重要事項説明書（居宅介護支援）
居宅介護支援サービスの提供開始にあたり、厚生省令第３８号第４条に基づいて、当事業者が説明すべき重要事項は次のとおりです。
１．事業者概要
事業者名称

一般社団法人桐生市医師会

所在地

群馬県桐生市元宿町１８－２

法人種別

一般社団法人

代表者名

会長

電話番号

０２７７－４７－２５００

菊地 一真

２．事業所概要
事業所名称

居宅介護支援事業所きりゅう

指定番号１０７０３００４１１

所在地

群馬県桐生市元宿町１８－２

電話番号

０２７７－４７－２５０６

通常の事業の実施地域

桐生市、みどり市

３．事業の目的と運営方針
事業の目的

要介護者に対し、適正な居宅介護支援を提供する。

運営の方針

保健医療及び福祉サービスとの連携において、公正中立で総合的、かつ効率的に提供されるよう配慮する。

４．居宅介護支援の提供方法および業務内容について（１）居宅サービス計画書作成等の利用申し込みを受け、居宅サービス計画作成手順、サービス内容に関して大切な説明を行い、居宅サービス計画等に関する契約締結を行います。
（２）介護支援専門員が利用者のご自宅を訪問し、利用者の解決すべき課題を把握したうえで複数のサービス提供事業所の内容や料金をお伝えし、介護給付等対象サービス以外（居住地域の行政の保健師等が居宅を訪問して行う指導等の保健サービス、市町村等が行う配食サービスや緊急通報装置の設置等のほか、精神科訪問看護等の医療サービスやはり師、きゅうによる施術や機能訓練指導員による機能訓練等）の多様な主体により提供され利用者の日常生活全般を支援するサービスも含め、「居宅介護支援サービス利用割合等説明書（別紙１）」に基づき、当事業所の介護給付等対象サービス利用割合等の説明を懇切丁寧に行い、利用者から同意を得たうえで、利用するサービスを選んで頂き、生活を支える為の総合的なサービスを位置付けた居宅サービス計画の原案を作成します。
（利用者は複数の事業所の紹介を求めることが出来ます。）
1

（３）計画に沿ってサービスが提供されるようサービス担当者会議（必要に応じて、テレビ電話装置等の情報通信機器も利用者等から同意を得たうえで活用する場合もあり）を開催しサービスの調整を致します。
（４）医療系サービスの利用を希望している場合等、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求める（必要に応じて、通院時および診察時に同席）とともに、意見を求めた主治の医師等へ居宅サービス計画書を交付します。
（５）居宅サービス計画が確定したものを主治の医師等に報告し、情報の共有を図ります。
（６）サービスが開始された後、少なくとも月に１回自宅を訪問し本人・家族と面談し、サービスの実施状況の把握（モニタリング）を行いサービス提供事業所と連絡調整等を行います。
（７）市町村、地域包括支援センター、他の指定居宅介護支援事業者、指定介護予防事業者、介護保険施設、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための指定特定相談支援事業等との連携に努め、不足していると思われるサービス等が地域において提供されるよう働きかけも行います。
（８）事業所として、介護保険等関連情報等を活用し、Ｐ（プラン：計画）Ｄ（ドゥ：実行）Ｃ（チェック：確認・評価）Ａ（アクション：改善）の循環を構築・推進し、提供するサービスの質の向上に努めます。
（９）介護支援専門員は、居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等に対して、指定居宅サービス等基準に規定する計画の提出を求めます。
（１０）指定居宅サービス事業者等から伝達された利用者の口腔や服薬の状態等について、介護支援専門員から主治医等（医師・歯科医師・薬剤師）に必要な情報伝達を行います。
（１１）毎月給付管理票を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。
利用者の状態に変化があった場合、必要に応じて居宅サービス計画の変更を行います。
（１２）利用者が入院した時、利用者等に対して担当の介護支援専門員の氏名等を入院先医療機関に提供するように依頼を致します。
（１３）福祉用具の一部（固定用スロープ、歩行器、単点杖、多点杖）について貸与又は販売の選択が行えることの説明、及びメリット・デメリットなど必要な情報提供を行います。
５．事業所の職員体制
職種及び職員数

