自己評価・外部評価 評価表
自己評価実施状況
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項目

できている

ほぼできている

できていな
いことが多
い

全くできていない

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外部評価コメント

Ⅰ 構造評価 （Structure） ［適切な事業運営］（１） 理念等の明確化
サービスの特徴を踏まえた理念の明確化

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当該サービスの特徴である「利用者等の在宅生活の継続」と「心身の機能の維持回復」を実現するため、事業所独自の理念を掲げている
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1

基本理念
「一期一会」の精神で、この瞬間、目前の人に全力を尽くすという心構えで活動できる集団を目指しています。事業所名の「いんくる」は「inclusion」から由来しており、「包括・包摂」という意味です。色々な状態にある地域の人々を多様性ととらえ、その方たちが住み慣れた地域で自分らしさを持って生活できる地域を支えていきたいという思いを込めています。

（2）人材の育成
専門技術の向上のための取り組み

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介護職・看護職間の相互理解を深めるた
めの機会の確保5

管理者と職員は、当該サービスの特徴および事業所の理念について、その内容を十分に認識している。

運営者は、専門技術（アセスメント、随時対応時のオペレーターの判断能力など）の向上のた め、職員を育成するための具体的な仕組みの構築や、法人内外の研修を受ける機会等を確保している管理者は、サービス提供時の職員の配置等を検討する
際、職員の能力が最大限に発揮され、能力開発が促されるよう配慮している
介護職・看護職の間で、利用者等の特性・状況に係る相互の理解・認識の共有のための機会が、十分に確保されている

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今年度目標は「利用者様の満足度を高める。」利用者様の満足度とは？について改めて考える年度としている。
・法人内研修を行っている。
・外部研修への積極的な参加が難しかった。オンラインの活用や会場研修も企画していく。

できる職員とできない職員との差が大きくなっている。

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看取り段階での救急搬送要請などで認識の誤差があった。連携強化が必要。

（３） 適切な組織体制の構築
組織マネジメントの取り組み

介護・医療連携推進会議で得られた意見等の適切な反映

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利用者等の特性に応じた柔軟なサービスを提供するため、最適且つ柔軟な人材配置（業務・シフトの工夫）を行っている
介護・医療連携推進会議を適時適切に開催すると共に、得られた要望、助言等（サービスの過少供給に対する指摘、改善策の提案等）を、サービスの提供等に適切に反映させている

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24時間対応できるように、出勤時間の調整等、利用者様の状況に対応できるようにしている。

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ホームページに掲載しているが見ていない職員がいた。

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1（４） 適切な情報提供・共有のための基盤整備
利用者等の状況に係る情報の随時更新・共有のための環境整備

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利用者等の状況について、（個人情報管理に配慮した上で）必要に応じて関係者間で迅速に共有できるよう工夫されている

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スマケアシステムを活用し、ケアマネ・看護師・家族が随時閲覧できるようになっている。急変時には、電話にて直接連絡を入れている。

（５） 安全管理の徹底
職員の安全管理利用者等に係る安全管理

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サービス提供に係る職員の安全確保や災害時の緊急体制の構築等のため、事業所においてその具体的な対策が講じられている（交通安全、夜間訪問時の防犯対策、災害時対応等）
事業所において、利用者等に係る個人情報の適切な取り扱いと保護についての具体的な工夫が講じられているとともに、管理者や職員において共有されている

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夜勤体制で夜勤者は、防犯上男性限定としている。
訪問時の運転については、運転者講習を自社の普通2種免許所持者による講習を実施。
契約時に個人情報の取り扱いを説明し、署名・押印を頂いている。職員も同様に入職時に雇用契約で署名・押印していると共に、研修等も行っている。

きちんと会議の概要を伝えて、その上で、詳細情報はここにあるという示し方が重要。

Ⅱ 過程評価 （Process）
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（１） 利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成
利用者等の24時間の暮らし全体に着目 11
した、介護・看護両面からのアセスメントの実施

利用者等の一日の生活リズムに着目した、アセスメントが提案されている

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介護・看護の両面からのアセスメントが適切に実施され、両者の共有、つき合わせ等が行われている

