大豊町国民健康保険
第３期保健事業実施計画（データヘルス計画）
第４期特定健康診査等実施計画

令和６年３月大豊町

第3期保健事業実施計画（データヘルス 計画）
もくじ

Ⅰ 基本情報（１）基本的事項①計画の趣旨②計画期間③実施体制・関係者連携

1
1
2
3

（２）現状の整理①保険者の特性②前期計画等に係る考察

557

Ⅱ 健康医療情報等の分析と課題（１）健康・医療情報等の分析・分析結果に基づく健康課題の抽出①健康・医療情報の分析
・死亡
・介護
・医療
・健診
②健康課題の抽出・明確化

11
11
11
13
17
25
37

Ⅲ 計画全体（１）データヘルス計画の目的、目標を達成するための戦略①データヘルス計画の目的の設定②データヘルス計画の目標の設定

38
39
39

（２）健康課題を解決するための個別の保健事業

41（３）薬剤の適正使用の推進

42

Ⅳ 高知県における共通指標と保険者努力支援制度（取組評価分）市町村分の状況

43

Ⅴ 第４期特定健康診査等実施計画

45

Ⅵ その他
（１）データヘルス計画の評価・見直し①評価の時期②評価方法・体制

49
49
49（２）データヘルス計画の公表・周知

50（３）個人情報の取扱い

50（４）地域包括ケアに係る取組及びその他の留意事項

50

別添
概要図
令和６年度個別保健事業実施計画
令和６年度個別保健事業評価計画

第３期保健事業実施計画（データヘルス計画）
Ⅰ 基本情報（１）基本的事項① 計画の趣旨【目的】
大豊町においては、被保険者の幅広い年代の身体的な状況等に応じた健康課題を的確に捉え、課題に応じた保険事業を実施することにより、健康の保持増進、生活の質（QOL）の維持及び向上が図られ、結果として医療費の適正化に資することを目的とする。
【背景】
平成25年６月に閣議決定された「日本再興戦略」においては、「全ての健康保険組合
に対し、レセプト等のデータの分析、それに基づく加入者の健康保持増進のための事業計画として「データヘルス計画」の作成・公表、事業実施、評価の取組を求めるとともに、市町村国保が同様の取組を行うことを推進する。」と示された。
これを踏まえて、「保険事業の実施等に関する指針（厚生労働省告示）」の一部が改正され、保険者は健康・医療情報を活用してPDCAサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るための保健事業の実施計画「データヘルス計画」を策定したうえ
で、保健事業の実施・評価・改善等を行うものとされた。
平成30年４月には都道府県が財政運営の責任主体として共同保険者となった。
その後、令和２年７月に閣議決定された「経済財政運営と改革の基本方針2020（骨太方針2020）」において、保険者のデータヘルス計画の標準化等の取組の推進が掲げられ、令和４年12月に経済財政諮問会議における「新経済・財政再生計画改革工程表
2020」において、「保険者が策定するデータヘルス計画の手引きの改訂等を行うとともに、当該計画の標準化の進展にあたり、保険者共通の評価指標やアウトカムベースでの
適切なＫＰＩの設定を標準とする。」とされた。
このように、すべての保険者にデータヘルス計画の策定が求められ、効果的・効率的な保健事業の実施に向けて、標準化の取組の推進や評価指標の設定の推進が進められて
いる。

1

図表 1

出典：標準的な健診・保健指導プログラム（令和６年度版）② 計画期間〇計画期間は、令和６年度～令和11年度の６年間とする。
〇計画は健康増進法に基づく「基本的な方針」を踏まえるとともに、高知県健康増進計画（よさこい健康プラン21）や大豊町健康増進計画、高知県医療費適正化
計画、介護保険計画と調和のとれたものとする。
図表 2

0歳

40 歳

市町村健康増進計画
国保データヘルス計画

65 歳

介護保険事業計画

特定健康診査等
実施計画
2

75 歳

③ 実施体制・関係者連携○市町村の役割
・庁内の関係部局や関係機関と連携しながら保険者の健康課題を分析し、データヘルス計画に基づき保健事業の実施と評価を行う。
・都道府県の関与は大豊町の保険者機能の強化のため特に重要であるため連携に努める。
・国保連及び支援・評価委員会等の支援・評価を受けて計画策定等を進める。
・保険者協議会、保健医療関係者等の連携

33

図表３ 計画全体の関連図
データヘルス計画から上位目標を達成するために下位目標の確認
健康格差の縮小
表14 医療費

上位
目標

虚血性心疾患を減らす
ＳＭＲ 死亡表15 新規発症患者数（入院・外来）

中
・
長
期
目
標

糖尿病性腎症による新規透析患者数を減らす
ＳＭＲ 死亡表15 新規発症患者数（入院・外来）

脳血管疾患を減らす
ＳＭＲ 死亡表15 新規発症患者数（入院・外来）

生活習慣の改善と適切な受療で生活習慣病の重症化を抑制する

表16 脂質異常症（外来レセプト件数）

表16 高血圧（外来レセプト件数）

表16 糖尿病（外来レセプト件数）

健康教室等の開催、特定保健指導の実施を通じて生活習慣に向けた行動変容のきっかけを作る+

ハイリスク保健指導実施率の向上

表20 特定保健指導実施率
高血圧予防教室
表17 高血圧（健診有所見率）

表17 脂質異常症（健診有所見率）

生活習慣病予防教室（ハイリスク者を中心に一般の参加者も含める）
短期
目標

人間ドック（国保）要精密検査未受診者フォロー

表17 糖尿病（健診有所見率）

表19 質問票調査の経年変化 生活習慣の変化

結果説明会での個別指導

大豊町健康チャレンジを利用したインセンティブ事業

表18 メタボリックシンドローム（健診有所見率）

健診後未受診者への受診勧奨

食生活推進改善事業（協議会自主活動）

特定保健指導健診等（結核健診、特定健診、ピロリ菌検査、肝炎ウイルス検査、がん検診）

運動教室の開催
・はつらつ健康運動教室
・健康ウォーキング教室

表20 健診受診率
電話勧奨
下
位
目
標

乳幼児健診

育児相談
ハイリスク者（知的、身体、精神）への健康相談・健康教育
健康相談・健康教育
・食生活改善推進員推進教室
・地区の集まり・老人クラブ・ミニデイ

健康づくり婦人会による受診勧奨（訪問）4

ひろい健診前の葉書送付

20歳以上町民対象の成人歯科健診（２）現状の整理① 保険者の特性
大豊町は四国山地の中央部、吉野川中流域に位置している。総面積（315.06 ㎢）の 9 割が森林で耕地面積は 1.1％に過ぎない。
町内の総人口は減少が続いており、高齢化率は 60.1％(R5.1.1 現在）と非常に高い。後期高齢者の割合は 37.8％で、県の 1.89 倍、国の 2.4 倍と 75 歳以上の割合が大変高くなっている。
（図表 4）
総人口の減少に伴い国保被保険者数も減少傾向にある。令和元年から令和４年の間に、男性が 36 人、女性が 49 人の減少となっている。被保険者の 58.8％が65 歳以上であり、県 47.6％、国 44.3％と比較すると 10 ポイント以上高くなっ
ている。
（表 5）
集落、耕地は標高 200ｍ～850ｍの急傾斜地に形成され水稲を中心に園芸野菜、柚子等の栽培が盛んである。そのため、産業構成割合では 1 次産業の割合は36.4％であり県や国の値よりも高く、各年代の国保加入率も県・国と比べると高くなっている。
（表 6）
地域の社会資源として、大豊町社会福祉協議会、大豊町健康づくり婦人会といった組織があり、積極的な活動を展開している。
図表４
人口及び被保険者の状況