管理者 １名 ／ 介護支援専門員 ３名以上
常勤専従３名（内３名 主任介護支援専門員）

勤務の体制

常勤兼務１名（内１名 主任介護支援専門員）
勤務時間 午前９時～午後５時３０分

６．営業日及び営業時間
営業日
営業時間

月曜日から土曜日（国民の祝日、盆休み（８月中旬に２日間）、１２月２９日～１月３日を除く）
平 日 午前９時～午後５時３０分
土曜日 午前９時～午後１２時※上記の営業日、営業時間のほか、電話等により２４時間連絡が可能な体制とする。
2

７．利用料
介護報酬告示上の額とし、法定代理受領サービスであるときは、利用者負担はありません。
介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場
合、１ヶ月につき要介護度に応じて料金表（別紙２）に掲載された項目に該当する合計金額を徴収し、当事業所から領収書および指定居宅介護支援提供証明書を書面にて発行いたします。
この指定居宅介護支援提供証明書を後日利用者の居住している市町村の窓口に提出しますと、全額払い戻しを受けられます。
８．身体拘束について身体拘束を発見した際には、しかるべき機関に報告致します。
９．虐待の防止について利用者の人権の擁護・虐待等の防止のため次の措置を講じます。
（１）虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待に関する責任者

管理者：小川貴之（２）事業者内に「高齢者虐待防止検討委員会」の設置し、年２回以上の定期的な会議の開催および従業者に対する虐待の発生の防止、早期発見、再発防止のため対策の検討等のための年１回以上の定期的な研修を実施し、周知徹底します。
（３）高齢者虐待防止に関する指針を整備します。
（４）成年後見制度の利用を支援します。
（５）苦情解決体制を整備しています。
（６）サービス提供中に、要介護施設等従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に擁護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
１０．感染症対策のための取り組みについて感染症予防およびまん延防止のため、次の措置を講じます。
（１）感染症及びまん延防止に関する責任者を選定しています。
感染症に関する責任者

管理者：小川貴之（２）事業者内に「感染症対策委員会」を設置し、年２回以上の定期的な会議の開催、およびその結果について従業者に周知します。
（３）感染症の予防およびまん延防止に関する指針を整備します。
（４）従業者に対する感染症予防及びまん延防止のため、年１回以上の定期的な研修ならびに訓練（シミュレーション）を実施します。
１１．職場におけるハラスメント対策について職場におけるハラスメントの防止のため、雇用管理上、次の措置を講じます。
（１）事業者のハラスメント対策方針等の明確化及び従業者へ周知・啓発を行います。
（２）従業者からの相談に応じ、適切に対応するための必要な体制の整備、相談に対応する窓口
3

担当者をあらかじめ定め、事業者は従業者へ周知します。
（３）事業者内に「ハラスメント対策委員会」を設置し、年１回以上の定期的な会議の開催、およびその結果について従業者に周知します。
（４）利用者等からの著しい迷惑行為（カスタマーハラスメント）の防止のために、事業者は雇用管理上の配慮を行うことが望ましい取り組みの提示や被害者への配慮を講じるとともに、従業者への研修を行います。
１２．業務継続のための取り組みについて感染症や自然災害が発生した場合であっても、利用者が継続してサービスが受けられるよう継続的に業務が実施でき、非常時においても早期に業務が再開できるよう次の措置を講じます。
（１）事業者内で「業務継続計画」の策定および定期的な見直し、変更を行い、従業者へ周知します。
（２）従業者に対して、策定した下記の「業務継続計画」の理解、確認のため、年１回以上の定期的な研修ならびに訓練（シミュレーション）を実施します。
①感染症等発生時の業務継続計画②自然災害発生時の業務継続計画
１３．電磁的記録について居宅介護支援の提供に必要な書面の保存等に係る負担を軽減するため、省令で規定する書面（被保険者証に関するものを除く）を作成及び保存等をデータ*1 により行うことができるものとします。
（１）データによる作成は、事業者等の使用するパソコン等*2 のハードディスクや CD-R 等*3、または居宅介護支援事業者向け記録ソフト*4 により作成する方法とします。
（２）データによる保存は以下のいずれかの方法とします。
①作成されたデータを事業者等の使用するパソコン等のハードディスクや CD-R 等、または居宅介護支援事業者向け記録ソフトにより保存します。
②書面に記載されている事項をスキャナー等で読み取ってできたデータを事業者等の使用するパソコン等のハードディスクや CD-R 等、または居宅介護支援事業者向け記録ソフトにより保存します。
（３）その他、介護支援専門員が居宅介護支援の提供において、必要と判断されるものについては（２）イおよびロに準じた方法により、データによる保存を行います。
（４）データによる作成及び保存を行う場合は、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」及び「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等を遵守します。
１４．電磁的方法について利用者およびその家族等の利便性の向上並びに事業者等の業務負担軽減等の観点から、事業者等は書面で行うことが規定されている、または想定されている交付等について、事前に利用者等の承諾を得た上で、電子メール等のコンピューター処理*5 を行うことができることとします。
4

