デ協 2023 年 3 月 1 日以降版

更新
申請資料を提出（送付）する日を記【申請様式 1 更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請書①

載願います。申請書類受付日より、10 日営業日以上前の日付」の場合
は、差し替えを依頼することがあり

一般財団法人日本データ通信協会 御中ます。

ご申請担当者様各位

申請日：２０２３年 １２月 ２０日

申請書作成時のご参考としてご利用ください。

※実際に申請書類を提出する日を記入

なお、赤字の箇所はこれまで記入ミスや記入漏れ等が多くみられる箇所です。
ご提出前に今一度のご確認をお願いいたします。

プライバシーマーク付与適格性審査申請書
ﾌﾘｶﾞﾅ

申請事業者名申請事業者名称、所在地はｴｯｸｽﾜｲｽﾞｨｰ

登記事項証明書の記載通り

株式会社 XYZに記入してください。

法人番号（１３桁）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

所在地 (登記上の本店住所)

東京都港区〇〇〇〇x 丁目 y 番地ｚ号

0

9

8

7

△△△△ビル１０階

必ずご確認のうえ、全ての条件にチェックを入れてください。
登録番号（８桁＋付与回数（２桁））

１２３４５６７８（０５）●以下の全ての条件を満たしていない場合、ご申請を受付けることができません。全ての条件を満たしていることをご確認のうえ、各条件の□にチェックを入れてください。

☑ 申請事業者の社会保険・労働保険に加入した正社員、または登記上の役員（監査役を除く）の従業者が 2 名以上いること。
（「個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」を満たすためには、
個人情報保護管理者、個人情報保護監査責任者の任を負うものが 1 名ずつ必要であるため）☑ 「個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針」に基づいた個人情報保護マネジメントシス
テム（PMS）を定めていること。

☑ 個人情報保護マネジメントシステム（PMS）に基づき実施可能な体制が整備されて個人情報の適切な取扱いが行なわれていること。

●審査機関についての確認
更新申請は、原則、前回プライバシーマーク付与適格決定を受けた審査機関（デ協を含む）に申請書類をご提出いただくことになっております。
・前回プライバシーマーク付与適格決定を受けた審査機関はデ協ですか
前回デ協以外の審査機関で付与適格決定を受けた事業者で、今回は□ はいデ協での審査を希望する場合は、いいえにチェックを入れてください。

☑ いいえ（今回はデ協での審査を希望します）※前回プライバシーマーク付与適格決定を受けた（付与適格性審査を受けた）審査機関は、お手元のプライバシーマーク登録証に記載されています。
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更新

【申請様式
1 更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請書②
必須でご提出いただく書類
全
て
の
チ
ェ
ッ
ク
欄
に
「
有
」
「
○
」
「
✔
」
等
の
チ
ェ
ッ
ク
印
が
付
い
て
い
る
こ
と
を
提
出
前
に
ご
確
認
く
だ
さ
い
。

●必須でご提出いただく書類
ﾁｪｯｸ欄

No

申

請

書

類

1

【申請様式 1 更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請書①～③（代表者印の捺印必須）2【申請様式 2 更新】個人情報保護体制

3【申請様式 3 更新】事業者概要

4【申請様式 4 更新】個人情報を取扱う業務の概要

5【申請様式 5 更新】すべての事業所の所在地及び業務内容

6【申請様式 6 更新】個人情報保護マネジメントシステム文書の一覧

7【申請様式 7 更新】教育・内部監査・マネジメントレビュー実施サマリー（教育・内部監査・
マネジメントレビューの実施状況）

8【申請様式 8 更新】前回付与適格決定時から変更のあった事業の報告

9

最新の個人情報保護マネジメントシステム文書一式の写し（【申請様式 6 更新】に記載の内部規程・様式の全て。なお、様式は未記入で空欄のままの見本。
）

10

個人情報を特定した台帳、いわゆる「個人情報管理台帳」の運用記録（様式ではない）の
冒頭 1 ページの写し11

上記 10 に対応する、いわゆる「リスク分析結果」の写し

No.9～11 は写し（コピーを含む）を提出してください。

●該当する場合にご提出いただく書類
ﾁｪｯｸ欄

No

申

請

書

類

12

登記事項証明書(「履歴事項全部証明書」または「現在事項全部証明書」)等申請事業者(法人)の実在を証す公的文書（申請の日前 3 か月以内の発行文書）の写し

13

定款の写し

14

変更報告書（前回の付与契約の締結後に「事業者名、本店所在地」に変更があったが変更報告書を提出していない場合は必須）●任意でご提出いただく書類
ﾁｪｯｸ欄

No

申

請

書

類

15

教育を実施したことが確認可能な記録一式（「教育計画書」「教育実施報告書」等の運用記録や教材の写し、「理解度確認テスト」等の雛形） ※注１ ※注２

16

内部監査を実施したことが確認可能な記録一式（「内部監査計画書」「内部監査実施報告書」「内部監査チェックリスト」等の写し） ※注１ ※注２

17

マネジメントレビュー（代表者による見直し）を実施したことが確認可能な記録一式（「マネジメントレビュー議事録」の写し） ※注１

18

会社パンフレット等※注１：事前に提出していただくと現地審査当日の審査がより効率的・効果的になり、所要時間の短縮化につながります。
※注２：教育や内部監査の記録については、それぞれ数ページ分の写しを提出してください（全ての写しを提出していただく必要はありません。）

