介護サービス第三者評価事業
様式７

アドバイス・レポート
平成 4 年 7 月 1 日
平成 4 年 1 月 17 日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた 美山こぶしの里デイサービスセン
ターにつきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。

記(通番 14)地域への貢献
美山町が活性化する取り組みとして、こぶしの里の声掛けにより、美山町社会福祉協議会と法人内の 2 つの福祉施設、診療所と共に「美山おたすけネット」を 2021 年冬に立ち上げ、美山町地域包括ケアシステムについての議論を開始し、地域の方と学びを深める機会となっています。また地域の「まなづるサロン」と協同し、美山こぶしの里の公用車の貸し出し制度を整備、更には、美山図書館と連携した「こぶし文庫」やお正月を含めた 365 日の配食サービスを実施されています。
特に良かった点とその理由（※）（通番 35）意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
苦情対応マニュアルを整備し、あがってきた意向は迅速に管理者に報告され記録に残されていました。利用者からの意向をサービス改善の機会ととらえ、意向確認ハガキを年に一回配布など様々な工夫を凝らして収集に努めています。あがってきた利用者の意向、特に苦情については、苦情対応マニュアルに則って組織として迅速に対応し改善に努めています。苦情の受付から検討の経過・結果・改善策までを記録に残し、法人第三者委員会で報告・検証が行われています。また法人広報誌に年に一度公開されています。

(通番 20）個別援助計画等の見直し
毎月、デイサービスより運営状況報告をケアマネジャーに提出し、密に連携を図っていますが、モニタリングは半年に 1 回の実施となっています。現
特に改善が望まれる点

在、新しい書式の見直しを図っているところと伺いましたので、頻度についとその理由（※）ても検討されることを望みます。

介護サービス第三者評価事業
美山こぶしの里デイサービスセンターは、南丹市の自然美豊かな山間の村にあり、運営は京都市にある社会福祉法人七野会で、居宅介護事業所と認知症のグループホームと共に 2005 年 5 月から開設されています。
美山町の人口は、開設当時 4855 人、現在は 3549 人となり、17 年の経過で3 割の人口減となりました。また高齢化率も 47％程と著しく進む状況の中、事業継続の課題に直面しています。限られた資源の中で、いかに暮らし続けるかが大きなテーマであり、法人としても事業を続けるにはどうするかの模索と知恵と工夫の積み重ねで、介護保険外の事も含めて、地域の必要不可欠な事業所として様々な取り組みを実践されています。
その中には、図書の本の貸し出しコーナーや、地域の商店と提携して移動販売を取り入れ、デイサービスの利用者やグループホームの入居者に買い物ができる体制も作られました。また地域の居場所づくりやリハビリにもなるように地域の方々と一緒に作物を栽培し、交流の場にもなっています。
美山町の住民は「美山」への思いが深く、その思いを大切にし、事業所と具体的なアドバイスしては美山町が元気になることをモットーに地元の人と人、資源と資源をつなぐ役割を担っていることを重要なコンセプトとされています。
施設長の話しの中でも、美山町のこれから先のことも考えて、より良い地域になるためにはどんなことが必要かを考え、明るい未来に繋がっていく地域を目指されています。美山町と共に歩んでいる事業所として、重要な役割の側面がありました。
法人としての組織力もありますが、事業所単独としても地域に密着し、利用者一人ひとりに寄り添うケアに合わせ、地域住民とのネットワークを大切にされる運営やケアマネジメント等サービスの質の評価は高く評価できます。
今後もさらに地域の重要な事業所として、役割を果たされることを期待しております。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

