令和元年度 第１回 介護・医療連携推進会議 概要
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事業所情報
法人名

社会福祉法人くらしのハーモニー事業所

２４時間サポート ハーモニーやまはた

開催日時・場所
日時

令和元年１０月２３日（火）１４:００～１６:００

場所

ハーモニーやまはた 地域交流センター

参加者（順不同）NO所属（役職）

氏名

1

六地蔵総合病院地域連携室

宮越氏(ﾒﾃﾞｨｶﾙｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ)

2

宇治病院訪問看護ステーション 所長

市来氏(看護師)

3

東宇治南地域包括支援センター

中野氏(ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ)

4

東宇治北地域包括支援センター

森田氏(ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ)

5

宇治市介護保険課給付係主任

𠮷野氏

訪問看護ステーションメディケア･リハビリ城陽

大西氏(理学療法士)･見吉

6氏(作業療法士)

7

宇治徳洲会ヘルパーステーション

池島氏 葛西氏(看護師)

8

24 時間サポート ハーモニーやまはた 管理者

中村

9

同川端リーダー

10
11
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議事NO

議事内容

1

サービス提供実施状況、

2

事例紹介及び、これまでの成果とこれからの課題、意見交換・その他34※以下、定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスを『定巡サービス』と表記します。

1
介護・医療連携推進会議 記録

記録
議事 1

サービス提供実施状況●初参加の事業所の方もおられたため、主催者よりパンフレット等を使用して再度定巡サービスについての説明を行った。
●資料に基づき、サービス実施状況についての説明を行った。
(質疑応答)⇒サービス説明、実施状況についての質問はなかった。

議事 2

事例紹介及び、これまでの成果とこれからの課題、意見交換・その他●サービス提供事例をもとに、事業内容についての具体的な説明、意見交換を行った。
(質疑応答、意見)
Q. 当事業所でも要介護１でサービス利用しておられる。当初は受け入れについて積極的ではなく、1 日 1 回の服薬確認の訪問だったが徐々に慣れていただき必要な支援に入らせていただけるようになってきた。介護度も低いという事もあり、無理な増回はせず、1 回の支援の中で「どこまで出来るのか、何が必要なのか？」を考えて支援を行っている。(宇治徳洲会ヘルパーステーション)
A. 柔軟なサービス変更、随時の訪問が可能なのがこの事業の魅力である。しかし、マンパワーが限られている中で、どこまで対応できるのか、難しい判断を求められていると感じている。
Q. 対象者の方の生活サイクルに合わせて、支援が提供されたと感じた。しかし、内服については今回の支援をきっかけに、内服の回数を見直すことも考慮する必要があるが、訪問看護への相談・支援の依頼はあったのか。
（宇治病院訪問看護ステーション）

A. 今までもそのような経験は何度もした。退院前から関わっていたのであれば、内服の回数について医療の方と連携を充分にとり相談をさせていただいた。ただ、必ずお願いしますというものではなく、ご利用者の負担にならないのであれば「できればお願いしたい」と依頼するようにしている。
Q. サービス内容の変更を行う際には、具体的にどのような流れでサービス評価を行うのか。
（宇治病院訪問看護ステーション ）A.

毎日行っている支援の記録をもとに、担当の計画作成責任者が常にモニタリングを行っている。これに加え、週 1 回、個別カンファレンスを開催している。担当者が単独でサービスを変更するのではなく、支援に入っているメンバーが出来る限り集まり、ニーズやサービス内容について協議した上で変更を行っている。

Q. 今まで看取りの支援を行った事例はあるのか。
（宇治病院訪問看護ステーション ）A. 自宅での看取りを想定した依頼はあったが、結果、本人の希望により病院へ戻り、病院で亡くなられた。看取りは、ご本人の意思がとても重要で、都度確認をしながら支援をすることが大切であると感じた。ただ、看取り期についての訪問看護は、医療保険が利用できるため、この事業との相性はとても良いと考える。
Q. これからの課題のところで、言及があったが、この２年半である程度、この事業についての存在は知らせることができたとは思うが、実際のサービスの利用の相談実績はどの程度のものなのか、また、サービスにつながらなかった理由にはどのようなものがあるのか教えていただきたい。
（宇治市介護保険課）
2
介護・医療連携推進会議 記録

