日医発第 45 号（保険）
令和６年４月２日
都道府県医師会
社会保険担当理事 殿
日本医師会常任理事
長 島 公

之（公印省略）
特定疾患療養管理料（脂質異常症・高血圧症・糖尿病）に代わる管理料の新設について（その２）
令和６年度の診療報酬改定で、生活習慣病に係る医学管理について、要件や評価等の見直しが行われました。
今般、告示、通知、疑義解釈資料が発出されたことを踏まえて、点数設
定・包括範囲、療養計画書、患者署名、今後の算定方法などについて、改めて下記のように整理・解説させていただきます。会員の先生方の関心が大変高い内容と思われますので、貴会会員に周知方よろしくお願いいたします。
記《今回改定のポイント》(１) 従来の生活習慣病管理料は、包括点数で月１回以上の治療管理と、詳細な療養計画書の交付が４か月に１回求められるなど、算定に当たってハードルが高かった。今回の診療報酬改定では、このハードルを緩和するとともに、従来の生活習慣病管理料は「生活習慣病管理料（Ⅰ）
」に改まり、検査等が出来高算定できる「生活習慣病管理料（Ⅱ）
」が新設された。
(２) 「生活習慣病管理料（Ⅰ）
」では、従来の「月１回以上の治療管理」
は廃止となり、「概ね４か月に１回の交付」に緩和されるなどの見直しが行われた。
(３) 「生活習慣病管理料（Ⅱ）
」は、脂質異常症、高血圧症、糖尿病が特定疾患療養管理料の対象疾患から除外されるのに伴い、その受け皿と
1

して新設された。なお、主病が上記３疾患以外の特定療養管理料の対
象疾患に入っているようであれば、引き続き特定疾患療養管理料が月２回算定できる。その場合、「生活習慣病管理料（Ⅱ）」は併算定できない。
(４) 「生活習慣病管理料（Ⅱ）
」は、月１回算定できる出来高点数で、検査、注射、処置などが別に算定できる。「生活習慣病管理料（Ⅱ）」を算定した診療日には外来管理加算は併算定できないが、同月の他の診療日であれば算定できる。併算定できる医学管理料等は、整理されている。
(５) 「生活習慣病管理料（Ⅰ）（Ⅱ）
」とも、療養計画書（初回用、継続用）を、従来の「生活習慣病管理料」から大幅に簡素化した。患者の治療管理で必要な項目のみの記載でよく、血液検査結果を別に交付している場合は計画書にその部分の記載は省略できることとされた。
(６) 療養計画書は初回用では患者署名が必要であるものの、医師の診察・説明の後、看護職員等の医師以外が診察室以外で取得可能と緩和された。２回目以降の継続用では患者署名は省略できる。
(７) 施設基準を満たせば、届け出不要で算定できる。

１．生活習慣病管理料（Ⅱ）◇

今回改定で、特定疾患療養管理料の対象疾患から、「脂質異常症」、「高血圧症」、「糖尿病」が除外され、その受け皿として、生活習慣病管理料（Ⅱ）が新設された。
〔点数設定・包括範囲〕◇

点数設定：３３３点／月１回（特定疾患療養管理料：２２５点＋外来管理加算：５２点＋特定疾患処方
管理加算：５６点）、情報通信機器を用いて行った場合：２９０点◇

本点数を算定する場合、一部の医学管理等が含まれるが、別途、検査、注射、処置など算定できる。（Ⅱ）は（Ⅰ）より出来高算定できる項目が多い。
◇

併算定できる医学管理等
2

外来栄養食事指導料、集団栄養食事指導料、糖尿病合併症管理料、
がん性疼痛緩和指導管理料、外来緩和ケア管理料、糖尿病透析予防指導管理料、慢性腎臓病透析予防指導管理料、
ニコチン依存症管理料、療養・就労両立支援指導料、プログラム医療機器等指導管理料、診療情報提供料（Ⅰ）、
電子的診療情報評価料、診療情報提供料（Ⅱ）、診療情報連携共有料、連携強化診療情報提供料、薬剤情報提供料◇

