大島町公共浄化槽等整備推進事業に関する募集要項

令和２年９月８日

東京都大島町目次
I.

本募集要項の趣旨 ............................................................ 1

II.

事業の概要 .................................................................. 1

１．事業名称 .................................................................... 1
２．事業目的 .................................................................... 1
３．事業概要 .................................................................... 1
3.1

事業内容 ................................................................. 1

3.2

事業期間等 ............................................................... 2

III.

事業者の募集及び選定スケジュール .......................................... 2IV.

応募事業者の資格要件 ........................................................ 2

1．参加資格要件 ................................................................. 2２．組織形態 .................................................................... 3
３．応募者の構成等 .............................................................. 3
４．応募者の参加資格要件 ........................................................ 3
4.1

共通の参加資格要件 ....................................................... 3

4.2

業務に関する参加資格要件 ................................................. 4

５．業務執行能力及び財務能力 .................................................... 4
６．留意事項 .................................................................... 5
７．本募集要項に関する質問 ...................................................... 5
7.1

受付日時 ................................................................. 5

7.2

受付方法 ................................................................. 5

7.3

回答方法 ................................................................. 5

８．参加資格の審査・確認 ........................................................ 5
8.1

参加申込書の提出 ......................................................... 5

8.2

参加申込書提出後の辞退 ................................................... 6

8.3

参加資格の確認結果 ....................................................... 6

8.4

参加資格に関する説明要求 ................................................. 6

8.5

その他 ................................................................... 6

９．提案書の提出 ................................................................ 7
9.1

提案書の提出 ............................................................. 7

9.2

提案書提出後の辞退 ....................................................... 7

10．応募にあたっての留意事項 .................................................... 7
V.

提案書の審査 ................................................................ 8
１．事業者選定委員会の設置 ...................................................... 8
２．優先交渉権者の選定 .......................................................... 8
３．優先交渉権者の公表 .......................................................... 8

VI.

契約の手順 .................................................................. 8

１．契約締結に向けての基本協定の締結 ............................................ 8
２．SPC の設立 .................................................................. 8３．仮契約の締結 ................................................................ 9４．本契約の締結 ................................................................ 9
５．業務実施計画書の提出 ........................................................ 9VII.

履行すべき業務の要求水準 .................................................. 9

I. 本募集要項の趣旨
大島町（以下「町」という。）は、大島町公共浄化槽等整備推進事業（以下「本事業」という。）
について、民間資金等の活用による公共施設等の整備等の促進に関する法律（平成 11 年法律第117 号。以下「PFI 法」という。）に基づき、PFI 事業として実施することとした。令和 2 年 8月 31 日、PFI 法第５条の規定に基づき、「大島町公共浄化槽等整備推進事業に関する実施方針」（以下「実施方針」という。）を公表した。
町は、実施方針に基づき本事業を PFI 事業として実施することが適切であると認め、PFI 法
第６条の規定により、令和２年９月８日に本事業を「特定事業」として選定し、その旨を公表したところである。
本募集要項は、町が本事業を実施する民間事業者（以下「PFI 事業者」という。）を募集及び選定するに当たり、事業者として本事業に参加しようとする者に交付するものである。
本募集要項に基づき応募する事業者（以下「応募事業者」という。）は、本募集要項の内容を踏まえ、必要な書類を提出するものとする。

II. 事業の概要
１．事業名称
大島町公共浄化槽等整備推進事業
２．事業目的町は、島内の水環境を保全する意識を持ち、浄化槽の維持管理に対しても公的関与を強める方策生活排水の適正な処理を促進するため、住民の生活環境の向上及び公共用水域の水質保全に資することを目的として、令和 3 年 4 月から本事業を予定している。
町は、大島町全域を対象に平成 30 年度に策定した「大島町浄化槽整備事業実施計画」に沿って、計画的に浄化槽を整備・維持管理することを目標としている。
また、平成 31 年度にはマーケットサウンディング及びＰＦＩ導入可能性調査を実施し、ＰＦＩ手法による実施が、町の事務作業や財政負担の軽減、新たな浄化槽整備、既存浄化槽の健全な維持管理に貢献できるものと評価した。
本事業は、民間事業者の技術力、ノウハウ等を活用するＰＦＩ手法により、浄化槽の設置業務（受益者分担金徴収業務を含む。以下同じ。）、設置された浄化槽及び寄附を受けた浄化槽の維持管理業務（清掃・汚泥収集運搬業務を含む。以下同じ。）並びに使用料徴収業
務、住民サービス業務により、島内の水環境を継続的に保全することを目的としている。
３．事業概要
3.1

