高圧ガス設備試験申請書内容記載方法書［機－５０３０２Ｂ－２］

高圧ガス保安協会

様式１－２
文書履歴
高圧ガス設備試験申請書内容記載方法書［機－５０３０２Ｂ］
改訂

施行コード年月日－０2008.5.1－１

2016.12.21 通達「一般高圧ガス保安規則の機能性基準の運用について（平成 24 年 12 月 26 日付

改訂等の内容制定

け 20121204 商局第 6 号）」の改正等に伴い、公開詳細基準事前評価書、一般詳細基準審査結果通知書等に係る条項を改正（別表［12］）－２2019.5.1

Ｎ－Ⅲ 継手類であってコーンスレッド型式の場合の参考例を追加（参考例 3）

機-50302B-2

高圧ガス設備試験
申請書内容記載方法書[機－５０３０２Ｂ－２]

１

適用範囲
この方法書は、高圧ガス設備試験マニュアル［機-50302］（以下｢マニュアル｣という。）

5.2 申請書の記載方法に定めるマニュアル様式１別添１高圧ガス設備試験申請書内容の記載の方法について適用する。
２

マニュアル様式１別添１ の記載方法
マニュアル様式１別添１の各項目の記載は、別表左欄に掲げる項目に応じ、同表中欄及び右欄に掲げる記載方法及び記載例によるものとする。なお、記載例及び記載例で引用している参考例は、記載の例を示すものであり、使用材料、非破壊試験の要否、機器の形状及び構成等の適切性を示すものではない。
３

その他注意事項
申請書をワープロで作成する場合は、様式番号及び様式の枠外の備考を記載する必要はない。
「製造者の名称」、「設計圧力」等の名称又は数値が、 左欄と右欄で同じ場合は、右欄は「同左」としてもよい。

附則
附則
附則

この方法書は、平成２０年５月１日から施行する。
この改正は、平成２８年１２月２１日から施行する。
この改正は、令和元年５月１日から施行する。

-1-

機-50302B-2

別表マニュアル様式１別添１ の記載方法
項目

記載方法

記載例

「試験を受けようとする者の名称」欄及び「事業所所在地」欄の記載方法は、機-50302-Ａの別表によること。
[１]
構成機器番号(1) 構成される機器毎に、原則としてフローの順序に記載する。
(2) 構成機器番号は、添付されるフローシート又は全体組立図に記載される番号又は記号を記載する。
(3) 同一機器仕様（設計条件、構造・寸法、材質等すべてが同一のものをいう。）の機器が複数ある場合は｢品名・型式「機器番号（基数）」欄に機器番号及び基数を記載する。
(4) 管類の場合は、原則として機器から機器までの配管を一単位とする。ただし、品名・型式、規定最小肉厚、及び機器の処理容積（呼び径、外径又は内径）以外の項目が同一の場合、機器の処理容積等欄に複数の口径を記載し、一単位とすることができる。

-2-

例１：構成機器が番号で表示される場合（フローの順序）
構成機器番号①②③④

例 2：構成機器が記号等で表示されている場合(フローの順序)
構成機器番号
E-110
V-119
F-321
P-210

機-50302B-2[２]
製造者の名称（国名）

各構成機器を製造した者の会社名（事業所の名称を含む。）を記載する。この場合、Ｍ 管類にあっては素管の製造者ではなく、配管組立作業を施工した者とする。
(1) 製造者が国内の場合は国名を記載する必要はない。

例１：国内で製造した場合製 造 者 の 名 称 （ 国 名 ） 高圧ガス株式会社 町田事業所
例２：海外で製造した場合製 造 者 の 名 称 （ 国 名 ） ABC Co., Ltd.（英国）(2) 製造者が国外の場合はその国名を（ ）内に記載する。