同月の他の診療日に外来管理加算は算定できる。

◇

血糖自己測定指導加算：５００点（年１回）◇

外来データ提出加算 ：

５０点〔算定要件〕（Ⅰ）（Ⅱ）共通◇

診療所又は許可病床数２００床未満病院◇

治療計画を策定し、当該治療計画に基づき、栄養、運動、休養、喫煙、

家庭での体重や血圧の測定、飲酒、服薬及びその他療養を行うに当たっての問題点等の生活習慣に関する総合的な治療管理を行った場合◇

当該治療計画に基づく総合的な治療管理は、歯科医師、薬剤師、看護職

員、管理栄養士等の多職種と連携して実施することが望ましい。
◇

学会等の診療ガイドライン等や診療データベース等の診療支援情報を参

考にする。
◇

患者の状態に応じ、２８日以上の長期の投薬を行うこと又はリフィル処

方箋を交付することについて、当該対応が可能であることを当該保険医療機関の見やすい場所に掲示する※とともに、患者から求められた場合に、患者の状態を踏まえて適切に対応すること。
※ 〔院内掲示例〕
長期処方・リフィル処方せんについて

当院からのお知らせ

当院では患者さんの状態に応じ、・ ２８日以上の長期処方を行うこと
・ リフィル処方せんを発行することのいずれの対応も可能です。
※ なお、長期処方やリフィル処方せんの交付が対応可能かは病状に応じて担当医が判断いたします。
3

◇

本管理料を算定する患者について、保険者から特定保健指導を行う目的

で情報提供の求めがある場合には、患者の同意の有無を確認するとともに、患者の同意が得られている場合は必要な協力を行うこと。
◇

糖尿病の患者については、患者の状態に応じ、年１回程度眼科の医師の診察を受けるよう指導を行うこと。また、糖尿病の患者について、歯周病の診断と治療のため、歯科を標榜する保険医療機関への受診を促すこと。
〔療養計画書（初回用、継続用）〕（Ⅰ）（Ⅱ）共通◇

栄養、運動、休養、喫煙、飲酒及び服薬等の生活習慣に関する総合的な治療管理を行う旨、患者に対して療養計画書（別紙様式９又はこれに準じた様式）により丁寧に説明を行い、患者の同意を得るとともに、当該計画書に患者の署名を受けた場合に算定できる。
◇

従来の療養計画書を簡素化（各項目にあった「医師氏名（印）」、「担当者の氏名（印）」欄を削除等）して負担軽減を図った（別添３参照）。
◇

初回用は患者署名が必要であるが、医師の説明の後、薬剤師や看護職員等の医師以外が追加的な説明を行い、診察室外で患者の署名を受けること
ができる。

◇

交付した療養計画書の写しは診療録に添付しておく。

◇

療養計画書は、患者の治療管理において必要な項目のみを記載することで差し支えない◇

血液検査結果を療養計画書と別に交付している場合又は患者の求めに応

じて電子カルテ情報共有サービスを活用して共有している場合であって、その旨を診療録に記載している場合は、療養計画書の血液検査項目についての記載を省略して差し支えない。
◇

生活習慣病管理料を継続して算定する月においては、栄養、運動、休養、喫煙、家庭での体重や血圧の測定、飲酒に係る情報提供及びその他療養を行うに当たっての問題点等の生活習慣に関する総合的な治療管理に係る療養計画書（別紙様式９の２又はこれに準じた様式）を交付するが、当該療養計画書の内容に変更がない場合はこの限りでない。ただし、その場合においても、患者又はその家族等から求めがあった場合には交付し、概ね４月に１回以上は交付する。

◇

患者の求めに応じて、電子カルテ情報共有サービスにおける患者サマリ
ーに、療養計画書での記載事項を入力し、診療録にその記録及び患者の同4

意を得た旨を記録している場合は、療養計画書の作成及び交付をしている
ものとみなすものとする。ただし、この場合においても、栄養、運動、休養、喫煙、飲酒及び服薬等の生活習慣に関する総合的な治療管理を行う
旨、丁寧に説明を行い、患者の同意を得ることとする。
◇

継続用の計画書については、療養計画書の内容を患者に対して説明した

上で、患者が当該内容を十分に理解したことを医師が確認し、その旨を療養計画書に記載（チェック欄にチェック）した場合については、患者署名を省略して差し支えない。
〔その他〕（Ⅰ）（Ⅱ）共通◇

同一保険医療機関において、脂質異常症、高血圧症、糖尿病を主病とす
る患者について、当該管理料を算定するものと算定しないものが混在する
ような算定を行うことができる。

◇

また、生活習慣病管理料（Ⅰ）を算定するものと（Ⅱ）を算定するものが混在することも可能。

◇

令和６年度診療報酬改定前の生活習慣病管理料を算定した時期にかかわらず、生活習慣病管理料（Ⅱ）が算定できる。つまり、令和６年６月１日
以降、生活習慣病管理料を算定する場合には、患者の状態に応じて、（Ⅰ）又は（Ⅱ）を選択できる。ただし、（Ⅰ）を算定した日の属する月から起算して６か月以内の期間においては（Ⅱ）は算定できない。
◇