R04年度
大豊町
人口

県

割合

被保険者数 加入率

国

人口

割合

被保険者数 加入率

人口割合

被保険者数 加入率

0～9歳

119

3.7%

28

23.5%

45,692

6.7%

5,557

12.2%

9,149,680

7.5%

934,448

10.2%

10～19歳

111

3.5%

30

27.0%

56,206

8.3%

7,769

13.8%

10,815,158

8.8%

1,275,160

11.8%

20～29歳

113

3.6%

27

23.9%

52,398

7.7%

7,518

14.3%

11,847,532

9.7%

1,831,668

15.5%

30～39歳

167

5.2%

36

21.6%

60,754

8.9%

10,25416.9%

13,151,438

10.7%

1,981,228

15.1%

40～49歳

201

6.3%

65

32.3%

87,90812.9%

16,21018.4%

17,048,638

13.9%

2,703,316

15.9%

50～59歳

306

9.6%

99

32.4%

88,571

13.0%

19,132

21.6%

17,365,506

14.2%

3,145,336

18.1%

60～69歳

575

18.1%

294

51.1%

91,92613.5%

44,37748.3%

14,733,446

12.0%

6,583,052

44.7%

70～74歳

385

12.1%

324

84.2%

60,5798.9%45,43275.0%

9,125,786

7.5%

6,913,996

75.8%

75歳以上

1,204

37.8%

135,735

20.0%

19,185,847

15.7%

3,181 100.0%

903

28.4%

679,769 100.0%

156,249

23.0% 122,423,031 100.0%

25,368,204

20.7%

1,911

531

27.8%

243,877

74,36730.5%

11,238,125

31.5%

合計
再掲_65歳以上

60.1%

35.9%

35,685,383

29.1%※人口は令和5年1月1日住民基本台帳年齢階級別人口（市区町村別）（日本人住民）※被保険者数は集計年度内の1月平均を集計

5

図表５

国民健康保険被保険者数の推移
R01年度
R02年度
R03年度
R04年度

国民健康保険被保険者数の推移

600男女男女男女男女

0～3
#

#

500

0～3#

#
#

400

292

40#

#

300

40～6
#
65#

100

171

#

65～7
# 66 #
0男##

65～74歳 女

#
295

295

# 276#
#

200

#

256

244

#

40～64歳 女
40～64歳 男# 113#

160

69
#

# 50

53

57

55

女

男

女

男

女

R01年度

65～74歳 男

287

260

105

R02年度

154

104

145

106

0～39歳 女61

59

0～39歳 男

男

女

R03年度

R04年度

一次産業

二次産業

三次産業

大豊町

36.4

19.4

44.2

県

11.8

17.2

71.0

同規模

22.3

20.6

57.2

国

4.0

25.0

71.0

図表６
産業構成割合（％）

R2年市区町村別統計表より集計

6

② 前期計画等に係る考察
大豊町の短期目標である肥満者の減少では、特定健診受診者のうち BMI25 以上の者の割合が計画策定時（H28 年度）30.0％から直近（R4 年度）31.0％と横ばいであったが、男女で見ると、男性が 25.7％から 36.3％と増加、女性は 33.3％から 25.5％と減少しており、男性の肥満傾向が顕著である。次に血圧の改善については、収縮期血圧 130 以上の者が 47.8％から 57.4％と約10 ポイントの増加となった。最後に、糖尿病有所見者の増加抑制については、HbA1c6.5 以上の者で見ると、男性が 64.9％が 70.2％と増加する一方で、女性は 71.2％が 63.0％と減少し、やはり男性の増加傾向がみられる。特定健診の結果に基づく短期目標は男女を総合してみると、いずれも目標には到達しておらず、継続して取り組む必要がある。
中・長期目標の新規患者数の減少については、虚血性心疾患、脳血管疾患の新規患者数は減少しており、目標を達成しているが、糖尿病性腎症の新規患者数は増加しており、計画策定時よりも悪化していた。
疾病別医療費分析で令和元年度からの増加をみると、男性の入院では、脳出血、狭心症、がん、女性の入院では脳梗塞、がん、筋・骨格に係る医療費が増加傾向である。男性の外来では慢性腎不全（透析あり）が令和 3 年度から大幅に増えており、女性の外来では、脂肪肝、高尿酸血症、動脈硬化症が増加傾向にある。糖尿病性腎症の新規患者数も増加傾向にあることから、引き続
き、生活習慣の改善、運動教室などの実施を通じて健康意識を高め、高血圧予防、重症化予防対策に取り組んでいく必要がある。

7大豊町国民健康保険保健事業実施計画（データヘルス計画）第２期 評価→目的・目標・指標の確認、達成状況と判定
A（目標値に達した）
B（目標値に達していないが、改善傾向にある）
C（変わらない）D（悪化している）
Ｅ（判定不能）

目的：今回の計画の目的は、健康寿命の延伸である。

中・長期目標評価経年モニタリング
目標

対象者

指標

平成28年

平成29年

平成30年

令和１年

令和2年

令和3年

令和4年
（直近の値）

判定

狭心症・心筋梗塞の新規発症患者数

29

27

18

23

22

20

26

A

健診結果・医療情報の分析から虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性疾患による入院が多く、要介護認定者の有病率としても高い割合にある。
データヘルス計画
大豊町では①虚血性心疾患の新規発症患者を減 国保被保険者
本文より少させる。②脳血管疾患の新規発症患者数を減少させる。③糖尿病性腎症の新規患者数を減少させることを目標とする。

脳梗塞・脳出血の新規発症患者数

56

46

43

55

39

37

38

A

国保被保険者

糖尿病性腎症の新規発症患者数

2

5

2

3

0

2

5

D

判定

国保被保険者

短期目標（毎年評価する）
評価経年モニタリング
目標

対象者

特定健診受診者

虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性疾患の発データヘルス計画症をもたらす共通リスクである肥満、高血圧、糖尿 特定健診受診者
本文より
病の有所見者の減少を短期目標とする。

特定健診受診者

指標

平成28年

平成29年

平成30年

令和１年

令和2年

令和3年

令和4年
（直近の値）

BMI25以上の者の割合

30%(118/393)

