〜心電図に含まれる予後推定情報〜

Ⅳ．QRS 波の振幅による予後の予測
秋山俊雄（ローチェスター大学内科心臓学 名誉教授）
1．はじめに
前 3 回の心電図講義（予後シリーズⅠ，Ⅱ，Ⅲ）では，①「心電図正常」と診断された患者は心機能が正常であり，予後良好である確率が高いこと，② 安静時心拍数は 50 〜 60 拍 / 分の場合に予後が最も良好で，それよりも速くなると予後が悪化すること，③ P 波は心疾患の重症度や心機能を反映し，有用な予後予測指標となることを述べた 1）〜 3）．今回の講義では，QRS 波の振幅から推測される心室の病態
および予後について考察する．

2．異常 QRS 波が記録された 3 枚の心電図
はじめに 3 名の患者の安静時 12 誘導心電図を提示する（図 1 〜 3）．各々の心電図には，患者の病態，
心機能および予後を推測する多くの情報が含まれている．それらに重点を置いた筆者の読み方は，本講義の終盤で述べる（P.44）．

3．QRS 波の振幅を規定する電気物理学的要素a）心室内圧上昇が心室筋活動電位と伝導速度に及ぼす影響
心室内圧の上昇は心室筋の活動電位と伝導速度にどのような変化をもたらすのであろうか？
⃝ Keywords；QRS 波，QRS 振幅，予後，左室肥大，左室拡大，立体角理論

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29

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Ⅰ

V1

V4

Ⅱ

aVL

V2

V5

Ⅲ

aVF

V3

V6

図1

異常 QRS 波が記録された 29 歳男性の心電図

29 歳男性．労作時呼吸困難と易疲労感で心臓外来を受診した．血圧は正常（132/68 mmHg）であったが，頚静脈圧は 10 cmH2O に上昇していた．頸動脈波の立ち上がりが緩慢であり，心尖部に持続的な収縮期の盛り上がりを触れた．さらに，胸骨左縁第 2 肋間で駆出性雑音（Ⅳ / Ⅵ）を聴取した．この患者の疾患は何であろうか？
この心電図から，心機能や予後を推測することは可能だろうか？
（心電図記録は 1 mV/10 mm, 1 sec/25 mm）
Ⅰ

aVR

V1

V4

Ⅱ

aVL

V2

V5

Ⅲ

aVF

V3

V6

Ⅱ

図2

異常 QRS 波が記録された 50 歳男性の心電図

50 歳男性．高血圧の薬物治療が行われているにもかかわらず，異常心電図所見が続いているため心臓外来へ紹介された．血圧 152/92 mmHg，頚静脈圧は 7 cmH2O，頸動脈波の立ち上がりは正常であった．心尖部に持続的な収縮期の盛り上がりを触れたが，心雑音はなし．この患者の疾患は何であろうか？ この心電図から，心機能や予後を推測することは可能だろうか？
（心電図記録は 1 mV/10 mm, 1 sec/25 mm）

30

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Ⅰ

aVR

V1

V4

Ⅱ

aVL

V2

V5

Ⅲ

aVF

V3

V6

図3

異常 QRS 波が記録された 53 歳女性の心電図

53 歳女性．易疲労感と下肢の浮腫，および頚静脈怒張のため心臓外来へ紹介された．胸痛歴はない．血圧 122/72 mmHg，脈拍 104 拍／分，頚静脈圧 14 cm/H2O，心尖拍動正常，心雑音なし．右肋骨下縁で肝を 2 横指触れた．これらの症状，身体所見と心電図から，どのような疾患が疑われるだろうか？ この心電図から，心機能や予後を推測することは可能だろうか？（心電図記録は 1 mV/10 mm, 1 sec/25 mm）

Uhley らは，一側の腎摘出と他側の腎動脈狭窄術施行 5 〜 8 ヵ月後の高血圧ラット（収縮期血圧 130 〜
180 mmHg）を用いて，体表心電図波形と開胸下で記録した心室筋活動電位波形の変化を検討した 4）．
その結果，双極誘導（頭尾方向）心電図 R 波高と心重量（正常血圧ラットの体重で正規化）の間には有意な相関があり，心重量が増すほど R 波高が高くなること（相関係数 0.748）を示した．高血圧ラットと正常血圧ラットの心室筋活動電位振幅には有意差がなかった．
Tritthardt らは，ネコの肺動脈縮窄モデルを用いて，右室肥大に伴う心室筋細胞形態と電気的特性の変化を検討している．肺動脈基部の断面積を 20 〜 30％にまで狭窄した状態を 3 〜 4 週間続けた軽度右室肥大群と，6 週間続けた高度右室肥大群に分けてコントロール群と比較した 5）．右室の乳頭筋（または肉柱）の心室筋細胞断面積と細胞容積は，右室肥大の程度に応じて増大した．活動電位波形では静止電位が少し深くなり，最大立ち上がり速度（dV/dt）は肥大の程度に応じて減少した．オーバーシュートは
高度肥大群でわずかに増大した．活動電位持続時間は軽度肥大群，高度肥大群のいずれも著しく延長した．刺激から活動電位の最大立ち上がり速度時点までの時間から推定した伝導速度は軽度肥大群では著しく減少したが，高度肥大群ではコントロール群よりも少し増加した．これらの所見は，その後に行われた肥大心の細胞電気生理実験研究の結果と必ずしも合致しない．

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Aronson は，左腎動脈クリッピングにより作成した高血圧ラット（7 〜 14 週後）の左室乳頭筋活動電位波形（摘出表面灌流標本）をコントロール（Sham 手術）ラットと比較している 6）．高血圧ラットの収縮期
血圧（210 ± 22 mmHg, n=48）と心重量（1.36 ± 0.13 g, n=47）
は，コントロールラットの値（127 ± 23 mmHg,
n=49 ; 0.99 ± 0.14 g, n=50）よりも有意に大きかった（p<0.01）．活動電位持続時間（APD）は高血圧ラッ
トのほうがコントロールよりも 2 倍以上長かった（p<0.01）．静止電位，活動電位振幅，オーバーシュー
ト，および活動電位最大立ち上がり速度については両群間に有意差がなかった．
Cameron らは，ネコの大動脈基部縮窄（術前直径の 15 〜 20％）による左室圧負荷モデル（術後 1 〜 8 ヵ
月，平均 4.7 ヵ月）を用いて，左室心内膜面の活動電位を記録し（表面灌流下），コントロール群と比較7）している（左室収縮期圧は大動脈縮窄群 122.4 ± 6.3 mmHg，コントロール群 97.8 ± 3.5 mmHg，
p<0.05）．

