Ver1.1

個人情報の取扱いに関する事故等の報告書
個人情報の取扱いに関する事故等（以下「事故等」という。）が発生しましたので、PMK500に基づき、報告いたします。
※代表印は不要ですが、必ず個人情報保護管理者に報告の済んだ状態でご提出ください。
宛

21：[デ協] 一般財団法人日本データ通信協会＜注意事項＞
該当する項目にチェックや記入を行って、原則、電子ファイルでご提出ください。
報告日：（）

1. 報告種別
新規又は続報の別：－
前回報告日：（）

速報又は確報の別：－
審査中(新規に限る)事業者、申請検討中事業者に該当する場合は、以下にチェック：□審査中事業者□申請検討中事業者

2. 報告をする事業者の概要）

事業者名称：（（登録番号※数字 8 桁：）

事業者所在地：（）代表者の氏名：（）

報告者の氏名：（）

報告者の所属：（）

報告者の電話番号（ハイフン不要、数字のみ）（））

報告者のメールアドレス：(3. 報告事項① 事態の概要
発生日：（）

発覚日：（）

補足：（）

発生事象：
□①漏えい
□②紛失
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Ver1.1□③滅失・き損□④改ざん、正確性の未確保□⑤不正・不適正取得□⑥目的外利用・提供□⑦不正利用□⑧開示等の求め等の拒否□⑨上記事象（ －）のおそれ

発見者：□当社
□委託元
□委託先
□取引先
□顧客／会員□カード会社／決済代行会社□その他（）PMK500第12条第3項各号該当性□第 1 号（要配慮個人情報）
要配慮個人情報が含まれる事故等□第 2 号（財産的被害）
財産的被害が生じるおそれがある事故等□第 3 号（不正の目的）
不正の目的をもって行われたおそれがある事故等□第 4 号（千人超）個人データにかかる本人の数が千人を超える事故等□第 5 号（個人情報の取扱いルールの重大な違反、又はそのおそれ）
その他、プライバシーマーク付与適格性審査基準における重大な違反

本件は受託業務における事故であるか：－※〇の場合は以下の項目を記入ください
委託元名称：（）

委託元の P マークの取得：－）

委託元住所：（委託元電話番号（ハイフン不要、数字のみ）：（）本件は委託先が関連する事故であるか： －※〇の場合は以下の項目を記入ください
委託先名称：（）

委託先の P マークの取得： －委託先住所：（）

委託先電話番号（ハイフン不要、数字のみ）：（2）

Ver1.1※複数に委託している場合、委託先の名称、P マーク取得の有無、委託先の住所、委託先の電話番号を記載
委託先が複数の場合 2 社目以降を記載：

事実経過を以下にできるだけ詳細に記載ください。
（1） 事実概要：（2） 事故が発生した事業（サービス）の概要：（3） 発覚の経緯・発生後の事実経過（時系列）：

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Ver1.1（4） 外部機関による調査の実施状況：□外部機関調査実施済（実施中）
依頼日：（））

完了日（完了予定日）：（□外部機関調査実施予定
依頼予定日：（） 補足：（)□外部機関調査検討中□外部機関調査予定なし※外部機関名、調査概要などの実施状況などは以下に記載
外部機関調査詳細：②

事故等が発生、又は発生したおそれがある個人情報の項目

媒体： □紙□電子データ□その他（）

人数： □顧客情報と種類

人数 ※数字のみ:（） 補足：（うちクレジットカード情報を含む人数※数字のみ：（補足：（）））□従業者情報人数 ※数字のみ:（（） 補足：）

） 補足：
（）

） 補足：
（）

□その他
人数 ※数字のみ:（合計人数※自動反映:（0項目： □氏名
□生年月日
□性別
□住所
□電話番号
□メールアドレス□口座番号（□銀行印印影）□取引(利用)情報、購入履歴等
4Ver1.1□マイナンバー□実印印影□匿名加工情報の加工方法等情報□会員 ID□パスワード□家族に関する情報
家族に関する情報の具体的項目：（）□健康に関する情報
健康に関する情報の具体的項目：（）□収入・資産・債務情報
収入・資産・債務情報の具体的項目：（）□クレジットカード情報(□クレジットカード番号、□有効期限、□セキュリティコード）□その他・補足③

