[適賃改工第２号書式]

申請日：

令和

年月日

賃貸住宅リフォーム工事適合証明申請書
（第一面）
１.

２.

独立行政法人住宅金融支援機構の定める技術基準、手続及び申請書第二面の申請者確認事項を了承し、申請書第二面に記載された個人情報の取扱いについて同意の上、次のとおり現場検査及び適合証明を申請します。なお、この申請書及び添付図書等に記載された事項は、事実に相違ありません。記載された事項が万が一事実に相違していた場合は、この手続及び交付された適合証明書を取り消されても異議ありません。
次表の代理者欄に記載された者にこの申請手続を委任します（代理者欄が記載された場合に限ります。）。

手数料請求先 会社名：〒（所属/担当者名：-)

電話：

住所：
検査機関名：

殿

１．申請者情報及び申請内容についてご記入ください。（必須）

申請者

郵便番号
住所
電話番号

〒（－(））－（）－（）

氏名

工事注文者

郵便番号
住所

〒（－）

建築主名
建物の名称建物の所在地

地名地番
住居表示
□ 1.賃貸住宅リフォーム融資（住宅セーフティネット）融資区分（※１）（1～4のいずれかひとつを選択してください。）□ 2-1.賃貸住宅リフォーム融資（耐震改修）（※２）□ 2-2.賃貸住宅リフォーム融資（長期耐用耐震改修）（※２）□ 3.賃貸住宅リフォーム融資（省エネ住宅）（※３）□ 4.賃貸住宅リフォーム融資（サービス付き高齢者向け住宅）（※４） （申請戸数戸

住宅番号年月□ a.一般住宅型□ b.施設共用型）

（元号）

融資申込日

日

建築確認の有無

□ 有

□ 無

連絡事項欄
（※１）いずれの融資区分においても、第五面～第八面によりリフォーム工事箇所の工事前、工事中及び工事後の写真の提出が必要です。
（※２）建築物の耐震改修の促進に関する法律に基づく計画の認定を受けて耐震改修工事を実施する場合は、本申請書とあわせて、耐震改修工事に関する申出書（適合証明申請書添付用）の提出が必要です。
（※３）本申請書とあわせて、下記書類の提出が必要です。
・工事内容確認チェックシート（賃貸住宅リフォーム融資（省エネ住宅））
・断熱材の使用量及び熱伝導率がわかる書類（一定量以上の断熱材を使用する工事を実施した場合に限ります。）（※４）本申請書とあわせて、工事内容確認チェックシート（サービス付き高齢者向け住宅）の提出が必要です。

２．申請者以外が手続する場合はご記入ください。
名称（氏名）
・電話番号
代理者

郵便番号
・住所
区分

【検査機関記入欄】※検査機関受付欄(〒（)-(□ 1.設計者□ 2.工事監理者□ 5.販売代理□ 6.その他（※検査者名) - () - ())※決裁者名□ 3.工事請負者□ 4.事業主）※判定欄※整理簿記録照合欄（合格年月日及び番号）

令和
第年月日号

※備考欄

2023年４月

[適賃改工第２号書式]

賃貸住宅リフォーム工事適合証明申請書（第二面）
３．工事についてご記入ください。（必須）
（元号）

工期

（元号）

着工日

工事計画確認日・番号月日

工事完了日

年

月日

第名称、代表者
及び電話番号
郵便番号・住所

年月日（元号）（工事計画確認に関する通知書から転記して下さい。）

工事
施工者

年

担当者：
〒（)-(号() - () - ())