心重量（g）/ 体重（kg）比は大動脈縮窄群（2.9 ± 0.4）のほうがコントロール群（1.8 ± 0.2）よりも大きく，顕著な左室肥大を示した．大動脈縮窄群の左室心内膜面には，灰白色の線維化領域が不均一に分布し，様々な異常活動電位（浅い静止電位や，振幅の小さい活動電位，持続時間の短い活動電位，立ち上がり部分が分裂した活動電位，興奮性を失った部分など）が記録された．正常な色調を示す領域の活動電位
波形は，コントロール群に比べて APD が有意に延長していたが，活動電位振幅や最大立ち上がり速度に関しては両群間に有意差が認められなかった．ただし，これらは摘出心の表面灌流標本で得られた所
見であり，長期間の圧負荷が生体内の心臓の活動電位に及ぼす作用を反映していない可能性も考えられる．
b）立体角理論と QRS 波
立体角理論では，心電図講義 I 〜 V で説明したように，心電図波形の電位（V）を下記の式で表すことができる 8）〜 12）．
V=K ΦΩ

（1）

この式は，心臓内に電気的な境界面が存在し，その面に垂直な方向に起電力（electromotive force）が発生しているとき，境界面から離れた観測点 P における電位が以下の 3 要素で表されることを意味している．
① Φ（ファイ）は起電力強度を表し，境界面で発生する電位差または電流密度に相当する．Φの極性
は，観測点 P から眺めて，境界面で発生する電流が P に向かう方向に流れるときは陽性であり，逆に遠ざかる方向に流れるときは陰性となる．
② Ω（オメガ）は立体角であり，観測点 P を中心とする半径 1 の球体の表面に投影される境界面の表面積に相当する．立体角の単位は 3 次元モデルではステラジアンであり，最大値は半径 1 の球体の表面積（4 π）となる．2 次元モデルが使用されるときの単位はラジアンであり，最大値は半径 1
の円周
（2 π）
となる．
③ K は導体の伝導率によって決まる定数で，心筋細胞内外の抵抗や心臓周辺の組織の抵抗を含む複雑な要素である．
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心室脱分極を反映する心電図の QRS 波におけるΦ，Ω，K を考えてみよう．起電力Φは，心室の脱分極境界面に流れる電流密度であり，心室筋活動電位振幅に比例し，抵抗値に反比例する．正常な心室筋では，活動電位振幅は約 110 mV であるが
（文献 12 の図 2，文献 8 の図 4），虚血，低酸素，低 Na 血症，
高 K 血症，低体温，薬物中毒（抗不整脈薬，ジギタリス，向精神薬など）では減少する．心室の線維化は，細胞外抵抗の増大をもたらすことで脱分極境界面の電流密度低下を引き起こす．
立体角Ωは，主として心室の大きさ，心室壁の厚さ，心室と心電図誘導点の距離によって規定されるが，心室内の伝導速度によっても影響を受ける（文献 10，P.412 〜 418）
．心室脱分極中は，心室各部で脱分極波が伝播されており，それらの境界面で生ずる起電力Φの多くは，観測点（体表面心電図の誘導点）から眺めて極性が異なるため相殺されて QRS 波の電位が減少する（internal cancellation）．しかし，心室壁が厚くなると，脱分極波が心内膜面から心外膜面に到達するのに時間がかかるようになり，心室脱分極の後半では internal cancellation の効果が減弱して QRS 波電位が増大することが予測される．肥
厚した心筋の伝導速度が遅くなると，QRS 波の電位の増大はさらに顕著となる．
K に影響を及ぼす因子としては，肺気腫，慢性閉塞性肺疾患，肥満，気胸，心嚢液貯留，重症電解質
異常，脱水，ヘマトクリットの大幅な上昇や下降，心室筋線維化，アミロイドーシス，心室壁への炎症細胞や癌細胞の浸潤などがあげられる．
Horton らは，100 名の被験者（年齢 3 〜 79 歳，平均 41 歳）を対象に，12 誘導心電図の QRS 振幅と超音波検査で評価した左室心筋量（LV mass）の関係を解析した 13）．QRS 振幅（SV1+RV5/6）と LV mass との間には弱い正の相関があった（相関係数 0.686）．左室中心点から前胸壁までの距離（D）は被験者間で大きく異なり（3.8 〜 10.4 cm），
QRS 振幅と D2 の積と LV mass の間には，強い相関が得られた（相関係数 0.846）．
心電図波形から左室肥大を診断するには，前胸壁から左室中心点までの距離を考慮する必要がある．
以下の項では，左室腔の大きさ，左室心壁の厚さおよび左室心筋の伝導速度が，立体角（QRS 波の電位に反映される）にどのような影響を及ぼすかを考えてみたい．
c）左室腔の大きさ，左室壁の厚さ，伝導速度がいずれも正常
ヒトの心室で脱分極が始まる部位は，心室中隔の左室側中央，左室前壁の中隔に近い部分，そして左室後壁と中隔が接する部分の 3 ヵ所である 14）．図 4 のモデルでは，これを簡略化し，左室前壁の 1 ヵ所
（心内膜側）から脱分極が始まることを想定した．脱分極波が前胸壁上の誘導点 P の直下の心外膜面に到達するのは（epicardial breakthrough），心室興奮開始から 20 msec 後である
（左室壁の厚さ 1 cm，伝導速度 50 cm/s）．ここまでの間は，脱分極境界面の電流がすべて P 点に向かう方向に流れるため，起電力の極性は陽性であり，脱分極境界面が P 点に対して張る立体角Ω
（小さな円盤状部分）と起電力Φの積（ΦΩ）も陽性（心電図は R 波）となる．20 msec 以降になると，脱分極境界面の電流の一部が P 点から遠ざかる方向に流れるため，ΦΩは減少し始める．40 msec の時点では，脱分極境界面が P 点に対して張る立体角は，中央に穴のあいたドーナツ型を形成し，境界面の電流がすべて P 点から遠ざかる方向に流れるため，起電力Φの極性は陰性となる．したがってΦΩも陰性（心電図は S 波）となる．
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図 5 のグラフは，心室興奮開始からの時間と左P

室脱分極境界面が P 点に対して張る立体角の関係を表す．ここでは，起電力が陽性のときは陽性の立体角，起電力が陰性のときは陰性の立体角として表現した．曲線 A は正常左室（左室腔の大きさ，左室壁の厚さ，および心室筋伝導速度がいず

Ω 40 msec
ΩΩ10 msec

れも正常）のモデル解析（図 4）である．立体角は心室興奮開始から 20 msec の時点で最大（0.18 ス

5 cm

テラジアン）となり，心電図では R 波振幅が最大となる．それ以後，立体角は減少し 27 msec で 0
ステラジアンとなる（し た が っ て R 波 幅 は

0 msec10 msec

27 msec）．R 波の頂点は左室脱分極波が前胸壁上の誘導点 P の直下に到達した時点で形成されるこ

20 msec
30 msec
LateralWall

40 msecとになり，intrinsicoid deflection の概念が適用でC
2 cm

きる 15）．
Septum50 msecd）左室腔の大きさと左室壁の厚さは正常であり，伝導速度が遅い1 cm

図 5 の曲線 B は，左室腔の大きさと左室壁の厚 さ は 正 常 で あ る が， 心 室 筋 の 伝 導 速 度 が

図 4 左室の脱分極境界面が前胸壁の誘導点に張る
立体角（簡易モデル解析）
心室は左室のみからなる球とみなした（半径 2 cm，壁の厚さ25 cm/s にまで低下した状況を想定している．立体 角 が 最 大 と な る の は， 心 室 脱 分 極 開 始 か ら
25 msec 後である．その後，epicardial breakthough

