大雪地区広域連合国民健康保険被保険者資格証明書の交付等に関する事務取扱要綱平 成 16 年 ４ 月 1 日
要綱第５号

改正

平成 20 年４月１日

要綱第７号

平成 21 年４月１日

要綱第１号

平成 22 年７月１日

要綱第１号

（目的）
第1条

この要綱は、国民健康保険の被保険者間の負担の公平を図るため、特別の事情がないのに国民健康保険料（以下｢保険料｣という。）を滞納している世帯主（以下｢滞納世帯主｣という。）に対し、国民健康保険法（昭和 33 年
法律第 192 号。以下｢法｣という。）の規定に基づき国民健康保険被保険者 資格証明証（以下｢資格証｣という。）の交付及び保険給付の全部若しくは一部の支払いの一時差止等に関し必要な事項を定めることを目的とする。
（資格証の交付対象者）
第２条

滞納世帯主が、当該保険料の納期限から１年間経過後、なお当該保険料を滞納している場合、当該世帯主に対し国民健康保険被保険者証（以下「保険証」という。）の返還を求め、資格証を交付するものとする。
２

前項に規定する期間の経過前においても、次の各号のいずれかに該当する
ときは、保険証の返還を求め資格証を交付することができるものとする。

（１）

納付相談又は納付指導に応じようとしないとき。

（２） 納付相談及び納付指導において取り決めた滞納保険料の納付に関する約束事項を履行しないとき。
３

前各項の規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当する場合は資格証を交付しないものとする。

（１）

世帯主等が、国民健康保険 法施行令（昭和 33 年政令第 362 号）第１条に規定する特別の事情のあるとき。（様式第１号）（２） 世帯に属する被保険者が次のいずれかに該当したとき。（様式第２号）
ア

原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律（平成６年法律第 117 号）
による一般疾病医療費の支給を受けることができるようになったとき。

イ

厚生労働省令第５条の５に規定する医療に関する給付を受けることが- 285 -

できるようになったとき。
ウ（３）

18 歳に達する日以後の最初の３月 31 日までの間にあるとき。
その他、大雪地区広域連合長（以下「連合長」という。）が特に必要と認めるとき。

４

資格証の交付を受けた世帯主が、滞納している保険料を完納したとき、又はその滞納額が著しく減少し、完納が見込まれるときは保険証を交付するものとする。
（保険証の返還）

第３条

保険証の返還を求めるに当たっては、次に掲げ る次項を記載した書面（様式第３号）により当該世帯主に通知しなければならない。
（１） 法第９条第３項又は第４項の規定により保険証の返還を求めるもので
あること。
（２）

保険証の返還先及び返還期限（有効期限）
第４条

資格証の有効期限は、通常証と同一時期とする。

（管理)
第５条

連合長は、資格証交付台帳を作成し、管理するものとする。

（保険給付の支給申請）
第６条

資格証の交付を受けている世帯主が、保険給付の支給を受けようとするときは、領収書等審査に必要な書類（様式第４号）を添えて連合長に申請することができる。
２

連合長は、前項に規定する世帯主に対して十分な納付相談を行ったうえで、
保険給付を行うものとする。
（保険給付の一時差止及び保険給付からの滞納保険料の控除）

第７条

滞納世帯主が、平成 16 年４月１日以後の納期限に係る保険料について、当該保険料の納期限後１年６か月を経過後もなお当該保険料を滞納している場合においては、保険給付の全部又は一部の支払いを一時差し止めるものとし、その後においても、なお滞納保険料を納付しない場合においては、
一 時 差 し 止 め に 係 る保 険 給 付 の 額 か ら 当該 世 帯 主 の 滞 納 保 険料 を 控 除 す るものとする。
２

前項に規定する期間の経過前においても、世帯主が保険料を滞納している
場合においては、保険給付の全部又は一部の支払いを一時差し止めることができる。
- 286 -

３

前各項に規定による一時差し止め又は滞納保険料の控除をするときは、あらかじめ次に掲げる事項を記載した書面（様式第５号又は様式第６号）により当該世帯主に通知するものとする。

（１）

法第 63 条の２の規定により一時差し止め又は滞納保険料の控除をするものであること。
（２）

一時差し止めに係る保険給付の額（３） 滞納保険料又は控除する滞納保険料の額及び当 該滞納保険料に係る納期限
４

前項の規定にかかわらず、第２条第３項に該当する場合は、保険給付の一時差し止めは行わないものとする。
（特別な事情等に関する届出）

第８条

短期証の返還を求められている世帯及び資格証の交付を受けている世帯主は、第２条第３項各号のいずれかに該当するときは、その事実を速やかに届け出なければならない。
２

短期証の返還を求められている世帯主及び資格証の交付を受けている世
帯主は、その世帯に属する被保険者のいずれか一人が、第２条第３項各号のいずれかに該当するときは、その事実を速やかに届け出 なければならない。
（弁明の機会の付与）