事業内容① 大島町浄化槽処理促進区域内において、概ね 800 基の浄化槽設置業務② 本事業で設置された浄化槽及び町が本事業の期間中に寄附を受けた浄化槽の維持管理業務及び使用料徴収業務③ 浄化槽の設置に係る本事業への相談や浄化槽の設置を促進するための町民に向けた啓発活動などに対応する住民サービス業務

1

3.2

事業期間等
① 事業期間は、事業開始日を令和 3 年（2021 年）4 月 1 日から令和 13 年（2031 年）
3 月 31 日までの 10 年間とする。
② 浄化槽設置業務は、上記の事業期間とする。
③ 設置された浄化槽及び寄附を受けた浄化槽の維持管理業務及び使用料徴収業務は、
上記の事業期間において本事業で設置された浄化槽及び町が寄附を受けた浄化槽について実施することとする。
④ 事業期間終了後は、各業務とも本事業とは別の事業として実施する。

III. 事業者の募集及び選定スケジュール
事業者の募集及び選定は本募集要項によるものとし、その実施スケジュール（予定含む）は次のとおりとする。
表

事業者を募集及び選定するためのスケジュール

項目

スケジュール

実施方針の公表

令和 2 年（2020 年）8 月下旬

特定事業の選定及び募集要項等の公表

令和 2 年（2020 年）9 月上旬

募集要項等の説明会

令和 2 年（2020 年）9 月 10 日（木）募集要項等に関する質問の受付

令和 2 年（2020 年）9 月 11 日（金）〜16 日（水）募集要項等に関する質問への回答公表

令和 2 年（2020 年）9 月 23 日（水）参加申込書の受付

令和 2 年（2020 年）9 月 23 日（水）〜9 月 25 日（金）参加資格の確認結果

令和 2 年（2020 年）10 月 12 日（月）

提案書の受付

令和 2 年（2020 年）10 月 19 日（月）〜23 日（金）提案書の審査及び優先交渉権者等の選定

令和 2 年（2020 年）11 月下旬

審査結果の公表

令和 2 年（2020 年）12 月上旬

基本協定の締結

令和 2 年（2020 年）12 月下旬

事業仮契約締結

令和 3 年（2021 年）1 月

事業契約の締結（事業契約の議決）

令和 3 年（2021 年）2 月

IV. 応募事業者の資格要件
1．全般
PFI 事業者は、PFI 事業の趣旨を理解し、本事業を効率的かつ効果的に実現することが求められるものであり、本募集においては、浄化槽関係者にとどまらず、他分野からの新規参入者を広く求めるものとする。

2

応募事業者は単独の民間企業又は民間企業グループとし、民間企業グループの場合はグループ構成員のそれぞれが、次の参加資格要件を満たすものとする。提案書の提出はこの参加資格要件を満たされたもののみとする。
２．組織形態① 応募者は、単独の民間企業又は民間企業グループのいずれかとする。
② 応募者は、町から本事業の交渉権者として選定された場合、本事業の実施に係る契約（以下「事業契約」という。）に先立ち、本事業の遂行のみを目的とする特別目的会
社（以下「SPC」という。）を株式会社として大島町内に設立しなければならない。
③ 応募者が民間企業グループの場合は、その中の１社を代表企業として、本事業に係る応募及び事業実施の総括責任者を定めるものとする。
３．応募者の構成等
応募者の構成等は次のとおりとする。
① 応募者は、単独企業又は複数の企業からなる企業グループ（以下「グループ」という。）のいずれかとする。
② 入札参加者を構成する企業のうち、SPC に出資を予定している者を「構成員」、SPCに出資はしないが SPC から業務を直接受託し又は請け負うことを予定している者を「協力企業」とする。なお、構成員及び協力企業ともに、法人格を有しない個
人事業者も可とする。
③ グループは、構成員の中から、本事業に係る応募手続き及び事業実施の総括責任者となる代表企業 1 社を定めなければならない。
④ グループは、参加申込時に、代表企業及びその他の構成員の名称等並びに各々の役割分担を明らかにすること。
⑤ 予定する協力企業がある場合は、参加申込時に、当該協力企業の名称等及び役割分担を明らかにすること。
⑥ 構成員の変更は認めない。ただし、町が特別な事由があると認めた場合は、この限りでない。
⑦ 応募者の構成員は、他の応募者の構成員となることができない。ただし、事業者として選定されなかった応募者の構成員が、町と PFI 事業者が設立する SPC との事業契約締結後に町が許可した場合において、協力企業になることはできる。
⑧ 構成員は必ず SPC に出資することとする。ただし、各構成員の出資割合は応募者の任意とする。
４．参加資格要件
4.1