（１）「４．居宅介護支援の提供方法及び業務内容について」、介護支援専門員が交付すべき書面等を、利用者およびその家族等が電子メール等のコンピューター処理による提供を受けない旨の申し出があった場合は、書面にて交付します。
（２）電子メール等のコンピューター処理による同意は、事業者等の使用するパソコン等と利用者およびその家族等の使用するパソコン等を接続するインターネット等を通じて送信し、利用者およびその家族等からの同意の意思表示を得ることができるものとします。
（３）その他、交付等に必要と判断されるものについては、上記（１）から（２）に準じた方法により、電子メール等のコンピューター処理ができるものとします。ただし、基準又は規定により、電磁的方法の定めがあるものについては、当該定めに従います。
（４）電子メール等のコンピューター処理による場合は、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」及び「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等を遵守します。
１５．解約料
利用者はいつでも契約を解約することができ、料金は一切かかりません。
１６．交通費
通常の事業の実施地域を越えて居宅介護支援を提供した場合も交通費は算定しておりません。
１７．苦情申立窓口
担当の介護支援専門員又は管理者までお申し出ください。
居宅介護支援事業所きり

ご利用時間 月曜日～金曜日 午前９時～午後５時３０分

ゅう

土曜日

午前９時～午後１２時

ご利用方法 電話 ０２７７－４７－２５０６
桐生市健康長寿課

ご利用方法 電話 ０２７７－４６－１１１１

みどり市介護高齢課

ご利用方法 電話 ０２７７－７６－２１１１

群馬県国民健康保険団体

ご利用時間 月曜日～金曜日 午前９時～午後５時

連合会

ご利用方法 電話 ０２７－２９０－１３２３

１８．事故発生時の対応方法について（１）当事業者は利用者に事故が発生した場合には、速やかに市町村、利用者の家族等に連絡を行うとともに必要な措置を講じます。
（２）この事故の状況及び事故に際して執った処置について記録し、保管します。
（３）利用者に賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。
加入保険名称：全国訪問看護事業協会 居宅サービス・居宅介護支援事業所総合補償制度
１９．身分証携帯義務について
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
5

２０．秘密の保持と個人情報の保護について①事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵
利用者及びその家族に関する秘密の保持について守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
②事業者及び事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
①事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。
また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
②事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記個人情報の保護について録物（紙によるものの他、データを含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。

２１．第三者評価について
当事業所の第三者による評価の実施状況については次のとおりです。
第三者による評価の１ あり

実施状況

実施日

令和年月日

評価機関名称
結果の開示
２

１あり

２ なし

なし

*1

電磁的記録 本説明書では「データ」という。

*2電子計算機 本説明書では「パソコン等」という。

*3備え付けられたファイル 本説明書では「ハードディスクや CD-R 等」という。

*4

磁気ディスク等をもって調製する方法*5

電磁的方法 本説明書は「電子メール等のコンピューター処理」という。

本説明書では「居宅介護支援事業者向け記録ソフト」という。

6

居宅介護支援の提供開始に際し、利用者に対して重要事項説明書に基づいて、サービス内容及び重要事項を説明しました。
令和年月日【居宅介護支援事業者】
所 在地

群馬県桐生市元宿町１８－２

事業者名称

一般社団法人 桐生市医師会

事業所名称

居宅介護支援事業所きりゅう

管 理者

小川

説 明者

貴之
印

私は、重要事項説明書に基づいて、居宅介護支援事業者の説明者から重要事項の説明を受け、理解、同意し受領しました。
【利 用者】

住所

氏

名

印

【署名代行者】
私は、本人の意思を確認し署名代行致しました。
住所

氏

名

続

柄

【代 理人】

住所

氏

名印

印

（別紙１）

居宅介護支援サービス利用割合等説明書（１）前６ヶ月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの利用割合
訪問介護

５１．６％

通所介護

４１．９％

福祉用具貸与

６４．８％

地域密着型通所介護

２０．７％（２）前６ヶ月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの同一事業者によって提供されたものの割合
訪問介護

