総説

冠疾患誌 2011; 17: 36–42

冠動脈疾患における冠攣縮の意義−メタボリック症候群患者急増と冠攣縮の関係−
末田章三，河野浩明，坂上智城

Sueda S, Kohno H, Sakaue T: Clinical significance of coronary artery spasm in patientswith coronary artery disease. J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 36–42

ボリック症候群患者がわが国でも急増している．図 1 にI．はじめに示すように平成 19 年の国民健康栄養調査におけるわが国冠攣縮は，以前より，われわれ日本人を含める東アジの 40−74 歳成人の肥満者は約 1070 万人で，予備群患者ア人に多い疾患と報告されている1，2）．最近では，体外式数は 940 万人，併せて約 2010 万人と推定されている．男

自動除細動器の普及に伴い蘇生後の症例で，冠攣縮によ女ともに 30−40 歳代から肥満者の増加を認めるが，女性ると思われる心肺停止症例を経験する．冠動脈に有意狭に比して男性が顕著である．40−74 歳の男性例では，メ窄を認めず，不整脈精査で異常所見を認めない場合に冠攣タボリック症候群該当者が 30.3％，強く疑われる者が縮性狭心症による心肺停止症例の可能性が非常に高くなっ25.9％を認め，約半数以上の 56.2％が肥満者に属する．てくる．しかし，こういった症例に対するアプローチ法と従って，わが国の 40−74 歳の成人男性の二人に一人が肥しての薬物を用いた冠攣縮誘発負荷試験施行は，臨床現場満者である．しかし，40−74 歳の女性例ではメタボリッで各施設が独自に対応しているのが現状である3）．薬物誘ク症候群該当者は 8.2％，強く疑われる者が 11.0％と全体発負荷試験として，アセチルコリン・エルゴノビンが臨床の約 1/5 を占めるのみである．図 2 に提示したように，使用されているが，両薬剤ともに介する受容体が異な女性例は，この 30 年間，肥満者・痩せともに経年的変化

り，アセチルコリンはムスカリン受容体を介し血管内皮は認められないが，男性例では痩せが減少し，肥満者に異常所見を認めなければ血管拡張するが，内皮に異常が，昭和 50 年初期には 15％程度であったが，約 30 年後を認める場合には血管収縮する4−6）．また，メタボリックの平成 19 年には，約 30％と倍増している．女性例の細か症候群患者の急増により器質的冠動脈狭窄を有する症例な内訳は不明であるが，男性例は確実に肥満者が増加しの若年化が進行している．臨床現場では，冠動脈インている．このメタボリック症候群は，わが国では，女性ターベンションの普及に伴い冠動脈の器質的狭窄発見治例に比して男性例に顕著な疾患といってもよいのかもし療に主眼が置かれ，狭心症の胸痛精査が不十分な施設もれない．

多く見受けられる．本稿では，メタボリック症候群患者

III．冠動脈疾患における冠攣縮の関与急増のわが国の現状を踏まえて冠動脈疾患における冠攣

冠動脈造影検査施行時に，可能な限りアセチルコリン縮の意義について考えてみたい．

負荷試験を連続 685 症例に施行したわれわれの平成 3 年

II．メタボリック症候群患者急増

から平成 8 年（1991−1996）の 結 果 を 表 1 に 提 示 し た8）．

腹腔内脂肪蓄積によるウエスト周囲径が男性 85 cm 以

685 例中 221 例（32.3％）に誘発冠攣縮陽性所見を認め，フ上，女性 90 cm 以上を認め，1）高トリグセライド血症

ランス人の Bertrand らの成績である 12.3％に比して，（≥150 mg/dl）かつまたは低 HDL コレステロール血症（<402.63 倍高値であった9）．冠動脈疾患例では 45.7％に，非冠mg/dl），2）収縮期血圧（≥130 mmHg）かつまたは拡張期血動脈疾患では 9.1％に誘発冠攣縮陽性所見を認めた．器質圧（≥85 mmHg），3）空腹時血糖値（≥110 mg/dl）の 3 項目

的冠動脈狭窄の有無では差異は認められず，多枝冠攣縮中 2 項目以上を認める場合に，わが国ではメタボリック例を 29％に認めた．狭心症例では，われわれ日本人では症候群と診断する ．食生活の欧米化により，近年，メタ53.4％に認めたが，フランス人では 22.1％，心筋梗塞例で7）も 37.6％に比して 15％とわれわれ日本人の方が，約 2 倍
愛媛県立新居浜病院循環器科（〒 792-0042 愛媛県新居浜市本郷 3丁目 1-1）以上の誘発冠攣縮陽性率を認めた．また，非冠動脈疾患例においても，9.1％と 1.3％と約 7 倍高値であった．今か─ 36 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 36–42

