兵庫県におけるがん・生殖医療の連携体制(兵庫県がん・生殖医療ネットワーク)の構築に向けて

脇本裕 柴 原 浩 章(兵庫県がん・生殖医療ネットワーク事務局)

1. 若年がん女性の妊孕性温存の現状

若年がん患者のQOL・最近の若年がん患者へのがん治療法の進歩により、治療後の長期生存者のQOLが注目されています。
・特に化学療法、放射線療法による性腺障害作用は、将来の妊孕性の低下～廃絶と密接な関係にあり、若年がん患者のQOLに大きな影響を与えます。

産婦人科領域における動向• 本邦では1983年に体外受精が初成功して以来、既に30万人以上の児が誕生しています。
• これは体外受精の進歩とともに、精子・卵子および受精卵等の凍結保存の技術安定による成果です。
• 2014年4月、日本産科婦人科学会は「医学的適応による未受精卵子および卵巣組織の採取・凍結・保存に関する見解」を発表しました。
• 施設内倫理委員会の承認後、同学会倫理委員会が認定した生殖補助医療機関に対し、がん治療前に卵子および卵巣組織凍結による妊孕性温存の実施を容認しています。

妊孕性温存法の特徴（受精卵）胚凍結（未受精卵）卵子凍結

利点 妊娠率が比較的高い 未婚にも適応（精子は不要）欠点

排卵誘発が必要(癌治療の遅延) 精子が必要(夫 or パートナー)
Divoｒce後は無効

排卵誘発が必要（癌治療の遅延）卵巣凍結

思春期以前にも適応排卵誘発が不要→すぐに癌治療可能侵襲性が大きい
腫瘍細胞の混入リスク(微少残存病変; MRD)

凍結保存卵巣の同所性移植による初の分娩成功

25歳 ホジキンリンパ腫Ⅳ期の患者
・1997年 卵巣組織を凍結保存
・2003年 卵巣組織を融解し移植・2004年 満期産
健康女児 3720g Apgar 9/9

40歳未満悪性腫瘍女性患者の卵巣転移

卵巣へのがん転移による微少残存病変(MRD)のリスク

Dolmans MM, et al. Fertil. Steril. 99: 1514-1522, 2013.

卵巣凍結のためのエジンバラ・セレクションクライテリア(Edinburgh selection criteria)

・対象は1996年～2012年にエジンバラ小児腫瘍センターで治療を受けた診断時18歳未満の小児若年女性がん患者 410名。
・50%以上の可能性で早発卵巣不全となるがん治療：高用量アルキル化剤を含む化学療法レジメン、あるいは卵巣を含む腹部への 放射線療法を含む。
・上記クライテリアにより34名 (8%)が卵巣凍結保存の適応に該当した。
Wallace WHB, et al. Lancet Oncol. 15: 1129-1136, 2014.

卵巣凍結保存後の選択肢
卵巣凍結保存
移 植
自家移植

同所移植
性周期の再開妊娠

培 養卵胞またはOGC＊の回収

異種移植

体外発育： IVG

異所移植

(In vitro Growth)

体外成熟： IVM

卵巣刺激・卵子の回収(In vitro Maturation)

生殖補助医療 : IVF・ET

妊娠＊ OGC： Oocyte-Granulosa cell complex

医学的適応による胚凍結(兵庫医科大学病院生殖医療センター)
yearAGE

Ｇ/ＰＡＭＨＩＮＤ

ＡＲＴ

ＣＯＳ

ＯＰＵ

ＩＶＦ/ＩＣＳＩ＊Ｆ

2013

30

0/07.70

MMK1L

129/129(D3)

2014

38

1/1

3.30

MMK1S

128/127(D5)

360/0

1.13

PC

1S

63/3＊3(D3)

420/0

＜0.1

AA1Ant1

1/11(D5)

32

0/0

3.23

MMK

1S

95/94(D5)

240/0

3.87

AA

1

L

109/109(D5)

370/0

5.27

MMK

1S

15

3/151(D5)

370/0

5.27

MMK2

S

24

14/18＊3(D5)

35

1/1

11.5

MMK1L

32

24/32

12(D5)

