技術レポート45

設備保全リスク低減策に関する調査研究（空調・給排水設備事故事例から学ぶ）

2020 年３月

一般社団法人 大阪ビルメンテナンス協会
設
備
保
全
部
会

は じ め に

大阪ビルメンテナンス協会会員におかれましては、建物設備管理に於いて様々なトラブルを未然に防ぎ、また発生に当たっては迅速な対応に心掛けておられることと存じます。
本協会の設備保全部会は、これらの事故事例について直近での報告書としてはこれまで、① 2008 年（平成 20 年）技術レポート 26「設備管理における事故・故障からの教訓」② 2011 年（平成 23 年）技術レポート 32「建築物における生物系トラブルとその対応」③ 2015 年（平成 27 年）技術レポート 37「地震時対応マニュアル作成に伴うガイドライン」④ 2018 年 (平成 30 年) 技術レポート 41「設備保全リスク低減に関する調査研究（防⽕対象物の事故事例から学ぶ）」⑤ 2019 年（平成 31 年）技術レポート 43「設備保全に伴うリスク低減策について（電気事故事例から学ぶ）」
これらの技術レポートの発⾏により、部会員の皆様の再発防⽌に微⼒ながらも貢献しているのではないかと思料しております。
2020 年の技術レポート 45｢設備保全に伴うリスク低減策について（空調･給排⽔設備事故事例から学ぶ）｣では、他の諸設備より事故事例が大変多く、多数のアンケートが集まりました。紙上ではありますが、心より感謝申し上げます。
今までもこれからも事故を未然に防ぎ、また事故が発生しても事故の影響が拡大しないような対策・対応が望まれています。皆様から頂いたアンケート結果を元に作成しました、本年度の｢空調･給排⽔設備事故事例集｣を含めた技術レポートが、部会員の人材育成へ向けた教育・研修等への活用により、部会員の事・トラブ
ル・クレーム等の改善策・防⽌等にお役に⽴つことがあれば、これ以上の幸せはありません。

設

備 保 全 部 会

設備保全業務研究小委員会―1―

空調･給排水設備事故事例から学ぶ
目次
1.「空調・給排水設備事故事例」アンケートへの取り組みと考察について....................................... 1
2.「空調･給排水設備事故事例集」のまとめにあたっての考え方 ................................................ 1
3.事故の分類 ...................................................................................................... 1
4.事故要因から見る考察 ..................................................................................... 1～2
5.事故対策 ........................................................................................................ 26.事故をマネジメントする .................................................................................... . 2～3
7.人的事故の考察 ............................................................................................ 3～4
8.深掘り事例（№1～№7） ............................................................................... 4～14
9.(公社）東京・（一社）大阪ビルメンテナンス協会設備情報交換会「分科会」議事録 .......................................................................................... 15～20
10.資料【資料-1】ビルメンテナンスにおける「空調・給排水設備事故事例集」作成に関するアンケート調査について（お願い）（公社）東京ビルメンテナンス協会・（一社）大阪ビルメンテナンス協会.............................. 21～23【資料-2】アンケート調査「一覧表」（空調設備事故事例集） ...................................... 24～31【資料-3】アンケート調査「一覧表」（給排水設備事故事例集） ................................... 32～45【資料-4】アンケート調査 要因分析円グラフ .......................................................... 46～47
11.まとめ.......................................................................................................... 48
12.謝辞 .......................................................................................................... 49―2―

1．「空調･給排⽔設備事故事例」アンケートへの取り組みと考察について
大阪ビルメンテナンス協会並びに東京ビルメンテナンス協会の会員各社に対しまして、管理物件における空調･給排⽔設備事故事例」のアンケートをお願い致しました。
アンケート調査にあたりましては、本アンケートの趣旨を説明し、適正な回答が得られるように設備管理技術責任者などの⽅からの回答をお願い致しました。
これらの事故事例については、集まったアンケートはなるべくそのままの内容でご提供しております。さらに興味深い事案につきましては、現場責任者に直接お話を拝聴するなど、内容を深掘りしています。なお、書面や様式の関係から⽂章を添削・編集させて頂いておりますが、ご理解をお願い致します。また、建物名や事故事案などが特定されないようにするため、十分な配慮をさせていただいておりますことをお含みくださいますよ
う、何卒よろしくお願い申し上げます。
（資料）【資料-1】ビルメンテナンスにおける「空調・給排⽔設備事故事例集」作成に関するアンケート調査について（お願い）【資料-2】アンケート調査「一覧表」（空調設備）【資料-3】アンケート調査「一覧表」（給排⽔設備）【資料-4】アンケート調査 要因分析まとめ
2．「空調･給排⽔設備事故事例集」のまとめにあたっての考え⽅♢事故の分類（空調・給排⽔設備）に分けた上、その要因別に集計を⾏いました。
♢人的要素の強い事故は、多重防護にも関わらず発生していることが多い事案です。
・設備員がうっかりしてしまうような事例について､その詳細の調査とともにこの多重防護の抜け⽳について考えてみました。
♢物的要素の強い事故については、その対策・対応⼿法に大変興味深い事例がありましたので、その詳細を拝読させていただきました。また、その他にも身につまされるような事案も多くありました。
3．事故の分類
1）〈要因①〉として、主に下記の 2 点に纏められます。
♢人側に問題があった事故♢設備側に問題があった事故
２）〈要因②〉として、主に下記の 3 点に纏められます。
♢設備不良
♢管理不良
♢不注意
4．事故要因から⾒る考察♢要因①より、人的要素が強い事案は、空調設備事故よりも給排⽔設備の事故の⽅が多い。

― 1 ―➣給排⽔設備は、不特定多数の人が使用するため、小修繕が多いのではと考えられます。
♢要因②より、管理不備と考えられる事案は、空調設備事故よりも給排⽔設備の事故の⽅が多い。
➣給排⽔設備は、管理範囲が広く全体を理解するために、⼿間と時間がかかるためと考えられます。
♢要因②より、不注意と考えられる事案は、空調設備事故よりも給排⽔設備事故の⽅が多い。
➣上記の要因に加え、受託環境の厳しさによる人材不⾜にも背景にあるものと考えられます。
5．事故対策
事故対策として望まれるのは多重防護という考え⽅です。事故につながる危険な因子は､幾つかの防護の⽳を通過したときに発生します｡この多重防護の⽳は、常に揺れ動き、時に出現し時に消失します。そのため
通常「潜在的な危険因子」は､どこかの段階でブロックされて事故は発現しません。この⽳は当然時間の流れとともに変化してしまいます。極論をすると、「何故事故がないのか」を疑問に感じないといけないのかもしれま
せん。我々は、その点を意識しないといけないこととなります。
（ジェームズ・リーズン『組織事故』より）

潜在的な危険多重防護の⽳スイスチーズモデルより

企業⽂化

現場風土

⽅針・教育

設備
人間

管理・小集団活動

事故
防護装備・設備
現場作業員

6．事故をマネジメントする。
事故が「エラー（失策・失敗）から始まる」と考えると、そのマネジメントは、① エラーの削減･･･エラーの発生を抑制する（対策・対応）② エラーの封鎖･･･エラーによる悪影響を拡大させない（閉鎖・封鎖）となり、この２つの要素が大切なことと考えます。これは品質管理向上とも密接な関係があるのではないで― 2 ―しょうか。つまり、事故をマネジメントすることは、品質管理の向上につながると考えています。
7．人的事故の考察
１）ヒューマンエラー
事故が発生すると、その事故報告書が作成されます。それらの事故報告書の原因には「ヒューマンエラー」と記載されることがあります。もちろん記載欄のスペースの問題や、このようにしか記載できないこともあることは承知しています。ただ事故の原因を、安易にミスをした（エラーを発生させた）個人の個性に特定させ、その背景や状況、また判断、⾏動心理にまで踏み込んだ報告書は、まだ少数ではないでしょうか。
２）非難のサイクル
上記の事故報告書に、「不注意」や「軽率」といった⾔葉が並び、「無責任」や「不知」がそのような判断や⾏動に影響したと考え、再発防⽌として「これからはもっと勉強をし、注意深く判断した上で⾏動すること」を要求し警告を与える。また場合によっては制裁を加え、罰を与えることもあるのではないでしょうか。
そして、その結果は、これまた管理者（指導者）をひどく悩ますことになっているのではないでしょうか。最悪
なのは、この中で作業員に対して発せられる、不条理で一⽅的な非難の⾔動です。これでは作業員の意欲は著しく低下します。しかし、⾔い訳のできない不安全⾏動を繰り返す少数の作業員に対する厳しい制裁
が、多くの無実の作業員を保護するのも事実ではあるとも思います。
３）ヒューマンエラーは結果であり、原因ではない
そもそもヒューマンエラーが事故の原因という考えが問題なのではないのでしょうか。もちろん作業中に発生する事故の相当数は「ヒューマンエラー」により引き起こされているものと思います。ただ、何故そのような判断や⾏動に⾄ってしまったのかを、周囲の環境面にも配慮して、もう少し分析してもよいのではないでしょうか。
4）ミスは誰にでも発生する
一般的には、現場の作業員は、ミス（エラー）と⾔う原因が、即「事故」という結果につながることが多く、これはある意味「可視化」しやすいものです。それに対し、管理者（指導者）のミス（エラー）は、即「事故」にはつながらないことが多く、「可視化」しにくいものです。
これは何も嫌みを⾔いたくて書いたものではなく、一般論として書いたものです。人は誰もが、時には素晴らしく創造的な価値を生み出す一⽅で、時には⾺⿅げた⾏動や判断をするものではないでしょうか。
5）ヒューマンエラーを少なくするためにヒューマンエラーの発生原因が、「注意の失敗」「記憶の失敗」「計画段階での失敗」「違反⾏動」の 4 つに分類できるとしたら、このうち 3 つに対して最も有効な⼿段は「指差喚呼（呼称）」です。ビルメンテナンスの世界では定着してきておりますが、業界全体の⾏動規範と⾔われるまでには浸透していないように感じます。この地道な⾏いが、目に⾒えない安全を確保する上で科学的にも実証されています。
しかし、それを実⾏するためには何もしない時よりも多く時間がかかり、秒単位の迅速さが必要な作業には不向きです。また、設備上の改善を怠ったまま⾏われる「指差喚呼（呼称）」は、管理者（指導者）が、作業員に対して安全責任を押しつける道具となってしまうこともあるかもしれません。このため「指差喚呼― 3 ―（呼称）」は大変有効な⼿段ではありますが、あくまで安全対策のメニューの 1 つであることを忘れてはいけません。
8．深掘り事例
皆様からご協⼒頂いたアンケートとは別に、小委員会のメンバーの中で発生した事故事例について、更に「深掘り」をしてみました。ここでは、事故の原因についてもう少し詳しく分析を試みてみました。また、これらの事故から得られた知⾒を、社内外へ⽔平または垂直展開していくことにより「事故のリスクの低減を図る」アプ
ローチについても、惜しみなく披露して頂きました。

― 4 ―【深掘り事例№1】
項目
建物用途
対象設備
事故レベル

事故概要

直接原因

内容

商業施設
空調設備
レベル1
①バックヤード機械室に設置している標準型空調機本体のドレンパンが、錆腐食のため⽳があいたので、FRP
材及びガルバナイト＋⽔系ウレタン塗装にて補修を⾏った。
②FRP補修では溶剤を使用するため臭気対策が必要です。そのため終業後作業とし、機械室出入り口にも、養生対策を施した後に排気ファンを用いて建物外までダクトを延⻑した。また給気対策としては既設の給気ファンを稼働させた。
③バックヤード内にやや溶剤臭が⽴ちこめ、その臭気が店舗側出入り業者さんからクレームとなった。

①臭気漏れを完全に遮断することはできないため、周知を徹底していたつもりですが、出入り業者までは周知
不⾜でした。

①周知については、管理会社とデベロッパー側にお任せしていたのですが、周知対象者として店舗の出入り業者さんも加えるべきでした。
間接原因

事故の背景

エラー削減策
（事故の発生を抑制するための⼿段）

エラー封鎖策
（事故の被害拡
大を抑制する⽅法）

事故の情報展開策等①特にありません。

①周知⽅法と周知対象者の範囲の確定を、リスクを考慮ながら決定すること。
②ドレンパンに⽳があくような状態だと、FRP補修などが必要となるが、表面腐食程度ではケレン＋塗装で対応可能です。このため、早めの修繕を提案できるよう心掛ける。

①臨時警備員を⽴哨させて、その場でクレームのヒアリングをして、現場責任者に連絡を入れて頂く。その際は、後の報告に必要な確認事項をあらかじめ用意をしておく。

①臭気については、十分な対応を⾏っていたとしても想定外のクレームが入ることがある。その際は慌てずにその内容を確認して、各関係先に連絡や報告をすることが肝要である。
②今般の事案については、社内における事故通知報を通じて⽔平展開をした。

― 5 ―【深掘り事例№2】
項目
建物用途
対象設備
事故レベル

事故概要

内容

共同住宅
給排⽔設備
レベル1
①巡回点検の作業項目で、揚⽔ポンプの起動・停⽌を⾏った際、⼿元スイッチのセレクタ位置を停⽌位置のまま現場を離れてしまいました。
②停⽌のままのため、高置⽔槽の減⽔警報が発報しました。警備会社を通じ直ちに対応したため、断⽔には⾄りませんでした。

①作業員の作業後確認が不十分な結果、⼿元スイッチの戻し忘れが放置されていました。
直接原因①⽇頃からの指差呼称を⾏っていないことが間接原因と考えます。
間接原因

事故の背景

エラー削減策
（事故の発生を抑制するための⼿段）①机上の講習やOJTを通じて、社員教育を実施しましたが、形骸化していると判断しています。会社の⽂化とはなっていない現状だと反省しています。
①指差呼称の徹底。何故指差呼称が有効なのかも指導していく。ただし、どのような指導を⾏えば、この動作が会社の⽂化として定着するのかは未だ模索中です。
②複数人数で作業を⾏う場合は、ダブルチェックも有効ですが、単独作業も多いため全てをカバーしきれません。

①今のところ有効で現実的な被害拡大抑制策はありません。
エラー封鎖策
（事故の被害拡
大を抑制する⽅法）

事故の情報展開策等①会社の⽂化をエンジニアリングしないといけない課題は、他にも「報告・連絡・相談」、「労働安全衛生」などもあります。トライ＆エラーを繰り返しながら当社にあった⽅法を⾒つけなければなりません。
②上記の概要を社内通知報にて情報共有を⾏った。
③トップ自ら各現場にて指差呼称の重要性を説いて回っている。
④普段のKYミーティングでも指差呼称の重要性を各スタッフより職⻑に向けて説明している。

― 6 ―【深掘り事例№3】
項目
建物用途
対象設備
事故レベル

内容

事務所ビル
給排⽔設備
レベル1
①トイレ洗面台の下に設置している小型電気温⽔器の減圧弁本体から⽔漏れしていた。本体の下には排⽔口がないため、そのまま土間に⽔が広がった。またその⽔の一部は階下に伝わり直下階のトイレ天井が⽔損した。
②後⽇減圧弁本体の更新を⾏った。

事故概要①減圧弁を分解していないため、正確な原因は不明だが、ダイヤフラムゴムの破損またはOリングなどの劣化と考えられる。破損や劣化の原因は、経年劣化と思われる。減圧弁は設置後約22年を経過していた。
直接原因①五⽉⾬式に故障が続いており、全面更新の提案書をビルオーナーには提出しているが、本決定がされない
まま経過している。
間接原因

事故の背景

エラー削減策
（事故の発生を抑制するための⼿段）①個人オーナーなので、計画修繕に関しては余り関心を寄せてくれないのですが、当社を含むBM側の提案
不⾜もあるものと考えられます。
①逃し弁からの排⽔は、排⽔先が確保されているため被害は発生しないが、減圧弁の本体からの漏⽔は想定されていない。今回の場合は本体更新が唯一の防⽌策のため、再発防⽌のためには計画更新案のご理解を頂く努⼒が必要である。

①妙案はありません。
エラー封鎖策
（事故の被害拡
大を抑制する⽅法）

事故の情報展開策等①計画修繕は、ビルオーナーとPMやBMとの間での信頼関係がないと難しい。そのため我々BMとしては、⽇頃から信頼関係を強化すべく、実直な対応の継続と魅⼒ある提案書の作成を意識しないといけないと考えます。
②各保守作業に添付している「建物情報」に、電気温⽔器の事故事例を新たにアップすることにより情報を喚起
しました。

― 7 ―

【深掘り事例№4】
項目
建物用途
対象設備
事故レベル

事故概要

直接原因

内容

病院
給排水設備
レベル1
①病棟より、トイレの水が出ないとの内線が入り、状況を確認したところ、雑用水系統の高架水槽が渇水していた。
②ポンプ室に向かい雑用水制御盤を確認したところ、当該設備の制御電源が”切り”の状態の為、揚水及び警報動作がされなかった。
③原因は、前日に雑用水制御盤内の電磁接触器の分解整備後を実施しており、完了後の復旧漏れによる。
④作業者は、設備管理業務経験1年程度の者であった。

①作業者は、作業完了後にチェックをしたとのことだが、確認漏れが生じた。
②上席者の2重チェックがされなかった。

①当日は、予定外業務が重なり、対応が散漫になりがちだった。
間接原因

事故の背景

エラー削減策
（事故の発生を抑制するための手段）

エラー封鎖策
（事故の被害拡
大を抑制する方法）

事故の情報展開策等①技術者不足の中、経験の浅い人員が作業しやすい仕組みを整備できていなかった。

①作業時に操作した箇所が明確になるように、作業札を使用することとした。
②バルブの常時開or閉の札をかける、未使用ブレーカーにシールを貼るなど、通常状態を明確化する。
③チェックシート(別紙参照)を用いて、作業前・作業後に作業者がセルフチェックを行い、最終確認者が2重チェックを行うことした。

①事例報告書を作成して回覧し、エラー発生時の原因特定が速やかに対応できるようにした。
②上水水槽と雑用水水槽の相互補給方法について、取りまとめて訓練を行った。

①設備の進化、オーナーの要望、働く人達が大きく変化しており、企業側も変化に対応していかなければならない。
②関係各所へ事故概要、再発防止策を配信して、情報の共有を行った。

