令和６年度
福岡県登録販売者試験
実施要領

令和６年８月１９日（月）出願
期間

郵送での申請～８月３０日（金）（消印有効）
令和６年８月１９日（月） ９時００分
Web での申請～８月３０日（金）１７時００分

試験
日時

令和６年１２月１５日（日）１０時３０分～１６時００分（集合時間 ９時５０分）※受験票の郵送は、令和６年１１月中旬頃を予定しています。

福岡県保健医療介護部薬務課

【令和６年度福岡県登録販売者試験に関する申請書等の提出先・問合せ先】
必ず本実施要領を最終ページまで確認した上で、申請・お問合せください。
＜申請書等の提出先＞〒２７０－１３９１

日本郵便株式会社印西郵便局 私書箱７号
福岡県登録販売者試験センター＜問合せ先＞

福岡県登録販売者試験コールセンター

０４７６－３６－８２０９
業務期間：令和６年８月２日（金）～１１月２９日（金）（土日祝日を除く）
９：００～１７：００※申請受付、問合せへの対応等の一部の業務について、日本通信紙株式会社に委託しています。提出
書類に不備・不足があった場合は、委託業者からご連絡させていただきますので、ご了承ください。
※１２月２日（月）以降の期間は、福岡県薬務課（092-643-3285）にお問合せください。

試験実施についての注意事項●試験の実施に関して変更等が生じた場合は、福岡県ホームページ（https://www.
pref.fukuoka.lg.jp/contents/tourokuhanbaishasiken.html）を随時更新してお知らせしますので、適宜ご確認ください。試験の実施が困難と判断し、試験の二次元コード
延期又は中止等をする場合、出願者への個別連絡は行いません。
●台風、洪水、地震などの自然災害、感染症等の流行、火災、停電、その他不可抗力による事故等や大幅な交通機関の乱れが発生した場合、試験開始時間の繰下げ、試験の延期又は中止等の対応をとることがあります。ただし、それに伴う受験生の不便、費用その他の個人的損害については責任を負いかねますので、あらかじめご了承ください。
●福岡県では、参考図書の紹介や受験準備のための講習会は一切行っていません。

1

１

試験日時・試験項目
令和６年１２月１５日（日）１０：３０～１６：００
試験時間

集合時間

試験項目

午前の部
（10：30～12：30）
午後の部（14：00～16：00）

９時５０分
出題数

○医薬品に共通する特性と基本的な知識

２０問○人体の働きと医薬品

２０問○医薬品の適正使用・安全対策

２０問○主な医薬品とその作用

４０問○薬事関係法規・制度

２０問

試験方法

マークシート方式による筆記試験※試験開始後、３０分以上遅刻した場合には受験を認めません。
※厚生労働省が定める「試験問題の作成に関する手引き(令和６年４月一部改訂)」から出題します。
※１０時００分から試験に関する注意事項の説明を行いますので、９時５０分までに受験票に記載された教室に入室してください。

２

試験会場

※各会場への問合せは、絶対にしないでください。

●試験は下記の会場で実施予定です。なお、試験会場の選択はできず、試験会場は受験票の発送をもって通知します。また、会場の変更もできません。
●車による来場は固く禁じます。電車やバス等の公共交通機関を利用してください。
試験会場への車の乗り入れ、送迎、路上駐車、近隣店舗等への駐車も絶対にしないでください。
試

３

験

会

場

所

在

地

九州産業大学

福岡市東区松香台２丁目３番１号

福岡工業大学

福岡市東区和白東３丁目３０番１号

受験手数料

１３，０００円※「電子申請」の場合はクレジットカード、「郵送（簡易書留）による申請」の場合は福岡県領収証紙での納付に限られます（収入印紙や現金での取扱いはできません）。
※納付後は、いかなる理由でも受験手数料の返還はできません。
※受験手数料は、非課税です。

