多面的機能支払交付金交付要綱
制定
最終改正

平 成 26年 ４ 月 １ 日 25農 振 第 2253号
平 成 28年 ４ 月 １ 日 27農 振 第 2354号
農 林 水 産 事 務 次 官 依 命 通 知（通則）
第１ 農林水産大臣は、地域の共同活動を支援し、農業の有する多面的機能の維
持 ・ 発 揮 を 図 る た め 、 多 面 的 機 能 支 払 交 付 金 実 施 要 綱 （ 平 成 26年 ４ 月 １ 日 付
け 25農 振 第 2254号 農 林 水 産 事 務 次 官 依 命 通 知 。 以 下 「 実 施 要 綱 」 と い う 。 ）に基づいて行う事業に要する経費に対し、予算の範囲内において実施要綱第６により都道府県（以下「補助事業者」という。）に交付金を交付するものとし、その交付に関しては、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法
律 （ 昭 和 30年 法 律 第 1 7 9号 。 以 下 「 適 正 化 法 」 と い う 。 )､補 助 金 等 に 係 る 予
算 の 執 行 の 適 正 化 に 関 す る 法 律 施 行 令 （ 昭 和 30年 政 令 第 2 5 5号 。 以 下 「 施 行
令 」 と い う 。 )､農 林 畜 水 産 業 関 係 補 助 金 等 交 付 規 則 （ 昭 和 31年 農 林 省 令 第 18号。以下「規則」という。）、予算科目に係る補助金等の交付に関する事務に つ い て 平 成 12年 度 予 算 に 係 る 補 助 金 等 の 交 付 に 関 す る も の か ら 地 方 農 政 局
長 に 委 任 し た 件 （ 平 成 12年 ６ 月 23日 農 林 水 産 省 告 示 第 8 9 9号 ） 及 び 予 算 科 目に 係 る 補 助 金 等 の 交 付 に 関 す る 事 務 に つ い て 平 成 12年 度 予 算 に 係 る 補 助 金 等の 交 付 に 関 す る も の か ら 沖 縄 総 合 事 務 局 長 に 委 任 し た 件 （ 平 成 12年 ６ 月 23日
農 林 水 産 省 告 示 第 9 0 0号 ） に 定 め る も の の ほ か ､こ の 要 綱 の 定 め る と こ ろ に よる。
（交付の対象及び交付率）
第２ 交付の対象経費及び交付率は、別表に掲げるとおりとする。
（申請手続）
第３ 適正化法第５条、施行令第３条及び規則第２条の規定による申請書（以下「交付申請書」という。）の様式は、別記様式第１号のとおりとし、補助事
業者は、地方農政局長等（北海道にあっては農林水産大臣、沖縄県にあっては内閣府沖縄総合事務局長、その他の都府県にあっては地方農政局長をいう。
以下同じ。）が毎年度別に定める日までに正副２部を地方農政局長等に提出するものとする。
２ 前項の規定による申請書を提出するに当たっては、補助事業者において当該交付金に係る消費税等相当額（交付申請額に含まれる消費税等相当額のうち 、 消 費 税 法 （ 昭 和 63年 法 律 第 108号 ） に 規 定 す る 仕 入 れ に 係 る 消 費 税 額 と して 控 除 で き る 部 分 の 金 額 と 当 該 金 額 に 地 方 税 法 （ 昭 和 25年 法 律 第 226号 ） に 規
定する地方消費税率を乗じて得た金額との合計額に補助率を乗じて得た金額をいう。以下同じ。）があり、かつ、その金額が明らかな場合には、これを減額して申請しなければならない。ただし、申請時において当該交付金に係る仕入れに係る消費税等相当額が明らかでないもの（事業実施主体に係る部分）については、この限りではない。
（交付決定の通知）
第４ 地方農政局長等は、第３の規定による申請書の提出があったときは、審査の上、交付決定を行い、交付決定通知書を補助事業者に送付するものとする。