― 8 ―

― 9 ―

作業標準例

チェックシート例【深掘り事例№5】
項目
建物用途
対象設備
事故レベル

事故概要

内容
病院
排⽔設備
レベル1
①防災センターより、1階空調機械室の出入り口付近から⽔漏れしているとの連絡が入った。現地確認した
ところ、空調機械室直上階のトイレ内小便器の汚⽔排管より漏⽔していた。
②一時対応として、トイレの使用禁⽌措置、溢れ⽔を処理及び関係各所への連絡を⾏った。
③同時中に、専門業者により現調を⾏い、後⽇に⼯事を実施した。

①配管の経年劣化及び腐食によるピンホールから漏⽔。
直接原因①特にありません。
間接原因①特にありません。
事故の背景①今回は⽇中発生だったので、責任者と他の設備員も勤務中であり、十分に対応できたが、夜間発生時や緊急性が高い場合を想定すると対応⼒に疑問が生じた。
②事故が発生した場合に、原因の特定、一次対応、関係各所へ連絡など”素早く的確に動ける”様に、事故
エラー削減策
想定訓練を実施することとした。
（事故の発生を ③訓練は、中堅〜新人が持ち回りで担当し、資料作成から訓練時の説明を⾏うことで、単なる訓練ではなく、抑制するための⼿考えさせる訓練の意図も含める。
段）④事故想定訓練時に皆でディスカッションして確認された、リスク、必要な備品など改善すべき点は速やかに対応する。

エラー封鎖策
①事故想定訓練を繰り返すことで、エラー発生時の対応が速やかにできるようにした。
（事故の被害拡
大を抑制する⽅法）①各現場で取り組んでいる好事例として、各現場への配信と、実施の指⽰を⾏った。

事故の情報展開策等― 10 ―

― 11 ―

訓練テキスト例①

訓練中の様子訓練テキスト例①

訓練テキスト例②

【深掘り事例№6】
項目
建物用途
対象設備
事故レベル

内

容

事務所
空調設備
レベル1
〇冷温⽔発生機の冷却⽔⽔質管理の薬注装置が無く、冷却⽔濃縮予防に向け、運転・停⽌時に冷却⽔
ブローバルブを⼿動にて開閉していたが、温⽔発生機停⽌時に、冷却⽔ブローバルブを閉め忘れ、一晩に約7㎥の⽔を放流させ、当時の試算で約3,200円を損失させた。

事故概要〇冷温⽔発生機の冷却⽔ブローバルブの単純な閉め忘れ。
直接原因〇冷却⽔ポンプと連動したバルブの開閉装置がなかった。
間接原因

事故の背景

〇冷房停⽌時に、指差し呼称による再確認を実施しなかった。

〇冷却⽔ポンプの運転・停⽌に伴って、自然（自動的）に冷却⽔のブローが開始され、停⽌されるように、
冷却塔（塔屋）の散⽔上部槽に自然ブロー装置を設置した。（簡易図参照）
エラー削減策簡易図
この装置の導入により、（事故の発生を ・バルブの閉め忘れによる⽌⽔損失が皆無となった。
抑制するための⼿ ・1⽇２回のバルブ操作が不必要となり、精神的な冷却⽔⽔槽
段）
負担が無くなった。
放流配管エルボ・ブロー装置に、放⽔量の調整バルブを設けたこと
冷却⽔⽔位
により、人による放⽔量のバラツキが無くなった。
・安定したブロー⽔量による適切な冷却⽔⽔質管理
冷却塔
が図れた。
エラー封鎖策
放流調整弁（事故の被害拡
大を抑制する⽅法）〇安全がっちり提案制度において優秀作品として広報され、同タイプの冷却⽔設備の複数ビルに採用された。
（防⽌対策名︓冷却⽔自然ブロー装置設置）
事故の情報展開策等― 12 ―

【深掘り事例№7】
項目
建物用途
対象設備
事故レベル
事故概要
直接原因
間接原因
事故の背景

内

容

建物対象全般レベル1（作業上）、レベル2（人身事故）〇脚⽴使用による天井の蛍光管交換昇降時に、アキレス腱を部分断裂した。
〇テナント様の仕事の邪魔にならないようにと、蛍光管の交換を急ぎ昇ろうとして、⽚⾜を滑らし踵を強打した。
〇事故を起こした人は、高齢者（65歳後半）で、身体能⼒が低下していためと思料される。
〇ビル現場に、高齢者の配属が多くなり、蛍光灯を持っての脚⽴昇降時に、⾜が震えてが怖くなってきた等の声があった。

1.折りたたみ式天板上枠付き踏み台について①人身事故防⽌を鑑み、脚⽴使用頻度の多い蛍光管交換、アネモの風量・吹き出し⽅向調整、天井部点検等の作業時は、「折りたたみ式天板上枠付き踏み台」の使用を推奨・指導している。
②折りたたみ式天板上枠付き踏み台の特徴⇒踏み台の踏桟（ざん）の幅が約90㎝（脚⽴の約2,25倍）と広く、⾜が滑りにくく、安定して昇降できること。
⇒踏み台の上部に「上枠」が付いており、作業時に3点（両⾜・太股）支持となり、安定した作業ができること。
※当「折りたたみ式天板上枠付き踏み台」は、ネット価格で１万円前後で販売されている。
エラー削減策
（事故の発生を 2.蛍光管収納BOX作成について抑制するための⼿ ①通常、蛍光灯交換運搬時は、脚⽴・蛍光管を両⼿に持ち両⼿が塞がった状態にあり、出入口扉開閉・エレベーター昇降時に、扉の損傷・蛍光管の落下損傷等を発生させることがある。
段）②蛍光灯交換の昇降時に、蛍光管を天板に置き、作業時に落下破損させることがある。
等から踏み台に、蛍光管収納のボックスを装着することとした。
③収納BOXは、市販のペットボトル２ℓを３分割して、ケーブル結束バンド（インシュロック）で固定する。
分割したペットボトルの切断部分には、指の怪我防⽌等のためカラーテープ等を巻いておく。
④蛍光管の口⾦ピン・ペットボトル底部を損傷させないために、スポンジ・クッションゴム等を敷いておく。
⑤収納BOXの上下の高さは、40Wは約70〜80㎝程度としている。（20Wの高さは50㎝程度）
折りたたみ式

踏み台への蛍光管

蛍光管収納BOX取付け

天板上枠付き踏み台

収納BOX取付け（40W蛍光管4本収納）

エラー封鎖策
（事故の被害拡
大を抑制する⽅法）

事故の情報展開策等〇入社時設備研修において、労働安全作業の推進（ビル現業作業の安全確保）として「脚⽴・踏み台の取り扱い」研修を実践していることもあり、ここ数年蛍光灯交換時の人身事故報告は受けていない。

― 13 ―

※1〈インシデント〉（事案）･･･被害がない場合
レベル0︓作業員の操作や動作のためヒヤッとしたが、その場での対応や復旧は不要であった。
レベル1︓作業員の操作や動作のため慌てたが、その場の対応により復旧できた。また今後に影響を及ぼさないと考えられる。
レベル2︓作業員の操作や動作のため慌てたが、その場の対応により復旧できた。しかしながら経過観察などが必要である。
〈アクシデント〉（事故）･･･被害が発生した場合
レベル3︓作業員の操作や動作のため、物的被害が発生した。
レベル4︓作業員の操作や動作のため、人的かつ物的被害が発生した。
レベル5︓作業員の操作や動作のため、死亡事故が発生した。
〈重大インシデント〉
たまたまインシデントで収まったが、一歩間違えるとレベル4〜5の事故となっていたかもしれない事案― 14 ―

（公社）東京・（一社）大阪ビルメンテナンス協会設備情報交換会「分科会」議事録「設備保全リスク低減策に関する調査研究（空調・給排⽔設備事故事例から学ぶ）」【参加者】◇大阪ビルメンテナンス協会
・土居 博志︓㈲ユーリーシステム
・⽥中 要 ︓星光ビル管理㈱・森尾 兼⼆︓美素建物管理㈱・大⾥ 信彦︓㈱ビケンテクノ◇東京ビルメンテナンス協会
・鈴⽊ 央一︓⽇本メックス㈱・濱島 和夫︓個人委嘱
・松野 忍 ︓㈱ビケンテクノ・前村 好浩︓㈱小⽥急ビルサービス
・⼯藤 光浩︓㈱小⽥急ビルサービス・加藤 光雄︓㈱⽇⽴アーバンインベストメント◇他、⾒学者あり○土居議⻑より、開会の挨拶後、空調・給排⽔設備事故事例集の現状報告がなされました。
今年も皆様より多くのご協⼒を賜り、多数の事例をいただき、深い内容のものになると期待しています。
細かな分析はこれからですが、空調と給排⽔設備では人的要因の⽐率が相違しており、興味深い結果が出ています。
一般的に設備事故が発生し、その原因が設備機器の故障だけではなく、人的要因である場合は、その事故原因は個人に帰することが多いと思います。私は、事故の原因を今までとは、やや違った視点から考察して⾒てみたいと思います。事故は、次の 4 つの多重防護を突破したときに発生します。
① 企業⽂化（⽅針・教育）② 現場風土（管理・小集団）③ 設備（防護装備・設備）（現場作業員）④ 人間
等、様々な要因がある中で、原因を単純に特定するのでは無く、この多重防護の視点から分析することも大切なのではないかと考えています。これは「組織事故」(ジェームス・リーズン著)に有る、スイスチーズモデル
から、私なりに解釈し直したものです。
〇事故事例についての討議【土居議⻑】
今回の討議に当たりましては、空調設備の４事例、給排⽔設備の６事例の“人的要因”に絞った追加
資料を配布しております。
空調設備については、人身事故に即繋がる深刻な事例が⾒られ、給排⽔設備についてはイージーミスにより⽔損事故に繋がる事例が⾒られます。皆様の会社では、現場から事故報告があった際には、どの様な対応を取られていますか︖【大阪会員】
事故・トラブルが発生すると、ビル現場から社内ネットにより、事故報告が関係部に送信されて、関係部で事故分析・以後の対応策を検討の上、発生現場ビルへ赴いて指導を⾏います。同時に、技⼠常駐ビルと― 15 ―

営業関係スタッフへも事故事例を含めた対応策を配信して、情報の共有化も図っています。
また、入社時の設備研修設備や設備基礎研修においても、事故事例と対策を説明し、事故・トラブル・
クレーム防⽌に向けた研修を⾏っております。尚、設備管理ビルが⻄⽇本各地に点在しており、集合研修が困難な職場については、社内ネット（TV 会議システム）等を活用した研修・情報連携も⾏っています。
ただ、近年は技⼠の入退社等が増加しており、研修を実施しても 3〜5 年の間隔で同様の事故が発生することが悩みです。
【大阪会員】
当社では、受⽔槽清掃時に、作業表⽰看板に予め印刷したラミネート看板を使用していましたが、貼ったものの取り忘れが頻発したので、貼らずに⼿で持つようにして取り忘れ防⽌の改善を⾏い、以降は取り忘れがなくなりました。
他の事例では、エアハンドリングユニットのドレントラップ詰まりによる⽔損事故が発生しましたので、ドレント
ラップの透明なアクリル板で蓋をして、目視できるようにした改善事例もありました。
現場風土を変えることにより、このような事故を未然に防ぐ取組みも定着させていく必要ではないかと思いますが、他の事故等で皆さんの会社で事故を防ぐ取り組みは、どのようにされていますか︖【東京会員】
当社では、2 名作業を徹底させ、ダブルチェックを⾏なわせます。操作箇所に、札を掛け復旧漏れを防ぐ等をさせています。また、単なるミスで終わらせずに「何故を 5 つ考えて」を発生現場に分析させて、真の原因を追究するように指導した結果、事故件数は減少しています。
【東京会員】
当社では、事故事例が毎朝配信されて、情報の共有化は図れています。時間短縮や設備員の入れ替りなどで中々事故は減りませんが、指導強化・最終チェック等をしていかなければなりません。
社内の安全衛生委員会では、産業医より厳しい指導を受けて取り組んでいますが、指導をおこなっても、耳を貸さないベテランもいますが、口酸っぱく指導していかなければなりません。
【土居議⻑】
当社にも⼿順がありますが、それを端折った裏マニュアルが出来て、更にその裏マニュアルが出来ることがあります。
【大阪会員】
どうしても裏マニュアル・裏々マニュアルが出来て、同じ現場であっても人によってやり⽅が違うことがあります。
当社では、これまで現場に任せ過ぎがありましたので、各現場の良いところを取り込んだ作業標準や点検フォーマットを作成しようとしています。
当社にも安全課はありますが、末端まで浸透し難い面があります。安全課任せにせず、現部でリスクアセス
メントの観点で安全パトロールを⾏おうと考えています。
【土居議⻑】
本社からの単なる通達でのみでは、通達内容が現実的では無いこともあります。例えば、脚⽴を使用した作業事故があったことから「脚⽴作業禁⽌」にして、必ず⾜場を組んだ作業という極端な事例を聞きました。
あまりにも、現場管理と乖離し過ぎて良くないと感じたことがありました。この様な隙間を埋める取り組みはされていますか。
【東京会員】
当社では、過去に一人で出来る昇降装置を作成していますが、まだ実現には使用に⾄っていません。
【東京会員】
当社では、⼿すり付きの脚⽴を導入し普通の脚⽴は撤去して、強制的に使用するようにしました。ただし、重いので現場には受けが悪いが、安全にはなっています。

― 16 ―

【東京会員】
脚⽴の使用を避けられない場合も多いので、脚⽴メーカーを呼んで正しい使い⽅を教えています。また、ベテラン社員が各現場へ赴き、インスペクションを⾏い、是正をおこなっています。
【東京会員】
高所作業⾞を使用し、高所の管球などをまとめて交換しています。但し、緊急時は、別に考えなければならない時もあります。
【東京会員】
脚⽴は、使い勝⼿が良く、ちゃんと使えば問題はありません。脚⽴作業者が、ヘルメットのあご紐をキチンと留めずに落下したりすると、大事故に繋がります。ビルメン業界には、様々な業種より人が入社して来て、過去のやり⽅でしようとするので、原理原則を改めて教えないといけません。
ある事故事例ですが、台風通過後の倒⽊処理の際に、高所で枝切りをしていた者が、⼿を滑らせて「のこぎり」を落として、下の者の⼿が切れました。下の者も⼿袋をしていれば、防げた事故ですが、原理原則を守らないとこのような事故がおきます。うるさく⾔わないと、事故発生を防ぐことは徹底できません。
【土居議⻑】
ヘルメットのかぶり⽅一つでも結構難しい、安全帯も着用・使用も難しい、ちゃんと着用しないと使用する意
味が無くなります。安全作業について、現場との間を埋めないことには、着用・使用⽅法は改まりません。
【東京会員】
今後も作業員レベルは落ちていくと思われます。作業員の高齢化、外国人労働者の採用と⽂化の違い、作業員の低コスト化などにより、作業員に多くのことは期待できません。
作業員全員を教育することは無理ですから、アメリカ⽅式の様に､指⽰者に一定の教育を⾏い､指⽰者が指⽰書を作成し指導するのが現実的と思います。
また、現場を知る人が自己分析をしなければなりません。安全⼯学の人では、できません。単に禁⽌するのではなく「どうすればできるのか︖」「コスト」も含めて考えなければなりません。
【東京会員】
人が変わっても同じ事故が起きます。私が安全担当者に就任した際には、先ずは 1 年間徹底的に現場へ⾜を運び、事故を起こした当人へのヒアリングと分析を⾏いました。「何故そうしたのか︖」をデータベースにまとめて、作業前・中・後のチェックリストを作成しました。
会社が定めたチェックリストを怠った場合には、ボーナス減額などの信賞必罰を徹底しました。信賞必罰が無いから、忘れたことなどから面倒なことになり、事故は未来永劫無くなりません。
また、事故を隠すことも多いので、当事者の心情心理を考えて、「俺に話せば、後は俺の責任」と伝えたことで、事故が激減しました。このような取り組みを徹底することで、事故は減っていきます。
尚、作成したマニュアルをその現場を知らない第 3 者に⾒せて・作業が出来て、初めてマニュアルは完成したと⾔えます。
【土居議⻑】
厳しい処罰をするにしても、今の時代は厳しさだけでは難しい面があると思います。私も過去にバルブ操作
で痛い目に合い、操作バルブにタグをつけるようにしましたが、時が⽴つにつれて徹底できなくなりました。
操作バルブを作業前後の写真を撮ることで「自動解析するような⽅法は無いかな」と探したりしたことがありました。現在は、マニュアル作成を半自動化するような物も出てきつつありますので、諦めずに技術の進展を待とうと思っています。
【東京会員】
ローテクですが、空調機のオン・オフを一瞬で判断するために、操作モニターを⻘と⾚のシールでマスキングしました。
また、体験型施設で、高所からの落下実験など、実際に体感したことは 100 回説明するより、1 回⾒せた⽅が非常にわかり易くて、効果があります。

