令和６年４月３０日

都道府県歯科医師会社会保険担当役員

各位

公益社団法人常務理事

日本歯科医師会
大 杉 和 司日歯情報提供用文書の様式変更について

平素は本会会務運営に格別なるご協力を賜り、厚く御礼申し上げます。
さて、先般ご案内致しました通り、令和６年度診療報酬改定に伴い、下記の日歯情報提供用文書について新訂版を作成いたしましたので、ご案内申し上げます。
新様式の販売については、5 月 1 日（水）より予約開始となります。つきましては、貴会会員へのご周知方よろしくお願いいたします。
なお、「情報提供用文書の記載例と文書の活用方法」についても見直しを行いましたので、併せてご活用ください。後日、会員向けホームページにも掲載予定となっております。

○文書様式１○文書様式１○文章様式３記
初回用 歯と口の健康のために
継続用 歯と口の健康のために
口腔衛生管理＜別添＞○様式（３点） 見本○情報提供用文書の記載例と文書の活用方法（令和６年４月）○取り繕い記載例【委託販売先】
一世出版(株)〒161-8558 東京都新宿区下落合 2-6-22
TEL 03-3952-5141

FAX 03-5982-7751

⾒本
歯科疾患管理・口腔機能管理・小児口腔機能管理（文書様式１初回用）Ｒ６

歯と口の健康のために（治療のお知らせ）

患者氏名様【基礎疾患】 □高血圧症□心血管疾患□その他（【服薬】 □マイナ保険証確認□無【生活習慣】 □喫煙 □その他（【そ の 他】（【口腔内の状況】
1123445B

6A

A

6C

C

75B

E

8D

E8D7CC68）本E
7E

左右（87DDB5A

A6B
53

改善目標

治療の予定

21下12左下右下443月日№□糖尿病□骨粗鬆症）））□有（薬剤の種類・薬剤名）【歯や歯肉の状態】
４㎜以上の歯周ポケット□有歯の動揺□有歯肉の腫れ□有プラーク・歯石の付着状況
□多い
□少ない
【むし歯】
□有□無【その他】（左上右上23上□呼吸器疾患年【口腔機能の問題】□無□口腔衛生状態□口腔乾燥□舌口唇運動機能□舌圧□嚥下機能【小児口腔機能の問題】□無□咀嚼機能
□嚥下機能
□構音機能
□栄養
□口唇閉鎖力□その他□無□無□無□無）
□咬合力
□咀嚼機能
□食行動
□舌圧

【その他・特記事項】□歯磨きの習慣□歯ブラシ・フロス・歯間ブラシの使用□喫煙習慣□食習慣の改善（飲料物の習慣・間食の習慣）□口腔機能の改善・獲得□その他（）□むし歯（つめる・冠・根の治療）□歯肉炎・歯周炎の治療□その他（）□ブリッジ□義歯□継続的な口腔機能の管理

この治療の予定は治療開始時の方針であり、実際の治療内容や進み方により、変更することがあります。

公益社団法人 日本歯科医師会・日本歯科医学会 監修

医療機関名（担当歯科医師）

⾒本
歯科疾患管理・歯周病安定期治療・歯周病重症化予防治療・口腔機能管理・小児口腔機能管理（文書様式１継続用）Ｒ６

歯と口の健康のために（治療のお知らせ）

患者氏名

様【口腔内の状況】
31123445B6A

A

6C

C

75BEE8）本

E

8E

D

78
左右（87D

D

D

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A

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532

これまでの治療1下12

左下右下443

月日№【歯や歯肉の状態】
４㎜以上の歯周ポケット□有歯の動揺□有歯肉の腫れ□有プラーク・歯石の付着状況□多い□少ない【むし歯】□有□無【その他】（左上右上2上年【口腔機能の問題】□無□口腔衛生状態□口腔乾燥□舌口唇運動機能□舌圧□嚥下機能【小児口腔機能の問題】□無□咀嚼機能
□嚥下機能
□構音機能
□栄養
□口唇閉鎖力□その他□無□無□無□無）
□咬合力
□咀嚼機能

□食行動
□舌圧

【その他・特記事項】□むし歯の治療（つめる・冠・根の治療）□歯肉炎・歯周病の治療 □その他（

□ブリッジ

□義歯）

改善目標

□歯磨きの習慣□歯ブラシ・フロス・歯間ブラシの使用□喫煙習慣□食習慣の改善（飲料物の習慣 ・間食の習慣 ）□口腔機能の改善・獲得 □その他（）治療の予定□むし歯（つめる・冠・根の治療） □ブリッジ□義歯□歯肉炎・歯周炎の治療□歯科疾患の重症化予防のため、以下の治療や管理をします□定期的な歯周病の治療と管理□定期的なむし歯の管理□継続的な口腔機能の管理□治療方針変更なし□その他（）※むし歯や歯周病を定期的に管理することで、できるだけ自分の歯を保ちましょう。
※何でも噛んで食べられると栄養バランスの良い食生活につながります。
※口腔の健康管理が全身の健康管理につながります。
この治療の予定は、実際の治療内容や進み方により、変更することがあります。