[３]
受験場所

当該設備の試験を実施する場所（会社名及び事業所名）を記載する。ただし、次に掲げるものにあっては、それぞれの場所を記載する。
(1) 特定設備にあっては、検査を受けた者の名称(2) 別に高圧ガス設備試験を受験した機器にあっては、その機器の試験を実施した事業所又は工場名（高圧ガス設備試
験成績証明書の試験実施場所欄に記載された場所）(3) 認定試験者試験等成績書を有する機器（以下「認定品」という。）にあっては、その認定試験者名

-3-

受

験

場所

高圧ガス株式会社 町田工場

機-50302B-2[４]
試験希望年月日(1) 受験対象機器にあっては空欄又は高圧ガス設備試験申請書に記載した希望日を記載する。
(2) 特定設備にあっては、特定設備検査合格証又は特定設備基準適合証（以下「特定設備検査合格証等」という。）の発行日を記載する。申請時に未実施又は未確認の場合にあっては空欄とする。
(3) 別に高圧ガス設備試験を受験した機器にあっては、当該機器の高圧ガス設備試験成績証明書に記された試験実施年月日を記載する。申請時に未実施又は未確認の場合にあっては空欄とする。
(4) 認定品にあっては、当該機器の認定試験者試験等成績書に記された試験等実施年月日を記載する。申請時に未実施又は未確認の場合にあっては空欄とする。

[５]
機器の種類

(1) 受験対象機器にあっては、マニュアル 3 機器の種類の表に定める区分及び機器の種類を記載する。
(2) 認定品にあっては、高圧ガス設備認定試験者試験等成績書、別に高圧ガス設備試験を受験した機器にあっては、高圧ガス設備試験成績証明書に記された機器の種類を記載する。
(3) 特定設備にあっては、特定設備検査合格証等の区分及び種別（第一種特定設備にあっては「S1」、第二種特定設備にあっては「S2」と表記することができる。）を記載する。

-4-

例：特定設備の区分が熱交換器であって、種別が第一種特定設備の場合
機 器 の 種類

熱交換器 Ｓ１

機-50302B-2

[６]
品名・型式
[機器番号(基数)](1) 品名は、機器の名称を記載する。
① 機器名称は、原則として機-50302Ａ附属書の「 機器の種類及び名称 」に基づき記載する。
② 特定設備にあっては、特定設備の品名、機器番号を記載する。
③ 認定品又は別に高圧ガス設備試験を受験した機器にあっては、認定試験者試験等成績書又は高圧ガス設備試験成績証明書に記された品名・型式、機器番号を記載する。
(2) 型式は、原則として申請者による型式名称又は型式番号を記載する。
(3) 機器番号は、検査記録と照合ができるものとする。

[７](1) 受験対象機器にあっては、機-50302Ａの別表による。

設計圧力及び設計温度(2) 認定品又は別に高圧ガス設備試験を受験した機器にあっては、認定試験者試験等成績書又は高圧ガス設備試験成績証明書に記された値を記載する。
(3) 特定設備にあっては、特定設備検査合格証等に記された値を記載する。

[８](1) 受験対象機器にあっては、機-50302Ａの別表による。

規定最小肉厚(2) 認定品又は別に高圧ガス設備試験を受験した機器にあっては、「認定試験者試験等成績書による」又は「高圧ガス設備試験成績証明書による」と記載する。
(3) 特定設備にあっては、「特定設備検査による」と記載する。
注）高圧ガス設備試験成績証明書内容にも「認定試験者等成績書による」等と記載される。

-5-

例：第一種特定設備の圧力容器と高圧ガス設備の圧力容器類の場合
機 器 の 種類

その他の圧力容器 Ｓ１

Ｅ その他の圧力容器類

品 名 ・ 型式

第一セパレータ・SP1第二セパレータ・SP2[Ｓ-101 (1 基)][Ｓ-201 (1 基)][機器番号（基数）]機-50302B-2[９](1) 受験対象機器にあっては、機-50302Ａの別表による。

機器の処理容積等(2) 認定品又は別に高圧ガス設備試験を受験した機器にあっては、認定試験者試験等成績書又は高圧ガス設備試験成績証明書に記された機器の処理容積等を記載する。
(3) 特定設備にあっては、特定設備検査合格証等に記された内容積（ｍ3）を記載する。

