終末期医療のあり方検討専門委員会（平成 27 年度）

終末期医療のあり方検討専門委員会報告書
広島県地域保健対策協議会 終末期医療のあり方検討専門委員会
委 員 長

Ⅰ． は

じ

め

本家

好文
・活動予定の検討に・活動スケジュール

広島県地域保健対策協議会（地対協）では，患者の意思をできるだけ医療に反映させることを目標に，（2）第 1 回終末期医療のあり方検討専門委員会（平成 27 年 7 月 10 日）

平成 25 年度に「終末期医療のあり方検討特別委員◯平成 25 年・26 年度の委員会活動の総括会」を設置して，意思決定のプロセスを尊重する

・委員会設置の経緯と，これまでの活動経過につ「アドバンス・ケア・プランニング（Advance Care
Planning ：ACP）」の考え方を地域に普及させる活動を行ってきた。

いて総括
・平成 26 年度にモデル事業を実施した安芸地区医師会，東広島地区医師会から事業報告と，その平成 25 年度末に普及啓発を進めるためのツールと後の活動状況を確認（参考資料 1 − 1，1 − 2）

して，「ACP の手引き」「私の心づもり」を作成し，・安芸地区医師会，東広島地区医師会でモデル事

平成 26 年度には広島県内の医師会員に送付した。

業の際に使用した「ACP の手引き」「私の心づまた平成 26 年度には安芸地区医師会，東広島地区

もり」に関する評価を行った。より簡潔で分か医師会で ACP 普及のためのモデル事業を実施して成りやすいものにするために，第二版を作成する

果を検証し，ツールを使用した際の課題を抽出してこととした「ACP の手引き」「私の心づもり」の改訂を行うこととした。

・住民や医療者の ACP に対する意識の変化について検討した結果，住民や医師以外で関心が高平成 27 年度は，新たに 6 地区医師会でモデル事業

かったが，医師の理解不足が課題と指摘されたをお願いし，安芸地区医師会には継続して事業を依・今後の ACP 普及方法については，医師会単位の頼した。平成 27 年 12 月には，
「ACP の手引き」「私

説明会やほかの研修会の際に「ACP の手引き」の心づもり」の改訂版（第二版）を作成し，再度医「私の心づもり」を配布することや，地域包括支師会員に配布した。改訂版は県内で開催される ACP

援センターにも協力を依頼する予定

関連の講演会，研修会，地域の活動での使用だけで◯平成 27 年度の委員会活動についてなく，県外からも数多く申し入れが続いて関心が高・平成 27 年度も医師会員向けの広報を重点的に実施する。

まっている。
以下，平成 27 年度委員会活動について報告する。

Ⅱ・新規モデル事業を行うために，全地区医師会に公募で募集する委員会およびワーキング会議，打合会・医師会でのモデル事業のほか，一般県民，医（₁）第 ₁ 回終末期医療のあり方検討専門委員会「打合会」（平成 ₂₇ 年 ₅ 月 ₁ 日）

療・介護・福祉関係者への啓発を実施する
・WG を設置して手引きや心づもりの改訂を行い，実際の運用方法について検討する◯平成 25 年・26 年度の委員会活動の総括◯日本在宅医学会もりおか大会における東広島地

・ACP 導入のタイミングについては，施設入所時，

区医師会「あざれあ」からの学会発表について病院からの退院時などの提案があり，今後も検報告討する◯ ACP の日本語表記について◯今後の委員会活動について確認（ 107 ）

・当初から ACP（エーシーピー）では，医療者やジャーという意見があり，介護保険導入時が最

住民には馴染まないのではないかとの指摘はも円滑に導入できるタイミングではないかといあった。しかし現時点では適切な日本語表記がう指摘があった

ないため，当面は ACP で活動しながら適切な日・広報方法として行政機関の広報誌を利用することや，健康手帳などへの記載も可能ではないか

本語表記についても検討する（₃）第 ₁ 回終末期医療のあり方検討専門委員会「手引き改訂 WG」（平成 ₂₇ 年 ₈ 月 ₅ 日）との意見があった・医療機関での取り組みについては，責任の所在，◯「ACP の手引き」について

医療機関としての方針，病院の理解などが必要

・平成 26 年度にモデル事業を実施した 2 地区医師であり今後の検討課題とした会からの意見を参考にして，「ACP の手引き」

・市民への啓発を継続しながら地域包括ケアとの「私の心づもり」の改訂について協議し，レイア

連携，ケアマネや行政に向けたアプローチを行

ウトや文言の修正を行った

う・ACP の定義を表紙に明記することや，高齢者にも分かりやすいように表現を工夫し，イラスト

・ACP の手引き改訂版発行に併せて，リーフレッ
トやポスターも作成して配布する◯今後の予定や配色についても検討した・打合会で協議した内容について，11 月 18 日に◯「私の心づもり」について
・モデル事業で使用した意見を参考にして，持病がない健康な人でも記載しやすいような工夫や，手引きを確認しながら記載できるように，設問開催する専門委員会で協議（₆）第 ₂ 回終末期医療のあり方検討専門委員会（平成 ₂₇ 年 ₁₁ 月 ₁₈ 日）◯モデル事業の進捗状況についてや文言の修正を行った
・地対協事務局の移転にともなって「手引き」に

・平成 27 年度に全地区医師会に公募した結果，呉記載される地対協事務局の住所が変更となる 12

市医師会，福山市医師会，因島医師会，安芸地

月の発行をめざす

区医師会，佐伯地区医師会，広島市東区医師会（₄）第 ₂ 回終末期医療のあり方検討専門委員会「手引き改訂 WG」（平成 ₂₇ 年 ₉ 月 ₂₈ 日）の 6 地区から参加の申し入れがあった・6 地区医師会でモデル事業を実施。関係者向け◯「ACP の手引き」「私の心づもり」についての研修会を開催・手引きの表紙イラストは親しみやすいものに変◯ポスター・手引き・心づもりの改訂について

