（保 332）
令和４年３月３１日
都道府県医師会
社会保険担当理事

殿
日本医師会常任理事
松 本 吉 郎（公印省略）

令和４年度診療報酬改定関連通知及び官報掲載事項の一部訂正について
令和４年度診療報酬改定に関する情報等につきましては、令和４年３月４日付け（保 305）
「令和４年度診療報酬改定に係る省令、告示、通知のご案内について」等により、逐次ご連絡申し上げているところであります。
今般、厚生労働省より、令和４年度診療報酬改定関連通知の一部訂正の事務連絡が、下記のとおり発出されましたので、取り急ぎご連絡申し上げます。
また、添付資料の別添８のとおり、令和４年３月４日付け官報（号外第 46 号）に掲載された「令和４年度診療報酬改定に伴う関係告示」につきまして、官報掲載事項の訂正が行われる予定となっております。
つきましては、貴会会員への周知方ご高配賜りますようお願い申し上げます。
なお、本件につきましては、日本医師会ホームページのメンバーズルーム中、医療保険の「令和４年度 診療報酬改定に関する情報」に掲載を予定しております。
記
・「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和４年３月４日保医発0304 第１号）（別添１）
・「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（令和４年３月４日保医発0304 第２号）（別添２）
・「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（令和４年３月４日保医発0304 第３号）（別添３）・「訪問看護ステーションの基準に係る届出に関する手続きの取扱いについて」（令和４年３月４日保医発0304 第４号）（別添４）・「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（令和４年３月４日保医発0304 第９号）（別添５）・「特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）の一部改正に伴う
特定保険医療材料料（使用歯科材料料）の算定について」（令和４年３月４日保医発0304 第10 号）（別添６）・「「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について」（令和４年３月 25 日保医発 0325 第１号）（別添７）【添付資料】
令和４年度診療報酬改定関連通知及び官報掲載事項の一部訂正について（令 4.3.31 事務連絡 厚生労働省保険局医療課）

事
務
連
絡
令和４年３月 31 日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）
都道府県後期高齢者医療主管部（局）後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 (部 )御中厚生労働省保険局医療課

令和４年度診療報酬改定関連通知及び官報掲載事項の一部訂正について
下記の通知について、それぞれ別添１から別添７までのとおり訂正しますので、その取扱いについて周知徹底を図られますよう、お願いいたします。
また、令和４年３月４日付官報（号外第 46 号）に掲載された令和４年度診療報酬改定に伴う関係告示については、別添８のとおり、官報掲載事項の訂正が行われる
予定ですので、あらかじめお知らせします。

・「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和４年３月４日保医発 0304 第１号）（別添１）
・「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（令和４年３月４日保医発 0304 第２号）（別添２）
・「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（令和４年３月４日保医発 0304 第３号）（別添３）・「訪問看護ステーションの基準に係る届出に関する手続きの取扱いについて」（令和４年３月４日保医発 0304 第４号）（別添４）・「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（令和４年３月４日保医発 0304 第９号）（別添５）・「特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）の一部改正に伴う特定保険医療材料料（使用歯科材料料）の算定について」（令和４年３月４日保医発 0304 第 10 号）（別添６）・「「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について」（令和４年３月 25 日保医発 0325 第１号）（別添７）（別添１）
診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（令和４年３月４日保医発 0304 第１号）

別添１

医科診療報酬点数表に関する事項

第１章

基本診療料

第２部

入院料等

＜通則＞
７

入院期間の計算(２)(略)イ

退院の日から起算して３月以上（悪性腫瘍、難病の患者に対する医療等に関する法律（平成 26 年法律第 50 号）第５条第１項に規定する指定難病（同法第７条第４項に規定する医療受給者証を交付されている患者（同条第１項各号に規定する特定医療費の支給
認定に係る基準を満たすものとして診断を受けたものを含む。）に係るものに限る。）
又は「特定疾患治療研究事業について」（昭和 48 年４月 17 日衛発第 242 号）に掲げる疾患（当該疾患に罹患しているものとして都道府県知事から受給者証の交付を受けているものに限る。ただし、スモンについては過去に公的な認定を受けたことが確認できる場合等を含む。）に罹患している患者については１月以上）の期間、同一傷病について、いずれの保険医療機関に入院又は介護老人保健施設に入所（短期入所療養介護費を算定すべき入所を除く。）することなく経過した後に、当該保険医療機関又は当該保険医療機関と特別の関係にある保険医療機関に入院した場合

第２章

特掲診療料

第１部

医学管理等

第１節

医学管理料等Ｂ００１
33

特定疾患治療管理料

生殖補助医療管理料(３)

治療計画は、胚移植術の実施に向けた一連の診療過程ごとに作成すること。また、当
該計画は、採卵術（実施するための準備を含む。）から胚移植術（その結果の確認を含む。）までの診療過程を含めて作成すること。ただし、既に凍結保存されている胚を用いて凍結・融解胚移植術を実施する場合には、当該胚移植術の準備から結果の確認までを含めて作成すればよい。

(４)

治療計画の作成に当たっては、当該患者及びそのパートナーのこれまでの治療経過を把握すること。特に、治療計画の作成時点における胚移植術の実施回数の合計について確認した上で、診療録に記載するとともに、当該時点における実施回数の合計及び確認

した年月日を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。なお、確認に当たっては、患者及びそのパートナーからの申告に基づき確認するとともに、必要に応じて、過去に治療を実施した他の保険医療機関又は保険者に照会すること。

Ｂ００５－11(６)

遠隔連携診療料

連携して診療を行う他の保険医療機関の医師は、オンライン指針厚生労働省の定める情報通信機器を用いた診療に係る指針に沿って診療を行うこと。また、当該他の保険医療機
関内において診療を行うこと。

Ｂ００９
(３)

診療情報提供料(Ⅰ)
紹介に当たっては、事前に紹介先の機関と調整の上、下記の紹介先機関ごとに定める様式又はこれに準じた様式の文書に必要事項を記載し、患者又は紹介先の機関に交付する。
また、交付した文書の写しを診療録に添付するとともに、診療情報の提供先からの当該患者に係る問い合わせに対しては、懇切丁寧に対応するものとする。
ア

イ、ウ及びエ以外の場合

別紙様式 11 又は別紙様式 11 の２

イ

市町村又は指定居宅介護支援事業者等

別紙様式 12 から別紙様式 12 の４まで

ウ

介護老人保健施設又は介護医療院

別紙様式 13

エ

保育所等又は幼稚園、小学校、中学校、義務教育学校、高等学校、中等教育学校、特別支援学校、高等専門学校若しくは専修学校
別紙様式 14 の１から別紙様式 14 の３まで

Ｂ０１１－５(１)

がんゲノムプロファイリング評価提供料

がんゲノムプロファイリング評価提供料は、固形がん患者について、区分番号Ｄ「Ｄ００６－19」がんゲノムプロファイリング検査を行い、得られた包括的なゲノムプロファイ
ルの結果について、当該検査結果を医学的に解釈するための多職種（がん薬物療法に関する専門的な知識及び技能を有する医師、遺伝医学に関する専門的な知識及び技能を有する
医師、遺伝カウンセリング技術を有する者等）による検討会（エキスパートパネル）での検討を経た上で患者に提供し、治療方針等について文書を用いて患者に説明した場合に患者１人につき１回に限り算定する。

Ｂ０１５
(７)

精神科退院時共同指導料
共同指導の実施及び支援計画の作成に当たっては、平成 28～30 年度厚生労働行政調査

推進補助金障害者対策総合研究事業において「多職種連携による包括的支援マネジメント
に関する研究」の研究班が作成した、「包括的支援マネジメント

実践ガイド」を参考にすること。なお、患者又はその家族等に対して提供する文書については、別紙様式 51 の２「療養生活環境の整備に関する支援に関する計画書」を用いること。また、当該文書の写しを診療録等に添付すること。

第２部

在宅医療

第２節

在宅療養指導管理料

第１款

在宅療養指導管理料

Ｃ１１２

在宅気管切開患者指導管理料(３)

在宅気管切開患者指導管理料を算定している患者（入院中の患者を除く。）について
は、区分番号「Ｊ０００」創傷処置（気管内ディスポーザブルカテーテル交換を含む。）、区分番号「Ｊ００１－７」爪甲除去（麻酔を要しないもの）、区分番号「Ｊ００１－８」穿刺排膿後薬液注入、区分番号「Ｊ０１８」喀痰吸引及び区分番号「Ｊ０１８－３」干渉低周波去痰器による喀痰排出の費用は算定できない。Ｃ１１２－２

在宅

喉頭摘出患者指導管理料
Ｃ１１２－２

在宅喉頭摘出患者指導管理料(１)～(２)

第２款

(略)

在宅療養指導管理材料加算

Ｃ１５２－２(１)

持続血糖測定器加算

(略)
イ

(略)
(ロ)

内因性インスリン分泌の欠乏（空腹時血清 C ペプチドが 0.5ngmg/mL 未満を示す
ものに限る。）を認め、低血糖発作を繰り返す等重篤な有害事象がおきている血糖コントロールが不安定な２型糖尿病患者であって、医師の指示に従い血糖コントロールを行う意志のある、皮下インスリン注入療法を行っている者。

Ｄ２０６
(３)

心臓カテーテル法による諸検査「注５」の循環動態解析装置を用いる冠動脈血流予備能測定検査は、関連学会の定める指針に沿って行われた場合に限り算定する。ただし、本加算と区分番号「Ｅ２００－２」
血流予備量比コンピューター断層撮影は併せて算定できない。
(４)「注５」の循環動態解析装置を用いる冠動脈血流予備能測定検査を実施した場合、「注４」の冠動脈血流予備能測定検査に係る特定保険医療材料は算定できない。

第３部

検査
第３節

Ｄ２３９－４(１)

生体検査料
全身温熱発汗試験

本検査は、多系統萎縮症、パーキンソン病、ポリニューロパチー、特発性無汗症、ホルネル症候群及びロス症候群等の患者に対し、ヨウ素デンプン反応又は換気カプセル法を利用して患者の全身の発汗の有無及び発汗部位を確認した場合に、診断時に１回、治療効果判定時に１回に限り算定できる。

第７部

リハビリテーション

＜通則＞
４

区分番号「Ｈ０００」心大血管疾患リハビリテーション料、区分番号「Ｈ００１」脳血管疾
患等リハビリテーション料、区分番号「Ｈ００１－２」廃用症候群リハビリテーション料、区
分番号「Ｈ００２」運動器リハビリテーション料及び区分番号「Ｈ００３」呼吸器リハビリテ
ーション料（以下この部において「疾患別リハビリテーション料」という。）に掲げるリハビ
リテーション（以下この部において「疾患別リハビリテーション」という。）の実施に当たっては、医師は定期的な機能検査等をもとに、その効果判定を行い、別紙様式 21 を参考にした
リハビリテーション実施計画書をリハビリテーション開始後原則として７日以内、遅くとも 1
4 日以内に作成する必要がある。また、リハビリテーション実施計画書の作成時及びその後（疾患別リハビリテーション料の各規定の「注４」並びに区分番号「Ｈ００１」脳血管疾患等リハビリテーション料、区分番号「Ｈ００１－２」廃用症候群リハビリテーション料及び区分番号「Ｈ００２」運動器リハビリテーション料の「注５」にそれぞれ規定する場合を含む。）３か
月に１回以上（特段の定めのある場合を除く。）、患者又はその家族等に対して当該リハビリテーション実施計画書の内容を説明の上交付するとともに、その写しを診療録に添付すること。
なお、リハビリテーション実施計画書の作成前に疾患別リハビリテーションを実施する場合には、医師が自ら実施する場合又は実施するリハビリテーションについて医師の具体的指示があった場合に限り、該当する疾患別リハビリテーション料を算定できる。
また、疾患別リハビリテーションを実施している患者であって、急性期又は回復期におけるリハビリテーション料を算定する日数として、疾患別リハビリテーション料の各規定の「注１」
本文に規定する日数（以下「標準的算定日数」という。）を超えて継続して疾患別リハビリテーションを行う患者（疾患別リハビリテーション料の各規定の「注４」並びに区分番号「Ｈ００１」脳血管疾患等リハビリテーション料、区分番号「Ｈ００１－２」廃用症候群リハビリテ
ーション料及び区分番号「Ｈ００２」運動器リハビリテーション料の「注５」にそれぞれ規定
する場合を除く。）のうち、治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合（特掲診療料の施設基準等別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合）は、継続することとなった日を診療録に記載することと併せ、継続することとなった日及びその後１か月に１回以上、ＦＩＭの測定により当該患者のリハビリテーションの必要性を判断するとともに、リハビリテーション実施計画書を作成し、患者又はその家族等に説明の上交付するとともに、その写しを診療録に添付することとし、かつ、「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の「別添２」の「様式 42 の２」に基づき、１年間に当該疾患別リハビリテーション料を算定した患者の人数、ＦＩＭ等について報告を行うこととする（ただし、ＦＩＭの測定については、令和４年９月 30 日までの間にあってはこの限りではない。）。なお、当該リハビリテーション実施計画書は、①これまでのリハビリテーションの実施状況（期間及び内容）、②前月の状態と比較した当月の患者の状態、③将来的な状態の到達目標を示した今後のリハビリテーション計画と改善に要する見込み期間、④ＦＩＭ又は基本的日常生活活動度（Barthel Index）（以下この部において「ＢＩ」という。）及びその他の指標を用いた具体的な改善の状態等を示した継続の理由等を記載したものであること。

第８部

精神科専門療法

第１節

精神科専門療法料

Ｉ００２
(21)

通院・在宅精神療法(略)イ

アのカンファレンスにおいて、患者の状態を把握した上で、多職種が共同して別紙様式
51 の２に掲げる「療養生活環境の整備に関する支援に関する計画書」（以下この区分において「支援計画書」という。）を作成し、その写しを診療録等に添付する。なお、支援計
画書の作成に当たっては、平成 28～30 年度厚生労働行政推進調査事業において「精神障害者の地域生活支援を推進する政策研究」の研究班が作成した、「包括的支援マネジメン
ト実践ガイド」を参考にすること。ただし、初回のカンファレンスについては、区分番号「Ｂ０１５」精神科退院時共同指導料に規定する指導を実施した日から当該患者の状態に著しい変化を認めない場合に限り、当該指導時に作成した支援計画書（直近の入院中に作成した支援計画書に限る。）を用いても差し支えない。

Ｉ００６－２(１)依存症集団療法

依存症集団療法の「１」については、次のアからエウまでのいずれも満たす場合に算定
できる。

第９部

処置

＜処置料＞
（一般処置）
Ｊ０４１－２(１)

血球成分除去療法

血球成分除去療法（吸着式及び遠心分離式を含む。）は、潰瘍性大腸炎、関節リウマチ（吸着式に限る。）、クローン病、膿疱性乾癬又は関節症性乾癬患者に対して次のアからカオまでのとおり実施した場合に算定できる。

別添２

歯科診療報酬点数表に関する事項

第２章

特掲診療料

第 10 部

麻

第１節

酔

麻酔料

Ｋ００４
(６)

歯科麻酔管理料「注３５」に規定する周術期薬剤管理加算は、医科点数表の区分番号Ｌ００９に掲げる麻酔管理料(Ⅰ)の「注５」の例により算定する。

別添３
調剤報酬点数表に関する事項＜調剤技術料＞
区分０１
(７)

薬剤調製料
注射薬の無菌製剤処理

イ

注射薬薬剤調製料の無菌製剤処理加算は、２以上の注射薬を無菌的に混合して（麻薬の場合は希釈を含む。）、中心静脈栄養法用輸液、抗悪性腫瘍剤又は麻薬を製剤した場合に算定し、中心静脈栄養法用輸液又は抗悪性腫瘍剤又は麻薬を１日分製剤するごとにそれぞれ 69 点、79 点又は 69 点（６歳未満の乳幼児の場合においては、１日分製剤するごとにそれぞれ 137 点、147 点又は 137 点）を加算する。

(11)

自家製剤加算イ

当該加算に係る自家製剤とは、個々の患者に対し薬価基準に収載されている市販されている医薬品の剤形では対応できない場合に、医師の指示に基づき、容易に服用できる
よう調剤上の特殊な技術工夫（安定剤、溶解補助剤、懸濁剤等必要と認められる添加剤の使用、ろ過、加温、滅菌等）を行った次のような場合であり、既製剤を単に小分けする場合は該当しない。

区分１０の３
２

服薬管理指導料

服薬管理指導料「１」及び「２」(５)

指導等に係る留意点(２)から(４)までの業務を行うに当たっては、以下の点に留意すること。
ア

情報提供等
(へ)

指導の内容等について、処方医へ情報提供した場合は、その要点について薬剤

服用歴等に記載記録すること。
12

服薬管理指導料の特例（手帳の活用実績が相当程度あると認められない保険薬局が算定する服薬管理指導料）
(４)

区分１５
１

当該特例を算定する場合は、調剤管理料及び服薬管理指導料の加算は算定できない。

在宅患者訪問薬剤管理指導料

在宅患者訪問薬剤管理指導料(４)

在宅協力薬局

ア～イ
ウ(略)

１つの患家に当該指導料の対象となる同居する同一世帯の患者が２人以上いる場合は、患者ごとに「単一建物診療患者が１人の場合」を算定する。また、当該建築物において、当該保険薬局が在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定する者の数が、当該建築物の戸数の10％以下の場合又は当該建築物の戸数が 20 戸未満であって、当該保険薬局が在宅患者
訪問薬剤管理指導料を算定する者の数が２人以下の場合には、それぞれ「単一建物診療
患者が１人の場合」を算定する。

(12)

１つの患家に当該指導料の対象となる同居する同一世帯の患者が２人以上いる場合は、患者ごとに「単一建物診療患者が１人の場合」を算定する。また、当該建築物において、当該保険薬局が在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定する者の数が、当該建築物の戸数の 10％以下の場合又は当該建築物の戸数が 20 戸未満であって、当該保険薬局が在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定する者の数が２人以下の場合には、それぞれ「単一建物診療患者が１人の場合」を算定する。

区分１５の３(４)

在宅患者緊急時等共同指導料

当該カンファレンスは、以下を満たす場合は、保険薬局の保険薬剤師が、ビデオ通話が可能な機器を用いて参加することができる。ただし、当該患者に対する診療等を行う医療関係職種等の１者以上は、患家に赴きカンファレンスを行っていること。

（別添２）
基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（令和４年３月４日保医発 0304 第２号）

第２６

届出に関する手続き
届出の要件を満たしている場合は届出を受理し、次の受理番号を決定し、提出者に対して受理
番号を付して通知するとともに、審査支払機関に対して受理番号を付して通知するものであること。なお、入院基本料等区分があるものについては、区分も付して通知すること。
(略)
精神科救急急性期医療入院料１（精救１）第

(略)

第４
１

経過措置等
(略)
表１

新設された又は施設基準が創設された入院基本料等

初診料の注１、再診料の注１及び外来診療料の注１の規定による情報通信機器を用いた診療
初診料の注 11 及び再診料の注 15 に規定する外来感染対策向上加算
初診料の注 12 及び再診料の注 16 に規定する連携強化加算
初診料の注 13 及び再診料の注 17 に規定するサーベイランス強化加算
特定機能病院入院基本料の注 11 に規定する入院栄養管理体制加算
急性期充実体制加算
紹介受診重点医療機関入院診療加算
急性期看護補助体制加算の注４に規定する看護補助体制充実加算
看護補助加算の注４に規定する看護補助体制充実加算
放射線治療病室管理加算
依存症入院医療管理加算（薬物依存症の患者に対して治療を行う場合に限る。）
栄養サポートチーム加算（障害者施設等入院基本料を算定する場合に限る。）
感染対策向上加算３
感染対策向上加算の注２に規定する指導強化加算
感染対策向上加算の注３に規定する連携強化加算
感染対策向上加算の注４に規定するサーベイランス強化加算
重症患者初期支援充実加算
報告書管理体制加算
ハイリスク分娩等管理加算（地域連携分娩管理加算を算定する場合に限る。）
術後疼痛管理チーム加算
救命救急入院料の注１に規定する算定上限日数に関する基準
救命救急入院料の注２に規定する精神疾患診断治療初回加算（イを算定する場合に限る。）
救命救急入院料の注８に規定する早期離床・リハビリテーション加算
救命救急入院料の注９に規定する早期栄養介入管理加算号

救命救急入院料の注 11 に規定する重症患者対応体制強化加算
特定集中治療室管理料の注１に規定する算定上限日数に関する基準
特定集中治療室管理料の注５に規定する早期栄養介入管理加算
特定集中治療室管理料の注６に規定する重症患者対応体制強化加算
ハイケアユニット入院医療管理料の注３に規定する早期離床・リハビリテーション加算
ハイケアユニット入院医療管理料の注４に規定する早期栄養介入管理加算
脳卒中ケアユニット入院医療管理料の注３に規定する早期離床・リハビリテーション加算
脳卒中ケアユニット入院医療管理料の注４に規定する早期栄養介入管理加算
小児特定集中治療室管理料の注３に規定する早期離床・リハビリテーション加算
小児特定集中治療室管理料の注４に規定する早期栄養介入管理加算
総合周産期特定集中治療室管理料の注３に規定する成育連携支援加算
小児入院医療管理料の注５に掲げる無菌治療管理加算１及び２
小児入院医療管理料の注７に規定する養育支援体制加算
小児入院医療管理料の注８に掲げる時間外受入体制強化加算１及び２
精神科救急急性期医療入院料の注６に掲げる精神科救急医療体制加算１、２及び３
特定機能病院リハビリテーション病棟入院料（令和４年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
表２

