認知症ケア研究誌 2：1-16, 2018

総説
BPSDの定義、その症状と発症要因
Definition, clinical issues and etiology of BPSD

国立研究開発法人 日本医療研究開発機構（AMED）「BPSDの解決につなげる各種評価法と、BPSDの包括的予防・治療指針の開発～笑顔で穏やかな生活を支えるポジティブケア」研究班（研究開発代表者：山口晴保）
AMED research group entitled “Development of comprehensive BPSD prevention/
treatment guideline, associated with newly-developed BPSD-related scales and positive
care for supporting smile life.” (Principal investigator: Haruyasu Yamaguchi)
認知症の行動障害に関する合意会議（Conはじめに

sensus Conference on the Behavioral Disturbance of Dementia）を開催しました[1]。

認知症の行動・心理症状（Behavioral andこの会議では、BPSDの定義、BPSDの病因、

psychological symptoms of dementia;
BPSD）が重要であるのは、ケアする側（家臨床症状の記載、研究の方向についての議論

族、介護職員、看護師等）からするとBPSD

Signs and Symptoms of Dementiaという用で困ることが多く、ケア負担の要因となり、語を行動障害（behavioral disturbance）といしばしば介護放棄や身体拘束にもつながる

う用語に代えて用いるべきだということがからです。認知症の本人も、本来なら怒る程決まりました。さらに、1999年のアップデー

でもないことで怒ったり、家族に暴力を振ト会議で追加討議が行われた結果 ”Signs

るってしまったり、BPSDはどちらにとってand”が削除されてBehavioral and Psycho-も望まれない症状です。この認知症ケアで重logical Symptoms of Dementia (BPSD)の定

要なBPSDという用語はさまざまな使われ義が示されました[2,3]。

が行われ、Behavioral and Psychological方をしています。そこで、BPSDの定義ととらえ方や発症要因などを本稿で解説します。
認知症ケアの領域でBPSDが正しく理解さ

１）IPAの定義
BPSDの定義をまず英文で示すとれ、適切な対応がなされるよう本稿が役立つ“symptoms of disturbed perception,

ことを期待しています。

thought content, mood or behavior thatfrequently occur in patients with dementia”となります（図1）。これを直訳すると「認１．BPSDの定義

知症患者にしばしば生じる、知覚認識または
1996年に国際老年精神医学会（Interna-

思考内容または気分または行動の障害によtional Psychogeriatric Association; IPA）がる症状」となります[2,3]。
[〒 168-0071 東京都杉並区高井戸西 1-12-1]
yamaguti@gunma-u.ac.jp

認知症介護研究・研修東京センター
TEL 03-3334-2173 FAX 03-3334-2718-1-

認知症ケア研究誌 2：1-16, 2018

図１ BPSDの定義（IPA）
具体的には、心理症状は「通常は、主としなお、認知症の生活障害（活動・参加障害）て患者や親族との面談によって明らかにさも症状の一つですが、これについてはあとでれる」として、妄想、誤認、幻覚、うつ、ア

触れます。

パシー、不眠、不安があげられています[2]。

① 認知症状（中核症状）：脳の精神機能では行動症状は「通常は患者の観察によって明らなく認知機能の障害です。欧米ではかにされる」として、徘徊、焦燥・攻撃性、

cognitive symptoms といわれ、直訳する

介護に対する抵抗、不適切な性的行動、破局と認知症状です。しかし、我が国の介護現反応、夕暮れ症候群、叫声、不穏、文化的に場では「認知症の症状」の意味で「認知の不釣り合いな行動、収集癖、ののしり、つき症状」を詰めて「認知症状」と誤用されてまといが示されています[2]。しかし、たとえいます。日本では認知症の認知障害に対ば「不安そうにうろうろしている症状」の心して中核症状という用語が用いられてき理面をみれば不安という心理症状で、うろうました。そこで本稿では、誤解を防ぐためろしている行動は行動症状です。このようにに「認知症状（中核症状）」と表記します。

心理症状と行動症状の区別は明確ではない② 精神（心理）症状：うつや妄想などの精神と理解できます。焦燥も「不安が行動化され症状をいいます。BPSD では「精神」とい

落ち着きがなくなり、多少の気分易変や被刺う用語に代えて「心理」という用語を用い

激性の亢進が伴った状態」と我が国では定義ているので行動・心理症状となります。

され[4]、焦燥は心理症状でもあり行動症状③ 行動障害：問題行動ともいわれてきましでもあることがわかります。

た。介護側が困ることが多いからです。

ここで認知症に立ち返ると、認知症の症状

この②と③を合わせたものがBPSDで、は歴史的には以下のように分けられます。

我が国では周辺症状や随伴症状といわ-2-認知症ケア研究誌 2：1-16, 2018

れたものにほぼ相当します（図1）。認知境目を引くのは簡単ではありませんし、安症状（中核症状）は必ず出現しますが、易に“異常”とすることは問題があります。

BPSDは認知症の人全員にみられるわ「普通の人ならやらない行動がBPSDとみ

けではないという意味から周辺症状やなされる傾向がある」と理解してください。

随伴症状などの用語が使われてきた歴さらに「文化的に不釣り合いな行動」が史があります。なお、周辺症状や随伴症

IPAの教育パックでBPSDに例示されてい状にはせん妄が含まれるとする教科書

ます[2]。人間が社会で生きて行くには社会がありますが、BPSDにせん妄は含まれのルールを守る必要がありますが、社会のません。せん妄は意識障害の一種で、認ルールを逸脱する行動はBPSDとされます。