応募事業者の参加資格要件
応募者の構成員及び協力企業は、次の要件をすべて満たさなければならない。
① 地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の 4 の規定及び PFI 法第 9条各号の規定に該当しない者であること。
② グループには、平成 31・令和 2 年度大島町入札参加資格者名簿において、「土木工事」、「建設工事」、「管工事」のいずれかに登録されている事業者か、大島町指定水道工事店、浄化槽清掃許可業者を１社以上含めること。
3

③ 大島町競争入札参加資格者指名停止等取扱要綱（平成 24 年訓令第 8 号）に基づく
入札参加資格停止の措置を受けていない者であること。
④ 浄化槽法（昭和 58 年法律第 43 号）、廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和 45
年法律第 137 号）又は水質汚濁防止法（昭和 45 年法律第 138 号）の違反により過去 3 年以内に罰則を受けていない者であること。
⑤ 次の法律の規定による申立てがなされていない者であること。
・会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）第 17 条又は改正前の会社更生法（昭和 27年法律第 172 号）第 30 条の規定による更生手続開始の申立て（更生手続開始の決定を受けている場合を除く）
・民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）第 21 条の規定による再生手続開始の申立て（再生手続開始の決定を受けている場合を除く）
・破産法（平成 16 年法律第 75 号）第 18 条若しくは第 19 条の規定による破産手続開始の申立て又は同法附則第 2 条の規定による廃止前の破産法（大正 11 年法律第 71号）第 132 条若しくは第 133 条の規定による破産の申立て・会社法（平成 17 年法律第 86 号）第 511 条の規定による特別清算開始の申立て⑥ 手形交換所による取引停止処分を受けていない者であること。
⑦ 法人税、消費税及び地方消費税並びに大島町税に滞納額がない者であること。
⑧ 大島町暴力団排除条例（平成 24 年条例 2 号）第 2 条に規定する暴力団、暴力団員、暴力団員等ではない者又はそれらに関与していないこと。
⑨ 応募者は、本事業に係るアドバイザー業務に関与した者又はこの者と資本関係若し
くは人的関係にない者であること。なお、資本関係とは「親会社と子会社の関係にある場合」を指し、人的関係とは「一方の会社の役員が他方の会社の役員を兼ねている場合」を指す。本事業に係るアドバイザー業務に関与した者は次のとおりである。
・株式会社東洋設計：〒920-0016

石川県金沢市諸江町中丁 212 番地 1

⑩ 「大島町公共浄化槽等整備推進事業民間事業者活用審査委員会」（以下「審査委員会」という。）の委員及び委員と資本関係若しくは人的関係にない者であること。
4.2

業務に関する参加資格要件
応募者の構成員のいずれかが、次の参加資格要件を満たしていること。
① 浄化槽法第 2 条第 7 号に規定する浄化槽工事業者の登録を受けていること又は浄化槽法第 33 条に規定する浄化槽工事業の開始届出を行っていること。
② 東京都浄化槽保守点検業者の登録に関する条例（昭和 60 年東京都条例第 70 号）第2 条第 2 号に規定する浄化槽保守点検業者の登録を受けていること。

５．業務執行能力及び財務能力
応募者は、次の業務遂行能力及び財務能力を有していなければならない。
① 本事業を実施するための関係法令に基づく資格等を有し、PFI 事業として効率的かつ効果的に実施できる経験及びノウハウを有していること、又は有している者を使用する財務能力及び管理能力を有していること。
② 本事業を円滑に遂行するために必要な、健全で安定的な財務能力を有していること。
4