４．それぞれ、該当する場合はご記入ください。
融資区分が「1．賃貸住宅リフォーム融資（住宅セーフティネット）」の場合

補助金の交付申請状況□

補助金の交付申請をする（補助金を受けることが確認できる書類（写）を工事計画確認時に提出済み）□ 補助金の交付申請をしない□ 1.耐震改修（建築物の耐震改修の促進に関する法律に基づく計画の認定を受けた耐震改修）□ 2.耐震補強（判定方法を選択）□ ア 段階的耐震改修工事以外（（ｱ）から（ｵ）までのいずれか）□ (ｱ)耐震診断の結果（(ｳ)から(ｵ)までによるものを除きます。）□ (ｲ) 評価方法基準□ (ｳ)一般診断法又は精密診断法（一戸建ての住宅で、工事実施前の住宅のIw値が1.0以上の場合に限ります。）※
耐震改修工事を行う場合（※１）※賃貸住宅リフォーム融資（住宅セーフティネット）の場合のみ適用可□ (ｴ)一般診断法又は精密診断法（工事実施後の住宅のIw値が1.0未満の場合に限ります。）□ (ｵ)国、地方公共団体等が認めた診断法□ イ 段階的耐震改修工事
（元号）

新築年月日

□年月日

□ 新築年月日不詳□ １.省エネ基準（仕様基準）
融資区分が「3.賃貸住宅リ断熱改修工事フォーム融資（省エネ）」の□ 2.断熱材使用量基準場合（実施する工事及び適用す □ 3.開口部断熱工事（省エネ基準（仕様基準））る基準を選択）□ 4.省エネルギー設備設置工事(※１) 融資区分が賃貸住宅リフォーム融資（耐震改修）である場合（長期耐用耐震改修工事を行う場合を含みます。）又は賃貸住宅リフォーム融資（住宅セーフティネット）若しくは賃貸住宅リフォーム融資（サービス付き高齢者向け住宅）の場合で併せて耐震改修工事を行うときは記入してください。 なお、賃貸住宅リフォーム融資（省エネ住宅）をお申込みの場合で、耐震改修工事を計画しているときは、融資区分を賃貸住宅リフォーム融資（耐震改修）に変更する必要がありますので、機構にご確認ください。
＜申請者確認事項＞
１ 独立行政法人住宅金融支援機構（以下「機構」といいます。）の融資の利用に際しては、機構の定める賃貸住宅リフォーム融資に関する技術的基準に適合している必要があることについて承知しており、これについて確認しています。
２ 申請住宅についての適合証明は、機構の定める物件検査方法により確認した範囲において、融資条件である技術基準への適合の可否を判断するために行うものであり、申請者に対して住宅の施工上の瑕疵がないこと、住宅の性能及び補助金の交付対象となることを保証するものではないことを承知しています。
＜個人情報の取扱い＞
１ 個人情報を利用する業務の内容及び目的検査機関は、個人情報の保護に関する法令に基づき、申請者（以下「お客さま」といいます。）から提供を受けた個人情報を次の業務及び利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。
(1) 業務内容
ア 住宅に関する検査を行い、機構融資に関する技術的基準に適合することを証明する業務（以下「適合証明業務」といいます。）
イ その他これらに付随する業務(2) 利用目的
賃貸住宅リフォーム適合証明の申請に際して取得した個人情報は、次の目的で利用します。
ア 検査機関が行う適合証明業務の実施のため
イ お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため
ウ その他お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため
２ 機構等への個人情報の提供
検査機関は、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 27 条第１項各号に掲げる場合を除き、お客さまから提供を受けた個人情報を第三者に提供することはありません。
ただし、個人情報の保護に関する法令に基づくお客さまの同意を得た上で、次表のとおり利用目的の達成に必要な範囲内で個人情報を機構等に提供することがあります。
個人情報の提供先機構

提供先の利用目的・適合証明業務の適切かつ円滑な実施のために必要な情報の収集等
・機構が行う融資の対象となる住宅等の審査及びその他の事務・住宅ローンや住宅関連の情報提供・市場調査や分析・統計の実施
・アンケートの実施等による機構に関連する商品やサービスの研究・開発

提供する個人情報
申請書に記載されたお客さまの属性（氏名、住所、電話番号等）、申請に関する住宅情報（所在地、構造、面積、仕様等）

2023年４月

[適賃改工第２号書式]

賃貸住宅リフォーム工事適合証明申請書（第三面）（適合証明書付表１）(賃貸住宅リフォーム融資（住宅セーフティネット）の場合は作成不要）
現場検査合格日：（適合証明日）