利用者の心身の機能の維持回復や在宅 13
生活の継続に軸足を置いた「未来志向型」の計画の作成

利用者の心身機能の維持回復に軸足を置いた計画の作成が志向されている

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重度化しても医療依存度を高め過ぎないよう、利用者の今後の変化を予測し、先を見越した適切なリスク管理を実現するための、「未来志向型」の計画の作成が志向されている

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利用者様の状態に合わせ、必要時には、提供時間の変更を行いケアマネにも報告している。

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1ヶ月に1回看護師によるアセスメントを行い、話し合いで、情報の共有をしている。不十分な点もある。

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特定の利用者でアプローチしても非効果的な結果となった利用者があった。

加齢に伴う重度化があり、未来志向型のプランが組めないことも多い。金銭的理由もある。

（２） 利用者等の状況変化への柔軟な対応と計画の見直し
計画上のサービス提供日時に限定されない、必要に応じた柔軟な定期巡回・随時対応サービスの提供

15 計画上のサービス提供日時以外であっても、利用者等の状況に変化が生じた場合は、必要に応じて新たに定期巡回・随時対応サービスの提供日時を設定するな
ど、柔軟な運営に努めている。

継続したモニタリングを通じた利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映

16 サービス提供を通じた、継続的なモニタリングによる、利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映が行われている

随時コール対応し、必要に応じヘルパーが訪問している。

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5

スマケアシステムを使用し訪問の都度、状態の変化や状況を記載し、ケアマネ・家族も個別に確認できるようにしている。

（３）介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供
介護職と看護職の相互の専門性を生かした柔軟なサービスの提供

17 より効率的・効果的なサービス提供を実現するため、介護職、看護職のそれぞれの専門性を活かした役割分担が行われている

看護職によるサービス提供に関する指導、助言

18 看護職から介護職に対し、疾病予防・病状の予後予測・心身の機能の維持回復などの観点から、指導、助言が行われている

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利用者様の身体状況に不安がある際は、看護師へ連絡し状態を確認して頂くなど、密に情報交換を行っている。
病状の観察や介護手順など、必要時に看護師より指示・指導を受けている。

（４） 利用者等との情報及び意識の共有
利用者等に対する当該サービスの趣旨及び特徴等についての十分な情報提供

利用者等との目標及び計画の共有と、適時適切な情報の提供

19 サービスの開始前に、利用者等に本サービスが「利用者等の在宅生活の継続」と「心身の機能の維持回復」を実現するためのサービスであり、訪問サービスは、その趣旨に沿って行われるアセスメントに基づき提供されることについ て、十分な情報提供・説明が行われている

20 作成した計画の目標及びその内容について、利用者等に十分な説明を行うなど、共通の認識を得るための努力がされている

21 利用者の状況の変化や、それに伴うサービス提供の変化等について、家族等への適時・適切な報告・相談等が行われている92

3121616254・サービス担当者会議の中でサービス内容を決める。
・利用者様に説明・同意を頂き計画書に署名・捺印を頂く。
・状態の変化に伴い、必要時には計画の見直しを行う。

計画書の内容を説明し、理解して頂き、計画に基づきサービス提供に当たっている。業務に不慣れで変化に計画が追い付かないときがある。

状態・状況の変化があった場合には、家族等へ報告・連絡を行うと共にシステム確認をして頂く。

２．多職種連携に基づいた包括的・継続的マネジメント（１） 共同ケアマネジメントの実践
利用者等の状況の変化についての、ケアマネジャーとの適切な情報共有及びケアプランへの積極的な提案

22 ケアマネジャーとの間で、利用者へのサービス提供状況、心身の機能の変化、周辺環境の変化等に係る情報が共有され、サービスの提供日時等が共同で決められている
23 計画の目標達成のために、必要に応じて、ケアプランへの積極的な提案（地域内のフォーマル・インフォーマ
ルサービスの活用等を含む）が行われている913