32.9%(143/434)32.2%(129/401)

33.2%(119/357)

36.3%(115/317)

33.7%(114/338)31.0%(104/336)

C

収縮期血圧130ｍｍＨｇ以上の者の割合

47.8%(188/393）

50.7%(220/434)

48.4%(194/401)49.9%(178/357)47.6%(151/317)58.9%(199/338)

57.4%(193/336)

D

HbA1c5.6以上の者の割合

男性64.9%(111/171)
女性71.2%(158/222)

男性64.0%(126/197)
女性63.3%(150/237)

男性62.8%(118/188)
女性64.3%(137/213)

男性67.2%(119/177)
女性67.2%(121/180)

男性70.0%(112/160)
女性67.5%(106/157)

男性71.7%(119/166)
女性64.5%(111/172)

男性70.2%(120/171)
女性63.0%(104/165)

男 D
女 A

8

個別保健事業実施計画
評価経年モニタリング
事業名

目的

受特
診定
勧
者健
奨
へ診
の未

特定健診受診者を増やし、健康意識の向上に努
める。

特
定
者保
へ健
の指
勧導
奨未
利
用

ハ
重
イ
症
リ
化
ス
予
ク
防
者
対
へ
策
の

目標

特定健診受診率60％

特定保健指導が必要な方 ①対象者へのアプが自分の健診結果を理解 ローチ 80％
して生活習慣病の予防す ②特定保健指導実施
る。
率 60％

医療機関への受診が必要 未治療者、治療中断な者が適切な検査・治療 者の医療機関受診率を受けることで生活習慣病 １００％にする。
の重症化（脳血管疾患・心虚血性疾患・人工透析）を
予防する。

対象者

指標

平成28年

平成29年

平成30年

令和１年

令和2年

令和3年

令和4年
（直近の値）

判定

46.2%

54.7%

51.8%

48.3%

43.5%

46.6%

49.5%

D

①52.8％（28/53）②39.0％（29/53）①62.7％（37/59）②39.0％（23/59）①65.3％（32/49）②34.7％（17/49）①57.4％（35/61）②36.1％（22/61）①100％（46/46）②56.5％（26/46）①87.7％（50/57）②43.9％（25/57）①100％（48/48）②47.9％（12/48）①A②B

特定健診未受診者
・特定健診受診率
・集団健診合計3回が終了した時点で未受診の者
特定健診結果で特定保 ①対象者へのアプローチ
健指導の対象になった ②特定保健指導利用率(完了者)
方（積極的・動機づけ支援）

特定健診結果から①血圧160-100以上②ＨｂＡ１ｃ 7.0以上③蛋白尿2+以上④eGFR値40未満のいずれかの者

・ハイリスク対象者の改善率①未治療者の受診率100％②受診継続率70％以上
ー

運
動
教
力室
測の
定促
進
と
体

ー

若い時から自身の血圧に 高血圧が脳梗塞、クモ 町内住民
①血圧測定数、健康教育参加人数①47人
関心をもち、高血圧を予防 膜下出血、脳出血など (若年世代を対象とする ②高血圧未受診者、中断者の受診勧奨する。
の原因になることを理 ためR2年度までは町内 数
解して高血圧予防の 消防団の団員、R3年度
行動がとれる。
からは農業・商業関係の若年層を主たる対象③高血圧の者への保健指導数とする)(R2年度～）
ー

運動習慣の定着運動の必要性を理解 町内住民
し、運動習慣の定着を図り、メタボリックシン
ドロームを予防する。

・各種教室への継続参加率
・運動習慣の定着①ウォーキング教室②体力測定③はつらつ運動教室
ー

9

ー

①54人
②－人

ー

①21人
②－人

ー

ー

①74.4％②57.9％③73.9％①51.6％②36.0％③51.6％

①0.0%

①0.0%

①37.5%

②0.0%

②0.0%

②100%

【対象者人数】①1名 0名③1名④0名【受診勧奨率】①～④100％【対象者人数】①5名 ②1名③1名 ④1名【受診勧奨率】
①80％
②100％
③100％
④100％

【対象者人数】①8名 ②0名③0名 ④0名【受診勧奨率】
①100％

①7人
②2人

①12人
②0人

①40人
②－人

ー

未治療者への受診勧奨人数
・勧奨率 100％①血圧 ②HbA1c ③尿蛋白
④eGFR
ー

高
血
圧
予
防
対
策

ー

ー

①33人
②－人

③5人

③12人

③－人

①30.4％（7/23）②判定不能③68.4％（13/19）①78.6％（11/14） ①33.3％②判定不能（8/24）③66.7％（12/18） ②判定不能③54.5％（12/22）ー①63.0％②判定不能③55.5％

対象者の分母が少ないため結果が極端になり適切な評価ができないので「E」とした。

A①は対象者が変わったため、②、③は評価指標に対する適切な評
価結果が出せていなかったため「E」とする。

D個別保健事業まとめ
事業名

現状（達成・未達要因）

評価D
新型コロナ感染拡大で受診率
特定健診未受診者へが下がり、徐々に持ち直す傾向の受診勧奨であるが、目標には届いていない。

特定保健指導利用勧奨

見直し改善案、次期計画の方向性

第３期DH計画事業内容

特定健診の必要性を周知し、受診を促す。令和４年度より特定健診の受診可能期間を5月
集団健診実施後の未受診者に広報誌、から翌年3月までとし（令和3年度までは5月～
個別通知、電話により特定健診の受診勧10月）、ほぼ１年を通して特定健診が受診で奨きるようになったので、更に周知を徹底し、受診率の向上につなげていく。40～60歳代の受診勧奨に力を入れる。

健診受診後、できるだけ早く保健指導に着手
対象者へのアプローチ＝評価A し、年度内に完了できるようにする。
特定保健指導実施率＝評価 来年度からは保健指導が受けやすい環境作り
・特定保健指導対象者に個別通知、電Bやシステム作り(初回面接を健診時に分割実施
話連絡により特定保健指導の利用勧奨を
R3年度までは利用率も順調に する、特定保健指導に対するイメージを肯定行う。
上がっていたが、R4年度の保健 的・身近に感じる広報や働きかけを行う。保健
・集団健診会場で初回面接の分割実施
指導開始時にコロナ感染症が 指導に運動メニューを加えるなど)を考えていく。
を検討中。
拡大し、開始が遅れたため、実 町独自の事業(生活習慣改善事業や高血圧
施率が下がった。
予防事業)などでを活用して特定保健指導が行える取り組みを考えていく。

次期計画では、高知県糖尿病重症化プログラ
第3期は県の重症化予防プログラムで対ムと平行して、生活習慣改善事業・高血圧予
応し、保健事業としては、高血圧予防対防事業にてハイリスク者への介入を行っていく方策に焦点を当て取り組む。
向で検討する。

