（介護予防）認知症対応型共同生活介護

グループホーム にこにこ利１．理事長・管理者
理 事 長
管 理 者

用契
羽 賀若 林

約書

別紙

正 人
克 弥

２．サービスの内容(１) 設 備
①建物の構造･のべ床面積 木造１階建て 約 4９８㎡
②居 室 部 分
全室個室（９室×２ユニット）、エアコン、テレビ端子、照明器具、カーテン設置
床：フローリングまたは畳敷またはビニル床シート ［広さ］約 9.0 ㎡/室③共 用 部 分[居間兼食堂と台所][便 所]洋式トイレ 6 ヶ所（温水洗浄便座付き） 男性トイレ２か所（手すり設置）[浴 室]２ヶ所（一般浴室１、介護浴室１）[洗面所]６ヶ所[その他]廊下ほか手すり設置、洗濯機２台以上④事
務室⑤防 災 設 備 スプリンクラー、火災警報器、消火器、誘導灯(２) サービスの種類①日常生活に必要な｢作業｣(調理、買い物、洗濯、清掃など)を、利用者自身の手で行う為、又利用者が互いに助け合って共同生活を営む為の支援。そのための、介護計画の作成。
②食事、排泄、入浴、整容、口腔衛生など身の回りのことへの支援。
③健康管理及び服薬管理への支援（医療機関等との連携あり）④可能な範囲での受診の付き添い⑤非日常活動(教養娯楽など日常生活に必要な「作業」以外の活動を言う) ※但し、入場料、交通費等の経費がかかる場合は自己負担になります。
⑥生活の相談⑦便宜的な金品の預かり⑧家族への情報提供等 ※詳細は重要事項説明書に記載(３) 行政等の手続きは、原則として家族が行います。
家族が行えない場合は、必要に応じて代行します。この場合の費用は別途実費負担となります。
３．利用料金次の料金を徴収します。(詳細は重要事項説明書に記載)(１) （介護予防）認知症対応型共同生活介護費の法定負担分（所定の各種加算を含む。
）＊金額は、厚生労働大臣が定める指定地域密着型（介護予防）サービスに要する費用（法定介護報酬）の額によります。
(２) 家賃月額 56,000 円(３) 入居一時金
敷金 30,000 円(４) 食材料費
日額
1,710 円 （30 日：51,300 円）(５) 光熱水費
月額 19,000 円(６) おむつ代
実 費(７) 日常生活費
月額6,000 円(８) その他費用
実 費
４．利用者の金銭等の保管管理について(１)事業者は、利用者の現金および預貯金については、原則として管理しません。又、財産の管理運用についても、これを行いません。
(２)事業者は、前項の規定にかかわらず、利用者及び家族から依頼のあった場合、日常生活に必要な金銭等に限った保管管理を、便宜的に行うことがあります。
(３)前項の場合において、利用者の金銭等の保管管理に関する詳細は、事業者が別途定める取扱規定によ

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ります。
５．器物破損等の弁償について利用者が、故意に事業者の器物等を破損した場合は、利用者が弁償するものとします。
６．退所時の居室現状復帰について
利用者は、使用した居室を使用前の状態に復帰して退所します。その場合にかかる費用は、利用者の負担とします。
(１)扉や障子を破損した場合は、張り替えて退所していただきます。
(２)壁や床など構造材等の経年劣化は､その限りではありません。
(３)持ち込まれた家具他所持品は引取って退所していただきます。
７．相談・苦情対応(１)事業者のサービスに関する、利用者及びその家族からの相談・苦情・要望等は、下記の担当者が対応いたします。担当者が不在の場合は他の職員が窓口となり必ず担当者に伝え、速やかに対応します。
[担当者] 管理者(施設長) 若林 克弥[受 付] 原則、月～金曜日、午前８時３０分から午後５時に受け付けます。
・電話 ０２５８－３０－１１３１・ファックス ０２５８－３０－１１７６(２)行政機関その他の苦情受付機関
所在地
長岡市
介護保険課 給付係

