令和６年度・令和７年度
岩手県後期高齢者医療広域連合物品の買入れ等競争入札参加資格審査申請要領
岩手県後期高齢者医療広域連合が発注する物品の買入れ等（物品の買入れ、物品の製造の請負、物品の修繕、物品の売払い及び物品の借入れ並びに建設関連業務以外の業務の委託（役務の提供等を含む。）が該当します。）の競争入札に参加を希望する方は、下記により競争入札参加資格審査申請書（添付書類を含む。）を提出してください。
なお、申請ののち、直ちに発注又は入札の指名があるということではありませんので、ご留意願います。

記
１ 競争入札参加資格審査申請書の受付について(1) 受付期間
定時受付：令和６年５月31日から７月31日まで
随時受付：定時受付期間の終了後、随時※ただし、土曜日、日曜日、祝日を除きます。
(2) 受付時間
午前９時から午後５時まで（正午から午後１時までを除きます。）(3) 受付場所及び問い合わせ先〒020-8510
岩手県盛岡市山王町４番１号

岩手県自治会館４階

岩手県後期高齢者医療広域連合事務局総務課

電話 019-606-7500（内線367）(4) 受付方法
受付場所への持参又は郵送（郵送は、簡易書留又はレターパックに限ります。）
なお、定時受付期間内に資格審査申請書を提出（郵送）することができなかった場合や、記載内容の不備等により資格審査申請書が受理できなかった場合は、随時受付となります。

２ 競争入札参加者の資格要件について競争入札に参加する方の資格要件は、次の(1)から(6)までのいずれにも該当することとします。
(1) 営業又は事業に関し、法令上許可、認可等が必要とされる場合において、その資格を有すること。
(2) 関係法令の規定による営業若しく事業若しくは業務の停止又は事務所の閉鎖の処分を受けていないこと。
(3) 営業年数又は事業年数が引き続き２年以上あること。
(4) 会社更生法（平成14年法律第154号）第17条の規定による更生手続開始の申立てがある者、民事再生法（平成11年法律第225号）第21条の規定による再生手続開始の申立てがある者、その他経営状況が著しく不健全であると認められる者でないこと。

-1-

(5) 市町村税並びに法人税、所得税、消費税及び地方消費税を滞納していない者であること。
(6) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団、同条第６号に規定する暴力団員又はこれらと密接な関係を有する者でないこと。

※ 次の欠格要件に該当する方は、資格審査を受けることができません。
(1) 競争入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者(2) 営業又は事業に関し、法令の規定による許認可、免許、登録等を必要とする場合において、当該許認可、免許、登録等を受けていない者

３ 申請書類等について(1) 下記の「１提出書類及び綴じ込み順」の表に記載している書類を、Ａ４版のフラットファイル（紙製のもの。色は指定しません。）に、同表の番号順に綴じ込み、表紙及び背表紙に商号（又は名称）を記入し、１部を提出してください。
(2) 下記の「２提出書類に添付する封筒等」の表に記載している封筒等を、(1)により作成したファイルに添付してください。（封筒等は、ファイルには綴じないでください。）(3) 申請書等は、別紙『申請書等の作成の手引き』を参照の上、作成してください。
広域連合指定の様式は、広域連合事務局総務課に備え付けているほか、岩手県後期高齢者医療広域連合ホームページ（http://www.iwate-kouiki.jp/）からダウンロードできます。
(4) 提出していただく申請書等は、資格審査のほか、競争入札及び見積参加者の選定や契約手続等に必要となる書類ですので、正確に作成してください。
(5) 下記提出書類の９番にある、令和６年度・令和７年度盛岡広域市町物品の買入れ等入札参加資格審査結果通知（有資格者に限る）の写しを添付することにより、「８番、10番、11番、13番、14番、15番、16番」の提出を省略できることとします。ただし、盛岡広域市町に登録された営業種目と分類又は内容に相違がある場合は、「14番」の提出が必要です。

【１ 提出書類及び綴じ込み順】
番号

１

２

書類名
岩手県後期高齢者医療
広域連合物品の買入れ等競争入札参加資格審査申請書（様式第１号）
物品の買入れ等競争入
札参加資格審査調書・審査項目（様式第２－１号、第２－２号）

