松繁／日本保健医療行動科学会雑誌

32（2），201715－1915〈焦点２〉 ����������������������������������������

セルフケア／セルフマネジメントの支援をめぐる今日的課題
松繁卓哉
国立保健医療科学院 医療・福祉サービス研究部
Current Issues surrounding the Support of Self Care and Self Management
Takuya Matsushige
Department of Health and Welfare Services, National Institute of Public Health

キーワード
セルフケア
セルフマネジメント
コンテクスト
再帰的関係性self careself management
context
recursive relationshipⅠ．はじめにが大きくなっていることがわかる。

「セルフケア」は，単に健康と病に関する内容にセルフマネジメントの支援の方法や評価についとどまらず，社会生活全般における様々な「ケア」ては，すでに数多くの報告があり 1）2）3），日本でをも包摂する概念である。一方，「セルフマネジメもよく知られるところとなった。行政によるセルント」は，いわゆる「疾病構造の変化」や人口の高フマネジメントの振興については，英国の Expert

齢化の中で，フォーマル・サービスとしての保健医Patients Programme（以下 EPP）が先駆的な事例

療体制の持続可能性に対する懸念等から，主としてとして知られ，その社会的評価や課題等についても慢性症状への対処を目的として日本を含む多くの研究が重ねられてきた 3）4）。EPP が依拠しているの国々で展開されているものを指す。しかしながら，は Chronic Diesease Self Management Program（以後述するように，この数年間で「セルフマネジメン下 CDSMP）であり，広く知られているように，米ト」の概念については様々な批判的検討が進み，単国で誕生したこのセルフマネジメントプログラムのに心身の症状への対処に限定しない，より広がりの方法論は，現在世界各国で取り入れられている。

ある概念へと変貌を遂げつつある。したがって，今

本稿では，多くの国々で導入されているセルフマ

日では「セルフケア」と「セルフマネジメント」は，ネジメントのアプローチに対し近年繰り広げられてほぼ重なるものとなりつつある。

いる再検討の議論について振り返る。そのうえで，若干の相違点を挙げるとすれば，「ケア」がインセルフマネジメント／セルフケアに関する支援・介フォーマル／フォーマルの双方を包摂する広い概念入を必要とする人々に対するアプローチ方法が，今であるのに対して，「マネジメント」は体系的な手法・まさに変革を求められている状況を整理し，今後の方法論を伴うものであることが多い。したがって，方向性について考えていきたい。

人々がセルフマネジメントに従事するとき，専門的なトレーニングを受けた者によって「支援」や「介Ⅱ．イギリス政府のセルフケア振興策入」がなされることが少なくない。とは言え，同様

まず，諸外国におけるセルフケア／セルフマネジのことが「セルフケア」においても長年おこなわれメントの状況，その中でも本稿では特に，国を挙げてきているので，この意味でも両概念の重なる部分てのセルフケア振興を政策の柱として進めてきたイ

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ギリスの状況について述べていくこととする。イ

また，国を挙げてセルフマネジメントの振興が取ギリスでは 2000 年代，保守党政権の時期に，NHSり組まれていることの背景には，年々増大する医療（National Health Service: イギリスの国営医療制費の削減に向けた財政的関心が大きいことも触れ度）改革の一環としてセルフケアの充実のための各ておかなければならいない。EPP の効果について，種施策を展開した。セルフケア振興策の中の目玉とイギリス保健省による調査 6）7） が実施され，2003も言えるのが，2000 年からスタートした EPP であ

年から 2006 年までの間にコースを修了した約 1,000る。

人の人々を対象に受講前後の変化が見られた。これ

EPP については，既に他所

4）5）

にて詳細の報告によると，「プログラムが参加者の健康改善に効果」をしているので，紙幅の都合から本稿では概要を紹があり，「医療サービスの依存度・費用が減少」した，介するにとどめる。EPP は，慢性的な症状を持つとされている。ただし，この医療費削減効果につい人々が，その症状に上手く対処しながら社会生活ては強力なエビデンスはなく，行動変容に基づくセを送っていくためのスキルを獲得するトレーニング

