人間文化研究機構保有個人情報の開示及び訂正等に関する細則平 成 17年 ３ 月 28日
規 程 第 ９ ９ 号
平成25年３月15日改正
平成30年２月13日改正
令和２年１月14日改正
令和３年３月29日改正
令和４年６月29日改正（趣旨）
第１条 この細則は、人間文化研究機構個人情報保護規程（令和４年３月３１日規程第１６３号。以下「規程」という。
）第４２条の規定に基づき、人間文化研究機構（以下「機構」という。）が行う保有個人情報（行政機関等匿名加工情報ファイルを構成する行政機関等
匿名加工情報及び削除情報に該当するものを除く。以下この基準において同じ｡）の開示及び訂正等の手続等に関し必要な事項を定めるものとする。
（個人情報保護窓口）
第２条

機構本部及び機構が設置する大学共同利用機関（以下「機関」という。）に、次の各号に掲げる処理を行う窓口（以下「個人情報保護窓口」という。）を置く。
(1) 保有個人情報の開示請求等の案内及び受付(2) 規程第４１条に規定する苦情処理(3) その他開示請求等に係る情報提供（開示の請求）第３条

保有個人情報の開示請求（以下「開示請求」という。）を受け付けるときは、開示を請求する者（以下「開示請求者」という。）に保有個人情報開示請求書（別記様式第１号。以下「開示請求書」という。）を提出させる。この場合において、開示請求書に形式上の不備があるときは、開示請求者に参考となる情報を提供し、その補正を求めることができる。
（本人確認）
第４条 開示に当たり、自己を本人とする保有個人情報に係る開示請求者に対し、次の各号のいずれかに掲げる書類の提示、又は提出を求めなければならない。
(1)

開示請求書に記載されている開示請求をする者の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されている運転免許証、健康保険の被保険者証、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第７項に規定する個人番号カード、出入国管理及び難民認定法（昭和２６年政令第３１９号）第１９条の３に規定する在留カード、日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法（平成３年法律第７１号）第７条第１項に規定する- 1 -特別永住者証明書その他の法律又はこれに基づく命令の規定により交付された書類であって、当該開示請求者が当該保有個人情報の本人であることを確認するに足りるもの(2)

やむを得ない理由により前号に掲げる書類を提示し、又は提出することができない

場合は、機構が適当と認める、当該開示請求者が当該保有個人情報の本人であることを確認できる書類
２ 開示請求書を機構に送付して開示請求をする場合には、開示請求者は、前項の規定にかかわらず、次に挙げる書類を提出すれば足りる。
(1) 前項各号に掲げる書類のいずれかを複写機により複写したもの(2)

開示請求者の住民票の写しその他開示請求者が前号に掲げる書類に記載された本人であることを示すものとして機構が適当と認める書類であって、開示請求をする日前
３０日以内に作成されたもの

３ 個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号。以下「法」という。）第７６条第２項の規定により法定代理人又は本人の委任による代理人（以下「代理人」と総称する。）が開示請求をする場合には、当該代理人は、戸籍謄本、委任状（別紙様式第２号）
その他その資格を証明する書類（開示請求をする日前３０日以内に作成されたものに限る。
）を機構に提示し、又は提出しなければならない。
４ 開示請求をした代理人は、当該開示請求に係る保有個人情報の開示を受ける前にその資格を喪失したときは、直ちに、書面でその旨を機構に届け出なければならない。
５ 前項の規定による届出があったときは、当該開示請求は取り下げられたものとみなす。
（開示及び不開示の検討）
第５条 保有個人情報の開示及び不開示（以下「開示等」という。）を検討するに当たって、規程第７条に規定する個人情報管理委員会（以下「委員会」という。）を開催し、当該個人情報を保有する機構長又は機関の長の意見を求めるとともに、必要に応じて有識者等に意見を求めるものとする。
２ 総括保護管理者は、事案により人間文化研究機構情報公開規程（平成１６年規程第１５号）第３条に規定する情報公開委員会を開催し、検討することができる。
（開示等の決定）第６条 法第７７条第３項に規定する補正に要した日数を除き、開示請求があった日から起算して３０日以内に開示等の決定をする。
２