（計画変更、中止又は廃止の承認）
第５ 補助事業者は、規則第３条第１号の規定に基づき地方農政局長等の承認を受けようとする場合には、別記様式第２号による変更（中止又は廃止）承認
申請書を第３の交付申請の手続に準じて地方農政局長等に提出しなければならない。
２ 規則第３条第１号イ及びロの農林水産大臣が定める軽微な変更は、別表の軽微な変更の欄に掲げるとおりとする。
（概算払の請求）第６ 補助事業者は、第４による交付決定の通知を基に交付金の概算払を請求するときは、別記様式第３号により概算払請求書を作成し、第３の交付申請の手続に準じて地方農政局長等に提出するものとする。
（事業遅延の届出）
第７ 補助事業者は、規則第３条第２号の規定に基づき地方農政局長等の指示を求める場合には、交付金に係る事業が予定の期間内に完了しない理由又は交付金に係る事業の遂行が困難となった理由及び交付金に係る事業の遂行状況を記載した書類を第３の交付申請の手続に準じて地方農政局長等に提出しなければならない。
（状況報告）
第 ８ 適 正 化 法 第 12条 の 規 定 に よ る 報 告 は 、 交 付 金 の 交 付 の 決 定 に 係 る 年 度 の 各
四半期（第４・四半期を除く。）の末日現在において、別記様式第４号により、遂行状況報告書を作成し、当該四半期の最終月の翌月末までに正副２部を地方農政局長等に提出しなければならない。
た だ し ､別 記 様 式 第 ３ 号 に よ る 概 算 払 請 求 書 を も っ て こ れ に 代 え る こ と が できるものとする。
２ 地方農政局長等は、前項に定める時期のほか、交付金に係る事業の円滑な執行を図る必要があると認めるときは、補助事業者に対して当該補助事業の遂行状況報告を求めることができるものとする。
（実績報告）
第９ 規則第６条第１項に規定する実績報告書（以下「実績報告書」という。）の様式は、別記様式第５号のとおりとし、地方農政局長等に正副２部を提出しなければならない。
２ 第３の２のただし書により交付の申請をした都道府県は、前項の規定による実績報告書を提出するに当たって、第３の２のただし書の規定に該当した各補助事業者について当該補助金に係る仕入れに係る消費税等相当額が明らかになった場合には、これを補助金額から減額して報告しなければならない。
３ 第３の２のただし書の規定により交付の申請をした都道府県は、第１項の規定による実績報告書を提出した後において、消費税及び地方消費税の申告により、当該補助金に係る仕入れに係る消費税相当額が確定した場合には、
別記様式第６号によりその金額（２の規定により減額した各補助事業者については、その金額が減じた額を上回る部分の金額）を速やかに地方農政局長
等に報告するとともに、地方農政局長等の返還命令を受けてこれを返還しなければならない。
また、当該交付金に係る仕入れに係る消費税等相当額が明らかにならない場 合 又 は な い 場 合 に あ っ て も 、 そ の 状 況 等 に つ い て 、 適 正 化 法 第 15条 の 規 定に よ り 額 の 確 定 の あ っ た 日 の 翌 年 ６ 月 30日 ま で に 、 地 方 農 政 局 長 等 に 報 告 しなければならない。