６．留意事項① 浄化槽の設置業務及び維持管理業務の実施にあたっては、関係法令に基づき一定の資格が必要であるため、SPC 又は応募者の構成員が当該資格等を有することが必要となる。応募時点で当該資格の全てを取得していない場合、応募者は、提案書において事業の実施までに SPC 又は構成員が当該資格等を確保して当該業務を遂行する能力があることを説明すること。
② 構成員は設立される SPC に出資すること。また、代表企業は構成員の中の１社とすること。
③ PFI 事業者は、事業契約締結後、速やかに本事業推進のために、設置業務、維持管理業務及び使用料徴収業務に係る基本的な業務分担表を町に提出し、着工までに町の承認を受けなければならない。
④ PFI 事業者は、PFI 事業の趣旨を理解し、本事業を効率的かつ効果的に実現することが求められるものであり、浄化槽関係者にとどまらず、浄化槽以外の分野からの新規参入者を広く求めるものとする。
７．本募集要項に関する質問
本募集要項の内容等に関して質問がある場合、下記によって受付ける。
7.1

受付日時
土日祝日を除く、令和 2 年 9 月 11 日（金）から令和 2 年 9 月 16 日（水）午後 5 時 15
分まで

7.2

受付方法
事業者募集要項に関する質問書（様式４）に記入の上、電子メール又は持参により提出すること。これ以外（電話、口頭等）による質問は受付けない。


受付場所：大島町役場

水道環境課

所 在 地 〒100-0101 東京都大島町元町 1 丁目 1 番 14 号
担 当

清瀬、高橋

メールアドレス
7.3

c190301@town.tokyo-oshima.lg.jp

回答方法
大島町ホームページ（ＵＲＬ

http://www.town.oshima.tokyo.jp/）において回答する。
参加資格に関する質問の最終回答は、令和 2 年 9 月 23 日（水）とする。
なお、電話及び口頭での個別対応はしない。また、不当に混乱を招くことが予測されると判断された事項については回答しない。
８．参加資格の審査・確認
8.1

参加申込書の提出
応募者は、参加申込書（様式１）、代表企業（応募企業）及び構成員一覧（様式２）並びに添付書類を、下記により提出すること。


提出方法：持参のみとする。町は提出書類を確認後、受領書を発行する。



受付日時：令和 2 年 9 月 23 日（水）から令和 2 年 9 月 25 日(金)まで
5

午前 8 時 30 分から午後 5 時 15 分まで

受付場所：大島町役場

水道環境課

所 在 地 〒100-0101 東京都大島町元町 1 丁目 1 番 14 号
担 当


清瀬、高橋

提出書類：
① 参加申込書 （様式１）② 代表企業（応募企業）及び構成員一覧 （様式２）③ 添付書類（ 1）〜10)は企業グループの場合、構成員全ての書類を提出すること）
1)

会社概要（パンフレットでも可）

2)

定款の写し

3)

印鑑証明書

4)

法人税等納税証明書（地方税に係るものを含む）

5)

法人登記簿謄本

6)

損益計算書（直近 3 年分）

7)

貸借対照表（直近 3 年分）

8)

企業グループ間の内部協定書（代表企業と構成員との間で、業務分担等について合意、締結した協定書の写し）

8.2

9)

浄化槽工事業者の登録又は開始届出を証明する書類

10)

浄化槽保守点検業者の登録を証明する書類

参加申込書提出後の辞退
参加申込書を提出した後に参加を辞退する場合は、参加辞退届出書（様式３）を令和

2 年 10 月 8 日（木）までに、水道環境課まで持参又は郵送により提出すること。（参加辞退によって、今後、町の行う業務において不利益な取扱いをされることはない。）
8.3

参加資格の確認結果
参加資格審査の結果については、令和 2 年 10 月 12 日（月）に、大島町ホームページ

において公表する。また、応募事業者に対して同日付けの書面で通知する。なお、この手順をもって提案書の提出を依頼したものとする。
8.4

参加資格に関する説明要求
参加資格を「有しない」とされた応募事業者は、令和 2 年 10 月 12 日（月）から 10

月 15 日（木）までの間に、町に対して書面により説明を求めることができる。説明要求に対する回答は、令和 2 年 10 月 21 日（水）までに当該応募（要求）事業者に対し送付
する。
8.5

