介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント利用契約書

様（以下「利用者」という。
）と 常陸太田市地域包括支援センター（以下「事業者」という。
）は，事業者が利用者に対して行う介護予防支援及び介護予防ケアマネジ
メントについて，次のとおり契約を締結します。
（契約の目的）第１条

事業者は，介護保険法（平成９年法律第１２３号）その他関係法令及びこの契約書の趣旨に従い，利用者が可能な限り居宅においてその有する能力に応じ，自立した日常生活を営むことができるよう，適切な介護予防サービス・支援計画書（以下「ケアプラン」という。）を作成し，かつ，介護予防サービス又は介護予防・生活支援サービス（以下「介護予防サービス等」という。
）の提供が確保されるよう，介護予防サービス事業者又は介護予防・生活支援サービス事業者（以下「サービス事業者」という。
）及び関係機関との連絡調整その他便宜を図ります。
（契約期間）
第２条 この契約の契約期間は，令和年月日から利用者の要支援認定の有効期間満了日，又は介護予防・生活支援サービス事業の対象期間満了日までとします。
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前項の規定にかかわらず，要支援認定による利用者が要支援認定の有効期間満了日が更新され，かつ契約期間満了日までに利用者から契約更新しない旨の申し出がない場合は，この契約は自動的に更新されるものとします。

（介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント担当者）
第３条 事業者は，介護保険法に定める介護支援専門員その他指定介護予防及び介護予防ケアマネジメントに関する知識を有する職員を利用者へのサービスの担当者（以下「介護支援専門員等」という。
）に選任し，適切な介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに努めます。
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事業者は，前項の介護支援専門員等を選任又は変更する場合は，利用者の状況とその意向に配慮して行い，事業者側の事情により変更する場合は，あらかじめ利用者と協議します。

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利用者は，介護支援専門員等に関して業務上不適切と認められる事由その他理由があり，介護支援専門員等の変更を希望する場合は，その旨を事業者に対して申し出ることができます。

（身分証の携行）第４条 介護支援専門員等は，常に身分証を携行し，提示を求められたときはいつでも身分証を提示します。
（ケアプランの作成）
第５条 介護支援専門員等は，次の各号に定める事項により，利用者のケアプランを作成します。
（１）利用者の居宅を訪問し，利用者及びその家族等（以下「利用者等」という。）に面接し，解決すべき課題の把握に努めます。

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（２）利用者等に対し，当該地域におけるサービス事業者に関するサービスの内容，利用料金等の情報を公正中立に提供します。
（３）利用者の日常生活全般を支援する観点から，予防給付等対象サービス以外の保健医療サービス又は福祉サービス等の利用も含めてケアプランに位置付けるよう努めます。
（４）利用者等の生活に対する意向，総合的な援助の方針，生活全般の解決すべき課題，提供されるサービスの目標及びその達成時期，サービスの種類，サービスを提供するうえでの留意点等を明記したケアプランの原案を作成します。
（５）ケアプランの原案に位置付けた介護予防サービス等について，保険給付又は総合事業の対象となるか否かを区分したうえで，その種類，内容，利用料金等について，利用者等に説明し同意を得ます。
（６）その他，ケアプラン作成に関する必要な業務を行います。
（ケアプラン作成後の援助）
第６条 事業者は，ケアプラン作成後，次の各号に定める事項を行います。
（１）利用者等と継続的に連絡をとり，利用者の実情やケアプランの実施状況等の把握を行います。
（２）ケアプランの目標に沿ってサービスが提供されるよう，サービス事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
（３）利用者の状態について定期的に評価を行い，状態の変化等に応じたケアプランの変更，要支援認定区分の変更申請の支援等，必要な援助を行います。
（ケアプランの変更等）
第７条 利用者がケアプランの変更を希望する場合，又は事業者がケアプランの変更が必要と判断した場合は，利用者等と事業者双方の合意をもってケアプランの変更を行います。
（更新申請等の支援）
第８条 事業者は，利用者が要支援認定の更新申請又は介護予防・生活支援サービス事業対象者認定申請（以下「要支援認定申請等」という。
）及び状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう支援します。
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事業者は，利用者が希望する場合は，利用者に代わって要支援認定申請等を行います。

（給付管理）
第９条 事業者は，ケアプラン作成後，その内容に基づき毎月給付管理票を作成し，国民健康保険団体連合会に提出します。
（医療機関との連携）
第１０条 事業者は，利用者が医療機関等に入院したときは，当該医療機関に介護支援専門員等の情報を提供します。

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２

事業者は，利用者が訪問看護，通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望する場
合，その他必要な場合は，利用者の同意を得て，主治の医師等に意見を求めます。この場合において，介護支援専門員等は，ケアプランを作成したときは，当該ケアプランを主治の医師に交付します。

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事業者は，サービス事業者から利用者にかかる情報の提供を受けた場合，その他必要と認める場合は，利用者の服薬状況，口腔機能その他の利用者の心身又は生活の状況にかかる情報のうち必要と認めるものを利用者の同意を得たうえで，主治の医師もしくは歯科医師又は薬剤師に提供します。

（記録の整備，閲覧）第１１条 事業者は，利用者に対する介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供に関する記録を整備し，契約完結の日から５年間保存します。
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利用者等は，前項の記録を閲覧できるとともに，その複写物の交付を受けることができます。

