専用部分に関する申告書 住棟名：住戸名：【１．住宅性能表示制度の利用の有無】（評価対象住戸単位）(１)【新築時の設計住宅性能評価】 □ 受けた （ 交付（ 交付番号□ 受けていない年月日））□ 不明(2)【新築時の建設住宅性能評価】 □ 受けた （ 交付（ 交付番号□ 受けていない年月日））□ 不明(3)【既存住宅の建設住宅性能評価】（直近のものから実施時期順に記載）①□ 受けた （ 交付（ 交付番号年月日））②□ 受けた （ 交付（ 交付番号年月日））③□ 受けた （ 交付（ 交付番号□ 受けていない年月日））□ 不明【２．専用部分において実施した耐震診断・劣化診断・その他診断】□ 実施していない□ 不明① 【報告書名】【実施時期】【実施時期】【実施時期】② 【報告書名】③ 【報告書名】

年年年月頃 【実施機関名】
月頃 【実施機関名】
月頃 【実施機関名】【３．専用部分における配管や設備機器等以外の増改築・修繕・改修の履歴】（配管や設備機器等は【６】に記入）
主要な直近のものから実施時期順に記載① 【実施時期】

年□ 増改築・修繕・改修はしていない

□ 不明

月頃
□ 施工記録 □ その他（【記録等】□ 図面） □ なし
□ 不明
【部位】
【工事内容】【存在する建築関係図書等】 □ 確認済証又は建築確認通知書等□ 中間検査合格証 （ □ 中間検査対象外 ） □ 検査済証
□ 建築基準法の規定により不要
□ なし
□ 不明
② 【実施時期】年月頃□ 施工記録 □ その他（

【記録等】
□ 図面） □ なし
□ 不明
【部位】
【工事内容】【存在する建築関係図書等】 □ 確認済証又は建築確認通知書等□ 中間検査合格証 （ □ 中間検査対象外 ） □ 検査済証
□ 建築基準法の規定により不要
□ なし
□ 不明
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※1ﾍﾟｰｼﾞの続き③ 【実施時期】年月頃□ 施工記録 □ その他（

【記録等】
□ 図面） □ なし
□ 不明
【部位】
【工事内容】【存在する建築関係図書等】 □ 確認済証又は建築確認通知書等□ 中間検査合格証 （ □ 中間検査対象外 ） □ 検査済証
□ 建築基準法の規定により不要
□ なし
□ 不明
④ 【実施時期】年月頃□ 施工記録 □ その他（

【記録等】
□ 図面） □ なし
□ 不明
【部位】
【工事内容】【存在する建築関係図書等】 □ 確認済証又は建築確認通知書等□ 中間検査合格証 （ □ 中間検査対象外 ） □ 検査済証
□ 建築基準法の規定により不要
□ なし
□ 不明
⑤ 【実施時期】年月頃□ 施工記録 □ その他（

【記録等】
□ 図面） □ なし
□ 不明
【部位】
【工事内容】【存在する建築関係図書等】 □ 確認済証又は建築確認通知書等□ 中間検査合格証 （ □ 中間検査対象外 ） □ 検査済証
□ 建築基準法の規定により不要
□ なし
□ 不明
【４．専用部分における被災の履歴】□ 被災はない□ 不明(1)【地震による被災】(2)【火災による被災】(3)【水害による被災】(4)【その他の被災】

年
年
年
年月頃
月頃
月頃
月頃

内容
内容
内容
内容

【５．専用部分における日常生活上の不具合等】(1)【専用部分における過去５年間の漏水】□ 漏水したことがない□ 下記のとおり漏水がある□ 下記のとおり漏水したが修繕し、その後漏水はない
【場所】
【頻度】

□ 雨が降ると概ね漏水する□ その他（【漏水量】 □ バケツに溜まる程度□ その他（20210901□ 不明□ 大雨（長雨）の時漏水する□ 雨と関係なく漏水する）□ 不明□ 水滴が落ちる程度□ シミで天井等が汚れる程度）□ 不明