図 1 平成 19 年におけるメタボリック症候群の状況（20 歳以上）（「平成 19 年国民健康・栄養調査」より改変引用）

図 2 肥満と痩せの状況の推移（20 歳以上）（「平成 1 年国民健康・栄養調査」より改変引用）

─ 37 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 36–42表1
総症例数
投与薬剤
投与経路
安静時胸痛
安静兼労作時胸痛
労作時胸痛
狭心症
心筋梗塞
冠動脈形成術後
冠動脈疾患
非冠動脈疾患全例

日本人と欧米人での薬物誘発冠攣縮陽性率の比較
バートランドら

末田ら

末田 / バートランド

1089
エルゴノビン
経静脈
38％（77/203）
13.8％（19/138）
4.3％（5/117）
22.1％（101/458）
15％（27/180）
20.0％（128/638）
1.3％（6/451）
12.3％（134/1089）

685
アセチルコリン冠動脈内66.9％（83/124）
49％（25/51）
33.8％（25/74）
53.4％（133/249）
37.6％（44/117）
31.3％（21/67）
45.7％（198/433）
9.1％（23/252）
32.3％（221/685）

0.63

1.76
3.56
7.86
2.42
2.51
2.29
7.00
2.63（引用文献 8，9 より改変引用）

ら約 15 年前の時点においても冠動脈の易攣縮性は，われわれ日本人の方が欧米人に比して顕著であった．われわ
れがアセチルコリン負荷試験を開始した平成 3 年時の男性例の BMI が 25 以上の肥満者は 23.5％であったが，平成 19 年には 30.4％と年々徐々に増加を認めている．この
男性の肥満者増加が，循環器臨床現場に何か影響を与えていないのであろうか？次に，最近，われわれが経験したメタボリック症候群を合併した冠攣縮性狭心症を提示する．
IV．メタボリック症候群を合併した冠攣縮性狭心症
近県に単身赴任中の高血圧・脂質異常症・喫煙を冠危険因子に有する 54 歳の男性が，早朝起床時の胸部絞扼感の出現を認め，冷や汗も伴い救急車を要請し救急外来に搬送された．救急外来到着時には，胸部症状は消失し，有意の心電図変化も認められなかった．冠動脈造影検査を含めた心精査を勧められ，実家の近くの当院外来を受診した．トレッドミル運動負荷試験では，最大心伯数 160/分まで運動可能で，胸痛・心電図変化ともに陰性であった．図 3 に心筋シンチ検査所見を提示したが，前壁下壁

図 3 心臓カテーテル検査前のアデノシン負荷タリウム心筋シンチ所見
SPECT 画像（A），Bull’s eye 画像（B）ともに，前壁下壁に集積低下所見と部分再分布陽性所見を前壁に認めた．洗い出し率（C）は，左室全体で低下し，28.02％であった．の集積低下と部分再分布陽性所見を前壁に認めた．洗い出し率は 28.02％と全体に低下を認めた．冠動脈 CT 検査
では，左前下行枝近位部に 75％の器質的狭窄所見を認めたが，本症例は，身長 182.4 cm，体重 106 kg，腹囲 112.5た．冠動脈形成術予定で，心臓カテーテル検査を施行しcm，BMI 31.9，中性脂肪値は 255 mg/dl と高値を認めるた．図 4 に提示したが，左前下行枝近位部（#6）に 50％狭典型的なメタボリック症候群患者であった．カルシウム窄を認めたが，冠動脈形成術の必要性は少なく，検査当拮抗薬・硝酸薬を含めた服薬治療開始とともに食事運動療日の朝のカルシウム拮抗薬・硝酸薬服薬は中止していたた法を含めた生活習慣改善を勧め治療中である．

めに，エルゴノビン負荷試験を施行した．左冠動脈内にわれわれは最近，後ろ向きではあるが，過去 17 年間のエルゴノビン 64 µg を約 2 分間で投与したが，#6 完全閉

アセチルコリン負荷試験 1198 例の成績を報告した10）．本塞所見と左前胸部誘導の ST 上昇といつもと同様の胸痛発報告の冠動脈疾患例を中心に，誘発冠動脈異常反応と冠作を認めた．硝酸薬の冠動脈内投与にて冠攣縮を解除

危険因子の関係について述べたい．この 17 年間を平成 3し，右冠動脈内にエルゴノビン 40 µg 投与したが，誘発年から 12 年（1991−2000）までの前期と平成 13 年から 19

冠攣縮陰性であった．最終的に冠攣縮性狭心症と診断し年（2001−2007）までの後期の 2 期に分類し比較検討した．

─ 38 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 36–42

図 4 メタボリック症候群を合併した冠攣縮性狭心症
エルゴノビン 64 µg 冠動脈内投与後に #6 で完全閉塞所見を認めたが（A），硝酸薬投与後には #6: 50％狭窄を認めるのみであった（B）．誘発冠攣縮解除目的で，左冠動脈内に硝酸薬を冠注した．その後に，右冠動脈内にエルゴノビン 40 µgを冠動脈内投与したが，誘発冠攣縮陰性であった（C）．硝酸薬投与後には，右冠動脈に狭窄所見を認めなかった（D）．

