1／2第２号様式

性能向上の内容チェックシート

申請者名：

工事区分
バリア
フリー・
安
全型

改
現在の浴室縦横内寸と 内寸
面積面積修mm×

現在の浴槽またぎの高さ

□

浴室の改修

内容mm 改修後の浴室縦横内寸 内寸
㎡ と面積
面積mm

現在の床材の仕様□ﾕﾆｯﾄﾊﾞｽへの改修 現在の水洗器具の名称・仕様
商品名（）
現在の壁等の仕様
改修後の窓の仕様

特mm×

記事

項mm 改修後の面積が大きくなる工事㎡ ※ﾕﾆｯﾄﾊﾞｽ設置の場合を除く

改修後の浴槽またぎの高さmm設置する浴槽の跨ぎ高さが小さくなる工事（おおむね40cm以下）

改修後の床材の仕様

滑りにくい材料を使用した工事

改修後の水洗器具の名
称・仕様

レバーハンドル式蛇口の設置工事
ワンプッシュ式シャワー設置工事

改修後の断熱性能仕様

A-1

A-2

BCDEF

省エネ等級4相当の断熱工事

mm□ｶﾞﾗｽ単板入りの建具の二重構造 □ｶﾞﾗｽ単板2枚(中間空気層12mm以上)入り建具□複層ｶﾞﾗｽ(空気層6mm以上)入り建具 □ｶﾞﾗｽ中央部の熱貫流率が4.00以下のもの

省エネ等級4相当の断熱工事

埋め込み型ｴｱｺﾝ等の設置(ﾋｰﾄｼｮｯｸ対策)
現在の便所縦横内寸と 内寸
面積面積mm×mm 改修後の便所縦横内寸 内寸
㎡ と面積
面積

現在の便所の仕様㎡

現在の壁等の仕様

改修後の断熱性能仕様

改修後の面積が大きくなる工事
和式から洋式への取替工事

改修後の洋式便器の座mm
高便所の改修改修後の窓の仕様

mm

改修後の便所の仕様

現在の洋式便器の座高□mm×mm
A-1A-2

B

C

DEF

洋式で座高が高いものに取り替える工事
省エネ等級4相当の断熱工事

mm□ｶﾞﾗｽ単板入りの建具の二重構造 □ｶﾞﾗｽ単板2枚(中間空気層12mm以上)入り建具□複層ｶﾞﾗｽ(空気層6mm以上)入り建具 □ｶﾞﾗｽ中央部の熱貫流率が4.00以下のもの

省エネ等級4相当の断熱工事

埋め込み型ｴｱｺﾝ等の設置(ﾋｰﾄｼｮｯｸ対策)
現在の便所縦横内寸と 内寸
面積
面積

□

洗面所の改修mm×mm 改修後の便所縦横内寸 内寸
㎡ と面積
面積

現在の洗面台仕様

改修後の洗面台仕様

現在の壁等の仕様

改修後の断熱性能仕様

改修後の窓の仕様

mm×mm㎡

改修後の面積が大きくなる工事
洗面台下にひざが入る空間があるものへの取替工事

A-1

A-2

B

C

D

E

F

省エネ等級4相当の断熱工事

mm□ｶﾞﾗｽ単板入りの建具の二重構造 □ｶﾞﾗｽ単板2枚(中間空気層12mm以上)入り建具□複層ｶﾞﾗｽ(空気層6mm以上)入り建具 □ｶﾞﾗｽ中央部の熱貫流率が4.00以下のもの

省エネ等級4相当の断熱工事

埋め込み型ｴｱｺﾝ等の設置(ﾋｰﾄｼｮｯｸ対策)□台所の改修シンク下にひざが入る空間があるものへの取替工事

改修工事概要改良を行う出入口の場所□

出入口の改良現在の仕様

改修後の仕様引戸・吊戸・折戸への取替工事

現在のﾄﾞｱﾉﾌﾞ・開閉装
置の仕様

改修後のﾄﾞｱﾉﾌﾞ・開閉装置の仕様

シングルレバーへの取替工事
バー引き手への取替工事

現在の出入口の幅(一般部)mm

改修後の出入口の幅(一般部)mm 改修後の幅が大きくなる工事

現在の出入口の幅(浴室)

現在の出入口の幅(浴mm室)mm 改修後の幅が大きくなる工事

現在の通路の幅(一般部)mm

改修後の通路の幅(一般部)mm 改修後の幅が大きくなる工事□

通路等の拡幅□

階段の勾配緩和・ 工事の概要
足元照明□

手すりの設置□

段差の解消等

改修後の階段勾配が小さくなる工事
階段への足元照明設置工事

手すり設置場所
段差解消場所
改修前の段差高さmm 改修後の段差高さmm

床面を取り替える場所□床面の取替
現在の床面の仕様

改修後の床面の仕様

滑りにくい床材を使用する工事

改修後の仕様壁紙にF☆☆☆☆を使用した工事

改修後の仕様大型スイッチへの取替工事
レバーハンドル水栓への取替工事設置する機種名等

第1種換気設備の設置工事

内装改修場所・部位

□

内装の改修
現在の仕様

□

電気配線・給水管等の改修

改修場所・部位
現在の仕様

□

ホーム
エレベーター

設置する機種名等□

階段昇降機

設置する機種名等□

24時間換気設備
設置

設置する場所

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第２号様式

性能向上の内容チェックシート
工事区
分
省エネル
ギー
型

申請者名：

改修

内

容

特記

事

項

□

屋根の葺き替え
・塗装

現在の仕様

改修後の仕様断熱・遮熱効果のある屋根材への取替工事、遮熱塗料による塗替□

外壁の張り替え
・塗装

現在の仕様

改修後の仕様断熱・遮熱効果のある壁材への取替工
事、遮熱塗料による塗替住宅の所在市町

地域区分

建具の仕様等□

住宅全体の断熱改修

建具の設置場所（省ｴﾈ基準3に適合）

断熱材の種類(屋根又は天井)
断熱材の種類(壁)
断熱材の種類(床(その他))□

居室の窓の断熱改修建具の仕様等(断熱性能)