知症の症状であるBPSDとは区別されこれは社会的認知（社会脳）の障害の結果とます。せん妄は症状が変動し、適切な治して生じます（注：社会的認知（社会脳）は、療で軽快するのでBPSDとは区別して

DSM-5の認知症診断基準で、障害される認対応する必要があります。そして認知症

知6境域のひとつとして示されました）。

にせん妄が伴っている場合、せん妄が軽快するとBPSDも改善します。

いくつかの例を挙げて考えてみましょう。食べ物ではないもの、たとえば消しゴム

しかし、現場ではしばしばBPSDとせを食べたらBPSDでしょうか？

異食は行

ん妄が合併し、せん妄がBPSDを悪化さ

動障害という視点からはBPSDに含まれる

せていますし、両者の区別がつきにくいと考えられます。しかし、消しゴムを食べ物ことも少なくありません。

と誤認して食べたのならいわゆる「中核症状」（失認）に該当します。アルツハイマー

２）BPSDの意味型認知症で発語や歩行が困難になる時期ま「症状」という用語には、「同年齢の健常で重度になって、何でも手当たり次第に口者には通常はみられない」、すなわち「異常に運んだのなら「口唇傾向（oral tendency）」な状態」という意味合いがあります。BPSDという両側側頭葉障害の症状に該当し、やの定義は「認知症患者にしばしば出現する、はり認知症状（中核症状）といえます。本間①知覚の異常な認識（幻覚など）、②情報の[4]は『多くの周辺症状は、程度の差は別とし異常なとらえ方（妄想など）、③異常な気分ても、痴呆の中核症状に関連していること（うつなど）、④異常な行動（徘徊など）」も確かであり、明確な境界線を引くことがです（図1）。医学では、健常者が誰でも行

困難な場合もある。たとえば、人物誤認は単

うものは正常な行動、ごく少数の人が行う

純な見当識障害とみることもできるし、妄行動は異常とします。血液などの生化学的想性の障害と考えることもできる。基本的

検査値の場合は、平均±2SD（標準偏差の2には（周辺症状は）痴呆の中核症状の一部が倍）の範囲に全体の95％が入るので、そこか行動化されたものと考えられる』と指摘しら外れた5％を異常値とします。医学モデルています。このように線引き（分離）しよう

では、少数派は「異常」とされるのです。
「症とすると困難を生じるので、認知症状（中核状」は医学用語です。主観的に「異常」と判症状）であると同時にBPSDでもあると理解断するのではなく、客観的に「異常」と判断する方が容易です。

されたらBPSDという医学用語を使います。

次の例は帰宅願望です。施設の入居者がBPSDは症状であり、医学的に異常なもの①「帰りたい」とつぶやいた、②「帰りたい」というニュアンスがあると理解してくださと大声をだした、③玄関ドアの前に立ち続い。しかし、人の感情や行動に異常・正常のけた、④玄関ドアの前で「帰せ！」と怒鳴っ-3-

認知症ケア研究誌 2：1-16, 2018

た、⑤さらにドアを蹴った、どれがBPSDでなかった失認や、ふたと認識できたが開けどれがBPSDではないでしょうか?

①以外方がわからなかった・開けてから排尿するをBPSDととらえる人が多いでしょうか。

一連の手順ができなかった失行が考えられ

BPSDかどうかの判断基準の一つが、「誰もます。失行・失認は認知症状（中核症状）でが行うような正常な行動か、世間の常識をす。「便座のふたを開けずに排尿」という行逸脱した異常な行動か」という点です。社会動を、「多くの人はそうしないし、多くの介のルールを逸脱すると異常＝BPSDという護者が困る症状」という視点で見れば症状と判断されます。しかし、自分の意に反BPSD、失行・失認という視点で見れば認知して施設に入れられたら多くの人が帰りた症状（中核症状）、ADLの視点で見れば生活いと思うでしょう。たとえドアを蹴っても、障害となります。起こっている事象をどの

本人の視点にたてば「正当な行為」なので視点で見るかによって、その行為がBPSDかBPSDには該当しないと考えるケア専門職

どうかが180度変わってくるといえるのでもいるでしょう。しかし、社会通念（常識的す。ですが、どの視点も本人が洋式トイレをなルール）に照らし合わせて、その場で生じ使えるようにするための対応策を考える上ている事態を客観的にとらえることが大切では必要です。

です。

「介護者が困る」という判断についての介護現場では、「この行動はBPSDだから補足です。一人の介護者が「私が困る」から、しょうがないよね」と、BPSDと判断した途

これはBPSDだと判断するのでは、主観的な端に対応を放棄する事態がしばしば生じて判断となってしまいます。そうではなく、社いると聞きます。本来は、その場で生じてい会の多くの人が困ると判断するだろうといる事態をBPSDと判断すればこそ、そこからう客観的な判断がBPSDに求められます。

