＜変更報告書様式：2022＞ ※青字の注記は提出時に削除して結構です2022 年４月１日
一般財団法人日本情報経済社会推進協会
一般財団法人日本データ通信協会

殿
殿

プライバシーマーク付与に係る変更報告書についての注意事項

変更報告書を作成した日付けにしてください※ 添付する証憑についての注意事項

プライバシーマーク付与に係る変更報告書

記入例

現時点での最新情報をご記入ください

事業者名 情報経済株式会社 ※ 「代表者印」は不要です
代表者名 申請 幸太郎
本店所在地 東京都港区六本木一丁目 9 番 9 号
プライバシーマーク登録番号：10123456(02) 個人事業主など法人番号の無い組織の場合には、事業者の名称、住所の変更を公的機関に届出し、受付印が押された
下記１）、２）のいずれかの貴社控えのコピーを証憑として添付してください。
１） 税務署に提出した個人事業の開廃業等届出書
２） 日本年金機構に提出した健康保険・厚生年金保険適用事業所名称/所在地変更（訂正）届※法人番号の欄に個人番号を記入することは法令違反となります。個人番号は絶対に記入しないでください。
 代表者名の変更を報告いただく場合には、登記事項証明書(現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書)の中で、代表者の氏名が確認できるページのコピーを添付してください。

※ 新規申請中はプライバシーマーク登録番号の記入は不要です

次のとおり、当方の申請事項に変更が生じたので、「プライバシーマーク付与に関する規約」（PMK500）に基づき、報告します。
変更の該当事項 1～５の□にチェック✓を入れましたので、登録情報を更新して下さい。
法人番号：(13 桁)

98765

43

2

10987

*個人番号は記入しないでください。

※１、２の事項を変更する場合には必ず上の欄に国税庁から通知された法人番号（13 桁）を記入してください。
個人事業主など法人番号の無い組織は、注意事項を参照のうえ、証憑を添付してください。個人番号は記入しないでください。
※３の代表者名は、新規又は更新の申請書を提出されてから、プライバシーマーク付与契約締結が完了するまでの間に代表者が交代した場合にのみ報告してください。その際には、注意事項を参照のうえ、証憑を添付してください。
変更事項✓ １ 事業者名(フリガナ)✓ ２ 登記上の本店所在地

新登録情報【変更日２０２２年 ３月２７日】

旧登録情報※変更事項１～３は登記事項証明書の表記通りにご記入ください

ジョウホウケイザイカブシキガイシャ

ジョウホウショリカイハツカブシキガイシャ

情報経済株式会社

情報処理開発株式会社【変更日※「４申請担当者」連絡先も同時に変更になる場合は、４も記入が必要です

２０２２年 ３月２７日】※ 報告書入力にあたっての注意事項
 変更事項の新登録情報、旧登録情報、変更日は必ずご記入ください。
 今回の報告において、変更がない変更事項は、行を削除していただいても結構です。
 変更のない箇所は空欄で結構です。
 プライバシーマーク制度では、JIS 第一・第二水準以外の文字が使用されている場合、該当する文字を JIS 第一・第二水準の文字に縮退して管理・運用いたします。

１．事業者名 プライバシーマーク登録証及び付与契約書にはこの事業者名を記載しますので、登記されている表記通り（または添付した証憑に記載されている通り）にご記入ください。（手書きでも結構です）
２．登記上の本店所在地
 プライバシーマーク登録証及び付与契約書にはこの本社住所を記載しますので、丁目、番地、ビル名、階数、部屋番号など、登記されている表記通り（または添付した証憑に記載されている通り）にご記入ください。（手書きでも結構です）
 本店の移転に伴い、申請担当者の勤務先所在地の変更も生じる場合は、「４．申請担当者情報」も併せてご記入ください。
 登記上の本店所在地の｢変更日｣は、移転日、登記日、業務開始日のいずれかをご記入ください。
３．代表者名✓ ３ 代表者名