― 17 ―

【土居議⻑】
垂直昇降装置など安全な製品は多さん出てきていますが、そもそも建築基準法がアフターメンテを考えて、建築時に予め備え付ける内容に、変われば良いのにと思います｡高所作業では､⾜場を組まなければ、作業ができないケースも増えてきています。
建築⼠もアフターメンテはあまり考慮せず、⾒栄えを重視している面があります。例えば、点検口を開けたらダクトが、点検口の真上に施設されていたりして、何ともならないケースもあります。
【東京会員】
私たちは、出来上がったビルを管理することになりますが、建築中から参画し、安全面を含めた管理⼿法等
を助⾔できれば変わってくると思います。建築⼠はお⾦になる、⾒映えを優先していると思われます。
【土居議⻑】
話は変わって、事故事例から学べることはありませんか︖【東京会員】
空調機ベルト交換時に､外気の風圧で空調機が回転し怪我した事例についてですが､電源の遮断は当然ながら、空調機の⽻根を固定するのは常識ですが、新人には伝わっていないと思います。
【土居議⻑】
風圧で回転しているのは⾒た事はありますが「電源を切れ」とは⾔っているが、風圧での回転については注意
したことはなく、盲点だったと思います。
【大阪会員】
当社での事故事例ですが、5〜6 年毎に同様の事故が発生していました。現在、事故再発防⽌に向け、
新入社員の設備基礎研修時に、V ベルト交換⽅法の実習をしています。
研修の時には注意事項として、電源ブレーカー遮断、給気・外気ダンパーの何れかの全閉、軍⼿は使用しない事なども指導しています。
座学資料だけでの説明では、さ〜っと流れて記憶に残らないことがありますので、実際にベルト交換を実習
させ、体験的にも覚えさせるようにしています。
【東京会員】
軍⼿を「着用する・着用しない」の判断は、多種多様であり、各社・各人でも違ってくると思います。
【大阪会員】
東京かどこかのビルメンテナンス会社が、プーリーからベルトを簡単に外せる「Ｖベルトを交換するための⼯具」
を作成され、特許を取得されている⼯具をネットで⾒たことがあります。この様な⼯具を使用することで安全性を高めることはできると思います。
【東京会員】
事故対策を社内で⽔平展開して、事故が防げたケースも多いと思いますが、事故に⾄らなかったことの情報が上がってきません。今回のように、事故事例を案内することは、すごく大事だと思います。
現在も各社とも幾重にも対策をとられていても、隙間を抜いて事故につながっています。指差呼称を忘れても、次の対策で防げるように、何度も何度も繰り返し指導するしかないと思います。
【土居議⻑】
今回の事故事例を通じて、このようなディスカッションが出来ることは、非常に有意義だと思いますが、各社だ
けで⽔平展開するのではなく、ビルメンテナンス協会として、会員大小各社とその協⼒会社に取り組みを⽔平展開できるような仕組みがあればと思います。
【東京会員】
ビルメンテナンス協会としては、情報の提供くらいしかできないと思いますが、むしろ情報の提供が重要だと考えられます。

― 18 ―

【土居議⻑】
将来的に事故が少なることは、業界にとって大きなプラスになります。
【東京会員】
東京協会の技術委員で各種冊子を作成し発⾏していますが、計測器の使い⽅等､基礎的なことを学んで貰う内容となっています。作成意図としては、計測器などを正しく使うことで、事故を防ぐことも含めて作成しています。入社時に、一定の教育は受けさせていますが、基礎的なことを補完するようにしています。
【土居議⻑】
事故事例を定期的に集めていく、仕組みはできないでしょうか︖【東京会員】
良いことだと思います｡単に事例集だけではなく､分析内容と対策も添える必要があると思います。⽂章だけ
では、対策を構築できない場合もありますので、会員様向けにチェックリストなど、フォーマットを配信することなども有効です。
このような対応により、いくつかの起こらなくてもよい事故は防げます。また、責任者をターゲットに周知徹底させ、責任者から部下へ周知させるなど、単に作成するだけではなく、部下に浸透させることを考えなければならないと思います。
【大阪会員】
昨年度の事故事例集には 1 件だけですが、事故に対する取組み対策事例を掲載しました。今年度は、更に内容を増やすことを考えております。
【東京会員】
事故が起こると､施設賠償責任保険⾦額が当然として上がります。そのことを当事者にも理解してもらって、
ただ単に安全委員会を⾏っているだけでは、ダメだと思います。
また、マニュアルについても、各ビルの事情はあると思いますが、多くの共通事項もあり、統一マニュアル作成も十分可能になります。統一マニュアルがあれば、ビル現場を移動しても、表現が同じであり即応性があがります。
【土居議⻑】
今回は、人身事故を防ぐディスカッションをしていますが、会社と従業員、ルールと作業などの隙間を結びつける⼯夫が必要です。ちょっとした⼯夫で事故も未然に防げます。また、機会があればディスカッションしたいと思います。
今回の分科会で提⽰した「ジェームズ・リーズン」の事故分析⼿法は、皆さんにはあまり馴染みがないのではと思われましたので､敢えて有名なハインリッヒの法則ではなく「ジェームズ・リーズン」の事故分析⼿法を選んでみました。
「ジェームズ・リーズン」の事故分析⼿法は、WHO の医療事故報告書でもかなり細かく採用されています
ので、我々の業界に馴染むようにと思って、簡略化して今回提⽰しました。
【大阪会員】
今回のように事故事例を集約し､大阪協会として会員様へ情報を提供いたします。また、更に分析すること
より、業界で活用しやすい仕組み作りの必要性が確認されたと思います。
【土居議⻑】
ビルメン業界として、このような取り組みを続け、業界の事故が無くなるような仕組みを作って⾏ければと思います。
【東京会員】
良いことです。分析しやすいように情報を収集し、情報提供時には項目を配慮すれば良いと思います。

― 19 ―

【土居議⻑】
東京協会様でも、この様な取り組みについて議論いただき、連携していだだければと思います。
【東京会員】
電気事故に関する資料は、電⼒会社や保安協会で事故事例・予防策等が⾒られますが、空調設備や給排⽔設備は、中々そのような資料がありません。
【東京会員】
このような事故事例をメーカーへ提供して、改善につなげることもできます。それはメーカーも我々も喜べることにます。夢は大きく︕【土居議⻑】
今回の事故事例の取りまとめは未だ途中の内容かもしれませんが、様々な事故事例を知ることで新たな気づきに繋がり、非常に良かったと思います。
【東京会員】
ビルメン協会のホームページでデータベース化して、双⽅からアクセスできることなども検討すれば良いと思います。
【土居議⻑】
ビルメンテナンス業界は、小さな会社の多数の集まりで、他の業界のようなリーディングカンパニー的な会社はありませんが、業界内で統一性を持ち、安全品質向上に繋がればと思います。
今⽇は、本当にありがとうございました。御礼申し上げます。
以上

令和元年 11 ⽉ 22 ⽇(⾦)に大阪で⾏われた分科会の様子― 20 ―

アンケート調査票
設問１︓その事故は、空調設備でしたかそれとも給排⽔衛生設備でしたか︖
この事故は空調設備です。

設問２︓建物の概要を教えてください
建物概要
用途
規模別
集計
年代別
集計

オフィス

この事故は給排⽔設備です。

この事故はどちらかが判断できません。

倉庫

⼯場

研究所

学校

商業施設

劇場

特定用途の複合

病院

福祉

ホテル

旅館

不明

役所

延床面積 〜3,000㎡未満
延床面積 30,000㎡以上〜

延床面積 3,000㎡以上〜30,000㎡未満
不明

昭和40年以前に竣⼯

昭和41年〜50年に竣⼯

昭和51年〜60年に竣⼯

昭和61年〜平成7年に竣⼯

平成8年〜平成17年に竣⼯
不明

平成18年以降に竣⼯

設問３︓事故・トラブルの要因を教えてください※複数回答可
要因①
人的
物的
自然災害
不明
設備不良
管理不備
不注意
知識不⾜
要因②

施⼯不良

いたずら

(事故・トラブル名︓

設問４︓事故・トラブル内容を教⽰ください

設問５︓事故・トラブルの主な原因を教⽰ください

設問６︓事故・トラブル原因の改善策(改修、再発防⽌策、訓練など)を教⽰ください

ご協⼒ありがとうございました︕― 21 ―

その他 （

共同住宅

）
）

OBM( 部 ) 第 １ ９ １ ４ 号
2019

年

10

月

1

日

公益社団法人 東京ビルメンテナンス協会
建築物施設保全委員会
委員長 今井 士郎 様

一般社団法人
大阪ビルメンテナンス協会
設

備

保

全

部

会

担 当 副 会 長

澤村 剛士

部

米澤 勉

会

長

ビルメンテナンスにおける「空調・給排水設備事故事例集」作成に関するアンケート調査について（お願い）
拝啓 時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。
平素は、設備保全部会の活動にご協力をいただき 誠に有り難く厚く御礼申し上げます。
また、平成29年度の防火対象物の「事故事例集」、平成30年度の「電気事故事例集」作成に関わるアンケート調査
及び冊子発行に向けて、多大なるご協力を頂き有難うございました。
さて、設備保全部会業務研究小委員会におきまして、２０１９年度の活動テーマとして「空調・給排水設備の事故事例集」の作成に取組み､その結果を技術レポートとして冊子を発行し､設備保全部会の各会員会社様に配布致します。
事例集作成は、実際に起こった事故・トラブル発生時の原因、影響及び改善策を取りまとめ、各部会会社様の管理されている建物の安全管理向上に寄与できればと考えております。
つきましては、下記の要領にてアンケートを実施致させて頂きたく存じます。なお、アンケート結果は全て統計的に処理し、社名及び個人名が判明することのないよう、個人情報の取扱いには十分留意してまいります。
皆様方には、ご多忙中のところ誠に恐縮ですが、何卒ご協力ほどよろしくお願い申し上げます。
敬 具記
１．記入要領について①事故事例発生時の状況に詳しい方からのご回答をお願い致します。
②回答頂く事例は、空調・給排水設備管理に関わる事故・トラブル・クレーム等であれば何でも構いません。また、発生年度も問いません。
③回答頂く事例は、部会員会社様が管理する物件を対象としております。
④記述方法等につきましては、添付の「記入例」（別紙）をご参照ください。
２．アンケートの回答期限は２０１９年１０月２５日(金)までにお願い致します。
３．アンケート調査に関するご質問先及び提出方法と提出先について①ご質問は、なるべく下記の「E-mai」にてお願い致します。
②提出方法は、原則として下記の「Eーmail」と致します。
③ご質問及び提出先○公益社団法人東京ビルメンテナンス協会○住所︓〒116-0013

東京都荒川区西日暮里5-12-5 ビルメンテナンス会館○FAX︓03-3805-7550○E-mail︓m.kikuchi@tokyo-bm.or.jp
以 上― 22 ―

OBM( 部 ) 第 １ ９ １ ３ 号
2019

年

10

⽉

1

⽇

大阪ビルメンテナンス協会
設

備

保

全

部

会

担 当 理 事 各 位
担 当 委 員 各 位
部 会 員 会 社 各 位
一般社団法人
大阪ビルメンテナンス協会
設

備

保

全

担 当 副 会 ⻑
部 会 ⻑

部

会

澤村 剛⼠
⽶澤 勉

ビルメンテナンスにおける「空調・給排⽔設備事故事例集」作成に関するアンケート調査について（お願い）
拝啓 時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。
平素は、設備保全部会の活動にご協⼒をいただき 誠に有り難く厚く御礼申し上げます。
また、平成29年度の防⽕対象物の「事故事例集」、平成30年度の「電気事故事例集」作成に関わるアンケート調査
及び冊子発⾏に向けて、多大なるご協⼒を頂き有難うございました。
さて、設備保全部会業務研究小委員会におきまして、２０１９年度の活動テーマとして「空調・給排⽔設備の事故事例集」の作成に取組み､その結果を技術レポートとして冊子を発⾏し､設備保全部会の各会員会社様に配布致します。
事例集作成は、実際に起こった事故・トラブル発生時の原因、影響及び改善策を取りまとめ、各部会会社様の管理されている建物の安全管理向上に寄与できればと考えております。
つきましては、下記の要領にてアンケートを実施致させて頂きたく存じます。なお、アンケート結果は全て統計的に処理し、社名及び個人名が判明することのないよう、個人情報の取扱いには十分留意してまいります。
皆様⽅には、ご多忙中のところ誠に恐縮ですが、何卒ご協⼒ほどよろしくお願い申し上げます。
敬 具記
１．記入要領について①事故事例発生時の状況に詳しい⽅からのご回答をお願い致します。
②回答頂く事例は、空調・給排⽔設備管理に関わる事故・トラブル・クレーム等であれば何でも構いません。また、発生年度も問いません。
③回答頂く事例は、部会員会社様が管理する物件を対象としております。
④記述⽅法等につきましては、添付の「記入例」（別紙）をご参照ください。
２．アンケートの回答期限は２０１９年１０⽉２５⽇(⾦)までにお願い致します。
３．アンケート調査に関するご質問先及び提出⽅法と提出先について①ご質問は、なるべく下記の「E-mai」にてお願い致します。
②提出⽅法は、原則として下記の「Eーmail」と致します。
③ご質問及び提出先○一般社団法人大阪ビルメンテナンス協会○住所︓〒550-0002

大阪市⻄区江⼾堀２－６－３３ 江⼾堀フコク生命ビル１０階○ＴＥＬ︓06-4256-5371

ＦＡＸ︓06-4256-5375○E-mail︓osakabma@obm.or.jp
以 上― 23 ―

分類

空調設備

空調設備

空調設備

空調設備

空調設備

№

1

2

3

4

5

H8〜H17年

S40年以前

S40年以前

延床面積30,000㎡以上

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

延床面積30,000㎡
以上

ホテル

特定用途
の複合

特定用途
の複合

H18年〜

延床面積
3,000㎡〜
30,000㎡

不明

竣⼯年

規模

不明

オフィス

商業施設

用途

人的

物的

物的

人的

人的

要因①

施⼯不良

設備不良

設備不良

不注意

不注意

要因②

・当社監督の下、請負業者がフィルター交換を⾏った。
・⼆⽅向GHP室内機のグリルカバーが外れ、同時にフィルター（鉄枠1060×330×10mm）1枚が落下した。
・落下時幸いにも、下にお客様等第三者は居られなかった。

・隠蔽型FCUの保温ラッキング内、冷温⽔配管のピンホールにより天井ボードより⽔漏れ。

①中央監視盤より給気温度が他と⽐べて異常値になっていた
ため空調機を点検。
②セントラル空調機内の給気側シロッコファンが、⽻根⾞とシャフトとの連結部から破断・脱落し運転不能となった。

・当該室内機については、実況⾒分の結果、ロックされていなかったと推測される。
・また、吸込みグリルについては掛かりが甘かった為、エアコン
運転での振動で外れ、既に蓋の中で落ちていたフィルターが落下したものと推測。
・フィルター取り外しと取り付けを⾏う作業員が別々の人間で⾏った可能性が高く、取付作業を⾏ったものがロックする事を失念した可能性が高いと思われる。（フィルター交換から当事故まで2⽇間のタイムラグがある）

・経年劣化による冷温⽔配管ピンホール。

・経年劣化による。

・基本の徹底が出来ていなかった。

・屋上冷却塔において設備員が⼿動調整していた冷却⽔
補給⽔用バルブを閉め忘れ、⽔を多量に使用した。

原因【直接の原因】・フィルターの取り外し・取り付けおよび空調の試運転を⾏う際に「商品を移動していただくこと」や「養生シートを使った商品の養生」をしなかったこと。
【背後要因】①計画段階では、4人で作業を⾏うことにしていた。
②当⽇は、作業予定者の内の1人が体調不良のために、3人で作業を⾏うことになった③商品が空調機の直下ではなかったことに加え、「作業を早く終わらせたい」という思いがあり、養生シートによる養生を⾏わなかった。

概要①開業前の時間帯に、空調機(テナント内)のフィルターの脱着(※1)を実施。
②テナントの開業中に、テナントスタッフが、①の空調機付近の下の商品の汚損に気づいた。
③②の商品の汚損の原因は、①の作業によって落下した埃であると推測された。
※1.空調機本体に設置されているフィルターを取り外し、洗浄された別のフィルターを取り付ける。

【資料-2】アンケート調査「一覧表」(空調設備事故事例集)― 24 ―

対策

・今回の事案は外注業者での作業であったため、次回のフィル
ター交換時の作業前ミーティングで監督者は、今回の事故の事例を話し、高所からの落下物は、例えフィルターであっても当たり所が悪ければ、怪我や死亡事故に繋がることを周知させる。
・フィルターや吸込みグリルがしっかり固定され外れないか確認（違和感が無いか目視、引っ張る、揺さぶる）を徹底、指差喚呼するよう作業全員を指導する。（指差喚呼により複数の作業員が⾏っても監督者は確認できる）
・フィルター留め具及び室内機本体にマーカーで印を付け､固定されていることが目視で判別できるようにする。

・応急処置として⽌⽔テープにて対応、今後、改修予定。

・製造元により⽻根⾞・シャフトを取替。

・基本の徹底の再確認。

・作業者他に対して、「作業を⾏う際の管理要領(社内で半年前に制定)」に基づく再教育を実施。それによって、管理要領の運用の徹底を図る。

オフィス

オフィス

空調設備

空調設備

空調設備

7

8

9

10 空調設備

オフィス

商業施設

オフィス

空調設備

6

用途

分類

№

S61〜H7年

S61〜H7年

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

延床面積30,000㎡
以上

S61〜H7年

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

S61〜H7年

S61〜H7年

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

竣⼯年

規模

自然災害

物的

物的

物的

人的

要因①

不明

設備不良

設備不良
管理不備

設備不良

不注意
知識不⾜
その他

要因②

①中央監視装置で電気故障警報発報。
②室外機下部半分程度⽔没し、ファンモーターが絶縁不良となり、運転不可となった。

①空冷ヒートポンプチラーが警報発報した。
②現地確認により、チラー№2の圧縮機異常ランプ点灯中。
③№2圧縮機絶縁測定を実施したところ、絶縁抵抗値が0ＭΩにつき、圧縮機の絶縁不良と判明。
④№2用電磁接触器の⼆次側配線を切離し、№1圧縮機のみの運転とした。

①12階テナント様から天井より漏⽔しているとの連絡があり、現地確認へ直⾏。
②塔屋2階機械室AC-11空調機ドレン排⽔管詰りによる溢⽔による漏⽔を確認。
③ドレン通⽔及び漏⽔処理を⾏った後、AC-11・12空調
試運転を実施。
④他に、CP-P1A（塔屋1階）空調盤内に漏⽔による滴下⽔があり、自動制御に不具合が発生。一部⼿動操作により、空調を再開した。