法第８３条第２項の規定により開示等の決定を更に３０日以内の期間で延長するときは、別記様式第３号により当該開示請求者に通知しなければならない。

３

法第８４条の規定により開示請求に係る保有個人情報のうち相当の部分を除く残りの保有個人情報について、決定する期間を延長するときは、別記様式第４号により当該開示請求者に通知しなければならない。

４ 法第８５条第１項の規定により事案を行政機関（法第２条第８項に規定する行政機関を

- 2 -

いう。
）の長及び他の独立行政法人等（法第２条第９項に規定する独立行政法人等をいう。
）（以下「行政機関の長等」という。）に移送するときは、別記様式第５号により当該行政機関の長等に通知するとともに、別記様式第６号により当該開示請求者に通知しなければならない。
５ 法第８６条第１項及び第２項の規定により第三者から意見を聴取するときは、別記様式
第７号又は別記様式第８号により当該第三者に通知しなければならない。この場合において、第三者からの意見は保有個人情報の開示に関する意見書（別記様式第９号）より聴取する。
６ 法第８６条第３項の規定により第三者の意に反して開示するときは、別記様式第１０号
により当該第三者に開示決定をした旨及びその理由を通知しなければならない。
７ 開示等の決定をしたときは、保有個人情報開示決定通知書（別記様式第１１号）又は保有個人情報不開示決定通知書（別記様式第１２号）により当該開示請求者に通知しなければならない。
（開示の実施）第７条

法第８７条第３項の規定により保有個人情報の開示を受ける者から保有個人情報の開示の実施方法等申出書（別記様式第１３号）により申出があったときは、開示を受ける者の便宜を図って開示を実施する。
２ 保有個人情報の開示は、原則として機構本部において実施するものとする。ただし、保有個人情報を移動すると汚損の危険性がある場合又は利用者の居所等の都合により機構本部まで出向くことができない場合は、当該保有個人情報を保有する機関において実施できる。
３ 開示を受ける者が保有個人情報の写しの送付による開示の実施を希望する場合は、機構本部において保有個人情報の写しを送付するものとする。この場合において、開示を受ける者は、送付に要する費用を郵便切手により納付しなければならない。
４ 電磁的記録の開示方法は、特別な場合を除き、閲覧又は写しの交付により実施する。
（移送された事案）
第８条

法第８５条第２項の規定により行政機関及び他の独立行政法人等から移送された事案に係る開示等の検討及び決定並びに開示の実施については、第５条から第７条の規定に準じて行う。
（手数料等）
第９条 開示請求に係る手数料の額は、１件につき３００円とする。
２ 前項の手数料は、現金又は機構が指定する銀行口座への振込で納付しなければならない。
（訂正及び利用停止の請求）第10条 保有個人情報の開示を受けた者から、法第９０条第１項及び法第９８条第１項の規定により訂正又は利用停止の請求（以下「訂正等請求」という。）を受け付けるときは、
保有個人情報訂正等請求書（別記様式第１４号。以下「訂正等請求書」という。）を提出- 3 -させる。この場合において、訂正等請求書に形式上の不備があるときは、訂正等請求をする者（以下「訂正等請求者」という。）に参考となる情報を提供し、その補正を求めることができる。
２ 訂正等請求は、保有個人情報の開示を受けた日から起算して９０日以内にしなければならない。
３ 訂正等請求者は、当該訂正等請求に関し参考となる資料を提出することができる。
（提供先への通知）
第11条 法第９２条の規定により、訂正の実施をした場合において、必要があると認めるときは、当該訂正請求に係る保有個人情報の提供先に対し、別記様式第１５号により通知する。
（訂正等請求に関する開示請求における規定の準用）
第12条 第１０条及び前条の規定に定めるもののほか、訂正等請求については、第４条（第４項及び第５項を除く。
）から第６条第４項まで、第６条第７項及び第８条の規定を準用する。この場合において、これらの規定中「開示請求」とあるのは「訂正等請求」と、「開示請求者」とあるのは「訂正等請求者」と読み替えるほか、別表の左欄に掲げる規定中同表の中欄に掲げる字句は、それぞれ同表の右欄に掲げる字句に読み替えるものとする。
（審査請求）
第 13 条 機構長は、機構が行った開示決定等、訂正決定等、利用停止決定等又は開示等請
求に係る不作為について審査請求があったときには、委員会の意見を求めるものとする。
２ 機構は、法第１０５条第１項の規定により情報公開・個人情報保護審査会に諮問するときは、諮問書（別記様式第２３号）により情報公開・個人情報保護審査会に諮問するとともに、別記様式第２４号により法第１０５条第２項の各号に掲げられる者（以下「審査請求人等」という。
）に通知しなければならない。
３ 機構は、審査請求に対する決定をしたときは、審査請求に対する決定通知書（別記様式第２５号）により審査請求人等に通知するものとする。

