学校用
みさかえの園あゆみの家

アンケート記入のお願い

発達のご心配があるという事で、貴校に通学中のお子様が当院発達外来の診察を受けられることとなりました。
診断や今後の対応を考える上で、学校でのご様子を教えていただきたいと思っております。
つきましては、アンケートを4枚準備しております。
ご家族の了承はいただいておりますので、学校の管理者様にご確認の上、担任の先生にご記入いただければと思います。
本アンケートは、郵送もしくはご家族にお渡し頂ければと思います。
（郵送される場合の宛名：「みさかえの園あゆみの家 地域連携相談室 宛」）

ご多忙のところ恐れ入りますが、どうぞよろしくお願い致します。

医師

本山和徳

発達外来におけるお問い合わせやご相談がございましたら、地域連携相談室までご連絡ください。
みさかえの園 あゆみの家の代表番号とは異なりますので、下記の番号の方へご連絡ください。よろしくお願いいたします。

〒856-0835
長崎県大村市久原2丁目1346-1
みさかえの園 あゆみの家
地域連携相談室TEL:0957-46-3364

本児の様

子

記入者/続柄
対象者氏名

生年月日 (歳)年項

目

特に、気に気 なる状況になる状況
他 医学的な診断等

基本的生活
生 習慣
活・運動 歩行等基礎的運動能力

コミュニケーション
言語 集団的参加
・
行動・ 社会性
適 対人関係
応
行動特性

遊
び・
その他

遊びの様子

その他

月日

(学年等

（学校名/クラス（通常・特別支援・通級）歳 )所）見社会性・言語・行動・興味に関する質問紙
名前：

生年月日：

記載者：

記載年月日：〔「対人関係やこだわり等」〕

いいえ

多少

はい・大人びている。ませている。

０１２

・みんなから、「〇〇博士」「〇〇教授」と思われている。（例：カレンダー博士）

０１

２

・他の子どもは興味を持たないようなことに興味があり、「自分だけの知識世界」を持っている。

０１２・特定分野での知識を蓄えているが、丸暗記であり、意味をきちんとは理解していない。

０１２・含みのある言葉や嫌みを言われても分からず、言葉通りに受け止めてしまうことがある。

０１２・会話の仕方が形式的であり、抑揚なく話したり、間合いが取れなかったりすることがある。

０１２・言葉を組み合わせて、自分だけにしか分からない造語を作る。

０１２・独特な声で話すことがある。

０１２・誰かに何かを伝える目的がなくても、場面に関係なく声を出す。（例：唇を鳴らす、咳払い、喉を鳴らす、叫ぶ）

０１２・とても得意なことがある一方で、極端に不得手なものがある。

０１２・いろいろな事を話すが、その時の場面や相手の感情や立場を理解しない。

０１２・共感性が乏しい。

０１２・周りの人が困惑するようなことも、配慮しないで言ってしまう。

０１２・独特な目つきをすることがある。

０１２・友達と仲良くしたいという気持ちはあるけれど、友達関係をうまく築けない。

０１２・友達のそばにいるが、一人で遊んでいる。

０１２・仲のよい友人がいない。

０１２・常識が乏しい。

０１２・球技やゲームをする時、仲間と協力することに考えが及ばない。

０１２・動作やジェスチャーが不器用で、ぎこちないことがある。

０１２・意図的でなく、顔や体を動かすことがある。

０１２・ある行動や考えに強くこだわることによって、簡単な日常の活動ができなくなることがある。

０１２・自分なりの独特な日課や手順があり、変更や変化を嫌がる。

０１２・特定の物に執着がある。

０１２・他の子どもたちから、いじめられることがある。

０１２・独特な表情をしていることがある。

０１２・独特な姿勢をしていることがある。

０１２

ポイント合計（）行動面に関する質問紙
名前：

生年月日：

記載者：

記載年月日：ない、ほとんどない

ときどきあるしばしばある非常にしばしばある