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【申請様式 1 更新】プライバシーマーク付与適格性審査申請書③

プライバシーマーク付与適格審査申請にあたっての誓約事項

当組織は、プライバシーマーク制度の趣旨に賛同し、下記の事項について誓約するとともに
申請書類一式を添付してプライバシーマーク付与適格性審査を申請します。

記１．
「プライバシーマーク付与適格性審査に関する約款」を承認し遵守すること
２．プライバシーマーク付与適格性審査のために必要なすべての情報を開示すること
３．貴協会に開示する情報の一切は、事実であること
４．付与適格審査への対応及び立会いは全て当組織の役職員が行うものとし、当組織の役職員以外の者が審査への対応又は立会いを行わないこと
５．
「プライバシーマーク付与に関する規約」に定める欠格事項に該当しないこと
６．
「風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律」（昭和二十三年七月十日法律第百二十二号）第２条第５項に規定する「性風俗関連特殊営業」、又はこれらに類似する営業を営む事業者
でないこと
７．
「探偵業の業務の適正化に関する法律」（平成十八年六月八日法律第六十号）第２条第２項に規定する「探偵業」を事業として行う場合にはプライバシーマークにおける個人情報保護マネジ
メントシステム構築・運用指針の要求事項に適合した個人情報の取扱いを行うこと
８．本申請に伴う所定の申請料、審査料を納付すること
以 上

代表権を持つ方の役職、氏名を記入してください。付与適格決定後の付与契事業者名

株式会社 ＸＹＺ

代表者役職

代表取締役

約書には、記入していただいた代表者
役職、代表者氏名が記載されます。

ﾌﾘｶﾞﾅ

ｼﾞｮｳﾎｳ

ﾀﾛｳ

代表者氏名

情報

太郎

印 ※法人登記印○

代表者印は、商業・法人登記している
事業者の場合、代表者印として登記所（法務局）に印鑑登録されているものをご捺印ください（代表者の個人印、個人実印等は不可）。
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【記入上の注意事項】※以下の③、⑤、⑥について、プライバシーマーク制度では、JIS 第一・第二水準以外の文字が使用されている場合、該当する文字を JIS 第一・第二水準の文字に縮退して管理・運用いたします。
①

A4 縦サイズを使用してください。

② 日 付：申請書類の提出日を記入してください。記入された日付が、当協会で申請書類を受付した日より10 営業日以上前の場合は、差替えを依頼することがあります。

③ 申請事業者名称：申請する事業者の登記上の正式商号を省略せずに正確に記入してください。付与適格決定後の登録証には、登記上の事業者名称及び本店住所が記載されます。
④ 登録番号：登録証に記載されている現在の登録番号(8 桁及び(nn)付与回数)を正確に記入してください。
（例：10123456(02)）⑤ 所在地：申請事業者の登記上の本店の所在地を省略せずに正確に記入してください。 なお、現在の営業上の所在地であるかについては問いません。

⑥ 代表者氏名：申請事業者の代表取締役社長、会長、理事長等の、代表権を持つ者の役職及び氏名を記入してください。付与適格決定後の付与契約書には、ご記入いただいた代表者役職、代表者氏名が記載されます。氏名には、カタカナで振り仮名をふってください（手書きでも問題ありません）。
また、代表者印は、商業・法人登記している事業者の場合、代表者印として登記所（法務局）に印鑑登録されているものをご捺印ください（代表者の個人印、個人実印等は不可）。

⑦ 法人番号：「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」に係る 13 桁の番号
（法人番号）をご記入ください。なお、法人番号が付与されていない事業者におかれては、記入は不要です。

