令和３年度 第 2 回 介護・医療連携推進会議 記録⚫

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事業所情報
法人名社会福祉法人くらしのハーモニー

事業所

24 時間サポートくらしのハーモニー

開催日時・場所
日時

令和 4 年 3 月 20 日付け

場所

コロナウイルス感染拡大防止のため文書にて開催

参加者(文書返信のあった事業所・担当者)（順不同）NO

所属（役職）

1

宇治市介護保険課

矢野氏

2

居宅介護支援事業所白寿

無記名(ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ)

3

介護支援センターくらしのハーモニー

無記名(ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ)

4

訪問看護ステーションまごころ 24

無記名(看護師)

5
6
7
8
91011
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氏名

議事NO

議事内容(文書にて送付した内容)

1

サービス提供実施状況と事業の動向、上半期の振り返り

2

事例紹介(個人情報保護の観点からホームページ掲載においては削除)

3

ご意見交換・ご要望記入のお願い4

サービス実施状況(令和３年４月１日～令和４年２月２８日)
期間利用実人数：２７名

利用者数
新規利用者数
新規終了

６月

７月８月

９月

１６

１５

１６

１７

１６

１６１

1

１

200

当法人居宅：１

当法人居宅：1

当法人居宅：1

他法人居宅：2

終了者数

２

2

１

１

終了理由

死去：2

入院：1
ﾆｰｽﾞ終了：1

入院：1

ﾆｰｽﾞ終了:1

利用者数
新規利用者数
相談経路(担当居宅)

終了

５月

相談経路
(担当居宅)

新規

４月

１０月

１１月

１２月

１月

２月

平均

18

15

16

17

18

16.4

3

1

1

1

1

1.1

他法人居宅：3

当法人居宅：１

他法人居宅：１

当法人居宅：１

他法人居宅：１

終了者数

4

終了理由

・死去:２
(終末期)
・ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ
入居:１
・ﾆｰｽﾞ終了:1 名

0.9

総訪問回数(定期)1014.2回

総訪問回数(随時)

※月平均回
58.8

総コール回数(誤報含む)

73.0

回

19228.1分

総支援時間(定期)総支援時間(随時)平均定期訪問回数(月)320.5 時間
756.1分

12.6 時間62.0
回/1人

平均定期訪問回数(日)2.0

平均随時訪問回数

3.5 回/1人

平均支援時間(定期訪問)

18.3 分/1回

平均支援時間(随時訪問)

8.3 分/1回

総平均定期訪問支援時間(日)18.5 分/1回

居住地域
世帯状況

木幡、六地蔵、平尾台、五ケ庄
独居：18 名同居(老夫婦含む)：9 名※上記のうち、サ高住入居者：12 名

平均年齢86.3 歳

男女比男性：8 名平均介護度

2.4 (前年度比 +-0)

女性：19 名

パーキンソン病、糖尿病、心不全、腎不全、白内障・緑内障、前主な疾患や症状

立腺肥大症、骨粗鬆症(転倒骨折)、終末期診断、K 末期、廃用性症候群、幻覚妄想性障害、アルツハイマー型認知症、脳血管性認知症、不安障害、慢性関節リウマチ、痔核

等

訪問看護利用者

定巡訪看：13 名 医療訪看：5 名 アセスメントのみ：9 名

デイサービス利用者数(平均)8.5 名

週あたりのデイ利用回数(平均)1.5 回

1 日 3 回以上の定期訪問利用者数

8名

ショートステイ利用者(平均)0名▼物忘れや生活行為遂行が不十分で、食事水分や内服、家事支援、安否確認等、生活全般の支援をして欲しい▼パーキンソン病で適切な内服が必要だが飲み忘れがあり、内服支援をして欲しい▼自宅で終末期を過ごすための厚いケア体制を整えたい▼急激な心身状態の変化で寝たきりに近い状態となったが、何とか自宅で生活していきたい▼転倒で起き上がれない、または転倒による骨折を繰り返しており、緊急時に対応してもらえる体制を整えたい

主な利用ニーズ▼1 日 4 回以上の点眼の介助をして欲しい▼高齢な介護者の負担軽減のため、毎日移乗や排泄ケア等を提供欲しい▼家族も高齢となり世話に通うのが大変なため、負担軽減したい▼サ高住での新生活でどんな支援が継続的に必要かを見極めるため、生活状況のアセスメントをして欲しい▼突然の退院指示で正確な情報が得られず、退院直後の不安定期を支えつつ、心身状況・生活状況のアセスメントをして欲しい▼老夫婦 2 人暮らしでどちらにも物忘れがあり、毎日の食事や内服等がきちんとできるよう支援して欲しい。

