令和２年度 第２回 介護・医療連携推進会議 記録


事業所情報
法人名社会福祉法人くらしのハーモニー

事業所

24 時間サポート ハーモニーやまはた

開催日時・場所
日時

令和 3 年 3 月 15 日付け

場所

コロナウイルス感染拡大防止のため文書にて開催

参加者(文書返信のあった事業所・担当者)（順不同）NO

所属（役職）

1

宇治市介護保険課給付係 主任

2

いきいき３６５訪問看護ステーション

3

ケアプランセンター頼政道

4

宇治病院訪問看護ステーション

5

同和園居宅介護支援事業所

6

訪問看護ステーションまごころ 24 居宅介護支援事業所

7

洛和会訪問看護ステーション桃山所長

8
910
11


議事NO

議事内容(文書にて送付した内容)

1

サービス提供実施状況と事業の動向

2

事例紹介(事例の詳細につきましては、Web 上での公開を控えさせていただきます。ご不明な点があれば事業所までお問合せ下さい)3

ご意見交換・ご要望記入のお願い41
介護・医療連携推進会議 記録

記録
各文書に対してのご意見・利用者数が徐々に増加している事について、①貴事業所の日々のサービス調整等②定巡サービスの周知③新型コロナウイルス感染拡大に伴い定巡サービスの重要性の再認識がわかります。本市におきましても令和 3 年 4 月以降、第 8 期介護保険事業計画でも引き続き定巡サービスの重要性を考え、事業所負担の軽減等の取り組みについて検討したいと思います。
・この度は 1 件の連携をいただきありがとうございます。定巡訪看でのリハビリ提供は初めてとなります。単位数に制限がある中での介入のため、ご利用者のニーズに十分に応えられるか不安ではありますが、自立した生活ができる目標に対し取り組んでいきたいと思います。
・定巡サービスを導入するにあたり色々な壁に当たり、その都度皆様に支援して頂き、ご利用者は在宅生活が継続できておられます。スマケア(情報共有システム)等も毎日拝見でき、本人の発言などが記入されている事もありアセスメント・モニタリングにとても役立っていると思います。モニタリング
訪問時以外の様子が見ることができます。
・定巡による毎日複数回のケアによりご本人・ご家族の心身の負担軽減、安心に繋がると思います。今後とも連携をお願いします。
・短時間の訪問を再三実施する事で、生活リズムや本人の主訴がわかり、本来ご自身でできる事を見つけていただきありがたいです。何もしなくても『ボタンを押したら応答がある』という安心感があるのでひとり暮らしが続けられる。
・定巡サービスを開始するにあたり、ご利用者のニーズにあった対応がどこまでしていただけるのかと少し不安もありました。しかし、丁寧に細かくサービスをしていただく事でご利用者からの安心感や満足感は得られていると思います。特に、現在ご利用中の方の対応では夜間の TEL や対応が多く、とても大変だと思い感謝しています。
・今年度は、終末期の連携をさせていただき、ありがとうございました。他ケースにおいても、大変連携しやすいとスタッフからの声も聞いておりますので、今後ともよろしくお願いいたします。

議事録作成

中村 陽
以上

2
介護・医療連携推進会議 記録

サービス実施状況(令和２年４月１日～令和３年２月２８日)

利用者数(期間実人数12 名)

４月

５月

６月

７月

８月９月

6

75

7

8

6

新規利用者数

1

1

2

1

相談経路

くらしのハーモ

くらしのハーモ

くらしのハーモニー

くらしのハーモ

ニー居宅；１ニー居宅；0

居宅；0

ニー居宅；0

他居宅：０

他居宅：１

他居宅：2

他居宅：2

新規

(担当居宅)

終了

終了者数

1

１

終了理由

死去

死去

１０月

１１月

１２月

１月

２月

６

９

１２

１３

１５

１

３

３

１

２

くらし居宅：1

サ高住経由⇒

地域包括経由⇒他居宅：2

くらし居宅：3

他居宅：1

利用者数
(期間実人数15 名)
新規利用者数新規

相談経路(担当居宅)

終了

他居宅：１

3
死去(自宅看取り２)
転居１

他居宅：2

終了者数
終了理由
3

介護・医療連携推進会議 記録

居住地域

木幡、六地蔵、平尾台、五ケ庄
独居：16 名

世帯状況

同居：3 名

夫婦：4 ※独居のうち、サ高住：8 名

平均年齢85.4 歳

男女比

男性：8 名平均介護度2.4(前年度比+0.7)