公益社団法人 日本歯科医師会・日本歯科医学会 監修

医療機関名（担当歯科医師）

⾒本

歯科衛生実地指導 １・訪問歯科衛生指導

口 腔 衛 生 管 理
No.1
No.2 平成様（文書様式３）R６

年
年月月日
日

歯と歯肉の状態□よく磨けています□磨き残しがあります（///部）□歯石がついています□歯ぐきに発赤・出血・腫れがあります

その他□舌苔（舌の汚れ）□義歯下粘膜の汚れ
□その他（
245DC

1

1B A

A B

2C345DE6左上右上3）E6778888776EDDC432B A

A B

1

16E
5C
42現在（3）本保険医療機関名
所在地・電話番号
担 当 歯 科 医

□ブラッシングおよびプラーク除去□唾液腺マッサージ□口唇閉鎖力の訓練（内容：）□舌圧改善の訓練（内容：）□咀嚼機能訓練

左下右下

5指導内容

歯科衛生士

公益社団法人 日本歯科医師会・日本歯科医学会 監修

時間（：〜：）

情報提供用文書の記載例と文書の活用方法
令和６年度診療報酬改定では、口腔機能管理料、小児口腔機能管理料等において見直しが行われたため、文書様式１（初回・継続）及び文書様式３を一部変更しました。また、本改定で新設された加算等に対応する活用方法を追記しています（赤字部分）。患者への情報提供のほか、この様式を用いて治療計画等の策定にも利用できます。
患者への情報提供は、患者の療養上の医学管理や治療の効果を高め、また、文書提供が医療保険の算定要件となっているものについては、効率的に文書作成ができるように様式を定めました。
文書の記載内容については、可能な限り簡便な様式に設計してありますが、算定項目によっては、項目のチェックだけではなく、手書きで必要な事項を補記すべきものがありますので、本活用ガイドの記載例を参考に過不足のない提供文書や治療計画書を作成してください。また、画一的な文書ではなく個々の患者の疾病状態や治療方針の変更などに応じた記載を心がけるようにお願いいたします。

目次

文書様式１ 初回用

歯科疾患管理・口腔機能管理・小児口腔機能管理 ······· 1

文書様式１ 継続用

歯科疾患管理・歯周病安定期治療・歯周病重症化予防治療・口腔機能管理・小児口腔機能管理······· 2

文書様式２ 義歯・ブリッジ・冠の管理 ·································· 3
文書様式３ 口腔衛生管理 ·············································· 3
文書様式４

歯と口・口腔機能の治療管理 ································ 4

文書様式５ 訪問歯科衛生指導説明書 ···································· 5

文書様式の活用法
文書様式の活用法（１） ·············································· 6
文書様式の活用法（２） ·············································· 7

公益社団法人 日本歯科医師会
令和６年４月文書様式１初回用

歯科疾患管理・口腔機能管理・小児口腔機能管理

本様式は歯科疾患管理料の一回目算定時に提供する文書を例示したもの
患者の歯科治療及び口腔管理を行う上で必要な基本状況で、該当項目に☑する。該当項目がない
場合や必要事項は【その他】欄を活用して記載する。
※患者が記入する必要はない。
○歯周病の状態、う蝕の有無など歯周病の検査を行った場合は該当項目に☑する。
その他の歯科疾患がある場合は【その他】欄に記載する。
〇口腔機能の状態
口腔機能の低下や小児の口腔機能発達不全が認められる場合は該当項目に☑する。内容については、患者にわかりやすく説明する。
〇【その他・特記事項】
関連する検査や画像診断等を行った場合は結果の要点や特記事項を記載する。
○【改善目標】【口腔内の状況】
う蝕、歯冠修復、欠損補綴の状況、歯周病検査結果や軟組織(歯肉、頬粘膜、口蓋、舌、口唇等)の状態や疾患の部位など記入する。