附則

この細則は、平成１７年４月１日から施行する。
附

則

この細則は、平成２５年３月１５日から施行する。
附

則

この細則は、平成３０年２月１３日から施行し、平成２９年５月３０日から適用する。
附則

この細則は、令和２年１月１４日から施行し、平成２８年４月１日から適用する。
附

則

- 4 -

この細則は、令和３年３月２９日から施行する。
附

則

１ この細則は、令和４年６月２９日から施行し、令和４年４月１日から適用する。
２

前項の規定の適用日前に、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第１２条第１項、第２７条第１項及び第３６条第１項に基づく保有個人情報の開示、訂正及び利用停止の請求があった場合は、なお従前の例によ
る。

- 5 -

別表（第１２条関係）規定
第４条第３項

読み替えられる字句

読み替える字句法第７６条第２項

法第９０条第２項及び第９８条第２項

別記様式第２号

別記様式第１６号

第６条第１項

法第７７条第３項

法第９１条第３項及び第９９条第３項

第６条第２項

法第８３条第２項

法第９４条第２項及び第１０２条第２項

別記様式第３号

別記様式第１７号

法第８４条

法第９５条及び第１０３条

別記様式第４号

別記様式第１８号

法第８５条第１項

法第９６条第１項

別記様式第５号

別記様式第１９号

別記様式第６号

別記様式第２０号

別記様式第１１号

別記様式第２１号

別記様式第１２号

別記様式第２２号

第６条第３項

第６条第４項

第６条第７項- 6 -別記様式第１号（第３条関係）（表）
保有個人情報開示請求書
年月日

人間文化研究機構長 殿
氏名：
住所又は居所：〒
ＴＥＬ：
（
連絡先：

）

個人情報の保護に関する法律第７７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記
１ 請求する保有個人情報が記載された法人文書の名称等（請求に係る保有個人情報が特定できるよう、法人文書の名称、請求する保有個人情報の内容等をできるだけ具体的に記載してください。
）

２ 求める開示の実施の方法等（本欄の記載は任意です。
）
ア又はイに○印を付してください。アを選択された場合は、その具体的な方法等を記載してください。
ア 機構又は機関における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞ ① 閲覧 ② 写しの交付 ③ その他（）

＜実施の希望日・場所＞
イ 写しの送付を希望する。

開示請求手数料

銀行振込による場合は、ここに振込が証明（１件３００円）

できる書類を貼ってください。

（受付印）

３ 本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証 □個人番号カード□在留カード、特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）(ア) 本人の状況 □未成年者（
年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）

＊この欄には記入しないでください。
担当課
備 考

- 7 -

）

（裏）
＜記載に当たっての注意事項＞
１ 「氏名」「住所又は居所」
あなたの氏名、住所又は居所を記載してください。
ここに記載された氏名及び住所により、開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記入願います。
連絡等を行う際に必要となりますので、電話番号も記載してください。
２ 「連絡先」
連絡等を行う場合に、「氏名」欄に記載された本人と異なる方に行う必要があるときは、連絡担当者の氏名、住所及び電話番号を記載してください。
３ 「請求する保有個人情報が記載された法人文書の名称等」
開示を請求する保有個人情報について、その名称、お知りになりたい情報の内容等をできる限り具体的に記載してください。
４ 「求める開示の実施の方法等」
請求される保有個人情報について開示決定がされた場合に、開示の実施の方法、機構又は機関における開示を希望される場合の希望日等についてご希望がありましたら、記載してください。
なお、開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により申し出ることができます。
＜開示請求手数料の納付について＞
開示請求を行う場合には、１件の保有個人情報について３００円を納付していただくこととなっています。機構又は機関に直接お越しいただき、開示請求を申し出られる場合には、現金により納付してください。
なお、銀行振込により納付いただくこともできますので、最寄りの金融機関の窓口から振込の上、振込が証明できる書類を「保有個人情報開示請求書」に添付してください。振込には、別途手数料が必要です。
＜本人確認書類等＞
１ 窓口来所による開示請求の場合
個人情報保護窓口に来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律
施行令第２１条が規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード、在留カード又は特別永住者証明書（これらの書類とみなされる外国人登録証明書）等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示・提出ができない場合は、個人情報保護窓口に事前に相談してください。
２ 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、「１ 窓口来所による開示請求の場合」の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、個人情報窓口に事前に相談してください。
３ 代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、法定代理人自身に係る「１ 窓口来所による開示請求の場合」に掲げる書類又は「２ 送付による開示請求の場合」に掲げる書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書
類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の運転免許証、個人番号カード等本人に対し一に限り発行される書類の写し又は②委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められま
せん。