令和６年度診療報酬改定前の生活習慣病管理料において療養計画書を患者に交付していた場合、令和６年６月以降は別紙様式９の２又はこれに準じた様式の療養計画書を作成することとするが、令和６年度診療報酬改定前の様式を引き続き用いて差し支えない。

２．生活習慣病管理料（Ⅰ）◇

従来の生活習慣病管理料が生活習慣病管理料（Ⅰ）に再編された。

◇

生活習慣病管理料そのものの要件であった「少なくとも１月に１回以上の総合的な治療管理」は廃止された。
〔点数設定・包括範囲〕（月１回）
１

脂質異常症を主病とする場合：５７０点→６１０点
5２

高血圧症を主病とする場合 ：６２０点→６６０点

３

糖尿病を主病とする場合◇

外来管理加算、医学管理等（糖尿病合併症管理料、がん性疼痛緩和指導：７２０点→７６０点

管理料、外来緩和ケア管理料、糖尿病透析予防指導管理料、慢性腎臓病透
析予防指導管理料を除く）、検査、注射、病理診断の費用は含まれる。
◇

同月の他の診療日に外来管理加算は算定できる。

◇

血糖自己測定指導加算：５００点（年１回）◇

外来データ提出加算 ：

５０点〔算定要件〕（Ⅰ）（Ⅱ）共通のため省略〔療養計画書〕（Ⅰ）（Ⅱ）共通のため省略〔その他〕（Ⅰ）（Ⅱ）共通のため省略
３．特定疾患療養管理料〔対象疾患の削除・追加〕
結核、悪性新生物、甲状腺障害、処置後甲状腺機能低下症、糖尿病、スフィンゴリピド代謝障害及びその他の脂質蓄積障害、ムコ脂質症、リポ蛋白代
謝障害及びその他の脂（質）血症（家族性高コレステロール血症等の遺伝性疾患に限る。）、リポジストロフィー、ローノア・ベンソード腺脂肪腫症、
高血圧性疾患、虚血性心疾患、不整脈、心不全、脳血管疾患、一過性脳虚血発作及び関連症候群、単純性慢性気管支炎及び粘液膿性慢性気管支炎、詳細不明の慢性気管支炎、その他の慢性閉塞性肺疾患、肺気腫、喘息、喘息発作
重積状態、気管支拡張症、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃炎及び十二指腸炎、肝疾患（経過が慢性なものに限る。）慢性ウイルス肝炎、アルコール性慢性膵
炎、その他の慢性膵炎、思春期早発症、性染色体異常、アナフィラキシー、
ギラン・バレー症候群
４．今後の管理料の選択について（実践的な解説）
今後、管理料を、個々の患者の状況や診療内容に応じ、各管理料の特性も踏まえて選択することになると思われるが、その際、以下の考え方の例を参考にして判断していただきたい。
6◇

従来、脂質異常症、高血圧症、糖尿病を有する患者さんに対して特定疾患療養管理料を算定してきた場合、今後は、生活習慣病管理料（Ⅰ）または、生活習慣病管理料（Ⅱ）で算定することになるが、別に特定疾患療養
管理料の対象疾患を有する患者さんに（主病管理が行われている場合）
は、引き続き、特定疾患療養管理料を算定することができる。
◇

生活習慣病管理料は月１回の算定で、（Ⅰ）は検査、注射、病理診断など包括範囲が多く、（Ⅱ）は（Ⅰ）より出来高算定できる項目が多い。月２回受診する患者さんには、これまでどおり算定できるなら、特定疾患療養管理料の算定を行うなど、個々の患者さんの状態に応じて選択することができる。
◇

生活習慣病管理料（Ⅱ）
月１回、特定疾患療養管理料を算定していた時と比べて点数差が少ない

ため、患者自己負担の変化が小さい。併算定可能な点数も多い。検査も出来高算定できるので、例えば糖尿病で検査が多い患者や急遽検査が必要になった場合に対応できる。
◇

生活習慣病管理料（Ⅰ）
高血圧症、脂質異常症を有する患者で、比較的症状が安定して検査実施が少ない患者に対する評価として整理された。２、３か月に１回の算定も可能となったため、患者自己負担の観点からも算定のハードルが下がっている。
◇

特定疾患療養管理料（他の対象疾患、胃炎、胃潰瘍、喘息等がある場

合）口頭説明でも十分に理解し、自己管理ができるが、胃炎や喘息等の主病管理が必要な患者で、生活習慣病管理料（Ⅰ）（Ⅱ）の要件に該当しない患者に対する評価。月２回算定できる。看護に当たる家族等を通して療養上の管理を行った時も算定できる。