ハイリスク者への重症化予防対策

未治療者への受診勧奨率
評価＝A
個別対応ができている。

高血圧予防対策

若年のときから血圧への関心を持てる機会とし ・健診結果が血圧140-90以上であった
評価Eて、高血圧予防教室は引き続き行っていく必要 40～60歳代の住民を対象に家庭血圧測
町内消防団員対象の高血圧 はあるが、高血圧予防教室を行っての効果や 定を推奨する。
予防教室がR2年度で終了し、 評価の指標や環境が変わっても事業を継続で ・文化祭等町民が集まる場に出向き高血商工会会員を対象に新たな教 きるようなやり方を検討する必要がある。
圧予防教室を実施
室実施を計画していたが、新型 文化祭会場等での高血圧予防教室の開催な ・インセンティブ事業での家庭血圧測定のコロナ感染症拡大のため人を集 ど、高血圧予防の重要性を周知する機会をもう 推進めて高血圧予防教室を実施す けるほか、家庭血圧測定の推進などにも取り組ることが困難となった。
んでいく。また、若年層で血圧が一定以上の住 上記の取組で高血圧かつ未受診者には民には保健指導を実施するようにしていく。
保健指導を実施する。

今回、メタボリックシンドロームの予防のため運動習慣の定着を図る取り組みを行ってきたが評価があいまいな部分も多く、運動だけではメタボリッ ・各種運動教室を開催し運動習慣の定
クシンドロームの予防につながったかは評価でき 着を図る。
評価Dない部分が多い。
・インセンティブ事業（大豊健康チャレン
各運動教室は、コロナ対策をし
令和4年度最終評価では特定健診者のBMI・ ジ）への参加促進で生活習慣の改善を目
運動教室の促進と体 ながら実施てきたが、継続率が腹囲ともに増加傾向のためメタボリックシンドロー 指す。
力測定
徐々に下がっている。参加者のムの予防は疾病の予防の観点から早急に取り ・事業者委託や県の事業を活用し、糖尿高齢化や教室のマンネリ化が原組む必要がある課題である。次期計画ではメタ 病予防教室を開催。未治療者で因と思われる。
ボリックシンドローム該当者の減少を目標に、運 HbA1c5.6％以上の者には個別案内をす
動だけではなく、生活習慣全体の改善につなが る。
る保健事業を展開し、継続的に評価できるよう計画を立てる。

10

Ⅱ 健康医療情報等の分析と課題（１）健康・医療情報等の分析・分析結果に基づく健康課題の抽出①健康・医療情報の分析
・死亡
主要死因別標準化比(ＳＭＲ)の平成 24 年から令和 3 年の推移において、平成 27 年
全国基準を 100 とした場合、男女とも虚血性心疾患、脳血管疾患ともに、減少している。腎不全は、男性はほとんど変化が見られないが、女性の腎不全は平成 28 年頃から増加傾向が続いている。
（図表 7）
日常生活能力が低下する要介護 2 以上の割合を見ると、高知県全体では約 5.5％前後で推移しているのと比べ、8.7％から 10.5％へ年々増加傾向にある。
（図表 7-2）
図表７ 主要死因別標準化死亡比(ＳＭＲ)の推移 2012～2021 年
2015 年全国基準（＝100）
【男性】

【女性】

【男性】

【女性】

11

図表 7-1

12

・介護介護認定状況では、大豊町の被保険者全体 2,671 人のうち認定を受けているのは
481 人で 18.0%となっている。年齢構成では認定者の約 9 割が 75 歳以上である。
（図
表 8）
介護認定者の有病状況では、認定を受けている人の半数以上の者が脳血管疾患、
虚血性心疾患の有病者となっている。また、そのリスク因子となる基礎疾患では、
約 9 割が高血圧、約 7 割が脂質異常症となっている。血管疾患以外では、98％の者
が筋・骨格疾患を有している。また、人工透析を受けている 5 名のうち 3 名が 65～
74 歳であり、壮年期から重症化予防に取り組む必要がある。
（図表 9）
介護認定者の経年有病状況を見ると、75 歳以上で腎不全、糖尿病、高血圧、脂質異常症、65～74 歳で虚血性心疾患、40～64 歳で腎不全、脂質異常症の有病者が有意に増加している。また、糖尿病とも関係が深い歯肉炎歯周病の有病者が 75 歳以上で大きく増加している。
（図 10）
要介護度別介護給付費の比較をみると、65～74 歳の要介護 4、要介護 5 の男性の介護給付費が県・国と比較して高くなっている。この年代の一人暮らしの男性が町内で多く、高血圧等の生活習慣病から脳梗塞などの大きな病気を起こし、要介護状態となる傾向が見られる。女性は 40～64 歳は 0 件、65～74 歳も県・国と比較しても低いが、女性の方が健康教室等への参加や生活習慣の改善に積極的な傾向がある。
また、1 件あたりの給付費は要介護１から 5 まで、国・県より多くなっており、特に要介護 3 が国の 1.3 倍、要介護 4 は 1.6 倍、要介護 5 は 2 倍と差が大きくなっている。
（図表 11）
介護サービスの状況を居宅・施設サービスの占める割合でみると、金額、件数とも国・県と比べ施設サービスの割合が高い。施設サービス件数はサービス全体の16.2％だが、金額は 56.9％となっており大豊町のサービス全体の半数以上を占めている。
（図表 12）
大豊町では高齢化が進み独居世帯や高齢者のみの世帯が多く、地域でのサービスも限られていることが施設入所が多い理由と考えられる。

13

図表８

図表９

14

図表 1015図表 11

図表 12

16

・医療
【医療の状況：医療費の 3 要素など】
入院、外来の状況をみると、外来は 3 要素とも県・同規模・国と比べて大きな差はない。入院は、受診率を表す 1 人当たりの件数は国の約 2 倍、入院期間を表す 1 件
当たりの日数は国の約 1.4 倍と高く、結果として 1 人当たりの入院医療費が国の約2.2 倍と高くなっている。
（図表 13、14）
また、入院・外来の占める割合をみると、件数が全体の 5.7％、金額が 59％となっており、県・同規模・国を上回っている。医療施設等の状況を見ると、被保険者千人あたりの病院数、診療所数ともに国・県よりも多くい。
（図表 15）交通の便が良いことから町外医療機関を受診する住民も多く、医療費が増大する要因と考えられる。
医療費の中で生活習慣病が占める割合が医療費全体の約 17％を占め、更にその内訳を見ると脳梗塞 25.9％、糖尿病 21.1％、慢性腎臓病（透析有）18.9％、高血圧症
16.1％となっている。国・県・同規模と比較してみると、特に脳梗塞の割合が大きくなっている。
（図表 16）