更し，字体や文字の大きさについても高齢者に（参考資料 2，3，4）

も読みやすいことに配慮した。

・「ACP の手引き」改訂のポイントは，各ステッ

・各ステップの内容については，ステップ 1 で本プの内容と「私の心づもり」の整合性の確認

人の希望や思いに加えて治療の目標を考える項

・表紙デザイン，レイアウトについても検討目としていたが，人生の目標や希望，思いを考・「主治医」という表現を，「かかりつけ医やそのえる項目に変更した

ほかの医療者」や「医療者」に変更する

・治療や療養の目標に関する項目はステップ 2 に
移行・ポスターのデザインも手引きとの統一性をもたせる

・次回委員会に修正案を提示。承認を得たうえで印刷配布という手順を確認した◯運用方法について
・モデル事業実施地区を中心に，医療機関だけで（₅）第 ₂ 回終末期医療のあり方検討専門委員会「打合会」（平成 ₂₇ 年 ₁₁ 月 ₁₁ 日）

なく地域全体への啓発や，既存の事業への組み込みなどを実施◯ ACP の手引きの運用方法について

・導入のタイミングとして，ケアマネが介入する・モデル事業を実施した東広島地区医師会から，導入のタイミングや導入方法について意見を伺った

時が望ましい
・市町の地域支援事業や市町の行政職員への啓発も必要

・導入のためのポイントとなる職種はケアマネー（ 108 ）

・「私の心づもり」の保管は原則本人保管だが，保管場所について家族や代理人と共有しておく必

1）医療機関からの退院時（退院指導の説明のなか要があり，東広島では「命の宝箱」の取り組み

で）が行われていることが紹介された

2）介護保険申請時

・ACP 導入については，倫理委員会などでの議論が3）ケアマネ・地域包括センター介入時必要となる可能性があり，その点については引

4）介護施設などへの入所時

き続き協議を継続

5）職場の定年退職時（₇）第 ₃ 回終末期医療のあり方検討専門委員会

6）慢性疾患でかかりつけ医に通院中「WG」（平成 ₂₈ 年 ₃ 月 ₂₈ 日）

7）本人から希望があった時◯手引きの配布状況について

Ⅳ． お・手引き第 2 版は平成 27 年 12 月から平成 28 年 3月 28 日までに 11,476 部を配布した。初版からの累計配布数は約 46,500 部

わ

り

に

医療の進歩に伴って治療やケアの選択肢が増えている。患者はそうした状況のなかで意思決定を迫ら◯ ACP の手引き・私の心づもりなどの資料の申請方法についてれている。また高齢者の増加により認知機能が低下している患者が増加し，意思決定が困難になった患・手引き改定後，手引きや私の心づもりの使用・者に対する医療のあり方も問題となっている。とく引用に関する問い合わせ件数が急増しているに終末期では約 70％の患者は意思決定が必要なとき

・平成 28 年 2 月以降は使用・引用に関する申請に意思決定能力が困難という報告もある。

は，申請書か申込のためのメールフォームを
ホームページに掲載して対応

本人の意思決定能力がなくなったあとでも，患者の意向が尊重された医療を提供するためのアドバン◯今後の予定ス・ケア・プランニング（Advance Care Planning：

・次回の委員会では，平成 27 年度にモデル事業を

以下 ACP）の試みが注目されている。患者の価値観実施した 6 地区（呉市，福山市，因島，安芸地

や思いを尊重した医療を提供できる仕組みづくりは，区，佐伯地区，広島市東区）医師会に事業報告

患者や家族の QOL を高める可能性が高い。

を依頼（平成 28 年 4 月 25 日）

ACP の取り組みは医療機関を中心に展開されはじ・事業の成果や課題を検証するための事業報告会を開催予定（平成 28 年 5 月 29 日）

めたばかりである。今後は ACP を入院患者だけを対象にした病院医療の問題と考えるのではなく，日頃・報告会では今後に繋がる具体的な内容について報告を依頼

から自分の健康について考え，家族やかかりつけ医と話し合っておくことによって，医療者と患者・家・成功事例だけでなく，失敗事例や課題についても報告を依頼族とのコミュニケーションが改善することを期待している。
ACP を「地域の文化」として醸成するためにも，

Ⅲ． ACP 導入のタイミング

息の長い取り組みとして育む必要がある。

ACP 導入のタイミングについては明確な基準はな

参

いし，対象となる疾患が限定されている訳でもない。
しかし，健康問題が少ない 10 代，20 代，30 代に資料1）安芸地区医師会モデル事業報告（平成 27 年 7 月

ACP を勧めることは困難である。ACP について考えるタイミングとしては，自分の命が脅かされる体験

考

10 日，参考資料）
2）東広島地区モデル事業報告書（平成 27 年 7 月 10をした時や，将来に不安を感じるような時期ではな

日，参考資料）いかと考えられる。これからがんの治療を受けると

3）ACP ポスター（地対協ホームページより）http://

いう時や，再発・転移が分かって間もない時期では，

citaikyo.jp/other/pdf/20151214_acp_leaflet.pdf

冷静に判断することは困難なことが多い。

4）ACP の手引き（第 2 版）http://citaikyo.jp/other/

広島県地対協の委員会で提案されたタイミングとしては，以下があげられた。これについても正解と

pdf/20151214_acp_tebiki.pdf
5）私の心づもり（第 2 版）http://citaikyo.jp/other/

いうわけではなく，試行錯誤している段階である。
（ 109 ）

pdf/20151214_acp_enquete.pdf

参考資料 1

（ 110 ）（ 111 ）（ 112 ）（ 113 ）（ 114 ）（ 115 ）

Ⅰ． は

じ め

に

雅美・玉井

杉本由起子・三上

終末期医療のあり方特別委員会で作成された広会（県医師会）
地域担当者会議において ACP の（内容）「ACP の必要性について」「ACP を勧める係部署職員，看護師，ケアマネジャー，そのほか住民を対象とした普及を中心に，活動を展開するこ祉協議会（以下社協）との打ち合わせ会