1 cm，
C は球の中心）．左室の脱分極は，前壁心内膜側の一ヵが起こる前に，脱分極境界面の側方への広がりの所（0 msec）から始まるように設定した．脱分極は，そこた め internal cancellation が 始 ま り， 立 体 角 はから同心円状に 50 cm/s の速度で広がる（図には 10, 20, 30,
40, 50 msec の脱分極境界面が描かれている）．前胸壁上の誘導点（P）は脱分極開始点（0 msec）の直上 6 cm の位置に徐々に減少する．曲線 A と比べると，立体角の最大値は 1.1 倍（0.20 ステラジアン）であり，R 波

ある（球の右側は心室中隔壁，左側は左室側壁と考えても幅は 1.6 倍（43 msec）となる．ここでは epicardial

よい）．短い矢印は脱分極境界面で発生する局所電流を表

breakthough（40 msec：左室壁の厚さ 1 cm，伝す．斑点状部分は，心室興奮開始 10 msec と 40 msec の時
点で，P 点に対して張る立体角（Ω）を表す．

導速度 25 cm/s）よりもはるかに早い時点で R 波頂点が形成され，intrinsicoid deflection の概念は適用できない．

e）左室腔の大きさは正常であるが，左室壁が厚く，伝導速度が遅い
図 5 の曲線 C は，左室腔の大きさは正常であるが，左室壁の厚さが 2 cm に増大し，心室筋の伝導速度が 25 cm/s にまで低下した状況を想定している．この曲線は，心室脱分極開始から 37 msec までは曲線 B と重なり，立体角の最大値は 0.20 ステラジアン（脱分極開始から 25 msec 後）である．立体角が陽性にとどまる時間（R 波幅）
は 50 msec を越える．Epicardial breakthough は脱分極開始 80 msec 後（左室壁3432-1̲秋山講義.indd 34

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Solid Angle of Depolarization Wavefront (Ω, steradians )の厚さ 2 cm，伝導速度 25 cm/s）
であり

Max Ω

Max Ω

E

0.20

R 波頂点
（25 msec）よりもはるかに遅い（intrinsicoid deflection の概念は適用で

0.10

きない）
．

C

0

D

f）左室腔の拡大があるが，左室壁の厚-0.10さと伝導速度は正常

B

-0.20

A : Diameter 2 cm, Wall 1 cm, CV 50 cm/s
B : Diameter 2 cm, Wall 1 cm, CV 25 cm/s
C : Diameter 2 cm, Wall 2 cm, CV 25 cm/s
D : Diameter 3 cm, Wall 1 cm, CV 50 cm/s
E : Diameter 3 cm, Wall 2 cm, CV 25 cm/s

-0.30

-0.40
0

10

20

30

図 5 の曲線 D は，左室腔の拡大（半
径 2 cm から 3 cm に増加）があるが，左A
40(msec)

50

Time after Depolarization Onset

室壁の厚さと心室筋の伝導速度は正常な状況を想定している．立体角は，心室脱分極開始から 20 msec で最大となるが（曲線 A と同じ）
，その値は曲線 A

図5

左室脱分極境界面が前胸壁の誘導点（P）に張る立体角（Ω）：左室腔の大きさ，左室壁の厚さおよび心室筋伝導速度の影響（簡易モデル解析）

グラフの横軸は心室興奮開始からの時間（msec），縦軸は立体角（ステラジアン）を表す．起電力が陽性のときは陽性の立体角，起電力が陰性のときは陰性の立体角として表現した（水平の破線は立体角 0 のレベルを示す）．
A： 左 室 腔 の 大 き さ（内 径 2 cm），左室壁の厚さ（1 cm），伝導速度（50 cm/s）がいずれも正常．B：左室腔の大きさと左室壁の厚さは正常であるが，伝導速度が遅い（25 cm/s）．C：左室腔の大きさは正常であるが，左室壁が厚く（2 cm）伝導速度が遅い（25 cm/s）．D：左室壁の厚さと伝導速度は正常であるが，左室腔が大きい（内径 3 cm）
．E：左室腔が大きく（内径 3 cm）
，左室壁が厚く（2 cm），伝導速度が遅い（25 cm/s）．矢印は，立体角の最大値（Max Ω）を示す（グラフは筆者の計算）．

の 1.3 倍（0.23 ステラジアン）である．立体角が陽性にとどまる時間（R 波幅）は34 msec と延長する．Epicardial breakthrough は脱分極開始 20 msec 後（左室壁の厚さ 1 cm，伝導速度 50 cm/s）
であり，
R 波頂点と一致している（intrinsicoid
deflection の概念が適用できる）．
g）左室腔拡大，左室壁肥厚に加えて伝導速度低下がある
図 5 の 曲 線 E は， 左 室 腔 の 拡 大（半
径 2 cm から 3 cm に増加）と，左室壁の肥厚（1 cm から 2 cm に増大）に加えて心室筋の伝導速度低下（50 cm/s から 25 cm/s に減少）がある状況を想定している．立体角は，脱分極開始から 37 msec 後に 0.23 ステラジアン（曲線 A の最大値の 1.3 倍）に達し，立体角が陽性にとどまる時間（R 波幅）は 50 msec をはるかに越える．Epicardial breakthoughは脱分極開始 80 msec 後（左室壁の厚さ 2 cm，伝導速度 25 cm/s）であり R 波頂点（37 msec）よりもはる
かに遅い（intrinsicoid deflection の概念は適用できない）．
このような一連のモデル解析の結果，①左室の脱分極境界面が前胸壁の誘導点に張る立体角（心電図の R 波高に相当する）
は左室壁肥厚や左室腔拡大のみならず，伝導速度の低下によっても増大すること，②立体角が陽性にとどまる時間（心電図の R 波幅に相当する）は左室壁肥厚と伝導速度の低下がある場
合に顕著に延長することが明らかとなった．また，前胸部誘導の R 波頂点は，従来は心室脱分極波が，その心電図誘導の直下の心外膜へ到達した時点（intrinsicoid deflection）を意味するとみなされてきた 15）が，その概念は適用できない場合があることが示された．