学校での勉強で、細かいところまで注意を払わなかったり、不注意な間違いをしたりする。

０１２３2 手足をそわそわ動かしたり、着席していても、もじもじしたりする。

０１２３3 課題や遊びの活動で注意を集中し続けることが難しい。

０１２３4 授業中や座っているべき時に席を離れてしまう。

０１２３5 面と向かって話しかけられているのに、聞いていないようにみえる。

０１２３

きちんとしていなければならない時に、過度に走り回ったりよじ登ったりする。

０１２３7 指示に従えず、また仕事を最後までやり遂げない。

０１２３8 遊びや余暇活動に大人しく参加することが難しい。

０１２３9 学習課題や活動を順序立てて行うことが難しい。

０１２３10 じっとしていない。または何かに駆り立てられるように活動する。

０１２３０１２３12 過度にしゃべる。

０１２３13 学習課題や活動に必要な物をなくしてしまう。

０１２３14 質問が終わらないうちに出し抜けに答えてしまう。

０１２３15 気が散りやすい。

０１２３16 順番を待つのが難しい。

０１２３17 日々の活動で忘れっぽい。

０１２３18 他人がしていることをさえぎったり、じゃましたりする。

０１２３〔「不注意」「多動性－衝動性」〕

1611

集中して努力を続けなければならない課題（学校の勉強や宿題など）を避ける。

換算点（0)

偶数番目の設問群（多動性－衝動性）換算点合計（0)

奇数番目の設問群（不注意）換算点合計

学習面に関する質問紙
名前：

生年月日：

記載者：

記載年月日：

ない・聞き間違いがある（「知った」と「行った」と聞き間違える）

よくある

０１２３０１２３０１２３０１２３・話し合いが難しい（話し合いの流れが理解できず、ついていけない）

０１２３・適切な速さで話すことが難しい（たどたどしく話す。とても早口である）

０１２３０１２３０１２３０１２３・内容をわかりやすく伝えることが難しい

０１２３・初めて出てきた語や、普段あまり使わない語などを読み間違える０１２３０１２３０１２３０１２３・文章の要点を正しく読み取ることが難しい

０１２３・読みにくい字を書く（字の形や大きさが整っていない。まっすぐに書けない）

０

１２３０

１２３０

１２３０

１２３・限られた量の作文や、決まったパターンの文章しか書けない０

１２３・学年相応の数の意味や表し方についての理解が難しい（三千四十七を300047や347と書く。分母の大きい方が分数の値として大きいと思っている）

０１２３・簡単な計算が暗算できない０１２３・計算をするのにとても時間がかかる

０

１２３０１２３０１２３０１２３０１２３０１２３０１２３０１２３

聞 ・聞きもらしがある
・個別に言われると聞き取れるが、集団場面では難しい
く ・指示の理解が難しい

話 ・ことばにつまったりする・単語を羅列したり、短い文で内容的に乏しい話をする
す ・思いつくままに話すなど、筋道の通った話をするのが難しい

読 ・文中の語句や行を抜かしたり、または繰り返し読んだりする・音読が遅いむ ・勝手読みがある（「いきました」を「いました」と読む）

書 ・独特の筆順で書く
・漢字の細かい部分を書き間違える
く ・句読点が抜けたり、正しく打つことができない

計

まれに ときどある きある領域
合計

0000

算0

す

・答えを得るのにいくつかの手続きを要する問題を解くのが難しい（四則混合る の計算。2つの立式を必要とする計算）
・学年相応の文章題を解くのが難しい
・学年相応の量を比較することや、量を表す単位を理解することが難しい（長さやかさの比較。「15cmは150mm」ということ）
推・学年相応の図形を描くことが難しい（丸やひし形などの図形の模写。見取り図や展開図）
論
・事物の因果関係を理解することが難しい
す・目的に沿って行動を計画し、必要に応じてそれを修正することが難しい
る
・早合点や、飛躍した考えをする

0