（交付金の額の確定等）
第 10 地 方 農 政 局 長 等 は 、 規 則 第 ６ 条 第 １ 項 の 報 告 を 受 け た 場 合 に は 、 報 告 書 等の書類を審査するほか、必要に応じて現地調査等を行い、その報告に係る交付金に係る事業の実施結果が交付金の交付の決定の内容（第５に基づく承認をした場合は、その承認された内容）及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき交付金の額を確定し、第４の交付決定の通知の手続に準じて補助事業者に通知する。
２ 地方農政局長等は、補助事業者に交付すべき交付金の額を確定した場合において、既にその額を超える交付金が交付されているときは、その超える部分の交付金の返還を命ずる。
３ ２ の 交 付 金 の 返 還 期 限 は 、 当 該 命 令 の な さ れ た 日 か ら 20日 （ た だ し 、 都 道
府県が当該交付金の返還のための予算措置につき議会の承認を必要とする場
合で、かつ、この期限により難い場合には、交付金の額の確定の通知の日か
ら 90日 以 内 で 地 方 農 政 局 長 等 が 定 め る 日 と す る こ と が で き る 。 ） と し 、 期 限内に納付がない場合は、未納に係る金額に対して、その未納に係る期間に応じ て 年 利 10.95％ の 割 合 で 計 算 し た 延 滞 金 を 徴 す る も の と す る 。
（交付決定の取消し等）
第 11 地 方 農 政 局 長 等 は 、 次 に 掲 げ る 場 合 に は 、 第 ４ の 交 付 の 決 定 の 全 部 若 し く
は一部を取り消し、又は変更することができる。
(1) 補 助 事 業 者 が 、 法 令 、 本 要 綱 又 は 法 令 若 し く は 本 要 綱 に 基 づ く 地 方 農 政
局長等の処分若しくは指示に違反した場合(2) 補 助 事 業 者 が 、 交 付 金 を 交 付 金 に 係 る 事 業 以 外 の 用 途 に 使 用 し た 場 合(3) 補 助 事 業 者 が 、 交 付 金 に 関 し て 不 正 そ の 他 不 適 当 な 行 為 を し た 場 合(4) 交 付 の 決 定 後 生 じ た 事 情 の 変 更 等 に よ り 、 交 付 金 の 全 部 又 は 一 部 の 交 付を継続する必要がなくなった場合
２ 地方農政局長等は、１の取消しをした場合において、既に当該取消しに係る部分に対する交付金が交付されているときは、期限を付して当該交付金の全部又は一部の返還を命ずる。
３ 地 方 農 政 局 長 等 は 、 １ の (1)か ら (3)ま で に 掲 げ る 場 合 に お い て 、 ２ の 返 還を命ずるときには、その命令に係る交付金の受領の日から納付の日までの期
間 に 応 じ て 、 年 利 10.95％ の 割 合 で 計 算 し た 加 算 金 の 納 付 を 合 わ せ て 命 ず るものとする。
４ ２ の 交 付 金 の 返 還 及 び ３ の 加 算 金 の 納 付 に つ い て は 、 第 10の ３ の 規 定 を 準用する。
（財産の管理等）
第 12 施 行 令 第 13条 第 ４ 号 の 規 定 に 基 づ く 農 林 水 産 大 臣 の 定 め る 財 産 は 、 １ 件 の取 得 価 格 が 50万 円 以 上 の 機 械 及 び 器 具 と す る 。
２ 適 正 化 法 第 22条 に 定 め る 財 産 の 処 分 を 制 限 す る 期 間 は 、 補 助 金 交 付 の 目 的
及 び 減 価 償 却 資 産 の 耐 用 年 数 等 に 関 す る 省 令 （ 昭 和 40年 大 蔵 省 令 第 15号 ） を勘案して、交付規則第５条により定める処分制限期間（以下「処分制限期間」という。）とする。
３ 補助事業により取得し、又は効用の増加した財産については、補助事業完了後においても善良なる管理者の注意をもって管理するとともに、補助金交付の目的に従って、その効率的な運営を図らなければならない。
な お 、 当 該 財 産 の う ち １ に 規 定 す る 財 産 及 び 施 行 令 第 13条 に 規 定 す る そ の他の財産については、処分制限期間内において、地方農政局長等の承認を受けて処分したことにより収入のあったときは、当該収入の全部又は一部を国に納付させることがある。