女性：15 名

パーキンソン病、糖尿病、心不全、白内障・緑内障、前立腺肥大、主な疾患や症状

骨粗鬆症(転倒骨折)、終末期診断、K 末期、廃用性症候群、COPD、幻覚妄想、アルツハイマー型認知症、脳血管性認知症

医療訪看：6 名

等

訪問看護利用者

定巡訪看：12 名

アセスメントのみ 5 名

デイサービス利用者数(平均)5名

週あたりのデイ利用回数(平均)1.8 回

1 日 3 回以上の定期訪問利用者数(平均)3.6 名

ショートステイ利用者(平均)0名▼物忘れや生活行為遂行が不十分で、食事水分や内服、家事支援、安否確認等、生活全般の支援をして欲しい▼パーキンソン病で適切な内服が必要だが飲み忘れがあり、内服支援をして欲しい▼自宅で終末期を過ごすための厚いケア体制を整えたい▼急激な心身状態の変化で生活が乱れており改善したい▼転倒で起き上がれない、または転倒による骨折を繰り返してお主な利用ニーズ

り、緊急時に対応してもらえる体制を整えたい▼1 日 4 回の点眼の介助をして欲しい▼高齢な介護者の負担軽減のため、毎日移乗や排泄ケア等を提供
欲しい▼サ高住での新生活でどんな支援が継続的に必要かを見極める
ため、生活状況のアセスメントをして欲しい▼家族も高齢となり世話に通うのが大変なため、負担を軽減した
い
起床就寝介助、排泄介助、陰部洗浄、更衣介助、移動・移乗介助、入浴介助、食事(弁当やレトルトなど)の温め、盛り付け、簡単な

主な定期訪問のサービス内容

調理、配膳下膳、後片付け、洗濯、掃除、臨時の買い物、内服促
しや確認、水分摂取促し、安否確認、戸締り、ごみ整理・ごみ出し、汚物処理、不安の傾聴、その他

主な随時訪問のサービス内容(緊急訪問以外)

・朝の支援時体調不良の様子があったため昼に状況確認
・まだ食事していなかったため 1 時間後に再訪問し内服緊急コール回数(月平均)８.３回
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・「不安で動悸がして息苦しいので助けて欲しい」
・「用事があるのですぐに来て欲しい」
・「排泄を失敗してしまってどうしたら良いか分からない」
緊急コールの内容

・「腰が痛くて動けないので助けて欲しい」
・「転倒してしまって動けないので助けて欲しい」
・「寝ている時に首にかけていたボタンを押してしまった」
・「声は聞こえるが内容が聞き取れず、状況確認のため訪問」
・「ベッドから落ちて動けないので助けて欲しい」≪今年度の振り返り≫
今年度のサービス提供の動向としては以下の通りです。
◎平均要介護度が大幅に上昇
平均介護度は下半期に要介護１の方が増加したことで上半期よりも少し下がり、年間で 2.4 となりました。それでも要介護５の方への支援実績が増加し、平均介護度は全体的に前年度より上昇しています。

◎

サービス提供エリアの焦点化
前年度よりも更に木幡・六地蔵・平尾台地域へサービス提供エリアを焦点化しました(一部、五ケ庄北端エリアのご利用者もあり)。上半期に引き続き、事業所所在地域の方へできるだけ多く、柔軟なサービスを届ける事を優先しました。莵道や明星町等の南方エリアの方のご利用相談もいただきましたが、ご希望に対応できませんでした。

◎

訪問看護サービスの利用割合が増加
令和 3 年 2 月末段階での訪看サービス(医療訪看・定期巡回訪看)のご利用割合は 67％となっています。定巡のご利用者には内服の管理や療養上の助言指導等の看護師による日常的な関りが欠かせないケースが多い事や、訪問看護事業所と連携したサービス提供が前提とされている構造から、訪看サービスに繋がりやすい事が背景にあると思わ5