黒瀬

八本松

志和

福富

安芸津

西条北・南

高屋

河内

豊栄

東広島市の委託を受けて，地域サロン活動を推進

₁）地域住民への普及啓発

Ⅲ． ACP 普及啓発活動内容

き，心づもりの配布

・H26.7.4：医師会員に対しポスター，チラシ，手引せんか」FM 東広島（楠部滋氏）

・H26.6.9：「将来の自分のケアプランを考えてみま作成

・H26.5.29：ACP 普及のための手順書，説明用資料（ 129 ）

・H26.5.8：東広島市高齢者支援課，東広島市社会福・H26.4.16：地対協 終末期医療のあり方特別委員会内検討会）

・H26.4.15：ACP に関する計画検討会（東広島地区開催した。

ACP の普及にあたり，次の通り検討会・研修会を

Ⅱ． ACP 普及のための検討会・研修会

文化としての側面を意識することの表現を忠実に守ること②医療選択における新たなに留意した。①「ACP の手引き」と「私の心づもり」

またモデル事業を進めるにあたっては，次の 2 点に関わる訪問看護師の三者とした。

及対象を①地域住民のみならず②医師③在宅看取り

看護師に対する普及も重要であることなどから，普患者・家族・医師をつなぐ架け橋の役割を担う訪問

医療者の理解なくしては普及が困難であることや，

け反映させるためのプロセスであるという性格上，の価値観や人生観を尊重し，本人の意思をできるだ

しかしながら ACP は，医療選択にあったって患者（参加者数）108 名

署職員，保健所関係部署職員，社会福祉協議会関活動を続けている「地域サロン」を核として，地域ととした（地域住民普及モデル）。

（対象者）医師，歯科医師，薬剤師，市役所関係部

ACP の普及にあたり，東広島市の 10 生活圏域でとになった。

ための説明」（講師）有田健一氏，本家好文氏

あざれあ（以降あざれあ） が担当するこ

域連携室

会」の開催

・H26.5.21：「ACP を勧めるための説明会及び研修説明および地域サロンでの普及活動依頼

・H26.5.14：社協

終末期医療のあり方特別委員選定され，普及にあたっては，東広島地区医師会地（以降 ACP）を普及させるためのモデル地区として

島県版の ACP（アドバンス・ケア・プランニング）

一美

雅親・H26.5.12：第 1 回

滋・藤原

正数・楠部

山崎

東広島地区医師会

平成 26 年度，東広島市は広島県地域保健対策協議会

終末期医療のあり方検討特別委員会

ACP（アドバンス・ケア・プランニング）モデル事業報告書（平成 26 年度）広島県地域保健対策協議会

報告書②

程

域

河内
豊栄
西条南
高屋
八本松
豊栄
竹原市
志和
黒瀬
安芸津
福富
高屋
西条北

圏

サルビア
雉が庭
陽だまり
丁田
高美が丘 7 丁目
地域住民講演会

ほっとほっと安宿住民自治協
板城
高美が丘
孫子老会
安宿

開催場所

性別

191人,
70%

図₁

82人，
30%

図₂

26%

年齢層は 70 代が中心であった。

39%

108人,

23%

70人,

19人,
7%

年齢層
1人, 0%

1人, 0%

62人,

5人, 2%

8人, 3%②年齢層

参加者の 70％が女性であった。

①性別

未記入

その他

90代

80代

70代

60代

50代

40代

女性

男性

【基本情報】（配布数；273，回答数；273）

15
44
15
12
15
12
1
23
16
34
16
17
52

参加者数

説明会開催日および開催場所

₂）地域住民対象アンケート結果

6/6
6/12
9/9
9/10
9/16
9/17
10/7
10/16
11/6
11/7
11/9
11/19
11/30

日

表₁

行った。

図₃

34%

92人,

22%

61人,

1人, 0%

未記入

子と家族と
同居
その他

配偶者と二
人
子と同居

一人暮らし

参考資料 2

図₄

56%

154人,

未記入

考えていな
い

考えている

半数以上が自分が受けたい医療・ケアについて

43%

117人,

2人, 1%

受けたい医療・ケア①受けたい医療・ケアについての考え【医療・ケアに関すること】（回答数；₂₇₃）

家族構成は独居と高齢者世帯で半数以上を占めた。

20%

54人,

16%

43人,

22人, 8%

家族構成

③家族構成

図₅

51%

140人,

未記入

全く話
してい
ない

話し
合った

詳しく
話し
合った

上が何らかの形で話し合っていた。

自分が受けたい医療・ケアについて家族と半数以

39%

108人,

「家族」との話し合い 18人,
7%
7人, 3%②事前に「家族」と話し合いをしているか「考えている」と回答した。

（ 130 ）

ツールの説明・記入，さらに事後調査・意見集約をむ）。合計 273 名に対して事前調査をした後，実際に説明会を開催することができた（一部竹原市を含た。その結果，10 生活圏域において合計 13 箇所でし，説明会の開催可能な地域サロンの選定を依頼ししている社協に ACP 普及啓発活動への協力を要請