新潟県
国民健康保険団体連合会
介護サービス相談室：長岡市大手通１－４－１０
アオーレ長岡本庁舎
電話番号 ：0258-39-2245／FAX 0258-39-2278
受付時間 ：午前 8 時 30 分から午後 5 時まで（平日）
メール：kaigo@city.nagaoka.lg.jp
所在地：新潟市中央区新光町４－１
新潟県自治会館本館３階
電話番号 ：025-285-3022／FAX 025-285-3350
受付時間 ：午前 9 時分から午後 5 時まで（平日）
メール：kaigo@niigata-kokuho.or.jp
所在地

新潟県
福祉サービス運営
適正化委員会：新潟市中央区上所２－２－２
新潟ユニゾンプラザ３F
電話番号 ：025-281-5609／FAX 025-281-5610
受付時間 ：午前 9 時～12 時、13 時～16 時まで（平日）
メール：kujou@fukushiniigata.or.jp

８．協力医療機関及びバックアップ施設＜協力医療機関＞
利用者の病状の急変等に備え次の医療機関の支援体制があります。
⚫ ながおか生協診療所
長岡市前田１－６－７
電話 0258－39－7001⚫ 生協ながおかデンタルクリニック
長岡市沢田 1－2－1
電話 0258－37－8810＜バックアップ施設＞
サービスの提供体制の確保、夜間における緊急時の対応等のため次の施設との間の連携及び支援の体制を整えています。
⚫ 特別養護老人ホームはるか 長岡市花園南２丁目３３７番地
電話 0258－38－0850

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９．主たる判断者と緊急時連絡先(１)主たる判断者
利用者自身で判断できない事柄や、家族との協議を要する事項については、家族の総意を代表する者として、主たる判断者を定めていただきます。
主たる判断者以外からの申し出等は、原則的に受け付けません。又、主たる判断者及びその指名するもの以外には、個人記録は公開しません。

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重1．

要事項

説

明書

当共同生活介護サービスの概要

事業者概要
名住利用定称 グループホーム にこにこ
所 新潟県長岡市前田１－１０－３
員 １８人（９人×２ユニット）

第三者評価の実施状況 ※本契約締結後の実施状況については、更新の都度お知らせします。
実施状況有実施した直近の年月日
令和３年１月２６日
評価期間名称
エム・エム・シー総合コンサルティング株式会社
評価結果の開示状況
WAMNET への掲載
①サービス提供にあたる介護従業者の配置（共同生活住居利用者数９人×２ユニットの場合）（イ）：夜間および深夜の時間帯

２１時～翌６時

全体で ２名以上

６時～２１時各ユニットごとに（ロ）：（イ）以外の時間帯

３名以上

②勤務体制
勤 務

形

日

勤

8 時 30 分～17 時

６０分

夜

勤

16 時 30 分～翌 9 時

９０分

早出

7 時 30 分～16 時

６０分

遅出

10 時 00 分～1８時 30 分

６０分

態

勤 務

時 間

休 憩 時

間

③職員体制（ユニット合計 １３名以上）
資格※該当か所を○で囲む

勤務体制

介護支援専門員
介護福祉士
ヘルパー他

常勤（兼務）
１名

計画作成担当者

介護支援専門員
介護福祉士

常勤（兼務）
２名

介護従業者

介護福祉士ヘルパー他

常勤換算
１０名以上

管理 者

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主な業務内容ホームの運営・管理全般、職員の監督・指導、相談・苦情対応、利用者の健康管理、生活支援・介護
介護計画の作成、計画作成業務に関する職員の監督、利用者の健康管理・生活支
援・介護
利用者の健康管理・生活支援・介護

２．利用料金
ご利用料金は（1）から（8）の該当する項目を合計したものです。
（1）（介護予防）認知症対応型共同生活介護費の法定負担分（２ユニット）【日額】
ご契約者の要支援２
要介護 1
要介護２
要介護３
要介護４
介 護 度
介 護 保 険
７４９
７５３
７８８
８１２８２８負担割合
単位単位
単位単位単位（1 割）