第９条

滞納世帯主が、災害等の特別の事情があり当該保険料を納付することができないと認められる場合を除き、連合長は、第２条の規定 に基づき保険証の返還を求められるときは、弁明する機会を付与しなければならない。
（様式第７号）
２

前項の規定による弁明の機会の付与の通知（様式第８号）は、滞納保険料の納付相談の通知とともに、次の事項を付して行なうものとする。

（１）

不利益処分の内容及びその根拠法令等（２）

不利益処分の理由（３）

弁明することができる場所又は弁明書の提出 先及びその期限（４）

その他必要な事項

３

弁明書が提出期限までに提出されない場合、及び弁明によっても予定されている当該処分は正当であると認められる場合は、保険証の返 還を求め、資格証を交付するものとする。（様式第９号）

４

保険給付の支払の一時差し止めに係る保険給付の額から滞納している保険料を控除する場合も、同条の規定に準じた取り扱いを行なうものとする。
- 287 -

第 10 条この要綱に定めるもののほか、資格証の交付及び保険給付の全部若

しくは一部の支払いの一時差止等に関し必要な事項は、連合長が別に定める。
附

則

この要綱は、平成 16 年４月１日から適用する。
附則（平成 20 年４月１日要綱第７号）

この要綱は、平成 20 年４月１日から適用する。
附則（平成 21 年４月１日要綱第１号）

この要綱は、平成 21 年４月１日から適用する。
附則（平成 22 年７月１日要綱第１号）

この要綱は、平成 22 年７月１日から適用する。

- 288 -

様式第１号（第２条関係）
国民健康保険「特別の事情」に関する届
大雪地区広域連合長様

次のとおり、特別の事情に該当しますので届けます。
届出年月日

年

月

日

世帯主との関
係

申請者氏名
〒

－

申請者住所
（電話番号

）

被保険者の
記号番号
（フリガナ）
被保険者名

生年月日
〒

住

－

所
(1)

(2)

（電話番号
世帯主がその財産につき災害を受け、又は盗難にかかったこと。

）

世帯主又はその者と生計を一にする親族が病気にかかり、又は負傷し
たこと。

(3)

世帯主がその事業を廃止し、又は休止したこと。

(4)

世帯主がその事業につき著しい損失を受けたこと。

(5)

前各号に類する事由があったこと。

申請の理由(注 )・ 申 請 の 理 由 欄 は 、 該 当 す る 事 項 に つ い て 記 載 す る こ と 。
・ 必 要 に 応 じ 、特 別 な 事 情 が あ る こ と を 明 ら か に す る 書 類 を 添 付 し て い
ただくことがあります。

-288の -2- 289

様式第２号（第２条関係）
原爆一般疾病医療費の支給等に関する届
大雪地区広域連合長様

次のとおり、原爆一般疾病医療費の支給等に該当しますので届けます。
届出年月日
申請者氏名
申請者住所

年

月

日

世帯主との関係

〒

－
（電話番号

）

被保険者の記号番号（フリガナ）
被保険者名

住

所

生年月日
〒

－
（電話番号

）

(1) 原 子 爆 弾 被 爆 者 に 対 す る 援 護 に 関 す る 法 律 に よ る 一 般 疾 病
医療の支給を受けることができる者(2) 国 民 健 康 保 険 法 施 行 規 則 (昭 和 33 年 厚 生 省 令 第 53 号 )で 定
める給付を受けることができる者① 児童福祉法第 20 条第２項の医療に係る療育の給付又は同法第 24 条の 20第１項（同法第 63 条の３の２第３項において適用する場合を含む。）の障害児施設医療費の支給② 予防接種法第 12 条第１項第 1 号又は第２項第１号の医療費の支給③ 障害者自立支援法第 58 条第１項の自立支援医療費、同法第 70 条第１項の療養介護医療費又は同法第 71 条第１項の基準該当療養介護医療費の支給④ 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第 30 条第 1 項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
医 療 等 の 名 ⑤ 麻薬及び向精神薬取締法第 58 条の 17 第 1 項の規定により費用の負担が称行われる医療に関する給付⑥ 母子保健法第 20 条の養育医療の給付又は養育医療に要する費用の支給⑦ 独立行政法人医薬品医療機器総合機構法第 16 条第１項第１号又は第 20条第１項第１号の医療費の支給⑧ 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第 37 条第 1 項
又は第 37 条の２第１項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付⑨ 石綿による健康被害の救済に関する法律第４条第１項の医療費の支給⑩ 沖 縄 の復帰に 伴う厚生 省関係法 令の適用 の特 別措置等 に関する 政令 第３条又は第４条の医療費の支給⑪ 国民健康保険法施行令第 29 条の２第５項の規定による高額療養費の支給⑫ 前 各 号に掲げ る医療に 関する給 付に準ず るも のとして 厚生労働 大臣 定める医療に関する給付(注)上記医療を受けることができる者であることを証する書類を添付してください。