施設基準が改正された入院基本料等

機能強化加算歯科診療特別対応連携加算
一般病棟入院基本料（急性期一般入院料１に限る。）（許可病床数 200 床以上 400 床未満の保険医療機関に限る。）（令和５年１月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
一般病棟入院基本料（急性期一般入院料１（許可病床数 200 床以上 400 床未満の保険医療機関
を除く。）及び地域一般入院基本料を除く。）（令和４年 10 月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
地域一般入院基本料（許可病床数が 200 床以上の保険医療機関に限る。）（データ提出加算の届出を既に行っている保険医療機関を除く。）（令和４年３月 31 日において急性期一般入院
基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13 対
１入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料１から４まで若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域一般入院基本料、療養病棟入院料１若しくは２を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注 11 に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13 対１入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料５、特殊疾患病棟入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において 200 床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和５年４月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
地域一般入院基本料（許可病床数が 200 床未満の保険医療機関に限る。）（データ提出加算の届出を既に行っている保険医療機関を除く。）（令和４年３月 31 日において急性期一般入院
基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13 対１入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料１から４若しくは地域包括ケ
ア病棟入院料を算定する病棟若しくは病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域一般入院基本料、療養病棟入院料１若しくは２を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注 11 に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13 対１入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料５、特殊疾患病棟入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において 200 床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和６年４月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
結核病棟入院基本料（７対１入院基本料に限る。）（令和４年 10 月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）（７対１入院基本料に限る。）（令和４年 10
月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
特定機能病院入院基本料の注５に掲げる看護必要度加算（令和４年 10 月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
専門病院入院基本料（７対１入院基本料に限る。）（令和４年 10 月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
専門病院入院基本料（13 対１入院基本料に限る。）（許可病床数が 200 床以上の保険医療機関に限る。）（データ提出加算の届出を既に行っている保険医療機関を除く。）（令和４年３月 31 日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13 対１入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料１から４若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しな
い保険医療機関であって、地域一般入院基本料、療養病棟入院料１又は２を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注 11 に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13 対１入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーシ
ョン病棟入院料５、特殊疾患病棟入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療
入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において 200 床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難である
ことについて正当な理由があるものを除く。）（令和５年４月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
専門病院入院基本料（13 対１入院基本料に限る。）（許可病床数が 200 床未満の保険医療機関に限る。）（データ提出加算の届出を既に行っている保険医療機関を除く。）（令和４年３月 31 日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13 対１入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料１から４若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しな
い保険医療機関であって、地域一般入院基本料、療養病棟入院料１又は２を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注 11 に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13 対１入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーシ
ョン病棟入院料５、特殊疾患病棟入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療
入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において 200 床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難である

ことについて正当な理由があるものを除く。）（令和６年４月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
専門病院入院基本料の注３に掲げる看護必要度加算（令和４年 10 月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
障害者施設等入院基本料（許可病床数が 200 床以上の保険医療機関に限る。）（データ提出加算の届出を既に行っている保険医療機関を除く。）（令和４年３月 31 日において急性期一般
入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13対１入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料１から４まで若しくは地域
包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域
一般入院基本料、療養病棟入院料１又は２を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注 11 に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13 対１入院基本料に限る。）、障害者施設
等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料５、特殊疾患
病棟入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において 200 床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和５年４月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
障害者施設等入院基本料（許可病床数が 200 床未満の保険医療機関に限る。）（データ提出加算の届出を既に行っている保険医療機関を除く。）（令和４年３月 31 日において急性期一般
入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13対１入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料１から４若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域一般
入院基本料、療養病棟入院料１又は２を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注 11 に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13 対１入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料５、特殊疾患病棟
入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において 200 床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和６年４月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
有床診療所入院基本料の注３に掲げる有床診療所在宅患者支援病床初期加算（令和４年 10 月
1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
診療録管理体制加算（許可病床数が 400 床以上の保険医療機関に限る。）（令和５年４月１日
以降に引き続き算定する場合に限る。）総合入院体制加算（令和４年 10 月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
総合入院体制加算（令和４年 10 月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
急性期看護補助体制加算（急性期一般入院料６又は 10 対１入院基本料に限る。）（令和４年10 月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
看護職員夜間配置加算（急性期一般入院料６又は 10 対１入院基本料に限る。）（令和４年 10
月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
夜間看護体制加算（令和４年 10 月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
看護補助加算１（地域一般入院料１若しくは地域一般入院料２又は 13 対１入院基本料に限る。）（令和４年 10 月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）

感染対策向上加算１
感染対策向上加算２
後発医薬品使用体制加算１
後発医薬品使用体制加算２
後発医薬品使用体制加算３
病棟薬剤業務実施加算１（小児入院医療管理料（病棟単位で行うものに限る。）を算定する場合に限る。）（令和４年 10 月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
入退院支援加算１（令和４年 10 月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
精神科急性期医師配置加算１（現に「診療報酬の算定方法の一部を改正する件」による改正前の診療報酬の算定方法（以下「旧算定方法」という。）別表第一区分番号「Ａ３１１」に掲げる精神科救急入院料に係る届出を行っている保険医療機関又は精神科急性期治療病棟入院料に係る届出を行っている保険医療機関において、令和５年４月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
地域医療体制確保加算（令和４年 10 月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
救命救急入院料（救命救急入院料１又は３に限る。）（令和４年 10 月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
特定集中治療室管理料の注５に規定する早期栄養介入管理加算（令和４年 10 月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
特殊疾患入院医療管理料（許可病床数が 200 床以上の保険医療機関に限る。）（データ提出加算の届出を既に届け出ている保険医療機関を除く。）（令和４年３月 31 日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13 対１入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料１から４若しくは地
域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域一般入院基本料、療養病棟入院料１又は２を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注 11 に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13 対１入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料５、特殊疾患病棟入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において 200 床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和５年４月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
特殊疾患入院医療管理料（許可病床数が 200 床未満の保険医療機関に限る。）（データ提出加算の届出を既に届け出ている保険医療機関を除く。）（令和４年３月 31 日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13 対１入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料１から４若しくは地
域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域一般入院基本料、療養病棟入院料１又は２を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注 11 に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13 対１入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料５、特殊疾患病棟入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において 200 床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和６年４月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
特殊疾患病棟入院料（許可病床数が 200 床以上の保険医療機関に限る。）（データ提出加算の届出を既に届け出ている保険医療機関を除く。）（令和４年３月 31 日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13対１入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料１から４若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域一般
入院基本料、療養病棟入院料１又は２を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注 11 に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13 対１入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料５、特殊疾患病棟
入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において 200 床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和５年４月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
特殊疾患病棟入院料（許可病床数が 200 床未満の保険医療機関に限る。）（データ提出加算の届出を既に届け出ている保険医療機関を除く。）（令和４年３月 31 日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13対１入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料１から４若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域一般
入院基本料、療養病棟入院料１又は２を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注 11 に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13 対１入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料５、特殊疾患病棟
入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において 200 床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和６年４月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
緩和ケア病棟入院料（許可病床数が 200 床以上の保険医療機関に限る。）（データ提出加算の届出を既に届け出ている保険医療機関を除く。）（令和４年３月 31 日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13対１入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料１から４若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域一般
入院基本料、療養病棟入院料１又は２を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注 11 に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13 対１入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料５、特殊疾患病棟
入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において 200 床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和５年４月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
緩和ケア病棟入院料（許可病床数が 200 床未満の保険医療機関に限る。）（データ提出加算の届出を既に届け出ている保険医療機関を除く。）（令和４年３月 31 日において急性期一般入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟の場合に限る。）、専門病院入院基本料（13対１入院基本料を除く。）、回復期リハビリテーション病棟入院料１から４若しくは地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟又は病室をいずれも有しない保険医療機関であって、地域一般
入院基本料、療養病棟入院料１又は２を算定する病棟、療養病棟入院基本料の注 11 に係る届出を行っている病棟、専門病院入院基本料（13 対１入院基本料に限る。）、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料５、特殊疾患病棟
入院料、緩和ケア病棟入院料若しくは精神科救急急性期医療入院料を算定する病棟のいずれかを有するもののうち、これらの病棟の病床数の合計が当該保険医療機関において 200 床未満であり、かつ、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由があるものを除く。）（令和６年４月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
回復期リハビリテーション病棟入院料（令和４年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
地域包括ケア病棟入院料（令和４年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
地域包括ケア入院医療管理料（令和４年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
精神科救急急性期医療入院料（「当該病棟における病床数が 120 床以下であること」の規定を満たすことにより令和４年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
精神科救急急性期医療入院料（データ提出加算の届出を既に届け出ている保険医療機関を除く。）（令和６年４月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
看護職員夜間配置加算（地域包括ケア病棟入院料を除く。）（令和４年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
特定一般病棟入院料の注７（令和４年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）

別添１
初・再診料の施設基準等

第１の３
２

機能強化加算届出に関する事項(１)

機能強化加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式１の３を用いること。

(２)

令和４年３月 31 日時点で機能強化加算に係る届出を行っている保険医療機関について
は、令和４年９月 30 日までの間に限り、１の(２)のイの(ロ)、エの(ロ)及び並びにキ、(３)並びに及び(４)の基準を満たしているものとみなす。

第１の６２

サーベイランス強化加算

届出に関する事項
サーベイランス強化加算に係る届出は、別添７の様式１の５を用いること。なお、当該加算の届出については実績を要しない。

別添３

入院基本料等加算の施設基準等

第１の２
１

急性期充実体制加算

急性期充実体制加算に関する施設基準(15)

次のいずれにも該当すること。
エ３

特定の保険薬局との間で不動産取引等その他の特別な関係の賃貸借取引がないこと。

届出に関する事項(４)

１の(12)のオカにおける院内迅速対応チームに係る院内講習について、令和４年９月 30日までの間は、当該基準を満たしているものとみなす。ただし、その場合であっても１回目
を令和４年９月 30 日までの間に開催すること。

第 21２

感染対策向上加算
感染対策向上加算２の施設基準(５)

感染防止対策の業務指針及び院内感染管理者又は若しくは感染制御チームの具体的な業務内容が整備されていること。
３

感染対策向上加算３の施設基準(５)

感染防止対策の業務指針及び院内感染管理者又は若しくは感染制御チームの具体的な業務内容が整備されていること。
(14)

新興感染症の発生時等に、都道府県等の要請を受けて感染症患者若しくは又は疑い患者を受け入れる体制又は若しくは発熱患者の診療等を実施する体制を有し、そのことを自治体のホームページにより公開していること。
(15)

新興感染症の発生時等に、感染症患者若しくは又は疑い患者を受け入れることを念頭に、汚染区域や清潔区域のゾーニングを行うことができる体制又は若しくは発熱患者の診療を実施することを念頭に、発熱患者の動線を分けることができる体制を有すること。
７

届出に関する事項(５)(１)及び(４)に係る当該加算の届出についてはいずれも実績を要しない。

第 21 の４
１

報告書管理体制加算

報告書管理体制加算に関する施設基準(４)

当該保険医療機関内に、医療安全対策に係る適切な研修を修了した専任の常勤臨床検査技師又は専任の常勤診療放射線技師その他の常勤医療有資格者を報告書確認管理者として配置していること。なお、ここでいう適切な研修とは、第 20 医療安全対策加算の１の（１）のアをいうものである。

第 26 の４
１

データ提出加算

データ提出加算の施設基準(１)

区分番号「Ａ２０７」診療録管理体制加算に係る届出を行っている保険医療機関であること。

ただし、特定入院料（区分番号「Ａ３１７」特定一般病棟入院料を除く。）次のアからカのいずれかのみの届出を行う保険医療機関にあっては、区分番号「Ａ２０７」の診療録管理
体制加算１又は２の施設基準を満たしていれば足りること。

４

ア

特殊疾患入院医療管理料

イ

回復期リハビリテーション病棟入院料

ウ

地域包括ケア病棟入院料

エ

特殊疾患病棟入院料

オ

緩和ケア病棟入院料

カ

精神科救急急性期医療入院料届出に関する事項(６)

基本診療料の施設基準等第十一の十一に掲げる、データ提出加算の届出を行うことが困難であることについて正当な理由がある場合とは、電子カルテシステムを導入していない場合
や厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に規定する物理的安全対策や技術的安全対策を講ずることが困難である場合等が該当する。

第 26 の８２

精神科急性期医師配置加算

精神科急性期医師配置加算１に関する施設基準(４)

当該病棟に常勤の精神保健指定医が２名以上配置されていること。３

精神科急性期医師配置加算２のイに関する施設基準
３

精神科急性期医師配置加算２のイに関する施設基準
区分番号「Ａ１０３」精神病棟入院基本料（10 対 1 入院基本料及び 13 対１入院基本料に限る。）及び区分番号「Ａ１０４」特定機能病院入院基本料（精神病棟の７対１入院基本料、10対１入院基本料及び 13 対１入院基本料に限る。）を算定する病棟については、以下の要件を満たしていること。

別添４

特定入院料の施設基準等

第 10８

小児入院医療管理料
届出に関する事項
小児入院医療管理料の施設基準に係る届出は、別添７の様式９、様式 20、様式 26 の２、様式

48 から様式 48 の３までを用いること。この場合において、病棟の勤務実績表で看護要員の職種が確認できる場合は、様式 20 の当該看護要員のみを省略することができること。

特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票

評価の手引き＜特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ＞
アセスメント共通事項
１．評価の対象
評価の対象は、救命救急入院料２及び４、並びに特定集中治療室管理料を届け出ている治療室に入院している患者であり、短期滞在手術等基本料を算定する患者、基本診療料の施設基準等の別表第二の二十三に該当する患者（基本診療料の施設基準等第十の三に係る要件以外の短期滞在手術等基本料３に係る要件を満たす場合に限る。）及び基本
診療料の施設基準等の別表第二の二十四に該当する患者は評価の対象としない。
２．評価日及び評価項目
評価は、患者に行われたモニタリング及び処置等（Ａ項目）、患者の状況等（Ｂ項目）について、毎日評価を行うこと。
３．評価対象時間
評価対象時間は、０時から24時の24時間であり、重複や空白時間を生じさせないこと。
外出・外泊や検査・手術等の理由により、全ての評価対象時間の観察を行うことができない患者の場合であっても、当該治療室に在室していた時間があった場合は、評価の対象とすること。ただし、評価対象日の０時から24時の間、外泊している患者は、当該外泊日については、評価対象とならない。
退室日は、当日の０時から退室時までを評価対象時間とする。退室日の評価は行うが、基準を満たす患者の算出にあたり延べ患者数には含めない。ただし、入院した日に退院（死亡退院を含む）した患者は、延べ患者数に含めるものとする。
４．評価対象場所
当該治療室内を評価の対象場所とし、当該治療室以外で実施された治療、処置、看護及び観察については、評価の対象場所に含めない。
５．評価対象の処置・介助等
当該治療室で実施しなければならない処置・介助等の実施者、又は医師の補助の実施者は、当該治療室に所属する看護職員でなければならない。ただし、一部の評価項目に
おいて、薬剤師、理学療法士等が治療室内において実施することを評価する場合は、治療室所属の有無は問わない。
なお、Ａ項目の評価において、医師が単独で処置等を行った後に、当該治療室の看護職員が当該処置等を確認し、実施記録を残す場合も評価に含めるものとする。
Ａ項目の処置の評価においては、訓練や退院指導等の目的で実施する行為は評価の対象に含めないが、Ｂ項目の評価においては、患者の訓練を目的とした行為であっても評価の対象に含めるものとする。
Ａ項目の薬剤の評価については、臨床試験であっても評価の対象に含めるものとする。
６．評価者
評価は、院内研修を受けた者が行うこと。なお、医師、薬剤師、理学療法士等が一部の項目の評価を行う場合も院内研修を受けること。
７．評価の判断
評価の判断は、アセスメント共通事項、Ｂ項目共通事項及び項目ごとの選択肢の判断基準等に従って実施すること。独自に定めた判断基準により評価してはならない。
８．評価の根拠

評価は、観察と記録に基づいて行い、推測は行わないこと。当日の実施記録が無い場
合は評価できないため、Ａ項目では「なし」、Ｂ項目では自立度の一番高い評価とする。
Ａ項目の評価においては、後日、第三者が確認を行う際に、記録から同一の評価を導く
根拠となる記録を残しておく必要があるが、項目ごとの記録を残す必要はない。
記録は、媒体の如何を問わず、当該医療機関において正式に承認を得て保管されているものであること。また、原則として医師及び当該治療室の看護職員による記録が評価の対象となるが、評価項目によっては、医師及び当該治療室の看護職員以外の職種の記録も評価の根拠となり得るため、記録方法について院内規定を設ける等、工夫すること。
なお、Ｂ項目については、「患者の状態」が評価の根拠となることから、重複する記録を残す必要はない。
Ａ モニタリング及び処置等
１ 輸液ポンプの管理
項目の定義
輸液ポンプの管理は、末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して、静脈注
射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたり輸液ポンプを使用し、看護職員が使用状況（投与時間、投与量等）を管理している場合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたり輸液ポンプの管理をしなかった場合をいう。
「あり」
末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたり輸液ポンプの管理をした場合をいう。
判断に際しての留意点
末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたり輸液ポンプにセットしていても、作動させていない場合や、灌流等患部の洗浄に使用している場合には使用していないものとする。
携帯用であっても輸液ポンプの管理に含めるが、看護職員が投与時間と投与量の両方の管理を行い、持続的に注入している場合のみ含める。
２ 動脈圧測定（動脈ライン）
項目の定義
動脈圧測定は、動脈ラインを挿入し、そのラインを介して直接的に動脈圧測定を実施した場合を評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
動脈圧測定を実施していない場合をいう。
「あり」
動脈圧測定を実施している場合をいう。

３ シリンジポンプの管理
項目の定義
シリンジポンプの管理は、末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプ
を使用し、看護職員が使用状況（投与時間、投与量等）を管理している場合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプの管理をしなかった場
合をいう。
「あり」
末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプの管理をした場合をいう。
判断に際しての留意点
末梢静脈・中心静脈・硬膜外・動脈・皮下に対して、静脈注射・輸液・輸血・血液製剤・薬液の微量持続注入を行うにあたりシリンジポンプにセットしていても、作動させていない場合には使用していないものとする。
携帯用であってもシリンジポンプの管理の対象に含めるが、PCA（自己調節鎮痛法）
によるシリンジポンプは、看護職員が投与時間と投与量の両方の管理を行い、持続的に注入している場合のみ含める。
４ 中心静脈圧測定（中心静脈ライン）
項目の定義
中心静脈圧測定は、中心静脈ラインを挿入し、そのラインを介して直接的に中心静脈圧測定を実施した場合を評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
中心静脈圧測定（中心静脈ライン）を実施していない場合をいう。
「あり」
中心静脈圧測定（中心静脈ライン）を実施している場合をいう。
判断に際しての留意点
スワンガンツカテーテルによる中心静脈圧測定についても中心静脈圧測定（中心静脈ライン）の対象に含める。
中心静脈圧の測定方法は、水柱による圧測定、圧トランスデューサーによる測定のいずれでもよい。
５ 人工呼吸器の管理
項目の定義
人工呼吸器の管理は、人工換気が必要な患者に対して、人工呼吸器を使用し管理した場合を評価する項目である。

選択肢の判断基準「なし」
人工呼吸器を使用していない場合をいう。
「あり」
人工呼吸器を使用している場合をいう。
判断に際しての留意点
人工呼吸器の種類や設定内容、あるいは気道確保の方法については問わないが、看護職員等が、患者の人工呼吸器の装着状態の確認、換気状況の確認、機器の作動確認等の管理を実施している必要がある。また、人工呼吸器の使用に関する医師の指示が必要である。
NPPV（非侵襲的陽圧換気）の実施は含める。
６ 輸血や血液製剤の管理
項目の定義
輸血や血液製剤の管理は、輸血（全血、濃厚赤血球、新鮮凍結血漿等）や血液製剤（アルブミン製剤等）の投与について、血管を通して行った場合、その投与後の状況
を看護職員が管理した場合に評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
輸血や血液製剤の使用状況の管理をしなかった場合をいう。
「あり」
輸血や血液製剤の使用状況の管理をした場合をいう。
判断に際しての留意点
輸血、血液製剤の種類及び単位数については問わないが、腹膜透析や血液透析は輸血や血液製剤の管理の対象に含めない。自己血輸血、腹水を濾過して輸血する場合は含める。
７ 肺動脈圧測定（スワンガンツカテーテル）項目の定義
肺動脈圧測定は、スワンガンツカテーテルを挿入し、そのカテーテルを介して直接的に肺動脈圧測定を実施した場合を評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
肺動脈圧測定を実施していない場合をいう。
「あり」
肺動脈圧測定を実施している場合をいう。
判断に際しての留意点
スワンガンツカテーテル以外の肺動脈カテーテルによる肺動脈圧測定についても
肺動脈圧測定の評価に含める。

８ 特殊な治療法等（CHDF,IABP,PCPS,補助人工心臓,ICP 測定,ECMO,IMPELLA）
項目の定義
特殊な治療法等は、CHDF（持続的血液濾過透析）、IABP（大動脈バルーンパンピング）、PCPS（経皮的心肺補助法）、補助人工心臓、ICP（頭蓋内圧）測定、ECMO（経皮的肺補助法）、IMPELLA（経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの））を実施した場合を評価する項目である。
選択肢の判断基準「なし」
特殊な治療法等のいずれも行っていない場合をいう。
「あり」
特殊な治療法等のいずれかを行っている場合をいう。

Ｂ 患者の状況等
Ｂ項目共通事項
１．義手・義足・コルセット等の装具を使用している場合には、装具を装着した後の状態に基づいて評価を行う。
２．評価時間帯のうちに状態が変わり、異なる状態の記録が存在する場合には、自立度の低い方の状態をもとに評価を行うこと。
３．当該動作が制限されていない場合には、可能であれば動作を促し、観察した結果をもとに「患者の状態」を評価すること。動作の確認をできなかった場合には、通常、介助が必要な状態であっても「できる」又は「自立」とする。
４．医師の指示によって、当該動作が制限されていることが明確である場合には、各選択肢の留意点を参考に評価する。この場合、医師の指示に係る記録があること。ただし、動作が禁止されているにもかかわらず、患者が無断で当該動作を行ってしまった場合には「できる」又は「自立」とする。
５．Ｂ10「移乗」、Ｂ11「口腔清潔」、Ｂ12「食事摂取」、Ｂ13「衣服の着脱」について
は、「患者の状態」と「介助の実施」とを乗じた点数とすること。
９ 寝返り
項目の定義
寝返りが自分でできるかどうか、あるいはベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまればできるかどうかを評価する項目である。
ここでいう『寝返り』とは、仰臥位から（左右どちらかの）側臥位になる動作である。
選択肢の判断基準「できる」
何にもつかまらず、寝返り（片側だけでよい）が１人でできる場合をいう。
「何かにつかまればできる」
ベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまれば１人で寝返りができる場合をいう。
「できない」
介助なしでは１人で寝返りができない等、寝返りに何らかの介助が必要な場合をいう。
判断に際しての留意点「何かにつかまればできる」状態とは、看護職員等が事前に環境を整えておくこと

