源泉所得税の納期の特例の承認に関する申請書
兼納期の特例適用者に係る納期限の特例に関する届出書※整理番号（フリガナ）
名

称
〒

平成年

月所日

在地
電話－－（フリガナ）

税務署長殿

代 表 者 氏 名印○

所得税法第 216 条の規定による源泉所得税の納期の特例についての承認を申請します。
また、この申請が認められた場合は、租税特別措置法第 41 条の６第１項の規定による源泉所得税の納期限の特例についても併せて適用を受けたいのでこの旨届け出ます。
月区分

支給人

員

外

申請の日前６か月間の各月末の給与の支払を受ける者の人員及び各月の支給金額

年

月年

月人

月人

月人

月１

月円
外円
外人
外年円
外外年円
外外年

額人

外年

給外

外

〔外書は、臨時雇用者に係るもの〕

支円
外人円

現に国税の滞納があり又は最近において著しい納付遅延の事実がある場合で、それがやむを得ない理由によるものであるときは、その理由の詳細

２

申請の日前１年以内に納期の特例の承認を取り消されたことがある場合には、その年月日※税務署部門処理欄

18．06 改正

決算期印○業 種番 号

入力

名簿

通信日付印

年 月 日

確認
印

（源１４０１－３）（ 規 格 Ａ ４ ）

税 理 士 署 名 押 印

源泉所得税の納期の特例の承認に関する申請書の記載要領等
兼納期の特例適用者に係る納期限の特例に関する届出書
１ この申請書兼届出書は、所得税法第 216 条に規定する源泉所得税の納期の特例の適用を受けようとするとともに、その申請が承認された場合に併せて租税特別措置法第 41 条の６第１項に規定する源泉所得税の納期限の特例の適用を受けようとする場合に使用します。
２ 源泉所得税の納期の特例の制度について(1) 源泉所得税の納期の特例の適用を受けることができるのは、給与等の支払を受ける人の人数が常時 10 人未満である源泉徴収義務者です。
（注） 「常時 10 人未満」というのは平常の状態において 10 人に満たないということであって、多忙な時期等において臨時に雇い入れた人があるような場合には、その人数を除いた人数が 10 人未満であることです。
(2) この申請書を提出した月の翌月末日までに税務署長から承認又は却下の通知がなければ、この申請書を提出した月の翌月末日に承認があったものとされ、その申請の翌々月の納付分からこの特例が適用されます。
（例） 申請書を提出した月が２月中の場合、２月支給分の給与等は３月 10 日まで、３月から６月支給分の給与等は７月 10 日までに納付することとなります。
(3) この特例が適用されるのは、次に掲げる源泉所得税に限られます。
したがって、この特例の承認を受けた源泉徴収義務者であっても、次に掲げる所得以外の所得について源泉徴収した所得税額は、通常の例により支払った月の翌月 10 日までに納付しなければなりません。
イ 給与等及び退職手当等（非居住者に対して支払った給与等及び退職手当等を含みます｡)について源泉徴収した所得税
ロ 弁護士（外国法事務弁護士を含みます｡)、司法書士、土地家屋調査士、公認会計士、税理士、社会保険労務士、弁理士、海事代理士、測量士、建築士、不動産鑑定士、技術士、有価証券に係る投資顧問業の規制等に関する法律第２条第３項に規定する投資顧問業者、計理士、会計士補、企業診断員（企業経営の改善及び向上のための指導を行う者を含みます｡)、測量士補、建築代理士（建築代理士以外の者で建築に関する申請若しくは届出の書類を作成し、又はこれらの手続きを代理することを業とする者を含みます｡)、不動産鑑定士補、火災損害鑑定人若しくは自動車等損害鑑定人（自動車又は建設機械に係る損害保険契約の保険事故に関して損害額の算定又はその損害額の算定に係る調査を行うことを業とする者をいいます｡)又は技術士補（技術士又は技術士補以外の者で技術士の行う業務と同一の業務を行う者を含みます｡)に支払った報酬・料金について源泉徴収した所得税(4) この特例の承認を受けた場合には、１月から６月支給分の給与等は７月 10 日まで、７月から 12 月支給分の給与等は翌年の１月 10 日までに源泉徴収した所得税を納付しなければなりません。
(5) 納期の特例について承認を受けていた源泉徴収義務者については、給与等の支払を受ける人が常時 10 人以上となった場合には、その旨を遅滞なく税務署長に届け出なければなりません。
◎ 注意
滞納や著しい納付遅延があるような源泉徴収義務者については、この特例の承認を受けられないことがあります。また、この承認を受けても、滞納したり、納付遅延をきたしますと、この特例の承認を取り消されることがありますから、そのようなことがないよう特にご注意願います。
３ 納期の特例適用者に係る納期限の特例の制度について納期の特例の承認を受けている源泉徴収義務者が、この届出書をその年の 12 月 20 日までに提出した場合は、その届出をした年以後の各年の７月から 12 月までの間に源泉徴収した所得税の納期限は、翌年１月 20 日となります。
（例） 申請日が 12 月 15 日の場合、その年の７月から 12 月までの間に源泉徴収した所得税の納期限は、翌年の１月 20日となります。
◎ 注意
この届出書を提出した日の属する年以後の各年において、次のいずれかに該当する事実がある場合には、この納期限の特例の適用はなく、その年の７月から 12 月までの間に源泉徴収した所得税の納期限は、翌年１月 10 日となりますのでご注意願います。
① その年の 12 月 31 日において源泉所得税の滞納があること。
② その年の７月から 12 月までの間に源泉徴収した所得税を翌年１月 20 日までに納付しなかったこと。
４ 各欄の記載方法(1) 「名称｣､「所在地」及び「代表者氏名」の各欄には、申請（届出）者の名称、住所（居所）若しくは本店（主たる事務所）の所在地及び代表者の氏名をそれぞれ記載してください。
ただし、この申請（届出）の対象とする事務所等の所在地が申請（届出）者の住所（居所）又は本店（主たる事務所）の所在地と異なるときは、この申請（届出）の対象とする事務所等の所在地を記載してください。
(2) 「申請の日前６か月間の各月末の給与の支払を受ける者の人員及び各月の支給金額」欄には、申請の日前６か月間の各月末の人員と各月の給与の支給金額とを記入してください。
この場合、臨時に雇い入れた人がいるときは、その人数を「支給人員」欄に、その支給金額を「支給額」欄にそれぞれ外書きしてください。
(3) 「１ 現に国税の滞納があり又は最近において著しい納付遅延の事実がある場合で、それがやむを得ない理由によるものであるときは、その理由の詳細」欄及び「２ 申請の日前１年以内に納期の特例の承認を取り消されたことがある場合には、その年月日」欄は、該当する場合に限り必要事項を記載してください。
(4) 「税理士署名押印」欄は、この申請（届出）書を税理士及び税理士法人が作成した場合は、その税理士等が署名押印してください。
(5) 「※」欄は、記載しないでください。
５ 留意事項○ 法人課税信託の名称の併記
法人税法第２条第 29 号の２に規定する法人課税信託の受託者がその法人課税信託について、国税に関する法律に基づき税務署長等に申請書等を提出する場合には、申請書等の「名称」の欄には、受託者の法人名又は氏名のほか、その法人課税信託の名称を併せて記載してください。