筆免,一般：②
令和７年度

名古屋⼤学⼤学院⼯学研究科博⼠前期課程⼊学志願票

ふりがな
受験番号
⽒ 名

（記⼊しない）［注］漢字で記⼊すること。漢字⽒名の無い外国籍の学⽣は，英字で姓，名，ミドルの順に記⼊すること。

志望系

専攻順位（※【】に志望順位を記⼊。志望系内の専攻全てに順位を付けること。）（※以下の系から１つのみレ点 ［注］異なる系から選択することはできない。希望する専攻が１つのみであっても，必ず同⼀系内の全てのを付すこと。）

専攻の順位を付けること。

□化学⽣命⼯学系【】有機・⾼分⼦化学【□物理⼯学系【】応⽤物理学】物質科学【】材料デザイン⼯学【】化学システム⼯学【】電気⼯学【】機械システム⼯学【】航空宇宙⼯学□エネルギー理⼯学系【】エネルギー理⼯学□⼟⽊⼯学系

記⼊不要

志望系・ □マテリアル⼯学系
専攻
選択 □電気電⼦情報⼯学系□機械・航空宇宙⼯学系【【】応⽤物質化学【【】⽣命分⼦⼯学】物質プロセス⼯学】電⼦⼯学【】情報・通信⼯学【】マイクロ・ナノ機械理⼯学【】総合エネルギー⼯学

以下から，筆記試験免除の希望有無を選択すること。
［注］筆記試験免除の希望有無で出願時期が異なるので，留意すること。

□希望する

筆記試験免除の希望有無□TOEIC
スコアシート提出□希望しない□TOEFL iBT

試験実施⽇：⻄暦

□不提出（※いずれかの□にレ点）
年⽉⽇［注］電気電⼦情報⼯学系の筆記試験免除を希望する者は，記載不要。

出願資格
履

歴学
︵歴⾼等

出願資格［］（←１〜10を記⼊。募集要項参照）※出願資格（１）（＝⽇本の⼤学を卒業（⾒込）の者）及び（２）（＝⾼等専⾨学校等を卒業（⾒込）の者で，学⼠の学位を授与される（⾒込）の者）以外の者は，［別紙 履歴］に記⼊し提出すること。
年⽉（⻄暦）

事

項（⾼等学校卒業から順に記載すること。）

年

⽉

年⽉

⼤学

学部学科

⼊学

年⽉

⼤学

学部学科

卒業・卒業⾒込⾼等学校卒業

学 （以下は，該当する場合のみ記⼊）※⾼等専⾨学校や，⼤学編⼊学の場合は，学部名等も含め，以下に記載すること。
⼤学卒業後の学歴がある場合も，以下に記載すること。

校

年⽉

年⽉年

⽉

年⽉

年

⽉

職年

⽉

歴年⽉

年⽉

卒業以︶

降※職歴が無い場合は，１⾏⽬の事項欄に無しと記⼊すること。

⼊学

⼊学

筆免,一般：③〔別紙 履歴〕

出願資格（１）及び（２）の者は記入不要。
学歴 （Educational Background）

区

分学（Classification）

初等校

正規の 入学及び卒業年月
修 学 年 数 （Year and Month

名（Name of School）

教（Required Period of Entrance andCompletion）
of Study）
年 入学（Years） （From）

育（Elementary Education）

小学

校

等（To）

教年 入学
（Years） （From）

育（Secondary Education）

中

学

校

卒業

（Lower Secondary School）

高（To）

年 入学（Years） （From）

校（Upper Secondary School）

高等

専

門

（Diploma orDegreeAwarded）

卒業（Elementary School）

中

学
位―資格―

学

校

卒業
（To）

高等

教

年 入学（Years） （From）

育（Higher Education）

大

学

卒業

（Undergraduate Level）

大（To）

学

年 入学
（Years） （From）

院（Graduate Level）

卒業
（To）

研

究生

年 入学
（Years） （From）

等（Research Student, etc.）

卒業
（To）

日本国内の日本語教育機関、日本語学校等

年 入学（Years） （From）（Japanese Language Institution orJapanese Language School inJapan）