通所介護

地域密着型通所介護

福祉用具貸与ヘルパーステーショ
ンカノン

ヘルパーステーショ
ンはっぴぃ

ニチイケアセンター

４０．３％

２３．６％

９．３％

デイサービスアヴェニール

境野デイサービスセ
ンター

デイサービスセンタ
ー梅の郷

１９．３％

１５．９％

８．７％

リハ・アシスト ホン
ダ相生店

心春日和デイサービ
スセンター

リハビリすぽっとに
こリハ

２７．６％

１６．６％

１０．３％

栗原医療器械店太田営業所

エフビー介護サービ
ス伊勢崎営業所

パナソニックエイジ
フリーショップ

３４．０％

３２．５％

１９．７％

（３）判定期間（令和 ５ 年度）□ 前期（３月１日～８月末日）☑ 後期（９月１日～２月末日）

上記判定期間における根拠となる数値
総数

５２９件

女性比率

６６．０％

男性比率

３４．０％

（別紙２）料金表
利用料金（居宅サービス計画費）
要介護または要支援認定を受けられた方は、介護保険から全額給付されるので自己負担はありません。ただし、保険料の滞納により法定代理受領ができなくなった場合、１ヶ月につき介護認定区分に応じて下記の金額を受領し、当事業所からサービス提供証明書を発行致します。
このサービス提供証明書を後日保険者の窓口に提出頂ければ、全額払戻を受けられます。
＜居宅介護支援費＞
介護認定区分
基本報酬

介護支援専門員

要介護（１月あたり）
１・２

１人当たり
３・４・５

Ⅰ（ⅰ）

４5 件未満１1,860 円

１4,110 円

Ⅱ（ⅰ）

50 件未満Ⅰ（ⅱ）

５，440 円

7，040 円４5 件以上６０件未満Ⅱ（ⅱ）

５，２70 円

６，830 円50 件以上６０件未満Ⅰ（ⅲ）

３，260 円

４，220 円

居宅介護支援費

６０件以上
Ⅱ（ⅲ）

３，160 円

４，０10 円

※居宅介護支援費Ⅱ(ⅰ)～（ⅲ）の算定については、ケアプランデータ連携システム（公益社団
法人国民健康保険中央会が運用及び管理を行う指定居宅介護支援事業者及び指定居宅サービス事業者等の使用に係る電子計算機と接続された居宅サービス計画の情報の共有等のための情報処理システム）の利用及び事務職員の配置行っている場合に算定できる※自然災害や感染症等による突発的な対応で利用者を受け入れた場合は、例外的に上記表の件数には、含めないこととする※看取り期において、介護支援専門員が居宅サービス等の利用に向けて、ケアマネジメント業
務および一連の準備を行ったものの、サービス利用に至らなかった場合は居宅介護支援費を算定できる

（別紙２）料金表（加算項目）（１）初回加算 ３，０００円／回①新規に居宅サービス計画を作成する、もしくは中２ヶ月以上の期間を空けて再開した場合②要支援認定の者が、要介護認定を受けた場合に居宅サービス計画を作成した場合③介護認定区分が２区分以上変更された場合に居宅サービス計画を作成する場合（２）入院時情報連携加算①入院時情報連携加算（Ⅰ） ２，５００円／回
病院・診療所に入院した日のうちに当該職員に対して、必要な情報提供を行った場合※入院日以前の情報提供を含む※営業時間終了後または営業日以外の日に入院した場合は、入院日の翌日を含む②入院時情報連携加算（Ⅱ） ２，０００円／回
病院・診療所に入院した日の翌日または翌々日に、当該職員に対して必要な情報提供を行った場合※営業時間終了後に入院した場合であって、入院日から起算して３日目が営業日でない場合
は、その翌日を含む（３）退院・退所加算①退院・退所加算（Ⅰ）イ

４，５００円／回

医療機関や介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報の提供をカンファレンス以外の方法により１回受けている②退院・退所加算（Ⅰ）ロ

６，０００円／回

医療機関や介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報をカンファレンスにより１回受けている③退院・退所加算（Ⅱ）イ

６，０００円／回

医療機関や介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報の提供をカンファレンス以外の方法により２回以上受けている④退院・退所加算（Ⅱ）ロ

７，５００円／回

医療機関や介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報の提供を２回受けており、うち１回以上はカンファレンスによる⑤退院・退所加算（Ⅲ）