４

申請手続

申請手続は以下２種類にて行うことが出来ます。
どちらかの方法により手続を行ってください。
●「電子申請」⇒

３ページをご覧ください。

（受験手数料納付方法は、クレジットカードに限られます。）※電子申請による受験手数料の納付は、申請者が福岡県の指定する指定納付受託者に委託して試験手数料を納付する制度によるものです。このため、領収証は発行できませんのでご承知願います。
なお、収納済証明書は、９月下旬に発行予定です。
●「郵送（簡易書留）による申請」 ⇒ ４ページをご覧ください。
（受験手数料納付方法は、福岡県領収証紙での納付に限られます。）
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●電子申請を行う場合（１）電子申請の受付期間
令和６年８月１９日（月）９時００分 から ８月３０日（金）１７時００分まで※手続きに関する問合せ先：0476-36-8209（福岡県登録販売者試験コールセンター）（２）申請方法
申請の流れ

注

意

事

項

次のURLにより、メールアドレスの登録をしてください。
URL：https://tohan.fy-shikaku.jp①メールアドレスの認証
右の二次元コードの読取り又は福岡県登録販売者試験のサイトからもアクセスできます。
二次元コード①で登録したメールアドレスへURL付きのメールが送付されます。
②必要事項の入力・
当該URLのリンク先から案内に沿って、氏名・住所等の必要事項を入力し、マイページIDの取得
マイページログイン用のIDを取得してください。
③受験手数料の納付

納付は、クレジットカードでの支払いのみとなります。
また、支払いは８月30日（金）17時00分までに終える必要があります。

申請内容の確認・変更は、マイページより行うことが出来ます。
変更可能な内容は「氏名・本籍・住所・連絡先電話番号」です。
マイページでの変更は、10月11日（金）17時00分まで可能です。
（申請内容の確認は、12月16日（月）９時頃まで可能です。）④申請内容の確認・変更※この時点の申請内容を元に受験票を作成し、郵送します。
受験票の発送は、11月中旬頃の予定 ⇒ ７ページをご覧ください。
10月11日（金）17時00分～試験日までの間に申請内容の変更が生じた場合
は、「登録販売者試験受験申請書記載事項変更申出書」（紙）での対応が必要です。 ⇒ ７ページをご覧ください。
マイページにて収納済証明書（PDFデータ）がダウンロードできます。
収納済証明書の発行は、９月下旬の予定です。
発行後、登録いただいたメールに通知が届きますので確認してください。
⑤収納済証明書の発行
マイページは12月16日（月）９時頃に閉鎖しますので、それまでに収納済証明書をダウンロードしてください。
この期限を過ぎると、いかなる理由でも再発行はできません。
（３）電子申請で必要となるもの
顔写真データ（※）、クレジットカード（VISA、Master Card、JCB、AMEX、Diners Club）※申請前６か月以内に撮影したもの（正面向き、上半身、無帽、縦長のもの。スナップ写真、マスク着用写真等は不可）。jpeg、jpg のファイル形式で容量５ＭＢ以内。
（注意事項）●氏名、生年月日は、戸籍等のとおり正確に入力してください。なお、受験票、合格通知書等には電算処理可能な文字を記載しますので、旧字体の場合等は、戸籍記載の文字と異なる場合があります。
●日本国籍を有しない方は、住民票に記載された氏名を正確に入力してください。
●マイページに入力された住所に受験票と合格通知書を送付しますので、住所は現住所を（郵便番号、アパート名、室番号等を正確に）入力してください。住所地の表札が氏名と異なる場合、配達されないことがありますので、ご注意ください。
●連絡先電話番号は申請内容確認等のために使用しますので、平日昼間に繋がる電話番号を入力してください。
3