職
勤卒業（To）歴 （Employment Record: Begin with the most recent one if any）
務先勤（Name of Company or Institution）

務期間（Period of Employment）（From）（To）（From）（To）

申請年月日 （Date of Application）

申請者署名 （Applicant's Signature）
申請者氏名 （Applicant's Name in
Capital Block Letters）

役

職（Position）

名

勤

務内（Type of Work）

容

筆免：⑥
筆記試験免除希望者用〔博士前期課程〕
受

験番号

学修希望 調書注）受験番号欄には記入しないこと
ふりがな
志願者

志望氏

名

専

攻生
西暦年年

月月日日生
専攻

○記載に関連して，資料があれば添付してください。ただし，資料は返却できません。
１．卒業研究の内容，又は大学での学習で興味を持ったこと。（800字以内，図表を用いてもよい。）（２枚目へ続く）

筆免：⑥
筆記試験免除希望者用〔博士前期課程〕
受

験番号

学修希望調書注）受験番号欄には記入しないこと
２．大学院入学後の抱負と計画（800字以内，図表を用いてもよい。）

一般：⑥
一般選抜試験用〔博士前期課程〕
受

験番号

学修希望 調書注）受験番号欄には記入しないこと
ふりがな
志願者

第１志望氏

名

専

攻生
西暦年年月月日日生
専攻

１．卒業研究の内容，又は大学での学習で興味を持ったことを書きなさい。

２．大学院に入学する目的を書きなさい。

３．入学後において特に学習したいと思う分野，第１志望あるいは第２志望等の専攻を選んだ理由などについて，考えていることを書きなさい。

TOEFL／TOEIC

スコアシート提出⽤紙〇TOEFL の場合この枠内に、 “TestTaker(Examinee)Score Report” のコピーを貼付し、出願時に提出すること。
なお、“Institutional Score Report” ⼜は “Official Score Report” も提出期限までに名古屋⼤学へ到着するよう、⼿続きを⾏うこと。
“Test Taker(Examinee)Score Report” と “Institutional Score Report” ⼜は “Official Score Report” のいずれか⼀⽅でも期限までに到着しなかった場合、スコアシートの提出はなかったものとして扱う。

〇TOEIC の場合“Official Score Certificate” （原本に限る。コピーは不可とする。）の上１／４を切り取り、この枠内に貼付し、出願時に提出すること。
（下３／４は提出不要。）◎以下は必ず記⼊してください。
名：

第 1 志望専攻：専攻

筆免,一般：⑦⽒

受験番号・⼀度提出したスコアシートの返却、差し替えおよび写しの返却には応じられない。

筆記試験免除選抜後に、免除されなかった者が（再）提出する場合は必ず記⼊してください。

・2022年 6 ⽉ 1 ⽇以降に実施された TOEFL／TOEIC のスコアのみ有効とする。

筆免：⑬
一般：⑩
様式１

類型該当性の⾃⼰申告書

名古屋⼤学に教職員として応募する⽅、学⽣として出願する⽅には「外国為替及び外国貿易法」に基づく「みなし輸出」における管理対象であるかどうかの⾃⼰申告をお願いさせていただいております。
ご⾃⾝の⽴場について別紙フローチャートを参照いただき、該当の項⽬にチェックを⼊れて応募および出願の書類と⼀緒にご提出ください。

部局

⼯学研究科

⽒名

□類型①に該当□類型②に該当□類型③に該当□いずれにも該当しない

類型①〜③に該当する⽅は下記にその根拠を記載し、エビデンスを提出してください
該当性の根拠例：〇〇機関に雇⽤されている、〇〇から資⾦提供・奨学⾦を取得している、もしくは予定（）

