年月日現在

既存住宅に係る申告書 〔戸建住宅用〕

株式会社ERIソリューション 殿

申告者の氏名 又は 名称

代表者の氏名 (法人の場合）

平成１４年国土交通省告示第７２７号第二号ロに基づき、平成１４年国土交通省告示第７３１号第一表二（い）欄に規定する住宅に関する基本的な事項の一部について、関係書類を添えて申告いたします。
なお、この申告書及び添付書類等に記載した事項は、事実に相違ありません。

【申告者と評価対象住宅との関係】□ 建物所有で居住□ 建物所有で非居住□ 賃借□ 購入予定者□ 仲介□建物所有で賃貸□ その他（）【住宅の所在地】
都道
府県

区市町村

※受付欄

受付担当者氏名2022

株式会社ERIソリューション

戸建住宅に関する申告書【１．申請対象住宅の概要】(1)【階数】(2)【建築面積】(3)【延べ面積】

地上階、地下階
㎡㎡

□ 不明
□ 不明
□ 不明

(4)【主な構造】□ 不明□ 木造（在来）□ 木造（２×４）□ 木造（プレハブ）□ 鉄筋コンクリート造（一般）□ 鉄筋コンクリート造（プレハブ）□ 鉄骨造（一般）□ 鉄骨造（プレハブ）□ 鉄骨鉄筋コンクリート造□ コンクリートブロック造□ その他（造一部造）□ 不明(5)【建物の型式又は商品名】[]□ 該当するものはない□ 不明【２．新築の時期】(1)【着工日】

年月日頃(2)【竣工日】

年頃 又は年□ 不明
月頃 又は年月日□ 不明【３．新築に関わった者の名称と連絡先】 （新築当時の情報をご記入ください）(1)【建築主】

氏名または名称

□ 不明

連絡先
ＴＥＬ
(2)【設計者】

名称

□ 不明

連絡先
ＴＥＬ
(3)【工事監理者】

名称

□ 不明

連絡先
ＴＥＬ
(4)【工事施工者】

名称

□ 不明

連絡先
ＴＥＬ
(5)【売主（販売業者）】 名称
連絡先□ 該当なし□ 不明

ＴＥＬ2022

株式会社ERIソリューション

【４．新築時の建築関係図書等の有無】(1)【設計図書等】

□無

□ 不明

□ 付近見取図□ 配置図□ 平面図（新築） □ 平面図（現況）□ 立面図（新築） □ 立面図（現況）
□ 仕様書
□ 仕上表
□ 断面図
□ 矩計図
□ 設備図
□ 構造図
□ 屋根伏図□ 床伏図□ 基礎伏図□ 基礎配筋図□ 構造計算書□ 壁量計算書□ 地盤調査報告書等□ 地盤改良報告書□ その他（）(2)【建築基準法関係書類等】 □ 無□ 不明□ 確認済証 又は 建築確認通知書等□ 中間検査合格証（中間検査対象建物の場合）□ 検査済証□ 建築基準法の規定により不要(3)【その他第三者機関による検査証明等】

□無

□ 不明

※住宅金融支援機構（住宅金融公庫）又は住宅の性能保証等に関する第三者機関による工事中間時の検査等（工事監理者を除く、建築士又は建築基準適合判定資格者が行なった検査に限る）① 【検査機関等】 □ 住宅金融支援機構（住宅金融公庫）□ その他（）② 【検査証明等】 □ 住宅金融支援機構（住宅金融公庫）現場審査に関する通知書□ 登記事項証明書{登記簿謄（抄）本}の写し［乙区欄の抵当権設定］□ 工事中間時の検査証□ 工事完了時の検査証□ その他（）【５．申請対象建物に係る登録（指定）住宅性能評価機関による住宅性能表示利用の有無】(１)【新築時の設計住宅性能評価】 □ 受けた （ 交付（ 交付番号□ 受けていない年月日））□ 不明(2)【新築時の建設住宅性能評価】 □ 受けた （ 交付（ 交付番号□ 受けていない年月日））□ 不明(3)【既存住宅の建設住宅性能評価】□ 受けていない□ 不明（直近のものから実施時期順に記載）

2022

①

□ 受けた （ 交付（ 交付番号年月日））②□ 受けた （ 交付（ 交付番号年月日））

株式会社ERIソリューション

【６．配管や設備機器等以外の増改築・修繕・改修※の履歴】 （配管や設備機器等は【10】に記載）□ 増改築・修繕・改修はしていない□ 不明

主要な直近のものから実施時期順に記載① 【実施時期】年月頃□ 施工記録 □ その他（【記録等】□ 図面） □ なし
□ 不明
【部位】
【工事内容】【存在する建築関係図書等】 □ 確認済証又は建築確認通知書等□ 中間検査合格証 （ □ 中間検査対象外 ）□ 検査済証□ 建築基準法の規定により不要
□ なし
□ 不明
② 【実施時期】年月頃□ 施工記録 □ その他（【記録等】□ 図面） □ なし
□ 不明
【部位】
【工事内容】【存在する建築関係図書等】 □ 確認済証又は建築確認通知書等□ 中間検査合格証 （ □ 中間検査対象外 ）□ 検査済証□ 建築基準法の規定により不要
□ なし
□ 不明
③ 【実施時期】年月頃□ 施工記録 □ その他（【記録等】□ 図面） □ なし
□ 不明
【部位】
【工事内容】【存在する建築関係図書等】 □ 確認済証又は建築確認通知書等□ 中間検査合格証 （ □ 中間検査対象外 ）□ 検査済証□ 建築基準法の規定により不要
□ なし
□ 不明
※修繕・改修とは外内装の模様替え、間取りの変更等をいい、部分的な塗装の塗り替え等軽微なものは除く。ただし検査に関連し検査対象部分について行った補修については含まれる。
【７．被災の履歴】□ 被災はない【地震による被災】【火災による被災】【水害による被災】【その他の被災】