（ 116 ）

4%

10人,

図₆

12%

32人,

未記入

全く話し
ていない

話し合っ
た

詳しく話
し合った

図₇

55%

150人,

未記入

その他

わから
ない

図₈

16%

45人,

図₉

52%

141人,

1人, 0%

0

未記入

回答数；230

図 ₁₀

23%

53人,

未記入

どちらでもない

あまり良くな
かった
良くなかった

良かった

大変良かった

回収率；84.2％）

度は高かったといえる。

未記入

かった」との回答が合わせて 80％を超えており満足

残して
いない

「私の心づもり」をまとめて「大変良かった」「良

60%

138人,

10%

23人,
2人, 1%

14人, 6%「私の心づもり」の効果①「私の心づもり」の効果（配布数；273

82

23

33

39
29

43

22%

51人,

図 ₁₂

16%

36人,

10%

24人,

12%

27人,

未記入

その他

文書

図 ₁₃

59%

90人,

未記入

勧めたいと
思わない

勧めたい

や思いを家族に伝える手順」である。また逆に比較

2（ 131 ）（ 132 ）

り」を追加配布希望されるケースもあった。

たい」との理由で「ACP の手引き」や「私の心づも答が多かった。また説明会終了後，「地域に普及させ6は明らかにできていない。

図 ₁₄

15

ACP を勧めたい人は家族，知人，地域の人などさ

12

ＡＣＰを何人に勧めたいか

まざまであったが，1〜2，5〜6 人に勧めたいとの回

16が 93％となった。その理由については今回の調査で易度の差は大きくはなかったといえるであろう。

た。しかし未記入も多く，5 つの手順について，難ぶ手順」，Step3 の「代わりの人を選ぶ手順」であっ

0

5

10

的低かったのは，Step2 の「自分の健康について学

15

Step4 の「自分が受けたい医療やケアに関する希望

20

人⑤ ACP を何人に勧めたいか

未記入が多い原因については不明である。
未記入

Step5

「ACP を勧めたい」との回答は 59％で過半数を超

19%

29人,

22%

33人,

ＡＣＰを勧めたいか④ ACP をほかの人に勧めたいか11

えている。しかし未記入も多いという結果となった。

2

代理人

治療の希望

思いの受容

病気の経過

病気の説明

病気の話

Step4

Step3

Step2

Step1

5 つの手順のうち一番回答率が高かったのは，

17%

38人,

23%

54人,

難しい手順

③一番難しかった手順

ことができたとする回答割合も高くなっている。

また Step3 の設問内容である「代わりの人」を選ぶと」「将来の生活目標」「療養場所」が上位を占めた。

Step1 の設問内容である「あなたが大切にしたいこ

63

図 ₁₁

81

療養場所

将来の生活目標

自分が大切にしたいこと

合は低かった。逆に「文書に残していない」の回答には賛成する人が多かったが，文書に残している割

102

113

「私の心づもり」をまとめて良かったこと「私の心づもり」をまとめて良かったこととして，

20

40

60

80

100

120

人

②「心づもり」をまとめて良かったこと

その他

一番わかって
くれる人
家族が話し
合って
医療・ケア
チーム
他の人に決めてほしくない自分と家族が話し合ってわからない【ACP の説明・私の心づもり記入の効果】

5%

14人,

6%

15人,

8%

22人,

28,
10%

7人, 3%

代わりの人（方法）

分のことを一番わかってくれる人」と回答している。

代わりの人に関しては，図 9 の通り約半数が「自⑥自分の代わりに意思決定する人

残している

受けたい医療・ケアについて「文書に残す」こと

93%

255人,

「文書」に残しているか
11人,
7人, 3%
4%⑤自分の考えを「文書」に残しているか

6%

16人,

98人,
36%

反対

「文書」に残すことに賛成
賛成
8人, 3%
1人, 0%④自分の考えを「文書」に残すことた。

の形で話し合っていると回答したのは 16％であっ

医師と自分が受けたい医療・ケアについて何らか

82%

224人,

7人, 2%「医師」との話し合い③事前に「医師」と話し合いをしているか（ 117 ）⑥自由記載内容

であっても回答しやすい配慮があると良い。

・全体的に文字が小さい。

する。

中間調査

ACP を勧めるための説明会及び研修会（前述）
ACP チラシ，ポスター，手引きなどの配布ならびに調査依頼表₂

最終調査

回答数；2）

90 歳以上80 歳～90 歳

70 歳～80 歳

60 歳～70 歳

70 歳～80 歳②患者の年齢層②患者の年齢層

西条北

表₃
高屋

調査協力があった医師は 2 名であった。

・高屋

・西条北

①所在地

【基本情報】（配布数；115₄）医師対象アンケート結果

H27.1.7

H26.12.4 「医師会便り」に調査協力依頼

H26.11.4 「医師会便り」に活動掲載

H26.10.4 「医師会便り」に活動掲載（ 133 ）とができ，家族や医師との距離が近くなった気が・「私の心づもり」をきっかけに家族や医師と話すこ分の思いを考えるきっかけとなって良い。

生や，これからの生き方，医療やケアに対する自・「私の心づもり」に取り組むことは，自分自身の人

・「心づもり」という言葉は分かり易くて良い。

⑧「私の心づもり」についての感想・意見

もっとはっきりと示してあると良い。

でも書き換えられることができるという良さを，・エンディングノートなどとは違って，ACP は何度る。

・Step1〜5 の説明文が長く，かえって分からなくな

いがわかりにくい。

・文字の色が変わっているところがあるが，色の違ストを加えるなど工夫があると良い。

・説明が多すぎるので，説明文を少なくして，イラ・文字が小さい。

・表紙の夕日が沈むイメージは寂しい。

H26.9.5

H26.7.4

・表紙から ACP が「豊かな人生と共に」考えるものだと受け止めることができる。

H26.5.21

き取りした感想や意見を集約したものである。

感想・意見については，説明会当日対象者から聞⑦「ACP の手引き」に関する感想・意見

医師に対しては，表 2 の通り ACP の普及および調・医師の連携も必要だと思う。

査依頼を行った。

₃）医師への普及啓発

入れる。

を記入できる欄を設ける。Step5 を記載日の前に（例）Step4 として，家族などと話し合いをした日の中に Step4 と Step5 の表記があると分かり易い。