によって患者自身が１人で寝返りができる状態であり、寝返りの際に、ベッド柵に患者の手をつかまらせる等の介助を看護職員等が行っている場合は「できない」となる。
医師の指示により、自力での寝返りを制限されている場合は「できない」とする。
１０ 移乗
項目の定義
移乗時の介助の必要の有無と、介助の実施状況を評価する項目である。
ここでいう『移乗』とは、「ベッドから車椅子へ」、「ベッドからストレッチャーへ」、「車椅子からポータブルトイレへ」等、乗り移ることである。
選択肢の判断基準（患者の状態）「自立」
介助なしで移乗できる場合をいう。這って動いても、移乗が１人でできる場合も含む。
「一部介助」
患者の心身の状態等の理由から、事故等がないように見守る必要がある場合、あるいは１人では移乗ができないため他者が手を添える、体幹を支える等の一部介助が必要な場合をいう。
「全介助」
１人では移乗が全くできないために、他者が抱える、運ぶ等の全面的に介助が必要な場合をいう。
（介助の実施）「実施なし」
評価日に看護職員等が介助を行わなかった場合をいう。
「実施あり」
評価日に看護職員等が介助を行った場合をいう。
判断に際しての留意点
患者が１人では動けず、スライド式の移乗用補助具の使用が必要な場合は「全介助」となる。
車椅子等への移乗の際に、立つ、向きを変える、数歩動く等に対して、患者自身も行うことができている（力が出せる）場合は「一部介助」となる。
医師の指示により、自力での移乗を制限されている場合は「全介助」とする。また、介助による移乗も制限されている場合は、「全介助」かつ「実施なし」とする。
１１ 口腔清潔
項目の定義
口腔内を清潔にするための一連の行為が１人でできるかどうか、１人でできない場
合に看護職員等が見守りや介助を実施したかどうかを評価する項目である。
一連の行為とは、歯ブラシやうがい用の水等を用意する、歯磨き粉を歯ブラシにつける等の準備、歯磨き中の見守りや指示、磨き残しの確認等も含む。
口腔清潔に際して、車椅子に移乗する、洗面所まで移動する等の行為は、口腔清潔に関する一連の行為には含まれない。
選択肢の判断基準（患者の状態）「自立」

口腔清潔に関する一連の行為すべてが１人でできる場合をいう。
「要介助」
口腔清潔に関する一連の行為のうち部分的、あるいはすべてに介助が必要な場合をいう。患者の心身の状態等の理由から見守りや指示が必要な場合も含まれる。
（介助の実施）「実施なし」
評価日に看護職員等が介助を行わなかった場合をいう。
「実施あり」
評価日に看護職員等が介助を行った場合をいう。
判断に際しての留意点
口腔内の清潔には、『歯磨き、うがい、口腔内清拭、舌のケア等の介助から義歯の手入れ、挿管中の吸引による口腔洗浄、ポピドンヨード剤等の薬剤による洗浄』も含まれる。舌や口腔内の硼砂グリセリンの塗布、口腔内吸引のみは口腔内清潔に含まない。
また、歯がない場合は、うがいや義歯の清潔等、口腔内の清潔に関する類似の行為が行われているかどうかに基づいて判断する。
医師の指示により、自力での口腔清潔が制限されている場合は「要介助」とする。
また、介助による口腔清潔も制限されている場合は、「要介助」かつ「実施なし」とする。
１２ 食事摂取項目の定義
食事介助の必要の有無と、介助の実施状況を評価する項目である。
ここでいう食事摂取とは、経口栄養、経管栄養を含み、朝食、昼食、夕食、補食等、個々の食事単位で評価を行う。中心静脈栄養は含まれない。
食事摂取の介助は、患者が食事を摂るための介助、患者に応じた食事環境を整える
食卓上の介助をいう。厨房での調理、配膳、後片付け、食べこぼしの掃除、車椅子への移乗の介助、エプロンをかける等は含まれない。
選択肢の判断基準（患者の状態）「自立」
介助・見守りなしに１人で食事が摂取できる場合をいう。また、箸やスプーンのほかに、自助具等を使用する場合も含まれる。
「一部介助」
必要に応じて、食事摂取の行為の一部に介助が必要な場合をいう。また、食卓で食べやすいように配慮する行為（小さく切る、ほぐす、皮をむく、魚の骨をとる、蓋をはずす等）が必要な場合をいう。患者の心身の状態等の理由から見守りや指示が必要な場合も含まれる。
「全介助」
１人では全く食べることができず全面的に介助が必要な場合をいい、食事開始から終了までにすべてに介助を要する場合は｢全介助｣とする。
（介助の実施）「実施なし」
評価日に看護職員等が介助を行わなかった場合をいう。
「実施あり」
評価日に看護職員等が介助を行った場合をいう。

判断に際しての留意点
食事の種類は問わず、一般（普通）食、プリン等の経口訓練食、水分補給食、経管
栄養すべてをさし、摂取量は問わない。経管栄養の評価も、全面的に看護職員等が行う必要がある場合は「全介助」となり、患者が自立して１人で行うことができる場合
は「自立」となる。ただし、経口栄養と経管栄養のいずれも行っている場合は、「自立度の低い方」で評価する。
家族が行った行為、食欲の観察は含めない。また、看護職員等が、パンの袋切り、
食事の温め、果物の皮むき、卵の殻むき等を行う必要がある場合は｢一部介助｣とする。
医師の指示により、食止めや絶食となっている場合は、「全介助」かつ「実施なし」とする。セッティングしても患者が食事摂取を拒否した場合は｢実施なし｣とする。
１３ 衣服の着脱
項目の定義
衣服の着脱について、介助の必要の有無と、介助の実施状況を評価する項目である。衣服とは、患者が日常生活上必要とし着用しているものをいう。パジャマの上衣、ズボン、寝衣、パンツ、オムツ等を含む。
選択肢の判断基準（患者の状態）「自立」
介助なしに１人で衣服を着たり脱いだりすることができる場合をいう。
自助具等を使って行うことができる場合も含む。
「一部介助」
衣服の着脱に一部介助が必要な場合をいう。例えば、途中までは自分で行っているが、最後に看護職員等がズボン・パンツ等を上げる必要がある場合等は、｢一部介助｣に含む。看護職員等が手を出して介助する必要はないが、患者の心身の状態等の理由から、転倒の防止等のために、見守りや指示を行う必要がある場合等も｢一部介助｣とする。
「全介助」
衣服の着脱の行為すべてに介助が必要な場合をいう。患者自身が、介助を容易にするために腕を上げる、足を上げる、腰を上げる等の行為を行うことができても、着脱行為そのものを患者が行うことができず、看護職員等がすべて介助する必要がある場合も「全介助」とする。
（介助の実施）「実施なし」
評価日に看護職員等が介助を行わなかった場合をいう。
「実施あり」
評価日に看護職員等が介助を行った場合をいう。
判断に際しての留意点
衣服の着脱に要する時間の長さは判断には関係しない。
通常は自分で衣服の着脱をしているが、点滴が入っているために介助を要している
場合は、その介助の状況で評価する。
靴や帽子は、衣服の着脱の評価に含めない。
１４ 診療・療養上の指示が通じる
項目の定義
指示内容や背景疾患は問わず、診療・療養上の指示に対して、指示通りに実行でき

るかどうかを評価する項目である。
選択肢の判断基準「はい」
診療・療養上の指示に対して、指示通りの行動が常に行われている場合をいう。
「いいえ」
診療・療養上の指示に対して、指示通りでない行動が１回でもみられた場合をいう。
判断に際しての留意点
精神科領域、意識障害等の有無等、背景疾患は問わない。指示の内容は問わないが、あくまでも診療・療養上で必要な指示であり、評価日当日の指示であること、及びその指示が適切に行われた状態で評価することを前提とする。
医師や看護職員等の話を理解したように見えても、意識障害等により指示を理解できない場合や自分なりの解釈を行い結果的に、診療・療養上の指示から外れた行動をした場合は｢いいえ｣とする。
１５ 危険行動項目の定義
患者の危険行動の有無を評価する項目である。
ここでいう｢危険行動｣は、｢治療・検査中のチューブ類・点滴ルート等の自己抜去、転倒・転落、自傷行為」の発生又は「そのまま放置すれば危険行動に至ると判断する行動」を過去１週間以内の評価対象期間に看護職員等が確認した場合をいう。
選択肢の判断基準「ない」
過去１週間以内に危険行動がなかった場合をいう。
「ある」
過去１週間以内に危険行動があった場合をいう。
判断に際しての留意点
危険行動の評価にあたっては、適時のアセスメントと適切な対応、並びに日々の危険行動への対策を前提としている。この項目は、その上で、なお発生が予測できなかった危険行動の事実とその対応の手間を評価する項目であり、対策をもたない状況下で発生している危険行動を評価するものではない。対策がもたれている状況下で発生した危険行動が確認でき、評価当日にも当該対策がもたれている場合に評価の対象に含める。
認知症等の有無や、日常生活動作能力の低下等の危険行動を起こす疾患・原因等の背景や、行動の持続時間等の程度を判断の基準としない。なお、病室での喫煙や大声を出す・暴力を振るう等の、いわゆる迷惑行為は、この項目での定義における｢危険行動｣には含めない。
他施設からの転院、他病棟からの転棟の際は、看護職員等が記載した記録物により評価対象期間内の「危険行動」が確認できる場合は、評価の対象に含める。

＜特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度Ⅱ＞
アセスメント共通事項
１．評価の対象
特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ（以下「必要度Ⅰ」という。）における記載内容を参照のこと。
２．評価日及び評価項目
必要度Ⅰにおける記載内容を参照のこと。
３．評価対象時間
必要度Ⅰにおける記載内容を参照のこと。
４．評価対象場所
必要度Ⅰにおける記載内容を参照のこと。

５．評価者
Ｂ項目の評価は、院内研修を受けた者が行うこと。医師、薬剤師、理学療法士等が一部の項目の評価を行う場合も院内研修を受けること。
６．評価の判断
評価の判断は、アセスメント共通事項及びＢ項目の選択肢の判断基準等に従って実施すること。独自に定めた判断基準により評価してはならない。
Ａ モニタリング及び処置等
１．評価日において、各選択肢のコード一覧に掲載されているコードが入力されている場
合を「あり」とする。なお、当該患者が、直接、評価対象の治療室に入院した場合のみ、
当該コードを評価対象とし、他の治療室又は病棟に一旦入院した場合は評価対象に含めない。ただし、手術室を経由して評価対象の治療室に入院した場合は評価対象に含める。
２．輸血や血液製剤については、手術や麻酔中に用いた薬剤も評価の対象となる。また、
ＥＦ統合ファイルにおけるデータ区分コードが 30 番台（注射）、50 番（手術）の薬剤に限り、評価の対象となる。
３．臨床試験で用いた薬剤は評価の対象となる。
Ｂ 患者の状況等
必要度Ⅰにおける記載内容を参照のこと。

日常生活機能評価票

評価の手引き１．評価の対象は、回復期リハビリテーション病棟入院料を届け出ている病棟に入院している患者とし、日常生活機能評価について、入院時と退院時又は転院時に評価を行うこと。ただし、産科患者、15 歳未満の小児患者、短期滞在手術等基本料を算定する患者、基本診療料の施設基準等の別表第二の二十三に該当する患者（基本診療料の施設基準等第十の三に係る要件以外の短期滞在手術等基本料３に係る要件を満たす場合に限る。）
及び基本診療料の施設基準等の別表第二の二十四に該当する患者及びＤＰＣ対象病院において短期滞在手術等基本料２又は３の対象となる手術、検査又は放射線治療を行った患者（入院した日から起算して５日までに退院した患者に限る。）は評価の対象としない。
２．評価対象時間は、０時から 24 時の 24 時間であり、重複や空白時間を生じさせないこと。
３．評価は、院内研修を受けた者が行うこと。院内研修の指導者は、関係機関あるいは評価に習熟した者が行う指導者研修を概ね２年以内に受けていることが望ましい。
４．評価の判断は、項目ごとの選択肢の判断基準等に従って実施すること。独自に定めた判断基準により評価してはならない。
５．評価は、観察と記録に基づいて行い、推測は行わないこと。
６．義手・義足・コルセット等の装具を使用している場合には、装具を装着した後の状態に基づいて評価を行う。
７．評価時間帯のうちに状態が変わった場合には、自立度の低い方の状態をもとに評価を行うこと。
８．医師の指示によって、当該動作が制限されていることが明確である場合には、「できない」又は「全介助」とする。この場合、医師の指示に係る記録があること。
９．当該動作が制限されていない場合には、可能であれば動作を促し、観察した結果を評価すること。動作の確認をしなかった場合には、通常、介助が必要な状態であっても「できる」又は「介助なし」とする。
10．ただし、動作が禁止されているにもかかわらず、患者が無断で当該動作を行ってしまった場合には「できる」又は「介助なし」とする。
11．日常生活機能評価に係る患者の状態については、看護職員、理学療法士等によって記録されていること。
１

床上安静の指示
項目の定義
医師の指示書やクリニカルパス等に、床上安静の指示が記録されているかどうかを評価する項目である。『床上安静の指示』は、ベッドから離れることが許可されていないことである。
選択肢の判断基準「なし」
床上安静の指示がない場合をいう。
「あり」
床上安静の指示がある場合をいう。
判断に際しての留意点
床上安静の指示は、記録上｢床上安静｣という語句が使用されていなくても、｢べッド上フリー｣、｢ベッド上ヘッドアップ30度まで可｣等、ベッドから離れることが許可されていないことを意味する語句が指示内容として記録されていれば『床上安静の指示』とみなす。
一方、｢ベッド上安静、ただしポータブルトイレのみ可｣等、日常生活上、部分的にでもベッドから離れることが許可されている指示は「床上安静の指示」とみなさない。
「床上安静の指示」の患者でも、車椅子、ストレッチャー等で検査、治療、リハビ
リテーション等に出棟する場合があるが、日常生活上は「床上安静の指示」であるた
め「あり」とする。

２

どちらかの手を胸元まで持ち上げられる

項目の定義『どちらかの手を胸元まで持ち上げられる』は、患者自身で自分の手を胸元まで持っていくことができるかどうかを評価する項目である。
ここでいう「胸元」とは、首の下くらいまでと定め、「手」とは手関節から先と定める。座位、臥位等の体位は問わない。
選択肢の判断基準「できる」
いずれか一方の手を介助なしに胸元まで持ち上げられる場合をいう。座位ではできなくても、臥位ではできる場合は、「できる」とする。
「できない」
評価時間帯を通して、介助なしにはいずれか一方の手も胸元まで持ち上げられない場合、あるいは関節可動域が制限されているために介助しても持ち上げられない場合をいう。
判断に際しての留意点
関節拘縮により、もともと胸元に手がある場合や、不随意運動等により手が偶然胸元まで上がったことが観察された場合は、それらを自ら動かせないことから「できない」と判断する。上肢の安静・ギプス固定等の制限があり、自ら動かない、動かすことができない場合は「できない」とする。評価時間内にどちらかの手を胸元まで持ち上げる行為が観察できなかった場合は、この行為を促して観察する。
３

寝返り
項目の定義
寝返りが自分でできるかどうか、あるいはベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまればできるかどうかを評価する項目である。
ここでいう『寝返り』とは、仰臥位から（左右どちらかの）側臥位になる動作である。
選択肢の判断基準「できる」
何にもつかまらず、寝返り（片側だけでよい）が１人でできる場合をいう。
「何かにつかまればできる」
ベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまれば１人で寝返りができる場合をいう。
「できない」
介助なしでは１人で寝返りができない等、寝返りに何らかの介助が必要な場合をいう。

判断に際しての留意点「何かにつかまればできる」状態とは、看護職員等が事前に環境を整えておくこと
によって患者自身が１人で寝返りができる状態であり、寝返りの際に、ベッド柵に患者の手をつかまらせる等の介助を看護職員等が行っている場合は「できない」となる。
４

起き上がり
項目の定義
起き上がりが自分でできるかどうか、あるいはベッド柵、ひも、バー、サイドレー
ル等、何かにつかまればできるかどうかを評価する項目である。
ここでいう『起き上がり』とは、寝た状態（仰臥位）から上半身を起こす動作である。

選択肢の判断基準「できる」
１人で起き上がることができる場合をいう。ベッド柵、ひも、バー、サイドレール等につかまれば起き上がることが可能な場合も含まれる。また、電動ベッドを自分で操作して起き上がれる場合も「できる」となる。
「できない」
介助なしでは１人で起き上がることができない等、起き上がりに何らかの介助が必要な場合をいう。途中まで自分でできても最後の部分に介助が必要である
場合も含まれる。
判断に際しての留意点
自力で起き上がるための補助具の準備、環境整備等は、介助に含まれない。起き上がる動作に時間がかかっても、補助具等を使って自力で起き上がることができれば「できる」となる。
５

座位保持
項目の定義
座位の状態を保持できるかどうかを評価する項目である。ここでいう『座位保持』とは、上半身を起こして座位の状態を保持することである。
「支え」とは、椅子・車椅子・ベッド等の背もたれ、患者自身の手による支持、あるいは他の座位保持装置等をいう。
選択肢の判断基準「できる」
支えなしで座位が保持できる場合をいう。
「支えがあればできる」
支えがあれば座位が保持できる場合をいう。ベッド、車椅子等を背もたれとして座位を保持している場合「支えがあればできる」となる。
「できない」
支えがあったり、ベルト等で固定しても座位が保持できない場合をいう。

判断に際しての留意点
寝た状態（仰臥位）から座位に至るまでの介助の有無は関係ない。さらに、尖足・亀背等の身体の状況にかかわらず、「座位がとれるか」についてのみ判断する。
ベッド等の背もたれによる「支え」は、背あげ角度がおよそ 60 度以上を目安と
する。
６

移乗
項目の定義
移乗時の介助の状況を評価する項目である。
ここでいう『移乗』とは、「ベッドから車椅子へ」、ベッドからストレッチャーへ」、「車椅子からポータブルトイレへ」等、乗り移ることである。
選択肢の判断基準「介助なし」
介助なしで移乗できる場合をいう。這って動いても、移乗が１人でできる場合も含む。
「一部介助」
患者の心身の状態等の理由から、事故等がないように見守る場合、あるいは１人では移乗ができないため他者が手を添える、体幹を支える等の一部介助が行われている場合をいう。
「全介助」
１人では移乗が全くできないために、他者が抱える、運ぶ等の全面的に介助が行われている場合をいう。
判断に際しての留意点
患者が１人では動けず、スライド式の移乗用補助具を使用する場合は「全介助」となる。
車椅子等への移乗の際に、立つ、向きを変える、数歩動く等に対して、患者自身も行い（力が出せており）、看護職員等が介助を行っている場合は「一部介助」となる。
医師の指示により、自力での移乗を制限されていた場合は「全介助」とする。
移乗が制限されていないにもかかわらず、看護職員等が移乗を行わなかった場合は「介助なし」とする。
７

移動方法
項目の定義
『移動方法』は、ある場所から別の場所へ移る場合の方法を評価する項目である。
選択肢の判断基準｢介助を要しない移動｣
杖や歩行器等を使用せずに自力で歩行する場合、あるいは、杖、手すり、歩行器
等につかまって歩行する場合をいう。また、車椅子を自力で操作して、自力で移動する場合も含む。
「介助を要する移動（搬送を含む）」
搬送（車椅子、ストレッチャー等）を含み、介助によって移動する場合をいう。
判断に際しての留意点
この項目は、患者の能力を評価するのではなく、移動方法を選択するものであるた
め、本人が疲れているからと、自力走行を拒否し、車椅子介助で移動した場合は｢介助を要する移動｣とする。

８

口腔清潔
項目の定義
口腔内を清潔にするための一連の行為が１人でできるかどうか、あるいは看護職員等が見守りや介助を行っているかどうかを評価する項目である。
一連の行為とは、歯ブラシやうがい用の水等を用意する、歯磨き粉を歯ブラシにつける等の準備、歯磨き中の見守りや指示、磨き残しの確認等も含む。
口腔清潔に際して、車椅子に移乗する、洗面所まで移動する等の行為は、口腔清潔に関する一連の行為には含まれない。
選択肢の判断基準「介助なし」
口腔清潔に関する一連の行為すべてが１人でできる場合をいう。
「介助あり」
口腔清潔に関する一連の行為のうち部分的、あるいはすべてに介助が行われている場合をいう。患者の心身の状態等の理由から見守りや指示が必要な場合も含まれる。

判断に際しての留意点
口腔内の清潔には、『歯磨き、うがい、口腔内清拭、舌のケア等の介助から義歯の手入れ、挿管中の吸引による口腔洗浄、ポピドンヨード剤等の薬剤による洗浄』も含まれる。舌や口腔内の硼砂グリセリンの塗布、口腔内吸引のみは口腔内清潔に含まない。
また、歯がない場合は、うがいや義歯の清潔等、口腔内の清潔に関する類似の行為が行われているかどうかに基づいて判断する。
ただし、口腔清潔が制限されていないにもかかわらず、看護職員等による口腔清潔がされなかった場合は、「介助なし」とする。
９

食事摂取
項目の定義
食事介助の状況を評価する項目である。
ここでいう食事摂取とは、経口栄養、経管栄養を含み、朝食、昼食、夕食、補食等、個々の食事単位で評価を行う。中心静脈栄養は含まれない。
食事摂取の介助は、患者が食事を摂るための介助、患者に応じた食事環境を整える
食卓上の介助をいう。厨房での調理、配膳、後片付け、食べこぼしの掃除、車椅子への移乗の介助、エプロンをかける等は含まれない。
選択肢の判断基準「介助なし」
介助・見守りなしに１人で食事が摂取できる場合をいう。また、箸やスプーンのほかに、自助具等を使用する場合も含まれる。食止めや絶食となっている場
合は、食事の動作を制限しているとはいえず、介助は発生しないため｢介助なし｣とする。
「一部介助」
必要に応じて、食事摂取の行為の一部を介助する場合をいう。また、食卓で食べやすいように配慮する行為（小さく切る、ほぐす、皮をむく、魚の骨をとる、
蓋をはずす等）が行われている場合をいう。患者の心身の状態等かの理由から見守りや指示が必要な場合も含まれる。
「全介助」
１人では全く食べることができず全面的に介助されている場合をいい、食事開始から終了までにすべてに介助を要した場合は｢全介助｣とする。
判断に際しての留意点
食事の種類は問わず、一般（普通）食、プリン等の経口訓練食、水分補給食、経管
栄養すべてをさし、摂取量は問わない。経管栄養の評価も、全面的に看護職員等が行っている場合は「全介助」となり、患者が自立して１人で行った場合は「介助なし」となる。ただし、経口栄養と経管栄養のいずれも行っている場合は、「自立度の低い方」で評価する。
家族が行った行為、食欲の観察は含めない。また、看護職員等が行う、パンの袋切
り、食事の温め、果物の皮むき、卵の殻むき等は｢一部介助｣とする。
セッティングしても患者が食事摂取を拒否した場合は｢介助なし｣とする。

１０ 衣服の着脱
項目の定義
衣服の着脱を看護職員等が介助する状況を評価する項目である。衣服とは、患者が日常生活上必要とし着用しているものをいう。パジャマの上衣、ズボン、寝衣、パンツ、オムツ等を含む。
選択肢の判断基準

