させることは、医療従事者間の情報共有という意義だけではなく、自分自身のスキルアップのための資料としても活用できるのでご紹介します。
記録をきちんと蓄積していけば、将来的には専門・認定薬剤師取得や臨床研究のために必要な症例情報としても活用できる。どの程度まで書けばよいかという基準はないが、担当患者の経過を整理し今後の治療に役立たせるだけでなく、自己研鑽に役立つ要約を心がけるとよいかもしれない。
治療の要約を作成することで、入院で行われた薬物治療の内容やそれらに対する介入を振り返り、頭の中を整理することになる。このプロセスを経ることで、次に同様のシチュエーションに遭遇した場合は一段階高いレベルで対応できるようになる。退院時に全てまとめることはできないので、初回面談時から要約することを意識して情報収集やカルテ記載をしておくと良い。特に決められた形式は無いが、プロブレムごとに時系列で記載するのが一般的でわかりやすい。例えば、治療経過に関する特記事項（薬剤開始・中止理由や特別な投与量の理由等）なども時系列でイベントと関連付けて記載をしておくと後でまとめやすくなる。それぞれのプロブレムに対し、評価・考察を行い、（化学療法等のため定期的に繰り返し入院するようなケースでは）次回入院時に実践できるよう計画も立てておけると良い（図 3）。

6－12

第六章 退院時指導についてJA 愛知厚生連 薬剤部新人教育資料

図 3. 治療経過の要約（例）作成日：2021 年 1 月 6 日
最終更新日：2021 年 1 月 6 日

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