年

令和月日

第検査機関

印号

５．申請する物件についてご記入ください。（必須）
建物の構造等工

構 造□ 1.準耐火□ 2．耐火戸建型式□ 1.連続建て□ 2.重ね建て□ 1.在来木造法

階 数

地上階

地下階

□ 3.共同建て□ 2.ﾌﾟﾚﾊﾌﾞ（木質系）□ 3.ﾌﾟﾚﾊﾌﾞ（鉄骨系）□ 4.ﾌﾟﾚﾊﾌﾞ（ｺﾝｸﾘｰﾄ系）□ 5.枠組壁工法（ﾂｰﾊﾞｲﾌｫｰ工法）□ 6.丸太組構法□ 7.鉄骨造・RC造等
６．その他の融資対象リフォーム工事を実施する場合は工事の内容についてご記入ください（該当する場合のみ記入）。
工事の種類□ 増築工事

工事の内容（□ 改築工事□ 修繕・模様替え工事）

７．リフォーム工事後の床面積についてご記入ください（賃貸住宅リフォーム融資（省エネ住宅）の場合のみ記入）。
(1) 住戸部分の１戸当たりの床面積表
１戸当たりの床面積

区分／タイプ名

■
□

計

戸数

賃貸住宅（ａ）
その他住宅（ｂ）

8 0 . 02㎡2 0

区分
／タイプ名

（１戸あたりの床面積）×（戸数）戸

1 6 0 0 . 4 0 ㎡□□

その他住宅（ｂ）□

賃貸住宅（ａ）

１戸当たりの床面積

戸数

計（１戸あたりの床面積）×（戸数）

賃貸住宅（ａ）

.

㎡

戸

.

㎡.

㎡

戸.

㎡.

㎡

戸.

㎡

（記入例）Ａタイプ□□

その他住宅（ｂ）□□

その他住宅（ｂ）

賃貸住宅（ａ）.

㎡

戸.

㎡ □ その他住宅（ｂ）

.

㎡

戸.

㎡ □ その他住宅（ｂ）□賃貸住宅（ａ）

賃貸住宅（ａ）(2)延べ面積表
賃貸住宅部分

賃貸住宅の住戸部分の合計(a')

非 その他 その他住宅の住戸住 住宅部分 部分の合計(b')
宅 非住宅
等
部分

．

㎡．

㎡

賃貸住宅部分の延べ面積[Ａ]［(a')×定率（※）］又は［(a')+共用部分等の実測面積］

その他住宅の延べ面積[B]［(b')×定率（※）］

非住宅部分の延べ面積[C]

．

㎡

．

㎡．

㎡

※定率：共同建てで地上階数６階以上の場合は、1.31。共同建てで地上階数５階以下の場合は、1.13。重ね建て・連続建ての場合は、1.00（割増なし）。
＜面積要件についての注意事項＞
１戸当たりの床面積、敷地面積、各部分の延べ面積の下限値等の要件は、適合証明においては申請された面積が適切に算定されていることのみを確認しております。下限値等の要件については、機構に確認が必要です。

８．工事計画の軽微な変更についてご記入ください。（工事計画の軽微な変更がある場合）工事計画の軽微な変更

2023年４月

［適賃改工第２号書式］

賃貸住宅リフォーム工事適合証明申請書（第四面）（適合証明書付表２）（賃貸住宅リフォーム融資（住宅セーフティネット）の場合のみ作成）（元号）

現場検査合格日：（適合証明日）年月日

第検査機関号印＜本書式作成上の注意事項＞○ 住戸部分（登録住宅のみ）と共用部分の両方に住宅セーフティネットリフォーム工事を実施する場合、どちらか一方を選択して本書式を作成してください。
○ 住戸部分（登録住宅のみ）について本書式を作成する場合、複数の住戸において住宅セーフティネットリフォーム工事を実施する場合でも、代表するひとつの住戸についてのみ記載してください。
○ 複数の種類の住宅セーフティネットリフォーム工事を実施する場合でも、代表するひとつの工事についてのみ記載してください。
○ ただし、耐震改修工事を実施する場合は、下記６において「イ.耐震改修工事」を選択してください。