①台風による高潮の為。
②周囲よりも敷地が低い位置にあり、⽔が溜まりやすい場所に室外機を設置していた。

①№2圧縮機本体の絶縁（0ＭΩ）不良。

①空調機ドレン排⽔管詰りによる溢⽔・漏⽔。
②排⽔管内の錆・コブ等の発生による閉塞作用。

①ボイラーと給湯槽間の銅管に、⽳が開いていた。
※テナント様へ状況説明し、修理対応を依頼した。

①１階テナント様より、ボイラー室内の配管より⽔漏れ連絡あり。
②テナント様のボイラー室内の床面に⽔溜り有り。
※他への影響は無し。
③配管漏⽔をホースでドレンポットへ、排⽔するように応急処置した。

原因①ベルト交換時は、風（外気）が強い時間帯であった。
②突風のような風が、外気ダクトから吹き込み、空調機ファンが回転した。
③ベルトと空調機プーリーの間に、指を巻き込まれ骨折した。
※空調機が運転されないように、ブレーカーは断にしていた。

概要①空調機のベルト（３本）交換時に指を挟まれて骨折した。

【資料-2】アンケート調査「一覧表」(空調設備事故事例集)― 25 ―①室外機に架台を設置し、⽔没しないように嵩上げを⾏った。

①リニューアル⼯事にて、4⽉頃撤去による更新予定につき、更新まで№1圧縮機のみの運転及び冷温⽔発生器との併用運転による対応とした。
②当件を事故事例として、社内ネットにて広報した。

①冷房開始前（5⽉中）に、ドレンパン・排⽔管の通⽔テストを必ず実施しておくこと。
②暖房の加湿開始前（11⽉中）に、ドレンパン・排⽔管の通⽔テストを必ず実施しておくこと。
③上記事項を社内徹底すべく、社内ネットにて広報するとともに、設備基礎研修等で意識喚起を実施中。

①経年劣化（設置後30年経過）による、ピンホール発生による。

対策◇ベルト交換時は、①外気・給気ダンパー等のいずれかを全閉しておくこと。
②空調機を運転されないように、ブレーカーを必ず遮断しておくこと（再徹底）。
③上記を社内ネットにて広報を⾏うとともに、設備基礎研修においてベルト交換要領を実習にて継続実施中。

不明

12 空調設備

用途

不明

分類

11 空調設備

№

特定用途
の複合

商業施設

商業施設

13 空調設備

14 空調設備

15 空調設備

H18年〜

S61〜H7年

H8〜H17年

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

延床面積30,000㎡
以上

不明

不明

竣⼯年

延床面積
3,000㎡〜
30,000㎡

不明

不明

規模

物的

物的

不明

設備不良

設備不良

設備不良

管理不備
施⼯不良

管理不備

人的
物的

物的

要因②

要因①

③排気ダクトの排気口を確認したところ、近くにある蒸気排気口の蒸気により結露していたので、蒸気がダクト内に侵入したものと思われる。

①調査の結果、室外機内の温度センサー不良と判明した
ため、不良部品（温度センサー）取替にて復旧。
②経年使用による部品故障が原因。（施⼯後10年以上経過であり、ほぼ毎⽇24時間運転している機器)③⽇常では、外観の目視点検を実施しているが、メーカーによる定期点検は未実施。

・最上階PS内にある冷温⽔配管の⽴ち上げ末端部にある自動エア抜き弁が開きっぱなしになっており、冷温⽔が噴出していた。
①ドレン排管にゴミが詰まっていたためドレン排⽔が出来ていなかった。

①警備員より、2階廊下天井より漏⽔が発生している、と連絡あり。
②点検口より天井内を確認したところ、排気ダクトから漏⽔していることが判明。

①館内の温度測定をするため巡回をしていたところ、エアコンのリモコンにて「点検中」と表⽰され、冷房できない状態となっていた。
②空調機は4⽅向型PACエアコンであり、温度計にて吸い込み
温度と吹き出し温度を測定したが、ほぼ同じ数値でした。
③リモコン本体のリセット操作、室外機のリセット操作を⾏うも復旧せず。
④リモコン本体のエラーコードを調べると「室外機ユニットのサブ
クール熱交換器液出口センサー異常」との事。

・受信機にて、６階北東区画が発報し当該区画の感知器を巡視したところ、PS内が⽔浸しになっているのを発⾒した。

①テナントより、2階共用部通路の天井から⾬漏りしていると連絡が入る。
②現地天井内を確認すると、天井内のFCUドレンパンから⽔が溢れていた。
③ドレンパン、排管内の⽔をバキュームにて吸引。残⽔処置をした。
④冷⽔バルブを閉栓し送風運転に切り替えた。

原因①この管理物件は、中央⽅式の機械室だけでも約20箇所ある。
②全ての空調機械室を巡回点検すると時間を要するため、空調機械室の規模により毎⽇と2⽇に1回巡回する機械室に分けていた。
③漏⽔が発生した空調機械室は、毎⽇巡回する機械室であったが、ドレントラップのふたを固定している蝶ねじを緩めて蓋を外し、中を確認するまでは実施していなかった。
④ドレントラップの点検清掃は6ヶ⽉に1回実施していた。
⑤ドレントラップは、ＦＲＰ製でふたを開けないと中の状態を確認出来ない仕様になっていた。

概要①⾐料売場天井より⽔が落ちてきていると連絡を受けて調査を⾏った。
②直上階の空調機械室に急⾏すると機械室の一部床面に⽔たまりがあった。
③⽔たまりの発生源を調査、中央⽅式空調機のドレントラップ
が、埃・⽔垢等で閉塞し結露⽔が排⽔されずにドレンパン、
ドレントラップから機械室床面に溢れ出たと判明した。
④ドレントラップの清掃を⾏うと正常に排⽔されたため、床面に溢れ出た結露⽔の回収を⾏い直下階への漏⽔は⽌まった。

【資料-2】アンケート調査「一覧表」(空調設備事故事例集)― 26 ―

対策①排管内の洗管洗浄をオーナーへ提案した。

・自動エア抜き弁の定期的な動作確認。耐用年数毎の更新。

①特に対策などは⽴てておらず、様子を⾒ながら運転を続けている。

④蒸気排気口の位置を変更し、蒸気がダクト内に侵入しないようにした。

①巡回時にドレントラップのふた脱着の⼿間を解消すべく、ドレントラップの蓋を加⼯し、透明なアクリル板を取付、ドレン
トラップ内の排⽔状態を外部から確認出来るよう改修して
頂いた。

商業施設

17 空調設備

用途

商業施設

分類

16 空調設備

№

商業施設

不明

商業施設

18 空調設備

19 空調設備

20 空調設備

H8〜H17年

延床面積30,000㎡
以上

不明

H18年〜

不明

延床面積
30,000㎡
以上

H18年〜

H8〜H17年

延床面積30,000㎡〜

延床面積30,000㎡
以上

竣⼯年

規模

物的

物的

物的

物的

人的

要因①

設備不良

設備不良

設備不良

設備不良

不注意
知識不⾜
その他

要因②

概要

・メインドレン排⽔管が閉塞気味の為、共用部で使用中の排⽔同系統ＧＨＰ室内機からポンプアップされたドレンが正常に排⽔できず、現在停⽌中の室内機へ、逆流したと思われる。
・また、ドレン排⽔管の勾配が取れていない事も逆流しやすい原因の一つと考える。

・退店済み仮囲い内のGHP室内機から⽔が漏れていると連絡あり。
・現地にて、ブレーカーを開放済みの使用していない室内機
吹出し口付近から滴下を確認。

・近隣マンション住⺠より、ゴミ庫室外機がうるさくて夜寝れない・圧縮機の経年劣化で、突発的に大きな異⾳が発生したととのクレームあり。
思われる。
・現地にてゴミ庫屋根上の室外機より若⼲の異⾳を確認。（室内 ・今回の調査では大きな異⾳は、確認出来なかったが、今後機は冷風が正常に出ている）
大きな異⾳が再発する可能性や圧縮機が突発で故障する可能性がある。

・分解して確認したところ、ドレンパンのドレンポンプ吸い込み口にゴミがたまり、ドレンポンプが一時的にドレンを吸わなくなっていた。
・⽔位が上がり、フロートスイッチが⽔位異常を検出したためと思われる。ゴミを取り除き、ドレンパンを洗浄実施。
・ドレンポンプの前後の配管に詰まりが無いことを確認。
・組み⽴て後に、ドレンパンに⽔を張り、ドレンポンプ及びフロート
スイッチが正常に動作するのを確認。試運転良好。

①空調用フィルター目詰まりによる風量不⾜。
②空調用ダクトが、経年劣化で接続部で外れていた。

原因①天井内に入る際に歩み板を使用する等の養生をしなかった。
②C型チャンネルが倒れることを想定していなかった。
③躯体からの吊元付近でない部分に、体重を掛けてしまった。

・防災センターの空調リモコンでGHP1-03室内機（共用部）
が、ドレン⽔位異常（A3）になっているのを確認。

①テナントより空調用吹き出し口から風が出ていないと連絡が入る。
②空調用フィルターが詰まっている状態を確認する。
③また現地天井内を確認すると、空調機用ダクトが、接続部で外れており、天井内に風が出ていた。
④空調用ダクトを仮取付し復旧。

①天井内にあるFCUのフィルターを清掃する為、天井ボード上のチャンネル鋼上に⾜をのせたが、Cチャンネル鋼が倒れてボードに直接体重が掛かり踏抜いてしまった。
②直下部は、共用通路であったため、テナントの商品は無く、商品被害はなかった。
③応急的にプラ板にて踏抜部の補修をした。
④後⽇、替えの天井ボードを取付け復旧した。

【資料-2】アンケート調査「一覧表」(空調設備事故事例集)― 27 ―

対策

・当該ＥＨＰは、設置より約20年経過。
・更新時期（耐用年数21年）となり、圧縮機を交換しても別箇所が故障する可能性も高い為、修理ではなく、ＥＨＰの更新を提案。
・来⽉、更新予定である。

・同系統のドレン排⽔管洗浄を提案し、実施していただいた。
洗浄作業以降、漏れもなく良好である。
・他の系統のドレン排⽔管洗浄も提案済みである。

・特に、対策などは⽴てておらず、様子を⾒ながら運転を続けている。

①空調用フィルター清掃の提案した。
②ダクトの経年劣化は、⻑期的な修繕や更新を提案した。

①常時定期的に天井内を移動する場所に関しては、⾜場板（⽊製）を設置しておく。
②歩み板を必ず利用する。
③天井内の構造上、体重を掛けて良い場所等の教育訓練し周知徹底する。

H8〜H17年

S51〜S60年

S61〜H7年

延床面積30,000㎡
以上

不明

延床面積
30,000㎡
以上

商業施設

オフィス

オフィス

特定用途の
複合

23 空調設備

24 空調設備

25 空調設備

26 空調設備

22

不明

H18年〜

延床面積
3,000㎡〜
30,000㎡

特定用途の
複合

空調設備

不明

S51〜S60年

延床面積3,000㎡未満

オフィス

21 空調設備

用途

竣⼯年

分類

規模

№

物的

不明

物的

物的

不明

物的

要因①

管理不備

不明

設備不良
施⼯不良

設備不良

設備不良
施⼯不良

設備不良

要因②

①天井内の一部保温材を巻いていない部分より結露発生していた。

①経年劣化(設置後15年ベアリング取替履歴無し)。
②直近の定期点検でファンベアリングが若⼲異⾳している状態を確認していた。

①冷⽔入り口のバルブを⼿動にて開閉したが、冷⽔の流⽔⾳
が、しない状態であった。
②当該FCUの入口側にはストレーナー内蔵型定流量弁が備わっていた。
③テナントの営業終了後、この定流量弁を外して内部を⾒ると、ストレーナーにシリカなどが詰まっている状態であった。
④ストレーナーを清掃後、再度取り付けを⾏い、試運転をした
ところ、流⽔⾳と共に冷風が出だした。

①通常全熱交換器内では、室外の「外気」は熱交換されて室内に「給気」される。また、室内の「還気」は熱交換されて室外に「排気」される。
②今回の設備では、室外の「外気」は熱交換されて、また室外へ「排気」されており、室内の「還気」は熱交換されて、また室内へ「給気」されていた。
③このため、新鮮な空気が室内に入らないため、⼆酸化炭素濃度が上昇したものと考えられた。
④新築の建物であり、１回目の空気環境測定での結果であったので、施⼯不良として扱った。

①この給気ファンは、天井スラブより寸切り（W3/8 4本)を使用していましたが、そのうちの1本のジョイントナットが外れており、⽔平バランスがとれなくなり、振動が発生していました。

①竣⼯して３年経過した建屋の事務所で、PAC天井内ドレン
配管が結露し、天井ボードが濡れて滴下してくる状態。

①店舗従業員より店内より異臭(焦げ臭い)と連絡が入る。
②空調機内部を確認したところ、ファンベアリング(プーリー側)が破損している状態。

①事務所テナントより冷房の利きが悪いとの連絡を受けて、調査を⾏った。
②当該設備は、隠蔽型のファンコイルユニット(FCU)であった。
③調査するとファンは、通常通り吹き出しているが、冷風が出ていない状態であった。
④今までは冷風が出ていたが、今⽇は冷風を感じないと⾔うことであった。
⑤念のため、携帯型温度計にて、吸い込み温度と吐き出し温度を測定したが、ほぼ同値であった。
①空気環境測定にて、⼆酸化炭素濃度が異常に高い値だったので、調査を⾏いました。
②当該箇所は、据え置き型の単独の全熱交換器が備わっているが、これに接続されているダクトに接続ミスがあった。

①3階の事務所の床が、少し揺れているため調査を⾏った。
②直下階の飲食店舗を調査すると、天井裏より異⾳がしているのがわかりました。
③異⾳の発生源は、飲食店舗用の給気ファンからでした。

原因・定期点検時には、排⽔悪化の兆しは⾒受けられていなかったが、施⼯後40年近く経過しており、その間改修⼯事もなく積年の錆が、固着していると推測される。

概要

・床置FCU運転時 本体より漏⽔発生。 確認したところドレン
排⽔管が詰り、排⽔が溢れていた。
・当社にてカンツール等で通管を試みるも復旧せず、専門業者を⼿配し、通管試みるも復旧不可と判断される。

【資料-2】アンケート調査「一覧表」(空調設備事故事例集)― 28 ―①ジョイントナットを再度接続し直しました。
②事務所の床の振動は、少しまだ残っていたため、防振⾦具の取り付け及び、給気ファンの分解整備などを推奨しました。

①施⼯会社における施⼯不良であり、ダクトの再施⼯を⾏って頂いた。
②施⼯完了後、⼆酸化炭素濃度を測定したところ、通常値になったため、これが原因と確定した。
③今回は、たまたま空気環境測定でその異常値を疑ったため、この事案が判明した。
④もし、通常値であれば、ダクトの誤接続まで疑って保守管理を⾏うことはしないため、気がつかないまま、⽉⽇が経過する可能性もあった。

①当該建物の冷温⽔は、高度に⽔処理を⾏って循環させていたが、築後20年を経過しており、部分的にはストレーナーの目詰まりが、発生し始めてきていると思われる。
②特に対策などは⽴てておらず、様子を⾒ながら運転を続けている。

①予防保全の為、計画的にベアリングの取替を⾏う。
②異⾳を確認した場合は、取替を⾏う。
③緊急用として、予備のベアリングを在庫管理する。

①保温材を巻きなおし復旧。

対策

・発生時には複数台設置されている内の一台の為、使用禁⽌処置をとっている。

オフィス

⼯場

28 空調設備

29 空調設備

用途

役所

分類

27 空調設備

№

学校

商業施設

30 空調設備

31 空調設備

S41〜S50年

H8〜H17年

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

延床面積3,000㎡未満

S61〜H7年

延床面積3,000㎡
未満

H8〜H17年

S41〜S50年

延床面積30,000㎡以上

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

竣⼯年

規模

人的

物的
不明

物的

自然災害

物的

要因①

管理不備
不注意

設備不良
管理不備

設備不良

設備不良

設備不良
管理不備

要因②

・⻑期の点検不備によるものと分かった。

①天井から⽔が垂れているとの連絡があり、調査をしたところ
真上の階の機械室が、冠⽔していることが分かった。
②⽔を取り除き原因を調べたところ加湿器のドレンホースが詰まっていることが分かった。
③つまりの原因となっていた錆や汚れを除去し、詰まりを解消した。

①エアコンが運転中にも関わらず、運転中のエアコンに触れてしまった。
②エアコン試運転中時、作業監督者が一時、作業現場から離れてしまった。
③作業員が、エアコン吹き出し部の⽔滴を⾒た瞬間、とっさにウエスにて拭き取ろうとして、当該エアコンに触れてしまった。

・電球タイプの照明器具が取り付けられており、照明器具の消し忘れによる過熱と、結露によりカバーが溶けたものと思われる。

・AHU巡視点検時、空調機内点検用照明のカバーが溶けていることが発⾒された。

①商業施設テナント内にあるエアコン熱交換器 清掃業務を開始。
②当該エアコン熱交換器 清掃業務完了。
③各機 試運転を実施。
④当該エアコン吹き出し口の周辺に、⽔滴が確認されたため、試運転中にウエスで拭き取ろうとしたところ、エアコン内部の送風ファンにウエスが巻き込まれた。
⑤当該エアコンを停⽌させ取り込まれた､ウエスを回収するため､当該エアコンを分解したところ、フィン（⽻根）を一部破損させてしまった。
⑥試運転にて状態確認したが、フィン破損により、振動・異⾳を確認したため、当該エアコンを使用停⽌とした。
⑦後⽇、フィンを交換し完了。

①10⽉12⽇関東通過の台風19号による⾬漏りと判明。
②屋上設置の空調室外機からの冷媒配管を屋内に引き込む
ため、屋上笠⽊部でスラブがコア抜きされている。
③冷媒管とコアの間は､コーキング処理されていたが､経年劣化により隙間が発生していた。
④この隙間から⾬⽔が侵入し、滴下した。