患者の生活習慣や口腔機能の改善や獲得などの目標について該当項目に☑する。その他の改善目標や管理する上での留意事項や説明した内容などは【その他】欄を活用して記載する。
（記載例）
・肥満やストレスの発散のため運動する・過度の飲酒を控える○【治療の予定】
該当項目に☑する。
【その他】欄には項目以外の治療の概要等を記載する。また、治療回数や治療期間を記入することでも良い。
継続的な治療や指導管理が必要な場合は「継続的な口腔機能の管理」に☑をし、今後の治療方針や指導管理について患者に・指しゃぶりに気をつける
・週一回は口の中を観察する
・口腔内細菌による肺炎のリスク
・服用薬と口腔症状の関係
・妊娠と歯周病やう蝕・良く噛むことと認知症予防・ストレスと歯周病や顎関節症
・口腔の発育と噛める子どもの関係分かりやすく説明する。

pg. 1

文書様式１継続用

歯科疾患管理・歯周病安定期治療・歯周病重症化予防治療・口腔機能管理・小児口腔機能管理

本様式は歯科疾患管理料の二回目以降算定時に提供する文書を例示したもの
前回との変化や新たに必要となった指導、管理項目、治療計画の変更などを記入する。
歯周病安定期治療・歯周病重症化予防治療・口腔機能管理・小児口腔機能管理の管理計画などにも使用できる。
○歯周病の状態、治療が終了していないう蝕の有無、口腔機能などの歯科疾患の状態や新たに実施した関連する検査や結果の要点などを記載して患者にわかりやすく説明する。
〇【これまでの治療】
これまで行った治療に☑し、その他の歯科疾患や、必要に応じ治療経過などを【その他】欄に記載する。
〇【改善目標】これまでの生活習慣の変化や口腔機能の改善や獲得を踏まえた今後の改善目標など該当する項目に☑し、必要に応じ患者がわかりやすい【口腔内の状況】

ように【その他】欄を活用する。

口腔内の状態や変化の記録などに活用する。歯式の図は歯周病基本検査や混合歯列期歯周病検査の記録用紙としても利用できる。

【治療の予定】・引き続き行う治療の予定について該当する項目に☑し、その他の歯科疾患の治療予定は【その他】欄に記載する。
・治療方針に変更がなければ、「治療方針変更なし」に☑。
・歯科疾患の重症化予防の観点から行う、ＳＰＴ、P 重防、エナメル質初期う蝕管理や口腔機能の低下や獲得など継続的な治療や指導管理が必要なものについては該当項目に☑し、これまでの治療経過、定期的評価、今後の治療方針や指導管理などについて患者にわかりやすく説明し、その要点を【その他】欄等を活用し記載する。特に歯科疾患管理料の長期管理加算を初めて算定する場合は記載の充実に努める。

pg. 2

文書様式２

義歯・ブリッジ・冠の管理

本様式は義管あるいは補管算定時に提供する文書を例示したもの✔

○ブリッジ・冠の管理
クラウン・ブリッジ維持管理料を算定している場
合、その旨院内掲示をした上でブリッジや冠を装着時に☑を記入し、歯式図にその部位を明記した上で文書提供する。

○新製有床義歯管理料「義歯使用上の注意について」に☑をして、新製有床義歯装着の場合に提供する文書様式とする
歯式図に装着した義歯を描いて、(記入例参照)着脱方法については＿ 奥＿＿＿ より装着＿手前＿＿＿より外すなどと記入する。

文書様式３

口腔衛生管理本様式は歯科衛生実地指導 1、訪問歯科衛生指導算定時(初回)に提供する文書を例示したもの○歯と歯肉の状態
歯科衛生実地指導では・歯及び歯肉等口腔状況の説明
・う蝕、歯周病に罹患している患者には、プラーク
チャ－ト等を用いたプラークの付着状況の指摘及び患者自身によるブラッシングを観察した上でのプラーク除去方法の指導
・患者の状態に応じて必要な事項
・歯式にはプラークの付着状況を記入する。
○指導内容
指導した該当項目に☑または具体的な内容と指導時間(開始・終了)を記載する。
・歯みがきの時、舌の表面もきれいにしましょう・歯ブラシは握らずペングリップで・強い横みがきは、くさび状欠損の原因となることがあります。