・ACP は 5 つの手順からなるので，「私の心づもり」がわかりにくい。

・医師の意識改革が必要だと思う。

・すでに文書化したものがあるが再検討したい。

養場所について考えていきたい。

・自分のことをわかってくれる人ともしもの時の療を見直すきっかけとなった。

・お話を聞いて自分の老後の生き方，医師との関係

・とても良い活動だと思う。是非広めてほしい。

た。

・Step2−5）の「できるだけ自然な形」という意味

・家族や友人，老人クラブに勧めたい・勇気を出して医師に自分の希望を話すことができがついているので，そのほかの項目でも健康な人

・Step2−5）には「健康な方は・・・」の但し書き

い・Step1−2）「治療の目標」という言葉がわかりにくわからない。

・Step1−1）「自然な形で過ごすこと」の意味が良く・将来に役立つと思った。

の人生について語り合うことができた。

・ACP の説明を聞いたことをきっかけに家族と今後ていこうと思う。

・現在元気だが，受けたい医療やケアについて考え

0

90 代
80 代
80 代
80 代

高血圧症，狭心症
高血圧症，高コレステロール
高血圧症，糖尿病
高血圧，脂質異常症など

家族構成

独居

女

配偶者と 2 人

独居

独居

独居

子とその家族

独居

配偶者と 2 人

女

男

女

男

女

女

性別

てくれる人を確認することができた

・そう思う

今年度あざれあでは，がん患者在宅看取り事例の

₅）在宅看取りに関わる訪問看護師に対する調査

・大変そう思う⑧今後も ACP を勧めていきたいと思うか

心づもり」を共有することができた

・もしもの時のために患者が文書で残した「私のb）受けたい医療e）代わりの人の決定

d）自分の心づもりの文c）受けたい医療につた。

定をする人の割合も在宅看取り事例では 30％であっり，高い割合を示している。自分に代わって意思決るのに対し，在宅看取り事例では 25％となっておた「文書」に残している割合も地域住民が 4％であ

家族や医師と話し合っているという結果を得た。ま取り事例の方が自分が受けたい医療やケアについてする調査を比較すると，表 6―b）c）の通り在宅看

在宅看取り訪問看護聞き取り調査と地域住民に対書化

いての医師との話し合いについての家族との話し合いa）受けたい医療・ケア・場所

査と地域住民対象調査の比較①「私（本人）の心づもり」訪問看護聞き取り調

₆）調査結果ざれあ担当者のインタビュー④調査方法：対象者の調査用紙への記入およびあ師（延べ 17 名）

る，がん患者の在宅看取り経験のある訪問看護

崎上島の訪問看護事業所（10 箇所）に勤務す③調査対象：東広島市，竹原市および隣接する大②事例数：20 事例①調査期間：H26.7.15〜 H26.10.2の医療やケアに対する意識についての検証を行った。

ら同様の調査を行い，看取り期の家族およびチーム

支援したチームの心づもりについても訪問看護師か象とした調査の比較を試みた。さらに家族や患者をら聞き取りを行った。またその結果と地域住民を対「本人の心づもり」について，担当した訪問看護師かに ACP に関連した設問を設け，看取り期における聞き取り調査を実施した。そして聞き取り項目の中（ 134 ）

・もしもの時のために患者の代わりに意思決定し・患者の思いや考えを受け止められた・患者がどこで療養したいかを知ることができた

きた・患者が大切にしたいことが何かを知ることがで⑦ ACP の効果について・持参した人…4 名⑥「私の心づもり」を記入して持参した人はいたか

・相談はなかったたか⑤ ACP を紹介した後に患者・家族から相談があっ心であった。

定性はすべて慢性期であった。また独居高齢者が中紹介した患者は 80 代〜90 代で，症状としての安

80 代

年代

高血圧症，メニエール病

名
80 代

患

変形性腰椎症，逆流性食道炎

疾

表₅④どのような患者に紹介したかした

・ACP の手引きと「私の心づもり」を渡して紹介③どのように紹介したか

4

その他

1
3

医師の判断で地域サロンで説明を受けて来院したので患者から希望や依頼があったので

表₄② ACP を紹介した理由

・高屋…6 名・西条北…2 名①紹介人数【ACP 紹介状況】（紹介数；8 名）

（ 118 ）

e)

d)

c)

b)

a)