解決策を探る対応が始まるのです。BPSDをでは、ケアする側への負担が大きい放尿

誤用しないでほしいと思います。

という行為を考えてみましょう。認知症の次に排尿を題材にしましょう。尿失禁はBPSDでしょうか？

行動障害を評価する人が玄関で排尿したら異所排尿という
BPSDでしょうか？

そうとも言えますが、指標としてDementia behavior disturb-

トイレの場所がわかれば玄関でしなかった

ance (DBD) scale[5]が用いられますが、こと思われるので、見当識障害という認知症の項目のなかに尿失禁が含まれています。

状（中核症状）なのかもしれません。また、DBDに従えば尿失禁はBPSDとなってしま

この人には、少なくとも尿意があり、部屋のいます。ここでよく考えてみると、①尿失禁

中で排尿してはダメと思い、本人なりに適は認知症に特有の症状ではない、②脳・脊髄所を見つけて排尿したのかもしれません。

の排尿調節中枢が壊れると生じる、③健常

社会のルールから逸脱し、通常は排尿しなな高齢女性は姿勢変換などで漏れることもい場所に排尿したら、客観的に判断するとあるなど、高齢者にしばしばみられる生理

BPSDとなります。BPSDとしたあとで、的な機能障害の要因が主であり、BPSDに該“放尿“することにつながった理由を推測

当しない要素がたくさんあります。筆者らし解決策を検討する必要があります。

は尿失禁はBPSDではないと考えます。

皆さん、尿意を催したけど、近くにトイレ

さらに加えれば、洋式トイレで便座のふがない。困った。もうがまんできない。目のたを開けずに排尿したらBPSDでしょう

前に風呂場があったらそこに排尿します

か？

か？

そこに排尿する人は異常でしょうか？

風呂場に排尿すること自体は日本社

可能性としては、ふたをふたと認識でき-4-

認知症ケア研究誌 2：1-16, 2018

会のルールを逸脱しています。しかし、トイ

的に治せませんが、BPSDは薬物・非薬物治レを見つけられないときに、よりよい排泄

療や環境調整などのケアで改善することが場所として考えると、そこにするしかない多いという点があります。

わけです。私たちでも、異所排尿の可能性があります。認知症の人が同じことをした時

３）認知症のなかでのBPSDの位置づけに、それをBPSDという「症状」としてとら認知症の全体像のなかでのBPSDの位置

えるかどうかは意見の分かれるところかもづけを筆者らは図2に示すようにとらえてしれません。医学的にみたらBPSDだけど、います。まず認知症の定義を振り返ると、介

人間学的にみたら、これを異常な行動と判

護保険法第五条の二に「脳血管疾患、アルツ断することに抵抗を感じるでしょう。このハイマー病そのほかの要因に基づく脳の器

ように、BPSDはあくまでも医学用語であ

質的な変化により日常生活に支障が生じる

り、認知症ケアの中でどう使うかは今後の程度にまで記憶機能およびそのほかの認知課題と考えます。

機能が低下した状態をいう」と規定されて夜間頻尿で何度も呼ばれて大変とケアすいます（図2の破線囲み内が認知症の定義）。

る側が感じてしまう場合も、実はドネペジ認知症状（中核症状）と生活障害が定義に含ルが原因ということもあります。これもまれて必須要件ですが、BPSDは定義に含ま

BPSDなのだろうか？

などと考え始める

れていません（注：介護保険法第五条の二ときりがなくなります。認知症状（中核症では、法律としてはBPSDを含めた認知症の状）とBPSDは明確に区別できるものではな

全体をカバーしていますが、BPSDを伴わなく、相互に絡み合っており、さらに環境や体いケースもあるので、定義には必須要件の調、薬剤などほかの要因も加わります。

みを含め、BPSDを定義に含めていないと解最も大切なことは、BPSDかどうかを検討

釈しています）。

することではなく、「本人はどうしたいの筆者らは、認知症の定義を基盤に、認知症

か、本人が何で困っているのか、ケアする側状（中核症状）、BPSDに加えて活動・参加

は何で困っているのか」を推測することで障害（生活障害）、進行期の運動障害（運動す。そしてその困りごとを解決するのが適麻痺やパーキンソニズム、嚥下障害）も含め切なケアです。その第一歩が、生じている事て認知症全体をとらえるべきだと考えてい態を客観的に把握することです。

ます（図2）。認知症のアセスメントでは、

BPSDの多くはケアする側が困る症状で①認知機能低下の程度＝認知症状（中核症す。BPSDの評価尺度であるNeuropsychi-

状）、②BPSD、③IADLとADLの状況＝活atric Inventory (NPI)では、項目ごとに重症動障害と、家族や友人・ご近所など周囲との度・頻度と介護負担感（Distress）を同時に関わりの障害＝参加（社会生活）障害、の少評価します。実際に生じている症状の程度

なくとも3つの視点から評価することが必と、それによって生じる負担感を分けて評要です。認知症は生活に支障をきたすため、価するのです。BPSDは介護者が困る症状が幅広くとらえることが求められます。

大部分を占めますが、本人自身が困ってい脳病変をはじめとするさまざまな要因がる症状もあります。対応策を考えるときに

BPSDに影響を及ぼします（図2）。しかは、誰が困っているのか、対象者を明確にしし、多くの教科書などで、単純化された図て評価することが重要です。

式（図3）が使われています。この図はレ認知症状（中核症状）とBPSDを分けるメ

ビー小体型認知症や前頭側頭型認知症ではリットとして、認知症状（中核症状）は基本

うまくあてはまりません。

-5-認知症ケア研究誌 2：1-16, 2018

本テキスト「BPSDの理解と対応」（ワール
２．BPSDという用語の用いられ方

ドプランニング）のなかで、長田と佐藤[6]は『BPSDは非常に包括的な概念である。現在

１）ケア領域でのBPSDのBPSD概念は、認知症疾患に特有の症状、認知症ケア領域の研究者の間でもBPSD

ほかの身体疾患および精神疾患が重複してという用語の使われ方はまちまちです。認現れる症状、病気になる以前からの性格傾知症ケア学会の編集している認知症ケア基

向や環境への反応などの、個別性のある症

山口晴保©

図２ 認知症の全体像とBPSDの位置づけ

図３ 単純化され、しばしば用いられる認知症の全体像
性格・生活史・環境・ケアなどが影響を与えて二次的にBPSDが発症するという説明-6-認知症ケア研究誌 2：1-16, 2018

