羽生総合病院オンコロジー 小細胞肺がん.docx

目次
1.

小細胞肺がん 限局型・進展型 PE 療法（734513） .................................................................... 22.

小細胞肺がん 限局型 PE＋放射線併用療法（734515） .............................................................. 23.

小細胞肺がん 限局型・進展型 カルボプラチン＋エトポシド療法（734533）、 .......................... 34.

小細胞肺がん 限局型 カルボプラチン＋エトポシド＋放射線併用療法（734535） .................... 35.

小細胞肺がん 進展型 カルボプラチン＋エトポシド＋アテゾリズマブ療法（734504） ............. 46.

小細胞肺がん 進展型

7.

小細胞肺がん 進展型 カルボプラチン＋イリノテカン療法（734553） ...................................... 6IP 療法（734523）................................................................................... 5作成

1羽生総合病院

初版

2020 年 12 月 04 日

第2版

2021 年 2 月 28 日

外来化学療法センター/薬剤科

羽生総合病院オンコロジー 小細胞肺がん.docx
1.

小細胞肺がん

限局型・進展型

PE 療法（734513）

薬品名

略語

1 日投与量

投与方法

投与時間

投与日

備考

シスプラチン

CDDP

80mg/㎡

点滴静注

90 分

Day1

遮光して投与

エトポシド

VP-16

100mg/㎡

点滴静注

90 分

Day1,2,3

フィルター不可■1 コース期間：21 日毎、総コース数：4 コース■参考文献：N Engl J Med.346(2):85-91(2002).
2.

小細胞肺がん限局型

PE＋放射線併用療法（734515）

薬品名

略語

1 日投与量

投与方法

投与時間

投与日

備考

シスプラチン

CDDP

80mg/㎡

点滴静注90 分

Day1

遮光して投与

エトポシド

VP-16

100mg/㎡

点滴静注

90 分

Day1,2,3

フィルター不可（放射線療法）1.5Gy×２

計 45Gy■1 コース期間：28 日毎、総コース数：1 コースで終了、その後 PE 療法を３コース追加■参考文献：J Clin Oncol.20(14):3054-60(2002).

■催吐リスク

：高■発熱性好中球減少リスク ：中■血管への影響：CDDP：炎症性抗がん剤、VP-16：炎症性抗がん剤■主な有害事象CDDP：悪心、嘔吐、食欲不振、倦怠感、腎機能障害、骨髄抑制、聴力障害（80mg/㎡以上）、末梢神経障害（300mg/㎡以上）、電解質異常(特に低 Mg 血症が特徴的)

VP-16：骨髄抑制、悪心、嘔吐、口内炎、脱毛、倦怠感

■減量基準
CDDP

VP-16

1 段階減量60mg/㎡

80mg/㎡

2 段階減量40mg/㎡

50mg/㎡※

好中球減少に対しては G-CSF 製剤を用い、可及的に用量強度を落とさず治療を継続する※

放射線治療併用中に好中球減少により G-CSF 製剤を用いる場合には、回復するまで放射線治療も休止する■腎機能によるシスプラチンの減量基準
Ccr45-60mL/min

75％に減量Ccr

30-45mL/min

50％に減量Ccr<30mL/min

中止

2羽生総合病院オンコロジー 小細胞肺がん.docx
3.

小細胞肺がん

限局型・進展型

カルボプラチン＋エトポシド療法（734533）、

薬品名

略語

1 日投与量

投与方法

投与時間

投与日

カルボプラチン

CBDCA

AUC５

点滴静注

60 分

Day1

エトポシド

VP-16

80mg/㎡

点滴静注

90 分

Day1,2,3

備考

フィルター不可■1 コース期間：28 日毎、総コース数：4 コース■参考文献：Br J Cancer.97(2):162-9(2007).

4.