ルフマネジメントの充実が医療費削減に結び付くとプログラムである。上述のとおり，EPP は英国では言い切れないのが現状である 2）。

独自に開発されたプログラムではなく，米国スタこの点については様々な説明がなされてきた。顕ンフォード大学の患者教育研究所の Kate Lorig ら著なものとしては，プログラムによる支援的介入のによって開発された CDSMP が土台になっている。

主眼は自己効力感の向上にあるものの，本来，医療参加資格は，慢性疾患がある者および家族・介護者

リソースの利用頻度の問題と自己効力感とは直接である。

結びつくものではないのではないか，という指摘 3）

CDSMP および EPP が諸外国から注目され，世があげられる。国は当初，人々がセルフケア／セル界中に普及していった理由の一つは，“lay led” すな

フマネジメントに対する意識を高めることができれ

わち「非専門家による主導」という点にあり，事務ば，疾病管理・疾病予防に貢献し，結果として医療員から指導員に至るまで，全員が慢性疾患患者自身費の抑制につながるのではという期待を持っていたによって運営されている点にあり，基本的に医療者ものと思われるが，自己効力感とその人の医療に対による介入がない点にあった。トレーニングはグする付合い方は，もっと複雑な要因が絡み合っていループワーク形式で教則本に沿って行われ，基本るものであることが認識されてきている。

的に週１回 2.5 時間程度のセッションが６週間にわたって実施される。EPP の所定の課程を修了した

Ⅲ．セルフマネジメント支援の手法の捉えなお患者が指導員として参加者をファシリテートする形し式が取られている。

さて，冒頭で述べたように，近年では「セルフマグループワークの中では，自身による日常生活上ネジメント」の概念や，その支援方法について，批の目標設定と，その達成を行う「problem － solv-

判的捉えなおしが進展している。EPP や CDSMPing（問題解決）」をはじめ，医療専門職従事者とのをはじめ，他の多くの支援的介入のプログラムが重コミュニケーションの取り方など，多様なテーマが視してきた「自己効力感」や「行動変容」について組み込まれている。このプログラムで重視されていも，様々な問題提起がなされてきている。具体的にるのが「自己効力感（self-efficacy）」である。自己は，自己効力感の向上と，これにもとづく行動変容

効力感は，この場合には，慢性症状を抱えながら職が，一定レベル当人のセルフマネジメント／セルフ場や家庭における社会役割を果たしていく課題を克ケアを充実させることが報告されているものの，他服していく自信の度合いであるといえる。これを向方で，なかなか成果に結びつかないケースの存在も上させていくことで行動変容をはかり，当人によ報告されてきた。この点については，どう理解すれるセルフマネジメントを充実させていくところにばよいのだろうか。

EPP・CDSMP の大きな特徴がある。

近年，主に社会学研究者などから「どのようなコ松繁／日本保健医療行動科学会雑誌

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ンテクストで」「どのような人々において」「どのよ道修正をしたり，反対に強化されたりする，双方向うに行動変容が生じるのか」，そして「それは何故的・動的な関係に他ならない。

なのか」といった点こそ明らかにすべきではないか
8）

さて，ここで先ほど問題系１と名付けたポイントという指摘がなされている 。この点，つまり「介に立ち戻りたい。つまり，セルフマネジメント／セ入がうまくいく場合のコンテクスト（社会的環境的ルフケアを充実させるための支援的介入が，どのよ背景・条件）はどのようなものか」という問題を，「問うなコンテクストで効果を発揮するか，という点で題系１」として後ほど考察の対象とすることにする。