状などさまざまな要因のものを含んでいる』と指摘しています。

など② 精神病様症状：幻覚・妄想（アルツハイ

佐藤[7]は、認知症の症状に関連した34件

マー型認知症では健忘を背景にしたもの文献から、BPSDには、どのような症状がの盗られ妄想や被害妄想、レビー小体型

含まれるのかを抽出し、131項目の症状リス認知症では誤認や幻視・錯視を背景にしトを作成しました。これらをKJ法による概た嫉妬妄想や幻の同居人）、夜間行動異念分類を行うことにより、BPSDの概念をよ常り明確にし、さらに、身体症状を除いた129③ 感情障害：不安、うつ症状を、①中核症状関連の症状・行動：広い④ アパシー：自発性や意欲の低下、情緒の意味では中核症状に含まれるが環境や心理欠如、不活発、周囲への興味の欠如

的要因の影響を受けているもの、②精神症

解説の中で、レビー小体型認知症の幻視状：認知症以外の精神疾患でもみられる症やレム睡眠行動異常は BPSD というよ状、③行動コントロールの障害：身体状況

り“中核症状”としてとらえられると指や環境との相互作用で生じ「外的な行動」に摘している点や、アルツハイマー型認知

焦点を当てたもの、④対人関係の障害：身症では早期から青斑核の神経細胞脱落

体状況や環境との相互作用で生じ「対人」にがあるので不安は必ずしも反応性では焦点を当てたもの、の4カテゴリーに分類しない（注：脳の認知症病変により直接生ました。この表は「行動・心理症状の分類」

じる）ことを指摘しています。このようとして認知症ケア基本テキスト[6]に掲載さに、BPSD には脳の認知症病変（神経細れています。

胞脱落や老人斑・神経原線維変化など）

筆者らは、日本認知症ケア学会編集のテによるダメージを直接反映して生ずる

キストに示された表なので、この分類に準ものがあるとの指摘は、筆者らの考えと拠するのが妥当と考えますが、この表には一致します。

せん妄が精神症状として含まれていたのこのガイドラインではBPSDを4カテゴ

で、それを除いた表をBPSDの分類として表リーに分類していますが、対応法を考える

1に示します。

ときにこの分類が役立ちます。筆者らは、

谷川[8]らは、2004年から2014年の11年間

BPSDの薬物療法にあたっては、①と②を合に日本で発表された和文原著論文を検索

わせて過活動性BPSD（陽性徴候）、③と④

し、112の文献からBPSDに相当する用語をを合わせて低活動性BPSD（陰性徴候）に分抽出し、これを国際生活機能分類に当てはけるのが実用的と考え、新たなBPSD評価票

めて136項目を分類しています。これらの研の開発に取り組んでいるところです。過活究からBPSDの概念が拡大して使われてい動性BPSDであれば、賦活系の薬剤（ドネペ

ることがうかがわれます。

ジルなど）の減量で落ち着くことをしばし認知症疾患ガイドライン2017[9]では、

ば経験します。それだけでは不十分であれEuropean Alzheimer Disease Consortium
が2,354名のアルツハイマー型認知症患者ば、必要な場合のみ、抑肝散や少量の抗精神を対象にBPSDをNPIで評価・分析した結果

性BPSD（とくに④）であれば、メマンチン

に従い、BPSDを以下の4つのカテゴリーにの減量・中止（使用されていれば）でしばし分けて説明しています。

ば改善します。BPSDの評価（たとえばNPI）① 活動性亢進：焦燥性興奮、易刺激性、脱は通常は総得点を示しますが、過活動と低抑制、徘徊や攻撃的行動などの異常行動

活動または上記4カテゴリーに分けて評価-7-

病薬など鎮静系の薬剤を使います。低活動認知症ケア研究誌 2：1-16, 2018-8-

認知症ケア研究誌 2：1-16, 2018

することが、適切な対応法につながると考

幻聴、幻嗅、幻触、そのほか、③行動障害：

えます。

徘徊、無目的な行動、不適切な行動、④攻撃

最新のガイドラインとは正反対に、今か性：暴言、威嚇や暴力、不穏、⑤日内リズム

ら30年以上前の行動障害についての記載を障害：睡眠・覚醒の障害、⑥感情障害：悲

振り返ります。我が国において老年精神医

哀、抑うつ、⑦不安および恐怖：約束や予定

学領域の研究情報誌の草分けである『老年の不安、そのほかの不安、ひとりぼっちにさ精神医学』（老年精神医学雑誌の前身）の3

れる恐怖、そのほかの恐怖、の7カテゴリー

巻1号（1986年）に「老年期に見られる行動

25項目を評価します[11]。

異常」が特集されています。対象は老年期精介護保険認定調査票では、当初は第7群

神障害全般で認知症に限定したものではな「問題行動」として表2に示す19項目が挙げいですが、①外出・徘徊：他者に外出の目的られていました[12]。そして2009年に改訂が理解できるが、外出の時間や場所や目的