その他
参加資格の確認は、参加申込書の提出日現在で行う。ただし、参加資格確認後、契約締結までの期間に、応募者が上記の参加資格要件を欠くこととなった場合は、その時点で失格とする。
6９．提案書の提出
9.1

提案書の受付

参加資格を認めた応募事業者は本要項「別添２」に沿って作成する提案書は、下記のとおり受付ける。町は、提出書類を確認後、受領書を発行する。


提出方法：持参のみとする。町は提出書類を確認後、受領書を発行する。



受付日時：令和 2 年 10 月 19 日（月）から令和 2 年 10 月 23 日(金)まで
午前 8 時 30 分から午後 5 時 15 分まで

受付場所：大島町役場

水道環境課

所 在 地 〒100-0101 東京都大島町元町 1 丁目 1 番 14 号
担 当


9.2

清瀬、高橋

提出書類：
① 提案書

正本 1 部② 提案書

副本 10 部

提案書提出後の辞退
提案書を提出した後に参加を辞退する場合は、参加辞退届出書（様式３）を令和 2 年

11 月 13 日（金）までに、水道環境課まで持参又は郵送により提出すること。
（参加辞退
によって、今後、町の行う業務において不利益な取扱いをされることはない。）
10．応募にあたっての留意事項
応募事業者は、以下の留意事項に従うこと。
① 応募事業者は、提出書類の提出をもって、本募集要項及び追加資料の記載内容を承諾したものとみなす。
② 本募集要項公表後、町が配布する資料及び回答書は、本募集要項を補完・修正するものである場合には、補完・修正事項が本募集要項よりも優先するものとする。
③ 応募に関し必要な費用は、応募事業者の負担とする。
④ 応募のための保証金は免除する。
⑤ 応募事業者から本募集要項に基づき提出される書類の著作権は、書類の作成者に帰属する。
⑥ 町は、応募事業者の承諾を得て、本募集要項に基づき提出される書類の内容を無償で使用できるものとする。
⑦ 提出された書類については、変更できないものとし、また、理由の如何に関わらず返却しない。
⑧ 町が提供する資料は、応募に係る検討以外の目的で使用することを禁じる。また、この検討の範囲内であっても、町の了承を得ることなく、第三者に対してこれを使用させ、又は内容を提示することを禁じる。
⑨ 本募集要項に定めるもののほか、募集に当たって必要な事項が生じた場合は、直ちに応募事業者に通知する。
⑩ 参加資格を有すると確認された応募事業者に対し、必要に応じて別途ヒアリングの機会を設ける場合がある。
⑪ 提出書類に虚偽の記載をしたことが判明した場合は、虚偽記載が判明した時点で当該応募事業者の応募を無効とする。
7

⑫ 原則として、応募に関して使用する言語は日本語、単位は計量法に定めるもの、通貨
単位は円、時刻は日本標準時を使用すること。

V. 提案書の審査
１．審査委員会の設置
提案書の審査に当たっては、知識経験者等から構成される審査委員会を設置する。審査委員会では、委員以外の有識者、専門家の説明または意見を聴いて、別添３提案書の評価基準により審査するものである。
２．優先交渉権者の選定
優先交渉権者は、以下に沿って選定する。
① 町長は、審査委員会の審査に基づき、応募者に順位を付して選定する。
② 応募者が１者であった場合でも、「優先交渉権者選定基準」に従い審査を行う。
③ 町長は、第１順位の応募者とこの事業の実施に係る契約（以下「PFI 事業契約」という。）の内容に関する協議を行い、協議が整った場合は、当該応募者をこの事業を実施
する PFI 事業者として選定する。
④ 第１順位の応募者との協議が整わなかった場合は、第２順位以降の応募者と順位順に協議を行い、協議が整った場合は、第２順位の応募者を PFI 事業者として選定する。
⑤ 第２順位以降の応募者と協議が整わなかった場合は、事業条件の変更や PFI 手法の可否について、町において再検討するものとする。
⑥ 締切りまでに提案書を提出しなかった応募者及び「Ⅳ．参加資格要件 ６．留意事項」
を満たしていない応募者は失格とする。
３．審査結果の通知
審査結果は、提案書を提出した応募事業者に文書で通知する。また、大島町ホームペー
ジにおいて公表する。

