傷病手当金を請求される方へ被保険者が病気やケガの治療のため会社を休み、その期間給与が支払われない時、生活を保障するための傷病手当金を請求する場合、健保組合で審査を行い、「 傷病手当金 」 が支給されます。
（ 業務上および通勤中の事故による傷病は 「 労災保険 」 で扱われます。 ）●支給要件
1 業務外の事由による病気やケガのため療養中であること
2 仕事に就けないこと（労務不能であること）
3 連続する3日以上休んでいること（ 3日間待期 をとり 4日目から支給されます ）4 給与が支払われていない、または傷病手当金の額より少ないこと注意） 待期期間は、有休、公休（土日・祝日）でも認められます（医師の証明が必要）。
●支給期間
傷病手当金は支給開始日から支給期間を通算して1年6ケ月です。

※最初の3日間は待機期間●支給調整
1 障害厚生年金・障害手当金を受給する場合は受けられません （傷病手当金と同一傷病）
傷病手当金の受給中に出産手当金を受けられるようになった場合は、出産手当金の2給付が優先し、その間、傷病手当金の支給は停止されます。
障害厚生年金、障害手当金等の受給額が傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。
傷病手当金請求後に、障害年金の受給資格が発生した場合や受給額が改定された場合にはすみやかに健保組合までご連絡ください。
・障害厚生年金、障害手当金を受給している（できる）方は、①最新の年金証書の写し②年金振込通知書の写し③受給事由となった傷病名の分かる書類（障害者手帳等）の写しを添付してください。
●医師の意見欄
1 記入もれ、間違いがないか確認をしてから提出してください
2 医師の労務不能証明は「証明日以前の期間」について記載してもらってください
3 傷病の主症状、経過概要、労務不能理由について詳細に記載してもらってください●支給日・支給方法
・毎月末日までに健保組合へ提出された請求書に基づき、翌月の給与日に会社（事業所）経由で給付いたします。
●提出期限・提出先
・毎月末日までに健保に会社（事業所担当者様）経由で提出して下さい。
・事業所の証明には日数を要しますので、具体的な手続きや会社への提出期限等については、事前に会社（事業所担当者様）へご確認下さい。
●注意事項
・傷病手当金は生活保障を目的とした給付ですので、原則として毎月請求してください。
・健康保険法に基づいた審査等のため支給決定までに時間がかかる場合があります。
・記入漏れや書類不備がある場合、支給決定されませんのでご注意ください。
●添付資料
以下の書類を添付のうえご提出をお願いいたします。
申請者
初回のみ
2回目
以降

事業所担当者

添付資料●

傷病手当金請求に伴う申請報告書●

傷病手当金請求に伴う負傷原因届

外傷性のケガの場合のみ●

勤怠台帳（写）請求期間の勤怠●

賃金台帳（写）請求期間中の報酬、控除、通勤手当を確認するため●●

勤怠台帳（写）
賃金台帳（写）請求期間の勤怠
請求期間中の報酬、控除、通勤手当を確認するため

内田洋行健康保険組合

令和4年4月改定

内田洋行健康保険組合 御中【初回のみ提出】傷病手当金請求(第1回目)に伴う報告書この報告書は健康保険法第59条に基づき提出をお願いしております。
※添付、記入漏れの場合は健康保険法第121条により、虚偽申告の場合は同第120条により傷病手当金を支給できません。
傷病手当金の請求にあたり、現在の状況について下記の通りご報告します。
記号番号
被保険者氏名健康保険被保険者証
内田洋行健保組合に加入する直前の健保組合について記入して下さい

申請日
令和

年月日

年月日

健保組合名
加入期間

年月

※ 今迄に傷病手当金を受給したことがありますか？
(以前勤めていた会社で受給していた場合も含む)

日～□ ある□ ない□ 内田洋行健康保険組合※で 「 ある 」 と答えた場合受給していた健保名を記入してください□ その他（以前加入していた健保名称を記入）
健康保険組合 ・ 協会けんぽ※で 「 ある 」 と答えた場合、受給していた期間(おおよその期間)と受給要因となった傷病名を記入してください

期間

年月日

～年支部月

傷病名

職場での具体的な仕事の内容を記入してください
職務に就けなかった理由を記入してください
申請期間中の症状等を記入してください
日常生活状況等を記入してください
・第三者行為や労災に該当する場合は、別途届け出が必要です。
・傷病手当金支給決定のため、当健保が担当医師等に状況を照会する場合があります。
・この調査は健康保険法第59条（文書の提出）に基づいて行っており、利用目的以外で使用することはありません。
下記【同意書】に署名をお願いいたします。
同意書
私は、貴組合が傷病手当金の支給について関係諸機関に照会することに同意します。
本件について、貴組合に対して一切の異議・請求等申し立てをしません。
なお、本書の写しも有効とします。
住所
令和年月日