されて項目の入れ替えが行われ、項目名称が不合理な「行動異常としての外出」、他者

も第4群「精神・行動障害」となっています。

に動き回る目的が理解できない状況で動き列記すると、①物を盗られたなどと被害的回る徘徊、②不潔行為：放尿・放便、弄便、になる、②作話、③泣いたり、笑ったりして糞食、汚染下着を引き出しの中などに隠す

感情が不安定になる、④昼夜の逆転がある、行為、③仮性作業行為と盗み：ほかの入居⑤しつこく同じ話をする、⑥大声をだす、⑦者に対するおせっかい行為や整理されてい介護に抵抗する、⑧「家に帰る」等と言い落るものを散らかす行為、盗み、④攻撃性：暴ち着きがない、⑨一人で外に出たがり目が力、暴言、⑤拒食（過食・異食など）：不食

離せない、⑩いろいろなものを集めたり、無を加えた食行動異常、⑥セックスにまつわ

断でもってくる、⑪物を壊したり、衣類を破る行動異常：露出、不適切な自慰、相手へのいたりする、⑫ひどい物忘れ、⑬意味もなく接触や性行為、⑦対人的な行動異常；近隣、

独り言や独り笑いをする、⑭自分勝手に行老人会などでの行動異常、が組まれていま動する、⑮話がまとまらず、会話にならなす。今から30年以上前の特集ですが、行動障い、となります。

害の内容は今とあまり変わりません。

旧調査票の項目名の多くは介護保険主治医意見書の「認知症の周辺症状」記載欄の項

２）BPSD評価尺度の用語目となっています（表2）。こちらは改訂がBPSDの評価用紙の中にどのような用語行われていません。

が出てくるか、代表的な尺度を示します。

以上、どんな項目がBPSDとして扱われて近年では標準的なBPSD尺度となったいるかの理解を深めるために、幾つかの調

NPIは、妄想、幻覚、興奮、うつ、不安、多査票の項目を示しました。筆者らは、ここに幸、無関心、脱抑制、易怒性、異常行動の10示した全てがBPSDだとは考えていません。

項目で評価しますが、夜間行動と食行動を

ここでは、参考までにどのような用語が加えた12項目版もあります[10]。

BPSDや周辺症状として使われているかと

薬剤の臨床試験などで使われるBehav-

いう歴史と現状を示しました。

ioral Pathology in Alzheimer’s Disease(BEHAVE-AD)は、①妄想観念：もの盗られ

３）人格変化とBPSD

妄想、自分の家でないという妄想、配偶者・新福[13]は、人格について、1994年に『人介護者の誤認妄想、見捨てられ妄想、不義妄間の全体性のうちの情意的側面を人格とし

想、猜疑心の妄想、そのほか、②幻覚：幻視、て、知的側面である知能に対比させるのが-9-

認知症ケア研究誌 2：1-16, 2018

表2

介護保険認定調査票（旧）の第7群「問題行動」の質問項目

項目名

質問

幻視・幻聴

実際にはないものが見えたり聞こえたりする

妄想

物を盗られたなどと被害的になること

作話＊

作話をし周囲に言いふらす

昼夜逆転

夜間不眠あるいは昼夜の逆転がある
暴言や暴行を行う

攻撃、焦燥＊＊

助言や介護に抵抗する

しつこく同じ話をしたり、不快な音を立てる
大声を出す
目的もなく動き回る
家に帰ると言い落ち着きがない徘徊

外出すると、病院、施設、家などに一人で戻れなくなる
一人で外に出たがり目を離せない

火の不始末

火の始末や火元の管理ができない

不潔行為

不潔な行為を行う

異食

食べられないものを口に入れる

政敵問題行動

周囲が迷惑をしている性的行動がある

収集癖＊

いろいろなものを集めたり、無断で持ってくる＊は主治医意見書の「認知症の周辺症状」記載欄の項目に含まれない
主治医意見書では暴言、暴行、介護への抵抗の３項目に分割されている＊＊

通例となっている。そして、知能の解体を痴

はむしろ知・情・意を包括する全人格の崩呆、人格の解体を人格障害と呼ぶのが通例

壊であるといわなければならない』と記載である』『性格（character）も人格（per-

しています。「全人格の崩壊」は、まさにsonality）とほぼ同じもので、‥‥‥人格で後述する「医学モデル」の観点ですが、アは、現実適応や衝動・感情のコントロール、

ルツハイマー型認知症の終末期には「全人人間関係の調節などの機能が重視される』

格の崩壊」があてはまるのも事実です（赤と記載しています。

ちゃんが発達により人格を獲得し、認知症

高内[14]は、2000年に『人格は個人の複雑な精神機能を統一している全体的特性とによる人生の終末期には赤ちゃんの状態に戻り、獲得した人格が失われる）。

定義され、意識と並んで、人間の精神機能認知症の操作的診断基準であるDSM-III-の最も高度な面を表す概念である』と記載

R（1987年）では、人格変化（personality

し、さらに「その人らしさ」という用語もchanges）が抽象的思考の障害、判断の障持ち出して説明しています。

害、失語や失行などの高次脳機能障害とと認知症と人格障害について、濱中[16]はもに症状４項目の一つとして取り上げられ1986年に、『痴呆においては感情・意思・ていました（この4項目のうちの一つ以上