2671700116
美山こぶしの里デイサービスセンター

事業所名
受診メインサービス（1種類のみ）通所介護

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

居宅介護支援訪問調査実施日令和4年5月24日
京都福祉ネットワーク一期一会

評価機関名

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の1 経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及AAび運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志組織体制
2
A
A決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
1)法人理念は事業所玄関に掲示されている。職員全体に浸透する取り組みとして、年度初めに年度方針を話し合うと共に理念の確認をしている。利用者やその家族には広報誌により理解を深める取り組みをしている。
（評価機関コメント）2）法人内理事会及び評議会等は定期開催され、施設長も出席し現場の声を反映できる環境がある。また各職員には七野会報や美山の代表者会議を通じて、組織としての意思決定が周知されている。
理念の周知と実践(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題をAA把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成
A
Aに取り組んでいる。
3）法人及び事業所でSWOT分析とBSCシートを活用し、中長期計画を策定している。単
年度事業計画は、会議の中で振り返りを行いつつ次年度事業計画を策定している。半
期ごとに達成度や進捗状況を確認し、評価を行っている。
4）業務レベルの課題においては、目標・行動指針・行動計画を定め、日々のミーティングで確認をし、毎月の会議の中で振り返りを行っている。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AA7（評価機関コメント）

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつAA
でも職員に対して具体的な指示を行うことができる。
5）遵守すべき法令等を正しく理解するための取り組みは、法人内管理委員会でコンプライアンスの議論を行うと共に法令順守担当者を定めて模擬実地指導の実施や法令順守学習会を行っている。それを事業所に持ち帰り、入職時及び年1回は学習会等で確認をしている。
6）組織図・職務分掌・各種規定があり、管理者や役責者の役割と責任が明文化されている。「働きやすい職場づくり委員会」があり、同一労働同一賃金等について議論を行うなど、経営や運営について考える仕組みがある。施設長は年1回は職員とヒアリングを実施し、職員が施設長に要望を言える機会を設けている。
7）施設長は、月例報告・業務日誌・利用スケジュール表・ケース記録・事故報告書等で事業実施状況やトラブル等を把握している。施設長が公休日や外出時であっても直ぐに連絡が取れる体制となっている。

大項目

中項
目小項目通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要なAA人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知継続的な研修・9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的にAA
ＯＪＴの実施学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
実習生の受け入10
AAしている。
れ8）就業規則に採用時の基準が定められている。採用時の資格は問わず、無資格者には実務者研修の無料実施や資格取得講座、また資格取得時の補助金支援制度等がある。
9）法人全体でキャリアパスが体系化されている。入職時・1.2.3年目・中堅・上級・役責者研修があり、ほぼ全員が参加している。その資料を持ち帰り、事業所全体で共有している。事業所内学習会では必要な学習に加え、事業所で必要な学習を行い、一方通行ではなく自分の言葉でアウトプットさせ、それぞれに浸透する取り組みをして（評価機関コメント）いる。
10）事業所に実習生自体の依頼がないが、受け入れについてのマニュアルや体制はある。例年、美山小学校の交流訪問を受け入れているが、コロナ禍ではできず学校側と相談の上、オンラインでの交流の場を実施した。
質の高い人材の確保

8(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働AA環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつストレス管理
12
AA
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11)職員の労働環境において、休暇については有給・リフレッシュ休暇など、希望休が取りやすい環境となっている。他、育児休業・介護休業・休職・各ハラスメント防止規定など各種規定を設けている。
12）ストレスを解消するための「職員厚生会」の福利厚生制度がある。また「メンタ（評価機関コメント）
ルサポート京都」との契約やハラスメント窓口を設置し、メンタルヘルス・ハラスメント等の相談体制がある。事業所の休憩室は充分な広さが確保され、身体を横にして休むこともできる。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