（関係書類の保管）
第 13 規 則 ３ 条 第 ４ 号 に 規 定 す る 帳 簿 及 び 証 拠 書 類 又 は 証 拠 物 は 、 交 付 金 の 交 付が完了した日の属する年度の翌年度から起算して５年間整備保管しておかな
ければならない。ただし、事業により取得し、又は効用の増加した財産で規則に定める処分制限期間を経過しない場合においては、別記様式第７号の財産管理台帳その他関係書類を整備保管しなければならない。
（補助金調書）第 14 補 助 事 業 者 は 、 当 該 補 助 事 業 に 係 る 歳 入 歳 出 の 予 算 書 並 び に 決 算 書 に お け
る計上科目及び科目別計上金額を明らかにする別記様式第８号による補助金調書を作成しておかなければならない。
（交付決定額の下限）
第 15 交 付 決 定 額 の 下 限 は 、 都 道 府 県 当 た り 9,500万 円 と す る 。 た だ し 、 農 林 水 産
省農村振興局長、地方農政局長又は内閣府沖縄総合事務局長が特に必要と認めるものについては、この限りではない。
（間接補助金交付の際付すべき条件）
第 16 実 施 要 綱 第 ４ の 多 面 的 機 能 支 払 交 付 金 に つ い て 、 都 道 府 県 が 管 内 の 市 町 村（以下「間接補助事業者」という。）に対し交付金を交付する際は、本要綱
第 ５ 、 第 ８ 、 第 ９ 、 第 12、 第 13及 び 第 14の 規 定 に 準 ず る 条 件 を 付 さ な け れ ばならない。また、間接補助事業者は、地方公共団体以外の間接補助事業者に補助金を交付するときは、当該間接補助事業者に対し、次に掲げる条件を付さなければならない。
(1) 間 接 補 助 事 業 者 は 、 間 接 補 助 事 業 を 遂 行 す る た め 、 売 買 、 請 負 そ の 他 の契約をする場合には、一般の競争に付さなければならない。ただし、間接補助事業の運営上、一般の競争に付すことが困難又は不適当である場合には、指名競争に付し、又は随意契約とすることができる。
(2) 間 接 補 助 事 業 者 は 、 (1)に よ り 契 約 を し よ う と す る 場 合 に は 、 当 該 契 約に係る一般の競争、指名競争又は随意契約（以下「競争入札等」という。）に参加しようとする者に対し、別記様式第９号による指名停止等に関する申立書の提出を求め、当該申立書の提出のない者については、競争入札等に参加させてはならない。
附 則 （ 平 成 26年 ４ 月 １ 日 付 け 25農 振 第 2253号 ）こ の 要 綱 は 、 平 成 26年 ４ 月 １ 日 か ら 施 行 す る 。
附 則 （ 平 成 27年 ４ 月 ９ 日 付 け 26農 振 第 2158号 ）こ の 要 綱 は 、 平 成 27年 ４ 月 ９ 日 か ら 施 行 す る 。
附 則 （ 平 成 27年 10月 １ 日 付 け 27農 振 第 1375号 ）こ の 要 綱 は 、 平 成 27年 10月 １ 日 か ら 施 行 す る 。
附 則 （ 平 成 28年 ４ 月 １ 日 付 け 27農 振 第 2354号 ）１ こ の 要 綱 は 、 平 成 28年 ４ 月 １ 日 か ら 施 行 す る 。
２ 本 要 綱 に 基 づ き 平 成 27年 度 ま で に 交 付 さ れ た 多 面 的 機 能 支 払 交 付 金 の 使 途については、なお従前の例による。
３ 本 要 綱 に 基 づ き 平 成 27年 度 ま で に 交 付 さ れ た 多 面 的 機 能 支 払 推 進 交 付 金 の取扱いについては、なお従前の例による。

別表（第２及び第５の２関係）
軽 微 な 変 更事 業

経 費 の 内 容

交付率

経費の配分の変更 事業内容等の変更
次に掲げる変更以外の変更

１ 農地維持
支払交付金
及び資源向
上支払交付
金（施設の
長寿命化の
ための活動
を除く）

次に掲げる変更以外の変更

実施要綱別紙１又は別紙２により都道府県が市町村に対して支払
う農地維持支払交付金及び資源向上支払交付金（施設の長寿命化のための活動を除く）に要する経費

定額

事業実施主体の変
更２ 資源向上
実施要綱別紙２により都道府県
支払交付金 が市町村に対して支払う資源向上（施設の長 支払交付金（施設の長寿命化のた
寿命化のた めの活動）に要する経費
めの活動）

定額

事業実施主体の変更別記様式第１号（第３関係）

平成○○年度多面的機能支払交付金交付申請書

番
年

月

号
日

地方農政局長（北海道にあっては農林水産大臣、
沖縄県にあっては内閣府沖縄総合事務局長）
殿

都道府県知事氏

名印

平成○○年度において、下記のとおり事業を実施したいので、多面的機能支払交付金交付要
綱第３の規定により、下記のとおり申請する。
なお、事業の内容等は、別添の事業実施計画のとおりである。