（添付資料）
１．疑義解釈資料（その１）（令和６年３月 28 日付け）抜粋
２．院内掲示サンプル（厚生労働省版、日医素案）
３．別紙様式９、別紙様式９の２（原本、見え消し）7【３月２８日付け疑義解釈資料（抜粋）】
問 131 生活習慣病管理料（Ⅰ）及び（Ⅱ）は、栄養、運動、休養、喫煙、飲酒及び服薬等の生活習慣に関する総合的な治療管理を行う旨、患者に対して療養計画書により丁寧に説明を行い、患者の同意を得るとともに、当該計画書に患者の署名を受けた場合に算定できるものとされているが、署名の取扱い如何。
（答）初回については、療養計画書に患者の署名を受けることが必要。ただし、２回目以降については、療養計画書の内容を患者に対して説明した上で、患者が当該内容を十分に理解したことを医師が確認し、その旨を療養計画書に記載した場合については、患者署名を省略して差し支えない。
問 132 問 131 について、療養計画書の内容について医師による丁寧な説明を実施した上で、薬剤師又は看護職員等の当該説明を行った医師以外のものが追加的な説明を行い、診察室外で患者の署名を受けた場合にも算定可
能か。
(答)可能。
問 133 生活習慣病管理料（Ⅰ）及び（Ⅱ）に、外来管理加算の費用は含まれるものとされているが、生活習慣病管理料（Ⅰ）及び（Ⅱ）を算定した月において、当該算定日とは別日に、当該保険医療機関において、生活習
慣病管理料（Ⅰ）及び（Ⅱ）を算定した患者に対して診療を行った場合に、外来管理加算を算定することは可能か。
(答)外来管理加算の算定要件を満たせば可能。
問 134 生活習慣病管理料（Ⅱ）について、「生活習慣病管理料（Ⅰ）を算定した日の属する月から起算して６月以内の期間においては、生活習慣病
管理料（Ⅱ）は、算定できない。」とされているが、同一の保険医療機関
において、生活習慣病管理料（Ⅰ）を算定する患者と、生活習慣病管理料（Ⅱ）を算定する患者が同時期にそれぞれいる場合の取扱い如何。
(答) 同一の保険医療機関において、生活習慣病管理料（Ⅰ）を算定する患者と、生活習慣病管理料（Ⅱ）を算定する患者が同時期にそれぞれいても差し支えない。

8

問 135 生活習慣病管理料（Ⅰ）と生活習慣病管理料（Ⅱ）は、それぞれどのような患者に対して算定するのか。
(答)個々の患者の状態等に応じて医療機関において判断されるものである。
問 136 生活習慣病管理料（Ⅰ）について、「第２章第１部医学管理等（糖尿病合併症管理料、がん性疼痛緩和指導管理料、外来緩和ケア管理料、糖尿病透析予防指導管理料及び慢性腎臓病透析予防指導管理料を除く。）、
第３部検査、第６部注射及び第１３部病理診断の費用は、生活習慣病管理料（Ⅰ）に含まれるものとする。」とされているが、生活習慣病管理料（Ⅰ）を算定した月において、当該算定日とは別日に、当該保険医療機関
において、生活習慣病のために診療を行った場合に、医学管理等、検査、注射及び病理診断の費用は算定可能か。
(答)不可。
問 137 生活習慣病管理料（Ⅱ）について、「第２章第１部医学管理等（糖尿病合併症管理料、がん性疼痛緩和指導管理料、外来緩和ケア管理料、糖尿病透析予防指導管理料、慢性腎臓病透析予防指導管理料及びプログラム
医療機器等指導管理料を除く。）の費用は、生活習慣病管理料（Ⅱ）に含まれるものとする。」とされているが、生活習慣病管理料（Ⅱ）を算定した月において、当該算定日とは別日に、当該保険医療機関において、生活習慣病のために診療を行った場合に、医学管理等の費用は算定可能か。
(答)不可。
問 138 生活習慣病管理料（Ⅱ）について、「生活習慣病管理料（Ⅰ）を算定した日の属する月から起算して６月以内の期間においては、生活習慣病
管理料（Ⅱ）は、算定できない。」こととされているが、令和６年度診療報酬改定前の生活習慣病管理料についての取扱い如何。
(答)令和６年度診療報酬改定前の生活習慣病管理料を算定した時期にかかわらず、生活習慣病管理料（Ⅱ）が算定できる。
問 139 生活習慣病管理料（Ⅰ）及び（Ⅱ）について、療養計画書を患者に交付することが算定要件とされているが、令和６年度診療報酬改定前の生活習慣病管理料において療養計画書を患者に交付していた場合、令和６年６月以降の療養計画書の取扱い如何。
(答)この場合、別紙様式９の２又はこれに準じた様式の療養計画書を作成す
9