[１０](1) 受験対象機器にあっては、機-50302Ａの別表による。

主要部材質から非破壊検査まで(2) 認定品又は別に高圧ガス設備試験を受験した機器にあっては、「認定試験者試験等成績書による」又は「高圧ガス設備試験成績証明書による」と記載する。
(3) 特定設備にあっては、「特定設備検査による」と記載する。
注）高圧ガス設備試験成績証明書内容にも「認定試験者試験等成績書による」等と記載される。

[１１](1) 受験対象機器にあっては、機-50302Ａの別表による。

高圧ガスの種類(名称)(2) 認定品又は別に高圧ガス設備試験を受験した機器にあっては、認定試験者試験等成績書又は高圧ガス設備試験成績証明書に記された高圧ガスの種類を記載する。
(3) 特定設備にあっては、特定設備検査合格証等に記された製造をする高圧ガスの種類を記載する。

-6-

機-50302B-2

[１２]
備考

(1) 受験対象機器にあっては、機－50302Ａの別表の[１８]
備考(2)から(6)による。
(2) 認定品、別に高圧ガス設備試験を受験した機器又は特定設備にあっては、次による。
①特定設備にあっては、特定設備検査合格証等の発行番号を記載する。ただし、申請時に特定設備検査合格証等を受理していないときは、整理番号を記載する。
②別に高圧ガス設備試験を受験した機器にあっては、高圧ガス設備試験成績証明書の発行番号を記載する。ただし、申請時に高圧ガス設備試験成績証明書を受理していないときは、整理番号を記載する。
③認定品にあっては、認定試験者試験等成績書の認定番号及び成績書番号を記載する。ただし、認定試験者試験等成績書が未入手のときは認定番号を記載する。
(3) 構成機器の一部に特認・評価基準等に基づくものがある
場合にあっては、当該機器の備考欄に①から④までのいずれかに該当するものを記載する。
①一般則で特認に基づく場合
一般則第 99 条適用（XXXXXXXX 商第 XX 号 平成 XX 年 XX月 XX 日認可）
②事前評価に基づく場合
詳細基準事前評価適用（XX 高機第 XX 号平成 XX 年 XX 月XX 日認可）
③公開事前評価に基づく場合
公開詳細基準事前評価適用（XX 高機第 XX 号平成 XX 年
XX 月 XX 日認可）
④一般詳細基準に基づく場合
一般詳細基準適用（XX 高高第 XX 号平成 XX 年 XX 月 XX日認可）
注）備考の内容は、高圧ガス設備試験成績証明書内容にも記載される。

-7-

例１：特定設備であって、特定設備検査合格証を受理している場合
備

考合格証番号：２０東１０３１

例２：特定設備であって、特定設備検査合格証を受理していない場合
備考

整理番号：１０３４

例３：別に高圧ガス設備試験を受験した機器であって、高圧ガス設備試
験成績証明書を受理している場合
備

考成績証明書番号：20 東 N－1122

例４：別に高圧ガス設備試験を受験した機器であって、高圧ガス設備試
験成績証明書を受理していない場合
備考

整理番号：XXXX

例５：認定品であって、認定試験者試験等成績書を受領している場合
備考

認定番号：MAB－○○○－N－○○
成績書番号：D1111

機-50302B-2

参考例１
高圧ガス設備試験申請書内容 （1/1）
整理番号試験を受けようとする者の名称（事業所の名称を含む）
事業所所在地（電話番号）

受理年月日
高圧工業株式会社

千葉事業所

千葉県○○市○○区○○1-2-3（043-123-4567）

構成機器番号

S-1

V-1

製造者の名称（国名）

高圧工業(株) 千葉事業所

高圧工業(株) 千葉事業所

受験場所

高圧工業(株) 千葉事業所

高圧工業(株) 千葉事業所

E-11
ABC Co., Ltd（英国）
高圧工業(株)L-1
高圧工業(株) 千葉事業所

千葉事業所

高圧工業(株) 千葉事業所

試験希望年月日

機器
仕様

Ｏその他の附属機器類

Ｎ 弁類

B 熱交換器

品名・型式

攪拌機・IIT-30 型[7608(1基)]

