地域の在宅医療・介護の連携をサポート

在宅医療・介護連携支援センター
医療・介護サービス関係者さまの「在宅医療」
に関するお悩みの解決を支援します！

在宅での緩和ケアや看取りを積極的に行っている医師を探したけど医療依存度が高い利用者の在宅療養にはどのような準備が見つからない

在宅医療に関する研修を受講したい

必要？

！
いさだく談
相
お気軽にごケアマネジャーが訪問診療や往診を一人だけの職場で、実際に行っている退院調整への関わりに医師を探したけど不安がある

見つからない北九州市・北九州市医師会

地域の医療と介護をつなぎます

団塊世代が2025年に後期高齢者となるなど、今後しばらくは高齢化が進行すると予測されています。
それに伴い、在宅で療養する高齢者の増加が見込まれており、こうした方が住み慣れた場所で療養しながら安心して生活できるよう、医療と介護が包括的に提供される体制づくりが急務となっています。

在宅医療・介護連携支援センターとは？
医療と介護が包括的に提供されるためには、それぞれのサービス提供者の連携が欠かせませんが、必ずしもそれが進んでいない状況があるのも事実です。
そこで、地域の医療・介護の連携を推進するための在宅医療サービスのコーディネート拠点として、市内の地区医師会に「在宅医療・介護連携支援センター」を、平成27年度に2か所、平成28年4月からは全5か所に拡充して設置し本実施体制となりました。
在宅医療・介護連携支援センターは、在宅医療と介護を結び付けるコーディネーターとして、地域の医療・介護サービス提供者の連携をサポートします。

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支援・調整のフロー図
相談者（サービス提供者）
医師

専門相談

利用・相談

市民

介護支援専門員病院（地域連携室等）
訪問看護
その他の医療・介護等関係者

連携支援センター（地区医師会）

在宅医療サービス及び医療・介護の連携に関する調整

医療サービス提供機関等（往診医、訪問看護ST、病院等）

医療サービス等の繋ぎ・調整
関係機関

主な機能と役割情報提供
調整結果● 在宅医療に関する専門相談● 退院調整への支援● 多職種・多機関間の協力依頼
・連携対応

連携推進

● 人材育成・普及啓発

相談

支援

連携

地域包括支援センター
相談

高齢者のための保健・医療・福祉の「総合相談窓口」

介護予防ケアマネジメント

高齢者に関する総合相談支援

権利擁護・高齢者虐待防止

包括的・継続的ケアマネジメント

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関係機関

関係機関

在宅医療サービスに関する幅広い支援を行
機能と役割
医療、介護、福祉の関係者からの在宅医療に関する相談への対応や、各種の研修、市民の方への在宅医療・介護に関する普及啓発などの業務を行います。具体的には、次に示す内容に取り組みます。

在宅医療に関する専門相談窓口の設置
かかりつけ医や介護支援専門員といった、医療・介護等のサービス提供者からの在宅医療サービスに関する相談に対して、必要な情報提供、支援・調整を行います。
相談項目● 訪問診療や往診を行う医師等の確保に関する相談● 訪問看護などの在宅医療サービスの導入に関する相談● 在宅医療の後方支援（病状急変時の一時入院先の確保等）に関する相談● 在宅移行のための退院調整に関する相談● 在宅医療に関する一般的な相談等

退院調整への支援
退院後に在宅医療を開始するため、退院調整が必要となる入院患者について、諸事情により十分な退院調整を行うことができない場合や、医療依存度の高い患者が退院する際に必要な在宅医療のサービス調整ができないといった、退院後の円滑な地域移行に支障がある場合は、当該医療機関（地域連携室等）からの要請に応じて、医療機関が実施する退院調整への支援を行います。
また、退院調整に関わる地域の医療・介護等関係者からの、退院調整への関わり方や対処の仕方等についての相談に対する助言や支援を行います。

多職種・多機関間の連携推進
地域の医療・介護等関係者の連携を実現するため、お互いの業務の現状等を知り、顔の見える関係づくりを行うことを目的とした多職種連携研修会を開催します。

医療・介護の人材育成・市民への普及啓発
医療・介護等の専門職を対象とした、在宅医療・介護に関する研修会等の開催や、一般市民を対象に、在宅医療・介護への理解を深めることを目的とした講演会等を開催します。

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います

相談例

相談 １ 訪問診療医の調整に関すること

ケアマネジャーからの相談

寝たきり状態の80代の女性について。ADLも全介助でベッドに寝ている時間が長いため、臀部にじょくそうと思われる皮膚疾患ができた。関節の拘縮があり、車いすでの座位保持ができず、受診も困難となってきたので、家族の希望もあり自宅近くで訪問してくれる医師を探したい。

対 応 結 果連携支援センターでは、ご本人の疾患の状況を基に、対応できる医療機関を探し訪問診療の依頼をしました。医療機関から許諾を得たのでケアマネジャーに情報を提供し、訪問診療を受けるようになりました。

相談 2 レスパイト入院の調整に関すること

ケアマネジャーからの相談

脳梗塞の70代男性について。往診を利用しながら自宅療養している。夫婦二人暮らしで、介護者である妻の体調があまり良くないため、今後妻の体調が悪化した場合などに備えて、レスパイト入院が可能な医療機関を調整したい。

対 応 結 果連携支援センターでは、ご本人の身体状況をお聞きし、数か所の医療機関の医療連携室に相談し、受入の検討をお願いしました。2か所の病院から許諾を得られたため、入院にあたり必要な手続き等を確認し、調整した結果を往診医およびケアマネジャーへ連絡し、入院先の確保ができたことで介護者も安心できました。