５．住宅セーフティネットリフォーム工事を実施する箇所を（１）又は（２）から選択してください。（必須）□（１）住戸部分 → 代表的な住戸の番号（登録住宅のみ）を記載してください。 [□（２）共用部分]

６．上記５において実施する住宅セーフティネットリフォーム工事のうち、代表的なものを一つ記入してください。（必須）□ (ｱ) 通路等の拡幅□ a 通路□ b 出入口□ (ｲ) 階段の勾配の緩和□ (ｳ) 浴室改良

□ (ｴ) 便所改良

□ ア．バリアフリー改修工事□(ｵ) 手すりの取付け→工事施工箇所を選択（複数選択可）□ a 床面積の増加□ b またぎ高さの低い浴槽への取替え□ c 固定式移乗台、踏み台等の設置□ d 水栓器具の設置・取替え□ a 床面積の増加□ b 腰掛け式便器への取替え□ c 腰掛け式便器の座高を高くする工事□ 便所□ 浴室・脱衣室□ その他の居室□ 玄関、廊下又は階段□ (ｶ) 段差の解消□ (ｷ) 出入口の戸の改良□(ｸ) 滑りにくい床材料への取替え→工事施工箇所を選択（複数選択可）施工箇所［］□ a 引戸・折戸への取替え□ b レバーハンドルへの取替え□ c 戸車等の設置□ 便所□ 浴室・脱衣室□ その他の居室□ 玄関、廊下又は階段□ イ．耐震改修工事

工事内容［］□ ウ．共同居住住宅に用途変更するための改修工事

工事内容［］□ エ．間取り変更工事（間仕切り壁や界壁の敷設・撤去等）
オ．調査において居住のために最低限必要と認められた工事（防水工事、補修工事□等）□ (ｱ) 車いす対応台所の設置(ｲ) 高齢者等配慮対策等級３以上のトイレの□設置□ (ｳ) オストメイト対応トイレの設置□ (ｴ) 脱衣所又は玄関への腰掛け台の設置□ (ｵ) 聴覚障害者用お知らせランプの設置
カ．入居者の身体等の状況に応じて必□□ (ｶ) 点字表示の設置
要となる工事□ (ｷ) 電気スイッチのワイドスイッチへの取替え□(ｸ) 水栓器具のレバー式蛇口又はワンプッ
シュ式シャワーへの取替え□ (ｹ) 屋根の融雪装置の設置□ (ｺ) 建物に付随する屋外スロープの設置(ｱ) 高齢者等配慮対策等級２以上の手すり□（転落防止対応）の設置(ｲ) 次のaからnまでのいずれかの設置工事□ a 据え付け式のクッション床
b 据え付け式IHコンロ又は消火装置付きコン□
ロ□ c 高効率給湯設備□ d 便所における外から開けられる鍵□ e 浴室進入防止のための鍵□ キ．安全性能の向上のための工事□ f 緊急通報装置□ g 二重ロック又はオートロック□ h 面格子□ i 防犯カメラ又はカメラ付きインターホン□ j 防犯フィルム又は防犯ガラス□ k 強化ガラス又は安全ガラス□ l 人感センサー付照明又は足元灯□ m シャッター付コンセント□ n 施錠式郵便受箱（※）浴室、脱衣室、洗面所、便所及び廊下のうちいずれか一箇所以上