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h）左室肥大と心電図 QRS 波
心電図で左室肥大を診断するときに，最も広く用いられている基準は QRS 波の振幅と幅であり，異常 ST-T と左房負荷の所見がそれに次ぐ．
心電図学で多大な功績のあったシンシナティ大学病院からは，1969 年に Romhilt らが，剖検心 360 例の心室重量と心電図所見の関係を解析し，それまでに提唱された多くの左室肥大心電図診断基準の感度と特異度を報告している 16）．その報告によると，四肢誘導診断基準のなかでは RaVL>0.75 mV が最も優れていた（感度 22.5％，特異度 96.5％）．前胸壁誘導の QRS 振幅診断基準は，それよりも感度は高いが特異度が低かった．
Reichek らは，心電図と心臓超音波検査による左室肥大診断能力を検討している 17）．34 例の剖検グ
ループを対象とした解析では，心臓超音波検査で計測した左室筋量（LV mass）と剖検結果の左室重量の間に高い相関が得られた（相関係数 0.96, p<0.001）．一方，心電図による左室肥大の診断と剖検の左室重量の間の相関は弱く，広く用いられている Sokolow-Lyon voltage（SV1+RV5/6）と左室重量の間の相関係数は 0.30 に過ぎなかった（n.s.）．剖検の左室重量に対する Sokolow-Lyon の左室肥大診断基準（SV1+RV5/6＞ 3.5 mV）の感度は 21％，特異度は 95％であった．心電図の複合所見に基づく Romhilt-Estes score18）＊を用いた場合は，ポイント score の値と左室重量（剖検）の間に有意な相関が得られた（相関係数 0.66,
p<0.001）．Reichek らが行った大動脈弁狭窄症の患者 28 名を対象とする解析では，Sokolow-Lyon の基準による左室肥大（心臓超音波検査による LV mass）
診断の感度は 43％，特異度は 86％であった．
＊ Romhilt-Estes score：心電図所見のポイント score による左室肥大診断．高い R 波や深い S 波は 3点，ジギタリス治療なしの異常 ST-T は 3 点，ジギタリス治療中の ST-T 異常は 1 点，左房負荷は 3 点，
QRS 幅 >0.09 秒は 1 点，V5/V6 の intrinsicoid deflection ≧ 0.05 秒は 1 点とし，合計ポイント 5 点以上を左室肥大と診断する 18）．
このように，心電図による左室肥大診断は，いずれの診断基準を用いた場合でも，感度が低いことが示された．Molley らは，220 剖検例（平均年齢 60 歳）の死亡前（平均 16 日以内）心電図を対象とする解析
で，QRS 振幅（voltage）のみに基づく診断能力と，QRS の振幅と幅の積（product）に基づく診断能力を比較している 19）．左室肥大は剖検心の体表面積で正規化した左室重量で定義した．その結果，特異度
を 95％に調整すると，Cornell 基準〔RaVL+SV3>2.8mV（男），>2.0mV（女）〕の感度は voltage では 36％であったが，product では 51％まで改善した．12 誘導 QRS 振幅総和基準の感度は voltage では 31％であったが，product では 45％まで改善した．Sokolow-Lyon 基準（SV1+RV5/6）の感度は voltage では 24％であったが，product では 34％まで改善した．Product 基準による診断感度の改善は，右脚ブロックや左脚ブロックの症例でも確認された 19）．
心電図所見と心臓超音波所見を比較した研究でも，QRS 波の振幅と幅の積（product）に基づく左室肥大診断能力の改善が報告されている 20）, 21）．
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Okin らは，212 剖検例を対象とする研究で，7 つの標準的な心電図左室肥大診断基準（Sokolow-Lyon
voltage, Cornell voltage, Adjusted Cornell voltage, Cornell product, Romhilt-Estes point score,Novacode score, Cornell multivariate score）の診断能力を比較している 22）．その結果，Cornell product（RaVL+SV3 と QRS 幅の積）が左室重量との相関が高く（相関係数 0.519, p<0.001），最も優れていると結論している．Cornell product の左室肥大診断感度（特異度を 95％に調整）は，左室重量を体表面積で正規化した場合は 52％であり，身長で正規化した場合は 43％となった．Cornell product は肥満者についても，非肥満者と同程度に有用であることも示された．
杉田らは，中学生 894 人（男子 545 人，女子 349 人，年齢 15 歳）を対象に，心電図 V5 誘導の R 波振幅と，
心臓超音波検査で求めた左室筋量（LV mass）の関係を分析した 23）．RV5 の振幅と LV mass の間には有意な相関が得られた．相関係数は男子が 0.32
（p<0.01），女子が 0.28（p<0.01）であった．被験者をイン
ピーダンス計測で求めた体脂肪率により 3 群に分けると，男子では低脂肪群と中等度脂肪群でのみ RV5の振幅と LV mass の間に有意な相関が得られた（相関係数は各々 0.40，0.34）．女子では 3 群とも有意な相関は検出されなかった．RV5 振幅は左室肥大を反映する指標ではあるが，体脂肪や性別により影響を受けることが示された．
Truong らは，急性心筋梗塞除外診断の目的で computed tomography（CT）検査を受けた 333 人の患者（平均年齢 53 歳，男性 63％，高血圧 40％）を対象に，7 つの心電図左室肥大診断基準（Cornell voltage,
Cornell product, Cornell/strain, Sokokow-Lyon, Gubner-Ungerleider, Romhilt-Estes score>4, RomhitEstes score>5）の診断能力を比較した 24）．その結果，Cornell voltage, Cornell product および Cornell/strain が最も優れていることが判明した．CT による推定 LV mass を体表面積で調整した値を形態学的な左室肥大の指標として用いると，これらの 3 つの Cornell 基準の感度は各々 22％，39％，39％であった（特異度は 92％以上）．3 つの Cornell 基準により心電図で左室肥大と診断された患者は高い確率でCT による左室肥大の診断基準を満たすことが示された．オッズ比は Cornell voltage 8.3（p=0.0004），
Cornell product 8.4（p<0.0001），Cornell/strain 10.4
（p<0.0001）．

4．QRS 波の振幅と生命予後
第二次世界大戦までの時代，本邦でも米国でも一般市民の平均寿命は 50 歳前後と短かった．その理由のひとつは，高血圧症に合併する左室肥大，冠動脈疾患，脳血管疾患，腎疾患の危険性が十分認識されておらず，それらに対する有効な治療法がなかったことにある．
ルーズベルト大統領は，その輝かしい業績により，歴代米国大統領のうちで最も優れた人物の一人とされるが，1945 年 4 月 12 日に脳出血で突然死亡した．大統領付の医師は，この不幸が何の予兆もなく起きたことから “Came out of clear sky（青天の霹靂）” と声明した（図 6）．実際にはルーズベルト大統
領は，1937 年から高血圧があり，第二次大戦中ヨーロッパ戦線において最大の戦闘となったノルマン
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32-1̲秋山講義.indd 37

37

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図6
ルーズベルト大統領の突然死（脳出血）を伝える新聞記事の見出し
1945 年 4 月 13 日，セントルイス紙．
〔文献 25）より引用〕(mm Hg)350

D-Day

Arterial Blood Pressure

300

Election

Yalta

250
200
150
100
50

EKG : LVH
Proteinuria : +01935 1937 1939 1941++

M A M JJ A S O N D J

1944

F M A

1945

Month and Year

図7
ルーズベルト大統領の 10 年間（1935 〜
1945）の血圧推移
〔文献 25）より引用〕

ディ上陸作戦のとき，血圧が 240/125 mmHg を記録し，突然死の直前には計測不能なレベル（収縮期25）．これは “hypertensive emergency”
350 mmHg 以上，拡張期 195 mmHg）にまで上昇していた（図 7）と呼べるような状況であるが，今日からみると，何の治療もせずに放置されていたような印象を受ける．もし彼が，高血圧と診断された時点から，有効な降圧治療を受けていたならば，第二次大戦後の世界の歴史は大きく様変わりしていたに違いない．
a）一般市民Framingham の住民から無差別に抽出した 5,209 人（男性 2,336 人，女性 2,873 人，年齢 30 〜 62 歳，登録時に心血管疾患なし）を対象に 14 年間の追跡調査を行った研究では，興味深い事実が報告されている 26）．心電図学的な左室肥大は男性のほうが女性よりも多く，男女とも加齢とともに増加していた（図 8）．
追跡期間中，全体の 3％に確定的な左室肥大所見（definite LVH：QRS 高電位と ST-T 異常），4.5％に左3832-1̲秋山講義.indd 38