ある。私が本稿で仮説として提示したいのは，結局これに加えて，もう一つ，セルフケアとフォーマのところ問題系２の成立条件の解明が問題系１に対ルケア（すなわち保健・医療・福祉の専門サービする理解の一助となるのではないか，というものでス）の関係性の問題についても挙げておきたい。例ある。つまり，先に述べたセルフケアとフォーマルえば，この２つの関係性として，一方がもう一方にケアとの間の良好な双方向的・動的関係性がいかに含まれるものなのか。もしそうだとすれば，どちらして形成されるかという点の理解が進めば，そのこがどちらの構成要素となっているのか（総体としてとがまさに「支援的介入がうまくいく場合のコンテのセルフケアの中にフォーマルケアの利用が含まれクスト」についての理解につながるのではないだろるのか，フォーマルケアを補完する一要素としてセうか。

ルフケアがあるのか）。あるいは反対に，両者は独立した存在となっているのか。その場合，両者が違Ⅳ．近年の新たな取り組みう方向を向いていたとしたら，両者の相互補完的関近年では，セルフケアの具体的な内容が医療的観係性は成立しなくなるのか。このような問いについ点からして望ましくないケース，あるいは反対に，て，多くのことが明らかにされてこなかった。

医療的観点が当事者のセルフケアの考え方に沿わな最後の点は特に重要ではないかと思われる。つまいケースにおいて，医療専門職の視点からセルフマり，セルフケアとフォーマルケアが違う方向を向いネジメントの「矯正」が図られる場合に介入がうまているような場合に，どちらに照準を置いて修正をくいかなくなる，ということが，上記のようなセル図るべきなのか。
（人々が実践しているセルフケア

フケアをめぐる検討を経て徐々に認識されるところの価値基準を支えるようにフォーマルケアが機能すとなっている。反対に，セルフマネジメント支援にべきなのか。あるいは，科学的な有効性の面で強力おいて，支援者側と当事者側との間で，まず「目指なフォーマルケアの方向性を軸に，これに沿うようすべき方向／用いるべき解決法」ありきではないプ

セルフケアの「矯正」をはかることがあるべき姿なロセス，すなわち，双方の視点のすり合わせが丁寧のか。）本稿では，これを「問題系２」として，以に積み上げられたときに，介入がセルフケアの充実下の考察で取り上げていきたい。

（当人の満足度および健康面の改善）に結びつくこさて，問題系２について，これまでの論争を振りとが知見として徐々に明らかにされてきた。これに返ったときに，比較的支持の得られている見解は「ど応じて，セルフマネジメント支援のための新たな手ちらを軸に据えるかについて二者択一的な思考から法が近年着手されるようになってきた。これについ望ましい結果が得られることはない」というものでては Ong らの報告 8）が参考になる。そこで挙げらある。Rogers ら 9） は比較的早くよりこの問題に着れた２つの取り組み事例を以下に紹介したい。

目しており，人々のプライマリケアの利用状況を研一つは，WISE（Whole system Informing Self-man-究する中で，セルフケアとフォーマルケアとの関係agement Engagement）と名付けられたもので，この性を “recursive relationship” とした。Recursive す

名称が示すとおり，セルフケアに取り組む人／支援

なわち日本語において「帰納的」「再帰的」とあらする人の双方が学ぶことのできる項目を体系化した

わされるこの言葉が示しているのは，両者が繰り返概念モデルである 10）。WISE の特徴は，支援に従事し「行き来」を重ね，重ねるごとに，いずれかが軌する者が獲得すべき能力として，次のポイントを強松繁／日本保健医療行動科学会雑誌

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調している点にある。すなわち「患者のニーズを把イオリティ・思い・健康観・死生観等を，支援の方握する能力」「患者のプライオリティの置き方を把握向性を定めていく手掛かりにしている点において，する能力」「患者がどのようセルフケアに取り組むこ「確立された最良の解決法」ありきのアプローチととができるのかを把握する能力」「そのために患者がは大きく異なる。この点において，当事者 ‐ 支援必要としているサポートを把握する能力」「一連の意者の相互作用の形態が，探索型（exporative），適思決定を共有する技術」「一連の意思決定に患者が参応型（adaptive）のものへと変容しつつあることが画できるよう促す能力」である。これらを見てみる

