様式 3※支援拠点機関記載欄番号

高次脳機能障害支援ニーズ判定票

高次脳機能障害支援コーディネーター：
記載者：

記載日：年

初

氏名：

( 男 ・ 女居住状況：入院

家族状況：[援助・理解]家族以外の人との関係：入所
有良好回)

月日

／回目

年齢：歳

在宅
無[キーパーソン]

不良記入の手引きこの判定票は高次脳機能障害者の方に必要な支援を検討する際の資料となるものです。
各項目について、家族以外で支援の中心となっている援助者が、ご本人やご家族の現状を踏まえて現時点で必要とされている支援を評価してください。その際、必要だと考えられる支援が高次脳機能障害によるものか・身体機能障害によるものかにかかわらず、支援の「必要性大」「必要性小」「必要性なし(ほとんどなし)」に示した選択肢のうち、あてはまるもの一つだけに○を付けてください。項目の内容に該当しない場合や未確認の項目は、「支援必要性なし(ほとんどなし)」を選択してください。
その他に援助が必要となってくる場合のある内容については、判定票の最後に別票としてまとめてありますので、参考にしてください。なお、提示されている評価項目以外の内容については特記事項の欄を利用してください。

支援必要性あり
評価項

支援必要性

目必要性大

必要性小なし(ほとんどなし)①

1 洗面・歯磨き・髭剃り・化粧等の整容に関する援助 全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い

身体2 移動に関する介助

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い

介助

3 食事準備・後片付けの援助

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い

支援

4 入浴中の見守り・観察

常に支援が必要

ときどき支援が必要

支援の頻度が低い

1 金銭管理・出納に関する援助

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い

2 個別外出援助・交通機関・娯楽施設利用への援助

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い

3 時と場所にふさわしい服装への援助

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い②
4 衣類や身の回り品・居室整理/管理に関する援助

常に支援が必要

ときどき支援が必要

支援の頻度が低い

5 外出・買い物の援助

常に支援が必要

ときどき支援が必要

支援の頻度が低い

6 飛び出し等の突発的な行動や多動などへの対応

常に支援が必要

ときどき支援が必要

支援の頻度が低い

7 強いこだわりに関する対応

毎日支援が必要

ときどき支援が必要

支援の頻度が低い

8 生活全般における自主的活動、自発性への援助

常に支援が必要

ときどき支援が必要

支援の頻度が低い

1 通院の援助

常に支援が必要

ときどき支援が必要

支援の頻度が低い

2 服薬管理（指導・援助・見守り等）

毎日支援が必要

ときどき支援が必要

支援の頻度が低い

3 病気や怪我等の医療処置への対応

常に支援が必要

ときどき支援が必要

支援の頻度が低い

生活支援

③
健康
医師や看護婦等からの診断結果・説明に対する理解
管理4

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低いのための援助

支援
健康管理(健康チェック/褥創・肥満予防/適度の運動
毎日支援が必要

5ときどき支援が必要

支援の頻度が低い

ときどき支援が必要

支援の頻度が低い

常に支援が必要

ときどき支援が必要

支援の頻度が低い

常に支援が必要

ときどき支援が必要

支援の頻度が低い/過度の嗜好：飲酒,タバコ,コ－ヒ－等)への対応
困難性の高い1 日常生活における不安や悩みなどに対する相談
支援が必要

④
相談

2 入所時の家族指導・家族との連絡調整

支援

関係機関(福祉事務所・地域施設・通所機関等)との3
連絡・調整
施設内行事(納涼祭/文化祭/体育祭等の企画・参加)
1

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い
活動への援助⑤2 地域社会(自治会など)の活動参加への援助

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い

3 サークルや趣味など余暇活動への参加の援助

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い

4 旅行など施設外行事参加に対する援助

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い

5 公職選挙等の選挙権行使についての援助

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い

6 当事者活動への参加に対する援助

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い

活動参加支援支援必要性あり
評

価項

支援必要性

目
必要性大

必要性小なし(ほとんどなし)