「介助なし」介助なしに１人で衣服を着たり脱いだりしている場合をいう。また、当日、衣服の着脱の介助が発生しなかった場合をいう。自助具等を使って行っている場
合も含む。
「一部介助」
衣服の着脱に一部介助が行われている場合をいう。例えば、途中までは自分で行っているが、最後に看護職員等がズボン・パンツ等を上げている場合等は、｢一部介助｣に含む。看護職員等が手を出して介助はしていないが、患者の心身の状態等の理由から、転倒の防止等のために、見守りや指示が行われている場合等も｢一部介助｣とする。
「全介助」
衣服の着脱の行為すべてに介助が行われている場合をいう。患者自身が、介助を容易にするために腕を上げる、足を上げる、腰を上げる等の行為を行っても、着脱行為そのものを患者が行わず、看護職員等がすべて介助した場合も「全介助」とする。
判断に際しての留意点
衣類の着脱に要する時間の長さは判断には関係しない。
通常は自分で衣服の着脱をしているが、点滴が入っているために介助を要している
場合は、その介助の状況で評価する。
靴や帽子は、衣服の着脱の評価に含めない。
１１ 他者への意思の伝達
項目の定義
患者が他者に何らかの意思伝達ができるかどうかを評価する項目である。
背景疾患や伝達できる内容は問わない。
選択肢の判断基準「できる」
常時、誰にでも確実に意思の伝達をしている状況をいう。筆談、ジェスチャー
等で意思伝達が図れる時は｢できる｣と判断する。
「できる時とできない時がある」
患者が家族等の他者に対して意思の伝達ができるが、その内容や状況等によって、できる時とできない時がある場合をいう。例えば、家族には通じるが、看護職員等に通じない場合は、｢できる時とできない時がある｣とする。
「できない」
どのような手段を用いても、意思の伝達ができない場合をいう。また、重度の認知症や意識障害によって、自発的な意思の伝達ができない、あるいは、意思の伝達ができるか否かを判断できない場合等も含む。
判断に際しての留意点
背景疾患や伝達できる内容は問わない。
１２ 診療・療養上の指示が通じる
項目の定義
指示内容や背景疾患は問わず、診療・療養上の指示に対して、指示通りに実行できるかどうかを評価する項目である。
選択肢の判断基準「はい」
診療・療養上の指示に対して、指示通りの行動が常に行われている場合をいう。
「いいえ」

診療・療養上の指示に対して、指示通りでない行動が１回でもみられた場合をいう。
判断に際しての留意点
精神科領域、意識障害等の有無等、背景疾患は問わない。指示の内容は問わないが、あくまでも診療・療養上で必要な指示であり、評価日当日の指示であること、及びその指示が適切に行われた状態で評価することを前提とする。
医師や看護職員等の話を理解したように見えても、意識障害等により指示を理解できない場合や自分なりの解釈を行い結果的に、診察・療養上の指示から外れた行動をした場合は｢いいえ｣とする。
１３ 危険行動項目の定義
患者の危険行動の有無を評価する項目である。
ここでいう｢危険行動｣は、｢治療・検査中のチューブ類・点滴ルート等の自己抜去、転倒・転落、自傷行為」の発生又は「そのまま放置すれば危険行動に至ると判断する行動」を過去１週間以内の評価対象期間に看護職員等が確認した場合をいう。
選択肢の判断基準「ない」
過去１週間以内に危険行動がなかった場合をいう。
「ある」
過去１週間以内に危険行動があった場合をいう。
判断に際しての留意点
危険行動の評価にあたっては、適時のアセスメントと適切な対応、並びに日々の危険行動への対策を前提としている。この項目は、その上で、なお発生が予測できなかった危険行動の事実とその対応の手間を評価する項目であり、対策をもたない状況下で発生している危険行動を評価するものではない。対策がもたれている状況下で発生した危険行動が確認でき、評価当日にも当該対策がもたれている場合に評価の対象に含める。
認知症等の有無や、日常生活動作能力の低下等の危険行動を起こす疾患・原因等の背景や、行動の持続時間等の程度を判断の基準としない。なお、病室での喫煙や大声を出す・暴力を振るう等の、いわゆる迷惑行為は、この項目での定義における「危険行動」には含めない。
他施設からの転院、他病棟からの転棟の際は、看護職員等が記載した記録物により評価対象期間内の「危険行動」が確認できる場合は、評価の対象に含める。

様式１の３
機能強化加算に係る届出書添付書類
１

診療体制等（適合する全ての□に「✓」を記入すること。）
要件
ア

地域包括診療加算１に係る届出を行っている。

該当□

イ 以下のいずれも満たす。
(イ) 地域包括診療加算２に係る届出を行っている。
(ロ) 直近１年間において、次のいずれかを満たしている。
① 地域包括診療加算２を算定した患者が３人以上② 在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の「１」、在宅患者訪問診療料（Ⅱ）（注１のイの場合に限る。）又は往診料を算定した患者の数の合計が３人以上

□

ウ

□

地域包括診療料１に係る届出を行っている

エ 以下のいずれも満たす。
(イ) 地域包括診療料２に係る届出を行っている。
(ロ) 直近１年間において、次のいずれかを満たしている。
① 地域包括診療料２を算定した患者が３人以上② 在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の「１」、在宅患者訪問診療料（Ⅱ）（注１のイの場合に限る。）又は往診料を算定した患者の数の合計が３人以上□

オ

小児かかりつけ診療料１又は２に係る届出を行っている。

□

カ

在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料に係る届出を行っている保険医療機関であって、第９在宅療養支援診療所の１(１)若しくは(２)に該当する診療所又は第 14 の２在宅療養支援病院の１(１)若しくは(２)に該当する病院である。

□

キ

在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料に係る届出を行っている保険医療機関であって、第９在宅療養支援診療所の１(３)に該当す
る診療所並びに第 14 の２在宅療養支援病院の１(３)に該当する病院であり、以下のいずれかを満たしている。
(イ) 第９在宅療養支援診療所の１(３)に該当する診療所であって、以下のいずれかを満たしている。
① 第９在宅療養支援診療所の１(１)コに掲げる過去１年間の緊急の往診の実績が３件以上② 第９在宅療養支援診療所の１(１)サに掲げる過去１年間の在宅における看取りの実績が１件以上又は過去１年間の 15 歳未満の超重症児及び準超重症児に対する在宅医療の実績が１件以上(ロ) 第 14 の２在宅療養支援病院の１(３)に該当する病院であって、以下のいずれかを満たしている。

□

①

②

２

第 14 の２在宅療養支援病院の１(１)シ①に掲げる過去１年間の緊急の往診の実績又は１(１)シ②に掲げる在宅療養支援診療所等からの要請により患者の緊急受入を行った実績の合計が直近１年間で３件以上
第 14 の２在宅療養支援病院の１(１)スに掲げる過去１年間の在宅における看取りの実績が１件以上又は過去１年間の 15 歳未満の超重症児及び準超重症児に対する在宅医療の実績が１件以上常勤医師の配置状況（適合する全ての□に「✓」を記入すること。）
常勤医師の氏名ア

介護保険制度の利用等に関する相談への対応及び要介護認定に係る主治医意見書の作成を行っている

該当□イ 警察医として協力している□母子保健法（昭和 40 年法律第 141 号）第 12 条及び第 13 条に規定する乳ウ 幼児の健康診査（市町村を実施主体とする１歳６か月、３歳児等の乳幼児の健康診査）を実施している□

エ予防接種法（昭和 23 年法律第 68 号）第５条第１項に規定する予防接種（定期予防接種）を実施している□

オ

幼稚園の園医、保育所の嘱託医又は小学校、中学校若しくは高等学校の学校医に就任している□「地域包括支援センターの設置運営について」（平成 18 年 10 月 18 日付老
計発 1018001 号・老振発 1018001 号・老老発 1018001 号厚生労働省老健局
カ計画課長・振興課長・老人保健課長通知）に規定する地域ケア会議に出席している□

キ 通いの場や講演会等の市町村が行う一般介護予防事業に協力している□

３

地域におけるかかりつけ医機能として実施している内容に係る院内及びホームページ
等への掲載状況等
掲載状況等

該当

保険医療機関の見やすい場所に掲示している□

ホームページ等に掲示している□

掲示している内容を記載した文書を保険医療機関内の見やすい場所に置き、患者が持ち帰ることができるようにしている□

様式１の４

外来感染対策向上加算に係る届出書添付書類
１ 院内感染管理者
氏

名

職

種

２ 抗菌薬適正使用のための方策

３ 連携保険医療機関名又は地域の医師会
医療機関名
開設者名

所在地

４ 都道府県等の要請を受けた新興感染症の発生時等の体制

発熱患者の診療等を実施する体制
上記について公表されている自治体のホームページ：（□）［記載上の注意］１

感染防止対策部門の設置及び組織上の位置付けが確認できる文書を添付すること（医療安全対策加算の医療安全対策部門と併せての添付でもよい）。

２

感染防止対策部門の業務指針及び院内感染管理者の業務内容が明記された文書を添付すること（医療安全対策加算の医療安全対策部門と併せての添付でもよい）。

３「２」は、連携する感染対策向上加算１に係る届出を行った保険医療機関又は地域の医師会からどのような助言を受けているかを簡潔に記載すること。

４

標準予防策等の内容を盛り込んだ手順書を添付すること。

５「３」は、連携する感染対策向上加算１の医療機関名又は地域の医師会名を記載すること。

様式２の６

歯科点数表の初診料の注１に係る施設基準に係る届出書添付書類
１

当該保険医療機関の滅菌の体制について
概要１．診療室内に設置した滅菌器を使用

滅菌体制

２．中央滅菌部門において滅菌（病院の場合に限る）（該当する番号に○）３．外部の業者において滅菌（業者名：）１．に該当する場合は以下の事項について記載
医療機器届出番号
滅菌器

製品名
製造販売業者名

滅菌器の使用回数２

１．１日１回

２．１日２回

３．１日３回以上５回未満

４．１日５回以上

当該保険医療機関の平均患者数の実績（該当する番号に○）概
１日平均患者数※

要１．１０人未満

２．１０人以上２０人未満（歯科訪問診療の患者

３．２０人以上３０人未満

４．３０人以上４０人未満を含む）

５．４０人以上５０人未満

６．５０人以上

新規開設のため、実績がない場合は省略して差し支えない。この場合において、翌年度の７月に当該様式により実績について届出すること。

３

当該保険医療機関の保有する機器について
機器名

概

歯科用ハンドピース（歯科診療室用機器に限る）
歯科用ユニット数
※

要

保有数

本

保有数

台

歯科用ハンドピースの保有数の欄には以下の一般的名称である機器の保有数の合計を記載する
こと。歯科用ガス圧式ハンドピース、歯科用電動式ハンドピース、ストレート・ギアードアング
ルハンドピース、歯科用空気駆動式ハンドピース

４

常勤歯科医師の院内感染防止対策（標準予防策及び新興感染症に対する対策）に関する研修の受講歴等（４年以内の受講について記入すること。）
受講者名

研修名

（常勤歯科医師名）

（テーマ）

受講年月日

当該研修会の主催者※4 年以内の受講を確認できるものを保管すること。
［記載上の注意］○

当該届出の変更を行う際は、変更に係る項目のみの届出で差し支えないこと。

様式５の７

療養病棟入院基本料の施設基準に係る届出書（７月報告）１

届出入院料：

２

当該病院の許可病床数

３

標榜診療科

床

科

（施設基準に係る標榜科名を記入すること。）

４

内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影検査を担当する常勤医師の氏名等

常勤医師の氏名

常勤換算

勤務時間

診療科名

当該診療科の検査の経験年数

経験年数

□

時間

年

年

□

時間

年

年

□

時間

年

年

□

時間

年

年

□

時間

年

年

□

時間

年

年

□

時間

年

年

５

自施設内における内視鏡下嚥下機能検査年間実施症例数例６

自施設内における嚥下造影検査年間実施症例数

例

７

連携する保険医療機関の名称：
常勤医師の氏名

常勤換算

勤務時間

□

時間

□

時間

□

時間

□

時間

□

時間

診療科名

８

連携施設における内視鏡下嚥下機能検査年間実施症例数例

９

連携施設における嚥下造影検査年間実施症例数例10

過去１年間に中心静脈栄養を実施した患者数
うち、中心静脈栄養を終了し経口摂取等へ移行した患者数

例
例［記載上の注意］
１ 常勤医師については、該当するすべての医師について記載すること。また、 週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間以上の勤務を行っている専任の非常勤医師 (当該勤務時間以外の所定労働時間について、自宅等の当該保険医療機関以外の場所で読影を行う医師を除く。） を組み合わせて配置している場合には、当該医師の「常勤換算」の□に「✓」を記入すること。

様式５の８

入院栄養管理体制加算の施設基準に係る届出書添付書類

１

区分番号「Ａ２４６」入退院支援加算の「注７」に掲げる入院時支援加算の届出状況※該当するものに「✓」を記入すること。

□
２

有

・

□

無

管理栄養士師の配置状況
病

棟

名

氏

名

専従の常勤
管理栄養士

［記載上の注意］
届出に当たっては、担当する病棟の名称、専従の管理栄養士の氏名を記入する。

様式６

入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類□

入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全対策、褥瘡対策及び栄養管理体制について、「基本診療料の施設基準等」の第四の基準に適合していること。
（ 適 合 す る 場 合 は 、 □ に 「 ﾚ」 を 記 入 す る こ と 。 ）

該
当
に
〇

今回の届出

届出

病棟数

病床数

入院患者数

区分

入院基本料等
病棟数

病床数

院日数
届出時

１日平均
入院患者数

総病床数
一般病棟入院基本料
一般病棟入院基本料（月平均夜勤時間超過減算）
一般病棟入院基本料（夜勤時間特別入院基本料）
一般病棟入院基本料（特別入院基本料）
療養病棟入院基本料
療養病棟入院基本料（ 注 11に 係 る 届 出 ）療養病棟入院基本料（特別入院基本料）
結核病棟入院基本料
結核病棟入院基本料（月平均夜勤時間超過減算）
結核病棟入院基本料（夜勤時間特別入院基本料）
結核病棟入院基本料（特別入院基本料）
結核病棟入院基本料（重症患者割合特別入院基本料）
精神病棟入院基本料
精神病棟入院基本料（月平均夜勤時間超過減算）
精神病棟入院基本料（夜勤時間特別入院基本料）
精神病棟入院基本料（特別入院基本料）
特定機能病院入院基本料
一般病棟
結核病棟
精神病棟
専門病院入院基本料

平均在

障害者施設等入院基本料
障害者施設等入院基本料（月平均夜勤時間超過減算）
救命救急入院料
特定集中治療室管理料
ハイケアユニット入院医療管理料
脳卒中ｹｱﾕﾆｯﾄ入院医療管理料
小児特定集中治療室管理料
新生児特定集中治療室管理料
総合周産期特定集中

母体・胎児治療室管理料

新生児

新生児治療回復室入院医療管理料
一類感染症患者入院医療管理料
特殊疾患入院医療管理料（再掲）
小児入院医療管理料（５は再掲）

回復期ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病棟入院料
地域包括ケア病棟入 病棟入院料
院料

病棟入院料（注９に係る届出）入院医療管理料

特殊疾患病棟入院料
緩和ケア病棟入院料
精神科救急急性期医療入院料
精神科急性期治療病棟入院料
精神科救急・合併症入院料
児童・思春期精神科入院医療管理料
精神療養病棟入院料
認知症治療病棟入院料
特定一般病棟入院料
地域移行機能強化病棟入院料
特 定 機 能 病 院 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病 棟 入 院 料※１日平均入院患者数の算出期間
年
月
日 ～
年
月
日
※平均在院日数の算出期間
年
月
日 ～
年
月
日
※１つの特定入院料について、複数の届出を行う場合には、全て別に記載すること。

[記 載 上 の 注 意 ]１ 今回の届出に係る病棟に関しては左端の欄に○を記入すること。
２ 病棟数及び病床数については、「今回の届出」の欄にのみ記載すること。
３ 「届出区分」の欄は、下表の例により記載すること。
入院基本料

区分等

一般病棟入院基本料

急１，急２，急３，急４，急５，急６
地１，地２，地３

療養病棟入院基本料

１，２

結核病棟入院基本料

７対１，10対１，13対１，15対１，18対１，20対
１

精神病棟入院基本料

10対１，13対１，15対１，18対１，20対１

特定機能病院入院基本料
一般病棟 ７対１，10対１,
結核病棟 ７対１，10対１，13対１，15対１
精神病棟 ７対１，10対１，13対１，15対１

４

専門病院入院基本料

７対１，10対１，13対１

障害者施設等入院基本料

７対１，10対１，13対１，15対１

特定入院料の区分は下表の例により記載すること。
救命救急入院料

１，２，３，４

特定集中治療室管理料

１，２，３，４

ハイケアユニット入院医療管理料

１，２

新生児特定集中治療室管理料

１，２

小児入院医療管理料

１，２，３，４，５

回 復 期 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病 棟 入 院 料

１，２，３，４，５

地域包括ケア病棟入院料
地域包括ケア病棟入院料 １，２，３，４
地域包括ケア入院医療管理料 １，２，３，４
特殊疾患病棟入院料

１，２

緩和ケア病棟入院料

１，２

精神科救急急性期医療入院料

１，２

精神科急性期治療病棟入院料

１，２

認知症治療病棟入院料

１，２

特定一般病棟入院料

１，２

特 定 機 能 病 院 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病 棟 入 院 料

５

栄養管理体制に関する基準（常勤の管理栄養士が１名以上配置されていること）を満たさないが、非常勤の管理栄養士又は常勤の栄養士が１名以上配置されており、入院基
本 料 、 特 定 入 院 料 又 は 短 期 滞 在 手 術 等 基 本 料 の 所 定 点 数 か ら １ 日 に つ き 40 点 減 算 さ れる対象の保険医療機関である。
該当する

６

該当しない

療養病棟入院基本料の届出を行う場合にあっては、各病棟の入院患者のうち「基本診療料の施設基準等」の「医療区分三の患者」と「医療区分二の患者」との合計の割合、又は各病棟の入院患者のうち「基本診療料の施設基準等」の「医療区分一の患者」の割合が分かる資料として様式６の２を添付すること。
７ 「１日平均入院患者数」は、直近１年間の数値を用いて、別添２の第２の４に基づき算出すること。
８ 「平均在院日数の算定期間」は、直近３か月間の数値を用いて、別添２の第２の３に基づき算出すること。

様式９

入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類
保険医療機関名

１．入院基本料・特定入院料の届出
届出入院基本料・特定入院料（届出区分）□ 病棟ごとの届出 ※（医療を提供しているが医療資源の少ない地域に属する保険医療機関の場合に限る）（□には、該当する場合「✓」を記入のこと）

本届出の病棟数※（医療機関全体の数ではなく、届出に係る数を記載）

本届出の病床数※（医療機関全体の数ではなく、届出に係る数を記載）□ 入院基本料・特定入院料の届出区分の変更なし （□には、該当する場合「✓」を記入のこと）

２．看護要員の配置に係る加算の届出（新規に届け出るものについては「新規届出」欄、既に届出を行っているものについては「既届出」欄の□に「✓」を記
入のこと。
）
新規
届出

既
届出

□

□

□

□

□
□
□
□
□
□
□
□

□
□
□
□
□
□
□
□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

項目名
夜間看護加算（療養病棟入院基本料の注 12）
看護補助体制充実加算（療養病棟入院基本料の注 12）
急性期看護補助体制加算
25 対１（看護補助者５割以上）
25 対１（看護補助者５割未満）
50 対１
75 対１
夜間 30 対１
夜間 50 対１
夜間 100 対１
看護配置加算看護職員配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注３）
看護補助者配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注４）
看護補助体制充実加算（地域包括ケア病棟入院料の注４）
看護職員夜間配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注７）

新規
届出

既
届出

□

□

□

□

□
□
□
□
□

□
□
□
□
□

□
□
□
□

□
□
□
□

□

□

□

□

□

□

項目名
看護補助加算（障害者施設等入院基本料の注９）
看護補助体制充実加算（障害者施設等入院基本料の注９）
看護職員夜間配置加算
12 対１配置加算１
12 対１配置加算２
16 対１配置加算１
16 対１配置加算２
看護補助加算看護補助加算１
看護補助加算２
看護補助加算３
夜間 75 対１看護補助加算
看護職員夜間配置加算（精神科救急急性期医療入院料の注５）
看護職員夜間配置加算（精神科救急・合併症入院料の注５）
認知症夜間対応加算（認知症治療病棟入院料の注３）

３．入院患者の数及び看護要員の数① １日平均入院患者数〔Ａ〕

人（算出期間

年

月

日 ～

年

月

日）

※小数点以下切り上げ② 月平均１日当たり看護職員配置数（参考）1 日看護職員配置数(必要数)：

人 〔Ｃ／（日数×８）〕※小数点以下第２位以下切り捨て＝〔（Ａ／配置区分の数）×３ 〕※小数点以下切り上げ

③ 看護職員中の看護師の比率％〔月平均１日当たり看護職員配置数のうちの看護師数／1 日看護職員配置数〕④ 平均在院日数日（算出期間

年

月

日 ～

年

月

日）

※小数点以下切り上げ⑤ 夜勤時間帯（１６時間）

時⑥ 月平均夜勤時間数

時間

分 ～

時

分

〔（Ｄ－Ｅ）／Ｂ〕※小数点第２位以下切り捨て⑦ 月平均１日当たり当該入院料の施設基準の最小必要人数以上の看護職員配置数人※小数点以下第２位以下切り捨て≪看護職員配置加算（A308-3 地域包括ケア病棟入院料の注３）を届け出る場合に記載≫（参考）最小必要数以上の看護職員配置数(必要数)：⑧ 月平均１日当たり看護補助者配置数人＝〔（Ａ／５０）×３ 〕※小数点以下切り上げ※小数点以下第２位以下切り捨て≪看護補助加算・看護補助体制充実加算（A106 障害者施設等入院基本料の注９）、A207-3 急性期看護補助体制加算、A214 看護補助加算、看護補助者配置加算・看護補助体制充実加算（A308-3 地域包括ケア病棟入院料の注４）を届け出る場合に記載≫（参考）１日看護補助者配置数(必要数)：＝〔（Ａ／配置区分の数）×３〕※小数点以下切り上げ⑨ 月平均１日当たり看護補助者夜間配置数人※小数点以下第２位以下切り捨て≪看護補助加算・看護補助体制充実加算（A106 障害者施設等入院基本料の注９）、A207-3 夜間急性期看護補助体
制加算、A214 夜間 75 対１看護補助加算を届け出る場合に記載≫（参考）夜間看護補助者配置数(必要数)：＝〔Ａ／配置区分の数〕※小数点以下切り上げ⑩ 月平均１日当たりの主として事務的業務を行う看護補助者配置数人 〔Ｆ／（日数×８）〕※小数点第３位以下切り捨て（参考）主として事務的業務を行う看護補助者配置数（上限）：＝〔（Ａ／２００）×３〕※小数点第３位以下切り捨て

