様式１０記入例

退職金共済契約解除通知書

退提出日

令和６年

８ 月

１

職金共済契約解日

独立行政法人勤労者退職金共済機構
中小企業退職金共済事業本部

共 済 契 約 者殿

除知書

共 済 契 約 者 番 号

5住

東京都豊島区東池袋1-24-1

法※(退職や雇用形態の変更などにより）雇用関係の終了が生じ退職の手続きをする場合は、この様式は使用せず「被共済者退職届」の提出をお願いします。

通所
人名

又は事業主名（個人事業所）

電話番号

株式会社

8765

中退共製作所

契約一郎

次頁の被共済者(従業員)に係る退職金共済契約を解除します。
契約解除被共済者数
解除の理由

２

903-6907-1234

事 業 所 担 当 者

１0

中退共HP

2

名

●●●●のため下記の事項をすべてお読みになり、被共済者に(1)～(6)についてご周知いただいたうえで、代表者又は事業主が自署で署名してください。
解除の理由（記入例）
代表者又は事業主の署名（フルネーム）

下記(1)～(6)の事項を該当被共済者に説明し、同意を得ました。

署 名 欄(フルネーム)中退太郎(1) 中退共本部がこの「退職金共済契約解除通知書」を受理した日(到着した日)が共済契約解除年月日となります。
この退職金共済契約解除の申出を取り下げることはできません。
(2) 共済契約解除被共済者は、共済契約解除年月日現在で共済契約者(事業主)との雇用関係が終了(退職)していません。
また、共済契約解除年月日現在で、事業主又は共同経営者並びに代表者又は専任役員に就任していません。

・被共済者自身が資金を必要としているため・経営不振のため・経費削減のため・社内の退職金制度を新設したため・社内の労働事情 等(3) 共済契約解除後に中退共から被共済者に支給されるのは解約手当金となります(退職金ではありません。)。
また、解約手当金は所得税法上「一時所得」となり、その年中の一時所得の額が合計50万円を超える場合は、受給者本人が確定申告により納税することになります。
(4) 解約手当金は、掛金納付月数（他の共済、解散基金及び企業年金からの通算月数を含む。）が１年未満の場合は支給されません（過去勤務掛金の納付がある場合は、過去勤務掛金相当額が支給されます。また、他の共済、解散基金及び企業年金からの資産移換がある場合は、掛金納付月数に換算できなかった残余額等に一定利息を付与した金額が支給されます。）。
(5) 掛金助成を受けた被共済者の解約手当金の額は、掛金助成相当額、又は解約手当金の３割のいずれか少ない額が退職金の額から減額された額になります。
(6) 共済契約の解除には、被共済者の同意が必要です。
・被共済者の署名（フルネーム）又は共済契約者と被共済者間の同意したことが確認できる電子メールを印刷して添付してください。
・電子メールを印刷して提出する場合は、記入例３ページ目以降を参照の上、必要事項をすべて満たす内容のものをご送付ください。
(7) 共済契約者の説明不足等により、共済契約の解除における被共済者の同意が錯誤による意思表示であった場合等、本通知書に係る一切の責任については共済契約者が負うものとし、中退共本部に異議等は申し立てません。

次頁へ続く（注） ・この用紙はコピーして作成いただき、記入原本を、次頁の「続紙」と併せて契約業務部契約課に郵送してください。
・解約手当金の請求は、共済契約者から被共済者へ「退職金共済手帳」を３枚とも配付し、３枚目の「退職金（解約手当金）請求書」により、被共済者本人が別途手続きをする必要があります。
［個人情報の取り扱いについて］お預かりした個人情報については、法令等に基づき適正な管理と保護に努めており、契約解除日の記録、解約手当金請求手続きの要請等業務上必要な範囲で利用いたします。

