令和６年度・令和７年度 岩手県後期高齢者医療広域連合
物品の買入れ等競争入札参加資格審査申請書等の作成の手引き

会社名・個人名等については、登記簿等の記載内容にかかわらず、常用漢字等で記入してください。

申請書類
次の１から８までに掲げる広域連合指定の様式による申請書類を作成し、順番にＡ４版の紙製フラットファイルに綴じてください。
申請書類の様式は、広域連合事務局に備え付けているほか、岩手県後期高齢者医療広域連合広域連合ホームページ（http://www.iwate-kouiki.jp/）からダウンロードできます。

１ 岩手県後期高齢者医療広域連合物品の買入れ等競争入札参加資格審査申請書（様式第１号）(1) 法人の場合
本店（本社）の所在地、商号、代表者の職・氏名及び電話番号を記入の上、実印を押印してください。なお、営業を行っている場所の所在地と登記事項証明書の所在地が異なるときは、両方を記入し、登記事項証明書の住所に（登）と記入してください。
(2) 個人の場合
住所、商号（又は名称）、代表者の氏名及び電話番号を記入の上、実印を押印してください。
(3) 「申請事務担当者」欄
資格審査申請書類の内容について照会する場合の連絡先を記入してください。
※

行政書士等が作成し代理申請する場合は、「申請事務担当者」欄に、その職氏名を記入し、押印してください。その場合は、申請書（様式第１号）の代表者実印の押印は不要ですが、代理人の使用印を明らかにした代理申請に係る委任状（任意様式）を添付してください。

２ 物品の買入れ等競争入札参加資格審査調書・審査項目(1) 物品の買入れ等競争入札参加資格審査調書・審査項目（その１）（様式第２－１号）
ア 「消費税」欄
消費税法の規定による課税事業者、免税事業者の区分について、該当する区分に○印を記入してください。
イ

申請者（本人）「申請者名称（フリガナ）、本店（本社）所在地、代表者職・氏名、連絡先等、電子メールアドレス」欄
岩手県後期高齢者医療広域連合物品の買入れ等競争入札参加資格審査申請書（ 様式第１号）と同様に記入してください。

ウ

岩手県内の事業所名「支店等名称、所在地、責任者職・氏名、連絡先等、電子メールアドレス」欄
岩手県内に有する営業所等の名称及び所在地を記入してください。（岩手県内に営業所等-1-

がない場合は、記入の必要はありません。）
エ受任者（委任を受けた契約権限を有する代理人（支店等））「支店等名称、所在地、受任者職・氏名、連絡先等、電子メールアドレス」欄
代表者が入札・契約等の権限を営業所長など特定の方に継続的に委任する場合のみ記入してください。

