令和 4 年度 第 2 回 介護・医療連携推進会議 記録⚫

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事業所情報
法人名

社会福祉法人くらしのハーモニー

事業所

24 時間サポートくらしのハーモニー

開催日時・場所
日時

令和 5 年 3 月 25 日付け

場所

コロナウイルス感染拡大防止のため文書にて開催

参加者(文書返信のあった事業所・担当者)（順不同）NO

所属（役職）

1

ラハイナ訪問看護ステーション(所長)水口氏

2徳洲会介護支援センター

無記名(ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ)

3

東宇治北地域包括支援センター

無記名(ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ)

4

いきいき 365 訪問看護ステーション(管理者)

阿久根氏(看護師)

5

介護支援センターくらしのハーモニー

無記名(ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ)6

宇治市介護保険課

矢野氏

7
8
9
10
11
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氏名

議事
NO

議事内容(文書にて送付した内容)

1

サービス提供実施状況と事業の動向、上半期の振り返り

2

事例紹介 (個人情報保護の観点からホームページ掲載においては削除)

3

ご意見交換・ご要望記入のお願い4

サービス実施状況(令和４年４月１日～令和５年２月２８日)
期間利用実人数：２９名
4月

5月

6月

7月

8月

9月

212222222222サ高住

1415

15161616

自宅

777666

新規利用者数

4111

相談

くらし
居宅

３１１１

経路

他居宅

１

利用実人数
居住場所

新(再掲規)
終終了者数

２2

了

終了理由

老健 1
小多機 1

死去 1
特養 1

10 月

11 月

12 月

R5.1 月R5｡2 月平均

２０２０１８１８２１20.5

サ高住

１５

１５

１３

１３

１５14.7

自宅

５５５５

６5.８

新規利用者数

２３

１相談

くらし
居宅

２１０.８

経路

他居宅

２０.３０.７

利用実人数
居住場所

新(再掲規)終終了者数

１１3了

終了理由

死去

死去

死去 2GH１【平均介護度詳細】①サ高住利用者

２.８②地域居住利用者

２.５③全体

２.7(前年度比+0.3)【利用者詳細】居住地域
世帯状況

木幡、六地蔵、五ケ庄、平尾台
独居：21 名同居(老夫婦含む)：８名※独居のうち、サ高住：16 名

平均年齢

88 歳(前年度比+-０)

男女比

男性：9 名

女性：２０名

パーキンソン病、糖尿病、心不全、腎不全、白内障・緑内障、主な疾患や症状

前立腺肥大症、骨粗鬆症(転倒骨折)、K 末期、廃用性症候群、幻覚性妄想障害、アルツハイマー型認知症、脳血管性認知症、不安障害、痔核、脳腫瘍、多系統萎縮症 等

デイサービス利用者数(平均)８.８名

1 日 3 回以上の定期訪問利用者数(平均)10.９名

週あたりのデイ利用
1.８回
回数(平均)
ショートステイ利用者(平均)0.2 名▼物忘れや生活行為遂行が不十分で、食事水分や内服、家事支援、安否確認等、生活全般の支援をして欲しい▼パーキンソン病で適切な内服が必要だが飲み忘れがあり、内服支援をして欲しい▼自宅(サ高住)で終末期を過ごすための厚いケア体制を整えた
い▼急激な心身状態の変化で生活が乱れており改善したい▼転倒で起き上がれない、または転倒による骨折を繰り返してお主な利用ニーズ

り、緊急時に対応してもらえる体制を整えたい▼1 日 4 回以上の点眼の介助をして欲しい▼高齢な介護者の負担軽減のため、毎日移乗や排泄ケア等を提供
欲しい▼家族も高齢となり世話に通うのが大変なため、負担軽減したい▼サ高住での新生活でどんな支援が継続的に必要かを見極める
ため、生活状況のアセスメントをして欲しい▼突然の退院指示で正確な情報が得られず、退院直後の不安定期を支えつつ、心身状況・生活状況のアセスメントをして欲しい

起床就寝介助、排泄介助、陰部洗浄、更衣介助、移動・移乗介
助、入浴介助、食事(弁当やレトルトなど)の温め、盛り付け、

主な定期訪問のサービス内容

簡単な調理、配膳下膳、後片付け、洗濯、掃除、臨時の買い物、内服促しや確認、水分摂取促し、安否確認、戸締り、ごみ整理・ごみ出し、汚物処理、不安の傾聴、その他

緊急コール回数(月平均)７４.1 回(不定愁訴、誤報含む)

