入 居 審 査 申 込 書（学生用）※本書は契約書ではありません。

( 提出日 ：申込物件名【賃貸条件】号室

家 賃
共益費
駐車料円円円円
円

月額合計円

円 除菌消臭円

礼金円 火消ッシュ円

保険料円

円

仲介手数料円円円

円

入学
予定
校

名

住所

鍵交換

生年月日

男・女日 )
月日

入居希望日
年

月日

仲介業者・担当（西暦 または 和暦）

年

〒

月
年

金

フリガナ
氏

年

退去予定日

敷

※別途引落手数料等がかかる場合がございます。

契
約
予定者
（学生）

担当

月日（歳）

自宅電話

学校名

携帯電話

学科名

年 勤務先電話

在学予定年数

駐車予定車種名 / No ①/②
続柄フリガナ連
帯氏 名保〒証
住 所人①（ 勤務先名
親〒権 勤務先住所者） 職種業種/③

男 配偶者・有・無女

生年月日/（西暦 または 和暦）

年

月日（歳）

自宅電話
携帯電話
勤務先電話
勤続年数

年ヶ月
続柄

フリガナ
連
帯氏 名
保
〒証
住 所人
②（ 勤務先名
親〒権 勤務先住所者） 職種業種

年

収

男 配偶者・有・無女万円
生年月日

役職名

（西暦 または 和暦）

年月日（歳）

自宅電話
携帯電話
勤務先電話
勤続年数年ヶ月

年

収万円

役職名

＜＜注意・容認事項＞＞ （チェック「☑」をお願いします。）□ 毎月に必要な費用及び契約時に必要な費用のご確認・ご理解をお願いします。
□ 卒業予定のお部屋につきましては、急遽、退去にならない場合がございます。予めご理解をお願いします。
□ 申込後にお客様よりキャンセルされる場合、違約金（賃料の１ヶ月分等）が発生する場合がございます。
□ 建物の築年数や構造により、音の漏れ方が異なります。建物状況の確認をお願いします。
□ 家庭によって、生活スタイル・リズムが異なります。特に共同住宅の場合、周囲への配慮をお願いします。
□ 審査の結果、お断りさせて頂く場合がございますが、審査内容については一切お答え出来ません。
□ 駐車車両について、車高の低い車両、排気音の大きい車両や他の入居者・近隣住民に迷惑を及ぼす可能性のある車両はお申し込み出来ません。尚、管理者にて該当車両と判断した場合もお申し込み出来ません。
□ 仲介手数料は上記記載金額を申し受けます。
□ 契約書類が全て揃わない場合、又は契約金のご入金が確認出来ない場合は、鍵のお渡しが出来ません。
□ 個人情報保護方針は、ホームページ（https://www.housing-p.co.jp/privacy/）をご覧ください。
上記の内容及び個人情報取扱いについて確認・承諾の上、入居審査申込みを致します。記載内容に相違・虚偽はありません。