●郵送（簡易書留）による申請を行う場合（１）郵送（簡易書留）による申請の受付期間
令和６年８月１９日（月） から ８月３０日（金）まで（当日消印有効）※手続きに関する問合せ先：0476-36-8209（福岡県登録販売者試験コールセンター）（２）申請書等の配布期間及び入手方法
令和６年８月２日（金）から８月３０日（金）まで、以下の３種類の方法で入手できます。
①

福岡県ホームページからダウンロード●福岡県登録販売者試験のサイトに掲載されている申請書等のファイル一式をダウンロード後印刷して、申請に使用いただくことが可能です。
●右の二次元コードの読取り又は以下の URL からアクセスできます。
https://www.pref.fukuoka.lg.jp/contents/r06tourokuhanbaisyashiken.html②

二次元コード配布場所での受け取り●福岡県薬務課及び各保健所（保健所設置市を含む。）において配布します。
各配布場所の詳細は、９ページの一覧を参照ください。

●各配布場所では、試験に関する問合せにはお答えできません。ご質問がある場合は、福岡県登録
販売者試験コールセンター（0476-36-8209）までお問合せください。
●各配布場所における申請書等一式の在庫には限りがあるため、お早めに入手してください。
在庫切れにより入手できなかった場合は、①の方法を御検討ください。
③

郵送での請求●①及び②の方法での受領が困難で、郵送を希望する場合は、「送付先住所・氏名・電話番号」を明記の上、１４０円切手を貼った角形２号の返信用封筒（Ａ４サイズが入るもの）を同封した封書（表に「福岡県登録販売者試験受験申請書送付希望」と朱書きしたもの）を下記宛て送付してください。
●申請受付期限（８月３０日）の直前に申請書等一式を請求された場合は、申請受付期限に間に合わない可能性がありますので、往復の郵送期間を考慮し、余裕をもって早めに送付してください。

送付先（郵送での請求）〒２７０－１３９１

日本郵便株式会社印西郵便局

私書箱７号

福岡県登録販売者試験センター（３）福岡県領収証紙の購入方法
郵送（簡易書留）による申請の場合、受験手数料は「福岡県領収証紙」での納付に限られます。
福岡県領収証紙は、知事が指定した売りさばき所（福岡県ホームページ「福岡県領収証紙を使うとき・買うとき」に一覧掲載）で購入可能です。
https://www.pref.fukuoka.lg.jp/contents/kkaikei.html
二次元コード4

（４）提出書類等
提出書類に記入漏れ等の不備があると受付できません。
必ず、注意事項全てをご確認のうえ、提出書類の記入等をお願いします。
提

出

書

類

注

意
□
□

□

□

□
①登録販売者試験
受験申請書□（Ａ４サイズ）□□□②登録販売者試験
写真台帳（Ａ５サイズ）事項様式第１７号（Ａ４サイズ）を使用すること。
10 ページ以降の記入例を参照の上、漏れが無い
ように、黒のボールペンを用いて楷書で明瞭に記入してください（鉛筆、消せるボールペン等は使用しないでください）。
「本籍」欄は、以下を正確に記入してください。
・日本国籍の方の場合：戸籍又は住民票に記載された本籍地（都道府県名）
・外国籍の方の場合：住民票に記載された国籍「住所」欄は、受験票や合格通知書を受け取れる
住所を正確に記入してください（郵便番号、建物名、室番号等を含む）。
※住所地の表札が氏名と異なる場合、配達されないことがありますので、注意してください。
「連絡先電話番号」欄は、平日昼間に繋がる携帯電話等の番号を記入してください。
「氏名」欄は、戸籍又は住民票に記載されているとおり正確に記入してください。外国籍の方で、通称名を使用されている場合は、通称名も併せて記入してください。
「生年月日」欄は、日本国籍の方は元号、外国籍の方は西暦で記入してください。
※氏名、生年月日は、戸籍等のとおり正確に記入してください。なお、受験票、合格通知書等には電算処理可能な文字を使用します。ご了承ください。
身体上の都合により、やむを得ず座席の配慮や車での来場が必要な場合は、備考欄に記入してくだ
さい（特段なければ記入不要）。
※「身体上の都合」とは、身体の障害や怪我により車椅子や松葉杖を使用している場合、妊娠している場合、難聴の場合等を指します。