表2アセチルコリン負荷試験連続 1198 例の背景
アセチルコリン負荷試験

症例数
男性
平均年齢（歳）器質的冠動脈狭窄
高血圧症
喫煙歴
脂質異常症
糖尿病
血清コレステロール値（mg/dl）
中性脂肪値（mg/dl）
HDL- コレステロール値（mg/dl）
LDL- コレステロール値（mg/dl）
空腹時血糖値（mg/dl）
グリコヘモグロビン値（％）

1991−2000

2001−2007

1991−2007

783
533（68.1）
63.3±9.6
214（27.3）
315（40.2）512（65.4）257（32.8）
129（16.5）
184.5±32.5
129.0±64.1
43.6±12.4
116.0±28.2
101.2±29.6
5.31±0.84415
299（72.0）
66.1±10.7
100（24.1）201（48.4）*283（68.2）
205（49.4）*
100（24.1）*
196.7±36.3*
135.5±87.7*
49.6±13.3*
114.8±31.7117.2±45.2*
5.52±1.08

1198
832（69.4）64.3±10.1
314（26.2）
516（43.1）795（66.4）
462（38.6）229（19.1）
190.9±35.0
132.5±77.946.9±13.2
115.4±30.1
109.8±39.6
5.44±1.00（*p<0.01 vs. 1991−2000）（引用文献 10 より改変引用）が，これらの結果はアセチルコリン負荷試験を施行した

V．アセチルコリン負荷試験 1198 例の背景因子の検討

症例が，後期にメタボリック症候群を合併している可能

表 2 に示したが，1198 例中 832 例の 69.4％が男性で，平均年齢は 64.3 歳であった．本試験成績は，連続症例に施行した結果ではなく，あくまで，後ろ向き解析結果である．冠危険因子では，高血圧・脂質異常症・糖尿病が後性の高い症例であることを示していると考えても問題な
い．
VI．各種心疾患と冠動脈・非冠動脈疾患例における誘発冠動脈異常反応の比較期で前期に比して増え，血清コレステロール値・中性脂肪値・空腹時血糖値の有意の上昇を後期で認めた．われわれ

図 5 に提示した如く，平成 13 年から 19 年までの後期の検討では，血圧・腹囲・身長・体重の計測がなされていに，全ての冠動脈疾患例で誘発異常反応高値を認めた．

ないためメタボリック症候群の最終診断は困難である

中 で も， 安 静 時 胸 痛（62 ％ → 80.7 ％），陳旧性心筋梗塞

─ 39 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 36–42

図 5 アセチルコリン負荷試験における冠動脈異常反応陽性者（引用文献 10 より改変引用）

図 6 アセチルコリン負荷試験における冠動脈異常反応陽性者の年次推移（引用文献 10 より改変引用）（39％→ 64.1％），冠動脈形成術後（35.2％→ 77.4％）症例は有意の増加を認めた．また，冠動脈疾患例は，前期がVIII．メタボリック症候群増加とアセチルコリン負荷試験における冠動脈異常反応陽性例の関係

47.4％，後期は 73％と約 1.5 倍の増加を認めた．非冠動脈過去 30 年間で，わが国の 40 歳から 74 歳までの成人男疾患例も，前期が 11.1％，後期は 31.5％と約 3 倍の増加を性例の肥満者が倍増している。また，われわれの後ろ向き示した．
VII．アセチルコリン負荷試験における冠動脈異常反応陽性例の推移ではあるが，約 17 年間のアセチルコリン負荷試験を施行し得た症例の約 70％が男性例であり，この症例における冠動脈異常反応陽性例が倍増している．高血圧症例の有図 6 に，過去 17 年間のアセチルコリン負荷試験におけ意の増加と，血糖高値や血清コレステロール・中性脂肪値る冠動脈異常反応陽性率の推移を示した．平成 3 年時の有意の上昇も認め，冠動脈内皮障害を呈する頻度が増に，約 30％前後の陽性率を認めていたが，徐々に増加を加している．このことが，アセチルコリン負荷試験にお示し，平成 17 年以降には 60％を超え，約 70％近い異常ける冠動脈異常反応高値に繋がっている可能性が高いも反応陽性率を示している．折れ線グラフにすると過去 17のと推察される．われわれの成績は，昭和 51 年から平成年間で約 2 倍の増加の推移が理解できる．

2 年までのデータはなく，正確な比較は困難であるが，
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図 7 男性肥満例と男性アセチルコリン異常反応陽性率の推移（「平成 19 年国民健康・栄養調査」と引用文献 10 より改変引用）