エビデンス資料
例：海外機関の雇⽤証明書(雇⽤通知書・契約書)、海外機関からの資⾦提供通知書(個⼈)、奨学⾦の受給通知もしくは申請書など（）※類型該当性の判断について不明な場合は下記にお問合せください。
名古屋⼤学学術研究・産学官連携推進本部

安全保障輸出管理事務局

E-mail：anzen@aip.nagoya-u.ac.jp TEL：052-747-6702

様式１※類型①～③のいずれかに該当する場合は、「類型該当性の自己申告書」（様式１）と併せ、このフローチャートも提出してください。

別類型該当性判断のフローチャート

紙-速達ｰ514円分の切手を貼付してください

特定記録-速達ｰ514円分の切手を貼付してください

特定記録①カラーで印刷してください。
②「宛名ラベル」を切り取り線にしたがって、ハサミ等で切り取ってください。
③住所・氏名・郵便番号を記入してください。（日本国内の住所に限る）④市販の長形 3 号の封筒（120mm × 235mm）に貼り付けてください。
（郵送中に剥がれてしまうことの無いよう、強くのり付けしてください。）

筆記試験免除
受験者のみ514円分の切手を貼付してください-速達特定記録①カラーで印刷してください。
②「宛名ラベル」を切り取り線にしたがって、ハサミ等で切り取ってください。
③住所・氏名・郵便番号を記入してください。( 日本国内の住所に限る）④「宛名ラベル」に必要な切手を貼付してください。
⑤市販の長形 3 号の封筒（120mm × 235mm）に貼り付けてください。
（郵送中に剥がれてしまうことの無いよう、強くのり付けしてください。

-速達特定記録

切り離して下さい

・カラーで印刷してください。
・住所・氏名・郵便番号を記入してください。( 日本国内の住所に限る）
・市販の角型 2 号の封筒（縦 332mm ×横 240mm）に貼り付けてください。

（郵送中に剥がれてしまうことの無いよう、強くのり付けしてください。
）

・この用紙を貼り付けた封筒は、２つ折りにして、出願書類に同封してください。
・令和７年 ３ 月頃に書類を受け取ることができる住所を記入してください。

（西暦）

出願資格(9)による出願資格

名古屋大学大学院工学研究科長

年月日

事前審査願

殿

令和７年度名古屋大学大学院工学研究科博士前期課程専攻へ「出願資格(9)」により出願したいので，同資格の事前審査をお願いします。

氏

名

生年月日

（自筆署名）

西暦年月日生〔満大学学部学科

連絡先住所

Ｔ Ｅ Ｌ：

Ｅ メ ー ル：〒－歳〕

年

〔博士前期課程出願資格(9)による事前審査用〕（西暦）
名古屋大学大学院工学研究科長

年

月日

殿
推 薦 者
所属・職氏

推志氏

願

者
名名

㊞

薦書

志 望 専 攻専攻

志願者の学力，適正，創造力，将来への期待などの他，特に現時点で大学院受験が適当であると判断された理由について詳しくお書き下さい。

※この推薦書は，志願者の指導教員等がご記入のうえ，本研究科長あてに親展として厳封し，志願者にお渡しください。

（西暦）

年月日

出願資格(10)による出願のための個別審査願名古屋大学大学院工学研究科長

殿

令和７年度名古屋大学大学院工学研究科博士前期課程専攻へ「出願資格(10)」により出願したいので，同資格の個別審査をお願いします。

氏

名（自筆署名）

生年月日

西暦

住

〒所

Ｔ Ｅ Ｌ：

Ｅ メ ー ル：年

－月

日生〔満歳〕

〔博士前期課程出願資格(10)による個別審査用〕

履 歴 書

（西暦）

年月日

現在

ふりがな
性
氏名

（自筆署名）

生年月日（西暦）年月日

生（満別男・女歳）

年 (西暦)

月

学

歴 （入学・転学・卒業・退学等についてすべて記入のこと）

年 (西暦)