ることとするが、令和６年度診療報酬改定前の様式を引き続き用いて差し支えない。
問 140 情報通信機器を用いた指導管理により生活習慣病管理料（Ⅱ）を算定する場合において、療養計画書への署名についてどのように考えればよ
いか。
(答)厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に遵守した上で、例えば、電子署名を活用する方法や、患者が使用するタブレ
ット等の画面に自署してもらう方法が想定される。
なお、留意事項の通則において、「文書による提供等をすることとされている個々の患者の診療に関する情報等を、電磁的方法によって、患者等に提供等する場合は、厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」を遵守し、安全な通信環境を確保するとともに、書面における署名又は記名・押印に代わり、本ガイドラインに定められた電子署名（厚生労働省の定める準拠性監査基準を満たす保健医療福祉分野 PKI 認証
局の発行する電子証明書を用いた電子署名、認定認証事業者（電子署名及び認証業務に関する法律（平成 12 年法律第 102 号）第２条第３項に規定する特定認証業務を行う者をいう。）又は認証事業者（同条第２項に規定する認証業務を行う者（認定認証事業者を除く。）をいう。）の発行する電子証明書を用いた電子署名、電子署名等に係る地方公共団体情報システム
機構の認証業務に関する法律（平成 14 年法律第 153 号）に基づき、平成 16
年 1 月 29 日から開始されている公的個人認証サービスを用いた電子署名等）を施すこと。」とされていることを踏まえて対応すること。
また、情報通信機器を用いた指導管理を行う上での留意点を療養計画書に記載すること。
問 141 「オンライン診療の適切な実施に関する指針」（厚生労働省平成30 年 3 月（令和 5 年 3 月一部改訂））において、最低限遵守する事項として「医師がいる空間において診療に関わっていないものが診察情報を知覚できないこと」とされているが、情報通信機器を用いた指導管理により生活活習慣病管理料（Ⅱ）を算定する場合であって、看護職員、管理栄養士等の多職種が係わっている場合の対応如何。
(答)情報通信機器を用いた診療を実施する際に、当該診療に係わる看護職員、管理栄養士等が同席することは差し支えない。ただし、当該職員が同席する旨を、診療開始前にその都度患者に説明し、患者の同意を得ること。
10また、情報通信機器を用いた診療の終了後に、引き続き、看護職員、管理栄養士等による指導を実施する場合においても、情報通信機器を用いた診療の終了時間を記録していることが望ましい。
問 142 生活習慣病管理料（Ⅱ）の注３に規定する血糖自己測定指導加算を算定した後、１年以内に生活習慣病管理料（Ⅰ）を算定する場合、生活習
慣病管理料（Ⅰ）の注３に規定する血糖自己測定指導加算を算定することは可能か。
(答)不可。血糖自己測定指導加算を生活習慣病管理料（Ⅰ）及び生活習慣病
管理料（Ⅱ）のいずれかにおいて算定した場合、生活習慣病管理料（Ⅰ）
及び生活習慣病管理料（Ⅱ）のいずれにおいても１年以内は算定できない。
問 143 生活習慣病管理料（Ⅱ）において、「治療計画に基づく総合的な治療管理は、歯科医師、看護師、薬剤師、管理栄養士等の多職種と連携して実施することが望ましい」とされたが、管理栄養士を雇用していない診療所において、外来栄養食事指導が必要となり、他の保険医療機関の管理栄養士と連携し、当該管理栄養士が所属する保険医療機関で対面により栄養
食事指導を行った場合について、指示を出した医師の診療所が外来栄養食
事指導料２を算定できるか。
(答)算定可能。ただし、栄養食事指導を行う管理栄養士は、指示を出す医師の診療所と適宜連絡が取れる体制を整備するとともに、栄養指導記録を必ず共有すること。
問 144 地域包括診療加算、地域包括診療料、生活習慣病管理料（Ⅰ）、生
活習慣病管理料（Ⅱ）の施設基準において、「患者の状態に応じ、２８日
以上の長期の投薬を行うこと又はリフィル処方箋を交付することについて、当該対応が可能であること。」について、院内の見やすい場所に掲示
していることが求められているが、具体的にはどのような内容を掲示すればよいか。
(答)当該保険医療機関において、患者の状態に応じ、・ ２８日以上の長期の投薬が可能であること
・ リフィル処方箋を交付することのいずれの対応も可能であることを掲示すること。なお、具体的な掲示
内容としてはポスター（※）を活用しても差し支えない。
（※）https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_39295.html に掲載
11※厚生労働省（参考資料）