様式１０

退職金共済契約解除通知書（続紙）

記入例

中退共HP

退 職 金 共 済 契 約 解 除 通 知 書 （ 続 紙 ）共 済 契 約 者 番 号

5098765

共済契約者名法人名又は事業主名（個人事業所）

株式会社
（ 続紙

1

中退共製作所枚中1 枚目）(1) 中退共本部がこの「退職金共済契約解除通知書」を受理した日(到着した日)が共済契約解除年月日となります。
この退職金共済契約解除の申出を取り下げることはできません。
続紙の枚数をご記入ください。
(2) 共済契約解除被共済者は、共済契約解除年月日現在で共済契約者(事業主)との雇用関係が終了(退職)していません。
例）続紙が2枚ある場合は、また、共済契約解除年月日現在で、事業主又は共同経営者並びに代表者又は専任役員に就任していません。
2枚中1枚目と表記ください。
(3) 共済契約解除後に中退共から被共済者に支給されるのは解約手当金となります(退職金ではありません。)。
また、解約手当金は所得税法上「一時所得」となり、その年中の一時所得の額が合計50万円を超える場合は、受給者本人が確定申告により納税することになります。
(4) 解約手当金は、掛金納付月数（他の共済、解散基金及び企業年金からの通算月数を含む。）が１年未満の場合は支給されません（過去勤務掛金の納付がある場合は、過去勤務掛金相当額が支給されます。また、他の共済、解散基金及び企業年金からの資産移換がある場合は、掛金納付月数に換算できなかった残余額等に一定利息を付与した金額が支給されます。）。
(5) 掛金助成を受けた被共済者の解約手当金の額は、掛金助成相当額、又は解約手当金の３割のいずれか少ない額が退職金の額から減額された額になります。
(6) 共済契約の解除には、被共済者の同意が必要です。
・被共済者の署名（フルネーム）又は共済契約者と被共済者間の同意したことが確認できる電子メールを印刷して添付してください。
・電子メールを印刷して提出する場合は、記入例３ページ目以降を参照の上、必要事項をすべて満たす内容のものをご送付ください。
(7) 共済契約者の説明不足等により、共済契約の解除における被共済者の同意が錯誤による意思表示であった場合等、本通知書に係る一切の責任については共済契約者が負うものとし、中退共本部に異議等は申し立てません。

※この続紙を単独で使用することはできません
記入にあたっては、被共済者番号順でご記入ください。

被共済者番号(下４桁のみ)

氏名

同意確認

住所

（署名又は別紙メール等）

０００１

保全二郎

保全 二郎

●●県●●市●●町１－１－１

０００２

収納

花子

別紙メール

●●県●●市●●●５－５－５※同意確認のメールについては、以下３ページ目以降の記載例を参照願います。

（注）・この用紙はコピーして作成いただき、記入原本を、前頁の「退職金共済契約解除通知書」と併せて契約業務部契約課に郵送してください。
・解約手当金の請求は、共済契約者から被共済者へ「退職金共済手帳」を３枚とも配付し、３枚目の「退職金（解約手当金）請求書」により、被共済者本人が別途手続きをする必要があります。
［個人情報の取り扱いについて］お預かりした個人情報については、法令等に基づき適正な管理と保護に努めており、契約解除日の記録、解約手当金請求手続きの要請等業務上必要な範囲で利用いたします。

被共済者が共済契約の解除に同意した証として電子メールのやりとりを添付していただく場合
【事業主】

【従業員】

①事業主が従業員へ確認メールを送信※１（会社担当者）（会社担当者）②従業員が事業主から受信した①メールへ同意の意思を引用返信※２

【従業員】

Re:

【事業主】

（会社担当者）

事業主が「退職金共済契約解除通知書」（様式10）を記入し、③ ②で受信したメール（①②の内容がすべて確認できるもの）を印刷※３

【事業主】

【事業主】

〒

【中退共】

④事業主が中退共へ③で用意した書類一式を郵送（会社担当者）

メールを利用することができない場合は「同意確認欄」に被共済者本人がフルネームの署名をしてください。
【※１】事業主から従業員へ送るメールには下記事項を必ず記載してください。
・共済契約を解除する従業員のフルネームの記名・共済契約を解除する従業員の被共済者番号・中退共の共済契約を解除する旨の通知・解除する事業所名称（個人事業主名）
・送信者（担当者）のフルネームの記名・解除に同意する意思表示を引用返信する旨の依頼【※2】従業員から事業主へ送るメールには下記事項を必ず記載してください。また、必ず①のメールに引用返信してください。
・解除に同意する意思表示（例：「退職金共済契約の解除に同意します。」「中退共の解約に同意します。」等）
・送信先事業所名称（個人事業主名）及び担当者のフルネームの記名
・送信者の従業員のフルネームの記名【※3】必ず往復したやり取りがわかるように印刷してください。
・事業主（担当者）が従業員から②のメールを受信後に印刷してください。
（①②のメールをそれぞれ単独で印刷したものでは受け付けることができません。）
・双方のメールアドレスが表示されるように印刷してください。
［個人情報の取り扱いについて］お預かりした個人情報については、法令等に基づき適正な管理と保護に努めており、契約解除日の記録、解約手当金請求手続きの要請等業務上必要な範囲で利用いたします。