法人
本店

法人
支店

個人

○

○

○

広域連合指定の様式○○○

広域連合指定の様式

備考

３

希望営業種目調書（様式第３号）○○○

広域連合指定の様式

４

委任状（様式第４号）

－

※

－

広域連合指定の様式※契約権限を、継続的に特定の支店等に委任する場合のみ提出してください。

５

使用印鑑届
（様式第５号）※

広域連合指定の様式※契約権限を支店等に委任せずに、実印と異なる印鑑を使用印鑑とする場合のみ提出してください。

※

※-2-

法人
本店

番号

書類名

６

営業実績調書（様式第６号）○

７

印刷設備調書（様式第７号）

※

法人
支店

個人

備考

○

○

広域連合指定の様式※官公庁の実績を中心に記入してください。
また、「印刷・製本」への登録を希望する場合は、裏面についても記入してください。

※※広域連合指定の様式※「印刷・製本」への登録を希望する場合のみ提出してください。

８

誓約書（様式第８号）

○○

○

９

盛岡広域市町物品の買入れ等入札参加資格審査結果通知（有資格者に限る）（写し）

※

※

※

10

登記事項証明書
（写し可）

○

○

－

11

身分証明書（写し可）

－－○

12

印鑑証明書（写し可）

○

○

○

13

14

国税

○

○

○

市町
村税

○

○

○

納税証明書
（写し可）

営業又は事業に関し必要な許可、認可等を受けていることを証明する書類（写し可）

○

○

○

-3-

広域連合指定の様式※暴力団、暴力団員又はこれらと密接な関係を有する者でないこと等を誓約するものですので、必ず提出してください。
※「９」の提出で省略可。
盛岡広域市町結果通知※有資格者の通知の写しを提出することで、提出書類中「８、10、11、13、14、15、16」の提出を省略できることとします。ただし、盛岡広域市町に登録された営業種目と相違がある場合は、「14」の提出が必要です。
・本店の所在地を管轄する法務局が発行するもの（履歴事項全部証明書）
・申請書提出日前90日以内に発行されたもの※個人の場合は、代表者の身分証明書（市町村発行の身分証明書）をもってこれに代えるものとします。
※「９」の提出で省略可。
・本籍地の市町村が発行するもの
・申請書提出日前90日以内に発行されたもの
・個人は必ず提出してください。
※「９」の提出で省略可。
・法人にあっては法務局が、個人にあっては市町村長が発行するもの
・申請書提出日前90日以内に発行されたもの
・申請書提出日前90日以内に発行された直近２年分又は２事業年度分のもの
・法人税（個人の場合は所得税）、消費税及び地方消費税に未納の税額がないことを証明するもの・税務署の指定様式「納税証明書その３の３（個人の場合は、その３の２）」を使用してください。
※「９」の提出で省略可。
・申請書提出日前90日以内に発行された直近２年分又は２事業年度分のもの
・法人にあっては、法人の市町村民税、固定資産税及び軽自動車税に未納の税額がないことを証明するもの
・個人にあっては、市町村民税、固定資産税、軽自動車税及び国民健康保険税に未納の税額がないことを証明するもの※「９」の提出で省略可。
希望営業種目が許可、認可、登録、免許等を必要とするものである場合は、必ず提出してください。
※「９」の提出で省略可。（登録分類等によっては必要）

法人
本店

法人
支店

番号

書類名

個人

15

営業の事実を証明する書類（写し可）－－○16

財務諸表（写し可）

○

○

○

備考
・個人の場合は必ず提出してください。
・仕入伝票、売上伝票など営業の事実を証明する
もの※「９」の提出で省略可。
・申請書提出日の直前の２事業年度分のものを提出してください。
・法人の場合貸借対照表及び損益計算書
・個人の場合決算書（収支内訳書）又は所得税確定申告書（住民税申告書）※「９」の提出で省略可。

【２ 提出書類に添付する封筒等】（ファイルには綴じないでください。）
番号

１

封筒等
資格審査結果通知書用封筒

備考・必ず添付してください。
・受領先の住所及び名称を明記し、郵便切手（84円）を貼り付けた長形３号（12.0㎝×23.5㎝）のもの（１通）
・提出書類に不備があった場合に使用するものです。
・角形０号（28.7cm×38.2cm）又は角形２号（24.0cm×33.2cm）など、申請書類を折り曲げずに入れることができるもの（１通）
・封筒に受領先の住所及び名称を明記し、定形外郵便物の基本料＋簡易書留料金（350円）分の郵便切手を、貼らずに封筒内に入れてください。

２

書類不備返送用封筒○定形外郵便物（規格内）の基本料の例：
書類重量が500グラム以内の場合→
１キログラム以内の場合→１キログラム以上は規格外390円
580円※郵送申請の場合のみ○定形外郵便物（規格外）の基本料の例：
書類重量が500グラム以内の場合→510円
１キログラム以内の場合→710円
２キログラム以内の場合→ 1,040円
・提出書類に不備がなかった場合は、資格審査結果通知に郵便切手を同封します。
※規格内：長辺34㎝以内、短辺25㎝以内、厚さ3㎝以内、重量１㎏以内※規格外：規格内以外のもの
３

入札参加資格審査
申請受付票送付用
封筒

・申請受付票の送付を希望する場合のみ添付してください。
・受領先の住所及び名称を明記し、郵便切手（84円）を貼り付けた長形３号（12.0㎝×23.5㎝）のもの（１通）-4-※郵送申請の場合のみ

４ 資格審査の結果等について(1) 資格審査の結果、適格と認められたときは、有資格者名簿に登録します。
資格審査の結果については、令和６年８月中旬（予定）以降に、書面により通知します。
(2) 有資格者名簿の有効期間は、次のとおりです。
定時受付：令和６年９月１日から令和８年８月31日まで（２年間）
随時受付：登録認定日から令和８年８月31日まで(3) 有資格者名簿に登録されたのち、希望営業種目の追加又は変更を希望する場合は、別紙『申請書等の作成の手引き』の『物品の買入れ等競争入札参加資格審査申請に係る業種の追加・変更を希望する皆様へ』を参照の上、速やかに資格審査申請書等（添付書類を含む。）を提出してください。

-5-