東京都港区六本木一丁目 9 番 9 号

東京都港区芝公園三丁目 5 番 8 号【変更日※審査中（申請から付与契約締結までの間）に変更があった場合のみ報告してください

２０２２年 ２月１日】

１）役職

代表取締役社長

代表取締役

２）フリガナシンセイ コウタロウ

シンセイ コウノスケ

３）氏名申請 幸太郎申請 幸之助【変更日※会社法上の監査役は不可です✓ ４ 申請担当者/連絡先

２０２２年 ３月２７日】

1) 所 属・役 職
2) フリガナ
3) 氏 名総務部 企画本部
変更なし
変更なし

総務部 企画室
シンセイ タロウ
申請 太郎4) 〒（郵便番号）
勤務先所在地〒106－0032
東京都港区六本木１－９－９
六本木ファーストビル１１階８号室〒105－0011
東京都港区芝公園三丁目５－８
機械振興会館内１号室

03-5860-7568
03-5573-0563
変更なし

03-XXXX-XXXX
03-XXXX-XXXX
shinsei@jipdec.co.jp✓ ５ 個人情報保護管理者【変更日※会社法上の監査役は不可です

1) 所 属・役 職―

5) TEL
6) FAX
7) E-mail2) 氏 名

申請 次郎

２０２２年 ３月２７日】

企画推進室 室長
申請 花子

 代表者氏名の変更は、審査中（新規または更新申請から付与契約締結までの間）に変更があった場合のみ報告してください。
 プライバシーマーク付与契約書には代表者の役職及び氏名を記載しますので、氏名は登記されている表記通り（または添付した証憑に記載されている通り）にご記入ください。（手書きでも結構です）

４．申請担当者／連絡先
 申請担当者情報は、JIPDEC からのご案内、郵便物等の送付先となるため、常に最新情報をお知らせください。
 郵便物等が確実に配達されるために、ビル名、階数、部屋番号等の変更についてもお忘れなくご記入ください。
 会社法上の監査役は、この任に就くことはできません。

５．個人情報保護管理者
 会社法上の監査役は、この任に就くことはできません。
 個人情報保護管理者と個人情報保護監査責任者を兼任することはできません。
（当注意事項ページは、送付時には不要です。プライバシーマーク付与に係る変更報告書のみ、ご提出ください）＜変更報告書様式：2022＞ ※青字の注記は提出時に削除して結構です
年 月 日
一般財団法人日本情報経済社会推進協会

殿

プライバシーマーク付与に係る変更報告書
事業者名※ 「代表者印」は不要です

代表者名
本店所在地
プライバシーマーク登録番号※ 新規申請中は登録番号の記入は不要です

次のとおり、当方の申請事項に変更が生じたので、「プライバシーマーク付与に関する規約」（PMK500）に基づき、報告します。
変更の該当事項１～５の□にチェック✓を入れましたので、登録情報を更新して下さい。
法人番号：(13 桁)*個人番号は記入しないでください。

※１、２の事項を変更する場合には必ず上の欄に国税庁から通知された法人番号（13 桁）を記入してください。
個人事業主など法人番号の無い組織は、注意事項を参照のうえ、証憑を添付してください。個人番号は記入しないでください。
※３の代表者名は、新規又は更新の申請書を提出されてから、プライバシーマーク付与契約締結が完了するまでの間に代表者が交代した場合にのみ報告してください。その際には、注意事項を参照のうえ、証憑を添付してください。
変更事項□ １ 事業者名(フリガナ)

新登録情報【変更日旧登録情報年月日】※変更事項１、２は登記されている表記の通りにご記入ください(フ リ ガ ナ)□ ２ 登記上の本店所在地【変更日年月日】※「４申請担当者」連絡先も同時に変更になる場合は、４も記入が必要です□ ３ 代表者名【変更日年月日】※審査中（申請から付与契約締結までの間）に変更があった場合のみ報告してください年月日】※会社法上の監査役は不可です

1) 所 属・役 職
2) フリガナ
3) 氏(フ リ ガ ナ)

名□ ４ 申請担当者/連絡先【変更日1) 所 属・役 職
2) フリガナ
3) 氏(フ リ ガ ナ)

名4) 〒（郵便番号）
勤務先所在地〒－〒－

5) TEL
6) FAX
7) E-mail□ ５ 個人情報保護管理者【変更日年月日】※会社法上の監査役は不可です

1) 所 属・役 職
2) 氏 名変更のない箇所については空欄で結構です。