-288の -3- 290

様式第３号（第３条関係）
国民健康保険被保険者証の返還通知書
大広連第
年

号
月

日

様
大雪地区広域連合長

印

被保険者証の記号番号
あなたの国民健康保険料は、下記のとおり滞納となっております。
国 民 健 康保 険 料が 滞納 の ま ま です と 、制 度の 運 営 に 大き な 支障 をき た す た め、 国 民健
康 保 険 法 第９ 条 第３ 項（ 第 ４ 項 ）の 規 定に 基づ き 、 国 民健 康 保険 被保 険 者 証 （以 下 「保険証」という。）を返還してください。
① 返 還 先② 返還期限年
月日
保険証を返還した場合、国民健康保険被保険者資格証明書（以下「資格証」という。）
を 交 付 し ます 。 なお 、 返 還 期 限 まで に 返還 が無 い 場 合 、国 民 健康 保険 法 施 行 規則 第 ５条の７第２項の規定に基づき、保険証の返還がされたものとみなします。
「 資 格 証 」は 、 医 療機関 の 窓 口 で提 示 し 、いっ た ん 費 用の 全 額 を支払 い 、 後 日領 収 書を 添 付 し て公 費 負担 の７ （ ８ ） 割を 大 雪地 区広 域 連 合 構成 町 （被 保険 者 の 住 民登 録 がある町）国民健康保 険窓口 （ 以 下 「 町 の 国 保窓口 」 と い う 。） で 請求 する こ と に な り ま す 。
【保険料の滞納状況】
過年度滞納保険料額

う ち １ 年 経 過 滞 納 額（ 年 度・期・額・当該納期限…別紙明細のとおり）

現年度滞納保険料額円円

円（年度・期・額・当該納期限…別紙明細のとおり）

滞 納 額 は、
年月日 現 在で す。 行 き 違 いに よ り納 入さ れ た 場 合に は ご了
承願います。
次 の 場 合、 保 険証 を交 付 す る こと に なり ます の で 、 該当 す ると 思わ れ る 方 は、 速 やかに町の国保窓口に申し出て必要な申請を行ってください。
○ 滞納保険料が著しく減少した場合○ 国民健康保険法施行令（以下「政令」という。）で定める災害その他特別な事情等があると認める場合（裏面参照）○ 原子爆弾被爆者援護法による一般疾病医療の受給者がいる場合○ 厚生労働省令で定める医療の受給者がいる場合（裏面参照）※ 政 令 で定 め る特 別 の 事 情 に 該当 し ない が、 他 の 「 特別 の 事情 」が あ る 場 合、 書 面又は陳述をもって弁明の機会を付与しますので、申し出てください。
不服の申立てこの通知に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して 60 日以
内に、北海道国民健康審査会に審査請求することができます。（国民健康保険法第 91 条、第 99 条）問い合わせ先 大雪地区広域連合構成町
町役場
課
係（電話
）

-288
の -4- 291

（裏面）

政令で定める特別の事情(1)

世帯主がその財産につき災害を受け、又は盗難にかかったこと。

(2)

世帯主又はその者と生計を一にする親族が病気にかかり、又は負傷したこと。

(3)

世帯主がその事業を廃止し、又は休止したこと。

(4)

世帯主がその事業につき著しい損失を受けたこと。

(5)

前各号に類する事由があったこと。

厚生労働省令で定める医療に関する給付を受けることができる者(1)

児童福祉法第 20 条第２項の医療に係る療育の給付又は同法第 24 条の 20 第１項（同
法第 63 条の３の２第３項において適用する場合を含む。）の障害児施設医療費の支給(2)

予防接種法第 12 条第１項第 1 号又は第２項第１号の医療費の支給(3)

障害者自立支援法第 58 条第１項の自立支援医療費、同法第 70 条第１項の療養介護医療費又は同法第 71 条第１項の基準該当療養介護医療費の支給(4)

精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第 30 条第 1 項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付(5)

麻薬及び向精神薬取締法第 58 条の 17 第 1 項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付(6)