- 8 -

別記様式第２号（第４条関係）

委 任 状（代理人）住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
1 個人情報の開示請求を行う権限
2 開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
3 開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
4 開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
5 開示請求に係る個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限
6 開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける
権限

年

月

日

（委任者）住所
氏名印

連絡先電話番号（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。
② 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。
）を添付する。
※①の措置をとる場合は押印不要です。

- 9 -別記様式第３号（第６条関係）
○○第
年

－
月

号
日

開示決定等の期限の延長について（通知）（開示請求者）様

人間文化研究機構長

年月日付けの保有個人情報の開示請求については、下記のとおり、個人情報の保護に関する法律第８３条第２項の規定に基づき、開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記
１ 開示請求のあった保有個人情報が記載されている法人文書の名称等

２ 延長後の期間

３ 延長の理由＊ 担当課等- 10 -

別記様式第４号（第６条関係）
○○第
年

－
月

号
日

開示決定等の期限の特例規定の適用について（通知）（開示請求者）様
人間文化研究機構長

年月日付けの保有個人情報の開示請求については、下記のとおり個人情報の保護に関する法律（以下「法」という。
）第８４条（開示決定等の期限の特例）の規定を適用することとしたので通知します。

記
１ 開示請求のあった保有個人情報が記載されている法人文書の名称等

２ 法第８４条（開示決定等の期限の特例）の規定を適用することとした理由

３ 開示決定等する期限（ 月 日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に記載する時期までに開示決定等する予定です。
）
月
日（ ）

＊ 担当課等- 11 -

別記様式第５号（第６条関係）○○第年（行政機関の長等）

－
月

号
日

殿
人間文化研究機構長
開示請求に係る事案の移送について

年月日付けで開示請求のあった事案については、個人情報の保護に関する法律
第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記

開示請求に係る法人文書の名称等

請求者名等

氏名：
住所：
電話番号：

添付資料等名備考＜担当課等＞- 12 -

別記様式第６号（第６条関係）○○第年（開示請求者）

－
月

号
日

様
人間文化研究機構長
開示請求に係る事案の移送について（通知）年月日付けで開示請求のありました事案について、下記のとおり移送しました
ので、個人情報の保護に関する法律第８５条第１項の規定により、通知します。
記
開示請求に係る法人文書の名称等
移送年月日

年

月

日

（連絡先）
担当部課室：
移送先の行政機関
担当者名：
の長等
所在地：
電話番号：
移送の理由
標記の移送した事案に係る開示決定等及び開示の実施は、移送先の行政機関の長等が行うことになります。
備考＜担当課等＞- 13 -

別記様式第７号（第６条関係）
○○第
年

－
月

号
日

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（第三者）

様
人間文化研究機構長

あなたに関する個人情報が記録されている下記の法人文書について、個人情報の保護に関する法律第７７条第１項の規定に基づく開示請求があり、当該法人文書について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条第１項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、当該個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封の「保有個人情報の開示に関する意見書」を提出いただきますようお願いいたします。
なお、提出期限までに同意見書の御提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
１ 開示請求のあった保有個人情報が記載された法人文書の名称等
２ 開示請求の年月日
３ 上記法人文書に記録されているあなたに関する個人情報の内容
４ 意見書の提出先
５ 意見書の提出期限
年月日（ ）＊ 担当課等- 14 -