４．勤務実績表
番 病
種別※１
棟 氏名
号 名

夜勤の有無
雇用・
※２

勤務形態

常勤･短時間･非常勤･兼務

看護補助者
※３

の業務

（該当する一夜勤従事者 １日 ２日 ３日 ････
曜 曜 曜
つに○）※４数※５

有･無･夜専看護師
常勤･短時間･非常勤･兼務

常勤･短時間･非常勤･兼務

准看護師

常勤･短時間･非常勤･兼務

日付別の勤務時間数※６ 月延べ勤務時 （再掲）月平間数
均夜勤時間数

有･無･夜専有･無･夜専有･無･夜専日曜の計算に含まない者の夜勤
時間数 ※７

看護補
助者

常勤･短時間･非常勤･兼務 事務的業務

有･無･夜専

常勤･短時間･非常勤･兼務 事務的業務

有･無･夜専夜勤従事職員数の計〔Ｂ〕

月延べ夜勤時間数〔Ｄ－Ｅ〕

月延べ勤務時間数
月延べ夜勤時間数（中段の計）（必要数）※１０

主として事務的業務を行う看護補助者配置数

〔Ｄ〕※８

〔Ｅ〕

〔Ｆ〕※９

（再掲） 主として事務的業務を行う看護補助者の月延べ勤務時間数の計

１日看護職員配置数〔Ｃ〕（上段と中段の計）〔（Ａ／配置区分の数※１１）×３〕 月平均１日当たり看護職員配置数〔Ｃ／（日数×８）〕

月平均１日当たりの主として事務的業務を行う看護補助者配置数〔Ｆ／（日数×８）〕〔（Ａ／２００）×３〕（上限）

注１）１日看護職員配置数 ≦ 月平均１日当たり看護職員配置数
注２）主として事務的業務を行う看護補助者配置数 ≧ 月平均１日当たりの主として事務的業務を行う看護補
助者配置数〔急性期看護補助体制加算・看護補助加算等を届け出る場合の看護補助者の算出方法〕
看護補助者のみの月延べ勤務時間数の計〔Ｇ〕
みなし看護補助者の月延べ勤務時間数の計〔Ｈ〕〔Ｃ〕-〔１日看護職員配置数×日数×８〕

看護補助者のみの月延べ夜勤時間数〔Ｉ〕

看護補助者(みなしを除く)のみの〔Ｄ〕

1 日看護補助者配置数（必要数）※１０〔Ｊ〕〔（Ａ／配置区分の数※１１）×３〕

月平均 1 日当たり看護補助者配置数（みなし看護補助者を含む）〔Ｇ＋Ｈ／（日数×８）〕

月平均 1 日当たり看護補助者配置数（みなし看護補助者を除く）〔Ｋ※１２〕〔Ｇ／（日数×８）〕

夜間看護補助者配置数（必要数）※１０

Ａ／配置区分の数※１１

月平均１日当たり夜間看護補助者配置数〔 I ／（日数×１６）〕

看護補助者(みなし看護補助者を含む)の最小必要数に対する看護補助者(みなし看護補助者を除く)の割合（％）

〔（Ｋ／Ｊ）×１００〕〔看護職員配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注３）を届け出る場合の看護職員数の算出方法〕
１日看護職員配置数（必要数）※１０〔Ｌ〕※１３〔（Ａ／13）×３〕

月平均１日当たり看護職員配置数〔Ｃ／（日数×８）〕

月平均 1 日当たり当該入院料の施設基準の最小必要人数以上の看護職
員配置数〔｛Ｃ－（Ｌ×日数×８）｝／（日数×８）〕〔記載上の注意〕※１ 看護師及び准看護師と看護補助者を別に記載すること。なお、保健師及び助産師は、看護師の欄に記載すること。
看護部長等、専ら病院全体の看護管理に従事する者及び外来勤務、手術室勤務、中央材料室勤務、当該保険医療機関附属の看護師養成所等、病棟以外のみに従事する者については、記載しないこと。
※２ 短時間正職員の場合は雇用・勤務形態の「短時間」に、病棟と病棟以外（外来等）に従事する場合又は病棟の業
務と「専任」の要件に係る業務に従事する場合は、雇用・勤務形態の「兼務」に○を記入すること。
※３ 看護補助者について、延べ勤務時間のうち院内規定で定めた事務的業務を行った時間が占める割合が５割以上の者は「事務的業務」に〇を記入すること。
配置数の上限〔（Ａ／２００）×３〕を超える主として事務的業務を行う看護補助者は様式９に記載しないこと。
※４ 夜勤専従者は「夜専」に○を記入すること。月当たりの夜勤時間が、急性期一般入院基本料、7 対 1 及び 10 対 1
入院基本料を算定する病棟においては 16 時間未満の者（短時間正職員においては 12 時間未満の者）、急性期一般入

院基本料、7 対 1 及び 10 対 1 入院基本料を算定する病棟以外においては 8 時間未満の者は無に○を記入すること。
※５ 夜勤有に該当する者について、夜勤を含めた交代制勤務を行う者（夜勤専従者は含まない）は１を記入すること。
ただし、夜勤時間帯に病棟と病棟以外に従事する場合は、１か月間の夜勤時間帯に病棟で勤務した時間を、1 か月間の延べ夜勤時間（病棟と病棟以外の勤務時間を含む）で除して得た数を記入すること。
看護職員と看護補助者の勤務実績表をわけて作成しても差し支えない。
※６ 上段は日勤時間帯、中段は夜勤時間帯において当該病棟で勤務した時間数、下段は夜勤時間帯において当該病棟以外で勤務した時間も含む総夜勤時間数をそれぞれ記入すること。
※７ 次の①から③の者の夜勤時間数を記入すること。
①夜勤専従者、②急性期一般入院基本料、7 対１及び 10 対１入院基本料を算定する病棟においては月当たりの夜勤時間が 16 時間未満の者（短時間正職員においては 12 時間未満の者）、③急性期一般入院基本料、7 対
１及び 10 対１入院基本料を算定する病棟以外の病棟においては月当たりの夜勤時間が 8 時間未満の者※８ 〔Ｄ〕は、当該病棟における「月延べ夜勤時間数」（月延べ勤務時間数欄の中段）の計である。
※９ 〔Ｆ〕は、看護補助者の業務の欄において「事務的業務」に〇を記入した看護補助者のみの「月延べ勤務時間数」の計である。
※１０ 小数点以下切り上げとする。
※１１ 「配置区分の数」とは、当該届出に係る入院基本料又は加算において求める看護配置数（例えば、急性期一般
入院料１の場合「７」、10 対１入院基本料の場合「10」、25 対１急性期看護補助体制加算の場合「25」、夜間 30 対１
急性期看護補助体制加算の場合「30」）をいう。
※１２ 地域包括ケア病棟入院料の注４に掲げる看護補助者配置加算及び看護補助体制充実加算は、みなし看護補助者
を除いて要件を満たす必要がある。
※１３ 地域包括ケア病棟入院料を届け出る場合には、13 対１の「13」で計算するが、地域包括ケア病棟入院料の注２の届出を行う場合にあっては、15 対１の「15」で計算すること。
※１４ 地域移行機能強化病棟入院料を届け出る場合には、作業療法士及び精神保健福祉士を看護職員配置数に含める
ことができること。この場合、当該作業療法士及び当該精神保健福祉士は、勤務実績表において准看護師として記入すること。
※１５ 特殊疾患入院医療管理料、特殊疾患病棟入院料又は精神療養病棟入院料を届け出る場合には、「月平均１日当たり看護職員配置数」は「月平均１日当たり看護職員及び看護補助者配置数」、「1 日看護職員配置数(必要数)」は「1日看護職員及び看護補助者配置数(必要数)」と読み替えること。この場合、看護職員数及び看護補助者数の合計が基準を満たすこと。

〔届出上の注意〕
１ 医療を提供しているが医療資源の少ない地域に属する保険医療機関において、看護配置が異なる病棟ごとに届出を行う場合は、一般病棟入院基本料の届出は、同一の看護配置の病棟ごとにそれぞれ本届出を作成すること。
２ 届出前１か月の各病棟の勤務実績表を添付すること。
３ 月平均夜勤時間超過減算を算定する場合には、看護職員の採用活動状況等に関する書類を添付すること。
４ 夜勤時間特別入院基本料を算定する場合には、医療勤務環境改善支援センターに相談し、相談状況に関する書類及び看護職員の採用活動状況等に関する書類を添付すること。
５ 夜間看護加算・看護補助体制充実加算（A101 療養病棟入院基本料の注 12）、A207-4 看護職員夜間配置加算、看護職
員夜間配置加算（A308-3 地域包括ケア病棟入院料の注７、A311 精神科救急急性期医療入院料の注５、A311-3 精神科
救急・合併症入院料の注５）は、常時 16 対１（A207-4 看護職員夜間配置加算は、12 対１の場合も含む。
）を満たす必要があるため、日々の入院患者数によって夜間の看護配置数が異なるものである。そのため、届出の際には、届出前１か月の日々の入院患者数により夜間の看護職員の配置状況が分かる書類（様式 9 の 2 を参照）を添付すること。

様式 13

総合入院体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

届 出

□

総合入院体制加算１※該当するものにチェ□

総合入院体制加算２

ックすること。

□

総合入院体制加算３

該当するものに「✓」すること。
２

標榜し入院医療を提供している診療科□１ 内科 □２ 精神科 □３ 小児科 □４ 外科□５ 整形外科 □６ 脳神経外科 □７ 産科又は産婦人科
１

当該保険医療機関の担当精神科医師名：(

２

３

精神科医師が２４)

３

連携保険医療機関の名称及び担当精神科医師名
・ 名称(

)

・ 担当精神科医師名()

医療法第７条第２項第１号に規定する精神病床数（時間対応できる体制）床４ 届出を行っている入院料に「✓」し、届出時点における※総合入院体制加算１

当該病棟の入院患者数を記載すること。

は、５・６の記載は□ 精神病棟入院基本料

（

）人

不要。

□ 精神科救急急性期医療入院料（）人※総合入院体制加算２□ 精神科急性期治療病棟入院料（）人及び３は、３・４の□ 精神科救急・合併症入院料（）人

記載は不要。

□ 児童・思春期精神科入院医療管理料 （）人□ 地域移行機能強化病棟入院料）人（

５ 次の届出している加算に○をつけること。
□ 精神科リエゾンチーム加算□ 認知症ケア加算１
６ １年間の算定実績□ 精神疾患診療体制加算２（）件□ 入院精神療法（救急患者に対し入院３日以内に実施されたものに限る）（）件□ 救急救命入院料の「注２」に規定する精神疾患診断初回加算（救急患者に対し入院３日以内に実施されたものに限る）
４

全身麻酔による年

（

（

間手術件数
ア

）件

）件

人工心肺を用いた手術及び人工心肺を使用しない冠動脈、
大動脈バイパス移植術（40 件／年以上） （５

手術等の件数イ

悪性腫瘍手術（400 件／年以上）

（

）件

ウ

腹腔鏡手術（100 件／年以上）

（

）件

エ

放射線治療（体外照射法）（4,000 件／年以上）
（

）件

オ

化学療法（1,000 件／年以上）

（

）件

カ

分娩（100 件／年以上）

（

）件

（

）

アからカのうち基準を満たす要件の数
６）件

２４時間の救急医
療体制※総合入院体制加算１の場合、２又は３のいずれかにチェック□１ 第２次救急医療機関□２ 救命救急センター□３ 高度救命救急センター □４ 総合周産期母子医療センター□５ その他（

）

すること。
７

救急用の自動車等による搬送実績※総合入院体制加算２の場合に記載するこ

１年間の救急用の自動車等による搬送件数（2,000 件／年以上）

（

）件

と。
１－１ 初診に係る選定療養（実費を徴収していること）の報
告の有無（ □有 ・ □無 ）１－２ 診療情報提供料等を算定する割合（４割以上）
８

外来縮小体制（②＋③）／①×10① 総退院患者数

（

）割

（

）件

② 診療情報提供料（Ⅰ）の注「８」の加算を算定する退院
患者数

（

）件

③ 転帰が治癒であり通院の必要のない退院患者数及び転帰が軽快であり退院後の初回外来時に次回以降の通院の必要がないと判断された患者数（）件□２ 紹介受診重点医療機関である。
９

医療従事者の負担

様式 13 の２に記載すること。

の軽減及び処遇の改善に資する体制
10

地域連携室の設置

11

２４時間の画像及※直近７月に届け出た内容と変更がないため届出を省略する場合「✓」を記入（ □ 有 ・ □ 無 ）（ □ 有 ・ □ 無 ）

び検査体制
12

□ 届出を省略

薬剤師の当直体制を含めた 24 時間の（ □ 有 ・ □ 無 ）

調剤体制
該当するものに「✓」すること。
□

敷地内禁煙

□

敷地内禁煙を行っている旨を保険医療機関内の見やすい場
所に掲示している。

□
13

禁煙の取扱

敷地内に喫煙所を設けている場合は、以下の届出を行っている入院料に「✓」すること。
□ 緩和ケア病棟入院料、□ 精神病棟入院基本料、□ 精神※総合入院体制加算１

科救急急性期医療入院料、□ 特定機能病院入院基本料（精の届出の場合に記入

神病棟に限る。）、□ 精神科急性期治療病棟入院料、□ 精すること。

神科救急・合併症入院料、□ 精神療養病棟入院料、□ 地域
移行機能強化病棟入院料□

敷地内に喫煙上を設けているが、受動喫煙防止措置をとっている。
具体的な受動喫煙防止措置（

14

療養病棟入院基本
料の届出等）

・療養病棟入院基本料の届出（ □有・ □無 ）・地域包括ケア病棟入院料の届出（ □有・ □無 ）

（地域包括ケア入院医療管理料を含む）
・同一建物内における特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院又は介護療養型医療施設の設置（□有・ □無 ）15

外部評価について※総合入院体制加算１
及び２の届出の場合に記入すること。
16

急性期充実体制加算の届出該当するものにチェックすること。
□

日本医療機能評価機構等が行う医療機能評価を受けている□

上記に準じる評価を受けている ※具体的に受けている評

価内容について、記入すること。
（□）
急性期充実体制加算の届出を行っていない。

〔記載上の注意〕
１ 「３」の１及び２については、総合入院体制加算２又は３の届出を行う場合において、「２」の「２ 精神科」に該当しない場合に記載すること。
２ 「５」の５を記入した場合には、24 時間の救急体制を確保していることを証明する
書類を添付すること。
３ 各実績において「年間」とは、前年度４月１日～３月 31 日の期間を指す。
４

様式 13 の２を添付すること。

様式13の２

医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 （新規・７月報告）
新規届出時又は毎年４月時点の状況について記載する事項（□には、適合する場合「✓」を記入すること）
年
月
日時点の医療従事者の負担の軽減に対する体制の状況（１） 医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制
ア 医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に関する責任者

氏名：

職種：

イ 医療従事者の勤務状況の把握等(ア) 勤務時間の具体的な把握方法□ タイムカード、ＩＣカード□ 出席簿又は管理簿等の用紙による記録（上司等による客観的な確認あり）□ 出席簿又は管理簿等の用紙による記録（自己申告）□ その他（具体的に：）(イ) 勤務時間以外についての勤務状況の把握内容□ 年次有給休暇取得率□ 育児休業・介護休業の取得率□ 年次有給休暇取得率□ その他（具体的に：
ウ 多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議

開催頻度：
参加人数：平均）回／年（うち、管理者が出席した回数

参加職種（
エ 医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画

回）

人／回
）

□ 計画策定□ 職員に対する計画の周知

オ 医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に関する取組事項の公開 □ 医療機関内に掲示する等の方法で公開（具体的な公開方法）（２） 医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の具体的な取組内容(イ)～(ト)のうち少なくとも３項目以上を含んでいること。
□ (イ) 外来診療時間の短縮、地域の他の保険医療機関との連携などの外来縮小の取組み□ 外来診療時間の短縮※ 許可病床数が 400床以上の病院では、必ず本項目を計画に含むこと。

□ 地域の他の保険医療機関との連携□ その他□ (ロ) 院内保育所の設置（夜間帯の保育や病児保育の実施が含まれることが望ましい）□ 夜間帯の保育の実施□ 病児保育の実施□ (ハ) 医師事務作業補助者の配置による医師の事務作業の負担軽減□ (ニ) 医師の時間外・休日・深夜の対応についての負担軽減及び処遇改善□ (ホ) 特定行為研修修了者の複数名の配置及び活用による医師の負担軽減□ 特定行為研修修了者：□ (ヘ) 院内助産又は助産師外来の開設による医師の負担軽減□ 院内助産□ 助産師外来□ (ト) 看護補助者の配置による看護職員の負担軽減〔記載上の注意〕
１ 医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に対する体制について、実施しているものにチェックを行うこと。
２ 当該加算の変更の届出に当たり、直近７月に届け出た内容と変更がない場合は、本届出を略すことができる。

名様式 14

急性期充実体制加算等の施設基準に係る届出書添付書類（新規・７月報告）
１．許可病床数
許可病床数

床

２．急性期充実体制加算の施設基準※□には、適合する場合「✓」を記入すること。
□ 急性期一般入院料１を算定する病棟を有する保険医療機関である。
□ 急性期一般入院料１を届け出ている病棟について、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱを用いて評価を行っている。
以下のいずれかを満たしている。
□ アの(イ)及び、(ロ)から(へ)までのうち４つ以上を満たしている。
□ イの(イ) 又は(ロ)を満たし、かつ、アの(イ)及び、(ロ)から(へ)までのうち２つ以上を満たしている。
以下に年間件数又は許可病床１床あたりの年間件数※１を記入※２すること。
※１（ ）の許可病床１床あたりの記載は、許可病床数 300 床未満の保険医療機関において記入すること。

※２

基準に該当するとして届け出るもののみの記入で差し支えない(イ) 全身麻酔による手術（2,000 件／年以上）（6.5 件／年／床以上）件／年（許可病床１床あたり

件／年）
件／年

１ 手術等に係

うち、緊急手術る実績

ア（許可病床１床あたり件／年）（350 件／年以上）

病院において、「手術が緊急である」と（1.15 件／年／床以上）判定する仕組：(ロ)悪性腫瘍手術（400 件／年以上）（1.0 件／年／床以上）件／年（許可病床１床あたり(ハ)腹腔鏡下手術又は胸腔鏡下手術（400 件／年以上）（1.0 件／年／床以上）件／年（許可病床１床あたり(二)心臓カテーテル法による手術（200 件／年以上）（0.6 件／年／床以上）

件／年）

件／年）
件／年

（許可病床１床あたり件／年）

(ホ)消化管内視鏡による手術（600 件／年以上）（1.5 件／年／床以上）件／年（許可病床１床あたり件／年）(へ)化学療法（1,000 件／年以上）（3.0 件／年／床以上）件／年（許可病床１床あたり件／年）(イ)異常分娩件／年（50 件／年以上）
イ（0.1 件／年／床以上）（0.1 件／年／床以上）

法の実施を推進する体制

件／年）(ロ)６歳未満の乳幼児の手術（40 件／年以上）

２ 外来化学療（許可病床１床あたり件／年（許可病床１床あたり件／年）

１のアの(へ)を満たしているものとして届出を行っている場合のみ記入すること。
□ 外来腫瘍化学療法診療料１の届出を行っている。
□ 化学療法のレジメンが委員会により承認され、登録されている全てのレジメンのうち、４割以上のレジメンが外来で実施可能である。
ア 該当するものを記載すること。

３ 24 時間の救
急医療提供□

救命救急センター又は高度救命救急センターを設置している□

救急搬送件数（2,000 件／年以上）（6.0 件／年／床以上）件／年（許可病床数１床あたり件／年）

イ ・精神科医が速やかに診療に対応できる体制 （ □ 自院 ・ □ 他院）（他院の場合は当該保険医療機関名を記載：）

・精神疾患診療体制加算２の算定件数又は救急搬送患者の入院３日以内における入院精神療法若しくは救命救急入院料の「注２」に規定する精神疾患診断
治療初回加算の算定件数の合計（20 件／年以上）

件／年

以下の入院料のうち、届け出ている入院料の病床数を記入すること。

４ 高度急性期
医療の提供

５ 感染対策□ 救命救急入院料床□ 特定集中治療室管理料

床□ ハイケアユニット入院医療管理料床□ 脳卒中ケアユニット入院医療管理料床□ 小児特定集中治療室管理料

床□ 新生児特定集中治療室管理料

床□ 総合周産期特定集中治療室管理料

床□ 新生児治療回復室入院医療管理料

床□ 感染対策向上加算１の届出を行っている。

６ 24 時間の画像診断及び検
査体制

（

□ 有

・ □ 無

）

７ 薬剤師の当直体制を含め（た 24 時間の

□ 有

・ □ 無

）

調剤体制
８ 精神科リエ□ 精神科リエゾンチーム加算の届出を行っている。

ゾンチーム加□ 認知症ケア加算１の届出を行っている。

算等の届出□ 認知症ケア加算２の届出を行っている。
ア 院内迅速対応チームの構成員（救急又は集中治療の経験を有し、所定の研修を修了した者の名前を記載すること。）
・医師：
・専任の看護師：イ 病状の急変の可能性がある入院患者及び病状が急変した入院患者の対応状況に

９ 入院患者の関する改善の必要性等について提言するための責任者名：

病状の急変の兆候を捉えて対応する体制ウ 病状の急変の可能性がある入院患者及び病状が急変した入院患者に対する対応
方法に係るマニュアルを整備し、職員に遵守させている。

□

エウ 病状の急変の可能性がある入院患者及び病状が急変した入院患者の対応の改善に関する委員会又は会議の開催日：
うち、イの責任者の出席日：
オエ 院内講習の開催日（開催予定日）：
１回目

月

日

２回目

月

日

ア 該当するものを記入すること。
□・初診に係る選定療養の報告届出を行って実費を徴収している。
・紹介割合の実績が 50％以上かつ逆紹介割合の実績が 30‰以上
・令和４年度に逆紹介割合又は逆紹介割合が、基準を満たしていない場合に、令和５年度の届出を実施可能とするために予定している、確実な取組：
院内で設定している数値目標：
10 外来縮小体制□