写真は、申請前６か月以内に撮影したものを使用してください（正面向き、上半身、無帽、縦４cm×横３cm。スナップ写真、マスク着用写真等は不可）。
□ 写真の裏面に氏名及び生年月日を記入の上、写真
台帳の「写真貼付」欄に貼付してください。
□ 「氏名」及び「生年月日」欄は、申請者の氏名（
ふりがな）及び生年月日を記入してください。
※日本国籍の方は元号、外国籍の方は西暦を記入

5

□

福岡県
領収証紙
福岡県
領収証紙

③領収証紙納付書（受験手数料）□□□（Ａ５サイズ）□④提出書類自己チェックシート（提出用）

福岡県領収証紙１３，０００円分を領収証紙納付書の「証紙はりつけ欄」に貼付してください。
※収入印紙と間違えないよう注意してください。
※消印はしないでください。
※福岡県領収証紙の購入方法は、４ページ参照
左側の太枠内（「納入義務者住所氏名」欄）に、申請者の住所及び氏名を記入してください。
セロハンテープ不可。
重ならないように枠内に貼付してください。
※左右に２列で貼付する場合は、左列と右列の間に少し隙間を開けて貼付してください。

申請書等提出時の最終チェック事項が記載されていますので、内容の確認及びチェックをお願いします。

（Ａ４サイズ）（５）提出方法
上記①～④を、角形２号封筒（「福岡県登録販売者試験受験申請書在中」と朱書きしたもの）に封入の上、「簡易書留」で以下の提出先へ郵送してください（13 ページの郵送用ラベルをご利用ください）。
なお、提出書類に不備・不足があった場合、不備書類の訂正や差替提出、不足書類の追加提出など
福岡県登録販売者試験センターからご連絡しますので、指定する期限までに必ずご対応ください（期限までに提出されないときは、原則受験は認められないので注意してください）。
（注意事項）●必ず郵便局から「簡易書留」で郵送してください（メール便や宅配便では、日本郵便株式会社私書箱に送付できません）。郵便追跡サービスにより、申請書の配達が確認できないものについて、福岡県は一切の責任を負いません。
●令和６年８月３０日（金）までの消印があるものに限り受け付けます。
●一つの封筒に複数の申請者の提出書類を同封して郵送する場合は、同封した申請者の氏名を記載したリスト（任意様式）を作成し、提出書類と併せて郵送してください。また、封筒の表面に同封した申請者の人数を「〇名分」と朱書きしてください。
●申請書到着確認の問合せにはお答えできませんので、郵便局から交付される簡易書留の受領書は、受験票が届くまで大切に保管してください。
●提出後は、いかなる理由でも書類の返還はできません。
●上記①～④のみ封入してください。その他の同封物は返送せず全て破棄しますのでご注意ください。