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DEFINITE LVH BY ECG
6.0

MEN
WOMEN

4.0

PERCENTPERCENT

6.0

POSSIBLE LVH BY ECG

2.0

4.0

2.0

0

0

図8

30

40

50

AGE

60

70

一般市民における心電図左室肥大の頻度（フラミンガム研究）

左図は確定的な左室肥大所見（Definite LVH：QRS 高電位と ST-T 異常），右図は左室肥大を疑う所見（Possible LVH：QRS 高電位のみ）の頻度（％）を示す．心電図学的な左室肥大は，男性のほうが女性よりも多く，男女とも加齢とともに増加した．

〔文献 26）より引用〕

室肥大を疑う所見（possible LVH：QRS 高電位のみ）が認められた．被験者の年齢を 3 つに区分して解析すると，男女いずれにおいても登録時の血圧が高いほど definite LVH，possible LVH の出現頻度が高いことが判明した（表 1）．14 年間の死亡を解析すると，男女とも，いずれの年齢区分においても，
definite LVH が最も高く，possible LVH がそれに続いた（no LVH が最も低い）（表 2）．登録時年齢
55 〜 56 歳の男性では，14 年間の死亡率は no LVH では 24.6％であったが，possible LVH, definite LVH
では各々 35.5％ , 60.4％まで増加した（表 2）．冠動脈疾患による突然死についても同様な傾向が認められ，登録時年齢 55 〜 56 歳の男性では，14 年間の死亡率は no LVH は 9.2％であったが，possible LVH,
definite LVH では各々 18.2％ , 31.3％まで増加した 26）．
フラミンガム研究からは，心電図で左室肥大ありと診断された被験者のほうが，左室肥大なしと診断された被験者よりも，冠動脈疾患，心不全，脳卒中および閉塞性末梢動脈疾患の発生頻度が高いことも報告されている 27）, 28）．
Levy らは，フラミンガム研究コホートのうち，心電図で左室肥大と診断された被験者 524 人（男性204 人，女性 250 人）を対象に心血管イベント発生状況（冠動脈疾患，心不全，脳卒中，間欠性跛行，心血管死）の追跡調査を行い 1994 年に報告している 29）．2 年ごとに記録された心電図は Cornell voltage（RaVL+SV3）によって 4 段階（≦ 1.3 mV，1.4 〜 1.8 mV，1.9 〜 2.4 mV，>2.4 mV）に区分した．ST-T 異常に関しては 3 段階
（Normal, Mild abnormalities, Severe abnormalities）に区分した．連続する 2 回の検査
（間隔 2 年）で，心電図所見が同じ区分にとどまる場合は「不変（no change）」，より低い区分に下がった
場合は「軽減（decrease, improved）」，より高い区分に上がった場合は「悪化（increase, worsened）」と表
現し，2 年ごとのイベント発生率を比較すると，Cornell voltage に関しては，不変群を 1 とすると，軽JPN. J. ELECTROCARDIOLOGY Vol. 32 No. 1 2012

32-1̲秋山講義.indd 39

39

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表1

一般市民における血圧と心電図左室肥大所見の関係（フラミンガム研究）

Systolic
Blood
Pressure

Men by Age Group
29−44

no. %
Deﬁnite LVH
＜120
3
1.3
120−1394
0.6
140−15912
3.9
160−1795
6.2
180−199
1
7.7
200＋
2 33.3
Total

Women by Age Group

45−54

55−62

29−44

45−54

no.

%

no.

%

no.

no.

2 1.8
10 3.415 7.413 15.3
11 37.9
6 42.9

2
7
17
15
4
8

5.9
5.8
15.2
30.6
25.0
47.1

%

55−62

%

no.

%

−
0
4 0.6
5 2.1
3 4.4
1 9.1
2 33.3

1 1.1
6 1.9
5 2.0
8 5.9
10 17.2
12 31.6

−
2
5
11
7
14

0
1.9
3.9
12.4
15.2
37.8

42

4.8

39

8.9

27

2.1

57

7.8

53

15.2

15

Possible LVH*＜120
3120−13925
140−15923
160−1798
180−199
3
200＋
1

1.3
4.0
7.6
10.0
23.1
16.7

3
16
23
9
5
3

2.8
5.5
11.3
10.6
17.2
21.4

2
8
8
6
3
4

5.9
6.7
7.1
12.2
18.8
23.5

10 1.911 1.6
8 3.4
4 5.9
1 9.1
1 16.72 2.2
9 2.8
19 7.816 11.9
10 17.2
10 26.3

−
2
7
11
10
6

0
1.9
5.5
12.4
21.7
16.2

5.0

59

8.1

31

8.9

35

66

36

8.2

Total

63

1.0

2.3

7.5

But never deﬁnite.

＊

被験者 5,209 人を収縮期血圧（登録時）で 6 群に分け，年齢（登録時）を 3 群に分けて追跡期間中（14 年間）の心電図左室肥大所見の頻度を求めた．心電図診断は，確定的な左室肥大（Definite）と，左室肥大を疑う所見（Possible）に分けられている．

表2〔文献 26）
より引用〕

フラミンガム研究の被験者（5,209 人）における心電図左室肥大所見の有無と追跡期間中（14 年間）死亡率の関係

Sex and AgeGroup at Entry

Percent Dying 14 Years

Death in 14 Years
Deﬁnite
LVH＊

Possible
LVH＊

No LVHDeﬁnite
LVH＊

Possible
LVH＊

No LVH

29−44
45−54
55−62

5
33
32

4
15
11

65
94
65

18.5
57.9
60.4

6.3
25.4
35.5

5.6
15.3
24.6

Women
29−44
45−54
55−62

4
12
16

2
8
7

58
57
43

26.7
28.6
41.0

5.7
12.1
19.4

3.9
7.4
11.9

Men

Since these persons cannot die before developing LVH by EKG this table understates themortality contrast between persons developing LVH and persons not developing LVH.