⑧申請書の誓約事項に反した場合には、申請又は審査に係る事項に虚偽があったものとして、審査の打切り又はプライ
バシーマーク付与の取消しがなされる場合がありますのでご注意ください。
⑨「プライバシーマーク付与に関する規約」に定める欠格事由とは以下に記載されたものです。欠格事由に該当しないことを確認してください。該当する場合、「付与適格性審査の実施基準」の 2.2.2 で定める期間中は申請できません。
「プライバシーマーク付与に関する規約」（欠格事由）
第５条 次のいずれかに該当する事業者と（実質的に同一とみなすべき事業者を含む。以下同じ。
）は、プライバシー
マーク付与適格性（以下「付与適格性」という。
）を有しない。
１ 外国会社（日本の法律に基づいて営業所として登記している場合を除く。
）
２ 役員（法人でない団体で代表者又は代理人の定めのあるものの代表者又は代理人を含む。
）のうちに、次のいずれかに該当する者がある事業者a）「個人情報の保護に関する法律」「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」の規定により刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者b）前号に規定する法律の規定以外の法令の規定に違反し、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
c）暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ若しくは特殊知能暴力集団又はこれらの構成員、その他これらに準ずる者
３ 付与機関が指定する業種、業態、サービス等
４ 前各号のほか、プライバシーマーク制度に対する一般の信頼を毀損すると認めるに足る相当な理由がある事業活動を行う事業者「付与適格性審査の実施基準」
2.2.2

申請不可期間

次の各号のいずれかの事由に該当する事業者（実質的に同一とみなすべき事業者を含む。以下同じ。
）は、当該事由ごとに定める期間について、申請を行うことができない。
① 付与契約の解除を受けた事業者（付与の取消しを受けた場合を含む。
）

１年

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② 申請若しくは審査に係る事項に虚偽があり、又は申請者の従業者以外の者が審査に立ち会ったことにより、審査の打ち切りがなされた事業者

１年③ 前号に定める事由以外により、審査機関により審査を打ち切られた事業者

３ヶ月④ 審査機関から、プライバシーマーク付与の適格性を有しない旨の決定を受けた事業者

３ヶ月⑤ 個人情報の外部への漏えい等の事故等が発生したことにより、付与機関からプライバシーマーク付与の一時停止がなされた事業者

一時停止が終了するまでの期間⑩「インターネット異性紹介事業を利用して児童を誘引する行為の規制等に関する法律」（平成１５年６月１３日法律第８３号）に反している場合。

⑪ 「風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律」（以下「風営法」という。
）（昭和二十三年七月十日法律第百二十二号）第２条第５項に規定する「性風俗関連特殊営業」は下記のとおりです。
（風営法第２条第６項）「店舗型性風俗特殊営業」とは、次の各号のいずれかに該当する営業をいう。
一

浴場業（公衆浴場法 （昭和二十三年法律第百三十九号）第一条第一項 に規定する公衆浴場を業として経営することをいう。
）の施設として個室を設け、当該個室において異性の客に接触する役務を提供する営業

二

個室を設け、当該個室において異性の客の性的好奇心に応じてその客に接触する役務を提供する営業（前号に該当する営業を除く。
）

三

専ら、性的好奇心をそそるため衣服を脱いだ人の姿態を見せる興行その他の善良の風俗又は少年の健全な育成に与える影響が著しい興行の用に供する興行場（興行場法 （昭和二十三年法律第百三十七号）第一条第一項 に規定するものをいう。
）として政令で定めるものを経営する営業

四

専ら異性を同伴する客の宿泊（休憩を含む。以下この条において同じ。
）の用に供する政令で定める施設（政令で定める構造又は設備を有する個室を設けるものに限る。）を設け、当該施設を当該宿泊に利用させる営業

五

店舗を設けて、専ら、性的好奇心をそそる写真、ビデオテープその他の物品で政令で定めるものを販売し、又は貸し付ける営業

六前各号に掲げるもののほか、店舗を設けて営む性風俗に関する営業で、善良の風俗、清浄な風俗環境又は少年の健全な育成に与える影響が著しい営業として政令で定めるもの（風営法第２条第７項）「無店舗型性風俗特殊営業」とは、次の各号のいずれかに該当する営業をいう。
一

人の住居又は人の宿泊の用に供する施設において異性の客の性的好奇心に応じてその客に接触する役務を提供する営業で、当該役務を行う者を、その客の依頼を受けて派遣することにより営むもの

二

電話その他の国家公安委員会規則で定める方法による客の依頼を受けて、専ら、前項第五号の政令で定める物品を販売し、又は貸し付ける営業で、当該物品を配達し、又は配達させることにより営むもの（風営法第２条第８項）「映像送信型性風俗特殊営業」とは、専ら、性的好奇心をそそるため性的な行為を表す場面又は衣服を脱いだ人の姿態の映像を見せる営業で、電気通信設備を用いてその客に当該映像を伝達すること（放送又は有線放送に該当するものを除く。
）により営むものをいう。

（風営法第２条第９項）「店舗型電話異性紹介営業」とは、店舗を設けて、専ら、面識のない異性との一時の性的好奇心を満たすための交際（会話を含む。次項において同じ。
）を希望する者に対し、会話（伝言のやり取りを含むものとし、音声によるものに限る。以下同じ。
）の機会を提供することにより異性を紹介する営業で、その一方の者からの電話による会
話の申込みを電気通信設備を用いて当該店舗内に立ち入らせた他の一方の者に取り次ぐことによって営むもの（その一方の者が当該営業に従事する者である場合におけるものを含む。
）をいう。