pg. 3

文書様式４

歯と口・口腔機能の治療管理

本様式は歯科疾患在宅療養管理・退院時共同指導算定時に提供する文書を例示したもの【管理方針・治療方針】●歯科疾患在宅療養管理料の場合、歯科疾患や口腔機能の評価を踏まえた管理計画の内容や継続的な管理に必要な事項等を記載する。
●本様式は在宅患者訪問口腔リハビリテーショ
ン指導管理料の管理計画書に用いることができる。この場合、歯科疾患在宅療養管理料の記載内容に加え、摂食機能障害に対する指導管理（訓練）の内容の要点等を記載する。
●関連する検査等を行った場合は結果の要点や特記事項を記載する。
●摂食機能療法に本様式を活用することもできる。
※管理計画については、個々の患者の状態に応じ、摂食機能療法の実施内容・回数等を具体的に記載する。
●口腔機能低下症に対する指導管理を行う場合
は日本歯科医学会の「口腔機能低下症に関する基本的な考え方」を参考とするとともにその様式等を使用する。
【日本歯科医学会 HP】
https://www.jads.jp/basic/index_2024.ht
ml●本様式は在宅歯科医療連携加算１・２の管理計画書に用いることができる。加算 1 の場合は歯科医師から、加算２の場合は医師、看護師、介護支援専門員等からの情報提供を踏まえて管理計画を策定する。

pg. 4

文書様式５

訪問歯科衛生指導説明書

本様式は訪問歯科衛生指導算定時(初回及び再指導時)に提供する文書を例示したもの

訪問歯科衛生指導の算定にあたってはプラークチャ－トの必要はないが、プラークチャ－トを情報提供したい場合や、初回時など、口腔内状況を把握し、その結果を記録する場合には文書様式 3 を使用する。

在宅患者に対しての歯科衛生士による指導は歯科医師の指示に基づくことになっており、青で囲った項目のうち歯科医師が指示した事項について、□の欄外に前もって歯科医師の指示とわかるように記載する。また、診療録にこの文書を複写し添付することで診療録への記載内容が簡略化できる。

この用紙を業務記録簿に添付することで、業務記録の記載内容が簡略化できる。

担当した歯科衛生士の名字、指導時間(開始・終了)の記載が必要となっている。
なお、複数の歯科衛生士が訪問歯科衛生指導を実施した場合は、同行した全ての歯科衛生士の名字を記載する。

pg. 5

文書様式の活用法
文書提供は、患者にとっては価値があるという中医協アンケート調査の結果もあり、日々の診療の中で、文書の提供と説明に時間を割くことは大変かもしれませんが、医療保険の算定ルールとして、効果的に提供していただくことが重要です。
文書提供に工夫をすることで、医療機関の負担が軽減されるだけでなく、患者にも理解が得られやすくなります。
ついては、効果ある活用方法を例示いたしますので、それぞれの医療機関で、地域の特性、患者の年齢、理解度、性別、生活習慣等に合わせ、効果的な文書提供の一助としていただければ幸いです。

文書様式の活用法（１）クラウン・ブリッジ維持管理料又は新製有床義歯管理料の算定文書と歯科衛生実地指導料を併せた文書として利用する。

下図の部位にブリッジを装着しました。
当院は口腔内を清潔に保ち長く快適に使える様に、2年間の維持管理を行っています。
がば補管では以下の文面を書き加える。
【下図の部位にブリッジを装着しました。当院は口腔内を清潔に保ち長く快適に使える様に、2年間の維持管理を行っています。】
なお、義管では活用法（２）に示す義歯の取り扱い等を記入する。

歯科医師の指示のもとに行う、歯科衛生士による実地指導内容を記入する。
新たに義歯、クラウン、ブリッジを装着した
際には、鉤歯や支台歯の維持のためにはプラークコントロールが重要であり、補綴物装着時に実地指導を行うことは効果的である。
このため通常の実地指導に合わせて、指導を行い、管理内容を追記することで1種類の文書提供で済ませることができる。

pg. 6

文書様式の活用法（２）
歯科衛生実地指導料の文書を混合歯列期歯周病検査用紙として利用する。
混合歯列期歯周病検査ではプラークチャートが必要となるが、このチャートは歯科衛生実地指導に活用することができる。
文書様式3の歯式図に、プラークチャートだけでなく、プロービング時の出血の有無を記載する。
歯科医師の指示のもとに行う、歯科衛生士による実地指導内容を記入する。
混合歯列期の児童、生徒に対して、2種類の用紙を渡すこともなく、検査内容とそれに伴う指導を分けて説明することもなく、患者の理解や協力が得られやすくなる。また、医療機関の負担も減少する。

pg. 7

記載例︓現⾏の様式の余⽩に、⾚字項⽬を記載してください
歯科疾患管理・口腔機能管理・小児口腔機能管理（文書様式１初回用）Ｒ２

歯と口の健康のために（治療のお知らせ）

患者氏名年【口腔内の状況】
1上12344B6AA6CC75BEE

8
左右（）本E

8E

D

77DDD

67CCB5AA6B53

改善目標

治療の予定

21下12左下右下443□骨粗鬆症）□マイナ保険証確認 ）））【歯や歯肉の状態】
４㎜以上の歯周ポケット
□有
歯の動揺
□有
歯肉の腫れ
□有
プラーク・歯石の付着状況
□多い
□少ない
【むし歯】
□有
□無【その他】（左上右上2358日№【基礎疾患】 □高血圧症□心血管疾患□呼吸器疾患□糖尿病□その他（【服薬】 □無□有（薬剤の種類・薬剤名【生活習慣】 □喫煙 □その他（
マイナ保険証で薬剤情報が確【そ の 他】（認できた場合に記載