衝動、およびその素質、傾向性である性格が診断に必須）。高内[14]によれば、DSMの面の障害もなんらかの程度に必ず見いだ-III-Rの解説には『人格の変化は痴呆におされるものであって、その意味では痴呆といてしばしばみられ、病前の性格特徴の変-10-

認知症ケア研究誌 2：1-16, 2018

化ないしは先鋭化をきたす。‥‥‥次第に分け、新たに社会的認知（social cognition）

無欲状になり、引きこもりがちになが入りました。社会的認知とは、他者と共存る。‥‥‥社会的関与は狭小化し、人格はして社会で暮らすための認知機能で、新福その輝きを失い、まわりからみるとその人[13]が人格として示した「現実適応や衝動・らしさが失われたようにみえる』などと書

感情のコントロール、人間関係の調節などかれてます。

の機能」が含まれます。他人の気持ちに共感

しかし、1994年のDSM-IVでは、認知障害

し・慮り、社会のルールを守って、社会に適の側面が強調されるようになり、人格変化

応して生きていくための認知機能が社会的は診断基準から削除されました。これにつ認知（社会脳）です。そしてこの社会的認知

いて高内[14]は、『最近の操作的診断基準で機能の障害が前景に立つのが行動障害型前は痴呆における記憶・認知障害が強調され頭側頭型認知症（前頭前野が萎縮するタイる反面、人格変化についての言及は見られプ）です。

なくなる傾向にある。その背景として痴呆

歴史を振り返ってみると、2000年以前はの病態についての考え方の変化、つまり精人格障害といわれていたものが強調されな神機能をすべて脳の認知機能に還元する見

くなり、認知症になってもその人らしさ方が強まっていることと、人格変化を客観（personhood）を大切にするというパーソ

的、定量的にとらえることの難しさから操ンセンタードケアの考え方が普及し、精神作的基準にそぐわないものとして避ける趨

機能障害の一部が社会的認知機能（社会脳）

勢にある』と分析しています。

障害という考え方で復活したと筆者らは解

小澤[15]は1998年に、『脳血管性痴呆の場

釈しています。まさに、認知症を「精神機能」

合はその人の特徴が強調されるという人格から「社会脳という認知機能」で理解しよう

変化であったのに対して、アルツハイマーというトレンドと解されます。そして社会型痴呆ではその人独特の在り様が失われる

脳が障害されて出現した症状は、病識低下、という方向をもつ人格の変化』が生じると共感の困難、脱抑制、易怒性などとしてとらし、認知症の原疾患によって異なる人格のえられます。また、「発動性の低下（アパ変化が生じることを示しています。また、認シー）」もDSM-III-Rでは人格障害の症状の知症が進行する過程についても、『アルツハ

一つとして解説されていますが、最近はイマー型痴呆では、・・・人格→認知→意識

BPSD（心理症状）へととらえ方が変化しての順に障害が進み、その意味において“人います。

格の上層からの衰退・低下”であるのに対し認知症（dementia）の語源は、1800年にて、脳血管性痴呆はその逆であり“人格のフランスで出版されたPinelの著書に出てく

いわば下層からのくずれによる痴呆といえるdémensとされています。英単語dementia

る”』と人格変化の過程が異なることも指摘

は、精神や知能を意味するmentia（日本語のしています。認知症の原疾患による人格変

メンタルやメンタリティーと同語源）に、低化のあり方によってBPSDの表現型が異な下や喪失を意味するdeという接頭語が付いる可能性があります。

て構成されています。古くは、認知症とは精ほかにも、「人格の退行」、「人格の形骸

神（機能）や知能の低下としてとらえられて化」などの用語も2000年以前の文献には認きました。たとえば室伏[17]は1984年の著知症の症状として出てきます。

書のなかで、認知症は「後天的に起こった持その後、2013年に出版されたDSM-5で続的な精神衰弱状態」という定義を示しては、認知症で障害される認知機能を6領域にいます。2004年に痴呆に代えて認知症とい-11-認知症ケア研究誌 2：1-16, 2018

う用語が提唱されて以降、認知症のとらえにする「人モデル」への転換です。英国では

方が「精神」から「認知」へ変化してきていこの流れに沿ってBPSDの代わりにるという流れが、ここでもみてとれます。

「Challenging behavior」という用語を使う人たちがいます[18]。ケアの領域ではどんな

４）医学モデルとしてのBPSD

用語が適切なのかを、我が国でも今後検討

IPAは老年精神医学領域の医師を中心とする余地があると考えます。

した学会であり、BPSDは「認知症患者（patients with dementia）にみられる症

３．BPSDの発症要因状」と定義されることからも、BPSDは「医学モデル」の用語です。パーソンセンタード

たとえばアルツハイマー型認知症の人ケアの提唱者であるKitwoodは、その著書が、もの忘れを指摘されたときに、相手に対『Dementia reconsidered: The person