オ 連絡先（担当者）欄
入札通知等の連絡先（所属部課名、担当者氏名、電話番号、ファクシミリ番号、電子メールアドレス）を記入してください。

(2) 物品の買入れ等競争入札参加資格審査調書・その２（様式第２－２号）「商号（名称）」欄に記入し、次により「経営状況」の各欄に記入してください。
ア 「自己資本額」欄（ア）「資本金」欄【法人】申請書提出日の直前の事業年度分の資本金の額を千円単位（千円未満は切り捨て）で記入してください。
【個人】申請書提出日の直前の事業年度分の貸借対照表から、「元入金」を千円単位（千円未満は切り捨て）で記入してください。
（イ）「自己資本金」欄【法人】申請書提出日の直前の事業年度分の貸借対照表から、「純資産の合計」を千円単位（千円未満は切り捨て）で記入してください。
【個人】青色申告の貸借対照表の「事業主借勘定」「元入金」「青色申告特別控除前の所得金額」の合計額から、「事業主貸勘定」を差し引いた額を千円単位（千円未満は切り捨て）で記入してください。
イ 「経営比率」欄（ア）「①流動資産額」欄【法人】申請書提出日の直前の事業年度分の貸借対照表から、「流動資産額」を千円単位（千円未満は切り捨て）で記入してください。
【個人】申請書提出日の直前の事業年度分の貸借対照表を参考に、現金、預金、受取手形、売掛金、有価証券、棚卸資産、前払金、短期貸付金及びその他の流動性資産を合計した額を千円単位（千円未満は切り捨て）で記入してください。
（イ）「②流動負債額」欄【法人】申請書提出日の直前の事業年度分の貸借対照表から、「流動負債額」を千円単位（千円未満は切り捨て）で記入してください。
【個人】申請書提出日の直前の事業年度分の貸借対照表を参考に、支払手形、買掛金、短期借入金、未払金、前受金、預り金及びその他の流動性負債を合計した額を千円単位（千円未満は切り捨て）で記入してください。
（ウ）「経営比率」（ ①流動資産額 ÷ ②流動負債額 ）×100てください。
ウ 「平均売上高」欄-2-の値を、小数点以下四捨五入で記入し申請書提出日の直前の２年分の売上高（①前年売上高及び②前々年売上高）をそれぞれの欄に記入の上、（ ①前年売上高 ＋ ②前々年売上高 ）÷２の値を、千円単位（千円未満は切り捨て）で記入してください。
エ 「従業員数」欄
申請書提出日時点における従業員数、常時雇用職員とし、法人にあっては常勤役員、個人にあってはその事業主を含んだ数を記入してください。
オ 「営業又は事業年数」欄
登記上の会社成立年月日（個人の場合は創業年月日）を起算日とし、申請書提出日までの営業又は事業年数を記入してください。

３ 希望営業種目調書（様式第３号）(1) 「商号（名称）」欄を記入してください。
(2) 添付の「営業種目分類表」を参照の上、登録を希望する大分類、小分類及び小分類コードを、希望する順に５項目まで記入してください。
(3) いずれの大分類にも属さない業務の場合は、「900その他」への登録となりますが、この場合は、具体的な業務内容・品名を記入してください。
(4) 「取扱いメーカー名」欄は、取引可能なメーカー名をできる限り詳細に記入してください。
(5) 「区分」欄は、１：メーカー

２：代理店

３：特約店

４

取扱店、取次店のうち、該当する番号を記入してください。

４ 委任状（様式第４号）(1) 代表者が、支店長、営業所長など特定の方に継続的に契約権限を委任する場合は、委任状を作成し、提出してください。
(2) 契約権限の委任に当たっては、復代理人の選任から請負代金の請求並びに受領等、契約に関する一連の事項を分割することなく、同一の方に委任してください。
(3) 委任期間は、資格登録の有効期間と同一の期間としますので、変更が生じた場合は、速やかに変更届を提出してください。
なお、社印（社判・角印）など、契約権限を有する方を特定できない印は、使用できません。

５ 使用印鑑届（様式第５号）
代表者が契約権限を第三者に委任しない場合であって、実印と異なる印鑑を使用印鑑とする場合のみ提出してください。
なお、社印（社判・角印）など、契約権限を有する方を特定できない印は、使用できません。

６ 営業実績調書（様式第６号）(1) 申請書提出日前の直近２年間における、参加を希望する営業種目（「営業種目分類表」の小分類）の主な契約実績を具体的に記入してください。（実績がない場合は、「なし」と記入してください。）(2) 「発注者」欄は、官公庁（国（公社、社団を含む。）及び地方公共団体）を中心として記入してください。

-3-

(3) 「印刷・製本」への登録を希望する場合は、裏面（カラー印刷による冊子（要覧、パンフレット類）の実績）も記入してください。
裏面の「発注者」欄は、岩手県内の市町村の実績を優先して記入してください。

７ 印刷設備調書（様式第７号）「印刷・製本」の分類を希望する場合のみ、印刷機器の所有状況を具体的に記入してください。

８ 誓約書（様式第８号）(1) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団、同条第６号に規定する暴力団員又はこれらと密接な関係を有する者のいずれにも該当しないことを誓約する書類ですので、必ず提出してください。
【法人】本店（本社）の所在地、商号及び代表者の職・氏名を記入の上、実印を押印してください。
【個人】住所、商号（又は名称）及び代表者の氏名を記入の上、実印を押印してください。
(2) 「役員等一覧」の表には、所定の事項を必ず記入してください。