AAA

A13）広報誌「美山こぶし便り」は、年3回発行し、美山町全戸に配布し、施設の様子や活動内容等、広く知って頂ける機会となっている。移動販売も地域の商店と連携して、月3回事業所に来てもらい、利用者と地域との関わりを大切にしている。
14）こぶしの里の声掛けにより、美山町社会福祉協議会と法人内の２つの福祉施設、診療所と共に「美山おたすけネット」を立ち上げ、美山町地域包括ケアシステムについての議論を開始し、地域の方と学びを深める機会となっている。また地域の「まなづるサロン」と協同し、美山こぶしの里の公用車の貸し出し制度を整備、更には、美山図書館と連携した「こぶし文庫」や３６５日の配食サービスを実施している。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
AAしている。
15）事業所の情報については、ホームページや広報誌にて公開している。法人発行の「ななの」は利用者全員に配布し、「美山こぶし便り」は美山町内全戸配布にて事業所の様子をわかりやすく紹介している。問い合わせや見学については随時対応し、体験利用や短時間利用にも、居宅介護支援事業所やデイサービスと連携を図り柔軟に対応している。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利AA
用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
16）契約時には、重要事項説明書によりわかりやすい説明を心掛けている。利用者の権利擁護のためにケアマネジャーと連携をとり、必要に応じて美山町社会福祉協議会の地域福祉事業や地域包括支援センターとも連携を図っている。成年後見制度を活用されているケースもある。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセA
Aスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
A
A
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対す
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会しAAる意見照会ている。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20
B
Bる。の見直し17）初回面接時にアセスメントを実施し「面接報告書アセスメントシート」に生活面や心理面、基本動作などの情報を記録している。利用者のニーズの把握からサービス提供については、家族の意向と共に、医師、看護師、リハビリ職、福祉用具専門員などの専門家と連携し手続きしている。アセスメントは定期的に実施されている。
18）通所介護計画書の策定に際しては、アセスメントに基づき、本人や家族の思いを聞き取った上で、想いを大切に具体的な目標を設定している。また計画書の書式について法人内のデイサービスとの連携により見直しを図り、徐々に新しい書式に移行している。サービス担当者会議には本人が参加している。
19）個別援助計画を立てる際にはカンファレンスの意見を踏まえ、居宅介護計画書と（評価機関コメント）整合性を図りながら作成を行なっている。デイサービスと居宅介護支援事業所が併設されおり、密な連携を図っている。他の居宅支援事業所とは直接連携が取れるよう担当相談員を決めている。
20）毎月、デイサービスより運営状況報告をケアマネジャーに提出しており、連携を図っているが、モニタリングは半年に1回の実施となっている。現在、新しい書式の見直しを図っており、頻度については検討されている。
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。
21）利用者毎にかかりつけ医の把握を行い緊急時に備えている。また緊急時対応確認書に関係機関がリストアップされており必要に応じてスムーズな対応ができるよう整備されている。訪問看護を利用しているケースでは画像を通じた情報交換も行なっている。退院時には退院サマリーでの連携を図っている。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