Ⅳ・Ⅴ

省エネ等級3相当の断熱工事□ガラス単板入りの建具

A-1
A-1A-1A-2A-2A-2B
B
B

C
CC

D
D
DEE
E

F
FF

[材料名]
[材料名]
[材料名]

【窓・引戸】□ガラス単板入りの建具の二重構造□ガラス単板２枚(中間空気層12mm以上)入り建具□複層ガラス（空気層6mm以上）入り建具□ガラス中央部の熱貫流率が4.00以下のもの

断熱材の厚さmm

断熱材の厚さmm

断熱材の厚さmm【ドア】□フラッシュ構造□木製□金属製熱遮断構造(省ｴﾈ基準4に適合)建具の設置場所□ 床(基礎)の断熱（省ｴﾈ基準4に適合）

断熱材の種類□ 屋根(天井)の断熱 断熱材の種類（省ｴﾈ基準4に適合）

防災型

A-1
A-1A-2A-2B
B

CC

DDEEFF

[材料名]
[材料名]
[材料名]

断熱材の厚さmm 省エネ等級4相当の断熱工事

断熱材の厚さmm 省エネ等級4相当の断熱工事

断熱材の厚さmm 省エネ等級4相当の断熱工事□ 外壁の断熱（省ｴﾈ基準4に適合）

断熱材の種類□

高効率給湯器等

名称・仕様等

一定要件※を満たす設備の設置工事□

太陽熱を利用した 名称・仕様等
機器の設置一定要件※を満たす設備の設置工事□

高断熱浴槽への取替え

名称・仕様等設置する浴槽の跨ぎ高さが小さくなる工事（おおむね40cm以下）□替

節水型ﾄｲﾚへの取名称・仕様等

洋式から洋式への取替工事で節水効果のある便器への取替□

LED照明設置

□

A-1

A-2

B

C

D

設置箇所

E

F

設置機器の仕様

天井埋込み型の設置工事

電気配線・給水管 改修場所・部位等の改修

改修後の仕様スイッチ付コンセントへの取替工事□

屋根の葺き替え
・塗装

現在の仕様

改修後の仕様耐風瓦への取替工事
屋根材の軽量化工事□

外壁の張り替え
・塗装

現在の仕様

改修後の仕様防火構造以上の壁への張替工事□雨とい等の改修

現在の仕様

改修後の仕様

補強金物取付、金物ピッチの縮小工事

□

躯体の補強

改修工事概要□

内装の改修

基礎、土台、壁、柱、床、梁、階段の補強工事

内装改修場所・部位
現在の仕様

改修後の仕様防火材料（不燃材、準不燃材等）を使用した張替工事

改修後の仕様合わせｶﾞﾗｽ、網入ｶﾞﾗｽ、強化ｶﾞﾗｽへの取替、耐風ｻｯｼへの取替

改修場所

□

窓・ｶﾞﾗｽ取替
現在の仕様□

造り付け家具・家具固定改修

改修工事概要固定金物設置工事、下地工事、固定家具の造作工事□

耐震改修工事

改修工事概要耐震ベッド、耐震コアの設置工事□雨戸の設置設置箇所○製品を設置する場合は、製品が特定できる、メーカー名、製品番号、製品名等を記入してください。
○断熱材の性能仕様（A-1～F）については、住宅の省エネルギー基準の解説（第3版）を参照してください。
○「高効率給湯器等」及び「太陽熱を利用した機器の設置」に関する一定要件とは、下記のとおりとする。
住宅用太陽熱温水器

・太陽熱を集めて給湯に利用する太陽熱温水器及び不凍液等を強制循環する太陽熱集熱器と蓄熱槽から構成され、給湯や空調に利用するソーラーシステムであり、財団法人ベターリビングの優良住宅部品（BL部品）に認定を受けたもの

住宅用CO2冷媒ヒートポンプ給湯器（エコキュート）・ヒートポンプ方式でCO2冷媒を使用していること
・エネルギー消費効率（COP）が3.0以上であること

住宅用潜熱回収型給湯器（エコジョーズ） ・熱効率が90%以上であること
・定格給湯能力が60号以下である給湯器
住宅用潜熱回収型給湯器（エコフィール） ・熱効率が90%以上であること
・定格給湯能力が60号以下である給湯器
住宅用ガス発電給湯器（エコウィル）

・ガスエンジンユニットのJIS規格に基づく総合効率が低位発電量基準で80%以上であること

家庭用燃料電池システム（エネファーム） ・一般社団法人燃料普及促進協会における、民生用燃料電池導入支援補助金における補助対象システムとして指定されたものであること