＊

表 1 と同様に年齢（登録時）
を 3 群に分け，追跡期間中の死亡数（Death in 14 years）と死亡率（Percent dying in 14 years）を求めた．心電図診断は，確定的な左室肥大（Definite）と，左室肥大を疑う所見（Possible）に分けられている．

〔文献 26）より引用〕

減群では 0.46 に低下し，悪化群では 1.86 に増大した．ST-T 異常についても軽減群ではイベント発生が減少し，悪化群ではイベント発生が増加する結果となった（表 3）．
その後，これらの一連のフラミンガムコホート研究の結果に刺激されて，多くの大規模臨床試験が実施され，高血圧が薬物で有効に治療されれば，心電図左室肥大所見のみならず予後も改善することが明4032-1̲秋山講義.indd 40

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表3

フラミンガム研究コホートのうち，心電図で左室肥大と診断された被験者（524 人）の追跡
中の心電図所見変化と心血管イベント発生の関係
Odds Ratio(95% Conﬁdence interval)
Men

Voltage change＊
Serial voltage
decrease
No change
Serial voltage increase

Repolarization changest
improved
No change
Worsened

Women

らかになった．
Knutsen らは，1965 年当時オアフ島（ハワイ）在住の日系人男性 7,682 人（年齢 45 〜 68 歳，登録時には冠動脈疾患なし）を 12 年間追跡調査した結果を報告している 30）．追跡期間中 621 人（8％）に冠動脈疾患が発生し，うち 193 人が死

0.46(0.26-0.84)
1.00
1.86
(1.14-3.03)
119 events/
1138 personexaminations

0.56(0.30-1.04)
1.00
1.61
(0.91-2.84)
94 events/
914 personexaminations

0.45(0.20-1.01)
1.00
1.89
(1.05-3.40)
108 events/
1097 personexaminations

1.19(0.56-2.49)
1.00
2.02
(1.07-3.81)
79 events/
850 personexaminations

2 年ごとの心電図所見（Cornell voltage : RaVL+SV3 と ST-T 異常）の変化を，不変（No change），軽減（Decrease, Improved），
悪化（Increase, Worsened）の 3 群に分け，心血管イベント（冠

亡した．登録時の心電図で確定的な左室肥大所
見（SV1+RV5/6 ≧ 4.0 mV or RV5/6 ≧ 3.0 mV，かつV5/V6 の ST-T 異常）が認められた被験者の冠動脈疾患発生率は，心電図異常のない被験者の4.4 倍（95％ CI 2.7 〜 7.1）
で，致死的な冠動脈疾
患の発生率は 11.4 倍（95％ CI 5.9 〜 22.2）であった． 登 録 時 の 心 電 図 で R 波 増 高（RV5/6>
2.6 mV or R Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ or aVF>2.0 mV）のみが認められた被験者の冠動脈疾患発生率は，心電図異常のない被験者の 1.6 倍（95％ CI 1.2 〜 2.2）で，致死 的 な 冠 動 脈 疾 患 の 発 生 率 は 2.8 倍（95 ％ CI
1.8. 〜 4.3）であった．血圧，喫煙，血清コレス
テロール，尿酸，年齢などを含む多変量解析の結果，心電図異常が冠動脈疾患発生および冠動脈疾患死の独立した予後予測因子であることが示された 30）．

動脈疾患，心不全，脳卒中，間欠性跛行，心血管死）発生率を比較した．イベント発生率は，不変群（1.00）に対するオッズ比で表示した．

〔文献 29）より引用〕

b）
高血圧症と心不全
Okin ら は， 高 血 圧 症 に 対 す る losartan とatenolol の無作為比較臨床試験（LIFE study）に登録された 9,193 人を対象とする研究で，高血圧患者における心電図所見の予後予測能力を検討した 31）．
心電図に よる 左 室 肥大 診 断に は Cornell product（RaVL+SV3 と QRS 幅 の 積）と Sokolow-Lyon voltage（心血管死，心筋梗塞および（SV1+RV5/V6）が使用された．平均 4.8 年の追跡期間で，複合エンドポイント脳卒中）は 1.096 人（11.9％）に発生した．治療中の心電図左室肥大所見の軽減は，いずれの指標を用いた
場合でも，心血管疾患のリスク減少をもたらした．治療薬と登録時の臨床所見，登録時および治療中の血圧で調整した多変量解析の結果，Cornell product が 105 mV・msec（試験開始時の値の 1 SD）低下す
るごとに，複合エンドポイント発生のリスクが 14％減少し，Sokolow-Lyon voltage が 1.05 mV 低下する
ご と に 複 合 エ ン ド ポ イ ン ト 発 生 の リ ス ク が 17 ％ 減 少 し た（p<0.01）． 心 血 管 死 に つ い て も Cornell
product が 105 mV・msec 低下するごとに，リスクが 22％減少し，Sokolow-Lyon voltage が 1.05 mV 低
下するごとにリスクが 20％減少した（p<0.001）．心電図左室肥大所見が高血圧薬物治療における予後改善の指標となることが確かめられた．
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41

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ハイリスク高血圧患者に対する血管拡張薬の効果を検証する二重盲検大規模臨床試験（termisartan とplacebo を 比 較 す る TRANSCEND study と，telmisartan, ramipril お よ び 両 者 の 併 用 を 比 較 す る
ONTARGET study）からも，治療効果判定における心電図左室肥大所見の有用性が報告されている 32）．
TRANSCEND study（5,926 人）では，心電図左室肥大（RaVL+SV3>2.4 mV（men）, 2.0 mV（women），およびⅠ，Ⅱ，aVL or V2 〜 V6 の strain 型 ST-T 異常）が試験開始時には termisartan 群で 12.7％に認められ，5 年間の薬物治療後には 9.9％にまで低下した（p=0.0017）；placebo 群では不変（12.6％ vs. 12.8％）．5 年
間に心電図左室肥大が新たに出現した頻度は termisartan 群のほうが placebo 群よりも 37％低かった（オッズ比 0.63, p=0.0001）．ONTARGET study（25,620 人）では，心電図左室肥大所見が試験開始時には 12.4 〜 12.5％に認められたが，5 年間の termisartan, ramipril および両薬剤併用治療後は 9.7 〜 10.2％にまで低下した．ふたつの study を合わせた解析の結果，試験期間中に新たに心電図左室肥大所見が出現した患者は，出現しなかった患者に比べて一次エンドポイント（心血管死，心筋梗塞，脳卒中，心不全入院）発生が 1.77 倍多かった（p<0.0001）．
實 正 ら は， 高 齢（65 〜 85 歳 ）の 高 血 圧 患 者（治 療 開 始 時 の 収 縮 期 血 圧 ≧ 160 mmHg， 拡 張 期 血 圧<120 mmHg）
3,230 人 を 対 象 と す る Ca 拮 抗 薬（efonidipine）治 療 試 験（The Japanese Trial to Assess
Optimal Systolic Blood Pressure in Eldery Hypertensive Patients, JATOS）のデータを解析し，心電図左室肥大所見の意義を検討している 33）．Sokolow-Lyon voltage criteria（SV1+RV5>3.5 mV）による左室肥大は，治療開始時には 502 人（15.5％）に認められた．心血管イベント（脳卒中，心血管疾患，腎不全）は2 年間の追跡期間中 164 人（5.1％）に出現した．多変量解析の結果，年齢，性別，喫煙，糖尿病，腎疾患の既往，脳卒中の既往に加えて心電図の左室肥大所見が独立した心血管イベント予測因子（HR 1.92,
p=0.0003）であることが判明した．母集団を Sokolow-Lyon voltage で 3 段階（>4.0 mV, 3.5 〜 4.0 mV, ≦3.5 mV）に分類して Kaplan-Meiyer 解析を行うと，電位レベルが高いほど心血管イベント発生が多いことが示された．高血圧患者の予後予測における心電図左室肥大所見の重要性が，欧米のみならず日本でも確認されたことになる．
Hawkins らは，心不全患者（NYHA Ⅱ〜Ⅳ）
7,599 人を対象とした candesartan 臨床試験
（Candesartan
in Heart Failure : Assessment of Reduction in Mortality and morbidity, CHARM study）のデータを解析し，心不全治療における心電図左室肥大所見の意義を検討している 34）．左室肥大の診断基準は，V1 〜
V3 誘導の最も深い S 波と V4 〜 V6 誘導の最も高い R 波の和が 3.5 mV 以上とされた（strain 型 ST-T 異常や左軸偏位，左房負荷所見も考慮する）．登録時に心電図左室肥大が認められた群は全体の 15.7％（1,192
人）であり，心電図正常群に比べて予後不良であった．観察期間中（平均 37.7 ヵ月）の死亡または心不全
入院は，左室肥大を有する群では 418 人（35.1％）であり，心電図正常群（139 人，18.6％）の 1.78 倍多かった（p<0.001）；年齢，性別，糖尿病，NYHA クラス，心不全入院の既往など，ほかのリスクファクターで調整した後のハザード比は，1.27（p=0.018）であった（文献 34 の table3）．心血管死についても左室肥大を有する群は心電図正常群の 2.17 倍（p<0.01）
多く，ほかのリスクファクターで調整した後のハザード比は，1.50（p=0.006）であった．突然死に関しては，左室肥大をもつ群は心電図正常群の 2.63 倍（p<0.002）
多く，ほかのリスクファクターで調整した後のハザード比は，1.96（p=0.004）であった．心電図左室肥大所見が，心不全治療における独立した予後予測因子であることが確認された．
42

