気管切開した在宅療養者（児）への 24 時間在宅支援システム構築に関する研究
脇阪靖美

長濱あかし

前川多佳峰

芳賀理絵

安川俊子

澤山恵美

Ⅰ．目的
「人工呼吸器装着等医療依存度の高い長期療養者への24 時間在宅ケアシステムに関する研究」1)では、利用者・家族から訪問看護へのニーズとして、主介護者不在時間帯での訪問希望があることが明らかとなった。
特に、冠婚葬祭に対応可能な約 8 時間程度の訪問看護は、利用者や家族から安心して外出できると評価され、その後も長時間滞在訪問を希望されている。当ステーションでもこのニーズにできる限りの対応をしてきた。
今回、医療依存度の高い利用者である気管切開をしている在宅療養者に対する訪問看護業務内容を明らかにし、効果的な 24 時間支援システム構築の検討を行うことを目的とした。
Ⅱ．方法
調査期間：平成 16 年 8 月〜平成 16 年 12 月
調査対象：当訪問看護ステーションを利用中の気管切開をしている利用者６名を介護している家族介護者６名（表１）および、その利用者に訪問看護サービスを提供した当ステーション訪問看護師６名
利用者の基本的属性一覧

性別
年齢

Ａ氏

B氏

C氏

D氏

E氏

F氏

男

女

女

女

女

男

60歳代 20歳代 60歳代

療養歴(年）

917

6

訪問看護歴（年） 7年9ヶ月 2年4ヶ月 1年3ヶ月

5歳

50歳代 70歳代

48

5

1年

4年1ヶ月

5年

気管切開歴（年）

8

2.5

5

3

8

5

人工呼吸器装着

なし

あり

あり

なし

なし

なし

55

Ｃ２

Ｃ２

Ｃ1

Ｃ２

Ｃ２

要介護度

5

日常生活自立度Ｃ２

5

認知症自立度

正常

Ｍ

正常

Ｍ

Ｍ

Ⅲｂ

通常訪問看護回数

週３回

週２回

週２回

週１回

週２回

週２回

保険制度

医療

医療

医療

医療

介護介護女

女

女

女

男

女

家族介護者の性別

年齢
続柄60歳代 50歳代 40歳代 30歳代 50歳代 70歳代
妻坂本照代

田岡徳子

木原淑子（刀根山訪問看護ステーション）

川井太加子（桃山学院大学非常勤講師）山本美輪

表１

尾崎君代

母娘

母夫

妻

調査方法と調査内容：
１）訪問看護師の通常訪問 1 週間を 1 クールとし、調査期間中に 2 クール行うこととして、他の看護師による１分間タイムスタディ調査。
２）臨時訪問の依頼についても１）と同様の調査。
３）家族介護者自身の自計式の１分間タイムスタディ調査。
調査内容は筒井ら 3）が開発した「看護業務分類コード」を基に、訪問看護業務分類コードを作成し、それ臼井キミカ（大阪府立大学看護学部）を用いて得られた業務内容を分類した。なお、コード化したデータの集計と分析には、SPSS 11.0J(forwindows)を用いた。
倫理的配慮：本研究の趣旨、個人情報の保護と参加することによる不利益は一切なく、また研究参加中いつでも、自由意志で辞退することができることを口頭と書面で説明し、同意を得た。

Ⅲ．結果及び考察
気管切開は生理的な加湿機能が損なわれるため気道の繊毛運動が減少し、分泌物が停滞しやすくなる。その結果細菌感染や気道閉塞を起こしやすくなるため、効果的に痰を吸引し、気道の浄化をはかることが必要である。今回の調査結果では、利用者５名が、24 時間中平均 17 回（SD±5.2）以上の吸引を受けていた。また、成人４人では 19.3 回(SD±1.5)で、これは多くの感染や気道閉塞の危険性をはらんでいることを意味していると思われる。そのためにも訪問看護師は、通常の訪問日に制限のある時間の中で効果的・効率的な排痰ケアや感染予防に対する援助を行う必要がある。しかし、今回調査を行った利用者・家族のニーズの一番は、「清潔・整容」「排泄」の援助であった。こうした利用者家族のニーズを限られた時間の中で満たしながら、効果的な排痰ケアを行うためには、「清潔・整容」「排泄」援助を行う中で積極的に体を動かす等により二重の効果を期待した援助が必要であると考える。さらに、今回の調査結果でも明らかなように、同じ呼吸器系の関わりでも、家族の場合は「吸引」がメインであるが、看護師の場合には、「人工呼吸・気道の確保」が行われており、看護の専門的な知識・技術と判断力が求められていると考える。また、Ｃ氏の場合、「時間制限があるのでリハビリは家族でやるのでそれ以外のケアをしてほしい」と望まれており、特に「コミュニケーション」に時間を掛けている。Ｃ氏の場合のように筋肉の障害によりコミュニケーション方法に課題のある利用者の場合、その時々に現在の筋の状況を評価し、その利用者に合った方法を見出しコミュニケーシ
ョンがとれる知識・技術が要求される。
臨時訪問は６人中４人でその回数は合計 19 回であった。
（表２）そのうち３人に長時間訪問があった。今回のＢ氏の長時間訪問のように、人工呼吸器装着者が表２
対象者