図表 13

図表 14

17

図表 15

図表 16

18

【重症化した生活習慣病（高額・6 か月以上入院・人工透析など）】
高額・6 か月以上のレセプトを見ると、統合失調症が高額かつ長期入院で上位に入っており、医療費が多くかかっている。
（図表 17,18）また、6 か月以上入院しているレセプトを分析すると、脳血管疾患や虚血性心疾患の有病が見られる。
（図表 19）
医療費の多くかかっている生活習慣病については、入院で脳梗塞、外来で糖尿病、生活習慣病が重症化した慢性腎臓病（透析有）、高血圧症と生活習慣病が上位に挙がっている。
（図表 20）また、長期療養が必要となる人工透析患者のうち半数以上 60％
が２型糖尿病有病者となっている。
（図表 21）高血圧症や糖尿病など将来的に高額・長期の医療費につながる可能性が高い生活習慣病を早い段階から予防する必要があ
る。
図表 17

図表 18

図表 19

19

図表 20 疾病別医療費分析

図表 21

20

【生活習慣病】
生活習慣病について標準化医療費の国との差を見ると、男性の入院で、その他の疾病、がん、脳梗塞、筋・骨格、心筋梗塞で国との差が大きい。女性の外来では筋・骨格で、入院ではその他の疾病、精神、脳梗塞で差があった。
医療費全体を国・県・同規模と比較してみると、外来は男性が国・県とほぼ同等、女性は少ないが、入院医療費は男女ともに国・県を大きく上回っている。
（図表 22）高血圧などの症状がありながら受診せず、脳梗塞等を発症し入院になるな
ど、病状が悪化して初めて医療にかかるケースが見られ、医療費が高額で入院期間も長くなる要因と考えられる。
図表 22
疾病別医療費分析（生活習慣病）高知県 R04 年度（累計）
男性 0～74 歳
標準化医療費（保険者（地区）を基準に年齢調整）
疾患名(入院件数, 外来件数)

入院（点）
20,000,000

外来その他（上記以外のもの）(194, 1923)
精神(29, 208)

18,000,000

筋・骨格(21, 475)
16,000,000

がん(37, 114)
心筋梗塞(3, 1)

14,000,000

狭心症(2, 56)
12,000,000

脳梗塞(15, 87)
10,000,000

脳出血(2, 1)動脈硬化症(0, 6)

8,000,000

脂肪肝(0, 7)
6,000,000

高尿酸血症(0, 18)
4,000,000

脂質異常症(0, 130)
高血圧症(2, 675)

2,000,000

糖尿病(1, 393)
0

保険者（地区）

県

同規模

国

保険者（地区）

県

同規模

国

標準化医療費の差
国と比較
（ 点）

入院

6,000,000

疾患名（入院件数, 外来件数）

外来（5,000,000
4,000,000

3,000,000
2,000,000
1,000,0000

その他（上記以外のもの）(194, 1923)

精神(29, 208)

筋・骨格(21, 475)

がん(37, 114)

心筋梗塞(3, 1)

狭心症(2, 56)21

脳梗塞(15, 87)

脳出血(2, 1)動脈硬化症(0, 6)

脂肪肝(0, 7)

高尿酸血症(0, 18)脂質異常症(0, 130)

高血圧症(2, 675)

-2,000,000

糖尿病(1, 393)

-1,000,000

女性 0～74 歳

標準化医療費（保険者（地区）を基準に年齢調整）
疾患名(入院件数, 外来件数)

入院（点）
12,000,000

外来その他（上記以外のもの）(92, 1720)
精神(45, 185)
筋・骨格(4, 567)

10,000,000

がん(5, 88)
心筋梗塞(0, 0)
8,000,000

狭心症(1, 44)

脳梗塞(16, 25)
6,000,000

脳出血(0, 0)動脈硬化症(0, 2)

4,000,000

脂肪肝(0, 4)高尿酸血症(0, 4)脂質異常症(0, 211)2,000,000

高血圧症(0, 551)
糖尿病(0, 296)
0

保険者（地区）

県

同規模

国

保険者（地区）

県

同規模

国

20)

標準化医療費の差
国と比較
（点）

入院

5,000,000

疾患名（入院件数, 外来件数）

外来（4,000,000

3,000,000

2,000,000

1,000,0000

その他（上記以外のもの）(92, 1720)

精神(45, 185)

筋・骨格(4, 567)

がん(5, 88)

心筋梗塞(0, 0)

狭心症(1, 44)22

脳梗塞(16, 25)

脳出血(0, 0)動脈硬化症(0, 2)

脂肪肝(0, 4)高尿酸血症(0, 4)脂質異常症(0, 211)

高血圧症(0, 551)

-2,000,000

糖尿病(0, 296)

-1,000,000

図表 23 慢性腎不全の医療費分析23図表 24 慢性閉塞性肺疾患（COPD）等の医療費分析

24
24

・健診
【特定健診・特定保健指導】
健診受診率は毎年、男性より女性が 10 ポイント前後高い。年代別でみると、男性は 60 歳以降、女性は 50 歳代から受診率が高くなる傾向にあり、男性の 40 歳～50 歳代、女性の 40 歳代といった働く世代の受診率を上げていく必要がある。（図表 25,26）
特定保健指導では、利用率、終了率とも年々高くなってきているが、例年動機づけ支援の方が積極的支援に比べて利用率・完了率とも低い傾向がある。少しでもリスクが低いうちに保健指導を利用してもらうよう勧奨に努める。（図表 27,28）

図表 25

性・年齢階級別_特定健診受診率（法定報告）2525

図表 26

図表 27

特定保健指導実施状況（法定報告）

図表 28

26
26

【生活習慣病予備群：メタボ・有所見項目】
特定健診の状況を見ると、受診者のうち血糖値が保健指導レベル～受診勧奨未満の者（服薬無）が 51.0％と半数を超えている。血圧と脂質についても服薬はないが、医療受診勧奨レベルの者が約 19％となっている。腎機能は保健指導レベルが 21.2％おり、保健指導あるいは医療受診が必要な者がいる。
（図表 29）
健診受診者のうち、男性の半数以上 56.1％が腹囲 85 ㎝以上で、そのうち 51.0％はメタボ該当者、42.7％がメタボ予備軍である。女性は健診受診者のうち 24.8％が腹囲90 ㎝以上で、そのうちメタボ該当者は 48.8％、予備軍は 39.0％となっている。男女共に 70～74 歳で腹囲が基準値を超える傾向にあるが、年齢経過とともに活動量や筋力低下により脂肪が蓄積され基準値を超えていると考える。
（図表 30）2727図表 292828

図表 3029
29

【生活習慣病予備群：メタボ・有所見項目】
健診有所見者状況の標準化比について、男性の収縮期血圧は全国、県と比べて高くなっている。
また男女とも 65～74 歳で拡張期血圧が若干高めになっている。ALT（GPT)
も男女ともに 65～74 歳で高くなっている。（図表 31）30