11人,

55%

未記入等

考えてい
なかった

9人,
45%

未記入等

話し合っ
ていな
かった

話し合っ
ていた

50%

10人,

25%

5人,

7人,

35%

35%

7人,

6人,

30%

代わる人の決定

12人,

60%

15%

3人,

「文書」に残していたか

10%

2人,

40%

8人,

「医師」との話し合い

117人,
43% 154人,
56%

2人,
1%

受けたい医療・ケア

地域住民調査

未記入

考えていな
い

考えている

255人,
93%

「文書」に残しているか
7人, 11人,
4%
3%

224人,
82%

地域住民調査

140人,
51%
未記入

全く話して
いない

話し合った

未記入

残していな
い

残している

全く話して
いない

話し合った

「医師」との話し合い
10人,
4%
32人,
詳しく話し
12%
合った

7人,
2%

108人,
39%

受けたい医療についての話し合い（家族）
7人,
18人,
3%
詳しく話し
7%
合った

（ 135 ）

未記入等

決めてい
なかった

決めてい
た

未記入等

文書にし
ていな
かった

文書にし
ていた

未記入等

話し合っ
ていな
かった

話し合っ
ていた

在宅看取り訪問看護聞き取り調査

30%

6人,

25%

5人,

表₆

考えてい
た

受けたい医療についての話し合い（家族）

3人,
15%

30%

6人,

受けたい医療・ケア・場所

在宅看取り訪問看護聞き取り調査

図 ₁₅

8人,

未記入等

話し合っ
ていな
かった

図 ₁₆

55%

11人,

未記入等

話し合っ
ていな
かった

話し合っ
ていた

5%

1人,

図 ₁₇

90%

17人,

5%

1人,

看取りの意思がある」という結果となった。

未記入等

意思がな
い

意思があ
る

図 ₁₈

83%

15人,

6%

1人,

未記入等

意思共有が
なかった

意思共有が
あった

図 ₁₉

65%

13人,

未記入等

話し合って
いなかった

在宅ケアに関わる医師や訪問看護師をはじめ，ケア

3人,

15%

4人,

20%

話し合って
いた

チーム間での医療やケアについての話し合いb）チーム間での医療やケアの話し合い

2人,
11%

看取り意思の共有

図 ₂₀

65%

13人,

未記入等

話し合って
いなかった

5%

1人,

20%

4人,

図 ₂₁

75%

15人,

未記入等

話し合って
いなかった

話し合って
いた

医療やケアについての話し合い（家族）d）チームでの「家族」との話し合い

2人,

10%

5人,
25%

医療やケアについての話し合い
（本人）
話し合って
いた

c）チームでの「本人」との話し合いするチーム間での話し合いは 65％に止まっていた。

共有していた」と考えている。しかし在宅看取りに関りの意思の共有については，83％が「チームで意思をマネ，ヘルパー，福祉用具事業所などチームでの看取（ 136 ）

図 17 の通り，90％の家族が「看取りに対する意思

c）在宅看取りの意思かる。

アについて話し合っていたことが図 14 の結果からわていた。本人同様家族も医師と半数以上が医療やケ55％の家族が医師と医療やケアについて話し合っ

10%

2人,

7人,

35%

医師との話し合い師」との話し合いb）在宅看取りに向けた医療やケアについて「医合っていた」という結果となった。

40％の家族が「本人と医療やケアについて話し

35%

7人,

25% 40%

5人,

本人との話し合い話し合っていたa）在宅看取りの意思の共有

a）在宅看取りに向けた医療やケアについての「本人」との話し合い③「チーム間の心づもり」聞き取り調査②「家族の心づもり」聞き取り調査

（ 119 ）チームでは，本人と医療やケアについて話し合う

50%

10人,

図 ₂₂

文書にして
いた
文書にして
いなかった
未記入等

・健康な人でも記入しやすい構成
・紙面への ACP5 つの手順の明記

ら近隣へ波及するまでの効果には至らなかった。

較が可能となった。しかし事前に調査内容の関連性るを得ない。

（ 137 ）

は限られた。調査後 1 名の訪問看護師は，看護にお②医師については，普及が進まなかったと言わざ広がりが認められたが，すべての「地域サロン」か査により，看取り期の対象者と地域住民への調査比を精査することなく調査を開始したため，比較項目①地域住民については一部では「地域サロン」かローチを考えて普及啓発活動を進めてきた。

なった。この点が今後の課題といえよう。

ら「住民自治協議会」や「ほかの地域サロン」へと③在宅看取りに関わる訪問看護師という 3 つのアプ

ACP を医師から発信することの困難さが明らかと名の調査員が専従で聞き取り調査を行った。この調普及させるために，あざれあでは①地域住民②医師

調査協力が得られたのは 2 名の医師に止まった。

③の在宅看取りに関わる訪問看護師については，1

家族や医療者と話し合っておく，ACP を広く地域に催し，チラシやポスターを配布して周知を図ったが，一人一人の価値観や人生観などについて自ら考え，①課題るであろう。

②の医師については，平成 26 年 5 月に説明会を開

₄）普及啓発活動の課題と今後の展望の声を受け止めることができたことは，成果といえ体制をとった。調査には時間を要したが，住民の生の疑問や意見に対してその都度応じることができる・「治療の目標」の説明あるいは語句の検討

名の計 2 名で調査にあたり，各設問に対する対象者

・「自然な形」の説明あるいは語句の検討

・文字の大きさの工夫②「私の心づもり」

・説明文を補完するイラストの工夫は特に設けなかった。また調査員 1 名，副調査員 1

できるだけ簡潔なものとした。そのため自由記載欄

解に時間を要することが予測されたため，調査票は点としたため，比較的年齢層が高くなることや，理・文章の長さの工夫

・部分的な文字の色・太さの工夫

でには至らなかった。

①の地域住民については，「地域サロン」を普及拠

・文字の大きさの工夫①「ACP の手引き」について

当者の未熟さから，①②③の横断的な調査を行うまりに（ 138 ）

一助となれば幸いである。

で得られた成果が，今後の ACP 普及啓発活動展開の4 について，ACP の要となる医療者の理解を得る活動で出会う一人一人に向き合ってきた。この活動が広島県版 ACP である。そういう思いで，普及啓発

活用することができよう。

かな人生を生き抜くか」を考えるための 5 つの手順

3 について，総合相談窓口の役割の一つとして
ACP を捉え，発信することができれば ACP を有効

死を迎えるか」を考えるのではなく，「どのように豊と話し合っておこうとする取組である。
「どのように2 について，広報誌を活用することで，全市民に

Ⅲ−2）−⑦より次のようにまとめることができる。

りに関わる訪問看護師を対象として 3 種類の調査をわ

ACP は，自らの豊かな人生のために家族や医療者

Ⅴ． 終的に根付いていくのではなかろうか。

マネジャー，そして医療者に広く，深くしかも効率できれば，ACP は地域住民だけではなく行政，ケアのように介護保険制度の中に ACP を組み込むことがたい医療やケアについて伝えることができよう。ことも要介護認定申請者は主治医に対して自分が受けに提出する体制を整備することができれば，少なく周知される可能性が高く，効果的であると考える。

は，民生委員の活用も一方策と考える。

行った。準備期間が短期間であったことや，調査担が，より地域密着型で，広範囲に普及させるために

₃）ツールの改善点

箇所の地域サロンなどで普及啓発活動を進めてきた

1 について，今回は東広島市の 10 生活圏域の 13

4．要介護認定申請時の主治医との連携

3．地域包括支援センターからの普及啓発

2．広報誌を活用した普及啓発

1．民生委員を中心とした地域単位の普及啓発「ACP の手引き」「私の心づもり」の改善点は，改革が必要となろう。

たな文化を創造するためには，患者や医療者の意識が上がったことも事実である。医療選択における新うで，話ができない。聞いてもらえない。という声など積極的な声も聞かれたが，先生はいつも忙しそ返ることができた。良いことなので広めてほしい。

い。

いる。この時予診票と同時に ACP を記入して主治医

上記の課題を解決するために，4 つの提案をした

きた。家族と話し合うきっかけとなった。勇気をもって医師と話すことができた。自分の人生を振りたは家族が記入して主治医に提出することになって②今後の展望ACP の普及にあたり①地域住民②医師③在宅看取察

東広島地区医師会では要介護認定申請時に「主治医意見書作成のための予診票」を作成し，申請者まて自分が受けたい医療やケアについて考える事がで率的に普及啓発していくかが今後の課題といえよう。

住民の意識は，前述Ⅲ−2）−⑥の通りである。「私の心づもり」に記入することで，もしもの時に備え地域住民や医療者にいかに広く，深く，しかも効入れやすいタイミングといえよう。