（風営法第２条第１０項）
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更新

「無店舗型電話異性紹介営業」とは、専ら、面識のない異性との一時の性的好奇心を満たすための交際を希望する者に対し、会話の機会を提供することにより異性を紹介する営業で、その一方の者からの電話による会話の申込みを電気通信設備を用いて他の一方の者に取り次ぐことによって営むもの（その一方の者が当該営業に従事する者である場合におけるものを含むものとし、前項に該当するものを除く。
）をいう。

⑫ 「探偵業の業務の適正化に関する法律」（平成十八年六月八日法律第六十号）第２条第２項に規定する「探偵業」の定義とは下記のとおりである。
第二条 この法律において「探偵業務」とは、他人の依頼を受けて、特定人の所在又は行動についての情報であって当該依頼に係るものを収集することを目的として面接による聞込み、尾行、張込みその他これらに類する方法により実地の調査を行い、その調査の結果を当該依頼者に報告する業務をいう。
２ この法律において「探偵業」とは、探偵業務を行う営業をいう。ただし、専ら、放送機関、新聞社、通信社その他の報道機関（報道（不特定かつ多数の者に対して客観的事実を事実として知らせることをいい、これに基づいて意見又は見解を述べることも含む。以下同じ。
）を業として行う個人も含む。
）の依頼を受けて、その報道の用に供する目的で行われるものを除く。
３ この法律において「探偵業者」とは、第四条第一項の規定による届出をして探偵業を営む者をいう。

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【申請様式 2 更新】個人情報保護体制（申請事業者で構築している現在の個人情報保護体制について確認するものです。
）◆申請担当者
・必ず申請事業者に在籍している方がご担当ください。
申請担当者
氏名（フリガナ）
情報二郎（ジョウホウ ジロウ）

所属及び役職

当協会の付与事業者データベースに登録
し、各種ご連絡で利用いたしますので、お間違いないように記載願います。

個人情報保護推進室

室長

勤務先住所
〒１０６－ｘｘｘｘ 東京都港区〇〇〇〇ｘ丁目ｙ番地 z 号△△△△ビルｘ階

電話番号
０３-ｘｘｘｘ-ｘｘｘｘ

ビル名まで記入
してください。

e-mail アドレス（共通アドレスも可）
k-j2000@EXAMPLE.jp◆個人情報保護管理者／個人情報保護監査責任者
・申請事業者の役員（監査役を除く）または正社員以上の方を任命してください。
・個人情報保護管理者と個人情報保護監査責任者は必ず別の方としてください。
・代表者は個人情報保護監査責任者を兼ねることができません。
個人情報保護管理者
氏名
情報

二郎

所属及び役職
個人情報保護推進室 室長
個人情報保護管理者および個人

個人情報保護監査責任者
氏名
安全

春子

所属及び役職
常務取締役

情報監査責任者については、代表者が内部から指名した方である
必要があります。なお、現地審査
当日は従業者以外の方の立合い【記入上の注意】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。

はできません。

※以下の②、③について、プライバシーマーク制度では、JIS 第一・第二水準以外の文字が使用されている場合、該当する文字を JIS 第一・第二水準の文字に縮退して管理・運用いたします。
①

A4 縦サイズを使用してください。

②

申請担当者

：申請事業者の事務連絡窓口となる担当者の氏名、所属、連絡先となる勤務先所在地、電話番号、勤務先の e-mail アドレス『共通アドレスも可』を記入してください。氏名については、カタカナで振り仮名をふってください（手書きでも問題ありません）。勤務先の e-mail アドレスがない場合は「なし」と記入してください。
なお、グループ会社で申請する場合でも申請事業者に在籍してない方は、申請担当者にはなれません。
③

個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針に従って、個人情報保護管理者及び個人情報保護監査責任者は、
トップマネジメントによって組織内部に属する者の中から指名された者であって、個人情報保護マネジメントシス
テムの計画及び運用に関する責任及び権限をもつ者でなければなりません。パート・アルバイトの方は個人情報保護管理者、個人情報保護監査責任者のどちらも担当することはできません。

④

該当する担当者（責任者）が複数名いる場合は、代表となる方を記入してください。

・グループ会社で申請する場合でも申請事業者に在籍していない
方は、申請担当者にはなれません。
・パート・アルバイトの方は個人情報保護管理者、個人情報保護監
査責任者のどちらにも担当することはできません。

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更新

【申請様式 3 更新】事業者概要（申請時の申請事業者の概要を記入いただくものです。）
売上高

事業内容
※売上割合が高い順に

２０億５，０００万円(２０〇〇年 〇月)