紹介受診重点医療機関である。

イ 前年度１年間の初診・再診の患者数を記入すること。
① 初診の患者数（）名② 再診の患者数（）名③ 紹介患者数（）名④ 逆紹介患者数（）名⑤ 救急患者数（）名

⑥ 紹介割合（）％⑦ 逆紹介割合（）‰□ 処置の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１の届出を行っている。
□ 処置の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１の届出を行っていない。
・届出を行っていない理由：
・今後の届出予定について：□ 予定あり 令和
11 処置の休日
加算１等の届出年月頃□ 届出を行う見込みがない・「届出を行う見込みがない」場合、「届出を行うことが望ましい」とされているにもかかわらず、届出を行わない理由：

・「届出を行う見込みがない」場合、医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制に係る取り組み状況（見込み等も含む。）について、院内の医療従事者に対しどのように説明を行っているのか、内容を記載すること：

以下のいずれも満たすこと。
□ 療養病棟入院基本料又は地域包括ケア病棟入院料（地域包括ケア入院医療管理料を含む。）の届出を行っていない。
□ 以下の③の割合が９割以上であること。
① 一般病棟の病床数の合計
12 他の入院料の届出状況等（）床② 許可病床数の総数から精神病棟入院基本料、精神科救急急性期医療入院料、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急・合併症入院料、児童・思春期精神科入院医療管理料及び地域移行機能強化病棟入院料を除いた病床数（）床③ ① ÷ ② ✕ 10 ＝ （）割□ 同一建物内における特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院又は介護療養型医療施設を設置していない。
□ 特定の保険薬局との間で不動産の賃貸借取引がない。
以下のいずれも満たすこと。
□ 一般病棟における平均在院日数が 14 日以内であること。
（
13 退院に係る状況等）日 （小数点第一位まで）□ 一般病棟の退棟患者（退院患者を含む）に占める、同一の保険医療機関の一般病棟以外の病棟に転棟したものの割合が１割未満であること。 （割％□ 以下のいずれかの届出を行っていること。
□ 入退院支援加算１の届出を行っている。

）

□ 入退院支援加算２の届出を行っている。
□ 敷地内禁煙□ 敷地内禁煙を行っている旨を保険医療機関内の見やすい場所に掲示している。
□ 敷地内に喫煙所を設けている場合は、以下の届出を行っている入院料にチェッ
クすること。
14 禁煙の取扱
い□ 緩和ケア病棟入院料、□ 精神病棟入院基本料、□ 精神科救急急性期医療入
院料、□ 精神科急性期治療病棟入院料、□ 精神科救急・合併症入院料、□ 精
神療養病棟入院料、□ 地域移行機能強化病棟入院料□ 敷地内に喫煙所を設けているが、受動喫煙防止措置をとっている。
具体的な受動喫煙防止措置（）

該当するものにチェックすること。
□ 日本医療機能評価機構等が行う医療機能評価を受けている
15

外部評価

□ 上記に準じる評価を受けている ※具体的に受けている評価内容について、記入すること。（）□ 届出時において、評価を受けていないが、評価を受ける予定あり
受審予定時期16

総合入院体
制加算の届出

（ 令和

年

月

）

□ 総合入院体制加算の届出を行っていない。

３．精神科充実体制加算の施設基準※□には、適合する場合「✓」を記入すること。
１ 精神病床２ 精神疾患患者に対する体制

医療法第７条第２項第１号に規定する精神病床の病床数
□

（

）床

精神疾患を有する患者に対し、24 時間対応できる体制を確保している。

以下の入院料のうち、届け出ている入院料について、届出時点の病床数及び当該病棟に入院している人数を記入すること。
３ 精神疾患患者に係る入院料の届出及び入院している人数□

精神病棟入院基本料

（

床）（

人）

□

精神科救急急性期医療入院料

（

床）（

人）

□

精神科急性期治療病棟入院料

（

床）（

人）

□

精神科救急・合併症入院料

（

床）（

人）

□

児童・思春期精神科入院医療管理料

（

床）（

人）

□

地域移行機能強化病棟入院料

（

床）（

人）

〔記載上の注意〕
１「２．急性期充実体制加算の施設基準」の「３」のアを記入した場合には、24 時間の救急体制を確保していることを証明する書類を添付すること。
２ 「２．急性期充実体制加算の施設基準」の「５」の「初診の患者数」「再診の患者数」「紹介患者数」「逆紹介患者数」「救急患者数」「紹介割合」「逆紹介割合」については区分番号「Ａ０００」初診料の「注２」及び「注３」並びに区分番号「Ａ００２」外来診療料の「注２」及び「注３」に規定する算出方法を用いること。
３ 各実績において「年間」とは、前年度４月１日～３月 31 日の期間を指す。
４ 「３．精神科充実体制加算の施設基準」の「２」については、精神疾患を有する患者に対し、24 時間対応できる体制を確保していることを証明する書類を添付すること。
５ 様式６を添付すること。
６ 「１ 手術等に係る実績」「２ 外来化学療法の実施を推進する体制」について、院内への掲示物について、Ａ４サイズに縮小し、添付すること。
７ 「２」の化学療法のレジメンについて、がん腫・レジメンのリスト及びレジメンごとの年間実施実
患者数（入院・入院外別）の集計表を添付すること。

様式 18
医師事務作業補助体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
医師事務作業補助体制加算１

医師事務作業補助体制加算２（該当区分に○をつけること。）
１

医師事務作業補助体制加算の届出区分 （該当区分に数値を記入すること。）

ロ：配置基

イ：当該加算の届出を行う病床数

準

ハ：医師事務作業補助者の数

ニ：医師事務作業補助（うち、自院における３年者のうち、自院におけ以上の勤務経験を有する者のる３年以上の勤務経験数）を有する者の割合が５割以上①

以下の②及び③以外の病

床

床

対１

名
（

②

50 対１、75 対１又は 100

床対１

対１に限り算定できる病床

□

名）
名

（

名）

□

※ 配置基準は 15 対 1・ 20 対 1・ 25 対 1・ 30 対１・ 40 対 1・ 50 対 1・ 75 対 1・ 100 対 1 のうち該当するものを記入（②は 50 対 1・ 75 対 1・ 100 対 1 に限る。
）すること。
※ ハで記載した値が、イ／（ロで記載した値）で小数点第一位を四捨五入した値以上であること。
※ 医師事務作業補助者の数は１名以上であること。
※ 「自院における３年以上の勤務経験」は、医師事務作業補助者としての勤務経験を指す。
※ 医師事務作業補助体制加算１を算定する場合は、ニが５割以上であること。

２

医師事務作業補助者の配置責任者
医師事務作業補助者の配置責任者の氏名

３

４

医師事務作業補助者を配置するにあたっての研修計画
最低６ヶ月間の研修計画を作成している

はい

・

いいえ

上記研修期間内に３２時間の研修を行う計画がある

はい

・

いいえ

院内規程規定の整備について（満たしているものに○をつける）①

医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する具体的計画を策定し、職員等に周知徹底している。

②③

計画に基づき、医師事務作業補助者を配置している。
医師事務作業補助者の業務範囲について、関係法令に基づき規程を定めており、個別の業務内容を文書で整備している。

④

診療記録の記載について、関係法令に基づき規程を文書で整備している。

⑤

個人情報保護について、関係法令に基づき規程を文書で整備している。

⑥

医療機関内に電子カルテシステム又はオーダリングシステムを導入しており、そのシステム上において、７の③に規定規程する業務を医師事務作業補助者に行わせることとしている場合は、以下の体制を整備している（次の事項を満たしている場合に□に✓をつけること。
）。

電子カルテシステム（オーダリングシステムを含む。）について、関係法令に基づき規程を文書で整備している。

５□

電子カルテシステム（オーダリングシステムを含む。）□□

電子カルテシステムのみ
オーダリングシステムのみ

医療実績等に関する事項①第三次救急医療機関②総合周産期母子医療センターを有する医療機関③小児救急医療拠点病院④年間の緊急入院患者数が 800 名以上の実績を有する医療機関

年間名⑤災害拠点病院⑥へき地医療拠点病院⑦地域医療支援病院⑧「基本診療料の施設基準等」別表第６の２に掲げる地域に所在する医療機関⑨年間の緊急入院患者数が 200 名以上の実績を有する医療機関

年間

名

年間

件

⑪年間の緊急入院患者数が 100 名以上の実績を有する医療機関

年間

名⑫年間の緊急入院患者数が 50 名以上の実績を有する医療機関

年間

名⑩年間の全身麻酔による手術件数が 800 件以上の実績を有す
る医療機関（年間の緊急入院患者数又は年間の全身麻酔による手術件数の算出期間：
年
月
日～
年

月

[記載上の注意]
１ 届出区分に応じて必要な箇所を記載すること。
２ 様式 18 の２「医師事務作業補助者の名簿」を添付すること。
３ 「３」については、医師事務作業補助員の研修計画の概要について分かる資料を添付すること。

日）

４ 「４」の①については、様式 13 の４「医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写しを添付すること。ただし、加算の変更の届出にあたり、直近７月に届け出た内容と変更がない場合は、様式 13 の４の添付を略すことができる。
５ 「４」の②から⑤については、計画書及び規程文書の写しを添付すること。
６ 「４」の⑥については、規程文書の写しを添付し、併せて、医療機関内における電子カルテシステム（オーダリングシステムを含む。
）における「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に規定す
る真正性、見読性、保存性の確保に係る取組が分かる資料及び各入力項目についての入力権限、許可権限が分かる一覧表を添付すること。
７ 15 対 1 補助体制加算を届け出る場合には「５」の①～④のいずれかを満たすこと。20 対 1、25 対 1、30
対 1 又は 40 対 1 補助体制加算を届け出る場合には①～⑩のいずれかを満たすこと。50 対 1 補助体制加算を届け出る場合には①～⑪のいずれかを満たすこと。75 対 1 又は 100 対 1 補助体制加算を届け出る場合には①～⑫のいずれかを満たすこと。
８ 年間の緊急入院患者数、年間の全身麻酔による手術件数については、直近１年間の実績を記載すること。
９ 「５」の①～③、⑤～⑦に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことの分かる資料を添付すること。

様式 35 の２

感染対策向上加算〔 〕に係る届出書添付書類
１

感染制御チーム（□には適合する場合「✓」を記入すること。）
区分

氏

専従・専任

名

経験年数

□専従
ア

□常勤換算

□専従

年 □常勤

□専任

□常勤換算

□専従
イ

研修

年 □常勤

□専任

専任の常勤医師

勤務形態

年

□

年

□

□専任

専任の看護師

□専従
□専任
氏

区分
ウ

専任の薬剤師エ専任の臨床検査技師

２

院内感染管理者氏

抗菌薬適正使用のための方策

４

連携保険医療機関名

５

勤務年数

研修

年

□

年

□

年

□

年

□

名

３

医療機関名

名

開設者名

職

種

所在地

都道府県等の要請を受けた新興感染症の発生時等の体制

感染症患者を受け入れる体制□

疑い患者を受け入れる体制□

発熱患者の診療等を実施する体制□

上記のいずれかについて公表されている自治体のホームページ：（

６）

サーベイランス事業の参加状況

事業名：（

７

）

届出保険医療機関が評価を実施する連携保険医療機関名
医療機関名

８

所在地

届出保険医療機関の評価を実施する連携保険医療機関名
医療機関名

９

開設者名

開設者名

所在地

抗菌薬適正使用支援チーム
区分

ア

氏

感染症診療に３年以上の経験を有する専任の
常勤医師
イ

名

勤務形態
□常勤

専従・専任 経験年数

研修

年

□常勤換算
□常勤

年

□常勤換算

５年以上感染管理に年□従事した経験を有する看

年

□

護師
ウ

３年以上の病院勤務経験をもつ感

年

染症診療にかかわる専任の薬剤師

年エ

３年以上の病院勤務経験をもつ微年

生物検査にかかわる専任の臨床検査技師

年［記載上の注意］１

感染対策向上加算１を届け出る場合は、「１」から「９」を、感染対策向上加算２又は３を届け出る
場合は「１」から「５」を記載すること。

２

感染対策向上加算１を届け出る場合は、イに掲げる看護師が、感染防止対策に係る適切な研修を修了していることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。感染対策向上加算２を届け出る場合であって、ウ及びエに掲げる薬剤師及び臨床検査技師が適切な研修を修了している場合には、そのことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

３

感染防止対策部門の設置及び組織上の位置付けが確認できる文書を添付すること。
（医療安全対策加算の医療安全対策部門と併せての添付でもよい。
）
４

感染防止対策部門の業務指針及び院内感染管理者並びに感染制御チームの業務内容が明記された文書を添付すること。
（医療安全対策加算の医療安全対策部門と併せての添付でもよい。
）

５「３」は、感染対策向上加算１及び２を届け出る場合は、院内の抗菌薬の適正使用を監視するにあたってどのような方策をとっているかを簡潔に記載すること。感染対策向上加算３を届け出る場合は、連携する感染対策向上加算１に係る届出を行った他の保険医療機関又は地域の医師会からどのような助言を受けているかを簡潔に記載すること。

６

標準予防策等の内容を盛り込んだ手順書を添付すること。

７「４」は、感染防止対策加算１を届け出る場合は、連携する感染防止対策加算２又は３を算定する
医療機関名を記載し、感染防止対策加算２又は３を届け出る場合は、連携する感染防止対策加算１の医療機関名を記載すること。

８「６５」は、サーベイランス事業の参加状況がわかる文書を添付すること。

９「７」は、感染対策向上加算１に係る届出を行っている保険医療機関のうち、当該保険医療機関が評価を実施する保険医療機関について記載すること。

10「８」は、感染対策向上加算１に係る届出を行っている保険医療機関のうち、当該保険医療機関の評価を実施する保険医療機関について記載すること。

11「７」、「８」は、届出保険医療機関について予定されているものを記載することでよく、少なくとも年１回程度、実施されていればよい。

12 「９」は、抗菌薬適正使用支援チームの業務内容が明記された文書を添付すること。

様式40の４

病棟薬剤業務実施加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

届出に係る病棟薬剤業務実施加算の区分（届出を行うもの全てに○を付す）
（
（

２

）
）

病棟薬剤業務の実施体制
病棟名

３

病棟薬剤業務実施加算１
病棟薬剤業務実施加算２

当該病棟で算定している入院料

専任薬剤師の氏名

当該保険医療機関における医薬品の投薬及び注射の状況、副作用等の情報を把握し、収集した情報を関係する医療従事者に速やかに提供する方法

４

医薬品情報管理室の薬剤師と病棟薬剤業務を行う薬剤師の情報共有の方法

５

医薬品情報管理室で管理している情報を医療従事者が容易に入手する方法

６

迅速に適切な措置を講じることができる体制の概要［記載上の注意］
１ 「２」については、当該加算を算定する入院料（障害者施設等入院基本料又は小児入院医療
管理料以外の特定入院料（病棟単位で行うものに限る。）を除く。）を算定しているすべての病棟の名称、算定している入院料及び専任の薬剤師の氏名（複数の場合は全ての氏名）を記載すること。
２ 「３」については、医薬品ごとの使用患者数、使用量、投与日数等の情報の把握方法及び発生した医薬品の副作用等の情報を積極的に収集するための体制について、具体的に記載すると
ともに、医薬品情報管理室から医療従事者に提供した情報の例を添付すること。
３ 「４」については、共有する情報の内容及び情報共有の頻度についても記載すること。
４ 「５」については、データベースの概要等、医療従事者が情報を容易に入手できることが分かる資料を添付すること。
５ 「６」については、重大な副作用等の情報を得た際に迅速な措置を講じるための組織の体制及び情報伝達の流れが分かる資料を添付すること。
６ 上記「３」から「６」に係る業務手順書を添付すること。

様式 40 の７

データ提出加算に係る届出書
１．Ａ245 データ提出加算に関する施設基準（該当する項目にチェックをすること。）□

Ａ207診療録管理体制加算に係る届出を行っている。

□

Ａ207診療録管理体制加算に係る施設基準の要件を満たしている。（※１）□

「ＤＰＣ導入の影響評価に関する調査」に適切に参加できる。

□

適切なコーディングに関する委員会を設置し、年２回以上、当該委員会を開催すること。

２．医療法上の許可病床数 （※２）
一般病床

床

精神病床

床

感染症病床

床

結核病床

床

療養病床

床

計

床

３．届出を行う項目（該当する項目にチェックをすること。） （※3）
データ提出加算１
データ提出加算３□イ（医療法上の許可病床数が200床以上）□

ロ（医療法上の許可病床数が200床未満）

データ提出加算２
データ提出加算４□イ（医療法上の許可病床数が200床以上）□

ロ（医療法上の許可病床数が200床未満）〔記載上の注意〕※１ 「Ａ207 診療録管理体制加算に係る施設基準の要件を満たしている。」の欄は、特定入院料（「Ａ317」特定一般病棟入院料を除く。）回復期リハビリテーション病棟入院料又は地域包括ケア病棟入院料のいずれか又はその両方のみの届出を行う保険医療機関のみ、チェックをすること。
※２ 病床数は、医療法第７条第２項に規定する病床（医療法上の許可病床数）の種別ごとに数を記載すること。
※３ 入院データを提出する場合は、データ提出加算１及び３のイ又はロを選択すること。
入院データ及び外来データを提出する場合は、データ提出加算２及び４のイ又はロを選択すること。
上記のとおり届出を行います。
令和

年

月

日

保 険 医療 機関 コー ド

保険医療機関の名称

保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名

様式 42 の７□□

救命救急入院料「注 11」重症患者対応体制強化加算
特定集中治療室管理料「注６」重症患者対応体制強化加算に係る届出書添付書類※該当するものに「✓」を記入すること。

１

人員の配置状況（□には適合する場合「✓」を記入すること。）
経験年数
区分
氏 名
又は勤務年数年
ア 集中治療を必要とする患者の看護に従事した経験を５年以上有し、適切な研修

専従

研修

□

□

を修了した専従の常勤看護師
イ

年

救命救急入院料２又は４若しくは特□定集中治療室管理料に係る届出を行っている保険医療機関において５年以上の勤務経験を有する専従の常勤臨床工学技士
ウ

年

集中治療を必要とする患者の看護に□従事した経験を３年以上有し、研修を受講している看護師

年※受講予定の場合は、以下に受講開始予定□

日及び受講修了予定日を記載すること。

氏 名 （受講開始予定日（
２年月）日）/受講修了予定日（

年

月

日）

重症患者への看護実践実施のための院内研修の実施状況
研修の実施回数
年

３

回

要請に応じて、他の医療機関等の支援を行う看護師
氏名

４ 「特殊な治療法等」に該当する患者割合
特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票の「特殊な治療法」に該当する患者割合％

５

急性期充実体制加算に係る届出を行っていない場合の理由及び今後の届出予定

理由：急性期充実体制加算の届出様式 14 のうち、満たしていない項目に✓すること。
□1.手術等に係る実績□2.外来化学療法の実施を推進□3.24 時間の救急医療提供する体制□4.高度急性期医療の提供□5.感染対策□6.24 時間の画像診断及び検査体制□7.薬剤師の当直体制を含めた□8.精神科リエゾンチーム加算□9.入院患者の病状の急変の兆候

24 時間の調剤体制等の届出を捉えて対応する体制□10.外来縮小体制□11.処置等の休日加算１等の届□12.他の入院料の届出状況等

出□13.退院に係る状況等□14.禁煙の取扱い□15.外部評価□16.総合入院体制加算の届出

今後の届出予定：

年月日［記載上の注意］
１

１のアに掲げる看護師が、集中治療を必要とする患者の看護に関する適切な研修を修了していることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

２

１のウに掲げる看護師が、集中治療を必要とする患者の看護に関する研修を修了していること又は受講中であることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。

３

特定集中治療室管理料又は救命救急入院料を算定する治療室に入院している全ての患者の状態を、
特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票を用いて測定及び評価し、その結果、「特殊な治療法等」に該当する患者が１割５分以上であること。ただし、該当患者の割合については、暦
月で６か月を超えない期間の１割以内の一時的な変動 にあっては、施設基準に係る変更の届出を行う必要はないこと 。

４

令和５年３月 31 日までの経過措置期間に限り、区分番号「Ａ２００－２」急性期充実体制加算に係る届出を行っていない場合、５を記載し、併せて急性期充実体制加算の届出様式 14 を添付すること。

５

１のウについて、受講予定者を届け出た場合は、研修受講を開始した際に改めて届出を行うこと。

様式 43 の２

小児特定集中治療室管理料の施設基準に係る届出書添付書類
専

任

医

師

日勤

名

当直

名

専任医師のうち、小児の特定集中
当 該 治 療 室

その他

名

その他

名

名

治療の経験を５年以上有する医師の 従 事 者
当該病院に勤務する小児科医
看
病

護
床

面

積

師
病

名
日勤

床 数

名

準夜勤

１床当たりの床面積

名

１日平均取扱患者数

当 該 治 療 室の概要平方メートル

床配

置 場

平方メートル所

装置・器具

装置・器具の名称・台数等
治療室内

救

急

蘇

生

□

器

□

ー

□

□

計

□

□

ポータブルエックス線撮影装置

□

□

呼

□

□

細

ペ

ー

装

病院内

置

除

動

ス

メ

心

ー

カ

電

吸

循

環

監

視

装

補

助

循

環

装

置
置

□

急性血液浄化療法に必要な装置

□

体 外

置

□

電 解 質 定 量 検 査 装 置

□

自

血

家

液

発

ガ

ス

電

分

名

装

析

装

置

□
転院時において前医において算定されていた入院料（注１）

他の保険医療機関から転院してきた急性期治療中の患者数及び人工心肺を用いた先天性心疾患手術の周術期管理が行われた患者数

救命救急入院料

名

特定集中治療室管理料

名

転入時において前医又は当院において算定された診療報酬（注１）
救急搬送診療料

名

24 時間以内に人工呼吸を実施した患者名

人工心肺を用いた先天性心疾患手術の周術期管理が行われた患者（注１）

名［記載上の注意］
１ 当該施設基準に係る項目については必ず記載すること。
２ 当該病院に勤務する小児科医については様式 48 を添付すること。
３ 他の保険医療機関から転院してきた急性期治療中の患者数については、届出前直近 1 年間の実績を記載すること。該当する患者についての氏名、生年月日、転院日、前医での診療歴については、照会に対し、速やかに回答
可能なよう、医療機関で保管すること。
４ 当該治療室に勤務する従事者並びに当該病院に勤務する臨床検査技師、衛生検査技師、診療放射線技師及びエックス線技師について、様式 20 を添付するとともに届出前１か月の各治療室の勤務実績表及び日々の入院患者数等により、看護師の配置状況が分かる書類を添付すること。
５ 装置・器具の配置場所は、当該治療室内に常時設置している場合は「治療室内」の□を、当該治療室内に常時設置していないが、病院内に設置している場合は「病院内」の□に「チェック」を記入すること。なお、当該装置・器具を治療室内に設置している場合は、治療室内に設置している台数・名称等のみを記載すればよく、病院内に設置している場合は、当該治療室で使用することが想定される装置・器具の台数・名称等のみを記載すればよい。
６ 当該届出に係る治療室の平面図（面積等がわかるもの。）を添付すること。
７ 注１については、いずれかを記載すればよい。