年月日

契約予定者氏名：※チェック及び署名のない申込書は審査出来ません。

延岡店

株式会社ハウジング情報プラザ

宮崎県延岡市出北2丁目15-3

TEL:0982-21-1666

FAX:0982-21-8889
様式202211

【個人情報及び法人情報の取扱に関する条項】
保証委託契約 ( 以下｢本契約｣という ) の申込者 ( 契約者・連帯保証人予定者及び連帯保証人も含む。以下｢甲」という ) は、ジェイリース株式会社 ( 以下｢当社｣という ) が、本条項に従い、個人情報及び法人情報を取り扱うことに同意いたします。
第１条（個人情報）
個人情報とは、以下の個人に関する情報等をいい、当該情報に含まれる氏名・生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるもの等をいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるもの等も個人情報に含まれます。
①氏名・性別・生年月日・住所・電話番号・国籍・職業・勤務先名
称・勤務先住所・勤務先電話番号及び月収等の保証委託申込書、保証委託契約書及び保証契約書に記載された属性情報（変更後の情報を含む）。
②保証委託契約及び保証契約に関する貸物件の名称・所在地及び賃料等の契約情報。
③保証委託契約及び保証契約に関する賃料支払状況等の取引情報。
④運転免許証・パスポート及び在留カード等に記載された本人確認のための情報。
⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報。
⑥裁判所等公共機関・官報・マスメディア・電話帳又は住宅地図等において公開されている情報。
⑦特定の個人の身体的特徴を変換した指紋認証データ・顔認識データ等の本人認証情報。
⑧個人情報保護法に定める要配慮個人情報。
第２条（法人情報）
法人情報とは、以下の法人に関する情報等をいい、当該情報に含まれる法人名・代表者名・所在地・電話番号その他の記述等により特定の法人を識別することができるもの等をいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の法人を識別することができるもの等も法人情報に含まれます。
①法人名・代表者名・所在地・電話番号・FAX 番号・設立年月・資
本金・年商・従業員数・事業内容等の保証委託申込書・保証委託契約書及び保証契約書に記載された属性情報（変更後の情報を含む）。
②保証委託契約及び保証契約に関する貸物件の名称・所在地及び賃料等の契約情報。
③保証委託契約及び保証契約に関する賃料支払状況等の取引情報。
④登記事項証明書等に記載された法人確認のための情報。
⑤裁判所等公共機関・官報・マスメディア・電話帳又は住宅地図等において公開されている情報。
第３条（関連する個人情報）
当社は、緊急連絡先及び同居人等の甲の関係者に関する個人情報についても本条項に従って取り扱います。
第４条（個人情報の利用目的）
当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
①保証委託契約及び保証契約の締結可否の判断のため。
②保証委託契約及び保証契約の締結及び履行のため。
③保証委託契約に基づく事前及び事後求償権の行使のため。
④サービスの紹介のため。
⑤サービスの品質向上のため。
⑥ご意見・ご要望又はご相談について、確認・回答又はその他の対応を行うため。
⑦賃貸人及び管理会社からの委託に基づく収納代行事務を行うため。
⑧賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため。
⑨上記①から⑧の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供。
第５条（個人情報の第三者への提供）①当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ甲本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
ⅰ法令に基づく場合。
ⅱ人・生命・身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、甲本人の同意を得ることが困難であるとき。
ⅲ公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、甲本人の同意を得ることが困難であるとき。
ⅳ国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、甲本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
②当社は、以下に該当する場合、甲の個人情報を当該第三者に対し提供します。
ⅰ第４条記載の利用目的の達成のために、連帯保証人予定者・賃借人・連帯保証人・賃貸人・管理会社・緊急連絡先若しくは同居人等の甲の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること。
ⅱ甲が、当社が提携する保険会社の保険商品を利用する場合に、保険商品の案内、保険契約の申込・締結のために、当該保険会社及び取扱代理店に対し提供すること。
ⅲその他甲が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること。
第６条（第三者の範囲）
以下の場合､個人情報の提供を受ける者は､第三者に該当しないものとします。

●

個人情報及び法人情報の取扱に関する同意書①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）。
②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合。
③特定の者との間で共同して利用される個人情報が当該特定の者に提供される場合であって、その旨並びに共同して利用される個人情報の項目・共同して利用する者の範囲・利用する者の利用目的及び当該個人情報の管理について責任を有する者の氏名又は名称について、あらかじめ、本人に通知し、又は本人が容易に知り得る状態に置いている場合。
第７条（家賃債務保証情報取扱機関への登録・利用等）①当社は、甲との本契約締結可否の判断及び本契約の履行・求償権の行使のために、当社の加盟する家賃債務保証情報取扱機関（以下「加盟家賃債務保証情報取扱機関」という）に照会し、甲に関する個人情報が登録されている場合には、当該情報を利用します。
■加盟家賃債務保証情報取扱機関
名称：一般社団法人 全国賃貸保証業協会（略称ＬＩＣＣ）
住所：〒105-0004 東京都港区新橋 5 丁目 22 番 6 号
ル・グラシエルＢＬＤＧ2 四階Ａ
電話番号：0570-086-110
URL http://jpg.or.jp/②以下の表に定める個人情報は、加盟家賃債務保証情報取扱機関に以下の表に定める期間登録され、加盟家賃債務保証情報取扱機関の会員により甲との契約締結可否の判断及び契約の履行・求償権の行使のために利用されます。