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A

PERCENT DEATHS

25

R AMPLITUDE
IN LEAD Ⅱ
t=2.9522.7
y=9.34+0.57×†

20
15

B R AMPLITUDE IN LEAD V5

18.0

14.2
11.9

12.4

14.6

13.3 13.6
10.0

10

11.7

図9
心筋梗塞後の心電図 R 波の振幅と生命予後の関係

5

Coronary Drug Project（陳旧性心筋梗塞患者を
0
NUMBER
OF DEATHS
NO. OF MEN

0-4

5-9 10-14 ≧15

R AMPLITUDE IN mm
97 1240-4

5-9 10-14 15-19 20-24 ≧25

R AMPLITUDE IN mm

28

5

30

42

25

7

813 998 197

22

225 692 560 358

139

48

94

56

対象とする高脂血症治療薬の大規模臨床試験）の心電図データ解析結果．
A：第Ⅱ導 R 波高と 3 年後死亡率の関係．B：V5
誘導 R波高と 3年後死亡率の関係．
〔文献 35）より引用〕c）心筋梗塞陳旧性心筋梗塞患者の QRS 波の振幅と生命予後の関係について，統計学的に高い信頼性を有する最初の報告は，1960 年代後半に行われた高脂血症治療薬の大規模臨床試験 Coronary Drug Project のプラ
セボ群 2,035 人の男性患者心電図データを解析した研究である 35）．第Ⅱ誘導心電図 R 波高（試験開始時）と 3 年後の死亡率の関係をみると，R 波高が 0 〜 0.4 mV から 1.5 mV 以上に増加するにつれて死亡率が約 2 倍に増加した（図 9A）．V5 誘導の R 波高については，1.0 〜 1.9 mV の範囲で死亡率が最も低く，それより低くても高くても，死亡率は上昇する傾向を示した．
Behar らは，急性心筋梗塞後の生存者 4,720 人を対象とする nifedipine の治療効果を検証する臨床試
験（SPRINT）の心電図データ（入院中）を解析し，心電図左室肥大所見の意義を検討している 36）．
で診断した左室肥大は 208 人
Minnesota code の基準（RV5/6>2.6 mV, R Ⅰ , Ⅱ , Ⅲ , or aVF>2.0 mV, RaVL>1.2 mV）（4.4％）に認められた．入院中の心不全は左室肥大のある群とない群で各々 22.1％と 16.5％であった（p=0.03）．退院 1 年後と 5 年後の死亡率は左室肥大のある群（19.7％ , 46.6％）のほうが左室肥大のない群（8.7％ , 26.2％）よりも有意に高かった（p<0.0001）．
d）低電位
心電図の低電位については，QRS 波の R 波頂点から S 波の頂点までの電位差が四肢誘導のすべてで0.5 mV 以下であり，かつ胸部誘導のすべてで 1.0 mV 以下とする定義が，比較的広く受け入れられている 37）．低電位をもたらす病態としては，肺気腫，慢性閉塞性肺疾患，気胸，喘息，肥満，浮腫，重症心不全，多部位の陳旧性心筋梗塞，心アミロイドーシス，強皮症（scleroderma），悪性腫瘍の心臓転移，
心嚢液貯留，甲状腺機能低下，広範囲な重症心筋線維症，心筋症，高カリウム血症などがあげられるが，予後不良のものが多い 37），38）．心筋梗塞の項で紹介したように，陳旧性心筋梗塞患者については V5 誘導．
の R 波高が 0.9 mV 以下になると死亡率が増加する傾向がある（Coronary Drug Project35），図 9B）
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Kamath らは，415 人の心不全外来患者と 100 人の心臓移植待機患者を対象に 12 誘導心電図を解析し，心不全重症度や予後との関連を検討している 39）．心不全外来患者については，NYHA Ⅳのグループのほうが NYHA Ⅰ〜Ⅲのグループよりも低電位の頻度が高かった（34％ vs. 22％ , p=0.04）．心臓移植待機患者全体では 47％に低電位が認められ，心不全外来患者の 24％よりも有意に高かった（p<0.01）．心不全外来患者の 1 年後の死亡率は，低電位を伴うグループのほうが低電位を伴わないグループよりも高かった（14％ vs. 5％ , p=0.008）．
Rahman らは，心筋生検で診断が確定した心アミロイドーシス患者 196 人を対象に，心電図と心臓超音波検査による非侵襲診断の有用性を検討した 40）．単変量解析では，心電図の低電位と偽心筋梗塞所
見，および心臓超音波検査の心室壁肥厚と斑状画像（speckled-appearing myocardium）が生検診断と最もよく一致していた．多変量解析では，心電図低電位と超音波検査の心室壁肥厚の両者が認められたときに最も診断確率が高いことが判明した．

5．異常 QRS が記録された 3 枚の心電図の読み方●図 1

29 歳男性，労作時呼吸困難にて受診，収縮期駆出性雑音あり

心電図の主な計測値：心拍数 84 拍 / 分；P 波幅 0.13 秒；PR 間隔 0.20 秒；QRS 軸 － 45°；QRS 幅 0.20 秒；
QRS 振幅（RaVL+SV3）
4.7 mV；ST 上昇（V3 〜 V4）
0.7 mV；QT 間隔 0.44 秒（QTC0.49 秒，Bazett）．
読み方：安静時心拍数 84/ 分は，予後が最も良好とされる心拍数（50 〜 60 拍 / 分）よりもかなり速い．P
波幅は広く，V1 誘導で 2 相性を示し，後半の陰性部分が深いことから左房負荷が診断できる．非常に幅広く，しかも高電位の QRS 波から，左脚ブロックと左室肥大が診断される．QT 延長と ST 上昇は，
心室内伝導障害に起因する二次的な変化と思われる．身体所見からは大動脈弁狭窄と診断された．有症状であることと，上記の心電図変化を総合すると，この患者の予後は極めて不良であり，ただちに適切な治療（大動脈弁置換術）が必要と判断できる．
●図 2