図表 31

31
31

32
32

【不適切な生活習慣：問診】
質問票調査の状況から全国と比べた標準化で有意に高いものについて、男性（40～74 歳）では 1 日飲酒量 3 合以上、既往歴_脳卒中、食べる速度が遅いとなっている。
女性（40～74 歳）では、1 日飲酒量（2～3 合）、食べる速度が遅い、となっており、
男女とも１日の飲酒量が多いことがわかる。該当者が多い項目を見ると、1 日 30 分
以上の運動習慣がないと回答した者が男女とも 60％を超えているが、運動習慣がな
く、また車で移動することが多いことが歩く速度が遅い、体重増加 10 ㎏以上につながっているのではないかと推測される。
（図表 32）33

図表 32

34
34

35
35

36
36

②.健康課題の抽出・明確化
大豊町の死因については主要死因別標準化比(ＳＭＲ)の平成 24 年から令和 3 年の推移において男女とも悪性新生物、心疾患、脳血管疾患が多いが、男性については腎不全が増加傾向にあり、令和 3 年には国、県を上回った。また、平均自立期間も男女ともに、国・県・同規模と比べて短い。
入院・外来レセプトで医療費の多くかかる疾患については、統合失調症が高額かつ長期入院で上位に入っており、医療費が多くかかっている。また、入院では脳梗塞、外来では糖尿病、生活習慣病が重症化した慢性腎不全、高血圧症と生活習慣病が上位に挙がっている。長期療養が必要となる人工透析患者のうち半数以上が２型糖尿病有病者となっている。人工透析が必要な状態は QOL が低下するだけでなく、医療費、介護給付費の増加にも影響を招く要因にもなる。
その生活習慣病予防のために、より多くの住民が特定健診を受診することでリスク因子の改善につなげることが必要となるが、全体の健診受診率は平成 30 年度
51.8％と高かったが、令和 3 年には 47.9％と若干下がった。受診率は男性より女性が約 10 ポイント高く、男性は 60 歳以降に受診率が高くなり、女性は 50 歳代から増えている。健診結果については、男性の半数以上 56.1％が腹囲 85 ㎝以上で、そのう
ち 51.0％はメタボ該当者、42.7％がメタボ予備軍である。女性は健診受診者のうち24.8％が腹囲 90 ㎝以上で、そのうちメタボ該当者は 48.8％、予備軍は 39.0％となっている。男性のメタボ率が高くなっている。
メタボや HbA1c が高くなるような要因となる不適切な生活主習慣にどのようなものがあるか、全国と比較して高いものを分析すると、男性（40～74 歳）では 1 日飲酒量 3 合以上、脳卒中の既往歴となっている。女性（40～74 歳）では、1 日飲酒量
（2～3 合）となっており、男女とも１日の飲酒量が多いことがわかる。

保険者の健康課題

1

生活習慣病の重症化を予防する

2

生活習慣病の発症予防
メタボリックシンドローム該当者を減少させる

3

生活習慣病について学ぶ機会を持ち、早期発見・早期治療に
つなげる

37

Ⅲ 計画全体（１）データヘルス計画の目的、目標、目標を達成するための戦略
健康寿命の延伸による医療費適正化を目的とし、健診・医療・介護情報の分析により明らかとなった健康課題解決のために目標を中長期・短期に分けて設定する。
中・長期目標は生活習慣病重症化疾患を減らす、短期目標は健診有所見割合の減少を目指す。
（図表 33）
また、高知県で効果的・効率的な保健事業の実施に向けて設定する共通の取組みと指標を設定し、県全体や他市町村との比較を行う。
戦略として、保険者努力支援制度の点数獲得状況の確認、市町村国保ヘルスアップの活用などに取り組む。
図表 33

出典：標準的な健診・保健指導プログラム（令和６年度版）

38

①データヘルス計画の目的の設定
健康寿命の延伸による医療費適正化
目的
評価指標

目標値

平均自立期間の延伸（人口4.7万人以上の保険者）

平均自立期間（男／女）延伸

要介護2以上の割合の減少

要介護２以上の割合

維持または減少

医療費の伸びを抑える

入院1人あたり点数

低下

(参考)※

被保険者数

②データヘルス計画の目標の設定
39

中・長期目標評価指標
脳梗塞患者数 (費用額30万円以上を集計)

中間評価（R8年度） ：8人未満
最終評価（R11年度）：5人未満

脳出血患者数 (費用額30万円以上を集計)

中間評価（R8年度） ：1人未満
最終評価（R11年度）：1人未満

虚血性心疾患を減少させる

虚血性心疾患患者数 (費用額30万円以上を集計)

中間評価（R8年度） ：3人未満
最終評価（R11年度）：2人未満

新規人工透析患者数を減少させる

新規人工透析患者数(導入期加算のあるものを集計)

中間評価（R8年度） ：3人未満
最終評価（R11年度）：2人未満★糖尿病を有病している新規人工透析患者数

中間評価（R8年度） ：2人未満
最終評価（R11年度）：1人未満

脳血管疾患を減少させる

生活習慣病重症化疾患を減らす

目標値

1
糖尿病性腎症による新規人工透析患者を減少させる

高血圧症 40-74歳の被保険者に対する患者数と割合(参考)生活習慣病の基礎疾患の患者数※

糖尿病 40-74歳の被保険者に対する患者数と割合
脂質異常症 40-74歳の被保険者に対する患者数と割合

39

短期目標

評価指標

メタボリックシンドローム該当者を減少させる

目標値

メタボの該当割合

17％未満

収縮期血圧130mmHg以上の割合

52％未満

拡張期血圧85mmHg以上の割合

18％未満★血糖コントロール不良の者を減少させる★特定健診受診者でHbA1c8.0%以上の割合

0％未満

血糖の有所見割合を減少させる

HbA1c5.6%以上(保健指導判定値)の割合●％未満

脂質の有所見割合を減少させる

LDL-C120mg/dl以上の割合●％未満

腎機能の有所見割合を減少させる

eGFR45ml/分/1.73㎡未満の割合

2％未満

特定保健指導実施率の向上★特定保健指導実施率

60％以上

特定健診受診率の向上※★特定健診受診率

60％以上

血圧の有所見割合を減少させる

健診有所見割合の減少※

1・2

40
3

③目標を達成するための戦略
戦略

1

2
3

・県版データヘルス計画との連携
・保険者努力支援制度取組評価分の点数獲得と市町村国保ヘルスアップの活用
・医師会との連携強化
・受診勧奨・特定保健指導を業者に
委託する。

40

（２）健康課題を解決するための個別の保健事業
中・長期目標や短期目標で目指す状態を達成するために、個別の保健事業を計画し、取組み目標を設定する。高血圧有病者が多いことから、高血圧予防対策には引き続き、取り組む必要がある。また、「生活習慣改善事業」として「大豊健康チャレンジ事業」を活用し、運動、食事、測定等を継続して行うことで生活改善を促進する。

41
個別の保健事業名称

評価指標

評価項目

プログラムⅠ①医療機関未受診者を適切な医療につなげる

1プログラムⅠ②治療中断者を適切な医療につなげる
高知県版糖尿病性腎症重症化予防ププログラムⅡ
ログラム
治療中ハイリスク者を保健指導等（病診連携・外来栄
養食事指導・保健指導）につなげる（再掲）プログラムⅡ
糖尿病性腎症透析予防強化事業による医療機関と保険者が連携した生活指導を実施