VI. 契約の手順
町と事業予定者は、次の手順で、事業契約を締結するものとする。
１．契約締結に向けた基本協定の締結
優先交渉権者選定後、速やかに、PFI 事業者（企業グループの場合は、代表企業）と町の間で、契約締結に向けての協定を締結する。
この協定は、事業契約の締結に向け、事業予定者が SPC を設立すること、町は事業予定者と契約仕様についてその内容を協議すること、事業予定者と町の双方が契約締結に向け誠意を持って協力していくことを確認する旨の内容とする。
２．SPC の設立
PFI 事業者は、上記協定の締結後、提案書に基づいた SPC を大島町内に株式会社として設立するものとする。
8

３．仮契約の締結
PFI 事業者による SPC 設立後、町は SPC と合意された事業内容及び仕様に基づく仮契約を締結する。仮契約は町議会の議決に付される。
４．本契約の締結
本事業の仮契約議案が町議会の議決を得た後、その旨を契約の相手方に通知したとき本契約は成立するものとする。
５．業務実施計画書の提出
PFI 事業者は、PFI 事業契約締結後、直ちに本事業の業務実施に関する業務実施計画書を作成し、町へ提出、承認後、事業に着手すること。

VII.

履行すべき業務の要求水準

町が PFI 事業者に要求する業務水準は、別添１ 業務要求水準に記載するとおりである。概ね要求水準書に記載の内容が PFI 事業契約書に規定されることとなるため、要求水準を満たす内容を提案すること。

※別添１：業務要求水準書※別添２：提案書作成要領※別添３：優先交渉権者選定基準
（様式１）

参加申込書

（様式２）

代表企業（応募企業）及び構成員一覧（様式３）

参加辞退届出書（様式４）

事業者募集要項に関する意見書・質問書

9

様式１
令和２年
大島町長

三辻

利弘

月

日

様

参

加

申

込

書

（住所）
（会社名又は代表企業名）㊞（代表者）（電話・ＦＡＸ番号）（ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ）「大島町公共浄化槽等整備推進事業」への参加について「大島町公共浄化槽等整備推進事業」に参加を希望しますので、参加申込書を提出します。

記
企業名（企業グループ名）※応募者が１社の場合は企業名、複数の場合は企業グループ名を記入

10

様式２

代表企業（応募企業）及び構成員一覧
企業名（企業グループ名）

代表企業
又
は
応募企業

構 成 員

構 成 員

備考１

所 在 地
商号又は名称
代表者職氏名担当者 所属Tel
Fax
本事業での役割

氏名
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

所 在 地
商号又は名称
代表者職氏名担当者 所属Tel
Fax
本事業での役割

氏名
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

所 在 地
商号又は名称
代表者職氏名担当者 所属Tel
Fax
本事業での役割

氏名
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

本事業での役割欄には、業務分担を簡潔に記入し、一業務を複数企業で分担する場合も各分担を記入する。

２

役割業務に資格が必要な業務を担当する場合は必要な資格を持った会社とすること。

３

構成員が４社以上の場合は、本様式に記入しきれない構成員について、この様式に準じたものを作成し、記入すること。

４

応募者が１社の場合、グループ名及び構成員欄の記入は不要。

５

グループにより応募する場合は代表企業と構成員との間で締結した企業グループ間の内部協定書を提出すること。

11

様式３
令和２年
大島町長

三辻

利弘

月

日

様

参

加

辞

退

届

出

書

（住所）
（会社名又は代表企業名）㊞（代表者）（電話・ＦＡＸ番号）（ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ）

令和

年

月

日付で参加を申込みました「大島町公共浄化槽等整備推進事業」

への参加について、都合により辞退したいので届け出ます。

記
企業名（企業グループ名）

12

様式４
令和２年

大島町長

三辻

利弘

月

日

様

募集要項に関する意見書・質問書「大島町公共浄化槽等整備推進事業に関する募集要項」について、以下のとおり意見・質問を提出します。

提出者

意見・質問箇所
意見・質問区分

会
社
名
所
在
地
氏
名
所 属 ・ 役 職
電話
FAX
電 子 メ ー ル
ペ
ー
ジ
項
番
項
目
1 意見

2

質問

（いずれかを○で囲んでください。）

意見・質問内容

注 1）意見・質問は、簡潔かつ具体的に記載すること。
注 2）意見・質問は、この用紙 1 枚につき 1 件とする。意見・質問が複数ある場合は、複写して使用すること。

13