（様式１）

業務用冷凍空調機器・設備の保守サービス等

実 務 経 歴 書
（第一種冷媒フロン類取扱技術者）

受講申請者の業務用冷凍空調機器・設備の保守サービス等の実務経験について相違ないことを証明します。

平成年月日

証明者
所 在 地〒－事業所名
役 職 名
氏

名

連 絡 先
※証明者は、所属企業の代表者または事業所の責任者、部長等の責任のある立場の方

受講申請者
氏名

生年月日
（西暦）

勤務先名

証明者との関係年月

冷凍空調機器・設備の保守サービス
実務経験年数

年ヶ月 ※左記実務経験は３年以上ないと受講できません。

冷凍空調機器の製造・品質管理業
務年数年ヶ月※左記は受講資格が⑤ウの「高圧ガス製造保安責任者（甲種、乙種、丙種化学又は機械）」で受講する方のみご記入下さい。
※左記の業務年数は５年以上ないと受講できません。

証明者と受講申請者が同一の場合にのみ、この誓約書欄に署名・押印して下さい。

※本人自署の場合は押印不要

この業務経歴書の記載内容が事実と異なる場合は、登録を取り消されても異存がないことを誓約します。

氏名

D2022.01.14

日生㊞

様式５（表）業務用冷凍空調機器

第一種冷媒フロン類取扱技術者講習

事前受付番号

再 受 講 願 書
一般社団法人 日本冷凍空調設備工業連合会 殿
標記講習を受講したいので、関係書類を添えて下記のとおり申し込みます。

撮影
年
年月

写真貼付欄
(カラー写真)ホームページの技術者名簿への掲載□希望する □希望しない
上記、□に必ずチェックを入れてください。

ﾀﾃ3×ﾖｺ2.4㎝
１枚貼付
裏面に氏名記入

公表内容は技術者証番号、氏名、会社名、会社所在地都道府県名、有効期限です。

前回講習会の会
第場、実施日

前回の修了考査試
験結果通知書番号

受講希望会場

会場名：第回

会場

ふりがな〔受講日性別

氏名回会場（受講日年

年

月月月日）

月日日〕

西暦

□ 男 生年□ 女 月日年

〒
現住所

電話

（）

ＦＡＸ（）

E-mail
ふりがな
勤務先名
部署名

役職名
〒

勤務先住所

電話

（）

ＦＡＸ

（）

E-mail① 高圧ガス製造保安責任者（冷凍機械）（１種・２種・３種） ② 冷凍空気調和機器施工技能士（１級・２級）

受講資格等③ 冷凍空調技士（１種・２種）（①～⑤に○）④ 冷凍空調工事保安管理者（Ａ・Ｂ・Ｃ）（①～④の該当する種・
ア．高圧ガス保安協会認定の冷凍装置検査員⑤ 知見を有する者（アからオに○）級・区分にも○）（右記資格者等の写 イ．冷凍空調工事保安管理者に係る保安確認講習修了者 ウ．高圧ガス製造保安責任者（甲種・乙種・丙種化学又は機械）しを添付）

エ．高圧ガス製造保安責任者（冷凍機械１種・２種・３種）試験合格者 オ．冷凍空調技士（１種・２種）試験合格者
注）関係書類は、裏面に記載してあります。必ず添付して下さい。

受※これ以下は事務局処理欄
受講番号

経歴書

経歴確

サ付

講習会番号

資格資格写

振込控

受講票

身分証

修了考査

合否製

※当該願書に記載された事項は、第一種冷媒フロン類取扱技術者講習の受講・受験に関わる通知や合格後の修了者の管理やホームページへの合格者の氏名、会社名の公表、その他更新関係の通知や情報提供等以外には本人の承諾なしでは利用いたしません。

D2022.01.14

様式５（裏）

この願書には、下記の書類を添付して下さい。
１）冷凍空調・設備の業務経歴書（様式１）
２）各種資格の資格者証、合格証、修了証、登録証等の写し
３）受講料の振り込みの控え（写し）（下記に貼付）
４）再受講票（様式６）５）身分を証明するもの（運転免許証の写し、健康保険証の写し、住民票、パスポートの写しのいずれか１つ）※現住所が確認できるようにコピーして下さい。なお身分証明書は有効期限内であることを確認願います。
６）写真は、裏に氏名を記入のうえ貼付して下さい。（撮影後６ヵ月以内のもの）
７）不合格通知書コピー（1年以内に１回のみ再受講可）

