（様式 １３）

自立支援医療（更生医療）内容意見書 （心臓疾患用）
申請の区分 ：

新規 ・ 継続（期間延長） ・ 内容変更（フリガナ
氏名

性別男・女）

生年月日
大正・昭和・平成

住 所：

年齢年月日

才

電話 ：

障害名 ： 心臓機能障害級（有・申請中） 原傷病名 ：（１）上記の機能障害を起こした年月日 ： 平成年月日 推定・確認・不詳・先天性（２）障害が永続すると判定された年月日： 平成年月日 推定・確認（３）現在までの治療経過

医 療 の具体的方針
医療効果見込

術後等級見込

手術予定日

平成年月日

入院： 平成年

月日

～ 平成年

月日

通院： 平成年月日

～ 平成年

月日

級

医療予定期間区 分
手金額（円）

診療内訳（ 各々の内容について具体的に記入してください。）

術投薬・注射

医療費
概算額処

置検査基本診療入院

合計円
1/3

（様式 １３）

心臓の機能障害の状況及び所見(該 当 す る も の を ○ で か こ ん で く だ さ い )１

臨床所見

ア動悸（ 有・無）キ

浮イ

息切れ（ 有・無）

ク

心拍数

ウ

呼吸困難

（ 有・無）

ケ

脈拍数

エ

胸痛

（ 有・無）

コ

血圧

オ

血痰

（ 有・無）

サ

心音

カ

チアノーゼ（ 有・無）シ

その他の臨床所見ス

重い不整脈発作のある場合は、その発作時の臨床症状、頻度、持続時間等

２

胸部Ｘ線所見

（平成年

月腫

心電図所見

（平成年）

（ 最大最小）日)
心胸比３（ 有・無月日)）（％）

ア

陳旧性心筋梗塞（ 有・無イ

心室負荷像（ 有＜右室、左室、両室＞・無）

ウ

心房負荷像

（ 有＜右房、左房、両房＞・無）

エ

脚ブロック

（ 有・無）オ

完全房室ブロック（ 有・無）

カ

不完全房室ブロック（ 有キ

心房細動（粗動）（ 有・無）

ク

期外収縮

ケ

ＳＴの低下

コ

第Ⅰ誘導、第Ⅱ誘導及び胸部誘導(但しＶ１を除く)のいずれかのＴの逆転（ 有・無 ）サ

運動負荷心電図におけるＳＴの０．１ｍＶ以上の低下

シ

その他の心電図所見

ス

不 整 脈 発 作 の あ る 者 で は 発 作 中 の 心 電 図 所 見 (発 作 年 月 日 記 載 )第度・無）（ 有・無）（ 有ｍＶ・無）（ 有・無）

2/3

（様式 １３）

心 エ コ ー 、 心 カ テ 、 CT、 核 医 学 検 査 な ど 所 見 （ ＊ 具 体 的 に 記 入 し て く だ さ い ）４（平成５６年月日)

活動能力の程度
ア

家庭内での普通の日常生活活動、若しくは社会での極めて温和な日常生活活動については支障がなく、それ以上の活動でも著しく制限されることがないもの、又はこれからの活動では心不全症状、若しくは狭心症症状がおこらないもの。

イ

家庭内での普通の日常生活活動、若しくは社会での極めて温和な日常生活活動には支障がないが、それ以上の活動は著しく制限されるもの、又は頻回に頻脈発作を繰返し、日常生活、若しくは社会生活に妨げとなるもの。

ウ

家庭内での普通の日常生活活動、又は社会での極めて温和な日常生活活動には支障がないが、それ以上の活動では心不全症状、又は狭心症症状がおこるもの。

エ家庭内での極めて温和な日常生活活動には支障がないが、それ以上の活動では心不全症状、若しくは狭心症症状がおこるもの、又は頻回に頻脈発作を起こし、救急医療を繰返し必要としているもの。