①2019年10⽉12⽇、事務所3Fブレイクエリアで天井より漏⽔が発生した。

原因①空調機のドレンパン（亜鉛メッキ鋼板製）が腐食により⽔を溜めることができずに、土間コンクリートに広がったたと考え
られます。

概要

①機械室内にある空調機本体よりドレン⽔が漏れていることがわかりました。

【資料-2】アンケート調査「一覧表」(空調設備事故事例集)― 29 ―①「試運転時には、設備機器に絶対に触れない。」ことを指導した。
②作業監督者は、作業員に、設備機器運転中は絶対に触れさせないように、指導を⾏う。
③作業現場には、必ず作業監督者が指⽰・指導をしている状態で、作業員に業務を⾏わせる。（作業監督者が不在の場合は、作業員に作業をさせない。）

・オーナー側と保守業者との管理項目の⾒直しに加えて、常駐設備員による⽉1回の⽉例点検項目に追加し、再発を防⽌に努めることとした。

・蛍光灯タイプの照明器具に交換し、点検後は必ず確認窓
から照明の消し忘れがないか、確認を⾏うよう⼿順書に加え、スイッチもホタルスイッチに交換した。

①コアにコーキング処理を⾏い、防⽔性能の回復を図った。

対策①ドレンパンの緊急補修を⾏いました。全体のケレンした後にFRP材を使用し⽳を埋め、ガルバナイト塗装を施しました。

分類

32 空調設備

№

オフィス

オフィス

オフィス

33 空調設備

34 空調設備

35 空調設備

オフィス

用途

S61〜H7年

S41〜S50年

延床面積3,000㎡未満

延床面積3,000㎡未満

不明

S61〜H7年

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

竣⼯年

規模

人的

物的

物的

人的

要因①

不注意

設備不良

設備不良

不注意
知識不⾜
その他

要因②

・ろ過装置のﾌｨﾙﾀ交換後、冷却⽔が流出した。

①某ビルより３Ｆの１番〜５番の会議室の空調機でリモコンエラーが出ていると連絡。
②空調業者に連絡し、対応を依頼。
③空調業者が到着し、調査・点検開始。
④室内機リモコン、室外機表⽰パネルにエラー表⽰「35:室内、室外号機設定、冷媒系統設定異常」を確認。

・ﾌｨﾙﾀ交換前に排⽔バルブを開いたが、交換後に排⽔バルブを閉め忘れた。

①室外機３階Ａ系統のプリント基板不良の為。

①室外機圧縮器本体及びインバーター基板の交換。

①テナントより５F空調機の効きが悪く、リモコンエラーコード
表⽰（U４－０１）が出ている為、対応依頼の電話あり。
②業者に対応依頼。設備員現場に急⾏。
③業者と合流し調査開始。
④ブレーカーが漏電トリップしていた為、絶縁抵抗測定（0.2MΩ以上）し、問題ない為、再投入。復旧したが、コンプレッサーの異⾳が大きく再発の危険性がある為、緊急で部品を⼿配。⼿配出来次第、交換を予定。
⑤テナント様より、再度空調停⽌の連絡（エラーコードE4︓
低圧圧⼒スイッチ作動）。業者へ問い合わせ。在庫が無く取寄せの上、週末交換予定。それまでの間、TFCで調達した扇風機で対応頂く。

原因①PMを通じテナント依頼により、空調自動OFF機能の基本
設定(平⽇のみ23時)を変更することになったが、原則設定変更しない所の不慣れな特別対応且つ届出書面無しでビルコンを操作し設定したため。
②メールのやり取りのみで実施の最終確認が⾏われなかったことも原因と考えられる③本来祝祭⽇だけに設定する「休⽇」を⽇曜⽇にも「休⽇」と設定したため、「休⽇」が優先されることとなり、自動OFFとされなかった。

概要①テナントより、毎⽉ビル側より提出している「時間外空調記録表」の貸室が24時使用となっており、「空調の自動OFFが機能しなかったのではないか」と指摘を受ける。
②ビルコンデータ確認、当⽇23時には空調OFF設定がされており、OFF機能不動作の原因特定出来ず。
③メーカー営業担当者による詳細調査。ビルコン設定等調査の結果、電源OFF設定はされているが「休⽇」設定が優先されており、「休⽇」に電源OFF設定がされてなく電源OFFにならなかったことが判明。
④メーカー技術担当者によるビルコン履歴等調査、関係者が集まり原因調査及び再発防⽌策検討。

【資料-2】アンケート調査「一覧表」(空調設備事故事例集)― 30 ―

対策

１．操作したバルブに表⽰札を下げる。
２．作業⼿順書を作成して２人で確認して作業する。

①室外機３階A系統のプリント基板不良の為、交換を実施。
②プリント基板交換完了、試運転実施し室内機吹き出し温度良好を確認。
③お客様へ報告１番〜５番の吹き出し温度を確認頂き作業完了。

①業者にて室外機圧縮器本体及びインバーター基板交換⼯事開始。
②試運転実施し室内機吹き出し温度良好を確認。正常に運転し異常は⾒られない為、退館。

①運用ルール・各種設定をマニュアル化・機器の取り扱いの講習会を実施。
②基本設定の変更ルール新設→書面による変更申請制とし設定内容を⽂書化。
③設定者と確認者を設けけ⼆重チェックし設定ミスを防⽌。
④PM、BMの役割の明確化及び連携の強化と、メールだけのやりとりに頼らず、お互い直接の最終確認をすること。

分類

36 空調設備

№

オフィス

用途

不明

規模

不明

竣⼯年

要因②

管理不備
不注意

要因①

人的
物的

概要

①飲食のテナントより、天カセ４⽅向の空冷式ヒートポンプ
パッケージエアコン本体より⽔が落ちてきている、とのご連絡を受けて、調査を⾏った。
②調査すると、通常通りの運転を⾏っており、ドレンパンより⽔が溢れている状態であった。また、当該設備は、自然勾配のドレン管を採用していた。
③ドレンパン出口に特に異物が無いため、ドレン管の詰まりであると判断し、⼿動式のドレン吸引器を使用し詰まり除去を⾏った。
④しかしながら、詰まりが除去できなかったため、ドレン管の経路を確認したところ、厨房の側溝にドレンが排⽔がされていることが判明した。さらに、そのドレン口が、油分で閉塞していることがわかりました。
⑤この油分を除去し、さらにバキュームクリーナーで排⽔管内部を清掃しました。

【資料-2】アンケート調査「一覧表」(空調設備事故事例集)― 31 ―

原因①側溝の勾配が悪く、また十分に清掃を⾏っていなかったため、厨房排⽔に含まれている油分がドレン管に逆流し、結果として油分詰まりを引き起こしていた。

対策①飲食テナントに対し、店舗の衛生管理の一貫として側溝の清掃を定期的に⾏って頂くことをお願いいたしました。

2

1

№

給排水設備

4

病院

商業施設

商業施設

給排水設備

給排水設備

商業施設

給排水設備

3

用途

分類

延床面積�
30,000㎡
以上

H18年～

延床面積�
30,000㎡
H8～H17年
以上

人的�
不明�

物的�

人的�

延床面積�
3,000㎡～ S51～S60年
30,000㎡

要因①

人的�

竣工年

延床面積�
3,000㎡～ S51～S60年
30,000㎡

規模

概要①9階スタッフステーション(9階建)より「水が出ない」との連絡が入り、設備員が9階へ向かった。
②その後立て続けに他所より同様の連絡が入り、大元の給水装置異常の可能性が高いと考えて、給水装置を確認した
ところ加圧給水ポンプの制御ブレーカーがトリップしていた。
③中央監視装置が発報せず、制御ブレーカーが外装パネルを
設備不良� 外さないと見えない箇所にあり、復旧に30分程度を要した
ため、人工透析などの医療行為に影響してしまった。
不注意�
④当日は某サブコンが給水装置瑕疵補修対応として、電動弁の交換を行っていたが、作業者はミスはしておらず、ブレーカー
トリップにも気付かなかったと言い張るので、原因不明の断定には至っていない。

設備不良�

・飲食テナント排水管が詰まりグリストラップの水が溢れた。

①高架水槽清掃時、清掃業者が槽内へ消毒液用ボトルを置き忘れ（給水吐出口付近）。
②ボトルを置き忘れたことに気がつかず給水を開始。
③ボトルが給水配管内へ流出。
④約半年後、施設内が突然断水。
⑤高架水槽を点検するも満水状態。
管理不備�
⑥配管の詰り、バルブの不具合を想定してパイプシャフト内の不注意�
給水配管を打刻点検⑦立て配管で異音箇所を発見し、バルブを切断するとボトルが詰り、配管が閉塞状態であった。
⑧詰り箇所の配管を撤去して、給水管を手直して復旧。

①夜間の電気設備の点検時、キュービクル内の低圧主幹ブレーカーの絶縁抵抗測定を行うため、ブレーカーを開放（ＯＦＦ）した。
②測定終了後、非常電源盤にあった揚水ポンプのブレーカー
投入（ＯＮ）を忘れてしまった。
③翌日、昼前に施設内断水の連絡を受け点検すると、高架
水槽内が減水していた。
不注意�
④ポンプ室内の揚水ポンプ盤を点検すると、主幹ブレーカーの電源側に通電がなかった。
⑤さらに、電源側のキュービクル内ブレーカーを点検すると開放（ＯＦＦ）状態であった。
⑥電源をＯＮにし、揚水ポンプを運転し復旧させた。

要因②【資料-3】アンケート調査「一覧表」(給排水設備事例集)― 32 ―①多分サブコン作業者の作業中のミス。
②ポンプ異常時の発報が無かった。
③当社設備員の訓練不足(分電盤位置の不認識、工具
忘れ、想定訓練不備）。

・グリストラップ2次側の排水管詰まり。

①清掃業者の作業、確認ミス。
②立会者の確認不足（槽内まで確認できないか）。
③業者の監理監督不足。

原因①電気点検後の確認ミス。
②作業手順無視（チェックリストの不活用）。

①水の供給停止が医療行為に重大な影響を及ぼすことを再認識する。
②今回の様な工事を実施する際は、日時の考慮する。
③緊急対応マニュアル作成、操作箇所の明示、操作方法を明示する。
④同様に備えて事故想定訓練を実施する。
⑤外装パネルを工具使用無しで、取外しが出来るように改修する。
⑥ポンプ異常時に発報するように改修。

・何らかの原因で排水管が詰まった、定期清掃（年2回）の回数を増やす計画を提案した。

①清掃業者の監理、教育、指導強化。
②作業手順順守の徹底（チェックリストの活用の義務付け）。
③教育、会議体で事故事例を取り上げ注意喚起。

対策①電気点検後の確認徹底。
②作業手順順守の徹底（チェックリストの活用の義務付け）。
③教育、会議体で事故事例を取り上げ注意喚起。

6

5

№

給排⽔設備

給排⽔設備

8

9

ホテル

商業施設

⼯場

⼯場

給排⽔設備

給排⽔設備

役所

給排⽔設備

7

用途

分類

不明

H8〜H17年

S41〜S50年

不明

延床面積30,000㎡以上

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

不明

不明

延床面積
3,000㎡
未満

不明

竣⼯年

規模

物的
自然災害

物的

人的

人的

人的

要因①

設備不良

設備不良
管理不備
不注意
知識不⾜
施⼯不良
その他

設備不良
不注意

設備不良
不注意

不注意
いたずら

要因②

【資料-3】アンケート調査「一覧表」(給排⽔設備事例集)― 33 ―

・給⽔管メーター接続部分が草刈作業の際、繁茂していて目印が判りにくくなっていた事と、管全体が劣化が進んでいた事で⽔漏れ対応が遅れた。

①⾚⽔対策は実施する予定ではあったが、⾚サビの量が想定よりも多かった。
➁フラッシュバルブにて⽔抜き作業をする際には、内部ピストン
バルブを取り外した上で実施するべきであった。
③ピストンバルブのサビ詰りに伴って清掃、詰りがひどい物に関しては取替実施。
①配管の経年劣化②配管が山の尾根に埋設されているので、⽊の根が配管に当たり、配管を変形させた。

➀トイレ用給⽔メーター取替⼯事にて給⽔バルブ閉⽌操作。
➁取替作業終了後、バルブ開放処置後⾚⽔対策にて末端
トイレにて⽔抜き実施。
③清掃用シンク及び大便器フラッシュバルブにて⽔抜き実施。
④フラッシュバルブ内に⾚⽔混入しピストンバルブ不作動。
①沢の⽔をホテルまで送⽔する揚⽔ポンプが運転するもホテル内にある源⽔槽に⽔が貯まらず、源⽔槽減⽔警報発報。
②ポンプの運転状態は異常なし。
③沢〜ホテル間の揚⽔管が埋設されている所を辿ると、管の道中で⽔が漏れているのを発⾒。
④周辺を掘り起こし、配管を確認すると⻲裂が入っており、⽔が漏れていた。
⑤配管⻲裂部分を取替し復旧。

・シンク縁にかけたモップラーグが落下したが、当該場所を離れていた為、溢⽔に気付かなかった。

原因・後⽇、解体調査の結果、排⽔管の詰まりはいたずらによると思われるティッシュペーパーの詰まりであったが「⽌⽔栓を閉⽌してから作業する」という基本の徹底が出来ていなかった。

①植栽エリア内の給⽔管の一部が⽼朽化していたところに草刈作業により給⽔管のメーター接続部分１部に⽔漏れ発生。
②直ちに修理対応したが、全体に給⽔管・部材が古く複数回の修理対応となり、漏⽔量は200㎥と判明。

①ビル８階シンク室排⽔管から悪臭がする為、シンクの⽔を出した状態で隣接する場所の清掃作業をしていたところ、シンクの縁にかけていたモップラーグがシンク内に落下した為、シンクから⽔が溢れた。
②それにより、８階通路部（タイルカーペット）が濡れた。その場は、吸⽔・清掃し処理をしたが、後⽇（２週間後）７階
シンク室の照明が点かなかった為、オーナー様が取付器具を外してみたところ、天井部に浸⽔しており復旧⼯事が必要と
なった。

概要

①小便器が詰まっていたため、前⽇の朝から自動洗浄機のセンサーに目張りをして、排⽔通管作業をしていたが、通管出来ず、排⽔不良の原因が尿⽯付着によるものではないかと判断した。
②⼣⽅に尿⽯除去剤を小便器に注入し、翌⽇まで放置した。
その際、小便器に設備保護洗浄が掛かることを忘れており、給⽔⽌⽔栓を閉⽌しなかった為、排⽔が溢れ、フロアを汚損させた。

①配管設置後かなりの年数が経つので、配管更新を提案。

➀⽔抜き処置を実施する際にはフラッシュバルブ内のピストン
バルブ取外しの上、⽔抜きを実施する。

・給⽔管位置の事前把握などを徹底する申し合わせを⾏った。

・⽔を出したまま場所を離れないなどの基本の徹底の再確認。

対策

・衛生機器の高度化に伴い、現場設備員の能⼒向上のための勉強会の実施および基本の徹底の再確認。

分類

11

オフィス

オフィス

13 給排⽔設備

H8〜H17年

S61〜H7年

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

S51〜S60年

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

S51〜S60年

延床面積30,000㎡
以上

特定用途
の複合

ホテル

竣⼯年

規模

用途

12 給排⽔設備

給排⽔設備

10 給排⽔設備

№

人的

人的
物的

物的

人的

要因①

不注意

不注意
知識不⾜
その他

設備不良

不注意
知識不⾜
その他

要因②

【資料-3】アンケート調査「一覧表」(給排⽔設備事例集)― 34 ―①屋上の高置⽔槽点検終了後に、タラップ降下中に⾜を滑らせて落下した。
②落下した本人は、意識を失った。
※エレベーター点検会社員が、落下者に気付き、119番
通報して頂いた。

①大便器フラッシュバルブのパッキン交換に向け、⽌⽔栓化粧カバーを取り外していたところ、⽌⽔栓と化粧カバーが共回りしていたため、⽌⽔栓が外れて⽔が噴出した。
②高⽔圧のため⽌⽔栓を元に戻すことが出来なかった。また、フロア元バルブ室の鍵を持参しておらず、その間に多量の⽔が噴出した。
③当該階床及び階下へも漏⽔し、当該床及び階下の天井・
照明器具・エレベーター等を⽔損させた。

①ヘルメット及び安全帯を着用していなかった。

①フラッシュバルブ化粧カバーの隙間から、⽔が出ているにも関わらず、作業を中⽌せず作業を続けた。
②フロア元バルブ室の鍵を持参しておらず、フロア元バルブを閉⽌出来なかった。

・給湯配管の経年劣化の為。

・2階PS内給湯配管がピンホールにより、お湯が躯体に染み込み天井から漏⽔。

原因①沈砂槽清掃に伴い、⽔位を下げる際、⼿順書より⽔位を下げた。
②⼿順書通りに⽔抜きを⾏うと、⽔中ポンプでの⽔抜き時間が5時間程度かかる為、時間短縮をしようとして安易に⽔位を下げた。
③オーナーからは事前に、井⽔原⽔の上澄みに注意するような進⾔はなかった。また、前任の施設管理業者からも注意点の引き継ぎはなかった。

概要①沈砂槽清掃に伴い作業前⽇に沈砂槽の⽔位を下げるため給⽔を⽌めた状態で使用していた。
②例年より、沈砂槽の⽔位を下げたため、上澄みの汚れた井⼾⽔を揚⽔させ、井⽔受⽔槽、高架⽔槽に混入させた。
③翌⽇午前中に井⽔受⽔槽点検時異常は無かったが、午後になりホテルより、濁り⽔が出ていると報告を受ける。井⽔
受⽔槽・高架⽔槽を確認すると、⾚⽔で濁っていたため、供給先に使用を中⽌してもらい、⽔槽の⽔抜きを実施し、井⽔受⽔槽の給⽔を市⽔側へ切替し復旧させた。
④ホテルへ事情を説明し、全室でフラッシングを⾏い、同時に貯湯槽内のフラッシングも⾏った。
⑤ホテル従業員と共に、全室の濁り状態を確認し濁りが無くなった為、復旧の報告を⾏った。

①ヘルメット及び安全帯を必ず着用すること。
②慎重に、昇降すること。
③上記事項を社内徹底すべく、社内ネット等にて広報するとともに、入社時設備研修等で取り扱い要領・意識喚起を継続して実施中。