添付書類
上記の申請書類一式に続けて、順番にＡ４版の紙製フラットファイルに綴じてください。

１ 登記事項証明書（個人の場合は身分証明書）（写し可）
申請書提出日前90日以内に発行されたものを提出してください。
【法人】本店の所在地を管轄する法務局が発行する履歴事項全部証明書【個人】本籍地の市区町村発行の身分証明書

２ 印鑑証明書（写し可）
申請書提出日前90日以内に発行されたものを提出してください。
【法人】本店の所在地を管轄する法務局が発行するもの【個人】住民登録をしている市区町村が発行するもの

３ 納税証明書（未納の税額がないことの証明書）（写し可）(1) 国税（法人税（個人の場合は所得税）、消費税及び地方消費税）及び市町村税（市町村民税、固定資産税、軽自動車税及び国民健康保険税（国民健康保険税は個人に限る。））を滞納していないことを確認するものです。
(2) 市町村民税については申請書提出日前90日以内に発行された直近２年分又は２事業年度分の納税証明書又はその写しを提出してください。
(3) 国税については、税務署で発行する未納の税額がないことの証明書（法人にあっては納税証明書その３の３、個人にあってはその３の２））を提出してください。
４ 営業又は事業に関し必要な許可、認可等を受けていることを証明する書類（写し可）
希望営業種目が許可、認可、登録、免許等を必要とするものである場合は、それを証明する書類又はその写しを提出してください。

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５ 営業の事実を証明する書類（写し可）(1) 個人の場合は、必ず提出してください。
(2) 仕入伝票、売上伝票など営業の事実を証明する書類又はその写しを提出してください。

６ 財務諸表（写し可）
申請書提出日の直前２事業年度分のものを提出してください。
【法人】貸借対照表及び損益計算書【個人】決算書（収支内訳書）又は所得税確定申告書（住民税申告書）

申請書類及び添付書類の一部省略
１

岩手県後期高齢者医療後期連合物品の買い入れ等競争入札参加資格要綱（平成25年12月20日告示第12号。以下「広域連合要綱」という。）第５条第１項ただし書きに規定する広域連合長が別に定める資格審査と同等の資格を有するものであることを証明する書類（以下「証明書類」という。）を提出することで、添付書類の一部を省略することができます。

（1） 証明書類は、盛岡広域市町物品の買い入れ等競争入札参加資格審査（盛岡広域市町資格）の結果通知の写しとします。ただし、盛岡広域市町の入札参加資格者として決定されたものに限ります。
（令和６・７年度盛岡広域市町物品の買入れ等競争入札参加資格者名簿に登載されている者）（2）前号の証明書類を提出したものが省略することができる提出書類は次のとおりとします。ただし、証明書類に記載されている分類毎名簿に登載した取扱分類と希望営業種目調書（様式第３号）の分類又は内容と相違がある場合は、相違している分類又は内容の営業又は事業に関し必要な許可、認可を受けていることを証する書類（添付書類４）を提出していただきます。
・誓約書（様式第８号）
・登記事項証明書又は身分証明書（添付書類１）・納税証明書（添付書類３）
・営業又は事業に関し必要な許可、認可を受けていることを証明する書類（添付書類４）
・営業の事実を証明する書類（添付書類５）・財務諸表（添付書類６）-5-

提出書類に添付する封筒等※ファイルには綴じないでください。

１ 資格審査結果通知書用封筒長形３号（12.0cm×23.5cm）の封筒に、資格審査結果通知書の受領先のあて先を明記し、郵便切手（84円）を貼付けしたものを１通添付してください。

２ 郵送申請の場合に添付が必要となる封筒(1) 書類不備返送用封筒
ア 提出書類に不備があった場合に、申請書類を折り曲げずに返送するための封筒です。
イ

角形０号（28.7cm×38.2cm）又は角形２号（24.0cm×33.2cm）などの封筒１通に、受領先のあて先を明記し、定形外郵便物の基本料＋簡易書留料金（350円）分の郵便切手を、貼らずに封筒内に入れてください。
（例）規格内で書類重量が500グラム以内の場合…
定形外郵便物の基本料（390円）＋簡易書留料金（350円）＝740円
規格内で書類重量が１キログラム以内の場合…
定形外郵便物の基本料（580円）＋簡易書留料金（350円）＝930円
書類重量が２キログラム以内の場合…
定形外郵便物の基本料（1,040円）＋簡易書留料金（350円）＝1,390円※規格内：長辺34㎝以内、短辺25㎝以内、厚さ3㎝以内、重量１㎏以内※規格外：規格内以外のもの