長期処方･リフィル処方せんについて
当院からのお知らせ
当院では患者さんの状態に応じ、・ 28日以上の長期の処方を行うこと
・ リフィル処方せんを発行することのいずれの対応も可能です。
※

なお、長期処方やリフィル処方せんの交付が対応可能かは病状に応じて担当医が判断致します。

リフィル処方せんとは？
症状が安定している患者に対して、医師の処方により医師及び薬剤師の適切な連携の下で、一定期間内に、最大3回まで反復利用できる処方せんです。
診察・
リフィル処方せん発行

調剤(１回目)

調剤(２回目)

調剤(３回目)

原則４日以内同一保険薬局で継続して調剤を受けることが出来ない場合は、前回調剤された薬局にもご相談ください

リフィル処方せんの留意点
i. 医師が患者の病状等を踏まえ、個別に投与期間を判断します。（最大３回まで）
ii. 投薬量に限度が定められている医薬品及び貼付剤（一部を除く）は、リフィル処方ができません。
iii. 薬剤師から、体調や服薬状況の確認のため、同一の保険薬局で調剤を受けることを勧める説明をすることがあります。
iv. 薬剤師から、次回の調剤予定の確認、予定される時期に患者が来局しない場合は、電話等により状況を確認することがあります。また、患者が他の薬局において調剤を受ける場合は、当該薬局に調剤の状況
とともに必要な情報をあらかじめ提供することがあります。
v. 患者の体調変化を考慮し、リフィル処方せんの有効期間内であっても、薬剤師は、調剤を行わず患者に受診を勧め、処方医へ情報提供する場合があります。

日本医師会（素案）

投薬についての当院からのお知らせ
当院では、患者さんの状態に応じ、・２８日以上の長期処方を行うこと
・リフィル処方せんを発行することのいずれも対応も可能です。

※ なお、長期処方やリフィル処方せんの交付が対応可能かは、患者さんの病状に応じて、担当医が判断いたします。
【参考】保険医療機関及び保険医療養担当規則（厚生労働省令）
第20条第２号 投薬
ヘ 投薬量は、予見することができる必要期間に従ったものでなければならない。この場合において、厚生労働大臣が定める内服薬及び外用薬については当該厚生労働大臣が定める内服薬及び外用薬ごとに１回14日分、30日分又は90日分を限度とする。

○○医院

(別紙様式９)

生活習慣病 療養計画書 初回用

(記入日：

患者氏名：
生年月日：明・大・昭・平・令（男 ・ 女）
年

月

日生（

年

月

日）

主病：
才）

□糖尿病 □高血圧症 □脂質異常症【

ねらい：検査結果を理解できること･自分の生活上の問題点を抽出し、目標を設定できること【目 標】 □体重：（kg） □BMI：（） □収縮期／拡張期血圧（／mmHg）□HbA1c：（%）
【①達成目標】：患者と相談した目標】目
標【②行動目標】：患者と相談した目標□食事摂取量を適正にする□食塩・調味料を控える□野菜・きのこ・海藻など食物繊維の摂取を増やす□外食の際の注意事項（）□油を使った料理（揚げ物や炒め物等）の摂取を減らす □その他（【□食事 □節酒：〔減らす（種類・量：

を週

）

回）〕

）
日）
）

】

重
□間食：〔減らす（種類・量：を週回）〕
点□食べ方：（ゆっくり食べる・その他（））
を□食事時間：朝食、昼食、夕食を規則正しくとる
置く□運動処方：種類（ｳｫｰｷﾝｸﾞ・領
時間（30分以上・）、頻度（ほぼ毎日 ・ 週
域と □運動
強度（息がはずむが会話が可能な強さ or 脈拍拍/分 or指□日常生活の活動量増加（例：1日１万歩・）導□運動時の注意事項など（）
項目□非喫煙者である□たばこ□禁煙・節煙の有効性□禁煙の実施方法等□仕事□余暇□睡眠の確保（質・量） □減量□その□家庭での計測（歩数、体重、血圧、腹囲等）
他
□その他（

【

【血液検査項目】 （採血日月日）
□総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ□血糖（□空腹時 □随時 □食後（）時間） □中性脂肪（mg/dl） □HDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ（%） □ＬDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ
検 □ＨｂＡ1ｃ：
査 ※血液検査結果を手交している場合は記載不要 □その他 （【その他】□栄養状態 （低栄養状態の恐れ
良好
肥満）
□その他
（
）
※実施項目は、□にチェック、（）内には具体的に記入
】