①小修理時でもフロア元バルブ室の鍵を持参すること。
②作業前に、フロア元バルブ場所及び閉⽌順番等を確認すること。
③フロア元バルブの閉⽌が出来ない場合は、高架⽔槽の給⽔
元バルブの閉⽌すること。
※加圧給⽔ポンプの場合は、給⽔ポンプを停⽌させる。
④改修⼯事等で、フロア元バルブの位置が変更された場合は、緊急マニュアル⽴面図・平面図等を変更しておくこと。
⑤上記事項を社内徹底すべく、社内ネットにて広報するとともに、設備基礎研修等で取り扱い要領・意識喚起等を継続して実施中。

・応急処置として、給湯配管ピンホール箇所に、圧着ソケット取付。その後、給湯配管取替。

対策①井⽔原⽔の上澄みを吸い込ませないために、⽔位を大きく下げない。
②⽔抜き作業中は、井⽔受⽔槽の汚れの確認を定期的に⾏う。
③上記2項目を⼿順書に追記し、⼿順書以外の⾏動を取らないように係員に周知した。

オフィス

15 給排⽔設備

用途

オフィス

分類

14 給排⽔設備

№

商業施設

商業施設

不明

不明

16 給排⽔設備

17 給排⽔設備

18 給排⽔設備

19 給排⽔設備

不明

不明

不明

不明

H8〜H17年

延床面積30,000㎡
以上

H8〜H17年

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

S61〜H7年

S51〜S60年

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

延床面積30,000㎡
以上

竣⼯年

規模

その他
（落雷）

設備不良

物的
不明

設備不良

設備不良
管理不備

設備不良

設備不良

要因②

自然災害

物的

人的
物的

物的

物的

要因①

【資料-3】アンケート調査「一覧表」(給排⽔設備事例集)― 35 ―①受⽔槽清掃後給⽔を開始したが、ボールタップが働かず、満⽔警報が発報した。

①落雷の為、停電が発生 加圧給⽔ポンプ及び受⽔槽のみ復旧せず、給⽔ポンプ盤の基盤故障が発生し給⽔しない状態になった。

①防災センター内K-1盤にて自動給⽔装置(WFP-1)故障警報発報 。
②地下2階受⽔槽室設置の上⽔加圧給⽔ポンプが圧⼒低下により給⽔停⽌している状態でした。

①飲食店舗より、グリストラップから⽔が溢れてくる、と連絡を受け、現場へ急⾏。
②グリストラップより⽔が逆流しており、厨房に約1ｃｍの⽔が溜まっていた。
③店舗へ⽔道・排⽔の使用を⽌めてもらうよう依頼。
④グリストラップ及び会所桝より通管洗浄実施。排⽔復旧し、厨房に溜まっていた⽔も引いた。

①受⽔槽への給⽔圧が元から低い。
②ボールタップ他機器交換対応。
③給⽔が２ヵ所からされており給⽔圧がさらに低下した為。

①落雷の為、負の電気が流れ基盤故障につながったと思われる。

①上⽔加圧給⽔ポンプ逆⽌弁の経年劣化に伴う圧⼒低下が原因です。

①該当店舗排⽔枝管に油の塊が詰まっていた。
②当該店舗は定期的にグリストラップの清掃をしていなかった。
③飲食店舗へ定期的にグリストラップ及び排⽔枝管洗浄の提案をしているが、当該店舗による申し込みはなかった。

①雑排⽔ポンプ№1の絶縁を測定したところ、絶縁抵抗値が0.02MΩとなっており、電動機の絶縁不良による故障・停⽌と判断。
②緊急対応として、雑排⽔ポンプ№2を単独運転として運用。
※業者に調査依頼、同ポンプ電動機の絶縁不良であることを再確認。

①ビルコンにて、雑排⽔ポンプ№1が故障・停⽌にて発報。
②同ポンプ№１が、制御盤停⽌ランプフリッカー状態から絶縁不良にて停⽌したのではと推測。
③現地にて、復旧操作を⾏い、正常復旧するも20︓04に再発報。
④復旧しても再発報の可能性があるため、ブレーカーをOFF
とした。

原因

①№2揚⽔ポンプの電磁開閉器を分解して⾒たところ、接点箇所が溶解し損傷していた。
②№2揚⽔ポンプの運転・停⽌用の継電器（リレー）が、チャタリング（微細で非常に速い機械的振動を繰り返す）の状態を引き起こす状態となっていた。
③上記②の影響により、№2揚⽔ポンプの電磁開閉器が、運転・停⽌を繰り返し、接点が溶解し損傷していた。
④緊急対応として、地下機械室給気ファン用（休⽌中）の電磁開閉器と入れ替えて、急場を凌いだ。
※幸いにも揚⽔ポンプ電動機には、異常が無かった。

概要①休館⽇に、高置⽔槽が減⽔警報を発報した。
②№2揚⽔ポンプが停⽌し、運転不可の状態となっていた。

①１ヵ所から給⽔し、給⽔圧が下がらないようにする。
②ボールタップ他給⽔関係機器交換。

①給⽔ポンプを直結し、当⽇24時間運転対応。
※数ヵ所を24時間排⽔対応。

①加圧給⽔ポンプの一式交換。
②定期的な部品交換の計画を策定。
③トラブル発生時の⼿順書を作成。

①該当店舗へ、グリストラップの定期的な清掃を依頼。
②該当店舗へ、グリストラップ・枝管洗浄の提案の際は、オーナー様から直接店舗へお願いすることになりました。

①電気設備機器の絶縁抵抗が、対地電圧が150V以下の場合0.2MΩ（法的には0.1MΩ以上）、200Vの場合は0.4MΩ（法的には0.2MΩ以上）になれば、〇〇オーナーへ事前改修・改善申請等を実施するよう、全管理ビルへ
連携した。

対策

①継電器の経年劣化（使用開始から15年経過）。
②他の揚⽔・雑排⽔・汚⽔ポンプ・空調機等の継電器
動作の異常無しを確認した。
③発停回数の多い、雑排⽔ポンプ用の電磁開閉器の予備品を購入し保管した。

不明

21 給排⽔設備

用途

不明

分類

20 給排⽔設備

№

不明

H18年〜

H18年〜

不明

延床面積
3,000㎡〜
30,000㎡

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

不明

特定用途
の複合

特定用途
の複合

23 給排⽔設備

24 給排⽔設備

不明

不明

竣⼯年

22 給排⽔設備

不明

不明

規模

人的

不明

物的

人的

人的

要因①

不注意

設備不良

設備不良
管理不備

管理不備
知識不⾜
その他

不注意

要因②

【資料-3】アンケート調査「一覧表」(給排⽔設備事例集)― 36 ―①館内の公共部⼥子トイレ内の清掃で、トイレ入口に清掃中の看板を⽴てた後、スポンジを使って和式大便器内を磨く作業を⾏っていた。
②清掃作業中、別の清掃用具を取りに⾏くため、スポンジを便器内に放置したままその場を一時的に離れた。
③清掃用具を用意して清掃場所に戻ると、便器内に置いていたスポンジが無くなっており、便器の排⽔が詰まっていた。
④詰まっていたスポンジは、ラバーカップにて取り除き復旧。
⑤該当のトイレは、⼿動レバーで排⽔されるタイプの大便器です。

①清掃用具であるスポンジを便器内に残したまま現場を離れた事による人的ミス。
②清掃中の看板を⽴てていた事で、第三者が使用しないという思い込みがあった。

①再発防⽌のため、社員教育を実施。
②清掃用具を現場に残したまま、現場を離れない。
③現場を離れる時は、施錠可能な清掃用具置き場に備品を収納してから、現場を離れる。

①他にも同様の設置場所があり、入室しての点検は厳しい
ため、週に１度は⽔道使用量のチェックを⾏って、異常な使用量の有無をチェックしています。

①不良部品（減圧弁）取替にて復旧。
②経年使用による部品故障が原因。（施⼯後10年以上経過している機器)③⽇常点検は未実施。

①館内の⽔道メーター検針値が、通常⽉2〜3m3の使用量であるところが、91m3という異常な使用量であった。
②調査結果、電気温⽔器(洗面台下の床置型)内の減圧弁が動作不良を起こし、電気温⽔器本体内にて給⽔が排⽔系統へ流れ続けていた。
③該当の温⽔器は、個人の住居スペースに設置されており、⽇常では点検できない。

①ｵｰﾅｰと協議し、⽔の入れ替えを⾏った。
②経年劣化した通気管については、定期的に交換する。
③台風の事前・事後点検を徹底する。

①点検直近の台風による暴風にて、外れてしまった可能性が高い。

①施⼯業者は、管理会社とは別であり、オーナー側である事務所からの施⼯⽇の連絡はなかったので、（施⼯は休館⽇に実施されていた）施設内の連絡体制を整える。
②事務所側の⽴ち合い者を、ある程度知識がある者を選定する。

対策①トイレを使用するときは、物を落とさない様に事前に棚の上に置いておくか、胸ポケットのチャックまたはボタンを留めて物を落とさない⼯夫をするようオーナー側に依頼をしております。

①受⽔槽の通気管の傘部分が無いことを、1回／⽉の巡回
点検時に確認した。

・施⼯業者によるエア抜き不⾜により今回の事態は発生していた。また、施⼯後のテスト確認を怠ったいたと思われる。

①シャワー利用中のお客様より、温⽔がぬるいとの連絡があり、確認したところ温度が低かった。
②貯湯槽の温度を確認すると温度は60度あり正常。また⼆次ポンプも運転していた。
③施設関係者に確認すると、前⽇に温⽔配管漏⽔箇所を修繕していた。
④施⼯業者の区画バルブ開け忘れと推定し、バルブを確認するもすべて開状態であった。
⑤バルブ確認中に末端によるエア抜きも実施していた。
⑥一時間程のエア抜きにより復旧した。

原因①トイレの使用後、排⽔ボタンを押すとき、誤って落とした物が重なって、排⽔管を塞いだものと思われる。
②排⽔押しボタンスイッチが、便器の奥側にあり、かなりうつむか
なければ操作できないため、胸ポケット等に入っているものは落としやすい状況にある。

概要①トイレ（洋式トイレ）の排⽔が遅い。
②トイレを分解すると、トラップ内にペン類（ボールペン、蛍光ペン、シャープペン）７本が詰まっていた。

H8〜H17年

S51〜S60年

延床面積30,000㎡以上

延床面積30,000㎡
以上

商業施設

特定用途
の複合

29 給排⽔設備

30 給排⽔設備

H8〜H17年

延床面積30,000㎡
以上

商業施設

28 給排⽔設備

S61〜H7年

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

商業施設

S61〜H7年

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

27 給排⽔設備

S61〜H7年

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

商業施設

竣⼯年

規模

26 給排⽔設備

用途

商業施設

分類

25 給排⽔設備

№

物的

自然災害

物的

人的

物的

物的

要因①

設備不良

設備不良

管理不備

管理不備
知識不⾜
その他

設備不良

設備不良

要因②

【資料-3】アンケート調査「一覧表」(給排⽔設備事例集)― 37 ―①共用トイレ横にある防⽕⽔槽の満⽔警報が発報し、何度も排⽔作業をするが発報することを確認した。
②防⽕⽔槽内に、トイレ用給⽔・排⽔配管が通っていることから、配管ピンホールが原因であると予想。
③防⽕⽔槽内の⽔をすべて排⽔し調査を開始。
④トイレ給⽔管が⽔槽の⽔面より下側を通っており、配管がかなり錆びている状態を確認。
⑤調査中に、配管にすこし触れた際に、配管の接合部が折損した。

①警備⼠より避難階段から漏⽔の連絡を受ける。
②現地急⾏。局地的な大⾬で避難階段の4階〜5階が漏⽔にて浸⽔する。
③応急的にバケツで漏⽔を受けてホースで2階へ排⽔した。
④後⽇、詰まりの除去及び排⽔管の一部仮補修を⾏った。

①40年以上設備更新がされていなかった。
②配管が常に⽔中にいる状態・湿気が多い状態の場所であるため劣化が激しく進んでいた。
③⽔中にあることで通常より重量負荷が少ない中耐えていたところを排⽔したことで重量負荷が増えた。

①ルーフドレンの排⽔管の詰まりによる、配管貫通部から漏⽔した。

①油分等が多い調理を⾏う飲食テナントであった。
②厨房内の⽇常清掃やグリストラップの清掃を怠っていた。

・スポーツジムのプールへ⽔張りが⾏われていた。バルブサイズは75Aで全開だった。受⽔槽への給⽔配管は５０A。

・受⽔槽減⽔警報が発報し、現地確認したところF号ボール
タップによる給⽔が正常に動作しているのにも関わらず⽔位が減り続けていた。

①飲食テナントより厨房排⽔が流れない、溢れてくると連絡が入る。
②現場確認。排⽔管が油分等の異物により閉塞し、グリスト
ラップから厨房排⽔が溢れていた。
③管ツールにて通管作業を⾏うも改善しないため通管業者を⼿配。
④通管業者にて排⽔管の通管作業を⾏った。

・１F飲食エリアの排⽔管本管が建物境界線地盤面の公共配管に接続する箇所で継ぎ目部分が脱落し、排⽔を妨げていた。

・１F飲食エリアにおいて複数の店でグリストラップから排⽔が溢れ出した。

原因

・加圧給⽔ポンプのインバーター制御にエラーが発生し、直圧にて送⽔していた。
※常時0.5Mpaが、発生当時1.0Mpaまで上昇していた。

概要

・スポーツクラブにてプール機械室内床面が⽔浸しに。小規模
ボイラーの安全弁より⽔が噴き出していた。

①後⽇配管⼯事を実施し防⽕⽔槽内の配管更新を⾏った。
②配管はすべて塩ビ製にし、支持⾦物もステンレス製のものに取り換えた。

①台風シーズンはルーフドレン点検の強化をする。。
②定期的に排⽔管洗浄をオーナーへ提案する。

①定期的な洗浄回数を2回から3回に増やした。
②飲食テナントへ⽇常清掃やグリストラップの清掃の案内をした。
③排⽔管内にカメラを投入し状態確認を⾏ったうえで的確な通管作業を⾏った。

・プール⽔張作業時は、ビル側へ申請を出し⽇時を明らかにする。給⽔配管はバルブ開度を５０％に留める。

・土壌埋設の場合において塩ビ配管以外で施⼯されている
場合は、排⽔管洗浄作業に合わせて状況観察をしておく。

対策

・加圧給⽔ポンプ吐出側配管に、圧⼒検出器を設置し、送⽔圧⼒上昇時に中央監視盤など常時監視されている場所へ警報をあげる。

竣⼯年

H18年〜

H18年〜

H18年〜

H18年〜

H8〜H17年

H8〜H17年規模

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

延床面積30,000㎡以上

延床面積30,000㎡
以上

特定用途
の複合

特定用途
の複合

特定用途
の複合

特定用途
の複合

不明

商業施設

31 給排⽔設備

32 給排⽔設備

33 給排⽔設備

34 給排⽔設備

35 給排⽔設備

36 給排⽔設備

分類

用途

№

人的

不明

不明

物的

人的
物的

人的

要因①

設備不良

設備不良

設備不良
管理不備

管理不備
施⼯不良

管理不備
施⼯不良

管理不備
施⼯不良

要因②

【資料-3】アンケート調査「一覧表」(給排⽔設備事例集)― 38 ―①密閉式膨張タンクのダイヤフラム破損により配管内の圧⼒が上昇し循環ポンプに⻲裂が入り漏⽔した。
②上記不良によりフランジ部より漏⽔。

①経年劣化により埋設している箇所の腐食が進⾏していた。
②埋設部分の為、漏⽔に気づきにくかった。

・雑用⽔配管圧⼒が高い為、圧⼒変動及びウォーターハンマー等が原因で配管に⻲裂が入りピンホールしていた。

①受⽔槽への給⽔配管の埋設している部分が腐食により漏⽔しており、給⽔使用量が上昇。

・設備担当者にて巡回点検中、B1階東受入機械室にて
Aブロック1階従業員便所送り雑用⽔配管エルボ部ピンホール
により⽔漏れしている状態を確認。

・建物内部の大規模改修⼯事に伴い、電気・空調及び主要な給排⽔設備は新規⼯事で設置されているが、汚⽔槽周りは対象外で、旧施設のまま流用されており、攪拌装置が起動しても上⼿く機能せずスカムが累積してしまう。

①清掃担当者より、1階ゲストトイレ排⽔が流れないと連絡があった。連絡の通り 1階のトイレ排⽔全体が流れない状態を確認した。
②汚⽔槽を確認したところ満⽔状態となっており トイレの排⽔が流れ込まない状態であった。
③排⽔槽のポンプ起動及び満⽔警報のフロートスイッチもスカム
上に乗り上げ不動作状態であった。
④⼿動のポンプ運転排⽔にて排⽔不良状態を復旧。 後に、⽔道にてスカムを砕き除去する。 (攪拌ポンプ等は、正常に起動している。)①浴場用、給湯温⽔配管圧⼒上昇による循環ポンプに、⻲裂が入り漏⽔した。
②圧⼒上昇により配管フランジより漏⽔発生。

①竣⼯後しばらくは問題の発生なかったが、狭い側溝内で停⽌用と起動用のフロートスイッチが隣接されており 動作に⼲渉しやすい状態であった。
➁点検時に、⼿でフロートスイッチを持ち上げて動作確認していたが、停⽌用フロートとの動作⼲渉に気が付かなかった。

原因①施⼯後に試運転が実施されていなかったと推測される。
➁引渡後にポンプ試運転を実施しておらず、正常に排⽔されることが未確認であった。

①建物周囲の側溝に、⾬⽔排⽔ポンプが設置されているが、⾬天時に側溝の⽔位が上昇し満⽔警報が発報した。
②現地確認したところ ⽔位上昇に伴い浮いていた停⽌用のフロートスイッチが、運転起動用のフロートの上に乗り上げ
同フロートが上昇せずポンプが起動しなかった。

