資料№２—１
令和２年度
１

地域包括支援センター事業報告

運営の概況

高齢者が住み慣れた地域で、その人らしい尊厳ある生活を継続することができるように、介護保険制度による公的サービスのみならず、その他のインフォーマルな社会資源を本人が活用できるように、包括的及び継続的に支援する。
佐渡中央地域包括支援センターと各地域包括支援センター間で情報共有し、連携を図りながら地域課題の把握や解決に向けて関係機関とのネットワークの構築に努めた。

２

相談・活動の状況

地域包括支援センター業務報告より、令和２年 4 月 1 日から令和２年 12 月 31 日までの件数を集計した。
（資料№２—２を参照）（１）相談件数
地域包括支援センターの周知として、パンフレット・ポスターの掲示、回覧文書の配布に加え、地域の茶の間・サロン、老人クラブの会議等地域の集まりや民生委員児童委員協議会定例会に参加しＰＲを行った。
相談受理件数の内訳として、電話による相談が７割を越え、次に来所による相談となっている。認知症による相談は、約３割となっている。
（２）総合相談支援・権利擁護
高齢者が住み慣れた地域で安心してその人らしい生活を送れるようにする為、必要な支援を把握し、適切なサービス・関係機関及び制度の利用に繋げる等の支援を行っている。
【総合相談支援】・ 相談の約５割強が介護に関する事で、介護認定の申請から関わるケースが多くみられる。
【権利擁護】
・ 関係機関だけでなく、島外に住む親族等から成年後見制度の相談が増えている。
判断能力が低下し、生活に支障がある、身寄りがいない、いても高齢や障がいがあり支援が得られず、金銭管理や施設入所、介護サービス等利用の為に申し立てから調整が必要なケースが多い。「権利擁護」イコール「成年後見制度」という認識になりつつあり、成年後見制度以外にも利用可能な支援策について提案している。
・ 高齢者だけでなく、その家族に対して様々な支援が必要なケースや、必要な関係機関との関わりが全くなかったケースの相談が増えている。家族全体の支援について多機関と連携し、検討・対応している。
・ 高齢者虐待の内容は、息子からの身体的虐待が最も多いが、心理的虐待と重複していることも多く、佐渡市高齢者虐待マニュアルに沿って対応している。相談・通報の多くは警察や介護支援専門員等の介護保険事業所からとなっている。早期の相談・通報により事態が深刻化する前に関係機関と連携を図り対応している。

1

福祉に関するワンストップ相談窓口実績（相談件数１５１件（新規３６件））

昨年度より、佐渡中央地域包括支援センターにワンストップ相談窓口を開設している。
市民等からの「どこに相談してよいかわからない、複数の困りごとがあって悩んでいる」
といった福祉に関する相談にワンストップで応じ、課題を整理したうえで適切な関係機関に繋いでいる。
今年度は民生委員児童委員協議会を中心に事業を紹介し、周知に努めている。
・・

相談件数は 151 件でこのうち新規相談が 36 件であった。
年齢別では延べ人数において 65 歳～74 歳が最も多い。一方、実人数では 75 歳以上が最も多くなっている。実人数において 65 歳以上が含まれるのが 29 人、64 歳以下が含まれるのが 18 人であり、高齢者のみならず幅広い世代からの相談に対応している。
・ 世帯類型別では、単身世帯が最も多く、次いで３世代同居世帯や高齢者と独身の子世帯となっている。家族関係や 8050 問題に関連する相談も受けている。
・ 支援対象者の課題の内容は、障がいが 25 件（17.7％）で最も多く、次いで経済的困窮等と病気・けががそれぞれ 21 件（14.9％）、家族関係とゴミ屋敷・近隣トラブルがそれぞれ 20 件（14.1％）となっており支援対象者には課題が複合していることが多い。

〈性別〉

男性
実人数
29
延べ人数 42

女性
1936計
48
78

0～14 15～19 20～29 30～39 40～49 50～59 60～64 65～74 75以上 不明

〈年齢〉
実人数
延べ人数

00

12世帯類型（延べ）
その他
8%
３世代同居
17%
高齢者と独身の子
11%
高齢者のみ
3%

単身61%

111156671429152511

支援対象者の課題の内容（延べ）(件)30252015105046計
487825212120201696（疑障いが含いむ）

2

経済
的困
窮等

病
気・
けが（家Ｄ族
Ｖ
関等係）

近ゴ
隣
ミト屋
ラ
敷ブ・
ル

認知症
・介
護就
労無不職
安等
定
・

ひ孤
き立
こ・もニりー・ト

102

住
まい
不安
定

療
育困
難

その他

運転免許返納等による 生活援助に関する相談希望者（令和２年４月～令和２年 12 月 ８６件）

警察と連携し、運転免許センターで免許返納者に地域包括センターのパンフレットを配布してもらい、各地域の包括支援センターに情報提供していただき、相談対応をしている。
・

