富士の国やまなしフィルム・コミッション Form ロケ支援依頼書 1/2

ロケ支援依頼書
富士の国やまなしフィルム・コミッション

御中年月日

別紙の同意事項に同意のうえ、以下の通りロケ支援を依頼します。
依頼者に関する事項
(〒－)

住所
依頼者名称

代表者

担当者氏名

印

担当者連絡先

TEL:
FAX:
携帯電話:

担当者 E-mail

撮影する作品に関する事項
作品名

作品の種類

□映画
TV 番組（□TV ドラマ□バラエティ番組□TVCM□プロモーションビデオ
□出版物□その他（具体的に：

□旅番組）
）

監督・演出
出演者その他
主要なスタッフ
作品概要
シーン概要
製作会社名

配給元・放送局

公開･放映日程

添付資料

予定 or 決定□企画書
□スケジュール□台本、脚本□絵コンテ、イメージボード等□その他（具体的に：□スタッフ表、出演者表）（送付先 FAX： 055-221-3040

E-mail：fc@yamakan-sk.jp ）富士の国やまなしフィルム・コミッション Form ロケ支援依頼書 2/2撮影現場に関する事項
ロケハン日程

撮影日程

年月日

～

年月日のうち日間予定 or 決定年月日

～年月日のうち日間

予定 or 決定

現場責任者
連絡先

現場責任者氏名

TEL:
FAX:
携帯電話:

主なロケ予定地
撮影人員

ロケハン
ロケ名
名（内訳：スタッフ

撮影車両

□ロケバス
台
□その他
台

□乗用車

台

名・俳優

名・その他

名）

□トラック

台

台

□1BOX

支援内容に関する事項

希望支援内容□ロケ地選定、ロケハン協力□ロケハン同行、ロケ同行□ロケーションに関する資料（地図、写真）の提供□撮影協力施設の紹介□民間、公共施設等での撮影交渉協力□撮影に関する許可手続協力□宿泊手配協力□地元住民への協力依頼□現地エキストラ、出演者、現地スタッフ手配協力□方言指導手配協力□車両、機材等備品手配協力□ケータリング協力□その他（具体的に：）その他依頼に関する特記事項

質問事項
富士の国やまなしフィルム・コミッションによるロケ現場の撮影（出演者が映りこまないものに限る）を許可するか。

許可する or 許可しない

富士の国やまなしフィルム・コミッションに撮影の成果物を提出するか。

提出する or 提出しない作品に富士の国やまなしフィルム・コミッションのクレジットを入れることを承諾するか。

承諾する or 承諾しない

地元メディアによる撮影現場取材を承諾するか。

承諾する or 承諾しない作品ポスター、サインその他グッズ等を富士の国やまなしフィルム・コミッションに提供するか。

提供する or 提供しない（送付先 FAX： 055-221-3040

E-mail：fc@yamakan-sk.jp ）富士の国やまなしフィルム・コミッション Form 別紙 同意事項 1/2

依頼者は、「富士の国やまなしフィルム・コミッション」

4.

現地における調整 依頼者は、撮影等を行う前に、当該撮影等の現（以下「当団体」）にロケ支援を依頼するにあたり、以下の同意事項を了解し、遵守するものとします。

場である土地建物等の所有者又は管理者等との協議を行うものとし、これらの者から指示があ

1.

依頼者の一般的義務った場合には、かかる指示を遵守するものとしま 依頼者は、当団体との連絡にあたる担当者を明す。
 依頼者は、撮影等を行うに当たり、騒音、夜間照確にするよう努めるものとします。
 依頼者は、自己の責任においてロケハン及び撮明その他撮影等現場周辺の住民等の迷惑とな影その他の活動（以下「撮影等」）を実施するもる行為を行なう必要がある場合は、事前に説明のとします。

会を開催するほか、当該住民等の理解を得られ

 依頼者は、当団体の求めにより、当団体がロケるよう努力するとともに、住民等への迷惑を最小支援を実行するために必要な協力又は作業を限にとどめるために合理的に必要な措置をとるも行うものとします。かかる必要な協力又は作業がのとします。
 依頼者は、撮影等現場に観衆が集まった場合行われない場合には、当団体は、ロケ支援を実2.

行しないことがあります。

及び集まることが予想される場合には、合理的事故等の防止に必要とされる警備及び交通整理を行うものとし 依頼者は、撮影等を行うにあたり、諸法規を遵守ます。
 依頼者は、撮影等に用いる施設の管理者等のし、事故を防止するよう努めるものとします。
 依頼者は、撮影等に関して事故その他のトラブ指示を遵守するものとします。
 依頼者は、撮影等に用いる施設を保全し、損害ルが発生したときは、警察、消防等への通報を含む適切な措置をとるものとします。

を与えることがないように努めるものとします。ま 撮影等に関して事故その他のトラブルが発生した場合であって、依頼者が適切な措置を取らなの設置その他加工を加える必要がある場合には、いと当団体が判断したときは、依頼者は、当団事前にかかる施設の適切な管理者等の承諾を体の指示に従い直ちに撮影等を中止するものと得なければならないものとします。

します。

3.

