令和２年度第２回宮崎大学医学部附属病院医療安全管理監査委員会 報告書
日時

令和３年２月９日（火）１４時００分～１５時２０分

場

所

宮崎大学医学部委員

委員長 吉村麻里子（佐賀大学医学部附属病院 病院講師）

第二会議室（管理棟３階）

委 員 大久保哲（宮崎産業経営大学法学部 教授）
藤久保亜希（宮崎市子育て支援センター 嘱託員）
参加者

鮫島病院長、中村副病院長（医療安全管理部長･医療安全管理責任者）、
池田薬剤部長（医薬品安全管理責任者）、
恒吉高難度新規医療技術管理部長、
白阪 ME 機器センター長（医療機器安全管理責任者）、綾部医療安全管理部副部長、奥村医療安全管理部副部長、
神田医療安全管理部副部長、中村医療安全管理部看護師、福満看護部長、久保田看護副部長、小味放射線部技師長（代理医療放射線安全管理責任者）、
龍元事務部長、佐藤総務課長、瀬口総務課次長、久田医療支援課長、宮浦医療支援課次長、平島専門職員（診療情報管理士）、山元企画係長

監査内容
１．特定機能病院承認要件見直しの対応状況
特定機能病院承認要件見直しの対応状況について、各担当者から前回の監査委員会以降に改善した点や取組事項等に関する説明があった。
３）診療内容のモニタリング等
神田医療安全管理部副部長から、資料に基づき、医療安全活動の一環として、安全管理確保を目的に、質の改善と向上を目指す取り組みの説明があった。
委員長から、今年のテーマは他職種によるノンテクニカルスキルの向上とあるが、毎年病院としてのテーマを設けて各部署に課しているのか、また、医療安全部部門のラウンドでの評価している人数と職種について確認し、３年前からメインテーマを決めて実施し、各部署の医師、看護師、技師、クラーク等を含めて他職種で取り組んでいる状況であり、ラウンドは医療安全管理部のメンバー４名である医師、薬剤師、看護師で実施している旨回答があった。
また、委員から資料２の目標の「スピークアップ」による医療者間の良好なコミュニケーションの▲：取り組む内容は理解できる。具体的内容や評価の視点が不足となっている理由について確認し、評価基準において目標と計画、問題に整合性がなかった旨回1