売上高が多い順に記入してください。

1. 通信販売事業
2. 人材サービス事業
3. データエントリ事業
4. DM 発送代行事業

年月だけでなく、「日」までご記入ください記入してください。

設立年月日
資本金

２００７年１２月１日
役員数は、常勤・非常勤、

３，０００万円

社内・社外を問わず、全役

・・・
従 業 者 数・
※記入上の注意⑤をご参照の・
うえご記入ください。
・

役 員
：
正社員
：
契約社員
：
受入派遣社員：
受入出向社員：パート・アルバイト等：

６名
１００名
２２名
２名
０名
７０名

合計

事業者の URL

２００名

・https://www.EXAMPLE.jp
・https://xyzxyzxyz.com/tuuhan/・https://xyzxyzxyz.com/temp/
・https://xyzxyzxyz.com/dataentry/

員の数（監査役を含む）です。

雇用区分毎に申請時の人数を記入してください。
（現地審査時に確認させて頂く場合もございます。）
事業者のホームページの他、運営している全てのURL を記入してください。

【記入上の注意】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。
①

A4 縦サイズを使用してください。

②

売上高

③

事業内容 ：売上高の多い順にその事業内容を簡潔に記入してください。最も売上高が多いものを主要な事業と：最新の会計年度の売上高を記入してください。
しますが、申請を受理した審査機関において業種が決定されます。なお、フランチャイザーはその名称（屋号）を記入してください。

④

設立年月日/資本金 ：最新の登記事項証明書に記載されている通りに記入してください。なお、不明な点がある
場合は、最新の登記事項証明書（写し）を提出いただくことがあります。あらかじめご了承ください。

⑤

従業者数 ：申請時の従業者数と資本金から事業者規模の決定をします。
上記の区分項目は記入例であり、申請者の雇用形態に合わせ項目を削除または追加して従業者数を示してください。なお、労働者派遣事業を営んでいる事業者のうち、常用型派遣の派遣要員は、正社員に含めてください。登録型派遣要員は、規模決定の従業者数には含めません。

1) 役員 ：役員は、取締役、執行役員、理事、評議員、監査役、監事、会計参与を指します。なお、役員は常勤、非常勤に関らず登記事項証明書、もしくは定款及び寄附行為に記載に記入された全員が従業者の対象となります。
2) 正社員 :雇用契約で雇用期間（定年退職を除く）の定めのない者を指します。なお、外部へ出向している従業者は正社員に含めてください。
3) 契約社員 :雇用契約で雇用期間が定められている（有期である）者を指します。
4) 受入派遣社員 :申請事業者以外の事業者から申請事業者に派遣されている者を指します。
5) 受入出向社員 :申請事業者以外の事業者から申請事業者に出向している者を指します。
6) パート・アルバイト等 :1 週間の所定労働時間が同一の事業所に雇用される通常の労働者の 1 週間の所定労働時間に比べて短い労働者を指します。

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デ協 2023 年 3 月 1 日以降版⑥

更新

事業者の URL ：ない場合は「なし」と記入してください。事業者の企業ホームページの URL のほかにサービス紹介

用などのホームページがある場合に、代表的なホームページの URL を記入してください。
（記入例：「http(s)://XXXXXXX」
または「なし」）※従業者について・役員：役員は、取締役、執行役員、理事、評議員、監査役、監事、会計参与を指します。なお、役員は常勤、非常勤に関らず登記事項証明書、もしくは定款
及び寄付行為、団体の運営について定めた規程に記載された全員が従業者の対象となります。
・正社員：雇用契約で雇用期間（定年退職を除く）の定めのない者を指します。
なお、外部へ出向している従業者は正社員に含めてください。
・契約社員：雇用契約で雇用期間が定められている（有期である）者を指します。
・パート・アルバイト等：１週間の所定労働時間が同一の事業所に雇用される
通常の労働者の１週間の所定労働時間に比べて短い労働者を指します。

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デ協 2023 年 3 月 1 日以降版

更新

【申請様式 4 更新】個人情報を取扱う業務の概要（申請事業者の事業内容ごとに、取扱う個人情報の概要を記入いただくものです。
）（*下表 1～5 のゴシック体の記述は記入例です。記入時は削除のうえ記入してください。）

個人情報を取扱う業務
1

2

通信販売業務

人材派遣業務

個人情報の
種類

件数
（概数）

購入顧客の受注情報

○○件／月

会員情報

○万件／累積登録スタッフの個人情報○万件／累積上記のうち、稼働中の個人情報○万件／累積3

データエントリ業務

入力原票

○万件／月

4

DM 発送代行業務

宛名シール

○万件／月

5

人事関係業務

従業者の個人情報○○人分／累積

採用応募者の個人情報○○件／年

従業者及びその扶養家族の特○○人分／累積

定個人情報…

ストレスチェック診断情報

○○人分／

…

…

累積

【記入上の注意】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。
①

A4 縦サイズを使用してください。

②

個人情報を取扱う業務：個人情報を取扱う全ての業務について、業務内容が理解できるように記入してください。

③

個人情報の種類：取扱う個人情報を記入してください。その際、本人、委託元、提供元等から取得した個人情報を記入してください。取得した個人情報をもとに作成した個人情報は記入する
必要はありません。