工事内容［］

工事内容［］□ (ｱ) 界壁を透過損失等級の等級２以上にする設置□

ク．防音性・遮音性の向上のための □ (ｲ) 開口部を透過損失等級の等級２以上にする工事
工事□ (ｳ) 乾式二重床にする工事□ (ｴ) 滑りにくい床仕上げ材の設置□(ｱ)住宅全体又は非居室（※）について行う次のいずれかの工事□ a 外壁、床、屋根又は天井に断熱材を設置する
b 内窓を設置する工事又は複層ガラスに取り替□える工事□ ケ．ヒートショック対策工事□ (ｲ)非居室（※）について行う次のいずれかの工事□ c 据え付け式の暖房機又は熱交換型換気設備を設置する工事
d 便所に暖房便座又は温水シャワー付便座を設□置する工事□ e 浴室をユニットバスにする工事□ (ｱ) 自動火災報知器の設置□ (ｲ) 避難設備誘導灯又は非常要照明の設置□ コ．防火・消火対策工事□ (ｳ) スプリンクラー又は屋内消火栓設備の設置□ (ｴ) 内装材を不燃材料に変更する工事□ (ｵ) 防火戸の設置□ (ｱ) トイレにおむつ交換台を設置
サ．共用部分の子育て世帯等支援□(ｲ) 据え付け式の怪我防止措置がされたキッズスペー施設の整備
□
スの設置
工事内容

□

（住宅確保要配慮者向け賃貸住宅の改修費用に係る補助金の交付を受ける場合）ア～サ以外に補助金の交付の対象となる工事

７．融資の申込みの際に機構に提出した各階平面図から融資の申込み以降に内容変更（登録住宅、間取り、各室の用途、工事内容・工事箇所等）があった場合は、変更箇所を記入してください（あわせて、変更箇所を明示した変更後の各階平面図（２部）を提出してください）。

工事計画の軽微な変更

2023年４月

概要[適賃改工第２号書式]

賃貸住宅リフォーム工事適合証明申請書（第五面）（賃貸リフォーム工事写真）
住宅番号※申請に係るリフォーム工事箇所について、工事後の外観写真を貼り付けてください。
※間取り図等が本書式内に収まらない場合は、別紙として提出しても構いません。
別紙で提出する場合は、その旨を本書式に明記してください。
※同様の室形状及び間取りである複数住戸に対して同様のリフォーム工事を実施したときは、代表１住戸の提出で差し支えありません。

◆ 写真撮影箇所（工事後の間取り図等をコピーし、写真撮影した場所を図示してください。）◆ 建物全体の外観写真（リフォーム工事後）2023年４月

工事前[適賃改工第２号書式]

賃貸住宅リフォーム工事適合証明申請書（第六面）（賃貸リフォーム工事写真）
住宅番号※申請に係るリフォーム工事箇所について、工事前の写真を貼り付けてください。
※同様の室形状及び間取りである複数住戸に対して同様のリフォーム工事を実施したときは、代表１住戸の提出で差し支えありません。
※本用紙はリフォーム工事実施箇所数に応じ、適宜コピーしてご利用ください。

◆ リフォーム工事実施箇所（工事前）◆ リフォーム工事実施箇所（工事前）

2023年４月

工事後[適賃改工第２号書式]

賃貸住宅リフォーム工事適合証明申請書（第七面）（賃貸リフォーム工事写真）
住宅番号※申請に係るリフォーム工事箇所について、工事後の写真を貼り付けてください。
※同様の室形状及び間取りである複数住戸に対して同様のリフォーム工事を実施したときは、代表１住戸の提出で差し支えありません。
※本用紙はリフォーム工事実施箇所数に応じ、適宜コピーしてご利用ください。

◆ リフォーム工事実施箇所（工事後）◆ リフォーム工事実施箇所（工事後）2023年４月

工事中[適賃改工第２号書式]

賃貸住宅リフォーム工事適合証明申請書（第八面）（賃貸リフォーム工事写真）
住宅番号※申請に係るリフォーム工事箇所について、工事中の写真を貼り付けてください。
（工事後に確認できない部位に限ります。）※同様の室形状及び間取りである複数住戸に対して同様のリフォーム工事を実施したときは、代表１住戸の提出で差し支えありません。
※本用紙はリフォーム工事実施箇所数に応じ、適宜コピーしてご利用ください。

◆ リフォーム工事実施箇所（工事中）◆ リフォーム工事実施箇所（工事中）

2023年４月