≪被扶養者の申請に必要な添付書類一覧表≫
同居・別居どちらでもよい人

認定対象者※
複数項目に該当す
る場
合は各項
目の添付書類が必要です

被扶養者の状況
確扶
認養
書状
類況

子
配
偶者

中
学生
以下

高校生
以上

実
父
母

祖
父
母

ご家族の状況を確認させていただく書類
続柄や同居・別居を証明できるもの
別居の場合

学生以外で１年以上無収入の場合
配偶者・子以外の方全員（収入の有無に関わらず）雇用保険に未加入1年以内に退職している場合（直近の所得証明書に給与収入が載っている場合）

自己都合退職で失業給付の待機・給付制限期間中

義
父
母

中
学生
以下

高校生
以上

添 付 書 類 (コピー可※但し、組合指定用紙は原本）※に該当する方は必要になります
ただし、被保険者の資格取得に伴う無職無収入の配偶者は不要です

被扶養者現況表(組合指定用紙）
世帯全員の住民票（続柄記載されているもの）
父母それぞれの所得証明書 ※年金受給中の方は年金振込み通知書(写)在学証明書または学生証（写） 〈※2〉
所得証明書（直近で来日した等の理由により、所得証明書が発行されないときは「在留カード（写）」等の来日が確認できるもの）
所得証明書
退職･派遣登録抹消証明書(組合指定用紙）
雇用保険受給資格者証
雇用保険資格喪失確認通知または「不該当」の記載がある離職票１，２(写) 〈※3〉

すでに失業給付受給終了｢受給終了」の記載がある雇用保険受給資格証(写)受給延長通知※但し、出産予定の方に関して離職後１ヶ月以内の申請に限り、離職票１，２(写) と母子手帳(写)にて対応可
辞令(写)受給期間延長パート・アルバイト等で就労中の場合
受給中
申請中・これから受給予定

自営業・個人事業主・不動産・配当所得等（給与・年金以外）廃業された方被保険者と苗字が異なる方

その他

高校生以上甥・姪

失業給付の手続きをされない場合

公務員等で失業給付の適用がない場合

年金・恩給 受給中

中
学生
以下

叔
父
母
・伯
父
母

直近３ヶ月分の送金証明 〈※1〉、世帯全員の住民票（続柄記載されているもの）

対象者の父母が健在の場合
学生の場合（夜間部・通信制・大学院生を除く）

収入状
況確認書類

同居が条件の人

兄姉弟妹（孫）他の健康保険組合の任意継続被保険者であった場合
特別養護老人ホーム等の施設に入所の場合被保険者が休業中（育休等）の場合
父母どちらか一方の申請時、もう一方が健在の場合■次のような場合は被扶養者に認定できません
・年間収入額が１３０万円以上ある場合（６０歳以上、又は障害年金受給者は１８０万円以上）・被保険者の収入の２分の１以上収入がある場合・別居の方で、被保険者からの送金額より対象者の収入額が多い場合
・失業給付、傷病手当金、出産手当金等を受給中の方(認定基準額を上回る場合）
・子の申請時、被保険者の収入額が配偶者の収入額より少ない場合・対象者が海外に居住している場合（例外事由に該当する場合を除く）■上記書類以外にも状況によっては追加書類の提出を求めることがあります■関係書類を提出すれば無条件に被扶養者として認定されるものではありません■「高校生以上」とは、申請される年度（4/2～）に16歳以上に達する対象者を指します

雇用条件証明書（組合指定用紙） 〈※4〉
年金振込通知書(写)
年金見込額照会回答票(写）過去３年分の確定申告書(写) （３年分の実績が必要となります）
廃業届(写)
被保険者との続柄が確認出来る書類（戸籍謄本や住民票等）
任意継続被保険者資格喪失証明書
入所に必要な費用を被保険者が負担していることが確認できる書類
配偶者の所得確認書類（源泉徴収票、所得証明書、雇用条件証明書等）
扶養申請しない父または母の所得証明書〈※1〉 送金証明書とは、銀行振込の場合は振り込み受領書等であり、現金書留の場合はその控えになります。(原則３か月分必要）単身赴任による別居（配偶者と子のみ）は省略可〈※2〉 義務教育を終了している高校生以上の方は「在学証明書」が必要になります。

なお、学生証の写しを在学証明書の代替として認めています。ただし、専門学生の方は通年就学であることが学生証にて確認できない場合は在学証明書が必要になります。
〈※3〉 離職票が発行されている方で、就業の意思がない方はハローワークにて「法第４条 ３項不該当」の記載を受けた離職票１，２ の写しが必要となります。（状況により「法第１３条不該当」等になる場合があります。）〈※4〉 雇用条件の変更により扶養の範囲内の収入となった場合には前健保発行の資格喪失証明書が必要です。（国保の場合は国保証の写し）また、会社を退職しパートを始めた場合には、雇用条件証明書のほかに離職票1.2の写しまたは退職証明書が必要となります。

ご不明な点は適用グループ（03-3239-9819）へお問い合わせください（届出例）
・配偶者を入籍により、扶養申請する場合
・収入はパートのみ（月収10.8万円以内）
同居・別居どちらでもよい人