A. 概ねであるが、月に３～４件の新規相談をいただいている。つながらなかった理由は様々あるが、訪問介護を併用できない為、既存のヘルパーさんが総入れ替えになり、新たな人間関係を作り直すことに、ご利用者の領主尾を得られにくいという事は何件もあった。また、相談中に施設入所や入院を決められた方や、一旦入院したことでご家族の介護に対する気持ちが切れてしまったといったことも見受けられた。ただ、相談のほとんどはケアマ
ネジャーからのものである。以前は「利用限度額が厳しい」といった、給付の限度額管理上の理由で相談してこられることが多かったが、最近では「内服管理が一人で行うことが難しい」「いろいろなトラブルの報告は受けるが、生活の実態が見えないのでひとまず入ってアセスメントしてほしい」等、この事業の機能を発揮しやすいような相談が増えている印象である。少しづつだがケアマネジャーへの認知は進んでいると感じている。
Q. 要支援の方にこの事業があうのではと思う事があるが、そういった相談を受けたことがあるのか。
（東宇治南地域包括支援センター）
A. どうしても利用したいという要望があり対応したことがあった。但し、介護保険の適用はできない為、要介護１の方の利用料１０割を頂いて提供した。ご利用者・ご家族からは利用して大変良かったとの感想を頂いたが、費用負担が大きい。また、本来のサービス提供ルールから外れるため今でも提供するべきだったのかどうか、悩んでいる。
「重度化予防」を得意とするサービスでも藻あるため、要支援者にも拡大してほしいと考えている。
Q. このサービスについて、過去に一緒に連携して支援を提供したことがある。柔軟なサービス調整で良いサービスと感じた。
『５分』の支援が非常に大きな意味を持つ事例は少なからずあると思われる。今回、この会議に参加することで、どのような仕組みでサービスが提供されているのかもよく分かった。今後も私たちの支援で関わっている方で、是非と思う方がいれば相談をしたいと思っている。訪問看護を利用する場合と利用しない場合でご利用者との契約はどのような仕組みになるのか教えていただきたい。（訪問看護ステー
ションメディケア・リハビリ城陽）
A. 訪問看護は『介護保険』『医療保険』いずれかで利用することになる。定巡事業所の形態が『連携型(当事業所はこの形態)』の場合は、いずれの場合でもご利用者との契約は訪問看護事業所・定巡事業所それぞれで締結することになる。一方で、『一体型(徳洲会さんはこの形態)』であれば、定巡事業所に配置されている看護師が訪問看護も提供する事になるため定巡事業所のみとの契約となる。つまりご利用者は『連携型』の場合は定巡事業所と訪問看護事業所それぞれに、『一体型』であれば定巡事業所のみに利用料を支払いをされる事になる。
議事録作成

中村 陽
以上

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介護・医療連携推進会議 記録

サービス実施状況(2019 年 4 月 1 日～9 月 30 日)
４月

５月

６月

７月

８月

９月

平均

8778897.5

２

１１

利用実人数
新新規利用者数

規

相談経路

東風館

終終了者数

2了

終了理由

ﾆｰｽﾞ終了、転居

0.7

くらし居宅
0.3

居住地域

木幡、平尾台、莵道

世帯状況(令和元年 9 月末現在)

独居：6 名老夫婦：１

平均年齢(令和元年 9 月末現在)

84.3 歳男女比(令和元年 9 月末現在)

男性：３名

主な疾患や症状(年間)

パーキンソン病、多系統萎縮症、糖尿病(ｲﾝｼｭﾘﾝ自己注射)、心不全、白内障・緑内障、前立腺肥大、慢性下痢、高次脳機能障害 等

訪問看護利用者(年間平均)
デイサービス利用者数(年間平均)

同居：２名(同敷地内 1 名)
※内、サ高住居住者：5 名
平均介護度

1.7

女性：6 名

定巡訪看：1.9 名 医療訪看：3.2 名
看護アセスのみ：2.7 名

5.8 名

ショートステイ利用者(年間平均)

0.2 名

・パーキンソン病で適切な内服が必要だが飲み忘れがあり、内服支援をして欲しい
・器質的な排泄障害があり 1 日複数回の排泄介助が必要だが、サ主な利用ニーズービス付き高齢者高住の介護体制ではマンパワーが限られており、経済的にも負担が大きい
・急激な心身状態の変化で生活が乱れており改善したい
・糖尿病があるため確実に 1 日 2 回の内服をしたい
起床就寝介助、排泄介助、陰部洗浄、更衣介助、移動・移乗介助、入浴介助、食事(弁当やレトルトなど)の温め、盛り付け、簡単な

主な定期訪問のサービス内容

調理、配膳下膳、後片付け、洗濯、掃除、内服促しや確認、水分摂取促し、安否確認、戸締り、ごみ整理・ごみ出し、汚物処理、不安の傾聴、その他

主な随時訪問のサービス内容(緊急訪問を除く)

・朝の支援時体調不良の様子があったため昼に状況確認

緊急コール回数(誤報含む)

６３回

・まだ食事していなかったため 1 時間後に再訪問し内服

誤報回数

１５回

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介護・医療連携推進会議 記録

・「身体が動かなくなったので助けて欲しい」

緊急コールの内容

・「不安で動機がして苦しい」
・「下痢してしまって家の中がてんやわんやでどうしよう」
・「用事があるのですぐに来て欲しい」

その理由

・寝ている時に首にかけていたボタンを押してしまった。
・テレビのリモコンと間違えて押してしまった。

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介護・医療連携推進会議 記録

成果とこれからの課題【成果】◎ 2 年半のサービス提供を通して、定巡サービスの機能や価値に気付くことができた。
利用者の状態像に合わせた柔軟なサービス提供や迅速な変更、毎日支援であるからこそ可能な生活状況のアセスメント、訪看サービスとの連携、深夜の安心の提供等、やはり重度化予防機能に優れ、長く住み慣れた自宅で生活を続けていく一助となれるサービスであると再認識できた。

【課題】◎ 開設から 2 年半経過し、ハーモニーやまはたが『定巡サービスを提供している事』は概ね認知していただけるようになったが、『どのような希望に応えられるサービスなのか』については、まだまだ伝えられていない。

◎ 人材難により『深夜の定期訪問』を十分に提供できる体制が整っていな
い。また、サービスの性質上、サービス提供範囲を限定せざるを得ない。サテライト拠点を設置する等により提供範囲を拡大することはできるが、そのためにはさらなる人材の確保が必要となる。

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介護・医療連携推進会議 記録