要介護５８４５単位

契約該当者○印
介 護 保 険
１４９８
１５０６
１５７６
１６２４
１６５６
１６９０負担割合
単位単位単位単位単位単位
（2 割）
契約該当者
○印
介護保険負２２４７２２５９２３６４
２４３６２４８４2５３５
担割合単位
単位単位単位
単位
単位
（3 割）
契約該当者
○印
〈法定利用者負担分の算出方法〉
１日の介護給付費単位×利用実日数×単位数単価＋介護給付費加算分＝当月介護報酬額①当月介護報酬額―②(当月介護報酬額×給付率)＝利用者負担分※①②とも小数点以下切り捨てます。
※但し、全ての利用者に一律に提供されるサービス・行事に伴う経費を含みます。
（2）〈加算方法〉
・初期加算：入居した日から 30 日以内の期間について、１日につき 30 単位を加算
30 日を越える病院又は診療所への入院後に当該施設に再び入居した場合も同様
・医療連携体制加算（Ⅰ）ハ：入居１日につき 3７単位を加算（但し、介護予防給付者は加算対象外）
・協力医療機関連携加算：毎月、100 単位を加算
・新興感染症等施設療養費：厚生労働大臣が定める感染症に感染した場合、240 単位を加算（但し、１ヶ月に 1 回、5 日を限度とする）
・サービス提供強化加算（Ⅰ）：入居 1 日につき２２単位を加算
・生活機能向上連携加算：ひと月あたり 200 単位を加算
・口腔衛生管理体制加算：ひと月あたり３０単位を加算
・栄養管理体制加算：ひと月あたり３０単位を加算
・看取り介護加算：死亡日以前 31 日以上～45 日以下の期間について、１日につき７２単位を加算
死亡日以前 4 日以上～30 日以下の期間について、1 日につき 144 単位を加算
死亡日の前日及び前々日について、1 日につき 680 単位を加算
死亡日について、1 日につき 1,280 単位を加算
・若年性認知症利用者受入加算：入居 1 日につき 120 単位を加算
・退居時相談援助加算：1 回を限度とし 400 単位を加算
・退院時情報提供加算：１回を限度とし、250 単位を加算
・科学的介護推進体制加算：ひと月あたり 40 単位を加算
・認知症専門ケア加算（Ⅰ）：入居 1 日につき３単位を加算
・介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）：毎月、所定単位数に 18.6%を乗じた単位数を加算（3）家賃（月額） 56,000 円（非課税）①月途中の入退所に係る日割り家賃は、在所日１日につき 1,800 円で計算し、月額家賃としてご請求いたします。
②在籍中の外泊や入院等による不在の場合については、在所日として取り扱います。

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（4）入居一時金
敷金 30,000 円（非課税）：事業者は居室の明渡しがあったときは明渡し後 1 ヶ月以内に敷金の全額を無利息で利用者に返還します。但し入居契約から生じる利用者の債務の不履行が存在する場
合には、当該債務の額を敷金から差し引きます。この場合、事業者は敷金から差し引く債務の額の内訳を利用者に明示します。なお、入居前に契約解除となった場合には、事業者は利用者に全額返還します。
（5）食材料費 （日額） 1,710 円（30 日：51,300 円）（税込）①おやつ、調味料等、食に関する全ての費用に当てます。
②入院、外泊等により３食全部を食べなかった場合のみ徴収しません。
（6）光熱水費 （月額） 19,000 円（非課税）①電気、水道料及び共同で使用する部屋・スペースの費用を含みます。
②月途中の入退所に係る日割り光熱水費は、在所日１日につき 63０円で計算し、月額光熱水費としてご請求いたします。
① 在籍中の外泊や入院等による不在の場合については、在所日として取り扱います。
（7）おむつ代実 費
排泄用品で、オムツ・パット等個人が使用する物および個人に必要な介護用品類。
（8）身の回り品の費用 （月額） 6,000 円（非課税）①提供される日常生活の便宜についての費用。具体的には、各利用者の希望によって、身の回り品として日常生活に必要なものを事業者が提供する場合に係る費用。
【例：箱テッシュペーパー、化粧品・石けん・シャンプー等の個人用の日用品等に係る費用】②月途中の入退所、外泊や入院等による不在の場合に係わる減額調整はありません。
（9）その他費用
実 費①利用者の嗜好または全く個別の希望に応じて購入等を行う際の費用、及び生活する上で利用者が個別に負担すべき費用。
【例：個人で購読する新聞･雑誌等の購読料、NHK 受信料、各居室の電球、個人が契約する電話の料金、理美容代、外注クリーニング代、行事（小旅行、美術館見学など）で利用者の希望によって参加した場合の費用、レクリエーション・クラブ活動等に係る材料代等】②なお、居室で使用する家具、寝具、調度品等は、入居時ご持参ください。
（10）利用料金のお支払い方法（契約書第８条参照）
前記の料金・費用は、1 か月ごとに計算し請求書を発行しますので、翌月２０日までに口座振替にてお支払いください。引き落としに当たっては、①引き落とし契約料は、事業者が負担します。
②引き落とし手数料は、事業者が負担します。
なお、引き落とし不能の場合は、事業者が指定する口座へご契約者が振り込むこととします。その際の手数料は振込者の負担とします。