患者署名

医師氏名

）
（
（
（
（

mg/dl）
mg/dl）
mg/dl）
mg/dl））

(別紙様式９の２)

生活習慣病 療養計画書 継続用

(記入日：

患者氏名：

年

（男 ・ 女）

生年月日：明・大・昭・平・令

年

月

日生（

月

日）（

）回目

主病：
才）

□糖尿病 □高血圧症 □脂質異常症

ねらい：重点目標の達成状況を理解できること・目標再設定と指導された生活習慣改善に取り組めること【目 標】 □体重：（kg） □BMI：（） □収縮期／拡張期血圧（／mmHg）□HbA1c：（%）
【①目標の達成状況】【【②達成目標】：患者と相談した目標】目
標【③行動目標】：患者と相談した目標

【

）
）

】

重
点
を
置
く
領
域
と
指
導
項
目

□今回は、指導の必要なし□食事摂取量を適正にする□食塩・調味料を控える□野菜・きのこ・海藻など食物繊維の摂取を増やす□外食の際の注意事項（□油を使った料理（揚げ物や炒め物等）の摂取を減らす □その他（□食事□節酒：〔減らす（種類・量：を週 回）〕□間食：〔減らす（種類・量：を週 回）〕□食べ方：（ゆっくり食べる・その他（））□食事時間：朝食、昼食、夕食を規則正しくとる□今回は、指導の必要なし□運動処方：種類（ｳｫｰｷﾝｸﾞ・）
時間（30分以上・）、頻度（ほぼ毎日 ・ 週日）□運動
強度（息がはずむが会話が可能な強さ or 脈拍拍/分 or）□日常生活の活動量増加（例：1日１万歩・）□運動時の注意事項など（）□たばこ □禁煙・節煙の有効性□禁煙の実施方法等

【

□仕事
□余暇
□睡眠の確保（質・量） □減量□その□家庭での計測（歩数、体重、血圧、腹囲等）
他
□その他（
）
【血液検査項目】 （採血日月日）
□総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ（□血糖（□空腹時 □随時 □食後（）時間） □中性脂肪（（mg/dl） □HDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ （（%） □ＬDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ （検 □ＨｂＡ1ｃ：
査 ※血液検査結果を手交している場合は記載不要 □その他 （【その他】□栄養状態 （低栄養状態の恐れ
良好
肥満）
□その他
（
）
※実施項目は、□にチェック、（）内には具体的に記入】

患者署名mg/dl）
mg/dl）
mg/dl）
mg/dl））

医師氏名□ 患者が療養計画書の内容について説明を受けた上で十分に理解したことを確認した。
（なお、上記項目に担当医がチェックした場合については患者署名を省略して差し支えない）

(別紙様式９)

生活習慣病 療養計画書 初回用

(記入日：

患者氏名：

（男 ・ 女）

生年月日：明・大・昭・平・令

年

月

日生（

年

月

日）

主病：
才）

□糖尿病 □高血圧症 □脂質異常症

ねらい：検査結果を理解できること･自分の生活上の問題点を抽出し、目標を設定できること【検査項目】【血液検査項目】 （採血日
月
日）
□身 長
（
cm）
□血糖（□空腹時 □随時 □食後（）時間）
□体 重：現在（kg） →目標（kg）（
mg/dl）【
検 □ＢＭＩ（）□ＨｂＡ1ｃ：現在 （%）→目標（%）
査 □腹 囲：現在（cm） →目標（cm） □総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ（
mg/dl）・良好肥満） □中性脂肪（mg/dl）
問 □栄養状態 （低栄養状態の恐れ
診 □収縮期／拡張期血圧：現在（／
mmHg） □HDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ （mg/dl）】→目標（／mmHg） □ＬDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ （mg/dl）□運動負荷心電図□その他 （）□その他（） ※血液検査結果を手交している場合は記載不要【目 標】□食事の状況
□運動の状況
□たばこ□歯科の受診状況□その他の生活【①達成目標】：患者と相談した目標【
目標】 【②行動目標】：患者と相談した目標
医師氏名
（印）