読み取れる。一見，穏やかに見えるこの現象は，実と，ある特定の既定路線でセルフマネジメント支援は今後の保健・医療・福祉のサービス提供のあり方を行っていくことを避け，個々の患者のコンテクスに，きわめて重要な問題提起をするものであるのかトに沿うことが最重要視されていることがわかる。

もしれない。

この WISE における学びのプロセスを可能にしているのが，患者自身が自らの抱えている問題を文献可視化するための評価ツール（質問紙）としての1）Lorig KR, Sobel DS, Stewart AL, Brown BW

PRISMS（Patient Response Informing Self-Man-Jr, Bandura A, Ritter P, Gonzalez VM, Laurent

agement Support）である。多くの場合，自分自身

DD, Holman HR: Evidence suggesting thatが抱えている問題が何であるのかを患者自身が明確

a chronic disease self-management programに把握／整理／重み付けできているわけではない。

can improve health status while reducing

この PRISMS は，
「疲労」
「不安」
「呼吸困難」「家族・hospitalization: a randomized trial, Medical

友人からのサポート」など，当事者が各問題の重み

Care, 37(1): 5-14, 1999

づけを出来るようにつくられている。患者とそのセ

2）Kennedy A, Reeves D, Bower P, Lee V, Mid-

ルフマネジメントを支援する者が共同でこれを作りdleton E, Richardson G, Gardner C, Gately C,上げていくので，支援者にとっても患者の置かれてRogers A: The effectiveness and cost effective-いるコンテクストを把握することが容易になる。こness of a national lay led self care support pro-

うして，先に挙げた recursive relationship（再帰gramme for patients with long-term conditions:的関係性）を基盤としてセルフマネジメント支援がa pragmatic randomised controlled trial, Jour-展開されてきている。

nal of Epidemiology and Community Health,61(3): 254–261, 2007

Ⅴ．まとめ3）Rogers A, Kennedy A, Bower P, Gardner C,

本稿では，セルフマネジメント／セルフケアの支Gately C, Lee V, Reeves D, Richardson G: The

援の手法をめぐって，近年展開されてきた再検討のUnited Kingdom Expert Patients Programme:動向について，その概要を振り返ってきた。自己効

results and implications from a national evalu-

力感の向上と，これによる行動変容に主眼を置いて

ation, Medical Journal of Australia, 189(10 Sup-

きたアプローチが一定の成果を生み出してきた一方pl): S21-4, 2008

で，明らかにしきれなかったところ，すなわち，支4）松繁卓哉：「患者中心の医療」という言説―患援的介入がうまくいくケース・うまくいかないケー

者の「知」の社会学，東京，立教大学出版会，

スを隔てているものは何か，そのコンテクストを見2010ていくべきではないか，という社会学者らの指摘に

5）松繁卓哉：地域包括ケアシステムにおける自助・ついて見て，それらのポイントを組み入れた新たな互 助 の 課 題， 保 健 医 療 科 学，61(2)：113-118，

プログラムを紹介した。

2012

これらの新たな取り組みは，「コンテクスト」すなわち個々の患者によって異なる志向・状況・プラ

6）Department of Health: The Expert Patients
Programme, London, 2006

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15－19197）National Primary Care Research and Develop-9）Rogers A, Hassell K, Nicolaas G: Demanding

ment Centre: Process Evaluation of the EPP –Patients? Analysing The Use of Primary Care,

Report II, Manchester, 2006

Open University Press, 1999

8）Ong BN, Rogers A, Kennedy A, Bower P,10）Kennedy A, Chew-Graham C, Blakeman T,Sanders T, Morden A, Cheraghi-Sohi S, Rich-Bowen A, Gardner C, Protheroe J, Rogers A,

ardson JC, Stevenson F: Behaviour change andGask L: Delivering the WISE (Whole Systems

social blinkers? The role of sociology in trials

Informing Self-Management Engagement)of self-management behaviour in chronic condi-

training package in primary care: learning

tions, Sociology of Health and Illness, 36(2): 226-

from formative evaluation, Implementation Sci-38, 2014

ence, 5: 7, 2010