相談 3 退院調整支援に関すること

病院の地域連携室からの相談

がん末期で緩和ケア病棟に入院している80代男性について。可能な限り自宅で生活したいという本人の強い希望があり、訪問看護、ヘルパーなどを利用したいので支援をお願いしたい。

対 応 結 果早急な対応が求められる事案であったため、連携支援センターでは、本人の希望と病状に対応できる訪問看護事業所と居宅介護支援事業所を探し、調整結果を地域連携室の担当者に情報提供しました。退院調整の支援を通じて、ご本人の希望にかなう在宅移行につなげることができました。

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まずはお気軽にご相談ください
Q＆A
Q1 相談は誰が行ってもいいのですか？
在宅医療と介護の連携推進を目的としていることから、医療・介護等サービス提供者からの在宅医療に関する相談に対応します。

Q2 利用者が市外の方でも相談してよいのですか？
相談の対象となる利用者については、原則本市に在住する40歳以上の方と定めています。
なお、連携支援センターは、それぞれ担当する地域が異なりますので、詳しくは裏表紙のセンター一覧をご確認ください。
（例えば、利用者が門司区に在住の場合は、門司在宅医療・介護連携支援センターに相談していただくことになります。）
また、在宅医療に関する一般的な相談については、特段の制限等はありませんので、お気軽にご相談ください。

Q3 利用者が20歳未満の子どもの場合は相談できないのですか？
相談の対象となる利用者については、原則本市に在住する40歳以上の方と定めていますが、それ以外の方に関する相談は受け付けないということではありません。そうした方に関するご相談があったときは、必要に応じて関係機関をご案内するなど、適切に対応します。

Q4 相談はどのような方法で行えばいいのですか？
連携支援センターには専門のスタッフが常駐していますので、お電話でご連絡いただくか、直接センターにお越しいただければ窓口でも相談をお受けします。

Q5 どのようなスタッフの方が対応するのですか？
介護支援専門員の資格を有する看護師や病院での勤務経験のある社会福祉士などの、専門スタッフが対応します。

Q6 相談料や手数料がかかることはあるのですか？
相談対応を含めた全てのサービスは無料となっており、料金が発生することはありませんので、安心してご利用ください。

Q7 在宅医療のほかに介護や福祉の相談にも対応してもらえるのですか？
スタッフは介護分野にも一定の知識を有しているため、ある程度の対応は可能と考えていますが、必要に応じて地域包括支援センターと連携するなど、適宜状況に合わせた対応を行います。

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Q8

退院調整に関しては、医療機関に対してどのような支援をするのですか？
退院調整は医療機関が実施するものであることを前提として、その調整作業に対する支援を行うことになりますので、連携支援センターが退院調整の肩代わりをするものではありません。
したがって、現在退院調整に取り組まれている医療機関につきましては、今後もご継続いただければと思います。
なお、対応は個々のケースで異なりますので、実際の支援については、相談者と協議を行いながら進めていきます。

Q9

相談時には、利用者の個人情報をお伝えすることになりますが、個人情報の取り扱いについて教えてください。
相談者から取得した利用者の個人情報については、適切な情報管理体制の下で外部への漏洩等の防止策を講じます。
また、調整作業を行う過程で、やむを得ず関係機関等の第三者へ提供する場合は、原則として、あらかじめ利用者の同意を得た上で行います。

在 宅 医 療 資 源 情 報 を「見 え る 化」し ま す！
「在宅医療」
もしくは「在宅医療の後方支援」に取り組む市内の病院、診療所、薬局について、インターネット上で位置情報の確認や施設情報検索が行えますので、是非ご活用ください。
（※訪問看護事業所や訪問リハビリテーション事業所の情報も順次公開します。）

在宅医療資源情報マップ

イメージ

URL: http://www.g-motty.net/
地域情報ポータルサイト「G-motty（ジモッティ）」を利用して、事業所の位置情報と施設情報を表示します。

在宅医療資源情報データベースシステム
在宅医療等に取り組む病院・診療所などの詳細な施設情報と多様な検索機能を備えた施設検索システムを構築します。
この検索システムは、インターネット上に公開し、在宅医療資源情報マップ（ジモッティ）との相互リンクによる連携運用を予定しています。

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在宅医療・介護連携支援センター 一覧センター名称

所在地・電話番号・FAX番号

門司在宅医療・介護連携支援センター

小倉在宅医療・介護連携支援センター

若松在宅医療・介護連携支援センター

八幡在宅医療・介護連携支援センター

戸畑在宅医療・介護連携支援センター

受付日・時間門司区小森江3丁目12-11（門司区医師会内）

TEL：（093）371-3313
FAX：（093）371-3314
小倉南区春ヶ丘10-14（小倉医師会介護サービス総合センター内）

TEL：（093）932-7141
FAX：（093）932-7118
若松区藤ノ木2丁目1-29（若松区医師会内）

TEL：（093）752-1117
FAX：（093）752-1118
八幡東区平野2丁目1-1（八幡医師会内）

TEL：（093）663-7500
FAX：（093）663-7502
戸畑区正津町2-4（戸畑区医師会横）TEL：（093）871-1780
FAX：（093）871-1790

担当地域

門 司 区小倉北区
小倉南区

若 松 区

八幡東区
八幡西区

戸 畑 区

月曜日～金曜日の午前9時～午後5時（祝日、8月13日～15日、12月29日～1月3日は休み）

発行〒803-8501 北九州市小倉北区城内1－1

北九州市保健福祉局健康医療部地域医療課
TEL：582－2678 FAX：582－2598

北九州市印刷物登録番号 第1610048B号