④

件数（概数）：取扱う個人情報の件数／期間を記入してください。長期間（例えば、1 年以上）保管する
個人情報で可能なものは累積件数も記入してください。なお、本人から個人情報を複数回取得する場合、延べ数扱いではなく一括して 1 人分と記入しても問題ありません。

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デ協 2023 年 3 月 1 日以降版

更新

【申請様式 5 更新】すべての事業所の所在地及び業務内容（申請事業者の事業所分布、並びに、業務概要及び従事者規模を把握し、現地審査訪問先選定の参考とするものです。
）（*下表 1～4 のゴシック体の記述は記入例です。記入時は削除のうえ記入してください。）

事業所
1

本社

所在地
港区六本木 x-y-z

個人情報を所属している

取扱う業務

従業者数(概数)

人材派遣業、人材紹介業、

○○

総務業務
2

お台場分室

江東区青海 x-y-z

データエントリ業務

○○

3

横浜事業所

横浜市港北区○○x-y-z

DM 発送代行業

○○

4

大阪支社

大阪市北区○○x-y-z

人材派遣業

○○

5

…

…
概数で問題ございません

6ので、記入してください。

【記入上の注意】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。
①

A4 縦サイズを使用してください。

②

事業所、所在地：個人情報の取扱い有無に関係なく、国内の全ての事業所の名称・所在地を記入してください。ただし、申請事業者がフランチャイザーである場合、別法人であるフランチャイ
ジーは記入しないでください。

③

個人情報を取扱う業務 ：【申請様式 4 更新】に記入した業務を、どの事業所で行っているか、分かるように記入してください。なお、個人情報の取扱いのない事業所は「なし」と記入してください。

④

所属している従業者数 ：当該事業所に所属している従業者数を概数で記入してください。なお、概数の合計が【申請様式 3 更新】の従業者数の合計と一致してなくても問題ありません。また、事業所が 1 か所の場合は「全員」と記入してください。

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デ協 2023 年 3 月 1 日以降版

更新

【申請様式 6 更新】個人情報保護マネジメントシステム文書の一覧（個人情報保護マネジメントシステム(PMS)実施のために策定された、申請事業者の全文書類（内部規程・様式）の
名称と改訂状況を一覧で記入いただくものです。
）※本申請様式 6 更新については、以下の項目を充足する資料がある場合、その写しをご提出いただくことで代用が可能です。
（*下表のゴシック体の記述は記入例です。記入時は削除のうえ記入してください。
）

PMS 文書を構成する
規程・様式等の名称

制定日

直近の改訂日

封入前チ
ェック欄

1

個人情報保護方針2008 年 1 月 10 日

2023 年 4 月 1 日✔

2

個人情報保護規程2008 年 1 月 10 日

2023 年 6 月 1 日

✔

………

……

……

………

……

……

N
N

・上位規程から順に記入してください。例えば、規程（上位から下位へ）→手順等
教育規程
2008 年 1 月 10 日
2018 年 4 月 1 日→台帳・様式のように階層ごとに記入してください。
………
……

……

内部監査規程2018 年 4 月 1 日

2008 年 1 月 10 日✔
✔

・PMS 文書を構成する規程・様式等の名称：申請事業者で整備・使用している
PMS
………
……
……
を構成する文書（内部規程・様式等）の名称を全て記入してください。
………
……
……