９，０００円／回

医療機関や介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報の提供を３回以上受けており、うち１回以上はカンファレンスによる（４）ターミナルケアマネジメント加算 ４，０００円／回
在宅で死亡した利用者に対して終末期の医療やケアの方針に関する当該利用者又はその家族の意向を把握した上で、その死亡日及び死亡日前１４日以内に２日以上当該利用者の居宅を訪問し、心身の状況等を記録し主治医及び居宅サービス事業者に提供した場合

（５）緊急時等居宅カンファレンス加算 ２，０００円／回
病院または診療所の求めにより、当該職員と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場合（１月に２回を限度）（６）通院時情報連携加算

５００円／月利用者が医師又は歯科医師の診察を受ける際に介護支援専門員が同席し、医師又は歯科医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師又は歯科医師等から利用者に関する必要な情報提供を受け、居宅サービス計画に記録した場合（１月に１回を限度）（７）特定事業所加算
特定事業所加算（Ⅰ） ５，１９０円／月

特定事業所加算（Ⅱ） ４，２１０円／月

特定事業所加算（Ⅲ） ３，２３０円／月

特定事業所加算（Ａ） １，１４０円／月

算定要件

（Ⅰ）

（Ⅱ）

（Ⅲ）

（Ａ）

①常勤専従の主任介護支援専門員を配置している *1

２名以上

1 名以上

1 名以上

1 名以上

②常勤の介護支援専門員を配置している *1

３名以上

３名以上

２名以上

常勤１名以上
非常勤１名以上③利用者に関する情報またはサービス提供に当たっての留意事
項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催している

○○

○

○

○

○

④２４時間連絡体制を確保し、かつ、必要に応じて相談に対応する体制を確保している

○
○
連携でも可

⑤利用者の総数のうち、要介護３、要介護４または要介護５である者の占める割合が４０％以上である⑥介護支援専門員に対し、計画的に研修を実施している○××○○○

×○
連携でも可⑦地域包括支援センターからの支援困難ケースが紹介された場
合に、当該ケースを受託する体制整備をしている

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○○

○

○

○

○

○

○

○

○

⑧ヤングケアラーや障害者、生活困窮者、難病患者等に関する事例検討会・研修会に参加している⑨特定事業所集中減算の要件に該当していない⑩介護支援専門員１人当たり 45 名未満（居宅介護支援費Ⅱの場合は 50 名未満）
⑪介護支援専門員実務研修における「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習」等に協力または協力体制を確保している

○
連携でも可

⑫他の法人が運営する指定居宅介護支援事業所と共同で事例検討会、研修会を実施している

○
○

○

○
連携でも可

⑬必要に応じて、多様な主体等が提供する生活支援サービス（インフォーマルサービスを含む）が、包括的に提供されているよ

○

○

○

うな居宅サービス計画が作成されている*1 他の職務と兼務をし、または同一敷地内にある他の事業所の職務と兼務をしても差し支えない○（８）特定事業所医療介護連携加算 １，２５０円／月
次のいずれにも適合している場合①前前年度の 3 月～前年度の 2 月までの間において退院・退所加算の算定に係る病院又は診療所等との連携回数が年間３５回以上である②前前年度の 3 月～前年度の 2 月までの間においてターミナルケアマネジメント加算を１５回以上算定している③特定事業所加算（Ⅰ）
、（Ⅱ）又は（Ⅲ）を算定している

（別紙３）

居宅介護支援における個人情報の利用目的（重要事項説明書における個人情報同意お願い）
１．使用する目的
事業者が介護保険に関する法令に従い、指定居宅介護支援等を円滑に実施するために行う利用調整（サービス担当者会議、主治医との調整等、関係サービス事業者の選定、サービス提供に関して必要な書類の作成、配送および電磁的方法に関する確認等）、災害時、安否確認情報を行政に提供する場合等において必要な場合。
２．使用にあたっての条件
個人情報の提供は、上記１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないように事業者は細心の注意を払うこと。
３．個人情報の内容（例示）①氏名・住所・健康状態・病歴・感染症・家族状況その他一切の利用者及び家族に関する情報②介護認定調査票（認定調査通知・主治医意見書・介護認定審査会における判定結果の意見）

個人情報使用同意書
私 （利用者および家族）の個人情報については、介護保険に関する法令に従い、指定居宅介護支援等を円滑に実施するために行なう利用調整（サービス担当者会議、主治医や関係サービス事業者等）、災害時、安否確認情報を行政に提供する場合等において必要な場合、必要最小限の範囲において使用することに同意します。
令和年月

居宅介護支援事業所きりゅう 殿［利 用 者］
住所

氏

名

印

［家族代表者］
住所

氏名

続柄印

日