答があった。
５）内部通報窓口の設置
佐藤総務課長から、前回の委員会から現在まで、内部通報の案件はない旨報告があった。
また、山元企画係長から、前回の委員会にて指摘があった箇所について内部通報の要項を改正する旨説明があり、委員から文言について補足説明を行った。今後、改正手続きを進めていく旨報告があった。
８）マネジメント層向け研修受講
中村医療安全管理部長から、資料に基づき、病院長、医療安全管理部長、医療機器安全管理責任者、医薬品安全管理責任者が特定機能病院管理者研修をそれぞれ受講した
旨報告があった。
９）監査委員会による外部監査佐藤総務課長から、資料に基づき、前回委員会報告書の内部通報に関する取り扱い等を改正することや業務のスリム化等について継続して検討する旨報告があった。なお、報告書はホームページ上で公表している旨説明があった。
１０）特定機能病院間相互のピアレビュー
綾部医療安全管理部副部長から、資料に基づき、全国の国立大学附属病院の組み合わせでピアレビューを訪問し実施しているが、今年度は新型コロナウイルス感染症の動向に鑑み、紙面調査となった旨報告があった。
１１）インフォームド･コンセントの実施
１２）診療録等の管理
平島専門職員から、資料に基づき、12 月３日に実施された診療録監査･インフォームドコンセント委員会の議事要旨における診療録の二次監査の結果と改善策、及びインフォームドコンセント説明同意書の運用についてそれぞれ報告があった。
委員から、身体拘束者が退院患者の 11％に達しているが身体拘束に対して苦情やトラブルになったような事案について確認し、患者の苦情については把握していないこと、身体拘束の診療録監査及び同意書の取得率を当該委員会で確認していること、必ず記録等を残すことを周知している旨回答があった。また、久田医療支援課長から、相談窓口で身体拘束についての苦情はない旨回答があった。中村副病院長から、身体拘束は一般的な精神疾患と高齢者に実施しているものではなく、急性期患者や重症患者が集中治療室で術後に麻酔が覚めた時にラインを外すと重大事故になるために行っている
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旨、捕捉して説明があった。
委員から、同意書は誰から取得するのか確認し、患者は身体を拘束しているので、患者の家族に説明し了承を得ている旨回答があった。
１３）高難度新規医療技術の管理恒吉高難度新規医療技術管理部長から、資料に基づき、申請状況について 13 件を審議し、泌尿器科、産科・婦人科、心臓血管外科の３件が現在経過観察中の医療技術であること、部門･評価委員会実績について、今年度より新体制となり８名と増員になったこと、評価を４名で実施していること、進捗状況を月に１回開催の医療安全管理委員会にて審議している旨報告があった。
委員から、ロボット支援（ダヴィンチシステム）を用いた手術について確認し、経過観察において医療事故の報告を受けていない旨回答があった。
１５）職員研修の必須項目の追加等
奥村医療安全管理部副部長から、資料に基づき、e―ラーニング職員研修を昨年 11 月２日から 12 月 28 日に実施し、４名の院内講師に依頼したこと、受講者が最後に問題を回答して学習効果を測定する形式で実施したこと、受講状況に関して、対象者が1,538 名、受講者は 1,493 名で受講率が 97％であった旨報告があった。
委員長から、医療法に基づく医療安全研修の受講状況について確認し、DVD による追加講習で受講率が 100％である旨回答があった。
２．各専門部会
１）医薬品専門部会
池田薬剤部長から、資料に基づき、９月から 12 月まで月１回メール会議を開催していること、報告事項として未承認薬、院内製剤の使用状況、禁忌処方に関しては月 30件程度であり、禁忌処方については病棟担当薬剤師がモニタリング実施していること、抗がん剤のレジメン審査委員会にて適応外の前立腺ガンにパクリタキセル＋カルボチラチンの併用療法の申請があり患者を限定し承認した旨報告があり、臨床倫理部とも情報共有し、医療安全管理委員会にも報告している旨説明があった。
２）医療機器専門部会
白阪 ME 機器センター長から、資料に基づき、検体検査機器の精度確保と運用について昨年 11 月から開始していること、医療機器安全管理責任者の新規購入機器把握方法について、４ヶ月毎に購入機器一覧を報告していること、経管栄養ラインの誤接続防止コネクタの切り替えについて指摘のあった他施設との連携については、患者支援セン
ターにて転院先の施設に確認した上で調整し、２月１日から誤接続防止コネクタの導3入し製品の色を国際規格のパープルとする旨報告があった。
３）医療放射線専門部会
小味放射線部技師長から、資料に基づき、３ヶ月に１回開催し、医療放射線の管理を審議していること、血管造影については被爆の Level ２以上の症例が毎月発生しているため、血管造影の手技、技術的問題について改善策を審議し、手技、技術の改善策について実施して被爆の低減に努めていること、毎月実施されている血管造影の線量記録から推定線量を把握して問題があれば対策を講じること、職員への研修を実施中である旨報告があった。
３．特定機能病院における感染制御部の活動状況について報告に先立ち、岡山感染制御部長、高城感染制御部副部長、中山感染制御部副部長から WEB を通じて挨拶があった。
綾部安全管理部副部長から、資料に基づき、感染制御部の通常業務について、以下のとおり報告があった。
・ポケットマニュアルを作成し、紙媒体のマニュアルを配布している。
・感染制御部と医療安全管理部の棲み分けと協働について報告があった。
・院内感染アウトブレイクの事例紹介があった。
・食中毒から守るため調理師に対する検便検査を実施している。
・職員の針刺し等事故対応について作成している。
・末梢輸液ルート交換に関する基準の制定している。
新型コロナウイルス感染症の取組について以下のとおり説明があった。
・当院の検査体制について説明があった。
・外来患者・入院患者の感染対策について取り纏め周知している。
・標準予防策、飛沫予防策、接触予防策の周知している。
・濃厚接触者、感染リスクが高い患者の定義している。
・徹底した感染対策を実施している。
４．総括
新型コロナウイルス感染対策として、前回に続き監査委員会をオンライン形式で開催したが、特定機能病院の承認要件に基づく医療安全の体制などについて、これまでと同様に適切に機能していることが確認できた。オンライン形式へ変更となったことで事前の資料確認が可能となり、監査もより有意義なものとなった。
特に、安全管理獲得のための質改善、向上計画書の作成に対して医療安全管理部が細かな対応をしていること、感染制御部と医療安全管理部が協働で業務を進めていることについて高く評価した。また、任期中の計 4 回の監査を通して、検査報告書の確認不4足防止のための「NoERR」の取り組みや、臨床倫理部が有効に機能していることが、継続的に把握できた。
なお、一般論として病院の危機管理として身体拘束が懸念材料であること、身体拘束により患者の家族から訴訟を起こされやすい状況であることから、身体拘束を実施する場合には記録や同意書を徹底することを推奨した。
安全管理の基本として、細かいことに気付く謙虚さと、些細なことでもしっかり徹底していくことを挙げ、今後も適切な安全管理が継続されることを期待する。
以上

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