た、撮影等に用いる施設に対して、改造、造作

5.

第三者との関係

 撮影等に関して事故その他のトラブルが発生し

 依頼者は、当団体が紹介した参加者等についたときは、依頼者は、当団体に対して直ちに当て、その送迎、誘導及びスケジュール管理を依該事故その他のトラブルを報告するものとします。

頼者の責任で行うものとします。
 依頼者は、当団体から撮影等に関連する業者、保険 依頼者は、撮影等に関して生ずる損害を対象と団体及び施設並びにその他の第三者（以下「関する損害保険に加入するものとします。

係者等」）の紹介を受けた場合には、かかる関係

 依頼者は、当団体が紹介したエキストラ、出演者、者等と依頼者の交渉結果を遅滞なく当団体に報スタッフその他撮影等に参加する者（以下「参加告するものとします。

者等」）を撮影等に参加させる場合には、参加者

 依頼者は、当団体が依頼者に紹介した関係者等に生ずる損害を保険の対象に含めるものとし等との間で行う契約の締結その他の取引は、すます。

べて依頼者が自己の責任において行うものであ 依頼者は、当団体の求めがあった場合は、保険ることを理解し、かかる契約を遵守するものとしま証書の写しその他依頼者が適切な損害保険に加入したことを証明する書面を当団体に提出するものとします。

す。
6.

計画

富士の国やまなしフィルム・コミッション Form 別紙 同意事項 2/2

 依頼者は、撮影内容の詳細及び撮影スケジュー
ルその他ロケ支援に必要な情報及び資料を、当団体の求めに応じて事前に当団体に提出するものとします。

7.

 当団体は、撮影等の企画内容によっては、ロケ支援の依頼を受けても、ロケ支援を実行できないことがあります。当団体は、依頼を受けたロケケジュールその他の計画に変更が生じた場合に支援を実行できないことについて責任を負わなは、直ちに当団体に通知するものとします。

いものとします。

原状回復等

 依頼者が、当団体のロケ支援に必要な協力若し 依頼者は、撮影等が終了した後、撮影等に用いくは作業を行わず、又は当団体の要請に応じなた場所又は施設等を速やかに原状回復させ、かい場合には、当団体は、当団体がロケ支援を実つ清掃するものとします。

行しないことについて責任を負わないものとします。

等に用いた場所又は施設の現況写真を添えて、

 当団体は、当団体が依頼者に紹介した関係者当団体に撮影等の終了を報告するものとします。

等と依頼者との間における契約その他の取引にロケ支援の実行ついて責任を負わないものとします。

 当団体は、依頼者が求めるロケ支援を実行するよう努めるものとします。

9.とします。

 依頼者は、当団体に提出した撮影内容、撮影ス

 依頼者は、撮影等が終了した後速やかに、撮影

8.て十分でないことについて責任を負わないもの11. 広報 当団体は、依頼者に対し事前に相談又は通知 具体的なロケ支援の実行にあたっては、依頼者を行ったうえで、依頼にかかる作品の情報を、製と当団体は必要な事項について誠実に協議す

作風景の紹介、作品情報や公式サイトの紹介、るものとします。

独自ポスターの作成その他の方法で当団体の損害賠償広報に用いることがあります。

 依頼者は、関係者等を含む第三者に損害を与

12. 要請事項

えた場合には、かかる損害を法に従って賠償す 当団体は、依頼者に対し、以下の要請をするこるとともに、依頼者の費用と責任でかかる第三者とがあります。依頼者がかかる要請に応じない場に適切に対処し、当団体に累を及ぼさないもの

合には、当団体は依頼されたロケ支援を実行しとします。

ないことがあります。

 依頼者によって当団体に損害が生じた場合、依a.

頼者は、当団体に対しかかる損害を賠償するものとします。
10. 免責 当団体は、無償で依頼者の撮影等に協力する映りこまないものに限る）を許可すること。
b.

当団体に撮影等の成果物を提出すること。

c.

作品に当団体のクレジットを入れること。

d.

地元メディアによる撮影等現場の取材を承ものであり、依頼者又は第三者が撮影等に関していかなる損害を被った場合であっても責任を負わないものとします。
 依頼者は、撮影等に関して生じる一切の費用を負担するものとします。当団体は、撮影等に関する費用について責任を負わないものとします。
 依頼者は、ロケ支援の結果、撮影等に必要な許可、同意、協力その他十分なロケ支援の成果が得られない可能性があることを理解し、承諾します。当団体は、ロケ支援の成果が依頼者にとっ当団体による撮影等現場の撮影（出演者が諾すること。
e.

作品ポスター、サインその他グッズ等を当団体に提供すること。
以上