記

交付金交付申請額
１．農地維持支払交付金及び資源向上支払交付金（施設の長寿命化のための活動を除く）
２．資源向上支払交付金（施設の長寿命化のための活動）

注：

円
円

添付書類として、多面的機能支払交付金実施要綱別紙３の第２の１により地方農政局
長等に提出した事業実施計画書を添付すること。
なお、事業実施計画書の内容に変更がある場合は、変更後の計画書の変更箇所を分かるように訂正した上で、提出すること。

別記様式第２号（第５関係）

平成○○年度多面的機能支払交付金変更（中止又は廃止）承認申請書

番
年

月

号
日

名

印

地方農政局長（北海道にあっては農林水産大臣、
沖縄県にあっては内閣府沖縄総合事務局長）
殿

都道府県知事氏

平成○○年○月○日付け○○第○○号をもって交付決定通知のあった事業について、下記のとおり変更（中止又は廃止）したいので、多面的機能支払交付金交付要綱第５の規定により申
請する。

記

（注）１

記の記載内容については、別記様式第１号の記に準ずる。また、別記様式第１号による交付金交付申請書に添付した事業実施計画を変更して提出するものとする。
この場合において、「変更（中止又は廃止）の理由」を添付するとともに、交付金の交付決定により通知された事業の内容及び経費の配分と変更後の事業の内容及び経費の配分とを容易に比較対照できるように変更部分を二段書とし、変更前を括弧書で上段に記載すること。
２ 交付金の額が増額（減額）する場合には、件名の「平成○○年度多面的機能
支払交付金変更承認申請書」を「平成○○年度多面的機能支払交付金の変更及び追加（減額）交付申請書」とし、本文中の「下記のとおり変更したいので、多面的機能支払交付金交付要綱第５の規定により申請する。」を「下記のとおり変更したいので、多面的機能支払交付金交付要綱第５の規定により、交付金○○○円を追加交付（減額承認）されたく申請する。」とする。

別記様式第３号（第６関係）

平成○○年度 多面的機能支払交付金概算払請求書番
年
地方農政局長 [※]
官署支出官 地方農政局総務部長

月

号
日

殿
殿

北海道にあっては
農林水産大臣 [※]農林水産省大臣官房予算課経理調査官
北陸農政局、東海農政局、
近畿農政局及び中国四国農政局にあっては
地方農政局長 [※]
官署支出官 地方農政局総務管理官
沖縄県にあっては
内閣府沖縄総合事務局長 [※]
官署支出官 沖縄総合事務局総務部長

都道府県知事氏

名印

平成○○年○月○日付け〇〇第〇〇号で交付金交付決定の通知のあった本交付金について概算払を受けたいので、下記のとおり請求する。

記１．請求金額金円

２．請求金額の内訳
平成○○年○月○日現在
交付決定額
①

削る

既受領額
②

円

今回請求額
③
金 額

円

残 高
①-(②+③)○月○日まで
予定出来高

円

％

備考

円

３．事業遂行状況

削る

事業の遂行状況(B)

事業費(A)（平成○○年○月○
日）

円

円

（注）

進捗率
(B)/(A)

備％「事業の遂行状況」の欄には、交付金の支払い金額を記載すること。

４．事業の完了予定

平成

年

月

日

（注） [※]については、第８（状況報告）において、概算払請求書をもって当該報告する場合のみ記載すること。

考別記様式第４号（第８関係）

平成○○年度 多面的機能支払交付金遂行状況報告書
番
年

月

号
日

地方農政局長（北海道にあっては農林水産大臣、
沖縄県にあっては内閣府沖縄総合事務局長）

殿

都道府県知事氏

名印

平成○○年度多面的機能支払交付金の事業の遂行状況について、多面的機能支払交付金交付要
綱第８により、下記のとおり報告する。

記

１．事業遂行状況

削る

事業の遂行状況(B)