発生事象の詳細

主体：
□報告者
□委託先
□配送委託先□不明
事象分類：□誤送信（メール、SMS、メッセージ等）□誤配達・誤交付（配送物、文書・カードなどの手渡し等）□誤廃棄□紛失・滅失・き損□盗難□誤表示（webサイト、掲示板等）□誤登録（システムへの登録等）□内部不正行為□不正アクセス□マルウェア・ウイルス

名称：（）

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Ver1.1
原因分類：（複数選択可能）＜担当者＞□作業、操作ミス□定められた手順、ルールに反した作業、操作
＜確認者＞
□確認不足
□定められた手順、ルールに反した確認＜組織（事業者、部署、グループなど）＞□定められた手順、ルールが不明瞭又は手順、ルールの未策定□従業員への教育が不十分□リスクの特定、分析及び評価が不十分□安全管理措置の不備□簡易なパスワード設定□アクセス制御の不備（入退出管理含む）□プログラムの設計、設定の不備□バージョンアップ、セキュリティパッチの適用の不備□SQL インジェクション対策の不備□クロスサイトスクリプティング対策の不備□パスワードの平文保持□その他（）

原因の詳細：④

安全管理措置
安全管理措置：
□暗号化
対象：
（）

対象：
（）

□匿名化

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Ver1.1
□仮名化
対象：
（）

□パスワード保護
対象：
（）

□その他
（）

□措置なし
□不明

⑤ 二次被害又はそのおそれの有無及びその内容
二次被害又はそのおそれの有無：－
上記に関する事故後の対応：－（詳細：）※具体的な内容を詳細に記載してください⑥

本人への対応の実施状況
本人への対応（通知含む）
：－）

（詳細：
※ 実施日、実施予定日や対応予定なしの場合はその理由を具体的な内容を詳細に記載⑦

公表の実施状況
事案の公表：
□実施済
公表日：
（）

補足：
（）

□公表予定
公表予定日：
（）

補足：
（）

□検討中
□予定なし（理由：）公表の方法：□ホームページに掲載□記者会見□報道機関等への資料配布）□その他（
公表文等の詳細：※公表文やホームページ記載の URL 等を記述ください。

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Ver1.1⑧ 再発防止のための措置
実施済の措置：

今後実施予定の措置及び完了予定時期：※長期的に講ずる措置を含む⑨ その他
その他参考となる事項があれば記載：⑩ 当方以外への報告について
JIPDEC 認定個人情報保護団体対象事業者ですか：－
他に対象事業者となっている認定個人情報保護団体があれば記載ください：（）

個人情報保護委員会への報告は完了していますか：－）：(
詳細（報告実施日・予定日を記載）
事業所管大臣への報告は完了していますか：－
詳細（権限が委任された府省庁、報告実施日・予定日を記載）：（）

委託元への報告は完了していますか：－）

詳細（報告実施日、予定日を記載）：（
その他関係機関（警察、IPA、JPCERT/CC 等）への報告は完了していますか：－
詳細（報告先・報告実施日・予定日を記載）：（8）

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記載要領

1.

2．の「報告者の氏名」の「電話」には、代表電話番号ではなく、当該事務連絡者の直通電話番号を記載すること。

2.

3．⑦の「公表文等の詳細」には、公表を予定している場合、公表予定の文案を記載又は添付すること。

3.

JIPDECの認定個人情報保護団体対象事業者は、「JIPDEC 個人情報保護指針」に基づき、JIPDECの認定個人情報保護団体にも本事故報告書は共有します。

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