図 7 に示したように，男性肥満者の増加は年々微増を認

国の循環器科医の現状と思われる．冠動脈インターベン

め，約 30 年間で倍増したが，アセチルコリン負荷試験にションに忙殺されている日常では，薬物誘発負荷試験をおける冠動脈異常反応陽性を認める男性例は，平成 3 年必要とする症例に時間を割くことが困難な場合が多い．

から平成 19 年までの 17 年間で，倍増している．男性肥若い循環器科医が，狭心症における胸痛精査目的で，硝満者の増加速度に比して，冠動脈異常反応陽性者の頻度酸薬投与後の冠動脈造影検査を施行し，薬物誘発負荷試は，高血圧・脂質異常症・糖尿病の増加も加味し，傾斜が験は未施行である現実もある．自験例の成績では，図 8より急峻になっている可能性がある．に提示したように，冠攣縮性狭心症例は減少しておらIX．メタボリック症候群患者における冠攣縮精査の必要性
食生活の欧米化・飽食時代の現代における冠動脈造影検査に要求されるものは何であろうか？

器質的冠動脈狭窄発見のみで，わが国の冠動脈疾患患者の QOL は改善されるのであろうか？

ず，若干増加傾向を認める．臨床現場では，冠攣縮誘発負荷試験を施行しなくなり，心臓カテーテル検査室内で冠攣縮を眼にする機会が激減し，最終的に臨床現場から冠攣縮性狭心症が減少したと誤った認識を有している循
環器科医が増えていないであろうか？

冠動脈形成術の普及は，冠動脈疾XI．スタチン・食事運動療法の必要性

患患者の恩恵に非常に寄与しているのも紛れもない事実である．しかし，わが国の冠動脈疾患患者全例に冠動脈泰江らは，スタチン内服が冠動脈の易攣縮性を改善す形成術を施行し，器質的冠動脈狭窄を消滅し得たとしてると報告している11）．われわれのデータでも，血清コレも，胸痛・胸部圧迫感等を有する冠動脈疾患が臨床現場かステロール値・中性脂肪値は後期に増加しており，今後，らなくなるわけではない．インターベンション全盛期でスタチンの服用が，われわれ日本人においては，冠動脈あるからこそ，原点に帰って，われわれ日本人の冠動脈器質的狭窄進行改善とともに，易攣縮性改善にも寄与す

疾患における冠攣縮の関与を正しく診断・治療していくこる可能性がある．メタボリック症候群患者における食事とが必要である．冠動脈造影検査を施行するメタボリッ

運動療法とともに，スタチン服用がアセチルコリン負荷

ク症候群合併を認める冠動脈疾患例における器質的冠動試験における冠動脈異常反応を軽減させ，イベント発生脈狭窄有無の精査と同様に，患者の訴えから冠攣縮が疑を低下させる可能性がある．

わしい症例には，非観血的・観血的検査を用い，積極的に冠攣縮の診断を考慮すべきと思われる．

XII．次世代の若き循環器科医に継承すべき冠攣縮の意義
以前に比して，冠動脈造影検査が比較的安全に施行可

X．冠攣縮性狭心症は減少していない能になり，また，冠動脈 CT の普及も相まって，狭心症臨床現場の忙しい日常診療の中では，多くの時間が冠例を診断する際に，循環器科医が臨床現場で，考えるこ動脈インターベンション治療に費やされているのがわがとが少なくなってきている．冠動脈に有意狭窄を認めな─ 41 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 36–42

図8

自経験例における冠攣縮性狭心症診断年次推移

い場合に，冠攣縮を疑うことが日常化してきているが，冠攣縮性狭心症には，非常に活動性の亢進したイベント発生の可能性の高い症例から，活動性の低下した症例まで種々様々である．冠動脈に有意狭窄を認めない冠攣縮性狭心症例の重症度判定には，薬剤を用いた冠攣縮誘発負荷試験も必須の検査の一つと思われる．今回策定された日本循環器学会の「冠攣縮性狭心症の診断と治療に関するガイドライン」には，積極的に冠攣縮誘発負荷試験を施行し，診断することは推奨していない12）．しかし，冠動脈造影検査まで施行する症例に，「器質的冠動脈なし，冠攣縮疑い」の診断は，今後，循環器科医として，再考の必要がある．メタボリック症候群患者が急増しているわれわれ日本人における冠動脈造影検査は，常に，器質的冠動脈狭窄が有意でない場合に，冠攣縮の存在を念頭に，正確な診断を心掛けることである．日本冠疾患学会を含めたわが国の循環器関連学会が，冠動脈インターベンション治療技術習得の前に，冠攣縮診断可能なスタンダードな循環器科医の育成を提唱すべきである．

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