事業費(A)（平成○○年○月○
日）

円

（注）

円

進捗率
(B)/(A)

備％「事業の遂行状況」の欄には、交付金の支払い金額を記載すること。

考別記様式第５号（第９関係）

平成○○年度多面的機能支払交付金実績報告書
番
年

月

号
日

地方農政局長（北海道にあっては農林水産大臣、
沖縄県にあっては内閣府沖縄総合事務局長）
殿

都道府県知事氏

名印

平成○○年○月○日付け○○第○○号をもって交付金の交付決定通知のあった事業について、下記のとおり事業を実施したので、多面的機能支払交付金交付要綱第９の規定により、その実績を報告する。

記

１．農地維持支払交付金及び資源向上支払交付金（施設の長寿命化のための活動を除く）
２．資源向上支払交付金（施設の長寿命化のための活動）円
円

注１：添付書類として、多面的機能支払交付金実施要綱別紙１の第８の１及び別紙２の第８の１により地方農政局長等に提出する事業実績報告書を添付するものとする。
注２：このほかの添付書類については、各事業費の根拠となる支払経費等ごとの内訳を記載した資料、帳簿の写し又は補助金調書の写しのいずれかを添付すること。また、交付金申請書又は変更承認申請書に添付したものから変更があったものについては、必要書類を添付すること。
注３：上記添付資料に加え、必要に応じて事業実績の根拠となるその他資料を添付すること。

別記様式第６号（第９関係）

平成○○年度 仕入れに係る消費税等相当額報告書
番
年

号
日

月

地方農政局長(北海道にあっては農林水産大臣、
沖縄県にあっては内閣府沖縄総合事務局長）
殿

都道府県知事氏

名印

平成○○年○月○日付け〇〇第〇〇号をもって交付金交付決定の通知のあった多面的機能支払交付金について、多面的機能支払交付金交付要綱第９の規定により、下記のとおり報告します。

記

１．適正化法第１５条の交付金の額の確定額（平成 年 月 付け 第号による額の確定通知額）

金円

２．交付金の確定時に減額した仕入れに係る消費税等相当額

金円

３．消費税の申告により確定した仕入れに係る消費税等相当額

金円

４．交付金返還相当額（３－２）

金円（注）記載内容の確認のため、以下の資料を添付すること。
なお、補助事業者が法人格を有しない組合等の場合には、すべての構成員分を添付すること。
・消費税確定申告書の写し（税務署の収受印等のあるもの）
・付表２「課税売上割合・控除対象仕入税額等の計算表」の写し
・３の金額の積算の内訳（人件費に通勤手当を含む場合には、その内訳を確認できる資料も併せて提出すること。）
・補助事業者が消費税法第６０条第４項に定める法人等である場合には、同項に規定する特定収入の割合を確認できる
資料

５．当該交付金に係る仕入れに係る消費税等相当額が明らかにならない場合には、その状況を記載（注）消費税及び地方消費税の確定申告が完了していない場合にあっては、申告予定時期も記載すること。

６．当該交付金に係る仕入れに係る消費税等相当額がない場合には、その理由を記載（注）記載内容の確認のため、以下の資料を添付すること。
なお、補助事業者が法人格を有しない組合等の場合には、すべての構成員分を添付すること。
・免税事業者の場合には、補助事業実施年度の前々年度に係る法人税（個人事業者の場合は所得税）確定申告書の写し（税務署の収受印等のあるもの）及び損益計算書等、売上高を確認できる資料
・簡易課税制度の適用を受ける事業者の場合には、補助事業実施年度における消費税確定申告書（簡易課税用）の写し（税務署の収受印等のあるもの）
・補助事業者が消費税法第６０条第４項に定める法人等である場合には、同項に規定する特定収入の割合を確認できる
資料

別記様式第７号（第13関係）

財 産 管 理 台 帳

事業名

補助事業者名事 業 の 内 容
名称

工種構造・規格事業実施年度
工

施工箇所
又は
設置場所

事業量

着工
年月日

期
竣工
年月日

経 費 の 区 分
総事業費
(単位:円)