を、加盟会員及び提携先機関の加盟会員に提供します。加盟先機
関及び提携先機関の加盟会員は、当該個人情報及び法人貸付情報を、返済又は支払能力を調査する目的のみに利用します。

⑤当社は、加盟先機関から電話接続状況履歴（全国の固定電話及び携帯電話の接続状況調査結果の履歴で、調査年月日・電話接続状況、・移転先電話番号が含まれています。）の提供を受け、甲本人が識別される個人データとして取得し、返済又は支払い能力の調査に利用します。
⑥甲は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求または当該個人情報及び法人貸付情報に誤りがある場合の訂正・削除等の申立を、加盟先機関が定める手続き及び方法によって行うことができます。
第９条（個人情報の当社への提供）
当社は、第４条記載の利用目的のため、連帯保証人予定者・賃借人・連帯保証人・賃貸人・管理会社・仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の甲の関係者より、甲の個人情報の提供を受けます。
第 10 条（個人情報の開示・訂正等・利用停止等）①当社は、当社所定の方法にて、甲本人から、当該甲本人が識別される個人情報又は第三者提供記録の開示を求められたときは、甲本人に対し、遅滞なく、当該保有個人情報又は当該記録を開示します。ただし、開示することにより以下の各号のいずれかに該当する場合は、当社の判断によりその全部又は一部を開示することはありません。
ⅰ甲本人又は第三者の生命・身体・財産その他の権利利益を害するおそれがある場合。
登録期間
登録情報
ⅱ当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合。
ⅲ法令に違反することとなる場合。
氏名・生年月日・住所・電②当社は、当社が保有する個人情報の内容が事実でないことが判明
1 話番号等の本人を特定するした場合、利用目的の達成に必要な範囲内において、速やかに当下記の３又は４のいずれかための情報該情報を最新の情報へ訂正・追加又は削除（以下「訂正等」という）の登録情報が登録されていします。
る期間
賃貸物件の名称・住所等賃③当社は、利用目的の範囲を超えて個人情報を利用している場合、2 貸物件を特定するための情個人情報を不正に取得した場合、不正に第三者に提供した場合、報利用する必要がなくなった場合、甲本人の権利・正当な利益が害されるおそれがある場合、その他法令で定める場合、甲本人の請求に応じて当該個人情報の利用を停止・消去又は第三者への提供
当社が加盟家賃債務保証情を停止（以下「利用停止等」という）します。ただし、当該個人報取扱機関に照会した日か
3 本契約の申込をした事実情報の利用停止等に多額の費用を要する場合その他の利用停止等
ら６ヵ月間を行うことが困難な場合であって、甲本人の権利利益を保護する当社の賃貸人に対する支払ため必要なこれに代わるべき措置をとるときは、この限りではあ契約期間中及び契約終了後い状況・求償金支払請求訴りません。
4 訟及び建物明渡請求訴訟に 債務が消滅してから５年間④開示・訂正等・利用停止等をご希望の方は当社ホームページ （https://www.j-lease.jp/）を参照いただくか、お問合せ窓口まで関する情報ご連絡ください。
③当社は、賃貸人が甲に対して建物明渡請求訴訟を提起した場合、加 第 11 条（個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正盟家賃債務保証情報取扱機関に登録する目的で、賃貸人より当該情確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、保証委託契約又は報の提供を受けます。
④原則として甲本人に限り、加盟家賃債務保証情報取扱機関に登録さ 保証契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報がれている個人情報に係る開示請求又は当該個人情報に誤りがある場 正確かつ最新であることについては、甲が責任を負うものとします。
合の訂正・削除等の申立を、加盟家賃債務保証情報取扱機関が定め 第 12 条（必要情報の提出）
甲は、保証委託契約の申込・締結又は履行に必要な情報（運転免る手続き及び方法によって行うことができます。
第８条（信用情報機関への個人情報及び法人情報の提供・登録・利用、 許証・パスポート等の書類に記載された本籍地・国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード保有情
電話接続状況履歴の取得等）①当社は、当社が加盟する信用情報機関（以下「加盟先機関」という ) 報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。
及び加盟先機関と提携する信用情報機関（以下「提携先機関」とい 第 13 条（個人情報提供の任意性）