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※2ﾍﾟｰｼﾞの続き(2)【専用部分における過去５年間の結露】□ 結露はない□ 不明（開口部のガラス・サッシ及び浴室の結露を除く）【場所】□ 屋外に面する壁の室内側表面□ 屋外に面する壁と天井、床との取合部□ 屋外に面する壁とＴ字型に交わる間仕切壁の屋外に面する壁側の付近□ 屋外に面する壁に接して置いた家具の裏面の壁等□ 押入れの壁等□ 居室の天井の表面□ 居室の床の表面□ 部屋名等具体的場所(3)【専用部分における過去５年間のその他の日常生活上の不具合】
①【場所】
②【場所】
③【場所】

□ 不具合はない）
□ 不明

【内容】
【内容】
【内容】

【16．専用部分における配管や設備機器等の修繕・改修・取替え等の履歴】(1)【給水管】 （専用配管）【配管の修繕・改修・取替え等の履歴】 （主要な直近のものから実施時期順に記載）① 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
② 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面③ 【実施時期】

年月頃□ 施工記録））□ なし□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

月頃
□ 施工記録月頃【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面 □ 施工記録
□ 修繕・改修・取替え等はしていない □ 不明(2)【排水管】□ その他 （（専用配管）□ 修繕・改修・取替え等はしていない【配管の修繕・改修・取替え等の履歴】□ 不明（主要な直近のものから実施時期順に記載）① 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
② 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
③ 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面

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月頃□ 施工記録□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

月頃
□ 施工記録月頃□ 施工記録3株式会社ERIソリューション

※3ﾍﾟｰｼﾞの続き(3)【給湯管】（専用配管）□ 専用の給湯管はない【修繕・改修・取替え等の履歴】□ 修繕・改修・取替え等はしていない□ 不明（主要な直近のものから実施時期順に記載）① 【実施時期】

年月頃【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
② 【実施時期】

年□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

□ その他 （））

□ なし

月頃

【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
③ 【実施時期】□ 施工記録年□ 施工記録月頃【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面

□ 施工記録□ 共用給湯設備使用のため専用の給湯器はない□ 修繕・改修・取替え等はしていない(3)【給湯器】□ 不明

1)【熱源の種類】
□ ガス

□ 不明

□ 石油

□ 電気

□ その他（）2)【修繕・改修・取替え等の履歴】 （主要な直近のものから実施時期順に記載）① 【実施時期】

年月頃【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
② 【実施時期】

年年□ 施工記録□ 施工記録5)【直近の給湯器の点検】年））□ なし□ その他 （））□ なし

□ その他 （））

□ なし

月頃

【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面

【実施時期】【実施者】□ その他 （月頃

【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
③ 【実施時期】□ 施工記録□ 点検はしていない

□ 不明

月頃

(4)【暖冷房設備（天井埋め込み型等ビルドインタイプに限る）】□ ビルドインタイプの暖冷房設備はない□ 修繕・改修・取替え等はしていない

1)【熱源の種類】□ ガス

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□ 石油

□ 不明
□ 不明

□ 電気

□ その他（）4

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※4ﾍﾟｰｼﾞの続き

2)【修繕・改修・取替え等の履歴】 （主要な直近のものから実施時期順に記載）① 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
② 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
③ 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
(5)【床暖房設備】□ 施工記録□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

月頃
□ 施工記録月頃□ 施工記録□ 床暖房設備はない

1)【床暖房設備の種類】
□ 温水式

月頃

□ 修繕・改修・取替え等はしていない

□ 不明

□ 不明

□ 電気式

□ その他（）2)【修繕・改修・取替え等の履歴】 （主要な直近のものから実施時期順に記載）① 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
② 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面
③ 【実施時期】

年【工事内容】【記録等】 □ あり （ □ 図面

月頃
□ 施工記録□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

□ その他 （））□ なし

月頃
□ 施工記録月頃□ 施工記録(6)【その他設備】（専用部分）
生活利便上有益な専用設備が設置されている場合はチェック又は下段に記入してください。
□ 全般換気システム（24時間換気）□ 電化厨房□ ディスポーザー（生ごみ処理機）□ 浴室暖房乾燥機□ セキュリティシステム
□ 情報・通信設備□ 200Ｖ対応配線□ 複層ガラスを用いた窓

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①②③

④⑤

⑥5

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