臨時訪問の概要(平成16年8月〜平成16年12月）
臨時訪問内容B氏 介護者の特別な買い物

対応回数

4

病院に代理受診するため

1

入院時介助

1

退院時介助

1計

C氏 介護者の子供の学校行事のため入院時介助

長時間訪問 長時間訪問の回数の時間

1207分

1180分

1406分

732

退院時介助

1計

D氏 介護者の子供の学校行事のため

65計

5

E氏 親戚の葬儀のため

1計

1合計

193

退院する場合、移動中の観察・管理や機器・荷物の移送、帰宅後の人工呼吸器のセッティング等、高い専門知識、判断力が要求され、家族だけでは危険が伴うた
め、退院時には経験のある訪問看護師が同行して対応している。しかし、医療保険の対象者は療養費請求できず、自費請求も経済事情を勘案すると難しいが、入院していた病院からの援助を受けられることは皆無に近いのが現状である。退院時の同行の依頼が研究期間である 5 ヶ月間に 2 回あったが、今後も同程度のペースでニーズが発生するものと思われる。この頻度は決して多いものではなく、訪問看護ステーションとしては必要な業務と位置づけるべきであるし、看護師の専門性を必要とされる業務として、医療保険制度で報酬がつけられるよう改定が望まれる。
家族の留守中の見守りについては、Ｄ氏の場合総援助時間数は 165 分であり、滞在時間 180 分中途切れることなく何らかの援助が提供されていた。Ｅ氏の場合滞在時間 380 分中の総援助時間は 120 分であるが、コンスタントに吸引等の｢呼吸器系｣の援助が行われていた。また、家族介護者は、24 時間介護から解放されることのない状況にあることがわかった。しかし、実際には介護者にとっても冠婚葬祭、社会的関わり、気分転換等のために外出せざるをえない状況が生じることはさけられない。これまで当訪問看護ステーションでの長時間訪問（介護者留守中の見守り）を受けた利用者及び家族からは、「安心して外出できた。気分転換ができた。親族間の交流や社会的な役割遂行ができた。
」などの評価を得ている。このように家族にとっては、安心して必要なときに留守にできる条件があってこそ長期に介護を続けることが可能になると考える。
24 時間在宅支援システムとしては、深夜巡回訪問等を含んだ常時訪問体制、バックベッドの確保、緊急時訪問体制、レスパイト入院、ショートステイなどを組み合わせることが考えられるが、特に人工呼吸器装着者や遷延性意識障害のような重症者では介護者側の突発的な冠婚葬祭や社会的役割等の外出時に安心して活用できるまでには至っていない。家族状況を含めて利用者の直近の心身状態を熟知した訪問看護師による見守りを求められているが、今の制度の範囲内では、時間的にカバーできない場合が多い。利用者の QOL の向上はもちろん、家族介護者が行う介護の破綻を予防するための24時間365日の在宅支援システム構築のためには、訪問看護師による長時間訪問が、制度として位置づけられることが必要である。

Ⅳ．結論
１）訪問看護師が通常訪問で行っている業務内容で多かったのは「清潔・整容」に次いで「呼吸器系」であり、呼吸器系に関連した「運動（身体）機能の維持・促進」と「観察・測定」を加えると総援助時間の４分の１を占めた。
２）５カ月間の調査期間内に臨時訪問の依頼があったのは４名であり、その合計回数は 19 回（全訪問回数の約 8％）で、その内の３回は３時間以上の長時間訪問であった。
３）
長時間訪問での平均援助間隔は11分26秒であり、コンスタントに看護援助が行われていた。
４）成人利用者４人の家族介護者が行っていた介護内容で最も発生頻度が多かったのは「吸引の準備・実施・後始末」であり、一日の平均回数は 19.3(SD±1.5)であった。
５）入退院するための臨時訪問は４回あり、人工呼吸器装着者の場合、移動中の観察、吸引、帰宅後の人工呼吸器のセッティング等、看護師の高い専門性を必要とされる看護援助が行われていた。
６）気管切開をしている在宅療養者に対する 24 時間支援システムを構築するには深夜巡回訪問等を含んだ常時訪問体制、バックベッドの確保、緊急時訪問体制、レスパイト入院、ショートステイの充実が望まれるが、合わせて訪問看護師による長時間訪問が可能になるよう制度として位置づけられる必要がある。
参考文献
1) 財団法人日本訪問看護振興財団：「人工呼吸器装着等医療依存度の高い長期療養者への 24 時間在宅ケアシステムに関する研究」厚生労働省老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）平成 14 年度
2）社団法人病院管理研究協会：「看護必要度に関する研究」厚生省保健局医療課による委託事業、平成 10年度
3）筒井孝子：「看護必要度」の研究と応用、新しい看護管理シテムのために、医療文化、2003