仕切弁・ウェッジ形
11-2[V-1,V-2(2基)]二重管式熱交換器・ＤＴ型［E-11（1基）］

設計圧力1.85 MPa1.85 MPa

設計温度

100 ℃

100 ℃

試験の種
類

規定最小肉厚町田バルブ(株)平成19年7月23日

機器の種類［機器番号（基数）］SV-1
町田バルブ(株)アダプターa部 3.5 ㎜（腐れ代0㎜）

ボディ a部3.0㎜（腐れ代0㎜）

Ｍ

管類

Ｎ 弁類

15 A (P-C01-1)
25 A(P-C01-2)

安全弁・SVA11-SSF[SV-01(1基)]（0.1 MPa）

1.85 MPa1.85 MPa（50 ℃）

100 ℃

100 ℃

直管部 3.2 ㎜（腐れ代0㎜）（直管部 2.5 ㎜（腐れ代 0 ㎜）)

直管部
15A 1.2 ㎜(腐れ代 0 ㎜)
25A 1.5 ㎜(腐れ代 0 ㎜）

高 圧ガス設 備試験成 績証明書 による

内容積

（内容積

内管側

1.85 MPa
100 ℃

外管側

機器の処理容積等

内容積 0.5 ℓ
呼び径 25 A

主要部材質

アダプターa 部
JIS G 4303 SUS316

ボディ a 部JIS G 4303 SUS316

ASTM A276 S31600(直管部 ASTM A276 S31600

直管部（JISG4303 SUS316 同等材）

(JISG4303 SUS316 同等材))

JIS G 3459 SUS316TP-S

耐圧試験

2.32 MPa2.78 MPa2.78 MPa（0.15 MPa）

2.78 MPa

高 圧ガス設 備試験成 績証明書 による

気密試験

1.85 MPa1.85 MPa1.85 MPa（－）

1.85 MPa

高 圧ガス設 備試験成 績証明書 による肉厚の確認方法

強度計算

強度計算

強度計算

（－）

強度計算

高 圧ガス設 備試験成 績証明書 による－－（－）－

高 圧ガス設 備試験成 績証明書 による

毒・燃・特殊以外のガス

毒・燃・特殊以外のガス（冷却水）

毒・燃・特殊以外のガス

毒・燃・特殊以外のガス

非破壊検査
高圧ガスの種類(名称）

備考

RT

100％

毒・燃・特殊以外のガス

呼び径25 A直管部

0.8 ℓ

1.5 ℓ）

呼び径15A25A

呼び径15A

高 圧ガス設 備試験成 績証明書 による成績証明書番号：
19東N-1234

気体耐圧試験実施-8-

機-50302B-2

参考例２
高圧ガス設備試験申請書内容 （2/3）
整理番号試験を受けようとする者の名称（事業所の名称を含む）
事業所所在地（電話番号）

受理年月日
株式会社土岐高圧○○県○○市○○区○○1-2-3（012-456-7890）

構成機器番号製造者の名称（国名）C-7(株)土岐高圧

C-8(株)相生バルブ

C-9(株)土岐高圧

C-10(株)土岐高圧

C-11(株)土岐高圧

C-12(株)土岐高圧

受験場所(株)土岐高圧(株)相生バルブ(株)土岐高圧(株)土岐高圧(株)土岐高圧(株)土岐高圧試験希望年月日

平成19年10月31日

平成19年7月25日

機器の種類

その他の圧力容器 S1

Ｎ 弁類

Ｎ－Ⅱ 継手類

Ｎ－Ⅱ 継手類

品名・型式［機器番号（基数）］セパレータ・SP1[S-101(1基)]

玉形弁・NT-1型[1073,1074(2基)]

