医療関係者用

間質性膀胱炎の質問票
間質性膀胱炎の症状を総合的に評価できる質問票として、
O Leary & Santの質問票が汎用されています。

骨盤部の疼痛圧迫感不快感

尿意亢進

頻 尿

間質性膀胱炎の診療の一助となれば幸いです。

O Leary & Santの質問票（記載例）Interstitial Cystitis Symptom and Problem Index（ICSI/ICPI）• 間質性膀胱炎・膀胱痛症候群の症状把握には問診票が推奨されています注1。
• 症状を総合的に評価できる質問票として、O Leary & Santの質問票が汎用されています。
• 症状スコア（ICSI）と問題スコア（ICPI）の2つで構成されており、この1か月の症状と困窮度について回答します。
下の質問は、あなたが間質性膀胱炎かどうか参考にするためのものです。
最もあてはまる回答の数字に○を付け、その数字の合計を一番下に書いて下さい。

間質性膀胱炎症状スコア

間質性膀胱炎この1か月の間では、以下のことでどれくらい困っていますか

この1か月の間についてお答え下さい
質問1.
012345

全くない
5回に1回の割合より少ない
2回に1回の割合より少ない
2回に1回の割合くらい2回に1回の割合より多い
ほとんどいつも

質問2.
01234502345

尿をしてから2時間以内に、もう一度しなくてはならないことがありましたか

夜寝てから朝起きるまでに、ふつう何回、尿をするために起きましたか膀胱や尿道に痛みや焼けるような感じがありましたか

全くない
たまたま
しばしば
だいたいいつもほとんど常に○を付けた数字の合計点：

12

急に尿を我慢できなくなること困っていないほんの少し困っている
少し困っている
困っている
ひどく困っている

質問4.
0
123
4

尿をするために夜起きること困っていないほんの少し困っている
少し困っている
困っている
ひどく困っている

質問3.
01234

起きている間に何度も尿をすること困っていない
ほんの少し困っている
少し困っている
困っている
ひどく困っている

質問2.
0123
40回
1回
2回
3回
4回
5回かそれ以上

質問4.

質問1.
01234

全くない
5回に1回の割合より少ない
2回に1回の割合より少ない
2回に1回の割合くらい2回に1回の割合より多い
ほとんどいつも

質問3.
01
2345

急に我慢できなくなって尿をすることが、どれくらいの割合でありましたか

問題スコア

膀胱や尿道の焼けるような感じ、痛み、不快な感じ、押される感じ

困っていないほんの少し困っている
少し困っている
困っている
ひどく困っている○を付けた数字の合計点：

8• ICSIは20点、ICPIは16点がフルスコアで、いずれも点数が大きいほど症状や困窮度が高いことを示しています。
• 日本語版の妥当性が検証されています注2。
• 疾患の症状と困窮度の評価尺度であって、他疾患との鑑別に用いるものではありません。
注1、注2

出典：間質性膀胱炎・膀胱痛症候群診療ガイドライン、
リッチヒルメディカル © 日本間質性膀胱炎研究会 日本泌尿器科学会

年月日

お名前下の質問は、あなたが間質性膀胱炎かどうか参考にするためのものです。
最もあてはまる回答の数字に○を付け、その数字の合計を一番下に書いて下さい。
間質性膀胱炎症状スコア

間質性膀胱炎この1か月の間では、以下のことでどれくらい困っていますか

この1か月の間についてお答え下さい
質問1.
01234501234501234

尿をしてから2時間以内に、もう一度しなくてはならないことがありましたか

01234

夜寝てから朝起きるまでに、ふつう何回、尿をするために起きましたか膀胱や尿道に痛みや焼けるような感じがありましたか

01234○を付けた数字の合計点：

急に尿を我慢できなくなること困っていないほんの少し困っている
少し困っている
困っている
ひどく困っている

質問4.