起床就寝介助、排泄介助、陰部洗浄、更衣介助、移動・移乗介助、入浴介助、食事(弁当やレトルトなど)の温め、盛り付け、簡単な

主な定期訪問のサービス内容

調理、配膳下膳、後片付け、洗濯、掃除、臨時の買い物、内服促
しや確認、水分摂取促し、安否確認、戸締り、ごみ整理・ごみ出し、汚物処理、不安の傾聴、その他

主な随時訪問のサービス内容(緊急訪問以外)

・支援時体調不良の様子あり、後に臨時で状況確認
・自分では冷暖房器具が操作できない
・自分では窓が閉められず寒い・「不安で動悸がして息苦しいので助けて欲しい」
・「排泄を失敗してしまってどうしたら良いか分からない」

緊急コール対応の内容

・「腰が痛くて動けないので助けて欲しい」
・「転倒してしまって動けないので助けて欲しい」
・「寝ている時に首にかけていたボタンを押してしまった」
・「ベッドから落ちて動けないので助けて欲しい」
・「口腔ケア時に誤って水を被ってしまいずぶ濡れ」
・声は聞こえるが内容が聞き取れず、状況確認(誤報)≪今年度の振り返り≫
今年度は年度間を通して平均 16 名以上のご利用者へサービスを提供することが出来ました。3 月現在では 19 名、4 月には 20 名を超える見通しとなっています。
昨年 12 月に同法人のサ高住『ハーモニー東風館』へ併設された事もあり、徐々にご利用者が増加し、現在は東風館ご入居者がほぼ半数を占めています。東風館は元々介護サービスが併設されていなかった事もあり、比較的自立度の高い方が暮らしておられます。しかし、開設から 5 年経過し加齢や傷病により心身状態が変化し、生活に支障が出るご入居者も多く見られるようになりました。そのようなご入居者には積極的にご本人・ご家族、ケアマネジャーさんに定巡を提案し、サービスを提供してきました。状態に変化があっても引き続き安心して東風館で暮らし続けていただく一助になっていると実感しています。
地域居住においては、安定して年度間をご利用された方もありますが、新規の方は終末期の方を含め比較的ご利用期間が３～4 か月と短い方が多かった印象です。お亡くなりになった方や退院後お元気になられニーズが終了した方、グループホームへ入居された方等、終了の理由は様々でした。
また、サ高住・地域居住問わず心身状況に変化が見られるご利用者が多かった印象もあります。そんな中で 24 時間随時、連携先の訪問看護ステーションの看護師さんに相談し適切な指示やアドバイスをいただきながら支援できる事が、ご利用者・ご家族をはじめヘルパーにとってもいかに安心・安全であるかをあらためて実感した 1 年でもありました。
ご利用者増に伴い新規に対応できないご相談も増えており、大変申し訳なく感じております。次年度以降、体制を強化し更に多くのご利用者にサービスを届けられるよう努力して参ります。
来年度も、どうぞ宜しくお願い致します。

⚫

記録

各文書に対してのご意見・いつもお世話になりありがとうございます。当事業所ではアセスメント訪問を含む 7 名のご利用者の訪問をさせて頂いておりますが、スマケアを通してタイムリーに情報共有が出来ている事に加え、ご報告やご相談の連絡もこまめに頂けている事でご利用者並びに私共の事業所スタッ
フも不安なく過ごせている物と考えております。特に、ご利用者の状況を明確にアセスメントされたう
えで、ご連絡を頂けており、緊急時対応についても安全・円滑に行えていると感じております。事例にもあります通り、１日１～２回の訪問では対応しきれないような内容やタイミングに合わせた支援及び２４時間対応をされており、ご利用者・ご家族共にとても安心して在宅での生活を送れていらっしゃるのだと感じます(以前、ご利用されていた方やご家族の生活を見ていて実感しました)。月平均７３回のコールがあり大変とは存じますが、２４時間対応があることで、看護師を呼ぶほどではないのだけど･･･という場合でもご利用者が安心安楽な生活を送るうえで欠かせない仕組みなのだと感じております。今後ともよろしくお願いいたします。
・生活を支えるサービスだが、限度額に占める単価が大きい。福祉用具や訪問リハビリを併用すると限度額的に継続が困難となり悩む。課題が出てきた時に、例えばデイサービスの回数を増やせない替わりに定巡で入浴介助を確保するなどの対応をして欲しい。貴事業所は男性ヘルパーが多いため同姓介助がし辛い事も厳しいところ。体勢的に厳しいところは承知しているが今後の改善に期待したい。
・終末期のご利用者でお世話になりました。訪看と連携を取り、手厚いケアをしていただけました。ありがとうございました。
・ご利用者の増加に伴い、新規対応が難しくなっている状況の中、来年度以降、体制強化を考えて頂いている事は大変心強く感じております。コロナ禍において大変な状況ではありますが、今後もご利用者が住み慣れた地域で暮らし続けられるようご協力をお願いします。

議事録作成

中村 陽以上

24 時間サポートくらしのハーモニー