290/0

1.11

MMK1S

106/105(D5)310/02.32

MMK1S

93/52(D5)320/02.32

MMK2S1613/168(D5)400/01.15

MMK1S32/32(D5)420/01.18

MMK1S32/31(D5)2015

血中AMH (抗ミュラー管ホルモン)値：卵巣予備能力を表現し、高いほど採卵数は増加する。

医学的適応による卵子凍結(兵庫医科大学病院生殖医療センター)
year

AGE

Ｇ/Ｐ

ＡＭＨ

ＩＮＤ

ＡＲＴ

ＣＯＳ

Ｅ２/Ｐ４

ＯＰＵ

Ｆ

2015

20

1/00.84AML

1Ant

460/0.452

MⅡ×2

320/00.91AMT1s902/0.49

8

MⅡ×7

190/02.42AML1s240/06.81

LCH

1Ant

2016

AMT：anterior mediastinal tumor：前縦隔腫瘍AML：Acute myeloid leukemia：急性骨髄性白血病
LCH：Langerhans cell histiocytosis：ランゲルハンス細胞組織球症

医学的適応による卵巣凍結(兵庫医科大学病院生殖医療センター)
学内倫理委員会の承認を経て、2015年末に日本産科婦人科学会から承認が得られ、今後実施予定である。

２. 他府県における現状ネットワーク構築の必要性①癌治療医は多忙な日常臨床のなかで専門外の妊孕性の問題について最新の情報を十分に説明する余裕がない。

②妊孕性温存治療にどのくらいの期間がかかるか、どの程度がん治療が遅れるのか分からない。癌治療の遅れによる予後の悪化の不安などの理由が患者に十分な情報提供することへの障害となっている。
③生殖医療専門医が不在のがん診療施設では妊孕性温存処置に関して、どの温存方法が適切か分からず、またどの施設でどのような温存治療が可能か把握できない。
⇒ がん患者・がん治療医・生殖医療医の情報交換の支援が必要となる。

他府県における現状

日本がん・生殖医療学会HPより転載
平成25年2月15日設立

滋賀大学産婦人科HPより転載
平成27年7月7日設立

がん治療医と生殖医療医の情報交換の場を提供するため、兵庫県でもネットワークを構築する必要性がある。

本邦における卵巣凍結保存の現状
14施設で卵巣組織凍結保存・移植が施行可能（2015年1月時点）

北海道・東北北海道 札幌医科大学・斗南病院
青森県 弘前大学中部
岐阜県 岐阜大学

近畿
大阪 近畿大学
滋賀 滋賀医科大学

九州・沖縄
長崎県 長崎大学

中国・四国
岡山県 岡山大学
広島県 県立広島病院

関東
東京都 聖路加国際病院・順天堂大学
神奈川県 聖マリアンナ医科大学
東海
静岡県 聖隷三方原病院
愛知県 名古屋大学

３. 兵庫県がん・生殖医療ネットワークの設立に向けて

兵庫県地図ART登録施設：３１施設
がん診療連携拠点病院
国指定：
１４病院
県指定：
１０病院
準拠点病院：２１病院 計４５病院（平成２５年７月時点）
兵庫県がん診療協議会HPより転載（改変）拡大兵庫県がん・生殖医療ネットワーク（仮称）設立に向けて
兵庫県がん診療連携協議会に所属するがん診療施設（兵庫県がん診療拠点病院とそれに準ずる施設）

情報交換
兵庫県産科婦人科学会に所属する生殖医療施設（日本産科婦人科学会が認定する生殖補助医療登録施設）

兵庫県がん・生殖医療ネットワーク（仮称）の設立準備
・ネットワーク参加施設の募集(対応可能な生殖医療機関は調査済です)
・世話人会メンバーの推薦
がん診療側：
生殖医療側：兵庫県産科婦人科学会から指名予定

・第1回世話人会の開催「がん・生殖医療相談室」の窓口設置場所の決定など
・「第1回兵庫県がん・生殖医療研究会 (仮称)」の開催

兵庫県がん・生殖医療ネットワーク設立
平成２８年１月７日
・キックオフミーティング
・第１回世話人会

兵庫県がん・生殖医療ネットワーク

がん患者さんの妊孕能温存のための流れ
がん患者
がん診療施設すみやかにがん治療を開始

妊孕能温存に関する情報提供の依頼

窓口：当科

妊孕能温存カウンセリング

紹介先：生殖医療施設（当科含む３施設）

妊孕能温存処置を施行