＜提出先＞

切
手

簡易書留

２ ７ ０-１ ３ ９ １

日本郵便株式会社印西郵便局
私書箱７号
福岡県登録販売者試験センター行
福岡県登録販売者試験受験申請書在中
6

５

受験申請後、申請内容に変更があった場合の手続き（１）試験当日までに、受験申請時に記入した「氏名」
「本籍」
「住所」
「連絡先電話番号」に変更があった場合、以下の手続きが必要です。
①電子申請を行った方●令和６年 10 月 11 日（金）17 時 00 分までは、マイページから申請内容の変更が可能です。
詳細は、３ページの電子申請を行う場合の④申請内容の確認・変更をご確認ください。
●令和６年 10 月 11 日（金）17 時 00 分以降は、マイページからの変更ができなくなります。
試験日までの間に、申請内容に変更があった場合は、「登録販売者試験受験申請書記載事項変更申出書」（紙）に必要事項を記載の上、福岡県薬務課（福岡市博多区東公園７－７）に提出してください。なお、注意事項は下記をご確認ください。
②郵送（簡易書留）による申請を行った方試験日までの間に、申請内容に変更があった場合は、「登録販売者試験受験申請書記載事項変更申出書」（紙）に必要事項を記載の上、福岡県薬務課（福岡市博多区東公園７－７）に提出してください。
（注意事項）●令和６年 10 月 11 日（金）以降に住所変更に係る申出書を受け付けた場合は、変更前の住所に送付することがありますので、郵便局への郵便物転送手続を確実に行ってください。
●令和６年 10 月 11 日（金）以降に氏名変更に係る申出書を受け付けた場合は、変更前の氏名で受験票を送付します。この場合は、採点処理の都合上、試験当日は旧氏名（受験票記載の氏名）を使用してください。
●令和６年 10 月 11 日（金）以降に変更申請を行った場合、マイページには変更後の情報が反映されませんのでご注意ください。
（２）試験日以降に、受験申請時に記入した内容に変更があった場合、申出の必要はありませんが、以下の点に注意してください。
●合格通知書は試験日時点の氏名、本籍で発行します。
●販売従事登録申請の際、変更の経緯が分かる書面の提出を求められる場合がありますので、当該申請を提出する都道府県にお問合せください。
●合格通知書は、受験申請時に記入した住所宛て郵送（特定記録郵便）します。試験日以降に住所が変わった場合は、新住所への郵送は行いませんので、郵便局への郵便物転送手続を確実に行ってください。なお、郵便追跡サービスにより、受験申請時に記入した住所（試験日までに登録販
売者試験受験申請書記載事項変更申出書により住所変更の手続を行った場合は、変更後の住所。
以下同じ。）への配達が確認できたものに関しては、福岡県は一切の責任を負いません。

６

受験票の送付
受験票は、令和６年１１月中旬頃に、受験申請時に記入した住所へ郵送します。

（注意事項）●試験日の１週間前までに届かない場合は、福岡県薬務課（092-643-3285）にお問合せください。
●送付された受験票に誤記がある場合は、速やかに福岡県薬務課（092-643-3285）に連絡してください。なお、受験票に記載する氏名等の文字は、電算処理可能な文字としますので、旧字体の場合等は、戸籍記載の文字と異なる場合があります。
●受験票は、大切に保管し、試験当日に必ず持参してください。

7

７

試験当日の注意事項●試験に関する説明等を行いますので、午前９時５０分までに指定の教室に入室してください。
（試験室には、午前９時３０分から入室できます。）●試験開始後３０分以上遅刻した者は、受験（入室）を認めません。
●試験当日は多くの受験者による交通機関の混雑や、天候不良や事故等による交通機関の乱れが生じる場合がありますので、当日の運行状況や天候等を確認の上、十分な余裕を持って試験会場に向かってください。
●受験票及び筆記用具（ＨＢ又はＢの黒鉛筆、又はシャープペンシル、消しゴム）を持参してください。ボールペン等で解答用紙に記入した場合、解答を読み取ることができませんので、必ずＨＢ又はＢの黒鉛筆又はシャープペンシルを使用してください。
●試験会場には、時計はありません。必要な方は腕時計（ただし、携帯電話、スマートフォン、スマートウォッチや、メモ機能や通信機能を有する時計は不可）を持参してください。
●試験時間中は、携帯電話、スマートフォン、ウェアラブル端末（スマートウォッチ等）、電子辞書等の電子機器類の使用を禁止します。携帯電話等を時計として使用することも禁止します。
●受験票は、合格発表まで、大切に保管してください。
●受験申請にあたって虚偽又は不正があった場合及び受験中の不正行為が判明した場合は、登録販売者試験の受験は無効とします。また、合格通知書の発送後であっても、このことが判明した場合、合格を取り消します。
●試験会場や付近の道路・店舗等への違法駐車や迷惑行為等を行った場合は、受験資格や合格を取り消す場合があります。
●試験時間中の飲食は禁止です。また、目薬などの医薬品の使用も原則禁止とします。病気などの理由で使用する必要がある場合は、必ず試験開始前に試験監督員へ申し出てください。