袋ナットスリーブ・

袋ナットスリーブ・

小口径高圧用管継手型式

小口径高圧用管継手型式（スリーブ側）[SP-333(1基）]（スリーブ側）[SP-334(1基）]

設計圧力

15 MPa15 MPa15 MPa

設計温度

200 ℃

200 ℃

規定最小肉厚特定設備検査による認定試験者試験等成績書
による機器の処理容積等

0.1 ｍ 3機
器
仕様試
験の種
類

内径3㎜

主要部材質

Ｍ

管類

Ｍ

管類

高温ライン
[SP-333(1基）]

低温ライン[SP-334(1基)]

15 MPa15 MPa15 MPa

200 ℃

40 ℃

200 ℃

40 ℃

スリーブ 0.42㎜（腐れ代 0㎜）

スリーブ 1.50 ㎜（腐れ代 0㎜）

パイプ 0.52 ㎜（腐れ代 0 ㎜）

パイプ 0.35 ㎜（腐れ代 0㎜）

外径6.35 ㎜

外径6.35 ㎜

パイプJIS G 3459

パイプJIS G 3459

内径3㎜

内径3㎜

スリーブ ASME SB-574
UNS No.N10276

スリーブ
JIS G 4303 SUS316

22.5 MPa

SUS316TP-S

SUS316TP-S

22.5 MPa22.5 MPa22.5 MPa

15 MPa15 MPa15 MPa15 MPa

肉厚の確認方法

強度計算

強度計算

強度計算

強度計算

非破壊検査

－－－－

毒性ガス

毒性ガス

毒性ガス

毒性ガス

耐圧試験

特定設備検査による気密試験

高圧ガスの種類（名称）

備考

毒性ガス
合格証番号：
19東1234

認定試験者試験等成績書による毒性ガス
認定番号：MAB-123-N-2
成績書番号：3333-9-

機-50302B-2

参考例３
高圧ガス設備試験申請書内容 （1/1）
整理番号試験を受けようとする者の名称（事業所の名称を含む）
事業所所在地（電話番号）

受理年月日
高圧ガス(株) 神谷町工場
東京都港区○○１－２－３（03-1234-5678）

構成機器番号①②③④

製造者の名称（国名）受験場所

高圧ガス(株) 神谷町工場

高圧ガス(株) 神谷町工場

高圧工業(株) 千葉事業所

高圧工業(株) 千葉事業所

高圧ガス(株) 神谷町工場

高圧ガス(株) 神谷町工場

高圧工業(株) 千葉事業所

高圧工業(株) 千葉事業所

機器の種類

Ｎ 弁類

Ｎ－Ⅲ 継手類

Ｎ－Ⅲ 継手類

Ｍ 管類

品名・型式

玉形弁・BV1[7608(1基)]

コーン・スレッド型式

コーン・スレッド型式（本体側）（グランドナット側）[V-1,V-2(2基)][V-3,V-4(2基)]試験希望年月日［機器番号（基数）］

機器
仕様設計圧力98 MPa98 MPa98 MPa98 MPa

設計温度-40～+50 ℃-40～+50 ℃-40～+50 ℃

バルブボディ

シール部
6.5㎜（腐れ代0㎜）－-40～+50 ℃
直管部
4.6 ㎜（腐れ代 0㎜）

規定最小肉厚機器の処理容積等

試
験の種類

高圧配管
［123,234(2基)］10.0㎜（腐れ代0㎜）

外径14.3 mm

外径14.3 mm

外径14.3 mm

外径14.3 mm

主要部材質

バルブボディ
JIS G 4303
SUS316

シール部
JIS G 4303 SUS316

グランドナット
JIS G 4303
SUS316

直管部
JIS G 3459
SUS316TP-S

耐圧試験

147 MPa

147 MPa

147 MPa

147 MPa

気密試験

98 MPa98 MPa98 MPa98 MPa

肉厚の確認方法

強度計算

強度計算

強度計算

強度計算

非破壊検査

－－－

－

可燃性ガス

可燃性ガス

可燃性ガス

可燃性ガス

高圧ガスの種類(名称）備考- 10 -