①事業主が従業員へ送信する確認メール例
OK（必須内容を満たしている例）
From:小山＜メールアドレス＞
Sent：送信年月日
To:中島＜メールアドレス＞

株式会社 中退共中島 太郎 様被共済者番号 〇〇‐〇〇〇〇〇‐〇〇〇〇

今回中退共の共済契約を解除することとなりました。
解除することについて同意をお願いいたします。
※氏名、同意の意思を記載のうえ、このメールを引用返信してください。
株式会社 中退共
総務課 小山 花子

NG（必須内容を満たしていない例）
From:小山＜メールアドレス＞ NGポイント ： 解約する従業員のメールアドレスではない。
Sent：送信年月日
To:鈴木＜メールアドレス＞

NGポイント ： フルネームの記載がない。
株式会社 中退共
中島 様

NGポイント ： 被共済者番号の記載がない

今回中退共の共済契約を解除することとなりました。
よろしくお願いします。

NGポイント ： 同意の意思確認依頼がない

NGポイント ： 会社担当者名の記載がない②従業員が事業主へ返信する同意メール例
OK（必須内容を満たしている例）
From:中島＜メールアドレス＞
Sent：送信年月日
To:小山＜メールアドレス＞
株式会社 中退共
総務課 小山 花子 様
中退共の共済契約を解除することに同意いたします。
株式会社 中退共
中島 太郎

From:小山＜メールアドレス＞
Sent：送信年月日
To:中島＜メールアドレス＞

株式会社 中退共中島 太郎 様被共済者番号 〇〇‐〇〇〇〇〇‐〇〇〇〇

今回中退共の共済契約を解除することとなりました。
解除することについて同意をお願いいたします。
※氏名、同意の意思を記載のうえ、このメールを引用返信してください。
株式会社 中退共NG（必須内容を満たしていない例）

From:鈴木＜メールアドレス＞
NGポイント ： 解約する従業員のメールアドレスではない。
Sent：送信年月日
To:小山＜メールアドレス＞
株式会社 中退共
総務課 小山 花子 様
中退共の共済契約を解除することに同意いたします。
株式会社 中退共中島NGポイント ： フルネームの記名ではない。

NGポイント ： 引用返信ではない。

③事業主が①②メールを印刷する例
OKNG（必須内容を満たしている例）（必須内容を満たしていない例）

From:中島＜メールアドレス＞
Sent：送信年月日
To:小山＜メールアドレス＞

From:中島＜メールアドレス＞
NGポイント ： それぞれのメールが単独で印刷されている。
Sent：送信年月日（往復のやり取りが確認ができない。）
To:小山＜メールアドレス＞

株式会社 中退共
総務課 小山 花子 様株式会社 中退共
総務課 小山 花子 様

中退共の共済契約を解除することに同意いたします。

中退共の共済契約を解除することに同意いたします。

株式会社 中退共
中島 太郎

株式会社 中退共
中島 太郎

From:小山＜メールアドレス＞
Sent：送信年月日
To:中島＜メールアドレス＞

株式会社 中退共中島 太郎 様被共済者番号 〇〇-〇〇〇〇〇-〇〇〇〇

From:小山＜メールアドレス＞
Sent：送信年月日
To:中島＜メールアドレス＞

株式会社 中退共中島 太郎 様被共済者番号 〇〇-〇〇〇〇〇-〇〇〇〇

今回中退共の共済契約を解除することとなりました。
解除することについて同意をお願いいたします。

今回中退共の共済契約を解除することとなりました。
解除することについて同意をお願いいたします。

※氏名、同意の意思を記載のうえ、このメールを引用返信してください。

※氏名、同意の意思を記載のうえ、このメールを引用返信してください。

株式会社 中退共総務課 小山 花子