様式50

地域包括ケア病棟入院料１・２・３・４（いずれかに○）の施設基準に係る届出書添付書類
病

棟

名

病床数

床

看護職員配置加算に係る届出□

看護補助者配置加算に係る届出□

看護補助体制充実加算に係る届出□

看護職員夜間配置加算に係る届出□「注２」に規定する点数の届出□

入退院支援及び地域連携業務を担う部門の設置□

適切な意思決定支援に係る指針を定めていること□

当該病棟〔一般 ・ 療養〕第二次救急医療機関又は救急病院等を定める省令に基づく認定された救急病
院

□

該当

□

非該当

救急外来を設置していること又は24時間の救急医療提供を行っていること

□

該当

□

非該当

(いずれかに○)
理 学 療 法 士
作 業 療 法 士
言 語 聴 覚 士

当該病棟専従の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士

当該病棟の病室部分の面積（１床当たり面積① 当該病棟の入院患者延べ数(算出期間（1か月）（看護職員夜間配置加算届出医療機関のみ）

当
該
病
棟
の
状
況

（専従となった年月：

年

月）

㎡
㎡）

名

② ①のうち認知症等の患者の延べ数（看護職員夜間配置加算届出医療機関のみ）名

認知症等の患者の割合（②／①）（看護職員夜間配置加算届出医療機関のみ）％③ 直近６月間における退院患者数
（算出期間
年
月
日～

内訳

年

月

日）

在宅(自宅及び居住系介護施設等)

名(2)

介護老人保健施設名(3) 有床診療所(4) うち、別添２の第３の５の(１)のイの(イ)に該当する病床(5) (1)～(4)を除く病院
年

月

日）

在宅等へ退出した患者の割合((1)＋(4))/(③＋④)
□
□
□
□
□

名

(1)

④ 直近６月間における転棟患者数
（算出期間
年
月
日～

医
療
状
機
況
関
の

年
月）

在宅療養支援病院の届出
在宅療養後方支援病院の届出を行っており、在宅患者の直近１年間の受入実績が３件以上
都道府県が作成する医療計画に記載されている第二次救急医療機関
救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院であること。
訪問看護ステーションが当該保険医療機関と同一の敷地内に設置されていること
着工予定
年
月
廊下幅の基準を満たさない場合における大規模改修等の予定
完成予定
年
月

名
名
名
名
％

⑤
当
該
病
棟
の
状
況

直近３月間における当該病棟の入院患者
延べ数
（算出期間
年
月
日～
年
月
日）

名

⑤のうち自宅又は有料老人ホーム等から入棟した患者数名

自宅等から入棟した患者の占める割合
（⑥／⑤）

％

直近３月間における自宅等からの緊急入院患
者の受入患者数名

直近３月間における在宅患者訪問診療料の算定回数回

直近３月間における当該医療機関での在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪□問看護・指導料又は精神科訪問看護・指導料Ⅰの算定回数回

直近３月間における同一敷地内又は隣接する敷地内の訪問看護ステーションでの訪問□看護基本療養費又は精神科訪問看護基本療養費の算定回数回

直近３月間における在宅患者訪問リハビリ
テーション指導管理料の算定回数

回

⑥

□

医
療
機
関
の
状
況

（

入
院
料
１
・
３
に
係
る
要
件

）

い
ず
れ
か
２
つ

□

訪問介護
訪問介護、訪問看護、訪問リハビリテー 訪問看護
ション、介護予防訪問看護又は介護予防訪 訪問リハビリテー
問リハビリテーションを提供している施設 ション□が同一の敷地内又は隣接する敷地内にある
介護予防訪問看護こと。
（直近３月間における提供実績を記載）
介護予防訪問リハ
ビリテーション
□直近３月間における退院時共同指導料２又は外来在宅共同指導料１の算定回数

回
回
回
回
回
回

（
）

）

い
ず
れ
か
１
２
つ

許
可
病
床
数
200
床
以
上
に
係
る
要
件

⑦

⑧

直近３月間における当該病棟の入院患者延べ数
（算出期間
年
月
日～
年
月
日）

名

⑦のうち自宅又は有料老人ホーム等から入棟した患者数名□

自宅等から入棟した患者の占める割合
（⑧／⑦）

％

□

直近３月間における自宅等からの緊急入院患者の受入患者数名

直近３月間における在宅患者訪問診療料の算定回数
直近３月間における当該医療機関での在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪□問看護・指導料又は精神科訪問看護・指導料Ⅰの算定回数
直近３月間における同一敷地内又は隣接する敷地内の訪問看護ステーションでの訪問□看護基本療養費又は精神科訪問看護基本療養費の算定回数
直近３月間における在宅患者訪問リハビリ□
テーション指導管理料の算定回数

回

□

（

入
院
料
２
・
４
に
係
る
要
件

療
養
記病当
載床該
すの病
る場棟
こ合の
とは状
必況
ず
全
て

医
療
機
関
の
状
況

回

回

回

訪問介護
訪問介護、訪問看護、訪問リハビリテー
ション、介護予防訪問看護又は介護予防訪 訪問看護
問リハビリテーションを提供している施設 訪問リハビリテー□が同一の敷地内又は隣接する敷地内にある ション
介護予防訪問看護こと。
（直近３月間における提供実績を記載） 介護予防訪問リハビリテーション
直近３月間における退院時共同指導料２又□は外来在宅共同指導料１の算定回数

回
回
回
回
回
回

⑨
当
該
病
棟
の
状
況

⑩

直近３月間における当該病棟の入院患者延べ数
（算出期間
年
月
日～
年
月
日）

名

⑨のうち同一の保険医療機関の一般病棟から転棟した患者数名

同一の保険医療機関の一般病棟から転棟した患者の占める割合
（⑩／⑨）

％

データ提出加算の届出（適合する場合☑）入退院支援加算１
疾患別リハビリテーショ
ンの届出（該当の区分に
○）

□
□

既届出

既届出
□

□

今回届出

今回届出

□

心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）
運動器リハビリテーション料（Ⅰ）（Ⅱ）
呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）
がん患者リハビリテーション料

届出なし〔記載上の注意〕
１ 届出に係る病棟ごとに記入すること。
２ 届出に係る病棟ごとに様式９を記載し添付すること。

３

理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士については、週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週22時間以上の勤務を行っている非常勤理学療法士、非常勤作業療法士又は非常勤言語聴覚士を組み合わせて配置している場
合には、当該従事者の氏名の後に「（常勤換算）」と記入すること。

４５
６

当該病棟の平面図（面積等がわかるもの）を添付すること。
医療機関の状況については、各区分に該当することがわかる書類を添付すること。
注２に規定する点数に係る病室は、別紙２に掲げる地域に所在する保険医療機関（特定機能病院、許可病床数が400床以上の病院、ＤＰＣ対象病院及び一般病棟入院基本料に係る届出において急性期一般入院料１のみを届け出ている病院を除く）において、届出が可能である。

７

看護職員配置加算、看護補助者配置加算、看護補助体制充実加算又は看護職員夜間配置加算を届け出る場合は様式13の３を添付すること。

８

適切な意思決定支援に関する指針に関する資料については、添付不要である。

（別添３）
特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（令和４年３月４日保医発 0304 第３号）

第４

経過措置等
表１

新設された又は施設基準が創設された特掲診療料

外来栄養食事指導料（注３に掲げるがん専門管理栄養士が栄養食事指導を行う場合）
一般不妊治療管理料
生殖補助医療管理料１
生殖補助医療管理料２
二次性骨折予防継続管理料１
二次性骨折予防継続管理料２
二次性骨折予防継続管理料３
下肢創傷処置管理料
小児かかりつけ診療料２
外来腫瘍化学療法診療料１
外来腫瘍化学療法診療料２
外来腫瘍化学療法診療料の注６に規定する連携充実加算
外来データ提出加算
こころの連携指導料（Ⅰ）
こころの連携指導料（Ⅱ）
禁煙治療補助システム指導管理加算
在宅データ提出加算
救急搬送診療料の注４に規定する重症患者搬送加算
在宅患者訪問看護・指導料の注 16（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）に規定する専門管理加算
染色体検査の注２に規定する絨毛染色体検査
抗アデノ随伴ウイルス９型（ＡＡＶ９）抗体
前立腺針生検法（ＭＲＩ撮影及び超音波検査融合画像によるもの）
口腔細菌定量検査
肝エラストグラフィ加算
リハビリテーションデータ提出加算
摂食嚥下機能回復体制加算３
療養生活継続支援加算
依存症集団療法３
導入期加算３
難治性高コレステロール血症に伴う重度尿蛋白を呈する糖尿病性腎症に対するＬＤＬアフェレシス療法
移植後抗体関連型拒絶反応治療における血漿交換療法
自家脂肪注入緊急整復固定加算及び緊急挿入加算
内視鏡下脳腫瘍生検術
内視鏡下脳腫瘍摘出術
癒着性脊髄くも膜炎手術（脊髄くも膜剥離操作を行うもの）
舌下神経電気刺激装置植込術
角結膜悪性腫瘍切除手術
緑内障手術（流出路再建術（眼内法））
緑内障手術（濾過胞再建術（needle 法））経外耳道的内視鏡下鼓室形成術
植込型骨導補聴器（直接振動型）植込術
耳管用補綴材挿入術
経鼻内視鏡下鼻副鼻腔悪性腫瘍手術（頭蓋底郭清、再建を伴うもの）
鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
鏡視下喉頭悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
内喉頭筋内注入術（ボツリヌス毒素によるもの）
頭頸部悪性腫瘍光線力学療法
胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（気管支形成を伴う肺切除）
経カテーテル弁置換術（経皮的肺動脈弁置換術）
不整脈手術（左心耳閉鎖術（胸腔鏡下によるもの）に限る。）
腹腔鏡下リンパ節群郭清術（側方）
内視鏡的逆流防止粘膜切除術
腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの）
腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
移植用部分肝採取術（生体）（腹腔鏡によるもの）
腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
内視鏡的小腸ポリープ切除術
腹腔鏡下副腎摘出手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下副腎髄質腫瘍
摘出手術（褐色細胞腫）（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法
腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
膀胱頸部形成術（膀胱頸部吊上術以外）
埋没陰茎手術陰嚢水腫手術（鼠径部切開によるもの）
精巣内精子採取術
腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術

臍帯穿刺
体外式膜型人工肺管理料
周術期栄養管理実施加算
周術期薬剤管理加算
ホウ素中性子捕捉療法
ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算
ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算
調剤基本料３ハ
地域支援体制加算２
地域支援体制加算３
連携強化加算在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算
在宅中心静脈栄養法加算

表２

施設基準の改正された特掲診療料
がん患者指導管理料イ（令和４年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
小児かかりつけ診療料１
小児かかりつけ診療料２
在宅療養支援診療所（令和４年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
在宅療養支援病院（令和４年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
がんゲノムプロファイリング検査
ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査（令和４年４月１日以降に前立腺癌患者に対して「１」腫瘍細胞を検体とするものを算定する場合又は令和４年４月１日以降に前立腺癌患者若しくは膵
癌患者に対して「２」血液を検体とするものを算定する場合に限る。）
画像診断管理加算３（令和５年４月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
血流予備量比コンピューター断層撮影
外来後発医薬品使用体制加算１
外来後発医薬品使用体制加算２
外来後発医薬品使用体制加算３
摂食嚥下機能回復体制加算１（令和４年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
摂食嚥下機能回復体制加算２（令和４年 10 月１日以降に引き続き算定する場合に限る。）
摂食嚥下機能回復体制加算３
救急患者精神科継続支援料（令和５年４月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
医科点数表第２章第９部処置の通則の５並びに歯科点数表第２章第８部処置の通則の６に掲げる処置の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１（令和５年４月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
導入期加算２（令和５年４月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）

医科点数表第２章第 10 部手術の通則の 19 に掲げる手術
在宅療養支援歯科診療所１（令和５年４月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
地域支援体制加算１（令和５年４月 1 日以降に引き続き算定する場合に限る。）
地域支援体制加算４
後発医薬品調剤体制加算１
後発医薬品調剤体制加算２
後発医薬品調剤体制加算３

別添１
特掲診療料の施設基準等

第４の 12１生殖補助医療管理料

生殖補助医療管理料１に関する施設基準(22)

令和４年３月 31 日時点で特定治療支援事業の実施医療機関として指定を受けている保険
医療機関については、同年９月 30 日までの間に限り、(２)から(20)の基準を満たしているものとする。なお、当面の間、(６７)から(９)の基準については、他の保険医療機関との契約を行っている場合又は他の保険医療機関と特別の関係にある場合であって、当該他の保険医療機関が生殖補助医療管理料１又は２に係る届出を行っている場合には、当該他の保険医療機関との連係により要件を満たすものとして差し支えない。

２

生殖補助医療管理料２に関する施設基準(２)

令和４年３月 31 日時点で特定治療支援事業の実施医療機関として指定を受けている保険
医療機関については、同年９月 30 日までの間に限り、１の(２)から(20)までの基準を満たしているものとする。なお、当面の間、(６７)から(９)の基準については、他の保険医療機関との契約を行っている場合又は他の保険医療機関と特別の関係にある場合であって、当該他の保険医療機関が生殖補助医療管理料１又は２に係る届出を行っている場合には、当該他の保険医療機関との連係により要件を満たすものとして差し支えない。

第４の 13１

二次性骨折予防継続管理料

二次性骨折予防継続管理料に関する施設基準(５)

二次性骨折予防継続管理料２については、地域包括ケア病棟入院料、地域包括ケア病棟入院医療管理料又は回復期リハビリテーション病棟入院料に係る届出を行っている保険医療機関の病棟であること。

第 29 の３
１

センチネルリンパ節生検（片側）センチネルリンパ節生検（片側）に関する施設基準(３)

常勤の麻酔に従事する医師（医療法第６条の６第１項に規定する厚生労働大臣の許可を受けた者に限る。以下「麻酔科標榜医」という。）が配置されていること。

第 29 の４の３
１

口腔細菌定量検査に関する施設基準(２)

当該保険医療機関内に口腔内細菌定量分析装置を備えていること。

第 47 の３の２
１

口腔細菌定量検査

リンパ浮腫複合的治療料

リンパ浮腫複合的治療料に関する施設基準
(１)

(略)
ウ

リンパ浮腫の複合的治療について記(イ)から(ハ)までの要件を全て満たす研修を修了していること。なお、座学の研修を実施した主体と実技を伴う研修を実施した主体が異なっても、それぞれが記(イ)から(ハ)までの要件を全て満たしていれば差し支えない。

第 57 の２
５人工腎臓

届出に関する事項(２)

導入期加算１、２、及び３の施設基準に係る届出は別添２の様式２の２を用いること。

第 60 の２の５
１

角結膜悪性腫瘍切除手術

角結膜悪性腫瘍切除手術に関する施設基準(１)～(４)２(略)

届出に関する事項
角結膜悪性腫瘍切除手術に係る届出は、別添２の様式 87 の 50 を用いること。

第 72 の８の３
１

腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）

腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）に関する施設基準(５)

当該保険医療機関において、総胆管拡張症に係る手術（区分番号「Ｋ６７４」又は「Ｋ６７４－２」（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）を含む。））が１年間に合わせて２10
例以上実施されていること。

第 81 の２
２

麻酔管理料(Ⅱ)

周術期薬剤管理加算の施設基準
当該加算の要件については、第 81 の２と同様である。

第 88
２

調剤基本料
調剤基本料の施設基準に関する留意点(３)

特定の保険医療機関に係る処方箋による調剤の割合は、特定の保険医療機関に係る処方箋の受付回数（同一保険医療機関から、歯科と歯科以外の処方箋を受け付けた場合は、それらを合計した回数とする。）を、当該期間に受け付けた全ての処方箋の受付回数で除して得た値とする。ただし、特定の保険医療機関に係る処方箋による調剤の割合を算出する際に、情報通信機器を用いた服薬指導を行った場合の処方箋の受付回数は、特定の保険医療機関に係る処方箋の受付回数及び同一期間内に受け付けた全ての処方箋の受付回数に含めない。

第 92 地域支援体制加算
１

地域支援体制加算に関する施設基準
イ

地域支援体制加算２
(イ)

(略)

③

調剤管理料の重複投薬・相互作用等防止加算及び在宅患者重複投薬・相互作用等防止管理料の算定回数の合計が 40 回以上であること。

第 94
１

調剤基本料の注８に規定する厚生労働大臣が定める保険薬局
以下のいずれかに該当する保険薬局は調剤基本料を５点減算する。ただし、処方箋受付回数が１月に 600 回以下の保険薬局を除くものとする。

(１)

当該保険薬局において調剤した後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品について、当該薬剤を合算した規格単位数量に占める後発医薬品の規格単位数量の割合が 50％以下であること。ただし、当該保険薬局における処方箋受付状況を踏まえ、やむを得ないものを除
く。

第 100
２

かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料
届出に関する事項(１)

かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料の施設基準に係る届出は、別添２の様式 90 を用いること。

様式75の３

麻酔管理料(Ⅰ)「注５」周術期薬剤管理加算
麻酔管理料(Ⅱ)「注２」周術期薬剤管理加算 の施設基準に係る届出書添付書類
歯科麻酔管理料「注３」周術期薬剤管理加算※該当する届出事項を○で囲むこと。

１

周術期薬剤管理の実施体制
専任薬剤師の氏名

２

周術期薬剤管理に関するプロトコルの作成状況（□には、適合する場合「✓」を記入すること。
）

作成
□
３

４

作成

見直し頻度
年

回

病棟等において薬剤関連業務を実施している薬剤師等と周術期薬剤管理業務を行う薬剤師の情報共有の方法

薬剤の安全使用に関する手順書の作成状況（□には、適合する場合「✓」を記入すること。
）

作成
□

作成

見直し頻度
年

回

［記載上の注意］
１ 「２」については、周術期薬剤管理に関するプロトコルを添付すること。
２ 「３」については、共有する情報の内容及び情報共有の頻度についても記載すること。
３ 「４」については、薬剤の安全使用に関する手順書を添付すること。

様式 84

調剤基本料の施設基準に係る届出書添付書類（）

調剤基本料１

当該保険薬局におけ（）

調剤基本料２る調剤基本料の区分（「 参 考 」を 踏 ま え 、い ず（）

調剤基本料３－イ（）

調剤基本料３－ロ

れかに○を付ける）（）

調剤基本料３－ハ（）

特 別 調 剤 基 本 料 （ 調 剤 基 本 料 の 「 注 ２ 」）

１

２

届出の区分（該当する項目の□に「☑」を記入する）
新規指定に伴う新規届出（遡及指定が認められる場合を除く）

□

指定日

□

新規指定に伴う届出（遡及指定が認められる場合）□

調剤基本料の区分変更に伴う届出

□

その他

令和

年

（

月

日

）
□あり

３

調剤基本料の注１ただし書への該当の有無（医療資源の少ない地域に所在する保険薬局）（様式 87 の２の添付が必要）□なし

４

保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係の有無（特別調剤基本料関係）
特別な関係を有する保険医療機関名 ※ １※１ アか らエ まで のい ず れか で「 あり 」に ☑が ある 場合 に記 載

名称：
□病院

□診療所

ア

保険医療機関と不動産の賃貸借取引□なし□あり ※ ２イ

保険医療機関が譲り渡した不動産の利用□なし□あり ※ ２

ウ

保険薬局が所有する設備の貸与

□なし

□あり

エ

保険医療機関による開局時期の指定□なし□あり ※ ２※２

病 院と 平成 28 年 10 月１ 日以 降に 新規 に開 局し 指定 を受 けた 保険 薬局 との 間で ア、 イ若 しく はエの関 係が ある 場合 又は 診療 所と 平成 30 年 4 月 １日 以 降に 新規 に開 局し 指定 を受 けた 保険 薬局 （同 一
建物 内に 診療 所が 所在 して いる 場合 を除 く。） との 間 でア 、イ 若し くは エの 関係 があ る場 合に 「あり」 に☑ を記 入す るこ と。
また 、遡 及指 定が 認め られ る場 合で あっ て、 遡及 指定 前か ら移 転等 によ り不 動産 賃貸 借関 係が 変更とな る場 合に は、 遡及 指定 後の 不動 産賃 貸借 関係 を踏 まえ 、保 険医 療機 関と 保険 薬局 との 間で アの 関係が ある 場合 に「 あり 」に ☑を 記入 する こと 。た だし 、病 院と 平成 28 年 ９月 30 日以 前か らア 若し く
はイ の関 係が ある 場合 又は 診療 所と 平成 30 年 ３月 31 日以 前か らア 若し くは イの 関係 があ る場 合を 除く。

５

同一グループ内の処方箋受付回数等（調剤基本料３関係）□所属していない（個店）→「６」へ□所属しているア薬局グループへの所属の有無

イ

所属するグループ名ウ

同一グループの保険薬局数（①）

エ

1 月当たりの同一グループ内の処方箋受付回数の合計

回

（②）
オ
６

特定の保険医療機関との不動産の賃貸借取引の有無

□なし

□あり

処方箋の受付回数及び集中率等
期間：

(１)

年

月

～

年

月

（

か月間③）

全処方箋受付回数等ア

全処方箋受付回数（④）

イアのうち、主たる保険医療機関からの処方箋受付回数

回
回

（⑤）
ウ

主たる保険医療機関名エ

処方箋集中率（％）（⑥）(２)

同一建物内にある保険医療機関の有無等（調剤基本料２関係）

ア

同一建物内の保険医療機関の有無

イ

同一建物内の保険医療機関数（⑦）

ウイの保険医療機関からの処方箋受付回数の合計（⑧）(３)
ア

主たる保険医療機関が同一であるグループ内の他の保主たる保険医療機関が同一であるグループ内の他の保険薬局数（⑨）ウ

イの保険薬局における主たる保険医療機関からの処方
箋受付回数の合計（⑩）

エ□なし→「(３)」へ□あり
施設
回主たる保険医療機関が同一のグループ内の他の保険薬局の有無等（調剤基本料２関係）

険薬局の有無イ％⑤と⑩を合計した処方箋受付回数（⑪）

□なし

→記載終了

□あり
施設
回
回

（参考）
調剤基本料の区分については、以下のＡからＥに基づき判定し、表の「１」に該当する区分に○をつける。ただし、実績が判定されるまではそれぞれの項目について、該当しないものとして取り扱う。