小細胞肺がん限局型

カルボプラチン＋エトポシド＋放射線併用療法（734535）

薬品名

略語

1 日投与量

投与方法

投与時間

投与日

カルボプラチン

CBDCA

AUC５

点滴静注

60 分

Day1エトポシド

VP-16

80mg/㎡

点滴静注

90 分

Day1,2,3（放射線療法）

1.5Gy×２

備考

フィルター不可計 45Gy■1 コース期間：28 日毎、総コース数：1 コースで終了、カルボプラチン＋エトポシド療法を３コース追加■参考文献：Pract Radiat Oncol.6(5):e163-e169(2016).

■催吐リスク：中■発熱性好中球減少リスク ：低■血管への影響：CBDCA：炎症性抗がん剤、VP-16：炎症性抗がん剤、アテゾリズマブ：不明■主な有害事象
CBDCA：骨髄抑制(特に血小板減少)、悪心・嘔吐、食欲不振、倦怠感、電解質異常、アレルギー反応

VP-16：骨髄抑制、悪心、嘔吐、口内炎、脱毛、倦怠感

■減量基準
CBDCA

VP-16

1 段階減量AUC460mg/㎡

2 段階減量

減量規程なし40mg/㎡※

好中球減少に対しては G-CSF 製剤を用い、可及的に用量強度を落とさず治療を継続する※

放射線治療併用中に好中球減少により G-CSF 製剤を用いる場合には、回復するまで放射線治療も休止する■カルボプラチンの投与量
カルボプラチンの投与量（mg）＝目標 AUC×（GFR＋25）
米国 NCI では、CBDCA の過剰投与を避けるため、血清クレアチニンの最低値を 0.7mg/dL とし、GFR の最高値を 125mL/分とするように推奨している。

3

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5.

小細胞肺がん進展型

カルボプラチン＋エトポシド＋アテゾリズマブ療法（734504）

薬品名

略語

1 日投与量

投与方法

投与時間

投与日

カルボプラチン

CBDCA

AUC５

点滴静注

60 分

Day1エトポシド

VP-1680mg/㎡

点滴静注

90 分

Day1,2,3フィルター不可

1,200mg

点滴静注60→30 分Day1フィルター投与

テセントリク®

備考（アテゾリズマブ）■1 コース期間：21 日毎、総コース数：4 コース、その後はアテゾリズマブ単剤で維持療法■参考文献：N Engl J Med 379:2220-2229, 2018

■催吐リスク

：中■発熱性好中球減少リスク ：低■血管への影響：CBDCA：炎症性抗がん剤、VP-16：炎症性抗がん剤、アテゾリズマブ：不明■主な有害事象
CBDCA：骨髄抑制(特に血小板減少)、悪心・嘔吐、食欲不振、倦怠感、電解質異常、アレルギー反応

VP-16：骨髄抑制、悪心、嘔吐、口内炎、脱毛、倦怠感

アテゾリズマブ：疲労、悪心、食欲減退、発熱、発疹、そう痒症、間質性肺疾患、肝機能障害、肝炎、大腸炎、下痢、膵炎、1 型糖尿病、甲状腺機能障害、副腎機能障害、下垂体機能障害、脳炎、髄膜炎、神経障害、重症筋無力症、皮膚障害、腎機能障害、筋炎、横紋筋融解症、インフュージョンリアクション

■減量基準
CBDCA

VP-16

アテゾリズマブ

1 段階減量

前回投与量の 75%

前回投与量の 75%

減量規程なし2 段階減量

前回投与量の 50%

前回投与量の 50%

減量規程なし■カルボプラチンの投与量
カルボプラチンの投与量（mg）＝目標 AUC×（GFR＋25）
米国 NCI では、CBDCA の過剰投与を避けるため、血清クレアチニンの最低値を 0.7mg/dL とし、GFR の最高値を 125mL/分とするように推奨している。

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6.