2022

□ 不明
年
年
年
年月頃
月頃
月頃
月頃

内容
内容
内容
内容

株式会社ERIソリューション

【８．実施した耐震診断・劣化診断等】□ 実施していない□ 不明① 【報告書名】【実施時期】

年

月頃 【実施者名】② 【報告書名】【実施時期】

年

月頃 【実施者名】③ 【報告書名】【実施時期】

年

月頃 【実施者名】【９．日常生活上の不具合等】(1)【過去５年間の漏水】 □ 漏水はない□ 下記のとおり漏水がある□ 下記のとおり漏水があったが修繕し、その後漏水はない

□ 不明

【場所】
【頻度】

□ 雨が降ると概ね漏水する□ 雨と関係なく漏水する【漏水量】 □ バケツに溜まる程度□ その他□ 大雨（長雨）の時漏水する□ その他□ 水滴が落ちる程度□ シミで天井等が汚れる程度(2)【過去５年間の結露】（開口部のサッシやガラス、浴室は除きます）【場所】□ 結露はない□ 不明□ 屋外に面する壁の室内側表面□ 屋外に面する壁と天井、床との取合部□ 屋外に面する壁とＴ字型に交わる間仕切壁の屋外に面する壁側の付近□ 屋外に面する壁に接して置いた家具の裏面の壁等□ 押入れの壁等□ 居室の天井の表面□ 居室の床の表面□ その他□ 部屋名等具体的場所(3)【過去５年間のその他の不具合】□ 不具合はない

【場所】

【内容】

【場所】

【内容】

【場所】

【内容】

□ 不明

【10．配管や設備機器等の修繕・改修・取替え等の履歴】（1）【給水管】□ 修繕・改修・取替え等はしていない□ 不明

主要な直近のものから実施時期順に記載① 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
② 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面2022月頃□ 施工記録□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

月頃
□ 施工記録株式会社ERIソリューション

※4ページからの続き③ 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面（2）【排水管】

月頃□ 施工記録□ 修繕・改修・取替え等はしていない□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし□ 不明

主要な直近のものから実施時期順に記載① 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
② 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
③ 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面（3）【給湯管】□ 給湯管はない

月頃□ 施工記録月頃□ 施工記録月頃□ 施工記録□ 修繕・改修・取替え等はしていない□ 不明

主要な直近のものから実施時期順に記載① 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
② 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
③ 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面（4）【給湯設備】

月頃□ 施工記録月頃□ 施工記録月頃□ 施工記録□ 給湯器はない□ 修繕・改修・取替え等はしていない□ 不明主要な直近のものから実施時期順に記載① 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
② 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面

2022月頃□ 施工記録□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし月頃□ 施工記録株式会社ERIソリューション

※5ページからの続き③ 【実施時期】

年月頃【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面（5）【直近の給湯器の点検】【実施時期】【実施者】□ 施工記録□ その他 （□ 点検はしていない
年（6）【浄化槽・浄化槽廻り】））□ なし□ 不明月頃□ 浄化槽はない□ 修繕・改修・取替え等はしていない□ 不明

主要な直近のものから実施時期順に記載① 【実施時期】

年月頃【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
② 【実施時期】

年

年【実施時期】【実施者】□ 施工記録□ 施工記録

□ 清掃はしていない年））□ なし□ その他 （））□ なし

□ その他 （））

□ なし

月頃

【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面（7）【浄化槽の清掃】□ その他 （月頃

【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
③ 【実施時期】□ 施工記録□ 不明月頃（8）【暖冷房設備（ビルトインタイプに限る）】□ ビルトインタイプの暖冷房設備はない□ 修繕・改修・取替え等はしていない □ 不明

主要な直近のものから実施時期順に記載① 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
② 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
③ 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面

2022月頃□ 施工記録□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし月頃
□ 施工記録月頃□ 施工記録株式会社ERIソリューション

（9）【床暖房設備】□ 床暖房設備はない□ 修繕・改修・取替え等はしていない□ 不明

主要な直近のものから実施時期順に記載① 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
② 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
③ 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面

月頃
□ 施工記録□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

月頃
□ 施工記録月頃□ 施工記録（10）【その他設備】※ 生活利便上有益な専用設備が設置されている場合はチェック又は下段に記入してください。
※ 移動・取り外しが容易なものは含まず、設備としてビルトインされたものに限ります。
□ 全般換気システム（24時間換気）□ 電化厨房□ ディスポーザー（生ごみ処理機）□ 浴室暖房乾燥機□ セキュリティシステム
□ 情報・通信設備□ 200Ｖ対応配線□ 複層ガラスを用いた窓

2022

①

②

③

④

⑤

⑥

株式会社ERIソリューション