22

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

AA

23

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

AA

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

AA

25（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交
BA換を行っている。
22）各種マニュアルが整備されている。必要に応じて「所在不明時発生時初動マニュアル」など独自のマニュアルを作成し職員会議で周知している。年1回、学習会の際に法人内の基準に従い、満足度調査の意見も反映し見直しが実施されている。
23）利用者の記録については介護ソフトを活用し計画書を見合わせて入力している。
記録の保管は京都府の基準に基づいており、保存、持ち出し、廃棄の規定についても「情報開示規定」「個人情報の廃棄及び消去に関する規定」「個人情報の具体的な取扱について」にて定めている。学習会にて個人情報に関する教育や研修を実施している。
24）ケース記録の内容を日誌に転記し、職員間で情報伝達できるよう工夫している。
毎月ケース会議を実施し、ケアの統一を図っている。日誌や会議録は、確認後に押印し確認日を明記するシステムがあり確実に共有化している。
25）利用者家族とは日々の連絡ノートを通して日常的に情報交換を行なっている。必要に応じて面談の機会を設け、送迎時においても伝達や相談ができるよう配慮している。ケアマネジャーを通じて情報提供がある場合も個人情報に配慮し慎重に対応している。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っていAAる。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行事業所内の衛生27
AAい、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等
26）感染症マニュアルを整備している。新型コロナウイルスについては別にBCPの基となる指針を作成している。嘔吐時の対応としてマニュアルと処置備品一式をフロアや送迎車内に常備している。また学習会を度々行い職員の想像力を高めている。感染症である利用者については支援者等の状況を慎重に鑑みて受入含め判断している。
（評価機関コメント）27）施設内の清掃は利用後に職員が行っており、整理整頓されている。風呂場やトイ
レなどはこまめな換気や臭気対策を行なっている。
感染症の対策及び予防(7)危機管理事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１A
A回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29A
Aのために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回
30A
A
以上、必要な研修又は訓練が行われている。
28）法人とは別に事業所の特性を踏まえた独自の事故緊急時マニュアルを設置し指揮命令系統を明示して、年一回以上の勉強会にて職員に周知している。急変時の個別対応は緊急時対応確認書に沿って行う。AEDや人工呼吸等は研修や訓練等を実施して学習している。
29)事故発生時には必ず家族に連絡し間を置かず月一回のデイ会議で分析・検討し、再発防止に努めている。事故・ヒヤリハットの報告書を作成している。法人全体の事故は代表者会議や第三者委員会にて共有し分析・検討している。
（評価機関コメント）30）地域との連携を意識した災害発生時対応マニュアルを設置し指揮命令系統を明示している。年２回グループホームと合同で利用者参加の避難訓練を実施する他地域全体での総合訓練、停電訓練、地震訓練原発訓練等定期的に実施する計画を立てている。備蓄は米・水・厨房食材を日分保管、安定ヨウ素剤は町内会で用意している。消防団員の職員がいる
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

28

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32
サービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

A

A

A

A

A

A

31)理念・運営方針に利用者の人権や意思の尊重を明記し、職員に小冊子「理念の実現に向けて」を職員に配布して日常業務での意識付けや振り返りを実践している。新人・中途採用の研修にて人権擁護・虐待禁止の研修を行う他身体拘束適正化委員会を代表者会議にて定期的に開催している。
32)年1回プライバシー保護の勉強会を実施している。羞恥心への配慮として排泄時トイレや静養室で人目に触れないこと、入浴時同性介助であること等工夫している。
33)利用申し込みについては基本的に断ることはない。認知症等があっても、いかにして本人・他の利用者が心地よく安心して過ごせるかを検討・工夫して積極的に受け入れている。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

BA

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている

AA

36（評価機関コメント）

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及A
Aびその家族に周知している。
34)利用者の意向の把握がサービス改善の機会であることを管理者始め全職員がが理解し、組織として積極的に収集する仕組みがある。日々の送迎時を個別の面接機会と捉え積極的な声掛けや相談窓口に相談員の配置、事務所に入りやすい雰囲気を作る、また直接言いにくそうな時はケアマネジャーが間に入るなど様々な工夫をしている。
35)苦情対応マニュアルを整備し、あがってきた意向は迅速に管理者に報告され記録に残している。意向確認ハガキを年に一回配布している。法人広報誌に年に一度公開している。
36)第三者委員を３名設置し公的機関の窓口とともに重要事項説明書に記載し、施設内掲示板に掲示している。コロナ禍以前よりの介護サービス相談員受け入れは現在中止
だが可能になれば再開の予定である。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。

AA

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含むAA各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると39
BA
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
37)年に一度利用者満足度調査を実施しデイ会議の中で結果の集計から分析・検討を行いサービスの質の向上につなげている。今年度から実施の厨房会議から昼食のニーズや希望メニューを聞き取る項目を追加した。改善状況の確認はデイ会議で行っている。
38)サービスの質の向上について全職員参加のデイ会議で検討している。他事業所とは（評価機関コメント）
随時情報交換し参考にしている。
39)事業計画の進捗状況を確認してチェックすることで自己評価を行っている。第三者
評価は3年に1度受診している。
38