年度 ～処分制限期間経 費 内 訳(単位:円)
国費分

地方費分

その他

計
注１：処分制限年月日欄には、処分制限の終期を記入すること。
注２：処分の内容欄には、譲渡、交換、貸付け、担保提供等別に記入すること。
注３：備考欄には、譲渡先、交換先、貸付け先、抵当権等の設定権者の名称又は交付金返還額を記入すること。
また、外注工事の場合には施工業者名等を記入するなど、今後の財産管理において必要となる事項について適宜記入すること。
注４：この書式により難い場合には、処分制限期間欄及び処分の状況欄を含む他の書式をもって財産管理台帳に代えることができる。
注５：複数年にわたって施工する施設については、完成した年度で記載するものとする。

耐用年数

年度

処分の状況

処分制限
承認
年月日
年月日

処分の
内容

備考

別記様式第８号（第14関係）
平成○○年度
農林水産省所管
○

国
歳
補助事業名

交付決
定の額
円

補助率

科目

地
入
予算
現額
円

○

方
収入
済額
円

科目

補

助

公
予算
現額
円

金

調

書

共
うち国庫補
助金相当額
円

団
歳
支出
済額
円

体
出
うち国庫補
助金相当額
円

名
備
翌年度
繰越額
円

考

うち国庫補
助金相当額
円

○○事業
○○費
○○費
その他

記載要領
1 「補助事業名」欄には、補助事業等の名称のほか、当該補助事業等に要する経費の配分を記載すること。この場合において、経費の配分の記載は、補助条件等によりその変更を禁止され、又はその変更につき承認を要するものとされている経費の配分のみを特記し、その他の経費の配分は、「その他」として一括記載すること。
2 「科目」欄には、歳入にあっては款、項、目及び節を、歳出にあっては款、項、及び目をそれぞれ記載すること。ただし、「補助事業名」欄に特記した経費に対応する地方公共団体の歳出予算の経費が目の内訳の経費であるときは、歳出の「科目」欄には、その目の内訳までを記載すること。
3 「予算現額」欄には、歳入にあっては当初予算額、追加更正予算額等に区分してそれぞれの額を、歳出にあっては当初予算額、追加更正予算額、予備費支出額、流用増減額等に区分してそれぞれの額を記載すること。
4 「備考」欄には、参考となるべき事項を適宜記載すること。
5 補助事業等に係る地方公共団体の歳出予算額の繰越（歳出予算額の一部又は全部を執行せず、その執行しなかった部分の額に相当する金額を新たに翌年度予算に計上する場合を含む。
）が行われた場合における翌年度に行われる当該補助事業等に係る補助金等についての調書の作成は、本表に準じて別に作成すること。
この場合には、歳入の「科目」欄に「前年度繰越金」の区分を設け、その「予算現額」及び「収入済額」の数字の下にそれぞれ国庫補助金額を内書（ ）すること。

別記様式第９号（第16関係）
契約に係る指名停止等に関する申立書

年

月

日

〔間接補助事業者〕殿所
在地
商号又は名称代
表者

印

当社は、貴殿発注の○○契約の競争参加に当たって、当該契約の履行地域について、現在、農林水産省の機関から○○契約に係る指名停止の措置等を受けていないことを申立てます。
また、この申立てが虚偽であることにより当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申立てません。

（注１）○○には、「工事請負」、「物品・役務」のいずれかを記載すること。
（注２）この申立書において、農林水産省の機関とは、本省内局及び外局、施設等機関、地方支分部局並びに農林水産技術会議事務局筑波産学連携支援センターをいう。
ただし、北海道にあっては国土交通省北海道開発局、沖縄県にあっては内閣府沖縄総合事務局を含む。
（注３）「指名停止の措置等」の「等」は、公正取引委員会から、私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律に基づく排除措置命令又は課徴金納付命令を受けた者であって、その命令の同一事案において他者が農林水産省の機関から履行地域における指名停止措置を受けた場合の当該公正取引委員会からの命令をいう。
なお、当該命令を受けた日から、他者が受けた指名停止の期間を考慮した妥当な期間を経過した場合は、この限りではない。