母子保健法第 20 条の養育医療の給付又は養育医療に要する費用の支給(7)

独立行政法人医薬品医療機器総合機構法第 16 条第１項第１号又は第 20 条第１項第１号の医療費の支給(8)

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第 37 条第 1 項又は第 37条の２第１項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付(9)石綿による健康被害の救済に関する法律第４条第１項の医療費の支給(10)沖 縄の 復 帰に 伴う 厚 生 省関 係 法令 の 適用 の 特 別措 置 等に 関 する 政 令 第３ 条 又は 第４条の医療費の支給

(11)
(12)

国民健康保険法施行令第 29 条の２第５項の規定による高額療養費の支給
前 各号 に 掲げ る医 療 に 関す る 給付 に 準ず る も のと し て厚 生 労働 大 臣 定め る 医療 に
関する給付

-288
の -5- 292

様式第４号（第６条関係）
国民健康保険特別療養費等支給申請書(兼支給決定伺)
療 養 を 受 け た
被 保 険 者 氏 名

被保険者証
の記号番号
傷

病

（

（世帯主との続柄）

名
療

発病・負傷年月
日

年

月

養

期

間

）

年

月

日から

年

月

日まで

日
日間

上記期間に受けた療養について病院等へ支払った一部負担金の額円

診療、薬剤の支給又は手当を受けた病院・診療所・薬局その他の者の名称及び所在地
資格証明証の適用等

備考

上記のとおり療養に要した費用に関する証拠書類(領収書)を添えて申請します。
年
世帯主

大雪地区広域連合長
事務局長

住

所

氏

名

月

日

印

様

事務局次長

室長

主任等

支給決定してよろしいか、お伺いま
す。
支給決定額

決定事項
※処理欄

-288
の -6- 293円

様式第５号（第７条関係）
国民健康保険給付の支払一時差止通知書
大広連第
年

号
月

日

様
大雪地区広域連合長

印

被保険者証の記号番号
年月日の申請により、保険給付が発生することになりましたが、あな
たの国民健康保険料は、下記のとおり滞納となっています。
国民健康保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、国民健康保険法では滞納の方に対し、給付の支払い一時停止の措置が定められています。
したがって、下記の期日までに保険料が納付されない場合には、国民健康保険法第 63条の 2 第 1 項（第２項）の規定に基づき、保険給付の支払い一時停止を行うことに決定しますので通知します。
「保険給付の支払い一時停止」とは、保険給付が発生したとき、給付金額の全部又は一部について支払いの一時停止を行うものです。
今回、給付の支払い一時停止の対象となる保険給付の種類及び金額は、次のとおりです。
差止の対象となる保険給付差止の対象となる給付金額円【保険料滞納の状況】
過年度滞納保険料額

現年度滞納保険料額円以上の滞納額を
滞納額は、

年

年
月

月

うち１年経過滞納額（年度・期 ・ 額・ 当 該 納 期 限 … 別 紙 明 細
のとおり）
円
円
（年度・期・額・当該納期限…別紙明細のとおり）

日までに納付してください。

日現在です。行き違いに納入された場合にはご了承願います。

この通知により、保険給付の支払一時差し止めが行われる場合でも、国民健康保険施行令(以下「政令」という。)で定める特別の事情がある場合には、この措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は、速やかに国民健康保険被保険者資格証
明書を添えて、大雪地区広域連合構成町（被保険者の住民登録がある町）国民健康保険窓口に申し出て必要な申請を行ってください。
政令で定める特別な事情とは次のとおりです。
(1) 世帯主がその財産につき災害を受け、又は盗難にかかったこと。
(2) 世帯主又はその者と生計を一にする親族が病気にかかり、又は負傷したこと。
(3) 世帯主がその事業を廃止し、又は休止したこと。
(4) 世帯主がその事業につき著しい損失を受けたこと。
(5) 前各号に類する事由があったこと。
問い合わせ先 大雪地区広域連合構成町
町役場
課
係（電話
）
不服の申立てこの通知に不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して 60 日以
内に、北海道国民健康保険審査会に審査請求することができます。
（国民健康保険法第 91条、第 99 条）-288の -7- 294

様式第６号（第７条関係）
国民健康保険滞納保険料控除通知書
大広連第

号

年

月

日

様

大雪地区広域連合長

印

被保険者証の記号番号

年
月日付け大広連第号により、あなたの保険給付について一時差し止めを行い、その後、未だに国民健康保険料が納付されていません。
国民健康保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、国民健康保険法では滞納の方に対し、給付の支払い一時差し止めの対象となっている保険給付費から滞納保険料を控除する措置が定められています。
したがって、国民健康保険法第 63 条の２第３項の規定に基づき、下記のとおり、あな
た の 一 時 差し 止 め 対象と な っ て いる 保 険 給付か ら 控 除 する こ と に決定 し ま し たの で 通 知します。