免許返納時の相談希望者に対して聞き取りをした結果、通院・買い物に困るという内容が多かったが、家族等の支援があり当面は生活に困らない方が多かった。

男女別年代別90代, 10人,12%

60代, 1人,1%

70代, 15人,17%

女, 38人,44%

男, 48人,56%
80代, 60人,70%

担当圏域

家族形態

南, 11人,13%
西, 13人,15%

独居, 14人,16%
同居あり,43人, 50%

東, 27人,31%

相談項目

（件）

70
60
50
40
30
20
100

高齢者のみ
世帯, 29人,34%

60
50
40
30
20
10052
33

33
2

通院

買
い
物

健
康介
護
保険

事後対応

（件）

63
52

人との交
流

中央, 35人,41%

その他

355

55
29

家族
支・援友
人の当面
困らない

通自手分
段でを他
使のう交

13

1

1も認と定もあとり介
護

サ介ー護ビ申ス請開始しその他

（３）包括的・継続的ケアマネジメント
介護支援専門員の資質の向上を図る観点から、関係機関との連携の上、情報提供や研修会を実施した。
・・

地域の介護支援専門員の困難事例等の個々の相談や助言等行っている。
担当圏域包括ケア会議や地域ケア個別会議等で地域の課題を協議し、関係機関と話し合い対応策の検討を行っている。
・ 介護支援専門員からのニーズや課題に基づいて、アセスメント研修や災害時の対応について研修会を実施している。

（４）介護予防ケアマネジメント
要支援者及び基本チェックリストの記入内容が総合事業の対象者の基準に該当したものに対し、介護予防支援・介護予防ケアマネジメントを実施した。
・総合事業・予防給付サービス等を利用し、在宅生活を自立して過ごせるよう支援している。
・ 総合事業の C 型サービスについては、継続利用を希望している方が多く、重度化防止や介護予防に繋がっている。
・ コロナ禍の影響で、今年度当初は C 型サービスが実施できず、後半に実施され、多くの方に利用されている。

（５）対応及び連絡調整
地域の保健・福祉・医療サービス及びインフォーマルサービス等の様々な社会資源と連携し対応した。
・相談ケースに関する調整のための本人や家族への働きかけや、関係機関へサービスに関する導入や調整を図るものが多い。困難事例に関しては、多機関と連携して対応している。
・ 入院中からの相談が増えており、医療機関への連絡や対応は年々増加傾向にある。

（６）ブランチ業務
ブランチは、住民の利便性を考慮し、地域包括支援センターに繋ぐための窓口として、相川・新穂・畑野・小木・赤泊に設置されている。
・ブランチで受理する相談件数は、地域包括支援センターで受理する件数の４％程度となっている。
・ 高齢者実態把握事業で高齢者の状況を把握している。

（７）会議・研修会等の状況
地域の課題について関係者を招集した会議を開催し、ネットワークの構築に努めた。
・・・

地域のサロンや茶の間に参加し、介護予防を含めた健康教室を実施している。
市民向け高齢者虐待防止研修会を実施した。
民生委員児童委員協議会に参加し、顔の見える関係づくりに努めた。

4３課題等（１） 令和２年度の課題に対する評価等①

8050 問題などの複合した課題をもつ家庭の支援など多機関と連携しながら対応するケースが増えている。50 の支援が継続しないと複合課題が解決しにくい状況が多くある。
⇒ 課題解決に向けて各関係機関と連携し、支援に繋がるように努めている。

②

介護予防の観点で、自立支援や重度化防止に向けたケアマネジメントの展開が求められている。多職種との連携の強化や視点をもった介護支援専門員の実践力の強化を図る環境の整備が求められている。
⇒ 地域ケア個別会議を各地域包括支援センターで開催し、担当している要支援者等のケアプランについて、県のアドバイザーを含め、PT、OT、ST、薬剤師、歯科衛生士、管理栄養士など多職種の専門職から介護予防・自立支援の観点でアドバイスや指導を受けた。