全くない
たまたま
しばしば
だいたいいつもほとんど常に尿をするために夜起きること困っていない
ほんの少し困っている
少し困っている
困っている
ひどく困っている

質問3.
01234

起きている間に何度も尿をすること困っていないほんの少し困っている
少し困っている
困っている
ひどく困っている

質問2.

0回
1回
2回
3回
4回
5回かそれ以上

質問4.
02
34
5

質問1.

全くない
5回に1回の割合より少ない
2回に1回の割合より少ない
2回に1回の割合くらい2回に1回の割合より多い
ほとんどいつも

質問3.
01234
5

急に我慢できなくなって尿をすることが、どれくらいの割合でありましたか

全くない
5回に1回の割合より少ない
2回に1回の割合より少ない
2回に1回の割合くらい2回に1回の割合より多い
ほとんどいつも

質問2.

問題スコア

膀胱や尿道の焼けるような感じ、痛み、不快な感じ、押される感じ

困っていないほんの少し困っている
少し困っている困っている
ひどく困っている○を付けた数字の合計点：

膀胱痛の程 度（ 0〜1 0 点 ）の質 問
膀胱の痛みについて、「全くない」
を０、想像できる最大の強さを10としたとき、平均した強さに最もよくあてはまるものを１つだけ選んで、その数字に○を付けてください

０１２３４５６７

出典：間質性膀胱炎・膀胱痛症候群診療ガイドライン、
リッチヒルメディカル、P24,30

８９10© 日本間質性膀胱炎研究会 日本泌尿器科学会

間質性膀 胱 炎の重 症 度 基 準 注)
注）
重症度基準として一般的なものはなく、また、診療ガイドラインでも提唱されていません。そのため、日本間質性膀胱炎研究会の幹事および評議員による意見交換を経て以下の重症度分類が提示されました。

■ 日本間質性膀胱炎研究会作成の重症度基準
重症度基準重症

膀胱痛の程度＊が７点から10点 かつ排尿記録による最大1回排尿量が100mL以下#中等症

重症と軽症以外

軽症膀胱痛の程度＊が０点から３点 かつ排尿記録による最大1回排尿量が200mL以上＊ 膀胱痛の程度（0〜10点）の質問＃ 膀胱痛は最も悪い時を指標とする。最大1回排尿量については、観察期間中のある1日の排尿記録で100mL以下であれば条件を満たすものとする。

■ 膀胱痛の程度（0〜10点）の質問
膀胱の痛みについて、「全くない」
を０、想像できる最大の強さを10としたとき、平均した強さに最もよくあてはまるものを１つだけ選んで、その数字に○を付けてください
０１２３４５６７

出典：間質性膀胱炎・膀胱痛症候群診療ガイドライン、
リッチヒルメディカル、P30

８９10© 日本間質性膀胱炎研究会 日本泌尿器科学会

間質性膀胱炎に対する指 定 難 病の診 断間質性膀胱炎（ハンナ型）のうち、
日本間質性膀胱炎研究会作成の重症度基準で重症の基準を満たすものは、2015年に医療費助成対象疾患（指定難病）となりました。

難病医療費助成制度● 医療費助成のしくみ
医療費助成が認められると、医療費の自己負担額が2割となり、世帯の所得に応じて1ヵ月あたりの自己負担の上限額が設定されます。上限額を超えた分の医療費が公費で助成されるしくみです。

● 医療費助成の対象となる方「難病法」
による医療費助成の対象となるのは、原則として「指定難病」と診断され、「 重症度分類等」に照らして病状の程度が一定程度以上の場合です。
確立された対象疾病の診断基準とそれぞれの疾病の特性に応じた重症度分類等が、個々の疾病ごとに設定されています。
難病情報センターホームページ（2021年3月時点）
https://www.nanbyou.or.jp/

難病医療費助成制度の間質性膀胱炎（ハンナ型）
については下記サイトを参照ください

https://www.nanbyou.or.jp/entry/4430（2021年3月時点）

作成年月：2021.5
ORZM 0002