概要①竣⼯引渡し直後の台風到来時に、建物周囲の側溝に
⾬⽔排⽔ポンプが設置されているが 側溝の⽔位が上昇し、満⽔警報が発報した。
②現地確認したところ 同系統用の排⽔ポンプが起動しているが、ポンプの吸込み口に梱包用の資材が取付られたままで⽔が排⽔されていなかった。

・配管(エルボ)の取替を⾏いました。⼜、今後の対策として減圧弁を新設し、⼆次側圧⼒を下げ送⽔する改修を実施。

①配管の取替①膨張タンクの取替。
②安全弁の取付③膨張タンク内の圧⼒確認用ゲージ取付（検討中）④膨張タンク内の圧⼒補充。

・改修⼯事計画依頼中。当面は点検時等に⽔道利用してスカムを除去している。

・フロートスイッチ(停⽌・起動・警報)が互いに⼲渉しない位置に取付直した。

対策①同様のポンプが計四台あり、発生ポンプ以外の三台について
試運転調査を施⼯会社に実施して貰った。
②引渡後に自社でも試運転の実施をする。

劇場

オフィス

共同住宅

オフィス

共同住宅

38 給排⽔設備

39 給排⽔設備

40 給排⽔設備

41 給排⽔設備

42 給排⽔設備

用途

商業施設

分類

37 給排⽔設備№

H8〜H17年

延床面積30,000㎡
以上不明

S61〜H7年

延床面積3,000㎡未満

S51〜S60年

延床面積3,000㎡
未満不明

H8〜H17年

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

延床面積
H8〜H17年
3,000㎡未満

竣⼯年

規模

物的

物的

物的

物的

自然災害

物的

要因①

管理不備
知識不⾜
施⼯不良
その他

その他

設備不良
不注意

設備不良

その他

設備不良

要因②

【資料-3】アンケート調査「一覧表」(給排⽔設備事例集)― 39 ―

・高架⽔槽内の電極棒【給⽔停⽌】が、電極保持器根本から腐食により脱落していた。

①受⽔槽へ給⽔するための給⽔管に設置しているバルブが閉栓されていた。
②慌てて開栓すると⽔が給⽔され、まもなく警報は復旧した。

・給⽔形式が高架⽔槽⽅式の建物にて、給⽔ポンプが自動停⽌せず、高架⽔槽のオーバーフロー管から⽔が溢れていた。

①警備会社より、受⽔槽の減⽔警報が発報しているとの連絡を受け、緊急調査・復旧作業のため出動しました。
②現着後、受⽔槽内を確認すると、⽔槽がほぼ空の状態でした。

①給⽔管には、フレキシブルジョイントが備わっていたが、配管の支持の位置が不適正だったため、地震の震動を吸収しきれずに、破損につながったと考えられる。

①⾬⽔貯留槽の満⽔警報用電極棒は、公共下⽔の放⽔口より上に設置されており、通常の排⽔が追い付かない程の流入量（災害時）が無い限り、満⽔警報は発報しない構造。
②上⽔バックアップ給⽔用の電磁弁が故障したら、上⽔が連続給⽔されるにも関わらず、警報等の設備が無く、不具合の発⾒が遅れる恐れがある状態。

①⽔道局の⽔道使用量のお知らせが届き、内容を確認した
ところ、⽔道の使用量が前⽉の使用量より大幅に増えている事に気づいた。
②⾬⽔貯留槽用の上⽔バックアップが、連続給⽔状態で、給⽔用電磁弁のスイッチ動作を⾏うも給⽔は、停⽌しない状態。
③⾬⽔貯留槽用の上⽔バックアップ給⽔用バルブを閉にして給⽔を停⽌。
※⾬⽔貯留槽に溜まった⾬⽔は灌⽔設備に利用しており、⾬が降らない⽇が続いた時は上⽔のバックアップが⽔槽に給⽔されるようになっている。

①大きな地震が発生した際に、受⽔槽が大きく動き一部破損事故につながった。
②給⽔管と受⽔槽の接続部において、配管が破損したため給⽔管が漏⽔したため断⽔した。

①会所桝の配管上部の継⼿部より⽊の根が侵入し、配管内で成⻑し配管内径が狭くなっていた。
②狭くなった配管に流れてきたトイレットペーパーが蓄積されて完全に配管が閉塞した。

原因

・上⽔加圧給⽔ポンプ逆⽌弁の経年劣化に伴う圧⼒低下が原因。

①警備担当者より、劇場⻄側歩道に⽔溜まりがあると連絡を受けて調査を⾏った。
②調査を⾏うと劇場用排⽔会所桝2ヶ所から汚排⽔が溢れている状態であった。

概要①防災センター内K-1盤にて、自動給⽔装置(WFP-1)故障警報発報 。
②地下2階受⽔槽室設置の上⽔加圧給⽔ポンプが、圧⼒低下により給⽔停⽌している状態。

①フレキシブルジョイントの設置位置をすべて⾒直し、その後改修⼯事を実施した。

①当該受⽔槽は、フェンスで囲われており、また出入り口には南京錠にて施錠されていたが、不審者が侵入しようと思えば可能な構造であった。
②当該バルブは、通常のゲートバルブであったため、取り敢えずハンドルを取り外して鉄扉のポンプ機械室内に置いておくこととした。
③管理組合には、いたずら防⽌用にバルブロックアウトを提案したが、様子を⾒るとこととなった。

・電極棒の状態等は槽内清掃時に点検を⾏い、取り換えをオーナーに提案する。

①故障した上⽔バックアップ給⽔用電磁弁の取替を⾏い、正常動作を確認。
②上⽔バックアップ給⽔の開始時に、中央監視盤に移報する
よう改造。
③上記移報時は上⽔バックアップ給⽔が、その後、正常に停⽌しているか確認することにより上記事故の再発防⽌を⾏っている。

①⽊の根とトイレットペーパーの塊を除去し高圧洗浄を⾏い、通⽔良好を確認した。
②⽊の根の一部は除去出来たが、完全には除去出来ず、また成⻑すると再発のおそれがある為、配管の改修をして
頂いた。

対策

①加圧給⽔ポンプの一式交換。
②定期的な部品交換の計画を策定。
③トラブル発生時の⼿順書を作成。

共同住宅

44 給排⽔設備

用途

共同住宅

分類

43 給排⽔設備

№

共同住宅

商業施設

45 給排⽔設備

46 給排⽔設備

竣⼯年

S51〜S60年

H8〜H17年

延床面積30,000㎡
以上

H8〜H17年

延床面積3,000㎡未満

延床面積3,000㎡未満

延床面積S61〜H7年
3,000㎡未満

規模

物的

物的

物的

人的

要因①

管理不備

設備不良
管理不備

設備不良

いたずら

要因②

【資料-3】アンケート調査「一覧表」(給排⽔設備事例集)― 40 ―①地面を⼿掘りで大きな⽳を開け、給⽔管を目視で確認しました。
②埋設給⽔管の材質は、「硬質塩化ビニルライニング鋼管
80A+防食テープ巻き」で、小指大の⽳があいていました。
③⽳があいていた箇所が、地中内（元は湿地帯であったとのこと）のコンクリートスラブとの接触箇所であったため、マクロ
セル腐食ではないかと考えました。

①建物竣⼯後、一度もバルブの更新をしていないため、経年劣化により事故が発生しやすい状況下であったこと。
②数年ぶりに受⽔槽の清掃を⾏ったこと。
また作業員が同様の 事故を経験したことがなかったため、安易にバルブの操作を⾏ったとこなどの複合要因と考えられます。

①詰まっていたものは、複数の飲食店舗の油分でした。
②また、配管の材質がSGP管であったこと。
③階下の天井裏にある横引き間の距離が⻑く、勾配調整用の
45度エルボの部分で、跳⽔現象（通気不良もあるかも）
による配管上部からの相当古い油分の固着がありました。
②建物としては、以前より別業者により定期的に洗浄作業を実施していたが、予算不⾜と業者の実⼒不⾜もあり、古い油分を除去しきれずに、残置し続けたことも原因の一つと考えられます。

①マンションの玄関先に地面から⽔が勢いよく噴き出しているとの連絡を受けました。
②状況から親⽔道メーターから受⽔槽までに⾄る埋設給⽔管にトラブルが生じ、そこから⽔が噴き出しているものと考えられました。

①受⽔槽清掃時に、市⽔給⽔用ゲートバルブを閉栓した後に、開栓をしようとしたところゲートバルブ内部の弁体（俗称タイコ）が、本体内部に残る現象（タイコ落ち）が発生しました。
②このため、受⽔槽に市⽔が全く給⽔されず、応急対応も間に合わずに断⽔事故となりました。

①飲食店舗のグリストラップ⼆次側の排⽔管が詰まって流れないとの連絡がありました。
②グリストラップの⼆次側より、高圧洗浄作業（14MPa、60㍑/m）を実施しましたが、通管できないため、想定される詰まり箇所の⼆次側配管に⽳をあけ、そこから再度高圧洗浄作業を実施しました。
③ある程度排⽔が可能になった後、管内カメラを使用しながら何度も洗浄作業を実施しました。

原因①市⽔給⽔管を調べると、定⽔位弁の一次側にあるバルブが閉められていました。
②事故の当⽇や前⽇に、誰も受⽔槽周辺で作業や点検は⾏っておらず、現場の状況から第3者がいたずら目的で当該バルブを閉栓したものと結論づけました。

概要①夜間に、マンション住⺠様から断⽔している、との連絡を受けました。
②受⽔槽内部を⾒ると、⽔位が完全に下がっており、市⽔も給⽔されていない状態でした。

①飲食店舗への衛生指導（特に、グリストラップの適正管理への理解）の強化。
②排⽔管の高圧洗浄のための、適切な位置への掃除口・点検口の設置。
③作業後の管内カメラでの目視確認。
④洗浄回数や作業⽅法を拡充した適正な予算の配分。
⑤これらの対策により、再発リスクは相当軽減するものと思われます。

①同等品のバルブを購入し、新たなバルブの弁棒などを古いバルブに合わせて組み付けた後に、ゆっくりとハンドルを回して弁体を持ち上げて外しました。
②その後、新しい弁体を新しい弁棒に取り付けて、再度組み付け給⽔を開始しました（バルブボディは古いまま）。
③建物のオーナー様にはバルブ類は全面更新が必要と進⾔しました。

①緊急時のため、その場ではHI-VPにて接続し直しました。
②後⽇「内外面ライニング鋼管」に敷設し直しました。

対策①その場では、バルブのハンドルを全部外して、施錠ができる
ポンプ室の中に保管しました。
②管理組合様には、市販のバルブハンドルを用いたずら防⽌
資器材の取り付けや、監視カメラの設置などをおすすめしま
した。

共同住宅

48 給排⽔設備

用途

商業施設

分類

47 給排⽔設備

№

福祉

⼯場

49 給排⽔設備

50 給排⽔設備

H8〜H17年

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

H18年〜

延床面積
3,000㎡〜
30,000㎡

H18年〜

S61〜H7年

延床面積30,000㎡以上

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

竣⼯年

規模

人的

物的

物的

物的

要因①

不注意

設備不良
施⼯不良

設備不良
知識不⾜
その他

管理不備

要因②

【資料-3】アンケート調査「一覧表」(給排⽔設備事例集)― 41 ―①定⽔位弁等の設備のメンテナンスが不十分であった。
②大規模なマンションであったため、給⽔管の口径も100Aあり、大量のオーバーフロー⽔を発生させた。
③このオーバーフロー⽔を排⽔できる能⼒が、排⽔ポンプ設備になかった。
④事故は夜間に発生した。この時間は建物の管理人は不在であり、受⽔槽満⽔警報発報後、警備会社が現着し、確認した時には、既に断⽔が発生していた。

①密閉型の貯湯槽であったため、⽔槽内の⽔の出し入れのためには、エアを上⼿に出し入れしないとスムーズな排出や給⽔ができません。
②事前の下⾒で、その現象が発生すると考えていたため、施設責任者の⽅にその旨を説明し、⻑めの断湯時間を設定していたのですが、それをも超えてしまいました。

①点検時に、ポンプの自動切り替えを給⽔制御盤内のトグル
スイッチ（⼿動ー切ー自動）で切り替え点検を⾏った後、スイッチを自動に切り替えるのを忘れ、２台のポンプが「⼿動」状態になっていた。
②ポンプが１台運転のみとなり、使用量に供給量が追いつかず
⽔圧が下がったため、⽔が出なくなった場所が発生した。

①受⽔槽の溢れた⽔が受⽔槽室に溜まった。通常は、室内に設置している排⽔ポンプにて排⽔されるが、溢れた⽔が大量だったため排⽔しきれず、受⽔槽室の⽔位が上昇し、給⽔加圧ポンプのモーター部分まで⽔位が達し、断⽔に⾄った。

①密閉型貯湯槽の清掃時に、お湯をドレン管で抜く際や、清掃後に⽔を槽内に入れる際に、貯湯槽上部付近に⼿動
エア抜き弁がないため、作業がスムーズに進まなかった。
②結果として、想定した時間内に、貯湯槽清掃が完了せずに断湯時間が延びてしまうトラブルがありました。

・ポンプ３台運転の給⽔設備で給⽔設備点検後、給⽔圧⼒が下がり、⼯場の給⽔配管末端で⽔が出なくなった。

原因①ガス検知器を用いて調査すると、硫化⽔素ガス濃度が非常に高いとこがわかりました。
②また、マンホールの腐食状況やその他の状況からも、匂いの元は、硫化⽔素ガスと判断しました。
③硫化⽔素ガスが発生した原因は、⽔槽内の排⽔の滞留により嫌気性化したためと考えられます。
④排⽔源が、飲食店舗やスーパーが主となっているため、その排⽔はどうしても温排⽔となります。実際､排⽔槽の⽔温は､
冬場でも20度以上あり、硫化⽔素ガスが発生しやすい条件といえます。

概要①地下駐⾞場が、全体的に臭いというクレームを受け、調査を⾏いました。
②異臭の元は、駐⾞場のピットにある汚雑⽔槽からの異臭でした。

改善①制御盤内の基盤に取り付けられている小さなトグル
スイッチのため、スイッチポジションが⾒にくい状態にある
ため、制御盤内側に通常運転時のスイッチポジション
写真を貼り、注意喚起を⾏うとともに、スイッチレバー
部分に⾊づけして⾒やすくした。
改善②制御盤表面及びポンプ室扉に再確認を促す注意喚起のプレートを貼り付け。
改善③最低２名がスイッチポジションの確認を⾏ったのち点検終了となるチェック体制を作った。

①密閉型貯湯槽の上部付近に、空気の出し入れをするためのバルブを新たに設置していただきました。
②2年目からは、このバルブを使用することにより、スムーズな作業ができるようになり、⽕傷事故などの労災リスクも減少したため、一⽯⼆鳥の効果が得られました。

①予防保全的な定⽔位弁のメンテナンスが必要です。
②受⽔槽への流入量を減じる措置（定流量弁の設置）、
または現状に⾒合った排⽔設備の構築が必要です。

対策①効果的な曝気撹拌設備の設置が必要と考えます。

商業施設

52 給排⽔設備

用途

⼯場

分類

51 給排⽔設備

№

オフィス

オフィス

オフィス

53 給排⽔設備

54 給排⽔設備

55 給排⽔設備

竣⼯年

H8〜H17年

S41〜S50年

H18年〜

S51〜S60年

S51〜S60年規模

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

延床面積30,000㎡以上

延床面積30,000㎡以上

延床面積3,000㎡
未満

人的
物的

物的

人的

人的
物的

物的

要因①

設備不良
管理不備
不注意

施⼯不良

不注意

設備不良
不注意

管理不備
施⼯不良

要因②

【資料-3】アンケート調査「一覧表」(給排⽔設備事例集)― 42 ―①ホースジョイント（プラスチック製）の経年劣化による破損。
②監督者による給⽔状況確認不⾜。（作業場所にて監督していた）③給⽔元から高圧洗浄⾞までの離隔が⻑かった。（近くに給⽔元が、共用部になかった。）①⽇常巡回点検時、揚⽔ポンプ運転確認のために、セレクト
スイッチ「試験」側した後、セレクトスイッチを「自動」側に戻し忘れ。
②高架⽔槽満⽔、オーバーブロー⽔が雑排⽔槽に放流されるが、放流量が許容オーバーして、空調機室の床排⽔口より逆流。
③逆流⽔が、空調機室内に⽔が溜まり、配管貫通部を通過して給湯室天井に漏⽔した。
①倉庫内で実施した漏⽔緊急対応の漏⽔箇所付近より漏⽔発生の為、配管ジョイント部品不良による漏⽔。
②漏⽔原因となった配管ジョイント部品（アトムズカップリング）に耐圧試験や⽔温試験を実施したが漏⽔は確認出来ず。
③配管のジョイントミス。
④配管内の薬剤が、ジョイント部品のパッキンに悪影響を与えた。

①調査の結果、電磁弁不良が原因と判明。

①施設内１F系統の排⽔管洗浄を⾏うため、１Fトイレから、施設外周に停めていた高圧洗浄⾞に連結したホースで給⽔していた。（トイレから高圧洗浄⾞まで約80ｍ、ホース⻑50ｍ×2、ホースジョイントで接続）②作業中、ホースの連結部にあるホースジョイントが破損し、ホースが外れて漏⽔。

①給湯室天井より漏⽔との連絡。
②現場急⾏、天井より多量の⽔が垂れて床面に溜っていることを確認。
③感知器周囲に漏⽔しているため、防災受信器連動停⽌処置。
④ウエス、ウェットバキュームによる処置と上階確認。
⑤空調機室内床に⽔が溜まり、他階空調機室内床面に少量の⽔滴あり。
⑥隣接IT保守ルーム天井に異常無い事を確認。
①倉庫内の空調機配管より漏⽔が再度発生し、漏⽔被害発生。
②緊急対応⼯事で取付けた配管ジョイント部品からの漏⽔であり、施⼯に問題があった可能性がある。

①⽔道課⾦用検針表確認時に、⽔道親メーターの使用量が多い事に気付き、確認のため当該現場に急⾏。
②６F空調機内蔵の加湿ユニットからの⽔がオーバーブローしているのを発⾒。バルブを閉め⽌⽔。