ウ

申請書類に不備がなかった場合は、郵便切手をお返しします。（資格審査結果の通知に同封します。）(2) 入札参加資格審査申請受付票送付用封筒
ア 申請受付票の送付を希望する場合のみ添付してください。
イ

長形３号（12.0cm×23.5cm）の封筒に、受領先のあて先を明記し、郵便切手（84円）を貼付けしたものを１通添付してください。

郵送申請について
１ 郵送申請する場合の誓約事項
郵送による申請をする場合は、次のアからエまでの事項を了承し、誓約できることを条件とします。
ア

定時受付期間内に資格審査申請書を提出（郵送）することができなかった場合や、記載内容の不備等により定時受付期間内に資格審査申請書が受理できなかった場合は、随時受付となること。郵送途中の事故など、申請者の責によらない理由による場合も同様とする。

イ

郵便料等が不足している場合は、返送することがあること。

ウ

記載誤りや不足書類があるため、期限を定めて再提出を求めたにもかかわらず、その期限までに再提出がなかった場合は、受付を無効とすること。

エ

広域連合指定の方法（簡易書留又はレターパック）以外の方法により送付された申請書等は、受け付けないこと。

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２ 郵送申請の手順
申請書類等は、角形０号や角形２号など、申請書類等を折らずに入れることができる封筒又はレターパックに入れ、表に「入札参加資格審査申請」と大きく朱書きし、下記あて、簡易書留又はレターパックで郵送してください。

【あて先】〒020-8510
岩手県盛岡市山王町４番１号

岩手県自治会館４階

岩手県後期高齢者医療広域連合事務局 総務課※

不備・不足書類があった場合は、指示事項を記載し、申請書等に同封の「書類不備返送用封筒」で、簡易書留によりすべての書類を返送しますので、指示事項に従って申請書等を調製し、広域連合事務局に持参するか、又は簡易書留若しくはレターパックにより再度郵送してください。

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物品の買入れ等競争入札参加資格審査申請に係る業種の追加・変更を希望する皆様へ
岩手県後期高齢者医療広域連合物品の買入れ等競争入札参加資格者として有資格者名簿に登録されたのち、希望営業種目の追加又は変更を希望される場合は、次により資格審査申請書等（添付書類を含む。）を提出してください。

１ 大分類及び小分類を追加・変更する場合(1) 岩手県後期高齢者医療広域連合物品の買入れ等競争入札参加資格審査申請書（様式第１号）(2) 物品の買入れ等競争入札参加資格審査調書・審査項目（様式第２－１号、第２－２号）(3) 希望営業種目調書（様式第３号）(4) 財務諸表（申請書提出日の直前１事業年度分、写し）(5) 資格審査結果通知書用封筒（受取先の住所及び名称を記入の上、郵便切手（84円）を貼り付けた長形３号（12.0㎝×23.5㎝）のもの）（※以下は、該当する場合のみ必要となります。）
・印刷設備調書（印刷・製本の分類を希望する場合のみ必要）（様式第７号）
・追加又は変更を希望する営業種目についての、当該営業又は事業に関し必要な許可、認可等を受けていることを証明する書類の写し

２ 小分類を追加・変更する場合(1) 岩手県後期高齢者医療広域連合物品の買入れ等競争入札参加資格審査申請書（様式第１号）(2) 希望営業種目調書（様式第３号）(3) 資格審査結果通知書用封筒（受領先の住所及び名称を記入し、郵便切手（84円）を貼り付けた
長形３号（12.0㎝×23.5㎝）のもの）（※以下は、該当する場合のみ必要となります。）
・追加又は変更を希望する営業種目についての、営業又は事業に関し必要な許可、認可等を受けていることを証明する書類の写し

３ 申請等について広域連合事務局への持参又は郵送により申請を受け付けます。
資格審査申請書等申請書類等の提出については、登録の際の提出方法に準じて行ってください。

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