□食事摂取量を適正にする□食塩・調味料を控える□野菜・きのこ・海藻など食物繊維の摂取を増やす□外食の際の注意事項（）□油を使った料理（揚げ物や炒め物等）の摂取を減らす □その他（□食事 □節酒：〔減らす（種類・量：を週 回）〕【
重□間食：〔減らす（種類・量：を週 回）〕
点□食べ方：（ゆっくり食べる・その他（）） 担当者の氏名
を□食事時間：朝食、昼食、夕食を規則正しくとる
置く□運動処方：種類（ｳｫｰｷﾝｸﾞ・）領
時間（30分以上・）、頻度（ほぼ毎日 ・ 週
日）
域
と □運動
強度（息がはずむが会話が可能な強さ or 脈拍拍/分 or）指□日常生活の活動量増加（例：1日１万歩・） 担当者の氏名
導□運動時の注意事項など（）
項目□非喫煙者である
担当者の氏名】 □たばこ □禁煙・節煙の有効性□禁煙の実施方法等□仕事□余暇□睡眠の確保（質・量） □減量□その□家庭での計測（歩数、体重、血圧、腹囲等）
他□その他（【服薬指導】 □処方なし

）

（印）

（印）
（印）

担当者の氏名（印））
担当者の氏名□薬の説明（印）【療養を行うにあたっての問題点】【他の施設の利用状況について】【特定健康診査の受診の有無】□有□無【特定保健指導の利用の有無】□有□無【保険者からの情報提供の求め□有に対する協力の同意】※実施項目は、□にチェック、（）内には具体的に記入※担当者が同一の場合、すべての欄に署名する必要はない。

□無
患者署名

医師氏名
（印）

(別紙様式９の２)

生活習慣病 療養計画書 継続用

(記入日：

患者氏名：

年

（男 ・ 女）

生年月日：明・大・昭・平・令

年

月

日生（

月

日）（

）回目

主病：
才）

□糖尿病 □高血圧症 □脂質異常症

ねらい：重点目標の達成状況を理解できること・目標再設定と指導された生活習慣改善に取り組めること【検査項目】【血液検査項目】 （採血日月日）
□体 重：現在（kg） →目標（kg） □血糖（□空腹時 □随時 □食後（
）時間）
（
）
（
mg/dl）【 □ＢＭＩ
検 □腹 囲：現在（cm） →目標（cm） □ＨｂＡ1ｃ：現在 （%）→目標（%）
査 □栄養状態 （低栄養状態の恐れ良好肥満） □総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ （mg/dl）
・／mmHg） □中性脂肪（mg/dl）
問 □収縮期／拡張期血圧：現在（→目標（／mmHg） □HDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ （mg/dl）診□ＬDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ （mg/dl）】 □運動負荷心電図□その他（） □その他 （）※血液検査結果を手交している場合は記載不要【目標の達成状況と次の目標】：患者と相談した目標【①達成目標】：患者と相談した目標【目
標【②行動目標】：患者と相談した目標
】
医師氏名
（印）

□今回は、指導の必要なし□食事摂取量を適正にする□食塩・調味料を控える□野菜・きのこ・海藻など食物繊維の摂取を増やす□外食の際の注意事項（□油を使った料理（揚げ物や炒め物等）の摂取を減らす □その他（□食事□節酒：〔減らす（種類・量：を週 回）〕□間食：〔減らす（種類・量：を週 回）〕□食べ方：（ゆっくり食べる・その他（）） 担当者の氏名□食事時間：朝食、昼食、夕食を規則正しくとる□今回は、指導の必要なし□運動処方：種類（ｳｫｰｷﾝｸﾞ・）
時間（30分以上・）、頻度（ほぼ毎日 ・ 週日）□運動
強度（息がはずむが会話が可能な強さ or 脈拍拍/分 or）□日常生活の活動量増加（例：1日１万歩・） 担当者の氏名□運動時の注意事項など（
）

【
重
点
を
置
く
領
域
と
指
導
項
目
】 □たばこ □禁煙・節煙の有効性

（印）

（印）

担当者の氏名□禁煙の実施方法等

（印）

□仕事
□余暇
□睡眠の確保（質・量） □減量□その□家庭での計測（歩数、体重、血圧、腹囲等）
他□その他（
服薬指導 □処方なし））

担当者の氏名（印））
担当者の氏名□薬の説明（印）【療養を行うにあたっての問題点】【他の施設の利用状況について】【特定健康診査の受診の有無】□有【特定保健指導の利用の有無】 □有【保険者からの情報提供の求め□有に対する協力の同意】※実施項目は、□にチェック、（）内には具体的に記入※担当者が同一の場合、すべての欄に署名する必要はない。
患者署名

□無
□無
□無

医師氏名

□ 患者が療養計画書の内容について説明を受けた上で十分に理解したことを確認した。
（なお、上記項目に担当医がチェックした場合については患者署名を省略して差し支えない）