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合格発表
令和７年１月２２日（水）午前１０時頃●合格者の受験番号を福岡県ホームページに掲載するとともに、福岡県薬務課及び各保健福祉（環境）事務所に掲示します（保健所設置市の機関では、掲示しない）。
●合格者には、合格通知書を受験申請時に記入した住所宛て郵送（特定記録郵便）します。試験日以降に住所が変わった場合は、新住所への郵送は行いませんので、郵便局への郵便物転送手続を確実に行ってください。なお、郵便追跡サービスにより、受験申請時に記入した住所への配達が確認できたものに関しては、福岡県は一切の責任を負いません。
●合格通知書に記載する氏名等の文字は、電算処理可能な文字としますので、旧字体の場合等は、戸籍記載の文字と異なる場合があります。
●電話による合否の問合せにはお答えできません。
※ホームページへの掲示直後はアクセスが集中し、繋がりにくい場合があります。その場合は、時間をずらしてアクセスしてください。

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得点の開示

受験者本人又は法定代理人からの申出に基づき、その者の試験項目別得点及び総合得点を口頭により情報提供します。提供を希望する方は、福岡県薬務課に申し出ください。
（１）得点開示の受付期間
令和７年１月２２日（水）から同年２月２１日（金）まで（平日９時００分～１７時００分）※ただし、１月２２日（水）は１０時００分から（２）得点開示の方法、必要書類
福岡県薬務課において口頭で開示します。
申出の際は、本人確認ができるもの（運転免許証等）を持参してください。
法定代理人による申出の場合は、上記に加え、法定代理人であることを証明する書類（戸籍謄本等）が必要です。
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＜申請書等の配布場所等 一覧＞○

県の機関（配布・合格発表）
窓口

住保健医療介護部
薬務課 監視係

保
健
福
祉
（（
環総
境務
）企
事画
務課
所企
（画
分指
庁導
舎係
を）
除
く
。
）

○

所

電話番号

福岡市博多区東公園 7-7（福岡県庁２階北棟）

092-643-3285

筑紫

大野城市白木原 3-5-25
筑紫総合庁舎内

092-513-5610

粕

屋糟屋郡粕屋町戸原東 1-7-26

092-939-1529

糸島

糸島市浦志 2-3-1
糸島総合庁舎内

092-322-5186

宗像・遠賀

宗像市東郷 1-2-1
宗像総合庁舎内

0940-36-2045

嘉穂・鞍手

飯塚市新立岩 8-1
飯塚総合庁舎内

0948-21-4876

田川市大字伊田 3292-2
田川総合庁舎内

0947-42-9313

北筑後

朝倉市甘木 2014-1
朝倉総合庁舎内

0946-22-4185

南筑後

柳川市三橋町今古賀 8-1
柳川総合庁舎内

0944-72-2112

京

行橋市中央 1-2-1
行橋総合庁舎内

0930-23-2379

田

川

築

保健所設置市の機関(配布のみ)
窓口

北九州市保健所（医務薬務課）

（
各
福衛
岡生
市課
保医
健薬
所務
係
）

住

所

電話番号

北九州市小倉北区馬借 1-7-1（４階）

093-522-8726

博多衛生課

福岡市博多区博多駅前 2-8-1

092-419-1090

東衛生課

福岡市東区箱崎 2-54-27

092-645-1081

早良衛生課

福岡市早良区百道 1-18-18

092-851-6567

西衛生課

福岡市西区内浜 1-4-7

092-895-7072

南衛生課

福岡市南区塩原 3-25-3

092-559-5115

中央衛生課

福岡市中央区舞鶴 2-5-1

092-761-7325

城南衛生課

福岡市城南区鳥飼 5-2-25

092-831-4208

久留米市城南町 15-5

0942-30-9725

久留米市保健所(総務医薬課)9

記入例（日本国籍の方の場合）
・受験票や合格通知書の郵送先となるの様式第 17 号(第 15 条関係)