氏名

内田洋行健康保険組合

令和4年4月改定日内田洋行健康保険組合

傷病手当金請求書（第1枚目
休職者向け回目）

注1）提出締切日（健保組合必着日）は毎月末日です。記入漏れや不備があった場合は支給決定いたしませんのでご注意ください注2）記入内容を訂正する場合は訂正箇所を二重線で抹消し、正しい内容と記入者または証明者のサインをご記入ください注3）【毎回添付して下さい】賃金台帳と勤務表
注4）【任意継続者、退職された方はこの請求書は使用できません】
必ず「退職後継続給付」の請求書を、会社(事業所担当者様)から取り寄せて使用してください(振込口座を申請していただかないとお振込みができませんのでご注意ください)
令和
年月日申請
職場での具体的な仕事の内容を記入してください
記号番号
被保険者の生年月日
健康保険
昭和年月日
被保険者証
平成
被保険者(請求者)の氏名

所属
部署名

事業所名 称〒被保険者(請求者)の住 所

被保
険

日中の連絡先

自宅
携帯

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
発病または負傷年月日
療養の給付を開始した年月日

傷 病 名

年月日

年月日

発病の状態または負傷原因を記入
療養のため休んだ期間(申請期間)

者

令和

年

月日 から第三者行為によるものですか日間
令和

年月日 まで□ はい□ いいえ「はい」の場合、健保に連絡をして下さい□今後受け 「受けた」「今後受ける」と答えた場合、その報酬の額と基礎となる期間を記入
欄 上記の療養のため休んだ期間(申請期間)の報酬 □受けたをる
年月日 ～年月日(円 )受けましたか？
□受けない □今後も受けな□受給中 □申請中(申請日 月 日) □受給資格がない(該当しない)
障害年金
年間の年金額(円) 受給開始日(年月日) 受給要因傷病名(【添付】最新の年金証書(写し)と年金振込通知書(写し)と傷病名が確認できる障害者手帳等(写し)□受給中 □申請中(申請日 月 日) □受給資格がない(該当しない)
障害手当金
年間の手当金額(円) 受給開始日(年月日) 受給要因傷病名(【添付】最新の年金証書(写し)と年金振込通知書(写し)と傷病名が確認できる障害者手帳等(写し)□受給中 □申請中(申請日 月 日) □受給資格がない(該当しない)
老齢年金年間の年金額(円) 受給開始日(年月日)【添付】最新の年金証書(写し)と年金振込通知書(写し)
労災保険□手続き中である □受給中である(令和年月日 ～ 令和年月日) □受けていない支給(手続き中)労働基準監督署の名称()
休業補償給付本請求に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。

受取代
理人
欄

被保険者
欄

事業所欄

被保険者
（請求者）

氏名

住 所

年

住 所

月

〒日

－

委任者と代理人との関係

氏 名
代理人

令和

〒－

電話番号

本紙に記載された個人情報は、傷病手当金を支給決定する目的にのみに使用し、目的の範囲を超えての利用は致しません。

内田洋行健康保険組合

健保受付日付印令和4年4月改定))

2枚目
記 号番 号❶ 労務に服さなかった期間

令和年月日～令和

年

給与の種類

月 給
日 給
時間給

上記 ❶ の「労務に服さなかった期間」に給与・通勤・住宅手当等の支払いはありましたか⇒（ □ はい□ いいえ ）※「はい」の場合は下記の太枠内を必ず記入してください
事業所
証
明単価
無し・1ヵ月・6ヵ月

年

月日から

年月日から

年

月日から

年月日まで

年

月日まで

年月日まで

（いずれかに〇）

賃金
支給状
況支給額

昭和

生年
月日

被保険者氏名

支給額

支給額

月年

平成日

月まで

日日間

締め日

日支払日日

賃金計算

通勤手当の支給について記入してください
支給方法 （ 無し ・ 1ヶ月分 ・ 6ヶ月分 ）

基本給円円

円

日間 □ 支給期間～迄

通勤手当円円円

日間 □ 休職のため月日から支給停止

住宅手当円円円

日間 □ 欠勤のため月日まで日割支給

家族手当円

円

円

日間円

円

円

日間円

円

円

日間

欄

賃金計算方法や手当等についてご記入ください

上記のとおり相違ないことを証明します
令和

事業所所在地
事業所名称
事業主氏名

電話

（患者氏名
傷病年月日）

担当者氏名
昭和
平成

患者生年月日

年月日

名

発病または負傷の年月日

年

月

年

月日から年月日まで療養の給付を開始した年月日

日

年

月

年

月日から

年月日まで

日

発病または負傷の原因

療
養労務不能と認めた期間

日間上の期間中の診療実日数日間

診療日を○で囲んでください

担

左の期間中の入院期間日間

月

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31月

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

月

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

この期間の身体状態

当

労務不能である状
況がどのようなもので医あるか、傷病の主状態及び経過概要に師ついて具体的に詳しく記入してください意

前回の症状との比較
今回の療養指導等

見欄

症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見を記入して下さい※人工透析を実施または人工臓器を装着したときは記入してください

就労見込み
について
人工透析を実施または人工臓器を装着した日
人工臓器等の種類

ア. 人工肛門オ. 人工透析

イ. 人工関節カ. その他 （・月・

現時点では不明

年ウ. 人工骨頭

日頃から就労可能の見込み

月日

エ. 心臓ペースメーカー）

上記のとおり相違ありません。
令和年月日

医療機関所在医療機関名称医 師 の 氏 名

電話（）

※審査のため、事業主及び担当医などに連絡を取る場合があります。
内田洋行健康保険組合

令和4年4月改定