緊急コール・随時訪問の主な内容

・自力でトイレに行けないので助けて欲しい・支援時体調不良の様子あり、後に臨時で状況確認
・点眼がうまく出来ないので介助して欲しい・「不安で動悸がして息苦しいので助けて欲しい」
・「排泄を失敗してどうしたら良いか分からない」
・「足腰が痛くて動けないので助けて欲しい」
・「転倒してしまって動けないので助けて欲しい」
・「ベッドから落ちて動けないので助けて欲しい」
・「何だかわからなくなったので来てほしい」
・「何で呼んだのか分からない」
・声は聞こえるが内容が聞き取れず、状況確認(誤報)

定期訪問回数

随時訪問回数定期支援時間

随時支援時間

２.５回/日

９.８回/月１４.5 分/回

7 分/回

≪今年度の振り返り≫今年度のサービス提供動向としては以下の通りです。
当事業所は令和 5 年 1 月からサービス提供 6 年目に入りました。年々ご利用者は増えており、今年度は年間平均 2０.5 名(前年度比+4.1 名)のご利用者へサービスを提供しました。
前会議(文書)でもお伝えしたとおり、今年度は事業所が移転したサ高住『ハーモニー東風館』のご入居者の重度化に対応する事に注力した 1 年となりました。今年度の新規ご利用者は 9 割がサ高住のご利用者でした。下半期も徐々にご入居者の重度化は進行していますが、この年度末には慢性疾患の増悪や加齢により終末期となられたご利用者が複数おられます。柔軟な支援内容と 24 時間対応、訪看との密な連携など、定巡のメリットを最大限に生かして療養型病棟等へ移ることなくサ高住で最期を迎えていただけるよう、終末期のくらしを支えています。
しかし、当事業所としては、サ高住も含めたできる限り多くの地域居住者に定巡サービスを届けることを大目標として掲げています。住み慣れた地域でくらすことを諦めず、また住み慣れた自宅で最期を迎えることの一助となる事を事業所の存在意義として位置付け、次年度上半期中を目標にマンパワー強化を進めています。下半期までには地域居住の新規のご相談に対応できるよう、あらためて体制整備に努めて参ります。
今後とも、宜しくお願い致します。

▼定巡サービスのご利用を通してのご意見・ご要望等についてご記入をお願い致します。
当事業所との情報共有、定巡サービスの支援内容、ご利用者ご家族の声 等
また、ご紹介しました事例についてのご意見もございましたらご記入下さい。

▼ 資料からサ高住の入居者が多くおられ、居住者以外の方の利用人数が少ないことがわかります。今後、在宅で生活を希望される方の増加が見込まれると思いますので、地域居住のご利用者の支援が行っていけるよう体制強化などを進めていく意向があることは、大変心強く思います。(宇治市役所介護保険課)▼ 定期巡回サービスを広く理解してもらうため、連携推進会議のリアル開催や地域の居宅介護支援事業所への案内も必要と思います。顔の見える関係づくり頑張って下さい。(地域包括支援センター・居宅介護支援事業所)▼ いつも大変お世話になり、ありがとうございます。こまめにご連絡くださいますのでありがたく思っております。施設を含む在宅での生活・看取りまでを叶えるために定巡サービスはなくてはならないと感じておりますが、実際のところまだまだケアマネさんが導入に繋ぎきれてないなと思っております。事業所や人員が増えないとハーモニーさんも大変だとは思いますが、頑張ってください。(訪問看護ステーション看護師)▼ 事例を読ませていただきました。無理にサービスを入れるのではなく、常にご家族のケア方法を確認しながらケア内容(方法)を決めていくことに、感銘を受けました。定巡サービスの質の高さを知ることができました。今後、もっともっと需要があすサービスと思います。利用者さんのご家族も利用できていることで安心感を持たれています。今後も継続よろしくお願いいたします。(居宅介護支援事業所ケアマネジャー)▼ いつもお世話になりありがとうございます。サ高住、地域での終末期へのサポート体制を確立していただき、ありがとうございます。支援内容も柔軟に対応していただいると思います。それぞれの職種でできる限りのケアをしていくことで、不可能であったことも少しずつ可能になってきていると思います。今後ともよろしくお願いいたします。(訪問看護ステーション看護師)▼ 事例について、妻の思いを尊重しながら、ケアの方法を一緒に再構築することで、ご本人・ご家族両方への負担軽減を図ることができていて、定期巡回サービスの支援の成果がしっかりと現れていると思いました。包括支援センターでは、直接かかわることは少ないですが、地域住民からの相談に応じて、必要時は相談させてもらえたらと思っていますので、よろしくお願いいたします。(地域包括支援センターソーシャルワーカー)

24 時間サポートくらしのハーモニー