令和２年度 第１回 介護・医療連携推進会議 記録


事業所情報
法人名社会福祉法人くらしのハーモニー

事業所

24 時間サポート ハーモニーやまはた

開催日時・場所
日時

令和 2 年 12 月 07 日付け

場所

コロナウイルス感染拡大防止のため文書にて開催

参加者(文書返信のあった事業所・担当者)（順不同）NO

所属（役職）

1

訪問看護ステーションまごころ 24 管理者

2

介護支援センターくらしのハーモニー

3

同和園訪問看護ステーション 管理者

4

ケアプランセンター頼政道

5宇治市介護保険課給付係

6

訪問看護ステーション

7

おうばくケアプランセンター

8

訪問看護ステーション絆

9
10
11


議事NO

議事内容(文書にて送付した内容)

1

サービス提供実施状況と事業の動向、上半期の振り返り

2

事例紹介(事例の詳細につきましては、Web 上での公開を控えさせていただきます。ご不明な点があれば事業所までお問合せ下さい)3

ご意見交換・ご要望記入のお願い41
介護・医療連携推進会議 記録

記録
各文書に対してのご意見・多種多様な支援をしていただき、ご利用者としては在宅で生活するにあたり安心されていると思います。緊急コールの内容で病状的な訴えもある事から、訪問看護との連携は密にしていく必要性が今後尾あると思います。今後ともよろしくお願いします。
・定巡サービスでは滞在時間の幅が広く、1 日の訪問回数に制限がないためピンポイントで利用できる事が大変ありがたいと思います。朝夕の更衣、排泄、内服の服用、見守りに関してもご利用者の生活リズムに合わせて変化等があればその都度適切な訪問時間で介護サービスを組んでいただける事が本人、家族にとって身体的・精神的負担の軽減となっています。要介護度が重くなると 1 ヶ月の単位数、利用者負担額が大きいため、ご利用の際にはしっかりと検討する必要があります。
・在宅看取りのケースでは振り返りカンファレンスまでご参加いただきましてありがとうございました。また、ご縁がある時は連携した仕事をご一緒させていただけたら幸いです。
・毎朝スマケア(情報共有システム)を見て、ご利用者の様子をみさせていただいています。本人の発言等、詳しく記入されておりとても参考になっております。神経難病の方の内服は特に大切ですので、定期巡回で内服確認できているのはとても安心できます。在宅を希望されている方の強い味方と思っていますので、今後も相談させて下さい。
・『自宅での看取りケースが増加』素晴らしい結果であると感じます。貴事業所内において定巡サービスの重要性を踏まえたうえで日ごろから業務改善を行いながら、ご利用者数も安定しサービスの提供を行っている事が伝わりました。今後も『住み慣れた地域でくらし続けられるよう』高齢者の方々のための協力をお願い致します。本市と致しましても人材不足をはじめ、課題について取り組みを検討して行きます。
・細かな支援をしていただき、助かっています。訪問看護がターミナルケースのように頻回な訪問ができるなどもう少し充実した動きができるようになれば良いと思います。
・定巡でも実費(介護保険外)のサービスが対応できるようお願いしたいところです。
・自宅での看取りをご希望されている方に対して定巡は必要であると思われます。ただ、訪問看護師の訪問が思うようにできず、今の制度では利用しにくいのではないかと思います。誰かの目が必要な時には対応をして下さるのですごくありがたいサービスであるとは思います。
・在宅であれ施設であれ、毎日その人と会話をされ日常の様子を理解・把握し他サービスとの連携する事が必要ですが、しっかりと情報を伝えていただける事はありがたいと思います。ただ、費用面での負担と本人、家族が納得されるまで説明が難しい部分もあります。

議事録作成中村 陽
以上2
介護・医療連携推進会議 記録

サービス実施状況(2020 年 4 月 1 日～2020 年 9 月 30 日)

利用者数

４月

５月

６月

７月

８月

９月

67

5

7

86

(期間実人数 12 名)
新規利用者数

1

1

2

1

相談経路

くらしのハーモ

くらしのハーモ

くらしのハーモニ

くらしのハーモ

ニー居宅；１

ニー居宅；0ー居宅；0ニー居宅；0

他居宅：０

他居宅：１

他居宅：2

他居宅：2

新規(担当居宅)

終了

終了者数

1

１

終了理由

死去死去

居住地域

3
死去(自宅看取り)２
転居１

木幡、六地蔵、平尾台、五ケ庄

世帯状況

独居：７名 同居：２名
夫婦：３ ※独居のうち、サ高住：４名

平均年齢85.8 歳男女比

男性：４名

主な疾患や症状

平均介護度

2.8(前年度比+1.1)