③

近隣住民の見守りや支え合いだけでは限界があり、地域包括支援センターへ相談が上がるケースが増えてきている。支援機関やサービスが導入されることで、それまでの近隣の支え合い活動が途切れてしまうケースが多く、公的機関だけで支えられないこともあり、支援に困る状況がある。
⇒ 担当圏域包括ケア会議で「見守り」をテーマとし、見守りの重要性について共有するとともに、見守りのあり方や、生活支援コーディネーター（地域支え合い推進員）をはじめ地域の支援者とのネットワークの構築に努めた。

（２） 令和３年度の課題①

佐渡中地域包括支援センターの設置による事業所の移転と担当圏域のエリア変更を住民に周知する。総合相談や高齢者虐待などの権利擁護・認知症の相談機関として事業の継続がスムーズに行えるようにする。

②

8050 問題や社会的に孤立している世帯など、複合的な課題や将来不安などに対し、多機関と連携しながら包括的な取り組みが必要となるケースが多くある。
また、成年後見制度の周知が進み相談が増加していることもあり、後見人受任が困難な状況も見られる。「新潟県高齢者権利擁護相談支援事業」などを活用しながら多角的に検討し、よりよい方法を検討していく。

③

介護予防の観点で、自立支援や重度化防止に向けたケアマネジメントの展開が求められている。「介護予防のための地域ケア個別会議」により多職種との連携を強化するとともに、質の向上を図る。また Web 会議等の活用も進めていく。

5令和２年度地域包括支援センター別事業重点目標の取組状況
事業所名
主な取り組み内容
実施状況等
佐渡中央地域 ● 基幹型機能の役割とし、各地域包括 ● 基幹型の地域包括支援センター
包括支援ｾﾝﾀｰ
支援センター間での業務調整のためとして、各地域包括支援センターの連絡調整会議や三職種の連絡会、の業務調整のための連絡調整会議●基幹型機能
包括職員研修の開催、困難事例の相や三職種の連絡会を開催 し ま し談支援活動推進の体制を整え、統括た。困難事例や緊急性のある事例と指導監督を行います。
等について地域包括支援センターから相談を受けて、助言や提案を行いました。
● 一般市民を対象に、高齢者虐待● 権利擁護業務について、高齢者虐待防止の普及啓発のために島外から防止の普及啓発のため研修の企画をの講師を招いて講演会を企画し開行い開催します。
催しました。
● 人材育成支援について、介護予防の観点で自立支援や重度化予防に向けたケアマネジメントの展開が求められているため、他職種連携の視点を持ち強化していけるように、佐渡市全域の介護支援専門員のための研修を開催しケアマネジメントの質の向上を図ります。

● 島内の介護支援専門員を対象とした研修会を開催し介護支援専門員ジメントの質の向上を図りました。また、自立支援や重度化予防に向けたケアマネジメントの展開を図り、他職種連携の視点を持てるよう、地域ケア個別会議を各地域包括支援センターで実施しました。

〇 毎月、地区毎にセンター会議を○ 生活支援コーディネーターなどの開催し、各関係機関と連携し、地関係機関との連携を図り、地域の情区の情報共有や実情把握などを通報共有を図り、地域課題に向けた実じて、地域課題を把握し、解決の現可能な取組みのための連携を図りための方法を検討しました。また、ます。また、地域資源の発掘の取組
住民主体の地域の支え合いづくり
みや地域の支え合いづくりのためのの実情や方法などを検討しまし
住民主体の活動実践につながる取組
た。
みを行います。
〇 様々な総合相談に対応し、認知症の ○ 総合相談や他機関などの情報か早期発見・早期対応を心がけ、認知ら事実確認の訪問などを行い、認症初期集中支援チームでの検討を活知症の早期発見・早期対応に努めかし、認知症の早期介入に努めます。 ました。また、認知症初期集中支援チームで専門的な意見を得ながら、対応方法などを検討しました。
○ 高齢者のみでなく、住民の総合相談 ○ 高齢者のみでなく、8050 問題など、他機関と連携しながら情報収窓口としてのワンストップ相談窓口集や事実確認の訪問・検討を繰り機能の周知及び対応に努めるととも
返し、早期対応・支援に努めましに、複合課題を抱える家庭の支援なた。また、ワンストップ相談機能
ど、他機関と連携しながらネットワのネットワークを活用し、50 の継ークを活用し、世帯全体に対して早続支援に努めました。
期対応・支援に努めます。
6