小細胞肺がん

進展型

IP 療法（734523）

薬品名

略語

1 日投与量

投与方法

投与時間

投与日

備考

シスプラチン

CDDP

60mg/㎡

点滴静注

90 分

Day1遮光して投与

イリノテカン

CPT-1150mg/㎡

点滴静注

90 分

Day1,8,15

UGT1A1 遺伝子多型を確認する■1 コース期間：28 日毎、総コース数：4 コース■参考文献：N Engl J Med.346(2):85-91(2002).
■催吐リスク

：高■発熱性好中球減少リスク ：中■血管への影響：CDDP：炎症性抗がん剤、CPT-11：炎症性抗がん剤■主な有害事象CDDP：悪心、嘔吐、食欲不振、倦怠感、腎機能障害、骨髄抑制、聴力障害、末梢神経障害、電解質異常(特に低 Mg 血症が特徴的)

CPT-11：骨髄抑制、下痢、悪心、嘔吐、食欲不振、間質性肺炎■減量基準

1 段階減量※CDDP

CPT-1145mg/㎡

45mg/㎡

好中球減少に対しては G-CSF 製剤を用い、可及的に用量強度を落とさず治療を継続する■腎機能によるシスプラチンの減量基準

Ccr

45-60mL/min

75％に減量Ccr

30-45mL/min

50％に減量Ccr<30mL/min

中止

UGT1A1 遺伝子多型：CPT-11 はカルボキシエステラーゼによって、活性代謝物の SN-38 に代謝される。
SN-38 の主な代謝酵素である UGT（UDP-グルクロン酸転移酵素）の遺伝子多型（UGT1A1*6、*28）について、通常（wild type）患者と比較し、複合ヘテロ接合体（UGT1A1*6/*28）患者、ホモ接合体（UGT1A1*6/*6、*28/*28）患者では SN-38 の代謝が遅延することで、重篤な副作用（特に好中球減少）発現の可能性が高くなるため、遺伝子多型に応じて開始用量の減量や慎重な観察を考慮する。

5

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7.

小細胞肺がん進展型

カルボプラチン＋イリノテカン療法（734553）

薬品名

略語

1 日投与量

投与方法

投与時間

投与日

カルボプラチン

CBDCA

AUC５

点滴静注

60 分

Day1

イリノテカン

CPT-1160mg/㎡

点滴静注

90 分

Day1,8,15

備考

UGT1A1 遺伝子多型を確認する■1 コース期間：28 日毎、総コース数：4 コース■参考文献：Ann Oncol.17(4):663-667(2006).
■催吐リスク：中■発熱性好中球減少リスク ：中■血管への影響：CBDCA：炎症性抗がん剤、CPT-11：炎症性抗がん剤■主な有害事象
CBDCA：骨髄抑制(特に血小板減少)、悪心・嘔吐、食欲不振、倦怠感、電解質異常、アレルギー反応

CPT-11：骨髄抑制、下痢、悪心、嘔吐、食欲不振、間質性肺炎

■減量基準
CBDCA

CPT-11

1 段階減量AUC440mg/㎡

2 段階減量

減量規程なし30mg/㎡※

好中球減少に対しては G-CSF 製剤を用い、可及的に用量強度を落とさず治療を継続する



UGT1A1 遺伝子多型：CPT-11 はカルボキシエステラーゼによって、活性代謝物の SN-38 に代謝される。
SN-38 の主な代謝酵素である UGT（UDP-グルクロン酸転移酵素）の遺伝子多型（UGT1A1*6、*28）について、通常（wild type）患者と比較し、複合ヘテロ接合体（UGT1A1*6/*28）患者、ホモ接合体（UGT1A1*6/*6、*28/*28）患者では SN-38 の代謝が遅延することで、重篤な副作用（特に好中球減少）発現の可能性が高くなるため、遺伝子多型に応じて開始用量の減量や慎重な観察を考慮する。

■カルボプラチンの投与量
カルボプラチンの投与量（mg）＝目標 AUC×（GFR＋25）
米国 NCI では、CBDCA の過剰投与を避けるため、血清クレアチニンの最低値を 0.7mg/dL とし、GFR の最高値を 125mL/分とするように推奨している。

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