３．食材料費、光熱水費の帳簿閲覧
食材料費、光熱水費に関する帳簿は、利用者･家族の申し出により閲覧できます。

４．入所の手続き（１） 利用申込み
・ 長岡市在住の方で、介護認定審査会において要介護認定区分が要支援２又は要介護状態にあると審査判定され、認知症の状態によりケアプランに基づき当事業を必要とする者が利用できます｡
申し込みの受付は、事業者が直接受けます。
・ ホームにて、利用に関する手続きの説明や見学を行い、利用の意思確認をします。
・ 必要な書類は、利用申込書、診療情報提供書等です。

（２） 事前面接
・ 利用を希望した者の事前面接を行い、本人の状態を確認します。

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・ 原則として、面接は本人の自宅で行います。他施設等に入所している場合は、その限りではありません。
・ 契約事項や重要事項の説明を行い、利用の意思確認を改めて行います。

（３） 入所判定
・ 利用の意思表明をした者に対し、事前面接の情報と診療情報提供書を基に、当法人において入退所判定会を行い、入所の可否判断を行います。
・ 入退所判定会は、当法人管理職員、施設長、介護計画作成担当者の他必要に応じ、医師及び看護職員、介護支援専門員等にて行います。
・ 入所決定の基準は、本人心身の状態、当ホーム設備・職員配置上における対応可否、他の利用者との関連などと併せて、事業の趣旨に照らし合わせ、総合的に判断します。

（４）入所決定と入所・ 入所の決定通知を行い、荷物搬入日、入所日を決めます。
・ 入所する居室は、原則として利用者の希望を優先します。
・ 空き室の都合及び、希望者の重複等でやむを得ない場合は、ホーム側が居室を指定します。

５．退所の手続き
利用契約書第９条により、契約の終了事由が発生した場合、次の手順で退所となります。
① 当法人にて入退所判定会を開催し、退所判定を行います。
② 退所先については、事業者と家族、担当介護支援専門員との間で協議を行い、速やかに検討し、決定します。
③ 退所先の選定については、事業者、家族、担当介護支援専門員の三者が共同してその作業に当たります。
④ 退所先が決まり次第、退所日を決定します。荷物の搬出、居室の清掃等現状復帰は、利用者及び家族が行います。
⑤ 利用料金等の精算を行います。清算は退所日に現金で行うこととします。個人の契約に基づく電話料金等の精算は、利用者及び家族が行います｡

６.

緊急時の対応方法・家族への情報提供（１） 職員はグループホーム入居中に利用者の病状・状態に急変その他の緊急事態が生じたときは、速やかに利用者家族に連絡し、受診等適切な処置を講じます。利用者家族への連絡が困難で、急を要する場合には、主治医への相談・救急搬送等の処置を講じます。
（２） 職員は、前項の処置を講じたときは、速やかに、利用者家族、管理者及び主治医に報告します。
（３） 事業者は、前（１）（２）を含むグループホーム事業サービスの提供に関する個人記録を作成し、契約終了後も５年間保管するとともに、利用者家族への情報提供を行います。なお、その複写物の交付費用等は、実費を申し受けます。

７．非常災害対策・その他① 消防計画に基づき、災害対策、緊急時体制を整備します。
② 防火管理者、防火担当責任者、火元責任者を置きます。
③ 非常災害用品の整備を行います。
④ 日常点検、定期点検、防災訓練を行います。

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