申請することが多いと推定されるため，ACP を受け護師が 1 人いた。

か。要介護認定は本人や家族が将来の不安を感じてためには，要介護認定申請時が適時期ではあるまい

点を大切にした看護に取り組むようになった訪問看③在宅看取りに関わる訪問看護師については，調査をきっかけに ACP の重要性に気づき，ACP の視「ACP の手引き」「私の心づもり」についての地域

₂）ツール使用前後の地域住民の意識についてせている。

いて ACP の重要性に気づくことができたと感想を寄

₁）調査内容・方法について

Ⅳ． 考

は 50％であった。

チーム間で連携した内容を文書に残している割合

6人,

4人,
30% 20%

チーム間の意思の文書化e）チーム間の意思の文書化結果となった。

よりも，家族と話し合う割合の方がやや多いという参考資料 ₃

豊かな人生とともに…
〜私の心づもり〜

アドバンス・ケア・プランニング
A dvan c e Car e Pl an n i n g（ A C P ）
Advan

？
は
と

プラ
ケア・ ンニン
・
グ
ス
ン

アド
バ

これから受ける
医療やケアについて、
あなたの希望や思いが反映されるように家族や医療者と話し合って文書に残す
ようにしましょう。
その手順のことをアドバンス・
ケア・プランニングと
言います。

Step

1

Step

2

Step

4

Step

5

あなたの希望や思いについて考えましょう医療に関する
あなたの希望や思いについて伝えましょうあなたの健康について学び、
考えましょうあなたの考えを文書にしましょうStep

3

あなたの代わりに意思決定をしてくれる人を選びましょう

これからの豊かな人生を目指して
考えてみませんか？

A あなたのC こころにP ぴ たっとよりそう
広島県地域保健対策協議会（ 120 ）

（ 121 ）5 あなたの考えを文書にしましょう

Step3 までであなたが考えた「私の心づもり」をもとに医療や生活に関するあなたの希望や思いについて代理人と医療者に伝えましょう。あなたの希望や思いを周りの人に理解してもらうために重要なことは、あなたと代理人と医療者が時間をかけて話し合うことです。しっかり話し合うことで、あなたの思いや考えがより具体的で現実的なものにまとまり、互いの理解が深まることでしょう。

4 医療に関するあなたの希望や思いについて伝えましょう

発行：平成27年12月〈Ver. 2〉〒732-0057 広島県広島市東区二葉の里三丁目2-3
TEL：082-568-1511 FAX：082-568-2112
ホームページ http://citaikyo.jp/

終末期医療のあり方検討専門委員会

広島県地域保健対策協議会●制作

話し合ったことを記録として残しておきます。
「私の心づもり」には話し合った人や日時を記入する所があります。自由記載欄に希望や思いを書くのもよいでしょう。
今のあなたの希望や思いは時間とともに変化したり、健康状態により変わってくる可能性があります。その都度「私の心づもり」を見直してみて、変えてもらって構いません。どう気持ちが変わったかも話し合うことが大切です。

Step

Step

豊かな人生を目指して一緒に考えてみましょう。

ケア・プランニング（Advance Care Planning：ACP）と呼んでいます。これからのあなたの希望や思いが医療やケアに反映されるでしょう。その手順をアドバンス・

あなたの考えを家族や医療者と話し合って、「私の心づもり」として文書に残すことで、それは、医療についても同じことが言えます。これから受ける医療やケアについて

人はそれぞれ人生観や思いに基づく人生設計を持って将来のことを考えています。

アドバンス・ケア・プランニングとは？

A d v a nc e Ca re P la nni nngg（ A CP）

アドバンス・ケア・プランニング〜私の心づもり〜

豊かな人生とともに…

ACPの手引き参考資料 ₄

（ 122 ）は、今後の生活や受けるかもしれない医療についてあなたの希望を知っていますか？

ともわからなくなっていて、これから何が起こってもおかしくありません。家族や医師

あなたは介護施設で暮らしています。自分で食事を摂ることもできず、自分や家族のこする能力がなくなってきた場合を想像してください。

また、別の例として、認知症のために自分で意思決定

あなたの希望を知っていますか。

や医師はこうした場合の治療方針や今後の対応について

病院の集中治療室に収容され、意識はありません。家族

あなたはある日突然、自動車事故で重傷をおいました。

たとえば次のような将来の場面を想像してみましょう。

家族や医師は、あなたの希望を知っていますか？

をしなければならない人にとって、混乱や迷いを起こさなくてすむ可能性があります。

自分がどう考えているかを知ってもらっておくことは、将来あなたの代わりに意思決定気にかかる前に、話し合うことが重要です。あなたが受けるかもしれない医療について、

今から始めましょう。あなたの判断能力に影響するような災害に直面したり、重い病

いつ始めるのが良いのでしょうか？

ない人にも、安心をもたらす手段となる可能性があります。

ACPは、あなただけでなく、家族やあなたに代わって医療の選択をしなければなら望をみんなに知ってもらうことができます。

準備をしておけば、受ける医療に対するあなたの希し、将来自分自身で判断できなくなったとしても、康がどうなるかを予測することもできません。しか明日がどうなるか誰もわかりませんし、将来の健家族や医師に伝えておくことは重要なことです。

に備えて、前もって受ける医療に対する希望を、かかりつけ医や他の医療者にあなたの健康について相談することも大切です。もし何らかの病気がある場合には、あなたはその病状が将来どうなるか、
今後どういう治療ができるのか、それらの治療でどういったことが期待できる
かを知ることができます。
あなたの希望や思いに沿って考えましょう。

2 あなたの健康について学び、考えましょう

アドバンス・ケア・プランニング Advance Care Planning（ACP）

豊かな人生とともに…

■複雑で困難な状況でもあなたの希望や思いを尊重して判断できる人を選びましょう。
■必要だと思うあなたの周囲の人に、代理人を紹介しましょう。
〜私の心づもり〜

3 あなたの代わりに意思決定をしてくれる人を選びましょう

予期しないできごとや突然の病気で、自分の希望を伝えることができなくなるかもしれません。認知症など
では、医療やケアについての希望を伝えたり、選択する能力が少しずつなくなることもあるでしょう。あなた自身で意思決定できなくなった時に、あなたに代わって意思を伝えてくれる人（代理人）を選んでおくことが大切です。その代理人は家族でも親しい友人でも構いませんが、信頼して任せることができる人にお願いし、あなたの希望や思いをしっかり伝えておきましょう。