目標値★プログラムⅠ医療機関未受診者の医療機関受診割合

0%★プログラムⅠ治療中断者の医療機関受診割合

100%★プログラムⅡ治療中ハイリスク者のプログラム利用割合20%★糖尿病性腎症透析予防強化事業の介入割合

100%

2

★特定保健指導実施率向上対策に関
特定保健指導対象者が保健指導を利用し終了する
する事業

特定保健指導終了率

60％以上

3

★特定健診受診率向上対策に関する
集団健診終了後に受診勧奨をする
事業

特定健診受診率

60％以上

3

高血圧予防対策（高血圧予防教室）

・予防教室を開催し、参加者を集める。
・血圧高値かつ未受診者への保健指導を行う。

高血圧（140-90以上）の者に保健指導、受診勧奨率

3

生活習慣改善事業

運動教室や大豊健康チャレンジ事業に参加してもらい、メタボ予防に向けた生活改善意識を高める。

メタボの該当割合

41

保健指導実施率 90％
未治療者への受診勧奨率
100％
17％未満

（３）薬剤の適正使用の推進「ジェネリック医薬品使用促進のお知らせ」などにより後発医薬品についての理解を深め、後発医薬品の使用割合を増やす。

事業名称

評価指標

評価項目

目標値

42

後発医薬品使用割合を増加させる【厚生労働省HP「医療費に関するデータの見える化について・ ★後発医薬品使用割合
保険者別の後発医薬品の使用割合3月診療分」より】【共同事業】
薬剤の適正使用推進事業

重複投与者数（対被保険者1万人）が前年度から減少し★重複投与者数（対被保険者1万人）
ていること

80%以上

減少

【保険者努力支援制度（取組評価分）市町村分より】

多剤投与者数（対被保険者1万人）が前年度から減少し★多剤投与者数（対被保険者1万人）ていること【保険者努力支援制度（取組評価分）市町村分より】

42

減少

Ⅳ

高知県における共通指標と保険者努力支援制度（取組評価分）市町村分の状況

本計画に沿って質の高い効果的・効率的な保健事業を展開するため、保険者努力支援制度を積極的かつ効果的・効率的に活用していく。

●高知県の共通指標
項目

共通指標と目標値

現状値

特定健診受診率 60％

R3年度 47.88％

特定保健指導実施率 60％

R3年度 58.18％

特定健診・特定保健指導

糖尿病性腎症による新規透析患者数の減少

R4年度 0人

特定健診受診者でHbA1c8.0%以上の者の割合の減少

R4年度 1.16％

後発医薬品使用割合の増加 80％以上

R5年3月 74.20％

糖尿病性腎症重症化予防

43
医薬品の適正使用の推進

重複投与者数（対被保険者1万人）が前年度から減少していること

R4年度 74人

多剤投与者数（対被保険者1万人）が前年度から減少していること

R4年度 5人

43

●保険者努力支援制度

取 組 評 価 分 （ 市 町 村 分 ） （ 獲 得 点 /配 点 ）

区分

令和６年度
保険者努力支援制度

指標

獲得点

配点

（１）特定健康診査受診率

050（２）特定保健指導実施率

50

50

共通③

発症予防・重症化予防の取組

45

70

共通⑤

重複・多剤投与者に対する取組

65

85

30

140

小計

190

395

上記以外の指標

246

445

合計

436

840

共通①

（１）後発医薬品の促進等の取組
共通⑥（２）後発医薬品の使用割合

44

Ⅴ 第４期特定健康診査等実施計画（1）目標値の設定
特定健康診査等基本指針に掲げられた目標に即して特定健診受診率及び特定保健指導実施
率の目標値を設定する。
（図表 34）
また、国民健康保険被保険者数（40～74 歳）の推計をもとに特定健康診査及び特定保健指導対象者数を図表 35 のとおり設定する。
第 3 期特定健康診査等実施計画に掲げた特定健診受診率と特定保健指導実施率は各年度とも達成されなかったため、全計画と同様に計画最終年度の受診率及び実施率の目標を 60％とし、毎年 2％ずつ上げていくことを各年度の目標とする。

図表 34
目標値の設定
令和6年度

令和7年度

令和8年度

令和9年度

令和10年度

令和11年度

令和12年度

特定健康診査
の実施率

50%

52%

53%

55%

57%

58%

60%

特定保健指導
の実施率

50%

52%

53%

55%

57%

58%

60%

図表 35
特定健康診査・特定保健指導対象者の見込み（40～74歳）
令和6年度

令和7年度

令和8年度

令和9年度

令和10年度

令和11年度

令和12年度

国保加入者数

796人

758人

720人

681人

643人

605人

567人

受診率

50%

52%

53%

55%

57%

58%

60%

特定健康診査対象者数

398人

394人

382人

375人

367人

351人

340人

11人

10人

10人

10人

10人

9人

9人

48人

48人

46人

46人

45人

43人

41人

特
導
定 積極的支援対保象
健者 動機付け支援
指※特定保健指導の対象者数は、H30～R3 年度までの出現率の平均を用いて算出。

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（２）実施体制
１．特定健康診査
特定健康診査は、保険者事務の効率化を図り、被保険者が受診しやすい健診体制を構築する。
①実施形態
特定健診は、高知県総合保険協会への委託による集団健診と、委託契約を締結した医療機関で受診する個別健診を併用する。集団健診は、受診者の利便性を考慮し、がん検診とセットで実施する。また、若い世代が受診できるよう休日（土日など）に実施する。
②実施場所
集団健診は、大豊町総合ふれあいセンターで実施する。
個別健診は、指定医療機関で実施する。
③実施期間
毎年５月から翌年３月までを受診期間とする。人間ドックについては、通年で受診できるもの
とする。
④実施項目
「特定健康診査・特定保健指導の円滑な実施に向けた手引き（第 4 版）」に基づき、図表 36 のとおり実施する。
⑤受診方法
4 月下旬に受診券を発送する。受診を希望する者は、受診券及び被保険者証を持参し、集団接種会場または医療機関で受診する。
⑥委託の有無及び形態
特定健康診査の委託先は、高知県総合保険協会及び高知県医師会とする。
集団健診は、高知県総合保険協会と市町村の委任を受けた代表保険者が集合契約を締結する。
個別健診は、高知県医師会と市町村の委任を受けた代表保険者が集合契約を締結する。
⑦周知・案内の方法
・年度末に各世帯に各種健診の申込書を配布し、翌年度の健診情報を周知する。
・随時、広報誌や町内放送で受診勧奨を行う。
・未受診者には、町もしくは委託業者から勧奨通知を送付する。
⑧事業者健診等の健診受診者のデータ収集方法
事業者健診、医療機関で同等の検査を受けた場合などは健診結果を書面で提出してもらう旨の案内を受診勧奨通知等に盛り込む。人間ドック受診者については、受診結果を提出することで受診料金の一部を助成するなどし、結果の提出を促す。