8月【口腔機能の問題】□無□口腔衛生状態□口腔乾燥□舌口唇運動機能□舌圧□嚥下機能【小児口腔機能の問題】□無 □舌圧
□咀嚼機能
□嚥下機能
□構音機能
□栄養

□無□無□無□無）
□咬合力
□咀嚼機能
□口唇閉鎖力□食行動□その他【その他・特記事項】□歯磨きの習慣□歯ブラシ・フロス・歯間ブラシの使用□喫煙習慣□食習慣の改善（飲料物の習慣・間食の習慣）□口腔機能の改善・獲得□その他（）□むし歯（つめる・冠・根の治療）□歯肉炎・歯周炎の治療□その他（）□ブリッジ□義歯□継続的な口腔機能の管理

この治療の予定は治療開始時の方針であり、実際の治療内容や進み方により、変更することがあります。

公益社団法人 日本歯科医師会・日本歯科医学会 監修

医療機関名（担当歯科医師）

記載例︓現⾏の様式の余⽩に、⾚字項⽬を記載してください
歯科疾患管理・歯周病安定期治療・歯周病重症化予防治療・口腔機能管理・小児口腔機能管理（文書様式１継続用）Ｒ２

歯と口の健康のために（治療のお知らせ）

患者氏名

3112

【歯や歯肉の状態】
４㎜以上の歯周ポケット□有歯の動揺□有歯肉の腫れ□有プラーク・歯石の付着状況
□多い
□少ない
【むし歯】
□有□無【その他】（左上右上2上3445B6A

A

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8
左右（）本E

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8月日

№

【口腔内の状況】

8年

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C
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532

これまでの治療1下12

左下右下443【口腔機能の問題】□無□口腔衛生状態□口腔乾燥□舌口唇運動機能□舌圧□嚥下機能【小児口腔機能の問題】□無 □舌圧
□咀嚼機能
□嚥下機能
□構音機能
□栄養□無□無□無□無）□咬合力□咀嚼機能□口唇閉鎖力□食行動□その他【その他・特記事項】□むし歯の治療（つめる・冠・根の治療）□歯肉炎・歯周病の治療 □その他（□ブリッジ

□義歯）

改善目標

□歯磨きの習慣□歯ブラシ・フロス・歯間ブラシの使用□喫煙習慣□食習慣の改善（飲料物の習慣 ・間食の習慣 ）□口腔機能の改善・獲得 □その他（）治療の予定□むし歯（つめる・冠・根の治療） □ブリッジ□義歯□歯肉炎・歯周炎の治療□歯科疾患の重症化予防のため、以下の治療や管理をします□定期的な歯周病の治療と管理□定期的なむし歯の管理□継続的な口腔機能の管理□治療方針変更なし□その他（）※むし歯や歯周病を定期的に管理することで、できるだけ自分の歯を保ちましょう。
※何でも噛んで食べられると栄養バランスの良い食生活につながります。
※口腔の健康管理が全身の健康管理につながります。
この治療の予定は、実際の治療内容や進み方により、変更することがあります。

公益社団法人 日本歯科医師会・日本歯科医学会 監修

医療機関名（担当歯科医師）

歯科衛生実地指導 １・訪問歯科衛生指導

口 腔 衛 生 管 理
No.1
No.2 平成様（文書様式３）H30

年
年月月日日

歯と歯肉の状態□よく磨けています□磨き残しがあります（///部）□歯石がついています□歯ぐきに発赤・出血・腫れがあります

その他□舌苔（舌の汚れ）□義歯下粘膜の汚れ
□その他（
245D

C

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指導内容□ブラッシングおよびプラーク除去□唾液腺マッサージ□口唇閉鎖力の訓練（内容：）□舌圧改善の訓練（内容：）□咀嚼トレーニング

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11E5C
42現在（左下右下563）本

保険医療機関名
所在地・電話番号
担 当 歯 科 医

歯科衛生士

公益社団法人 日本歯科医師会・日本歯科医学会 監修

時間（：〜：）