Step

例えば・・・・■私の希望は、治療の結果、どのような状態で療養を続けることになっても病気と闘って一日でも長く生きることです。
■私の願いは、自分の望む生活ができる（生活の質を保つ）ことを目指して、苦痛をとることに焦点を当てた治療をしてもらうことです。
■私は病気を治す治療は受け入れていますが、それによって良くならなかったり、生活の質が保たれなかったりする場合には、自然な死を迎える方向に切り替えたいと思います。
■どのような状況であっても、延命につながるだけの蘇生術や集中治療などの処置は避けたいと思っています。

Step■あなたの人生の目標・希望や思いは何でしょうか？
■あなたにとって、何が大切か考えてみましょう。

1 あなたの希望や思いについて考えましょう

あなたが自分の考えを伝えられなくなった場合

Step

以下のStep1〜5を読んで「私の心づもり」に記入してみましょう。

どんな利点があるのでしょうか？

豊かな人生とともに…

A あなたの C こころに P ぴ たっとよりそう
あなたの生活で大切にしたいことや、あなたの人生の目標・希望や思いについて考えてみましょう。今のあなたの考え方を示しておくことは、将来ご家族などがあなたの気持ちを考えて判断するのに役立つでしょう。

ACPの手引き（ 123 ）□ 自宅以外（□ 病院□ 介護施設□ その他（□ 人生をまっとうしたと感じること□ 人として大切にされること□ 大切な人に伝えたいことを伝えること□ 生きていることに価値を感じられること□ 他人に弱った姿を見せないこと□ わからない

3 あなたの代わりに意思決定をしてくれる人を選びましょう□ いいえ□ その他（□ 病院や施設でも良いので、とにかく長生きしたい）□ 病院や施設でも良いので、食事やトイレなど最低限自分でできる生活が送りたい□ 家族やヘルパーなどの手を借りながらでも自宅で生活したい□ なるべく迷惑をかけずに自宅で生活したいですか？（一つ選んでください。
）

４）将来、認知症や脳の障害などで自分で判断できなくなった時、あなたの希望は、以下のどれ□ その他（□ できるだけ自然な形で最期を迎えられるような必要最低限の治療を受けたい□ 痛みや苦しみが無く、自分らしさを保つことに焦点を当てた治療を受けたい□ 苦痛を和らげるための十分な処置や治療を受けたい□ どんな治療でも、とにかく病気が治ることを目指した治療を受けたい）

健康な方は「もし病気になったら」を仮定してお答□ 一日でも長く生きられるような治療を受けたい

え下さい。（いくつ選んでも結構です）

３）受ける治療に関して、希望がありますか？

□ はい □ いいえですか？

２）あなたの健康状態や病気について、どのような経過をたどるかなど、詳しい説明を受けたい□ はい □ いいえ・話し合った医療者

・ 話し合った日・代理人氏名・本 人 氏 名

・ 記載年月日

5 あなたの考えを文書にしましょう

4 医療に関するあなたの希望や思いについて伝えましょう□ いいえ

自由記載欄（その他、あなたの思いがあればお書きください）

Step

□ はい

20

20

年

年

２）その方はあなたの希望や価値観に配慮して、意思決定をすることができますか？

１）の質問で「はい」と答えられた方にお尋ねします□ はい１）あなたは今の健康状態について理解できていると思いますか？

）

□ いいえ

１）あなたの代わりに意思決定をしてくれる方はいますか？

Step

□ はい

）） □ わからない

月

月

日

日

＊“延命治療”とは、病気が治る見込みがないにもかかわらず、延命する（死の経過や苦痛を長引かせることもあります）
ための医療処置を意味します。

６）もしもの時が近くなった時に “延命治療” を希望しますか？

Step□ その他（□ 信仰に支えられること□ 先々に起こることを詳しく知っておくこと □ 病気や死を意識せずに過ごすこと□ 納得いくまで十分な治療を受けること□ 自然に近い形で過ごすこと□ 人の迷惑にならないこと□ 医師を信頼できること□ 望んだ場所で過ごせること□ 痛みや苦しみが少なく過ごせること□ 社会や家族で役割が果たせること□ 落ち着いた環境で過ごせること□ 家族や友人と十分に時間を過ごせること□ 身の回りのことが自分でできること□ 楽しみや喜びにつながることがあること

あなたが大切にしたいことは何ですか？（いくつ選んでも結構です）

1 あなたの希望や思いについて考えましょう

2 あなたの健康について学び、考えましょう

Step

Step

（＊）

５）将来、
病状が悪化したり、もしもの時が近くなった時には、どこで療養したいとお考えですか？

将来、自分自身で自分のことを決められなくなった時に備えて、今のあなたの希望や思いを整理してみましょう。ACP の手引きを参考に、以下の設問にお答えいただきながらご家族やあ
なたの代わりに意思決定してくれる人（代理人）、あるいは医療者と話し合いを持ちましょう。
□ 自宅

②

①

私の心づもり参考資料 5

広島県地域保健対策協議会 終末期医療のあり方検討専門委員会
委員長

本家

好文

広島県緩和ケア支援センター

委

有田

健一

三原赤十字病院呼吸器内科

員

小笠原英敬

広島県医師会

桑原正雄

広島県医師会

古口契児

福山市民病院がん診療統括部

小早川誠

広島大学病院緩和ケアチーム

佐々木真哉

広島県健康福祉局がん対策課

田中和則

広島県健康福祉局地域包括ケア・高齢者支援課

白石一行

広島市健康福祉局保健部保健医療課

豊田秀三

広島県医師会

檜谷義美

広島県医師会

藤原雅親

東広島地区医師会

松浦将浩

安芸地区医師会

山崎正数

広島県医師会

吉川

幸伸

呉市医師会

吉田

良順

安佐医師会

（ 124 ）