オ

安静時、若しくは自己身辺の日常生活活動でも心不全症状 、若しくは狭心症症状がおこるもの、又は繰返してアダムスストークス発作がおこるもの。

ペースメーカ（有・無）人工弁移植、弁置換（有・無）

７ペースメーカの適応度

（クラスⅠ

８

身体活動能力（運動強度）

平成年

月（・クラスⅡメッツ・クラスⅢ））日
指定自立支援医療機関の名称・所在地
主として担当する医師

科印＊下欄は総合福祉相談所の審査医師が記入します。

審査欄

上記自立支援医療（更生医療）は、（ 適 当 ・ 不 適 当 ）と認定します。
平成年月日

福井県総合福祉相談所 審査医師印

3/3

（様式 １３）

自立支援医療（更生医療）内容意見書 （心臓疾患用）
記載方法
申請の区分 ：

新規 ・ 継続（期間延長） ・ 内容変更（フリガナ
術前等級・現等級。
氏名

性別
男・女
認定されている障害部位と手術部位に整合性がない場合更生○で囲む。

）

生年月日
大正・昭和・平成

内容変更の場合は、何の内容変更か記入する。

年齢年月日

才医療は認められないので要注意のこと。

住 所：＊「狭心症」では「僧帽弁置換術」は受けられないなど。
障害名 ： 心臓機能障害

電話 ：級（有・申請中）最も可能性の高い原傷病名

原傷病名 ：を記入する。

（１）上記の機能障害を起こした年月日 ： 平成年月

日 推定・確認・不詳・先天性（２）障害が永続すると判定された年月日： 平成年月

日 推定・確認（３）現在までの治療経過

症状の経過及び診断治療（即手術など）内容や動悸、息切れ、呼吸困難、胸痛、浮腫、収縮期心雑音などについて記入する。

具体的な術名、治療部位や、特記すべき事項などを記入する。

医 療 の具体的方針

治療後における障害の回復状況の見込みを記入する。
（例）心臓機能が回復し、ADL が向上する。

医療効果見込

術後等級見込障害軽減または除去できる。身体機能の改善。

平成

手術予定日

年月

級などを記入する。
日
給付期間は、入院・通院合わせて３ヶ月まで。

入院： 平成年月日～ 平成年月日

通院： 平成年月日～ 平成年月日

医療予定期間区 分
手金額（円）

診療内訳（ 各々の内容について具体的に記入してください。）

術投薬・注射医
療費
概算
額

処・更生医療と並行して行う合併症などの治療に係る医療置費については給付の対象とならないので、概算額には含検めないこと。

査・入院の主たる原因が更生医療以外の医療の場合は、入基本診療
入院基本料は概算額に記入しないこと。
・その他を記入する時は、詳細も記入する。

院

合計円
1/3

（様式 １３）

心臓の機能障害の状況及び所見記載方法(該 当 す る も の を ○ で か こ ん で く だ さ い )
１

臨床所見動

イ

息切れ

ウ

呼吸困難

エ

胸痛

オ

血痰

（ 有・無）

サ心カ

チアノーゼ（ 有・無）シ

その他の臨床所見ス

重い不整脈発作のある場合は、その発作時の臨床症状、頻度、持続時間等２悸＊（手術を決定した時点の状況、数値を記入する。
有・無 ）
キ 浮 腫
（ 有・無 ）

ア有・無 ）＊（全項目記入（ 有・無クする。

心拍数ケ

脈拍数）

＊（検査不能の場合はその旨を記入有・無 ）コ 血 圧（ 最する。
大

胸部Ｘ線所見

（平成年月

心電図所見

（平成年）

音日)
心胸比３最小月日)）（％）

ア

陳旧性心筋梗塞（ 有・無イ

心室負荷像（ 有＜右室、左室、両室＞・無）

ウ

心房負荷像

（ 有＜右房、左房、両房＞・無）

エ

脚ブロック

（ 有・無）オ

完全房室ブロック（ 有・無）

カ

不完全房室ブロック（ 有キ

心房細動（粗動）（ 有・無）

ク

期外収縮

ケ

ＳＴの低下

コ第Ⅰ誘導、第Ⅱ誘導及び胸部誘導(但しＶ１を除く)のいずれかのＴの逆転（ 有・無 ）サ

運動負荷心電図におけるＳＴの０．１ｍＶ以上の低下

シ

その他の心電図所見

ス

不 整 脈 発 作 の あ る 者 で は 発 作 中 の 心 電 図 所 見 (発 作 年 月 日 記 載 )第度・無）（ 有・無）（ 有ｍＶ・無）（ 有・無）

2/3

（様式 １３）

心 エ コ ー 、 心 カ テ 、 CT、 核 医 学 検 査 な ど 所 見 （ ＊ 具 体 的 に 記 入 し て く だ さ い ）４（平成年月日)記載方法

５６７

活動能力の程度
ア

家庭内での普通の日常生活活動、若しくは社会での極めて温和な日常生活活動については支障がなく、それ以上の活動でも著しく制限されることがないもの、
又はこれからの活動では心不全症状、若しくは狭心症症状がおこらないもの。

イ

家庭内での普通の日常生活活動、若しくは社会での極めて温和な日常生活活動には支障がないが、それ以上の活動は著しく制限されるもの、又は頻回に頻脈発作を繰返し、日常生活、若しくは社会生活に妨げとなるもの。

ウ

家庭内での普通の日常生活活動、又は社会での極めて温和な日常生活活動には支障がないが、それ以上の活動では心不全症状、又は狭心症症状がおこるもの。

エ家庭内での極めて温和な日常生活活動には支障がないが、それ以上の活動では心不全症状、若しくは狭心症症状がおこるもの、又は頻回に頻脈発作を起こし、救急医療を繰返し必要としているもの。

オ「不整脈の非薬物治療ガイドライン
安静時、若しくは自己身辺の日常生活活動でも心不全症状 、若しくは狭心症症（2011年改訂版）状がおこるもの、又は繰返してアダムスストークス発作がおこるも の 。」（2010 年合同

ペースメーカ

（有・無）人工弁移植、弁置換（有・無）

ペースメーカの適応度（クラスⅠ研究班報告）におけるエビデンスと推奨度のグレードについて、当てはまるものに○をする。

・クラスⅡ・クラスⅢ）

メッツ値について、症状が変動（重く８平成

身体活動能力（運動強度）
年月（メッツ）なったり軽くなったり）する場合は、症状がより重度の状態（メッツ値が、日一番低い値）を記載する。

指定自立支援医療機関の名称・所在地
主として担当する医師

障害者総合支援法第59条第1項の規定による医療機関、主として担当する医師は、指定自立支援医療機関で更生科
印
医療を主として担当すると承認された医師が作成者であること。
（手帳診断書作成が可能な医師とは違うので要注意）＊下欄は総合福祉相談所の審査医師が記入します。

審査欄

上記自立支援医療（更生医療）は、（ 適 当 ・ 不 適 当 ）と認定します。
平成年月日

福井県総合福祉相談所 審査医師印
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