月職

歴 （就職・退職についてすべて記入のこと）（次頁へ続く）年 (西暦)月

研究歴 （研究開始・終了についてすべて記入のこと）

年 (西暦)月業

年 (西暦)

月

績 （学術論文・著書・研究発表・特許・作品等）

免許・資格等

記入上の注意：１．鉛筆以外の黒又は青の筆記具で記入すること。
２．数字はアラビア数字で，文字はくずさず正確に書くこと。
３．書ききれないときは，様式を複写して使用すること。

〔博士前期課程出願資格(10)による個別審査用〕

研究歴証明書（西暦）

証明者〔所 属〕 〔職年月日名〕 〔氏名〕㊞
(Signature)
ふりがな

氏
生

年月

名日

男・女
西暦

年

月日生（歳）

現職等（所属・職名等）

現住

年

月

所

(西 暦 )

〒

研

究歴大学

備考

注(1) 志願者を熟知する所属の長，又は指導的立場にある者が証明すること。
(2)

年齢は，令和6年5月1日現在で記入すること。

事学部

項学科

卒業

〔博士前期課程出願資格(10)による個別審査用〕

研究実績調書
志 望 専 攻

ふり

氏

が専攻

な

現 職 等

名

所 属
職名等

生年月日（年齢）

西暦

年月日（所 在 地
連 絡 先歳） 現 住 所

学術論文題名，著書，学協会，討論会，国際会議等での研究発表題名，及び特許・発明等の名称

発表論文誌の名称，巻，頁，発表年（印刷中または投稿中の場合は，その旨を記入すること）
発表学協会，討論会，国際会議等の名称及び発表年月日

注(1) 学術論文等は，別刷又はその写しを添付し，研究発表の場合は，要旨又は概要を添付すること。
(2)

この用紙に書ききれない場合は，同様の形式のものを付加してもよい。

(3)

年齢は，令和6年5月1日現在で記入すること。

TEL

TEL

著者
（本人を含め記載順に記すこと）

〔博士前期課程出願資格(10)による個別審査用〕

研究成果報告書
№
志望専攻

ふ

氏

りがな名

本様式に4,000字程度で作成すること。なお，パソコン使用の場合は本様式（Ａ４判）にならい１行40字程度で作成すること。

筆免：⑯
受験番号
※
※印欄は記⼊しないでください。

令和７年度(４⽉⼊学)

名古屋⼤学⼤学院⼯学研究科博⼠前期課程

出願書類チェック表（筆記試験免除者選抜⽤）
第１志望専攻名

ふりがな
⽒名・提出書類を良く確認し，以下の順番（志願票が⼀番上）になるよう出願書類を郵送してください。
・提出する書類の「出願者チェック欄」に✔印を記⼊してください。
・提出が不要な書類のチェック欄には，斜線「／」を引いてください。

対象者からﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞ

からﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞ

全員①名古屋⼤学⼤学院志願票

〇

〇

①写真票

〇

〇

博⼠前期課程⼊学志願票(所定⽤紙）〇③志願票別紙履歴（所定⽤紙）④学業成績証明書（原本）⑤卒業証明書⼜は卒業⾒込証明書（原本）⑥学修希望調書（所定⽤紙）⑦TOEFL⼜はTOEICのスコアシート（所定⽤紙）

備考

⼯学研究科HP

提出書類（以下の番号は募集要項に対応）②名古屋⼤学⼤学院⼯学研究科

該当者のみ

掲載先等
ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ出願

⾃分で⽤意

〇
〇

出願資格
(3)〜(10)のみ。

〇

提出が不要な者は，〇〇

募集要項参照提出が不要な者は，〇〇

募集要項参照〇〇ただし，電気電⼦情〇

報⼯学系の筆記試験免除希望者除く。

〇（貼付⽤台紙）〇⑧出⾝⼤学における各所属学科の卒業要件，進級要件，授業科⽬⼀覧，GPAが確〇〇認できる書類の写し⑨合否通知⽤封筒（所定⽤紙貼付）⑩⼊学⼿続通知⽤封筒（所定⽤紙貼付）