N

就業規則

2013 年 10 月 1 日✔

N・本様式に記入した内部規程・様式は【申請様式１更新②】における「10．最新の✔

個人情報保護手順1993 年 1 月 1 日
2008 年 1 月 10 日

2018 年 4 月 1 日

個人情報保護マネジメントシステム文書一式」に相当します。そのため、例えば、

………

……

……

PMS 運用上の罰則規程を就業規則内に定めている場合は、就業規則の個人情報保護

N

業務委託細則2008 年 1 月 10 日

2014 年 10 月 15 日

✔

N

教育細則

2008 年 1 月 10 日

2018 年 4 月 1 日✔

N

内部監査細則2008 年 1 月 10 日

2018 年 4 月 1 日

✔

………

……

……

法規制管理台帳

2006 年 10 月 1 日

2023 年 5 月 30 日

………

……

……

N

個人情報管理台帳

2008 年 1 月 10 日

2023 年 5 月 30 日✔

N

リスク分析表2008 年 1 月 10 日

2023 年 4 月 1 日✔

N

個人情報取扱同意書

2008 年 1 月 10 日

2023 年 9 月 15 日

✔

………

……

……

業務委託契約書2008 年 1 月 10 日

2023 年 10 月 15 日

………

……

……

N

N

マネジメントシステム構築・運用指針に対応する該当箇所の写しを提出してくだ
さい。

✔

✔

【記入上の注意】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。
①

A4 縦サイズを使用してください。

②

上位規程から順に記入してください。例えば、規程（上位から下位へ）→手順等→台帳・様式のように階層ごとに記入してください。

③

PMS 文書を構成する規程・様式等の名称：申請事業者で整備・使用している PMS を構成する文書（内部規程・様式
等）の名称を全て記入してください。

④

制定日：組織として承認した年月日を記入してください。

⑤

直近の改訂日：改訂があった場合、最も新しく改訂された年月日を記入してください。

⑥

本様式に記入した内部規程・様式は【申請様式 1 更新②】における「10.最新の個人情報保護マネジメントシステ
ム文書一式」に相当します。そのため、例えば、PMS 運用上の罰則規程を就業規則内に定めている場合は、就業規則の個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針に対応する該当箇所の写しをご提出ください。

⑦

個人情報保護方針について、内部向けと外部向けの両方がある場合は 2 行に分けてご記載ください。

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更新

【申請様式 7 更新】教育・内部監査・マネジメントレビュー実施サマリー（申請事業者で実施した教育・内部監査・マネジメントレビューの実施状況について記入いただくものです。
）※1 年に 1 回以上の教育、監査、マネジメントレビューの実施を求めています。申請書類を提出する日が属する年度の実施日（今年度）とその前年度の実施日（前年度）を記入してください。
※今年度の教育、監査、マネジメントレビューが未実施の場合は、実施予定日を記入してください。
※教育・内部監査・マネジメントレビューの詳細につきましては、現地審査時に確認させていただきます。

全従業者が対象

1：教育です。人材派遣業

未実施の場合は、実施予

教育実施日／教育実施期間

受講者総人数

今年度

２０２３年９月１日～９月１７日

１９９名

前年度

２０２２年１０月２日、１０月８日

定日を記入してくださの場合は、社外派
遣スタッフも含い。

※教育は、パート・アルバイト等も含めて、全従業者が対象です。

めてください。

２００名
複数日に分けて実施した場合は、開始日から終了日までの実施期間を記入
してください。

2：内部監査① 個人情報保護マネジメントシステム構築・運用指針への「適合状況の監査」
内部監査実施日／内部監査実施期間
今年度

２０２３年１０月１日

前年度

２０２２年１１月２日② 個人情報保護マネジメントシステムの「運用状況の監査」
内部監査実施日／内部監査実施期間
今年度

２０２３年１０月１日～１０月１５日

前年度

２０２２年１１月２日～１１月１３日※①及び②の両方の記入が必要です。
※内部監査は、全ての部門が対象です。

3：マネジメントレビュー
マネジメントレビュー実施日
今年度

２０２３年１１月１日

前年度

２０２２年１１月３０日【記入上の注意】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。
①

A4 縦サイズを使用してください。

②

教育・内部監査を複数日に分けて実施した場合は、開始日から終了日までの実施期間を記入してください。

③

記入した結果、複数のページになっても問題ありません。

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更新

【申請様式 8 更新】前回付与適格決定時から変更のあった事業の報告（更新時）（前回付与適格決定後の、事業内容の変更の有無について記入し、変更の有無に限らず、提出が必要です。
）※前回の審査から今回の申請までの期間に合併・分社等があった場合、別途、お手続きが必要です。
詳しくはホームページ「合併・分社の手続き」でご確認ください。
（下表の< >内（ゴシック体）は記入例です。記入時・提出時は削除のうえ記入ください。）

1.新規に開始した事業

□ 有

☑ 無

（有無のいずれかに☑）＜記入例：「○年○月から介護事業を始めた。」「DM の発行代行を○年○月に始めた。
」＞

2.取りやめた事業

□ 有

☑ 無

（有無のいずれかに☑）＜記入例：「○年○月にパッケージソフトの開発事業から撤退した。
」＞【記入上の注意】この行以下は、提出時に削除されても問題ありません。
①

A4 縦サイズを使用してください。

②

記入した結果、複数のページになっても問題ありません。

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更新

●アンケート（１）プライバシーマーク付与適格性審査の現地審査に係る実施時期のご希望がある場合、その時期をご記入ください。※注１に該当する場合は、ご希望に添えない場合があります。

第一希望：２０年
月
日
第二希望：２０
年月日
その他 ：（２）本社以外で現地審査をご希望の場合、その場所（住所、ビル名等）をご記入ください。
・（３）グループ会社である複数事業者において同時期の現地審査のご希望がある場合、当該グループ事業
者名をご記入ください。※注２・（４）コンサルタント会社を利用している場合、その事業者名をご記入ください。
・（５）以下の該当の有無をご記入ください。※注３
・電気通信事業者□該当しない □該当する[番号記入]