50 歳男性，高血圧に対する薬物治療が行われているが，異常心電図所見が続いている

心電図の主な計測値：心拍数 74 拍 / 分；P 波幅（Ⅱ誘導）0.12 秒；V1 誘導の P 波陰性部分が広く，深い（幅0.08 秒， 深 さ 0.25 mV）；PR 間 隔 0.14 秒；QRS 軸－15 °；QRS 幅 0.10 秒；QRS 振 幅（RaVL+SV3）6.0 mV；
ST 下降（V5）
0.4 mV；陰性 T 波（V5）
0.8 mV；QT 間隔 0.41 秒（QTc 0.45 秒，Bazett）．
読み方：安静時心拍数 74 拍 / 分は，予後が最も良好とされる心拍数（50 〜 60 拍 / 分）よりも少し速い．
心電図で最も顕著な変化は，左房負荷と strain pattern の ST-T 異常を伴う左室肥大であり，そのいずれもから予後不良が推測される．高血圧に対する有効な治療が不可欠と判断される．
●図 3

53 歳女性，易疲労感あり（胸痛歴はない），下肢の浮腫と頚静脈の怒張が認められる

心電図の主な計測値：心拍数 103 拍 / 分；P 波陰性部分の幅 0.08 秒，深さ 0.1 mV；PR 間隔 0.18 秒；
QRS 軸 180°；QRS 振幅（R 波頂点から，Q 波または S 波の最も深い部分まで）は四肢誘導 <0.5 mV，胸44

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部誘導 <1.0 mV；QRS 幅 0.09 秒；異常 Q 波 I ，aVL；QT 間隔 0.38 秒（QTc 0.51 秒，Bazett）．
読み方：最も顕著な異常所見は，低電位，洞性頻脈，異常 Q 波（偽心筋梗塞所見の可能性が大きい），
右軸偏位、QT 延長および境界域左房負荷である．これらを総合すると，予後は極めて不良と推測され
る．低電位と異常 Q 波に関しては，胸痛歴や冠動脈疾患の危険因子が存在しない場合は，まず心アミ
ロイドーシスを疑うべきであり，心筋生検で確認する必要がある．

6．ま と め・比較的短期間の心室内圧上昇に伴う心室筋細胞活動電位波形変化については，様々な報告があり，一定の傾向はない．
・心室内圧上昇が長期間続いた場合は，静止電位が浅くなるとともに，活動電位振幅が減少し，心室筋伝導速度が低下すると考えられる．
・簡略化した左室モデルを用いて，左室の脱分極境界面が前胸部誘導に張る立体角（心電図の R 波高に相当する）を解析すると，立体角は左室壁肥厚や左室拡大のみならず，心室筋伝導速度低下によっても増大することが示された．
・前胸壁誘導の R 波頂点は，従来は心室脱分極が，その誘導点直下の心外膜に到達したことを意味する（intrinsicoid deflection）とみなされてきたが，立体角モデル解析からは，その概念が適用できない場合があることが示された．
・QRS 波の振幅が高電位となる原因としては，高血圧症が最も多い．
・一般市民を長期間追跡調査したフラミンガム研究では，心電図で左室肥大ありと診断された被験者
は，左室肥大なしと診断された被験者よりも，冠動脈疾患，心不全，脳卒中および閉塞性末梢動脈疾
患の発生頻度が高いことが示された．
・一般市民，高血圧症患者，急性または陳旧性心筋梗塞患者，心不全のいずれを対象とした解析でも，
QRS 波の振幅が大きくなると，全死亡率，心血管死亡率，および突然死死亡率は上昇する．
・高血圧症に伴う左室肥大がある患者では，長期間にわたって適切な血圧治療が行われると，左室肥大所見が軽減することが多く，予後も改善される．
・QRS 波の振幅の低電位は，予後不良を意味することが多い．
・心電図による左室肥大診断は，一般に特異度は高いが，感度は低い．
・本邦では，欧米の大規模臨床データに基づいた左室肥大診断基準が用いられているが，体格や心臓の大きさなど人種差を考慮すると，問題がある．まず十分な疫学研究によって，日本人の正常心電図波形を定義し，ついで心血管病患者を対象とする大規模調査研究を行ったうえで，日本人についての診断基準を確立することを目指すべきであろう．関連諸学会に，このような研究の推進を強く提言したい．

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7．お わ り に
今回は，心電図の QRS 波の振幅が，患者の予後を予測するうえで，簡便かつ極めて有用な指標であることを，多くの疫学研究や臨床研究を引用して解説した．次回の講義では，QRS 幅と予後の関係を
考察する．

〔文

献〕

1 ）秋山俊雄：心電図講義：心電図に含まれる予後推定情報，Ⅰ．正常と診断された心電図から心機能と予後を推定する．心電図，2011；31：257 〜 2702 ）秋山俊雄：心電図講義：心電図に含まれる予後推定情報，Ⅱ．安静時心拍数と予後の関係．心電図，2011；31：425 〜 4413 ）秋山俊雄：心電図講義：心電図に含まれる予後推定情報，Ⅲ．P 波と心機能および予後の関係．心電図，2011；31：493 〜 511
4 ）Uhley HN, Proctor J : Study of the transmembrane action potential, electrogram, electrocardiogram and vectorcardiogramof rats with left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol, 1961 ; 7 : 211 〜 2175 ）Tritthart H, Luedcke H, Bayer R, Stierle H, Kaufmann R : Right ventricular hypertrophy in the cat--an electrophysiologicaland anatomical study. J Mol Cell Cardiol, 1975 ; 7 : 163 〜 174
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1983 ; 2 : 481 〜 487
8 ）秋山俊雄：心電図講義第 1 回：心筋梗塞と虚血の心電図，Ⅰ．立体角理論．心電図，2010；30：247 〜 2559 ）秋山俊雄：心電図講義第 2 回：心筋梗塞と虚血の心電図，Ⅱ．立体角理論と ST-T 波異常．心電図，2010；30：312 〜 326
10）秋山俊雄：心電図講義第 3 回：心筋梗塞と虚血の心電図，Ⅲ．立体角理論と QRS 波形異常．心電図，2010；30：411 〜 42411）秋山俊雄：心電図講義第 4 回：心筋梗塞と虚血の心電図，Ⅳ．前胸壁上の異常波形分布．心電図，2011；31：65 〜 8012）秋山俊雄：心電図講義第 5 回：心筋梗塞と虚血の心電図，Ⅴ．心筋梗塞心電図の経時的変化．心電図，2011；31：167 〜 18813）Horton JD, Sherber HS, Lakatta EG : Distance correction for precordial electrocardiographic voltage in estimating left
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