事業所名
佐渡東地域
包括支援ｾﾝﾀｰ

主な取り組み内容
実施状況等○ 担当圏域包括ケア会議、個別ケ ○ 各会議を通して把握した課題につア会議、包括センター会議を開催
いてはモニタリングも含め、会議を重することで、課題を把握し解決にねどのような方法で支援を行う事が向けた検討を重ねていく事に努適切か、課題を解決できるかを関係者めます。
で協議を行いました。
・ センター会議において、社会福祉協議会、市両津支所、ささえあい広場、在宅介護支援センターが参集し、地区課題である認知症に関する分析、事業検討、役割分担について共有しました。
・ 担当圏域包括ケア会議では、認知症に関する 5 年間の活動や両津地区における最新の動向について情報提供しました。
○ 住み慣れた地域で自分らしく暮 ○ アセスメントを丁寧に行い、高齢者らせるよう、高齢者のみならず家へは、介護保険内外のサービスを活用族の支援も必要になってくるた
し、家族へはどのような機関がどのよめ、多職種・他機関と連携を図りうな支援が行えるか検討の上、必要なながら包括的・継続的に支援がで機関へつなぎ、切れ目のない支援の実きるよう努めます。
施のために会議や報告を行い、包括的・継続的な支援の実施に努めました。
○ 認知症の高齢者やその家族を支 ○ 担当圏域包括ケア会議で、認知症高齢者に特化した見守りや早朝発見の援するために、地域のサロンや茶ポイントを作成し関係者に周知を行の間等を活用し、認知症に対するいました。またサロンや茶の間、健康理解や普及に努めます。
教室等にも積極的に参加し、認知症予防の講話等も行い、認知症に対する理解や普及に努めました。

7事業所名佐渡西地域
包括支援ｾﾝﾀｰ

主な取り組み内容
実施状況等○ 8050 問題など社会的に孤立し ○ 8050 問題など支援が必要な方に対やすく自立に向けた支援が必要
して、包括支援センター会議、地域ケな方に対して、包括支援センター
ア個別会議等で支援策の検討・検証を会議や担当圏域ケア会議、地域ケ重ね、問題解決に向け関係機関と連携
ア個別会議等の場で検討・検証をを図り対応に努めました。
重ねながら関係機関と連携強化
し問題解決に向けた取り組みに努めます。
○ 介護予防の観点で自立支援・重 ○ 個別ケア会議などで多職種と連携を図り、自立支援・重度化防止に向け度化防止に向け、多職種と連携をた支援に努めました。また、専門職か図りながら環境整備を行い、介護らの意見を活用し介護支援専門員の支援専門員の実践力の強化を図実践力強化に努めました。
ります。
○生活支援コーディネーターと連 ○ 各地区で行うセンター会議などで生活支援コーディネーターと連携し、携して住民の見守り体制や地域地域の情報共有や課題の抽出を行い、の支え合いの実践につながるよ
住民の見守り体制や地域の支え合いうに努めます。の実践につながるよう努めました。

8事業所名佐渡南地域
包括支援ｾﾝﾀｰ

主な取り組み内容
実施状況等○ 多様な問題を抱えているケース ○ 各種会議で支援困難ケースや介護について支援が途切れないよう支援専門員の抱えているケースにつに、会議を利用して情報共有や支いて検討を行ったことで、新たな支援援策の検討を行い、医療機関とのや具体的な方法を見出すことができ連携を密にしていきます。（地域ています。また、会議を通して病院のケア個別会議、認知症初期集中支理学療法士や薬局など、今まで関わり援チーム員会議等）の少なかった職種とも連携が図られるようになりました。
○ 地域の課題を把握し、必要な社 ○ 生活支援コーディネーターや、市保健師と協働し、住み慣れた地域で暮ら会資源の創出等を包括支援センし続けるためにはどういった環境がター会議や担当圏域包括ケア会いいのかという視点も含め、地域課題議などで検討していきます。
について多機関や市民も交えて検討しました。また、センター会議の場を活用し、生活支援コーディネーターや保健師の事業計画を共有し、ともに事業に取り組みました。
○ 地域での集まりにも参加できる ○ コロナウイルス感染症の影響から地域での集まりは減っていますが、健機会を捉え、包括支援センターの康学習会などの機会を利用し、包括支周知をするとともに顔の見える援センターの周知を行いました。今年
関係づくりを行い、早期相談に結度は集まりの場での周知は減っていびつけられるように努めます。
るものの、新規相談件数は横ばいの状況となっています。

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