1

サービス開始時に、計画された内容に基づきサービスの提供を行うが、体調変化などがあった場合、家族・ケアマネと相談し変更を行っている。
利用者様の変化に伴い、密に報告を行っている。

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自己評価・外部評価 評価表
定期的なアセスメント結果や目標の達成状況等に関する、多職種への積極的な情報提供

24 サービス担当者会議等の場を通じて、利用者等の状況や計画目標の達成状況について、多職種への情報提供が行われている712

4

担当者会議への参加や、身体状況など、密に報告しスマケアシス
テム利用により毎日の身体状況を確認して頂いている（２） 多職種連携を通じた包括的・継続的マネジメントへの貢献
利用者の在宅生活の継続に必要となる、利用者等に対する包括的なサポートついての、多職種による検討

25 利用者の在宅生活の継続に必要となる、包括的なサポート（保険外サービス、インフォーマルケア等の活用を含む）について、必要に応じて多職種による検討が行われている（※任意評価項目）
26 病院・施設への入院・入所、及び病院・施設からの退院・退所の際などに、切れ目のない介護・看護サービスを提供するために、必要に応じて多職種による検討や情報の共有が行われている（※任意評価項目）

多職種による効果的な役割分担及び連携に係る検討と、必要に応じた関係者等への積極的な提案

27 地域における利用者の在宅生活の継続に必要となる、包括的なサポート体制を構築するため、多職種による効果的な役割分担や連携方策等について検討し、共有がされている（※任意評価項目）

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自分の業務に精一杯で、この点まで思考が回らないという職員もいた。

退院時カンファレンスなど、病院で行う場合にも出来る限り出席し、情報・提案・指示を頂き、サービス提供に生かせるように努力している。
今回は地域ケア会議も3回実施したが、そのような取り組みをしていたことが周知されていなかった。

３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（１） 地域への積極的な情報発信及び提案
介護・医療連携推進会議の記録や、サービスの概要及び効果等の、地域に向けた積極的な情報の発信

28 介護・医療連携推進会議の記録について、誰でも見ることのできるような方法での情報発信が、迅速に行われている
29 当該サービスの概要や効果等についての、地域における正しい理解を広めるため、積極的な広報周知が行われている

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ホームページなどに議事録を掲載し、誰でも閲覧できるようになっているが、その情報を活用するまでに至っていない。
介護支援専門員協会水戸地区会定例会など研修を開催予定。

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（２） 地域包括ケアシステムの構築に向けての、まちづくりへの参画

自己評価・外部評価 評価表
行政の地域包括ケアシステム構築に係る方針や計画の理解

30 行政が介護保険事業計画等で掲げている、地域包括ケアシステムの構築方針や計画の内容等について十分に理解している

サービス提供における、地域への展開

31 サービスの提供エリアについて、特定の建物等に限定せず、地域へ広く展開していくことが志向されている

安心して暮らせるまちづくりに向けた、積極的な課題提起、改善策の提案等

32 当該サービスの提供等を通じて得た情報や知見、多様な関係者とのネットワーク等を活用し、介護・看護の観点から、まちづくりに係る問題認識を広い関係者間で共有し、必要に応じて具体的な課題提起、改善策の提案等（保険外サービスやインフォーマルサービスの開発・活用等）が行われている（※任意評価項目）

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水戸市の構築方針や計画をイン 伝え方で、概要を対面で伝えターネットで取り、全員が読める るようにした方がよい。職員が、自ら見ていない職員がいる。 に任せていては難しい。

現在特定の建物の利用者割合は50％未満。

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インフォーマル活用はできても、資源開発には至っていない。

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Ⅲ 結果評価 （Outcome）
サービス導入後の利用者の変化

在宅生活の継続に対する安心感※正社員24人を対象に評価実施。

33 サービスの導入により、利用者ごとの計画目標の達成が図られている

34 サービスの導入により、利用者等において、在宅生活の継続に対する安心感が得られている

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計画に添った介護支援を行い、本人の出来る事を尊重 し、達成できるよう援助している。

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何かあったらいつでもヘルパーが来てくれると言う安心感がある。