して声を荒げた行動がBPSDだとすれば、

comes first（直訳は「認知症再考：人間第「相手が指摘したこと」が誘因です。この一」、訳書タイトルは「認知症のパーソンセ

BPSDの背景には「アルツハイマー型認知症

ンタードケア」）』（筒井書房）のなかで、で記憶障害があること」や「アルツハイマー

これまでの医学モデルに基づいた認知症の型認知症で病識が低下しているため、もの見方を再検討し、認知症の人の立場に立っ

忘れの自覚に乏しいこと」、さらには「ふだた「その人らしさ（personhood）」を尊重す

んから間違いを指摘され不満が積もっているケアへのパラダイムシフトを訴えましる状態」や「もの忘れに伴って自分が壊れてた。これは認知症の人の行動を「不合理で意

いく漠然とした不安を抱えていること」な

味がない」とみなす古い考え方である「医学どたくさんの要因（背景因子）があります。

モデル」から、その人の行動の意味を明らか

そこで、BPSDが生じたとき、その直前の出

図４ BPSDの病因（背景因子）ときっかけ
背景因子ときっかけに対応することでBPSDは予防・治療が可能-12-

認知症ケア研究誌 2：1-16, 2018

来事を誘因（きっかけ；トリガー）として、が、本人の心理的ストレスや介護者の介

BPSDの原因となる背景因子と区別して解護負担を増やし、BPSD の要因となりま

説します。

す。
⑤ 生活史（ライフヒストリー）：その人の

１）BPSD の病因（背景因子）

歩んできた歴史がその人の性格や価値BPSDの背景因子は多数あります。IPA

観や行動に影響を与えます。

のBPSD教育パック[2]では、遺伝的要因（遺伝子異常）、神経生物学的要因（各種

図4 右側には介入が可能な要因をあげ

神経伝達物質の変化など脳の神経化学的変ました。

化や、脳の病理学変化、概日リズム障害、① 薬剤：ドネペジルなどの認知症治療薬

心理学的要因（その人の性格やストレスにが大きく影響します。興奮性・過活動性

対する反応など）、社会的要因（環境や介BPSD の場合はドネペジルの中止や減護者の要因）をあげています。

量で劇的に改善する事例をしばしば経筆者らはBPSDの要因を図4に示すように験します。また、メマンチン過量投与にまとめました。左側の要因は介入が困難なよる低活動性 BPSD（過沈静；アパ

もので、以下の5要因があげられます。

シー）にもしばしば遭遇します。高齢者① 脳病変：脳病変そのもので生じる

では、ポリファーマシー（多剤投与）や、

BPSD は、たとえば行動障害型前頭側頭抗コリン作用をもつ薬剤の投与、向精神型認知症の脱抑制や無断外出などで、こ薬などが要因となります。

の疾患の認知症状（中核症状）でもあり② 居住環境： BPSD の多くは対人関係にます。血管性認知症におけるうつやアパおいて発生するので、人的な生活環境は

シーも前頭葉白質病変と関連があるな

大きく影響します。そのほか、マンショ

ど、脳病変が強く影響します。

ンか一戸建てか、温度や騒音などの物理② 認知症状（中核症状）：たとえば幻視は的な環境も影響します。

BPSD に分類されますが、レビー小体型③ せん妄：せん妄（意識障害）は BPSD と認知症において幻視は中核的臨床像で区別しますが、BPSD の悪化要因としてあり認知症状（中核症状）といえます。

きわめて重要です。せん妄を治療して良このように BPSD でありながら認知症

くすることで BPSD が著しく改善する状（中核症状）でもあるものがあり、ケースもしばしばあります。

BPSD と認知症状（中核症状）は明確に④ 生活障害：認知症が引き起こす IADL

区別できず、むしろ重複しているというや ADL の障害が、自分で上手にできな理解が必要です。

いことでのいらつきや自信喪失となり、③ 高齢期疾患（身体合併症）：変形性膝関BPSD の背景となります。

節症、腰痛症、呼吸不全、心不全など日⑤ 体調：便秘、脱水、発熱、疼痛、掻痒な

常生活の活動を制限する因子が BPSD

どはせん妄の誘因として大切ですが、この背景となります。たとえば配偶者が元

れらは易怒性・焦燥などの BPSD の背景

気に出歩き、自分は自宅から出られず、要因にもなります。

そして配偶者から介護を受ける状態に⑥ ケア技術・関係性：介護者が失敗を指摘なると、嫉妬妄想が出やすくなります。

したり非難する態度などが BPSD を悪④ 地域・文化：認知症をオープンにするこ化させます。ケア技術は大きな要因ですとが恥ずかしいといった地域文化などが、これだけで BPSD を良くしようとす-13-

認知症ケア研究誌 2：1-16, 2018

ると無理が生じます。たくさんの要因の頭前野の血流低下と関連しています。長濱

なかの一つという位置づけの理解が必[19]は、レビー小体型認知症の人物誤認（伴要です。

侶など身近な人をよく似た他人と誤認）は⑦ 社会資源：地域の中でどれだけ介護保両側前頭弁蓋部、左島皮質、左海馬、左側坐険サービスを使えるか、インフォーマル

核の血流低下と関連し、顔の視覚認知は正サポートがどれだけ充実しているか、担しくできるが期待される情動（親しみ）がわ

当ケアマネジャーの力量、地域包括支援

かないことが、よく似た他人という誤認にセンターや認知症初期集中支援チーム

結びつくと考察しています。BPSDの生物学の関わりなど、いろいろな要因が BPSD

的要因を明らかにする研究が少しずつ進んに影響します。

でいます。

⑧ 不安・喪失感・心配事：記憶障害や見当環境やケアによってBPSDが誘発される

識障害で過去と現在のつながりが失わという考え方は、ケアする側が関われる要れ、遂行機能障害によりできないことが因として魅力的ですが、BPSDは多要因で引増えることなどから、自分の存在が失わき起こされるという基本理解が求められまれていく漠然とした不安感や喪失感がす。