ただし，海外在住者を除く。

⑫筆記試験免除合否通知⽤封筒

コピー⼜は「住⺠票の写し」（原本）⑮国費留学⽣証明書（原本）（貼付⽤所定⽤紙）〇（貼付⽤所定⽤紙）〇⑭（外国⼈のみ）「在留カード」の両⾯〇（貼付⽤所定⽤紙）〇（所定⽤紙貼付）〇（貼付⽤所定⽤紙）〇〇（所定⽤紙貼付）⑯出願書類チェック表

を除く。

〇

⑪筆記試験免除書類選考結果通知⽤封筒⑬類型該当性の⾃⼰申告書（所定⽤紙）

ただし，海外在住者

〇

〇
〇
〇

〇

〇
〇

外国⼈のみ

〇

〇

国費留学⽣のみ〇○○

ダウンロードした様式は，A4判⽤紙にカラー印刷されていますか？
最終チェック

本研究科ホームページに掲載の「出願書類送付⽤封筒貼付⽤紙」をカラーで印刷し，⾓型２号の封筒に貼付けましたか？
記⼊漏れが無いか，すべての書類を確認し，上記の封筒に⼊れましたか？

出願者

⼤学

チェック欄

チェック欄

一般：⑬
受験番号
※
※印欄は記⼊しないでください。

令和７年度(４⽉⼊学)

名古屋⼤学⼤学院⼯学研究科博⼠前期課程

出願書類チェック表（⼀般選抜⽤）第１志望専攻名

ふりがな
⽒名・提出書類を良く確認し，以下の順番（志願票が⼀番上）になるよう出願書類を郵送してください。
・提出する書類の「出願者チェック欄」に✔印を記⼊してください。
・提出が不要な書類のチェック欄には，斜線「／」を引いてください。

対象者からﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞ

からﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞ

全員①名古屋⼤学⼤学院志願票

〇

〇

①写真票

〇

〇

博⼠前期課程⼊学志願票(所定⽤紙）〇③志願票別紙履歴（所定⽤紙）④学業成績証明書（原本）⑤卒業証明書⼜は卒業⾒込証明書（原本）⑥学修希望調書（所定⽤紙）⑦TOEFL⼜はTOEICのスコアシート（所定⽤紙）⑧合否通知⽤封筒（所定⽤紙貼付）

出願資格(3)〜(10)のみ。

提出が不要な者は，〇〇〇（貼付⽤台紙）
ただし，海外在住者〇⑪（外国⼈のみ）「在留カード」の両⾯
コピー⼜は「住⺠票の写し」（原本）⑫国費留学⽣証明書（原本）〇募集要項参照〇〇〇

募集要項参照〇⑩類型該当性の⾃⼰申告書（所定⽤紙）〇提出が不要な者は，

〇

〇

⾃分で⽤意

〇
〇

⑨⼊学⼿続通知⽤封筒（所定⽤紙貼付）⑬出願書類チェック表

備考

⼯学研究科HP

提出書類（以下の番号は募集要項に対応）②名古屋⼤学⼤学院⼯学研究科

該当者のみ

掲載先等
ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ出願を除く。
ただし，海外在住者を除く。

〇（貼付⽤所定⽤紙）〇（貼付⽤所定⽤紙）

〇

〇
〇

〇
〇

外国⼈のみ

〇

〇

国費留学⽣のみ〇○○

ダウンロードした様式は，A4判⽤紙にカラー印刷されていますか？
最終チェック

本研究科ホームページに掲載の「出願書類送付⽤封筒貼付⽤紙」をカラーで印刷し，⾓型２号の封筒に貼付けましたか？
記⼊漏れが無いか，すべての書類を確認し，上記の封筒に⼊れましたか？

出願者

⼤学

チェック欄

チェック欄