認定対象者
※
複数
項
目に該当す
る
場
合は各項目の添
付
書
類
が必
要です

被扶養者の状況
確扶
認養
書状
類況

ご家族の状況を確認させていただく書類
続柄や同居・別居を証明できるもの
別居の場合
対象者の父母が健在の場合
学生の場合（夜間部・通信制を除く）
学生以外で１年以上無収入の場合
配偶者・子以外の方全員（収入の有無に関わらず）

収
入状
況確
認書
類

雇用保険に未加入
自己都合退職で失業給付の待機・給付制限期間中1年以内に退職している場合（直近の所得証明 失業給付の手続きをされない場合
書に給与収入がすでに失業給付受給終了載っている場合）受給期間延長
公務員等で失業給付の適用がない場合

子
配
偶者

被保険者と苗字が異なる方

その他

他の健康保険組合の任意継続被保険者であった場合

特別養護老人ホーム等の施設に入所の場合子の申請時、被保険者が女性の場合父母どちらか一方の申請時、もう一方が健在の場合

実父
母祖
父
母

中
学生
以下高校生
以上

義父
母叔
父
母・伯
父
母

甥・姪
中学生
以下高校生
以上

添 付 書 類 (コピー可※但し、組合指定用紙は原本）※に該当する方は必要になります
ただし、被保険者の資格取得に伴う無職無収入の配偶者は不要です○○ ○ ○○ ○ ○○○○②ここに該当
○ ○ ○

○ ○ ○
○ ○ ○

○③こちらの添付書類○ ○○ 雇用保険資格喪失確認通知または「不該当」の記載がある離職票１，２(写) 〈※3〉をご用意ください○ ○ ○○ ｢受給終了」の記載がある雇用保険受給資格証(写)○ ○ ○○ 受給延長通知 ※ただし、出産予定の方に関して離職後１ヶ月以内の申請に限り、離職票１，２と母子手帳(写)にて対応可○○○○○○○○○○○○○○○
自営業・個人事業主・不動産・配当所得等（給与・年金以外） ○廃業された方
○受給中

申請中・これから受給予定

高校生
以
上

同居が条件の人①○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 被扶養者現況表(組合指定用紙）
該○ ○ ○ ○ 世帯全員の住民票（続柄記載されているもの）
当
直近３ヶ月分の送金証明 〈※1〉、世帯全員の住民票（続柄記載されているもの）○ ○ ○ ○ ○ ○ ○す○ ○○ ○ 父母それぞれの所得証明書 ※年金受給中の方は年金振込み通知書(写)る○○事○○ 在学証明書または学生証（写） 〈※2〉
所得証明書（直近で来日した等の理由により、所得証明書が発行されないときは
○
○例○ ○
○ ○ ○
○ 「在留カード（写）」等の来日が確認できるもの）
を○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 所得証明書
探○
○ ○ ○
○ ○ ○
○ 退職･派遣登録抹消証明書(組合指定用紙）
すパート・アルバイト等で就労中の場合年金・恩給 受給中

中
学生
以下兄・姉弟・妹（孫）

○
○
○
○
○
○

○
○○○
○
○○○○
○
○
○○
○
○
○
○
○

○ 雇用保険受給資格者証○ 辞令(写)○ 雇用条件証明書（組合指定用紙） 〈※4〉
○ 年金振込通知書(写)○ 年金見込額照会回答票(写）○ 過去３年分の確定申告書(写)○ 廃業届(写)○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 被保険者との続柄が確認出来る書類（戸籍謄本や住民票等）○○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ 任意継続被保険者資格喪失証明書
○ ○ ○
○ ○ ○
○ 入所に必要な費用を被保険者が負担していることが確認できる書類
配偶者の所得確認書類（源泉徴収票、所得証明書、雇用条件証明書等）○ ○扶養申請しない父または母の所得証明書○ ○○ ○■次のような場合は被扶養者に認定できません
・年間収入額が１３０万円以上ある場合（６０歳以上、又は障害年金受給者は１８０万円以上）・被保険者の収入の２分の１以上収入がある場合・別居の方で、被保険者からの送金額より対象者の収入額が多い場合
・失業給付、傷病手当金、出産手当金等を受給中の方(認定基準額を上回る場合）
・子の申請時、被保険者の収入額が配偶者の収入額より少ない場合・対象者が海外に居住している場合（例外事由に該当する場合を除く）■上記書類以外にも状況によっては追加書類の提出を求めることがあります■関係書類を提出すれば無条件に被扶養者として認定されるものではありません■「高校生以上」とは、申請される年度（4/2～）に16歳以上に達する対象者を指します〈※1〉 送金証明書とは、銀行振込の場合は振り込み受領書等であり、現金書留の場合はその控えになります。(原則３か月分必要）単身赴任による別居（配偶者と子のみ）は省略可〈※2〉 義務教育を終了している高校生以上の方は「在学証明書」が必要になります。

なお、学生証の写しを在学証明書の代替として認めています。ただし、専門学生の方は通年就学であることが学生証にて確認できない場合は在学証明書が必要になります。
〈※3〉 離職票が発行されている方で、就業の意思がない方はハローワークにて「法第４条 ３項不該当」の記載を受けた離職票１，２ の写しが必要となります。（状況により「法第１３条不該当」等になる場合があります。）〈※4〉 雇用条件の変更により扶養の範囲内の収入となった場合には前健保発行の資格喪失証明書が必要です。（国保の場合は国保証の写し）また、会社を退職しパートを始めた場合には、雇用条件証明書のほかに離職票1.2の写しまたは退職証明書が必要となります。