女性：８名

パーキンソン病、糖尿病、心不全、白内障・緑内障、前立腺肥大、骨粗鬆症(転倒骨折)、終末期診断、K 末期、廃用性症候群 等

訪問看護利用者

定巡訪看：7 名

医療訪看：5 名

デイサービス利用者数5名

週あたりのデイ利用回数

1.8 回

1 日 3 回以上の定期訪問利用者数

7名

ショートステイ利用者

0名▼物忘れや生活行為遂行が不十分で、食事水分や内服、家事支援、安否確認等、生活全般の支援をして欲しい▼パーキンソン病で適切な内服が必要だが飲み忘れがあり、内服支援をして欲しい▼自宅で終末期を過ごすための厚いケア体制を整えたい
主な利用ニーズ▼急激な心身状態の変化で生活が乱れており改善したい▼転倒で起き上がれない、または転倒による骨折を繰り返しており、緊急時に対応してもらえる体制を整えたい▼1 日 4 回の点眼の介助をして欲しい▼高齢な介護者の負担軽減のため、毎日移乗や排泄ケア等を提供欲しい3
介護・医療連携推進会議 記録

起床就寝介助、排泄介助、陰部洗浄、更衣介助、移動・移乗
介助、入浴介助、食事(弁当やレトルトなど)の温め、盛り付
主な定期訪問のサービス内容

け、簡単な調理、配膳下膳、後片付け、洗濯、掃除、臨時の買い物、内服促しや確認、水分摂取促し、安否確認、戸締り、ごみ整理・ごみ出し、汚物処理、不安の傾聴、その他

主な随時訪問のサービス内容(緊急訪問を除く)

・朝の支援時体調不良の様子があったため昼に状況確認
・まだ食事していなかったため 1 時間後に再訪問し内服緊急コール回数

４４回※内、誤報回数

２２回

・「不安で動悸がして苦しい」
・「用事があるのですぐに来て欲しい」
・「排泄を失敗してしまってどうしたら良いか分からない」
・「腰が痛くて動けないので助けて欲しい」
・「転倒してしまって動けないので助けて欲しい」
・「寝ている時に首にかけていたボタンを押してしまった」

緊急コールの内容

・声は聞こえるが内容が聞き取れず、状況確認のため訪問

今年度上半期のサービス提供の動向◎

平均要介護度が大幅に上昇
上半期の平均介護度は 2.8 で前年度よりも大幅に上昇しました。8 月・9 月に連続して要介護 3～5 の新規利用があった事や、サ高住利用者の介護度が全体的に上昇したことが影響していると思われます。

◎サービス提供エリアの焦点化
前年度よりも更に木幡・六地蔵・平尾台地域へサービス提供エリアを焦点化しました(一部、五ケ庄北端エリアのご利用者もあり)。事業所所在地域の方へできるだ
け多く・柔軟なサービスを届ける事を優先したとはいえ、莵道や明星町等の南方エリアのご利用希望に対応できなかった事は大きな課題として残ります。

◎

全利用者が訪問看護サービスを利用
上半期実績では、全てのご利用者が訪看サービス(定巡訪看・医療訪看)を利用され、月 1 回の看護アセスメント訪問のみのご利用者はありませんでした。定巡のご利用者にはパーキンソン病や糖尿病・心疾患等があり、体調や内服の管理・療養上の助言指導等の看護師による日常的な関りが欠かせないご利用者が多い事や、訪問看護事業所と連携したサービス提供が前提とされている構造から訪看サービスに
4

介護・医療連携推進会議 記録

繋がりやすい事が背景にあると思われます。ただ、定巡訪看(介護保険)については介護報酬が定額となるため訪看事業所の負担が大きくなる事や、区分支給限度額を圧迫する事等が依然として制度構造の課題として残ります。
◎自宅での看取りケースが増加
上半期中に複数の自宅看取りケースを経験しました。K 末期から終末期に移行し最期を迎えられるまでの数ヶ月に関わったケースや、当初から終末期の診断で数週間の関りとなったケース、数日間で突然終末期となり最期を迎えられたケースもありました。いずれのケースもご利用者の状況を情報共有システム(スマケア)等を最大限活用し、ご利用者の変化やご家族の状況に合わせて柔軟にサービスを変更しできる限りの関りを行いました。訪看等との連携やご家族・ご利用者の思いに触れる中で多くの事を学びがあり、「住み慣れた地域で最期を迎える事」を支援できるサービスである事が実感できた反面、終末期におけるケアの知識や技術の未熟さも事業所の課題として残りました。
今年度の始まりは、新型コロナウイルスの感染拡大の渦中でした。複数のご利用者の自宅に複数のヘルパーがほぼ毎日出入りをする定巡サービスの提供においては、常に緊張の中にあります。ヘルパー自身の体調管理や標準予防対策はもちろんの事、ニーズとは別に毎回支援で全てのご利用者に支援開始時の検温実施や可能な限り加湿器の設置等をお願いする等、感染予防への対応に取り組んできました。幸いな事に現在に至るまで当事業所においての感染事例は発生していませんが、今後も緩むことなく対策に務めてまいります。
当事業所は来年 1 月で、サービス開始から丸３年を迎えます。事業所としての運営状況は依然厳しい状況にありますが、年末に差し掛かりご利用者数は現体制で支援可能な上限まで到達する事が見込まれています。
今後も『住み慣れた地域で楽しく暮らす』事を支援するための基幹サービスとなるべく取り組んでまいりますので、ご指導ご協力の程、宜しくお願い致します。
24 時間サポート ハーモニーやまはた

5
介護・医療連携推進会議 記録