届出/登録電気通信事業者番号 ⇒・共同利用による個人情報の取扱い□該当しない □該当する・外国の事業者との個人データ授受（提供、委託、共同利用等）□該当しない □該当する・第三者提供に係る記録の作成
・第三者提供を受ける際の確認□該当しない □該当する□該当しない □該当する・匿名加工情報の取扱い□該当しない □該当する・個人関連情報の第三者提供の制限□該当しない □該当する・仮名加工情報の取扱い
・学術研究目的での個人情報等の取扱い□該当しない □該当する□該当しない □該当する● EU 及び英国域内に拠点を有している事業者より移転された個人情報を取り扱う事業者様への
アンケート
（１）

貴組織は、自社の子会社や支店を含む EU 及び英国域内の事業者から十分性認定に基づき、個人情報の提供を受けていますか。

①（）

提供を受けている。

②（）

提供を受けていない。

（２） 貴組織は、国内の他の事業者が EU 及び英国域内の事業者から十分性認定に基づいて提供（移転）を受けた個人情報について、その国内の他の事業者から提供を受けていますか。
①（）

提供を受けている。

②（）

提供を受けていない。

（３）

上記（１）、（２）の各①に該当する場合、どのような個人情報を取り扱っていますか。

・（１）①に該当する場合：
・（２）①に該当する場合：※注１：以下のいずれかに該当した場合、現地審査の実施時期のご希望に沿えない場合もあります。また、現地審査の希望時期が同一時期に集中した場合、申請書の受付順になります。あらかじめご了承ください。
①

必須提出資料（No.1～No.11）及び任意提出資料（No.15～No.18）の全てがご提出されていない場合②

該当する事業者においては No.12～No.14 がご提出されていない場合③

形式審査が完了していない場合④

申請料及び審査料のご入金が確認できない場合
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申請受理日から１か月を経過していない場合⑥

月曜日（休業日の時は翌営業日）の場合⑦

できるだけ具体的な日にちをご記入ください。

(例)○月上旬～中旬(例)第一希望：○月○日、第二希望：○月○日

更新(例)○曜日と○曜日以外はいつでも可能※注２：グループ会社とする範囲は、同一の個人情報保護マネジメントシステムをベースに運用している場合が対象です。

※注３：①電気通信事業者：電気通信事業法に基づき電気通信役務（電気通信事業）の届出（または登録）電気通信事業者番号を取得している事業者は、該当するに☑のうえ、その番号を記入してください。

②共同利用による個人情報の取扱い：
J.8.7(A.3.4.2.7) d)項他の“共同利用”に該当する取り扱いの有無を☑してください。

③外国の事業者との個人データ授受：
外国の事業者との個人データ授受には、クラウドサービスの利用や海外支店、現地法人等での取扱いを含みます。

④第三者提供に係る記録の作成：
J.8.8.2(A.3.4.2.8.2)のただし書き以外の取扱いの有無を☑してください。
※違法に入手された個人データの流通を抑止しようとするものです。本人に代わって提供する場合や、委託に伴う提供、合併等による事業の継承、共同利用による提供、公開情報を収集してデータベース化して提供する場合等は該当しません。オプトアウトによる提供の場合は該当します。
※「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン（第三者提供時の確認・記録義務編）」を参照してください。

⑤第三者提供を受ける際の確認など：
J.8.8.3(A.3.4.2.8.3)のただし書き以外の取扱い有無を☑してください。
※違法に入手された個人データの流通を抑止しようとするものです。委託に伴う提供、合併等による事業の継承、共同利用による提供、公開情報を収集してデータベース化して提供を受ける場合等は該当しません。オプトアウトによる提供の受けの場合は該当します。
※「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン（第三者提供時の確認・記録義務編）」を参照してください。

⑥個人関連情報の第三者提供の制限など：J.8.8.4 のただし書き以外の取扱い有無を☑してください。

⑦匿名加工情報：J.8.9(A.3.4.2.9)の匿名加工情報の取扱い有無を☑してください。
※「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン（仮名加工情報・匿名加工情報編）」を参照してください。

⑧仮名加工情報：J.8.10 の仮名加工情報の取扱い有無を☑してください。
※「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン（仮名加工情報・匿名加工情報編）」を参照してください。

⑨学術研究目的での個人情報等の取扱い：
J.8.3 の h)～l)、J8.6 の e)、ｆ)、J.8.8.2 の h)～j)、J.8.8.3 の h)～j)に該当する個人情報の取扱い、又は、J.8.8.4の 2 項（J.8.3h)～l)のいずれかに該当する場合）に該当する個人情報関連情報の提供の有無を☑してください。
※学術研究機関等と共同して学術研究を行う場合、学術研究機関等に学術研究目的で取扱う個人データ又は個人関連情報を提供する場合等が該当します。

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