別記様式第８号（第６条関係）
○○第
年

－
月

号
日

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（第三者）

様
人間文化研究機構長

あなたに関する個人情報が記録されている下記の法人文書について、個人情報の保護に関する法律（以下「法」という。
）第７７条第１項の規定による開示請求があり、開示決定を行いた
いと考えています。
つきましては、法第８６条第２項に基づき、御意見を伺いますので、当該個人情報を開示す
ることについて御意見がある場合は、同封した「保有個人情報の開示に関する意見書」を御提出いただきますようお願いいたします。
なお、提出期限までに同意見書の御提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
１ 開示請求のあった保有個人情報が記載された法人文書の名称等
２ 開示請求の年月日
３ 法第８６条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分及び当該規定を適用する理由
４ 上記法人文書に記録されているあなたに関する個人情報の内容
５ 意見書の提出先
６ 意見書の提出期限
年月日（ ）＊ 担当課等- 15 -

別記様式第９号（第６条関係）
年月日

保有個人情報の開示に関する意見書
人間文化研究機構長 殿
氏名
住所又は居所
電話番号
年
月日付けで照会のあった下記の保有個人情報の開示について、次のとおり意見を提出します。
記
１ 照会のあった保有個人情報が記録された法人文書の名称等
２ 意見（１） 上記保有個人情報の開示による支障（不利益）の有無（２） 支障（不利益）の具体的内容＊ 担当課等- 16 -

別記様式第１０号（第６条関係）
○○第
年

－
月

号
日

保有個人情報の開示決定について（通知）（反対意見書を提出した第三者）様

人間文化研究機構長
あなたから年
月日付けで「保有個人情報の開示に関する意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律第８６条第３項の規定に基づき通知します。
記
１ 開示決定した保有個人情報が記載された法人文書の名称等

２ 開示することとした理由

３ 開示を実施する日＊ 担当課等

この決定に不服があるときは、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、大学共同利用機関法人人間文化研究機構長に対して審査請求をすることができます。
（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。

- 17 -

別記様式第１１号（第６条関係）
○○第
年

（表）
－
号
月
日

保有個人情報開示決定通知書（開示請求者）様
人間文化研究機構長

年月日付けで請求のありました保有個人情報の開示について、個人情報の保護に関する法律第８２条第１項の規定に基づき、下記のとおり開示することとしましたので通知します。
記
１ 開示する保有個人情報が記載された法人文書の名称等
２ 不開示とした部分とその理由＊ この決定に不服があるときは、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、大学共同利用機関法人人間文化研究機構長に対して審査請求をすることができます。
（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。

３ 開示する保有個人情報の利用目的
４ 開示の実施の方法等＊同封の説明事項をお読みください。
（１） 開示の実施の方法等○保有個人情報が記載された法人文書の種類・数量○開示の実施の方法（２） 機構又は機関における開示を実施することができる日時、場所（３） 写しの送付を希望する場合の準備日数、郵送料（見込み額）＊ 担当課等- 18 -

（裏）＜説明事項＞
１ 「開示の実施の方法等」の選択について開示の実施の方法等については、この通知書を受け取った日から起算して３０日以内に、同封した「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」に必要事項を記入して、申出を行ってください。
開示の実施の方法は、４（１）「開示の実施の方法等」に記載されている方法から自由に選択できます。必要な部分のみの開示を受けること（例えば、１００項ある文書について冒頭の１０項のみ閲覧する等）や部分ごとに異なる方法を選択すること（冒頭の１０項は「写しの交付」を受け、残りは閲覧する等）もできます。
機構又は機関における開示の実施を選択される場合は、４（２）「機構又は機関における開示を実施することができる日時、場所」に記載されている日時から、御希望の日時、場所を選択してください。記載された日時に御都合がよいものがない場合は、お手数ですが、「担当課等」に記載した担当まで御連絡ください。なお、開示の実施の準備を行う必要があります
ので、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」は開示を受ける希望日の○日前には、当方に届くように御提出願います。
また、写しの送付を希望される場合は、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」にその旨を記載してください。なお、この場合は、郵送料（郵便切手）が必要になります。
２ 開示決定等に係る審査請求等
この決定に不服がある場合には、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、大学共同利用機関法人
人間文化研究機構長に対して審査請求をすることができます。
（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
３ 開示の実施について
機構又は機関における開示の実施を選択され、その旨「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により申し出られた場合は、開示を受ける当日、機構又は機関に来られる際に、本通知書をご持参ください。
４ 訂正（又は利用停止）の請求について開示を受けた内容について、訂正（又は利用停止）請求をする場合は、保有個人情報の開示を受けた日から起算して９０日以内に行う必要があります。
５ 担当課等開示の実施の方法、審査請求の方法等について、ご不明な点等がございましたら、本欄に記載した担当までお問い合わせください。