で、受け取れる住所を記入すること（世帯主と受験者の名字が異なる場合は、戸籍又は住民票に記載された世帯主の氏名「○○ △△様方」まで記

本籍地（都道府県名）を記入

入すること）。
登 録 販 売 者 試 験 受 験 申・福岡県内の場合は市町村名、県外の場
請書
合は都道府県名から記入すること。

すること。

本

籍

住

所

申請書の内容について確認の連絡をすることが※都道府県名(外国籍を有する者は国福岡県あるため、必ず記載すること。
名)を記入すること。

〒８１２－８５７７福岡市博多区東公園７－７

氏名は、戸籍又は住民票に記載されているとおり記入すること（外国籍の方で通

連

絡

先

０９２－６５１－１１１１

電

話

番

号

ふ

り

が

な

ふくおか はなこ

名福岡氏※携帯電話等、平日の日中に確実に連称名を使用されている場合は、通称名も絡がとれる番号を記入すること。

併せて記入すること（11 ページ参照））。
押印不要

花子

日本国籍の場合は元号、外国籍の場合は西暦で記入すること。

生

年

月

日

平成 ５ 年 ５ 月 ５ 日

性

別

男 ・ 女

考 車イス利用のため、車での送迎が不可欠です。駐車場の確保をお願いします。

備

医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第 36 条の 8 第 1 項の規定による登録販売者試験を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
令和６年 ８ 月２０日
申請書記入日を記入すること

福岡県知事

服部 誠太郎 殿

注 1 用紙の大きさは、日本産業規格 A4 とすること。
2 字は、墨、インク等を用い、楷書で明瞭に書くこと。

備考 この様式は、九州各県(沖縄県を除く。以下同じ。)の共通様式ですので、宛先を書き換えていただければ、九州各県で使用できます。

10

記入例（外国籍の方の場合）
様式第 17 号(第 15 条関係)・受験票や合格通知書の郵送先となるの住民票に記載された国籍を記で、受け取れる住所を記入すること（世帯主と受験者の名字が異なる場合は、世帯主の氏名「○○ △△様方」まで記入すること。

入すること）。

登 録 販 売 者 試 験 受・福岡県内の場合は市町村名、県外の場
験申請書
合は都道府県名から記入すること。

※都道府県名(外国籍を有する者は国
本

中国

籍

名)を記入すること。
申請書の内容について確認の連絡をすること〒８１２－８５７７
住所があるため、必ず記載すること。

福岡市博多区東公園７－７
氏名は、住民票に記載されていると

連
電

絡
話

先
番

号

０９２－６５１－１１１１

おり記入すること（外国籍の方で通※携帯電話等、平日の日中に確実に連称名を使用されている場合は、通称
絡がとれる番号を記入すること。
名も併せて記入すること）。

ふ

り

が

氏

生

な
名

年

月

備

じゅ むん

日

考

ふくおか ゆめＺＨＵ ＭＥＮＧ 朱 夢 （ 福岡夢 ）外国籍の場合は西暦で記入すること。

押印不要

１９９３ 年 ５ 月 ５ 日

別

性

男 ・ 女

車イス利用のため、車での送迎が不可欠です。駐車場の確保をお願いします。

医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第 36 条の 8 第 1 項の規定による登録販売者試験を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
令和６年 ８ 月２０日
申請書記入日を記入すること