（業務の委託）第１２条 事業者は，利用者等の意向を踏まえ，この契約にかかる業務のうち第５条から第１１条（第９条は除く。
）及び重要事項説明書（５ 提供するサービス内容）について，指定居宅介護支援事業所に委託することができます。
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事業者は，前項の委託に際して，委託の可否及び委託先の選択等について，利用者等と事前に協議します。

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第１項の委託を行う場合は，事業者は，委託先の居宅介護支援事業者に登録している介護支援専門員をサービスの担当者として指定します。

（利用料）
第１３条 要支援認定又は介護予防・生活支援サービス事業対象者認定の利用者は，介護保険制度から全額給付されるため自己負担はありません。
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前項の規定にかかわらず，利用者の保険料滞納により事業者が法定代理受領できない場合は，利用者は介護保険法その他関係法令に定める額を負担し，事業者は，利用料金等を記載した介護予防支援提供証明書もしくは介護予防ケアマネジメント提供証明書を利用者に交付します。

（苦情対応）
第１４条 利用者又はその家族等は，事業者が提供した介護予防支援及び介護予防ケアマネジメン
トに関して苦情がある場合は，契約書別紙「重要事項説明書」に記載された「苦情申立の制度」に従って，苦情を申し立てることができます。
２

事業者は，利用者又はその家族等から苦情の申し立てがあった場合は，迅速かつ適切に対処するものとし，必要に応じてサービスの点検，関係機関との連絡調整等を行います。

３

事業者は，利用者等が苦情の申し立てを行ったことを理由として，いかなる不利益な取り扱いもいたしません。

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（守秘義務）
第１５条 事業者及び事業者の従業者は，利用者等の生命，身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除き，契約中及び契約等後の利用者等に関する知り得た事項を第三者に漏らしません。
２

事業者は，事業者の従業者が，退職後，在職中に知り得た利用者等に関する事項を漏らすことがないよう，必要な処置を講じます。

３

事業者は，あらかじめ書面により利用者の同意を得た場合は，ケアプラン作成に必要なときや介護予防サービス等を円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において，必要な範囲で個人情報を用いることができるものとします。

（契約の終了）
第１６条 次の各号のいずれかに該当する場合は，この契約は終了します。
（１）第１７条第１項の規定に基づき，利用者から契約更新しない旨の申し出があり，契約期間が満了した場合（２）第１７条第２項の規定に基づき，利用者から契約終了・解約の意思表示がなされた場合（３）第１８条の規定に基づき，事業者から契約解約の意思表示がなされた場合（４）利用者の要介護認定区分が要介護又は非該当と判定された場合（ただし，基本チェックリストにおいて事業対象者に該当した場合は除く）（５）利用者が介護保険施設等へ入所（院）した場合（６）利用者が死亡した場合（７）利用者が，事業者の通常の事業の実施地域外に転出した場合（８）事業者が解散命令を受けた場合，又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合（利用者の解約権）
第１７条 利用者は，解約希望日の７日前までに，事業者に対し契約の解約を申し入れることにより，解約することができます。
２利用者は，事業者が次の各号のいずれかに該当する場合は，前項の規定にかかわらず直ちに契約を解約することができます。
（１）守秘義務に違反した場合（２）正当な理由なく，介護保険法その他関係法令及びこの契約書に定めた事項を遵守せずにサービスの提供を怠った場合（３）不法行為又は不信行為を行うなど，契約を継続しがたい重大な事由が認められる場合（４）事業者が，事業を継続する見通しが困難になった場合（５）前各号の他この契約に違反した場合（事業者の解約権）
第１８条 事業者は，次の各号のいずれかに該当する場合は，解約日の１４日前までに，理由を記した文書を交付することにより解約することができます。
（１）利用者又はその家族等が，事業者や介護支援専門員等に対して，この契約を継続しがたいほどの背信行為等を行った場合

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（２）利用者が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をし，事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく，この契約の目的を達することが著しく困難となった場合（事故時の対応）

第１９条事業者は，サービスの提供にあたって利用者のけがや体調の急変，事故等が発生した場合は，すみやかに利用者の家族等及び関係機関に報告を行うとともに，必要な措置を行います。
（損害賠償）
第２０条 事業者は，サービスの提供にあたって事業者の責めに帰すべき事由により，利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は，その損害を賠償します。
２

利用者は，利用者又はその家族等の責めに帰すべき事由により，事業者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は，その損害賠償を請求される場合があります。

（第三者機関の仲介）
第２１条 利用者と事業者の協議によっても解決が困難な事態が生じた場合は，利用者と事業者は，第三者委員を仲介させ誠意をもってその解決に努めるものとします。
（契約外の事項）
第２２条 この契約に定めのない事項については，介護保険法その他関係法令の定めるところを尊重し，利用者と事業者の協議により定めます。

この契約を証するため，本契約書２通を作成し，利用者，事業者が記名押印のうえ，各自１通を保有するものとします。

5令和年

月日

【利用者】
住所

氏

名

常陸太田市
㊞

電話番号

（）

【署名代理人】
住所

氏

名

㊞

本人との関係
電話番号

（）

【事業者】
住所

常陸太田市稲木町３３

名称

常陸太田市地域包括支援センター

電話番号

０２９４－７２－８８８１

（代表者）
名

称

代表者職氏名社会福祉法人 常陸太田市社会福祉協議会会 長

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石川 八千代