原因①敷地外へ出る際、高低差の関係でL字に配管が複数組み重なっており、湧⽔（アルカリ性）、トイレ及び厨房排⽔が合わさることでアルカリ性の固形物になり、配管にこびりつき
完全に閉塞した。（鍾乳⽯のような固形物になる）②１年に１階屋外の配管洗浄も⾏っていたが、想定していた以上の状態となり事象に⾄った。
③アルカリ性の湧⽔と厨房排⽔が合わさることで、固形化すると推測される。

概要

・敷地から敷地外の下⽔本管に⾄る配管で、詰まりが起こり
屋外マンホール及び１階トイレから排⽔漏れが発生し、半⽇間一部のトイレなどが使用できなくなった。

①電磁弁を交換を⾏い完了。（再発防⽌策）②現場での当⽉使用量確認と前⽉・前年使用量との⽐較徹底。
③検針表の修正（前⽉前年使用量・前⽉全年⽐・当⽉
検針値予想の追加±10％）①漏⽔発生箇所の既設配管ジョイント部品（アトムズカップリング）取替及び簡易漏⽔センサー設置。
②天井裏の受け皿を現状設置している物より、大きなものを設置し、天井裏で空調のドレン配管に繋ぎ込む予定。

①ポンプ点検時のスイッチ戻し忘れ対策（ヒューマンエラー
対策）。
②オーバーブローする量を少なくする対策。
③オーバーブローした場合に⽐較的早期に発⾒する対策。
④オーバーブローしてしまった場合で被害を軽減する対策。

①ホースジョイントを使用しない（100ｍホースを使用）。
②作業前のホース劣化状況の確認。
③監督者による監督範囲の再徹底（作業場所だけでなく関連する範囲、給⽔区間や排⽔升などを確認する。）。
④散⽔栓の増設、高圧洗浄⾞配置場所などをオーナーと協議。

対策

改善①⽇ごろからの状況把握を⾏うため、週１の巡視の際にマンホールを開け、つまりの具合確認する項目を追加した。
改善②半期に１回の洗浄としたが、閉塞の進みが早く年３回の屋外配管洗浄をオーナーと調整を⾏い実施すること
とした。

分類

56 給排⽔設備

№

商業施設

オフィス

オフィス

57 給排⽔設備

58 給排⽔設備

59 給排⽔設備

オフィス

用途

S41〜S50年

不明

不明

延床面積
3,000㎡未満

延床面積30,000㎡
以上

S51-S60年

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

竣⼯年

規模

人的
物的

人的

人的
物的

物的

要因①

設備不良
管理不備
不注意
知識不⾜
その他

不注意

管理不備
不注意

設備不良
管理不備

要因②

【資料-3】アンケート調査「一覧表」(給排⽔設備事例集)― 43 ―
・ポリタンクからホースで次亜塩素タンク側へ注入後、ホースを抜く際、ホース内に残っていた薬品が飛び散って、皮膚に付着し⽕傷した。

・揚⽔ポンプを⼿動運転して点検したが、その後揚⽔ポンプが運転せず高架⽔槽から給⽔できず断⽔となった。

①台風15号が関東地⽅に上陸し、千葉県を中心に多大な被害が発生しました。
②当社が管理する大規模商業施設で改修⼯事を⾏い、⼯事が完了し、⼯事業者・監理業者は該施設から撤退した後に台風が到来した。
③屋上に、⼯事残存物を全て回収していなかったため、残した
⼯事用物品が、排⽔溝や排⽔口を塞ぎ、⾬⽔が屋上からあふれ出した。
④⾬⽔の入り場所は不明ですが、いずれかの場所から⾬⽔が入り込み、一部店舗内天井から⾬⽔が漏れ出したもの。

概要①警備会社より設備警報の受信連絡を受ける。
②警備会社隊員が現地到着。受⽔槽・高架⽔槽減⽔警報を確認。⼿動で揚⽔ポンプ運転を試みたが運転せず。当社
設備員２名が現地へ急⾏。
③２Fテナント様より、⽔が出ない旨の連絡あり。
④設備員２名が現地到着。１F受⽔槽内の⽔位が減少し、受⽔槽へ給⽔されてない状態。ボールタップを操作したところ
給⽔が再開された。
⑤受⽔槽の電極棒(コモン・減⽔警報解除)をジャンプさせ、受⽔槽減⽔警報を強制解除し、高架⽔槽へポンプアップ
開始。
⑥高架⽔槽側減⽔警報復旧。２Ｆテナント様より⽔が出るようになったと連絡あり。高架⽔槽定⽔位停⽌。受⽔槽が溜まる間に、各テナント様へ事情説明と謝罪。
⑦受⽔槽の給⽔がボールタップにより、停⽌する事を確認。
他には影響無し。

①注入する側とされる側のホースを抜いた際、横引きホース内に薬液が残っていた。
②保護具無しで作業していた。
③いつもの慣れで作業して、危険作業と認識していなかった。

・⼿動運転で動作確認後、自動運転に切替えを忘れたため。

・⼯事業者が、⼯事に使用した残存物を回収せず、放置したため排⽔溝や排⽔口を塞ぎ漏⽔が発生したもの。

原因①受⽔槽内のボールタップが動作不良により給⽔が停⽌し減⽔発報。高架⽔槽へのポンプアップが制御停⽌。

①タンク注入先側には漏⽃を取付ける。（ホ－ス内に薬品が残留しない構造とした。）②保護具（⼿袋及びゴーグル）の着用する。
③薬品のＳＤＳを読み、取扱い注意事項などを認識するため定期的に安全教育を⾏う。

①制御盤に注意喚起の「表⽰」を貼る。
②点検終了時に、スイッチが作業前の状態になっているか
２ｗａｙ指差呼称で確認する。

・主たる原因が、屋上に存置された⼯事用残物資であるため、⼯事終了時には、一人が確認するのではなく、責任者が残存物が無いか、を確認するダブルチエックが必要。

対策①業者の⼿配中。復旧までの間、定期的に⽔位の確認の為、巡回を強化。
②受⽔・高架⽔槽清掃と同時にボールタップ交換。
③交換後一カ⽉経過し、減⽔警報は一度も発生しなかった。

共同住宅

61 給排⽔設備

用途

共同住宅

分類

60 給排⽔設備

№

共同住宅

商業施設

62 給排⽔設備

63 給排⽔設備

S51〜S60年

延床面積30,000㎡
以上

S51〜S60年

延床面積3,000㎡
未満

H18年〜

不明

延床面積
3,000㎡未満

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

竣⼯年

規模

人的

物的

物的

物的

要因①

知識不⾜
その他

設備不良

設備不良

不注意
知識不⾜
その他

要因②

【資料-3】アンケート調査「一覧表」(給排⽔設備事例集)― 44 ―①給⽔ポンプユニット 川本KRF50R3-15（2005年製）
パーツの経年劣化。
②アキュムレータータンクの不具合（内部のバタフライパッキンが伸びてしまい起動時の保圧ができてない）③圧⼒発信器の感知不良（運転信号が素早く制御盤に伝わらず、遅れて伝わるため起動にタイムラグが生じる）④インバーター自体の不具合。（圧⼒発信器などの信号は正確に来ていて、インバーターも動作しているが、加速・変速の状態が悪く正確に運転していない）①若年社員へ１人作業を⾏わせた。
②係員が思い込みで、作業を実施してしまった。
③基本的なフラッシュバルブの構造・機構を把握が出来ていなかった。

①24階建てのタワーマンション最上階の住居内の⽔量・⽔圧が安定せず、一瞬断⽔にもなる。
②⼣⽅以降、夜間の使用は、他の住居も使用するため、給⽔ポンプは連続運転を続け、⽔量低下にはつながらない。

①大便器詰まりとの報告を受け、現場確認を⾏った。
②現着後詰まりの症状は⾒受けられず､洗浄⽔の流量が多く､また洗浄時間も⻑い状況であった。
③洗浄⽔量が多く、排⽔が追い付いていないと判断し、⽌⽔バルブをドライバーで調整をおこなったが、変化が無かった。
④⽌⽔栓内部に、調整ネジがあると思い、本体を取り外した
ところ⽔が流出し、トイレ内だけでなく公共通路エリアまで漏⽔が拡大した。

①揚⽔ポンプ制御系の電気的な問題ではないかと推定した。
②高架⽔槽の⽔位検出オムロン製レベルスイッチ（61F-G）
であり機器の不具合と推定された。

①警備会社より高架⽔槽の減⽔警報が発報しているとの連絡を受け、緊急出動し調査を開始。
②高架⽔槽内部は⽔が溜まっており各箇所の⽔栓も異常は⾒受けられなかった。
③その他は異状なくポンプも通常に起動していた。

原因①共用給⽔管末端にエアー抜き弁未設置による専有部へ
給⽔へのエアー混入。
②居室内に、電気温⽔器設置の認識がなかった。
③居室内電気温⽔器へエアー混入の加圧⽔が、給⽔された
ために電気温⽔器が破裂。
※実際は、電気温⽔器の安全弁のエアー抜き機能不良により、⽔が噴出したと思われるが、ラッキングで囲われ漏⽔箇所が断定できず。
③電気温⽔器メーカーに問い合わせるも、温⽔器にエアー混入
⽔が給⽔されても耐圧機能上、破裂しない。
また、安全弁にてエアー抜きする構造であり、原因は特定できない、との⾒解で原因不明であった。

概要①共用給⽔ポンプ更新時に併せて、吐出バルブの交換⼯事実施。
②⼯事完了し給⽔ポンプ運転後に、6件の内2件の居室内
電気温⽔器(ラッキング囲い)より漏⽔発生。
③漏⽔しなかった居室もあり、⼯事施⼯前は異常なく稼働しており、⼯事に起因した電気温⽔器の損傷であり、顧客より温⽔器交換を要求された。

①トラブル対応は、担当の上司に依頼し、⼒量を判断して作業を⾏わせる様に⾏っている。
②フラッシュバルブ分解マニュアルを作成し、未経験者へOJTを実施した。
③不測の事態を想定し、各トイレの⽌⽔バルブ位置を図面に落とし込み、周知を図っている。

①アキュムレータータンクにコンプレッサーで空気を挿入し、規定圧⼒を一時的に確保した。
②緊急修繕⼯事扱いで定期予算を分け、最低必要部品を更新した。
③製品が2005年製のためフルオーバーホールをお勧めした。

①減⽔検知用と満⽔検知用のリレーユニットを一時的に入れ替えたところ減⽔警報は解除された。（発報はしない）②警報リレーユニットを取り外し、揚⽔ポンプのON・OFF状態で復旧させる。
③翌⽇、液面制御リレーユニットを交換し正常状態に戻した。
④竣⼯年数も経過しており2〜3ヶ⽉に受⽔槽、高架⽔槽の液面制御と制御盤の更新⼯事をして頂いた。

対策①共用給⽔管の⽔抜きを要する作業では、事前に給⽔管末端にエアー抜き弁設置有無確認。
②エアー抜き弁が未設置の場合は、顧客に設置を提案し、設置後でないと作業しない。
③共用給⽔管の⽔抜きが必要とする作業時は居室の元バルブ
を閉(全⼾断⽔)とし、⽔張り後に居室へエアーが混入しない様、配慮する。
④共用給⽔管⽔抜き作業後の⽔張り時はエアーに抜きを充分に⾏い、エアーに抜き確認後に居室の元バルブを開する。
⑤居室内の電気温⽔器設置有無を事前確認し、⼯事完了
後には、異常有無、動作確認を実施する。
ただし、居室数・留守宅等々で実現困難と思われる。

共同住宅

65 給排⽔設備

用途

不明

分類

64 給排⽔設備№

不明

S41〜S50年

延床面積3,000㎡〜
30,000㎡

竣⼯年

不明

規模

人的
物的

物的

要因①

設備不良

設備不良

要因②

【資料-3】アンケート調査「一覧表」(給排⽔設備事例集)― 45 ―①分譲マンションの排⽔管清掃完了翌⽇に、１階店舗（美容室）の天井より、漏⽔被害が発生した。
②現地に出向き、状況確認したところ、漏⽔被害は⽐較的小さい範囲ではあったが、それでも天井ボードにシミがつき張替えが必要になった。
③排⽔管洗浄による漏⽔と特定は出来ませんでしたが、当時強い⾬が降っており、外壁の⼯事も重なり、ベランダクラック箇所の侵入も考えられた。

概要①井⽔受⽔槽の減⽔警報が発報した。
②井⽔受⽔槽を確認したところ井⽔が供給されていなかった。
③井⽔濾過装置を⼿動で運転しようと試みるも運転不可。
④上⽔を補給、復旧。

原因①直接の原因は不明ですが、排⽔管に強い⽔圧の衝撃を与えてしまったために、継⼿部分が破損したものと考えられる。
②天井内部梁下のドレンパンについては、いつ設置されたかは不明ではあるが、過去にも同様の事故が発生しており、給⽔・排⽔・⾬⽔なのかは現状では判別できず。
③時季によっては、落⽔が⽌まることもある。また、ドレンパンをひいているため、落⽔の頻度も低減している。
④直上階の住居内衛生配管などを⽔圧試験の検討が必要かと思われる。

①濾過ポンプの故障①過去に給⽔管（共用部）、ガス管（共用部）の更新は完了しており、築年数も経過しているので、⻑期修繕計画
に従い、排⽔共用管（一部埋設管排⽔桝）更新を早急（１〜2年後）に実施されることをお勧めした。

対策①濾過ポンプを交換。
②他部品も耐用年数を考慮し、逆洗ポンプ・濾材も新しいものに交換。

【資料-4】要因分析グラフー空調設備事故

不明

自然災害

11%

5%

人的
26%

物的
58%

要因①

人的

物的

自然災害

不明

10

22

2

4

不明

その他

4%

8%

施⼯不良
8%
設備不良

知識不⾜

44%

8%
不注意
14%

管理不備
14%

要因②

設備不良 管理不備
22

7

不注意

知識不⾜ 施⼯不良7― 46 ―

4

4

いたずら

その他

不明

0

4

2

【資料-4】要因分析グラフー給排⽔設備事故

自然災害

不明

5%

7%
人的
35%

物的
53%

要因①

人的

物的

自然災害

不明

25

38

4

5

不明

その他

4%

8%
いたずら
2%

施⼯不良

設備不良

8%

31%
知識不⾜
8%
不注意

管理不備

20%

要因②

設備不良 管理不備
33

20

不注意

19%

知識不⾜ 施⼯不良21― 47 ―

9

8

いたずら

その他

不明

2

9

4

11．まとめ
最後に「設備保全に伴うリスク低減策について（空調･給排⽔事故事例から学ぶ）」のまとめにあたり、
平成 11 年 9 ⽉に発生した(株)JCO の東海村ウラン加⼯⼯場における臨界事故報告書に記述されている、調査委員会委員⻑（吉川弘之⽒）の所感を転用させていただきます。
◆⽅法的未成熟－⼆律背反
今回の事故の検討において、原因を除去する⽅法を考察する際に、いくつかの⼆律背反に遭遇したが、それは以下のようなものである。
Ａ．安全性を向上させると効率が低下する。
Ｂ．規則を強化すると創意⼯夫がなくなる。
Ｃ．監視を強化すると⼠気が低下する。
Ｄ．マニュアル化すると自主性を失う。
Ｅ．フールプルーフ（※1）は技能低下を招く。
Ｆ．責任をキーパーソンに集中すると、集団はばらばらとなる。
Ｇ．責任を厳密にすると事故隠しが起こる。
Ｈ．情報公開すると過度に保守的となる。
※1．フールプルーフ 産業の分野において、使用者が誤った操作をしても危険な状況を招かないように、あるいはそもそも誤った操作をさせないようにと、配慮して設計されていることである。（IT 用語辞典
バイナリより）
勿論、我々ビルメンテナンスに携わるものは、そのリスク管理の考え⽅ついては、原子⼒分野とは異なるものだと思います。しかしながら、この事故が与えた教訓は、とても大事だと考えております。
これからも発生する事故リスクを少しでも小さくして、また発生してもその影響が大きく広がらないように、⼆律背反のジレンマを意識しながらも、努⼒を積み重ねて⾏く必要があると思います。

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〇謝 辞2020 年の技術レポート「設備保全リスク低減に関する調査研究（空調・給排⽔設備の事故事例に学ぶ）」発⾏に向けて､(公社)東京ビルメンテナンス協会会員、（一社）大阪ビルメンテナンス協会会員
より多大なご協⼒を頂きましたことに対しまして、厚く御礼申し上げます。
また、（公社）東京ビルメンテナンス協会と（一社）大阪ビルメンテナンス協会との設備情報交換会「分科会」の議事録を記載しておりますが、分科会での意⾒交換を通じて、数多くの知識や今後の対策の⽰唆となる事象を頂きましたこと、参加者各位に御礼申し上げます。
敬 具― 49 ―

◇本技術レポートは、下記の設備保全部会の委員により編集されました。許可無く、本レポートを複製・転載することを禁じます。

担当副会⻑

澤村剛⼠

（株式会社榮光社）

部 会 ⻑

⽶澤 勉

（平和興業株式会社）

副部会⻑

松原 勉

（星光ビル管理株式会社）

副部会⻑

坂口保彦

（株式会社ジェイアール⻄⽇本総合ビルサービス）

部会委員

土居博志

(有限会社ユーリーシステム)

部会委員

小野弘⼆

（京阪ビルテクノサービス株式会社）部会委員

⻄本英一郎 （株式会社 三橋商会）

部会委員

大⾥信彦

（株式会社 ビケンテクノ）

部会委員

森尾兼⼆

（美素建物管理株式会社）

部会委員

⽥中 要

（星光ビル管理株式会社）【 大阪ビルメンテナンス協会会員限定配布 】
２０２０年３⽉発⾏
一般社団法人 大阪ビルメンテナンス協会〒550-0002 大阪市⻄区江⼾堀２丁目６番３３号
江⼾堀フコク生命ビル１０階
ＴＥＬ︓(06)4256-5371
ＦＡＸ︓(06)4256-5375
E-mail︓osakabma@obm.or.jp― 50 ―