介護・医療連携推進会議 記録

れます。
ただ、医療保険での訪看が利用できない場合は定巡利用者独自の訪看である『定期巡回訪看』が適用されますが、『定期巡回訪看』は定額報酬であり訪看事業所への負担が大きい構造となっています。
※『定期巡回訪看』については別紙を添付しておりますので参照下さい。
◎自宅での看取りケースを経験
上半期中に複数の自宅看取りケースを経験しました。K 末期から終末期に移行し最期を迎えられるまでの数ヶ月に関わったケースや、当初から終末期の診断で数週間の関わりとなったケース、数日間で突然終末期となり最期を迎えられたケースもありました。いずれのケース
もご利用者の状況を情報共有システム(スマケア)等を最大限活用し、ご利用者の変化やご家族の状況に合わせて柔軟にサービスを変更しできる限りの関りを行いました。訪看等との連携やご家族・ご利用者の思いに触れる中で多くの事を学びがあり、「住み慣れた地域で最期を迎える事」を支援できるサービスである事が実感できた反面、終末期におけるケアの知識や技術の未熟さも事業所の課題として残りました。
当事業所は今年 1 月で、サービス提供開始４年目に入りました。今
年度は年間を通して継続的に新規のご相談をいただき、３年間のサービス提供を通して少しずつケアマネジャーさんへの周知が進んだ結果であると考えています。上半期はターミナル期のご利用者も多く増減が激しかったものの下半期はほぼ毎月の新規ご利用がありました。下半期はサービス終了者はゼロで、ご利用者数は 2 月末段階に現体制で支援可能な上限まで到達しました。

今年度は、世の中全体が新型コロナウイルスに振り回される一年とな
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介護・医療連携推進会議 記録

りました。複数のご利用者の自宅に複数のヘルパーがほぼ毎日出入りをする定巡サービスの提供においては、常に緊張の中にありました。ヘルパー自身の体調管理や標準予防対策はもちろんの事、ニーズとは別に毎回支援で全てのご利用者に支援開始時の検温実施や可能な限り加湿器の設置等をお願いする等、感染予防への対応に取り組んできました。ただ、定巡サービスについてはコロナを理由とするサービスの利用控えや中止などは発生せず、1 年でご利用者数は倍増しました。
介護・医療連携推進会議について、今年度は年間を通して文書での開催となりました。来年度は感染症予防対策を徹底し、リアルで開催した
いと考えております。

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介護・医療連携推進会議 記録

定巡サービス利用者の訪問看護利用について(連携型定巡の場合)

主治医の指示に基づく訪問看護必要

不要

連携先訪問看護ステーション等の・特定医療（指定難病）の有無

看護師による月 1 回の・終末期(ターミナル)診断の有無『定巡看護アセスメント訪問』・訪問看護特別指示書の有無
・自立支援医療(精神通院)の有無(定巡サービスとして実施)

等

なし

あり

・『医療保険適用の訪問看護』の利用(介護保険外) と『定期巡回訪看』の利用(介護保険内) と◆『定巡看護アセスメント訪問』とは定巡サービスを提供するにあたっては、看護師のアセスメント情報を踏まえた定巡サービス計画書を作成する事とされています。
月に 1 回、訪問看護(医療訪看、定期巡回訪看)の利用にかかわらず連携先訪問看護ステーション等の看護師(一体型(※別紙参照)の場合は定巡所属の看護師)と定巡担当者が利用者を訪問し看護アセスメントを実施します。
◆『定期巡回訪看』とは介護保険適用の訪問看護サービスですが、通常の『指定訪問看護』とは異なり、『定巡利用者が介護保険で訪問看護を利用する場合にのみ』適用されます。
※裏面の訪問看護のサービスコード表(抜粋)を参照下さい。
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介護・医療連携推進会議 記録※ 厚労省 介護給付費単位数等サービスコード表(令和元年１０月施行版) 訪問看護の項目より抜粋※

定巡事業所の『一体型』『連携型』について
・定巡サービス名が『訪問介護看護』とされている通り、介護サービスと看護サービスを一体的に提供する事が想定されています。ただし、定巡事業所に看護師が配置できない場合は『連携型』事業所となり圏域の訪問看護ステーション等と連携し看護サービスを提供します。
・また、連携できる訪問看護ステーション等は 24 時間対応が可能な(『緊急時訪問看護加算』を届け出ている)事業所となります。

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介護・医療連携推進会議 記録

24 時間サポート ハーモニーやまはたは『連携型』事業所です。