- 19 -

別記様式第１２号（第６条関係）
○○第
年

－
月

号
日

保有個人情報不開示決定通知書（開示請求者）様
人間文化研究機構長

年月日付けの保有個人情報の開示請求について、個人情報の保護に関する法律
第８２条第２項の規定に基づき、下記のとおり開示しないことと決定しましたので通知します。
記
１ 不開示決定した保有個人情報が記載された法人文書の名称等

２ 不開示とした理由＊ この決定に不服があるときは、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、大学共同利用機関法人人間文化研究機構長に対して審査請求をすることができます。
（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。

＊ 担当課等- 20 -

別記様式第１３号（第７条関係）
年月日

保有個人情報の開示の実施方法等申出書
人間文化研究機構長 殿
氏名
住所又は居所
電話番号
個人情報の保護に関する法律第８７条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。
記

１ 保有個人情報開示決定通知書の番号等
日
付
年
月
日
文書番号
○○第
－
号
２ 求める開示の実施の方法
下表から実施の方法を選択し、該当するものに○印を付してください。
保有個人情報が記載された法人文書
実施の方法
の名称等
１ 閲覧
①全部
②一部（
２ 複写したも
のの交付
３ その他
（
）

①全部
②一部（
①全部
②一部（

）
）
）

３ 開示の実施を希望する日
４ 写しの送付の希望の有無有：同封する郵便切手の額
無円注） 訂正（又は利用停止）の請求について開示を受けた内容について、訂正（又は利用停止）請求をする場合は、保有個人情報の開示を受けた日から起算して９０日以内に行う必要があります。
＊ 担当課等- 21 -

別記様式第１４号（第１０条関係）

（表）
年
月

日

保有個人情報訂正等請求書
人間文化研究機構長 殿
氏名：
住所又は居所：〒
ＴＥＬ：
（
連絡先：

）

個人情報の保護に関する法律第９１条第１項（又は第９９条第１項）の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正（又は利用停止）を請求します。
記
１ 訂正等請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

２ 訂正等請求に該当する保有個人情報が記載されている箇所等、当該保有個人情報を特定できる事項

３ 訂正等請求の趣旨及び理由
４ 本人確認等
ア 訂正等請
求 者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証 □個人番号カード□在留カード、特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）(ア) 本人の状況 □未成年者（
年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）

＊この欄には記入しないでください。
担当課
備 考- 22 -）

（裏）＜記載に当たっての注意事項＞
１ 「氏名」「住所又は居所」
あなたの氏名、住所又は居所を記載してください。
ここに記載された住所及び氏名により、訂正等決定通知等を行うことになりますので、正確に記入願います。
連絡等を行う際に必要となりますので、電話番号も記載してください。
２ 「連絡先」
連絡等を行う場合に、「氏名」欄に記載された本人と異なる方に行う必要があるときは、連絡担当者の氏名、住所及び電話番号を記載してください。
３ 「訂正等請求に該当する保有個人情報が記載されている箇所等、当該保有個人情報を特定できる事項」
訂正（又は利用停止）を請求する保有個人情報について、その名称、訂正（又は利用停止）に該当する保有個人情報をできる限り具体的に記載してください。
４ 「訂正等請求の趣旨及び理由」
訂正（又は利用停止）の趣旨及び理由を具体的に記載してください。
＜本人確認書類等＞
１ 窓口来所による訂正等請求の場合
個人情報保護窓口に来所して訂正等請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２１条が規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード、在留カード又は特別永住者証明書（これらの書類とみなされる外国人登録証明書）
等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示・提出ができない
場合は、個人情報保護窓口に事前に相談してください。
２ 送付による訂正等請求の場合
保有個人情報訂正等請求書を送付して保有個人情報の訂正等請求をする場合には、「１
窓口来所による訂正等請求の場合」の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出
してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、個人情報保護窓口に事前に相談してください。
３ 代理人による訂正等請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による訂正等請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が訂正等請求をする場合には、法定代理人自身に係る「１ 窓
口来所による訂正等請求の場合」に掲げる書類又は「２ 送付による訂正等請求の場合」に掲げる書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正等請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、
戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が訂正等請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、訂正等請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の運転免許証、個人番号カード等本人に対し一に限り発行される書類の写し又は②委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