生まれ、BPSD の背景となります。「こんなこともできないの」「もっとしっか

２）BPSDの誘因りしてよ」などの周囲からの指摘が、さ上記に示した多様な背景因子によりらに不安・喪失感や抑うつを悪化させ、

BPSDが生じやすい基盤が作られ、不安や不いらいらを募らせます。

満がうっ積しているところにケアする者か

上記のようにたくさんの要因があり、そらのきつい言葉などの誘因（きっかけ）が加のどれがBPSDに結びついているのかをひわると、顕著なBPSDとなります。火山にたもとくことでBPSDへの対応策が見えてきとえると、様々な要因が積み重なってマグます。氷山にたとえると、BPSDは水面の上

マだまりができているところに、誘因が加に出ている（顕在化した）部分で、大部分（氷

わって火山が爆発するというイメージで山では90％）が水面下に隠れています。このす。アルツハイマー型認知症では家族介護

隠れているさまざまな要因に気づき、本人

者に「どんなときに怒りますか？」と質問しの気持ちを共感的に理解して対応策を探すてみると、介護者が「この人の気に入らない

方法が「ひもときシート」です。ひもときのことを言うとすぐに怒る」と答えてくれま

具体的手順については認知症介護情報ネッ

す。これが怒りスイッチ（誘因；きっかけ）

トワーク（D Cnet ）のサイト（https://です。ご家族に「それがスイッチですね。ス

www.dcnet.gr.jp/）をご活用ください。

イッチを入れないようにしたら、怒らなく

図2と図4にはBPSDにさまざまな要因がなって介護が楽になりますよ」と指導しま

影響することを図示しました。一方、単純化す。このようにアルツハイマー型認知症のした図3では、BPSDが環境やケアの影響受

易怒性ではスイッチ（誘因）があることが多けて二次的に生じるというとらえ方をしていのですが、行動障害型前頭側頭型認知症

いて不十分です。

ではスイッチが入らなくてもいきなり怒り

BPSDの研究では、脳の病変部位や血流低ます。これは、ハワイ島の溶岩台地のような下部位とBPSDとの関連が指摘され、BPSD

イメージです。爆発ではなく、あちこちからの生物学的要因が明らかにされつつありま

マグマがわき出ている状態です。

す。たとえば血管性認知症のアパシーは前-14-

火山の爆発予知では、地殻の微細な変化

認知症ケア研究誌 2：1-16, 2018

（ずれや地震）をとらえて、危険度を示し警し、図4に示したBPSDに影響を与えるさま

報を出します。BPSDにおいても不安・不満

ざまな要因に適切に対応することで、などの現れを「予兆」として気づけばBPSD

BPSDを低減し、さらに予兆に気づき（芽をを防ぐ・減らすことができるのではと考え摘み）、発生のきっかけ（誘因）をなくすこられます。伊東[20]は介護施設での観察かとで、BPSDは予防・回避しようという考え

ら、BPSDが生じる前に出現するいらいらを示しました。

など認知症の人が満足していない兆候を見

BPSDの多くは同時に認知症状（中核症

いだしました。この予兆を早めにキャッチ状）でもあり生活障害（活動・参加障害）ですることでBPSDを回避しようと、「不同意もあることを本稿で示しました。この症状

メッセージ」と名付け、5つにまとめていま

はBPSDだろうかと悩むよりも、その症状す。①服従：やりたくないアクティビティ

で、本人であれ家族であれ困っている人がをやらされる、②謝罪：アクティビティな

いれば、その問題の解決策に知恵を絞るこ

どでできないことが露呈したときに「ごめとが家族を含めたケアする者やその支援者んなさい」と謝る、③転嫁：簡単な紙折り作の努めだと考えます。

業ができないとき、「紙が変だから」と紙のなお、本総説は、国立研究開発法人日本医せいに責任転嫁する、④遮断：聞こえない療研究開発機構（AMED）の平成29年度認

ふり、寝たふり、視線をそらすなど、⑤憤知症研究開発事業「BPSDの解決につなげ懣：気に入らないことをぶつぶつと独語でる各種評価法と、BPSDの包括的予防・治療

怒る、です。この不同意メッセージは認知症指針の開発～笑顔で穏やかな生活を支えるの人の表情や言葉や仕草に現れます。それ

ポジティブケア」（代表：山口晴保：課題番に気づいて、ほめる、優しく接する、本人が号17dk0207033h0001）の研究の一環とし納得するタイミングややり方を検討するなて、研究開発代表者と研究開発分担者（内藤どの対応がBPSD回避に有効と考えられま

佳津雄、谷向智、内田陽子、田中志子、藤澤す。これらの「不同意メッセージ」を予兆と

大介、伊東美緒、山上徹也、内藤典子、滝口とらえて早期介入することでBPSDを回避

優子）の全員で執筆しました。

できるというエビデンスを示す研究を筆者らが始めています。
COI開示: なし
まとめ
本稿ではBPSDの定義を解説し、その病因を示しました。その中で、BPSDは「症状」を示す医学用語であり、BPSDとするには客観的な判断が求められることを解説しました。
パーソンセンタードケアでは、認知症の人に現れる症状は、「脳の障害」＋「身体的健康」＋「生活歴」＋「性格傾向」＋「社会心理（人間関係）」の総体で、一人ひとりに異なる症状が出現するととらえます[21]。
図2に示したように認知症を全人的に理解

-15-

文献
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