Ａ

医療資源の少ない地域に所在する保険薬局への該当性（表の「３」の「あり」に☑）該当→ 調剤基本料１に該当

該当しない

Ｂ

→Ｂへ

特別調剤基本料への該当性
・保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係にない（表の「４」でいずれも「なし」に☑）→Ｃへ
・保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係があり（表の「４」のいずれかの「あり」に☑）、かつ、処方箋集中率(表の⑥)が 70％を超える
該当→ 特別調剤基本料に該当

該当しない

Ｃ

→Ｃへ

調剤基本料３への該当性(１)

薬局グループに所属していない（表の「５」のアの「所属していない（個店）」に☑）

→Ｄ－１へ
(２)

同一グループの保険薬局数（表の①）が、・300 以上→Ｃ－３へ・300 未満

→(３)へ

(３)

同一グループの１月当たりの処方箋受付回数（表の②）が、・３万５千回以下→Ｄ－１へ

・３万５千回を超え、４万回以下
・４万回を超え、40 万回以下
・40 万回を超える

Ｃ－１

→Ｃ－１へ

→Ｃ－２へ

→Ｃ－３へ

同一グループの保険薬局数：300 未満かつグループ内の１月当たりの処方箋受付回数：３万５千回を超え、４万回以下

・次のいずれかに該当→ 調剤基本料３

イに該当・保険医療機関との不動産賃貸借取引がある（表の「５」のエの「あり」に☑）・処方箋集中率(表の⑥)が 95％を超える
・いずれにも該当しない

Ｃ－２

→Ｄ－１へ

同一グループの保険薬局数：300 未満かつグループ内の１月当たりの処方箋受付回数：４万回を超え、40 万回以下

・次のいずれかに該当→ 調剤基本料３

イに該当・保険医療機関との不動産賃貸借取引がある（表の「５」のエの「あり」に「☑」）・処方箋集中率(表の⑥)が 85％を超える
・いずれにも該当しない

Ｃ－３

→Ｄ－１へ

同一グループの保険薬局数：300 以上又はグループ内の１月あたりの処方箋受付回数：40 万回を超える

・次のいずれかに該当→ 調剤基本料３

ロに該当・保険医療機関との不動産賃貸借取引がある（表の「５」のエの「あり」に「☑」）・処方箋集中率(表の⑥)が 85％を超える
・いずれにも該当しない

Ｄ－１

→Ｄ－１へ

調剤基本料２への該当性①・１つの保険医療機関からの１月あたりの処方箋受付回数の合計（表の⑤）：4,000 回を超える
該当

→ 調剤基本料２に該当

該当しない

Ｄ－２

→Ｄ－２へ

調剤基本料２への該当性②

・同一建物内に保険医療機関がない（表の「６」の(２)のアの「なし」に「☑）→Ｄ－３へ・同一建物内に保険医療機関がある（表の「６」の(２)のアの「あり」に「☑）・当該保険医療機関からの１月当たりの処方箋受付回数(表の⑧/③)：4,000 回を超える
該当→ 調剤基本料２に該当

該当しない

Ｄ－３

→Ｄ－３へ

調剤基本料２への該当性③

・主たる保険医療機関が同一であるグループ内の他の保険薬局がない（表の「６」の(３)のアの「なし」に「☑））→Ｄ－４へ・主たる保険医療機関が同一であるグループ内の他の保険薬局がある（表の「６」の(３)のアの「あり」に「☑））
・当該保険医療機関からの１月当たりの処方箋受付回数の合計(表の⑪/③)：4,000 回を超える
該当

→ 調剤基本料２に該当

該当しない

Ｄ－４

→Ｄ－４へ

調剤基本料２への該当性④

・次のいずれかに該当→ 調剤基本料２に該当

１月当たりの処方箋受付回数（表の④/③）及び処方箋集中率（表の⑥）がそれぞれ、

・4,000 回を超え、かつ、70％を超える
・2,000 回を超え、かつ、85％を超える
・1,800 回を超え、かつ、95％を超える
いずれにも該当しない

Ｅ

→Ｅ－１へ

調剤基本料３のハへの該当性(１)

薬局グループに所属していない（表の「５」のアの「所属していない（個店）」に☑）→ 調剤基本料１に該当(２)

同一グループの保険薬局数（表の①）が、・300 以上→ 調剤基本料３のハに該当

・300 未満

→(３)へ

(３)

同一グループの１月当たりの処方箋受付回数（表の②）が、・40 万回を超える→ 調剤基本料３のハに該当

・40 万回以下未満→ 調剤基本料１に該当［記載上の注意］
１ 「２」については、保険薬局の新規指定（遡及指定が認められる場合を除く。）の場合は、指定日の属する月の翌月から３ヶ月間の実績から、調剤基本料の区分が調剤基本料１から変更になる場合は届出が必要になることに注意する。
２ 「２」については、「その他」に☑を記入した場合は、理由を記載する。
３ 「２」については、令和４年度改定に伴い新たに区分変更の届出を行う場合には、「その他」に☑を記入し、「令和４年度改定に伴う届出」と記載する。
４ 「３」については、注１ただし書に該当する保険薬局の場合においては、「あり」に☑
を 記 入 し 、 様 式 87 の ２ を 添 付 す る 。
５ 「 ４ 」に つ い て は 、「 特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（令和４年３月４日保医発 0304 第３号。以下「特 掲 診 療 料 施 設 基 準 通 知 」 と い う 。 ） の別 添 １ の 第 90 に よ り 判 断 す る 。
６ 「５」については、グループ内で統一したグループ名を記載すること。また、１月当たりの処
方箋受付回数の合計は、当年２月末時点でグループに属している保険薬局の④／③の値（小数点以下は四捨五入）を合計した値を記載すること。同一グループの保険薬局数は、当年２月末時点
における同一グループ内の保険薬局の数（当該保険薬局を含む。）を記載すること。
７ 「５」のエについては、特掲診療料施設基準通知の別添１の第 88 の２の（９）により判断する。
８ 「６」については、リフィル処方箋による調剤を行う場合、調剤実施ごとに受付回数の計算に含める（ただし、９のアからウの本文に該当する場合を除く。）。
９ 「６」については、処方箋の受付回数は次の処方箋を除いた受付回数を記載する。
ア 時間外加算、休日加算若しくは深夜加算又は夜間・休日等加算を算定した処方箋
イ 在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料又は在宅患者緊急時等共同指導料の基となる調剤に係る処方箋（ただし、在宅患者訪問薬剤管理指導料（在宅患者オンライン薬剤管理指導料を除く。）の処方箋については、単一建物診療患者が１人の場合の処方箋については受付回数の計算に含める。）
ウ 居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費の基となる調剤に係る処方箋（ た だ し 、単 一 建 物 居 住 者 が １ 人 の 場 合 の 処 方 箋 に つ い て は 受 付 回 数 の 計 算 に 含 め る 。）
10 「 ６ 」 の ⑥ に つ い て は 、 同 一 グ ル ー プ の 保 険 薬 局 の 勤 務 者 及 び そ の 家 族 の 処 方 箋 を 除 外
し た 上 で 、 ⑤ ／④ に て 算 出 す る 。
11 「 ６ 」の ⑦について、主たる保険医療機関が同一建物内にある場合は、当該保険医療機関を含めた数を記載する。また、⑧ に つ い て は 、 ⑤ を 含 め て 記 載 す る 。

（別添４）

訪問看護ステーションの基準に係る届出に関する手続きの取扱いについて（令和４年３月４日保医発 0304 第４号）
第４
１

経過措置等
(略)
表１

新設された又は施設基準が創設された訪問看護療養費
24 時間対応体制加算（ 業務継続計画を策定した上で自然災害等の発生に備えた地域の相互支

援ネットワークに参画している訪問看護ステーション において、２つの訪問看護ステーションが連携し要件を満たす場合に限る。）
専門管理加算遠隔死亡診断補助加算
表２

(略)

1

（別添５）
特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について（令和４年３月４日保医発 0304 第９号）

Ⅰ

診療報酬の算定方法（平成 20 年厚生労働省告示第 59 号）（以下「算定方法告示」という。）別表第一医科診療報酬点数表に関する事項
３

在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）に係る
取扱い

133

血管内手術用カテーテル(10)ウ

体温調節用カテーテル
体温管理型は、目標体温を 3635℃以下として体温管理を行った場合に限り算定できる。

174

植込型骨導補聴器(２)

植込型骨導補聴器は、以下のいずれにも該当する患者に対して使用した場合に算定する。
ア

両側外耳道閉鎖症、両側耳硬化症、両側真珠腫又は両側耳小骨奇形等で、既存の手術による治療及び既存の骨導補聴器を使用しても改善がみられない患者。

（別添６）
特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）の一部改正に伴う
特定保険医療材料料（使用歯科材料料）の算定について（令和４年３月４日保医発 0304 第 10 号）

（別紙１）
材料料
Ｍ010-4１根面被覆（１歯につき）根面板によるもの(1) 金銀パラジウム合金（金 12％以上）
イ 大臼歯
ロ
(2)

小臼歯・前歯

379 点
258 点

銀合金

イ

大臼歯

22 点

ロ

小臼歯・前歯14 点

レジン充填によるもの

11 点

２
(1)

複合レジン系(2)

グラスアイオノマー系

11 点

イ

標準型

8点

ロ

自動練和型

9点

(別添７)「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について（令和４年３月 25 日保医発 0325 第１号）

別添１

「診療報 酬請求 書等の 記 載要領等 につい て」（ 昭 和 51 年８月 ７日保 険発 第 82 号）の一部改正 につい て

別表Ⅰ
項番

診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧

区分

診療行為

記

載

事

項

名称等

（医科）
レセプト電算左記コードによるレセプト表示

処理システム

文言

用コード
8

Ａ 101

830100015

令 和

年4月1
日適用

療養病棟入院（入院元が介護保健施設、介護医療院、

基本料の急性居住系施設等又は自宅である場合）月日（在宅患者支援療養病床初期期患者支援療直近の入院医療機関名及び退院日を記載

加 算 ） ； ******

養病床初期加すること。（記載例２参照）

算又は在宅患[記 載 例 ２ ]者支援療養病入 院 元 は 自 宅 で あ る 。 本 患 者 は XXX 病 院

床初期加算

から◯年◯月◯日に退院後、自宅療養し直近の入院医療機関名及び退院年

ていた。
46

A300

新生児特定集（総合周産期特定集中治療室管理料の新中治療室管理生児集中治療室管理料及び新生児治療回料

復 室 入 院 医 療 管 理 料 と 合 計 し て 22 日 以

820100027

出生時体重１，５００ｇ以上

820100028

出生時体重１ ，０ ０ ０ ｇ 以 上 １ ，

５００ｇ未満上算定した場合）
出 生 時 体 重 に つ い て 、 「 1,500ｇ 以 上 」 、

820100029

出生時体重１，０００ｇ未満

820101040

出生時体重５００ｇ以上７５０※※「 1,000ｇ 以 上 1,500 未 満 」 、 「 1,000ｇ
未 満 」、「 500g 以 上 750g 未 満 」又 は「 500gｇ未満未満」の中から該当するものを選択して記載すること。

48

A303 の

総合周産期特（新生児特定集中治療室管理料及び新生２

定集中治療室児治療回復室入院医療管理料と合計して管理料

22 日 以 上 算 定 し た 場 合 ）

２

新生児集

出 生 時 体 重 に つ い て 、 「 1,500ｇ 以 上 」 、

中治療室管理「 1,000ｇ 以 上 1,500 未 満 」 、 「 1,000ｇ

料

未 満 」、「 500g 以 上 750g 未 満 」又 は「 500g

820101041

出生時体重５００ｇ未満820100027

出生時体重１，５００ｇ以上

820100028

出生時体重１ ，０ ０ ０ ｇ 以 上 １ ，

５００ｇ未満820100029

出生時体重１，０００ｇ未満

820101040

出生時体重５００ｇ以上７５０未満」の中から該当するものを選択して
ｇ未満

4

※

50

A300-2

記載すること。

820101041

出生時体重５００ｇ未満

新生児治療回（新生児特定集中治療室管理料及び総合

820100027

出生時体重１，５００ｇ以上

復室入院医療周産期特定集中治療室管理料の新生児集管理料

中 治 療 室 管 理 料 と 合 わ せ て 31 日 以 上 算

820100028

出生時体重１ ，０ ０ ０ ｇ 以 上 １ ，

５００ｇ未満定した場合）
出 生 時 体 重 に つ い て 、 「 1,500ｇ 以 上 」 、※

820100029

出生時体重１，０００ｇ未満

820101040

出生時体重５００ｇ以上７５０※

５００ｇ未満※「 1,000ｇ 以 上 1,500 未 満 」 、 「 1,000ｇ
未 満 」、「 500g 以 上 750g 未 満 」又 は「 500gｇ未満未満」の中から該当するものを選択して記載すること。

54

A308-3820101041

出生時体重830100040

直近の入院医療機関名及び退院年

地域包括ケア（入院元が介護保健施設、介護医療院、病棟入院料の居住系施設等又は自宅である場合）

月 日（ 在 宅 患 者 支 援 病 床 初 期 加 算 ）

急性期患者支直近の入院医療機関名及び退院日を記載； ******

援病床初期加すること。（記載例２参照）

算又は在宅患[記 載 例 ２ ]者支援病床初入 院 元 は 自 宅 で あ る 。 本 患 者 は XXX 病 院

期加算

から◯年◯月◯日に退院後、自宅療養し
ていた。

55
505

K884-2

人工授精

（略）

（略）

（略）

別表Ⅱ
項

診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧（薬価基準）
医薬品名称

効能・効果

記載事項

レセプト電算左記コードによるレセプト表示文言

処理システム番

用コード
7

アレセンサカプセル
１５０ｍｇ

本 製 剤 の 効 能・効 果 に 関 連 す る 使

850600008

ＡＬＫ融合遺伝子陽性を確認した検査用 上 の 注 意 に お い て 、「 十 分 な 経 験の実施年月日（アレセンサカプセル１を有する病理医又は検査施設にお５ ０ ｍ ｇ ）；（ 元 号 ）yy"年 "mm"月 "dd"

け る 検 査 に よ り 、ALK 融 合 遺 伝 子 陽日"性が確認された患者に投与するこ850600009

ＡＬＫ融合遺伝子陽性を確認した検査と 。」と さ れ て い る の で 、ALK 融 合の実施年月日（初回投与）（アレセン遺伝子陽性を確認した検査の実施

サ カ プ セ ル １ ５ ０ ｍ ｇ ）；（ 元 号 ）yy"

年月日を診療報酬明細書に記入す

年 "mm"月 "dd"日 "ること。
な お 、当 該 検 査 を 実 施 し た 月 のみ 実 施 年 月 日 を 記 載 す る こ と 。た だ
し、本剤の初回投与に当たっては、
必ず実施年月日を記載すること。
ALK 融 合 遺 伝 子 陽 性 を 確 認 し た 検査の実施年月日を記載すること。
な お 、当 該 検 査 を 実 施 し た 月 の み 実
施年月日を記載すること。ただし、
本 剤 の 初 回 投 与 に 当 た っ て は 、必 ず
実施年月日を記載すること。

別表Ⅲ
項

区分等

番

検査値記載を求める診療行為等に係る診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧（検査値）
診療行為

記

載

事

項

名称等

レセプト電算処理システム

左記コードによるレセプト
表示文言

用コード

別表

重複するレ

Ⅰ・Ⅱ

セプト電算
処理システ
ム用コード

14

医薬品

ソリリス点

（「 全 身 型 重 症 筋 無 力 症 （ 免 疫 グ

880100050

検査実施年月日及び抗アセチ

滴静注３０

ロブリン大量静注療法又は血液

ルコリン受容体抗体検査値

０ｍｇ

浄化療法による症状の管理が困（ソリリス点滴静注３００ｍ

難な場合に限る。）」又は「視神ｇ ）；（ 元 号 ）yy"年 "mm"月 "dd"経 脊 髄 炎 ス ペ ク ト ラ ム 障 害（ 視 神日"

検 査 値 ： ********

経脊髄炎を含む。）の再発予防」の場合）
本 製 剤 を 投 与 す る に 当 た っ て 、投与以前に抗アセチルコリン受容体 抗 体 検 査 を 実 施 し た 場 合 は 、測定 結 果 を 記 載 す る こ と 。ま た 、 測
定した年月日を記載すること。
（視神経脊髄炎スペクトラム障

880100090

検査実施年月日及び抗アクア

害（ 視 神 経 脊 髄 炎 を 含 む ）の 再 発

ポ リ ン ４ （ AQP4 ） 抗 体 検 査 値予防の場合）（ソリリス点滴静注３００ｍ

本 製 剤 を 投 与 す る に 当 た っ て 、投ｇ ）；（ 元 号 ）yy"年 "mm"月 "dd"

与 以 前 に 抗 ア ク ア ポ リ ン 4（ AQP4）日"

抗 体 検 査 を 実 施 し た 場 合 は 、測 定
結 果 を 記 載 す る こ と 。ま た 、測 定
した年月日を記載すること。

検 査 値 ： ********

（別添８）
官報掲載事項の一部訂正【令和４年３月４日（号外第 46 号）】○ 診療報酬の算定方法の一部を改正する件（厚生労働省告示第 54 号）
該当箇所
別表第一

誤
３

Ａ３０８ 回復期リハビリテ

診療に係る費用（注２及び注 ３

正診療に係る費用（注２及び注４に規定する加算、当該患者に対して行った第２章第１部医学

対して行った区分番号Ｂ００１

管理等の区分番号Ｂ００１の 10の 10 に掲げる入院栄養食事指導に 掲 げ る 入院 栄 養 食事指 導 料

料（回復期リハビリテーション（回復期リハビリテーション病

病棟入院料１を算定するものに

棟入院料１を算定するものに限限る。）及び区分番号Ｂ００１のる。）、第２部在宅医療、第７部

34 に掲げる二次性骨折予防継続

リハビリテーションの費用（別

管理料（ロに限る。）、第２部在に厚生労働大臣が定める費用を宅医療、第７部リハビリテーシ除く。）、（中略）並びに除外薬

ョンの費用（別に厚生労働大臣

剤・注射薬の費用を除く。）は、が定める費用を除く。）、（中略）

回復期リハビリテーション病棟

並びに除外薬剤・注射薬の費用

入院料に含まれるものとする。

を除く。）は、回復期リハビリテ

ーション病棟入院料４に規定する加算、当該患者に

注３ーション病棟入院料に含まれるものとする。
別表第一
Ａ３０８－３ 地域包括ケア
病棟入院料
注６

６

診療に係る費用（注３から注 ６

診療に係る費用（注３から注

５ ま で 及 び注 ７ に 規定す る 加

５ ま で 及 び注 ７ に規 定す る 加

算、第２節に規定する臨床研修

算、第２節に規定する臨床研修

病院入院診療加算（中略）並びに

病院入院診療加算（中略）並びに排尿自立支援加算、第２章第２排尿自立支援加算、区分番号Ｂ

部在宅医療（中略）並びに除外薬

００１の 34 に掲げる二次性骨折剤・注射薬の費用を除く。）は、予防継続管理料（ロに限る。）、地域包括ケア病棟入院料１、地第２章第２部在宅医療（中略）並域包括ケア入院医療管理料１、びに除外薬剤・注射薬の費用を

地域包括ケア病棟入院料２、地除く。）は、地域包括ケア病棟入域包括ケア入院医療管理料２、院料１、地域包括ケア入院医療

地域包括ケア病棟入院料３、地管理料１、地域包括ケア病棟入域包括ケア入院医療管理料３、院料２、地域包括ケア入院医療

地域包括ケア病棟入院料４及び管理料２、地域包括ケア病棟入

地域包括ケア入院医療管理料４

院料３、地域包括ケア入院医療に含まれるものとする。

管理料３、地域包括ケア病棟入院料４及び地域包括ケア入院医
療管理料４に含まれるものとす
る。
別表第一

３

第４章 経過措置

診療報酬の算定方法の一部を ３

診療報酬の算定方法の一部を改正する件（令和４年厚生労働改正する件（令和４年厚生労働省告示第 54 号）による改正前の

省告示第 54 号）による改正前の診療報酬の算定方法別表第一区

診療報酬の算定方法別表第一区

分番号Ａ１０１の注１及び注 11

分番号Ａ１０１の注１の規定にの規定については、令和４年３

ついては、令和４年３月 31 日に

月 31 日においてこれらの規定においてこれらの規定に基づく届基づく届出を行っている保険医出を行っている保険医療機関に療機関については、同年９月 30

ついては、同年９月 30 日までの日までの間に限り、なお従前の間に限り、なお従前の例による。

例による。

○ 基本診療料の施設基準等の一部を改正する件（厚生労働省告示第 55 号）
該当箇所
第八

入院基本料等加算の施 イ

誤

設基準等

診療録管理体制加算に係る施 イ

正
診療録管理体制加算に係る施設基準の届出を行っている保険設基準の届出を行っている保険医療機関であること。ただし、回医療機関であること。ただし、特の施設基準

復期リハビリテーション病棟入定入院料（特定一般病棟入院料(1)のイ／(2)のイ

院料又は地域包括ケア病棟入院を除く。）のみの届出を行う保険料のいずれか又はその両方のみ

医療機関にあっては、本文の規の届出を行う保険医療機関にあ定にかかわらず、七の(1)又はっては、本文の規定にかかわら(2)を満たすものであること。

三十五の五 データ提出加算ず、七の(1)又は(2)を満たすものであること。
第九

特定入院料の施設基準 ロ

等
二

救命救急入院料の施設基
準等 (9)のロ

四

ハイケアユニット入院医
療管理料の施設基準 (3)のロ

五脳卒中ケアユニット入院
医療管理料の施設基準(10)のロ

心大血管リハビリテーション ロ

心大血管疾患リハビリテーシ

料、脳血管疾患等リハビリテー

ョン料、脳血管疾患等リハビリ

ション料又は呼吸器リハビリテ

テーション料又は呼吸器リハビ

ーション料に係る届出を行ってリテーション料に係る届出を行いる保険医療機関であること。

っている保険医療機関であること。

五の二 小児特定集中治療室
管理料の施設基準 (6)のロ

第十一 経過措置
二十二二十二

令和四年三月三十一日に 二十二

令和四年三月三十一日において現に地域包括ケア病棟入

おいて現に地域包括ケア病棟入院料に係る届出を行っている病院料に係る届出を行っている病棟を有する保険医療機関（許可棟を有する保険医療機関（許可

病床数が二百床以上四百床未満

病床数が二百床以上四百床未満のものに限る。）については、同のものに限る。）については、同年九月三十日までの間に限り、

年九月三十日までの間に限り、第九の十一の二の(4)のニ又は第九の十一の二の(4)のニ又は(8)のホに該当するものとみな(8)の二に該当するものとみなす。

す。