1 訓練・作業に関する送迎・移動援助

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い

2 訓練や作業に対する動機付けのための援助

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い

コミュニケーション能力や認知・理解レベルに合わせ3

常に支援が必要

ときどき支援が必要 支援の頻度が低い

た訓練・作業4 訓練・作業の内容理解への援助
5 訓練・作業中の安全への配慮

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い
常に支援が必要

ときどき支援が必要 支援の頻度が低い

6 訓練・作業に関する準備と片付けの援助

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い

7 障害に配慮した防災上の訓練・指導

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い⑥車椅子操作・歩行/日常生活動作/自己導尿等の訓練・訓練

8

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い
指導作業支援地域・在宅移行訓練(清掃/洗濯/調理/献立/家計簿等)
9

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低いへの援助
応用動作訓練/耐久性・敏捷性訓練/一般社会適応体力10

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い
増強訓練
建築 CAD/機械 CAD/情報処理/パソコン基礎等の

11

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い
訓練・指導

12 一般事務/陶芸/縫製・手芸等の訓練・指導

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い

木工/木彫/袋作り/穴あけ/包装/製造・組み立て等
13

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低いの作業の訓練・指導

14 レクリエーション/園芸等の生活技術の訓練

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い

1 コミュニケーション訓練

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い⑦
2 情報提供のための、障害に配慮した特別な資料の作成 全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い
ｺﾐｭﾆ
筆記およびワープロ/パソコン等の操作に関する援助
ｹｰｼｮﾝ 3

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い（代筆を含む）支援4 外部者からの電話や FAX を取次ぐ際の援助

常に支援が必要

ときどき支援が必要 支援の頻度が低い

1 退所後に想定される必要な地域支援体制の調整

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い⑧

2 関係機関との連絡・調整

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い

社会

3 就労支援計画の作成・評価

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い

復帰

4 職場実習・就労現場に関する援助

支援

5 就職先の選定及び就職先との調整に関する援助

常に支援が必要

ときどき支援が必要 支援の頻度が低い

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い

6 復帰後のフォローアップ

常に支援が必要

ときどき支援が必要 支援の頻度が低い

1 ホームヘルプサービス

毎日支援が必要

ときどき支援が必要 支援の頻度が低い⑨家族
支援【別票：参考項目】
支援必要性

支援必要性あり
評

価

項

目
必要性大

必要性小なし(ほとんどなし)①

5 ベッド上での起床・就寝の介助

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い

身体

6 衣服の着脱介助

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い

介助
7 夜尿起こし・トイレの誘導の援助

常に支援が必要

ときどき支援が必要

支援の頻度が低い②

9 偏食・過食・異食/過飲/反芻への対応

常に支援が必要

ときどき支援が必要

支援の頻度が低い

生活

10 パニックへの対応

常に支援が必要

ときどき支援が必要

支援の頻度が低い

支援

11 入所者間のトラブルの仲裁

常に支援が必要

ときどき支援が必要

支援の頻度が低い

支援

他施設(医療機関を含む)への措置変更を行う場合の⑧
7

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い
援助

社会復帰

8 退所に向けての家族との調整

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い

支援2 家族への精神的なケア・相談面接

常に支援が必要

ときどき支援が必要

支援の頻度が低い

3 家族会・セミナーの案内および活用

常に支援が必要

ときどき支援が必要

支援の頻度が低い⑨
4 制度・社会資源に関する情報提供

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い

5 制度・社会資源の利用の調整

全面的な支援が必要 部分的な支援が必要 支援の必要性が低い

家族
支援
6 デイサービス

毎日支援が必要

ときどき支援が必要

支援の頻度が低い

7 ショートステイ

毎日支援が必要

ときどき支援が必要

支援の頻度が低い

求職状況の確認

生活状況の確認

通所状況の確認

訓練状況の確認

職場調整

学校への情報提供・調整【その他の項目（必要であれば○）

就労状況の確認

就学状況の確認

デイケア・デイサービス等利用の確認
社会的行動障害への対応
その他（特記事項】

感情コントロールの向上

生活リズムの確立

家庭内での役割遂行への支援
障害認識の促進

今後の方針の検討）(具体的な内容やその他に注意すべき事項、ケースカードの内容に変化があった場合など)