振込の控え貼付場所

様式６（表）受講者用

業務用冷凍空調機器

第一種冷媒フロン類取扱技術者講習

再 受 講 票
受講・受験会場

第受講開始日

回

会場

年

月

※受講番号

日

ふりがな

氏

写真貼付欄
(カラー写真)名

生年月日

西暦年月日生注） 縦３㎝×横２.４㎝の出願前６ケ月以内に撮影したカラー写真（上半身・正面・肩から上・無帽・無背景・枠なし）を写真の欄にノリ付けしてくださ
また、写真の裏面には、氏名を必ずご記入願います。

ﾀﾃ3×ﾖｺ2.4㎝
１枚貼付
裏面に氏名記入

撮影年月日
年
月※欄は記入しないで下さい。

主催者用

業務用冷凍空調機器

第一種冷媒フロン類取扱技術者講習

再 受 講 票
受講・受験会場

第受講開始日回会場

年

月※受講番号日

ふりがな

氏

写真貼付欄
(カラー写真)

名

生年月日
現住所

西暦年月日生〒

裏面に氏名記入（電話番号）
撮影年月日
年
月

勤務先名
勤務先住所
電話番号

〒

（）

注） 縦３㎝×横２.４㎝の出願前６ケ月以内に撮影したカラー写真（上半身・正面・肩から上・無帽・無背景・枠なし）を写真の欄にノリ付けしてくださ
また、写真の裏面には、氏名を必ずご記入願います。

D2022.01.14

ﾀﾃ3×ﾖｺ2.4㎝
１枚貼付様式６（裏）受講者用

再受講票記入要領
１） 記入は黒か青字で楷書で丁寧に記入して下さい
２） 数字は算用数字を用い、ふりがなはひらがなを用いて下さい。
３） 再受講者は※印のある欄を除き、全部記入して下さい。
４） この再受講票は、必要事項を記入し、写真を貼付のうえ、再受講願書（様式５）と一緒に事務局へ送付して下さい。受講番号を記入してご返送します。
５） 再受講票は、当日必ずご持参下さい。当日ご提示されない場合は、受講・受験はできません。

第一種冷媒フロン類取扱技術者講習会申込み
チェックリスト （再受講用）
受講申込みに際し、願書等を送付する前に、必ずこのチェックリストでご確認下さい。
実務経歴書① 冷凍空調機器・設備の保守サービス実務経験年数は、３年以上ありますか？
② 受講資格が⑤ウの「高圧ガス製造保安責任者（甲種、乙種、丙種化学又は機械）」の方は、「冷凍空調機器の製造・品質管理業務年数」は５年以上ありますか？
③ 証明者は、所属企業の代表者または事業所の責任者、部長などの責任のある立場の人ですか？
④ 証明者が受講する場合は、一番下の誓約欄に記入、押印していますか？
（例えば受講者が代表者である場合）⑤ 「証明者との関係」は、「社員」や「下請」、「協力会社社員」等、証明者とのつながりを記入していますか。

受講願書① 写真は、カラーで鮮明なものですか？（試験に合格した場合は、この写真が資格証に載ります）② 受講希望会場名は、記入されていますか？

③ 該当する受講資格をお持ちですか？
④ 該当する受講資格に〇印していますか？
⑤

受講資格の該当する「種・級・区分」にも〇印していますか？

⑥

裏面をお読みいただきましたか？

⑦

該当する資格の証明書の写しを添付していますか？

⑧

身分を証明するものの写しを添付しましたか？

⑨

受講料の振り込みの控え（写し）を添付しましたか？

⑩

不合格通知書コピーは添付されていますか？

受講票① 写真を２枚貼付していますか？
② 写真は鮮明ですか？
③ 受講票の裏面は確認しましたか？

※申請関係書類に、記入漏れや不備がある場合は、受講申込みを受け付けしない場合があります。
Ｄ2022.01.14

チェック欄白紙