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図表 36

基本的な健診の項目
項 目

備考

既往歴の調査

服薬歴及び喫煙習慣の状況に係る調査（質問票）を含む

自覚症状の他覚症状の有無の検査理学的検査（身体診察）

身体測定

身長、体重、腹囲

BMIの測定BMI＝体重（㎏）÷身長（ｍ）の2乗

血圧の測定
肝機能検査

AST（GOT)、ALT（GPT)、γ-GTP

血中脂質検査

中性脂肪、HDLコレステロール、LDLコレステロール

血糖検査

空腹時血糖またはHbA1c

尿検査

尿中の糖及び蛋白の有無

詳細な健診の項目（医師の判断による追加項目）
追加項目
貧血検査（ヘマトク
リット値、血色素量
及び赤血球数の測定

心電図 （注１）

実施できる条件（基準）

貧血の既往歴を有する者または視診等で貧血が疑われる者

当該年度の特定健康診査の結果等において、収縮期血圧140ｍｍHg
以上もしくは拡張期血圧90ｍｍHg以上の者または問診等で不整脈が疑われる者
当該年度の特定健康診査の結果等において、血圧または血糖値が、次の基準に該当した者

眼底検査 （注２）血圧

収縮期血圧140ｍｍHg以上または拡張期血圧90ｍｍHg以上

血糖

空腹時血糖値が126㎎/dl以上、HbA1c（NGSP値）6.5％
以上または随時血糖値が126㎎/dl以上

ただし、当該年度の特定健康診査の結果において、血圧の基準に該当せず、かつ血糖検査の結果の確認ができない場合、前年度の特定健康診査の結果等において、血糖検査の基準に該当する者を含む。

血清クレアチニン検査（eGFRによる腎機能の評価を含む）

当該年度の特定健康診査の結果等において、血圧または血糖値が、次の基準に該当した者
血圧

収縮期血圧130ｍｍHg以上または拡張期血圧85ｍｍHg以上

血糖

空腹時血糖値が100㎎/dl以上、HbA1c（NGSP値）5.6％
以上または随時血糖値が100㎎/dl以上（注1）心電図検査は、基準に基づき医師が必要と認める者であって特定健康診査当日に心電図検査を実施した場合、詳細な健診の項目として実施したこととする。
（注1）眼底検査は、基準に基づき医師が必要と認める者であって特定健康診査当日から１ヶ月以内に眼底検査を実施した場合、詳細な健診の項目として実施したこととする。

47

２．特定保健指導
特定保健指導の対象者を明確にするため、「標準的な健診・保健指導プログラム」に基づき健診結果から生活習慣病のリスクに応じて階層化し（図表 37）、必要な保健指導を行う。
①実施形態
町の保健師または、委託業者が保健指導を行う。
②実施場所

図表●
役場、大豊町総合ふれあいセンターまたは指導対象者の自宅で行う。
③実施期間
年間を通じて行う。特定健診実施後、できるだけ早期に特定保健指導の初回面接を行う。
④実施方法
問診結果やレセプトデータから保健指導を行うことで改善が見込まれる者全員に対し、保健師が電話や面談等で利用勧奨をする。
⑤委託の有無及び形態
特定保健指導は、保健衛生担当の保健師が中心となって行うが、対象者数や費用を考慮し、委託することも検討する。

図表 37

特定保健指導の対象者（階層化）
追加リスク

対象

腹囲

④喫煙
①血糖 ②脂質 ③血圧≧85cm（男性）≧90cm（女性）

２つ以上該当65－74歳

積極的支援

動機づけ
支援

あり
なし

１つ該当
３つ該当

上記以外で
BMI≧2540－64歳

積極的支援
あり
なし

２つ該当

動機づけ
支援

１つ該当
（注）喫煙の斜線欄は、階層化の判定が喫煙の有無に関係ないことを意味する。

48

Ⅵ その他（1）データヘルス計画及び特定健康診査等実施計画の評価・見直し①評価の時期
設定した評価指標に基づき、毎年度進捗確認を行い、また令和 11 年度には計画に掲げた
目的・目標の達成状況の最終評価を行う。
②評価方法・体制（データヘルス計画）「21 世紀における国民健康づくり運動（健康日本 21）で用いられた「目標の評価」の方法で行う。中・長期目標、短期目標、個別保健事業の目標について、各目標に掲げた指標の経年結果データを抽出し、策定時と直近時の比較したうえで、Ａ（目標値に達した）、Ｂ（目標値に達していないが、改善傾向にある）、Ｃ（変わらない）、Ｄ（悪化している）、Ｅ（判定不能）といったように複数のレベルで評価する。この評価・見直し報告書を通じて庁
内や関係機関・団体との連携を強化するとともに、共通認識をもって引き続き課題解決に取り組むものとする。通認識をもって引き続き課題解決に取り組むものとする。（図表 38）

図表 38

※判定基準

H5年から直近R10年の実績値を比較して下記の５段階の分類で評価する
A（目標値に達した）、B（目標値に達していないが、改善傾向にある）

個別保健事業等の評価

C（変わらない）、D（悪化している）Ｅ（判定不能）

目 的

事業内容

評 価

評価指標

目標値

R5

R6

指標の変化
R7
R8

アウトカム
アウトプット※6年間の個別保健事業評価計画のプロセス、ストラクチャーから要因分析をしてください

成功要因
未達要因

継続
多少の見直しが必要
継続等について大幅な見直しが必要
継続要検討

見直し改善案、次期計画の方向性

49

R9

R10

※判定

（２）データヘルス計画の公表・周知策定した計画は、大豊町の広報誌やホームページに掲載するとともに、実施状況の取りまとめを行い、評価・見直しに活用するため報告書を作成する。

（３）個人情報の取扱い
大豊町における個人情報の取り扱いは、大豊町個人情報保護条例（平成 15 年大豊町条例
第 26 号）に基づくものとする。

（４）地域包括ケアに係る取組及びその他の留意事項①地域で被保険者を支える連携の促進
・地域ケア会議に国保保険者として参加し、地域の実情と課題を把握する。
・保健事業を行う地域福祉課健康づくり班と連携し、情報共有を行う。

②課題を抱える被保険者の分析
・ＫＤＢ等を活用した健康事業・介護予防・生活支援の対象となる被保険者の抽出を行う。
・「大豊町フレイル予防プロジェクト」により住民のフレイル予防を実施する。15 項目で構成されているフレイルチェックを地域で行い、低・中リスク者、高リスク者を抽出する。低・中リスク者には通いの場や既存の事業へ案内する。高リスク者には専門職会議により対応を検討
し、家庭訪問等の介入を行う。

③地域で被保険者を支える事業の実施
・高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施に関する取組み
後期高齢者医療制度と連携した保健事業の実施④評価について連携参加状況、分析内容の検討（分析項目疾患など））

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