福岡県知事

服部 誠太郎 殿

注 1 用紙の大きさは、日本産業規格 A4 とすること。
2 字は、墨、インク等を用い、楷書で明瞭に書くこと。

備考 この様式は、九州各県(沖縄県を除く。以下同じ。)の共通様式ですので、宛先を書き換えていただければ、九州各県で使用できます。

11

(記入例)
領 収 証 紙 納 付 書様式第 54 号（第 68 号）（本庁、財務担当所）

科

号

証紙はりつけ欄

登録販売者
試験手数料

目

第

第

号

受 付

証

登録販売者
試験手数料

証紙金額

13,000 円

福岡県領収証紙（
受け付けました。
切り
証 紙 金 額はな
13,000 円
さ・福岡県領収証紙を１３，０００円貼付する
な
年
月
日
こと。
い 平成
で 受付機関名・収入印紙等と間違えないよう注意するこくと。
ださ・重ならないように枠内に貼付すること。
い 受付者氏名・左右に２列で貼付する場合は、左列と右列
）

お願い
納入義務
者は右の

納入義務者

太ワクの

住所氏名

福岡市博多区東
公園７－７

ところだ

福岡

福岡県領収証紙

花子

けを記入

福岡県領収証紙

して下さ
い。

登録販売者
受験申請書に記入した申請者の試験手数料
摘に関する申請書を福岡県領収証紙

要住所及び氏名を記入すること。

の間に少し隙間をあけて貼付すること。

福岡県領収証紙
受付月日

・消印はしないこと。

印

・セロハンテープでの貼付は不可。
受付者印（ き り とり ）きりとり線で切りとる

登録販売者試験

写真台帳こと。

申請者の氏名（ふりがな）及び生年月日を記入すること。

受験番号

写

ふ り が な

氏

ふくおか

名

福岡

はなこ

真
貼

花子

付
昭和

生年月日

平成

５年

５月

西暦

５日
・写真は、申請前６か月以内に撮影したものを使用すること（正面向き、上半身、無帽、【記入上の注意】
タテ４cm×ヨコ３cm）。
１ 太枠内の全ての項目を記入すること（「受験番号」は記入しないこと）。
・写真の裏面に氏名及び生年月日を記入の
２ 「生年月日」欄は、日本国籍の者は元号で、外国籍の者は西暦で記入することとし、該当するものを○で囲むこと。
３ 写真は、申請前６か月以内に撮影した正面向き、上半身、無帽、タテ４cm×ヨコ３cmのもので、裏面に氏名及び上、写真台帳の「写真貼付」欄にのりづけ
生年月日を記入し、「写真貼付」欄にのりづけすること。
すること。

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（郵送用ラベル）【受験申請用】
点線部分を切り取り、受験申請の封筒（角形２号）に貼り付けてご利用ください。
き り と り〒２７０－１３９１
簡易書留
日本郵便株式会社印西郵便局 私書箱７号
福岡県登録販売者試験センター行

福岡県登録販売者試験受験申請書在中
申請者名：
電話番号（任意）：住所：※ ５～６ページ（提出書類等）をよく読んで、提出書類に作成漏れや記入漏れがないか確認すること。
※ 郵便局の窓口から「簡易書留」で郵送すること（メール便や宅配便では、日本郵便株
式会社私書箱に送付できない。）。
※ 白黒印刷した場合は、「福岡県登録販売者試験受験申請書在中」の箇所及び「簡易書留」の箇所を赤色やピンク色のマーカーで塗る等、強調させること。
※ 一つの封筒に複数の受験者の提出書類を同封して郵送する場合は、同封した受験者の氏名を記載したリスト（任意様式）を作成し、提出書類と併せて郵送すること。また、封筒の表面に同封した受験者の人数を「〇名分」と朱書きすること。
※ ５～６ページに記載の提出書類①～④（４点）のみ封入してください。その他の同封物は返送せず全て破棄しますのでご注意ください。
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