【一時差し止めの給付費の内容 】
発生年月日
年

月

保険給付の内容

給付額

日

円
合

（A）
円

計

【控除保険料額】
年

度

期別

保険料額

納期限

備

考

円
合

（B）
円

計

滞納保険料控除後の保険給付費（A－B）※

円

上 記 の滞 納 保険 料控 除 後 の 保険 給 付費 支給 額 に 記 載が あ る場 合は 、 そ の 金額 を お支
払いいたしますので、あなたの口座をご連絡ください。

問い合わせ先大雪地区広域連合構成町

町役場

-288
の -8- 295

課

係（電話

）

様式第７号（第９条関係）
国民健康保険被保険者証返還に対する弁明書
年
大雪地区広域連合長

月日

様
世帯主（納付義務者）
住
所
氏

名

印
電話番号

過年度滞納
額

被保険者 の記号 ・番号
現年度滞納
円
額

円

上記滞納額は、下記の事由が発生したためですので、証拠書類等を付して、弁明します。
滞納事由

-288
の -9- 296

様式第 7 の２号（第９条関係）
年

月

日

様

大雪地区広域連合長

国民健康保険被保険者資格証明書切替予告書

あなたの国民健康保険料が、下記のとおり未納となっています。
つ き ま して は 、滞 納し て い る 国民 健 康保 険料 を 早 急 に納 付 して いた だ く か 、納 付 の相談 に お い でく だ さい 。納 付 で き ない 特 別な 事情 が あ る 場合 は 、別 紙「 特 別 の 事情 に 関する届書」あるいは「原爆一般疾病医療費の支給等に関する届」に記載して納付相談の 際にご持参願います。
なお、このままの状態が続いた場合は、診療費用が全額負担となる被保険者資格証明書に切り替えますのであらかじめご承知置きください。
なお、本状と行き違いに納付された場合は、何卒ご容赦くださいますようお願いいたします。
記
１．国民健康保険料滞納額（平成○○年○○月○○日現在）○○○，○○○円
２．納付期限（又は納付相談）
平成○○年○○月○○日（○）まで
・ 納 付 書 で 納付 さ れ る際は 、 お 手 持ち の 納 付書の 額 と 上 記金 額 を ご確認 く だ さい。
・ 同封の郵便振替用紙でも納付ができますのでご利用ください。
・ 納 付 相 談 の方 は 、 次の連 絡 先 ま で事 前 に ご連絡 を い た だき ま す ようお 願 い します。
３．納付場所及び連絡先＜納付場所＞
納付される際は、お手持ちの納付書と額をご確認ください。
・ 各町役場出納窓口
・ 東川町、美瑛町、東神楽町各農業協同組合
・ 北海道銀行、北央信用組合、北洋銀行、旭川信用金庫
・ 全国の郵便局＜納付相談の連絡先＞
各町役場税務課徴収係 ○○○○－○○―○○○○
納付相談は、事前にご連絡をいただきますようお願いします。
問い合わせ先 大雪地区広域連合構成町
町役場
課
係（電話

-288
の -10- 297）

様式第８号（第９条関係）
年

月

日

様
大雪地区広域連合長

印

被保険者証の記号番号

あなたは、再三にわたる督促にもかかわらず、国民健康保険料を滞納し、全く誠意がみられないので、下記の措置をとらざるを得ません。
ついては、行政手続法第 30 条の規定に基づき弁明の機会を付与いたしますので、期限までに証拠書類等を付し弁明してください。
記
１．あなたに対する措置①

国民健康保険被保険者資格証明書の交付

２．弁明の機会区

分

１

予定される不利益処分の内容及び根拠となる法令の条項

２

不利益処分の原因となる
事項

説

３

提出先

大雪地区広域連合構成町

４

提出期限

(注)

弁明に当たっては弁明書を提出してください。

年-288の -11- 298

明

町役場

月

日

課

係

様式第９号（第９条関係）
年

月

日

様
大雪地区広域連合長印

原爆一般疾病医療費の支給等の規定
国民健康保険に関する決定通知
特別の事情

被保険者証の記号番号

・原爆一般疾病医療費の支給等の規定あなたから、

年

月日付けで届けのありました国民健康保険 ・特別の事情・弁明書に関する件について審査の結果、下記のとおり決定しましたので通知いたします。

１．下記のとおり認めます。

理由

２．届出については、認められません。

理

由

-288
の 12- 299-

-288の -2- 300