当社は、甲から提供を受けた個人情報に基づき保証委託契約及びう）に法人貸付情報及び甲の個人情報が登録されている場合には、当該法人貸付情報及び個人情報の提供を受け、返済または支払能力 保証契約の締結可否の判断を行います。必要な個人情報を提供いただけない場合には、保証委託契約及び保証契約の締結をお断りさせを調査する目的に限り利用します。ていただきます。
■加盟先機関
第 14 条（審査結果）
名称：株式会社 日本信用情報機構（略称ＪＩＣＣ）
甲は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに
電話番号：0570-055-955
URL https://www.jicc.co.jp
同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しま■提携先機関せん。また、当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合
名称：全国銀行個人信用情報センター
を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはい
電話番号：03-3214-5020
かなる場合にも返却及び削除いたしません。
URL https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
第 15 条（個人情報の管理）
名称：株式会社 シー・アイ・シー（略称ＣＩＣ）①当社は、その管理下にある個人情報の紛失・誤用及び改変を防止
電話番号：0120-810-414
URL https://www.cic.co.jp /するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
②当社は、甲に係る本申込及び本契約に基づく法人貸付情報及び個人情報（本人を特定するための情報（氏名・生年月日・性別・住所・ ②当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。
電話番号・勤務先・勤務先電話番号・運転免許証等の記号番号等）、並びに法人を特定するための情報（法人名・代表者名・所在地・電 第 16 条（個人情報取り扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託する
話番号等）、申込日及び申込商品種別等の情報（以下「申込情報」という）、契約内容に関する情報（契約の種類・契約日・保証開始日・ ことがあります。
保証額・賃貸借申込物件情報等）、返済状況に関する情報（入金日・ 第 17 条（統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形
入金予定日・残高金額・完済日・延滞・延滞解消等）、及び取引事実に関する情報（債権回収・債務整理・保証履行・強制解約・破産 式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。
申立・債権譲渡等））を、加盟先機関に提供します。なお、保証額については賃貸借申込物件の賃料等 1 ヵ月分に相当する額を登録す 第 18 条（個人情報管理責任者）
ジェイリース株式会社 経営管理本部長るものとします。
③加盟先機関の、当該申込情報の登録期間は照会日から６ヵ月以内で 第 19 条（問い合わせ窓口）
個人情報に関する苦情、利用目的の通知・開示・訂正等、利用停す。また、当該個人情報及び法人貸付情報のうち、本人を特定するための情報並びに法人を特定するための情報については契約内容・ 止等又はその他のご質問・ご相談若しくはお問い合わせにつきまし返済状況又は取引事実に関する情報のいずれかが登録されている期 ては、以下の問い合わせ窓口までご連絡ください。
ジェイリース株式会社 お客様相談窓口
間、契約内容に関する情報・返済状況に関する情報・取引事実に関電話番号：0800-500-2103
する情報の登録期間は契約継続中及び契約終了後５年以内（ただし、受付時間：月曜日～金曜日（祝祭日除く）9:30 ～ 18:00
債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から１年以
第 20 条（備考）内）です。
甲が法人の場合、第７条は適用外とします。
④加盟先機関は、当該申込情報並びに当該個人情報及び法人貸付情報

私は、【個人情報及び法人情報の取扱に関する条項】に同意のうえ申込を行います。

※申込者さ ま 、 代 表 者 さ ま及 び 連 帯 保 証 人 予 定 者 さ ま ご本人が署名してください。

ご記入日
（西 暦）

20年月日

20年月日

JSWF 同 -04-005 20220323 WEB 版

申込者署名欄※法人申込の場合
法人名と代表者氏名
連帯保証人予定者

不動産会社様 ご署名いただいた本書をコピーして、申込者へ控えとしてお渡しください。

●