- 23 -

別記様式第１５号（第１１条関係）○○第年（個人情報提供先）

－
月

号
日

様
人間文化研究機構長
提供した保有個人情報の訂正について

年
月日付けで提供した保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律第９２条の規定に基づき下記のとおり訂正しましたので、同法第９７条の規定により、通知します。
記
１ 訂正請求のあった保有個人情報が記載されている法人文書の名称等

２ 訂正した保有個人情報の内容＊ 担当課等- 24 -

別記様式第１６号（第４条、第１２条関係）

委 任 状（代理人）住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
1 個人情報の訂正等請求を行う権限
2 訂正等請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
3 訂正等決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
4 訂正等決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
5 訂正等請求に係る個人情報の訂正又は利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び訂正等請求に係る個人情報を訂正又は利用停止しない旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者）住所
氏名印

連絡先電話番号（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。
② 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。
）を添付する。
※①の措置をとる場合は押印不要です。

- 25 -

別記様式第１７号（第６条、第１２条関係）
○○第
年

－
月

号
日

訂正（又は利用停止）決定等の期限の延長について（通知）（訂正等請求者）

様

人間文化研究機構長

年月日付けの保有個人情報の訂正等請求については、下記のとおり、個人情報の保護に関する法律第９４条第２項（又は第１０２条第２項）の規定に基づき、訂正（又は利用停止）決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記
１ 訂正等請求のあった保有個人情報が記載されている法人文書の名称等

２ 延長後の期間

３ 延長の理由＊ 担当課等- 26 -

別記様式第１８号（第６条、第１２条関係）
○○第
年

－
月

号
日

訂正（又は利用停止）決定等の期限の特例規定の適用について（通知）（訂正等請求者）

様
人間文化研究機構長

年月日付けの保有個人情報の訂正等請求については、下記のとおり個人情報の保護に関する法律（以下、「法」という。
）第９５条（又は第１０３条）の規定（期限の特例）を適用することとしたので通知します。

記
１ 訂正（又は利用停止）請求のあった保有個人情報が記載されている法人文書の名称等

２ 法第９５条（又は第１０３条）の規定（期限の特例）を適用することとした理由

３ 訂正（又は利用停止）決定等する期限
年

月

日（ ）

＊ 担当課等- 27 -

別記様式第１９号（第６条、第１２条関係）○○第年（行政機関の長等）

－
月

号
日

殿
人間文化研究機構長
訂正請求に係る事案の移送について

年月日付けで訂正請求のあった事案については、個人情報の保護に関する法律
第９６条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
訂正請求に係る保有個人情報が記載された法人文書
の名称等
請求者名等

氏名：
住所：
電話番号：

添付資料等名備考＜担当課等＞- 28 -

別記様式第２０号（第６条、第１２条関係）○○第年（訂正請求者）

－
月

号
日

様
人間文化研究機構長
訂正請求に係る事案の移送について（通知）年月日付けで訂正請求のありました事案について、下記のとおり移送しました
ので、個人情報の保護に関する法律第９６条第１項の規定により、通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報が記載された法人文書の
名称等
移送年月日

年

月

日

（連絡先）
担当部課室：
移送先の行政機関
担当者名：
の長等
所在地：
電話番号：
移送の理由
標記の移送した事案に係る訂正決定等の実施は、移送先の行政機関の長等が行うことになります。
備考＜担当課等＞- 29 -

