TO THE ONE ISLAND ONE VOICE KOMITMEN TEAM SUPPORTED BY BALI’S MANYLOCAL SUSTAINABILITY PARTNERSTHE KOMITMENON BEHALF OF _______________________________________, I COMMIT TO ACHIEVE THE FOLLOWING ACTIONS IN ORDERTO SUPPORT AND PROTECT THE ENVIRONMENT IN BALI, INDONESIA.

IN SIGNING THIS PLEDGE, ____________________________________ PROMISES TO UNDERTAKE THE FOLLOWING:(PLEASE TICK THE BOX AND PROVIDE THE DATE)❏ BAN SINGLE-USE PLASTIC STRAWS

BY: ______________❏ BAN SINGLE-USE PLASTIC WATER BOTTLES

BY: ______________❏ BAN SINGLE-USE PLASTIC RETAIL BAGS

BY: ______________❏ SINGLE-USE PLASTIC CUPS

BY: ______________❏ BAN SINGLE-USE PLASTIC CUP LIDS

BY: ______________❏ SEPARATE ORGANIC AND INORGANIC WASTE

BY: ______________IN JOINING WITH LOCAL COMPANIES AND ORGANISATIONS FROM ACROSS ALL AREAS OF BUSINESS IN BALI,___________________________WILLPROMOTEOURPARTICIPATIONIN

THISINITIATIVETOELIMINATETHEUNSUSTAINABLE USE OF PLASTIC ON THE ISLAND. UNDER THIS KOMITMEN WE WILL ALSO PROVIDE AN ANNUAL
PROGRESS REPORT. ______________________________ HEREBY MAKES THIS PLEDGE ON ____________________________.

AFTER EACH PART OF THE KOMITMEN HAS BEEN ACHIEVED AND AFTER NOTIFYING THE KOMITMEN TEAM, I WILL RECEIVETHE ONE ISLAND, ONE VOICE KOMITMEN LOGO AND OBTAIN THE RIGHTS TO POST THIS ON MY BUSINESS IN PHYSICAL OR
DIGITAL FORM.

SIGNATURE ______________________________PLACE ________________________DATE _________________TITLE __________________________________ NAME/FAMILY NAME _________________________________________________ORGANIZATION ______________________________ EMAIL __________________________ PHONE _______________________

KEPADA SATU PULAU SATU SUARA KOMITMEN TIM YANG DIDUKUNG OLEH BANYAK MITRAKEBERLANJUTAN LOKALKOMITMENATAS NAMA _____________________________________, SAYA BERKOMITMEN UNTUK MENCAPAI TINDAKAN BERIKUT DALAMRANGKA UNTUK MENDUKUNG DAN MELINDUNGI LINGKUNGAN DI BALI, INDONESIA.

DENGAN MENANDATANGANI JANJI INI, ____________________________ BERJANJI UNTUK MELAKUKAN HAL-HAL BERIKUT INI:

(CENTANG KOTAK DAN BERIKAN TANGGAL)❏ MELARANG PENGGUNAAN SEDOTAN PLASTIK SEKALI PAKAITANGGAL: ______________❏ MELARANG PENGGUNAAN BOTOL PLASTIK SEKALI PAKAITANGGAL: ______________❏ MELARANG PENGGUNAAN KANTONG PLASTIK SEKALI PAKAITANGGAL: ______________❏ MELARANG PENGGUNAAN SEDOTAN PLASTIK SEKALI PAKAITANGGAL: ______________❏ MELARANG PENGGUNAAN TUTUP GELAS PLASTIK SEKALI PAKAITANGGAL: ______________❏ MEMISAHKAN LIMBAH ORGANIK DAN ANORGANIKTANGGAL: ______________DALAM RANGKA BERGABUNG DENGAN PERUSAHAAN DAN ORGANISASI LOKAL DARI SELURUH AREA BISNIS DI BALI,___________________________________AKAN

MEMPROMOSIKANPARTISIPASIKAMIDALAMINISIATIFUNTUKMENGHILANGKAN PENGGUNAAN PLASTIK YANG TIDAK RAMAH LINGKUNGAN DI PULAU INI. DENGAN KOMITMEN INI KAMIJUGA AKAN MENYEDIAKAN LAPORAN PERKEMBANGAN TAHUNAN. ________________________ DENGAN INI BERJANJIDIMULAI TANGGAL _____________________.

SETELAH SETIAP BAGIAN KOMITMEN TELAH TERCAPAI DAN SETELAH MEMBERI TAHU TIM KOMITMEN, SAYA AKAN
MENERIMA LOGO ONE ISLAND, ONE VOICE KOMITMEN DAN MEMPEROLEH HAK UNTUK MENGGUNAKANNYA DI BISNISSAYA DALAM BENTUK FISIK ATAU DIGITAL.

TANDA TANGAN __________________________________ TEMPAT ________________TANGGAL __________________

NAMA __________________ NAMA KELUARGA ______________________________ JABATAN _________________________ORGANISASI _______________________________ EMAIL ____________________________ TELP ______________________