別記様式第２１号（第６条、第１２条関係）
○○第
年

－
月

号
日

保有個人情報訂正等決定通知書（訂正等請求者）

様
人間文化研究機構長

年月日付けで請求のありました保有個人情報の訂正（又は利用停止）について、
個人情報の保護に関する法律第９３条第１項（又は第１０１条第１項）の規定に基づき、下記のとおり訂正（又は利用停止）をすることとしましたので通知します。
記
１ 訂正（又は利用停止）をする保有個人情報が記載された法人文書の名称等
２ 訂正（又は利用停止）の内容＊ この決定に不服があるときは、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、大学共同利用機関法人人間文化研究機構長に対して審査請求をすることができます。
（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。

＊ 担当課等- 30 -

別記様式第２２号（第６条、第１２条関係）
○○第
年

－
月

号
日

保有個人情報不訂正（又は不利用停止）決定通知書（訂正等請求者）

様
人間文化研究機構長

年月日付けの保有個人情報の訂正等請求について、個人情報の保護に関する法
律第９３条第２項（又は第１０１条第２項）の規定に基づき、下記のとおり、訂正（又は利用停止）しないことと決定しましたので通知します。
記１ 不訂正（又は不利用停止）した保有個人情報が記載された法人文書の名称等

２ 訂正（又は利用停止を）しないこととした理由＊ この決定に不服があるときは、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、大学共同利用機関法人人間文化研究機構長に対して審査請求をすることができます。
（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。

＊ 担当課等- 31 -

別記様式第２３号（第１３条関係）
○○第
年
諮

問

－
月

号
日

書

情報公開・個人情報保護審査会 殿
人間文化研究機構長
個人情報の保護に関する法律（以下「法」という。
）第８２条、第９３条及び第１０１条の規定に基づく開示決定等について、別紙のとおり審査請求があったので、法第１０５条第１項の規定に基づき諮問します。
（別紙）
１ 審査請求に係る保有個人情報が記載された法人文書の名称等
２ 審査請求に係る開示決定等（１）開示決定等の日付、文書記号・番号（開示決定等の種類）○ 法第８２条□
開示決定□
部分開示決定（該当不開示条項）（２）開示決定等した者□（３）決定の概要

不開示決定（該当不開示条項）○ 法第９３条
□
訂正決定
□
不訂正決定
○ 法第１０１条□
利用停止決定□不利用停止決定
３ 審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４ 諮問の理由
５ 参加人等- 32 -

６ 添付書類等

①
②
③
④
⑤

保有個人情報開示請求書等（写し）
保有個人情報開示決定等通知書等（写し）
審査請求書（写し）理由説明書
その他参考資料（第三者からの反対意見書等）

注１） ２の（開示決定等の種類）については、該当する開示決定等の□をチェックすること。
また、部分開示決定又は不開示決定の場合は、当該不開示条項（法第７８条各号、第８１条又は文書不存在）を記載すること。
注２） ４の諮問の理由については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。
」
、
「全部開示
とすることが適当と考えるが、第三者の反対意見書が提出されているため。
」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。

- 33 -

別記様式第２４号（第１３条関係）
○○第
年

－
月

号
日

情報公開・個人情報保護審査会への諮問について（通知）（審査請求人等）

様
人間文化研究機構長

個人情報の保護に関する法律第８２条、第９３条及び第１０１条の規定に基づく開示決定等に対する次の審査請求について、同法第１０５条第１項の規定により情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、同法第１０５条第２項の規定により通知します。
１ 審査請求に係る保有個人情報が記載された法人文書の名称等
２ 審査請求に係る開示決定等（１） 審査請求日
３ 審査請求４ 諮問日・諮問番号（２） 審査請求の趣旨

年
担当課等：

月

日・諮問

号

注１） 「２ 審査請求に係る開示決定等」の欄については、開示決定等の日付、文書記号・番号、開示決定等した者及び開示決定等の種類（開示、訂正、利用停止決定、部分開示
決定又は不開示、不訂正、不利用停止決定）を記載すること。
注２） ４の「諮問番号」は、情報公開・個人情報保護審査会が付す番号である。

- 34 -

別記様式第２５号（第１３条関係）
○○第
年

－
月

号
日

審査請求に対する決定通知書（審査請求人等）

様
人間文化研究機構長

年月日付けで審査請求のありました件については、次のとおり決定しました
ので、通知します。
審査請求のあった保有個人情報が記載された法人文書の名称等審査請求に対する決定

審査請求に対する決定の理由＊ 担当課等- 35 -